江苏省阜宁县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)苏0923民初6218号 原告：曹克红，男，XXX，住盐城市阜宁县。 委托诉讼代理人：郑顺恩，阜宁县阜城法律服务所法律工作者。 被告：工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司，住所地南京市鼓楼区清凉门大街39号中海大厦14层1401-1404室、17层1703室。 负责人：戈瑜，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王庆福，江苏苏浩律师事务所律师。 原告曹克红与被告工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司(以下简称工银安盛人寿江苏分公司)意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年10月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曹克红及其委托诉讼代理人郑顺恩，被告工银安盛人寿江苏分公司的委托诉讼代理人王庆福到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告曹克红向本院提出诉讼请求：1.判令被告在人身保险合同责任限额范围内赔付原告医疗费35699.72元、伤残赔偿金100000元，共计135699.72元；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告系江苏斯翔建设工程有限公司员工，从事木工工作。2018年4月8日，原告在江苏斯翔建设工程有限公司承建的阜宁县南舍北站粮友仓储有限公司仓储库工地脚手架上立模板时，不慎从一楼的脚手板上坠落，造成原告受伤住院。原告共花去医疗费35699.72元。后原告的伤情经阜宁县人民医院司法鉴定所鉴定为九级伤残。江苏斯翔建设工程有限公司为原告在被告处投保了“工银安盛人寿建筑工程团体意外伤害保险”，保险期间为2017年10月25日至2018年5月19日，事故发生在保险期间内。被告应按保险合同的约定支付原告保险赔偿金，但被告以种种借口拒付。现原告诉至法院，请求支持其诉讼请求。 被告工银安盛人寿江苏分公司辩称，1.原告的名字与考勤记录登记、领取工资的名字不相同；2.根据保险合同基本条款第四条保险责任的范围约定，保险金应当扣减180日后发生的费用，对于之前的费用应当按照约定的计算方式进行扣减计算；3.原告因高空作业发生意外事件，其作业之前未进行合法培训未领取高空作业特种职业证书，不符合保险金给付条件；4.诉讼费用请法院依法判决。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院将结合证据规则、具体案情和法律规定予以认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告曹克红系江苏斯翔建设工程有限公司的员工，从事木工工作。2018年4月8日，原告曹克红在江苏斯翔建设工程有限公司承建的阜宁县南舍北站粮友仓储有限公司仓储库工地脚手架上立模时，不慎从脚手架上坠落。随即，原告曹克红被送至阜宁县中医院住院治疗，住院期间为2018年4月8日至2018年7月7日，期间共花去医疗费用34426.72元。经被告工银安盛人寿江苏分公司委托，阜宁县人民医院司法鉴定所对原告曹克红的伤残等级进行法医学鉴定，并于2019年2月12日作出阜人医司鉴所[2018]临鉴字第773号保险伤残评定司法鉴定意见书，鉴定结论：曹克红因故致左侧4～7肋骨骨折，左侧胸腔积液，胸10～腰1椎体压缩性骨折等，其本次损伤后遗症已符合人身保险9级伤残。 另查明，江苏斯翔建设工程有限公司为曹克红等人在被告工银安盛人寿江苏分公司投保了建筑工程团体保险，其中意外身故及残疾保险的保险金额为500000元，意外伤害医疗保险的保险金额为30000元（免赔额100元，赔付比例90%），保险期限自2017年10月26日0时至2018年5月19日24时。意外伤害医疗保险条款中保险责任约定为：“在本附加合同有效期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或在施工期间指定的生活区域内（该生活区域由投保人在投保时和我们约定，并在保险合同内载明），因意外事故致使身体受到伤害，而前往符合条件的医疗机构进行治疗的，我们就该意外事故发生之日起180日内，符合当地社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录及服务设施范围以及限额的，且由被保险人本人实际支出的，必须且合理的，针对该伤害治疗的医疗费用，给付意外伤害医疗保险金：我们给付的意外伤害医疗保险金=（各项意外伤害医疗费用-免赔额）×给付比例……”；意外伤害保险条款中保险责任约定为：“在本合同有效期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或在施工期间指定的生活区域内（该生活区域由投保人在投保时和我们约定，并在保险合同内载明），因遭受意外事故而导致身故或残疾的，我们依下列约定给付保险金：一、身故保险金……。二、残疾保险金：若被保险人自该意外伤害事故发生之日起180日内，因该意外事故致成本合同所附《人身保险伤残评定标准》（以下简称“评定标准”）所列伤残项目者，我们依照“评定标准”规定的评定原则对其伤残程度等级进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害发生当年度本合同约定的该被保险人的保险金额给付残疾保险金予本合同残疾保险金受益人，如自意外伤害事故发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付残疾保险金……”。“评定标准”中载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。” 本院认为，本案争议所涉及的保险合同系当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效，原、被告均应按照合同约定履行各自义务。本案的保险事故为原告曹克红在脚手架上立模时不慎从脚手架上坠落，属于保险合同约定的“意外事故”，原、被告所争议的焦点为原告曹克红不具备被告所称的“高空作业特种作业证书”是否构成保险合同约定的免责事由。“高空作业特种作业证书”，顾名思义，是针对特种行业所应具备的证书，是从事登高架设作业或高处安装、维护、拆除作业工作的人员必须考取的特种作业操作证。原告曹克红系江苏斯翔建设工程有限公司的员工，从事木工工作，不属于高处作业操作证所指的特殊行业，曹克红不是只在高处作业，仅仅是案涉事故发生时其站立的位置在高于地面2米以上的脚手架上；其次，被告工银安盛人寿江苏分公司在江苏斯翔建设工程有限公司投保时应当对投保人以及被保险人的相关情况尽到审查义务，同时，被告亦未能举证证明在投保时其已就何为特种行业证书以及该“特种行业证书”是否就是“高空作业特种作业证书”等事项作出明确说明；再者，原告曹克红是否取得相关证书与本案意外事故发生之间不存在直接的因果关系，换言之，案涉意外事故不是因原告曹克红不具备“高空作业特种作业证书”所引起的，故对被告工银安盛人寿江苏分公司的该辩解意见，本院不予采纳，被告工银安盛人寿江苏分公司不能以原告曹克红不具备“高空作业特种作业证书”而免责。 结合原告曹克红提供的劳动合同、证明等相关证据，经本院核实，本案原告曹克红即为工资表上的“曹克洪”“曹克宏”，故曹克红作为本案原告主体适格。根据意外伤害医疗保险条款中保险责任的相关约定，案涉意外伤害医疗保险金应按（各项意外伤害医疗费用-免赔额）×给付比例进行计算，即（34426.72-100）×90%=30894.05元，被告工银安盛人寿江苏分公司应在医疗保险金限额范围内赔偿原告曹克红医疗费30000元。关于原告曹克红主张的伤残赔偿金，原告的伤残等级经鉴定构成人身保险9级伤残，被告工银安盛人寿江苏分公司对该伤残等级不持异议，根据《人身伤残保险评定标准》中关于人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法的相关内容，原告曹克红要求被告工银安盛人寿江苏分公司按照20%的比例给付残疾保险金100000元，符合保险条款的约定，亦不违反法律规定，本院予以支持。 综上所述，被告工银安盛人寿江苏分公司应当给付原告曹克红意外伤害医疗保险金30000元，残疾保险金100000元，合计130000元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第二十二条、第二十三条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司于本判决生效后10日内给付原告曹克红保险金130000元； 二、驳回原告曹克红的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3014元，减半收取计1507元，由原告曹克红负担63元，被告工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司负担1444元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。 审 判 员 梁晓婷 二〇一九年十二月三十日 法官助理 刘 洁 书 记 员 周静婧