江西省南昌市东湖区人民法院民 事 判 决 书（2018）赣0102民初6335号原告：余某，男，1947年1月6日生，汉族，住江西省南昌市青山湖区。原告：余瑾晖，男，1989年3月26日生，汉族，住江西省南昌市青山湖区。原告：余斐娟，女，1984年6月14日生，汉族，住江西省南昌市青山湖区。法定代理人：余某，信息同上，系余斐娟父亲。以上共同委托诉讼代理人：王鹏，江西盛宏律师事务所律师，执业证号：13601200710339039。李小毛，江西盛宏律师事务所律师，执业证号：13601201210678187。被告：南昌大学第二附属医院，住所地：南昌市东湖区民德路1号，统一社会信用代码：123600004910158987。法定代表人：刘季春，系该院院长。委托诉讼代理人：陆燕,江西华邦律师事务所律师，执业证号：13601200111316053。被告：江西中医药大学附属医院，住所地：南昌市东湖区八一大道445号，统一社会信用代码：1236000049101596XT。法定代表人：左铮云，系该院院长。委托诉讼代理人：范建新,江西阳明阳律师事务所律师，执业证号：13601198610346396。委托诉讼代理人：曹幸福,江西阳明阳律师事务所律师，执业证号：13601201710619596。原告余某、余瑾晖、余斐娟（共同提起时称原告）诉被告南昌大学第二附属医院（以下简称二附院）、江西中医药大学附属医院（以下简称中医院）医疗损害责任纠纷一案。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。余某及其委托诉讼代理人王鹏、李小毛，二附院委托诉讼代理人陆燕，中医院委托诉讼代理人曹幸福均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告亲属曾瑛于2017年9月13日在中医院行结肠息肉镜下切除术。术中肠镜伸至横结肠近肝曲处见扁平结节样粘膜隆起，剥离过程中出现直径约为5mm结肠穿孔，中医院的医师将粘膜剥除，以钛夹夹闭创面。术后患者出现明显腹胀症状，但在术后两日住院过程中医方未予处理。9月15日患者腹胀痛难忍，急查全腹部CT提示：“左侧胸腔积液，腹腔内见大量游离气体，前腹壁见气体疝入皮下”。影像诊断为结肠息肉肠镜术后穿孔。因病情危急，患者被紧急转往二附院，于当日在全麻下行剖腹探查术，术中将坏死肠段切除，术后病理提示结肠穿孔。肠道切除后，患者丧失肠内营养吸收能力，无法通过饮食有效补充营养，身体呈恶性进行性消耗状态，快速消瘦。期间患者多次到中医院住院治疗，均未改善患者营养吸收能力，最终患者因长期持续营养不良，致身体恶液质状态、多脏器功能衰竭于2018年8月9日在中医院处死亡。肠穿孔的诊断和治疗在当前正常医疗水平下不存在技术困难，只要治疗及时可完全痊愈，不遗留任何后遗症。肠道穿孔属肠镜检查中为数不多的严重并发症之一，中医院医务人员应当对肠道穿孔的后果及处置方法有着清楚的风险防范和预判。但本案中中医院医务人员缺乏基本的疾病风险预见和防范意识，对肠镜检查术中出孔的病人腹腔感染情况置若罔闻、毫无防范，术后两天对患者病情未做任何检查和处理，直到患者症状难忍、感染情况无法控制才行腹部CT检查，导致患者被迫接受肠道切除手术，最终使患者身心消耗痛苦而死。中医院的严重过错行为与患者曾瑛死亡后果之间存在直接因果关系，应对患者死亡承担完全过错赔偿责任。江西神州司法鉴定中心的鉴定结论偏离客观公正，无任何事实和医学理论依据。鉴定结论认为患者具有恶性肿瘤没有任何事实依据：鉴定意见中患者唯一病理检查结论为“结肠腺瘤”，但据资料显示：结肠腺瘤并非癌症、并非恶性肿瘤，而是一种结肠癌的癌前病变，由结肠腺瘤进化为结肠腺癌需要五年至七年时间，现有的资料根本不能证明患者患有恶性肿瘤或者癌症，因癌症导致患者死亡更是无从谈起。患者应当是死于营养不良，中医院的肠镜检查治疗过错直接导致患者结肠段被切除，小肠开口造瘘处理，肠道是吸收营养的重要器官，吸收器官缺失必然导致人体不能正常摄入营养，长期的肠道营养吸收不能才是导致患者营养状态严重不良的唯一因素。现有的资料不能反映患者是由于肿瘤导致的营养不良进而导致死亡，现有资料能显示的唯一因素就是因为医方的过错导致了肠道切除使营养器官缺失，从而使患者营养不良而死亡。为维护原告的合法权益，诉至法院，请求判令：被告就肠穿孔损害赔偿原告医疗费21549.5元、护理费45832元、营养费10110元、住院伙食补助费6800元，以上共计84291.5元，按主要责任承担80%，即67433.2元；被告就造成死亡损害赔偿原告死亡赔偿金642561元、被扶养人生活费207600元、丧葬费35386元、交通费2000元、精神损害抚慰金5万元，按轻微责任承担20%，即187509.4元；鉴定费1万元应由中医院承担，以上共计264942.6元。本案诉讼费由被告承担。被告二附院辩称：我院胃肠外科诊疗小组医务人员为患者施行手术及时，手术方案合理，术后病人痊愈出院。患者于外院行结肠镜检查导致结肠穿孔，2天后因腹膜炎加重转入我院胃肠外科，完善术前检查及准备后入院当天急诊下行全麻下剖腹探查，术中证实术前诊断，术中切除部分横结肠，并行结肠-结肠吻合+回肠末端造口术。该患者急诊状态下行横结肠切除术，术者考虑如果行横结肠造口术，以后再次行结肠造口回纳术难度较大，故决定行横结肠切除术后一期吻合术+预防性回肠末端造口术。我院对患者曾瑛的诊疗活动符合诊疗规范，不存在过错。被告中医院辩称：我院诊疗行为符合医疗常规，对患者曾瑛的治疗不存在过错，肠穿孔系手术并发症，现有证据不能证实肠穿孔与患者死亡后果存在因果关系，我院对患者曾瑛的死亡后果不承担赔偿责任。神州司法鉴定中心的鉴定意见超出委托事项，认定事实不清，鉴定程序违法，超过了鉴定时限，该鉴定不能作为定案依据，应当重新鉴定。肠穿孔是门诊肠镜手术中发生的医疗风险，对肠穿孔的风险应由医方和患者共同承担，对于在二附院治疗肠穿孔产生的治疗费用21549.5元我院愿意承担50%予以调解，对于其主张的营养费、住院伙食补助费、护理费最多承担50%予以调解；对于造成患者死亡的损失，我院不予承担相关责任，本案未行尸体解剖，死亡原因无法查明，根据《医疗纠纷预防与处理条例》：拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响死因判定的，由拒绝或拖延一方承担责任。本案患者家属在2018年8月9日在死亡通知书上签字放弃尸检，故应由原告方承担不利后果。鉴定费和诉讼费应按照责任程度进行处理。经审理查明：患者曾瑛因自觉心慌加重于2017年9月8日入中医院治疗，由门诊拟“心律失常”收入住院，入院症见：心慌，偶有胸闷气短，无胸痛，无头晕头痛，精神软等。入院诊断：心律失常，降结肠肿瘤。诊疗经过：行电子胃镜检查，提示：胃体息肉（已钳出），非萎缩性胃炎伴糜烂，结肠多发粘膜隆起性质待定，已采活组织送检。病理诊断报告单：（结肠脾曲）息肉，部分区域低级别上皮内瘤变，（降结肠）腺瘤（低级别上皮内瘤变）。建议患者行结肠息肉切除术，患者表示同意，于2017年9月13日在中医院行结肠息肉内镜下切除术。手术过程：肠镜插至回盲肠，退镜管察，所见盲肠、升结肠、降结肠、乙状结肠、直肠均粘膜光整，血管纹理清，未见溃疡及新生物…患者诉腹部腹胀痛难忍，立即请普外科医师会诊，急查全腹部CT，提示左侧胸腔积液，腹腔内见大量游离气体，前腹壁见气体疝入皮下。曾瑛于2017年9月15日转入二附院继续治疗12天，入院诊断：结肠穿孔（主）。在全麻下行剖腹探查术、横结肠部分切除术、小肠造口术。2017年10月3日，曾瑛再次入二附院治疗14天。2017年12月6日，曾瑛入中医院治疗34天，2018年1月9日出院，出院诊断：营养不良；心律失常；慢性胃炎；降结肠肿瘤（术后）。2018年8月8日，曾瑛因消瘦纳差乏力入中医院治疗，入院诊断：恶性肿瘤中医治疗、重度营养不良伴消瘦、休克、心律失常、慢性胃炎。2018年8月9日患者曾瑛死亡，死亡记录载明：死亡原因：休克、重度营养不良伴消瘦、恶性肿瘤中医治疗。死亡诊断：休克、重度营养不良伴消瘦、恶性肿瘤中医治疗、电解质代谢紊乱、混合性酸碱平衡失调、腹腔感染、呼吸衰竭、肾功能异常、肝功能异常、重度贫血、心律失常、慢性胃炎。患者曾瑛累计住院68天，医保报销后个人花费医疗费共计21549.5元。审理中，经原告申请，本院委托江西神州司法鉴定中心对二附院、中医院在诊疗患者曾瑛的过程中是否存在过错，如有过错，该过错与患者曾瑛的死亡结果是否存在因果关系及应承担何种责任进行鉴定。江西神州司法鉴定中心于2019年5月22日出具司法鉴定意见书。原告为此花费鉴定费1万元。鉴定报告中分析说明载明：中医院对患者曾瑛行内镜结肠息肉切除术，因操作不当致结肠穿孔，诊疗中未尽到注意义务，存在过错，与患者的损害结果（肠穿孔）存在因果关系,其诊疗过错应承担主要责任。患者肠穿孔后行横结肠部分切除术+小肠造口术，患者手术创伤打击、免疫功能下降以及营养不良与该手术均有一定的关系，但患者的死亡结果为综合因素，主要包括恶性肿瘤、营养不良等，恶性肿瘤是造成营养不良的主要因素，故其诊疗过错应承担轻微责任。2017年9月15日患者转入二附院，入院当日对患者行剖腹探查术+横结肠部分切除术+小肠造口术，其手术方式、时机选择正确，二附院对患者曾瑛的诊疗中符合诊疗常规、无过错。鉴定意见：中医院对患者曾瑛行内镜结肠息肉切除术致结肠穿孔，存在过错，与患者的损害结果（肠穿孔）存在因果关系，其过错应承担主要责任；患者肠穿孔后行横结肠部分切除术+小肠造口术，患者手术创伤打击、免疫功能下降以及营养不良与该手术均有一定的关系，但患者的死亡结果为综合因素，主要包括恶性肿瘤、营养不良等，恶性肿瘤是造成营养不良的主要原因，故其诊疗过错应承担轻微责任；二附院对患者曾瑛的诊疗中符合诊疗常规，无过错。另查明：患者曾瑛生于1956年12月20日，余某系患者曾瑛丈夫、余瑾晖系患者曾瑛儿子，余斐娟系患者曾瑛女儿（1984年6月14日生），为三级智力残疾人，由余某和曾瑛共同抚养。审理中，原、被告对该鉴定意见均提出异议，协商一致重新委托鉴定机构进行鉴定，经本院委托浙江法会司法鉴定所重新鉴定，因原告与院方就患者的死因问题未达成一致意见，故该鉴定所决定予以退案。上述事实有原、被告的陈述及原告提供的身份证、户口本、病历材料、出院小结、死亡证明、医疗费发票、司法鉴定意见书、鉴定费发票、余斐娟残疾证等予以佐证。本院认为：患者在接受诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当承担侵权责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。审理中，原告及被告中医院均对江西神州司法鉴定中心的鉴定意见书提出异议，且协商一致重新委托鉴定机构进行鉴定，本院委托浙江法会司法鉴定所对本案进行重新鉴定，因该鉴定所要求原告及被告中医院就患者死因问题达成一致，但双方未能达成一致，故该鉴定所予以退回鉴定委托，原告及被告中医院均应对重新鉴定不能承担不利后果。鉴于原告放弃对患者死亡后进行尸检，江西神州司法鉴定中心依据被告中医院自己出具的死亡记录中记载的死亡原因以及相关病历资料做出的鉴定意见，原、被告均未提供充分的证据证明其对该鉴定意见的异议，故本院对江西神州司法鉴定中心出具的鉴定意见予以采信。原告主张被告中医院应对患者肠穿孔损害承担80%的责任，结合鉴定意见及本案案情，本院予以支持。原告主张医疗费21549.5元，有医疗费发票予以佐证，本院予以支持；原告主张护理费按136元每天计算从患者第一次入院至死亡共计337天，证据不足，结合患者病情及治疗情况，本院酌定按照上年度本省居民服务行业平均工资104元每天计算150天为15600元（104元/天×150天）；原告主张营养费按30元每天计算从患者第一次入院至死亡共计337天，证据不足，结合本案案情及患者术后长期营养不良等病情，本院酌定按照20元每天计算337天为6740元（20元/天×337天）；原告主张住院伙食补助费6800元，不违反法律规定，本院予以支持，以上共计50689.5元，由被告中医院承担80%，即40551.6元（50689.5元×80%）。原告主张被告中医院对患者死亡结果承担20%的责任，结合鉴定意见及本案案情，本院予以支持。原告主张死亡赔偿金642561元（33819元/年×19年）、被扶养人生活费207600元（20760元/年×20年÷2人）、丧葬费35386元，均不违反法律规定，本院予以支持；原告主张交通费2000元，鉴于家属处理丧葬事宜必然发生一定的交通费，原告主张亦在合理范围，本院予以支持，以上共计887547元，由被告中医院承担20%，即177509.4元（887547元×20%）。由于被告中医院的医疗过失行为与患者的死亡之间存在一定因果关系，其过错负轻微责任，故精神损害抚慰金本院酌定支持1万元，以上共计187509.4元（177509.4元+1万元）。综上，被告中医院应赔偿原告各项损失共计228061元（40551.6元+187509.4元）。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干规定》第十七条至第十九条，第二十一条至第二十四条、第二十七条至第二十九条的规定，判决如下：一、被告江西中医药大学附属医院于本判决书生效之日起十日内赔偿原告余某、余瑾晖、余斐娟各项损失共计228061元；二、驳回原告余某、余瑾晖、余斐娟的其他诉讼请求。本案由原告预交的受理费5270元，鉴定费1万元，共计15270元，由原告承担8270元，由被告江西中医药大学附属医院承担7000元，限被告江西中医药大学附属医院本判决书生效之日起十日内向原告支付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院，在上诉期满后七日内向南昌市中级人民法院缴纳上诉费，逾期视为放弃上诉。本院判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决书确定的全部义务，一方不履行的，权利人可以向人民法院申请强制执行，申请执行的期限为2年，该期限从法律文书规定的履行期限的最后一日后起计算。审 判 长  戴启洪人民陪审员  胡明哲人民陪审员  周 亮二〇一九年十二月十六日书 记 员  余佳慧附：相关法律法规《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干规定》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。