广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书(2019)粤0111民初23744号原告：刘阳玲，女，1993年3月29日出生，汉族，身份证住址湖南省新宁县，委托诉讼代理人：李庆伟，广东广信君达律师事务所律师。被告：广州市白云区第一人民医院，住所地广州市机场路1128号。法定代表人：刘志坚。委托诉讼代理人：陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。委托诉讼代理人：张帆，广东邦达律师事务所律师。原告刘阳玲诉被告广州市白云区第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月28日受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘阳玲及其委托诉讼代理人李庆伟，被告广州市白云区第一人民医院的委托诉讼代理人陈灿芳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘阳玲的诉讼请求：一、广州市白云区石井人民医院向刘阳玲支付医疗费39963.47元、护理费4440元、住院伙食补助费3700元、交通费2000元、住宿费2000元、住宿费2000元、营养费3810元、精神损害抚慰金100000元；二、广州市白云区第一人民医院承担本案诉讼费。事实及理由：2012年11月，因双胞胎输血症，胎儿畸形24+周在广州市白云区第一人民医院引产，引产后月经非常少，在广州市白云区第一人民医院门诊治疗三、四个月经周期，一直没效果，又在广东省人民医院做检查和治疗仍未好转。于2013年在广州中医药大学第一附属医院做宫腔镜检查加手术，严重宫腔粘连，上节育环和吃药治疗。2013年12月初，在广州中医药大学第一附属医院做宫腔镜取环术和分离术，出院后月经还是很少，又于2014年6月中旬在中山大学第一附属医院做宫腔镜分离术加上上环，宫腔严重粘连，输卵管闭锁，无法自然生育。因广州市白云区第一人民医院引产不当导致胎盘残留，清宫时粗心大意，失误造成子宫内膜受损严重，大面积宫腔粘连，造成输卵管闭锁，现在本人身心严重伤害，经济受到重大损失。被告广州市白云区第一人民医院的答辩意见：我院根据患者病情遵循诊疗规范及常规，对患者诊疗，诊疗措施得当，并无过错。医疗过错鉴定的结果我院仅有1-20%的责任，我院仅应承担10%的责任。没有医疗费票据的医疗费，不予确认，不应赔付，而且医疗费，仅应计算个人缴费部分。住院伙食补助费也只应计算32天。关于护理费，对住院时间没有异议，但对于2012年11月9日至14日住院的费用有异议，与本案没有关联性，依照鉴定结论医方的过错主要发生在2012年11月23日的住院，护理费应计算32日，且应按80元每天计算。住院伙食补助费也应计算32天。交通费只认同刘阳玲因为就诊实际需要的费用，不包括家属的交通费用。住宿费没有票据，从事实看，刘阳玲住院不需要住宿费，就算住院也可以当天来回。关于精神损害抚慰金，假定刘阳玲真的无法生育，但精神损害应考虑医方过错程度，本案医方过错程度其实很低，只要有宫腔类手术就有可能导致宫腔粘连，这是无法避免的。经审理查明：2012年11月9日，刘阳玲因“停经24+4周。B超提示双胎妊娠3+月，彩超发现胎儿畸形10余天，要求终止妊娠”在广州市白云区第一人民医院入院治疗。病程记录记载病史特点：未婚育龄女性，孕1产0。孕妇平素月经规律，周期30天，末次月经2012-5-17，预产期2013-2-24，停经1月有早孕反应，孕4月自觉胎动，孕期无头痛、眼花、胸闷不适。否认毒物及放射线、宠物接触史。孕期定期产检，2012年7月14日外院B超提示双胎；2012年8月6日外院B超提示宫内双活胎（单绒毛膜囊双羊膜囊双胎）；2012年10月22日来我院产检，行彩超提示胎儿羊水过多；2012年10月26日到省妇幼检查彩超提示双胎输血综合症，受血儿食道闭锁、羊水过多；2012年11月7日到中山大学第一附属医院行彩超检查提示双胎输血综合症，受血儿全身皮肤水肿，心脏增大，二、三尖瓣返流，心包积液，腹腔积液，羊水过多。现孕24+4周，要求入院引产。查体：T37.2℃，P88次/分，BP123/66mmHg。神情，皮肤粘膜无黄染，心肺检查无异常，腹部膨隆，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。专科情况：宫高29cm，腹围95cm，胎心率140/145次/分，规则。外阴发育正常，阴道畅，可见少许白色分泌物；宫颈光滑，宫口闭合，无活动性出血；子宫增大，宫底位于脐平面，质软，未扪及宫缩；双侧附件未触及包块，无压痛。出院记录与评估显示，2012年11月9日当天行利凡诺羊膜腔注射引产术，当天19:05排出死胎，19:15自行娩出胎盘，检查胎盘有2×2cm缺损，胎膜欠1/5、软产道检查宫颈、阴道壁完整，会阴I度裂伤，予皮内缝合，排胎时出血100ml，病人无不适，产房观察无特殊，送返病房，给予抗炎、加强宫缩等治疗。2012年1月13日彩色多普勒报告单显示：1、产褥期子宫；2、宫腔回声不均，建议随访。2012年11月14日出院后，医嘱：1、禁性生活、盆浴1个月；2、2周门诊复查；3、如发热、腹痛或阴道流血多，及时就诊。入院诊断：1.孕1产0宫内妊娠妊娠24+4周双活胎；2.MCDA双胎妊娠；3、双胎输血综合症Ⅲ期；4.受血儿多发异常（心包腹腔积液、二尖瓣、三尖瓣返流）。入院后，完善相关检查，患者签署引产同意书、清宫同意书。2012年11月9日16:48中期妊娠引产术记录：引产方法：药物，药物名称：利凡诺，剂量：100mg，稀释液及量6ml。给药途径：腹部羊膜腔穿刺。腹部穿刺：7号导管刺1次抽出羊水3ml，色清。2012年11月10日病程记录：19:05自行排出一死胎，外观无畸形；19:10自行排出另一死胎，全身水肿，皮肤发亮，此胎脐带水肿。肌注宫缩素20u，静注20u预防产后出血；19:15自行娩出胎盘，检查胎盘有2×2cm缺损，胎膜欠1/5；软产道检查宫颈、阴道壁完整，会阴Ⅰ度裂伤。予皮内缝合，排胎时出血100ml，产房观察无特殊，送返病房。2012年11月13日清宫术记录：在静滴宫缩素20u下行清宫术，术前探查宫腔深13cm，用大号刮匙搔刮宫腔至粗糙感，刮出组织物约80g，宫缩好，出血少，术后复探宫腔深12cm，手术顺利，术后安返病房。注意阴道流血情况。2012年11月14日病程记录：患者一般情况好，少许阴道流血。予出院，嘱禁性生活、盆浴1个月，两周后门诊复查，如发热、腹痛或阴道流血多，及时就诊。出院诊断：1.孕1产0宫内妊娠妊娠24+4周双胎引产；2.MCDA双胎妊娠；3.双胎输血综合症Ⅲ期；4.受血儿多发异常（心包腹腔积液、二尖瓣、三尖瓣返流）；5.轻度贫血。刘阳玲住院期间花费医疗费2550.10元。2012年11月23日，刘阳玲因“引产清宫术后10天，B超发现宫腔内回声不均1天”再次在广州市白云区第一人民医院入院治疗。初步诊断：宫腔回声不均查因：人流不全？宫腔粘连？出院记录显示，2012年11月23日在腰硬联合麻醉下行宫腔镜探查术，术中见子颈椎体形，松，胎盘组织位于子宫前壁约直径4-5cm，双侧宫角未见，在宫腔镜下行胎盘组织清除术，取出组织物送检。2012年11月26日出院，出院诊断：1.胎盘残留；2.中度贫血。出院医嘱：1、注意休息、增强营养，禁性生活、盆浴1个月；2、两周后门诊复查B超、血常规；3、腹痛、阴道流血多或十天未净及时来诊，不适随诊；4带药。刘阳玲住院期间花费医疗费4356.7元。2013年8月27日,因“引产后月经量少10月余”在广州中医药大学第一附属医院住院治疗，中医诊断为月经过少、气滞血瘀，西医诊断为子宫腔粘连，住院期间行宫腔镜下电切术+上支架术，于2013年9月3日出院。刘阳玲住院期间花费7723.28元。2013年12月5日，因“宫腔镜术后3月，返院取环”在广州中医药大学第一附属医院住院治疗，中医诊断为月经过少、气滞血瘀，西医诊断为子宫腔粘连、左卵巢囊肿，住院期间行宫腔镜探查术+取环术+宫腔粘连分解术，于2013年12月13日出院。刘阳玲住院期间花费5703.84元。2014年6月9日，因“宫腔粘连电切术后月经量仍少9个月”入中山大学附属第一医院住院治疗，诊断为宫腔粘连、双侧输卵管阻塞、尿路感染，住院期间行“宫腔镜检查+宫腔镜下宫粘连电切术+腹腔镜检查+通液术”，于2014年6月18日出院。住院期间花费11322.97元，其中个人缴费4436.12元。后刘阳玲又多次在广东省人民医院、中山大学附属第一医院门诊治疗。本案诉讼过程中，本院依法委托中山大学法医鉴定中心对广州市白云区第一人民医院的诊疗行为是否存在过错及刘阳玲所述损害后果与广州市白云区第一人民医院的诊疗过错是否存在因果关系进行鉴定。2018年2月2日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2016]医鉴字第Y0879号司法鉴定意见书认为，刘阳玲因胎儿畸形行中期引产术，广州市白云区第一人民医院选择施行“利凡诺羊膜腔注射中期引产术”符合医疗规范。利凡诺中期引产容易造成胎盘残留，中期引产，一旦胎盘残留，应立即刮宫，医院选择刮宫术并无不妥。在第一次刮宫术后，刘阳玲病情平稳出院，10天后再次超声检查提示仍有胎盘残留，再次行“宫腔镜手术”清除残留胎盘组织，加重刘阳玲子宫内膜损伤，刘阳玲所遗留宫腔粘连等不良后果考虑为中期引产术后胎盘残留、以及刮宫术后的并发症，临床难以完全避免，但医院存在一定不足：第一次刮宫术对刘阳玲病情判断不充分，未及时复查超声，再次行宫腔镜手术，术中损失子宫内膜深层，增加了子宫内膜损伤，故与刘阳玲不良后果有一定关系，综合考虑刘阳玲个人体质以及现今医学的局限性，依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五）条，医院的诊疗不足行为与刘阳玲术后出现宫腔粘连、不孕不育等后果存在因果关系，原因力大小为轻微因素，参与度为1%～20%（仅供委托单位参考）。刘阳玲支付了上述鉴定的费用11100元。以上事实，有门诊病历、住院病历、诊断证明书、医疗费发票、鉴定意见书、证明、鉴定费发票及双方当事人的陈述等证据证实。本院认为，本案争议的焦点是广州市白云区第一人民医院对刘阳玲的诊疗是否存在过错，其过错与刘阳玲损害的不良后果是否存在因果关系问题。因医疗过错问题涉及专业医学问题，故本院依法委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定。刘阳玲虽然对鉴定结论持有异议，但无充分证据足以推翻上述鉴定意见，中山大学法医鉴定中心具有鉴定资质，鉴定程序合法，且鉴定意见分析论理充分，本院对鉴定机构作出的鉴定意见予以采纳。在医疗服务合同关系中，医疗机构及其医务人员对患者所负义务为高度注意义务而非一般注意义务。中期引产术后胎盘残留以及刮宫术后的并发症临床难以完全避免，应为医方更尽高度谨慎之注意义务的原因，而不应为医方摆脱己方责任之理由。清宫术在临床中应属常见手术，术中如果刮的太粗鲁导致子宫颈或内膜受伤发炎就有可能产生术后的子宫颈或内膜粘黏，如果手术施行不完全，也可能造成子宫粘连、感染，甚至不孕等情况。刘阳玲进行过一次清宫手术后，再次行宫腔镜手术时见胎盘组织的直径达4-5cm，可见医方在进行清宫术时未尽到高度谨慎之注意义务，再次行宫腔镜手术又必然再次损伤子宫。就清宫术来说，现今医学科学的局限性及患者本身的体质与产生损害后果之间存在的仅是可能性，但不当的手术带来的损害后果对患者来说却是高度盖然性。换言之，如医方尽其高度谨慎之注意义务，提供符合现有医疗技术水平的诊疗，高度谨慎施行手术，是有可能避免此种损害后果的出现。鉴定意见关于医疗过错参与度的认定属于事实因果关系的范畴，不能够取代人民法院对侵权责任因果关系要件“相当性”的判断，更不同于人民法院对侵权责任比例的判断。分析患者宫腔粘连、不孕不育的损害原因，当然有其原发病情及医疗固有风险的影响，也有医方的诊疗行为不符合现有的医疗水平的因素。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”据此，综合本案具体情形，本院认定医方应当对刘阳玲所受损害承担30%的民事责任。刘阳玲请求医方承担全部责任过高，未考虑其原发病情及医疗固有风险的影响，理据尚欠充分，本院不予支持。刘阳玲的各项损失计算如下：1.医疗费29400.47元（2550.1元+4356.7元+5703.84元+7723.28元+4436.12元+209.3元+97.53元+241.9元+9.3元+35.9元+7.3元+9.3元+102.72元+424.3元+406.31元+349.92元+460.51元+451.46元+113.8元+7.3元+556.42元+195元+35.9元+196.18元+189.15元+209.3元+222.02元+99.61元），其中医保统筹部分本院不予支持；2.护理费，鉴定意见认为医方对病情判断不充分，未及时复查超声，也就是说医方的过错行为始于2012年11月9日第一次住院，故护理费应计算37天，按照120元/天计算应为4440元；3.住院伙食补助费按100元/天计算37天，为3700元；4.交通费，根据刘阳玲住院的天数及门诊的次数，酌定支持2000元；5.住宿费，刘阳玲该项主张没有法律依据，本院不予支持；6.营养费，根据住院的天数酌定支持500元；7.鉴定费11100元；以上损失共计51140.47元，应由医方赔偿30%，共计15342.14元。关于精神损害抚慰金，虽然本案中没有证据证实刘阳玲因医方的医疗过错行为导致伤残，但刘阳玲确因本次医疗行为导致宫腔粘连、不孕不育，进而影响到其家庭，刘阳玲可能今后无法生育，无法再有机会做一个妈妈，对于一个想要建立家庭生儿育女的女性来说无疑精神上是非常痛苦的，并综合考虑医方的过错程度，本院酌定支持精神损害抚慰金30000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、自本判决生效之日起五日内，广州市白云区第一人民医院支付刘阳玲医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、鉴定费、精神损害抚慰金损失共计45342.14元；二、驳回刘阳玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1290元，由刘阳玲负担920元，广州市白云区第一人民医院负担370元。（刘阳玲已交纳受理费2900元，广州市白云区第一人民医院将其应承担部分370元在履行本判决时直接支付给刘阳玲）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  卜曼曼人民陪审员  刘艳柳人民陪审员  温统斯二〇一九年十二月十二日书 记 员  柯芷榕