黑龙江省龙江县人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0221民初1331号原告：关际群，男，1972年11月4日出生，汉族，农民，现住黑龙江省龙江县，委托诉讼代理人：冷冰心，黑龙江双正律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区文化路东1-2层，统一社会信用代码91230203739652453A。负责人：于立新，职务：总经理。委托诉讼代理人：权承烈，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王思宇，男，1991年12月14日出生，汉族，系该公司员工，住黑龙江省哈尔滨市南岗区，原告关际群诉被告新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称新华人寿齐齐哈尔支公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年3月18日立案受理，依法适用普通程序，公开开庭进行审理。原告委托诉讼代理人冷冰心，被告新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司委托诉讼代理人权承烈、王思宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告关际群向本院提出诉讼请求：1.要求被告按照保险合同约定支付意外伤害残疾保险赔偿金60,000.00元、意外伤害住院津贴保险金7,200.00元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年5月14日,原告与被告签订了保单号为11230001197413的个人人身保险合同，原告作为被保险人向被告投保了祥瑞A款意外伤害保险：意外伤害残疾保险金，金额60,000.00元；祥瑞A款意外伤害保险：意外伤害身故保险金，金额为100,000.00元；添加祥禄意外住院津贴医疗保险：保险金额7,200.00元；添加祥禄意外住院津贴医疗保险：重症病房意外住院津贴保险金额1,200.00元；添加祥泰A款意外伤害医疗保险，金额为10,000.00元，保险费为200.00元，保险期间为2018年5月17日零时起至2019年5月16日二十四时止。原告按照保险合同的约定交付了100.00元保险费。2018年11月21日原告因启动拖拉机，在启动过程中被皮带将右手拇指末端勒段，事后原告于齐齐哈尔医学院附属第三医院进行了医治，被诊断右手拇指末节损毁伤，并且向被告的理赔服务网点报案。根据保险合同的约定，原告到社保定点医疗机构即齐齐哈尔医学院附属第三医院医治，花费医疗费共计12,039.83元。之后原告向被告递交索赔证明和资料请求被告赔偿，但被告并未说明任何理由拒绝向原告进行赔付。原告认为，双方签订的保险合同合法有效，原告按时足额交纳了保险费，被告应当按照约定的时间开始承担保险责任，该事故不属于保险条款中责任免除的范围，被告理应依照保险合同的约定进行赔偿。现原告为维护自己的合法权益，根据我国《合同法》、《保险法》之相关规定起诉至贵院，望依法支持原告之诉请。被告新华人寿齐齐哈尔支公司辩称：一、答辩人向被答辩人履行了提示、明确告知义务，被答辩人知道保险责任、责任免除、特别约定、特别说明等内容。双方签订的保险合同条款全部合法有效。二、被答辩人诉请答辩人给付意外伤害残疾保险金60,000.00元是超过其伤残级别所对应的标准。从起诉状内可以看出，被答辩人认为只要出现意外伤害，答辩人就需要向被答辩人全额给付意外伤害住院津贴保险金。这是不符合保险条款的约定的。按照《新华人寿保险股份有限公司祥瑞A款意外伤害保险利益条款》第5.1的规定“意外伤害残疾保险金等于意外伤害残疾保险金乘以伤残程度等级相对应的给付比例”。依照本保险合同约定的赔付比例，只有鉴定为一级伤残的才按100%的比例全额给付伤残保险金。从起诉状中得知被答辩人是因意外伤害造成右手拇指末节损毁伤，依据《人身保险伤残等级评定标准》不可能评定一级伤残，故被答辩人诉请答辩人给付意外伤害残疾保险金60,000.00元是超过其伤残级别所对应的标准。三、被答辩人诉请答辩人给付意外伤害住院津贴保险金7200.00元是不符合保险合同的约定，从起诉状可以看出，被答辩人认为只要住院，答辩人就需要向被答辩人全额给付意外伤害住院津贴保险金。这是不符合保险条款的约定。《新华人寿保险股份有限公司附加祥禄意外住院津贴医疗保险利益条款》“第六条保险责任1.意外伤害住院津贴保险金：被保险人因意外伤害在本公司认可医院住院治疗的，本公司自被保险人住院第一日起按日给付意外伤害住院津贴保险金；意外伤害住院津贴保险金等于每份日津贴额乘以份数乘以住院天数，每份日津贴额为10元。本公司对一次住院的累计给付天数不超过90日。”被答辩人投的此类保险产品的住院津贴份数是4份，即被答辩人住院期间每日住院津贴为40元。被答辩人只能按实际住院的天数申请理赔，而不是申请全额理赔。四、保险事故发生后，被答辩人未在答辩人处进行过理赔报案，也未在我公司提交理赔申请。《新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》“第五条保险事故通知：投保人、被保险人或受益人应在指定保险事故发生之日起10日内通知本公司。如投保人、被保险人或受益人故意或者重大过失未及时通知本公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。”经向答辩人核心系统查询，被答辩人未向答辩人进行过理赔报案，也未向答辩人提交理赔申请。故不存在未说明任何理由拒绝向被答辩人进行理赔的事实。综上所述，被答辩人的诉请没有法律依据，也不符合保险合同约定。为维护答辩人的合法权益，请求法院依法裁判被答辩人的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于原告、被告没有争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实本院认定如下：原告关际群在新华人寿齐齐哈尔支公司购买并参保了个人人身电子保险单“爱相随保险单”，根据新华人寿齐齐哈尔支公司保险单的保险责任是：祥瑞A款意外伤害保险，意外伤害残疾保险金为60,000.00元；祥瑞A款意外伤害保险，意外伤害身故保险金100,000.00元；附加祥禄意外住院津贴医疗保险，意外伤害住院津贴保险责任保险金额7,200.00元；附加祥禄意外住院津贴医疗，重症病房意外住院津贴保险责任金额为1,200.00元；附加祥泰A款意外伤害医疗保险，祥泰意外医疗保险责任保险金额为10,000.00元。给付标准：经社保赔付，免赔额100.00元，赔付比例80%；附加祥泰A款意外伤害医疗保险，祥泰意外医疗保险责任，给付标准：未经社保赔付，免赔额为100.00元，赔付比例80%。原告主张的与本案有关联的是保险单其中两项险种：一是祥瑞A款意外伤害保险，意外伤害残疾保险金为60,000.00元；二是附加祥禄意外住院津贴医疗保险，意外伤害住院津贴保险责任保险金额7,200.00元，在保险单保险利益表中未注明给付标准、免赔额及赔付比例。保险单中表明：投保人及主被保险人系关际群，残疾保险金、意外医疗保险金受益人是被保险人本人；身故保险金受益人是被保险人的法定继承人；保险期间自2018年5月17日零时起至2019年5月16日二十四时止，保费为200.00元。2018年11月21日，原告因启动拖拉机过程中被皮带将右手拇指末端勒断，于当日送往齐齐哈尔医疗院附属第三医院骨外一科进行治疗，经医院诊断为“右手拇指末节损毁伤”，共计住院治疗13天，花费医疗费共计12,039.83元，门诊病案信息费90元。在审理期间，原告关际群向本院提出伤残等级、医疗终结时间的司法鉴定，本院向齐齐哈尔市中级人民法院递交鉴定材料，由齐齐哈尔中级市人民法院委托齐齐哈尔市和平医院司法鉴定中心进行司法鉴定。经鉴定，该鉴定中心出具司法鉴定意见书，结论是关际群为十级伤残，治疗终结。本院认为，原、被告之间的保险合同应认定合法有效，被告应当按照合同约定履行保险理赔义务。原告受到意外伤害，该事故发生在保险期间内，故其所受损伤属于保险赔付范围。关于伤残赔付的问题，双方通过网络方式订立意外保险合同，以网络页面作为保险条款的载体，虽然该方式与纸质方式不同，无论以何种方式订立保险合同，免除保险人责任条款及赔偿比例应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据本案事实、证据不能认定被告已经履行了就该免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向原告作出解释，以使原告明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务，庭审中，被告认同没有证据证明其已履行了以上解释说明义务，对此，被告应承担相应的法律后果。被告对十级伤残等级鉴定结论无异议，故对该司法鉴定结论本院予以认定，伤残赔偿金应以法定金额进行赔付；住院津贴7,200元为保险理赔最高限额，就本案应以实际住院天数13天每日40元计算（以庭审中被告解释说明的累计住院不超过180天的最高限额7,200元，每日应为40元，本案住院13天即520元）。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效之日起10日内给付原告关际群保险理赔金共计58,902.00元（其中：意外伤残保险金58,382.00元、意外伤害住院津贴保险金520元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,480.00元，由被告新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担1272.55元，由原告关际群负担207.45元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判长  黄晓冬审判员  高 云审判员  李竞茹二〇一九年十二月十三日书记员  李 鹏