四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川01民终10457号 上诉人（原审原告）：叶世源，男，1943年1月5日出生，汉族，住四川省邛崃市。 委托代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 委托代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：邛崃天玉综合门诊部。住所地：四川省邛崃市临邛镇文庙街22号。 经营者：李建梅。 委托代理人：陈忠玉，四川汇圣律师事务所律师。 委托代理人：张聆琳，四川汇圣律师事务所律师。 上诉人叶世源因与被上诉人邛崃天玉综合门诊部（以下简称天玉门诊部）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省邛崃市人民法院(2017)川0183民初1256号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人叶世源上诉请求：撤销一审判决，改判由被上诉人赔偿367245.99元。事实及理由：一、一审法院未认定被上诉人伪造病历的违法事实有误。上诉人提交的录音资料属于“视听资料”范畴，一审法院在该录音资料未经鉴定的情况下，不予认定该录音资料的真实性有误；二、被上诉人提交的手术记录不具有真实性，依法不应采信。被上诉人提交的手术记录记载的手术点位为5点位和12点位，成都中医药大学附属医院在术中发现只有10点位有手术疤痕，5点位和12点位没有任何损害或者疤痕，四川大学华西医院记载的情况与成都中医药大学附属医院的一致。上诉人在被上诉人处进行手术后几天后即到成都中医药大学附属医院治疗，短短几天时间内手术瘢痕不可能消失或者发生变化，且被上诉人的记载是两个手术切口，但成都中医药大学附属医院、四川大学华西医院的病历记载只有一个切口。鉴定人在一审诉讼的出庭陈述意见不具有客观真实性，手术记录不具有真实性；三、天玉门诊部及其医务人员不具备肛肠类手术资质及条件，应直接推定过错，由天玉门诊部承担全部责任。《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第13条规定：“社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生保健所、门诊部（口腔科除外）、诊所（口腔科除外）、卫生所（室）、医务室等其他医疗机构，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置或其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，原则上不得开展本办法规定的手术。”被上诉人违反了手术分级管理规定，不具备进行案涉手术的基本条件，上诉人手术感染和被上诉人没按照外科无菌原则进行手术操作和术后护理有关；同时，被上诉人的工作人员李天玉仅是社区医生、李天梅是中医师，均不具备肛肠外科手术资质。依据上述事实，应依法推定被上诉人存在过错；四、被上诉人提交的病历资料缺少门诊病历和手术同意书，依法不能作为鉴定资料，该鉴定意见依法不应采信；五、一审法院认定损失数额有误；1.一审法院以院外购药和金沙医院门诊检查费用没有门诊病历为由不予支持有误，以上费用均是上诉人因治疗病情所支出的合理费用；2.一审法院不支持院外购买的人血白蛋白有误。上诉人已经提交了四川大学华西医院、成都中医药大学附属医院住院病历中购买人血白蛋白的医嘱，证实购买该药具有合理性、必要性；3.一审法院认定精神抚慰金过低；4.一审法院不支持残疾辅助器具费有误。六、一审法院收取诉讼费的数额违反法律规定，且按比例支付的分配错误。综上，请求二审法院依法裁决。 被上诉人天玉门诊部答辩称，认同一审判决，请求维持原判。 叶世源向一审法院起诉请求判令：天玉门诊部赔偿医疗费、护理费、精神损失费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、复印费、鉴定费、后续医疗费等共计440416.99元。 一审法院认定事实如下：1.2016年5月31日上午11:20分左右，叶世源因臀部不适到天玉门诊部看病，当天下午叶世源在天玉门诊部进行了外痔手术和肛瘘手术。手术前天玉门诊部未取得叶世源的书面同意。 2.2016年6月8日，叶世源被送往四川省中医药大学附属医院肛肠科进行进一步治疗。入院记录：现病史：入院前8天，患者无明显诱因出现肛旁红肿疼痛，无破溃流脓，无发热、畏寒、寒战等不适，患者于当地医院输液及手术治疗（具体不详）后无明显好转。后患者肛周肿痛逐渐加重，会阴部肿痛难忍，范围逐渐扩大，伴阴囊红肿。1天前患者肛周红肿区域逐渐扩大，阴囊肿胀明显，透光度增加，持续发热，体温持续大于38.0℃，乏力明显。入院症见：患者神清，神差，肛旁两侧红肿疼痛，10点位可见一手术瘢痕，以肛门为中心，肛门一周可触及一半径约9㎝的红肿疼痛区。阴囊红肿明显，透光度增加，双侧腹股沟处可见少量红斑区，未见明显红肿，伴恶寒、发热、不伴流脓、出血等，无口干、口苦，纳眠差，大便未解。叶世源在成都中医药大学附属医院治疗后于2016年6月12日出院。 3.2016年6月16日，叶世源被送入四川大学华西医院进行治疗。入院诊断:感染性休克、肺部感染、肛周脓肿切开引流术后、外痔切除术后、肛瘘修补术后、气管插管术后。该次治疗于2016年9月13日出院，共住院89天。出院医嘱:1.注意休息，软食，定期复查。2.出院后继续口服：莫西沙星400㎎qd。3.感染科、结直肠外科门诊定期随访，不适就诊。 4.2016年12月9日，叶世源再次被送入四川大学华西医院进行治疗。入院诊断:乙状结肠造瘘术后。该次治疗于2016年12月20日出院，共住院11天。出院医嘱:1.温盐水坐浴，定期行直肠超声检查，中医痔瘘科就诊。2.保持造瘘处的清洁，随访专科门诊。3.若有不适，请及时就医。 5.2017年12月6日，叶世源第三次被送入四川大学华西医院进行治疗。入院诊断:1.胃大部切除术后。2.乙状结肠造瘘术后。该次治疗于2017年12月20日出院，共住院14天。出院医嘱:1.出院后2-3天视切口情况拆除手术伤口缝线；2.定期于我科复查。3.注意休息。4.如有发热、腹痛、肛门停止排气排便等不适，及时就诊。备注:2017年12月13日全麻下行乙状结肠造瘘口还纳、肠粘连松解术。 6.2017年8月22日，一审法院委托了成都蓉城司法鉴定中心对本案进行鉴定，鉴定事项为：1.天玉门诊部对叶世源的医疗行为是否存在医疗过错及过错与损害后果的因果关系和参与度进行鉴定；2.根据《人体损伤致残程度分级》对叶世源进行伤残等级评定；3.护理依赖评定；4.后续医疗费用鉴定。成都蓉城司法鉴定中心于2017年12月13日作出成蓉司鉴（2017）临鉴857号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.天玉门诊部对叶世源的医疗行为存在过错，与其损害后果存在因果关系，参与度为65%-75%。2.叶世源的伤残等级评定为九级。3.叶世源的后续医疗费共计约需人民币15000元。4.叶世源未达到护理依赖评定标准。该次鉴定，叶世源支付了15600元鉴定费。 7.叶世源系城镇居民。 8.天玉门诊部已为叶世源共计垫付费用140168元。 一审法院认定上述事实采信了当事人身份信息、退休证、住院病历、司法鉴定书、鉴定费票据、垫付费用收据及转款凭据及各方当事人陈述等证据。 一审法院认为，该案的争议点为：1.天玉门诊部提供的病历（处方笺11张）是否存在造假?2.叶世源主张的各项损失是否应当得到支持？3.各方当事人应当承担的民事责任。 针对争议点一，叶世源提交了录音光盘1份，欲证明其女儿与天玉门诊部医生李建梅及另一医生李天玉的丈夫手机通话录音。欲证明双方存在医患关系，天玉门诊部对叶世源实施了手术，天玉门诊部在通话中承认无叶世源病历。 天玉门诊部质证后认为，该录音中双方都没有表明身份，无法判断通话人员身份。录音中虽有人提出天玉门诊部无病历，但天玉门诊部不予认可，天玉门诊部的营业执照的经营者为李建梅，有医师资格。叶世源主张手术医生是李建梅，而不是李天玉，是叶世源单方观点，天玉门诊部不予认可。 天玉门诊部提供了以下证据： 1.天玉门诊部的营业执照、组织机构代码。欲证明其主体资格。 2.天玉门诊部医生李天玉、李建梅的医师执业证书和医师资格证书。欲证明对叶世源实施手术的医生均有资质。 3.处方笺11份（含门诊手术记录1份）。门诊手术记录：术前诊断：肛瘘、外痔。手术情况：5钟位浅表瘘管切开，清除虚腐组织，12钟位外痔电灼切除。手术顺利，术后给予抗炎对症治疗。术后诊断：肛瘘外痔。手术者：李天玉。 叶世源质证认为，对证据1、2真实性无异议。但从医生执业证和营业执照上看，李天玉和李建梅均没有手术资格，只有中医外科才能实施手术。同时，也不能证明手术就是李天玉做的，更不能证明手术无过错。对证据3不认可，2016年5月31日门诊手术记录的手术情况是5钟位浅表瘘管切开，清除虚腐组织，12钟位外痔电灼切除，与成都中医药大学附属医院的记载不符，不具有真实性，并且整套记录没有手术同意书，其他10张处方笺虽然能反映叶世源患病事实，但不能证明处方具有真实性，缺少审核、调配、核对、发药、金额的签字，不具有真实性。故天玉门诊部提供的处方笺系伪造，应当承担全部责任。 一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”之规定，一审法院认为，天玉门诊部对叶世源实施的是门诊手术，天玉门诊部提供的手术记录单没有叶世源或其家属签字存在过错，应当承担相应的民事责任，但是叶世源提供的证据不足以证明天玉门诊部提交的病历存在造假。虽该手术记录单上载明的手术点位与叶世源转院治疗的四川省中医药大学附属医院记载的手术点位不同，但是该记录是对当时手术的情况反映，不能达到叶世源主张的据此可以证明天玉门诊部的病历造假的主张。在一审庭审中，叶世源申请成都蓉城司法鉴定中心的鉴定人出庭接受询问，鉴定人对此的解释为：肛肠是管状器官组织，肛门皱褶很多，对于两家医院对点位的描述不一致的情况，会有以下几种因素影响：病情的发展变化、手术医生的水平差距、描述不确切。对于病历是否造假的问题，鉴定人的解释为：该案中天玉门诊部确实存在病历不完整，手术记录不全，没有手术同意书等过错，但是门诊治疗等方面材料是完整的，能够反映诊疗过程，可以进行鉴定。一审法院认为，鉴定人的解释符合客观情况，病历不完整与病历造假是不同的概念，叶世源的证据不足以证明天玉门诊部提交的病历存在造假，故对成都蓉城司法鉴定中心的鉴定意见书，一审法院予以采信。确认天玉门诊部对叶世源的医疗行为存在过错，与其损害后果存在因果关系，参与度为75%，叶世源的伤情为九级伤残。 针对争议点2，叶世源提交了以下证据证明其损失： 一、医疗费108936.16元。 1.成都中医药大学附属医院的《住院费用结算票据》、《四川省医疗保险异地就医出院结算单》（2016年6月8日至2016年6月12日住院期间），欲证明叶世源在成都中医药大学附属医院住院个人支付了9517.35元； 2.四川大学华西医院的《住院费用结算票据》、《四川省医疗保险异地就医出院结算单》（2016年6月16日至2016年9月13日住院期间），欲证明叶世源在四川大学华西医院住院个人支付了30258.62元； 3.四川大学华西医院的《住院费用结算票据》、《四川省医疗保险异地就医出院结算单》（2016年12月9日至2016年12月20日住院期间），欲证明叶世源在四川大学华西医院住院个人支付了2958.62元； 4.四川大学华西医院门诊票据38份、超声检查报告单、处方笺，欲证明叶世源在门诊治疗共花费25919元； 5.四川大学华西医院的《住院费用结算票据》、《四川省医疗保险异地就医出院结算单》（2017年12月6日至2017年12月13日住院期间），欲证明叶世源在四川大学华西医院住院个人支付了5956.95元； 6.39份院外购药票据及部分刷卡记录，欲证明叶世源在医院购药治疗支出了5140.12元； 7.3份购买免疫球蛋白票据，欲证明叶世源购买免疫球蛋白支出9360元； 8.2份购买人血白蛋白票据，欲证明叶世源因购买人血白蛋白支出3540元； 9.55张门诊挂号、买药票据、器具票据（包含手机挂号的截屏、网上买药凭证），15张门诊记录、处方笺，欲证明叶世源支付了其他医疗费用16285.5元。 二、残疾赔偿金：28335元/年×7年×0.2=39669元。叶世源的身份证明及退休证。欲证明叶世源系城镇居民。 三、精神抚慰金酌情主张30000元。 四、护理费（住院期间）：370元/天×322天+370元/天×14天=124320元。四川省遂宁市蓬溪县自来水公司的《证明》1份，欲证明叶世源之女叶晓宇从2014年5月1日至2015年12月31日期间在该公司担任会计工作，月工资10000元；康定市康巴梦想之家教育有限责任公司的《证明》1份、叶世源之女叶晓宇与康定市康巴梦想之家教育有限责任公司签订的《劳动合同书》1份，欲证明叶世源之女叶晓宇系该公司员工，为了照顾叶世源，误工322天，产生误工费119308元。 五、住院伙食补助费50元/天×121天=6050元。 六、营养费30元/天×118天=3540元。叶世源主张做手术需要加强营养，出院病情书虽没有写加强营养，但是注明了应注意饮食。 七、残疾辅助器具费1294.87元。5份购买残疾辅助器具费票据。 八、住宿费9500元。2份住宿、住院生活票据，欲证明叶世源住院治疗，其亲属支付住宿费事实。 九、交通费酌情主张2743.96元。17张票据及滴滴打车总发票1张、部分行程截图。 十、误工费（子女处理相关事宜）10000元。叶世源主张因医院向其下了病危通知书，子女赶回家照顾，产生该费用。 十一、复印费242元。5份盖有四川大学华西医院病历复印专用收费章的复印费收据。 十二、鉴定费15600元。3份鉴定费发票。 十三、后续治疗费15000元。成都蓉城司法鉴定中心鉴定意见书一份，欲证明叶世源后续治疗费费用。 十四、申请鉴定人出庭费用500元。 对叶世源主张的上述项目及标准，天玉门诊部质证后认为： 一、医疗费:对1-5项金额无异议，第6项院外用药的票据中只认可有叶世源名字的票据，金额为506元。第7、8项不认可，第9项中对于华西医院盖章的票据、华西医院的处方笺、报告单、网上挂号费予以认可，其他不认可。 二、残疾赔偿金:只认可28335元/年×6年×0.2=34002元。 三、护理费:对《劳动合同书》及四川省遂宁市蓬溪县自来水公司的证明真实性无异议，但是关联性有异议，四川省遂宁市蓬溪县自来水公司证明叶世源之女叶晓宇的收入情况是在2014年，而叶世源是2016年5月31日才进行手术。对康定市康巴梦想之家教育有限责任公司的证明有异议，不认可。对于庭前证据交换中，天玉门诊部认可护理费为370元/天×107天=39590元。对于最后一次增加的华西医院住院，只认可80元/天×14天=1120元。 四、住院伙食补助费认可30元/天×121天=3630元。 五、精神损害抚慰金认可4000元。 六、住宿费只认可40元的正式发票。 七、对鉴定费、申请鉴定人出庭费、后续治疗费认可。 八、营养费、交通费、残疾辅助器具费、误工费、复印费不予认可。 一审法院对双方无异议的费用和项目予以确认，对其他有异议的项目及金额确认如下:1.对医疗费中第6项院外购药，一审法院认为注明有叶世源名字的票据在天玉门诊部认可的情况下，一审法院予以确认，金额共计496.1元。其他票据没有叶世源的名字，且没有医嘱证明叶世源的病情确系需要该类药品，一审法院不予支持。对第7、8项购买免疫球蛋白、购买人血白蛋白，一审法院认为，叶世源没有证据证明该两类确系其病情需要，且无对应的医嘱，一审法院不予支持。第9项中对于华西医院产生的费用8415.09元，一审法院予以确认。对于成都金沙医院产生的费用，因没有对应的病历，无法判断叶世源的治疗行为是因为该次病情进行治疗，一审法院不予支持。网上购药凭据没有相对应的医嘱，一审法院不予支持。综上，叶世源医疗费损失共计83521.73元。2.残疾赔偿金计算年限有误，一审法院确认为28335元×6年×0.2=34002元。3.精神抚慰金，一审法院结合叶世源的实际情况、天玉门诊部的过错责任，确定为4000元。4.护理费，天玉门诊部认可107天×370元=39590元。对于天玉门诊部自认的护理费，一审法院予以确认。叶世源最后一次住院产生的护理费，天玉门诊部不认可370元/天。一审法院认为，叶世源提供的四川省遂宁市蓬溪县自来水公司的证明不能证明其住院期间子女的工资收入，康定市康巴梦想之家教育有限责任公司的证明及劳动合同书，虽然天玉门诊部对其真实性无异议，但叶世源没有提交相应的工资收入凭据及社保购买证明，对该两份证据一审法院不予采信。一审法院确认最后一次住院产生的护理费为120元/天×14天=1680元。护理费共计41270元。5.住院伙食补助费，天玉门诊部认可天数为107天+14天=121天，一审法院确定为30元/天×121天=3630元。6..营养费，叶世源四次住院，出院医嘱虽无加强营养，但结合叶世源的年龄及实际住院的情况，天玉门诊部在该次治疗中的过错，一审法院确定营养费为2000元。7.残疾辅助器具费，无相应的医嘱，也无正式发票，一审法院不予支持。8.住宿费，一审法院对收据不予认可，对40元的正式发票一审法院予以确认。9.交通费，一审法院结合叶世源四次住院的实际情况，确认交通费为1000元。10.误工费损失应当是在叶世源本人因该次病情住院造成的误工损失，对叶世源主张的子女误工费，一审法院不予支持。11.复印费242元虽是收据，但是盖有四川大学华西医院病历复印专用收费章，可以证明是叶世源客观支出的，一审法院予以支持。12.鉴定费15600元、申请鉴定人出庭费用500元、后续治疗费15000元，一审法院予以确认。综上所述，该次伤情给叶世源造成的损失为：医疗费83521.73元、残疾赔偿金34002元、精神抚慰金4000元、护理费41270元、住院伙食补助费3630元、营养费2000元、住宿费40元、交通费1000元、复印费242元、鉴定费15600元、申请鉴定人出庭费用500元、后续治疗费15000元，叶世源的损失共计200805.73元。 一审法院认为，天玉门诊部对叶世源的治疗行为存在过错，与叶世源的损害后果存在因果关系，应当对叶世源的损害后果及损失承担赔偿责任。该次医疗行为共造成叶世源的损失为200805.73元，一审法院确定天玉门诊部应当承担的民事责任为75%，扣减天玉门诊部已经垫付了140168元，天玉门诊部还应支付叶世源10436.3元。一审法院遂根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、天玉门诊部在判决生效之日起十日内支付叶世源10436.3元；二、驳回叶世源的其他诉讼请求。案件受理费3953元，由叶世源负担3500元，天玉门诊部负担453元。 二审诉讼中，上诉人提交了2017年7月17日至2018年7月16日期间在四川大学华西医院、成都中医药大学附属医院调取的叶世源的病历资料，主要证实上诉人叶世源购买人血白蛋白、免疫球蛋白有相关医嘱；被上诉人经质证认为，以上病历不属于二审新病历且不能达到上诉人的证明目的。 本院经审查认为，该证据与本案待证事实相关，本院予以采信。 本院经二审查明的事实与一审查明事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案争议焦点是：1.天玉门诊部应承担的诊疗过错责任大小的认定问题；2.部分赔偿费用的认定问题。就以上争议焦点，本院评述如下： 就第一个争议焦点，首先，涉及成蓉司鉴（2017）临鉴857号司法鉴定意见书能否采信的认定问题。一审诉讼中，上诉人叶世源对被上诉人天玉门诊部提交的“手术记录单”的真实性不予认可，不同意以该“手术记录单”作为鉴定材料；经查，该“手术记录单”是被上诉人天玉门诊部在处方笺的空白处书写下具体的手术操作内容；《病历书写基本规范》中规定：“(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。”、“(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。”可以认定天玉门诊部既未进行术前小结，也未按病历书写基本规范的要求书写手术记录。同时，被上诉人天玉门诊部认可对叶世源实施医疗行为期间，未给上诉人叶世源提交任何病历资料。《医疗机构病历管理规定》第四条规定：“在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。”故天玉门诊部并未建立门（急）诊病历档案，其实施医疗行为的病历资料应由患者保管；此案中，在双方发生纠纷后，天玉门诊部提交了“手术记录单”的真实性无法确认。基于以上理由，天玉门诊部书写在处方笺上的手术内容不具有真实性、合法性，不能作为鉴定材料，成蓉司鉴（2017）临鉴857号司法鉴定意见书依据该“手术记录单”作出的鉴定意见，本院依法不予采信。 其次，关于天玉门诊部过错责任的认定。本院认为，《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第十三条规定：“社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生保健所、门诊部（口腔科除外）、诊所（口腔科除外）、卫生所（室）、医务室等其他医疗机构，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置或其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，原则上不得开展本办法规定的手术。”天玉门诊部及其医师不具备实施手术的资格和能力，也不具备开展相关手术的客观条件，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，推定天玉门诊部的诊疗行为存在过错，由天玉门诊部就其不承担责任或者减轻责任承担举证证明责任。因天玉门诊部无法证实其诊疗行为存在过错或者减轻其过错责任的情形，依法承担举证不利的法律后果，本院认定由天玉门诊部就其诊疗行为给叶世源造成的损害承担全部赔偿责任。 就第二个争议焦点，根据上诉人叶世源的上诉主张，主要涉及以下方面：1.人血白蛋白、免疫球蛋白的费用12900元；人血白蛋白、免疫球蛋白均有医嘱予以印证，加之，人血白蛋白、免疫球蛋白是手术后支持生命体征的重要药物，具有必要性和合理性，本院对叶世源主张的以上费用予以支持；2.残疾器具辅助费用；该费用就性质而言并不属于残疾器具辅助费用，且无法证实该费用支出具有必要性、合理性，本院不予支持；3.精神抚慰金；因天玉门诊部的诊疗过错导致叶世源身体遭受损害，精神痛苦显而易见，本院确定精神抚慰金为10000元；4.院外自购药品的费用；经查，该费用均无相关的诊疗意见佐证，难以证实其支持的必要性，本院依法不予支持。 综上，叶世源的损失为：医疗费96412.73（83521.73元+12900元）、残疾赔偿金34002元、精神抚慰金10000元、护理费41270元、住院伙食补助费3630元、营养费2000元、住宿费40元、交通费1000元、复印费242元、申请鉴定人出庭费用500元、后续治疗费15000元，叶世源的损失共计204096.73元，扣减天玉门诊部已经垫付了140168元，天玉门诊部还应支付叶世源63928.73元。 本案鉴定是由一审法院委托，鉴定费属于诉讼费用范畴，本院对鉴定费15600元在诉讼费用负担予以认定。一审法院关于诉讼费用数额的收取及承担认定有误，本院予以纠正。 综上所述，上诉人叶世源的上诉请求部分成立，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五八条。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销四川省邛崃市人民法院(2017)川0183民初1256号民事判决； 二、邛崃天玉综合门诊部在本判决生效之日起十日内支付叶世源63928.73元； 三、驳回叶世源的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2602.08元，由叶世源负担385.41元，邛崃天玉综合门诊部负担2216.67元（叶世源多预交的一审案件受理费585.5元，由一审法院退还）；一审鉴定费15000元，由邛崃天玉综合门诊部（此款已经由叶世源预交，由邛崃天玉综合门诊部在本判决生效之日起十日内直接支付给叶世源）。二审案件受理费2184.05元，由邛崃天玉综合门诊部负担。（叶世源预交的二审案件受理费6809元，本院予以退还；邛崃天玉综合门诊部应于本判决生效之日起七日内向本院交纳）。 本判决为终审判决。 审判长 臧 永 审判员 唐 健 审判员 徐苑效 二〇一九十二月二十三日 书记员 杨 琴