北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0108民初24845号原告：孟德喜，男，1945年8月23日出生，汉族，住北京市海淀区。原告：刘淑英，女，1945年8月9日出生，汉族，住北京市海淀区。原告：裴永松，男，1968年10月11日出生，汉族，住北京市海淀区。原告：裴某，男，1997年2月15日出生，汉族，住北京市海淀区。以上四原告之共委托诉讼代理人：刘秀芳，北京盈科（天津）律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院第三医学中心，住所地北京市海淀区永定路69号。法定代表人：刘亮，主任。委托诉讼代理人：张承英，女，该院肾脏病科主任。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。原告孟德喜、刘淑英、裴永松、裴某（以下简称四原告）与被告中国人民解放军总医院第三医学中心（以下简称解放军总院第三医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年7月8日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告孟德喜、刘淑英及四原告之共同委托诉讼代理人刘秀芳，被告解放军总院第三医学中心之委托诉讼代理人赵波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。四原告向本院提出诉讼请求：1.判令解放军总院第三医学中心赔偿四原告扶养费、精神损失费、误工费、医疗费、丧葬费、海淀医学鉴定费共计1200000元。诉讼过程中，四原告变更诉讼请求为：1.判令解放军总院第三医学中心赔偿四原告医疗费138333.74元、死亡赔偿金1359800元、丧葬费47130元、被抚养人生活费为472186元、住院伙食补助费1500元、营养费1500元、精神损失100000元，上述费用除精神损失费外，按40%的责任程度计算。事实和理由：解放军总院第三医学中心在对孟涛的诊疗过程中存在过错，导致患者死亡。院方存在的过错如下：1、院方诊疗方案错误：患者以治疗糖尿病为主，院方应指导患者到内分科治疗，不应留在肾内科治疗，在孟涛血糖控制较好的情况下，也没有减少补液量，在患者发生第一次心脏骤停后，没有ICU床位，不查明原因，不调整及修正治疗方案，不针对心衰加强基础心脏病治疗，不针对代谢性酸中毒进行碱性药物纠正等干预措施或选择其他方式进行治疗，而是继续过量补液，在短时间内再次安排第二次透析，造成患者在透析时发生二次心脏骤停；2、院方抢救延误：院方对患者第二次透析时间安排在中午12点，属于院方医护人员午餐和休息时间，时间安排错误，在透析时，医生对患者没有认真负责的进行监护，还派了没有医师资质的人员参与治疗，在患者再次发生心脏骤停时，负责透析的丁医生只采取了先回血的措施，并没有做到回血和抢救同时进行，回血需要6分钟，且根据丁医生记录，患者是在12点20分发生危象，但《临时医嘱》的抢救记录时间、护士的抢救记录时间为12点30分，此能充分说明院方在近10分钟内未对患者进行抢救，错过了黄金抢救时间；3、院方病历材料造假：院方的“患者自诉”、“患者入院过程”等内容记录不规范、不真实，随意杜撰，矛盾百出。解放军总院第三医学中心辩称，解放军总院第三医学中心不同意四原告的全部诉讼请求，四原告的陈述均是对相关事实问题的主观认识，不具有专业性、权威性，不足以推翻鉴定专家的鉴定结论。院方对患者的诊疗行为没有过错，四原告没有证据证明院方应当对此承担侵权责任。当事人双方围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人没有异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并据此确认如下事实：孟德喜与刘淑英系夫妻关系，二人生育一女孟涛。孟涛与裴永松系夫妻关系，二人生育一子裴某。2011年9月21日至2011年10月18日，孟涛主诉发现血糖升高12年，首次入中国人民武装警察部队总医院（以下简称为武警总院，现更名为解放军总院第三医学中心）内分泌科住院治疗。2013年9月6日至2013年9月18日，孟涛主诉血糖升高14年，间断下肢水肿半年，再次入武警总院内分泌科住院治疗。2014年3月18日至2014年3月20日，孟涛主诉血糖升高14年余，咳嗽、乏力、反酸5天，第三次入武警总院内分泌科住院治疗。2014年5月15日至2014年5月26日，孟涛主诉血糖升高15年，间断水肿8月余，第四次入武警总院肾内科住院治疗。2014年7月29日，孟涛主诉发现血糖升高15年，头面部及右上肢抽搐10小时，第五次入武警总院肾内科住院治疗。经检查，初步诊断为：1、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、CKD5期、肾性高血压、肾性贫血、代谢性酸中毒、糖尿病高渗状态、糖尿病酮症酸中毒？糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病、左房扩大、心功能Ⅳ级；3、电解质紊乱、高钾血症、低钠血症、低氯血症、低钙血症；4、低蛋白血症；5、肺部感染？。2014年7月31日，孟涛转入武警总院重症医学科治疗。2014年8月13日，孟涛死亡，《居民死亡医学证明（推荐）书》载明的死亡原因为肾功能衰竭。武警总院的死亡诊断为：1、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病；2、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、CKD5期、肾性高血压、肾性贫血、代谢性酸中毒、糖尿病高渗状态、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病、左房扩大、心功能Ⅳ级；4、电解质紊乱、高钾血症、低钠血症、低氯血症、低钙血症；5、低蛋白血症；6、肺部感染；7、褥疮；8、继发性癫痫；9、菌血症；10、肝损害；11、消化道应激性溃疡出血；12、鼻出血。上述医疗期间，孟涛共发生医疗费138333.74元，个人自付为48723.13元。后孟德喜、刘淑英和武警总院就是否存在医疗过错、因果关系等申请北京市海淀区医学会（以下简称海淀医学会）进行鉴定。海淀区医学会于2015年1月28日作出京海医鉴（损害）[2015]02号医疗损害责任技术鉴定意见书，其中载明：“八、结论性意见：根据医疗常规及部门规章，专家组讨论合议认为：在对患者孟涛的医疗过程中，医院的医疗行为不存在过错。”孟德喜、刘淑英支付鉴定费3000元。诉讼中，四原告申请司法鉴定。经本院调取海淀医学会的相关鉴定材料，确认裴永松、裴某未作为申请人申请鉴定，孟德喜、刘淑英亦未取得裴永松、裴某的授权委托。有鉴于此，本院准许四原告的鉴定申请。本院委托北京盛唐司法鉴定所（以下简称盛唐鉴定所）就院方是否存在医疗过错，医疗过错行为与孟涛缺血缺氧性脑病、休克、菌血症、死亡的损害后果之间是否存在因果关系以及过错责任程度进行鉴定。2017年8月21日，盛唐鉴定所作出[2017]临鉴字第3870号司法鉴定意见书，其中载明：“五、分析说明：上述文证资料证实，……入院后给予补液、降糖、抗感染、抑酸等对症治疗。被鉴定人在此次入院前已存在慢性肾功能不全（尿毒症期），于门诊行规律血液透析治疗，入院后其出现持续无尿，电解质紊乱，容量负荷重，心功能差，院方决定行血液透析治疗。2014年7月30日被鉴定人行入院后的第一次血液透析，治疗后突然出现呼吸急促、意识丧失、血压及心率急剧下降等症状，经院方对症治疗后生命体征恢复平稳。2014年7月31日院方再次为被鉴定人施行血液透析治疗（透析剂量做出了相关调整），被鉴定人在透析治疗20分钟后出现意识丧失、呼之不应、血压及心率下降等症状，经院方采取回血结束透析、胸外心脏按压、补液、升压、电除颤等对症抢救治疗后被鉴定人仍无自主呼吸，遂转入ICU继续对症支持治疗，2014年8月13日被鉴定人死亡，死亡原因为肾功能衰竭。（一）对武警总院对被鉴定人孟涛的治疗行为进行评价：依据院方的现病史记载，被鉴定人孟涛既往糖尿病病史15年，就诊时病情已进展到并发糖尿病肾病、肾性高血压、肾性贫血、慢性肾功能不全（尿毒症期）等，且自2014年5月16日起即在院方门诊行规律性血液透析治疗。虽然被鉴定人此次系以发现血糖升高15年，头面部及右上肢抽搐10小时为主诉至院方处就诊，但鉴于被鉴定人既往糖尿病肾病病情已属危重，仅根据主诉不能明确被鉴定人出现相应症状的具体原因（有赖于完善各项检查），故从入院时已能明确的情况来看（糖尿病肾病尿毒症期是可以明确的），院方安排被鉴定人在肾内科住院治疗无原则性错误。且退一步讲，糖尿病肾病作为糖尿病的常见并发症，在治疗上需要控制原发疾病的病情，肾内科医师在执业过程常见此类病人，同样具备治疗糖尿病的能力，如有需要也可以请内分泌科或代谢科医师协助诊治。被鉴定人孟涛至院方肾内科就诊，院方结合其既往病史、临床查体及入院后辅助检查结果，初步判断为2型糖尿病、……，上述临床诊断合理。结合被鉴定人孟涛入院时的临床查体及辅助检查结果，考虑其为糖尿病高渗状态，糖尿病酮症酸中毒不除外，经多科会诊后给予补液、降血糖、抑酸等对症治疗后血糖平稳控制，头部及右上肢抽搐症状消失。被鉴定人孟涛此次发病前已处于糖尿病肾病、慢性肾功能不全（尿毒症期），需要定期行血液透析治疗（入院前最后一次血液透析治疗时间为2014年7月26日）；2014年7月29日入院后存在脱水、血容量不足、电解质紊乱合并酸中毒，院方采取补液治疗糖尿病高渗状态属对症治疗，且考虑到被鉴定人同时合并慢性肾功能不全、入院后一直无尿，予减少补液量，但治疗过程中仍出现水潴留。在被鉴定人存在水潴留、电解质、酸碱平衡、内环境紊乱及心衰（BNP﹥35000pg/ml），且已3日未行血液透析治疗的情况下，有必要进行血液透析治疗，院方选择为被鉴定人行血液透析治疗的方案无误，且于治疗前向患者及家属告知了病情及治疗安排，在签署了书面知情同意书后方实施治疗，履行了其应尽的注意义务及告知义务。2014年7月30日，院方为被鉴定人安排了入院后的第一次血液透析治疗，鉴于血流量不能达到要求在治疗前已行深静脉留置血透双腔管为血液透析建立了血管通路，且针对被鉴定人的身体状况（糖尿病高渗状态、冠心病病史），院方对血液透析方案进行了相关调整，对透析过程中及透析治疗后出现的病情变化给予了及时的处置及对症抢救治疗，治疗行为符合医疗规范。鉴于被鉴定人第一次透析治疗后仍存在无尿、水潴留、心衰、水电解质及酸碱平衡紊乱、代谢性酸中毒，容量负荷重的同时有效血容量不足，需要补液但又要避免加重心衰，故需进行血液透析治疗，院方于2014年7月31日再次为被鉴定人施行血液透析治疗的治疗方案无误。在透析过程中被鉴定人突发意识丧失、呼之不应，院方立即采取回血结束透析，并及时给予胸外心脏按压、补液、升压、气管插管、电除颤等抢救治疗，治疗行为符合医疗规范。被鉴定人孟涛入院当天血常规检查提示C反应蛋白明显升高（202.41mg/L，正常值0-8.0mg/L）。C反应蛋白升高提示：急性炎症或组织坏死、急性心肌梗死、急性风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、细菌性感染、肿瘤广泛转移、活动性肺结核等，结合被鉴定人病情考虑，不排除其在入院前即存在感染，且鉴于被鉴定人入院时病情危重、身体状况差、自身免疫力低下，亦不排除存在院内感染的可能。被鉴定人入院后院方及时进行了血培养并给予了抗感染治疗，处置无明显不当之处。综上所述，院方对被鉴定人收治、诊断无误，两次采取血液透析治疗方案合理，对突发病情变化的处置及抢救措施妥当，抗感染治疗亦符合诊疗规范，但存在以下不足：被鉴定人既往冠心病病史（系心、脑血管意外的高危人群）、目前状态差，行血液透析治疗出现心、脑血管意外的几率本就很高。而被鉴定人于2014年7月30日行血液透析治疗突发病情变化提示可能存在心脏病变，说明被鉴定人对血液透析治疗的耐受能力很差，再次进行血液透析治疗发生心、脑血管意外的风险极高。故院方于7月31日再行血液透析治疗前，应将再次实施该治疗的必要性及治疗的相关风险、不良预后发生几率明显增加等情况向被鉴定人家属进行充分的书面告知，获得同意后方进行治疗为妥。但院方欠缺上述书面告知，在与被鉴定人家属沟通方面存在欠缺，未履行其应尽的告知义务，存在一定的过错。（二）对武警总院诊疗行为中的过错与被鉴定人孟涛的损害后果（缺血缺氧性脑病、休克、菌血症、死亡）之间的因果关系及责任程度进行分析：菌血症系指细菌计入血液系统后在人体血液内繁殖并随血流在全身播散的严重后果，与细菌感染相关。根据现有病历资料，不排除被鉴定人入院前已存在细菌感染，而鉴于被鉴定人病情危重、身体状况差、自身免疫力低下以目前的医疗水平难以避免院内感染的发生，院方进行了积极的抗感染治疗但未能有效控制感染病情，与被鉴定人自身情况、病情有关。由于被鉴定人死亡后未行尸体解剖检验，故无法明确其具体死因，亦无法明确其于第二次血液透析治疗中突发心跳呼吸停止的具体原因。根据现有病历资料分析认为被鉴定人系肾功能衰竭导致死亡的可能性大，而第二次血液透析治疗中发生心跳呼吸停止的原因系糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗状态所致的可能性大，但不能排除被鉴定人急性心源性的可能。糖尿病肾病属于难治疾病，死亡率较高，被鉴定人此次入院时已发展到慢性肾功能不全尿毒症期、糖尿病高渗状态，病情危重，进行补液治疗势在必行，否则无法避免被鉴定人死亡的发生，而经补液治疗被鉴定人又出现水潴留，在容量负荷重而有效血容量又不足的情况下进行血液透析治疗是必要的（尽管治疗并发症的风险极高）虽然院方存在告知不充分的过错，但该过错不影响对被鉴定人的抢救和治疗，且即使拒绝血液透析治疗，在容量负荷过重的情况下仍可能引起心衰加重进而导致缺血缺氧性脑病、休克的发生，肾功能也会随之进一步恶化进而因肾功能衰竭而导致死亡的发生。故被鉴定人的损害后果（缺血缺氧性脑病、休克、菌血症、死亡）系自身疾病的转归，与院方的过错（告知方面的欠缺）不存在相关性。……六、鉴定意见：武警总院在对被鉴定人孟涛的诊疗过程中存在一定的医疗过错，该过错与被鉴定人的缺血缺氧性脑病、休克、菌血症、死亡的损害后果之间不存在因果关系。”四原告支付鉴定费10000元。四原告对该鉴定意见书提出书面异议，内容为：第一，鉴定意见书认为院方安排孟涛在肾内科治疗无原则性错误，是否可以理解该住院安排某种程度上是存在一定过错？肾内科医生同样具备治疗糖尿病的能力的判断依据何在？确定患者收治科室原则？是否以原发疾病和当前治疗的主要对象为准？第二，菌血症与院方2014年5月22日所留置的右侧静脉血透双腔管（留置73天）是否存在相关感染性可能及因果关系？能否完全排除该留置导管的相关性？菌血症是否属于严重感染或血源性传染病？院方在患者2014年5月15日至2014年7月26日透析治疗过程中是否进行了积极抗感染治疗？是否是院内感染因素？院方对院内感染的发现是否及时？院方对2014年7月30日在考虑到菌血症的前提下，仍然进行血液透析是否符合医学规范？是否存在一定过错？第三，院方对患者孟涛2014年7月29日入院、2014年7月30日19点发生第一次心跳呼吸骤停再至2014年7月31日12点多患者发生第二次心跳呼吸骤停前，院方是否能够预见、确诊糖尿病酮症酸中毒发生？2014年7月29日、7月30日血气分析的临床意义是什么？有无采取治疗措施纠正代谢性酸中毒？长时间酸中毒不纠正，是否存在过错？与孟涛心跳呼吸骤停有无因果关系，请鉴定所对该诊疗行为予以评价分析。第四，2014年7月30日血液透析治疗突发病情变化提示可能存在心脏病变，院方对此是否具有注意义务？孟涛明显对血液透析不能耐受的前提下，院方的义务是否仅仅是告知义务?院方对此除未尽告知义务外，是否还有其他进一步治疗的义务？有无替代性医疗方案（血液滤过）？对替代性医疗方案是否予以采取？未予以治疗会产生怎样的后果？院方所执行的治疗方案是否符合医疗规范？是否存在过错？既然第二次透析风险极高，院方没有做任何心脏方面检查，这个未作心脏方面检查的不作为行为，是不是医疗过错？对治疗方案的制定有无影响？间隔17小时第二次透析，加大了风险系数，却认定医院和患者的心脏骤停、缺氧缺血性脑病、死亡等之间没有因果关系的科学依据？医院连对患者和家属书面告知的义务都履行完成不了，还凭什么认定医院对患者完成了尽心尽责的治疗？医院连告知都没有，怎样证明院方认识到第二次透析的极高风险，和采取的是正确的诊疗方案？孟涛第二次血液透析是否具有紧迫性，必须要在第一次患者已经明显不耐受的情况下，极短时间内再次血液透析？是否存在过错及一定的因果关系？第五，患者的BNP指标自2014年5月17日透析开始时一直所处的水平未发生变化，请鉴定所阐明有关即使拒绝血液透析治疗，在容量负荷过重的情况下仍可能引起心衰加重进而导致缺血缺氧性脑病、休克发生，肾功能也会随之进一步恶化，进而因肾功能衰竭导致死亡的发生的鉴定依据是什么？孟涛是否一定会在2014年7月31日心跳骤停以及8月13日死亡？第六，“可能性大”是否表示无法完全明确患者第二次透析后发生心跳呼吸突然停止的原因，也表示无法明确不良后果与患者自身疾病的因果关系？此情形下，是否可以将不良后果完全归责于患者自身疾病的发展？能否排除医院诊疗行为中采取第二次高风险透析过错及因果关系？第七，患者两次透析发生两次意识丧失，是否是肾脏功能衰竭症状？血液透析中意识丧失的真正原因？血液透析回血过程与心外按压可否同时进行？院方对此无法明确具体死因及心跳呼吸骤停原因是否具有责任和存在过错？血液透析回血需要多长时间？回血时间有无延误抢救时间？与孟涛缺氧缺血性脑病等后果有无因果关系？为什么鉴定所不依据ICU的病历材料分析评判孟涛的首要致死病症？7月30日孟涛血糖正常后，仍大剂量补液是否存在过错，与孟涛损害后果有无因果关系？第八，在2014年7月30日22：00的抢救记录中记载“因ICU无床，建议在我科继续治疗”证明两个事实，根据患者病情需要，肾内科要求过转入ICU治疗，ICU以无床拒绝转入。院方该行为是否存在过失及因果关系？第九，鉴定意见书对院方的抢救过程、抢救措施是否及时，是否符合医学规范未作分析评价，请鉴定所说明原因，并予以评价说明。盛唐鉴定所于2019年7月30日作出《有关情况的说明》，内容为：一、基于患者病情的复杂性，在同时患有多种原发疾病、继发疾病的情况下，不可能在同一科室住院部处理所有的相关病情，只能在相对主要的科室住院治疗，在必要的情况下请其他相关科室协助诊治，所以本所认为院方安排被鉴定人在肾内科治疗无原则性错误，并非认为院方存在过错。被鉴定人所患疾病复杂，从临床治疗角度，糖尿病作为糖尿病肾病的原发疾病，在治疗糖尿病肾病时需要针对其原发疾病进行治疗，控制患者糖尿病病情，才能在对糖尿病肾病的治疗方面取得好的治疗效果，而糖尿病肾病是肾内科常见疾病，目前国内的医学教育体系，临床医学教育并不分科，故肾内科医生具备相应的治疗糖尿病的能力。科室的收治原则并不仅是以原发疾病和当前治疗的主要对象为准，同时要考虑患者的危重病情，被鉴定人入院时属糖尿病高渗状态、慢性肾功不全（尿毒症期）糖尿病酮症酸中毒不除外，有病情进一步恶化危及生命的可能，本着以挽救生命为优先的治疗原则，院方安排被鉴定人入住肾内科治疗无原则性错误。二、根据被鉴定人的病情，院方留置静脉血透双腔管符合治疗规范，留置静脉血透双腔管会增加感染的风险，被鉴定人出现感染不排除导管相关性感染的可能。菌血症系指细菌进入血液系统后在人体血液内繁殖并随血流在全身播散的严重后果，与细菌感染相关；被鉴定人入院后院方及时进行了血培养并给予了积极抗感染治疗，处置无明显不当之处。医院内存在较多的致病菌，属易感染环境，而被鉴定人入院时病情危重、身体状况差、自身免疫力低下，故不排除存在院内感染的可能，但被鉴定人入院当天血常规检查C反应蛋白明显升高（202.41mg/L，正常值0-8.0mg/L），提示可能存在细菌性感染，故不排除其在入院前即存在感染。院方考虑到被鉴定人自身体质、治疗等诸多方面易感因素，及时进行了血培养并给予了积极抗感染治疗，但以目前的医疗水平难以避免院内感染的发生，院方进行了积极的抗感染治疗单未能有效控制感染病情，与被鉴定人自身情况、病情有关。临床治疗上存在一定的矛盾性，根据被鉴定人病情，不进行透析治疗会导致病情恶化危及生命，本着以挽救生命为优先的治疗原则，院方进行血液透析治疗处置无误，且在治疗期间针对性的采取了抗感染治疗。三、院方在被鉴定人入院时初步诊断包括糖尿病酮症酸中毒？，说明院方对此已有所预见，但确诊糖尿病酮症酸中毒需相应的临床表现集合客观化验检查指标（血糖、尿酮、血酮、血电解质及尿素氮、血酸碱度等）支持，缺乏诊断依据则不能轻易做出诊断。2014年7月29日记7月30日血气分析提示被鉴定人存在水电解质及酸碱平衡紊乱、代谢性酸中毒，院方针对上述问题予以补液治疗进行纠正，但鉴于被鉴定人病情，临床治疗效果不佳并不是院方的责任。代谢性酸中毒的严重程度、代偿情况以及是否合并其他水电解质酸碱紊乱决定其预后；轻者可无症状，或仅感疲乏无力、呼吸稍促、胃纳不佳等；重者可出现呼吸、循环功能障碍，甚至可有血压下降、心率失常甚至昏迷等，鉴于心跳呼吸骤停的原因复杂，不排除其与代谢性酸中毒存在一定的相关性。四、前已述及，根据被鉴定人的病情，为了避免病情恶化危及生命，透析治疗势在必行，已无更佳的替代性治疗方案。2014年7月30日，院方为被鉴定人安排了入院后的第一次血液透析治疗，治疗前行深静脉留置血透双腔管为血液透析建立了血管通路，且针对被鉴定人糖尿病高渗状态、冠心病史对血液透析方案进行了相关调整，对透析过程及透析治疗后出现的病情变化给予了及时的处置及对症抢救治疗，治疗行为符合医疗规范，不存在医疗过错。被鉴定人既往冠心病病史（系心、脑血管意外的高位人群）、目前状态差，而2014年7月30日行血液透析治疗突发病情变化提示可能存在心脏病变，说明被鉴定人对血液透析治疗的耐受能力很差，再次进行血液透析治疗发生心、脑血管意外的风险极高，故本所认为院方于7月31日再行血液透析治疗前，应将再次实施该治疗的必要性及治疗的相关风险、不良预后发生几率明显增加等情况向被鉴定人家属进行充分的书面告知，获得同意后方进行治疗为妥。但鉴于被鉴定人的病情，二次透析时需要尽快进行的，否则不利于控制被鉴定人的病情，有病情恶化危及生命的可能，被鉴定人第一次透析治疗后仍存在无尿、水潴留、心衰、水电解质及酸碱平衡紊乱、代谢性酸中毒，容量负荷重的同时有效血容量不足，如果不补液纠正电解质紊乱则可能诱发呼吸循环障碍，而补液又会加重心衰，故在此时尽快进行血液透析治疗是必要的。鉴于被鉴定人病情复杂危重，临床治疗上存在矛盾，二次透析风险增加，但不透析，补液治疗加重心衰导致死亡的风险同时增加。而院方告知不充分并不能说明其治疗方案存在错误。五、BNP指标是诊断心衰的重要依据之一，被鉴定人BNP检查大于35000pg/ml提示其存在心衰，指标没有变化不代表被鉴定人心衰情况有缓解，而是说明其心衰情况一直没有缓解，急性心衰病情进行速度极快，一段时间内BNP指标无变化不能说明被鉴定人心脏情况良好。在容量负荷过重的情况下可能引起心衰加重进而导致缺血缺氧性脑病、休克的发生，进而肾功能也会随之进一步恶化进而因肾功能衰竭而导致死亡的发生。病情进展及死亡是一个复杂的过程，本所根据被鉴定人的情况对其病情转归进行推论，不能肯定被鉴定人一定会在某一时间点发生病情变化或在某一时间点发生死亡。六、由于被鉴定人死亡后未行尸体解剖检验，且鉴于疾病发展转归过程中的复杂性，本所无法明确其具体死因，亦无法明确其于第二次血液透析治疗中突发心跳呼吸停止的具体原因，仅能根据现有病历资料对上述情况进行推断。根据现有病历资料分析认为被鉴定系肾功能衰竭导致死亡的可能性大，而第二次血液透析治疗中发生心跳呼吸停止的原因系糖尿病酮酸中毒或糖尿病高渗状态所致的可能性大，但不排除被鉴定人急性心源性的可能。基于上述推断，被鉴定人的损害后果（缺血缺氧性脑病、休克、菌血症、死亡）系自身疾病的转归，与院方的过错（告知方面的欠缺）不存在相关性。七、被鉴定人出现意识丧失的原因复杂，不能确定一定是肾脏功能衰竭症状，考虑系糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗状态所致的可能性大。本着以挽救生命为优先的治疗原则，在血液透析过程中发生心跳骤停，心外按压抢救措施势在必行。由于被鉴定人死亡后未行尸体解剖检验，且鉴于疾病发展转归过程中的复杂性，无法确定其具体死因及心跳骤停原因，未进行尸体解剖检验不能认定为院方过错，而以目前临床医学水平，诸多复杂疾病转归过程均无法完全的询证还原，故亦不能认定为院方的过错。透析回血操作是一个过程：消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口→插入无菌大针头，放置在机器顶部→调整血液流量至50至100ml/min→关闭血泵→夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位→拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接→打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓透析器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）→夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2至3分钟左右→用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10至20分钟后，检查动、静脉穿刺部位无出血或渗血后松开包扎带→整理用物→治疗结束嘱患者平卧10至20分钟，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好→向患者交代注意事项，送患者离开血透室。补液是综合考虑被鉴定人病情采取的治疗方案（血糖、电解质、酸碱平衡），院方补液治疗处置妥当，符合诊疗常规。八、当时ICU无床位如是客观存在的情况，则院方不存在过错。九、对该问题本所鉴定意见书分析说明中已有详述“院方对被鉴定人收治、诊断无误，两次采取血液透析治疗方案合理，对突发病情变化的处置及抢救措施妥当，抗感染治疗亦符合诊疗规范”。四原告针对盛唐鉴定所的答复再次提出异议，内容为：一、医方在2014年7月30日高度怀疑孟涛发生菌血症的情形下，在肾功各项指标尚可情形下，是否可以进行血液透析？菌血症是否为血液透析禁忌症？如属于血液透析禁忌症，医方采取血液透析是否违反医疗规范，是否存在过错？在发生菌血症情形下进行血液透析可产生的后果会是什么？与孟涛的心脏骤停有无因果关系？医方对在高度怀疑发生菌血症前提下仍进行血液透析对可能发生的不良后果是否尽到注意义务与防范治疗义务？在此治疗环节中是否存在一定过错？与孟涛心脏骤停、缺氧缺血性脑病、死亡有无一定的因果关系以及责任程度？既然鉴定情况说明孟涛菌血症成因与留置的导管有关，且未看到医方对预防导管感染所做预防性措施，是否医方对菌血症成因和损害结果存在一定的过错？医方对菌血症发生未尽到充分注意义务和预防治疗义务？与孟涛的后续心脏骤停等是否均存在一定的因果关系？根据医学文献，严重心肺功能不全包括心率失常、心功能不全或冠心病或严重感染如败血症、血源性传染病等是血液透析的禁忌症。患者的2014年7月29日、30日的血标本化验结果均表明31日的第二次透析并非紧急必行的治疗手段。医方未综合考虑病情，在发生过第一次心跳骤停后，未引起重视，在存有血液透析明显禁忌症的情形下（菌血症和严重心功能不全），仍进行血液透析，存在严重过错，与孟涛心跳骤停、缺氧缺血性脑病、死亡均存在因果关系。二、医方对糖尿病酸中毒已经预见，且依据2014年7月29日、30日血气分析提示存在水电解质及酸碱平衡紊乱、代谢性酸中毒，既然已经预见，医方是否尽到了充分注意义务？预防治疗义务？是否存在一定过错，与第二次心脏骤停等后果存在一定因果关系？根据医学文献，纠正代谢性酸中毒，主要为口服碳酸氢钠，必要时静脉输入，在48-72小时基本可以纠正酸中毒。查医方病历中，29日、30日在明确代谢性酸中毒后，是否按医学规范给予碳酸氢钠以纠正酸中毒？如未采用，是否存在违反医疗规范？医方对代谢性酸中毒是否尽到充分的注意义务、治疗义务？具体体现？如未尽到，是否存在医疗过错？在第二次心跳骤停后进行抢救时，连续输入两次碳酸氢钠注射液共500毫升，用药原因是什么？为什么在心跳骤停前，不按照医学规范进行纠正代谢性酸中毒？三、2014年7月30日血液透析治疗突发病情变化提示可能存在心脏病变，院方对此是否具有注意义务？有无其他治疗医疗方案（如持续动静脉血液滤过CAVH治疗）？既然第二次透析风险极高，是不是医方过错？对治疗方案的制定有无影响？与损害后果有无因果关系？第二次透析加大了风险系数，这个“加大”的行为是否是医方过错？与心脏骤停是否存在一定的因果关系？医方对孟涛在发生一次心脏骤停前提下，对第二次心脏骤停有无尽到预防、防范、治疗的注意义务？防范治疗义务？对患者心脏骤停有无因果关系？责任程度？均未作出正面回应说明，请再次予以答复说明。四、既然医方在2014年5月份已经明知道被鉴定人存在心衰，且一直在该院进行治疗。医方对患者的心衰是否予以治疗纠正？对心衰是否存在误诊和漏诊？在该方面是否存在医疗过错，与被鉴定人的心跳骤停等后果是否存在因果关系？五、由于被鉴定人死亡后未进行尸体解剖而无法明确第二次血液透析突发心跳呼吸骤停原因是否代表为因无法查明具体死亡原因，致使无法认定医方医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，或者医方是否存在过错无法认定？仅能根据现有病历资料对上述情况进行推断是否表明无法明确孟涛损害后果100%与孟涛自身疾病转归有关？“可能性大”是否代表无法完全明确患者第二次透析后发生心跳呼吸突然停止的原因？能够明确代表孟涛不良后果100%与患者的自身疾病存在因果关系？能否100%排除医院诊疗行为中对糖尿病酮症酸中毒未及时明确诊断和治疗、对代谢性酸中毒未充分尽到药物治疗，以及采取加大风险系数的第二次透析对孟涛心脏骤停未尽到的预防、注意义务、治疗义务、抢救义务等方面的过错、因果关系？患者没有尸检的责任应该在哪一方？六、医方在孟涛发生意识丧失，心跳骤停后，一片混乱，护士跑出去找医生，医务人员根本未按照操作规程进行规范回血操作，医方是否存在过错？与损害后果存在因果关系？医方将孟涛重症病人安排午餐时间，人员力量薄弱时间透析是否未尽到注意义务？孟涛父母全程在病房床边，目睹了实际发生的真实全过程：孟涛第二次透析时只有丁韬和一个护士，还有一个住院医生李春，该人并没有医师资格证。孟涛突发心脏骤停、意识丧失时，家属大呼医生快抢救，丁韬对家属说别紧张，护士边往外走边说先回血，丁韬和李春一左一右注视着患者，等回血，也根本未按操作规程进行规范回血操作，在关键的黄金抢救时间内，未做任何相应的心外按压和给予急救药物抢救，医方是在近六七分钟完成回血后，才予以心外按压，医方病历记载的抢救过程虚假，家属认为医生当时现场马上可以做胸外按压，是抢救患者最佳的机会，医方是否存在贻误抢救时间？医方是否存在过错及因果关系？医方在2014年7月30日孟涛发生第一次心跳骤停，抢救成功后，判定孟涛为危重病人，医方护理级别未做到相应的危重病人护理，是否存在过错？在2014年7月31日指派不是医生职业资格的李春陪同透析治疗，是否存在过错？非专业医务人员或经验不足医务人员对患者重症的治疗以及抢救成功率有无影响？医方是否尽到了与其医院级别相对称的注意义务？治疗义务?是否存在过错？与孟涛损害后果之间是否存在一定因果关系？责任程度？七、院方在30日无床位，但在31日在孟涛发生心跳呼吸骤停无法恢复后，ICU怎么就有了床位？家属存疑，认为肾内科为经济利益而不转诊。医方因孟涛病情应转入ICU治疗所产生的履行转诊等附随义务，是否存在告知义务？是否履行了告知义务？是否侵害患者知情权？如未履行告知义务，是否存在过错？该转诊义务是否仅仅限于本医院内部的转诊，在本院无能力的情形下，是否具有向院外转诊的义务？医方在自身治疗条件有限的情形下，不履行转诊义务是否存在过错？与损害后果是否存在一定的因果关系？八、孟涛治疗目的是血糖高引发的右肢抽搐病情，并不是治疗的糖尿病肾病，难道肾内科安排不存在错误吗？肾内科存在误诊，是患者死亡的重要原因。盛唐鉴定所于2019年9月6日作出《有关情况的说明》，内容为：一、菌血症系指细菌进入血液系统后在人体血液内繁殖并随血流在全身播散的严重后果，与细菌感染相关；被鉴定人于2014年7月29日此次入院前行透析治疗时并无感染征象（更无可疑菌血症情况存在），与预防严重外伤所致感染的处置方式不同，对于导管相关的感染风险并不需要常规行抗感染治疗，在被鉴定人并无任何感染征象的情况下，院方未采取抗感染治疗并不违反诊疗常规，不存在过错。血液透析只有相对禁忌症：颅内出血和颅压增高，严重休克，严重贫血，严重心律失常、心功能不全或冠心病，严重感染、如败血症，晚期癌瘤，老年高危患者，不合作的婴幼儿等；被鉴定人仅是怀疑存在菌血症可能，并不是血液透析的绝对禁忌症。血液透析的适应症：急性肾功能衰竭，慢性肾功能衰竭，急性药物或毒物中毒，其他如难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救，肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准备，水电解质紊乱等；临床上对于慢性肾功能衰竭需行维持性血液透析治疗，是否需要行血液透析治疗要根据被鉴定人的病情综合判断，被鉴定人7月30日透析后血肌酐虽明显下降，但无尿、心功能差、存在电解质及酸碱平衡紊乱，BNP高，提示被鉴定人容量负荷重，但有效血容量不足、进食差，需要补液治疗，在此种情况下，为防止被鉴定人心衰加重，为补液治疗创造条件，采取血液透析治疗未违反诊疗常规，不存在过错。在被鉴定人此次入院后院方及时进行了血培养并给予了积极抗感染治疗，且在治疗期间针对性的采取了抗感染治疗，而鉴于被鉴定人心功能不全对透析剂量做了适时调整，尽到了相关注意义务及防范义务，不存在过错。二、临床上对于代谢性酸中毒的治疗并不仅是碱性药物的使用，针对病因的治疗也是重要的治疗手段，糖尿病酮症酸中毒应及时输液、胰岛素、纠正电解质紊乱及处理感染等诱因的治疗，院方在被鉴定人入院后已采取上述治疗手段。被鉴定人第二次心跳骤停后，病情危重，院方使用碱性药物纠正，处置妥当。综上，院方系根据被鉴定人病情，适时采用相应的治疗方案，尽到了相关义务，不存在过错。院方不存在对被鉴定人长时间酸中毒不予纠正的问题，院方根据被鉴定人病情，给予了相关治疗，但鉴于被鉴定人病情，临床治疗效果不佳并不是院方的责任。三、被鉴定人入院后院方对被鉴定人进行了详细检查，住院治疗期间一直对被鉴定人的生命体征进行仔细监测，根据被鉴定人的病情，为了避免病情恶化危及生命，透析治疗势在必行，已无更佳的替代治疗方案（持续动静脉血液滤过CAVH治疗主要还是治疗急性肾功能衰竭），且在第二次透析治疗前根据被鉴定人心功能不全对透析剂量做了适时调整，尽到了相关义务，不存在过错。被鉴定人既往冠心病病史（系心、脑血管意外的高危人群）、目前状态差，而2014年7月30日行血液透析治疗突发病情变化提示可能存在心脏病变，说明被鉴定人对血液透析治疗的耐受能力很差，再次进行血液透析治疗发生心、脑血管意外的风险极高，但鉴于被鉴定人的病情，二次透析治疗是需要尽快进行的，否则不利于控制被鉴定人的病情，有病情恶化危及生命的可能，被鉴定人第一次透析治疗后仍存在无尿、水潴留、心衰、水电解质及酸碱平衡紊乱、代谢性酸中毒，容量负荷重的同时有效血容量不足，如果不补液纠正电解质紊乱则可能诱发呼吸循环障碍，而补液又会加重心衰，故在此时尽快进行血液透析治疗是必要的。鉴于被鉴定人病情复杂危重，临床治疗上存在矛盾，二次透析风险增加，但不透析，补液治疗加重心衰导致死亡的风险同时增加，上述风险的增加是目前医疗技术所限，并不能归结为院方的责任，并不是院方的过错。院方在为被鉴定人行二次透析治疗前尽到了相关义务，不存在过错，院方告知不充分并不能说明其治疗方案有误。四、根据现有病历资料，被鉴定人于2014年5月至2014年7月29日此次入院前仅有血液净化记录表等资料，不能说明院方对被鉴定人心功能不全存在误诊、漏诊、未予治疗，被鉴定人于2014年7月29日此次入院后，院方对被鉴定人心脏病情有明确诊断及评估，采取了相应治疗方案，不存在过错。五、本所认为院方存在告知方面的欠缺，除此外并无其他过错，上述过错判定并非基于被鉴定人死因，而对于因果关系的判定应基于院方医疗过错行为与被鉴定人损害结果之间，而不是院方医疗行为与被鉴定人损害后果之间。但由于本所无法明确被鉴定人具体死因，亦无法明确其于第二次血液透析治疗中突发心跳呼吸停止的具体原因，仅能根据现有病历资料进行推断，如果不基于上述推断，则无法对因果关系的问题进行分析，即无法判断因果关系。对患者没有尸检的责任在哪一方的问题不是医疗纠纷鉴定的范畴，需法官予以认定。六、本所系根据委托方提供的病历资料进行鉴定，根据病历资料记载，院方对被鉴定人突发病情变化的处置及抢救措施妥当，不违反诊疗常规。被鉴定人一方认为院方病历记载与实际情况不符，医务人员未能及时到场等问题病历中没有反应，本所无法评判。参与抢救的人员是否具备相关资质不是医疗纠纷鉴定的范畴，需有关卫生行政部门予以认定。如确存在医师抢救不及时、非专业医务人员或经验不足人员参与对被鉴定人抢救等情况，则可能对被鉴定人抢救成功率存在不良影响。七、ICU床位波动情况很大，间隔一日ICU出现空床也属常见情况。被鉴定人病情危重，院方已就相关问题对被鉴定人一方进行了告知，目前并无相关规定对于转入ICU病房必须另行告知患者或家属。基于被鉴定人当时的情况，院外转诊存在较大风险性，不考虑院外转诊不违反诊疗常规。八、院方虽安排被鉴定人至肾内科治疗，但其对被鉴定人的诊断（2型糖尿病、糖尿病肾病……）正确，被鉴定人所患疾病多，病情复杂，于哪个科室治疗不能说明院方存在误诊。四原告就此再提出书面异议，内容为：一、《中华医学会临床技术操作规范-肾脏病学分册》，对血液透析急性并发症及处理有明确指导。治疗措施除尽早透析外，如同时存在代谢性酸中毒，则纠正酸中毒是当务之急。孟涛7月29日入院时及此后的代谢性酸中毒诊断明确。被鉴定人孟涛第一次心跳骤停后，病情同样危重，医方并未输入碱性药物纠正当务之急的酸中毒，处置不妥当，违反《临床技术操作规范-肾内科分册》，应做不做就是存在医疗过错。根据《实用内科急症手册》（麻世迹、陈菊初主编），治疗代谢性酸中毒是首先使用碱性药物，再加强病因治疗，轻度代谢性酸中毒经消除病因和适当补液后可自行纠正，常无需碱性药物治疗，但重症代谢性酸中毒在补液的同时应当使用碱性药物。在29日入院即有代谢性酸中毒，在医方采取输液等针对病因治疗后，未纠正酸中毒。7月31日12时之前未予以纠正，造成第二次心脏骤停，也请专家详细释明什么指标情形下，才使用碱性药物纠正代谢性酸中毒？二、依据《临床技术操作规范》，低血压预防措施为改变血液净化方法，用序贯透析或血液滤过。该规范也详细罗列了优于血液透析且适用对血液透析不耐受患者的其他多种医疗技术方式（血液滤过、连续性肾脏替代治疗）。医方肾内科并未及时针对患者实际病情需要，及时尽医疗治疗技术之极限。医方在明知被鉴定人不耐受血液透析，且发生过一次心脏骤停危象，未改变血液净化方法，违反技术操作规范，存在过错。回复函认定的二次透析风险增加是医疗技术所限，明显与技术操作规范不符，依据所在？请予以详细释明。三、孟涛在医方共住院五次：前3次在内分泌科，对冠心病明确诊断，给予凯时等注射液治疗。第4在肾内科，诊断有冠状动脉粥样硬化性心脏病，但未有心内专科检查、未见有相关治疗。第5次在肾内科，也未见具体相关治疗，是否过错？《中华医学会临床技术操作规范-肾脏病学分册》明确：“仔细寻找病因、预防心率失常很重要……治疗包括使用药物、电转复和安装起搏器等”，回复函认为院方采取了相应治疗方案，具体指哪些方案？第一次心脏骤停后，没有仔细寻找病因，加强基础心脏病治疗等干预措施，医方是否遵循了临床技术操作规范？四、鉴定所对于基于被鉴定人死因方面的医疗行为中是否存在过错行为没有做出评定，请鉴定所对基于被鉴定人死因方面的医疗行为中是否存在过错行为进行评定？请明确到底“能否判断因果关系”及理由？对原提出问题，未予以明确答复，请鉴定所予以明确。五、2017年7月29日11时因血糖高入院，肾内科拟定计划为补液3000毫升，至7月30日凌晨4时，血糖降至正常值后，没有修改治疗方案，仍大剂量补液，从凌晨4时到9时，又补液1000毫升，已经远超过原定计划3000毫升。30日下午开始透析前体重59.9千克，干体重52.4千克，透析未达3小时，脱水量2千克，体重也较干体重涨5.5千克，在此种情形下，医方30日9时至31日10时补液进量为2500毫升，医方不及时调整治疗方案的错误行为也直接加重患者心脏负荷，是造成被鉴定人心脏骤停原因，医方难道不存在过错吗？7月30日透析脱水记录存在不一致，病历记录未脱水2千克，透析记录未脱水3千克，医方存在治疗失误，也应认定为医疗过错行为。六、抢救延误，存在过错。第二次心跳骤停发生时，仅丁韬、李春、郭志娟在场，《抢救记录》、《临时医嘱单》签字医生是韩宁，充分证明医方第二次抢救存在延误，医方是否存在过错？孟涛30日透析过程中出现血压下降，根据《血液净化记录表》，给予生理盐水150ml，症状稍缓解，但医方未重视监护，致第一次心跳骤停，是否存在过错？第一次脱水也未达到目标，医方未重视，却仍然补液2500毫升，对孟涛造成人为的医源性伤害，医方是否存在过错？医方未对孟涛按照病重病人予以治疗对待，派院外无资质的李春对患者进行监护陪同，以致于其无能力及时对孟涛抢救，这难道不是延误抢救事实吗？这是否是医疗过错？以及是否存在因果关系？盛唐鉴定所于2019年11月25日作出《有关情况的说明》，内容为：一、院方在被鉴定人入院后已采取针对代谢性酸中毒病因的治疗手段，临床上并非一定要采取输注碱性药物纠正代谢性酸中毒的手段。是否选择输注碱性药物不应以达到何种指标为判定依据。被鉴定人基础病因严重，在不缓解基础疾病病情的情况下，即使使用碱性药物强行干预，也无法根本解决代谢性酸中毒的问题。二、被鉴定人既往冠心病病史（系心、脑血管意外的高危人群）、目前状态差，而2014年7月30日行血液透析治疗突发病情变化提示可能存在心脏病变，说明被鉴定人对血液透析治疗的耐受力很差，但仅根据上述提示，并不能绝对的判定被鉴定人不耐受血液透析治疗，只能提示再次进行血液透析治疗发生心、脑血管意外的风险极高。三、被鉴定人既往有冠心病病史，于2014年7月29日此次入院后院方对被鉴定人心脏病病情进行了评估，其存在心功能Ⅳ级，但没有心梗、急性心衰表现，而其糖尿病肾病、肾功能不全、肾性贫血、糖尿病高渗状态、电解质紊乱病情严重，持续无尿状态，容量负荷重，即可导致心衰症状，从治疗侧重角度来讲，解决其心衰症状病因是首先要考虑的问题，而院方于被鉴定人入院后即针对其病因采取了相应治疗手段。四、本所认为院方存在告知方面的欠缺，除此之外并无其他过错，上述过错判定并非基于被鉴定人死因，而对于因果关系的判定应基于院方医疗过错行为与被鉴定人损害结果之间，而不是院方医疗行为与被鉴定人损害后果之间。但由于本院无法明确被鉴定人具体死因，亦无法明确其于第二次血液透析治疗中突发心跳呼吸停止的具体原因，仅能根据现有病历资料进行推断，如果不基于上述推断，则无法对因果关系的问题进行分析，即无法判断因果关系。基于本所推断的被鉴定人死因，武警总院在对被鉴定人孟涛的诊疗过程中存在一定的医疗过错，该过错与被鉴定人的缺血缺氧性脑病、休克、菌血症、死亡的损害后果之间不存在因果关系。五、血糖值是否正常不是确定补液量的唯一因素，而应该根据被鉴定人的病情综合考虑确定；病历记载不一致的情况只能说明病历书写欠规范。六、根据现有病历资料，并无明确证据说明医生第二次抢救存在延误。被鉴定人透析治疗后出现血压下降，医方给予了相应处理，正体现医方对被鉴定人血压情况的重视。院方参与治疗的工作人员是否具备相关资质、是否具备相关能力，并非本所鉴定的范畴，需有关卫生行政部门认定。诉讼中，四原告申请鉴定人出庭，本院鉴于鉴定意见书中署名的闫荣、何俊法医师已不再盛唐鉴定所任职，而苏启升法医师年事已高、健康状况不宜出庭，且盛唐鉴定所已针对四原告的异议进行了三次书面答复的情形，对四原告的申请未予批准。经查，孟涛第5次住院病历中的“首次病程记录”中有如下内容：“诊疗计划：1、肾内科护理常规，低盐糖尿病普食；2、一级护理，报病重，持续心电血压监护，持续低流量吸氧；3、监测血糖及胰岛素降血糖治疗：……4、完善各项检查：血常规，生化全项……5、给予以下药物治疗：①补液：暂给予氯化钠注射液静滴；并嘱患者自行饮水1000ml，待血糖降至16.7mmol/L后，可给予葡萄糖氯化钠注射液静滴；②降血糖：胰岛素注射液持续泵入降血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量；③抑酸：洛赛克粉针40mgl/日；④抗感染：明可欣粉针1.5g2/日；6、动静脉内瘘处局部按摩，局部烤灯照射保温，盐酸罂粟碱注射液30mg肌注解痉；7、病情稳定后行血液透析治疗；8、因患者病情危重，治疗过程中随时可出现昏迷、休克、心跳呼吸骤停等情况，已将病情及诊疗计划告知患者及家属，知情同意并签署病重通知书。”上述病历材料的2014年7月31日14时的《抢救记录》载明：患者透析20分钟后（12:30）诉胸闷、憋气，随之出现意识丧失，呼之不应，……行持续胸外按压，请麻醉科、心内科急会诊。12：32观察患者无自主呼吸，血压测不出，心电监护示按压波形，……上述病历材料中显示：武警总院于2014年7月29日向患者家属出具了《病重（病危）通知知情书》，其中载明了孟涛的“目前诊断”及“因患病情较重，随时可能出现呼吸、心跳骤停等危重情况告之家属。家属知情并同意目前治疗。”孟德喜签字确认上述内容。上述病历材料的《临时医嘱记录单》显示：2014年7月29日、7月30日对洛赛克粉针和明可欣粉针的医嘱内容均有执行；7月31日的“大抢救、心外按压”的执行时间为12点30分。上述病历材料的《特别护理记录单》显示：12点30分，盐酸阿托品注射液、重酒石酸去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素注射液静推，患者突发意识丧失，呼之不应，……立即报告医生，给予患者胸外心脏按压，……。上述病历材料的《血液净化记录表》显示：丁韬在“医师查房记录”中记录如下内容：患者今来我科行血透治疗，上机时血压168/89mmHg，心率88次/分，……透析开始约20分钟时患者诉胸闷憋气，测血压85/50mmHg，心率80次/分，立即给予生理盐水回血，停止血透，患者心率遂减慢到20次/分，呼吸减慢至3-4次/分，意识丧失，立即开始给予抢救，予肾上腺素、多巴胺、阿托品等静推，并予胸外心脏按压、气管插管，行人工呼吸，抢救约40分钟后，……。该表所附表格显示：时间：12：00；血流量：180；静脉压：100；跨膜压：100；超滤率：607；……时间：12：30；临床表现：诉胸闷、憋气；处理：立即报告医生、立即回血。上述病历材料的《死亡报告单》载明：“诊疗工作检查：1、诊治工作及时、有效；……3、家属无异议。死亡通知书发出日期：2014-8-13。”另查，《内科学》载明：【心脏骤停的处理】：1、识别心脏骤停；2、呼救；3、初级心肺复苏：胸外按压和早期除颤。……【复苏后处理】：心肺复苏后的处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能，特别是脑灌注，预防再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，预防脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等。（一）原发致心脏骤停疾患的治疗：应进行全面的心血管系统及相关因素的评价，仔细寻找引起心脏骤停的原因，尤其是否有急性心肌梗死及电解质紊乱存在，并及时处理。……（六）其他：及时发现和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，防治继发感染。【心脏骤停的预后】：心脏骤停复苏成功的患者，及时地评估左心室的功能非常重要。《临床技术操作规范-肾脏病学分册》载明：【禁忌症】随着血液透析技术的提高，严格讲没有绝对的禁忌症。【相对禁忌症】1、严重活动性出血；2、颅内出血伴颅压增高；3、升压药不能纠正的严重休克；4、心肌病变引起的严重心力衰竭；5、不能合作的婴幼儿及精神病患者。……【血液透析中技术故障及处理】：……11、心率失常：血液透析相关心率失常发生率较高，……（1）心率失常的原因：包括冠心病、心力衰竭、心包炎、严重贫血、电解质异常、酸碱平衡紊乱、……（2）临床表现：……高血钾是造成AVB最常见的原因，治疗措施除尽早透析外，如同时存在代谢性酸中毒，则纠正酸中毒是当务之急。……（3）处理：仔细寻找导致心率失常的原因，使用治疗心率失常的药物，严格根据药品说明书，注意剂量和对其他脏器的影响。预防心率失常很重要，治疗基础心脏病、改善贫血状态、降压等干预措施，增加透析充分性，提高患者基础血钾水平，……治疗包括使用药物、电转复和安装起搏器等。《感染性疾病》载明：（三）慢性肾衰竭的药物治疗：1、纠正酸中毒和水、电解质紊乱：（1）纠正代谢性酸中毒：主要为口服碳酸氢钠，……必要时可静脉输入。……对有明显心衰的患者，要防止碳酸氢钠输入量过多，输入速度宜慢，以免心脏负荷加重，也可根据患者情况口服或注射呋塞米，以增加尿量，防止水钠潴留。《新编临床急救手册》载明：十一、代谢性酸中毒：……【治疗】治疗上首先是积极防治引起代谢性酸中毒的原发病，纠正水、电解质紊乱，恢复有效循环血量，改善组织血液灌流状况，改善肾功能等。……严重酸中毒危及生命，则要及时给碱纠正，可使用碳酸氢钠等。……严重肾衰竭引起的酸中毒，则需透析方能纠正水、电解质、酸碱平衡以及代谢尾产物潴留等紊乱。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。医疗案件为一般侵权案件，适用过错归责原则，应由患方就医疗过错、损害后果、医疗过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任。本案中，首先，根据现有司法鉴定意见，解放军总院第三医学中心对患者孟涛的诊疗过程中，存在于2014年7月31日再行血液透析时未向患者或家属告知再次透析的必要性、不良预后发生几率明显增加等内容的过错，但无其他医疗过错行为，且前述过错行为与孟涛死亡的损害后果之间并无因果关系。其次，针对四原告所主张的解放军总院第三医学中心对孟涛的诊疗过程中所存在的过错，本院结合四原告的主张论述如下：第一，有关治疗方案问题，结合四原告就鉴定意见书所提出的书面异议及鉴定机关的书面答复内容，四原告主张院方的过错在于将患者收治在肾内科和对患者未进行代谢性酸中毒纠正、未对感染进行治疗、未对基础性心脏病进行治疗的情况下大量补液短时内进行二次透析，未尽到医疗技术治疗之极限。对此本院认为，患者本次住院为第5次住院，前3次入住内分泌科，第4次入住肾内科，且院方在收治患者时，已经明确诊断了糖尿病、糖尿病肾病、代谢性酸中毒、冠心病等病情，在诊疗计划中也明确了要进行抑酸、抗感染治疗，而根据医嘱执行情况，也实际应用了抑酸、抗感染药物，同时，根据四原告引用的《内科学》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》等文献的相关内容，针对心脏骤停复苏后的处理需重视原发致心脏骤停疾患的治疗，如急性心肌梗死、水电解质紊乱、酸碱失衡等，而针对代谢性酸中毒的纠正，首要也是积极防治引起代谢性酸中毒的原发病，纠正水电解质紊乱等，虽一般可使用碳酸氢钠进行治疗，但病情严重时，则需透析才能予以纠正。再结合患者就诊时确诊的2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、糖尿病高渗状态、电解质紊乱、高钾血症等病情，患者的原发病情是复杂而多样的，结合医学常识，患者的糖尿病、糖尿病高渗状态的病情持续进展，会使患者的有效血容量不足，在患者心功能不全的情况下，进一步增加心脏病情的风险，采取补液的医疗方式，可以缓解有关糖尿病的病情，但同时也会增加心脏病情风险，再加之患者肾脏方面的病情，在无尿、水潴留的情况下，为患者进行血液透析的治疗方案具有必要性和合理性。患者复杂的病情，客观导致治疗方案存在矛盾性，故在评价时需遵循“两权相害取其轻”、“轻重缓急”的原则，院方将患者收治于肾内科以及主要采用透析的治疗方案符合患者的实际病情，四原告现抛开实际病情，而只按单一病情的治疗方案来评价是否存在医疗过错，显然不具有客观性和科学性，四原告的该项主张本院不予采信。第二，关于抢救迟延问题，四原告主张院方的过错在于没有及时抢救患者，因等待回血而错过了抢救的黄金时间，且参与治疗和抢救的李春无医师资质。对此本院认为，根据丁韬医生在《血液净化记录表》的记录内容，即“透析开始约20分钟患者诉胸闷憋气，测血压85/50mmHg，心率80次/分，立即给予生理盐水回血，停止血透，患者心率遂渐减慢到20次/分，呼吸减慢至3-4次/分，意识丧失，立即开始给予抢救，予肾上腺素、多巴胺、阿托品等静推，并予胸外心脏按压、气管插管，行人工呼吸”，而该记录表后所附的由其他医务人员所记载的内容为“时间：12：30；临床表现：诉胸闷、憋气；处理：立即报告医生、立即回血”，由此可见，丁韬医生所记载的患者诉胸闷憋气的时间并非精准为12时20分，且即便该时间能精准到12时20分，结合记载内容而言，也为患者主诉胸闷憋气时刻，此时其意识尚未丧失，此后丁韬停止血透，患者进而发展为意识丧失，再结合医学常识，胸外按压的抢救措施，也一般在意识丧失，无呼吸，无大动脉搏动的情况下开始，故即便存在回血时间，也不能不足以证明院方存在迟延抢救的过错。另外，根据病历材料，在透析时，并非只有李春一人在场，当时还有丁韬医生及其他护士在场，故即便李春尚未取得医师资质，但不足以证明李春的存在影响了抢救的效果，故四原告有关抢救不及时的主张缺乏事实依据，本院亦不予采信。第三，关于尸检问题。根据《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》第16条规定，患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。本案中，一方面，根据病历材料记载，解放军总院第三医学中心的重症监护室的《死亡报告单》载明为“家属无异议”，而四原告作为异议主张方，亦未就此提供相应证据；另一方面，盛唐鉴定所依据病历材料对患者的死亡原因进行了推断，并根据推断内容对院方的过错医疗行为与患者的损害后果之间的因果关系进行了认定。因此，上述规范在本案中的适用条件未成就，解放军总院第三医学中心无需承担有关未行尸检的不利法律后果。第四，关于病历材料造假、ICU床位问题，本案现有证据也并不支持院方存在伪造、篡改或销毁病历资料，以及院方因经济利益在有ICU床位的情况下而故意未转重症监护室的事实。因此，现有证据不足以证明本案已满足侵权责任的全部构成要件，四原告作为主张方，应当对此承担不利的法律后果，相应的赔偿项目，本院亦不再予以认定。最后，现代医学虽不断发展，但仍非万能而包治百病，患者孟涛英年早逝，实为痛惜，希望四原告，特别是老人孟德喜、刘淑英，能够节哀顺变，早日走出失去亲人的痛苦，安度晚年。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回孟德喜、刘淑英、裴永松、裴某的全部诉讼请求。案件受理费12882元，由孟德喜、刘淑英、裴永松、裴某负担，已交纳7800元，余款予以免交。鉴定费10000元，由孟德喜、刘淑英、裴永松、裴某负担，已交纳。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  陆金伟人民陪审员  王小微人民陪审员  翟 彦二〇一九年十二月三十一日书 记 员  蔡云飞