重庆市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）渝02民终3713号上诉人（原审被告）：国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司，住所地重庆市万州区沙龙路二段2988号怡凤会馆第四层，统一社会信用代码91500101056461164G。负责人：刘焰红，经理。委托诉讼代理人：张清漪，重庆华立万韬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：巫山县人民医院，住所地重庆市巫山县高唐街道广东西路168号，统一社会信用代码1250023745189172XB。法定代表人：谢芸芝，院长。委托诉讼代理人：夏传华，重庆抉择律师事务所律师。委托诉讼代理人：李勇，重庆抉择律师事务所律师。上诉人国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司（以下简称国任财保万州支公司）因与被上诉人巫山县人民医院责任保险合同纠纷一案，不服重庆市万州区人民法院（2018）渝0101民初5117号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年12月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。国任财保万州支公司上诉请求：1.撤销万州区人民法院（2018）渝0101民初5117号民事判决第一项，依法进行改判；2.一、二审案件受理费由巫山县人民医院承担。事实及理由：1.巫山县人民法院作出的（2015）山法民初字第00581号案件与本案的案由与法律依据均不相同，00581号案件判决书不能作为直接确定国任财保万州支公司应承担保险赔付责任的依据。在00581号医疗损害责任纠纷案件中，确定巫山县人民医院需向患者或其家属进行赔偿的主要依据是《侵权责任法》及民事诉讼法对医疗纠纷举证责任倒置的相关规定。只要院方无法证明其在诊疗活动中不存在过错或其过错与患者的损害后果不存在因果关系，就必须为患者的损害后果承担赔偿责任。而本案系保险合同纠纷案件，在本案中确定国任财保万州支公司需向巫山县人民医院承担保险赔偿责任的依据系《合同法》和《保险法》的相关规定。在符合责任免除约定的情形以外，必须要证明巫山县人民医院的诊疗活动是导致患者人身损害后果的直接原因。两个诉讼的案由及法律依据均不同，符合赔付条件的约定及规定也不同，故不能将巫山县人民医院与患者的医疗纠纷判决书直接作为本案裁判的依据。同时，巫山县人民医院提供的司法鉴定意见书认定：患者体内钢板断裂原因系患者自身因素所致，但巫山县人民医院在发现钢板断裂后，采取的处理措施不当，延长了治疗时间，增加了医疗费用。即：医疗过错的后果与患者的人身损害无关。因此该司法鉴定意见书并未认定院方的诊疗行为直接导致了患者的人身损害后果，不能据此认定巫山县人民医院应当承担保险责任。依据《医疗责任保险（2009版）条款》第3条（保险责任）的约定，国任财保万州支公司需要向巫山县人民医院承担赔付责任的仅是对患者造成人身损害的执业过失行为。即使巫山县人民医院的医疗行为存在一定的过错，但不是造成患者的人身损害后果的直接原因，那么就算巫山县人民医院依据侵权责任应向患者承担赔偿责任，但该赔偿责任不属于国任财保万州支公司保险责任的赔付范围。2.即使认为国任财保万州支公司应对本案承担保险赔付责任，但巫山县人民法院作出的（2015）山法民初字第00581号民事判决书也不能直接作为确定国任财保万州支公司应赔付保险费用的依据。依据《医疗责任保险（2009版）条款》第22条的约定，只有在国任财保万州支公司参与并同意的情况下，巫山县人民医院对患者家属的赔偿金额才能由国任财保万州支公司承担保险赔付责任。因巫山县人民医院故意没有通知，国任财保万州支公司未参与00581号案件的审理。同时《医疗责任保险（2009版）条款》第22条的约定与一审判决采用的27条约定并不冲突。22条约定属于双方签订了合法有效的医疗保险合同后巫山县人民医院必须遵循的义务。而27条的约定则属于合同签订后巫山县人民医院享有的权利（即在对患者进行支付后对保险人享有的支付请求权）。合同双方享有的权利与承担的义务必须对等。但一审判决的认定实为支持巫山县人民医院脱离对义务的履行约定，单独只谈享受权利，显然违背了合同双方应遵循的平等自愿原则，单方加重了国任财保万州支公司的责任，违背双方签订合同的初衷，属于对本案事实的认定错误。因此，依据保险条款的相关约定，巫山县人民医院在鉴定单位认定其不存在医疗过错的情况下，自行承诺承担30%的赔偿责任，损害了国任财保万州支公司的合法权益。00581号民事判决书虽已载明应向患者家属赔偿金额，但该金额仅为巫山县人民医院自行承诺金额，未经国任财保万州支公司核实和认可。故，国任财保万州支公司不应按照判决书载明金额承担保险赔偿责任。3.本案中，巫山县人民医院没有提供律师费发票，仅有“费用报销单”一份，不能证明8000元的律师费已经实际支付，该项费用不应得到法院的支付。4.巫山县人民医院提供的转账凭证上显示金额66063.52元，与判决载明金额64498.52元+706元受理费=65204.52元不符，不能证明该项支付与本案的关联性。巫山县人民医院辩称，1.根据保险合同的约定“在本保险合同明细表中列明的保险期限或溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”。国任财保万州支公司应当对巫山县人民医院在约定保险期间和承保区域范围内，对巫山县人民医院因执业过失造成患者人身损害，依法应当向巫山县人民医院承担赔偿责任时，国任财保万州支公司根据案涉保险合同的约定对巫山县人民医院进行赔偿。巫山县人民医院向国任财保万州支公司索赔的案件中，均已根据法院的生效裁判文书承担了赔偿责任。巫山县人民医院承担责任的依据则是巫山县人民医院对患者的诊疗行为与患者的损害后果存在因果关系，该因果关系的认定也是由具有鉴定资质的鉴定机构作出的鉴定意见书来认定的，已被法院采纳作为裁判的依据。因此，已发生法律效力的医疗纠纷裁判文书应当作为二审认定事实的依据。2.国任财保万州支公司认为巫山县人民医院没有及时通知其参加鉴定及诉讼，损害其利益，因此不承担赔付责任。巫山县人民医院认为，在巫山县人民医院与患者的医疗纠纷中，鉴定意见书经过法庭质证后作为了裁判的依据，巫山县人民医院向患方支付赔付的依据也是法院生效的裁判文书，均是通过正常、公允的司法途径处理，并不存在恶意损害国任财保万州支公司利益的行为。国任财保万州支公司没有其他证据来证明存在因其没有参与鉴定及诉讼而导致受损的情形。巫山县人民医院也并非没有通知国任财保万州支公司参与鉴定及诉讼，只是为了工作便利，没有发送正式的、书面的文件，巫山县人民医院在鉴定及诉讼前均通知了国任财保万州支公司的前承办人黄久强，但国任财保万州支公司自身不重视，一直没有安排人员前来参加鉴定及诉讼。3.巫山县人民医院已经向一审法院提交了支付律师费的依据，并且根据合同约定，律师费也属于国任财保万州支公司的理赔项目。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。巫山县人民医院向一审法院起诉请求：1.判令国任财保万州支公司立即向巫山县人民医院支付赔偿款64498.52元、案件受理费706元、律师费8000元；2.本案诉讼费用由国任财保万州支公司承担。一审法院认定事实：巫山县人民医院于2014年12月31日在国任财保万州支公司处投保医疗责任保险，并签订保险合同，保险单号码6XXXXXXXXXXXXXXXXX1。保单明细表载明：“保险期间自2015年1月1日0时起至2015年12月31日24时止；被保险病床数350张，每床保费421.67元；投保人数358人，年度基本保费494.99元；实收保险费共计324790元；累计赔偿限额1200000元；医疗责任每人赔偿限额300000元；法律累计赔偿限额130000元；法律费用每次赔偿限额13000元；其中精神损害赔偿限额30000元；每次事故绝对免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准。《医疗责任保险（2009版）条款》（以下简称《保险条款》）载明：“......保险责任第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。保险人承担上述赔偿责任时，以被保险人引起索赔的过失行为发生于本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，并且患者或其近亲属在保险期间内首次向投保险人提出索赔为前提。法律费用第四条保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称‘法律费用’），保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。......投保人、被保险人义务第二十三条被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。......赔偿处理第二十七条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协议确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿，最高不超过医疗责任每人赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累积赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累积赔偿限额。第二十八条保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的法律费用累计赔偿限额。”2012年9月12日，李先斌因交通事故受伤到巫山县人民医院治疗，同年9月20日，巫山县人民医院对李先斌行左胫腓骨中断开放性粉碎性骨折切开复位内固定术，李先斌于2012年10月15日出院。2013年2月9日，李先斌到巫山县人民医院复查，诊断发现内固定术的钢板断裂，李先斌在巫山县人民医院门诊治疗，因双方协商未果，李先斌于2013年7月17日到重庆市大坪医院治疗，诊断为左侧胫骨骨折术后骨不连，再行手术住院治疗至同年7月26日。2015年2月9日，李先斌以医疗损害责任纠纷为由向巫山县人民法院起诉并申请对巫山县人民医院的诊疗行为有无过错及其程度（含损害后果与诊疗行为之间的因果关系）进行鉴定，重庆市万州区司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》【万司鉴（2015）法医鉴字第469号】，该鉴定书认为巫山县人民医院在对李先斌的诊疗过程中存在医疗过错。据此，巫山县人民法院作出（2015）山法民初字第00581号民事判决，判决巫山县人民医院支付李先斌医疗费、鉴定费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费等共计64498.52元，由巫山县人民医院负担诉讼费706元。2015年9月6日，巫山县人民医院向李先斌转账支付补偿费66063.52元。之后，巫山县人民医院向国任财保万州支公司申请理赔，国任财保万州支公司拒绝其理赔申请。另查明，2018年3月15日，信达财产保险股份有限公司重庆分公司名称变更为国任财产保险股份有限公司重庆分公司。一审法院认为，巫山县人民医院与国任财保万州支公司订立医疗责任保险合同，国任财保万州支公司向巫山县人民医院送达保险单、保险条款等相关文件，巫山县人民医院按照保险合同约定足额缴纳保费，双方之间保险合同成立并生效。现本案争议焦点为：一、国任财保万州支公司是否应当承担赔偿责任；二、若国任财保万州支公司承担赔偿责任，则其应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。一、国任财保万州支公司是否应当承担赔偿责任。一审法院认为，巫山县人民医院对其患者李先斌的诊疗行为存在过失且该过失与李先斌后续的治疗行为之间存在因果关系的事实，已由重庆市万州区司法鉴定所作出的鉴定报告及（2015）山法民初字第00581号生效民事判决予以确认，并且，巫山县人民医院依据该生效民事判决已向患者李先斌作出赔偿。虽然国任财保万州支公司抗辩称该过错只是造成后续治疗费用的损失，并未引起患者人身损害，因此不符合保险合同约定的赔付条件，但该后续治疗费用的形成是因巫山县人民医院在对李先斌行手术时所使用的钢板断裂，使得李先斌身体受到损害，必须接受后续治疗。根据保险条款第三条关于保险责任的约定，保险公司对被保险人的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险公司应当负责赔偿，巫山县人民医院向李先斌赔偿后，申请国任财保万州支公司理赔符合保险条款的约定。二、国任财保万州支公司应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。根据保险条款第二十七条对赔偿处理的约定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，即人民法院依法认定的赔偿金额可以作为保险人赔付的依据。现巫山县人民医院已经向李先斌支付66063.52元，对此巫山县人民医院提供了转账凭证予以佐证，虽然该金额大于（2015）山法民初字第00581号民事判决书认定的金额，但该转账行为发生在民事判决书生效后，且转账凭证上注明“补偿金”，一审法院院认为该笔款项就是巫山县人民医院按照（2015）山法民初字第00581号判决书向李先斌支付的赔偿金及诉讼费，巫山县人民医院已履行完毕赔偿义务，因（2015）山法民初字第00581号判决书认定巫山县人民医院应当支付的金额为65204.52元，故对巫山县人民医院自愿多支付的部分，国任财保万州支公司不承担责任。虽然巫山县人民医院未及时通知国任财保万州支公司参与（2015）山法民初字第00581号诉讼，但该行为并未引起或扩大国任财保万州支公司的损失，故对国任财保万州支公司的抗辩理由，一审法院不予采信。综上，国任财保万州支公司应当就巫山县人民医院向李先斌支付的65204.52元（64498.52元+706元=65204.52元）承担责任。同时，根据保险合同中“每次事故决定免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准”及保险条款第二十七条“......对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿......”的规定，国任财保万州支公司应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额为58798.67元（64498.52元-（64498.52元-7500元）*10%=58798.67元），诉讼费706元。对巫山县人民医院主张的8000元律师费，巫山县人民医院也提交因该案支付律师费的依据，故对该主张，一审法院予以支持，但因保险条款约定单次法律费用赔偿限额为13000元，巫山县人民医院请求的鉴定费、案件受理费及律师费用共计16206元超过条款约定限额，故国任财保万州支公司只对巫山县人民医院主张的律师费中的4794元承担责任。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第二十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、国任财保万州支公司在判决生效后十日内支付巫山县人民医院赔偿款58798.67元、案件受理费706元，律师费4794元；二、驳回巫山县人民医院的其他诉讼请求；如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行的债务利息。案件受理费1630元，由国任财保万州支公司负担。本院二审中，双方当事人均未向本院举示新证据。本院在二审中查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。双方在二审中的争议焦点为：1.巫山县人民法院（2015）山法民初字第00581号生效民事判决结果是否应当作为本案判令国任财保万州支公司承担保险赔偿责任的依据，国任财保万州支公司是否应当向巫山县人民医院承担赔偿责任；2.国任财保万州支公司是否应向巫山县人民医院支付律师费8000元。3.巫山县人民法院提供的转账凭证上显示金额为66063.52元与判决书载明金额65204.52不符，能不能证明该项支付与本案的关联性。本院对前述焦点问题综合评议如下：针对第一个焦点问题，国任财保万州支公司主张李先斌的诊疗过程，与巫山县人民医院的诊疗行为之间不存在因果关系。本院认为，巫山县人民法院（2015）山法民初字第00581号案件依据重庆市万州区司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》，认定巫山县人民医院在对李先斌的诊疗过程中存在医疗过错，最终判决由巫山县人民医院在该判决生效后十日内赔偿李先斌医疗费、鉴定费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费共计64498.52元；并由巫山县人民医院承担诉讼费706元。现该判决已经发生法律效力，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条第一款“下列事实，当事人无需举证证明：…（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；…当事人有相反证据足以推翻的除外。”的规定，本院认定巫山县人民医院在执业过程中的诊疗过失行为与李先斌的损害后果之间存在因果关系，且国任财保万州支公司也没有提交足以推翻该事实的证据，因此，本院对该生效判决认定的事实和判决结果在本案中作为认定事实的依据。结合上述当事人就保险责任的约定和生效判决确认的事实，国任财保万州支公司应就案涉民事赔偿责任向巫山县人民医院负责赔偿保险金。另，国任财保万州支公司上诉称因巫山县人民医院未按照合同约定在进行（2015）山法民初字第00581号民事诉讼时及时通知国任财保万州支公司参加案件审理，导致国任财保万州支公司无法确认鉴定结论的准确性，亦无法确认巫山县人民医院向李先斌支付的赔偿金数额是否合理。本院认为，该鉴定意见经巫山县人民法院生效判决认定是客观公正的，在该生效判决未被撤销之前，一审法院依据现有证据确认国任财保万州支公司未参加该案审理并未引起或扩大其损失并无不当。就案涉保险赔偿金的确认，一审法院根据案涉保险合同条款第二十七条的约定以巫山县人民医院实际支付的赔偿金64498.52元、诉讼费706元为基数，按照约定的免赔率计算后，确认国任财保万州支公司应向巫山县人民医院赔付的保险金金额为58798.67元，在双方对该金额也不持异议的情况下，本院对此予以确认。故国任财保万州支公司的前述上诉理由均不能成立，本院均不予支持。针对第二个焦点问题，巫山县人民医院举示了其向重庆抉择律师事务所支付8000元律师服务费的重庆增值税普通发票，且发票备注处为李先斌案，已足以证明巫山县人民医院支付了律师服务费。一审法院判决认为因保险条款约定单次法律费用赔偿限额为13000元，巫山县人民医院请求的鉴定费、案件受理费及律师费用共计16206元超过条款约定随额，认定国任财保万州支公司向巫山县人民医院支付律师费4794元正确，本院对此予以确认。国任财保万州支公司的该上诉请求亦不能成立，本院对此亦不予支持。针对第三个焦点问题，虽然巫山县人民医院转账支付给李先斌的款项为66063.52元，但一审法院是按（2015）山法民初字第00581号民事判决确认的赔偿金额，按照保险合同约定的免赔额计算确认为65204.52元并不无当，国任财保万州支公司的该上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1407.47元，由国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 龙江莉审 判 员 李洪武审 判 员 刘 健二〇一九年十二月二十四日法官助理 白 杰书 记 员 朱 海