北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0106民初34916号原告：夏某，女，2016年5月12日出生，汉族，住北京市丰台区。法定代理人：王某，女，住北京市丰台区，原告之母。委托诉讼代理人：陈行法，北京市天元律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、37、41、44、45、46层。法定代表人：丁新民，董事长。委托诉讼代理人：刘浪，女，中国平安人寿保险股份有限公司员工。委托诉讼代理人：张琳，女，中国平安人寿保险股份有限公司员工。原告夏某与被告中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告夏某委托诉讼代理人陈行法，被告平安保险公司委托诉讼代理人刘浪、张琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告夏某向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告继续履行附加险合同；2.请求判令被告立即向原告支付重大疾病保险赔偿金40万元；3.请求判令被告立即向原告支付重大疾病陪护保险金6万元；4.请求判令被告立即向原告支付住院日额医疗保险金3100元。5.被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2016年8月8日，原告与被告在被告北京分公司签署了《人身保险合同》，投保主险平安少儿平安福终身寿险及附加险，包括平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险（保额40万元）、重大疾病陪护保险（5份）和平安附加住院日额医疗保险（10份），被保险人为夏某，生存保险金受益人为夏某，身故保险金受益人为王某。保险期限为终身。2018年12月2日，原告仅两周岁突发疾病被送往首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）。经友谊医院诊断，原告患有尿素循环障碍，以及鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症、肝功能异常、血氨升高、血尿酸升高、低钾血症、肝移植后肝动脉闭塞和肺炎。2018年12月19日，原告经友谊医院进行肝移植手术治疗后出院。原告年幼突发重大疾病，虽得到友谊医院的有效救治，仍给家庭带来极大的痛苦和负担。在原告出院后，原告法定代理人依据保险合同向被告提出索赔。2019年2月2日，被告出具《理赔决定通知书》，以保险事故属于保险条款约定的责任免除事项为由，单方终止附加险种并拒付保险金，仅退还部分费用1037.59元。原告认为被告的理赔决定不符合合同约定及法律规定，其单方终止附加险缺乏合同及法律依据，应当继续履行；另外被告应当根据《平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险条款》的规定，依法向原告支付重大疾病保险赔偿金40万元、重大疾病陪护保险金6万元（5份，每份每月给付2000元，共给付6个月）及住院日额医疗保险金3100元（10份，每份每天给付10元，共给付14天）。故原告诉至法院。被告平安保险公司辩称，不同意原告诉讼请求。第一，原告所患疾病属于免责条款；第二，我方对免责条款进行了提示说明；第三，原告清楚保险合同相关条款。经审理本院认定事实如下：王某为夏某母亲。2016年8月8日，王某作为投保人在平安保险公司北京分公司处投保主险平安少儿平安福终身寿险及附加险，包括平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险（保额40万元）、重大疾病陪护保险（5份）和平安附加住院日额医疗保险（10份），被保险人为夏某，生存保险金受益人为夏某，身故保险金受益人为王某。王某保费支付至2019年8月8日。平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险条款载明：保险责任。基本部分重大疾病保险金：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。重大疾病保险金给付以一次性为限。我们给付重大疾病保险金后，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。可选部分重大疾病陪护保险金：被保险人年满25周岁的保单周年日前，经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们将给付重大基本陪护保险金。重大疾病陪护保险金按月给付，每份每月给付2000元，连续给付6个月。重大疾病陪护保险金累计给付达到6次时，本附加险合同终止。住院日额保险金被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。责任免除。因下列情形之一导致被保险人初次发生“重大疾病”的我们不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶机动车；（5）被保险人感染艾滋病毒或患艾滋病（不包括经输血导致的艾滋病病毒感染或者患艾滋病）；（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染；（8）遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。发生上述第（1）项情形导致被保险人初次发生“重大疾病”的，本附加险合同终止，我们向被保险人退还本附加险合同的现金价值。发生上述其他情形导致被保险人初次发生“重大疾病”的，本附加险合同终止，我们向您退还本合同保险单的现金价值。释义遗传性疾病是指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。平安附加住院日额医疗保险（2007）条款载明：重大疾病住院日额保险金被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，我们除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”。每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。在每一保单年度内，“重大疾病住院日额保险金”给付天数最多可达90日。责任免除。因下列情形之一导致被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人殴斗、酗酒，主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；（5）被保险人感染艾滋病毒或患艾滋病期间因疾病导致的；（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染；（8）先天性畸形、变形或染色体异常；（9）保险单中特别约定的除外疾病；（10）既往症；（11）不孕不育治疗、人工授精、怀孕、分娩、流产、堕胎、生育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；（12）精神和行为障碍、性病；（13）疗养、矫形、视力矫正手续、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手续；（14）从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。先天性畸形、变形或染色体异常是指被保险人出生时就具有畸形、变形或者染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。2016年8月8日，王某在《人身保险投保单》签字，载明：该投保单投保人、被保险人声明和授权，平安保险公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读，理解并同意签字。本人已阅读保证条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。《人身保险（个人渠道）投保提示书》亦对上述事项进行了提示、说明，王某亦签名同意。2016年8月18日，在平安保险公司的客户回访录音中，王某回答表示对该份保险的内容，特别是关于保险责任，责任免除等相关权益内容基本了解。2018年12月2日至2018年12月19日，夏某突发疾病被送往友谊医院治疗。友谊医院出院诊断证明书诊断，夏某患有尿素循环障碍，以及鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症、肝功能异常、血氨升高、血尿酸升高、低钾血症、肝移植后肝动脉闭塞和肺炎。王某后向平安保险公司提出理赔申请。2019年2月2日，平安保险公司出具《理赔决定通知书》，以保险事故属于保险条款约定的责任免除事项为由，终止附加险种并拒付保险金，退还保险费1037.59元。故夏某诉至本院。诉讼中，夏某提交《基因分析报告》，证明夏某所患疾病并非遗传性疾病。该报告载明：与受检者临床表型高度相关的基因变异：重点关注基因OTC疾病鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症疾病概述：鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症是一种X连锁隐性遗传的尿素酸循环酶缺陷疾病……临床表现：易激怒；X连锁隐性遗传；高氨血症等。PS2经家系验证分析，受检人之父该位点无变异，受检人之母该位点无变异，此变异为自发突变。平安保险公司则提交《活体肝移植治疗鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症3例报告及文献复习》，证明夏某所患疾病为遗传性疾病，属于保险条款中免除保险责任事由。该文献记载：先天性高氨血症是一种较少见的先天性代谢异常疾病，是由尿素循环中所需6种酶的缺乏或2种跨膜转运载体缺陷导致的高氨血症，临床上将其分为6种类型：……鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症（OTCD）。……其中OTCD约占半数，OTCD是X连锁隐性遗传病，而其他类型的高氨血症均为常染色体隐性遗传。OTC是尿素循环关键酶之一，在尿素合成过程中催化鸟氨酸和氨基甲酰磷酸生成瓜氨酸。OTCD是由于OTC缺乏导致尿素合成中断，引起血氨增高，是先天性尿素循环障碍中常见的类型，多为不完全性显性或隐性X连锁遗传病。上述事实，有当事人提交的人身保险合同、保险费发票、出入院记录、理赔决定通知书、人身保险投保书、投保提示书、回访录音、基因分析报告、文献、病例及当事人陈述在案佐证。本院认为，王某为夏某向平安保险公司投保主险平安少儿平安福终身寿险及附加险，双方并签订《人身保险合同》。该合同系双方真实意思表示，合法有效。双方均应按照合同约定履行各自义务。保险合同约定因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险人责任免除。其中，遗传性疾病是指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。本案中，根据友谊医院诊断，夏某患有尿素循环障碍，以及鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症、肝功能异常、血氨升高等症。根据基因分析报告及病例、文献载明，鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症（OTCD）是X连锁隐性遗传病，引起血氨增高，是先天性尿素循环障碍中常见的类型，同时属于依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定的未特指其他染色体异常，故可以认定夏某所患疾病为保险合同约定的免除保险责任事项。同时，平安保险公司能够证明其对免责条款作了提示和明确说明，免责条款生效，故保险人不应承担保险金给付义务，夏某的诉讼请求应予驳回。夏某关于鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症并非遗传性疾病、保险公司未尽告知说明义务等辩称意见，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决如下：驳回原告夏某的全部诉讼请求。案件受理费4123元，由原告夏某负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 员 徐冲二〇一九年十二月二十五日法官助理 黄昊书 记 员 张佳