河南省永城市人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1481民初9431号原告：沈团结，男，1977年4月1日出生，汉族，居民，住河南省永城市。委托诉讼代理人：梁汉卿，河南正剑律师事务所律师。被告：谢凤亮，男，1966年8月23日出生，汉族，居民，住河南省永城市。被告：王明珠，男，1962年11月6日出生，汉族，居民，住河南省永城市。被告：河南国业建筑工程有限公司，住所地：永城市产业集聚区总部经济楼（经营地址：永城市东城区光明路南芒山路西），统一社会信用代码：91411481556947638W。法定代表人：蒋敏，总经理。委托诉讼代理人：张修忠，系被告河南国业建筑工程有限公司员工。被告：诚泰财产保险股份有限公司河南分公司，住所地：郑州市郑东新区商鼎路70号（商鼎路北和顺街东）河南煤田地质局大厦5楼，统一社会信用代码：91410100MA3X4HX00N。负责人：杨志军，职务：总经理。委托诉讼代理人：蔡浩，系被告诚泰财产保险股份有限公司河南分公司员工。原告沈团结与被告谢凤亮、王明珠、河南国业建筑工程有限公司（以下简称河南国业建筑公司）、诚泰财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称诚泰财险河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告沈团结及其委托诉讼代理人梁汉卿，被告谢凤亮、王明珠、河南国业建筑公司的委托诉讼代理人张修忠、诚泰财险河南分公司的委托诉讼代理人蔡浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告请求判令：四被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费等各项损失共计15445元。被告谢凤亮答辩要点：原告受伤时未向其告知受伤之事，第二天凌晨两点给其发微信告知伤情，后其打电话询问原告情况，原告说检查了没大事，半个多月后原告说厉害了，想让工地出费用，其给被告王明珠说后，被告王明珠不同意，其不应承担赔偿责任。被告王明珠答辩要点：工人均有保险，工人在工地出事后应第一时间告知，被告谢凤亮告知其原告受伤之事时，距原告受伤已经过了二十多天，原告没有证据证明是在工地出的事，其也不应承担赔偿责任。被告河南国业建筑公司答辩要点：其在收到法院传票后才知道原告受伤之事，如原告受伤时告知并符合条件，可以找保险公司理赔，其不应承担赔偿责任。被告诚泰财险河南分公司答辩要点：1.被告河南国业建筑公司在我司投有保险，若原告不能证明其系承保公司施工人员并在承包工地出现事故，我司不承担赔偿责任；2.原告应当提供与被告河南国业建筑公司签订的劳务合同及工资明细，如工资达到法定征税起点，还应提交相应纳税证明，根据保险合同约定，事故超出24小时后向保险人报案应当提供安全监督管理部门出具的事故证明，截至庭审开始前我司仍未收到相关当事方向我公司的报案；3.根据保单第九条的约定，我司赔付范围为：非医保用药扣除100元，超出100元的部分赔付80%，非医保用药赔付20%；4.我司不承担诉讼费。根据双方当事人的诉辩主张和举证质证情况，本院确认如下案件事实：一、双方当事人无异议的事实1.被告河南国业建筑公司承建位于永××××西段观湖·温莎城堡33＃、35＃、36＃、37＃工程项目，并将包括37＃在内部分工程清包给被告王明珠，被告王明珠又将37＃木工工程分包给被告谢凤亮。2.2019年5月26日17时20分，原告在上述37＃干活时用其手机给被告谢凤亮发微信，内容为“老谢，我先下班了。我回去吊水。”5月27日凌晨2点2分，原告给被告谢凤亮发微信告知26日下午在工地被碰伤睾丸并去医院检查一事。3.原告先后在演集镇××村卫生室、城关镇××村卫生室、永城市第二人民医院治疗，因不见好转，后到永城市人民医院住院治疗，共计住院39天，花费医疗费8495.24元。4.被告河南国业建筑公司于2019年2月21日在被告诚泰财险河南分公司处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险（保险金额60万元/人），附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险（保险金额4万元/人），约定被保险人为“观湖·温莎城堡33＃、35＃、36＃、37＃工程的施工人员”，保险期间560天。二、双方当事人有争议的事实1.关于原告是否为被保险人的问题。在庭审中被告谢凤亮认可其与原告及其他十余人共同从被告王明珠处承包了木工工程，由其作为代表签字，原告受伤当天在37号楼干活，从原告提交的微信聊天记录内容也可以显示原告受伤当天在涉案工地干活，故依照被告河南国业建筑公司所投保险的约定，原告为本案合法的被保险人。2.原告的受伤是否在施工过程中发生的问题。被告认为原告在受伤时未及时告知，而是在二十多天后才说，原告无证据证明是在工作过程中受伤。原告称在工地受伤后当时没流血，也没有外伤，只是疼的厉害，大概一支烟的功夫后不那么疼了，由于受伤位置私密，不好意思给谢凤亮说，平时在工地扎住钉子或者砸到手都是经常发生的事，不外说，而且工地还有女工，工地住宿的地方有诊所，原告给谢凤亮发微信说去吊水，是想去诊所挂消炎止疼的药水，晚上12点后受伤部位肿了，才去医院检查，期间给被告谢凤亮微信发了图片和视频。本院认为，结合原告受伤当日给被告谢凤亮微信发送的文字内容、图片和视频，以及原告对事发后就诊经过的陈述和检查治疗的实际情况，可以证明原告之伤系其在37号楼干活过程中产生，本院予以确认。3.关于原告的医疗费赔偿数额问题。被告诚泰财险河南分公司提交建筑施工人员团体意外伤害保险投保单和保险单复印件各一份，证明根据投保单第九条的约定，该公司赔付范围为：医保用药超出100元的部分赔付80%，非医保用药赔付20%。原告认为投保人未对免责条款签字确认，该条款对投保人不产生效力。本院认为，被告提交的投保单中“特别约定”一栏第9条明确注明“被告保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十天内实际支出社保范围内合理的医疗费用超过人民币100元部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，不符合医疗保险主管部门规定可报销的，由被保险人实际承担的医疗费用，保险人按20%的比例给付医疗保险金，但总的赔款金额不超过医疗费用限额。”该“特别约定”一栏的内容为投保单内容的一部分，而投保单加盖有被告河南国业建筑公司的公章，故原告的医疗费赔付应参照上述第9条约定计算。原告提交的胡楼村卫生所和董桥村卫生所出具的证明并非医疗费票据，且无负责人签字，原告主张在该两诊所的花费本院不予支持。原告提交的永城市万全堂药店出具的收据加盖有该药店印章，且有永城市第二人民医院医师开具的处方相互印证，可以证明原告花费70元中药费的事实，本院予以确认。原告在永城市人民医院住院治疗39天，花费医疗费8495.24元，从其提交的收费票据显示在社保范围内的合理费用为7041.41元，医保报销5229.40元。综上，被告诚泰财险河南分公司应赔付的社保范围内的医疗保险金数额为（7041.41元-5229.40元-100元）×80%=1369.61元，应赔付的不符合医保报销的医疗费用为（8495.24元+70元-7041.41元）×20%=304.77元，以上共计1674.38元。4.关于原告主张的其他费用问题。因被告河南国业建筑公司在被告诚泰财险河南分公司处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险（保险金额60万元/人），附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险（保险金额4万元/人），原告因在施工过程中遭受意外伤害，其因受伤住院而产生的住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费等各项合理费用均应在上述两险种范围内由被告诚泰财险河南分公司进行赔偿，其中住院伙食补助费、营养费应在意外伤害医疗保险限额内赔偿，误工费、护理费、交通费应在意外伤害保险限额内赔偿。具体数额为：住院伙食补助费1950元（50元×39天）、营养费780元（20元×39天）、误工费4379.7元（112.3元×39天）、护理费4222.92元（108.28元×39天）、交通费780元（20元×39天）。本院认为，《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，……。”《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。本案中，被告河南国业建筑公司在被告诚泰财险河南分公司处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，该保险合同系双方的真实意思表示，不违反有关法律规定，合法有效，应受法律保护，合同当事人应按合同的约定全面履行各自的义务。投保人河南国业建筑公司依约履行了交付保险费的义务，原告沈团结作为被保险人在保险期间发生意外事故，被告诚泰财险河南分公司应当按保险合同约定向原告履行给付保险金的义务。经本院核算，被告应向原告支付医疗费1674.38元，住院伙食补助费1950元，营养费780元，误工费4379.7元，护理费4222.92元，交通费780元，共计13787元，对原告诉求超出上述数额的部分，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告诚泰财产保险股份有限公司河南分公司在被告河南国业建筑工程有限公司所投建筑施工人员团体意外伤害保险、附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险限额内赔偿原告沈团结医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费共计13787元，于判决生效后十日内履行完毕；二、驳回原告沈团结的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费93元（已减半），由原告沈团结负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  陈峰二〇一九年十二月十二日法官助理王好强书记员朱冲