上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0115民初52695号原告：上海迪睿物流有限公司，住所地上海市宝山区。法定代表人：张恒雄，总经理。委托诉讼代理人：刘起麟，上海信亚律师事务所律师。被告：永诚财产保险股份有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区陆家嘴环路XXX号华能联合大厦2层C区。负责人：杨桦，总经理。委托诉讼代理人：吴超然，上海市中天阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：王罗杰，上海市中天阳律师事务所律师。原告上海迪睿物流有限公司与被告永诚财产保险股份有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，由审判员张文忠独任审判，公开开庭进行了审理。原告上海迪睿物流有限公司委托诉讼代理人刘起麟、被告永诚财产保险股份有限公司上海分公司委托诉讼代理人吴超然到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告上海迪睿物流有限公司诉称：原告于2016年5月26日至2017年5月25日期间在被告处购买雇主责任险(包括死亡、伤残人民币800,000元，意外医疗80,000元，误工费100元/天最高180天，诉讼费30,000元)。2017年4月7日11时许，原告驾驶员潘胜清在泰州市永安洲镇益海粮油公司门口从车上摔下来受伤，导致潘胜清右股骨、右肘骨骨折，事故发生后及时报110及被告。潘胜清经司法鉴定为职工工伤XXX伤残，医院开具休息6个月证明书。原、被告未达成赔偿协议，据此，原告请求判令被告赔付保险金160,016元(医药费62,016元、伤残赔偿金80,000元、误工费18,000元)，承担诉讼费。被告永诚财产保险股份有限公司上海分公司辩称，保险关系属实，同意在保险责任范围内承担保险责任，涉案伤者确实在保险名单中，另外，原告提供的付款凭证加上医疗费原件，只有140,016元，未足额向伤者赔偿，所以被告不能对此进行理赔，并且，原告提供的付款凭证中，28,000元系向董美芳支付，不能证明系向伤者支付，撇开上述争议，对具体损害赔偿项目及金额发表意见如下：医药费金额确认为62,015.89元，根据特别约定第5条，需要扣除自费2,363.65元及材料费29,817.88元(其中27,253.47元系第一次住院中非医保乙类仅扣20%，另80%也属于材料费，应该全部扣除，第二次住院中材料费2,564.41元系取内固定的费用，被告认为属于材料费，不属于被告赔付范围)；伤残赔偿金80,000元认可；误工费标准100元/天认可，对其提供的误工证明不认可，另外也没有提供误工凭证。经审理查明：2016年5月16日，原告向被告投保了雇主责任保险，保单号为XXXXXXXXX；被保险人为原告；保险期间自2016年5月26日零时起至2017年5月25日二十四时止；赔偿限额为(1)死亡、伤残：司机：800,000元/人；(2)意外医疗：司机：80,000元/人；(3)误工费：100元/天，最高180天；(4)诉讼费：30,000元；每次事故绝对免赔额为100元。潘胜清在保险名单中为原告驾驶员。2017年4月7日11时许，原告驾驶员潘胜清在泰州市永安洲镇益海粮油公司门口从车上摔下来受伤。潘胜清受伤后，入江苏省泰兴市人民医院住院及上海市第九人民医院门诊治疗，合计花费医疗费62,015.89元。2017年4月28日，江苏省泰兴市人民医院出具了疾病诊断证明书，建议潘胜清休息6个月，其中卧床3个月，并随诊。潘胜清伤情，经司法鉴定科学研究院于2019年3月12日司法鉴定，结论为潘胜清因故受伤，致右股骨粗隆间骨折、右肱骨及右尺桡骨骨折，后遗右髋、右肘关节功能部分丧失，综合评定为人身保险XXX伤残。后司法鉴定科学研究院于2019年3月27日出具补充鉴定意见书，结论为潘胜清右髋部、右肘部损伤的后遗症综合评定为职工工伤XXX伤残。2017年11月15日，原告通过法定代表人以转账方式给付了潘胜清50,000元。同日，潘胜清向原告出具收条两份，明确收到原告赔偿款50,000元和2,000元。2018年7月6日，原告通过法定代表人以转账方式给付了董美芳28,000元。同日，潘胜清向原告出具收条，明确收到原告赔偿款28,000元。2019年4月15日，潘胜清出具情况说明，说明事故发生后，原告为其垫付了医疗费62,016元，并达成协议，原告赔偿其工伤伤残赔偿金80,000元，原告也履行了以上赔偿款。针对被告的辩称，原告表示，针对被告提出的支付情况，实际上银行的收款方董美芳是伤者的老婆，且对应的收条系伤者本人签署；误工费18,000元确实尚未提供支付凭证，根据双方的雇主责任明细表，特别约定部分第一款的规定，原告取得被告赔付后，再转付给伤者，也是符合该条款规定的，并不需要先行赔付给伤者；对医疗费62,015.89元金额确认，被告主张的自费2,363.65元中纯自费为768.52元，其余的为乙类用药费用，原告认为均不应扣除；关于被告主张的材料费的数字没有异议，但是原告认为是在医保范围内的，不应当扣除，另外，被告应当对免责条款履行如实告知义务，但目前没有证据证明履行了该义务。另外，为了缩小争议，原告表示，如果判决，768.52元同意被告不予赔付。被告确认，被告主张的自费2,363.65元中纯自费确实为768.52元，其余的为乙类用药费用。审理中，原告进一步提供了潘胜清与董美芳的结婚证，并于2019年10月9日通过法定代表人以转账方式给付了潘胜清18,000元。以上事实，有原告提供的接处警工作登记表、情况说明、收条、网上银行电子回单、雇主责任保险保单、门诊病历、医疗费发票、出院病人费用清单、出院记录、司法鉴定意见书、补充鉴定意见书、诊断证明书、结婚证、银行转账凭证，及当事人陈述在案佐证。本院认为，原、被告之间的保险合同关系受法律保护。被告确认涉案伤者确实在保险名单中，同意在保险责任范围内承担保险责任，故被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔。被告主张，原告提供的付款凭证加上医疗费原件，只有140,016元，未足额向伤者赔偿，所以被告不能对此进行理赔，并且，原告提供的付款凭证中，28,000元系向董美芳支付，不能证明系向伤者支付。对此，经审理查明，董美芳与潘胜清系夫妻关系，原告并在庭审后另行向潘胜清支付了赔偿款余额18,000元，故本院认定原告已履行了赔偿义务。就争议的项目及金额，本院认为，(一)关于医疗费争议，被告表示，金额确认为62,015.89元，根据特别约定第5条，需要扣除自费2,363.65元及材料费29,817.88元(其中27,253.47元系第一次住院中非医保乙类仅扣20%，另80%也属于材料费，应该全部扣除，第二次住院中材料费2,564.41元系取内固定的费用，被告认为属于材料费，不属于被告赔付范围)。原告对医疗费总金额为62,015.89元确认，表示被告主张的自费2,363.65元中纯自费为768.52元，其余的为乙类用药费用，原告认为均不应扣除；关于被告主张的材料费的数字没有异议，但是原告认为是在医保范围内的，不应当扣除，另外，为了缩小争议，原告表示，如果判决，768.52元同意被告不予赔付。因乙类用药属医保范围，被告予以扣除理由不成立，本院不予采信。至于被告主张许扣除材料费，经本院审核，均属医保范围，故本院对被告的主张亦不予采信。结合原告同意扣除768.52元，故本院认定，该项目被告应赔付金额为61,247.37元。(二)关于伤残赔偿金80,000元，被告予以认可，故本院予以认定。(三)关于误工费18,000元争议，被告对误工费标准100元/天认可，对其提供的误工证明不认可。因原告已提供了江苏省泰兴市人民医院出具了疾病诊断证明书，建议潘胜清休息6个月，故原告按100元/天主张180天的误工费18,000元符合保险合同约定，本院认定被告应赔付该项目金额18,000元。综上，上述损失合计159,247.37元，因保险合同明确约定每次事故绝对免赔额为100元，故扣除免赔额100元后，被告合计应向原告赔付保险金159,147.37元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告永诚财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告上海迪睿物流有限公司保险金人民币159,147.37元；二、驳回原告上海迪睿物流有限公司的其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币3,500元，减半收取计人民币1,750元，由原告上海迪睿物流有限公司负担人民币10元，被告永诚财产保险股份有限公司上海分公司负担人民币1,740元。被告永诚财产保险股份有限公司上海分公司负担的受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  张文忠二〇一九年十二月九日书记员  阴丽莉附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。