甘肃省临泽县人民法院民事判决书（2019）甘0723民初2862号原告：王某，男，汉族，住临泽县，电话138XXXXXXXX。委托诉讼代理人：张某1，甘肃正峰律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司临泽支公司。住所地：临泽县五湖嘉苑小区10#商住楼商铺D段一层7号商铺、二层202商铺。统一社会信用代码：916207236759112169。负责人：张某2，系该公司经理，身份证号码×××。委托诉讼代理人：赵某，系该公司营运部经理，电话139XXXXXXXX。原告王某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临泽支公司（以下简称太平洋人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月20日立案后，依法适用简易程序于2019年12月13日公开开庭进行了审理。原告王某及其委托诉讼代理人张某1、被告委托诉讼代理人赵某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王某向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告给付保险金200000元；2.本案受理费用由被告承担。事实与理由：2015年3月24日，原告在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），附加金佑人生提前给付重大疾病A款（2014版）等险种的保险，被告以格式合同予以承保，保险单生效日期为2015年3月24日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险单号260081501249426。2018年2月28日，原告又在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版），附加金佑人生提前给付重大疾病A款（2017版）险种的保险，被告以格式合同予以承保，保险单生效日期为2018年2月28日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险单号260081801584341。2018年11月15日，原告身感不适去医院就诊，经临泽县人民医院首次诊断为：I型糖尿病，原告遂进行了住院治疗，出院时医嘱需带药口服，按时注射胰岛素、定期监测血糖等。同时，原告依合同向被告“报案”，被告向原告支付了住院津贴。原告的情形已经完全符合保险合同约定的理赔情形。2019年5月，原告根据保险合同的约定向被告提交资料要求理赔遭拒。为维护原告合法权益,特提起民事诉讼。被告太平洋人寿保险公司辩称，1、在被告业务员的推荐下，原告自愿投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）和金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版），基本保额20万元。但根据原告提供的理赔资料显示，原告目前所患的糖尿病的严重程度尚未达到双方订立的保险合同约定的严重疾病的标准，故依据合同被告不承担相应理赔责任，应驳回原告的诉讼请求。根据当事人所提交的证据和对证据的质证和认定。本院经审理认定事实如下：2015年3月24日，原告在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），附加金佑人生提前给付重大疾病A款（2014版）等险种的保险，被告以格式合同予以承保，保险单生效日期为2015年3月24日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险单号260081501249426。2018年2月28日，原告又在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版），附加金佑人生提前给付重大疾病A款（2017版）险种的保险，被告以格式合同予以承保，保险单生效日期为2018年2月28日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险单号260081801584341。上述两份金佑人生终身寿险附加提前给付重大疾病保险合同约定：本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额；重大疾病保险金是指在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止；本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：严重Ⅰ型糖尿病：Ⅰ型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起的严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命，Ⅰ型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C钛或尿C钛测定结果支持诊断，并且已经持续地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。保险合同还对其他事项作了详细约定。在订立两份保险合同后原告按期足额按照合同约定给被告交纳了保险费。2018年11月15日原告因身体不适前往临泽县人民医院就诊，经医院诊疗诊断为Ⅰ型糖尿病，原告遂于2018年11月15日至11月25日在临泽县人民医院进行住院治疗，在住院治疗期间进行了各项检查，同时做了胰岛素释放试验、C钛释放试验、血糖监测等检查项目及注射胰岛素等治疗项目，出院时医嘱：按时注射胰岛素，定期监测血糖。原告出院后遂遵医嘱从临泽县人民医院开具处方并交费后持续注射胰岛素至今。2019年10月28日原告又到河西学院附属张掖人民医院就诊进行检查检测了其糖尿病的各项指标，同时作了血糖、血胰岛素、血C钛的测定，其检测结果和以前的结果无大的差别。后原告向被告申请理赔，被拒绝。因而成讼。上述事实，由原告提交的经被告质证无异议的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、附加金佑人生提前给付重大疾病A款（2014版）和金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、附加金佑人生提前给付重大疾病A款（2017版）保险合同，交纳保险费凭证，临泽县人民医院的住院病历、入院记录、医嘱单、检查报告单、用药清单、出院小结、出院病情诊断证明书、临泽县人民医院处方笺及门诊收费票据，河西学院附属张掖人民医院的检验报告单、医疗证明书，被告太平洋保险公司出具的不予理赔决定通知书等证据予以证实。本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第八条的规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，原告和被告订立的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、附加金佑人生提前给付重大疾病A款（2014版）和金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、附加金佑人生提前给付重大疾病A款（2017版）保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反法律法规的规定，上述两份保险合同是合法有效的，对当事人具有约束力。原告已按期履行了交纳保费的义务，则在合同有效期内若发生合同约定的保险事故时，被告应当按照合同约定承担对应的保险理赔义务。根据双方订立的合同约定，原告所患“Ⅰ型糖尿病”正是合同中约定的重大疾病中的类别，且根据原告所提交的临泽县人民医院的病历、诊断证明等证据，均可证明原告所患疾病确为“Ⅰ型糖尿病”，虽然双方订立的合同中对于严重Ⅰ型糖尿病的具体情形做了进一步明示即约定“被保险人的Ⅰ型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C钛或尿C钛测定结果支持诊断，并且已经持续地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上”，且被告一直辩解原告所患糖尿病没有达到合同约定重大疾病的条件，但根据原告所提交的病历、诊断证明，及血糖、血胰岛素、血C钛的历次检测结果，以及胰岛素处方及交费凭证等证据均可证明，原告所患的糖尿病完全符合合同约定的严重Ⅰ型糖尿病的特征和情形，且原告的患病时间在保险合同生效180日之后，被告拒绝理赔的理由不能成立，故被告应当按附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金的约定给原告进行理赔。综上所述，原告的诉讼请求有事实和法律依据，予以支持；被告的辩解缺乏依据，不予采纳。据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第一款、第二十三条第一款、第三十条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临泽支公司赔付原告王某保险金200000元，限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临泽支公司于本判决生效后五日内支付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临泽支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审判员 白晓亮 二〇一九年十二月十四日书记员 李雅娜附适用法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款''的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。注：本判决生效且履行期限届满后，履行义务的一方未按期履行，权利人可向人民法院申请执行，申请期限为二年。