重庆市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2019)渝02民终3723号上诉人（原审被告）：国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司，住所地重庆市万州区沙龙路二段2988号怡风会馆第四层，统一社会信用代码91500101056461164G。负责人：刘焰红，经理。委托诉讼代理人：张清漪，重庆华立万韬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：巫山县人民医院，住所地重庆市巫山县高唐街道广东西路168号，统一社会信用代码1250023745189172XB。法定代表人：谢芸芝，院长。委托诉讼代理人：夏传华，重庆抉择律师事务所律师。委托诉讼代理人：李勇，重庆抉择律师事务所律师。上诉人国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司（以下简称国任财保万州公司）因与被上诉人巫山县人民医院责任保险合同纠纷一案，不服重庆市万州区人民法院（2018）渝0101民初5110号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月6日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。国任财保万州公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，依法进行改判；2.本案的一审、二审诉讼费由巫山县人民医院承担。事实和理由:一审判决对事实认定不清，证据不足。一、巫山县人民法院(2014)山法民初字第00725号案件与本案的案由及法律依据均不相同，该案件审理过程及结果不能直接作为确定国任财保万州公司应承担保险赔付责任的依据。1.在00725号医疗损害责任纠纷案件中，确定巫山县人民医院需向患者或其家属进行赔偿的主要依据是《侵权责任法》及民事诉讼法对医疗纠纷举证责任倒置的相关规定。只要院方无法证明其在诊疗活动中不存在过错或其过错与患者的损害后果不存在因果关系，就必须为患者的损害后果承担赔偿责任。而本案系保险合同纠纷案件，在本案中确定国任财保万州公司需向巫山县人民医院承担保险赔付责任的依据系《合同法》及《保险法》的相关规定。在符合责任免除约定的情形以外，必须要证明巫山县人民医院的诊疗活动是导致患者人身损害后果的直接原因。两个诉讼的案由及法律依据均不同，符合赔付条件的约定及规定也不同，故不能将巫山县人民医院与患者的医疗纠纷案调解书直接作为本案裁判的依据。二、即使法庭认为国任财保万州公司应对本案承担保险赔付责任，但巫山县人民法院(2014)山法民初字第00725号民事调解书也不能直接作为确定国任财保万州公司应赔付保险费用的依据。1.依据《医疗责任保险条款》第19条的约定，只有在国任财保万州公司参与并同意的情况下，巫山县人民医院对患者家属的赔偿金额才能由国任财保万州公司承担保险赔付责任。《医疗责任保险条款》第19条约定:被保险人收到患者或者其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围内或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。因巫山县人民医院故意没有通知，国任财保万州公司未参与00725案的审理，巫山县人民医院与患者家属达成的调解协议内容及金额也未取得上诉人的同意。2、仅依据(2014)山法民初字第00725号民事调解书及巫山县人民医院提交证据无法计算巫山县人民医院应当支付给患者的赔偿款项，也不能确认与患者达成的调解金额是否合理。如果00725案以判决方式结案，则法院必须对患者家属应获得的医疗赔偿金数额进行全面审查，以确定其合理性、合法性。如案件以调解方式结案，依据司法惯例，虽然不可否认民事调解书的权威性，但法院事实上无需对上述医疗赔偿金数额的合理性及合法性进行全面审查，而是遵循当事人的意思自治原则，以院方自愿赔偿及患者家属接受该赔偿金额作为确认院方应赔偿金额的唯一依据。(1)本案审理过程中，虽经国任财保万州公司多次要求，巫山县人民医院始终未提供可以证明向患者家属支付的医疗赔偿金数额合理性的证据。2017年，巫山县人民医院因本案第一次向法院提起诉讼。审理过程中，国任财保万州公司提出答辩及质证意见:因该案系巫山县人民医院在未告知国任财保万州公司的情况下，违反保险条款的约定，私自与患者家属达成的调解协议，国任财保万州公司依保险条款约定有权对该项支付的合理性进行重新审核。巫山县人民医院应当提供证明其赔偿金额合理性的证据。该案件后由巫山县人民医院主动撤诉。2018年，巫山县人民医院就本案重新提起诉讼时，仍然没有提供该项证据。国任财保万州公司在质证时再次提出基于保险条款的约定，应提供证明赔偿金额合理性证据的要求，该要求并得到了法庭的认可。巫山县人民医院后补充了部分证据，但据此仍然无法确认巫山县人民医院应支付的赔偿金数额(国任财保万州公司已就原始证据及补充证据向法庭提交书面质证意见）。依据《医疗责任保险条款》第19条约定:被保险人收到患者或者其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围内或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。故，保险人不应按照调解书金额承担保险赔付责任。3、上述《医疗责任保险条款》19条的约定与一审判决采用的27条(应为24条)的约定并不冲突。一审判决认为:依据保险条款27条规定;保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准;即在人民法院主持下依法达成的民事调解书，即使没有保险公司参与，也可以作为被保险人主张赔付金额的依据。国任财保万州公司认为(1)上述19条约定在《医疗责任保险条款》中属于“投保人、被保险人义务”条款，即属于双方签订了合法有效的医疗保险合同后被上诉人必须遵循的义务。而24条的约定则属于合同签订后巫山县人民医院享有的权利(即在对患者进行支付后对保险人享有的支付请求权），合同双方享有的权利与承担的义务必须对等。(2)按一审判决内容，即为:在与患者的医疗事件及诉讼发生后，巫山县人民医院尽可以不管19条对其应尽义务的约定，自行与患者家属达成和解支付方案，并以民事调解书的形式对支付金额进行确定。而不论该调解方案约定的金额是否合理，国任财保万州公司都必须按照24条的约定，以民事调解书载明的金额对巫山县人民医院承担保险赔付责任。一审判决的上述认定实为支持巫山县人民医院脱离对义务的履行约定，单独只谈享受权利，这显然违背了合同双方应遵循的平等自愿原则，单方面加重了国任财保万州公司的责任，违背了双方签订合同的初衷，属于对本案事实的认定错误。因此，依据保险条款的相关约定，巫山县人民医院在国任财保万州公司多次要求后，仍拒绝提供足以证明其向患者家属承诺及支付的医疗赔偿金数额及合理性的证据，直接导致国任财保万州公司无法核实应向患者家属支付金额。00725号民事调解书虽已载明应向患者家属赔偿金额，但该金额仅为巫山县人民医院自行承诺金额，未经国任财保万州公司核实，且就目前证据无法核实是否合理。故，国任财保万州公司不应按照调解书载明金额承担保险赔付责任。三、本案中，巫山县人民医院没有提供律师费发票，仅有“费用报销单”一份，不能证明6000元的律师费已经实际支付，该项费用不应得到法院支持。基于上述事实和理由，一审法院在巫山县人民医院证明合理支付的证据不足的情况下，仅依据00725号民事调解书认定国任财保万州公司应对巫山县人民医院承担保险赔付责任及赔付金额，属于事实认定错误，对本案的其他事项作出判决也缺乏证据支持，理应予以纠正。恳请二审法院查明案件事实，依法进行改判。巫山县人民医院辩称，1.关于医疗纠纷案件与保险合同案件的案由及法律依据不同，医疗纠纷案件的裁判文书不能作为直接确定国任公司承担赔付责任依据的答辩意见。根据保险合同的约定：“在本保险合同明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中。因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”，国任财保万州公司应当对巫山县人民医院在约定保险期间和承保区域范围内，对巫山县人民医院因执业过失造成患者人身损害，依法应当由巫山县人民医院承担的赔偿责任，由国任财保万州公司根据案涉保险合同的约定对巫山县人民医院进行赔偿。巫山县人民医院向国任财保万州公司索赔的案件中，巫山县人民医院均已根据法院的生效裁判文书承担了赔偿责任。巫山县人民医院承担责任的依据则是巫山县人民医院对于患者的诊疗行为与患者的损害后果存在因果关系，该因果关系皆是由进入人民法院鉴定机构名册、具有相应的鉴定资质的鉴定机构作出的鉴定意见书来认定的。鉴定机构通过当事人陈述会、专家见面会，结合患者的病历资料及就诊经过，作出的鉴定意见书具有专业性及公信力，该鉴定意见书通过法庭质证，最终被法庭采纳作为裁判的依据。医疗纠纷的裁判文书已经发生法律效力，该裁判文书认定的事实及裁判结果都应该作为二审认定事实的依据。2.关于保险合同约定只有在国任财保万州公司参与并同意的情况下，巫山县人民医院对患者家属的赔偿金额才能由国任财保万州公司承担保险赔付责任的答辩意见。国任财保万州公司认为巫山县人民医院没有及时通知其参加鉴定及诉讼，损害了其利益，因此不承担赔付责任。在巫山县人民医院与患者的医疗纠纷中，鉴定意见书由进入人民法院鉴定机构名册、具有相应鉴定资质的鉴定机构作出，并经法庭质证后才被作为裁判的依据。巫山县人民医院向患者支付赔偿的依据也是法院生效的裁判文书。换言之，从鉴定到支付赔偿款，巫山县人民医院均是通过正常、公允的司法途径在处理，并不存在恶意损害国任财保万州公司利益的行为。国任财保万州公司也没有其他证据来证明存在因其没有参与鉴定及诉讼而导致受损的情形。巫山县人民医院也并非没有通知国任财保万州公司参与鉴定及诉讼，只是为了工作便利，没有发送正式的、书面的文件，巫山县人民医院在鉴定及诉讼前均通知了国任财保万州公司的前承办人黄久强，但国任财保万州公司自身不重视，一直没有安排人员前来参加鉴定及诉讼。3.关于不认可调解书法律效力的答辩意见。国任财保万州公司在上诉状中提到答辩人与患者之间系调解结案，调解书中赔偿金额的合理性与合法性不能得到保证。众所周知，调解书与判决书具有同样的法律效力，调解书虽然是当事人自愿达成，但是是在人民法院的主持下达成的。人民法院对调解书的内容必须进行审查，调解书的内容不得违反法律的强制性规定。涉案调解书已经发生法律效力，该调解书在没有被撤销的情况下，应当作为认定案件事实及裁判的依据。巫山县人民医院与国任财保万州公司在保险合同中也明确约定调解书可以作为巫山县人民医院索赔的依据。4.巫山县人民医院已经向一审法庭提交了律师费的依据，且根据合同约定，律师费也属于国任财保万州公司理赔项目。巫山县人民医院已经向一审法院提供了律师费发票及费用报销单，已经足以证明巫山县人民医院向律师支付了律师费。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回国任财保万州公司的上诉，维持原判。巫山县人民医院向一审法院起诉请求：1.判令国任财保万州公司立即向巫山县人民医院支付赔偿款30000元、律师费6000元；2.本案诉讼费用由国任财保万州公司承担。一审法院认定事实：巫山县人民医院于2013年12月31日在国任财保万州公司处投保医疗责任保险，并签订保险合同，保险单号码X。保单明细表载明：“保险期间自2014年1月1日0时起至2014年12月31日24时止；医疗机构年度基本保险费147583.58元，被保险病床数350张，每床保费421.67元；投保人数358人，年度基本保费494.99元；医务人员年度保费177206.42元；累计赔偿限额1200000元；医疗责任每人赔偿限额300000元；法律累积赔偿限额130000元；法律费用每次赔偿限额13000元；其中精神损害赔偿限额30000元；每次事故绝对免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准；实收保险费324790元。《信达财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》（以下简称《保险条款》）载明：“......保险责任第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。第四条保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。......投保人、被保险人义务第十九条被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。第二十条被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。......赔偿处理第二十四条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协议确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿，最高不超过医疗责任每人赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累积赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累积赔偿限额。第二十五条保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的法律费用累计赔偿限额。”2013年11月29日，喻凤玲因“中上腹疼痛3天”到巫山县人民医院就诊，次日在巫山县人民医院行“全麻下行胆囊切除、胆总管切开取石、胆总管探查T管引流术”，术后9天拆线带夹闭之T管出院。同年12月30日喻凤玲到巫山县人民医院门诊行T管造影，巫山县人民医院认为造影显示胆总管无异常，遂将T管拔除。2014年1月27日，喻凤玲因“阵发性右中上腹疼痛向肩背部放射10天”再次到巫山县人民医院就诊，入院诊断为急性梗阻性胆总管炎，胆总管结石，胆囊切除术后，肝肾功能损伤。同年2月8日在全麻下行胆总管探查取石术+T管引流，于同年2月25日带T管出院。2014年3月24日，喻凤玲以医疗损害责任纠纷为由向巫山县人民法院起诉，要求巫山县人民医院赔偿其医疗费、鉴定费、精神损害服务金等共计124317元，并申请对巫山县人民医院的诊疗行为与造成喻凤玲损害之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。重庆市渝东司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，认定巫山县人民医院在对喻凤玲诊疗过程中存在过错。2014年7月11日，巫山县人民医院与喻凤玲在巫山县人民法院的主持下调解，由巫山县人民医院赔偿喻凤玲医疗费、护理费等共计30000元。2014年7月17日，巫山县人民医院向喻凤玲转账支付赔偿款30000元。之后，巫山县人民医院向国任财保万州公司申请理赔，国任财保万州公司拒绝其理赔申请。另查明，2018年3月15日，信达财产保险股份有限公司重庆分公司名称变更为国任财产保险股份有限公司重庆分公司。一审法院认为，巫山县人民医院与国任财保万州公司订立医疗责任保险合同，国任财保万州公司向巫山县人民医院送达保险单、保险条款等相关文件，巫山县人民医院按照保险合同约定足额缴纳保费，巫山县人民医院、国任财保万州公司之间保险合同成立并生效。现本案争议焦点为：一、国任财保万州公司是否应当承担赔偿责任；二、若国任财保万州公司承担赔偿责任，则其应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。一、国任财保万州公司是否应当承担赔偿责任。一审法院认为，巫山县人民医院对其患者喻凤玲的诊疗行为存在过失且该过失与造成喻凤玲损害之间存在因果关系的事实，已由重庆渝东司法鉴定中心作出的鉴定报告及（2014）山法民初字第00725号民事调解书予以确认，巫山县人民医院与喻凤玲在巫山县人民法院的主持下调解并支付赔偿款。根据保险条款第三条关于保险责任的约定，保险公司对被保险人的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险公司应当负责赔偿，巫山县人民医院向喻凤玲赔偿后，申请国任财保万州公司理赔符合保险条款的约定。二、国任财保万州公司应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。巫山县人民医院以民事调解书及相关支付凭证主张国任财保万州公司向其支付赔偿款30000元，对此国任财保万州公司抗辩巫山县人民医院未及时通知其参与诉讼，国任财保万州公司无法确认巫山县人民医院与喻凤玲调解的金额是否合理。一审法院认为，民事调解书是在人民法院主持双方查清事实的基础上达成的，在调解书未被依法撤销前，具有司法确定性、权威性。同时，根据保险条款第二十七条规定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，即在人民法院主持下依法达成的民事调解书，即使没有保险公司参与，也可以作为被保险人主张赔付金额的依据，现巫山县人民医院以民事调解书确认的金额主张国任财保万州公司承担赔付责任，一审法院予以支持。同时根据保险合同中“每次事故决定免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准”的规定，扣除10%的免赔额，国任财保万州公司应当支付的赔偿款为27000元（30000元*90%）。对巫山县人民医院主张的律师费6000元，根据保险条款第四条规定，保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。律师费属于双方约定的赔偿项目，且巫山县人民医院举示了已支付的凭证，该金额也并未超过单个法律费用赔偿限额，一审法院对此予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第六十五条第三款、第六十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、国任财保万州公司在本判决生效后十日内支付巫山县人民医院赔偿款27000元、律师费6000元；二、驳回巫山县人民医院的其他诉讼请求。案件受理费700元，由国任财保万州公司负担。本院二审期间，当事人双方未向本院提交新的证据，本院对一审法院认定的当事人无争议的事实予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点为：1.国任财保万州公司是否应就案涉民事赔偿责任向巫山县人民医院负责赔偿保险金？2.如需赔偿，具体赔偿金额为多少？关于国任财保万州公司是否应就案涉民事赔偿责任向巫山县人民医院负责赔偿保险金的问题。本案中，当事人就保险责任在《医疗责任保险条款》中约定的内容为：“第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。保险人承担上述赔偿责任时，以被保险人引起索赔的过失行为发生于本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承包区域范围内，并且患者或其近亲属在保险期间内首次向被保险人提出索赔为前提。”2014年3月24日，喻凤玲以医疗损害责任纠纷为由向巫山县人民法院起诉，要求巫山县人民医院赔偿其医疗费、鉴定费、精神损害服务金等共计124317元，并申请对巫山县人民医院的诊疗行为与造成喻凤玲损害之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。重庆市渝东司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，认定巫山县人民医院在对喻凤玲诊疗过程中存在过错。2014年7月11日，巫山县人民医院与喻凤玲在巫山县人民法院的主持下调解，由巫山县人民医院赔偿喻凤玲医疗费、护理费等共计30000元。2014年7月17日，巫山县人民医院向喻凤玲转账支付赔偿款30000元。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十三条的规定，已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，当事人无须举证证明，当事人有相反证据足以推翻的除外。巫山县人民医院对案涉患者诊疗过程中的医疗过错与患者损害后果间存在过错的事实已被前述生效调解书确认，且该生效民事调解书已对巫山县人民医院应赔偿的金额及应承担的诉讼费用作出了裁判。现国任财保万州公司没有提交足以推翻该事实的证据。故结合上述当事人就保险责任的约定和生效调解书确认的事实，国任财保万州公司应就案涉民事赔偿责任向巫山县人民医院负责赔偿保险金。关于具体赔偿金额的问题。本案中，虽然巫山县人民医院未及时通知国任财保万州公司参与（2014）山法民初字第00725号案件诉讼，但国任财保万州公司并未举示充分的证据证明一审法院认定的赔偿金额有不属于案涉保险责任范围或有超出应赔偿限额的情形。本案中，关于支付律师费，巫山县人民医院提供了支付律师费的相关凭证，且作为收取律师费的重庆抉择律师事务所也承认收到案涉律师费。另外，根据当事人双方在案涉保险合同中第二十七条对赔偿处理的约定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，即人民法院调解书中确认的赔偿金额可以作为保险人赔付的依据。故，一审法院依据生效调解书确认的且巫山县人民医院已经实际支付的民事赔偿金额、律师费，结合保险合同关于免赔金额及法律费用的约定，判决国任财保万州公司支付巫山县人民医院赔偿款27000元、律师费6000元并无不当。综上所述，国任财保万州公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费625元，由国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 健审判员 杨尚海审判员 龙江莉二〇一九年十二月三十日书记员 朱 海