广西壮族自治区岑溪市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0481民初397号 原告：欧耀全，男，1964年11月16日出生，汉族，广西岑溪市人，住岑溪市。 委托诉讼代理人：吴洪全，岑溪市归义镇法律服务所法律工作者。 被告：岑溪市医疗保障事业管理中心，住所：岑溪市滨江三路88号。统一社会信用代码12450481MB1E06802M。 法定代表人：陈文锋，该中心主任。 委托诉讼代理人：李隆光，男，1988年8月31日出生，岑溪市人，该中心职工。 委托诉讼代理人：李秋雯，女，1979年10月5日出生，岑溪市人，该中心职工。 原告欧耀全与被告岑溪市医疗保障事业管理中心（以下简称“医疗管理中心”）医疗保险待遇纠纷一案，本院于2019年1月22日立案受理。依法适用普通程序于2019年3月5日公开开庭进行了审理。后因机构改革，需确定新的权利义务承受人，本案中止审理。经变更被告为医疗管理中心，本院于2019年12月12日再次组织庭审，原告的委托诉讼代理人吴洪全以及被告医疗管理中心委托诉讼代理人李隆光、李秋雯均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 欧耀全向本院提出的诉讼请求：1.请求人民法院依法判令被告支付新农合补助款51380元；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年8月18日原告在新圩社区西街11组河洲（小地名）处本生产组承包田上摘龙眼果，不慎跌落致伤，后送人民医院救治，由于伤情危重，两天后经多方专家联诊确定转送广西区人民医院进行手术治疗，用去医疗费用121823.18元。原告已于2017年11月2日与岑溪市归义镇城乡居民医保所签订了代扣代缴城乡居民基本医疗保险费委托书，由岑溪市社会保险事业局向岑溪市农商行发送的明细清单扣划欧耀全、梁容、冼济瑞的城乡居民基本医疗保险费款项，且原告一直都参加新农合保险。由于医疗保险制度的改革，原告所应交的基本医疗保险费用由被告发送明细清单由岑溪农商行划扣，但被告没有按《委托书》清单人员（包括：欧耀全、梁容、冼济瑞）给岑溪农商行扣划，而扣划给原告两个在城市工作已参保了的孩子，医保所的工作人员也承认是扣错了，原、被告签订了代扣代缴城乡居民基本医疗保险费委托书后，被告如何扣缴，原告无法知情，直到2018年8月20日原告意外受伤后，在办理医疗手续时才发现2018年原告的新农合没有交费成功，并且在原告治疗结束后，在办理新农合补助报销时，被告以原告2018年新农合没有扣缴成功为由，不予办理报销手续，根据政策规定及委托书约定，扣缴的义务在被告。由于被告没有按委托书的约定代扣，过错在被告，被告应按政策规定为原告办理新农合报销手续，支付新农合补助款给原告，原告在岑溪人民医院治疗支出了医疗费8837.42元，被告应支付新农合补助费8837.42×70%=6185元给原告，原告在广西区人民医院治疗支付了医疗费112985.76元，被告应支付新农合补助款112985.76×40%=45194元给原告，合计应支付新农合补助款51380元给原告。但被告以要研究讨论为由，一拖再拖，不予办理，被告的行为严重损害了原告的合法权益，为此特向人民法院起诉，请法院支持原告的诉讼请求。 原告向法庭提供的证据有： 证据1，原告的身份证复印件，拟证明原告的身份情况及主体资格。 证据2，《代扣代缴城乡居民基本医疗费委托书》复印件，拟证明原告的基本医疗保险费按被告要求委托岑溪农商行缴交，参保人是欧耀全、梁容、冼济瑞三人。 证据3，原告在岑溪农村商业银行归义支行的存折复印件，拟证明原告的存折余额及委托岑溪农商行代扣的事实，被告不按《委托书》扣款，过错在被告。 证据4，住院疾病证明书、出院记录、费用发票复印件，拟证明原告意外受伤住院情况及支出费用。 证据5，社会保险参保缴费证明，原告的两个孩子欧健龙、欧娟兰是在外地工作，并已缴交了医疗保险费用，被告委托扣缴，过错在被告。 证据6，岑溪市人民医院住院收费票据、住院疾病证明书、病人费用明细清单、出院记录，广西壮族自治区人民医院住院收费票据、疾病诊断证明书、出院记录、病人住院费用清单，拟证明原告因伤住院治疗用药明细清单。 医疗管理中心辩称，原告诉被告一案，原告因个人原因没有参加医疗保险。双方签订委托书，是2017年11月2日，在委托书第三点，“本人承诺每年的9月1日至12月31日内足额存入下表《参保人员》中载明的人员下一年度参保费用总额，并自行承担因存款余额不足、账户挂失或被冻结而导致扣款不成功所产生的一切后果”。双方签订委托代扣业务，是双方约定的，在签订委托书后，原告所使用的农商行的账户，其账户余额一直没有满540元，造成代扣不成功，因此就不能理赔他的费用，请求法院驳回原告的诉请。根据广西壮族自治区人社厅的通知，对于逾期交费享受待遇的办法，对于逾期缴费是在次月享受城乡医疗待遇，在之前发生的被告是不能报销的，故2018年8月前的费用是不能报销的，原告在2018年9月后发生的费用，社保局已经予以报销，根据标准是180元/人，原告在扣费名单中，提供三人的名字，在办理代扣到原告8月受伤的时间段里，原告的账户一直不够540元，在金额不足的情况下，是不能代扣的，这也是为什么原告没能参保的原因。此外，诉状请求补偿在人民医院住院费用金额是8837.42元×70%=6186.19元，我们按照进入医保范围的项目，还要减去起付费，人民医院是75%，区内办理转诊的是55%，如果没有办理转诊手续就降低10%。原告诉状的要求是不正确的。 医疗管理中心向法庭提供的证据有： 证据1，被告欧耀全的银行卡，拟证明原告的存款一直不够需要缴交的费用。 证据2，广西人社厅桂人社法[2017]1号文，《关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》，当中第十七条的第二款，就说了交费的时间，第四款说了逾期交费的保费是从次月的1日开始享受。 证据3，事业单位法人证书，拟证明该单位的法定代表人是陈文锋。 证据4，岑溪市机构编制委员会的文件，拟证明岑溪市农村合作医疗中心已经并入岑溪市社会保险事业局。 经过庭审举证、质证，被告对原告方提供的证据的质证意见为：对证据1、2没有异议，且证据2第三点中有载明责任。对证据3、5，原告的存折存款不足540元，导致不够扣款，责任在原告。对于为何会扣原告两个孩子的费用，应该是银行或者其他原因，社保部门没有追究相关人员的责任。对证据4，对其住院的真实性没有异议。原告代理人提出交费时间，是每年的9月1日至12月31日是缴交次年的费用，协议载明，要求参保人在该时间段内存入足额的费用，不是说到第二年才扣费用，而是在上一年缴交。如果参保人在2017年12月31日前缴交，那么其在2018年可以享受，如果有特殊的人员没有代扣成功，可在2月28日前现金缴费，原告在该时间段没有缴费，而是在发生意外后才补缴。对于证据6的真实性没有异议，但认为原告转院没有向医保局提交转诊记录。对于被告提供的证据，原告的质证意见为：对证据1没有异议，我方认为原告的余额是被告在2018年2月6日将钱扣到了他方，也就是原告的两个子女，并且也没有告知原告，这不是原告委托代扣的参保人员。对证据2的真实性没有异议，我方没有见过这个通知，如果是要通知，就要让所有人知道，但是到目前为止，都没有见过这个文件，也没有传达到村级，还有就是2018年的社保卡迟迟没有发到原告手上，如果能发下来，原告就会知道有无扣款成功。对证据3、证据4没有异议。我们起诉的补助款金额计算方式是在网上查到的，现在被告提供了，就按照被告提供的。经核对以及综合双方当事人的质证意见，本院对于原、被告双方所提交证据的真实性、合法性予以确认，关于原告在本案所诉涉及的受伤住院费用是否符合城乡居民医疗保险核销范围，本案在后文再作详述。 案经开庭审理，综合双方的庭审质证意见及当事人的述辩，本院确认以下法律事实：原告欧耀全是归义镇新圩社区人，其有妻子冼济瑞、母亲梁容，以及在柳州工作的儿子欧健龙、女儿欧娟兰。2017年11月2日，原告在广西岑溪市归义镇城乡居民医保处填写好《代扣代缴城乡居民基本医疗保险费委托书》，将原告欧耀全与冼济瑞、梁容列为2018年度城乡居民基本医疗参保人员，委托书中载明由广西岑溪农村商业银行股份有限公司“以代扣方式从本人账户（账号：40×××85）中为本授权书下表《参保人员》中载明的人员按照岑溪市社会保险事业局向岑溪农商行发送的明细清单划扣城乡居民基本医疗保险费款项，上述扣款划至岑溪市社会保险事业局指定的在岑溪农商行开立的对公帐户。岑溪市社会保险事业局向岑溪农商行发起的涉及本人委托的上述扣款指令时，无须另行通知本人。二、岑溪市农商行无义务对岑溪市社会保险事业局所发出的扣款指令是否为本人与岑溪市社会保险事业局间的约定进行审核或核实，因岑溪市社会保险事业局扣款指令不当而引起的纠纷由本人与岑溪市社会保险事业局自行协调解决。”经核实，上述由岑溪市农村商业银行划扣城乡居民基本医疗保险费的参保缴费方式，是岑溪市社会保险事业局的要求。 2018年8月18日原告在新圩社区西街11组河洲（小地名）摘龙眼果时不慎跌落致伤，后送人民医院救治，由于伤情危重，两天后转送广西区人民医院进行手术治疗，直至2018年9月5日出院，共用去医疗费用121823.18元（其中岑溪市人民医院住院费用8837.42元，广西壮族自治区人民医院住院费用112985.76元）。2018年8月20日原告意外受伤后，在办理报销手续时发现2018年原告的城乡居民医疗保险没有交费成功。岑溪市农村商业银行没有扣除欧耀全的保费180元，但在岑溪市归义镇城乡居民医保出具的证明来看，岑溪市农村商业银行从欧耀全账户扣除了其外出工作（已由其工作单位缴交城乡居民医疗保险）的儿女欧健龙、欧娟兰每人180元的城乡居民医疗保险。原告治疗结束后，在办理报销时，被告以原告2018年城乡居民医疗保险没有扣缴成功为由，不予办理报销手续，由此发生纠纷形成本案。 原告立案时，将岑溪市新型农村合作医疗管理中心列为被告，审理中将被告变更为岑溪市社会保险事业局，后因机构改革，岑溪市社会保险事业局已不再存在，本案中止审理。后经查明，本案被告变更为岑溪市医疗保障事业管理中心（事业单位法人，业务范围包括承担全市城乡居民基本医疗保险等工作）。2019年11月10日，本院发函到被告的上一级主管部门即岑溪市医疗保障局，要求其确认“若欧耀全为广西城乡居民基本医疗保险参保人员，其于2018年8月18日受伤后治疗所花去医疗费121823.18元属于广西城乡居民基本医疗保险报销项目是哪些以及总金额为多少。”2019年12月25日，岑溪市医疗保障局函复本院称“如符合报销条件，两次住院基本医疗保险可报销约为：40900元，居民大病保险可报销费用约为：20000元。”原告经质证，对此复函没有异议，并将诉讼请求变更为60900元。 本院认为，原告欧耀全按岑溪市社会保险事业局的要求，在期限内将2018年的城乡居民基本医疗保险参保人员名单填报好后交广西岑溪市归义镇城乡居民医保工作部门，并依据岑溪市社会保险事业局规定的缴费方式办理好委托岑溪市农村商业银行扣款手续，只要其账户存款足额，应能成功参保。但岑溪市农村商业银行在划扣保费时，将原告未申报的人员欧健龙、欧娟兰按每人180元的标准扣费后，原告的帐户余额已不足以支付其本人的医疗保险费用。由此致使原告在2018年8月18日时因并非城乡居民基本医疗保险参保人员而不能报销摘龙眼受伤住院的费用，其损失应由岑溪市社会保险事业局负担。因本案被告医疗管理中心，是政府机构改革后新成立的岑溪市医疗保障事业局的下级部门，具备独立法人资格，其业务范围包括承担城乡居民医疗保险工作。因此，被告应将原告作为2018年度城乡居民医疗保险参保人员，为原告报销其于2018年8月18日至2018年9月5日在岑溪市人民医院、广西壮族自治区人民医院的住院费共60900元。综上，依据《中华人民社会保险法》第二十八条、第二十九条规定，判决如下： 被告岑溪市医疗保障事业管理中心应于本判决生效后十日内给原告欧耀全报销其于2018年8月18日至2018年9月5日在岑溪市人民医院、广西壮族自治区人民医院的住院费用共60900元。 本案案件受理费1322元，由被告岑溪市医疗保障事业管理中心负担。 上述债务，义务人应于本判决确定的期限内履行完毕（可将款直接汇至本院转给原告，本院开户行：中国工商银行岑溪市支行，户名：岑溪市人民法院，账号：21×××15）。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区梧州市中级人民法院。 审 判 长  陈纪鄂 人民陪审员  杨福家 人民陪审员  张家珍 二〇一九年十二月三十日 法官 助理  覃显芸 书 记 员  叶秀明