安徽省芜湖市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)皖02民终2936号上诉人（原审原告）：巩文俊，男，1966年2月14日出生，汉族，住安徽省南陵县。委托诉讼代理人：顾敏敏，上海佳通律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司南陵支公司，住所地安徽省南陵县。主要负责人：胡延杰，该公司经理。委托诉讼代理人：苏旭，安徽深蓝（芜湖）律师事务所。上诉人巩文俊因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司南陵支公司（以下简称人寿保险南陵公司）人身保险合同纠纷一案，不服安徽省南陵县人民法院（2019）皖0223民初3893号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月21日立案后，依法组成合议庭，因双各方当事人均未提出新的事实和理由，故不开庭进行了审理。本案现已审理终结。巩文俊上诉请求：撤销原判，改判人寿保险南陵公司支付巩文俊理赔款123216.89元。事实和理由：一、一审判决认定事实不清。一审将人寿保险南陵公司单方面制作的合同条款，作为案件事实的认定依据，没有事实和法律依据。二、一审判决适用法律错误。1、在案渉保单的特别约定中，没有提到该险种仅赔付残疾赔偿金，且赔付标准是按照伤残等级比例赔付，医疗费用补偿金在获得他人赔偿后不予理赔。2、根据保险法第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或者保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。根据保险法司法解释二第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，人寿保险南陵公司并未在保险单中提出，更未作出足以引起投保人注意的提示及向投保人明确说明。人寿保险南陵公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。“国寿通泰交通团体意外伤害保险”及“国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险”，是通过微信和电子平台投保。在投保过程中，需要阅读并确认保险条款才可以成功购买；该险种经过了保监会确定备案，保险条款真实有效，人寿保险南陵公司只能按保险条款进行赔付。人寿保险南陵公司就案渉保险合同中按照伤残等级比例赔付、医疗费用补偿金在获得他人赔偿后不予理赔的条款在电子投保时已经作出了专门的说明。巩文俊向一审法院起诉请求：判令人寿保险南陵公司给付巩文俊保险金123216.89元。一审法院认定事实：一、冯丽丽系皖Ｂ×××××号小型客车登记车主，2017年6月11日其通过电子渠道为该车向人寿保险南陵公司投保了“安徽国寿驾乘险（5座）经典版”保险。人寿保险南陵公司签发了电子保单，电子保险打印件主要内容为：1、保险期间2017年6月13日至2018年6月12日。2、被保险人数5人。3、保障利益：国寿通泰交通团体意外伤害保险条款（A款），责任：意外伤害，每座保额20万元；国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险，责任：意外伤害医疗，每座保额1万元。4、特别约定：（1）仅适用使用性质为非营运的机动车。（2）被保险人数与投保人指定车辆行驶证上核载人数要保持一致，超过5人不予承保。（3）仅承担被保险人在驾驶或乘坐保险单中所列车牌号的机动车辆过程中遭受的意外伤害身故、意外伤害残疾、意外伤害烧伤、意外伤害医疗费用补偿责任。投保时，请投保人指定车辆具备有效行驶证，出险时，必须出具合法有效的与投保信息一致的车辆行驶证、驾驶员驾驶证与交管部门提供的交通事故责任认定书，否则本公司不承担保险责任。（4）本保单《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险》：有医保，免赔额0元，给付比例90%；无医保，免赔额100元，给付比例80%。（5）投保时因客观原因无法确定被保险人或承保后被保险人变动频繁，投保时无须确定被保险人。但若发生保险事故，则理赔申请的被保险人确定为本合同的被保险人，被保险人一经确定在合同期内不得变更，被确定的被保险人数最多不可超过合同约定的被保险人数。（6）在保险合同期内，提出理赔申请的被保险人数不得超过投保人指定车辆行驶证上核对载人数，且每个被保险人的保险金额不得超过保险单中约定的每人最高限额。二、国寿通泰交通团体意外伤害保险条款（A款）包括：1、保险：在本合同保险期间内，被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金…被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金比例表》（见附表1）的规定，按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，但累计给付的金额以本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额为限。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，本公司给付对应伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金；如伤残项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的伤残保险金。见附表1：十级伤残给付比例为10%，九级伤残给付比例为20%，八级伤残给付比例为30%…。2、保险金额：本合同被保险人的相应交通工具保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。3、受益人：除本合同另有指定外，伤残保险金的受益人为被保险人本人。还包括其他条款。国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险条款中保险责任条款为，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受主合同约定的意外伤害，并因意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。三、2018年6月9日，巩文俊乘坐倪春春驾驶的皖Ｂ×××××号小型客车与李红成驾驶的豫Ｈ×××××号重型货车发生碰撞，致使巩文俊受伤（十级伤残），倪春春负全部事故责任。原审法院（2019）皖0223民初2070号民事判决确认了因本起交通事故造成巩文俊损失为135216.89元，其中十级伤残赔偿为68786元、医疗费21184.89元、二次手术费8500元。对该135216.89元损失，（2019）皖0223民初2070号民事判决判令阳光财产保险股份有限公司焦作中心支公司在交强险内赔偿巩文俊1.2万元，倪春春赔偿巩文俊123216.89元。一审法院认为，案涉保险合同是投保人和保险人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规强制性规定，且不损害他人合法权益，故合法有效，双方均应履行各自的合同义务。本案中，肇事车辆车主作为投保人在人寿保险南陵公司购买了相关保险，并已经履行给付保险费的义务，当保险期间内发生保险事故时，人寿保险南陵公司作为保险人应承担给付相应保险金的保险责任。本案焦点在于，如何确定人寿保险南陵公司的保险责任。一、关于伤残保险金，对此，巩文俊主张不论其伤残等级及损失项目，只要其受伤且损失未超过20万元，人寿保险南陵公司圴应承担全额支付保险金的责任。因巩文俊因意外伤害构成十级伤残，法院已经确定其各项损失为123,216.89元（扣除交强险赔付部分），故人寿保险南陵公司承担支付123,216.89元保险金的保险责任。但人寿保险南陵公司抗辩，伤残保险金具体为多少应结合巩文俊伤残程度和给付比例确定，不是像其主张的那样，不论伤残等级及损失项目，只要受伤且损失未超过20万元的人寿保险南陵公司均应承担全额支付保险金的责任，而是按照10级伤残给付比例为10%，九级伤残给付比例为20%，八级伤残给付比例为30%…的规则确定保险金金额。因巩文俊伤残等级为十级，根据保险条款规定，伤残保险金为2万元。原审法院认为，伤残保险金具体为多少应结合保险单和保险条款来确定。本案保险单载明每座保额为20万元，该保险条款规定按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额（即20万元）乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，十级伤残给付比例为10%，所以，伤残保险金为2万元（保险金额20万元×给付比例10%）。二、关于医疗费，同理，本案保险单载明每座保额1万元，该保险条款规定若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，保险公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。本案中，巩文俊实际支出医疗费已经远远超过1万元，按照保险合同约定及条款规定，其应获得1万元医疗费，但该1万元已经包含在判决赔偿款中，只有在判决执行终结时仍无法获赔时巩文俊才可向人寿保险南陵公司主张。所以，待（2019）皖0223民初2070号民事判决执行终结时巩文俊仍未获赔的情况下，巩文俊才可向人寿保险南陵公司申请理赔或再行诉讼。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第第一、三、五款、第十四条规定，判决：一、人寿保险南陵公司给付巩文俊伤残保险金2万元，于判决生效之日起十日内付清；二、驳回巩文俊对人寿保险南陵公司的其他诉讼请求。案件受理费减半收取1382元，由人寿保险南陵公司负担150元，巩文俊负担1232元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，对于人寿保险南陵公司应赔付给巩文俊的伤残保险金，应根据案渉保险单和保险条款的约定进行核算。本案保险单载明每座保额为20万元，该保险条款规定按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额（即20万元）乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，十级伤残给付比例为10%，故人寿保险南陵公司应赔付给巩文俊的伤残保险金为2万元（保险金额20万元×给付比例10%）。对于人寿保险南陵公司是否应赔付给巩文俊的医疗费，也应根据案渉保险条款的约定。本案保险单载明每座保额1万元，该保险条款规定若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，保险公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。原审法院（2019）皖0223民初2070号民事判决中，巩文俊已获得第三人赔偿的医疗费21184.89元、二次手术费8500元的权利，除此之外巩文俊并无其他医疗费未获补偿，故巩文俊向人寿保险南陵公司主张赔付其医疗费，无事实依据。巩文俊上诉主张，案渉保险条款中免除保险人责任的伤残保险金比例赔付、医疗费免赔额，保险人人寿保险南陵公司在订立合同时并未在投保单、保险单或者保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，该条款不产生效力。鉴于案渉保险条款中伤残保险金的比例赔付，人寿保险南陵公司在保险条款的附表中单独列表进行了提示和说明，符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定的其他明显标志情形，故应认定人寿保险南陵公司就伤残保险金的比例赔付已作出了足以引起投保人注意的提示和明确说明；对于医疗费免赔额，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条的规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。由于本案投保人系通过电子投保平台进行投保，在投保过程中，需要阅读并确认保险条款才可以成功购买，且人寿保险南陵公司在一审中已提交了下载的提示和明确说明的网页，故应认定人寿保险南陵公司就医疗费免赔额已作出了足以引起投保人注意的提示和明确说明。据此，对巩文俊该上诉主张，不予支持。综上所述，巩文俊的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2364元，由上诉人巩文俊负担。本判决为终审判决。审判长 文 勇审判员 戴玉海审判员 徐红梅二〇一九年十二月三日书记员 刘玉美附：本案适用法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决。