北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0102民初25687号原告：宋长荣，女，1946年7月1日出生，汉族。委托诉讼代理人：王军，河北决策律师事务所律师。委托诉讼代理人：李延超，河北决策律师事务所律师。原告：王辉，男，1971年10月31日出生，汉族。委托诉讼代理人：王军，河北决策律师事务所律师。委托诉讼代理人：李延超，河北决策律师事务所律师。原告：王靖，1973年3月15日出生，女，汉族。委托诉讼代理人：王军，河北决策律师事务所律师。委托诉讼代理人：李延超，河北决策律师事务所律师。被告：北京大学人民医院，住所地：北京市西城区西直门南大街11号。负责人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。委托诉讼代理人：毛艾越，女，该单位工作人员。原告宋长荣、王辉、王靖与被告北京大学人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告宋长荣、王辉、王靖之委托诉讼代理人王军、李延超，被告北京大学人民医院之委托诉讼代理人崔振德、毛艾越到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宋长荣、王辉、王靖向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告1.北京大学人民医院医疗费46373.16元、保定恒兴医院医疗费3364.62元；2.护理费6460元；3.住院伙食补助费4000元；4.转运急救费2400元；5.交通费5037.5元；6.死亡赔偿金475930元；7.丧葬费74921.5元；8.办理丧葬事宜误工费484.5元；9.精神损害抚慰金50000元；10.家属住宿费9600元；11.家属伙食费12000元；12.律师费53000元；13.鉴定费15000元。以上共计758571.28元，要求被告按照30%比例赔偿227571.38元。事实和理由：宋长荣系王耀宗配偶，王辉系王耀宗之子，王靖系王耀宗之女。王耀宗于2015年7月10日入北京大学人民医院泌尿外科就诊，进行膀胱全切，术后出现左右两个输尿管支架管梗阻，导致重度感染中毒性休克，继发多器官功能衰竭于2015年8月18日去世。北京大学人民医院辩称，不同意赔偿。2015年7月28日患者王耀宗出现感染症状之后，医方给予了抗感染措施，患者是突发呼吸困难，医方给予了抗炎抑酸、化痰、镇定肠外营养肾穿刺造瘘等治疗，这没有违反治疗常规，而且有效果。后患者于2015年8月11日坚决要求出院，转当地医院治疗，并且签署自动出院或转院通知。所以我们认为，患者的死亡和医院没有直接的因果关系，死亡的原因和感染没有任何关联性，况且出院的时候，病情已经好转。所以，医院不承担任何责任，医院没有任何医疗过错。经审理查明，宋长荣系王耀宗配偶，王辉系王耀宗之子，王靖系王耀宗之女。2015年7月10日患者王耀忠入住北京大学人民医院。现病史记载：患者5月余前无明显诱因出现肉眼血尿，不伴尿频、尿急尿痛等症状，遂就诊于社区医院，予以静脉应用抗生素治疗，肉眼血尿消失。患者未引起重视，1月前再次出现肉眼血尿，并伴尿急、尿痛、尿频、遂就诊于当地医院，予以行泌尿系CT检查，提示：膀胱占位，考虑膀胱癌。膀胱镜检术后病理回报：高级别尿路上皮癌。病程中无腹痛、无腰痛、无发热、无消瘦、尿量正常。患者自发病以来精神睡眠饮食可，大小便无异常，体重无明显变化。王耀宗于2015年7月14日行经尿道膀胱病损电切术，术中见病灶呈宽基底分布于膀胱前壁，术中刮取部分前壁病灶，并行基底+边缘活检，术后病理提示(2015-07-17):膀胱前壁高级别浸润性尿路上皮癌，部分呈鳞状分化，基底及边缘可见浸润癌。于2015-7-21于全麻下膀胱根治性切除+回肠膀胱造口术，手术顺利，术后给予抗炎、补液、营养等对症支持治疗。术后恢复可，术后病理示:膀胱尿路上皮癌;伴鳞状细胞癌分化；组织学分级:高级别；肿瘤大小:3×1cm；侵犯深度:侵犯膀胱壁浅肌层；脉管内癌栓:未见明确脉管内癌栓;断端:(左右输尿管断端)未见肿瘤侵犯等。2015-07-30下午约4点，患者诉呼吸困难，急促，呼吸频率30-40次/分，心电监测示心率增快，血氧饱和度下降，约90％，急查血DIC全项示:D-二聚体2976ng/ml。患者术后突发喘憋，氧合差，心率增快，生命体征不平稳，遂转入1CU行进一步诊治。患者转入后予以积极抗炎、抑酸、扩冠、化痰、镇静、镇痛、肠外营养等治疗。为缓解肾盂积水控制泌尿系感染，于2015-08-03行双侧肾穿刺造瘘术。2015-08-07患者出现房颤心律，给予可达龙泵入，2015-08-08恢复窦率后停止泵入，患者于次日中午再次出现房颤，给予艾司洛尔泵入治疗。后仍为房颤心律，心室率控制在70-80次/分。继续艾司洛尔60mg/h泵入控制心率，监测血流动力学稳定。患者血肌酐仍较高，心功能不稳定，加之肾功能恢复不明显，体温间断升高，病情危重。患者家属强烈要求出院，转回当地医院行继续治疗。出院诊断：1.膀胱癌(高级别尿路上皮癌)2.2型糖尿病3.梅毒(?)。保定恒兴中西医结合医院中医住院病案（病案号：20150523）载：入院时间：2015年8月11日，死亡时间：2015年8月18日。诊疗经过：入院后予以有创呼吸机辅助通气，抗感染，抗心律失常，纠正电解质失常，抗凝，补液，抑酸，营养支持等对症治疗，于2015-08-13拔管脱机，患者可自行进食，住院期间患者肾功能逐渐恶化，尿量减少，血钾逐渐升高，与2015-08-186:30血钾升至患者出现喘憋明显，伴抽搐出汗，意识模糊，呼吸加快，血压下降给予利尿，无创呼吸机辅助通气，升压等对症治疗，建议患者转上级医院行床旁血滤，患者家属拒绝。于2015-08-1816:00血钾升至7.75mmol/L，继续给予速尿利尿，于2015-08:1821:00血氧降至88％，血压82/43mHg，呼吸减慢给予肾上腺素，多巴胺，升压提升心率，给予尼可刹米，洛贝林兴奋呼吸中枢等对症治疗。患者家属拒绝有创呼吸机辅助通气，拒绝电除颤，心肺复苏，于2015-08-1821:10呼吸心跳停止宣布临床死亡。死亡原因:电解质代谢失常、高钾血症。死亡诊断：西医:1.重症感染、呼吸衰竭；2.心律失常、心房颤动；3.急性肾衰竭、电解质代谢失常、高钾血症、高钠高氯血症；4.心力衰竭、心功能Ⅳ级；5.膀胱癌术后；6.双侧肾盂造瘘术后；7.回肠代膀胱造瘘管术后；8.2型糖尿病；9.梅毒；10.高血压3级、极高危；11.药物性皮疹；12.褥疮。2019年11月15日，中天司法鉴定中心出具中天司鉴中心（2017）临鉴字第74号鉴定意见书，分析说明：根据现有鉴定材料，结合听证会双方陈述、专家意见等，分析认为：1.患者王耀宗主因发现肉眼血尿5月余，当地医院泌尿系CT提示膀胱占位，膀胱镜检术后病理回报高级别尿路上皮癌，于2015年7月10日入北京大学人民医院（一下简称“医方”）就诊。根据患者的病史、临床症状、体征、影像学及病理检查，患者膀胱癌（高级别尿路上皮癌）诊断明确。2.2015年7月14日医方给予患者行经尿道膀胱病损电切术，术中取活检后送病理检验。2015年7月17日病理回报：（膀胱前壁）高级别浸润性尿路上皮癌，部分伴有鳞状分化。（基底及边缘）可见癌浸润。根据2015年7月17日病理结果，患者为浸润性膀胱癌，根治性膀胱切除术是目前最有效的治疗办法。2015年7月21日医方给予患者行膀胱根治性切除术符合医疗常规，术前医方履行了相关告知义务，患者同意手术并签字。3.患者2015年7月28日膀胱根治性切除术后第七天出现体温升高，伴寒战，尿色略混浊，左输尿管支架未见尿液流出，考虑为术后尿路感染。根据一般护理记录，医方在膀胱根治性切除术后第1-3天均记载了患者膀胱造瘘引流通畅，引流液色淡黄，但术后的第4-6天均没有此情况的记录，提示医方术后在观察膀胱造瘘引流情况方面存在不足，视为过失。4.患者2015年7月28日出现感染症状后，医方给予抗感染、血、尿菌培养等处理措施符合治疗常规。2015年7月30日患者突发呼吸困难转入ICU，医方给予患者抗炎、抑酸、化痰、镇静、肠外营养、肾穿刺造瘘等治疗不违反医疗常规。根据病历记载，2015年8月11日医方与患者家属交代病情后，家属要求转回当地医院治疗，并签署了自动出院或转院告知书。5.患者于2015年8月11日转入保定恒兴中西医结合医院进行治疗。根据该院病历，患者入院后给予呼吸机辅助通气，抗感染，纠正电解质失常等对症治疗，于2015年8月13日脱机拔管，患者可自行进食，住院期间患者肾功能逐渐恶化，尿量减少，血钾逐渐升高，血钾升高至出现喘憋症状，建议患者转上级医院行床旁血滤，家属拒绝。患者最终因电解质代谢失常、高血钾症死亡。6.根据现有鉴定材料，患者因电解质代谢失常、高血钾症死亡。电解质代谢失常、高血钾症考虑主要与患者重症感染致肾脏等多脏器功能衰竭以及未行床旁血滤治疗等因素相关，患者膀胱根治性切除术后出现的尿路感染考虑为其中参与因素之一，医方在抗感染方面的治疗符合医疗常规，但医方存在术后对膀胱造瘘引流观察方面存在不足的过失，不除外对预防尿路感染方面存在影响。综合患者的病情、医疗过失程度及其它相关因素，建议过失参与度为轻微。综上，北京大学人民医院对患者王耀宗进行的诊疗行为中存在过失，不除外对患者的生存期限存在影响，建议医疗过失参与度为轻微。鉴定意见：北京大学人民医院对患者王耀宗进行的诊疗行为中存在过失，不除外对患者的生存期限存在影响，建议医疗过失参与度为轻微。另查，王耀宗自行支付医疗费数额为49737.78元、救护车费2400元。王耀宗住院天数为39日。2019年12月12日，中天司法鉴定中心针对宋长荣、王辉、王靖的质询进行了回复，内容为：1.关于原告对病历不认可的问题。根据相关法律规定，鉴定机构不对病历材料真实性负责，该问题是通过法庭质证解决，我中心是依据法院移送的鉴定材料得出的鉴定意见。2.因患者死亡后未进行尸检，病历死亡原因不能明确，我中心是根据现有的病历材料分析得出患者死亡原因。3.根据2015年7月17日病理结果，患者为浸润性膀胱癌，医方给予患者行膀胱根治性切除术符合医疗常规，术前医方履行了相关告知义务。2019年12月12日，中天司法鉴定中心针对北京大学人民医院的质询进行了回复，内容为：1.根据现有鉴定材料，患者因电解质代谢失常、高血钾症死亡。电解质代谢失常、高血钾症考虑主要与患者重症感染致肾脏等多脏器功能衰竭以及未行床旁血滤治疗等因素相关，患者膀胱根治性切除术后出现尿路感染考虑为其中参与因素之一，医方存在术后对膀胱造瘘引流观察方面存在不足的过失，不除外对预防尿路感染方面存在影响。2.根据《临床护理实践指南》（2011年版）关于造瘘口的护理操作要点“每日观察排出物的颜色、量、性状及气味。”而医方在膀胱根治性切除术后第1-3天均记载了患者膀胱造瘘引流通畅，引流液色淡黄，但术后的第4-6天均没有此情况的记录，提示医方术后在观察膀胱造瘘引流情况方面存在不足，视为过失。上述事实，有病历、司法鉴定意见书、质询回复函、医学死亡证明书，亲属关系证明、医疗保险结算单、医疗费发票、代理费发票及合同、交通费票据、工资证明、鉴定费票据、户口本复印件及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据鉴定意见书，北京大学人民医院术后对观察膀胱造瘘引流情况方面存在不足，不除外对预防尿路感染方面存在影响，北京大学人民医院诊疗存在过失，应承担轻微责任，本院认定责任比例为10%。宋长荣、王辉、王靖的合理损失确定如下：王耀宗自行支付医疗费数额为49737.78元、急救车费2400元。王耀宗住院天数为39日，住院伙食补助费标准为每日100元，住院伙食补助费数额为3900元。宋长荣、王辉、王靖主张的护理费6460元、办理丧葬事宜误工费484.5元，未超出合理范围，本院予以支持。本院酌定交通费数额为3000元。王耀宗为城镇户口，死亡赔偿金数额为475930元。丧葬费数额为47130元。以上合理损失数额为589042.28元，北京大学人民医院按照10%责任比例赔偿58904.23元。本院根据北京大学人民医院过错程度酌定宋长荣、王辉、王靖精神损害抚慰金数额为20000元。鉴定费15000元，由北京大学人民医院按照责任比例负担1500元。宋长荣、王辉、王靖主张的家属住宿费未向本院提交证据加以证明，本院不予支持。宋长荣、王辉、王靖主张的家属伙食费、律师代理费，依据不足，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起三十日内，被告北京大学人民医院给付原告宋长荣、王辉、王靖医疗费、住院伙食补助费、护理费、急救车费、死亡赔偿金、丧葬费、办理丧葬事宜误工费、交通费，合计58904.23元。二、本判决生效之日起三十日内，被告北京大学人民医院给付原告宋长荣、王辉、王靖精神损失抚慰金20000元。三、驳回原告宋长荣、王辉、王靖其他诉讼请求。案件受理费4714元，由原告宋长荣、王辉、王靖负担3048元（已交纳），由被告北京大学人民医院负担1666元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费15000元，由原告宋长荣、王辉、王靖负担13500元（已交纳），由被告北京大学人民医院负担1500元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  张 达人民陪审员  刘学宁人民陪审员  田淑萍二〇一九年十二月二十五日法官 助理  孙学武书 记 员  胡玉亚