北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0108民初8492号原告：刘小梅，女，1969年8月28日出生，汉族，住江西省上饶市横峰县。原告：洪强，男，1992年9月19日出生，汉族，住江西省上饶市横峰县。原告：龚细姩，女，1950年12月28日出生，汉族，住江西省上饶市横峰县。以上三原告之共同委托诉讼代理人：李秀生，北京市东元律师事务所律师。以上三原告之共同委托诉讼代理人：任逸飞，北京市东元律师事务所实习律师。被告：北京大学第三医院，住所地北京市海淀区花园北路49号。法定代表人：乔杰，院长。委托诉讼代理人：刘娜，女，该单位副主任医师。委托诉讼代理人：高超，北京市华卫律师事务所律师。被告：航天中心医院，住所地北京市海淀区玉泉路15号。法定代表人：杜继臣，院长。委托诉讼代理人：公茂磊，男，该院医患关系促进部职员。委托诉讼代理人：李东君，男，该院医患关系促进部急诊科医生。被告：北京市红十字会紧急救援中心，住所地北京市朝阳区德外清河东路2号。法定代表人：张进存，主任。委托诉讼代理人：周纪萍，女，该单位办公室副主任。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。原告刘小梅、洪强、龚细姩（以下简称三原告）与被告北京大学第三医院（以下简称北医三院）、航天中心医院、北京市红十字会紧急救援中心（以下简称急救中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年2月14日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘小梅及三原告之共同委托诉讼代理人李秀生、任逸飞，被告北医三院之委托诉讼代理人刘娜、高超，被告航天中心医院之委托诉讼代理人公茂磊、李东君，被告急救中心之委托诉讼代理人周纪萍、童云洪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：1.要求北医三院、航天中心医院、急救中心共同赔偿各项损失380235元，其中医疗费1018元、交通费14元、丧葬费12854元、死亡赔偿金271960元、被扶养人生活费64389元、精神损害抚慰金30000元；2.要求北医三院、航天中心医院、急救中心共同承担鉴定费36000元和诉讼费；3.要求北医三院公开赔礼道歉。事实和理由：刘小梅系洪峰妻子，洪强系洪峰之子，龚细姩系洪峰之母。洪峰近4年来出现肢体不由自主的震颤，在北医三院诊断为帕金森，经常服用美多芭和珂丹。2016年8月17日上午10点，因药物吃没了，洪峰再次到北医三院就诊，续开上述药物，接诊医生又给多加了两种药物，泰舒达和欣百达，并要求四种药物一起服用。洪峰回家后中午吃了一次，没有明显反应。晚上8点又服了一次泰舒达,9点左右开始抽搐，并且大汗淋漓，频繁恶心，但吐不出，还说头晕、头疼。洪强、龚细姩和邻居一起开车带洪峰到北医三院就诊，挂的是急诊号。在患方告知病情后，接诊大夫没有做任何体检，就告诉患方这是帕金森药物的不良反应，并说没有事，要求患方回家，第二天再来看帕金森专科，这类药物他们不懂。洪峰要求检查一下，或者观察一下，接诊大夫表示没有必要。洪峰有点生气，大声表说：“你们要我回家，我要是死在家里了，怎么办”，接诊大夫笑着对洪强说：“带你爸回去睡一觉就好了，你们挂的急诊号可以退掉，明天再来挂专科号。”洪强就劝洪峰回家。在退掉急诊号后，洪强开车把洪峰带回家，并劝洪峰睡觉。第二天上午九点多，刘小梅叫洪峰起床时，发现洪峰有点神志不清，肢体活动不了，便立即叫了救护车送到了航天中心医院。洪峰经航天中心医院抢救无效死亡，抢救医生告知是脑出血，且告知要是早期发现就不会出血，更不至于死亡。三原告认为，北医三院草率，没有认真的对洪峰的脑出血征兆进行留观和完善相应检查，存在过错，航天中心医院在抢救患者时也存在过错，而急救中心在9点接到急救电话后10点才到现场，并于11点才到航天中心医院，并且在救护车没有对洪峰进行有效救治，甚至连输液也没有进行，也同样存在过错，三方应承担连带责任。北医三院辩称，北医三院不同意三原告的全部诉讼请求，理由是：患者在2016年8月17日在门诊就诊时调整了帕金森药物，当晚患者急诊表示服药后出现下肢抖动等状态，接诊的急诊医生测了洪峰的血压和心率，并告知其无法调整帕金森药物，调整药物需专科门诊进行，急诊可以进行相关其他检查，但患者及家属协商后决定退急诊号，并拟于第二日就诊神经科门诊。急诊医生交代了病情变化，并告知了复发危险，但因患者退号，未进行进一步诊疗和检查，北医三院的诊疗行为不存在过错，而患者是离院后死亡，在家中发生病情变化存在多种可能因素，北医三院并不认可脑出血的死亡原因，且患者当时急诊时神清语利，基本可以排除脑溢血的死亡原因，因此北医三院不同意承担赔偿责任。航天中心医院辩称，航天中心医院不同意三原告的全部诉讼请求，理由是：航天中心医院正常接收急诊施救，医疗行为没有过错，与患者死亡之间也没有因果关系，不应承担赔偿责任。急救中心辩称，急救中心不同意三原告的全部诉讼请求，理由是：三原告所述内容与事实不符，患方于9点44分呼叫999，急救中心接报后于9点47分出车并于10点10分到达现场，经查体初步印象为意识障碍伴抽搐待查，并立即给予平卧位、吸氧、心电监护等对症支持治疗，同时予以静脉穿刺，但因患者躁动、大汗、全身僵直、肌张力高及不配合治疗致使静脉穿刺两次未成功，也向家属交代患者病情危重，随时有生命危险甚至死亡，家属表示理解，同时急救中心根据患方医院转运，转运途中雨天堵车严重，当行至航天中心医院附近时，患者病情突发加重，查体示患者呈昏迷状态、全身僵直、双侧瞳孔散大等，急救中心立即予以开放气道保持呼吸道通畅，并征求家属意愿就近送航天中心医院救治，并再次向家属交代患者病情，家属表示理解，后于10点45分将患者送至航天中心医院抢救。急救中心的院前诊疗行为符合医学诊疗常规和规范，且在北京雨天堵车严重的情况下，转运时间合理，医疗行为不存在过错，患者死亡完全是其原发严重病情的自然演变和转归，与急救中心的医疗行为没有任何因果关系，急救中心不构成侵权，不应承担任何赔偿责任。当事人双方围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人没有异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并据此确认如下事实：洪峰系非农业家庭户口，刘小梅系其妻子，洪强系其儿子，龚细姩系其继母。洪峰生父生母洪长江、黄雪花均已去世。龚细姩与洪长江再婚时某为未成年人。洪峰因帕金森长期在北医三院神经科门诊就诊。2016年8月17日上午，洪峰在北医三院神经科门诊，北医三院开具处方，显示用药为：多巴丝肼片（美多芭）、恩他卡朋片（珂丹）、吡贝地尔缓释片（泰舒达）、盐酸度洛西汀肠溶胶囊（欣百达）。洪峰自付西药费262.34元。当晚，洪峰在北医三院急诊，后退号并返回家中。洪峰自付诊察费及挂号费12元。2016年8月18日上午，刘小梅因洪峰病情拨打急救电话。急救中心的《院前急救医疗记录》记载如下内容：“出车：9时47分出车；到达：18日10时10分；到院：18日10时45分；救治地点：海淀区杏石口路西山美墅馆J6-4101；送往地点：721医院；主诉：意识障碍1小时左右；病史：患者家属诉患者有帕金森综合征，长期口服抗帕金森综合征药物，于昨日曾去北医三院就诊，新加两种药物（具体不详），于12小时前口服抗帕金森药物后出现抽搐、大汗伴恶心就诊于北医三院，未明确诊断返回家中，于1小时前口服抗帕金森药物后，再次出现上述症状，伴意识障碍，为求诊治家人呼999前往救助；既往史：帕金森综合征；体格检查：P155次/分、R20次/分、BP150/110mmHg；神志：模糊，躁动，大汗，答非所问，四肢僵直状态，肌张力高，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率155次/分，律齐，未闻及明显杂音，双巴氏征未引出；初步印象：意识障碍伴抽搐待查；病情：重；急救措施及用药：1、平卧位吸氧，2、心电监护；3、因患者躁动，大汗，全身僵直，肌张力高，不配合治疗，静脉穿刺两次未成功，向家属交代病情危重，随时有生命危险，甚至死亡，家属表示理解，4、行驶途中因雨天堵车严重行至721医院附近时，患者病情突发加重。查体：呈昏迷状态，全身僵直，双侧瞳孔散大，直径5mm，对光反射消失，P155次/分，R16次/分，BP105/70mmHg，血氧91%，立即给予开放气道，保持呼吸道通畅，再次向家属交代病情表示理解，立即就近将患者送721医院进一步抢救；车费71元；出诊费100元。”刘小梅签署了《院前急救患者病情（其他服务项目）知情同意书》。洪峰支付急救车费71元、急救门诊费100元。同日，航天中心医院《急诊记录》记载如下内容：“来院时间：2016-8-1810:45；来院方式：卧；生命体征：T39.9℃，P162/min，R5/min，BP72/40mmHg；神智：丧失；分诊印象：意识丧失待查。‘以下由接诊科室医生填写’：记录时间：2016年8月18日11时04分；病历叙述者：家属；主诉：反复抽搐12小时，意识丧失半小时余；现病史：患者昨晚8时许出现肢体抽搐、站立不稳，伴恶心、呕吐，曾在外院就诊，诊疗过程不详，家属诉今晨8时左右自服抗帕金森药物后出现持续性四肢抽搐，双上肢呈屈曲状，双下肢伸直状，连续抽搐无缓解，伴小便失禁，无恶心、呕吐，无头痛，家属拨打120及999出诊，患者被抬入999车中后出现意识丧失，呼吸呈张口叹息样呼吸，并发现患者高热、血压测不到，未处置，紧急送入我院；体格检查：体温：39.9℃，脉搏：162次/分，呼吸：5次/分，血压：72/40mmHg，神志不清，……初步诊断：意识丧失原因待查，脑出血？休克，癫痫持续状态，代谢性酸中毒，高钾血症。呼吸机，气管插管，中心静脉置管，……经抢救3小时10分，未见心跳、呼吸恢复，心电图呈直线，宣布死亡。”另，航天中心医院还有一份《急诊记录》，该记录中的“来院时间、来院方式、生命体征、神智、分诊印象”处为空白。此次抢救产生诊察费、挂号费、检查费、治疗费的自费部分合计为4815.23元。同日，航天中心医院向患方告知尸检相关内容，刘小梅在“2、出于各种原因，拒绝对死者实施尸体解剖检查”的意见处签字。同日，航天中心医院向患方出具《居民死亡医学证明（推断）书》，其中记载的“死亡原因”为“脑出血”，“死亡日期”为“2016年8月18日”。2016年11月2日，北医三院医疗质量与安全管理委员会向三原告出具了《关于患者洪峰医疗过程的意见》，其中有如下内容：“一、事件经过：患者洪峰，男，主因‘服药后下肢不自主抖动’于2016年8月17日夜间21:21就诊于我院神经科急诊，分诊印象考虑‘帕金森？’，神经科急诊医师接诊，当时患者测血压127/68mmHg，心率129次/分，神志清楚，情绪较紧张激动，言语流利，家属陪同，轮椅入诊室，但可自行从轮椅上站起。患者既往长期帕金森病史，于当日就诊于我院神经科门诊调整抗帕金森药物。考虑患者就诊时情绪较激动，诉服用新加药物后出现下肢不自主抖动伴出汗，未诉发热、胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、头痛、头晕、恶心、呕吐、偏侧肢体活动不利等其它特殊不适，结合患者既往帕金森病史及新加药物，综合考虑抗帕金森药物所致异动症可能性大，向患者交代病情，建议患者必要时完善急诊检查，神经专科方面考虑患者长期帕金森病史，建议患者门诊就诊调整药物，患者及家属商议后决定暂不完善急诊检查，并拟于次日就诊于神经科门诊进一步调整药物，遂予退号，交代病情变化、进一步加重等相关风险，建议病情变化急诊随诊。患者遂离院。后患者家属来院诉患者出现脑出血病情，赴外院救治。二、我院医疗管理委员会意见。患者对我院医疗过程提出异议，为了明确事件性质，指导善后处理，我院医疗管理委员会召开会议，经全体与会专家认真讨论分析，一致认为：1、我院神经科急诊接诊医师根据患者来诊时主诉及病情，结合相应病史，为患者做出的病情判断以及所提供的临床诊疗建议不存在问题，但给予患者退号处理存在不妥。2、该患者离院后在家里并发的脑出血病情，存在多种可能因素，与我院急诊就诊过程无直接关联。综上，洪峰同志在我院的就医过程中，接诊医师的处置存在程序上的瑕疵，但未给患者造成相应损害，对于患者回家后突发脑出血疾病，我院深表遗憾！我院愿意与患者及家属继续保持沟通，期望能够通过充分的交流达到相互理解，共同研讨积极措施妥善化解争议。”双方当事人关于责任程度存有争议。三原告主张北医三院、航天中心医院、急救中心承担20%的责任程度。诉讼中，三原告申请对北医三院、航天中心医院、急救中心的医疗过错、因果关系、责任程度进行鉴定。本院委托北京中正司法鉴定所（以下简称中正鉴定所）进行鉴定。鉴定过程中，中正鉴定所函告本院，以北医三院对航天中心医院出具的有关洪峰的死亡原因不认可为由，要求本院或当事人方明确是否同意其通过对病历分析推断患者的死亡原因。经询问：三原告表示其当时对于航天中心医院出具的死亡原因没有异议，所以没有进行尸检，现其同意鉴定机构通过病历分析推断死亡原因。北医三院表示：1、航天中心医院已明确其死亡证明的“脑出血”仅为其推断可能性，根据患者的情况，根本无法明确患者死因，如需明确患者死因，必须由尸检明确；2、“脑出血”的临床诊断，必须有影像学检查的证据，不能仅凭症状进行猜测，这是临床上最基本的诊疗常规，本例患者无任何影像学检查显示其存在脑出血，其死亡当日亦未进行任何影像学检查，该患者临床诊断绝对不能诊断为脑出血，死因是否为脑出血更加无法通过推断获得；3、根据相关文献，尸检诊断与临床诊断不一致的比例非常高，甚至有报道达到50%以上，特别是本例，在临床检查严重不足的情况下，在临床诊断都不能做出的前提下，推断死因更不可能准确；4、患者洪峰离院后在家里发生病情变化，存在多种可能因素，患者死因不明，尸检对查明患者死亡原因，明确本案事实至关重要，患者的死因，本应该通过尸检即可明确的事实，患者家属都拒绝尸检，其应承担相应的举证不利的责任，且尸检作为明确案件事实，提升科学认识水平的重要手段，应该得到支持与保证，这也是公平处理案件最基本的需要。综合上述原因，其坚决不同意本例鉴定机构通过病历分析推断患者的死亡原因。航天中心医院表示，患者到院已经是濒死状态，一直处于抢救状态，当时情况不允许进行影像学等检查，死亡证明的死因也仅为推断的可能性，现同意由鉴定机构推断患者死因。急救中心表示：1、如果鉴定机构认为现有的病历资料足以查明患者洪峰的确切死因，其同意由鉴定机构推断患者洪峰死因；2、如果鉴定机构认为现有的病历资料不足以查明患者洪峰的确切死因，那么其认为由于患方拒绝尸检导致死者确切死因不能查明，故应当由原告方承担不利的法律后果；3、由于院前医疗的职责是对症处理和协助转运，对原发病的诊断和治疗属于医院院内专科的职责范围，故无论患者最终推断为何种疾病以及死因，本案其都已尽到了院前的对症处理和协助转院的义务，并不存在过错。鉴于各方对此意见不一，本院综合案情，决定由鉴定机构通过病历分析推断死亡原因。2018年8月30日，中正鉴定所针对北医三院、航天中心医院、急救中心分别作出鉴定意见书，文号分别为（2017）临鉴字第2662-1号、（2017）临鉴字第2662-2号、（2017）临鉴字第2662-3号（以下简称2662-1号、2662-2号、2662-3号）。在2662-1号中载明：“五、分析说明：（一）关于被鉴定人洪峰在北医三院就诊过程的简要情况：被鉴定人洪峰于2016年8月17日上午10时左右因‘前症复诊’就诊于医方。……依据法院的笔录及双方陈述，患者当天回家服用药物，后出现不适症状，于当日晚上再次到医方急诊就诊，未行相关治疗，退号回家。（二）关于被鉴定人洪峰死亡原因的分析：由于被鉴定人未进行尸体解剖，死亡原因不明确，仅能依据目前病历材料并结合临床专家会诊意见进行分析，患者发病情况：回家后服药，后出现抽搐、双上肢呈屈曲状态……经航天中心医院抢救3个多小时即死亡，从发病症状及病情进展分析，不除外颅内出现新发器质性病变可能，即患者系因脑血管意外如脑出血引起死亡的可能性大；同时不排除药物罕见不良反应引起死亡的可能。（三）关于北医三院对被鉴定人洪峰的诊疗行为的评价：1、关于病历书写的分析：《病历书写基本规范》第一章基本要求……审阅医方病历材料，（1）患者8月17日上午到医方就诊时，病历查体部分为空白，病历书写不完整。（2）8月17日晚上再次到医方就诊时，未见任何就诊材料。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2、关于告知义务的分析：《医事法》患者知情同意的前提是患者从医生处获知有关疾病病情、可选择治疗方案以及每一治疗方案的利弊后果这3方面信息。患者应知悉治疗的信息，对患者来说是权利，对医生而言则是医生的充分说明的义务。……审阅病历材料，在8月17日首次就诊时有病历，可了解病情药物，也有嘱托随诊，晚上再次到医方就诊时，由于未书写病历，无法判断医方对患者的相关病情及处理意见的告知，需法官进一步核实。3、关于医方诊疗过程的分析：《临床诊疗指南急诊医学分册》生命体征评估：生命体征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，是用来判断患者的病情轻重和危急程度的指征，是机体内在活动的反映，是衡量机体状况的可靠指标，生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压等，是体格检查时必须检查的项目。【注意事项】1、医护人员一旦遇到重症病患者，首先应作生命体征检查。……2、医护人员应全面了解生命体征的意义、准确地掌握患者的生命体征的变化，以便及时地采取措施进行救治。3、急救人员对生命体征认真观察，迅速做出正确判断，有利于发现疾病的危重程度和采取针对性的抢救措施。生命体征的观察内容：观察呼吸的频率、节律及深浅；脉搏的强弱、节律；血压的高低、脉压的变化；皮肤的色泽、温度等。……4、急救处置的正确与否，关系到患者的生命和病情的变化，所以必须态度认真、方法正确、操作规范、关心患者，冷静、沉着、迅速地采取急救措施。审阅病历材料，（1）患者8月17日上午就诊时的病历主诉写到前症复诊，现病史中也未描述其他症状，但7月15日与8月17日处方的诊断对比，8月17日有焦虑状态、尿频伴失眠的诊断，医方书写病历不认真、不完善。（2）在8月17日上午的病历中未记录患者的生命体征，通过法院的开庭笔录及医患双方的陈述材料可以确定患者8月17日晚上到医方急诊就诊的事实，但医方未书写门诊病历，无法判断是否进行过生命体征的评估，这一事实需法官进一步核实，如医方未进行生命体征的评估及其他查体，直接让病人回家，那么医方存在对患者病情重视不足，未完善相关检查的过错；如进行了检查而未记录，那么医方存在工作不严谨、未书写病历的过错。（3）患者8月17日晚上就诊时是服用药物后出现不适，不能排除药物不良反应，药物不良反应严重者可导致死亡，因未见当晚的病历不了解患者就诊时症状的严重程度，但从可能存在的药物不良反应以及晚上就诊的情况考虑应予以观察患者病情，以防止发生更严重的并发症，而不应让患者回家。（三）关于北医三院在对被鉴定人洪峰诊疗过程中存在医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1、北医三院在对被鉴定人洪峰的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范。（2）由于未书写病历，无法判断医方对患者的相关病情及处理意见的告知，需法官进一步核实。（3）需法官进一步核实，如医方未进行生命体征的评估及其他查体，直接让病人回家，那么医方存在对患者病情重视不足，未完善相关检查的过错；如进行了检查而未记录，那么医方存在工作不严谨、未书写病历的过错。（4）从可能存在药物不良反应以及晚上就诊的情况考虑应予以观察患者病情，以防止发生更严重的并发症，而不应让患者回家。2、医方上述医疗过错行为中的第（1）项与被鉴定人洪峰的损害后果之间不存在因果关系。如经核实，医方未进行相关病情及处理方案的告知、未进行过查体等，那么医方上述医疗过错行为中的第（2）项、第（3）项、第（4）项与被鉴定人洪峰的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于被鉴定人死亡原因不明确，即使进行临床推断，亦缺乏相应的影像资料支持，从而导致损害后果不能明确，但是由于不能排除患者到医方就诊时发生药物不良反应的可能性或已出现新发病变的可能性，医方未予重视，存在延误治疗之嫌，因此综合分析建议医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官进一步确定。六、鉴定意见（该部分内容同前述过错行为、因果关系、参与度的分析的内容一致，不再重复摘抄）。”在2662-2号中载明：“五、分析说明：（一）急救中心对被鉴定人洪峰诊疗过程的简要情况：……（二）关于被鉴定人洪峰死亡原因的分析（该部分内容同2662-1号中载明的死亡原因的分析内容，不再重复摘抄）。（三）关于急救中心对被鉴定人洪峰诊疗行为的评价：1、关于病历书写的分析：《病历书写基本规范》……审阅医方病历材料，院前急救患者病情知情同意书直接进行涂改，不符合规范。2、关于医方诊疗过程的分析：《院前医疗急救管理办法》……审阅病历材料，（1）患方所述打了多次电话医方称没有救护车的问题，在病历现有材料中无法确定，请法院予以核实确定，如确实存在延误，不符合上述管理办法。（2）接到病人给予平卧吸氧、心电监护、静脉穿刺（未成功）等抢救，并同时转运至721医院。医方给予的抢救措施符合上述管理办法中规定的工作内容，救护车设备有限，在无法判断患者病情的情况下无法完成更多的抢救。（3）救护车在路上延误时间太长的问题不属于本所鉴定范围。（三）关于急救中心在对被鉴定人洪峰诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1、急救中心在对被鉴定人洪峰的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）患方所述打了多次电话医方称没有救护车的问题，在病历现有材料中无法确定，请法院予以核实确定，如确实存在延误，不符合上述管理办法。2、医方上述医疗过错行为中的第（1）项与被鉴定人洪峰的损害后果之间不存在因果关系。由于医方上述医疗过错行为中的第（2）项事实尚未确定，因此无法判断与被鉴定人洪峰的损害后果之间的因果关系；并且即使存在延误的情况下，由于患者病情进展迅速，如果是短时间内的延误应该不会改变患者预后，如果时间过长则有延误治疗之嫌。六、鉴定意见：（该部分内容同前述过错行为、因果关系、参与度的分析的内容一致，不再重复摘抄）。”在2662-3号中载明：“五、分析说明：（一）关于被鉴定人洪峰在航天中心医院就诊过程的简要情况：……（二）关于被鉴定人洪峰死亡原因的分析（该部分内容同2662-1号中载明的死亡原因的分析内容，不再重复摘抄）。（三）关于航天中心医院对被鉴定人洪峰诊疗行为的评价：1、关于病历书写的分析：《病历书写基本规范》……审阅医方病历材料，急诊抢救记录应为补记的病历，医方出具了两份不一样的急诊记录，在来院时间一栏，一份病历空白，一份内容完善，不符合规范。因此医方存在病历书写不规范的过错。2、关于医方诊疗过程的分析：《临床诊疗指南急诊医学分册》昏迷：【治疗方案及原则】：……审阅病历材料，（1）患者入院时神志不清、呼之不应、双侧瞳孔散大、……入院后给予吸氧、心电监护、……符合诊疗规范。（2）患者10:45入院，11:15已经血压、血氧、脉搏等均测不出，病情进展迅速，患者有高钾血症又无尿量流出的记载，不能排除肾损伤的可能，应慎用或禁用甘露醇，因此医方未能及时采取该药降颅压也可以理解的，并且患者病情进展迅速，即使使用也未必能改善预后。（三）航天中心医院在对被鉴定人洪峰诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1、航天中心医院在对被鉴定人洪峰的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：病历书写不规范。2、医方上述医疗过错行为与被鉴定人洪峰的损害后果之间不存在因果关系。六、鉴定意见（该部分内容同前述过错行为、因果关系、参与度的分析的内容一致，不再重复摘抄）。”三原告支付鉴定费36000元。后北医三院提出书面《质询意见》，主要质询内容为：“1、患者洪峰使用的哪个药物有导致脑出血药物不良反应的报道？2、患者洪峰使用的哪个药物有导致‘模糊，躁动，大汗，答非所问，四肢呈僵直状态，肌张力高，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，心率155次/分，律齐，未闻及明显杂音，双巴氏征未引出’该类情况的报道？3、根据原告《起诉书》中的描述‘我父亲有点生气了，大声说，你们要我回家，我要是死在家里了，怎么办’患者此时神清语利，此时情况是否符合脑出血的表现？”中正鉴定所于2019年9月29日出具[2019]鉴字第220号《关于对洪峰鉴定案件的说明》，内容为：“1、关于患者应用哪个药物有导致脑出血不良反应的报道的问题。答复：本所在鉴定意见书中分析患者的死亡原因系因脑出血意外如脑出血引起死亡的可能性大；同时不排除药物罕见不良反应引起死亡的可能。在鉴定意见书中已经明确说了患者的死亡原因仅为推断，并未直接肯定患者系脑出血导致死亡，因此本所在鉴定意见中亦是提到的药物引起不良反应的可能，医方未予以重视存在延误治疗之嫌。至于何种药物有脑出血不良反应的报道，患者所用泰舒达、欣百达的说明书中均有引起血压不稳的可能，高血压即是脑出血风险因素。但本所仍要强调的是所以不良反应并不一定是脑出血，不排除其他不良反应的可能，如过敏。2、关于哪种药物有导致大汗、答非所问等症状的报道。答复：模糊、躁动、大汗、答非所问、四肢呈僵直状态等仅是意识障碍的一种表现，并不是某种疾病的诊断，如果认定此为死亡前的表现，那么任何可能出现致死不良反应的药物均有可能出现上述症状，至于报道仅是学者对于所见不良反应的一种统计学研究，并不会单独报道这些症状，均是以疾病的并发症进行报道。3、关于起诉状中的描述是否符合脑出血的表现。答复：脑出血的发展是有渐进过程的，当时可能出血量小或者尚未出血，因此症状较轻，神志尚清楚，这并不意味着后期不会进展。因此本所在鉴定意见书中也仅是提到不能排除患者到医方就诊时发生药物不良反应的可能或已出现新发病变可能，医方未予重视，存在延误治疗之嫌，并未肯定当时已经出现脑出血病变。”北医三院对此持有异议，并向本院提交如下证据：1、人民卫生出版社出版的《神经病学》（第7版）；2、《医疗过失鉴定中核心指标研究》，用以证明：1、“意识障碍”有多种病因，且“脑出血”的临床诊断至少应有CT检查结果，本例患者尚不能做出“脑出血”的临床诊断；2、法医鉴定死因与临床诊断死因符合比例为33.33%，本例连临床诊断尚不能构成，遑论推测患者真正死因，其推论原因不足以达到概然性占优。经质证，三原告的质证意见为：对证据1和2，真实性认可，但不认可证明目的，再多文献也不应推翻客观的鉴定报告；航天中心医院的质证意见为：对证据1和2，真实性认可，尊重北医三院的意见；急救中心的质证意见为：对证据1和2，真实性认可，但与急救中心无关。本院对上述证据的认证为：对证据1和2，采信证据真实性，相关证明力另行评述。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。医疗案件为一般侵权案件，适用过错归责原则，应由患方就医疗过错、损害后果、医疗过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任。本案中，根据现有司法鉴定意见，航天中心医院和急救中心虽均有病历书写不规范的医疗过错，但该医疗过错行为与洪峰死亡的损害后果之间并不存在因果关系，且三原告也未能举证证明急救中心存在过分延误派车、转运的事实，不足以证明急救中心存在相应过错，故对于三原告要求航天中心医院、急救中心承担连带赔偿责任的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。关于北医三院的民事责任承担问题。本院论述如下：第一，关于医疗过错。在双方对于医患关系没有异议的前提下，北医三院作为医疗行为的具体实施者，应当就其所实施的相关医疗行为承担举证责任，但其未能举证证明其在洪峰急诊时已对其进行了生命体征的评估及其他查体行为，亦未能举证证明此系患方决定而不进行相关检查，故结合司法鉴定意见，北医三院存在病历书写不规范、未书写病历、对患者病情重视不足、未完善相关检查、未予以观察患者病情的医疗过错行为；第二，关于因果关系。本案而言，研判因果关系的重点在于患者死亡原因的认定。虽然从法医学角度而言，尸体解剖是明确诊断、确诊死因的直接依据，且临床诊断结果与尸检诊断结果的符合率亦未完全一致，但从民事诉讼证据而言，一般证明标准为达到高度可能性，而非排除全部怀疑。本案中，根据司法鉴定意见及答复内容，鉴定机构结合病历材料推断患者因脑血管意外如脑出血引起的死亡和药物罕见不良反应引起的死亡的可能性大，北医三院虽不认可该推断内容，但其所提交的文献资料，并不足以推翻鉴定机构的推断，进而导致患者的死亡原因这一待证事实真伪不明。因此，本院采信鉴定机构有关死亡原因的推断，并采信鉴定机构有关因果关系的认定。第三，关于责任大小。民事赔偿责任大小，应考量过错大小和原因力大小两个因素。本案中，如前所述，从过错大小角度，北医三院的医疗过错主要体现在对患者病情重视不足、未完善相关检查及给予必要观察，过错大小轻微。从原因力大小角度，根据司法鉴定意见，在鉴定机关推断的死亡原因下，北医三院的过错医疗行为与患者死亡之间的原因力大小也属轻微。因此，现三原告所主张的20%的责任大小，具有事实和法律依据，本院予以支持。综上，北医三院应在上述责任比例内赔偿三原告的合理损失。关于三原告的合理损失，本院认定如下：关于医疗费，对于航天中心医院所发生的医疗费用，系其合理损失，本院予以支持；对于北医三院所发生的医疗费用，其中2018年8月17日因神经科门诊开具帕金森药物所产生的医疗费用，不属于本案所涉的医疗过错行为范围，不属于本案的合理损失，而当日的急诊费用，系其合理损失。因此，医疗费数额为4827.23元。关于交通费，因急救所产生的交通费，系三原告的合理损失，本院予以支持，数额为71元。关于丧葬费，根据法律规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。现三原告按每月10712元的标准计算与当前政府统计部门公布的职工月平均工资标准不符，本院予以调整，标准为每月7855元。因此，丧葬费数额为47130元。关于死亡赔偿金，三原告的主张符合法律规定，本院予以支持，数额为1359800元。关于被扶养人生活费，根据法律规定，被扶养人应为未成年人或丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。三原告主张龚细姩为本案被扶养人，但结合现有证据，龚细姩虽已到法定退休年龄，但其为城镇居民，在没有其他充分证据予以证明的情况下，现有证据不足以证明其系丧失劳动能力又无其他生活来源的被扶养人范围。因此，对于三原告的该项主张，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，三原告主张的数额合理，本院予以支持，数额为30000元。需要说明的是，该费用已考虑双方的过错程度、行为方式、后果等因素，在具体赔付时，不再单独核算责任比例。关于鉴定费，系三原告的合理损失，本院予以确认。关于赔礼道歉一节，根据法律规定，赔礼道歉作为承担侵权责任的一种方式，一般适用于姓名权、肖像权、名誉权等人格权纠纷，本案作为医疗损害责任纠纷，不同于人格权纠纷，且三原告因患者洪峰死亡所受精神损害已通过精神损害抚慰金这一侵权责任承担方式予以救济，故本院对三原告的该项诉讼请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第一百零八条之规定，判决如下：一、北京大学第三医院于本判决生效后七日内赔偿刘小梅、洪强、龚细姩医疗费965元、交通费14元、丧葬费9426元、死亡赔偿金271960元、精神损害抚慰金30000元，以上合计312365元；二、驳回刘小梅、洪强、龚细姩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7004元，由刘小梅、洪强、龚细姩负担1019元，已交纳；由北京大学第三医院负担5985元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定费36000元，由刘小梅、洪强、龚细姩负担28800元，已交纳；由北京大学第三医院负担7200元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  陆金伟人民陪审员  王小微人民陪审员  翟 彦二〇一九年十二月三十日书 记 员  蔡云飞