吉林省桦甸市人民法院 行 政 判 决 书 （2019）吉0282行初35号 原告王某，男，1974年10月11日出生，汉族，工人，住吉林省桦甸市。 法定代理人陈某（系王某之妻），女，1975年2月12日出生，汉族，户籍地吉林省桦甸市，现住吉林省桦甸市。 委托代理人马嘉嵘，桦甸市金城法律服务所法律工作者。 被告桦甸市人力资源和社会保障局。所在地吉林省桦甸市长白山特产商贸城北侧。 法定代表人杨志全，局长。 委托代理人李宏星，该局工伤保险科科长。 委托代理人李福山，吉林桦远律师事务所律师。 第三人中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司，所在地吉林省桦甸市夹皮沟镇。 法定代表人吴枝亮，执行董事。 委托代理人柳润平，该公司职员。 原告王某因要求被告桦甸市人力资源和社会保障局履行给付工伤医疗费义务，于2019年8月6日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，于2019年8月12日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2018年9月12日公开开庭审理了本案。原告王某的委托代理人陈某、马嘉嵘，被告桦甸市人力资源和社会保障局的委托代理人李宏星、李福山，第三人中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司的委托代理人柳润平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王某于2018年11月12日向被告桦甸市人力资源和社会保障局提出给付工伤医疗费79469.99元申请。被告在原告起诉之前未作出处理决定。 原告王某诉称，王某于2002年8月份起在中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司工作，从事井下送风工作。2009年5月18日在井下工作时一氧化碳中毒，2009年12月18日经劳动部门认定为工伤。2010年2月5日，经劳鉴部门鉴定为六级伤残（诊断为：职业性急性化学物呼吸系统中毒；职业性急性化学物轻度中毒性心脏病；职业性急性化学物重度性脑病）。同年12月24日，经劳动部门鉴定，原告一氧化碳中毒致精神障碍与工伤存在因果关系。2011年3月18日，又经劳鉴部门对王某精神病鉴定，原告的工伤伤残等级为四级。原告2017年3月31日至2018年10月末住院治疗职业病及工伤期间发生医疗费154,537.37元。被告在工伤保险报销审核时，仅给报销了一部分，其余79,469.99元医疗费被告以不符合工伤保险诊疗目录为由不予报销。原告不服提起行政诉讼，请求法院判令被告支付原告工伤期间的医疗费用79,469.99元（2017年3月31日-2018年10月23日）。 原告王某向本院提供如下证据、依据： 1.桦人社工认字[2009]058号工伤（亡）认定决定书1份、劳动能力鉴定表3份。证明王某井下工作一氧化碳中毒，王某一氧化碳中毒致精神障碍与工伤存在因果关系。 2.住院病例3份（2017年3月13日至5月12日；2017年11月27日至2018年1月26日；2018年8月20日至10月23日）、职业病诊断书1份。证明原告自2009年至2017年住院治疗。 3.2014年12月31日疾病诊断书1份。证明原告一氧化碳中毒致精神障碍。 4.住院费用明细清单28张。证明原告在职业病医院治疗职业病的用药明细，其用药明细都在工伤保险范围之内。 5.工伤医疗保险费报销单3张、工伤保险医疗费审核单2张。证明原告治疗工伤产生的医疗费用总额为154,537.37元，被告在报销审核时仅给报销了75,067.43元，未给报销部分79,469.94元。 6.结婚证1份。证明王某与陈某系夫妻关系 被告桦甸市人力资源和社会保障局辩称，原告主张没有事实与法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。王某停工留薪期满、评定伤残等级后，医疗已经终结。根据《工伤保险经办规程》第四十四条：“工伤职工因旧病复发需要治疗的，填写《工伤职工旧病复发治疗申请表》（表4-2），由就诊的工伤保险协议机构提出工伤复发的诊断意见，经业务部门核准后到工伤保险协议机构就医。对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确定。”由此可见，原告于2011年3月18日评定为四级伤残，评定伤残等级评定的条件是医疗终结。现原告主张2017年3月31日至2018年10月23日期间的医疗费，属于因旧伤复发需要治疗的，应当先申请，经确认后才可以申请报销。根据原告提供的用药清单及报销材料，经答辩人审核，发现其中有治疗自身非工伤疾病的费用。综上，原告主张没有事实与法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。 被告桦甸市人力资源和社会保障局向本院提交了以下证据、依据： 法律依据：人社部发[2012]11号《工伤保险经办规程》第四十四条：“工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》（表4-2），由就诊的工伤保险协议机构提出工伤复发的诊断意见，经业务部门核准后到工伤保险协议机构就医。对旧病复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确定。”第六十二条：“业务部门审核医疗（康复）费的内容包括：（一）各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符；（二）是否符合工伤保险“三目录”的规定；（三）是否符合工伤康复诊疗规范和工伤康复服务项目的规定；（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他需要审核的内容。” 第三人中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司述称，王某系我公司职工，自2002年8月11日起在我公司工作。公司自2004年1月1日起，至王某工伤时一直为王某缴纳工伤保险费。2009年12月18日，桦甸市人力资源和社会保障局作出工伤认定书，认定王某因工负伤。2010年2月5日，经吉林市劳动能力鉴定委员会鉴定，王某一氧化碳中毒致精神障碍与工伤存在因果关系。2011年3月18日，经吉林市劳动能力鉴定委员会再次鉴定，王某的工伤伤残等级为四级。根据《工伤保险条例》第三十条：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。”答辩人已为原告人缴纳了工伤保险费，其发生工伤费用应当以工伤保险基金支付，答辩人不再承担其工伤费用。 第三人中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司向本院提供如下证据： 城镇职工医疗保险参保人员缴费工资申报表2张。证明我们公司给原告交纳了医疗保险，不应再承担其他费用。 经庭审质证，第三人对原告证据1-6无异议。被告对原告证据1桦人社工认字[2009]058号工伤（亡）认定决定书、劳动能力鉴定表、证据3吉林市第六人民医院出具的诊断书、证据5工伤医疗保险费报销单、工伤保险医疗费审核单、证据6结婚证无异议。被告对原告证据2住院病例、职业病诊断书的合法性和关联性有异议，认为原告工伤治疗终结，评定四级伤残，已经认定其医疗终结，原告再行住院治疗工伤疾病，必须有工伤旧病复发，并经确认方可进行治疗。现原告没有申请直接常年住院，不符合诊疗目录报销的项目，被告方不予报销。但被告考虑到原告方的具体情况，对与工伤疾病有关的医疗费用予以报销，而与工伤治疗无关的其他项目被告方不予报销。对原告证据4住院费用明细清单真实性没有异议，对证明的问题有异议，原告所用药并非是治疗工伤疾病，其中护肝片等药物与工伤疾病无关，并且入院以后重复检查发生的费用，验血每日都在进行，不符合正常的报销条件，因此，被告方经审核，对与工伤疾病有关的用药被告方予以报销，与工伤疾病无关的项目被告方不予报销。原告提交的用药清单显示住院期间有多次重复检查，不符合报销条件。在以上28张明细单中有部分不符合报销条件的，符合报销条件的我们已经给予报销了。 原告、被告对第三人证据城镇职工医疗保险参保人员缴费工资申报表无异议。 本院对上述证据认证如下：原告、第三人提供的证据与本案有关联性，能够证明本案相关事实，且证据来源合法，本院对原告提供证据1-6、第三人提供的证据予以确认。 经审理查明，王某系第三人中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司职工，自2002年8月11日起在该公司工作。该公司自2004年1月1日起至王某工伤时一直为王某缴纳工伤保险费。2009年5月18日，王某在该公司井下工作时一氧化碳中毒，导致精神障碍。2009年12月18日，桦甸市人力资源和社会保障局认定王某因工负伤。2010年2月5日，经吉林省劳动能力鉴定委员会鉴定，王某为六级伤残。2010年12月24日，经吉林市劳动能力鉴定委员会鉴定，王某一氧化碳中毒致精神障碍与工伤存在因果关系。2011年3月18日，经吉林市劳动能力鉴定委员会再次鉴定，王某的工伤伤残等级为四级。2017年3月31日至2018年10月末，原告住院治疗职业病及工伤期间发生医疗费154,537.37元。被告在工伤保险报销审核时报销部分医疗费用，其余79,469.99元医疗费被告以不符合工伤保险诊疗目录为由不予报销。原告不服来院提起行政诉讼，请求法院判令被告支付原告工伤期间的医疗费用79,469.99元。 本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第三十六条规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。”《工伤保险条例》第三十条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。”本案中，王某经桦甸市人力资源和社会保障局认定因工负伤，并经吉林省劳动能力鉴定委员会鉴定，王某为六级伤残。经吉林市劳动能力鉴定委员会鉴定，王某一氧化碳中毒致精神障碍与工伤存在因果关系。经吉林市劳动能力鉴定委员会再次鉴定，王某的工伤伤残等级为四级，其所在工作单位为其缴纳了工伤保险费。因此原告王某治疗工伤所需费用，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，应当从工伤保险基金支付。同时，被告应对王某是否经过批准或继续治疗进行调查核实，结合原告工伤病情的实际情况，依据《工伤保险经办规程》第六十二条的规定予以重新审核，并就合理部分予以支付。因此，被告对原告王某在2017年3月31日至2018年10月期间的医疗费用（79,469.99元）不予报销的行政行为，属于认定事实不清，主要证据不足，适用法律错误，属于违法的行政行为，依法应责令被告桦甸市人力资源和社会保障局履行工伤保险法定职责，重新审核王某工伤医疗费用，并对合理部分予以支付，保护王某工伤保险待遇合法权益。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项之规定，判决如下： 责令被告桦甸市人力资源和社会保障局自判决生效之日起30日内对原告王某不予以报销的医疗费79,469.99元重新审核，并对合理部分予以给付。 案件受理费50元，由被告桦甸市人力资源和社会保障局负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林市中级人民法院。 审 判 长  王冰茹 审 判 员  毛长斌 人民陪审员  杨照清 二〇一九年十二月二十日 书 记 员  艾书亦