云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云04民终1067号上诉人（原审原告）：汪团仙，女，1965年10月28日生，汉族，住玉溪市江川区。上诉人（原审原告）：王彬，男，1987年6月21日生，汉族，住玉溪市江川区。上诉人（原审原告）：王冲，男，1988年11月19日生，汉族，住玉溪市江川区。上诉人（原审原告）：宋金凤，女，1937年5月21日生，汉族，住玉溪市江川区。四上诉人共同委托诉讼代理人：赵永祥，云南大韬律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。四上诉人共同委托诉讼代理人：蔡从伟，云南大韬律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审被告）：云南省玉溪市人民医院。住所地：玉溪市红塔区聂耳路21号。法定代表人：曾勇，院长。委托诉讼代理人：张勇，男，胃肠外科主任。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：者文滨，云南滇玉律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人汪团仙、王彬、王冲、宋金凤因与被上诉人云南省玉溪市人民医院（以下简称市医院）医疗损害责任纠纷一案，不服云南省玉溪市红塔区人民法院（2018）云0402民初1537号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。汪团仙、王彬、王冲、宋金凤上诉请求：撤销原判，改判支持其四人一审的全部诉讼请求。事实及理由：一、关于举证责任问题，一审判决认为医疗损害责任纠纷不实行举证责任倒置属适用法律错误。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条及云南省高级人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的会议纪要》第一条第三项的规定，在医疗损害赔偿纠纷中，患者一方应证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害，医疗机构应就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。立法上之所以会作出如此规定，其根本原因就在于医疗机构系专业机构，拥有各种医学专业技术人才，对其医疗行为、患者人身损害的成因等，都有着极为明显的分析、解释和说明的优势，并且掌握几乎所有的病历资料，而患者一方并不懂医学知识，更不熟悉医疗规范。因此，医患双方对待证事实的证明条件、证明能力是不对等的。根据上述规定，医疗损害责任纠纷实行的是举证责任倒置，如医疗机构无法举证证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，应由医疗机构承担不利的法律后果，即推定医疗机构的医疗行为与损害结果之间存在因果关系及存在医疗过错。尽管后来《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的,人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。但该规定主要是赋予了患者在无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据时所享有的依法提出医疗损害鉴定申请的权利，并未否定医疗损害责任纠纷实行举证责任倒置的根本性规定。二、不论举证责任的问题，根据本案证据也反映出市医院在对患者王绍平进行诊疗的过程中存在着严重过错，该过错是导致患者王绍平死亡的主要原因。1.关于患者王绍平的死因。根据主治医师张勇在一审第二次庭审中的陈述以及《病历》所反映出来的情况，患者王绍平2017年11月7日出院时，主要有两种严重疾病，一是胆囊癌，二是脑梗死。胆囊癌如果不治疗的话，患者还可能存活大概六个月时间，如果治疗的话，根据个体情况可能存活更长时间，这也是法庭咨询过有关专家得出的意见。而患者王绍平刚刚在市医院进行了胆囊癌的治疗和手术，主治医师张勇在第二次庭审中也强调患者王绍平当时处于胆囊癌手术治疗后的康复期。因此，患者王绍平在2017年11月13日的死亡不可能是胆囊癌所导致。而结合患者王绍平是在脑梗死已无法控制以及市医院无较好的治疗方法的情况下才被迫出院，并在出院后不到一个星期就死亡的客观事实，根据民事诉讼证据高度盖然性的证明标准，完全可以认定患者王绍平是死于脑梗死。2.市医院在对患者王绍平进行诊疗的过程中存在着严重过错。患者王绍平因在江川区人民医院检查出各类肿瘤指标高并怀疑有肿瘤，所以才到市医院肝胆外科进行治疗。根据主治医师张勇在一审第二次开庭中的陈述，市医院在第一次手术之前也怀疑有肿瘤，但市医院并未采取足够的检查措施来确诊肿瘤是否存在，也未将该情况以及该情况下手术可能带来什么负面影响对家属进行告知，就简单的以胆囊结石作为病因进行了腹腔镜下胆囊切除术，其治疗的方向是完全错误的。另外，经上诉人向有关专家咨询了解，在进行胆囊切除术时，如果有肿瘤存在的可能，应在切除胆囊后在患者不下手术台、暂时不缝合伤口的情况下，立即进行切片病理检查，如果发现确有肿瘤，应继续进行胆囊癌根治术，以避免二次手术的发生。本案中，根据2017年10月24日的一份《病理学计算机彩色图文报告》显示，患者王绍平胆囊癌已非常严重。因此，市医院在治疗的过程中对患者王绍平的术前检查严重不到位，根本没有准确查明病因，该严重不负责任的行为导致患者王绍平进行了完全没有必要的二次手术，这一非常反常的情况对患者病情加重是极为不利的。经上诉人咨询云南省肿瘤医院腹部外科的有关专家了解到，在恶性肿瘤的手术治疗过程中通常会引发患者凝血因子的分泌增多，血浓度提高，容易在心脏、肺部及脑部引发血栓堵塞并造成头痛等症状。因此均需要在术前和术后对此采取必要的措施进行预防和治疗，特别是在患者已有譬如头疼等类似反应的情况下，更有必要对患者进行颅脑影像学检查。本案中，在第二次手术前患者王绍平就多次向医生反映头疼问题，但市医院并未给予重视，只是给予止痛药给患者服用，并未进行颅脑影像学检查就贸然进行了二次手术。且在颅脑检查确诊脑梗死后，市医院错误地采取了止血处理，并未按基本的医学常识采取溶栓、溶血的血管疏通处理，也未建议患者或家属实施开颅手术对脑内的血栓进行清除，或者直接转院至具有更好医疗条件的上级医院进行救治，损害了患者及家属的知情权和选择权，反而作出了转至当地医院治疗的错误医嘱。上述问题更是加重了患者王绍平脑梗的病情并延误了治疗时机，最终造成患者王绍平脑梗死无法控制。尽管《医疗事故技术鉴定书》中作出了“由于证据不足，难以作出鉴定结论”的鉴定结果，但同时已明确指出了市医院在诊疗过程中存在病历书写存在不足、第二次术前评估不到位（未完善颅脑影像学检查）、与患方沟通存在不足等三方面的问题。3.市医院治疗过程中的过错行为是导致患者王绍平最终死亡的主要原因。主治医师张勇在一审第二次庭审中明确承认患者王绍平的脑梗死是新近出现病情，这充分说明脑梗死并非其原发性的疾病，而是由于市医院在对患者王绍平进行治疗的过程中存在的诸多过错所造成。患者王绍平是因市医院无较好的治疗方法而被迫出院时，脑梗死已经无法治愈，损害后果已经完全发生，不管是坚持在市医院住院，还是转到当地医院，亦或是回到家中，因病死亡已成必然，无非是时间和地点的问题罢了。综上，本案根据现有证据以及庭审查明的事实，完全能够认定市医院的诊疗行为及其诊疗过程中存在的过错与患者王绍平死亡结果之间是存在非常明显的因果关系的。三、虽然患者王绍平死亡后没有进行尸检，从而导致本案无法从技术层面上作出科学合理的医疗事故鉴定结论以及医疗过错鉴定结论，但由此造成的不利后果及相关法律责任主要应由市医院来承担。根据《医疗事故处理条例》的相关规定以及司法实践当中大量的法院既往判例，在患者死亡后，医院有义务告知患者家属进行尸检以查明死因，如果医院没有告知或无法证明已经告知的，则医院应当承担不利的后果。国务院颁布实施的《医疗纠纷预防与处理条例》第二十三条更是明确规定“患者死亡的，医疗机构还应当告知其近亲属有关尸检的规定”。因为患者家属作为普通的老百姓，由于对专业知识的缺乏，不可能知晓不做尸检可能会带来什么样的法律风险和法律后果的，而医疗机构作为专业机构，则非常清楚做尸检的意义和作用，在这样的前提下，他们有义务告知家属或者建议家属对死亡患者进行尸检，以查明死亡原因。根据《医疗事故处理条例》第十三条的规定，虽然患者王绍平是在家中病逝，但条例中并未规定只适用于患者在医院死亡的情形，且在患者王绍平死亡前，因上诉人对市医院的诊疗行为有不满和质疑，已在出院后申请对病历进行封存，此时医疗纠纷已实际产生。患者王绍平死亡后上诉人已将该情况告知了主治医师张勇，市医院更应当将“告知尸检”作为在患者出院后发生因病死亡后果时的附随义务。然而，市医院及主治医生从未告知过家属有关尸检的规定，也从未向家属建议进行尸检，严重违反了相关法律、法规、规范性文件所规定的“患者死亡后要告知家属进行尸检”的义务。因此，对于没有做尸检从而造成本案从技术层面上来说无法查明死因的问题，主要责任在于市医院，由此造成的不利后果及相关法律责任也主要应该由市医院来承担。市医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。汪团仙、王彬、王冲、宋金凤向一审法院起诉请求：判令市医院赔偿因医疗过错所致的各项损失共计713457.81元（其中:死亡赔偿金572220元、丧葬费39452元、医疗技术鉴定费2000元、医疗费54267.81元、被扶养人生活费15518元、精神抚慰金30000元）。诉讼中，变更诉讼请求金额为356728.91元（713457.81×50%=356728.91）。一审法院认定事实：汪团仙与患者王绍平系夫妻关系，王彬、王冲系患者王绍平之子，宋金凤系患者王绍平之母。患者王绍平因右中上腹部持续疼痛于2017年9月12日至9月16日在玉溪市江川区人民医院住院治疗，后于2017年9月28日8时48分因上腹胀半月余至市医院肝胆外科住院治疗，经完善相关检查后，于2017年10月9日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”，术中见胆囊大小8×3cm,囊内结石，胆囊壁无充血水肿，三角区尚清，胆总管无扩张，切除物送检。术后予营养、止血、补液对症支持治疗。因病情平稳，患者王绍平于2017年10月12日出院，出院诊断为：胆囊结石伴慢性胆囊炎、心律失常、脂肪肝、左肾囊肿、支气管扩张、胃炎、结肠炎，出院情况为精神状态良好，食欲可，二便正常，无发热、腹胀、腹痛、黄疸不适，出院医嘱为注意休息，低脂饮食、门诊随访。患者王绍平术后胆囊病检为：胆囊低分化腺癌，部分呈印戒细胞癌，癌组织浸透浆膜层并侵犯神经，胆囊颈断端未见癌。2017年10月14日患者家属接到主管医师通知，患者因病理报告为胆囊低分化腺癌需二次手术，故患者王绍平因“发现胆囊Ca5天”于2017年10月17日再次在市医院肝胆外科住院治疗，入院后给行术前相关检查（三大常规、肝肾功、血生化、血型、凝血常规、输血三项、HIV抗体测定、胸片等）。2017年10月18日8时13分，患者王绍平在医师查房时诉阵发性头痛，市医院予以止痛处理，并控制心率，患者头痛有所缓解。后市医院于2017年10月23日进行术前讨论，与家属及患者谈病情，说明手术的必要性及术后可能出现的并发症。于2017年10月24日在全麻下行“胆囊癌根治术、肠粘连松解术”，术中清扫肝、十二指肠韧带内、胰头后方淋巴结，肝方叶切除，并将标本送病理检查。术后患者病理报告为：第十三组淋巴结可见癌转移，胆囊床见部分肝组织及增生纤维组织，未见癌细胞；第八组淋巴结，5/5癌转移；第十二组淋巴结1/1癌转移，肝十二指肠韧带、大网膜未见癌转移。2017年10月25日患者频繁打嗝，生命征平稳，巩膜无黄染，引流管有210ml淡血性液。2017年10月27日因患者诉头痛、食欲差故进行相关检查，其中2017年10月26日的颅脑CT报告为：双侧半卵圆中心多发腔隙灶，建议MRI检查。2017年10月27日的MR检查报告为：多发新鲜脑梗死（双侧额颞顶枕叶、双侧半卵圆中心、侧脑室体旁、桥脑、双侧小脑半球、右小脑蚓部、左小脑扁桃体）；左小脑半球陈旧小出血灶；轻度脑萎缩；右侧颈内动脉海绵窦段至颈段多发狭窄；椎基底动脉走行迂曲。提示脑梗，加用阿司匹林抗血小板聚焦。患者术后复查血常规，发现血红蛋白由107g/L降至71g/L，经家属签署输血同意书后，给“A”型悬浮红细胞3U输血。患者神志清楚，言语含糊，双侧眼球活动可，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，无明显面舌瘫，四肢肌力4级以上，双侧巴氏征可疑阳性，颈抵抗，左侧Kernign征（+）。患者颅内病变性质不明，腰穿仅能排除脑炎、脱髓鞘系统疾病，对肿瘤诊断意义不大，患者家属表示暂不行腰穿。根据病情给予适当脱水，止痛对症治疗，行普通针刺、电针治疗，经治疗后头痛症时好时坏。患者术后饮食差，放置鼻胃肠管鼻饲，患者仍诉阵发性头痛，精神、食欲较差，无发热、腹胀、腹痛不适。2017年11月6日的MR检查报告为：多发脑梗死（双侧额颞顶枕叶、半卵圆中心、侧脑室体旁、桥脑、双侧小脑半球、右小脑蚓部、左小脑扁桃体）病灶新旧混杂，少部分为新发病灶；陈旧小出血灶(左侧额叶、双侧小脑半球)；轻度脑萎缩；双侧颈内动脉海绵窦段、床突段、右侧颈内动脉眼段、交通段狭窄；左侧大脑中动脉M1段局部狭窄；椎基底动脉迂曲；下矢状窦局部变细。因无较好的治疗方法，市医院建议患者转当地县医院。后患者王绍平于2017年11月7日出院，出院诊断为：胆囊Ca、多发性脑梗塞、贫血、陈旧性脑出血、神经性头痛、心律失常、脂肪肝，出院情况为仍阵发性头痛，精神、食欲较差，无发热、腹胀、腹痛不适，出院医嘱为至当地县医院治疗。患者王绍平在市医院产生医疗费共计54267.81元（实缴金额22387.30元，医保基金28491.59元、大额理赔3388.92元）。2017年11月9日，患者王绍平之子王彬、王冲到市医院要求封存病历，后双方于同日封存了患者王绍平的病历。2017年11月13日，患者王绍平在家中死亡，之后未经尸检进行了火化。另，经玉溪市卫生和计划生育委员会委托，2018年1月24日，云南省玉溪市医学会作出玉溪医鉴异鉴【2018】第05号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：一、玉溪市人民医院在为患者王绍平提供医疗服务过程中无违法违规行为。二、玉溪市人民医院在诊疗过程中，存在以下不足：1、病历书写存在不足；2、第二次术前评估不到位（未完善颅脑影像学检查）；3、与患方沟通存在不足。三、患者院外死亡时情况不详，无尸检结论，无法推断上述不足与患者死亡的因果关系。鉴定结论为：由于证据不足，难以作出鉴定结论。为此，汪团仙等人支出鉴定费2000元。本案审理过程中，汪团仙等人向一审法院提出对市医院是否存在医疗过错及其过错程度进行司法鉴定，一审法院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心于2018年9月19日作出关于“王绍平一案”的情况说明“经研究认为，该鉴定要求中所涉专门性问题超出我中心技术条件及鉴定能力，且被鉴定人王绍平死亡后未行尸体解剖，确切死因不明，依据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，决定不予受理本案鉴定委托，现予退卷。”一审法院于2018年10月17日将该情况说明送达汪团仙等人并制作了相关询问笔录，将鉴定未果的情况予以告知，汪团仙等人表示自行寻找鉴定机构落实相关鉴定事宜，但时至开庭之日仍然没有找到相关鉴定机构，并当庭表示不再做医疗过错鉴定。一审法院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。汪团仙等人应当提供证据证明市医院的医疗行为存在过错以及医疗行为与患者王绍平死亡的损害后果之间存在因果关系。本案系医疗损害责任纠纷，医疗行为具有高度专业性和探索性，市医院的医疗行为是否具有过错及该过错与患者损害后果的关联性等应由具有医疗专业技术鉴定资格的鉴定机构及相关资质的专业人员进行分析、判断并提出鉴定意见，该意见一般成为法院认定医疗行为与患者损害后果存在因果关系的重要依据之一。本案的相关鉴定被鉴定中心以“所涉专门性问题超出该中心技术条件及鉴定能力且被鉴定人王绍平死亡后未行尸体解剖确切死因不明”为由不予受理本案鉴定委托而退回鉴定，对此在向汪团仙等人送达了该情况说明将鉴定未果的情况告知后，并给予一定时间自行寻找鉴定机构进行相关鉴定但时至开庭之日找寻未果，且汪团仙等人当庭表示不再做医疗过错鉴定，故汪团仙等人对此理应承担举证不能的法律后果。关于汪团仙等人所提“医疗损害责任纠纷实行的举证责任倒置，本案市医院没有向法庭出示过任何的证据来证明其的医疗行为与王绍平的死亡结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错”的辩论意见，我国《侵权责任法》对医疗损害责任采取了过错责任原则，即如受害人主张医疗机构对其在诊疗活动中遭受的损害承担侵权责任，应就医务人员或医疗机构在诊疗活动中存在过错负担举证责任，本案中不存在举证责任倒置的情形，故对汪团仙等人所提本案实行举证责任倒置的辩论意见不予采纳。关于汪团仙等人所提“医疗机构负有告知患者家属进行尸检的义务，因王绍平死亡后未进行尸检而导致本案无法从技术层面上作出科学合理的医疗事故鉴定结论以及医疗过错鉴定结论，故由此造成的不利后果及相关法律责任也主要应该由被告承担”的辩论意见，本案中患者王绍平是出院后于院外死亡，而对此情形我国现行法律并未明文规定医疗机构负有告知尸检的义务，且患者亲属如认为死因不明的应当提出尸检，公民均有学法之义务，任何人不得以不知需进行尸检为由而主张免除或减轻己方责任，故对此辩论意见不予采纳。本案中，双方当事人对云南省玉溪市医学会医疗事故技术鉴定书均无异议，故应以该鉴定书作为本案的定案依据。根据该鉴定书分析意见为“云南省玉溪市人民医院存在病历书写存在不足、第二次术前评估不到位（未完善颅脑影像学检查）、与患方沟通存在不足，因患者院外死亡时情况不详，无尸检结论，无法推断上述不足与患者死亡的因果关系”以及鉴定结论为“由于证据不足，难以作出鉴定结论”，且汪团仙等人所举证据不足以证明市医院的医疗行为存在过错及医疗过错与患者王绍平死亡后果间存在因果关系，故患者王绍平死亡后果与市医院的诊疗过程中所存在的上述不足之间的因果关系无法判断，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，汪团仙等人应当承担举证不能的不利后果，故汪团仙等人要求市医院承担人身损害及精神损害的赔偿责任，包括死亡赔偿金、丧葬费、医疗技术鉴定费、医疗费、被扶养人生活费、精神抚慰金等证据不足，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：“驳回原告汪团仙、王彬、王冲、宋金凤的诉讼请求。”二审中，双方当事人均未提交新证据，且对一审认定案件事实无异议，本院依法予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的,人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”本案上诉人主张市医院应对患者王绍平的死亡承担责任，根据上述规定，应由上诉人对市医院的诊疗行为、患者王绍平的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系及诊疗行为存在过错承担举证责任，故一审未采纳上诉人关于举证责任倒置的主张正确。关于尸检问题，《医疗事故处理条例》第十八条主要是针对患者在医疗机构诊疗期间死亡的情形，患者家属对医疗机构的死因认定有异议，或者患者家属及医疗机构均不确定死因的情况，而本案患者王绍平系出院七天后在家中死亡，并非在市医院诊疗期间死亡。因此，市医院既不可能对死因进行判断，也不负有告知患者家属应进行尸检的义务。另外，在患者王绍平死亡之前，上诉人已对市医院的诊疗行为恰当与否产生怀疑申请封存了病历，在患者王绍平死亡后为查明死因确定责任，更应该进行尸检或者说对是否尸检比市医院更具优势，但上诉人最终未做尸检将尸体火化，使得患者王绍平的死因无法得到认定，责任无法确定。因此，本案中未尸检并非市医院的原因造成。现云南省玉溪市医学会《医疗事故技术鉴定书》已明确市医院在为患者王绍平提供医疗服务过程中无违法违规行为，虽在诊疗过程中存在三方面的不足，但由于患者院外死亡时情况不详，无尸检结论，无法推断上述不足与患者死亡的因果关系，故一审认定应由上诉人承担举证不能的不利后果，据此驳回上诉人的诉讼请求并无不当，应予维持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6651元，由汪团仙、王彬、王冲、宋金凤负担。本判决为终审判决。审判长 卢 伟审判员 方明慧审判员 吴晓琳二〇一九年十二月十三日书记员 王航宇