内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2019）内04民终6194号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地赤峰市新城区学院北路金石矿业广场1号楼B座5层,统一社会信用代码91150400670659082U。负责人：赵某，经理。委托诉讼代理人：乔某，内蒙古源生律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨某，男，1962年3月11日出生，住赤峰市。。委托诉讼代理人：李某，内蒙古同实律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称平安保险）因与被上诉人杨某人身保险合同纠纷一案，不服赤峰市元宝山区人民法院（2019）内0403民初3412号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月9日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。平安保险上诉请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，并由被上诉人承担本案诉讼费用。事实与理由：被上诉人所患腰椎间盘突出系疾病所致，不符合双方合同约定的意外伤害保险责任理赔范围，属于保险合同条款约定的责任免除情形，上诉人无需承担保险责任。上诉人对于免责条款已经尽到了明确说明义务。投保书、产品说明等内容均为被上诉人本人签字，其在收到保险合同后，并未在20日的犹豫期内退保，证明其完全认可保险合同的内容。被上诉人答辩服判。杨某一审起诉称，请求判令被告给付原告意外伤害医药费保险金6314元。事实和理由：2017年2月20日原告杨某的妻子孙素芹在被告处投保了平安附加无忧意外伤害医疗保险，被保险人及受益人为杨某。2018年10月21日原告发生交通事故受伤，原告无责任。原告先后在赤峰市医院、赤峰宝山医院住院治疗，共花费医疗费46133元，经调解，肇事的×××号车辆的保险公司已赔偿原告部分医疗费，剩余6314元医疗费未赔偿，原告到被告处理赔，被告拒赔。一审认定事实，一、2018年10月21日8时许，张海民驾驶×××号轿车与杨某驾驶的两轮电动车相撞，造成杨某受伤的交通事故。经元宝山区公安分局交通警察大队认定，张海民承担全部责任，杨某无责任。原告在赤峰宝山医院住院治疗21天，诊疗经过记载“颈部制动，颈托固定，右上肢疼痛、麻木逐渐加重，患者入上级医院继续治疗。”出院诊断为多部位损伤（腰部、右肩、右膝），头部外伤，C5/C6C6/C7颈椎间盘突出症，出院情况及治疗效果为右肩背部疼痛，右前臂、上臂、手指有疼痛、麻木。2018年11月12日出院后，当日转入赤峰市医院治疗14天，行颈椎间盘切除及内固定术。张海民驾驶的车辆在平安财产保险股份有限公司投保了交强险和商业三者险，该公司为杨某赔付保险金合计70959元，其中医疗费赔付39819元，未赔付医疗费为6314元。二、2017年2月20日，原告的妻子孙素琴在被告保险公司为原告杨某投保了平安智悦人生终身寿险并附加一年短期无忧意外伤害医疗保险（A款），保险金额为10000元，原告持续投保主险及附加险至2019年2月10日。保险责任为事故发生之日起180日内实际支出的符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的，合理的医疗费用超过100元的部分被告保险公司给付“意外伤害医疗保险金”。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构）取得补偿的，在本保险限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。保险条款2.3责任免除部分约定“因下列情形之一造成被保险人医疗费支出的，我们不承担给付保险金的……（8）椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、突出、脱出、游离型椎间盘等类型）”。合同签订后，被告保险公司系统工作人员为投保人孙素琴作了电话回访，回访中投保人承认投保提示书是本人签字确认，工作人员询问“您在投保书或电子申请确认书上亲自抄写了风险提示语了吗？”投保人回答“抄了”。一审法院认为，原告的妻子孙素琴在被告保险公司为原告杨某投保了意外伤害医疗保险，被保险人在保险有效期内发生交通事故，应认定为保险事故，原告就交通事故责任方未予赔偿的部分医疗费主张被告给付保险金，一审法院予以支持。投保人认为责任免除中关于椎间盘突出症不赔的约定，指被保险人自身患有椎间盘突出症的情况下保险公司免责，原告的颈椎间盘突出症系外伤引起，不属于免责情形；被告保险公司主张原告治疗的椎间盘突出症与外伤不具有因果关系，且条款约定的责任免除是指不管什么原因引起的椎间盘突出症，保险公司均不予赔付。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。一审法院认为，案涉保险承保责任是“意外伤害医疗保险”，原告在赤峰宝山医院、赤峰市医院的住院病案，能证实原告椎间盘突出症与交通事故外伤具有因果关系，原告的理解符合公众对“意外伤害”的通常理解，一审法院予以支持。《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据保险公司提交的回访录音，虽然在客服回访时投保人承认投保提示书是本人签字确认，但工作人员询问“您在投保书或电子申请确认书上亲自抄写了风险提示语了吗？”投保人回答“抄了”，可见在投保提示书上签字及抄录提示语仅是投保人按保险员的指示抄写，无其他证据佐证，回访录音不能证实在签订保险合同前，保险公司的工作人员对免责事项及风险提示的具体内容向投保人即原告妻子尽到了明确说明的义务，相关的免责条款不产生效力，对被告保险公司的免责主张一审法院不予支持。一审判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司赔付原告杨某意外伤害医疗保险金6314元，于本判决发生法律效力后十日内付清。二审期间，上诉人向本院提交投保书复印件一份，证明上诉人对免责条款尽到了提示和说明义务。被上诉人对真实性认可，但对证明问题有异议，其中抄写的部分不是当事人本人所写，名字是当事人本人所签，抄写的内容不能证明上诉人对免责条款进行了提示和说明。被上诉人没有新证据向本院提交。经审查，该投保书中手抄部分中并无对免责条款进行提示说明的内容，该证据无法证实上诉人对免责条款尽到了提示和说明义务，本院不予采信。本院认为，2018年10月21日被上诉人发生交通事故，事故发生后被上诉人至赤峰宝山医院住院治疗，出院诊断为多部位损伤（腰部、右肩、右膝），头部外伤，C5/C6C6/C7颈椎间盘突出症。被上诉人于11月12日出院后转入赤峰市医院治疗性颈椎间盘切除及内固定术。被上诉人妻子在上诉人平安保险处为被上诉人投保了平安智悦人生终身寿险并附加一年短期无忧意外伤害医疗保险(A款)，保险金额为10000元。事故发生在保险期内，上诉人应按保险合同约定给付被上诉人保险金。上诉人上诉称被上诉人所患腰椎间盘突出系疾病所致，不属于保险责任理赔范围，上诉人无需承担保险责任。对此本院认为，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应向投保人作出足以引起投保人注意的提示，并对免责内容进行说明，否则该免责条款不发生法律效力。根据本案现有证据，上诉人并无充分证据证实上诉人已经对保险合同中约定的免责事由对投保人尽到了说明义务，故该免责条款不能成立，上诉人提出的免赔主张本院不予支持。一审判决上诉人赔付被上诉人相应的意外伤害医疗保险金正确。综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审 判 长 郭光宇审 判 员 黄树华审 判 员 姚美竹 二0一九年十二月三十日法官助理 张晓雪书 记 员 张海政