四川省乐山市市中区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川1102民初4086号 原告：钟长贵，男，1948年11月1日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。 委托代理人：李翔，四川上同律师事务所律师 原告：钟志国，男，1971年2月3日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：李翔，四川上同律师事务所律师 原告：钟志富，男，1972年8月27日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：李翔，四川上同律师事务所律师 原告：钟志强，男，1975年4月29日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：李翔，四川上同律师事务所律师。 被告：乐山市人民医院，住所地：四川省乐山市市中区。 法定代表人：易群，书记。 委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。 原告钟长贵、钟志国、钟志富、钟志强与被告乐山市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月11日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告钟长贵、钟志国、钟志富、钟志强的共同委托诉讼代理人李翔，被告乐山市人民医院的委托诉讼代理人江敏、唐莉到庭参加诉讼。本案从2019年7月3日至2019年11月25日为鉴定期间，现已审理终结。 原告钟长贵、钟志国、钟志富、钟志强向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿四原告各项损失240513元；2.本案诉讼费用由被告承担。庭审中，四原告将第1项诉讼请求明确为判令被告赔偿四原告各项损失共计278098.52元，其中1.医疗费22024.02元，2.死亡赔偿金186634元（13331元/年×14年）,3.丧葬费29440.5元，4.精神抚慰金40000元。 事实和理由：李淑银系原告钟长贵之妻，原告钟志富、钟志国、钟志强之母。2018年4月28日，李淑银因反复心累、胸痛等，前往被告处就诊。2018年5月7日19时20分，被告医院医生为李淑银进行了冠脉造影及冠脉内支架植入手术。手术后，李淑银有重大不适，李淑银家属多次向被告医院医生反应，被告医院医生未引起重视，反而回复是正常现象。直至23时35分，被告医院医生才对李淑银进行抢救。2018年5月8日0时55分，李淑银经抢救无效死亡。四原告认为，李淑银的死亡是被告的过错造成，理由如下：第一，手术方案选择不当。第二，手术风险及后果估计不足，手术操作失败。第三，术后处理不当，术后并发症控制不当。综上，四原告为维护自身合法权益，故诉至法院，请求判如所请。 被告乐山市人民医院辩称，被告对李淑银进行诊疗的过程中，诊疗行为符合诊疗规范，李淑银的死亡是其疾病的自然转变，与被告的诊疗行为没有因果关系，请求依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2018年4月28日，李淑银“反复心累、气促、胸闷、胸痛6+年，加重1天”前往被告处就诊，入院诊断为“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，2.急性非ST段抬高型心肌梗死、窦性心率，3.心功能Ⅳ级，4.高血压3级很高危”。 2018年4月28日11时48分抢救记录：11:20患者解便后出现心累、气促极重，不能平卧，查体：T：36.5℃；P:68次/分；R：19次/分；BP：180/101mmHg；颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。听诊：心率110次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音……考虑急性左心衰，治疗上予以氯化钠注射液0.9%250ml静脉输液，硝酸甘油注射液10mg静脉输液降压及呋塞米20mgpoqd及螺内酯20mgqd利尿抗心衰处理，患者心累逐渐减轻，心率下降至80次/分，建议患者注意休息，避免活动，继续密切观察病情变化。 2018年4月30日查房记录：患者主要表现：患者自诉6+年前无明显诱因开始出现心累、气促、胸闷、胸痛，活动后心累、气促明显，疼痛呈一过性，可自行缓解，偶有心慌，可自行缓解，上述症状反复发作……目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，窦性心律，心功能Ⅳ级，高血压病3级，极高危。患者心累气促明显，伴有夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，查体颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，BNP高，提示患者心功能差，继续予以利尿处理，注意观察患者尿量，待患者心功能不全有所好转后拟定下一步治疗方案。患者目前病情危重，随时可能因心衰加重导致患者死亡，随时可能因心肌梗死导致恶性心律失常，随时可能再发心肌梗死，告知患者家属目前病情及治疗方案，患者家属表示理解。继续目前治疗，密切观察患者病情变化。 2018年5月1日病程记录：患者昨日夜间无明显诱因出现胸痛胸闷，无心悸大汉，无意识障碍，无呼吸困难……患者昨夜胸闷胸痛考虑不稳定心绞痛发作，警惕患者再次发生，警惕急性心肌梗死再发。 2018年5月2日病程记录：今日查房，患者目前心累气促较前有所好转……患者症状较前有所好转，治疗有效，继续目前治疗方案，择期行冠脉造影检查。 2018年5月3日病程记录：患者昨日夜间诉头痛，无恶心呕吐，无视力障碍，无意识障碍等不适，予以罗通定止痛后好转，后未再发作……患者目前心功能不全基本纠正，症状好转，拟于今日告知患者家属目前病情，拟行冠脉造影检查。 2018年5月4日病程记录：患者病情较前好转，病情仍较危重，建议患者多进食含盐食物或盐胶囊，择期行冠状动脉造影检查，了解冠脉情况。 2018年5月5日病程记录：患者诉偶有头痛，感恶心，无呕吐，无视力障碍，无意识障碍等不适……患者上述症状缓解，观察病情变化。 2018年5月6日病程记录：患者目前心功能不全改善，治疗不变，观察病情变化。 2018年5月7日9时14分病程记录：患者目前心功能不全基本纠正，症状好转，治疗不变，拟行冠脉造影，必要时冠脉支架植入，观察病情变化。 2018年5月7日19时20分冠脉造影及冠脉内支架植入手术记录：手术方式为经右桡动脉冠状动脉造影术及必要时冠状动脉介入治疗术。麻醉方式为局部麻醉。左主干未见异常，前降支近中段可见狭窄，最重狭窄90%，D2开口至近段可见90%狭窄，回旋支中段可见90%狭窄，第二钝缘支开口至近段90%狭窄。右冠中段长病变，最重可见70%狭窄。 2018年5月7日22时16分病程记录：19时50分患者今日行支架植入术后返回病房，患者躁动不安，诉右上肢疼痛、麻木不适，无胸闷、胸痛，伤口穿刺处无血肿，无渗血……经上述处理后复测血压115/58mmHg，患者自觉右上肢疼痛、麻木不适稍有缓解，继续当前治疗，密切观察病情变化。 2018年5月8日0时55分抢救记录:患者躁动不安，诉右上肢疼痛、麻木不适，于2018年5月7日23时34分测氧饱和度70%左右，心率130次/分，血压：95/70mmHg，呼吸30次/分，提示低氧血症，立即予以面罩吸氧，氧饱和度上升至80%左右……经过上述处理后，患者氧饱和度仍波动在60%-80%左右。患者于2018年5月7日23时55分突然出现叹气样呼吸，随即出现自主呼吸消失，心率进行性下降，约50次/分，深昏迷状……经积极抢救后患者呼吸、心跳仍无恢复，血压测不出，双侧瞳孔散大固定，直径6mm，对光反射消失，于2018年5月8日0时48分行床旁心电图示一等电线，判定进入临床死亡，行尸体料理。 死亡病例讨论记录记载，综合讨论意见为：患者老年女性，急性起病，以胸痛、心累、气促为主要表现，入院时查心肌酶学升高，心电图异常，综合症状及体征，诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，高血压3级极高危明确，予以冠心病二级预防及冠脉介入治疗，术后患者出现烦躁不安，随后出现呼吸停止，心跳停止，死亡原因考虑1.肺栓塞？2.心包填塞？3.腹膜后血肿？ 住院期间，李淑银个人支付医疗费用22024.02元。 诉讼中，经原告钟长贵、钟志国、钟志富、钟志强申请，本院委托成都联合司法鉴定中心进行鉴定，鉴定事项为被告对李淑银实施的诊疗行为有无过错，该诊疗行为与李淑银的死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小。2019年11月25日成都联合司法鉴定中心作出成联〔2019〕临鉴字第0597号司法鉴定意见书，认为：一、医疗行为鉴定1.医院对李淑银诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅳ级，高血压3级高危”有相关辅助检查资料支持其诊断成立。2.医院对李淑银予以择期常规“冠脉造影及冠脉内支架植入术（简称：PIC）”术前有指征，对患方履行了冠状动脉介入治疗的书面知情告知同意义务。术中发现李淑银的“左主干未见异常，前降支近中段可见狭窄，最重狭窄90%，D2开口至近段可见90%狭窄，回旋支中段可见90%狭窄，第二钝缘支开口至近段90%狭窄。右冠中段长病变，最重可见70%狭窄”有影像学资料证明其符合手术植入“冠脉支架”治疗的指征。3.李淑银在PIC后四小时无明显诱因，躁动不安，心率增加至130次/分……医院对其死亡诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅳ级，高血压3级很高危，死亡原因为肺栓塞。死亡原因考虑1.肺栓塞？2.心包填塞？3.腹膜后血肿？综上，鉴定机构认为被告对李淑银所患“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死”予以药物对症治疗及“冠脉造影及冠脉内支架植入术”李淑银在术后突发疾病死亡。由于其死亡后未进行病理学死亡原因的尸体解剖，是否为“肺栓塞、心包填塞、腹膜后血肿”，除有临床表现症以外，因缺乏相关临床医学直接证据证明其死亡原因。因此，仅根据李淑银死亡前的临床表现症状不排除其死亡原因为“肺栓塞、心包填塞、腹膜后血肿”的可能。但是医院在李淑银围手术期发现其“心累、气促重，不能平卧，心率异常”等危急状态，伴有不稳定性心绞痛，左心功能不全；在李淑银术前的日间尿量600ml，血压100/70-50mmHg，血压偏低，血液动力学不稳定因素、肾小球的有效滤过率过低、心功能不稳，仍对其实施“冠脉造影及冠脉内支架植入术”，存在手术时机的把握不足，李淑银PIC治疗后死亡，其诊疗处置行为上存在一定过错。二、因果关系鉴定。虽然PIC治疗是缓解冠脉血管狭窄或闭塞所致供血不足的有效治疗方法之一，但是对于冠状动脉粥样硬化性心脏病患者心血管支架置入的效果，也不宜过高估计。也有少数病人，在经过PIC治疗后发生不同的并发症，如：心包积血，心包压塞、血栓形成、腹膜后血肿、肺栓塞。结合李淑银在接受PIC治疗，突然出现叹气样呼吸、自主呼吸消失，深度昏迷，经抢救无效死亡。由此，推测其死亡原因PIC术后并发症的可能性大。肺栓塞、心包填塞、腹膜后血肿，均有一定可能性，由于李淑银在死亡后未进行病理学尸体检验，其是否为肺栓塞死亡的原因不能确定。根据医方在李淑银PIC治疗前，存在心梗、心功能不稳表现，结合其在“冠脉造影及冠脉内支架植入术”后突发急性心肺功能衰竭分析，李淑银是术后并发症死亡。医方在李淑银的医疗过程中存在选择对其手术时机的把握不足，但该不足与李淑银PIC治疗后突然发生急性心肺功能衰竭，抢救无效死亡无直接因果关系，与李淑银PIC治疗后死亡存在间接因果关系的可能性较大。三、过错参与度鉴定。结合本案李淑银在医方接受PIC治疗，在围手术期心功能左心功能不全，血液动力学不稳定，肾小球的有效滤过率低，行PIC术后突然发急性心肺功能衰竭，经抢救无效死亡。其死亡原因PIC术后并发病死亡的可能性大，因缺乏与医方的诊疗行为有直接因果关系的证据，医方在接诊李淑银的诊疗过程中存在手术时机把握不足，有一定过错。因此，根据李淑银冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅳ级，高血压3级很高危。PIC术后因并发病死亡，与医方在医疗过程中存在轻微过错与其存在间接的因果关系。根据原因力大小，李淑银自身疾病发病死亡是主要因素，医方在诊疗上存在过错是次要因素。建议医方过错参与度为10%至15%。 综上所述，鉴定机构认为，被告在李淑银的诊疗过程中存在一定过错，其过错行为与李淑银PIC术后死亡存在间接因果关系，根据医方存在一定过错与李淑银PIC术后死亡之间存在的原因力大小，建议医方的过错参与度为10%至15%。四原告为此支付鉴定费用12000元。 另查明，李淑银系农村居民，生于1952年3月21日，死于2018年5月8日。李淑银与原告钟长贵系夫妻关系。原告钟志国、钟志富、钟志强系李淑银与钟长贵所生儿子，除此之外，李淑银无其他继承人。 上述事实，有当事人陈述，身份证、常住人口登记卡、村委会证明、医疗机构执业许可证、住院病历资料、冠状动脉造影影像资料、术中检查截屏、医疗费用结算单、司法鉴定意见书、转款凭证等证据予以证明。 本院认为：李淑银因病到被告住院诊治，双方形成医疗服务合同关系，被告即负有采取正确的治疗措施的义务。经鉴定，成都联合司法鉴定中心认为，被告对李淑银的诊疗过程中存在一定过错，其过错行为与李淑银死亡存在间接因果关系，过错参与度建议为10%-15%。虽然被告对成都联合司法鉴定中心作出的鉴定意见部分不予认可，但未提出有效证据反驳，故本院对该鉴定意见予以采信。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于被告在对李淑银的医疗行为中存在一定过错，被告应依法对李淑银的损害承担赔偿责任。至于被告应当承担的责任程度，根据鉴定机构的鉴定意见结合本案案件的实际情况，本院酌情认定被告承担13%的责任。 关于被告应承担损害后果的赔偿项目：1.医疗费22024.02元，有票据为证，本院予以确认。2.死亡赔偿金，李淑银系农村居民，原告主张186634元，符合法律规定，本院予以确认。3.丧葬费，原告主张29440.5元，符合法律规定，本院予以确认。如前所述，被告承担13%的赔偿责任，即为30952.8元（238098.52元×13%），其余损失由四原告自行承担。综合本地的平均生活水平，被告的过错参与度，为充分体现精神损害赔偿兼具补偿、抚慰和惩罚的功能，本院酌情确定精神损害抚慰金为10000元，应由被告赔偿四原告。综上，被告共应赔偿四原告40952.8元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告乐山市人民医院在本判决生效后十日内支付原告钟长贵、钟志国、钟志富、钟志强赔偿金40952.8元； 二、驳回原告钟长贵、钟志国、钟志富、钟志强的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1602元，减半收取计801元，由原告钟长贵、钟志国、钟志富、钟志强负担697元，被告乐山市人民医院负担104元。鉴定费12000元，由原告钟长贵、钟志国、钟志富、钟志强负担10440元，被告乐山市人民医院负担1560元（被告乐山市人民医院在本判决生效后十日内支付给原告钟长贵、钟志国、钟志富、钟志强）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审判员  周亲亲 二〇一九年十二月二十五日 书记员  罗 宇