北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0108民初8367号原告：倪某3，男，1951年8月17日出生，住安徽省巢湖市庐江县。原告：梅某，女，1956年8月2日出生，住安徽省巢湖市庐江县。原告：张某（兼倪某1、倪某2法定代理人），女，1981年8月15日出生，住安徽省巢湖市庐江县。原告：倪某1，女，2007年2月12日出生，住安徽省巢湖市庐江县。原告：倪某2，女，2013年9月2日出生，住安徽省巢湖市庐江县。上述五原告之委托诉讼代理人：嵇红霞，北京至普律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路28号。法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：刘海仙，女，该单位医疗风险管理科助理。委托诉讼代理人：陈威，男，该单位急诊科医生。原告倪某3、梅某、张某、倪某1、倪某2与被告中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年11月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告倪某3、梅某、张某、倪某1、倪某2的委托诉讼代理人嵇红霞与被告解放军总医院的委托诉讼代理人刘海仙、陈威，均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。倪某3、梅某、张某、倪某1、倪某2向本院提出诉讼请求：1、判令解放军总医院赔偿医疗费8889.42元、误工费2590元、交通费300元、营养费420元、丧葬费50802元、死亡赔偿金1359800元、被抚养人生活费1309243元、倪某4亲属陪伴就医及处理丧葬事宜而支出的交通费2399元、住宿费327元、餐饮费用120元，合计2734890.42元，请求法院按照40%责任程度判令解放军总医院赔偿我方损失费用1093956.17元，精神损害抚慰金10万元；2、判令解放军总医院承担本案尸检费用2万元及鉴定费用10350元；3、诉讼费由解放军总医院承担。事实与理由：2016年4月21日，患者倪某4因右侧胸腹痛就诊于解放军总医院骨科，解放军总医院给予祖师麻膏药等贴敷治疗，4月22日，患者疼痛加剧，咳嗽，弯腰、深呼吸时加重，夜间加重，无发热，入解放军总医院急诊科治疗，解放军总医院给予全身平扫，CT螺旋扫描、血常规等检查，CT示右侧胸腔积液、叶间裂积液、右下肺膨胀不全，双肺炎症可能。白细胞计数14.52x10^9/L，中性粒细胞0.827给予“莫西沙星”输液治疗两天。4月25日复诊因胸腹痛5天入解放军总医院呼吸科门诊。诊断：胸腹痛待查，肺部感染，胸腔积液。门诊继续莫西沙星输液抗感染治疗。5月1日凌晨1:00患者突发呼吸困难，于解放军总医院急诊抢救间病区抢救，6:00抢救无效，患者死亡。2016年8月22日，中天司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定患者死因：双肺弥慢性支气管肺炎伴右侧脓胸致呼吸衰竭死亡。我方认为，解放军总医院严重不负责任，未对患者脓胸作出早诊断和有效治疗，致使患者病情恶化，抢救无效死亡，给我方带来重大的经济损失和精神损害。特诉至法院。解放军总医院辩称，我单位不认可鉴定结论，不同意原告方的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。2016年4月18日，倪某4主诉“胸痛半日”到解放军总医院就诊，之后多次至该院复诊，2016年5月1日，倪某4急诊入院，行气管插管、呼吸机辅助呼吸、纠正酸中毒等抢救治疗措施，后于10时27分宣告临床死亡。倪某4在解放军总医院自费支出医疗费8889.42元。2016年5月6日，原告方委托中天司法鉴定中心对倪某4死亡原因进行鉴定，该鉴定中心于2016年8月12日出具鉴定意见书，分析说明写明：1、根据尸检、毒物检验结果及病史材料，本例不符合机械性损伤、机械性窒息及毒物中毒死亡。2、死者倪某4主要存在双肺弥漫性融合性支气管肺炎伴右侧脓胸，心、脑等其他重要脏器未见致死性病理改变，此外，死者存在肝、脾、肾等多脏器淤血，口唇、指甲紫绀等改变。综上，死者倪某4系双肺弥漫性融合性支气管肺炎伴右侧脓胸致呼吸循环衰竭死亡。3、死者倪某4尚存在肝脏脂肪变性、肾上腺皮质结节状增生，上述疾病与其死亡无明显关联性。鉴定意见写明：死者倪某4系双肺弥漫性融合性支气管肺炎伴右侧脓胸致呼吸循环衰竭死亡。原告方支付鉴定费2万元。解放军总医院不认可该份鉴定意见，认为系原告方单方委托鉴定程序违法，鉴定意见未考虑倪某4呛咳的事实，鉴定结论不客观，并申请对于倪某4死亡原因进行重新鉴定，后撤回该鉴定申请。原告方认为解放军总医院医疗行为存在过错，并向本院申请进行医疗过错鉴定，本院依法委托北京民生物证科学司法鉴定所对本例进行司法鉴定，该鉴定中心于2019年9月27日作出鉴定报告。分析说明载明：（二）医疗过错和因果关系分析：1、患者2016年4月18日以胸痛半日，深吸气时明显为主诉首次就诊于医方门诊，至5月1日死亡，历时13天，期间共7次在医方门诊就医。2016年4月18日首次就医，医方为其开出了若干检查单据，但患昔未按嘱执行而自行离院，属于患者未能配合诊疗。4月21日第一次复诊时，医方已意识到患者存在某种炎症的可能，开具了消炎止痛药物治疗。4月22日、24日、25日、29日，患者在医方4次复诊中，其临床呼吸系统感染症状逐渐趋于明显，多项化验指标以及CT检查报告均支持肺炎诊断，且行一般抗炎治疗效果不甚明显的情况下，医方未能依据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的要求，对患者肺炎的严重程度及时复查、评估和病原学检查，并据以进行治疗措施的修订，既未能实施急诊留观或收住院治疗，也未能向患者提供转诊建议。一直维持门诊抗炎治疗，以致患者病情逐渐发展恶化，最终因肺炎、脓胸而死亡。医方存在未能尽到必要的注意义务之医疗过错。2、病理解剖显示，患者右侧脓胸范围较大，且与膈肌粘连紧密，此为患者持续胸痛的主要原因。但患者胸腔巨大脓胸、双肺支气管肺炎，但在自患者发病至5月1日前，一直未表现出明显发热的症状，其病情具有一定变异性和隐秘性，给医方诊断造成了一定困难。3、医方在5月1日患者入院后所实施的抢救治疗措施符合诊疗常规的要求。综上所述，考虑到患者原发社区获得性肺炎病情凶险，进展迅速，疾病本身具有较高的死亡率；患者在门诊治疗中，早期依从性不佳；患者的病情变化具有的隐匿性等因素，综合分析认为，医方存在的未能尽到必要的注意义务之医疗过错，在导致患者死亡的损害后果中的原因力程度，可鉴定为“次要原因”。鉴定意见载明：解放军总医院在对倪某4的医疗行为中存在未尽到必要的注意义务之医疗过错，该过错在导致患者死亡的损害后果中的原因力程度，鉴定为“次要原因”。原告方预交鉴定费10350元。鉴定结论作出后，解放军总医院不认可鉴定意见，认为该单位诊疗行为不存在过错。原告方认为原因力认定过低，并提出书面异议，要求鉴定机关予以书面回复。北京民生物证科学司法鉴定所就此作出书面回复函，写明：1、医学文献资料表明，社区获得性肺炎目前仍属病死率较高的疾病之一。患者自到医方处就诊至死亡约2个星期，后续尸体解剖可见右肺部17x10cm巨大脓肿，说明其病情进展较为迅速，抗生素治疗效果不佳，病情较为凶险。2、判断患者“病情进展迅速”，是依据患者的临床症状表现和医疗过程相关资料，并通过尸体解剖资料综合分析得出的。3、门诊医疗诊断是根据患者的临床症状表现、医学辅助检查资料和治疗效果等情况的进展和变化逐渐明确的，是一个对患者病情动态演化进行分析判断的过程。“未能尽到必要的注意义务”的评价，即包含诊疗行为上的迟缓、延误、重视不足等医疗过错。4、我机构仅依据现有材料进行鉴定，对现有鉴定材料中无记载的可能情形，我机构不予推定。5、4月21日后未见患者存在“不配合诊疗”的行为。6、4月16日患者主诉为胸痛，4月21日开具的药物主要是针对患者主诉症状所实施，未查见用药上的禁忌症。7、氨酚氢考酮对于呼吸系统的抑制主要表现在使用过量的情况下，对中枢系统的抑制。目前材料未见该药物用量记载，不具有对该药物是否导致了呼吸系统进行分析判断的条件。8、医方所实施的抗生素药物治疗，符合指南中关于轻、中度肺炎的药物选择要求，未见明显违反诊疗规范的行为。经查，倪某3、梅某育有两子，倪某4及倪某5（1986年6月21日出生），倪某4配偶为张某，两人育有两女倪某1与倪某2。倪某4系农业户口，原告方提交2009年6月1日至2010年5月1日期间、2012年6月1日至2014年12月1日期间、2015年1月1日至2016年5月1日期间，倪某4参加社会保险记录，单位名称为北京白云伟业百货经营部及北京东方永信企业管理有限公司，原告方称倪某4长期在北京工作、生活，要求按照北京市城镇户口标准主张相关赔偿金。原告方提交以下证据佐证被扶养人生活费：1、庐江县泥河镇胜利村民委员会、庐江县民政局、庐江县泥河镇人民政府于2016年5月出具的证明，写明：兹有我村倪某4户，现有6口人，尚有父母年老体弱多病，下有两个年幼孩子，长女10岁，二女3岁，家庭经济十分困难，情况属实，特此证明。2、庐江县泥河镇胜利村民委员会于2019年10月12日出具的证明，写明：兹有我村倪某3，其妻梅某，长年患病吃药，夫妻两人现年岁已高，失去劳动能力，无其他经济收入来源，生活苦难，情况属实。原告方提交交通费、住宿费、餐饮费用票据佐证倪某4亲属陪伴就医及处理丧葬事宜而支出的费用情况。原告方主张误工费，但未提交倪某4的误工证明及收入损失证明等。原告方主张倪某4就医的交通费及营养费，但未就此提交证据证明。本院认为，倪某4因病至解放军总医院就医，该院对倪某4进行相应诊疗措施，倪某4于2016年5月1日死亡。原告方认为解放军总医院的医疗行为存在过错。本院依当事人申请对本例医疗行为是否存在过错进行司法鉴定，经鉴定，鉴定机关认为解放军总医院在对倪某4的医疗行为中存在未尽到必要的注意义务之医疗过错，该过错在导致患者死亡的损害后果中的原因力程度，鉴定为“次要原因”。原告方对于鉴定意见提出书面异议，鉴定机关予以书面回复，解放军总医院不认可鉴定结论，并对于原告方单方委托的死亡原因鉴定意见提出异议。对此，本院认为，解放军总医院虽从程序及实体方面对死亡原因鉴定意见提出异议，但该份鉴定意见系通过进行尸体解剖、病理检查而作出，鉴定意见真实客观，解放军总医院未提交充分证据推翻该份鉴定结论，故本院对其提出的异议不予采信。对于医疗过错鉴定意见，双方虽对鉴定意见存在异议，但根据鉴定报告的分析说明及意见，以及鉴定机关针对原告方提出的书面异议作出的回复意见，该份鉴定报告并不存在依据不足以及不能作为证据使用的情形，故本院对于鉴定报告的合法有效性予以认定。根据双方提交的证据情况及陈述意见，并结合鉴定报告的分析说明，本院认为，解放军总医院应承担20%的赔偿责任。对于医疗费，本院根据倪某4自费支出数额进行核算。对于倪某4的误工费及倪某4就医交通费、营养费，原告方未就上述请求提交证据证明，本院对此不予支持。对于倪某4亲属陪伴就医及处理丧葬事宜而支出的费用，与本案具有一定关联性，本院对此予以支持，具体数额由本院根据原告方提交的证据情况予以综合判定。倪某4虽为农业户口，但根据原告方提交的社保记录可知，倪某4长期在北京工作生活，故本院按照本市城镇标准核算相关赔偿费用。原告方主张的丧葬费、死亡赔偿金，于法有据，本院予以支持，具体数额由本院根据原告方主张的标准及相关法律规定予以核算。对于被扶养人生活费，根据原告方提交的证明可知，倪某4父母无劳动能力又无生活来源，属于被扶养人范畴，因倪某3、梅某尚有一子，可对两位老人进行扶养，故本院仅按照一半费用进行核算。倪某4有两名未成年子女，属于被扶养人范畴，因张某亦负有抚养义务，故本院仅按照一半费用进行核算。倪某4的死亡后果确会对其家属造成较大的身心打击，故对原告方提出的精神损害抚慰金，本院予以支持，具体数额由本院予以综合判定。对于死亡原因及医疗过错鉴定费用，由本院按照责任比例依法判决双方分担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院于本判决生效后10日内给付倪某3、梅某、张某、倪某1、倪某2医疗费1777.88元、丧葬费10160.4元、死亡赔偿金共计533808.6元（其中包括被扶养人生活费261848.6元）、倪某4亲属陪伴就医及处理丧葬事宜而支出的交通费479.6元、住宿费65.4元、餐饮费24元、死亡原因鉴定费4000元、精神损害抚慰金15000元；二、驳回倪某3、梅某、张某、倪某1、倪某2的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。医疗过错鉴定费10350元，由倪某3、梅某、张某、倪某1、倪某2负担8280元，已交纳，由中国人民解放军总医院负担2070元，于本判决生效后7日内交纳。案件受理费15725元（倪某3、梅某、张某、倪某1、倪某2已预交），由倪某3、梅某、张某、倪某1、倪某2负担8402元，已交纳，由中国人民解放军总医院负担7323元，于本判决生效后7日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  聂 冉人民陪审员  武剑辉人民陪审员  常丽珍二〇一九年十二月二十日书 记 员  吴 思