山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁01民终10883号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：宋斌，山东盖德律师事务所律师。委托诉讼代理人：王琴琴，山东盖德律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：张祖国，男，1971年7月22日出生，汉族，住青岛市。委托诉讼代理人：杨立亚，山东齐鲁律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵金玲，山东齐鲁律师事务所律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人保山东分公司）因与被上诉人张祖国人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初5798号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。农银人保山东分公司上诉请求：1.请求二审法院撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.判令张祖国承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一、山东劳联和业人力资源管理有限公司（以下简称山东劳联公司）存在虚假诉讼的可能性。本案所涉投保人山东劳联公司涉嫌从事非法商业保险活动等问题，我公司已经整理相关材料向公安机关报案并向银保监局汇报，目前案件正在受理之中。同时，农银人保山东分公司也申请贵院依法审查本案中有可能存在的虚假诉讼及非法从事商业保险经营的违法情况并移送公安机关处理。二、一审法院存在事实认定错误的情况。张祖国与投保人山东劳联公司在投保时不具有保险利益，保险合同无效。一审法院认为被保险人同意为其投保，即视为有保险利益。但根据农银人保山东分公司与同类案件其他当事人交流的情况可以看出，被保险人对投保过程、保险金额、理赔金额并不知晓。对此情况农银人保山东分公司在一审时曾要求法院予以调查，但一审法院未予采纳。另外，一审法院对被保险人所作的询问笔录仅对起诉状、授权书等材料是否本人签署进行调查，未涉及投保及理赔事实。对此情况即便被保险人在法院调查时认可起诉本案的情况，也不能证明张祖国在投保时对本案所涉保险内容是清楚明确了解的。投保人与被保险人在投保时仍不具有保险利益，保险合同自始无效。三、一审法院适用法律错误。农银团体意外伤害保险为商业保险，根据保险合同2.4条评残适用于《人身保险伤残评定标准》且无需提供工伤认定书。投保人为扩大被保险人的权益，要求在涉案投保书中增加特别约定第二条和第三条，即在被保险人具有工伤认定书（工伤评定标准以被保险人所在地的劳动保障部门出具的工伤证明作为依据）情况下适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准。因此，适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准必须具有工伤认定书。上述约定即是当事人的明确约定，同时也不违反法律强制性规定且符合目前司法实践。之所以约定被保险人具有工伤认定书的情况下适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的鉴定标准，恰恰是扩大保护了被保险人的权益。《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定标准远低于《人身保险伤残评定标准》，因此是对被保险人更加有力的保护措施。但依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定需提供工伤认定书，如未能提供则仍可以按照《人身保险伤残评定标准》进行评定，对被保险人的利益未造成实质性的损害。因此一审法院在张祖国未提交工伤认定书的前提下，依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定标准认定赔偿依据属于适用法律错误。综上所述，本案所诉内容涉嫌违法，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请二审法院予以纠正。张祖国辩称，一、一审法院认定事实正确，投保人山东劳联公司对张祖国具有保险利益，本案所涉保险合同合法有效。山东劳联公司是一家专门从事劳务输出的人力资源公司。山东劳联公司作为投保人与农银人保山东分公司订立保险合同时，在农银人保山东分公司提供的本案所涉投保日期为2018年1月的团体人身保险投保书中，明确注明了山东劳联公司的行业类别为劳务输出，被保险人数为21007人。从投保书可以看出，农银人保山东分公司对于被保险人与山东劳联公司是否存在劳动关系并未进行询问，也未要求山东劳联公司提供相关的劳动合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条和最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，投保人山东劳联公司的告知义务仅限于保险人农银人保山东分公司询问的范围和内容，对于未询问的事项，山东劳联公司无须告知。农银人保山东分公司在明知包括张祖国在内的21007名被保险人有可能与山东劳联公司不存在劳动关系的情况下，仍同意承保并收取保费。在保险事故发生后，农银人保山东分公司又以无保险利益为由主张保险合同无效，有违诚信原则。本案中，虽然被保险人张祖国与投保人山东劳联公司没有劳动关系，但张祖国同意其工作单位通过山东劳联公司为其投保，这种投保方式并不违反保险法第三十一条的规定，对农银人保山东分公司也不构成道德风险。因此，根据保险法第三十一条的规定，被保险人同意投保人为其订立保险合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益，保险合同合法有效。农银人保山东分公司作为保险责任赔偿主体，应当按照保险合同约定向张祖国给付保险金。二、一审法院适用法律正确。1.在农银人保山东分公司提供的格式条款《农银团体意外伤害保险条款》第2.4条中虽然规定了发生意外伤害导致伤残的按照《人身保险伤残评定标准》进行评定的相关内容，但是保险合同当事人又专门作了特别约定，即第2条特别约定评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行评定，相应伤残等级及赔付比例还特别制作了表格予以明确。根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十四条的规定，保险合同记载的内容不一致的，非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准，特别约定属于非格式条款，应以特别约定为准。一审法院根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定标准进行认定给付标准，并无不当。2.本案中，投保人为被保险人投保的是意外伤害保险，属于商业保险的范畴。按照农银人保山东分公司提供的《农银团体意外伤害保险条款》第7.1条，意外伤害指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，即意外伤害既包括工伤保险事故中的意外伤害，也包括非工伤的其他意外伤害事故，被保险人遭受意外伤害后，只要属于保险合同中约定的保险事故，保险人均应当承担保险责任。因此，被保险人张祖国是否提供工伤认定书并不影响本案保险责任的成立，农银人保山东分公司应当按照保险合同约定承担给付保险金的责任。农银人保山东分公司以张祖国未提交工伤认定书为由抗辩不承担保险责任不符合法律规定，也不符合保险合同约定。综上，一审法院认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，依法应予维持。请人民法院驳回农银人保山东分公司的上诉请求，维持原判。张祖国向一审法院起诉请求：1.请求依法判令农银人保山东分公司向张祖国赔付伤残保险金160000元；2.本案的诉讼费用由农银人保山东分公司承担。一审法院认定事实：2017年12月30日，山东劳联公司作为投保人向农银人保山东分公司投保了团体人身保险，投保人数为21007人，保险期限自2018年1月1日0时起至2018年1月31日24时止；张祖国系21007人中的一员；险种包括：6801农银团体意外伤害保险（保险金额为80万元）、7802农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为20万元）、7814农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为160元/天）。特别约定：评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）评定，定残为九级，农银人保山东分公司赔付比例为20%。农银团体意外伤害保险条款第2.4条约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金。第3.3条约定，在申请伤残保险金时，申请人需填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）由三级甲等医疗机构（或双方认可的鉴定机构）根据本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列明的伤残程度，出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；（4）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。2018年1月8日，张祖国下班回家时不慎摔伤，造成左胫腓骨远端骨折。张祖国于2018年1月8日至2018年1月24日在即墨市人民医院住院治疗，行左胫腓骨远端骨折切开复位钢板内固定术。2018年10月16日，农银人寿保险股份有限公司德州中心支公司委托山东永鼎司法鉴定中心对张祖国的伤残等级进行了鉴定，该鉴定机构依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）第5.9.2.23之规定，于2018年11月6日出具了鲁永司鉴中心【2018】临鉴字第3230号司法鉴定意见书，鉴定意见为：张祖国左胫腓骨骨折行内固定术后构成九级伤残。另，农银人寿保险股份有限公司德州中心支公司系农银人保山东分公司的下属支公司。一审法院认为，农银人保山东分公司抗辩的因山东劳联公司虚构与张祖国是雇佣关系，与山东劳联公司签订的保险合同无效，因根据《中华人民共和国保险法》的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益，而庭审中张祖国明确表示其同意山东劳联公司为其订立保险合同，且农银人保山东分公司未提交相反证据，故对农银人保山东分公司的该主张，一审法院不予采纳。山东劳联公司与农银人保山东分公司签订的团体人身保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应按约履行。张祖国属于该团体保险单中的一员，其在下班回家时不慎摔伤，农银人保山东分公司应按约予以赔偿。对农银人寿保险股份有限公司德州中心支公司委托山东永鼎司法鉴定中心对张祖国的伤残等级作出的鉴定意见书，虽然农银人保山东分公司提出异议，但未提交足以推翻该鉴定结论的证据，故一审法院对该鉴定结论予以采信，张祖国在本次事故中构成九级伤残，结合保险合同的特别约定及保险条款第2.4条的约定，农银人保山东分公司应赔偿张祖国伤残保险金800000元×20%﹦160000元。对农银人保山东分公司抗辩的张祖国未提供工伤认定书，一审法院认为，根据农银团体意外伤害保险条款第3.3条约定，申请伤残保险金并不需要工伤认定书，故对农银人保山东分公司的该抗辩，一审法院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定判决：农银人寿保险股份有限公司山东分公司赔付张祖国伤残保险金160000元，于判决生效后十日内履行完毕。案件受理费3500元，由农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。二审中当事人没有提交新证据。经审理本院认定，一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”一审中，被保险人张祖国明确表示其同意投保人山东劳联公司为其订立保险合同，故一审法院认定本案中的投保人对被保险人具有保险利益并无不当，本院予以确认。农银人保山东分公司未提交有效证据证明本案属于虚假诉讼，本案亦未有保险合同无效的其他法定事由，农银人保山东分公司关于合同无效的抗辩意见，本院不予采信。涉案保险合同附件一特别约定第2条载明：评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。该条款下方附有定残等级赔付标准，载明：《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）为九级，我司此业务定残等级九级，我司此业务赔付比例为20%。根据上述特别约定，适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评残并未设置任何前置条件，因此，一审法院根据山东永鼎司法鉴定中心作出的鉴定意见书认定农银人保山东分公司应赔偿张祖国伤残保险金160000元并无不当，本院予以支持。综上所述，农银人保山东分公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3500元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 王农泽审 判 员 宋海东审 判 员 刘永刚二〇一九年十二月五日法官助理 秦长葳书 记 员 王 哲