浙江省台州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙10民终3043号 上诉人（原审原告）：董晖平，女，1982年1月8日出生，汉族，住浙江省临海市。 委托诉讼代理人：章李，浙江鑫目律师事务所律师。 委托诉讼代理人：戴祖林，男，1980年11月19日出生，住系浙江省临海市，系上诉人丈夫。 被上诉人（原审诉讼地位）：临海市妇幼保健院。住所地：浙江省临海市台州府路246号。 委托诉讼代理人：王珊珊，浙江易特纳律师事务所律师。 上诉人董晖平因与被上诉人临海市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省临海市人民法院（2018）浙1082民初1652号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 董晖平上诉请求：撤销原判，查明事实后依法改判或发回重审。事实和理由：一、《浙江省临海市妇幼保健医院麻醉知情同意书》、《临海市妇幼保健院产科分娩知情同意书》中的签名并非患者本人所签，而病历的书写、保管均为医疗机构，当出现非患者本人签名的笔迹时，在医疗机构没有合理证据证明该签名非患者本人笔迹时，应推定为医疗机构医务人员伪造了签字，根据侵权责任法第五十八条规定，在患者或其家属不知情的情况下，擅自用药，导致涉案医疗事故，被上诉人应对此承担相应的侵权责任；二、涉案司法鉴定结论错误，不能作为本案定案依据，浙大司法鉴定中心在排除《浙江省临海市妇幼保健医院麻醉知情同意书》、《临海市妇幼保健院产科分娩知情同意书》两份证据材料的情况下作出的鉴定意见，导致鉴定材料不完整，也就是说，对患者本人对麻醉是否知情，对分娩告知是否知情都不清楚的情况下，就作出了本案鉴定结论，导致鉴定错误，事实上，该鉴定中心也意识到这个问题，所以鉴定结论中没有提及医疗过错、损害后果、因果关系及过错参与度的结论；上诉人不认可浙江汉博司法鉴定中心的第二次笔迹鉴定结论，因为知情同意书背面并非患者本人签字，上诉人认为对此应重新鉴定；三、本案鉴定费承担分配不符合法律规定，既然鉴定结果显示《浙江省临海市妇幼保健医院麻醉知情同意书》、《临海市妇幼保健院产科分娩知情同意书》上的签名非上诉人所写，这笔鉴定费用应当由被上诉人承担。 临海市妇幼保健院辩称，具体答辩意见如一审时的意见，上诉人至今也没有提供证据证明两份同意书上的签字是医务人员冒签的，被上诉人没有必要修改、伪造病历和同意书，上诉人分娩时羊水栓塞，情况紧急，被上诉人作为基层保健院，已尽全力治疗，上诉人要求按照侵权责任法第五十八条获得赔偿，缺乏依据。综上，董晖平的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 董晖平向一审法院起诉请求：判令临海妇保院赔偿董晖平医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、营养费、交通费、伤残损害赔偿金（含被扶养人生活费）、后续并发症治疗费及精神损害赔偿金共计1816457.8元。 一审法院认定事实：2017年10月31日，董晖平因孕41+1周至临海妇保院待产，入院后查胎心监护提示可疑型，予以吸氧、维生素针等对症治疗后复查胎心监护提示反应型，但宫颈评分仅4分。为此，临海妇保院通过药物手段促进董晖平宫颈成熟，但诊疗过程中，董晖平的胎儿在短时间内出现严重宫内窘迫等症状。随即，临海妇保院对董晖平进行剖宫产手术娩出胎儿。胎儿娩出后，董晖平随即出现子宫收缩差、出血汹涌等症状，为挽救董晖平的生命，临海妇保院对董晖平实施了子宫全切术。手术后，董晖平转入台州医院继续治疗。2017年11月10日，董晖平出院。另查明，2019年7月，临海妇保院院长由朱赛华变更为蒋正强。董晖平申请笔迹鉴定垫付鉴定费4800元及鉴定人出庭费用2500元，临海妇保院申请笔迹鉴定垫付鉴定费2400元、申请医疗损害因果关系及参与度鉴定垫付鉴定费5200元。 一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方所依据的事实有责任提供证据加以证明。在作出裁判前，未能提供证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案系医疗损害责任纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。(一）关于本案是否适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的问题根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……(三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，董晖平以涉案病历中的笔迹鉴定机构对《临海市妇幼保健院产科分娩知情同意书》中阴道上前列腺素（如欣普贝生〉促宫颈成熟栏“董晖平”签名字迹及《浙江省临海市妇保医院麻醉知情同意书》患者（法定代理人〉签字栏“董晖平”签名字迹倾向性认为不是董晖平本人所写为由，认为临海妇保院伪造病历。对于董晖平的上述主张，分析如下：1.关于《浙江省临海市妇保医院麻醉知情同意书》的鉴定结论是否能认定临海妇保院伪造病历的问题本案所涉病历中，仅《浙江省临海市妇保医院麻醉知情同意书》患者（法定代理人）签字栏“董晖平”签名字迹倾向性认为不是董晖平本人。只有在查明《浙江省临海市妇保医院麻醉知情同意书》患者（法定代理人）签字栏“董晖平”签名系临海妇保院医务人员代签时，方可认定临海妇保院伪造病历。但本案中，该份病历双方当事人均无法举证证明签字栏系何人所签，《浙江省临海市妇保医院麻醉知情同意书》患者（法定代理人）签字栏“董晖平”签名非董晖平本人所签，仅能推定临海妇保院对麻醉医疗行为并未告知患者。虽然临海妇保院对麻醉医疗行为并未告知患者，存在过错，但这个过错是未履行相应医疗伦理方面的义务，并非完全是医疗诊疗行为的过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；……。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机关应当承担赔偿责任。只有麻醉未告知系造成董晖平胎儿在短时间内出现严重宫内窘迫等症状及胎儿娩出后董晖平出现子宫收缩差、出血汹涌等症状的原因，医疗机关方能承担赔偿责任。但根据浙江大学司法鉴定中心出具浙大司鉴中心〔2019〕临鉴（医）字第42号法医临床鉴定意见书，麻醉未告知与董晖平的损害结果并无关联。故董晖平以《浙江省临海市妇保医院麻醉知情同意书》患者（法定代理人）签字栏“董晖平”签名字迹倾向性认为不是董晖平本人所签为由，认定临海妇保院伪造病历，要求临海妇保院承担全部赔偿责任的主张，不予支持。但因该份病历的签名问题，应视临海妇保院未履行告知义务，在医疗损害因果关系及参与度鉴定中应予以排除。2.关于《临海市妇幼保健院产科分娩知情同意书》阴道上前列腺素（如欣普贝生）促宫颈成熟栏“董晖平”签名字迹并非董晖平本人所签能否认定临海妇保院伪造病历的问题本案中，经鉴定，《临海市妇幼保健院产科分娩知情同意书》阴道上前列腺素（如欣普贝生）促宫颈成熟栏“董晖平”签名字迹并非董晖平本人所签，但该处并未设置签字栏，也没有证据证明该处需患者本人签字，相反，在《临海市妇幼保健院产科分娩知情同意书》反面明确的签字栏后的“董晖平”三个字系董晖平本人所签，应当推定董晖平本人已知悉了《产科分娩知情同意书》的内容，故虽《临海市妇幼保健院产科分娩知情同意书》阴道上前列腺素（如欣普贝生）促宫颈成熟栏“董晖平”签名字迹并非董晖平本人所签，但也不应以此为由推定临海妇保院伪造病历。从现有证据来看，董晖平以临海妇保院伪造病历为由要求临海妇保院承担全部赔偿责任的主张，缺乏事实依据，不予支持。(二）关于临海妇保院的诊疗行为与董晖平的损害是否存在因果关系的问题本案受理后，经双方当事人同意封存了涉案病历，并通过双方共同摇号的形式确定浙江大学司法鉴定中心对临海妇保院在对董晖平的诊疗过程是否存在过错，该过错与董晖平切除子宫的后果之间是否存在因果关系以及过错参与度进行鉴定。鉴定期间，双方当事人对《临海市妇幼保健院产科分娩知情同意书》《浙江省临海市妇保医院麻醉知情同意书》是否作为鉴定检材产生争议，经合议庭依法评议后对两份病历是否作为鉴定检材予以明确。2019年8月15日，浙江大学司法鉴定中心作出法医临床鉴定意见书，鉴定意见认为：“……。认为董晖平在接受剖宫产手术的术后发生羊水栓塞的诊断是明确的，院方尽了最大努力，在上级医院的指导下，把产妇董晖平的生命安全抢救过来也是明确的基本事实。原告方认为如果使用的药物是欣普贝生，对董晖平剖宫产后发生的DIC和欣普贝生具有关联性的质疑，……认为不具有关联性。”据此，根据浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定意见，无法证明临海妇保院的诊疗行为与董晖平的损害结果具有关联性。鉴于浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定意见无法认定临海妇保院的诊疗行为与董晖平的损害结果具有关联性，且董晖平未提供其他证据证明临海妇保院的诊疗行为与其损害结果具有关联性，故董晖平在第二次庭审后，向该院提出要求对其护理时间、误工时间以及伤残等级进行鉴定的申请已无必要，从节约董晖平的诉讼成本及合理配置司法资源的角度考虑，对董晖平的上述鉴定申请不予准许。综上所述，董晖平作为医疗损害责任纠纷的原告一方，应当举证证明临海妇保院的诊疗行为存在过错、损害后果以及因果关系。经鉴定，临海妇保院对董晖平的诊治过程中，诊断明确，所用药物与董晖平的损害结果不具有关联性，且董晖平未提供其他证据证明临海妇保院的诊疗行为与董晖平的损害结果存在因果关系，故董晖平应当承担相应的举证不能的不利后果，对于董晖平要求临海妇保院承担侵权责任的诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：驳回董晖平的诉讼请求。案件受理费9034元，鉴定费14900元（董晖平垫付7300元，临海妇保院垫付7600元），合计24382元，由董晖平负担。 本院二审期间，上诉人董晖平向本院提交了以下新的证据：鉴定人骆某录音资料，拟证明涉案医疗事故鉴定结论有误。被上诉人临海妇保院质证认为，即使这份录音资料是真实的，也不能认定为鉴定中心的集体意见。本院认证认为，对录音资料的真实性无法核实，即使真实，这仅是骆啸个人意见，不能推翻浙江大学司法鉴定中心出具的浙大司鉴中心[2019]临鉴（医）字第42号法医临床鉴定意见，故对该证据的证明力，本院不予确认。 对一审审理查明的事实，本院予以确认。 本院认为，一审法院启动的关于上诉人签字的文书司法鉴定和关于医疗事故的法医临床鉴定，均通过当事人摇号确定的鉴定机构，鉴定机构资质合格，鉴定程序合法，未发现鉴定过程中有不规范行为，上诉人对鉴定结论有异议，但未提供初步证据证明自身主张，故本院确认涉案两份鉴定意见具有证明力，对上诉人关于重新鉴定《临海市妇幼保健院产科分娩知情同意书》背页“董晖平”字迹的申请，不予准许。上诉人凭《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条要求被上诉人承担侵权赔偿责任，但被上诉人已提供了涉案病历资料，且根据司法鉴定结论，《临海市妇幼保健院产科分娩知情同意书》反面签字栏“董晖平”系上诉人本人所签，故即使该同意书的正面和《浙江省临海市妇保医院麻醉知情同意书》上“董晖平”签字非上诉人本人所为，也不能就此认定被上诉人存在伪造或篡改病历的行为；此外，浙大司鉴中心[2019]临鉴（医）字第42号法医临床鉴定意见书显示，被上诉人对上诉人在剖宫产手术后发生的羊水栓塞（DIC）的诊断是明确的，被上诉人用药（欣普贝生）与DIC的发生没有关联性，故亦不能确认被上诉人存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的行为。综上，上诉人的该节主张，依据不足，本院不予确认。根据鉴定结论，《浙江省临海市妇保医院麻醉知情同意书》上的“董晖平”并非上诉人本人所签，能够凭此认定被上诉人未尽到麻醉医疗行为的告知义务，但本案系医疗损害责任纠纷，被上诉人是否构成侵权，还需审查其在诊疗过程中是否存在过错以及该过错与上诉人子宫切除后果的因果关系。根据浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定意见，无法确定被上诉人在诊疗过程中存在过错，亦无法确认诊疗行为与损害后果具有关联性，故不能认定被上诉人在本案诊疗过程中存在侵权行为。根据鉴定意见的结果，本院认为浙江汉博司法鉴定中心的鉴定费用4800元（对涉案两同意书正面的“董晖平”文书笔迹鉴定）和鉴定人的出庭费用2500元，应由本案被上诉人负担，本院在此予以调整。 综上所述，董晖平的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9034元，由上诉人董晖平负担；本案鉴定费14900元，由被上诉人临海市妇幼保健院负担7300元，由上诉人董晖平负担7600元。 本判决为终审判决。 审 判 长  陈 龙 审 判 员  张妙君 审 判 员  戴莹莹 二〇一九年十二月十六日 代书记员  王煜涵