北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0102民初46246号原告：杜云峰，男，1976年11月25日出生，汉族，北京市薪评律师事务所律师，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：万欣，北京道信律师事务所律师。原告：杜延花，女，1971年3月16日出生，汉族，无业，住陕西省西安市长安区。原告：杜孟云，女，1974年5月11日出生，汉族，无业，住陕西省西安市长安区。以上二原告之委托诉讼代理人：杜云峰（原告杜延花、杜孟云之弟），住北京市海淀区。被告：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街11号。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：周钧，男，北京大学人民医院医师。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。原告杜云峰、杜延花、杜孟云与被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杜云峰及委托诉讼代理人万欣、被告人民医院之委托诉讼代理人周钧、崔振德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杜云峰、杜延花、杜孟云向本院提出诉讼请求：判令被告向原告书面赔礼道歉；判令被告赔偿原告各项经济损失包括：医疗费11446.58元、交通费3000元、护理费2800元、住院伙食补助费200元、营养费420元、丧葬费50802元、死亡赔偿金936090元、亲属处理丧葬事宜误工损失3503.59元，共计1008262.17元，要求被告承担60%的赔偿责任即604957.30元；判令被告赔偿原告精神损害抚慰金30万元；本案原告律师费5万元、司法鉴定费15300元、诉讼费由被告承担。事实和理由：2015年2月13日，患者张玉贤就诊于被告处，诊断为尿道感染。2015年2月14日晚，患者到被告急诊科就诊，诊断为肾结石，开药输液至2月15日。患者因高热又到被告的门诊就诊，被告安排了手术，插了导管，之后又到急诊。2月15日中午，患者退烧，之后抗炎输液，医生说消除炎症后才能碎石。2月15日晚，患者回家。16日上午，患者又到被告处输液，共输液三天。18日上午输完液完后做血项检查，被告给患者开具消炎药，医嘱过完年待炎症消除后做手术。18日下午，患者刚回家，又开始腰疼。下午5、6时返回被告处，被告给患者输营养液，打止疼针。2月19日5、6时，患者的病情加重，呕吐、抽搐、发烧。7时，医生给调整用药，9时拿到药后患者发烧至41度，之后仍输液，输完后抽搐更加厉害，又换回之前的药输液。11时，患者的病情越来越严重。12时24分左右被告开始对患者进行抢救，但未抢救过来。死亡证明开具的死因是心脏猝死，未进行尸检。原告发现2015年2月14日至2月19日上午8时前，在急诊过程中都是实习生刘佳阳对患者进行诊治。2月19日上午8时左右主治医师王传林才第一次出现，这时患者的病情已经恶化。王医生给患者开了处方药就离开了。被告纵容没有医师注册的人员对患者进行诊疗行为，违反法律规定。被告及其医生在对张玉贤诊治过程中存在重大过错，导致张玉贤不明原因去世的严重后果。根据相关法律、法规的规定，被告应承担损害赔偿责任。请法院支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。人民医院辩称，患者张玉贤因“发热l天”于2015年2月13日就诊于被告急诊发热门诊，诊断为尿路感染，呼吸道感染不除外。予以左氧氟沙星抗感染治疗，酌情使用退热药。2月14日晚，患者出现左侧腰痛，就诊于急诊内科，查急诊彩超示：左肾结石左输尿管上端结石并左肾积水转急诊外科接诊后，因患者诊断明确，结合患者当时的情况，建议其输液抗感染治疗、止痛治疗，白天挂泌尿外科门诊进一步诊治。患者咨询碎石情况，值班医生告知被告夜间无急诊碎石，患者因认识466医院副院长，自行去466医院，该院经检查评估后，不建议急诊碎石，建议患者返回被告处继续输液抗感染治疗。2月15日，原告自行挂号，门诊泌尿外科许清泉专家考虑为泌尿系结石梗阻合并感染，紧急联系病房引流。患者由泌尿外科胡浩主治医师接诊，经检查评估后，于急诊局麻下行膀胱镜左侧输尿管D-J管引流术，术中置管时阻力较大，置管后可见脓性尿液流出。患者输液后自行离院。患者于2月16、17、18日，继续在急诊抗感染治疗。18日晚，患者诉左侧腰部偶有疼痛来诊，予以复查急诊彩超，回报左肾结石左侧输尿管上端结石并左肾积水，继续予以补液，镇痛治疗。2月19日5时，患者自诉疼痛加重，予以镇痛治疗；5时20分，患者疼痛较前有所缓解，出现心跳加快，请内科会诊，考虑由疼痛引起的血压、心率加快，予以降压、继续镇痛；6时10分，患者出现呕吐，腰痛较前缓解；8时，患者走入诊室，诉恶心、自感寒颤，建议患者急诊留观，禁食，更换抗生素，继续补液，维持电解质平衡；10时，患者诉寒颤、神志清楚，高热，更换抗生素；12时25分，患者突发意识丧失、呼吸、心跳骤停，即刻进入抢救室抢救，2.5小时后宣布临床死亡。被告对患者的治疗符合诊疗规范，不存在过错，不同意原告的全部诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年2月13日，患者张玉贤（以下简称患者）因主诉“发热l天”到被告处就诊，诊断为：发热待查，尿路感染？呼吸道感染？2015年2月15日，患者再次到被告处就诊，诊断为：输尿管结石（左侧）、肾积水。当日，被告为张玉贤行膀胱镜检术、左侧双猪尾管植入术，并建议：1．急诊留观，行抗感染治疗；2．监测生命体征、尿量；3．监测血常规及肾功能；4．体温平稳后1周入院进一步行手术治疗；5．病情变化泌尿外科会诊。2015年2月15日患者的病程记载：患者于泌尿外科行D-J管置入术，术后情况好，继续留观输液抗炎补液治疗；2015年2月16日病程记载：患者今日一般情况好，尿量正常，体征平稳，继续留观输液抗炎补液治疗；2015年2月17日病程记载：患者今日体征平稳，尿量正常，体征平稳，王传林主任指示：继续目前治疗；2015年2月18日病程记载：患者今日无特殊，生命体征平稳，偶有体温升高，王传林主任指示：继续目前治疗，抗炎、补液，密切监测病情变化。2015年2月19日，患者的门诊病历记载，主诉：泌尿结石输尿管支架管术后4天，腰痛伴寒战。现病史：王传林主任查房指示：患者今晨搀扶来诊，体温正常，神智清楚，一般状况可，但目前泌尿系感染较重，继续抗感染治疗，予以一君粉针+奥硝唑补液加强抗炎治疗，营养支持补液，对症止吐；10时看病人患者仍有寒战、高热，神智尚清，给予完善血培养等检查，更改为美平加强抗炎，对症退热；12时25分抢救记录记载：患者约于12时25分突发意识丧失，心跳、呼吸骤停，请示王传林主任，王传林主任指示，予以交代病重，大抢救，急诊气管插管，心脏胸外按压，升血压、强心药物等治疗，电除颤。患者仍予以心脏胸外按压、药物等维持。患者于2015年2月19日死亡，被告出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因为心源性猝死。2015年2月20日，原告杜云峰、杜孟云书写声明，不同意对张玉贤进行尸体解剖检查。在本案审理过程中，经原告申请、本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错？与张玉贤的死亡是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2017年9月1日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，就本案争议的问题说明如下：1、根据本案患者临床病史、膀胱镜所见以及其他临床辅助检查，其病情系罹患上尿路结石（左侧输尿管上端结石、肾结石并肾积水），并且伴有肾积脓。根据患者病情经过和临床特点，符合在上尿路结石导致梗阻的基础上，合并感染并导致肾脏组织化脓的临床特点。按照《外科学》教科书（第八版）以及中华医学会编著《临床诊疗指南-泌尿外科分册》的要求，本病的诊治需要进一步完善相应检查，例如肾脏彩超、肾脏CT以及肾脏分肾功能检查，以了解患侧肾脏脓肿的具体情况（肾内脓肿以及肾周围脓肿）、患侧肾脏功能情况，以及细菌培养+药敏试验，以便决定抗菌治疗和手术方案。本案患者生前就医期间，虽进行过肾脏彩色超声检查，但对于肾脏实质以及周围脓肿情况不详，加之未进行肾脏CT检查，因此，其肾脏及周围化脓性炎症的具体情况不详。因此，对于本次鉴定评定临床诊疗行为不利；同时，患者死亡后未能实施尸体剖验，不能在病理学上查明肾脏化脓性炎症病变程度、以及脑组织、心脏组织等多脏器的自身病变情况以及化脓性炎症的波及性影响情况，对于全面评价诊疗行为以及医院过错也具有不利的影响作用。关于本案患者未能实施尸体剖验的原因和法律责任，请法庭予以审查和明确。2、查阅送检病历资料，2015年2月13日患者张玉贤主因发热一天、体温39.5°C就诊，血常规检查WBC:11.01xl09/L中性87.1%；尿常规检查RBC10/UL，WBC50/UL，胸片检查未见双肺明显异常。医院对患者病情初步诊断：发热待查、尿路感染？呼吸道感染？符合临床针对多发病、常见病的诊疗思维，给予左氧氟沙星（利复星注射液）抗炎、对乙酰氨基酚（泰诺林缓释片）解热镇痛治疗，也基本符合门急诊治疗的要求。但泌尿系统感染患者尚需要进一步查明或排除尿路结石合并感染情形，故进一步行泌尿系统超声检查、尿液细菌培养+药敏试验，具有临床诊疗的必要性。对此，医院未能在患者初次就诊阶段完善相应检查存在不足。病历材料记载显示，患者2015年2月14日晚再次急诊就医，其泌尿系统症状更为明显，左肾区叩击痛阳性，急诊彩超检查示左肾结石、左输尿管上端结石并肾积水。至此，患者上尿路结石病情可以得到明确。根据《外科学》教科书和临床诊疗指南、规范，对于上尿路结石合并感染患者，保守药物治疗主要为抗感染和止痛治疗。并在查明患者结石性质、大小、数量和部位，及肾脏及周围化脓性炎症的程度和范围时，则可采取相应的对症治疗措施。因此，医院在2015年2月14日晚的临床诊疗工作符合要求。3、根据送检病历材料，患者2015年2月15日再次就医被告医院，经临床专科检查于当日对患者行局麻下膀胱镜检术、左侧双猪尾管植入术。就病情的诊疗需要而言，医院实施前述手术具有医学指征。术中见左侧管口未见明显喷尿，经膀胱镜下于左输尿管置入猪尾管后，见左侧输尿管口有脓液排出，该情形表明左侧上尿路结石合并感染，并发展至肾积脓的病情程度。对此．医院有进一步完善临床相关检查的必要性，以指导后续的临床处置工作。复阅送检病历材料，至19日患者病情突变的诊疗期间内，未见医院完善腹部CT检查、分肾功能检查以及尿结石针对性相应检查等，表明医院在对患者病情的全面诊疗方面存在不足；以致未能全面判断出患者病情的实际情况及程度，临床治疗存在局限性。至18日晚患者病情再次加重，其病情表现存在脓毒败血症的可能性，并引发其自身高血压病情、心脏疾病加重的可能性。对此，本次鉴定认为，基于患者罹患心血管基础疾病，加之上尿路结石合并感染、肾积脓的情形，有必要建议收入住院治疗，进一步及时完善临床检查，评估(1)肾脏及输尿管上端结石形状、数量及部位；(2)肾脏或肾周围感染的严重性和复杂性；(3)左侧输尿管插管的治疗效果。根据临床诊疗规范和实践，尿石症合并感染（尤其是肾积脓），在肾尚有功能时，保守治疗效果不佳或内引流减压效果不佳，则可施行肾造瘘术，进行充分减压引流。如患肾功能已丧失，则可实施患肾切除术，彻底消除病因。如伴有肾周围脓肿，则需要行切开引流术。但在送检病历材料之中，未见医院建议住院治疗，也未见医院行CT、静脉造影或MRI检查，患者肾脏及输尿管结石情况、感染性炎症及脓肿情况均不详细，表明医院对于患者病情的全面评价和诊治不足。4、根据送检病历材料，患者2015年2月19日病情在前一日的基础上进一步加重，最终因突发呼吸心跳骤停医治无效死亡。其临床病情发展过程，本次鉴定认为符合在自身心血管疾病的基础上，因患肾感染加重导致脓毒败血症所致死亡的临床特点。需要指出的是，一方面在患者病情加重期间（18日）未能完善相应临床检查给本次鉴定分析判断带来不利影响；另一方面，本案未能实施尸体剖验对于本次鉴定在病理学上全面评价带来不利影响。因此，综上所述本案患者罹患肾结石、输尿管上端结石并肾积水，并出现肾积脓的严重感染情形。临床在对患者病情诊疗过程中，未能按照临床诊疗规范进行全面性、规范性检查，以致于患者患肾和输尿管结石的大小、形态、部位和数量不详，对于患者泌尿系统感染病菌不详，也未结合其自身病情建议住院诊治，患者持续于门诊就医，临床诊疗工作具有一定的局限性。因此，医院的诊疗工作存在过错，该医疗过错与患者死亡结果具有因果关系。损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前临床法医学领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）肾脏及输尿管上端结石并肾积水，表明其病情具有较长发展过程。患者在病情早期诊治不详，但其现有病情状况表明未有良好诊治，以致本次病情发展出现肾积脓结果；(2)肾积脓病情本身对于肾脏组织以及周围组织破坏严重，并可导致严重并发症；(3)临床医院在患者门诊诊治过程中存在的过错；(4)未行尸体解剖对本次鉴定全面评价的不利影响；(5)病人既往有心血管疾病等，更容易致使泌尿系统结石和感染并发症导致不良后果，临床诊疗难度增大。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于同等因果关系程度范围，请法庭结合本案未行尸体剖检的原因和法律责任，综合审理和确定本案医院的民事过错赔偿责任程度。鉴定意见为：北京大学人民医院对被鉴定人张玉贤的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人张玉贤死亡结果具有一定因果关系，该医疗过错与被鉴定人死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于同等因果关系程度范围，请法庭结合本案未行尸体剖检的原因和法律责任，综合审理和确定本案医院的民事过错赔偿责任程度。原告支付鉴定费15300元。鉴定报告出具后，被告对鉴定结论均提出异议，申请书面质询。鉴定人出具《关于患者张玉贤医疗过错司法鉴定异议答复函》，对被告提出的异议答复如下：1、关于2015年2月15日置管后是否需要相关检查问题的异议：患者于2015年2月15日局麻下膀胱镜检术-可见脓性尿液流出。医方应对脓性尿液、肾积脓行进一步分析，是否存在肾结核等病变，结合肾功能情况，应考虑药敏试验，以便对症治疗。2、关于是否应收入院的异议：病人于2015年2月13日在北大人民医院就诊至2015年2月19日死亡。病人既往有慢病史，高血压、冠心病等。发病来，医方应考虑病人的伴随症较多，病情重，应尽早留观或收入院进行全面的相关检查，指导积极治疗，预防不良结局的发生。关于医疗费，原告提供患者此次在被告处支付医疗费票据共计11099.48元。患者张玉贤于1949年4月11日出生，农业家庭户籍，三原告系其子女，张玉贤之夫、之父母均先于其死亡。2018年10月22日，北京市海淀区花园路街道北航社区居民委员会出具《证明信》，证明张玉贤自2013年6月至2015年2月居住在本社区（北京市海淀区学院路37号北京航空航天大学）XXX室。原告同时提供了患者于2013年10月、12月，2014年1月、4月、6月、10月、11月在北京大学第三医院就诊的病历，以证明患者实际居住地的情况。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实患者与被告之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定。鉴定人根据相关病历材料、结合医患双方陈述就本案争议问题做出鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。鉴定意见认为，被告在对患者病情诊疗过程中，未能按照临床诊疗规范进行全面性、规范性检查，以致于患者患肾和输尿管结石的大小、形态、部位和数量不详，对于患者泌尿系统感染病菌不详，也未结合其自身病情建议住院诊治，患者持续于门诊就医，临床诊疗工作具有一定的局限性，故被告的诊疗工作存在过错，该医疗过错与患者死亡结果具有因果关系。本院对该意见予以采纳，同时综合考虑患者自身状况、病情发展，以及患者死亡后未行尸体解剖等情况，并参考鉴定意见，确定被告的过错行为对患者死亡的损害后果负同等责任，其对原告的合理损失承担50%的赔偿责任。原告要求被告向其书面赔礼道歉之请求，因本案系医疗损害责任纠纷，而非人格权侵权纠纷，被告在诊疗过程中存在医疗过错，应当承担相应的赔偿责任，现原告要求被告赔礼道歉之请求，缺乏依据，本院不予支持。原告主张的医疗费，有相应的病历、票据佐证，且均系患者在被告处治疗所发生，属于其合理损失，本院予以支持，具体数额根据票据计算共计11099.48元，被告按责任比例应赔偿5549.74元。原告主张的交通费，应以患者就医或转院发生的费用为准，因原告未提供相应票据，故本院根据患者就诊情况酌情确定为1000元，被告按责任比例应赔偿500元。原告主张的护理费，其按患者自2015年2月13日至2015年2月19日共计7天按两人护理、每天200元计算共计2800元，本院认为原告主张的护理期本院予以支持，但其主张两人护理未见相应医嘱，且其未提供护理费支出凭证，故本院参考市场护工标准酌情按每天150元一人护理计算共计1050元，被告按责任比例应赔偿525元。原告主张的住院伙食补助费，因未有患者住院记录，故原告该项请求，依据不足，本院不予支持。原告主张的营养费，未见相应医嘱，故该项请求缺乏依据，本院不予支持。原告主张的丧葬费，计算符合相关规定，本院予以支持，被告按责任比例应赔偿25401元。原告主张的死亡赔偿金，患者虽系农业户籍，但原告提供的证据能够证明其长期在城镇生活，故原告按城镇标准计算并无不当。患者死亡时年满65岁，原告按15年计算符合相关规定，死亡赔偿金共计936090元，被告按责任比例应赔偿468045元。原告主张亲属处理患者丧事发生的误工损失，未提供相应证据，本院不予支持。关于原告主张的精神抚慰金，本院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为60000元。关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定被告对原告的诊疗行为存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由原、被告按责任比例承担，被告应承担7650元，其余由原告自行承担。原告主张的律师费，依据不足，本院不予支持。原告系患者之近亲属，有权在患者死亡后请求侵权人承担侵权责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、自本判决生效之日起十五日内，被告北京大学人民医院赔偿原告杜云峰、杜延花、杜孟云医疗费5549.74元、交通费500元、护理费525元、丧葬费25401元、死亡赔偿金468045元、精神损害抚慰金60000元、鉴定费7650元，合计567670.74元；二、驳回原告杜云峰、杜延花、杜孟云其他之诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13503元，由原告杜云峰、杜延花、杜孟云负担4026元（已交纳），由被告北京大学人民医院负担9477元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长 李 霞人民陪审员 李 博人民陪审员 胡艳萍二〇一九年十二月二十七日书 记 员 马丽娜