湖南省邵阳市北塔区人民法院 行 政 判 决 书 （2019）湘0511行初244号 原告岳顺贞，女，1971年11月20日出生，汉族，户籍地邵阳市双清区，现住广西壮族自治区富川瑶族自治县。 法定代理人姜正国，男，1969年2月1日出生，汉族，住址同上，系原告岳顺贞之夫。 委托代理人姜秋，女，1997年1月15日出生，汉族，住址同上，系原告岳顺贞之女。 被告邵阳市双清区医疗保障局，住所地邵阳市双清区宝庆东路双清区政务服务中心二楼。 法定代表人罗晓飞，该局局长。 委托代理人范新春，男，该局副局长。 委托代理人欧阳平，湖南泽宇律师事务所律师。 被告邵阳市双清区人民政府，住所地邵阳市双清区宝庆东路833号。 法定代表人肖平，该区区长。 委托代理人袁玉凤，该区司法局工作人员。 委托代理人胡红霞，湖南泽宇律师事务所律师。 原告岳顺贞诉被告邵阳市双清区医疗保障局（以下至判决主文前简称“双清医保局”）不履行支付医疗社会保险金、邵阳市双清区人民政府（以下至判决主文前简称“双清区政府”）行政复议一案，于2019年11月7日向本院提起行政诉讼。本院于同日受理后，于同年11月11日向被告送达起诉状副本及应诉通知书，于同年12月2日，依法适用普通程序，公开开庭审理了本案。原告岳顺贞的委托代理人姜秋，被告邵阳市双清区医疗保障局的委托代理人范新春、欧阳平，被告邵阳市双清区人民政府的委托代理人袁玉凤、胡红霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告岳顺贞诉称，2018年6月1日，原告因受到交通肇事罪伤害，重度颅脑损伤，经鉴定为一级伤残，精神残疾一级。原告就本起交通事故向广西壮族自治区富川瑶族自治县人民法院起诉，该院作出（2019）桂1123刑初14号刑事附带民事判决书,认定杨恒亮承担70%的民事赔偿责任，应当为原告负担的医疗费用为232643.06元，该判决书已生效。该案进入执行程序后，广西壮族自治区富川瑶族自治县人民法院穷尽财产调查措施，未发现杨恒亮的可执行财产。2019年7月22日，原告向邵阳市双清区城乡居民医保管理服务中心申请就杨恒亮应当负担的医疗费用先行支付。同年7月29日，邵阳市双清区城乡居民医保管理服务中心作出不予受理通知书，其理由是未提供杨恒亮不支付证明，杨恒亮属于酒驾行为，原告也是责任方，闯红灯。原告不服，向被告双清区政府申请行政复议，请求其一并审查《邵阳市深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发的通知》（邵医改办发[2016]1号）第七条第（三）项“意外伤害产生的医疗费用，不列入大病保险补偿范围”的规定。被告双清区政府于2019年10月11日作出双府复决字[2019]3号《行政复议决定书》，驳回了原告的复议申请。原告认为：被告双清区医保局作出的行政行为主体不适格、程序不合法，行政行为认定事实错误，作出的行政行为非法，被告双清区政府的复议决定违反法律规定，向人民法院请求：1、撤销被告双清区医保局于2019年7月29日作出的不予受理通知书及被告双清区政府于2019年10月11日作出的双府复决字[2019]3号《行政复议决定书》；2、判令被告双清区医保局按两个结算年度在湖南省城乡居民基本医疗保险最高支付限额和大病保险补偿限额范围内先行支付原告自2018年6月1日至2019年2月17日医疗费用中应当由杨恒亮负担的部分；3、请求附带审查被告双清区医保局作出不予受理通知依据的规范性文件《邵阳市双清区人力资源和社会保障局关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（双人社发[2017]22号）第二条第7款第（6）项“……意外伤害参照同级普通住院报销比例报销，年度限额补偿9000元”，《邵阳市深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发的通知》（邵医改办发[2016]1号）第七条第（三）项“意外伤害产生的医疗费用，不列入大病保险补偿范围”；4、判令两被告承担本案诉讼费用。 被告双清区医保局辩称，被告作出不予的不予受理通知书实质为不予支付的决定书；邵阳市双清区城乡居民医保管理中心系被告的医保经办机构，依法具有作出不予受理通知即不予支付决定书的主体资格，其作出行政行为程序合法，对原告的不予支付行为符合法律规定；且原告属于意外伤害，不属于城乡基本医疗保险范畴，现被告双清区医保局已委托商业保险公司向原告支付了2018年度最高补偿额度9000元和2019年的最高补偿金额5918元。故请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。 被告双清区政府辩称，被告双清区医保局的医保经办机构邵阳市双清区城乡居民医保服务中心作出的不予受理通知书符合法律规定，其作出程序合法，适用法律正确，依法应予维持，故被告双清区政府于2019年10月11日作出的双府复决字[2019]3号程序合法，审查适当，适用法律正确，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。 被告双清区医保局为证明被诉行政行为合法，在举证期限内向本院提交了以下证据： 1、湖南省邵阳市双清区城乡居民基本医疗保险住院补偿表，拟证明经邵阳市双清区城乡居民医保管理服务中心核算，给原告2018年度补偿9000元，2019年度补偿5918元，已经发放到位； 2、双编办发〔2019〕1号中共邵阳市双清区委机构编制委员会办公室转发《中共邵阳市委机构编制委员会办公室〈关于双清区机构改革涉改科级事业单位调整的批复〉》的通知，拟证明虽然双清区委机构编制委员会下发了机构改革的通知，不再保留原有的城乡居民医保管理服务中心，但是并未规定被告双清区医保局不能将原城乡居民医疗管理服务中心作为其医保事项经办机构； 3、市政发〔2017〕3号邵阳市人民政府关于印发《邵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知，拟证明双清区城乡居民医保管理服务中心是双清区医保经办机构，出具《不予受理决定书》主体合法； 4、事业单位法人证书、全国组织机构统一社会信用代码公示查询，拟证明双清区城乡居民医保管理服务中心是依法设立的，经多次变更，仍是现行有效运行的事业单位，是双清区医疗保险的经办机构； 5、邵阳市人民政府文件市政发〔2008〕4号《邵阳市人民政府关于印发邵阳市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》，拟证明医保经办机构的主要职责，交通事故就医所发生的医疗费用不列入基金支付范围； 6、邵医改办发〔2016〕1号关于印发《邵阳市城乡居民大病保险实施细则》的通知，拟证明《邵阳市城乡居民大病保险实施细则》所称的“大病”是以城乡居民患病住院基本医疗补偿个人自负合规医疗费用为界定，原告因伤住院不属于“大病”保险的范畴； 7、关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见（试行），拟证明原告的伤情不属于城乡居民基本医疗保险中规定的“大病”的范围； 8、社会保险基金先行支付暂行办法，拟证明先行支付需要满足“第三人不支付或者无法确定第三人的情况”和“在医疗费用结算时”两个条件，原告的请求不满足先行支付的条件，原告未能提交所有费用的原始票据； 9、双人社发〔2017〕22号《邵阳市双清区人力资源与社会保障局关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》，拟证明机动车事故意外伤害不纳入城乡居民基本医疗保险补偿范围，其他无责任方意外伤害参照同级医院普通住院报销比例报销，年度限额补偿9000元。 原告岳顺贞对被告双清区医保局提交证据的质证意见是：对证据1关联性有异议；对证据2、3证明目的有异议；对证据4没有异议；对证据5-9合法性有异议，认为没有法律、法规规定原告不符合先行支付的条件，被告作出的行政行为不符合法律规定。 被告双清区政府对被告双清区医保局提交的证据无异议。 被告双清区政府为证明复议行政行为的合法性，在举证期限内向本院提交以下证据： 行政复议决定书，拟证明被告作出的行政复议决定程序合法，审查适当，适用法律正确。 原告对被告双清区政府的质证意见是：对该证据证明目的有异议。 被告双清区医保局对被告双清区政府提交的证据无异议。 原告岳顺贞未向本院提交证据。 本院对上述证据认证如下：（一）对被告双清区医保局提交的证据1与本案无关，不予采信；证据2-9来源合法，系其作出行政行为依据的规范性文件，本院予以确认。对被告双清区政府提交的证据系其复议行政行为，本院予以确认。 经审理查明，2018年6月1日，原告驾驶无号牌二轮电动车，在广西××自治县××与民族路路口，与案外人杨恒亮醉酒后驾驶的无号牌三轮摩托车相撞，造成原告岳顺贞受伤。事发后，杨恒亮逃逸。富川瑶族自治县公安局交通警察大队认定杨恒亮负事故主要责任，原告岳顺贞负事故次要责任。2018年8月28日，杨恒亮被富川瑶族自治县公安局刑事拘留；同年9月5日经富川瑶族自治县人民检察院批准逮捕。原告治伤花费医疗费328061.52元，治疗结束时，已由原告自行结算完成。2019年3月8日，富川瑶族自治县人民法院作出的（2019）桂1123刑初14号刑事附带民事判决书认定，杨恒亮承担70%的民事赔偿责任。该刑事附带民事判决书已发生法律效力。因杨恒亮未履行判决义务，原告于2019年4月11日向广西富川瑶族自治县人民法院申请强制执行。2019年7月16日，该法院作出（2019）桂1123执134号执行裁定书，以“经穷尽财产调查措施，未发现被执行人有其他可供执行的财产，被执行人暂无财产可执行……”为由终结该次执行程序。2019年7月22日，原告就杨恒亮应当负担的医疗费用向其在2018年度、2019年度均缴纳了城乡居民基本医疗保险费的被告双清区医保局申请先行支付。2019年7月29日，被告双清区医保局以邵阳市双清区城乡居民医保管理服务中心的名义作出不予受理通知书，决定对原告的申请不予受理。原告对该行政行为不服，于2019年8月12日向双清区政府申请行政复议。2019年10月11日，被告双清区政府作出双府复决字［2019］3号行政复议决定书，驳回了原告的复议请求。原告对上述行政行为和行政复议行为均不服，向本院起诉。庭审中，被告邵阳市双清区医疗保障局陈述其作出的不予受理通知书实质是不予支付的决定书，原告对此未持异议。 另查明，中共邵阳市委机构编制委员会办公室市编发〔2019〕8号关于双清区机构改革涉及改科级事业单位调整的批复，将区医疗和生育保险基金管理站、城乡居民医保管理服务中心承担的行政职能划入区医疗保障局等相关部门，整合其余公益服务职责，组建区医疗保障事务中心，为区医疗保障局所属副科级公益类事业单位。不再保留区医疗和生育保险基金站、城乡居民医疗管理服务中心。经查询，邵阳市双清区城乡居民医保管理服务中心由原邵阳市双清区农村合作医疗管理办公室于2019年6月20日变更而来，其经营状态为正常。被告双清区医保局仍以原邵阳市双清区城乡居民医保管理中心作为全区城乡居民医疗保险管理服务等事务经办机构，该中心作出的行政行为法律责任由被告邵阳市双清区医疗保障局承担。 本院认为，本案的争议焦点是被告双清区医保局以邵阳市双清区城乡居民医保管理中心作出行政行为主体是否合法，被告双清区医保局的行政行为和被告双清区政府的复议行政行为是否合法，原告诉请一并要求审查的规范性文件是否合法。 首先，关于邵阳市城乡居民医保管理中心的主体合法性问题。组织机构改革后，邵阳市双清区城乡居民医保管理中心的行政职能划入了区医疗保障局，但该中心的事业法人并未注销。在本案中，被告邵阳市双清区医疗保障局仍授权该中心作为全区城乡居民医疗保险管理服务等事务经办机构，该中心作出的行政行为法律责任由被告邵阳市双清区医疗保障局承担。因此，本案被诉行政行为可以认定为被告双清区医保局的行政行为，即被告授权所属部门作出行政行为合法。 其次，被告双清区医保局的行政行为和被告双清区政府的复议行政行为是否合法。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。根据上述行政规章规定，侵权第三人不支付或者无法确定第三人时，基本医疗保险基金可以先行支付，但必须在伤者医疗费用未结算时，而非伤者治疗完成后的报销行为。本案中，原告于2019年7月22日向被告双清区医保局申请就杨恒亮应负担费用先行支付时，其医疗费用已经结算完毕，不符合先行支付的条件。原告诉称，刑事附带民事诉讼生效判决执行时，“经穷尽财产调查措施，未发现被执行人有其他可供执行的财产”时才知道杨恒亮无支付能力的观点不合情理。杨恒亮肇事后逃逸，造成了严重的后果，涉嫌刑事犯罪，且原告治疗终结时，杨恒亮已因刑事犯罪被批准逮捕。原告应当知道杨恒亮存在不能支付赔偿金的风险，向被告双清区医保局申请先行支付。因此，原告医疗费用自行结算后申请先行支付医疗费用的申请不应得到支持。被告双清区医保局的不予受理通知书，即不予支付决定书和被告双清区政府的复议决定并无不当。且上述行政行为作出时，履行了告知、送达等法定职责，程序合法。 再次，原告要求一并审查的《邵阳市双清区人力资源和社会保障局关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（双人社发[2017]22号）第二条第7款第（6）项“……意外伤害参照同级普通住院报销比例报销，年度限额补偿9000元”，《邵阳市深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发的通知》（邵医改办发[2016]1号）第七条第（三）项“意外伤害产生的医疗费用，不列入大病保险补偿范围”等规定均为医疗保险费报销所依据的规范性文件，与本案原告请求先行支付的诉求无关联性，本院不予审查。 综上，本案被诉行政行为，认定事实清楚，证据充分，适用法律、法规正确，符合法定程序，原告的诉讼请求无事实和法律依据，本院均不予支持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下： 驳回原告岳顺贞的诉讼请求。 本案受理费50元，由原告岳顺贞负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省邵阳市中级人民法院。 审 判 长  刘永波 人民陪审员  邓连武 人民陪审员  邓建民 二〇一九年十二月十一日 法官助理路林盟 代理书记员  王蓓蓓 附适用法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。