北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0102民初43709号原告：周兴锋，男，1975年11月26日出生，汉族，北京东土军悦科技有限公司营销总监，住北京市海淀区。原告：梁美华，女，1954年3月16日出生，汉族，海淀区东北旺村委会退休职工，住北京市海淀区。原告：郭会仁，男，1951年5月1日出生，汉族，北京矿务局退休职工，住北京市海淀区。原告：周继涛，男，2006年6月16日出生，汉族，西二旗小学学生，住北京市海淀区。法定代理人：周兴锋（周继涛之父），住北京市海淀区。以上四原告之委托诉讼代理人：王禹婷，北京金尚律师事务所律师。以上四原告之委托诉讼代理人：郝萍，北京金尚律师事务所律师。被告：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。法定代表人：田伟，院长。委托诉讼代理人：詹雪，女，该医院医师。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。原告周兴锋、梁美华、郭会仁、周继涛与被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月12日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告周兴锋及委托诉讼代理人王禹婷，被告积水潭医院之委托诉讼代理人郑健、詹雪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周兴锋、梁美华、郭会仁、周继涛向本院提出诉讼请求：请求法院判令被告赔偿原告死亡赔偿金1057180元、丧葬费42516元、医疗费196465.45元、被扶养人生活费1447359元（郭玉洁之子、之父母）、交通费2000元、精神损害抚慰金300000元，根据鉴定意见按20%主张共计609104.09元，鉴定费由被告承担。事实和理由：2016年1月19日，原告的亲属郭玉洁晨起后瘫倒在地，神志模糊、全身无力，当日前往被告急诊就医，经门诊接受住院治疗。被告诊断郭玉洁为糖尿病酮症酸中毒等。经过15天的治疗，郭玉洁并未出现好转，病情加重，后至中日友好医院检查结果为侵袭性肺曲霉菌症。在中日友好医院检查期间，郭玉洁已出现呼吸衰竭、急性肝功能衰竭症状，于2016年2月16日经抢救无效去世。由于被告的误诊行为，致使郭玉洁未受到正确的、有效的医治，错过了最佳诊疗时间，最终导致郭玉洁死亡的严重后果，被告存在明显的医疗过错。为维护原告的合法权益，请法院支持原告的诉讼请求。积水潭医院辩称，郭玉洁于2016年1月19日到被告急诊就诊，1月20日转到ICU监护室，诊断为糖尿病酮症酸中毒、二型糖尿病和重症肺炎。经过治疗，2月4日，家属要求转院治疗，后郭玉洁转至中日友好医院，被告不清楚后续治疗情况。被告的诊疗行为符合诊疗常规，与郭玉洁的死亡无因果关系，故不同意承担赔偿责任。如法院采纳鉴定结论，请确定合理的责任比例。对原告各项诉讼请求的意见：对死亡赔偿金和丧葬费的计算方式无异议；医疗费，郭玉洁在急诊就诊时，被告无过错，不应赔偿，医疗费以结算后自费部分为准；被扶养人生活费，对郭玉洁之子的计算方式无异议，原告方未提供郭玉洁之父母没有劳动能力和无收入的证据，故不同意支付郭玉洁父母的被扶养人生活费；交通费、误工费，无证据，不同意赔偿；精神损害抚慰金，原告方主张过高，同意由法院依法审核。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年1月19日，患者郭玉洁（以下简称患者）因“咳嗽2天，神志不清2小时”到被告急诊就诊，并留诊观察。2016年1月20日，被告将患者收入被告ICU病房，病历记载主诉为“发现血糖升高9年，神志不清1天”，被告的初步诊断为：糖尿病酮症酸中毒、2型糖尿病、重症肺炎。2016年2月4日，被告诊断患者病情为：糖尿病酮症酸中毒、2型糖尿病、肺部感染，真菌感染？病毒感染？Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒。患者家属要求转院至中日友好医院继续治疗。2016年2月4日至2016年2月16日，患者转至中日友好医院住院治疗，病历记载主诉为：“一过性恶心、呕吐17天，发热16天”。初步诊断：肺部感染：肺毛霉菌可能、Ⅱ型呼吸衰，脓毒性休克；糖尿病酮症酸中毒，2型糖尿病？心肺复苏后；电解质紊乱，低钾血症。2016年2月16日，患者死亡，死亡原因为：侵袭性肺曲霉菌病；死亡诊断为：1、侵袭性肺曲霉菌病，2、重症肺炎Ⅱ型呼吸衰竭，3、脓毒性休克，4、呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒失代偿，5、Ⅱ糖尿病酮症酸中毒、2型糖尿病？6、心肺复苏后，7、电解质紊乱（低钾血症、高钠血症），8、应激性溃疡合并上消化道出血，9、急性肝损伤，10、低蛋白血症。在本案审理过程中，经原告申请、本院委托北京中衡司法鉴定所就被告对患者的医疗行为是否存在过错？如存在过错，与患者的死亡后果是否有因果关系进行鉴定。2017年10月9日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，就本院委托事项分析说明如下：（一）关于北京积水潭医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、被鉴定人女性，时年36岁。2016年1月19日因“咳嗽2天，神志不清2小时”到医方急诊就诊，并留诊观察。查体：血压91／49mmHg，神志模糊，皮肤干燥无弹性，双肺呼吸音粗，心率93次／分，心律齐，腹部查体无异常，巴氏征阴性。既往史：发现妊娠期高血糖9年，近年来没有查血糖和规范治疗的记录，平时未控制饮食。辅助检查，血常规：WBC27.7*109/L，N89.3%；尿糖4+，酮体4+；血糖36.6mmol/L，糖化血红蛋白12.2%；血气分析：PH6.79，PC0213mmHg；肺部CT示：双肺渗出改变。医方初步诊断：糖尿病酮症酸中毒，肺部感染，给予留诊观察、补液、联合应用广谱抗菌素、泵入胰岛素、纠酮、补钾等治疗。被鉴定人于留观9小时突发血压、血氧饱和度下降，经面罩吸氧、静脉泵入多巴胺、静点甲强龙40mg等治疗，仍未见缓解，并出现呼吸停止、逸搏心律，立即予以呼吸机辅助通气、心外按压，以及应用多巴胺、肾上腺素、可拉明、洛贝林、阿托品等药物抢救，3分钟后自主呼吸、心律恢复。为进一步诊治收入ICU救治。医方上述诊疗行为无过错。2、被鉴定人为糖尿病合并严重感染，胸片显示肺部以渗出为主，应用强效广谱抗菌素以及抗病毒治疗，被鉴定人的病情无明显改善，尤其是肺部的炎症在持续加重。1月22日呼吸科会诊根据胸片、气管镜检查的表现特点（大量白色分泌物）考虑肺炎为①病毒、②真菌、③细菌等感染。医方行3次痰涂片、痰、血培养阴性后，未再连续检查，于1月25日仅行一次G试验为阴性后，未行GM及G试验的继续检查，以便提高真菌感染的诊断几率。直至2月2日复查G试验高达522pg／L，气管镜见大量脱膜等，才考虑曲霉菌感染，给予伏立康唑治疗。医方在曲霉菌肺炎的诊断及治疗有一定延迟，不利于被鉴定人的救治。3、被鉴定人诊断曲霉菌肺炎后给予伏立康唑抗真菌治疗。2016年2月3日夜间被鉴定人再次出现血压、血氧下降，医方调整去甲肾上腺素剂量及相关治疗。次日被鉴定人家属要求转院诊治，经医方告知风险后被鉴定人转入中日友好医院，诊断：肺部感染：肺毛霉菌可能、Ⅱ型呼衰，脓毒性休克，糖尿病酮症酸中毒，2型糖尿病，心肺复苏后，电解质紊乱，低钾血症。给予泰能-伏立康唑+两性霉素、保肝、护胃、调节免疫、营养支持稳定内环境等治疗。于2016年2月16日被鉴定人死于侵袭性肺曲霉菌病。（二）关于北京积水潭医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因“糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，肺部感染”入医方急诊诊治，9小时后出现呼吸心跳停止，经医方抢救复苏后收入ICU病房救治。给予补液、联合应用广谱抗菌素、泵入胰岛素、纠酮、补钾、输注血浆制品和免疫球蛋白等治疗。被鉴定人的体温趋于正常，但被鉴定人出现了肝肾功能的损害及胸、腹水；10日后双肺实变、G试验明显升高，考虑曲霉菌感染，给予伏立康唑抗真菌治疗。被鉴定人病情加重，家属要求转外院诊治。于2月16日被鉴定人死亡。死亡诊断：1侵袭性肺曲霉菌病，2重症肺炎Ⅱ型呼吸衰竭，3脓毒性休克，4呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒失代偿，5糖尿病酮症酸中毒、2型糖尿病？6心肺复苏后等。侵袭性肺曲霉菌病是指由真菌引起的支气管肺部真菌感染，严重者可危及生命。继发性肺部真菌感染好发于慢性消耗性疾病、免疫功能降低的患者。该病临床表现常缺乏特征性，会给临床诊治带来困难，部分患者病情演变迅速，从而导致较高的病死率。临床最常用的真菌学诊断方法是用痰液、支气管肺泡灌洗液行显微镜检查，也可以通过G、GM试验对系统性真菌病进行诊断。本案，被鉴定人为糖尿病患者，血糖控制不满意，属于肺部真菌感染的易感人群。来医方时病情危重，急诊留观时出现呼吸心跳停止，复苏后机体功能受损，治疗困难，易合并真菌感染，临床表现及辅助检查不够典型。被鉴定人曾一度出现对抗菌药物治疗较好的反应，给临床诊断带来困难。医方在诊疗过程中，对被鉴定人的病因进行了相关检查如：血培养、痰查细菌、病毒、结核菌、真菌、G试验、支气管镜等检查及外院会诊，并请院内多科会诊，根据病情变化、检查结果，及时地调整了治疗方案等，上述诊疗过程无过错。被鉴定人肺部感染以渗出为主，应用多种广谱抗生素治疗肺部炎症继续加重，而且专科会诊考虑到有真菌感染可能的情况下，医方对于痰图片检查及G、GM试验检查不够充分，对于被鉴定人肺部曲霉菌感染的诊断偏晚，不利于被鉴定人的救治，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。被鉴定人来院时糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、肺部重度感染，感染性休克，病情危重。呼吸心跳停止复苏后，脏器损害，预后差。病情复杂，诊断治疗存在一定难度，自身疾病的性质、严重程度以及合并疾病与疾病进展速度是其损害后果的根本原因。综合考虑，医方的过错对被鉴定人的死亡作用轻微。鉴定意见为：积水潭医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。原告支付鉴定费12000元。关于医疗费，原告提供患者于2016年1月20日、2月2日在被告急诊支付医疗费的票据2张，金额为8564.25元；患者于2016年1月20日至同年2月4日在被告处住院15天的住院费发票及费用明细单，住院费金额为187901.20元；共计196465.45元。另查，患者郭玉洁于1979年12月26日出生，为非农业家庭户籍，其母梁美华于1954年3月16日出生，其父郭会仁于1951年5月1日出生，二人生育一女即郭玉洁。周兴峰系郭玉洁之夫，二人于2006年6月16日生育一子名周继涛。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实患者与被告之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托北京中衡司法鉴定所进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，就分析讨论做出了鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。根据鉴定意见，患者死于侵袭性肺曲霉菌病，而侵袭性肺曲霉菌病是由真菌引起的支气管肺部真菌感染，严重者可危及生命。该病临床表现常缺乏特征性，会给临床诊治带来困难，部分患者病情演变迅速，从而导致较高的病死率。被告在对患者诊疗过程中，虽对患者病因进行血培养、痰查细菌、病毒、结核菌、真菌、G试验、支气管镜等检查及外院会诊，并请院内多科会诊，根据病情变化、检查结果，及时地调整治疗方案等方面不存在过错，但对于痰图片检查及G、GM试验检查不够充分，对患者肺部曲霉菌感染的诊断偏晚，不利于患者的救治，与患者的损害后果有一定因果关系。本案患者属于肺部真菌感染的易感人群，到被告处就诊时病情危重，急诊留观时出现呼吸心跳停止，复苏后机体功能受损，治疗困难，易合并真菌感染，临床表现及辅助检查不够典型，且一度出现对抗菌药物治疗较好的反应，给临床诊断带来了困难。因此，本院根据被告的过错，综合考虑患者病情复杂、诊断治疗存在一定难度，以及自身疾病的性质、严重程度及合并疾病与疾病进展速度是患者死亡的根本原因等因素，并参考鉴定意见，确定被告的过错在患者死亡后果中存在轻微责任，其对原告的合理损失承担15%的赔偿责任。关于原告主张的医疗费，原告提供的票据均系因此次病情在被告处治疗所发生，与本案具有关联性，根据票据计算共计196465.45元，本院对此予以支持，被告按责任比例应赔偿29469.82元。关于原告主张的死亡赔偿金1057180元及丧葬费42516元，计算符合相关规定，本院予以支持，被告按责任比例应分别赔偿158577元、6377.40元。关于原告主张的被扶养人生活费，其中原告未提供郭玉洁之父母已丧失劳动能力且无生活来源之证据，故二人不符合被扶养人条件，本院对原告该部分主张不予支持。关于原告主张郭玉洁之子的被扶养人生活费164889元，原告的计算符合相关规定，本院予以支持，被告按责任比例应赔偿24733.35元。原告主张的交通费，应以患者就医或转院发生的费用为准，原告未提供相应证据，且患者自病发至死亡一直在医院住院治疗，故本院对原告该项请求不予支持。关于原告主张的精神损害抚慰金，本院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为20000元。关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定被告对原告的诊疗行为存在一定不足，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由原、被告按责任比例承担，被告应承担1800元，其余由原告自行承担。原告系郭玉洁之近亲属，有权在郭玉洁死亡后请求侵权人承担侵权责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告北京积水潭医院赔偿原告周兴锋、梁美华、郭会仁、周继涛医疗费29469.82、死亡赔偿金158577元、丧葬费6377.40元、被扶养人生活费24733.35元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费1800元，合计240957.57元；二、驳回原告周兴锋、梁美华、郭会仁、周继涛其他之诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9891元，由原告周兴锋、梁美华、郭会仁、周继涛负担4977元（已交纳），由被告北京积水潭医院负担4914元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  李 霞人民陪审员  刘志远人民陪审员  娄志杰二〇一九年十二月二十七日书 记 员  马丽娜