山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁06民终7082号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司西安分公司，住所地：陕西省西安市碑林区印花布园1号。负责人：刘晓朝，总经理。委托诉讼代理人：杨喜艳，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：冯佳，女，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：赵雪梅，女，1953年12月24日出生，汉族，户籍地山东省龙口市，现住山东省龙口市。委托诉讼代理人：张杰，山东乾元（龙口）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：乔利勇，男，1979年2月3日出生，汉族，户籍地山东省龙口市，现住山东省龙口市。委托诉讼代理人：张杰，山东乾元（龙口）律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司西安分公司（以下简称人寿西安分公司）因与被上诉人赵雪梅、乔利勇意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省龙口市人民法院（2019）鲁0681民初1687号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月18日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人寿西安分公司上诉请求:1、撤销一审判决,依法改判;2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误，被保险人乔善安身故原因是其放弃治疗，并非意外事件。被保险人乔善安的接诊大夫明确说明了“已将被保险人乔善安的馒头噎食治疗好”，××例资料亦清楚记载了被保险人是“非医嘱出院”及“医生建议继续治疗”，前述事实能够充分证明接诊医生已将馒头噎食的情况治疗好。××例既往病史显示其高血压病史10年，口服药物治疗（具体不详），××病史10年，口服药物治疗（具体不详），控制效果不佳，7年前因“脑梗塞”于北海医院住院治疗，遗留口吃不清后遗症，4月前因“脑梗塞”于北海医院治疗，遗留左下肢活动不灵，3个月前再次“脑梗塞”于北海医院住院治疗，遗留右下肢活动不灵。故被保险人乔善安无视医生建议而擅自出院是其自陷风险的行为导致了其身故而并非意外事件。二、一审判决适用法律错误，应撤销一审判决，依法改判。上诉人已提供了充分的证据证明被保险人乔善安并非意外导致身故，被上诉人提出的证据根本不能证明被保险人乔善安因意外导致身故，但一审判决却采纳被上诉人提供的一名保险销售人员的证言（“大夫说撤下呼吸机就完了”）而否定了上诉人提供的医院病例和接诊大夫证言的效力，根本不符合《民事诉讼法》的证据原则，亦不符合《民事诉讼法》第六十四条之规定。综上，一审法院事实认定错误，适用法律错误，为维护上诉人合法权益，请求二审法院在查明案件基本事实的基础上撤销一审判决，依法改判。被上诉人赵雪梅、乔利勇辩称，上诉人上诉理由不成立，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。事实与理由：1、根据被上诉人提交的病历材料及证人证言，可以证明被保险人乔善安系噎食抢救无效死亡，属于意外理赔范围。乔善安于2018年8月13日中午因进食馒头后出现呛咳、误吸，随即出现窒息、口唇发紫等症状，被家人送往龙口市人民医院就诊，于急诊处给予气管托管、心肺复苏、胸外按压等治疗后送至重症监护室，在2018年8月15日医院说撤下呼吸机人就完了，问家属有没有抢救的必要，在这种情况下，被上诉人才为乔善安办理了出院手续，××后遗症，消化道出血，急性肾衰竭等，并出现过停搏状况，证明被保险人的意外噎食已对其身体造成了非常严重的伤害后果。出院前一直处于呼吸机辅助呼吸，深昏迷，双侧瞳孔放大，对光反应消失、四肢肌力不合等，这些症状均符合脑死亡症状，继续治疗只能维护生命体征，被上诉人才根据实际情况，听从医院建议不再治疗，被保险人死亡的原因是意外噎食导致，而不是出院导致，符合意外伤害赔偿范围，2、在被保险人噎食抢救及死亡后，被上诉人均报案，上诉人在被保险人火化前从未明确告知被上诉人不属于意外伤害，也未告知需要尸检，不能赔偿。因此本案被保险人噎食死亡属外来的、突然的、非本意的意外伤害死亡，上诉人应按保险合同承担责任，请二审法院查明事实，驳回上诉，维持原判。赵雪梅、乔利勇向一审法院起诉请求：1、依法判令被告给付保险理赔款204447.94元；2、诉讼费由被告负担。一审法院经审理查明，2018年6月16日，上海智联易才人力资源顾问有限公司为包括乔善安在内的被保险人向被告中国人寿保险股份有限公司西安分公司投保国寿绿洲团体意外伤害保险（保险金额200000元）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（保险金额20000元）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（保险金额18000元），保险期间均为1年，身故保险金受益人为法定继承人。2018年8月13日，被保险人乔善安吃饭时进食馒头过程中不慎出现呛咳、误吸，家人立即给予叩背，效果不佳，随即出现窒息、口唇紫绀，呼之不应，急呼120送入龙口市人民医院就诊（时隔约半小时），于急诊处给予气管托管、心肺复苏、胸外按压等治疗后送至重症医学科，自入科来神志不清。2018年8月15日下午16时33分，乔善安家属为其办理出院手续，出院时情况为：患者深昏迷，气管插管、呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素持续泵入气压。查体BP112/48mmHg。深昏迷，双侧瞳孔约6mm，对光反射消失……四肢肌力查体不合作，四肢肌张力减低……出院医嘱：建议继续接受治疗。乔善安住院期间花费医疗费扣除医保报销后实际花费4547.94元。乔善安在出院回家途中死亡。乔善安的遗体于2018年8月17日在龙口市殡葬管理所火化。原告赵雪梅向被告提交了理赔申请书，被告于2019年1月23日向赵雪梅送达了不予受理通知书。另查，原告乔利勇系乔善安的儿子，原告赵雪梅系乔善安的妻子，乔善安的父亲乔常道于1992年8月10日身故，母亲王玉华于1991年11月25日身故，二原告系乔善安第一顺序法定继承人。审理中，被告认可涉案意外伤害保险是由其公司受理，同意由其公司承担相应法律责任，二原告申请撤回对中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司的起诉。原告为证实其主张，向一审法院提供了下列证据：1、上海易迅人力资源有限公司出具的事故证明一份、龙口市桑园煤矿有限公司保卫科出具的书面证明一份，均载明“乔善安……在家中进食馒头过程中，不慎呛咳、误吸，就诊于龙口市人民医院，经抢救无效，于2018年8月15日身故。”经质证，被告认为出具证明的两单位均不是医疗机构且不在现场，没有办法证明死亡原因，不予认可。2、龙口市龙港街道卫生院出具并加盖龙口市公安局新嘉派出所死亡专用章的居民死亡医学证明（推断）书一份，载明乔善安死亡原因“窒息”，死亡地点“龙口市人民医院”，医师签名“战泳霏代”。经质证，被告对该证据不认可，主张死亡地点写的是龙口市人民医院，但实际人不是在龙口市人民医院死亡的，也不是在街道卫生院死亡的，死亡原因写的是“窒息”，卫生院并没有见到死亡过程，所以写的证明不能证明死亡真实原因，医师签名为战泳霏代，不能起到证据的作用。被保险人死亡原因、时间、地点与实际不符，自相矛盾，该证据可以看出被保险人死亡并非意外，不属于理赔范围。原告认为龙口市龙港街道卫生院是正规医疗机构，其出具的乔善安窒息死亡应作为本案认定依据；尽管医师签名是他人代签，但该卫生院已盖公章，确定了代签行为的有效性。3、原告主张其在乔善安噎食入院后便向被告报案，在乔善安死亡后又再次报案，但被告在遗体火化前没有要求进行尸检，也没有明确提出不符合保险范围不予理赔，现又对乔善安死亡原因提出质疑，应当承担因此造成的举证不能的不利后果。被告称当天没有接到报案，原告申请理赔时才知道。原告申请证人王某到庭作证。王某称其系中国人寿保险股份有限公司龙口分公司业务员，提供了保险销售从业人员资格证书和中国人寿向其按月发放薪酬的存折。证人在证言中称“2018年8月13日下午……乔善安的儿子给我打电话说他爸爸吃东西噎着了，让我去人民医院，我过去的时候乔善安进了ICU，我让乔利勇直接打的报案电话。在15日的下午，乔利勇给我打电话说他爸爸不行了，医院让往家里拉。我到人民医院后乔善安应该是已经没有呼吸了，因为当时死者家属家里什么都没准备，让别人在帮忙收拾家，就没把人拉走。半小时后大夫说又有心跳了，说人只要撤下呼吸机就完了，问问家属有没有抢救的必要，然后乔利勇和家人商量后决定放弃，拔下呼吸机后把死者拉回家了……因为第一次报案的时候是我跟他一起报的案，用我的155××××2276这个电话给他打的报案电话，报案电话是0299×××9，报案后给了我一个报案号，对方再没联系过我们……我查了下，我是在2018年8月16日上午给陕西中国人寿打过电话，有录音……”证人向本院提供了手机通话录音资料。经质证，被告对该证据的证明目的不予认可，主张证人在陈述中称“乔利勇给我打电话说他爸爸不行了，医院让往家里拉。我到人民医院后乔善安应该是已经没有呼吸了”与事实严重不符；龙口市人民医院负责治疗的周斌医生在录音中明确表示“已将乔善安馒头噎食治疗好”，且该院住院记录明确载明“乔善安患有××史10年、高血压病史10年，陈旧性脑梗塞”，医生建议继续治疗，但乔善安家属不顾医院劝阻坚持非医嘱出院，放弃治疗。4、原告主张乔善安因意外噎食致死，符合本案保险合同约定，被告应当按照合同约定的赔偿额予以理赔，明确其主张标的为国寿绿洲团体意外伤害保险的保额200000元，及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险4447.94元（实际支出医疗费4547.94元－免赔额100元）。被告认为如果符合意外伤害死亡按合同约定理赔，乔善安的医疗费用在扣除100元免赔外还应扣除不符合医保要求的费用，计算方式需要结合医保标准及用药明细。原告对该主张不认可，主张在保险单中双方约定了“免赔额100元，给付比例100%”，原告主张的医疗费是扣除了医保报销后的实际支出，被告应当在扣减100元全部予以赔偿。被告为证实其主张，向一审法院提供了下列证据：1、龙口市人民医院住院病历，证实被保险人乔善安噎食后在龙口市人民医院就医2日后，擅自出院，放弃治疗机会，其身故原因并非意外伤害；××、××，且其擅自放弃治疗，擅自出院的行为是导致身故的主要原因，而非窒息，故不属于理赔范围。原告认为该病历恰恰证明被告认可乔善安是因误食馒头到医院抢救，而不是因自身脑梗和高血压等旧病到医院抢救，恰恰证明乔善安死亡原因是因为误食馒头导致抢救无效死亡。2.《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期），证明被保险人死亡属自陷风险，而非意外，故本次事故不属于合同约定理赔范围，被告不予理赔合法合理。原告认为该证据只是理论资料，不能作为证据使用，也不能作为定案依据。3、被告公司工作人员的调查录音三段及相应书面材料，证明被保险人并非意外死亡。一是与开出死亡证明的战泳霏医生的对话，××人、代替他人签字，故其开除的死亡证明不具有客观性、真实性；二是与被保险人的主治大夫周斌医生的对话，周斌称“馍渣取出……通气了……家属坚持出院”，表明被保险人非意外伤害造成的死亡，不属于理赔范围；三是与被保险人单位桑园煤矿保卫科于涛科长的对话，于涛称“我们没见到人，不在现场”，证明该单位开出的证明材料不客观，不能作为证据。经质证，原告主张录音谈话双方均不认识，录音中许多内容听不清楚，被告也未提供原始载体，不能确定真实性，对谈话内容也不认可。被告整理的书面材料与录音内容不符，断章取义，该录音资料不能作为有效证据使用。乔善安办理出院不是原告主动放弃治疗，而是院方建议继续治疗没有意义。一审法院认为，在被告处投保的以死者乔善安以被保险人的保险合同合法有效，二原告系乔善安的全部第一顺序法定继续人，根据合同约定，二原告是保险合同的受益人，是本案的适格主体。根据合同约定，如乔善安因意外伤害死亡，被告应当赔偿“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）”保险金额200000元，及其住院抢救期间实际支出的医疗费4547.94元扣减100元免赔额后的部分。被告主张实际支出费用还需扣除不符合医保用药的部分，原告不认可，保险单中明确载明“免赔额100元，给付比例100%”，被告未提供证据证实治疗费用除约定免赔额外还有其他特殊约定，一审法院对被告的主张不予支持，按4447.94元认定乔善安的住院医疗费的理赔额。原告主张乔善安出现意外事故后已经及时报案，被告称未接到报案，原告申请中国人寿保险股份有限公司龙口分公司业务员王某到庭作证。王某在证言中证实乔利勇在乔善安因噎食住院后电话报案，乔善安死亡后证人再次电话报案，并提供了第二次报案后查询报案电话和具体日期的录音资料证据，被告以证言中“乔利勇给我打电话说他爸爸不行了，医院让往家里拉。我到人民医院后乔善安应该是已经没有呼吸了”与事实严重不符、治疗医生周斌在调查中称“已将乔善安馒头噎食治疗好”为由对证人证言不认可，但从病案中看，乔善安确实出现过心脏停搏状况，而且证人也在之后的证言中继续述称“半小时后大夫说又有心跳了”，符合查明的事实，被告的质证理由显然有失片面。而在被告提供的与周斌的对话证据中只显示周斌称取出了呛咳误吸的异物即馒头渣，并未表述“已将乔善安馒头噎食治疗好”，从乔善安的出院情况看该说法也不符合客观事实，故一审法院对被告的质证意见不予采纳，对王某的证人证言予以采信，认定在乔善安发生保险事故后，其家属及时报案。被告对乔善安死因持有异议，应当在乔善安遗体火化前明确告知受益人不属于意外伤害保险责任范围，或提出尸检要求，否则应当承担因此造成的不利法律后果。本案争议的焦点在于乔善安死亡原因是否符合保险合同约定的因意外伤害致死的理赔范围。意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事故。通过本案调查，乔善安是在家中吃饭进食馒头过程中不慎出现呛咳、误吸，随即出现窒息，呼叫120急救，约半小时后至龙口市人民医院争诊时已经神志不清。被告主张乔善安长期患有高血压、××、××，而脑梗塞并发症之一就是吞咽障碍，按照中华神经科杂志载文《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中的意见，患者应当在进食前采用饮水试验，并提供了该文作为证据，据此认为乔善安出现噎食是因没能在进食前进行饮水试验，属于自陷风险而非意外。被告所提供的文章仅属于科学理论范畴，而要求一名普通脑梗塞患者查阅、××理论文章，既不现实，也无必要，而且乔善安患病多年，长期正常进食亦无需先进行饮水试验，也能说明乔善安在事故发生前后的日常进食处于正常状态，被告亦未提供证据证实乔善安患有吞咽障碍的并发症，也不能证实乔善安主观上有自残的故意，故乔善安进食馒头不慎出现呛咳、误吸，进而导致窒息、神志昏迷，符合外因造成的、突发的、非本意的、××的意外伤害要素。被告主张乔善安进食馒头出现呛咳、误吸是因疾病造成而不属于意外，一审法院不予支持。另外，从病案中的出院诊断内容可以看出，乔善安因噎食窒息造成了“缺血缺氧性脑病后遗症、××、消化道出血、急性肾衰竭”等，“心脏停搏复苏成功”也说明了出院前造成过心脏停搏状况，而且上述症状并非旧疾，均说明意外噎食已对其身体已形成了严重伤害后果，而从出院情况中看，乔善安处于“呼吸机辅助呼吸……深昏迷，双侧瞳孔放大，对光反应消失……四肢肌力查体不合作”，符合深昏迷、无自主呼吸、脑干反射消失等“脑死亡”的临床症状，虽然继续治疗可以采用医学科技维持其心跳、呼吸等生命体征，但患者家属往往根据经济状况、医生建议等决定不再继续治疗，亦符合客观现实情况。证人王某在证言中称“（大夫）说人只要撤下呼吸机就完了，问问家属有没有抢救的必要，然后乔利勇和家人商量后决定放弃”，亦能够进一步证实上述判断。被告主张乔善安死亡是因为原告不遵照医嘱要求、放弃治疗、擅自出院造成，一审法院不予支持。综上所述，乔善安因进食馒头不慎造成呛咳、误吸，进而导致窒息、昏迷，最终造成身体严重损伤失去继续治疗意义，符合意外伤害保险的赔偿范围，原告要求被告按保险合同约定予以赔偿，理由正当，其诉请标的也符合法律规定，一审法院予以支持。原告同意撤回对中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司的诉讼请求，不违反法律规定，一审法院予以准许。依照《中华人民共和国保险法》第三十九条、第四十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院于2019年七月二日判决：被告中国人寿保险股份有限公司西安分公司于判决生效后十日内给付原告赵雪梅、乔利勇意外伤害保险理赔款204447.94元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4367元，减半收取2184元，由被告中国人寿保险股份有限公司西安分公司负担。二审中，当事人未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案双方当事人争议的焦点问题是上诉人应否承担保险理赔责任。在上诉人处投保的以乔善安等为被保险人的团体意外伤害保险合同系当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效。被保险人乔善安在家中吃饭进食馒头过程中不慎出现呛咳、误吸，随即出现窒息，呼叫120急救，约半小时后至龙口市人民医院急诊时已经神志不清。从出院诊断内容反映，乔善安因噎食窒息造成了“缺血缺氧性脑病后遗症、××、消化道出血、急性肾衰竭”等，说明意外噎食已对其身体造成了严重伤害后果，而乔善安出院时处于“呼吸机辅助呼吸……深昏迷，双侧瞳孔放大，对光反应消失……四肢肌力查体不合作”等症状，虽然采用医学科技维持其心跳、呼吸等生命体征，但患者家属往往根据经济状况、医生建议等决定不再继续治疗，亦符合客观现实情况。证人王某一审审理期间到庭作证称“（大夫）说人只要撤下呼吸机就完了，问问家属有没有抢救的必要，然后乔利勇和家人商量后决定放弃”，亦能证明这一点。上诉人在一审中提交的与医生周斌的录音，被上诉人不予认可，周斌亦未出庭作证，该录音中也只是称取出了呛咳误吸的异物即馒头渣，而并未表述“已将乔善安馒头噎食治疗好”，而且从乔善安的出院状况看乔善安馒头噎食所造成的对身体的损害并未治疗好。故上诉人主张被保险人乔善安馒头噎食已治疗好，乔善安身故原因是其放弃治疗，并非意外事件，证据不足，本院不予支持。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4367元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司西安分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王守远审判员  门 伟审判员  王莉莉二〇一九年十二月二十六日书记员  潘姝卉