河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫04民终3889号上诉人（原审被告）：鲁山县人民医院。住所地鲁山县鲁阳镇人民路东段北78号。统一社会信用代码：124104234169851650。法定代表人：温玉珍，院长。委托诉讼代理人：李宗高，男，1975年11月14日出生，汉族，。系鲁山县人民医院工作人员。委托诉讼代理人：武国锋，河南碧野律师事务所律师。上诉人（原审被告）：平顶山市第一人民医院。住所地河南省平顶山市卫东区优越路东117号。组织机构代码：41684537-3。法定代表人：齐冠丽，院长。委托诉讼代理人：刘树林，河南星烁律师事务所律师。委托诉讼代理人：秦庆东，男，1981年1月30日出生，汉族，。系平顶山市第一人民医院工作人员。被上诉人（原审原告）:卢金巧，女，1964年9月20日出生，汉族，住。被上诉人（原审原告）：王亮，男，1987年9月25日出生，汉族，住。被上诉人（原审原告）：王阳，男，1989年11月1日出生，汉族，住。三被上诉人共同委托诉讼代理人：李文煜，河南龙云律师事务所律师。上诉人鲁山县人民医院、平顶山市第一人民医院因与被上诉人卢金巧、王亮、王阳医疗损害责任纠纷一案，不服鲁山县人民法院（2019）豫0423民初4597号民事判决，提起上诉。本院受理此案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人鲁山县人民医院的委托诉讼代理人李宗高、武国锋，上诉人平顶山市第一人民医院的委托诉讼代理人刘树林、秦庆东，被上诉人卢金巧、王亮、王阳的委托诉讼代理人李文煜及卢金巧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。鲁山县人民医院上诉请求：1.撤销原审判决第一项，依法改判或发回重审；2.卢金巧、王亮、王阳承担上诉一切费用。事实和理由：一、涉案司法鉴定意见书不能釆信，该鉴定意见书存在严重的程序错误和事实认定错误：1.苏州大学司法鉴定中心出具的鉴定意见，没有依据该专业领域的国家标准、行业和技术标准或者该专业领域多数专家认可的技术方法。在该鉴定中心进行鉴定之前，己有三家在国内享有声誉的鉴定中心退卷拒绝鉴定。理由是因未进行尸检，仅凭提供的病历无法确定死亡与诊疗行为之间的因果关系，无法出具鉴定意见。苏州大学司法鉴定中心出具的鉴定意见，连最低级别的该专业领域多数专家认可的技术方法也没有遵守，鉴定意见没有专业性和权威性，违反鉴定通则第23条之规定，不能做为定案的依据。2.按照医学诊疗规范，该患者入住我院后，生命体征平稳，神志清楚，我院按照诊疗规范给与处理，××。××病人入院后短时间内能够准确诊断的，需进行一系列的检查，××变部位进一步检查。患者在住院后，生命体征平稳，神志清楚，××鲁山县人民医院己开出了鉴定意见中所述的电解质检查、心肌酶谱、胸部CT检查等，就是为明确诊断做铺垫工作的，但因患者疾病变化突然导致转院，而没有来得及做检查，鲁山县人民医院己尽到了谨慎的注意义务。因此，鉴定意见书中认为鲁山县人民医院8个小时内未及时做电解质、心肌酶谱及影像学检查，与患者的死亡有因果关系，并被原审所认可是完全错误的，鲁山县人民医院并没有该种失误而需要承担责任。该结果可由平顶山市第一人民医院入院时的化验结果予以印证。(2)苏州大学司法鉴定中心分析说明：本案未进行尸检，无法明确死亡原因、病因及病因是否可治可救……，以上均不足以导致死亡结果的发生。4月19日04:18检查血氧（15.2mmhg)、血钾（0.93mmol/L)均显著下降，根据送检的病历材料所示病情。发展经过，考虑患者因电解质紊乱致呼吸心脏骤停而死亡的可能性大。这一鉴定结论，是本案认定的核心问题。之所以如此，鉴定机构鉴定是属回顾性评价，即在死因确定的情况下，由最终结果去分析治疗阶段的诊疗行为是否符合诊疗常规的。该化验结果是患者在平顶山市第一人民医院死亡之后抽血所得出的结论,非生理检测结果，不具有可参考性，因为患者于当日04:41宣布死亡，按照临床抢救至少需要半个小时的标准，足以证实。××以该结果来评价鲁山县人民医院的诊疗行为是否规范，无任何依据。(3)该鉴定中心完全没有认真负责地阅读送检材料，因而没有注意到患者在入住第一人民医院时的血钾检查是3.53mmol/L,属正常范围，其他化验的指标也都正常，足以印证患者在鲁山县人民医院不存在电解质紊乱情况。鲁山县人民医院对于患者的治疗，不存在诊疗不当的行为。(4)村卫生室的治疗是准确判断病情的前提和基础，该卫生室掩盖病情的治疗给鲁山县人民医院准确判断病情设置了障碍。鉴定人在没有完全读懂处方内容及药物配伍是否合理的前提下做出的结论无任何科学依据。由卫生室提供的4.17日、4.18日化验结果可知，均存在白细胞低下等情况，处方显示应用克林霉素及炎琥宁，该两种药物均是白细胞低下禁用药物，××同一天处方口服药物和输液联合应用药物存在配伍禁忌。让鉴定人庭审现场辨认处方书写为何种药物，不能现场辨认出，××拒绝回答。反观鉴定意见为“不违反诊疗常规，在诊治疾病过程中发现超出自己的诊疗能力范围转院，符合转诊规范，不存在过错”。按照鉴定人逻辑思维，鲁山县人民医院在规范诊疗过程中，没有明确的损害后果，更不存在任何过错。该鉴定中心认为村卫生室的诊疗行为符合要求，再一次证明了该鉴定中心完全没有认真负责地阅读送检材料。村卫生室先期治疗明显存在过错的前提下，该鉴定中心竟然认为村卫生室诊疗行为符合要求，匪夷所思。从以上几点可知，苏州大学司法鉴定中心没有认真谨慎地研究提交的检材材料，所出具的意见书存在常识性和基本性的错误，违反鉴定通则第4条之规定。二、××患者属于城镇居民，按照城镇居民赔偿，属于认定事实错误。判决书中认定王红有属于南阳市环亚人力资源服务有限公司派遣到南阳市诚祥物业管理有限公司从事运煤工。该公司的经营范围是物业管理，注册地是南阳市人民路268号院内锦海写字楼。在全面禁燃煤的地级市是不存在运煤工的，同时，也不符合该公司的经营范围。××患者在2017年7月15日至2018年4月在此工作，不足一年，亦不能据此认定为城镇居民。患者的工作岗位证显示的从业单位是宝丰县与鲁山县交界处的鲁山县辛集乡交界铺村的中电投河南电力有限公司平顶山发电分公司，该地点属于乡村范围，并不是位于城区范围。因此，不能认定患者属于城镇居民，并按城镇居民赔偿。综上所述，涉案苏州大学司法鉴定中心所出具的鉴定意见书，因程序违法，认定基本事实错误，应不予采信，重新选派鉴定机构鉴定；××患者属于农村居民，原审却认定为城镇居民，认定的基本事实错误。卢金巧、王亮、王阳辩称，一、××事实清楚。原审依据其提供的证据，特别是苏州大学司法鉴定中心[2019]医损鉴字第43号司法鉴定意见书，认定鲁山县人民医院的诊疗行为有过错，该过错与王红有的死亡之间存在因果关系，属同等因素，并认定鲁山县人民医院承担50%的赔偿责任。虽然卢金巧、王亮、王阳认为根据同等因素的赔偿范围，鲁山县人民医院应该承担60%的赔偿责任，但是卢金巧、王亮、王阳为了早日从失去亲人的阴影中走出来，没有上诉。二、原审适用法律正确。三、原审程序合法。在庭审中，原审充分保障了双方的诉讼权利，充分听取了双方的意见。四、鲁山县人民医院在上诉理由，均不成立。1.涉案司法鉴定意见书，是在原审法院主持下，各方共同选定的合法的司法鉴定机构做出的，该鉴定机构也是医院方提出的鉴定机构，各方均参加听证会，充分发表了自己的意见，鉴定人出庭接受了各方的质询，该鉴定结论客观公正，鉴定程序合法。2.鲁山县人民医院没有举证证明目前有医疗损害鉴定的国家标准、行业标准或者技术标准，况××，目前在医疗损害鉴定领域，没有国家标准、行业标准或者技术标准，因此，鉴定机构根据原审鉴定机构依据的检材，均是经过质证，各方均无异议的检材，各方均签字确认对检材的真实性无异议，均同意该鉴定机构依据质证过的检材进行鉴定。鉴定机构依据经过各方质证的检材做出了客观公正的鉴定结论，与案件事实一致，应该作为定案依据。4.鉴定机构并非全部依据解剖结果作出鉴定结论，还需要综合考虑患者的病史、临床诊断、临床表现和各种检查结果，做出客观科学的死因推断，并依据鉴定人的知识经验，做出自己的主观判断，做出司法鉴定意见。因此，没有尸检，鉴定人同样可以依据检材，并依据自己的知识经验，做出客观公正的司法鉴定意见。5.村卫生室的代理人在出席鉴定会时，在鉴定机构工作人员询问时，已经把自己的治疗用药情况，详细明白地告知了鉴定机构，鉴定机构也做了详细记录，因此鉴定机构做出村卫生室的诊疗行为符合医疗规范，无过错的鉴定结论也是客观公正的。6.鲁山县人民医院认为原审不应按照城镇居民标准计算各项损失，没有依据，不能成立。根据提供的证据，特别是工作证、判决书、裁定书可以证明，王红有自2010年开始就在原名为中电投平顶山鲁阳发电有限公司（后改名为中电投河南电力有限公司平顶山发电分公司）从事输煤皮带力工的事实，该公司为大型国有企业，自2016年6月30日由中电投河南电力有限公司平顶山发电分公司更名为国家电投集团河南电力有限公司平顶山发电分公司，至王红有去世前，己经在该公司工作近8年时间，均从事的是非农业工作，应按城镇居民标准计算各项损失。综上，鲁山县人民医院的上诉理由均不成立。平顶山市第一人民医院述称，同意鲁山县人民医院按照农村标准计算的上诉理由。平顶山市第一人民医院上诉请求：原审判决认定部分事实错误，多判36375元，请二审予以纠正。事实与理由：患者王红有2018年4月17日因身体不适，到河扒新村卫生室就诊，4月18日到鲁山县人民医院就诊，4月19日到平顶山市第一人民医院就诊，4月19日当天死亡。因此可见，王红有在平顶山市第一人民医院诊治时间只有一天时间。平顶山市第一人民医院只承担这一天及之后的损失，对此之前的损失与平顶山市第一人民医院无关。原审多判决医疗费635.34元(鲁山县人民医院）、误工费87.33元、护理费108.28元、住院伙食补助费50元、营养费20元、交通食宿费1980元，合计2880.95元。另外，王红有为农村居民，死亡赔偿金为276614.80元，原审多判360869元。以上合计363749.95元，10%为36375元，属于多判。平顶山市第一人民医院应承担的赔偿数额为：1、医疗费3118.98元（第一人民医院）。2、误工费87.32元。3、护理费108.28元。4、住院伙食补助费50元。5、营养费20元。6、丧葬费27998.50元。7、死亡赔偿金为276614.80元。8、交通食宿费20元。9、鉴定20000元，合计328017.88元。10%为32801.79元。卢金巧、王亮、王阳辩称，一、××事实清楚、适用法律正确、程序合法。二、平顶山市第一人民医院的上诉理由，均不成立。平顶山市第一人民医院认为自己只应该按照10%的比例承担患者王红有2018年4月19日到平顶山市第一人民医院治疗之后的损失没有依据，不能成立。根据原审证据，特别是苏州大学司法鉴定中心[2019]医损鉴字第43号司法鉴定意见书，平顶山市第一人民医院的诊疗行为有过错，该过错与王红有的死亡之间存在因果关系，属轻微因素，而轻微原因力的赔偿范围为1%-20%,正是由于考虑到了王红有于2018年4月19日凌晨2时许被转到平顶山市第一人民医院的重症医学科治疗的事实，才判决平顶山市第一人民医院承担10%的赔偿责任，已经是在偏袒第一人民医院了，事实上，原审应该按照鉴定结论，判决平顶山市第一人民医院承担20%赔偿责任。平顶山市第一人民医院认为原审不应按照城镇居民标准计算答辩人的各项损失，没有依据，不能成立。王红有去世前，己经在公司工作近8年时间，均从事的是非农业工作，应按照城市标准计算各项损失。鲁山县人民医院述称，对平顶山市第一人民医院上诉意见无异议。卢金巧、王亮、王阳原审诉讼请求：1.判令鲁山县人民医院、平顶山市第一人民医院赔偿医疗费3802.32元，误工费140元，护理费250.28元，交通费5000元，住院伙食补助费100元，营养费40元，丧葬费32074元，死亡赔偿金637483.8元，以上合计678170.4元的80%为542536.32元；鉴定费20000元，精神抚慰金80000元，共计642636.32元（具体见赔偿清单）；2.案件受理费由鲁山县人民医院、平顶山市第一人民医院承担。原审查明事实，涉案死者王红有系卢金巧之夫，王亮、王阳之父。2018年4月17日，王红有因出现发热症状，在河扒新村卫生室输液治疗，因未好转而于4月18日凌晨到鲁山县人民医院门诊就诊，鲁山县人民医院未予特殊处理，让其自行回家；当天下午4：50，王红有再次到鲁山县人民医院求治，入院治疗至2018年4月19日凌晨1时许，王红有病情加重而转院至平顶山市第一人民医院住院救治，在该院共救治两个小时，在重症医学科抢救40分钟后呼吸心跳骤停死亡。2019年1月21日，鲁山县人民法院委托苏州大学司法鉴定中心对河扒新村卫生室、鲁山县人民医院、平顶山市第一人民医院对王红有的诊疗行为是否存在过错、若有过错，该过错与王红有的死亡后果是否有因果关系、各自的原因力为多少进行司法鉴定。该鉴定中心经过召集患方代表2人、河扒新村卫生室代表1人、鲁山县人民医院代表3人、平顶山市第一人民医院代表3人、法院代表2人、临床专家3人及鉴定人员参加召开了听证会，于2019年8月8日作出鉴定意见：1、河扒新村卫生室对王红有的诊疗过程中不存在过错。2、鲁山县人民医院对王红有的诊疗过程中存在过错，与王红有的死亡后果之间存在因果关系，建议为同等因素。3、平顶山市第一人民医院对王红有的诊疗过程中存在过错，与王红有的死亡后果之间存在因果关系，建议为轻微因素。作出上述鉴定意见的分析说明为：患者王红有的病情发展迅速，临床症状不典型，临床早期诊断存在一定难度。卫生室对患者的诊疗行为符合基层医疗机构的要求，诊疗过程中不存在过错，鲁山县人民医院对王红有的诊疗过程中，对患者病情重视不足，未及时完善相应检查，延误病情的诊断和治疗，存在过错，与王红有的死亡后果之间存在因果关系，建议为同等因素；平顶山市第一人民医院在接诊王红有的两小时中，未能积极完善相关检查，影响采取相应的救治措施和对病情原因的分析，对患者低氧血症、电解质紊乱没能及时、准确处理，存在过错，与王红有的死亡后果之间存在因果关系，建议为轻微因素。庭审中该鉴定中心的鉴定人员张志湘出庭接受了质询。王红有在鲁山县人民医院由原告方个人支付医疗费635.34元、在平顶山市第一人民医院治疗时支付医疗费3118.98元，共计3754.32元，原告方另预交了本案鉴定费20000元。另王红有生前在南阳诚翔物业管理有限公司工作。原审法院认为，公民享有生命健康权；医院作为以救死扶伤为主要目的的收容和治疗病人的专门机构，××员提供及时准确的诊疗服务。王红有在出现发热症状并在村卫生室无法治疗缓解的情况下两次到鲁山县人民医院就医，第一次该院未予特殊处理即让其自行回家，第二次则在王红有住院的8个多小时内未及时做电解质、心肌酶谱及影像学检查等，对病情的发展缺乏进一步鉴别和判定，未采取相应的诊疗措施，延误了治疗时间，导致王红有病情逐渐加重并致最终死亡，故鲁山县人民医院在对王红有的诊疗过程中存在过错，应对王红有的死亡后果承担过错责任；平顶山市第一人民医院在对王红有的诊疗过程未能及时准确处理，对王红有的死亡后果亦负有过错责任。结合司法鉴定意见书确定的过错责任和原因力大小，原审法院对造成王红有死亡的过错责任确定为：鲁山县人民医院承担50%，平顶山市第一人民医院承担10%。原告方因王红有的治疗和死亡支出的款项及应得到的赔偿有：1、医疗费3754.32元（其中原告方个人在鲁山县人民医院支付医疗费635.34元、在平顶山市第一人民医院支付医疗费3118.98元）。2、住院2天，误工费为174.65元（2018年河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元/年÷365天×2天）。3、护理费，按一人护理计算为216.56元（2018年居民服务业和其他服务业39522元/年÷365天×2天）。4、住院伙食补助费100元（50元/天×2天）。5、营养费40元（20元/天×2天）。6、丧葬费27998.5元（2018年度河南省在岗职工平均工资为55997元÷12月×6个月）。7、死亡赔偿金637483.8元（2018年河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元/年×20年）。8、请求的交通费和食宿费用根据原告提供的证据的关联性以及实际开支情况，原审法院酌定为2000元。9、鉴定费20000元。以上费用共计691767.83元，鲁山县人民医院按照50%比例应当承担345883.92元，平顶山市第一人民医院按照10%比例应当承担69176.78元。此外，依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，鲁山县人民医院和平顶山市第一人民医院还应向三原告支付精神抚慰金，具体数额原审法院酌定为鲁山县人民医院承担30000元，平顶山市第一人民医院承担5000元。鲁山县人民医院认为司法鉴定意见不应采信，但该鉴定意见系各方共同选定的鉴定机构，鉴定程序合法，鉴定人员具备鉴定资质，也出庭接受了质询，故该鉴定意见合法有效，鲁山县人民医院的异议不能成立，原审法院不予采纳。平顶山市第一人民医院虽未到庭参加庭审，但应诉并提供了书面答辩意见，不影响案件的审理与判决，原审法院对其答辩意见的合理部分予以采纳。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，原审判决:一、鲁山县人民医院于本判决生效后十日内向卢金巧、王亮、王阳支付赔偿款375883.92元。二、平顶山市第一人民医院于本判决生效后十日内向卢金巧、王亮、王阳支付赔偿款74176.78元。三、驳回卢金巧、王亮、王阳其他诉讼请求。案件受理费10228元，由卢金巧、王亮、王阳负担1678元，鲁山县人民医院负担6900元，平顶山市第一人民医院负担1650元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审经审理查明的事实与原审判决认定的事实相一致。本院认为，苏州大学司法鉴定中心出具的涉案苏大司鉴中心[2019]医损鉴字第43号医疗损害鉴定意见书是经鲁山县人民法院委托法定鉴定机构依据法定程序作出的，当事人各方均有代表参与了鉴定听证会，鉴定程序合法，××鉴定人出庭对鉴定结论接受了法庭质询。鲁山县人民医院尽管对该鉴定意见书提出异议，但并未提供充分证据证明需要重新鉴定的情形，也未提出书面重新鉴定申请，视为其权利放弃，其应承担不利后果。因此，该鉴定意见书依法可以作为本案定案依据，原审予以采信，并无不当，本院予以确认，故鲁山县人民医院认为该鉴定意见书事实认定和程序错误，不应采信的上诉理由，不能成立。王红有死亡前，在外打工多年，均从事的是非农业工作，结合当前城乡融合发展的相关指导精神，为充分保护受害人的合法权益，原审按照上年度城镇居民人均可支配收入标准计算本案死亡赔偿金，符合当前司法理念的实际，故鲁山县人民医院、平顶山市第一人民医院认为原审按照城镇居民标准赔偿计算错误的上诉理由不能成立。涉案司法鉴定意见书的鉴定意见明确平顶山市第一人民医院对王红有的诊疗过程中存在过错，与王红有的死亡后果之间存在因果关系，建议为轻微因素，原审综合本案实际酌定平顶山市第一人民医院对王红有的死亡后果承担10%的过错责任，平顶山市第一人民医院对该责任承担并无异议，因此，平顶山市第一人民医院应当对王红有死亡的全部损失承担与其过错相应的10%赔偿责任，平顶山市第一人民医院上诉称其仅应承担王红有2018年4月19日在平顶山市第一人民医院就诊后所产生的各项费用的赔偿责任，对王红有之前在鲁山县人民医院就诊产生的各项费用不应承担赔偿责任的上诉理由，没有法律依据，对平顶山市第一人民医院的该上诉理由，本院不予支持。综上所述，××事实清楚，适用法律正确，处理结果适当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7649元，由上诉人鲁山县人民医院负担6939元，上诉人平顶山市第一人民医院负担710元。本判决为终审判决。审判长  盛华平审判员  朱海波审判员  石天旭二〇一九年十二月二十七日书记员  张丹阳附主要法律条文：第一百七十条，第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(1原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(1原判、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；(1原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(1原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。