重庆市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）渝02民终3714号上诉人（原审被告）：国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司，住所地重庆市万州区沙龙路二段2988号怡凤会馆第四层，统一社会信用代码91500101056461164G。负责人：刘焰红，经理。委托诉讼代理人：张清漪，重庆华立万韬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：巫山县人民医院，住所地重庆市巫山县高唐街道广东西路168号，统一社会信用代码1250023745189172XB。法定代表人：谢芸芝，院长。委托诉讼代理人：夏传华，重庆抉择律师事务所律师。委托诉讼代理人：李勇，重庆抉择律师事务所律师。上诉人国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司（以下简称国任财保万州支公司）因与被上诉人巫山县人民医院责任保险合同纠纷一案，不服重庆市万州区人民法院（2018）渝0101民初5121号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年12月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。国任财保万州支公司上诉请求：1.撤销万州区人民法院（2018）渝0101民初5121号民事判决第一项，依法改判驳回巫山县人民医院一审全部诉讼请求；2.一、二审案件受理费由巫山县人民医院承担。事实及理由：1.国任财保万州支公司就保险责任进行变更一事已对巫山县人民医院尽到了提示义务。2016年，国任财保万州支公司将保险责任变更为“经过医疗事故鉴定委员会认定构成医疗事故的，国任财保万州支公司才予以理赔”。变更后的该项保险责任内容记载于《医疗责任保险保单明细表》的“特别约定”部分，该部分所有内容只有5条，而不是将变更内容记载于保险条款中。“特别约定”内容占据了《医疗责任保险保单明细表》约三分之一的篇幅，其内容足以引起巫山县人民医院的注意。巫山县人民医院收到该保单后至今已逾2年，巫山县人民医院并没有采取任何措施表达对上述变更内容的不认可，该变更已经取得巫山县人民医院的确认。2.巫山县人民法院作出的（2016）渝0237民初1898号案件与本案的案由与法律依据均不相同，1898号案件判决书不能作为直接确定国任财保万州支公司应承担保险赔付责任的依据。在1898号医疗损害责任纠纷案件中，确定巫山县人民医院需向患者或其家属进行赔偿的主要依据是《侵权责任法》及民事诉讼法对医疗纠纷举证责任倒置的相关规定。只要院方无法证明其在诊疗活动中不存在过错或其过错与患者的损害后果不存在因果关系，就必须为患者的损害后果承担赔偿责任。而本案系保险合同纠纷案件，在本案中确定国任财保万州支公司需向巫山县人民医院承担保险赔偿责任的依据系《合同法》和《保险法》的相关规定。在符合责任免除约定的情形以外，必须要证明巫山县人民医院的诊疗活动是导致患者人身损害后果的直接原因。两个诉讼的案由及法律依据均不同，符合赔付条件的约定及规定也不同，故不能将巫山县人民医院与患者的医疗纠纷案判决书直接作为本案裁判的依据。同时，巫山县人民医院提供的司法鉴定意见书载明：鉴定日期为2016年7月15日，目前引流管尚未拨除，仍不时有黄绿色胆汁引流出，影响其日常生活能力。可见：患者进行鉴定时治疗尚未终结，进行伤残鉴定为时过早，不能真实反映患者恢复及伤残情况。3.即使认为国任财保万州支公司应对本案承担保险赔付责任，巫山县人民法院作出的（2016）渝0237民初1898号民事判决书也不能直接作为确定国任财保万州支公司应赔付保险费用的依据。依据《医疗责任保险（2009版）条款》第22条的约定，只有在国任财保万州支公司参与并同意的情况下，巫山县人民医院对患者家属的赔偿金额才能由国任财保万州支公司承担保险赔付责任。因巫山县人民医院故意没有通知，国任财保万州支公司未参与1898号案件的审理。同时《医疗责任保险（2009版）条款》第22条的约定与一审判决采用的27条约定并不冲突。22条约定属于双方签订了合法有效的医疗保险合同后巫山县人民医院必须遵循的义务。而27条的约定则属于合同签订后巫山县人民医院享有的权利（即在对患者进行支付后对保险人享有的支付请求权）。合同双方享有的权利与承担的义务必须对等。但一审判决的认定实为支持巫山县人民医院脱离对义务的履行约定，单独只谈享受权利，显然违背了合同双方应遵循的平等自愿原则，单方加重了国任财保万州支公司的责任，违背双方签订合同的初衷，属于对本案事实的认定错误。4.本案中，巫山县人民医院没有提供律师费已经实际支付的证据，该项诉求不应得到支持。巫山县人民医院辩称，1.从投保单和保险单产生的过程看，投保单先于保险单，投保单是一份要约，国任财保万州支公司接受该要约后，合同即成立。国任财保万州支公司在接受巫山县人民医院的投保单后，在签发保险单时，对双方一致同意的投保单载明的内容和保险条款进行了变更，并将变更后的内容以特别约定的方式记载在该保险单上。虽然国任财保万州支公司向巫山县人民医院送达了该保险单，巫山县人民医院没有对保险单中载明的特别条款内容提出异议，但保险条款具有的专业性和复杂性，能够完全理解保险条款内容及相关变化并及时提出异议的投保人相当有限。巫山县人民医院系专业的医疗机构而不是专业的保险机构，如果一律以保险单为准认定保险合同内容，不利于投保人的利益保护，因此巫山县人民医院持有保险单并未提出异议的行为不能当然视为巫山县人民医院就国任财保万州支公司变更保险合同条款内容的反要约作出了承诺的意思表示，也不能当然的免除国任财保万州支公司对该条款内容依法应履行的提示和说明义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条第一款第一项“保险合同中记载的内容不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准”。现国任财保万州支公司没有证据证明其就保险单上载明的特别条款向巫山县人民医院进行了明确说明，故保险单上的特别约定对巫山县人民医院不产生效力，保险合同应当以巫山县人民医院填写的投保单中的相关内容为准。2.根据保险合同的约定“在本保险合同明细表中列明的保险期限或溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”。国任财保万州支公司应当对巫山县人民医院在约定保险期间和承保区域范围内，对巫山县人民医院因执业过失造成患者人身损害，依法应当向巫山县人民医院承担赔偿责任时，国任财保万州支公司根据案涉保险合同的约定对巫山县人民医院进行赔偿。巫山县人民医院向国任财保万州支公司索赔的案件中，均已根据法院的生效裁判文书承担了赔偿责任。巫山县人民医院承担责任的依据则是巫山县人民医院对患者的诊疗行为与患者的损害后果存在因果关系，该因果关系的认定也是由具有鉴定资质的鉴定机构作出的鉴定意见书来认定的，已被法院采纳作为裁判的依据。因此，已发生法律效力的医疗纠纷裁判文书应当作为二审认定事实的依据。3.国任财保万州支公司认为巫山县人民医院没有及时通知其参加鉴定及诉讼，损害其利益，因此不承担赔付责任。巫山县人民医院认为，在巫山县人民医院与患者的医疗纠纷中，鉴定意见书经过法庭质证后作为了裁判的依据，巫山县人民医院向患方支付赔付的依据也是法院生效的裁判文书，均是通过正常、公允的司法途径处理，并不存在恶意损害国任财保万州支公司利益的行为。国任财保万州支公司没有其他证据来证明存在因其没有参与鉴定及诉讼而导致受损的情形。巫山县人民医院也并非没有通知国任财保万州支公司参与鉴定及诉讼，只是为了工作便利，没有发送正式的、书面的文件，巫山县人民医院在鉴定及诉讼前均通知了国任财保万州支公司的前承办人黄久强，但国任财保万州支公司自身不重视，一直没有安排人员前来参加鉴定及诉讼。4.巫山县人民医院已经向一审法院提交了支付律师费的依据，并且根据合同约定，律师费也属于国任财保万州支公司的理赔项目。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。巫山县人民医院向一审法院起诉请求：1.判令国任财保万州支公司立即向巫山县人民医院支付赔偿款161401.44元、案件受理费339元、律师费3000元；2.本案诉讼费用由国任财保万州支公司承担。一审法院认定事实：巫山县人民医院于2015年12月31日在国任财保万州支公司处投保医疗责任保险，并签订保险合同，保险单号码6XXXXXXXXXXXXXXXXXX。保单明细表载明：“保险期间自2016年1月1日0时起至2016年12月31日24时止；被保险病床数373张，每床保费429.72元；投保人数361人，年度基本保费511.09元；实收保险费共计344789元；累计赔偿限额1200000元；医疗责任每人赔偿限额300000元；法律累计赔偿限额130000元；法律费用每次赔偿限额13000元；其中精神损害赔偿限额30000元；每次事故绝对免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准。特别约定：......5.关于保险合同的约定（1）若发生医疗责任事故，须提交医疗事故鉴定委员会的鉴定报告。（2）被保险人必须履行及时报案义务，在事故发生后24小时内向保险人报案（电话：4008667788），对逾期报案的保险人不予受理。（3）以下情况本公司不负责保险责任：患者及其家属的故意行为，延误诊治或不配合治疗；患者体质异常或对病情异常而发生难以预料的不良后果，经有关部门鉴定不属于医院方责任的；在正常诊疗过程中患者发生难以避免的并发症。（4）本保单仅适用法律为‘医疗事故管理条例’，不适用于侵权责任及民事诉讼，索赔时以医疗事故鉴定委员会鉴定报告为依据。（5）本保单项下其他未尽事宜按《医疗责任保险（2009版）条款》执行。”《医疗责任保险（2009版）条款》（以下简称《保险条款》）载明：“......保险责任第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。保险人承担上述赔偿责任时，以被保险人引起索赔的过失行为发生于本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，并且患者或其近亲属在保险期间内首次向被保险人提出索赔为前提。法律费用第四条保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称‘法律费用’），保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。......投保人、被保险人义务第二十三条被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。......赔偿处理第二十七条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协议确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿，最高不超过医疗责任每人赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累积赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累积赔偿限额。第二十八条保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的法律费用累计赔偿限额。”2016年3月9日，李进因进食油腻食物后出现右上腹持续性疼痛到巫山县人民医院治疗，被诊断为脂肪肝、胆囊多发性结石。2016年3月11日，巫山县人民医院对李进行腹腔镜胆囊切除手术，术后第二天出现胆漏情况，李进在治疗后于同年4月2日出院。因出院后继续出现胆漏情况，2016年5月7日，李进前往重庆市第三军医大学大坪医院检查，诊断为胆漏、胆囊切除术后，并于5月12日行胆肠吻合手术。之后，李进于2016年6月14日以医疗损害责任纠纷为由向巫山县人民法院起诉并申请对巫山县人民医院的诊疗行为与造成李进伤残之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定，重庆市渝东司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》【渝东司鉴中心（2016）临鉴字第1097号】，认定李进因胆囊结石伴急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术后并发胆管损伤形成胆漏现次胆肠R-Y吻合术治疗的伤残程度综合评定为十级，......李进因胆囊结石伴急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术后并发胆道损伤形成胆漏行剖腹探查、胆肠吻合术的不良后果与巫山县人民医院在诊疗过程中存在的医疗过错之间均存在直接因果关系，其医疗过错为主要因素。2016年9月7日，巫山县人民法院作出（2016）渝0237民初1898号民事判决，判决巫山县人民医院赔偿李进各项费用共计153561.44元（含精神损害抚慰金3000元），由巫山县人民医院负担诉讼费339元，并支付鉴定费7840元。2016年10月17日，巫山县人民医院按照判决书内容向李进支付赔偿款161740元。之后，巫山县人民医院向国任财保万州支公司申请理赔，国任财保万州支公司拒绝其理赔申请。另查明，2018年3月15日，信达财产保险股份有限公司重庆分公司名称变更为国任财产保险股份有限公司重庆分公司。一审法院认为，巫山县人民医院与国任财保万州支公司订立医疗责任保险合同，国任财保万州支公司向巫山县人民医院送达保险单、保险条款等相关文件，巫山县人民医院按照保险合同约定足额缴纳保费，双方之间保险合同成立并生效。现本案争议焦点为：一、国任财保万州支公司是否应当承担赔偿责任；二、若国任财保万州支公司承担赔偿责任，则其应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。一、国任财保万州支公司是否应当承担赔偿责任。一审法院认为，巫山县人民医院对其患者李进的诊疗行为存在过失且该过失与造成李进伤残并引发后续治疗之间存在因果关系的事实，已由重庆市渝东司法鉴定中心作出的鉴定报告及（2016）渝0237民初1898号生效民事判决予以确认，并且，巫山县人民医院依据（2016）渝0237民初1898号民事判决已向李进作出赔偿。根据保险条款第三条关于保险责任的约定，保险公司对被保险人的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险公司应当负责赔偿，巫山县人民医院向李进赔偿后，申请国任财保万州支公司理赔符合保险条款的约定。对于国任财保万州支公司抗辩称根据《医疗责任保险保单明细表》特别约定第5条第4款的内容，本案不符合索赔条件，国任财保万州支公司不应承担赔偿责任的理由，一审法院认为，根据保险条款中对保险责任的约定，只要被保险人因其诊疗过失行为造成患者人身损害，依法承担赔偿责任的，保险公司都应当进行理赔。而该款特别约定将保险责任限缩为仅对经过医疗事故鉴定委员会认定构成医疗事故的，保险公司才予以理赔。该特别约定系对保险合同主要内容的变更，而对合同主要内容的变更应当经过合同双方当事人的一致同意，并取得合同相对方的明示认可。虽然巫山县人民医院在投保单的投保人声明一栏盖章确认，但其加盖公章的行为只是确认巫山县人民医院已知晓保险合同中免责条款的内容，不能证明巫山县人民医院同意变更保险责任范围。国任财保万州支公司单方变更保险责任范围的行为未经得巫山县人民医院的明确认可，故该款特别约定对巫山县人民医院不发生法律效力。依据保险条款关于保险责任的约定，国任财保万州支公司应当承担赔偿责任。二、国任财保万州支公司应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。根据保险条款第二十七条对赔偿处理的约定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，即人民法院依法认定的赔偿金额可以作为保险人赔付的依据。现巫山县人民医院已经依据巫山县人民法院作出的（2016）渝0237民初1898号生效民事判决向李进支付赔偿金共计161740元，对此李进妻子在领款单上签字确认，巫山县人民医院已履行完毕赔偿义务。虽然巫山县人民医院未及时通知国任财保万州支公司参与（2016）渝0237民初1898号诉讼，但该行为并未引起或扩大国任财保万州支公司的损失，故对国任财保万州支公司的抗辩理由，一审法院不予采信。对巫山县人民医院主张的律师费及诉讼费，巫山县人民医院提供了支付依据予以佐证，且上述费用属于保险合同约定的保险公司应当支付的费用，故对该主张，一审法院予以支持。综上，国任财保万州支公司应当就巫山县人民医院向李进支付的164740元（153561元+339元+7840元+3000元=164740元）承担责任。同时，根据保险合同中“每次事故决定免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准”及保险条款第二十七条“......对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿......”的规定，国任财保万州支公司应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额为146045.3元（153561元-153561元*10%+7840元=146044.9元），诉讼费339元，律师费3000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第二十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、国任财保万州支公司在判决生效后十日内支付巫山县人民医院赔偿款146044.9元、案件受理费339元、律师费3000元；二、驳回巫山县人民医院的其他诉讼请求；如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行的债务利息。案件受理费3596元，由国任财保万州支公司负担。本院二审中，双方当事人均未向本院举示新证据。本院在二审中查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。双方在二审中的争议焦点为：1.国任财保万州支公司是否就《医疗责任保险保单明细表》特别约定栏中载明的内容向巫山县人民医院尽到了提示和明确说明义务，该条款对巫山县人民医院是否产生法律效力；2.巫山县人民法院（2016）渝0237民初1898号生效民事判决结果是否应当作为本案判令国任财保万州支公司承担保险赔偿责任的依据，国任财保万州支公司是否应当向巫山县人民医院承担赔偿责任；3.国任财保万州支公司是否应向巫山县人民医院支付律师费3000元。本院对前述焦点问题综合评议如下：针对第一个焦点问题，国任财保万州支公司上诉主张根据《医疗责任保险保单明细表》特别约定第5条第4款的内容“对经过医疗事故鉴定委员会认定构成医疗事故的，保险公司才予以理赔”，本案不符合索赔条件，国任财保万州支公司不应承担赔偿责任，本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条第一款第一项“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险公司说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。”的规定，投保单与保险单对于保险责任范围的内容出现不一致，国任财保万州支公司应当对《医疗责任保险保单明细表》条款按照前述法律的规定，向巫山县人民医院进行说明。现国任财保万州支公司对此主张其尽到了提示和明确说明的义务，并没有证据证明，故该内容对巫山县人民医院不产生法律效力。国任财保万州支公司以此为据来免除其赔偿责任的理由不能成立。针对第二个焦点问题，国任财保万州支公司主张李进行腹腔镜胆囊切除手述过程中存在的损害后果，与巫山县人民医院的诊疗过失行为之间不存在因果关系。本院认为，巫山县人民法院（2016）渝0237民初1898号案件依据重庆市渝东司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，认定李进行腹腔镜胆囊切除手术后并发胆管损伤形成胆漏行剖腹探查、胆肠吻合术的不良后果，与巫山县人民医院的诊疗过程中存在的医疗过错之间均存在直接因果关系，最终判决由巫山县人民医院在该判决生效后十日内赔偿李进残疾赔偿金97910.40元、医疗费70694.20元、交通费2100元、住宿费235元、住院伙食补助费950元、护理费1900元、误工费9040元、后续治疗费5000元等各项费用共计188201的80%，即150561，44元，精神损害抚慰金3000元；并由巫山县人民医院承担鉴定费7840元和诉讼费339元。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条第一款“下列事实，当事人无需举证证明：…（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；…当事人有相反证据足以推翻的除外。”的规定，本院认定巫山县人民医院在执业过程中的诊疗过失行为与李进的损害后果之间存在因果关系，且国任财保万州支公司也没有提交足以推翻该事实的证据，因此，本院对该生效判决认定的事实和判决结果在本案中作为认定事实的依据。结合上述当事人就保险责任的约定和生效判决确认的事实，国任财保万州支公司应就案涉民事赔偿责任向巫山县人民医院负责赔偿保险金。另，国任财保万州支公司上诉称因巫山县人民医院未按照合同约定在进行（2016）渝0237民初1898号民事诉讼时及时通知国任财保万州支公司参加案件审理，导致国任财保万州支公司无法确认鉴定结论的准确性，亦无法确认巫山县人民医院向李进支付的赔偿金数额是否合理。本院认为，该鉴定意见经巫山县人民法院生效判决认定是客观公正的，在该生效判决未被撤销之前，一审法院依据现有证据确认国任财保万州支公司未参加该案审理并未引起或扩大其损失并无不当。就案涉保险赔偿金的确认，一审法院根据案涉保险合同条款第二十七条的约定以巫山县人民医院实际支付的赔偿金150561.44元、精神抚慰金300元、鉴定费7840元、诉讼费339元为基数，按照约定的免赔率计算后，确认国任财保万州支公司应向巫山县人民医院赔付的保险金金额为149383.9元，在双方对该金额也不持异议的情况下，本院对此予以确认。故国任财保万州支公司的前述上诉理由均不能成立，本院均不予支持。针对第三个焦点问题，巫山县人民医院举示了其向重庆抉择律师事务所支付21000元律师服务费的报销单，报销单备注处为李进等7人，已足以证明巫山县人民医院支付了律师服务费。一审法院判决应由国任财保万州支公司按照3000元（21000元÷7）的标准，向巫山县人民医院支付律师费正确，本院对此予以确认。国任财保万州支公司的该上诉请求亦不能成立，本院对此亦不予支持。综上所述，国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3288元，由国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 杨尚海审 判 员 龙江莉审 判 员 刘 健二〇一九年十二月二十四日法官助理 白 杰书 记 员 朱 海