甘肃省民乐县人民法院民事判决书（2019）甘0722民初1886号原告：毛某，女，汉族，生于1928年8月，少识字，甘肃省民乐县人，农民。原告：邹某，女，汉族，生于1962年8月，高中文化程度，甘肃省民乐县人，无业，住民乐县。原告：沈某1，男，汉族，生于1983年2月，大专文化程度，甘肃省民乐县人，公司职员，现住上海市长宁区。原告：沈某2，男，汉族，生于1988年8月，大学文化程度，甘肃省民乐县人，民乐县水务局大赌麻河管理处东干渠水管所干部，住民乐县。以上四原告委托代理人：郭某，系甘肃祁峰律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司民乐支公司。负责人：钱某，系该公司经理。统一社会信用代码：91620722745878782M。营业场所：民乐县县城东街。委托代理人：赵某，系该公司法务部员工。委托代理人：于某，系该公司理赔员。原告毛某、邹某、沈某1、沈某2诉被告中国人民财产保险股份有限公司民乐支公司意外伤害保险合同纠纷一案,本院受理后，依法组成合议庭适用普通程序公开开庭进行了审理，原告沈某2及原告毛某、邹某、沈某1、沈某2的委托代理人郭某，被告中国人民财产保险股份有限公司民乐支公司的委托代理人赵某、于某均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告毛某、邹某、沈某1、沈某2诉称，四原告系沈占荣法定继承人，沈占荣原系民乐县现代农业投资有限公司负责人。2018年3月20日，民乐县现代农业投资有限公司为所有工作人员共计15人为被保险人在被告中国人民财产保险股份有限公司民乐支公司处投保了团体意外伤害保险，约定被保险人意外身故、残疾，给付每人保险金额为450000元，保险期为12个月，自2018年3月21日至2019年3月20日，并按照约定缴纳了保险费。2018年6月10日，沈占荣在家中上卫生间时不慎滑到，被家人紧急送往民乐县人民医院，被诊断为脑出血。因病情严重家人随即将其送往河西学院附属张掖市人民医院接受治疗，于2018年6月13日因治疗无效死亡。事故发生后原告等人作为沈占荣的法定继承人向被告提出保险金的理赔请求，被告拒绝赔付。现原告起诉：1、要求法院判令被告赔付四原告保险金45万元；2.本案诉讼费由被告承担。被告中国人民财产保险股份有限公司民乐支公司辩称，对民乐县现代农业投资有限公司在我公司投保团体意外伤害保险及死者为该保险合同中的被保险人之一的事实无异议；对被保险人沈占荣因脑出血经医院抢救治疗无效而死亡的事实也无异议。但我公司认为：首先，脑出血是一种疾病，因疾病导致的死亡不属于意外伤害险理赔的情形；其次，被保险人摔倒是自身行为造成的，并没有受到任何外力的作用，故不属于理赔范围；第三，原告主张被保险人因上厕所时不慎滑倒而导致脑出血，原告并没有提供相应的证据，即便如原告所说被保险人是在上厕所时摔倒被送往医院诊断为脑出血，在医学上，多是有脑出血而导致摔倒的案例，被保险人是先脑出血而导致摔倒，还是摔倒而导致脑出血，这方面的因果关系，原告也没有提供令人信服的证据；第四，保险合同中的意外伤害指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实为直接的且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害”，本案中，造成被保险人脑出血的原因是什么及该原因是否直接且单独，原告没有提供任何证据。综上，被告认为，被保险人因脑出血死亡不属于受到意外伤害而导致的身故，不属于理赔范围，故我公司不予理赔。原告为证明自己主张的事实及请求，提供如下证据：1.团体意外伤害保险单一份，证明2018年3月20日以投保人为民乐县现代农业投资有限责任公司，被保险人为沈占荣等15人，向被告公司投保团体意外伤害保险的事实，同时也证明保险合同成立的事实，保险期间为：2018年3月21至2019年3月20日。拒赔通知书一份，证明被告认为沈占荣是因为高血压导致脑出血抢救无效死亡，不属于保险责任，拒赔的事实。被告质证后对该证据无异议。2.民乐县中医院诊断证明两份、河西学院附属张掖市人民医院诊断证明一份、病历一份及相应检查报告单、出院记录单一份、病人出院证明一份、居民死亡医学证明一份，证实被保险人沈占荣于2018年6月10日因“突发意识不清”入院诊断为脑出血，在河西学院附属张掖市人民医院进行了脑室外引流术，后治疗无效，家属要求放弃治疗出院，2018年6月13日死亡。被告对该组证据无异议。3.民乐县中医院出具的健康体检报告单一份，证明被保险人在2018年1月体检时结果为肝囊肿、胆囊炎并胆囊息肉、前列腺肥大、幽门螺旋杆菌+、左侧叶间胸膜及左侧胸膜局限性增厚。民乐县现代农业投资有限公司出具内容为“沈占荣同志在单位工作期间，身体健康，未有因病请假记录”的书面证明一份，被告对该组证据的真实性、合法性、关联性无异议，但对证明力提出异议，认为该两份证据不能排除被保险人突发脑出血的可能性。4.户口本、户籍证明，证实原告与被保险人的身份关系。被告对该组证据无异议。被告中国人民财产保险股份有限公司民乐支公司没有提交证据。上述事实由原告提交的团体意外伤害保险单一份、拒赔通知书一份、民乐县中医院诊断证明两份、河西学院附属张掖市人民医院诊断证明一份、病历一份及相应检查报告单、出院记录单一份、病人出院证明一份、居民死亡医学证明一份、户口本、户籍证明各一份及原被告的当庭陈述等证据予以证实。经审理查明，沈占荣原系民乐县现代农业投资有限公司负责人。死者沈占荣在2018年1月例行身体检查时，并无高血压等可导致脑出血发生的疾病。2018年3月20日，民乐县现代农业投资有限公司为公司工作人员共计15人在被告中国人民财产保险股份有限公司民乐支公司处投保了团体意外伤害保险，沈占荣为被保险人之一。保险合同约定被保险人意外身故、残疾的，给付每人保险金额为450000元，保险期为12个月，自2018年3月21日至2019年3月20日，公司按照约定缴纳了保险费。2018年6月10日，沈占荣在家中上卫生间时跌到，被家人紧急送往民乐县中医院治疗，诊断为脑出血，诊断证明载明：“120到达后，家人代诉：患者在上卫生间时滑倒在卫生间，经诊查，患者双侧肢体无力，瞳孔散大，经头颅CT显示脑出血、蛛网膜下腔出血”、“患者病情较重，家属要求转上级医院治疗”。随即病人被转院至河西学院附属张掖市人民医院接受治疗，诊断结果为脑出血（左侧枕叶、三四脑室）、高血压病3级（极高危组）、左侧小脑幕切迹疝、双飞坠积性肺炎，并于2018年6月10进行了脑室外引流术，于2018年6月13日因治疗无效死亡。河西学院附属张掖市人民医院出具的《死亡医学证明书》载明的死亡原因为脑出血。事故发生后原告等人作为沈占荣的法定继承人向被告提出保险金的理赔请求，被告以不属于理赔范围为由拒绝赔付。另查明，原告毛某系死者沈占荣的母亲，原告邹某系沈占荣的妻子，原告沈某1系沈占荣长子，原告沈某2系沈占荣次子，均为第一顺序继承人。本院认为，被保险人沈占荣在2018年1月例行身体检查时，并无高血压等可导致脑出血发生的疾病。五个月后，被保险人在上卫生间时滑倒在卫生间内，导致脑出血，经手术治疗无效死亡。符合《中国人民财产保险股份有限公司团体意外保险条款（2009版）》6.3规定的意外伤害，指以“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到伤害”的意外伤害的特征，属于保单中约定的受到意外伤害导致身故的情形，被告保险公司应当承担保险责任，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第二十五条、第四十二条之规定，被告中国人民财产保险股份有限公司民乐支公司向原告毛某、邹某、沈某1、沈某2支付保险金45万元限于判决生效后一月内付清。案件受理费8050元由被告中国人民财产保险股份有限公司民乐支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审 判 长 刘 洲人民陪审员 王 天人民陪审员 孙富元 二Ο一九年十二月十九日书 记 员 韩 萱附：判决所适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应该按照合同约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第二条、本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第10保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十五条保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。告知：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。