山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁06民终3529号上诉人（原审原告）：陈保祥，男，1953年6月25日出生，汉族，居民，住龙口市。委托诉讼代理人：孟庆彬(系陈保祥舅哥),住龙口市。被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司，住所地:济南市经七路13777号。负责人：戴荣达，经理。委托诉讼代理人：张茂茂，山东舜翔（烟台）律师事务所律师。上诉人陈保祥因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省龙口市人民法院（2018）鲁0681民初3384号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月11日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人陈保祥上诉请求:1、撤销一审判决,依法改判被上诉人给付上诉人意外伤害保险金50000元;2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：一审判决认定本案应适用约定的伤残保险金给付比例进行赔付，适用法律错误。涉保险条款约定的人身保险伤残评定标准，在上诉人投保时被上诉人未向上诉人出具及提示和说明，且该标准于上诉人投保之前已被中国保险监督管理委员废止。故此，适用约定的伤残评定标准错误，也是没有法律依据的。上诉人主张依据(2013)龙新民初字第410号民事判决确认的残疾赔偿金的计算方式，即28264/年×20年×10％＝56528元，是合法、合理、合情正确的。被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确。请求二审法院维持原判，依法驳回上诉人的上诉请求。陈保祥向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔付原告保险金9326元（20000-10674另案主张），意外伤害残疾保险金50000元，合计59326元。2、诉讼费由被告承担。一审法院经审理查明，2013年6月5日，原告在被告处购买了个人人身意外伤害保险一份，其中意外身故、残疾保险金额50000元，意外伤害医疗保险金额20000元，住院津贴50元/日，保险期间自2013年6月5日起至2014年6月5日止。2013年6月10日，原告在万豪伊顿小区7号楼地下副二层进行防水施工时，被工地高空坠落物铁卡扣砸中后背，致原告受伤。原告到龙口市人民医院治疗，住院20天，花费医疗费9364.2元（由广西建工集团第五建筑工程有限公司支付）。2014年2月24日、25日，原告到龙口市人民医院做二次手术，花费医疗费995.8元。一审法院受理本案原告诉潍坊秦兴建筑工程有限公司身体权纠纷一案中，经一审法院委托，烟台信恒翔司法鉴定所出具鉴定报告认定，××致残等级》标准，原告构成十级伤残。后原被告就保险理赔事宜未达成一致，原告诉至一审法院。还查明，中国太平洋财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险条款第五条（二）残疾保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发了保监发[2013]46号文件—关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知，载明：六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发[1999]237号）同时废止。一审法院认为，原告在被告处投保意外伤害保险，并支付了保险费，被告签发了保险单，保险合同依法成立并生效，本院予以确认。被告辩称原告投保时约定的职业类别为1类职业，但事故发生时原告从事职业为高危职业，原告变更了工种但未通知被告，增加了保险风险，故拒绝赔偿。被告并未提交证据证明在投保时将职业类别变更后造成的后果向投保人进行了提示和说明，被告该抗辩主张，一审法院不予支持。被告主张伤残保险金额为一万元，并未提交有效证据证实，对此一审法院不予采信。被告辩称根据保险合同条款约定，原告伤残等级应依据人身保险伤残评定标准进行鉴定。原告主张，在投保时原告是通过被告业务员购买的涉案保险，网上操作也是由业务员完成的。一审法院认为，被告未能提交证据证明投保时将保险条款中人身保险伤残评定标准向投保人进行了提示和说明，该条款对原告不产生效力，对被告该抗辩主张，一审法院不予支持。在一审法院受理身体权纠纷一案中，××致残等级》标准评定，原告伤情构成十级伤残，一审法院予以确认。原告主张被告依据（2013）龙新民初字第410号民事判决书中确认的残疾赔偿金的计算方式赔付残疾保险金，即28264元/年×20年×10%=56528元，原告主张50000元。对此，一审法院认为，原、被告之间签订的系人身保险合同，残疾赔偿金应依据保险合同约定进行赔付。涉案保险条款中所附表一《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，已在原、被告签订涉案保险合同前于2013年6月4日由中国保险监督管理委员会废止。人身保险伤残评定标准（行业标准）将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。保险金给付比例为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准，本案应适用约定的伤残保险金给付比例进行赔付。保险期间内，原告意外受伤，其伤情经烟台信恒翔司法鉴定所鉴定，构成十级伤残，根据保险金给付比例，十级伤残对应的保险金给付比例为10%，即50000元×10%=5000元，应由被告在残疾保险金限额内理赔给原告。原告受伤后于龙口市人民医院治疗，住院20天，花费医疗费9364.2元，由建筑单位缴纳，二次医疗费995.8元由原告支付，涉案二次医疗费原告已另案主张，原告再次主张医疗费，一审法院不予支持。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、第二十三条之规定，一审法院于2018年12月7日判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司于判决生效后十日内给付原告陈保祥保险金5000元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如未按判决书指定的期限履行金钱给付之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1283元，由原告承担1233元，由被告承担50元。二审中，当事人未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院另查明，上诉人未提交证据证明投保时将保险条款中人身保险伤残评定标准向投保人进行了提示和说明。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的有关保险人责任免除条款，应当在保险单上或者其他保险凭证上对有关免责条款作出能够引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容、保险术语及其他相关专门语句的含义、适用等事项，以书面或者口头形式向投保人或其代理人做出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。这种解释不属于合同条款或合同内容，而是合同中免责条款生效的法定条件，即只有保险人向投保人履行了免责条款的明确说明义务，免责条款才产生效力，否则，免责条款不产生效力。即便免责条款本身有了明确、清晰和完整的表述，也不能视为是保险人履行了明确说明的义务。保险人仅仅通过加黑印刷或者口头提醒等方式提示投保人注意免责条款，而不做进一步的解释和说明，并非明确说明。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”在签订人身意外伤害保险合同时，保险人应当附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，且保险人应当履行提示和明确说明义务。在签订人身意外伤害保险合同时，保险人未附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》或者虽然附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，但保险人未履行提示和明确说明义务，在投保人或被保险人提出理赔付，人民法院应当认定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不产生法律效力，保险人应当按照人身损害赔偿标准支付保险金。本案中，涉案保险条款中所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于上诉人与被上诉人签订保险合同前由中国保险监督管理委员会废止，且上诉人未提交证据证明将保险条款中人身保险伤残评定标准向投保人进行了提示和说明，故该条款对投保人不产生效力，被上诉人应当按照人身损害赔偿标准向上诉人支付保险金。上诉人依据（2013）龙新民初字第410号民事判决中确认的残疾赔偿金数额向被上诉人主张残疾赔偿金，应当予以支持。一审按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所对应的保险金给付比例判决被上诉人向上诉人赔付保险金不当，应当予以纠正。综上，上诉人的上诉请求成立，予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销山东省龙口市人民法院（2018）鲁0681民初3384号民事判决；二、被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后十日内赔付上诉人陈保祥保险金50000元。如未按本判决书指定的期限履行金钱给付之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1283元，由被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担1050元，上诉人陈保祥负担233元；二审案件受理费925元，由被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司承担。本判决为终审判决。审判长  王守远审判员  门 伟审判员  王莉莉二〇一九年十二月三十日书记员  潘姝卉