河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫16民终5355号上诉人（原审被告）:中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司。营业地：郑州市金水区经三北路32号财富广场1号楼第一层7-12层。负责人:冯金涛,该公司总经理。委托诉讼代理人:徐张宁,该公司职工。被上诉人(原审原告):李家怡,女,2017年6月29日出生,汉族,住河南省鹿邑县。法定代理人:郭慧慧,女,1989年2月18日出生,汉族,住河南省鹿邑县,系李家怡母亲。法定代理人:李萌萌,男,1989年10月26日出生,汉族,住河南省鹿邑县,系李家怡父亲。委托诉讼代理人:白杰,河南博辩律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋人寿豫东公司）因与被上诉人李家怡保险纠纷一案,不服河南省鹿邑县人民法院（2019）豫1628民初4771号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年11月21日立案后,依法组成合议庭,开庭进行了审理。上诉人太平洋人寿豫东公司的委托诉讼代理人徐张宁，被上诉人李家怡及其法定代理人郭慧慧、委托诉讼代理人白杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋人寿豫东公司上诉请求:1、依法改判太平洋人寿豫东公司不承担给付保险金的赔偿责任；2、上诉费用由李家怡承担。事实和理由:1、太平洋人寿豫东公司与李家怡之间的保险合同是依法订立的商业保险合同,双方的权利义务在合同中有明确约定。保险合同是在双方自愿基础上真实意思的表示。本案中投保人于2017年7月31日其母亲郭慧慧为其投保太平洋人寿豫东公司少儿超能宝两全保险（2.0版)××保险(2.0版)附加安心住院费用医疗保险(A款),2019年7月21日,其在郑州儿童医院因颅缝早闭行开颅手术,后向太平洋人寿豫东公司申请理赔,该公司以先天性畸形,属于免责事项拒绝受理。××是保险合同的责任免除范围,××,是在先天就形成的,保险合同是最大的诚信合同和射性合同,××,后期购买保险,一审法院认定要承担责任,××投保，××有着明确的约定,双方应当严格按照保险合同规定义务严格履行,拒绝赔付是符合法律规定的。2、太平洋人寿豫东公司对保险责任、健康告知义务约定在保险合同中以黑体字的方式作出醒目标示,足以引起投保人和被保险人的注意。能够证明保险人已履行了提示义务。且在出单过程中健康告知事项由投保人选填,李家怡也在投保风险提示书和个人投保单中亲笔签名确认,了解了保险产品的性质、风险以及保险利益的不确定性,因此太平洋人寿豫东公司已经进行了详细的健康询问、说明告知义务并且在一审中已经举证予以证明，根据谁主张谁举证原则,李家怡说太平洋人寿豫东公司未尽明确提示说明义务,应当提供证明，李家怡反悔说保险公司未尽到明确提示说明义务,是没有任何依据的。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条、第十三条规定,保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的应当认定保险人履行了该项义务。根据上述司法解释的规定,结合本案实际情况,太平洋人寿豫东公司已经履行了保险法规定的明确说明义务和提示义务。3、××,实属断章取义,××,××的内涵与外延关系判决败诉,××,偷换概念,该保险的订立,应当依据保险合同为基础,××的约定,也应当以保险合同的约定为基础,保险合同已经约定了72种××属于保障范围,根据中国保险行业协会制定的行业规范,××定义,太平洋人寿豫东公司保险合同规定的完全符合保监会和中国保险行业协会的规定与要求,但一审判决偏离了保险的真正含义。3、类似的案件目前正在频发,一审法院总以未尽到明确提示说明、××内涵与外延等各种在保险行业内不成立的理由来认定保险人承担保险责任,××,为得到保险金,丧失诚信底线,然后不经理赔直接向法院起诉,要求理赔金,造成更多的社会不稳定因素。李家怡辩称，1、李家怡与太平洋人寿豫东公司之间的保险合同是合法有效的合同。李家怡父母于2017年7月30日为李家怡投保少儿超能宝两全保险××保险附加安心住院费用医疗保险。××保险(2.0)条款第7.1.80条中表明的开颅手术属于××的范围。李家怡于2019年7月21日住院治疗被诊断为颅缝早闭而在全麻的情况下做开颅手术,符合太平洋人寿豫东公司的保险责任范围。2、李家怡的颅缝早闭并不是先天形成,2019年7月21日,李家怡因病入住郑州儿童医院治疗,病史记载“患儿一月前因结膜炎、××的现象,李家怡因患病多次在郑州儿童医院治疗,住院期间也多次进行各种检查,但所有诊断均没有体现出先天性的颅缝早闭。3、李家怡不是××投保,李家怡的病症是2019年7月21日在郑州儿童医院被确诊,投保时间是2017年7月30日,此时,李家怡并没有任何病症,更没有患有符合保险赔偿范围的重疾。4、李家怡向太平洋人寿豫东公司进行理赔时,受到拒绝理赔,李家怡通过诉讼方式来维护自己的权利,符合法律规定。5、太平洋人寿豫东公司未对其免责条款对投保人尽到提示和说明义务。保险合同作为一种最大诚信合同,在订立保险合同时，保险人应将保险合同涉及的重要事项向投保人作如实的说明或告知。由于保险合同涉及大量专业术语,投保人往往不甚了解,保险人有义务向投保人说明保险合同的条款,特别是保险合同中约定的有关保险人责任免除条款的内容、术语、目的以及适用等,保险人更应向投保人作出解释。本案太平洋人寿豫东公司是否免责,关键在于该公司是否履行了“明确说明”的义务。本案太平洋人寿豫东公司明确说明义务。从告知的形式上看,太平洋人寿豫东公司的工作形式是使用平板电脑进行操作,投保后出具书面的合同,仅在个人人身投保单第七部分格式的“声明与授权”第1条中提出了免除责任的字样。至于对以上的保险条款,投保人能否作出符合合同初衷的理解,保险人在所不问。从告知的内容看,投保人在投保单中签字并不能证明太平洋人寿豫东公司履行了明确说明义务,太平洋人寿豫东公司不能举出相关证据证明其已经向投保人履行了明确说明义务。从告知的角度看,保险公司应以一个普通人的知识和社会经验,通过告知能够就保险合同之条款与保险人在认识上达成一致作为限度。在本案中,保险单正本和保险单副本所载明的“重要提示”,并未对保险合同条款作出解释,仅仅起到了提示义务,对于投保人理解并无帮助,不符合明确说明之限度,故应认定太平洋人寿豫东公司未就保险合同条款履行告知义务。需要说明的是:太平洋人寿豫东公司的业务使用的不是书面的合同与投保单,《保险法》解释二第十一条、第十三条所规定的是书面的相关文书而不是虚拟的材料。综上，一审法院认定事实清楚,证据确实充分,判决正确。李家怡向一审法院提出诉讼请求:1.判令太平洋人寿豫东公司支付保险赔偿款500000元;2.本案诉讼费用由太平洋人寿豫东公司承担。一审法院认定事实：李家怡于2017年6月29日出生，出生时医院记录外观无畸形。2017年7月30日，李家怡母亲郭慧慧为李家怡在太平洋人寿豫东公司处投保个人人身险，包括少儿超能宝两全保险、个人意外伤害保险、××保险、附加安心住院费用医疗保险，基本保险金额为500000元。郭慧慧于2017年7月30日交纳了保费，并于2018年8月17日续交了保费。××保险（2.0版）条款约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加合同约定的××，或者本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加合同约定的××，××保险金，××保险金=基本保险金+根据主合同及本附加合同约定已支付的保险费之和。××的定义部分，包含被保险人因××或意外已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术。2017年8月30日，李家怡以代主诉“竖头不稳、双眼上翻”入住郑州大学第三附属医院，诊断为脑损伤综合症，于2017年9月4日症状改善后出院。根据郑州儿童医院出院记录记载，李家怡于2019年1月24日、6月23日先后在该院进行颈椎CT和头颅CT检查，2019年7月21日，李家怡以代主诉“发现颅缝早闭一月”入住该院，××症，2019年7月25日，该院对李家怡在全麻下施行“颅缝再造术+颅骨骨化症整形术+双侧颞骨部分切除术+颅骨钻孔探查术”手术治疗，术后于2019年8月22日痊愈出院。一审法院认为，李家怡的母亲郭慧慧作为投保人以李家怡为被保险人与太平洋人寿豫东公司签订的保险合同合法有效，在郭慧慧按合同约定交纳保险费后，该合同发生法律效力，李家怡在保险期限内发生合同约定的××，太平洋人寿豫东公司应当按照合同约定给付李家怡××保险金500000元。本案中，李家怡在出生并于次日投保后两个月即被诊断为脑损伤综合症，××理记载，××症的日期为2019年7月21日，最早不超过2019年6月23日，符合“本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加合同约定的××”的期间条件；并且，李家怡因患××症，医院对其施行“颅缝再造术+颅骨骨化症整形术+双侧颞骨部分切除术+颅骨钻孔探查术”手术治疗，即在全麻下的开颅手术，××的定义。因此，太平洋人寿豫东公司应当按照合同约定给付李家怡××保险金。太平洋人寿豫东公司辩解称，在2017年8月30日，李家怡诊断为脑损伤综合症，其投保的时间为2017年7月30日，未超过六个月的观察期，不应当承担保险责任，属于错误认定李家怡被确诊为“颅缝早闭”的日期，辩解意见不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条规定，判决:中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司给付李家怡××保险金500000元，判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计4400元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点：1、李家怡所患××，太平洋人寿豫东公司是否应承担赔偿责任。2、太平洋人寿豫东公司就免责条款是否履行了提示及说明义务，本案是否应承担赔偿责任。第一、关于李家怡所患××太平洋人寿豫东公司是否应承担赔偿责任问题。太平洋人寿豫东公司与李家怡所签订的属于××的人身保险，××项下“7.1.80开颅手术，被保险人因××或意外已实施全麻下的开颅手术”，2019年7月21日，李家怡因患××症入住郑州儿童医院，该院病历显示于2019年7月25日在全麻的情况下对其施行“颅缝再造术+颅骨骨化症整形术+双侧颞骨部分切除术+颅骨钻孔探查术”手术治疗。本案保险条款××条款仅显示因××或意外已实施全麻下的开颅手术，××类型,一审认定李家怡所患××的定义并无不当。第二、太平洋人寿豫东公司就免责条款是否履行了提示及说明义务，是否应承担本案赔偿责任的问题。太平洋人寿豫东公司上诉认为李家怡所患××属于先天性畸形，属于保险合同的责任免除范围，太平洋人寿豫东公司对于该免责条款应当履行提示及明确说明义务。李家怡于2017年6月29日出生，出生时医院记录外观无畸形。2017年8月30日，李家怡因病住院诊断为脑损伤综合症，2019年7月21日，××症，李家怡的父母在其出生后第二天为其投保，太平洋人寿豫东公司并未举证证明李家怡的父母存在××投保情形，太平洋人寿豫东公司称李家怡××投保的理由不能成立，本院不予采信。太平洋人寿豫东公司上诉称其履行了提示及明确说明义务，但并未提交充分有效的证据予以证明，亦未举证证明李家怡所患××类型。故，太平洋人寿豫东公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  智卫东审判员  曹春萍审判员  金 薇二〇一九年十二月十六日法官助理何琼琼书记员刘鑫永