湖南省怀化市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘12民终2786号上诉人（原审被告）：会同县人民医院，住所地会同县林城镇改河街208号，全国唯一标识码430024728。法定代表人：周宗永，该院院长。委托诉讼代理人：李茂查，男，1974年1月7日出生，汉族，住湖南省会同县，该医院党组成员。委托诉讼代理人：王国庆，湖南金锦律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司怀化中心支公司，住所地怀化市鹤城区南环路600号富域城写字楼6楼，统一社会信用代码91431200782863360X。负责人：熊山，该支公司经理。委托诉讼代理人：向亮亮，男，1982年4月21日出生，汉族，住湖南省怀化市鹤城区，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：付良瑞，男，1965年4月19日出生，汉族，农村居民，住会同县。被上诉人（原审原告）：徐秀英，女，1965年5月27日出生，侗族，农村居民，住会同县。二被上诉人共同委托诉讼代理人：杨秋惠，湖南淮新律师事务所律师。上诉人会同县人民医院、中华联合财产保险股份有限公司怀化中心支公司（以下简称联合保险公司）因与被上诉人付良瑞、徐秀英医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省会同县人民法院(2019)湘1225民初1号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年11月06日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。会同县人民医院上诉请求：1、撤销湖南省会同县人民法院（2019）湘1225民初1号民事判决；2、改判驳回一审原告付良瑞、徐秀英的诉讼请求。事实与理由：1、一审法院举证责任分配不当。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四、第五条的规定，医疗机构及其医务人员是否有过错、诊疗行为与损害之间是否具有因果关系，应由患方承担举证责任。2、一审判决适用法律错误。一审法院适用《侵权责任法》第54、55、58条和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，从而认定医疗机构有医疗过错属适用法律错误。3、上诉人作为二级医疗机构，是否具有开展心血管疾病介入诊疗技术的资格问题，不应根据2011年版《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》的规定来判断。且该2011年版的规定只进行了原则上的强调。一审判决认定上诉人“为患者付建波所做的左前降支PCI术，即为冠状动脉介入手术，超出了该院《医疗机构执业许可证》所载诊疗项目的诊疗范围”，系认定事实错误。上诉人的医疗机构执业许可证载明了“介入放射学专业”这一诊疗科目。4、上诉人是否存在过错，应申请医疗损害司法鉴定。而本案由于被上诉人的原因，导致无法进行医疗损害司法鉴定，一审判决径直就专门性问题进行认定，上诉人不服。综上，一审判决认定事实不清，程序不当，适用法律错误，判决结果错误。请求二审撤销原判，依法改判。被上诉人付良瑞、徐秀英辩称：会同县人民医院没有心血管介入治疗的资质，也未留存记录器材条形码或合格证明文件。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。上诉人联合保险公司上诉请求：1、撤销湖南省会同县人民法院（2019）湘1225民初1号民事判决，改判驳回付良瑞、徐秀英对联合保险公司的诉讼请求。2、由被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实与理由：1、根据《中华人民共和国保险法》第六十五条的规定，第三人直接向保险人请求赔偿金的前提条件是被保险人对第三者应负的赔偿责任确定，且被保险人怠于请求。法院应对保险合同、保险条款进行审查。本案一审直接判决上诉人赔偿被上诉人付良瑞、徐秀英310946元，适用法律错误。2、一审判决认定事实不清。根据《怀化市医疗机构医疗责任保险统保示范项目保险条款》第八条的规定，会同县人民医院的此次医疗纠纷不属于上诉人的赔偿范围。付良瑞、徐秀英辩称：联合保险公司的免责条款应予以明示告知。会同县人民医院辩称：医院的医疗行为并没有超出医疗资质和诊疗范围，没有过错。付良瑞、徐秀英向一审法院提出诉讼请求：1.责令会同县人民医院赔偿原告死亡补偿费422300元、安葬费30000元、为死者付建波办理丧葬事宜支出费用70000元、精神损害赔偿费100000元，共计622300元；2.责令联合保险公司在医疗责任保险范围内对上述款项承担赔偿责任。一审法院查明：付建波系付良瑞、徐秀英夫妻之独子。付建波2个月来无明显诱因开始出现胸痛不适，当时呈持续性剧痛，无放射及牵涉，于2017年9月23日入住被告医院治疗。诊断为冠心病、急性前壁心肌梗死、心源性休克、killipIV级。予以行急诊冠状动脉造影术，提示左前降支近段急性闭塞，行急诊左前降支PCI术。术后经抗栓、护心、减轻心脏负荷、调脂、抗心室重构、抗心律失常等治疗，病情缓解，于2017年10月11日出院。自述有肝功能异常、静脉炎等病史。2017年11月14日，患者付建波来被告会同人民医院处复查就诊，自述上次出院后规律服药，无胸痛，稍气促，活动时明显，要求进一步诊治，于11时49分入住被告处心内科。入院诊断：1.冠心病、陈旧性前壁心肌梗死、PCI术后、心功能Ⅲ级；2.肝功能异常；3.静脉炎。入院后完善相关体查检查，床旁心电图示：窦性心律、完全性右束支阻滞、异常Q波形成。心脏彩超回报：室壁运动减弱、欠协调，左室增大，三尖瓣轻度返流，心动过速，心包少量积液，左心功能减退。11月16日复查冠脉造影示：前降支近段原支架内未见明显狭窄，支架扩张充分，贴壁良好，远段血流TIMI3级。结论与建议为：前降支近段原支架未见明显狭窄，建议药物治疗。术后测血压心率正常，未诉特殊不适。结合患者心脏彩超及冠脉造影所示，考虑活动时稍气促，提示患者心功能较差，继续给予强心、利尿减轻心脏负荷、护心、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等对症支持治疗。嘱患者注意休息，避免劳累。继续对患者进行密切观察，11月19日上午医师查房患者无异常。2017年11月19日22时5分，患者出现意识丧失、呼之不应，大动脉搏动消失，无自主呼吸，考虑心脏骤停。立即予以持续胸外心脏按压，呼吸囊辅助呼吸，多次电除颤，反复使用肾上腺素等抢救措施，抢救94分钟，患者付建波自主心律及呼吸仍未恢复，双侧瞳孔散大，心电图呈直线，抢救无效，于2017年11月19日23时39分死亡。2017年11月20日下午，会同县卫计局根据患者家属的请求，即对病历资料进行了封存，患者家属根据会同县卫计局的告知，提交了同意对患者尸体进行解剖的申请书，会同县卫计局工作人员当即联系了怀化市卫计委，当晚7时许，怀化市卫计委委派的专家即尸检人员赶到会同，与医患双方见面。患者家属要求查验尸检人员的尸体解剖资质或证件。得到解释为，怀化市卫计委有文件，明确哪些单位及哪些专家人员有资质进行尸体解剖，但是没有给个人发证，到时可以提供文件或资质证明。因意见不一，直到当晚上11时许，专家组撤离。自2017年11月21日至27日，医患双方共同申请会同县医疗纠纷人民调解委员会调解处理，由于双方认识及赔偿额相差悬殊，调解未果。2017年12月22日，会同县人民医院向付建波家属预付2万元安葬费，将付建波尸体从该院太平间移出安葬。2016年10月26日，会同县人民医院向联合保险公司投保医疗责任保险，保险期限自2016年10月27日零时起至2017年10月26日二十四时止，累计责任限额为2000000元，每次事故责任限额为500000元，每次事故每人责任限额为400000元。2017年10月25日会同县人民医院继续向联合保险公司投保医疗责任保险，保险期限自2017年10月27日零时起至2018年10月26日二十四时止，累计责任限额为2000000元，每次事故责任限额为500000元，每次事故每人责任限额为400000元。2017年12月13日，该院对付良瑞、徐秀英与会同县人民医院医疗损害责任纠纷立案，在诉讼过程中，付良瑞申请对会同县人民医院在治疗付建波过程中的医疗过错进行鉴定，该院依法对外委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行鉴定。2019年3月14日，湖南省湘雅司法鉴定中心向该院复函，回复：涉及患者死亡的医疗损害责任纠纷案件，如需进行医疗过错、过错与死亡之间是否存在因果关系及其参与度鉴定，除完整的住院病历资料外，还必须提供明确的尸体解剖死因鉴定意见作为鉴定分析的支持材料。就本案而言，付建波死亡后未行尸体解剖及病理学检验，无确切的死亡原因，故依据现有病历资料无法就医方对付建波的诊疗行为是否存在过错、过错与死亡之间是否存在因果关系进行法医学鉴定。根据司法部《司法鉴定程序通则》第十五条规定，终止本鉴定。2018年12月24日，付良瑞、徐秀英撤诉，该院作出（2017）湘1225民初908号民事裁定书，准许付良瑞、徐秀英撤诉。一审法院认为：医疗机构对心血管疾病介入诊疗技术进行临床应用，应经卫生健康行政部门组织对该医疗机构就该项诊疗技术临床应用的能力评价，通过能力评价的医疗机构，由卫生健康行政部门准予心血管疾病介入诊疗科目登记，在《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明其原有的心血管内科、心脏大血管外科或者胸外科诊疗科目及其科目下心血管疾病介入诊疗项目。且对心血管疾病介入诊疗技术进行临床应用，必须达到三级医疗机构标准。会同县人民医院属二级医疗机构，在《医疗机构执业许可证》副本备注栏内未注明相关诊疗项目下心血管疾病介入诊疗项目，无心血管疾病介入诊疗技术进行临床应用的资质。医学上的PCI术（percutaneoustransluminalcoronaryintervention，pci）又称为冠状动脉介入手术，也被称为心脏支架手术，是通过穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，然后放置、撤出导管结束手术。会同县人民医院为付建波所做的行急诊左前降支PCI术，即为冠状动脉介入手术，超出了该院《医疗机构执业许可证》所载诊疗项目的诊疗范围；在为付建波行PCI术的手术记录中未留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件，违反了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》诊疗规范的规定；且在为付建波行PCI术前，医务人员未及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并没有取得其书面同意;也没有向患者的近亲属说明，且没有取得其书面同意。在本案诉讼过程中，会同县人民医院未就其医疗行为与患者付建波死亡的损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错举证证明。由此可见，会同县人民医院在诊疗付建波过程中存在过错，应当依法承担造成患者付建波死亡的赔偿责任。在付建波死亡后，是否要对其尸体进行解剖的问题上，付良瑞、徐秀英与会同县人民医院均有责任，会同县人民医院要证明其医疗行为与患者付建波死亡的损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，必须对付建波的尸体予以解剖，不能以付建波家属意见不统一而将责任全部推卸给原告。患者付建波的死亡与其基础疾病的潜在因素也有相当的关联，应当酌情减轻医疗机构相应的责任。联合保险公司对会同县人民医院承保了医疗责任保险，应当在医疗责任保险的保险责任限额内对会同人民医院在本案中所承担的医疗赔偿责任中，赔偿保险金，该赔偿金应向作为保险合同中第三者的付良瑞、徐秀英直接赔付。在本案中,应列入损失的赔偿项目及金额为：1.付建波的安葬费，2018年度湖南省职工年平均工资为63690元，依法按六个月平均工资计算，该项赔偿额应为31845元；付良瑞、徐秀英虽仅提出30000元赔偿请求，但还提出了70000元为办理付建波丧事所花费用的请求，综合考虑，该项赔偿额应按31845元确定；超出31845元丧葬费范围其他丧葬费用，没有法律依据，该院不予支持；2.死亡赔偿金，付建波系农村人口，按2018年度湖南省全年农村居民人均可支配收入14093元计算，该赔偿金应为281860元，原告提出422300元的请求过高，超过部分该院不予支持；3.精神损害抚慰金提出100000元的请求，付建波系付良瑞、徐秀英夫妻的独子，付建波的死亡，不啻对其造成无法用金钱衡量的精神损害，付良瑞、徐秀英提出的该项请求，与对其造成的精神损害程度，当前社会经济发展及生活水平相适应，该院依准。综上，会同县人民医院在诊疗付建波的过程中有过错，对付建波的死亡应当向付良瑞、徐秀英承担赔偿责任，联合保险公司应当在对会同县人民医院承保医疗责任保险的保险责任限额内承担保险赔偿责任；患者付建波的死亡与其基础疾病的潜在因素有相当的关联性，应酌情减轻会同县人民医院的赔偿责任。前述列入损失赔偿项目的金额共计413705元，根据本案的实际情况，该院酌定会同县人民医院应赔偿给付良瑞、徐秀英的各项损失金额为330964元，与已预付的20000元相抵后，会同县人民医院尚应赔偿付良瑞、徐秀英损失310964元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，第五十五条，第五十八条第一项，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第二项、第三项，第十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定，判决如下：一、应由会同县人民医院偿付给付良瑞、徐秀英的医疗损害赔偿金310964元，由中华联合财产保险股份有限公司怀化中心支公司在医疗责任保险的每次保险事故每人责任保险金赔偿限额内直接赔偿给付良瑞、徐秀英，限本判决生效后五日内付清；二、驳回付良瑞、徐秀英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10023元，由会同县人民医院负担9000元，付良瑞、徐秀英负担1023元。二审中，各方未提交新的证据。对一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条：“……（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”的规定，结合本案会同县人民医院属二级医疗机构，其《医疗机构执业许可证》副本备注栏内没有“心血管疾病介入诊疗”项目的记载的事实，会同县人民医院为付建波进行的PCI（又称冠状动脉介入手术，也称为以及支架手术）超出了会同县人民医院《医疗机构执业许可证》所载诊疗项目的诊疗范围，而该医院又未能举证证明其医疗行为与付建波的死亡之间不存在因果关系且不存在医疗过错。故此，上诉人会同县人民医院依法应当对付建波的死亡后果承担赔偿责任。该医院认为其具备PCI诊疗技术临床应用能力、其医院的医疗行为不存在过错的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于联合保险公司是否应在会同县人民医院承保医疗责任保险的保险责任限额内承担保险赔偿责任的问题，本案因患者付建波的死亡所造成的损害赔偿责任数额已明确具体，二上诉人对该数额均未提出异议，而会同县人民医院怠于请求联合保险公司承担保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条的规定，被上诉人付良瑞、徐秀英有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。联合保险公司主张《怀化市医疗机构医疗责任保险统保示范项目保险条款》第八条有关免责条款的规定，因该条款的性质并非法律、法规等规范性法律文件，对被上诉人没有约束力，且该免责条款尚须明示告知。故联合保险公司应在医疗责任保险的保险责任限额内对会同县人民医院在本案中需承担的责任承担赔偿责任。上诉人联合保险公司主张会同县人民医院的此次医疗纠纷损害结果不属于上诉人赔偿范围，不承担保险赔偿责任的上诉请求不能成立，本院不予支持。综上，上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费14587.43元，由上诉人会同县人民医院负担10023元，由中华联合财产保险股份有限公司怀化中心支公司负担4564.43元。本判决为终审判决。审 判 长  欧晓林审 判 员  周 晓审 判 员  彭湘平二〇一九年十二月二十四日法官助理罗雪花代理书记员  申雅梦