北京市西城区人民法院民 事 判 决 书(2018)京0102民初39846号原告：陈林彬，男，1945年12月24日出生，汉族，国家统计局退休职工，住北京市丰台区。原告：陈菲菲，女，1979年6月20日出生，汉族，中国电力传媒集团有限公司职工，住北京市丰台区。被告：中国人民解放军火箭军总医院（中国人民解放军火箭军特色医学中心），住所地北京市西城区新街口外大街16号。法定代表人：赵军，主任。委托诉讼代理人：赵宇，男，该单位职工。委托诉讼代理人：王仰玉，北京市钧石律师事务所律师。原告陈林彬、陈菲菲（以下简称原告）与被告中国人民解放军火箭军总医院（中国人民解放军火箭军特色医学中心）（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月10日作出（2018）京0102民初10892号民事判决。原告不服该判决，向北京市第二中级人民法院提起上诉。北京市第二中级人民法院于2018年7月16日作出（2018）京02民终7159号民事裁定，发回重审。本院依法另行组成合议庭，适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈林彬、陈菲菲，被告之委托诉讼代理人赵宇、王仰玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：请求判令被告退回抢救费53000元，赔偿死亡赔偿金100000元，精神损害抚慰金20000元。事实和理由：患者杨月琴，女，67岁，于2016年11月12日患脑梗塞，先后在电力医院、北医三院住院两个月，病情有明显好转。后到北京康复医院康复三个月。每天做八节康复课，身体功能恢复有百分之八十，为了让她彻底康复，2017年4月5日去被告介入科做脑血管介入手术。因手术医生不小心，导丝拉破血管引起脑出血，抢救两天后去世。经我们与医院协商后，院方同意减除4万元，其余费用不能减除。我方认为病人进入手术室前身体各项指标都较好，病历中说“她的血管还有弹性”，符合手术条件，做血管造影手术时也很顺利。原商定专家杜主任手术，但在病历中几次提到：根据主任指示：先从右边做，再做左边，出血后为抢救生命安装弹簧圈止血等文字记载，说明杜主任虽签名为手术者，实际只在现场指导，而手术者是年轻大夫赵宇，他经验少点，拉破血管，说明医院、科室对手术重视不太够，应负一定责任。导丝在血管中拉动，不是高难手术动作，应缓慢进行，但大夫不小心或动作不协调而拉破血管应负一定责任。被告对患者诊疗存在过错，故起诉至法院，望判如所请。被告辩称：我院对患者选择治疗方案、手术术式均符合常规，术前进行了风险告知。患者脑血管狭窄,术中发生脑出血很高，手术过程尽到了审慎义务，并有术中录像为证，发生并发症是由于医疗水平发展局限所致。我方无过错，不同意承担赔偿责任。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者治疗经过：2017年4月5日，患者杨月琴到被告处住院，根据病历记载：患者于半年前晨起自感头晕，晚间突发右侧肢体无力、言语不能，就诊于电力医院治疗，病情稳定后转至北京八大处康复医院治疗，康复期间行头颈CTA检查示：左侧椎动脉开口重度狭窄，颅内段中重度狭窄，右侧椎动脉V4段闭塞；左侧颈内动脉颅内段未见显影。为求进一步治疗，收入神经介入科。既往糖尿病，高血压，高脂血症，消化道出血等病史。入院查体:神清，精神差，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，双眼活动正常。双侧鼻唇沟对称，张口下颌左偏，示齿口角左偏，伸舌稍左偏。右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力2级，余肢体肌力5级,深浅感觉检查对称。NIHSS评分：8分(面瘫1分，右上肢4,右下肢3分)；mRS评分:4分。近期辅助检查：头颈CTA(北京八大处康复医院2017-3-6)：左侧椎动脉开口重度狭窄，颅内段中重度狭窄，右侧椎动脉V4段闭塞；左侧颈内动脉颅内段未见显影。头颅CT(电力医院2016-11-13)提示：右侧基底节区、侧脑室体旁梗死灶。入院后完善相关检查，于2017-04-10行全脑血管造影术示左侧颈内动脉C4段狭窄50%,长度10mm,TICI3。右侧后交通动脉开放。左侧胚胎大脑后动脉。右侧椎动脉V4段次全闭塞，闭塞段长度约15mm,TICI2A.左侧椎动脉开口迂曲，狭窄约70%;V4段全程串联狭窄，狭窄90%以上，长度约30mm,TICI3。4月12日患者及家属签署脑血管成形术和/或支架植入术手术签字单。4月13日在全麻下拟行右侧椎动脉V4+左侧椎动脉VI支架成形术，导丝尝试通过左VBJ狭窄处时，造影见造影剂外渗，考虑蛛网膜下腔出血，予中和肝素，行左侧椎动脉弹簧圈闭塞术。术后转入我科,入科查体患者呈深昏迷状态留置经口气管插管，呼吸机辅助通气模式为SIMV模式，无自主呼吸，因患者病情较重无法进一步明确头颅CT检查，完善相关检查给予脱水降颅压，营养神经，清除氧自由基，脑保护，预防血管痉挛等治疗，治疗期间患者出现低蛋白血症，电解质紊乱均给予相应治疗,2017-04-14查脑电图提示：重度异常脑电图一持续性低电压图形T(患者去世后，原告方向本院提起民事诉讼主张被告赔偿，因在诉讼中原告不同意进行司法鉴定，本院判决驳回原告诉讼请求，原告不服向北京市第二中级人民法院提起上诉。二审审理过程中，原告同意申请进行司法鉴定，北京市第二中级人民法院将该案发回重审。司法鉴定过程：诉讼中根据原告的申请，本院委托北京医学会就被告对患者诊疗行为中是否存在过错以及因果关系、责任程度进行鉴定。北京医学会于2019年4月17日作出医疗损害责任技术鉴定书。北京市医学会专家鉴定组根据案件相关资料及双方陈述意见，综合分析达成一致意见如下：分析说明：（一）患者杨月琴，2017年4月5日因“右侧肢体无力、言语不能、吞咽困难半年”入住医方。术前脑血管造影（DSA）显示：1.颈动脉系统：左侧颈内动脉C4段狭窄50%，长10mm，TICI3。右侧后交通动脉开放。左侧胚胎大脑后动脉。2.椎基底动脉：右侧椎动脉V4段次全闭塞，闭塞段长度约15mm,TICI2A。左侧椎动脉开口迂曲，狭窄约70%;V4段全程串联狭窄，狭窄90%以上，长度约30mm,TICI3。具有“经皮穿刺右侧椎动脉V4+左侧椎动脉VI支架成形术（备左侧椎动脉V4+左侧椎动脉V1支架成形术）”的手术指征，术前检查未发现禁忌症。术前医方向患方告知了病情，治疗方案及风险，并征得了患方的书面同意。（二）审阅手术记录，未发现医方有违反神经介入治疗规范、常规的情形。神经介入操作过程中，因右侧椎动脉狭窄严重且成角，支架植入不能，医方按术前拟定方案行左侧椎动脉V4支架成形术。术中，因左侧椎动脉V4段全程串联重度狭窄，LVBJ狭窄约95%，在将微导管辅助微导丝路途指引下送至狭窄病变段近端的过程中，发生了局部血管破裂致蛛网膜下腔出血。此为神经介入动脉支架成形术的并发症，不能完全避免。对此，术中医方给予了破裂血管栓塞止血等相应处理。医方的诊疗行为不存在过错。（三）因本例未行尸检，患者的确切死亡原因无法确定。临床考虑患者的死亡原因为：术中发生局部血管破裂后，为止血行破裂血管栓塞术，致使脑干急性缺血，最终导致患者死亡。（四）对于患方提出手术主刀医师问题，根据手术记录，术者为杜彬，第一助手为赵宇。（五）患者死亡后，医方未向患方告知尸检事宜，存在不足，致死亡原因分析缺乏客观依据。鉴定意见：医方在对患者杨月琴的诊治过程中不存在过错，但存在不足之处，未向患者告知尸检事宜。原告为此支付了鉴定费。原、被告对鉴定报告的质证意见：原告方认为导丝刺破血管出血不是并发症，如果血管没有刺破，而是血管或其他部位出血才是并发症。鉴定结论记载因未尸检无法确定死因，考虑死亡原因是手术中发生局部血管破裂死亡，都是猜测，真正原因不能确定。没有尸检不是原告的过错，医院也没有和患者家属说要尸检。医方在手术过程中导丝刺破血管，患者未能成功抢救，医方对此应负有责任。被告对鉴定结论没有异议，认为手术风险和并发症具有必然性和偶然性，血管刺破是神经介入手术必有的并发症，具有一定的发生概率。尸检虽然没有文字记录，但按常规一般都会进行口头告知。对原告各项诉讼请求的查明情况。患者杨月琴（1949年10月13日出生）与陈林彬系夫妻关系，二人生有一女陈菲菲。杨月琴之父母已先于其去世。医疗费，原告出示患者在被告处住院期间的医药费票据两张，金额总计99102.64元。患者去世后，被告方退回原告医药费用40000元。死亡赔偿金和精神损害抚慰金，原告系估算。另查，被告中国人民解放军火箭军总医院于2018年11月20日更名为中国人民解放军火箭军特色医学中心。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。本案在审理过程中，本院根据原告申请，委托具有资质的司法鉴定机构就本案争议的医疗损害责任问题进行了司法鉴定。鉴定结论认为，根据患者病情，患者具备支架植入术的手术指征，被告对患者的诊治过程中，在将微导管辅助微导丝路途指引下送至狭窄病变段近端的过程中，发生局部血管破裂致蛛网膜下腔出血系神经介入动脉支架成形术的并发症，不能完全避免，据此认定被告的诊治过程不存在过错。本院认为，根据病历记载的支架植入术的手术风险告知内容，该手术在术中操作过程中，导管、导丝等器材与血管壁接触，可以造成血管内膜损伤（动脉夹层）、血管痉挛、急性血管闭塞、栓子脱落、导丝穿出等。引起不可恢复的神经功能障碍或缺失（如瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲、失明障碍、甚至危及生命等）。因医学技术手段存在一定的局限性，患者的基础疾病、合并症的复杂个体特性，均会导致手术风险和并发症不能完全避免，本院对患者在术中因发生并发症未能成功抢救而丧失生命表示遗憾。但审阅病历，医方在术前已就此手术风险对患者及家属进行告知，在患者出现血管破裂风险之后，医方给予了栓塞止血等相应处理，故医方的诊疗行为不存在过错。鉴定结论依据客观，分析说理明确，本院对鉴定意见予以采纳。鉴定结论同时认为，医方未向患方告知尸检事宜存在不足，因未告知尸检并非系导致患者死亡的过错行为，故原告要求医方退回抢救费、赔偿死亡赔偿金及鉴定费的诉讼请求依据不足，本院对原告该项诉讼请求不予支持。但考虑医方存在未告知尸检的不足之处，致使患者具体死亡原因不能明确，患者手术中因出现并发症突然去世给原告方带来了心理阴影和精神痛苦，本院确定被告对原告进行一定数额的精神补偿。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告中国人民解放军火箭军总医院（中国人民解放军火箭军特色医学中心）一次性补偿原告陈林彬、陈菲菲精神损害抚慰金20000元。二、驳回原告陈林彬、陈菲菲其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3760元，由原告陈林彬、陈菲菲负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审判长  刘洪宇审判员  马维洪审判员  闫召光二〇一九年十二月十一日书记员  谢 静