广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0104民初23235号原告：何某2，男，1969年2月8日出生，汉族，身份证住址广东省乐昌市。原告：何颖仪，女，1998年2月28日出生，汉族，身份证住址广东省封开县。原告：何某1，男，2002年6月3日出生，汉族，住广东省乐昌市。法定代理人：何某2，系何某1的父亲，身份信息同上。被告：中山大学附属第一医院，住所地广州市越秀区中山二路58号。法定代表人：肖海鹏，院长。委托代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。原告何某2、何颖仪、何某1诉被告中山大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何某2、何颖仪、何某1共同诉称：何某2为张少连的配偶，何颖仪、何某1为张少连的子女。患者张少连因右颈肿物2017年2月16日到被告处治疗，被告诊断为鼻咽癌及慢性××，于2月24日作深静脉置管术后开始治疗，4月33日至5月9日期间，原告先后出现意识障碍，定向力丧失，胸椎病理性骨折，深静脉置管断入心脏、血栓堵塞等一系列状况，身体和精神遭受严重摧残。被告在早期确诊患者为鼻咽癌且已扩散情况下，未给患者做更细致的检查，特别是骨络和胸椎的检查，在缺失科学依据情况下，未对患者做针对性、防范性治疗方案，导致患者病情加重，胸椎骨折，被告存在过失。深静脉置管产品严重质量问题导至断入心脏，给患者带来巨大的生命威胁和财产损失，同时让患者身体、精神遭受极度摧残。张少连此后于2019年3月3日死亡。请求法院判令：一、被告赔偿原告医疗费49582.65元、5559.58元及16685元、护理费3000元、住宿费3000元、误工费4000元、营养费5000、交通费500元、精神损害抚慰金50000元、住院伙食补助费5200元、鉴定费6500元，合计149027.23元，按照被告承担60%的责任比例计算为89416.34元；二、本案诉讼费由被告承担。被告中山大学附属第一医院辩称：不同意原告的诉讼请求。患者原发疾病“鼻咽未分化型非角化性癌T4N1M0IVa期、慢性××”诊断明确。患者于2017年2月16日至3月1日、3月21日至3月28日、4月13日，至4月17日、4月22日至4月26日、5月9日至5月31日共住院治疗5次，期间被告按规范行放疗、化疗及对症支持等治疗，没有过错。诊疗期间已行超声、PET-CT、MR、SPECT-CT、X片等检查，其中，2月20日PET-CT检查、2月23日MR检查显示鼻咽癌为局部侵犯及区域淋G结转移，均未见椎骨等部位的远处转移。患者诉称“未做更细致的检查，特别是骨骼和胸椎的检查”与事实不符。患者因“发现右颈肿物2月余”2月16日首次就诊，说明患者起病时间短，就诊时间迟，首诊时已处晚期。病理证实其所患鼻咽癌恶性程度高，发生转移可能性大。在转移的早期，以目前的检测手段，尚无法发现亚临床的转移灶。同时，其椎骨病理性骨折发生在院外，骨折经过不明，显然非被告的医疗过失所致。患者需定期化疗，被告根据患者病情需要留置深静脉置管，留置管来源合法合规，被告没有过错，且断管发生在院外，断管原因不明，相应的责任不应由被告承担。患者及家属2017年5月17日要求停止鼻咽+颈部放疗，不接受下一步抗肿瘤治疗，接受肿瘤进展、截瘫等可能存在的风险，相应的风险及责任应由患者自行承担。经审理查明：原告何某2与患者张少连为夫妻关系，两人生育了何颖仪、何某1两个子女。张少连因鼻咽癌于2017年2月16日在被告处入院行放化疗，期间行PICC置管，2017年5月5日PICC管护理时发现异常，于2017年5月9日行胸片检查提示发生PICC管断裂，急诊行DSA异物取出术。此后张少连于2019年3月3日死亡，死亡原因为恶××质。关于患者张少连的具体诊疗经过，具体如下：一、中山大学附属第一医院出院记录（住院号：0001163975）载：入院日期：2017年2月16日，出院日期：2017年3月1日。入院情况及诊疗经过：患者因右颈肿物2月余入院。术前筛查组合：××表面抗原（发光）HBsAg1248.381U/mL↑;超声示：右侧颈部肿大淋巴结，考虑转移性。甲状腺超声检查未见异常。左侧颈部未见异常肿大淋巴结。全身PET/CT示：鼻咽右软组织肿块，代谢异常活跃，符合鼻咽癌；并右侧颈部I-Ⅲ区及V区多发淋巴结转移瘤；左侧颈部数个小淋巴结，代谢未见增高，考虑反应性改变；右侧中耳乳突炎；双肺尖纤维灶；双上胸膜增厚、粘连；双侧乳腺增生；多个椎体骨质增生；余所见部分PET/CT显像未见异常高代谢病灶。鼻咽+颈部MRI示：鼻咽右侧壁软斑织肿物，右侧颈部多发淋巴结肿大，考虑鼻咽癌并侵犯右侧头长肌、翼内肌，颈部淋巴结转移。右侧中耳乳突炎。完善相关检查后明确诊断为鼻咽未分化型非角化性癌T4N1M0IVa期（UICC09分期）。予PICC插管，2月24日开始行第一程TPF方案（艾素60mg/m2dl+顺铂60mg/m2分三天+氟尿嘧啶600mg/m2dl-5）化疗，过程顺利。出院诊断：鼻咽未分化型非角ft性癌T4N1M0IVa期，慢性××。中山大学第一附属医院护理、治疗项目及收费单载：2017年2月24日经外周中心静脉导管Fr4瓣膜式标准型，2017年2月26日预充式导管冲洗器10ml。二、中山大学附属第一医院出院记录（住院号：0030356717）载：入院日期：2017年3月21日，出院日期：2017年3月28日。入院情况及诊疗经过：患者因鼻咽癌一程化疗后三周入院。完善相关检查后明确诊断为鼻咽未分化型非角化性癌T4NlM0IVa期（UICC09分期）。予PICC插管，2月24日开始行第一程TPF方案（艾素60mg/m2dl+顺铂60mg/2分三天+氟尿嘧啶600mg/m2dl-5）化疗，过程顺利。此次入院后完善相关检查，排除化疗禁忌症，于2017年3月23日开始行第二程TPF方案化疗（艾素60mg/m2dl+顺铂60mg/m2分三天+氟尿嘧啶600mg/m2dl-5），过程顺利。化疗结束后行放疗前准备工作。出院诊断：鼻咽未分化型非角化性癌T4N1M0IVa期，慢性××。三、中山大学附属第一医院出院记录（住院号：0030361025）载：入院日期：2017年4月13日，出院日期：2017年4月17日。入院情况及诊疗经过：患者因鼻咽癌2程化疗后三周入院。患者完善相关检查后明确诊断为鼻咽未分化型非角化性癌T4N1M0IVa期（UICC09分期）。予PICC插管，2月24日、3月23日行2程TPF方案（艾素60mg/m2dl+顺铂60mg/m2分三天+氟尿嘧啶600mg/m2dl-5）化疗，过程顺利。此次入院后完善相关检查，排除放化疗禁忌症，于4月13日开始根治性放疗，IMRT设计，PGTV70Gy/33Fr，4月14日开始行第一程顺铂同期化疗（80mg/m2），过程顺利。出院诊断：鼻咽未分化型非角化性癌T4N1M0IVa期，慢性××。四、中山大学附属第一医院出院记录（住院号：0001175590载）：入院日期：2017年4月22日，出院日期：2017年4月26日。入院情况及诊疗经过：患者因鼻咽癌放疗6次，意识障碍20小时入院。患者确诊鼻咽癌，现于我院放疗中，至今日放疗6次。昨晚患者出现意识障碍，胡言乱语，定向力丧失，躁动不安。今日患者就诊我院急诊，予安定肌注后患者烦躁症状有所缓解。急查生化组合，提示低钠低氯血症。入院后完善相关检查，予补充电解质、营养支持、护肝等对症支持治疗，复查急诊生化组合；患者目前神志清，对答切题，定向力正常，予出院。出院诊断：鼻咽未分化型非角化性癌T4N1MOIVa期，慢性××。2017年4月23日病程记录：今日查房，患者神志清，对答切题，定向力正常，诉胸椎局部疼痛，教授查房，患者诊断鼻咽癌，现于门诊放疗中，因患者近期化疗后食欲减退，摄入不足，出现低钠低氯血症，并出现意识障碍，现暂停放疗，尽快纠正患者电解质紊乱，患者出现胸椎疼痛，行骨ECT检查了解全身骨骼情况。中山大学附属第一医院护理、治疗项目及收费单：2017年4月25日静脉留置针护理，2017年4月26日预充式导管冲洗器5ml。中山大学附属第一医院长期医嘱单及临时医嘱单未见开具ECT检查。2017年4月28日无医院信息PECT提示：T3、T5椎体异常信号，考虑胸椎转移。2017年5月9日张少连因PICC管脱落再次入院，行DSA异物取出。2017年5月11日无医院信息MRI片提示T3/T5椎体转移瘤并病理性骨折。请骨肿瘤科会诊建议外固定支具保护。五、中山大学附属第一医院出院记录（住院号：0030366148）载：入院日期：2017年5月9日，出院日期：2017年5月31日。入院情况及诊疗经过：患者因鼻咽癌放疗12次，发现深静脉置管断裂4小时急诊入院。患者确诊鼻咽癌，现于我院放疗中，放疗12次。2017年2月24日行PICC置管，已于2017年2月24日、3月23日行TPF方案诱导化疗2程，于2017年3月13日开始接受根治性放疗，并于2017年4月14日行DDP同期化疗1程。2017年5月9日患者例行深静脉置管维护时行胸片检查示：考虑PICC管断裂脱落可能性大。心影区见迂曲导管影，主要位于心影中部及肺动脉段投影区。予急诊入院，入院后完善相关检查，请放射介入科医师会诊后，于2017年5月9日行急诊DSA下异物取出术，术程顺利。术后复查胸片：心肺膈未见异常。右上臂彩超示：右头静脉上臂远段血栓形成，STENOSIS100%。予克赛抗凝治疗一周，血管外科会诊建议：3个月后复查右上肢静脉彩超。胸椎MR回示：结合病史考虑，胸5椎体及附件、胸3椎体转移瘤合并病理性骨折。请骨胂瘤科会诊：考虑T3、T5转移，患者诉胸背痛，下股神经功能可，建议：患者卧床休息，外固定支具保护；对症支持治疗，双磷酸盐抗骨质破坏；局部放疗及全身综合治疗。结合相关检查结果及骨肿瘤科会诊意见，考虑胸5椎体及胸3椎体转移，向患者及家属交代病情及预后，建议患者可继续完成鼻咽+颈部放化疗，同时予T3、T5局部骨转移灶姑息性放疗+全身化疗，双磷酸盐抗骨质破坏。患者及家属于2017年5月17日要求停止鼻咽+颈部放疗，不接受下一步抗肿瘤治疗，接受肿瘤进展、截瘫等可能存在的风险，予放疗退费。后患者及家属与我院服务管理科联系处理PICC管意外断裂事件，未进一步接受抗肿瘤治疗。出院诊断：鼻咽未分化型非角化性癌T4NlM0IVa期5慢性××，PICC断裂脱落取出术后。中山大学附属第一医院手术记录（住院号：30366148）载：手术日期：2017年5月9日下午10时0分至下午10时35分。手术名称：脱落异物取出术。术后诊断：鼻咽癌。麻醉方法：局麻。手术经过：患者取仰卧位，常规消毒铺布，以2%利多长因局部麻醉穿刺点，以seldinger技术穿刺右股静脉，依次引入SF导管鞘及SF单弯导管，在导丝引导下，将导管推送至右心房，造影明确异物位置及有无急性肺梗塞，透视下见脱落异物位于右心室，部分已进入肺动脉二级分支，未见肺动脉主干梗塞，改用直经约：1.5cm鹅颈圈导丝，使用导管导丝配合超选，进入左心房置入交换导丝，交换送入Snare管鞘，尽量接近肺动脉主干，拔除导丝，送入Snare导丝，反复尝试套取异物，成功后，收紧圈套，从下腔5F鞘出，局部加压包扎穿刺点后送返病房。术后评语：手术成功，无并发症。因本案涉及专业的医学问题，本院依法委托湖南湘雅司法鉴定中心对被告的医疗行为进行医疗过错鉴定。湖南湘雅司法鉴定中心对此作出湘雅司鉴中心[2018]临鉴字第Y119号司法鉴定意见书，鉴定意见：“（一）、关于医疗过错。《静脉治疗护理技术操作规范》（XWS/T433-2013）6.5静脉导管的维护，6.5.1.2PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置。6.5.1.8PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次。7.3.1可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。《诊疗操作技术规范-护理学分册》：十六、三向瓣膜式PICC到管置入术：注意事项：6.每周用生理盐水10ml冲管，并以脉冲方式进行，在注射最后0.5ml时，边推活塞边撤注射器，以达正压封管。在使用和维护导管的过程中切勿使用小于10ml的注射器。张少连因鼻咽癌于2017年2月16日入住中山大学附属第一医院行放化疗，期间行PICC置管。据医方陈述意见，2017年5月5日PICC管护理时发现异常，指引患者行胸片检查。此时应立即通知医师对症处理并记录。未见医方有上报医师并采取相关措施的记录。2017年5月9日方行X片检查提示心影区迂曲导管影，立即收入院行DSA下异物取出术，符合诊疗规范。中山大学附属第一医院护理、治疗项目及收费单记录：2017年4月25日静脉留置针护理，2017年4月26日预充式导管冲洗器5ml。《静脉治疗护理技术操作规范》及《诊疗操作技术规范-护理学分册》均注明PICC管的冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置。医方在第4次出院时2017年4月26日使用5ml导管冲洗器，不符合诊疗规范，存在过错。因PICC管护理手册未提交，具体原因请法院核实。恶性肿瘤的治疗在治疗过程中应严密观察病情变化，并采取积极的措施，针对发生的并发症进行预防和处理。中山大学第一附属医院2017年4月23日病程记录记载，张少连诉胸椎局部疼痛，教授查房指示行ECT检查了解全身骨骼情况。于2017年4月26日为其办理出院。2017年4月28日无医院信息PECT提示：T3、T5椎体异常信号，考虑胸椎转移。2017年5月9日张少连因PICC管脱落再次入院，行DSA异物取出。2017年5月11日无医院信息MRI片提示T3/T5椎体转移瘤并病理性骨折。请骨肿瘤科会诊建议外固定支具保护。综合以上资料，在被鉴定人诉胸椎局部疼痛时，医方考虑到骨转移，建议行相关检查了解全身骨骼情况，在未明确是否存在胸椎转移灶之前，给予被鉴定人办理出院，同时未采取肿瘤骨转移骨质破坏引起病理性骨折的预防措施，存在过错。（二）、医疗过错与损害后果的因果关系及参与度。中山大学附属第一医院在对张连的诊疗过程中，医方在2017年4月26日使用5ml导管冲洗器，不符合诊疗规范，存在过错。PICC管护理时用5ml注射器因压力过高易导致PICC管断裂，该过错与张少连PICC管断裂有因果关系，增加了张少连因PICC管断裂行手术取出的费用及其身体上及精神上的痛苦。中山大学附属第一医院在对张少连的诊疗过程中，未尽到高度注意义务，在被鉴定人诉胸椎局部疼痛时，考虑到需要行ECT检查了解全身骨骼情况，在未明确是否存在胸椎转移灶之前，给予被鉴定人办理出院，同时未采取肿瘤骨转移骨质破坏引起病理性骨折的预防措施，存在过错。该过错与张少连鼻咽癌胸椎转移，进而发生病理性骨折的发生有因果关系。恶性肿瘤的治疗效果因患者的个人体质及对药物敏感性的不同，疗效也不同，目前医疗水平无法完全控制肿瘤的进展，恶性肿瘤的全身转移及骨转移后骨质破坏发生病理性骨折，是目前临床上难以避免的并发症。本例张少连鼻咽癌胸椎转移，是其病情进展的自然过程，医方未尽到高度注意义务，在被鉴定人诉胸痛的情况下，考虑到需要行ECT检查了解全身骨骼情况，在未明确鼻咽癌骨转移的情况下，予以办理出院，延误了胸椎转移瘤的及时诊断，错过早期采取支具外固束以避免胸椎因骨质破坏发生病理性骨折的时机，建议医方过错参与度为轻微原因力。”本案庭审中，原告为证明其主张提交证据如下：一、原告2017年4月13日至2017年4月17日住院期间的医疗费票据，显示数额为49582.65元。二、原告2017年4月22日至2017年4月26日住院期间的医疗费票据，显示数额为5559.58元。三、原告2017年5月9日至2017年5月31日住院期间的医疗费票据，显示数额为16684.46元。四、原告2017年4月22日至2017年4月26日的住院费用分类明细表，显示治疗费一栏载明预充式导管冲洗器5ml的价格为11元。五、数额为6500元的鉴定费发票。六、封开县杏花镇双联村民委员会及封开县公安局新华派出所出具的证明，内容为双联村张仲林与伍月仙为夫妻关系，两人早已病故，两人于1970年3月17日生育了张少连，现张少连于2019年3月3日病故。被告质证认为真实性无异议，但2017年4月13日至2017年4月17日期间的医疗费及2017年4月22日至2017年4月26日期间的医疗费均与本案无关。另，原告确认其2017年5月9日至2017年5月31日住院期间的医疗费已由案外人赔付13900元，原告实际支出2785元。本院认为：本案涉及专业医学问题，故本院委托专业鉴定机构进行医疗过错鉴定。上述医疗鉴定程序合法、结论论证充分，可作为本案认定责任的依据。关于被告责任问题，被告在2017年4月26日使用5ml导管冲洗器，不符合诊疗规范，存在过错，该过错行为易导致PICC管断裂，且被告在患者张少连诉胸椎局部疼痛时，考虑到需要行ECT检查了解全身骨骼情况，在未明确是否存在胸椎转移灶之前，给予患者张少连办理出院，未采取肿瘤骨转移骨质破坏引起病理性骨折的预防措施，存在过错，该过错亦延误了患者张少连胸椎转移瘤的及时诊断，错过早期采取支具外固束以避免胸椎因骨质破坏发生病理性骨折的时机。同时，恶性肿瘤的治疗效果因患者的个人体质及对药物敏感性的不同，疗效也不同，目前医疗水平无法完全控制肿瘤的进展，恶性肿瘤的全身转移及骨转移后骨质破坏发生病理性骨折，是目前临床上难以避免的并发症。故此，本院结合鉴定机构的意见，认定被告对张少连各项损伤承担20%责任。关于原告主张的各项损失，本院认定如下：一、医疗费，被告使用5ml导管冲洗器不符合规范，此后原告2017年5月9日至2017年5月31日住院期间亦存在过错行为，故使用5ml导管冲洗器的费用及2017年5月9日至2017年5月31日住院期间的医疗费与本案具有关联性。被告此前医疗行为未见过错，故对此前医疗费用被告无需承担赔偿责任。因张少连已由案外人赔偿部分医疗费，根据损失弥补原则，医疗费应计算为16684.46元-13900元+11元=2795.46元。二、护理费，张少连2017年5月9日至2017年5月31日住院期间确需护理，对此本院以1人计算护理人数，此计算为23天×150元=3450元。三、住宿费，原告未提交住宿费票据，对此本院不予支持。四、误工费，三原告主张此为何某2在患者张少连住院期间的误工费，此实际为护理费，鉴于本院已支持护理费，且三原告未提交证据证明何某2确有误工损失，故对此本院不予支持。五、营养费，原告住院期间确需加强营养，对此本院酌定为2000元。六、交通费，考虑住院及家属探望却会产生交通费，对此本院酌定为500元。七、精神损害抚慰金，因被告过错行为延误张少连的治疗，增加了张少连身体及精神上的痛苦，对此本院酌定为10000元。八、住院伙食补助费，结合被告过错情况，住院伙食补助费按23天计算为2300元。九、鉴定费6500元，有票据为证，本院予以确认。综上，被告应向三原告支付赔偿款（2795.46元+3450元+2000元+500元+10000元+2300元+6500元）×20%=5509.1元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，判决如下：一、被告中山大学附属第一医院应在本判决发生法律效力之日起三日内向原告何某1、何颖仪、何某2支付赔偿款5509.1元。二、驳回原告何某1、何颖仪、何某2的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费894.16元（原告已预付）由原告何某1、何颖仪、何某2负担839.16元，被告中山大学附属第一医院负担55元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起7日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  钟尉函人民陪审员  钱卫光人民陪审员  何碧华二〇一九年十二月三日书 记 员  张 钊