重庆市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）渝02民终3716号上诉人（原审被告）：国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司，住所地重庆市万州区沙龙路二段2988号怡凤会馆第四层，统一社会信用代码91500101056461164G。负责人：刘焰红，经理。委托诉讼代理人：张清漪，重庆华立万韬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：巫山县人民医院，住所地重庆市巫山县高唐街道广东西路168号，统一社会信用代码1250023745189172XB。法定代表人：谢芸芝，院长。委托诉讼代理人：夏传华，重庆抉择律师事务所律师。委托诉讼代理人：李勇，重庆抉择律师事务所律师。上诉人国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司（以下简称国任财保万州支公司）因与被上诉人巫山县人民医院责任保险合同纠纷一案，不服重庆市万州区人民法院（2018）渝0101民初5724号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年12月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。国任财保万州支公司上诉请求：1.撤销万州区人民法院（2018）渝0101民初5724号民事判决第一项，依法改判驳回巫山县人民医院一审全部诉讼请求；2.一、二审案件受理费由巫山县人民医院承担。事实及理由：1.国任财保万州支公司就保险责任进行变更一事已对巫山县人民医院尽到了提示义务。2016年，国任财保万州支公司将保险责任变更为“经过医疗事故鉴定委员会认定构成医疗事故的，国任财保万州支公司才予以理赔”。该变更后的该项保险责任内容记载于《医疗责任保险保单明细表》的“特别约定”部分，该部分所有内容只有5条，而不是将变更内容记载于保险条款中。“特别约定”内容占据了《医疗责任保险保单明细表》约三分之一的篇幅，其内容足以引起巫山县人民医院的注意。巫山县人民医院收到该保单后至今已逾2年，巫山县人民医院并没有采取任何措施表达对上述变更内容的不认可，变更已经取得巫山县人民医院的确认。2.巫山县人民法院作出的（2017）渝0237民初2040号案件与本案的案由与法律依据均不相同，2040号案件判决书不能作为直接确定国任财保万州支公司应承担保险赔付责任的依据。在2040号医疗损害责任纠纷案件中，确定巫山县人民医院需向患者或其家属进行赔偿的主要依据是《侵权责任法》及民事诉讼法对医疗纠纷举证责任倒置的相关规定。只要院方无法证明其在诊疗活动中不存在过错或其过错与患者的损害后果不存在因果关系，就必须为患者的损害后果承担赔偿责任。而本案系保险合同纠纷案件，在本案中确定国任财保万州支公司需向巫山县人民医院承担保险赔偿责任的依据系《合同法》和《保险法》的相关规定。在符合责任免除约定的情形以外，必须要证明巫山县人民医院的诊疗活动是导致患者人身损害后果的直接原因。两个诉讼的案由及法律依据均不同，符合赔付条件的约定及规定也不同，故不能将巫山县人民医院与患者的医疗纠纷案判决书直接作为本案裁判的依据。同时，巫山县人民医院提供的司法鉴定意见书认为：巫山县人民医院不能举证在陶朝珍治疗期间尽到完全注意义务，该过错系陶朝珍转院医疗花费主要因素。由此可见：（1）巫山县人民医院系根据医疗责任纠纷的举证倒置原则确定了巫山县人民医院的赔偿责任；（2）巫山县人民医院的过错没有造成患者人身受损的后果。依据《医疗责任保险（2009版）条款》第3条（保险责任）的约定，国任财保万州支公司需要向巫山县人民医院承担赔付责任的仅是对患者造成人身损害的执业过失行为。即使巫山县人民医院的医疗行为存在一定的过错，但不是造成患者的人身损害后果的直接原因，那么就算巫山县人民医院依据侵权责任应向患者承担赔偿责任，但该赔偿责任不属于国任财保万州支公司保险责任的赔付范围。3.即使认为国任财保万州支公司应对本案承担保险赔付责任，但巫山县人民法院作出的（2017）渝0237民初2040号民事判决书也不能直接作为确定国任财保万州支公司应赔付保险费用的依据。依据《医疗责任保险（2009版）条款》第22条的约定，只有在国任财保万州支公司参与并同意的情况下，巫山县人民医院对患者家属的赔偿金额才能由国任财保万州支公司承担保险赔付责任。因巫山县人民医院故意没有通知，国任财保万州支公司未参与2040号案件的审理。同时《医疗责任保险（2009版）条款》第22条的约定与一审判决采用的27条约定并不冲突。22条约定属于双方签订了合法有效的医疗保险合同后巫山县人民医院必须遵循的义务。而27条的约定则属于合同签订后巫山县人民医院享有的权利（即在对患者进行支付后对保险人享有的支付请求权）。合同双方享有的权利与承担的义务必须对等。但一审判决的认定实为支持巫山县人民医院脱离对义务的履行约定，单独只谈享受权利，显然违背了合同双方应遵循的平等自愿原则，单方加重了国任财保万州支公司的责任，违背双方签订合同的初衷，属于对本案事实的认定错误。4.本案中，巫山县人民医院没有提供律师费已经实际支付的证据，该项诉求不应得到支持。巫山县人民医院辩称，1.从投保单和保险单产生的过程看，投保单先于保险单，投保单是一份要约，国任财保万州支公司接受该要约后，合同即成立。国任财保万州支公司在接受巫山县人民医院的投保单后，在签发保险单时，对双方一致同意的投保单载明的内容和保险条款进行了变更，并将变更后的内容以特别约定的方式记载在该保险单上。虽然国任财保万州支公司向巫山县人民医院送达了该保险单，巫山县人民医院没有对保险单中载明的特别条款内容提出异议，但保险条款具有的专业性和复杂性，能够完全理解保险条款内容及相关变化并及时提出异议的投保人相当有限。巫山县人民医院系专业的医疗机构而不是专业的保险机构，如果一律以保险单为准认定保险合同内容，不利于投保人的利益保护，因此巫山县人民医院持有保险单并未提出异议的行为不能当然视为巫山县人民医院就国任财保万州支公司变更保险合同条款内容的反要约作出了承诺的意思表示，也不能当然的免除国任财保万州支公司对该条款内容依法应履行的提示和明确说明的义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条第一款第一项“保险合同中记载的内容不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准”。现国任财保万州支公司没有证据证明其就保险单上载明的特别条款向巫山县人民医院进行了明确说明，故保险单上的特别约定对巫山县人民医院不产生效力，保险合同应当以巫山县人民医院填写的投保单中的相关内容为准。2.根据保险合同的约定“在本保险合同明细表中列明的保险期限或溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”。国任财保万州支公司应当对巫山县人民医院在约定保险期间和承保区域范围内，对巫山县人民医院因执业过失造成患者人身损害，依法应当向巫山县人民医院承担赔偿责任时，国任财保万州支公司根据案涉保险合同的约定对巫山县人民医院进行赔偿。巫山县人民医院向国任财保万州支公司索赔的案件中，均已根据法院的生效裁判文书承担了赔偿责任。巫山县人民医院承担责任的依据则是巫山县人民医院对患者的诊疗行为与患者的损害后果存在因果关系，该因果关系的认定也是由具有鉴定资质的鉴定机构作出的鉴定意见书来认定的，已被法院采纳作为裁判的依据。因此，已发生法律效力的医疗纠纷裁判文书应当作为二审认定事实的依据。3.国任财保万州支公司认为巫山县人民医院没有及时通知其参加鉴定及诉讼，损害其利益，因此不承担赔付责任。巫山县人民医院认为，在巫山县人民医院与患者的医疗纠纷中，鉴定意见书经过法庭质证后作为了裁判的依据，巫山县人民医院向患方支付赔付的依据也是法院生效的裁判文书，均是通过正常、公允的司法途径处理，并不存在恶意损害国任财保万州支公司利益的行为。国任财保万州支公司没有其他证据来证明存在因其没有参与鉴定及诉讼而导致受损的情形。巫山县人民医院也并非没有通知国任财保万州支公司参与鉴定及诉讼，只是为了工作便利，没有发送正式的、书面的文件，巫山县人民医院在鉴定及诉讼前均通知了国任财保万州支公司的前承办人黄久强，但国任财保万州支公司自身不重视，一直没有安排人员前来参加鉴定及诉讼。4.一审法庭并未支持本案的律师费。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。巫山县人民医院向一审法院起诉请求：1.判令国任财保万州支公司立即向巫山县人民医院支付赔偿款315426.33元、案件受理费1399元；2.本案诉讼费用由国任财保万州支公司承担。一审法院认定事实：巫山县人民医院于2015年12月31日在国任财保万州支公司处投保医疗责任保险，并签订保险合同，保险单号码6XXXXXXXXXXXXXXXXXX。保单明细表载明：“保险期间自2016年1月1日0时起至2016年12月31日24时止；被保险病床数373张，每床保费429.72元；投保人数361人，年度基本保费511.09元；实收保险费共计344789元；累计赔偿限额1200000元；医疗责任每人赔偿限额300000元；法律累计赔偿限额130000元；法律费用每次赔偿限额13000元；其中精神损害赔偿限额30000元；每次事故绝对免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准。特别约定：......5.关于保险合同的约定（1）若发生医疗责任事故，须提交医疗事故鉴定委员会的鉴定报告。（2）被保险人必须履行及时报案义务，在事故发生后24小时内向保险人报案（电话：4008667788），对逾期报案的保险人不予受理。（3）以下情况本公司不负责保险责任：患者及其家属的故意行为，延误诊治或不配合治疗；患者体质异常或对病情异常而发生难以预料的不良后果，经有关部门鉴定不属于医院方责任的；在正常诊疗过程中患者发生难以避免的并发症。（4）本保单仅适用法律为‘医疗事故管理条例’，不适用于侵权责任及民事诉讼，索赔时以医疗事故鉴定委员会鉴定报告为依据。（5）本保单项下其他未尽事宜按《医疗责任保险（2009版）条款》执行。”《医疗责任保险（2009版）条款》（以下简称《保险条款》）载明：“......保险责任第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。保险人承担上述赔偿责任时，以被保险人引起索赔的过失行为发生于本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，并且患者或其近亲属在保险期间内首次向被保险人提出索赔为前提。法律费用第四条保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称‘法律费用’），保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。......投保人、被保险人义务第二十三条被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。......赔偿处理第二十七条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协议确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿，最高不超过医疗责任每人赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累积赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累积赔偿限额。第二十八条保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的法律费用累计赔偿限额。”2016年6月8日陶朝珍在家中摔伤，被送往巫山县人民医院住院治疗33天，用去医疗费34942.67元。2017年7月11日，陶朝珍转入重庆市医科大学附属第二医院住院治疗。2017年5月10日，陶朝珍委托重庆市巫山司法鉴定所对其伤残等级、后期医疗费用进行评估，重庆市巫山司法鉴定所鉴定陶朝珍右下肢伤残等级为八级。之后，陶朝珍将巫山县人民医院诉至巫山县人民法院，并申请对巫山县人民医院的诊疗行为与造成陶朝珍损害后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定，巫山县人民医院也申请对陶朝珍伤残等级及后续治疗费评估进行重新鉴定。2017年9月28日，重庆市法正司法鉴定中心作出《重庆法正司法鉴定所司法鉴定意见书》【渝法正（2017）医过鉴字第65号】，该鉴定书认为巫山县人民医院在对陶朝珍治疗期间存在未尽到完全注意义务的过错，该过错系陶朝珍转院医疗费主要认定因素，该过错与陶朝珍目前伤残等级存在共同因果关系......据此，巫山县人民法院作出民事判决，认定巫山县人民医院对陶朝珍术后右小腿肌肉坏死伴感染等的医疗及相关损失应承担主要过错责任，并对其过错行为承担主要赔偿责任。判决巫山县人民医院支付陶朝珍医疗费（含后续治疗费）、残疾赔偿金、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、精神抚慰金、被抚养人马梓洋、陶中树、李从珍生活费、交通费、鉴定费共计315426.33元，由巫山县人民医院负担诉讼费1399元。2018年2月27日，巫山县人民医院按照判决书内容向陶朝珍支付316825.33元。之后，巫山县人民医院向国任财保万州支公司申请理赔，国任财保万州支公司拒绝其理赔申请。另查明，2018年3月15日，信达财产保险股份有限公司重庆分公司名称变更为国任财产保险股份有限公司重庆分公司。一审法院认为，巫山县人民医院与国任财保万州支公司订立医疗责任保险合同，国任财保万州支公司向巫山县人民医院送达保险单、保险条款等相关文件，巫山县人民医院按照保险合同约定足额缴纳保费，双方之间保险合同成立并生效。现本案争议焦点为：一、国任财保万州支公司是否应当承担赔偿责任；二、若国任财保万州支公司承担赔偿责任，则其应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。一、国任财保万州支公司是否应当承担赔偿责任。一审法院认为，巫山县人民医院对其患者陶朝珍的诊疗行为存在过失且该过失与陶朝珍残疾之间存在因果关系的事实，已由重庆市法正司法鉴定中心作出的鉴定报告及（2017）渝0237民初2040号生效民事判决予以确认，并且，巫山县人民医院依据该生效民事判决已向陶朝珍作出赔偿。根据保险条款第三条关于保险责任的约定，保险公司对被保险人的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险公司应当负责赔偿，巫山县人民医院向谭先春等人赔偿后，申请国任财保万州支公司理赔符合保险条款的约定。对于国任财保万州支公司抗辩称根据《医疗责任保险保单明细表》特别约定第5条第4款的内容，本案不符合索赔条件，国任财保万州支公司不应承担赔偿责任的理由，一审法院认为，根据保险条款中对保险责任的约定，只要被保险人因其诊疗过失行为造成患者人身损害，依法承担赔偿责任的，保险公司都应当进行理赔。而该款特别约定将保险责任限缩为仅对经过医疗事故鉴定委员会认定构成医疗事故的，保险公司才予以理赔。该特别约定系对保险合同主要内容的变更，而对合同主要内容的变更应当经过合同双方当事人的一致同意，并取得合同相对方的明示认可。虽然巫山县人民医院在投保单的投保人声明一栏盖章确认，但其加盖公章的行为只是确认巫山县人民医院已知晓保险合同中免责条款的内容，不能证明巫山县人民医院同意变更保险责任范围。国任财保万州支公司单方变更保险责任范围的行为未经得巫山县人民医院的明确认可，故该款特别约定对巫山县人民医院不发生法律效力。依据保险条款关于保险责任的约定《医疗责任保险（2009版）条款》（以下简称《保险条款》）载明：“......保险责任第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。……国任财保万州支公司应当承担赔偿责任。二、国任财保万州支公司应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。根据保险条款第二十七条对赔偿处理的约定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，即人民法院依法认定的赔偿金额可以作为保险人赔付的依据。现巫山县人民医院已经依据巫山县人民法院作出的生效民事判决向陶朝珍支付赔偿金、精神抚慰金及鉴定费共计315426.33元，并支付由陶朝珍垫付的诉讼费1399元，共计316825.33元，对此陶朝珍丈夫马林权在领款单上签字确认，巫山县人民医院已履行完毕赔偿义务。虽然巫山县人民医院未及时通知国任财保万州支公司参与民事诉讼，但该行为并未引起或扩大国任财保万州支公司的损失，故对国任财保万州支公司的抗辩理由，一审法院不予采信。综上，国任财保万州支公司应当就巫山县人民医院向陶朝珍支付的316825.33元（308426.33元+7000元+1399元=316825.33元）承担责任。同时，根据保险合同中“每次事故决定免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准”及保险条款第二十七条“......对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿......”的规定，国任财保万州支公司应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额为283883.7元（315426.33元-315426.33元*10%=283883.7元）,诉讼费1399元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第二十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、国任财保万州支公司在判决生效后十日内支付巫山县人民医院赔偿款283883.7元，诉讼费1399元；二、驳回巫山县人民医院的其他诉讼请求；如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行的债务利息。案件受理费6052元，由国任财保万州支公司负担。本院二审中，双方当事人均未向本院举示新证据。本院在二审中查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。双方在二审中的争议焦点为：1.国任财保万州支公司是否就《医疗责任保险保单明细表》特别约定栏中载明的内容向巫山县人民医院尽到了提示和明确说明义务，该条款对巫山县人民医院是否产生法律效力；2.巫山县人民法院生效民事判决结果是否应当作为本案判令国任财保万州支公司承担保险赔偿责任的依据，国任财保万州支公司是否应当向巫山县人民医院承担赔偿责任。本院对前述焦点问题综合评议如下：针对第一个焦点问题，国任财保万州支公司上诉主张根据《医疗责任保险保单明细表》特别约定第5条第4款的内容“对经过医疗事故鉴定委员会认定构成医疗事故的，保险公司才予以理赔”，本案不符合索赔条件，国任财保万州支公司不应承担赔偿责任，本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条第一款第一项“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险公司说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。”的规定，投保单与保险单对于保险责任范围的内容出现不一致，国任财保万州支公司应当对《医疗责任保险保单明细表》条款按照前述法律的规定，向巫山县人民医院进行说明。现国任财保万州支公司对此主张其尽到了提示和明确说明的义务，并没有证据证明，故该内容对巫山县人民医院不产生法律效力。国任财保万州支公司以此为据来免除其赔偿责任的理由不能成立。针对第二个焦点问题，国任财保万州支公司主张案涉患者的损害后果与巫山县人民医院的诊疗过失行为之间不存在因果关系。本院认为，巫山县人民法院（2017）渝0237民初2040号案件依据重庆市法正司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，认定巫山县人民医院在对陶朝珍治疗期间存在未尽到完全注意义务与陶朝珍目前伤残等级存在共同因果关系，最终判决由巫山县人民医院在该判决生效后十日内赔偿陶朝珍医疗费（含后续治疗费）、残疾赔偿金等以及被抚养人马梓洋、陶中树、李从珍生活费等共计315426.33元；并由巫山县人民医院承担诉讼费1399元。现该判决已经发生法律效力，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条第一款“下列事实，当事人无需举证证明：…（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；…当事人有相反证据足以推翻的除外。”的规定，本院认定巫山县人民医院在执业过程中的诊疗过失行为与陶朝珍的损害后果之间存在因果关系，且国任财保万州支公司也没有提交足以推翻该事实的证据，因此，本院对该生效判决认定的事实和判决结果在本案中作为认定事实的依据。结合上述当事人就保险责任的约定和生效判决确认的事实，国任财保万州支公司应就案涉民事赔偿责任向巫山县人民医院负责赔偿保险金。另，国任财保万州支公司上诉称因巫山县人民医院未按照合同约定在进行（2017）渝0237民初2040号民事诉讼时及时通知国任财保万州支公司参加案件审理，导致国任财保万州支公司无法确认鉴定结论的准确性，亦无法确认巫山县人民医院向陶朝珍支付的赔偿金数额是否合理。本院认为，该鉴定意见经巫山县人民法院生效判决认定是客观公正的，在该生效判决未被撤销之前，一审法院依据现有证据确认国任财保万州支公司未参加该案审理并未引起或扩大其损失并无不当。就案涉保险赔偿金的确认，一审法院根据案涉保险合同条款第二十七条的约定以巫山县人民医院实际支付的赔偿金315426.33元、诉讼费1399元为基数，按照约定的免赔率计算后，确认国任财保万州支公司应向巫山县人民医院赔付的保险金金额为283883.70元，在双方对该金额也不持异议的情况下，本院对此予以确认。对于律师费，一审法院并未支持律师费，故国任财保万州支公司的前述上诉理由均不能成立，本院均不予支持。综上所述，国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5579.24元，由国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 杨尚海审 判 员 龙江莉审 判 员 刘 健二〇一九年十二月二十四日法官助理 白 杰书 记 员 朱 海