山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁08民终6559号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司。统一社会信用代码：91370800865949143E。负责人：李立辉，总经理。委托诉讼代理人：杨慧芳，山东公明政和律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：李新军，男，汉族，1954年6月10日生，退休职工，住山东省鱼台县。委托诉讼代理人：杨作鹏，山东英辩律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：董东战，男，汉族，1981年10月20日生，住江苏省丰县。被上诉人(原审被告)：刘凯，男，汉族，1985年2月12日生，住山东省鱼台县。委托诉讼代理人：刘桂星，鱼台匡正法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司因与被上诉人李新军、董东战、刘凯机动车交通事故责任纠纷一案，不服鱼台县人民法院（2019）鲁0827民初1635号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司上诉请求：一、请求撤销鱼台县人民法院做出的(2019)鲁0827民初1635号民事判决，依法改判上诉人赔偿李新军各项损失366444.91元(不服金额28225.09元)；二、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定上诉人提交的投保单及三者责任保险条款不足以证实对免责条款尽到应有的足以引起对方注意的提示义务，对投保人不产生效力，属于认定事实不清、法律适用错误。一、上诉人提交的投保单、机动车第三者责任保险条款等证据，能够证明上诉人对保险合同中的免责条款已经尽到提示说明义务。1、上诉人与投保人签订的保险合同是双方当事人的真实意思，符合法律规定，保险条款中的免责条款内容均用加粗的黑体字进行了显著表明。根据《机动车第三者责任保险条款》第二十六条第六款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”确定了上诉人对非医保费用不负赔偿责任。2、投保人声明中，有投保人就保险条款中免责情形已经知悉，进行了盖章确认，已经明确投保人对保险条款的免责情形内容理解并知悉，同意作为订立保险合同的依据。3、根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”因此，根据上述法律规定，应当认定上诉人对保险条款中的免责条款尽到明确说明义务。一审法院属于认定事实不清、法律适用错误。二、为明确非医保费用的数额，上诉人一审庭审中已提交了书面的非医保费用鉴定申请书，一审法院未准许，依法剥夺了上诉人的合法权利。一审判决上诉人承担全部医疗费显失公平。三、鉴定费4300元属于间接损失，按照保险条款的约定上诉人不予承担。综上，一审法院认定事实不清、适用法律错误，侵害了上诉人的合法权益，请求二审法院依法查明事实，予以改判。李新军辩称：一审人民法院认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，上诉人的上诉理由均不能成立，请求驳回上诉，维持原判。1、根据《保险法》第17条及中国保监会《关于加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知》(保监发【2012】16号)规定，上诉人保险公司在一审阶段提交法庭的涉案车辆商业保险的《投保单》、《保险条款》等等均不符合《关于加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知》中第“二”项“关于商业车险条款拟定及执行的要求”，上诉人没有证据证明在车辆投保时将保险条款交付投保人，当庭提交的格式保险条款与投保车辆不具有关联性，不能证明提供的保险条款就是当时投保单所附有的保险条款，“投保单”没有按照要求在首页最显著位置，用红色四号以上字体增加“责任免除特别提示”，更没有证据证明订立保险合同时上诉人工作人员采取通俗易懂的方式，对条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。一审人民法院在查明事实基础上，不予支持上诉人关于扣除非医保用药的观点完全正确，符合法律规定。一审时上诉人提交法庭的“投保单”只有一个印章，没有投保人经办人签字按印，“投保人落款的时间”和“查验人员落款时间”“业务人员落款时间”“复核人落款时间”的“18年6月24日”完全是一个笔迹、普通人肉眼就能够看出是一个人一并书写，甚至懒得把“2018”年的前面的“20”写上。2、投保人鱼台县盛华运输公司是一个法人单位，单位不是自然人，没有感情和意识，行为要靠自然人行使，投保人的经办人没有签字按印，说明上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司在车辆投保商业保险时，未按照规定对格式条款内容特别是免责条款内容尽提示和明确说明义务，由此一审法院认定格式免责条款不产生效力，符合法律规定。3、事故车辆投保商业第三者责任保险的同时，投保了第三者责任保险不计免赔率特约保险，保险公司收取了相应的保险费，就是等于保险公司承诺全额赔偿，现又人为的在格式保险合同条款中设置了所谓“非医保用药”免赔的条款，显属自相矛盾，应属于无效条款。4、本案答辩人李新军在事故中无责任，被上诉人董东战全部责任，答辩人李新军作为伤者的全部合理合法的损失，全部应当由被告承担，退一步说，假设上诉人所称的am按保险合同条款非医保用药上诉人保险公司不承担，相对应的非医保用药也应当由事故车辆的车主(被上诉人)刘凯、驾驶员(被上诉人)董东战共同承担。相关鉴定费属于答辩人李新军的合理损失，是为了查明保险事故损失程度支付的合理费用，依法应当由保险公司承担，司法实践中其他交通事故人身损害赔偿的判决也都是这样认定并判决的，上诉人保险公司的上诉理由不能成立。5、上诉人提出上诉，无非是利用上诉二审程序拖延保险金赔付时间，浪费司法资源，答辩人请求二审人民法院对上诉人这样缺乏诚信，对伤者无同情心又恶意利用程序拖延赔偿的保险公司给予责备和鞭挞，以弘扬社会公平正义。刘凯辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当维持原判。一、一审法院认定上诉人提交的投保单及三者责任保险条款不足以证实对免责条款尽到应有的足以引起注意的提示义务，对投保人不产生效力，属于认定事实清楚，进而适用法律正确。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称“采取合理的方式”。《保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，上诉人对其提交的格式条款中关于对其免责的条款给被上诉人要进行明确的提示说明，现被上诉人否认上诉人对本案中的免责条款对其进行了明确的提示说明，上诉人仅以被上诉人在投保单上盖章来证明其对免责条款进行了明确的提示说明，依据明显不足，上诉人应当对本案的投保经办人或者法人进行解释，经办人或者法人签字确认后，上诉人才尽到了“采取合理方式”对被保险人进行了提示说明的责任。实务中保险公司经常拿很多份投保单去投保单位批量盖章，有些还是先盖章后出单，很难认为投保人已经充分了解免责条款的内容。这种情况下投保人的盖章行为，其实更多仅是对签订保险合同的确认，其仅有签订保险合同的意思表示，而非认可或确认免责条款。因此，仅有投保人盖章而没有经办人签名，不能作为投保人的真实意思表示，同时也不能说明保险公司已经尽到说明义务，其免责条款并不生效。二、一审法院依照《保险法》第十七条及中国保险监督管理委员会《关于加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知》第二条保险公司应当提示投保人在保险单“责任免除特别提示”下手书：“经保险人明确说明，本人已了解责任免除条款的内容”并签名规定，认定中国人民财产保险有限公司济宁分公司提交的投保单及三者责任保险条款不足以证实对免责条款尽到应有的足以引起对方注意的提示说明义务，对投保人不产生效力，故其辩解扣除非医保用药的抗辩观点不予支持，其申请非医保用药鉴定，也不予准许也是正确的，是于法有据的。三、另外按照《保险法》第四十九条的规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支出的必要的、合理的费用，由保险人承担。”的规定，为了确定伤残程度进行鉴定，所支出的鉴定费是必要的合理的费用，也依法应当由保险公司全部承担。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，原审判决并无不当。应当维持原判。董东战未作答辩。李新军向一审法院起诉请求：1、判令赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、鉴定费、伤残赔偿金、财产损失、精神损害抚慰金计427500.67元（不含保险公司垫付10000元及刘凯垫付34500元），精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔偿；2、保留今后康复治疗及护理依赖的诉权；3、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：董东战系刘凯的驾驶员，为其从事运输活动。2018年11月18日16时48分，董东战驾驶鲁Ｈ×××××重型半挂牵引车（实际车主刘凯）、苏Ｃ×××××重型自卸半挂车（入户车主翟建刚）沿348省道自东向西行至鱼台县首时，与对行驾驶电动三轮车的李新军相撞，致李新军受伤、二车损坏。公安机关认定，董东战负事故的全部责任；李新军无责任。李新军受伤后被送往鱼台县人民医院、济宁市第一人民医院、济宁市精神病防治院、济宁医学院附属医院接受治疗，诊断为颅脑损伤、胸部损伤、右肩袖肌腱损伤、脑器质性精神障碍等。李新军住院155天，花住院医疗费151340.24元。期间，中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司支付抢救费10000元、刘凯垫付医疗费34500元。医疗机构建议：李新军住院期间陪护2名，出院后1月内陪人1名，出院后继续药物治疗，加强营养，定期复查等。李新军还在医院门诊复查及院外购药花费8160.38元。2019年8月2日及8月8日，司法鉴定机构认定，李新军患有脑挫裂伤所致精神障碍，构成十级伤残；李新军颅脑损伤行开颅术后、双侧多发性肋骨骨折、骨盆多发骨折、右上肢肌力4级等功能障碍，已分别构成十级、十级、十级和八级伤残。为此，李新军支付鉴定费4300元。中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司为鲁Ｈ×××××重型半挂牵引车承保了交强险和不计免赔100万元三者商业险。以上交通事故发生在保险期间。事故发生后，李新军与董东战、刘凯达成如下协议：1、董东战、刘凯承担李新军因此次交通事故产生的合理合法的经济损失（以保险公司赔付为准）；2、董东战、刘凯的车辆损失自行承担；3、待董东战、刘凯履行义务后，就此次交通事故一次性了结，双方别无其他纠纷。一审法院认为，公民的生命健康权、财产权受法律保护。李新军因交通事故造成人身损害及财产损失，依法有权获得赔偿。公安机关作出的道路交通事故认定书对事故发生的成因认定清楚，责任划分明确，予以确认。鲁Ｈ×××××重型半挂牵引车投保了交强险及三者商业险，中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司应在交强险限额内承担保险责任；不足部分，由该公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，根据肇事双方当事人调解协议的约定予以确认，董东战、刘凯不负赔偿责任。李新军保留今后康复治疗及护理依赖的诉权，符合法律规定，应予准许。根据相关司法解释的规定，结合当事人诉请及质证意见，李新军因本次交通事故造成的损失为：1、医疗费159500.62元，有住院病案、门诊病历及收款凭证相印证，为必要、合理的支出，予以确认。受害人因未提供相关证据，其主张外展包1个计150元及济宁明珠鱼台药店购药费460元不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条及中国保险监督管理委员会《关于加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知》第二条的规定，中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司提交的投保单及三者责任保险条款不足以证实对免责条款尽到应有的足以引起对方注意的提示说明义务，对投保人不产生效力。故其辩称扣除非医保用药的抗辩观点不予支持，其申请非医保用药鉴定，也不予准许。2、住院伙食补助费，有住院病案证实，在济宁住院期间伙食补助费计算标准，尊重当事人的意见，在鱼台医院住院期间伙食补助费标准按每天30元计算，确认为4790元（148天X30元+7天X50元）。3、营养费，有医疗机构需加强营养的明确意见，参照住院伙食补助费标准，确认为4790元。4、护理费，根据护理期限及护理人数的诊断证明及受害人伤残程度及伤残鉴定日，受害人主张护理期限为107天（自出院后至定残日止），并无不当，应予支持。赔偿义务人对此抗辩观点，无证据支持，不予采信。关于护理标准，受害人仅提供了护理人员身份证、营业执照及经营许可证，但未提供因护理造成收入减少等相关证据，护理费可参照当地护工标准每天80元计算，确认护理费为33360元（155天X80元X2人+107天X80元X1人）。5、伤残赔偿金，受害人为城镇居民，伤残程度有司法鉴定结论予以证实，其主张伤残赔偿金为225429.3元（39549元X15年X38%），符合法律规定，予以确认。6、鉴定费4300元，系受害人为明确伤残程度支出必要、合理的费用，有票据证实，应予确认。7、交通费，根据受害人及其必要的陪护人员就医地点、次数、时间支出交通费的实际情况，酌情支持交通费2000元。8、精神损害抚慰金，本次交通事故造成受害人一处八级四处十级伤残，致人精神受到损害，其主张精神损害抚慰金，符合法律规定，应予支持，但其请求过高，调整5000元为宜。9、财产损失，受害人无相关证据印证，对该项诉请不予确认。以上经计算确认：由中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司在交强险和三者商业险限额内赔偿439170元，扣除垫付10000元及刘凯垫付34500元，尚应赔偿394670元。刘凯垫付34500元由中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司予以返还。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权法》第十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题解释》第十六条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司应于本判决生效后10日内赔偿原告李新军因本次交通事故造成的损失计394670元（开户行：中国邮政储蓄银行鱼台县支行；户名：鱼台县人民法院；账号：93×××67）。二、驳回原告李新军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3856元，由被告董东战、刘凯负担3610元，原告李新军负担246元。二审查明的事实与一审认定的事实相一致。本院认为，上诉人主张非医保用药不予赔偿，该约定属于减轻保险人赔偿责任的条款，保险人依法对此应负向投保人进行提示说明的义务。上诉人一审提交的投保人声明中仅加盖了鱼台盛华运输有限公司的印章，投保人签名处为空白，不能证实向鱼台盛华运输有限公司的哪位工作人员进行了说明，且没有采用保监会通知的由投保人手书的方式，上诉人提交的证据亦不能证实其向投保人明确告知了哪些为医保用药，哪些为非医保用药。故上诉人主张不承担非医保用药的赔偿责任，本院依法不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费505元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 吕 东审判员 张 杰审判员 吕玉宝二〇一九年十二月二十六日书记员 亓雅楠