四川省珙县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1526民初1432号 原告：周某1，女，汉族，2006年12月12日出生，住四川省长宁县。 法定代理人：周某2，男，汉族，1980年2月15日出生，住四川省长宁县。系周某1之父。 法定代理人：冯某，女，汉族，1981年3月24日出生，住四川省长宁县。系周某1之母。 委托诉讼代理人：陈大连，四川省珙县巡场法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司。住所地，成都市高新区天府大道北段966号5栋。 代表人：张红路，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陆其居，该公司员工。 委托诉讼代理人：涂飞，该公司员工。 原告周某1与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险公司）保险纠纷一案，本院于2019年11月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周某1的委托诉讼代理人陈大连，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人陆其居、涂飞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告周某1向本院提出的诉讼请求：一、请求人民法院依法判决被告人寿保险公司在保险责任限额内赔付原告周某1各项费用共计88000元，包括意外伤残赔偿金54000元、意外医疗费用30000元、住院费用4000元；二、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年6月18日，周某1在308省道176ＫＭ＋500Ｍ处发生交通事故受伤。事故发生前，原告在被告处投保了期限从2017年9月1日0时至2018年8月31日24时止的学生意外保险，其中意外伤害保险限额54000元、意外伤害费用补偿医疗保险限额4000元、住院费用补偿医疗保险限额30000元。原告受伤后在宜宾市矿山急救医院住院治疗32天，花去医疗费27616.7元。经四川临港司法鉴定所评定为九级伤残，需续医费9600元。原、被告多次协商赔偿金额，均未达成一致意见，为维护自身权益，请求人民法院依法支持原告的诉请。 被告人寿保险公司辩称，1、原告在被告处投保“国寿学生儿童定期寿险”是事实，保险合同约定的残疾、烧伤保险限额27000元，原告意外伤残的残疾等级为九级，按保险合同约定，我公司只以保险金额的20%给付保险金；2、原告因交通事故产生的医疗费用，应由责任人赔付之后剩余部分到我司申请赔付；3、原告所述续医费9600元，应有医院开具相关须以证明，并由直接负责人依法合规结算后，剩余部分携带相关资料到我司申请赔付；4、本案是保险合同纠纷，双方的权利义务应根据保险合同约定来履行，原告在保险事故发生后原告并未向我公司申请理赔，不符合保险合同的约定，故请求人民法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定如下：周某1，2006年12月12日出生，系长宁县花滩镇中心小学校学生。2017年9月1日，周某1所在学校为周某1在人寿保险公司处投保学生险一份，保单的【投保情况】载明：“学校：花滩学校；班级：五.3；学号：854；学生姓名：周某1；性别：女。投保方案一中的保障项目包含意外、疾病身故；残疾、烧伤；意外伤害补偿；住院费用补偿，其中残疾、烧伤保险项目的保险金额为27000元。投保方案二中的保障项目包含残疾、烧伤；意外伤害补偿；住院费用补偿，其中残疾、烧伤保障项目的保险金额为54000元。保险期间：壹年，自2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止。投保方案一适用：被保险人为年满18周岁的成年人；被保险人未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ）款’保险金额之和小于等于人民币20万元的未成年人；被保险人已满10周岁但未满18周岁的，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）’保险金额之和小于等于人民币50万元的未成年；投保方案二适用：被保险人未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ）款’保险金额之和大于人民币20万元的未成年人；被保险人已满10周岁但未满18周岁的，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）’保险金额之和大于人民币50万元的未成年人”。投保方案一与投保方案二的意外伤害补偿的保险金额均为4000元，住院费用补偿的保险金额均为30000元。保单的【特别约定】载明：“针对《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）》的保险责任，本公司约定如下：……意外住院医疗，未从其他途径获得给付或补偿的，给付比例为80%；已从其他途径获得给付或补偿的，给付比例为85%。针对《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）》的保险责任，本公司约定如下：……住院医疗，未从其他途径获得给付或补偿的……，已从其他途径获得给付或补偿的，给付比例为85%”。2018年6月18日，周某1在308省道176ＫＭ＋500Ｍ处发生交通事故受伤，该次事故经高县公安局交通管理大队认定，周某1在事故中负次要责任。周某1在受伤当日被送往宜宾市矿山急救医院治疗，经诊断，周某1左胫腓骨中下段骨折、右耻骨下支青枝骨折、右膝皮肤挫裂伤、全身多处软组织损伤。周某1为治疗伤情，用去门诊治疗费230元、住院医疗费27616.7元。2018年8月8日，周某1经四川临港司法鉴定所鉴定，其伤残等级评定为九级伤残；其后续医疗费评定为人民币玖仟陆佰圆。2018年10月30日，周某1因机动车交通事故责任纠纷向四川省珙县人民法院诉讼，要求刘应玺、中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司赔偿损失，四川省珙县人民法院于2018年11月21日以（2018）川1526民初1276号民事判决书，判决中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司赔偿周某1各项损失151939.44元；周某1在该案中自己承担了医疗费5489.34元【（医疗费27846.7元＋续医费9600元-交强险赔偿10000元）×20%】，现该案判决书已生效。2019年9月16日，长宁县花滩镇中心小学校出具《证明》载明：“周某1，女，汉族，身份证号：5115242006××××××××，因2018年6月18日发生交通事故受伤，后周某1父亲周某2（身份证号：5125301980××××××××）将存于我校的周某1学生意外险保单（保单号：204851×）取走用于意外险理赔。” 本院认为，周某1在人寿保险公司投保学生险一份的事实清楚，双方形成了合法有效的人身保险合同关系。周某1因交通事故受伤致残属意外伤害，故人寿保险公司应当按照合同约定承担保险责任。周某1伤残赔偿金的赔付是否适用赔偿方案二是本案的争议焦点之一，由于保险单的“投保情况”栏载明了“投保方案一”、“投保方案二”及两种方案的适用范围，因此，两个方案是根据投保人投保的保险金额不同而适用不同的险种，该“投保情况”载明的内容不属于免责条款，并不适用对免责条款的相关解释。根据“投保方案一”和“投保方案二”载明的内容，“投保方案一”的适用范围是已在人寿保险公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和小于等于人民币500000元的未成年人，“投保方案二”的适用的范围是已在人寿保险公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和大于人民币500000元的未成年人，对于周某1适用“投保方案一”还是“投保方案二”的关键点是周某1投保的保险金额之和是否大于500000元。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自已提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案周某1没有提供证据证明自己投保的保险金额之和大于500000元，因此，周某1主张按“投保方案二”的保险金额计算伤残赔偿金的理由不能成立，本院不予采纳，故周某1主张的残疾赔偿金应当以“投保方案一”约定的保险限额予以确定。残疾赔偿金是否应当按照九级伤残的赔付比例予以确定是本案的焦点之二，周某1系九级伤残，人寿保险公司主张以伤残等级系数20%计算残疾赔偿金，属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”人寿保险公司没有提供证据证明对案涉保险合同履行提示说明义务，因此，该保险条款的约定对周某1不产生效力，周某1九级伤残的残疾赔偿金已超过保险限额27000元，故人寿保险公司应当按照27000元支付周某1保险金。周某1的医疗费、后续医疗费在机动车交通事故责任纠纷一案中确定为37446.7元，周某1在该案中已获得的赔偿金额为31957.36元，周某1自己承担的金额为5489.34元，故人寿保险公司应在住院费用补偿限额内支付周某15489.34元。对人寿保险公司认为周某1未向保险公司申请理赔，即向人民法院诉讼，不符合保险合同的约定，要求驳回周某1的诉讼请求，由于是否申请理赔并非诉讼前必须的前置程序，故本院对人寿保险公司的该主张不予采纳。 为此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告周某1伤残保险金、医疗费32489.34元。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费685元，由原告周某1承担350元，被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司承担335元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员 宋茂林 二〇一九年十二月六日 法官助理 王光怀 书 记 员 张钰美