安徽省芜湖市鸠江区人民法院行 政 判 决 书（2019）皖0207行初53号原告姚亚春，女，1964年4月3日出生，汉族，住安徽省繁昌县。委托代理人蒋惠，安徽金鸿律师事务所律师。委托代理人马志宏，安徽金鸿律师事务所律师。被告芜湖市医疗保险管理中心，统一社会信用代码12340200744863706B，住所地芜湖市鸠江区皖江财富广场瑞祥路88号。法定代表人***，该中心主任。委托代理人黄薇，该中心工作人员。委托代理人古鸣，安徽宝睿律师事务所律师。原告姚亚春因要求被告芜湖市医疗保险管理中心（以下简称芜湖市医保中心）履行工伤待遇行政审批，于2019年10月14日向本院提起行政诉讼。本院当日立案后，于2019年10月15日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年11月15日公开开庭审理了本案。原告姚亚春的委托代理人蒋惠、马志宏，被告芜湖市医保中心委托代理人黄薇、古鸣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告姚亚春于2019年4月8日向被告芜湖市医保中心提出支付工伤社会保险的申请。被告在原告起诉之前未履行工伤社会保险的给付义务。原告姚亚春诉称，原告系芜湖远景塑胶制品有限公司员工，并参加工伤保险。2016年10月19日20时10分许，原告在下班路上发生交通事故受伤，被认定为工伤，经鉴定，劳动功能障碍为九级。2018年12月5日，原告工作单位向芜湖市三山区社会保障服务中心（以下简称三山区社保中心）申请工伤待遇，该中心予以初审通过，并制作了《芜湖市工伤保险结算单》。后三山区社保中心告知原告提交的调解协议书及费用清单不予认可，向原告出具《工伤待遇审核材料补正告知单》。原告多次与被告进行沟通均无果，于2019年4月8日通过EMS向被告提交律师函及相关材料，申报工伤保险待遇，但截至诉前被告拒绝办理。综上请求法院：一、依法判令被告履行支付工伤保险待遇的法定职责，对原告医疗费、住院伙食补助费进行核定；二、本案诉讼费由被告承担。原告姚亚春为证明其诉讼主张向本院提交以下证据：第一组：原告身份证复印件、被告资料，证明原、被告主体适格。第二组：道路交通事故认定书，证明1.2016年10月19日20时10分许，原告在下班路上发生交通事故受伤；2.交警部门对调解赔偿项目予以认可。第三组：工伤认定决定书，证明原告因交通事故受伤被认定为工伤。第四组：劳动能力鉴定结论通知书，证明原告劳动能力障碍鉴定为九级。第五组：调解协议书、机动车保险人伤费用清单，证明原告与肇事方杨凯及中国平安财产保险有限公司芜湖中心支公司协商一致签订事故民事赔偿调解书，并列明赔偿项目清单的事实。第六组：安徽省芜湖市三山区人民法院（2018）皖0208民初117号民事判决书，证明1.法院对调解书协议、机动车保险人伤费用清单真实性予以认可；2.原告的医疗费、住院伙食补助费由社会保险经办机构依法结算支付。第七组：病人费用汇总、发票、出院记录、长期医嘱单、临时医嘱单、证明、高价值耗材使用知情同意书，证明原告申报工伤待遇中医疗费项目费用22111.85元。第八组：工伤待遇支付明细、芜湖市工伤保险结算单，证明三山区社保中心是初审部门且已经初审通过，认可原告单位提交的申报工伤待遇材料，经核定后续医疗费项目应实际支付17311.85元的事实。第九组：工伤待遇审核材料补正告知单，证明原告及所在单位多次向三山区社保中心申报工伤保险待遇，被告以非法定理由拒绝支付。第十组：律师函、快递单以及查询单，证明原告委托律师通过EMS向被告申报工伤保险待遇，被告至今拒绝为原告申报的事实。被告芜湖市医保中心辩称，一、被告并非本案适格被告。被告的行政职责现已进行重新划分，对工伤待遇支付已经划归市人社局，正在设立芜湖市工伤保险管理鉴定服务中心，现阶段正在办理相关手续，被告暂时仍在履行相关职责。此外，本案原告应先向三山区社保中心申请，之前的申请被告已经要求补正，现阶段仍属初审。二、原告提交手续不全，应提交相关法律文书。在审核工伤待遇时只是依法要求被告提供相关事故责任认定书、事故民事赔偿调解书，但是被告拒不提供。综上，请求法院驳回原告全部诉讼请求。被告芜湖市医保中心未向本院提交证据。经庭审质证，被告芜湖市医保中心对原告姚亚春提交的第一组的三性无异议，但是认为达不到证明目的，被告不是适格的主体；对第二组证据无异议；对第三至五组证据均无异议，但是认为不能达到原告证明目的；对第六组证据无异议，但是认为原告提交材料不齐全，缺乏事故认定书以及民事调解书；对第七组证据无异议，但是根据相关规定，原告提交的费用有些属于重复享受；对第八、九组证据无异议，但认为原告的材料在初审阶段并未通过；对第十组证据无异议，但是不能达到证明目的，被告不是拒绝办理而是原告提交材料不齐全。本院对上述证据认证如下：因被告芜湖市医保中心对原告姚亚春所提交的十组证据的三性均无异议，本院予以采信，对证明目的结合庭审予以认定。经审理查明，原告姚亚春系芜湖远景塑胶制品有限公司职工，该公司为其购买工伤保险。2016年10月19日20时10分许，原告姚亚春下班路上与杨凯驾驶车辆发生交通事故，造成原告姚亚春受伤。2016年11月21日，经芜湖市三山区人力资源和社会保障局芜工伤[2016]08127号认定工伤决定书认定，原告姚亚春构成工伤。2017年8月21日，原告姚亚春与杨凯、中国平安财产保险有限公司达成调解协议书。同年11月6日，经芜湖市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告姚亚春劳动功能鉴定为九级。2019年3月27日，三山区社保中心向原告姚亚春单位芜湖远景塑胶制品有限公司做出工伤待遇审核材料补正告知单，要求提供调解书、判决书等材料。2019年4月8日，原告姚亚春本人通过EMS向被告芜湖市医保中心邮寄律师函，要求被告芜湖市医保中心履行工伤社会保险给付职责，被告芜湖市医保中心于2019年4月10日签收该邮件，但至今未予回复。原告姚亚春不服，遂成讼。本院认为，一、《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，被告芜湖市医保中心作为芜湖市工伤保险待遇支付经办机构，属于法律、法规、规章授权的管理公共事务的组织，系本案适格被告。被告芜湖市医保中心提出并非本案适格被告的抗辩意见，经查，现虽有文件表明芜湖市设立工伤保险管理鉴定服务中心，但在案证据无法证明该机构已经依法成立且具体开展业务，被告芜湖市医保中心在庭审中也承认该中心“现阶段正在办理相关手续，被告暂时仍在履行相关职责”，同时无证据证明有法律、法规、规章授权三山区社保中心能够对外承担相关法律责任，其作出的支付工伤待遇相关行政行为亦应以被告芜湖市医保中心为被告。故对被告芜湖市医保中心提出的该项抗辩意见，本院不予采纳。二、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定，“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持”。本案中，原告姚亚春发生交通事故已经被认定为工伤，虽未提起民事诉讼，但其要求被告芜湖市医保中心支付工伤保险待遇的诉讼请求符合上述规定，本院应予支持。同时，原告姚亚春与肇事司机杨凯、中国平安财产保险有限公司达成调解协议，双方对赔偿事项及数额等并无异议，其在申领工伤保险待遇时客观上不能提供被告芜湖市医保中心要求补正的“调解书、判决书等法律文书复印件”，被告芜湖市医保中心因此不予审核的做法等同将工伤待遇支付程序规定为“因第三人发生工伤事故-必须提起民事诉讼或由行政机关主持调解-申请支付工伤待遇”，于法无据、于理不合，对被告芜湖市医保中心提出“原告提交手续不全，应提交相关法律文书”的抗辩意见，本院不予采纳。综上所述，为保护公民、法人和其他组织的合法权益，保障和监督行政机关依法行使职权，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款的规定，判决如下：被告芜湖市医疗保险管理中心于本判决生效后三十日内依法对原告姚亚春提出的支付工伤保险待遇的申请进行审核并作出决定。案件受理费50元，由被告芜湖市医疗保险管理中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。审 判 长  张立新人民陪审员  宣伟炜人民陪审员  从 丛二〇一九年十二月十九日法官助理欧阳巍林书记员承燕华附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。