湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂06民终4632号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司湖北襄阳中心支公司，登记住所地湖北省襄阳市樊城区大庆西路24号天元四季城1-1号写字楼11楼、12楼。负责人：黄敬阳，该支公司总经理。委托诉讼代理人：汤渊，男，该支公司员工。委托诉讼代理人：张燕，北京市京师（武汉）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李小玉，女，1971年4月22日出生，汉族，身份证住址湖北省谷城县。委托诉讼代理人：刘元俊，谷城县冷集镇法律服务所法律工作者。上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北襄阳中心支公司（以下简称泰康人寿襄阳支公司）因与被上诉人李小玉人身保险合同纠纷一案，不服湖北省谷城县人民法院（2019）鄂0625民初809号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人泰康人寿襄阳支公司委托诉讼代理人汤渊、张燕，被上诉人李小玉及其委托诉讼代理人刘元俊接受本院询问。本案现已审理终结。泰康人寿襄阳支公司上诉请求：撤销湖北省谷城县人民法院（2019）鄂0625民初809号民事判决，改判驳回李小玉的全部诉讼请求。本案一二审诉讼费用由李小玉承担。事实和理由：一、根据案涉保险合同中对“猝死不属于意外伤害”的约定，李小玉的主张不属于保险合同的保障范围，一审法院认为“猝死不赔”的免责条款在本案中不产生效力，没有事实和法律依据。首先，案涉保险条款中“猝死不属于意外伤害”均已加黑、加粗，李小玉也在保险合同及《人身保险投保提示书》上签字表示其对购买的保险产品已确认及知悉，泰康人寿襄阳支公司的代理业务员也就免责条款、特别需要注意的事项等保险合同相关内容在代理人展业询问笔录中向李小玉进行了明确的告知。其次，意外身故保险责任及意外伤害的释义条款系保险合同的责任条款，一审法院认为“猝死不属于意外伤害”未放置在“责任免除”中，就降低了该条款的约束力，导致作出了该条款无效的错误认定。最后，我国保险的立业机制和宗旨系分散投保人或被保险人的风险，将“猝死”排除在意外伤害风险保障范围之外，表面上虽缩小了投保人或被保险人的获益范围，但这并不违反法律规定和公平原则，也符合保险业的机制和宗旨。因此，泰康人寿襄阳支公司做出拒赔的决定合理合法。二、被保险人朱荣建身故的原因系猝死，该结论是明确的，与保险条款中“猝死不属于意外伤害”完全对应，不存在第二种解释，一审法院适用法律错误。李小玉辩称，本案中朱荣建诊断证明为窒息死亡，没有第三人造成伤害，纯属意外死亡，泰康人寿襄阳支公司上诉称没有报险不属事实。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回泰康人寿襄阳支公司上诉请求，维持一审判决。李小玉向一审法院提出诉讼请求：泰康人寿襄阳支公司支付人身意外保险金100000元；泰康人寿襄阳支公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2013年7月23日，李小玉通过保险代理人黄万喜经办，向泰康人寿襄阳支公司投保“爱家之约（幸福版）”家庭保障计划，保险单号码282××××6981，保费合计5757元，交费方式为年交，保险合同生效日为2013年7月24日。该保障计划包括“泰康如意宝意外伤害保险”，该险种保险金额100000元，保险期间为1年，被保险人为李小玉丈夫朱荣建，身故保险金受益人为李小玉。保险条款对意外事故保险金的约定：被保险人遭受意外伤害（见7.2）事故，并因该次意外事故直接导致被保险人自伤害发生之日起180日内身故，我们按保险金额向身故保险金受益人给付保险金，本合同终止。保险条款（7.2）对意外伤害的释义：外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，猝死不属于意外伤害。投保后，李小玉依约向泰康人寿襄阳支公司交纳保费至2018年8月24日。2019年1月1日，朱荣建与刘小兵、张勇一同乘坐K422绍兴至襄阳东列车，于2019年1月2日到达襄阳东站。朱荣建在站前广场拖拽行李时摔倒昏迷，刘小兵发现立即拨打120，襄阳市襄州区人民医院医护人员赶到后，朱荣建经抢救无效死亡。嗣后，李小玉向泰康人寿襄阳支公司索赔遭拒。一审法院认为，李小玉向泰康人寿襄阳支公司投保“爱家之约（幸福版）”家庭保障计划，其中包括“泰康如意宝意外伤害保险”，泰康人寿襄阳支公司同意承保并出具保险单，双方形成保险合同关系并合法有效。双方当事人均应依合同约定履行义务。本案的争议焦点为：保险条款中猝死不属于意外伤害的约定是否有效，泰康人寿襄阳支公司应否承担理赔责任的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，泰康人寿襄阳支公司在保险条款的责任免除部分未约定“猝死不赔”，而是在释义部分约定“猝死不属于意外伤害”。因“猝死不属于意外伤害”的约定，实质上属于免责条款的约定，泰康人寿襄阳支公司在保险条款的释义部分进行约定，降低了投保人在阅读相关免责条款的注意力，对此应当履行明确说明义务。李小玉在投保单上签名仅表示其投保的意愿，并不必然构成其对已知晓免责条款及相关后果的承认，更不能仅凭此签名，就证明泰康人寿襄阳支公司就免责条款尽到了明确提示或说明的义务。也就是说，泰康人寿襄阳支公司应对“猝死不赔”的免责条款履行明确提示或说明的义务，以保证投保人知晓免责条款及相关后果，但泰康人寿襄阳支公司仅提交有李小玉签名的投保申请确认书及投保提示书，不能达到其已就相关免责条款履行明确提示或者说明义务的证明目的，依法应承担举证不能的法律后果。故“猝死不赔”的免责条款在本案中不产生效力。从另一角度分析，保险合同当事人对合同中术语释义的理解发生争议的，适用疑义利益解释原则。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”规定，本案当事人双方对保险合同中“意外伤害”释义理解发生争议，对该条款应适用疑义利益解释原则，作出有利于朱荣建和李小玉的解释。另李小玉已就朱荣建意外伤害死亡完成初步举证责任，泰康人寿襄阳支公司作为专职保险业务的机构，应当就其辩称的朱荣建猝死系疾病导致承担举证责任，但泰康人寿襄阳支公司对此并未提交足以反驳的相反证据予以证实，应承担举证不能的法律后果，故对其提出的朱荣建猝死并非意外伤害保险理赔范畴的抗辩主张，一审法院不予采纳。综上所述，朱荣建在保险期限内因意外伤害死亡，属于保险合同约定的保险事故，泰康人寿襄阳支公司应当按照保险合同的约定给付保险金。故对李小玉要求泰康人寿襄阳支公司支付保险金100000元的诉讼请求，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：泰康人寿保险有限责任公司湖北襄阳中心支公司于判决生效之日起三日内向李小玉支付朱荣建意外身故保险金100000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由泰康人寿保险有限责任公司湖北襄阳中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明，一审法院认定事实属实，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点是案涉保险条款中约定“猝死不属于意外伤害”是否产生效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”免除保险人责任的条款并不是封闭的，除了前述规定所列举的几种情况外，仍可能存在其他免除保险人责任的情形，即免除保险人赔付义务的条款，均应视为免责条款。本案“猝死不属于意外伤害”虽然未载入保险条款的免责事由部分，而是载入释义内容，但是释义导致保险人对猝死不承担赔偿责任，仍属于免责条款。根据前述规定，保险公司仍负有提示和说明的义务。泰康人寿襄阳支公司关于该条款属于合同责任条款，而非免责条款的上诉理由不成立，本院不予支持。根据前述规定，保险人对免责条款的提示，应当以足以引人注意的方式载入投保单、保险单或者其他保险凭证上，本案中泰康人寿襄阳支公司并未将“猝死不属于意外伤害”载入投保单、保险单或者其他保险凭证，故不能认定保险公司已经履行了提示义务，一审法院该条款不产生效力符合法律规定，泰康人寿襄阳支公司的上诉理由不成立，本院不予支持。综上所述，泰康人寿襄阳支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由泰康人寿保险有限责任公司湖北襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 胡 欣审判员 刘贤玉审判员 何绍建二〇一九年十二月十八日书记员 刘 洋