北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书(2016)京0105民初36707号原告：刘强，男，1986年11月24日生，汉族，无业，住北京市朝阳区。原告：张歧芝，女，1963年10月28日生，汉族，无业。委托诉讼代理人：刘强（张歧芝之子），男，1986年11月24日生，汉族，无业，住北京市朝阳区。被告：中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街。法定代表人：孙阳，院长。委托诉讼代理人：张春霞，女，中日友好医院职工。委托诉讼代理人：纪磊，北京市华卫律师事务所律师。原告刘强、张歧芝（以下分成姓名，合成二原告）与被告中日友好医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘强（兼原告张歧芝的委托诉讼代理人）及被告的委托诉讼代理人张春霞、纪磊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿死亡赔偿金1359800元、丧葬费47129元、医疗费65934.49元、住院伙食补助费2700元、护理费4050元、营养费1350元、交通费3071元、误工损失1800元、卫生材料费500元、复印病历费302元、精神损害抚慰金15万元，以上共计1636636.49元；2、被告赔偿两倍惩罚性赔偿1531238.76元；3、被告依据《消费者权益保护法》第五十五条赔偿48360元。事实和理由：患者刘某某，男，殁年52岁，既往身体健康，无高血压、心脏病、糖尿病等常见疾病，身体素质正属壮年。2015年5月，在被告门诊就诊，5月15日入住呼吸科，后转入肾科，因“蛋白尿待查”于6月5日转入血液科，诊断为：多发性骨髓瘤，后进行药物化疗治疗。因被告具有重大过错导致患者最终于7月2日去世，死亡原因为“感染性休克（重症肺炎）”。二原告认为，被告存在如下过错：夸大病情，出具不真实的检测检查报告，检验结果数值不真实，使用资质不相符的人员从事相关工作，篡改、伪造、隐匿病历，违规收治不适合集体病房的患者传染疾病，医院物品导致感染，医疗服务怠慢等情况。具体而言：一、夸大病情，出具不真实的检测检查报告，检验结果数值不真实，使用资质不相符的人员从事相关工作。1、血液科5月28日检查的24H尿蛋白3.23及类似数值都是因造影剂及药物作用影响，患者蛋白尿正常数值是0.7，造影剂及药物干扰后出现尿蛋白的虚假数值，不能作为判断病情的依据。2、2015年6月8日X线检查报告显示颅骨多发低密度影，被告依此报告确定患者多发性骨髓瘤分期，但家属拿着原始胶片到其他医院诊断，均未发现异常，该检查结果不真实。3、6月8日β2微球蛋白报告单异常，放大与缩小的报告单仅有样本号不同，被告对此无合理解释，二原告认为结果不真实。4、6月8日的免疫球蛋白G-A-M与免疫球蛋白G-A-M，补体C3，补体C4，C-反应蛋白的检查报告数值不真实。5、骨髓瘤细胞形态学图文报告单提到骨髓瘤细胞约占23.5%，该报告检验医生蔡颖无从业资格，审核医生王某某不是检验人员，王某某从事非本专业活动已经由朝阳卫生监督所认定处罚。6、被告使用前述不真实的检验结果确定疾病分期，夸大患者病情，以图达到经济目的。7、采取错误的治疗方案，为患者立即施行化疗，以图达到经济目的。8、利用一级护理和二级护理夸大病情，患者入血液科后应为二级或三级护理更为恰当。二、篡改、伪造、隐匿病历。1、多发性骨髓瘤诊断及分期的检查不真实、不准确。6月15日，被告告知患者是DSII期ISSII期，6月25日耳鼻喉门诊诊断为DSII期，7月2日出具的死亡诊断为DSII期，封存病历中也显示为DSII期，但患者去世后11天，被告完成的病历均显示是DSIII期，并在住院诊断后增加了修正诊断DSIII期（6月23日）。2、未按规定书写保存病历。护理记录仅有7月1日17点以后的，且内容不真实，缺少多张重要化验单，并拒不提供，后又在二次扫描时增加了心电图、血液制品等其他病历资料，2016年1月7日以后又增加了血液科染色体核型分析报告单。3、医嘱单不真实，医生签名随意，执行时间随意，签名人非开具人，换页交替出现一袋液体不同人开具的情况普遍存在，随意更改医嘱单下达时间，长期医嘱第三页一级护理和24小时出入量的时间顺序颠倒。4、约院内会诊时未登记医嘱，仅在会诊后登记医嘱，未体现应10分钟到场，而实际12小时以上才到场的情况医嘱单无法体现。5、未记录7月2日凌晨使用吸痰器及输入半袋液体的情况。6、医嘱单、住院病历、死亡病例、护理记录等多处内容有重大矛盾，时间错乱且不真实，重要体征数值记录不连贯不真实。7、主治大夫临阵脱逃、违规签名，严重违反查对复核制度。8、7月2日家属拒绝使用呼吸机的知情同意书未入病历。三、违规收治不适合集体病房的患者传染疾病，医院物品导致感染，医疗服务怠慢等情况。1、患者（为7床病人）住院期间隔壁8床入住了一名被告退休职工，长期咳嗽且不带口罩，长期看电视到很晚，打扰病房内其他患者休息，最终在病房家属的强烈要求下出院。2、8床患者检查没有实际不良病情，都是立即检查，而本案患者需要尽快排除风险，却要排到半个月后，遭受不平等医疗待遇。3、患者7月1日早出现反复大量便血，止不住的情况，消化科直到晚上才来。4、患者病危后，被告未通知血站加急配送血小板。5、患者7月1日状态非常不好，被告未重视病情，未完善诊断，未做影像检查，未及时做尿液血液检查。6、被告床垫被褥从不更换，只更换床单被罩，床垫有他人血渍便渍污染，违反消毒管理办法第八条规定。四、延误治疗，未履行转医转科义务，用药不当，手术存在过错，未履行预见及预防义务，未履行并发症治疗义务，未履行知情告知义务，护理不到位，病历不规范，重复执行药物，执行药物后取消医嘱，医嘱单与执行医嘱相违背。被告在护理、用药、注射、输血制品指征及过程、转医会诊、院内感染防范、医患沟通及知情告知、后续随访观察等环节存在问题，以各种功能手段夸大病情、过度医疗，未完全履行一切注意义务，软件系统有重大漏洞，对各级人员培训不到位，开错医嘱，各级人员严重不负责，抢救措施不及时不正确，消极不当诊治。患者去世后，采用伪造、篡改病历，隐匿化验单、销毁家属签名等手段逃避法律打击。综上，要求被告1、赔偿死亡赔偿金1359800元，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入67990元乘以20年计算得出。丧葬费47129元，按照2018年北京市全口径城镇单位就业人员平均工资94258元除以2计算得出。医疗费65934.49元，包括（1）5135.65元=635.65元+4500元：住院费用清单第6页带*医保外应进入医保因医务人员开医嘱错误未进入医保，被告不同意先期处理仅同意法院判决结果，且北京医改无法重新结算，5页共计672.45元减去医保外36.8元为635.65元对比3、6、7页可查明上述5项医保报销比例，无论因果关系应按100%赔偿。第6页荧光染色体原位杂交检查（FISH染色体数目）4500元（卫生确认违规开展；价格未出结论-确认存在张冠李戴价格欺诈；食药以18年生效的分类标准评价15年使用时的事实，已起诉食药），不属于合法的诊疗行为，无论因果关系应按100%赔偿。（2）60798.84元=9850.84元+50920元+28元：9850.84元=14986.49元-635.65元-4500元，医保结算后剔除医院原因未走医保的费用及存在严重欺诈的FISH检查费用。注射用硼替佐米50920元=12730元x4（患方通过医院向院外采购，医院未告知超说明书及违规临床试验方式使用，不属于合法的诊疗行为，存在不符合医疗服务规范的欺诈行为）；28元：血液科6月3日挂号费14元+血液科6月4日挂号费14元，血液科门诊挂号时依据海思特报告就可查明患者多发性骨髓瘤分期早，无需住院检查及化疗，损害发生应以医院过度医疗初始为准。住院伙食补助费2700元，按照每天100元的标准乘以住院天数27天计算得出。护理费4050元，按照每天150元的标准乘以住院天数27天计算得出。营养费1350元，按照每天50元的标准乘以住院天数27天计算得出。交通费3071元，指的是就医期间的交通及亲属办理丧葬事宜支出的交通费，即1271元+1800元（患者亲属众多，事发突然，很多亲属从外地赶来，租赁两辆大巴车及一辆小客车，实际费用高昂，以每天3人，每天200元的标准主张3天估算）计算得出。误工损失1800元，指的是患者亲属办理丧葬事宜支出的误工损失，以每天3人，每天200元的标准主张3天估算。卫生材料费500元，7月1日至死亡时，患者因大量便血无法下床，买的卫生纸、湿纸巾、隔尿垫等卫生用品费，为估算的金额。复印病历费302元，指的是二原告复印病历的费用，被告多次添加病历内容，病案室无法告知本次与上次的区别，存在疏忽，只能反复全部打印病历，共花费302元。精神损害抚慰金15万元，本案被告存在多项违法违规之处，在主管机构领域首次被发现、影响范围广、知晓度高，且反复出现妨碍诉讼行为，获利巨大，被告违法成本极小，收益极高。2、被告赔偿两倍惩罚性赔偿1531238.76元，依据侵权责任法第四十七条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十二条、第二十三条规定，因病历不真实无法进行缺陷医疗产品与损害后果的因果关系原因力鉴定，被告应承担举证不能的责任及后果，考虑缺陷诊断试剂会造成过度医疗、不必要副作用、继发反应、医务人员心证影响，应比缺陷外科植入器械的损害影响不相上下，二原告认为缺陷医疗产品与损害后果原因力占比50%比较恰当，以第一项诉讼请求的总金额1636636.49元减去因医院问题复印病历多支出的228元减去精神损害抚慰金15万元及医保已经报销的44830.27元，以50%的比例赔偿两倍惩罚性赔偿金1531238.76元。3、依据《消费者权益保护法》第五十五条赔偿48360元：（1）13200元=4400元*3：卫生确认部分违规开展或使用非卫生人员开展，食药确认部分使用未依法注册或备案的器械，因医院长期未释明哪些项目不含欺诈故全部计算，虽医保已经全额报销，适用增加三倍赔偿。（2）β微球蛋白60元=20元*3，医院向院外机构送样本，院外机构检验，医院使用院外机构检验数值，以医院工作人员以及医院名义出报告，属于科室承包的医疗欺诈行为，无论因果关系，应按100%赔偿，医保已经全额报销，适用增加三倍赔偿。（3）染色体核型分析+DNA序列测定+白血病基因分型共计21600元=7200元*3，卫生确认违规开展，已经停止了相应检验并停止了血液科实验室；食药确认部分使用未依法注册或备案的器械，医保已经全额报销，适用增加三倍赔偿。（4）荧光染色体原位杂交检查（FISH染色体数目）13500元=4500元*3，卫生确认违规开展，价格未出结论-确认存在张冠李戴价格欺诈，食药以18年生效的分类目录确认15年使用无证的不违法，已起诉食药。被告辩称：我院诊断符合诊疗规范，患者死亡与我院诊疗行为无关，不同意承担任何责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：原告张歧芝与患者刘某某系夫妻关系，原告刘强系刘某某之子，除本案二原告之外，患者刘某某无其他法定第一顺序继承人。2015年5月15日，患者刘某某到被告处就诊，门（急）诊诊断：支气管扩张症合并感染，经治疗，2015年6月2日出院，出院诊断：主要诊断：支气管扩张症合并感染，其他诊断：肺动脉高压、不稳定心绞痛、蛋白尿、胆囊息肉、结膜炎。2015年6月5日，患者刘某某到被告处就诊，门（急）诊诊断：多发性骨髓瘤。经治疗，于2015年7月2日死亡。死亡原因：感染性休克。患者死亡后，被告告知尸检相关问题，张歧芝签署《尸体解剖告知书》，表示不同意尸检。诉讼中，二原告提交如下证据，用以证明被告存在过错：1.2016年5月25日，北京市朝阳区卫生和计划生育委员会卫生监督所出具的《书面回复》，内容显示：“一、调查情况（一）医务人员1．经核实，吴林娣、郝晓玲、李铁军为参加中日友好医院（以下简称医院）住院医师规范化培训人员。吴林娣具有《医师资格证书》及《医师执业证书》，具有处方权。郝晓玲、李铁军虽未取得《医师资格证书》，但其签字的相关报告单中，均有上级带教医师签字或签章，符合要求。2.经核实，王晓莉、王某某具有《医师资格证书》及《医师执业证书》，王晓莉为心内科医师，出具超声心动图检查报告单符合原卫生部《关于心内科医师从事超声心动图检查有关问题的批复》规定；王某某执业类别为内科，负责审核骨髓细胞形态学报告单，属于从事本专业以外的行为。（二）医院感染该院建立医院感染管理机构和管理制度，日常进行常规消毒隔离防护工作。医院提交了2015年度空调检测报告。刘某某住院前7床患者陈某，病历显示无感染性疾病诊断；2015年6月5日至2015年7月2日期间，邻床8床共3名患者住院，均未有医院感染诊断。（三）病历及医疗文书l.经调查，患者入院后，根据病情及辅助检查，确诊为多发性骨髓瘤（IgAλ型DSIII期A,ISSII期）。对于“会诊记录”、“住院诊断证明书”等资料中诊断不一致的情况，是由于医师在电脑录入过程中，复制粘贴内容错误造成。2.经调查，患者病历中有向家属交待病情，并下病重及病危的记录，《病重通知书》和《病危通知书》中有家属签字。在原始病历复印件中缺少部分辅助检查、检验报告单的原因，是由于住院医师没有及时归档及科室对病历复核不严导致。医院发现后，已整理归档完整了相关辅助检查、检验报告单。3．《病历书写基本规范》第十六条规定“住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等”，其中未包括药房出药记录、医师配药记录、探视时间记录、打印病历时间记录、用药说明书资料。二、处理依据及结果1．相关依据：《国家卫生计生委关于住院医师规范化培训期间医师独立执业问题的批复》；《关于心内科医师从事超声心动图检查有关问题的批复》；《病历书写基本规范》；《医疗机构病历管理规定》（2013年版）；《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》。2．处理结果：一是对医院任用卫生专业技术人员从事本专业以外的诊疗活动，依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《北京市卫生计生行政处罚裁量细则》予以行政处罚；二是对病历书写和保存病历中存在的问题，要求严格按照相关规定进行整改，并加强医务人员的病历书写等培训；三是针对该院出具的《血液科实验室基因检测报告》等涉及临床基因扩增检验问题，依据原卫生部办公厅《关于印发的通知》(卫办医政发（2010）194号)第四条的规定，移转北京市卫生和计划生育委员会调查处理……”2.2016年3月7日，北京市朝阳区卫生和计划生育委员会卫生监督所出具的《监督意见书》，内容显示：当事人：中日友好医院……监督意见：严格按照《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》进行病历书写及保管。3.2016年4月12日，北京市朝阳区卫生和计划生育委员会卫生监督所出具的《监督意见书》，内容显示：当事人：张春霞……监督意见：严格按照《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》进行病历书写及保管。4.2016年4月12日，北京市朝阳区卫生和计划生育委员会出具的京朝卫医责改（2016）3603号《责令改正通知书》，内容显示：中日友好医院，经查，你（单位）存在下列违法行为：使用一名卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动，上述行为违反了《医疗机构管理条例》第二十八条的有关规定，现根据《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条第一款第二款的规定，责令你（单位）立即予以改正。改正内容及要求如下：1.立即停止王某某在你院检验科的工作，不得从事内科专业外的诊疗活动；2、你单位要严格按照《中华人民共和国执业医师法》的规定，依法开展执业活动。5.2016年4月12日，北京市朝阳区卫生和计划生育委员会出具的《监督意见书》，内容显示：当事人：中日友好医院……监督意见1、你院应加强对病历的管理，严格按照《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》进行病历书写及保管；2、你院要加强对医务人员病历书写的培训。6.2016年5月24日，北京市朝阳区卫生和计划生育委员会出具的京朝卫医罚（2016）414号《行政处罚决定书》，内容显示：被处罚人：中日友好医院……本机关依法查明2015年12月31日，刘强投诉其父刘某某在中日友好医院血液科住院期间部分医务人员资质、病历书写、医院感染等问题。2016年1月5日，朝阳区卫生和计划生育委员会2名卫生监督员对该医院进行监督检查及后续检查调查，现查明中日友好医院使用一名卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动。以上事实有……决定予以你单位罚款人民币三千元整的行政处罚，同时责令立即改正上述违法行为……7.2016年7月1日，北京市卫生和计划生育委员会出具的京卫医责改（2016）035号《责令改正通知书》，内容各县市：中日友好医院：经查，你（单位）存在下列违法行为：中日友好医院于2015年6月8日为患者刘某某开展血液病相关基因定性、定量检测，超出北京市卫生计生行政部门核定的范围，从事该项检验活动的马某某、张某未取得临床基因扩增检验培训合格证的行为……责令你单位立即予以改正。改正内容及要求如下：责令中日友好医院停止开展临床基因扩增检验项目。8.2016年8月26日，北京市朝阳区卫生和计划生育委员会出具的《监督意见书》，内容显示：当事人：中日友好医院……监督意见：1、严格按照《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》相关要求书写病历；2、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。9.2016年8月22日，北京市朝阳区卫生和计划生育委员会的《询问笔录》，内容显示：被询问人：秦某某……答：死亡患者统一要求7天回归，回收指的是主体病历，但是个别检验单会陆续回归……问：患者刘某某的病历是在什么时间归档的？答：第一次接收和扫描时间可以查到，但是是否有后续补充，以及后续补充的具体情况需要工程师后台查询，我可以查询后书面告诉你们……10.2017年1月6日，北京市朝阳区卫生和计划生育委员会出具的现场笔录（显示：检查项目：抗菌药物临床应用管理办法，检查记录:1、院内建立抗菌药物相关管理制度；2、查阅刘某某病历，多处抗菌药物级别与开具医嘱签字医师级别不符。经查，院内his系统设置权限限制，在打印医嘱时签字不规范）、责令改正通知书（显示：中日友好医院：经查，存在下列违法行为：医疗机构抗菌药物临床应用管理混乱，上述行为已违反了《抗菌药物临床应用管理办法》第四十九条第三项之规定……改正内容及要求如下：严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》及你院建立的相关制度落实抗菌药物临床应用管理工作）。11.北京市朝阳区食品药品监督管理局出具的《为患者刘某某使用的未依法注册或备案的体外诊断试剂汇总》显示：产品名称：1.CD45，未备案；2.CD117，未备案……16.CD138，未备案……12.2017年1月4日，北京市朝阳区卫生和计划生育委员会的《询问笔录》内容显示：被询问人：李盈盈……问：在患者刘某某病历中长期医嘱6月5日15:14、15:16两个“李盈盈”签字，是否为你签的？答：15:14不是我签的，是当晚停止医嘱，因为7月1日患者开始抢救，没有及时打印，第二天打印出来，主班的护士帮我签的，可能是苏婷婷，15:16是我签的。问：6月17日二级护理的李盈盈是你的签字吗？答：这也是停止时间，大概也是苏婷婷帮我签的。问：为什么你没有及时签字？大：因为是我下班之后打印的，所以第二天的护士帮我签了。7月1日19:51普通饮食停止是我，但7月1日11:39二级护理停止不是我，我应该是7月1日17:00至7月2日9：00在岗上班……13.刘强与被告医患办电子邮件，内容显示：……2.目前看，您的核对是对的，系统中也没有与6月25日血常规医嘱对应的化验报告单。被告认可除“2016年3月7日、2016年4月12日，北京市朝阳区卫生和计划生育委员会卫生监督所出具的《监督意见书》以及2016年7月1日，北京市卫生和计划生育委员会出具的京卫医责改（2016）035号《责令改正通知书》”外，其余证据的真实性，但不认可证明目的，称医院病历只是书写不规范，不存在伪造，行政处罚情况与本案无关，不能证明病历不真实。因二原告提交的上述证据上均加盖有相关部门公章，故对其真实性，本院予以采信。案件审理过程中，二原告申请进行电子病历鉴定，本院委托国家信息中心电子数据司法鉴定中心进行鉴定，国家信息中心电子数据司法鉴定中心向本院出具回复函，称“经初步检验分析，上述委托要求中涉及电子病历文件的形成、修改记录必须要对医院信息系统、数据库等软硬件设备设施进行离线分析，且电子形成时间只能基于电子病历的后台系统时间，无法保证与现实时间的一致性；而相关纸质材料的打印形成和修改时间需要根据检材情况进行确定，如果只有纸质材料，则属于文检范畴，我中心也无法继续实施鉴定。因此，针对上述委托要求，我中心只能基于对院方信息系统的检验情况来确定住院记录、病程记录、死亡记录、死亡讨论记录等电子文件的数据形成时间（不直接等同于现实时间）及修改记录，其余委托要求均无法鉴定。”本院就前述事项委托北京网络行业协会电子数据司法鉴定中心进行鉴定，后二原告申请由司法科学鉴定研究院进行鉴定，商被告同意后，本院撤回对北京网络行业协会电子数据司法鉴定中心的委托，并就前述事项委托司法科学鉴定研究院进行鉴定。后二原告撤回第八项鉴定事项。经鉴定，司法科学鉴定研究院向本院出具司鉴院[2019]数鉴字第317号司法鉴定意见书。针对该鉴定意见书，原告认为，（1）住院记录：依据法规、诊疗规范等应提交后立即打印并签字，签字后不可修改，如修改应保留修改痕迹。被告确认不具备保存历次修改痕迹及记录的功能，也未在最初打印件上手写修改并保留修改痕迹，住院记录不真实。（2）病程记录：7月7日19:00后有整体修改行为，未在规定时限内完成首次提交；首次查房记录、抢救记录、骨髓+活检产次记录违反规定的时限完成，存在多次打印行为，打印后应立即签字，签字后不可修改，如修改应保留修改痕迹。被告确认不具备保存历次修改痕迹及记录的功能，也未在最初打印件上手写修改并保留修改痕迹，还出现多次手写倒填的违法违规行为，病程记录不真实。（3）死亡记录：患者于7月2日8:15医学确认死亡，按照规定，死亡记录应于24小时内完成，但最后修改于7月7日19:40，初次打印后又有十余次打印，被告确认不具备保存历次修改痕迹及记录的功能，也未在最初打印件上手写修改并保留修改痕迹，死亡记录不真实。（4）死亡病例讨论记录：多次出现多发性骨髓瘤DSIII期的描述，住院过程中的会诊记录和死亡后的住院诊断均为DSII期，且多摘抄自其它伪造篡改的病历内容，死亡病例讨论记录不真实。（5）会诊记录：不明白为何心脏内科会诊记录的申请时间为7月1日9:40，纸质文件上是9:41，耳鼻喉会诊记录的申请时间为6月24日9:18，纸质文件上是9:19；患者住院期间，被告曾打印会诊记录单让患者按约定时间自行到耳鼻喉科及眼科门诊治疗，患者到耳鼻喉科完成会诊，因治疗走不开而未能到眼科会诊。依据表8眼科取消，但表9未显示已经打印的眼科会诊记录单，由此可推测被告标记取消的会诊记录会销毁会诊记录及打印记录。会诊记录中重症医学科（东）及病程记录7月2日6:24均有麻醉科会诊的记载，依法规，麻醉科会诊应会诊结束后立刻完成，会诊完成后会取消会诊或不书写会诊记录的行为明显违法，故被告应完成麻醉科会诊记录未完成，或通过不合法手段销毁会诊记录。（6）检验报告单及CT报告单：表14可看出鉴定的7张检验报告单均在检验结果出来后，病案归档前打印过，但未按时归档，鉴定机构未取证到打印时间记录不可否定已经打印的事实，被告相关责任人销毁上述检验报告单。（7）长期医嘱、临时医嘱：鉴定意见未给出明确的意见，未调取涉及修改、删除的记录。（8）护理记录：图8、9、10共计107条修改行为，且患者7月2日8:15死亡后，仍有四次修改行为。被告相关技术人员一直说无修改痕迹及修改内容的记录及日志，但原告在查看操作界面发现，可见被告技术人员未对鉴定人说实话，鉴定人未对医院技术人员陈述的仅保存一个月的痕迹及修改内容的保存位置进行验证。被告认可真实性，但称原告所述的情况不存在，鉴定采集的病案是原始系统，鉴定结论和病案系统情况一致。原告就该鉴定意见书申请书面质询，司法鉴定科学研究院向本院出具《回函》，内容为：1、本鉴定依据相关鉴定规范进行，鉴定过程中鉴定人询问了电子病历系统相关情况。2、本鉴定仅针对委托范围内的事项进行鉴定。3、本鉴定提取的数据是在原告、法院工作人员和院方技术人员共同见证下对需检电子病历系统后台数据库中的数据进行提取，鉴定意见是对需提取数据修改情况的客观反映。4、根据院方技术人员的介绍、数据库中会诊记录CONSULT-STATUS列中数值2代表正常完成，8代表取消，本鉴定已在报告的表8中予以注明，并且院方技术人员表示标识取消的记录不会执行。5、本鉴定提取的数据是在原告、法院工作人员和院方技术人员共同见证下对需检电子病历系统前台和后台数据库中医嘱数据进行提取，提取出的数据是客观反映。鉴定人现场多次和原告及法院工作人员确认提取数据只能是系统存在数据的提取。6、由于院方无法提供电子病历数据库的护理记录相关数据，本鉴定报告据此进行客观描述。7、经核实现场提取时的录像，本鉴定报告中的PDF文件与鉴定人现场提取的MDS哈希值一致。光盘由于其物理特性有可能发生文件损坏导致MD5哈希值不一致，故附上U盘一个（内包含鉴定涉及的附件文件）。8、病历是否存在违法违规等问题不属于本次鉴定范围，应由办案机关审查判断。二原告和被告对该回函真实性均认可。二原告申请由司法鉴定科学研究院就病历真实性进行补充鉴定。经询，司法鉴定科学研究院答复称：病历真实性鉴定属于鉴定范围，病历真实性鉴定和病历是否具有伪造、篡改、销毁痕迹是同一个概念，但需要医院把全部病历系统送到鉴定所才能完成，医院也就无法运营了；无法依据调取的数据进行病历真实性鉴定，因目前所做鉴定仅是依据现场调取的数据而不是全部数据，无法判断病历是否真实。经询，二原告认可病历的形式真实性，但不认可内容真实性。被告申请北京XXXX信息技术有限公司两名员工张某某、刘某出庭作证，证明其病历系统不能保存修改痕迹，证人出庭陈述称：被告使用的病历系统具备三级检诊痕迹保留功能，但是痕迹保留有前提，上级医师对下级医师书写的病历有修改的话，就会保留修改痕迹，会有红色的下划线，可以从病历中直观的看到，病历提交后是整洁的状态，无法看到修改痕迹，只有上级医师审阅编辑时才能看到，医院技术人员看到的是整洁的病历系统，没有痕迹，痕迹不能通过其他途径打印。原、被告均认可证人陈述。经二原告申请，北京市高级人民法院摇号选定，本院委托北京华夏物证鉴定中心就“被告针对刘某某的医疗行为有无过错；如有过错，与刘某某死亡之间有无因果关系及责任程度”进行鉴定。北京华夏物证鉴定中心出具《不予受理通知书》，称“经审查，因该案涉及血液科等专业问题，但我中心鉴定人对上述问题掌握能力有限，贵院委托鉴定要求超出了我机构的技术条件和鉴定能力。根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）项的规定，我中心决定不予受理，并退还相关鉴定材料。”后经北京市高级人民法院摇号选定，本院委托北京盛唐司法鉴定所就上述事项进行鉴定。北京盛唐司法鉴定所出具《不予受理通知书》，称“经本所鉴定人审核该案送检材料，组织本所鉴定人员讨论后，发现该案涉及临床领域面光，尤以血液科-多发性骨髓瘤专业问题为著，本所对血液科该领域掌控能力有限，超出本所技术条件和鉴定能力。根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）项的规定，‘鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的’之规定，我所决定不予受理该案件，并退回所有鉴定材料。”经北京市高级人民法院摇号选定，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就上述事项进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心向本院出具《不予受理通知书》，内容显示：“我中心不予受理的理由：贵院委托的刘某某鉴定案件，鉴定人审查现有材料，被鉴定人刘某某病情疑难复杂，我中心缺乏血液病学相关专家，且被鉴定人死亡后未行尸体解剖，无法从病理学层面了解其实际病情及死因，该鉴定超出我中心鉴定能力范围，无法得出明确鉴定意见，故因此本案不予受理。”诉讼中，二原告提交住院费用清单、住院收费票据（金额为59816.76元，个人自付部分为14986.49元）、银行转账明细、注射用硼替佐米的发票（金额总计50920元）等，证明医疗费损失。二原告提交停车费发票、出租车发票、一卡通充值发票、出车费发票、用车服务费发票（金额总计1271元），证明交通费损失。二原告提交病历复印费收据（金额总计302.8元），证明病历复印费支出。本院认为，我国侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，通常情况下，应由患方就其存在损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错以及该过错与其损害后果之间存在因果关系进行举证。但根据侵权责任法第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，结合司法鉴定科学研究院出具的鉴定报告及二原告所提交卫生行政部门的相关监督意见书及行政处罚决定书可知，被告在对患者刘某某的诊疗行为中，存在“病历书写不规范、未及时归档；使用一名卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；于2015年6月8日为患者刘某某开展血液病相关基因定性、定量检测，超出北京市卫生计生行政部门核定的范围，从事该项检验活动的马某某、张某未取得临床基因扩增检验培训合格证；多处抗菌药物级别与开具医嘱签字医师级别不符，打印医嘱时签字不规范；为患者刘某某使用多种未依法注册或备案的体外诊断试剂”等多种违法情形，故应当推定被告在对患者刘某某的诊疗行为中存在过错。关于医疗机构的过错与其损害后果之间的因果关系问题，尽管一般情况下仍应由患方通过鉴定的方式完成该项举证责任，而本案中，经二原告申请，本院亦先后委托了北京华夏物证鉴定中心、北京盛唐司法鉴定所、北京法源司法科学证据鉴定中心进行医疗过错及因果关系相关司法司法鉴定，最终均被退回，不予受理。但结合本案已查明相关事实，被告存在多处违法行为，且无证据排除该过错与患者死亡后果之间的因果关系，综合考虑到患者死亡后家属拒绝尸检，影响患者死因的查明以及患者自身原发疾病的影响等案件情况，本院酌定被告对患者死亡的损害后果承担40%的责任。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。关于死亡赔偿金和丧葬费，二原告主张于法有据，本院确定由被告按照2018年度北京市城镇居民人均可支配性收入67990元乘以20年乘以40%的责任比例赔偿二原告死亡赔偿金543920元；按照2018年度北京市全口径城镇单位就业人员月平均工资7855元乘以6个月，再乘以40%的责任比例赔偿二原告丧葬费18852元。关于医疗费，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。本案中，二原告提交的证据显示患者刘某某到被告处就医花费医疗费个人自付部分及药费总计65906元，被告应按责任比例赔偿。二原告主张被告存在过度医疗、部分医疗费用未入医保、价格欺诈，但未提供有效证据予以证明，故对其关于未入医保及价格欺诈应全额赔偿部分医疗费的主张，本院不予支持。关于住院伙食补助费，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。患者刘某某于2015年6月5日至2015年7月2日期间，在被告处住院27天，故本院确定由被告按照每天100元的标准，乘以住院天数27天，乘以责任比例予以赔偿。关于护理费，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。二原告虽未提供证据予以证明，但考虑到患者的病情确需护理，故本院酌定由被告按照每天150元的标准乘以住院天数27天，乘以责任比例予以赔偿。关于营养费，考虑到患者病情确需加强营养，故对该项诉讼请求，本院予以支持，确定由被告按照每天30元的标准，乘以住院天数27天，乘以责任比例予以赔偿。关于交通费，二原告主张于法有据，并提交了证据予以证明，故对该项费用，被告应按责任比例赔偿，但对无证据证明部分，本院不予支持。关于误工损失，二原告主张该误工损失系患者亲属办理丧葬事宜支出的误工损失，但未提供证据予以证明，故对该项诉讼请求，本院不予支持。关于卫生材料费，二原告未提交证据予以证明，故本院不予支持。关于病历复印费，系二原告的实际损失，本院确定由被告按责任比例赔偿。关于精神损害抚慰金，二原告主张于法有据，但主张金额过高，对过高部分，本院不予支持。关于1531238.76元的赔偿和48360元增加赔偿的主张，本案不符合适用《中华人民共和国侵权责任法》第四十七条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律问题的解释》第二十二条、第二十三条及《中华人民共和国消费者权益保护法》第五十五条规定之情形，故二原告的该两项主张于法无据，本院不予支持。需要说明的是，和谐医患关系建立需要医患双方共同努力。一方面，医疗机构除需秉持“救死扶伤”的使命和宗旨外，也应看到患者所提质疑对医疗卫生事业发展的积极意义，并从中总结经验、教训，不断提升医疗服务水平、保障人民健康。另一方面，在当前我国医疗资源分配不均衡，卫生资源不充足的形势下，患者也应加强对医务人员的理解、包容，认识到医学技术的局限性，在发生医疗损害后，通过合法、正当的方式理性维权。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告中日友好医院于本判决生效后十日内赔偿原告刘强、张歧芝死亡赔偿金五十四万三千九百二十元、丧葬费一万八千八百五十二元、医疗费二万六千三百六十二元、住院伙食补助费一千零八十元、护理费一千六百二十元、营养费三百二十四元、交通费五百零八元、复印病历费一百二十一元、精神损害抚慰金四万元；二、驳回原告刘强、张歧芝的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费32530元，由原告刘强、张歧芝负担26130元（已交纳）；由被告中日友好医院负担6400元（于本判决生效后七日内交纳）。司法鉴定费28000元，由原告刘强、张歧芝负担14000元（已交纳）；由被告中日友好医院负担14000元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  宋晓佩审 判 员  于 婷人民陪审员  王 建二〇一九年十二月二十五日书 记 员  唐阁丽