黑龙江省海伦市人民法院民 事 判 决 书（2019）黑1283民初3468号原告：尚雪梅，女，1970年5月8日出生，汉族，住黑龙江省海伦市。委托诉讼代理人：张丽娟，黑龙江龙尚律师事务所律师。原告：刘旭康，男，1993年11月17日出生，汉族，住黑龙江省海伦市。委托诉讼代理人：张丽娟，黑龙江龙尚律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司海伦支公司，住所地黑龙江省绥化市海伦市幸福路1号。负责人：邵海，职务经理。委托诉讼代理人：陈红，该公司职员。委托诉讼代理人：刘广浩，黑龙江光明律师事务所律师。原告尚雪梅、刘旭康与被告中国人寿保险股份有限公司海伦支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告尚雪梅、刘旭康及其委托诉讼代理人张丽娟，被告中国人寿保险股份有限公司海伦支公司的委托诉讼代理人陈红、刘广浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告尚雪梅、刘旭康向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告给付保险金100000.00元；2、请求判令被告给付国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金9623.48元（门诊费2650.20元×90%+住院费8042.56元×90%）；3、请求判令被告给付国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险金40.00元；4.诉讼费用由被告负担。事实及理由：原告尚雪梅系被保险人刘晓东的妻子，原告刘旭康系被保险人刘晓东的长子。2019年1月14日，海伦市交通综合行政执法大队作为投保人为本单位包括刘晓东在内的11名职工投保了国寿绿洲团体意外伤害保险，保险金额为117200.00元。保险期间为2019年1月15日至2020年1月14日。2019年6月7日早6时许，被保险人刘晓东外出散步，其走到舒华园小区二楼缓台时跌倒致其猝死。刘晓东在海伦市人民医院急救时支付医疗费10692.76元。事故发生后，二原告作为刘晓东的合法继承人向被告申请理赔，被告拒绝赔付，故二原告诉讼。被告中国人寿保险股份有限公司海伦支公司辩称，海伦市交通综合行政执法大队作为投保人在被告公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，投保单号1145231600084693，被保险人刘晓东的团体保险单号为2019232304845400000029，保险期限一年，生效日期为2019年1月15日，保险事故发生于保险期间内。被保险人刘晓东的死亡不属于猝死，被保险人入院后经过一系列治疗，并不是短时间突然死亡，被保险人刘晓东的死亡亦不符合保单约定的意外事故，而是因疾病死亡，被告不同意赔付。原告尚雪梅、刘旭康为证明其主张成立，向本院提交如下证据：证据一、保险合同及团体保险个人凭证，用以证实：2019年1月14日，海伦市交通综合行政执法大队作为投保人为本单位包括刘晓东在内的11名职工投保了国寿绿洲团体意外伤害保险，保险期间为2019年1月15日至2020年1月14日。保险合同为被告提供的格式合同，被告公司对其责任免除条款，未尽提示义务，未以显著的文字、字体、符号做出提示，免责条款对被保险人不发生法律效力。被告的质证意见为：对真实性无异议，对原告的待证事实有异议。投保人海伦市交通综合行政执法大队在投保时首先签订的是团体保险单，在投保单中被告公司已将保险条款及责任免除条款等内容在投保单的第一位置予以说明，被告已向投保人履行了说明义务，投保人同意后被告进行承保。本院认证如下：被告对证据一的真实性无异议，予以采信；证据二、2019年8月4日，海伦市人民医院急救中心说明，用以证实：被保险人刘晓东于2019年6月7日早7时许，在海伦市××小区××楼室外缓台跌倒致其昏迷，120接到他人报警出警的事实，被保险人刘晓东是发生突发的非本意的遭受外来的突然事故。被告的质证意见为：对证据的真实性无异议，但该证据不能证实刘晓东发生的是非本意遭受外来事故导致其死亡，只能证明舒华园楼梯口有一名患者昏迷，关于如何昏迷没有说明，无法证实是否属于遭受非本意外来突发事故。本院认证如下：被告对证据二的真实性无异议，对真实性予以采信。但依该证据仅可证实2019年6月7日早7时，舒华园小区二楼缓台楼梯口有一名患者昏迷，120接警后出警，后证实该人为刘晓东的事实；证据三、刘晓东的住院病案、诊断书、出院证，用以证实：被保险人刘晓东诊断为院前呼吸心跳骤停，治疗未愈临床死亡的事实，刘晓东的死亡属于猝死，第二页入院情况说明中入院查体R.0-18次/分，该项数据属医疗专业术语即病人院前猝死的事实。被告的质证意见为：对证据的真实性无异议，但上述证据不能证明刘晓东属于入院前猝死，刘晓东被送至医院后经过了一系列治疗。病案显示刘晓东入院时间为2019年6月7日7时41分，死亡时间是6月7日18时，并不属于院前猝死，入院情况中也有心率114每分的记载。猝死属医学术语，可直接引用在诊断中，而本案在诊断中没有出现猝死的医学术语。且医学界公认的猝死时间是突发疾病一小时内死亡。出院记录中能够确认刘晓东在病史中记载为扩张性心肌病、二尖瓣狭窄伴关闭不全半年，可认定刘晓东的死亡是因疾病导致，不是猝死，不属于意外死亡。本院认证如下：被告对刘晓东的住院病案、诊断书、出院证的真实性无异议，予以采信；证据四、医疗结算票据11张，其中包括门诊费票据9张，金额为2650.20元。被服污洗费票据1张，金额为20.00元。医疗住院结算票据1张，内容为刘晓东住院费用医疗保险支付4914.95元，个人现金自付2847.61元。用以证实：刘晓东的医疗费用共计为10412.76元的事实。被告的质证意见为：对证据的真实性无异议，但该医疗费不属理赔范围，被告不承担赔付责任。另外，刘晓东的医疗费在医保部门进行了报销，报销部分不应在原告主张的理赔金额内，且自报销的结算票据也可看出刘晓东是以疾病的项目进行的医保报销，刘晓东不属意外导致死亡。本院认证如下：被告对证据四的真实性无异议，予以采信；证据五、复印于海伦市基本医疗保险经办服务中心的海伦市人民医院医疗住院费票据，用以证实：被保险人刘晓东住院费为7762.56元，医疗保险支付4914.95元，个人自付2847.61元的事实。被告的质证意见为：对个人自付的2847.61元可以根据国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险第四条的规定，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，扣除公费医疗或其他途径获得补偿金额外的剩余部分给付保险金，给付比例为90%。本院认证如下：被告对上述票据的真实性无异议，予以采信；证据六、声明2份、视听资料1份，用以证实：刘晓东的父亲刘美利、母亲佐秀芹放弃对保险金继承的事实。被告的质证意见为：视听资料、声明属证人证言，本人不出庭，不能证实是由本人书写，不符合证据规则。视听资料无法证实二人与刘晓东的身份关系。本院认证如下：声明与视频资料能够相互印证，本院予以采信；证据七、原告尚雪梅与被告公司工作人员张立艳对话视频资料，用以证实：被告公司的保险代理人、意外团体险的客户经理张立艳在原告申请理赔时明确答复猝死为保险合同约定的理赔范围，保险公司工作人员在办理保险时已向投保人、被保险人明确说明猝死属该份保险的理赔范围。被告的质证意见为：该视频资料属偷录，未经张立艳本人同意，证据来源不合法。证据形式属证人证言，应由本人出庭接受质询，有特殊情况不能出庭应说明理由。该工作人员并不是保险销售人员，其对该份保险的销售并不知情，其表述猝死属理赔范围无依据，应以合同为准。合同条款明确规定猝死不属赔偿范围，且被保险人刘晓东在医院治疗12小时之外，其死亡并不是猝死，而是因心脏疾病诱发的死亡，不属理赔范围。本院认证如下：该视频资料内容能与被告提交的保险公司工作人员的书面说明相互印证，本院予以采信。被告向本院提交如下证据：证据一、刘晓东户口注销证明、居民死亡医学证明（推断）书，用以证实：户口注销证明中标注刘晓东的死亡原因为“各种疾病死亡”、居民死亡医学证明（推断）书标注的死亡原因为“扩张性心肌病、呼吸心跳骤停”，刘晓东的死亡不属意外，不属理赔范围；证据二、保险条款1份，用以证实：保险条款中第五条明确了保险公司承担保险责任的情形为被保险人遭受意外伤害。保险条款第二十一条对意外伤害作出明确解释，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，直接致身体受到伤害的，本案刘晓东的死亡原因即不是外来的也不是非疾病的，保险公司不承担责任。原告尚雪梅、刘旭康对证据一、二的综合质证意见为：对证据的真实性无异议，对待证事实有异议，刘晓东的死亡应以医院的诊断为依据。本院认证如下：原告尚雪梅、刘旭康对上述证据的真实性无异议，对证据的真实性予以采信，但被保险人刘晓东的病历中诊断标注“扩张性心肌病？”，该项诊断带有疑问号，可确认该项诊断并不确定，不能认定刘晓东的死亡原因是疾病死亡。户口注销证明中的死亡原因标注“各种疾病死亡”，无法确定被保险人的死亡系基于某种疾病死亡，故对被告的待证事实不予确认；证据三、被告公司工作人员出具的说明，确认被告与海伦市交通综合行政执行大队签订合同时将猝死约定为意外险的赔偿范围。原告尚雪梅、刘旭康对该说明无异议，且能与二原告提供的视频资料相互印证，予以采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年1月14日，海伦市交通综合行政执法大队作为投保人为本单位包括刘晓东在内的11名职工投保了国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。团体保险投保单中约定了国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险有医保的门诊给付比例为90%，住院应扣除公费医疗或其他途径获得补偿后剩余部分的90%，国寿附加绿洲意外住院定额给付每日40元。被保险人刘晓东的团体保险单号为2019232304845400000029，保险期限自2019年1月15日起至2020年1月14日。保险金额为：国寿绿洲团体意外伤害保险金额100000.00元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金额10000.00元；有医保责任10000.00元；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险金额为7200.00元。被告公司保险代理人员与海伦市交通综合行政执法大队签订合同时约定将猝死纳入理赔范围。2019年6月7日早7时许，被保险人刘晓东被发现昏迷于舒华园小区二楼缓台。120接警后将刘晓东送至海伦市人民医院急救，刘晓东于2019年6月7日18时经抢救无效死亡。被保险人刘晓东的门诊诊断、出院主要诊断、出院证均标注为“院前呼吸心跳骤停”。事故发生后，二原告作为刘晓东的合法继承人向被告申请理赔，被告拒绝赔付。本院认为，海伦市交通综合行政执法大队与被告签订的《团体保险合同》系双方当事人的真实意思表示，且合法有效，双方应按约定全面履行合同义务。《团体保险合同》第六条第四项将“猝死”列为保险人的责任免除项，但允许约定排除。庭审时本院已向被告释明由签订该合同的保险代理人出具书面说明，说明与海伦市交通综合行政执法大队签订保险合同时是否约定了猝死属理赔范围，被告方提交了相应说明已确认海伦市交通综合行政执法大队在投保时与保险人约定将猝死列为赔偿范围。保险合同中对猝死的定义为：“指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡”。猝死属于死亡的一种表现形式，而不是死亡原因，其包括病理性和非病理性两个方面，其原因可能是疾病，也可能是非疾病等因素。被保险人刘晓东的住院病案、诊断、出院证明等抢救时的书面材料均表明刘晓东的主要诊断为“院前呼吸心跳骤停”，被保险人刘晓东突然晕倒至抢救无效死亡的过程，符合保险合同中对猝死的定义。依据原告提供的初步证据可确定被保险人刘晓东的死亡表现形式为“猝死”，属合同约定的赔偿范围。故对二原告要求被告承担保险赔偿责任的诉讼请求，应予支持。对被告提出被保险人刘晓东属疾病死亡，不属意外，不应赔偿的抗辩意见，被告提供的证据不足以认定被保险人因某种疾病死亡，亦无证据证实被保险人刘晓东的死亡系因其自身原因导致死亡，被告应承担举证不能的不利后果，故对被告的该项抗辩意见不予采纳。关于保险金的请求主体，保险合同约定的受益人为被保险人的法定继承人，被保险人刘晓东的法定第一顺序继承人为其父亲刘美利、母亲佐秀芹、配偶尚雪梅，长子刘旭康。本案，被保险人刘晓东的父母已放弃对保险金的继承权，故二原告具有保险金赔偿请求权。关于二原告要求被告在国寿绿洲团体意外伤害险限额内给付100000.00元的诉讼请求。被保险人刘晓东的死亡符合保险合同约定的理赔范围，被告应在责任限额内予以赔偿，国寿绿洲团体意外伤害保险限额为100000.00元，故对二原告的该项诉讼请求应予支持；关于二原告要求被告在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险限额内给付9623.48元的诉讼请求。被保险人刘晓东支付门诊费用2650.20元、住院费用7762.56元（其中医疗保险支付4914.95元，个人自负2847.61元）。依保险合同约定，有医疗保险的被保险人发生的门诊费用给付比例为90%；有医疗保险的被保险人发生的住院费用在扣除医疗保险后的给付比例为90%。故被告的赔偿额应为（2650.20元+2847.61元）×90%=4948.03元。故对二原告要求被告在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险范围内赔付4948.03元的诉讼请求，应予支持，其余部分无证据予以证实，故不予支持；关于二原告要求被告在国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险范围内给付40.00元的诉讼请求，依保险合同约定，被保险人在医疗机构住院治疗，保险人按日定额给付保险金40.00元，刘晓东在抢救期间实际住院1天，故对二原告要求被告在国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险范围内给付40.00元的诉讼请求，应予支持。综上所述，原告尚雪梅、刘旭康的诉讼请求，符合法律规定部分，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国继承法》第十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司海伦支公司于本判决生效后十日内给付原告尚雪梅、刘旭康保险金104988.03元；二、驳回原告尚雪梅、刘旭康的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2493.27元，减半收取计为1246.64元，由被告中国人寿保险股份有限公司海伦支公司负担1200.00元，由原告尚雪梅、刘旭康负担46.64元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于黑龙江省绥化市中级人民法院。审判员  洪有顺二〇一九年十二月十九日书记员  赵雪寒