江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏13民终3309号上诉人（原审原告）：张勇,男,1969年8月27日出生，住江苏省徐州市睢宁县。上诉人（原审原告）：胡彩荣,女,1967年1月30日出生，住江苏省徐州市睢宁县。上诉人（原审原告）：王某,男,1993年7月18日出生，住江苏省宿迁市经济开发区。上诉人（原审原告）：王歆瑶,女,2017年5月20日出生，住江苏省宿迁经济开发区。法定代理人：王某,系王歆瑶父亲。以上四上诉人共同委托代理人：王进，江苏开承律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：宿迁市第一人民医院,住所地江苏省宿迁市宿城区宿支路233号。法定代表人：吴小雨，该院党委书记。委托诉讼代理人：唐涌，江苏瀛玺律师事务所律师。上诉人张勇、胡彩荣、王某、王歆瑶与被上诉人宿迁市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省宿迁市宿城区人民法院（2018）苏1302民初1951号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人王某及四上诉人的委托诉讼代理人王进、被上诉人宿迁市第一人民医院的委托诉讼代理人唐涌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张勇、胡彩荣、王某、王歆瑶向一审法院提出诉讼请求：1.请求依法判令宿迁市第一人民医院赔偿因张某住院医疗死亡产生的医疗费54959.8元、死亡原因司法鉴定费10000元、交通费3000元、丧葬费30720元、死亡赔偿金872440元、被抚养人生活费249534元、精神损害抚慰金50000元，合计1270653.8元；2.诉讼费、鉴定费等由宿迁市第一人民医院承担。一审法院经审理查明：张某系张勇、胡彩荣之女，于2016年9月19日与王某登记结婚，王歆瑶系张某与王某之女。2017年11月6日，张某至宿迁市第一人民医院口腔科就诊，拔牙后未再到口腔科复诊。2017年11月24日16时15分，因“上腹痛伴反复呕吐二天”至第一人民医院抢救室，予血常规、凝血、上腹CT、彩超等检查，18时35分因“上腹部疼痛不适2天余”收住第一人民医院普外科。入院诊断：1.腹痛待查：急性胆囊炎；2.三系减少原因待查；3.腹水。病情评估：患者中度贫血，三系减少，考虑存在血液系统疾病，请血液科会诊。17时30分血液科会诊意见：入院时全血细胞减少，外周血涂片中见大量幼稚细胞，凝血功能异常，目前诊断考虑AL可能性大。2017年11月25日，张某由普外科转入血液内科，11时30分行骨髓穿刺。12时10分医患沟通记录：患者目前病情较重，考虑急性早幼粒细胞白血病可能性较大，出血风险较大，甚至并发DIC，及时告知患者家属，暂予以亚砷酸治疗。2017年11月26日，骨髓检查结果报告单显示：符合急性早幼粒细胞白血病（AML-M3b型）骨髓象。2017年11月27日9时35分长期医嘱：全反式维A酸200mgBID（自备），经治疗患者病情未见缓解，且进行性加重，并出现多脏器功能障碍。2017年11月28日，张某经抢救无效，于9时17分被宣布临床死亡。张某于2017年11月24日在第一人民医院门诊支付医疗费1172.88元，2017年11月24日至207年11月28日住院支付医疗费53786.92元，上述费用共计54959.8元。2017年12月6日，徐州医学院司法鉴定所受理宿迁市卫生和计划生育委员会的委托，对张某的死亡原因进行鉴定。2018年2月9日，徐州市医学院司法鉴定所出具徐医司鉴所[2017]病鉴字第80号《司法鉴定意见书》1份，鉴定意见为：被鉴定人张某符合急性早幼粒细胞白血病治疗过程中凝血功能异常、多器官功能衰竭死亡。张某家属为此次死亡原因鉴定支付鉴定费10000元。2018年4月16日，依据张勇、胡彩荣、王某、王歆瑶的申请一审法院将本案移送鉴定机构进行鉴定，鉴定事项为：患者张某死亡与第一人民医院诊疗活动是否存在因果关系、医疗机构过错责任程度、治疗方案及用药情况是否适当。2019年4月2日，南京医科大学司法鉴定所（以下简称南医大司法鉴定所）出具[2018]医损鉴字第194号《司法鉴定意见书》1份，鉴定意见为：1.宿迁市第一人民医院对患者张某的诊疗行为不存在过错，其死亡系其自身疾病的不良转归。2.宿迁市第一人民医院对患者张某的治疗方案及用药情况符合常规。本次鉴定费用9000元。一审法院认为：《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款规定：当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。本案中，张勇、胡彩荣、王某、王歆瑶虽对南京医科大学司法鉴定所就本案出具的鉴定结论持有异议，但并未提出确实充分的证据或法律依据证明其异议事实与理由存在。故对于上述《司法鉴定意见书》予以采信，并对张勇、胡彩荣、王某、王歆瑶重新鉴定的申请不予准许。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。反之，医疗机构及其医务人员不存在过错的，医疗机构不承担赔偿责任。根据南京医科大学司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，宿迁市第一人民医院对张某的诊疗行为不存在过错，治疗方案及用药情况符合常规，张某的死亡系其自身疾病的不良归转。张勇、胡彩荣、王某、王歆瑶并无证据推翻该《司法鉴定意见书》，亦无证据证明张某的死亡系因宿迁市第一人民医院诊疗不当所致，应承担举证不能的法律后果。综上，宿迁市第一人民医院不应承担赔偿责任，张勇、胡彩荣、王某、王歆瑶的诉讼请求应予驳回。关于张勇、胡彩荣、王某、王歆瑶主张张某在此前的拔牙过程中，第一人民医院未对张某进行血常规检查，贻误病情治疗以及在后期住院过程中医院使用亚砷酸加速病人死亡等意见，南京医科大学司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》均已明确说明，不再赘述。据此，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十一条、第十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，一审判决：驳回张勇、胡彩荣、王某、王歆瑶的诉讼请求。案件受理费6780元，本案鉴定费9000元，合计15780元，由张勇、胡彩荣、王某、王歆瑶负担。张勇、胡彩荣、王某、王歆瑶上诉请求：撤销原审判决，依法改判支持张勇、胡彩荣、王某、王歆瑶的一审诉讼请求。事实与理由：1.一审诉讼中，上诉人对南医大司法鉴定所的鉴定意见不服，有权申请重新鉴定，一审法院不予准许重新鉴定，剥夺了上诉人的该项权利。上诉人申请重新鉴定的原因如下：张某的治疗情况显示，被上诉人对张某越治疗病情越重，导致凝血功能异常、多器官功能衰竭，南医大司法鉴定书未能明确张某出现上述症状的真正原因。张某在2017年5月生育、11月口腔治疗均未发现白血病症状。宿迁市第一人民医院针对张某的治疗使用注射用三氧化二砷的最高剂量是否适用张某当时的身体状况应予查明，张某在接受注射后肝肾功能指标陡然下降，是否属于用药错误导致急性砷中毒应予查明。2.一审诉讼中，上诉人提出鉴定时的听证情况与鉴定结果不符，一审法院未予调取鉴定听证笔录或通知鉴定人员出庭接受质询即作出了草率认定。3.关于鉴定机构的选取，上诉人一直要求在省外选择鉴定机构，但一审法院未予许可。4.上诉人2018年4月16日提出鉴定申请，鉴定机构于2019年4月2日出具鉴定意见，严重超期，原因不明。4.一审判决引用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，经查，该条内容为“受送达人被监禁的，通过其所在监所转交。受送达人被采取强制性教育措施的，通过其所在强制性教育机构转交”，显然错误。宿迁市第一人民医院答辩称：上诉人申请重新鉴定无事实及法律依据。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，本案的鉴定机构和鉴定人员具备相应的鉴定资格，鉴定的程序也没有违反相关法律规定，鉴定依据正确，所做出的鉴定意见准确无误，故本案不应当重新启动鉴定程序。根据南医大司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，患者是因其自身疾病的不良转归，被上诉人在对患者诊疗过程中不存在任何过错行为。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。经审理，本院查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院依法予以确认。二审诉讼中，上诉人王某表示暂不申请鉴定方出庭，申请鉴定机构针对上诉人提出的疑问出具书面解释意见。南医大司法鉴定所分别于2019年10月21日、11月14日针对上诉人提出的疑问出具了书面回函，主要内容为：1.张某凝血功能异常、多器官功能衰竭的原因。2017年11月24日张某的血常规检查结果提示张某在入院时即已存在凝血功能、肝功能异常，说明已发生髓外肿瘤浸润，符合急性白血病疾病进展临床表现。医方予以输注血小板、血浆、冷沉淀防止出血，并予以保肝护胃等治疗。病程中患者凝血功能进行性加重，并发循环衰竭、急性肝衰竭、急性肾衰竭无尿等多器官功能衰竭为肿瘤髓外浸润及自身发展所致。2.三氧化二砷的使用剂量。张某心电图示的相关异常不属于三氧化二砷注意事项所列举的慎用本品心电图异常范畴。电解质异常为肿瘤所致代谢异常引起，不属于三氧化二砷注意事项所列举的慎用本品的情形。电解质异常、肾功能异常，根据委托法院提供的注射用三氧化二砷说明书，乙方使用剂量及使用方法符合规范。病理检验显示张某肝脏内见多量异性细胞，符合急性白血病髓外浸润到肝脏，其肝功能异常应系急性白血病肝脏浸润所致，只有积极治疗原发性疾病（急性白血病）其肝功能异常改善方有可能，且依据张某入院后用药前（三氧化二砷）检测的血清白蛋白、血清胆红素、腹水、脑病、凝血酶原时间等项目进行评估，张某入院时肝功能障碍未达到三氧化二砷的用药禁忌中所规定的“严重肝功能损害”。患者为急性白血病，起病急重，病情进展迅速，病程中肝肾功能急剧下降符合自身疾病的自然发展转归，无证据表明与三氧化二砷使用不规范有关。3.关于鉴定超时限问题。该所已函告委托方，本案需补充鉴定材料，鉴定时限自材料补充完毕之日重新计算。该所于2019年3月29日收到补充材料，于2019年4月2日出具司法鉴定意见书，符合鉴定时限规定。南医大司法鉴定所并提供了相关鉴定听证笔录两页。二审期间本案争议焦点为：南医大司法鉴定所作出的涉案司法鉴定意见书能否作为本案的定案依据，上诉人申请重新鉴定应否予以支持。本院认为，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，上诉人张勇等人对南医大司法鉴定所出具的鉴定意见书有异议，针对张勇等人提出的疑问，南医大司法鉴定中心作出了较为详尽的解释说明，张勇等人仍申请重新鉴定，但未能提供证据证实上述司法鉴定意见书存在应当重新鉴定的法定情形，故对于张勇等人要求重新鉴定的主张，本院不予支持，南医大司法鉴定所的鉴定意见应予采信。根据南医大司法鉴定所出具的鉴定结论，宿迁市第一人民医院在本案诊疗活动中不存在医疗过错，故对张勇等人的上诉主张，本院不予支持。关于上诉人张勇等人提出一审判决引用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条错误的主张，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条系关于当事人举证责任的规定，而非张勇等人所主张的关于送达的规定，故一审判决适用法律并无不当。综上，上诉人张勇等人的上诉主张不成立，本院依法不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，依法应予维持。调解不成，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6780元，由上诉人张勇、胡彩荣、王某、王歆瑶负担。本判决为终审判决。审判长  刘芳芳审判员  王晓玲审判员  周栋才二〇一九年十二月六日书记员  石 敏