山东省蒙阴县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1328民初3775号 原告：韩新玉，男，1963年6月12日出生，汉族，居民，住蒙阴县。 委托诉讼代理人：公方敏，山东珏晟律师事务所律师。 委托诉讼代理人：殷兴波，男，1982年2月8日出生，汉族，蒙阴高都法律服务所法律工作者，住蒙阴县。 被告：众安在线财产保险股份有限公司，统一社会信用代码：91310000080013687R，住所地：上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4－5楼。 法定代表人：欧亚平，董事长。 委托诉讼代理人：李冬涛，中豪律师集团（上海）事务所律师。 第三人：蒙阴金源运输有限公司，住所地：蒙阴县南环路。 法定代表人：赵龙，经理。 原告韩新玉与被告众安在线财产保险股份有限公司、第三人蒙阴金源运输有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年8月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告韩新玉委托诉讼代理人公方敏、殷兴波、被告众安在线财产保险股份有限公司委托诉讼代理人李冬涛到庭参加诉讼，第三人蒙阴金源运输有限公司法定代表人经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告韩新玉诉称，2017年5月6日，被告承保了登记车主为第三人蒙阴金源运输有限公司的鲁Ｑ×××××号重型半挂牵引车的团体驾(乘)意外伤害保险，保险期间为2017年5月7日起至2018年5月6日止。2017年11月10日20时30份许，原告韩新玉驾驶鲁Ｑ×××××/鲁Ｑ×××××号“解放牌”半挂货车在京沪高速公路蒙阴段548公里+800米路段发生交通事故，致使原告受伤、乘员王宝利当场死亡，事故发生后，被告未按照合同约定履行保险责任。综上所述，被告承保登记车主为第三人的鲁Ｑ×××××号重型半挂牵引车的驾乘意外伤害保险，发生保险事故后，被告未按保险合同的约定承担相应的保险责任，理应承担民事责任。第三人怠于行使保险理赔权利，其行为应当承担相应民事责任，为维护原告的合法权益和法律的尊严，要求被告赔付原告各项损失共计577000元，具体项目为：残疾赔偿金1000000元（四级伤残50万X70%=350000元、四个八级伤残50万X30%X4=600000元、十级伤残50万X10%=50000元）、医疗费165272.15元（468095.52元X30%=140428.65元+24843.50元）、住院津贴：27000元，共计1435272.15元，要求其中的577000元。 被告众安在线财产保险股份有限公司辩称，不同意原告的诉讼请求，不同意赔付。被告对本案事故的发生事实及责任认定没有异议，但根据事故认定书的记载，本案事故的发生与原告韩新玉在事故中违反故障停车规定的违法行为有关，且因该违法行为承担的相应责任，根据保险条款的约定属于免赔范围。同时，本案案由为保险合同纠纷，并非侵权纠纷，根据保险单及保险条款等保险合同内容的约定，伤残赔偿金应当按照合同约定的人身伤残评定标准定残的结果予以计算，并且应当按照保险责任条款及保单特别约定的伤残赔付的比例予以赔付。但原告提交的伤残鉴定意见书系根据侵权的人体损伤致残程度分级评定的，且评定的等级过高，被告不予认可，申请重新鉴定。重新鉴定的理由详见重新鉴定申请书，庭后提交。说明一下，原告庭前未将该材料给被告，只是根据诉状的内容来判断四级伤残过高。另外，原告主张的赔偿金系在总计高达143万元的基础上确定的，据此可以让被告有理由相信其计算的方式和标准完全与保险合同的约定不符。伤残赔偿金其计算高达100多万元，明显过高。医疗费和住院津贴的计算与合同约定不符，请求法庭依法驳回原告的诉请。 第三人蒙阴金源运输有限公司未答辩。 经审理查明，2017年5月6日，第三人蒙阴金源运输有限公司为其所有的鲁Ｑ×××××号重型半挂牵引车在被告众安在线财产保险股份有限公司投保众安驾乘人员意外伤害保险一份，约定人身意外伤害身故、残疾赔偿限额为500000元。保险期间自2017年5月7日0时起至2018年5月6日24时止。保单特别约定记载;1.保险公司及承保被保险人驾驶或乘坐的车辆信息如下：车牌号鲁Ｑ×××××，发动机号1613E081851，车架号LFWRMU9J9DAD1058，行驶证核定座位3座，发生道路交通事故造成的意外伤害责任，出险后凭交通管理部门出具的事故证明向保险公司索赔；2、保险事故发生时，本车实际驶员及乘坐人数超过核定座位数的，本公司按照核定座位数与实际驾乘人员数的比例进行赔付，具体计算方法如下：实际给付保险金=应给付保险金x【核定座位数/(实际驾乘人员数)】；3、意外医疗责任每次免赔额500元，90%赔付；4、团体住院津贴责任仅承担意外住院津贴责任，每次免赔3天，累计赔付最长不超过180天；5、经投保人申请并经保险人同意，本保险合同意外伤害残疾鉴定及赔付标准以《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发【2013】88号)执行。具体伤残赔付等级标准如下：一级100%，二级90%，三级80%，四级70%，五级60%，六级50%，七级40%，八级30%，九级20%，十级10%；6、被保险人年龄为1-70周岁(含)，驾乘投保车辆须符合国家相关规定，受益人为法定；7、投保人指车辆所有人或车辆所属单位，被保险人指投保车辆的驾驶、乘坐人员；8、驾驶员必须持有有效驾照；投保车辆必须符合国家规定的标准，具备合法有效的行驶证和车检证明；9、投保车辆必须符合国家规定的车辆使用标准，具备合法有效的行驶证、年检证明、许可证书或其他必备证书，并已投保交强险；10、严格按照车辆行驶证上的信息(包括但不限于车牌号、车架号、发动机号、营运性质、核定的座位数和吨位数)投保，若出险时发现上述投保内容与行驶证内容不符，则保险人有权拒赔；11、投保车辆实际所有人发生保险责任范围内的意外身故或意外伤残一级，理赔后保单失效，保险责任终止；若投保车辆报废或转手，则本保单失效；12、每位被保险人的保险金额以保单列明为限，18周岁以下未成年人的意外身故保额以保险监管部门规定的限额为限；13、无论持有几张同类或同款保单，同一保险期限内保险人对同一车辆的被保险人所承担的保险责任以壹份为限，超过部分无效；14、工程机械按车架号投保，不用投保交强险，出险后以安监部门相关证明或出险单位事故证明并结合保险公司调查来认定保险责任；15、由罐藏车载运物本身所导致的意外事故或爆炸事故属于保险除外责任；16、本产品仅提供电子保单，电子保单经生成不办理任何形式的变更、注销、退保：17、无其他特别约定。保单所附保障计划明细表记载：产品名称：众安驾乘人员意外伤害保险投保险种名称1.驾乘人员意外伤害保险保险责任项目人身意外伤害-身故、残疾每座保险金额/限额（元）500000元给付比例100%2.驾乘人员意外伤害保险保险责任项目意外住院津贴每座保险金额/限额（元）27000元（次）免赔天数3天给付比例100%3.附加团体意外伤害医疗保险保险责任项目意外医疗费用50000元（次）免赔额（元）500元给付比例90%。另约定保险责任适用条款分别为《众安在线财产保险股份有限公司驾乘人员意外伤害保险条款（众安备-意外[2015]主23号）》、《众安在线财产保险股份有限公司驾乘人员意外伤害保险条款（众安备-健康[2015]主6号）》、《众安在线财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款（众安备-意外[2015]附1号）》。上述保险条款约定：残疾保险金的受益人只能是被保险人本人；除另有约定外，本附加意外伤害医疗保险金的受益人为被保险人本人；除另有约定外，本附加住院津贴保险金的受益人为被保险人本人。 2017年11月10日20时30分许，尹相平驾驶鲁Ｑ×××××/鲁Ｑ×××××号“解放牌”半挂货车沿京沪高速公路由南向北行驶至蒙阴段548公里+800米路段处时，与因故障停在紧急停车道内的原告韩新玉驾驶的鲁Ｑ×××××/鲁Ｑ×××××号“解放牌”半挂货车发生碰撞后两车起火，造成保险车辆乘车人王宝利当场死亡、韩新玉受伤、两车及两车所载货物不同程度受损的道路交通事故。王宝利系车辆发生故障后下车安放警示牌的过程中死亡。 该事故经临沂市公安局交通警察支队蒙阴大队现场勘验，并作出临公交蒙认字［2017］第371328201701778号交通事故认定书，尹相平负事故的主要责任；韩新玉负事故的次要责任；王宝利无事故责任。 原告韩新玉受伤后，被送往临沂市人民医院住院治疗82天，先后三次住院支付住院医疗费449316.32元及门诊费用18779.20元。 涉案事故造成王宝利死亡，在原告袁中萍、王明鑫与被告众安在线财产保险股份有限公司保险合同纠纷一案的本院（2018）鲁1328民初1224号民事判决书中查明，原告亲属王宝利在投保车辆发生故障安放警示牌的过程中发生事故当场死亡，王宝利的行为系投保车辆发生故障进行维修的一部分，属于故障维修，按照保险合同的约定，王宝利应当为该保险合同约定的被保险人，其人身权益受到该保险合同的保障。王宝利在投保车辆发生道路交通事故时致死，且出险在保险期间内，被告应当按照保险合同约定的保险金额予以赔付。故本院判决被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付给原告袁中萍、王明鑫驾乘人员人身意外伤害保险理赔金500000元。 在原告韩新玉与被告尹相平、侯传农、莒南县正昌物流有限公司、中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司机动车交通事故责任纠纷一案的本院（2018）1328民初4472号民事判决书中，本院认定原告的各项损失为：医疗费468095.52元、误工费53250元、护理费18532元、护理依赖费509175元、伙食补助费2460元、营养费2460元、伤残赔偿金415256元、鉴定费2400元、精神抚慰金8000元、交通费3000元，共计1482628.52元。判决：一、原告韩新玉因交通事故造成的各项经济损失共计1482628.52元，被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司在交强险限额内赔偿其中的60000元。二、原告韩新玉的剩余经济损失1422628.52元，由被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司在商业三者险范围内赔偿其中的995839.96。三、驳回原告韩新玉的其他诉讼请求。 2018年7月19日，经原告申请，本院依法委托临沂鼎衡法医司法鉴定所对原告的伤残程度、住院期间护理人数及护理依赖程度进行了鉴定。2018年7月23日，临沂鼎衡法医司法鉴定所出具鉴定报告，鉴定意见为：被鉴定人韩新玉的伤残等级为四级、八级、八级、八级、八级、十级伤残。建议其住院期间加强营养，配护理人员2名。被鉴定人韩新玉的护理依赖程度为完全护理依赖。庭审过程中，被告保险公司对该鉴定报告适用依据提出异议，认为应当适用约定的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发【2013】88号)重新鉴定，本院遂委托山东大舜司法鉴定所对原告伤情进行鉴定。该所根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发【2013】88号)出具鉴定意见为：被鉴定人韩新玉因双手活动功能完全丧失，鉴定为四级伤残。 另查明，鲁Ｑ×××××号主车系蒙阴金源运输有限公司所有,韩新玉系其雇佣的驾驶员，持有A2型驾驶证，具有道路运输从业资格，身体条件符合驾驶员资格要求，保险车辆具有合格的行驶证。 庭审过程中，原告撤回新增医疗费24843.50元的诉讼请求。 上述事实由原告提供的保险单、道路交通事故认定书、司法鉴定书、本院（2018）鲁1328民初1224号民事判决书、（2018）1328民初4472号民事判决书、被告提供的涉案保险条款、当事人陈述及庭审笔录等证据予以证实，均已收集记录在卷。 本院认为，《中华人民共和国合同法》规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案中，第三人蒙阴金源运输有限公司为鲁Ｑ×××××号重型半挂牵引车与被告众安在线财产保险股份有限公司签订众安驾乘人员意外伤害保险一份，原告韩新玉驾驶保险车辆，即为该保险合同约定的被保险人（司机），其人身受该保险合同保障，享有保险金请求权。《众安在线财产保险股份有限公司驾乘人员意外伤害保险条款（众安备-意外[2015]主23号）》2.1保险责任约定“在本保险合同的保险期间内，保险人按照与投保人的约定对被保险人驾驶或者乘坐机动车辆期间遭受的以下四类风险的一类或几类承担保险责任：C类：被保险人驾驶营运性质的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障排除、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害。”原告韩新玉驾驶保险车辆过程中车辆发生故障，在乘员王宝利下车安放警示牌的过程中被其他车辆碰撞，致使原告受伤；王宝利放置警示牌的行为系排除故障、维护车辆继续行驶的先行行为，故原告遭受道路交通事故受伤应当属于被告保险公司的保险责任范围；且出险在保险期间内，被告应当按照保险合同的约定赔付原告各项损失。 原告伤情依据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发【2013】88号)鉴定为四级伤残，被告保险公司应按照保险条款约定的保险金给付比例，赔付原告残疾保险金350000元（人身意外伤害-身故、残疾每座保险金额/限额500000元*70%）。 原告因意外受伤支出未获赔偿的医疗费140428.65元，系治疗原告伤情的必要性支出，本院予以确认；但应依据保险合同约定在扣除500元后按90%比例由被告赔付，该数额已经超出保险限额，本院支持原告医疗费50000元。原告住院治疗82日，应按照约定扣除免赔天数3天，本院支持原告住院津贴11850元（27000元/180日*79日）。被告提出的依据意外伤害条款的第三页责任免除部分2.2.1原因除外中（12）明确约定：被保险人不遵守有关安全驾驶或乘坐的规定。结合本案事故的发生与原告韩新玉在事故中违反故障车停放规定的违法行为有关，且因该违法行为应承担相应责任，故应当免赔的辩解意见，本院认为，原告韩新玉驾驶保险车辆过程中发生故障，在乘员王宝利下车安放警示牌的过程中被其他车辆碰撞，致使原告受伤；王宝利放置警示牌的行为系排除故障、维护车辆继续行驶的先行行为，故对被告保险公司的辩解意见本院不予采纳。 本案经调解未果，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条，《中国人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效后支付原告韩新玉残疾保险金350000元、意外住院津贴11850元、意外医疗保险金50000元，共计411850元。 二、驳回原告韩新玉的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9570元，减半收取4785元，由原告韩新玉负担1370元，被告众安在线财产保险股份有限公司负担3415元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审 判 员  于 雷 二〇一九年十二月十八日 法官助理  王 杰 书 记 员  张晓华