重庆市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2019)渝02民终3718号上诉人（原审被告）：国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司，住所地重庆市万州区沙龙路二段2988号怡风会馆第四层，统一社会信用代码91500101056461164G。负责人：刘焰红，经理。委托诉讼代理人：张清漪，重庆华立万韬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：巫山县人民医院，住所地重庆市巫山县高唐街道广东西路168号，统一社会信用代码1250023745189172XB。法定代表人：谢芸芝，院长。委托诉讼代理人：夏传华，重庆抉择律师事务所律师。委托诉讼代理人：李勇，重庆抉择律师事务所律师。上诉人国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司（以下简称国任财保万州公司）因与被上诉人巫山县人民医院责任保险合同纠纷一案，不服重庆市万州区人民法院（2018）渝0101民初5116号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月6日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。国任财保万州公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，依法进行改判；2.本案的一审、二审诉讼费由巫山县人民医院承担。事实和理由:一、巫山县人民法院(2015)山法民初字第01892号案件与本案的案由及法律依据均不相同，该案件审理过程及结果不能直接作为确定国任财保万州公司应承担保险赔付责任的依据。1.在01892号医疗损害责任纠纷案件中，确定巫山县人民医院需向患者或其家属进行赔偿的主要依据是《侵权责任法》及民事诉讼法对医疗纠纷举证责任倒置的相关规定。只要院方无法证明其在诊疗活动中不存在过错或其过错与患者的损害后果不存在因果关系，就必须为患者的损害后果承担赔偿责任。而本案系保险合同纠纷案件，在本案中确定国任财保万州公司需向巫山县人民医院承担保险赔付责任的依据系《合同法》及《保险法》的相关规定。在符合责任免除约定的情形以外，必须要证明巫山县人民医院的诊疗活动是导致患者人身损害后果的直接原因。两个诉讼的案由及法律依据均不同，符合赔付条件的约定及规定也不同，故不能将巫山县人民医院与患者的医疗纠纷案判决书直接作为本案裁判的依据。2、巫山县人民医院提供的司法鉴定意见书认定院方的诊疗行为不存在可以导致患者死亡的重大过错。司法鉴定意见书认定:依据临床表现，医院诊断有一定依据。采用的治疗措施符合医疗原则。患者可能因潜在心血管疾病突发心肌梗死在短时间猝死系自身原发潜在严重疾病的发展和转归，与医院医疗行为无直接因果关系。另，由于死者家属不同意尸检，陈艾萍死因不明，不能举证巫山县人民医院在对陈艾萍的医疗过程中诊断、治疗是否有重大医疗行为过错。依据《医疗责任保险(2009版)条款》第3条的约定，国任财保万州公司需要向巫山县人民医院承担赔付责任的仅是对患者造成人身损害的执业过失行为。如果不能证明医疗单位存在医疗过错，即使巫山县人民医院依据公平原则向患者承担赔偿责任，但该赔偿责任不应属于国任财保万州公司保险责任的赔付范围。二、即使法庭认为国任财保万州公司应对本案承担保险赔付责任，但巫山县人民法院(2015)山法民初字第01892号民事判决书也不能直接作为确定上诉人应赔付保险费用的依据。1.依据《医疗责任保险(2009版)条款》第22条的约定，只有在上诉人参与并同意的情况下，巫山县人民医院对患者家属的赔偿金额才能由国任财保万州公司承担保险赔付责任。《医疗责任保险(2009版)条款》第22条约定:被保险人收到患者或者其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围内或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。因巫山县人民医院故意没有通知，国任财保万州公司未参与01892案的审理，巫山县人民医院与患者家属达成的调解协议内容及金额也未取得上诉人的同意。2.(2015)山法民初字第01892号案存在明显不合理之处。患者及巫山县人民医院在诉讼中委托同一家律师事务所律师为代理人，违反行业规定，形成了利益冲突。在鉴定报告确定不能认定医院在诊疗活动中存在医疗过错行为的情况下，巫山县人民医院在诉讼中自愿承担30%的责任比例，该认可不是在完全公平公正条件下达成，因此牺牲了国任财保万州公司的合法权益，不应以此作为本案判决的依据。依据《医疗责任保险(2009版)条款》第22条约定，仅凭巫山县人民医院提供的证据，无法证明其与患者达成的30%赔偿比例属于合理支付的情况，保险人不应按照判决书载明金额承担保险赔付责任。3.上述《医疗责任保险(2009版)条款》22条的约定与一审判决采用的27条约定并不冲突。(1)上述22条约定属于“投保人、被保险人义务”条款，即属于双方签订了合法有效的医疗保险合同后巫山县人民医院必须遵循的义务。而27条的约定则属于合同签订后巫山县人民医院享有的权利(即在对患者进行支付后对保险人享有的支付请求权)合同双方享有的权利与承担的义务必须对等。(2)按一审判决内容，即为:在与患者的医疗事件及诉讼发生后，巫山县人民医院尽可以不管22条对其应尽义务的约定，自行与患者家属达成和解支付方案并以民事判决书的形式对支付金额进行确定。因不论该调解方案约定的金额是否合理，国任财保万州公司都必须按照27条的约定，以民事判决书载明的金额对巫山县人民医院承担保险赔付责任。一审判决的上述认定实为支持巫山县人民医院脱离对义务的履行约定，单独只谈享受权利，这显然违背了合同双方应遵循的平等自愿原则，单方面加重了国任财保万州公司的责任，违背了双方签订合同的初衷，属于对本案事实的认定错误。因此，依据保险条款的相关约定，巫山县人民医院在鉴定单位认定其不存在医疗过错的情况下，自行承诺承担30%的赔偿责任，损害了国任财保万州公司的合法权益。01892号民事判决书虽已载明应向患者家属赔偿金额，但该金额仅为巫山县人民医院自行承诺金额，未经上诉人核实和认可。故，国任财保万州公司不应按照判决书载明金额承担保险赔付责任。三、本案中，巫山县人民医院没有提供律师费发票，仅有“费用报销单”一份，不能证明10000元的律师费已经实际支付，该项费用不应得到法院支持。基于上述事实和理由，一审法院在巫山县人民医院属于合理支付的证据不足的情况下仅依据01892号民事判决书认定国任财保万州公司应对巫山县人民医院承担保险赔付责任及赔付金额，属于事实认定错误;对本案的其他事项作出判决也缺乏证据支持，理应予以纠正。恳请二审法院查明案件事实，依法进行改判。巫山县人民医院辩称，1.关于医疗纠纷案件与保险合同案件的案由及法律依据不同，医疗纠纷案件的裁判文书不能作为直接确定国任公司承担赔付责任依据的答辩意见。根据保险合同的约定：“在本保险合同明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中。因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”，国任财保万州公司应当对巫山县人民医院在约定保险期间和承保区域范围内，对巫山县人民医院因执业过失造成患者人身损害，依法应当由巫山县人民医院承担的赔偿责任，由国任财保万州公司根据案涉保险合同的约定对巫山县人民医院进行赔偿。巫山县人民医院向国任财保万州公司索赔的案件中，巫山县人民医院均已根据法院的生效裁判文书承担了赔偿责任。巫山县人民医院承担责任的依据则是巫山县人民医院对于患者的诊疗行为与患者的损害后果存在因果关系，该因果关系皆是由进入人民法院鉴定机构名册、具有相应的鉴定资质的鉴定机构作出的鉴定意见书来认定的。鉴定机构通过当事人陈述会、专家见面会，结合患者的病历资料及就诊经过，作出的鉴定意见书具有专业性及公信力，该鉴定意见书通过法庭质证，最终被法庭采纳作为裁判的依据。医疗纠纷的裁判文书已经发生法律效力，该裁判文书认定的事实及裁判结果都应该作为二审认定事实的依据。2.关于保险合同约定只有在国任财保万州公司参与并同意的情况下，巫山县人民医院对患者家属的赔偿金额才能由国任财保万州公司承担保险赔付责任的答辩意见。国任财保万州公司认为巫山县人民医院没有及时通知其参加鉴定及诉讼，损害了其利益，因此不承担赔付责任。在巫山县人民医院与患者的医疗纠纷中，鉴定意见书由进入人民法院鉴定机构名册、具有相应鉴定资质的鉴定机构作出，并经法庭质证后才被作为裁判的依据。巫山县人民医院向患者支付赔偿的依据也是法院生效的裁判文书。换言之，从鉴定到支付赔偿款，巫山县人民医院均是通过正常、公允的司法途径在处理，并不存在恶意损害国任财保万州公司利益的行为。国任财保万州公司也没有其他证据来证明存在因其没有参与鉴定及诉讼而导致受损的情形。巫山县人民医院也并非没有通知国任财保万州公司参与鉴定及诉讼，只是为了工作便利，没有发送正式的、书面的文件，巫山县人民医院在鉴定及诉讼前均通知了国任财保万州公司的前承办人黄久强，但国任财保万州公司自身不重视，一直没有安排人员前来参加鉴定及诉讼。3.巫山县人民医院已经向一审法庭提交了律师费的依据，且根据合同约定，律师费也属于国任财保万州公司理赔项目。巫山县人民医院已经向一审法院提供了律师费发票及费用报销单，已经足以证明巫山县人民医院向律师支付了律师费。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回国任财保万州公司的上诉，维持原判。巫山县人民医院向一审法院起诉请求：1.判令国任财保万州公司立即向巫山县人民医院支付赔偿款198284.85元、案件受理费590元、律师费10000元；2.本案诉讼费用由国任财保万州公司承担。一审法院认定事实：巫山县人民医院于2014年12月31日在国任财保万州公司处投保医疗责任保险，并签订保险合同，保险单号码X。保单明细表载明：“保险期间自2015年1月1日0时起至2015年12月31日24时止；被保险病床数350张，每床保费421.67元；投保人数358人，年度基本保费494.99元；实收保险费共计324790元；累计赔偿限额1200000元；医疗责任每人赔偿限额300000元；法律累计赔偿限额130000元；法律费用每次赔偿限额13000元；其中精神损害赔偿限额30000元；每次事故绝对免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准。《医疗责任保险（2009版）条款》（以下简称《保险条款》）载明：“......保险责任第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。保险人承担上述赔偿责任时，以被保险人引起索赔的过失行为发生于本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，并且患者或其近亲属在保险期间内首次向被保险人提出索赔为前提。法律费用第四条保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称‘法律费用’），保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。......投保人、被保险人义务第二十三条被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。......赔偿处理第二十七条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协议确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿，最高不超过医疗责任每人赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累积赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累积赔偿限额。第二十八条保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的法律费用累计赔偿限额。”2014年8月12日下午，陈艾萍因腹痛、腹胀伴肛门停止排气排便3+小时，被送往巫山县人民医院住院治疗，诊断为：1.肠梗阻；2.水、电解质紊乱；3.肾功能不全；4.原发性高血压。2014年8月13日凌晨4时5分，陈艾萍突发呼吸困难，经抢救无效于同日5时10分被宣布临床死亡，死亡时诊断为：1.心肺功能骤停；2.肠梗阻；3.水、电解质紊乱；4.肾功能不全；5.原发性高血压。2015年6月19日，王治艰、王韵、陈怀良、罗伦清以医疗损害责任纠纷为由向巫山县人民法院起诉并申请对巫山县人民医院的诊疗行为有无过错及其程度（含损害后果与诊疗行为之间的因果关系）进行鉴定，重庆市渝东司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》【渝东司鉴中心（2015）临鉴字第1228号】，该鉴定书认为巫山县人民医院在对陈艾萍的诊疗过程中存在一定过失，与陈艾萍的死亡存在间接因果关系。据此，巫山县人民法院作出（2015）山法民初字第01892号民事判决，判决巫山县人民医院支付王治艰、王韵、陈怀良、罗伦清因陈艾萍死亡的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、误工费、鉴定费、交通费等共计198284.85元，品除王治艰等人在巫山县人民医院处的借款50000元，巫山县人民医院还应支付王治艰等人148284.85元，由巫山县人民医院负担诉讼费590元。2015年11月23日，巫山县人民医院向王治艰支付赔偿款198874.85元。之后，巫山县人民医院向国任财保万州公司申请理赔，国任财保万州公司拒绝其理赔申请。另查明，2018年3月15日，信达财产保险股份有限公司重庆分公司名称变更为国任财产保险股份有限公司重庆分公司。一审法院认为，巫山县人民医院与国任财保万州公司订立医疗责任保险合同，国任财保万州公司向巫山县人民医院送达保险单、保险条款等相关文件，巫山县人民医院按照保险合同约定足额缴纳保费，国任财保万州公司、巫山县人民医院之间保险合同成立并生效。现本案争议焦点为：一、国任财保万州公司是否应当承担赔偿责任；二、若国任财保万州公司承担赔偿责任，则其应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。一、国任财保万州公司是否应当承担赔偿责任。一审法院认为，巫山县人民医院对其患者陈艾萍的诊疗行为存在过失且该过失与陈艾萍死亡存在间接因果关系的事实，已由重庆市渝东司法鉴定中心作出的鉴定报告及（2015）山法民初字第01892号生效民事判决予以确认，并且，巫山县人民医院依据该生效民事判决已向陈艾萍家属王治艰等人作出赔偿。根据保险条款第三条关于保险责任的约定，保险公司对被保险人的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险公司应当负责赔偿，巫山县人民医院向王治艰等人赔偿后，申请国任财保万州公司理赔符合保险条款的约定。二、国任财保万州公司应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。根据保险条款第二十七条对赔偿处理的约定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，即人民法院依法认定的赔偿金额可以作为保险人赔付的依据。现巫山县人民医院已经向王治艰等人支付198874.85元，巫山县人民医院对此提供了领款单及转账流水予以佐证，国任财保万州公司对巫山县人民医院已经实际支付该款项的事实并无异议，一审法院对此予以确认。对于国任财保万州公司抗辩称在（2015）山法民初字第01892号一案中，巫山县人民医院与王治艰等人委托同一家律所的律师参与诉讼，且在诉讼中，巫山县人民医院对部分费用自认，导致国任财保万州公司对判决的赔偿金额是否合理无法确认的理由，因（2015）山法民初字第01892号民事判决经巫山县人民法院依法作出，已发生法律效力，若国任财保万州公司认为该案存在程序不当，侵犯其公司利益，可以申请撤销该案判决，在该判决未被撤销前，其判决结果具有法律效力，应当予以采信。虽然巫山县人民医院未及时通知国任财保万州公司参与该案诉讼，但该行为并未引起或扩大国任财保万州公司的损失，故对国任财保万州公司的抗辩理由，一审法院不予采信。综上，国任财保万州公司应当就巫山县人民医院向王治艰等人支付的198874.85元（148284.85元+50000元+590元=198874.85元）承担责任。同时，根据保险合同中“每次事故决定免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准”及保险条款第二十七条“......对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿......”的规定，国任财保万州公司应当向巫山县人民医院支付赔偿款179256.37元（198874.85元-（198874.85元-8000元-590元）*10%=179256.37元），案件受理费590元。对巫山县人民医院主张的10000元律师费，巫山县人民医院提交因该案支付律师费的依据，故对其主张，一审法院予以支持，但因保险条款约定单次法律费用赔偿限额为13000元，巫山县人民医院请求的鉴定费、案件受理费及律师费用共计18590元超过条款约定限额，故国任财保万州公司只对巫山县人民医院主张的律师费中的4410元承担责任。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第二十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、国任财保万州公司在本判决生效后十日内支付巫山县人民医院赔偿款179256.37元、案件受理费590元，律师费4410元；二、驳回巫山县人民医院的其他诉讼请求。案件受理费4434元，由国任财保万州公司负担。本院二审期间，当事人双方未向本院提交新的证据，本院对一审法院认定的当事人无争议的事实予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点为：1.国任财保万州公司是否应就案涉民事赔偿责任向巫山县人民医院负责赔偿保险金？2.如需赔偿，具体赔偿金额为多少？关于国任财保万州公司是否应就案涉民事赔偿责任向巫山县人民医院负责赔偿保险金的问题。本案中，当事人就保险责任在《医疗责任保险（2009版）条款》中约定的内容为：“第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。保险人承担上述赔偿责任时，以被保险人引起索赔的过失行为发生于本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承包区域范围内，并且患者或其近亲属在保险期间内首次向被保险人提出索赔为前提。”2015年6月19日，王治艰、王韵、陈怀良、罗伦清以医疗损害责任纠纷为由向巫山县人民法院起诉并申请对巫山县人民医院的诊疗行为与造成陈艾萍损害的后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定，重庆市渝东司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》【渝东司鉴中心（2015）临鉴字第1228号】，认定巫山县人民医院在对陈艾萍的诊疗过程中存在一定过失，与陈艾萍的死亡存在间接因果关系。在此前提下，巫山县人民法院作出（2015）山法民初字第01892号民事判决，判决巫山县人民医院支付王治艰、王韵、陈怀良、罗伦清因陈艾萍死亡的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、误工费、鉴定费、交通费等共计198284.85元，品除王治艰等人在巫山县人民医院处的借款50000元，巫山县人民医院还应支付王治艰等人148284.85元，由巫山县人民医院负担诉讼费590元。巫山县人民医院按照生效判决书的内容履行完了支付义务。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十三条的规定，已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，当事人无须举证证明，当事人有相反证据足以推翻的除外。巫山县人民医院对案涉患者诊疗过程中的医疗过错与患者损害后果间存在间接因果关系的事实已被前述生效判决书确认，且该生效民事判决书已对巫山县人民医院应赔偿的金额及应承担的诉讼费用作出了裁判。现国任财保万州公司没有提交足以推翻该事实的证据。故结合上述当事人就保险责任的约定和生效判决书确认的事实，国任财保万州公司应就案涉民事赔偿责任向巫山县人民医院负责赔偿保险金。关于具体赔偿金额的问题。（2015）山法民初字第01892号案中，案涉当事人双方确实分别委托了同一律师事务所的不同律师参加诉讼，但法律、行政法规并未就该种情形作出禁止性规定，故该事实不能成为否定生效裁判结果的依据。本案中，虽然巫山县人民医院未及时通知国任财保万州公司参与（2015）山法民初字第01892号案件诉讼，但国任财保万州公司并未举示比较充足的证据证明一审法院认定的赔偿金额有不属于案涉保险责任范围或有超出应赔偿限额的情形。本案中，关于支付律师费，巫山县人民医院提供了支付律师费的相关凭证，且作为收取律师费的重庆抉择律师事务所律师也承认收到案涉律师费。另外，根据当事人双方在案涉保险合同中第二十七条对赔偿处理的约定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，即人民法院判决书中确认的赔偿金额可以作为保险人赔付的依据。故，一审法院依据生效判决解书确认的且巫山县人民医院已经实际支付的民事赔偿金额、案件受理费、律师费，结合保险合同关于免赔金额及法律费用的约定判决国任财保万州公司支付巫山县人民医院赔偿款179256.37元、案件受理费590元、律师费4410元并无不当。综上所述，国任财保万州公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3985.13元，由国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨尚海审判员  刘 健审判员  龙江莉二〇一九年十二月三十日书记员  朱 海