河南省襄城县人民法院民 事 判 决 书(2019)豫1025民初3728号原告：刘群生，男，汉族，1967年12月24日生，住襄城县。委托诉讼代理人：霍二鹏，河南金豫律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地：许昌市魏都区府前路恒大相府独立商业1号楼和1号楼1幢南侧东起1-2层第5-8间。负责人：夏国防，该公司经理。委托诉讼代理人：李硕、张莹，该公司法务。原告刘群生诉被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称平安人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月31日受理后，依法适用简易程序,于2019年11月22日公开开庭进行了审理。原告刘群生的委托诉讼代理人霍二鹏，被告平安人寿的委托诉讼代理人李硕、张莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原、被告的诉辩意见原告诉称：2018年12月16日，原告在被告处投保了平安福满分保险（1285）：并附加长险福满分重疾（1286），附加一年期短险包含：住院日额18（571）、住院费用A（507）、附加意外12（551）、附加医疗A（527），保单号：xxxxxxxxxxxxxxxx。合同于同日生效，原告依约缴纳了保险费。2019年5月1日，原告投保了被告公司的平安e生保医疗保险（1020），并依约缴纳了保险费。后原告于2019年6月3日因身体不适就诊于阜外华中心血管病医院，经诊断为肺腺癌，于同年6月17日出院。同年7月7日至7月15日再次入住该院进行治疗。于同年8月6日至8月19日入住郑州大学第一附属医院进行手术治疗，现仍在恢复中。原告向被告保险公司主张理赔，被告保险公司拒绝赔偿。原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，请求依法判令：1、被告平安人寿在保险限额内赔偿原告××保险金200000元、住院日额保险金5200元、××住院日额保险金5200元、住院费用保险金4500元，平安e生保险金72166.92元，合计287016.92元。2、诉讼费由被告负担。被告平安人寿辩称：投保人在与我公司签订平安福满分两全保险时，向投保人刘群生进行了详细的询问，其中包括“你是否目前吸烟或曾经吸烟，若是请告知每日吸烟量和吸烟年限，您是否已戒烟，若是请在说明栏告知戒烟的时间及戒烟的原因。您是否目前饮酒或曾经饮酒？若是请告知每周饮酒量和饮酒年限。您过去目前或过去一年去过门诊的检查，服药、手术或其他治疗？您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”（保险合同第89页-92页），投保人针对保险人的询问，均作出了否定的答复。投保人违反保险法第十六条的规定，未如实告知。投保人在与我公司签订平安e生保医疗保险合同时，我公司对原告的身体状况进行了详细的询问，原告均作出了否定的答复。2019年8月2日，原告向我公司申请理赔，我公司经过调查发现原告于2017年11月21日在襄城县龙耀医院进行医学检查，××变。原告在投保前有长达20余年的抽烟和喝酒史，针对上述询问，原告在投保前均进行了隐瞒。综上，因原告在投保前未如实告知，且已严重影响了我公司的承保决定，公司已向原告作出了解除保险合同的理赔决定，涉案保险合同已经依法解除。原告的诉求无事实及法律依据，请法院依法驳回。根据双方当事人的诉辩情况，并征询当事人意见，本院归纳本案争议焦点如下：1、投保时原告是否履行告知义务。2、原告的诉求有无事实及法律依据。本院查明的法律事实2018年12月16日，原告作为投保人和被保险人在被告处投保了平安福满分两全保险（1285），该保险包括：主险福满分（1285）；附加长险福满分重疾（1286）；附加一年期短险包含：住院日额18（571）、住院费用A（507）、附加意外12（551）、附加医疗A（527）。主险福满分与附加长险福满分重疾的保险期间均为30年，缴费年限均为15年，保险金额均为200000元。住院日额保险金额为10份，住院费用A为两份，附加意外12保险金额为100000元，附加医疗A的保险金额为20000元。保险合同号码：P320000027035667。合同生效日为2018年12月16日21时12分。生存保险金受益人为原告刘群生，身故保险金受益人为孟雪云。同日原告依约缴纳了保险费。××保险条款1.1“保险责任”：在本附加合同保险期限内，我们承担如下保险责任：“等待期”：从本附加合同生效（或每次合同效力恢复）之日起90日内被保险人首次发病并经医院确定为××”，我们不承担保险责任，将退还您所支付的本附加合同的保险费，本附加合同终止；主险合同同时终止，将退还您所支付的主险合同保险费。这90日时间称为等待期；被保险人因意外伤害发生上述情形，无等待期。如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金：××保险金”：××”，××保险金。××保险金后，本附加险合同终止，主险合同同时终止。××保险金给付一次为限。××”：××共有80种，名称如下，具体释义见“6××释义”。第一类，××。第二类……第五类……。平安附加住院日额18医疗保险条款1.1“基本保险金额”：本附加合同的日额保险金为每份每日人民币10元，投保分数由您和我们约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在保险期限内将不能变更。1.2“保险责任”：在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任：“等待期”：被保险人在本附加合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，我们都不承担给付住院日额保险金的责任。这30日的时间称为疾病住院等待期；被保险人在本附加合同生效之日起90日内首次发病并经医院确诊为本附加合同约定的××”，××住院日额保险金的责任。这90日称为××住院等待期……。如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金：“住院日额保险金”：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第四日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日……在每一保险期内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180日。××住院日额保险金”：××”且必须住院治疗，我们除给付住院日额保险金外，××住院日额保险金，每次××住院日额保险金给付天数=因××实际住院天数。在每一保险期间内，××住院日额保险金给付天数最多可达90日。××”：××共有80种，名称如下，具体释义见“6××释义”：第一类，××。第二类……第五类……。1.3保险期间和续保。本附加合同保险期间为1年。自本附加合同生效之日起，5年为一个保证续保期间……。平安附加住院费用医疗保险（A）条款1.6“保险期间和续保”：自本附加合同生效之日起，5年为一个保证续保期间……。2.1“基本保险金额”：本附加合同每份的保险金额见附表。投保份数由您和我们约定并于保单上载明。投保份数一经确定，在保险期间内将不能改变。2.2“保险责任”：本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。您可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上增加可选部分……。在本附加险合同保险期内我们承担如下保险责任：“等待期”：被保险人在本附加险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致的住院（见7.4）治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，我们都不承担给付保险金的责任。上述30日的时间称为等待期……。如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金。“基本部分”：住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对每次住院在约定范围内的床位费和医疗费及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各项保险金的限额见附表……。“可选部分”：（1）非器官移植手术保险金。被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术，我们按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金。每次手术给付保险金的限额见附表。附表中“基本部分”医疗费的限额为2600元，床位费300元，门诊费100元。“可选部分”非器官移植手术费1500元。2019年5月1日，原告作为投保人和被保险人在被告处投保了平安e生保医疗保险（1020），保单号为P320000029129386。保险期间为一年，合同生效日为2019年5月2日零时。没有约定身故保险金受益人。同日原告依约缴纳了保险费。平安e生保医疗保险条款2.1“基本保险金额”：本保险合同的各项年度保险金给付限额、给付比例、年免赔额、恶性肿瘤津贴保险金数额见附表。2.2“保险责任”：在本主险合同保险期内，我们承担如下保险责任：“等待期”：被保险人在本主险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致住院……我们都不承担给付医疗保险金的责任。……上述30日的时间称为等待期。……。“一般医疗保险金”：被保险人因遭受××，在医院（见7.5）接受治疗的，我们按照下列约定给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费用。被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于住院期间发生的合理且必须的住院医疗费用（见7.6），我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付一般医疗保险金。在每一保险期内，因疾病或意外住院的最高给付日数为180日……。（2）指定门诊医疗费用。被保险人因疾病或意外伤害在医院进行如下治疗发生的合理且必须的医疗费用：（a）门诊肾透析费；(b)门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用；(c)……；(d)门诊手术费。对于因上述治疗发生的合理且必须的门诊医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法计算并给付一般医疗保险金。（3）……。上述各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金的给付限额。“恶性肿瘤医疗保险金”：被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗，我们首先按照前款约定给付一般医疗保险金……。“保险金的计算方法”：我们按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：一次就诊应当给付的保险金额=(被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔余额)×给付比例。说明：（1）一次就诊指一次住院，或一次门诊。一次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止期间，但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院……。（2）被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险（见7.17）或公费医疗获得的费用补偿。多次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发生的医疗费的有效金额相加。（3）年免赔额指一个保险期间内对应的免赔额……。（5）如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时未使用社会医疗保险，则给付比例为60%，在其他情况下，给付比例为100%。平安e生保医疗保险计划表载明，年度保险金给付限额包括一般医疗保险金、恶性肿瘤医疗保险金。一般医疗保险金、恶性肿瘤医疗保险金限额均为200万元。年免赔率为10000元，给付比例为100%。2019年6月3日至7月7日，原告因肺腺癌分两次在阜外华中心血管病医院住院治疗，共住院22天。两次住院共花费床位费、治疗费、手术费等费用合计52226.16元，除去医保统筹支付和其他医保支付，原告个人支付21593.76元。同年8月6日至11月17日，被保险人分四次入住郑州大学第一附属医院进行治疗，共住院26天，四次共花费床位费、治疗费、手术费等费用共计169831.53元，除去医保统筹支付和大额报销，原告个人支付50523.13元。原告因同一原因六次住院，每次间隔均未超过30日。原告住院治疗后向被告保险公司主张理赔，被告以投保人未如实告知为由拒绝理赔，并单方决定解除P320000027035667、P320000029129386号保单。原告为维护自身合法权益，依法向本院提起诉讼，要求被告按合同约定支付保险金。本院判决理由和结果：本院认为：原告刘群生在被告处投保的平安福满分两全保险和平安e生保医疗保险，是双方在平等自愿的基础上真实意思的表示，双方签订的上述保险合同成立、有效，本院予以认可。关于投保时，投保人是否履行了如实告知义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。被告提供平安福满分两全保险的人身保险投保书、人身保险（个人渠道）投保提示书和平安e生保的电子投保书、原告肺部检查报告单，证明投保时被告对被保险人自身的疾病情况进行了详细的询问，投保人未如实告知。被告称平安福满分两全保险非电子投保，但从被告提供的平安福满分两全保险人身保险投保书来看，投保书中对被保险人询问事项的勾选系非人工勾选，系电脑系统勾选，投保书中“本人已阅读保险条款……”也非人工书写，系电脑打印。与被告陈述的该份保险非电子投保，投保书内容由投保人及被保险人纸质签字确认相矛盾。而被告提供的平安e生保的电子投保书告知事项栏内容，均电子打印内容，无投保人和被保险人签字，不能证明被告就投保书中的告知事项向原告进行询问，也无证据证明投保书中“投保人确认所有被保险人没有以上情况，并承诺全部告知属实属实……”系投保人所答。而被告提供的公证书，是被告对投保流程进行的公证，并不是对原告在投保e生保医疗保险时操作过程的公证。综上，被告提供的证据不能证明就两份保险合同中投保书中的询问事项向投保人或被告保险人进行了询问，而投保人或被告保险人未如实回答。且被告所称的投保人没有如实回答的问题，××没有必然的、直接的联系。故被告主张投保人未履行如实告知义务之抗辩，不予支持。被告以此为由单方解除合同，无事实依据和法律依据，合同解除无效。在保险合同约定的保险期间内，原告身患××，保险事故发生，被告应当按照保险合同的约定给付原告保险金。在平安福满分两全保险内，被告应向原告支付：福满分重疾保险金200000元；住院日额保险金。原告投保10份，住院治疗48天，每天10元，被告应支付住院日额保险金4500元=(48-3)×10×10;××住院日额保险金，4800元=48×10×10；住院费用医疗保险金。原告投保两份，每份金额4500[2600元（医疗费）+300元（床位费）+100元（门诊费）+1500元（非器官移植手术费）]，两份合计9000元，原告诉求4500元不违背法律规定，本院予以支持。以上合计213800元，由被告在平安福满分两全保险内赔付。在平安e生保医疗保险内，被告应向原告支付一般医疗保险金。原告因同一原因六次就诊，六次就诊间隔时间均为超过30日，应视为一次住院。被保险人住院期间发生的医疗费用的有效金额为72116.89元。本保险的免赔额为10000元，给付比例为100%，被告应当给付原告的保险金为62116.89元，未超出一般医疗保险的限额，由被告在平安e生保医疗保险一般医疗保险限额内赔付。综上，被告平安人寿应向原告支付人身保险金275916.89元。原告诉求过高部分，本院不予支持。被告应向原告支付保险金而未支付造成本案纠纷，应承担案件受理费用。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条第一款、第三十一条、《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起七日内支付原告刘群生保险金275916.89元人民币。二、驳回原告刘群生的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2803元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担（判决生效之日起七日内缴纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。递交上诉状之日起七日内预交案件受理费，逾期不交按自动撤回上诉处理。期满不上诉，则本判决发生法律效力，双方当事人必须自觉履行。否则，本院将根据对方当事人的申请予以强制执行。当事人应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，在法定期限内申请执行；逾期不申请，本院将视为放弃权利。审判员  侯一丹二〇一九年十二月十三日书记员  裴相凡