北京市西城区人民法院民 事 判 决 书(2018)京0102民初31962号原告：冯琴芳，女，1956年1月7日出生，汉族，北京首钢医院退休职工，住北京市石景山区。原告：冯岩，女，1958年6月3日出生，汉族，北京市红十字血液中心退休干部，住北京市海淀区。原告：冯萍，女，1960年9月25日出生，汉族，中国人民解放军北京军区六分部退休干部，住北京市丰台区。原告：冯洁美，女，1963年1月28日出生，汉族，中国食品报社退休干部，住北京市西城区。原告：冯党军，男，1968年7月1日出生，汉族，自由职业者，住北京市海淀区。上述五原告之委托诉讼代理人：曲桂珍，北京百朗律师事务所律师。上述五原告之委托诉讼代理人：田雨鑫，北京百朗律师事务所律师。被告：中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路167号。法定代表人：胡盛寿，院长。委托诉讼代理人：郭宏伟，中国医学科学院阜外医院医师。委托诉讼代理人：黄义明，北京市盈科律师事务所律师。原告冯琴芳、冯岩、冯萍、冯洁美、冯党军（以下简称原告）诉被告中国医学科学院阜外医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告之委托诉讼代理人曲桂珍、田雨鑫及原告冯岩、冯萍、冯洁美，被告之委托诉讼代理人郭宏伟、黄义明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿医疗费245887元、营养费72236元、护理费73924元、住院伙食补助费18229元、交通费30434元、病历复印费463元、购买治疗用品费8827元。二、判令被告赔偿精神损害抚慰金50000元。三、判令被告承担本案诉讼费和鉴定费。事实和理由：2008年8月26日，原告之母马秀玲因冠心病入被告医院进行冠状动脉造影介入术，术中被告医生向患者建议冠脉搭桥术。2008年9月18日，被告对马秀玲进行了冠状动脉旁路移植术手术，术后马秀玲出现血性胸引、围术期心肌缺血、心肌梗塞、血管桥损伤可能，术后出血渗血多、切口纵膈感染、裂开、围术期心衰、多脏器功能衰竭等严重不良症状。被告遂于2008年9月20日对马秀玲进行了二次开胸止血，但术后马秀玲病情未见好转，且出现发热，消化道出血等症状。直至2008年10月24日，马秀玲白天消化道出血已达约800ml，检测血红蛋白由85g/l降至70g/l,情况十分危急，在原告的强烈要求下，被告方才同意患者至协和医院抢救。虽经协和医院的积极救治，马秀玲保住了生命，但被告在给马秀玲实施心脏搭桥手术前准备不充分，术前检查不完善，术后出现消化道出血、穿孔后，救治不当，抢救不及时，造成患者肝肾功能衰竭（尿毒症期），眼睛双盲等严重后果。且在此后的十年间，为治疗因被告手术后给马秀玲造成的肾功能衰竭等严重损害后果，马秀玲前后入住多家医院住院治疗，但马秀玲最终仍因无法治愈被告手术后造成的创伤，于2018年3月18日病逝。原告认为正是由于被告的过错给患者造成了极大的身体损害和精神损害，也给患者及家庭造成了极大的经济负担和精神压力，使原告整个家庭的正常生活状态完全改变，为此被告应承担损害赔偿责任。原告为维护合法权益，特提起诉讼。被告辩称，我院在对患者马秀玲的医疗过程中各项医疗行为符合法律医疗护理常规，不存在过错。我院的医疗行为也没有造成患者的损害。患者2008年8月在我院住院期间经过了正规、规范、高水平的医疗治疗抢救。患者在病情严重的情况下生存了十余年，从这个现实情况来看，我院的医疗行为是非常成功的，原告所主张的过错并不存在。患者所患的心脏疾病存在高危，需要手术治疗，术后发生出血是不能够完全避免的并发症。冠心病病人术前用抗凝药，渗血都会偏多，临床上因渗血偏多二次开胸止血的很多，消化道出血多是因为手术创伤的应激反应，但消化道出血与患者死亡没有任何因果关系。患者在我院出院时肾功能指标处于正常值，未见明显异常。患者在2008年11月16日发生呼吸急促、肺部细菌性感染造成肾功能衰竭，符合患者病情发展，与我院手术无关。原告在其他医院治疗的都是肾病、老年病，与我院治疗无关。我院手术虽存在瑕疵但并没有导致某个器官的损害，目前没有结论认为患者的肾功能衰竭与我院医疗行为有因果关系，故我方不应该承担所有的责任，不同意原告诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、患者治疗经过2008年6月13日，患者马秀玲到被告处内科住院治疗5天。出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、自发型心绞痛、高血压病、高脂血症、2型糖尿病、右视网膜出血、贫血原因待查。8月26日，原告再次到被告处住院治疗，初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛，心律失常，完全右束支传导阻滞，高血压病2级，高脂血症，2型糖尿病，贫血。8月29日，颈动脉超声示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成，双侧颈内动脉起始部狭窄，冠造结果示：LAD开口50%狭窄、近段80%狭窄，LCX中远端弥漫性病变90%狭窄，OM190%狭窄，RCA近端弥漫性狭窄90%，左室功能正常，右椎动脉开口60%狭窄……，主任医师建议外科CABG治疗。9月8日肝功能报告：GPT274IU/L,GOT195IU/L。9月18日被告为患者行冠状动脉旁路移植术，术后引流液偏多。9月20日行开胸探查术，见创面弥漫性渗血，未见活动性出血，予电凝、结扎、缝扎止血。10月初患者出现发热，体温最高40度，两肺罗音，给予稳可信，泰能等治疗。10月13日凌晨出现黑便，考虑为上消化道出血，予以禁食，使用止酸剂，并予以输血4U。10月24日晚请协和医院主任医师会诊，认为患者消化道出血与应激有关，上消化道出血的可能性大，有缓慢的活动性出血，转入协和医院ICU治疗。10月25日行消化道穿孔修补术。10月28日再次出现胃管内咖啡色样物质，暗红色血便，间断输血，多科会诊建议介入栓塞止血。10月29日介入顺利栓塞胃网膜右动脉，胃右动脉及胰十二指肠下动脉，术后少量黑便，对症支持补液，止血治疗。11月9日腹胀，排便减少，考虑肠梗阻，予以胃肠引流，补液，灌肠治疗逐渐好转。11月16日患者因呼吸急促发现代酸（PH7.248，HCO314.1mmol/l）、高钾（6.0mmol/l）、转入ICU间断予以CRRT治疗，期间间断发热，最高40度，胸部CT可见双肺多发索条斑片影，反复痰培养为鲍曼不动杆菌、产酸克雷白杆菌、嗜麦芽窄嗜单孢菌，12月胸部伤口见包块，切开见脓液，培养为白念，间断予以泰能，舒普深、他格氏抗感染治疗，体温高峰可下降。2009年2月4日开始规律血透，2月5日放置空肠管，2月7日转入消化科，2月13日右颈内永久置管。具体诊治：1、循环：2月下旬曾有心率增快，血压增高等心衰发作一次，加透，脱水后好转，消化道出血，心衰稳定后加用波立维75mgqd、倍他乐克25mgbid、舒降之20mgqn等冠心病二级预防，未再有心衰发作，2、消化道：逐渐启动胃肠营养，逐渐增加为瑞高1000ml、未再有明确消化道出血，偶有潜血阳性，Hb基本稳定，服药后间断恶心，呕吐物为少许黄色胃液，3、肾脏：2月13日行右颈内永久置管，规律血透，一周三次，入量1200ml/d,尿量100ml/d左右，3月14日开始小剂置肝素抗凝，目前为5mg首剂，0.5ml/h,Hb80-90g/l，间断输血，EPO治疗，酸碱电解质正常。4、感染：局部伤口换药，咳嗽，少量白念痰，3-5口每天，近期痰培养，产酸克雷白杆菌、嗜麦芽窄嗜单孢菌。伤口脓液：白色念珠菌，舒普深，米诺环素，大扶康抗感染约一月后3月20日停用。体温高峰由38.5度下降间断低热37.5度，近几日因体温高峰上升，加用先锋美他醇、大扶康抗感染治疗，体温高峰下降。5、心外科：2处破溃已经愈合一次，剩下一处范围缩小仍可见新鲜肉芽组织，近期愈合。6、内分泌：启动肠内营养后监测血糖，空腹、夜间血糖4-7mmol/l,肠内营养（共约10h）后可10-25mmmol/l，来得时控制血糖，血糖高时临时加用诺和锐。2009年4月7日患者病情平稳转入北京市第二医院，协和医院出院诊断：消化道穿孔修补术后，不全肠梗阻，消化道出血介入治疗后，应激性溃疡、肺部感染、冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变），劳力性心绞痛，CABG术后，切口感染，肾功能衰竭（尿毒症期），急性心功能衰竭，2型糖尿病，糖尿病眼底病变III-TV期，下泌尿系感染，高血压病3级，右颈内置管术后。患者转入北京市第二医院后因肺部感染进行抗炎治疗，并规律血透至9月22日出院。9月24日至12月28日，2010年1月至5月期间，患者因间断喘憋伴双下肢水肿1年余，多次在北京市第二医院住院治疗，住院期间定期行透析治疗。2010年10月14日至11月12日期间，因带状疱疹到北京市第二医院住院治疗。2015年8月6日至8月28日期间，因慢性肾功能不全尿毒症期到北京市海淀医院住院治疗，住院期间行透析治疗。2015年9月25日至10月13日期间、2016年2月14日至2月16日，2月22日至3月17日期间，因发热到协和医院治疗，住院期间行抗感染治疗，透析治疗。3月28日至4月12日，因肺部感染，到北京朝阳医院住院治疗。4月12日至5月12日，因肺部感染到协和医院住院治疗。5月28日至6月7日，因意识障碍到协和医院住院治疗，入院后予调整透析方案，维持水电酸碱平衡，舒普深抗感染、威凡抗真菌治疗，加强气道管理，下地活动，瑞素肠内营养，胃复安促进肠道动力，培菲康调节肠道菌群治疗，经治疗后意识状态改善后出院。2017年5月2日至5月15日，10月1至10月18日，因发热、肺部感染到协和医院住院治疗，住院期间行抗感染治疗、规律血透。2018年2月22日，患者再次到协和医院住院治疗，入院后考虑消化道出血，应激性溃疡出血可能性大，予思他宁抑酶、洛赛克抑酸治疗……,于3月8日停用抗生素……，逐渐停用去甲肾上腺素，入院后腹胀逐渐加重，行腹部CTA考虑小肠扭转，小肠肿瘤不能排除，经人工辅助排便等对症治疗后逐渐好转，恢复肠内营养鼻饲，患者长期透析，入院后予床旁血滤治疗，病情改善后于3月1日开始恢复规律透析，无不适，于3月17日与患者家属沟通病情后出院。出院诊断：上消化道出血，应激性溃疡出血可能性大、小肠肿瘤不除外，肺部感染，冠脉搭桥术后，尿毒症期，肾性贫血，原发性高血压病，2型糖尿病，多发腔隙性脑梗塞，脑梗塞，脑萎缩，消化道出血介入栓塞术后，胃穿孔修补术后，双上肢深静脉血栓形成，右颈内静脉萎缩可能性大，双眼视网膜脱离，压疮，直肠阴道瘘可能。2018年3月18日，患者在家中死亡，死亡原因心源性猝死。二、司法鉴定过程诉讼中根据原告的申请，本院委托北京中衡司法鉴定所就被告在对患者诊疗行为中是否存在过错以及因果关系、责任程度、护理期及营养期进行司法鉴定。该所于2019年5月20日作出司法鉴定意见书。北京中衡司法鉴定所根据案件相关资料及双方陈述意见，会同临床医学专家，综合分析形成意见如下：（一）关于阜外医院对被鉴定人诊疗行为的评价1．被鉴定人马秀玲，女，时年74岁，因发作性心悸、乏力3月余于2008年8月26日入医方诊治，入院前曾行冠脉CT示：RCA、LAD、LCX管壁多发斑片状钙化及斑块形成，管腔重度狭窄，药物治疗效果不满意。入院后行冠脉造影术结果示:LAD开口50%狭窄、近段80%狭窄，LCX中远端弥漫性病变90%狭窄，OM190%狭窄，RCA近端弥漫性狭窄90%，左室功能正常，右椎动脉开口60%狭窄；颈动脉超声示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成，双侧颈内动脉起始部狭窄，建议外科CABG治疗。经心外科会诊决定行冠状动脉旁路移植术，向被鉴定人家属告知手术风险，家属同意手术并签字，于2008年9月18日在全麻+体外循环下行冠状动脉旁路移植术，术中顺利行左乳内动脉→前降支、主动脉→大隐静脉→第一钝缘支、主动脉→大隐静脉→后降支相关吻合，心脏复跳后测桥流量满意，常规止血关胸，放置引流管，手术顺利，术后安返第一恢复室，BP120/60mmHg,HR77bpm，硝酸甘油静脉泵入辅助循环、新瑞普欣预防感染，被鉴定人诊断明确，有手术指证，无明显手术禁忌症，审阅手术过程操作规范，医方上述诊疗过程符合诊疗常规。2、被鉴定人术后返回恢复病房，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，窦性律齐，心音正常，两肺呼吸音粗，四肢末稍凉，尿量可，胸腔引流管通畅，引流液偏多，HGB94g^9/L,HCT27.2%,给予血浆800m1、红细胞悬浮液4单位，严密观察病情，并考虑必要时再次开胸止血。术后第一天（9月19日)上午9：40将被鉴定人转回普通病房，停止生理多功能监测，当日引流量增多，医方没有严密关注，于9月20日4:50被鉴定人出现休克，于5：30入手术室在全麻下行开胸探查给予止血手术，止血有效。被鉴定人冠状动脉旁路移植术毕返回病房，即发现胸液较多，医方没有尽早手术，造成被鉴定人严重休克，多脏器功能受损，术后恢复困难，医方存在过错。3、被鉴定人二次术后经过一周综合性治疗，病情逐渐平稳，于9月27日转回普通病房，给予一级护理，半流食，继续药物维持循环，并给予抗凝、支持等对症治疗；10月12日5:30被鉴定人排柏油便，医方考虑上消化道出血，但没有及时给予禁食和停用抗凝药物，13日查血常规，RBC1.88*10^12/L,HGB56g/L15日被鉴定人出现高烧、感染指标升高;医方考虑感染可能，但没有分析感染来源和全面查体，尤其在查体发现腹部有压痛时未予重视，没有进行相关辅助检查，被鉴定人病情明显加重，并出现尿少，血压逐渐下降，给予泰能和万古霉素抗炎治疗，被鉴定人黑便、血压偏低持续时间较长，医方对于消化道出血处置不够积极，存在过错。4、被鉴定人于2008年10月24日经协和医院专家会诊后转入协和医院诊治，急诊行床旁胃镜示：十二指肠球部深大溃疡，少量渗出，查体腹部膨隆明显，张力升高，床旁腹平片，膈下游离气体，当天急诊行消化道穿孔修补术，见幽门管前壁约1.5cm新鲜穿孔予以修补，行介入栓塞止血，术后出现肠梗阻，予以胃肠引流、灌肠治疗逐渐好转，2008年11月16日因呼吸急促发现代酸、高钾、肺部多重细菌感染，出现肾功能衰竭；2009年2月4日开始规律血透，一周三次，直至被鉴定人去世。被鉴定人的不良预后与医方诊疗过错无直接因果关系。(二）关于阜外医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因发作性心悸、乏力3月余于2008年8月26日入医方诊治，根据病史、辅助检查，入院前曾行冠脉CT示：RCA、LAD、LCX管壁多发斑片状钙化及斑块形成，管腔重度狭窄，予药物治疗效果不佳入住医方，诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛，心律失常，完全右束支传导阻滞，高血压病2级，高脂血症，2型糖尿病，贫血。给予完善相关检查及伯基、波立维、欣康、拜糖平等药物治疗。于2008年8月28日行冠脉造影结果示：冠脉三支病变、右椎动脉60%狭窄；双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成，考虑CABG治疗，向被鉴定人家属告知手术风险，家属同意手术并签字，于2008年9月18日在全麻+体外循环下行冠状动脉旁路移植术，手术顺利，术后给予硝酸甘油辅助循环，感染等治疗，上述诊疗过程符合诊疗常规。被鉴定人回病房后胸腔引流量较多，血红蛋白明显下降，术后第一天上午将被鉴定人转回普通病房，停止生理多功能监测；术后第二天早晨4：50分出现严重休克；医方没有尽早手术，造成术后恢复困难。被鉴定人二次术后经过一周综合性治疗，病情逐渐平稳。10月12日5：30被鉴定人排柏油便，医方没有及时给予禁食和停用抗凝药物，13日出现严重贫血，15日病情明显加重，高烧、尿少，血压下降，医方对于被鉴定人消化道出血处置不够积极。综上考虑，对于被鉴定人术后术区大出血及消化道出血等合并症的诊疗过程存在过错，有一定因果关系；但是与被鉴定人的死亡没有因果关系。被鉴定人所患心脏疾病存在高危，需要手术治疗，术后发生术区出血，是不能完全避免的并发症。鉴定意见阜外医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的术后出血及消化道出血的损害后果有轻微因果关系，与被鉴定人的死亡无因果关系。原告因此次鉴定支付鉴定费18000元。上述鉴定意见作出后，原告提出补充鉴定，申请鉴定被鉴定人的护理期和营养期，以及被告对被鉴定人的诊疗过程中存在的过错与被鉴定人肾功能衰竭的损害后果之间的因果关系。北京中衡司法鉴定所于2019年8月20日出具说明一份，说明如下：1、关于被鉴定人护理期、营养期补充说明如下：依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》“误工期、护理期、营养期”评定需考虑自身情况、损伤情况、临床治疗、恢复等因素分析，综合评定，由于被鉴定人已去世，故无法对其护理期、营养期进行评定。2、被鉴定人于2008年10月24日经协和医院专家会诊后由医方转入协和医院诊治，出院时肾功能未见明显异常（肌酐59.8umol/L正常，尿素氮12.0umol/L术前就偏高），2008年11月16日因呼吸急促发现代酸、高钾、肺部多重细菌感染，出现肾功能衰竭；2009年2月开始规律血透，一周三次，直至被鉴定人2018年去世。考虑被鉴定人的肾功能衰竭为自身疾病（动脉粥样硬化、高血压、2型糖尿病等，手术前尿素氮已经不正常）所致，与医方诊疗过错无直接因果关系。三、原、被告对鉴定报告的质证意见：原告方对鉴定报告及说明不认可，认为被告的过错医疗行为造成被鉴定人多功能脏器受损，多脏器受损中最严重的脏器受损就是肾功能衰竭。患者术后肾功能衰竭、后期感染、老年病加重均与被告的过错诊疗行为具有因果关系，被告应为此承担责任。被告认可其过错行为与被鉴定人术后出血及消化道出血有轻微因果关系，但与被鉴定人死亡不存在因果关系。四、对原告各项诉讼请求的查明情况。冯勇与马秀玲系夫妻关系，冯勇于1999年3月14日去世。二人共生育子女五人，即五原告。医疗费，原告出示患者2008年8月26日至2018年3月18日去世期间，先后在阜外医院、协和医院、北京市第二医院、海淀医院、北京朝阳医院的住院病历及住院费票据。其中2008年8月26日至10月24日期间在阜外医院住院花费住院费68029.14元。2008年10月24日至2009年4月7日期间在协和医院花费住院费422160.15元。2009年4月7日至9月22日期间在北京市第二医院花费医药费132732.82元。2009年9月24日至12月28日在北京市第二医院花费住院费31156.49元。2010年1月4日至11月12日在北京市第二医院多次住院共花费医药费20562.68元。2015年8月6日至8月28日在北京市海淀医院花费住院费5441.08元。2015年9月25日至10月13日在协和医院花费住院费57866.72元。2016年2月14日至2月16日在协和医院花费住院费5571.79元。2016年2月22日至3月17日在协和医院花费住院费19231.99元。2016年3月28日至4月12日在朝阳医院花费住院费8073.15元。2016年4月12日至5月12日在协和医院花费住院费75915元。2016年5月28日至6月7日在协和医院花费住院费13842.38元。2017年5月2日至5月15日在协和医院花费住院费20199.26元。2017年10月1日至10月18日在协和医院花费住院费26977.14元。2018年2月22日至3月17日在协和医院花费住院费33790.86元。原告主张的其余费用为2009年10月至2018年1月期间在北京同仁医院、二龙路医院、复兴医院、世纪坛医院、积水潭医院、协和医院等医院的门诊收费票据。原告就上述医药费，主张被告赔偿245887元。被告认为患者在外院住院及门诊的花费与其治疗无关，不予认可。营养费，原告按每日100元标准主张患者自2008年8月26日在被告处住院至2018年3月18日去世期间产生营养费29200元，主张被告赔偿72236元。被告对此不予认可。护理费，原告出示护理费发票及收据，主张2008年8月26日在被告处住院至2018年3月18日患者去世期间共花费护理费328555元，主张被告赔偿73924元。被告对原告主张的外院的护理期间不认可，对票据真实性亦不认可。住院伙食补助费，原告按2008年8月26日至2018年3月18日期间共计住院820天，每天100元标准计算，主张被告赔偿18229元。被告对此不予认可。病历复印费，原告出示病历复印费发票及收据等，证明花费复印费1027.20元，主张被告赔偿463元。被告对此不予认可。交通费，原告出示行程单、救护车发票、停车费发票等，主张2008年8月26日至2018年3月18日期间共花费交通费135265.77元，要求被告赔偿30434元。被告对真实性和关联性不予认可。购买治疗用品费，原告出示购买血透置管、护理垫、护理床、吸痰器、雾化器等治疗用品的发票，证明2008年8月26日至2018年3月18日期间购买上述用品花费39233.47元，主张被告赔偿8827元。被告对关联性不予认可。精神损害抚慰金，原告系估算。被告认为金额过高。鉴定费，原告出示鉴定费发票一张，金额为18000元。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。本案在审理过程中，本院根据原告申请，委托具有资质的司法鉴定机构就本案争议的医疗损害责任问题进行了司法鉴定。鉴定意见认定被告在对患者的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的术后出血及消化道出血的损害后果有轻微因果关系，与患者的死亡无因果关系。关于被告的诊疗过错行为与患者肾功能衰竭的损害后果之间的因果关系，鉴定机构考虑肾功能衰竭为自身疾病所致，与被告的诊疗过错无直接因果关系。原告对鉴定结论持有异议，认为患者术后肾功能衰竭、后期感染、老年病加重均与被告的过错诊疗行为具有因果关系。但根据病历记载，患者在入院前经诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力型心绞痛、心率失常，完全右束支传导阻滞、高血压病2级（极高危）、高脂血症、2型糖尿病、右视网膜出血、贫血。患者所患心脏疾病存在高危，需要手术治疗。医方为其行冠状动脉旁路移植术具备手术指证。根据该病例的特征，手术中和手术后可能发生如下意外情况、并发症及危险性：麻醉意外，体外循环意外（包括气栓、血栓、栓塞、偏瘫、昏迷、心跳骤停等）、药物过敏反应。术中、术后出血、渗血、凝血机制障碍、心包填塞、失血性休克、必要时需开胸探查。术中、术后心跳骤停、心脏复苏困难、各种严重心律失常房室传导阻滞，必要时安装起搏器。术后出现低心排综合症，肝、肾、肺、脑等脏器的并发症及功能衰竭。术中、术后出现难以纠正的水、电解质及代谢等内环境紊乱。感染（包括及全身）、败血症、感染性心内膜炎。术中发现与术前诊断不一致，可根据术中情况改变术式或终止手术。术后出现残余分流、梗阻、瓣膜关闭不全或狭窄。冠状动脉搭桥围手术期心绞痛复发，桥血管血栓、硬化、闭塞，急性心肌梗塞，必要时再次手术。围术期必需的有创检查和介入治疗所引起的并发症。所输血液虽经供血机构按照国家规定，采用合格制剂进行严格检验，但受目前医学技术水平所限，难以避免因输血引起的肝炎病毒感染和其他不良反应，如：乙肝、丙肝、爱滋病等。低温、体外循环时间长，术后病情重、循环不良、营养状况差、病情不允许翻身，虽经采取相应的预防措施，仍可能出现术后皮肤压红、损伤及褥疮。医方在患者手术前已就上述可能发生的意外情况、并发症、危险性向患者及家属进行告知。患者在术后出现的出血及消化道出血应属手术过程中的并发症，系目前医疗条件下难以完全避免的。鉴定机构对于患者在术后出现胸液较多，医方没有尽早进行止血手术导致患者严重休克，多脏器功能受损方面，认定了医方存在的过错。包括对于患者术后出现消化道出血，医方没有分析感染来源和进行全面查体，对于消化道出血处置不够积极方面亦认定了医方存在的过错。因本病例手术有可能出现肝、肺、肾等脏器的并发症及功能衰竭，医方在患者胸液较多的情况下没有尽早手术确实导致患者出现严重休克，多功能脏器受损，但根据病历记载，患者在术前9月8日的检验报告单显示肌酐77.90umol/L，尿素氮10.15umol/L，9月16日的检验报告单显示肌酐90.70umol/L，尿素氮11.51umol/L，手术后因休克虽导致脏器受损，但根据10月19日的检验报告单记载，显示肌酐60.90umol/L，尿素氮16.38umol/L，10月23日的检验报告单记载，显示肌酐64.60umol/L，尿素氮11.12umol/L，10月24日的检验报告单记载，显示肌酐59.80umol/L，尿素氮12.02umol/L，上述检验结果显示，患者在10月24日转入协和医院前肾功能情况与术前基本一致，未见明显异常，可以证实术后出血造成的肾功能损害为一过性损害，患者自被告处出院时肾功能已恢复至术前水平。患者转入协和医院住院治疗期间，11月16日因呼吸急促发现代酸、高钾、肺部多重细菌感染，出现肾功能衰竭，此后患者于2009年2月4日开始规律血透直至去世。考虑患者年龄较大，自身患有糖尿病、高血压、动脉粥样硬化等基础疾病，其手术后出现的肾功能衰竭应为自身疾病的自然发展所致，与医方为其实施冠状动脉旁路移植术中的过错诊疗行为无法律上的直接因果关系。根据病历记载，患者于2009年4月7日自协和医院出院转至北京市第二医院时，经过协和医院诊治，患者消化道出血情况已基本治愈，患者因肺部感染到北京市第二医院住院治疗，住院期间病历记载的便标本检验结果报告单显示潜血为阴性。患者此后到海淀医院、朝阳医院、协和医院住院治疗及到二龙路医院、同仁医院、积水潭医院进行的门诊治疗，均系进行透析、治疗感染、白内障等老年自身疾病，与消化道出血无关，并非被告过错医疗行为所致，故原告主张被告应就患者治疗肾功能衰竭及后期感染、老年病加重承担相应责任缺乏依据。综上，本院认定鉴定结论及说明依据客观，分析说理明确，本院对鉴定意见予以采纳。本院参考鉴定意见，结合患者术前的客观身体情况，以及患者术后自被告处转入协和医院后的具体治疗情况，确定被告对患者自2008年8月26日到被告住院手术治疗及10月24日转入协和医院至2009年4月7日自协和医院出院期间产生的各项合理费用按10%比例承担相应赔偿责任。对于原告主张的患者2009年4月7日自协和医院出院后产生的各项费用不予支持。针对原告各项诉讼请求，本院认定如下：医药费，经核算患者2008年8月26日至2009年4月7日期间，在被告处及协和医院住院共产生医药费490189.29元，按10%比例计算为49020元。营养费，本院根据患者在被告处及协和医院的住院天数224天，酌定按每日50元标准计算为11200元，按10%比例计算为1120元。护理费，本院根据患者在被告处及协和医院的住院天数224天，根据患者病情，参考同期护工工资标准，酌定按每日100元计算为22400元，按10%比例计算为2240元。住院伙食补助费，本院根据患者在被告处及协和医院的住院天数224天，酌定按每日100元标准计算为22400元，按10%比例计算为2240元。病历复印费，本院根据原告方出示的相应票据，酌定为300元。交通费，本院根据患者转院发生交通费及其住院期间家属往返医院发生交通费的客观情况，参考被告过错责任比例，酌定交通费为500元。购买治疗的住院用品费，本院经审核原告购买的用品明细，酌定与被告过错行为相关的费用支出为1000元。精神损害抚慰金，本院对患者及家属，在患者术后直至去世十年期间承受的身体痛苦及精神损害表示理解和慰问，但本院需根据患者客观病情及被告的医疗过错责任程度确定该项目的赔偿数额。据此本院根据相关法律规定及司法解释酌定为20000元。鉴定费，司法鉴定系原告为证明其事实主张的常规举证手段，亦是查明医疗纠纷案件核心事实的必要司法程序，本案鉴定意见认定被告存在医疗过失，相关过失与患者部分损害后果之间存在因果关系。故综合考虑本案具体案情，本院确定本案鉴定费应由原、被告共同负担，现原告已垫付全部金额，故被告应按照责任比例支付原告鉴定费1800元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告中国医学科学院阜外医院赔偿原告冯琴芳、冯岩、冯萍、冯洁美、冯党军医疗费49020元、营养费1120元、护理费2240元、住院伙食补助费2240元、交通费500元、病历复印费300元、住院用品费1000元、鉴定费1800元、精神损害抚慰金20000元，共计78220元。二、驳回原告冯琴芳、冯岩、冯萍、冯洁美、冯党军其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，由原告冯琴芳、冯岩、冯萍、冯洁美、冯党军负担7392元（已交纳），由被告中国医学科学院阜外医院负担1408元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  刘洪宇人民陪审员  郭大为人民陪审员  刘序昕二〇一九年十二月二十三日法官 助理  谢 静书 记 员  胡玉亚