江苏省如皋市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0682民初6412号原告：吴坤建，男，1968年5月8日生，汉族，住如皋市。委托诉讼代理人：陈小燕，如皋市高新区法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市工农南路128号天宝国能中心101室、204室、12层、13层、14层、22层部分。负责人：黄壮，总经理。委托诉讼代理人：张建飞,系公司员工。原告吴坤建与被告中国平安人寿保险股份有限公司南通中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2019年7月12日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告的特别授权委托代理人陈小燕，被告的特别授权委托代理人张建飞均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告重大疾病保险金54000元[具体组成为：平安鑫盛终生寿险中的附加长险中的鑫盛重疾18Ⅱ（1306）保险金额45000元，加附加一年期短险健享人生A（521）中的基本医疗费用3000元*2份，加可选部分非器官移植手术费用1500*2份，共计54000元]；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年11月5日，经被告的业务员上门推销，原告在被告处购买“平安鑫盛终身寿险及附加险”一份，2019年3月3日经上海长征第二军医大学第二附属医院确诊为直肠癌、腺癌。原告遂向被告申请理赔，被告向原告发出解除保险合同及拒赔通知书。原告认为，投保时原告并没有未履行如实告知义务，被告无权据此解除合同，且原告此前原发性通风与此后所患癌症之间毫无关联，被告据此解除合同并拒赔，没有事实和法律依据，故提起诉讼。被告辩称：原告上述陈述购买的保险确实属实。1、原告在投保时对其所患疾病、身体状况、异常检查、是否住院治疗等多项内容的询问均予以了隐瞒，未如实告知，依据保险法16条的规定，答辩人依法解除了保险，并不退还保险费，也不承担保险责任。2、答辩人已经依法解除了保险合同，且做出了不退还保费，不承担保险责任的决定，已经通知并送达了原告处。综上，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2018年11月5日，原告作为投保人为其本人在被告处通过电子投保平安鑫盛终身寿险（主险），并投保附加长险鑫盛重疾18Ⅱ（1306），附加一年期短险健享人生A（521）2份（含可选）等保险项目，生存保险金受益人为原告，身故保险金收益认为法定，由被告的业务员周细如办理。在人身保险投保书（电子版）中健康事项询问告知中均勾选了否，该投保书第十条载明“请你如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名或亲自确认。我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实：对于询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障您的权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名或亲自确认”，原告在该投保书中投保人签名处签字确认，周细如在投保书中代理人处签名确认。同时，原告在投保书中被保险人声明和授权一栏中手写本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性，原告在投保人/被保人处签名确认。周细如在代理人声明“本人已面晤被保险人，并就投保单列明的所有告知事项逐一向投保人、被保险人当面询问，并亲自见证投保人、被保险人在投保单上签字。如有不实见证或报告，本人愿意承担相应法律责任”下方处签名确认。附加长险鑫盛重疾18Ⅱ（1306）保险项目的保险金额为45000元，保险期间为终身，该保险条款关于保险责任约定为：“从本附加险合同生效之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”，本公司不承担保险责任……这90日的时间称为等待期……被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，本公司按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金。重大疾病保险金给付以一次为限……”。附加一年期短险健享人生A（521）保险项目，该保险合同附表记载：每次住院相应项目给付限额为基本部分医疗费用，给付限额为3000元（其中门诊费不得超过300元），可选部分非器官移植手术费用，给付限额为1500元。该保险条款关于保险责任约定为：“被保险人在本附加险合同生效之日起30日内发生疾病，由此导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，我们都不承担给付保险金的责任。上述30日的时间称为等待期……如果在等待期后发生保险事故，本公司按照下列方式给付保险金：基本部分住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，本公司按照被保险人每次住院在约定范围内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表……可选部分（1）非器官移植手术费用保险金被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表……”2019年2月19日，经如皋市中医院诊断，显示：结合病史考虑肝转移瘤可能大，FNH不排除。2019年3月3日，第二军医大学第二附属医院向原告开具的病情证明单载明：“目前诊断：直肠癌腺癌患者因‘反腐大便性状改变1月，确诊直肠腺癌1周’于2019年2月25日收入肿瘤科病区。患者电子肠镜检查病理提示：直肠腺癌。诊断为直肠腺癌伴肝脏转移，分期IV期，特此证明”。此后，原告向被告进行理赔，被告于2019年4月24日向原告寄送《理赔决定书通知书》一份，但原告未能实际签收，于2019年5月1日被退回。该通知书载明：“1、解除P103900020665422号保险合同并不退还保险费；2、解除P103900020665422号保险合同后，歉难给付本案保险金。本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条作出上述决定”。另查，原告曾于2018年4月13日因患急性肾衰竭、原发性通风在如皋市中医院住院治疗，后于2018年4月25日出院。在如皋市中医院入院记录中既往史记载：“既往有‘原发性通风’一年，每次发作予秋水仙碱扣付等”。上述事实有投保书、保险合同、如皋市中医院病理材料、第二军医大学第二附属医院病情证明单、住院记录、发票、理赔决定书通知书及EMS底单复印件、如皋市中医院入院及出院记录等证据在卷佐证，本院予以确认。本院认为，原告在被告处投保案涉保险，现原告主张其在保险期间内发生保险事故，要求被告按照保险合同赔偿保险金，而被告不予认可，并辩称因原告在投保时故意不履行如实告知义务，故本案不应当承担赔偿责任。对此，本院认为，本案的争议焦点为被告能否以原告在投保时未尽如实告知义务为由行使合同解除权并拒赔保险金？《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”。结合本案，原告在投保前经确诊患有急性肾衰竭、原发性通风并进行住院治疗，而其在投保时，在投保书中就被告健康告知询问事项一栏中均勾选为否，尤其是该询问事项中E项泌尿系统疾病（例如：肾病、肾脏功能不全等）明确具体的疾病状况亦勾选为否，该勾选行为发生在原告签字确认之前，即无论该勾选行为系原告本人操作还是由被告的业务员周细如代为操作，均应视为被保险人已经对健康告知询问事项进行了询问，投保书中记载的相关回答内容应系原告的真实意思表示，即原告未履行如实告知义务。现原告主张被告并未对其进行健康事项询问及被告的业务员周细如在投保时即已知晓其所患疾病情况，但对此并未提供证据予以证明，故对其该主张本院碍难支持。关于原告未履行如实告知义务是故意还是重大过失，本院认为，应认定为故意。故意一般理解为义务人知悉某重要事项事实存在，并明知倘隐匿该事实，或就该事实为不实之说明时，将影响保险人为危险之估计，而有意为之的一种心理状态，即其包含以下几个要件：1、明知该事实；2、明知该事实为重要事项；3、有意不告知。结合本案，首先，原告在投保前就已因患急性肾衰竭、原发性通风而住院治疗，其对患有该疾病是明知的，但其在投保时未如实告知被告。其次，结合原告曾想为其配偶进行投保但因其配偶身体状况不符合承保条件，未能进行投保的过程来看，以及被告在健康询问事项中特别详细列明的E项疾病状况来看，原告应当知晓其之前所患的该疾病系足以影响被告是否同意承保以及保险费率确定的重要事项，在此情况下，其在投保时在涉及该疾病的询问事项中仍选择否，应认定其系故意为之，且原告本次确诊为直肠腺癌时已至分期IV期，该时间节点与原告所投保案涉保险的时间亦较为接近。再次，原告在投保前所患急性肾衰竭、原发性通风，确属保险人正确评估承保风险以及决定是否承保和如何确定承保条件、保险费率的重要依据，投保人不如实告知上述事项，将直接影响保险人的正确评估和决策，足以影响保险合同的订立。综上，保险合同系最大的诚信合同，投保人应就保险人询问的关于被保险人的有关情况如实告知，而本案原告故意未履行如实告知义务，足以影响被告决定承保或者提高保险费率，故被告抗辩解除合同、不承担保险赔偿责任以及不退还保险费具有法律依据，原告所提诉讼请求于法无据，应予驳回。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告吴坤建的诉讼请求。案件受理费1150元，由原告吴坤建负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费1150元（户名：江苏省南通市中级人民法院；帐号：46×××65；开户行：中国银行南通市濠南路支行）。审 判 长 刘 斌人民陪审员 汪 平人民陪审员 郝小林二〇一九年十二月十日法官 助理 池 锋书 记 员 朱 琪