广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0111民初21563号原告：刘彬华，女，1990年6月27日出生，汉族，身份证住址福建省邵武市。原告：赵东亚，男，1970年8月3日出生，汉族，身份证住址浙江省文成县。原告：付金兰，女，1944年9月13日出生，汉族，身份证住址浙江省文成县。上列三原告的共同委托诉讼代理人：卢小琴，广东法制盛邦律师事务所律师。上列三原告的共同委托诉讼代理人：刘贵荣，男，1966年2月26日出生，汉族，身份证住址福建省邵武市。被告：南方医科大学南方医院，住所地广东省广州市广州大道北1838号。法定代表人：李文源，院长。委托诉讼代理人：范新兰，广东大篆律师事务所律师。委托诉讼代理人：张国忠，男，1975年2月11日出生，汉族，身份证住址广东省广州市天河区。原告刘彬华、赵东亚、付金兰与被告南方医科大学南方医院医疗损害责任纠纷一案，本案于2019年5月23日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘彬华及其与原告赵东亚与原告付金兰的共同委托诉讼代人卢小琴、刘贵荣，被告南方医科大学南方医院的委托诉讼代理人范新兰、张国忠到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘彬华、赵东亚、付金兰共同诉称：原告刘彬华是患者涂荣花的女儿，原告赵东亚是患者涂荣花的丈夫，原告付金兰是患者涂荣花的母亲。患者涂荣花因头痛10年，双眼视力下降1年于2018年1月22日入被告医院，入院诊断为：1、左侧颈动脉床突上段大型动脉瘤；2、主动脉硬化。2018年1月26日签署手术同意书，告知介入治疗可能出现的问题；在患者搬运、麻醉、准备过程中，可能出现动脉瘤的破裂出血，造成生命危险。1月29日在全麻醉下行左侧动脉pipeline支架并动脉瘤内弹簧圈部分填塞术，手术13时10分起16时30止，17：40分返回病房43床，血压175/112mmHg，呼吸15次/分，脉搏64次／分，术后医嘱一级护理，陪人一名，予脑科观察一小时，心电监护，血压、呼吸、血氧饱和度监测，医嘱控制血压在100-120mmHg，卧床休息24小时，17：40分血压高，予亚宁定25mg缓慢静注，17：51分血压160/107mmHg，予硝普钠50mg微量泵静脉注射，血压在95-149/60-96mmHg之间。1月30日4：34分患者头痛，血压126/74mmHg，5：41分呕吐，9:48血压149/96mmHg，又呕吐一次，予亚宁定25mg缓慢静注。在患者存在血高、头痛、呕吐等病情危重的情况下，被告于9：51分撤走心电监护，停止中流量吸氧，改脑科观察3小时一次，降低了护理级别，降低了高危病情的安全防护，病情仍然高危。10:15分血压130/75mmHg，10:25分血压148/105mmHg，10:57分血压149/98mmHg。在患者血压高危的情况下，1月30日中午12时被告将患者转到48床，血压仍然不稳定，没有控制在100-120mmHg。1月31日14：20分被告又将患者转二病区6楼62床，6人间，医嘱是一级护理，但实际执行二级护理，病房设施和护士签字按二级护理执行。16:27分患者诉头痛，血压127/73mmHg，之后血压控制不平稳，2月1日8：37分血压130/75mmHg，医嘱改脑科观察6小时一次，22:49分患者出现头痛。2月2日7:25分仍然头痛，血压132/76mmHg，8：20分血压158/104mmHg，左侧瞳孔对光放射消失，右侧瞳孔对光放射迟钝，呕吐胃内容物，被告没有降血压处理，急查头颅CT，家属不在场，8：55返回病房，予中流量吸氧，还是没有降血压处理，9：40分血压139/90mmHg，9：43分血压140/95mmHg，右侧瞳孔变小，大小2mm，左侧瞳孔对光放射消失，右侧瞳孔对光放射迟钝，患者头痛难忍，还是没有降血压处理，没有采取治疗措施。9：45分患者呼之不应，转监护病房，10:00分血压163/100mmHg，予亚宁定、硝普钠降血压处理，CT检查提示蛛网膜下腔出血并破入脑室，脑室扩张。急诊局麻下行右侧脑室额角穿刺脑室外引流术，引流液血性，术后病情加重。2月3日及2月6日分别行左侧、右侧侧脑室钻孔外引流术，病情未好转，自主呼吸消失，脑干功能衰竭。2月11日10:35分患者心跳呼吸停止，抢救30分钟心跳未恢复，死亡。死亡诊断（包括解剖诊断）：1.左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤；2.脑干功能衰竭；3.蛛网膜下腔出血、脑室系统积血；4.双侧上额窦、筛窦炎；5.脑肿胀；6.主动脉硬化；7．肺部感染。患者住院期间原告轮流陪护，同时请护工陪护。被告在2018年1月29日的术后医嘱要求对患者控制血压在100-120mmHg，但未控制好血压，在血压高危，病情危重的情况下撤走心电监护；患者出现血压高，头痛，呕吐，病情危急时未及时降血压处理；术后医嘱卧床24小时，却在患者术后18小时，血压高、病情不稳定的情况下，转病床；转病床后病情还没有稳定，血压仍然高，又转二病区6楼62床；被告多次搬动患者，而且搬动过程中，高血压没有处理，术前和术后均使用出血倾向禁用药物，2月2日8:20分送CT检查，家属不在场，存在过度搬动，高血压诱发患者脑出血，最后死亡的严重后果。被告对患者的诊疗过程中违反诊疗规范，存在过错，该过错与患者的死亡有直接的因果关系，给原告造成极大的精神损害。为维护原告的合法权益，特起诉到法院，主张的项目损失包括：医疗费142,938.15元、住院伙食补助费2,000元、交通费500元、护理费3,450元、死亡赔偿金886,820元、被扶养人生活费108,235元、丧葬费46,784.5元、办理丧葬事宜误工损失900元、精神损害抚慰金100,000元，合计1,291,628元，按60%的责任比例计算，要求判令被告赔偿上述项目损失774,976.8元；判令本案诉讼费、鉴定费由被告承担。被告南方医科大学南方医院辩称：患者涂荣花，因头痛10年，双眼视力下降1年余，进行性加重入院。脑血管造影示左侧颈内动脉床突上段大型宽颈动脉瘤，大小约20×20×20mm，瘤颈宽约10mm。患者动脉瘤巨大，破裂出血、死亡的风险高，且有一定的占位压迫症状（头痛、双眼视力下降等），并进行性加重，严重影响了患者的生活质量，故需要行外科处理。处理方式有以下几种：1.开颅夹闭动脉瘤，多运用于大脑中动脉瘤、后交通动脉瘤、前交通动脉瘤等位置相对不太深、不是很复杂动脉瘤。患者动脉瘤位于床突上段，位置深，且巨大；由于颅底骨性结构关系，操作空间小，分离、暴露、夹闭动脉瘤难度常大，手术风险也很大，在血管内介入治疗成为动脉瘤的主要手段，手术夹闭此位置动脉瘤己不作为首选。2.普通支架辅助动脉瘤栓塞术：多运用于颅内小于10mm、瘤颈相对不宽的动脉瘤。患者动脉瘤大小超过20mm，瘤颈超过10mm，而且位于床突上段，血流大。如果采用普通支架辅助动脉瘤栓塞术，术后复发率一般在40-60%,复发后再治疗困难，且复发后有一定的出血率，出血后死亡率高达30%以上，故此方法不适合患者的治疗。3.pipeline密网支架辅助颅内动脉瘤栓塞术：多运用于颈内动脉分叉部以下、大小超过10mm的宽颈动脉瘤，具有操作简便、复发率低（5%左右）、治愈率高(95%左右)的优点，故特别适用于本案患者。但也有治疗后早期）1个月）动脉瘤再出血的风险，再出血率0.9-2.1%（国外多中心7000多例病例总结）。由于放置支架需要服用抗血小板聚集药物（拜阿司匹林+波立维）预防支架内血栓形成，故一旦术后再动脉瘤出血，死亡率极高（国外文献报道达74.7%）（术前多次告知患者及患者女儿，并完成术前签字）。本案，患者系左侧颈内动脉床突上段大型宽颈动脉瘤，动脉瘤巨大，治疗指证明确，术前检查合理，准备充分，手术操作顺利，术中生命体征平稳，术后血压控制在较为理想的范围内（和基础血压差不多，并有临时静脉用和长期口服降血压药物）。术后4天内均反应良好，神志清醒，偶有头痛、呕吐，对症治疗后均改善。2018年2月2日上午，患者一度病情变化后，医生、护士发现病情及处理及时（病人家属不在现场的情况下，没有耽误头颅CT的检查和治疗），并得到了合理有效的救治。术后动脉瘤再出血的原因可能如下：1.大型动脉瘤的动脉瘤壁自身的炎症反应，导致动脉瘤壁坏死，从而引起动脉瘤破裂出血；2．密网支架后大型动脉瘤内快速形成血栓，动脉瘤上滋养血管坏死，导致动脉瘤出血；3．密网支架后大型动脉瘤内快速形成血栓，导致动脉瘤内压力增高，引起动脉瘤破裂出血。患者术后动脉瘤再出血死亡系置入密网支架后少见的术后并发症，这在国内外文献中有确切报道，与患者血压波动无关，更不是原告所说的高血压诱发的脑出血。患者住院治疗过程中，医生、护士处理及时，并得到合理有效的救治，符合医疗常规，无医疗过错。综上所述，本案颈内动脉瘤巨大，风险高，其破裂是疾病自然转归的结果，属于医疗固有风险，按现行法律制度应由患者自行承担。原告要求被告承担赔偿责任缺乏事实与法律依据，恳请法院查明本案事实，驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明，原告刘彬华是患者涂荣花的女儿（为患者涂荣花与前夫刘贵荣生育），原告赵东亚是患者涂荣花的丈夫（再婚后未生育子女）。原告付金兰与涂金发（已去世）系夫妻关系，生育子女二人，即患者涂荣花和涂荣生。患者户籍为家庭户。被告为大型综合性三级甲等医院。2017年4月18日，患者在被告医院进行检查，CT检查报告单（检查日期2017-04-17）示：“鞍内及鞍上可见一类圆形的占位××变，大小约2.1×1.9cm，边界清楚，平扫呈稍高密度，CT值约43HU，密度均匀，垂体柄受压显示不清”。同月24日，原告在被告处磁共振检查报告单（检查日期2017-04-21）示：“鞍上可见一类圆形占位××变，直径约2.0cm，T1WI及T2WI均呈低信号，内见少许高信号，增强扫描明显强化。病变与双侧大脑前动脉起始段分界不清。垂体柄及垂体受压。垂体内未见明显异常信号及异常强化影。MRI诊断与意见：鞍上占位××变，考虑动脉瘤可能性大，建议DSA检查”。2017年4月28日，患者在中山大学附属第一医院进行头部CTA平扫+增强+三维检查，检查结果示：“鞍上池内见一结节状稍高密度影，边界光滑，大小约22×17×18mm，增强扫描见明显强化，并与左侧大脑中动脉相连”。被告医院就患者涂荣花住院病历记载的诊疗概要：（1）第一次住院：2017-11-30–2017-12-05，病案号911067。入院情况：患者涂荣花，女，49岁，主因反复头痛10余年，双侧视力减退1年余入院。现病史记载，患者自诉10余年前无明显诱因下开始出现头痛，无头晕，无抽搐，无呕吐，无肢体乏力，无视力障碍等。予镇痛等对症处理。1年余前开始出现左眼视力减退，视物模糊，并逐渐出现右眼视力减退，无复视，无眼痛，无发热，无呕吐，无耳鸣。2017-04-21医院就诊，行颅脑MRI示鞍上占位××变，考虑动脉瘤可能性大。2017-04-28到中山大学附属第一医院行颅脑CTA示鞍上动脉瘤，左侧大脑中动脉起源。门诊以颅内动脉瘤收入。既往否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病史。查体：血压141/101mmHg，意识清楚，语言流利，回答正确，吐词清晰，定向力、记忆力、计算力、判断力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟、口角对称，四肢肌张力正常，肌力V级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验完成良好。生理反射存在，病理征阴性。初步诊断：左侧大脑中动脉动脉瘤。2017-12-01给予DSA全脑血管造影术。图像所见：右侧颈内动脉造影未见右侧Al段显影，余颅内血管各期显影良好，无异常血管影，循环时间不延长。左侧颈内动脉造影示床突上段大型动脉瘤，大小约20mm×20mm×20mm，余颅内血管各期显影良好。左侧椎动脉造影示颅内血管各期显影良好。2017-12-04病程记载，患者左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤诊断明确，告知患者及家属治疗方案及风险，决定择期再住院手术。出院诊断：左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤（2）第二次住院：2018-01-22–2018-02-11，病案号911067。入院情况：患者因头痛10年，双眼视力下降1年入院。入院查体情况基本同前次住院。入院诊断：左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤。2018-01-23病程记载，副主任医师查房后分析：患者颅内多发动脉瘤：左侧颈内动脉海绵窦段小型动脉瘤并左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤，最大径近2.3mm，瘤颈宽，床突上段大型动脉瘤由于血流动力学原因，破裂出血风险较其他部位大很多，且出血后死亡率高达30%以上。治疗方法有：1.闭塞左侧颈内动脉+左侧颞浅大脑中动脉皮层支搭桥术；2．普通支架辅助弹簧圈栓塞；3.覆膜支架术；4.Pipeline支架并动脉瘤内弹簧圈部分填塞术。多次与患者及家属沟通病情以及几种治疗方案的优缺点和手术费用，患者及家属均要求pipeline支架并动脉瘤内弹簧圈部分填塞术。故建议术前服用拜阿司匹林0.11/日+波立维75mg1/日。择期手术。2018-01-26与患方签署手术同意书，告知拟行手术名称为左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤pipeline密网支架成形术，并告知替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、风险等问题。2018-01-29进行术前讨论、术前小结。2018-01-29-13:10–16:30给予左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤pipeline支架术。术中穿刺右侧股动脉……进入动脉瘤内，通过微导管先半释放1枚弹簧圈成篮(25×50)，然后通过支架导管拟释放Pipeline（4.5×25支架）但由于支架较硬，支架在动脉瘤颈出口处无法通过支架导管（可见支架导管逐步向动脉瘤内塌陷），因此无法继续手术，故将Marksman支架导管连同支架导管内的Pipeline支架一并撤出，再将半释放的弹簧圈回收，将微导管撤出。将8F导引导管继续留在左侧颈内动脉起始部，然后将6FNavien管撤下并更换为5FNavien-125导引导管，再用Synchro微导丝配合Marksman支架导管上至左侧大脑中动脉下干M3段，再将5FNavien管带至左侧大脑中动脉Ml段。穿刺左侧股动脉，置6F稍。泥鳅导丝配合6F导引导管到达左侧颈内动脉颈2水平。然后用Synchro微导丝配合Echelon-10微导管超选进入动脉瘤内备用。将Marksman支架导管连同其内的Pipeline支架通过5FNavien管推送进入上干M2段。然后逐步回退5FNavien管并逐步释放Pipeline支架履盖动脉瘤颈部。再次造影见支架打开好，动脉瘤内明显造影剂滞留，颅内无出血，撤出支架导管。然后再通过微导管先后释放7枚弹簧圈(25×50，25×50，22×50，22×50，20×50（20×50，20×50)栓塞动脉瘤。再次造影见动脉瘤内造影剂滞留明显，支架打开好，支架内血流通畅。故撤出微导管及导引导管，术毕。术中患者生命体征平稳，术后患者全麻清醒好，拔除气管插管，无不适反应。术后安返病房，嘱平卧双下肢伸直位，追加肝素化并自然中和，术后予降压、改善微循环等对症治疗。长期医嘱记录单：2018-01-29-16:44-02-02-9:56：一级护理；2018-01-29-16：47-01-30-9：39：心电、呼吸、血压、血氧饱和监测；2018-01-29-16:47-02-02-9:56:控制血压在110-120mmHg。2018-01-29-18:30病程记载，患者返回病房后血压较高，最高时175/112mmHg，立刻予亚宁定25mg缓慢静推控制血压，并持续泵入硝普钠，后血压逐步降低。患者既往无明显高血压病史，术后血压高考虑可能为全麻手术患者应激反应及过床移动所致。患者返回病房后护士报告患者月经来潮，考虑月经期间凝血功能等情况可能有变化，要严密观察生命体征，及时处理。2018-01-30-11:58病程记载，患者一般情况良好，神清语利，精神尚可，四肢肌力V级，颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性。患者今晨4半左右有头痛症状，当时血压及心率正常，意识清楚，给予喷他佐辛肌注镇痛，后患者头痛症状缓解。6点左右患者出现呕吐一次，当时血压及心率亦均正常，神志清楚，考虑头痛及呕吐症状可能与动脉瘤内血栓形成后的占位效应有关。嘱严密观察生命体征，严格控制血压等对症治疗。目前病情平稳，可停心电监护。上午临时口服倍他乐克50mg,给予络活喜5mgbid，控制血压。2018-01-31-12:00病程记载，上午查房生命体征平稳，昨日下午至今血压一直稳定维持在110-130/60-85mmHg之间，心率正常。目前神清语利，无发热，偶有轻微头痛症状，可自行缓解。继续治疗。2018-02-01-8:50病程记载，今晨查房，血压130/74mmHg，昨夜至今无头痛及恶心呕吐症状。目前各项生命体征平稳，四肢活动好。2018-02-02-11:47抢救记录并右侧脑室外引流记录记载，今日上午9点半左右患者突发意识障碍，鼾式呼吸，右侧瞳孔散大，直径约6mm，对光反射消失，左侧瞳孔2mm。急予20%甘露醇快速静滴并转神经外科监护病房行气管插管，呼吸机辅助呼吸。血压47/30mmHg，予去甲肾上腺素持续泵入，血压维持120/70mmHg左右。急诊行头颅CT示蛛网膜下腔出血并破入脑室，脑室扩张。患者双侧瞳孔散大，右侧直径5mm，左侧6mm，对光反射均消失，急诊局麻下行右侧脑室额角穿刺脑室外引流术。穿刺进入5cm时有突破感，并见大量积血及血性脑脊液喷出，拔除针芯继续进针至6.5cm，再次放开引流管仍有大量积血喷出，缓慢释放血性脑脊液约15ml后固定引流管并外接引流袋。术程顺利，患者生命体征平稳，右侧瞳孔2mm,左侧3mm。2018-02-03-8:03病程记载，患者神志昏迷，呼吸机辅助呼吸，无发热，血压129/88mmHg,GCS4分，双侧瞳孔不等，对光反射消失。颈抵抗。治疗上予脱水降颅压、抗癫痫、抗血管痉挛及对症处理。注意保持脑室外引流管通畅，可注入尿激酶促进血肿溶解排除。17:38脑室外引流术记录记载，患者下午右侧侧脑室前角外引流管不通畅，决定再行左侧侧脑室前角插管外引流术，见大量积血及血性脑脊液喷出。2018-02-06-10:04抢救记录并右侧脑室外引流记录记载，患者今晨7:20突发瞳孔改变，右侧瞳孔散大，直径约4mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔5mm，对光反射消失。检查发现双侧引流管闭塞，右侧引流管脱出，急予甘露醇125ml脱水。7:45患者病情仍然加重，右侧瞳孔6mm，左侧瞳孔5mm，对光反射均消失，急诊行右侧脑室额角穿刺脑室外引流术，见大量积血及血性脑脊液喷出。后续病程记载，术后患者瞳孔有所恢复，对光反射消失，呈昏迷状态，复查头颅CT示广泛蛛网膜下腔出血，脑室系统积血，均较前减轻，患者病情仍重，颅内压持续增高，以弥漫性脑肿胀为主，预后不良，必要时考虑行双侧去骨瓣减压，与家属沟通后，家属暂不考虑积极手术治疗。治疗上仍采用保守治疗，脱水降颅压、亚低温降低代谢、抗癫痫、抗血管痉挛及对症治疗。患者病情继续加重，逐渐出现双侧瞳孔散大，自主呼吸减弱至基本消失，脑干功能衰竭。于2018-02-11_10:35出现心搏停止，检查无反应，无明显呼吸，经心肺复苏、呼吸机辅助呼吸并高流量吸氧，10:35心电监护示心室停顿（直线），经抢救无效，最终于11：05宣告临床死亡。死亡原因：脑干功能衰竭。死亡诊断：左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤，脑干功能衰竭，蛛网膜下腔出血脑室系统积血，双侧上颌窦、筛窦炎，脑肿胀，主动脉硬化，肺部感染。诉讼中，根据原告的申请以及摇珠选定，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本病案进行医疗损害司法鉴定。2019年3月28日，该鉴定中心就本病案作出《司法鉴定意见书》，鉴定分析说明：（一）关于患者的病情特点及尸检的意义。1、审查送检病历资料，2017年4月患者于被告医院行CT及MRI检查示鞍上占位××变，后续于外院行CTA检查示鞍上动脉瘤。2017-11-30患者入被告医院，行DSA检查示左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤（大小约20mm×20mm×20mm），患者于2017-12-05出院拟择期手术治疗。2018-01-22患者再次收住被告医院，被告于2018-01-29给予左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤pipeline支架术。2018-02-02患者出现意识障碍，经头颅CT检查示蛛网膜下腔出血并破入脑室，临床给予脑室外引流等治疗，但患者病情逐渐加重，终于2018-02-11死亡。本案患者死亡后未经尸体解剖检验，本次鉴定无法从法医病理学角度对患者确切死亡原因，以及其颅内动脉瘤具体情况、手术情况、术后出血的确切部位等问题给予明确，仅能在现有资料基础上进行临床分析，对本次鉴定完整评价被告的诊疗行为及诊疗行为与患者死亡的因果关系具有一定不利影响。从现有送检材料反映，患者符合在颅内动脉瘤pipeline密网支架成形术后发生颅内出血，继发中枢性呼吸、循环衰竭死亡的临床特点。2、颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，是蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中仅次于脑血栓和高血压脑出血。本案患者左侧颈内动脉床突上段动脉瘤，其瘤体巨大（大小约20mm×20mm×20mm），病变部位位于鞍上，邻近脑干，且有反复头痛10余年病史，已出现双侧视力减退的压迫症状，就其自身动脉瘤的病变程度而言，随时具有发生动脉瘤破裂出血死亡的风险，且临床治疗具有极大的困难性和预后不确定性。此外，本次鉴定复阅患者2017-04-21头颅MRI片，在动脉瘤瘤体附近（中脑部位）可见一密度不均匀病灶，但由于缺乏进一步临床检查资料以及尸检资料，其具体病变性质尚难以明确。患者在行pipeline密网支架成形术后发生颅内出血，其出血的具体部位评价具有困难性，亦不排除该病灶影响的可能性。（二）关于被告的诊疗行为。1、送检病历资料显示，2017-11-30患者因反复头痛10余年，双侧视力减退1年余入被告医院诊治，结合患者病史及辅助检查结果，被告给予左侧大脑中动脉动脉瘤初步诊断具有依据，入院后完善DSA检查明确为左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤，经告知患方医疗方案后，决定择期再住院手术，患者于2017-12-05出院。被告在患者第一次住院的诊疗行为符合规范要求。2、据送检病历资料记载，2018-01-22患者因头痛10年，双眼视力下降1年再次收住院治疗，患者经既往头颅MRI、CTA及DSA检查，其左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤的病情明确。《外科学》教科书指出，颅内动脉瘤应手术治疗，手术方法主要有动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术、血管内治疗等。本案患者颅内动脉瘤瘤体巨大，无论采取开颅或单纯动脉瘤栓塞等均具有困难性和风险性。Pipeline密网支架可以通过改变血流方向促进动脉瘤内血流淤滞和血栓形成，促进支架内的内皮细胞和新生内膜组织增生，进而依靠瘤颈的内膜化达到修复载瘤动脉的作用，适用于大型或巨大型颅内动脉瘤的治疗。送检病历资料显示，2018-01-26被告与患方签署手术同意书，告知建议拟行手术治疗名称、替代医疗方案及术中或术后可能并发症、手术风险等问题，符合医学告知的程序性要求，在此基础上，给予患者左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤pipeline密网支架成形术符合规范要求。3、关于患者术后发生颅内出血问题。术后颅内出血是神经外科手术的常见并发症之一，甚至会危及生命。2010年中华医学会神经外科学分会曾经编写了《神经外科围手术期出血防治的专家共识》，对神经外科围术期出血的防治给予相关指导建议。2018年中华医学会神经外科学分会对原2010年版“专家共识”进行修订，并于2018年2月发表。本案患者手术发生于2018年1月末，在诊疗行为评价时需结合既往2010年版“专家共识”给予综合评价。《神经外科围手术期出血防治的专家共识》（2010年版）指出，神经外科围手术期出血的防治原则包括术前系统评估、预防为主，术中彻底有效止血，术后严密观察、及时处理。本案患者术后发生颅内出血，需从以下几方面分析：（1）患者系左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤行pipeline密网支架成形术，手术本身并未解除颅内占位效应，并出现血流动力学改变，颅内压升高，具有术后发生颅内出血并发症的高风险性。此外，患者实施pipeline密网支架成形术，需常规给予抗凝、抗血小板药物应用，进一步增加术后出血并发症的风险性。（2）患者2017-04-21头颅MRI所示中脑部位病变性质尚未明确，本次术后出血是否与其相关亦难以完全排除。被告术前未能就患者头颅MRI所示病变给予进一步检查明确病变性质，存在不足。（3）据2018-01-29-18:30病程记录显示，患者返回病房后护士报告患者月经来潮，而月经期间由于激素等因素对凝血机制的影响，有增加术后出血的风险。被告术前未能与患方确认患者月经期的具体时间，以避免月经期手术带来的出血风险，存在不足。需要指出的是，入院记录显示患者月经周期规则，5/28，2018-01-10，按照该月经周期及末次月经计算，患者本次月经来潮存在不规律的情况，对被告准确掌握患者月经来潮时间具有不利影响。而患者当时实际月经周期情况需由法庭审理明确。（4）关于术后防治方面，《神经外科围手术期出血防治的专家共识》指出，病人术后回到监护室要严密观察病情，防止高碳酸血症和缺氧，以免二氧化碳在体内蓄积引起脑血管扩张增加再出血机会。术后早期避免过度脱水，以免造成低颅压，诱发或增加颅内出血量。更重要的是保持血压在正常水平并保持稳定，避免突然升高或下降。①关于术后监护问题。送检病历资料显示，本案患者术后返回病房未送入监护室，但医嘱显示给予一级护理，心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测符合患者病情需要。对于术后重症监护的时间在《神经外科围手术期出血防治的专家共识》中未见明确要求。从被告脑科观察单反映，患者术后返回病房示血压较高（175/112mmHg），经亚宁定、硝普钠等降压处理血压逐渐下降，生命体征基本平稳；但2018-01-30-8:33患者血压较前升高（由120/68mmHg升高至142/92mmHg），9:31血压143/94mmHg,9:48血压149/96mmHg，并出现呕吐一次，提示患者此时病情尚不稳定，而被告于9:51给予停心电监护及中流量吸氧，存在不足。从后续记录反映，被告给予脑科观察3小时1次，其生命体征基本平稳，但由于缺乏血氧饱和度监测结果，患者是否存在缺氧情况尚缺乏依据评价。②关于换床问题。医患陈述会时，患方陈述术后被告于2018-01-30中午12时给予患者换床；2018-01-31-14:20给予患者转病区；但现有材料中仅见脑科观察单记载2018-01-31-14:20患者由一区转二区。按照《临床诊疗指南神经外科学分册》要求，神经外科术后患者在转运病人时应防止震动病人头部。本案患者具体换床的次数、原因以及换床的具体过程法医学鉴定无法评价，但现有送检材料反映，在患方所述换床时间期间未见患者出现明显病情变化的情况。③关于血压控制问题。按照《神经外科围手术期出血防治的专家共识》要求，术后要保持血压在正常水平并保持稳定，避免突然升高或下降。被告医嘱给予控制血压在l00-120mmHg符合规范要求。从病历资料反映，患者返回病房示血压升高，最高时175/112mmHg，给予亚宁定静注及硝普钠泵入，患者经处理血压逐渐下降。2018-01-30-8:33-9:48期间患者血压升高（最高149/96mmHg），经口服倍他乐克后血压逐渐下降，此时未见出现明确的神经系统症状，如瞳孔、意识改变等。后续至2018-02-02-8:20期间患者血压控制尚且平稳。综上，患者术后血压控制虽未能完全达到医嘱要求，但总体基本平稳，且在其间出现血压升高时尚未出现明确的神经系统症状。④关于患者术后头痛、恶心问题。术后头痛、呕吐是神经外科术后常见并发症。被告术后脑科观察单反映，患者术后多次出现头痛症状，考虑与术后颅内占位效应未解除、血流动力学改变等因素有关。病历资料反映，患者头痛症状可自行缓解，且在2018-02-02患者出现明显病情变化前，其出现头痛时的生命体征尚平稳。另外，医嘱单显示，2018-01-29术后开始被告已给予托烷司琼、帕洛诺司琼预防呕吐药物。⑤关于替罗非班的应用问题。本案患者系左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤行pipeline密网支架成形术，需常规给予抗血小板聚集药物应用。此种情况下被告术后给予替罗非班氯化钠注射液泵入有别于颅内动脉瘤未手术患者禁用替罗非班的情形，符合患者病情需要。⑥关于患者颅内出血的治疗。送检脑科观察单显示，2018-02-02-7:25患者血压132/76mmHg，诉头痛。8:20患者血压158/104mmHg，左侧瞳孔对光反射-，右侧瞳孔对光反射±，患者出现呕吐，诉头痛，给予急查头颅CT符合患者病情需要。送检影像片中可见2018-02-02-8:45头颅CT片，蛛网膜下腔密度稍高影，脑室内未见明显出血，但术区部位伪影明显，鉴于患者已出现瞳孔变化，被告应给予密切观察病情变化，但患者8:55返回病房以及9:30张教授查房均未见对患者生命体征的记载，仅予中流量吸氧，存在不足。9:43患者诉头痛难忍，双侧瞳孔不等大，9:45患者呼之不应，10:27复查头颅CT示蛛网膜下腔密度增高影较前明显，脑室内可见积血，被告急诊给予局麻下右侧脑室额角穿刺脑室外引流术符合规范要求。后续患者右侧侧脑室前角外引流管不通畅，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，呈昏迷状态，被告给予左侧侧脑室前角插管外引流术，以及后续再行右侧脑室额角穿刺脑室外引流术等治疗符合患者病情需要。但患者颅内压持续增高，弥漫性脑肿胀，建议必要时行双侧去骨瓣减压术，患方考虑后表示采用保守治疗。最终患者病情逐渐加重，脑干功能衰竭，于2018-02-11死亡。需要说明的是，患者系左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤，给予pipeline密网支架成形术，常规需给予抗凝、抗血小板药物应用，术后出现颅内出血，病变部位邻近脑干，且出血量较大，临床治疗具有相当困难性，预后不良。综上所述，被告在对患者的诊疗过程，对患者左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤的诊断明确，给予pipeline密网支架成形术具有手术适应证，术前告知符合规范要求。患者术后发生颅内出血属于该手术本身可以预见但难以完全避免的并发症范畴。但被告术前对于患者头颅MRI所示的中脑部位病变未予进一步检查明确病变性质，存在不足，患者术后颅内出血与该病变相关性尚难以完全排除。另外，被告在术前对患者月经期的确认方面存在不足，但患者是否存在月经不规律影响被告准确判断的情况需由法庭审理明确。在术后围术期的观察和护理方面，被告对术后停监护的时机把握存在不足；2018-02-02-8:20患者出现血压明显升高，并有瞳孔变化后医院的病情观察存在不足。上述情况表明被告的诊疗过程中存在医疗过错，与患者术后发生颅内出血并最终死亡结果具有一定的因果关系。损害后果因果关系中医疗过错评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本次鉴定认为该原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为案件原因力程度评定需要考虑因素有：(1)患者自身左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤，瘤体巨大，部位邻近脑干，随时存在动脉瘤破裂危及生命的风险，且已出现视神经压迫症状，具有进一步治疗的必要性和手术的适应证，同时其手术具有相当困难性和并发症的高风险性；另外，pipeline密网支架成形术需常规抗凝、抗血小板药物应用，进一步加重术后出血的风险性和发生颅内出血在临床治疗上的困难性；(2)患者中脑病变性质不明，但由于该病变所处位置的特殊性，其临床治疗手段非常有限，病情复杂和高度风险性，临床本身预后难以评价；(3)被告在诊疗过程中存在的过错因素；(4)关于换床、患者月经周期等争议问题的法庭调查；(5)患者死亡后未尸检的不利影响；(6)被告相应的诊疗水准因素。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：被告医疗过错行为与患者术后颅内出血并最终死亡结果的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于轻微-次要程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合相关需要法庭进一步审理的客观事实情况以及患者死亡后未经尸体解剖检验的法律责任归属，综合确定被告的民事过错责任程度及损害赔偿程度。综上所述，北京法源司法科学证据鉴定中心对本病案的鉴定意见为：被告在对患者的诊疗过程中存在医疗过错，与患者术后颅内出血并最终死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于轻微—次要程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合相关需要法庭进一步审理的客观事实情况以及患者死亡后未经尸体解剖检验的法律责任归属，综合确定被告的民事过错责任程度及损害赔偿程度。原告为此支付司法鉴定费15,000元。司法鉴定意见出具后，原、被告对鉴定意见均持有异议。原告质证认为：1、关于尸检的说明。被告没有告知患者死后需要尸检，原告不清楚尸检的意义，完整评价诊疗行为与患者死亡的因果关系具有一定不利的影响。2017年4月21日头颅MRI片在动脉瘤附近（中脑部位）可见一密度不均匀病灶，被告应检查清楚再行手术治疗，被告没有检查清楚就手术，该责任应该由被告承担。2、2017年4月17日被告CT检查示：鞍内及鞍上占位××变，性质考虑为垂体瘤，建议进一步MRI检查。2017年4月21日头颅MRI所示中脑部位性质尚未明确，垂体柄及垂体受压。被告未能就所示病变予进一步检查明确病变性质，存在不足。被告没有跟踪复查中脑部位占位，存在不足，在脑干有原因不明的病变，应查清楚再行手术，手术时机掌握不佳。3、患者住院后告知医生，快来月经了，手术前一天就已经来月经，特意跑到负一层介入室去询问冯文峰主任，问他已经来月经了，第二天手术是否有关系。冯主任回答说：“只要不是开颅手术，这种微创的影响不大”，医生没有记录手术前一天已经月经来潮，病情记录说返回病房后护士报告患者月经来潮。被告未能避免月经期手术带来的出血风险，存在不足。4、术后血压控制没有达到被告医嘱要求的100-120mmHg，期间血压升高时未出现明确的神经系统症状，但血压高时，明显出现头痛、呕吐。2018年1月30日头痛、呕吐，血压142/92mmHg，9:31血压143/94mmHg，9:48血压149/96mmHg，并呕吐一次，病情不稳定的情况下，停心电监测和中流量吸氧，存在不足。此时血压波动大，2月1日8:37分血压130/75mmHg，医嘱改脑科观察6小时一次，因为6小时才测量血压，期间血压高因为没有测量，所以没有血压数据证明是否存在高血压，22:49分患者出现头痛。2月2日7:25分仍然头痛，血压132/76mmHg，8:20分血压158/104mmHg，双侧瞳孔扩大，左侧瞳孔对光放射消失，右侧瞳孔对光放射迟钝，呕吐胃内容物，没有降血压处理，也没有降颅内压处理，没有做血氧饱和度监测，急查头颅CT，8:55返回病房，9:30予中流量吸氧，没有测量血压，9:40分血压139/90mmHg，9:43分血压140/95mmHg，右侧瞳孔变小，2mm，左侧瞳孔对光放射消失，右侧瞳孔对光放射迟钝，头痛难忍，还是没有降血压处理，没有采取治疗措施，因血压升高发生出血。9:45分呼之不应，转监护病房，10:00分血压163/100mmHg。被告没有及时处理，最终导致患者死亡的严重后果。5、未将全麻术后患者放入重症监护室，放在7楼43床，术后医嘱卧床24小时，却在患者术后18小时，血压高、病情不稳定的情况下，转到7楼48病床，但脑科观察单没有记录，转病床后病情还没有稳定，血压仍然高，又将患者转二病区6楼62床，短时间内多次搬动患者，而且搬动过程中，高血压没有处理，血压剧烈波动。在被告手术同意书中，明确搬运、麻醉、准备过程中可能出现动脉瘤破裂出血，造成生命危险。被告明知危险，在患者术后血压控制不佳、处于高危高风险，必须静养情况下，短时间内3次换病床，在没有必要的情况下频繁搬动患者，违反诊疗规范。在病程记录中第6页也记录术后血压升高考虑可能因为应激反应及迁床移动所致，所以患者在血压高、未将血压控制在理想范围的情况下，被告3次迁床是造成患者蛛网膜下腔出血的原因之一。据此，原告认为被告就本病案应对患者死亡的后果承担主要责任。被告质证认为：1、鉴定专家混淆了医疗过错与医疗不足之间的区别，把医疗不足当成医疗过错。医疗过错指的是违反诊疗规范、违反诊疗常规、违反法律法规等。判定医院存在过错的前提是要有明确的诊疗规范、诊疗常规、法律法规等。只有存在医疗过错才去判定是否与损害后果有因果关系等。而医疗不足指的是没有违反诊疗规范、诊疗常规，是对医院的工作提出更高的要求。因此，医疗不足与医疗过错是有本质区别的，两者不能混为一谈。鉴定报告在对被告的诊疗分析中，没有证据证明被告存在过错，仅指出几处不足，但是，到结论时，却把不足直接当成了医疗过错。显然，鉴定专家混淆医疗过错与医疗不足的区别，把医疗不足当成医疗过错。2、鉴定报告分析被告过错的理由与事实和诊疗常规不符，因果关系认定错误。（1）关于术前对月经确认的问题认定与事实不符。鉴定报告认定被告在术前对患者月经期的确认方面存在不足，对于这一认定事实与事实不符。在第二次住院的入院记录上清楚记录“患者的月经史：初潮13岁，5/28，2018-01-10．月经周期规则，月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。”以上记录显示被告不仅确认了患者的月经初潮时间，月经期时间多长，还确认了末次月经时间，是否规律，以及月经量、颜色等信息。显然，被告对患者的月经进行了全面的确认。结合第一次住院时确认的信息，第一次住院时，确认患者末次月经时间为2017-11-10，说明患者月经是规律的，是每个月的10号来月经。根据月经规律，下次来月经的时间应为2018-02-10，该时间距离手术时间(2018-1-29)相隔12天。12天的时间，患者如不出意外，早已出院了。因此，被告选择的手术时机是完全考虑了月经问题，是符合诊疗常规的。从病历记载来看，第一次住院对月经史的记录仅有末次月经时间。第二次住院时，被告不仅确认了末次月经时间，还确认了月经初潮时间，月经期时间多长，是否规律，以及月经量、颜色等信息。以上信息显示，被告非常重视该次手术，在术前对患者的月经信息进行了充分的确认。很明显，被告对患者的月经日期等是进行了全面的确认，而不是鉴定报告所认定的不足，因此鉴定报告在月经确认方面的认定与事实不符。（2）关于术后停监护的时机问题认定与诊疗规范不符，也不存在因果关系。鉴定报告认定被告在2018年1月30日9:51停心电监护及中流量吸氧存在过错。本案患者在术后，2018年1月29日17:40开始，被告就给予患者心电监护，中流量吸氧，至2018年1月30日9:51，已将连续监护了14小时，期间患者生命体征基本平稳，已经达到了停心电监护、中流量吸氧时机。虽然患者在停用前血压有些许上升（从120/68mmHg升高149/96mmHg），这种血压的波动与人的生理状况有关，被告也采取相应的治疗措施，给予了倍他乐克治疗。在撤离时，血压已经在下降了，只是没有记录而已。10:15，血压显示只有130/75。此后血压一直处于正常状态。以上显示，被告撤离心电监护时机上是符合诊疗常规的，撤离后，患者血压也是逐步下降到平稳状态，并没有因为撤离心电监护引起患者的不适，与3天后的脑出血更没有因果关系。（3）关于患者在2018-02-02-8:20出现血压升高，被告对病情观察存在过错与诊疗不符，也不存在因果关系。本案患者在出现病情改变时，被告立即采取了紧急预案机制，急查CT等。在紧急情况下，被告给予了CT检查和中流量吸氧等治疗措施，在9：40和9：43，监测了血压、心率、呼吸等，其中血压分别139/90，140/95，心率、呼吸也是正常的。因此，可以推定患者在8:55到9:30之间生命体征是平稳的，只是没有记录。这种没有记录，没有观察，绝对不会引起患者脑出血。因此，即便没有记录、没有观察属于医疗过错，但是这种过错与患者的损害后果是没有因果关系的。（4）关于中脑部位病变的性质未明确的问题。鉴定报告指出，被告在术前对患者进行了MRI所示的中脑部位病变未进一步明确病变性质，存在不足。患者术后颅内出血与该病变的相关性尚难以完全排除。MRI所示的中脑部位病变从医学上看，只有三种可能性，一是实体肿瘤，二是血管瘤，三是伪影。本案MRI所示的中脑部位病变大概率是伪影，即便是实体瘤，也与患者损害后果没有因果关系。影像学角度，可以排除实体瘤。本案患者在术前不仅进行了MRI的检查，还进行了CT检查，以及术后多次进行CT检查，都没有显示该区域有异常。因此，中脑部位可疑病变可以排除实体瘤。DSA检查可以排除血管瘤。本案患者的术前进行了DSA检查，DSA是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。在进行DSA检查时，患者中脑部位没有血管瘤等病变，因此DSA可以排除血管瘤。从影像学角度排除实体瘤，从DSA检查排除血管瘤，则可证实中脑部位可疑病变为伪影。诊疗规范角度，没有要求对确诊的患者进行复查MRI。《临床诊疗指南—神经外科学分册》明确指出对颅内动脉瘤采取的辅助检查包括：CT、DSA、MRI等。其中，DSA是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。被告在术前已经完善了CT、MRI、DSA的相关检查，DSA完全可以确诊本案患者就是左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤。对于已经确诊的患者，诊疗指南并没有要求反复进行MRI的检查。出血部位角度，患者出血与中脑病变无关。本案患者脑部出血的地方是蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔出血正是颅内动脉瘤常见的并发症。如果是中脑部位可疑病变出血，出血的地方应该是脑干，而不是蛛网膜下腔出血。因此，即便存在中脑病变，也与患者脑出血等损害后果没有因果关系。本案是医疗纠纷案件，鉴定的内容为被告在诊疗活动中是否存在医疗过错，医疗过错与损害后果是否有因果关系以及参与度等。因此，首先要有过错，其次还要有因果关系，有过错，但没有因果关系，被告也是不需要承担责任的。综上所述，鉴定意见混淆了医疗过错与医疗不足的区别，把医疗不足当成了医疗过错，在事实认定方面存在错误，在因果关系判定方面存在错误，鉴定专家提出的撤心电监护、病情的观察等问题，只能算是不足，但不是医疗过错，即便是医疗过错，也与脑出血不存在因果关系。被告的诊疗行为符合诊疗规范，尽到了医生应尽的职责，不存在医疗过错，患者最后出血是其疾病自然发展的结果，与被告的诊疗行为没有因果关系，被告不应当承担责任。针对上述鉴定意见，被告并申请本病案的司法鉴定人出庭，并申请就本病案重新进行医疗过错鉴定。根据被告的申请，北京法源司法科学证据鉴定中心就本病案的鉴定人员何颂跃作为本病案的司法鉴定人员出庭，针对原、被告就司法鉴定意见提出的异议接受双方的质询，具体质询意见如下：1、对于本病案的被告医疗过错与患者术后颅内出血并最终死亡结果的原因力程度问题，鉴定意见评定为介于轻微-次要程度范围，轻微责任的比例在1-20%的范围，次要责任的比例在20%-40%的范围，鉴定人就本病案的意见基于在轻微责任和次要责任的交界基数点20%的比例供审理参考。2、对于医疗不足和医疗过错的问题，医疗不足是从技术上对诊疗工作作出的一个评价，医疗过错是把医疗不足上升到医事法律上对医生履行诊疗义务的一个评价，这是两个方面，但是在含义上，对医生履行义务方面的评价不会评价为不足，而一般是指出有无充分履行义务，履行义务没有充分就构成民事上的过错。鉴定意见中所指出的被告对患者治疗行为存在的4个方面的不足就已经构成了过错。3、对于被告就患者术后围术期的观察和护理，临床上作为围术期的观察术后三天是最重要的，需要重点关注，三天之后病情稳定了才会逐渐降低观察。就本病案，患者术后吸氧、心电监护是比较重要的一个方面，但最重要的是血压的观察。患者是一位神经外科介入手术的患者，她的特点在于颅内的动脉瘤体积比较大，实行介入手术后，就可能存在延迟性出血的风险，因此术后血压的稳定是第一个需要保持的。被告对患者的术后护理应当尽量遵照医嘱，按照临床医嘱的要求控制患者颅内出血最大的危害因素，但纵观被告术后的血压控制，确实在控制目标之上。4、对于被告就患者月经期的确认问题，该问题的评价并不是一个重点问题，鉴定意见中已提到患者月经来潮有不规律性。患者第一次住院时月经的时间是2017年11月10日，第二次住院时间是2018年1月10日来的月经，手术做完时间是1月29日，患者实际月经来的时间相当于提前了10天，最理想的就是择期手术。女性来例假的情况倾向是对后期的影响，因为后期要用一些抗凝血小板聚集的药物，这些药物有出血的可能，所以在自身来例假的话，后期在围术期观察在手术结束以后一周之内。实践中尽量避开是在一个相对安全的一个范围，尤其是术后，可能更好一些。5、对于鉴定意见中提到的中脑部病变性质没有进一步明确的不足，由于本案没有进行尸体解剖，没有办法对影像学发现出的可疑阴影进行明确，患者可疑病灶的问题也没有办法排除。6、对于患者术后颅内出血部位的问题，同样由于没有尸检，出血部位难以确定是哪一部位，只能从临床影像学和临床规律来看。从患者影像学片子来看，最早8点多的片子是脑组织的出血，在早上10点多的片子是反映脑室铸型和蛛网膜下腔出血，出血的位置相对偏高一点。这种情况单纯用填塞后的颈内动脉哪个地方破裂不是能非常好地解释。所以对于该问题，鉴定意见还是归结于没有尸检。7、对于患者死亡原因的问题，鉴定过程中医患双方均未对患者死亡原因提到明确异议的问题。8、对于被告在患者脑出血前采取降血压镇痛比较积极的抢救措施是否会减轻或者预防脑出血、减少出血量的问题，由于患者是巨大动脉瘤，手术以后发生的迟延性出血在临床上是一个非常不好的并发症，致死率相当高。患者的出血部位相对偏低也偏近，一旦出血发生对脑组织的损害影响，包括对脑干间接产生的压迫以及其他影响，包括血管的收缩脑水肿后面的治疗难度都是很大的。从早上8:00多钟的片子再看后面血压，被告给予了干预和镇痛的话，可能会使出血的程度缓解，但后续出血导致的脑水肿，一系列的情况以及所在部位上的影响，愈后仍然不好预测。其中，被告支付鉴定人出庭费用15,000元。庭审中，原、被告对于以下调查问题各自陈述意见如下：1、对于患者月经对手术时机影响的问题。被告陈述患者的手术是在月经来完之后近20天左右进行的，平时月经周期为30天左右，手术做完后一般情况下5-7天可以出院，故被告评定患者手术时机是适合的；患者的手术是介入，股动脉穿刺的部位是暴露在外面的，手术时没有观察到患者来月经；如果手术当中发现患者来月经，手术是不会进行的。原告认为患者月经是28天一个周期，外科手术常规是手术当天送手术室前是需要确认患者是否来月经，尤其是脑部这种大手术；手术当天，患者女儿专门就患者来月经的情况告知并询问被告医生，但答复是微创手术问题不大。2、对于患者宣布死亡后的尸检问题。被告陈述如果医患双方对患者死因有异议的情况下，一般要求签署尸检同意书，被告就情况予以告知，患者家属签字；患者宣布死亡后有口头告知尸检情况，但当时患者家属想捐献器官，所以没有签署同意书，病案资料中也没有相关书面材料。原告则认为被告并没有告知尸检的情况，但当时确实有了解捐献器官的问题。3、对于本案主张的赔偿责任和项目损失。原告主张被告的诊疗行为存在过错，对患者死亡的损害后果负主要责任，应对原告就此产生的损失承担60%的赔偿责任。对于项目损失，原告主张如下：（1）医疗费142,938.15元。费用组成为患者第二次住院治疗期间发生的医疗费137,584.15元（该次住院治疗期间的医疗费总额为410,343.49元，自负部分为137,584.15元）+自行购买药品的费用5,354元（5,065.8元+289元）。原告就此并提交了医疗费票据、费用清单、发票、销售小票及银行业务凭证就费用发生的金额予以证实。（2）住院伙食补助费2,000元，按患者2018年1月22日至同年2月11日的住院天数20天，按每天100元的标准计算。（3）交通费500元，酌情主张，未提交票据证实。（4）护理费3,450元，按3,000元（按住院20天×每天150元）+已支付的护理费450元计算得出。原告就此并提交了陪护退款单就已支付的450元陪护费予以证实。（5）死亡赔偿金886,820元。原告主张按2018年标准中的城镇居民可支配收入44,341元的标准计算20年。（6）被扶养人生活费108,235元。原告主张该生活费系原告付金兰及另外一个小孩的生活费，按30,924.3元的标准×7年÷2计算得出。（7）丧葬费46,784.5元，按93,569元的标准÷2计算得出。（8）办理丧葬事宜误工损失900元。原告主张按1人办理事宜误工3天×每天300元计算得出。（9）精神损害抚慰金100,000元，按司法实践酌情主张。（10）鉴定费15,000元，根据票据金额据实主张。被告认为鉴定意见包括鉴定人出庭意见均不能作为本案的认定依据，被告在本病案中并不存在医疗过错，不应承担赔偿责任。对于原告主张的赔偿项目和损失，被告意见如下：对于医疗费项目，损失金额只应计算患者个人自负部分；对于住院伙食补助费的计算方法没有异议；对于交通费，原告主张数额偏高，应以100元左右为宜；对于护理费，原告并没有相应的误工证明予以证实；对于死亡赔偿金，原告主张的赔偿标准不予确认，现行标准为40,975元；对于被扶养人生活费，被告对原告主张的赔偿标准不予确认，由法院依法审核；对于丧葬费，原告主张的计算标准没有异议；对于办理丧葬事宜误工费，原告没有提交相应的票据予以证实，由法院依法认定；对于精神损害抚慰金，原告主张数额过高，被告在术前已告知原告，患者手术风险很高；对于鉴定费，被告对费用金额没有异议，但认为被告申请鉴定人出庭的费用应由原告承担，即使法院认定被告存在过错，原告也应按比例承担该出庭费用。以上事实，有鉴定意见书、鉴定费单据、出庭费票据、医疗费单据、病历、病案资料、亲属关系证明、陪护退款单、户籍资料、医疗机构执业许可证、公证书以及当事人陈述等证据证实。本院认为，患者因病患在被告医院接受治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。被告医院作为提供医疗服务的一方负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。综合原告的起诉意见和被告的答辩意见，双方的争议焦点在于：（1）被告在对患者的诊疗过程中采取的治疗措施是否符合诊疗规范；（2）患者死亡的损害结果与被告诊疗行为之间是否存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。对于本案举证责任的分配，原告应当对以下事实承担相应的举证责任：（1）被告的诊疗行为存在过错或者被告或其医务人员存在侵权责任法第五十八条规定的推定医疗机构有过错的情形；（2）被告的诊疗行为与患者损害后果之间存在因果关系。被告应当对存在侵权责任法第六十条规定的医疗机构不承担责任的法定事由情形承担举证责任。本案中，原告对于其所负举证责任申请进行司法鉴定，被告对此予以配合。本院摇珠选定并委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本病案的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心就本病案作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：被告在对患者的诊疗过程，对患者左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤的诊断明确，给予pipeline密网支架成形术具有手术适应证，术前告知符合规范要求；患者术后发生颅内出血属于该手术本身可以预见但难以完全避免的并发症范畴；但被告术前对于患者头颅MRI所示中脑部位病变未予进一步检查明确病变性质，存在不足，患者术后颅内出血与该病变相关性尚难以完全排除；被告在术前对患者月经期的确认方面存在不足，但患者是否存在月经不规律影响被告准确判断的情况需由法庭审理明确；在术后围术期的观察和护理方面，被告对术后停监护的时机把握存在不足；2018-02-02-8:20患者出现血压明显升高，并有瞳孔变化后医院的病情观察存在不足；上述情况表明被告的诊疗过程中存在医疗过错，与患者术后发生颅内出血并最终死亡结果具有一定的因果关系。诉讼中，针对上述鉴定意见中指出的被告存在的医疗不足行为以及原、被告就鉴定意见所提出的异议，鉴定人出庭接受双方质询，对于鉴定意见中指出的被告存在的医疗不足行为进一步阐述依据和理由。综合三方的意见，对于本病案中术前患者头颅MRI所示中脑部位病变未予进一步检查明确病变性质的问题，被告依据患者术前进行的多次影像学检查结果认为显示的该可疑病变部位在排除实体肿瘤、血管瘤之后大概率为伪影，但由于本病案没有进行尸检，无法确定患者颅内出血的具体部位，对于患者术后颅内出血与该病变的相关性并不能做出认定。对于患者月经期的确认不足的问题，正常情况下，绝大部分女性的月经周期在28-30天左右。本病案中，被告在患者第一次住院期间已记录患者月经时间是在每月10日，病案资料记载患者月经来潮时间是在1月29日手术后，按正常情况而言，患者该次月经来潮时间是提早了10天左右。同时，鉴定人亦指出对该问题的评价并不是一个非常重点的问题，只是针对患者术后管理尽量避开，在一个相对安全的范围。诉讼中，原告就患者术前已来月经并向被告医生反映的主张并无病案记载，且根据患者手术内容实施的具体操作要求，被告病案记录内容更能反映客观情况，故本院对该医疗不足行为不做认定。对于患者术后围术期停监护的不足问题，由于心电监护是对患者术后生命体征监测的内容之一，包括对血压监测的间隔期问题，应当遵循医嘱意见。被告对患者长期医嘱记录单已明确患者术后（1月29日-2月2日）一级护理，包括心电、呼吸、血压、血压饱和度监测，要求控制血压。根据病程记录，患者在1月30日6时出现呕吐，提示患者病情尚不稳定，被告于当日9:51给予停心电监护及中流量吸氧，之后亦缺乏对患者血氧饱和度监测结果，应当认定被告对患者术后观察和护理方面存在不足。对于被告就患者在2月2日出现血压明显升高后病情观察是否不足的问题，被告对患者的临床医嘱已明确要求控制血压防范颅内出血，在患者出现瞳孔变化后，被告应给予密切病情观察。根据病程记录显示在患者8:55返回病房到9:30医生查房期间均未见对患者生命体征的记载，仅予中流吸氧，随后患者出现生命体征的恶化，再行影像学检查时已提示较大范围的颅内出血，被告对患者的病情观察存在不足。此外，对于尸检的告知问题。由于患者死亡后遗体并未进行尸检，根据《医疗事故处理条例》第十八条对规定“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”。本案中，原、被告虽就尸检问题存有争议，但结合原、被告在庭审中就患者死亡后器官捐献事宜的咨询以及鉴定人就双方在鉴定过程中均未对患者死亡原因提出明确异议情况的陈述，应当认定原告在患者死亡后对被告作出的患者“脑干功能衰竭”死亡原因的诊断意见并无提出异议。因此，针对原告在本案中提出的被告未告知尸检的异议，虽然被告提交的病案资料中并无关于患者家属是否同意对遗体进行尸检的内容记录，但结合上述事实情形，应当认定原、被告在患者死亡后双方已就尸检问题达成一致意见，本案并不能据此认定被告未履行相应的告知义务。对于患者术后换床与颅内出血的关联性问题，由于病程记录记载在原告陈述的患者换床期间，患者并未出现明显的病情变化，鉴定意见亦无就此作出关联性评价，故本院对原告该主张意见不予采纳。据此，北京法源司法科学证据鉴定中心根据患者的原发病症情况、疾病特点以及被告对患者的诊疗行为就本病案作出的鉴定意见分析论述详实，论理充分。鉴定中心及本病案的司法鉴定人员具有专业鉴定资质，鉴定程序合法。对于原、被告存有异议的部分，鉴定人亦出庭接受质询予以说明，解释充分，故本院对北京法源司法科学证据鉴定中心就本病案作出的司法鉴定意见予以采纳，对被告就本病案重新鉴定的申请不予采纳。根据鉴定意见就本病案中被告医疗过错行为与患者术后颅内出血并最终死亡结果一定因果关系的认定、医疗过错与损害后果之间轻微-次要程度原因力程度的评价意见以及对尸检法律责任归属的认定，综合考虑到医学的复杂性以及本病案实际情形，对比上述因素与患者死亡损害结果之间所存在的因果关系和原因力大小，本院认定被告在本病案中对患者死亡后果应承担15%的责任。由于患者在本病案中死亡，作为其亲属的原告起诉要求被告赔偿因此造成的医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费、误工费、精神损害抚慰金损失、鉴定费损失合法，本院对此予以支持。经审查，本院对原告上述赔偿项目损失认定如下：1、医疗费。原告主张的医疗费为患者第二次住院治疗期间发生的医疗费137,584.15元（该次住院治疗期间的医疗费总额为410,343.49元，自负部分为137,584.15元）+自行购买药品的费用5,354元（5,065.8元+289元）。原告就此已提交了医疗费票据、费用清单、发票、销售小票及银行业务凭证就费用的金额以及费用发生的必要性、合理性予以证实，故本院对原告主张的142,938.15元医疗费损失数额予以认定。2、住院伙食补助费。患者在2018年1月22日至同年2月11日期间的住院天数为20天，按每天100元的标准计算，该项损失为2,000元（20×100）。3、交通费。诉讼中，原告虽就其主张的交通费损失数额未举证证实，但考虑到家属陪护的实际需要，结合住院天数以及选乘交通工具的合理性，本院对原告主张的500元交通费损失予以支持。4、护理费。本病案中，考虑到患者治疗期间病情的危重程度以及病患对生活自理能力的影响，原告主张治疗期间由一人陪护合理，本院对此予以支持。参照广州市同期护理费标准，上述期间护理费可按1人陪护、每天150元的标准计算，护理费计算为3,000元（20×1×150）。合计患者住院期间另支付的450元陪护费，原告护理费项目损失应为3,450元（3000+450）。5、死亡赔偿金。患者的户籍为家庭户，死亡赔偿金项目损失应按城镇居民标准计算。按法庭辩论终结时适用的广东省2018年度人身损害赔偿标准中的一般地区城镇居民年人均可支配收入40,975元的标准算20年，该项损失应为819,500元（40975×20）。对于原告主张的被扶养人生活费，该项损失亦应包含在死亡赔偿金项目之内。结合原告提交的亲属关系证明、户籍资料以及原告的自述内容，本案符合被扶养人条件的为患者母亲即原告付金兰一人。原告付金兰（1944年9月13日出生），扶养年限应为7年，扶养义务人2人。按上述赔偿标准中一般地区城镇居民年人均可支配收入30,198元的标准计算，原告主张的被扶养人生活费应为105,693元（30198×7÷2）。以上两项合计，原告主张的死亡赔偿金项目损失应为925,193元（819500+105693）6、丧葬费。本次事件造成患者死亡，按赔偿标准中一般地区国有单位在岗职工年平均工资93,569元的标准计算，原告该项损失应为46,784.5元（93569÷2）。7、误工费。原告主张的误工费为办理丧葬事宜导致的误工损失，原告现主张1人误工3天合理，本院对此予以认定。由于原告未举证误工人员因事宜办理导致的具体损失数额，故参照上述赔偿标准中私营单位就业人员年平均工资53,347元的标准计算，原告该项损失应为438.47元（53347÷365×3）。8、鉴定费。原告因本病案医疗过错鉴定所发生的鉴定费15,000元亦属直接损失，故本院对该项损失数额予以认定。以上合计，原告上述项目损失为1,136,304.12元，被告按责比例应赔偿170,445.62元（1136304.12×15%）。由于患者的死亡给原告造成的精神损害实际发生，综合考虑本病案的过错责任以及实际损害后果，本院对原告主张的精神损害抚慰金酌定以20,000元为宜。被告合计应赔付原告上述项目损失为190,445.62元（170445.62+20000）。对于鉴定人出庭质询费用15,000元，根据举证责任的分配以及本案过错责任的承担，该费用由被告自行承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、在本判决生效之日起五日内，南方医科大学南方医院赔偿刘彬华、赵东亚、付金兰医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、交通费、护理费、丧葬费、误工费、精神损害抚慰金、鉴定费，合计190,445.62元；二、驳回刘彬华、赵东亚、付金兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4,450元，由刘彬华、赵东亚、付金兰负担3,377元，南方医科大学南方医院负担1,073元（刘彬华、赵东亚、付金兰与南方医科大学南方医院各自负担的受理费均于本判决生效之日起五日内向本院缴纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  朱东军人民陪审员  尤敏玲人民陪审员  陈少勤二〇一九年十二月十三日书 记 员  彭嘉敏