云南省祥云县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）云2923民初2434号 原告：杨桂兰，女，1937年10月11日生，汉族，祥云县人，文盲，农民，住云南省大理白族自治州祥云县。 原告：杨世红，男，1964年12月3日生，汉族，祥云县人，小学文化，农民，住云南省大理白族自治州祥云县。 原告：杨润，男，1988年9月7日生，汉族，祥云县人，中专文化，农民，住云南省大理白族自治州祥云县。 原告：杨良，男，1993年5月20日生，汉族，祥云县人，大专文化，农民，住云南省大理白族自治州祥云县。 四原告委托诉讼代理人：李军、金尚江，云南天外天律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。 被告：祥云县人民医院。 法定代表人：杨兆伟，院长。 住所地：祥云县祥城镇清红路223号。 委托诉讼代理人：自学礼、王淑娇，云南兴祥律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。 原告杨桂兰、杨世红、杨润、杨良诉被告祥云县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院2018年8月23日立案受理后，依法适用普通程序，于2019年3月18日公开开庭进行审理，并于2019年6月7日作出（2018）云2923民初1317号民事判决，原告杨桂兰、杨世红、杨润、杨良提出上诉，大理州中级人民法院于2019年10月28日作出（2019）云29民终1143号民事裁定，裁定：撤销云南省祥云县人民法院（2018）云2923民初1317号民事判决；发回祥云县人民法院重审。本院于2019年11月20日立案受理，依法另行组成合议庭，于2019年12月25日公开开庭进行了审理，原告杨润、杨良及四原告委托诉讼代理人金尚江，被告祥云县人民医院的委托诉讼代理人自学礼、王淑娇到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告杨桂兰、杨世红、杨润、杨良向本院提出下列诉讼请求：一、请求判令被告祥云县人民医院赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通食宿费、精神损害赔偿金等合计人民币762382.07元(包括:医疗费5000元;误工费63460元/年÷365×16天=2781.81元;护理费63460元/年÷365×16天=2781.81元；住院伙食补助费100×16=1600元;营养费50元/天×16天=800元;死亡赔偿金30996元/年×20=619920元;丧葬费47844元;精神损害赔偿金50000元;被扶养人生活费19560×5年÷7=13971.43元;交通费1000元；办理丧葬事宜的误工费63460元/年÷365×15×3人=7823.84元)；二、请求案件诉讼费、鉴定费等由被告祥云县人民医院承担。事实与理由：原告杨桂兰系死者张某某之母，杨世红系死者张某某之夫，杨润系死者张某某长子，杨良系死者张某某次子。2018年5月13日，张某某因“浮肿原因待查、高血压待诊”入被告祥云县人民医院住院治疗。2018年5月14日经彩超检查，超声提示：1、肝脏多发实性结节（血管瘤可能）；2、胆、胰、脾、双肾未见明显异常声像。入院后给予抗感染、护肾、护胃等治疗，但一直未对患者血管瘤可能的病症进行治疗。2018年6月3日，患者张某某病情好转，予以出院。出院诊断为：1、系统性红斑狼疮；2、弥漫球性增生性狼疮性肾IV-G(A);3、双肺××；4、肝血管瘤？2018年6月4日，张某某晨起出现恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物并伴随腹痛、腹胀等症状，随即到被告祥云县人民医院处就诊，门诊以“腹痛原因待查”收治入院。入院诊断：1、系统性红斑狼疮；2、弥漫球性增生性狼疮性肾IV-G(A);3、腹痛原因待查；4、高血压待诊；5、肝血管瘤？2018年6月5日04:27左右，张某某出现一过性呼之不应，双侧瞳孔过光反射迟钝，血压较低，被告祥云县人民医院对其进行抢救后患者张某某仍对外界刺激无任何反应，无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，腹部膨隆，诊断性腹穿抽出5mL血性液。后生理、病理反射消失，予出院。综上所述，祥云县人民医院在为患者张某某提供诊疗服务的过程中未尽到相应的诊疗义务，违反诊疗常规，疏忽大意，对患者病情评估不到位，未及时采取积极有效的治疗措施，最终导致患者张某某死亡的损害后果。被告祥云县人民医院的医疗过错行为给原告一家造成了巨大的经济损失，带来了极大的精神痛苦。为维护当事人的合法权利，现提起诉讼请求人民法院依法裁判。 被告祥云县人民医院辩称:一、原告诉状所述多有失实之处。事实是:2018年5月13日10时25分,患者张某某因“胸闷、浮肿”就诊于我院心内科,经心内科会诊后考虑浮肿原因待查而于2018年5月17日11:10转入肾内、内分泌科，入院后完善相关检查，初步诊断：1、系统性红斑狼疮；2、狼疮性肾炎；3、肝脏多发性实性结节。入院后给予抗感染、护肾、护胃等治疗，因考虑患者肝脏多发性实性结节影，目前无相关症状，暂不予特殊处理，向家属告知病情后，家属签字同意。后于2018年5月22日在肾内科行肾穿刺，2018年5月29日病理报告回示：符合弥漫性增生性狼疮性肾炎，IV-G(A)，与入院诊断相符。经家属签字同意，2018年5月29日-5月31日期间每日予甲泼尼龙琥珀酸钠注射液500mg冲击治疗，并于2018年6月1日开始服用醋酸泼尼松片45mg/日治疗，病情好转给以2018年6月3日办理出院。6月4日起,患者张某某出现恶心、腹部不适症状,呕吐一次,于9:00到肾内科就诊,给以患者护胃对症支持治疗。患者回家后自觉腹部仍然不适，于18:41到我院消化科就诊，消化科经检查后予以速尿20mg静推、开塞露通便等对症支持治疗。当日21:47患者再次到肾内科就诊，自觉症状无明显缓解,肾内科给予完善腹部立位片排外“肠梗阻可能”后以“腹痛原因待查”收住肾内科,入院诊断:1、系统性红斑狼疮;2、弥漫性球性增生性狼疮性肾炎IV-G(A);3、腹痛原因待查(急性胃炎?消化道溃疡?消化道穿孔?其它);4、高血压待诊;5、肝血管瘤?入院后给予I级护理,下病危,积极完善相关检查协助诊治;暂给予护胃、营养支持、利尿消肿、促进胃动力等对症支持治疗;再次向患者及家属交代病情及预后,告知患者病情危重,可能出现的并发症,建议转上级医院进一步诊治,家属表示明白病情,签字不转院,要求在我院继续治疗。22:40患者诉侧卧位休息心电监护导致联线多，患者自觉不舒服，强烈要求护士摘除各种导联线，后护士将导联线摘除，改为手动监测生命体征，并在护理记录单上规范记录。03：42分患者诉腹胀，给以补液、抑酸、灌肠处理，04:25分，患者病情变化,给以积极扩容、升压等处理，并立即请ICU会诊，协助抢救，患者意识恢复。后与家属积极沟通后于5:05分转ICU治疗,但患者病情危重,呼吸成叹息样,给以经口气管插管，于5：50插管成功后接呼吸机机械通气，同时积极与家属沟通病情，家属表示明白病情,要求放弃抢救出院,签署了放弃治疗、自动出院的知情同意书，给予办理出院,出院后患者死亡。综上所述,我院认为,重型狼疮为自身免疫性疾病,除肾脏外可累及全身多个脏器,包括肠道、肠系膜血管,出现肠系膜血管炎、蛋白丢失性肠病等,病情恶化加重,会随时发生因并发症导致死亡。我院作为县级医院,在为患者提供诊疗服务过程中,已经采取积极的治疗措施,未违反诊疗常规,尽到了相应的诊疗义务。当然,昆明法医院司法鉴定中心的鉴定意见,认定我院在提供医疗服务的过程中有诊疗过错,过错参与度建议为35%左右。我院也尊重鉴定意见,对原告方合理合法的损失,愿意承担30%的责任。同时，被告方第一次诊疗过程中无过错，且第一次医疗费用原告方已经部分报销，不应在庭审中由我方来承担，误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费费用均应以第二次住院天数一天为准来计算；丧葬费应单独计算；死亡赔偿金部分原告方要求按照城镇标准计算我方认为不合理，应以农村标准进行计算；精神抚慰赔偿金在本案中不应考虑，不应得到支持；交通费原告方没有提交相应证据，请求法庭酌情考虑。总之，请人民法院依法公正判处。 四原告向法庭提交下列证据：A1、四原告身份证复印件各1份、亲属关系证明原件2份、县医院组织机构代码复印件1份，欲证明原、被告的身份情况及诉讼主体资格；A2、昆明法医院司法鉴定中心鉴定意见书原件1份，欲证明被告在为患者张某某提供诊疗服务过程中存在过错，其过错与患者张某某的死亡之间存在因果关系；A3、祥云县人民医院出院记录（2018年5月13日-2018年6月3日）原件1份、祥云县人民医院出院记录（2018年6月4日-2018年6月5日）原件1份，欲证明患者张某某在被告处住院治疗16天，并于2018年6月5日在被告处无生命体征；A4、工作证明、外出务工证明、云南省公共租赁住房租赁合同书、收据、结婚证原件各1份，欲证明张某某生前长期居住于城镇，主要收入来源于城镇，其死亡赔偿金应按城镇居民标准计算，误工费应按居民服务业标准计算；A5、杨润工作证明、杨良工作证明、杨世红驾驶证、机动车行驶证、道路运输证原件各1份，欲证明杨世红从事交通运输业，其误工费、护理费应按交通运输业平均工资计算，杨润办理丧葬事宜的误工费应按4300元/月计算、杨良办理丧葬事宜的误工费应按5600元/月计算；A6、祥云县人民医院医疗费票据复印件2份、预收款收据1份，欲证明原告支出医疗费11673.36元；A7、鉴定费发票原件2份，欲证明原告支出鉴定费10500元；A8、大理州速达物流有限公司法定代表人李黎建书面证言复印件一份、身份复印件一份、法定代表人身份证明复印件一份、营业执照复印件一份；祥云县清凡经营部法人杨凡书面证言复印件一份、身份证复印件一份、营业执照复印件一份；杨彩凤书面证言复印件一份、身份证复印件一份，欲证明张某某生前在大理州速达物流有限公司工作，且长期与杨润一家居住于祥城镇，本案死亡赔偿金应按城镇居民标准计算；A9、患者生前部分照片以及微信聊天记录截图复印件一份，欲证明张某某生前在大理州速达物流有限公司工作，且长期与杨润一家居住于祥城镇，本案死亡赔偿金应按城镇居民标准计算；A10、祥云县黄家田公租房人员居住名册打印件一份，欲证明张某某生前在城镇居住满一年，其死亡赔偿金应按城镇居民标准计算。被告祥云县人民医院向法庭提交了下列证据：B1、第一次住院病案首页原件1份、附页原件1份、住院病历原件1份、首次病程记录原件1份，欲证明2018年5月13日张某某到被告处检查、入院及病情诊断及治疗情况；B2、住院病情评估及知情同意联系记录表原件1份、病重确认书原件2份、肾穿刺活检知情同意书原件1份、皮质激素冲击治疗知情同意书原件1份、自费项目知情书原件1份，欲证明原告方同意被告的诊疗计划、并且愿意承担医疗费风险，被告已充分告知患者及家属在诊疗过程中可能出现的不良反应及自费项目情况；B3、压疮监控评估表、体温表原件共5页，欲证明患者在进行肾穿刺活检术、皮质激素冲击治疗术后的体温及脉搏等变化情况；B4、长期医嘱单、临时医嘱单原件共10页，欲证明患者住院期间，被告医护人员对患者连续康复治疗情况；B5、病人信息、患者入院评估、彩超报告单、肾活检病理检查电镜报告书、生化检验报告单、血常规五分类检验报告单、尿液分析检查报告单、化学发光检验报告单、免疫检查报告单、抗核抗体谱报告单原件共36页，欲证明患者入院后，接诊医生询问病情、规范查体、对患者进行相关检查；B6、出院患者评估、出院记录各1份，欲证明经住院治疗，患者病情好转达到出院指标，可以办理出院；B7、第二次住院病案首页、附页、入院记录、病情评估及知情同意医患联系记录表、病程记录、入院安全评估表、会诊单原件共16页，欲证明患者住院检查、病情诊断及治疗情况；B8、临床检验报告单、血常规检验报告单、生化检验报告单、彩超图文报告单、血气分析报告单、X线影像报告单、心电图报告单原件共13页，欲证明患者入院后进行了相关检查；B9、医院授权委托书、深静脉穿刺同意书、气管插管同意书、自费项目知情书、ICU患者知情同意书原件各1份，欲证明患者委托其子处理其在医院进行诊治的全部食物，被告就治疗中可能出现的意外和并发症向患者进行告知，患者表示已完全明白，并签字同意承担风险；B10、微量血糖监测记录表、体温表、护理记录表、ICU护理记录单原件各1份，欲证明患者入院后被告记录的体温、脉搏、血糖等变化情况；B11、长期医嘱单、临时医嘱单原件各1份，欲证明患者住院期间医护人员连续对其实施康复治疗情况；B12、病危通知书2份、病危确认书原件各1份，欲证被告向患者及家属充分告知患者病情的事实；B13、转入抢救记录、诊断证明书、出院证明、出院记录原件各1份，欲证明患者病情严重，医嘱建议继续抢救治疗，但患者家属要求出院，并愿意承担一切后果，并于2018年6月5日办理出院；B14、事业单位法人证明、医疗机构执业许可证、机构组织代码证复印件各1份，欲证明被告系国有事业单位法人，具备合法的主体资格。 经法庭质证，被告祥云县人民医院对原告提交的A2、A3、A7组证据三性均无异议；对证据A1中的身份证复印件、被告组织机构代码三性无异议，对两份亲属关系证明认为不符合证据的形式要件；对A4组中的结婚证、收据、租赁合同的真实性、合法性无意见，但认为与本案无关联，其余的两份证明认为形式要件不合法，达不到原告方的证明目的；对A5组中的驾驶证、机动车行驶证、道路运输证真实性、合法性无意见，但认为本案无关联性，对于两份工作证明，认为达不到原告的证明目的；对A6组证据的三性无异议，但认为患者属于非从业居民，其死亡赔偿金应按农村居民标准计算；A8组证据实属证人证言，但三位证人均没有出庭作证，仅提供了书面证言，对其证言的真实性无从核实，不能作为证据使用，且达不到原告的举证目的；A9组证据中的照片来源不清，微信截图内容不真实、不符合证据的形式要件；A10组证据内容不真实，且达不到原告的举证目的，不予认可。原告对被告提交的B5、B8、B10、B11、B14组证据三性及证明目的均无异议，对B1、B2、B3、B6、B7、B9、B12组证据三性予以认可,但认为达不到被告的证明目的，对B4、B13组证据三性均不予认可。 本院审查认为，证据A3中的2018年6月4日-2018年6月5日祥云县人民医院出院记录原件1份、A1、A2、A7、B7-B14具备证据的合法性、真实性、关联性，能证实张某某于2018年6月4日-2018年6月5日到被告祥云县人民医院住院治疗及被告祥云县人民医院对其进行诊疗的事实，对上述证据本院予以确认；A3组中的2018年5月13日-2018年6月3日祥云县人民医院出院记录与本案无关联，本院不予确认，A4、A5、A6、B1至B6组证据与本案无关联，本院不予确认。A8组证据系证人证言，但三位证人均未出庭作证，仅提供了书面证言，且在案没有证据证实三位证人符合民诉法七十三条规定的经人民法院许可的特殊情形，故对三位证人的书面证言，本院不予确认；A9、A10组证据内容客观真实，但达不到原告的举证目的，本院不予确认。 经审理查明，2018年6月4日，患者张某某晨起出现恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物并伴随腹痛、腹胀等症状，随即到被告祥云县人民医院消化科就诊，经检查后予速尿20mg静推、开塞露通便等对症支持治疗症状无明显缓解,肾内科给予完善腹部立位片排外“肠梗阻可能”后于21:47分以“腹痛原因待查”收住肾内科,入院初步诊断:1、系统性红斑狼疮;2、弥漫性球性增生性狼疮性肾炎IV-G(A);3、腹痛原因待查(急性胃炎?消化道溃疡?消化道穿孔?其它);4、高血压待诊;5、肝血管瘤?入院后医院给予患者张某某I级护理,积极完善相关检查，给予患者护胃、营养支持、利尿消肿、促进胃动力等对症支持治疗。2018年6月4日22：40分，进行腹部立位片辅助检查排外急性肠梗阻及肠穿孔，继续给予患者护胃、营养支持、利尿消肿等对症支持治疗。2018年6月5日03:40左右，患者张某某诉感腹胀加重，有便意，但无法排出，查体:腹软,剑下压痛,无反跳痛,肠鸣音3次/分，祥云县人民医院予冸托拉唑注射液80mg护胃抑酸治疗，予维生素C及B6组补液营养支持，同时予灌肠通便。祥云县人民医院医生向患者家属交代病情，建议患者转院治疗，其家属表示明白病情暂不转院。04:25患者病情变化,血压191/128/mmhg,出现一过性呼之不应,双侧瞳孔对光反射迟钝；04:27患者张某某血压为:48/27mmhg,医院给予积极扩容、升压等处理,并立即请ICU医生会诊,协助抢救后转ICU治疗；转入ICU后,值班医师紧急给予面罩吸氧,开通颈外静脉,快速补液,抗休克等治疗,联系给予急诊床旁超声检查示:肝包膜完整,实质回声增粗,肝实质内探及多个大小不等低回声结节,较大者约2.2x2.1cm,形态规整,边界涌,腹盆腔中等量积液。患者张某某病情危重,05:50家属表示明白病情,放弃抢救出院,出院时患者张某某生理、病理反射消失。2019年1月23日，经昆明法医院司法鉴定中心鉴定,祥云县人民医院为张某某提供医疗服务的过程中有诊疗过错，祥云县人民医院的诊疗过错与张某某死亡之间有因果关系，祥云县人民医院的诊疗过错承担次要责任，过错参与度建议为35%左右。为此，原告支出鉴定费10500元。 另查明，原告杨桂兰系张某某母亲，杨桂兰夫妇共生育子女七人，张某某父亲已去世多年。杨世红系张某某之夫，杨润、杨良系张某某与杨世红之子。 本院认为，受害人张某某到被告祥云县人民医院处就诊治疗,被告祥云县人民医院与受害人张某某之间形成了医疗服务合同关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定,受害人在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。昆明法医院司法鉴定中心鉴定,祥云县人民医院为张某某提供医疗服务的过程中有诊疗过错，祥云县人民医院的诊疗过错与张某某死亡之间有因果关系，祥云县人民医院的诊疗过错承担次要责任，过错参与度建议为35%左右，该鉴定意见本院予以采纳，原告因张某某死亡的损失由祥云县人民医院承担35%的赔偿责任。 原告提交的医疗费发票系张某某第一次住院期间产生的，与本案无关联，张某某第二次住院的相关医疗费原告方没有到被告处进行结算，也没有向本院提交医疗费票据证实具体医疗费金额，故原告主张的医疗费本院不予支持；张某某系农村居民，虽然原告提交证据证实事发前张某某与儿子杨润在祥城镇居住生活多年，但原告没有提交有效证据证实张某某生前在祥城镇工作，其工资收入来源于城镇的事实,故因张某某死亡造成的各项损失按农村户口标准予以计算；因张某某的死亡,给原告及其亲属精神上造成很大伤害,而被告祥云县人民医院对张某某的死亡存在过错，对原告要求被告支付精神抚慰金的诉请,本院予以支持。根据被告的过错程度,结合当地实际,酌定支持原告方精神抚慰金30000元；张某某于2018年6月4日入院，于2018年6月5日出院，共计住院2天，其误工费按2天计算；住院期间由其丈夫杨世红护理，原告方未提交护理人员的收入情况,且杨世红为农村居民，酌情按照云南省2017年度农林牧渔业在岗职工平均工资58667元/年予以计算；因此次事故原告方支付了一定的交通及食宿费用,但原告没有提交证据予以证实具体金额,根据案件实际,酌情支持1000元。综上，关于此次事故的损失,综合认定如下:1、误工费160.73元/天×2天=321.46元；2、护理费160.73元/天×2天=321.46元；3、住院伙食补助费50元/天×2天=100元；4、死亡赔偿金9862元/年×20年=197240元；5、丧葬费95688元/年÷2=47844元；6、被扶养人生活费8027元/年×5年÷7人=5733.57元；7、亲属办理丧葬事宜支出的误工费3000元；8、交通食宿费1000元;9、精神损害赔偿金30000元；10、鉴定费10500元。合计296060.49元。上述费用由被告祥云县人民医院赔偿四原告人民币103621.17元(296060.49元×35%)。其余损失原告自行承担。原告超过上述规定的诉讼请求，本院不予支持。被告祥云县人民医院关于只承担30%的赔偿责任的辩解，与本案事实及法律规定不符，本院不予采信。 综上，案经合议庭评议，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条、第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第三款、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告祥云县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨桂兰、杨世红、杨润、杨良因张某某死亡的死亡赔偿金、护理费、误工费、丧葬费等合计人民币103621.17元； 二、驳回原告杨桂兰、杨世红、杨润、杨良的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币4268元，由原告杨桂兰、杨世红、杨润、杨良负担2774元，被告祥云县人民医院负担1494元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于大理白族自治州中级人民法院。 审 判 长  龚丽星 人民陪审员  段跃祥 人民陪审员  董华斐 二〇一九年十二月二十六日 书 记 员  李白雪