河北省保定市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀06民终7048号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司高碑店支公司，住所地：河北省保定市高碑店市五四路北侧。主要负责人：范银祥，该公司经理。委托诉讼代理人：邓艳昕、胡芳芳，河北平川律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张合，男，1967年8月25日出生，汉族，住定兴县。委托诉讼代理人：王艳国，河北诚创律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司高碑店支公司（以下简称人寿保险）因与被上诉人张合人身保险合同纠纷一案，不服河北省高碑店市人民法院（2019）冀0684民初3308号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月21日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险上诉请求：1.依法撤销高碑店市人民法院2019年10月9日作出的（2019）冀0684民初3308号民事判决书，依法发回重审或查明事实后改判；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.上诉人已就合同内容尽到提示说明义务；2.被上诉人的如实告知义务系法定义务，不因任何原因减轻或免除；3.假使判令上诉人承担保险责任，应当按照合同约定的方法计算保险金。被上诉人张合辩称：保险合同第二十页投保人张苏梦、被保险人张合所有的签字均不是本人所签，本案中上诉人没有履行任何就免责、减责条款的告知和解释说明，被上诉人生病是股骨头坏死，其在2018年4月份是因腰椎间盘突出住过院，上诉人所述带病投保不成立。张合向一审院提出诉讼请求：1.要求人寿保险给付医疗保险金99423.09元；2.诉讼费用由人寿保险承担。一审法院认定事实：2018年12月11日，经业务员范立红介绍，张苏梦向人寿保险高碑店支公司为张合购买国寿如E康悦百万医疗保险（A款）1份，交纳保险费1119元。中国人寿保险股份有限公司河北省分公司根据保险条款及投保人申请，签发了保险单，保险合同号为：2018-130600-982-65461446-6。合同内容主要有：1.生效日2018年12月12日，期满日2019年12月11日；2.被保险人为张合；3.保险金额2050000元；4.保险责任，包括一般医疗费用保险金、恶性肿瘤医疗费用保险金、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。一般医疗费用年限额与恶性肿瘤医疗费用年限额均为1000000元；5．给付比例，合同约定的医疗费用给付比例100％，如果被保险人以有社会基本医疗保险投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或结算的，给付比例为60％。在保险合同后附有电子投保单附件及电子投保确认单，电子投保单附件中有告知事项，告知事项第六项中为病史询问，“是否曾患有或接受治疗过下列疾病：A高血压、先天性心脏病……H.系统性红斑狼疮、风湿或类风湿病、胶原性疾病及结缔组织疾病、椎间盘突出……等事项均表示为否。”《电子投保确认单》中载明了“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守；本人确认本次签署《电子投保确认单》信息与通过电子化投保的《电子投保单》信息，均属本人自愿提供的真实信息且两者完全一致无欺瞒。上述陈述将成为贵公司承保的依据，如有不如实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。”张苏梦、张合在电子投保确认单后的投保人处及被保险人处签字。2019年4月15日，张合在保定市第一中心医院住院治疗，入院体格检查血压为150/100mmHg，原告承认既往高血压病史一年。2019年4月19日，张合进行了右侧人工全髋关节置换术，2019年4月28日出院，经诊断为双侧股骨头坏死，高血压Ⅰ。本次住院张合花费医疗费99423.09元，其中医保统筹支付58242.11元，张合自费41180.98元。2019年5月20日，投保人张苏梦向人寿保险申请理赔。2019年6月14日，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司向张合送达《解除合同通知书》，告知投保人张苏梦：“我公司已对您[2018130600982654614466]号保险合同进行了重新审核，由于异常，我公司对[2018130600982654614466]号保险合同做出了解除合同决定，对此我们深表遗憾。”2019年6月18日人寿保险向投保人张苏梦送达《不予受理通知书》，书面告知投保人张苏梦：“经审核，本次保险事故属于投保前未治愈疾病，我公司对您此次提交的索赔申请不予受理，现将您提交的索赔资料予以退回，谢谢您的合作。”一审法院另查明，张合于2018年4月11日至2018年4月12日因腰间盘突出症在徐水华一医院住院治疗，入院记录中载明既往史：既往有高血压病史3年，间断口服药物治疗，血压控制尚可……入院体格检查血压为160/1100mmHg。出院诊断为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及高血压2级。一审法院认为，张苏梦与人寿保险之间的保险合同，系双方的真实意思表示，合法有效，双方应按照合同约定全面履行自己的义务。现张苏梦已按照合同约定交纳保费，且被保险人张合因股骨头坏死住院治疗发生在保险期间，人寿保险应当承担保险责任。人寿保险辩称张合投保时隐瞒病史，拒绝理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。依据上述规定，投保人的如实告知义务仅限于保险人询问的内容，张合称投保时保险公司工作人员未对其进行询问且保险合同是电脑自动生成的格式条款，因此人寿保险对于其是否向张合询问及询问的范围应负举证责任，人寿保险并未举证证明其对张合投保前进行了询问，也未主动对被保险人张合进行健康体检，且张合主张给付保险金的疾病为股骨头坏死，与其投保前所患高血压、腰间盘突出症没有关联，不存在保险合同约定保险公司可以单方解除合同的情形。综上，人寿保险高碑店支公司应当按照合同约定履行给付保险金的义务。关于是否应当减去10000元年免赔额的问题。首先，人寿保险提供的保险条款中关于保险金给付比例为医疗费用给付比例100%，而其在保险条款中又约定年免赔额为10000元，明显相互矛盾。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”本案保险条款是中国人寿保险股份有限公司河北分公司提供的格式条款，保险条款中既约定按照100%比例给付，又约定年免赔额10000元，双方对合同条款产生争议，应当作出不利于格式条款提供者中国人寿保险股份有限公司河北分公司的解释。其次，保险条款中的年免赔额10000元应当属于免责条款的范畴，针对该条款，人寿保险应当按照《中华人民共和国保险法》及解释规定向投保人尽到提示和明确说明义务，其没有提交证据证明尽到了提示和明确说明义务，该条款不发生效力。因此，人寿保险主张的年免赔额10000元不应当扣减。医疗保险属于补充型保险，被保险人不应因此受益，故应扣除国家医保报销数额，人寿保险应支付的保险金为41180.98元。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：“一、被告中国人寿保险股份有限公司高碑店支公司于判决生效之日起十日内给付原告张合保险金41180.98元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1143元（已减半），由原告负担670元，由被告负担473元”。本院二审期间，双方当事人没有提交新证据。其他事实，本院查明与一审无异。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”本案所涉保险条款系上诉人出具的格式条款，上诉人提交的证据不足以证实其已就该合同中的免责条款进行了提示说明，亦不足以证实上诉人已就被保险人的有关情况提出询问，上诉人的上诉理由缺乏相应事实及证据依据，本院不予支持，一审判决认定上诉人应支付的保险金数额并无不当，对上诉人的上诉请求，本院不予支持。综上所述，人寿保险的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2286元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司高碑店支公司负担。本判决为终审判决。审判长 祁 峰审判员 王 琦审判员 马 媛二〇一九年十二月十六日书记员 田益佳