北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初45222号原告：李润才，男，1952年7月1日出生，汉族，呼和浩特铁路局退休职工，住内蒙古包头市东河区。原告：**，女，1983年4月23日出生，汉族，北京五洲宝鼎投资有限公司职工，住内蒙古包头市东河区。以上二原告之委托诉讼代理人：栾莉，北京至普律师事务所律师。以上二原告之委托诉讼代理人：李圣，北京至普律师事务所律师。被告：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街11号。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：周钧，男，该医院职工。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。原告李润才、**与被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李润才及委托诉讼代理人栾莉、被告人民医院之委托诉讼代理人周钧、崔振德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李润才向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费477976.5元（其中自付232505.49元，报销245471.01元）、误工费8448.19元（**自2013年1月28日至4月6日的误工费）、护理费7500元（每天150元计算50天）、交通费5000元（包括患者就医与家属陪护）、住宿费17022元（2013年1月28日至4月6日期间，无票据，由法院酌定）、住院伙食补助费5000元（每天100元计算50天）、营养费2500元（每天50元计算50天）、死亡赔偿金1359800元、丧葬费50802元、精神损害抚慰金200000元、返还肝源费360000元；鉴定费13000元由被告承担。事实和理由：苗秀荣（以下称患者），系李润才之妻、**之母，患有原发性胆汁性肝硬化，入住被告医院，医院告知患者需行肝脏移植手术。患者于2013年1月29日进行了肝移植手术。术后，患者病情急剧恶化，于2013年4月6日上午被宣告死亡。原告认为：被告的诊疗行为严重违反常规，肝源质量的评价、术前评估、手术过程、术后监护均具有明显的过错，其过错医疗行为是患者死亡的直接原因。为维护原告的合法权益，请法院判如所请。人民医院辩称，患者于2013年1月28日诊断为胆汁性肝硬化，术前检查和化验结果显示，患者有手术指征，没有手术禁忌。2013年1月29日，被告为患者行原位肝移植术，手术过程顺利，术后患者恢复良好，各项检查化验指标稳定。2013年3月5日，患者出院。原告所述供肝的情况，经过医院伦理委员会的审查，现在医院医务处保存。被告认可原告所述被告收取肝源费36万元的情况，被告将该款项转给了供肝单位，该费用属于治疗应支出的费用。肝源提供者的信息保密，被告提供的供肝病理、患者出院时肝功能检查报告、302医院CT报告，都能证实供肝完全正常。患者再次入院的原因是出现了肝移植的并发症（肝动脉瘤，很罕见），先是压迫胆总管，后出现动脉瘤破裂、流血。两个病症经过治疗予以解决。患者在大出血已经止血、病情平稳的情况下，突然出现呼吸、心脏骤停，临床分析可能是急性肺栓塞。对于肺栓塞的救治，被告的医疗行为符合规范。综上，被告的整个医疗过程均符合诊疗规定，司法鉴定也认为被告的诊疗与患者死亡没有因果关系，故被告不同意原告的诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2013年1月4日至2013年1月22日，患者苗秀荣因主诉“间断乏力、腹胀8年”入解放军第三〇二医院住院治疗18天，入院病历中记载：2005年10月，北京协和医院诊断患者为“原发性胆汁性肝硬化”，此次为患者第6次入该院治疗。出院诊断为：重叠综合征（AIH/PBC）合并（1）腹水；（2）自发性腹膜炎；（3）电解质紊乱（低钾血症）。患者于2013年1月28日入被告处住院。病历记载主诉为“确诊胆汁性肝硬化、肝功能进行性下降10年”；入院诊断为：1．胆汁性肝硬化，门脉高压，脾大，脾功亢进，腹水；2．剖宫产史；3．阑尾术后。2013年1月29日，被告为患者行“同种异体肝移植术”。病理回报：肝切除标本：肝组织呈结节性肝硬化表现，部分肝细胞内淤胆，汇管区小胆管增生并明显扩张，小叶间及假小叶见灶状淋巴细胞浸润；慢性胆囊炎；（供肝）小块肝组织，肝小叶结构大致正常，小灶肝细胞变性，汇管区散在淋巴细胞浸润。2013年3月5日，患者出院，出院诊断为：胆汁性肝硬化，门脉高压，脾大，脾动能亢进，腹水，剖宫产史，阑尾术后。原告此次住院天数为36天。2013年3月8日至同年3月11日，患者因“肝移植术后37天，便血半天”在解放军第三〇二医院住院3天。2013年3月26日，患者因主诉“肝移植术后2月，突然皮肤、巩膜黄染4天”再次入被告处住院治疗，入院诊断为：1．梗阻性黄疸（胆囊），胆管狭窄（吻合口狭窄？）；2．肝移植术后；3．阑尾术后；4．剖宫产史；5．肺动脉高压。2013年3月27日，被告为患者行PTCD引流术。2013年3月31日凌晨，患者突发呕血，被告为其行肝总假性动脉瘤弹簧圈栓塞+肝总动脉支架植入术。2013年4月5日20时20分，患者出现血压突然下降，经治疗、抢救无效，于2013年4月6日11时45分患者被宣布临床死亡。患者此次住院天数为11天。2013年4月6日，原告李润才在《尸体解剖告知书》上签字，拒绝尸检。被告为患者出具的死亡诊断为：1、肝移植术后十二指肠溃疡；2、动脉瘤（肝总动脉）出血性休克消化道出血肝功能异常黄疸（梗阻性）；3、急性心力衰竭；4、阑尾术后；5、剖宫产史；6、肺动脉高压。原告认为患者的死亡原因为长期肺动脉高压致右心力衰竭。2013年1月28日至2013年4月6日期间，苗秀荣发生医疗费共计458081.30元，其中医疗保险报销金额为245471.01元，个人支付金额为212610.29元。庭审中，被告认可收取原告肝源费360000元，被告称该费用系其替供肝者收取，之后转给供肝者。2013年8月15日，五洲宝鼎国际投资（北京）有限公司出具《误工证明》，证明原告**系该公司员工，自2011年2月入职以来，一直在该公司工作，月工资为3500元。自2013年1月28日至2013年4月6日因母亲肝病住院陪伴治疗，无法正常工作，期间该公司未向其发放工资共计8448.19元。以上内容真实无误，该公司对此承担相应法律责任。原告同时提供了原告**与该公司签订的劳动合同书及社会保险缴纳信息。关于住宿费，原告提供2011年至2012年在本市租房收据若干。2013年5月30日，北京市西城区医学会受理北京市西城区卫生局移交的苗秀荣与被告的医疗事故争议依据《医疗事故处理条例》进行技术鉴定。2013年7月18日，北京市西城区医学会出具鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条规定，苗秀荣病例不构成医疗事故。其中分析意见为：1、患者“原发性胆汁性肝硬化”诊断明确，肝功能为Child-pugh分级C级，有肝移植手术指征。鉴定专家认为，医方采纳中国人民解放军第三〇二医院2013年1月6日至1月21日所做的化验、影像学检查结果及患者入院后化验检查情况作为术前评估依据，未违反北京市关于三级医院检验结果通用的相关规定及目前各医院临床的常规做法，且医方上述行为与患者最终转归无因果关系。2、供肝质量良好，理由如下：（1）医方提供的供肝病理结果“肝小叶结构大致正常，小灶肝细胞变性，汇管区散在淋巴细胞浸润”，此属正常供肝表现；（2）术后肝功恢复良好：黄疸指数、转氨酶、白蛋白、凝血机制基本恢复正常；（3）3月15日患者（中国人民解放军第三〇二医院）腹部增强CT检查示肝移植术后改变，鉴定专家阅片后一致认定：术后移植肝质地表现正常。3、围手术期用药符合肝移植术后常规，对患者最终转归未造成直接影响。理由如下：（1）激素是原发性胆汁淤积性肝硬化病人肝移植术后的常规用药；（2）依据现有临床资料，没有找到激素致消化道出血的直接证据。4、病案书写存在疏漏，但与疾病转归无关，建议医方加强病案管理。5、根据现有资料，鉴定专家认为：肝移植术后早期患者恢复顺利；后期罕见的肝总动脉假性动脉瘤压迫胆管引起黄疸行PTCD治疗及继发破裂出血后行DSA介入治疗是有效的。病人突发呼吸、循环衰竭死亡，根据临终症状体征及化验结果提示与肺梗塞有关。原告支付此次鉴定费3000元。在本案审理过程中，经原告申请、本院委托中天司法鉴定中心就被告对患者苗秀荣的诊疗行为是否存在过错？如存在过错，与其死亡有无因果关系及责任程度进行鉴定。2015年6月29日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，就本院委托事项进行了如下分析说明，认为：1、肝移植术是终末期肝病的最佳治疗方案，可提高患者的存活率。据被鉴定人病史、临床表现及辅助检查结果，患者苗秀荣胆汁性肝硬化合并门脉高压诊断明确，符合肝移植术的适应证。部分肝硬化患者会伴有不同程度的肺动脉高压，由于肺动脉高压是增加手术风险和围手术期死亡率的危险因素，尤其是重度肺动脉高压，因此肺动脉高压有必要尽可能在术前得到确诊。目前除右心导管检测是“黄金标准外”，常用的还有无创性检测手段，如胸超声心动图和血气分析。本例医方术前缺乏对肺动脉高压的重视及相关检查，视为不足。依据麻醉记录、手术过程以及术后恢复情况，手术过程顺利，成功避免了手术相关的严重并发症。2、医方对肺动脉高压的情况未予足够重视，术中麻醉记录显示肺动脉高压，影像学检查亦提示肺动脉高压，医方术后未能完善会诊，并给予明确诊断，视为过错。肺动脉高压治疗困难，继发性肺动脉高压病以治疗基础疾病为主。本例患者为胆汁性肝硬化，门脉高压合并肺动脉高压，系门脉性肺动脉高压，因此肝脏移植术本身可以作为治疗肺动脉高压的有效途径。此外，患者在肝动脉瘤破裂出血之前并没有表现出肺动脉高压致病情加重的临床表现，如呼吸困难等。3、据供肝病理结果、围手术期恢复情况及相关辅助检查结果（超声、腹部CT以及生化检验），提示供肝质量正常。4、肝动脉瘤是肝脏移植术少见的血管并发症，早期诊断困难，死亡率高。一旦明确诊断，须立即采取有效措施闭塞血管瘤以防止破裂出血，同时尽量保留移植物的血供。审阅送审的影像学资料，提示患者于PTCD术前系存在肝动脉瘤，故肝动脉瘤非PTCD术所致，考虑为肝移植术并发症，原因不能明确。5、患者在PTCD术前系存在明确的肝动脉瘤，医方未能早期明确诊断，视为过错，该过错与患者后期出血存在间接因果关系。6、患者后出现消化道出血合并PTCD引流血性液体，同时伴有有效血容量不足的临床表现，医方给予补液、胃肠减压、止血等诊疗不违反诊疗常规，医方考虑胆道出血，术中造影显示肝假性动脉瘤，给予弹簧圈栓塞+支架植入介入治疗不违反诊疗常规，影像学资料证实本次手术成功，瘤体完全栓塞，肝动脉通畅，胆道梗阻病因解除。7、胆道梗阻是肝移植术的胆道并发症。本例，患者出现梗阻性黄疸，医方考虑吻合口狭窄不违反诊疗常规，经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）是治疗梗阻性黄疸的常用介入治疗方法，医方给予PTCD治疗有手术适应证，且置管成功。8、医方第二次介入治疗术后次日即拔除PTCD引流管不够严谨，视为过错。9、医方行PTCD等介入治疗，缺乏知情同意书及操作记录，视为过错，但未造成患者相关的损害后果。10、患者死亡后，医方履行了相应的告知义务。本例未行尸体解剖，死亡原因不能明确。据目前现有病史资料，患者有心率快、血压下降，胸闷、憋气、呼吸困难等临床症状及体征，同时具有出血、长期卧床及介入治疗病史，结合实验室检查结果，不能除外患者为肺动脉栓塞致死的可能。综上所述，本例未行尸体解剖，死亡原因不能明确，据现有病史资料，不能除外患者苗秀荣为肺动脉栓塞致死的可能。北京大学人民医院的诊疗行为基本符合诊疗常规，也尽到了相应的诊疗义务，但存在一定过错，该过错与其死亡无直接因果关系，不能除外在患者的死亡进程中有一定促进作用，建议医方承担轻微责任。原告支付此次鉴定费10000元。另查，患者苗秀荣的户籍性质为非农业家庭户，其于1954年10月4日出生，死亡时年满58岁。原告李润才系苗秀荣之夫，原告**系二人之女。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实患者苗秀荣与被告之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托中天司法鉴定中心进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料，做出了鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。鉴定意见指出被告在对患者进行诊疗过程中存在以下过错和不足：被告术前缺乏对肺动脉高压的重视及相关检查，存在不足；术中麻醉记录显示肺动脉高压，影像学检查亦提示肺动脉高压，被告术后未能完善会诊，并给予明确诊断，存在过错；患者在PTCD术前即存在肝动脉瘤，被告未能早期明确诊断，存在过错，且该过错与患者后期出血存在间接因果关系；被告第二次介入治疗术后次日即拔除PTCD引流管不够严谨，存在过错。此外，被告行PTCD等介入治疗，缺乏知情同意书及操作记录，虽存在过错，但未造成患者相关的损害后果。因此，本院根据被告的上述过错，综合考虑患者自身疾病的复杂性及在其死亡后家属拒绝尸检，导致死亡原因不能明确等情况，并参考鉴定意见，认为被告虽与患者苗秀荣的死亡无直接因果关系，但不能排除在患者的死亡进程中有一定促进作用，据此确定被告对患者苗秀荣的死亡后果承担轻微责任，对原告的合理损失承担20%的赔偿责任。关于原告主张的医疗费，根据原告提供的证据，其自2013年1月28日入住被告处进行肝移植手术至其死亡发生的医疗费用，已经医疗保险报销部分，原告无权主张；原告自付医疗费212610.29元，因无法区分具体内容，故本院对此予以确认，被告按责任比例应承担42522.06元。原告主张的**的误工费，有证据佐证，且考虑患者的病情需家人陪护的情况，本院予以支持，被告按责任比例应承担1689.64元。原告主张患者苗秀荣住院期间的护理费，未超出市场护工标准，本院予以支持，被告按责任比例应承担1500元。原告主张的交通费5000元，未提供相应证据，根据相关规定交通费应以患者就医或转院发生的费用为准，本院考虑患者系外地来京，其家属亦需来京陪护和探望，故本院酌情确定该部分费用为2000元，被告按责任比例应承担400元。原告主张的住宿费，其提供的票据均系在被告处手术前所发生，与本案不具有关联性，本院不予支持。原告主张的住院伙食补助费5000元，计算符合相关规定，本院予以支持，被告按责任比例应承担1000元。原告主张的营养费2500元，较为合理，本院予以支持，被告按责任比例应承担500元。原告主张的死亡赔偿金，计算并无不当，本院予以支持，被告按责任比例应分别承担271960元。原告主张的丧葬费，亦无不当，本院予以支持，被告按责任比例应承担10160.40元。原告主张的精神抚慰金过高，本院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为30000元。本案审理过程中的鉴定费10000元，本案进行的司法鉴定认定被告对原告的诊疗行为存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由原、被告按责任比例承担，被告应承担2000元，其余由原告自行承担。医学会鉴定费3000元，由原告自行承担。原告主张返还肝源费360000元，本案中患者自愿申请进行肝移植手术，并自愿交纳360000元肝源费，此款系患者对供体的经济补偿，被告在找到供体完成手术后已履行了应尽的义务。此外，两次鉴定意见中均指出供肝质量正常，故原告要求被告返还该费用，本院不予支持。原告系苗秀荣之近亲属，有权在苗秀荣死亡后请求侵权人承担侵权责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告北京大学人民医院赔偿原告李润才、**医疗费42522.06元、误工费1689.64元、护理费1500元、交通费400元、住院伙食补助费1000元、营养费500元、死亡赔偿金271960元、丧葬费10160.40元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费2000元，合计361732.10元；二、驳回原告李润才、**其他之诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费26856元，由原告李润才、**负担23493元（已交纳10000元，余款于本判决生效后七日内交纳），由被告北京大学人民医院负担3363元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  李 霞人民陪审员  李海黎人民陪审员  张燕生二〇一九年十二月二十五日书 记 员  马丽娜