上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0110民初22369号原告：张慧武，男，1972年7月2日出生，汉族，住江西省上饶市。委托诉讼代理人：庄炜萍，上海汇创律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：孙锟，院长。委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐梦雅，北京大成(上海)律师事务所律师。原告张慧武诉被告上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)医疗损害责任纠纷一案，于2019年12月1日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张慧武及其委托诉讼代理人庄炜萍，被告新华医院委托诉讼代理人沈涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张慧武向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告医疗费649,762.01元(其中73,000元已经支付，其余为欠款)，拔管(2017年5月3日)前产生费用按照50%责任比例赔偿，之后费用由被告全额赔偿；2、护理费27,780元；3、陪护住宿费和伙食费40,000元；4、住院伙食补助费9260元；5、营养费18,520元；6、丧葬费46,992元；7、死亡赔偿金1,360,680元；8、精神损害抚慰金50,000元；9、交通费10,000元。赔偿项目2-9由被告按照50%责任比例赔偿；10、鉴定费3500元由被告全额赔偿。事实和理由：患儿张晨风于2017年2月23日因不慎从楼上坠落，至上饶市第五人民医院治疗，该院诊断颅底骨折、蛛网膜下腔出血、右手骨折、吸入性肺炎。经该院两次入院治疗，患儿于2017年4月23日转入被告医院进一步诊断治疗。被告将患儿收治入院时查体为神志清楚，精神一般，轮椅推入病房，不能自行行走。呼吸时明显有鸣音，吸气时有明显胸骨下凹，无口唇青紫，气管套管通畅，有咳嗽咳痰。辅检支气管镜示：咽喉部所见未见明显异常，气管切开术后，气管管套下方肉芽增生。2017年4与27日,被告为患儿在全麻下行气管狭窄部分切除端吻合术。5月3日为患儿拔出气管插管，撤机后2小时患儿出现心率骤跌至30次/分，经抢救后，神志不清，呼唤无反应，至2018年7月30日晚23：30，患儿被宣告死亡。居民死亡医学会证明书记载，患儿直接死亡原因系呼吸衰竭，气管狭窄，引起直接死亡的是脑外伤后。原告认为，患儿的死亡与被告治疗方案错误，术后护理严重不负责任等等过错行为有直接的因果关系，被告应当就患儿的死亡承担责任。原告张慧武系患儿张晨风的父亲。张晨风的母亲在患儿出生前就与原告离婚，自患儿出生后就离家出走，从未承担过抚养责任。现原告无法找到患儿母亲。被告曾起诉原告欠费(本医疗纠纷所涉医疗费)，同意在本案中一并处理。被告新华医院辩称，不同意原告诉请。本医疗纠纷经鉴定，对鉴定意见的真实性无异议，但是被告认为鉴定结论的责任过高，同意承担30%的赔偿责任。患儿脑外伤术后至被告医院手术。2017年5月3日被告拆除原告呼吸机脱机的时候，发现其血压、心率下降，维护到2018年7月30日。患儿最终死亡是因为长时间卧床，植物人状态，生存率本来就低。治疗过程中，被告也一直和患儿的父亲(本案原告)联系，欲协商如何处理，但是联系不上原告。被告多次开会讨论，如何治疗家里不管的植物人孩子。呼吸衰竭和原发疾病是有关系的。另患儿在医院住了很久，家属一直未支付费用，被告医院曾起诉过原告欠费。对原告主张的医疗费总额无异议，但是按照全额的30%承担；对护理费不认可，患儿在普通病房就住了3天，此后一直在ICU无菌室治疗，生活护理和医学护理都在医疗费中包含，无需额外护理费用；对陪护住宿费和伙食费不同意赔偿，患儿医疗费都是欠费的，医院还为此募捐过。当时被告无法找到原告，原告在欠费后就未看过患儿；对住院伙食补助费、营养费均不同意赔偿，患儿和一般患者不同，患儿以营养液为生，不吃普食，也无需额外的营养；对丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费标准无异议；对死亡赔偿金由法院审核；对交通费不同意赔偿，认为应当包含在丧葬费中，且原告没有提供票据。另原告欠被告医院医疗费，要求在本案中一并处理。经审理查明，2017年4月24日患儿张晨风因气管切开术2月、呼吸困难4日入住被告耳鼻咽喉头颈外科。现病史：入院前2月因脑外伤于外院诊治，因需长时间呼吸机支持予气管切开术。4日前予某种药物静滴时出现全身皮肤红斑，即刻停止输液并抗过敏治疗，后患儿开始出现呼吸困难，偶有憋气，气色青紫，4天来多次因呼吸困难予抢救，为进一步诊治入院。入院查体：轮椅推入病房，不能自行行走，呼吸25次/分，呼吸时明显有鸣音，吸气时有明显胸骨下凹，无口唇青紫，气管套管通畅，有咳嗽咳痰，心率120次/分，律齐。当日支气管镜示咽喉部所见未见明显异常，气管切开术后，气管套管下方肉芽增生。入院诊断：脑外伤后、气管切开术后、喉梗阻III度、气管狭窄？胸片示两肺未见明显活动性病变。4月27日患儿在全麻下行气管狭窄段切除＋端端吻合术。经气管造瘘口插管后，沿颈部行纵形切口，长约10cm，暴露气管、喉部和舌骨，见第6气管环缩窄，气管造瘘口位于7至8环，该处疤痕形成，气管向下松解至纵膈，节段切除第5至8气管环，经口插入气管导管后，将气管对位端端缝合。17：26病程录示术毕带管送入PMICU(小儿重症医学科)予以呼吸机辅助通气，患儿心率及氧饱和度稳定，心率90次/分，呼吸20次/分，血压85/55mmHg，氧饱和度99%。术后予以补液支持、头孢呋辛预防感染、力月西镇静等治疗。4月27日白细胞计数30.34x109/L(参考值4-10x109/L)，中性粒细胞93.2%(参考值50-70%)。4月28日改为头孢曲松、甲硝唑加强抗感染治疗，人血白蛋白支持，促进伤口恢复。胃管内多次潴留，予奥美拉唑护胃。4月29日耳鼻咽喉科会诊后拔除引流管。5月2日白细胞计数14.0x109/L，中性粒细胞57.7%。13：05血气分析PH7.39(参考值7.35-7.45)，二氧化碳分压45.90mmHg(参考值35-45mmHg)，氧分压109.00mmHg(参考值75-100mmHg)，氧饱和度SO298.50%(参考值91.9%-99%)，碳酸氢根27.10mmol/L(参考值22-27mmol/L)。5月3日10：51病程录示患儿在呼吸机辅助通气下(SIMV压力控制＋压力支持，参数为呼吸频率RR18次/分，气道峰压PIP13cmH2O，呼吸末正压PEEP3cmH2O，吸入氧浓度FiO225%)，无发热,口唇发绀，查体：力月西、芬太尼镇静中，双侧瞳孔等大等圆，约2mm，光反应迟钝，三凹征阴性，双飞呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心率102次/分，四肢肌张力正常，神经系统检查未见明显异常。心电监护显示心率102次/分，呼吸频率28次/分，氧饱和度98%。11：00心率111次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度100%。鉴于患儿目前病情稳定，血氧饱和度能维持在95%以上，呼吸机相关参数均处于可以拔管的范围，综合相关检查结果和患儿的临床表现，于11：30尝试拔除呼吸机治疗，改为面罩吸氧5升/分，予以普米克减轻气道水肿，纳美芬0.1mg静推，雾化2次。12：00镇静中，患儿心率150次/分，呼吸33次/分，血压118/61mmHg，血氧饱和度100%。13：00镇静中，患儿心率157次/分，呼吸39次/分，氧饱和度100%。13：55患儿突然出现心率下降30次/分，呼吸为0，血压测不到，查体：神不清，双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm，双侧对光反射消失，心率30次/分，律齐，氧饱和度69%。立即予胸外按压等处理，1：10000肾上腺素2.5ml静推，阿托品0.5mg静推。14：00气管插管呼吸机辅助通气中，心率50次/分，呼吸为0，氧饱和度70%。14：02予1：10000肾上腺素2.5ml静推。14：05体温39℃，心率170次/分，呼吸26次/分，氧饱和度96%，力月西调至4ml/h，芬太尼调至3ml/h，大美林8ml鼻饲。16：00镇静中，患儿心率90次/分，呼吸20次/分，血压110/62mmHg，血氧饱和度100%。当日胸片示两肺纹理增多。5月4日改用头孢吡肟、替考拉宁抗感染。5月9日行床边电子气管镜检查，距离隆突约3cm处可见气道内径狭窄，呼吸时有明显塌陷现象，狭窄区域上段接近气管吻合口，气道右侧壁可见肉芽样突起。考虑气管吻合口下方气管软化，简易行气管内T管植入。5月11日气道CT示气管隆突左下缘可疑结节影，伴局部气管稍狭窄，左肺炎症。5月16日全麻下行气管切开＋T管放置术，术后T管接高流量吸氧，氧饱和度99%。5月17日起患儿反复出现四肢强直，四肢肌力增高，大汗淋漓，表情痛苦，心率增快，无口唇发绀，上调力月西滴速后症状缓解。5月19日行康复治疗。住院中行脑电图提示轻度异常脑电图。加用氯硝西泮，联合咪达唑仑止痉，苯海索改善肌张力。5月22日头颅CT示双侧枕骨多发骨折，右侧颞枕叶及左侧小脑半球软化灶，右侧额颞顶叶硬膜下积液。5月24日16：20病理记录：患儿颈部T管接高流量氧，氧饱和度维持可，自主睁眼，对外界响声刺激无反应，疼痛刺激略有反应。6月22日头颅CT增强提示双侧枕骨及右侧颞骨多发骨折，右侧颞枕叶及左侧小脑半球软化灶，右侧额颞顶叶硬膜下积液。住院中请儿科(神经内科、神经外科)等科室会诊，Glasgow(格拉斯哥昏迷指数)评分9分(睁眼4分，运动4分，语言1分)，四肢肌张力增高，右侧强直。病程中患儿反复出现胃潴留，多次抽出咖啡色样液体，给予止血、护胃、促进胃蠕动治疗。患儿痰培养反复提示鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌生长，中段尿培养提示屎肠球菌生长，血培养阴性，调整抗感染、化痰、促醒、营养神经、止痉、支持等治疗。2018年6月16日血气分析示PH7.33，二氧化碳分压40.50mmHg，氧分压81.10mmHg，氧饱和度95.50%，碳酸氢根20.90mmol/L。6月25日白细胞计数8.82x109/L，中性粒细胞39.7%，淋巴细胞46.70%，血红蛋白89g/L。钠136.0mmol/L(98-107mmol/L)。7月29日患儿于气管切开吸氧中，无发热，偶伴咳嗽，有痰，无气促、发绀及呼吸困难，心率105次/分，呼吸22次/分，氧饱和度99%。7月30日21：00患儿心率87次/分，呼吸21次/分，血压104/63mmHg，氧饱和度100%。22：28患者突然心率下降，心电监护示心率45次/分，呼吸不规则，氧饱和度92%。立即吸痰后，心率继续下降，氧饱和度测不出，给予球囊加压给氧、胸外按压等心肺抢救，生命体征未恢复，23：30宣告临床死亡。死亡诊断：呼吸衰竭、循环衰竭、气管切开术后、气管狭窄、脑外伤后、心肌损害、肺炎、消化道出血。审理中，我院委托上海市医学会就被告新华医院在对患儿张晨风的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2019年4月25日，上海市医学会作出沪医损鉴[2019]040号医疗损害鉴定意见书。根据送鉴资料、现场阅片，专家组分析认为：1.诊断和手术：患者因气管切开术后2月、呼吸困难4日入院，2017年4月24日支气管镜示气管切开术后，气管套管下方肉芽增生。医方诊断“脑外伤后、气管切开术后、喉梗阻III度、气管狭窄”成立，为改善气道狭窄，行气管狭窄手术指征明确。但医方术前未行气管CT，对气道狭窄范围评估不足，手术方案值得商榷。术前医方未告知替代方案，告知有欠缺。2.脱机拔管：患者2017年4月27日在全麻下行气管狭窄段切除＋端端吻合术，术后带气管插管机械通气入重症监护室。经评估后5月3日11：30医方给予脱离呼吸机、拔管，但医方对拔管后患者生命体征的变化认识不足。患者脱机后出现呼吸窘迫(11：00心率111次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度100%。11：30脱机，改为面罩吸氧5升/分。12：00患儿心率150次/分，呼吸33次/分，血压118/61mmHg，血氧饱和度100%。13：00镇静中，患儿心率157次/分，呼吸39次/分，氧饱和度100%)，医方认识不足，至13：55患儿心率下降至30次/分，氧饱和度69%，呼吸为0，血压测不到，医方给予心肺复苏，处理有所延迟。此后给予的抢救无不妥，后续患者有肢体抽搐、强直，应用镇静药物符合病情需要。3.患者因坠楼至脑外伤，在当地医院行气管切开，出现气道狭窄是病情发展的结果。行气道狭窄手术及围手术期存在相当的风险。入院时患者神清，坐轮椅入院，医方脱机拔管期间观察、处理存在一定过错，与患者脑缺氧导致脑部不可逆损害、最终死亡存在一定的因果关系。医方的病史书写有多处不规范，应在今后工作中改进。鉴定意见：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.新华医院在医疗活动中存在术前气道评估及术后脱机拔管监测、处理有欠缺的医疗过错，与患者死亡存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。另查，原告张慧武系患儿张晨风的父亲，患儿张晨风的母亲无法联系。再查，被告新华医院曾因原告张慧武欠本医疗纠纷所涉医疗费两次起诉至我院。我院分别作出(2018)沪0110民初12166号和(2018)沪0110民初24004号民事判决书，张慧武应支付新华医院医疗费共计576,762.01元。上述两份判决书业已生效，张慧武未履行。公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见书，被告存在术前气道评估及术后脱机拔管监测、处理有欠缺的医疗过错，与患儿死亡的人身损害结果存在一定的因果关系，构成了侵权，本院确认责任程度为50%。本起医疗事故造成的各项损失据实确定如下：(一)医疗费，双方一致认可总金额为649,762.01元(含欠费)，本院予以确认；原告请求将医疗费分为两部分按照不同比例赔偿，但不论脱机拔管前后都是涉案医疗纠纷的一部分，不应割裂计算；(二)住院伙食补助费、护理费、营养费，被告辩称患儿绝大部分时间都在ICU病房治疗，不会产生额外的伙食费、营养费和护理费,情况属实,本院予以采信；故住院伙食补助费按照每天20元计算，护理费按照每天60元计算，营养费按照每天40元计算，期限为患儿住在普通病房的3天；(三)陪护住宿费和伙食费，陪护人员伙食费不属于赔偿项目，不予支持。住宿费，原告未提供证据，但考虑患儿实际病情和住院情况，酌情认定1000元；(四)丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费，原、被告就数额达成一致，本院予以确认；(五)死亡赔偿金，原告系居民家庭户，主张城镇标准并无不当，本院予以支持；(六)交通费，酌情认定3000元。另,原告所欠医院576,762.01元涉案医疗费，为避免诉累和执行负担，在本案中一并解决。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张慧武医疗费324,881元；二、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张慧武住院伙食补助费30元；三、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张慧武护理费90元；四、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张慧武营养费60元；五、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张慧武死亡赔偿金680,340元(履行时，应当扣除原告张慧武应当支付被告上海交通大学医学院附属新华医院的医疗费576,762.01元)；六、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张慧武精神损害抚慰金25,000元；七、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张慧武丧葬费23,496元；八、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张慧武交通费1500元；九、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张慧武鉴定费3500元；十、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张慧武住宿费500元；十一、驳回原告张慧武其余诉讼请求。未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7500元，由被告上海交通大学医学院附属新华医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 钱 娟二〇一九年十二月九日书记员 施韫赟附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。