浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙01民终8361号 上诉人（原审原告）：杨某，男，2008年1月19日出生，汉族，住江西省南昌市安义县。 法定代理人：杨桂荣，男，1957年7月24日出生，汉族，住江西省南昌市安义县。 委托诉讼代理人：陈水芬，北京盈科（杭州）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：葛东东，男，1983年3月1日出生，汉族，住浙江省浦江县。 被上诉人（原审被告）：杭州伊漫娜菲服饰有限公司。住所地：浙江省杭州市萧山区新塘街道畈里童村。 法定代表人：陶思饱，董事长。 委托诉讼代理人：余红兵，该公司员工。 被上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司浙江分公司。住所地：浙江省杭州市庆春路136号15楼、7楼706、707、708、709室。 负责人：赵晓青，总经理。 委托诉讼代理人：黎志兴，该公司员工。 上诉人杨某因与被上诉人葛东东、杭州伊漫娜菲服饰有限公司（以下简称伊漫娜菲公司）、太平财产保险有限公司浙江分公司（以下简称太平财保浙江分公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2019）浙0103民初885号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月26日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 杨某上诉请求：请求撤销原审判决并依法改判支持杨某的原审诉讼请求，一二审诉讼费用由葛东东、伊漫娜菲公司以及太平财保浙江分公司共同承担。事实与理由：一、一审法院举证责任分配错误。原审法院以杨某是否提起医疗责任纠纷案件诉讼认定杨某无足够证据证明左股骨头坏死与交通事故存在因果关系，并以此排除损害后果与事故的所有关系，系事实认定错误。杨某在本案中已经完成了初步举证责任，杨某遭葛东东撞击，目前存在股骨头坏死的结果，而且在这过程中也不存在二次伤害。如果太平财保浙江分公司等认为股骨头坏死与诊疗行为或者其他行为有关，应当举证证明。二、一审法院对证据认定错误。一审法院认定杨某损害后果与交通事故没有因果关系的证据就是杭州明皓司法鉴定所“直接关联性的认定依据不足”的鉴定报告及浙江法会司法鉴定所认为无法鉴定的意见。但鉴定意见也仅仅是证据的一种，不能作为法庭判案的唯一依据。另外，即使杭州明皓司法鉴定所认为“杨某的左股骨头坏死与交通事故的直接关联性的认定依据不足”，但同样该机构也出具了一份情况说明，没有否认损害后果与交通事故之间的间接因果关系。葛东东、伊漫娜菲公司、太平财保浙江分公司要对杨某目前的损失承担一定的责任。 太平财保浙江分公司辩称：关于举证责任分配。杨某向法院提交的证据无法证明股骨头坏死与交通事故有直接的关联性，无法支持其要求太平财保浙江分公司赔偿的主张。太平财保浙江分公司向法院提交了两份司法鉴定报告，这两份鉴定报告均间接或直接表明左侧股骨头坏死与交通事故之间存在直接关联性的认定依据不足，故太平财保浙江分公司拒赔股骨头坏死产生的治疗费用。杭州华硕司法鉴定中心鉴定报告中对伤者伤情做出明确的标准鉴定结果，一审法院按照该标准判决并无不妥。原审法院关于证据的认定，首先，基于杨某自身提交的证据材料，无法证明其股骨头坏死伤情与交通事故之间有直接关联性，双方就此通过法院委托第三方鉴定机构对伤病关系进行了司法鉴定。因此，该鉴定报告中，对其股骨头坏死的关联性应当是权威且毋庸置疑的。另外，杨某提出的关于杭州明皓司法鉴定所出具的情况说明。该说明先强调了伤病与事故关联性无直接关联，再提出上诉人的损害结果与事故之间可能存在间接因果关系。根据太平财保浙江分公司与伊漫娜菲公司签订的保险赔偿条款中，间接损失不在太平财保浙江分公司的赔偿范围之内。故即使该伤情与事故之间存在间接关联，太平财保浙江分公司对该部分损失无须赔付。 杨某向一审法院起诉请求：1、葛东东、伊漫娜菲公司连带赔偿原告医药费21806.44元，护理费136762元，住院伙食补助费1450元，交通费2283元，营养费5000元，补课费10000元，以上合计177301.44元（已经扣减已经垫付的4万元）；2、太平财保浙江分公司在保险限额内承担保险赔偿责任；3、本案诉讼费由葛东东、伊漫娜菲公司、太平财保浙江分公司共同承担。 一审法院认定事实：2015年9月12日16时15分许，葛东东驾驶浙Ａ×××××车辆，在杭州市下城区兴业街东向南左转弯进入石桥路时，与杨某相撞，造成车辆受损和杨某受伤的交通事故。经杭州市公安局交通警察支队下城大队认定，葛东东负事故的全部责任，杨某无责任。现为赔偿事宜诉讼来院，要求判如所请。另查明，葛东东为伊漫娜菲公司员工，浙Ａ×××××车辆为伊漫娜菲公司所有。浙Ａ×××××在太平财保浙江分公司投保了交强险、第三者责任险（保额50万元）和不计免赔险，事故发生在保险期限内。 一审法院认为，同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照《中华人民共和国道路交通安全法》和《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定由侵权人赔偿。本案中，根据交警部门的认定，葛东东负本次事故的全部责任，但葛东东系执行工作任务过程中实施的侵权行为，应由用人单位伊漫娜菲公司承担相应的赔偿责任。太平财保浙江分公司作为车辆交强险、第三者责任险承保单位，应在交强险、第三者责任险保险责任范围内向杨某承担直接赔偿责任。本案中，杨某因事故造成股骨骨折，2015年9月12日至2015年9月25日期间在浙江省儿童医院接受手术治疗，后又于2016年8月23日至8月26日期间在浙江省儿童医院拆除内固定。后在2017年至上海市儿童医院治疗时，发现左侧股骨头无菌性坏死。对于左侧股骨头无菌性坏死的问题，原审法院已于2017年11月14日委托杭州明皓司法鉴定所对杨某的左股骨头坏死与交通事故的关联性进行鉴定，鉴定意见为两者存在直接关联性的认定依据不足。本案审理过程中，原审法院再次委托浙江法会司法鉴定所对关联性进行鉴定，浙江法会司法鉴定所认为本案中伤病关系根据现有材料无法鉴定，故决定不受理原审法院委托的该鉴定事项。法庭亦建议杨某方排除股骨头坏死与诊疗过程的关联，杨某方经考虑后明确表示暂无提起医疗责任纠纷的意愿。鉴于此，杨某尚无足够证据证明左股骨头坏死与交通事故存在因果关系，对于杨某现主张的左股骨头坏死引起的损失，原审法院不予支持。对于杨某主张的各项损失，原审法院认定如下：（一）医疗费。杨某主张21806.44元。根据双方当事人的陈述，事故发生后杨某在浙江省儿童医院治疗花费33761.96元，后在上海市儿童医院花费26646元。事故发生后，已垫付医疗费40000元，杨某目前主张的21806.44元系因左股骨头坏死引起的医疗费用，不予支持。（二）护理费。杨某主张136762元。考虑到杨某受伤时的实际情况，一人护理并不能完全满足护理需要，原审法院结合鉴定意见酌情支持护理费50000元。（三）住院伙食补助费。杨某主张1450元，应属合理，予以支持。（四）交通费，杨某主张2283元。原审法院根据案件情况酌情支持2000元。（五）营养费。杨某主张5000元，予以支持。（六）补课费。杨某主张10000元，缺乏依据，不予支持。上述原审法院认定的金额合计为58450元，太平财保浙江分公司应在交强险和商业险范围内直接赔付。杨某诉请的其余部分缺乏依据，原审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十一条至第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、太平财保浙江分公司于判决生效之日起十日内赔偿杨某护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费合计58450元；二、驳回杨某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3846元，因适用简易程序减半收取1923元，由杨某负担1289元，伊漫娜菲公司负担634元。 二审期间，各方均未向本院提交新的证据。 经审理，本院二审查明以下事实。 2016年8月26日，浙江大学医学院附属儿童医院出院记录载明：入院情况：杨某左股骨骨折术后1年，左下肢无异常活动。治疗经过：于2016年8月24日在基础+骶管麻醉下行左股骨骨折术后内固定拆除术，手术顺利。出院情况：查体：左下肢活动可。上海市儿童医院出院小结载明：入院时间为2017年5月23日，出院日期为2017年6月5日。入院情况查体：跛行步态 在原审诉讼过程中，原审法院于2017年11月14日委托杭州明皓司法鉴定所，对杨某的左侧股骨头坏死与交通事故的关联性进行鉴定，出具杭州明皓〔2017〕文审89号司法鉴定意见书。意见书的分析说明中描述“根据相关临床医学知识，股骨头坏死的常见病因主要有：发生在股骨颈骨折复位不良的愈合；骨组织自身病变，如最常见的慢性酒精中毒或使用糖皮质激素引起的骨坏死，同时骨组织的再生修复能力障碍；此外还包括儿童（3-10岁）发育成长期股骨头生发中心-股骨头骨骺坏死，又称儿童股骨头坏死，扁平髋”，“综合随案所送病史资料及本所审阅影像学资料，发现存在以下情况：1.杨某在2015年9月12日因交通事故造成左股骨干中段骨折，经手术治疗后骨折愈合良好。2.其原发骨折部位、内固定物末端远离髋关节；且外伤早期，左股骨头、股骨颈等未见有明显的骨性损伤表现。3.交通事故外伤至2016年9月26日（内固定拆除术后1个月）期间，经多次拍片复查，其左侧股骨头、股骨近端干骺端的形态及密度等，均未见有明显异常。4.2017年4月、5月经影像学检查及手术治疗，临床诊断左侧股骨头无菌性坏死。5.所送资料中，未发现有因治疗股骨干骨折而大量使用激素类药物之相关记载。”。鉴定意见：根据随案所送资料，杨某的左侧股骨头坏死与交通事故之间，存在直接关联性的认定依据不足。 杭州明皓司法鉴定所于2018年8月13日向杨某一方出具情况说明，称：根据原审法院随案所送资料综合分析认为，杨某的后期左侧股骨头坏死与道路交通事故致左股骨干之间存在直接关联性的认定依据不足，但没有否认两者之间存在间接因果关系的可能性。 杭州明皓司法鉴定所在二审中向本院出具补充说明函，认为：引起股骨头坏死的原因很多，一般分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头坏死主要是指髋关节周围的一些外伤，有股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部外伤等，可直接或间接损伤股骨头血运，从而导致股骨头缺血、坏死。该案直接外伤没有造成股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部外伤骨折等，故我所出具“存在直接关联性的认定依据不足”的鉴定意见。引起非创伤性股骨头坏死的可能因素较多，而且发病机制尚不肯定，有的连病因也不清，称为特发性股骨头缺血坏死。造成非创伤性股骨头坏死的可能相关因素包括：大量应用激素、长期酗酒、肾脏移植、慢性肝病、珠蛋白生成障碍贫血、胰腺炎、放射病、动脉硬化等血管狭窄疾病、儿童（3-10岁）生长发育期股骨头生发中心—股骨头骨骺坏死等。本案与道路交通事故之间可能存在的间接因果关系主要包括：当事人股骨干骨折的损伤及损伤后的治疗过程中，可能直接使其免疫功能及抵抗力的下降，同时治疗过程中是否有大量激素的应用？股骨干的骨折暴力是否传递造成股骨头部骨膜等损伤？股骨干骨折后的长期制动是否造成部分股骨头供血动脉栓塞？是否存在慢性肝病？是否存在珠蛋白生成障碍贫血？是否期间存在儿童生长发育期股骨头生发中心—股骨头骨骺坏死？等。由于非创伤性股骨头坏死存在多种不确定因素，故无法否认当事人左侧股骨头坏死与道路交通事故致股骨干骨折之间存在间接因果关系的可能性。而且根据目前资料，也无法排除道路交通事故和股骨头坏死之间存在间接因果关系。 在原审诉讼过程中，原审法院于2018年12月28日，根据太平财保浙江分公司，委托杭州华硕司法鉴定中心进行鉴定。2019年1月8日，杭州华硕司法鉴定中心出具杭州华硕[2018]临鉴字第1228号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人杨某系交通事故致左股骨骨折，建议评定其护理期180日、营养期120日。 在原审诉讼过程中，原审法院于2019年3月21日再次委托浙江法会司法鉴定所对关联性进行鉴定，浙江法会司法鉴定所认为本案中伤病关系根据现有材料无法鉴定，故决定不受理原审法院委托的该鉴定事项。 其余事实和原审法院查明的事实一致，予以确认。 本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条之规定，人民法院审理案件，其中一部分事实已经清楚，可以就该部分先行判决。根据杨某的诉讼请求以及提交的证据，其主张的费用包括因左股骨中段骨折发生的医疗等费用以及因治疗股骨头坏死而发生的医疗费用。因案涉交通事故致使杨某左股骨中段骨折，经治疗，杨某已于2016年8月24日顺利完成左股骨骨折术后内固定拆除手术，术后活动也无异常。故其在本案中主张因治疗左股骨骨折所发生的相关费用，事实已经清楚，原审法院就该部分争议先行判决正确。 根据杭州明皓司法鉴定所在二审中向本院出具的补充说明函，案涉道路交通事故和股骨头坏死之间，至少在下列情形中存在因果关系，即杨某股骨干骨折的损伤及损伤后的治疗过程中，可能直接使其免疫功能及抵抗力的下降，同时治疗过程中使用了大量激素；股骨干的骨折暴力传递造成股骨头部骨膜等损伤；股骨干骨折后的长期制动造成部分股骨头供血动脉栓塞等。但案涉道路交通事故发生后包括诊疗过程中，是否存在上述情形，需要另行查明，方可确定相关行为和股骨头坏死之间的因果关系，并进一步确定各方主体的责任承担。杨某可就股骨头坏死所产生的损失另行主张。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2677元，由杨某负担。杨某于本判决生效之日起十五日内来本院退费。 本判决为终审判决。 审判长  黄江平 审判员  俞建明 审判员  石清荣 二〇一九年十二月二十六日 书记员  姚亦驰