浙江省临海市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙1082民初7549号 原告：谢某，男，2011年12月1日出生，汉族，住临海市。 法定代理人：朱倩倩，女，1984年11月1月出生，汉族，住临海市，系原告谢某母亲。 委托诉讼代理人：陈萍，浙江郑和陈律师事务所律师。 被告：台州恩泽医疗中心（集团），住所地临海市西门街150号，统一社会信用代码:12331000796490606H。 法定代表人：陈海啸，该医疗中心主任。 委托诉讼代理人：李宏伟，浙江全力律师事务所律师。 委托诉讼代理人：林红月，浙江全力律师事务所律师。 原告谢某与被告台州恩泽医疗中心（集团）（以下简称台州医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月4日立案后，依法适用简易程序，分别于2018年7月26日、2019年6月27日公开开庭进行了审理。后因案情复杂，本案于2019年6月27日转为普通程序审理，并于2019年11月25日第三次公开开庭进行审理。原告谢某法定代理人朱倩倩、委托诉讼代理人陈萍，被告台州医院委托诉讼代理人林红月三次开庭均到庭参与诉讼。本案现已审理终结。 谢某向本院提出诉讼请求：要求判令台州医院赔偿谢某经济损失共计292228元。本案在审理过程中，谢某变更诉讼请求，要求台州医院赔偿谢某经济损失计324936.52元，具体为医疗费29886.52元(医保报销7875.52元，前期医疗费11700元，后期医疗费10311元)，护理费159068元(住院期间29天×182元/天＝5278元，出院后845天×182元/天＝153790元)，住院伙食补助费870元(29天×30元/天），交通费6150元，住宿费5562元，营养费16000元，鉴定费7400元，精神抚慰金100000元，并主张保留后续治疗费及残疾赔偿金等费用的诉权。事实和理由：2015年12月21日上午，谢某在其母亲朱倩倩陪同下到台州医院就诊，主诉为呕吐、腹泻、肚脐周边腹痛、发热，台州医院医生诊断为谢某得了支气管炎。2015年12月25日下午，谢某仍有呕吐、肚脐周边腹痛、腹泻不止、发热等症状，遂去台州医院儿科门诊复诊，仍诊断为支气管炎、急性扁桃体炎，并建议谢某住院接受治疗，当天下午16点10分，谢某入住台州医院小儿内科病区，谢某母亲朱倩倩陈述谢某肚脐周边腹痛、腹泻、发烧等症状，台州医院医生确认谢某得的是支气管××，但谢某肚脐周边腹痛、腹泻的症状一直没有得到有效的控制，反而一天比一天严重，期间谢某母亲朱倩倩多次告知小儿内科黄邀医生谢某的上述病症，直到2015年12月29日早上，谢某腹痛加剧，大便拉出淡黄色鼻涕状粘物，台州医院黄邀医生这才意识到谢某系患有阑尾炎。由于台州医院的误诊，致使谢某错失了最佳治疗时机。综上所述，台州医院的误诊延误了谢某进行急性阑尾炎治疗的最佳时机，导致谢某病情急剧加重并出现了急性坏疽性阑尾炎伴盆腔脓肿、急性腹膜炎、急性肠粘连、肠瘘等并发症。现在谢某的身体免疫力很差，营养吸收不进，且经常性因肠粘连腹痛，严重影响了谢某正常的生活与学习，而且上述病症将伴随谢某一生，台州医院的医疗过错行为与谢某损害后果之间明显存在因果关系，台州医院要对谢某的经济损失承担全部的赔偿责任。 台州医院答辩称，一、对于谢某患有的这种疾病以及目前的身体状况，台州医院表示遗憾，也希望谢某能够早日康复，这是台州医院首先要表达的。二、谢某曾于2016年7月20日就本案向临海法院提起诉讼【案号为（2016）浙1082民初6394号】，期间已经申请对台州医院在诊疗谢某过程中的医疗行为是否存在过错，医疗行为与谢某的损害结果之间是否存在因果关系，若存在过错及因果关系，台州医院医疗行为的参与度，以及对谢某合理的护理期限及伤残等级等进行司法鉴定，后经浙江大学司法鉴定中心鉴定，谢某阑尾穿孔腹膜炎与台州医院诊疗过错存在因果关系，其过错的参与度建议以30%左右为宜，谢某并未构成医疗事故伤残等级，谢某的护理期限应以4个月左右为宜，后谢某于2018年4月11日撤回该案的起诉并重新进行起诉。谢某在本案庭审中反复强调台州医院存在篡改、伪造病历的行为，台州医院对此不予认可，台州医院也已经向法庭提供了台州医院所有的案涉主客观病历原件，该原件其实在（2016）浙1082民初6394号案件审理过程中以及在浙江大学司法鉴定中心进行司法鉴定时台州医院就已经提交过了，谢某在当时也已经复印走了，台州医院有理由相信，如果说台州医院存在篡改、伪造病历资料的行为，谢某完全可以在那个时候就可以提出异议并要求进行比对或鉴定，但实际情况是谢某当时并未提出台州医院提交的主客观病历原件存在篡改、伪造的情况，并同意上述材料作为检材移交浙江大学司法鉴定中心进行司法鉴定。此外，在（2016）浙1082民初6394号案件庭审中，黄邀医生陈述过自己当时是在调休，临海法院调出来的证据材料中也显示黄邀医生当时并未在病房上班，台州医院并没有刻意隐瞒这些事实，还有，台州医院提交的病历当中包含着很多的检测报告，这些检测报告都是客观病历，这些客观病历和医嘱单均能够反映出当时真实的诊疗情况，谢某说台州医院存在篡改、伪造病历的行为，该举证责任不可能在台州医院这边，因为台州医院根本就没有篡改或伪造过病历，考虑到谢某本人确实年龄比较小，而年龄小的孩子是没办法完整清晰地表达自身状况，这势必会影响医生的判断，当然台州医院对谢某的病情并不想推卸责任，浙江大学司法鉴定中心的鉴定报告也同样客观地反映出来，台州医院在检诊疗过程中，确实存在一些不足，浙江大学司法鉴定中心在鉴定报告中对此也进行了一一地罗列和记载，对浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定报告，台州医院庭审中也询问过谢某母亲朱倩倩当时鉴定的时候是否在场，朱倩倩明确说说自己当时在场，并且在整个鉴定听证过程中，谢某方的观点都得到了充分的表达，这些在鉴定报告当中都有客观记载，在这些记载当中，谢某并没有提及发现台州医院的病历存在任何篡改或伪造现象，反而是在谢某对浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定报告不满并申请撤诉后，谢某才提及台州医院存在篡改、伪造病历或其他不符合诊疗行为的情况，并要求台州医院承担谢某经济损失的全部赔偿责任。三、浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定结论系谢某申请，通过法院委托浙江大学司法鉴定中心进行鉴定，双方当事人在听证时也是各自陈述了自己的观点和意见并提交了证据材料之后才由浙江大学司法鉴定中心做出鉴定结论，台州医院认为这个鉴定结论具有非常大的一个参考价值。浙江大学司法鉴定中心具有专业资质，鉴定机构也综合考量了双方当事人的证据材料，以及双方在听证会上的陈述而作出的一个综合认定，因此如果法院要判决的话，台州医院认为按照浙江大学司法鉴定中心鉴定结论中作出的30%责任比例比较合理。四、对于医疗费的具体数额由法院依法进行审核，但应该剔除医保报销部分；关于护理费，虽然谢某一再否认护理期限不应当根据浙江大学司法鉴定中心鉴定出来的4个月，但考虑到浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定报告是谢某在第一次起诉时自己主动申请，如果一定要考虑护理期限，台州医院认为也应以浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定意见为准，此外，对于出院后的护理费用标准，应当按照部分护理的标准进行计算；关于住院伙食补助费，由法院根据谢某实际的住院天数依法进行确认；交通费、住宿费以及司法鉴定费由法院根据谢某提供的证据原件依法进行审核确定；对于精神抚慰金，台州医院认为100000元明显过高，应在最高限额50000元内并结合各方的责任比例进行确定。 谢某补充陈述道，一、2015年12月21日谢某到台州医院初诊时，阑尾炎的症状就已经很明显了，台州医院应该能诊断但未诊断为阑尾炎却把它当成支气管炎、××进行治疗，这明显属于误诊，根据人民卫生出版社第五版外科学第39章关于阑尾炎症状及体征的描述为阵发性剧痛，恶心、呕吐、腹泻、白细胞计数增高中性粒细胞比例增高等等，就本案而言，2015年12月21号初诊的病历可以证实，出诊时，谢某就已经向医生陈述这些症状，比如呕吐、腹泻，大便稀水样，肚脐周边腹痛阵发性较剧，发热，同日实验室的检查结论为白细胞的计数是21.4乘以109，中心粒细胞比例增高等等，同一天还有个超声诊断结论叫肠系膜区多发淋巴结，这些证据足以证实谢某初诊时症状就已经完全符合外科学39章关于阑尾炎的症状及体征，而这本外科学是一本教科书，教科书记载的内容对医生来说是一个最基本的医学常识，台州医院却将如此明显的阑尾炎症状当成××进行治疗，显然从初诊开始就已经是误诊了，所以台州医院的医务人员在诊疗活动中根本没有尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，比如台州医院没有做鉴别诊断，既然临床上都知道阑尾炎是常见病多发病，也知道针对小孩子容易出现误诊，作为医生面对上述症状时就更应该引起高度重视，尤其像台州医院这样的三甲医院的医生更应尽到高度的注意义务，应更加仔细地观察分析，去伪存真，鉴别诊断，力求最短时间内做出准确的判断。台州医院的医生在诊疗时，根本没有考虑过类似疾病之间的相同症状和差异点所在，简单机械地认为咳嗽发热为呼吸道疾病，但通过比对文献资料，可以知道首先应将阑尾炎与呼吸道疾病做鉴别处理。这个鉴别主要通过两个方面，首先就是急性的上呼吸道感染，谢某的症状有急性上呼吸道感染的症状，但是根据文献记载，伴有腹痛者就不能简单诊断为急性上呼吸道感染，需要与急性阑尾炎进行鉴别。本案谢某初诊的时候，就有腹痛症状，并且是腹痛已经很明显了，但是台州医院的医生却没有把急性上呼吸道感染和阑尾炎进行鉴别处理；其次，台州医院没有做支气管××和阑尾炎的鉴别处理。支气管××可引起急性腹痛，应当和外科疾病进行鉴别，但是台州医院同样没有考虑外科疾病并进行鉴别；还有，肠系膜区多发淋巴结是上呼吸道感染肠道疾病所致，门诊当天超声报告单记载多发淋巴结，显示这个多发淋巴结与阑尾炎其他的症状都基本上一致的，就是白细胞指标不一样，而那本案谢某的白细胞指标结论已经出来了，白细胞的指标超高，因此根据检查结论可以知道出诊的当天，凭借报告单是完全能够排除系肠系膜区多发淋巴结所致，应该能诊断为阑尾炎，但台州医院根本就没有做这些常识性的鉴别，此外，就是在阑尾炎症状如此明显的情况下，台州医院的医生从谢某病发到住院，从未组织外科会诊，从未进行B超检查、尿检等，还是朝着内科方向一直走到底。此外，台州医院对于最起码的体征也没有进行检查。外科学第539页关于体征记载，像谢某这种具备了阑尾炎典型症状的，台州医院本应当充分考虑腹部的体征检查，但是从病历记载来看，腹部体征仅仅记载腹部出诊不满意，可见出诊当天，医生认为孩子腹部出诊不满意，所以就没有进一步触摸检查了，以致根本没有有效检查腹部压痛程度，腹部紧张与否，以及右下腹是否有包块，从而没有能够把它正确诊断为阑尾炎，住院之后的26、27号，这两天护理记录单均显示胃纳欠佳，大便黄西糊状，但是台州医院一直没有针对这些症状进行对症下药，从28号之前的这个临床护理记录能反映出谢某明显的身体变化，但是到28号为止都没有对谢某进行抽血检查，也没有其他任何的检查报告。二、台州医院存在两点符合侵权责任法第58条规定的推定医疗机构有过错的行为，第一点就是台州医院存在伪造、篡改病历的行为，主要体现在伪造、篡改了25日的门诊病历，将腹泻两个字删掉，根据规定，由计算机录入的病历，是应当在病人就诊的时候及时完成的，但谢某的门诊病例确是在一个月之后才上传系统，这不符合关于电子病例的基本规范和病历书写的相关规定，谢某是25日去门诊的，但发现病历的最后落款日期是在一个月之后，作为门诊医生，在一个月之后，他已经知道了自己当时的医疗行为是有过错的，所以才存在了一个月之后的落款日期，这个事情显然是把这个病历进行了修改，才会显示这个落款时间是一个月之后；第二点就是内容，病历记载的内容明显与之前的主诉不一致，在21号的病例以及之后29号的病历上面都是有写着主述谢某一直有腹泻，但是唯独中间25号的门诊病历，却把腹泻两个字给删掉了，是否有腹泻症状，决定着判断谢某这个病是呼吸道疾病还是阑尾炎的重要指标之一，台州医院把这两个字去掉之后，医生就可以借口说谢某之前没有这个症状，所以医生也没有办法把它诊断为阑尾炎，好为自己的过错寻找理由，台州医院把25号的入院病历进行了伪造、篡改，将腹痛两个字去掉，并且把咳嗽改成两天，但门诊出诊的时候都有腹痛记载，但是25号的入院病历却没有记载这个腹痛，而是改成了咳嗽两天，此外从这个病例记载还可以看出21号的时候主诉咳嗽是5天，但到25号入院病历的主诉咳嗽反而只有两天，腹痛也同样没有记载，不合常理。根据日常生活经验法则，谢某去医院看病，医院的主诉肯定都是前后连贯保持一致的，而且台州医院把白细胞指标过高的内容都删除了，25号入院当天入院记录也没有记载是什么原因，入院记录仅仅写着咳嗽发热两天，如果谢某仅仅是这个症状，根本没必要去台州医院住院治疗，台州医院的病床是相当紧张的，如果谢某就这么点症状，台州医院不可能让谢某住院，所以这也违反常理，所以，我方认为25号入院病历就记载这么点小毛病显然是台州医院进行了篡改、伪造病历，把关键能够诊断为阑尾炎的症状、指标、主述内容全部进行了修改，好让大家都误认为之前没有谢某并没有阑尾炎症状，台州医院也可以让自己的过错减轻，后来谢某入院之后转到外科后，针对支气管炎这一方面，台州医院医生无非就是做了两天雾化，从这一系列的行为来看，如果谢某仅仅是这么点症状，其他症状都没有的话，一个谢某不需要住院，第二个也不需要进行什么大的治疗，完全都能在门诊完成的，所以这是很明显的篡改、伪造，台州医院动机明显。还有，落款时间为12月26号的病情告知书这一系列的告知书全部都是在29号补签的，我方认为这种事后骗家属补签，同样是一种伪造病历的行为，同时也违反了侵权责任法第55条关于医务人员的告知义务，对于补签的行为，台州医院在上次诉讼庭审过程中就已经当庭承认了，而病情告知书的内容基本上都是和25号的入院病历记载差不多，也改成咳嗽，腹痛也没有写进去。我方想为什么在29号才补签，因为29号是外科医生介入的时间，外科医生介入后，就明确此前医疗行为确为误诊，台州医院这才抱了一大叠资料，骗谢某家属补签，目的无非就是为了减轻自己的过错责任。最后，台州医院还伪造了2015年12月25号、26号有黄邀医生签名的长期医嘱单。这是谢某住院的头两天，主治医生王邀是不在住院部的，其中一天在家休息，没有任何诊疗行为，但是病历上却出现了主治医生黄邀医生的签名，显然，这个记载是伪造的，此外，台州医院还违反了侵权法规定的诊疗规范的规定，一个是违反复习病史、检查报告单诊疗规范的规定。退一步说，假如谢某因为年纪小，自己表达不清楚，或者假如不存在伪造、篡改病历行为，作为医生，也应当按照诊疗规范规定，对同一本病历上的先前病史记载，检查报告单进行回顾，如果当时台州医院的医生严格按照规定的诊疗规范进行回顾病史、检查报告单的话，就不会出现误诊。综上，在谢某的病症完全符合阑尾炎症状的情况下，台州医院医生本来在出诊的时候，就完全有能力诊断为阑尾炎，但是因为台州医院没有认真鉴别审查，没有及时采取合理的检查、诊断措施，从而延误了最佳治疗时机，导致谢某的病情恶化，并且还存在伪造、篡改病历的行为，同时还违反诊疗规范的规定，根据侵权责任法的规定，本案应当推定台州医院存在过错，应当对谢某的损失承担全部的赔偿责任。 谢某为证明自己的主张，向本院提供以下证据： 台州医院门诊病历（病历号1108095）、住院病案（病 案号为00867077）及浙江大学医院附属儿童医院门诊病历、谢某门诊病历一本通各1份，拟证明台州医院存在误诊，篡改、伪造病历等违反诊疗规范的过错行为，与谢某的损害后果之间存在因果关系，以及谢某术后需要继续接受肠康复治疗的事实。 2．南京军区南京总医院门诊病历1份，拟证明谢某在台州医院手术后有明显术后并发症的事实。 3．（2016）浙1082民初6394号庭审光盘1份，拟证明台州医院黄邀医生庭审中自认2015年12月25号、26号不在病房，且知情告知书系事后让家属补签的事实。 4.人民卫生出版社外科学教材1份，拟证明谢某在台州医院初诊时的病症完全符合阑尾炎的症状，台州医院存在误诊的事实。 5.照片8张，拟证明谢某存在肠瘘，鉴定人员说谢某没有肠瘘不符合客观事实。 6.台州医院、临海市中医院、临海邦迪医院、临海景明中医院、浙江大学医学院附属儿童医院医疗费用发票，拟证明谢某因治疗与后续治疗共花费医疗费用29575.52元。 7.住宿费及交通费票据，拟证明谢某因治疗及后续治疗花费住宿费5562元及交通费6150元。 8.鉴定费发票及鉴定人员出庭费用发票，拟证明谢某已预付鉴定费及鉴定人员出庭费用计7400元的事实。 9.临海市古城街道巾山幼儿园证明及临海市鑫锐厨柜商行证明各1份，拟证明谢某因手术、术后康复及后续治疗长期请病假以及谢某母亲朱倩倩为照顾谢某或陪同复查也需长期请假的事实。 10.证人陈某证言1份，拟证明无论是门诊还是入院治疗，谢某亲属都向医生主诉谢某有腹痛腹泻的症状，但病历均没有记载腹泻的症状，存在篡改或伪造病历的可能。 经质证，台州医院对证据1的真实性无异议，但对其关联性有异议，推定台州医院对谢某的诊疗行为存在过错缺乏依据；对证据2的真实性有异议，但对关联性有异议；对证据3的真实性无异议，对其待证事实有异议；对证据4的真实性无异议，但对其关联性有异议，认为确诊需要医生根据具体症状及病情做甄别比较才能确定；对证据5，台州医院认为仅凭该照片无法判断谢某是否有肠瘘；对证据6，对上述医疗费用票据的真实性均无异议，但要求剔除医疗费用中已经报销部分；对证据7的真实性及关联性均有异议，住宿费及医疗费由法院具体审核；对证据8的真实性无异议；对证据9证明的形式真实性无异议，但对其关联性有异议，因护理期限已经浙江大学司法鉴定中心评定，故护理期限应以该份鉴定报告为准；对证据10证人证言的三性均有异议，认为证人陈某系谢某外婆，证言真实性难以确定，且病历中没有记载腹泻症状可能因为谢某亲属没有讲到腹泻症状。 台州医院为证明自己的主张，向本院提供如下证据： 11.谢某主客观病历、住院病案（病案号：00867077）及病历打印后台数据，拟证明台州医院对谢某的诊疗过程符合规范，并无过错的事实。 12.浙江大学司法鉴定中心鉴定报告1份，拟证明经浙江大学司法鉴定中心评定，谢某阑尾穿孔腹膜炎与台州医院诊疗过错存在因果关系，其过错的参与度建议以30%左右为宜，谢某并未构成医疗事故伤残等级，谢某的护理期限应以4个月左右为宜，本案应以该份鉴定报告的结论为准。 经质证，谢某认为证据11中2015年12月25日的门诊病历（病历号为1108095）、住院病历（住院号为00867077）、首次病程记录的真实性有异议，认为上述病历存在篡改、伪造的可能，证据11中的病情告知、医患协议书、告知书、医患双方不收不送红包协议、刷卡告知书上的签字均是时候补签，对证据11中的小儿内科临时医嘱单、小儿内科长期医嘱单中涉及黄邀医生部分的签字并非黄邀医生所写，当日黄邀医生并未在病房上班；对证据12，认为双方对部分病历等医疗记录的真实性未能达成一致意见，故浙江大学司法鉴定中心据此作出鉴定结论缺乏证据效力。 经谢某申请，本院依法向台州医院调取儿科2015年12月25.26日排班表（证据13），其上记载黄邀医生2015年12月25日为专家、26日为休息。经质证，双方对该证据的真实性均无异议，故本院对黄邀医生2015年12月25日为专家门诊、26日休息的事实予以确认。 本院认为，对证据1、11，台州医院对上述门诊病历、住院病案等医疗资料真实性均无异议，谢某虽然对部分治疗资料的真实性存有异议，认为存在篡改、伪造的可能，为此谢某还申请对台州医院制作、保管的病历资料是否存在伪造、篡改进行司法鉴定，最终宁波天童司法鉴定中心以技术、设备问题，无法进行鉴定为由退回鉴定申请，其后，谢某对此也没有提供有效证据予以证实，故本院对证据1、11的真实性予以确认；对证据2，因台州医院对其真实性无异议，对本院对谢某术后需要补充营养，进行肠康复治疗的事实予以确认；对证据3，台州医院对其真实性无异议，结合证据13台州医院儿科排班表，本院对黄邀医生2015年12月25日为专家门诊、26日休息的事实予以确认；对证据4，本院对该教材的真实性、合法性予以认定；对证据5，这组照片能与台州医院住院病历第3页记载的2016年1月4日补充诊断谢某患有肠瘘的内容相互印证，故该组照片能够证实谢某曾有肠瘘，本院对证据5的待证事实予以认定；对证据6医疗费用票据，台州医院对上述票据的真实性均无异议，且台州医院对谢某的医疗费用合理性也未提出异议，故上述票据可以作为认定谢某花费医疗费用的依据，但根据台州医院在院病人费用清单显示，住院费用总额为19575.52元，谢某实际缴款6000元，尚欠款项4451.65元，考虑诉讼经济原则，对尚未缴纳的费用应直接予以扣除，且社保报销部分不能成为减免侵权人赔偿责任的事由，故应认定住院期间费用为15123.87元，此外，经核算，后期治疗费总额为5601.98元，但其中临海市中医院出具的票据中存在多笔重复提交，总额为920.43元，该部分应予以扣除，故谢某的后期治疗费为4681.55元，合计为19805.42元；对证据7，考虑到谢某因为后续治疗、康复、鉴定等需要，花费交通费、住宿费确属必要，结合谢某曾去椒江、杭州、南京等地的实际情况及谢某提交的具有证明效力的票据，故本院酌定确定交通费为3000元、住宿费为1500元；关于证据8，因台州医院对其真实性无异议，故本院对鉴定费为4400元及鉴定人员出庭费用3000元予以确认；对证据9，因台州医院对上述证明的真实性无异议，故本院对上述证明系由临海市古城街道巾山幼儿园及临海市鑫锐橱柜商行出具的事实予以确认；对证据10，证人陈某系谢某的外婆，陪伴谢某就诊也比较符合现实生活，故对陈某陪伴谢某就诊的事实予以确认；对证据12，因委托司法鉴定前法院组织双方确定检材时，双方就对部分门诊病历、住院病案等医疗资料的真实性未能达成一致意见，且谢某撤诉后，在本案中继续申请司法鉴定，北京明正司法鉴定中心及浙江光华司法鉴定中心均以提供的鉴定材料双方存在争议为由退回鉴定，故浙江大学司法鉴定中心的鉴定结论不能作为本案定案依据。 综上，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2015年12月21日上午，谢某前往台州医院就诊，经初步诊断为支气管炎。2015年12月25日下午，谢某前往台州医院复诊，初步诊断为支气管炎、急性扁桃体炎，并于当天下午16时住院接受治疗。2015年12月29日，谢某的病情被补充诊断为急性坏疽性阑尾炎伴盆腔脓肿、急性腹膜炎、急性肠粘连，并行腹腔镜阑尾切除术。2016年1月4日，台州医院再次补充诊断谢某为肠瘘。谢某经住院治疗于2016年1月23日出院，住院29天。住院期间，台州医院黄邀医生2015年12月25日为专家门诊、2015年12月26日为休息。谢某共花费医疗费用19805.42元，交通费为3000元、住宿费为1500元，鉴定费4400元，鉴定人员出庭费用3000元。 另查明，谢某曾于2016年7月20日向临海法院提起诉讼【案号为（2016）浙1082民初6394号】，期间申请对台州医院在诊疗谢某过程中的医疗行为是否存在过错，医疗行为与谢某的损害结果之间是否存在因果关系，若存在过错及因果关系，台州医院的过错程度、参与度以及对谢某的合理护理期限及伤残等级进行鉴定，后经浙江大学司法鉴定中心出具鉴定报告评定台州医院在诊疗期间病情观察不细致，存在延误诊断的过错（过失），鉴于谢某术后恢复较好，本次法医临床检验未发现明确的并发症，结合小儿急性阑尾炎临床表现不典型，误诊率较高的客观事实，认定谢某阑尾穿孔腹膜炎与台州医院诊疗过错存在因果关系，其过错的参与度建议以30%左右为宜，谢某并未构成医疗事故伤残等级，谢某的护理期限以4个月左右为宜。后谢某于2018年4月11日撤回起诉。 本案审理过程中，谢某于2018年8月5日申请对台州医院制作、保管的病历资料是否存在伪造、篡改进行司法鉴定。2018年11月19日，宁波天童司法鉴定中心于以技术、设备问题，无法对《电子门诊病历》等是否存在伪造、篡改进行鉴定为由退回鉴定申请。 2019年3月1日，谢某申请对台州医院诊疗行为是否有过错，以及与损害后果之间有无因果关系、参与度等进行司法鉴定，并要求按照人身损害标准进行伤残等级、护理期限鉴定。2019年5月29日，北京明正司法鉴定中心以医患双方对部分病历材料真实性存有异议为由，出具不予受理通知书。 2019年7月17日，谢某再次就台州医院诊疗行为是否有过错，以及与损害后果有无因果关系、参与度进行鉴定，并要求按照人身损害标准进行伤残等级、护理期限鉴定。2019年10月16日，浙江光华司法鉴定中心以提供的鉴定材料各方存在争议，尚未质证为由退回鉴定。 本院认为，谢某因身体不适到台州医院就诊，后行手术并住院接受治疗，故谢某与台州医院之间存在医疗关系，台州医院的上述行为属于医疗行为。根据我国侵权责任法第五十四条、第五十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，如果医疗机构及其医务人员违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，可推定医疗机构有过错。同时，电子病历基本规范（试行）第十条还规定，电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限，实习医务人员、使用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认，医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改信息。本案中，首先从台州医院调取的儿科排班表可知，2015年12月25日黄邀请医生是专家门诊，其在（2016）浙1082民初6394号案件的庭审中也自认当天并未在儿科病房，故当天台州医院长期医嘱单及临时医嘱单上黄邀的签名并非黄邀医生本人所写，黄邀医生本人当天并未参与谢某的治疗，系其他医护人员对谢某进行了诊疗，并借用黄邀医生的口令进行操作，且也未在医嘱单上执行者签名处签名，可见上述行为明显违反了电子病历基本规范（试行）等有关诊疗规范的规定，可推定台州医院医疗行为存在过错；其次，谢某于2015年12月21日即来台州医院门诊，2015年12月25日下午复诊时转入台州医院儿科住院治疗，至2015年12月29日台州医院仍未考虑其患有阑尾炎的可能，直至当日谢某病情恶化方才确诊为小儿急性阑尾炎，从初次门诊到确诊为阑尾炎期间间隔九天，尤其是谢某于2015年12月25日下午复诊后转入儿科病房住院治疗，住院后的第一次诊疗的实际执行者并非医嘱单上的黄邀医生，系其他医护人员所为，一定程序上延缓了确诊谢某为小儿急性阑尾炎，由此可见，应认定台州医院在诊疗期间病情观察不细致，存在延误诊断的过错；但考虑谢某系幼儿，其所得的小儿急性阑尾炎临床表现不典型，阑尾炎病症与发烧导致的支气管××等疾病症状极为相似，误诊率较高的客观事实，本院酌定由台州医院承担70%的赔偿责任。 谢某合理的经济损失如下： 医疗费用19805.42元。 住院伙食补助费870元（29天×30元/天）。 住院期间护理费5278元（29天×182元/天）；关于出院 后护理费，因台州医院延误诊断及不符合规范诊疗，致使谢某病情加剧，治疗期间延长，后行阑尾炎切除术，考虑谢某系幼儿，身体相较成人本来就较弱，出院需要护理确属必要，但应以部分护理依赖标准计算出院后护理费更符合谢某的身体状况，关于具体的出院后护理期限，考虑谢某系幼儿，参考浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定报告中关于谢某护理期限的评定内容，并结合临海市古城街道巾山幼儿园证明及临海市鑫锐厨柜商行证明，本院酌定出院后护理期限为8个月，故出院后护理费为21840元（240天×91元/天），护理费合计为27118元。 交通费3000元。 住宿费1500元。 关于营养费，谢某虽然提交了临海市众乐健康咨询服务 部出具的购买奶粉的收款收据，但收款收据并非正式发票，且其主张营养费16000元明显过高，但考虑谢某系幼儿，身体恢复确需营养补充，本院酌定营养费为2500元。 鉴定费4400元；鉴定人员出庭费用3000元。 以上合理的经济损失合计62193.42元，由台州医院承担70%的赔偿责任即43535.39元。关于精神抚慰金，台州医院庭审中表示谢某主张的精神抚慰金100000元明显过高，应在最高限额50000元内并结合双方的责任比例进行确定，本院结合台州医院的医疗行为及谢某的身体状况，酌定由台州医院赔偿谢某精神抚慰金14000元。综上，台州医院应赔偿谢某合理的经济损失计57535.39元。谢某合理的诉讼请求，本院予以支持。 综上，经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、台州恩泽医疗中心（集团）在本判决生效之日起十日内赔偿谢某医疗费用、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、营养费、鉴定费、鉴定人员出庭费用及精神损害抚慰金等经济损失计57535.39元。 二、驳回谢某其他的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1862元，由谢某负担1500元，台州恩泽医疗中心（集团）负担362元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省台州市中级人民法院。 如判决书生效后，义务人不自觉履行义务，权利人可在判决书规定履行期间的最后一日起二年内向本院申请执行。 审 判 长  洪青卫 人民陪审员  王伟中 人民陪审员  孙德剑 二〇一九年十二月三十日 代书 记员  翁悄悄