贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)黔27民终2830号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司，住所地贵州省黔南布依族苗族自治州都匀市剑江中路39号。 负责人：郭志峰，该公司总经理。 委托诉讼代理人：石军，男，该公司职工。 被上诉人（原审原告）：肖成军，男，汉族，1969年8月5日生，贵州省瓮安县人，住贵州省瓮安县。 被上诉人（原审被告）：贵州省瓮安县天龙建筑工程有限公司，住所地贵州省天文镇天文社区谭家湾。 法定代表人：薛章军，该公司执行董事。 委托诉讼代理人：朱立飞，男，该公司员工。 原审被告：丁昌奇，男，汉族，1978年9月14日生，贵州省瓮安县人，住所地贵州省瓮安县。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司（以下简称太平洋人寿保险公司）因与被上诉人肖成军、贵州省瓮安县天龙建筑工程有限公司（以下简称天龙公司）、原审被告丁昌奇提供劳务者受害责任纠纷一案，不服瓮安县人民法院（2019）黔2725民初2662号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月5日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。 太平洋人寿保险公司上诉请求：1.撤销瓮安县人民法院（2019）黔2725民初2662号民事判决；2.驳回肖成军对太平洋人寿保险公司的诉讼请求，改判由天龙公司承担相应的侵权责任赔偿费用。事实和理由：一、一审对法律关系认定错误，适用法律错误。本案系肖成军与天龙公司之间的劳务者受害责任纠纷，太平洋人寿保险公司与肖成军、天龙公司之间并不存在相应劳务或雇佣关系，与肖成军也不存在加害与受害关系，仅存在保险合同关系。一审错误将天龙公司与肖成军之间的劳动纠纷关系套用给太平洋人寿保险公司，并认定太平洋人寿保险公司应在保险金限额内承担天龙公司应承担的侵权责任赔偿义务，将侵权责任与保险责任混为一谈，并无视了保险合同关系中的偿付义务仅限于在约定的保险责任范围内这一事实，适用法律明显错误。二、一审认定事实错误。一审认定太平洋人寿保险公司提供的《团体保险特别声明》系格式条款，故保险合同中的免责条款不产生效力不当。1.《团体保险特别声明》并非保险合同条款的一部分，而是针对团体保险业务中保险人尽到相应的明确说明义务的一种证明，其本身并非对条款的阐述或解释，仅是对“保险人已向投保人尽到相应明确说明义务”这一行为本身的记录，以及投保人对该行为进行确认的凭证。由于团体意外保险业务本身的特性以及该类险种被保险人的流动性，导致其不可能如个体人身保险投保过程般向每一位投保人、被保险人进行条款阐述和解释，亦不可能在初始的投保单上记录每一位被保险人信息并取得相应确认，因此，太平洋人寿保险公司在履行对保险合同条款的明确说明义务时，是向天龙公司进行说明，并取得其对该行为的确认。《团体保险特别声明》即系天龙公司对“太平洋人寿保险公司已向其尽到明确说明义务”这一行为的书面确认凭证，并非保险合同条款的组成要件之一。2.一审适用《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，认定《团体保险特别声明》系格式条款，故不产生效力。但格式条款不生效的前提，是该条款系免责条款，且未尽到明确说明义务。并非所有格式条款都适用该法条。本案中，《团体保险特别声明》既非保险合同条款的组成要件之一，其内容也并非对保险人责任的免除，更不是对免责条款本身进行的解释说明，其本身只是对于“保险人已向投保人对免责条款尽到明确说明义务”这一行为的记录和确认，故，一审适用该法条明显不当。3.根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条之规定，天龙公司以书面方式进行确认，应视为保险人已尽到相应的明确说明义务，一审认定太平洋人寿保险公司未尽到明确说明义务，合同内关于赔付比例、伤残鉴定适用标准等条款不生效的认定，明显错误。综上，请求二审改判支持太平洋人寿保险公司的上诉请求。 肖成军、天龙公司二审均未作书面答辩。 丁昌奇二审未作书面述称。 原审原告肖成军向一审法院起诉请求：判决丁昌奇、天龙公司、太平洋人寿保险公司赔偿肖成军各项费用共计120623.1元（其中医疗费用271.3元、残疾赔偿金40807.2元、误工费28700.4元、护理费15515.5元、住院伙食补助费2800元、营养费4500元、鉴定费1900元、交通费1000元、后续医疗费20400元、精神抚慰金5000元）；二、本案诉讼费用由丁昌奇、天龙公司、太平洋人寿保险公司承担。 一审法院认定事实：2018年6月8日，肖成军在天龙公司承建的瓮安县天文镇农村三改项目做工时，从房顶上摔下受伤，伤后就诊于贵州省黔南布依族苗族自治州中医院，住院28天。肖成军住院期间的医疗费用均由天龙公司支付，且该医疗费已向太平洋人寿保险公司按保险合同报销50000元，肖成军出院后天龙公司又向肖成军支付14000元。肖成军住院期间，天龙公司已为肖成军聘请护理人员为其护理，但在天龙公司聘请护理人员之前系肖成军之子为肖成军护理，肖成军及丁昌奇、天龙公司均认可其护理7天。肖成军治疗出院后，于2018年12月18日在贵州警察学院司法鉴定中心进行了伤残鉴定，该鉴定中心根据两院、三部颁发的《人体损伤致残程度分级》的规定，鉴定肖成军因外力致腰1椎体爆裂性骨折并双侧横突骨折，椎内管骨性占位，经手术治疗后的伤残程度达九级伤残，腰2双侧横突骨折，腰3椎体右侧横突骨折，胸12椎体左侧横突骨折，现遗留腰部活动受限的伤残程度达十级伤残，后续治疗费为15800元-20400元，肖成军所受损伤的误工期限为180日、护理期限为90日、营养期限为90日。一审另查明，天龙公司在太平洋人寿保险公司投保了团体意外伤害保险，基本保障（意外身故保险金）和可选保障（意外残疾保障金）为50万元／人、意外伤害医疗保险限额为5万元／人，保险期限为2017年10月21日零时起至2018年10月20日二十四时止，保险生效日期为2017年10月21日。一审再查明，丁昌奇系天龙公司员工。 一审法院认为，本案的争议焦点在于:一、肖成军受伤造成的损失应当由谁承担；二、太平洋人寿保险公司是否应对肖成军的损失在保险限额内进行赔偿；三、肖成军的具体损失是多少。一、肖成军受伤造成的损失应当由谁承担。公民的生命、健康权受法律保护。肖成军与天龙公司系雇佣关系，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的，赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后，可以向第三人追偿。”之规定，天龙公司应当承担赔偿责任，因天龙公司在太平洋人寿保险公司为该工程投有建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，事故发生在保险期内，故应当先由太平洋人寿保险在保险限额内进行赔偿，不足部分再由天龙公司承担。肖成军要求丁昌奇承担连带责任，经庭审查明丁昌奇系天龙公司员工，故对肖成军该项诉讼请求不予支持。二、太平洋人寿保险公司是否应对肖成军的损失在保险限额内进行赔偿。天龙公司在太平洋人寿保险公司为肖成军提供劳务所在的工程投保了团体人身保险，基本保障（意外身故保险金）和可选保障（意外残疾保障金）为50万元／人、意外伤害医疗保险限额为5万元／人，天龙公司所应承担的赔偿责任应由太平洋人寿保险公司在保险范围内予以赔偿。对于太平洋人寿保险公司辩称肖成军的鉴定标准不符合《中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）团体意外伤害保险条款》中的约定，肖成军伤情鉴定报告的鉴定标准并非保险合同约定标准，肖成军主张保险理赔，应按保险合同约定标准进行鉴定的意见，根据天龙公司提交的保险单看，在保险单的特别约定部分没有天龙公司法定代表人或委托人的签名，亦未加盖天龙公司的公章，无法证明太平洋人寿保险公司与天龙公司订立保险合同时，对保险合同中的免责条款、赔付比例及伤残等级鉴定适用标准等的概念、内容和法律后果向天龙公司尽到了明示、告知义务，太平洋人寿保险公司虽提供《团体保险特别声明》予以证明在签订合同时对保险合同特别条款进行了明确说明及告知，但该份证据亦属于保险公司的另一种格式条款，太平洋人寿保险公司以一种格式条款解释另一种格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”之规定，对太平洋人寿保险公司的该项辩称意见不予采纳。根据保险单的约定，法院认定太平洋人寿保险公司应在意外伤害团体医疗保险责任限额内进行赔偿。三、肖成军的具体损失是多少的问题。现根据法律规定，对肖成军请求的赔偿项目及标准审查确定如下：1、残疾赔偿金40807.2元：肖成军诉请按2018年贵州省农村居民人均收入9716元/年×20年×0.21=40807.2元，符合法律规定，予以支持；2、误工费28700.4元：根据2017年贵州省农林牧渔业平均工资58198元/年÷365天×180天=28700.4元，符合法律规定，予以支持；3、护理费740元：肖成军要求按2017年贵州省城镇单位从业人员年平均工资62924计算，不符合法律规定，不予支持，因肖成军住院期间天龙公司已为肖成军聘请护理人员为其护理，但在天龙公司聘请护理人员之前系肖成军之子为肖成军护理，双方均认可其护理7天，故应按2018年贵州省居民服务、修理和其他服务业年平均收入38568元/年÷365天×7=740元；4、住院伙食补助费2800元：100元/天×28天=2800元；5、营养费4500元：50元/天×90天=4500元；6、鉴定费1900元：有票据予以佐证，予以支持；7、交通费500元：肖成军未提供证据予以证明，但考虑治疗及往返鉴定等需产生交通费用，酌情支持500元；8、后续治疗费20400元：肖成军因受伤，其右肩胛骨两处有内固定、腰椎内固定椎弓根钉需取出及治疗恢复，按其鉴定意见，支持20400元；9、精神抚慰金，酌情支持1000元；10、医疗费271.3元，有发票，予以支持。以上各项费用合计101618.9元，因天龙公司在肖成军出院后向其支付了14000元，应予以扣减得87618.9元，四舍五入为87619元。综上，肖成军因伤共计损失人民币87619元，该费用未超出天龙公司在太平洋人寿保险公司投保的保险限额，应由太平洋人寿保险公司直接给付肖成军。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定判决：一、限中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司在判决生效之日起十日内给付肖成军因伤导致的各项损失共计人民币八万七千六百一十九元；二、驳回肖成军的其余诉讼请求。案件受理费减半收取人民币451元（肖成军已预交），由贵州省瓮安县天龙建筑工程有限公司负担，于判决生效后十日内支付给肖成军。若义务人未按判决指定的期限履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条和最高人民法院《关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》的规定另行支付迟延履行期间的债务利息。 二审中，双方当事人未向本院提交新的证据。 经本院审理，二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为：天龙公司与太平洋人寿保险公司签订的《人身保险合同》，系双方当事人的真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效。该保险单明确载明天龙公司所投保的险种为团体意外伤害保险，保险金额为每人50万元。肖成军在接受天龙公司的雇佣从事瓮安县天文镇农村三改项目的过程中，因不慎从房顶上摔下受伤，肖成军受伤发生在该保险期内，因此，太平洋人寿保险公司应当依据保险合同的约定在50万元限额内向肖成军履行理赔义务。本案中，虽然太平洋人寿保险公司主张“保险条款中已明确约定若被保险人遭受意外事故，并因本次事故中意外伤害直接导致被保险人在意外发生之日起180日内人身保险伤残评定标准中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果对应该标准规定的给付目录乘以该被保险人对应的保险金额，给付伤残保险金”，但结合天龙公司提交的《人身保险合同》看，该合同中并未附有人身保险伤残评定标准。在保险合同未附人身保险伤残评定标准的情况下，太平洋人寿保险公司以《团体保险投保特别声明》来证明其履行了明确告知义务，没有事实依据。故，一审认定太平洋人寿保险公司未尽到明确说明义务，合同中关于赔付比例、伤残鉴定适用标准等条款不生效，并无不当，本院予以确认。太平洋人寿保险公司主张保险合同中的免责条款已经产生效力的理由不成立，本院对其该项上诉主张不予采纳。 综上所述，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费676元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  莫玉魁 审判员  王 锦 审判员  万 青 二〇一九年十二月十九日 法官助理郑晔 书记员周玥桐