山西省长治市潞州区人民法院   民事判决书   （2019）晋0403民再5号   抗诉机关：山西省长治市人民检察院。   原审原告：李翠英，女，1955年12月4日出生，汉族，系长治市奥瑞特健身器材退休职工，现住长治市。   委托诉讼代理人：王海宇，男，1952年2月28日出生，汉族，退休职工，现住山西省长治市，一般代理。   原审原告：李金鱼，女，1929年8月24日出生，汉族，山西省长治市人，现住山西省长治市。   委托诉讼代理人：李翠英（系李金鱼的儿媳），特别授权。   原审被告：山西省长治市人民医院，住所地长治市城区长兴中路502号。   法人代表人：李俊，系该医院院长。   委托诉讼代理人赵晋耀，山西雷风律师事务所律师，特别授权。   委托诉讼代理人李冲亚（实习律师），山西雷风律师事务所律师，一般代理。   原审原告李翠英、李金鱼与原审被告山西省长治市人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2017年9月29日作出（2017）晋0402民初544号民事判决，已经发生法律效力。山西省长治市人民检察院于2019年6月4日以长检民（行）监［2017］140XXXXXXXX号民事（行政）抗诉书，向山西省长治市中级人民法院提出抗诉。经山西省长治市中级人民法院审判委员会讨论决定作出（2019）晋04民抗4号民事裁定书，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭,公开开庭审理了本案。山西省长治市人民检察院指派检察员张艳蓓、张振华出庭。原审原告李翠英及其委托诉讼代理人王海宇；原审被告山西省长治市人民医院的委托诉讼代理人赵晋耀和李冲亚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   山西省长治市人民检察院的民事（行政）抗诉意见：以原判决超出了当事人的诉讼请求范围属适用法律错误为由，向山西省长治市中级人民法院提出抗诉,要求依法再审。   原审原告李翠英、李金鱼在原审中向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告死亡赔偿金547040元、医疗费22536.66元、丧葬费30223元、被扶养人生活费87585元、陪护费2200元、误工费2200元、住院伙食补助费1100元、交通费1400元，合计694284.66元。2、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金94914元。请求法院判令被告承担涉及本案全部费用。事实及理由:2016年7月27日上午，李双根（已故）由于上腹部不适，在妻子李翠英的陪同下自行来到长治市医院急诊进行诊疗，李双根在就诊时主述诊前10小时内有饮酒情况并出现上腹不适伴有呕吐、恶心，无其他症状。经急诊医生诊断为：上腹不适，酒精中毒。随开具药物进行静脉注射。治疗期间受害人被输入酒后禁忌使用的药品，导致李双根开始出现头痛、惊厥、神志不清、严重口渴、血压急剧下降、双硫仑样反应等紧急状况，转入重症监护室。随后的十几个小时内李双根出现高钾血症急性肾衰竭、严重黄痘、消化道大出血、凝血功能障碍、急性肝功能衰竭。此间进行过6次血液净化和5次血浆置换，最终于2016年8月6日抢救无效死亡。后经家属封存病历查找死因，发现在长治市医院的整个诊疗、救治过程中，院方医护人员严重违反医疗常规，滥用有禁忌类药物最终导致李双根急性肝、肾功能衰竭抢救无效死亡。综上所诉，原告认为受害人的死亡结果与医师的错误治疗，处理不当有直接的因果关系，为维护原告的合法权益，根据相关法律之规定，特诉至贵院，请求法院查明事实，秉公裁决，依法判令被告承担法律责任。   原审被告山西省长治市人民医院在原审中辩称：本次医患纠纷发生后，经山西省第三方医疗纠纷调解委员会调解，双方同意进行了医疗责任鉴定，鉴定结论为患者肝肾功能衰竭、消化道出血是导致患者死亡的主要原因，医方在对患者的诊疗过程中存在瑕疵，应承担次要责任。该报告中同时也明确：医方使用头孢替安后未出现双硫仑反应，从而排除了患者使用头孢替安中毒死亡的可能性。另外说明一点，患者入院时血细胞分析后判断有感染，因患者有饮酒史，选择头孢替安是为了对患者的肝功能影响最小。   本院原审认定事实：被告山西省长治市人民医院系本地一家三级甲等大型综合医院。患者李双根1955年1月14日出生。2016年7月27日10时10分许，患者李双根由家属陪同到被告医院急诊科就诊，15时27分转入老年科住院治疗，7月28日5时转入重症监护室治疗，8月6日11时临床死亡。患者李双根遗体2016年8月8日在长治市殡葬改革管理处火化。原告李翠英系患者李双根配偶，原告李金鱼系患者李双根母亲，原告李金鱼生育有四个子女。   患者2016年7月27日门诊初步诊断：上腹不适原因待诊、酒精中毒。同日入院老年科诊断：酒精性肝硬化、脾大、低钠血症。2016年7月29日重症医学科诊断：1、肝衰竭、肝性脑病；2、急性肾损伤；3、凝血功能障碍；4、继发性血小板减少；5、感染性休克；6、电解质紊乱、高钾血症、低钠血症；7、代谢性酸中毒；8、乳酸酸中毒；9、酒精性肝硬化；10、脾大；11、消化道出血。2016年8月6日重症医学科死亡诊断：1、肝衰竭、肝性脑病；2、急性肾损伤；3、凝血功能障碍；4、继发性血小板减少；5、感染性休克；6、电解质紊乱、高钾血症、低钠血症；7、代谢性酸中毒；8、乳酸酸中毒；9、酒精性肝硬化；10、脾大；11、消化道出血。死亡原因：肝衰竭。   门诊诊疗记录反映：患者主诉，腹部不适10小时。现病史，患者入院前10小时因大量饮酒后出现上腹不适，伴恶心、呕吐为胃内容物，不伴腹泻、发热、便血等，为诊治急诊入院。既往史，2014年确诊酒精性肝硬化。   医患双方的争议焦点：1、病历记载是否真实。医方在病历中记载：患者每日饮酒至少500克，约饮酒40年，2014年患者出现鼻出血，就诊于长治市和平医院，被诊断为“酒精性肝硬化、脾大”，后在北京市三○二医院诊治，两年中结合中西医治疗，具体方案不详。入院前两小时出现腹痛、排黑便，呼120急诊入我院急诊科。患者家属则认为，40年每日饮酒至少500克不是事实，既不存在这样的生活条件，也不存在这样的经济基础；患者入院时系家属陪同自主就医，所谓的“呼120急诊”明显不是事实。门诊诊疗记录反映“不伴腹泻、发热、便血”，而病历中记载“排黑便”，相互矛盾。2、患者的死亡原因。医方认为在2016年7月27日13时35分为患者输头孢替安后未出现双硫仑反应，并举证山西省第三方医疗纠纷调解委员会医疗责任鉴定书，该鉴定书中明确输头孢替安后未出现双硫仑反应。患方认为，从患者2016年7月27日10时10分许自主入院就诊，到2016年7月27日13时35分输头孢替安，再到2016年7月28日5时转入重症监护室治疗，系输头孢替安后产生了双硫仑反应，后来的治疗措施系对患者发生双硫仑反应后的挽救。4、尸检。患方认为，当时未进行尸检，是因为医方曾答应患者家属会妥善处理问题，且患者在后期的重症监护中血浆置换了五、六次，再鉴定是否中毒意义不大。医方认为，是否进行尸检完全是患者家属的权利。   医患双方发生纠纷后，经山西第三方医疗纠纷调解委员会调解，双方同意进行医疗责任鉴定。2016年8月10日，山西第三方医疗纠纷调解委员会出具晋医调评字[2016]257号医疗技术专家评估意见书，结论：经医疗技术专家评估集体分析讨论认为，患者肝肾功能衰竭、消化道出血是导致患者死亡的主要原因，医方在对患者的诊疗过程中存在医疗瑕疵，应承担次要责任（过错参与度为20－30%）。患者家属对结论不服申请复议。2016年10月27日，山西第三方医疗纠纷调解委员会出具晋医调复字[2016]257号医疗技术专家复议意见书，结论：经医疗技术专家评估集体分析讨论认为，患者严重感染使肝肾多脏器功能衰竭是导致患者死亡的主要原因，医方在对患者的诊疗过程中存在医疗瑕疵，应承担次要责任（过错参与度为20－30%）。   患者家属对复议结论依然不服。山西第三方医疗纠纷调解委员会出具的[2016]257号医疗技术专家评估意见书及晋医调复字[2016]257号医疗技术专家复议意见书均备注：该意见系山西第三方医疗纠纷调解委员会根据医患双申请，邀请相关专业的医疗、法律专家提出的专业技术意见，仅作为山西第三方医疗纠纷人民调解委员会组织医患双方调解医疗纠纷案件的参考，以医患双方自愿认可为前提，不属于司法鉴定结论。   审理过程中，经当事人同意并经山西省长治市中级人民法院证据技术鉴定中心委托，就医疗过错前往西北政法大学司法鉴定中心进行鉴定，因患者家属对病历记载的部分内容有异议、对是否出现双硫仑反应有异议、对导致死亡的原因有异议，及患者死亡后未进行尸检，西北政法大学司法鉴定中心在审查医患双方的陈述书及相关资料后认为，鉴定资料的真实性难以确定，不接受鉴定委托。   另查明：患者李双根2014年初在长治市和平医院被诊断出“酒精性肝硬化、脾大”后，2014年4月21日在解放军三○二医院检查，肝脏硬度超声诊断检查报告单显示瞬时肝脏弹性61.6。2015年5月13日在解放军三○二医院复查，肝脏硬度超声诊断检查报告单显示瞬时肝脏弹性41。正常肝脏硬度值的参考范围为2.8－7.4。   患者在被告医院住院治疗，医药费总计205436.46元，患者家属已付22000元。患者系公务员退休，享受医保待遇。   本院原审认为：患者10小时前因大量饮酒后出现不适到被告医院就诊，被初步诊断为“酒精中毒”；患者既往史中反映，2014年初在长治市和平医院被诊断为“酒精性肝硬化、脾大”，之后的2014年4月和2015年5月在解放军三○二医院诊治，肝脏硬度均超过正常值。患者2016年7月27日10时10分许入院急诊，7月28日5时转入重症监护室治疗，8月6日11时临床死亡。医患双方发生纠纷后，经山西第三方医疗纠纷调解委员会调解，医疗技术专家评估意见书中认为：医方在对患者的诊疗过程中存在医疗瑕疵，应承担次要责任（过错参与度为20－30%）。   本案有两个争议焦点。一，患者死亡的损害后果和医方的诊疗行为是否存在因果关系；二、如果存在因果关系则过错参与度是多少。首先是患者的既往饮酒史，虽然病史陈述记载似有夸大，但多年饮酒导致肝脏受损，至入院时已经酒精中毒，事实存在。其次，患者尚能自主就医，从10时10分入院到次日5时转入重症监护室，短时期内病情急骤恶化，虽然医疗技术专家评估意见书及医疗技术专家复议意见书中明确，“医方使用头孢替安后未出现双硫仑反应”，但两份意见书均备注说明“不属于司法鉴定结论”，头孢替安与酒精是否相互作用产生了双硫仑反应仍存在疑问。尽管双方均同意进行司法鉴定，但对“鉴定资料的真实性”意见分歧，导致不能进行司法鉴定。在患者既有酒精性肝硬化体征的情况下，又发生了酒精中毒，入院检查时血象高，解毒治疗方案和抗感染治疗方案并存，客观上使用了抗生素且保肝护肝二者兼顾，医学科学技术的发展受当时的局限，有损害后果的产生也不能完全否定医方积极的治疗措施。山西第三方医疗纠纷调解委员会出具的两分意见书虽然不属于司法鉴定结论，但医疗技术专家评估意见可供参考。患者李双根1955年1月14日出生，到法庭辩论终结时止，应计算赔偿年限为18年。死亡赔偿金27352元/年×18年＝492336元、丧葬费30223元、被抚养人生活费16993元/年×5÷4＝21241元、住院伙食补助费100元/天×10＝1100元、护理费36307元/年（山西省2016居民服务业年收入）÷365×11＝1094元、交通费酌情保障220元，各项损失合计546214元。综合考虑患者就诊时的体征、诊疗过程、损害后果、未能进行司法鉴定、医疗技术专家意见书等因素，为加强医方对患者的高度注意义务及促进医院提高服务水平，由医方承担损害赔偿责任50%较为适当。医药费总计205436.46元，患者家属已付22000元，在适用医保规定报销之后，患者自付的医药费，由医方负担一半。   本案原审判决：依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告山西省长治市人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告李翠英、李金鱼各项损失273107元。二、患者李双根在山西省长治市人民医院的医药费205436.46元在适用医保规定报销之后，医保报销部分归医院，患者自付的医药费由原告李翠英和被告山西省长治市人民医院各负担一半，和已付的22000元相折抵，多退少补，原告李金鱼负责并配合。   本院再审查明的事实同原审认定事实一致。   2019年11月28日，原审原告李翠英、李金鱼与原审被告山西省长治市人民医院就赔偿问题达成调解。   本院再审认为，在本案中,原审原告李翠英、李金鱼的一审诉讼请求是要求山西省长治市人民医院因医疗损害责任赔偿其各项损失及费用,而在原审判决中判令由医保部门承担报销医药费的责任,医保报销部分归医院，患者自付的医药费由患者家属和医院各负担一半,将民法（医疗损害责任赔偿）调整的法律关系与行政法(医保规定报销部分）调整的法律关系一并判决,超出了当事人的诉讼请求范围,属适用法律错误。而民事诉讼应当遵循不告不理的原则,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款的规定:当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利;第二百条规定:当事人的申请符合下列情形之一的，人民法院应当再审:（十一）原判决、裁定遗漏或者超出诉讼请求的。综上所述,原长治市城区人民法院作出的（2017）晋0402民初544号民事判决书判决适用法律确有错误,山西省长治市人民检察院的检察建议理由成立，本院予以采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：   撤销原长治市城区人民法院作出的（2017）晋0402民初544号民事判决书。   案件受理费11377元，减半收取5688.5元，由原审原告李翠英和李金鱼负担（按照调解结案收取）。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省长治市中级人民法院。   审 判 长 李 军   人民陪审员 田 强   人民陪审员 刘伟军     二〇一九年十二月二十一日   书 记 员 徐 凤