山西省吕梁市中级人民法院民事判决书（2019）晋11民终2482号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司。负责人：刘艳红，总经理。委托诉讼代理人：刘某，北京大成（太原）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王某，北京大成（太原）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高某，女，汉族，山西省吕梁市人。委托诉讼代理人：崔某，山西晋凯律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯某，山西晋凯律师事务所律师。原审被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司。负责人：王正顺，经理。委托诉讼代理人：田某，系该公司员工。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司（以下简称富德吕梁支公司）因与被上诉人高某及原审被告中国太平洋人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司（以下简称太平洋吕梁支公司）保险合同纠纷一案，不服山西省吕梁市离石区人民法院（2019）晋1102民初1870号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月18日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、公开询问审理了本案。本案现已审理终结。富德吕梁支公司上诉请求：1.撤销山西省吕梁市离石区人民法院（2019）晋1102民初1870号民事判决第二项，并依法改判或发回重审；2.本案的一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.一审认定事实不清。①2007年8月1日中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(简称《规范》)，第二条使用原则的第二款中规定：“根据市场需求和经验数据，各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病种类，并自行制定相关定义”。该规范表明：各家保险公司可以根据市场需求和经验数据自行定义其他种类的重大疾病;从医学角度看，C肽与胰岛素系同等分泌，即产生一个胰岛素就会产生一个C肽，二者具有相当稳定的比例关系，且外源性胰岛素中不含C肽，故C肽的检测值结果直接反应其体内产生胰岛素的水平，同时可以排除注射外源性胰岛素的影响。所以，各家保险公司根据市场需求和经验数据将C肽的测定值作为1型糖尿病是否属于重大疾病的一个重要指标合情合理合法。对此客观事实一审并未予以认定。②一审在事实认定部分仅根据被上诉人的核医学检验报告单简单罗列了被上诉人检测的胰岛素值、C肽值，并未提及其C肽值处于医学上正常的参考值范围，且该结果并不符合康健无忧A款重大疾病保险条款(20163月版)第22条重大疾病第69款1型糖尿病的定义标准(即：胰岛素分泌严重不足、C肽检测结果支持诊断等)。对此客观存在且对本案具有重要影响的事实，一审并未予以认定。③被上诉人作为投保人，在投保时签署投保人声明，表明其购买该产品前，销售人员已出示了《人身投保提示书》，并就相关内容履行了提示、告知等义务;上诉人与被上诉人签订的《保险合同》首页中：上诉人作为保险人，已采取黑体加粗的形式提示投保人特别注意“重大疾病的定义”、免责条款等相关内容。《保险理赔询问笔录单》系被上诉人签字认可的，其明确承认：清楚保险条款中的保险责任和免除条款。以上事实足以表明上诉人在被上诉人投保时已经履行相关提示说明、告知的义务。对此一审仅简单陈述部分事实，并认为：上诉人未对相关条款的内容以书面或口头形式向投保人(被上诉人)作出说明，没有尽到提示说明义务，该认定明显存在错误。综上，一审对于诸多与本案关联度较高的客观存在的事实认定不清。2.一审将疾病定义条款认定为免责条款，并适用免责条款的相关规定认定上诉人未尽到提示说明义务，明显存在错误。本案所涉疾病(1型糖尿病)系各家保险公司在行业规范允许的前提下根据市场需求和经验数据在保险合同条款中自行界定的，该定义仅仅明确的是符合保险理赔条件的重大疾病的特征，并不存在保险公司故意减轻或免除其责任的情形;对于需要特别注意的事项(包括但不限免责条款、重大疾病的定义条款、轻症疾病的定义条款等)均采取标黑加粗的形式提示投保人(被上诉人)注意，且该提示说明的形式完全符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条的规定。故一审在未全面认定案涉事实的情况下直接适用免责条款的相关规定认为上诉人未尽到提示说明义务，明显存在错误。综上，请求二审在查清事实的基础上，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求或发回重审。高某辩称，被上诉人所犯疾病属于保险合同的重大疾病，根据合同约定应当依法由上诉人支付被上诉人相应的保险金额。太平洋吕梁支公司辩称，一审判决正确，维持原判。高某向一审法院起诉请求：1.判令被告一支付保险金350000元，被告二支付保险金300000元，合计650000元;2.判令被告一返还保险费12600元，被告二返还保险费6810元，以上诉讼请求金额总计19410元;3.判令由二被告承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2010年5月7日、2016年8月14日原告在被告太平洋吕梁支公司投保了“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款”和“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款”等险种；在被告富德吕梁支公司投保了“富德生命康健无忧A款重大疾病保险”。并交付了保险费。签订了如下三份保险合同：第一份：原告与被告太平洋吕梁支公司所签《金佑人身终身寿险（分红型）A款个人人身保险保险单》载明：保险金额：350000元（10000元×35份）；保险期间：自2014年5月21零时起至终身止；交费方式：按年（20次交清），每期保险费9660元；合同生效日：2014年5月21日。第二份：原告与被告太平洋吕梁支公司所签《附加金佑人身提前给付重大疾病保险A款个人人身保险保险单》载明：保险金额：本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。保险期间：自2014年5月21零时起至终身止；交费方式：按年（20次交清），每期保险费2940元；合同生效日：2014年5月21日。第三份：原告与被告富德吕梁支公司所签的《富德生命康健无忧A款重大疾病保险保险单》载明：保险金额：300000元；交费方式：按年（20次交清），每期保险费6810元；交费期满日：2016年8月14日（交费20年）；合同期满日：终身。中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人身提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款9.1.47（重大疾病定义）定义严重1型糖尿病特征为：I型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治连续180天以上。富德生命人寿保险股份有限公司富德生命康健无忧A款重大疾病保险条款（2016年3月版）第二十二条重大疾病第六十九款：1型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿(肽测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。可以用其他方法(非胰岛素注射)治疗的糖尿病不在本保障范围之内。2017年11月21日，富德生命人寿保险股份有限公司与原告作了《理赔询问笔录》载明：请问：你是否清楚保险条款中的保险责任和责任免除？原告回答：清楚。原告于2017年4月24日至2017年5月3日在山西省中西医结合医院住院接受了治疗，经诊断患有1型糖尿病。核医学科检验报告单显示：胰岛素：空腹3.09miu/L，餐后一小时8.81miu/L，餐后二小时12.01miu/L，餐后三小时6.48miu/L；C-肽：[空腹]餐后一小时0.85ng/ml，餐后二小时2.16ng/ml，餐后三小时1.10ng/ml。2017年5月4日，原告向二被告提出申请，要求二被告支付保险金，但二被告向原告发出《理赔拒付通知书》，以测定结果未达到条款要求为由，拒绝支付保险金。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“?订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案二被告没有对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。没有尽到提示说明义务。故本案所涉免责条款应认定为无效。二被告应依法对原告进行理赔：由被告太平洋吕梁支公司支付原告保险金350000元，由被告富德吕梁支公司支付保险金300000元。因二被告在保险合同应终止时，未及时赔付原告保险金，导致原告多交纳的保险费，应予退还。即由被告太平洋吕梁支公司退还原告12600元，由被告富德吕梁支公司退还原告6810元。故依据《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十二条、第十三条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决：（一）被告中国太平洋人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司在判决生效后十五日内，给付原告高某保险金350000元，退还原告保险费12600元。以上共计362600元；（二）被告富德生命人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司在判决生效后十五日内，给付原告高某保险金300000元，退还原告保险费6810元，以上共计306810元。案件受理费11013元，减半收取，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司承担2973.51元，被告富德生命人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司承担2532.99元。二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据。二审经审理查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，上诉人富德吕梁支公司对被上诉人高某在其公司投保“富德生命康健无忧A款重大疾病保险”的事实无异议。上诉人与被上诉人签订的保险合同中第二十二条重大疾病第六十九款对1型糖尿病的特征和条件做了规定，即1型糖尿病需同时满足三个条件：1.被保险人的1型糖尿病必须诊断明确；2.有血胰岛素测定及血C肽或尿肽测定结果支持诊断；3.已经持续性地接收外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。上诉人认为被上诉人提交的证据只符合第1、第3个条件，对第2个条件有争议，故本案的争议焦点为：被上诉人高某的C肽测定是否在正常参考值范围内，是否符合保险合同中1型糖尿病的第2个条件？正常人在服糖60分钟后C肽水平高至基础水平的3倍以上，1型糖尿病C肽水平极低，胰岛素功能减退者餐后C肽上升的幅度常低于3倍。被上诉人高某C肽空腹检测值为0.85ng/ml,餐后一小时C肽检测值为1.32ng/ml，餐后二小时C肽检测值为2.16ng/ml，餐后三小时C肽检测值为1.10ng/ml。被上诉人高某的C肽餐后检测值低于空腹的3倍，符合1型糖尿病C肽的检测值。上诉人的该上诉请求无依据，本院不予采信。上诉人应按照合同约定支付被上诉人保险金，并退还保险费。综上所述，上诉人富德吕梁支公司的上诉理由不能成立，其上诉请求应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5902元，由上诉人富德生命人寿保险股份有限公司吕梁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 闫红珍审判员 王晓瑜审判员 张晓艳 二〇一九年十二月十三日书记员 付晓晨