山东省莒县人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1122民初5759号原告：孙安福，男。委托诉讼代理人：李翔，莒县浮来山法律服务所法律工作者。被告：阳光人寿保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市经济开发区航贸中心北楼25楼。主要负责人：徐阳，该公司经理。委托诉讼代理人：翟刚，男，该公司职工。委托诉讼代理人：张守成，男，该公司职工。原告孙安福与被告阳光人寿保险股份有限公司日照中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙安福的委托诉讼代理人李翔与被告阳光人寿保险股份有限公司日照中心支公司的委托诉讼代理人翟刚、张守成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙安福向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告各项损失共计375312元；2.诉讼费由被告负担。事实和理由：原告于2016年11月9日在被告处投保人身保险一份，保险期间原告驾驶车辆发生交通事故受伤。后双方因保险理赔问题产生争议。阳光人寿保险股份有限公司日照中心支公司辩称，一、本案被保险人在答辩人处投保时登记职业为“农夫”，其未真实填写工作单位，而本案事故发生时，其驾驶重型货车。经答辩人调查了解，被保险人事故发生前长期从事大货车司机工作，此类职业不符合答辩人承保条件，如果其如实告知职业情况答辩人将不予承保。为达到非法目的，投保人及被保险人投保时故意未如实告知其职业情况，被保险人职业类别不符合答辩人承保条件，依据保险法第十六条的规定，答辩人解除保险合同、不承担赔偿或者给付保险金的责任显然合法合理，甚至答辩人可依照法律规定作出不退还保费的决定。二、诉讼费不属于保险保障范围，本案交通事故发生后原告孙安福申请理赔后答辩人不存在不作为行为，故答辩人不承担诉讼费。本院经审理认定事实如下：2016年11月10日，原告在被告处投保阳光人寿金祥裕终身寿险B款（万能型）保险一份，附加阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款（保险金额50万元）、阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款（基本保险金额5万元）、阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款（基本保险金额6000元）、阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险（基本保险金额50元）等险种。被保险人为原告本人。主险保险期间终身，附加险保险期限为一年，保险费原告缴纳了两年。2018年9月4日23时30分左右，原告驾驶鲁Ｌ×××××号牌重型货车沿青州市胶王路由东向西行驶至青州市郑母信号灯路口处时，与前方在此停车等候信号灯的张伟驾驶的冀Ｆ×××××（冀Ｆ×××××）号牌半挂货车尾部发生碰撞，造成原告受伤，两车不同程度受损的交通事故。事故发生后，青州市公安局交通警察大队认定原告承担事故的全部责任，张伟不承担事故责任。原告伤后当日在青州市中医医院住院治疗1天，支出医疗费28037.45元，因病情较重，于2018年9月5转入中国人民解放军第八十九医院住院治疗65天，支出医疗费161698.43元，以上支出医疗费共计189735.88元。经原告申请，我院委托日照中和法医司法鉴定所对原告的伤残情况进行鉴定，经鉴定，该所出具司法鉴定意见书认定：依照《人身保险伤残评定标准》认定，原告的损伤分别构成十级、十级、十级、九级、八级伤残；后续治疗费约8000元。阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款条款第2.4.2约定：被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内，发生本附加合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列的伤残项目之一的，则我们按照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的比例乘以本附加合同基本保险金额给付意外伤残保险金。……当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。如果两处或两处以上的伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用《人身保险伤残评定标准行业标准》两条以上或者同一条文两次以上进行评定。阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款条款第2.1约定：本附加合同保险金额等于基本保险金额。阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款条款第2.3约定：本附加合同每份保险金限额见附表一，其中附表一载明基本医疗费用保险金给付限额为1000元，基本医疗外药品费用保险金给付限额为200元，原告共投保五份该保险。阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险条款2.3.2约定：被保险人因意外伤害住院的，对于被保险人的每次住院，我们按被保险人实际住院日数×保险单或合同批注上载明的住院津贴日额所得数额给付住院津贴保险金。被保险人每次住院给付日数最高以90日为限，每一保单年度累计给付日数180日为限；2.3.3约定被保险人因实际进住重症监护室治疗时，我们除按照约定给付津贴保险金外，另依实际进住重症监护室的日数乘以2倍住院津贴日额所得的数额给付重症监护室津贴保险金，每一保单年度累计给付日数最高以30日为限。审理中，被告主张原告在投保时告知的职业为农夫，而在投保时及事故发生时均是大货车驾驶员，该职业不符合被告承保条件，因其未履行如实告知义务被告不同意支付保险金。原告提供的保险合同中附带个人寿险投保书，在该投保书中记录的投保资料、保险计划、财务及其他声明信息、健康信息告知等。在投保资料中记录：投保人姓名、出生日期、证件类型、证件号码、职业名称、最高职业代码、回访电话及婚姻状况、现住址、学历、国籍等信息，其中职业名称为农夫、职业代码为7010101。其中财务和其他信息及健康信息告知中系基本问卷形式。其中1、投保人每年收入约10万元，主要来源为工薪、被保险人每年收入约为10万元，主要来源为工薪等问题，并未涉及被告职业问题。原告对被告的主张有异议，主张投保时仅将身份证及银行卡信息提供给保险代理员赵某，赵某从未向其询问任何问题，原告不清楚在保险人基本资料中的职业为什么是农夫，且原告从未收到或者见到职业分类表，原告仅在赵某将保险合同交给原告时签了回执。本案原告在2014年10月31日申领到驾驶证B证。经本院调查，涉案保险代理员赵某陈述：涉案保险系其经办的，当时原告系经其在宏兴运输队的刘强经理介绍找到赵某的，赵某知道原告职业是大车司机，赵某作为保险代理员，公司在业务培训时仅介绍涉案险种的优点、从未向保险代理员明确该险种什么职业能投保，什么职业不能投保，赵某从未询问过原告职业问题，赵某将原告的身份证、银行卡交给公司内勤时，公司内勤根据原告的居住地系农村直接将原告的职业录入为农夫。被告对证人证言有异议，认为证人不符合不到庭作证的条件，其应当出庭接受双方当事人的询问，未出庭的证言不能作为定案依据。原告对证人证言无异议。证人赵某系涉案保险的直接经办人，其对当时情况最清楚，且从投保书中可以看出，在原告职业显示系农夫，而关于原告收入情况记载每年收入10万元，主要来源为工薪，两种记载相互矛盾，该种矛盾也可以与保险代理员赵某陈述的从未向原告询问过相关问题相互印证，故对证人证言本院予以采信。原告明确损失明细如下：伤残赔偿金20万元（按照合同约定原告伤残最终晋升为七级伤残，伤残赔偿金应为保险金额50万元×40%=20万元），附加账户式意外伤害医疗保险保险金额5万元+账户式住院医疗费用医疗保险金5万元（每次住院给付金额是5000元，住院两次，投保5份该保险，应为5000元/次/份×2次×5份=5万元），住院津贴保险金16500元（50元/天/份×66天×5份=16500元），重症监护津贴保险金15000元（100元/天/份×30天×5份=15000元），法医鉴定费1500元，后续治疗费是8000元，以上共计是351400元。被告对原告主张的损失数额有异议，要求按照保险合同约定确定具体损失数额。对原告主张的伤残赔偿金，第一次庭审双方均同意按照七级伤残确定相关损失，第二次庭审时被告主张对原告的伤残赔偿金应按照最高的伤残等级即八级确定伤残赔偿金。本院认为，本案的争议焦点系能否认定原告在投保时未履行如实告知义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第六条第一款规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。根据该条规定，我国对投保人的如实告知义务的实现方式采取询问告知主义，即投保人、被保险人的告知义务限于保险人询问的范围，告知的目的是协助保险人搜集和获取风险评估所必要的资料，对于哪些信息属于重要信息应由保险人根据业务需要自行斟酌确定，保险人对未询问的事项主张投保人未履行告知义务请求解除合同，不予支持。本案中，本院对保险代理员的调查可以看出，其作为代理员对货车司机不能投保涉案险种不知情，从未就该投保书中记载的各项内容询问过原告，原告在投保资料中显示的职业系农夫并非系原告隐瞒职业情况造成的，而系保险公司工作人员根据原告居住地直接录入的。退一步讲，在原告投保书中，原告的职业情况列入原告基本信息内，而与其他问卷性质的内容分别记载，从该角度讲也无法认定被告将职业问题作为重要问题向原告进行了询问。故被告关于原告未履行如实告知义务，不属于承保范围，不同意赔偿的辩解，本院不予采信。关于原告主张的各项损失，按照保险合同约定，本院认定如下：1、伤残赔偿金：《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，原、被告第一次庭审时均对原告伤残可以最终晋升一个七级伤残无异议，但被告在第二次庭审时却主张应按照保险合同约定，以八级作为最终的伤残等级，被告作为保险公司专业人员对涉案条款的解释也存在前后不统一的意见，按照不利解释原则，原告的伤残应最终晋升为七级，相对应的伤残赔偿金数额为20万元（保险金额50万元×40%）；2、附加账户式意外伤害医疗保险保险金5万元；3、账户式住院医疗费用医疗保险金6000元；3、住院津贴保险金3300元（66天×50元/天）；4、鉴定费1500元，原告支出的鉴定费系为确定保险标的的损失程度而支出的合理费用，被告应予承担。以上各项损失共计260800元。原告请求的其他损失无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四的规定，判决如下：一、被告阳光人寿保险股份有限公司日照中心支公司于判决生效之日起十日内支付原告孙安福保险赔偿金260800元；二、驳回原告孙安福的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3465元，由被告阳光人寿保险股份有限公司日照中心支公司负担2408元，由原告孙安福负担1057元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员  孙华稳二〇一九年十二月九日书记员  李娜祥