辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽01民终15488号上诉人（原审被告）：沈阳市苏家屯区中心医院，住所地沈阳市苏家屯区。法定代表人：林振强，该医院院长。委托诉讼代理人：邵成阳，男，汉族，该医院工作人员，住沈阳市苏家屯区。被上诉人（原审原告）：陈丹，女，汉族，住沈阳市苏家屯区。委托诉讼代理人：章李，浙江鑫目律师事务所律师。委托诉讼代理人：席晨，北京市炜衡（沈阳）律师事务所律师。上诉人沈阳市苏家屯区中心医院（以下简称中心医院）与被上诉人陈丹医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市苏家屯区人民法院（2018）辽0111民初1510号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年11月1日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。中心医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：一审适用法律错误，陈同宝的死亡赔偿金应依据农村居民人均纯收入计算，因陈宝同主要收入来源地及经常居住地为农村，一审按城镇农村中间值裁判不符合法律规定。鉴定人出庭费用应由双方分担而非我方负担。陈丹辩称：一审判决死亡赔偿金标准并无不当，患者生前收入来源以城镇收入为主，一审期间已经提供相关证据。鉴定人出庭费用由上诉人承担并无不当。原审认定事实清楚，适用法律正确，请求依法维持原判，请求驳回上诉人的上诉请求。陈丹向一审法院起诉请求：请求法院判令中心医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、处理丧事人员误工费、处理丧事人员交通费、精神损害抚慰金、鉴定费，合计443175.01元。事实和理由：陈丹为陈同宝女儿。2017年10月19日晚上6时左右，患者陈同宝在沈阳市昊明禽业公司工作期间致左手拇指皮肤裂伤，深达指骨，公司进行简单处理后，陈同宝由公司员工陪同将前往中心医院治疗。陈同宝按照中心医院医嘱返回住所休养，返家后受伤手指出现红肿，同时身体体温升高，陈同宝遂于次日再次到中心医院门诊反映上述不适，但中心医院仍然按照原方案治疗，陈同宝不适感加重，10月21日、22日、23日陈同宝均至中心医院处反映上述不适并接受诊治。10月24日凌晨3时许，陈同宝不适感明显加重并发生嘴角抽搐，陈同宝被立即送往中心医院进行抢救，陈同宝入院约40分钟后中心医院称抢救无效死亡。经沈阳市卫生与计划生育委员会委托，辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所进行尸检，确认患者陈同宝死亡原因主要为“左手拇指皮肤裂伤（深达指骨），继发感染，中毒性休克”。原告认为，中心医院在为父亲陈同宝诊治过程中，未尽到注意义务，忽略或未对患者陈同宝感染及存在感染性休克等症状，导致患者病情持续加重，中心医院在24日凌晨抢救过程中也存在诸多不规范之处，中心医院医疗过错是导致陈同宝不幸离世的主要原因，故原告据此提起诉讼，望法院予以支持。一审法院认定事实：陈丹向一审法院提交陈同宝的门诊病历、拇指受伤后照片、检验报告单、居民死亡医学证明书、辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》及其补充说明，用以证明陈同宝在拇指受伤当日即2017年10月19日到中心医院治疗，此后陈同宝于10月20日、21日、22日、23日连续到中心医院门诊处治疗，10月24日5时12分陈同宝在中心医院经抢救无效死亡，辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所经沈阳市卫计委委托，对陈同宝的死亡原因进行查明，辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所做出辽病[2017]病鉴字第17135号司法鉴定意见，内容为“根据尸检所见及相关鉴定材料，死者陈同宝因左手拇指裂伤，继发感染、中毒性休克死亡”。中心医院向本院提交沈阳市昊明禽业有限公司十里分公司于2018年5月14日作为委托人，委托沈阳医学院法医司法鉴定所对陈同宝拇指外伤与其死亡是否存在直接必然的因果关系所做的鉴定意见，用以证明无证据证明陈同宝的死亡与其左手指外伤存在直接必然的因果联系，辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所出具的辽病[2017]病鉴字第17135号司法鉴定意见书及其补充说明不应采信。中心医院同时要求对陈同宝的死亡原因进行重新鉴定。经一审法院查证，中心医院提供的沈阳医学院法医司法鉴定所[2018]沈医临鉴字第448号鉴定意见书显示，鉴定材料为“病志等相关材料”，鉴定地点为“沈阳医学院法医司法鉴定所接待室”，鉴定过程为“审阅病历资料，查阅相关文献”。一审法院认为，沈阳医学院法医司法鉴定所的鉴定方式为书面鉴定，其所做的鉴定未经过尸体解剖，也缺少对相关组织石蜡块、组织病理学切片等检材的再次检验，故本院认定[2018]沈医临鉴字第448号鉴定意见书缺少客观依据，本院不予采信。同时本院认为辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》及其补充说明仍存在缺陷，本院遂要求辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所就以下事项进行补充鉴定并说明：一、陈同宝的受伤拇指、心脏、心脏冠状动脉、脾、肝、肺的详细测量数据；二、针对陈同宝的心脏病理组织学检查、受伤拇指进行显微镜下病理组织学描述；三、针对陈同宝的肾脏、受伤拇指进行显微镜下病理组织学描述；四、依据《法医学尸体解剖规范》第4.1.9综合判断的原则，结合陈同宝的死亡过程、客观病史、现场勘验信息、实验室检测结果，分析陈同宝死亡的主要原因与次要原因、整体与局部的关系、一般与特殊的关系、形态变化与功能变化的关系、内因与外因的关系；五、提供陈同宝尸体检验过程中的文字记录及图片、录音录像记录；六、说明检材的名称、数量、种类、性状、保存状况；七、说明器官检材、组织石蜡块、组织病理学切片的保存地点、状况及保管人的联络方式。辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所依据本院上述要求补充提供了现场剖验文字记录、照片及相应的补充说明。其中针对本院要求第四项，辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所补充说明内容如下：“根据尸检所见及相关鉴定材料，死者陈同宝因左手拇指裂伤，继发感染、中毒性休克死亡。死亡原因是感染、中毒性休克，没有次要原因。左手拇指裂伤，继发感染、坏死为局部因素，细菌产生的毒素及局部坏死、代谢产物吸收入血致全身多脏器呈中毒性改变，一般情况下，这样的创裂经过正规的清创、抗感染不会发展到这样的结局，只有清创、抗感染不利的情况下，才能发展到感染、中毒性休克的程度。局部创裂继发感染是外因，细菌毒素及代谢产物吸收入血致全身多脏器呈中毒改变，功能紊乱是死亡的内因。如双肺广泛严重的水肿、实变等形态学改变，提示肺严重的中毒反应、肺通气换气功能丧失。”本院认为，经过辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所的补充鉴定，原辽病[2017]病鉴字第17135号司法鉴定意见书的缺陷已得到补正，而中心医院未再能提供其他证据予以反驳，故一审法院对陈丹提供的辽病[2017]病鉴字第17135号司法鉴定意见书及其补充说明、现场剖验文字记录、照片予以采信，对中心医院提供的[2018]沈医临鉴字第448号鉴定意见书不予采信。经原被告双方推荐及依次随机选取，一审法院最终依法委托中天司法鉴定中心对中心医院的医疗行为有无过错、医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小进行鉴定，2019年8月30日中天司法鉴定中心做出[2019]临鉴字12号鉴定意见书，其中分析说明为“1.患者陈同宝2017年10月19日在鸡场干活时被电锯划伤致左手拇指皮肤软组织裂伤，伤后1小时就诊沈阳市苏家屯区中心医院，经询问病史、专科检查及影像学检查，临床诊断左手软组织挫裂伤，并行清创缝合术、抗菌药物、破伤风预防治疗，术后予连续4天（10月20日、21日、22日、23日）换药处理，患者于24日主因胸痛2小时余，突然意识障碍10分钟余就诊，接诊时无呼吸、心跳，经抢救，心脏未复苏，宣布临床死亡。患者死亡后，经辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所尸检，陈同宝系因左手拇指裂创，继发感染、中毒性休克死亡。2.切割伤是手外伤中常见的开放性损伤类型之一，处理原则包括彻底清创、妥善闭合伤口、尽可能修复各种组织的解剖连续性等。本例，依据患者主诉、病史、临床表现及辅助检查结果，患者左手拇指切割伤诊断明确，给予清创缝合治疗不违反诊疗常规。3.医方部分病历书写文字不工整、不清晰，书写不规范。4.对屠宰和农业生产所受损伤，有时虽然外观较干净，其实细菌污染较重，术后常发生感染。本例，患者手外伤为屠宰场发生的外伤，伤口污染可能性大，治疗上可以开放伤口、不予缝合，一期缝合后更应密切观察伤口、全身症状及体征，患者伤后多次换药门诊病历记录不详细，病历书写不规范，同时提示存在病情观察及处置不及时的可能，视为过错。5.医方于23日给予细菌培养，结果证实为革兰氏阴性杆菌，而患者期间应用的克林霉素对革兰氏阳性杆菌具有良好的抗菌性，提示感染防治效果不佳。在没有获得细菌培养和药敏试验结果前，医方予以预防性抗生素应用不违反原则。现有病历不能反应患者感染发生时间，但医方陈述材料记载21日发现感染并给予拆线、引流处理，提示医方存在细菌培养欠及时的不足，视为过错。6.患者死亡后现有病史资料不能体现患者感染局部及全身情况，缺乏感染中毒性休克临床医学证据，同时也不能证实其他死亡原因。患者存在冠脉病变，前降支最高达Ш，临床症状有胸痛，不能除外心脏因素在死亡进程中有一定因果关系。患者短期内因手外伤局部感染致感染中毒性休克死亡案例少见，临床较难预见，具有一定意外性，且患者为院外发病到院时已无生命体征，具有进展迅速、彻底的特点，减少了救治机会”，最终鉴定意见为“沈阳市苏家屯区中心医院对陈同宝的诊疗行为存在一定过错，该过错与患者死亡有因果关系，结合患者自身损伤情况、医方过错程度、死亡原因及病程情况，建议医方过错在患者死亡结局中的原因力大小为同等”。另查明，陈同宝在沈阳市昊明禽业有限公司十里分公司处工作，公司按月向陈同宝支付工资。陈同宝户籍地虽在苏家屯区，但其经常居住地已不在该村，此外陈同宝在该村的承包田未曾被征收或收回。陈同宝因在中心医院治疗支出医疗费388.46元。陈丹因辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所鉴定支出费用9800元，因中天司法鉴定中心鉴定支出费用15000元。中心医院因申请辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所鉴定人孙某庭作证支出费用4000元。除陈丹外，陈同宝无其他继承人。一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案死者陈同宝在进行畜禽屠宰工作过程中拇指受伤，陈同宝于拇指受伤当日即到中心医院治疗，陈同宝在中心医院就诊过程中，由于中心医院对病情观察处置不及时，提示与医嘱不充分、规范，最终导致陈同宝死亡后果的发生，一审法院结合中天司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，认定中心医院对陈同宝的死亡后果发生负有50%的责任，中心医院构成侵权，依法应承担侵权责任，陈丹作为陈同宝的近亲属，有权请求中心医院对其赔偿。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条规定，中心医院应对医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、亲属陈丹办理丧葬事宜支出的交通费、误工损失等其他合理费用予以赔偿。本案陈同宝虽为农村户口，但陈同宝经常居住地已不在原户籍所在地，其工作生活的主要地点为沈阳市昊明禽业有限公司十里分公司处，陈同宝从事的工作虽仍为农业性质的生产，但作为主要生活来源的工资收入水平已高于辽宁省农村常住居民人均可支配收入，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条规定，赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。故本院以辽宁省城镇常住居民人均可支配收入与农村常住居民人均可支配收入的平均收入为标准计算死亡赔偿金，一审法院支持的死亡赔偿金数额为（（37342+14656）÷2×20×50%）259,990元。丧葬费本院支持的数额为（34546.5×50%）17273.25元。医疗费本院支持的数额为（388.46×50%）194.23元。因陈同宝的死亡给陈丹带来巨大的精神痛苦，一审法院对精神损害抚慰支持的数额为25000元（50000×50%）。对于鉴定费，一审法院支持的数额为12400元（（15000+9800）×50%）。对于陈丹主张的误工费、交通费，陈丹未能提供充足的证据，但结合本案陈丹多次往返大连与北京进行鉴定、听证、多次到一审法院开庭的事实，一审法院酌情支持误工费1500元、交通费400元。以上费用合计为316757.48元。对于中心医院提出的，其因申请辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所鉴定人员孙某庭作证而支出的费用4000元，因中心医院未能反驳辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所的鉴定意见，故该笔费用最终由中心医院负担。一审法院判决如下：沈阳市苏家屯区中心医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿陈丹医疗费194.23元、死亡赔偿金259990元、丧葬费17273.25元、精神损害抚慰金25000元、鉴定费12400元、误工费1500元、交通费400元，合计316757.48元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,716元，由沈阳市苏家屯区中心医院负担1941元，由陈丹负担775元。辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所鉴定人出庭作证费用4000元，由沈阳市苏家屯区中心医院负担。二审中，双方当事人均未提供新证据。本院认定的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，本案双方当事人的争议焦点为一审法院认定的死亡赔偿金计算标准是否合理及鉴定费是否分担问题。本案中死者陈同宝虽为农村户口，但其从事的工作收入主要来源于非农业生产，故一审法院依据城镇居民人均纯收入和农村居民人均纯收入中间值作为陈同宝死亡赔偿金计算标准并无不当，本院予以维持。关于鉴定费是否分担一节，因中心医院申请鉴定人出庭未改变鉴定意见最终结果，故其鉴定费由中心医院负担并无不当。依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第三百二十三条的规定，第二审人民法院应围绕当事人的上诉请求进行审理，对于当事人未提出上诉请求的事项，本院对此不进一步审理。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1420元，由沈阳市苏家屯区中心医院负担。本判决为终审判决。审判长 张 军审判员 邹明宇审判员 王 勇二〇一九年十二月十一日法官助理程曦书记员银水晶本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。