中华人民共和国 山东省滨州市滨城区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁1602民初5203号 原告：韩爱花，女，1974年9月15日出生，汉族，住滨州市滨城区。 原告：苏杰锋，男，1973年9月4日出生，汉族，住滨州市滨城区。 委托诉讼代理人：吉学军，山东君至法成法律事务所律师。 委托诉讼代理人：李圆圆，山东君至法成法律事务所实习律师。 被告：天安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司住所地滨州市滨城区黄河一路以南、渤海十一路以西南阳居委会商贸楼，统一社会信用代码91371600MA3CGD4G2U。 负责人：马士强，该公司经理。 委托诉讼代理人：满玉欣，男，该公司职工。 委托诉讼代理人：王同义，山东国盾律师事务所律师。 原告韩爱花、苏杰锋诉被告天安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年10月25日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告韩爱花、苏杰锋及其委托诉讼代理人吉学军，被告天安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司的委托诉讼代理人满玉欣、王同义到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告韩爱花、苏杰锋向本院提出诉讼请求：1.依法确认被告解除合同无效，判令被告继续履行保单号为00128974238308088、00154143192908088的保险合同；2.依法赔偿原告医疗费11503元；3.诉讼费由被告承担。事实与理由：原告两人系夫妻关系，2017年10月份，被告保险代理人张红通过原告苏杰锋内弟介绍，找到原告韩爱花联系保险。原告韩爱花系个体经营者，丈夫苏杰锋在政府单位上班，两人平时工作较忙，对保险全不熟悉，全是按照张红的安排投保。2017年10月10日，在投保当日，只有张红和韩爱花两人在场，张红让韩爱花在投保单上签字时并非逐项询问被保险人身体情况。张红为了促成本案涉及的保险合同，只是快速地让韩爱花在需要签字的文件上签字，并没有和韩爱花作详细的沟通和了解，韩爱花只是按照张红的要求，被动地在预先写好的天安人寿保险股份有限公司天安人寿吉祥树（优享）终身重大疾病保险合同（保险合同号：00128974238308088）一人签了字。2018年10月，原告也支付了第二年的保险费。2018年10月6日，被告代理人张红又找到原告，投保了天安人寿健康易享医疗保险（保险合同号：00154143192908088），当时被告代理人张红，直接拿出已经打好的合同让原告签字并交纳保费。2019年6月18日，原告苏杰锋因病住院，找到被告要求理赔。被告却要求原告提供被保险人投保前的体检报告，原告由于对保险理赔一无所知，就按照张红的要求，提供了体检报告，并且在接受被告公司理赔部门的询问时，也按照张红所说，已经全部告知免赔事由。2019年9月17日，被告作出不予给付通知书，并提出与原告解除保险合同。原告认为被告保险代理人员未事先告知在先，并且单方解除合同并无法律依据，经与被告多次协商无果，为此原告提起诉讼，望判如所请。 诉讼过程中，原告称重新计算后，将其请求赔偿的医疗费数额由11503元变更为10908元。 被告天安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司辩称，原告的诉讼请求没有法律及事实依据。原告申请理赔后，经被告调查发现被保险人苏杰锋在投保前体检结果多项异常，但在投保时原告未履行如实告知义务，保险公司已经依约解除合同，并给原告送达了《不予给付通知书》。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 原被告围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告提交的保险合同两份，韩爱花中国农业银行个人明细对账单一份，滨州医学院门诊病历、门诊收费票据六张，门诊费用明细一份，滨州市滨城区人民医院住院病历、诊断证明书、住院收费票据、住院费用明细及滨城区城镇职工基本医疗保险统筹费用结算单各一份，中国医学院科学院血液病医院门诊病历诊断证明书一份、门诊收费票据四张及购药发票一张，微信聊天记录两份，不予支付通知书一份，被告提交的个人业务电子投保申请确认书一份，人身保险投保提示书两份、保单送达确认书两份，回访录音两份、保险合同的条款一份、体检报告一份、不予支付通知书一份（与原告提交的为同一份）、EMS面单一份、访谈记录两份客观真实、来源合法，与待证事实具有关联性，本院予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年10月10日，原告韩爱花通过被告天安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司保险代理人张红在被告处投保天安人寿吉祥树（优享）终身重大疾病保险（合同号：0012897423838088），保险费为3680元，原告已缴纳保费两期，2018年10月6日，原告韩爱花仍通过张红在被告处投保天安人寿健康易享医疗保险（合同号：0015143192908088），保险费为436元，原告已缴纳保费一期。两份保险均由韩爱花在个人业务投保单、人身保险投保提示书上签字，被保险人为韩爱花之夫苏杰锋。2019年6月18日苏杰锋因“肛周肿物伴疼痛4天”在滨州医学院附属医院住院治疗，花去医疗费17939.94元,滨州医学院未报销5387.2元,本次住院前后7天内苏杰锋在滨州医学院附属医院门诊检查治疗，支出门诊费656.44元。2019年7月24日苏杰锋因“缺铁性贫血”在滨城区人民医院住院治疗，花去医疗费1953.40元,滨州医学院未报销854.22元,另苏杰锋于2019年7月19日因“贫血”在中国医学科学院血液病医院门诊治疗，门诊费为7121.40元，原告向被告申请理赔，2019年9月17日，被告以原告苏杰锋投保前病史未如实告知为由作出不予给付通知书，未予赔付，并单方解除保险合同。 本院认为，本案争议焦点1.为被告保险公司以原告在投保时未如实告知，解除合同并拒赔理由是否成立？2.如合同有效，原告主张的门诊费被告是否予以承担，依据是什么，理赔具体数额？ 关于争议焦点1.保险法第16条规定，投保人的如实告知义务是指在订立保险合同，对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的投保人应当如实告知，投保人不履行如实告知义务，并不当然导致保险合同解除及保险人对已经发生的保险事故不予赔付。只有投保人所为的不实说明符合以下条件时，保险人方可不负赔偿责任。第一、投保人不如实告知的事项为“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事项。第二、投保人主观上基于故意或者重大过失不如实告知。第三、投保人不实告知的事项必须是已经客观存在的事实且非保险人知道或者应当知道的事实。上述三个条件必须同时具备，缺一不可。被告保险公司主张原告投保时未履行告知义务而拒绝赔付，其主张能否成立的关键在于原告未如实告知是否基于主观上的故意或重大过失，及原告未如实告知的事项是否属于足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事项。保险人也应承担信息收集和审查义务。该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。 被告主张原告苏杰锋曾于2017年4月14日在滨州医学院附属医院体检，体检多项指标异常，投保时未如实告知。本院认为，被保险人苏杰锋在投保前，即使体检有指标异常也未作进一步治疗，能正常的工作生活,因此,根据现有证据不能证实原告投保时未如实告知体检结果系因为故意或重大过失，且保险公司也未提交证据证明原告未如实告知的事项足以引起保险公司不予承保或者提高保险费率，故对保险公司拒赔并解除合同的主张，无事实及法律依据，本院不予支持。 关于争议焦点2.原告称其向被告承担赔付责任的依据是天安人寿健康易享医疗保险（合同号：0015143192908088）。该合同2.3.2第四项规定，住院前后7日内门急诊费用属于理赔范围。滨州医学院附属医院门急诊费用656.44元。中国医学科学院血液病门急诊费用7121.4元，两项共计7777.84元。根据2.3.4约定的赔付比例,未经公费医疗部分按60%，门诊费7777.84元乘以60%等于4666.70元，再加上滨州医学院住院未报销费用5387.20元，滨城区人民医院住院未报销费854.20元，保险金共计10908元。被告称，根据天安人寿健康易享医疗保险条款2.3.2，一般医疗保险金，在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或与本合同等待期后发生疾病，并因该疾病在本公司认可医院接受治疗的。对下列1-4类费用扣除免赔约定的年度免赔额后，按约定的赔付比例给付一般医疗保险金。第四条是住院前后门急诊费用，认可在住院前后七天的急诊费用，但在合同依法生效成立的前提下，应在扣除约定的年度免赔额10000元后，按约定的比例给付。 本院认为，原被告签订的天安人寿健康易享医疗保险合同中约定，“医疗保险条款2.3.2，一般医疗保险金，在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或与本合同等待期后发生疾病，并因该疾病在本公司认可医院接受治疗的。本公司对下列1-4类费用扣除免赔约定的年度免赔额后，按约定的赔付比例给付一般医疗保险金。”第4类即关于门急诊费用的约定，根据该约定住院前后7日内门急诊费用属于理赔范围。本案理赔金额为:住院医疗费用5387.20元+854.20元=6241.40元；住院前后门急诊费用656.44元+7121.40=7777.84元,合计14019.24元，扣减被告主张的10000元免赔额后为4019.24元，其中住院医疗费用剩余1789.38元报销比例为100%。门急诊部分2229.86元报销比例为60%计1337.92元,（计算公式：住院部分医疗费4019.24×6241.40÷14019.24×100%=1789.38元，门急诊部分医疗费4019.24×7777.84÷14019.24×60%=1337.92元,合计3127.30元。） 综上，本院认为，原告韩爱花与被告签订的保险合同系双方当事人在平等基础上的真实意思表示，合法成立并有效。原告韩爱花按照约定向被告交纳了保险费用，被告应当按照合同的约定履行其义务。原告苏杰锋在保险期间内发生合同约定的保险事故，被告应当按照合同约定向原告承担保险责任。 据此，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告天安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司解除合同无效，原告韩爱花与被告天安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司签订的保单号为00128974238308088、00154143192908088的保险合同继续履行； 二、被告天安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告韩爱花、苏杰锋保险理赔金3127.30元； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息； 三、驳回原告韩爱花、苏杰锋的其他诉讼请求。 案件受理费87.58元，减半收取43.79元，由原告韩爱花、苏杰锋负担31.88元，被告天安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司负担11.91元。于本判决生效后十日内付清。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 审判员  李拥军 二〇一九年十二月十九日 法官助理  王嫦娥 书记员  丁丛丛