四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川01民终11999号 上诉人（原审原告）：申毅，男，1977年4月10日出生，汉族，住四川省康定县。 上诉人（原审原告）：李艳，女，1977年11月28日出生，汉族，住四川省成都市龙泉驿区。 二上诉人共同委托诉讼代理人：苟晰，北京京师（成都）律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：成都市龙泉驿区第一人民医院。住所地：四川省成都市龙泉驿区龙泉驿河3组201号。 法定代表人：陈德才，院长。 委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘莉，泰和泰律师事务所律师。 上诉人申毅、李艳因与上诉人成都市龙泉驿区第一人民医院（以下简称龙泉驿一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市龙泉驿区人民法院(2017)川0112民初4576号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 申毅、李艳上诉请求：撤销一审判决，改判由被上诉人赔偿643912.5元。事实及理由：上诉人之女申佳艳因存在“双肺呼吸音粗”三次到龙泉驿一医院治疗，因没有对患儿进行胸片或者胸部CT等必要检查，出现了三次诊断，三次不同的结果，不符合常识和常理，如果龙泉驿一医院能及时查明病因、正确治疗，申佳艳确有生存机会，其疾病一般不会致死。龙泉驿一医院的诊疗过错剥夺了申佳艳康复的可能性，应由龙泉驿一医院承担全部责任。 龙泉驿一医院答辩称，申毅、李艳的上诉理由不是法律理由，而是医学理由，申毅、李艳的上诉应予驳回。 龙泉驿一医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回申毅、李艳的诉讼请求。事实及理由：一审法院适用《中华人民共和国侵权责任法》第六十条关于“紧急救治”法律责任条款认定龙泉驿一医院存在诊疗过错有误；一审法院采信完全鉴定意见有误，申佳艳第三次住院治疗时病情已经为重，当时的病情不适宜安排过多的检查，后龙泉驿一医院就及时将申佳艳转入上级医院治疗，从转入上级医院治疗到死亡长达5个小时，也未对申佳艳进行胸部平片或者CT等检查，龙泉驿一医院没有延误治疗。一审法院经举证责任分配给上诉人错误，推定龙泉驿一医院的医疗行为与申佳艳的死亡具有因果关系错误。 申毅、李艳答辩称，一审法院查明的事实以及鉴定机构出具的司法鉴定意见具有较高的证明力，认定龙泉驿一医院的诊疗行为与因果关系的事实具有高度盖然性，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回龙泉驿一医院的上诉。 申毅、李艳向一审法院起诉请求判令：龙泉驿一医院支付各项赔偿费用共计650998.5元。 一审法院认定事实如下：申佳艳系申毅、李艳之女，2015年9月10日出生。 2016年10月25日12时11分，申佳艳因“咳嗽1天，伴流涕”到龙泉驿一医院就诊。查体为“T：正常℃，W：9kg，呼吸、心率平稳规则，精神好，面唇红润，颈阻阴性。咽稍充血，双肺呼吸音粗。心、腹、神经系统无阳性体征。口腔无疱疹，手足、臀部无皮疹”。诊断为“呼吸道感染”，开具药物后，申毅、李艳带申佳艳回家休息。同日23时51分，申佳艳因“反复发热”到龙泉驿一医院处复诊。体检“精神好，咽红，心肺腹无特殊”。诊断为“上呼吸道感染”，处理结果为“原药继服”。 次日11时59分，申佳艳因“气促、吼喘、咳嗽1天”再次到龙泉驿一医院复诊。查体为“Ｔ：正常，呼吸规则，气促，神志清楚，面色轻度苍白，唇周轻度发绀，有鼻扇、三凹征，手足、臀无皮疹，皮肤温暖，汗不多，浅表淋巴结不肿大，颈阻阴性，咽轻度充血，扁桃体不肿大，无分泌物，咽峡部、口腔黏膜无疱疹及溃疡，心音有力、律齐，肺呼吸音粗，有干鸣、粗湿鸣，腹软不胀，无肌紧张及包块，肠鸣正常，神经系统无异常”。诊断为“（Ｊ21.901）急性喘息性支气管炎”，处理结果为“病情重，住院”。同日12时19分，申佳艳在龙泉驿一医院院。申佳艳在龙泉驿一医院住院治疗两小时后，转成都市妇女儿童中心医院继续治疗。龙泉驿一医院对申佳艳出院诊断为“1、重症××；2呼吸衰竭；3、代偿性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；4、轻度贫血”。同日，15时45分，申佳艳入住成都市妇女儿童中心医院。入院诊断为“1、脓毒症；2、重症××；3、急性呼吸衰竭、4颅内感染？”。经抢救后，申佳艳于当日20时25分死亡。死亡诊断为“1、心跳呼吸骤停；2、双侧大量气胸、纵膈气肿；3、重症××；4、脓毒症；5、急性呼吸衰竭；6、心肌损害；7、颅内感染？”。申佳艳死亡后，未进行尸体病理解剖。 2017年4月21日，成都医学会接受成都市卫计委的委托，对龙泉驿一医院的行为是否属于医疗事故进行鉴定。同年5月17日，成都医学会出具《技术鉴定书》，鉴定结论为“无法判定本病例是否属于医疗事故”。一审庭审中，申毅、李艳要求相关赔偿数据标准按照四川省统计局最新布的数据进行计算，即城镇居民人均可支配收入从28335元/年变更为30727元/年，丧葬费参照上一年度教育行业的标准计算六个月，诉请赔偿总金额变更为698838.5元。 一审案件审理过程中，申毅、李艳于2017年7月25日向一审法院递交书面申请，要求对龙泉驿一医院的诊疗行为有无过错和如有过错与受害人的死亡有无因果关系及参与度进行鉴定。一审法院予以准许，并对需要提交鉴定的材料进行了质证，双方当事人一致选定了四川西南司法鉴定中心进行鉴定。2017年9月11日，四川西南司法鉴定中心就相关鉴定事项向一审法院出具说明，明确因缺乏申佳艳尸体检验报告，无法对有无因果关系及参与度进行鉴定，但可以对诊疗行为有无过错进行鉴定。一审法院依法将该说明内容告知申毅、李艳，申毅、李艳于2017年9月26日再次提交书面鉴定申请，要求对龙泉驿一医院的诊疗行为有无过错进行鉴定。2018年3月16日，四川西南司法鉴定中心出具鉴定意见书，该意见书中“分析说明”部分明确：1、患儿在2016年10月25日第二次就诊时，龙泉驿一医院查体不完善，处理措施不够，存在过错。2、患儿在2016年10月26日离院时，无患儿胸部平片或CT等检查结果了解肺部情况，可影响进一步的诊断及治疗，存在过错。“鉴定意见”为“成都市龙泉驿区第一人民医院对申佳艳的诊疗行为存在过错”。前述鉴定产生鉴定费8000元，申毅、李艳支付。 一审法院认定上述事实采信了当事人身份信息、病历资料、医疗事故技术鉴定书、鉴定申请、质证笔录、说明、司法鉴定意见书及各方当事人陈述等证据。 一审法院认为，医疗损害赔偿责任实行的是过错责任原则，医疗机构承担赔偿责任的前提是医务人员的诊疗行为存在过错以及该过错行为与患者损害后果之间存在因果关系。该案中，双方当事人一致选定的鉴定机构出具的鉴定意见书，双方当事人均无异议，一审法院予以采信。鉴定意见已明确龙泉驿一医院对申毅、李艳之女的诊疗行为存在过错，一审法院对此予以确认。 关于龙泉驿一医院医务人员的诊疗过错行为与申毅、李艳之女死亡之间有无因果关系的问题？ 一审法院认为，申毅、李艳已依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款的规定，申请因果关系鉴定，但因缺乏申佳艳尸检报告，鉴定机构无法通过鉴定的方式对诊疗行为与损害后果之间有无因果关系作出认定，该无法鉴定并不代表不具有因果关系或一定就有因果关系，申毅、李艳作为患方已穷尽其所能之法律赋予的鉴定申请权，对此是否存在因果关系的证明义务，应根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，由龙泉驿一医院承担。龙泉驿一医院并未举证证实其诊疗过错行为与申毅、李艳之女死亡之间不具有因果关系，该举证不能的法律后果应由龙泉驿一医院承担，故，一审法院推定龙泉驿一医院的诊疗过错行为与申毅、李艳之女死亡之间具有因果关系。同时，龙泉驿一医院抗辩其不应承担赔偿责任，亦未按照法律规定就其符合《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款规定情形进行举证，因此，龙泉驿一医院应对申毅、李艳之女死亡的损害后果承担赔偿责任。综合考虑龙泉驿一医院之女死亡时所患之自身疾病，一审法院对龙泉驿一医院因医疗过错所应承担的责任比例酌定为60%。 一审法院认定损失为：1.死亡赔偿金566700元、丧葬费27212.5元、精神损害抚慰金40000元。前述损失共计633912.5元，龙泉驿一医院承担60%即380347.5元。 一审法院遂依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、第六十条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿纠纷适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、龙泉驿一医院于判决生效后十日内赔偿申毅、李艳380347.5元；二、驳回申毅、李艳的其他诉讼请求。案件受理费减半收取1877.5元，鉴定费8000元，共计9877.5元，由申毅、李艳共同负担751元，龙泉驿一医院负担9126.5元。 二审诉讼中，上诉人申毅提交了《医院投诉登记表》，拟证实申毅在申佳艳死亡后第二天即找到龙泉驿一医院投诉，龙泉驿一医院认为无责任，不同意尸检；被上诉人对该证据真实性无异议，但认为与本案无关。 本院经审查认为，该证据与本案待证事实相关，本院予以采信。 本院经二审查明的事实与一审查明事实一致，本院予以确认。 本院二审另查明，申佳艳于2016年10月26日经抢救无效死亡后，申毅于2016年10月27日11时前往龙泉驿一医院投诉，认为龙泉驿一医院延误治疗，导致申佳艳死亡。龙泉驿一医院未告知申毅如对死因有异议，可以进行尸检。 本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案争议焦点主要是龙泉驿一医院对患儿申佳艳的死亡是否存在诊疗过错，以及龙泉驿一医院是否承担侵权赔偿责任。就此争议焦点，本院从以下方面进行评述： 本案中，申佳艳于2016年10月25日11时以呼吸道感染到龙泉驿一医院进行就诊，同日23时51分因“反复发热”到龙泉驿一医院就诊，第二日上午又以“急性喘息性支气管炎”入住龙泉驿一医院住院治疗，因“病情重”又转入成都市妇女儿童中心医院治疗，入院诊断为“重症××”“呼吸衰竭”“代偿性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒”“颅内感染”。综合以上事实因素，申毅、李艳提交的初步证据可以证实不排除龙泉驿一医院存在误诊、漏诊的可能，故在不改变患方承担举证证明责任前提下，可以适用举证证明责任缓和规则，由医方就是否存在诊疗过错、因果关系承担适当举证证明责任。 首先，就诊疗过错的判断问题；《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”参考申毅、李艳在二审诉讼中提交的相关诊疗规范，申佳艳因呼吸类疾病一天时间内先后三次到龙泉驿一医院就诊，第三次入院时病情急危重，申佳艳死亡的临床诊断为“1.心跳呼吸骤停；2.双侧大量气胸、纵膈气肿；3.重症××；4.脓毒症；5.急性呼吸衰竭；6.心肌损害；7.颅内感染？”龙泉驿一医院并未尽到与其医疗水平相适应的诊疗义务，结合西南司法鉴定中心的司法鉴定意见认定龙泉驿一医院存在“查体不完善、处理措施不够”的过错，可以认定龙泉驿一医院存在诊疗过错。 其次，就因果关系的判断问题，导致申佳艳死亡的原因既可能是误诊、漏诊，也可能存在其自身器质××变等因素，故应通过尸检明确死亡原因，明晰责任。在医患发生纠纷时，尸检对于解决死因不明或者死因有异议而发生的医疗事故争议具有独特的无法替代的作用，是判定医疗行为与损害后果是否具有因果关系的重要事实因素。《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定：“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和专业技术人员进行。医患双方可以委派代表观察尸检过程。”根据以上规定，告知尸检的医疗机构并不限于最后救治的医院，在具备尸检的条件下，与患者产生纠纷的医疗机构应负有告知患者进行尸检的义务。本案中，在患儿申佳艳死亡后仅十几小时，申毅即向龙泉驿一医院主张权利，龙泉驿一医院并未向申毅告知进行尸检的必要性和不进行尸检的法律后果，导致因果关系无法判断。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”龙泉驿一医院未能就其诊疗过错与申佳艳的死亡是否存在因果关系及原因力大小等事实承担举证证明责任，应承担举证不利的法律后果，由龙泉驿一医院就申佳艳的死亡承担全部赔偿责任。 双方当事人对一审判决认定的赔偿项目、金额均无异议，本院予以确认。故应由龙泉驿一医院赔偿损失633912.5元。 综上所述，因上诉人申毅、李艳二审提交了新证据，导致本案基本事实发生变化。上诉人申毅、李艳的上诉请求成立；上诉人龙泉驿一医院的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销成都市龙泉驿区人民法院(2017)川0112民初4576号民事判决； 二、成都市龙泉驿区第一人民医院于本判决生效之日起十日内向申毅、李艳赔偿损失633912.5元 三、驳回申毅、李艳的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1877.5元、鉴定费8000元，由成都市龙泉驿区第一人民医院负担。二审案件受理费5921.3元，由成都市龙泉驿区第一人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 臧 永 审判员 唐 健 审判员 徐苑效 二〇一九十二月二十七日 书记员 杨 琴