文书内容重庆市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2019)渝03民终1748号上诉人（原审原告）：郑德会，女，1968年9月12日出生，汉族，居民，住重庆市南川区。委托诉讼代理人：向光见，重庆市南川区西城法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）：重庆市南川区妇幼保健院，住所地重庆市南川区钟楼街22号，统一社会信用代码12500384452005574P。法定代表人：康友常，该院院长。委托诉讼代理人：秦建，男，1970年4月13日出生，汉族，重庆市南川区妇幼保健院副院长，住重庆市南川区。委托诉讼代理人：邹政，重庆市南川区鸣玉法律服务所法律工作者。上诉人郑德会因与上诉人重庆市南川区妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市南川区人民法院（2018）渝0119民初4463号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月11日立案后，依法组成合议庭，经阅卷和询问当事人，不开庭进行了审理。上诉人郑德会及其委托诉讼代理人向光见，上诉人重庆市南川区妇幼保健院的委托诉讼代理人邹政、秦建均到庭参加了诉讼(询问）。本案现已审理终结。郑德会上诉请求：在重庆市南川区人民法院（2018）渝0119民初4463号民事判决的基础上，增加判决重庆市南川区妇幼保健院赔偿其伤后的损失302141元。事实和理由：一审判决认定事实清楚，适用法律错误。1、该案应适用《医疗事故处理条例》（国务院令351号）第50条所列的项目和标准计算赔偿数额为656899.81元，一审判决少计算了赔偿的金额302141元；2、该案于2016年8月2日进行了调解，足以证明该事故属于医疗事故。虽然经过调解达成了协议，但该医疗事故对其造成的损害尚未消除，重庆市南川区妇幼保健院于2017年4月12日也再次向其支付了10000元的医疗费。且重庆市南川区妇幼保健院在一审中申请重新鉴定的行为和鉴定结论均印证了重庆市南川区妇幼保健院给其造成的损害后果，其诉讼请求应得到全部支持。重庆市南川区妇幼保健院答辩称：1、一审法院认定本案事由是医疗损害责任纠纷，而非医疗事故纠纷，郑德会一直要求以医疗事故标准进行赔偿，没有证据支撑。若郑德会要求按照医疗事故标准处理，则该案应当驳回郑德会的请求后，再走医疗事故的程序；2、其单位与郑德会于2016年8月2日达成的调解协议，是双方真实意思表示，郑德会的上诉事实不成立。重庆市南川区妇幼保健院上诉请求：1、撤销重庆市南川区人民法院（2018）渝0119民初4463号民事判决，改判驳回郑德会的诉讼请求；2、一、二审诉讼费由郑德会承担。事实和理由是：一审法院认定事实不清，判决无依无据。1、该案系医疗纠纷，而非医疗事故。2016年8月2日，其与郑德会经南川区医患纠纷人民调解委员会调解并自愿达成调解协议，该协议约定其单位一次性向郑德会赔偿78750.6元，郑德会不得因此次纠纷再向其单位主张任何赔偿权利。该协议真实有效，郑德会在一审的诉讼请求不应得到支持，且郑德会主张的医疗费是双方纠纷解决后产生的，一案不能二赔；2、一审法院向郑德会释明未对过错责任大小进行鉴定，郑德会也当庭提出对过错责任大小不进行鉴定。郑德会没有向法院举示相关证据，一审法院支持郑德会的全部诉讼请求于法无据；3、郑德会到重庆市第三军医大学大坪医院就医所产生的扩大的医疗费、误工费、护理费、生活补助费等应由郑德会和重庆市第三军医大学大坪医院承担。郑德会辩称：1、双方于2016年8月2日达成的调解协议，本身就能够证明医疗责任事故的形成，证明该医疗事故属于重庆市南川区妇幼保健院全责，证明南川区卫计委到场认可属于医疗事故，鉴于重庆市南川区妇幼保健院自愿承担全部责任，对其行政责任不予追究；2、双方达成的调解协议对其损害后果是否完全治愈、是否需要继续治疗、是否还存在不良反应几个方面没有准确认定，对其是否治愈存疑；3、2017年4月，重庆市南川区妇幼保健院为其再次垫付医疗费1万元的行为也否定了调解协议“一次性”支付的提法；4、重庆市南川区妇幼保健院在一审中提出重新进行司法鉴定的行为，足以证明双方之间调解协议的不合理性。重庆市南川区妇幼保健院对鉴定结论无异议，说明重庆市南川区妇幼保健院对郑德会后续医疗和产生的医疗费等均无异议。综上，重庆市南川区妇幼保健院的上诉请求不成立，主张改判支持其全部诉讼请求。郑德会2018年8月2日向一审法院起诉请求：1、判决重庆市南川区妇幼保健院赔偿包含医疗费82269.41元、精神损害抚慰金157674元、生活补助费31401元、误工费76800元、护理费6000元、住院伙食补助费3000元、被扶养人生活费13655.4元、鉴定费3500元、残疾赔偿金各项损失共计656899.81元；2、诉讼费由重庆市南川区妇幼保健院负担。一审法院认定事实：2016年5月11日，郑德会因“阴道不规则出血2+月，检查发现宫颈病变4天”到重庆市南川区妇幼保健院处入院治疗。2016年5月13日，重庆市南川区妇幼保健院为郑德会行腹腔镜联合经阴道全子宫切除术。郑德会于2016年5月17日出院，出院诊断：1.CINIII累腺；2.子宫平滑肌瘤；3.窦性心动过缓；4.宫环；5.中度贫血。2016年5月20日，郑德会因左下腹疼痛到重庆市南川区人民医院住院治疗。入院后行泌尿系逆行X线造影示：1.左侧输尿管下段（约平骶髂关节下方）见团片状造影剂外溢入盆腔，考虑左侧输尿管下段瘘；2.左侧输尿管腹段（约平腰5椎体左侧横突）一类圆形充盈缺损影，为气泡影所致。2016年5月27日，重庆市南川区人民医院为郑德会行左侧输尿管检查+输尿管镜下左侧输尿管支架管置入术，术中见距左侧输尿管开口约3cm处发现左侧输尿管狭窄，距输尿管开口约5cm处可见一输尿管内侧一段长约0.8cm×0.5cm椭圆形输尿管瘘口。2016年6月24日，郑德会出院，出院诊断：1.左输尿管下段瘘；2.左侧输尿管阴道瘘；3.左肾轻度积水；4.泌尿道感染；5.菌血症；6.子宫全切术后。2016年9月6日，郑德会因阴道流液到第三军医大学大坪医院就医，于2016年9月19日出院。入院后，该院于2016年9月13日对郑德会行膀胱镜检查术+左侧输尿管镜检查术+输尿管镜下左侧输尿管双J管置入术+经阴道左侧输尿管阴道瘘修补术。术中见距左侧输尿管开口约4cm处发现左侧输尿管管腔不规则、组织结构略显紊乱，距输尿管开口约5cm处可见输尿管内侧一直径约0.3cm的输尿管瘘口，该院出院诊断：1.左输尿管下段瘘；2.左侧输尿管阴道瘘；3.左肾轻度积水；4.泌尿系感染；5.子宫全切术后。2016年12月22日，郑德会因阴道漏尿再次到第三军医大学大坪医院就医，于2017年1月1日出院。入院后，该院于2016年12月27日经行尿道膀胱镜检查术+左侧输尿管镜检查术+左侧输尿管双J管置入术+经阴道阴道瘘口修补术，该院出院诊断：1.左侧输尿管阴道瘘；2.左肾积水；3.子宫全切术后。2017年4月17日，郑德会仍因反复阴道流液到第三军医大学大坪医院就医，入院后该院于2017年4月25日行左侧输尿管膀胱再植术，该院出院诊断：1.左侧输尿管阴道瘘；2.左肾积水；3.子宫全切术后；4.尿路感染。该次治疗后，郑德会病情稳定，郑德会后续仍到第三军医大学大坪医院进行门诊检查。郑德会在第三军医大学大坪医院就医产生医疗费82270.79元。2016年8月2日，在重庆市南川区医疗纠纷人民调解委员会的主持下，郑德会、重庆市南川区妇幼保健院双方达成一份《人民调解协议书》，载明“纠纷主要事实及争议事项：患者郑德会，女，47岁，因‘阴道不规则出血2+月，检查发现宫颈病变4天’于2016年5月11日入住我院妇产科，于5月13日在腹腔镜下行全子宫切除术，于2016年5月17日出院。术后7日患者开始出现左下腹疼痛，遂转入南川区人民医院进一步治疗，入院后诊断：1、左输尿管下端瘘；2、左输尿管阴道瘘等；予左输尿管支架管植入术、对症、支持治疗后，患者病情好转，于2016年6月24日出院。2016年7月20日当事人郑德会向我医疗纠纷人民调解委员会提出调解申请，医院同意调解。2016年8月2日经本会主持并邀请区卫计委派员到场联合进行了调解。经调解，双方自愿达成如下协议：1、由医方一次性赔偿患方伤残补助金、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神抚慰金、医疗费、续医费等共计78750.6元（因医方南川区妇幼保健院已垫付18073.95元医疗费，实际向患方支付人民币60676.65元（大写：人民币陆万零陆佰柒拾陆元陆角伍分整））。2、患方应当积极配合医方完善保险公司所需材料。3、协议签订后，本纠纷一次性解决终结，自协议之日起患方今后不得因此次所涉及纠纷在任何时候再向医方主张任何赔偿及任何权利。4、本协议为双方真实意思表示，并经双方签字生效，共同遵守。5、上述款项由医方在协议签订之日起7个工作日内通过现金支票支付患方。6、本协议一式五份，当事人、南川区医患调解委员会、区卫计委、保险公司各执一份。具有同等法律效力”。协议书达成后，重庆市南川区妇幼保健院向郑德会支付了协议书中约定的60676.65元。2017年4月12日，郑德会向重庆市南川区妇幼保健院申请支付10000元，领（借）款申请单载明用途为“郑德会医疗纠纷暂借款医病”。2018年6月4日，重庆市南川司法鉴定所出具渝南川司法鉴定所[2018]法医临鉴字第292号鉴定意见书，鉴定意见为“1、郑德会左侧输尿管损伤与2016年5月13日在重庆市南川区妇幼保健院所行‘全子宫切除术’之间存在直接因果关系。2、郑德会左侧输尿管损伤行输尿管膀胱再植术后属八级伤残”。同日南川司法鉴定所还作出渝南川司法鉴定所[2018]法医临鉴字第293号鉴定意见书，鉴定意见为“郑德会伤后的误工时限为290天左右；护理时限为60天左右；营养时限为45天左右。”郑德会垫付了鉴定费3500元。郑德会系城镇居民家庭户口，其次子程某出生于2001年6月22日，其父亲郑安邦出生于1938年11月3日，郑安邦有5个子女。现郑德会以为维护自身合法权益为由起诉至该院。诉讼中，重庆市南川区妇幼保健院对“郑德会的左侧输尿管损伤与2016年5月13日在重庆市南川区妇幼保健院所行全子宫切除术之间是否存在因果关系”申请重新鉴定。2019年5月14日，西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2018]鉴字第6297号司法鉴定意见书，其中分析说明“被鉴定人郑德会因全子宫切除术后出现输尿管阴道瘘，输尿管阴道瘘主要为盆腔或阴道手术损伤输尿管引起。提供的病历资料显示：被鉴定人郑德会子宫切除术后7天出现左下腹疼痛，南川区人民医院2016-05-25泌尿系逆行X线造影：1.左侧输尿管下段（约平骶髂关节下方）见团片状造影剂外溢入盆腔，考虑左侧输尿管下段瘘。手术记录见距左侧输尿管开口约3cm处发现左侧输尿管狭窄，距输尿管开口约5cm处可见一输尿管内侧一段长约0.8cm×0.5cm椭圆形输尿管瘘口。左侧输尿管损伤明确，损伤条件存在，分析认为，被鉴定人郑德会左侧输卵（尿）管损伤与2016年05月13日在南川区妇幼保健院所行全子宫切除术之间存在因果关系”，鉴定意见为：被鉴定人郑德会左侧输卵（尿）管损伤与2016年05月13日在南川区妇幼保健院所行全子宫切除术之间存在因果关系。重庆市南川区妇幼保健院垫付了鉴定费1500元。重庆市南川区妇幼保健院认为鉴定意见并未说明重庆市南川区妇幼保健院存在责任。郑德会明确其诉讼请求为包含医疗费82269.41元、精神损害抚慰金157674元、生活补助费31401元、误工费76800元、护理费6000元、住院伙食补助费3000元、被扶养人生活费13655.4元、鉴定费3500元、残疾赔偿金合计656899.81元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。鉴定意见书分析说明郑德会因全子宫切除术后出现输尿管阴道瘘，输尿管阴道瘘主要为盆腔或阴道手术损伤输尿管引起，郑德会在南川区人民医院就医时已经发现左侧输尿管损伤明确，损伤条件存在，认定郑德会左侧输尿管损伤与2016年5月13日在南川区妇幼保健院所行全子宫切除术之间存在因果关系；故该院亦由此认定重庆市南川区妇幼保健院方存在过错，导致郑德会在重庆市南川区妇幼保健院处的诊疗活动中受到损害；郑德会作为患者，其接受重庆市南川区妇幼保健院提供的医疗服务，从治疗的情况来看，其自身并无过错，应由重庆市南川区妇幼保健院承担郑德会的损害赔偿责任。郑德会并未举示相关证据证明案涉医疗纠纷属于医疗事故，故对其主张按照医疗事故标准赔偿的请求，该院不予支持。双方虽于2016年8月2日达成了人民调解协议书，但达成该协议书时，郑德会的损伤实质上仍未治愈，以致郑德会后续进行了一系列的医疗行为进而最终被认定其遭受的损害构成八级伤残，郑德会在后续治疗过程中也向重庆市南川区妇幼保健院及时告知了其治疗的事实；该协议书是在郑德会的损害后果尚不确定的情况下达成的，而协议约定的赔偿费用数额对郑德会显失公平，故重庆市南川区妇幼保健院仍应对郑德会的损害后果承担赔偿责任，对于重庆市南川区妇幼保健院已经支付郑德会的赔偿款可在该案中冲抵其应承担的赔偿数额。郑德会在第三军医大学大坪医院就医产生医疗费82270.79元，郑德会主张82269.41元，予以支持。郑德会经鉴定为八级伤残，故其残疾赔偿金计算为209334元（34889元/年×20年×30%）。被扶养人生活费计算为14492.4元（程某：2年×24154元/年×30%÷2人+郑安邦：5年×24154元/年×30%÷5人），郑德会主张13655.4元，予以支持。郑德会经鉴定误工时限290天，误工费标准该院按本地实际情况确定为100元/天，故其误工费该院支持29000元（290天×100元/天）。郑德会经鉴定护理时限为60天，其主张的护理费标准符合本地实际情况，对其主张的护理费6000元（100元/天×60天），予以支持。郑德会到南川区人民医院、第三军医大学大坪医院住院治疗天数超过60天，对其主张的住院伙食补助费3000元（60天×50元/天），予以支持。郑德会主张的生活补助费于法无据，不予支持。郑德会主张的精神损害抚慰金157674元，根据郑德会的伤残情况，该院支持8000元。前述损失合计351258.81元（82269.41元+209334元+13655.4元+29000元+6000元+3000元+8000元）。重庆市南川区妇幼保健院已向郑德会支付的款项为70676.65元（60676.65元+10000元），还应支付280582.16元（351258.81元-70676.65元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、第二十八条规定，判决：1、重庆市南川区妇幼保健院于该判决发生法律效力后15日内赔偿郑德会医疗费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、误工费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金，共计280582.16元；2、驳回郑德会的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5500元，鉴定费5000元，合计10500元（郑德会已预交7110元，重庆市南川区妇幼保健院已预交1500元），由重庆市南川区妇幼保健院负担。本院二审查明的事实与一审查明的事实相同。本院认为，该案争议的主要焦点为：1、郑德会起诉主张的医疗费是不是在双方调解解决后才产生的，续医费在调解时是否得到解决；2、郑德会到第三军医大学大坪医院治疗的医疗费和护理费应由谁承担；3、郑德会在一审中是否提出对该案过错责任的大小进行鉴定；4、该案是否属于医疗事故纠纷，一审判决是否漏判了郑德会伤后的损失302141元；5、本案调解协议是否需要先行撤销后一审法院才能判决重庆市南川区妇幼保健院进行赔偿。郑德会与重庆市南川区妇幼保健院之间的该案医疗纠纷发生后，从双方2016年8月2日调解达成的协议上看，该协议虽然对郑德会的续医费进行了协商处理，重庆市南川区妇幼保健院也按此协议的约定支付给了郑德会相应的损失属实，但当时郑德会的伤情并未治愈的事实存在，后郑德会又到相关医院进行了多次治疗，重庆市南川区妇幼保健院也通过借款的方式支付给了郑德会一定的医疗费用，且现在郑德会又经鉴定构成了八级伤残，故郑德会现在的损失与原调解的损失数额相差较大，因此，郑德会起诉将双方调解解决后产生的医疗等费用列为赔偿范围符合相关的法律规定，并无不当。郑德会在与重庆市南川区妇幼保健院签订上述调解协议后又到第三军医大学大坪医院等处治疗的事实存在，从现有的证据来看，郑德会在第三军医大学大坪医院治疗情况又经过了重庆市南川司法鉴定所的司法鉴定，确认了：郑德会伤后的误工时限为290天左右，护理时限为60天左右，营养时限为45天左右。故一审判决将郑德会到第三军医大学大坪医院治疗的医疗费和护理费列为该案赔偿范围也符合相关法律的规定，仍然是正确的。鉴于该案系因医疗行为引起的侵权诉讼，依法应当由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。郑德会作为该案的患者是否提出对该案过错责任的大小进行鉴定，不影响重庆市南川区妇幼保健院对郑德会实施医疗行为存在医疗过错的事实。一审判决认定重庆市南川区妇幼保健院对郑德会的该案医疗行为具有过错，并判决重庆市南川区妇幼保健院承担该案相应的过错赔偿责任并无不当。西南政法大学司法鉴定中心对该案作出的西政司法鉴定中心[2018]鉴字第6297号司法鉴定意见书，虽然确认了：被鉴定人郑德会左侧输卵（尿）管损伤与2016年05月13日在重庆市南川区妇幼保健院所行全子宫切除术之间存在因果关系。但从该案现有的证据看，双方当事人在诉讼中并没有对重庆市南川区妇幼保健院实施的该案医疗行为是否构成医疗事故进行司法鉴定，郑德会上诉提出“要求按照医疗事故的赔偿标准计算其损失数额，一审判决漏判其伤后损失302141元”的理由，没有相应、充分的事实根据和法律依据，依法不予支持。虽然郑德会与重庆市南川区妇幼保健院之间为解决本案医疗纠纷曾经达成了上述调解协议，系双方当时的真实意思表示，其协议是在郑德会之伤没有治疗终结的情况下进行的，尽管双方也按此协议的内容进行了实际兑现，但重庆市南川区妇幼保健院后来支付部分医疗费的行为和郑德会继续治疗的行为表明，双方均认可该案纠纷并未得到最终解决。重庆市南川区妇幼保健院上诉提出“一审法院应当将本案调解协议先行撤销后才能判决其单位承担赔偿责任”的理由，因与本案查明的事实不符，也无相应的法律依据，依法仍然不能成立。双方当事人在二审诉讼中对一审判决认定该案无争议的事实，依法应予确认。据此，郑德会与重庆市南川区妇幼保健院的上诉理由，均因在二审中没有向本院举示相应、充分的证据证明，依法均不能成立，其上诉主张均不予支持。综上，郑德会与重庆市南川区妇幼保健院的上诉请求均不能成立，均应予驳回；一审判决认定的事实清楚，证据充分，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件诉讼费用人民币5500元，由上诉人郑德会与重庆市南川区妇幼保健院各自承担2750元（郑德会与重庆市南川区妇幼保健院各自多预缴的二审案件诉讼费用2750元，由本院分别予以退回）。本判决为终审判决。审 判 长  张 斌审 判 员  陈胜友审 判 员  蔡 伟二〇一九年十二月十八日法官助理  杨丽彦书 记 员  尹 童