北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0102民初18611号原告：张秀国，女，1939年6月20日出生，汉族，住河北省衡水市枣强县。委托诉讼代理人：马来莹，北京市德通律师事务所律师。原告：张辉，男，1973年4月2日出生，汉族，住河北省衡水市枣强县。委托诉讼代理人：马来莹，北京市德通律师事务所律师。原告：张洪敏，女，1963年12月15日出生，汉族，住河北省衡水市枣强县。委托诉讼代理人：马来莹，北京市德通律师事务所律师。原告：张洪俊，女，1965年7月9日出生，汉族，住河北省衡水市枣强县。委托诉讼代理人：马来莹，北京市德通律师事务所律师。原告：张红喜，女，1967年8月1日出生，汉族，住河北省衡水市枣强县。委托诉讼代理人：马来莹，北京市德通律师事务所律师。原告：张红爱，女，1968年9月25日出生，汉族，住河北省衡水市枣强县。委托诉讼代理人：马来莹，北京市德通律师事务所律师。原告：张红平，女，1971年5月4日出生，汉族，住河北省衡水市枣强县。委托诉讼代理人：马来莹，北京市德通律师事务所律师。被告：中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路167号。法定代表人：胡盛寿，院长。委托诉讼代理人：於其宾，男，该单位工作人员。委托诉讼代理人：张鹏，北京市盈科（郑州）律师事务所律师。原告张秀国、张辉、张洪敏、张洪俊、张红喜、张红爱、张红平与被告中国医学科学院阜外医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张秀国、张辉、张洪敏、张洪俊、张红喜、张红爱、张红平之委托诉讼代理人马来莹，被告中国医学科学院阜外医院之委托诉讼代理人於其宾、张鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张秀国、张辉、张洪敏、张洪俊、张红喜、张红爱、张红平向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告1.医疗费102845元；2.丧葬费60000元；3.护理费1200元；4.住院伙食补助费1200元；5.营养费600元；6.死亡赔偿金158940元；7.被扶养人生活费14425元；8.精神损害抚慰金50000元；9.交通费3000元；10.鉴定费15000元。事实和理由：张秀国系张朋新配偶，张辉、张洪敏、张洪俊、张红喜、张红爱、张红平系张朋新与张秀国子女。2016年1月25日，患者张朋新到中国医学科学院阜外医院就医，2016年1月30日，张朋新在医院死亡。中国医学科学院阜外医院辩称，患者张朋新，男，74岁，2016年1月25日因胸痛10年加重半个月由急诊入院，入院前已在外院经冠状动脉造影等检查确诊为冠心病、心绞痛，造影提示左主干加三支病变（冠状动脉三大支及左侧主干均存在严重病变）。患者入院后病情加重，在给予吸氧和口服及静脉用药等情况下仍有多次心绞痛发作，按照治疗常规应及时进行搭桥手术，常规术前检查无手术禁忌，手术前将手术风险告知患者家属，并签了知情同意书。我院于2016年1月28日在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术，手术过程顺利，术后停机困难，反复调整用药停机后循环稳定。关胸后缝合切口过程中出现血压下降心跳减慢，紧急开胸后见心脏胀，收缩乏力，重新建立体外循环，辅助循环下植入IABP，逐步停止停机，止血关胸，带大剂量血管活性药，脱离体外循环机器，患者回ICU，创面渗血明显。患者回到ICU后出现低心排，肾功能衰竭，酸中毒等表现，病情恶化，虽静脉血滤及调整用药和其他治疗无好转，院方反复向家属告知病情，在循环难以维持的情况下家属要求自动出院，出院后患者死亡。除患者配偶外，其他很多家属也来了，我们也向他们做了病情告知，针对本案患者的病情，最佳治疗方案就是进行搭桥手术，但是手术存在风险。经审理查明，张秀国系张朋新配偶，张辉、张洪敏、张洪俊、张红喜、张红爱、张红平系张朋新与张秀国子女。2016年1月25日，患者张朋新因“胸痛加重半个月”就诊于中国医学科学院阜外医院，医方考虑“冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力+自发型心绞痛”，并于1月28日予以行“冠状动脉旁路移植术”，术后停机过程不顺利，还血减流量后心脏胀，反复调整用药后停机，心脏收缩好，血压心律稳定，关胸后缝切口时出现血压下降，紧急开胸后见心脏胀，收缩乏力，予心脏按压，建立体外循环，辅助循环下植入IABP，逐步调整停机，止血、关胸。回到ICU后患者出现低心排，肾功能衰竭，酸中毒等表现，并且持续恶化。2019年9月24日，北京通达首诚司法鉴定所出具鉴定意见书，分析说明：根据提供的病历、录音材料及双方的陈述观点，聘请相关专业专家的会诊意见，现就法院委托事项的相关问题分析说明如下：（一）张朋新的死亡时间是2016年1月30日20：58分还是2016年1月30日21:30之后依据法院质证的现有鉴定材料，对于本项委托事项，分析意见如下：1.中国医学科学院阜外医院住院病历（病案号999977）显示：医嘱的停止时间为2016年1月30日21:30；心血管外科特护记录显示:2016年1月30日21:30未醒，体温凉，心率/心律103/S，血压/平均压83/40，CVP/LAP51……医方的上述记录表明患者张朋新生命体征仍然存在，未达到临床死亡的判断标准。2.2016年1月30日20:58录音摘要记载：①於其宾医生：现在就是，心脏已经停了，抢救不过来了。保留了一口气，给你插这个气管插管……救护车上有呼吸机……回到当地医院，算在当地医院死亡的，或者在路上死亡的；②张辉：现在还有呼吸吗？於其宾医生：我们用呼吸机给你维持着呼吸……。临床上的死亡是指患者已经没有可能复苏并恢复生存的可能性了，其主要特点是延脑处于深度抑制和功能丧失状态，表现为各种反射消失，呼吸和心跳停止，但是组织器官仍在进行着微弱的代谢活动。通过上述对话表明本例被鉴定人张朋新呼吸机维持着呼吸，尚未达到临床死亡的判断标准，但由于心脏已经停止，抢救不过来了，其病情最终的转归只能是死亡，不具有继续抢救的价值。综上分析，通过病历记录和录音记录表明本例被鉴定人张朋新在家属予医生录音时（20:58）及21:30均不构成临床宣布死亡的条件，但由于录音摘要中“心脏已经停了，抢救不过来了”的内容与特护记录中记载的“心率/心律103/S，血压/平均压83/40”内容不符，为了维护受害者的权益，故本次鉴定不予采信21:30的病历记录，推定患者死亡的时间应在2016年1月30日20:58之后。（二）原告对病历提出的异议是否成立，如果异议成立，是否对判断医疗行为的真实性存在影响依据提供的鉴定材料，2016年1月30日20:58患者家属与於其宾医生谈话录音及21:30心血管外科特护记录均表明患者张朋新呼吸存在，尚未临床死亡，但录音摘要中“心脏已经停了，抢救不过来了”的内容与特护记录中记载的“心率/心律103/S，血压/平均压83/40”内容不符，原告对该部分病历提出异议合理。被鉴定人张朋新因冠心病行冠状动脉旁路移植术，手术后停机过程不顺利，还血减流量后心脏胀，反复调整用药后停机，心脏收缩好，血压心律稳定，关胸后缝切口时出现血压下降，紧急开胸后心脏胀，收缩乏力，予心脏按压，建立体外循环，辅助循环下植入IABP。但患者病情危重，循环波动大，出现代谢性酸中毒，内环境紊乱，多脏器功能受损等。依据现有资料分析患者张朋新死亡的原因为呼吸、循环衰竭，导致多器官功能受损死亡的可能性大。2016年1月30日20:30的病程记录（最后一次病程记录）中更进一步印证了上述结论。综上分析，医方在谈话录音和病历记录中，就心率/心律记载的情况不符，影响死亡时间的判断，但依据现有材料能够推断出患者死亡的具体原因，原告对该部分病历提出的异议，对本例因果关系的认定无实质性的影响。（三）被告中国医学科学院阜外医院对死者张朋新进行的治疗行为是否存在医疗过错，如存在过错，则该过错与死者张朋新的死亡结果有无因果关系，以及各自的参与度（医疗过错在损害中所占原因力比例）1.2016年1月25日被鉴定人张朋新因“胸痛加重半个月”就诊于中国医学科学院阜外医院，根据其病史、体格检查及冠状动脉造影检查，医方诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力+自发型心绞痛”有依据，患者主干+三支病变，且存在心肌缺血的症状，具有手术治疗指征，医方予以完善相关辅助检查，未见肺、肝、肾功能衰竭等明显手术禁忌症，故择期予其行“冠状动脉旁路移植术”符合诊疗常规，术前与患方签订了《手术知情同意书》，患方已充分了解手术可能发生的意外情况、并发症、危险性，并最终同意医方为患者在体外循环下实施冠状动脉旁路移植术，医方尽到了必要的告知义务。2.2016年1月28日医方予患者张朋新行“冠状动脉旁路移植术”，手术过程顺利，桥血管流量好，停机过程不顺利，还血减流量后心脏胀，反复调整用药后停机，心脏收缩好，血压心律稳定，关胸后缝切口时出现血压下降等，紧急开胸后见心脏胀，收缩乏力，予心脏按压，建立体外循环，辅助循环下植入IABP，逐步调整停机，止血、关胸。1月30日00:20（采样时间）心肌酶谱显示ALT、AST、CK、CK-MB、LDH异常升高，提示心肌损伤。结合患者的手术记录及化验检查结果，心肌损伤的原因分析如下：①心肌梗死。但手术记录记载桥血管流量好，因此基本可以排除此种可能。②心肌损伤。手术记录记载患者经还血减流量后心脏胀，由于心脏胀大造成心肌损伤。本例被鉴定人张朋新自身患有严重的肥厚性心肌病，该疾病的特点是单位心肌内血管量少且心肌肌肉生长不协调，表现为心肌不对称地肥厚，增加了心脏复跳的难度，还血减流量后出现心脏胀是难以完全避免的并发症，医方在心脏复跳过程中对心肌保护不够是造成心肌损伤的诱发因素。3.2016年1月29日被鉴定人张朋新冠状动脉旁路移植术后予以强心扩管支持循环、预防感染等处理，由于胸腔引流液量多，血色素低，医方予以输血等治疗；出现低心排、肾功能衰竭时，予以静脉血滤及调整用药处理，后患者病情持续加重，并出现多脏器衰竭，循环难以维持而死亡。医方的上述诊疗行为符合诊疗常规。4.《患者授权委托书》中记载：张朋新授权张红平全权代表患者在各种诊断、治疗、手术、麻醉、操作及与本次诊疗有关的任何医院的告知谈话记录、知情同意书上签字，且未注明授权日期。查阅送检病历，上述知情告知/同意书中除了张红平的签字外，还有张辉、王清杰的签字，医方的告知行为存在不足。5.《病历书写基本规范》中的手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等，审核医方的手术病历，其病历书写符合《病历书写基本规范》关于手术记录的规定。患方所述的医方在心脏手术记录病历中未记载“开胸时间、下刀具体位置、下刀次数、每次下刀时间、刀口尺寸、缝合的时间、针数……违反了医务人员最基本的注意义务”的说法缺乏依据。在提供《长期医嘱》中部分长期医嘱未见停止时间、医生签字、护士签字，不符合病历书写规范的要求。综上分析，被鉴定人张朋新年龄大，自身患有严重的心脏疾患，手术风险高，是导致患者出现并发症的主要原因，医方在心脏复跳过程中对心肌保护不够是造成心肌损伤的诱发因素，与患者的最终死亡存在一定的相关性。另医方在张朋新的诊疗过程中，知情告知/同意的行为及长期医嘱的书写存在不足，但与患者最终死亡的损害后果不存在因果关系。鉴定意见：1.依据现有材料推定患者死亡的时间应在2016年1月30日20:58之后。2.医方在谈话录音和病历记录中，就心率/心律记载的情况不符，影响死亡时间的判断，但依据现有材料能够推断出患者死亡的原因，原告对该部分病历提出的异议，对本例因果关系的认定无实质性的影响。3.阜外医院在张朋新的诊疗过程中，知情告知/同意的行为及长期医嘱的书写存在不足，但与患者最终死亡的损害后果不存在因果关系。4.阜外医院在患者心脏复跳过程中对心肌保护不够是造成心肌损伤的诱发因素，与患者的最终死亡存在一定的相关性，建议医方承担轻微责任。张秀国、张辉、张洪敏、张洪俊、张红喜、张红爱、张红平对鉴定意见书提出书面质询，北京通达首诚司法鉴定所进行了三次回复。2019年11月1日回复内容为：问题一回复：患者因呼吸、循环衰竭，导致多器官功能受损死亡的可能性大。因患者死亡后未进行尸体解剖检验，确切死亡原因不能明确。问题二回复：张朋新自身就存在心肌损伤，冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力+自发型心绞痛，左室壁增厚等都可以造成心肌的损伤。问题三回复：此次就诊病历记录：入院前1个月，无诱因上述症状发作频繁，整个前胸部疼痛，向后背、左上肢放射，伴出汗，活动、休息均有发作，夜间亦有发作，需要坐起，持续时间半小时至1小时不等，于今日就诊于当地县医院，住院期间再次出现胸痛，持续约1小时，为进一步诊治而来我院，急诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入院。患方自身存在肥厚性心肌病增加了其手术难度。医方的医疗行为不存在误治的行为。问题四回复：手术治疗疾病本身就是有创手术就会造成一定的创伤。在《临床技术操作规范》、《临床治疗规范》、教科书以及相关的专家共识等资料中都没有要求在手术中记录“下刀次数、刀口尺寸、深浅”故没有依据要求医方记录此内容。问题五答复：提供的病历中均附有发血记录单，在记录单中均记录了受血者的姓名（张朋新）、血型、输血类型、ABO血型复核、Rh血型复核、复核血型人、不规则抗体筛查、以及发血明细等等。未发现医方输入血液不正确、不合格、不合法的行为。问题六答复：本所鉴定人根据委托方的委托事项内容进行分析说明同时给出了鉴定意见，详见鉴定意见书分析说明最后部分及鉴定意见3.阜外医院在患者心脏复跳过程中对心肌保护不够是造成心肌损伤的诱发因素，与患者的最终死亡存在一定的相关性，建议医方承担轻微责任。关于参与度的问题，根据北京司法鉴定业协会京司鉴协发[2014]3号文件“关于暂停使用《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》部分内容的通知”……自2014年2月1日起暂停使用《若干意见》第三条第四项第三目关于参与度评定的规定。按照该文件我们鉴定人不能给出具体数目的参与度，望原告方予以理解。2019年11月19日回复内容为：2019年11月14日收到原告张秀国等人对我所出具的“异议”回复函，再次提出“异议”，现就提出的异议答复如下：1、关于心脏手术的下刀位置、下刀次数、刀口尺寸、深浅，能否对心肌造成损伤?其问题在上次问题四中已给予了明确的回复。患者患有疾病选择手术治疗，手术本身就是有创手术就会造成组织器官的损伤。2、患者术前存在室间隔和左室壁肥厚，为自身疾患，不属于此次手术的禁忌症。医方未进一步做心肌病方面的检查，对手术指征的判断和手术方式的选择并无明确影响。但就此问题在我们出具的鉴定意见书中分析说明2中已指出。3、患方所强调的手术下刀位置、次数、刀口尺寸、深浅等问题在《临床技术操作规范》、《临床治疗规范》、教科书以及相关的专家共识等资料中都没有要求在手术中记录“下刀次数、刀口尺寸、深浅”，医方需根据患者的具体情况进行操作，故没有相应的规范、指南、教科书等文献载明医方必须记录其内容。如患者认为医方损伤了其器官建议提供依据。4、发血记录单均已注明，请患方详见病历中均附有发血记录单。5、林强未参加讨论不能说明他不了解病情。病历中未明确记录具体的上台的各位医生，原则上患者有选择医院的权利。参与治疗的医生、护士是否获得执业资格，不属于鉴定人审查的范畴。6、医方给患者使用可达龙、心活素是心脏外科常规用药，无需专门签署同意书。2019年12月2日回复内容为：2019年11月29日再次收到原告张秀国等人对我所出具的“异议”回复函，再次提出“异议”，现就提出的异议答复如下：问题一回复：就此问题再次质询临床相关专家后，鉴定人认为，在上次的回复中就此问题已给予了明确的答复，患者术前存在室间隔和左室壁肥厚，不属于此次手术的禁忌症。医方未进一步做心肌病方面的检查，对手术指征的判断和手术方式的选择并无明确影响。就此问题在我们出具的鉴定意见书中分析说明2中已指出。问题二回复：再次查阅《临床技术操作规范》、《临床治疗规范》、教科书以及相关的专家共识等资料中都没有要求在手术中记录中，记载“下刀次数、刀口尺寸、深浅”，医方需根据患者的具体情况进行操作，故没有相应的规范、指南、教科书等文献载明医方必须记录其内容。患者是否因下刀次数、刀口尺寸、深浅、伤及哪个器官……与患者死亡的因果关系，鉴定人无法分析判断。问题三回复：上次回复“林强未参加讨论不能说明他不了解病情”鉴定人是客观答复，鉴定人没有做出认定的事实。问题五回复：此问题上次已明确答复，医方给患者使用可达龙、心活素是心脏外科常规用药，无需专门签署同意书。本院依据鉴定意见书推定患者张朋新死亡时间为2016年1月30日20时58分。张秀国、张辉、张洪敏、张洪俊、张红喜、张红爱、张红平提交的急诊医疗费票据、急诊医疗费清单、住院医疗费票据、住院医疗费清单复印件记载，张朋新医疗费数额为110832.36元。中国医学科学院阜外医院认可医疗费数额，不认可医疗费单据复印件，认为患方可能进行了医疗保险报销，故无法出示医疗费单据原件。2019年12月18日，张秀国、张辉、张洪敏、张洪俊、张红喜、张红爱、张红平向本院提交新农合报销及发票情况说明，内容为：经全力找寻，未找到发票原件；经去枣强县医疗保障局查询，亦未查到报销记录。本院认定医疗费金额为110832.36元。另查，张朋新家属支付鉴定费15000元。2016年1月25日至2016年1月30日，张朋新在中国医学科学院阜外医院住院5日。上述事实，有住院病历、鉴定意见书，鉴定费发票、质询回复函、医疗费单据、医疗费清单、户口本复印件、派出所证明及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院根据鉴定意见书，确定中国医学科学院阜外医院在患者心脏复跳过程中对心肌保护不够是造成心肌损伤的诱发因素，与患者的最终死亡存在一定的相关性，医方承担轻微责任，责任比例为20%。张秀国、张辉、张洪敏、张洪俊、张红喜、张红爱、张红平的合理损失确定如下：本院确认患者张朋新医疗费数额为110832.36元，现有证据无法认定患方医疗费已经经过社会保险报销，中国医学科学院阜外医院如发现医疗费经社保报销，可对报销部分医疗费按照责任比例向张秀国、张辉、张洪敏、张洪俊、张红喜、张红爱、张红平另行主张权利。患者张朋新在中国医学科学院阜外医院住院5日，本院酌定护理期、营养期为5日。本院酌定住院伙食补助费标准为每日100元、营养费标准为每日60元、护理费标准为每日150元，住院伙食补助费数额为500元，营养费数额为300元，护理费数额为750元。丧葬费数额为47130元、死亡赔偿金数额为158940元。张朋新死亡时已经74周岁，且身患疾病，不具备抚养能力，故张秀国应由其子女抚养。现张秀国主张被扶养人生活费依据不足，本院不予支持。本院酌定交通费数额为2000元。张秀国、张辉、张洪敏、张洪俊、张红喜、张红爱、张红平以上合理损失合计为320452.36元，由中国医学科学院阜外医院按照20%责任比例赔偿64090.47元。本院根据中国医学科学院阜外医院过错程度酌定精神损害抚慰金数额为40000元。鉴定费15000元，由中国医学科学院阜外医院按照20%责任比例负担3000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起三十日内，被告中国医学科学院阜外医院给付原告张秀国、张辉、张洪敏、张洪俊、张红喜、张红爱、张红平医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、丧葬费、交通费、死亡赔偿金，合计64090.47元。二、本判决生效之日起三十日内，被告中国医学科学院阜外医院给付原告张秀国、张辉、张洪敏、张洪俊、张红喜、张红爱、张红平精神损害抚慰金40000元。三、驳回原告张秀国、张辉、张洪敏、张洪俊、张红喜、张红爱、张红平其他诉讼请求。案件受理费7408元，由原告张秀国、张辉、张洪敏、张洪俊、张红喜、张红爱、张红平负担5458元（已交纳），由被告中国医学科学院阜外医院负担1950元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费15000元，由原告张秀国、张辉、张洪敏、张洪俊、张红喜、张红爱、张红平负担12000元（已交纳），由被告中国医学科学院阜外医院负担3000元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  张 达人民陪审员  林克然人民陪审员  郑 伟二〇一九年十二月二十六日法官 助理  孙学武书 记 员  胡玉亚