吉林省延吉市人民法院 民 事 判 决 书 (2019)吉2401民初6769号 原告:宋继英，女，1980年4月2日出生，汉族，现住吉林省延吉市河南街。 委托诉讼代理人：张磊，吉林海兰江（汪清）律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司，住所地:吉林省延吉市长白山西路。 负责人:吴道军，该公司执行董事。 委托诉讼代理人：路颖超，吉林达公伟业律师事务所律师。 原告宋继英与被告中国人民健康保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司（以下简称为健康保险延边分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月22日立案后，依法适用简易程序，于2019年12月5日公开开庭进行了审理。原告宋继英的委托诉讼代理人张磊，被告健康保险延边分公司的委托诉讼代理人路颖超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 宋继英向本院提出诉讼请求：要求健康保险延边分公司支付重大疾病保险金x元、医疗费保险金x元，共计x元。事实和理由:2017年3月31日，宋继英作为投保人、被保险人与中国人民健康保险股份有限公司订立《康乐人生个人长期重疾保障计划（A款）》，保险合同号为x,x，合同生效日期为2017年3月31日，保险期间至80周岁，重大疾病的保险金额为x万元。根据合同第2.2条特定疾病医疗费用保险金条款,累计给付以基本保险金的30%为限。投保人每年缴纳保险费x元。2018年7月，宋继英因腿部发肿前往北京协和医院就诊。2018年9月23日，经肝穿刺诊断为恶性肿瘤-卵巢癌。2018年11月23日，进行肿瘤消灭术，于2018年12月4日出院。2019年3月20日，宋继英向健康保险延边分公司申请理赔。2019年3月26日,健康保险延边分公司的工作人员到延边第二人民医院调取宋继英2010年因高血糖住院10天的病历。2019年5月8日，健康保险延边分公司出具《理赔决定通知书》，认为宋继英存在“既往病史未告知”的情形，全额拒付。2019年3月31日，健康保险延边分公司收取了宋继英2019年度的保费x元。宋继英认为健康保险延边分公司应按合同约定给付保险金。首先,宋继英所未如实告知的住院治疗的高血糖与恶性肿瘤的发生并不具有医学上的直接因果关系亦无重大影响。健康保险延边分公司也不能提供投保人未如实告知住院治疗高血糖足以影响其是否承保的证据,即保险人未能举证证实投保人未如实告知事项与其承保的风险评估存在因果关系。其次，根据《保险法》第十六条第三款规定:“自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭”、《保险法司法解释(二)》第八条规定:“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿，人民法院不予支持”。健康保险延边分公司未在知道有解除事由之日起三十日内解除合同，而是直接拒绝理赔,应全额支付保险金。同时,健康保险延边分公司在宋继英申请保险理赔后仍然收取宋继英下一年度的保费，表示其愿意继续履行该保险合同。最后,宋继英作为健康保险延边分公司的工作人员，每年都会组织进行体检，健康保险延边分公司知道或者应当知道宋继英的身体健康情况，但健康保险延边分公司因自身重大过失,没有了解宋继英的健康情况,仅以投保人未如实履行告知义务而作出免赔决定，显然片面加重了投保人的义务,将射幸合同的风险转移至投保人处，违背保险公司运营的经营理念。综上，请求法院依法判决，维护当事人合法权益。 健康保险延边分公司辩称：宋继英系健康保险延边分公司的团体保险团队负责人。2013年4月1日入职公司，在入职健康保险延边分公司之前曾在中国人寿保险公司工作十年，其对人寿疾病健康等保险方面的规定及保险条款熟知。宋继英在投保时，没有履行法律规定的、合同约定的健康告知义务，故意隐瞒投保之前患有重大疾病及住院病史，足以影响健康保险延边分公司是否承保或提高费率，依据保险法第十六条规定及保险合同第六条约定，健康保险延边分公司不承担给付保险金的责任。综上，请求法院驳回宋继英的诉讼请求。 经审理查明：宋继英从2013年至今在健康保险延边分公司工作，为该公司团险销售部内勤。2010年4月19日至2010年5月6日期间，宋继英在延边第二人民医院住院治疗，被诊断为2型糖尿病、泌尿道感染、高胆固醇血症、高甘油脂血症、脂肪肝。2011年12月2日至2011年12月6日期间，宋继英在北京大学第三医院住院治疗，被诊断为输卵管卵巢结核、2型糖尿病、原发不孕。2017年3月30日，宋继英在健康保险延边分公司参加康乐人生个人重大疾病保险（A款）、附加康乐人生个人护理保险（A款），保险期间至80周岁，每年支付保险费x元，缴费年限为20年，该保险所承保的重大疾病中包括恶性肿瘤，重大疾病保险金额为x万元，特定疾病医疗费用保险金的累计给付以基本保险金的30%为限。宋继英在填写投保单中的告知内容时，未如实填写其过去十年内所患的病史及住院史。2017年8月16日至2017年8月21日期间，宋继英在吉林大学第一医院住院治疗，被诊断为盆腔包块（输卵管积水可能性大）、子宫肌瘤、糖尿病。2018年11月23日，宋继英在北京协和医院住院治疗，被主要诊断为盆腔恶性肿瘤Ⅳ期，于2018年12月4日出院。宋继英分别于2018年12月25日、2019年3月5日，在北京协和医院住院进行化疗。2019年3月20日，宋继英向健康保险延边分公司申请理赔。2019年3月31日，健康保险公司延边分公司的系统自动从宋继英的保险费缴纳银行账户中扣除2019年度涉案保险费x元，后健康保险延边分公司向宋继英退还了该保险费x元。健康保险延边分公司于2019年5月8日向宋继英作出理赔决定通知书，以宋继英未告知既往病史为由，拒绝理赔。 另查，2019年3月26日，健康保险延边分公司到延边第二人民医院调取宋继英于2010年4月19日至2010年5月6日期间在该院的住院病历。2019年4月，健康保险延边分公司到北京大学第三医院调取宋继英于2011年12月2日至2011年12月6日期间在该院的住院病历。2019年4月26日，健康保险延边分公司到吉林大学第一医院调取宋继英于2017年8月16日至2017年8月21日期间在该院的住院病历。 认定上述事实的主要证据有：宋继英向本院提供的保险合同、北京协和医院检查报告单、住院病案、患者复印病历登记簿、理赔决定通知书、医疗费票据、2019年度保险费用缴费单据；健康保险延边分公司向本院提供的劳动合同书、解除劳动证明书、员工入司审批表、在职证明、延边第二人民医院住院病历、吉林大学第三医院住院病历、吉林大学第一医院住院病案、理赔通知书、保单服务通知书、通话记录、微信截图、健康保险投保书、保险条款。上述证据经庭审举证、质证，查证属实，可以作为认定事实的根据。 本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款、第四款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”之规定，宋继英作为健康保险延边分公司团险销售部内勤，应对保险业务及投保人的如实告知义务熟知，但在办理涉案保险投保手续时，其未如实填写保险投保书告知栏中关于过去十年内是否住院检查或治疗、是否患有相关疾病的内容，此足以影响健康保险延边分公司决定是否同意承保或者提高保险费率。据此，健康保险延边分公司应自知道宋继英未履行如实告知义务之日起三十日内向宋继英行使合同解除权，但其自2019年3月26日从延边第二人民医院调取宋继英于2010年4月19日至2010年5月6日期间在该院的住院病历，得知宋继英未履行如实告知义务后三十日内未向宋继英行使保险合同解除权，故其解除权已消灭。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。本案中，健康保险延边分公司在上述期限内未向宋继英行使解除权，故对其提出的因宋继英未履行如实告知义务拒绝赔付保险金的主张，不予支持。宋继英要求健康保险延边分公司支付重大疾病保险金x元、医疗费保险金x元（x元×30%）的诉讼请求，符合法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定，判决如下： 被告中国人民健康保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司于本判决发生法律效力后立即支付原告宋继英重大疾病保险金x元、医疗费保险金x元，共x元。 如被告中国人民健康保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条、《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》第一条规定，以日万分之一点七五的标准支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费x元（原告已预交x元，予以退还x元），减半收取x元，由被告中国人民健康保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。 审判员 金 纯 二〇一九年十二月二十日 书记员 刘婷婷