云南省曲靖市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云03民终2400号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司宣威支公司。统一社会信用代码：91530381693082888F。地址：宣威市西宁路432号。负责人：陈七斤，职务：经理。委托诉讼代理人：崔红丽，女，1991年6月8日生，汉族，现住曲靖市沾益区，该保险公司员工。特别授权代理。被上诉人（原审原告）：顾春琼，女，1975年9月12日生，汉族，高中文化，宣威市人，住宣威市。委托诉讼代理人：陈秀超，云南言承律师事务所律师。特别授权代理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司宣威支公司（以下简称平安人保宣威公司）因与被上诉人顾春琼人身保险合同纠纷一案，不服宣威市人民法院（2019）云0381民初2627号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年11月3日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。平安人保宣威公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判；2、一审、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审认定上诉人已经向被上诉人说明了保险责任和责任免除，上诉人已经履行了明确说明和提示义务；二、一审认定事实部分错误、部分遗漏。1、顾春琼的病理检查及手术记载均为左肺下叶，但出院记录为左肺上叶。一审认定出院记录和医保出院证明均为左肺下叶恶性肿瘤属于事实认定错误。2、一审法院认定《出院记录》、《医保出院证明》系在出院诊断后系事实认定错误。3、一审法院认定被上诉人提供的证据充分证明其所患疾病为左肺下叶恶性肿瘤（腺癌）的基本事实属于合同重大疾病的承保范围属于事实认定错误。4、被保险人自费部分医疗费用较低，证明被上诉人病情轻微，系保险合同约定的原位癌。且病检报告亦显示其为肺原位癌，未发生转移、浸润。5、上诉人在一审中提交的第3组证据与被上诉人提交的病历资料属于同一医院出具，一审对上诉人提交证据不予认定不当。6、被保险人本次疾病属于原位癌的范畴。一审认定上诉人需向被上诉人给付重大疾病保险金属于适用法律错误。7、被上诉人已经向上诉人申请领取8000元保单价值，一审计算错误。被上诉人顾春琼辩称：1、一审判决书第10页已经针对上诉人的阐述作了详细说明。被上诉人一审中提交的证据能够互相印证被上诉人顾春琼所患为恶性肿瘤；上诉人仅凭材料中简单几句语言描述不能推翻顾春琼所患为恶性肿瘤的事实。顾春琼一审起诉请求：1、判令被告履行保险合同，给付原告保险金50,000元，并退还保险费20,000元；2、本案诉讼费用由被告负担。一审法院认定事实：2015年9月30日，原告顾春琼在被告平安人保宣威公司投保人身保险，与被告签订人身保险格式合同，保险项目为投保主险智悦人生（840）终身险（万能型），保险金额100,000元，附加长险为智悦重疾（841），无忧豁免C加，保险金额50,000元，保险期自2015年9月30日起至终身止，保险费每年5，000元,交费方式为年交。该格式合同在第6条重大疾病释义确定了恶性肿瘤为保险范围，并进一步释明排除原位癌不在保障范围。在合同的附加无忧豁免保险费重大疾病保险（C，加强版）条款，豁免保险费的内容为：“被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。”原告顾春琼于2015年9月30日交纳第一年保险费5，000元，之后原告顾春琼按合同约定按年度每年交纳保险费5，000元，先后共计交纳保险费20,000元。2019年1月7日，原告因身体不适到昆明医科大学第一附属医院检查治疗，经该院诊断为：1、左肺下叶恶性肿瘤，2、双乳乳腺增生症。该院于2019年1月15日为顾春琼实施胸腔镜下肺叶切除术、胸腔镜纵膈淋巴结清扫术、肋间神经阻滞术和胸腔穿刺术。2019年1月21日，顾春琼病情好转出院。2019年2月21日，原告顾春琼委托耿成磊向被告提出理赔申请，同时向被告提交了昆明医科大学第一附属医院诊断证明书、出院记录、医保出院证明、医疗住院收费收据和医疗费用结算单等确认保险事故的证明和资料，2019年2月27日，被告平安人保宣威公司作出理赔决定通知书，以被保险人顾春琼本次事故不符合保险合同约定重大疾病标准为由，作出“歉难给付保险金、歉难豁免保险费”的拒赔决定。在本院审理过程中，被告的抗辩理由是：原告顾春琼所患疾病属于原位癌，不属于恶性肿瘤，而这一抗辩理由的依据是原告提交的理赔证明和资料中关于原告所患疾病是原位癌的记录。对此，原告提交的所有证据材料中的医院出院记录和医保出院证明各有一处记录：“……术后病检显示：肺原位肺腺癌，现病情恢复可……”的记录，而这是在记录了“出院诊断：左肺上叶恶性肿瘤（腺癌）”之后才有此记录。另外，昆明医科大学第一附属医院彩色病理图文报告单记载，原告顾春琼“第五组、第二组、第七组、第十一组淋巴结均未见癌转移。”被告据此主张原位癌是轻微的病症，但未提供证明依据，对原告提交的证据中原告所患疾病为“恶性肿瘤”的每一份证据，均不能作出排除证明。被告拒赔后，原告于2019年5月13日诉至本院，提出前述诉讼请求。审理过程中，因双方当事人各持己见，调解无法达成协议。一审法院认为：原告与被告签订的人身保险合同，以格式合同条款对双方的权利、义务作出明确约定，是双方当事人的真实意思表示，合同内容没有违反法律、法规禁止性规定，属合法有效合同，双方应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告顾春琼作为投保人、被保险人和保险金受益人，投保了智悦人生终生寿险主险和重大疾病附加险。该人身保险合同第6条重大疾病释义确定了恶性肿瘤为保险范围，并进一步释明排除原位癌不在保障范围。原告顾春琼提供的证据，充分证明其所患疾病为左肺下叶恶性肿瘤（腺癌）的基本事实，属于合同重大疾病的承保范围。原告的举证符合民事诉讼法和保险法第二十二条的规定，已完成初步举证责任，即已向保险人提供保险法第二十二条规定的“其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。被告认为原告所患的疾病为原位癌，不属于重大疾病，其依据是医院出院记录和医保证明中的术后病检示“肺原位肺腺癌”的记录，但该两份书证中同时记载有“左肺上叶恶性肿瘤（腺癌）”，故不足以推翻原告提供的证据对“恶性肿瘤”的证明力。根据保险法第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当作出及时核定。核定保险责任是确定保险人是否承担保险责任的前提条件。如果保险人拒绝保险请求人的索赔请求从而排除自己的赔偿责任，保险人必须为拒绝赔偿的主张承担相应的举证责任，证明事故的发生属于除外责任。如果保险人不能证明危险事故属于除外责任，即使认为保险金请求权人提供的证明不具有完全的排他性，也应认定保险请求权人的主张成立。因此，证明免责事由的存在是保险人作出拒赔的前提。本案中，原告举证证明了所患疾病恶性肿瘤属于保险合同重大疾病的承保范围，被告必须证明原告的理赔请求存在免责事由，才能以此为据进行拒赔，但被告在该院审理过程中仍未就支付保险金的免责事由进行举证证明。因此，被告应按保险合同约定承担保险责任，向原告支付保险金，故原告要求被告给付保险金人民币50,000元的诉讼请求成立，该院予以支持。原告要求退还保险费人民币20,000元的主张，因20，000元保险费不属于保险合同豁免保险费的情况，该院不予支持。据此，一审依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条及《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第二十二条、第二十三条第一款、第三十一条第一款、第三十五条、第三十九条第一款、第四十八条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、由被告中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司宣威支公司在本判决生效后十日内支付原告顾春琼保险金人民币50,000元；二、驳回原告顾春琼的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币1,550元，减半收取775元,由原告承担300元，由被告负担475元。本院二审期间经询问，上诉人提出被上诉人顾春琼于2017年11月6日领取到8000元保单现金价值。并提交银行流水一份、部分领取保单价值资料一份予以佐证。被上诉人顾春琼对领取到8000元保单现金价值的事实予以认可。本院认为，因被上诉人对领取到8000元保单现金价值的事实予以认可，本院对该证据予以采信，依法确认被上诉人领取了8000元保单现金价值的事实。一审认定的事实与本院审理查明的事实一致，本院依法予以确认。本院另查明，被上诉人顾春琼在保险事故发生后申请领取了8000元保单现金价值。本院认为，双方签订的《人身保险合同》系双方真实意思表示，合同合法有效，对双方当事人产生法律效力。合同签订后，被上诉人顾春琼因身体不适到昆明医科大学第一附属医院就诊，虽该医院彩色病理图文报告单报告为“肺原位肺腺癌（直径0.5mm）”，但昆明医科大学第一附属医院《出院记录》及《诊断证明书》均能够证明被上诉人顾春琼的疾病诊断结论为“左肺下叶恶性肿瘤及双乳乳腺增生”。上诉人不能举证证实前述诊断结论不属于承保范围，也未能充分证实在病理报告单与诊断证明表述略有不一致时，应严格依照病理报告单来确定保险公司理赔责任。另外，双方签订的人身保险合同中对恶性肿瘤的定义相对专业化，上诉人虽在保险条款中以稍微加粗的方式进行列明，并无证据证明上诉人在被上诉人投保时已经通过口头或书面方式给予其足够说明，且特别释明了“原位癌”不在承保范围内的免除责任。在双方就此发生纠纷时，应作有利于被保险人的解释。因此，一审判定由上诉人依照保险合同约定承担支付保险金的责任并无不当，本院依法予以维持。依照双方签订的保险合同重疾险保险条款中被保险人在领取主险合同部分保单价值后，附加险合同基本保险金额等值减少的约定，本案保险金额应在投保时的50000元基础上扣减被上诉人顾春琼已领取的8000元。扣减后，本案被上诉人应支付的保险金额为42000元。综上所述，上诉人的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项的规定，判决如下：一、撤销宣威市人民法院（2019）云0381民初2627号民事判决第二项；二、变更宣威市人民法院（2019）云0381民初2627号民事判决第一项为：由中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司宣威支公司在本判决生效后十日内支付顾春琼保险金人民币42,000元；三、驳回顾春琼的其他诉讼请求。一审案件受理费人民币1550元，减半收取775元,由顾春琼承担310元，由中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司宣威支公司负担465元。二审案件受理费1550元，由顾春琼承担620元，由中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司宣威支公司负担930元。审判长 夏 尧审判员 孙靖然审判员 刘招银二〇一九年十二月六日书记员 许津碧