云南省昭通市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云06民终2147号上诉人（原审原告）张宗术，女，生于1962年7月13日，汉族，云南省盐津县人，农村居民，住盐津县。委托诉讼代理人：孙中汉，云南达意律师事务所律师。被上诉人（原审被告）盐津仁爱医院，住址，盐津县盐井镇水井街101号。法定代表人:刘振宏，盐津仁爱医院院长。委托诉讼代理人：蒋佳，盐津仁爱医院办公室工作人员。上诉人张宗术因与上诉人盐津仁爱医院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省盐津县人民法院（2018）云0623民初1564号民事判决，向本院提出上诉，本院受理后，依法组成合议庭书面审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理确认的本案法律事实：2017年2月15日14:10分，张宗术因反复腹痛4天加重伴发热2天。自述4天前无明显诱因出现双侧腰部疼痛，以左侧为甚，起初为隐痛，随时间推移逐渐转变为腹痛及畏寒，无腹痛、腹胀,无肉眼血尿、便血等不适。期间患者疼痛不定时发作，多以腹痛为主，院外自行口服药物治疗（具体治疗不详），未见明显好转，2天前症状加重伴发热，寒战，头昏，头痛等,无恶心、呕吐等不适症状，到盐津仁爱医院治疗，门诊以支气管××收住入院。病程中患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便未见异常，体重无明显变化。体温38.6C0，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压98/59mmHg，发育正常，营养中等，急××容，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作，对答确切，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未肿大。口腔黏膜正常，伸舌居中，舌苔正常，咽部未充血，扁桃体稍肿大，头颅五官未见异常。颈软,气管居中,颈静脉无充盈,颈动脉未见异常搏动,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙元增宽或普通窄，双侧呼吸动度一致。触觉语颤正常,未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺叩诊清音,未闻及哮鸣音、胸膜摩擦音。心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内约0.5cm处，心尖搏动范围正常。心率92次/分,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦柔软,右压痛,无反跳痛及肌紧张，肝、胆、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性,麦氏点无压痛。腹部叩诊呈鼓音,双肾肾区叩击痛明显,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢活动自如,双下肢轻度水肿。生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:双肺叩诊清音,双肺下缘移动度约6cm,双肺呼吸音稍粗糙,双肺间及少许散在湿性啰音,未闻及哮鸣音、胸膜摩擦音,双肾区叩击痛明显。经检查初步诊断：双肾结石并积水、支气管炎。治疗计划:完善相关辅助检查、给予抗感染、降温、利尿等对症治疗、请上级医师指导治疗。同月16日，科主任查房,患者诉腰部仍有疼痛,以左侧为甚,伴头痛等,无盗汗,无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐等不适症状。精神、饮食、睡眠欠佳。查体:体温36.2C0,脉搏62次/分,呼吸20次/分,血压110/76mmHg,辅助检查:WBC17.6×10∧9/L,中性粒细胞百分百（比）87.1%,肝肾功、电解质、心肌酶均未见明显异常。科主任查房后示:患者诉腰部疼痛未见好转,发热已降至正常予停赖氨匹林,患者有喘气、咳嗽及上腹部不适症状,给予氨溴索、甲磺酸帕珠沙星、泮托拉唑加强治疗,余治疗同前继续,注意观察患者疼痛及发热情况。同月17日9:00分,患者体温38.5C0,复查血常规:WBC10.9×10∧9/L,中性粒细胞百分百（比）86.3%,余无明显异常。胸片:1、支气管炎征象;2、双肾多发性结石。腹部+泌尿系+子宫双附件彩超:1、双肾多发性结石并积水;2、子宫及附件图像未见明显异常。患者再次出现发热症状,泌尿系彩超提示双肾多发性结石,不排除患者系泌尿系感染所致发热,予以赖氨匹林退热,加用头孢地嗪抗炎对症支持治疗,密切观察患者发热情况。同月20日14:00分,患者体温36.4.2C0,脉搏58次/分,呼吸20次/分,血压120/60mmHg,发育正常,营养中等,慢××容,神志清楚,自动体位,查体合作。双肺叩诊清音,双肺下缘移动度约6cm,双肺呼吸音稍粗糙,双肺闻及湿性啰音,未闻及哮鸣音、胸膜摩擦音,双肾叩击痛明显。复查血常规WBC6.6×10∧9/L,中性粒细胞百分百（比）58%,小便常规:隐血3+。患者目前未再发热,复查血常规未见明显异常,继续予以同前巩固治疗,续观患者病情变化。同月22日12:00分,患者未再发热,肺部情况较明显好转。患者及家属考虑患者自身有双肾结石,要求行手术治疗,可择期行手术治疗。同月24日10:00分,若患者无明显手术禁忌,可择期手术治疗。同月同日15:00分,复查心电图,患者心率较慢,考虑系窦性心动过缓,予以阿托品0.5mg静注,立马行心电图检查,患者心率约65次/分,阿托品激发试验阴性。综合患者自身身体情况,可行手术治疗。同日16:20分术前讨论:术前诊断:1、双肾多发性结石;2、急性支气管炎。目前患者要求行手术治疗，综合病史及各项术前检查,患者诊断明确,有手术适应症,无明显禁忌症,拟明日行手术治疗。拟行手术名称:全身麻醉下行经皮肾镜、输尿管镜左肾结石钬激光碎石取石。拟行麻醉方式：全麻气管插管。刘振宏主治医师:患者双肾多发性结石诊断明确,目前患者急性支气管炎控制可,阿托品激发试验阴性,患者要求手术,有手术指征,无明显禁忌症,做好术前沟通及术前相关准备。邱学德教授:目前诊断明确,行手术治疗。同日13:20分,术前小结:目前患者要求行手术治疗,综合病史及各项术前检查,综合病史及各项术前检查,患者诊断明确,有手术适应症,无明显禁忌症,拟行手术治疗。告知患者及家属手术方案及相关风险(详见手术知情同意书及麻醉同意书）,患者及家属表示理解,愿意承担相关风险,签字并按手印。完善术前准备,待术。同年2月25日16:35分,术后首次病程记录:患者于今日完善相关术前准备,在全麻气管插下经皮肾镜输尿管镜左肾结石钬激光碎石取石术+左输尿管支架植入术+左肾造瘘术。患者进入手术室,待麻醉成功后取俯卧位。在B超定位引导下,于左肾集合部见多个强回声游游光团,术区常规消毒铺巾,取腋后线到肩胛线之间肋缘下第11肋间隙为左肾穿剌点,用18G肾盂穿剌针,朝向左侧肾盂处穿刺,与水平面成600角,进入肾盂后,拔出针芯,用5ml针管抽出淡黄色尿液,通过穿刺针鞘放入导丝,插入肾盂内。用小尖刀沿穿剌针切开皮肤和筋膜,退出针鞘留下导丝,沿导丝用扩张器进行扩张,由Fr8开始,逐渐扩张,每次增加2号,并保持每次扩张深度相同至Fr8后把操作鞘置入痛盂。置入斑马导丝,并扶住操作鞘,避免术中导丝脱出,经操作鞘放入输尿管镜观察到结石位于左肾盂内,见数枚结石,拔出导丝后,用钬激光碎石取石,并冲出结石残渣。再行B超发现肾盂下盏有部分结石影,于腋后线肩胛线之间肋缘下第12肋间隙为左肾穿剌点行同上法行手术治疗。术后常规检查输尿管、肾盂移行处,发现患者输尿管、肾盂移行处狭窄,告知患者家属,可行电离子狭窄切开术,患者家属表示要求手术并签字,遂予以输尿管、肾盂移行处狭窄电离子切开扩张术,用电离子易趣狭窄处部分切开,充分扩展输尿管、肾盂移行处。术后置入斑马导丝,在斑马导丝引导下导入cook双“J”管于左输尿管内,置入造瘘管行左肾造瘘,缝合皮肤固定。术毕。手术顺利，麻醉效果满意，出血约10ml，补液约1000ml。患者于16:30分安全返回病房,留置尿管在位固定通畅,引流尿液呈淡红色。术后诊断:1、双肾多发性结石;2、支气管炎。注意观察造瘘液及尿液颜色,并给予抗炎、止血、补液等对症治疗,同月26日10:05分，左侧腰部造瘘口敷料干燥,造瘘口无红肿,造瘘管在位通畅,造瘘液呈淡红色。尿管在位固定,尿液呈淡红色。依据病情予以通便药支持治疗。其余继续抗炎、止血、补液、保肝、护胃等支持治疗。密切观察患者病情。同月27日9:45分左侧造瘘口下敷料见少量血性渗出,造瘘口无红肿,造瘘管在位畅通。尿管在位固定,尿液呈淡红色。加用通便润肠药物,予以阿托品口服保持心率大于50次/分,余继续予以抗炎、补液等对症支持治疗。密切观察患者病情。同月28日9:45分左侧腰部造瘘口敷料干燥,造瘘口无红肿,造瘘管在位通畅,造瘘液呈淡红色。尿管在位固定,尿液呈淡红色。继续予以抗炎、补液等对症支持治疗。密切观察患者病情。拟明日复查血常规、肝肾功。同年3月2日9:45分复查血常规、肝肾功、电解质均未见明显异常,患者病情稳定,予以换药,余继续同前治疗。密切观察患者病情。同年3月6日胸片:左输尿管途径双“J”管存留,双肾多发性结石。泌尿系彩超:双肾积水,膀胱内圆形稍强信号,右侧膀胱壁段稍强回声。患者要求出院,并向患者讲明出院注意事项,依据病情给予办理出院。患者出院时情况为小便能自解,未述不适。精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常。查体一般情况尚可,生命体征正常。心肺腹查体未见明显异常,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。右侧腰部造瘘口下敷料清洁干燥,造瘘口无红肿。出院诊断为双肾多发结石并积水,慢性支气管炎急性发作,窦性心动过缓。出院医嘱为半年后来院拔出双“J”管,不适门诊随访。发生医疗费27651.61元,其中新农合报销21801.29元,张宗术支付5850.32元。2017年2月19日,张宗术到盐津县人民医院CT检查,发生费用432元。2017年2月17日彩色多普勒诊断报告:双肾大小正常,包膜完整,实质性回声均匀,左肾集合系统分离,可见深约1.1cm不规则回声区。右肾集合系统分离,可见深约2.0cm,不规则无回声区,右侧集合部内可探及多个强回声团,大者由多个强光团聚集一起大小范围约3.0×0.8cm,后方伴声影,位于接近肾盂输尿管连接部位。左侧集合部内上中下盏可探及多个强回声光团,大者约直径2.2cm,后方伴声影。诊断:双肾多发性结石并积水。2017年3月5日彩色多普勒诊断报告:双肾大小正常,包膜完整,实质性回声均匀,左肾集合系统分离，可见深约2.6cm不规则回声区，右肾集合系统分离,可见深约2.8cm,不规则无回声区,双侧集合部未见明显异常回声。X线检查结论为右肾多发性结石,左输尿管途径双“J”存留。2017年3月23日彩色多普勒诊断报告:双肾大小正常,包膜完整,实质性回声均匀,左肾集合系统分离,可见深约1.0cm,不规则无回声区.右侧集合系统分离,可见深约2.1cm不规则无回声区,右侧集合部内可探及多个强回声光团,大者由多个强光团聚集一起大小范围约2.8×1.0cm,后方伴声影,位于接近肾盂输尿管连接部位。双侧输尿管未见明显扩张。膀胱充盈欠佳,左侧输尿管膀胱壁段开口部位可见条状稍强回声,后方无声影。诊断提示:右肾多发结石并双肾积水,左侧膀胱壁段稍强回声(双“J”存留?)。2017年5月8日彩色多普勒诊断报告:双肾大小正常,包膜完整,实质性回声均匀,左肾集合系统分离,可见深约3.4cm不规则无回声区。右肾集合系统分离,可见深约2.7cm不规则无回声区,右侧集合部内可探及多个强回声光团,大者由多个强光团聚集一起大小范围约2.8×1.0cm，后方伴声影,位于接近肾盂输尿管连接部位。左侧集合部未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张。膀胱欠充盈,膀胱可见条状稍强回声,后方无声影。诊断提示:右肾多发结石并双肾积水,膀胱内稍强回声(双“J”存留?)。X线检查结论:右肾多发性结石,左输尿管途径双“J”存留。发生检查费98元、门诊费（西药费、诊查费、挂号费）29.1元。2017年6月6日张宗术因高热、尿急、尿痛，呈烧灼样痛,感头晕、头痛到盐津县中医院治疗,中医诊断为淋症、热症，西医诊断为发热原因待查（肾脓肿尿路感染、其它）、轻度贫血、右肾多发性结石并囊肿。以中西医治疗,病情无明显好转,建议患者于上级医院进一步检查治疗,于同年6月9日出院,张宗术预交住院费500元,检查费72元。2017年6月9日,张宗术到盐津仁爱医院治疗,患者述在盐津仁爱医院处全麻气管插管下经皮肾镜输尿管镜左肾结石钬激光碎石取石+左输尿管支架置入术+左肾造瘘术,出院后留置输尿管期间偶有左侧腰部酸胀感,排尿时明显,偶有尿频、尿急、尿痛、尿道灼热感,活动剧烈时小便呈淡红色,甚至可见少许血凝块饮水后缓解;无畏寒、发热等不适症状,曾到盐津仁爱医院门诊复查进一步检查支架存留情况(不详),给予口服药物治疗,近10+余天来,病情反复加重,左侧腰部疼痛加重,呈剧烈绞痛,伴发热、持续性升高,寒战、高热、呕吐,呕吐物为胃内容物。非喷射状,深黄色浑浊尿液、异味，间歇性干咳,无昏迷、嗜睡、出血;曾多次到当地输液治疗(不详),症状无明显缓解,遂到盐津县中医院住院治疗(用药不详),症状无缓解;到盐津仁爱医院门诊就诊,以“1、腹痛原因待查？2、双‘J’管存留”入院,患者神清,精神欠佳,食欲不振,睡眠欠安,大便干燥难解,小便同上,近期体重无明显变化。体温39.7C0,脉搏76次/分,呼吸22次/分,血压103/55mmHg。发育正常,营养中等,痛苦病容,神志清楚,步入病房,自动体位,查体合作,对答确切。全身皮肤温度升高,皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。口腔黏膜正常,伸舌居中,舌苔正常,咽部无充血,扁桃体无肿大,头颅五官未见异常。颈软,气管居中,颈静脉无充盈,颈动脉未见异常搏动,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,肋间隙无增宽或变窄,双侧呼吸动度一致。触觉语颤正常,未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺叩诊清音,双肺下缘移动度约6cm，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及湿性啰音及哮鸣音、胸膜摩擦音。心前区无异常隆起及凹陷,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内约0.5cm处,心尖搏动范围正常。心率76次/分，心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部详见专科,脊柱无畸形,四肢活动自如,双下肢轻度水肿。生理反射存在,病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。专科情况:视腹平坦,未见肠胃型及蠕动波,触腹柔软,无反跳痛及肌紧张,肝、胆、脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,麦氏点无压痛。左侧输尿管行走区压痛、无反跳痛,右侧输尿管行走区无压痛,腹部叩诊呈鼓音,左侧输尿管行走区叩痛,右侧输尿管行走区无叩痛,右侧肾区无压痛、叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。彩色多普勒回示:左肾肿大,右肾多发性结石并积水。DR回示:支气管炎征象,左输尿管途径双“J”管存留,右肾区多发性结石。初步诊断:1、左侧脓肾?2、肝功能异常,3、左侧输尿管支架存留伴感染,4、右肾多发性结石,5、轻度贫血。诊疗计划:完善相关辅助检查,给予加强抗感染,碱化尿液,护胃,降温等对症支持治疗,择期经尿道输尿管镜行左侧输尿管支架取出术,汇请上级医师指导治疗。2017年6月10日,科主任进行查房,患者述左侧腰部疼痛较前缓解,仍间歇性发热、寒战、口苦,口干、四肢乏力、倦怠,无昏迷、嗜睡、出血、盗汗;食欲不振,睡眠欠安,大便已解,小便淡黄色,见白色絮状物漂浮。查体,体温37.4C0,脉搏74次/分,呼吸22次/分,血压92/60mmHg。左侧输尿管行走区压痛、无反跳痛,右侧输尿管行走区无压痛,左侧输尿管行走区叩痛,右侧输尿管行走区无压痛,右侧肾区无压痛、叩击痛，左侧肾区压痛、叩击痛，移动性浊音阴性。输液量4050ml,留置导尿膀胱冲洗750ml,小便淡黄色,内见白色絮状样漂浮,尿液3000ml,进行尿液分析、血细胞分析、大便常规、尿液沉渣镜检查、心电图彩超、DR、电解质等辅助检查,告知患者当前病情及住院期间相关风险及并发症,并建议患者必要时转上级医院进一步治疗,患者及家属未签字,结合辅助检查或复查结果,给予对症支持治疗（保肝,护胃,维持水电解质平衡,导尿、膀胱冲洗等治疗）。2017年6月11日,科主任进行查房,患者诉左侧腰腹部疼痛较前缓解,间歇性发热、口苦、咽痛、口干、四肢乏力、倦怠,无昏迷、嗜睡、出血、盗汗;食欲不振,睡眠欠安,大便已解,小便淡黄色,见白色絮状物漂浮。查体,体温37.2C0,脉搏72次/分,呼吸22次/分,血压94/59mmHg。左侧输尿管行走区压痛、无反跳痛,右侧输尿管行走区无压痛,左侧输尿管行走区叩击痛,右侧输尿管行走区无叩击痛,右侧肾区无压痛、叩击痛,左侧肾区压痛、叩击痛,移动性浊音阴性。留置导尿,输液量2650ml,膀胱冲洗1250ml,小便淡黄色,内见白色絮状漂浮,尿液3000ml,依据病情继续予加强抗感染、护胃、保肝,维持电解质平稳导尿,复查肝功能、电解质，依据病情继续给予静滴“甘草酸二铵注射液10ml,葡萄糖酸钙注射液10ml”补钙,补钾,维持电解质平稳,膀胱冲洗“碳酸氢钠注射液250ml”。结合检查情况,邀请宜宾市第二人民医院重症医学科张朝贵主任医师会诊,会诊意见:1、合理调整抗生素,加强抗感染,哌拉西林那他唑巴坦钠4.5g,一日二次,乳酸左氧氟沙星注射液0.3g,一日二次;2、患者处于发热阶段,引起消耗能量增加,增加葡萄糖能量摄入。计算体内热卡消耗,营养支持治疗;3、患者当前存在恶心呕吐,可静滴胃复安针10ml,Q12h;4、结合当前病情及症状,兼顾体内水电解质平稳。2017年6月12日,科主任查房并结合会诊意见,复查肝肾功、电解质,给予重整医嘱,增加静滴“胸腺五肽1ml”增强免疫力,继续静滴“氟康唑氯化钠注射液10ml”补钾,维生素,维持电解质平衡,测得体温升高,给予静滴“赖氨匹林1.8g”解热，“15AA复方氨基酸注射液250ml”预防低钙,静滴“碳酸氢钠注射液100ml”脂肪乳注射液250ml+脂溶性维生素1支”“三磷酸腺苷二钠40mg+肌首注射液0.6+注射用辅酶A100IU”营养支持,口服“伊曲康唑胶囊”抗真菌,静滴“盐酸氨溴索注射液4mg”,避免长期卧床肺部感染,雾化吸入“盐酸安溴素注射液15ml+注射用糜蛋白酶4000iu+生理盐酸20ml”缓解患者口干,复查胸部正侧位片,患者未配合尚未完成,再次与患者及家属沟通,结合医院医疗条件有限,建议转上级医院治疗,患者家属表示不配合,未签字转院,继续在院留观。2017年6月12日,患者尿管自行脱落,查看患者尿道无损伤,未见流血,结合病情,给予更换尿管，测得体温39.4C0,给予肌肉注射“复方氨林巴比妥注射液2ml”,随后体温下降不明显,继续观察血压、体温。2017年6月13日,科主任查房详细询问患者病情,复查胸部正侧位片了解肺部情况,复查彩色多普勒进一步了解病情,继续给予抗感染,静滴“15AA复方氨基酸注射液”“注射用还原型谷胱苷肽钠1.8g”“甘草酸二铵针150mg”保肝,膀胱冲洗“碳酸氢钠注射液250ml”碱化尿液,静滴“维生素C针3.0g+维生素B注射液200mg+氰化钾注射液10ml”“葡萄糖酸钙注射液10ml”维持水电解质平衡。继观病情变化,同时建议转上级医院治疗。同年6月13日,盐津仁爱医院用救护车送张宗术至昆明医科大学第二附属医院检查,发生的检查费张宗术支付材料费150元,其余费用已由盐津仁爱医院支付,张宗术乘火车返回。2017年11月8日,张宗术到盐津县人民医院治疗,入院诊断为左肾脓肿,右肾结石,B超示:左肾脓肿伴钙化。入院后完善相关辅助检查,于2017年11月11日行左侧肾切除术,术后予抗感染、补液、补充营养、输血、局部引流等对症及全身支持治疗。于同年12月10日好转出院。住院费用已由盐津仁爱医院支付。出院诊断为左侧脓肾,右肾结石。张宗术与盐津仁爱医院发生纠纷,盐津县卫计局于2018年3月19日委托昭通市医学会医疗事故技术鉴定机构,对盐津仁爱医院为张宗术施行手术中是否存在医疗过失行为导致张宗术左肾被切除的后果及是否构成医疗事故进行鉴定,该鉴定机构于2018年4月2日作出结论,张宗术病例不属于医疗事故。张宗术于诉讼中申请对盐津仁爱医院在医疗中是否存在过错、过错参与程度、伤残等级、误工期、护理期、营养期进行鉴定,经指定昆明法医院司法鉴定中心鉴定,该鉴定机构作出〔2019〕LC法临鉴字1250号法医临床鉴定意见书,其分析说明:盐津仁爱医院在医疗过程中的医疗行为存在过错,即医方对患者张宗术术后观察及处理不当。患者于2017年2月25日行经皮肾镜输尿管左肾结石钬激光碎石取石术+左输尿管支架置入术+左肾造瘘术,术后2017年3月5日复查彩超显示双肾积水,2017年3月23日复查彩超显示:左肾集合系统分离,可见深约1.0cm,不规则无回声区,诊断提示右肾多发结石并双肾积水。复查彩超显示:左肾集合系统分离,可见深约3.4cm,不规则无回声区,仍提示左肾积水,且与3月23日彩超比较,左肾积水情况进行加重,医方对该检查结果未引起足够重视,也未给予有效处理。患者张宗术于2017年6月9日到盐津仁爱医院住院时诊断为“左侧脓肾”,其脓肾的发生与肾内尿液积聚,潴留的尿液感染等因素有关,医方的过错导致患者的病情加重,未得到及时有效处理,2017年11月8日患者到盐津县人民医院住院治疗,诊断为左肾脓肿,行左侧肾切除术,其左肾脓肿病情加重是左侧肾切除的原因,故患者张宗术目前左侧肾切除术的后果与盐津仁爱医院的医疗行为存在因果关系。由于患者张宗术自身有双肾多发结石,且左肾输尿管、肾盂移行处狭窄,其自身疾病也是肾脓肿发生的原因,故过错参与程度建议约为50%左右。鉴定意见为:盐津县仁爱医院在医疗过程中的医疗行为存在过错;盐津县仁爱医院的过错参与程度建议约为50%左右;张宗术损害后果为左肾切除,其伤残等级为柒级伤残;误工期为伤后120日、护理期为伤后60日、营养期为伤后90日。发生鉴定费12290元。原审法院认为,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。医院的诊疗行为是否有过错,该过错与损害后果是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与程度,系专业性较强的技术性问题,需经专业性机构鉴定。张宗术与盐津县仁爱医院发生纠纷，经医疗事故技术鉴定机构鉴定,虽未构成医疗事故,但经专业鉴定机构鉴定,盐津仁爱医院在医疗过程中的医疗行为存在过错,即多次B超检查张宗术左肾积水情况进行加重,医方对该检查结果未引起足够重视,也未给予有效处理,导致患者的病情加重;张宗术自身有双肾多发结石,且左肾输尿管、肾盂移行处狭窄,其自身疾病也是肾脓肿发生的原因,盐津仁爱医院的过错参与程度建议约为50%左右,张宗术左侧肾切除术的后果与盐津仁爱医院的医疗行为存在因果关系。张宗术的损失范围及数额按照债权责任法及相关司法解释的规定确定。张宗术于2017年2月15日—3月6日在盐津仁爱医院处医治,发生医疗费27651.61元，已报销21801.29元，张宗术支付5850.32元,张宗术到盐津仁爱医院检查、治疗,发生费用127.1（98+29.1）元。其间张宗术到盐津县人民医院检查,发生费用432元。张宗术到盐津县中医院治疗,发生费用572元。张宗术共支付医疗费6981.42元。张宗术户籍在农村,但其在外打工,其残疾赔偿金应按城镇标准计算,计267904（33488×20×0.4）元;酌情认定其误工损失为16000（100元/天×160天）元;张宗术第一次出院后进行检查及住院治疗、出院后一定期间需人护理,需营养补给,酌情认定护理费10200（100元/天×102天）元,营养费6600（50元/天×132天）元;住院伙食补助费4000（100元/天×40天）元;张宗术未提供交通费发票,但检查、住院、鉴定往返确需支出交通费,结合交通路线酌情认定交通费1200元;鉴定费12290元;酌情认定精神抚慰金20000元。各项损失合计345175.42元。结合本案的实际情况酌情认定盐津仁爱医院对张宗术的损失承担60%的责任,即207105.25元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、由盐津仁爱医院赔偿张宗术各项损失共计207105.25元。限于判决生效后15内履行。二、驳回张宗术的其它诉讼请求。案件受理费7836元，由盐津仁爱医院负担4700元，张宗术负担3136元。判决书送达后，张宗术不服一审判决，请求撤销原判，改判被上诉人对张宗术的损害后果承担100%的赔偿责任，改判被上诉人赔偿上诉人精神抚慰金50000元，改判被上诉人承担本案一、二审诉讼费。其主要上诉理由是：一审认定事实清楚，但适用法律不当。从侵权责任法第五十四条、第五十五条、五十七条规定可见，患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，该责任应当是全部责任，而不是论该过错对损害后果的参与程度，本案中，上诉人自身的疾病是客观因素，是可能发生肾脓肿的一个潜在危险，这个危险不可能因上诉人的主观意识而改变，当然不可能归责于上诉人的主观过错，上诉人手术后在经医疗仪器多次检查均显示肾积水的情况下，被上诉人的医生不采取措施及时处理，使尿液积聚在肾内造成感染，导致肾脓肿最终切除左肾。被上诉人的过错是造成上诉人左肾切除的直接原因，因此被上诉人应当对此承担100的全部赔偿责任。与本案相同的案例，一审法院曾于2017年11月6日以云0623民初1418号民事判决书判决医疗机构承担100%的责任，后经上诉维持原判。本案一审法院过度行使自由裁量权，酌情认定被上诉人对上诉人的损失承担60%的责任不当，请求二审法院依法纠正。判决书送达后，盐津仁爱医院亦不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，并按农村标准依法改判。其主要上诉理由是：一、原审判决书中“原告户籍在农村，但其在外务工，其残疾赔偿金应按城镇标准计算”，与客观事实不服，故请求上级人民法院依法查清事实，按农村标准计算，依法改判。一审人民法院对被上诉人的赔偿标准，按城镇标准计算，不符合最高人民法院司法解释的证据要求，该案应按农村标准判决。根据《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》被上诉人张宗术必须提供经常居住地和主要收入来源地均为城市的证据予以证明，才能达到按城镇标准计算的要求。而被上诉人被上诉人在一审庭审中，提供的证人、证据，不足以证明其应按城镇标准计算的证据，不能形成完整的证据锁链。故该案应按农村标准判决。二、原审人民法院依法判令上诉人承担60%的过错责任，比例过高。因为司法鉴定意见书的鉴定意见为：盐津仁爱医院在医疗过程中的医疗行为存在过错；盐津仁爱医院的过错参与程度建议约为50%左右。同时结合原审人民法院已经采信的证据13,在该证据中，不属于医疗责任事故，盐津仁爱医院不应该承担责任。因此，上诉人认为：把司法鉴定意见书（证据7）结合医疗事故鉴定书（证据13），应该降低盐津仁爱医院的过错程度。上诉人认为综合认定盐津仁爱医院的过错程度30%较为符合客观实际。综上所述，原审人民法院在认定事实方面与客观事实有出入，适用法律上有一定的偏差，在综合评判盐津仁爱医院的过错参与程度方面不太客观。为此，请求上级人民法院依法支持上诉人的上诉请求。在二审诉讼中，双方当事人对案件事实无异议，对责任划分和计算标准提出异议，对双方无争议的事实，本院予以确认。归纳双方诉辩主张，本案的争议焦点是：原审责任划分是否恰当，对上诉人张宗术的各项赔偿按城镇标准计算是否符合本案实际，对张宗术精神损害抚慰金原审支持20000.00元是否正确。针对本案争议焦点，本院评判如下：关于原审责任划分是否恰当，对上诉人张宗术的各项赔偿按城镇标准计算是否符合本案实际的问题。在一审诉讼中，张宗术申请对盐津仁爱医院在医疗中是否存在过错、过错参与程度、伤残等级、误工期、护理期、营养期进行鉴定,经指定昆明法医院司法鉴定中心鉴定,该鉴定机构作出〔2019〕LC法临鉴字1250号法医临床鉴定意见书,其分析说明中认定了医方对患者张宗术术后观察及处理不当。张宗术脓肾的发生与肾内尿液积聚,潴留的尿液感染等因素有关,医方的过错导致患者的病情加重,未得到及时有效处理,患者张宗术目前左侧肾切除术的后果与盐津仁爱医院的医疗行为存在因果关系。由于患者张宗术自身有双肾多发结石,且左肾输尿管、肾盂移行处狭窄,其自身疾病也是肾脓肿发生的原因,故过错参与程度建议约为50%左右。鉴定意见为:盐津县仁爱医院在医疗过程中的医疗行为存在过错;盐津县仁爱医院的过错参与程度建议约为50%左右;张宗术损害后果为左肾切除,其伤残等级为柒级伤残;误工期为伤后120日、护理期为伤后60日、营养期为伤后90日。发生鉴定费12290元。对此鉴定意见质证中，上诉人未发表任何质证意见。上诉人张宗术认为，上诉人张宗术自身的疾病是客观因素，是可能发生肾脓肿的一个潜在危险，这个危险不可能因上诉人的主观意识而改变，当然不可能归责于上诉人的主观过错，根据侵权责任法第五十四条、第五十五条、五十七条规定，只要医疗机构或者医务人员在诊疗活动中有过错，医疗机构就应对患者的损害后果承担全部赔偿责任，而不论该过错对损害后果的参与程度，原审适用参与度进行判决错误，而且相同的案件亦未考虑过错参与度，而是判决医院方承担全部责任。本院经审理认为，张宗术到盐津仁爱医院就诊，双方形成了医疗服务关系，由于存在张宗术“左肾切除”的损害后果，存在侵权责任与合同责任的竞合，所以张宗述可以选择医疗损害责任纠纷或医疗服务合同纠纷提起诉讼。由于张宗术最终选择了侵权之诉，因此法院根据医疗损害责任的构成要件，依据司法鉴定机构确定的医院过失诊疗行为与患者损害结果之间的因果关系参与度判令医院在其责任范围内承担相应的赔偿责任符合法律规定。鉴定中的过错参与度并非是考虑患者与医院的过错程度，而是患者所患疾病自身具有一定损害程度与医院的过错叠加造成患者的损害后果，故不以患者在医疗过程中是否存在过错为责任划分依据，而是结合患者自身疾病和医疗手术中本身具有的风险性进行参与度划分。因此，鉴定中对盐津仁爱医院的过错参与度划分符合本案实际，原审参照该过错程度对案件进行判决符合本案实际。上诉人张宗术认为仁爱医院应当承担100%的责任的理由不能成立，不予支持。虽然盐津法院的云0623民初1418号民事判决书判决过医院承担100%的责任，但该案上诉后，本院在二审中调解处理，故云0623民初1418号民事判决书并未生效，与此案不具有可比性，因此，张宗术认为应当参照2017年11月6日以云0623民初1418号民事判决书进行判决的理由亦不予支持。上诉人盐津仁爱医院认为鉴定意见中医院方的过错参与度为50%，而一审判决其承担60%的责任不当的上诉理由，因一审法官系根据案件实际进行的裁量，该裁量行为参照鉴定意见中“盐津县仁爱医院的过错参与度建议约为50%左右”作适当调整，符合本案实际。对于张宗术的各项赔偿是否应当按城镇标准计算的问题。在一审诉讼中，张宗术提交了牛寨乡敦厚村委会的证明，申请了证人陈某、李某1、李某2出庭作证，欲证明张宗术在外打工多年的事实，经质证盐津仁爱医院对牛寨乡敦厚村委会的证明有异议，对证人陈某、李某1、李某2的证言不能达到张宗术的证明目的。本院经审理认为，虽然仁爱医院对于张宗术的提交的证据提出异议，但未提交证据证明张宗术长期居住在农村生活来源于农村的证据反驳。同时张宗术提交的牛寨乡敦厚村委会的证明及证人陈某、李某1、李某2的证言能相互吻合，证明张宗术长期在外务工的事实，可视为张宗术已长期脱离靠农村种植养植业为生活主要来源的实际，故原审采信此部分证据并无不当，判决张宗术的各项赔偿项目按城镇标准计算符合本案实际，上诉人盐津仁爱医院认为张宗术的各项赔偿标准应当按照农村标准计算的上诉理由不能成立，不予支持。对张宗术精神损害抚慰金原审支持20000.00元是否正确的问题。《最高人民法院关于精神损害赔偿的司法解释》第八条“因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院险判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”。第十一条“受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任”。本案中，原审法院考虑造成上诉人张宗术“左肾切除”的损害后果自身疾病有一定因素，结合仁爱医院诊疗过程中的过错参与度和受诉法院所在地平均生活水平，判决盐津仁爱医院承担精神损害抚慰金20000.00元符合张宗术伤残等级情况，张宗术请求支持精神损害抚慰金50000.00元的上诉理由亦不能成立，不予支持。综上所述，本院认为，原判认定事实清楚，适用法律正确，双方的上诉理由均不能成立，不予支持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7836.00元，由上诉人张宗术承担3918.00元，上诉人盐津仁爱医院承担3918.00元。本判决为终审判决。本判决自送达之日起生效。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审人民法院申请强制执行。本案当事人申请强制执行的期限为二年。审判长  王荣祥审判员  宋明涛审判员  戴红梅二〇一九年十二月十七日书记员  董 超