江西省萍乡市安源区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）赣0302民初4293号 原告：何启明，男，1969年9月20日出生，汉族，住江西省。 委托诉讼代理人：杨丽，萍乡市赣西法律事务中心法律工作者。 被告：萍乡市畅丰汽车运输有限公司，住所地江西省萍乡经济技术开发区硖石管理处对面，统一社会信用代码913603010994772976。 法定代表人：张意，系公司总经理。 委托诉讼代理人：张彪，男，1989年11月18日出生，汉族，住江西省，系公司职员。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地成都市高新区天府大道北段966号5栋，统一社会信用代码91510000901861983L。 负责人：张红路，系公司总经理。 委托诉讼代理人：曾瑞连，江西君维律师事务所律师。 原告何启明与被告萍乡市畅丰汽车运输有限公司、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险四川分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年11月6日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告何启明及委托诉讼代理人杨丽，被告萍乡市畅丰汽车运输有限公司委托诉讼代理人张彪，被告人寿保险四川分公司委托诉讼代理人曾瑞连到庭参加诉讼。2019年11月27日，原告申请撤回对被告萍乡市畅丰汽车运输有限公司的起诉，本院依法作出口头裁定，准许原告撤回对被告萍乡市畅丰汽车运输有限公司的起诉。本案现已审理终结。 原告何启明向本院提出诉讼请求：1、判令被告人寿保险四川分公司在保险范围内赔偿原告损失共计106818.87元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年1月13日，原告何启明驾驶赣Ｊ×××××号车行驶至湖南省醴陵市阳三石街道办事处企石村洗沙厂货场路段准备卸货，在车辆未熄火爬山货车赣Ｊ×××××顶部收篷布时踩空，从车辆顶部摔下受伤，造成何启明受伤的事实，后被送往醴陵中医院治疗13天，出院后被评定为九级伤残。原告何启明所驾驶车辆赣Ｊ×××××以被告萍乡市畅丰汽车运输有限公司的名义在被告人寿保险四川分公司投保了团体意外险，事故发生在保险期内，但被告公司拒绝理赔，故诉至法院，请求判如所请。 被告人寿保险四川分公司辩称：保险合同特别约定条款载明本保险方案仅承担被保险人在驾驶或乘坐保险单中所列明车牌号、发动机号的机动车辆行驶过程中或为维护车辆运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中随车司乘人员遭受的意外伤害死亡、伤残、烧伤及意外医疗费用补偿责任，且必须出具事故认定书，针对未出具交通事故责任认定书的交通事故不予承担责任。原告受伤系在装卸过程中发生的，不属于上述约定的保险责任事故且未按约定提供交通事故认定书，故保险公司有权不予理赔。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证、质证。对当事人无异议的原告何启明的身份证、驾驶证、行驶证、萍乡市畅丰公司营业执照复印件、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司企业信息，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下： 1、保险单1份，拟证明原告所驾驶车辆赣Ｊ×××××号车以萍乡市畅丰汽车运输有限公司的名义在中国人寿保险股份有限公司四川省分公司承保了国寿通泰交通团体意外伤害保险保额为50万、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险保额为4万、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险保额为18000元，本次意外事故发生在保险期间。被告人寿保险四川分公司质证后对证据的三性无异议，对证明目的有异议，该险种不属于团体意外险，是驾乘人员团体意外险。本院对该证据的真实性予以认可。 2、醴陵市中医院入院记录、出院记录、病历、疾病诊断书、检查报告单、医疗费发票、用药清单、萍乡市湘东区人民医院检查报告单，拟证明本次意外事故发生后原告花费医药费5518.87元，住院13天的事实。被告人寿保险四川分公司对上述证据的真实性无异议，但认为与其无关。本院对上述证据的真实性予以认可。 3、醴陵市公安局交通警察大队的事故证明、醴陵市公安局的报案记录、醴陵市阳三石街道办事处企石村村民委员会的证明，拟证明原告驾驶赣Ｊ×××××号车行驶至湖南省醴陵市阳三石街道办事处企石村洗砂厂货场路段准备卸货，在车辆未熄火爬上货车赣Ｊ×××××顶部收篷布时踩空，从车辆顶部摔下受伤，造成原告受伤的事实。被告人寿保险四川分公司对证据本身的真实性无异议，但事故证明内容真实性部分有异议，其认为原告是车辆在停止状态下卸货，一般驾驶员离开了驾驶座位的情况下，车辆是熄火的。原告是卸货的时候摔下来的，不是收篷布时踩空。村委会的证明没有经办人员签字不符合证据的形式要件，不能作为证据使用。报警记录的真实性、合法性无异议。本院对报警记录予以采信。事故证明系公安局交警大队在调查事故后出具的内容，对该内容予以采信。被告提出对内容有异议但未提供证据证实。村委会证明无经办人签字，不符合证据的形式要件，不予采信。 4、株洲渌源司法鉴定所司法鉴定意见书1份，拟证明经中国人寿保险股份有限公司醴陵支公司委托鉴定所鉴定，原告被评定为九级伤残。被告人寿保险四川分公司质证后对三性均有异议。其认为原告伤情不足以构成九级伤残，鉴定结果与事实不符，该鉴定适用的标准系按照《人身保险伤残评定标准》，而根据其与原告之间的保险合同约定，应适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》，虽该标准已经废止，但也应适用《人体损伤致残程度分级》的鉴定标准，且该鉴定结果与其无关并申请重新鉴定。本院对该鉴定的真实性予以认可。 5、江西吴楚司法鉴定中心法医学司法鉴定意见书，拟证明原告按照《人体损伤致残程度分级》标准鉴定，构成十级伤残。被告质证后对鉴定的真实性无异议，但与保险公司无关，保险公司不负赔偿责任。本院认为被告对该鉴定意见书的真实性无异议，本院依法予以认可该鉴定报告的真实性，该鉴定系按照《人体损伤致残程度分级》标准鉴定的，故对被告公司以鉴定标准有误提出的重新鉴定不予受理。 6、保险购买的流程截图、保险单、保险条款、理赔补充资料通知书、拒绝给付保险金通知书，拟证明保险公司与投保人萍乡市畅丰汽车运输有限公司签订的保险单合法有效，双方应当按照保险单履行义务，享受权利，根据保险单的险种名称、保险责任明确本保险单属于机动车辆驾乘人员的三种险种，在重要提示中明确了投保人必须仔细阅读保险条款、免赔条款。保险单中明确了被保险人必须出具交通事故责任书。原告质证后对保险购买的流程截图三性均有异议，理赔补充资料通知书未收到，保险单、保险条款真实性无异议，但均是格式条款，没有对投保人履行告知义务，故特别约定责任免除条款不生效。本院对保险购买的流程截图及理赔补充资料不予采信。保险单、保险条款的真实性予以认可。 根据上述确认的证据及双方庭审陈述，本院认定如下法律事实：2018年12月5日，萍乡市畅丰汽车运输有限公司通过货车帮的业务人员为赣Ｊ×××××车辆在中国人寿保险股份有限公司四川省分公司购买了一份保险，保险单约定，保险费1200元，被保险人数为3人，保险期限自2018年12月6日0时起至2019年12月5日0时止。险种有：国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款2017版），保险责任为驾驶或乘坐指定车辆意外身故、伤残、Ⅲ度烧伤，每人最高保额500000元；国寿通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版），保险责任为驾驶或乘坐指定车辆意外医疗，每人最高保额40000元，获得基本医疗补偿赔付，免赔额0元，未获得基本医疗等补偿赔付，免赔额100元；附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版），保险责任为驾驶或乘坐指定车辆以外医疗津贴，按实际住院天数给付每日住院津贴100元，全年最高赔付以180日为限，每人最高保额18000元。2019年1月13日17时30分，原告驾驶赣Ｊ×××××重型自卸货车行驶至醴陵市阳三石街道办事处企石村洗砂厂准备卸货在车辆未熄火的情况下，爬上货车顶部收篷布时踩空，从车辆顶部摔下水泥路受伤。受伤后，原告在醴陵市中医院住院治疗13天，花费医药费5518.87元。2019年7月1日，江西吴楚司法鉴定中心按照《人体损伤致残程度分级》标准对原告的伤残进行鉴定，原告被评定为十级伤残。2019年9月2日，中国人寿保险股份有限公司醴陵支公司委托株洲渌源司法鉴定所对原告的伤残等级进行评定，按照《人身保险伤残评定标准》，原告何启明本次事故所致腰1椎体压缩性骨折至腰部活动度丧失25%以上，构成九级伤残。 另查明，人寿保险四川分公司保险单中特别约定第三款载明：本保险方案仅承担被保险人在驾驶或乘坐保险单中所列明车牌号、发动机号的机动车辆行驶过程中或为维护车辆运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中随车司乘人员遭受的意外伤害死亡、伤残、烧伤及意外医疗费用补偿责任，且必须出具交通事故责任认定书，针对未出具交通事故责任认定书的交通事故不予承担责任。 中国人寿保险股份有限公司《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款2017版）》第五条第二款载明：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《道路交通受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2002年第4号（总第40号）》）确定的程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。 本院认为，本案中虽然是萍乡市畅丰汽车运输有限公司以投保人的名义与保险公司签订合同，但依据保险法的相关规定，被保险人何启明作为保险赔偿金的实际权益享有人有权直接要求保险公司支付保险金。 本案的争议焦点是被告人寿保险公司四川分公司能否依据特别约定中的“本保险方案仅承担被保险人在驾驶或乘坐保险单中所列明车牌号、发动机号的机动车辆行驶过程中或为维护车辆运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中随车司乘人员遭受的意外伤害死亡、伤残、烧伤及意外医疗费用补偿责任，且必须出具事故认定书，针对未出具交通事故责任认定书的交通事故不予承担责任。”条款免除赔偿损失的责任。首先，被保险人何启明爬上货车顶部收篷布，是为了车辆后续的卸货以完成车辆运输任务，并非从事与营运无关的事情，原告爬上顶部收篷布行为实际上也是为完成营运任务所实施的必要的、正当的行为；另外，在营运过程中，正当的、必要的临时停车并不仅限于这四种情形，很多情况下也都需要临时停车，若只能严格地按照合同约定的这四种临时停车情形时发生交通事故，机械地认定不在这四种情形范围内，保险公司不予理赔，也显失公平。其次，该特别约定的条款减轻了保险人的保险范围，属于免责条款。对于该免责条款，被告人寿保险四川分公司并未对该条款进行明确的说明，应属无效条款。对于无效条款，对双方当事人不产生拘束力，保险公司亦不能据此抗辩其不承担保险责任。基于上述理由，保险公司应当予以赔偿。 双方保险合同中约定适用《道路交通受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》确定残疾程度，现该标准已经废止，从公平、合理的角度应适用《人体损伤致残程度分级》鉴定标准，故本院以原告按照《人体损伤致残程度分级》鉴定标准确定的十级伤残核定原告的保险金。按照意外伤害保险合同，被告应支付残疾赔偿金50000元（500000元×10%），意外医疗费用补偿金5418.87元（5418.87元-100元），意外住院津贴1300元（100元/天×13天）。综上，被告应向原告支付各项保险金共计56718.87元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第三十条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司在本判决生效之日起十日内向原告何启明支付保险金56718.87元； 二、驳回原告何启明的其他诉讼请求。 如未在本判决指定的期间履行给付金钱义务的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2436元，由原告何启明负担1050元，被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担1386元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江西省萍乡市中级人民法院。 审 判 员  王 珊 二〇一九年十二月二十六日 代理书记员  彭怡楚