北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0108民初4442号原告：陶某1，女，1984年5月20日出生，汉族，住河北省廊坊市。委托诉讼代理人：史文翠，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：于浩，男，北京至普律师事务所实习律师。被告：中国中医科学院西苑医院，住所地北京市海淀区西苑操场1号。法定代表人：唐旭东，院长。委托诉讼代理人：郑丽，女。委托诉讼代理人：刘巍，北京陈志华律师事务所律师。原告陶某1与被告中国中医科学院西苑医院（以下简称西苑医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月24日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陶某1及其委托诉讼代理人史文翠、于浩，被告西苑医院之委托诉讼代理人刘巍、郑丽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。陶某1向本院提出诉讼请求：1．请求法院依法判令西苑医院赔偿我医疗费23959．84元、住院伙食补助费2120元、残疾赔偿金163176元、被扶养人生活费103022．4元、误工费8221．2元、营养费1440元、护理费5959．25元、交通费6733．8元，总计314632．49元，以上费用已按照百分之四十的比例计算，精神损害抚慰金100000元；2、本案鉴定费由西苑医院承担；3、请求保留后期医疗、护理、交通、住院伙食补助、营养费等费用的诉权；4、本案诉讼费由西苑医院承担。事实和理由：我自2016年3月体检触诊时发现左侧乳腺结节，略有疼痛，就诊于西苑医院乳腺外科，诊断为浆细胞乳腺炎，医生给予中药汤剂口服和中成药外敷治疗，嘱每周随诊一次。后续随诊过程中，我因为消肿情况不明显，多次向医生表示想做进一步检查，而不是简单手诊，医生拒绝。后我出现肿物顽固渗液、消瘦、贫血等症状。虽然主治医生对渗液越来越多这一情况感到疑惑，但是未给予进一步检查。2016年12月我于西苑医院门诊行切开引流，切开口持续渗液，无较少趋势。自2017年1月2日我出现间断发热、恶寒症状，1月3日入住西苑医院进行治疗，1月10日行穿刺活检，病理为左乳恶性肿瘤，考虑乳头状鳞状细胞癌。为求进一步治疗，我于2017年1月23日转入北京大学人民医院进行化疗，于4月18日行全麻下行左乳改良根治术。我认为，正是西苑医院未尽到诊疗义务，导致我的病情加重，后期我高烧不退，达到重度感染级别，抗生素过度使用，损害肝肾功能，严重损害了我的身体健康，故我现诉至法院。西苑医院辩称，我院在为患者陶某1的诊疗过程中，诊疗行为符合规范。患者所患乳房乳头状鳞状细胞癌为极罕见病例，于他院行手术治疗，系患者自身疾病发展转归的必然结果，并非诊疗行为的损害后果。鉴定机构认定自2016年7月至2017年1月3日收入院期间我方未尽到谨慎注意义务、延误诊断和治疗是我方过错，故这段时间的医疗费我方认可，其余期间的医疗费是陶某1因其自身疾病原因导致的，不应由我方承担。住院伙食补助费是明确癌症之后进行其疾病治疗发生的，与我方的诊疗行为无关。残疾赔偿金和被扶养人生活费是基于患者乳腺癌和乳房切除手术评定八级伤残的结果，因鉴定机构回函已明确表示乳房缺失与我方的过错无因果关系，故残疾赔偿金和被扶养人生活费不应由我方承担。根据鉴定意见，误工期为60天，营养期为30天，但陶某1主张的营养费标准没有依据，我方同意按照每天30元的标准给付。护理期根据鉴定意见为15天，患者主张的交通费过高，我方不认可，且其从固安到单位发生的交通费与本案无关；患者主张的精神损害抚慰金数额过高，其乳房缺失的后果与我院无任何关系，即便法院支持也不应当超过5000元。本院经审理认定事实如下：陶某1于2016年2月29日到西苑医院门诊就诊，病历记载：左乳结节，B超提示左乳1点位距乳头3．1cm处，1．2*1．4*1．5cm低回声结节，边界清，查左乳晕上方可触及约2*2cm，质稍韧肿物，边界不清，诊断：左乳肿物；建议穿刺活检，决定下步治疗。2016年3月17日，陶某1再次到西苑医院门诊就诊，诊断为：浆细胞性乳腺炎，粉刺性乳痈病，肝胃郁热。2017年1月3日，陶某1入住西苑医院，病历记载：主诉：左乳肿物10月，增大伴渗出3月；现病史：患者2016年3月体检触诊时发现左侧乳腺结节，略有疼痛，就诊于我院门诊，3月份行左乳肿物穿刺活检，病理诊断为见少许导管及多灶淋巴细胞浸润，口服中药汤药2月余，期间触诊肿物体积明显缩小，6月发现肿物有所增大，自感乏力，于我院行B超检查：双乳腺增生；左乳6点钟方向结节、12-1点钟方向包块（浆乳可能），左侧腋窝淋巴结稍大，口服中药汤药，未见明显缓解，行乳腺核磁检查：左侧乳腺团片状异常信号，病灶大小约4*4．5cm，增强后中心可见明显强化，印象：左乳腺囊实性异常信号，符合炎性改变，左侧乳腺多发小结节，此期间间断中药治疗，症状有所缓解；9月时体检发现贫血，具体指标不详，自觉肿物体积增大、变软……12月初于我院门诊予切开引流，日引流量约200ml，为淡黄色血清样，肿块未见减小，为求进一步系统诊治，收入院科。西医诊断为：1、乳房肿物；2、贫血原因待查；3、发热原因待查。2017年1月4日查房记录：患者血象异常升高，血清CRP明显异常，结合查体，符合乳腺炎症；2017年1月5日查房记录：胸部CT左乳腺占位，左腋窝淋巴结增大；2017年1月10日查房记录：乳腺MRI：左侧乳腺囊性实性异常信号，符合BI-RADS5级，恶性叶状肿瘤可能；左侧腋窝多发淋巴结增大；左侧乳腺皮肤增厚：右侧乳腺下分小片略长T2信号，双侧少量胸腔积液可能，定于今日在超声科行左乳肿物穿刺活检术，穿刺过程顺利，无不适主诉。2017年1月17日：穿刺结果：左乳恶性肿瘤，形态结合免疫组化考虑为乳头状鳞状细胞癌，建议院外会诊，目前系统检查结果未发现乳腺外病灶，考虑有乳腺原发疾病可能。陶某1于2017年1月23日从西苑医院出院，出院情况为：患者乳房肿物体积较入院无明显变化，渗出液减少，每日约50ml，午后、夜间发热，体温最高38摄氏度，伴有微恶寒，无寒战，体力较前好转，可下床活动，盗汗、自汗现象缓解，食量基本恢复。出院西医诊断为：1、乳房恶性肿瘤；2、重度贫血；3、乳房感染……2017年1月23日至2017年1月26日，陶某1在北京大学人民医院（以下简称北大人民医院）住院，主诉为：发现左乳肿物10个月，消瘦7个月，左乳肿胀4个月；初步诊断为：左乳房肿物（恶性可能性大）；诊疗经过为：已于2017年1月25日行第1周期TA方案化疗……过程平稳，无明显不良反应，建议择期行骨髓穿刺活检，排除血液系统疾病；出院医嘱为：乳腺癌（左）；化疗后5-7天复查血常规，必要时注射吉粒芬升白治疗。2017年1月30日至3月31日陶某1在北大人民医院行TA方案化疗四次。2017年4月16日至2017年4月26日，陶某1在北大人民医院住院，诊疗经过为：患者晚期乳腺癌，行4周期TA方案新辅助化疗，为求外科治疗入院，体格检查见左乳外上象限距乳头1cm处可及质硬肿物，酒窝征（+），入院后完善术前各项检查，未见手术绝对禁忌，结合查体及影像学评估考虑新辅助化疗疗效cPR，于2017年4月18日全麻下行左乳癌改良根治术，术中由内上向外下于胸大肌表面将乳房切除。手术过程平顺，术后病理：乳腺组织中可见浸润性癌，呈浸润性导管癌Ⅱ-Ш级表现，可见大片坏死及出血，散在多核巨细胞，大小5．3*4．5*3．3cm，未见脉管内癌栓，乳头及基底切缘未见癌侵犯，腋窝淋巴结（0/27）。（尖组、胸肌间、前哨）淋巴结未见癌转移。（左乳皮肤切缘1-6）皮肤组织，未见癌，诊断乳腺癌ypT2N0cM0，于2017年4月25日行术后第1次辅助化疗，现患者一般情况可，予今日出院。2017年5月15日至5月17日陶某1在北大人民医院行术后第2次辅助化疗。出院诊断为：1、乳腺癌术后（ypT3N0cM0，Ⅱ期），乳腺癌术前化疗；2、乳腺癌术后化疗；3、药物源性周围神经病。本案审理过程中，经本院依法委托北京X司法鉴定所（以下简称X司法所）就西苑医院对陶某1的诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间的因果关系、责任程度；如存在过错，则陶某1的伤残等级、残疾辅助器具费、误工期、营养期等进行鉴定。X司法所于2019年2月21日出具《司法鉴定意见书》，对鉴定事项的分析说明如下：（一）关于西苑医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、被鉴定人陶某1于2016年2月29日因左乳结节入医方，2016年3月17日医方穿刺活检后诊断：浆细胞性乳腺炎，给予中药煎剂及西黄胶囊等治疗2月余，肿物体积略缩小；被鉴定人“浆细胞性乳腺炎”诊断明确，医方上述诊疗行为符合诊疗规范。2、被鉴定人一直在医方门诊服中药治疗，于2016年6月发现肿物有所增大，自感乏力，医方行乳腺核磁检查复查示：左侧乳腺团片状异常信号、约4*4．5cm、增强后中心可见明显强化、左侧乳腺多发小结节，医方对增大的肿物没有进行鉴别诊断，仍给予中药治疗。于9月被鉴定人出现贫血，乳腺局部渗出增多，给予局部穿刺抽液100ml/次、每周一次，12月行局部切开引流，被鉴定人出现高烧、病情加重；于2017年1月3日医方收住院治疗，入院时左乳上象限肿物约8*6cm大小，1月10日行肿物穿刺病理诊断：左乳可能为乳头状鳞状细胞癌，于2017年1月23日被鉴定人要求转外院诊治。医方在诊疗过程中没有根据肿物变化进行鉴别诊断，中药治疗长达10个月之久，延误左乳癌的诊断和延长了治疗时间，医方存在过错。3、被鉴定人于2017年1月23日以“发现左乳肿物10个月，消瘦7个月，左乳肿胀4个月”入住外院，初步诊断：左乳恶性肿瘤，给予TA方案化疗4个疗程，4月18日全麻下行左乳癌改良根治术，术后病理示：左乳腺浸润性导管癌、未见脉管内癌栓、乳头及基底切缘未见癌侵犯、各组淋巴结未见癌转移、皮肤切缘未见癌细胞，诊断乳腺癌T2N0cM0，术后继续行2个疗程辅助化疗，现被鉴定人一般情况可。（二）关于西苑医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因“左乳结节”穿刺活检诊断“浆细胞性乳腺炎”，给予中药煎剂及成药治疗半年余，肿物增大，渗液增多，给予切开引流，病情加重，10个月再次穿刺活检诊断“乳腺癌”，给予4个疗程化疗后行乳房改良根治术，预后尚可。浆细胞性乳腺炎：由于乳晕下导管有阻塞，引起导管扩张，管壁上皮萎缩，管内积聚的类脂质及上皮细胞碎屑腐蚀管壁后，在管壁周围的脂肪组织内见有片状的浆细胞浸润。浆细胞性乳腺炎在发展的不同阶段还有不同命名，如乳腺导管扩张症、粉刺性乳腺炎、化学性乳腺炎等，本病常见于绝经前后，病程较长，可反复发作。早期可有一侧或双侧乳头浆液性排液，有时在乳头或乳晕下形成边界不清的小结节。病变发展时局部可出现红、肿、痛等症状，并在乳晕周围或乳腺实质出现肿块，亦可出现皮肤粘连、乳头回缩、局部水肿以及腋淋巴结肿大等征象，易误诊为乳腺癌。有时肿块逐渐软化形成脓肿，穿破后形成久不愈合的瘘管。在乳头排液时可以作手术切除扩张的导管。局部炎症明显时应用抗生素治疗，避免切开引流。乳癌治疗原则：乳腺癌的治疗方法有手术、放疗、化疗、内分泌以及靶向治疗等。早期乳腺癌主要的治疗方式是以手术为主，术后予以必要的放疗、化疗以及内分泌治疗等的综合措施；早期乳腺癌指临床Ⅰ、Ⅱ期的能手术治疗的乳腺癌，手术方式可采用改良根治术、根治术或保留乳房的手术方式。术后根据病人的年龄、病灶部位、淋巴结有无转移以及激素受体等决定是否需要辅助治疗。2016年2月被鉴定人因左乳结节，B超示“左乳低回声结节与2*2cm质稍韧肿物”，经穿刺活检诊断：浆细胞性乳腺炎，给予中药煎剂及西黄胶囊治疗2月余，肿物体积略缩小，上述诊断成立，医方诊疗行为无过错。被鉴定人在医方服中药治疗三个多月，发现肿物有所增大，自感乏力，乳腺核磁检查示：左侧乳腺团片状异常信号约4*4．5cm、增强后中心可见明显强化；医方对于增大肿物未进行鉴别诊断及进一步检查，仍按浆细胞性乳腺炎给予中药治疗，三个月后行切开引流后并发感染；于2017年1月3日收入院给予抗感染及全身支持和中药等治疗，1月10日行左乳肿物穿刺病理诊断“乳头状鳞状细胞癌”，后转外院给予4个疗程化疗后行左乳癌根治术。医方在对被鉴定人诊疗过程中未尽到高度注意义务，延误了被鉴定人乳腺癌的诊断；延长了被鉴定人的治疗时间，对于该损害后果医方负有一定责任。综合考虑，被鉴定人左乳“浆细胞性乳腺炎”的治疗期间，发生肿物增大，可能为癌变或两病并存，此种情况为罕见，使临床诊断困难；被鉴定人所患乳癌需要手术切除和化疗；切除的乳腺大病理未发现淋巴转移和残留；自身疾病的发生、发展是其损害后果的主要原因。（三）伤残等级、误工期、营养期、护理期、护理人数，护理依赖程度，残疾辅助器具、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用参考、营养费用参考评定：3、伤残等级评定：现被鉴定人经相关对症治疗及恢复，病情基本稳定，具备评残的条件。目前遗留：左侧乳房完全缺失。依据《人体损伤致残程度分级》第5．8．3．4条之规定，符合八级伤残。4、误工期、营养期、护理期及护理人数评定：比照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第7．14条之规定，建议其误工期为60日、营养期为30日、护理期为15日，护理人数建议1人。5、护理依赖程度：被鉴定人躯体伤残日常生活活动能力项目评定总分值为61分以上，参照《人身损害护理依赖程度评定标准》第4．2．1．2条之规定，无需护理依赖。6、残疾辅助器具、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用、营养费用：建议以实际产生为准。六、鉴定意见：1、西苑医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人乳腺癌延误诊断、延期治疗的损害后果有次要因果关系；2、被鉴定人伤残等级属八级；3、建议其误工期为60日、营养期为30日、护理期为15日、护理人数建议1人；4、被鉴定人无需护理依赖；5、残疾辅助器具、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用、营养费用建议以实际产生为准。陶某1支付鉴定费19050元。后双方当事人均对上述鉴定意见提出异议，X司法所针对异议复函如下：现对患方提出的问题回复如下：1、没有转移的尽早手术，有转移的根据情况可以选择先化、放疗，多数是可以的；2、一般有不同表现；医方早期进行了活检；3、只能根据医方住院病历中记载的；4、医方没有诊断错误（浆细胞乳腺炎的诊断有病历），只是延误了乳癌的诊断，是增加了痛苦和可能增加了乳癌复发几率；5、根据人民医院2017年2月15日病历现病史中记载，乳癌分期说明乳癌病变发展的程度；6、给予切开引流没有告知的问题，不影响鉴定结论；7、医方进行过病理检查，明确诊断浆液性乳腺，对于如果问题不予回答；8、对于医方延误乳腺癌诊断，本鉴定已给予医方应承担的责任；9、伤残的评定，是根据目前情况进行评定，对于没有发生的问题不予评定，本所鉴定意见客观、公平、公正。对医方提出的问题回复如下：一、1、浆细胞乳腺炎的临床表现肿块、疼痛、液化、红肿、破溃为特点，被鉴定人浆细胞乳腺炎的诊断成立。但是，在治疗过程中被鉴定人出现与浆细胞乳腺炎不同的逐渐增大的肿物，2016年6月、7月进行了核磁检查，7月的核磁提示：左乳肿物4×4．5cm，左乳腺多发强化小结节，左腋窝淋巴结多发增大淋，医方未予重视，从2016年9月肿物继续增大并出现全身症状，医方未再进行鉴别诊断，直至2017年1月3日住院后病理诊断为乳癌，此时肿物已达9．1×5．8cm，医方存在延误诊断问题。2、被鉴定人于北大人民医院2017年1月23日诊断已有淋巴转移，于2017年1月25日开始给予4个周期化疗，2017年4月18日手术切除组织表现是化疗的结果。3、医方治疗过程中，被鉴定人肿物发生明显增大（2016年9月），医方没有关注，存在延误。4、5、根据医方的病历、被鉴定人的临床表现、影像学的变化及医方的病理诊断而判定。二、本鉴定意见：医方在对被鉴定人的诊疗过程中未尽到高度注意义务，延误了被鉴定人乳腺癌的诊断；延长了被鉴定人的治疗时间，对于该损害后果医方负有一定责任。患者自身疾病为乳腺癌，需要手术切除，乳房缺失的后果与医方的过错无因果关系。三、本鉴定意见：医方在对被鉴定人诊疗过程中未尽到高度注意义务，延误了被鉴定人乳腺癌的诊断；延长了被鉴定人的治疗时间，对于该损害后果医方承担次要因果关系，本鉴定合理、客观、公平、公正。陶某1就其主张的医疗费提交如下证据予以证明：证据一、陶某1在西苑医院的住院费票据复印件及住院费用结算单。其中，住院时间为2017年1月3日至2017年1月23日，住院费用总计32367．95元，个人支付金额为8147．09元。住院费发票复印件上明确写明“此发票原件已交我单位”，并加盖了“x单位X管理部（以下简称X管理部）”的公章。证据二、陶某1在西苑医院的门诊收费票据，金额总计2600．05元。陶某1在中国人民解放军总医院的门诊收费票据两张，金额总计740元。上述票据均为原件。证据三、陶某1在北大人民医院的门诊收费票据，金额总计13400．85元，其中部分为复印件，复印件上均注明“发票原件已交我单位”，并加盖X管理部的公章。证据四、陶某1在北大人民医院的住院收费票据以及住院费用结算单，个人支付金额总计32322．61元。但所有的住院收费票据均为复印件，其上亦均注明“此发票原件已交我单位”，且加盖X管理部的公章。证据五、陶某1在中国中医科学院广安门医院的门诊收费票据，个人支付部分金额总计1335．05元。其中，有部分票据为复印件，其上注明“此发票原件已交我单位”，并加盖X管理部的公章。陶某1在固安县中医院的门诊收费票据一张，金额为22．1元。证据六、陶某1在北京博爱堂中医医院有限公司（以下简称博爱堂医院）的发票两张，金额分别为1947．57元和690．92元，其上均注明“医保基金已支付”。后附的两张门诊费用清单复印件显示：金额为1947．57元的票据个人支付金额为1844．27元，金额为690．92元的票据个人支付金额为207．28元，清单上均注明“此费用清单已交我单位”，并加盖X管理部的公章。西苑医院对上述证据的质证意见为：票据复印件证明有已经报销的费用，对于这部分费用不应当再重复计算，与我院有关的是2017年1月之前的费用，在此之后的费用与我方无关；其余票据我方都不认可，北大人民医院的费用都没有清单，无法证明与本案的关联性；博爱堂医院的票据没有医嘱，无法证明与本案有关不应支持；在我院住院期间的费用，是陶某1治疗其自身疾病发生的，与我院无关，也不应当得到支持。陶某1就其主张的交通费提交过路（过桥）费专用发票、停车费票、加油费收据、高速公路收费专用收据等予以佐证。西苑医院对上述证据的质证意见为：加油费收据没有正式发票，过路（过桥）费发票都是陶某1的生活花费，不能证明与本案有关，且都是2017年之后的票据，是陶某1治疗其自身疾病发生的，与我院无关。陶某1就其主张的被扶养人生活费提交如下证据予以证明：证据一、X派出所于2019年6月16日出具的《证明》，内容为：陶某1，原户籍地址为XX；因购房，于2011年11月1日迁到XX；陶某1与陶某2是父女关系，与梁某1是母女关系，与陶某3是兄妹关系；陶某2和梁某1夫妻共有一女陶某1，一子陶某3。证据二、X村民委员会于2019年6月20日出具的《证明》，内容为：陶某2、梁某1两人系我村村民，家住X号，两人主要依靠子女支付生活费，现该两人无其他经济来源，已无劳动能力。证据三、陶某2、梁某1、陶某3与陶某1的户口簿。其上显示：陶某2的出生日期为1956年10月5日，梁某1的出生日期为1957年9月4日。西苑医院对上述证据的质证意见为：公安机关出具证明的真实性认可，但是不认可关联性，残疾程度不能证明丧失劳动能力，且残疾是因为治疗自身疾病产生的。陶某1就其主张的误工费提交如下证据予以证明：证据一、X管理部于2019年1月16日出具的《证明》，内容为：陶某1，我单位劳动合同制职工，2016年12月至2017年12月因乳腺疾病病休一年。证据二、陶某1与x单位签订的《劳动合同书》，其中签订日期为2012年3月27日的合同约定的合同期限为2012年3月27日至2017年3月26日，具体工作任务为XX，月工资为4145元。日期为2017年3月27日的合同约定的合同期限为2017年3月27日至2022年3月26日，工作任务为XX，月工资为5500元。证据三、加盖有X单位专用章的陶某1工资明细，其中显示陶某1在2017年2月、2017年4月至12月的个人所得税金额均为0元。证据四、陶某12016年1月至2017年1月、2018年1月至2019年1月税收完税证明。西苑医院对上述证据发表如下质证意见：真实性及关联性均不认可，X管理部不具有出具证明的资格，2016年12月至2017年12月休假是因为陶某1治疗癌症，与我方无关，而且其未发生任何误工损失，没有证据证明其因误工扣发工资。陶某1针对误工费和交通费在庭审中有如下陈述意见：单位在2017年是给我发放了一部分工资，但是非常少，不够纳税起征点；加油费之所以没有发票，只有收据，而且是同一家加油站出具的，是因为这是离我家最近的加油站，当时说累计一定金额之后可以送一箱油，所以就一直累积着收据准备最后统一开发票，但是之后加油站又说没有那么多发票。本院认为，根据侵权责任法的相关规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，X司法所具有相应的鉴定资质，所依据的鉴定材料经庭审质证后，具备真实性、合法性和关联性，故据此得出的鉴定意见以及书面回复意见可以作为本案定案的依据。根据鉴定意见及书面回复意见可以认定，西苑医院在对被鉴定人陶某1的诊疗过程中未尽到高度注意义务，延误了被鉴定人乳腺癌的诊断，延长了被鉴定人的治疗时间，对于该损害后果医方负有一定责任。故西苑医院应就其未尽到高度注意义务之过错行为给陶某1造成的损害后果承担相应的赔偿责任。关于责任比例，从鉴定意见书分析说明部分的内容可知，陶某1左乳“浆细胞性乳腺炎”治疗期间，发生肿物增大，可能为癌变或两病并存，此种情况为罕见，使临床诊断困难。陶某1所患乳癌需要手术切除和化疗，自身疾病的发生、发展是其损害后果的主要原因。故综合考虑本案具体情况以及陶某1所患疾病的特点，本院认为应判令西苑医院对陶某1之损害后果承担25%的赔偿责任为宜。陶某1主张的医疗费，有事实和法律依据，本院予以支持。关于原件已交单位、陶某1仅能提交复印件的医疗费票据，因该部分票据个人支付部分的金额确为陶某1自行支付，且单位亦加盖公章证明相关票据具有真实性，故在没有证据证明该部分票据陶某1已从单位获得全额报销，且即便存在报销，该种报销亦并非基本医疗保险基金支付或工伤保险赔付的情况下，西苑医院就该部分费用提出的抗辩意见，无合理依据，本院不予采信。陶某1在博爱堂医院就诊发生的费用，因其不能提交相关医嘱证明与本案的关联性，故本院不予认可，相关费用应当从医疗费损失数额中予以扣除。陶某1所主张的住院伙食补助费，有事实和法律依据，本院予以支持。关于西苑医院在本案提出的在2017年1月之后的费用与其无关之抗辩意见，因鉴定意见已明确西苑医院的过错行为与陶某1乳腺癌延误诊疗、延期治疗的损害后果之间存在次要因果关系，故陶某1在从西苑医院转院后为求进一步治疗所发生的相关费用亦与西苑医院的过错行为有关，西苑医院应当予以赔偿。陶某1主张的营养费，理由正当，但数额明显过高，具体本院将根据本案的具体情况以及陶某1的病情，酌情予以判定。陶某1就其主张的护理费虽未提交证据予以证明，但根据相关鉴定意见可以认定，陶某1确有护理的实际需要，故对于护理费本院亦将酌情予以判定。陶某1就其主张的交通费所提交的票据主要为过路过桥费发票及加油费收据，从费用发生的时间来看，大部分无法与其就诊时间相对应，故陶某1在本案主张的交通费数额明显过高，具体本院将根据其就医的实际情况酌情予以判定。关于陶某1主张的误工费，根据已查明的事实可知，陶某1在患病前后均在x单位工作，每月均有相对固定的收入，并有相应的纳税记录。现陶某1虽不能提交单位出具的扣发工资收入的证明，但其提交的相关证据之间可以相互印证，形成证据链，故本院对其误工费证据的真实性予以认可。从陶某1的工资明细中可以看出，其工资在2017年治疗本案乳腺癌疾病期间确实较2016年和2018年有明显减少。再结合鉴定意见，陶某1的误工期为60日。故其主张误工费，于法有据，本院予以支持，具体数额本院将根据陶某1提交证据的情况依法予以判定。对于陶某1主张的残疾赔偿金，首先，虽然鉴定机构在回复意见中明确表示，患者乳房缺失的后果与医方的过错无因果关系。但从本案的客观情况来看，医方在对被鉴定人诊疗过程中未尽到高度注意义务，客观上确实延误了被鉴定人乳腺癌的诊断，延长了被鉴定人的治疗时间。在西苑医院2016年7月对陶某1的核磁检查中即提示肿物有增大，左腋窝淋巴结多发增大淋，但医方未予重视，未进行鉴别诊断和进一步检查。从2016年9月肿物继续增大并出现全身症状，医方亦未再鉴别诊断，直至2017年1月3日住院后病理诊断为乳癌，此时肿物已达9．1×5．8cm。故从延误的时间长短来看，医方的过错行为对于陶某1病情的最终发展结果确有不可推卸的责任。其次，陶某1本案所患左乳“浆细胞性乳腺炎”在治疗期间发生肿物增大的情况虽为罕见，但并非完全不能诊断，只是存在诊断的困难。因此，从预防和避免这种罕见病情恶化、转移，减轻患者痛苦的角度而言，仅要求具有专业医疗知识的医方尽到高度注意义务，而非强求其做到绝对正确地诊断处理，从法律上来说并不过分，亦充分考虑到了医学的局限性。再次，就本案而言，合理的高度注意义务既包括医方针对异常情况及时地进行鉴别诊断和进一步检查，亦可包括医方对患者后续就诊建议的充分提示与告知。然而，本案中医方在该两方面都存在不足。故在此情况下，客观上难以将陶某1左侧乳房完全缺失之后果与西苑医院未尽到高度注意义务之过错行为进行完全的因果关系剥离。最后，尽管西苑医院的过错行为与陶某1左侧乳房完全缺失之后果之间存在一定程度的因果关系，但根据鉴定意见，陶某1自身疾病的发生、发展仍是其损害后果的主要原因。故综合上述分析，从基本的公平原则出发，本院认为西苑医院应对陶某1主张的残疾赔偿金按照10%的比例承担赔偿责任为宜。因陶某1连续一年以上居住在城镇区域，且其收入来源于其所从事的非农职业，故其要求按照城镇标准计算残疾赔偿金之主张，有事实和法律依据，本院予以支持。本案相关证据可以证明陶某1父母丧失劳动能力且无其他生活来源，故其主张被扶养人生活费，于法有据，本院予以支持，西苑医院亦应按照10%的比例予以赔偿。但给付年限陶某1计算有误，具体由本院依法判定。对于陶某1主张的精神损害抚慰金，鉴于医方的过错行为确给其造成了一定的精神痛苦，且本院已判令西苑医院按照10%的比例给付陶某1残疾赔偿金，故陶某1的该项诉请有合理依据，但其主张的数额明显过高，具体本院将结合西苑医院的过错程度、陶某1的损害后果等酌情予以判定。关于陶某1提出的要求保留其后期医疗、护理、交通、住院伙食补助、营养费等费用的诉权之主张，因鉴定意见已明确相关费用建议以实际产生为准，故陶某1可待上述费用实际发生后视情况另行决定是否通过诉讼的方式主张。但陶某1将其作为一项诉讼请求在本案提出，于法无据，本院对此不予支持。经核实，陶某1在本案的各项损失为：医疗费58567．75元、住院伙食补助费5300元、误工费6000元、护理费2550元、营养费900元、交通费2500元；以上各项损失由西苑医院按照25%的责任比例予以赔偿；残疾赔偿金64618元、精神损害抚慰金1万元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：中国中医科学院西苑医院于本判决生效后七日内赔偿陶某1医疗费14642元、住院伙食补助费1325元、误工费1500元、护理费637．5元、营养费225元、交通费625元、残疾赔偿金64618元、精神损害抚慰金1万元，以上总计93572．5元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7519元，由陶某1负担2519元，已交纳；由中国中医科学院西苑医院负担5000元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定费19050元，由中国中医科学院西苑医院负担，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  黄 杨人民陪审员  陆友才人民陪审员  巩煜龙二〇一九年十二月二十四日书 记 员  姚媛媛