山东省乐陵市人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1481民初3873号原告：崔希民，男，1967年3月3日出生，汉族，住山东省乐陵市。委托诉讼代理人：梁海英，女，1968年12月3日出生，住山东省乐陵市。（系原告崔希民之妻）委托诉讼代理人：吴广敬，山东乐衡律师事务所律师。被告：长城人寿保险股份有限公司德州市乐陵支公司（以下简称长城人寿乐陵支公司），营业场所乐陵市渤海南大街西侧龙城沿街612、618号。负责人：高双，经理。委托诉讼代理人：李小菲，女,1990年1月25日出生,汉族,住济南市天桥区,系长城人寿乐陵支公司员工。委托诉讼代理人：谭琛，男，1989年2月22日出生，汉族，住济南市槐荫区，系长城人寿乐陵支公司员工。原告崔希民与被告长城人寿乐陵支公司为人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。第一次开庭，原告崔希民及其委托诉讼代理人梁海英、被告长城人寿乐陵支公司委托诉讼代理人李小菲、谭琛到庭参加诉讼，第二次开庭，原告崔希民及其委托诉讼代理人吴广敬、被告长城人寿乐陵支公司负责人高双及被告委托诉讼代理人李小菲、谭琛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。崔希民向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费、营养费、精神损害抚慰金等共计105925.41元。2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年2月18日8时许，原告在乐陵市福思特管业制造有限公司干钢筋角铁，因电机突然转不动，原告想去维修，却造成了意外受伤。经送乐陵市中医院后又转入济南齐鲁医院治疗，所有费用被告分文未付。为此，诉来贵院，请求公正判决。长城人寿乐陵支公司辩称，一、被答辩人职业为金属挤压工，属于《个人寿险被保险人职业代码表》中，职业风险等级为5的工种人员，其职业风险等级超标。根据双方签订的《长城综合意外伤害保险》（2017）条款6.5职业或工种的确定与变更规定“本主险合同可保的职业或工种范围仅限我们职业分类表中职业等级为：1、2、3、4的职业或工种，其他职业或工种不属于可保范围。”，被答辩人职业风险等级为5，不属于可承保范围，故答辩人不承担该条款项下的伤残保险金的给付责任。二、《长城附加综合意外伤害医疗保险（2017）》为《长城综合意外伤害保险（2017）》的附加险，根据6.4效力终止条款，主险合同效力终止的，本附加险合同效力终止。因被答辩人职业风险等级不属于主险合同的承保范围，故根据保险合同约定解除该种保险责任。同时又因主险合同保险责任终止，附加险合同亦终止，故答辩人不承担该附加险项下的意外伤害医疗保险金的给付责任。三、双方签订的保险合同仅就伤残保险金、意外伤害医疗保险金的给付进行了约定。被答辩人主张的误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费、营养费、精神损害抚慰金不属于保险责任的范围。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，本法所称的赔偿义务人，指因自己或他人侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或其他组织。而答辩人作为与投、被保险人签订保险合同的保险人并非人身损害赔偿案件中的赔偿义务人，双方仅就伤残保险金、意外伤害医疗保险金进行了合同约定，故被答辩人要求答辩人承担上述费用无法律及合同依据。退一步讲，假使答辩人需要承担保险责任，根据答辩人提供的伤残鉴定结论：伤残九级和保险合同约定，答辩人需要承担的伤残保险金的金额为保险限额的20%，而需要承担医疗费的限额也为5000元。另外，因被答辩人该次意外出险亦在申请办理工伤赔偿中，答辩人所需承担的医疗费根据合同2.2约定（1）若被保险人按政府的规定取得补偿，或已从其他途径取得补偿，我们仅对符合投保当地社会基本医疗保险管理规定的医疗费用扣除上述补偿金以外的剩余医疗费用，在扣除人民币100元免赔额后按100%的比例向意外伤害医疗保险金受益人给付意外伤害医疗保险金。被答辩人已经提起工伤赔偿，故假使答辩人需承担医疗费，亦需扣除被答辩人在工伤赔偿中获得的医疗费赔偿部分。且根据条款规定，必须且合理的实际医疗费用是指符合投保当地社会基本医疗保险管理规定的医疗费用，不在此范围内的医疗支出，亦应当扣除。综上，因被答辩人职业风险等级超标，根据保险合同约定，不属于可保范围。故答辩人解除与其保险合同，并不承担保险责任，恳请法院查明事实，驳回被答辩人的全部诉讼请求。经本院审理查明事实如下：2018年8月5日，原告崔希民在长城人寿乐陵支公司投保人身险2份，其中，意外医疗保险保额均为5000元，意外伤残保额保额均为80000元，保单合同号码（保单号）分别为：9025000238934688和9025000238934788；保险期间均为2018年8月9日0时至2019年8月8日24时。2019年2月16日8时许，原告崔希民在乐陵市福思特管业制造有限公司工作期间意外受伤，致左手挤压伤，左手食指、中指骨折，左手小指指尖离断。受伤后，入住山东大学齐鲁医院住院治疗8天，花费医疗费25590.58元。受原告崔希民的委托，德州德弘法医鉴定中心对崔希民的伤残程度进行鉴定，2019年8月18日，德州德弘法医鉴定中心作出德弘司法鉴定中心[2019]临保字第62号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人崔希民左手食、中、小指功能障碍，构成人身保险9级伤残。以上事实，由原告崔希民提交的长城人寿乐陵支公司人身保险单2份，山东大学齐鲁医院住院病案1份，医疗费单据1张，德州德弘法医鉴定中心作出德弘司法鉴定中心出具的[2019]临保字第62号司法鉴定意见书1份及庭审笔录在卷佐证。本院认为，原、被告签订的人身意外伤害保险合同，系双方当事人真实意思表示，合法有效，对合同当事人均具有法律约束力，本院对此予以确认。原告按照合同约定向被告缴纳了保险费，被告应按合同约定在保险金额范围内承担赔偿责任。原告崔希民在工作中意外受伤，事故发生在保险期间，其在被告处投保人身意外伤害保险2份，其中，意外医疗保险保额均为5000元，意外伤残保险保额均为80000元；按照原、被告双方签订的人身意外伤害保险合同的约定，原告崔希民因受伤住院花费医疗费25590.58元，被告应赔偿原告崔希民医疗费的数额为：5000元×2＝10000元，原告崔希民构成人身保险9级伤残，被告应赔偿原告崔希民残疾赔偿金的数额为：（80000元×2）×20%＝32000元。以上共计42000元。原告崔希民主张的超出本数额部分，不符合合同约定，本院不予支持。被告抗辩称，原告崔希民职业风险等级为5，不属于可承保范围，故被告不承担该条款项下的伤残保险金的给付责任。本院认为，被告未向本院提交有效证据证明其主张，且原告不予认可，故对被告的该项抗辩，本院不予采信。综上，原告崔希民的部分诉讼请求，于法有据，依法予以支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告长城人寿保险股份有限公司德州市乐陵支公司于本判决生效后五日内赔偿原告崔希民医疗费、伤残赔偿金共计42000元；二、驳回原告崔希民的其它诉讼请求。如果被告长城人寿保险股份有限公司德州市乐陵支公司未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1209.5元，由被告长城人寿保险股份有限公司德州市乐陵支公司负担425元，由原告崔希民负担784.5元。如不服判决，可以在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人和代表人的人数提供副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审判员  巩大鹏二〇一九年十二月七日书记员  赵雯慧