江苏省射阳县人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0924民初5144号原告：王远博，男，2016年4月25日出生，汉族，住江苏省射阳县。法定代理人：王某1（系王远博父亲），男，1989年4月5日出生，汉族，住江苏省射阳县。原告：顾杏元，女，1989年2月16日出生，汉族，住江苏省射阳县。两原告共同委托诉讼代理人：徐金林，江苏瀛鑫律师事务所律师。被告：射阳县中医院，住所地在江苏省射阳县合德镇解放路28号。法定代表人：杨振华，该院院长。委托诉讼代理人：高海霞，该院妇产科医生。委托诉讼代理人：丁雨尧，江苏崇本律师事务所律师。原告王远博、顾杏元与被告射阳县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月21日立案，在审理过程中，经王远博、顾杏元申请，本院依法委托南通大学附属医院司法鉴定所、南京东南司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定，鉴定期间依法扣除。本院依法适用普通程序，分别于2019年5月10日、2019年10月25日公开开庭审理了本案。原告王远博的法定代理人王某1、原告顾杏元及两原告共同委托诉讼代理人徐金林，被告射阳县中医院的委托诉讼代理人高海霞两次庭审均到庭参加诉讼。被告射阳县中医院原委托诉讼代理人任永生到庭参加第一次庭审，后委托诉讼代理人丁雨尧到庭参加第二次庭审。本案现已审理终结。王远博、顾杏元向本院提出诉讼请求：要求射阳县中医院赔偿王远博医疗费68571.63元、住院伙食补助费630元、交通费21650元、住宿费4800元，合计95651元的50%即47825.5元；赔偿顾杏元医疗费2000元、住院伙食补助费270元、营养费900元、残疾赔偿金377600元、误工费11700元、护理费4800元、交通费1000元，合计416270元的50%即208135元。审理过程中，王远博撤回对医疗费包括康复治疗部分的主张，住院伙食补助费只主张2016年4月25日至2016年5月9日住院期间的费用，顾杏元撤回对医疗费部分的主张。事实和理由：2016年4月18日，顾杏元到射阳县中医院做产前检查，经超声提示：单活胎，足月妊娠，胎儿颈部见脐血流。4月24日，顾杏元出现阴道流水，当晚8点左右入院待产，经检查胎膜早破，估计胎儿3800克，主治医师检查完后就下班了。深夜，顾杏元腹疼加重，第一次叫值班医生因在睡觉未理睬，后疼痛越发加重，第二次叫醒值班医生看过称没问题再等等。次日早上6点多，主治医生上班后检查称宫口已开4公分，立即上产床，使用产钳助娩，产出新生儿4100克，家人看到新生儿全身发紫。因新生窒息转盐城市妇幼保健院抢救，虽保住了命，但小孩精神运动发育迟缓，脑电图印象：异常视频脑电图，抵抗力差，经常生病。产妇分娩后因宫缩乏力，产后出血，全子宫被切除，于2016年5月3日出院，住院治疗费用不详，也未要求我们交纳。根据医学定义，体重超过4000克就可以认定为巨大儿，巨大儿应通过剖腹产，而射阳县中医院人员睡岗，对顾杏元的产程关注不够，对胎儿体重判断失误，错误选择顺产分娩，导致难产，使用产钳助产。王远博颅脑受伤、发育迟缓、抵抗力差，被确诊为脑瘫，与分娩窒息和使用产钳造成脑损伤存在因果关系。巨大儿娩出后子宫常常收缩不良造成产后出血，故射阳县中医院的过错医疗行为与顾杏元的子宫被切除亦有因果关系。因双方交涉无果，故诉至法院，请求依法判决。射阳县中医院辩称：1.患儿王远博分娩后测得体重4100克，分娩前估计胎儿体重3800克，出现误差与羊水、产妇体形、胎儿体形等多种因素有关，医院产前检查出现这类误差以当代医学检查手段难以杜绝，不属医疗事故。2.产妇入院不具有剖宫产手术指征，产程进展顺利，本院选择自然分娩符合医院操作常规，医方无过错。3.产妇出现产后出血（宫缩乏力）、失血性休克，在病情危重、生命垂危的情况下为抢救产妇生命，征得其家属同意后行全子宫切除术，将产妇从死亡线上救了回来，抢救措施符合医学处理诊疗常规，不存在医疗过失。4.患儿分娩时不存在产伤造成的颅脑损伤，患儿发育迟缓、抵抗力差是自身因素，与医方的医疗行为无关。综上，医方的医疗行为未违反医疗卫生管理法律法规和医疗护理操作常规，医疗行为与患儿的发育迟缓、抵抗力差无因果关系，对产妇的子宫切除有明确的手术指征，手术顺利，医方也不存在医疗过失，虽然第一次鉴定认定医方在本次医疗行为中存在轻微责任，与医方认为的不存在医疗过失有距离，但我方作为医方，在听取了鉴定人对于质询的解答以及普及医疗常识以后，认为鉴定意见结论是客观的。而重新鉴定认定的医方过错基本一致，只是对原因力大小认定医方系次要原因，我方申请重新鉴定并要求鉴定人到庭接受质询。5.对王远博的诉讼请求：医疗费合理性应当进行鉴定，因医疗费中含有治疗××等药物；住院伙食补助费即使不发生医疗纠纷，其也要住院；交通费主要根据就医的时间和次数由法庭酌定；住宿费没有发票不认可。对顾杏元的诉讼请求：医疗费庭后核实；住院伙食补助费即使不发生医疗纠纷，其也要住院；营养费无异议；残疾赔偿金，因为未举证是城镇户口，故我方认为应当按照农村户口标准计算；误工期限无异议，其未提交误工的具体标准，故按照最低收入标准1830元计算；护理费无异议；交通费认可9天×20元/天＝180元。以上费用我方愿意承担10%的赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2016年4月18日，顾杏元到射阳县中医院妇产科检查，彩超诊断报告单显示：单活胎、足月妊娠，胎儿颈部见脐血流。2016年4月24日20：30，顾杏元因“停经39+4周，阴道流水1小时”至射阳县中医院待产，入院诊断“胎膜早破G2P1孕39+4周待产LOA”，产前估计胎儿大小3800g，入院后完善各项检查，予阴道试产，于次日07：48在会阴侧切+产钳助娩一4100g男婴王远博，Apgar评分1分钟3分，请儿科会诊抢救予清理呼吸道，保暖正压给氧及胸外心脏按压后5分钟评分6分，10分钟评分7分，新生儿王远博平稳予转盐城市妇幼保健院儿科住院治疗，后于2016年5月9日出院。产妇顾杏元产后宫缩乏力，产后出血，予按摩子宫、缩宫、补液等保守，无明显好转请外院会诊后行全子宫切除术，术后予抗炎支持对症治疗，5月3日产妇顾杏元出院。目前产妇顾杏元子宫切除术后，患儿王远博脑性瘫痪。在本案审理过程中，经王远博、顾杏元申请，本院依法委托南通大学附属医院司法鉴定所进行医疗损害责任以及损害后果鉴定，该所于2019年3月23日作出通大附院司鉴所[2018]临鉴字第1005号司法鉴定意见书，鉴定意见为：射阳县中医院对顾杏元的诊疗行为存在相应过错，该过错诊疗行为与顾杏元、王远博的损害后果之间均存在因果关系，原因力大小均为轻微因素；顾杏元全子宫切除，评定为八级伤残，其误工时间以90日为宜，其护理以一人护理60日为宜，其营养时间以60日为宜；王远博的伤残等级及三期暂不宜评定。其中分析说明部分载明：“1、射阳县中医院对孕妇顾杏元生产过程中的诊疗行为是否存在过错？……目前临床医学上无准确测算胎儿体重方法，产前医方估计胎儿3800克，婴儿出生重4100克，相差300克，误差在合理范畴。产妇因胎膜早破入院，4月25日1时出现规律宫缩，5时颈口开3cm，形成新羊膜囊，7时宫口开10cm，胎膜已破，7：40胎心监护显示晚减，胎心100-120次/分，医方对产程观察存在不足，对羊水情况、量、性质等，医方在病程记录、待产记录中无记载，仅在产时记录中进行部分补记，不符合医疗规范，医方存在过错。产妇产后宫缩好，胎盘于08：15人工助娩出，检查胎盘胎膜，产时产后宫缩好，阴道流水少，血压平稳，留产房观察。后产妇出现阴道大量流血，医方予测血压、按压子宫、清理宫腔积血及血块、缩宫素静滴、米索前列醇塞肛、输代血浆、输血等保守治疗无效后行全子宫切除术，并与产妇家属交待病情等，医方上述诊疗行为符合规范。但医方对产妇产后出血的风险估计不足，产后病程观察欠仔细，未及时检测凝血象及输血，存在过错；医方检查胎盘胎膜完整，切除子宫检查宫腔未见胎盘胎膜残留，但病理报告提示子宫腔粘连胎盘，说明医方对胎盘胎膜检查欠仔细，存在过错。2、医疗行为过错与损害后果之间有无因果关系及原因力大小？……产妇进入第2产程后胎心出现波动，予以吸氧、维生素C静滴、变换体位，未能缓解，医方予以阴道侧切、产钳等措施加速婴儿自然娩出。新生儿王远博出生时出现无呼吸、四肢青紫等窒息症状，经医方抢救平稳后转盐城市妇幼保健院治疗，诊断为新生儿重度窒息、新生儿××、心肌损害、新生儿生理性黄疸、先天性心脏病、巨大儿。心脏B超示其动脉导管未闭、卵圆孔未闭，提示存在先天性心脏病，但心脏功能正常。颅脑CT扫描未见明显异常，说明窒息对婴儿脑组织无明显损伤，产钳助娩未造成婴儿颅脑损伤。婴儿经治疗后遗有脑性瘫痪等后遗症的损害后果，与分娩过程、新生儿先天发育异常等多种因素有关，医方对产程观察等存在不足，可能影响胎儿在宫内变化情况的准确判断。因此，射阳县中医院的过错与王远博脑性瘫痪的损害后果之间存在因果关系，原因力大小考虑为轻微因素为宜。顾杏元产后出现大量出血，经保守治疗无效，行全子宫切除术，产后出血与产妇宫缩乏力、胎盘因素、全身凝血功能障碍、软产道裂伤等多因素有关，而引起宫缩乏力原因有全身因素、子宫因素、产科因素等，尤其是产科因素，产程过长或过快可引起宫缩乏力，多次分娩致子宫肌纤维受损可引起子宫收缩乏力等。医方在发现产妇产后出血后予以相应处置，但医方对产妇产后出血的风险估计不足，产后病程观察欠仔细，未及时检测凝血象及输血，对胎盘胎膜检查欠仔细等过错，与顾杏元全子宫切除的损害后果之间亦存在因果关系，原因力大小考虑为轻微因素为宜。”顾杏元向南通大学附属医院预交鉴定费12020元。王远博、顾杏元对上述鉴定意见有异议，向本院申请鉴定人出庭接受质询，并预交鉴定人员出庭费用2800元。南通大学附属医院司法鉴定所鉴定人王某2、顾某，南通大学附属医院妇产科主任医师黄德年到庭接受质询。之后，射阳县中医院对上述鉴定意见无异议；王远博、顾杏元仍对上述鉴定意见有异议并申请重新鉴定。其后，本院依法委托南京东南司法鉴定中心进行重新鉴定，该鉴定中心于2019年9月23日作出东南司鉴中心[2019]医损鉴字第100号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.射阳县中医院的医疗行为存在过错，该过错行为与患者顾杏元全子宫切除的损害后果之间存在着一定的因果关系，建议原因力大小以次要原因力为宜；与患儿王远博目前的脑性瘫痪后果之间存在一定的因果关系，建议原因大小以次要原因为宜；2.被鉴定人顾杏元目前的损害后果构成八级伤残，建议误工期限共计以90日为宜，护理期限共计以60日为宜，营养期限共计以60日为宜；3.暂不宜对王远博的伤残等级，护理、营养期限及护理依赖程度进行鉴定。其中分析说明部分载明：“二）关于射阳县中医院对产妇顾杏元诊疗行为的分析。1.根据病历资料，医方入院诊断‘G2P1孕39+4周、待产LOA、胎膜早破’明确，根据计算胎儿体重公式推算胎儿体重3800克，以及孕妇无糖尿病、系经产妇等情况，医方选择自然分娩，符合诊疗常规。2.根据产时记录及病程记录等记载，产妇胎盘娩出完整，全子宫切除术后标本剖视子宫完整，宫腔未见胎盘胎膜残留，但术后病理提示（子宫腔）粘连胎盘，医方对胎盘胎膜检查欠仔细。3.产后出血是分娩期严重的并发症，其发病率占分娩总数的2%-3%，产后出血的发生主要与子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍等有关，尤以子宫收缩乏力最常见。临床处理原则为针对病因、迅速止血、补充血容量、纠正休克及预防感染。根据病历资料及现场调查，医方对胎儿娩出后存在巨大儿、疲劳、产钳术后、胎盘剥离延迟达27分钟、胎盘胎膜粘连等高危因素的产妇缺少有效预防产后出血的措施；根据临时医嘱单记载，产妇发生产后出血后，医方仅用催产素，且催产素剂量超量使用达170U，超过每天60-80U的剂量；医方缺少抢救产后出血的二、三线药物及设备（如麦角新碱、卡贝缩宫素、欣母沛，止血球囊等）。医方存在过错。4.在会阴侧切+产钳助娩下07：48胎儿娩出至09：55患者血压下降至90/60mmHg，09：55：46患者血红蛋白下降至40g/L，期间医方对患者产后子宫收缩情况、出血量、血压、心率等病情变化观察不仔细。08：15至10：30，医方未及时根据患者失血性休克情况，采取快速补液、有效的紧急止血、紧急输血、升压、对症治疗等多种紧急抢救措施，处理明显滞后，存在过错。5.医方在入院谈话、产钳助产、全子宫切除手术等治疗方案中均使用的是表格式告知单，存在医患沟通记录格式化、沟通过简的情形，未尽到充分的告知义务，未能向患方提供子宫动脉结扎、髂内动脉结扎等其他选择方案以尽最大可能保全患者子宫，存在过错。综上所述，据现有鉴定资料分析认为，射阳县中医院在对患者顾杏元的诊疗行为中存在一定的过错。三）关于射阳县中医院对胎儿王远博诊疗行为的分析。1.根据现有鉴定资料，医方产前检查不细致，入院时没有再次进行B超检查，对4月18日B超检查示‘胎儿颈部见脐血流’未予重视，没有进一步排除胎儿脐带绕颈情况。2.根据病历资料及现场调查，产程中胎心监护曾多次显示晚期减速，但医方未能提供晚期减速的病史记录；4月25日01：00至05：00，医方缺少对孕妇的最基本的每小时一次的观察记录，不能及时发现有无胎儿宫内窘迫存在；结合产前B超检查提示胎儿颈部见U形压迹，不排除胎儿有脐带绕颈的可能，更应加强产时监护，而医方无法提供胎心监护的相关记录；医方的诊疗行为与新生儿出生时的窒息存在一定的相关性。综上所述，据现有鉴定资料分析认为，射阳县中医院在对患者王远博的诊疗行为中存在一定的过错。四）关于医方过错行为原因力大小的分析……射阳县中医院的医疗行为存在一定的过错，医方的诊疗过错与患者顾杏元全子宫切除的损害后果之间存在着一定的因果关系，鉴于产妇存在胎儿系巨大儿、产钳术后、宫缩乏力、胎盘胎膜粘连等多重高危因素，故建议医方过错行为的原因力大小以次要原因为宜；医方的诊疗过错与患儿王远博目前的脑性瘫痪后果之间亦存在一定的因果关系，根据他院病历资料，患儿存在先天性心脏病的发育异常情况，且结合B超检查结果，不排除有脐带绕颈的可能，此外，子宫收缩乏力等多种因素都可引起胎儿缺氧，故建议医方过错行为的原因力大小以次要原因为宜。”王远博、顾杏元向南京东南司法鉴定中心预交鉴定费（含医学专家会诊费）共计10100元。王远博、顾杏元对南京东南司法鉴定中心鉴定意见中认定射阳县中医院的过错行为原因力大小为次要原因不认可，认为至少应当是同等原因，且错误适用医疗事故分级标准鉴定顾杏元构成八级伤残，而应当适用《人体损伤致残程度分级》认定顾杏元构成七级伤残；射阳县中医院对南京东南司法鉴定中心关于该院诊疗行为分析中论述的过错有异议，对鉴定意见不予认可。另查明，王某1、顾杏元夫妻居住于射阳县城，王某1于2014年4月23日在射阳县祚青水果店，性质为个体工商户，经营范围为水果、日用品、预包装食品兼散装食品零售，顾杏元陈述其在产前经营该店。本院认为：1.公民的健康权受法律保护。顾杏元到射阳县中医院待产，后产下一子王远博。其后顾杏元因产后出血行子宫切除术，王远博被诊断为脑性瘫痪。南通大学附属医院司法鉴定所和南京东南司法鉴定中心两份鉴定意见均认定射阳县中医院在顾杏元分娩王远博过程中的诊疗行为存在过错，且与顾杏元、王远博的损害后果具有一定因果关系。从两份鉴定意见的分析部分来看，南京东南司法鉴定中心的鉴定意见中的分析更详尽充分、论理更客观有据，本院予以采信，并以此作为认定射阳县中医院相关责任的依据。双方当事人对于该鉴定意见提出的异议理由不充分，本院不予采信。2.结合王远博、顾杏元在本案中的主张及提交的证据，对因射阳县中医院诊疗过错造成王远博的各项损失认定为：①住院伙食补助费（2016年4月25日至2016年5月9日盐城市妇幼保健院住院期间）14天×30元/天＝420元；②交通费，对于其在出生后即转至盐城市妇幼保健院住院治疗以及鉴定所产生的交通费，本院酌情认定为1600元。对于王远博在之后就诊产生的交通费、住宿费，能否认定与其医疗费合理性相关，鉴于其在本案中撤回对医疗费的主张，医疗费合理性尚未作出认定，故本案中亦不予认定。以上损失合计2020元，由射阳县中医院赔偿40%，即808元。顾杏元的各项损失为：①住院伙食补助费30元/天×8天＝240元；②营养费900元；③残疾赔偿金47200元/年×20年×0.3＝283200元，顾杏元主张依据《人体损伤致残程度分级》其可构成七级伤残，没有相关依据，本院不予采信；④误工费，顾杏元虽未举证证明其产前收入情况及实际误工损失，但其居住于城镇，故本院酌情计算其误工费为47200元/年÷365天/年×90天＝11638.36元；⑤护理费4800元；⑥交通费，对于其因治疗病情以及鉴定所产生的交通费，本院酌定为800元。以上损失合计301578.36元，由射阳县中医院赔偿40%，即120631.34元。综上，对王远博、顾杏元的诉讼请求中有事实和法律依据的部分，本院予以支持，其余部分予以驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款、第二十二条、第二十三条规定，判决如下：一、被告射阳县中医院于本判决生效后十日内，赔偿原告王远博住院伙食补助费、交通费共计808元；二、被告射阳县中医院于本判决生效后十日内，赔偿原告顾杏元各项损失共计120631.34元；三、驳回原告王远博、顾杏元的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5140元，鉴定费24920元，合计30060元（已由王远博、顾杏元预交），由原告王远博、顾杏元负担2701元，被告射阳县中医院负担27359元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。审 判 长  张玲玲人民陪审员  董正荣人民陪审员  ***二〇一九年十二月十七日法官 助理  沈莹莹书 记 员  朱红红附录法律条文1.《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。2.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。