内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）内08民终1778号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司内蒙古分公司巴彦淖尔中心支公司。负责人：王某。上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司杭锦后旗支公司。责任人：李强，总经理。二上诉人委托诉讼代理人：刘某，富德生命人寿保险股份有限公司内蒙古分公司员工。二上诉人委托诉讼代理人：郭某，女。富德生命人寿保险股份有限公司内蒙古分公司巴彦淖尔中心支公司员工。被上诉人（原审原告）：赵某，女，现住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：沈某，内蒙古民胜律师事务所律师。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司内蒙古分公司巴彦淖尔中心支公司（以下简称富德巴彦淖尔支公司）、富德生命人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司杭锦后旗支公司（以下简称富德杭锦后旗支公司）因与被上诉人赵某人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区杭锦后旗人民法院（2019）内0826民初1332号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月4日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。富德巴彦淖尔支公司、富德杭锦后旗支公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人不承担保险责任。事实和理由：1.一审对于被保险人（许有平）死亡原因认定错误。根据被保险人的《居民死亡医学证明(推断）书》可以看出，医师在死亡原因中诊断：“心源性猝死？”，即医师并不能确定被保险人属于心源性猝死。一审法院在未查明被保险人死亡原因的情况下断定其为心源性猝死，将心源性猝死等同于急性心肌梗塞，缺乏依据，不应对其进行重大疾病的理赔。2.重大疾病定义范围并不属于格式条款。保险合同中急性心肌梗塞疾病的概念，并非保险公司单独制定，而是引用了中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义和使用规范》。该文件经保监会认可属于规范性文件，是行业规定，故由此引用的条款并非属于格式条款。一审以保险合同为保险公司单独制定为由认定为格式合同不合理。3.一审加大了保险公司的保险责任。赵某已经在起诉状中明确陈述“原告认为，许友平系心源性猝死，其符合《生命附加定期重大疾病保险（A)》中第十六条第二款的相关规定”，一审判决认定“心源性猝死”属于重大疾病，违反赵某的请求。4.一审证据规则采纳错误。保险公司在一审开庭时已经向法院提交投保人的回访录音，投保人承认“投保人在投保书上亲笔签名，投保人回答投保时看过合同条款并理解产品说明书和投保提示书内容，对产品的保险责任和责任免除等相关权益都清楚”的事实，同时提交了投保时签订的相关资料以及保险条款，还原了投保时的真实情况。证人聂某的证言不足以还原投保情况，投保人陈述的视听资料证据效力应优先于证人聂某的证言而应被法院采纳。赵某辩称，请求驳回上诉，维持原判。1.双方签订的保险合同属于格式合同，关于重大疾病定义范围的部分是属于格式合同的一部分，是一个整体，不可单独分裂，所以，该定义范围属于格式条款；2.关于心源性猝死病因形成为，75%的心源性猝死中为冠状动脉粥样硬化性心脏病，尤其是急性心肌梗塞，所以，赵某认为被保险人死因却系急性心肌梗塞所致，这符合重大疾病的相关定义，也符合生命附加A中第十六条第二款的规定；3.证人聂某是当时办理保险的经办人，所以其证言能够真实客观的反映出当时办理保险业务的整个过程，当时签署保险合同的日期在2014年4月11日，合同打印日期在2014年4月15日，合同生效日为2014年4月16日，而电话回访录音是在赵某收到合同之前所进行回访的，所以合同具体条款赵某之前并不知情，赵某只是因投保经办人的要求陈述电话回访相关内容，所以对该合同中免责条款的部分对赵某不发生法律效力。赵某向一审法院起诉请求：1.请求判令富德巴彦淖尔支公司、富德杭锦后旗支公司向赵某赔偿《生命附加定期重大疾病保险》保险赔偿金9万元；2.该案诉讼费由富德巴彦淖尔支公司、富德杭锦后旗支公司共同承担。一审法院认定事实：2014年4月11日，赵某（投保人）为其丈夫许有平（被保险人）在保险公司投保《生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）》和《生命附加定期重大疾病保险（A款）》，该附加保险的基本保险金额为9万元。上述保险《个人保险投保单》签署日期为2014年4月11日，《保险合同》打印日期为2014年4月15日。其中，《生命附加定期重大疾病保险（A款）》保险条款第五条保险责任内容为“在本附加合同保险责任开始后的有效期内，该公司承担重大疾病保险金给付保险责任：……二、若被保险人于本附加合同生效日起一年后或效力恢复之日起一年后，因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，且从上述事由发生之日起第三十日二十四时仍生存，本公司将按基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止……”第十六条重大疾病的定义内容为“本条第一至二十五项重大疾病定义是中国保险行业协会制定的重大疾病保险的疾病定义，第二十六至三十二项为非中国保险行业协会制定的重大疾病定义。若被保险人为男性，其适用本条第一至三十一项所界定的重大疾病定义……”。上述保险约定受益人为赵某。2019年1月22日，被保险人许有平因“心源性猝死？”原因在家中死亡，杭锦后旗医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》。一审法院认为，赵某以其丈夫许有平（已故）为被保险人在保险公司处购买《生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）》和《生命附加定期重大疾病保险（A款）》等保险，双方权利、义务明确，合法有效，应受法律保护。该案《生命附加定期重大疾病保险（A款）》保险合同条款第五条保险责任内容中以“被保险人因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，……且从上述事由发生之日起第三十日二十四时仍生存”为给付重大疾病保险金的限制性条件；同时，该条款保险条款第十六条重大疾病的定义以列举的方式对重大疾病的种类进行了限制，以上条款内容均属于减轻或免除保险人责任的格式条款。虽投保人在投保确认书及电话回访中进行签字或确认，但该案保险条款产生于投保确认书之后，富德巴彦淖尔支公司、富德杭锦后旗支公司保险业务员在销售过程中未就上述内容进行说明，且未能提供证据证明其就上述条款向投保人进行说明，故上述减轻或免除保险人责任的条款对投保人不发生法律效力。同时，因上述保险条款属于保险公司提供的格式条款。双方就心源性猝死是否属于重大疾病的理解产生争议的，应当作出对提供格式条款一方不利解释，该案被保险人保险期间内发生心源性猝死符合通常理解的重大疾病，即符合该案重大疾病保险合同保险金支付条件。因此，赵某作为人身保险合同的受益人，享有保险金请求权，其主张重大疾病赔偿金合法有据。富德巴彦淖尔支公司、富德杭锦后旗支公司辩解理由不成立，该院不予采纳。综上所述，赵某的诉讼请求合法有据，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，判决：富德巴彦淖尔支公司、富德杭锦后旗支公司于该判决生效后三日内向赵某支付重大疾病保险赔偿金9万元。案件受理费1050元，应适用简易程序减半收取计525元，由富德巴彦淖尔支公司、富德杭锦后旗支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点是涉案被保险人的死亡原因以及富德巴彦淖尔支公司、富德杭锦后旗支公司应否向赵某支付保险赔偿金额。对此，本院根据已查明的事实及现有证据具体分析如下：首先，案涉保险合同是当事人双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规等规定，合法有效。根据保险合同约定，保险公司承担的保险责任范围包括三十二项重大疾病，其中第二项为“急性心肌梗塞”。本案中，赵某据以提出保险赔偿请求的理由是被保险人许有平因心源性猝死，符合《生命附加定期重大疾病保险（A）》中第十六条第二项的相关规定。根据赵某提供的《居民死亡医学证明（推断）书》记载，许有平死亡原因为“心源性猝死？”。而案涉保险合同约定的第二项重大疾病为急性心肌梗塞。相关《法医学》教材对心脏性猝死的原因归结为冠心病、高血压、心肌炎、原发性心肌病、心包疾病等几种情况，在无任何鉴定结论及相应证据证明诱因系急性心肌梗塞的情况下，并不能得出心源性猝死即是急性心肌梗塞的结论。其次，根据上述分析，虽然心源性猝死并不等于急性心肌梗塞，但其概念属于医学范畴，保险公司在其推销保险过程中应向投保人进行明确说明，以使其对保险条款特别是相关专业概念充分知晓并理解。本案中，当事人双方对重大疾病的范围产生争议。虽然赵某在保险合同中签署了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的意见，但并非系客观事实的反映。根据保险合同的签署日期为2014年4月11日，而保险合同及其相关条款的打印日期为2014年4月15日，结合保险公司保险代理人聂某的证言证实，双方签订保险合同时，保险公司并未给投保人提供相关保险条款，亦未对重大疾病的范围及相关概念予以说明，从而导致投保人对此产生争议，据此，一审判决作出有利于投保人的解释，并判令保险公司给付保险赔偿金并无不妥。综上所述，富德巴彦淖尔支公司、富德杭锦后旗支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由富德生命人寿保险股份有限公司内蒙古分公司巴彦淖尔中心支公司、富德生命人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司杭锦后旗支公司负担。本判决为终审判决。审判长  任明强审判员  邬忠良审判员  徐文军二〇一九年十二月二十七日书记员  陈 元