北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0105民初46058号原告：牛某某，女，1943年11月10日出生，汉族，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：吴俊，北京市国源律师事务所律师。委托诉讼代理人：王赛男，北京市国源律师事务所律师。原告：李X，女，1970年11月25日出生，汉族，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：吴俊，北京市国源律师事务所律师。委托诉讼代理人：王赛男，北京市国源律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京同仁医院，住所地北京市东城区东交民巷1号。法定代表人：王X利，院长。委托诉讼代理人：金小兵，北京市昆仑律师事务所律师。委托诉讼代理人：张葆勋，男，1980年4月21日出生，汉族，首都医科大学附属北京同仁医院职员。被告：首都医科大学附属北京朝阳医院，住所地北京市朝阳区工人体育场南路8号。法定代表人：张金保，理事长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。原告牛某某、李X（以下分别简称姓名，一并提前时简称二原告）与被告首都医科大学附属北京同仁医院、首都医科大学附属北京朝阳医院（以下分别简称同仁医院、朝阳医院，一并提起时简称二被告）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。二原告及其委托诉讼代理人吴俊，同仁医院委托诉讼代理人金小兵、张葆勋，朝阳医院委托诉讼代理人童云洪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：判令二被告赔偿二原告医疗费35896.51元、住院期间伙食补助费3600元、营养费3600元、交通费1,141.70元、外购药品费17980元、护理费900元、死亡赔偿金339950元、丧葬费72883.02元、尸检费35000元、复印费438.80元、外购物品费819元、精神损害抚慰金50万元。事实和理由：2016年11月15日，患者李XX因“间断咳嗽咳痰1年余，查体发现右肺下叶阴影3月余”入住同仁医院，入院诊断为：右肺下叶阴影待查，肺癌可能性大，右肺门淋巴结肿大，高血压1级，双肺间质轻度改变，左肾积水，左肾实质萎缩，陈旧性腔隙性脑梗死，结肠癌术后。2016年11月22日，同仁医院在全麻下对患者行“VATS右肺中下叶切除+淋巴结清扫术”，术后一周患者出现间断发热，伴胸闷、憋气，活动后气促，于2016年12月5日行经口气管插管，转入同仁医院RICU行高级生命支持。患者于2016年12月12日转院，转院诊断：原发性支气管肺癌（腺癌TIN2MO，III期），胸腔积液（恶性待除外），肺间质纤维化急性加重，II型呼吸衰竭，重症肺炎（细菌+真菌），低蛋白血症，凝血功能障碍，贫血（轻度），高血压1级，左肾积水，左肾实质萎缩，陈旧性腔隙性脑梗死，结肠癌术后。同日患者入朝阳医院呼吸科，入院诊断：重症肺炎，呼吸衰竭，间质性肺炎，腺癌，高血压1级，低蛋白血症，肾积水，腔隙性脑梗死。入院后虽经过一定治疗，但患者于2016年12月21日宣布临床死亡。2017年2月28日，北京明正司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为患者李XX符合肺部严重感染致呼吸循环衰竭而死亡。牛某某系患者李XX的妻子，原告李X系患者李XX的女儿，患者李XX的母亲张XX于1958年死亡，患者李XX的父亲李X2先于1992年2月26日死亡。二原告认为，二被告对患者实施诊疗过程中，同仁医院没有尽到必要的注意义务，存在手术前评估不足、手术操作范围过大、术后观察救治处理不当等过错，被告朝阳医院也有不当之处，患者没有得到有效救治，最终造成患者不幸死亡严重后果，对此，二被告应该承担全部责任。现二原告提起本次诉讼，望贵院支持二原告的诉讼请求。同仁医院辩称，我院的诊疗行为没有过错，不应当承担赔偿责任。鉴定报告中关于患者肺部中叶大部切除的认定不予认可，我院的手术记录中记载的是部分切除。在患者肺中叶和下叶粘连严重的情况下，我院的做法是合理的。鉴定报告中关于我院拔出引流管评估不充分有过错的意见不予认可，引流量、体温单我们有详细的记录，而且复查了5次胸片，详细的记录以及密集的胸片检查提示在患者拔出胸管前我们做了详细的评估，而且完全符合拔出胸管指征。鉴定机构以事后的病情发展来判断我院评估不充分，没有依据。鉴定报告还认为医方对病人双肺间质性炎性改变的重视不足，治疗存在不足，我院不予认可。我院认为肺间质纤维化疾病，当年整个医疗界都认识不足，即便以现在的专家共识来评判，我们当时的治疗也是符合诊疗规范的。鉴定机构认为拔除气管过早，我院不予认可。鉴定机构的认定也是以拔管后又进行了二次插管这一病情变化导致的二次插管来评价我院之前的拔管，按照拔管之前的情况评估，是符合拔管标准的，拔管后再次插管是因为患者肺间质纤维化急剧加重导致，与之前的拔管没有因果关系。综上，我院对鉴定报告关于我院有次要责任的结果不予认可，该报告没有科学依据。营养费交通费以及外购物品费没有相关的证据支持。尸检费用不是必须发生，不应由同仁医院赔偿。朝阳医院辩称，我院不存在医疗过错，不应承担赔偿责任。鉴定意见书中关于我院存在过错行为的意见不予认可。鉴定意见书明确我院的诊疗行为与患者的损害后果不存在因果关系，请求法院依法驳回二原告对我院的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：牛某某系患者李XX之妻，李X是患者李XX之女。李XX的父母均先于其去世。李XX生前系城镇户口。李XX于2016年11月15日因“间断咳嗽咳痰1年余，查体发现右肺下叶阴影3月余”入住同仁医院，入院诊断：右肺下叶阴影待查；肺癌可能性大；右肺门淋巴结肿大；高血压1级；双肺间质轻度改变；左肾积水；左肾实质萎缩；陈旧性腔隙性脑梗死；结肠癌术后。行相关检查，于2016年11月22日在全麻下行“VATS右肺中下叶切除+淋巴结清扫术”，术后给予抗炎、化痰、支持等处理。术后一周开始出现间断发热，最高体温38.4℃，伴胸闷憋气，活动后气促，血氧饱和度低，查肺部CT示肺间质改变伴渗出影，给予抗感染治疗。于2016年12月5日行经口气管插管，2016年12月9日行自主呼吸试验，评估呼吸功能尚可，予拔除气管插管。拔管后呼吸频率仍快，患者IPF控制欠佳，储氧面罩氧合不能维持，于2016年12月12日再次行气管插管接呼吸机机械通气。患者于2016年12月12日转入朝阳医院，入院初步诊断：重症肺炎；呼吸衰竭；间质性肺炎急性加重；右肺癌术后；高血压1级；低蛋白血症；肾积水；腔隙性脑梗死；结肠癌术后。行相关检查，给予抗感染、抗炎、化痰、扩张支气管、气管切开有创呼吸机辅助呼吸、营养支持等对症支持治疗。患者病情持续加重，于12月21日0：00出现血压下降，测血压64/37mmHg，血氧饱和度测不出，给予抢救治疗，于0：34患者大动脉搏动消失，心电图示直线，双侧瞳孔散大固定，宣布临床死亡。2017年2月28日，北京明正司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为患者李XX符合肺部严重感染致呼吸循环衰竭而死亡。审理中，二原告申请对二被告的医疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错行为与李XX的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。2018年11月23日，北京中衡司法鉴定所出具退案说明，认为该案件超出其鉴定能力，予以退案。后本院又委托北京中正司法鉴定所进行鉴定。关于同仁医院的诊疗行为，2019年9月4日，北京中正司法鉴定所出具中正司法鉴定所【2019】临鉴字第2114-1号司法鉴定意见书。鉴定过程中，鉴定机构组织召开了听证会，听取并记录了医患双方的主要观点。关于同仁医院对患者的诊疗行为的评价，鉴定机构认为：1、关于病历书写的分析。审阅病历材料，（1）医方病历首页的修改有直接涂改的现象，不符合规范。（2）病历中有记录不完善的地方，如引流管的拔除未记录。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2、关于告知义务的分析。审阅病历材料，医方为患者实施手术、麻醉等特殊治疗前均签署了知情同意书，告知了相关风险，应视为医方尽到了告知义务，但未对患者目前的病情作出详细的说明，在术中发现右肺中叶需切除时亦未再次进行告知，因此视为医方告知不充分。3、关于诊疗过程的分析。审阅病历材料，（1）患者因间断咳嗽咳痰1年余，查体发现右肺下叶阴影3月余入住医方，外院胸部CT提示：右肺下叶2.7×1.9cm高密度影，PET-CT提示：右肺下叶背段结节，代谢增高，右肺门代谢增高淋巴结，双肺间质性改变，肺门及纵膈多发代谢增高淋巴结，双侧胸膜增厚，右肺叶钙化灶。初步诊断右肺下叶阴影待查、肺癌可能性大、右肺门淋巴结肿大、双肺间质轻度改变，符合诊疗规范。PET-CT亦可对肺癌的分析、疗效评价等进行充分评估，因此医方依据胸部CT及PET-CT实施手术治疗的方案是合理的，规范并没有要求行影像学检查同时必须进行内窥镜的相关检查，术前检查主要是进所病情评估，并不一定要求每一项检查都进行，但是在向患者及家属告知病情时，应充分告知目前的临床分期、手术的可行性等，病历中未见临床分期的相关告知，存在告知不充分的情况。（2）患者手术发生在2016年，T1-2N2MO的IIIA期病人是符合2015年规范的手术适应证的，随着微创手术技术发展，没有禁忌证的情况下多推荐微创手术，术中未见胸膜腔广泛粘连的记载，术前心肺功能检查尚可，因此医方选择微创手术是可以的。但是术中发现右肺中下叶间叶裂不清，与右肺中叶粘连紧密时，医方术中记载切除少部分中叶，这与尸检解剖记载不符，解剖记载切除大部分右肺中叶，且后期感染以右肺中叶最为明显。医方术中及术后未及时告知患者家属切除了大部分肺中叶存在不足，同时病历记录关于切除肺叶大小的记载不准确。另外，木前术后检查均未见肺中叶受侵犯的证据，后期感染也以右肺中叶最为明显。病历中未见做术中病理的记载，那么对于粘连严重的肺中叶进行局部切除，也不能保证切除完整，且患者本身即有肺间质性改变，易发生感染，这种情况下进行右肺中叶大部分切除有待商榷，且从解剖的感染部位看，难以排除患者出现的肺部感染与手术的关系。（3）患者术后引流量较多，有间断发热，不排除感染可能，患者11月28日转到普通病房，其前后未见拔除引流管的记录，也未见后期对引流液进行观察并记录，从医患双方陈述看医方拔除了引流管，11月30日胸部CT及后期超声仍提示右侧胸腔积液，拔管前未进行分析记录，如是否仍有引流液、性状等，视为医方术后对引流液的观察及记录不到位，拔除引流管前未给予充分评估，存在不足。（4）患者11月30日CT已提示双肺间质性炎性改变，该病目前尚无满意的治疗方法，预后不佳，医方及时调整了抗生素并在入院后即给予了乙酰半胱氨酸等治疗，符合诊疗规范。但对于双肺间质性炎症的诊断应进一步完善检查，尽快明确诊断，如完善肺功能等检查，另外如果是间质性肺炎需警惕出现进行性呼吸困难，严密监测患者的呼吸及血氧等情况，尤其在患者11月30日出现间断胸闷气短后，即应积极会诊，完善检查，因此，视为医方对患者双肺间质性炎性改变的重视不足，未及时完善检查，明确诊断并给予激素等推荐方案进行针对性治疗，存在不足。（5）患者2016年12月4日血氧下降，医方给予无创呼吸机辅助呼吸后血氧有所改善，12月5日患者出现呼吸困难不能缓解、突发房颤，医方给予气管插管呼吸机辅助呼吸，并同时给予去甲肾上腺素等抢救，循环趋于稳定，但气管插管拔除前需充分评估，首先病因已去除，对于该患者，医方考虑患者存在间质性肺疾病，那么进行性呼吸困难就是该病的特点之一，且患者胸部感染严重，仍有间断的躁动，如拨管过早导致二次插管，会增加感染风险或有加重感染的可能，因此拔管前需谨慎评估，2016年12月9日胸片提示右肺中下野片状影较前范围略增大，且可能出现了右侧叶间裂积液，感染尚未缓解，即使SBT试验成功，仍有复发的可能，且SBT试验过程中患者RR波动于30-42之间，呼吸仍是偏快的，并不适合马上拔管，另外从拔管后患者出现憋气、喘息等，仍可反映当时拨管过早。因此视为医方在拔除气管插管前未充分评估，病因未缓解，拨管过早，导致了再次插管，增加了感染风险同时加重感染的可能。关于同仁医院在对被鉴定人李XX治疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析及最终鉴定意见：1、同仁医院在对被鉴定人李XX的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）告知不充分；（3）病历中未见做术中病理的记载，那么对于粘连严重的肺中叶进行局部切除，也不能保证切除完整，且患者本身即有肺间质性改变，易发生感染，这种情况下进行右肺中叶大部分切除有待商榷，且从解剖的感染部位看，难以排除患者出现的肺部感染与手术的关系；（4）术后对引流液的观察及记录不到位，拔除引流管前未给予充分评估，存在不足；（5）对患者双肺间质性炎性改变的重视不足，未及时完善检查，明确诊断并给予激素等推荐方案进行针对性治疗，存在不足；（6）在拔除气管插管前未充分评估，病因未缓解，拔管过早，导致了再次插管，增加了感染风险同时加重感染的可能。2、医方上述医疗过错行为中第（1）项与被鉴定人李XX的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项、第（6）项与被鉴定人李XX的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者诊断明确，有手术适应证，术前已签署了手术告知书，告知了相关风险，患方签字同意手术则表示愿意承担风险，且患者基础疾病较多，机体的耐受力差、易发生手术并发症。但医方诊疗上的不足，亦应该承担一定的责任，因此综合分析建议医方占次要原因。最终的参与度尚需法官进一步确定。关于朝阳医院的诊疗行为，2019年9月4日，北京中正司法鉴定所出具中正司法鉴定所【2019】临鉴字第2114-2号司法鉴定意见书。鉴定过程中，鉴定机构组织召开了听证会，听取并记录了医患双方的主要观点。关于朝阳医院对患者的诊疗行为的评价，鉴定机构认为：1、关于病历书写的分析。审阅病历材料，（1）病历中医嘱缺少医生签字，护士也每页仅有一位签字，不符合规范。（2）医方病历中检验报告单大部分均无医生签字或签字章，不符合规范。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2、关于告知义务的分析。审阅病历材料，医方在患者入院当天签署了进行ECMO治疗的知情同意书，告知了相关风险，应视为医方尽到了告知义务，但是在告知书中医方并未向家属交代如患者目前适应证并不强烈、何时进行该治疗等，甚至后期未进行该治疗，医方仍未详细向家属说明，因此视为医方告知不充分。3、关于诊疗过程的分析。审阅病历材料，患者在同仁医院住院期间，朝阳医院医生到该院会诊，考虑患者肺间质病变严重，呼吸频率明显增快，氧合指数差，存在应用ECMO支持可能，但适应证不强烈，与家属沟通后转至朝阳医院治疗。ECMO支持治疗并不是转院后立刻即能进行的，需做一定的治疗前准备，患者转入朝阳医院后，考虑行气管切开后再行ECMO治疗，以稳定病情减少并发症，但在准备期间患者感染加重致未能进行ECMO治疗，因此未行ECMO治疗不存在过错。感染加重后医方抗感染、解痉平喘、抗凝等支持治疗，并不断依据检查结果调整治疗方案，但患者病情危重，抢救无效死亡。关于朝阳医院在对被鉴定人李XX治疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析及最终鉴定意见：1、朝阳医院在对被鉴定人李XX的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）告知不充分。2、需说明的是，患者入住朝阳医院时已存在严重的感染，而且患者最终亦是因感染引起死亡，朝阳医院因患者病情加重未能行ECMO治疗，因此该治疗的适应证等问题向家属告知与否均不能改变患者结局，因此朝阳医院上述医疗过错行为中第（1）项、第（2）项与被鉴定人李XX的损害后果之间不存在因果关系。庭审中，二原告及同仁医院对上述鉴定结论均不予认可，并提交书面质询意见，北京中正司法鉴定所一一进行了书面答复。二原告提出的第1个问题是，鉴定意见既然认定在术前、术中、术后几大核心环节都存在过错，也就是说在这次诊疗过程中导致病人死亡后果的核心操作都构成医疗过错，但却得出次要责任的结论，请鉴定人具体说明。鉴定机构答复称，此问题在第2114-1号鉴定意见书第18页和第19页进行了专门论述。医方虽然在术前、术中、术后几大核心环节都存在过错，但患者经相关检查符合肺癌表现，患者的术后病理证实为：右肺下叶侵袭性腺癌，90%为腺泡型，10%为微乳头型，临床病理分期为IIIA期，预后较差。而且患者基础疾病较多，机体的耐受力差，易发生手术并发症。所以医方虽然存在诊疗上的不足，但患者自身的疾病因素主导患者的预后情况，因此综合分析建议医方占次要原因。二原告提出的第2个问题是，鉴定意见没有认定同仁医院转院及降低护理级别存在过错，请说明具体理由。鉴定机构答复称，患者在陈述意见中认为医方没有任何一个医生告知家属ECMO适应证不强烈这一关键信息，所以医方的转院不当。这种告知内容在病历中未见记录，无法评价。根据《中国重症患者转运指南（2010）（草案）》的相关规定，医方的转院过程符合规范。患方在陈述中未见明确医方存在降低护理级别的过错，我所审阅本案的病历资料，未见医方存在护理级别方面的问题。二原告提出的第3个问题是，鉴定意见对朝阳医院没有使用人工肺的行为未认定过错，请说明具体理由。鉴定机构答复称，此问题在第2114-2号鉴定意见书第13页第二段有专门论述。患者到朝阳医院就诊后，并不是立刻即能进行ECMO支持治疗的，需要做一定的治疗前准备，患者转入后，考虑行气管切开后再行ECMO治疗，以稳定病情减少并发症，但在准备期间患者感染加重致未能进行ECMO治疗，因此未行ECMO治疗不存在过错。同仁医院提出的第1个问题是，患者右肺叶叶裂不清，术中切除少部分中叶，患者的右肺中叶动脉及其属支、右肺中叶静脉以及右肺中叶支气管均完整保留，保留的右肺中叶完全具备生理功能，故我院认为患者术后的肺部感染与手术无因果关系。鉴定人认为难以排除肺部感染与手术的关系有何科学理论依据？鉴定机构答复称，被鉴定人李XX于2016年11月15日因“间断咳嗽、咳痰1年余，查体发现右肺下叶阴影3月余”入住同仁医院，于2016年11月22日在全麻下行“VATS右肺中下叶切除+淋巴结清扫术”，术中发现右肺中下叶间叶裂不清，与右肺中叶粘连紧密时，医方术中记载切除少部分中叶，这与尸检解剖记载不符，解剖记载切除大部分右肺中叶，而且医方术中及术后未及时告知患者家属切除了大部分肺中叶，右肺中叶不具备完全的生理功能，术前检查未见右肺中叶受侵犯的证据，而术后期感染以右肺中叶最为明显，故认为难以排除患者肺部感染与手术之间的因果关系。同仁医院提出的第2个问题是，我院体温单对于胸腔引流量以及其他引流量均有详细记录，患者术后直至拔除胸管（2016-11-22至2016-11-27）引流量分别为830ml、1090ml、790ml1、370ml、200ml以及145ml；而且2016-11-22、2016-11-23、2016-11-24、2016-11-27、2016-11-28均有胸片检查；引流量逐渐减少，而且术后胸片显示右肺复张良好，2016-11-27胸片以及2016-11-28胸片均未见明显胸腔积液，详细的记录以及密集的胸片检查提示在患者拔除胸管前我们做了详细充分的评估，符合拔管指征后拔除引流管。鉴定人是否注意到医方的上述详细病历记载和胸片检查？为何认为医方观察和记录不到位？拔引流管前未予充分评估？鉴定机构答复称，在鉴定意见书的第16页到17页对该问题专门进行了论述。医方说的记录为2016-11-22至2016-11-28，未提后期的病情变化。我机构指出：患者11月28日转到普通病房，其前后未见拔除引流管的记录，也未见后期对引流液进行观察并记录，从医患双方陈述看医方拨除了引流管，11月30日胸部CT及后期超声仍提示右侧胸腔积液，拔管前未进行分析记录，如是否仍有引流液、性状等，视为医方术后对引流液的观察及记录不到位，拔除引流管前未给予充分评估，存在不足。同仁医院提出的第3个问题是，病人的死亡诊断和我院出院诊断不同，在我院治疗期间，病情加重和出现反复，主要为IPF的急性加重，而肺部感染仅为次要问题。胸片所示肺部改变（含2016年12月9日胸片所示），均支持IPF的急性加重改变，且病程中与医疗过错认定中提到的呼吸困难也同样支持IPF，而非过错认定中所说的感染尚未解除依据。患者在转入呼吸监护病房后经过积极抗感染和气道护理，高热控制，咳少量黄白痰，后体温恢复正常水平，评价细菌感染指标PCT逐渐下降（2016年12月9日PCT小于0.05ng/ml，为完全正常水平），拔管后直至转出我院，体温一直处于正常水平，故鉴定人认为感染未缓解的依据何在？鉴定机构答复称，被鉴定人李XX的死亡诊断为患者符合肺部严重感染致呼吸循环衰竭而死亡。该死亡诊断的确与医方的出院诊断不同，在分析评价过程中应该以最终引起患者死亡的诊断为准，这是通过解剖证实的，而且患者的感染没有得到有效缓解，最终导致患者死亡。医方认为患者拔管后直至转出院，体温一直处于正常，感染得到缓解。实际情况是患者从医方转入朝阳医院，该院入院诊断为：重症肺炎呼吸衰竭间质性肺炎急性加重右肺癌术后高血压1级低蛋白血症肾积水腔隙性脑梗死结肠癌术后。入院当天给予再次气管插管，并给予抗感染、抗炎、化痰、扩张支气管、气管切开有创呼吸机辅助呼吸、营养支持等对症支持治疗。这些都表明患者的感染未得到有效缓解。同仁医院提出的第4个问题是，在2015年欧洲呼吸年会危重症专家即已提出应用肺部感染控制时间窗（Pulmonaryinfectioncontrolwindow，PIC-W）作为有创无创序贯通气切换点可有效缩短气管插管机械通气时间，以PIC-W和达到基础撤机标准，即使SBT试验失败，作为有创－无创序贯通气切换点，对于患者死亡率和VAP发生的影响并无显著性差异，而机械通气时间越长，呼吸机相关肺炎（VAP）发生率越高，3-5d或5-7d是最易出现的时间窗，尽可能缩短呼吸机治疗时间是预防VAP最有效的措施。所以选此时间点尝试有创改无创通气是合适的，故我院不同意结论中说是增加病人感染机会。在拔除气管插管前，我院对病人进行严密监护，病程记录翔实，并依常规进行SBT，判定标准包含SBT成功的客观指标及主观临床评估指标。因为AEIPF病人基础呼吸频率就偏快，判定标准应以RR改变不大于50%，采取个体化原则综合判断，SBT成功，病历中已详细记录和分析，故鉴定人认定中所提呼吸频率偏快进而认定医方拔管前未充分评估有何依据？鉴定机构答复称，医方认为其拔除气管插管前符合规范。实际情况是患者于2016年12月5日行经口气管插管，2016年12月9日行自主呼吸试验评估呼吸功能医方评估尚可，故给予拔除气管插管。但是，拔管后患者的IPF控制欠佳，储氧面罩氧合不能维持，于2016年12月12日再次行气管插管接呼吸机机械通气。如果医方的拔管符合规范，为什么患者于2016年12月12日又再次插管，这就表明医方前期的拔管未充分评估，拔管过早。同仁医院提出的第5个问题是，AE-IPF救治在2016年国内缺乏共识或指南，认知程度偏低，治疗措施争议极多。最新的2019年中华医学杂志《特发性肺纤维化急性加重诊断和治疗中国专家共识》，多数AE-IPF患者存在呼吸衰竭，但对于是否使用机械通气仍存在争议，目前认为有创机械通气并不能使AEIPF患者获益，建议无创呼吸机支持治疗，以减少VAP发生的可能性。而机械通气的使用，需要临床医师充分与患者本人或亲属进行讨论后综合考虑决定。而在2016年，我科就已做到上述治疗措施，并就可能的预后与家属进行了充分的沟通，在知情同意书中专门提到呼吸衰竭加重的可能，并有家属了解签字。2019年日本呼吸协会关于肺癌合并间质性肺病的共识提及关于AE-IPF的治疗，近年多以无创呼吸机与经鼻高流量呼吸机治疗，而气管插管需要仔细评估，鉴定人是否注意到上述医学发展的情况，对本案医方拔管的时机问题进行重新评估？鉴定机构答复称，评价本案医疗行为是否符合规范，采用的标准是本案发生前的医学诊疗规范，即2016年11月15日前发布的诊疗指南、专家共识等，医方引用的是2019年的专家共识，并引用2019年的日本呼吸协会的关于肺癌合并间质性肺病的共识，均不适合本案。同仁医院提出的第6个问题是，根据《手术同意书》，我院已经向患者告知“术中根据具体病情改变手术方式…肺叶切除，符合肺叶切除…”、“术后暴发感染，多器官功能衰竭…甚至死亡”等等，《麻醉同意书》亦向患方交代“呼吸意外…呼吸衰竭等”，病历记载也多次记录向患方交代病情。且在临床医疗过程中，主管医生多次向患方口头交代病情等，故我院认为已经尽到告知义务，并不存在告知不充分。鉴定人认为医方应对患者目前病情作出详细说明是指什么时间？鉴定人认为医方已在术前告知过患方术中可能的改变后，在术中发生此项改变时还应再次进行告知是何规范规定的？鉴定机构答复称，在鉴定意见书的第13页对该问题专门进行了论述。医方术前是告知了在术中根据具体病情改变手术方式。但根据尸检解剖记载，切除大部分右肺中叶，使得右肺中叶不具备完全的生理功能，对患者的影响较大，所以术中或术后应该及时告知患者家属。医方强调在临床诊疗过程中，多次向患方口头交代病情，在评价时，我机构是以法院移送的病历为准，所以认为医方告知不充分。就鉴定机构关于上述问题的答复，二原告及同仁医院仍不认可。同仁医院申请鉴定人员出庭接受质询，并申请其院的副主任医师胥杰作为专家辅助人出庭发表专家意见。各方围绕右肺中叶是否大部分切除、是否具备生理功能、如何认定感染由右肺中叶楔形切除、拔出胸腔闭式引流管前是否进行充分评估、拔除气管前感染是否缓解、拔除气管是否符合诊疗规范、患者是否存在肺间质纤维化及该病的诊疗规范、右肺中叶是否有必要残留、对患者的护理是否存在过错等诸多问题发表了意见。其中，同仁医院称，医方拨出引流管后，患者病情突发加剧，医方认为是有肺间质纤维化问题，单纯因为感染不会急剧加重，实际上是一个肺间质纤维化的加重，文献有相关报道，肺间质纤维化加重的死亡率很高。拔管是一个窗口期，机械通气不能延长病人的生存时间，感染和做手术等都可以引起肺间质纤维化加重，患者最终的死亡原因是肺间质纤维化的加重合并感染。鉴定机构称，医方的观点是肺间质纤维化引发了感染，并且由于间质纤维化加重了感染，2016年12月7日主任查房记录患者肺部感染诊断明确，不排除由细菌感染引起的感染，合并病毒感染，结合病人的影像学的特点表明，感染诱发间质性肺炎，不支持肺间质纤维化引发感染的主张，医方的陈述与其病程记录是完全相反的。专家辅助人称，患者2016年12月9日胸片的影像特点是肺间质纤维化引起的，肺间质纤维化和肺部感染是谁引起谁，这个问题不是绝对的，是相辅相成的，互为因果，可能互相引发，医方的病程记录中的记载并不是说“今天”的情况，而是综合之前的情况进行的记录。肺间质纤维化的诊断不是病理，不是尸检可以认定出来，如果真的是这个死因，尸检报告也不会描述。鉴定机构称，专家辅助人强调肺间质纤维化不能通过病理来诊断，但是又说肺间质纤维化的组织结构在片子上是可以显现出来的，如果是肺间质纤维化通过组织学是可以反映出来的，但尸检报告没有这方面的相关描述。关于二原告提出的同仁医院的责任比例是否过低问题，鉴定机构称，病人肺癌占位病变，病人考虑手术治疗必然有创伤，创伤后的感染是难以避免的，大前提还是患者的疾病因素，不能把这个因素单独分开来评价，占的分量比较重，医方诊疗中采取的措施，都是在提高和恢复病人的能力，引流减少感染，同时气管插管增加病人的通气情况，但是仍然改变不了病人体质偏弱的状况，病人左侧肺叶也出现了肺间质纤维化，就不单是感染的问题了，综合评价，医方有过错，但是死亡原因的所占比例降低，我们评价的因素包含疾病和不确定因素，不是简单的医方和患方的原因。本院就上述问题组织质询后，询问鉴定机构根据今天质询的情况是否考虑改变鉴定结论，鉴定机构称维持鉴定意见和鉴定结论。关于二原告主张的各项费用，经查，患者李XX因本次疾病治疗，共住院36天，期间个人共计支付医疗类费用35896.51元，产生护理费用900元。二原告主张交通费1141.70元，并提供了出租车费发票及滴滴出行科技有限公司开具的发票及打印的行程单作为证据。二原告主张支付外购药品花费17980元，并提交了发票及拍摄的朝阳医院开具的处方照片作为证据，朝阳医院认可处方的真实性。二原告主张支付外购物品花费819元，二原告提交购物凭条，显示2016年12月6日购买医用R型垫花费150元，2016年12月6日购买浴巾花费178元、湿巾花费69元，2016年12月10日购买文体用品系列花费35元，购买雅培亲体配方一段奶粉花费259元，购买医用护理垫花费38元，2016年12月20日在北京康复之家医疗用品有限公司刷卡支付90元，二原告称系在朝阳医院附近购买的尿垫。二原告提交在同仁医院拍摄的同仁医院呼吸监护人入院患者物品准备清单及ICU患者家属需知的照片作为证据，显示上述患者需要准备浴巾、毛巾、尿垫、卫生纸、湿纸巾、剃须刀、脸盆、饭盒、水杯等物品。同仁医院对二原告提供的拍摄照片的真实性认可。二原告解释35元的文体用品已经记不清楚是购买的何种物品，奶粉是当时医院要求买的，因为病人当时不能正常饮食。二原告称复印病历花费438.80元，并提供相应票据作为证据。二原告支付李XX病理鉴定费35000元，支付本案鉴定费30000元。同仁医院支付鉴定人员出庭费4000元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，根据北京中正司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，同仁医院在对患者李XX治疗过程中存在一定的过错行为，且部分过错行为与李XX死亡的损害后果存在一定的因果关系，鉴定机构建议同仁医院占次要责任；朝阳医院对患者李XX治疗过程中存在病例书写不规范、告知不充分的过错行为，但与李XX死亡的损害后果之间不存在因果关系。虽然二原告和同仁医院对上述鉴定结论不予认可，朝阳医院对鉴定机构认定其有过错行为不予认可，但本院已经组织鉴定机构对各方提出的问题进行了详细说明和解释。综合考虑各方当事人和鉴定机构的意见，本院认为，鉴定机构作出的鉴定结论事实清楚，依据充分，二原告虽有异议，但未能提供有效证据推翻，故本院采信鉴定机构出具的鉴定结论，并综合考虑本案的情况和各方的意见，酌情确定同仁医院的责任比例为30%。同仁医院对二原告的合理主张应按该比例予以赔偿。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。关于医疗费，二原告提交的证据可以证明其主张的数额，同仁医院应当按照责任比例承担10768.95元。关于住院期间伙食补助费，二原告主张的天数和数额本院不持异议，同仁医院应当按照责任比例承担1080元。关于营养费，应当根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。二原告未提交患者住院期间需要加强营养的证明，而且认可患者当时不能正常饮食，故本院认为，考虑到患者的病情，二原告在本案中提交的购买295元奶粉的费用可视为营养费支出，同仁医院应当按照责任比例承担88.5元。对于二原告主张的其他营养费本院不予支持。关于交通费，根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。二原告提交的两张出租车费发票与患者就医期间相符，本院予以支持。二原告主张的网约车交通费，有发票及相关行程单为证，行程单显示的路线也与就医地点相符，本院予以采信。经核算，二原告主张的数额不超过其提交的上述证据记载的数额，本院予以支持。同仁医院应当按照其责任比例承担342.51元。关于外购药品费，二原告主张的费用有发票及朝阳医院认可的医嘱为证，本院予以采信。同仁医院应当按照其责任比例承担5394元。关于护理费，二原告主张的数额有家政公司出具的收据为证，本院予以采信。同仁医院应当按照其责任比例承担270元。关于死亡赔偿金，李XX系城镇户口，去世时已年满75周岁，死亡赔偿金应按照本院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算5年，为339950元，同仁医院应当按照其责任比例承担101985元。关于丧葬费，应按照本院所在地上一年度职工平均工资计算，以六个月总额计算。因本市今年已不再公布上一年度职工平均工资，应按已公布的2018年北京全口径城镇单位就业人员平均工资计算，经核算，为47130元，同仁医院应当按照其责任比例承担14139元。关于尸检费35000元和复印病例材料费438.80元，属于二原告实际支出的费用，且具有合理性，本院予以支持。同仁医院应按责任比例分别承担尸检费10500元，复印费131.64元。关于外购物品费，二原告购买奶粉的费用本院已经按照营养费予以支持，不再重复支持。至于其他物品费用，虽没有全部购买明细，但因购买时间与患者治疗期间相符，很多物品与同仁医院告知需要提前准备的物品相符，且总额也没有明显不当，故本院予以采信。同仁医院应按责任比例分别承担168元。关于精神损害抚慰金，同仁医院的诊疗行为系导致患者死亡损害后果的次要原因，给二原告造成严重精神损害，考虑到本案的情况，本院酌情支持4万元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京同仁医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告牛某某、李X医疗费10768.95元、住院期间伙食补助费1080元、营养费88.5元、交通费342.51元、外购药品费5394元、护理费270元、死亡赔偿金101985元、丧葬费14139元、尸检费10500元、复印费131.64元、外购物品费168元、精神损害抚慰金4万元；二、驳回原告牛某某、李X的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费30000元，由被告首都医科大学附属北京同仁医院负担（原告牛某某、李X已交纳，被告首都医科大学附属北京同仁医院于本判决生效之日起十日内给付原告牛某某、李X）。鉴定人员出庭费4000元，由被告首都医科大学附属北京同仁医院负担（已交纳）。案件受理费13910元，由原告牛某某、李X负担11370元（已交纳）。由被告首都医科大学附属北京同仁医院负担2540元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判长  王有成审判员  窦京京审判员  宋晓佩二〇一九年十二月三十日书记员  齐旭牧-26--1--4--3-