广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0605民初10190号原告：吴某1，女，2016年2月14日出生，汉族，住广东省佛山市南海区，法定代理人：吴某2，男，1979年11月28日出生，汉族，住广东省佛山市南海区，系原告的父亲。法定代理人：刘某，女，1983年11月15日出生，汉族，住广东省佛山市南海区，系原告的母亲。委托诉讼代理人：李舒啸，北京市盈科（佛山）律师事务所律师。委托诉讼代理人：谢伟，北京市盈科（佛山）律师事务所律师助理。被告：佛山市南海区妇幼保健院，住所地广东省佛山市南海区桂城桂平西路6号，统一社会信用代码12440605456080774H。法定代表人：易锦发，任院长。委托诉讼代理人：王欣，广东信广律师事务所律师。委托诉讼代理人：聂美林，广东中信致诚律师事务所律师。第三人：佛山市第一人民医院（中山大学附属佛山医院），住所地广东省佛山市岭南大道北81号，统一社会信用代码124406004560737936。法定代表人：王跃建，任院长。委托诉讼代理人：张春，广东连通律师事务所律师。委托诉讼代理人：李文心，广东连通律师事务所律师。第三人：南海经济开发区人民医院（南海高新技术产业开发区人民医院），住所地广东省佛山市南海区狮山镇松岗新城区、广东省佛山市南海区狮山镇官窑凤源西路14号、广东省佛山市南海区狮山镇小塘三环路，统一社会信用代码124406054560806008。法定代表人：郑志德，任院长。委托诉讼代理人：胡凤林，男，系该医院的医务部副主任。原告吴某1与被告佛山市南海区妇幼保健院（以下简称南海妇幼保健院）、第三人佛山市第一人民医院（中山大学附属佛山医院，以下简称佛山市一医院）、南海经济开发区人民医院（南海高新技术产业开发区人民医院，以下简称南海经济开发区医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月12日受理后，依法适用普通程序于2019年6月21日公开开庭进行了审理。原告的法定代理人刘某及委托诉讼代理人李舒啸、谢伟、被告的委托诉讼代理人王欣、第三人佛山市一医院的委托诉讼代理人李文心均到庭参加了诉讼。第三人南海经济开发区医院经本院传票传唤没有到庭参加诉讼。本案处理鉴定事宜的期间自2016年6月12日起至2019年6月21日止。诉讼中，追加第三人期间为2018年7月20日起至2018年8月20日。原、被告申请庭外和解一个月，本院经审查予以准许。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告2016年2月14日至2019年6月17日的医疗费165846.35元、2016年2月14日至2016年3月4日及2016年4月7日至4月13日的住院伙食补助费2500元、2016年2月14日至2016年3月4日及2016年4月7日至4月13日的住院期间的护理费15973元（以原告父亲护理为主，原告父亲为教师年收入15万元，父亲的护理费计算为：150000元/年÷360天×25天；母亲从事物流行业年收入8万元，母亲的护理费计算为：80000元/年÷360天×25天）、2016年2月14日至2019年6月17日的陪护费509583元（陪护费计算一个人陪护的费用，计算标准按照原告父亲年收入，原告父亲年收入150000元÷360天×原告出生至2019年6月17日期间扣减住院时间的天数，共1223天）、交通费16590元（计算日期从2016年2月14日计算至2019年6月17日，原告住在狮山官窑，每天往返南海妇幼保健院，交通费按30元/天×553天）、营养费40000元（截止至2019年6月17日，原告父母根据原告身体状况酌定的数额）、残疾赔偿金655600元（2018年广东省地区城镇居民可支配收入40975元/年×20年×80%）、后续生活护理费2400000元（自2019年6月17日起计算20年，原告父亲年收入150000元×20年×80%）；2.被告赔偿原告精神损害抚慰金100000元；3.被告赔偿原告因本案聘请律师的费用150000元；4.被告承担本案全部诉讼费、鉴定费。事实和理由：2015年8月14日至2016年2月14日，原告母亲刘某一直以VIP身份在被告处孕检、产检，预产期为2016年2月6日。2015年12月11日在被告处产检时，泌尿系B超、肝胆胰脾B超未见异常；2016年1月11日在被告处常规产检时，诊查心电图正常；2016年1月11日在被告处常规产检时，B超显示宫内晚孕单活胎，LOA，BPD100mm，FL76mm,HC343mm,AC362mm,胎心率148次/分，胎盘成熟度Ⅱ级+，羊水指数120mm,脐动脉S/D2.O4。2016年2月12日约9点半左右，原告母亲刘某在被告产科因“停经40+6周，发现血糖异常4+月”入院。入院后，被告对其进行常规产前检查，测得宫高33cm，腹围103cm，胎方位LOA，胎心率144次/分，未及宫缩，先露头，浅入盆。肛查：宫颈位置剧中，宫颈管消退60%，质中，宫口未开，先露头，S-3。上述部分数据已经超出正常孕妇应有的正常值，估计胎儿为巨大胎，顺产风险十分高，但并未引起重视，未做任何特殊处理，对此被告存在严重过错。随后于入院当天对产妇放置宫颈扩张球囊进行催产，于次日人工破水留置产房待产。后胎心变化异常，胎儿多次、长时间胎心率在160bpm(次/分钟)以上，甚至部分时间达到180bpm，多次出现胎心减速在120bpm以下，甚至低至90bpm；对胎心异常问题，产科护理记录单里虽然写有“报告医生”字样，但事实上并无医生前来诊查，并未引起医方高度重视，未采取任何特殊处理措施，也未及时终止妊娠，导致新生儿出现缺血缺氧性脑病，对此被告未尽责检查，导致延误病情，存在严重过错。原告出生体重3.58kg,生后无哭声，窒息症状明显，但被告没有及时进行抢救，而是先向原告父母下达新生儿病危通知书，经过二小时多的时间才进NICU进行抢救，错过了最佳抢救时机，被告对此存在严重过错。原告出生时，被告随意修改APGARY评分，1分钟评分从开始时的1分被修改成5分，企图掩盖当时真相，推卸责任。被告在原告病历中自认对患儿“宫内窘迫史不详”，但原告母亲刘某一直在被告处进行产检，但直到分娩时，被告未及时发现待产存在胎儿宫内窘迫的表现，存在严重过错。原告母亲刘某以产科VIP的身份分娩，但却连最基本的检测都没有做到位，对此，被告存在严重疏忽，具有严重过错。原告出生时出现“新生儿颅内血、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿窒息、新生儿黄疸、新生儿吞咽障碍、电解质紊乱、新生儿呼吸衰竭、动脉导管未闭、房水平分流：卵圆孔未闭、视觉通路受损、听觉通路受损”等严重病症，但被告并没有选择正确的治疗方法，延误病情，且新生儿抢救欠规范，被告对此存在严重过错。此外，原告出生时有严重病危情况，出现各种病症，在尚没有好转的情况下，被告便要求原告于2016年3月4日出院，出院时也没有给予原告积极的治疗建议，导致原告病情加重，多次反复，至今仍在治疗，期间，还多次到上级医院,如佛山市第一人民医院、佛山市妇幼保健院进行诊治或住院治疗。原告认为，新生儿分娩的医疗水平已经十分成熟，被告作为专业的分娩医疗机构，完全有能力有水平有技术安全分娩健康婴儿。本案中，产妇入院时胎儿暂时是安全的，在待产过程中胎儿宫内安危的监护是医护人员不可推卸的职责。但被告在本案诊疗活动中没有尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，比如，没有及时将孕妇收入院诊断“胎儿窘迫”情况；被告未重视产妇产前检查情况，忽略指征，随意预估胎儿体重；被告没有严密监测胎心变化，产程观察未到位，在原告母亲进入产程后没有进行胎心监测，未进行胎心率变异与宫缩的监护，也未对产程中胎心率随宫缩引起的变化及时评估，处理欠及时；被告阿氏评分不准确，随意修改，企图掩盖当时真相，推卸责任；新生儿抢救欠规范，延误病情；被告的医师、助产士违反亲自诊疗义务，未及时发现待产胎儿存在宫内窘迫的表现，而是让护士接生和进行相关手术，处理不当，严重违反诊疗规范，存在严重过错。此外，被告在待产过程中没有将出现影响胎儿宫内安危的任何异常情况及时告知孕妇及家属，没有适时让患者家属签字了解病情，也没有与患方签订相关风险告知书，存在严重过错。特别严重的是：一是分娩时没有医生在场。原告母亲刘某清楚的记得，分娩前有位医生巡房对其说了句“你宝宝头围大，待会你要配合把宝宝压出来”，停留不到1分钟就走了，之后没有医生在场，整个分娩过程都是几位穿着护士服装的人员在场操作，其中有邓海霞和余倩，分娩记录单上显示接生者是“邓海霞”，手术者是“邓海霞”，而2月12日的长期医嘱单上显示“邓海霞”为护士。被告让不具备医生资格的人员接生和手术，严重违反医疗规范，存在严重过错。二是被告对妊娠合并糖尿病患者监测、终止妊娠措施不当。在原告母亲刘某产前诊断为GDM的情况下，医方违反临床诊疗指南有关规定，未及时收住院治疗，未适时终止妊娠，采取阴道分娩产程延长，胎儿娩出困难，出现胎儿窘迫征象时仍不及时终止妊娠，存在重大过错。三是被告违反诊疗常规，在胎儿心率严重异常的情况下，没有考虑胎儿宫内窘迫，未作胎儿头皮血血气分析，没有及时果断终止妊娠，施行剖腹产术，致使胎儿宫内窘迫、严重缺氧，导致脑瘫等并发症。四是被告对胎儿娩出后抢救不力，据《新生儿记录表》显示，胎儿于2017年2月14日2:05娩出后，自主呼吸弱无哭声，肌张力低下，刺激无反应。Apgar评分：1分钟5分，五分钟7分，十分钟7分，有涂改痕迹，该评分属于轻度窒息症状，与记录中的胎儿症状严重程度及抢救措施不符；胎儿经复苏处理后于2017年2月14日3:39入新生儿科NICU治疗，历时1小时34分，未见复苏抢救记录。正因为被告的上述种种严重过错，导致原告出现新生儿窒息、脑瘫、严重缺血缺氧性脑病等多种病症，最终导致原告脑瘫、精神运动发育迟滞、脑软化的严重后果。被告在本案的诊疗过程中存在严重过错，其过错与原告出现新生儿窒息、脑瘫、严重缺血缺氧性脑病、精神运动发育迟滞、脑软化等损害后果之间存在因果关系。被告的医疗过错行为，不但给原告造成身体上和精神上的极大伤害，而且给原告的父母造成了巨大的经济损失和精神打击。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条之规定，原告在诊疗活动中因被告的过错受到损害，被告应予赔偿原告的各项损失。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。被告辩称，第一，原告核算损失计算不当，且部分没有法律依据；第二，被告认为在诊疗行为过程中存在一定不足，但过错参与度不宜超过30%；第三，被告申请以定期金方式，每五年支付一次被告应承担赔偿数额的四分之一，并愿意提供担保。第三人佛山市一医院辩称，原告的损害后果与第三人的诊疗行为不存在因果关系。第三人南海经济开发区医院没有答辩。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。本院经审查认为，对当事人无异议的证据，本院予以确认并附卷佐证。双方当事人对对方当事人出示的证据的真实性均没有异议，故本院对双方提交的证据的真实性均予以确认。专家辅助人员刘志新在庭审中陈述，本院将结合本案的证据及事实情况进行认定。本院出示的证据，原、被告及第三人对其真实性均没有异议，故本院对其真实性予以确认。第三人南海经济开发区医院经本院传票传唤没有到庭，也没有在法定期限内向本院提交书面的证据，视为其放弃举证、质证、辩证的权利。综合采信的证据及当事人的陈述，本院确认如下事实：原告的母亲刘某因“停经40+6周，发现血糖异常4+月”，于2016年2月12日9时31分进入被告南海妇幼保健院待产。2015年10月23日孕25周在南海妇幼保健院产前检查OGTT示，3.7-10.48-7.26MMol/L。予以饮食及运动疗法，血糖控制较好，预产期2016年2月6日。入院产检情况为：胎方位LOA，胎心率144次/分、规则，先露头：S-3。宫高33cm，腹围103cm。骨盆外测量：髂前上棘间径24cm,髂嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。入院诊断：1.妊娠期糖尿病A1级，2.巨大胎儿？3.孕1产0、孕40+6周、LOA、宫内单活胎待产，但刘某要求阴道试产。同年2月13日2时10分放置球囊促宫颈成熟，9时人工破膜，羊水清。9时30分应用催产素。14时49分实施硬膜外阵痛分娩。20时19分宫缩时宫颈紧裹胎头，静脉推注间苯三酚。21时49分发热（体温38.2°C），静滴抗生素。待产过程中胎心间断出现过快及过慢。2月14日2时05分娩出一活女婴。出生后窒息，立即清理呼吸道，气管插管加压给氧，Apgar评分1分钟、5分钟和10分钟分别为5分、7分和7分。被告南海妇幼保健院考虑新生儿窒息于2016年2月14日4时转入新生儿科诊治。CT示蛛网膜下腔出血。血液检查示白细胞增高，心肌酶（CK-MB）增高。B超示新生儿动脉导管未闭，新生儿房缺：卵圆孔未闭？予以机械通气，抗感染，抗惊厥、促脑细胞成熟，营养心肌等诊疗。刘某于2016年3月4日出院，出院诊断为：1.新生儿颅内出血，2.新生儿缺血缺氧性脑病，3.新生儿××，4.新生儿吞咽障碍，5.新生儿呼吸衰竭，6.新生儿轻度窒息，7.视觉通路受损，8.听觉通路受损等。2016年4月7日至4月13日期间，原告进入佛山市妇幼保健院住院治疗。截止至2019年6月17日，原告多次进入被告南海妇幼保健院、南海经济开发区医院、佛山市一医院、广州市妇女儿童医疗中心、佛山中医中药咨询门诊等机构进行门诊治疗。上述治疗产生医疗费共计165846.35元。在本案审理过程中，本院根据原告的申请依法委托广东通济司法鉴定中心对以下内容进行鉴定：1.涉案的医疗行为是否存在医疗过错，若存在过错则该过错与原告的损害后果即脑瘫、精神运动发育迟滞、脑软化之间是否存在因果关系及过错参与度的大小；2.原告的伤残等级；3.原告的护理依赖程度；4.原告的后续治疗费用。该鉴定中心于2019年3月13日作出粤通司鉴中心[2018]医鉴字第33号司法鉴定意见书，分析说明意见为:1.胎儿窘迫、新生儿窒息与新生儿缺血缺氧性脑病有关（1）关于待产过程中发生胎儿宫内窘迫的诊断“胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者称为胎儿窘迫（fetaldistress）。胎儿窘迫是一种由于胎儿缺氧而表现的呼吸、循环功能不全综合症，是当前剖宫产的主要适应症之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程，以第一产程末及第二产程多见，也可发生在妊娠后期。产前及产时胎儿窘迫是围产期死亡的主要原因。胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志，胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的临床征象。①胎心率﹥160次/分,尤其是﹥180次/分,为胎儿缺氧的初期表现;②随后胎心率减慢,胎心率医方产科护理记录示，吴某1在2月13日至14日的待产过程中，其胎心率在较长时间内多次出现过快及过慢的异常情况。（2月13日15:09胎心率突然由15:05的130次／分，减速至90次／分，15:15恢复至130次／分；23:19至23:45的26分钟内，胎心率波动在165次／分至175次／分区间；2月14日0:50至1:00的10分钟内，胎心率波动在170次／分至172次／分区间）。鉴于胎心率的过慢或过快改变是胎儿窘迫最明显的临床征象，因此，吴某1在2月13日至14日的待产过程中，发生胎儿宫内窘迫的诊断具有充足可考依据。（2）关于发生新生儿窒息的诊断新生儿窒息（asphyxiaofnewborn）是指婴儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒及全身多脏器损伤，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。目前我国新生儿窒息的诊断多根据Apgar评分系统。但国内外多数学者认为，单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标。因此，美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准：①脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH5分钟；③新生儿早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低下等；④出生早期有多器官功能不全的证据。”根据上述诊断标准，吴某12月14日2:05娩出后，自主呼吸弱，呼吸节律不规则，无哭声，刺激无反应。因未见脐动脉血pH检查，这是医方的诊疗不足。虽然Apgar评分1分钟为5分，但早期神经系统损害表现（惊厥、肌张力低下），以及早期脑和心脏等多器官功能不全表现（CT示蛛网膜下腔出血，血液心肌酶（CK－MB）增高）典型。因此，医方考虑新生儿窒息的诊断，具有充足可考的依据。（3）关于被鉴定人新生儿缺血缺氧性脑病的诊断及病因分析①关于新生儿缺血缺氧性脑病的诊断“新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）是指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。其有特征性的神经病理和病理生理改变，以及临床上脑病症状。因此，HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。诊断：一、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现，或者在分娩过程中有明显窒息史；二、出生后有重度窒息，指Apgar评分1分钟≦3分，并延续至5分钟时仍≧5分和（或）出生时脐动脉血气pH≦7.00；三、出生后不久出现神经系统症状，并持续至24小时以上，如意识改变、肌张力改变（增高或减弱）、原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），病重时可有惊厥、脑干症状（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失）和前囟张力增高。”审阅医方病历，刘某待产过程中吴某1存在宫内窘迫，2:05娩出后出现窒息（详见前述），虽然Apgar评分1分钟为5分，5分钟、10分钟分别为7分和7分，但由于未见脐动脉血pH检查，这是医方的诊疗不足。2月14日4:00转入新生儿科时，除有肌张力减弱、原始反射（握持、拥抱、吸允、吞咽）等神经系统症状外，尚出现惊厥（易激惹、烦躁哭闹、四肢抖动）以及脑干症状（呼吸节律不规则）等严重神经系统症状。因此，医方在2月15日的危重病例讨论中，考虑新生儿缺血缺氧性脑病的诊断，具有充足可靠的依据。②关于新生儿缺血缺氧性脑病的病因分析“缺氧是HIE发病的核心，其中围生期窒息是最主要的病因。此外，出生后肺部疾患、心脏病变及严重失血或贫血等严重影响机体氧和状态的新生儿疾病也可引起HIE。”审阅医方病历，医方考虑新生儿缺血缺氧性脑病的诊断，具有充足可靠的依据。究其发病机制，应与该胎儿出生时的新生儿窒息有关。较长时间的缺血缺氧可导致脑血流量减少、脑血管自主调节功能障碍、以及脑组织代谢性酸中毒等一系列损害因子相互叠加的瀑布样反应，最终导致脑细胞水肿、凋亡和坏死。关于新生儿窒息的发病机制“窒息的本质是缺氧，凡是影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可引起窒息。可发生于妊娠期，但绝大多数发生于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。”考虑到吴某1在2月13日至14日的待产过程中发生宫内窘迫，2月14日2:05娩出后出现的窒息，是由于待产过程中胎儿宫内较长时间缺血缺氧，无氧酵解增加、代谢性酸中毒、乳酸堆积，导致脑组织损伤，呼吸中枢出现严重抑制所致。综上，被鉴定人出生后发生新生儿缺血缺氧性脑病，与其胎儿宫内窘迫并延续为新生儿窒息有关。2.被鉴定人为高危妊娠，医方未及时终止妊娠存在诊疗过错所谓高危妊娠是指孕妇因患有各种急慢性疾病和妊娠并发症，以及不良的环境、社会因素等，可能导致妊娠期间孕产妇及胎婴儿存在较高危险性的妊娠。中华医学会临床诊疗指南-妇产科学分册中，将妊娠期糖尿病列为高危妊娠。（1）2016年2月5日被鉴定人（妊娠期糖尿病）已到预产期，医方未及时终止妊娠存在诊疗过错关于妊娠期糖尿病的诊断：“妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病称为妊娠期糖尿病（GDM）。GDM的诊断，空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。”送检材料显示，被鉴定人末次月经为2015年4月30日。妊娠前无血糖增高病史。2015年8月14在医方首次产检，孕25周（10月23日）时在医方查餐后1小时血糖为10.48mmol/L。根据被鉴定人孕25周发现血糖增高，及餐后1小时血糖增高程度，诊断“妊娠期糖尿病”具有可靠的依据。关于妊娠期糖尿病的分娩时机：“糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害，必需引起重视。关于分娩时机，不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，严密检测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。”审阅医方病历，被鉴定人母亲于2016年2月5日在医方诊疗，此时已明确诊断为妊娠期糖尿病3月余。考虑到被鉴定人为高危妊娠，围生期母婴存在较高危险性，目前已到预产期，（预产期为2016年2月6日），按诊疗规范及时终止妊娠，对于避免或减缓胎儿宫内窘迫、新生儿呼吸窘迫综合症等风险，具有重要的临床意义。由于医方未及时采取措施终止妊娠，因此存在诊疗过错。该过错与被鉴定胎儿之后因宫内窘迫、新生儿窒息导致缺血缺氧性脑病相关。（2）2016年2月12日入院待产未及时终止妊娠存在诊疗过错审阅医方病历，被鉴定人母亲为32岁青年女性，因“停经40+6周，发现血糖异常4+月”，于2016年2月12日9:31入住医方待产。考虑到被鉴定人母亲存在妊娠期糖尿病、巨大胎儿？及过期妊娠等高危情况，围生期有发生胎儿宫内窘迫、畸形、死胎及新生儿呼吸窘迫综合症等高风险。入院初始，医方根据被鉴定人母亲存在的高危情况，特别是已超过预产期6天，目前宫颈仍不成熟。为尽快终止妊娠，避免围生期相关风险，考虑首选剖宫产终止妊娠，并予以充分告知。被鉴定人母亲表示理解，但仍签字要求阴道试产。鉴于目前母婴待产仍未出现异常情况，医方本着充分尊重其意愿的目的，采取阴道试产尚符合诊疗规范。但对待产过程中出现的胎儿宫内窘迫，未及时告知及剖宫产终止妊娠存在诊疗过错。关于急性胎儿窘迫的处理，“如无即刻阴道自娩，且有进行性胎儿缺氧和酸中毒的证据，一般干预后无法纠正者，均应尽快手术终止妊娠。宫口未开全或预计短期内无法阴道分娩：应立即行剖宫产，指征有：胎心基线变异消失伴胎心基线被鉴定人待产过程中发生胎儿宫内窘迫（详见上述），究其原因与以下病理基础有关。①孕妇妊娠期糖尿病，胎儿对缺氧更为敏感。②过期妊娠达6天，③待产中长时间持续应用宫缩素，④待产过程应用麻醉镇静剂，⑤待产时间长达40多个小时（2016年2月12日9:31至14日2:05）。⑥待产过程发生胎头受压。鉴于被鉴定人母亲存在上述复杂严重的病理状态，当2月13日15:09胎心率突然降至90次／分时，应及时告知被鉴定人母亲和（或）家属，并立即剖宫产终止妊娠。从而力争避免或减缓产程延长导致胎儿重要脏器缺氧损害。医方在出现胎儿宫内窘迫的异常情况下，未及时告知、未及时终止妊娠。仍被动等待自然分娩长达11个小时；此期间仍持续应用宫缩素、麻醉镇静剂、以及出现胎头受压等加重胎儿窘迫因素，因此存在诊疗过错。该过错与胎儿宫内窘迫、新生儿窒息导致缺血缺氧性脑病相关。3.医方对新生儿窒息及缺血缺氧性脑病的治疗评价关于新生儿窒息的治疗：“生后应立即进行复苏评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行，并由产科医师、儿科医师、助产士（师）及麻醉医师共同协作进行。”医方2月14日2:05新生儿记录表及3:10分娩纪录示，被鉴定胎儿2月14日2:05娩出后，自主呼吸弱，呼吸节律不规则，无哭声，肌张力低下，刺激无反应。医方即予以清理呼吸道，面罩加压给氧，刺激、保暖。肌张力有所恢复，但反应仍差，无哭声。新生儿科医师即予以气管插管加压给氧，刺激下有皱眉。Apgar评分1分钟为5分，考虑新生儿窒息，随即转入新生儿科进一步诊治。因此，医方上述对新生儿窒息的处理，符合该病治疗规范。关于新生儿缺血缺氧性脑病的治疗：“1.支持治疗，维持良好的通气功能是支持疗法的中心，根据血气分析给予不同方式的氧疗，严重者可选用机械通气。2.控制惊厥。3.治疗脑水肿。”被鉴定胎儿2月14日2:05娩出后，医方考虑新生儿窒息，即予以清理呼吸道，面罩加压给氧，刺激、保暖及气管插管加压给氧等救治。入新生儿科后考虑新生儿缺血缺氧性脑病，即予以特级护理、重症监测（血气分析、动态血压等）；继续应用机械通气（改善呼吸功能）、神经节苷脂（促脑细胞成熟）、磷酸果糖（营养心肌）、苯巴比妥钠（控制惊厥）、维生素K1、血凝酶（止颅内出血）等处理。考虑到有肺部感染，在及时应用抗菌药物的同时，予以支原体、衣原体、细菌等病原体培养，据药敏鉴定调整抗生素。3月4日被鉴定人精神反应可，哭声大，吃奶60ml/次，全身无黄染，心肺（-），神经行为评分及格，予以出院。因此，医方上述对新生缺血缺氧性脑病的处理，符合该病治疗规范。综上所述，医方佛山市南海区妇幼保健院在对被鉴定人吴某1的诊疗过程中，存在对妊娠期糖尿病已到预产期未及时终止妊娠、以及对胎儿宫内窘迫未及时终止妊娠等诊疗过错。该过错与被鉴定人因胎儿宫内窘迫、新生儿窒息导致缺血缺氧性脑病的损害后果相关。考虑到被鉴定人母亲存在妊娠期糖尿病、早期拒绝剖宫产、待产过程出现感染、以及新生儿肺部感染等多种复杂严重病变，亦可导致其损害后果。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（三）款规定，医方的医疗过错行为与被鉴定人损害后果之间存在同等因果关系，建议参与度为41-60%（仅供法庭参考）。（二）伤残程度分析说明：根据委托单位所提供的被鉴定人吴某1的病史及影像学资料，经审核所提供的病历资料，符合鉴定条件，鉴定材料齐全，结合法医临床检验所见，分析认为：被鉴定人吴某1的主要诊断为缺血缺氧性脑病。住院期间予以特级护理、重症监测、改善呼吸功能、促脑细胞成熟、营养心肌、控制惊厥、维生素K1、止颅内出血等对症处理。目前，被鉴定人吴某1损伤后达2年余，病情基本达临床稳定状态，已达伤残评定时机。经法医临床检查，被鉴定人吴某1主要遗留四肢瘫（肌力3级以下），根据《人体损伤致残程度分级》第5.1.1.3）条规定，评定为一级伤残。（三）护理依赖程度评估分析：本例所述护理是指被鉴定人吴某1住院治疗期间除医疗护理常规以外的专事护理人员的护理和非住院治疗期间日常生活的常规性护理，前者属临时性护理依赖，护理期限原则上以住院治疗期限为依据；后者属永久性护理依赖。护理依赖程度的判断依据为日常生活能力下降或者丧失程度，参照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）标准相关规定，被鉴定人四肢瘫（肌力3级以下），日常生活主要包括：进食0分，床上活动0分，穿衣0分，修饰0分，洗澡0分，床椅转移0分，行走0分，小便始末0分，大便始末0分，用厕0分等，累计0分，依据上述标准第4.2.2.3条规定，护理依赖程度为完全护理依赖，护理人员人数和护理期限参照有关法律、法规的规定执行。（四）后续治疗费用评估分析：依据《人身损害医疗费的审核与评定准则》（粤鉴协2014）相关规定，后续治疗费是指伤残评定后必然发生的、必要的康复费及其它费用。最高法院规定的原则是“定型化”赔偿原则。后期医疗项目和措施是指临床上转归必然发生的、客观规律合理发生的医疗项目和措施，不包括理论上可能发生医疗项目和措施。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，结合被鉴定人的实际情况，对被鉴定人的康复治疗予以支持。需要采取多种方法实施康复治疗措施。包括：1、对患儿实施残存肌力的肌肉训练，用针灸、电疗及物理按摩等方法，刺激肌肉，促进肌肉的血液循环，避免肌肉的萎缩。2、防止呼吸道感染，长期卧床的患儿最容易发生呼吸道感染，一旦发生，治疗非常困难，需要保持环境卫生和个人卫生，经常保持呼吸道的护理，经常叩背翻身，促进痰液的排除。3、增强营养物质的补充，增强机体的抗病能力。鉴于被鉴定人病情的复杂性，病情发展的不确定性，康复治疗的多样性，很难确定被鉴定人康复治疗的准确金额，按康复治疗费的一般原则，建议康复治疗费用每年壹万元人民币，建议先予支持5年的康复治疗期限，5年后视其恢复情况另行主张。鉴定意见为：南海妇幼保健院对被鉴定人吴某1的诊疗过程中存在过错，与其损害后果之间存在同等因果关系，参与度为41-60%（仅供法庭参考）；2.被鉴定人吴某1的四肢瘫（肌力3级以下）评一级伤残；3.被鉴定人吴某1的的护理依赖程度为完全护理依赖；4.被鉴定人吴某1的的后续康复治疗费用建议每年壹万元人民币，采用5年的康复治疗期限。为此，原、被告分别支出了鉴定费用10500元。上述鉴定结论作出后，本院针对原、被告提出的异议向广东通济司法鉴定中心发出函件，该鉴定中心向本院邮寄了《关于吴某1医疗损害鉴定异议的复函》，复函具体内容为：一、关于医方诊疗过错与被鉴定人损害后果的因果关系及过错参与度，根据医方诊疗过错，以及被鉴定人自身因素，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（三）款规定等，综合考虑，得出的鉴定意见（详见鉴定意见书第15、16页）。二、审阅送检材料“被鉴定人母亲刘某妊娠期糖尿病、早期拒绝剖宫产、待产过程出现感染以及新生儿肺部感染等多种复杂严重病变”是客观存在的事实。1.妊娠期糖尿病孕妇，胎儿对缺氧较正常孕妇胎儿更敏感，脑损害更严重。2.刘某在相关告知书中签字要求阴道试产。3.阴道试产中发生胎儿宫内窘迫，由此导致胎儿缺氧，如入院即选择剖宫产或可避免此风险。4.医方告知客观、全面、无误导。5.医方告知符合诊疗规范。6.医方尊重患者选择的分娩方式符合诊疗规范，医方的过错是在待产过程中发生胎儿窘迫时，未及时变更待产方式终止妊娠（详见鉴定意见书第13、14页）。7.医方在生产方式选择告知方面无过错。8.待产过程中2月13日21:45至23:45刘某体温升高（在38°C-38.5°C范围），提示存在感染，医方即用抗生素控制。待产时发生感染，可导致胎儿对缺氧更为敏感。9.病历示新生儿口鼻分泌物多，双肺呼吸音粗，有痰鸣音，白细胞增高，故考虑胎儿出生后出现新生儿肺部感染诊断。肺部感染可进一步加重肌体缺氧。10.多种复杂病变是导致缺血缺氧性脑病损害后果的原因。三、鉴定人已注意到医方提供的胎儿胎心监护图不全、不连续的问题，医方已对产妇进行全程胎监、定期记录或出现异常时进行记录。根据产科合理记录胎心变化情况，可反映出胎儿宫内窘迫的情况。关于“1、2、3、4”所提出的医方问题所产生的损害后果，实际上就是医方在被鉴定人待产过程中发生胎儿宫内窘迫时未予以高度关注，未及时终止妊娠等过错。对此，本鉴定意见已进行充分论证（详见鉴定意见书第13、14页）。四、医方对新生儿的救治符合诊疗规范。1.医方对胎儿娩出后发生新生儿窒息的处理，符合诊疗规范，助产士可独立接生（详细由卫生主管部门解释）。2.审阅分娩记录单中婴儿情况（Apgar评分）细则显示，其1分钟评分符合5分。3.产科护士是否擅自修改Apgar评分由法院认定。4.按Apgar评分（1分钟5分），该患儿属于轻度窒息，医方处理新生儿窒息符合诊疗规范，患儿损害后果是由多种复杂病变所致。5.2016年3月4日被鉴定人病情稳定，符合出院条件，此外医方下达有专门的出院医嘱，指导下一步康复，符合诊疗规范。五、对于后续治疗费用的评估，该治疗存在复杂性，具体金额难以确定。我中心依据《人身损害医疗费的审核与评定准则》（粤鉴协2014）相关规定，按康复治疗费的一般原则，建议康复治疗费用每年壹万元人民币，建议先予支持5年的康复治疗期限，5年后视其恢复情况另行主张。另查一，原告的父亲吴某2是佛山市南海区官窑职业技术学校的二级教师，年收入约十五万元。原告的母亲刘某是中外运-敦豪国际航空快件有限公司的员工，2016年1月至2018年5月期间社保缴费标准在6069元至6908元之间。另查二，原告的父母因本案委托北京市盈科（佛山）律师事务所的律师进行代理，支付了法律代理费用共计60000元。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷，属于侵权责任赔偿。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任，即本案应适用一般过错责任原则。广东通济司法鉴定中心根据本院委托针对本案所涉的医疗行为是否存在医疗过错、原告的伤残等级及后续治疗费等作出了粤通司鉴中心[2018]医鉴字第33号司法鉴定意见书，并针对本院发出的函件作出复函，虽然原、被告均对上述鉴定意见均提出了异议，但均未能提供充分的证据推翻，故本院对上述鉴定意见书的分析意见均予以采信，但对于被告应承担的责任比例，本院将根据本案的实际情况进行认定。原告主张被告应承担80%的过错责任，被告主张应承担不超过30%的责任。双方对被告应承担的过错责任争议较大，结合本案的病历资料及上述鉴定意见书与复函中的分析意见，本院具体分析如下：第一，原告的母亲被诊断为妊娠期糖尿病，根据病历记录显示属于妊娠期糖尿病A1级，临床医学中，孕妇因妊娠期糖尿病可能导致微血管病变，使小血管内皮细胞增厚及官腔变窄，子宫供血不足，导致胎儿无法得到足够的供氧，引起胎儿宫内窘迫。虽然原告母亲孕期血糖控制较稳定，但仍不能排除妊娠糖尿病增加新生儿宫内缺氧的风险，且待产过程出现感染，因此自身应承担一定的疾病风险。第二，被告在原告母亲已到预产期未及时终止妊娠存在诊疗过错。根据一般临床资料，关于妊娠期糖尿病的分娩时机：“糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害，必需引起重视。关于分娩时机，不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监测到预产期，未自然临床者采取措施终止妊娠。”原告的母亲于2016年2月5日前往被告处进行产检，当时已明确诊断为妊娠期糖尿病3月余，考虑到原告母亲为高危妊娠，围生期母婴存在较高危险性，当时已将至预产期（预产期为2016年2月6日），按诊疗规范应及时终止妊娠，对于避免或减缓胎儿宫内窘迫、新生儿呼吸窘迫综合征等风险，具有重要的临床意义。但被告未及时采取措施终止妊娠，而是至2016年2月12日原告母亲再次产检时被告才将其收入院待产，此时已“停经40+6周，发现血糖异常4+月”，被告未及时采取措施终止妊娠，一定程度增加了胎儿宫内缺氧的风险，该过错与原告因宫内窘迫、新生儿窒息导致缺血缺氧性脑病存在一定的因果关系。第三，被告在原告母亲入院待产过程中未及时终止妊娠存在诊疗过错。原告母亲为32岁青年女性，2016年2月12日9时31分进入被告处待产时，考虑到原告母亲存在妊娠期糖尿病、巨大胎儿及过期妊娠等高危情况，围生期有发生胎儿宫内窘迫、畸形、死胎及新生儿呼吸窘迫综合症等高风险。入院初始，被告根据原告母亲存在的高危情况，特别是已超过预产期6天，当时宫颈仍不成熟，为尽快终止妊娠，避免围生期相关风险，考虑首选剖宫产终止妊娠，并予以充分告知。原告母亲表示理解，但仍签字要求阴道试产，鉴于当时母婴待产仍未出现异常情况，被告充分尊重产妇的意愿，采取阴道试产尚符合诊疗规范。但根据病程记录及胎监记录，同年2月13日20时29分至21时32分出现两次晚期减速，部分时段胎心音持续160-170次/分，被告此时未能及时查找胎心音异常的原因，21时49分产妇发热38.2°C，持续胎心音增快，降温处理后胎心音仍增快，且产妇存在“妊娠期糖尿病、人工破膜、宫腔插管”等易导致宫内感染的高危因素，被告未进行进一步检查，未进行严密胎心监护，也未能及早终止妊娠；22时53分至23时12分产妇出现频发晚期减速，属三类胎监，被告仍未及时终止妊娠；同年2月14日1时33分胎心音持续减慢，被告也未能及早终止妊娠。被告在出现胎儿宫内窘迫的异常情况下，未及时告知、未及时终止妊娠，被动等待自然分娩长达11个小时，此期间仍持续应用宫缩素、麻醉镇静剂，以及出现胎头受压等加重胎儿窘迫因素，被告未能加强重视，使胎儿存在较长时间的宫内缺氧，被告的该过错与原告的损害后果之间存在一定因果关系。综上所述，结合本案的实际情况，本院酌定被告对原告的损害后果承担75%的赔偿责任。关于原告的损失问题。依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，本院核定原告的损失如下：1.医疗费165846.35元（按原告提供的医疗票据计算，2016年2月14日至2019年6月17日期间原告共产生的医疗费165846.35元）；2.住院伙食补助费2500元（原告在2016年2月14日至3月4日及2016年4月7至4月13日期间共计住院26天，住院伙食补助费计算为100元/天×26天=2600元，现原告请求被告支付住院伙食补助费2500元，是其对自身权利的处分，本院予以照准）；3.2016年2月14日至3月4日及2016年4月7至4月13日住院期间的护理费3900元（原告住院期间属于刚出生的新生儿，本应由父母或其他家人进行照顾，由于原告未能提供上述住院期间需要2人护理的依据，故本院酌定上述住院期间按1人护理计算为150元/天×26天=3900元）；4.2016年2月14日至2019年6月17日期间出院后的护理费143280元[由于现代社会的用工成本随着经济的发展在日益增长，原告被鉴定为一级伤残，完全护理依赖，即护理依赖系数为100%，故本院酌定该期间非住院时间的护理费按120元/天计算，护理费计算为：120元/天×1194天（2016年2月14日至2019年6月17日期间扣减住院天数26天后共1194天）=143280元]；5.交通费8000元（原告请求被告支付自2016年2月14日起至2019年6月17日期间前往医院就医的交通费，上述期间原告确实需要持续前往医院进行康复治疗，由于原告住在佛山市南海区狮山官窑，前往多家医院就诊客观上会产生交通费，考虑到原告尚处于婴幼儿阶段，出入均需要一名甚至两名成人家属的陪护，故交通费本院酌定为8000元）；6.营养费5000元（原告请求被告支付截至2019年6月17日的营养费，由于鉴定意见及医嘱意见均建议原告增加营养，结合原告出生后的身体发育情况及伤残情况，故本院酌定被告应向原告支付自出生之日起至2019年6月17日期间的营养费5000元）；7.残疾赔偿金819500元（原告经鉴定为一级伤残，由于原告属于佛山市户籍，故原告的残疾赔偿金按照2018年广东省地区城镇居民可支配收入计算为40975元/年×20年×100%）；8.后续生活护理费219000元（由于居民的生活水平在逐年提高，用工成本在不断增长，考虑到原告的身体状况，为维护双方的权益，后续生活护理费不宜以同一标准计算太长的期限，故本院酌定按120元/天的标准暂计5年，5年后发生的费用原告可另行主张，即被告应支付自2019年6月18日起至2024年6月17日期间的护理费120元/天×365天×5年=219000元）。上述1－8项合计1367026.35元。按75%计算为1025269.76元。本次事件造成原告一级伤残，完全护理依赖，给原告及其家人造成了巨大的精神痛苦，对原告及其家人日后的生产、生活均带来诸多不便，结合本案的实际情况，现原告请求被告支付精神损害抚慰金100000元，本院予以支持。原告诉请的数额超出本院上述核定的部分，本院不予支持。原告请求被告支付律师费用150000元，由于原、被告对于本案律师费用的承担并未进行约定，且该费用不属于参加诉讼的必要性支出，故本院不予支持。第三人南海经济开发区医院经本院传票传唤没有到庭参加诉讼，不影响本院根据现有的证据及查明的事实依法作出缺席判决。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，本案判决如下：一、佛山市南海区妇幼保健院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿1025269.76元予吴某1；二、佛山市南海区妇幼保健院应于本判决发生法律效力之日起十日内支付精神损害抚慰金100000元予吴某1；三、驳回吴某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9601.20元（吴某1已预交），由佛山市南海区妇幼保健院负担，并应于本判决发生法律效力之日起十日内迳付予吴某1。本案鉴定费21000元（吴某1与佛山市南海区妇幼保健院各垫付了鉴定费用10500元），由佛山市南海区妇幼保健院负担，并应于本判决发生法律效力之日起十日内将吴某1先行垫付的鉴定费用10500元迳付予吴某1。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审 判 长  刘俊霞人民陪审员  陈少英人民陪审员  何佩兰二〇一九年十二月二十日书 记 员  吴倩雅