北京市东城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0101民初7775号原告:王工厂，男，1970年2月1日出生，汉族，无业，住北京市昌平区。委托诉讼代理人:卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈佳瑶，山东众成清泰（北京）律师事务所实习律师。被告：北京医院，住所地北京市东城区大华路1号。法定代表人：王建业，院长。委托诉讼代理人：赵亚光，北京市华城律师事务所律师。委托诉讼代理人：周智君，北京市华城律师事务所律师。原告王工厂与被告北京医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月16日立案后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王工厂及其委托诉讼代理人卢晓燕、陈佳瑶，被告北京医院之委托诉讼代理人赵亚光、周智君到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.医疗费14027.31元；2.护理费730000元；3.交通费5000元；4.住院伙食补助费1400元；5.营养费5400元；6.残疾赔偿金883870元；7.误工费299686元；8.被扶养人生活费（母亲王秀梅）167411.4元。9.精神损害抚慰金50000元。10.诉讼费、鉴定费由被告承担。其中，1-8项要求被告按照20%的责任比例承担赔偿责任。事实和理由：2014年6月27日，原告因“双眼视物模糊多年”至被告处住院治疗，诊断为双眼白内障、双眼屈光不正、双眼高度近视。同年7月1日及4日原告分别在局麻下行左眼PHACO+IOL植入术及右眼PHACO+IOL植入术，手术顺利，术后病人安返病房。原告于同年7月7日出院。后，原告于2019年1月28日就诊于中国人民解放军总医院，诊断为双眼青光眼，并于同年2月21日在北京美尔目医院住院治疗，诊断为双眼开角型青光眼，于2月22日在表面麻醉下行右眼小梁切除术。现原告双眼近乎失明，右眼仅微弱光感，左眼无光感。原告认为其在入院时已经出现青光眼症状，且眼压在高限，而晶状体、玻璃体仅轻度混浊，被告未对白内障作病因分析及行相关检查，诊断错误；另，医方按白内障手术前，未行眼压检查，手术时未做小梁处理；术后立即出现眼压高，并进行性加重，多次入被告就诊，仅药物治疗，未给予手术建议，延误病情，至外院手术时已近乎失明，延误患者治疗，给原告身心健康及生活造成严重影响，为维护原告的合法权益，故诉至法院要求被告赔偿经济损失。被告辩称，认可原告所述治疗经过，但其不同意原告的诉讼请求。原告病情复杂，其身体目前情况系其自身疾病发展所致。被告诊疗行为符合诊疗常规，并无过错。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。就各方争议的事实，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：（一）关于原告就诊情况北京医院门诊及住院病历载：2014年6月23日，原告在被告处门诊检查，右眼眼压17.3mmHg、左眼眼压20.3mmHg诊断为：白内障，高度近视。2014年6月27日，原告因“双眼视物模糊多年”至被告处住院治疗，眼部检查：一般情况可。视力：OD:0.2（镜）OS:CF/1尺（镜），眼压：OD:20mmHgOS:20mmHg。双眼内斜，角膜清，前房中深，晶状体轻混，玻璃体轻混，双眼眼底呈高度近视改变。诊断为双眼白内障、双眼屈光不正、双眼高度近视。诊疗经过：入院后完善检查，于2014年7月1日局麻下行左眼超乳、人工晶体植入术，于2014年7月4日局麻下行右眼超乳，人工晶体植入术，手术顺利，术后恢复良好，准予出院。原告于2014年7月7日出院，出院诊断：白内障，高度近视。出院建议：1.休息30天；2.出院带药；3.门诊复查。2014年7月12日，视力：右0.8、左0.5，眼压：右28mmHg，左30mmHg。双眼角膜清，前房（-），IOL在位。Rx：噻吗心安2.00mlBid214点双眼；可乐必妥1.00mlTid314点双眼；迪非2.00mlTid314点双眼。诊断：白内障术后；高眼压。2014年9月1日，视力：右0.8、左0.6，眼压：右27.7mmHg，左14.1mmHg。检查：双角膜清，前房（-），IOL在位。右眼后囊轻浑浊。双眼玻璃体浑浊，高度近视眼底改变。Rx：氨碘肽1.00mlTid314点双眼；噻吗心安2.00mlBid214点双眼。诊断：白内障术后；青光眼。2015年2月9日，视力：右0.2、左0.1，眼压：右37.4mmHg、左31.4mmHg。检查：双外眼（-），双角膜清，前房（-），IOL在位。双眼底高度近视改变。Rx：复方尿维氨滴眼液1.00支Tid37点双眼；维生素B12滴眼液1.00mlTid37点双眼；噻吗心安1.00mlBid27点双眼。复测眼压。诊断：视疲劳；干眼症；青光眼。2015年7月20日，视力：右0.25、左0.2，眼压：右22.4mmHg、左22.1mmHg。检查：双角膜清，前房（-），IOL在位。双视盘边清，左C/D=0.7，后极部高度近视改变。Rx：氨碘肽3.00mlTid35点双眼；噻吗心安3.00mlTid35点双眼。诊断：青光眼。2016年3月28日，矫正视力：右0.4、左0.1，眼压：右41.9mmHg、左44.8mmHg。检查：双外眼（-）。双角膜清，前房（-），IOL在位。双视盘边清，色淡，C/D右0.8、左0.9，后巩膜红肿。Rx：苏为坦1.00ml1/晚17点双眼；派立明1.00mlTid37点双眼。一周复查。诊断：青光眼；白内障术后。2016年4月7日，视力：右0.15、左0.02；矫正视力：右0.5、左0.12；眼压：右11.9mmHg、左12.3mmHg。检查：双外眼（-），双角膜清，前房（-），IOL在位。双视盘边清，右C/D=0.9，左1.0，苍白，后巩膜红肿。Rx：甲钴胺；曲伏前列素滴眼液。诊断：青光眼。2016年5月5日，视力：右0.12，左0.01；眼压：22.1mmHg，左27.8mmHg。检查：双外眼（-），双角膜清，前房（-），IOL在位。双视盘边清，C/D=1.0，高度近视眼底改变。Rx：适利达2.00ml1/晚17点双眼；派立明2.00mlTid37点双眼。如不能控制，建议手术。诊断：青光眼。2016年11月24日，视力：右0.12，左指数；眼压：40.6mmHg，左42.6mmHg。双角膜清，前房深，IOL在位。右眼后囊缺损。双视盘边清，色淡，C/D=1.0，后巩膜红肿。Rx：建议小梁切除术，患者现不同意手术，试行SLT。苏为坦；派立明；噻吗心安；醋甲唑胺片。当地复测眼压，说明预后。诊断：青光眼。2017年1月12日，视力：右0.1，左手动；眼压：14.4mmHg，左15.3mmHg。检查：双角膜清，前房（-），IOL在位。双眼底同前。Rx：苏为坦；噻吗心安。诊断：青光眼。2017年6月8日，视力：右0.12，左手动；眼压：20.0mmHg，左22.9mmHg。检查：双角膜清，前房（-），IOL在位。双视盘边清，C/D=1.0，后巩膜红肿。Rx：苏为坦；布林佐胺。诊断：青光眼。2018年1月22日，视力：右0.12，左指数；眼压：25.5mmHg，左27.8mmHg。检查：双角膜清，前房（-），IOL在位，后囊浑浊。右眼视盘边清，C/D=1.0，高度近视改变。左眼模糊。Rx：苏为坦；普拉洛芬滴眼剂。予以左眼后囊切开，双眼SLT百利特。诊断：后发性白内障。2019年1月28日，视力：右0.15，左手动；眼压：29.4mmHg，左40.4mmHg。检查：双外眼（-），双角膜清，前房深，IOL在位。后囊部缺损。双眼玻璃体轻浑浊，视盘边清，C/D=1.0，色苍白，眼底近视性黄斑萎缩。Rx：住院证。诊断：双眼青光眼；视神经萎缩。首都医科大学附属北京同仁医院门诊病历载：2018年3月12日，视力：右0.1，左光感；眼压：41mmHg，左40mmHg。主诉：双眼青光眼4年。病史：双眼晶体摘除术后4年，高度近视。检查：双眼外眼未见明显异常，周边前房＞1/2CT无晶体，眼底，双眼4级上下方颞侧盘沿丢失，相应处RNFLD。诊断：双眼原发性开角型青光眼；双眼高度近视；双眼无晶体眼。北京美尔目医院住院病历（病案号1900289）载：住院时间：2019年2月21日至2019年2月25日。检查：右眼：VOD：0.1，矫正：-4.00/-1.50×100→0.2，IOP=30mmHg，眼睑无红肿，结膜无红充血，滤过泡平，角膜清，KP（-），前房深度正常，Tyn（-），虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3.0mm，对光反射可，人工晶体在位，后囊中央缺如，玻璃体腔浑浊，眼底：视盘界清色苍白，C/D=0.9-1.0，视盘周围萎缩弧，后极部后巩膜葡萄肿，视网膜脉络膜萎缩，累及黄斑区黄斑中心凹反光未见。左眼检查：VOD：无光感，矫正：-2.00/-1.25×110→手动/20cm，IOP=35mmHg，眼睑无红肿，结膜无红充血，滤过泡弥散，角膜清，KP（-），前房深度正常，Tyn（-），虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3.0mm，对光反射可，人工晶体在位，后囊中央缺如，玻璃体腔浑浊，眼底：视盘界清色苍白，C/D=1.0，视盘周围萎缩弧，后极部后巩膜葡萄肿，视网膜脉络膜萎缩，累及黄斑区黄斑中心凹反光未见。辅助检查：B超示：双眼球内异常活动；性质？双眼玻璃体浑浊，双眼PVD；双眼病理性近视；双眼后巩膜葡萄肿；双眼人工晶体眼（2019-02-21本院）。诊疗经过：完善术前检查及术前准备后，于2019-02-22局麻下行“右眼小梁切除术”，术后予抗炎、抗感染等治疗。出院诊断：双眼开角型青光眼；双眼人工晶体眼；左眼黒朦；双眼高度近视。（二）关于鉴定报告诉讼中，经原告申请，本院委托中天司法鉴定中心进行鉴定，鉴定事项为：1.北京医院对患者王工厂的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该诊疗行为与患者王工厂的损害后果之间有无因果关系及原因力大小；2.伤残等级；误工期、护理期、营养期；护理依赖程度及护理人数。后原告放弃护理人数鉴定申请。原告预付鉴定费20100元。，中天司法鉴定中心认为:1.青光眼是一种慢性严重的致盲性眼病，最典型和最突出的表现是视盘的凹陷性萎缩和视野的特征性缺损缩小。依据引流房水的前角解剖结构是否被周边虹膜阻塞将原发性青光眼分为闭角型和开角型青光眼两大类。原发性开角型青光眼诊断依据为眼压升高、典型青光眼视乳头改变和视网膜神经纤维层改变、青光眼性视野改变、眼压升高时房角开放等。据现有病史资料，患者王工厂白内障术前门诊记录右眼眼压17.3mmHg、左眼眼压20.3mmHg，白内障手术入院时检查双眼眼压20mmHg，眼底C/D=0.3，未见典型的青光眼阳性体征，缺乏青光眼诊断依据。故，医方依据患者临床症状特征，诊断双眼白内障明确，给予双眼PHACO+IOL植入术不违反诊疗常规。2.患者王工厂右眼白内障术后第二天、第三天（2014年7月6日-7日）病程记录过于简单，无眼压记录；出院当天（2014年7月7日）左眼压25mmHg，高于正常，未给予分析原因及相应的处理方案，存在瑕疵，但与后果无关。3.青光眼主要通过控制眼压尽可能阻止青光眼的病程进展，防止或延缓视功能损害的进展，维持有效的视功能，同时需要长期随访观察治疗。青光眼的主要治疗方法有药物、激光和手术。对已有明显视神经和视野损害的病例多主张积极的手术治疗。依据门诊复查病历资料记录，患者王工厂白内障术后第一次复查（2014年7月12日）双眼眼压高，左28mmHg、右30mmHg，医方给予噻吗心安降眼压治疗。第二次（2014年9月1日）复查眼压仍高，医方诊断青光眼，给予噻吗心安降眼压治疗。2015年7月20日检查眼底出现青光眼改变C/D大，为0.7，2016年3月28日双眼眼压高达40mmHg以上，C/D为0.8-0.9。在患者2015-2019年诊治期间，一直使用降眼压药物治疗，通过调整降眼压药物、从单一用药逐渐增加至联合用药，但患者眼压波动大，控制不良，并且视力、视功能仍呈恶化趋势，医方该期间曾于2016年5月5日及2016年11月24日建议患者手术治疗，2019年1月28日开具住院证，但患者后于2019年2月22日在北京美尔目医院行手术处理。从上述诊治经过上分析，因患者有明确的眼压升高和C/D改变，医方给予了青光眼的诊断和药物治疗，也建议患者手术治疗。但在患者门诊随诊期间，医方针对青光眼的相应辅助检查不足，如OCT、视野等，同时定期复查书面告知不足，不利于病情及时观察、沟通和病情控制，视为过失。4.青光眼目前无根治方案，尤其是开角型青光眼，诊治复杂，有一部分患者即使给予目前标准的治疗，视功能也仍继续恶化。近年观点认为，原发性开角型青光眼是一种多因素的视神经病变，高眼压是青光眼视功能损害最重要的危险因素之一，但不是唯一原因，还有许多非眼压性的危险因素，如年龄、近视尤其是高度近视、糖尿病等。本例患者王工厂为原发性开角型青光眼，存在双眼高度近视，且眼底呈高度近视改变等因素，同时还掺杂了白内障手术，病情复杂，治疗困难，治疗效果存在不确定性。患者目前视功能损害考虑主要为自身病情进展所致。5.经法医查体同时邀请眼科专家会诊，患者王工厂目前视力右手动/眼前，左光感，双眼矫正均不改善视力。眼压右14.6mmHg、左55.9mmHg。右滤过泡扁平，虹膜周切口可见，虹膜未见NV，双人工晶体位正，眼底右乳头苍白，C/D=1.0，高度近视改变；左乳头苍白，黄斑凹陷看不清（见附件彩照）。OCT（屈光间质不清，供参考）RNFL厚度右57μm，左？，左黄斑前膜。B超提示双玻璃体浑浊重（左＞右），电生理波形分化差（欠佳）。被鉴定人王工厂双人工晶体植入术后属自身疾病，参照《人体损伤致残程度分级》的5.10.214）之规定，均评定为十级伤残，致残率为15%。被鉴定人王工厂目前双眼盲目4级，参照《人体损伤致残程度分级》5.3.22）之规定，评定为三级伤残，致残率为80%（加重致残率65%）。参照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）表1、4.2.2.1之规定，被鉴定人王工厂目前日常生活能力项目总分值60分，需部分护理依赖。被鉴定人王工厂护理期为长期。参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关规定，被鉴定人王工厂的误工期不超过24个月、营养期90日。中天司法鉴定中心于2019年11月5日出具鉴定结论：被鉴定人王工厂目前视功能损害考虑主要为自身病情进展所致，北京医院在对患者诊疗过程中存在一定过失，不利于病情及时观察、沟通和病情控制，考虑与患者目前损害后果存在一定因果关系，建议承担轻微责任。被鉴定人王工厂双人工晶体植入术后属自身疾病，均评定为十级伤残，致残率为15%。被鉴定人王工厂双眼盲目4级评定为三级伤残，致残率为80%（加重致残率65%）。被鉴定人王工厂需部分护理依赖。被鉴定人王工厂护理期为长期。被鉴定人王工厂的误工期原则上不超过24个月、营养期90日。原告认为，被告针对原告眼压高的情况应及时进行检查、手术，且伤残情况不应考虑患者的自身情况，向法院提出书面质询申请，后又撤回该申请。被告认为，1.其仅是辅助检查不足、书面告知不足等缺陷，即使存在书面告知不足，也与原告的损害后果之间无因果关系，且并未有法律规定必须对定期复查进行书面告知；2.青光眼主要是通过控制眼压来抑制病情发展，患者每次就诊时间间隔较长，未遵医嘱。原告的损害后果系其自身原因所致；3.伤残评定过高。综上，被告方不认可轻微责任。原、被告双方均未申请书面质询或鉴定人出庭质询。（三）关于原、被告双方提交证据原告提交医疗费票据原件证明其医疗费支出，被告对该证据的真实性认可，但对原告在外院治疗的相关票据及在被告处术前门诊费用及术后复查费用（2014.7.12、2014.9.1、2014.11.24）关联性不予认可。原告提交户口本复印件载明“居民家庭户口”、（2018）京0105民初81693号判决书、照片若干、北京市市政物业管理中心营业执照及于2019年12月5日出具的证明载明：“兹证明王工厂…于2000年6月至2014年6月在我单位市政物业小区居住，并从事废品收购工作”等证据来证明其按照城镇标准主张残疾赔偿金，被告对除户口本外其他证据均不予认可。关于被扶养人生活费，原告提交户口本复印件、王秀梅（1945年10月15日）身份证复印件、王新旺（1979年9月15日）身份证复印件、项城市丁集镇王官桥行政村村民委员会于2019年12月5日出具的证明两份，载明：“…王书成…于2016年5月12日死亡，其妻子王秀梅…大儿子王工厂…其二子王新旺”“…王秀梅与王工厂系母子关系…王秀梅，女，今年74岁，人老多病…无经济来源…”原告对户口本复印件及身份证复印件、亲属关系证明真实性均认可，但是对王秀梅无收入来源证明的真实性、关联性均不认可。本院认为，被告对原告的诊疗过程中是否存在过错、且该过错与原告的损害后果是否存在因果关系是本案争议的焦点。中天司法鉴定中心认为被鉴定人王工厂目前视功能损害考虑主要为自身病情进展所致，北京医院在对患者诊疗过程中存在一定过失，不利于病情及时观察、沟通和病情控制，考虑与患者目前损害后果存在一定因果关系，建议承担轻微责任。鉴定意见经我院审查，程序合法、结论正确，本院对中天司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书予以采信，故被告对原告的损害后果应承担轻微责任，具体责任比例本院酌定为20%。关于原告各项诉请：关于医疗费，原告提交医疗费总金额为14027.31元，被告对原告在外院治疗及在被告处治疗的部分票据关联性不认可，本院认为鉴定意见系对被告整个诊疗行为的评价，原告在外院治疗及在被告处术后治疗产生的相关医疗费票据与被告的诊疗行为有因果关系，故对被告该部分的抗辩意见本院不予采信，另，根据鉴定结论可知，被告对原告入院时诊断正确，故对原告术前在被告处产生的医疗费本院不予支持，医疗费金额本院依法认定为13946.81元。根据鉴定结论，本院依法认定原告所需部分护理依赖，护理费标准为150元/天，暂计5年，剩余护理费待实际发生后另行主张；营养费标准为50元/天，营养期为90天；误工费原告未提交完税证明等予以证明，本院依法酌定标准为3500元/月，误工期为24个月。关于交通费，结合原告的就诊次数，本院依法酌定为3000元。关于住院伙食补助费，原告主张数额合理，本院予以支持。关于残疾赔偿金，结合原告提交的证据，本院对其城镇标准予以认定，故原告主张数额合理，本院予以支持。关于被扶养人生活费，结合原告提交的证据，本院依法认定被扶养人系原告之母王秀梅（至定残日74周岁），故原告主张数额过高，具体金额为83705.7元。上述金额，被告按照20%的责任比例承担。关于精神损害抚慰金，原告因此事故势必造成精神上受到伤害，故本院依法酌定为30000元。关于鉴定费，原告主张数额合理，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告北京医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告王工厂医疗费2789.4元、护理费27375元、交通费600元、住院伙食补助费280元、营养费900元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）193515.1元、误工费16800元、精神损害抚慰金30000元。二、驳回原告王工厂的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4185元，由原告王工厂负担1674元（已交纳），由被告北京医院负担2511元（于本判决生效之日起七日内交纳）；鉴定费20100元，由被告北京医院负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员  贾艳旗二〇一九年十二月三十日书记员  刘连康