山东省日照市东港区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1102民初7512号 原告：张帆，男，1989年5月23日出生，汉族，居民，户籍所在地内蒙古包头市东河区，现住址日照市东港区。 委托诉讼代理人：柳贵福，山东律苑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：丁文，山东律苑律师事务所律师。 被告：太平养老保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市市中区英雄山路129号祥泰广场1号楼20层，统一社会信用代码913701005681103338。 负责人：孙辉，总经理。 委托诉讼代理人：黄国治，该单位工作人员。 原告张帆诉被告太平养老保险股份有限公司山东分公司（以下简称“太平养老公司”至判决主文）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月27日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张帆的委托诉讼代理人丁文，被告太平养老公司的委托诉讼代理人黄国治到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张帆向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告赔偿原告保险金共计40330元；2、诉讼费等全部由被告承担。事实与理由：2017年12月，原告在被告处购买了太平智胜爱相随保险，其中包括太平盛世意外身故保险，保险金额8万元；太平盛世意外残疾保险，保险金额4万元；太平附加盛世爱相随意外医疗保险，保险金额1万元；太平附加盛世意外住院津贴医疗保险，保险金额10元/天；太平附加盛健享人生意外医疗保险。上述保险的保险期间为2018年1月1日至2018年12月31日。2018年11月23日，原告发生道路交通事故受伤住院治疗并且原告所受之伤构成一处九级伤残、一处十级伤残。为维护原告合法权益，现向贵院提起诉讼，望依法支持原告的诉讼请求。 被告太平养老公司辩称：根据我公司太平智胜爱相随（2016版B款）第七条保险立意意外伤残保险金应根据《人身保险伤残评定标准》的评定级别按比例给付，原告诉求超出了我公司应当承担意外残疾保险金的给付标准，故请法院依法驳回原告的诉求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告向法庭提交了如下证据：证据一、太平智胜爱相随保险单复印件一份，证实原告在被告处购买了太平智胜爱相随保险，其中包括太平盛世意外身故保险（保险金额8万元）、太平盛世意外残疾保险（保险金额4万元）、太平附加盛世爱相随意外医疗保险（保险金额1万元）、太平附加盛世意外住院津贴医疗保险（保险金额10元/天）、太平附加盛健享人生意外医疗保险，上述保险的保险期间为2018年1月1日零时至2018年12月31日二十四时；证据二、交通事故认定书复印件一份（原件留存岚山区人民法院）、诊断证明书原件一份、住院病历原件两份、司法鉴定意见书原件一份、（2019）鲁1103民初1365号民事判决书原件一份，证实2018年11月23日原告发生交通事故受伤住院治疗33天，后经岚山区人民法院委托鉴定，原告伤情构成一处九级伤残、一处十级伤残；证据三、原告户口本复印件一份，结合证据二中的民事判决书，证实原告户口性质为城镇户口，对于原告的残疾保险金应当按照2018年山东省城镇居民标准予以计算。同时原告陈述损失构成：1、残疾保险金40000元，2018年度山东省城镇居民人均可支配收入39549元/年×20年×原告伤残对应的比例22%=174015.6元，在保险限额内主张40000元；2、住院津贴保险金：330元，住院天数33天×10元/天=330元，以上共计主张40330元。 经质证，被告太平养老公司对证据一、二、三的真实性均无异议，但主张证据一该保险单中投保声明栏已经载明投保人即被保险人已详细阅读并理解了该保险的保险责任、责任免除等事宜，证据二鉴定书是按照《人体损伤致残程度分级》进行鉴定的，而不是保险条款中约定的人身保险伤残评定标准鉴定的，故原告诉求超出了保险条款约定的保险金额限制，同时对住院津贴保险金无异议，但对残疾保险金有异议，被告主张按照保险金额的10%即40000元乘以10%是4000元，我们认为原告构成十级伤残，不认为其构成九级伤残。对此，原告补充说明：原告提交的证据一是在本案事故发生之后向被告业务员索要而得，被告主张的保险单投保声明栏，该声明栏中没有任何被告主张的伤残评估标准及比例赔付的具体内容、概念以及法律后果，并且该部分内容是被告统一提前印制好的格式条款，被告应当证明其在投保之时就已经就其主张的免责条款尽到了提示与明确说明义务，否则对原告的残疾赔偿金应当按照城镇居民标准予以计算。 被告向法庭提交太平智胜爱相随复印件一份、太平盛世意外伤害保险（201308）条款复印件一份，证明意外残疾保险金应根据人身保险伤残评定标准进行评估并按照比例支付对应伤残等级的保险金。经质证，原告对于两份证据的真实性无异议，但主张原告在投保时从未收到被告提交的这两份证据，而且被告也不能证实该两份证据在原告投保的时候就已经交付给原告，且对于免责条款进行了提示及说明义务，并且从该两份证据的内容看条款中以及产品说明中对于人身保险伤残评定标准及比例赔付的内容都未采取加黑加粗的方式予以提示。 经本院审核，原告提交的证据一、二、三，被告对其真实性均无异议，上述证据取得程序合法，内容真实，且与本案具有关联性，本院对上述证据的证据效力及证明力予以确认，并在卷佐证。被告提交的证据，原告对其真实性无异议，对其真实性本院予以确认，对于其关联性及证据效力在后续分析中予以认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年12月，原告在被告处购买了太平智胜爱相随保险，其中包括太平盛世意外身故保险，保险金额8万元；太平盛世意外残疾保险，保险金额4万元；太平附加盛世爱相随意外医疗保险，保险金额1万元；太平附加盛世意外住院津贴医疗保险，保险金额1800元（日赔付10元，最多赔付80天）；太平附加盛世健享人生意外医疗保险。上述保险的保险期间为2018年1月1日至2018年12月31日。2018年11月23日，原告发生道路交通事故，住院治疗33天，花费医疗费89327.58元。经日照市岚山区人民法院委托，日照方正法医司法鉴定所对原告张帆之伤进行鉴定，认定原告张帆之伤构成一处九级伤残、一处十级伤残。原告主张残疾保险金40000元（2018年度山东省城镇居民人均可支配收入39549元/年×20年×原告伤残对应的比例22%=174015.6元，在保险限额内主张40000元）、住院津贴保险金330元（住院天数33天×10元/天=330元），共计40330元。 同时查明，《太平智胜爱相随产品说明》约定：“……意外住院津贴保险金被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十日内因该事故导致住院治疗，本公司按被保险人的实际住院天数乘以日生活津贴计算给付意外住院津贴保险金。”《太平盛世意外伤害保险（201308）条款》约定：“……意外残疾保险金被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起180日内，因该意外事故导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金……当被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时，本公司首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上晋升一级，最高晋升至第一级……本公司对同一被保险人所负的残疾保险金给付责任最高以本合同约定的保险金额为限，若本公司累计给付的意外残疾保险金达到保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止……”《人身保险伤残评定标准》约定：本标准由中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%。伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 本院认为，原告张帆在被告处投保人身保险，其与被告间形成了保险合同关系，该合同是双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方都应按合同约定行使权利履行义务。原告作为被保险人，在约定的保险期限内发生的交通事故，属于保险事故，造成了张帆人身受伤，太平养老公司应承担相应的保险责任。对原告主张住院津贴保险金330元，被告太平养老公司对其无异议，本院予以确认。原被告双方争议的焦点在于伤残评定应依据何种标准及是否比例赔付。对此，本院分析如下： 关于伤残评定应依据何标准的问题，涉案保险单中并无明确约定保险理赔的伤残应以行业标准确定，虽涉案合同中约定“……因该意外事故导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金”，但被告太平养老公司未提交证据证明其已尽到告知、明示的义务。2016年4月18日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布关于《人体损伤致残程度分级标准》的公告，公布《人体损伤致残程度分级标准》自2017年1月1日起施行，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一使用此标准。由此反映《人体损伤致残程度分级标准》为国家标准，张帆有权选择该标准评定伤残等级。经日照市岚山区人民法院委托，日照方正法医司法鉴定所对原告张帆之伤进行鉴定，认定原告张帆之伤构成一处九级伤残、一处十级伤残，该伤残鉴定是经人民法院委托有相应鉴定资质的专用鉴定机构作出的，其检验过程全面、科学、严谨，鉴定结论客观、公正且有依据，且被告亦未申请重新鉴定，可以作为本案认定事实的根据，本院依法予以采纳，即原告张帆之伤构成一处九级伤残、一处十级伤残。 关于被告太平养老公司应按伤残等级比例赔付残疾保险金的问题，被告太平养老公司出具的保险单中并未明确约定保险金按伤残等级比例赔付。虽然涉案合同中约定“据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金”，但该条款属免除被告太平养老公司责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告太平养老公司应对该条款的具体内容向原告张帆明确说明。被告太平养老公司对其是否履行对张帆明确说明的义务负有举证责任，被告太平养老公司未提供证据证明其已经履行该义务，故该约定条款不产生效力。且赔付比例是涉及被保险人切身利益的主要条款，被告太平养老公司应当明确告知，并在合同主要条款中载明，而不是在《人身保险伤残评定标准》中规定，本案中被告太平养老公司并未提交证据证明已将《人身保险伤残评定标准》交付被保险人，故被告太平养老公司作为格式条款的提供方，未履行明确告知义务，其主张的赔付比例更有违诚实信用原则，损害被保险人的信赖利益，故被告“意外伤残保险金应根据《人身保险伤残评定标准》的评定级别按比例给付”的主张，本院不予采纳，被告太平养老公司应按照合同约定给付张帆意外残疾保险金40000元。 综上，被告太平养老公司应向原告张帆支付保险赔偿金40330元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 被告太平养老保险股份有限公司山东分公司于判决生效后十日内付给原告张帆保险赔偿金40330元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费808元，减半收取404元，由被告太平养老保险股份有限公司山东分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审判员  丁浩 二〇一九年十二月九日 书记员  刘超