河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫14民终5763号上诉人（原审原告）：邵舒扬，曾用名邵灿宁，女，2010年11月10日出生，汉族，住河南省夏邑县。法定代理人：邵俊领，男，1978年10月26日出生，汉族，住河南省夏邑县，系邵舒扬之父。委托诉讼代理人：段昆鹏，河南栗风律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司安阳市中心支公司，住所地河南省安阳市龙安区中州路文峰大道交叉口西南角。负责人：裴晋豫，该公司总经理。委托诉讼代理人：常立强，上海上合律师事务所律师。上诉人邵舒扬与上诉人中国人寿财产保险股份有限公司安阳市中心支公司（以下简称人寿财险安阳公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省夏邑县人民法院（2019）豫1426民初4065号民事判决，分别向本院提起上诉。本院于2019年10月31日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人邵舒扬的委托诉讼代理人段昆鹏，上诉人人寿财险安阳公司的委托诉讼代理人常立强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。邵舒扬上诉请求：1.撤销原审判决第一项，改判人寿财险安阳公司给付邵舒扬保险金95217.43元；2.案件受理费由人寿财险安阳公司负担。事实与理由：1.一审认定案涉保险人身意外保险最高16000元，附加意外伤害医疗费用保险最高4000元错误。案涉保险单明确约定主险为团体人身意外保险66848000元，附加意外伤害医疗费用保险最高16712000元，应在该限额内确定赔付金额；2.保险公司未提交证据证明存在单个被保险人赔偿限额；3.护理费、营养费、住院伙食补助费等均应包含在保险赔付金额中。人寿财险安阳公司答辩并上诉称：1.本案保险为团体人身意外保险，保险合同明确约定被保险人为投保人居民委员会成员中从事种植业和养殖业的从业人员，邵舒扬不是上述行业从业人员，不在保险范围内；2.本案系团体险，保险公司仅需将赔偿范围、免责免赔事项告知投保人即可，不需告知邵舒扬；3.投保人明知被保险人不可能符合投保赔偿范围仍然投保，相应的合同责任应当由投保人承担。人寿财险安阳公司上诉请求：1.撤销原审判决，改判驳回邵舒扬的诉讼请求；2.案件受理费由邵舒扬负担。邵舒扬辩称：1.案涉保险合同系生效合同，本案在保险理赔范围；2.案涉保险合同并未解除，且该保险业不符合解除的法定要件，3.保险公司明知被保险人不可能符合投保赔偿范围仍接受投保，应承担相应责任。邵舒扬一审诉讼请求：1.人寿财险安阳公司在团体人身意外伤害保险限额内赔偿各项损失95217.43元；2.案件受理费由人寿财险安阳公司负担。一审法院认定事实：2017年12月21日，夏邑县城关镇汇贤居民委员会为包括邵舒扬在内的辖区居民在人寿财险安阳公司投保团体人身意外伤害保险（保险金额66848000元，保险费41780元）及附加意外伤害医疗费用保险（保险金额16712000元，保险费16712元）、附加超龄人员保险（保险金额66848000元，保险费25068元），保险费合计83560元（原告支付保险费20元），保险期间自2017年12月22日起至2018年12月21日止。保险单特别约定显示：1.每次事故急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；2.被保险人为种植业或养殖业者，出险时如从事工作与约定不符，保险人不承担赔偿责任。2018年7月24日17时许，邵舒扬在夏邑××××巨人舞蹈艺术学校学习时被绊倒摔伤，后在夏邑县中医院住院治疗18天，支付医疗费用12866.45元。2019年6月3日，经该院委托，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为邵舒扬外伤致左肱骨内上踝骨骺分离移位，行克氏针内固定术后，构成十级伤残。一审法院认为，夏邑县城关镇汇贤居民委员会在人寿财险安阳公司处投保团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险、附加超龄人员保险，保险公司收取保险费并出具了保险单，保险合同依法成立有效，双方均应当按照保险合同的约定行使权利、履行义务。邵舒扬作为被保险人，在保险期间发生意外受伤，符合保险的理赔条件，保险公司应当按照保险合同的约定承担保险责任。关于保险公司是否应当给付保险金的问题。虽然保险单特别约定显示“被保险人为种植业或养殖业者，出险时如从事工作与约定不符，保险人不承担赔偿责任”，但案涉投保人系夏邑县城关镇汇贤居民委员会，邵舒扬即被保险人在投保时系不满八周岁的无民事行为能力人，保险公司在保险合同订立过程中知悉上述情况，明知出险时不可能符合保险单特别约定的情形，但仍然收取保险费，同意订立保险合同，现以特别约定情形为由拒绝赔偿，不予支持。关于免除保险人责任的条款是否产生效力的问题。案涉团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险合同中关于伤残保险金、医疗费用给付的条款虽约定在保险责任条款中，但内容对其承担赔偿责任的范围作出了限定。根据保险公司提交的证据，无法证明在承保时向投保人送达了保险合同条款，也无法证明保险公司就保险合同中免除保险人责任的条款向投保人尽到了提示义务和明确说明义务。综上，该保险合同中关于免除保险人责任的条款对邵舒扬不产生效力。关于保险公司应给付邵舒扬保险金的数额问题。邵舒扬主张保险公司应分别在人身意外伤害保险66848000元、附加意外伤害医疗费用保险16712000元的保险金额内给付保险金，保险公司主张对邵舒扬个人应分别在人身意外伤害保险最高16000元、附加意外伤害医疗费用保险最高4000元的保险金额内给付保险金。《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”保险单显示团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险的保险金额分别为66848000元、16712000元，没有显示单个被保险人的保险金额，被告收取的保险费合计83560元，即包含邵舒扬在内的单个被保险人支付保险费为20元。如果按照邵舒扬主张，则支付保险费20元既可获得保险金额分别为66848000元、16712000元的意外伤害保险及附加医疗费用保险，双方权利、义务悬殊过于巨大，不符合公平原则。而保险公司主张的邵舒扬最高保险金额为案涉团体人身意外伤害保险中全体被保险人的平均保险金额，该保险金额与同类保险中单个被保险人享有的保险金额相当，同时也更符合大众对保险费率的认知。综上，在双方对保险金额有两种以上解释时，应当在遵循公平原则确定双方权利和义务基础之上，按照上述通常理解予以解释，即案涉邵舒扬团体人身意外伤害保险及附加医疗费用保险的保险金额最高分别为16000元和4000元。因保险合同中关于伤残保险金、医疗费用给付的条款对邵舒扬不产生效力，故保险公司应当按照邵舒扬享有的最高保险金额给付保险金。邵舒扬的医疗费用、伤残赔偿金等损失已超过保险金额，邵舒扬要求赔偿超出的部分没有依据，不予支持。判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司安阳市中心支公司判决生效之日起十日内给付邵舒扬保险金20000元；二、驳回邵舒扬的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1090元，由邵舒扬负担900元，中国人寿财产保险股份有限公司安阳市中心支公司负担190元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，关于保险公司是否应当给付保险金的问题，投保人夏邑县城关镇汇贤居民委员会投保时向保险公司提交有投保清单，投保清单清楚显示投保人姓名、性别、身份证号等信息，即保险公司接受投保时，对邵舒扬年仅8岁的事实是明知的。保险公司明知被保险人邵舒扬不可能系从事种植业和养殖业的从业人员，仍接受投保人的保费并签订保险合同，存在过错，应自行承担相应责任。关于本案应适用何种赔偿标准、免责条款是否生效的问题，案涉保险合同虽约定了按照伤残赔偿比例表确定意外伤残保险金，但人寿财险安阳公司仅向投保人送达了保险单，且案涉投保单上仅加盖上述货运公司单位印章，没有投保人法定代表人或经本人签名，人寿财险安阳公司亦未提交其他证据证明其向投保人送达了保险条款，人寿财险安阳公司未尽到提示说明义务，故免责条款对被保险人不发生效力。关于保险限额如何确定的问题，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”保险单显示团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险的保险金额分别为66848000元、16712000元，没有显示单个被保险人的保险金额，现双方对适用何种保险限额产生两种以上解释，应按照有利于被保险人和受益人的解释确定保险限额。故一审认定保险限额分别为16000元、4000元不当，本院予以纠正。依据2018年河南省城镇居民人均可支配收入及邵舒扬伤残等级，本院确定邵舒扬伤残赔偿金为63748.38元，即保险公司应赔付保险金数额为63748.38元。邵舒扬医疗费已在另案中受偿，本院不予支持。邵舒扬主张赔付护理费、住院伙食补助费、营养费等，不在保险合同约定的赔付范围，且已在另案纠纷中获得赔偿，本院不予支持。综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司安阳市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；邵舒扬的上诉人请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持河南省夏邑县人民法院（2019）豫1426民初4065号民事判决第二项，即：“驳回邵舒扬的其他诉讼请求”；二、变更河南省夏邑县人民法院（2019）豫1426民初4065号民事判决第一项为：中国人寿财产保险股份有限公司安阳市中心支公司于本判决生效之日起十日内给付邵舒扬保险金63748.38元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1090元，由邵舒扬负担213元，中国人寿财产保险股份有限公司安阳市中心支公司负担877元；邵舒扬预交二审案件受理费1680元，由邵舒扬负担,中国人寿财产保险股份有限公司安阳市中心支公司预交二审案件受理费300元，由中国人寿财产保险股份有限公司安阳市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  许玉霞审判员  许秀敏审判员  周永辉二〇一九年十二月二十九日书记员  鹿国旗