广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0106民初20706号原告：黄永君，男，1954年9月6日出生，汉族，住广东省雷州市。原告：劳妃华，女，1956年7月4日出生，汉族，住广东省雷州市。两原告共同委托诉讼代理人：陈非、钟春吉，均系广东红棉律师事务所律师。被告：南方医科大学第三附属医院（广东省骨科研究院），住所地广州市天河区中山大道西183号。法定代表人：蔡道章。委托诉讼代理人：**全，系广东君厚律师事务所律师。原告黄永君、劳妃华诉被告南方医科大学第三附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2019年7月19日公开开庭进行了审理。原告黄永君、劳妃华的共同委托诉讼代理人陈非，被告南方医科大学第三附属医院的委托诉讼代理人**全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄永君、劳妃华向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告363313.03元[其中死亡赔偿金819500元（40975×20），丧葬费46784.5元（93569÷2），交通费2000元，住宿费3000元，误工费10254.14元（93569÷365×4×10），被扶养人生活费共计229504.8元，其中黄永君108712.8元（30198×18÷5）、劳妃华120792元（30198×20÷5），精神损害抚慰金100000元，以上共计1211043.44元，由被告承担30%的赔偿责任]；2.判令本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告黄永君和劳妃华是患者黄成凤的父亲和母亲。2016年4月27日晚上22时左右，患者黄成凤突发晕厥由救护车接回被告医院急诊科治疗，经抢救患者于22时20分左右清醒过来，医生简单诊断后决定将患者转至心内科观察治疗。22时40分左右，医护人员拔掉患者的氧气管，给患者换上病服。患者被拔掉氧气管后呼吸沉重，表现明显不适，但医生和护士却没有认真观察。23时15分左右，患者开始大口喘气，呼吸更显困难。23时40分左右，患者由两名医护人员从病床上转移到手推车上，准备推到急诊室门口的救护车上。当手推车刚抬上救护车时，患者大叫了一声，这时医生才从急诊室跑出来，给患者戴上氧气罩，并将患者推回急诊室抢救。最终患者再也没能清醒过来，永远地离开了这个世界。医护人员对患者的诊疗过程，急诊室的监控系统全程记录，视频资料已由天河区棠下派出所拷贝并保存。中山大学法医鉴定中心2016年5月5日对患者进行尸检，6月7日作出穗司鉴16010010100286号《司法鉴定意见书》，鉴定患者因肥厚性心肌病致急性呼吸、循环功能障碍死亡。从病历资料上看，医生初步判断病人有先天性心脏病的可能，可在医生的治疗处理过程中，其医疗行为至少存在以下过错：1.心脏病人应当尽可能减少搬动，可是当值医生在病人刚抢救清醒不到一个小时就转移到其他地方；2.心脏病人在有吸氧的条件下应当保证吸氧，可是从22时40分开始医生便拔掉患者的氧气管，在拔掉氧气管后患者明显表现呼吸困难、表情痛苦；3.心脏病人应当平躺以保持气管通畅，可是护士却将病床头部调高让病人半坐起来，护士还把病人扶起来靠到她肩上；4.心脏病人应当全程心电监护，可是当值医生却让病人脱离仪器监护转移。原告认为，被告医护人员不正当的医疗行为是导致患者急性呼吸、循环功能障碍死亡的直接原因，被告存在医疗过错，理应承担相应的赔偿责任。依据《中华人民共和国诉讼法》等相关法律法规之规定，原告特向贵院提起诉讼，请依去查明事实，判如诉请。被告南方医科大学第三附属医院辩称：1.根据患者病史、主诉及症状，我院医务人员予积极查因、对症处理，经相关检查及会诊后拟入专科查因诊治，措施得当。根据患者突发晕厥、腹痛发病史、先心病史以及体征，我院医师经相关体查，临床考虑1．腹痛查因2．先心病：心源性晕厥？予特级护理、吸氧、心电监护、补液、床边心电图、妇科B超、完善血尿等检查以及急请妇科、心内会诊处理，临床思维与诊疗处置正确，不存在偏差。经妇科、心内科急会诊以及心电图检查、专科检查，排除子宫及附件急性病症，考虑先天性心脏病室间隔缺损（心功Ⅳ级），拟收入心内科病房行系统专科治疗，符合门急诊疾病专科处理原则与常规。2.我院医务人员及时发现患者突发病情，予积极抢救、提施规范，诊疗行为不存在过失。根据专科会诊意见，急诊医师拟将患者转送心内科住院治疗。在搬运过程中，患者突发心跳呼吸骤停，医务人员遂迅速将患者紧急送返急诊予球囊辅助呼吸、插管接呼吸机辅助呼吸、胸外心脏按压、药物强心升压，予告病危、急请心内科、ICU会诊等处理。我院抢救措施积极、及时得当。经我院组织学科积极抢救无效，患者在抢救约6小时后宣布临床死亡，我院的诊疗行为不存在过失。3.患者系心源性猝死，限于目前的医诊技术我院客观上不可能在短时间内明确病因及有效诊治，其死亡结局应为自身凶险疾病的自然转归，与我院诊疗行为无关。肥厚性心肌病患者大多数早期无症状或症状轻微，常因过劳、体外冲击、情绪骤变等原因诱发心源性猝死，其病理基础有：心肌结构紊乱；间质性或替代性纤维化；心内壁层乳头肌和肉柱瘢痕，致心肌收缩能力明显减弱。本例患者在死亡之后经解剖证实存在肥厚性心肌病、心脏畸形（室间隔膜部缺损、主动脉瓣二瓣畸形、主动脉及主动脉瓣狭窄）等隐匿性严重病症。在患者到院仅l小时40分钟即突发心跳呼吸骤停。在如此短时间内，我院急诊医师已按照心源性晕厥予特级护理、吸氧、心电监护、补液等积极对症处理，并予相关检查、专科会诊以积极查因。然而，任何疾病的诊断与治疗均需要过程，在先心病不明确、症状不典型的情况下，要求急诊医师在如此短时间内作出明确诊断与精准治疗，实则超越目前的医诊技术，有违疾病认识诊治的科学思维与临床实践。在我院急诊医师积极对症处理的情况下，患者终因严重隐性心肌病变及心脏畸形，致患者猝死突发、迅速。该病症以目前的医诊技术确实难以预防及有效救治，其死亡结局为自身凶险病情的必然结果。其次，我院急诊医师及时发现患者病情，对生命垂危（心跳呼吸骤停）的患者进行积极的抢救，已经尽到合理诊疗。《侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：……（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗”。因此，患者死亡结局应为自身凶险疾病的自然转归，我院不应对此承担赔偿责任。综上所述，我院在诊疗患者黄成风过程中，不存在违反法律、卫行行政法规、规范以及诊疗护理规范等情形，所实施的诊疗措施积极、得当，不存在诊疗过失；患者终因严重隐性心肌病变及心脏畸形猝死突发、迅速，其死亡结局为自身凶险病情的必然结果、自然转归，与我院诊疗行为不存在因果关系。恳请人民法院查清本案诊疗事实，予驳回原告的全部诉讼请求。关于损失项目的答辩意见如下：交通费，患者当天死亡，最多也是处理丧葬的费用，火化在广州，大概500元；住宿费应按三天计算，450元/间房；误工费，没有证据证明，我方认为不存在误工，对于办理丧葬费用的误工费用，法律上会给予误工人员，如果有工作的，都是带薪的假期，所以不应该产生误工的费用；被抚养人生活费，两个原告都户口都属于农村，应该按照农村标准计算；精神损害抚慰金过高，由法院判决；对于死亡赔偿金的标准，应按照农村标准计算；对于丧葬费的标准和计算方法和数额都没有异议。经审理查明：两原告系黄成凤父母。2016年4月27日晚上21时50分许，黄成风在广州市天河区XX上班时，突发晕厥，后由救护车急救至被告医院急诊科抢救。2016年4月27日22时20分病历载明：黄成凤因突发晕厥半小时并腹痛，为求诊治遂呼叫120，我院出诊，现场血压81/44mmHg，P126次/分，予补液后转入我科，既往有“先心病”史……心前区可闻及连续杂音，心率136次/分，律齐，腹软，右下腹压痛。诊断：1.腹痛查因；2.先心病：心源性晕厥？处理：请妇科会诊，请心内会诊等。2016年4月27日22时20分妇科病历载明：晕厥半小时，由院前医生接入我院……今日有少量阴道出血伴腹痛，今晚21:50在上班中晕厥……诊断：盆腔积液查因；先天性心脏病。2016年4月27日22时55分心内（会诊）病历载明：今晚21:50在上班过程中晕厥，急诊120入我院，否认既往晕厥史，查体：BP97/59mmHg，全身湿冷，心率140次/分，律齐，心音有力，胸骨左缘4-5肋间可闻及5/6级全收缩期杂音，心前区广泛传导，可触及震颤。腹部压痛（+），反跳通（±），病史采集欠合作，诉5岁时发现“先心病”（具体不详）。心电图示窦性心动过速，avR导联ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-V6导联ST段明显压低，提示心肌缺血。初步诊断：1.先天性心脏病：室间隔缺损？心功能Ⅳ级；2.腹痛查因；3.盆腔积液查因。建议：1.急查BR、急诊八项、凝血功能、心酶2项、心梗二项；2.急收入我科进一步诊治。2016年4月28日00时18分心内（会诊）病历载明：患者心跳呼吸骤停，现已插管接呼吸机辅助呼吸，予以胸外心脏按压，查体：双侧瞳孔散大，无对光反射，大动脉扪不到，血压测不出。初步印象：1.心脏骤停；2.先天性心脏病：室间隔缺损？心功能Ⅳ级；3.腹痛查因；4.盆腔积液查因。建议：1.继续原地抢救；2.若心肺复苏成功急收入我科进一步诊治。2016年4月28日急诊病历载明：患者于0时突发意识不清，叹气样呼吸，监护示心率76次/分，BP80/45mmHg，SPO280%，予告病危，呼吸球囊辅助呼吸，于0时10分出现心脏骤停，立即予胸外按压、气管插管呼吸机辅助治疗……2016年4月28日5时16分，黄成凤因抢救无效死亡。急诊抢救单载明：23时58分：P153次/分，BP101/58mmHg，医护陪送心内科住院治疗。4月28日0时P76次/分，R8次/分，BP80/45mmHg，神智浅昏迷，反射（±），报告医生，立即给予呼吸球囊辅助通气，GCS4分E1V1M2，告病危……经南方医科大学第三附属医院、黄兴东（黄成风之兄）委托，中山大学法医鉴定中心就黄成凤的死亡原因进行鉴定，该中心于2016年6月7日作出穗司鉴16010010100286号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：黄成凤符合在室间隔膜部缺损、主动脉瓣二瓣畸形、主动脉及主动脉狭窄的病变基础上，因肥厚性心肌病致急性呼吸、循环功能障碍死亡。经当事人申请，本院依法委托广东南天司法鉴定所就被告南方医科大学第三附属医院对黄成凤的医疗行为是否存在过错，医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度的比例进行医疗损害责任鉴定，该中心于2017年9月5日向本院复函，以“本所目前缺乏相关专业专家”为由不予受理。后本院又委托西南政法大学司法鉴定中心就上述事项进行鉴定，该中心于2018年3月7日作出《终止鉴定告知书》，以“超出本机构鉴定能力范围”为由作退案处理。后本院委托南京医科大学司法鉴定所就上述事项进行鉴定，该所于2018年5月11日作出《不予受理告知书》，以“目前积案已超出我所承载能力”为由不予受理此案。本院委托四川华西法医学鉴定中心就上述鉴定事项进行鉴定，该中心于2018年5月25日作出《退卷函》，以“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”为由不予受理。最后，经双方当事人协商一致，本院委托湖南省湘雅司法鉴定中心就上述鉴定事项进行医疗损害责任鉴定。该中心经鉴定于2019年4月30日作出湘雅司鉴中心[2019]临鉴字第Y026号《司法鉴定意见书》，其中分析说明部分载明：晕厥是指大脑短暂低灌注引起的一过性意识丧失。常见于心脏性原因引起（包括心律失常和心脏结构异常）。心脏性猝死(SCD)是指由于心脏原因所致的突然死亡，患者绝大多数有心脏结构异常，心脏结构改变是室性快速心律失常的发生基础，而大多数SCD是室性快速心律失常所致。心率增快是SCD的独立危险因素。本例患者有严重复杂先天性心脏病并发生晕厥，提示合并恶性心律失常可能性大，转运途中出现心跳骤停考虑心源性室性心律失常所致。患者入院时心率l26次/分，入院后心率加快，保持在150次/分左右，ECG提示示窦性心动过速，入院后血钾3.69mmol/L（血钾浓度相对偏低，可诱发室性心律失常），医方针对窦性心动过速未予以控制及补钾处理，是患者再次发生室性心律失常诱发因素。综上所述：南方医科大学第三附属医院在诊疗过程中存在针对窦性心动过速未予以控制及补钾处理的过错，上述过错与黄成风的死亡存在一定因果关系，结合患者严重复杂先天性心脏病合并恶性心律失常，病情重且变化快，救治难度大等因素综合考虑，建议医疗过错参与度为轻微原因。鉴定意见：南方医科大学第三附属医院对黄成凤的诊疗过程存在过错，该过错与黄成凤的死亡存在一定因果关系，建议医疗过错参与度为轻微原因。被告为此垫付鉴定费用6500元。原告对鉴定意见书的真实性、合法性、关联性无异议。被告对鉴定意见书的质证意见如下：真实性、合法性没有异议，关联性有异议，不认同鉴定意见所述的我方存在的两点过错。1.关于窦性心动过速的处理，因为本案患者从当晚22：22分到院，发生心脏骤停的时间是23：58分，经历的时间是一个小时40分，这个时间我方对疾病的处理是在查因的时间，不是进行处理的时间，可以看到病历，这期间我方邀请了妇科和心内科进行会诊，也进行了相应的生化血液的检查，只是在心内科会诊后初步怀疑先天性心脏病，这些都是打？的，都是不明确的诊断，虽然我方发现了心率过速，但是对于原因是不明的，所以在此期间如何用药是有待入院后进一步检查的，但是患者刚好就转院（从急诊转住院）的过程中就发生了病情的变化，所以是来不及处理的，大概需要1-2小时时间查因后再送专科处理，所以在转住院的期间发生病情变化，对于心跳过速的处理，之前也是进行了一系列的对症处理，包括吸氧、减轻心脏负荷的处理方法，但是没有用药，鉴定意见认为我方存在没有控制心跳过速的问题，是对我们提出了过高的要求，而且脱离了临床的实际。2.是否能够把心跳过速控制得好，这也不是评价是否有过错的唯一标准，因为诊疗的处理是否有过错主要看是否按照诊疗常规执行，而不是看诊疗的效果。关于补钾的处理，可以看到鉴定报告单（鉴定意见第5页摘录的血钾的水平），血钾的水平属于正常的范围，正常是3.5-5.3之间，检测的是3.69，正常的范围是指95%的人群中血钾水平就是3.5-5.3之间都是正常的，对于临床，不能当病理性诊疗，所以这种情况下补钾是没有指征的，因为补钾多会影响到心脏的骤停，补钾是不符合临床规范的。综上，我方认为鉴定意见是不客观，不科学的，不应得到法院采信的。经原、被告确认的急救室监控视频显示：2016年4月27日22时43分至2016年4月27日22时59分黄成凤未吸氧。被告辩称该期间系其医护人员为黄成凤摘掉了氧气管，医生及医护人员一直在场，不存在护理及诊疗过失。此期间患者血氧正常，被告医护人员根据实时病情调整治疗措施及实施其他诊疗行为符合诊疗规范。患者为心肌病，其预后及死亡结局与外部通气（氧疗）不存在因果关系。原告提交员工入职表、工商登记信息、陈述、考勤表、赔偿协议书等证据拟证明黄成凤在城镇居住生活。被告对入职表不予认可，对其他证据的真实性、合法性予以认可，但辩称黄成凤不应以城镇户口标准计算赔偿项目。原告提交户口簿、亲属关系证明拟证明黄成凤被抚养人基本情况。经本院询问，原告确认黄永君系事业编教师，已退休，劳妃华无工作。户口簿载明黄永君系非农户口，劳妃华系农业户口，亲属关系证明载明：黄永君、劳妃华共生育五名子女，分别为黄兴东、黄兴贤、黄兴哲、黄兴志、黄成凤。原告提交中山大学法医鉴定中心法医病理鉴定协议书、票据、证明拟证明其垫付了部分鉴定费用。被告对此予以认可。上述证据显示：南方医科大学第三附属医院为黄成凤死因鉴定垫付5300元，黄兴东垫付4700元。本院认为：公民的生命健康权受法律保护。本案争议焦点在于：一、被告的过错和责任比例；二、具体损失的认定。关于焦点一。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”《医院工作制度》中急诊室工作制度第二项规定：“对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。”根据上述两规定可知，医疗机构及医务人员在医疗活动中，应对患者尽到高度的注意和谨慎义务，以及积极的救治义务，以尽量减少其遭受的损害或者提高其存活、康复的几率，否则构成过失，应当承担相应的侵权责任。第一，本案中湖南省湘雅司法鉴定中心作出的湘雅司鉴中心[2019]临鉴字第Y026号《司法鉴定意见书》，是该鉴定机构组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，被告虽对该鉴定意见书中的鉴定结论不予认可，但未提出足够的证据予以反驳，故本院对该《司法鉴定意见书》予以采纳。第二，根据上述鉴定意见书、病历资料、监控视频可知，黄成凤入院前已存在晕厥症状，入院后心率加快，心电图提示存在窦性心动过速，血钾浓度相对偏低，病情十分危急，且其亦自述患有先天性心脏病，被告作为医疗技术水平较高的三甲医院，虽已积极请专科医生会诊并对黄成凤症状查因，但并未对黄成凤窦性心率过速及血钾浓度偏低的症状进行积极、及时地治疗以降低其发生室性心律失常的风险，从而客观上造成了黄成凤存活率的降低以及存活时间的减少，明显未尽到积极救治义务，存在过失，应当承担相应的责任。第三，黄成凤存在复杂先天性心脏病合并恶性心律失常，病情危重且变化快，且黄成凤未明确告知被告其先天性心脏病的详细情况，客观上也给被告及时作出诊断并对症治疗增加了困难，因此，黄成凤在心脏病变的基础上，因肥厚性心肌病致急性呼吸、循环功能衰竭是死亡的主要原因。综上，根据本案查明的事实，结合鉴定意见书的分析与结论，综合考虑黄成凤病情以及被告的过错程度和性质、原因力的大小，本院认定被告对本案损害结果承担10%的责任。关于焦点二。原告所举证据足以证明黄成凤在城镇居住生活，故其相关损失应按城镇标准计算。关于原告的各项损失，根据查明的事实，结合证据及质证意见，本院分析认定如下：一、死亡赔偿金：原告主张死亡赔偿金按广东省2018年度城镇居民人均可支配收入40975元/年的标准计算为819500元（40975×20）符合法律规定，本院予以支持。另，被扶养人生活费。原告主张被扶养人生活费以2018年广东省城镇居民人均消费性支出30198元/年为标准计算符合法律规定，本院予以支持。黄永君系非农户口，且已退休，故本院对其生活费不予支持。原告主张劳妃华的被扶养人生活费为120792元（30198×20÷5）符合法律规定，本院予以支持。以上共计940292元。二、丧葬费：46784.5元（93569÷2）。三、交通费：原告未举证证明其实际产生的交通费，考虑到因处理黄成凤丧葬事宜确需产生交通等费用，本院酌定支持其1000元。四、住宿费：原告未举证证明其该项支出，但考虑到原告因办理黄成凤丧葬事宜确需产生住宿费，本院酌定支持原告住宿费2000元。五、误工费：原告未举证证明其该项支出，但考虑原告因办理黄成凤丧葬事宜确需产生误工损失，本院酌定误工人数为3人，误工费按照2018年度城镇居民人均可支配收入40975元/年为标准计算，误工期为7天，故原告办理黄成凤丧葬事宜产生的误工损失为2357.47元（40975÷365×3×7）；六、精神损害抚慰金：根据被告过错程度，本院酌定支持原告10000元。七、鉴定费6500元、死因鉴定费10000元，本院根据鉴定结果进行处理。上述除精神损害抚慰金、鉴定费以外的损失共计992433.97元（940292＋46784.5＋1000＋2000＋2357.47），应由被告向原告赔偿其中的10%即99243.4元（992433.97×10%），加上精神损害抚慰金10000元，被告应向原告赔偿共计109243.4元（99243.4＋10000）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告南方医科大学第三附属医院自本判决发生法律效力之日起5日内赔偿原告黄永君、劳妃华109243.4元；二、驳回原告黄永君、劳妃华的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2320元，由原告黄永君、劳妃华负担1622元，由被告南方医科大学第三附属医院负担698元；鉴定费6500元，由原告黄永君、劳妃华负担5850元，由被告南方医科大学第三附属医院负担650元（被告南方医科大学第三附属医院已全部预缴，原告黄永君、劳妃华迳付被告南方医科大学第三附属医院5850元）；死因鉴定费10000元，由原告黄永君、劳妃华负担9000元，由被告南方医科大学第三附属医院负担1000元（被告南方医科大学第三附属医院已预缴5300元，原告黄永君、劳妃华迳付被告南方医科大学第三附属医院4300元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  陆亮亮人民陪审员  詹贵浈人民陪审员  张艳来二〇一九年十二月十七日法官助理滕悦书记员麦英杰王嘉蔚