四川省屏山县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川1529民初1397号 原告：聂某1，男，2003年10月3日出生，汉族，户籍地四川省屏山县，现住四川省屏山县。 法定代理人：聂某2（系聂某1之父），男，汉族，住四川省屏山县。 委托诉讼代理人：**，四川戎州律师事务所律师，特别授权。 委托诉讼代理人：文鑫，四川戎州律师事务所律师，一般授权。 被告：中国人寿保险股份有限公司屏山县支公司，住所地四川省屏山县屏山镇金沙江大道西段301号五指山综合楼2层3号201-211室。 负责人：蔡长江，公司经理。 委托诉讼代理人：徐本强，男，公司经理助理，特别授权。 原告聂某1与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月26日立案后，依法适用简易程序。经原告聂某1申请，本院依法变更被告为中国人寿保险股份有限公司屏山县支公司（以下简称“人寿保险屏山支公司”），并于2019年12月30日公开开庭进行了审理。原告聂某1的法定代理人聂某2、委托诉讼代理人**，被告人寿保险屏山支公司的委托诉讼代理人徐本强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告聂某1向本院提出诉讼请求：一、判决被告人寿保险屏山支公司支付原告聂某1保险金共计93498.60元【其中：1.残疾赔偿金66432元（33216元／年×20年×10%）；2.护理费3300元（33天×100元／天）；3.住院伙食补助费990元（33天×30元／天）；4.医疗费22776.60元】；二、本案诉讼费由被告人寿保险屏山支公司负担。法庭调查终结前，原告聂某1变更诉讼请求为：判决被告人寿保险屏山支公司支付原告聂某1保险金共计67276.60元（其中意外伤害伤残保险金40000元、意外伤害费用补偿4500元、住院费用补偿22776.60元）。事实与理由：聂某1系四川省屏山县金江中学校学生，经由学校统一组织向人寿保险屏山支公司投保了学生险，保险期间自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止，其中投保方案一的赔付项目为：1.意外，疾病身故《国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）》40000元；2.残疾、烧伤《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）》40000元；3、意外伤害补偿《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）》4500元；4.住院费用补偿《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）》35000元；投保方案二的赔付项目为：1.残疾、烧伤《国寿学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）》80000元；2、意外伤害补偿《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）》4500元；3.住院费用补偿《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）》35000元。聂某1所投保险适用于投保方案一。人寿保险屏山支公司提供给聂某1的《学生险保险合同》对保险人承担的保险责任条款的字体未加黑、加粗，属于普通字体，同时该投保单也未附《人身保险伤残评定标准》。2018年9月18日12时20分，案外人王金元驾驶车牌号为川Ｑ×××××号的小型客车，行驶至屏山县路段时，与聂某1驾驶的川Ａ×××××号电动自行车（车上搭乘周豪）发生碰撞，造成聂某1、周豪受伤及两车损坏的交通事故。经屏山县公安局交通管理大队认定，王金元负全部责任，聂某1、周豪无责任。聂某1受伤后，被送往屏山县中医医院住院治疗，于2018年10月8日出院，共支出医疗费5321.09元。聂某1出院后，又于2018年10月19日因摔伤再次到屏山县中医医院住院治疗，于2018年10月22日转入宜宾市第二人民医院住院治疗，于2018年11月1日出院，诊断为右膝关节股四头肌腱髌骨止点撕裂等，共计支出医疗费22776.60元。经委托四川临港司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为构成十级伤残，护理期为90日，营养期为90日（护理期、营养期均自受伤之日开始计算）。其后，聂某1遭受的交通事故伤害经与王金元驾驶的川Ｑ×××××号车辆的保险公司结算进行了赔付。聂某1认为，聂某1因交通事故遭受伤害，虽获得赔付，其后又因摔伤造成伤害，前后两次保险事故依据与人寿保险屏山支公司签订的《学生险保险合同》，人寿保险屏山支公司仍负有向聂某1进行赔付的义务，《学生险保险合同》载明的免责条款没有采用加黑、加粗等方式明确进行提示，因此不能免除或减轻其赔付责任。请求法院依法判决。 被告人寿保险屏山支公司辩称，人寿保险屏山支公司对原告聂某1在本公司投保学生险并在保险期间遭受保险事故的事实无异议，聂某1所投保险的赔偿项目适用于投保方案一。对聂某1的诉讼请求，人寿保险屏山支公司的意见是：1.根据《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》（以下简称《利益条款》）规定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险人根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。聂某1因交通事故受伤及摔伤，自行委托鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》标准鉴定为十级伤残，该鉴定标准与双方在保险合同中约定的不符，应当按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定进行鉴定，但考虑到适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定对聂某1进行伤残鉴定，仍可能构成十级伤残，故人寿保险屏山支公司认可聂某1为十级伤残，但是伤残保险金只能根据合同约定的保险金额按照伤残系数赔付，即为4000元；2.根据投保单中《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）》、《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）》的约定，若被保险人的医疗费用已从其他途径获得给付或补偿，保险人只承担最高85%的比例，且保险人给付金额与其他途径获得给付或补偿金额之和，不得超过被保险人实际发生的符合当地社会基本医疗保险部门规定的合理的医疗费用，聂某1因交通事故产生的医疗费用已经通过交通事故处理途径获得赔偿，其后因摔伤产生的医疗费24218.67元也经审核予以赔付7802.14元，其再行请求赔付意外伤害费用补偿4500元、住院费用补偿22776.60元，不符合合同约定，也与保险的功能即损失填补原则相违背，不应当获得支持。保险合同、保险条款中关于按比例赔付条款属于责任条款，并不是免责条款，不需要特别予以明确提示或者说明，聂某1主张人寿保险屏山支公司适用免责条款限制其索赔权利不是事实。对聂某1的诉讼请求，人寿保险屏山支公司仅认可赔付4000元的伤残保险金，其余部分不予认可。请求法院依法判决。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和本院经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告聂某1系四川省屏山县金江中学校在校学生。2018年9月1日，聂某1经由学校组织向被告人寿保险屏山支公司购买了一份学生险，由人寿保险屏山支公司出具一份加盖中国人寿保险股份有限公司四川省分公司收款专用章的《学生险投保单及收款收据》给聂某1。《学生险投保单及收款收据》主要载明：一、学校名称金江中学校，班级2016级4，学生姓名聂某1，性别男，出生日期2003-10-03；二、投保方案一的保障项目、条款名称、保险金额为：1.意外，疾病身故《国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）》40000元；2.残疾、烧伤《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）》40000元；3、意外伤害补偿《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）》4500元；4.住院费用补偿《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）》35000元；三、投保方案一的适用：被保险人为年满18周岁的成年人；被保险人未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和小于等于人民币20万元的未成年人；被保险人已满10周岁但未满18周岁的，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和小于等于人民币50万元的未成年人；四、投保方案二的保障项目、条款名称、保险金额为：1.残疾、烧伤《国寿学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）》80000元；2、意外伤害补偿《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）》4500元；3.住院费用补偿《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）》35000元；五、投保方案二的适用：被保险人未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和大于人民币20万元的未成年人；被保险人已满10周岁但未满18周岁的，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和大于人民币50万元的未成年人；六、保险期间一年，自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止；七、特别约定：1.针对《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）》的保险责任，在保险责任有效期内，被保险人遭受意外伤害而诊疗所实际发生并支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司根据被保险人是否已从其他途径获得给付或补偿的不同，在保险金额范围内，本公司采取以下方式进行赔偿：已从其他途径获得给付或补偿的，意外门诊医疗免赔额0元，给付比例85%，意外住院医疗免赔额0元，给付比例85%；2.针对《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）》的保险责任，在保险责任有效期内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后患疾病而住院治疗所实际发生并支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的住院医疗费用，本公司根据被保险人是否已从其他途径获得给付或补偿的不同，在保险金额范围内，本公司采取以下方式进行赔偿：已从其他途径获得给付或补偿的，免赔额或分级累进给付方式为0元，给付比例85%；3.若被保险人已从其他途径获得给付或补偿，本公司给付金额与其他途径获得给付或补偿金额之和，不得超过被保险人实际发生的符合当地社会基本医疗保险部门规定的合理的医疗费用。《利益条款》第四条关于保险责任载明：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。 在前述保险合同期间，案外人王金元于2018年9月18日12时20分驾驶车牌号为川Ｑ×××××号的小型客车，行驶至屏山县路段时，与聂某1驾驶的川Ａ×××××号电动自行车（车上搭乘周豪）发生碰撞，造成聂某1、周豪受伤及两车损坏的交通事故。经屏山县公安局交通管理大队认定，王金元负全部责任，聂某1、周豪无责任。聂某1受伤后，当日被送往屏山县中医医院住院治疗，于2018年10月8日出院，共支出医疗费5321.09元。聂某1出院后，又于2018年10月19日因摔伤再次到屏山县中医医院住院治疗，于2018年10月22日转入宜宾市第二人民医院住院治疗，于2018年11月1日出院，诊断为右膝关节股四头肌腱髌骨止点撕裂等，共计支出医疗费24218.67元。聂某1出院后，于2018年11月27日委托四川临港司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为构成十级伤残，护理期为90日，营养期为90日（护理期、营养期均自受伤之日开始计算）。聂某1因交通事故所产生的损失，经由肇事者王金元驾驶的川Ｑ×××××号车辆的保险公司中国平安财产保险股份有限公司审核，赔付了80883.96元。聂某1因摔伤产生的医疗费24218.67元，由人寿保险屏山支公司审核后赔付了7802.14元。其后，聂某1请求人寿保险屏山支公司依据保险合同约定进行赔付，但协商无果。 本院认为，本案原告聂某1与被告人寿保险屏山支公司签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、法规强制性规定，合法有效，双方均应按照合同约定享受权利和履行义务。本案争议的焦点是：一、伤残保险金、意外伤害费用补偿医疗保险金、住院费用补偿医疗保险金按照比例支付或者不予赔付是否属于保险人的免责条款以及人寿保险屏山支公司是否尽到提示和明确说明义务；二、对应当赔付聂某1保险金的数额认定。对此，本院评定如下： 一、关于伤残保险金、意外伤害费用补偿医疗保险金、住院费用补偿医疗保险金按照比例支付或者不予赔付是否属于保险人的免责条款以及人寿保险屏山支公司是否尽到提示和明确说明义务 人寿保险屏山支公司辩称，1.根据《利益条款》规定，被保险人遭受意外伤害，保险人根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。聂某1构成十级伤残，伤残保险金根据合同约定的保险金额乘以伤残系数赔付，为4000元；2.根据《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）》、《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）》的约定，若被保险人的医疗费用已从其他途径获得给付或补偿，保险人只承担最高85%的比例，且保险人给付金额与其他途径获得给付或补偿金额之和，不得超过被保险人实际发生的符合当地社会基本医疗保险部门规定的合理的医疗费用，聂某1的医疗费用已经审核赔付，其再行请求赔付意外伤害费用补偿医疗保险金4500元、住院费用补偿医疗保险金22776.60元，不符合合同约定，也与保险的功能即损失填补原则相违背，不应当获得支持。 本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”规定分析，本案中，人寿保险屏山支公司提供的《利益条款》、《学生险投保单及收款收据》，对免责条款没有加黑加粗，与其他条款并无不同，不足以引起投保人聂某1的注意，且人寿保险屏山支公司并未提供证据证明其尽到了明确说明义务，故对伤残保险金、意外伤害费用补偿医疗保险金、住院费用补偿医疗保险金按照比例支付或者不予赔付的条款对聂某1不产生法律约束力。 二、关于对应当赔付聂某1保险金的数额认定 1.聂某1主张伤残保险金40000元,人寿保险屏山支公司认为伤残保险金应根据合同约定的保险金额乘以伤残系数赔付，为4000元。本院认为，根据前述分析认定，不能根据无法律约束力的格式合同约定即按照伤残等级以保险金额乘以伤残系数赔付伤残保险金，构成伤残的应全额赔付，聂某1构成十级伤残，伤残保险金应为40000元； 2.聂某1主张意外伤害费用补偿医疗保险金4500元、住院费用补偿医疗保险金22776.60元，人寿保险屏山支公司认为医疗费用适用补偿原则，聂某1的意外伤害费用补偿医疗保险金和住院费用补偿医疗保险金已经审核赔付，不能要求重复赔偿。本院认为，人的健康无价，不能和有价值的财产损失填补原则相混淆，人身保险合同是一种给付性质的保险合同，法律上没有禁止双重赔偿的规定，只要发生合同约定的事故或达到合同约定的期限，保险人都要给付保险金，而无论被保险人是否有损失或者已从其他途径得到补偿，因此对人寿保险屏山支公司的该项辩解主张，不予采纳。但是，意外伤害费用补偿医疗保险金给付的前提是只有在超出住院费用补偿医疗保险金35000元后才进行赔付，而聂某1所提供的证据证明能够获得的住院费用补偿医疗保险金只有22776.60元（实际费用为24218.67元，聂某1自行主张22776.60元），没有超过合同约定的住院费用补偿医疗保险金限额，已经支付了7802.14元，还应支付14974.46元，故对聂某1的意外伤害费用补偿医疗保险金4500元的主张，不予支持，认定还应支付的住院费用补偿医疗保险金为14974.46元。 综上，人寿保险屏山支公司应当赔付聂某1伤残保险金40000元、住院费用补偿医疗保险金14974.46元，共计54974.46元。对聂某1的其他诉讼请求，本院依法不予支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第一款、第二款的，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司屏山县支公司在本判决生效之日起十日内支付原告聂某1伤残保险金40000元、住院费用补偿医疗保险金14974.46元，共计54974.46元； 二、驳回原告聂某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1482元，减半收取计741元，由原告聂某1负担135元，被告中国人寿保险股份有限公司屏山县支公司负担606元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  张荣彬 二〇一九年十二月三十日 书记员  殷孝洋