济南市槐荫区人民法院 民 事 判 决 书 (2019）鲁0104民初6248号 原告：王玉荣，女，1952年6月22日出生，汉族，无业，住聊城市。 原告：孙建峰（系王玉荣之子），1976年1月9日出生，汉族，聊城市东昌府区拓疆机械设备租赁站业主，住聊城市。 原告：孙立（系王玉荣之长女），1980年12月26日出生，汉族，个体从业者，住聊城市。 原告：孙立昆（系王玉荣之次女），1983年4月25日出生，汉族，个体从业者，住聊城市。 四原告委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。 四原告委托诉讼代理人：李军岩，山东卫宣律师事务所律师。 被告：山东省立医院，住所地济南市。 法定代表人：赵升田，书记。 委托诉讼代理人：马岩，男，系山东省立医院胃肠外科医师。 委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。 原告王玉荣、孙建峰、孙立、孙立昆与被告山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月28日立案后，依法适用普通程序，并于2019年12月9日公开开庭进行了审理，原告孙建峰以及四原告委托诉讼代理人孙大庆，被告省立医院委托诉讼代理人马岩、代文杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 王玉荣、孙建峰、孙立、孙立昆向本院提出如下诉讼请求：请求判令被告赔偿原告死亡赔偿金296618元、被扶养人生活费46496元、丧葬费18781元、医疗费34660元、住院伙食补助费450元、营养费225元、护理费1350元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1125元、交通费1000元、鉴定费用18000元、精神损害抚慰金100000元，以上共计518705元；诉讼费由被告承担。事实与理由：原告亲属孙东海因直肠癌术后预行造口还纳2017年10月29日入住被告处，按照被告安排11月1日行小肠造口还纳术，术后患者出现血压异常升高、心率增速等现象，监护仪显示血压都到了200以上，家属多次找医生要求采取措施，均未予理睬，长时间的高血压没有纠正造成大脑大量出血病人昏迷，经过CT检查予以确诊后转入外科ICU抢救，虽然经过多日治疗终究未能挽回患者的性命，11月7日宣布死亡。为了明确被告的责任，2019年5月8日北京华夏物证鉴定中心对被告的过错进行了鉴定，根据鉴定意见，被告的医疗行为存在过错，过错与被鉴定人孙东海的死亡之间存在因果关系，现根据法律规定诉至贵院，望判如所请。 省立医院辩称，患者既往有高血压病史且控制不佳，入院时血压162/106，术前给予降压药物后血压控制可，术后转入ICU重症监护治疗将更安全，医院术前已经联系ICU床位并建议患者术后转入ICU重症监护治疗，患者坚决不去ICU并拒绝在“拒绝治疗知情同意书”上签字，患者CT证实为大量脑出血后协商同意转入ICU治疗，但仍拒绝在“转科知情同意书”上签字，此后，医院也积极救治，医院的整个治疗过程及时、准确、到位，未延误病情治疗，患者大量脑出血系自身脑部疾病严重爆发引起，现有医疗条件难以挽救，医方诊治得当，无医疗过错。综上所述，省立医院认为，医院为患者实施的诊疗行为符合诊疗操作常规和规范，不存在过错和失误。 本案诉讼前，原告在我院申请诉前鉴定，要求对以下事项进行鉴定：山东省立医院的医疗行为是否存在过错，如果具有过错，与孙东海的死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小。经本院依法委托北京华夏物证鉴定中心进行鉴定，2019年5月8日该鉴定中心作出华夏物鉴中心[2019]医鉴字第108号鉴定意见（以下简称第108号鉴定意见），该鉴定意见分析认为：一、1、术前医疗行为评价：孙东海2017年10月29日因直肠癌术后3月余入院，院方11月1日行小肠造口还纳术，根据相关诊疗规范，被鉴定人具有手术适应症，院方手术方式选择正确，另外被鉴定人入院当天血压162/106，入院后院方予雅施达及美托洛尔片治疗后，11月1日测血压137/90，证明治疗有效，院方降压药物选择正确。但是，需要注意的是孙东海所行手术为择期手术，并非急诊手术，病历记载，孙东海高血压病史6个月，未用药治疗，术前心脏彩超提示节段性室壁运动不良，心电图提示窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，并伴有血甘油三酯偏高及右下肺动脉栓塞，说明被鉴定人高血压并伴有重要脏器功能损害，麻醉手术危险性显著增加，常规术前应严密监测血压，并调整受损器官功能的稳定后再行手术，然而本例院方术前仅测量两次血压，应用降压药第三天即进行全麻手术，且病历材料未能体现被鉴定人用药第三天术前是否服用降压药物，所以认为省立医院术前血压监测欠严密且未充分评估手术风险，手术仓促，手术时机欠妥。2、手术中诊疗行为评价：从手术记录及麻醉记录单上看，被鉴定人术中血压升高，院方予尼莫地平、硝酸甘油泵入，孙东海血压回落，整体术中血流动力学较平稳，手术顺利，我们认为院方在被鉴定人手术过程中的诊疗行为符合常规，不存在过错。3、手术后诊疗行为评价：从2017年11月1日的麻醉记录单上看，被鉴定人11月1日9:00开始手术，11:00结束手术，院方11:00同时下达一级护理、心电监测qh等医嘱，心内科会诊记录记载被鉴定人14:00返回病房。但在送审病历材料中仅在14:14的术后首次病程记录中记载“术后患者苏醒后安返病房，各项生命体征平稳”，未见被鉴定人11：00至14：00期间的任何具体生命体征记录如意识状态、血压、心率、脉搏血氧饱和度等，且未见该期间的护理记录，院方上述诊疗行为不符合常规。2017年11月1日17:50病程记录记载“患者回病房后血压较高，给予地尔硫卓注射液静滴降压治疗，效果欠佳”，但未记载被鉴定人回病房后直至请各科会诊前的血压变化情况，11月13日死亡记录记载“还纳术血压较高（204/116）”，证实被鉴定人处于高血压危象，应及时降压，本例院方应用地尔硫卓属于合理选择，但是用药后应积极观察被鉴定人血压变化情况，根据血压情况调整剂量，若调整剂量后仍效果不佳，则应及时更换降压药物，以避免过高血压。本例院方在被鉴定人术后未严密监测被鉴定人的血压变化并及时调整药物，心内科会诊被鉴定人血压高达229/139，院方上述医疗行为不符合常规。2017年11月2日“麻醉术后访视记录”中记载被鉴定人孙东海神志清醒，但是被鉴定人已转入ICU，病程记录多次记载其昏迷，两者记录不符。二、因果关系分析：因省立医院手术时机掌握欠妥、术后未严密监测孙东海的血压变化且未及时调整降压药物，导致被鉴定人术后持续高血压，引发多发脑出血，终因多器官功能衰竭死亡，我们认为省立医院医疗过错与孙东海死亡之间存在因果关系。三、原因力分析：就本案，虽然省立医院存在过错的，但是也应考虑到孙东海术前未经治疗的原发性高血压、手术应激、疼痛等自身因素也是导致其术后高血压甚至血压控制不佳的部分因素，即使院方诊疗得当，亦未必能避免被鉴定人术后高血压甚至脑出血的发生，术前院方建议被鉴定人术后转入ICU治疗，说明其已意识到被鉴定人属手术高风险患者，但患者拒绝，术后被鉴定人家属拒绝行开颅手术亦是导致被鉴定人死亡的原因之一。从法医学鉴定的技术层面考虑，本例医疗过错的原因力以同等原因为宜。综上所述，鉴定结论为：山东省立医院的医疗行为存在过错，该过错与被鉴定人孙东海的死亡之间存在因果关系，医疗过错的原因力大小以同等原因为宜。 上述鉴定意见作出后，被告省立医院提出异议，北京华夏物证鉴定中心作出相关答复函，虽然被告认为鉴定意见加重了医院的责任，但是由于被告未能提出充分证据足以反驳该鉴定结论，且本次鉴定经双方当事人同意，由本院依法委托鉴定机构进行鉴定，程序合法，故对北京华夏物证鉴定中心作出的第108号鉴定意见以及答复函，本院依法予以采信。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：根据双方提交的省立医院住院病历记载，2017年7月17日患者孙东海入住省立医院胃肠外科，入院主诉“脓血便20余天”，入院诊断：直肠腺癌、结肠多发息肉、高血压病。入院后，2017年7月21日医院为患者孙东海行腹腔镜直肠癌根治术+预防性回肠末端双腔造瘘术，病历记载病理诊断：（直肠）蓽伞型中-低分化腺癌，切面积5×0.8cm，侵达外膜，“上切线”及“下切线”未查见癌；肠周淋巴结（4/7枚，广泛取材）查见转移癌，“肠周淋巴结”送检为脂肪组织，未查见癌。2017年8月1日出院，出院诊断：直肠腺癌，腹部切口脂肪液化，结肠多发息肉，高血压病。2017年10月29日患者孙东海再次入住省立医院，住院主诉“直肠癌术后3月余”，入院诊断：直肠癌术后，预防性回肠末端双腔造瘘术后，结肠多发息肉，高血压病。2017年11月1日医院在气管插管下为患者孙东海行小肠造瘘还纳术，病程记录中记载患者术后回病房后血压较高，给予地尔硫卓注射液静滴降压治疗，效果欠佳，患者躁动、意识不清，血压高200/120，颅脑CT显示：1、符合多发脑出血（右侧大脑半球为著）并破如脑室CT表现。2、符合多发脑梗塞CT表现。后转入ICU科。根据原告提交的孙东海居民死亡医学（推断）书记载，孙东海于2017年11月7日去世。 另查明，患者孙东海，男，出生于1952年10月19日，2017年11月7日去世，去世时年龄65周岁。本案原告王玉荣系孙东海之妻，孙建峰、孙立、孙立昆系孙东海之子女，患者孙东海之父已经于1998年1月13日去世，孙东海母亲已经于2008年3月4日去世，本案四原告均系患者孙东海的第一顺位法定继承人。 本院认为，公民的生命健康权受到法律保护，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告要求被告承担赔偿责任，原告负有举证责任，应当举证证明被告的医疗行为存在过错，其过错与患者孙东海的死亡之间存在因果关系以及原因力大小。为此原告申请司法鉴定，根据鉴定意见，省立医院在对患者孙东海的诊疗过程中存在医疗过错，且与孙东海的死亡之间存在因果关系，因此，原告要求被告承担赔偿责任证据充分，予以支持。关于被告应当承担的责任比例，根据鉴定结论，经研究，本院认为，对于原告产生的各项合理损失，被告省立医院按照50%责任比例承担赔偿责任为宜。关于原告主张的各项赔偿项目，逐项分析如下： 1、死亡赔偿金，原告主张296618元，要求按照赔偿年限15年，按照2018年度山东省城镇居民人均可支配收入39549元计算，被告对原告主张的计算标准提出异议，认为应按农村标准计算。本院认为，根据法庭调查，患者孙东海去世前的主要收入来源并非来自于务农，不属于单纯依靠种地作为经济来源的农民，且结合其生前的居住地考虑，原告主张按照城镇标准计算死亡赔偿金，并无不当，予以支持。对于计算年限，孙东海出生于1952年10月19日，2017年11月7日去世，去世时年龄65周岁，故原告主张15年计算年限符合《最高人民法院》（以下简称《解释》）第二十九条之规定，予以支持。综上，死亡赔偿金共计593235元，按50%责任比例分担后，被告应当赔偿原告死亡赔偿金296617.5元。（39549元/年×15年×50%） 2、被扶养人生活费，原告主张46496元，原告诉称被扶养人系患者孙东海之妻王玉荣，要求按照扶养年限15年，扶养人共4人，依照2018年度山东省城镇居民人均消费性支出24798元计算，本院认为，根据《解释》第二十八条之规定，被扶养人需要符合无劳动能力且无收入来源，根据原告提交的聊城市东昌府区柳园街道办事处平安社区居民委员会出具的证明，王玉荣无退休金且无其他收入，而且王玉荣出生于1952年6月22日，孙东海去世时王玉荣65周岁，已经超过退休年龄，综上所述，原告主张被告赔偿对王玉荣的被扶养人生活费并无不当，予以支持。根据原告提交的证明，王玉荣育有三名子女，被告仅需按比例赔偿孙东海应当负担的被扶养人生活费，按50%责任比例分担后，被告应当赔偿原告被扶养人生活费46496元。（24798元/年×15年÷4人×50%） 3、丧葬费，原告主张18781元，要求按照2018年度山东省在岗职工平均工资计算6个月。对于该项主张，符合《解释》第二十七条之规定，按50%责任比例分担后，被告应当赔偿原告丧葬费18781元。（75125元/年÷2×50%） 4、医疗费，原告主张34660元，并提交了医疗费用结算单、中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司居民大病保险赔款计算书以及城乡居民大病保险个人结算单（该三张单据均加盖了中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司理赔业务专用章），根据原告提交的上述单据，孙东海花费的医疗费总额为69320.18元，原告要求被告对上述医疗费总额按照50%责任比例赔偿，被告提出异议，认为应当按照个人自付部分的医疗费数额作为实际的医疗费支出，不应当按照医疗费总额计算。本院认为，根据上述报销单据可知原告使用的系商业保险报销，商业保险属于原告方自费与商业保险机构签订的保险合同，旨在发生人身事故后获得相应的保险赔偿，商业保险不能减轻被告医院的侵权赔偿责任，因此被告要求按比例对原告自付部分的数额进行赔偿，于法无据，不予支持。被告应当按责任比例对全部的医疗费数额进行赔偿，按50%责任比例分担后，被告应当赔偿原告医疗费34660元。 5、住院伙食补助费，原告主张450元，要求按照每天100元，住院时间9天计算。原告的该项主张符合法律规定，予以支持，按50%责任比例分担后，被告应当赔偿原告住院伙食补助费450元。 6、营养费，原告主张225元，要求按照每天50元，营养期限9天计算。本院认为，原告主张住院期间的营养费，虽然未提交营养费单据，但是结合患者的实际病情确需加强营养，故原告主张营养费予以支持，但是原告主张的营养费标准过高，结合当地的发展水平，本院酌定营养费按照每天30元计算，按50%责任比例分担后，被告应当赔偿原告营养费135元。 7、护理费，原告主张1350元，要求被告对住院期间共9天的护理费按照每天150元，每天2人护理进行赔偿。本院认为，虽然原告并未提交护理费的相关单据，但是结合实际情况，患者住院期间，由其近亲属进行陪护属于人之常情，符合常理，予以支持。对原告主张的每天150元计算标准符合当地护工的实际工资水平，予以支持。对原告主张的护理人数问题，根据《解释》第二十一条之规定，由于原告并未提交需要2人护理的相关证据，因此本案应当按照护理人数为1人计算。综上，按50%责任比例分担后，被告应当赔偿原告护理费675元。（150元/天×9天×1人×50%） 8、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1125元，要求按照5人计算，计算3天，每天150元。本院认为，由于原告未能提供证据证实上述费用的实际数额，证据不足，不予支持。 9、交通费，原告主张1000元，未提交单据。本院认为，虽然原告未提交交通费单据，但是根据原告提交的住院病历等资料，原告前往济南就诊确需产生必要的交通费，结合实际案情，本院酌定被告赔偿原告交通费300元。 10、鉴定费，原告主张18000元，并提交了鉴定费单据一张，金额为18000元。本院认为，对该费用，被告应当按照责任比例进行赔偿，按50%责任比例分担后，被告应当赔偿原告鉴定费9000元。 11、精神损害抚慰金，原告主张100000元。本院认为，根据鉴定意见，被告省立医院在对患者孙东海进行诊疗的过程中存在过错，且与患者死亡之间存在因果关系。被告的过错诊疗行为在侵害患者生命健康权的同时，也给其近亲属带来了精神痛苦，故原告主张精神损害抚慰金有理，予以支持。但是原告主张的数额过高，结合被告的医疗过错程度、原告的实际病情以及损害后果等因素，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金20000元。 依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条之规定，判决如下： 一、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王玉荣、孙建峰、孙立、孙立昆死亡赔偿金296617.5元； 二、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王玉荣、孙建峰、孙立、孙立昆被扶养人生活费46496元； 三、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王玉荣、孙建峰、孙立、孙立昆丧葬费18781元； 四、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王玉荣、孙建峰、孙立、孙立昆医疗费34660元； 五、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王玉荣、孙建峰、孙立、孙立昆住院伙食补助费450元； 六、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王玉荣、孙建峰、孙立、孙立昆营养费135元； 七、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王玉荣、孙建峰、孙立、孙立昆护理费675元； 八、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王玉荣、孙建峰、孙立、孙立昆交通费300元； 九、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王玉荣、孙建峰、孙立、孙立昆鉴定费9000元； 十、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王玉荣、孙建峰、孙立、孙立昆精神损害抚慰金20000元； 十一、驳回原告王玉荣、孙建峰、孙立、孙立昆的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8987元，由原告王玉荣、孙建峰、孙立、孙立昆负担987元，由被告山东省立医院负担8000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 长  毕研铭 人民陪审员  王黎明 人民陪审员  张胜玲 二〇一九年十二月二十四日 法官 助理  贺晓芳 书 记 员  康鸿仪