广西壮族自治区柳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂02民终4776号 上诉人（一审原告）罗美春，女，壮族，1978年1月28日出生，住广西壮族自治区柳州市鱼峰区。 委托诉讼代理人：肖戟，男，壮族，1963年10月3日出生，住广西壮族自治区柳州市城中区。 委托诉讼代理人：黄柳光，男，壮族，1962年4月17日出生，住广西壮族自治区柳州市鱼峰区。 被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司柳州中心支公司，住所地广西壮族自治区柳州市桂中大道南端详号阳光壹佰城市广场2栋20-3、20-4，统社会信用代码:91450200677715913N。 负责人：林钢，该公司经理。 委托诉讼代理人：谢俏兆，该公司员工。 上诉人罗美春因与被上诉人平安养老保险股份有限公司柳州中心支公司（以下简称平安养老柳州支公司）人身保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区柳州市城中区人民法院（2019）桂0202民初670号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月1日立案后，依法组成合议庭，于2019年12月4日组织双方当事人对本案进行了询问。上诉人罗美春及其委托诉讼代理人肖戟、黄柳光，被上诉人平安养老柳州支公司的委托诉讼代理人谢俏兆到庭参加询问。本案现已审理终结。 上诉人罗美春上诉请求：1.请求撤销一审判决，改判平安养老柳州支公司向罗美春理赔医疗费用59665.336元；2.一、二审诉讼费用由平安养老柳州支公司承担。 事实和理由： 一审法院裁判理由错误，适用法律错误。 1.一审法院根据医院已经过了保单确定的等待期的诊断记录，推断罗美春病因发生在等待期。认为虽然罗美春诊断及住院治疗时间已经超过等待期，但疾病发生在等待期而判决平安养老柳州支公司不承担保险赔付责任是完全错误的。罗美春的疾病鼻咽癌的发生时间，当以医院的诊断时间为准，诊断以前当属疾病的潜伏期。 2.根据《保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同、保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《合同法》第四十一条：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的应当作出不利于提供格式条款的一方的解释。 3.平安养老柳州支公司提交一审法院的证据共35页，用于证明其履行了向罗美春明确说明义务。而这35页中，仅有第1页一张简单的保单外，其余的34页用以证明“卡册所涉及的免责条款均已向原告履行提示并说明义务”的卡册和保险条款，平安养老柳州支公司从来没有提供给罗美春。平安养老柳州支公司不但没有履行明确说明义务，甚至连最基本的应该提供给罗美春的保险内容及保险条款的文字说明都未能提供给罗美春。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。” 4.涉案保险单是投保人罗美春经其在平安养老柳州支公司处工作的朋友介绍购买的，并通过微信转账支付涉案保险费用，并未实际操作购买涉案保险的投保流程，平安养老柳州支公司的工作人员亦未向投保人就合同中的免责事项或免责条款向其履行提示或者特别说明的义务，甚至投保之后两月有余才拿到涉案保险单。 被上诉人平安养老柳州支公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 上诉人罗美春向一审法院起诉请求：1.判令平安养老柳州支公司承担保险责任，向罗美春支付医疗费，按保险合同平安养老柳州支公司应支付80%共计人民币59665.336元；2.本案诉讼费由平安养老柳州支公司承担。 一审法院认定事实：2018年5月24日，罗美春向平安养老柳州支公司购买福佑感恩卡（电子）保险，平安养老柳州支公司向罗美春出具保单号为PC1401W086952595的平安养老保险股份有限公司电子保单，保单约定保险期间：2018年5月28日零时至2019年5月27日二十四时，保险期限1年，保费365元，特别约定自合同生效日起，住院医疗等待期为90日，被保险人在等待期内发生疾病，由此导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过90日，本公司均不承担给付保险金的责任；开票日期为2019年3月14日的发票代码045001600111的发票证实罗美春已完成购买支付； 一审法院另经查明，罗美春于2018年9月4日到柳州市工人医院耳鼻咽喉头颈外科病房就诊并办理住院医疗6天，住院病情为“患者因发现颈部淋巴结肿大1月余”； 2018年9月12日，罗美春因“发现颈部肿物3月余”到广西医科大学第一附属医院放疗科一病区住院治疗13天； 2018年10月9日，罗美春因“确诊鼻咽癌1月，一周期化疗后20余天”到广西医科大学第一附属医院放疗科一病区住院治疗7天；2018年11月2日，罗美春因“确诊鼻咽癌2月，二周期化疗后20余天”到广西医科大学第一附属医院放疗科一病区住院治疗41天。 一审法院认为，罗美春在平安养老柳州支公司处购买保险产品“福佑感恩卡”，双方存在保险合同关系，罗美春应当按照保险合同的约定履行义务。罗美春提交的电子保单已特别注明:“自本合同生效日起，住院医疗等待期为90日，被保险人在等待期内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论主要治疗时间与生效之日是否间隔90日，本公司均不承担给付保险金的责任。”保单生效之日为2018年5月28日，至2018年8月26日为保单约定的等待期。罗美春诉称对此内容平安养老柳州支公司并未告知，投保时平安养老柳州支公司未曾出示任何保单以及保险合同。对此该院认为上述证据系罗美春提交，罗美春应当知道保单内容以及相关约定，平安养老柳州支公司辩称与事实不符，该院不予采信。 从罗美春提交的2018年9月4日柳州市工人医院、2018年9月12日广西医科大学第一附属医院诊断记录可以确认，罗美春病因发生已经超过一个月以上，虽然罗美春诊断及住院治疗的时间已经超出保单确定等待期，但根据保单的特别约定，发生在等待期内的疾病，无论治疗时间与生效时间是否间隔90天，都属于平安养老柳州支公司不予承担保险责任的范围。罗美春诉称，等待期内未确诊，超过等待期后确诊才应当视为疾病发生，平安养老柳州支公司应当承担保险责任。该院认为罗美春上述辩称与医院确诊的记录不符，病历记录已经明确了疾病发生的时间，故对于罗美春的诉称不予采信，疾病发生时间以病历记录的内容为准。罗美春住院治疗系在等待期内发生的疾病所导致，平安养老柳州支公司依据保险合同条款不予赔偿符合双方约定，罗美春诉请缺乏事实依据，该院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，一审法院判决如下：驳回罗美春的诉讼请求。案件受理费1292元，适用简易程序减半收取646元（罗美春已预交），由罗美春负担。 本院二审期间，当事人未向本院提交新的证据。 二审期间，上诉人罗美春对一审法院已查明的事实无异议。但认为一审法院遗漏查明以下事实：罗美春向平安养老柳州支公司购买保险是向平安养老柳州支公司的职员直接交钱，平安养老柳州支公司没有及时交付保险单也没有告知免责事项以及及时查询电子保单。 被上诉人平安养老柳州支公司对一审法院查明的事实无异议。 对当事人二审争议的事实，本院认定如下：综合全案证据，罗美春将涉案保险费交给平安养老柳州支公司的展业人员这一事实，平安养老柳州支公司并未予以否认，至于平安养老柳州支公司是否及时向罗美春交付保险单以及告知涉案保险免责事项等事实，涉及本案的争议焦点。本院认为，平安养老柳州支公司作为具体办理保险业务或者提供自助投保系统的保险人，其对自己向投保人交付保险单以及就涉案保险免责条款或免责事项向投保人履行提示、说明的义务负有举证责任，但综合全案证据，平安养老柳州支公司并未提交有效证据予以佐证，故罗美春提出的上述异议成立，本院予以采信。 据此，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。 二审另查明，罗美春向平安养老柳州支公司投保的“福佑感恩卡”电子保单约定所获保障：一般意外伤害保险金：100000元；住院医疗保险金：200000元；住院医疗赔付比例：1.若费用经社保报销的，社保报销后剩余社保范围内合理医疗费用每次住院扣除700元后按80%比例赔付；2.若费用未经社保报销的，社保范围内合理医疗费用每次住院扣除3500元后按40%比例赔付。 二审中，罗美春明确其提交的发票金额共计77581.67元，尾号为1657金额是3119.93元发票正在办理医保报销手续。平安养老柳州支公司认可罗美春第一次提交的11张发票，金额为70608.09元，第二次提交的3张发票，只认可尾号为2258的发票金额为3750元。共计74358.09元。 本院认为，罗美春作为投保人向平安养老柳州支公司投保“福佑感恩卡”，双方之间的人身保险合同成立并生效，双方均应按合同全面履行各自的义务。综合诉辩双方的意见，本案的争议焦点为：1.平安养老柳州支公司是否应当向罗美春承担涉案医疗费用的理赔责任；2.如需承担，理赔金额应当如何确定？ 关于本案第一个争议焦点，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，罗美春以与平安养老柳州支公司未就涉案保险免责条款向其履行提示、说明义务，免责条款未发生法律效力为由，向平安养老柳州支公司主张赔付医药费59665.336元。平安养老柳州支公司以罗美春肿物出现的时间在投保的等待期为由拒绝理赔。本院认为，首先，如前文所述，罗美春与平安养老柳州支公司之间的涉案人身保险合同成立并生效，罗美春在保险期内即2018年9月至12月到医院住院治疗鼻咽癌，并产生相应的医药费，符合合同约定的保险内容；其次，罗美春主张涉案保险并非其本人操作自助投保系统购买，而是通过转账给平安养老柳州支公司的展业人员，并由展业人员代理购买，故涉案保险免责条款依法不发生法律效力。平安养老柳州支公司辩称涉案保险免责条款在自助投保系统界面加黑加粗，且只有阅读并确认后才能进入下一步的程序。但是平安养老柳州支公司并未提供证据证明其提供的自助投保系统可以确认投保人与实际操作投保系统的人系同一人，亦未提交证据证明其向罗美春就涉案保险免责条款已向罗美春履行提示、说明的义务；再者，平安养老柳州支公司主张涉案保险系罗美春自助购买，但其提供给罗美春的保险费发票的开具时间为2019年3月14日，与涉案保险电子保单的保险期间开始的时间2018年5月28日不符。亦与平安养老柳州支公司陈述的涉案保险电子保单激活成功，电子发票立即生成的事实不符。综上，依据上述法律规定，涉案保险的免责条款不发生法律效力，平安养老柳州支公司拒绝理赔没有事实和法律依据，本院不予支持。 关于本案第二个争议焦点，本院认为，罗美春主张平安养老柳州支公司理赔的医疗费是按照其提交的票据金额的80%计算，现罗美春在二审中明确其医疗费的金额为77581.67元，但平安养老柳州支公司只认可罗美春的医疗费共计74358.09元。本院认为，罗美春提交的尾号为4534发票没有原件予以核对，且平安养老柳州支公司不认可，另尾号为1657金额为3119.93元的发票，罗美春正在办理医保报销手续，据此，本院认定罗美春的医疗费用为74358.09元，依据罗美春主张的计算方式，平安养老柳州支公司应向罗美春理赔的医疗费用为59486.47元（74358.09元×80%）。综上，罗美春主张超出59486.47元的部分，本院不予支持。 综上所述，上诉人罗美春的上诉请求部分成立，应予支持；本院依据新查明的事实，对一审判决予以改判。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下： 一、撤销广西壮族自治区柳州市城中区人民法院（2019）桂0202民初670号民事判决； 二、被平安养老保险股份有限公司柳州中心支公司向上诉人罗美春赔付医疗费59486.47元； 三、驳回上诉人罗美春的其他上诉请求。 一审案件受理费1292元，减半收取646元（上诉人罗美春已预交）；二审案件受理费1292元（上诉人罗美春已预交），上述一、二审案件受理费共计1938元，由上诉人罗美春负担5元，被上诉人平安养老保险股份有限公司柳州中心支公司负担1933元。 上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向一审法院申请执行。 本判决为终审判决。 审判长  周慧冰 审判员  丘洪兵 审判员  彭 霞 二〇一九年十二月二十六日 书记员  童 迪