北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0102民初27496号原告：郝瑞平，女，1964年4月5日出生，汉族，住北京市西城区。委托诉讼代理人：庄晓峰，福建磊德律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄颖，北京大成律师事务所律师。原告：邓金龙，男，1988年9月28日出生，汉族，住北京市西城区。委托诉讼代理人：庄晓峰，福建磊德律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄颖，北京大成律师事务所律师。被告：北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街8号。法定代表人：刘新民，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。原告郝瑞平、邓金龙与被告北京大学第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告郝瑞平、邓金龙之其委托诉讼代理人庄晓峰、黄颖，被告北京大学第一医院之委托诉讼代理人童云洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郝瑞平、邓金龙向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告1.医疗费56000元；2.住院伙食补助费500元；3.护理费4870元；4.营养费250元；5.精神损害抚慰金200000元；6.交通费1983元；7.丧葬费63553.5元；8.死亡赔偿金1359800元；9.鉴定费及鉴定人出庭费17000元；10.律师费52000万元；11.误工费2435元，上述诉讼请求要求被告按照80%的责任比例赔偿；二、判令被告书面赔礼道歉。事实和理由：郝瑞平系邓文臣配偶，邓金龙系邓文臣之子。2017年7月12日，患者邓文臣前往北京大学第一医院就医，经诊断为输尿管结石，患者听从医院建议进行手术治疗，并于2017年7月13日入院，7月17日手术。手术前，患者神志清醒，行走自如，术后，患者重度昏迷，并于当日死亡。北京大学第一医院辩称，郝瑞平、邓金龙所述与事实不符。患者邓文臣，男，1962年12月30日生，时年54岁，患者入院前15年因“右腰腹部疼痛”就诊于当地医院，被诊断为右侧输尿管结石，予以体外冲击波碎石治疗，可见结石排出、疼痛消失，此后间断出现腰腹痛、双侧输尿管均出现过结石，碎石约10余次。5年前复查时发现“左肾铸形结石”入我院泌尿外科，行左肾结石经皮肾镜碎石术，入院前10天，患者无诱因出现右侧腰腹部疼痛不适伴小便困难来我院门诊就诊，行泌尿系CT检查示：右侧输尿管膀胱壁内段结石、继发右侧输尿管、右肾周炎症，左侧输尿管中上段条状结石、继发近段输尿管左侧肾盂肾盏积水扩张、左肾皮质变薄，左肾多发结石；肾动态图检查提示：左肾血流灌注减低，功能严重受损，近似无功能，无法判断左侧上尿路引流情况。2017年7月13日，患者因拟处理左侧输尿管结石入我院泌尿外科治疗，入院初步诊断为左侧输尿管多发结石、左肾积水、左肾多发结石等，我院积极给予各种对症支持治疗，并完善血常规等各项检查，结果均提示无异常，拟择期行手术治疗。经向患方告知包括心脑血管意外等在内的手术相关风险并征得患方签字同意后，2017年7月17日在全麻下行左侧输尿管结石输尿管镜碎石术，手术过程顺利。手术结束后麻醉恢复时患者突发全身抽搐，呼之不应，瞳孔轻度散大，急测血气为代谢性酸中毒但氧分压正常，考虑癫痫大发作可能性大、急性脑血管事件不能完全除外，急查头部CT提示双侧大脑半球肿胀不除外、左侧基底节区脑梗死不除外、伴左侧脑室前角受压可能，立即给予喉罩吸氧通气，同时紧急转入监护室继续治疗，积极给予抗感染、补液等各种对症支持治疗，同时复查血气、心电图、出凝血、心肌酶及BNP等各项检查。根据患者病情及检查结果，考虑患者急性心梗合并容量不足，继续予以调控血压、扩容、补钾等药物对症支持治疗。21:41患者心率再次出现下降，给予肾上腺素静推、去甲肾上腺素泵入及持续胸外按压等措施抢救，经抢救无效患者于22:34死亡，临床考虑死因为脑梗塞、呼吸循环衰竭。患者死亡后，家属不同意尸检并签字确认。医院认为，我院的诊疗行为符合诊疗规范，手术按照常规进行，过程顺利，患者术后突发病情是其自身原发的并发症，对此我院积极救治，与我院的诊疗行为没有因果关系，因此此案不构成侵权，我院不承担赔偿责任。经审理查明，郝瑞平系邓文臣配偶，邓金龙系邓文臣之子。2017年7月13日至2017年7月17日邓文臣在北京大学第一医院治疗，2017年7月17日邓文臣行左侧输尿管结石输尿管镜碎石术。手术操作过程顺利，于13:45结束。13:55拔管后5分钟被鉴定人出现全身抽搐，呼之不应，瞳孔轻度散大，血压升高，14:12查血气PH7.O2，PCO256mmHg,15:24脑CT显示：额顶叶脑沟可见显示，颞枕叶脑沟显示不清，脑实质灰白质分界不清，双侧脑室变窄。左侧基底节区片状低密度灶，局部侧脑室前角受压，脑系统未见扩张，中线结构居中，脑干以及小脑未见异常；印象：双侧大脑半球肿胀不除外，建议结合临床，必要时复查或进一步检查。于16:45神经内科病会诊意见分析：患者突发抽搐，后迅速出现昏迷，瞳孔扩大，对光反射消失，头CT可疑脑水肿征象，考虑不除外缺氧缺血性脑病、脑水肿。邓文臣CT检查后入外科监护室，给予喉罩接呼吸机辅助呼吸，心电监护，心肺听诊无异常；给予控制血压治疗，心电图异常考虑继发性心肌缺血可能。因喉罩接呼吸机辅助呼吸，邓文臣缺氧没有得到改善，PH持续在7.2以下，给予更换气管插管。于18:03邓文臣心率突然下降到49次/分，血压下降到60/26mmHg，立即给予肾上腺素lmg静推，碳酸氢钠250ml纠酸，18:05心率35次/分，血压测不出，SP0275%，立即给予心肺复苏，肾上腺素2mg静推，肾上腺素10mg+0.9%氯化钠40ml持续泵入，阿托品0.25mg静推，18：17患者自主心律恢复，监护仪示131次/分，窦性心律，血压示195/137mmHg，SP0273%，停止胸外按压，继续呼吸机辅助呼吸，昏迷状态，双侧瞳孔散大直径约5mm（同前），对光反射未引出，听诊双肺呼吸音粗，心律不齐，急查动脉血气，18:27血压84/54mmHg，给予去甲肾上腺素4mg+0.9%氯化钠46ml持续泵入升压，继续调节去甲肾上腺素泵调控血压，反复查动脉血气分析均提示代谢性酸中毒，乳酸高，离子紊乱，继续予碳酸氢钠注射液纠酸，乳酸钠林格液扩容，补钾等对症治疗；21:41邓文臣心率开始持续下降，加大剂量给予肾上腺素无效，于22:34患者心脏电活动消失，宣布抢救无效，临床死亡。死亡原因：脑梗塞、呼吸循环衰竭。邓文臣未作尸检，死亡原因不能确定。北京中衡司法鉴定所出具司法鉴定意见书，内容为:根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：(一)关于北京大学第一医院对被鉴定人医疗行为的评价：1、被鉴定人、男、时年54岁，2017年7月13日因：尿路结石病15年，右腰部疼痛10余天入住医方。15年前因“右腰腹部疼痛”诊断“右侧输尿管结石”，给予体外冲击波碎石治疗，结石排出，此后间断出现腰腹痛，双侧输尿管均再发过结石，给予体外碎石10余次。本次于10天前，被鉴定人无诱因出现右侧腰腹部疼痛伴小便困难来医方就诊，CT示“右侧输尿管膀胱壁内段结石、继发右侧输尿管、右肾周炎症，左侧输尿管中上段条状结石，继发近段输尿管、左侧肾盂、肾盏积水扩张，左肾皮质变薄”。既往高血压病史15年、糖尿病10余年，均用药物控制。医方根据病史、辅助检查和查体，诊断：左侧输尿管多发结石；左肾积水；左肾多发结石；高血压病2级；2型糖尿病。给予完善相关检查，积极控制血压、血糖，择期手术治疗。术前基本检查无明显异常，拟行经输尿管镜碎石取石术。医方诊断明确，有手术指征。但是，该被鉴定人体型肥胖（102kg），患高血压、糖尿病十余年病史，医方术前评估认为有一定风险，但没有进行进一步相关检查（如心、血管超声等）医方存在不足。2、于入院后第四天，在全麻下行输尿管镜左侧输尿管结石碎石术，手术操作过程顺利，于13:45结束。13:55拔管后5分钟被鉴定人出现全身抽搐，呼之不应，瞳孔轻度散大，血压升高，14:12查血气PH7.O2，PCO256mmHg,15:24脑CT显示：额顶叶脑沟可见显示，颞枕叶脑沟显示不清，脑实质灰白质分界不清，双侧脑室变窄。左侧基底节区片状低密度灶，局部侧脑室前角受压，脑系统未见扩张，中线结构居中，脑干以及小脑未见异常；印象：双侧大脑半球肿胀不除外，建议结合临床，必要时复查或进一步检查。于16:45神经内科病会诊意见分析：患者突发抽搐，后迅速出现昏迷，瞳孔扩大，对光反射消失，头CT可疑脑水肿征象，考虑不除外缺氧缺血性脑病、脑水肿。鉴定人在手术期间可能存在严重缺氧的过程。医方存在过失。3、被鉴定人CT检查后入外科监护室，给予喉罩接呼吸机辅助呼吸，心电监护，心肺听诊无异常；给予控制血压治疗，心电图异常考虑继发性心肌缺血可能。因喉罩接呼吸机辅助呼吸，被鉴定人缺氧没有得到改善，PH持续在7.2以下，给予更换气管插管。于18:03被鉴定人心率突然下降到49次/分，血压下降到60/26mmHg，立即给予肾上腺素lmg静推，碳酸氢钠250ml纠酸，18:05心率35次/分，血压测不出，SP0275%，立即给予心肺复苏，肾上腺素2mg静推，肾上腺素10mg+0.9%氯化钠40ml持续泵入，阿托品0.25mg静推，18：17患者自主心律恢复，监护仪示131次/分，窦性心律，血压示195/137mmHg，SP0273%，停止胸外按压，继续呼吸机辅助呼吸，昏迷状态，双侧瞳孔散大直径约5mm（同前），对光反射未引出，听诊双肺呼吸音粗，心律不齐，急查动脉血气，18:27血压84/54mmHg，给予去甲肾上腺素4mg+0.9%氯化钠46ml持续泵入升压，继续调节去甲肾上腺素泵调控血压，反复查动脉血气分析均提示代谢性酸中毒，乳酸高，离子紊乱，继续予碳酸氢钠注射液纠酸，乳酸钠林格液扩容，补钾等对症治疗；21:41被鉴定人心率开始持续下降，加大剂量给予肾上腺素无效，于22:34患者心脏电活动消失，宣布抢救无效，临床死亡。死亡原因：脑梗塞、呼吸循环衰竭。被鉴定人未作尸检，死亡原因不能确定。（二）关于北京大学第一医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人尿路结石病史15年、体外碎石10余次。10天因右侧腰腹部疼痛伴小便困难来医方就诊，CT示“右侧输尿管膀胱壁内段结石、左侧输尿管中上段条状结石，近段输尿管、左侧肾盂、肾盏积水扩张，左肾皮质变薄”入院，拟行经输尿管镜碎石取石术。经过术前检查未发现禁忌证；于入院后第四天，在全麻下麻醉下行输尿管镜左侧输尿管结石碎石术；根据手术记录，医方手术操作规范，手术过程顺利，术中所见符合术前诊断。但是，该被鉴定人体型肥胖（102kg），患高血压、糖尿病十余年病史，医方术前相关检查不够全面，存在不足。被鉴定人术后在麻醉恢复时突发全身抽搐，呼之不应，瞳孔轻度散大，急查血气分析存在严重酸中毒，遂行脑CT检查可疑脑水肿征象、考虑不除外缺氯缺血性脑病、脑水肿；2017年7月17日15:52入外科监护室救治，被鉴定人酸中毒没有改善，更换气管插管；于18:03被鉴定人心率、血压下降，立即给予肾上腺素1mg静推，碳酸氢钠250ml纠酸，升压药维持，持续呼吸机辅助呼吸，被鉴定人病情无转归，昏迷状态，双侧瞳孔散大直径约5mm（同前），对光反射消失，双肺呼吸音粗，心律不齐，于22:34被鉴定人死亡。被鉴定人术后发生缺氧缺血性脑病、严重酸中毒，不能排除与医疗行为的相关性，因未作尸检，确切死亡原因不能确定；被鉴定人术后突发脑血管意外事件，属术后并发症，医方承担一定责任。鉴定意见:北京大学第一医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有轻微至次要因果关系。诉讼中，郝瑞平、邓金龙申请鉴定人出庭质询，2019年12月5日，鉴定人接受质询。另查，邓文臣在北京大学第一医院住院4日，自行支付医疗费金额为14904.95元。郝瑞平、邓金龙支付鉴定费15000元、鉴定人出庭费2000元。上述事实，有住院病历、医疗费票据、鉴定意见书、律师费发票、鉴定人员出庭费发票、丧葬费发票、收费明细清单、火化证明、住院病案号凭据、门诊收费票据、住院押金收据、入院登记信息核对单、住院管理须知、户口本（复印件）、结婚证（复印件）及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院参照鉴定意见书，确定北京大学第一医院诊断明确，患者邓文臣有手术指征。但是，患者邓文臣体型肥胖（102kg），患高血压、糖尿病十余年病史，医方术前评估认为有一定风险，但没有进行进一步相关检查（如心、血管超声等）医方存在不足。邓文臣在手术期间可能存在严重缺氧的过程，术后发生缺氧、缺血性脑病、严重酸中毒，不能排除与医疗行为的相关性，北京大学第一医院存在过失。因邓文臣未作尸检，确切死亡原因不能确定；患者邓文臣术后突发脑血管意外事件，属术后并发症。庭审中，郝瑞平、邓金龙与北京大学第一医院口头提出重新鉴定申请，依据不足，本院不予准许。综上，本院酌定北京大学第一医院承担30%的责任。郝瑞平、邓金龙的合理损失确定如下：一、医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费、丧葬费、误工费部分。郝瑞平、邓金龙支付医疗费金额为14904.95元。本院酌定住院伙食补助费标准为每日100元，计算4日，住院伙食补助费数额为400元。营养费标准为每日50元，计算4日，营养费数额为200元。本院酌定交通费数额为1000元、误工费数额为1000元、护理费数额为1000元。丧葬费数额为47130元。二、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、律师费、鉴定费、鉴定人员出庭费部分。死亡赔偿金数额为1359800元。本院根据北京大学第一医院过错程度，酌定精神损害抚慰金数额为30000元。鉴定费15000元，由北京大学第一医院按照过错程度负担4500元。郝瑞平、邓金龙要求北京大学第一医院赔礼道歉、支付律师费、鉴定人出庭费的诉讼请求，依据不足，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起三十日内，被告北京大学第一医院给付原告郝瑞平、邓金龙医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金，合计427630.49元。二、本判决生效之日起三十日内，被告北京大学第一医院给付原告郝瑞平、邓金龙精神损害抚慰金30000元。三、驳回原告郝瑞平、邓金龙其他诉讼请求。案件受理费17460元，由原告郝瑞平、邓金龙负担11724元（于本判决生效之日起七日内交纳），由被告北京大学第一医院负担5736元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费15000元，由原告郝瑞平、邓金龙负担10500元（已交纳），由被告北京大学第一医院负担4500元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  张 达审 判 员  刘洪宇审 判 员  王 建二〇一九年十二月二十四日法官助理  孙学武书 记 员  张晓奕