北京市通州区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0112民初15078号原告：胡磊，女，1988年11月25日出生，汉族，住北京市海淀区。被告：阳光人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市通州区云景北里53号楼16层1612、1616号。法定代表人：邓侃，总经理。委托诉讼代理人：陈宇，阳光人寿保险股份有限公司北京分公司员工。委托诉讼代理人：孙宁宁，阳光人寿保险股份有限公司北京分公司员工。原告胡磊与被告阳光人寿保险股份有限公司北京分公司（以下称阳光人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月25日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告胡磊，被告阳光人寿公司之委托诉讼代理人陈宇、孙宁宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。胡磊向本院提出诉讼请求：1.判令阳光人寿公司向胡磊支付保险金50万元；2.本案诉讼费用由阳光人寿公司承担。事实和理由：2018年5月28日，胡磊投保“阳光人寿附加臻逸重大疾病保险条款”，并与保险公司签订了保险合同。保险合同保单部分内容显示为：保险单号8026000102360258，保单生效日期2018年5月30日，投保人和被保险人为胡磊，保险计划为“阳光人寿附加臻逸重大疾病保险”，基本保险金额50万元，核定后的保险费86000元，保险期间至80周岁保单周年日，交费频率为年交。2019年1月22日，胡磊确诊为甲状腺癌，但阳光人寿公司拒绝依据合同理赔，故胡磊诉至法院。阳光人寿公司辩称，不同意胡磊的诉讼请求。首先，根据保险合同约定条款，胡磊不满足理赔条件。《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险条款》第2.3保险责任条约定：“自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发现下列情形之一的：（一）本附加合同约定的‘轻症重疾’或‘重大疾病’；（二）因导致‘轻症重疾’或‘重大疾病’的相关疾病就诊，我们不承担保证责任，本附加合同效力终止，主合同效力同时终止，我们将无息退还您所缴纳保险费。这180天的时间称为等待期”。根据上述内容，阳光人寿公司在收到理赔申请书后，按照合规流程进行理赔调查时发现，胡磊在保单等待期（2018年5月29日至2018年11月24日），于2018年9月18日在北京华清长庚医院就诊，内多次就诊，就诊记录显示其患有甲状腺结节，属于拒赔范围。第二，胡磊于2018年5月29日投保时就在健康信息告知书上勾选“甲状腺疾病”时，选择了“否”。而2018年9月18日的检查，时长三月，从无疾病到癌变发展，胡磊存在带病投保的恶劣情形。第三，胡磊存在骗保之嫌疑。本院经审理认定事实如下：2018年5月28日，胡磊投保“阳光人寿附加臻逸重大疾病保险条款”，并与保险公司签订了保险合同。保险合同保单部分内容显示为：保险单号8026000102360258，保单生效日期2018年5月30日，投保人和被保险人为胡磊，保险计划为“阳光人寿附加臻逸重大疾病保险”，基本保险金额50万元，核定后的保险费86000元，保险期间至80周岁保单周年日，交费频率为年交。《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险条款》第2.3保险责任条约定：“自本附加合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发现下列情形之一的：（一）本附加合同约定的‘轻症重疾’或‘重大疾病’；（二）因导致‘轻症重疾’或‘重大疾病’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本附加合同效力终止，主合同效力同时终止，我们将无息退还您所交纳的主合同与本附加合同的保险费。这180天的时间称为等待期”。《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险条款》第3.3条重大疾病的范围：在本附加合同有效期内，被保险人年满18周岁前，我们保障的重大疾病如下所示：1恶性肿瘤。上述保险合同签订后，胡磊交纳了保费。2018年9月18日，北京清华长庚医院超声检查报告显示胡磊甲状腺右叶实性结节伴点状钙化——高度可疑恶性结节表现。2019年1月17日，中国人民解放军总医院病理标本检查报告单显示：右叶中上段符合甲状腺乳头状癌。后胡磊向阳光人寿公司申请理赔，阳光人寿公司于2019年2月26日出具理赔决定通知书，载明：被保险人胡磊，于2019年1月9日因甲状腺恶性肿瘤重疾。根据阳光人寿附加安康无忧提前给付重大疾病保险条款约定，给付重疾保险金109000元，退还缴保费289.8元。8024050010159428号保险合同终止。经核实，发现被保人本次等待期相关疾病就诊，不属于条款约定保险责任范围。根据阳光人寿附加臻逸重大疾病保险保险条款约定，歉难给付保险金，8026000102360258号保险合同终止，退还保险费11100元。合计给付120389.8元。上述事实有阳光人寿附加臻逸重大疾病保险条款、保单、投保书、理赔决定通知书、检查报告及当事人陈述等在案佐证。本院认为，《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”胡磊与阳光人寿公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。经核实，本案所涉保险合同于2018年5月30日成立并生效，合同的等待期最后一日应为2018年11月25日。本案的争议焦点为，胡磊是否属于保险合同等待期期间因导致重大疾病的相关疾病就诊的情形。第一，根据胡磊与阳光人寿公司签订的人身保险合同，胡磊确诊为甲状腺恶性肿瘤的日期为2019年1月17日，已经超过了合同约定的180天的等待期；且阳光人寿公司应对胡磊在等待期内“因导致重大疾病的相关疾病就诊”的事实承担举证责任，即对胡磊在等待期内所患甲状腺结节属于导致后来被确诊为甲状腺恶性肿瘤这一重大疾病的相关疾病予以证明，保险合同中并没有明确列举相关疾病的内容和范围，阳光人寿公司亦无其他证据证明胡磊在等待期内的就诊行为系因导致重大疾病的相关疾病就诊。第二，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，双方当事人对于等待期期间“因导致重大疾病的相关疾病就诊”这一格式条款存在争议，阳光人寿公司认为甲状腺结节与甲状腺恶性肿瘤有相关性属于相关疾病，而被保险人胡磊则认为甲状腺结节不一定导致甲状腺恶性肿瘤，不是导致甲状腺恶性肿瘤的相关疾病。双方对于涉案争议条款有着不同的理解。对此，法院认为，对于什么疾病、在什么条件和患病程度下足以认定系导致重大疾病的相关疾病，阳光人寿公司在保险条款当中并未进行任何解释和列明，故在保险条款的具体涵义不明确且存在争议的情况下，依法应当作出不利于阳光人寿公司的解释，因此，法院对阳光人寿公司的解释不予采纳。同时，胡磊最终被确诊为甲状腺恶性肿瘤的时间已经超过了保险合同规定的等待期。第三，阳光人寿公司抗辩称胡磊2018年9月18日检查出“高度可疑恶性结节表现”，而故意拖延数个月到保险犹豫期外的2019年1月17日才至相关医院进行穿刺检查确诊甲状腺乳头状癌，胡磊存在带病投保的恶劣情形，胡磊存在骗保之嫌疑。本院认为，从生活经验看，甲状腺存在“高度可疑恶性结节表现”并不当然意味着存在甲状腺肿瘤，进行下一步的穿刺检查进而确诊恶性肿瘤等重大疾病，并不违背重大疾病诊疗的谨慎性原则。重大疾病检查需要必要的期间，胡磊虽然从检查出“高度可疑恶性结节表现”数月后才完成穿刺检查，但胡磊对于时间延误的解释具有一定的合理性，从检查出“高度可疑恶性结节表现”到完成穿刺检查所花费的时间尚在一般人生活经验所接受的合理范围内。阳光人寿公司仅以时间间隔过长为由推断胡磊存在骗保的嫌隙，并未提交证据证明胡磊存在骗保行为，本院难以采信。综上，《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险条款》第3.3条规定重大疾病赔偿范围中包括了恶性肿瘤，胡磊所患甲状腺乳头状癌符合上述规定。阳光人寿公司应当承担赔偿保险金的责任，应当向胡磊支付重大疾病保险金500000元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、第三十条之规定，判决：被告阳光人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十五日内赔偿原告胡磊保险金500000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，由被告阳光人寿保险股份有限公司北京分公司负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳相应上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判长  林文彪审判员  刘秉浩审判员  吴可加二〇一九年十二月三十一日书记员  杨 慧