北京市大兴区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0115民初18484号原告：王迎花，女，1980年12月26日出生，汉族，北京卓林博才企业管理咨询有限公司职员，住北京市密云县。原告：张春雷，男，1980年8月6日出生，汉族，北京乐语金飞鸿通讯设备发展有限公司职员，住北京市密云县。二原告共同委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。被告：北京市仁和医院，住所地北京市大兴区兴丰大街一号。法定代表人：牛本周，院长。委托代理人：孙艳，女，1981年7月17日出生，汉族，北京市仁和医院医患关系办公室主任。委托代理人：李利超，北京市律理律师事务所律师。原告王迎花、张春雷与被告北京市仁和医院（以下简称仁和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年12月22日作出（2018）京0115民初17142号民事判决，后仁和医院不服该判决，提起上诉。北京市第二中级人民法院（以下简称北京二中院）作出（2019）京02民终2956号民事裁定书，撤销原判，将本案发回重审，后本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。二原告及其共同委托诉讼代理人任微、被告仁和医院的委托代理人孙艳和李利超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王迎花、张春雷向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿两原告医疗费9507.06元、残疾辅助器具费1745.58元、营养费1163元、交通费3570元、误工费56551.2元、康复费43680元、护理费72600元，合计188816.84元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：王迎花于2012年11月28日（12孕周）在仁和医院建档并按照医生的要求严格进行产前检查。截止到2013年6月3日入院待产前，王迎花共在产科门诊产检13次，检查结果正常，医生未做出胎儿发育存在异常需向上一级医院做产前诊断的建议。6月6日11时24分，剖宫产下1女婴即患儿张铭阳，后发现患儿右臀部凸起一个包块，咨询本院医生未果，6月11日办理出院。后期王铭阳在北京儿童医院进行检查，确诊患有脂肪瘤型脊髓脊膜膨出并脊髓栓系，且右腿较左腿细、内弯、右足内翻。2013年9月22日，王铭阳在北京儿童医院施行脊髓脊膜膨出（脂肪瘤型）切除术＋脊髓栓系松解术，患儿病情在同类病中属于严重的，神经粘连严重，不能完全分离开来，故手术不成功。2014年3月3日，张铭阳在北京儿童医院影像学泌尿系B超显示，右肾轻度积水、右侧输尿管全程扩张、远端已发生病变，需要再进行手术治疗。北京儿童医院骨科诊断，王铭阳大小便失禁、右肾积水、右腿右脚严重变型、肌肉萎缩、肌张力低。术后多次复查，手术医生、泌尿外科、神经外科、神经内科、康复科、骨科多部门主任医师多次向家属明确：目前状态下需要患儿长期间歇清洁导尿，长期康复训练，避免接种与中枢神经相关的疫苗。今后根据病情变化，需要长期、多次、反复的手术治疗，而且效果不确定，严重者可瘫痪。时至今日，张铭阳一直在康复治疗中。北京市大兴区人民法院（以下简称大兴法院）于2016年12月30日作出（2014）大民初字第6512号民事判决（以下简称6512号民事判决）、北京二中院于2017年6月23日作出（2017）京02民终4867号民事判决，判决被告赔偿原告727068.5元。现原告又产生了一系列治疗费、康复费等费用。仁和医院辩称，原告主体不适格，原告诉求的系后续康复费用，而实际进行康复治疗的是二原告之女张铭阳，并非二原告。本案实际是一起缺陷出生之诉，侵犯的是胎儿父母的知情权、选择权，而非身体权、健康权、生命权。原告曾经起诉过仁和医院，法院也已经对二原告的相关损失作出了判决，二原告再次起诉要求支付医疗费、护理费等费用属于重复起诉，违反一事不再理原则。康复费用系因张铭阳的先天性疾病产生，与仁和医院的诊疗行为没有因果关系。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：王迎花与张春雷系夫妻关系，张铭阳系二人之女。2012年11月28日起，王迎花定期按时到仁和医院进行孕检直至张铭阳出生。2013年1月1日，孕期胎儿唐氏征产前筛查报告单显示：唐氏综合征的危险度没有超过筛选阈值，属低危人群；开放性脊柱裂的危险度没有超过筛选阈值，属低危人群；Trisomy18的危险度没有超过筛选阈值，属低危人群，该报告单显示筛查结果为低风险，表明孕妇怀有唐氏综合征患儿的几率非常小，属于低危人群，但筛查不能代替诊断，被筛查为低风险时，也有非常小的几率为异常妊娠。此后，孕检报告多次显示王迎花存在羊水少迹象。2013年5月16日至2013年5月21日，王迎花因羊水少在仁和医院住院治疗。2013年6月3日起，王迎花在仁和医院住院待产；2013年6月6日11:24分，剖宫产一女（名为张铭阳）；2013年6月7日病历显示：双大腿皮纹不对称，左侧大腿多一条皮纹，右侧臀部较左侧腿部稍高，未及明显包块，新生儿双侧大腿皮纹不对称，建议新生儿出院后上级医院进一步检查，除外新生儿先天性髋关节脱位。2013年6月11日，王迎花及张铭阳出院。2013年6月13日，张铭阳在首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称北京儿童医院）进行影像学检查，印象为：右臀部偏上皮下软组织内包块（考虑脊膜膨出？），建议拍片协诊。2013年7月12日，张铭阳在北京儿童医院进行影像学检查，印象为：右侧骶尾部脂肪脊髓脊膜膨出可能性大，必要时轴位T2压脂及增强协诊，L2水平以下脊髓中央管扩张，脊髓栓系，骶椎短。2013年9月16日，张铭阳在北京新世纪儿童医院被诊断为脊髓脊膜膨出，凝血异常。2013年9月22日至2013年10月3日，张铭阳在北京儿童医院住院治疗，被诊断为脊髓脊膜膨出（脂肪瘤型）并脊髓栓系综合征，在该医院行脊髓脊膜膨出（脂肪瘤型）切除术＋脊髓栓系松解术。北京儿童医院出院记录显示：张铭阳入院时情况为生后起病，病史3月，生后发现骶尾部包块3月余伴有下肢无力，腰骶部右侧可见一肿物，约5×6cm,质韧，表面薄，皮肤颜色呈大致正常，突出于皮肤表面，无红肿、破溃，双下肢自主活动较少，肌张力减低，右下肢肌力Ⅳ级，右足稍内翻，双侧腹壁反射正常引出，双侧膝腱反射引出不满意，布氏征、克氏征阴性，双侧巴氏征阳性。出院注意事项为：出院带药为鼠神经生长因子每天1支，隔天肌注；定期复查泌尿系B超，定期康复训练；不适随诊，3天后门诊换药。2013年12月25日，张铭阳经影像学检查印象为：右肾轻度积水，右侧输尿管全程扩张，考虑输尿管远端病变，左侧输尿管远端显示，余未见扩张输尿管显示，膀胱内壁毛糙，未见小梁及憩室形成。此后，在右侧骶尾部脊髓脊膜膨出术后的定期复查中，张铭阳经影像学检查多次显示肾积水、输尿管扩张；医生亦多次告知患儿张铭阳需要长期间歇性清洁导尿及长期康复训练，不能排除接种疫苗导致其他疾病的可能及其他病情加重。2014年5月20日，二原告以仁和医院在诊疗行为中存在过错为由将其诉至本院，要求仁和医院赔偿二原告医疗费90034.48元、误工费95813.07元、护理费190298元、交通费13768元、住宿费15195元、住院伙食补助费2900元、营养费4443元、残疾辅助器具费36283元、特殊抚养费732840元、打印费50元、精神损害抚慰金200000元、鉴定费2000元，该案案号为（2014）大民初字第6512号。在该案件审理中，本院认定仁和医院在对王迎花进行产前检查过程中存在履行注意及告知义务不到位的情况，侵犯了王迎花获得产前保健服务的权利，包括得到医疗机构适当产前医学意见、产前检查和产前诊断服务的权利及是否选择继续妊娠的权利，一定程度上侵害了王迎花、张春雷夫妇的知情权、选择权，影响了二人是否选择终止妊娠，导致张铭阳的畸形出生，酌情确定了80%的责任比例。至于赔偿范围，该案认定包括怀孕费用、因患儿残疾而需支出的医疗费、交通费、营养费、残疾辅助器具费等特殊抚养费，另对于王迎花、张春雷主张的医疗费、住院伙食补助费、带张铭阳就诊所支出的医疗费、交通费、误工费、营养费、辅助器具费、护理费、住宿费及精神损害抚慰金等费用酌情予以确定；本院在该案中核定损失有：医疗费58250.59元、误工费24800元（每月6200元*4个月）、营养费1680元（每天60元*28天）、护理费3360元（张铭阳1800元、王迎花1560元）、残疾辅助器具费10405.07元、住宿费和房租费10000元、住院伙食补助费2500元、精神损害抚慰金60000元、交通费5000元、特殊抚养费732840元（按照2015年北京市城镇居民人均消费支出36642元/年，计算20年），以上总计908835.66元，并确定仁和医院应赔偿727068.5元。据此，本院于2016年12月30日作出6512号民事判决，依法判决仁和医院赔偿二原告医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾辅助器具费、特殊抚养费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金等各项费用共计727068.5元。后仁和医院不服上述判决，上诉至北京二中院，北京二中院经审理后于2017年6月23日作出（2017）京02民终4867号民事判决，驳回上诉、维持原判。自2014年5月20日起，王迎花、张春雷遵医嘱带张铭阳继续定期复查、治疗，并进行康复训练。庭审中，王迎花、张春雷陈述：张铭阳现已6岁，其右腿仅有左腿一半粗细，比左腿短3厘米，脊柱侧弯，右脚无知觉，医生建议需要终生进行康复训练；张铭阳马尾神经受损，大小便失禁，需要24小时穿纸尿裤，家长每隔两小时左右为其导尿以避免尿返流造成肾衰竭，家里人为照顾张铭阳已经精疲力尽；另张铭阳神经系统疾病，不能接种对神经系统有影响的疫苗，导致其身体免疫力低；张铭阳需要进行康复训练，一次需花费300元，按照医生建议每天进行训练的支出约为9000元，每月1/3的时间进行康复，一年也需要36000元。另二原告称6512号民事判决中仅处理了2016年12月之前的各项费用，并不包含2016年12月之后的各项费用。仁和医院对其辩称残疾儿童在北京市残联指定的康复救助定点机构进行康复训练与服务，有相关补助，并提交了《北京市残疾儿童少年康复补助办法》，该办法第四条规定“残疾儿童少年接受康复训练与服务，每月康复费用不足（含）500元的，按照实际发生费用给予补助；每月康复费用超过500元的，在社区卫生服务机构接受康复服务的，其超出部分按照实际发生费用的70%给予补助；在康复服务指定机构接受康复服务的，其超出部分按照实际发生费用的50%给予补助。每人每月补助总金额：视力残疾儿童少年最高不超过500元，肢体、智力、听力言语残疾儿童少年最高不超过1500元，精神、多重残疾儿童少年最高不超过2000元。纳入北京市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗报销目录范围内的项目不予补助。享受最低生活保障及城市重残人生活补助家庭的残疾儿童少年，可免费在康复救助定点机构接受康复训练与服务”。王迎花、张春雷称张铭阳自上幼儿园，其姥姥每天守在幼儿园外面，每隔一小时进去为张铭阳导尿、检查大便，由此产生了2016年9月至2018年6月的护理费共计72600元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。缺陷出生的患儿一般均患有先天性疾病，该疾病并非基于医疗机构的医疗行为产生，而是来自于父母的遗传基因或本身的畸形所致；因此，不同于一般的医疗损害赔偿责任，缺陷出生类医疗损害赔偿责任的成立，在于医疗机构违反了应尽的注意义务，未能履行产前检查，或进行产前检查发现异常后未能履行进一步的告知或诊断义务，侵犯了孕妇获得适当产前保健服务的合法权益，该权益包括得到医疗机构适当的产前医学意见、产前检查和产前诊断服务的权利以及是否选择继续妊娠的权利。关于仁和医院在对王迎花进行产前检查诊疗行为过程中的过错及过错责任比例，生效法律文书已经做出认定，并确定了80%的过错责任比例。仁和医院的过错行为在一定程度上侵害了王迎花、张春雷的知情权、选择权，影响了其妊娠期间是否选择终止妊娠，最终导致张铭阳的畸形出生，使得两原告为治疗张铭阳疾病支出了相应费用，用于张铭阳抚养的相关费用相较于正常孩子亦有所增加，对于此部分损失，生效法律文书亦予以了认定。本案争议的焦点问题是二原告所主张的各项费用是否属于生效民事判决中所确认的特殊抚养费之范围，即二原告所主张的费用是否系重复主张。在缺陷出生的情况下，父母本来的愿望是养育一个健康孩子，医疗机构的过错导致父母养育了一个缺陷孩子，加重了父母的抚养义务和精神负担，医疗机构应当对加重部分的抚养义务和精神负担承担赔偿责任；此种情形下，与抚养一个健康的子女相比，父母抚养一个残疾的子女所额外负担的抚养费用即为特殊抚养费，因此特殊抚养费是一个相对概念，其因子女残疾程度、子女护理依赖程度、父母照顾残疾子女所需时间及金钱成本等因素的不同而存在差异，并非所有此类案件均适用同一固定数额，而是需要根据具体案件情况具体确定的费用。至于特殊抚养费包含的内容，首先，特殊抚养费属于抚养费之范畴，根据我国婚姻法及其司法解释的有关规定，抚养费包括子女生活费、教育费、医疗费等费用，故特殊抚养费应限于上述费用；其次，生活费，无论子女有无身体缺陷都会产生该费用，应不属于特殊抚养费；教育费，子女因先天性缺陷必须接受特殊教育而比接受普通教育多支出的部分才属于特殊抚养费范围；医疗费，为治疗孩子先天性缺陷发生的费用都属于特殊抚养费；子女因先天性缺陷产生的残疾辅助器具费和营养费及就医产生的交通费，亦属于父母抚养残疾子女而需要额外支出的费用，属于特殊抚养费的范围。另生效的6512号民事判决中对特殊抚养费的表述为“王迎花因产前保健服务权益被侵害而具体产生的财产损害，仁和医院应当按照责任比例予以赔偿，包括怀孕费用、因患儿残疾而需支出的医疗费、交通费、营养费、残疾辅助器具费等特殊抚养费，本院结合王迎花的实际支出，参考上一年度北京市城镇居民人均消费性支出，按照20年年限予以确定”，该表述亦印证因治疗张铭阳先天性缺陷产生的医疗费、交通费、营养费和残疾辅助器具费应属于特殊抚养费的范围。再次，误工费和护理费，是抚养残疾子女造成抚养义务人误工损失，护理费亦是护理人员因护理产生的误工损失，该部分费用也是父母额外所支出的费用，属于特殊抚养费的范围。结合案情，张铭阳的缺陷是大小便失禁需定时导尿并更换纸尿裤，父母所付出的精力和时间成本巨大，且张铭阳右下肢及右脚明显发育不良，需要定期进行康复训练，由此产生的康复费，应不属于特殊抚养费的范畴。本案中，二原告主张的各项费用为：医疗费（按票据计算）9507.06元、残疾辅助器具费1745.58元、营养费1163元、交通费3570元、误工费（2016.6.28至2018.6.15）56551.2元、康复费（2017.2至2018.2）43680元、护理费（2016年9月至2018年6月）72600元；其中医疗费、残疾辅助器具费、营养费、交通费、误工费、护理费属于特殊抚养费范围，生效的6512号民事判决已经处理，本院不予重复处理；另张铭阳属于残疾儿童，按照《北京市残疾儿童少年康复补助办法》之规定，张铭阳作为肢体残疾，可每月享有的最高补助不超过1500元，每年可享受18000元，此部分费用应予扣除；故王迎花、张春雷二人因治疗张铭阳的先天缺陷所产生的康复费（扣除补助后）25680元，应由仁和医院按照责任比例予以赔偿。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、北京市仁和医院于本判决生效之日起十日内赔偿王迎花、张春雷因治疗张铭阳先天缺陷所产生的康复费20544元；二、驳回王迎花、张春雷的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4076.4元，由王迎花、张春雷负担2038.2元（已交纳），由北京市仁和医院负担2038.2元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  孙 鹏人民陪审员  张庆亮人民陪审员  鲍维良二〇一九年十二月二十六日法官 助理  王皓宇书 记 员  许燕南