石家庄铁路运输法院民 事 判 决 书（2019）冀8601民初1319号原告：戎顺才，男，汉族，1959年12月29日出生，住河北省石家庄市鹿泉区。委托诉讼代理人：戎清源，女，1988年1月6日出生，汉族，住河北省石家庄市鹿泉区。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司，住所地石家庄市新华路19号。负责人:张进武，公司总经理。委托诉讼代理人：张晶，河北锦泽律师事务所律师。原告戎清源与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司（以下简称太平洋寿险石家庄公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年12月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告戎顺才的委托诉讼代理人戎清源、被告太平洋寿险石家庄公司的委托诉讼代理人张晶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告戎顺才向本院提出诉讼请求：1、要求被告理赔2018年戎顺才在省四院看病费用，3月27日产生的2291.54元，5月21日产生的195元，5月23日产生的1571.5元，共计人民币4058.04元；2、被告承担诉讼费用。事实及理由：戒顺才2018年3月检查出重大疾病贲门癌。符合投保的乐享百万医疗保险条款，被告在报销中拒绝理赔，通过多次与理赔部沟通仍未按照合同约定赔偿，3月27日产生的费用属于化疗必须费用（见合同5页重大疾病医疗保险金；10页7.6合理且必要；7.7药品费用）;5月21日产生的费用属于住院期间(5月19日～6月2日进行手术治疗）产生的会诊费用（见合同10页7.8其他住院医疗费用；11页7.8.7会诊费）;5月23日产生的费用属于住院期间(5月19日～6月2日住院进行手术治疗）产生的手术费用（见合同10页7.8其他住院医疗费用；11页7.8.4手术费用）应当按照合同约定进行理赔。被告太平洋寿险石家庄公司辩称，原告所主张的医疗费为门诊治疗花费，不属于本案案涉险种的给付责任范围，应驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：戎清源为其父亲戎顺才在太平洋寿险石家庄公司处投保了1份名称为“乐享百万医疗保险（H2017A）”的人身保险并签订了保险合同，保险期间自2017年7月27日至2018年7月26日，保险金额1000000元。该合同条款载明：……2.4重大疾病医疗保险金若被保险人因遭受意外伤害……，或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗或在指定医疗机构接受恶性肿瘤特殊门诊（不含特需门诊）治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付重大疾病医疗保险金：(1)申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，重大疾病医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。(2)申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，重大疾病医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用金额总和×60%。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。我们一次或多次累计给付的重大疾病医疗保险金以本合同基本保险金额的3倍为限。……。2.5免赔额本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。……被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，……除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。7.4指定医疗机构指中国境内（不含香港、澳门和台湾地区）经中华人民共共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院，该医院必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。不包括疗养院，护理院，康复中心，精神心理治疗中心以及无相应医护人员及设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房。7.6合理且必要被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件：（1）治疗疾病所必须的项目；……。（3）由医师开具的处方药或医嘱；……。7.7药品费指住院治疗期间根据医师开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用。7.8其他住院医疗费用指住院治疗期间发生的符合以下约定的检查费、治疗费、……会诊费……。7.8.1检查费指住院治疗期间发生的检查检验费和特殊检查治疗费。检查检验费指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的费用，包括医处费、诊查费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费……。7.8.4手术费指住院期间发生的有关手术项目的费用，包括……术中用药费……。7.8.7会诊费指住院治疗期间发生的院内会诊费用、院际会诊和远程会诊的费用。2018年3月27日，戎顺才被河北医科大学第四医院胸二科门诊临床诊断：贲门癌。医师建议行个体化治疗，并开具处方药：替吉奥和芪珍胶囊。产生门诊诊察费15元，药费2276.54元。2018年4月8日，河北医科大学第四医院门诊诊断证明书显示：兹证明戎顺才性别男年龄58曾在本院胸二科诊治临床诊断：贲门胃体癌建议：继续治疗。2018年6月7日，票据号为005475122的河北省医院住院收费票据显示：医疗机构：河北省第四医院；科室：胸三；住院号：0000906982；住院时间：2018年5月19日至2018年6月2日，住院天数：14；姓名：戎顺才；性别：男；医保类型：鹿泉区居民，社会保障号码：AQ0299017；合计金额：64419.66元，医保统筹支付：37726.19元，个人自付:22046.13元，个人自费：4647.34元。票据号为005472876的河北省医院住院收费票据显示：医疗机构：河北省第四医院；科室：胸三；住院号：0000906982；住院时间：2018年5月19日至2018年6月2日，住院天数：14；姓名：戎顺才；性别：男；医保类型：鹿泉区居民，社会保障号码：AQ0299017；合计金额：8487.21元，补缴金额8487.21元。《健康险理算说明书》显示：姓名：戎顺才报案号：SHJ185000029232；赔案号：SHJ183000019822；出险日期：2018-3-21；1、医疗费用：住院收据2；总金额72906.87；三方支付：37726.19；责任费用合计：35180.68；赔付金额：25180.68。太平洋寿险石家庄公司认可已经向戎顺才在扣除免赔额10000元后支付了25180.68元。2018年5月21日，河北医科大学第四医院病理会诊检查报告单显示：姓名：戎顺才性别：男年龄：58；送检部位：胃体；会诊意见：腺癌。2018年5月21日，河北医科大学第四医院病理科门诊收费票据显示：普通门诊诊察费15元，病理体视学检查与图像分析费100元，疑难病理会诊费80元。2018年5月23日，河北医科大学第四医院《食管癌贲门癌手术记录》记载：……本例手术特点：患者病变分期较晚，予氟尿嘧啶植入剂术中植入，手术过程顺利。……。2018年5月23日，河北医科大学第四医院胸三科门诊收费票据显示：普通门诊诊察费15元，氟尿嘧啶植入剂1556.5元。另查明，贲门癌属胃恶性肿瘤，属于本案保险合同约定的重大疾病。替吉奥和芪珍胶囊均属抗癌药物。本案门诊收费票据支付类型均为自费，非医保统筹支付。河北医科大学第四医院符合保险合同约定的指定医疗机构。本院认为，戎清源作为投保人，其与太平洋人寿石家庄公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险单及保险条款所约定的内容均为保险合同内容，双方当事人均应当依据该保险合同的约定享有权利、承担义务。被保险人戎顺才在保险期间因患贲门癌就诊治疗，并产生相关治疗费用，原告主张相关费用属于保险合同约定的保险责任范围，理应由被告承担赔偿责任。被告认为原告所主张的医疗费为门诊治疗花费，不属于本案案涉险种的给付责任范围。关于本案原告主张的门诊票据费用是否属于保险责任范围的问题，针对原告主张的戎顺才于2018年3月27日产生的门诊费用，本院认为，依据保险合同条款2.4重大疾病医疗保险金约定内容：“被保险人在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在指定医疗机构接受恶性肿瘤特殊门诊（不含特需门诊）治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付重大疾病医疗保险金。”本案被保险人戎顺才于2018年3月27日被河北医科大学第四医院门诊诊断为贲门癌，并由医师开具了2项处方药，医嘱建议个体化治疗，由此产生的医疗费用属于上述合同条款约定的重大疾病医疗保险金的给付范围。鉴于原告当庭认可上述费用产生于被保险人住院之前，被保险人针对上述费用未从公费医疗和社会医疗保险获得过医疗费用补偿，同意被告依据合同约定，按照60%给付医疗保险金，则被告应对上述门诊诊察费15元与药费2276.54元合计金额的60%即1374.92元给付重大疾病医疗保险金。针对原告主张的被保险人戎顺才于2018年5月21日产生的门诊费用，本院认为，依据保险合同条款7.8其他住院医疗费用之7.8.1检查费以及7.8.7会诊费等相关内容，被保险人于2018年5月21日产生的普通门诊诊察费15元、病理体视学检查与图像分析费100元及疑难病理会诊费80元均符合上述条款约定的住院期间产生的检查费、诊查费、会诊费等费用，故上述费用属于合同约定的重大疾病医疗保险金的给付范围。针对原告主张的被保险人戎顺才于2018年5月23日产生的门诊费用，本院认为，依据保险合同条款7.8其他住院医疗费用之7.8.1检查费以及7.8.4手术费等相关内容，被保险人于2018年5月23日产生的普通门诊诊察费15元，氟尿嘧啶植入剂1556.5元与河北医科大学第四医院于2018年5月23《食管癌贲门癌手术记录》中“予氟尿嘧啶植入剂术中植入”的内容相印证，能够证实上述费用符合上述条款约定的住院期间产生的诊查费、术中用药费，故上述费用属于合同约定的重大疾病医疗保险金的给付范围。依据合同条款2.4中载明的重大疾病医疗保险金计算公式：“（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，重大疾病医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。”鉴于被保险人住院期间产生的住院医疗费已从社会医疗保险获得过医疗费用补偿，且针对被保险人住院期间的医疗费，被告依据条款约定，在扣除免赔额后，已给付过一次重大疾病医疗保险金，故被告应对被保险人住院期间产生的符合合同给付范围而未履行给付义务的剩余部分继续承担保险金给付责任。即对原告主张的被保险人于2018年5月21日和2018年5月23日产生的门诊费用（门诊诊察费15元+病理体视学检查与图像分析100元+疑难病理会诊费80元+门诊诊察费15元+氟尿嘧啶植入剂1556.5元）共计1766.5元承担保险金给付责任。综上所述，原告主张被告赔付被保险人戎顺才于2018年在河北医科大学第四医院产生的门诊医疗费共计3141.42元的诉讼请求符合合同约定和法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告戎顺才保险金人民币3141.42元；二、驳回原告戎顺才的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取计25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于石家庄市中级人民法院。审判员  张璐璐二〇一九年十二月六日书记员  吴梦楠