甘肃省张掖市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）甘07民终215号 上诉人（原审原告）：王某1，女，汉族，1989年10月2日出生，甘肃省临泽县人，住临泽县，农民。 上诉人（原审原告）：范某，男，汉族，1985年4月19日出生，甘肃省临泽县人，住临泽县，农民。 以上二上诉人共同委托代理人：王某2，甘州区东街街道法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：河西学院附属张掖人民医院。地址：张掖市甘州区西环路67号。 法定代表人：王某3，该医院院长。 委托诉讼代理人：汤某，该医院儿科主任。 委托诉讼代理人：李某1，甘肃金彤律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：高台县人民医院。地址：高台县城关镇南环城路1号。 法定代表人：盛某，该医院院长。 委托诉讼代理人：秦某，该医院副院长。 委托诉讼代理人：李某2，该医院法律顾问。 被上诉人（原审被告）：临泽县蓼泉中心卫生院。地址：临泽县蓼泉镇蓼泉街。 法定代表人：胡某，该卫生院院长。 被上诉人（原审被告）：临某。 负责人：贺某，该分室所长。 上诉人王某1，范某因与被上诉人河西学院附属张掖人民医院，高台县人民医院，临泽县蓼泉中心卫生院，临某医疗损害责任纠纷一案，不服甘肃省张掖市甘州区人民法院（2015）甘民初字第3734号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月19日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王某1、范某委托诉讼代理人王某2、被上诉人河西学院附属张掖人民医院委托诉讼代理人汤某、李某1，被上诉人高台县人民医院委托诉讼代理人秦某、刘建萍，被上诉人临泽县蓼泉中心卫生院法定代表人孔晓明，被上诉人临某负责人贺某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人王某1、范某上诉请求：一、请求二审法院查清本案事实，正确适用法律，依法撤销甘州区人民法院（2015）甘民初字第3734号民事判决书；改判由第一、第二被上诉人全额承担因医疗损害致上诉人女儿范思蓉死亡的各项赔偿费用652622.46元，或将本案发回重审。事实与理由：一、第一、第二被上诉人在对上诉人女儿范思蓉治疗过程中存在重大过错，是导致范思蓉死亡的直接原因，应承担全部赔偿责任。高台县医院在不足12小时内连续注射三次来比林共计1650mg，其用量是说明书规定用量的6.6倍，经法医鉴定，是导致范思蓉引起瑞氏综合征的直接原因，应承担主要过错赔偿责任。被上诉人张掖市人民医院在接诊后已经诊断或怀疑范思蓉为瑞氏综合征后，在4月18日13时一次性超剂量给范思蓉注射来比林500mg，使范思蓉病情加重，张掖人民医院同样应该承担相应的民事赔偿责任。依据甘仁法物（2015）临重鉴字第350号鉴定书及两家医院病历记载和医学文献报道，范思蓉最终得瑞氏综合征死亡，第一、第二被上诉人超大剂量注射来比林与范思蓉死亡存在直接的全部因果关系。高台县人民医院在范思蓉死亡后对病历进行多处篡改，其行为违反《医疗机构病历管理规定》，严重影响鉴定机构和人民法院对案件事实的认定。二、原审判决认定案件部分事实错误，划分承担赔偿责任比例不当。原审判决认定“因没有对死者进行尸检，不能明确确切的死亡原因”与客观事实不符。张掖人民医院的病历明确记载范思蓉的死亡原因是“瑞氏综合征，多脏器衰竭”该诊断已经明确了范思蓉的死亡原因，且张掖人民医院也未告知家属应进行尸检，未当面封存病历。原审判决认定范思蓉在入住高台县人民医院时属于“高危病人”与事实不符，根据证人当庭陈述，范思蓉入院时仅被诊断为“上呼吸道感染”，上呼吸道感染不做任何治疗七天内也会自愈，并非原判决所认定的“高危病人”。原判决认定范思蓉“上呼吸道感染也是瑞氏综合征的诱发因素”没有医学依据。原审判决确认由范思蓉因自身疾病承担25%的责任与客观事实不符，于法无据。三、原判决对范思蓉死亡后的赔偿标准计算错误。经临泽县廖泉镇及村委会证明，范思蓉自2010年10月起在临泽县城居住，原审判决以上诉人没有提供范思蓉在城镇上学的证据为由按照农村标准认定死亡赔偿金是完全错误的。四、关于本案的法律适用问题，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条（一）、（三）项等相关法律法规和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》都对医疗损害赔偿纠纷的责任承担和赔偿作出了明确规定，应当适用。 被上诉人河西学院附属张掖人民医院辩称，患者在入住河西学院附属张掖人民医院时已经病情危重，因为出现的多脏器及呼吸衰竭，故被上诉人两次发出病危通知书告知病情，并采取积极的治疗措施，因此被上诉人对患者的诊疗不存在过错。认为患者死亡与河西学院附属张掖人民医院医疗行为不存在因果关系，被上诉人对患者诊疗的瑞氏综合征只是猜测，不是确诊，该病的确诊是需要进行尸检等手段才可以确认的。被上诉人认为对患者范思蓉的用药剂量也是符合规范的，当时因为患者范思蓉昏迷且持续高热，所以只能给予静脉注射效果较好的用药，但剂量是没有超出使用的最大用药量的规定的，原审法院对被上诉人的责任认定，被上诉人河西学院附属张掖人民医院虽然没有上诉，但不代表无意见，只是想尽快解决此事，息事宁人。一审法院对范思蓉死亡的赔偿标准也是符合法律规定的，应当予以维持。综上，河西学院附属张掖人民医院在此次诊断中不存在过错，用药规范，与本案患者范思蓉的死亡没有因果关系，上诉人要求被上诉人承担更多责任的认定是无事实及法律依据的，请求二审法院不予支持。 被上诉人高台县人民医院辩称，一审判决划分民事责任比例不适当，因为本案死亡结果发生后，导致死亡结果发生的原因至今未查明，县医院与患者家属在停尸期间进行过协商，症求是否进行尸检，但患者当时在场的爷爷奶奶明确表示不让做尸检，导致至今范思蓉死亡原因无法查清。第二次鉴定认为所有的医疗机构都是间接因果关系，但对直接因果关系未予陈述，被上诉人高台县人民医院认为直接因果关系就应该是患者的自身疾病，医疗机构就应当承担间接责任，而直接责任由患者自身承担，由此一审判决的责任划分认定不当，请求二审法院予以纠正。对上诉人要求按照城镇标准赔偿的主张不予认可，上诉人针对该问题提供的证据不能证明患者系城镇居民，对上诉人陈述的被上诉人篡改病历的说辞不予认可，实际情况是患者范思蓉出院时病情已经非常严重，遂注射了0.35g的来比林，但因为被上诉人单位的收费系统故障，后来补记的时候为了收费需要护士记载了0.9g，但是实际是早上6点多病人从高台县人民医院离开，病历是下午4点多补记的，被上诉人病例记录不全面存在瑕疵，但是是真实客观的。因此一审认定适当，二审应予维持。 被上诉人临泽县蓼泉中心卫生院辩称，临泽县蓼泉中心卫生院和临某是两个完全不同的机构，相互之间没有隶属关系。故患者范思蓉自始至终并未在临泽县蓼泉中心卫生院做过任何治疗，其死亡与临泽县蓼泉中心卫生院没有任何直接的因果关系，故临泽县蓼泉中心卫生院在本案中不应承担任何责任。 被上诉人临某辩称，被上诉人临某用药合理，剂量合适，故不应承担本案的任何责任。 原审原告王某1，范某一审诉讼请求，请求判令被告因医疗过错致原告女儿范思蓉死亡医疗护理费542.56元，亲属误工费4747.40元，丧葬费32863元，死亡赔偿金555260元，精神抚慰金50000元，医疗费3909.5元，交通费1000元，法医鉴定费4300元，合计652622.46元，由被告承担全部诉讼费用。 一审法院审理查明，患者范思蓉于2008年11月9日出生。原告王某1、范某系患者范思蓉父母。案外人范多明、万秀珍系患者范思蓉爷爷、奶奶。2013年4月15日下午6时许，患者因身体不适感冒发热，赴被告上庄卫生分室治疗，被告上庄卫生分室给予氨苄青霉素等治疗；2013年4月16日上午5时许，给予清开灵、B6、头孢等输液治疗；当日下午2时许，继续给予氨苄青霉素、柴胡、小儿退热栓等治疗。因病情未见好转，2013年4月17日上午9时许，患者赴被告高台县医院治疗，被诊断为：1、上呼吸道感染；2、心肌炎？该院临时医嘱单记载：4月17日9:59来比林针0.4g;14:00氨基比林(安痛定)针1.8m1;21:19来比林针0.35g;4月18日14:01来比林0.9g。治疗经过：患儿主因“发热2天”收住，入院后化验检查示感染重，入院后积极给予抗感染、对症处理，患儿发热仍不缓解，家属要求转上级医院行进一步治理，于2013年4月18日6:50转院治疗。原告花费医疗费575.79元。2013年4月18日上午9时许，患者赴被告张掖人民医院住院治疗，被诊断为：支气管炎；瑞士综合症？病毒性脑炎？该院临时医嘱单记载：4月18日13:00来比林0.5g，4月18日19：55，患者经抢救无效死亡。死亡原因、死亡诊断及出院诊断均为：瑞士综合症；多器官衰竭。原告花费医疗费3333.70元。2014年4月20日，原告申请甘肃科信司法医学鉴定所对：院方的医疗行为是否存在过错及其过错与被鉴定人的死亡是否存在因果关系进行鉴定。该所于2014年6月5日作出甘科信（2014）司鉴字第1025号《范思蓉法医临床学书证审查意见书》，鉴定意见为：根据现有鉴定材料文证审查，综合分析如下:被鉴定人范思蓉，女，2008年10月出生。2013年4月16日因体温升高在临泽县蓼泉中心卫生院诊治，临床诊断为上感。2013年4月17日入住甘肃省高台县人民医院，入院诊断为：上呼吸道感染；心肌炎？在治疗过程中于4月17日10:05、21:33、4月18日14:01三次使用来比林针剂0.4g、0.35g、0.9g，2次静滴1次肌注，4月17日夜间8时左右患儿意识不清，胡言乱语，于4月18日晨5时渐发展为昏迷状态，呼之不应，意识不清，体温达40℃，双侧瞳孔光敏迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性吵音，右侧巴氏症阳性，小便失禁。2013年4月18日9时入住张掖人民医院，入院诊断为：支气管炎，瑞氏综合征？病毒性脑炎？2013年4月18日19:55不治死亡。瑞氏综合征是一种严重的药物不良反应，死亡率高。以服用(使用)水杨酸类药物(如阿司匹林)为重要病因。在患病毒感染性疾病时服用(使用)水杨酸类药物(如阿司匹林)会患此病。广泛的线粒体受损为其病理基础。瑞氏综合征会影响身体的所有器官，如果不及时治疗，会很快导致肝肾衰竭、脑损伤，甚至死亡。临床表现最初患儿通常不停地呕吐，其它早期症状包括腹泻、疲倦、没精神等。随着疾病加重，并影响到大脑，患儿可能会变得不安、过度亢奋、神志不清、惊厥或癫痫，甚至昏迷。被鉴定人2013年4月18日张掖人民医院的死亡原因为瑞氏综合征，多脏器衰竭。分析被鉴定人2013年4月16日在临泽县蓼泉中心卫生院临床诊断为上感(病毒感染性疾病)，4月17日入住甘肃省高台县医院三次使用来比林针剂后渐发展为昏迷状态，呼之不应，意识不清，最终多脏器衰竭死亡。从病因、临床表现、病程、转归、诊断方面，张掖人民医院的诊断及死亡原因为瑞氏综合征是准确的。“来比林”也写作“来比林”，通用名称赖氨匹林，为阿司匹林和赖氨酸复盐。注射用赖氨匹林说明书载:“[不良反应]1、胃肠反应:..2.对血液系统的影响:..3.对肝肾功能的影响:..4.水杨酸反应:..5.过敏反应:..6.瑞氏综合征(Reye'ssyndrome):12岁以下儿童应用本品可发生瑞氏综合征，表现为开始有短期发热等类似急性感染症状、惊厥、频繁呕吐、颅内压增高与昏迷等。此种情况虽少见，但有生命危险。[儿童用药]一般12岁以下小儿慎用;3个月以下婴儿禁用。”来比林(注射用赖氨匹林)用于解热，具有起效快，血液浓度高、毒副作用小等优点，但就药品说明书上已记载的不良反应、禁忌和儿童用药等专项注明，对于一个儿科医生来说是必须牢记的。说明书记载内容的法律作用远大于教科书、论文、专著和广告宣传。对于本药来说，儿科医生更要在熟知儿科应用范围中权衡利弊，因为除了本药以外还有很多的方法和药物可用于小儿退热。被鉴定人范思蓉本次患病毒感染性疾病(上感)时，在高台县医院就医过程中被使用了来比林注射液。经文证审查，来比林注射液是本案中唯一能使被鉴定人发生瑞氏综合征最后不治死亡的药物。高台县人民医院在对被鉴定人范思蓉的治疗中，对其使用了来比林注射液存在过错;其过错与被鉴定人范思蓉的死亡存在因果关系。被鉴定人范思蓉转院至张掖人民医院后，在就医过程中同样被使用了赖氨匹林注射液。张掖人民医院在对被鉴定人范思蓉的治疗中，对其使用了赖氨匹林注射液存在过错;其过错与被鉴定人范思蓉的死亡存在因果关系。原告支付鉴定费4300元。 另查明，2013年4月24日，患者爷爷范多明、奶奶万秀珍作为患方，经高台县医疗纠纷人民调解委员会主持，与高台县医院达成了人民调解协议书，内容为：1、医方从人道主义角度给予患方一次性补助55000元；2、患方将所有滞留人员撤离医院，运走患儿尸体处理完毕后方可办理领款手续；3、因患儿父亲远在外地，由患儿爷爷范多明、奶奶万秀珍全权代理；本协议为一次性终结处理，双方签字盖章后生效。2013年4月25日，范多明、万秀珍及被告高台县医院申请高台县人民法院对双方达成的上述调解协议进行确认。同日，高台县人民法院作出(2013)高法确字第6号民事裁定书，对范多明、万秀珍及被告高台县医院于2013年4月24日经高台县医患纠纷人民调解委员会主持调解达成的调解协议予以确认，但对协议中55000元由“补助款“更改为“补偿款”。后被告高台县医院给范某、万秀英给付补偿款55000元。 2014年年初，因两原告均不同意上述协议内容，故将高台县医院列为被告，向高台县人民法院提起诉讼，请求撤销高台县人民法院（2013）高法确字第6号民事裁定书。案经审理，该院于2015年4月2日作出（2015）高民初字第324号民事裁定书，裁定驳回原告王某1、范某的起诉。后原告不服，向张掖市中级人民法院提起上诉。2015年5月12日，张掖市中级人民法院作出（2015）张中民终字第380号民事裁定书，裁定驳回上诉，维持原判。后原告不服，继续申诉。2015年8月13日，高台县人民法院作出（2015）高调申字第1号民事裁定书，认为：被申请人范多明、万秀珍在没有告知申请人范某其女范思蓉因病医治无效死亡的事实，在没有取得代理权的情况下，隐瞒申请人去向，擅自代理申请人处理其女死亡善后事宜，系无权代理行为，其行为无法律效力。故裁定：一、撤销（2013）高法确字第6号民事裁定书；二、驳回高台县人民医院、范多明、万秀珍的司法确认申请。 再查明，被告张掖市人民医院，于2015年12月16日更名为“河西学院附属张掖人民医院”。 一审法院认为，首先，关于原告的主张是否属于重复诉讼的问题。患者范思蓉死亡后，其爷爷范多明、奶奶万秀珍与被告高台县医院签订赔偿协议的行为，经高台县人民法院审理，认为系无权代理行为，无法律效力，故双方签订的赔偿协议无效。原告起诉并非重复诉讼。被告高台县医院按原协议给付给范多明、万秀英的补偿款55000元应当从被告应承担的赔偿款中扣除。 其次，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其工作人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者范思蓉因上呼吸道感染，赴被告高台县医院住院治疗，期间被告高台县人民医院在2013年4月17日上午10:05分至4月18日上午4:01分16个小时之内三次给患者使用来比林针剂总用量达到1650mg。而来比林药品使用说明书中特别提示，不良反应有12岁以下儿童应用本品可发生瑞氏综合征，儿童用药中明确12岁以下儿童每日用量10-25毫克/公斤。被告高台县医院给患者的用药，远远超儿童的用药计量标准。庭审中，被告辩称该院临时医嘱单中“4月18日14:01使用来比林针剂0.9g”属系统补计错误，时间应为“4月18日4:01”，注射量应“0.4g”。因患者于4月18日6:49离院，当日下午14:01不可能再行治疗，但对于用药克数，被告未能提供有效证据证实其辩解。被告高台县医院在给患者的治疗过程中用药不当，超量使用来比林注射液，存在过错。 患者在转入被告张掖人民医院住院治疗期间，该院初步诊断为“瑞氏综合征？”抢救过程中，在未能查阅之前治疗用药的情况下，于2013年4月18日13：00给患者继续使用来比林500mg，同样存在用药不当的过错。 对于患者的死亡原因，因患者死后未能进行尸检，对导致患者死亡的直接原因不能确定，但患者患有呼吸道感染并不必然导致死亡。且患者为不满五周岁的儿童，在没有诱发因素的情况下是不会患有瑞氏综合征的。虽然对患者是否患有瑞氏综合征最终并未被确诊，但被告高台县医院和张掖人民医院在治疗过程中过量使用来比林是客观存在的，而过量使用来比林导致患者引发瑞氏综合征的可能性也是客观存在的。在排除其他因素的情况下，鉴定机构认为被告高台县医院、张掖人民医院的治疗行为与患者的死亡之间存在间接因果关系的意见并无不妥。经鉴定，被告高台县医院的过错责任比例为50%，被告张掖人民医院的过错责任比例为25%，两被告应按照其责任比例的大小，对原告的合理损失承担相应的赔偿责任。 第三，关于被告蓼泉卫生院、上庄卫生分室是否承担责任的问题。因被告蓼泉卫生院并未参与对患者的治疗，患者的死亡与其之间无因果关系，故被告蓼泉卫生院在本案中不承担责任。根据鉴定意见及鉴定人的陈述，被告上庄卫生分室对患者使用清开灵、氨苄青霉素都是正确的，使用小儿退热栓亦没有超剂量。现鉴定机构以“小儿退热栓含有的乙酰氨基酚是诱发瑞氏综合征的药品因素之一，以及医方没有考虑对过敏体质的用药风险”为由，认定被告上庄卫生分室的用药及诊断与引起瑞氏综合征之间存在诱发的因果关系，一审法院认为不妥。首先，小儿退热栓并非禁用药，被告上庄卫生分室给患者使用时也未超剂量。不能因药品中含有诱发瑞氏综合征的因素物质就认定为被告用药不规范。其次，对于患者是否为过敏体质，在鉴定机构的数次鉴定中并未认定过敏与患者死亡之间的关系。并且，鉴定人对患者是否为过敏体质也是推断而得，并无定论。因此，对鉴定机构认为被告上庄卫生分室应在次要责任中承担15%的过错责任的意见，一审法院不予采信。被告上庄卫生分室治疗行为并无过错，对原告的损失不应承担赔偿责任。 同时，根据上述鉴定意见及鉴定人的陈述，考虑到患者自身疾病因素，与其死亡之间亦存在因果关系，对原告的损失按比例自行承担25%的责任。 对原告各项损失的认定： 1、医疗费，根据《医疗事故处理条例》第五十条第一款第（一）项的规定，原告主张的医疗费应按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。原告在高台县医院住院治疗花费医疗费575.79元，现无法区分原发病医疗费用，但被告高台县医院治疗确实存在过错。故对原告在高台县医院治疗产生的医疗费可按被告的责任比例由高台县医院承担50%即287.90元。原告在张掖人民医院住院治疗期间产生的费用3333.70元，可视为因对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用，对此，被告高台县医院应按其责任比例承担50%即1666.85元的赔偿责任，张掖人民医院按其责任比例承担25%即833.43元的赔偿责任，其余医疗费用由原告自行承担。2、死亡赔偿金，患者与原告的户籍所在地均在农村，起诉时原告亦是按照农村居民人均纯收入标准主张死亡赔偿金。后虽变更主张患者生前随原告在县城居住生活上幼儿园，但未能提供有效证据证实。故对死亡赔偿金，应按2018年农村居民人均纯收入标准8076.10元认定为161522元（8076.10元×20年）；3、丧葬费，参照2018年职工平均工资标准，认定为32863元（65726元÷2）；4、护理费，按照患者住院天数4天认定为542.56元（137.52×3天）；5、误工费，按3人7天、农林牧渔业日人均工资137.52元的标准，认定为2887.92元（3人×7天×87.50元/天）；6、鉴定费，根据原告提交的鉴定费发票，认定为4300元；7、交通费，按患者的实际治疗情况，酌情认定为500元为宜；8、精神损害抚慰金，按照被告的过错责任比例，酌情认定为：被告高台县医院承担25000元，被告张掖人民医院承担12500元； 二次鉴定的鉴定费18000元、鉴定人出庭费3000元，共计21000元。其中，被告高台县医院预付5000元，被告张掖人民医院预付5000元，被告上庄卫生分室预付11000元。因被告上庄卫生分室在本案中不承担责任，故上庄卫生分室预付的鉴定费8000元，被告高台县医院承担4000元，被告张掖人民医院承担4000元。鉴定人出庭费3000元，由原告与被告高台县医院、张掖人民医院各承担1500元。 综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十条、第二十一条第一款、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条、第十条、《医疗事故处理条例》第五十条第一款第（一）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告河西学院附属张掖人民医院赔偿原告王某1、范某医疗费833.43元，按责任比例赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、护理费、误工费、鉴定费、交通费等损失共计202615.48元中的25%即50653.87元，赔偿原告精神损害抚慰金12500元，以上共计63987.30元，于本判决书生效后三十日内一次性付清；二、被告高台县人民医院赔偿原告王某1、范某医疗费1954.75元，按责任比例赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、护理费、误工费、鉴定费、交通费等损失共计202615.48元中的50%即101307.74元，赔偿原告精神损害抚慰金25000元，以上共计128262.49元，扣除被告已经赔偿给原告及其父母的55000元，下剩余73262.49元，于本判决书生效后三十日内一次性付清；三、二次鉴定费、鉴定人出庭费共计21000元，被告河西学院附属张掖人民医院承担10000元，被告高台县人民医院承担10000元，原告王某1、范某承担1000元；四、被告临泽县蓼泉中心卫生院、被告临某在本案中不承担责任。案件受理费10326元，原告王某1、范某负担6951元，被告河西学院附属张掖人民医院负担1125元。被告高台县人民医院负担2250元。原告已交纳，被告承担的部分直接给付原告，一审法院收取原告的费用不再退还。 案经二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干为题的解释》第十九条“两个以上医疗机构的诊疗行为造成患者同一损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应当区分不同情况，依照侵权责任法第八条、第十一条或者第十二条的规定，确定各医疗机构承担的赔偿责任”之规定，本案中，经文证审查鉴定，来比林注射液是本案中唯一能使范思蓉发生瑞氏综合征最后不治死亡的药物。范思蓉患病毒感染性疾病(上感)时，高台县医院给患者的治疗过程中用药不当，超量使用来比林注射液，存在过错，其过错与被鉴定人范思蓉的死亡存在因果关系，一审判决高台县人民医院承担50%过错责任适当。范思蓉转院至张掖人民医院后，已被诊断疑似瑞士综合症的情况下，依然对范思蓉使用赖氨匹林注射液，最终张掖人民医院确认的死亡原因也为瑞氏综合征，多脏器衰竭，其使用赖氨匹林注射液存在过错，过错与被鉴定人范思蓉的死亡存在因果关系。本院认为，医疗机构在诊疗过错中，应当依据自己的医疗设备和技术水平范围对患者尽高度注意，医疗机构怠于履行高度注意义务和疏于高度注意的过错，致使患者病情恶化，应当承担相应赔偿责任。虽然经鉴定张掖人民医院过错责任参与度为25%，但张掖人民医院在已经诊断范思蓉为疑似瑞士综合症的情况下，依然对范思蓉使用赖氨匹林注射液，怠于履行高度注意义务，疏于高度注意责任，一审法院据鉴定意见，未与案件事实和具体情况相结合，认定张掖人民医院承担25%的责任欠妥。本院参考鉴定意见认为，张掖人民医院应当承担40%责任，上诉人自行承担10%的责任较为适当。 关于上诉人认为范思蓉赔偿标准应当按照城镇居民标准计算，且应当按照最新标准进行赔偿的主张。经审查，患者与上诉人的户籍所在地均在农村，起诉时上诉人亦是按照农村居民人均纯收入标准主张死亡赔偿金。后虽变更主张患者生前随上诉人在县城居住生活上幼儿园，但未能提供范思蓉生前在县城就学或居住的相关证据，故上诉人认为范思蓉赔偿标准应当按照城镇居民标准计算的主张不能成立，本院不予支持。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。一审法院使用2018年度赔偿标准适当，上诉人的该主张不能成立，依法不予支持。 综上所述，上诉人王某1、范某的部分上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 维持甘肃省张掖市甘州区人民法院（2015）甘民初字第3734号民事判决第二项、第三项、第四项，即：“二、被告高台县人民医院赔偿原告王某1、范某医疗费1954.75元，按责任比例赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、护理费、误工费、鉴定费、交通费等损失共计202615.48元中的50%即101307.74元，赔偿原告精神损害抚慰金25000元，以上共计128262.49元，扣除被告已经赔偿给原告及其父母的55000元，下剩余73262.49元，于本判决书生效后三十日内一次性付清；三、二次鉴定费、鉴定人出庭费共计21000元，被告河西学院附属张掖人民医院承担10000元，被告高台县人民医院承担10000元，原告王某1、范某承担1000元；四、被告临泽县蓼泉中心卫生院、被告临某在本案中不承担责任”； 二、变更甘肃省张掖市甘州区人民法院（2016）甘0702民初3924号民事判决第一项，即：“一、被告河西学院附属张掖人民医院赔偿原告王某1、范某医疗费833.43元，按责任比例赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、护理费、误工费、鉴定费、交通费等损失共计202615.48元中的25%即50653.87元，赔偿原告精神损害抚慰金12500元，以上共计63987.30元，于本判决书生效后三十日内一次性付清”为“一、被告河西学院附属张掖人民医院赔偿原告王某1、范某医疗费833.43元，按责任比例赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、护理费、误工费、鉴定费、交通费等损失共计202615.48元中的40%即81046.20元，赔偿原告精神损害抚慰金12500元，以上共计93546.20元，于本判决书生效后三十日内一次性付清”。 一审案件受理费10326元，上诉人王某1、范某负担6500元，被上诉人河西学院附属张掖人民医院负担1638元，被上诉人高台县人民医院负担2188元。二审案件受理费10326元，上诉人王某1、范某负担6500元，被上诉人河西学院附属张掖人民医院负担1638元，被上诉人高台县人民医院负担2188元。一二审案件受理费上诉人已交纳，被上诉人承担的部分直接给付上诉人，本院收取上诉人的费用不再退还。 本判决为终审判决。 审判长  杨海全 审判员  张文清 审判员  高彩虹 二〇一九年十二月十九日 书记员  房岳丽 【附法律条文】 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。