四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终20278号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市延庆区湖南东路1号。 法定代表人：刘浩凌，董事长。 委托诉讼代理人：杨柳，四川路石律师事务所律师。 委托诉讼代理人：胡序言，四川路石律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：马某某，女，1974年1月13日出生，汉族，住四川省简阳市。 委托诉讼代理人：钟光艳，四川鑫天律师事务所律师。 委托诉讼代理人：伍芳逸，四川鑫天律师事务所律师。 上诉人新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华人寿保险公司）因与被上诉人马某某人身保险合同纠纷一案，不服四川省简阳市人民法院（2019）川0180民初2401号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月19日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 新华人寿保险公司上诉请求：1．撤销四川省简阳市人民法院（2019）川0180民初2401号民事判决，改判驳回马某某的全部诉讼请求；2．本案一审、二审诉讼费由马某某承担。事实与理由：1．本案事故不属于保险合同约定的保险责任范围，新华人寿保险公司不应向马某某支付保险金。案涉《康健吉顺定期防癌疾病保险》约定的保险责任范围是“被保险人由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症……”。而马某某被诊断为绒毛状管状腺癌并非初次发生癌症，不属于保险责任范围。2．本次事故同时属于保险合同约定的免责情形，马某某是本案保险的业务员，其在投保时隐瞒了自身曾患癌症的事实，且在签订保险合同后代理新华人寿保险公司对外销售案涉险种。马某某了解本案的保险产品，知晓保险责任与保险免除，新华人寿保险公司不应向马某某支付保险金。 马某某辩称，1．案涉保险合同关于保险责任范围的约定是格式条款，且新华人寿保险公司未进行释义，格式条款存在争议时应当按照不利于格式条款提供方的解释，即应当认定为“合同成立后第一次确诊的癌症”，故马某某被诊断为绒毛状管状腺癌属于保险责任范围。2．马某某投保时向新华人寿保险公司简阳营业区管理人李贤波告知曾于2010年因病住院，但对方称经过五年没有问题，并未要求马某某进行健康检查，说明新华人寿保险公司已默认马某某达到合同要求的健康状态，且无证据证明本次疾病系2010年癌症的复发或存在因果关系。3．免责条款所约定的“被保险人在投保本合同前已患癌症”应理解为已患案涉请求理赔的癌症，而非只要曾经患过癌症不论愈合时间多久再向保险人投保均具有免责情形，这样极不公平。马某某在2010年所患癌症已愈合，不能认定本次所患癌症是2010年所患疾病复发或前次癌症导致。4．合同订立已超过两年，新华人寿保险公司未提出解除合同，应当支付保险金。5．马某某虽是保险员，但不影响其购买案涉保险险种，新华人寿保险公司提供的保险险种是针对不特定的人，也包含马某某在内，不能因其保险员身份而剥夺投保权利。故案涉事故属于保险责任范围，新华人寿保险公司应当支付相应保险金。一审判决基本事实清楚，适用法律正确，请求维持。 马某某向一审法院起诉请求：请求判令新华人寿保险公司立即支付保险金100000元。庭前增加诉讼请求：判令新华人寿保险公司支付癌症住院津贴9600元、癌症放、化疗保险金40000元、癌症手术保险金20000元，共计69600元。 一审法院认定事实：2016年12月5日，马某某在担任新华人寿保险公司业务员期间作为业务员和投保人，购买了一份被保险人为自己，身故保险金受益人为案外人李小龙的《康健吉顺定期防癌疾病保险》（保单合同号：887XXX82），保险金额为20000元。前述合同利益条款第五条第2项约定“本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，本公司承担下列保险责任。（1）癌症确保金。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的癌症，本公司按本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金，本项保险责任终止。（2）癌症住院津贴保险金。……癌症住院津贴保险金每天为本合同基本保险金额的1%。每一保单年度内累计给付天数以180天为限。（3）癌症手术保险金。……本公司对被保险人实际实施的每一次手术，按本和合同基本保险金额给付癌症手术保险金。每一保单年度内癌症手术保险金累计给付次数以二次为限。（4）癌症放、化疗保险金。……本公司对被保险人实际实施的放、化疗治疗，按本合同基本保险金额的二倍给付癌症放、化疗保险金……。每一保单年度内癌症放、化疗保险金的给付次数以一次为限，……”。第六条（责任免除）约定了7项公司不承担保险责任的情形，第2项为投保前已患癌症的，公司不承担保险责任。第十七条释义部分就癌症进行解释，但未罗列癌症具体名录。马某某在签订涉案保险合同时向新华人寿保险公司简阳营业区管理人员李贤波告知，其曾经因病住院治疗，但李贤波未要求马某某进行健康检查，其后在马某某作为新华人寿保险公司公司的工作人员期间，也没有要求马某某进行过相关的健康检查。 在《电子投保书》投保告知第11条“您是否有任何肿瘤或癌症、原位癌、结肠息肉、白血病、任何身体或智力残疾、癫痫或精神障碍？答案：否”。《业务员告知书》关于被保险人第7条：被保险人是否有因疾病或外伤而住院或手术的经历？马某某选择“否”。 2019年1月21日，马某某经四川肿瘤医院查出：（距肛8cm）绒毛状管状腺癌、（盲部）绒毛状管状腺癌。同年1月、4月马某某两次在简阳市第二人民医院住院治疗，期间住院48日，手术2次，出院后药物化疗3次。 一审法院另查明，马某某于2010年12月9日至23日在简阳市第二人民医院住院治疗“乙状结肠腺癌”，期间进行了“乙状结肠腺癌根治术”，出院时切口愈合佳，未诉特殊不适，生命体征平稳。 一审法院认为，涉案保险合同是双方当事人真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，双方的保险合同关系成立并有效。综合双方的陈述，本案争议焦点为：马某某的2019年住院病症是否属于《康健吉顺定期防癌疾病保险》的免责范围，即是否为“初次发生本合同所指的癌症”。首先，此处的“初次发生”确存在两种以上理解，马某某主张仅计算保险合同成立后的确诊的癌症，新华人寿保险公司主张包括合同成立前后马某某所有患过之癌症。因涉案保险条款系新华人寿保险公司提供的格式条款，且该公司亦未在合同中对双方争议的“初次发生”予以释义，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”和《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。……”之规定的规定，由新华人寿保险公司承担不利后果，即一审法院支持马某某对“初次发生”的主张。 其次，马某某在合同签订时曾向其管理人员告知过有得病住院治疗的经历，但新华人寿保险公司未要求马某某进行健康检查，其后在马某某作为新华人寿保险公司公司的工作人员期间，也没有对马某某进行过相关的健康检查，没有尽到注意义务。且在案证据亦不能证明马某某本次所患疾病为2010年所患癌症的复发或因前次癌症导致本次癌症的发生，不能认定存在前述《保险合同》第六条的免责情形。 最后，涉案《保险合同》虽系马某某作为保险代理人及投保人的双重身份所为保险，但依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，新华人寿保险公司应当向马某某付癌症保险金、癌症住院津贴保险金、癌症手术保险金、癌症放、化疗保险金。 综上，对马某某诉讼请求，一审法院予以支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款、第三十条，《中华人民共和国合同法》第四十一条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、新华人寿保险公司于判决生效之日起十日内向马某某支付保险金100000元；二、新华人寿保险公司于判决生效之日起十日内向马某某支付癌症住院津贴9600元、癌症放、化疗保险金40000元、癌症手术保险金20000元，共计69600元。一审案件受理费1846元，由新华人寿保险公司负担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。 本院二审中法庭当庭拨打新华人寿保险公司简阳营业区管理人员李贤波电话，法庭询问：“2016年马某某在新华人寿购买保险的时候，马某某自己陈述，马某某曾经患过病直肠瘤做过手术，但你给马某某说超过了5年不需要做报告，是否有这回事？”，李贤波回答：“说的是肠胃方面的问题，没有说直肠瘤的问题。如果只是胃出血的问题不需要告知。肿瘤癌症方面没有5年的时间，只要是曾经患过的投保人就需要陈述”。法庭询问：“告知书上面的‘否’是你勾画的？”，李贤波回答：“我帮忙勾画是根据马某某陈述的‘否’。”。法庭询问：“什么时候知道马某某在2010年做过肿瘤的手术？”，李贤波回答：“不知道。我询问过马某某的侄女，也不知道马某某有这种情况”。 本院另查明，根据新华人寿保险公司在一审中提交的《人身保险投保提示书》载明：“三、请您详细了解保险合同的条款内容……十、请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名”，《电子投保申请确认书》载明：“请您确认本公司已向您提供保险条款、说明保险合同内容、特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款”，《保险单签收回执》载明：“已清楚了解所投保产品的保险责任及责任免除”，马某某在上述《人身保险投保提示书》《电子投保申请确认书》《保险单签收回执》投保人签名处签字。 经二审审理查明的其余事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，马某某于2019年所患疾病是否属于保险责任范围、新华人寿保险公司能否以免责条款情形为由不承担保险责任是本案二审的争议焦点。现评议如下： 关于马某某于2019年所患疾病是否属于保险责任范围。《康健吉顺定期防癌疾病保险利益条款》约定的保险范围为“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的癌症”，新华人寿保险公司主张马某某被诊断为绒毛状管状腺癌并非初次发生癌症，不属于保险责任范围。马某某主张格式条款应当按照不利于格式条款提供方的解释，认定为合同成立后第一次确诊的癌症，属于保险责任范围。本院认为，该条款中的“初次发生”的确有前述两种理解，由于案涉保险条款系新华人寿保险公司提供的格式条款，其未在合同中对双方争议的“初次发生”予以释义，根据《中华人民共和国保险法》第三十条和《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，理解为合同生效后初次确诊的癌症。故本院认为，马某某于2019年所患疾病属于案涉保险责任范围。 关于新华人寿保险公司能否以免责条款情形为由不承担保险责任。《康健吉顺定期防癌疾病保险利益条款》第六条（责任免除）约定，被保险人因下列1-4项情形之一，患本合同所指的癌症或发生的癌症治疗行为，本公司不承担保险责任：……2．被保险人在投保本合同前已患癌症，该条款已加黑加粗。本院认为，马某某作为保险代理人，应清楚了解保险免责条款的内容，其在《人身保险投保提示书》《电子投保申请确认书》《保险单签收回执》均进行签字，进一步对《人身保险投保提示书》《电子投保申请确认书》《保险单签收回执》载明的内容予以确认，应认定新华人寿保险公司已向马某某提交保险条款并履行了对免责条款的提示和明确说明义务，该免责条款已生效。马某某于2010年12月9日至23日在简阳市第二人民医院住院治疗“乙状结肠腺癌”，符合免责条款约定的投保前已患癌症，属于免责情形。马某某主张免责条款所约定的“被保险人在投保本合同前已患癌症”应理解为已患案涉请求理赔的癌症，本院认为，对格式条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，才应当作出有利于被保险人和受益人的解释。案涉免责条款所约定的“被保险人在投保本合同前已患癌症”指示明确，按照通常理解即为被保险人在投保前已患有癌症的情形，并不存在歧义，马某某所主张的“已患案涉请求理赔的癌症”这一理解并非通常解释，本院不予采纳。故对新华人寿保险公司以免责条款情形为由不承担保险责任的主张，本院予以支持。 综上所述，新华人寿保险公司依据免责条款主张不承担保险责任具有事实和法律依据，其上诉请求成立，本院予以支持。一审判决认定事实清楚，适用法律有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销四川省简阳市人民法院（2019）川0180民初2401号民事判决； 二、驳回马某某的全部诉讼请求。 一审案件受理费1846元，二审案件受理费3692元，均由马某某负担。 本判决为终审判决。 审判长  任文磊 审判员  刘一颖 审判员  谈光丽 二〇一九年十二月三十一日 书记员  杨 婷