北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0105民初34091号原告：张彦平，男，1961年8月4日生，汉族，河北省峰峰集团矿务局职工，住河北省邯郸市峰峰矿区。委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。委托诉讼代理人：张小波，河北世纪方舟律师事务所律师。原告：马运风，女，1960年12月30日生，汉族，河北省峰峰集团矿务局退休职工。委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。委托诉讼代理人：张小波，河北世纪方舟律师事务所律师。原告：于喆，男，1978年3月24日生，汉族，石家庄喜莱文化传播有限责任公司总经理，住河北省石家庄市。委托诉讼代理人：周德明，男，1954年6月12日出生，汉族，石家庄市牧工商开发总公司退休职工。委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安贞路2号。法定代表人：魏永祥，院长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。被告：梁卓，男，1984年7月14日出生，汉族，首都医科大学附属北京安贞医院医生。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。被告：河北省人民医院，住所地石家庄市和平西路348号。法定代表人：叶玉泉，院长。委托代理人：程文杰，女，1952年11月16日生，满族，河北省人民医院心内科医生，住河北省。委托诉讼代理人：王树恒，河北三河时代律师事务所律师。被告：北京春雨天下软件有限公司，住所地北京市海淀区学院路甲5号大华无线电仪器厂院内1号厂房西区1-006。法定代表人：曾柏毅，董事长。委托诉讼代理人：田润苏，北京市京都律师事务所律师。委托诉讼代理人：李波，北京市京都律师事务所律师。原告张彦平、马运风、于喆（以下分称姓名，合称三原告）与被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）、河北省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。审理期间，三原告申请追加梁卓、北京春雨天下软件有限公司（以下简称春雨公司）为共同被告，法律关系（即案由）主张变更为侵权责任纠纷，本院依法予以准许。原告于喆及其委托诉讼代理人周德旭、任微（兼张彦平、马运风的委托诉讼代理人）及原告张彦平、马运风的共同委托诉讼代理人张小波，被告安贞医院及梁卓的共同委托诉讼代理人刘凯，被告河北省人民医院的委托诉讼代理人程文杰、王树恒，被告春雨公司的委托诉讼代理人田润苏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张彦平、马运风、于喆向本院提出诉讼请求：判令四被告均按照100%的责任比例连带赔偿三原告：1、医疗费31697．66元；2、护理费564元；3、交通费1028元；4、住宿费600元；5、住院伙食补助费100元；6、营养费60元；7、死亡赔偿金1359800元；8、丧葬费63500元；9、被扶养人生活费1717040元；10、精神损害抚慰金10万元，共计3274389．66元。事实和理由：2012年至2015年期间，患者张丽谦多次在河北省人民医院就诊。2014年4月16日，诊断为心率失常、室早。2015年3月19日，因上腹部疼痛，饥饿痛就诊于河北省人民医院（门诊病历左侧页面的病历中就写着心律失常），患者存在上腹部疼痛，河北省人民医院不但没有请心内科会诊，反而开出禁忌药物克拉霉素。患者2013年12月20日诊断为心律失常、室性早搏，但河北省人民医院自2014年开始给患者服用黛力新，黛力新的不良反应就是心率失常，河北省人民医院明显存在过错。克拉霉素是心率失常的禁忌药，但是河北省人民医院仍然开出了该药品，甚至2014年4月16日诊断为心率失常，2015年3月19日就开具克拉霉素，而且长期服用，明显加且患者病情，医生完全没有去考虑患者的病史。2015年10月19日，患者张丽谦因心率不齐、早搏就诊于被告安贞医院门诊，安贞医院判断患者应当进行射频消融术治疗，暂无床位，回家等待通知。2015年10月31日，患者因头晕恶心呕吐到河北省人民医院救诊，神经系统查体阴性，应当给予心内科室就诊的建议，但河北省人民医院没有按照规定书写门诊病历，提供的电子病历与患者手中的门诊手册的内容也不一致。病历中没有任何记录，不书写病历是医院的过错，如果因为没有病历而无法进行责任评判，应当认定医院有责任。2015年11月5日，患者到被告北京安贞医院住院，入安贞医院之后，患者和家属向韩志红医生强调10月31日刚刚因为头晕、恶心、呕吐的症状就诊于河北省人民医院，但神经系统检查为阴性，以及曾经诊断为肺动脉高压的病史，希望能全面检查确诊病因。但是韩志红的答复是医生自己也没法查清楚，完全没有考虑病史的问题（2015年7月28日曾经确诊肺动脉高压，有症状需要治疗的话，可以考虑介入封堵等治疗方案），也没有将病史记录进病历，该病史中预留了让患者和家属签字的地方，但是本案中的病历中并未让患者和家属签字，直到患者去世之后，患者家属复印病历才发现病史部分记载失实。这是安贞医院诊疗过程中的过错，因为病史记录不正确直接导致了安贞医院在诊断上和治疗上都出现了偏差。安贞医院在患者入院时仅做了基本的抽血化验，其他有关心脏的检查都未进行。按照《临床技术操作规范心血管病学分册》中的【术前准备】，术前应当详细询问病史，全面进行体格检查，超声心动检查，全面复习患者所有的心电生理资料，行x胸部平片，术前停服所有抗心律失常药至少五个半衰期等要求。如果进行超声心动检查，至少可以印证肺动脉高压的情况，进一步了解病情，对射频消融的手术治疗也是有帮助的。术前医嘱要求做超声心动检查，也收费了，但安贞医院没有进行超声心动和胸片的检查，进行射频消融手术缺乏手术指征。同日晚22：00手术，次日上午办理出院。对于射频消融术后该做的处理也有明确规定，《临床技术操作规范心血管病学分册》射频导管消融术：【术后处理】如术后的抗凝治疗，最重要的就是出院前复查心电图和超声心动、x线胸部平片。但安贞医院一个都没做，术后第二天早上就让患者出院，完全没有进行任何复查，对于手术的效果完全没有评估。住院时，贴在患者床头卡上面显示，一线医生为梁卓，二线医生为韩志红。出院时，家属曾经找到梁卓医生，询问倍他乐克降低心率的效果明显，患者平日心率明显偏低，是否适合此药物，梁卓医生答复没有问题。同时梁卓医生给患者一张名片，告知患者和家属出院之后可以通过扫描上面的二维码，进入春雨医生APP，有任何不适都可以通过该平台向梁医生远程问诊，该平台为收费平台。患者和家属如获至宝，通过扫描二维码进入春雨医生APP平台，进行注册充值。2015年11月9日，患者通过春雨医生APP平台向梁卓医生反映早搏的现象比手术之前还要敏感。梁卓医生告知患者吃完一个月的药，然后复查超声心动。2015年11月11日晚21：40，患者再次通过春雨医生APP平台与梁卓医生联系，称从早上开始就眼前“一黑一黑”的，询问为何吃药之后感觉症状加重。2015年11月12日早上梁卓医生通过春雨医生APP平台回复让把吃的药拍照过来看一下。让再观察一下。患者告诉梁卓医生心率只有33次每分钟，梁卓医生回复药没有问题。事实上心率低于45次每分钟，就不能再继续服用倍他乐克，梁卓医生的建议明显是错误的。2015年11月12日，在通过春雨医生APP平台向梁卓医生问诊无果的情况下，患者到河北省人民医院就诊。当日就诊于心内科、消化内科、耳鼻喉科，但院方在没有做检查的情况下，就开出处方药。在患者心率已经降至33次／分的情况下，医院竟然还开具二维三七桂利嗪，首先这个药物的使用没有适应症，另外这两种药物对患者的病情来说是禁忌药物，会进一步降低心率，甚至会跟倍他乐克（安贞医院出院带药）产生叠加作用，甚至心内科的挂号连医院内部电子病历都没有记载。2015年11月18日患者因“一过性黑曚”就诊于河北省人民医院神经内科、心内科，首诊于血液科，但该科室未收治患者，未对患者检查治疗。按照人民医院向法院提供的《室性心律失常专家共识》，人民医院首先应该区分心脏病的类型，详细了解病史，进行体格检查中包括心电图，超声心动，动态监测等，人民医院明显没有按照自己认为正确的程序进行诊疗工作。多年来，人民医院的流程都是只做心电图，然后开药，结合患者刚刚做完手术的病史，只开心电图根本无法了解病情。患者因一过性黑曚、心律失常，刚刚在安贞医院进行过射频消融术，这些情况在病历中和医院的电子病历中都全了，都有体现了，但首诊的医生也未将患者收入院进行治疗，已经明显违反首诊负责制。2015年11月18日晚上19：00和20：30患者通过春雨医生APP平台向北京安贞医院梁卓医生两次电话求助，因电话无人接听，没有得到答复。2015年11月19日凌晨4：00左右患者死亡。三原告认为，一、被告安贞医院存在如下过错：在诊疗过程中，没有详细了解患者病史，伪造病历，在术前检查不完备（超声心动有医嘱、有收费但是却没有进行检查），不具备手术指征的情况下匆忙进行射频消融术，术后不按照规定进行复查，就匆忙让患者出院，严重违反诊疗规范。安贞医院始终没有拿出客观的证据能证明手术是成功的。手术中的影像资料等对于判断手术是否成功至关重要，但安贞医院始终不提供手术中影像资料，该不利后果应该由安贞医院承担。患者在安贞医院治疗过程中，手术前和出院前规范操作所必要的所有检查一个没做，检查几乎全都遗漏，不仅是不完善的问题。鉴定意见对责任程度表述明显过轻，责任比例应该更大。如果按鉴定补充说明中安贞医院所讲，患者术后33次的心率应该解读为66次，更能说明手术是完全没有效果的。同时，安贞医院的管理存在严重问题，让梁卓医生作为张丽谦的主管医生，通过“春雨医生”APP平台进行营利。事后证明梁卓医生根本不是安贞医院的医生，却在安贞医院公开以安贞医院一线医生的身份给患者而进行治疗，在“春雨医生”APP平台上以安贞医院医生的身份进行宣传，接诊患者。在梁卓医生没有正式的安贞医院的执业医师证的情况下，“春雨医生”APP是如何认定梁卓为安贞医院的医生的，除非安贞医院给春雨医生APP出具过证明材料，那么安贞医院应当承担监管不力的责任。二、被告梁卓存在如下过错：患者术后第一次病情恶化，通过春雨医生平台向梁卓咨询，梁卓做为一个专业医务人员，没有依据相应的医学规范给出合理的建议。延误患者治疗，最终导致患者去世。梁卓虽然一直强调其提供的是咨询行为，但该行为仍然应该遵守医学相应技术规范。同时，梁卓本人的资质还未具备在安贞医院执业所需要的能力的客观事实。这也是安贞医院管理和春雨医生平台审核的重大漏洞。关于本案梁卓医生本人的执业机构不是安贞医院，梁卓医生非常清楚，但仍然在患者出院时让患者下载“春雨医生”APP，并且通过收费平台对患者进行远程诊疗。因为梁卓医生是患者一线医生，事情发生在安贞医院里面，所以患者相信了，自愿付费，并接受梁卓医生的远程诊疗服务。但梁卓医生对于患者新出现的病情变化，没有及时建议患者到医院就诊，所有回复都在几个小时之后做出，对于2015年11月18日当天的两次电话求助均未接通，对于一过性黑曚的典型症状没有给出正确的专业意见。梁卓医生以安贞医院的名义在春雨医生平台上对外远程接诊的行为，梁卓医生、安贞医院、春雨医生都应当承担责任。三、春雨公司存在如下过错：“春雨医生”APP平台作为一个经营性、盈利性的民事主体，收取患者咨询费用，竟然对平台上的医务人员进行虚假宣传。梁卓资料显示其竟然在安贞医院进行了千例射频消融手术。实际情况是梁卓根本不是安贞医院的大夫，春雨医生平台不但不严格审查其资质反而对其进行虚假宣传，客观上误导了患者，加剧医患矛盾。滥竽充数绝不是小问题，在涉及公民健康问题上也不仅是轻微责任。春雨公司没有进行诊疗服务的资质，注册范围仅为医疗保健，但是却未经批准，违规为患者提供诊疗服务。患者与梁卓医生在乎台上的对话全都是实质的诊疗行为（含病情描述，含药量增减，含医生建议）按照《医疗机构管理条例实施细则》第88条规定，诊疗行为是指通过各种检查，使用药物，器械及手术等方法，对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情，减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动，因此春雨医生平台提供的服务性质完全属于诊疗行为，与诊疗行为的内容没有实质区别，与常规的就诊行为相比只是时间地点不同而己，只是表现形式为远程网络就诊，最终导致患者病情延误没有及时得到救治。春雨公司应当对平台上为患者提供诊疗服务的人员进行监督管理，首先是提供诊疗服务的人员资质，至少保证医生的执业地点和注册地点一致，信息真实可靠。张丽谦在安贞医院手术时，通过春雨医生就诊时，甚至直到张丽谦去世后，家属起诉到法院以后，梁卓医生仍然还不是在安贞医院注册的正式医生。春雨公司还应当对平台上的聊天内容进行监管，保证聊天内容在法定的经营范围之内。目前为止，未见春雨医生对平台上具体聊天内容有任何监管行为。四、河北省人民医院存在如下过错：患者11月12日在河北省人民医院就诊时就存在一过性黑曚的情况，但是在院方没有任何病历记载，也没有任何检查支持，却开出不对症的神经科药物，延误了最佳的救治时机。随后患者病情进一步发展恶化。河北省人民医院的责任不仅在于鉴定报告中所述的禁忌用药和查体不仔细，更在于错过了病情首次出现危险征兆的救治良机，承担轻微责任与事实不符，理应担负更大比例的过错责任。综上，患者在河北省人民医院多年来就诊，但是院方始终没有能够按诊断流程查清患者的病因；本以为到权威的安贞医院能够得到全面诊治，但是安贞医院也没有按规范检查病情，找出病因，在安贞医院进行的手术也不能说成功；出院后与梁卓通过春雨医生平台进行沟通，没想到梁卓根本还不是安贞医院的医生，梁卓对于患者的病情也没有给出符合专业要求的指导意见。患者在无法从梁卓处获得有效建议的情况下，转而求助于河北省人民医院，但河北省人民医院两次均未能予以检查重视，有违多项流程规范。最终患者经过多方求助无效，多次错过救治时机，没能得到正确及时有效的治疗而死亡。庭审中，经过北京中正司法鉴定所鉴定，各被告的过错、与原告损失的因果关系、责任程度得到确认，但是三原告认为鉴定报告的责任程度明显偏低，认为安贞医院，河北省人民医院，北京春雨天下软件有限公司、梁卓医生的过错均为实质性的严重过错，共同导致了张丽谦的死亡，应当共同对本案患者的死亡承担100%的赔偿责任。现为维护原告之合法权益，提出如下诉讼请求：1、医疗费31697．66元，2015年11月5日至2015年11月6日期间，患者张丽谦在安贞医院花费的医疗费。2、护理费564元，护理人为于喆，护理期是患者手术后三天，即2015年11月5日至2015年11月8日，按照2015年护理行业工资49241元/年除以12个月除以21．75天乘以3天乘以护理人数1人计算得出。3、交通费1028元，患者及家属陪同到北京就医花费的，北京往返石家庄的高铁票为128．5元乘以2为257元，张丽谦与于喆往返北京两次，257元/人/次乘以2个人乘以2次为1028元。4、住宿费600元，是患者就医产生的费用，按照每天200元的标准乘以3天。5、住院伙食补助费100元，2015年11月5日至2015年11月6日期间，患者张丽谦在安贞医院住院1天，按照每天100元的标准主张。6、营养费60元，按照每天60元的标准乘以营养期1天计算得出。7、死亡赔偿金1359800元，按照2018年度北京市城镇居民人均可支配性收入67990元乘以20年计算得出。8、丧葬费63500元，按照2018年度北京市法人单位从业者平均工资12．7万元计算6个月为63500元。9、被扶养人生活费1717040元，包括：（1）张彦平的生活费858520元，按照2018年北京市城镇居民人均消费性支出42926元乘以20年计算得出；（2）马运风的生活费858520元，按照2018年度北京市城镇居民人均消费性支出42926元乘以20年计算得出858520元。另外还主张精神损害抚慰金10万元。被告安贞医院辩称：一、事实经过。患者张丽谦，女性，31岁，籍贯：河北省石家庄市。患者10个月前无明显诱因出现胸闷、心悸不适，无憋气、黑曚，无恶心，无胸痛、呕吐、头晕、晕厥等不适，活动后发作明显，查体时曾行心电图检查，提示室性早搏，行24小时动态心电图检查提示室性早搏（38843个），患者为求射频消融术，至我院处就诊，门诊以室性早搏收入院，入院日期是2015年11月5日。患者入院后完善常规检查，签署授权委托和手术风险知情同意书，于2015年11月5日晚上在局麻下行心脏电生理检查及射频消融术，患者术前持续室早二联律，术中射频消融治疗后室早消失，并且观察30分钟室早未出现，结束手术。术后无明显不适，查体血压120/70mmHg，双肺呼吸音清，心率78次／分，心律齐，无杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。患者术后心电图检查提示偶有室早发生，术后第二天患者伤口愈合良好，准予出院，带一盒美托洛尔缓释片，如仍有早搏症状可每日服用半片，定期复查动态心电图。二、我院为患者实施的诊疗行为符合医学原则和诊疗常规，履行了应尽的告知义务，不存在过错。患者自我院出院后，于2015年11月19日死亡这一后果，与我院对其所实施的诊疗行为无关，我院不应承担任何赔偿责任。患者至我院处门诊就诊时，主诉间断胸闷10个月。患者24小时室性早搏将近4万次，并且有明显症状，活动后明显，严重影响生活质量，告知患者及家属可以尝试药物或手术治疗，患者及家属要求行射频消融治疗，患者入院后完善常规检查，签署授权委托和手术风险知情同意书，且出院时患者状况良好。我院是在收到法院所送达的起诉状之后，才得知患者去世，其自我院出院后的治疗情况，我院并不知情。我院认为，我院为患者所实施的诊疗行为无过错，尽到了应尽的告知义务，患者死亡这一后果与我院对其所实施的诊疗行为之间不存在因果关系，我院不应承担任何赔偿责任。三、梁卓在春雨平台上对患者进行的健康咨询行为得到科室和我院同意，且目前无法律规定要求医生参加健康咨询需要审批和相应资质，因此，梁卓提供的健康咨询行为，非医疗行为，相关责任均由我院承担。原告方将梁卓作为本案被告，主体不适格。四、针对三原告的诉讼请求：1、三原告所提诉讼请求要求100%的责任比例承担连带责任无事实和法律依据。2、医疗费，认可金额，但不同意赔偿，是患者治疗自身原发疾病的费用。护理费，原告应提交聘请护工且付费的凭证，家人护理的，还应提交误工损失等证据，但对方未出示证据，故不予认可。交通费，根据法律法规和司法解释规定，应有证据证明，故对此项赔偿数额不予认可。住宿费，无票据，不予认可。住院伙食补助费，计算标准和方式无异议，但不应100%赔偿。营养费，应当有医嘱，所以不同意支付；死亡赔偿金，认可计算方式和标准，不认可责任比例。丧葬费，对计算方式无异议，但对责任比例不予认可。被扶养人生活费，没有看到张彦平和马运风无劳动能力且无生活来源的证据，不同意赔偿。精神损害抚慰金，结合鉴定机构的鉴定意见，主张金额过高。被告梁卓辩称：1、三原告所提诉讼请求要求100%的责任比例承担连带责任无事实和法律依据。我在春雨平台上对患者进行的健康咨询行为得到了科室和医院同意，且目前无法律规定要求医生参加健康咨询需要审批和相应资质，因此，我提供的职务健康咨询行为，非医疗行为，相关责任均由安贞医院承担。原告方将我作为本案被告，主体不适格。2、关于赔偿项目及费用的答辩意见，与安贞医院一致。被告河北省人民医院辩称：—、我院对张丽谦的诊疗行为与其死亡结果没有因果关系。1、诊疗经过。患者张丽谦，女，32岁，于2015年11月18日下午到河北省人民医院先后就诊于血液科、心内科和神经内科门诊。患者到血液科门诊就诊，门诊病历记载，主诉贫血病史6年余，未予规范诊治，平素血红蛋白波动于lOOg/L左右。近日出现一过性黑蒙，无晕厥。查体可见面色略苍白，结膜略苍白。患者本次就诊于血液科的目的为复查血常规，明确目前贫血程度。遂给予血液分析检查。血液分析检查结果回报：WBC8．14*109／L，RBC4．49*1012/L，HGB103g/L，MCV74．2fl，MCH22．9pg,MCHC309g/L,PLT279*109／L。患者血液分析显示小细胞低色素性贫血，白细胞及血小板水平相对正常。考虑其“缺铁性贫血”可能性大。建议：口服铁剂，开具“多糖铁复合物胶囊”150mg口服l／日；3周后复查血常规；不适随诊。因不排除其他病因，故建议其到心内科、神经内科就诊。患者到心内科门诊就诊，主诉间断头晕、心慌、胸闷5天，站立时头晕明显。查体一般情况好，血压l00/70rnmHg，心率80次／分，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。结合患者症状和查体，半月前射频消融术病史，开具“心电图”检查，待结果回报后进一步处理。患者在未检查心电图情形下又到神经内科门诊就诊，主诉半月前曾因室早二联律在北京安贞医院做心脏“射频”治疗，查体血压90/60mmHg，此前（2015-10-31）曾因头晕在我院门诊查头颅和颈椎CT，头颅CT平扫均未见异常，排除颅内基础性病变，C3-4、C4-5、C5-6椎间盘轻度突出。考虑到有心律失常、射频消融术病史，建议患者遵心内科医生医嘱，先行心电图检查，首先排查心脏疾患。患者直至离开我院未行心电图检查，也未再返回相关科室门诊进一步就诊。患者门诊就诊期间状态平稳，均自行步行进入和离开诊室，无需要紧急处理的情况。后得知该患者在次日突发猝死，送河北以岭医院抢救时已经死亡，该医院出具诊断为猝死。未做尸检以明确具体死因。2、患者死因不明，不能判断其与诊疗行为的因果关系。因果关系判断前提是明确死因，然后再判断是否与医疗行为相关及其相关性比例。本案中除了以岭医院出具了猝死诊断以外，并无其他客观资料证实患者因何致死。虽然后来鉴定机构根据自己的判断认定为是心源性猝死，但并无其他根据，只是猜测性判断。3、即使认定张丽谦系心源性猝死，与我院诊疗行为也无因果关系。第一，我院血液科的诊断有明确依据，且开具的处方用药不可能导致其心源性猝死，事实上患者也无按方服药及其损害的任何情形发生。第二，我院心内科接诊后，开具了心电图检查建议，如果其按照该建议去做检查，很大几率可以查出心源性疾病状况，采取适当措施可以阻断危险后果的发生。但患者不知何因并未按照医生意见进行检查，错失了及早治疗的良机。我院心内科的诊疗建议完全符合医学规范，不存在任何过错。第三，神内对其进行的检查诊断和诊疗建议，也是完全正确的，且并不可能导致其死亡后果。二、中正司法鉴定所【2018】临鉴字第1439-2号司法鉴定意见书逻辑错误，缺乏起码依据，不能作为本案定案依据。（一）鉴定结论认为被鉴定人2015-11-18到省医院血液科就诊，血液科对该患者查体不仔细，询问病史不仔细，并因此与被鉴定人的损害后果之间存在一定因果关系，完全没有依据，该结论严重错误。该患者在血液科就诊时，接诊医师根据其病史及血液分析化验结果，考虑缺铁性贫血可能性大，建议其进一步完善贫血三项和血清铁代谢检查，但因患者未空腹，故上述检查无法进行。因患者曾出现一过性黑曚，不除外同时存在其他系统疾病，因此建议患者到心内科和神经内科就诊，患者随后就诊于心内科及神经内科（当日挂号时间顺序可以证实）。患者于血液科门诊就诊时未诉胸闷心悸等不适，自行步入及离开诊室。心内科医师为患者进行查体，听诊、量血压等，未发现当时存在心律失常情况，建议患者行心电图检查，但患者未执行检查。血液科接诊医生已经尽到了相应的注意义务，并给出相关专科进一步诊查建议，不存在过错。从上述就诊过程以及与患者损害结果之间的逻辑关系来看，由于其从血液科出来后紧接着就前往心内科就诊，心内科对其做出了正确处置，因此阻断了所谓血液科“询问病史不仔细”对患者可能造成损害的进程，不存在血液科诊疗行为影响其病情的可能性。患者遵血液科医师建议就诊于心内科，但因自身原因未接受心电图检查，由此造成的诊治延误等后果，应由患者本人负责，与血液科诊疗行为不存在因果关系。因此，鉴定意见称血液科诊疗行为与其损害结果之间有一定因果关系，没有起码的事实依据，也不符合基本的医学逻辑。（二）鉴定结论认为被鉴定人2015-11-18到省医院心内科就诊，心内科询问病史不全面，并因此与被鉴定人的损害后果之间存在一定因果关系，完全没有依据，该结论严重错误。1．患者2015年11月18日就诊于心内科门诊：间断头晕，心慌胸闷5天，直立时头晕明显。PE:一般好，BPl00/70mmHg，心律齐，率80次／分，未闻明显杂音。心电图。心电图检查为心律失常等疾病首选检查，我院心内科医生首先为患者开具心电图检查，待心电图结果回报后可根据患者情况进一步诊治，不存在过错。患者未做，失去了进一步检查治疗的机会，患者因自身原因终止了本次诊疗过程，此次诊疗行为由于患者单方原因未完成，我院对此进程完全无从控制。如果患者检查完心电图再次就诊，我院心内科医生可完善相关检查、既往史等，为患者提出进一步诊疗方案。因此，所谓“医方存在未仔细询问病史的过错”不成立，其与损害结果之间有因果关系的说法更是没有依据。试问，除了进行心电图检查，此时的医生还能做出什么更有效力且符合规范的处置？鉴定书第8页称：治疗室性期前收缩和NSVT的目标是减轻相关的症状和降低心脏性猝死。第9页：射频消融成为治疗器质性心脏病VPB和NSVT的重要辅助手段。患者2015-11-5在安贞医院行射频消融术的目标是减轻相关的症状和降低心脏性猝死，2015-11-19患者猝死。患者猝死当晚曾与安贞医院相关医务人员进行电话等交流。患者既非在我院手术，也非我院诊治导致其死亡，在我院心内科门诊让其做心电图之后未遵医嘱，其第二天凌晨猝死怎么反而与我院所谓询问病史不仔细产生因果关系？患者死因不明，鉴定结论因果关系没有依据。以岭医院病历记录：患者诊断为猝死。并没有特定为心源性猝死，也就是说不能排除心脏以外的其他疾病，如肺栓塞、低血糖、窒息、神经系统疾病等。鉴定书11页根据现有资料分析患者的死亡原因为心源性猝死的说法证据不足。（三）鉴定结论认为省医院关于克拉霉素的应用未尽到高度谨慎的注意义务，违反了禁忌证，并因此认为与被鉴定人的损害后果之间存在一定因果关系，不符合医学常识。患者因幽门螺杆菌阳性，分别于2015-03-19，2019-06-24，2015-08-05就诊消化内科和简易门诊，根除幽门螺旋杆菌治疗方案中含有克拉霉素，3次就诊时间分别相隔3个月和2个月，没有发现口服该药不适的证据。服药后加重病情或者产生其他损害，必须有症状，有客观表现，不能主观臆断。患者死亡时间为2015年11月19日，距离最后一次用克拉霉素的时间相差74天，虽然有“某些心脏病患者禁用”的说明，但根据药代动力学原理，药物在体内经五个半衰期将完全代谢，该药物的半衰期为5小时左右，五个半衰期约20余小时，与74天后的猝死，不可能存在因果关系。由此可见，鉴定意见书认为省医院的查体不仔细、询问病史不仔细、询问病史不全面、74天前克拉霉素的应用存在过错，并因此认定医院过错与患者损害后果之间存在一定因果关系的认定明显缺乏医学依据，实属主观臆断，不能作为定案依据。因此，根据最高人民法院民事诉讼证据司法解释第27条之规定，本案应进行重新鉴定。三、针对三原告主张的各项诉讼请求：医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费都发生在安贞医院，与我院无关；死亡赔偿金计算标准和方法无异议，但对连带责任和100%的责任比例不予认可，我方无过错，与死亡不存在因果关系，对丧葬费计算方式无异议，不同意承担；被扶养人生活费，同安贞医院意见，需要提供证据。精神损害抚慰金，我方行为与患者死亡无关，不应承担赔偿责任。被告春雨公司辩称：一、我公司不是本案适格被告。本案的最初案由是医疗损害责任纠纷，根据我国侵权责任法第五十四条的规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定：“诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者回复健康的活动。”《医疗机构管理条例》第二条“本条例适用于从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等医疗机构。”由此，不难看出，承担责任主体应为医疗机构，而且前提应当是在诊疗活动中存在过错。春雨公司作为一家互联网软件公司，主营业务是提供互联网软件信息服务，春雨公司不是医疗机构，提供的信息共享服务亦不是诊疗活动。在本案中，梁卓依据自身专业知识及经验为咨询人张丽谦提供医学专业信息，春雨公司从未参与其中，就该咨询而言完全不符合诊疗活动的定义，春雨公司既不是医疗损害赔偿纠纷的责任主体，又从未进行过任何诊疗活动，所以，春雨公司不是本案的适格被告。二、三原告主张的要求我公司与首都医科大学附属北京安贞医院承担连带责任于法无据。我公司作为信息交互平台，属于网络服务提供者。我公司从事的也是网络信息服务，在医生与咨询人之间起到媒介作用。从我国侵权责任法第七章医疗损害责任章节的相关条文不难看出，从未规定信息服务平台、互联网服务提供者应与医疗结构共同承担连带责任，三原告的主张没有任何法律依据。三、我公司已经对梁卓的医师执业资质尽到了核查义务，不具有任何过错。春雨公司作为互联网服务提供者，其已对梁卓的执业资格进行了必要的形式审查，根据官方网站的公示内容，梁卓身份为安贞医院医生，春雨医生公布其信息与事实相符。至于梁卓是否办理妥当入职手续，春雨公司无法核实，并且其入职信息并不影响其资格以及影响提供咨询意见，不能证明其提供咨询意见存在过错，以及因为该咨询意见导致损害结果。四、针对三原告所提的具体赔偿项目，我公司同意安贞医院和河北省人民医院的意见，不同意赔偿。春雨公司和春雨医生APP不是连接医患的平台，是资讯平台，收取高昂费用也不存在，这个过程中，我公司都未收取，原告交纳的费用都给梁卓医生了。春雨医生在整个过程中，均未提供任何诊疗服务或诊疗行为。三原告称我公司宣传梁卓医生为安贞医院的医生，与事实不符。我公司需要注明医生身份，不存在宣传问题，我公司也已经对梁卓的身份进行了必要的审慎的审查义务，整个过程中，梁卓提供的都是健康咨询行为，且是通过春雨APP平台进行的，原告一直强调春雨医生平台提供的服务都是诊疗服务不属实。鉴定报告中已经明确认定梁卓在春雨平台上实施的健康咨询行为。无论梁卓的咨询答复还是在案证据都可证明，梁卓在“春雨医生”APP上恪尽职守，提供了专业的咨询意见，春雨公司也在咨询框中明确显示了平台意见都是咨询意见，如需诊疗需要咨询人到医疗机构进行。因此在整个过程中，春雨公司履行了全部可尽义务和职责，不存在过错。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，据此认定事实如下：原告张彦平系患者张丽谦之父，原告马运风系患者张丽谦之母，原告于喆系患者张丽谦之夫，除本案三原告之外，患者张丽谦无其他法定第一顺序继承人。2013年12月30日，患者张丽谦到河北省人民医院就诊，病历记载：心悸胸闷，有心律失常5-6年，心律不齐。心电图：频发室早。心脏B超：三尖瓣大量反流，右房轻度扩大……1．注意休息；2．有条件住院观察……2015年3月19日，患者到河北省人民医院就诊，病历记载：上腹痛半年，饥饿痛，口异味。E14:2671。Rx:泮托拉唑20mg2／日；克拉霉素0．52／日；阿莫西林1．02/日；孟爽1．02／日。2015年11月5日，患者主因“间断胸闷10个月”入住被告安贞医院，入院诊断：频发室性早搏。当日，局麻下行心脏电生理检查+射频消融术。2015年11月6日，出院。出院诊断：频发室性早搏。出院医嘱：适当休息，不适随诊。2015年11月9日至2015年11月18日期间，患者张丽谦通过“春雨医生”APP向梁卓医生咨询，咨询记录显示：2015-11-0912：57：56张丽谦：今天上班了，感觉早搏比休息的时候多，我觉得我这个早搏特别敏感，真是愁人，我那天手术的候我那个早搏点是不是特别多？大概祛除了多少，还剩多少啊？梁卓：坚持吃一个月的药，然后复查动态心电图。张丽谦：好吧。2015-11-1121：40：34张丽谦：今天有好几次突然感觉眼前“一黑一黑”的，就好像是蹲着猛地一站起来的那种感觉，是不是药物副作用啊，我要不要量个血压，是不是吃这个药导致低血压了（女，31岁）。梁卓：先量一下血压，看看血压低不低。再把你目前所有正在服用药物列个单子发给我。2015-11-1210：47：52张丽谦：今天早晨5点就老觉得有在地上蹲着猛一站起来的感觉，还心慌的不行，就用欧姆龙测了个血压，119，66，心率显示33，关键是我觉得早搏多了，吃的就是你上周给我开的这个药啊…是不是吃这个药会导致早搏多啊。2015-11-1217：48：48梁卓：不会增多它是减少早搏的2015-11-1218：05：16梁卓：再观察观察。2015-11-1223：13：06张丽谦：嗯，我把那个药减量了，4分之一每天吃……2015-11-1816：29：06张丽谦：这两天什么药都没敢吃，老是一过性的晕，眼前一黑一黑的，还有早搏，我现在在医院，一会做个心电图看看，预约的明天晚上20:30分的电话（女，31岁）。2015-11-1816：53：21张丽谦：看了我们这的医生，说我还是心跳有点儿快，还让我把药吃上，我还是吃上吧。2015-11-1816：54：57梁卓：你好把你以前和现在做的检查检验结果都发给我。2015年11月18日，患者到河北省人民医院就诊，病历记载：血液科：贫血病史6年余，未予规范诊治。平素血红蛋白波动于100g/L左右。近日出现一过性黑曚，无晕厥。WBC8．14xlOg/L,RBC4．49x1012/L,HGB103g/L,MCV74．2fL,MCH22．9pg，PLT279x109/L。考虑缺铁性贫血可能性大。1．建议口服铁剂；2．3周后复查血常规；3．不适随诊。2015年11月18日，患者到河北省人民医院就诊，病历记载：心内科：间断头晕，心慌胸闷五天，直立时头晕明显。PE:一般好，BP100/70mmHg，心律齐，心率80次／分，未闻明显杂音，心电图。2015年11月19日3：59，患者张丽谦由120急救车送入河北以岭医院。河北以岭医院病历记录：患者张立谦，女，31岁，现住玉城小区，主因意识丧失，心跳呼吸停止约半小时于2015年11月19日3：59由市120急救车送入我院。患者于约半小时前突然出现意识丧失，心跳呼吸停止，家属遂急拨打120电话，120人员抵达后发现患者意识丧失，心跳呼吸停止，遂予人工气囊辅助呼吸，胸外心脏按压等治疗，并转送至我院。既往半月前因频发室早而在北京安贞医院行射频消融术。查：PO次／分，RO次／分，BpOmmHg，无意识，双瞳孔散大固定，对光反射消失，口唇紫绀，未触及颈动脉搏动，未闯及心音及呼之音，心电图示直线。诊断：猝死。当日4:36，经家属同意，停止抢救，宣布患者死亡。三原告称，患者死亡后，河北以岭医院未告知尸检，故未行尸检。对有争议的证据和事实，本院认定如下：（一）鉴定意见诉讼过程中，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就“1、被告安贞医院针对患者张丽谦的医疗行为有无过错；如有过错，与患者张丽谦死亡的损害后果之间有无因果关系及责任程度；2、被告河北省人民医院针对患者张丽谦的医疗行为有无过错；如有过错，与患者张丽谦死亡的损害后果之间有无因果关系及责任程度”进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心向本院出具《不予受理告知书》，以“患者张丽谦死亡后未经尸体解剖检验，其具体死亡原因无法从法医病理学角度给予明确，且患者出院后相关临床检查资料有限，我中心难以完成鉴定要求”为由，不予受理。后，本院委托北京中正司法鉴定所分别就“1、被告安贞医院针对患者张丽谦的医疗行为有无过错；如有过错，与患者张丽谦死亡的损害后果之间有无因果关系及责任程度；2、被告河北省人民医院针对患者张丽谦的医疗行为有无过错；如有过错，与患者张丽谦死亡的损害后果之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。经鉴定，北京中正司法鉴定所分别出具中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-1号、中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号《司法鉴定意见书》。其中，[2018]临鉴字第1439-1号《司法鉴定意见书》，“五、分析说明部分”显示：……（三）关于首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人张丽谦诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1．首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人张丽谦的诊疗程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）术前检查不完善，手术指征评估不充分；（3）术后复查不完善，对患者手术治疗效果评估不足。2．医方上述医疗过错行为中的第（1）项与被鉴定人的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第（2）项、第（3）项因患者在出院后13日猝死，且未进行尸体解剖，对鉴定造成了一定的影响，目前死亡原因仅为临床推断：心源性猝死，不能排除其他急性疾病的可能，故无法判断第（2）项、第（3）项过错与张丽谦的损害后果之间存在因果关系。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。六、鉴定意见（一）首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人张丽谦的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．病历书写不规范；2．术前检查不完善，手术指征评估不充分；3．术后复查不完善，对患者手术治疗效果评估不足；（二）医方上述医疗过错行为与被鉴定人张丽谦的损害后果之间不存在因果关系。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。”中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号《司法鉴定意见书》“五、分析说明”部分显示：……（三）关于河北省人民医院在对被鉴定人张丽谦诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1．河北省人民医院在对被鉴定人张丽谦的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）2015年11月18日到医方血液科就诊，查体不仔细，询问病史不仔细；（2）2015年11月18日到医方心内科就诊，医方询问病史不全面。（3）克拉霉素的应用未尽高度谨慎的注意义务，违反了禁忌证。2．需说明的是，由于患者在医方门诊就诊，病历常规由患方保存，故就诊过程中缺少的相关病历材料本所无法判断，如2015年11月18日神经内科就诊未见门诊病历，当日心电图无检查结果。因此目前仅能依据现有病历材料进行认定：由于医方未仔细询问病史及查体，有错过及时发现心脏突发疾病的可能，另外，克拉霉素的使用虽然违反了禁忌证，但使用时间距离患者死亡时间较远，考虑可能存在加重病情致后期手术治疗的情况。因此医方上述过错行为的第（1）项、第（2）项、第（3）项与张丽谦的损害后果之间存在一定的因关系，鉴于患者未进行尸体解剖，根据现有资料分析患者的死亡原因为：心源性猝死，不能排除其他急性疾病的可能，建议医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。六、鉴定意见（一）河北省人民医院在对被鉴定人张丽谦的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．2015年11月18日到医方血液科就诊，查体不仔细，询问病史不仔细；2．2015年11月18日到医方心内科就诊，医方询问病史不全面；3．克拉霉素的应用未尽高度谨慎的注意义务，违反了禁忌证。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项与被鉴定人张丽谦的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因，最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。”三原告不认可中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-1号、中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号《司法鉴定意见书》，就以下问题申请鉴定人出庭接受质询：1、是否聘请心血管或相关专业专家参与本案鉴定工作，是否与被告有利害关系；2、根据2013年12月30日和2015年7月28日的病历，患者除心律失常外有其他器质性疾患，因果关系如何？是否应检查和治疗除心律失常外的其他心脏疾患？3、关于死因，鉴定书认定不能排除其他疾病的可能，有何依据？4、2015年11月18日门诊病历，心内科病历没有医师签字，是否存在过错？5、鉴定意见认定河北省人民医院存在三项重大医疗过错行为，认定轻微责任的依据是什么？6、安贞医院王云龙医生资质？7、鉴定意见认定安贞医院存在多项过错，其如能做到位，应能避免心源性猝死，认定不存在因果关系的依据是什么？8、安贞医院在患者收入院后做了哪些必要检查，是否完善，出院是否进行检查和评估，是否符合诊疗规范？9、为何不评价2015年11月12日河北省人民医院的治疗行为，是否看到该日病历，是否可以证明患者在此日到河北省人民医院就诊过，医院开具胞磷胆碱钠和二维三七桂利嗪，是否与患者疾病对症？10、张丽谦于2015年11月18日就诊时，河北省人民医院面对多年就诊的心脏病患者，刚进行完手术就感觉不适，是否应当重视？未进行心电图检查是否严重违反临床诊疗常规？心脏病患者出现一过性黑曚应当进行何种治疗？患者18日血压在短时间内有较大幅度变化，是否应当重视？11、2015年7月28日患者检查结果显示肺动脉高压，是否影响疾病诊断和治疗，能否做射频消融术？12、10月31日河北省人民医院门诊记载恶心呕吐，是否违反首诊负责制？中正司法鉴定所派鉴定人出庭就三原告所提质询问题答复如下：1、聘请了专家，遵循了回避制度；2、听证会告知了医患双方，并发函明确鉴定范围，鉴定主要集中在2015年的问题，患方询问2013年问题庭后书面答复；3、关于死因，询问各方当事人意见，河北省人民医院不同意鉴定机构分析，我们围绕死因问题整体分析，鉴定意见书已经进行分析，患者没有解剖，无法获得确定性死亡原因；4、已经认定河北省人民医院在就诊过程中存在问题，没签字是病历书写问题；5、判定责任依据是医方因素、疾病本身及患方因素，患者曾因心脏疾病做过射频消融术，存在疾病；医生开了心电图检查医嘱，未看到心电图检查报告，我们分析患者心源性猝死可能是心脏疾病引发，所以心电图检查非常关键；还要考虑患者所患疾病的严重性，最终认定医方占轻微因素；6、资质问题和鉴定无关；7、首先，期间间隔时间较长；其次，患者出现新的病情，出现一过性黑曚，引发原因不清楚，患者从安贞医院出院后，出现死亡受其他因素影响很大，不能说和安贞医院的不足之处有关；8、已经认定了安贞医院在这方面的过错；9、没有看到11月12日的门诊病历记录，无法评价，表格内容太少，没办法确定是张丽谦看的病，不清楚病人就诊原因、就诊情况和用药原因，只有用药情况，故无法判断；10、已经认定河北省人民医院在2015年11月18日针对心脏病患者的就诊检查情况存在过错，常规听诊给出心律齐的判断，不能依据心律失常的流程检查，一过性黑曚应先查病因，可能由于心脏方面引发，也可能颅脑方面原因引发，只有明确原因后再对症治疗，开具黛力新是否正确，庭后书面答复；11、患者11月15日入住安贞医院，中间间隔时间较长，依据入住安贞医院后的患者病情，认定安贞医院存在的问题；12、首诊负责制主要针对危重病人，资料信息不完整，无法判断是否违反，目前看不违反首诊负责制。被告河北省人民医院不认可中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号《司法鉴定意见书》，就以下问题申请鉴定人出庭接受质询：1、判定患者死因为心源性猝死的依据？能否排除肺动脉高压引发死亡？2、克拉霉素存在禁忌，加重病情致后期手术治疗的依据？3、鉴定人认定患者术后出现猝死，手术阻断了患者的病程，后又认定与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系存在矛盾，如何解释？4、认定患者到血液科就诊时，查体不仔细、询问病史不仔细与损害后果之间存在因果关系的依据？5、认定心内科就诊时，医方询问病史不全面，与损害后果存在因果关系的依据？中正司法鉴定所派鉴定人出庭就河北省人民医院所提质询问题答复如下：1、听证会提出过，也和法院发函确认过，双方同意我们分析，目前无法明确死因，只是分析可能性，不能穷尽所有情形；2、鉴定意见书第10页第1段倒数第4行有分析，没有强调时间，指南强调禁忌时没有强调半衰期，9月份用药，患者11月去世，我们强调的是使用后对病人身体状况的影响，和时间没关系；3、药物违反禁忌症产生的是全身性改变，后期药效虽然没有了，但已经对身体产生了影响；射频治疗针对的是心脏局部情况，是两个问题；医方存在病史询问不详细、症状描述不详细的问题，即使病人有症状，但病史描述有缺失，无法判断；4、鉴定意见第10页第4个问题中已经说明；5、患者主诉心慌胸闷五天，建议病人做心电图检查没有过错，对涉及心脏疾病问题，有心律失常、心梗，心电图检查是为了进一步获取心脏疾病信息，如果病人有心梗表现，应该制动紧急检查，患者是哪一类型的心脏疾病。三原告称如鉴定机构无法出庭答复其新提出的问题，可书面答复，无需再行出庭答复，并向本院提交书面质询申请书，申请由鉴定机构就以下问题进行书面答复：“一过性黑曚与患者死亡是否存在直接因果关系及对本案责任比例是否有影响？”本院向北京中正司法鉴定所发函，要求其书面答复以下问题：1、“梁卓医生”在“春雨医生”APP平台上针对患者张丽谦所实施的行为是否存在过错；如存在过错，与患者张丽谦死亡之间有无因果关系及责任程度；2、请对三原告于2019年5月28日庭审中提交的《对鉴定人询问提纲》关于河北省人民医院的第五个问题予以书面答复；3、请对三原告提交的《鉴定人出庭申请书》中关于河北省人民医院的第1个问题予以书面答复；请明确“二维三七桂利嗪”和“黛力新”两种药物的使用是否存在过错；如果存在过错，与患者张丽谦死亡之间有无因果关系及责任程度；请说明“一过性黑曚”与患者张丽谦死亡之间有无因果关系及是否影响本案责任比例？后三原告向本院提交《申请书》要求鉴定机构就以下问题进行答复：1、张丽谦心源性猝死与射频消融引起的心脏损伤是否有关？依《临床技术操作规范》术前是否对适应症进行了充分分析，禁忌症进了充分排除？2、对河北省人民医院2015年11月12日院方提交电子病历中的诊疗行为进行评价，以及与张丽谦的死亡是否存在因果关系？责任程度如何？3、基于原委托函中关于两家医院须书面答复的问题和上述补充，对安贞医院、河北省人民医院存在的医疗过错因果关系及参与度进行琶新评价？过错比例重新进行认定。后三原告再次向本院提交补充鉴定申请书，申请鉴定机构就以下问题进行补充鉴定：1、梁卓医生在“春雨医生”APP上针对患者张丽谦所实施的行为是否存在过错？平台方有无过错？如存在过错与患者张丽谦死亡之间有无因果关系以及是否影响责任比例？2、梁卓作为以安贞医院主治医师名义出现的心内科医生，对于患者藉速的“眼前‘一黑一黑’”（专业术语为一过性黑曚），是否应认识到患者已经出现危及生命的症状，是否应当及时建议患者采取紧急救治？如果没有给予正确的建议，与张丽谦的死亡之间有无因果关系以及是否影响责任比例？3、安贞医院在收费未退费的情况下取消术前彩超是否有过错，依据是什么？与张丽谦的死亡之间有无因果关系以及是否影响责任比例？4、安贞医院手术处理是否存在过错？在收费情况下术中未见肝素钠使用是否有过错？除未进行术后复查外，是否还有术后处理未按规范给予阿司匹林抗凝治疗的过错？如果上述存在过错，与张丽谦的死亡之间有无因果关系以及是否影响责任比例？5、安贞医院的手术是否为成功，如果成功，依据是什么？如不成功，与患者心源性猝死之间有无因果关系？术前是否对适应症进行了充分分析，对禁忌症进行了充分排除？上述行为是否存在过错，如存在过错，与患者张丽谦死亡之间有无因果关系及是否影H向本案责任比例？6、对心源性猝死的发生原因进行进一步分析，能否完全排除与射频消融引起的心脏损伤（完全性房室阻滞的并发症）是否存在因果关系？与患者张丽谦死亡之间有无因果关系及是否影响本案责任比例？7、对河北省人民医院2015年11月12日院方提交电子病历中的诊疗行为进行评价，以及与张丽谦的死亡是否存在因果关系？责任程度如何？8、河北省人民医院“二维三七桂利嗪”、“黛力新”两种药物的使用是否存在过错，依据是什么？如果存在过错，与患者张丽谦死亡之间有无因果关系及是否影响本案责任比例？9、河北省人民医院对于张丽谦2015年11月18日就诊时记录的“一过性黑曚”的处理是否存在过错，与张丽谦的死亡之间有无因果关系以及是否影响本案责任比例？北京中正司法鉴定所向本院出具中正司法鉴定所[2019]鉴字第115号、[2019]鉴字第183号《关于对张丽谦鉴定案件的说明》以及中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》。其中，中正司法鉴定所[2019]鉴字第115号《关于对张丽谦鉴定案件的说明》内容为：“1、于三原告于2019年5月28日庭审提交的《对鉴定人询问提纲》关于河北省人民医院的第五个问题：“患者是否有心律失常外的其他器质性心脏病，他们之间的因果关系，除心律失常外其他心脏疾患是否应检查和治疗”的答复：从超声结果提示患者有三监管关闭不全、主动脉瓣关闭不全的疾病，这类疾病可与心律失常同时存在，也可单独存在，这类病变的治疗，在轻度无症状时可以定期随访观察，常用的手段就是超声、心电图等，医方已经进行了该检查。2．关于三原告提交的《鉴定人出庭申请书》中关于河北省人民医院的第1个问题：“河北省人民医院2015年11月12日治疗行为的评价，医院开具的胞磷胆碱钠和二维三七桂利嗪是否对症”的答复：依据现有病历材料，患者2015年11月12El确实在河北省人民医院就诊过，但是由于缺少门诊病历记载，仅有部分检查报告单，包括呼气试验检查幽门螺杆菌感染、前庭功能检查，就诊记录诊断眩晕，仅依据现有这些材料无法反映患者当时就诊的主要症状体征等，而眩晕的病因很多，故无法进行详细评价。但胞磷胆碱钠和二维三七桂利嗪这两种药物均适用于脑血管病变的治疗，医方当时未作脑血管相关检查即开具药物治疗，用药指征不明确，但这两种药是否适合该患者，由于后期无影像学资料及尸体解剖结果的支持，故无法进行评价患者是否具有脑血管病变。3．关于“二维三七桂利嗪”和“黛力新”两种药物的使用是否存在过错，如存在过错，与患者张丽谦死亡之间有无因果关系及责任程度的答复：在鉴定意见书中已经提到黛力新的应用符合指南，并且该药使用时间距离患者发病死亡时间较远，难以认定其与患者死亡的因果关系。二维三七桂利嗪的应用缺乏指征，用药前检查措施不完善，但由于后期无影像学资料及尸体解剖结果的支持，故无法进行评价患者是否具有脑血管病变，故无法认定其应用与被鉴定人死亡之间因果关系，但由于没有资料支持，故同时也不能排除因果关系。4．关于“一过性黑曚”与患者张丽谦死亡之间有无因果关系及是否影响本案责任比例的答复：一过性黑曚可由多种疾病引起，如低血压、低血糖、心脏疾病、颅脑疾病以及眼疾，但患者出现该症状时均应予以重视，在医方2015年11月18日就诊时，血液科提到过该症状，在心内科由于病史询问不仔细并未提及，神经内科甚至未书写病历，在18日如果该症状引起医方重视，或可及时发现患者疾病，从而挽救生命，但由于患者未进行尸体解剖，故不能完全认定一过性黑曚即是患者死亡疾病出现的前期症状。因此认为一过性黑曚与患者张丽谦的死亡之间存在因果关系的可能性较大，如能及时引起重视或可改变患者结局。”中正司法鉴定所[2019]鉴字第183号《关于对张丽谦鉴定案件的说明》，内容为：l．关于梁卓医生在春雨医生APP上针对患者张丽谦所实施的行为是否存在过错、平台方有无过错、如存在过错与患者张丽谦死亡之间有无因果关系以及是否影响责任比例的问题答复：关于梁卓医生在春雨医生APP上的行为是否存在过错及因果关系等的问题详见北京中正鉴定所[2019]临鉴字第1846号鉴定意见书，因函中未提及平台过错的问题，现在此进行答复，在《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》中明确规定了平台是需要为提供的服务承担责任的，但是该平台的监管问题及对医生的资质审核问题等不属于本所鉴定范围，如经调查，该平台确实存在监管不到位的问题，那么该平台应承担相应的责任，具体责任尚需法官进一步判定。2．关于梁卓医生是否应对患者作出正确建议的问题答复：该问题在北京中正鉴定所[2019]临鉴字第1846号鉴定意见书中有明确分析，在此不再赘述。3．关于安贞医院在收费未退费的情况下取消术前彩超是否有过错，依据是什么，与张丽谦的死亡之间有无因果关系以及是否影响责任程度的问题答复：在北京中正鉴定所[2018]临鉴字第1439-1号鉴定意见书中，已经明确医方有术前检查不完善，手术指征评估不充分的过错，其收费未退费的问题不在本所审查范围内，但术前彩超也是属于术前检查的范围，因此，该项过错，亦不影响北京中正鉴定所[2018]临鉴字第1439-1号鉴定意见书的责任认定。4．关于安贞医院手术处理是否存在过错、在收费情况下术中未见肝素钠使用、除未进行术后复查外，是否还有术后处理未按规范给予阿司匹林抗凝治疗的过错，如存在这些过错与张丽谦死亡之间有无因果关系及是否影响责任比例的问题？答复：病历中未见应用肝素钠的医嘱及相关记录，规范中也未见必须应用该药物的规定，是否收费或收费后未应用的问题不在本所审查范围，医方术后确实未按规范应用阿司匹林，存在不足，但由于术；缺少相关检查，故无法判断未应用阿司匹林是否对身体造成了影响，但不能排除与患者死亡之间存在因果关系。5．关于安贞医院的手术是否成功、依据是什么，如不成功与患者心源性猝死是否有因果关系、术前是否对适应证进行充分分析，对禁忌证进行充分排除，如存在上述过错，与患者死亡之间是否存在因果关系，是否影响本案责任比例的问题？答复：依据手术记录，手术后放电消融PVC消失判断手术当时是成功的，至第二天出院前也未见患者出现不适主诉，因此仅依据目前材料判断患者的手术是成功的。在鉴定意见书北京中正鉴定所[2018]临鉴字第1439-1号中已经明确指出了医方存在术前检查不完善、手术指征评估不充分的过错，术前医方进行了心电图等检查，排除手术忌，依据目前的病历材料，未见患者存在手术禁忌的情况，但医方存在术前检查不完善，进而存在对患者术前评估不足的过错，该过错不排除与患者的死亡之间的因果关系。6．关于对心源性猝死的发生原因进行进一步分析，能否完全排除与射频消融引起的，l，脏损伤是否存在因果关系及责任比例的问题答复：首先心源性猝死本身就是一种推测，因为未进行尸体解剖，患者的死亡原因并不能明确，不排除其他疾病导致死亡的可能。其次，即使是心源性猝死，包含的死亡原因也很多，如心梗、恶性心律失常等，并不能确定是其中的哪一种，因此无法判断患者死亡与射频消融的因果关系。综上，北京安贞医院对被鉴定人张丽谦的医疗过错行为，增加了一下情况：（1）医方术后确实未按规范应用阿司匹林，存在不足；（2）医方存在术前检查不完善，进而存在对患者术前评估不足的过错。上述两项不能排除与患者死亡之间存在因果关系，因此，建议医方占轻微原因。7．关于河北省人民医院2015年11月12日医方提交电子病历中的诊疗行为进行评价及与患者死亡之间的因果关系、责任比例以及二维三七桂利嗪和黛力新的药物应用的问题答复：在本案说明函中对2015年11月12日进行过评价：依据现有病历材料，患者2015年11月12日确实在河北省人民医院就诊过，但是由于缺少门诊病历记载，仅有部分检查报告单，包括呼气试验检查幽门螺杆菌感染、前庭功能检查，就诊记录诊断眩晕，仅依据现有这些材料无法反映患者当时就诊的主要症状体征等，而眩晕的病因很多，故无法进行详细评价。但胞磷胆碱钠和二维三七桂利嗪这两种药物均适用于脑血管病变的治疗，医方当时未作脑血管相关检查即开具药物治疗，用药指征不明确，但这两种药是否适合该患者，由于后期无影像学资料及尸体解剖结果的支持，故无法进行评价患者是否具有脑血管病变。故，无法判断其与患者死亡的因果关系及责任比例。8．关于河北省人民医院对患者2015年11月18日就诊时一过性黑曚的处理是否存在过错，与死亡之间的因果关系及责任比例的问题答复：该问题在鉴定意见书北京中正鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号中已经详细阐述，在此不再赘述，患方并未提供新的证据材料，故对该问题无补充鉴定意见。9．贵院最后一次向本所移送的补充鉴定申请中的补充鉴定事项，在上述答复及此前的鉴定意见书及说明中均已包含，目前并无新的证据材料，故在此不再进行赘述。中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》“五、分析说明”部分显示：“……（二）关于梁卓医生在春雨医生APP平台上对被鉴定人张丽谦的行为的评价：《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》：一、健康“互联网+医疗健康”服务体系：（一）发展“互联网+”医疗服务。1．鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式。…支持医疗卫生机构、符合条件的第三方机构搭建互联网信息平台，开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务，促进医院、医务人员、患者之间的有效沟通。2．医疗联合体要积极运用互联网技术，加快实现医资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，便捷开展预约诊疗、双向转诊、远程医疗等服务，推进“基层检查、上级诊断”，推动构建有序的分级诊疗格局。…（二）创新“互联网+”公共卫生服务：1．推动居民电子健康档案在线查询和规范使用。…2．鼓励医疗卫生机构与互联网企业合作…。（三）优化“互联网+”家庭医生签约服务。1．加快家庭医生签约服务智能化信息平台建设与应用…2．鼓励开展网上签约服务，为签约居民在线提供健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理、延伸处方等服务…。（四）完善“互联网+”药品供应保障服务。…（五）推进“互联网+”医疗保障结算服务…（六）加强“互联网+”医学教育和科普服务…（七）推进“互联网+”人工智能应用服务：1．研发基于人工智能的临床诊疗决策支持系统，开展智能医学影像识别、病理分型和多学科会诊以及多种医疗健康场景下的智能语音技术应用，提高医疗服务效率。…2．加强临床、科研数据整合共享和应用…。二、完善“互联网+医疗健康”支撑体系：（八）加快实现医疗健康信息互通共享。1．各地区、各有关部门要协调推进统一权威、互联互通的全民健康信息平台建设，逐步实现与国家数据共享交换平台的对接联通…2．加快建设基础资源信息数据库…3．健全基于互联网、大数据技术的分级诊疗信息系统…（九）健全“互联网+医疗健康”标准体系…（十）提高医院管理和便民服务水平…（十一）提升医疗机构基础设施保障能力…（十二）及时制定完善相关配套政策：1．适应“互联网+医疗健康”发展，进一步完善医保支付政策。…2．完善医师多点执业政策，鼓励执业医师开展“互联网+医疗健康”服务。…三、加强行业监管和安全保障：（十三）强化医疗质量监管。1．出台规范互联网诊疗行为的管理办法…2．互联网医疗健康服务平台等第三方机构应当确保提供服务人员的资质符合有关规定要求，并对所提供的服务承担责任。…。审阅鉴定材料，梁卓医生在春雨医生平台提供的医疗健康咨询服务，患者在首都医科大学附属北京安贞医院出院后出现新的症状、新的病情，在春雨医生平台咨询医生，（1）2015年11月9日患者咨询：上班后感觉早搏比休息增多，此时距离出院仅有两三天，病情尚在恢复期，医生建议吃药后复查动态心电图，符合规范。（2）2015年11月11日咨询医生，出现眼前“一黑一黑”的症状，医生11月12日建议先测量血压并需清楚用药情况，患者及时回复血压119/66mmHg，并发送药盒照片，医生并没有对于患者的血压是否会出现上述症状进行判断及分析，仅告知药物不会影响，让患者观察，视为医生未尽谨慎的注意义务，未分析患者新出现的病情的原因并及时建议患者到医院就诊，存在不足。（3）2015年11月18日患者再次咨询医生，自述出现经常一过性的晕、眼前“一黑一黑”、早搏等多发症状，医生建议患昔把检查结果发给他看，但未见后续的处理，此时从患者描述的症状看，患者症状明显增多，病情有加重的可能，因此医生应告知患者要及时到医院规范就医，但未见后续截图，未见医生关于这方面的建议，存在不足。（4）关于医生回复不及时的问题，从上面国务院发布的意见可知，医生在第三方平台的咨询服务是不可以影响本职工作的，本所无法得知几次咨询时医生是否在本职工作的岗位上，故对回复时间无法进行评价，但在患者前几次的咨询时的处理意见明确，在上面已经提到处理措施欠妥，故对于何时回复并没有区别，最后一次的咨询，医方回复及时，但未见后续处理意见及回复时间，后续回复是否及时无法判断。（5）关于患方陈述的网络平台监管、医生资质等问题不属于本所鉴定范围。（三）关于梁卓医生在春雨医生APP平台上针对患者张丽谦所实施的行为存在的过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分折：1．梁卓医生在春雨医生APP平台上针对患者张丽谦所实施的行为存在以下过错行为：（1）未尽谨慎的注意义务，未分析患者新出现的病情的原因并及时建议患者到医院就诊，存在不足；（2）2015年11月18日患者再次咨询医生，未见后续的处理，此时从患者描述的症状看，患者症状明显增多，病情有加重的可能，因此医生应告知患者要及时到医院规范就医，但未见后续截图，未见医生关于这方面的建议，存在不足。2．因患者在首都医科大学附属北京安贞医院出院后出现新发病情，多次咨询梁卓医生，均未引起医生重视，未及时建议到医院规范就诊，一定程度上延误的患者的治疗，因此上述过错行为中的第（1）项、第（2）项与被鉴定人张丽谦的损害后果之间存在因果关系，但于患者未进行尸体解剖，对鉴定造成了一定的影响，目前死亡原因为临床推断：心源性猝死，不能排除其他急性疾病的可能，因此综分析建议该过错行为占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。六、鉴定意见（一）梁卓医生在春雨医生APP平台上针对患者张丽谦所实施的为存在以下过错行为：1．未尽谨慎的注意义务，未分析患者新出现的病情的原因并及时建议患者到医院规范就诊，存在不足。2．2015年11月18日患者再次咨询医生，未见后续的处理，此时从患者描述的症状看，患者症状明显增多，病情有加重的可能，因此医生应告知患者要及时到医院规范就医，但未见后续截图，未见医生关于这方面的建议，存在不足。（二）上述第1项、第2项的过错行为与被鉴定人张丽谦的损害后果之间存在因果关系，建议占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。”三原告不认可中正司法鉴定所[2019]鉴字第183号《关于对张丽谦鉴定案件的说明》，申请就以下问题进行书面质询：1、对于本回复第2点“罗卓医生”请问是否为笔误，应当是“梁卓”医生？2、梁卓医生在还没有取得安贞医院执业资格的情况下，就以安贞医院的名义对外执业，而且不仅是在安贞医院内部进行执业，还在社会上，通过春雨医生平台在全国范围内以安贞医院医生的名义进行有偿接诊，该行为是否正确？如果鉴定机构每次都以无法评价为由不做评价，是否会导致无资质行医的泛滥？张丽谦先后四次在平台上向梁卓医生求救，表述服药后心脏上的不适，但都没有得到梁卓医生的有效回复，梁卓医生仅承担轻微责任是否明显偏低？3、张丽谦先后四次在平台上向梁卓医生求救，表述服药后心脏上的不适，但都没有得到梁卓医生的有效回复，梁卓医生仅承担轻微责任是否明显偏低？4．对于回复第5点请问鉴定机构是否查阅张丽谦术后心电图，该术后心电图显示仍然存在室早，鉴定机构判断安贞医院手术成功的依据是什么？射频消融术后，应当进行复查心电图，超声心动图，X线胸部平片以评估手术效果，但安贞医院一项都没有进行，是否仅凭手术后放电脑消融PVC消失即可判断手术是成功的？术后复查可以一项都不用做？如果加上术后检查未能进行，安贞医院是否仅承担轻微责任？如果安贞医院没有将梁卓医生安排为张丽谦的一线大夫，张丽谦不会相信梁卓医生，张丽谦去世后，家属才知道原来梁卓医生根本还不是安贞医院的医生，安贞医院是否应当对此承担比轻微责任更高的责任？评价安贞医院的手术是否成功，是否应当结合手术中的操作录像进行综合评价？安贞医院有义务将射频消融手术的录像作为鉴定检材提交鉴定机构，由鉴定机构对手术是否成功，手术操作过程是否存在过错，与张丽谦的死亡是否存在因果关系进行评价。5、河北省人民医院对于张丽谦在2015年11月18日就诊时反应的一过性黑曚没有询问病史，没有结合病史给予相关检查和救治明显违反《室性心律失常专家共识》，人民医院首先应该区分心脏病的类型，详细了解病史，进行体格检查中包括心电图，超声心动，动态监测的规定，张丽谦正是当天晚上发病去世，错失了挽救生命的机会，河北省人民医院仅承担轻微责任是否明显偏低？中正司法鉴定所出具[2019]鉴字第292号《关于对张丽谦鉴定案件的说明》，就上述问题进行书面答复，内容为：1．对于本回复第2点“罗卓医生”请问是否为笔误？答复：是笔误，应当为梁卓医生。2．梁卓医生在还没有取得安贞医院执业资格的情况下，就以安贞医院的名义对外执业，而且不仅是在安贞医院内部进行执业，还在社会上，通过春雨医生平台在全国范围内以安贞医院医生的名义进行有偿接诊，该行为是否正确？如果鉴定机构每次都以无法评价为由不做评价，是否会导致无资质行医的泛滥？答复：关于梁卓医生是否取得在安贞医院的执业资格及是否可以通过春雨医生平台进行有偿接诊？此属于卫生行政部门监管的范围，由卫生行政主管部门对医生的资质进行审核及对春雨医生平台进行监管，不属于司法鉴定机构鉴定业务范围，故无法对此进行评价。3．张丽谦先后四次在平台上向梁卓医生求救，表述服药后心脏上的不适，但都没有得到梁卓医生的有效回复，梁卓医生仅承担轻微责任是否明显偏低？答复：首先，在春雨医生平台上进行咨询，是否约定及时回复或24小时随叫随到，这是平台管理问题，不属于鉴定业务范围：其次，关于咨询内容，患者于2015年11月9日网上咨询手术相关情况，因为患者于2015年11月5日行心脏电生理检查十射频消融术，于2015年11月6日出院。出院医嘱已经向患者家属交代过“适当休息，不适时随诊”。梁卓医生告知“坚持吃一个月的药，然后复查动态心电图”，倍他乐克也是出院时科室上级主任医师交代服用的，故该内容符合诊疗规范。患者于11月11日、12日咨询主诉其一过性黑曚心悸，自觉早搏增多，是否和与药物相关。医师回答该药物是治疗早搏的，本身不会导致早搏增多。考虑患者存在黑曚，所以建议其测量血压，是否因血压偏低所致。患者回复欧姆龙血压计测量血压119/66mmHg，心率33次／分，自觉早搏增多。根据临床经验，因为早搏状态下，欧姆龙血压计测出的心率是真实心率的一半，所以患者真实心率为66次／分，血压正常。因为患者症状刚刚出现，考虑可能是早搏过多紧张焦虑或者一过性体位性低血压等原因所致，故建议其观察一下，此种情况符合诊疗规范。患者于11月18日下午四点半左右再次咨询，自述“这两天什么药都没敢吃”，症状加重，并就诊当地医院，做了相关检查。医师下午五点左右看到相关信息，回复让其把相关检查资料发过来看看，但未得到患者回复。故医生的答复不存在过错。第三，在咨询回复的网页上，注明“医生回复仅为建议，具体诊疗请前往医院进行”。所以，健康咨询行为与医疗机构内的诊疗行为不完全相同。4．对于回复第5点，请问鉴定机构是否查阅张丽谦术后心电图，该术后心电图显示仍然存在室早，鉴定机构判断安贞医院手术成功的依据是什么？答复：根据《临床技术操作规范—心血管病分册》第十七章记载，射频导管消融术治疗心率失常，手术步骤包括：（1）心内电生理检查；（2）消融靶点的确定及消融的实施，其中对多种类型的心率失常有消融靶点的确定、消融参数的设定、消融有效指标、消融终点及成功标准规定，该项内容都是手术步骤中的要求。患者射频消融术后，行心电图检查，仍然存在室早，但并不能说明射频消融手术不成功。5．射频消融术后，应当进行复查心电图，超声心动图，X线胸部平片以评估手术效果，但安贞医院一项都没有进行，是否仅凭手术后放电脑消融PVC消失即可判断手术是成功的？术后复查可以一项都不用做？如果加上术后检查未能进行，安贞医院是否仅承担轻微责任？答复：在我所出具的北京中正鉴定所[2018]临鉴字第1439-1号鉴定意见书（1438-1号）第11页指出医方存在“术后复查不完善，对患者手术治疗效果评估不足”的问题，该项内容已经进行过评价。在鉴定意见书中第12页亦论述了医方的过错行为与患者的损害后果之间的因果关系，故在此不再赘述。6．如果安贞医院没有将梁卓医生安排为张丽谦的一线大夫张丽谦不会相信梁卓医生，张丽谦去世后，家属才知道原来梁卓医生根本不是安贞医院的医生，安贞医院是否应当对此承担比轻微责任更高的责任？答复：关于安贞医院如何安排梁卓医生具体工作，是医院内部的事务。本案医疗损害鉴定工作，主要是评价医疗机构和医务人员的行为，而且，对患者的诊治情况，包括有梁卓医生在内的多个医务人员。7．评价安贞医院的手术是否成功，是否应当结合手术中的操作录像进行综合评价？安贞医院有义务将射频消融的手术录像作为鉴定检材提交鉴定机构，由鉴定机构对手术是否成功，手术操作过程中是否存在过错，与张丽谦的死亡是否存在因果关系进行评价。答复：如果有射频消融的手术录像，将更加直观了解医方的手术操作情况，将更加准确的评价医疗的诊疗行为。但本次法院仅提供了原告的质询申请书，未见手术录像，所以无法结合手术录像进行评价。8．河北省人民医院对张丽谦在2015年11月18日就诊时反应的一过性黑曚没有询问病史，没有结合病史给予相关检查和救治，明显违反《室性心律失常专家共识》。人民医院首先应该区分心脏病的类型，详细了解病史，进行体格检查中包括心电图，超声心动，动态监测的规定，张丽谦正是当天晚上患病去世，错失了挽救生命的机会，河北省人民医院仅承担轻微责任是否明显偏低？答复：该问题在鉴定意见书北京中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号中已经详细阐述，在此不再赘述，患方并未提供新的证据材料，故对该问题无补充鉴定意见。梁卓不认可中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》，申请鉴定机构出庭答复以下问题：1、北京中正司法鉴定所对梁卓医生在春雨医生平台提供的健康咨询行为进行鉴定的行为，是否在其法定的业务范围内？如果属于，如何看待健康咨询行为和诊疗行为的区别？如有区别，对鉴定评定有无影响？2、鉴定结论中“谨慎的注意义务”是具体指什么程度的注意义务？3、2015年11月18日进行咨询时，自述自行停掉倍他乐克，症状加重，并就诊当地医院，做了相关检查，自述当地医院建议其不要停药，继续服用倍他乐克治疗早搏。被告下午五点左右看到相关信息，回复让其把相关检查资料发过来看看，但未得到患者回复。该患者咨询时已经就诊于医院，能否认为“六、鉴定意见”第2项中认为的存在不足，其依据的客观事实有误，本项“存在不足”不成立。北京中正司法鉴定所派鉴定人出庭接受了质询，就以上问题，答复如下：1、属于法医临床医学范围内，依据《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》界定了健康咨询行为，健康咨询时医生通过专业知识提供指导意见，与诊疗行为、诊疗规范的要求有区别，也有交叉；与评定诊疗行为依据不同，评定健康咨询行为依据的是《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，健康咨询行为也要按疾病本身的特性给患者治疗建议，本质上也是指导患者如何就医。2、1846号鉴定意见书第12页第9行已经分析，我们根据法律文件从医学角度评价，而“谨慎注意义务”的概念是从法律角度所提的问题，不是同一个角度。3、平台中的提示和医生咨询不一样，1846号鉴定意见书评价的是医生对患者提供咨询的行为，而292号说明答复引用的是平台上的提示，是两回事，两个方面，平台关于“医生回复仅为建议，具体诊疗请前往医院进行”的告知不代表医生可以不按照医学规范和疾病特点，随意答复，平台的告知内容与医生的告知内容不一样。经询，鉴定人出庭答复称，春雨公司和梁卓在春雨医生APP上针对患者张丽谦的答复系咨询行为，非诊疗行为，中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》中年认定梁卓存在的“不足”是从专业上进行评价，认定该“不足”与张丽谦的损害后果之间有因果关系，是依据患者的治疗、咨询、答复存在事实上的连贯性，认为该不足能轻微的引起患者的损害后果，在引起患者损害后果的原因力中占轻微的病历，但该因果关系是事实上的因果关系还是法律上的因果关系，因该案所涉问题是新鲜事物，属于难点问题。经询，安贞医院称无射频消融术的手术录像，鉴定机构亦称没有查到相关文件规定医疗机构做射频消融术需要有手术录像。三原告不认可鉴定报告的分析意见和责任程度的认定，亦不认可鉴定人的出庭答复意见及书面答复意见，认为：一、关于安贞医院的鉴定报告：1、安贞医院伪造病历，未记录病史，未让患者和家属签字，鉴定机构避重就轻；2、术前检查不是不完善，而是不符合诊疗规范；3、术后复查不是不完善，而是没进行术后复查；4、是安贞医院术前、术后的医疗过错导致鉴定机构无法确定患者是否还有其他疾病；5、梁卓在春雨医生平台上的答复与常规诊疗行为无异，不存在无法评价的问题。二、关于河北省人民医院的鉴定报告：1、未对11月12日诊疗行为进行评价；2、2018年11月18日血液科未将患者收入院，违反了首诊负责制；3、不认可认定河北省人民医院在2015年11月18日查体不仔细，该医院明显没有按照自己认为正确的程序诊疗；4、2015年3月19日未请心内科会诊存在问题，鉴定机构分析错误；5、2015年10月31日，没有病历是医院的过错，应认定医院有责任；6、同一天的就诊，有的科室记录病历，有的科室不记录病历，充分说明是河北省人民医院接诊程序不规范，责任在医院，不在患者，因病历缺失导致无法评价的责任均在河北省人民医院。三、咨询专家是否有鉴定能力及是否违反司法鉴定回避制度需要查清；鉴定人对死因做扩大分析存在错误。安贞医院和梁卓不认可鉴定人出庭答复意见及鉴定报告，认为鉴定人没有证明回答其提出的问题，中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》和中正司法鉴定所[2019]鉴字第292号《关于对张丽谦鉴定案件的说明》存在矛盾，鉴定人的回答没有考虑相关主题的法律关系，逻辑混乱，没有同一性。河北省人民医院称中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》、中正司法鉴定所[2019]鉴字第292号《关于对张丽谦鉴定案件的说明》及鉴定人的出庭答复与其无关，不认可中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号《司法鉴定意见书》，认为鉴定结论明显缺乏依据，不符合逻辑和医学常识。医院诊疗行为符合诊疗常规，患者未执行心电图检查；不存在血液科行为影响其病情的可能性；不存在“医方未仔细询问病史的过错”；患者猝死与医院无关；依据现有资料分析患者死亡原因为心源性猝死的依据不足；根据药代动力学原理，药物在体内经五个半衰期将完全代谢，克拉霉素的半衰期为5个小时左右，五个半衰期约20余小时，与患者74天后猝死无因果关系。亦不认可中正司法鉴定所[2019]鉴字第183号《关于对张丽谦鉴定案件的说明》，认为该说明第7条、第8条均无相应依据；而缺少门诊病历的责任不在医院，应由患者自行承担不利后果；患者未进行尸体解剖，死因不明，鉴定机构根据自己的判断认定为心源性猝死，只是猜测性判断，并无其他依据，不能判断其与诊疗行为的因果关系，综上，该说明涉及河北省人民医院的内容不真实、不客观，明显缺乏医学常识和客观依据，属主观臆断，不能作为定案依据。春雨公司认可中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-1号和中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号《司法鉴定意见书》，认为鉴定内容与其无关。不认可中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》、中正司法鉴定所[2019]鉴字第292号《关于对张丽谦鉴定案件的说明》及出庭答复意见，称两份文件自相矛盾，鉴定人一方面陈述引用的互联网规范是法律文件，一方面又陈述作出的鉴定是医疗鉴定；认定梁卓医生进行的是健康咨询行为，又认为该健康咨询行为与损害后果之间存在因果关系；最高人民法院关于医疗损害责任纠纷案件的司法解释中明确规定鉴定的是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，而不是健康咨询行为。经询，三原告申请就中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-1号《司法鉴定意见书》和中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号《司法鉴定意见书》进行重新鉴定，不申请就中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》进行重新鉴定或补充鉴定。被告河北省人民医院申请就中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号《司法鉴定意见书》进行重新鉴定。被告安贞医院、梁卓、春雨公司均不申请重新鉴定及补充鉴定。经查，三原告及被告河北省人民医院的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条之规定，故对其重新鉴定申请，本院不予准许。北京中正司法鉴定所出具的中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-1号、中正司法鉴定所[2018]临鉴字第1439-2号、中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》以及相关书面答复函，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法、鉴定结论明确，各方当事人虽不予认可，但未提供证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论。（二）关于春雨公司的过错春雨公司提交营业执照副本及企业信用信息[经营范围显示：健康咨询（不含诊疗活动）；健康管理（不含诊疗活动）……互联网信息服务不含新闻、出版、教育、药品和医疗器械、电子公告服务，含医疗保健（电信与信息服务业务经营许可证有效期至2022年02月15日）．．．．．．]、用户协议[显示：第2条本客户端服务2．1春雨医生通过互联网依法为用户提供互联网信息等服务，用户在完全同意本协议及本客户端规定的情况下，方有权使用本客户端的相关服务……第9条责任限制及不承诺担保·除非另有明确的书面说明，本客户端及其所包含的或以其它方式通过本客户端提供给您的全部信息、内容、材料、产品（包括软件）和服务，均是在“按现状”和“按现有”的基础上提供的。除非另有明确的书面说明，春雨医生不对本客户端的运营及其包含在本客户端上的信息、内容、材料、产品（包括软件）或服务作任何形式的、明示或默示的声明或担保（根据中华人民共和国法律另有规定的以外）……春雨医生拒绝回复医疗健康之外的咨询问题，包括但不限于如下情况：（1）非医疗健康类问题，如动物疾病问题、社会意识形态问题等；……北京春雨天下软件有限公司致力于提供正确、完整的健康资讯，但不保证信息的正确性和完整性，且不对因信息的不正确或遗漏导致的任何损失或损害承担责任。春雨医生所提供的任何医疗信息，仅供参考，不能替代医生和其他医务人员的建议，如自行使用春雨医生中资料发生偏差，北京春雨天下软件有限公司概不负责，亦不负任何法律责任。《咨询医生》模块中的服务提供者均为拥有中华人民共和国医师资格证书的专业医生。但咨询建议仅为依据提问者描述而提供建议性内容，不能作为诊断及医疗的依据。是否采用春雨医生的医生意见为提问者个人行为，北京春雨天下软件有限公司不承担任何可能产生的责任……第10条服务内容10．1咨询服务条款本条款所称“咨询”特指用户通过本客户端提交的咨询信息和通过预约特定医生的电话咨询，咨询的交互主体为本客户端的用户和春雨医生介绍的医生……咨询均只限于根据用户的主观描述，医生尽可能利用医学知识及临床经验给予一定的解惑及如何就医方面的建议，不保证满足用户要求的诊断、治疗方面的建议一定能获得。不对结果是否符合用户预期做保证。咨询中医生所提供内容均为个人建议，不得作为诊断、治疗的直接医疗处置，用户需知晓并同意诊断及治疗均需前往医院。擅自将医生建议作为处方使用的，后果自负，与医生及春雨医生无关。]、转款记录、梁卓申请注册春雨医生APP提交信息后台截图，用以证明春雨公司的主营业务为互联网健康服务，经营范围中明确不包含诊疗活动，注册程序及开展的经营活动合法合规；用户协议中已经向注册人表明，注册人明确知悉且同意APP仅为咨询平台，内容不是诊断、治疗，仅仅是解惑及如何就医的建议；张丽谦购买医生咨询服务，咨询提供人为梁卓，方式为包月，春雨公司已将款项直接转会给梁卓，春雨公司未收取任何费用；春雨公司在接受梁卓注册时，已经要求梁卓提供医师执业资格证书并对其证件真实性负责，同时在卫生部门对梁卓执业资格证书的真实性进行了核实，并通过电话向安贞医院核实过，春雨公司尽到了必要审查义务，不存在任何过错。三原告认可真实性，但不认可证明目的，称春雨公司的经营范围不包括诊疗活动，但通过张丽谦和梁卓在春雨软件的聊天内容可知，梁卓提供的专业的实质性意见，已经超出了健康咨询和健康管理的范围，处于健康恢复的关键阶段，是和手术有关的关键性问题的沟通，可以证明春雨公司超范围经营。张丽谦和梁卓沟通，只能通过下载春雨医生APP才能获得梁卓医生的专业指导，而用户协议的条款都是单方制作的，应属于无效条款。患者也不是专业的法律人士，在出现了心率和一过性黑蒙问题，都是在春雨医生软件上和梁卓进行的沟通，春雨公司也要承担责任。张丽谦把100元交给了春雨公司，无论春雨公司把钱给了谁，如何和梁卓分配，是他们之间的关系，和患者无关，春雨公司肯定不是做慈善的免费平台；医生的执业资质应由国家卫计委官方网站公布的为准，安贞医院的名牌上也没显示梁卓的名字，安贞医院提交的证据显示梁卓医生的资质至今并未变更到安贞医院，卫计委官网上查询的梁卓的资质是2017年查询的，而梁卓给张丽谦实施诊疗行为的时间是2015年，不能证明春雨公司审查了梁卓的资质，也不能证明其打电话核实过。安贞医院认可真实性和证明目的，称用户协议上明确说明了春雨医生平台主要是提供医疗健康类的咨询，患者自己注册春雨医生，从春雨公司代理人介绍的情形看，如果不阅读用户协议就无法在APP注册，作为完全民事行为能力人应知道认可用户协议的意义，本案原告和梁卓在春雨医生平台上的沟通不属于诊疗行为，且无论是否通过第三方平台，都会和医生互加微信，这都是对患者健康的咨询，是一种关心和爱护。如果医生不加患者微信，出现问题，是否都需要医院承担责任。春雨公司提交北京市卫生和计划生育委员会2014年11月25日出具的《互联网医疗保健信息服务复核同意书》[内容显示：北京春雨天下软件有限公司：根据卫生部《互联网医疗保健信息服务管理办法》，你单位申报的网站（频道）已通过审核，同意提供互联网医疗保健信息服务。网站（频道）名称：春雨医生；服务类别：（普通、性知识、性科研）：普通；服务性质：（经营性、非经营性）：经营性；网址：http://chunyutianxia．com,http://chunyuyisheng．cn，http://chunyu．mobi，网站IP地址：59．151．86．44，网站服务器设置地址：……开办网站单位名称：北京春雨天下软件有限公司……通过复核日期：2014年11月25日，有效期：2014年11月25日至2016年11月24日]、《手机诊所协议》[显示：……二、协议内容及生效：……（三）咨询医师签署或在线接受本协议并不导致本协议立即生效，经过春雨审核通过并向咨询医师发出服务开通通知时，咨询医师首次登陆时本协议即在咨询医师和春雨之间发生法律效力……]及情况说明。三原告称情况说明是其自述，不属于证据，显示的“医生回复仅为建议，具体诊疗请前往医院进行”内容，字体小、线条细，不具有显著提示功能，张丽谦就诊期间，梁卓医生不是安贞医院的医生，春雨医生平台给患者造成误导；《互联网医疗保健信息服务复核同意书》显示，春雨公司提供的是有偿服务，而非免费平台；《手机诊所协议》无形成时间，是春雨医生平台与医生之间的协议，无法看出春雨公司对平台上的医生给用户咨询时的内容有任何监管；梁卓的执业证书明确写着非安贞医院医生，春雨公司在身份不明确的情况下允许梁卓以安贞医院名义在春雨医生平台上提供诊疗咨询，造成张丽谦死亡的后果，春雨公司应承担主要责任。春雨公司提供的证据无法看出其对医生与患者在平台上的谈话内容有任何监管，对医生资质未尽到监管义务，春雨公司应对张丽谦死亡的后果承担主要责任。安贞医院认可真实性、合法性及关联性，称咨询医生所提出的咨询内容仅为咨询建议，不是医学上的诊断行为，不作为诊断和治疗的依据。河北省人民医院称本案中有关春雨公司所涉问题与其诊疗行为无关。经询，梁卓认可收取张丽谦支付给春雨公司的100元，安贞医院未就此收费；安贞医院和梁卓均认为梁卓在春雨医生APP平台上针对张丽谦所实施行为系职务健康咨询行为。三原告称，梁卓系患者张丽谦的一线大夫，非手术医生，未面对面直接给张丽谦看过病。安贞医院和梁卓称，梁卓是张丽谦治疗组成员，在张丽谦手术中，非“术者”，参与术中的辅助工作（如标测、铺单），负责患者术后和出院随访。（三）赔偿项目1．医疗费三原告提交医疗费结算清单（金额31697．66元，报销金额：15915．28元，个人支付：15782．38元），证明医疗费金额。被告安贞医院和梁卓认可真实性，但认为是治疗患者原发疾病的费用，患者最终在院外去世，不同意赔偿。被告河北省人民医院和春雨公司认可真实性，称与其无关。2．被扶养人生活费三原告提交独生子女证、邯郸市峰峰矿区峰峰镇新新一社区居民委员会出具的证明（内容显示：兹有我社区居民张彦平，男，身份证号为×××，系张丽谦之父，本人下岗，马运风，女，身份证号为×××，系张丽谦之母，无其他子女，无其他生活来源，因年龄身体原因，无法打工，无其他收入，特此证明。负责人：张淑兰，经办人：张淑兰），证明张丽谦为张彦平与马运风的独生女儿，张丽谦对张彦平和马运风有赡养义务，张彦平和马运风需要扶养。被告安贞医院和梁卓认可独生子女证的真实性，不认可证明的真实性，称从无法得出张彦平和马运风无劳动能力、无生活来源，是否下岗与劳动能力和生活来源无必然联系，不符合证据形式要求。被告河北省人民医院认可真实性，但不认可内容及证明目的。春雨公司认可独生子女证的真实性，但不认可证明的真实性，认为居委会出具的证明不具备客观性，下岗应当有下岗证，而不是居委会陈述，故不认可证明目的。另，诉讼中，本院在核实当事人身份情况时，三原告表示张彦平系河北省峰峰集团矿务局职工，马运风系河北省峰峰集团矿务局退休职工。3．赔偿标准三原告提交户口本、死亡注销证明，证明张丽谦为城镇户口，应按城镇标准赔偿。被告安贞医院和梁卓认可真实性和证明目的。被告河北省人民医院认可真实性和证明目的，但不同意赔偿。被告春雨公司认可真实性和证明目的，不同意赔偿。关于护理费、护理费、住宿费、营养费，三原告未提供证据证明。本院认为，本案的争议焦点有二：一是被告安贞医院、河北省人民医院、春雨公司及梁卓应否对患者张丽谦的损害后果承担侵权赔偿责任。二是三原告主张的各项赔偿项目及数额有无合理依据。就第一个争议焦点，首先，关于梁卓在“春雨医生”APP平台上针对患者张丽谦咨询问题之答复行为的定性。《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定，诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。本案中，春雨公司非医疗机构，通过互联网为用户提供互联网信息服务，经营范围为“健康咨询（不含诊疗活动）、健康管理（不含诊疗活动）、互联网信息服务不含新闻、出版、教育、药品和医疗器械的电子公告服务，含医疗保健”等。因此，一般情况下，“春雨医生”APP上的注册医生为用户提供的系健康咨询服务，即由医生通过患者的主观描述，利用医学知识及临床经验给予一定的解惑及如何就医方面的建议，而非诊疗行为。本案仅从梁卓与张丽谦在“春雨医生”APP上的聊天记录看，不能认定梁卓为张丽谦所实施的系诊疗行为，梁卓的答复即使存在不妥当之处，亦难以认定与患者死亡之间存在法律上的因果关系。但是，具体到本案中，梁卓及安贞医院均自认梁卓是张丽谦治疗组成员，参与张丽谦手术中的辅助工作，负责患者术后及出院随访，且梁卓在“春雨医生”APP上答复张丽谦所提问题得到了科室及安贞医院同意，系职务行为。结合张丽谦的就诊及注册“春雨医生”APP的过程看，张丽谦系在安贞医院就诊，行手术后出院时，通过梁卓的推荐，花费100元注册了“春雨医生”APP，并在该APP上与梁卓沟通病情，而梁卓经科室及安贞医院同意后，在“春雨医生”APP上答复张丽谦提出的问题。故应当认定梁卓为张丽谦所提供的咨询实际系代表安贞医院对张丽谦出院后的咨询答复，为安贞医院诊疗行为的延续，应认定为诊疗行为，而非一般的健康咨询行为。其次，关于春雨公司及梁卓应否对患者张丽谦的损害后果承担侵权赔偿责任。结合中正司法鉴定所[2019]临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》，梁卓存在“未尽谨慎注意义务，未分析患者新出现病情的原因并建议患者到医院规范就诊；在2015年11月18日患者再次咨询后，未见后续处理，未见关于及时到医院规范就医的建议”的过错，且该过错与患者张丽谦的损害后果之间存在因果关系，建议占轻微责任。而梁卓及安贞医院均认可梁卓系职务行为，故应由安贞医院承担相应责任，三原告要求梁卓承担侵权责任，于法无据，本院不予支持。关于责任比例，本院酌定为5%。春雨公司取得了《互联网医疗保健信息服务复核同意书》及《电信与信息服务业务经营许可证》，具有提供互联网医疗保健信息服务的经营资质，并对梁卓的医生执业资质进行了审核，梁卓的执业地点虽非安贞医院，但确系安贞医院的医生，故春雨公司在“春雨医生”APP平台上将梁卓标注为安贞医院医生，并无不当。且春雨公司在“用户协议”中指出，“咨询建议仅为依据提问者描述而提供建议性内容，不能作为诊断及医疗的依据”，并明确提示“医生回复仅为建议，具体诊疗请前往医院进行”，故本院难以认定春雨公司存在过错，因此，三原告要求春雨公司承担侵权责任的诉讼请求，无事实及法律依据，本院不予支持。最后，关于被告安贞医院、河北省人民医院应否对患者张丽谦的损害后果承担侵权赔偿责任。经北京中正司法鉴定所鉴定，被告安贞医院和被告河北省人民医院在对患者张彦平的诊疗过程中均存在一定过错，且其过错与患者张丽谦死亡的损害后果之间均存在一定的因果关系，建议占轻微原因。故被告安贞医院及被告河北省人民医院的过错医疗行为与患者张丽谦死亡的损害后果之间均存在因果关系，应当对张丽谦的损害后果承担侵权责任。关于责任比例，本院均酌定为10%，即由被告安贞医院和河北省人民医院分别按照10%的责任比例对三原告主张的合理损失予以赔偿，但安贞医院还应就梁卓所实施的过错诊疗行为承担相应赔偿责任，故安贞医院的责任比例总计为15%。就第二个争议焦点，关于医疗费，三原告主张于法有据，被告安贞医院应按责任比例赔偿。根据鉴定意见，被告河北省人民医院的过错医疗行为可能存在加重病情致后期手术治疗的情况，故被告河北省人民医院亦应按责任比例赔偿。但对医保报销部分，本院不予支持。关于住院伙食补助费，三原告主张于法有据，本院确定由被告安贞医院和河北省人民医院分别按照每天100元的标准乘以住院天数1天，乘以责任比例予以赔偿。关于死亡赔偿金，患者系城镇户口，故被告安贞医院和河北省人民医院应分别按照2018年度北京市城镇居民人均可支配性收入67990元乘以20年乘以责任比例予以赔偿。关于丧葬费，被告安贞医院和河北省人民医院认可三原告的计算方式，故本院对此不持异议，确定由被告安贞医院和河北省人民医院分别按照责任比例赔偿。关于被扶养人生活费，因三原告在本案中自述张彦平系河北省峰峰集团矿务局职工，马运风系河北省峰峰集团矿务局退休职工，现三原告虽主张张彦平与马运风无劳动能力，亦无生活来源，并提交邯郸市峰峰矿区峰峰镇新新一社区居民委员会出具的证明用以证明，但该证据无经办人及负责人联系方式，且与其庭审陈述互相矛盾，而三原告亦未提供张彦平的下岗证等其他有效凭证予以证明，根据禁止反言的原则，本院对该证明内容不予采信。因三原告未提供有效证据证明张彦平和马运风无劳动能力，亦无其他生活来源，故对该项诉讼请求，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，原告张彦平、马运风、于喆主张于法有据，但主张金额过高，对过高部分，本院不予支持。关于护理费、交通费、住宿费、营养费，三原告未提供证据证明其存在该几项损失，故对该四项诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后十日内赔偿原告张彦平、马运风、于喆医疗费二千三百六十七元、住院伙食补助费十五元、死亡赔偿金二十万三千九百七十元、丧葬费九千五百二十五元、精神损害抚慰金二万元；二、被告河北省人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告张彦平、马运风、于喆医疗费一千五百七十八元、住院伙食补助费十元、死亡赔偿金十三万五千九百八十元、丧葬费六千三百五十元、精神损害抚慰金一万元；三、驳回原告张彦平、马运风、于喆的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费41000元，由原告张彦平、马运风、于喆负担21000元（已交纳）；由被告河北省人民医院负担10000元（于本判决生效后七日内交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担10000元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定人出庭费6000元，由原告张彦平、马运风、于喆负担2000元（已交纳）；由被告河北省人民医院负担2000元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担4000元（已交纳）。案件受理费32995元，由原告张彦平、马运风、于喆负担28332元（已交纳）；由被告河北省人民医院负担1551元（于本判决生效后七日内交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担3102元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判长  陈晓东审判员  肖 唯审判员  胡震霄二〇一九年十二月三十一日书记员  于 婷