广西壮族自治区百色市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂10民终2003号 上诉人（原审原告）黄秀芬，女，1946年10月20日出生，壮族，住广西隆林各族自治县。 上诉人（原审原告）王松良，男，1967年1月12日出生，壮族，住广西百色市右江区。 上诉人（原审原告）王松定，男，1971年6月24日出生，壮族，住广西隆林各族自治县。 上诉人（原审原告）黄瑞康，男，1974年4月21日出生，壮族，住广西隆林各族自治县。 上诉人（原审原告）王翠兰，女，1976年4月25日出生，壮族，住广西隆林各族自治县。 上诉人（原审原告）王松磊，男，1979年9月1日出生，壮族，住广西隆林各族自治县。 上述上诉人共同委托诉讼代理人：王松定，男，1971年6月24日出生，壮族，住广西隆林各族自治县。 被上诉人（原审被告）右江民族医学院附属医院，住所地广西百色市中山二路18号，统一社会信用代码：12450000499438182F。 法定代表人：唐毓金，院长。 委托代理人：卢冬，该医院职工。 委托代理人：田翌晨，该医院职工。 上诉人王松定等人因医疗损害责任纠纷一案，不服右江区人民法院（2018）桂1002民初2676号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年10月9日受理后，依法组成合议庭，经本院传唤，上诉人王松定；被上诉人右江民族医学院附属医院的代理人卢冬、田翌晨到庭接受法庭调查。本案现已审理终结。 一审原告黄秀芬、王松良、王松定、黄瑞康、王翠兰、王松磊上诉称，一、一审判决认定事实不清。1、一审判决认定事实“2018年6月23日，王思汉到隆林县人民医院就诊检查，诊断为：腹痛、血便待查。次日，王思汉到附属医院的急诊科就诊检查，初步诊断：上消化道出血？修正诊断：下消化道出血可能性大、重度失血性贫血”属认定事实错误。事实上，被上诉人先前误诊“上消化道出血”，诊治了五天，后患者王思汉大出血，事故发生后医生才修正以“下消化道出血”来诊治；2、上诉人于2018年6月30日申请复印病历资料，但直到7月2日被上诉人才给复印封存6月24日至30日的病历资料，这期间被上诉人有足够的时间伪造、篡改关键性病历；3、未尸检是被上诉人的过错所致，并非上诉人的责任；上诉人同意尸检并签字，但被上诉人未联系尸检机构及告知不充分，上诉人等到第4天才火化尸体，被上诉人对此存在一定过错；4、本案证据显示被上诉人贻误抢救患者时机，一审法院却认定事实不清。如被上诉人未及时实施“动脉造影＋出血动脉栓塞术”、未及时把患者转ICU重症监护室抢救； 二、一审法院适用法律错误。上诉人在一审中已经作了相应的举证，但由于缺乏病历原件，导致鉴定机构无法做相关鉴定，举证责任应当在被上诉人一方，而一审法院以上诉人举证不能为由驳回上诉人诉请实属适用法律不当； 三、被上诉人存在误诊误治行为及伪造、篡改、销毁病历资料的医疗过失行为，应推定其存在过错；根据《病历书写基本规范》规定，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。本案中，被上诉人的打印病历多处出现涂改、添加内容，且在一、二审中未提供未伪造、篡改病历的证据，应承担举证不能后果。一审法院却以上诉人举证不能为由驳回诉请属适用法律错误。 据此，请求二审法院发回重审或依法改判。 被上诉人右江民族医学院附属医院答辩称，一、请求二审维持一审判决。1、被上诉人(以下称院方)按诊疗规范进行诊疗，院方对原告家属王思汉(以下称患者)所采取的治疗措施正确、合理。上诉人所谓的“误诊误治”纯属其主观臆断。2、院方对在院治疗期间病人的运行病历的书写、修正、审核符合病历书写规范要求，出现医疗争议,院方积极依法配合上诉人的病历封存,并不存在违法违规行为。3、院方已履行尸检知情告知义务，上诉人在知情同意书上签字表示知情同意尸检。上诉人应自行对遗体火化,不进行尸检的行为承担责任。 二、院方对上诉人针对院方诊疗行为存在的争议点解释如下： (—)针对上诉人认为院方错误诊断“上消化道出血”，院方抗辩如下： 患者以解黑便入院，黑便形成机制:血中血红蛋白中的铁，在胃酸的作用下，与硫化物结合而变成硫化铁,这种化合物使大便呈现黑色,形、色如柏油，故亦称柏油样便。黑便/柏油样便90%为上消化道出血。但上消化道出血时类便的颜色取决于出血量、速度及其在消化道通过时间。如出血量少，在胃肠道留置时间长，多为黑便；若出血量大，肠蠕动过快，则出现暗红色甚至鲜红色血便,少数急性上消化道出血病人早起无黑便仅表现为乏力、软弱、苍白等急性周围循环衰竭征象须经相当时间才排出暗红色或柏油样便。该患者入院时以黑便为主，既往有胃穿孔修补术，大便潜血试验阳性，血常规:轻度贫血，故先考虑为上消化道出血完全符合疾病诊疗规范。 (二）针对上诉人提出病人出现血便，院方延误3个小时后才行血管造影+栓塞术,院方抗辩如下： 患者出现病情变化到进行介入手术,院方一直积极采取救治。包括查体、抽血复查、药物止血、输血、扩容等治疗，在患者出血症状未见改善情况下，急请胃肠外科肿瘤介入科会诊，综合意见，出血部位不明确，建议行先行急诊血管介入造影明确出血部位并视情况行血管栓塞治疗，并经与家属进行术前沟通，知情同意后行血管造影+栓塞术。院方一系列的诊疗过程完全符合专科的诊疗规范，并不存在患方主观认为的延误。另患方提出的院方在患者不交钱就不手术而延误救治的说法纯属是患方的误解，首先,院方提出预交费用只是履行正常程序，其次，医院诊疗一直都在有序的进行，包括输液，输血扩容抗休克等综合治疗，并没有停止过救治，期间患者血氧饱和度及血压等均在正常范围之内。即使在患者病情变化危重之时，患方要求退还已交付的医疗费，院方亦没有停止对危重患者的救治。在患方一直拒付医疗费用，直至欠下20多万医疗费用的情况下,院方仍一直履行救死扶伤的职责,院方的诊疗行为均充分体现在各种医疗记录文书上。其三，院方将上述病情告知患者儿子王松良及女儿王翠兰，其二儿子王松定未在场，均电话指挥其哥哥及妹妹等，表示暂时理解但要求与家里商量后方能决定是否施行介入手术治疗，未签介入手术同意书，值班医师苏建伟多次与患者儿子(在病房的家属)沟通，告知介入手术止血的及时性及必要性，其大儿子多次电话与其他家属(不在病房)沟通后，于下午9时40分左右在其舅舅在场下签介入治疗同意书。 (三）针对上诉人质疑使用“赖氨匹林”导致消化道出血，院方解释如下： 患者24日入院，Hb:99g/L,经抑酸、止血等治疗，26日：Hb:89g/L,行胃镜检査：十二指肠溃痛（H2期、H1期）；慢性浅表性胃炎；未发现出血灶。肺部CT、上腹部CT平扫+增强：1、乙状结肠管壁增厚，管腔狭窄,建议进一步检査；2、肺部感染并两侧胸腔少囊积液；3、两肺门淋巴结钙化;4、右肾小囊肿；5、左侧髋关节术后改变；6、胸腰椎退行性变。27日复査血常规:Hb:92g/L。未见Hb进行性下降，入院至29日下午6时期间偶有解少量黑便、血便，无消化道活动性出血。但26日始反复出现发热,体温高达40摄氏度，胸部CT示肺部感染并两侧胸腔少量积液，高热对人体的危害极大，它明显增加身体的消耗，损害心、脑、肝、肾等重要脏器的功能，出现心跳和呼吸加快、食欲不振,甚至意识不清、惊厥危及生命风险,本患者发热考虑肺部感染所致,凝血功能及血小板基本正常，故在明确原因后有使用退热药物指证,临床常用退热药物有非甾体抗炎药及激素类药物,均对胃肠道有一定剌激,尤以激素类药物副作用明显。根据患者当时的病情，权衡利弊，在凝血功能及血小板基本正常下，选用非甾体类抗炎药赖氨匹林利大于弊,赖氨匹林为阿司匹林与赖氨酸的复盐,在体内可分解为赖氨酸和阿司匹林,具有解热、镇痛、抗炎作用。适用于发热及轻、中度疼痛。短期应用不良反应较少，偶有轻微胃肠道反应(如胃部不适、恶心、呕吐)，与阿司匹林相比，本药具有易溶、对胃肠道剌激小的特点，且本患者在抑酸、护胃基础上使用，故临床使用较为安全。 (四）关于外购人血白蛋白说明如下： 患者入院肝功能检査发现白蛋白（24.9g/L)低，转氨酶、胆红素正常，凝血功能基本正常，无肝性及肝衰竭，没有达到使用白蛋白的诊疗要求；但患者家属了解检査结果后要求使用，遂自行购买。 (五）针对上诉人提出延误做肠镜检査的时机，院方抗辩如下： 患者26日行胃镜检査(P145):十二指肠溃疡（H2期、H1期）；慢性浅表性胃炎;未发现出血灶。上腹部CT平扫+增强(P142):乙状结肠管壁增厚，管腔狭窄，建议进一步检査，何主任查房指出：患者诊断十二指肠溃疡（H2期、H1期）、慢性浅表性胃炎成立，患者出血考虑中下消化道出血所致，常见有肠道肿瘤、肠道憩室、肠道息肉或肠道血管畸形等病所致，建议完善结肠镜检査协助诊断，必要时行胶囊内镜、小肠镜检査,患者年老,基础病多，一般情况差，与患者家属沟通清肠及结肠镜检査有可能加重出血，加重病情，患者及家属表示考虑,继续予抑酸、护胃、补充蛋白、止血等处理。密切观察病情变化。由此可见，院方已然考虑患者下消化道出血的可能。虽然经沟通6月27日患者家属同意行结肠镜检査,但期间经抗感染、雾化化痰等处理，肺部感染尚未很好控制，反复出现发热,体温高达40摄氏度，多发生于夜间及午后，自觉胸闷、心悸、呼吸不畅；结合患者年老体弱,精神、睡眠等一般情况差,且既往有股骨头坏死曾行人工髋关节置换术病史及胃穿孔修补术，长期卧床，经综合评估患者对肠道准备及有创的肠镜检査难以耐受，基于当时患者的病情不具备做肠镜检査的条件，故考虑暂未予实施,院方的诊疗行为完全符餘疗规范,并没有违反谨慎注意义务。 (六）针对上诉人认为患者术后再出血进入ICU拖延了8个小时,院方抗辩如下： 2018年6月30日凌晨1:20左右患者再次出现解鲜红色血液及血块300ml,血压:92/53mmhg,心率133次/分，呼吸33次/分，当时病情表现为急性出血，为失血性贫血,值班医师立即予加快输液、扩容、配血输血、止血等综合处理,患者并无心跳呼吸骤停等危急状态,不需要急诊气管插管、心肺复苏等抢救措施,已及时报告科主任及请胃肠外科等再次急会诊。会诊意见考虑血管造影+栓塞止血后效果欠佳，必要时行外科剖腹,但患者病情重，出血位置及病因不明确，术中可能无法找到出血位置，术中术后随时可能出现生命危险，如患者家属同意可急诊手术治疗。诊疗上继续配血输血、扩容、抗休克、止血等处理。在此环节上，患方家属主观认定院方已有过错，在治疗方案沟通过程中无理提出要求院方承担所有诊疗上的治疗风险以及退还已付的医疗费用,不配合院方的诊疗。即便如此,院方一边多方与患方沟通,一边对患者进行相关的诊疗，同时组织了胃肠外科、重症医学科、心血管内科、麻醉科等专科的会诊,对患者实施积极的多学科诊疗。患者从凌晨01:20出现解血便1次后未再有解血便现象，院方考虑术后出现解血便,但患者血红蛋白未见明显下降，输血后血红蛋白逐渐升高,考虑肠道内陈旧性积血排出，采取介入动脉栓塞治疗能有效止血，是成功的。院方此前的诊疗方案达到了治疗目的，此时暂无须进行外科手术介入。虽然没有再出现消化道活动性出血症状，经抢救，血压、血氧饱和度稳定,意识渐恢复,但由于合并肺部感染及基础疾病的发展进程，患者病情仍然危重，需呼吸机辅助呼吸，需转ICU继续治疗。在此环节上,院方的处置符合医疗常规,并无过错。 (七）针对上诉人认为被上诉人存在伪造、篡改、销毁病历资料行为，院方抗辩如下： 1、针对上诉人提出院方“多次篡改”血“字为”黑”字……” 患者入院时，接诊医生询问病史记首次病程记录为解黑便，次日主管医生査房追问核实病史，共家属均代诉为解黑便，且入院记录有患者家属签字为证，证明其同意并认可病史及病历记载内容。上诉人提出是“多次篡改”纯属是个人的主观臆断。 2、针对上诉提出的诉前上诉人复印的病历跟院方提供的病历不一致，院方抗辩如下： 病历分终末病历(出院病历)和运行病历。不一致的病历是运行病历，主要体现在2018-6-30的护理病历，原因如下：2018-6-30是周六,上诉人要求封存病历，因工作人员周末不上班，经签字同意后，上诉人在消化内科复印了2018-6-24到2018-6-30的病历资料(上印有消化内科的章)，2018-7-2周一，上诉人拿着2018-6-30签字同意封存申请单到病历封存部门封存病历，院方提供的是2018-7-2封存的病历作为证据提交法院。按病历书写规定，运行病历的病历在运行期间都不是即时完成，所以上诉人到科室打印病历时，当天的病历还没有完成，而到了2018-7-2封存时,2018-6-30的病历已完成，所以存在有完成与未完成的差异,存在有不一致,存在有原来是空白，后面又有记录等情况。在完成的病历上，护理记录跟开立医嘱、病程记录的内容是相互吻合的，并非上诉人所认为的伪造、篡改、销毁。伪造、篡改、销毁针对的对象应该是已完成的病历。上诉人把一份没有完成的病历记录作医疗过错认定是不科学、不合理、不客观的。 3、针对上诉人提出院方隐匿提供与纠纷相关的病历资料 首先，院方自始至终都没有否认交费的事实，住院交费属于正常的工作程序。其次,发票原件回收也只是患退费必需的正常程序。隐匿病历资料是上诉人的恶意揣测。 4、上诉人称院方违反卫医政发【2010】11号《病历书写基本规范》第三条、第七条、第三十三条。第三条、第三十三条针对是已完成的病历，第七条是针对纸质病历的修改方式。2018-6-30凌晨左右是患方与院方对诊疗有异议冲突的时段，从凌晨到上午从病房值班人员、行政职能部分、主管领导在沟通处理，既要处置患者、又要上诉人沟通，而上诉人认为不一致的地方也正是发生在那个时段的诊疗活动,当时病人也处在抢救监测过程，院方的病历记录也允许在6小时内据实补记(《病历书写基本规范》2010版），上诉人复印病历时，当时的病历还没有完成，上诉人对未完成病历引用完成病历的条款进行解读是不正确的。 三、上诉人家属对医方诊疗行为持有极度怀疑态度,极力推卸上诉人自身本应承担的风险并转嫁给院方承担，上诉人这些不负责任的不配合院方诊疗的行为，严重影响医疗正常的诊疗活动,造成部分诊疗方案无法实施。 院方始终认为,医方与患方是统一战线的，病魔才是我们的敌人,战病魔需要医患双方积极配合,共同面对疾病，一起战胜疾病。遗憾的是，在这一场战争中,患方对医方的不相信及恶意的猜疑,严重妨碍了医方的诊疗行为,在最需要我们团结一心，共同对抗疾病的时候，患方错误地猜疑医方的积极诊疗行为。在诊疗过程中进行偷拍录音等不尊重医务人员的行为，不配合医方诊治上的沟通，严重妨碍医方诊疗的正常进行，造成部分诊治方案无法实施。在医方考虑可能进行外科剖腹探査、特需药物使用P22、23、24，请院外专家会诊P49、合理的抽血及影像检查P77、P144、外出检査P26,P52、支付医疗费用等进行沟通时,患方多次无理地拒绝承担患方应该承担的风险和责任,将风险全部转嫁给医方,造成医方难以进行正常的诊疗活动。患方特别针对使用“万古霉素”的知情同意问题，院方告知相应的风险，并取得患方知情同意下使用是诊疗规范要求执行的行为，患方认为承担自身应该承风险有失公平是患方主观上的一种谬解。 四、院方的诊疗行为并无过错，患者目前的症状与其本身特殊的、复杂的病情有关。 患方一直认定院方对患者消化道出血诊疗上存在过错，期间虽然得不到患方的理解及配合,事实上院方经过积极有效的救治,对患者消化道出血的诊疗是有效的,从行血管造影+栓塞术后，患者再没有出现活动性出血的症状。 从后续的治疗和病情的发展可知，患者为老年人，基础病较多，长期卧床，患者入院时考虑有感染，26日开始高热，CT提示：坠积性××。符合患者长期卧床引起的肺部感染。患者入院时肌酐明显升高，提示有多器官功能障碍，随后出现大出血，经积极救治成功止血，但患者感染性休克、重症××明确。休克引起全身炎症介质释放，更加加重器官功能的损害，感染难以控制，器官功能逆转难度大，出现多器官功能衰竭最终导致死亡。针对患者消化道出血的原因,常见于肿瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎、血管畸形、息肉等,患者病情危重,没有行肠镜检査的条件进一步明确原发病。在整个治疗过程中,院方始终努力与患者家属积极沟通，所用治疗方案均按照医疗常规实施，多次请专科会诊及大会诊，已尽了救治的义务，患者死亡是疾病本身发展、无法逆转所引起。 患方应充分识到患者所患疾病的特殊性和复杂性，正确对患者病情发展的真正原因,正确对待院方的诊疗行为和所做的努力。 五、被上诉人在本案中提供的证据不足以证明被上诉人在对患者王思汉实施的医疗行为过程中存在过错的情形 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条"患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。"对诊疗活动引起的纠纷，应当适用一般过错责任。医疗机构及其医务人员有过错的,医疗机构承担赔偿责任,原则上由原告承担过错的举证责任,仅在特殊情况下，如医护人员有违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，才适用过错推定的责任原则，发生举证倒置。本案中，被上诉人在实施重大医疗行为之前，实施必要的检査、诊疗等活动，在重大医疗行为如输血、手术等行为前，履行告知风险的义务。医患纠纷发生后，经患者家属的申请，配合申请人履行病历资料的封存。因此，本案不发生举证倒置的情形。且据该法的第六十九条至第七十六条规定八种举证倒置的情形，本案不属于举证倒置的范围。一般侵权行为的构成要件，在一般情况下，构成侵权行为所具备的因素，在同时具备这些要素情形下，侵权行为才成立,一般侵权行为构成要件包括：有加害行为，有损害事实的存在,加害行为与损害损失之间具有因果关系，行为人的主观上存在过错。 综上所述，首先，院方对患者及家属目前所面临的状况表示同情和遗憾。其次，院方认为院方根据患者病情变化而采取的治疗措施是规范的、积极的，是符合该患者病情发展规律的。第三，患者的病况与其本身疾病的特殊性和复杂性有关。第四，上诉人在院方诊疗过程中的不配合干扰了院方正常的诊疗活动，上诉人应承担不配合诊疗的后果。因此，院方对患者的诊断及治疗没有任何过错，不应承担责任，一审法院的判决尊重事实，符合法律程序，请求二审法院维持一审判决。 黄秀芬、王松良、王松定、黄瑞康、王翠兰、王松磊向一审法院起诉请求：1，判令被告赔偿医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿费、亲属支出必要费用、精神损害抚慰金等损失，合计659322.4元；2，判决王思汉的医保可报销部分医疗费计入赔偿范围并赔偿给原告；3，本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：一，2018年6月23日，王思汉到隆林县人民医院就诊检查，诊断为：腹痛、血便待查。次日，王思汉到附属医院的急诊科就诊检查，初步诊断：上消化道出血？修正诊断：下消化道出血可能性大、重度失血性贫血，当日住院诊疗。因王思汉出现下消化道出血，附属医院于同月29日22时35分至23时20分行动脉造影+出血动脉栓塞术，30日9时，王思汉转入重症监护室继续观察、诊疗。7月13、14日，附属医院分别对王思汉行治疗性的胸腔穿刺术、股静脉穿刺置管术。7月25日13时17分，王思汉死亡，附属医院死因初步诊断：下消化道出血可能性大、感染性休克、重症××、失血性休克、弥漫性血管内凝固、肝肾肺及消化道凝血等。同日，王思汉家属即原告均同意尸检，并在尸检同意书栏写明“我方同意请广西南宁市有资质的司法鉴定机构专家进行尸检”，之后，原告将王思汉尸体火化，未进行尸检。王思汉在附属医院住院诊疗的医疗费总额为240561.5元，其中，可医疗报销部分为179182元、由个人承担部分为61379.5元。 二，王思汉（1943年6月24日出生）与黄秀芬是夫妻关系，与王松良、王松定、黄瑞康、王翠兰、王松磊是父子女关系。王思汉住院诊疗期间，王松定作为其监护人负责处理其住院期间与附属医院之间就诊疗方面的相关事宜。王松定认为附属医院的诊疗行为存在过错，于2018年6月30日、7月2日申请复印和封存王思汉同年6月24日至30日的住院病历资料，于同年7月24日申请复印和封存王思汉同年7月12日至23日的住院病历资料，于同年7月26日申请复印和封存王思汉同年7月24日至26日的住院病历资料，附属医院均予以复印和封存。 三，在本案诉讼中的2018年12月26日，黄秀芬、王松良、王松定、黄瑞康、王翠兰、王松磊向本院提出司法鉴定申请，申请事项：1，对附属医院的涉案纸质病历是否存在伪造、篡改、删除，及病历的真实性、原始性进行鉴定；2，对附属医院的涉案电子病历的原服务器硬盘进行数据鉴定，以鉴定病历是否存在伪造、篡改、删除，及病历的真实性、原始性。2019年3月4日，本院依法委托司法鉴定的广西天宏司法鉴定所作出不予受理说明书，不予受理原因：委托事项超出本机构司法鉴定业务范围，鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力。2019年5月14日，本院依法委托司法鉴定的广东安证计算机司法鉴定所作出不予受理函，不予受理原因：鉴定人的原因不能前往附属医院提取相关数据。2019年6月17日，本院依法委托司法鉴定的贵州天剑司法鉴定中心作出退案说明书，不予受理原因：对附属医院的涉案纸质病历是否存在伪造、篡改、删除和病历真实性、原始性进行鉴定超出本机构司法鉴定业务范围，对附属医院的涉案电子病历的原服务器硬盘进行数据鉴定，以鉴定病历是否存在伪造、篡改、删除，及病历真实性、原始性的申请事项表述不明，无法进行电子物证鉴定。 一审法院认为：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案是医疗损害责任纠纷，被告附属医院在诊疗行为中是否有过错是其承担赔偿责任的前提，而诊疗行为是否有过错是医学方面的专门性问题，需经专门性的医疗损害鉴定进行认定。本案中，该院根据原告的鉴定申请，依法委托了广西天宏司法鉴定所、广东安证计算机司法鉴定所、贵州天剑司法鉴定中心就原告的申请鉴定事项进行鉴定，但三家鉴定机构以委托事项超出鉴定业务范围或者其他客观原因不予受理，致本案需经专门性的医疗损害相关事实无法通过鉴定予以查明认定，而原告提供的现有证据亦不足以证明被告附属医院的诊疗行为有过错，根据上述法律的规定，原告应承担举证不能的不利后果。因此，原告主张被告附属医院在诊疗行为中在过错，证据不充分，其赔偿诉请不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回原告黄秀芬、王松良、王松定、黄瑞康、王翠兰、王松磊的诉讼请求。一审案件受理费10392元（原告已预交5196元），由原告黄秀芬、王松良、王松定、黄瑞康、王翠兰、王松磊共同负担。 二审经审理认定的事实和证据与一审认定的一致。 本院认为，本案为医疗损害责任纠纷案件，实行的是过错责任原则，亦即医疗机构承担民事责任是需要患者证明医务人员存在过错。司法实践中，患者要证明医务人员存在过错，一般要通过相关资质机构进行鉴定予以确认，因为医疗纠纷具有高度的专业性，法官一般不具有判断医疗行为是否存在过错的能力。除非医疗机构存在侵权责任法第五十八条规定的“（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”情形，才可以无需鉴定，直接推定医疗机构存在过错。 本案上诉人王松定等人上诉的焦点也是指被上诉人存在隐匿、伪造、篡改病历的情形，如该情形存在，则可直接推定被上诉人存在过错。但在一审审理过程中，针对被上诉人的病历是否存在伪造、篡改亦即病历是否真实问题，经过一审法院的委托，相关鉴定部门均以无法对此进行鉴定为由不予受理；二审中，针对上诉人提出的具体的“伪造、篡改”之处，被上诉人亦作出了相应的解释。本院认为，被上诉人的辩解具有一定的合理性，在相关资质机构亦无法鉴定该问题的情形下，上诉人现有的证据尚不足以证实被上诉人存在侵权责任法第五十八条规定的“（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”情形，不能推定被上诉人存在过错。因此，一审判决认定事实清楚，适用法律正确；上诉人黄秀芬、王松良、王松定、黄瑞康、王翠兰、王松磊的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7274元，由上诉人黄秀芬、王松良、王松定、黄瑞康、王翠兰、王松磊负担。 本判决为终审判决。 审判长  农良邦 审判员  刘 宁 审判员  马崧翔 二〇一九年十一月××日 书记员  黄秋玲