北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0106民初7632号原告：刘锐强，男，1952年10月6日出生，汉族，退休，住天津市西青区。委托诉讼代理人：刘轩（原告之子）。委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。被告：北京市丰台区铁营医院，住所地北京市丰台区东铁营横七条1号。法定代表人：刘继霞，院长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。被告：广东三九脑科医院，住所地广州市沙太南路578号。法定代表人：朱丹，院长。委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。原告刘锐强与被告北京市丰台区铁营医院（以下简称铁营医院）、广东三九脑科医院（以下简称三九医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘锐强的委托诉讼代理人刘轩、修明贺，被告铁营医院的委托诉讼代理人刘凯，被告三九医院的委托诉讼代理人周辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘锐强向本院提出诉讼请求：请求判令二被告分别承担轻微到次要的责任，按照两家医院分别承担30%的责任比例主张，丰台区铁营医院赔偿各项损失909101.91元、广东三九脑科医院赔偿各项损失909101.91元。事实与理由：2016年9月30日，刘锐强因右上肢乏力、头晕就诊于北京市丰台区铁营医院，行超声检查提示左侧颈动脉狭窄（颈内近段：70－99%），左侧颈内动脉起始段低流速，诊断为糖尿病、高血压病、高脂血病、缺血性脑血管病。丰台区铁营医院在做出诊断后未建议患者住院治疗亦未告知患者应如何治疗及现存在的风险。2016年10月12日，患者突然昏厥，呼之不应。先就诊于龙洞人民医院，后于2016年10月12日转院至广东三九脑科医院。2016年10月20日该院予患者停用甘露醇，10月27日，患者意识加深，左侧瞳孔3.5mm,光反射迟钝。头颅CT示左侧脑梗死后出血，脑疝形成。出院时被告二医院诊断患者为左侧大脑半球大面积梗死，左侧大脑半球脑梗死后出血，脑疝。现患者语言能力丧失，智力受损，偏瘫，生活不能自理。原告认为，首先，丰台区铁营医院在患者双侧颈动脉均狭窄时，具有手术治疗或血管支架术治疗适应症的情况下，未建议患者进行相应治疗以防止可能发生的风险，导致患者错过了治疗机会，造成患者左侧大脑半球大面积梗死。其次，铁营医院未尽风险告知义务，在明确诊断患者具有颈内动脉系统狭窄的情况下未能告知患者现行状况、可采取的有效治疗措施，严重侵害了患者的知情权和治疗方案的选择权。最后，三九脑科医院违反医疗规范，盲目对患者停用甘露醇，没有重视患者意识改变，未能及时治疗，造成患者脑出血、脑水肿并致脑疝形成。综上，二被告医院严重不负责任，其具有过错的医疗行为共同导致了患者语言能力丧失，智力受损，偏瘫，生活不能自理等损害。现为维护原告合法权益，特此起诉，请求判如所请。铁营医院辩称：本案我院不承担任何责任，请求法院驳回。虽然患者与我院之间存在医疗法律关系，但是患者与我院之间形成的实际情况是在我院门诊就诊。根据侵权责任法55条，没有规定在门诊治疗应当将治疗的内容以书面形式记录下来；鉴定机构认定存在过错，也是告知问题，关于告知问题，鉴定机构也明确超出其能力，根据相应法律规定，我院不书写相应告知，没有过错。我们认为，合议庭在分配举证责任时，应该由原告承担举证责任我院没有告知，患者儿媳是门诊护士，患者是在儿媳陪同下到我院内科门诊就医，从生活实践、常理看，因为同事关系的存在，相较于一般患者而言，接诊医师在口头告知的应更为详细，原告2016年9月30日就诊于我院，我们进行了超声检查提示，狭窄达到70%，诊断为缺血性脑疾病，患者儿媳一直陪同就诊，我院没有尽到告知义务的举证责任在原告方，不在我方。我院对患者的诊断不存在任何过错，鉴定结论只是证据的一种，应该结合本案的客观情况，对鉴定结论进行甄别后使用。三九医院辩称：请求驳回原告请求。本案患者本身到我院已经通过影像检查，左大脑完全闭塞、坏死，入院时神志虽然清楚，但是不能言语，动脉硬化，患者有严重的基础疾病，患者入院诊断明确脑梗塞导致半身不遂。患者很大部分遗留后遗症。患者在我院住院期间出现脑出血问题，是出血脑梗死，本案患者与治疗没有直接关系。治疗问题，患者出现脑出血后三九医院及时诊断，马上采取急诊手术，患者现在有后遗症，目前根据鉴定报告患者神志清楚，有一定理解能力，不能正常交流，该患者脑出血、脑水肿，我们及时治疗，没有不符合规范的行为，没有医疗过错。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年9月30日，刘锐强因身体不适至铁营医院内科门诊就诊，并于该日进行颈动脉超声检查以及颅外、颅内、椎－基底、眼A、颈部彩色多普勒超声血管检查，其《彩色多普勒超声血管检查报告单》中超声提示一栏显示：……4、广泛脑动脉硬化频谱改变。刘锐强所持《北京地区医疗机构门急诊病例手册》上，记载诊断为：糖尿病、缺血性脑血管病、高血压病、高脂血症。除诊断外，该门诊手册中另以手写方式详细记载刘锐强的症状、上述检测的指标及数据、用药等内容。刘锐强在铁营医院支出门诊医疗费用1917.93元。2016年10月12日，刘锐强因发生右侧肢体偏瘫，被送至广州市天河区龙洞人民医院门诊就诊，诊断为脑血管意外，糖尿病，高血压病。刘锐强在龙洞人民医院共计支出医疗费用1469.38元。同日，刘锐强至三九医院住院治疗，自2016年10月12日至11月27日期间共计住院46天，主要诊断为大面积脑梗死，其它诊断包括大脑半球的脑内出血、脑疝等。病历中《入院记录》显示2016年10月14日最后诊断为：1、左侧大脑半球大面积脑梗死；2、左侧大脑半球脑梗死后出血；3、脑疝……。刘锐强在三九医院共计支出医疗费用174959.71元，在医保报销后个人承担共计69500.32元。其后，刘锐强在北京博爱医院住院进行后续治疗，自2016年11月28日至2017年1月13日期间共计住院46天。主要诊断为：出血性脑梗死恢复期，并发症：肺部感染、泌尿系感染、肩痛。出院建议：嘱出院后继续康复训练；监测血压、血糖，继续抗血小板聚集、他汀类治疗，做好卒中的二级预防；定期复查血常规、肝肾功能、血脂，定期复查颈部血管超声。刘锐强在北京博爱医院因治疗支出治疗费用32889.94元。此后，刘锐强后续在天津市河西医院、北京市三环英和医院、北京市丰台医院及天津部分社区服务中心进行后续治疗，共计支出医疗费8052.58元。刘锐强另支出购买护理床、护理垫、纸尿裤等必要的残疾辅助用品，为此支出5929.62元。另查，刘锐强系非农业家庭户口，刘锐强儿媳李莉系铁营医院工作人员，刘锐强在铁营医院就诊期间，由李莉进行陪同。本案审理过程中，刘锐强申请对铁营医院、三九医院的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与刘锐强的损害后果是否存在因果关系及责任程度，以及刘锐强因此造成的伤残等级、护理期、营养期、误工期、护理依赖程度及护理人数、残疾辅助器具及使用年限进行鉴定。2019年8月30日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出《鉴定意见书》，鉴定意见：1、第一被告医院对被鉴定人刘锐强的诊疗行为存在过错，其医疗过错行为与被鉴定人损害后果之间存在轻微～次要程度因果关系；如法庭审理明确第一被告医院已经口头告知，则其无医疗过错。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿责任。2、第二被告医院对被鉴定人刘锐强的诊疗行为存在过错，其医疗过错行为与被鉴定人损害后果之间存在轻微～次要程度因果关系。供法庭审理参考。3、被鉴定人刘锐强现有情况致残程度为一级；其误工期、营养期评定为24个月；其现有情况为完全护理依赖，需长期护理，护理人数建议2人；其现有情况，有使用轮椅、防褥疮床垫的必要性，故本次鉴定建议依据患方提供的实际花费情况，经法庭质证确认，使用年限此类产品通常为2－3年。刘锐强因鉴定事宜支出鉴定费用32750元。庭审中，经确认，刘锐强所主张的费用细项包括医疗费113830.15元、住院伙食补助费9200元、营养费21900元、护理费1642500元、误工费165919.92元、交通费10000元、住宿费9200元、残疾辅助器具费5929.62元、残疾赔偿金951860元、精神损害抚慰金100000元，在此基础上诉请二被告医院各承担30%的赔偿责任。对于上述费用问题，三九医院认为治疗原发疾病的费用，以及在铁营医院和龙洞医院的治疗费用都与其医院无关。护理费，三九医院认为计算2人护理不合理且计算护理年限过长，应限定于3－5年之内。对误工费，刘锐强为证明误工损失，提交原在职公司《收入情况说明》及中国建设银行个人活期账户交易明细，意在证明其最后12个月税前月平均收入为6913.33元。经查，建设银行交易明细显示刘锐强的每月税后工资收入为5927元，刘锐强所主张税前收入属于合理范畴。对交通费，刘锐强主张因票据丢失，系酌定金额。关于过错及损害后果，铁营医院认为，其系门诊接诊，没有告知义务，且结合原告儿媳系该医院护士且全程陪同的事实，从常理而言其医院必然已经尽到告知义务，并认为从逻辑上原告应当先举证证明医院没有告知，之后医院才承担举证义务。三九医院认为，医疗过错的前提应以医疗行为是否违反诊疗规范，鉴定意见没有依据；就刘锐强的愈后问题，三九医院认为与其诊疗行为没有因果关系，大面积脑梗塞患者死亡率较高，生存病例均遗留不同程度的后遗症，包括植物状态以及意识水平下降、偏瘫、言语障碍、吞咽困难等。三九医院另提出重新鉴定申请，主要理由包括鉴定意见书的形式和内容不符合规定、患者愈后与其医院诊疗行为没有因果关系，但未就其上述主张提供相应证据佐证。以上事实，有住院病历、门诊手册、医药费票据、鉴定意见书、收入情况说明及银行流水、交通费票据以及庭审笔录等证据及材料在案佐证。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。刘锐强因病先后至铁营医院、三九医院就诊，现诉请二被告医院承担相应责任并于本院审理过程中提出鉴定申请，经本院委托第三方鉴定机构作出鉴定意见，该鉴定意见的作出符合程序要求且铁营医院、三九医院均未能提出相应证据反驳，故本院依法对鉴定意见予以采信，三九医院关于鉴定意见形式和内容不符合规定、鉴定依据不成立的主张缺乏事实及法律依据，本院不予采信。结合鉴定意见及双方意见，本案主要争议焦点为铁营医院是否尽到告知义务、三九医院的责任承担问题，对此本院依法认定如下：1、铁营医院是否尽到告知义务：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。铁营医院主张其已尽到“病情程度及治疗建议”的口头告知义务，应就此承担相应举证责任，对是否尽到口头告知的事后证明实际属于综合举证情况及证据证明力的判断问题，对此：从举证情况上看，铁营医院没有提供直接证据证明其医院对刘锐强进行了口头告知；从铁营医院的庭审主张来看，其以原告儿媳系该医院护士，存在熟人关系就诊的事实推断必然已经尽到告知义务，属于常理性推断，并非达到高度盖然性标准的举证，更不属于相关司法解释所规定的“众所周知事实”。从已查明事实上看，刘锐强的门诊手册上对刘锐强症状、检查结果、诊断内容、用药等项目均有明确而详细的书面记录，显然铁营医院在诊断时存在一并进行书面告知、留存告知证据的可能性与可行性。综上，因铁营医院未能就其履行了口头告知义务进行举证，依法需承担相应的不利后果，应根据其过错程度承担相应责任。2、三九医院的责任承担：首先，关于三九医院过错与刘锐强自身疾病的原因力问题，三九医院认为刘锐强愈后与其诊疗行为不存在因果关系，对此，鉴定意见中已明确地指出鉴定人在作出医疗过错原因力程度评定的过程中需参考的因素的第一项即被鉴定人刘锐强自身病理基础严重、疾病本身的不良愈后，显然鉴定意见的作出已参考了三九医院所陈述的意见，三九医院的重复主张没有依据，本院不予采信。其次，刘锐强在三九医院就诊前已在多家医院就诊，该部分医疗费用支出与三九医院的过错不存在关联性，三九医院无需就刘锐强在此前所产生的医疗费用承担责任。综上，二被告医院均应就其各自诊疗行为存在的过错承担相应的责任，具体责任比例由本院结合刘锐强的主张、鉴定意见、诊疗情况、刘锐强入住三九医院时情况及诊疗过错的内容等情节确定由铁营医院承担10%的损失赔偿责任、由三九医院承担20%的损失赔偿责任。刘锐强关于医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费等费用的主张有相应事实依据，本院对其合理部分予以支持。其中，医药费据实结算，共计113830.15元，其中含发生于三九医院就诊后的费用110442.84元；住院伙食补助费，刘锐强结合在三九医院及博爱医院的实际住院天数主张9200元，有相应事实依据且符合相关标准，本院予以支持；营养费，由本院结合案情及鉴定意见确定营养期为24个月，刘锐强主张该期间营养费为21900元，未超出合理标准，本院予以支持；关于护理费，护理费应按照实际护理需要产生的支出计算，结合本案刘锐强的病情、年龄，参考鉴定的结果并考虑护理费用存在市场涨跌的情形，护理期间由本院暂定为5年，确定护理人数为2人，刘锐强关于护理费按日150元计算的主张未超出合理范围，本院予以采信，护理费确定为547500元；误工费，由本院结合案情及鉴定意见确定误工期为24个月，误工工资依照其税前工资计算，误工费确定为165919.92元；交通费，应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，结合本案案情、居住及就医情况，交通费由本院酌定为5000元；残疾赔偿金依城镇标准计算，即951860元；残疾辅助器具费据实结算，应予支持。以上损失由铁营医院、三九医院依照各自过错比例承担。关于精神损害抚慰金，本院考虑到刘锐强因伤致残的事实，其主张有相应法律依据，具体金额本院酌情予以确定。住宿费，刘锐强异地就医均为住院治疗，而其陪护人员产生的相关费用，在交通费损失中一并处理，故该主张缺乏法律依据，本院不予支持。刘锐强因后续治疗所产生的医疗费用、残疾辅助器具费用以及本案所确定护理期间届满后新的护理费用等，可另案主张。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、北京市丰台区铁营医院于本判决生效后七日内赔偿刘锐强医药费11383.02元、住院伙食补助费920元、营养费2190元、护理费54750元、误工费16591.99元、交通费500元、残疾赔偿金95186元、残疾辅助器具费592.96元、精神损害抚慰金10000元；二、广东三九脑科医院于本判决生效后七日内赔偿刘锐强医药费22088.57元、住院伙食补助费1840元、营养费4380元、护理费109500元、误工费33183.98元、交通费1000元、残疾赔偿金190372元、残疾辅助器具费1185.92元、精神损害抚慰金20000元。三、驳回刘锐强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费21164元，由刘锐强负担8464元（已交纳），由北京市丰台区铁营医院负担4233元(于本判决生效后七日内交纳),由广东三九脑科医院负担8467元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费32750元，由北京市丰台区铁营医院负担16375元（于本判决生效后七日内给付刘锐强），由广东三九脑科医院负担16375元（于本判决生效后七日内给付刘锐强）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  郝彬彬人民陪审员  王连弟人民陪审员  高顺荣二〇一九年十二月三十一日书 记 员  陈利明