北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0102民初34396号原告：周永阳，男，1946年12月4日出生，汉族，北京工艺美术研究所退休职工，住北京市西城区。原告：周勉，男，1979年3月23日出生，汉族，无业，住北京市西城区。委托诉讼代理人：周永阳（周勉之父），住北京市西城区。被告：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。法定代表人：田伟，院长。委托诉讼代理人：刘洪雷，男，该医院干部。。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。原告周永阳、周勉与被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告周永阳、被告积水潭医院之委托诉讼代理人刘洪雷、郑健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周永阳、周勉向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告死亡赔偿金447035.60元、丧葬费23320.80元、护理费67200元（2016年3月23日至2018年6月20日28个月，每月按6000元计算）、精神抚慰金120000元、误工费33600元（周永阳的误工费，按每月5000元计算），以上按照40%的责任比例计算共计691156.40元。事实和理由：患者叫陈玉凤，周永阳与陈玉凤系夫妻，周勉系二人之子。2016年3月23日，患者陈玉凤（以下简称患者）因股骨骨折入被告医院骨科，于当月25日做股骨头置换手术，手术后患者四肢不能动，语言不清。当月28日患者出院。手术前患者生活、吃饭自理，语言清楚，四肢能动。医院术前对患者身体情况评估不足，造成患者术后脑梗严重，且没有采取及时的治疗措施。被告在手术前没有告知术后可能会出现脑梗的情况。原告认为被告存在以下过错：1、手术前，没进行全面检查、科学的分析判断；2、手术后，对患者已经出现的脑梗状况没有判断，也没进行任何治疗，对患者的情况不重视，还让患者尽快出院；3、使用钛合金材料没及时告知患者及其家属，导致患者没有及时进行核磁共振检查，未对患者病情进行诊断；4、手术大夫工作量大，没时间对患者的情况进行科学研究、总结；5、医调委称患者这种情况，术后出现脑梗的比例大。患者生前神志清醒，后无法自主进食，只能鼻饲进食，鼻饲进食的风险较大。2018年6月20日，患者在家中去世，死亡原因是猝死、脑梗后遗症。原告认可鉴定结论，但不认可鉴定机构确定的25%的比例，赔偿的责任比例应由法院综合各方面来确认，原告认为被告应承担40%的赔偿责任。积水潭医院辩称，患者陈玉凤（以下简称患者）于2016年3月14日摔伤，3月23日到被告处就诊并住院，诊断为右腿股骨颈骨折。手术前的风险告知和手术时使用的自费项目，被告都进行了告知，并有患者家属的签字。3月25日，被告为患者行手术治疗。3月28日，患者出院，出院时病历上显示没有新发脑梗的状况，且术后检查双上肢的肌力和术前基本一致，双下肢因手术疼痛没有进行检查。被告认为其诊疗行为不存在医疗过错。对原告诉讼请求的意见为：死亡赔偿金，原告计算的标准有误；丧葬费，计算标准无误；护理费，没有相关证据；精神损害抚慰金主张过高，同意由法院审核；误工费，没有相关证据，周永阳的公司于2017年3月成立，当时患者已经患病，如需照顾患者周永阳不会在此期间开公司，故不同意赔偿误工费。被告认为鉴定结论认定被告存在病历书写瑕疵，责任比例过高，请法院酌情考虑。患者术前有脑梗塞三年病史，遗留左侧活动不利。术前只能扶轮椅挪步3-5米。被告认为患者术前就存在生活不能自理的情况，误工费、护理费均要求被告承担赔偿责任不合理。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者陈玉凤（以下简称患者）因主诉“右侧肢体无力加重2天”于2016年1月23日至同年2月1日在北京通州区潞河医院住院。病历记载患者的既往史为：脑梗塞病史2年，遗留右肢无力（尚可持物及行走）及言语不清等。患者出院时诊断为：脑梗塞（右额顶皮层下、胼胝体），高血压3级很高危组，2型糖尿病，高脂血症，高同型半胱氨酸血症。2016年3月16日至同年3月21日，患者因主诉“摔伤致右髋部疼痛、活动受限1天”再次在北京通州区潞河医院住院治疗。该院对患者的确定诊断为：右股骨颈骨折（GardenIV型），脑梗塞，高血压病，2型糖尿病，阑尾切除术后，痔疮术后；同时认为患者脑梗塞一个月，围手术期再发梗塞风险较大，存在手术禁忌症，建议暂缓手术。2016年3月23日，患者以主诉“摔伤后右髋部疼痛9天”到被告处就诊，初步诊断为：股骨颈骨折（右）。2016年3月23日至同年3月28日患者在被告处住院治疗5天。2016年3月25日，被告为患者行人工股骨头置换术。患者出院时诊断为：股骨颈骨折（右），重度骨质疏松伴骨痛；高血压；糖尿病，糖尿病周围神经病变，胰岛素抵抗；脑动脉硬化症，脑梗塞后遗症；反流性食管炎。2016年4月2日，患者到北京通州区潞河医院急救中心就诊，诊断为：脑梗塞，糖尿病，糖尿病酮症，右股骨骨折术后。2016年4月4日，该中心诊断患者为：脑梗死，糖尿病酮症，泌尿系感染。2016年4月4日至同年4月6日，患者因主诉“左肢无力伴言语不利加重10余天”在北京通州区潞河医院第三次住院，出院诊断为：脑梗塞，糖尿病酮症，2型糖尿病，泌尿系感染，便秘，高脂血症，高血压2级（极高危组），褥疮。出院时患者的情况为：患者言语不清，左侧肢体无力等。2016年4月12日至同年4月25日，患者在中国人民解放军第263医院住院，主诉为：右侧力弱加重21天，嗜睡伴左侧力弱1天。出院诊断：脑梗死，高血压3级高危，2型糖尿病，糖尿病性周围神经病变，高脂血症，电解质紊乱，低钠血症、低钾血症，细菌性肺炎，胰岛素抵抗，右股骨头置换术后，心律失常，窦性心动过速，肝功能异常，右肺上叶结节影性质待查，褥疮，真菌性泌尿系感染，脑梗死后遗症，脑萎缩，颈椎、胸椎骨质退行性改变，双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，低蛋白血症。出院情况：患者左侧手指及左下肢稍活动，言语不利，可理解家人问话，答话含糊等。2016年8月1日至2018年5月30日间，患者陆续到北京潞河医院门诊就诊，其中2017年2月3日的诊断为：症状性癫痫，脑梗死；2017年5月29日的诊断为：吞咽困难待查，脑梗塞等；2018年5月30日的诊断为：脑梗塞后遗症，鼻饲，糖尿病。在本案审理过程中，经原告申请、本院委托北京博大司法鉴定所对被告对患者的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者目前的情况有无因果关系及责任程度进行鉴定。2017年8月25日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，就本院委托的事项进行了如下的分析说明：（一）关于被鉴定人陈玉凤的诊疗过程及损害后果分析：被鉴定人陈玉凤入住医方前曾因“摔伤致右髋部疼痛、活动受限1天”于2016年3月16日入住北京通州区潞河医院，当天髋关节正侧位X线示：右侧股骨颈可见骨折线，断端向上移位，给予控制血压、止痛、消肿等对症治疗，考虑患者脑梗塞一个月，围手术期再发梗塞风险较大，存在手术禁忌症，建议暂缓手术，于2016年3月21日出院。出院后陈玉凤于2016年3月23日就诊医方，于2016年3月24日行外周动脉造影术，2016年3月25日行人工股骨头置换术，2016年3月28日出院诊断：股骨颈骨折（右），重度骨质疏松伴骨痛，高血压，糖尿病，糖尿病周围神经病变，胰岛素抵抗，脑动脉硬化症，脑梗塞后遗症，反流性食管炎。自医方出院后，陈玉凤因“左肢无力伴言语不利加重10余天”于2016年4月2日至2016年4月6日再次于北京通州区潞河医院住院，出院诊断为脑梗塞，糖尿病酮症，2型糖尿病，泌尿系感染，便秘，高脂血症，高血压2级（极高危组），褥疮。后于2016年4月12日至2016年4月25日因“右侧力弱加重21天，嗜睡伴左侧力弱1天”就诊于中国人民解放军第263医院，出院诊断为脑梗死，高血压3级高危，2型糖尿病，糖尿病性周围神经病变，高脂血症，电解质紊乱，低钠血症、低钾血症，细菌性肺炎，胰岛素抵抗，右股骨头置换术后，心律失常，窦性心动过速，肝功能异常，右肺上叶结节影性质待查，褥疮，真菌性泌尿系感染，脑梗死后遗症，脑萎缩，颈椎、胸椎骨质退行性改变，双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，低蛋白血症。出院情况：不完全运动性失语，右上肢肌力3-级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力1级等。上述事实存在，根据现有的病历资料及被鉴定人陈玉凤的具体情况，被鉴定人陈玉凤的损害后果主要为脑梗死及脑梗死后遗症的病情进一步加重。（二）关于医方对被鉴定人陈玉凤的诊疗行为的评价：1、根据送检病历资料记载，医方根据被鉴定人陈玉凤病史、临床表现和影像学检查结果，诊断为股骨颈骨折（右）有依据，临床诊断成立。医方收容其住院，符合诊疗常规，医方无过错。2、本案被鉴定人陈玉凤，1949年4月7日出生，68岁，属于右侧股骨颈骨折的老年病人，针对这种情况医方应在其入院后详细询问既往病史，并对患者进一步完善相应的检查，但医方的住院记录中对其既往史记载不详实，既往存在的2型糖尿病、高血压病、脑梗塞等情况均无记载，体格检查也不够准确。应认为医方未尽到审慎注意义务，存在缺陷。3、根据送检的病历材料，医方在2016年3月23日的病程记录中记载：“既往：糖尿病病史10余年，高血压6年，最高达170/100mmHg，脑梗塞3年。入院后查体：烦躁，神智尚清，吐词欠清楚，左上肢肌力IV-级，右上肢肌力正常，双侧下肢体因疼痛屈曲拒查，左侧病理征阳性”等，鉴于此情况，医方应对患者既往疾病及时进行检查和明确诊断，但在医方送检的病历资料中相关检查内容不全。应认为医方未尽到应尽的注意义务，存在缺陷。4、医方术前讨论略欠详尽，患者为老年病人，既往有糖尿病、高血压、脑梗塞等病史，尤其是患者有在外院（北京通州区潞河医院）曾经因考虑患者脑梗塞一个月，围手术期再发梗塞风险较大，建议暂缓手术的病史，医方更应该重视术后其脑梗塞等是否会进一步加重的问题，对此情况以及术前、术后并发症的预防措施等进行充分讨论、制定预案、并向患方进行充分交代告知。但在医方术前讨论中未见详细记载，应认为医方注意义务和告知义务不到位，存在不足。5、2016年3月28日医方给予被鉴定人陈玉凤的出院诊断有高血压，脑动脉硬化症，脑梗塞后遗症等。医方应对其相应神经系统症状行临床检查并记载，但病程记录及出院记录中并未见其四肢肌力、病理反射等记录，且未见针对已有诊断的疾病在其出院后是否需要进一步诊治的建议，应认为医方存在不足。6、结合被鉴定人陈玉凤的年龄及病史，其手术应该存在高危因素，但医方在手术知情同意书中的高危因素项目中填写为无，对存在的高危因素对手术风险的影响注意不够，告知内容不够详实，存在不足。综上，医方对被鉴定人陈玉凤的诊疗行为存在医疗过失，其与被鉴定人陈玉凤的损害后果存在一定的因果关系。（三）关于医方的医疗过失与被鉴定人陈玉凤的损害后果的因果关系及责任程度分析：被鉴定人陈玉凤因摔伤致右股骨颈骨折属于其自身疾病。所患重度骨质疏松伴骨痛，高血压，糖尿病，糖尿病周围神经病变，胰岛素抵抗，脑动脉硬化症，脑梗塞后遗症，反流性食管炎等属于其自身原有疾病。目前其损害后果为行人工股骨头置换术后其脑梗死及脑梗死后遗症的病情进一步加重。其损害后果发生的重要原因应为自身疾病发生、发展所致。考虑到本病的发生发展特点，结合陈玉凤的自身情况和医方上述医疗过失情况，综合分析认为，医方的责任程度应为次要责任（建议略偏下限为宜）。鉴定意见为：北京积水潭医院对被鉴定人陈玉凤的诊疗行为存在医疗过失，其过失与被鉴定人陈玉凤的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方的责任程度应为次要责任。原告支付此次鉴定费15000元。原告在上述鉴定意见出具后，申请书面质询，鉴定单位就其提出的问题作出《质询回复函》。2018年6月20日，患者死亡，死亡原因为：猝死，脑梗死后遗症。患者死亡后，被告申请就其诊疗行为与患者的死亡是否存在因果关系？如存在因果关系，明确责任程度进行补充鉴定。经原、被告同意，本院继续委托北京博大司法鉴定所进行鉴定。2019年2月12日，该所出具《补充司法鉴定意见书》，就委托事项分析说明如下：被鉴定人陈玉凤入住医方前曾因“摔伤致右髋部疼痛、活动受限1天”于2016年3月16日入住北京通州区潞河医院，当天髋关节正侧位X线示：右侧股骨颈可见骨折线，断端向上移位，给予控制血压、止痛、消肿等对症治疗，考虑患者脑梗塞一个月，围手术期再发梗塞风险较大，存在手术禁忌症，建议暂缓手术，于2016年3月21日出院。出院后陈玉凤于2016年3月23日就诊医方，于2016年3月24日行外周动脉造影术，2016年3月25日行人工股骨头置换术，2016年3月28日出院诊断：股骨颈骨折（右），重度骨质疏松伴骨痛，高血压，糖尿病，糖尿病周围神经病变，胰岛素抵抗，脑动脉硬化症，脑梗塞后遗症，反流性食管炎。自医方出院后，陈玉凤因“左肢无力伴言语不利加重10余天”于2016年4月2日至2016年4月6日再次于北京通州区潞河医院住院，出院诊断为脑梗塞，糖尿病酮症，2型糖尿病，泌尿系感染，便秘，高脂血症，高血压2级（极高危组），褥疮。后于2016年4月12日至2016年4月25日因“右侧力弱加重21天，嗜睡伴左侧力弱1天”就诊于中国人民解放军第263医院，出院诊断为脑梗死，高血压3级高危，2型糖尿病，糖尿病性周围神经病变，高脂血症，电解质紊乱，低钠血症、低钾血症，细菌性肺炎，胰岛素抵抗，右股骨头置换术后，心律失常，窦性心动过速，肝功能异常，右肺上叶结节影性质待查，褥疮，真菌性泌尿系感染，脑梗死后遗症，脑萎缩，颈椎、胸椎骨质退行性改变，双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，低蛋白血症。出院情况：不完全运动性失语，右上肢肌力3-级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力1级等，后期多次至潞河医院门诊就诊，曾诊断为“腹痛待查，不全肠梗阻？肠道感染？”、“胃肠炎，反流性食管炎，胃粘膜病变，陈旧脑血管病，糖尿病”、“症状性癫痫，脑梗死”、“吞咽困难待查，脑供血不足，脑动脉硬化，缺血性脑血管病，电解质紊乱”等，于2018年6月20日死亡，死亡原因记载为脑梗塞后遗症，猝死。被鉴定人陈玉凤人工股骨头置换术后，其脑梗死后遗症的病情进一步加重、四肢不全瘫，其与死亡的损害后果之间应具有一定因果关系。考虑我所2017年8月25日出具的鉴定意见情况，结合被鉴定人后期就诊、死亡情况，综合考虑，建议北京积水潭医院的责任程度为25%左右为宜。被告支付此次鉴定费7000元。另查，患者于1949年4月7日出生，死亡时年满69岁，其户籍为非农业家庭户。周永阳系患者之夫，周勉系二人之子。关于原告主张的周永阳的误工费，原告称周永阳退休后开办美术班，教孩子们学美术，原告提供了北京永阳文化传播有限公司营业执照复印件，载明该公司法定代表人为周永阳，成立时间为2017年3月23日。原告称周永阳已办班多年，办理营业执照是为给学校出示使用。被告对此不予认可。关于原告主张的护理费，原告称每月主张护理费6000元，其中每月支付护工5000元，没有票据；另1000元系护工的吃、住费。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实患者陈玉凤与被告之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。本院根据原、被告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托北京博大司法鉴定所进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料，做出了鉴定意见及补充鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。根据鉴定意见，患者陈玉凤因摔伤导致右股骨颈骨折，在被告处行人工股骨头置换术。被告对患者的诊断明确，但存在对患者有外院曾经考虑患者脑梗塞一个月，围手术期再发脑梗塞风险较大，建议暂缓手术的病史未予重视，就此情况及术前、术后并发症的预防措施进行讨论、制定预案、并向患者进行充分告知义务不到位，以及在患者出院时未有是否需进一步诊治的建议等方面存在医疗过失，该过失与患者行人工股骨头置换术后脑梗死及脑梗死后遗症的病情进一步加重存在一定的因果关系。鉴定意见同时也指出患者损害后果发生的重要原因应为自身疾病发生、发展所致。本院根据被告存在的医疗过失，综合考虑患者自身病情的发展等情况，并参考鉴定意见，确定被告对患者行人工股骨头置换术后脑梗死及脑梗死后遗症的病情进一步加重的损害后果承担次要责任，被告对原告的该部分损失承担25%的赔偿责任。根据补充鉴定意见，患者在人工股骨头置换术后，脑梗死后遗症的病情进一步加重、四肢不全瘫，被告在诊疗过程中存在的医疗过失与患者死亡的损害后果之间具有一定的因果关系，本院据此确认被告对患者的死亡后果承担25%的赔偿责任。原告主张的死亡赔偿金计算有误，本院根据患者死亡时的年龄及户籍情况计算死亡赔偿金总额应为747890元，被告按责任比例应承担186972.50元，本院对此予以支持，原告主张的高出部分，本院不予支持。原告主张的丧葬费，计算有误，依法计算总额应为50802元，被告按责任比例应承担12700.50元。原告主张自2016年3月23日至2018年6月20日共计28个月、每月按6000元计算的护理费，本院对原告主张的护理期予以支持，但应为27个月，原告主张每月6000元护理费未提供相应的支付凭证，故本院认为原告的主张过高，本院参考市场护工标准酌情按每天150元计算共计121500元，被告按责任比例应承担30375元。原告主张的精神抚慰金过高，本院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为30000元。原告主张的误工费，未见误工损失之证据，故原告该项主张依据不足，本院不予支持。关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定被告对原告的诊疗行为存在一定不足，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由原、被告按责任比例分担。现原告支付15000元、被告支付7000元，本院认为原、被告支付部分与其应承担的责任比例基本相符，故各自支付的费用分别由各自承担。原告系患者之近亲属，有权在患者死亡后请求侵权人承担侵权责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告北京积水潭医院赔偿原告周永阳、周勉死亡赔偿金186972.50元、丧葬费12700.50元、护理费30375元、精神损害抚慰金30000元，合计260048元；二、驳回原告周永阳、周勉其他之诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10712元，由原告周永阳、周勉负担5511元（已交纳），由被告北京积水潭医院负担5201元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  李 霞人民陪审员  果振敏人民陪审员  孟 燕二〇一九年十二月二十六日书 记 员  马丽娜