山东省高级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁民终2306号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司，住所地广东省广州市越秀区广州大道中人保大厦303、305号。法定代表人：郭文革，该公司经理。委托诉讼代理人：赵国，山东雅博律师事务所律师。委托诉讼代理人：林琳，山东雅博律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：田兆豹，男，汉族，1966年11月15日出生，住山东省荣成市。委托诉讼代理人：刘宇航，山东凯恩律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋晓明，山东凯恩律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人保广东分公司）因与被上诉人田兆豹海上、通海水域保险合同纠纷一案，不服青岛海事法院（2018）鲁72民初1576号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保广东分公司上诉请求：1.撤销一审判决，驳回田兆豹的诉讼请求；2.一审、二审诉讼费用由田兆豹承担。事实和理由：一、一审认定田兆豹的雇员徐公波因意外事故导致死亡，属于认定事实不清。基于大连医科大学附属第一医院出具的《入院记录》中载明的既往史(徐公波同事陈述)及民太安财产保险公估股份有限公司出具的《公估调查报告》中对田兆豹的询问笔录，一审法院认定田兆豹的雇员徐公波在事故发生前没有疾病。一审法院根据大连市海上搜救中心办公室出具《关于渔船“鲁荣渔51581”一船员受伤的救助说明》中“船主报警称：…船上一渔民脑部磕碰，脑出血…”，认定徐公波系因意外事故导致死亡。上述证据属于当事人陈述，根据《民事诉讼法》第七十五条的规定，“人民法院对于当事人的陈述，应当结合本案的其他证据，审查确定能否作为认定事实的根据”。根据大连医科大学附属第一医院出具的《入院记录》体格检查中记载，“头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常”，证明徐公波入院时，头部检查无外伤。其次，《入院记录》和《死亡记录》均记载“BP：168/102mmHg”，证明徐公波血压值均已超出正常范围。并且根据大连金州殡仪馆出具的逝者信息及死亡注销证明，对于徐公波死亡原因分别记载为“病故”和“各种疾病死亡”。这与本案中当事人陈述明显不符。在本案其他客观证据与当事人陈述明显不一致的情况下，一审法院仅基于当事人的主观陈述，认定徐公波在事故发生前没有疾病，属于认定事实不清。二、田兆豹主张本案属于保险责任范围与条款约定不符，人保广东分公司有权据此不承担赔偿责任。本案现有证据不足以认定田兆豹雇员徐公波系因意外事故导致死亡。根据《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款(2015版)》第三条第六款规定：“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”。上述情形下，保险人按照合同约定负责赔偿。根据大连医科大学附属第一医院出具的《入院记录》，载明徐公波系2017年11月28日22时32分入院，于2017年12月1日6时48分死亡，据此，田兆豹雇员系在48小时之外经抢救无效死亡，并不属于保险责任。一审法院直接认可本案事故属于保险责任属于认定事实不清。人保广东分公司所主张的保险条款第三条第六款的约定系保险合同的保险责任范围条款，对于上述条款人保广东分公司无需尽到提示和明确说明的义务，且田兆豹在庭审中提交了保险合同条款，上述条款田兆豹已经知悉并发生法律效力，人保广东分公司据此免除赔偿责任有法律依据。三、即便人保广东分公司应当承担赔偿责任，田兆豹雇员的死亡赔偿金按照城镇标准进行计算亦无事实依据，从其户口性质来看应当按照农村标准计算。一审法院在判决中认可田兆豹主张雇员的死亡赔偿金按照城镇标准进行计算是没有事实依据的，根据田兆豹提交的雇员的户籍信息可以看出雇员系农村户籍，其死亡赔偿金计算方式应按农村标准计算。一审中虽然提交荣成市成山镇××村村委会出具的证明，但村委会并没有出具居住证明的职能，并且不论从住院病例的“现住址”以及居民死亡医学证明的“居住地址”均显示为吉林省蛟河市河南街道，且均有雇员亲属的签字确认，可以看出事故发生前田兆豹雇员的居住情况，一审法院直接认可田兆豹雇员的死亡赔偿金按照城镇标准计算属于认定事实不清。田兆豹辩称，一、一审提交的证据可以看出，徐公波是在船工作期间头部受到磕碰导致脑出血进而昏迷不醒、意识不清，送医治疗无效后死亡。此外，人保广东分公司提交的《公估报告》也载明徐公波生前未患有疾病，这属于民诉法关于“当事人自认”的范畴。人保广东分公司如主张涉案事故不属于保险事故，其应当提交证据反驳田兆豹的主张及证据，但遗憾的是人保广东分公司并未提交任何有效证据，连最基本的投保单都以找不到为由未提交。二、由于人保广东分公司并未提交投保单，因此其并未举证证明已经履行了法定的提示和明确说明的义务，涉案保险合同及保险条款关于责任免除的部分对投保人即田兆豹不生效。退一步讲，即便徐公波系由于疾病死亡，人保广东分公司依然要承担保险责任。三、田兆豹在一审中提交了徐公波生前居住证明，充分说明了徐公波持续租住于成山镇××村的事实。由于成山镇××村属于成山镇驻地建成区的范围，因此一审法院采信田兆豹按照城镇标准对徐公波的死亡赔偿进行计算，完全符合法律规定。四、在事故发生后，人保广东分公司指派公估人员前往事故现场进行查勘，如果其认为涉案事故原因不明，应当要求进行尸检以查明死因，但人保广东分公司始终未提出任何该方面的要求。此外，作为专业的保险人，人保广东分公司在专业方面相对于田兆豹是处于极大优势的一方，人保广东分公司及其委托的公估人员均未提出任何异议的情况下应当视为对涉案事故属于保险事故的认可。在本案后期理赔过程中，人保广东分公司依然没有明确拒赔(田兆豹至今未收到拒赔通知书)，其仅仅是与田兆豹协商理赔的数额。请求驳回上诉请求。田兆豹向一审法院起诉请求：1.判令人保广东分公司向田兆豹偿付保险赔偿金660000元及相应利息；2.判令人保广东分公司承担本案诉讼费、保全费、律师费。一审法院认定事实：2017年8月2日，人保广东分公司向田兆豹出具雇主责任保险保险单，保单号为PZBV201744940000000648，投保人和被保险人均为田兆豹，投保人数8人，每人伤亡责任限额80万元，保险期间自2017年8月3日0时至2018年2月2日24时。保险单载明保险人同意按照《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险（2015版）》的约定承担保险责任，该保险条款第三条约定：“在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于以下情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；……（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”。第十三条约定：“保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。”保险单中的特别约定清单第1条约定：“本保险仅承保被保险人雇员，渔船号为鲁荣渔51581/51582工作期间及上下班途中发生的意外伤害事故导致的死亡、残疾、意外医疗责任。”第3条约定“被保险人雇员由于职业性疾病，疾病、××、分娩、流产所致的误工、护理、医疗、伤残和死亡，本保险不负责赔偿。”第4条约定“被保险人雇员在海上出险后，必须在船只靠岸前通知保险公司船舶靠港地点，涉及死亡或失踪的案件，必须同时向相关执法部门报案，否则保险公司不承担赔偿责任。对于死亡原因不明的案件，被保险人索赔时需提供公安机关出具的尸检报告。”该保单随附的雇员清单中包含徐公波（公民身份号码）。大连市海上搜救中心办公室出具《关于渔船“鲁荣渔51581”一船员受伤的救助说明》，载明：“2017年11月28日1825时，大连市海上搜救中心接一自称山东籍渔船‘鲁荣渔51581’船主电话报警称：该轮在38°50’N，122°03'E附近水域作业时，船上一渔民脑部磕碰，脑出血，请求救助。28日1831时，我中心协调大连港轮驳公司所属‘连引2’轮前往现场救助。28日2045时，‘连引2’轮将受伤船员接下渔船送到大窑湾8区码头，后转移到救护车。”大连医科大学附属第一医院的入院记录记载：姓名：徐公波，现病史：患者于5小时前在船上无明显诱因突发左侧肢体活动障碍，逐渐出现意识不清，呼之不应等等。既往史：否认××、结核病、××病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。入院诊断：1、右侧基底节区脑出血破入脑室2、脑干出血3、脑疝。2017年12月1日0648时，患者大动脉搏动消失，无自主呼吸，全心停搏，心电图示直线，临床死亡。死亡原因：1、右侧基底节区脑出血破入脑室2、脑干出血3、脑疝。2018年2月28日，大连医科大学附属第一医院出具病情介绍单，记载介绍目的为：徐公波入院时由同事送入医院，由于情况紧急未具体描述事情发生的具体环境及是否在工作期间。蛟河市河南街东荒地村民委员会出具介绍信，载明：徐公波与秦桂芝为夫妻关系，徐公波的父母已于1997年去世，徐公波与秦桂芝的儿子徐净广于2006年去世。2017年12月29日，田兆豹与徐公波妻子秦桂芝签署的《协议书》载明：田兆豹向秦桂芝支付死亡赔偿金、医疗费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金等一切损失66万元，协议签订之日，田兆豹一次性将上述66万元赔偿款付清，双方均不得就该纠纷产生的已知或未知的损失，通过法院及仲裁机构向对方主张权利，并放弃其他一切追偿权，同意就该纠纷一次性终结处理，以后互不追究。协议签订后，田兆豹向秦桂芝支付66万元赔偿款。2018年10月29日，荣成市成山镇××村村委会出具证明，证明徐公波于2008年5月至2017年11月28日在该村居住。人保广东分公司提交的民太安财产保险公估股份有限公司工作人员（以下简称公估人员）对田兆豹的询问笔录中记载如下内容：公估人员询问田兆豹是否收到保单，以何种方式购买的保单，田兆豹回答：已收到保单，是将钱转给宋代理，由他代为购买；公估人员询问田兆豹是否在投保单上签字，投保时是否清楚保险条款和保单特别约定，田兆豹回答“投保单是我本人所签。宋代理已说明保险条款，并对免除保险责任条款的含义及其法律后果，进行明确说明。本人已了解并自愿投保，保单特别约定我也清楚”；公估人员询问田兆豹死者的具体情况、在什么时间登船工作的，田兆豹回答“死者名叫徐公波，吉林人，在成山镇××村租房住。在鲁荣渔51582上已工作十年了”；公估人员询问田兆豹事故的时间、地点、经过时，田兆豹陈述“2017年11月28日19时许，徐公波在鲁荣渔51582船上作业时由于甲板湿滑，不慎摔伤头部造成昏迷，我是求救大连市搜救中心”；公估人员询问死者是否有疾病时，田兆豹回答“没有”。田兆豹在庭审中陈述，把保险费转给宋代理，由宋代理代为投保，并没有去现场在投保单中签字，宋代理更未告知保险条款、特别约定条款的含义，也未对免除保险责任条款的含义及其法律后果进行明确说明，田兆豹之所以按照公估人员记载的“投保单是我本人所签。宋代理已说明保险条款，并对免除保险责任条款的含义及其法律后果，进行明确说明。本人已了解并自愿投保，保单特别约定我也清楚”内容签字，是因为公估人员向田兆豹称：这是理赔流程，如果签字就可以得到赔偿，否则不予赔偿。庭审中，人保广东分公司以找不到投保单原件为由拒绝向法庭提供投保单，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立”，一审法院认定投保单中“投标人”一栏的签字人并非田兆豹。荣成市人民政府办公室《关于公布荣成市城市规划区及镇驻地建成区范围的通知》载明，荣成市成山镇驻地建成区含大岗村。青岛市2017年城镇居民人均可支配收入为47176元/年，2017年度青岛市在岗职工平均工资为63702元。一审法院认为，本案为海上保险合同纠纷，田兆豹、人保广东分公司之间的保险合同成立、有效，保险人应当按照约定，对被保险人遭受保险事故产生的责任负责赔偿。本案的争议焦点为：一、涉案事故是否属于本案保单载明的保险责任范围内的保险事故；二、田兆豹对死者亲属的赔偿款项是否合理。一、涉案事故是否属于本案保单载明的保险责任范围内的保险事故。田兆豹、人保广东分公司之间的保险合同约定，在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作，在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害导致死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。本案中，根据医院记载的既往病史及田兆豹在公估人员询问笔录中的回答等可以认定徐公波在此之前没有疾病史，现有证据能够证明，徐公波于保险责任期间内在船上作业时因甲板湿滑摔倒昏迷，肢体活动障碍、意识不清，送医治疗无效后死亡，应认定为在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害导致死亡，属于本案双方当事人之间保险合同约定的保险事故范围。田兆豹向死者亲属赔偿后，有权依据保险合同要求被告赔偿。人保广东分公司抗辩称，根据保险合同特别约定第3条、第4条的约定，涉案事故不属于保险责任范围，且符合免除责任情形，人保广东分公司不承担保险赔偿责任。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，特别约定第3条、第4条在性质上均属于免除保险人责任的条款，根据上述规定，人保广东分公司应当履行提示或者明确说明的义务。但在本案中，田兆豹投保该案所涉保险时田兆豹并未到达现场，直接将保险费转给宋代理，投保单中被保险人处并非田兆豹签字，人保广东分公司并未履行对于免除保险人责任条款的提示或者明确说明义务，故特别约定第3条、第4条对田兆豹不产生效力。况且，人保广东分公司未能举证证明徐公波的死亡系非事故原因所致，亦不能证明徐公波的死亡属于免除责任情形，人保广东分公司作为专业的保险公司，如果认为徐公波的死亡原因属于免责事由，应当及时对徐公波进行尸检以查明徐公波是否因免责事由死亡，保险公司接到报案后，既未进行尸检，也未通知田兆豹保全尸体以备尸检，从而导致尸体火化前并未进行尸检以最终从医学方面确认死亡原因，对此保险公司应当承担举证不能的法律后果。关于利息的主张，因田兆豹未能证明于何日向人保广东分公司提交证明和资料索赔，人保广东分公司亦未能证明核定的时间，故一审法院酌定自田兆豹起诉之日即2018年10月8日开始计算利息。二、田兆豹对死者亲属的赔偿款项是否合理《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定：“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。”故田兆豹应当就徐公波的死亡承担赔偿责任。本案中，民太安财产保险公估股份有限公司对田兆豹的询问笔录中，田兆豹陈述“徐公波在鲁荣渔51582上已工作十年了”，“在成山镇××村租房”，上述陈述与荣成市成山镇××村村委会出具的证明相互印证，可以证明：徐公波长期在荣成市成山镇××村居住；而且大岗村属于成山镇驻地建成区范围，田兆豹按照城镇标准对徐公波的死亡进行赔偿符合法律规定。一审法院所在地为青岛，故田兆豹按照青岛的标准对徐公波亲属进行赔偿符合法律规定。田兆豹主张的应赔付徐公波亲属的数额包含死亡赔偿金943520元（47176元/年*20年）、丧葬费31851元（63702元/12月*6月）、精神损害抚慰金50000元，其中死亡赔偿金、丧葬费的计算标准符合法律规定，而田兆豹与徐公波亲属约定的赔偿金66万元低于上述数额，且该数额亦低于保险合同中约定的每人伤亡责任限额80万元，因此田兆豹的请求人保广东分公司支付66万元赔偿的主张成立，一审法院予以支持。综上，本案事故属于本案保单载明的保险责任范围，人保广东分公司应当按照保险合同的约定进行赔付，依照《中华人民共和国海商法》第二百一十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、人保广东分公司自本判决生效之日起十日内向田兆豹赔付保险理赔款66万元及利息（以66万元为基数，自2018年10月8日起至实际支付之日止，按照中国人民银行同期贷款利率计算）；二、驳回田兆豹的其他诉讼请求。如人保广东分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10400元，由人保广东分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案为海上保险合同纠纷，争议焦点为：徐公波死亡事故是否属于保险事故，人保广东分公司应否负赔付责任及赔付款标准如何确定。田兆豹与人保广东分公司存在保险合同关系，险种为雇主责任险，徐公波为田兆豹雇员。保险合同约定：在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作，在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害导致死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。田兆豹在本案审理中已证明，徐公波在工作期间摔倒，徐公波摔倒后，船主已向大连市海上搜救中心报警请求救助，在大连市海上搜救中心协调下，由第三方轮船前往现场救助并送医，后抢救无效死亡。徐公波入院记录记载，患者无既往病史，死亡原因为右侧基底节区脑出血破入脑室、脑干出血和脑疝。田兆豹作为被保险人为证明徐公波死亡事故为保险事故，提供了初步证据，人保广东分公司拒赔应当负有证明徐公波死亡原因不属于保险事故的责任。在本案审理中人保广东分公司未提供任何证据，只是援引田兆豹提供的入院记录中没有外伤描述的记载内容，推定徐公波未发生摔伤头部的事故，并且引用徐公波死亡注销证明中“各种疾病死亡”的记载推定徐公波病故。由于死亡证明中的“各种疾病死亡”与医疗记录不符，事故发生后，田兆豹已向保险人报案，人保广东分公司也派出公估人员进行调查，在其方便查明事故原因的期间未能查明原因或不查明事故原因，在诉讼后又无证据推翻田兆豹初步证明的事故原因，故，人保广东分公司主张徐公波死亡事故不属于保险事故的主张不成立，按照田兆豹提供的证据可以认定徐公波死亡事故为保险合同约定的保险事故，在田兆豹已经向死者家属赔偿后，人保广东分公司亦应当予以赔付。徐公波虽为农业户口，但其长期在城镇务工，其务工期间的居住地为城镇建成区，上述期间在死亡事故发生前均超过一年，一审判决按照城镇标准计算徐公波的死亡赔偿金是正确的。综上所述，人保广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10,400元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 赵 童审判员 宫恩全审判员 董 兵二〇一九年十二月三日法官助理王坤书记员郭君