四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终11200号 上诉人（原审原告）：顾信荣，女，汉族，1962年3月28日出生，户籍地：四川省盐亭县，现住四川省成都市成华区。 委托诉讼代理人：曹学俊，四川齐飞律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：金牛区金一典口腔诊所。住所地：四川省成都市金牛区玉居庵西路1号附3-4号。 经营者：文丰美，女，汉族，1956年2月27日出生，住四川省成都市成华区。 委托诉讼代理人：侯丹，女，系该公司员工。 委托诉讼代理人：赵其中，四川公生明律师事务所律师。 上诉人顾信荣因与上诉人金牛区金一典口腔诊所（以下简称:金一典诊所）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市金牛区人民法院(2017)川0106民初4177号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月10日立案受理后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人顾信荣上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人的诉讼请求。事实及理由：金一典诊所治疗顾信荣23-27牙时造成神经损害，引发口腔、神经、精神等多种疾病，顾信荣的牙齿不能发挥正常功能，不能正常生活和工作，造成顾信荣终身残疾，金一典诊所应承担全部赔偿责任，请求二审法院支持顾信荣的全部诉讼请求。 金一典诊所答辩称，不认可顾信荣的上诉，请求二审法院驳回顾信荣的上诉请求。 上诉人金一典诊所上诉请求：撤销一审判决，改判驳回顾信荣的诉讼请求。事实及理由：被上诉人顾信荣因牙齿不适到上诉人处就医产生纠纷，双方的纠纷已经通过生效裁判文书进行确认和承担，顾信荣再行提起诉讼属于重复起诉。生效二审判决仅在本院认为部分认定顾信荣经治疗的23-27牙出现鉴定意见中建议的安装义齿，可基于新的事实另行主张权利。退一步讲，金一典诊所也仅应对顾信荣治疗23-27牙齿产生的医疗费用承担责任，但一审法院对上诉人自2016年4月22日之后在众多医疗机构就医产生的医疗费用23814.65元认定为赔偿费用有误。同时，关于顾信荣主张的医疗费用与金一典诊所是否具有关联性，属于因果关系的判断，应由顾信荣承担举证责任。就顾信荣的上诉，不予认可。 顾信荣答辩称，不认可金一典诊所的上诉，请求二审法院驳回金一典诊所的上诉请求。 顾信荣向一审法院起诉请求判令：1.金一典诊所支付自2016年1月14日就医至今的医疗费32776.54元、交通费2000元、误工费67428.18元、精神损害抚慰金20000元，共计132204.72元（一审庭审中，顾信荣将诉讼请求明确为：1.金一典诊所支付医疗费用69974.77元;2.金一典诊所支付交通费用10000元;3.金一典诊所支付精神损害抚慰金50000元;4.金一典诊所支付顾信荣误工费245202.47元；5.金一典诊所支付顾信荣残疾赔偿金，具体金额以伤残等级为准；6.金一典诊所承担全部诉讼费用；7.金一典诊所支付顾信荣后续医疗费，具体金额以鉴定为准）。 一审法院认定事实如下：顾信荣于2014年1月16日开始在成都租赁摊位做生意。2015年1月，顾信荣因牙齿不适到金一典诊所就医，金一典诊所的医务人员钟平（钟平在当时无合法医师资格）为顾信荣进行诊治。诊治过程中，钟平对顾信荣左上23-27颗牙齿进行了治疗，且未向顾信荣出具相关病历。此次治疗顾信荣花费1900元。后顾信荣因牙齿疼痛等原因多次到四川省人民医院、华西口腔医院等挂号就医。在2015年10月20日之前，顾信荣花费医疗费6703.96元。在2015年10月20日至2016年1月14日期间，顾信荣花费医疗费共计12111.36元，其中有部分费用是用于治疗焦虑忧郁和三叉神经疼痛，该笔费用为8013.39元。2015年5月28日，一审法院立案受理顾信荣诉金一典诊所医疗损害责任纠纷一案，案号（2015）金牛民初字第4357号。顾信荣在该案中的诉讼请求为：判决金一典诊所赔偿因医疗事故造成的损失2.6万元。2015年6月18日，顾信荣向一审法院提出撤诉申请，一审法院裁定准许顾信荣撤诉。2015年9月2日，顾信荣第二次诉至一审法院，案号为（2015）金牛民初字第5929号。顾信荣在该案中的诉讼请求为：判决金一典诊所赔偿医疗费18815.32元、鉴定费6000元、交通费1500元、误工费9000元（100元/天×90天）、精神损害赔偿金10000元。该案审理过程中，顾信荣申请对其伤残等级、误工时间及后续治疗费进行鉴定，成都清源司法鉴定中心于2015年12月1日受理了一审法院的委托鉴定事项，即：“依照交通事故标准对顾信荣左上第23-27牙损伤进行伤残等级和后续治疗费及顾信荣的误工时间进行鉴定。”2015年12月15日，成都清源司法鉴定中心作出《法医学鉴定意见书》，结论为：“被鉴定人顾信荣23-27牙损伤后，目前伤残等级不够10级；后续治疗费需要12600-15000元；误工时间90天。”前述《法医学鉴定意见书》关于后续医疗费的分析说明载明：“顾信荣27牙需配置假牙，23-26牙冠折/缺损需修复处理，其后续医疗费应包括定型化的部分及不确定性的部分，不确定性的部分是因为其23-26牙在修复前需完成牙体牙髓治疗和根管治疗，该治疗要经过连续多次的复诊，根据治疗当时的效果可能随时变更其治疗措施，复诊次数也具有不确定性，故其后续医疗费按实际发生的费用来确定较为合理；定型化的后续医疗费依照四川省司法鉴定协会（川司鉴协[2009]12号）《司法鉴定执业指引》的要求，评定27牙需义齿安装并可考虑更换1次，费用约需3000元人民币；23-26牙在完成牙体牙髓及根管治疗后须行烤瓷冠修复，每枚牙约需人民币1200-1500元，因普通烤瓷冠修复牙使用年限约8-12年，共需9600-12000元，评定总共约需12600-15000元人民币。”前述《法医学鉴定意见书》中关于误工时间的分析说明部分载明：“考虑顾信荣27牙需安装义齿，23-26牙须多次复诊治疗，综合评定误工期为90日”。顾信荣垫付此次鉴定费3000元。2016年1月19日，一审法院作出（2015）金牛民初字第5929号民事判决书，判决结果如下：“一、金牛金一典诊所于判决生效之日起15日内向顾信荣赔偿医疗费12701.93元、鉴定费3000元、交通费1000元、误工费9000元、后续治疗费15000元；二、驳回顾信荣的其他诉讼请求。”顾信荣对（2015）金牛民初字第5929号民事判决书不服，上诉至我院，要求撤销原判，支持其一审全部诉讼请求，我院立案案号（2016）川01民终2123号。2016年6月28日，我院作出（2016）川01民终2123号民事判决，该判决书中查明的案件事实与一审法院一审查明的事实一致，该判决书说理部分为：“顾信荣在2016年1月14日最后一次庭审中确定的诉讼请求为医疗费18815.32元、鉴定费6000元、交通费1500元、误工费9000元、精神抚慰金10000元，并未主张残疾赔偿金，顾信荣要求重新鉴定伤残等级以确定残疾赔偿金的请求，因未包含在一审诉讼请求中，该案不予处理，顾信荣如果认为金一典诊所的诊疗行为给其造成伤残，可另行主张残疾赔偿金。关于医疗费，金一典诊所对其中8013.39元医疗费的关联性提出异议，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应举证责任的规定，顾信荣提交的证据能证明所花费的医疗费是因牙痛手术后持续的治疗所花费，金一典诊所应举证证明8013.39元医疗费不是因该次纠纷产生的必要、合理的医疗费。金一典诊所没有提交证据直接证明以上费用中有与案件无关疾病治疗，而医疗费必要性和合理性属于专门性问题，一般情况下需要通过专业机构的鉴定意见予以认定，经本院二审释明，金一典诊所拒绝申请对此进行鉴定，故应当根据上述规定，承担举证不能的责任。对顾信荣主张医疗费18815.32元，二审法院予以支持。关于误工费，因一审法院已经支持了顾信荣主张的全部误工费9000元，顾信荣认为一审判决误工费偏低的理由不能成立。关于后续治疗费，顾信荣一审主张的后续治疗费以实际产生的金额为准，变更后的诉讼请求也未包含后续医疗费，故一审法院根据成都清源司法鉴定中心的鉴定意见判决后续治疗费15000元不当，我院对后续治疗费用不予处理，顾信荣可另行主张。关于精神抚慰金，因无证据证明顾信荣因本次事件精神受到损害并且造成了严重后果，对其精神损害抚慰金的诉讼请求不予支持”。（2016）川01民终2123号《民事判决书》判决结果如下：“一、维持成都市金牛区人民法院（2015）金牛民初字第5929号民事判决书‘金牛金一典诊所向顾信荣赔偿鉴定费3000元、交通费1000元、误工费9000元’；二、变更‘金牛金一典诊所向顾信荣支付医疗费12701.93元’为‘金牛金一典诊所向顾信荣支付医疗费18815.32元’；三、撤销一审的以下判决，即‘金牛金一典诊所向顾信荣支付后续治疗费15000元、驳回顾信荣的其他诉讼请求’；四、驳回顾信荣的其他诉讼请求。”顾信荣在（2015）金牛民初字第5929号案件提起上诉过程中，第三次诉至一审法院，一审法院于2016年3月8日受理，立案案号（2016）川0106民初811号，顾信荣在该案中的诉讼请求为“1.金牛金一典诊所向顾信荣支付2015年5月1日至今期间的误工费；2.金牛金一典诊所向顾信荣支付精神损害赔偿金50000元；3.重新鉴定顾信荣的伤残等级；4.金牛金一典诊所继续为顾信荣治疗牙齿；5.金牛金一典诊所支付后续治疗费5766.5元。”2016年6月14日，一审法院作出（2016）川0106民初811号民事判决书，判决驳回了顾信荣的诉讼请求。顾信荣对（2016）川0106民初811号民事判决书不服，上诉至我院，要求撤销原审判决，改判金一典诊所赔偿2015年5月1日至今期间的误工费、精神损害赔偿金50000元、后续治疗费5766.5元、重新鉴定伤残等级、继续治疗牙齿并承担诉讼费用。2016年11月21日，我院作出（2016）川01民终7922号《民事判决书》，该判决书查明的事实为：“2016年1月14日之后顾信荣的门诊病历显示有华西口腔医院诊断的三叉神经痛，咀嚼肌功能紊乱；四川省人民医院诊断的抑郁症伴焦虑，焦虑抑郁状态，慢性胃炎和左前臂包块、神经鞘膜瘤？；成都市第四人民医院诊断的焦虑障碍。顾信荣在（2015）金牛民初字第5929号案中没有主张后续医疗费和残疾赔偿金，在顾信荣上诉后，（2016）川01民终2123号民事判决书认定顾信荣的诉讼请求不包括后续治疗费且主张后续治疗费以实际产生金额为准，前一案一审判决根据成都清源司法鉴定中心鉴定意见判决后续治理费不当，撤销了该案一审判决对后续治疗费的判项。2015年10月21日顾信荣单方委托四川旭日司法鉴定所按照职工工伤标准对伤残等级和后续治疗费进行鉴定。四川旭日司法鉴定所根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定顾信荣构成十级伤残，23-27牙拔除后安装义齿后续治疗费约需10500元。其余事实与一审法院查明的一致。”（2016）川01民终7922号《民事判决书》的裁判理由如下：“本案争议的焦点是：金一典诊所的赔偿责任如何确定。一审判决根据没有生效的（2015）金牛民初字第5929号民事判决认定后续医疗费已经赔偿，与已经生效的（2016）川01民终2123号民事判决矛盾，明显不当。针对顾信荣在本案中的诉讼请求，误工费和精神抚慰金是在（2015）金牛民初字第5929号案件中已经提出的诉讼请求，本次起诉属于重复起诉，本院不再处理。针对顾信荣提出金一典诊所继续为其治疗牙齿的诉讼请求，不属于医疗损害责任纠纷解决赔偿要求的适当诉讼请求，本院不予支持。针对顾信荣提出的残疾赔偿金请求，顾信荣在鉴定时明确要求按照职工工伤标准进行鉴定，而《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》是专门针对劳动争议中工伤和职业病待遇的鉴定标准，双方之间为侵权法律关系，伤残评定不适用工伤标准，顾信荣提交的鉴定意见不能作为认定伤残标准的依据，对其残疾赔偿金的请求，因无事实依据，本院依法不予支持。针对顾信荣提出的后续治疗费的诉讼请求，一审中顾信荣明确的金额为5766.6元，并未使用鉴定意见确定的后续治疗费进行主张，因此鉴定意见确定的后续治疗费不能作为认定后续治疗费的依据，其实际主张的是已经发生的医疗费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生过后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。顾信荣主张的医疗费，截止日期2016年9月已经超过一审庭审辩论终结日2016年4月21日，因此2016年4月22日起的医疗费不在本案审查范围，能够作为本案审理范围的为2016年1月15日至4月21日的医疗费。在此期间，顾信荣提交的门诊病历有四川省人民医院对抑郁症伴焦虑症、焦虑抑郁状态的诊断，华西口腔医院对左侧三叉神经痛的诊断以及15、23-26牙有关清洁、冲洗和根管治疗等处理措施，可以确定23-26牙与金一典诊所治疗过的23-27牙有关，但顾信荣提交的病历资料和医疗费票据不能吻合，经本院审理要求其将病历和医疗费票据一一对应整理后，顾信荣整理的门诊病历和医疗费票据仍不能在时间上吻合。《侵权责任法》第五十四条规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任构成要件为：医疗机构或者医务人员过错的诊疗行为，患者受到损害，过错的医疗行为与损害之间有因果关系。金一典诊所存在过错的诊疗行为，顾信荣因此遭受损害是生效判决已经确定的事实，本案中金一典诊所对顾信荣左侧三叉神经痛、抑郁症伴焦虑、焦虑抑郁状态及23-27牙之外其他牙齿治疗与金一典诊所诊疗行为的因果关系持否定态度，顾信荣仍应就该部分损害结果与金一典诊所的诊疗行为有因果关系承担举证责任，虽然在（2016）川01民终2123号民事判决书中并未排除对顾信荣左侧三叉神经痛、抑郁症伴焦虑、焦虑抑郁状态治疗费用的赔偿，乃因该案中金一典诊所进行的是治疗合理性和必要性的抗辩，应由抗辩方金一典诊所承担举证责任，而本案中是对因果关系的否认，应当承担举证证明责任的顾信荣并未提交证据证明左侧三叉神经痛、抑郁症伴焦虑、焦虑抑郁状态的病症由于金一典诊所对其23-27牙治疗所造成，应由顾信荣承担不利后果。顾信荣的全部上诉理由缺乏法律或事实根据，本院不予支持。原审判决部分事实认定错误，适用法律部分不当，但判决结果并无不当，依法可纠正后维持原判。顾信荣经金一典诊所治疗的23-27牙如出现鉴定意见中建议安装义齿，可基于新的事实另行主张权利。”（2016）川01民终7922号《民事判决书》判决结果如下：驳回上诉，维持原判。 一审法院于2017年5月26日立案受理该案后，依据顾信荣申请并确定的鉴定事项，多次委托了司法鉴定机构进行司法鉴定。顾信荣第一次申请并确定的鉴定事项为：“对顾信荣的颈椎病、神经鞘瘤、口腔下颌关节损伤、三叉神经痛、焦虑抑郁症、除23牙外其他口腔损害与金一典口腔诊所的医疗行为是否具有因果关系进行鉴定。”2017年8月14日，成都蓉城司法鉴定中心就前述第一次委托鉴定出具《退案说明》，以该案案情复杂，鉴定中心无口腔医学专家，不能按要求做鉴定意见为由不予受理本院的鉴定委托。顾信荣第二次申请并确定的鉴定事项为：“1.对金牛金一典诊所对顾信荣的医疗行为是否有过错进行鉴定；2.如果金牛金一典诊所对顾信荣的医疗行为有过错，该过错与顾信荣的损害后果（左侧三叉神经痛、下颌关节痛、23-27牙的牙髓炎和牙周炎、咀嚼肌功能混乱、重度焦虑症、重度抑郁症、胃病、颈椎病、左前臂神经末梢瘤、躯体形式障碍）之间是否有因果关系；3.如果有因果关系，参与度是多少；4.对与同金一典诊所的医疗行为有因果关系的疾病部位作伤残等级鉴定；5.对与同金一典诊所的医疗行为有因果关系的疾病部位作后续治疗费（包括整容费）鉴定；6.对与同金牛金一典诊所的医疗行为有因果关系的疾病部位所导致的误工时间做误工时间鉴定。”2018年1月19日，四川西南司法鉴定中心就前述第二次委托鉴定出具了《退案函》，以鉴定事项超出鉴定机构技术条件或鉴定能力为由决定不予受理一审法院委托的鉴定。顾信荣第三次申请并确定的鉴定事项为：“对顾信荣的左侧三叉神经痛、左侧下颌关节痛、23至27牙牙髓炎、23至27亚牙周炎、咀嚼肌功能混乱、重度焦虑症、重度抑郁症、躯体形式障碍、分裂样精神障碍、颈椎病、胃病等进行伤残等级鉴定、后续治疗费鉴定、误工时间鉴定。”2018年4月9日，四川华大科技司法鉴定所就前述第三次委托鉴定向一审法院出具了《关于鉴定委托不予受理的情况说明》，其上载明：“前述鉴定事项涉及××鉴定，超出了四川华大科技司法鉴定所的鉴定能力，故四川华大科技司法鉴定所未予受理。”因顾信荣第四次向一审法院提出司法鉴定申请，一审法院将该案中涉及××鉴定的事项委托了成都蓉城司法鉴定中心进行鉴定，并再次委托四川华大司法鉴定所对其余不涉及××鉴定的事项进行司法鉴定。2018年5月14日，四川华大司法鉴定所向一审法院出具了《司法鉴定不予受理函》，不予受理的理由为：“顾信荣的主要病损为口腔牙齿及牙周病损，且其治疗病程较长，病情亦较复杂，涉及口腔专科会诊，而我所的口腔专家与参与其口腔诊疗的医生均有四川大学华西口腔医院专家，属于鉴定回避情况。”2018年5月17日，蓉城司法鉴定中心向本院出具了《退案函》，以顾信荣所患精神疾病没有经过正规的治疗或精神障碍鉴定，仅现有资料无法对顾信荣进行鉴定为由不予受理。因顾信荣第五次向一审法院提出司法鉴定申请，一审法院委托了成都清源司法鉴定中心进行司法鉴定。2018年7月31日，成都清源司法鉴定中心向一审法院出具了《退案说明》，其上载明：“委托事项中含对顾信荣的重度焦虑症、重度抑郁症、躯体形式障碍、精神分裂症、精神障碍进行伤残等级鉴定的要求，我中心尚无精神科、法医××学专业方向的专家，委托要求超出了我中心鉴定能力范围，故作退案处理”。成都清源司法鉴定中心还于2018年7月31日向一审法院出具了另一份《退案说明》，其上载明：“1、顾信荣的重度焦虑症、重度抑郁症、躯体形式障碍、精神分裂症、精神障碍属于司法鉴定××鉴定范畴，涉及精神障碍的伤残等级评定、后续治疗费、误工时间等鉴定事项须由具有司法××鉴定资质的鉴定机构进行评定。2、关于顾信荣的23-27牙牙髓炎、23-27牙牙周炎、三叉神经痛、下颌关节痛、咀嚼肌功能紊乱、左前臂神经鞘膜瘤、颈椎病、头皮萎缩、神经障碍等疾病症状，因无法确定与损害存在因果关系，故不能进行伤残等级鉴定，亦不能评定后续治疗费用及误工时间。综上所述，委托要求超出了我中心鉴定能力范围，故作退案处理。”2018年10月15日，成都清源司法鉴定中心向一审法院出具了《关于顾信荣提出的伤残、后续治疗费、误工时间鉴定的复函》，其上载明：“关于顾信荣提出23-27牙牙髓炎、23-27牙牙周炎、三叉神经痛、下颌关节痛、咀嚼肌功能紊乱、左前臂神经鞘膜瘤、颈椎病、头皮萎缩、神经障碍进行伤残等级鉴定问题，上述问题有些属于临床症状、缺乏实质性损伤的病理改变，而且产生的原因是多方面的，依据《人体损伤致残程度分级》总则4.1鉴定原则，应以损伤治疗后果或者结局为依据，客观评价组织器官缺失和／或功能障碍程度，科学分析损伤与残疾之间的因果关系，实事求是地进行鉴定，因此顾信荣提出的上述鉴定要求不符合鉴定基本条件，亦无相关鉴定条款。另外，顾信荣提出的左前臂神经鞘膜瘤、颈椎病、头皮萎缩、神经障碍伤残等级鉴定，与原发牙病没有关联性。关于后续治疗费和误工时间鉴定问题，根据最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释中的相关规定，鉴定机构原则上只评定必然发生的后续治疗费用，不评定非必然发生的后期医疗费、治疗未终结时的特殊治疗费用以及其他不可预见的费用。由于顾信荣所述的上述情况无法确定其具体的治疗期限，而且间隔时间较长，因此无法对后续治疗费进行鉴定。关于误工时间鉴定，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》3.3评定时机的规定，评定时机应以外伤直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症经过诊断、治疗达到临床医学一般原则所承认的症状及体征稳定为准。因此，顾信荣提出误工期鉴定不符合鉴定要求。综上，经中心讨论研究决定退回本案。”因顾信荣第六次向一审法院提出司法鉴定，一审法院委托了四川旭日司法鉴定中心对对顾信荣的“23-27牙牙髓炎、23-27牙牙周炎、三叉神经痛、下颌关节痛、咀嚼肌功能紊乱、左前臂神经鞘膜瘤、颈椎病、头皮萎缩、神经障碍进行伤残等级、后续治疗费、误工时间”进行司法鉴定。2018年11月22日，四川旭日司法鉴定中心出具了《不予受理的函》，以超出本机构技术条件或者鉴定能力为由决定不予受理。因顾信荣第六次向一审法院提出司法鉴定，一审法院除委托四川旭日司法鉴定中心进行鉴定外，同时委托了四川基因格司法鉴定所对“顾信荣的23-27牙牙髓炎、23-27牙牙周炎、三叉神经痛、下颌关节痛、咀嚼肌功能紊乱、左前臂神经鞘膜瘤、颈椎病、头皮萎缩、神经障碍进行伤残等级、后续治疗费、误工时间”进行司法鉴定。2018年11月28日，四川基因格司法鉴定所向本院出具了《回函》，以“该案案情比较复杂，需要完善的检查较多，特别是口腔内牙齿及周损伤需口腔科会诊，我机构口腔科技术支持为四川大学华西医院，我机构需要回避”为由，决定不予受理一审法院委托鉴定事项。2018年10月24日，残疾人联合会为顾信荣签发了《残疾人证》，其上载明：“残疾类别：精神；残疾等级：贰级。” 该案审理过程中，顾信荣向一审法院出示了的医疗费票据经核对后金额明确为70097.47元，前述70097.47元医疗费发票包括了在华西口腔医院产生的医疗费以及在四川省中西医结合医院、成都市第二人民医院口腔科、四川省人民医院口腔科产生的医疗费共计27080.7元，其余43016.77元为在耳鼻喉科、心理卫生、心身医学、心理咨询、神经内科、神经外科、精神科、骨科、胃肠外科、风湿免疫科、神经外科、脊柱、疼痛、消化科等其他科室产生的医疗费。前述在华西口腔医院产生的医疗费以及在四川省中西医结合医院、成都市第二人民医院口腔科产生的医疗费共计27080.7元中，有3266.05元为2016年4月22日之前的医疗费。 一审法院认定上述事实采信了当事人身份信息、医疗机构执业许可证、营业执照、（2015）金牛民初字第4357号民事裁定书、（2015）金牛民初字第5929号民事判决书、（2016）川01民终2123号民事判决书、（2016）川0106民初811号民事判决书、（2016）川01民终7922号民事判决书、退案说明、退案函、关于鉴定委托不予受理的情况说明、司法鉴定不予受理函、《关于顾信荣提出的伤残、后续治疗费、误工时间鉴定的复函、不予受理的函、回函、医疗费发票及当事人陈述等证据。 一审法院认为，因（2016）川01民终2123号、（2016）川0106民初811号两份生效民事判决书已经确认了金一典诊所应在合理范围内赔偿顾信荣的损失，故该案中金一典诊所也应在合理范围赔偿顾信荣的损失。顾信荣在第二次起诉即（2015）金牛民初字第5929号案中要求金一典诊所支付误工费9000元（100元/天×误工期90天）、精神损害抚慰金10000元、交通费1500元，其中误工费9000元是按成都清源司法鉴定中心出具的《法医学鉴定意见书》中载明的误工期90天主张，根据《法医学鉴定意见书》的分析说明意见，鉴定得出的误工期90天为考虑顾信荣后续需多次复诊后评定，故顾信荣在（2015）金牛民初字第5929号案中是将后续治疗期间产生的误工费进行一次性主张，（2015）金牛民初字第5929号案中已经全额支持了顾信荣主张的误工费9000元。因顾信荣在（2015）金牛民初字第5929号案中是将后续治疗期间产生的误工费进行一次性主张，顾信荣在该案中主张的精神损害抚慰金也并非是基于新的事实和理由，顾信荣在该案中再次要求金一典诊所支付误工费、精神损害抚慰金属于重复起诉，且我院在顾信荣的第三次起诉即（2016）川0106民初811号案的二审程序中已经以误工费、精神损害抚慰金属重复起诉为由，对误工费、精神损害抚慰金不作处理，故一审法院不再处理顾信荣主张的精神损害抚慰金、误工费。关于顾信荣主张的交通费，虽顾信荣在第二次起诉即（2015）金牛民初字第5929号案中曾主张过交通费，但顾信荣在该案件中主张的是2016年1月14日最后一次开庭前已经发生的交通费，而顾信荣在该案中主张的交通费是（2015）金牛民初字第5929号案庭审结束后，即2016年1月14日后新发生的交通费，故顾信荣关于交通费的诉讼请求不属于重复起诉。因顾信荣出示的证据不能证明其产生交通费的具体金额及合理性、关联性，故一审法院酌情认定顾信荣的交通费为1000元。关于顾信荣要求金一典诊所支付残疾赔偿金、后续治疗费（具体金额按照司法鉴定结果进行计算）的诉讼请求，因该案审理过程中，一审法院依据顾信荣要求的鉴定事项委托司法鉴定机构对顾信荣的伤残等级、后续治疗费等进行鉴定，司法鉴定机构均未受理，未受理的理由除鉴定机构不具有鉴定能力或鉴定机构需回避外，2018年5月17日蓉城司法鉴定中心出具的《退案函》明确载明：“顾信荣所患精神疾病没有经过正规的治疗或精神障碍鉴定，仅现有资料无法对顾信荣进行鉴定”，2018年10月15日成都清源司法鉴定中心出具的《关于顾信荣提出的伤残、后续治疗费、误工时间鉴定的复函》明确说明了不能受理的原因为“顾信荣提出的上述鉴定要求不符合鉴定基本条件，亦无相关鉴定条款；顾信荣提出的左前臂神经鞘膜瘤、颈椎病、头皮萎缩、神经障碍伤残等级鉴定，与原发牙病没有关联性；顾信荣所述的上述情况无法确定其具体的治疗期限，而且间隔时间较长，因此无法对后续治疗费进行鉴定等”，而一审法院早在（2015）金牛民初字第5929号案件中已委托成都清源司法鉴定中心对顾信荣的伤残等级、后续治疗费进行鉴定，结论为：“1.被鉴定人顾信荣23-27牙损伤后，目前伤残等级不够10级；2.后续治疗费约需12600元-15000元（此部分仅为定型化的部分，不包括其他不确定的治疗牙齿的医疗费）”，故一审法院对顾信荣要求金一典诊所以司法鉴定结果支付残疾赔偿金、后续治疗费的诉讼请求不予支持。关于顾信荣是否能依据残疾人联合会签发的《残疾人证》中载明的伤残等级（贰级）向金一典诊所主张残疾赔偿金的问题，因《残疾人证》并非司法鉴定结果，且顾信荣不能证明其精神类残疾是由金一典诊所造成，故顾信荣无权要求金一典诊所按《残疾人证》中载明的伤残等级支付残疾赔偿金。关于顾信荣要求支付已经产生的医疗费69974.77元的诉讼请求，因成都清源司法鉴定中心作出《法医学鉴定意见书》对顾信荣后续医疗费的分析意见明确载明顾信荣的后续治疗费包括“定型化的后续医疗费”即可以鉴定得出的医疗费项目12600-15000元和其他不确定的只能以实际发生金额为准的医疗费，而一审法院在顾信荣的第二次诉讼中已处理了截止至2016年1月14日的医疗费，我院在顾信荣的第三次起诉已经处理了顾信荣2016年1月15日至2016年4月21日的医疗费，故一审法院不再对顾信荣2016年4月22日前的医疗费进行重复处理，只对顾信荣2016年4月22日开始的医疗费进行处理。因金一典诊所未对顾信荣治疗牙齿所产生的医疗费的关联性提出鉴定，故顾信荣出示的在华西口腔医院产生的医疗费以及在四川省中西医结合医院、成都市第二人民医院口腔科产生的医疗费发票27080.7元能证明是对牙齿持续治疗所产生的医疗费，应属金一典诊所赔偿的项目。而其余医疗费43016.77元（70097.47元-27080.7元）为在耳鼻喉科、心理卫生、心身医学、心理咨询、神经内科、神经外科、精神科、骨科、胃肠外科、风湿免疫科、神经外科、脊柱、疼痛、消化科等其他科室产生的医疗费，顾信荣不能证明该43016.77元医疗费与金一典诊所的侵权行为存在因果关系，故一审法院不予支持顾信荣关于前述43016.77元医疗费的诉讼请求。同时，因前述属于金一典诊所赔偿项目的27080.7元中有3266.05元为2016年4月22日之前的医疗费，一审法院不应重复处理2016年4月22日之前的医疗费，故该案中金一典诊所应向顾信荣支付的医疗费为23814.65元（27080.7元-3266.05元）。 一审法院遂根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十条、第五十八条之规定，判决如下：一、金一典诊所于判决书生效之日起十日内向顾信荣支付医疗费23814.65元、交通费1000元，共计24814.65元；二、驳回顾信荣的其他诉讼请求。案件受理费1061元，由金一典诊所负担396元,由顾信荣负担665元。 本院经二审查明的事实与一审查明事实一致，本院予以确认。 本院认为，根据生效法律文书的认定，金一典诊所治疗顾信荣左上23-27牙齿存在过错，应承担赔偿责任，故本案争议焦点是顾信荣因23-27牙受损的损失范围的认定问题。上诉人顾信荣的主张的损失包括以下四个部分：1.治疗牙齿产生的相关医疗费用；2.因诊疗过错导致三叉神经痛、下颌关节痛、咀嚼肌功能紊乱、左前臂神经鞘膜瘤、颈椎病、头皮萎缩、神经障碍在耳鼻喉科、心理卫生、心身医学、心理咨询、神经内科、神经外科、精神科、骨科、胃肠外科、风湿免疫科、神经外科、脊柱、疼痛、消化科等其他科室产生的医疗费及残疾赔偿金等费用；3.因治疗上述疾病产生的交通费、误工费等实际损失；4.精神抚慰金。本院就上诉人顾信荣的上述四部分损失分别进行评述： 就第一部分损失，根据查明的事实，（2016）川01民终2123号民事判决认定了顾信荣23-27牙受损后至2016年1月14日期间的医疗费用，之后，顾信荣就又提起诉讼，就其主张的医疗费用5766.5元,（2016）川01民终7922号民事判决没有支持该费用，并载明顾信荣如出现鉴定意见中建议安装义齿的情形，可以基于新的事实另行主张权利。本案中，顾信荣主张的治疗牙齿的医疗费用主要是15、23-26牙有关清洁、冲洗和根管治疗的相关费用，其提交的医疗费资料与上一案件的医疗资料中记载的诊疗措施基本相同，且有部分治疗措施并非针对受损牙齿。在鉴定机构已经明确其后续治疗措施为安装义齿的情况下，顾信荣在23-27牙受损后一年多仍在持续、反复治疗牙齿，应当就需要继续治疗与23-27牙受损存在因果关系承担举证证明责任，即应当就继续治疗的合理性、必要性进行举证，顾信荣未能举证证实以上费用产生具有合理性、必要性，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，应由顾信荣承担不利的法律后果。 就第二部分损失，本院认为，一审法院已经通过多种途径委托多家司法鉴定机构，均无法就其主张的上述损害后果与23-27牙受损是否存在因果关系、是否构成伤残等级等事项作出鉴定意见，承前法律规定，顾信荣应承担举证不利的法律后果。 就第三部分损失，该损失应当以金一典诊所需要承担后续治疗费用为前提，本院已经认定金一典诊所无需承担顾信荣主张的后续医疗费用，故上诉人顾信荣主张的交通费、误工费亦缺乏事实依据，本院不予支持。 就第四部分损失，（2016）川01民终2123号民事判决已经认定由金一典诊所承担精神抚慰金10000元，同一侵权行为造成了相应的损害后果，在无新的证据证实有新的损害后果的情形下，顾信荣再行主张精神抚慰金，属于重复起诉，本院依法不予支持。 综上所述，上诉人顾信荣的上诉请求不能成立。上诉人金一典诊所的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、撤销成都市金牛区人民法院(2017)川0106民初4177号民事判决； 二、驳回顾信荣的诉讼请求。 一审案件受理费1061元，二审案件受理费2122元，均由顾信荣负担。 本判决为终审判决。 审判长 臧 永 审判员 唐 健 审判员 徐苑效 二〇一九年十二月二十六日 书记员 孙 瑛