河南省鹤壁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫06民终1613号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司，住所地鹤壁市淇滨区兴鹤大街与黎阳路交叉口。代表人：张森，该公司经理。委托诉讼代理人：孙红超，河南奥博律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭法霞，女，1962年9月25日出生，汉族，住河南省浚县。委托诉讼代理人：李建设，河南王洪玉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘佳琪，男，1989年6月21日出生，汉族，住河南省浚县。委托诉讼代理人：李建设，河南王洪玉律师事务所律师。原审第三人：浚县卫贤镇前屯学校，住所地河南省浚县卫贤镇前屯村。代表人：郭天鹏，该校校长。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司（以下简称太平洋财险鹤壁公司）因与被上诉人郭法霞、刘佳琪、原审第三人浚县卫贤镇前屯学校（以下简称前屯学校）责任保险合同纠纷一案，不服浚县人民法院（2019）豫0621民初1770号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月13日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。太平洋财险鹤壁公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判太平洋财险鹤壁公司不承担医疗费4万元或发回重审。2.诉讼费由郭法霞、刘佳琪承担。事实和理由：1.本案医疗费并非是治疗外伤而产生的医疗费，而是治疗破伤风病产生的医疗费。刘海超病历明确记载，出院诊断为破伤风，××范畴，不属于责任保险。根据保险条款第八条约定，太平洋财险鹤壁公司不应承担本案医疗费4万元。2.一审时郭法霞、刘佳琪提交的加盖有浚县社会医疗保险中心印章的医疗费复印件能够证明其主张的医疗费已在工伤保险基金中报销，故太平洋财险鹤壁公司不应重复报销医疗费。3.涉案保险是校方责任险，被保险人和保险人都是学校，根据合同相对性，郭法霞、刘佳琪不是合同相对人，其作为一审原告不适格。郭法霞、刘佳琪辩称，1.一审提供的医疗费用是其亲属刘海超在工作中受伤导致破伤风入住新乡市第一附属医院抢救治疗的费用，上述费用根据住院病历很明显是刘海超因工作中意外受伤而产生的费用，对此劳动部门已作出工伤认定。根据太平洋财险鹤壁公司在一审时提供的教职员工责任保险条款第一、第四条之规定，其依照保险合同理应承担理赔责任。2.教职员工责任保险是种商业保险，保险人应按照保险合同约定赔付保险费用不存在补偿医疗费用的说法。3.郭法霞、刘佳琪是适格诉讼主体，因为根据保险合同，其二人的亲属刘海超，按照保险合同应得到保险公司的赔付，现刘海超已死亡，其二人作为继承人依法享有诉讼的权利。前屯学校述称，同意郭法霞、刘佳琪的意见。郭法霞、刘佳琪向一审法院起诉请求：依法判令太平洋财险鹤壁公司赔偿郭法霞、刘佳琪因亲属刘海超死亡的保险金各项费用共计40万元。一审法院认定事实：刘海超生前系前屯学校教师。该校作为投保人和被保险人为刘海超等9人在太平洋财险鹤壁公司投保教职员工校方责任保险，保险期间自2018年9月1日0时起至2019年8月31日24时止，保单特别约定：死亡30万元/人，伤残40万元/人，医疗费用4万元/人，法律费用2万元/人，额外费用2万元/人。保险条款第四条约定：在保险期间内，被保险人的教职员工因下列原因导致人身伤害，依照中华人民共和国法律（不含港澳台地区法律，以下简称为“依法”）应由被保险人承担经济赔偿责任的，保险人将根据本合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内负责赔偿：（一）在工作期间以及加班期间因从事被保险人的工作而遭受意外事故或患××；……第二十六条约定：……（三）额外费用：被保险人的教职员工因本合同列明的原因导致其暂时丧失劳动能力，并持续五天以上无法工作的，保险人负责赔偿应由被保险人承担的缺岗期间的用于聘请其他人员暂时接替该教职员工所花费的额外费用……（五）法律费用：被保险人实际支付的，事先经保险人书面同意的，与保险事故直接相关的诉讼费、律师费、仲裁费以及其他必要的、合理的费用，保险人将根据本合同的约定，在保险单中载明的每人法律费用赔偿限额内负责赔偿……。2018年9月20日下午16时35分左右，由于工作需要，刘海超等人在整理会议室挪动铁皮文件柜时，刘海超的左脚大拇指被文件柜刺伤。2018年10月2日上午9时左右，刘海超突然抽搐昏迷，被送到新乡医学院第一附属医院抢救并被诊断为：破伤风。2018年10月23日14时46分刘海超经抢救无效死亡。郭法霞、刘佳琪为此支出医疗费97860.02元。2018年11月26日，浚县人力资源和社会保障局作出浚人社工伤认字【2018】W-XX143号《浚县认定工伤决定书》，认定刘海超所受到的事故伤害为工伤。另查明，刘海超现有父亲刘焕义、配偶郭法霞、长女刘珊珊、次女刘璐璐、子刘佳琪。刘焕义、刘珊珊、刘璐璐自愿放弃本案诉讼权利。一审法院认为，前屯学校与太平洋财险鹤壁公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同。本案刘海超所受到的事故伤害业经浚县人力资源和社会保障局认定为工伤，属于教职员工校方责任保险承包范围内的保险事故，事故发生在保险期间，太平洋财险鹤壁公司应依据教职员工校方责任保险合同的约定和法律的规定给付郭法霞、刘佳琪保险金。根据本案保险合同约定，太平洋财险鹤壁公司应支付保险金的项目有：刘海超生前系前屯学校教师，2018年度河南省城镇居民人均可支配收入为31874.19元/年，计算20年，死亡赔偿金为637483.8元，超过保险合同约定的死亡责任限额30万元/人，应按责任限额300000元赔付；郭法霞、刘佳琪因该事故支出医疗费97860.02元，超过保险合同约定的医疗费用限额4万元/人，应按责任限额40000元赔付，以上共计340000元。郭法霞、刘佳琪的其他请求不符合保险合同约定，依法不予支持。太平洋财险鹤壁公司的辩解意见缺乏事实及法律依据，依法不予采纳。判决：一、太平洋财险鹤壁公司于判决生效后十日内给付郭法霞、刘佳琪保险金340000元；二、驳回郭法霞、刘佳琪的其他诉讼请求。本院二审期间，当事人围绕上诉请求提交了证据，本院依法组织当事人进行了质证。对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：太平洋财险鹤壁公司提交的卫贤中心卫生院门诊日志，对其真实性，本院予以确认，但该证据不能支持太平洋财险鹤壁公司的上诉请求，对其证明力本院不予确认。本院对一审查明的案件事实予以确认。本院认为，一、“破伤风”因破伤风杆菌经皮肤或黏膜伤口侵入人体导致。破伤风杆菌广泛存在于粪便和土壤中，可通过灰尘或直接污染伤口（开放性骨折、深刺伤、挤压伤、战伤、动物咬伤、产道感染等）侵入人体而导致感染。破伤风潜伏期通常为7-8天，约90%的患者在受伤后2周内发病。本案刘海超2018年9月20日左脚大拇指被文件柜刺伤。2018年10月2日发病，符合上述医学描述，应属于涉案保险责任范围。太平洋财险鹤壁公司上诉称治疗破伤风产生的费用不属于保险责任范围，系人为割裂破伤风与皮肤外伤之间的客观联系，其理由不能成立。二、刘海超所享受的工伤保险待遇属于国家社会保险范畴，与本案太平洋财险鹤壁公司承保的商业保险，不属于同一法律关系，医疗费获得工伤保险基金报销后，并不能减轻或免除太平洋财险鹤壁公司应当承担的保险责任。并且，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定，“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”三、太平洋财险鹤壁公司教职员工校(园)方责任保险条款第二十七条显示，“保险人可以依照法律的规定或者本合同的约定，直接向该教职员工赔偿保险金。被保险人对教职员工应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该教职员工赔偿保险金。被保险人怠于请求的，教职员工有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。”现刘海超已亡故，其法定继承人有权依照上述合同约定内容直接向保险人请求赔偿保险金。太平洋财险鹤壁公司上诉称郭法霞、刘佳琪非适格主体的理由与上述合同约定内容不符。四、至于太平洋财险鹤壁公司补充提出的该公司不应对刘海超自行扩大的损失承担责任的意见，因死亡并非刘海超所主动追求的目标，而因外伤引发的破伤风属于偶发情况，不可归责于刘海超，且哪些损失属于刘海超自行扩大的损失无从确定，太平洋财险鹤壁公司的该上诉理由显然不能成立。综上所述，太平洋财险鹤壁公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由中国太平洋财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  单明霞审判员  罗惠莉审判员  郝占峰二〇一九年十二月二十七日书记员  孟祥玉