江苏省高级人民法院民 事 裁 定 书（2018）苏民申3968号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：万光德，男，汉族，1956年2月16日出生，住江苏省盐城市亭湖区。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：万光兰，女，汉族，1959年3月8日出生，住江苏省盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：万光德，系万光兰哥哥。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：万光琴，女，汉族，1961年12月18日出生，住江苏省盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：万光德，系万光琴哥哥。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：盐城市第一人民医院，住所地在江苏省盐城市亭湖区毓龙西路166号。法定代表人：查文章，该医院院长。委托诉讼代理人：夏阳，该医院医患沟通办公室科长。委托诉讼代理人：邹荣，江苏中茵海华律师事务所律师。再审申请人万光德、万光兰、万光琴因与被申请人盐城市第一人民医院（以下简称盐城一院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盐城市中级人民法院（2016）苏09民终4303号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。万光德、万光兰、万光琴申请再审称：（一）一、二审审限严重超期，故审判程序违法。（二）原判决认定事实不清，证据不足。1．一、二审判决故意隐匿本案关键证据。盐城一院医生谷佳佳在2014年5月21日前次诉讼庭审中接受质询时自认，在孙凤如于2014年1月9日凌晨死亡后，其于当日上午将床位写错的全部病历扔掉了，然后重新打印。根据证据规则，当事人自认的证据，无须举证，应作为定案依据。而一、二审法院故意隐匿该证据，并故意回避对该节事实的认定。2．盐城一院伪造和篡改病历。根据盐城一院提供的孙凤如病历资料和主管医生谷佳佳于2014年5月21日的庭审陈述，应认定下列病历资料是伪造和篡改的：（1）2013年1月3日入院记录（证据10），入院时间为2014年1月3日10时59分49秒，记录时间为2014年1月3日15时31分。入院时的床号应为加9床，当日转入13床，2014年1月7日下午第二次手术后，患者才被转入52床，而根据相关规定，入院记录应在入院后24小时内完成，故该入院记录明显是事后伪造的。（2）手术审批书（证据13），手术审批书应在手术之前形成，该手术审批书记录患者在52床，而患者在第二次手术后才转入52床，该手术审批书明显是事后伪造的。（3）病程记录（证据15），根据卫生部《病历书写基本规范》第二十二条规定：病重患者，至少两天记录一次病程记录。病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。同理，该病程记录明显是伪造的。（4）第一次手术记录（证据15），另在手术过程中还有一份冠状造影+PCI手术记录（证据17），前者记录的是52床，后者记录的是13床（注：此时应为13床），第一次手术记录明显是伪造的。（5）第二次手术记录（证据18），记录的是52床，此时应为13床，第二手术记录明显是伪造的。（6）冠状造影+PCI手术记录（证据19），该记录记载的是13床，患者二次手术的开始时间为17：20分，结束时间为17：47分，此内容是对的，但该记录中的影像照片，却是另一患者LIPIFU（李丕福），明显是用其他手术成功的患者的影像，替代孙凤如的影像资料，从而掩盖盐城一院的过错，该记录明显是伪造的。该记录明显违反了卫生部《病历书写基本规范》第三条、《电子病历书写基本规范（试行）》第五条和江苏省实施《电子病历书写基本规范（试行〉》细则第五条的规定以及江苏省实施《电子病历书写基本规范（试行〉》细则第十六条关于不同患者的病历不得复制的规定。（7）影像资料（证据34），其中第二次手术光盘是虚假的，该片中所示患者为男性，1954年出生，姓名为LIPIFU，上述内容与证据20纸质的冠状造影+PCI手术记录（第二次）是一致的，但该光盘中系统自动生成的患者手术时间开始时间为16：03：30，结束时间为17：19：10，此时间段不是孙凤如第二次手术的时间，而是另一患者的手术时间，故该病历资料同样是伪造的，盐城一院故意隐瞒其过错，理由同上。至于盐城一院辩称相关病历上13床变为52床的原因是系统自然生成的电子病历，明显缺乏事实和法律依据。一是患者个人信息和床号等内容通过编辑方式输入，不是系统自然生成，根据相关规定，案涉病史记录均不属于电子病历。二是盐城一院的医护人员当庭自认原已打印出的13床全部医疗病历已被其扔掉，现出具的相关病历是在患者死亡后后补的，故明显造假。即使是电子病历，亦应根据相关规定录入内容并及时打印，由相关医护人员手写签名。关于二次手术影像资料，即使盐城一院因抢救而未更改前一患者的个人相关信息，系统自然生成的时间段也不是孙凤如二次手术的时间，且与纸质二次手术记录时长不一致，且该手术光盘并未与前一台手术光盘连号，而是重新编列序号，患者信息也非空白，故无法证明该影像资料是孙凤如的第二次手术资料。上述13份纸质病历不可能是笔误，因当时孙凤如在13床，不可能写成二次手术后才入住的52床。3．不存在万光德、万光兰、万光琴不同意鉴定的问题。（1）医学鉴定应根据病历资料记载的内容进行，本案中孙凤如已死亡，不存在活体鉴定问题，故不存在万光德、万光兰、万光琴配合与否的问题。（2）庭审已查明盐城一院提供的病历资料是伪造、篡改的，且万光德、万光兰、万光琴提供了大量判例，故万光德、万光兰、万光琴在一、二审庭审时提出首先由法院对病历资料的真实性进行认定，并口头申请二审法院调取盐城一院打印病历使用的电脑，对病历资料形成的电脑中病历资料形成时间（电子数据）先行鉴定；如认定病历资料是真实的，再对医学问题进行鉴定，故一、二审判决认定万光德、万光兰、万光琴不同意、不配合鉴定，致鉴定工作无法开展，明显与事实不符。（3）一审法院已启动鉴定程序，因委托鉴定的内容中包括对病历资料的真实性进行鉴定，根据相关规定，该事项不属于医学鉴定的范围，因此鉴定被退回，与万光德、万光兰、万光琴无涉。即使万光德、万光兰、万光琴不同意鉴定，决定权在法院，也不需要万光德、万光兰、万光琴配合。（三）原审法院违法分配举证责任。万光德、万光兰、万光琴提供了孙凤如入院检查和术前检查记录以及死亡医学证明书等证据，已经完成了《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款规定的关于患者到医疗机构就诊、受到损害的举证责任。盐城一院应当依法承担证明其医疗行为与孙凤如死亡结果之间不存在因果关系的举证责任。万光德、万光兰、万光琴已完成了举证责任，相反盐城一院无任何证据证明其不存在医疗过错，也无证据证明其后补的病历资料与其扔掉的病历内容一致，在盐城一院已于一审中申请鉴定并已启动鉴定程序的情况下，一、二审法院再次将申请鉴定的责任分配给万光德、万光兰、万光琴，明显违法。（四）二审判决适用法律错误。1．盐城一院未按《病历书写基本规范》、《电子病历书写基本规范（试行）》等规定的操作性规范执行，而将已形成并打印的病历资料扔掉，在孙凤如死亡后重新打印，且无证据证明后补的病历资料与扔掉的病历资料内容一致，系伪造、篡改病历资料。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项的规定，应推定盐城一院有过错，承担全部过错责任，故无需再鉴定。二审法院仍然坚持根据伪造的病历进行医学鉴定，系适用法律错误。2．一审判决引用《江苏省高级人民法院侵权损害赔偿案件审理指南》关于医疗损害责任中医疗过错认定的有关观点，系适用法律错误。该观点是关于医疗过错的认定观点，而不是关于对病历资料真伪的认定观点。（五）原审法院枉法裁判。1．虚假病历资料依法不应鉴定，原审法院启动鉴定并故意将不能鉴定的责任归因于无过错的万光德、万光兰、万光琴，是错误的。至少应先对病历资料形成时间进行鉴定，在此基础上才能启动医学鉴定。2．孙凤如入院后的照片以及入院记录，能够证明其精神状态良好，且其是走入手术室的患者，不存在过错，而盐城一院伪造、篡改病历，依法应推定其有过错，且其存在过度医疗、手术失误（第三根支架放进去，又拿出来，再放进去），并存在医院感染（术前检查和入院记录均记载孙凤如肺部呼吸正常，为术后肺部被感染）等过错，一、二审判决致无过错的一方承担责任，有过错的一方不承担任何法律责任，明显不公。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第三项、第六项的规定，请求依法再审本案。盐城一院提交意见称：（一）一、二审法院审限是否超期，审理程序是否合法，由法院依法审核认定。（二）一、二审判决认定事实清楚。万光德、万光兰、万光琴对一审中的13份证据提出异议，认为上述证据存在床位号差错以及病历资料中有关于“老年男性”的描述，系盐城一院伪造、篡改病历。盐城一院在庭审中已经对此作出解释，即床位号差错是医务人员书写错误，关于“老年男性”的描述是因为对孙凤如实施紧急抢救时，对前一台手术的老年男性患者信息未来得及更换，但病程记录内容均为孙凤如，且都是原始、真实的，不存在伪造、篡改情形。万光德、万光兰、万光琴对盐城一院的上述合理解释不予认可，经一审法院多次释明，其一直拒绝申请鉴定。一审法院为化解矛盾做盐城一院工作，盐城一院于2015年1月21日向法院申请鉴定，但万光德在委托鉴定过程中提出要求在盐城市以外的医学会鉴定，盐城一院也表示同意，但万光德再次反悔，不同意鉴定。一审法院经咨询盐城市医学会，医学会答复必须由医患双方共同参加鉴定，一审法院多次释明无果，于2015年11月18日终止鉴定程序。患方不配合鉴定是鉴定程序终止的直接原因，与盐城一院及一审法院无关。二审中，为配合法院查清事实，盐城一院再次同意启动鉴定程序，经二审法院多次沟通，患方先表示同意做医疗损害鉴定，后又要求二审法院调取盐城一院打印病历的电脑，对电脑中病历形成时间先行鉴定之后，再启动医疗损害鉴定。二审法院认为万光德、万光兰、万光琴无充分证据证明病历资料不真实，且其鉴定请求超出医疗损害纠纷鉴定范围，故未启动鉴定程序。（三）一、二审判决适用法律正确。根据《江苏省高级人民法院侵权损害赔偿案件审理指南》的相关规定，本案中患方在法院多次释明后仍不申请鉴定亦不配合鉴定，应当明知其将承担举证不能的后果，且患方提出的床位号、姓名、性别、年龄等身份信息书写瑕疵，均为管理性规定而非操作性规定，不会导致患者生命、健康受损，不能直接推定医疗机构存在医疗过错。根据最高人民法院2011年《全国民事审判工作纪要》第46条第二款的规定，盐城一院不存在对病历资料进行修改、涂改、添加、删除等伪造、篡改病历的情形，仅是记录时存在瑕疵，不影响对病历资料真实性的认定。综上，一、二审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回万光德、万光兰、万光琴的再审申请。本院经审查认为，本案中，万光德、万光兰、万光琴认为患者孙凤如部分病历资料系伪造，原因在于相关病历资料记载的床位号有误、对患者的身份描述有误，但其并未能提交充分证据证明相关病历材料系伪造，且盐城一院在诉讼中对记载错误的原因已经作出相应解释，故其关于依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项的规定，推定盐城一院有过错并承担全部过错责任的主张，依据不足，本院不予支持。患者应当对与医院存在医疗关系、在诊疗过程中受到损害、医疗机构存在过错以及诊疗活动与损害结果之间存在因果关系承担举证责任，上述事项须通过鉴定解决。一、二审法院虽多次向患方近亲属释明，但其仍不申请、不配合鉴定，从而导致确定医院的医疗行为是否存在过错缺乏相应依据。因此，万光德、万光兰、万光琴提出的患者死亡与医院诊疗行为有因果关系的主张依据不足，不予支持。至于万光德、万光兰、万光琴对一、二审审理期限提出的异议，不属于《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的再审事由，本院不予理涉。综上，万光德、万光兰、万光琴的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款之规定，裁定如下：驳回万光德、万光兰、万光琴的再审申请。审 判 长  王 蕴审 判 员  关 倩审 判 员  徐 智法官助理  周 茎二〇一九年十二月二十四日书 记 员  章芳芳