陕 西 省 西 安 市 中 级 人 民 法 院 陕 西 省 西 安 市 中 级 人 民 法 院民 事 判 决 书(2019)陕01民终13773号上诉人（原审被告）: 农银人寿保险股份有限公司陕西分公司，住所地西安市雁塔区。负责人：刘晨，该公司总经理。委托诉讼代理人：殷宏瑛，男，该公司员工，住该公司。委托诉讼代理人：陈文龙，陕西弘业律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:张菊亚，女，汉族，1966年6月10日出生，住西安市临潼区。委托诉讼代理人：董增龙，北京市盈科（西安）律师事务所律师。委托诉讼代理人：周乙利，北京市盈科（西安）律师事务所律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司陕西分公司(以下简称：农银人寿陕西分公司)因与被上诉人张菊亚保险合同纠纷一案，不服西安市临潼区人民法院（2019）陕0115民初3001号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。农银人寿陕西分公司上诉请求：1、依法撤销一审判决，查清事实，依法改判；2、涉诉一、二审费用全部由张菊亚承担。事实与理由：一、农银人寿陕西分公司对于杨恒身故承担了保险责任，并未涉及和适用免责条款。2019年4月8日，被保险人杨恒在出租屋内身故，经调查，被保险人杨恒身故原因系自杀。2019年5月20日，农银人寿陕西分公司依据农银爱自由两全保险合同约定，按照疾病身故给付身故保险金8448元，保险合同责任终止。根据《保险法》第四十四条规定：“以被保险人死亡给付保险金条件的合同，自合同成立或合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外”。由此可知，自合同成立或合同效力恢复之日起二年后，被保险人自杀的，保险人应承担给付保险金的责任。根据农银人寿陕西分公司爱自由条款，农银人寿陕西分公司应承担意外伤害保险责任或疾病身故保险责任，但被保险人身故原因明显不属于保险条款中意外伤害“外来的、突发的、非本意的、非疾病客观事件直接致使身体受到的伤害”的定义，因此农银人寿陕西分公司基于客户利益最大化原则，按照疾病身故保险责任赔付其已经累计缴纳保费7680元的110%给付身故保险金8448元是符合法律和保险合同约定的。因此，农银人寿陕西分公司已经按照疾病身故保险责任给付杨恒身故保险金8448元属于承担保险责任，并未援引任何责任免除的内容，因此一审法院认为农银人寿陕西分公司保险条款与免责条款不一致，属于证据和事实认定错误，并未遵循保险合同的约定。二、一审法院认定农银人寿陕西分公司保险责任条款与免责条款内容冲突而做出不利于农银人寿陕西分公司解释的认定并无事实和法律依据，属于明显扩大农银人寿陕西分公司义务。农银人寿陕西分公司向张菊亚配发的爱自由两全保险合同条款中，明确约定，在保险期间内，农银人寿陕西分公司承担下列责任：1、生存保险金；2、身故保险金。身故保险金包括四种，若被保险人身故，仅按上述四项身故保险金中的一项给付。同时，保险合同中责任免除条款也有明确约定。结合本案实际情况，被保险人杨恒在保险合同生效两年后自杀身故，按照保险法和保险合同的约定，农银人寿陕西分公司应当承担保险责任。但根据保险合同的约定，如果被保险人因为身故，农银人寿陕西分公司仅承担四类保险责任，即疾病身故保险金、一般意外身故保险责任、自驾车意外身故保险金和公共交通工具意外身故保险金。而杨恒系自杀原因身故，明显与合同条款中的定义不符，因此农银人寿陕西分公司参照疾病身故保险金的理赔标准，给付张菊亚所缴保费的110%倍给付身故保险金，不仅在合同条款内最大程度地保障了被保险人利益，也符合公平守信原则。保险合同作为合同的一种特殊形式，应当与合同法的基本原则一致，合同有约定的应当首先遵循合同约定。本案中，保险合同已经明确规定保险身故责任的类型和处理方法，应当优先适用。一审法院要求按照一般意外身故给付张菊亚保险金，明显违背了保险合同的约定，属于条款解释错误。张菊亚辩称，一、农银人寿陕西分公司单方认定杨恒的身故系自杀是错误的，与事实不符。派出所对杨恒伯父杨双峰的询问笔录不能作为认定杨恒自杀的证据，虽笔录中涉及“杨双峰关于杨恒自杀的表述”，但杨双峰是接到电话才赶往现场，其对事故的原因和情况是不知情的，其在笔录中还陈述有“与杨恒清明祭祖时，杨恒并无异常”。公安机关作为处理事故的有权机关，其在事故发生后的第一时间尚未作出最终结论，杨双峰无权对事故的原因进行定性，其陈述更不能作为认定杨恒自杀的证据。无论从公安机关的调查结论，还是杨恒身边亲朋好友同事领导的笔录、农银人寿陕西分公司的调查笔录，均不能证明杨恒有追求死亡的过程，亦无证据显示杨恒生前患有危及生命的重大疾病，或者有自杀的动机。关于杨恒死亡现场的火盆很可能是为了取暖使用，按照当时的天气是完全有这种可能的。农银人寿陕西分公司单方认定杨恒身故系自杀，与事实不符。二、农银人寿陕西分公司按照疾病身故保险责任赔付，缺乏法律依据，违背常理。根据合同法和保险法的规定，对格式条款的理解发生争议时，应当做出对提供格式条款一方不利的解释。本案中农银人寿陕西分公司对意外的含义进行了缩小解释。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十一条规定，保险人以杨恒自杀为由拒绝承担给付保险金责任的，应对杨恒自杀承担举证责任。农银人寿陕西分公司在各种证据已经认定的情况下，仍单方面认定杨恒属于自杀，按照疾病身故保险责任赔付，显然规避了自身应当承担的责任。本案保险合同的目的是为了防止意外对投保人即张菊亚的生活产生重大影响，现在张菊亚在无任何征兆的情况下失去了最亲的儿子，按照普通人的普遍理解，该事件属于典型的意外事件，结果经过保险人即农银人寿陕西分公司的专业解读后发现竟然属于疾病，按照保险人的解释，所有的人身保险事故都可以解读为疾病身故，因为只要人的生命终结，肯定属于身体某一种疾病，这种解释显然超出了普通人的理解，这种理解与保险合同的目的是完全背离的，也与保险法的立法本意是完全相悖的。综上，请求驳回农银人寿陕西分公司的上诉请求。张菊亚向一审法院起诉请求：判令农银人寿陕西分公司支付保险理赔金191552元。一审法院认定事实：2016年2月25日，张菊亚作为投保人，其子杨恒作为被保险人与农银人寿陕西分公司签订农银爱自由两全保险合同。2016年2月29日，张菊亚向农银人寿陕西分公司缴纳保险费1920元，农银人寿陕西分公司向张菊亚出具保险单，载明，保险合同成立日2016年3月1日，保险合同生效日2016年3月1日，投保人张菊亚，被保险人杨恒，身故保险金受益人张菊亚，受益比例100%，受益顺序第一顺序，险种名称农银爱自由两全保险，保险期间30年，缴费期间10年，基本保险金额100000元，保险费1920元。农银爱自由两全保险条款载明，身故保险金本主险合同的保险金包括以下四项，疾病身故保险金、一般意外身故保险金、自驾车意外身故保险金、公共交通工具意外保险金，其中一般意外身故保险金约定，若被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害直接导致身故，按基本保险金额的2倍给付意外身故保险金，现合同终止。意外伤害自遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，直接致使身体受到的伤害，猝死不属于意外伤害。责任免除，因下列情形之一导致被保险人身故或全残的，不承担给付保险金的责任，被保险人自合同成立之日或者合同效力恢复之日起两年内自杀，但被保险人自杀时无民事行为能力人除外，发生上述情形导致被保险人身故或者全残的，本险合同终止。2017年3月1日，张菊亚向农银人寿陕西分公司缴纳保险费1920元。2018年3月1日、2019年3月15日，张菊亚分别向农银人寿陕西分公司缴纳保险费1920元。2019年4月8日，西安市公安局未央分局草滩派出所接处警登记表载明，接警时间2019年4月8日18时33分，报警内容为2019年4月8日18时30分许，报警人称在西安市未央区XX村二排有人喝农药自杀。2019年4月8日，西安市公安局未央分局草滩派出所与杨恒伯父杨某甲的谈话笔录显示，经法医现场勘查，杨恒的死亡系自杀，你是否有异议，答：没有异议。问：如若需要进一步确定杨恒的死因，需要进行尸体解剖，你们需要进行解剖检验吗？答：不需要。2019年4月8日，西安市公安局未央分局草滩派出所与杨恒之父杨某乙的调查笔录显示，问：法医通过现场勘查，杨恒将房间门反锁，用胶布封住窗户，疑似在房间内燃烧木炭产生的一氧化碳导致中毒死亡，对此你有无异议？答：没有异议。问：你是否要求对杨恒的尸体进行解剖，进一步确认其死因？答：不需要解剖。2019年4月10日，西安市公安局未央分局草滩派出所出具的公民死亡证明书载明，2019年4月8日，本辖区发生一起公民死亡事件，目前尸体保存于西安市临潼区殡仪馆，经我局调查，该起死亡事件排除刑事案件，可对尸体予以火化，死者情况杨恒，男，1993年XX月XX日出生，户籍所在地西安市临潼区XX街道办事处XX村XX组XX号，家属联系人，伯父杨某甲。同日，杨恒家属对杨恒的尸体进行火化。2019年4月11日，杨恒的亲属向农银人寿陕西分公司报案。2019年5月16日，张菊亚向农银人寿陕西分公司理赔，农银人寿陕西分公司于2019年5月20日作出理赔决定，支付张菊亚8448元身故保险金。一审法院认为，本案的争议焦点为农银人寿陕西分公司应否向张菊亚支付保险理赔金191552元。（一）、杨恒的死亡是否系自杀。张菊亚认为，杨恒的死亡属意外身故，不属自杀。农银人寿陕西分公司认为，杨恒的死亡属于自杀。一审法院认为，2019年4月8日，西安市公安局未央分局草滩派出所向杨恒之父杨某乙、伯父杨某甲调查时，杨某乙、杨某甲对死因无异议，且明确表示不进行尸体解剖。公安机关的调查结论为死亡事件，排除刑事案件。在杨恒的尸体火化后，其家属才向农银人寿陕西分公司报案。综合本案证据，按照证据的高度盖然性原则，对杨恒的死因确定为自杀。（二）、自杀是否属保险合同项下的一般意外身故。张菊亚认为，杨恒因意外导致身故，符合保险责任范围。农银人寿陕西分公司认为，杨恒的自杀不属一般意外身故，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，直接致使身体受到的伤害，猝死不属于意外伤害，按疾病身故保险责任给付身故保险金8448元。一审法院认为，农银人寿陕西分公司的保险条款虽载明，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，直接致使身体受到的伤害，但同时约定了免责条款，在两者存在不一致的情形下，应当作出不利于保险人农银人寿陕西分公司的解释，故应当按照免责条款的内容来确定是否属于一般意外身故。保险合同责任免除约定，因下列情形之一导致被保险人身故、全残的，不承担给付保险金的责任，被保险人自合同成立之日或者合同效力恢复之日起两年内自杀，但被保险人自杀时无民事行为能力人除外。从该条款的内容看，被保险人自合同成立之日或者合同效力恢复之日起两年内自杀，不属于一般意外身故的范围，超出两年自杀的，应认定为一般意外身故。农银人寿陕西分公司的抗辩意见，不符合合同约定和法律规定，依法不予采纳。（三）、农银人寿陕西分公司应否向张菊亚支付保险理赔金191552元。张菊亚认为，农银人寿陕西分公司应当支付理赔款。农银人寿陕西分公司认为，其已按疾病身故保险责任给付身故保险金8448元，应驳回张菊亚的诉讼请求。一审法院认为，本案保险合同成立于2016年3月1日，至杨恒于2019年4月8日死亡，已超过两年，按照保险合同约定，农银人寿陕西分公司应当支付一般意外身故保险金。因张菊亚系投保人，且为第一顺序受益人，故农银人寿陕西分公司应当向张菊亚支付理赔款。保险合同明确约定，保险期间30年，缴费期间10年，基本保险金额100000元。若被保险人因意外导致身故，按基本保险金额的2倍给付意外身故保险金。故一般意外身故保险金应为200000元。鉴于农银人寿陕西分公司已向张菊亚支付了8448元，故农银人寿陕西分公司应当向张菊亚支付一般意外身故保险金191552元。农银人寿陕西分公司的抗辩意见，不符合法律规定和合同约定，依法不予采纳。 为了维护市场经济秩序，保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十四条第一款规定，判决如下：农银人寿保险股份有限公司陕西分公司于判决生效后十日内支付张菊亚保险理赔金191552元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4131元，由农银人寿陕西分公司负担。本院经审理查明，一审法院认定事实属实。二审期间，农银人寿陕西分公司认可杨恒身故应当理赔，但不应按照一般意外身故保险金计算，后又表示合同约定的四种身故保险金之外的情形属于保险合同2.4条免责条款中的第八项被保险人故意自伤，导致被保险人身故或者全残的，农银人寿陕西分公司不承担保险责任，其已向张菊亚释明了责任免除条款，张菊亚对农银人寿陕西分公司关于免责条款的解释不予认可，也否认对方进行了释明。本院认为，农银人寿陕西分公司在上诉状中称对杨恒身故的保险责任未适用免责条款，在二审审理中称杨恒身故，保险公司应当给付身故保险金，但不应按一般意外身故保险金计算，后又称应适用被保险人故意自伤的免责条款，前后陈述相互矛盾，缺乏逻辑性。涉案保险合同约定若被保险人身故仅按四项身故保险金中的一项给付，但该险种对身故保险金的分类没有涵盖所有的情况，自杀，如果按保险合同的界定不属于意外身故，但其也明显不属于其余三种情况，涉案合同并没有明确说明四种身故情形之外的情况不予赔偿。同时，责任免除条款规定被保险人两年内自杀保险公司不承担责任，由此可以推导出两年后自杀不属于责任免除的范围。农银人寿陕西分公司提出适用故意自伤免责条款，此属于意外身故保险责任的责任免除条款，且被保险人故意自伤如果等同于自杀的话，被保险人两年内自杀责任免除的规定则没有意义。农银人寿陕西分公司前后陈述的矛盾说明了其保险合同本身存在规定不明确的问题，由于合同系农银人寿陕西分公司提供，应当做出对其不利的解释，一审法院判令农银人寿陕西分公司向张菊亚支付相应数额的一般意外身故保险金符合法律规定。综上，农银人寿陕西分公司上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4131元，由农银人寿保险股份有限公司陕西分公司负担。本判决为终审判决。  审 判 长 文  艳审  判  员  张    熠审  判  员  臧  振 华 二〇一九年十二月二十四日 书 记 员  范   玮                       1