湖北省十堰市茅箭区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0302民初711号原告：莫基碧，男，汉族，1937年10月14日生，住湖北省十堰市茅箭区。委托诉讼代理人：张道虎，十堰市郧阳区城关法律服务所法律工作者。代理权限：承认、放弃、变更诉讼请求，和解，代签法律文书等。被告：十堰市太和医院。住所地：湖北省十堰市人民南路32号。法定代表人：罗杰，该医院院长。委托诉讼代理人：夏明衍，湖北天颐律师事务所律师。代理权限：一般代理。委托诉讼代理人：徐圣康，该医院骨科副主任。代理权限：一般代理。原告莫基碧与被告十堰市太和医院（以下简称太和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年2月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告莫基碧及其委托诉讼代理人张道虎、被告太和医院的委托诉讼代理人夏明衍、徐圣康到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告莫基碧向本院提出诉讼请求（变更后）：1、依法判令太和医院赔偿莫基碧因医疗纠纷造成的损失240462.73元（医药费63952.73元、护理费暂计265740元、营养费10750元、伙食补助4300元、伤残赔偿金172275元、精神损害抚慰金71988元、交通费1250元、住宿费3000元、鉴定费7900元）；2、判决太和医院承担后续必要护理依赖费；3、依法判令太和医院承担本案所有费用。事实与理由：2015年3月22日，莫基碧在太和医院骨科IV病区31床住院作右膝关节置换术。手术后莫基碧出现疼痛及功能障碍加重，肿瘤转移，恶病质等严重影响患者生存质量。经十堰市医学会《医疗事故鉴定书》认定：1、术前诊断不准确：未应用穿刺等技术手段明确病变的性质，良恶性等，影响治疗方案的选择，无骨肿瘤相关诊断。2、术前沟通不到位，未明确告知患者骨肿瘤相关问题，未告知患者可替代治疗方案，如截肢、关节融合。报告不一致，出院主要诊断选择错误，非手术者签名，入院功能及疼痛评估不准确等。4、住院医师在患者整个治疗期间均未获得职业医师注册。医方的以上过失与患者的损害后果之间存在一定的因果关系和关联性。属于三级戊等医疗事故。诉讼过程中经法院组织司法鉴定，西安交通大学司法鉴定中心鉴定：1、莫基碧的截肢与医疗存在因果关系，承担（过错参与度为20%-30%）；2、莫基碧伤残等级属六级；3、莫基碧下肢缺失存在护理属于部分护理依赖；4、莫基碧截肢的营养费期限为三个月。莫基碧因此医疗纠纷造成的损失为601155.73元。因护理依赖从2015年2月22日计算十年，后续还必要护理依赖，莫基碧另行主张权利。请求依法判决。被告太和医院辩称：一、太和医院对莫基碧所患右股骨软骨肉瘤、右膝退行性骨关节炎等多种非常严重疾病诊断正确，采取手术治疗方法得当，医疗行为符合医疗原则，不存在过错。其具体事实和理由如下：1、莫基碧右膝关节部位患病由来已久，早在30多年前即因右膝关节囊肿行手术治疗。2015年初莫基碧又因9个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，到十堰市人民医院住院治疗。因治疗效果不明显，又于2015年2月22日入住太和医院进一步治疗。莫基碧本次住院主诉为：右膝关节疼痛、肿胀、畸形九个月，加重4月余。专科检查：原告右膝关节内侧可见一纵行长约10cm陈旧性手术疤痕，肿胀、畸形明显，皮温较对侧明显升高，内侧膝关节空隙压痛阳性，屈伸明显受限。行CT检查意见为：“1、右侧股骨下端病变，肿瘤可能性大；2、右侧膝关节退行性变”。行MRI检查意见为：“1、右股骨内侧髁术后改变，骨肿瘤可能性大。2、右膝退行性骨关节病”。术后病理诊断为：“（右股骨）软骨肉瘤，Ⅱ级，股骨断端未见肿瘤累及”。由此可见，太和医院诊断莫基碧患右股骨肉瘤、右膝退行性骨关节炎正确，诊断依据充分。2、软骨肉瘤属于恶性肿瘤，有关软骨肉瘤的治疗，《实用骨科学》（人民军医出版社第4版）1738页指出：“手术治疗，对软骨肉瘤的治疗，应早期彻底清除。……在合适的部位可以做人工关节置换手术。……采用治疗骨肉瘤的化疗方案治疗软骨肉瘤无效。因此，目前尚无成熟的治疗软骨肉瘤的化疗方案”。《骨科手术学》（人民卫生出版社第3版）1502页也指出：“软骨肉瘤治疗以手术为主，完整地广泛切除肿瘤效果为好。骨盆和下肢肿瘤切除后可行保肢术；肿瘤巨大，不能保肢者可行截肢术。不宜放疗，化疗效果不肯定。”根据上述医疗原则，我院拟为原告实施右股骨软骨肉瘤切除术+右膝关节置换术。医疗充满风险已为众所周知，我院充分尊重原告及家属知情选择权，术前以手术同意书的形式明确告知：“15、术后因手术部位组织疤痕形成，……进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，并且可能引起患膝活动受限，隐痛或不适感。18、术后须在意医师指导下进行关节功能锻炼。21、术后右股骨肿瘤再次复发可能；”等22条手术风险，原告及家属知情理解，愿意承担风险，签字同意手术。我院对本次手术高度重视，在原告及家书的要求下特请武汉协和医院骨关节外科主任许伟华教授于2015年3月21日主刀手术，术中见原告右股骨内髁骨质异常膨出，挤压见糊状物渗出，肿瘤已侵犯至髁间窝，随彻底切除肿瘤及股骨远端，并安装术前特制之假体。术后将术中切除瘤体送病检，病理诊断结果为：“软骨肉瘤，II级，股骨断端未见肿瘤累及。”从而最终证实我院对原告所患恶性之软骨肉瘤诊断正确，采取手术治疗方法得当，切除肿瘤完全彻底，手术非常成功。前已述及，经病理学最终诊断，原告所患疾病为恶性的软骨肉瘤，II级，该疾病预后非常严重。原告家属担心原告知道自己真实病情后心理负担过重，可能出现意想不到的严重后果，再加上原告年事已高，其家属遂要求对原告本人保密并因此放弃对该肿瘤进一步的检查和治疗。综上，我院对原告所患右股骨软骨肉瘤、右膝退行性骨关节炎等多种非常严重疾病诊断正确，采取手术治疗方法得当，医疗行为符合医疗规则，不存在过错。二、莫基碧术后右膝功能障碍等不良后果是其自身疾病的严重性所致，与太和医院的医疗行为无关。其一、前已述及，莫基碧30年前就因右膝囊肿进行了手术治疗，术后存在瘢痕粘连，这必然会对其右膝功能产生一定的障碍。其二、莫基碧右膝存在严重骨性关节炎。本次术中见其右股骨外髁、外侧胫骨平台及髌骨软骨Ⅲ度磨损、剥脱，大量骨赘形成，这也必然对其右膝功能产生障碍。其三、莫基碧右膝关节为恶性肿瘤侵犯，术中安装了特殊的铰链膝假体，且术后手术部位疤痕形成，这也会对其右膝功能产生障碍。其四、本案病历明确记载：本次手术后在对其右膝功能进行康复治疗的关键时刻，莫基碧不听劝告，中止治疗，强行出院，必然对其右膝关节功能的恢复产生严重不利影响。三、莫基碧后期右膝截肢是其所患恶性软骨肉瘤的极其严重性所致，与太和医院医疗行为无关。1、患者术后病理诊断结果为：“软骨肉瘤，Ⅱ级，股骨断端未见肿瘤累及”，已充分证明太和医院对莫基碧所患恶性软骨肉瘤切除范围完全彻底，手术本身非常成功。2、《实用骨科学》及《骨科手术学》均表明，对恶性软骨肉瘤除手术治疗外，目前尚无其他有效辅助治疗方法。再加上患者家属明确放弃对该肿瘤的后续治疗，患者手续治疗后再复发难以避免。四、本案医疗纠纷发生后，医患双方共同委托十堰市医学会作出了《医疗事故技术鉴定书》（十医鉴[2017]12号），该鉴定书认为太和医院存在若干医疗过失行为的观点不能成立：1、太和医院术前已通过X线、CT、MRI等检查初步诊断莫基碧患右股骨骨肿瘤，术后通过病理检查确诊莫基碧患软骨肉瘤Ⅱ级，术前术后诊断一致。太和医院不存“术前诊断不准确”的问题。2、莫基碧所患疾病非常严重，其家属担心患者知道真实病情后心理负担过重，要求对患者本人保密。对莫基碧所患恶性软骨肉瘤除采取手术治疗外，目前尚无其他有效的治疗方法。3、本次手术特请武汉协和医院骨外科主任许伟华教授主刀进行，太和医院骨科副主任严永祥主任医师担任第一助手，手术记录由严永祥书写签名并无不妥。4、太和医院骨科尚锋医师2014年12月即已取得《执业医师资格证书》，本应同时取得《医师执业证书》，但因恰逢本市卫生局与计生委机构合并，导致该《医师执业证书》延迟至2015年8月才取得。卫生部、教育部《医学教育临床实践管理暂行规定》第13条规定：“试用期医学毕业生在指导医师的监督指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。”因此，尚锋医师在上级医师的监督指导下，于2015年2月-4月为患者提供诊疗服务完全合法。且尚锋从未参与本案手术治疗。因此，尚锋是否取得执业医师注册与本案争议焦点无关。故十堰市医学会的鉴定结论不能成立。五、西安交通大学法医学司法鉴定中心（2019）临鉴字224号《司法鉴定意见书》的部分鉴定意见不能成立。1、太和医院术后通过病理检查最终确诊患者患软骨肉瘤Ⅱ级，诊断非常明确。前述鉴定意见书所谓的：“未进行进一步的检查以明确诊断”观点不能成立。2、患者软骨肉瘤附着于其右股骨远端，太和医院在对其行右膝关节置换术时，已切除其右股骨远端，当然也包括切除了附着于其右股骨远端的软骨肉瘤。术后病理诊断：“股骨断端未见肿瘤累及”，就有力证明了太和医院对莫基碧所患软骨肉瘤切除完全彻底，手术本身非常成功。《司法鉴定意见书》所谓的“手术未对其右膝部可能存在的肿瘤进行相关处置”的观点不能成立。3、该《司法鉴定意见书》认为十堰市太和医院应承担“轻微责任”，比例应在20%以下。而该《司法鉴定意见书》备注过错参与度为20%-30%的参考意见不能成立。太和医院不应承担责任，即使承担责任也只应在20%以下承担。当事人围绕诉讼请求提供了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院依法予以确认并在卷佐证。经本院审理查明：2015年2月22日，莫基碧因“右膝关节疼痛、肿胀、畸形9月，加重4月余”到太和医院住院治疗，入院诊断为“右膝退行性关节炎，高血压Ⅱ级，糖尿病”，入院查右膝MRI示：1、右股骨内侧髁术后改变，骨肿瘤可能性大；2、右膝退行性骨关节病”。同时完善了胸片、血糖监测、心电图等检查。太和医院拟对其行右膝关节置换手术。因关节假体定做需2周左右，患者术前检查已完善，嘱患者出院择日入院行手术。于2015年3月7日办理出院，住院治疗13天。出院诊断：右膝退行性关节炎，高血压病Ⅱ级极高危组，糖尿病。2015年3月19日莫基碧再次到太和医院住院，入院诊断为：“右膝退行性关节炎，高血压Ⅱ级极高危组，2型糖尿病，右膝骨肿瘤术后”。2015年3月22日，太和医院为莫基碧施行了“右膝关节置换术”手术。于2015年4月15日出院，住院治疗27天。2015年3月21日《术前讨论记录》载：术前相关检查：右膝MRI（2015-02-24太和医院）示：右股骨内侧髁术后改变，骨肿瘤可能性大；2、右膝退行性骨关节病。右膝CT（2015-02-25太和医院）示：1.右侧股骨下端病变，肿瘤可能性大；2右腿退行性骨关节病等。术前诊断：1、右膝退行性关节炎2、高血压病Ⅱ级极高危组，3型糖尿病，4、冠心病？2015年3月21日11时10分，莫基碧在手术同意书上签名对医师的讲解及背面22条告知内容及替代方案已充分理解，签署“知情同意手术”。其中第21条不良后果为“术后右股骨肿瘤再次复发可能”。《医疗植入物知情同意书》载“医疗植入物名称：人工膝关节、骨水泥、或术中视情况必须使用植入物”莫基碧签署字同意使用该医疗植入物。该文书背面粘贴了膝关节假体及骨水泥的合格证，膝关节假体的名称为“新轴心式膝关节”。2015年3月22日术中诊断：1、右膝退行性关节炎2、高血压病Ⅱ级极高危组，3型糖尿病，4、右膝骨肿瘤术后。术中右股骨骨髁处见骨质异常膨出，挤压见糊状物渗出，肿瘤侵犯至髁间窝。病理诊断：（右股骨肉瘤，Ⅱ级，股骨断端未见肿瘤累及）。术后于2015年4月8日转入太和医院康复科治疗。2015年4月15日，莫基碧病情较前好转，因家有急事要求出院。太和医院告知患者出院后可能耽误治疗导致病情加重，膝关节活动受限加重，患者仍要求出院，遂办理出院手续。本次住院治疗26天。2017年8月28日至2017年9月10日，莫基碧因“发现血糖高3年，右腘窝包块3个月，口干2周”到十堰市人民医院住院治疗13天。入院诊断：2型糖尿病，膝关节置换术后，右侧腘窝囊性包块，高血压病3级极高危组。入院给予扶正益气（参芪扶正）、抗肿瘤（艾迪）、降糖（二甲双胍、格列齐特缓释片）、降压（非洛地平）、中药贴敷、穴位注射、中药调理及对症支持治疗。患者在住院期间拒绝行外科手术、放疗治疗。2017年12月17日至2018年1月19日，莫基碧因“右下肢软骨瘤术后疼痛6月余”到国药东风总医院住院治疗23天。入院诊断：右下肢软骨肉瘤术后疼痛，右膝关节下脓肿包块，右膝关节僵硬，膝关节屈曲畸形，膝关节置换术后疼痛，2型糖尿病。2018年1月3日,国药东风总医院对莫基碧行“右大腿截肢+残端整形术”等治疗后出院。病理诊断为：（右下肢）黏液软骨肉瘤，肿瘤大小约为18×13×5cm,肿瘤侵犯骨组织及皮下维脂肪组织。（右下肢）标本近端手术切缘未见肿瘤××变。（右）踝部及远端组织未见肿瘤××变。莫基碧术后病情好转出院。出院诊断：右下肢软骨肉瘤术后疼痛，右膝关节下脓肿包块，右膝关节僵硬，膝关节屈曲畸形，膝关节置换术后疼痛，慢性骨髓炎，中度贫血，低蛋白血症，低钾血症，多发性肝囊肿，双肾囊肿，2型糖尿病。2017年8月11日，十堰市医学会出具十医鉴[2017]12号医疗事故技术鉴定书认为：患者所患骨肿瘤、严重骨性关节炎及术后康复不足是引起患者目前损害后果的主要原因。但医方存在以下医疗过行行为：1、术前诊断不准确：未应用穿刺等技术手段明确病变的性质、良恶性等，可能影响治疗方案的选择；多个关键时间节点（第一次出院、术前讨论、术前谈话）无骨肿瘤相关诊断。2、术前沟通不到位：未明确告知患者骨肿瘤相关问题；采取保护性医疗措施未取得近亲属书面同意；未告知患者可替代的治疗方案如截肢、关节融合、放疗等。3、病历书写不当：病案首页病理诊断与病理诊断报告不一致、出院主要诊断选择错误、非手术者签名、入院功能及疼痛评估不准确等。4、医疗柽柳具有合法资质，住院医师尚锋在患者整个治疗期间均未获得执来医师注册。认为医方的过失行为与患者损害后果之间存在一定的相关性，属三级戊等医疗事故，医方承担轻微责任。诉讼过程中，莫基碧申请对太和医院的医疗过错以及其伤残等级、护理依赖程度以及营养期限进行鉴定。经本院委托，西安交通大学法医学司法鉴定中心出具鉴定意见认为：莫基碧2015年2月22日因“右膝关节疼痛、肿胀、畸形9月，加重4月余”到太和医院住院治疗时，其右膝关节除有“退行性关节炎”外，同时也应已经患有“软骨肉瘤”，但太和医院仅诊断为“右膝退行性关节炎、高血压病Ⅱ级极高危组,糖尿病”,未对其右膝部可能存在的“右股骨内侧髁术后改变，骨肿瘤可能性大”进行进一步的检查以明确诊断。在莫基碧2015年3月19日再次住院时，入院诊断又为“右膝退行性关节炎、高血压病Ⅱ级极高危组,糖尿病，右膝骨肿瘤术后”，2015年3月22日为莫基碧施行“右膝关节置换”手术时，未对其右膝部可能存在的肿瘤进行相产处置。太和医疗存在对莫基碧的病情未尽到完全注意义务之过错（主要表现为对莫基碧右膝部病情临床诊断不明确，对其右膝部软骨肉瘤的临床处置不到位，最终导致其右膝部因肿瘤而截肢），该过错与莫基碧的损害后果（右下肢在膝关节以上缺失）之间存在一定因果关系，承担轻微责任，过错参与度为20-30%；另鉴定莫基碧右下肢的伤残等级属六级；莫基碧右下肢在膝关节以上缺失存在护理依赖，属于部分护理依赖；营养期限为三个月。莫基碧支出鉴定费7000元及相关费用500元。另查明：莫基碧2015年2月22日至2015年3月7日在太和医院住院治疗13天，支出医疗费240.10元。2015年3月19日至2015年4月15日在太和医院住院27天，支出医疗费4898.53元。2017年6月19日至2017年6月26日在十堰市人民医院住院治疗7天，支出住院医疗费2991.25元（其中医保统筹支付1323.24元）。2017年7月27日至2017年8月22日在十堰市人民医院住院治疗26天，支出住院医疗费6160.01元（其中统筹支付4016.50元）。2017年8月28日至2017年9月10日在十堰市人民医院住院治疗13天，支出住院医疗费4613.61元（其中统筹支付3003.39元）。2017年11月6日至2017年11月14日在十堰市人民医院住院治疗8天，支出住院医疗费5205.06元（其中统筹支付3639.68元）。2017年12月27日至2018年1月19日在国药东风总医院住院23天，支出住院医疗费37086.54元（其中统筹支付27059.40元）。莫基碧另支出门诊医疗费2757.12元。本院认为：太和医院在莫基碧2015年2月22日住院后，以及2015年3月19日再次住院后，未对莫基碧可能存在的右股骨内侧髁术后改变的骨肿瘤可能性予以明确确诊，在2015年3月22日为莫基碧施行“右膝关节置换”手术时，未对其右膝部可能存在的肿瘤进行相产处置。太和医疗对莫基碧的病情未尽到完全注意义务，最终导致莫基碧右膝部因肿瘤而截肢，太和医院的医疗行为具有过错。太和医院称系患者家属害怕患者知道后，会导致患者精神负担过大，应家属要求未告知患者真实诊断结果，未在病历中载明骨肿瘤的诊断结果，所提供证据不足以证实，本院不予采信。并且即使存在此情形，在其对患者实施“右膝关节置换”手术时，太和医院未对莫基碧右股骨内侧髁可能的骨肿瘤进行处理，亦未尽到医方的善良注意义务。但骨肿瘤目前除了手术治疗外，尚没有其他有效治疗方法，故莫基碧被截肢，其主要原因仍是其自身所患疾病所决定。诉讼中本院委托西安交通大学法医学司法鉴定中心出具鉴定意见认为，太和医院的医疗行为具有一定的过错，应承担轻微责任，其过错参与度为20-30%，符合本案实际，本院予以采纳。根据本案的具体情况，本院认为，酌情由太和医院承担25%的民事赔偿责任较为适宜。对于莫基碧所遭受的损失应依法审核认定。莫基碧2015年2月22日至2015年3月7日、2015年3月19日至2015年4月15日两次在太和医院住院进行“右膝关节置换”，系对其自身疾病的正常检查治疗，所支出费用应由莫基碧自行负担。此后莫基碧多次住院77天，共计支出医疗58813.59元，既有莫基碧治疗自身其他疾病的费用，也有治疗其骨肿瘤直至最后截肢的费用，因双方未申请进行用药关联性鉴定，本院酌情认定其中因治疗骨肿瘤而增加的医疗费为42000元。对于莫基碧的其他损失，应依据鉴定意见依法核定。莫基碧的交通费本院酌情认定为800元，故结合当事人的诉讼主张，参照《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》，本院对莫基碧的损失认定为：医疗费40000元（因太和医院在实施“右膝关节置换术”时未同时处置其骨肿瘤而增加的治疗骨肿瘤相关的费用）、残疾赔偿金86137.50（34455×5×50%），住院伙食补助费3850元（77×50）、护理费8205.67元（77×38897÷365）、生活护理费97242.50元（护理依赖）（38897×5×50%）、营养费2700元（3×30×30）、交通费800元，合计238935.67元。根据双方的责任程度，可由太和医院赔偿59733.91元。莫在碧因本案事故致右大腿被截肢，对莫基碧造成了精神痛苦，其要求赔偿精神损害抚慰金本院酌情支持6000元。以上合计65733.91元。综上，经合议庭评议，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五的规定,判决如下：被告十堰市太和医院赔偿原告莫基碧损失65733.91元案件受理费4907元，由被告十堰市太和医院负担3500元，原告莫基碧负担1407元。鉴定费用7500元，由被告十堰市太和医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。审 判 长  张昌安人民陪审员  陈新权人民陪审员  林伟思二〇一九年十二月三十日书 记 员  陈 芳