北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0102民初34373号原告：李瑞飞，男，1970年9月15日出生，汉族，内蒙古五原县农商银行职员，住内蒙古巴彦淖尔市五原县。原告：李瑞红，女，1964年12月12日出生，汉族，内蒙古五原县国土资源局职员，住内蒙古巴彦淖尔市五原县。原告：李凤光，男，1939年4月1日出生，汉族，内蒙古五原县城建局退休干部，住内蒙古巴彦淖尔市五原县。原告：李瑞霞，女，1967年6月10日出生，汉族，内蒙古五原县农业银行职员，住内蒙古巴彦淖尔市五原县。原告：李瑞军，男，1973年6月8日出生，汉族，内蒙古五原县自来水公司职员，住内蒙古巴彦淖尔市五原县。原告：李瑞琴，女，1977年6月16日出生，汉族，内蒙古五原县农商银行职员，住内蒙古巴彦淖尔市五原县。以上六原告之委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。被告：中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路167号。法定代表人：胡盛寿，院长。委托诉讼代理人：陈立宇，男，该医院医师。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。原告李瑞飞、李瑞红、李凤光、李瑞霞、李瑞军、李瑞琴与被告中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李瑞飞、李瑞红、李瑞霞及六原告之委托诉讼代理人修明贺，被告阜外医院之委托诉讼代理人陈立宇、朱丽华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李瑞飞、李瑞红、李凤光、李瑞霞、李瑞军、李瑞琴向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费482645.19元、护理费153546元、交通费29659.5元、住宿费22390元、住院伙食补助费14000元、残疾赔偿金686466元、残疾辅助器具费10266元、复印费721.1元、精神损害赔偿金100000元，共计1499693.79元，依据鉴定意见原告按40%的责任比例主张赔偿金额共计599877.52元。事实和理由：2014年9月25日，患者刘孝芬于被告处体检时发现冠状动脉狭窄。被告于2014年10月23日予患者行冠状动脉旁路移植术，术中搭桥5根。10月24日，患者出现心脏骤停，进行开胸探查术，见心包及双侧胸腔大量血性积液，主动脉根部左回旋支序贯桥近端吻合口出血，体外循环下进行止血。患者因大脑缺血时间长，造成严重脑损伤，被诊断为缺血缺氧脑病后遗症，先后于被告处、海军总医院、巴彦淖尔市医院进行治疗，呈植物人状态，患者于2015年12月26日死亡。原告认为，被告手术适应症把握不当，盲目予患者进行手术，术中血管桥吻合不良导致患者出现吻合口出血造成心包填塞心脏骤停而出现严重的缺血缺氧脑病、植物人状态，最终导致患者死亡。综上，被告严重不负责任，其具有过错的医疗行为共同导致的患者神经系统的损害及死亡。为维护原告的合法权益，请法院判如所请。阜外医院辩称，被告不同意原告的诉讼请求。鉴定意见没有科学分析手术和后果的因果关系，因此被告认为患者的损害后果和被告的诊疗行为没有法律上的因果关系，被告不应承担任何的损害赔偿责任。手术并发症不可能完全避免，鉴定意见未指出被告存在何种失误，被告不同意原告的诉讼请求。原告主张的残疾赔偿金，因患者已经死亡，故其主张没有依据，患者出院至其死亡10个月，故被告最多认可10个月的残疾赔偿金；残疾辅助器具费，随着患者死亡已不存在；复印费，没有依据；精神损害抚慰金，原告主张过高。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年9月25日，患者刘孝芬（以下简称患者）因主诉“活动时胸痛1年半”入被告处住院治疗，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛，高血压病1级（极高危），高脂血症，胃溃疡，慢性胃炎。被告于2014年10月8日为患者在行颈动脉支架介入术。2014年10月23日，被告为患者行冠状动脉旁路移植术，术中搭桥5根。2014年10月24日，患者突发心跳骤停，被告为患者行床旁开胸探查术。2014年10月25日，患者床旁开胸探查术后第1日，尚未清醒，呼吸机辅助通气治疗。2014年11月15日，患者出院，出院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛，呼吸心跳骤停，缺血缺氧性脑病后遗症。高血压病1级（极高危），高脂血症，胃溃疡，慢性胃炎。2014年11月15日，原告因主诉“意识障碍21天”入中国人民解放军海军总医院住院治疗。患者入院后，该院予以昏迷护理常规，气管切开术后护理等治疗。2014年12月15日，患者出院，出院诊断为：1、缺氧缺血性脑病，心肺复苏术后；2、细菌性肺炎，气管造口状态；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉旁路移植术后，颈内动脉支架置入术后；4、高血压病1级极高危；5、高脂血症；6、双侧下肢肌间静脉血栓形成；7、血症菌。2014年12月29日，患者主因“冠状动脉搭桥术后呼吸、心跳骤停、意识障碍2月余”入巴彦淖尔市医院住院治疗。2015年2月12日，患者出院，出院诊断为：1、缺氧缺血性脑病：（1）心肺复苏术后,（2）气管切开状态，（3）植物状态；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉搭桥术后，颈内动脉支架植入术后；3、心功能不全；4、高血压病3级（极高危险组）；5、肺感染；6、离子紊乱：低氯、低钠血症；7、低钾血症；8、贫血原因待查；9、肝损害；10、双下肢肌间静脉血栓形成。2015年12月26日，患者死亡，死亡原因为：各种疾病死亡。在本案审理过程中，原告申请进行医疗过错鉴定，本院委托北京博大司法鉴定所就被告对患者刘孝芬的诊疗行为是否存在过错？如存在过错行为，该过错与患者植物人、死亡损害后果的因果关系和责任程度进行鉴定。2017年11月3日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，就本案委托事项综合分析评估如下：（一）关于被鉴定人刘孝芬的损伤后果和死亡原因被鉴定人刘孝芬因活动时胸痛1年半于2014年9月25日入住中国医学科学院阜外医院，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛，高血压病1级（极高危），高脂血症，胃溃疡，慢性胃炎。2014年9月26日行冠脉造影提示左主干及三支病变；2014年10月8日因颈动脉狭窄行外周血管造影+介入术；2014年10月23日行冠状动脉旁路移植术。2014年10月24日突发心跳骤停，紧急床旁开胸抢救，但被鉴定人刘孝芬一直未醒，处于无自主意识状态。2014年11月15日转入中国人民解放军海军总医院，于2014年12月15日出院，出院诊断为缺氧缺血性脑病，心肺复苏术后，细菌性肺炎，气管造口状态，冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉旁路移植术后，颈内动脉支架置入术后；高血压病1级极高危；高脂血症；双侧下肢肌间静脉血栓形成，菌血症。2014年12月29日入住巴彦淖尔市医院继续治疗，于2015年2月12日出院，出院诊断为缺氧缺血性脑病，心肺复苏术后，气管切开状态，植物状态、冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉搭桥术后，颈内动脉支架植入术后，心功能不全，高血压病3级极高危险组；肺感染，离子紊乱，低氯、低钠血症，低钾血症，贫血原因待查，肝损害，双下肢肌间静脉血栓形成。刘孝芬于2015年12月26日在院外去世。上述事实存在，医患双方无异议。根据委托书要求，被鉴定人刘孝芬的损伤后果是植物人和死亡。送检的死亡证明书记录的死亡原因为各种疾病死亡。因被鉴定人刘孝芬死亡后未行尸体检验，尸体已经火化，无法确定病理死亡原因。（二）关于医方对被鉴定人刘孝芬的诊疗行为的评价1、被鉴定人刘孝芬于2014年9月25日因活动时胸痛1年半就诊于医方，医方根据患者的病史、临床表现、心电图、超声心动、冠脉CT等检查结果，诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛，高血压病1级（极高危），高脂血症等有依据。将其收住院治疗有指征，不违反诊疗常规，医方无过错。2、被鉴定人刘孝芬2014年9月25日入院后，医方在2014年9月26日为其行冠脉造影，造影提示左主干及三支病变。医方根据其病史、临床表现，结合冠脉造影所示的冠脉病变情况，行冠状动脉旁路移植术有手术指征，医方无明显过错。3、审查送检病历，长期医嘱中有术前应用阿司匹林（l00mg，qd）、氯吡格雷（75mg，qd）的记载，尽管刘孝芬2014年9月25日入院后检查的凝血功能正常，但因距病人在2014年10月23日行冠状动脉旁路移植术有近一个月的时间，加之病人近期有服用阿司匹林等抗凝药物的情况，在病人行手术之前应该复查凝血功能，但在病历中未见记载，应认为医方注意义务不到位，对病人不利，存在缺陷。4、医方在被鉴定人刘孝芬的手术前有相关风险告知，也有患方签字的手术知情同意书。但在手术知情同意书中，风险告知欠详尽，如是否有替代治疗方法以及替代方案等未见告知记载，应认为医方告知义务履行不完全，存在不足。5、被鉴定人刘孝芬在2014年10月23日行冠状动脉旁路移植术，术后（2014年10月24日）出现心跳骤停，医方紧急实施床旁开胸探查，发现主动脉根部左回旋支序贯桥近端吻合口出血，出血量较大，体外循环并行循环下6-0prolene线间断缝合出血点，此情况的发生不排除医方存在注意义务不到位（注意义务包括风险预知义务和风险回避义务），应认为医方存在缺陷。综上所述，医方诊疗行为中存在的上述缺陷与不足已构成医疗过失。（三）关于医方过失与被鉴定人刘孝芬的损害后果之间的因果关系及其责任程度评定被鉴定人刘孝芬所患冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛，高血压病1级（极高危），高脂血症等属于其自身原有疾病。缺氧缺血性脑病、植物状态是其手术后发生的疾病。其缺氧缺血性脑病是由于呼吸心跳骤停导致的缺血、缺氧时间较长所致，而术后发生的呼吸心跳骤停与主动脉根部左回旋支序贯桥近端吻合口出血，出血量较大有关，属于手术并发症，但不能认为是完全不可避免的并发症。而缺氧缺血性脑病又是刘孝芬心肺复苏术后植物状态的重要原因，因此可以认为刘孝芬的植物状态与医方的手术操作相关联。植物状态也是多器官功能损害的重要诱发／促发因素。考虑到本病的发生发展特点、刘孝芬的自身疾病的具体情况、术前风险告知知情同意的情况，结合和医方上述医疗过失情况，综合分析认为：1、患者植物生存状态与医方医疗过失存在因果关系，建议责任程度为次要责任。2、被鉴定人刘孝芬于2015年12月26日在院外死亡，距其最后一次住院（2015年2月12日出院）有十个月的时间，因死亡后未行尸体检验，尸体已经火化，无法确定病理死亡原因，目前无法明确其死亡后果与医方医疗过失因果关系的具体责任程度。鉴定意见为：中国医学科学院阜外医院对刘孝芬的诊疗行为存在医疗过失，1、患者植物生存状态与医方医疗过失存在因果关系，建议责任程度为次要责任。2、目前无法明确其死亡后果与医方医疗过失因果关系的具体责任程度。原告支付鉴定费15000元。关于原告主张的医疗费用，具体情况如下：1、2014年9月25日至2014年11月15日，患者在被告处住院51天，住院费共计321999.95元，其中个人支付80907.26元，其余为医疗保险支付；2、2014年11月15日至2014年12月1日，患者在中国人民解放军海军总医院住院16天，住院费共计143685.56元，其中个人支付90149.57元，其余为医疗保险支付；3、2014年12月29日至2015年2月12日，患者在巴彦淖尔市医院住院45天，住院费共计103680.88元，其中个人支付17430.48元，其余为医疗保险支付；4、2014年12月1日至2014年12月15日，患者在中国人民解放军海军总医院住院14天，住院费共计137001.36元；2014年12月15日至2014年12月29日，患者继续在该院住院14天，住院费共计112922.81元。2018年8月13日，五原县民政局出具《情况说明》，内容为：现有刘孝芬在中国人民解放军海军总医院住院治疗两次，分别为2014年12月1日至2014年12月15日，总共花费金额为137001.36元，发票号为（140800186435）和2014年12月15日至2014年12月29日，总共花费金额为112922.81元，发票号为（140800181780）；以及两次医保报销单据（一张单据花费321999元，医保报销241091.74元，自付80907.26元；另一张单据花费143685元，医保报销53535.43元，自付90149.57元）。以上四张单据票据原件在我县民政局已进行医疗救助，我县民政局共救助15060元，票据原件我局留存档案；5、2015年1月8日，患者在巴彦淖尔市医院皮肤性病科门诊支付医疗费55元；2015年5月12日、9月2日，患者在该院支付“肠内营养液”1539.02元；2015年5月15日，患者在该院感染科门诊支付医疗费32.50元；共计1626.52元；6、2015年2月13日至同年11月10日，患者因“植物人护理”在五原县西大桥社区卫生服务站支付西药费等共计2685元；7、患者于2015年12月28日在内蒙古巴市临河区同仁大药店外购药品及护理用品共计39922.19元。综上，个人支付金额共计482645.19元。2014年11月20日，原告在被告处支付复印费525.10元；2015年3月2日在巴彦淖尔市医院支付复印费196元；共计721.10元。关于交通费，2014年12月28日患者从北京海军总医院至巴彦淖尔市医院支付急救车费21000元。另，原告提供火车票25张金额共计4126元、本市出租车票2张（2014年12月28日）金额共计98元、内蒙古巴彦淖尔市公路客运发票71张金额共计1421元、一级公路专用发票1张金额为15元。关于李瑞飞的误工情况，原告提供内蒙古五原农村商业银行股份有限公司于2018年1月26日出具的《李瑞飞2014年工资薪金扣发情况说明》，载明以下内容：一、2014年扣发工资：1、9月份因陪母亲去北京看病请假9天，扣发7天工资，应扣工资=（基本工资+交通费+津贴补助）/22×7，扣发789元。2、从10月8日起因陪母亲去北京看病请事假，累计请假天数超过1个月，11月、12月份只计发最低生活工资1200元，扣发11月基本工资1280元、绩效工资6132元，扣发12月基本工资1280元、绩效工资6185元。二、2014年扣发福利：2014年因陪母亲去北京看病累计请事假63天，元旦福利应发2000元，计发一半，扣发元旦福利费1000元；春节福利应发2000元，计发一半，扣发春节福利费1000元。三、2014年扣发年终奖：2014年因陪母亲去北京看病累计请假63天，年终奖应发42000元，计发一半，扣发年终奖21000元。原告同时提供了内蒙古五原农村商业银行股份有限公司营业执照，2014年9月、2014年11月、2014年12月工资发放情况说明，2015年度元旦、春节福利说明，2014年度年终奖发放说明，李瑞飞名下银行卡交易明细及其完税证明。关于住宿费，原告提供李瑞红于2014年11月16日至12月30日共计44天金额为10120元的住宿费发票、2014年10月23日至11月15日共计24天金额为5520元的住宿费发票各一张。关于辅助器具费，原告提供于2015年2月至同年10月购买翻身护理床、防褥疮垫、电子血压计、制氧机、护理垫、吸痰器的收据5张，金额共计9966元。另查，患者刘孝芬于1945年10月19日出生，为非农业家庭户籍。刘孝芬与李凤光系夫妻关系；李瑞飞、李瑞红、李瑞霞、李瑞军、李瑞琴系二人之子女。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实患者刘孝芬与被告之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托北京博大司法鉴定所进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料、双方陈述和专家意见，做出了鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。鉴定意见认为，被告对患者的诊断明确，将其收治入院行冠状动脉旁路移植术有指征，未违反诊疗常规，无明显过错，但存在患者行手术前病历中未有复查凝血功能的记载、手术知情同意书风险告知欠详尽，以及对患者术后出现移植血管吻合口出血的情况注意义务不到位的医疗过失，虽然吻合口出血属于手术并发症，但非完全不可避免的并发症。被告的上述医疗过失与患者术后为植物生存状态存在因果关系。本院根据被告存在的医疗过失，综合考虑原告自身疾病发展等情况，并参考鉴定意见，确定被告的过失行为在患者植物生存状态的损害后果中存在次要责任，其对原告该部分的合理损失承担30%的赔偿责任。关于原告主张的医疗费，根据其提供的病历、票据及五原县民政局出具的《情况说明》等证据，本院认为患者在被告处、中国人民解放军海军总医院、巴彦淖尔市医院及社区卫生服务站自付医疗费共计442723元，与本案具有关联性，本院对予以支持，被告按责任比例应赔偿132816.90元。原告主张的外购药品及护理用品共计39922.19元，未见相应医嘱，亦非正式发票，本院对此不予支持。关于原告主张的护理费，原告主张自患者入被告处住院至2014年底，李瑞飞因护理患者被单位扣发工资38666元，有单位证据、完税凭证等佐证，本院予以支持。原告主张自2015年1月1日至12月26日患者死亡共计359天，按两人护理每天每人160元计算护理费，本院认为原告主张此期间患者需二人护理未见相应医嘱及鉴定意见，故本院对此不予支持。因原告未提供护理费支出凭证，故本院参考市场护工标准酌情按每天150元一人护理计算共计53850元。综上，护理费合计为92516元，本院对此予以支持，被告按责任比例应赔偿27754.80元。原告主张的交通费，应以患者就医或转院发生的费用为准，本院根据患者的具体情况酌情确定交通费数额为22000元，被告按责任比例应赔偿6600元。原告主张的住宿费，本院考虑患者系外地来京，且其病情需家人护理等情况，故对原告该项请求予以支持，具体数额以原告提供的票据共计15640元为准，被告按责任比例应赔偿4692元。原告主张的住院伙食补助费，原告的计算符合相关规定，本院予以支持，被告按责任比例应赔偿4200元。原告主张的残疾赔偿金，患者术后持续植物状态，原告根据《人体损伤致残程度》认定患者为一级残疾，赔偿指数100%，并无不当，本院予以支持。原告根据患者损伤时年满69岁及户籍情况计算患者的残疾赔偿金为686466元，符合相关规定，本院予以支持，被告按责任比例应赔偿205939.80元。关于被告认为患者出院至其死亡10个月，故残疾赔偿金最多计算10个月的意见，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款之规定，残疾赔偿金是因身体遭受损害致残而丧失全部或部分劳动能力的财产赔偿，是根据受害者劳动能力丧失程度或伤残等级而拟制的补偿标准，采取定型化赔偿方式，设置固定的赔偿标准或期限，故患者在植物状态10个月后死亡，仍应按上述规定计算残疾赔偿金。因此，本院对被告的意见不予采纳。原告主张的残疾辅助器具费，根据原告提供的票据，本院认为其购买的器具系患者病情所需，本院予以支持，具体数额以原告提供的票据9966元计算，被告按责任比例应赔偿2989.80元。原告主张的病历复印费，有票据佐证，亦为原告诉讼所需，属于原告的合理损失，本院予以支持，被告按责任比例应赔偿216.33元。关于原告主张的精神损害抚慰金，本院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为30000元。关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定被告对原告的诊疗行为存在一定过失，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由原、被告按责任比例承担，被告应承担4500元，其余由原告自行承担。原告系患者之近亲属，有权在患者死亡后请求侵权人承担侵权责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告中国医学科学院阜外医院赔偿原告李瑞飞、李瑞红、李凤光、李瑞霞、李瑞军、李瑞琴医疗费132816.90元、护理费27754.80元、交通费6600元、住宿费4692元、残疾赔偿金205939.80元、残疾辅助器具费2989.80元、住院伙食补助费4200元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费4500元、复印费216.33元，合计419709.63元；二、驳回原告李瑞飞、李瑞红、李凤光、李瑞霞、李瑞军、李瑞琴其他之诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9799元，由原告李瑞飞、李瑞红、李凤光、李瑞霞、李瑞军、李瑞琴负担2203元（已交纳），由被告中国医学科学院阜外医院负担7596元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  李 霞人民陪审员  李海黎人民陪审员  赵凤玲二〇一九年十二月二十七日书 记 员  马丽娜