北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0108民初17719号原告：王成坡，男，1968年9月26日出生，汉族，住河北省保定市涞源县。身份证号：×××原告：王景齐，女，1993年1月5日出生，汉族，住河北省保定市涞源县。身份证号：×××原告：王云，女，2000年2月18日出生，汉族，住河北省保定市涞源县。身份证号：×××原告：闫金贵，男，1979年1月20日出生，汉族，住河北省保定市涞源县。身份证号：×××四原告共同委托诉讼代理人：嵇红霞，北京至普律师事务所律师。四原告共同委托诉讼代理人：郭峰，北京至普律师事务所实习律师。被告：首都医科大学附属北京世纪坛医院，住所地北京市海淀区羊坊店铁医路10号。法定代表人：徐建立，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。王成坡、王景齐、王云、闫金贵与首都医科大学附属北京世纪坛医院（以下简称世纪坛医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月2日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王成坡、王景齐及四原告共同委托诉讼代理人嵇红霞、郭峰与被告世纪坛医院委托诉讼代理人童云洪、孙俊楠到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王成坡、王景齐、王云、闫金贵向本院提出诉讼请求：1、请求世纪坛医院赔偿医疗费56000元、误工费10161.53元、护理费4500元、交通费2733.5元、住宿费2530元、家属餐费351元、住院伙食补助费2500元、营养费1250元、丧葬费50799.5元、死亡赔偿金1359800元、办理丧葬事宜支出20000元、被扶养人生活费827093元，按照40%责任程度请求，共计935087.4元，精神损害抚慰金100000元，以上合计1035087.4元；2、请求由世纪坛医院承担诉讼费；3、请求由世纪坛医院承担鉴定费。事实与理由：2017年8月28日，闫某因“体检发现纵膈肿物2周余”入住世纪坛医院。2017年9月4日，全麻胸腔镜下行纵膈病损切除术。2017年9月6日，闫某出现呼吸困难、呼吸衰竭、心率血压下降，诊断为急性肺栓塞，予以抗凝、辅助呼吸、升压治疗。后闫某出现深昏迷，反复发热，心肌酶、肌酐、肝酶升高，肺部感染，心功能衰竭等，进行抗感染、保肝、升压等治疗，病情日重，并于2017年9月22日因抢救无效，临床死亡。综上，我们认为闫某因发现纵膈肿物，在世纪坛医院进行手术治疗，手术之后，闫某发生急性肺栓塞，后出现呼吸循环系统衰竭死亡，系世纪坛医院未履行注意义务，充分评估手术风险所致，因而存在明显的诊疗行为过错。闫某的死亡给亲人带来极大痛苦，并使整个家庭包括长年患病的丈夫王成坡、孤身一人存在先天残疾且无劳动能力的弟弟闫金贵等面临严峻的经济困境。现为维护我们的合法权益，特向人民法院提起诉讼。世纪坛医院辩称，不同意王成坡、王景齐、王云、闫金贵的诉讼请求。王成坡、王景齐、王云、闫金贵的诉称与事实不符。患者闫某，女，1966年12月5日出生，时年50岁。2017年8月28日，闫某因“体检发现纵膈肿物2周余”来我院胸部外科就诊，诉2周前于当地医院行常规体检胸片及胸部CT检查提示纵膈占位，门诊以“纵膈肿瘤”收入院。入院后，查体示脊柱四肢无畸形、关节无红肿及压痛、主动活动正常，既往平素身体健康、生活较规律，根据患者病情初步诊断为纵膈肿物，我院积极给予各种对症支持治疗，行胸部CT提示后纵膈占位，最大层面范围为4.5×3.9cm，同时完善血常规、凝血四项等各项检查后均未见异常。经向患方告知包括肺栓塞、肿物为恶性可能等各种手术风险并征得患方签字同意后，根据病情于2017年9月4日在全麻下行胸腔镜下纵膈病损切除术，过程顺利，术后病理回报为（上纵膈肿物）被覆扁平和立方上皮的纤维血管结缔组织囊壁慢性炎、考虑为纵膈囊肿。术后患者意识清醒，未诉胸闷、憋气、发热等特殊不适，我院积极予以吸氧、雾化吸入、心电监护、抗感染等对症支持治疗，并密切观察患者病情变化。9月5日即术后第一日，患者未诉特殊不适，病情稳定，复查胸片提示双肺膨胀良好、无明显胸腔积液。9月6日即术后第二日8:30，患者生命体征平稳，双下肢无可凹浮肿，继续监测患者病情变化，12:00患者下地活动时突发胸闷、憋气等不适，诉呼吸困难、心慌气短，查体示神志尚清但精神差、嘴唇及四肢末梢轻度紫绀等，继而出现呼之不应、意识丧失，我院立即实施人工胸外按压、面罩加压吸氧及肾上腺素、多巴胺和气管插管呼吸机辅助呼吸、脑保护等各种措施全力抢救，同时行下肢血管超声提示左下肢见肌间血栓形成，考虑下肢肌间血栓脱落导致肺栓塞，向患方交代抗凝风险及出血可能后，根据家属意见给予抗凝、溶栓等对症支持治疗，经溶栓治疗后患者血压、心率好转，并转入呼吸ICU进一步治疗。入呼吸ICU后，完善心脏超声及心电图等相关检查，并积极予以抗凝、呼吸机辅助呼吸、去甲肾及多巴胺升压等各种对症支持治疗，密切观察患者病情变化。虽我院积极给予各种治疗，但患者病情仍继续进展，相继出现肺部感染、肌酐进行性下降、肺动脉高压、心功能衰竭等，对此我院积极予以对症支持治疗，并请全院多科会诊及宣武医院神经内科专家会诊，考虑为复苏后缺血缺氧性脑病、深昏迷，苏醒可能性几乎为零，无任何药物或者手段可以帮助恢复，向家属积极告知病情及其预后。9月22日18:54患者出现外周血氧饱和度进行性下降，心率及血压进行性下降，我院立即予以全力抢救，但终因患者病情危重于当日22:29宣布临床死亡，临床考虑死因为呼吸衰竭、心脏停搏、肺栓塞。患者死亡后，家属不同意尸检并拒绝签字。我院认为，我院的诊疗行为符合医学诊疗常规和规范，根据患者病情行相关检查，具备手术指征，手术按常规进行，术后也积极给予各种对症支持治疗，患者病情稳定无异常。手术后第二天患者出现病情变化时我院也及时发现并诊断为肺栓塞，同时给予全力抢救并复苏成功，转入呼吸ICU后也积极给予各种对症支持治疗，医疗行为积极正确，不存在过错。患者的死亡完全是其自身原发疾病的自然演变和转归，与我院的诊疗行为没有因果关系。因此，我院不构成侵权，不承担任何赔偿责任。同时，本案是否还有其他法定继承人如患者父母需要参加诉讼，请求法院依法查明并追加，另外患者弟弟闫金贵是否为本案的诉讼主体也请法院查明。本案发生在《侵权责任法》实施之后，相关举证责任在于提出诉讼一方，现其诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求法院依法驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定如下事实：王成坡与闫某系夫妻，王景齐、王云系二人之女，闫金贵系闫某之弟。闫金贵系肢体残疾四级，闫某父母均先于闫某去世。2017年8月28日，闫某因“体检发现纵膈肿物2周余”于世纪坛医院胸部外科就诊，世纪坛医院以“纵膈肿物”收入院，于2017年9月4日行“胸腔镜下纵膈肿物切除术”，9月6日出现呼吸困难等症状，后于2017年9月22日抢救无效死亡。闫某住院期间，共产生医疗费230277.62元，已交纳56000元，尚欠174277.62元。对于欠付部分，王成坡、王景齐、王云、闫金贵同意按照责任比例在赔偿款中扣除。诉讼中，王成坡、王景齐、王云、闫金贵申请对“世纪坛医院对闫某的医疗行为是否存在过错；如存在过错，医疗过错行为与闫某的死亡后果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，明确责任程度”进行司法鉴定，本院委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定。北京中衡司法鉴定所于2019年1月24日出具[2018]临床医鉴字第90号司法鉴定意见书，意见如下：（一）关于首都医科大学附属北京世纪坛医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、被鉴定人，女，时龄50岁，2017年8月28日主因：体检发现纵膈肿物2周余，当地医院胸部CT示：纵膈占位入医方诊治，初步诊断：纵膈肿物，给予完善相关检查，无手术禁忌症，向被鉴定人告知手术风险，被鉴定人方同意手术并签字，于2017年9月4日在全麻下行“胸腔镜下纵膈肿物切除术”术中诊断纵膈囊肿，包膜完整，内可见透明色黄液体，完整切除肿物，手术顺利。术前辅助检查提示“纵膈囊肿”，对肿物的性质医方未进一步鉴别诊断；手术知情同意书没有告知如为囊肿可以进行观察；针对术前相关检查异常结果没有进行评估等，医方存在过错。2、术后给予一级护理，吸氧、雾化吸入、心电监护、特耐粉针止痛及抗感染治疗，观察生命体征等。术后复查床旁胸片示：双肺膨胀良好；术后第二天下地活动时突发胸闷、憋气、呼吸困难、心慌气短、口吐白沫、烦躁不安，嘴唇、四肢末梢轻度紫绀，肺呼吸音粗、双肺底可闻及湿性啰音，腹部有轻度抵抗，继而出现呼之不应，意识丧失，脉搏触及不清，行人工胸外心脏按压，给予面罩加压吸氧，给予肾上腺素、多巴胺静脉推注，双侧瞳孔扩大，对光反射消失，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、血管活性药物推注，碳酸氢钠纠正酸中毒，冰袋头部降温脑保护、抑酸剂防止应激性溃疡，被鉴定人心率维持在60次/分，氧饱和度维持在70%，血压80/50mmHg，给予床旁超声，提示：左心室扩大，收缩功能减弱；下肢血管超声示：左下肢见肌间血栓形成，考虑下肢肌间血栓脱落，导致肺栓塞，立即给予抗凝、溶栓治疗，溶栓治疗后血压维持在110/78mmHg,心率维持在160次/分左右，血氧饱和度维持在92%-97%，双侧瞳孔明显缩小，对光反射存在，医方复苏积极有效。但仍有休克，给予呼吸机辅助呼吸，补液纠正高乳酸血症，去甲肾、多巴胺升压治疗，继续监测血氧，给予对症治疗，被鉴定人出现多脏器功能损害，经过近三周的综合救治，于2017年9月22日22:35死亡，医方此阶段的诊治过程无过错。（二）关于首都医科大学附属北京世纪坛医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因“纵膈肿物”入医方诊治，在辅助检查提示“纵膈囊肿”可能情况下，医方没有进行鉴别诊断，没有告知如为“纵膈囊肿”可以继续观察，同时医方术前评估不够，影响了被鉴定人的选择权，医方存在过错。被鉴定人行胸腔镜下纵膈囊肿切除术后第2天，下地活动时突发胸闷、呼吸困难、心慌气短、四肢末梢轻度紫绀，双肺底可闻及湿性啰音，继而出现意识丧失，心跳停止，医方即给予规范的心肺复苏，胸外心脏按压，给予面罩加压吸氧，后给予气管插管，呼吸机辅助呼吸、血管活性药物救治，床旁超声提示：左心室扩大，收缩功能减弱；左下肢见肌间血栓形成，诊断肺栓塞，立即给予溶栓治疗，医方复苏积极有效。但是被鉴定人溶栓后出现多脏器功能损害，经过近三周的综合救治无效死亡。对于被鉴定人的损害后果医方应承担一定责任。综合考虑，被鉴定人术后突发肺梗，救治困难，自身疾病的性质是被鉴定人损害后果的主要原因。据此，认定世纪坛医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错对被鉴定人损害后果承担次要因果关系。王成坡、王景齐、王云、闫金贵就上述鉴定意见书提出以下问题：1.司法鉴定意见第三页描述为“12:00患者下地活动时突发胸闷……”资料摘要部分与事实不符。患者实际发病时间为9:00左右，辅助呼吸给予时间为14:50。患者术后出现肺栓塞，医方是否因此存在抢救不及时？与患者最终死亡结果是否存在因果关系？2.患者入院术前即存在血红蛋白等凝血功能相关检查的明显异常，而医方未采取任何预防性处置措施，肺栓塞急性发作与该等异常存在显然的因果关系，但在司法鉴定意见中未对此进行明确的责任认定。医方手术准备不充分的医疗行为过错与患者最终死亡结果是否存在因果关系？3.医方在辅助检查提示“纵膈囊肿”情形下，没有进行鉴别诊断，没有告知患方可以选择姑息观察的方式，亦未在术前进行充分恰当的评估和针对处置。在患者术后，医方未尽应尽注意义务，密切观察患者病情变化。在患者出现严重并发症之后，抢救处置不及时，终致患者死亡。鉴定意见将医方诊疗行为过错评价为次要责任是否比例过低？北京中衡司法鉴定所对王成坡、王景齐、王云、闫金贵提出的问题回复如下：1.是医方2017-09-0612:00病程记录的摘抄：“患者下地活动时突发胸闷、憋气等不适，诉呼吸困难、心慌气短、口吐白沫、烦躁不安，查体：神智尚清，精神差，嘴唇、四肢末梢轻度紫绀……继而出现呼之不应，意识丧失，脉搏触不清，行胸外心脏按压，给予面罩加压吸氧，给予肾上腺素……急行床旁心电监测示……急请麻醉科、心内科、呼吸内科急会诊，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸……根据医方临时医嘱：9月6日9:44开出了各项化验及相关辅助检查。11:07与被鉴定人家属溶栓签署了知情同意书。2017-09-0611:10有会诊记录等。不存在抢救不及时。2.根据法院转交的病历材料，被鉴定人术前的相关检查在正常范围内。3.本所鉴定认为：医方对“纵膈囊肿”没有进行鉴别诊断，没有告知如为“纵膈囊肿”可以继续观察；同时医方术前评估不够，影响了被鉴定人的选择权存在过错，给予医方承担次要因果关系，客观、公平、公正。世纪坛医院对鉴定意见书不予认可，并提出如下意见：1.本案患者肿物大，恶性可能性大，且即便为良性则后续恶变可能也很大，故无论良恶性临床均应切除，术前无需明确“肿物良恶性”，何况术前行穿刺取活检，也同样存在肺栓塞等各种风险，故我院对患者的诊疗行为符合医疗规范，鉴定意见错误。2.本案术前检查提示患者各项指标未见明显异常，同时患者无其他不适主诉，术前评估风险低，更没有手术禁忌症，故我院对患者行手术治疗并无不当，不存在司法鉴定意见书中所谓的“对术前检查异常结果没有进行评估”的情况。3.患者肺栓塞是其原发疾病及正常手术治疗难以避免的意外并发症，不能因为手术后发生并发症就简单认为“术前可观察”，对此鉴定意见无依据。4.患者肺栓塞并死亡完全是其原发疾病行正常手术治疗出现了意外并发症等自身原因的自然演变和转归，与我院的诊疗行为没有因果关系，鉴定意见认为我院承担“次要责任”明显畸高，与客观事实不符，也没有依据。北京中衡司法鉴定所对世纪坛医院提出的问题回复如下：1.被鉴定人在外院体检“B超提示：纵膈肿物4×3.9cm”。医方术前对纵膈肿物未进行鉴别诊断；不同肿瘤手术方式也不完全一致。手术知情同意书没有告知如为囊肿的替代治疗方法。2.被鉴定人所患的是无症状的纵膈囊肿，“检查异常结果没有进行评估”，指的是“纵膈占位”的性质没有进行分析，目前病情的程度是否必须要手术等进行评估。3.4.医方对于纵膈占位术前没有鉴别诊断，在辅助检查提示4×3.9cm囊肿（不属巨大）时，没有病情分析、治疗的指征的评估。没有告知被鉴定人疾病的性质、治疗的利弊，影响被鉴定人对手术选择权，医方承担次要责任客观、公平、公正。为证明其损失，王成坡、王景齐、王云、闫金贵提交如下证据：1、交通费票据（包括长途车票、火车票、高速公路票据、出租车票、加油票等），共计2433.5元；2、住宿费收据及发票，共计2380元；3、家属餐费及生活用品收据，共计328元；4、涞源县名扬鞋店营业执照及企业信用信息公示报告，证明闫某因住院产生误工损失，按照2017年北京市职工年平均工资计算25天共10161.53元。世纪坛医院对上述证据均不予认可。另闫金贵提交其本人残疾证和河北省唐县倒马关乡南上沟村民委员会出具的证明，证明闫金贵因残疾导致行动不便，没有劳动能力，无经济收入，是该村建档的贫困户，闫某系其唯一近亲属，主要依靠闫某生活。世纪坛医院对闫金贵的残疾证认可，对村委会出具的证明不予认可，认为闫金贵的残疾等级是最轻的，完全具备劳动能力，同时也没有劳动能力鉴定证明其丧失劳动能力，村委会已明确闫金贵属贫困户，根据相关规定，地方政府应当向其发放残疾补助及困难补助等费用，不属于本案适格原告。审理中，经世纪坛医院申请，本院向河北省唐县残疾人联合会电话（×××）询问相关情况，钟姓工作人员答复：闫金贵的残疾人证情况属实，根据其残疾等级，如不属于低保户，其不符合领取残疾人补助的标准，目前没有发放补助的记录。本院向河北省唐县倒马关乡政府电话（×××）询问相关情况，刘姓工作人员答复：闫金贵不属于贫困户。本院认为，赔偿权利人，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。根据闫金贵提交的证据和本院核实情况，无法证明闫金贵丧失劳动能力及闫某系闫金贵的扶养人，故闫金贵并非本案赔偿权利人，对其作为原告主张的各项请求，本院不予支持。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。北京中衡司法鉴定所系具备鉴定资质的鉴定机构，虽双方对该鉴定意见书提出异议，但经本院审查，该鉴定机构及其鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定意见具备依据，故本院认定该鉴定机构作出的鉴定具有证明力，对专家分析意见予以采信。根据鉴定意见书认定，世纪坛医院在对闫某的诊疗过程中存在过错，该过错对闫某损害后果承担次要因果关系，其自身疾病的性质是损害后果的主要原因。结合本案具体案情，认定世纪坛医院应当承担的具体责任比例为30%，世纪坛医院应向王成坡、王景齐、王云赔偿相应的合理损失。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿；受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿上述相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。经本院审核，王成坡、王景齐、王云主张的住院伙食补助费2500元、营养费1250元、丧葬费50799.5元、被扶养人王云生活费20173元、死亡赔偿金1359800元，数额合理合法，本院予以支持，以上各项损失结合30%责任比例计算，共计应赔偿430356.75元。就误工费，闫某入院即为了治疗，因此王成坡、王景齐、王云主张世纪坛医院赔偿住院期间的误工费，无事实依据，本院不予支持。护理费计算期间应按照闫某进入重症监护病房前的期限确定，即计算9日，王成坡、王景齐、王云主张的每日180元标准合理，本院予以支持，护理费为1620元。王成坡、王景齐、王云主张的交通费、住宿费、餐费等，相当一部分票据没有时间及项目，难以确认与本案具有关联性。但是，考虑到闫某就医及家属陪护必定会产生一定的费用支出，故本院酌情确定交通费、住宿费、餐费为3000元。王成坡、王景齐、王云主张支付办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费及误工费损失20000元，但未提供相应证据予以证明，对此本院酌情确定为5000元。以上护理费、交通费、住宿费、餐费等各项损失，结合30%责任比例计算，共计应赔偿2886元。另闫某住院期间共发生医疗费230277.62元，其中已交纳56000元，尚欠174277.62元，结合30%责任比例计算，王成坡、王景齐、王云应向世纪坛医院支付总金额的70%，现双方均同意在赔偿款项中对欠付金额予以扣除，本院对此不持异议，经计算，扣除金额为105194.34元。王成坡、王景齐、王云主张的精神损害抚慰金数额过高，本院根据医方过错程度以及闫某的自身病情，判定世纪坛医院赔偿精神损害抚慰金50000元。综上所述，依据《侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：一、首都医科大学附属北京世纪坛医院于本判决生效后十日内赔偿王成坡、王景齐、王云因闫某死亡造成的护理费、交通费、住宿费、营养费、餐费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、办理丧葬事宜支出等各项损失共计378048.41元；二、驳回王成坡、王景齐、王云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费15000元（王成坡、王景齐、王云已预交），由首都医科大学附属北京世纪坛医院负担，于本判决生效后十日内向王成坡、王景齐、王云给付。案件受理费14116元，由王成坡、王景齐、王云负担8960元，其中25元已交纳，余款于本判决生效后七日内交纳；由首都医科大学附属北京世纪坛医院负担5156元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  夏文慧人民陪审员  范望白人民陪审员  李绥奇二〇一九年十二月二十九日书 记 员  汤思淼