四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川01民终11479号 上诉人（原审原告）：胥庆俊，女，1964年9月8日出生，汉族，住成都市金牛区。 被上诉人（原审被告）：成都市金牛区人民医院。住所地：成都市金牛区安蓉路6号。 法定代表人：刘平。 委托诉讼代理人：刘莉，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：罗仁，泰和泰律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：成都军区八一骨科医院。住所地：成都市青羊区武都路3号。 法定代表人：何天佐。 委托诉讼代理人：米仁金，四川天与律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张喻，女，该医院工作人员。 原审第三人：成都市西区医院。住所地：成都市金牛区二环路西三段2号。 法定代表人：郝士权。 委托诉讼代理人：曾俊杰，女，该医院工作人员。 上诉人胥庆俊因与被上诉人成都市金牛区人民医院（以下简称金牛医院）、成都军区八一骨科医院（以下简称八一骨科医院）、原审第三人成都市西区医院（以下简称西区医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市金牛区人民法院（2015）金牛民初字第8037号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人胥庆俊上诉请求：撤销一审判决，依法改判由金牛医院、八一骨科医院赔偿医疗费、后续医疗费、营养费、护理费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、交通费、住宿费、精神抚慰金共计411184元，并承担本案一二审诉讼费用及可能产生的鉴定费、质询费、律师费。其在二审诉讼中变更诉讼请求的金额及项目为：医疗费16157.27元（原交通事故主张68448.12元，该案判决支持62782.73元，未支持部分5665.39元、新发生的医疗费用分别为5954.18元、4537.7元）、住院伙食补助费6000元、营养费6000元、护理费14400元、被抚养人生活费50960元、残疾生活赔偿金170010元、误工费29700元、交通费2000元、精神损失费50000元、复印费280元、鉴定费6400元、后续治疗费20000元。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。具体表现为：（一）一审法院对金牛区医院的病历真实性、完整性的认定错误。1.上诉人持有的病历及金牛医院提交的病历均无护理记录，金牛医院隐匿了护理记录；2.金牛医院提交的病历中上诉人需要吸氧和上诉人进行了吸氧的记录；3.2015年3月21日金牛医院关于胥庆俊的急诊出诊记录可以证实其伪造病历的事实；4.《入院记录》不真实，记载的内容与事实不符；5.金牛医院伪造了影像学检查报告单、掩盖上诉人病情；6.病程记录中无给上诉人吸氧、上诉人有胸部、腰骶部骨折的诊断及治疗，但相关影像片子显示上诉人有明显的胸骨骨折、剑突骨折、肋骨骨折、骶椎1、2、3、5节骨折、心脏挫伤、心肌损伤、肺挫伤、胸腔积血和积液、纵膈向右偏移破裂等损伤，证实金牛医院伪造病历；（二）一审法院对八一骨科医院提供的病历真实性、完整性认定错误。1.八一骨科医院提供的病历中无护理记录；2.八一骨科医院伪造入院记录；3.八一骨科医院提供的体温单中的心率和心电图检查报告单中的心率记载不一样；4.病程记录中无上诉人需要吸氧和给予吸氧的记录；5.八一骨科医院伪造DR检查报告单，伪造不真实的DR临时医嘱；6.2015年3月25日的粪常规检查报告及2015年3月25日血常规检查报告单记载的审核者为“钟一鸣”，但签名者是其他人；7.出院诊断、转院证明与上诉人的实际伤情不符；8.病程记录、入院记录中记载的病情与上诉人的伤情及辅助检查的检查报告单记载的伤情不符；（三）一审法院认定的事实解释不了上诉人的伤情，认定上诉人的病历具有真实性、完整性是错误的；二、上诉人已经完成了举证义务，因二被上诉人不能提供真实、完整的病历，应由二被上诉人承担相应的法律后果；三、一审法院对二被上诉人的医疗行为违反医疗常规及相关规定的行为未予认定有误；四、一审法院的审理程序存在违法。本案审理期限过长，且适用简易程序审理，违反民事诉讼法的相关规定；五、一审判决将上诉人的交通事故作为本案证据采信有误；六、一审法院适用法律有误；本案损害后果与侵权行为是否具有因果关系的举证责任应在二被上诉人，且二被上诉人提供的病历不具有真实性、完整性，应推定二被上诉人存在过错，由二被上诉人承担全部责任。 被上诉人金牛医院答辩称，上诉人并无确切的证据证实金牛医院存在伪造、涂改、隐匿病历的情形；一审诉讼过程中，上诉人提出司法过错鉴定，金牛医院也积极配合，因上诉人的原因未能进行鉴定，应由上诉人承担举证不能的责任。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。 被上诉人八一骨科医院答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 原审第三人西区医院答辩称，认可一审判决，请求法院依法裁决。 胥庆俊向一审法院起诉请求：金牛医院、八一骨科医院承担各项损失计411184元（包括医疗费48583.5元、住院伙食补助费6000元、营养费6000元、护理费14400元、被抚养人生活费9432元、残疾生活赔偿金244987.5元、误工费29700元、交通费2000元、精神损失费50000元、复印费280元）。 一审法院认定事实：2015年3月21日，胥庆俊因与侯泽美驾驶的川Ａ×××××号出租车在成都市金牛区家乐福店路段处发生交通事故，于当日13时29分左右呼叫120救护，金牛医院120出诊记录载明：出诊时间为13时32分，到达时间为13时37分，回院时间为13时50分；初步诊断为胸、腰、骶尾部外伤，120出诊记录中护理记录栏载明：接120电话及时出诊到达现场，病员因车祸遭遇外伤，神清、神差、双瞳等大等圆、光敏，诉胸部疼痛，抬上救护车心电监护，接回医院入急诊科，临时处方为心电监护等。同日16时38分，入金牛医院外科住院治疗，2015年3月23日出院。入院记录载明：3小时前，患者不幸遭遇外伤，致全身多处受伤……伴头昏，无头痛……无胸闷、气紧……被家人急送至我院门诊就治，门诊以“胸部、腰骶尾部软组织挫伤”收入我科；初步诊断为软组织挫伤，入院诊断为软组织挫伤（全身多处）、右肺下叶慢性炎变；辅助检查有ＤＲ：心肺膈未见明显Ｘ线异常，胸骨及膈上肋骨未见确切错位骨折征象，胸椎、腰椎、骶尾骨未见确切骨折征象等，该入院记录载有胥庆俊确认病史记录属实的签名捺印和医生签名。首次病程记录中“鉴别诊断”载明：……需进一步检查及观察病情变化以明确。2015年3月22日李平主治医师查房记录中“诊疗意见”载明：目前患者诉胸前区、腰骶部、右臀部、左手等多处较疼痛，予行胸部ＣＴ及肋骨三维建、左手、骨盆等摄片检查，进一步明确有无骨折等。出院记录载明：入院ＣＴ示：胸廓诸骨未见确切错位性骨折，右肺下叶慢性炎变，双侧胸膜增厚、粘连，右侧胸膜伴有钙化；入院后予对症、支持治疗，现病情稳定，生命体征平稳，二便正常，患者要求到其他医院就治，并签自动转院责任书。出院诊断为软组织挫伤（全身多处）、右肺下叶慢性炎变，出院情况为病情稳定、生命体征平稳、二便正常，出院医嘱为院外继续治疗等。2015年3月23日，金牛医院为胥庆俊开具转院病员病情证明书，转院时诊断为软组织挫伤（全身多处）、右肺下叶慢性炎变。在该院治疗期间，金牛医院对胥庆俊于2015年3月21日作计算机Ｘ线摄影（ＤＲ）法检查，检查日期处载为当日13：49：06，报告时间载为当日14:17:33，总结意见为：心肺膈未见明显Ｘ线异常；胸骨及膈上肋骨、胸椎、腰椎、骶尾骨未见确切错位骨折征象；建议必要时复查，除外细微骨折，该报告由报告医师贾坤签名，审签医师处无签名。金牛医院对胥庆俊于2015年3月22日作计算机Ｘ线摄影（ＤＲ）法检查，该次报告总结意见为：左手、骨盆及双髋关节各骨、右股骨未见确切骨折征象；建议随访复查除外细微骨折，该次报告单由报告医师王垚明签字，审签医师处无签名。2015年3月22日金牛医院对胥庆俊作ＣＴ检查，报告载明检查参数为：胸部、心脏ＣＴ平扫＋肋骨三维重建，诊断提示为：胸廓诸骨未见确切错位性骨折、右肺下叶慢性炎变、双侧胸膜增厚、粘连、右侧胸膜伴有钙化等。在该院长期医嘱单中载明：2015年3月21日医嘱有“一级护理”“持续低流量吸氧”等内容，执行时间为当年3月21日16：45，停方时间为当年3月23日16:50，医师为陈洵。住院病人费用汇总单收费记录中记载1根“输氧管”，以天为单位记载氧气吸入（持续12小时以内）、数量为1，以天为单位记载氧气吸入（持续12小时以上）、数量为2。2015年3月23日医院感染个案登记表中抗生素使用情况处以“√”示意为“未使用”，在“一联使用”处标示有“√”上加划两道横线示意。 2015年3月24日，胥庆俊入八一骨科医院住院治疗，同年5月19日出院。入院记录中体格检查载明：患者神志清楚，拄拐入院……自动体位，查体合作……双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音等。初步诊断中医诊断为筋伤、咳嗽、经络受伤、气滞血瘀，西医诊断为全身多处软组织损伤、右肺下叶慢性炎变、可疑性骨折、脑震荡，2015年3月25日补充诊断为高胆固醇血症，同年3月26日补充诊断为慢性心肌缺血，同年4月17日补充诊断为第2节胸骨体上部骨折、骶椎第5节骨折，该入院记录及补充诊断均由住院医师李勇签名，入院记录在体格检查之上部分印制有病史是否属实、病员确认签字等内容，但该处未有签字。首次病程记录中入院体格检查载明“……神清合作，面容痛苦，精神紧张，推入病房，查体合作，被动体位……双肺呼吸音粗，闻及干湿罗音”等，该次病程记录由医师吴信仿签名。该院病历中长期医嘱记录单中载有：2015年3月24日至同年5月14日二级护理、5月14日至5月19日三级护理及骨科护理常规，2015年3月25日吸氧等，住院病人账页收费记录中记载1根“双腔吸氧管”，以天为单位记载持续氧气吸入（12小时及以上）、数量为1，以半天为单位记载持续氧气吸入（12小时以内）、数量为2。临时医嘱单中载明有如下医嘱：2015年3月31日数字化摄影（DR）：胸骨（正侧位）、骶尾椎（侧位），2015年4月17日数字化摄影（DR）：胸骨（正侧位）、骶尾椎（侧位），2015年5月9日数字化摄影（DR）：胸骨（正位），对应产生该三日期的报告单，胥庆俊住院病人账页数字化摄影（DR）收费记录以次为单位，记载数量为7。出院记录载明出院诊断为：中医诊断：筋伤、咳嗽，西医诊断为第2节胸骨体上部骨折、骶椎第5节骨折、左手软组织挫伤、全身多处软组织损伤、右肺下叶慢性炎变、脑震荡、高胆固醇血症、慢性心肌缺血。出院医嘱为：因我院为专科医院，诊疗设备有限，建议转入综合性医院治疗。该院病历中有入院护理评估、辩证施护记录、出院护理记录等资料。2015年5月19日该院为胥庆俊出具转院证明书，载明转院诊断与出院记录所载出院诊断一致。治疗过程中，八一骨科医院于2015年3月24日16时5分申请的心电图检查报告单载明心率为58次/分，同日胥庆俊体温单标示18时左右其脉搏数为78次左右，八一骨科医院于2015年4月23日9时57分申请的心电图检查报告单载明心率为66次/分，同日胥庆俊体温单标示10时左右胥庆俊脉搏数为74次左右。2015年3月25日粪便常规检验报告单中印制的审核者为钟一鸣，该处实际签名人为蹇洁，同日胥庆俊血常规2检验报告单中印制的审核者为钟一鸣，该处实际签名人为李淑娟。 2015年5月19日胥庆俊入西区医院住院治疗，初步诊断为胸部创伤、胸骨骨折、肺挫伤、肋间神经痛、心脏挫伤、骶椎第5节骨折、全身多处软组织挫伤，其后多次修正诊断。胥庆俊于2015年7月20日出院，共住院62天，出院诊断为：胸部创伤、胸骨骨折、右侧第4、8肋骨骨折、左侧第3肋软骨骨折及第9肋骨骨折、肺挫伤、肋间神经痛、胸痛（粘连性）、心脏挫伤、骶椎第1、2、3、5节骨折、右侧颅前窝底线性骨折、脑震荡、全身多处软组织挫伤、窦性心动过缓、肺部感染、肺功能受损、胸膜粘连、左室舒张功能降低、右侧大脑中动脉痉挛、左侧椎动脉供血不足、腰4/5椎间盘轻度突出、左侧髂骨骨髓水肿灶可能。出院医嘱为休息3月、加强营养、院外继续康复治疗等。 一审审理中，经胥庆俊申请，各方选定四川西南司法鉴定中心就金牛医院、八一骨科医院对胥庆俊的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，在组织鉴定材料中，胥庆俊主张金牛医院、八一骨科医院的部分病历资料系伪造，存有隐匿病历资料行为，不同意金牛医院、八一骨科医院的部分病历资料作为鉴定材料。对此，金牛医院、八一骨科医院分别作出解释说明，一审法院在论证部分详述评析。 一审法院依法向四川西南司法鉴定中心移交相关鉴定材料后（送鉴定材料分为审理笔录；当事人书面意见；各方均同意送鉴材料；至少一方当事人不同意送鉴，但法院认为可供鉴定参考的材料），该鉴定机构于2017年12月11日向一审法院退案，退案函内容为：关于贵院委托本中心对“胥庆俊与金牛医院、八一骨科医院、西区医院”进行鉴定一案，送检材料已阅，根据《司法鉴定程序通则》第15条“（五）鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”之规定，决定不予受理，故退卷。 一审法院就该内容告知各方并问询意见，胥庆俊方表示：鉴定机构退案是由于鉴定材料不具真实性、完整性，无法达到综合鉴定作出鉴定结论的目的，造成无法鉴定不是胥庆俊方责任，是金牛医院、八一骨科医院病历不真实、不完整造成的，应推定金牛医院、八一骨科医院有过错，而伤残等级胥庆俊已有伤残等级鉴定报告，故胥庆俊无理由申请再次鉴定，在反复询问胥庆俊是否继续坚持此前申请的鉴定时，胥庆俊表示由人民法院作决定，在询问其是否申请与金牛医院、八一骨科医院协商确定送交其他有鉴定资质的鉴定机构鉴定时，其表示不再主动申请此事项，同时表示，如果人民法院根据当事人意愿及案件实际情况确定不再继续该项鉴定申请的委托鉴定工作，其不持异议，希望法院按侵权责任法第五十八条和卫政法发（2005）28号文对金牛区医院、八一骨科医院进行追责等。其他各方当事人对退案函表示无意见，并表示不就该案申请相关鉴定。一审法院依据前述当事人意见及案件实际情况，决定不再继续开展该鉴定组织工作。 一审另查明，胥庆俊因前述交通事故诉侯泽美、成都康福德高出租汽车有限公司、鼎和财产保险股份有限公司四川分公司、曹俊莉机动车交通事故责任纠纷一案已经成都市中级人民法院作出（2017）川01民终5737号民事判决书，该判决中确认应采信成蓉司鉴【2016】临鉴字第93号鉴定意见书，该鉴定意见书结论为：胥庆俊外伤致右侧第4、8肋骨骨折，左侧第3肋骨软骨及第9肋骨骨折，评定为十级伤残；胸膜粘连，评定为十级伤残；骶椎骨折，评定为十级伤残；误工时间为45-150日、护理时间为45-60日、营养期为45-60日、后续治疗费共计约为8000-10000元等，该判决同时确认胥庆俊因2015年3月21日受伤遭受的损害为：医疗费62753.61元、后续治疗费10000元、住院伙食补助费3600元、营养费2400元、护理费12060元、残疾赔偿金65112.24元、精神损害抚慰金5000元、误工费21042元、交通费800元、鉴定费4800元、复印费260元，并就此作出了相关判决。 一审法院认定以上事实，采信了双方当事人身份信息、户籍、病历、检查报告单、住院病人费用单、帐页、鉴定退案函、民事判决书以及双方当事人陈述等证据。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”；第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。胥庆俊主张医疗损害责任赔偿的诉讼请求能否得到支持，关键取决于其提供的证据能否证实医疗机构存在过错（如：鉴定机构是否出具相应的司法鉴定意见），或是该案存在推定医疗机构有过错的情形。该案中，胥庆俊负有举证证明金牛医院、八一骨科医院有过错或应当推定金牛医院、八一骨科医院有过错情形的责任。胥庆俊尚未举出有效证据对此予以证明，其要求金牛医院、八一骨科医院承担医疗损害赔偿责任的诉讼请求缺乏事实和法律依据，一审法院依法不予支持。该案主要争议焦点如下： 一、关于金牛医院、八一骨科医院部分病历资料是否真实、完整，是否有伪造、隐匿病历资料的问题而推定金牛医院、八一骨科医院存在过错情形 胥庆俊认为金牛医院、八一骨科医院部分病历资料不真实、不完整，有伪造、隐匿病历行为，金牛医院、八一骨科医院分别作出解释说明，一审法院对此评析如下： （一）金牛医院病历资料 1.关于护理记录。胥庆俊认为病历中没有一级护理记录，证明病历不真实、不完整。金牛医院解释称，相关规定并未明确规定一级护理需做好记录，患者在该院住院时间极短，期间病情无重大特殊异常变化，故无书面护理记录材料，符合卫生主管部门对护理工作的规范要求，不存在隐匿护理记录的问题。一审法院认为，卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》第十五条规定：“对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每1小时巡视患者，观察患者病情变化……”，并未有相关做好护理记录的规定，同时，卫医政发【2010】11号《病历书写基本规范》第二十二条第二款规定“病程记录的要求及内容：……（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录……”，未有证据显示胥庆俊当时为病重（病危）患者，故不适用该规定，同时，现有相关规范性法律文件亦未有对“一级护理”患者必须书写护理记录的强制性规定，故胥庆俊以无护理记录的理由否定病历的真实性、完整性的主张尚不能成立。 2.关于病程记录。胥庆俊以无吸氧记录、无胸部、腰骶部骨折的诊断治疗记录为由认为病历系伪造、不真实。金牛医院解释称，根据医嘱进行了吸氧与收费单载明吸氧项目并不矛盾，同时在吸氧治疗时无特殊异常情况，故未在病程记录中作针对性记录，符合病历书写规范。一审法院认为，《病历书写基本规范》第二十二条规定“病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等”，该条第二款规定“病程记录的要求及内容……（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名……对病危患者……书写病程记录，每天至少1次……对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录”，可见病程记录并非对诊疗过程中的所有事项，包括按医嘱每天执行的如打针、输液、吸氧等每一细节措施行为进行全面无一遗漏的流水记录。同时即使该病程记录应记而未记录此给氧行为，因医嘱和吸氧的收费记录已互相印证吸氧的客观存在，不能以此推断该病程记录有伪造、不真实情形，且该病程记录按规范要求由相关医生签名，尚不能否认其客观真实性。关于无胸部、腰骶部骨折的诊断治疗记录的问题，一审法院认为，此属医疗专业技术争议问题，该争议本身不影响病历是否具有客观真实性的认定。 3.关于2015年3月21日急诊出诊记录。胥庆俊认为据此可证金牛医院伪造病历，理由为： （1）金牛医院未复印120出诊记录给胥庆俊，也未举证给法院，胥庆俊要求复印时其拒绝复印、胥庆俊只有拍照，该证据对胥庆俊来说属新证据，可证明金牛医院伪造病历；此外，医院方至今未向胥庆俊和法院出示有心电监护记录和急诊门诊病历，存在拒不提供与纠纷有关的病历资料的事实。金牛医院解释称，出诊记录系急诊科日常出诊的工作记录，不属于病历归档资料内容，且胥庆俊提交的出诊记录打印件的内容与住院病历资料内容一致，不存在实质矛盾情形，客观反映了患者病情和诊疗过程，同时门（急）诊病历原则上由患者负责保管，医院在诉讼中仍将积极提供其掌握的所有与该案相关的材料等。一审法院认为，根据《医疗机构病历管理规定》第二条和《病历书写基本规范》第一条均规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”，那么门（急）诊病历是否包括急诊出诊记录呢？《病历书写基本规范》第十一条规定“门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等”，并未明确包括案争120出诊记录，即不能明确界定该材料系法定的门（急）诊病历资料范畴，同时在案中胥庆俊已通过拍照打印提交的方式复制、提交了该120出诊记录，不能据此证明医院方有伪造病历的情况；同时，按照《医疗机构病历管理规定》第十条“门（急）诊病历原则上由患者负责保管……经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管”的规定，胥庆俊未举证证明其同意由金牛医院保管其门（急）诊病历，该病历保管方应为胥庆俊，医院亦明确表态愿意在诉讼中积极提交所掌握的该案所有相关材料，故不能证明医院有拒绝提供与纠纷有关材料的情形。 （2）胥庆俊认为：120出诊记录上载明患者13:50入院急诊，而住院DR报告单显示时间系当日13:49:06做检查，存在入院在后、拍片在前情况，证明病历不具真实性。金牛医院解释称，该时间差异系医务人员取得时间的载体不同而存在合理误差现象，日常生活很常见，不能证明病历资料不真实。本院认为，在日常生活中，不同人员在不同场合使用不同的计时器（如电脑、手机、秒表、时钟），在同一时间采集到的读数因载体不同、起始时间设置的精度问题或计时器自身的问题等因素存在一定误差属常见现象，且该案中两个时间差异不足一分钟，属合理误差范围，尚不能据此即认定病历不具客观真实性。 4.关于入院记录（3页）。胥庆俊认为不具有真实性，理由是：入院记录中记载胥庆俊系家人送院，而实际系120急救送院，病史中载明无胸闷、气紧，与给胥庆俊长时间吸氧的事实不符。金牛医院解释称，记录为家人送院系工作笔误，而无胸闷气紧与吸氧的必要性系医疗技术问题。一审法院认为，该记录的送院方式确与实际入院方式不符，但该内容未涉及患者具体病情，且该入院记录上载有胥庆俊本人签字捺印和医生签名，不属于伪造、篡改病历的情形，尚不影响病历资料本身客观真实性的认定。至于无胸闷气紧与是否需长时间吸氧之间的必要性争议属专业技术问题，尚不影响病历客观真实性的认定。 5.关于影像学报告。胥庆俊认为DR、CT报告单不真实，理由是： 首先，胥庆俊认为报告单上所载内容与DR片、CT片上显示的实际伤情不符，DR片、CT片已提示存在骨折，证明报告单系伪造、内容不真实。金牛医院解释称，患者入院检查的DR、CT仅反映当时的情况，受伤初期有很多因素会造成诊断困难，当时的诊断准确，客观反映了摄片内容，无隐瞒病情的问题，患者入院2天后即自行出院，无法掌控其后续检查及治疗，此系医疗技术问题应由相应的司法鉴定认定。一审法院认为，此系医疗专业技术争议评判范畴，据此不影响也不能否定报告单本身的客观真实性。 其次，胥庆俊认为DR报告单上仅有报告医师签名无审核医师签名。金牛医院解释称，相关影像学报告单均为具备相应资质的医师签发，并未强制规定报告单由报告医师和审核医师同时签名，不能据此否定报告的真实性。一审法院认为，《病历书写基本规范》第二十九条规定“辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录，内容包括……报告人员签名或者印章等”，并未规定必须由书写报告医师及审核医师双签名，实践中有医院要求相关报告单实行双签，但在普适性的规范性法律文件层面上尚无相应强制性规定，故胥庆俊以此否定报告单的真实性、合法性的主张不能成立。 6.关于《医院感染个案登记表》抗生素使用情况栏的填写问题。胥庆俊认为该表不具有真实性，理由是：涂改过。金牛医院解释称，该材料呈示的“一联使用”处在“√”上加划两道横线的内容,是一种修正方式，原内容清晰可见，同时该《医院感染个案登记表》按相关要求系在出院后填写，并非诊疗过程中产生，不影响对胥庆俊的诊疗，且与患者住院期间病历内容一致。一审法院认为，在“√”上加划两道横线在实践中确会让大多数人产生否定该处内容的判断和认识，该符号在通常会被认为系一种否定标示。其次，“涂改”一般意义是指涂去原有的、重写或重画，而此处的原有“一联使用”文字是整个标示内容的组成部分，并未被涂去或遮盖而重写或重画，达不到一般认识上的涂改程度（改变原有病历资料内容），同时结合该登记表系出院时形成，在可同住院期间的病历对照的情况下，胥庆俊以涂改的理由而否定该材料的客观真实性的主张一审法院不予确认。 7.关于病历复印问题。胥庆俊认为复印的病历不全，金牛医院有隐匿病历的情况（如：住院病历2页、血浆报告单1页），胥庆俊认为相应资料不具有真实性，理由是：此前未复印给胥庆俊，与纠纷无关。金牛医院解释称，医院严格按照相关规范书写并存档保管，并按相关规定执行给胥庆俊复印病历资料，不存在伪造、篡改、涂改、隐匿病历等行为。一审法院认为，胥庆俊自述金牛医院于诉讼中提供的病历资料，存在胥庆俊尚未持有复印件的情况，但未举证证明金牛医院此前拒绝复印或未复印该病历，同时金牛医院在案中提供了该病历，胥庆俊不能以其掌握的病历资料复印件不完整为由，否认原始病历的真实性，不能据此推定医院有伪造、篡改或隐匿病历的情形。 8.关于病案首页（2页）。胥庆俊认为不具真实性，理由是：与西区医院的影像学检测结果不一致。金牛医院解释称，病案首页反映胥庆俊当时伤情，病案首页是否真实不能以其与胥庆俊此后在其他医院的检查结果是否一致作为评判标准。本院认为，胥庆俊在不同医院前后检查结果不一致的原因或者说诊疗行为的是否正确属于专业技术评判范畴，尚不构成否定该病案资料真实性的理由。 9.关于出院证明书、出院记录。胥庆俊认为不具有真实性，但未明确举证证明并说明理由。一审法院认为，该内容涉及医疗专业技术性的争议，尚不能据此否定病历本身的客观真实性。 （二）八一骨科医院病历资料 1.关于病案首页。胥庆俊认为不具真实性、完整性，理由是：没有护理记录。八一骨科医院解释称，卫医政发【2010】11号《病历书写基本规范》第二十二条第二十三项规定对病重（病危）患者住院期间才有护理记录，本案患者为二级护理，并非病重（病危）患者，故病历中没有护理记录，一般护理记录这一规定已随卫医发【2002】190号文件废止。本院认为，卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》第十五条规定：“对二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化……”，并未有相关做好护理记录的规定，同时，卫医政发【2010】11号《病历书写基本规范》第二十二条第二款规定“病程记录的要求及内容：……（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录……”，未有证据显示胥庆俊当时为病重（病危）患者，故不适用该规定，同时，现有相关规范性法律文件亦未有对“二级护理”患者必须书写护理记录的强制性规定，故胥庆俊以无护理记录的理由否定病案首页的真实性、完整性的主张尚不能成立。 2.关于入院记录（2页）。胥庆俊认为不具有真实性，理由是： （1）八一骨科医院的病历打印体的入院记录完成时间是2015年3月24日，但却包括了入院多日后的补充诊断（2015年3月25日、3月26日、4月17日），融为一体，证明系入院多日后伪造。八一骨科医院解释称，该资料系续打病历，入院记录多日后的补充记录肯定在同一张纸上，并标注了日期、时间，有医生签字为证。本院认为，八一骨科医院的解释在实践中具有一定的合理性和可能性，胥庆俊认可的西区医院的病历资料中亦有类似情况，不能仅根据多次诊断打印在同一纸张上就推断医院有伪造病历的事实，胥庆俊的该项主张本院不予确认。 （2）入院记录的体格检查记录与首次病程记录的入院体格检查记录不同，属于伪造。八一骨科医院解释称，入院检查医生为李勇，病房接收医生为吴信仿，故两次检查及记录有差异系正常现象，入院拄拐系自动体位，推入病房是被动体位，符合客观事实。本院认为，病历上所载两次检查签字医生不同，八一骨科医院的解释有事实依据和一定的可能性，至于两次检查为何差别较大属专业技术评判范畴，尚不能据此推定病历资料系伪造的事实。 （3）入院记录中“病史是否属实”、“病员确认签字”、“签字日期”由患者确认签字的项目中均为空白，证明病历系伪造。八一骨科医院解释称，病历书写规范中关于入院记录仅明确规定有书写医师签名，并未要求患者签字确认，故入院记录患者签字栏为空白。本院认为，《病历书写基本规范》第十八条规定“入院记录的要求及内容。……（十）书写入院记录的医师签名”，案涉八一骨科医院的入院记录具备该项签名，现有规范性法律文件中尚未有要求入院记录须由患者签名确认的强制性规定，故尚不能认定八一骨科医院伪造该病历。 3.关于病程记录。胥庆俊主张不具真实性、完整性，理由是： （1）未复印给胥庆俊，与纠纷无关。一审法院认为，胥庆俊未举证证明八一骨科医院此前拒绝复印或未复印该病历，同时八一骨科医院在案中提供了该病历，不能据此推定其有伪造、篡改或隐匿病历的情形，不能据此否定该病历的真实性。 （2）病程记录中没有任何关于胥庆俊需要吸氧和给胥庆俊进行了吸氧的记录。八一骨科医院解释称，吸氧有医嘱，系客观事实存在，按《病历书写基本规范》第二十二条第二项规定，日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一审法院认为，病程记录并非对诊疗过程中的所有事项、细节措施逐一无遗漏的流水记录。同时即使该病程记录应记而未记录此给氧行为，因医嘱和吸氧的收费记录已互相印证吸氧的客观存在，且该病程记录按规范要求由相关医生签名，故不能以病程记录中没有记录给氧情况而推断该病程记录有伪造、不真实情形。 （3）胥庆俊认为，病程记录、入出院记录等医疗文书记载的胥庆俊伤情与辅助检查报告单记载伤情不符，证明医院伪造病历，不具真实性、完整性。一审法院认为，胥庆俊并未举证证明二者记录的客观不符，而是以相关专业理论或技术知识进行推论认证，该部分争议属医疗专业技术评判范畴，此争议尚不影响对病历本身客观真实性的认定。 4.关于体温单心率与心电图检查报告单中的心率记载不一致的问题。胥庆俊认为据此可以证明该医院的病历不具真实性、完整性。八一骨科医院解释称，人的心率会随体位改变或个人运动等因素而变化，况且系在不同一的时间监测肯定心率也会不同，两者不一致属正常情况。一审法院认为，根据审理查明的事实，两份报告产生的检查方法、检查时间、检查人员、检查体位、概念用语等都无证据证明相同，故二者不一致按日常生活情理有一定合理性，同时这也属于医疗技术争议评判范畴，故以此理由不能否定相应病历资料的客观真实性。 5.关于医嘱数字化摄影DR检查次数、报告单次数与收费次数不符的问题。胥庆俊认为据此证明医院伪造了《临时医嘱》、隐匿了报告单。八一骨科医院解释称，数字化摄影DR系按曝光次数收费，病历中三次医嘱三份报告，三次检查过程中曝光7次。本院认为，《成都市医疗服务项目与价格汇编》第13页“医技诊疗类”编码为“210102015”数字化摄影DR的计价单位载明为“曝光次数”，医院方的解释有相应依据，据此根据医嘱所作的检查次数与实际收费次数可能会存在不一致，故仅以此情形不能认定有伪造、隐匿相关病历的事实。 6.关于粪便常规和血常规2的检验报告单上印制的审核者与实际签名者不一致的问题。胥庆俊认为据此可证医院病历不具真实性、合法性。八一骨科医院解释称，按《病历书写基本规范》第二十九条规定，辅助检查报告单由报告人员签名。一审法院认为，《病历书写基本规范》第二十九条规定“辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录，内容包括……报告人员签名或者印章等”，并未规定必须由书写报告医师及审核医师双签名，案涉报告单已由实际报告人员签名，具有客观真实性，也未有违反相关规定规范的情形，即使其报告印制的格式内容未根据实际情况做修正，根据《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第十二条“……因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容……致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定”的内容，一审法院认为也应属于未改变病历内容的形式瑕疵问题，且医院亦作出了有依据的合理解释，该情形不能否定该报告单的真实性，不属于伪造、篡改、涂改病历的行为，胥庆俊以此否定报告单的真实性、合法性的主张不能成立。 7.关于出院记录、转院证明、心电图报告单、CT检查报告、X（CR、DR）报告单及2015年3月25日检验报告单等所载病情或诊断意见与胥庆俊实际伤情不符的问题。胥庆俊据此认为相关病历资料系伪造、不真实完整。八一骨科医院解释称，医院书写的所有胥庆俊病程记录、各项报告单均是客观真实的，检查单与实际伤情是否相符的情况均属专业问题，应由司法鉴定确认。一审法院认为，此系医疗专业技术争议评判范畴，据此不影响也不能否定相应病历资料本身的客观真实性。 8.关于用其他医院病历与八一骨科医院病历相比较的问题。胥庆俊认为八一骨科医院检查结果与此后在其他医院的检查结果不一致，故八一骨科医院存在漏诊、误诊的医疗行为。八一骨科医院解释称，各医院的诊治是否正确属专业技术问题，依法应由司法鉴定确认。一审法院认为，各医院检查结果是否一致，并非病历资料是否真实的认定标准，八一骨科医院是否误诊、漏诊，应经司法鉴定评价。 综上所述，现有证据尚不能确认金牛医院、八一骨科医院提供病历资料有不真实、不完整，存在伪造、篡改、隐匿或有违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范等应当推定金牛医院、八一骨科医院存在过错的情形。 二、医疗司法鉴定被退卷且未继续进行所产生的不利后果应由哪方承担 胥庆俊认为金牛医院、八一骨科医院的前述病历资料不具真实性、完整性，故拒绝前述关键病历资料提交鉴定机构，致其申请的相关鉴定未能进行，被鉴定机构以“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”为由退回。经一审法院询问胥庆俊是否申请与金牛医院、八一骨科医院协商确定送交其他有鉴定资质的鉴定机构鉴定时，其表示不再主动申请此事项，同时表示，如果人民法院根据当事人意愿及案件实际情况确定不再继续该项鉴定申请的委托鉴定工作，其不持异议。如争议焦点一所述，胥庆俊所举证据尚不能证实金牛医院、八一骨科医院提供的病历资料不真实、不完整，故胥庆俊申请的医疗司法鉴定被退回且未继续进行，并导致案中无有效证据证明金牛医院、八一骨科医院对胥庆俊的诊疗行为有过错，由此产生的不利后果应由负有证明金牛医院、八一骨科医院有医疗过错行为之举证责任的胥庆俊承担。 综上，胥庆俊所举证据尚不足以证明金牛医院、八一骨科医院的诊疗行为有过错或法定应推定其有过错的情形，胥庆俊要求金牛医院、八一骨科医院承担医疗损害赔偿责任的诉讼请求一审法院依法不予支持。 一审法院遂依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回胥庆俊的诉讼请求。案件受理费2456元，减半收取1228元，由胥庆俊负担。胥庆俊应于判决送达之日起十日内向成都市金牛区人民法院缴纳。 二审诉讼中，本院组织双方当事人对金牛医院、八一骨科医院的医疗行为是否存在过错进行司法鉴定，经多次组织各方当事人对封存的病历进行质证，胥庆俊对病历的真实性提出质疑，要求以其提交的资料作为鉴定依据，各方当事人无法就需要提交鉴定机构的病历达成一致意见，导致鉴定工作无法进行。本院经二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院二审另查明，胥庆俊因交通事故诉侯泽美、成都康福德高出租汽车有限公司、鼎和财产保险股份有限公司四川分公司、曹俊莉机动车交通事故责任纠纷一案已经我院作出（2017）川01民终5737号民事判决书，胥庆俊在该案的诉讼请求为：侯泽美、康福德高公司、鼎和公司、曹俊莉向胥庆俊支付医疗费77350元、护理费13160元、住院伙食补助费8400元、营养费8400元、误工费21630元、交通费2800元、残疾赔偿金131025元、精神损害抚慰金15000元、被抚养人生活费4625.5元、鉴定费6400元、复印费846元、后续医疗费20000元、后续医疗期间营养费10000元、后续医疗期间护理费12600元、后续医疗期间误工费10300元、停车费1000元，合计343590元；鼎和公司在保险限额内直接向胥庆俊支付赔偿金。 该判决采信了成蓉司鉴【2016】临鉴字第93号鉴定意见书，该鉴定意见书结论为：胥庆俊外伤致右侧第4、8肋骨骨折，左侧第3肋骨软骨及第9肋骨骨折，评定为十级伤残；胸膜粘连，评定为十级伤残；骶椎骨折，评定为十级伤残；误工时间为45-150日、护理时间为45-60日、营养期为45-60日、后续治疗费共计约为8000-10000元等，该判决同时确认胥庆俊因2015年3月21日受伤遭受的损害为：医疗费62753.61元、后续治疗费10000元、住院伙食补助费3600元、营养费2400元、护理费12060元、残疾赔偿金65112.24元、精神损害抚慰金5000元、误工费21042元、交通费800元、鉴定费4800元、复印费260元，并就此作出了相关判决。 本院认为，公民享有生命健康权。公民的健康权受到侵害，依法有获得赔偿的权利。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”胥庆俊因交通事故导致身体受到伤害住院治疗，其在出院后提起了交通事故损害赔偿诉讼，已经在交通事故中获得了赔偿。胥庆俊认为金牛医院、八一骨科医院的诊疗行为存在过错，要求金牛医院、八一骨科医院承担赔偿责任，但胥庆俊在交通事故中主张的伤情与本案胥庆俊主张的伤情是同一伤情，其提起机动车交通事故损害赔偿诉讼的诉讼请求的具体项目、计算依据与本案诉讼请求的具体项目、计算依据相同，数额基本相同，仅有医疗费用新增加了10491.87（5954.18元+4537.7元），就胥庆俊主张的损害后果的性质来看，属于多因一果的侵权。但胥庆俊在本案中提交的证据不足以证实金牛医院、八一骨科医院的诊疗行为存在过错，即无法证实胥庆俊的损害后果系包含医疗过错因素的多因一果的侵权。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，应由胥庆俊承担不利的法律后果。即便胥庆俊主张的损害后果可能是交通事故中侵权人的直接侵权行为与金牛医院、八一骨科医院的诊疗过错相结合所致，本案亦不能进行审理。（2017）川01民终5737号民事判决发生法律效力后，胥庆俊在本案中主张金牛医院、八一骨科医院承担相应的侵权责任，没有事实及法律依据。 综上所述，上诉人胥庆俊的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2456元，由胥庆俊负担。 本判决为终审判决。 审判长 臧 永 审判员 唐 健 审判员 徐苑效 二〇一九年十二月二十六日 书记员 杨 琴