北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0108民初33107号原告：郑秀云，女，1947年5月8日出生，汉族，住秦皇岛市。委托诉讼代理人：沈文昌，河北港城律师事务所律师。委托诉讼代理人：王亚军（郑秀云之外甥），男，无业。被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区。法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：王思思，女，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：赵卫红，女，住北京市海淀区。原告郑秀云与被告中国人民解放军总医院（以下简称301医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告郑秀云及其委托诉讼代理人沈文昌、王亚军，被告301医院之委托诉讼代理人王思思、赵卫红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郑秀云向本院提出诉讼请求：1、我的损失为交通费2000元，死亡赔偿金436527元，精神损害抚慰金100000元，丧葬费50802元，亲属处理后事产生的住宿费、交通费、误工费6000元，上述费用合计595329元，要求301医院承担33%的责任，共计195468.57元；2、301医院承担鉴定费15000元；3、301医院承担诉讼费用。事实与理由：我的丈夫张某因患前列腺癌，2016年5月27日开始在301医院肿瘤内一科四病区住院。住院期间经对症治疗，病情平稳。2016年6月12日吃过午饭，11时40分患者自述有些胸闷，心电监护显示心率90次分，值班安大夫给一片硝酸甘油舌下含服，吸氧，12时20分心率86次分，患者自觉症状缓解了。12时40分安大夫申请做了一个床旁心电图。14时本科赵卫红主任来看患者说，血色素太低，下午输血，给予抽血交叉配血。14时50分心内科李瑾昱大夫来看病人问病情，患者神志清晰，对答如流。15时李瑾昱大夫开医嘱5%葡萄糖注射液250ml+盐酸胺碘酮注射液150mg静滴，60滴分，没有用泵滴。15时25分患者心率突然降到50次分，紧接着40次分、30次分、20次分至直线，血压0，呼吸停止。15时30分进行抢救，救治1个多小时无效，宣布死亡。患者家属认为，院方没有分析当日患者身体及病情，错误使用盐酸胺碘酮，且未使用输液泵控制滴注速度滴注过快，导致患者心率急剧降低、停止而死亡。301医院的诊疗行为存在严重过错，导致患者张某死亡，应予赔偿。我们家属多次与301医院交涉无果故起诉至贵院，我的诉请待医疗过错鉴定后再予以增加或变更。请依法判决，维护我的合法权益。301医院辩称，我院认可北京中正司法鉴定所的鉴定意见。其中提到了我院四种医疗过错行为，但是均与损害后果无关，因此我院没有责任，不同意赔偿郑秀云，不同意郑秀云的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：郑秀云系患者张某之妻。患者张某于2016年2月17日因“确诊前列腺癌伴多发转移近2年余”入住301医院，于2016年4月5日出院。同日患者再次入住301医院，于2016年5月26日出院，当日第三次入住于301医院。2016年6月12日17:55出院病历记载，患者病情危重，随时可能出现生命危险。患者及其家属要求出院，与患者及其家属交待病情及可能出现的情况，患者及其家属表示理解，并愿意承担一切后果。患者家属郑秀云签字。出院后张某于2016年6月12日当日死亡。郑秀云在审理中曾对2016年6月12日17:55出院病历中其签名提出异议，表示申请笔迹鉴定，后又表示放弃笔迹鉴定。在庭审过程中，经郑秀云申请，本院委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，鉴定事项：1、依据鉴定材料对被鉴定人张某的死亡原因进行推断，被鉴定人张某的死亡原因；2、301医院对被鉴定人张某的医疗行为是否存在过错；3、若存在医疗过错行为，该过错行为与被鉴定人张某的损害后果之间是否存在因果关系，责任程度是多少。在鉴定材料的质证过程中，郑秀云曾对病历中的部分表示提出质疑，301医院给予了解释，故郑秀云同意将所有的病历材料进行封存，提供鉴定机构作为鉴定材料，不再要求排除其有异议的部分。2019年10月18日，北京中正司法鉴定所出具京盛唐司鉴所[2019]临鉴字第3049号司法鉴定意见书，对相关诊疗行为分析说明如下：依据现有鉴定材料，根据法院委托要求，审查送检材料。结合鉴定听证会情况，经相关专业的临床专家会诊，现对本案相关诊疗行为分析说明如下：（一）关于被鉴定人张某在中国人民解放军总医院就诊过程的简要情况：被鉴定人张某于2016年2月17日因“确诊前列腺癌伴多发转移近2年余”入住于医方，入院诊断：前列腺癌前列腺癌氩氦冷冻术后前列腺癌供血动脉栓塞术后多发骨转移多发淋巴结转移；高血压病（3级极高危）；2型糖尿病。经相关检查后，给予补蛋白、利尿治疗，行双J管植入术，经讨论后，继续给予醋酸戈舍瑞林缓释植入剂皮下注射及比卡鲁胺片口服治疗，同时辅以骨保护。后患者出现房颤，积极对症处理后好转。于2016年4月5日出院。患者于当日再次入住于医方，行相关检查，给予内分泌治疗及姑息治疗，补充白蛋白、升红细胞，患者体温偏高，考虑存在感染，给予解热镇痛、抗感染治疗。患者于2016年5月26日出院。患者于当日第三次入住于医方，2016年6月10日行第2周期化疗，2016年6月12日12:30患者诉心前区疼痛，持续多功能心电监护，给予吸氧，急查心电图、血气分析及血常规、血生化。床旁心电图考虑前壁心肌缺血，给予硝酸甘油片口含。15:00患者意识呈浅昏迷状态，16:00意识呈深昏迷状态，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射消失，立即给予强心兴奋呼吸治疗。16:09未见明显好转，急呼麻醉科行气管插管。患者病情危重。于2016年6月12日出院，出院当日死亡。（二）关于死亡原因的分析由于被鉴定人未进行尸体解剖，死亡原因不明确，目前已失去解剖条件，仅能依据病历材料进行死亡原因分析，分析如下：被鉴定人因前列腺癌多发转移在医方治疗，后因心前区不适经医方抢救无效，病情进展，昏迷渐重，经几小时后在医方出院转外地治疗，后死亡。综合被鉴定人的病情发展分析认为：被鉴定人的死亡原因符合因前列腺癌晚期引发心、肺、脑等多器官损害，最终因呼吸循环衰竭死亡的可能性大。但同时不排除其他急性病变引起死亡的可能。（三）关于中国人民解放军总医院对被鉴定人张某诊疗行为的评价：1．关于病历书写的分析：审阅病历材料，(1)抢救记录记载时间是“2016-06-12,17:59”，而查房记录时间是“2016-06-1217:55”，先记录的时间应该在前，后记录的时间应该在后，病历书写不规范。(2)病历还有其他的记录，时间也不对，比如，当天的取血化验单2016-06-12写成2016-06-07。还有抢救当天2016-06-12病历第20页记录麻醉科医师到场行气管插管日期写成2016-16-16等，书写不规范。(3)部分化验单没有医务人员签字或盖章。(4)医嘱单无医务人员签字，如因打印所致，可向法院提供相关证据。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2．关于告知义务的分析：审阅病历材料，医方为患者实施化疗等特殊治疗前签署了知情同意书，告知了相关风险，应视为医方尽到了告知义务，但是在化疗知情同意书中，并未对患者目前状态是否适合化疗、化疗的利弊情况进行详细告知，如患者存在贫血、全身状态差等情况，应谨慎选择化疗，也未见替代治疗方案的告知，视为医方告知不充分。3．关于医方诊疗过程的分析审阅病历材料，(1)患者因确诊前列腺癌伴多发转移近2年余入住医方，医方依据患者病史及辅助检查初步诊断：前列腺癌、前列腺癌氩氦冷冻术后、前列腺癌供血动脉栓塞术后、多发骨转移、多发淋巴结转移、高血压病、2型糖尿病，入院后医方初步给予对症支持治疗，期间发生房颤等，医方请心内科会诊并给予对症治疗，患者病情平稳，符合诊疗常规。(2)化疗不仅杀死癌细胞，它也损害了人体的正常组织细胞。因此化疗前要求患者的身体状况保持在相对良好的状态下进行，减少危险事件的发生率。如：严重消瘦、恶液质、血小板低、贫血、血浆蛋白低下、有感染、发热者等。一般认为有以上状况时应谨慎使用或不用化疗。本案中患者低蛋白血症且贫血，5月29日血红蛋白84g/L、6月2日78g/L，血红蛋白是有所下降的，依据上述指南，血红蛋白在80g/L以下时，原则上是不建议化疗的，且患者当时低蛋白水肿、感染、贫血、全身状况差，又可疑出现颅脑的新发转移，这种情况下应谨慎实施化疗方案，以防弊大于利，出现更严重的毒副反应，缩短生存期。另外，当时为患者实施第1周期化疗时，颅脑病变尚未明确，尚不知是否有禁忌证存在，因此视为医方为患者实施化疗时未高度谨慎，未完善评估患者身体状况。(3)患者2016年6月12日出现心前区疼痛，请心内科会诊，建议给予升压、改善冠脉供血及纠正贫血治疗、输血后可适当利尿治疗、间断应用西地兰改善心脏功能等治疗，会诊印象是低血压状态、冠心病不稳定型心绞痛，会诊意见中并未给予胺碘酮的医嘱，但在会诊后医方给予了胺碘酮治疗。回顾病历，在第一次住院时患者曾多次出现过房颤、房扑，经心血管内科反复会诊后，建议给予盐酸胺碘酮注射液静脉续滴，用药两天后有好转。上述情况说明在房颤、心率不齐时应用胺碘酮是起到了治疗该病的作用。因此视为医方在应用胺碘酮的情况基本符合规范。(4)患者12:00出现心脏症状后，医方考虑不稳定型心绞痛，则应同时完善相关检查，如心肌损伤标记物的实验室检查、超声心动图等，协助明确诊断，因此视为医方对患者心脏病情检查措施不完善。（四）关于中国人民解放军总医院在对被鉴定人张某诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1.中国人民解放军总医院在对被鉴定人张某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：(1)病历书写不规范；(2)告知不充分：(3)为患者实施化疗时未高度谨慎，未完善评估患者身体状况；(4)对患者心脏病情检查措施不完善。2.鉴于患者本身即是癌症晚期病人，多发转移，生存期有限，病情不断进展，目前仅能给予姑息治疗，且未进行尸体解剖，仅为临床推断，为鉴定造成一定困难，故此，医方上述医疗过错行为中的第(1)项、第(2)项、第(3)项、第(4)项与被鉴定人张某的损害后果之间不存在因果关系。由此，该鉴定机构出具鉴定意见，记载：（一）中国人民解放军总医院在对被鉴定人张某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范；2.告知不充分：3.为患者实施化疗时未高度谨慎，未完善评估患者身体状况；4.对患者心脏病情检查措施不完善。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项、第4项与被鉴定人张某的损害后果之间不存在因果关系。郑秀云支付鉴定费15000元。郑秀云对鉴定意见不认可，认为：1、《鉴定意见书》没有附有司法鉴定人执业证复印件；2、鉴定程序不合法；3、鉴定结果明显前后矛盾，鉴定结论明显缺乏依据；4、《鉴定意见书》所依据的病历不真实，存在造假。鉴定机构对郑秀云提出的上述问题进行了书面答复，并提供了司法鉴定人执业证复印件。同时，郑秀云表示301医院存在病历虚假的情况，依据侵权责任法的相关规定，可以直接推定医院存在过错并应承担侵权责任。另查，张某育有张磊、张鑫二子，其中张磊已于2016年1月6日去世。张鑫于本案诉讼中表示放弃本案诉讼权利。本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。北京中正司法鉴定所系具备鉴定资质的鉴定机构，该机构就本案纠纷作出的司法鉴定意见书可以作为本案审理的依据。现该鉴定机构出具了鉴定意见书，明确载明301医院在对被鉴定人张某的诊疗过程中存在的四点医疗过错行为与被鉴定人张某的损害后果之间不存在因果关系。郑秀云对鉴定意见不予认可，但鉴定机构进行了相应合理答复，其主张于法无据，本院不予采信。本院对该鉴定意见书予以确认。故郑秀云的诉讼请求，缺乏认定侵权责任的依据，本院不予支持。对于郑秀云所述301医院存在病历虚假应直接推定医院有过错，并承担侵权责任一节，根据侵权责任法的规定，患者有损害，医疗机构存在伪造、篡改或者销毁病历资料的情况下，应推定医疗机构有过错。本案中，郑秀云在鉴定材料质证阶段明确同意将所有病历作为鉴定材料移交鉴定机构，鉴定机构也认定301医院的病历存在书写不规范的过错，但该过错也与张某的死亡无因果关系，故本院无法直接依据医院的过错认定医院承担侵权责任。此外，本院考虑到虽然司法鉴定意见书载明301医院在对被鉴定人张某的诊疗过程中存在的四点医疗过错行为与其的损害后果之间不存在因果关系，但因301医院对张某的医疗行为存在上述四种过错，以致引发此次诉讼。故本院判定本案的鉴定费15000元由301医院予以负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回郑秀云的全部诉讼请求。鉴定费15000元（郑秀云已预交），由中国人民解放军总医院负担，于本判决生效后七日内交纳。案件受理费4209元，由郑秀云负担，其中2150元已交纳，余款于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  王利丹人民陪审员  范望白人民陪审员  冀国红二〇一九年十二月二十六日书 记 员  汤思淼