四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终20271号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市延庆区湖南东路1号。 法定代表人：刘浩凌，董事长。 委托诉讼代理人：杨柳，四川路石律师事务所律师。 委托诉讼代理人：胡序言，四川路石律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：马某某，女，1974年1月13日出生，汉族，住四川省简阳市。 委托诉讼代理人：钟光艳，四川鑫天律师事务所律师。 委托诉讼代理人：伍芳逸，四川鑫天律师事务所律师。 上诉人新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华人寿保险公司）因与被上诉人马某某人身保险合同纠纷一案，不服四川省简阳市人民法院（2019）川0180民初2400号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月19日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 新华人寿保险公司上诉请求：1．撤销四川省简阳市人民法院（2019）川0180民初2400号民事判决，改判驳回马某某的全部诉讼请求；2．本案一、二审诉讼费由马某某承担。事实与理由：1．本案事故不属于重大疾病保险金约定的保险责任范围，新华人寿保险公司不应向马某某支付保险金。案涉《健康无忧C款重大疾病保险》约定的重大疾病保险金的责任范围是“被保险人由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的重大疾病”，马某某诉请重大疾病保险金，其被确诊的疾病需要满足“属于合同约定的60种重大疾病之一”以及“初次发生”两个条件，马某某于2010年被确诊为乙状结肠腺癌，属于合同约定的60种重大疾病中的恶性肿瘤，故其在2019年被确诊为绒毛状管状腺癌并非初次发生恶性肿瘤，不属于保险责任范围。2．马某某是本案保险的业务员，其在投保时隐瞒了自身曾患癌症的事实，且在签订保险合同后代理新华人寿保险公司对外销售案涉险种。马某某了解本案的保险产品，知晓保险责任与保险免除，新华人寿保险公司不应向马某某支付保险金。 马某某辩称，1．案涉保险合同关于保险责任范围的约定是格式条款，且新华人寿保险公司未进行释义，格式条款存在争议时应当按照不利于格式条款提供方的解释，即应当认定为“合同成立后第一次确诊的癌症”，故马某某被诊断为绒毛状管状腺癌属于保险责任范围。2．马某某投保时向新华人寿保险公司简阳营业区管理人李贤波告知曾于2010年因病住院，但对方称经过五年没有问题，并未要求马某某进行健康检查，说明新华人寿保险公司已默认马某某达到合同要求的健康状态，且无证据证明本次疾病系2010年癌症的复发或存在因果关系。3．合同订立已超过两年，新华人寿保险公司未提出解除合同，应当支付保险金。4．2017年12月29日订立的“康健华贵A”是案涉《健康无忧C款重大疾病保险》保单下新增的附加险，系对重疾险的补充，应当适用重疾险的相关条款，马某某已于2016年履行如实告知义务也应适用于附加险，马某某购买“康健华贵A”附加险已超过180日，新华人寿保险公司应当支付相应保险金。5．马某某虽是保险员，但不影响其购买案涉保险险种，新华人寿保险公司提供的保险险种是针对不特定的人，也包含马某某在内，不能因其保险员身份而剥夺投保权利。故案涉事故属于保险责任范围，新华人寿保险公司应当支付110000元保险金及“康健华贵A”项下的保险赔偿费24529.53元。 马某某向一审法院起诉请求：请求判令新华人寿保险公司立即支付保险金110000元。庭前增加诉讼请求：判令新华人寿保险公司支付康健华贵A.保险费赔偿共计24529.53元。 一审法院认定事实：2016年12月5日，马某某在担任新华人寿保险公司业务员期间作为业务员和投保人，购买了一份被保险人为自己，身故保险金受益人为案外人李小龙的《健康无忧C款重大疾病保险》（保单合同号：88×××40），保险金额为110000元。马某某在签订涉案保险合同时向新华人寿保险公司简阳营业区管理人员李贤波告知，其曾经因病住院治疗。前述合同利益条款第五条约定“本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任。1．轻症疾病保险金。……2．重症疾病保险金。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按照基本保险金额给付重大疾病保险金额，本合同终止。”。2017年12月29日，马某某在《健康无忧C款重大疾病保险》的保单下新增附加险，险种名称为“康健华贵A”。 在签订合同时，马某某在《电子投保书》投保告知第11条处“您是否有任何肿瘤或癌症、原位癌、结肠息肉、白血病、任何身体或智力残疾、癫痫或精神障碍？答案：否”。在《业务员告知书》关于被保险人第7条处：被保险人是否有因疾病或外伤而住院或手术的经历？马某某选择“否”。 另查明，马某某于2010年12月9日至23日在简阳市第二人民医院住院治疗“乙状结肠腺癌”，期间进行了“乙状结肠腺癌根治术”，出院时切口愈合佳，未诉特殊不适，生命体征平稳。涉案《保险合同》签订后，马某某代理新华人寿保险公司对外销售该种保险。 一审法院认为，涉案保险合同是双方当事人真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，双方的保险合同关系成立并有效。综合双方的陈述，本案争议焦点为：马某某2019年住院病症是否属于《健康无忧C款重大疾病保险》的免责范围，即是否为“初次发生本合同所指的重大疾病”。首先，此处的“初次发生”确存在两种以上理解，马某某主张仅计算保险合同成立后的重大疾病，新华人寿保险公司主张包括合同成立前后马某某所有患过之重大疾病。因涉案保险条款系新华人寿保险公司提供的格式条款，且该公司亦未在合同中对双方争议的“初次发生”予以释义，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”和《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。……”之规定，由新华人寿保险公司承担不利后果，一审法院对马某某“初次发生”的理解予以支持。 其次，马某某在合同签订时曾向其管理人员告知过有得病住院治疗的经历，但新华人寿保险公司未要求马某某进行健康检查，其后在马某某作为新华人寿保险公司公司的工作人员期间，也没有要求马某某进行过相关的健康检查，在案证据亦不能证明马某某本次所患疾病为2010年所患癌症的复发或因前次癌症导致本次重大疾病的发生。 最后，涉案《保险合同》虽系马某某作为保险代理人及投保人的双重身份所为保险，但依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，新华人寿保险公司应当向马某某付保险金。但涉案《保险合同》所附“康健华贵A款”系马某某作为业务员近一年后，应当知晓投保应该履行的如实告知义务，但未向公司如实告知其曾入院治疗癌症的相关事实情况下购买的附加保险，该保险条款成立至今未满两年。新华人寿保险公司抗辩不应由其承担保险责任的对应意见，一审法院予以采纳，即对马某某基于该条款项下的诉讼请求，一审法院不予支持。 综上，对马某某部分诉讼请求，一审法院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十六条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第四十一条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第九十条之规定，判决：一、新华人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内向马某某支付保险金110000元；二、驳回马某某的其他诉讼请求。案件受理费减半收取计1250元，由马某某负担245.3元，由新华人寿保险股份有限公司负担1250元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。 本院二审中法庭当庭拨打新华人寿保险公司简阳营业区管理人员李贤波电话，法庭询问：“2016年马某某在新华人寿购买保险的时候，马某某自己陈述，马某某曾经患过病直肠瘤做过手术，但你给马某某说超过了5年不需要做报告，是否有该回事？”，李贤波回答：“说的是肠胃方面的问题，没有说直肠瘤的问题。如果只是胃出血的问题不需要告知。肿瘤癌症方面没有5年的时间，只要是曾经患过的投保人就需要陈述”。法庭询问：“告知书上面的‘否’是你勾画的？”，李贤波回答：“我帮忙勾画是根据马某某陈述的‘否’。”。法庭询问：“什么时候知道马某某在2010年做过肿瘤的手术？”，李贤波回答：“不知道。我询问过马某某的侄女，也不知道马某某有这种情况”。 本院另查明，2019年1月21日，马某某经四川肿瘤医院查出：（距肛8cm）绒毛状管状腺癌、（盲部）绒毛状管状腺癌。同年1月、4月马某某两次在简阳市第二人民医院住院治疗，期间住院48日，手术2次，出院后药物化疗3次。 经二审审理查明的其余事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，马某某于2019年所患疾病是否属于重大疾病保险责任范围、新华人寿保险公司应否承担保险责任是本案二审的争议焦点。现评议如下： 关于马某某于2019年所患疾病是否属于保险责任范围。新华人寿保险公司主张马某某被诊断为绒毛状管状腺癌并非初次发生癌症，不属于保险责任范围。马某某主张格式条款应当按照不利于格式条款提供方的解释，认定为合同成立后第一次确诊的癌症，属于保险责任范围。本院认为，《健康无忧C款重大疾病保险》约定的重症疾病保险金保险范围为“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按照基本保险金额给付重大疾病保险金额，本合同终止”。本院认为，该条款中的“初次发生”的确有前述两种理解，由于案涉保险条款系新华人寿保险公司提供的格式条款，其未在合同中对双方争议的“初次发生”予以释义，根据《中华人民共和国保险法》第三十条和《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，理解为合同成立后初次确诊的癌症。故本院认为，马某某于2019年所患疾病属于案涉保险责任范围。对新华人寿保险公司的该项上诉请求，本院不予支持。 至于新华人寿保险公司主张马某某未履行如实告知义务，《中华人民共和国保险法》第十六条对于投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务的情形赋予保险人合同解除权，本案中新华人寿保险公司并未提出解除合同，对如实告知义务履行情况，本院不再予以评述。 关于马某某主张“康健华贵A”项下的保险赔偿费24529.53元，根据《最高人民法院最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条规定：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”，马某某对于一审判决结果并未提出上诉，其主张的赔偿费24529.53元不属于本院二审审理范围，对其该项主张本院不予支持。 另，一审法院对诉讼费分配存在笔误，本院予以纠正。 综上所述，新华人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费减半收取计1495.3元，由马某某负担245.3元，由新华人寿保险股份有限公司负担1250元。二审案件受理费2500元，由新华人寿保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  任文磊 审判员  刘一颖 审判员  谈光丽 二〇一九年十二月三十日 书记员  朱 希