云南省曲靖市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云03民终2425号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险有限公司曲靖中心支公司。地址：曲靖市麒麟区三江大道以南、环城西路以西三江汇都华庭5-7号商铺及4、5、6层。统一社会信用代码：9153030006982477XY。负责人:牟恩成，总经理。委托诉讼代理人:凤美艳、徐美，云南天外天律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（原审原告）：王梅兰，女，汉族，1978年9月24日生富源县人，住曲靖市富源县。委托诉讼代理人:刘鑫玉、雷艳，云南云誉律师事务所律师。特别授权代理。上诉人华夏人寿保险有限公司曲靖中心支公司（以下简称华夏人寿曲靖支公司）因与被上诉人王梅兰人身保险合同纠纷一案，不服麒麟区人民法院(2019)云0302民初2570号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年11月3日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。华夏人寿曲靖支公司上诉请求：1、撤销一审判决第一、二项内容，依法改判驳回被上诉人原审全部诉讼请求。2、判令一、二审诉讼费全部由被上诉人承担。事实与理由：原判决事实认定不清，证据认定不确实、不充分，适用法律错误，依法应当改判。1、原审判决遗漏了王梅兰在投保前已被检查出“左大脑中动脉闭塞、左椎动脉起源于主动脉弓”，确诊“胃炎病史10年，心脏瓣膜脱落史6年”等疾病史，但在投保时其未如实告知相关健康状况，已经构成《保险法》第十六条规定的“未如实告知”情形这一重要事实认定。一审对上诉人提交的证据三、四予以认可其真实性、合法性及关联性，但却未对被上诉人投保前即患有与本次理赔同样的疾病的事实加以认定。本案保险合同设置的询问问题十分详细具体，通俗易懂,且已经通过保险行业监督协会进行备案，询问方式符合法律规定及行业规定。2、本案原审对投保流程中关于保险公司的询问扩大了对法律的解释，加重了对保险公司的举证责任，同时又未依法确认投保人应承担的告知义务。我国当前的保险行业并未达到如原审所认定的“被告在决定承保前，可以通过查阅、复印与原告健康情况有关的的体检报告、诊断报告病例等资料或要求原告进行健康体检”的程度，保险公司只能根据投保人的陈述来决定是否承保、如何承保以及承保的费率。目前保险行业只有是保险金额特别巨大或被保险人的年龄超过50岁才会要求被保险人进行体检。否则都是通过询问来了解被保险人的身体状况。因此，投保人的如实告知对于保险公司及整个保险行业至关重要。也因此才有《保险法》第十六条的如实告知义务。《保险法》及相关司法解释也并未规定保险公司在提出询问时必须提前向投保人明确告知哪一些身体健康状况会影响到保险公司的承保决定。原判扩大了对法律的解释，加重了保险公司的举证责任，违背了立法目的。3、原判遗漏了上诉人已经基于被上诉人的未如实告知，行使合同约定及法定的解除权，解除了双方订立的保险合同的事实。合同解除后，保险公司对合同解除前的事故不承担赔偿责任。原审未对合同已经解除的事实作出认定。保险公司依法解除合同后，被上诉人也未在法律规定的异议除斥期间内对上诉人的解除合同行为提出异议。被上诉人对本案的起诉不能认定为对合同解除权异议的提出，其已经丧失异议之权利。依照法律规定，保险公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任。4、原审关于上诉人格式条款的明确说明和告知义务事实认定错误，法律适用错误。本案案涉保险合同以单独的条款、加黑加粗倾斜的字体显著标注告知了投保人应当履行如实告知的义务，以及不履行如实告知义务保险人有权解除合同并不承担给付保险金的责任。上述对免责条款内容已经明显区别于合同的其他条款内容，足以引起常人注意，符合保险法第十七条的规定。且条款内容表述准确，并不会产生歧义。同时，在投保流程设计上，《个人情况告知》末尾对上述免责告知情形进行签字确认，方能进入下一步投保环节完成投保。5、在本案情况告知书中，被上诉人王梅兰并非在每一栏都选“否”，对公费医疗选择了“是”。关于王美兰陈述的代为操作填写的情况，王梅兰并无证据予以证实。其次，操作手机为王梅兰个人手机，即使有人代为操作，也是经王梅兰同意授权。且保险合同设置了10天的犹豫期，但被上诉人仍未在犹豫期内进行如实告知。6、保险法总则规定当事人应当履行诚实信用原则。如实告知是被保险人的法定义务，该合同条款不构成格式条款。且依照保险法司法解释的规定，以网页形式告知格式条款内容的视为已经尽到告知义务。7、保险行业的诚信体系建设，保险行业的健康有序发展需要人民法院在法律实践中坚持法律的正确实施。保险公司不应当因为相对于投保人属于强势地位而成为诉讼纠纷中的弱势群体，也不应当为被保险人的身故或疾病而成为买单的冤大头。被上诉人王梅兰辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。1、上诉人所陈述的告知书内容，是由上诉人的工作人员陈开飞操作的。2、上诉人公司的工作人员王梦兰与被上诉人王梅兰是亲姊妹关系，其知道王梅兰住过院。作为保险公司销售人员，其在推销保险业务时是全权代理，肩负着对投保人投保时的资料、信息、病情等情况进行审查的义务。在其知道王梅兰住过院的情况下，依然收取王梅兰的保费，应当认定上诉人是同意被上诉人带病投保的。依照保险法司法解释第七条的规定，双方签订的合同应当受到法律保护。3、《保险法》第十七条规定保险人需要以书面或口头方式向投保人对免责条款作出说明。本案中，上诉人只是尽到了提示义务，但没有证据表明其对免责条款作了明确说明。4、本案争议系保险公司盲目扩大业务所导致。5、王梅兰在第一次生病检查时间为2011年6月21日，当时并未明确诊断为本案理赔的明确病因。到被上诉人第一次投保时2016年9月20日，已经过了5年多时间，到其生病发生理赔事项时已经过了7年的时间，被上诉人无法预测到此情况，也不应当存在上诉人所说的影响承保的情况。王梅兰一审起诉请求：1、判令被告继续履行与原告签订的合同编号为8808110256458488的保险合同；2、由被告向原告支付保险金共计26933.03元；3、本案诉讼费全部由被告承担。一审法院认定法律事实：2017年1月31日，原告王梅兰与被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司签订合同编号为8808110256458488的《个人保险合同》，投保人、被保险人均为原告王梅兰，投保险种为：“华夏医保通费用补偿医疗保险”。《华夏医保通费用补偿医疗保险条款》第2.2条一般医疗保险金约定：“一、住院医疗保险金若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因发生疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用以及住院前后门诊急诊费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付住院医疗保险金”，第2.3条补偿原则及给付标准约定为“一、本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付。社保个人帐户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。二、本合同所指免赔额均指年度免赔额，指被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分。在本合同保险期间内，一般医疗保险金与重大疾病医疗保险金共用同一个免赔额。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。本合同约定的免赔额如下：（一）若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币1万元；（二）若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币2万元；（三）在本合同保险期内，被保险人通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿的免赔额与未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿的免赔额可相互累计使用。被保险人在本合同保险期间内的免赔额上限为人民币2万元。三、对于被保险人在保险责任范围内的每次住院或特殊门诊的就诊，本合同约定的给付比例如下：（一）若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为100%；（二）若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为60%。”2018年1月31日，原告因“反复心悸、乏力半年，再发1周”在曲靖市第一人民医院住院治疗，至2018年2月12日出院，出院诊断为：“1.良性阵发性眩晕、2.左侧大脑中动脉闭塞、3.二尖瓣反流、4.心功能II级、5.慢性鼻窦炎”，共住院12天，花费医疗费9405.48元，其中通过城镇职工个人医疗报销的为7022.98元，个人自费140元，个人自付2242.50元，个人支出总计2382.5元。2018年2月23日，原告因“头晕伴双下肢乏力2次”在昆明医科大学第一附属医院住院治疗，2018年2月26日在麻醉下行“全脑血管造影术”见左侧大脑中动脉闭塞，周围烟雾状血管生成，于2018年3月2日出院，共住院7天，花费医疗费16397.53元，其中通过城镇职工个人医疗报销的为13415.88元，个人自费21元，个人自付2960.65元，个人支出总计2981.65元。2018年3月15日，原告至复旦大学附属华山医院住院治疗，主要诊断为左侧大脑中动脉闭塞，2018年3月19日，原告在复旦大学附属华山医院进行手术，手术的麻醉方式为全麻，手术及操作名称为：左侧颞浅动脉大脑中动脉吻合术、颞肌颞浅动脉贴敷术、颅骨修补术，共住院13天，花费医疗费51432.05元，其中通过城镇职工个人医疗报销的为29863.17元，个人自费19997.13元，个人自付1571.75元，个人支出总计21568.88元。原告手术时，尚在保险期间内。原告于2018年5月向被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司要求理赔，2018年6月5日，被告以“由于被保险人投保前已确诊脑部MRA成像左侧大脑中动脉水平段闭塞并周围多条迂曲、纤细血管，左侧大脑中动脉分支明细减少，多考虑先天性发育畸形；血管造影显示左大脑中动脉闭塞；心脏瓣膜病等疾病，已严重影响我公司承保决定”为由，拒绝给付保险金，并解除8808110256458488保单保险合同效力。2018年6月5日，原告签收拒付通知书。一审法院认为，保险合同是投保人和保险人之间订立的，由投保人支付保险费、保险人按照合同约定给付保险金的合同。本案中，原告向被告支付保险费，投保：“华夏医保通费用补偿医疗保险”险种，被告向原告出具保险单，原告王梅兰与被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司之间的《个人保险合同》成立并有效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《个人保险合同》中虽以加粗的方式标示保险人的责任免除条款以及投保人的如实告知义务，亦不能免除保险人对其已履行提示或明确说明义务的举证责任，且条款中未明确说明投保人带病投保，保险人免除保险责任，在如实告知义务条款中，亦未明确说明足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的具体情况。最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”《个人情况告知书》中询问事项“5.您最近两年内是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗？6.您过去是否曾经住院？是否做过手术？8.您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病（包括冠心病、心肌梗塞、先心病、风心病、肺心病、心肌病、心脏扩大、心力衰竭、心律失常）、脑血管病（包括脑梗塞、脑出血）、糖尿病、慢性酒精中毒、××、肝硬化、胰腺疾病、消化道溃疡、支气管扩张、呼吸衰竭、甲状腺疾病、类风湿疾病、红斑狼疮、肾脏疾病（包括肾炎、肾功能异常、肾病综合症、肾功能衰竭、多囊肾）、血液疾病、癫痫、精神疾患、卵巢/子宫/乳腺疾病、或其他上述未提及的疾病？”，《个人情况告知书》中关于健康告知事项的部分内容几乎包含了人体所有系统可能出现的疾病，且还有“其他上述未提及的疾病”，原告所选均为否。对于哪种疾病足以影响被告决定是否同意承保的，这需要被告作出明确说明，被告未提交证据证明其向原告明确说明“对患左大脑中动脉闭塞、左椎动脉起源于主动脉弓等病的投保人，不同意承保”。保险人向投保人或被保险人询问被保险人的相关情况是保险人在与投保人订立保险合同时的权利，法律法规没有明确禁止病人参加某类人身保险合同的强制性规定。本案中是否为患有疾病的被保险人承保，决定权完全在被告。被告在决定为原告承保前，可以通过查阅、复印与原告健康情况有关的体检报告、诊断报告、病历等资料或者要求原告进行健康检查以排除原告有不符合被告承保条件的情况，被告未尽审慎注意义务而直接与原告签订保险合同，不排除被告主观上有放任原告不履行如实告知义务的情形。因此，被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司应当依照合同约定进行理赔。原告主张要求被告支付保险金共计26933.03元，经计算，26933.03元为扣除原告报销的医疗费用后，原告自行承担的医疗费。按照双方签订的《个人保险合同》第2.3条，第二（一）项“若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币1万元”，原告主张被告支付的保险金应扣除免赔额1万元。综上所述，一审依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第六条第一款之规定，判决：一、继续履行原告王梅兰与被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司签订的合同编号为8808110256458488的《个人保险合同》。二、由被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司于本判决生效后三十日内支付原告王梅兰保险金人民币16933.03元。案件受理费474元，由原告王梅兰承担176元，由被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司承担298元（原告已预交，执行时一并支付）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，被上诉人王梅兰提交短信通知截屏记录一份，报销5000元交通费凭证一份、保险公司工作人员聊天记录截屏一份。三份证据用以证明2018年3月7日被上诉人到复旦大学附属医院治疗之前通过上诉人公司联系了北京的公司为其开通了绿色通道。在当天上诉人就已经明确告知被上诉人，双方的保险合同已经实际履行，上诉人已经在进行相应的理赔。上诉人公司到2018年6月5日才做的解除通知，已经丧失了解除权。上诉人华夏人寿曲靖支公司质证后，对该三份证据三性均不予认可。认为三份证据显示的相对方均不是上诉人方，而是北京启泰元健康科技有限公司。并且即使存在绿色通道，也主要是为了解决被保险人在发生重大疾病的时候异地就医联系及车旅费的问题，是前期客户的服务，不代表保险公司就一定应当在治疗结束后予以赔偿。同时2018年3月7日被上诉人实际上并未发生合同约定的理赔事项，也没有进行开颅手术。本院认为，上诉人王梅兰提交的三份证据均未显示与上诉人方具有关联性，亦无其他证据予以佐证，本院在本案中不予采信。一审认定的事实与本院二审审理查明的事实一致，本院依法予以确认。本院另查明：王梅兰因身体不适于2011年6月21日因头痛半年到曲靖市第一人民医院治疗。2011年6月25日，经该医院核磁共振检查，王梅兰脑补MRA成像见左侧大脑中动脉水平段闭塞并周围多条迂曲、纤细血管，左侧大脑中动脉分支明显减少，多考虑先天性发育畸形，建议CTA或DSA脑血管造影检查。2011年7月1日，王梅兰在该医院做主动脉弓+全脑血管造影检查，报告单总结意见为：1、左大脑中动脉闭塞；2、左椎动脉起源于主动脉弓。2016年7月6日至15日，王梅兰因下腹部疼痛到富源县人民医院住院治疗。本院认为,投保人和保险人在订立保险合同时，均应遵从诚实信用的原则。保险人对保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。在严格要求投保人在订立保险合同时进行如实告知的同时，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并就免责条款等予以特别说明。而保险人上述义务的履行需通过其保险代理人来进行，保险代理人应注意审查被保险人相关情况，并正确引导和指导投保人进行如实填写，并应将对于重要事项填写不实可能导致保险人解除合同并不承担保险责任的严重后果明确告知投保人，以确保投保人对此有足够的认识并谨慎填写。本案保险合同的业务人员王梦兰与王梅兰系亲姊妹关系，王梦兰对被上诉人王梅兰的病情及住院情况应当是明知，被上诉人王梅兰亦陈述王梦兰知道其疾病情况，在此情况下，王梦兰依然为王梅兰办理保险投保业务，其行为应及于上诉人方。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第六款“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，华夏人寿曲靖支公司理应为王梅兰的保险事故支付保险金。并且，本案中王梅兰通过手机网络填写的方式在投保单《个人情况告知书》中除第2项外，其余所有项目均在“否”一栏打勾，其中第4、5、6、7、8项系关于被保险人有无接受过身体检查及治疗、有无各项疾病及是否住过院方面的询问事项。但若在其后打勾选择了“是”，并无填写具体病情说明及填写病历的位置。并且被上诉人王梅兰对所有有关疾病、治疗的问题全部选择“否”，以及对“其他上述未提及的疾病”一栏亦选择“否”，其全部勾选“否”的情况有违基本生活常理，上诉人华夏人寿曲靖支公司作为专门从事保险行业的专业公司，并未尽到理性人应有的谨慎或审查义务，没有充分证据证实上诉人方对此进行过再次特别询问或说明。一审认为上诉人主观上有放任被上诉人王梅兰不如实告知的情形并无不妥。另外，在《个人情况告知书》中，上诉人并未对不如实告知可能导致的严重后果进行特别标注或对被上诉人王梅兰作特别说明，并且何为“足以影响核保结论”，上诉人在本案中也未提交证据予以证实。因此，基于上述原因，上诉人华夏人寿曲靖支公司销售人员王梦兰对王梅兰曾有过相关疾病及住院史系明知，且上诉人对投保人王梅兰的告知事项未尽到基本的审查义务，也未对免责事项给予充分说明，华夏人寿曲靖支公司应当依照合同约定支付保险金。在本案不具备合同解除条件情形下，上诉人不能依照其已经行使了合同解除权而抗辩不履行理赔义务。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实存在瑕疵，但判决结果正确，本院在补充事实后予以维持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第六款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释第三百三十四条》的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费474元，由上诉人华夏人寿保险有限公司曲靖中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长 夏 尧审判员 孙靖然审判员 刘招银二〇一九年十二月二十日书记员 许津碧