北京市东城区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0101民初12142号原告：赵克成，男，1962年5月5日出生，满族，辽宁省送变电工程公司退休职工，住辽宁省沈阳市和平区。原告：陈惠利，女，1963年5月11日出生，汉族，沈阳同达科技开发公司退休职工，住辽宁省沈阳市和平区。二原告共同委托诉讼代理人：丁海江，北京智光律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京天坛医院，住所地本市丰台区南四环西路119号。法定代表人：王拥军，院长。委托诉讼代理人：郭文红，女，该院职工。委托诉讼代理人：王凯戎，北京市律理律师事务所律师。被告:中国医科大学附属第一医院，住所地沈阳市和平区南京北街155号。法定代表人：尚红，院长。委托诉讼代理人：刘宇，女，该院职工。委托诉讼代理人：高媛，辽宁开宇律师事务所抚顺分所律师。被告：中国人民解放军北部战区总医院，住所地沈阳市沈河区文化路83号。法定代表人：陆辉，院长。委托诉讼代理人：肖永宁，男，该院职工。委托诉讼代理人：吴广昊，男，该院职工。被告：航空总医院，住所地本市朝阳区安外北苑3号院。法定代表人：王文标，院长。委托诉讼代理人：郝亚光，男，该院职工。委托诉讼代理人：王子榃，北京市华卫律师事务所律师。原告赵克成、陈惠利与被告首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称天坛医院）、中国医科大学附属第一医院（以下简称医科大学附属医院）、中国人民解放军北部战区总医院（以下简称北部战区总医院）、航空总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月4日立案受理。依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈惠利及二原告委托诉讼代理人丁海江，被告天坛医院之委托诉讼代理人郭文红、王凯戎，被告医科大学附属医院之委托诉讼代理人刘宇、高媛，被告北部战区总医院之委托诉讼代理人肖永宁，被告航空总医院之委托诉讼代理人王子榃到庭参加诉讼。本院现已审理终结。原告赵克成、陈惠利向本院提出诉讼请求：1.判令医科大学附属医院、天坛医院赔偿原告医疗费174742.35元、住院伙食补助费12210元、死亡赔偿金407940元、丧葬费19066.05元、营养费4590元、误工费11700元、护理费21600元、住宿费6725元、交通费600元、精神损害抚慰金30000元，以上共计689173.4元。上述主张按照30%比例计算。事实和理由：原告赵克成、陈惠利系患者赵欣凯父母。2016年3月18日，患者因间断头昏5天，在解放军第202医院头颅CT、头颅核磁平扫+增强，提示右侧侧脑室占位性病变、中枢神经细胞瘤可能性大；少量幕上积水。遂于2016年3月20日，到医科大学附属医院门诊，被收入神经外科一病区住院，住院确定诊断：右侧侧脑室内占位。2016年3月25日，全麻下行右侧脑室内肿物切除术。术后患者体温持续升高，术后第二天引流管拔除。2016年6月21日，医科大学附属医院以脑室内占位术后，脑积水，对患者行左侧脑室腹腔分流术。术后患者高热、皮下积液鼓起更加明显，术后第二天上午来比林肌注退热，下午至晚上连续三次冰袋物理降温，并且每日美林口服退热。2016年7月13日凌晨，患者昏迷，抽搐较前一步加重，患者转往天坛医院。7月14日，患者体温达39℃，天坛医院在7月15日才给与脑室穿刺外引流术，当天天坛医院才告知看不了，建议转脑脊液专科医院就诊。患者于2016年7月15日转入航空总医院住院，入院诊断：中枢神经系统感染。入院第二天，脑脊液检查发现为表皮葡萄球菌感染。患者于2017年4月13日出院，后在原沈阳军区总医院、盛京医院继续治疗，2017年8月27日21时11分在原沈阳军区总医院去世。综上，医科大学附属医院在医疗活动中，违反诊疗原则常规，没有履行应尽的注意义务、告知义务，治疗不规范、治疗方案错误；没有及时进行必要的检查及鉴别诊断，严重延误了疾病的诊断、治疗，使患者错过关键的治疗时机。天坛医院拖延两天，才告知患者能力不足，建议转院治疗。同时，抗感染治疗延误。医疗过错行为与患者死亡之间具有直接的因果关系。现为维护原告合法权益，诉至法院。被告天坛医院辩称，因鉴定天坛医院无责，请求驳回原告诉讼请求。被告医科大学附属医院辩称，本案经鉴定已经做出明确的鉴定结论，认为医科大学附属医院对患者死亡承担轻微责任，并且在鉴定人出庭质询过程中鉴定人也明确认定综合整个治疗过程，仅是对控制感染的效果不好。但因为患者在医科大学附属医院治疗期间进行细菌培养时并未发现治病菌，所以无法进行针对性治疗仅是进行经验治疗，并且在患者死亡后并没有进行尸检，经鉴定专家分析，患者死亡的原因为脑积水、癫痫，是由于患者自身原发疾病导致，并不是由于感染导致死亡。所以最终认定医科大学附属医院承担轻微责任，应当按照鉴定结论依据原告提供的证据来合理划分责任。原告要求医科大学附属医院承担30%的责任没有依据，请法院按照轻微责任进行认定。被告北部战区总医院辩称，北部战区总医院履行了诊疗行为，诊断明确，治疗得当，且原告未对诊疗行为有任何疑问，应鉴定意见做出判决。被告航空总医院辩称，航空总医院诊疗行为不存在过错，与损害后果无因果关系，故不承担任何侵权责任。本院经审理认定事实如下：2016年3月20日至2016年6月6日，患者至医科大学附属医院住院。主诉：头晕头迷伴恶心呕吐1周。初步诊断:右侧侧脑室内占位。出院诊断：颅内占位性病变。：后原告于2016年6月6日至2016年7月13日再次至医科大学附属医院住院。主诉：右侧脑室内巨大肿物切除术术后2个半月。出院诊断：颅内占位性病变术后脑积水。2016年7月13日，赵欣凯至天坛医院急诊治疗：中枢神经细胞瘤术后4月，脑积水术后2月，目前发热。PE：浅昏迷，双瞳等，对光迟钝，四肢刺激可见活动。外院CT：脑室肿瘤术后，脑积水。2016年7月15日0:40行脑室穿刺外引流术。后患者赵欣凯于2016年7月15日至2017年4月13日至航空总医院住院治疗。主诉：右侧侧脑室内巨大肿物切除术后4月，间断发热2月余。出院诊断：中枢神经系统感染、继发性脑积水、中枢神经系统细胞瘤术后、左侧脑室腹腔分流术后、脑室穿刺外引流术、脂肪肝、脑室积脓、脑室粘连、癫痫、脑干功能衰退。患者赵欣凯于2017年8月27日21时11分抢救无效，在原沈阳军区总院临床死亡。后本院依法追加沈阳军区总医院、航空总医院为本案共同被告，沈阳军区总医院现变更为北部战区总医院。原告认为被告诊疗行为存在过错，申请就被告对赵欣凯的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，过错与损害结果之间是否存在因果关系，如有因果关系，明确责任程度进行鉴定。本院依法委托中天司法鉴定中心进行鉴定，2019年12月18日，该中心出具中天司鉴中心[2019]医鉴字第32号司法鉴定意见书，分析认为：（一）对医科大学附属医院医疗行为的评价：1.患者赵欣凯主因头晕头迷伴恶心呕吐1周，头颅CT提示右侧侧脑室内占位、幕上积水，于2016年3月20日入住医科大学附属医院就诊，入院第二天病情加重，出现嗜睡、意识不清症状。患者颅内占位诊断明确，存在手术适应征，无绝对禁忌征，医方给予患者行“右侧脑室内巨大肿物切除术”符合常规。术前医方就术前诊断、手术方式、手术风险等履行了告知义务；2.从患者的临床表现及相关辅助检查来看，考虑患者术后存在颅内感染。在围手术期间，虽然医方长时间给予患者抗感染治疗，但对病原菌的监测不充分，没有及时调整抗生素，视为过错；3.2016年7月13日患者家属要求前往外院进行治疗，医方履行了相关告知义务，家属签署了病情交代书后出院。（二）对天坛医院医疗行为的评价：患者赵欣凯于2016年7月13日晚就诊于天坛医院急诊科，医方给予对症处理。7月14日患者就诊于该院门诊，经履行相关告知义务，且家属签署手术知情同意书后，7月15日凌晨给予患者行脑室穿刺引流术。2016年7月15日上午向患者家属交代病情，建议转往脑脊液专科就诊，并告知相关风险，家属知情并同意。患者在天坛医院就诊期间，医方的医疗行为不违反常规。（三）对航空总医院医疗行为的评价：患者赵欣凯主因右侧侧脑室内巨大肿物切除术后4个月，间断发热2月余，于2016年7月15日入航空总医院治疗。入院后医方给予完善相关检查，并根据菌培养及药敏试验结果给予针对性抗感染等治疗，此外在患者住院期间，医方根据患者的病情给予其多次手术治疗，患者的病情曾一度好转，但后又病情加重，患者于2017年4月13日自动出院，医方向患者家属履行了相关风险告知义务。患者在航空总医院就诊期间，医方的医疗行为不违反常规。（四）对北区战区总医院医疗行为的评价：1.患者赵欣凯于2017年4月15日入原沈阳军区总医院治疗，医方根据其病情给予抗感染、抗癫痫等治疗，4月19日行腰大池-腹腔分流术+左侧侧脑室腹壁分流管拔除术。4月21日患者出现瞳孔变大，双侧瞳孔不等大等症状，医方建议行侧脑室外引流术，但家属拒绝，医方向患者家属交代了拒绝医疗可能的相关风险。患者在原沈阳军区总医院住院期间，医方的医疗行为不违反常规；2.患者赵欣凯2017年7月份在原沈阳军区总医院急诊留观，医方根据其病情给予了对症治疗，医方的诊疗行为不违反治疗原则。2017年8月27日患者因持续抽搐1小时再次入原沈阳军区总医院就诊，后经治疗无效死亡。（五）患者的死亡原因、医疗过错行为与死亡的因果关系及参与度：患者死亡后未行尸检，病理死亡原因不能明确，从临床资料分析患者的死亡原因考虑为脑积水、癫痫。脑积水为中枢神经细胞瘤术后常见的并发症，癫痫亦为颅脑手术并发症之一。颅内感染是神经外科术后常见的严重并发症，一旦出现颅内感染后，炎症不易局限，并迅速累及中枢神经系统，治疗困难，死亡率高。颅内感染起初采取经验用药，之后根据菌培养和药敏试验结果给予针对性抗感染治疗。根据目前的鉴定材料，考虑患者在医科大学附属医院就诊期间出现了术后颅内感染的并发症，虽然在围手术期间，医方给予患者长时间抗感染治疗，但仍存在对病原菌的监测不充分、没有及时调整抗生素的过错，该过错不利于患者感染的及早控制，可加重患者脑积水和癫痫的病情，影响患者的愈后。综合考虑患者的病情、医疗过错行为以及患者的整个就医过程，考虑中国医科大学附属第一医院的医疗过错行为与患者死亡之间存在因果关系，建议过失参与度为轻微。鉴定意见为：医科大学附属医院在对患者赵欣凯的诊疗行为中存在过错，过错与患者的死亡之间存在因果关系，建议过失参与度为轻微。天坛医院、航空总医院、北部战区总医院在对患者赵欣凯的诊疗行为中无过错。鉴定费45000元，由原告垫付25000元，由医科大学附属医院垫付20000元。后原告对该鉴定意见持有异议，申请鉴定人员出庭接受质询，鉴定人员到庭接受质询并对原告的问题进行答复后，经询，鉴定人员表示维持先前鉴定意见。出庭费2000元，为原告垫付。关于医疗费，总金额为501976.5元，其中从医科大学附属医院至天坛医院救护车费用，无相关票据。另有外购药70498元，航空总医院诊断证明显示赵欣凯于2016年7月27日至2016年9月14日购买替加环素共计70498元。原告主张为护理赵欣凯，其父赵克成于2016年4月至10月存在误工损失，并提交相应银行流水等佐证，其后2016年11月至2017年8月27日为护工护理，支出护理费21600元；被告对此不予认可。关于住宿费，原告主张为2016年7月15日至2017年4月13日，在航空总医院家属区租住房屋，但未向本院提交相应租赁合同及租金支付凭证。对于上述双方当事人没有争议的事实，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案根据鉴定意见，医科大学附属医院在对患者赵欣凯的诊疗行为中存在过错，过错与患者的死亡之间存在因果关系，建议过失参与度为轻微。天坛医院、航空总医院、北部战区总医院在对患者赵欣凯的诊疗行为中无过错。现原告未要求航空总医院、北部战区总医院承担责任，本院不持异议，其要求天坛医院承担责任缺乏法律依据，本院不予支持，对于原告合理损失，应由医科大学附属医院予以赔偿。具体程度，综合考虑被告诊疗行为过错、造成损害后果，以被告整体承担15%责任为宜。具体到原告诉讼请求，医疗费，由医科大学附属医院至天坛医院的费用虽无相关票据，但考虑到患者当时的病情、转院的事实，参考回程费用，本院对该部分费用予以支持；关于外购药金额，航空总医院诊断证明书有明确记载，该部分费用亦予以支持，综上，医疗费共计支持87371.18元；住院伙食补助费，根据住院期间，本院支持6105元；关于死亡赔偿金和丧葬费，适用受诉法院所在地标准应以受诉法院所在地医疗机构承担责任为前提，因天坛医院不存在过错，故不应适用受诉法院所在地标准予以赔偿，结合赵欣凯年龄、户籍性质，死亡赔偿金，本院支持112026元；丧葬费，本院支持5182元；关于误工费，实质为家属护理费支出，本院做护理费一并处理，考虑到患者的病情，本院酌情予以支持；关于后续护理费的支出，本院予以支持，护理费共计支持12300元；营养费，支持2295元；住宿费，考虑患者长期住院治疗，本院支持1800元；交通费，酌定为500元；精神损害抚慰金，考虑原告所受打击、被告过错，支持30000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定，判决如下：一、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效后三十日内赔偿原告赵克成、陈惠利医疗费87371.18元、住院伙食补助费6105元、死亡赔偿金112026元、丧葬费5182元、营养费2295元、护理费12300元、住宿费1800元、交通费500元、精神损害抚慰金30000元；二、驳回原告赵克成、陈惠利的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5321元，由原告赵克成、陈惠利负担321元（已交纳），由被告中国医科大学附属第一医院负担5000元（于本判决生效后三十日内日交纳）；鉴定费45000元及鉴定人出庭费2000元，均由被告中国医科大学附属第一医院负担（现已交纳20000元，余款于本判决生效后三十日内日交纳）。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，并交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 员 刘晓亮二〇一九年十二月三十日法官助理 乔 宇书 记 员 任佳文