湖北省孝感市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂09民终2004号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司。住所地：湖北省武汉市武昌区中南路99号武汉保利广场23层。统一社会信用代码：9142000070680457XA。主要负责人：李勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：王文翔，该公司员工。委托诉讼代理人：吴霜，北京市京师（武汉）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗霞，女，1963年10月17日出生，汉族，湖北省大悟县人，住大悟县。委托诉讼代理人：王宏，湖北君兆律师事务所律师。原审被告：泰康人寿保险有限责任公司湖北孝感大悟支公司，住所地湖北省大悟县城关镇西岳大道211号。统一社会信用代码：91420922MA48BFQM8R。主要负责人：颜为义，该公司负责人。委托诉讼代理人：王文翔，该公司员工。委托诉讼代理人：吴霜，北京市京师（武汉）律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司（以下简称泰康人寿湖北分公司）因与被上诉人罗霞及原审被告泰康人寿保险有限责任公司湖北孝感大悟支公司（以下简称泰康人寿大悟支公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖北省大悟县人民法院(2019)鄂0922民初1827号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿湖北分公司上诉请求：撤销原判；改判驳回罗霞的全部诉讼请求；一、二审诉讼费均由罗霞承担。事实和理由：1、涉案保险合同中的“重大疾病定义”条款是中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中所明确列明的，故应属于《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十七条中的符合专业意义的格式条款的解释，人民法院应予认可；2、保险人在保险合同所含的《投保单》中采用了投保人注意的黑体、下划线、放置在合同显眼位置的方式作出提示说明，且有投保人签字确认，故根据法律规定，应当认定泰康人寿湖北分公司已就免责条款内容向投保人罗霞尽到了明确的提示说明义务，该免责条款有效。罗霞辩称，1、上诉人未对“免责条款”进行足以引起投保人注意的提示或明确说明，免责条款不产生效力；2、涉案保险合同“重大疾病定义”部分内容已经完全不能适应现实情况，具体适用时应采用保险法解释的相关条款进行解释，而不能拘泥于条款本身。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。泰康人寿大悟支公司述称，同意上诉人的上诉意见。罗霞向一审法院起诉请求：1、依法判令泰康人寿湖北分公司、泰康人寿大悟支公司共同赔付罗霞保险金60000元，泰康人寿湖北分公司、泰康人寿大悟支公司承担连带责任；2、本案诉讼费由泰康人寿湖北分公司、泰康人寿大悟支公司承担。一审法院认定事实：2017年9月10日，罗霞作为投保人为自己投保了泰康人寿湖北分公司、泰康人寿大悟支公司的泰康全能保2017两全保险、泰康附加全能保2017重大疾病保险，两险的保险金额均为60000元，合同当日成立，并于次日生效。2019年5月6日，罗霞因病到大悟县人民医院住院治疗，出院诊断为腹主动脉夹层、高血压病3级（极高危），并建议转上级医院治疗。同日，罗霞被转至华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗十天，入院当日，医院向罗霞的家属下达了病危通知书，告知罗霞诊断为主动脉夹层，病情危重，随时可能发生夹层破裂引起呼吸、循环衰竭而危及生命；并于次日在该院行胸降主动脉覆膜支架腔内隔绝术，产生医疗费用163011.33元，出院诊断为主动脉溃疡、主动脉壁内血肿、高血压。罗霞出院后向泰康人寿湖北分公司、泰康人寿大悟支公司要求理赔。泰康人寿湖北分公司于2019年6月5日作出理赔决定通知书，以不符合保险合同中的保险责任约定为由，决定对泰康附加全能保2017重大疾病保险不同意承担保险责任。罗霞因赔偿事宜与泰康人寿湖北分公司、泰康人寿大悟支公司协商未果，遂诉至法院。一审法院认为，根据保险法第五条、第十三条的规定，保险人、投保人、被保险人在订立合同、行使权利、履行义务时应当遵循诚实信用原则。在泰康人寿湖北分公司、泰康人寿大悟支公司的保险代理人介绍保险产品后，罗霞投保了相关的人身保险，双方签订的保险合同成立、生效。双方当事人应当依约履行各自的义务。罗霞按时交纳了保险费，履行了合同的主要义务；泰康人寿湖北分公司、泰康人寿大悟支公司对于发生在保险期间的疾病应当承担赔付责任。本案当事人争议的焦点为罗霞在医院治疗的疾病是否属于保险合同中“重大疾病定义”范围的疾病。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十七条的规定，对保险条款中重大疾病所作的解释，有利于投保人、被保险人的，人民法院可以认可；本案的重大疾病的解释并不符合上述解释的规定。罗霞入院即收到病危通知，采取开胸或者其他方式治疗不是罗霞能够选择和决定的，而是医生根据其对疾病的专业认知实施的手术；手术是为达到治疗主动脉疾病的目的，保险条款对重大疾病的定义不符合现实医疗实际，更是排除了被保险人的合法权益。泰康人寿湖北分公司、泰康人寿大悟支公司无证据证明已向罗霞履行了明确说明了重大疾病定义的义务，该条款对罗霞没有约束力。根据相关司法解释的规定，免除保险人责任条款并不以条款是否在责任免除条款中为区分界限，不在免责条款的格式条款仍可能为免责条款，只要是免除、限制保险人责任的条款均为免责条款。实际上构成了对被保险人合法权益的损害的条款应为免责条款。根据保险法第十九条的规定，免除保险人依法应承担义务的格式条款或者排除投保人、被保险人依法享有的权利的格式条款为无效条款。保险条款关于重大疾病的定义符合法律规定的无效条款。罗霞的诉讼主张，符合法律、司法解释的规定，依法予以支持。本案的保险人为泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司，承担保险金给付义务的亦应为该公司。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条第三款、第十七条、第十九条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国合同法＞若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决：一、泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司于判决生效后7日给付罗霞保险金60000元；二、驳回罗霞要求的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取650元，由泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担。本院二审期间，泰康人寿湖北分公司向本院提交如下证据：《重大疾病保险的疾病定义使用规范》一份，拟证明保险人在提供的保险合同格式条款中对于重大疾病的定义符合专业意义，法院应予以认可。罗霞质证认为，对该证据的真实性、关联性均有异议，该证据是打印稿，没有印章，不能达到其证明目的。泰康人寿大悟支公司质证认为，对该证据的真实性、关联性、合法性均无异议，该证据是中国保险行业协会和医师协会共同定义的，是对全社会公开的规范，也是保险行业共同遵守的规范准则，认可其证明目的。本院认为，该证据系中国保险行业协会制定，指导保险公司使用疾病定义，不能证明保险公司已向罗霞明确说明或提示，故不予采信。罗霞、泰康人寿大悟支公司未向本院提交新证据。经审理查明，原审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。罗霞与泰康人寿湖北分公司于2017年9月10日签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效，双方应依约履行义务。罗霞已依约按时交纳了保险费，履行了合同的主要义务。罗霞因病入院当日即收到医院的病危通知，医院于次日行胸降主动脉覆膜支架腔内隔绝术的事实清楚，证据充分。且上诉人无充足证据证明其已向罗霞履行了对保险合同中免除保险人责任的条款进行了明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条、第十三条的规定，泰康人寿湖北分公司对于罗霞发生在保险期间的疾病应当依约在保险范围内承担赔付责任。据此，泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司的上诉请求及理由缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 政审判员 陈 伟审判员 蒋家鹏二〇一九年十二月二十三日书记员 董弯弯