河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1426民初6677号原告：班艳贞，女，汉族，1981年10月23日出生，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：李红旗，北京盈科（上海）律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层。统一社会信用代码：914101006831884518。负责人：冯金涛，系该公司经理。委托诉讼代理人：**，该公司员工。代理权限：特别授权。原告班艳贞与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年12月6日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年12月24日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人、被告委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出的诉讼请求为：要求被告赔付原告保险金26016元。事实与理由：2019年8月22日原告因右上肢疼痛伴双下肢行走困难入住郑州大学第一附属医院住院治疗11天，被诊断为颈椎间盘突出（急性期），支付医疗费73556.48元。2019年4月30日原告在被告处投保了乐享百万医疗保险（H2018），保险限额为100万元，该案发生在保险期限内。被告辩称，原、被告签订的保险合同是依据保险法第十一、十二条规定的商业保险合同，是双方意思的真实表示，合同中明确约定了双方的权利及义务，应严格按照合同的契约精神各自履行。原告在投保时被告已经就合同条款、询问事项、免责条款进行了解释、询问和明确说明义务。原、被告签订的乐享百万医疗保险2.4条保险责任中明确约定了医疗保险金的赔付方式及计算方法，并对相关字句进行了阴影加黑处理，符合保险法的提示规定。投保时，原告针对保险公司的健康询问否认既往因颈椎间盘突出在夏邑县第三人民医院住院治疗的事实，××投保，未如实告知。依据保险法第十六条规定，保险人对原告此次患病不予理赔并终止保险合同，退还保险费541元。综上，请求驳回原告的诉请。原告为支持其主张向本院提交的证据有：1、河南省人民医院诊断证明、出院证、住院病历医疗费票据各一份。证明2019年8月22日，原告因右上肢疼痛伴双下肢行走困难入郑州大学第一附属医院住院治疗11天，被诊断为经椎间盘突出（急性期），支付医疗费73556.48元。2、保险单和保险条款各一份。证明2019年4月30日，原告在被告处投保了乐享百万医疗保险（H2018），保险限额为1000000元，该案发生在保险期限内。根据保险条款2.4保险责任：一般医疗保险金条款约定，被告应当赔偿原告保险金26016.67元。被告质证对证据1真实性无异议，在原告住院病历既往史中，明确记载“既往甲亢半年余，平时规律口服药物”，××症在原告投保时未对保险公司进行告知，××投保。证据2真实性无异议，原、被告签订的保险合同实际时间为2019年4月29日，在合同第6页保险责任中明确约定了医疗费的赔付方式及计算方法。在保险合同第9页2.5条免赔额明确约定为10000元，2.6条费用补偿原则约定此合同医疗费赔付为补偿性医疗保险，并对相关字句进行阴影加黑处理。第39-44页个人人身保险投保单中的第四部分告知事项第2.1询问目前或过往患有下列疾病中包括甲亢、椎间盘突出症，原告选择为“否”，××症、住院治疗。第七部分声明与授权，原告声明业务员提供的投保险种的格式条款并对投保事项和保险条款的所有内容特别是免除和限制保险公司责任的条款作出详细解释和明确说明，其本人投保之前已认真阅读并理解投保之保险条款，包括责任免除，对此本人无异议并同意遵守。本人对投保单与投保单有关的各项问卷及文件内的声明、陈述、告知均属实，如有隐瞒或发现与事实不符，保险公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担赔偿责任，投保人班艳贞签名。在合同第12页也约定了明确说明与如实告知的情形，投保单结合原告病历记载及2017年3月8日因颈椎间盘突出住院的事实，违反了保险法第十六条及保险合同的相关约定，被告终止保险合同并不赔付保险金有法律依据。被告提交的证据有：1、原告2017年3月8日因颈椎间盘突出在夏邑县第三人民医院就诊记录一份，证明原告自认此次住院的事实，说明原告投保时未如实告知。2、保险合同回执一份，证明原告在收到保险合同后对投保事项、健康告知、保险责任、责任免除条款、合同解除等内容再次予以确认并签名。3、理赔决定通知书一份，证明被告根据保险法及合同规定，因原告未如实告知，终止合同并退还全额保险费541元。原告质证对证据1真实性有异议，该查询证明没有夏邑县第三人民医院的印章，也没有相关病历及诊断证明佐证，不能证明被告的观点。证据2真实性有异议，应提交原件。也没有附有相关合同条款，不能证明被告的观点。证据3，原告没有收到该退费金额，也不同意解除保险合同，该决定书系被告单方作出，不能证明被告的观点。经本院审查确认，原告的证据被告对其真实性无异议，应予确认。被告的证据1原告无异议，应予确认。被告的证据2客观真实，应予认定。被告的证据3系被告单方作出，不能作为定案的依据。本院依据当事人陈述及有效证据确认以下案件事实：2019年4月30日原告班艳贞在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司处投保了乐享百万医疗保险（H2018），保险限额为100万元，保险单号390081904122682，保险期限自2019年4月30日零时起至2020年4月29日二十四时止。2019年8月22日原告班艳贞因右上肢疼痛伴双下肢行走困难入住郑州大学第一附属医院住院治疗11天，被诊断为颈椎间盘突出（急性期），支付医疗费73556.48元。原告向被告理赔，2019年10月16日被告以原告未尽如实告知义务为由，向原告下发理赔决定通知书，退还原告保费541元，并终止了保险合同。本院认为，原告班艳贞在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司处投保了乐享百万医疗保险（H2018），保险限额为100万元，有双方签订了保险合同为证，事实清楚，双方人身保险合同成立。2019年8月22日，原告班艳贞因右上肢疼痛伴双下肢行走困难入郑州大学第一附属医院住院，被诊断为颈椎间盘突出（急性期），符合合同的理赔条件，被告应予按照合同约定赔偿保险金。原告所患的甲亢与符合保险理赔的颈椎间盘突出（急性期）不属于××种，且被告无充分证据证明对于如实告知的范围及造成合同解除的条件，被告终止合同系单方行为，对原告不发生法律效力。双方保险合同中保险条款约定保险金的计算方法：对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人，申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%。原告的医疗费73556.48元，医保补偿47539.81元，实际支付26016.67元。约定免赔额为10000元，被告保险公司应给付原告保险金16016.67元。依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司赔偿原告班艳贞保险金16016.67元于判决生效之日起十日内付清（该款在判决生效后保险公司在履行期限内汇入夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号16×××15）；驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费225元（已减半收取）由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  张艳二〇一九年一二月二十五日书记员  邵雷