山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁02民终11578号 上诉人（原审原告）：周瑞雪，女，1963年12月9日出生，汉族，住青岛市城阳区。 委托诉讼代理人:孙守武，山东琴岛律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部，住所地青岛市市南区香港中路18号2层。 法定代表人:金丽云，主任。 委托诉讼代理人:范志强，山东万桥律师事务所律师。 上诉人周瑞雪、上诉人青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部因医疗损害责任纠纷一案，均不服山东省青岛市市南区人民法院（2019）鲁0202民初3951号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 周瑞雪上诉请求：一、撤销一审法院判决第一项，改判青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部赔偿上诉人医疗费、护理费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等63868.5元或发回重审（较一审判决金额增加13956.2元）。二、本案两审诉讼费用由青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部承担。事实及理由：一审法院在本案审理过程中，对事实认定及法律适用存在瑕疵。一、青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部虽系体检机构，但不能成为减轻其责任的理由，一审法院对该部分认定存在瑕疵。青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部过错行为与其医务人员技术能力还是硬件水平不相称，依法应当承担更大的责任。上诉人所罹患的乳腺癌是较为常见的癌症种类，检查手段并不复杂，医务人员应当具备相应诊断与鉴别能力。青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部检查发现上诉人的乳腺结节，但其提供给上诉人报告中却提示：“乳腺结节就是乳腺囊性增生病，是一种非肿瘤的疾病”，被上诉人的错误非常低级，是对上诉人严重误导。然青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部所隶属的美年大健康产业（集团）有限公司在其公司官网上介绍，其为中国知名的专业健康体检和医疗服务集团，总部位于上海，深耕布局北京、深圳、沈阳、广州、成都、武汉、青岛、西安、天津、重庆、杭州等200余个核心城市，布局400余家医疗及体检中心，专业服务团队拥有全职专家、医护及管理团队40000余人。因此青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部无论是人员资质还是设施设备水平，犯下如此低级错误与其医疗技术水平明显不相符。诚然，上诉人也同意一审所述的体检机构注意义务相对于专业治疗机构相对较弱，但针对上诉人个案而言，青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部的注意义务与专业机构并无二致，其所犯错误太过低级，且不可原谅。二、一审法院关于精神损害抚慰金认定数额明显过低，应予增加。上诉人系在体检四个月后在家中自检时发现乳腺癌。普通民众对癌症的朴素认知无非两点：l、癌症死亡率高；2、越晚发现越致命。四个月时间的延误，让上诉人家庭瞬间就笼罩在巨大阴影和焦虑之下，担心已经错过最佳治疗期。对上诉人来讲刚刚退休，正要开始享受天伦之乐，却因为青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部的低级错误，耽误四个月宝贵时间，这对上诉人打击是巨大的，应当适当增加精神抚慰金的赔偿数额。为了能够得到更好治疗，上诉人当时想到要前往中国目前最好的医院解放军总医院。上诉人连夜开车前往北京，为了第一时间住上院并进行手术，上诉人付出了巨大的成本。上诉人虽然无法主张这部分损失，但上诉人的做法确实合情合理，希望法院能够在精神抚慰金方面给予适当考虑。 青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部针对周瑞雪的上诉辩称，青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部是一个体检机构，提供体检服务，并非治疗行为，和医院医务人员技术有差别，只是做一个早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为，并不是治疗行为。我们在提供周瑞雪的报告中，明确载明乳腺结节可能存在乳腺癌，要求进行乳腺彩超等指导意见。对于精神损害抚慰金认定，一审明显过高。即便周瑞雪体检时能够发现，耽误了4个月，体检时和确诊时乳腺结节并没有明显增大。对于周瑞雪讲，我们并没有对她造成实际伤害。 青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部上诉请求：依法纠正一审判决上诉人对周瑞雪原发疾病所受全部损害责任承担10%的赔偿责任。具体理由：一、周瑞雪罹患乳腺癌属于原发疾病，其包括残疾赔偿金在内的各项损失与上诉人健康体检并无因果关系。侵权责任的构成以因果关系成立为前提条件。原审判决上诉人对周瑞雪因罹患乳腺癌所受全部损害承担10%的赔偿责任，无异于将周瑞雪罹患之不幸部分归责于告知不规范的行为。这不符合侵权责任法因果关系要件的基本要求，扩大了周瑞雪所受损害范围，不当加重了健康体检机构的责任。二、周瑞雪接受的是健康体检服务，非治疗行为，只应对被上诉人延误治疗所造成扩大损失承担责任。《健康体检管理暂行规定》第二条规定：健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。周瑞雪在体检过程中发现乳腺结节，在向其出具体检报告中提示有乳腺癌的可能，建议行乳腺彩超／乳腺钼靶检查。即使上诉人存在告知不规范的过失，但此种过失对周瑞雪而言也仅应定义为一种机会损失。在多数情况下，癌变过程较为漫长。周瑞雪在相隔四个月确诊时，其左侧乳腺癌尚在I期范围，且肿瘤大小较体检时仅B超所示左乳结节无明显变化。医疗损害鉴定意见指出：上诉人对病情解释不够准确、告知不够清晰及充分的过错行为，对周瑞雪进一步诊断及治疗造成一定延误，不排除与其治疗方式选择及预后之间存在一定因果关系。补充说明又指出，理论上I期乳腺癌可采用保留乳房的乳腺癌切除术或乳腺癌改良根治术，从分期及肿瘤瘤体大小而言，目前不能认定4个月的延误诊断对手术方式会产生根本影响，但该延误对手术方式的选择及患者的愈后可造成一定的不利影响。由此可见，上诉人告知不规范并未造成周瑞雪病情加重，只是可能影响其手术方式的选择。即便上诉人明确充分告知，周瑞雪可能会提前4个月确诊其病情，治疗乳腺癌的相关费用仍然会发生，其仍然较大可能选择左乳全切的乳腺癌改良根治术。上诉人不应对周瑞雪原发疾病所受全部损害承担责任，只应对延误加重部分承担责任。三、医疗损害鉴定意见认为上诉人应进行BI-RADS分级无依据，原审法院据此认定不当。鉴定补充说明Bl-RADS分级共识来源于中华医学会超声医学分会于2014年9月在《中华放射学杂志》发表《乳腺超声检查和诊断共识》一文。但是，上诉人系体检机构，并非专业医疗机构，在体检时是客户付费选择体检项目，并无必须进行BI-RADS分级的要求。鉴定机构认为上诉人在此方面存在过错是错误的，原审判决据此认定上诉人过错责任不当。 周瑞雪针对青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部的上诉辩称，一审法院已经委托了上海司法鉴定机构鉴定，鉴定意见指出本案损害后果是对周瑞雪治疗方式的选择和预后存在一定因果关系，本案中周瑞雪患有乳腺癌，早期发现的话周瑞雪完全可以选择保乳手术，而仅仅切除肿瘤的方式进行。但恰恰是由于青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部的低级失误，导致周瑞雪病情延误了4个月时间，为了达到更好的治疗效果和防止癌症复发，周瑞雪不得不选择实施整个乳房切除手术。因此我们认为这一损害后果由青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部承担具有事实和法律依据。青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部虽然是体检机构，其仍然具有硬件条件和软件实力，因此一审法院对于青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部的责任认定较轻。 周瑞雪向法院提出诉讼请求：一、依法判令大健康门诊部向周瑞雪赔偿医疗费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等共计76088.4元。二、本案全部诉讼费用由大健康门诊部承担。事实与理由：周瑞雪于2017年3月11日到大健康门诊部1处进行健康查体，因大健康门诊部的重大错误，导致周瑞雪于7月份才发现乳房疾病，并于2017年7月27日在中国人民解放军总医院进行手术治疗，术后病理诊断为左侧乳腺浸润性癌。周瑞雪认为大健康门诊部的错误行为延误了自身治疗的最佳时机，给周瑞雪造成了身心上巨大伤害。对此大健康门诊部应当承担全部的赔偿责任。现为维护自身的合法权益，特向法院起诉，请求法院依法支持周瑞雪的诉讼请求。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，法院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，法院予以确认并在卷佐证。对当事人无争议的事实，法院确认如下： 2017年3月11日周瑞雪到大健康门诊部1处进行体检，大健康门诊部就相关的项目进行了体检，体检报告中记载周瑞雪双乳彩超显示“双侧乳腺小叶增生，作出乳腺结节”。上述体检花费999元。 2017年7月份周瑞雪因发现乳房包块2个月到中国人民解放军总医院进行检查治疗，经检查入院诊断确认为左乳浸润性癌，并于2017年7月22日至2017年8月1日在该医院住院治疗，出院诊断同入院诊断。住院治疗期间周瑞雪于2017年7月27日在全麻下行左侧乳腺乳癌改良根治术，术后病理诊断为左侧乳腺浸润性癌。上述治疗花费医疗费33757.62元。 庭审中，周瑞雪对于大健康门诊部的体检存在异议，认为其体检结果存在错误，延误了其治疗的最佳时机，应承担相应的责任。故向法院递交鉴定申请，要求对大健康门诊部针对周瑞雪的体检中是否存在过错，如存在过错则与周瑞雪的损害后果之间是否存在因果关系及因果关系的参与度是多少进行鉴定。法院审查后依法组织双方当事人对鉴定所需的证据材料进行了质证并依法委托至司法鉴定科学研究院进行鉴定，该鉴定机构经鉴定于2019年1月21日作出司鉴院[2018]临鉴字第3491号鉴定意见书认为：大健康门诊部在对周瑞雪的诊疗过程中，存在医疗过错，不排除该过错与周瑞雪的损害后果之间存在一定因果关系，系轻微原因（考虑参与度拟为5%-15%）。上述鉴定花费鉴定费12900元，由周瑞雪预交。 上述鉴定作出后，大健康门诊部对上述鉴定意见存在异议，向法院递交书面复核申请，要求对其提出的问题进行复核。法院要求鉴定机构作出书面复核，复核意见认为：1.为了规范乳腺超声检查的应用，中华医学会超声医学分会于2014年9月在《中华放射学杂志》发表《乳腺超声检查和诊断共识》一文，该“共识”提到超声诊断报告包括一般资料、图像描述（图像和临床资料分析）、超声提示（或诊断），应依据乳腺影像报告和数据系统（breastimagingreportinganddatasystem,BI-RADS）规范报告。我们认为，在超声探查时如疑有乳腺病变的应遵循行业专家共识的要求。2.周瑞雪确诊时，其左侧乳腺癌尚在1期范围，且肿瘤大小较体检时仅B超所示左乳结节而言增长并不明显，理论上1期乳腺癌可采用保留乳房的乳腺癌切除术或乳腺癌改良根治术。从分期及肿瘤瘤体大小而言，目前不能认定4个月的延误诊断治疗会对手术方式产生根本影响，但该延误对手术方式的选择及其患者的愈后可造成一定不利影响。 后周瑞雪在诉讼中又向法院递交伤残鉴定申请，要求对于其伤残等级进行鉴定，法院审查后依法委托青岛青大司法鉴定所进行鉴定，经鉴定该鉴定机构于2019年4月12日作出青大司法鉴定所[2019]医鉴字第1055号鉴定意见书认定：被鉴定人周瑞雪左侧乳房缺失为伤残八级。上述鉴定花费鉴定费1300元。 现综合上述情况，周瑞雪主张按照大健康门诊部承担15%的责任主张赔偿其医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等各项费用共计76088.4元。 一审法院认为：公民的生命、健康权受法律保护，因过错侵害他人身体的，应当承担相应民事责任。大健康门诊部针对周瑞雪的体检行为是否存在过错，其过错与损害后果的因果关系及参与度系专业的医疗技术判断问题，故法院根据双方当事人提交的无异议的病历材料委托有资质的鉴定机构进行鉴定，经鉴定机构确认大健康门诊部在对周瑞雪的乳腺体检检查中存在一定的过错，即未对周瑞雪左侧乳腺结节进行BI-RADS分级，且在彩超检查对病变性质存疑时，虽然有建议进行乳腺彩超/钼靶等检查，DNA同时人体代谢热成像报告对乳腺结节的解释却为良××变，易使受检者对该乳腺结节忽略或造成误导，对周瑞雪的乳腺结节的严重程度认识不足，告知不够清晰，存在医疗过错，一定程度上会对周瑞雪疾病的及时诊断及治疗造成延误。同时，因周瑞雪本人警惕性不高，对体检报告中行乳腺彩超或钼靶检查的告知未予高度关注，也是延误诊断的重要原因。故在上述综合评价的基础上，鉴定机构认定大健康门诊部的过错与周瑞雪的损害后果的参与度建议为5%～15%。上述鉴定意见经法院质证，双方都对真实性不持异议，仅对医疗过错与损害后果的因果关系参与度存在异议，而鉴定人书面复核结果亦未改变上述结果，故对于鉴定机构的鉴定意见法院予以采纳。根据上述鉴定意见法院认为虽然本案中大健康门诊部仅系体检单位，体检机构的注意义务相对于专业的治疗机构相对较弱，但体检本身的目的即在于及早发现疾病并对日后的治疗形成指导性意见，现大健康门诊部所作出的体检报告所给出的意见存在瑕疵，造成了周瑞雪疾病诊断及治疗的延误，其应当承担相应责任。故综上结合本案案情及鉴定意见，法院依法确认大健康门诊部对于周瑞雪所造成的损失承担10%的赔偿责任。 根据上述的责任认定，对于周瑞雪因本案造成的实际损失及赔偿项目法院确认如下： 体检费999元、医疗费33757.62元系周瑞雪体检及治疗的实际支出，法院予以确认；护理费1745元周瑞雪按照青岛市2018年社平工资以住院十天期间计算符合法律规定，数额合理法院予以确认；交通费2520元系周瑞雪治疗及因鉴定实际支出的费用，法院予以确认；住院伙食补助费1000元符合法律规定，法院予以确认；残疾赔偿金304902元，因本次治疗后周瑞雪切除左乳构成八级伤残，故其主张符合法律规定，法院予以确认；鉴定费14200元系因鉴定实际支出，符合法律规定，法院予以确认。 精神损害抚慰金周瑞雪主张10000元，根据鉴定意见大健康门诊部的体检行为与周瑞雪的损害后果存在一定因果关系，而该损害后果给周瑞雪造成精神上的打击及生活上的影响，故其该项主张符合法律规定，但其主张数额较高，法院酌情根据大健康门诊部的过错及周瑞雪自身的病情状况支持其精神损害抚慰金4000元。 上述法院确认的体检费、医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费共计359123.62元，由大健康门诊部按照10%的赔偿责任，赔偿周瑞雪共计35912.36元（359123.62元×10%）；法院支持的精神损害抚慰金4000元，由大健康门诊部直接赔偿周瑞雪。据此判决：一、青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部于本判决生效之日起十日内赔偿周瑞雪体检费、医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计39912.36元；二、驳回周瑞雪的其他诉讼请求。如果青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1702元，简易程序审理减半收取851元，由周瑞雪负担351元，青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部负担500元。由青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部负担的部分其应于本判决生效之日起十日内支付周瑞雪。 经审理查明，二审查明的事实与一审查明的事实一致。 二审期间当事人未提交新证据。 本案经本院主持调解，双方分歧较大，调解未果。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案当事人争议的焦点是：一、一审法院采信司法鉴定科学研究院对周瑞雪作出的鉴定意见而认定青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部具有医疗过错是否于法有据。二、一审法院认定青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部对周瑞雪所造成的损失承担10%的赔偿责任及其精神损害抚慰金认定数额是否适当。 关于争议焦点一，体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者的健康状况，早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。受检者基于对体检机构专业检查设备以及医生专业知识的信任，根据体检检查报告载明的健康状况、疾病线索、健康隐患、潜在疾病信息以及医生的建议，及时采取预防和治疗措施，以达到早发现、早诊断、早治疗的目的。如若在体检活动中体检机构未尽到与体检项目相对应的专业评价、诊断、建议义务，造成受检者损害的，健康体检机构应当承担相应赔偿责任。卫生部2009年9月1日起实施的《健康体检管理暂行规定》第二条规定，本规定所称健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。第三十三条规定，开展健康体检引发医疗事故争议的按照《医疗事故处理条例》处理。参照上述规定，本案青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部对周瑞雪的健康体检行为应系诊疗行为。因此，医疗机构的健康体检行为虽与医学诊治不同，但也属于医疗行为的一种，受相关医疗规范约束。如医疗机构的健康体检行为存在过错，且该过错行为给患者造成了损害后果，并与患者的损害后果之间存在因果关系，则应承担相应的侵权责任。根据侵权责任法的相关规定，医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件，即医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为、患者受到损害，医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错、医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。具体到本案，一审法院依法委托司法鉴定科学研究院所作鉴定意见书认为：大健康门诊部在对周瑞雪的诊疗过程中，存在医疗过错，不排除该过错与周瑞雪的损害后果之间存在一定因果关系，系轻微原因（考虑参与度拟为5%-15%）。该医疗损害鉴定意见，属于民事诉讼的证据之一。人民法院对鉴定意见的真实性、准确性都应进行审查，进而决定是否予以采信。青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部未能提交相关证据证明鉴定机构所作的鉴定存在鉴定程序严重违法或鉴定结论明显依据不足等情形。一审法院对该鉴定意见予以采信具有事实和法律依据。 关于争议焦点二，基于本院对上述争议焦点一的评判，本院认为，一审法院结合青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部的医疗过错程度、周瑞雪的损害后果以及本案的具体事实，一审法院认定青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部对周瑞雪所造成的损失承担10%的赔偿责任并支持其精神损害抚慰金4000元已经充分保护了其合法民事权益。 综上所述，上诉人周瑞雪、上诉人青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审预收上诉人周瑞雪案件受理费149元，由上诉人周瑞雪负担。 二审预收上诉人青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部案件受理费798元，由上诉人青岛大健康科技健康管理有限公司福泰广场门诊部负担。 本判决为终审判决。 审判长  张立宁 审判员  毕 威 审判员  魏 文 二〇一九年十二月十一日 法官助理 常兵 书记员王璇 书记员肖梦琦