内蒙古自治区阿荣旗人民法院民 事 判 决 书（2019）内0721民初3311号原告：王学君，男，1975年12月20日出生，汉族，无职业，住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：郭秀丽，内蒙古诺敏律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔市阿荣旗支公司，住所地：内蒙古自治区阿荣旗那吉镇科技卫生综合楼1018-1019-1020门市。负责人：张莹，经理。委托诉讼代理人：季雅楠，内蒙古典威律师事务所律师。原告王学君与被告华夏人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔市阿荣旗支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年8月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。本案当事人的委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王学君向本院提出诉讼请求：判令被告华夏人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔市阿荣旗支公司赔付意外伤残保险金50,000元。事实和理由：2018年2月27日10时许，原告在干活时不慎被机器绞伤右手，经阿荣旗人民医院诊断为右手第二指指骨骨折、右手中指中节骨折、右手中指指伸肌腱断裂，住院32天，治疗支出4,491.32元。2018年原告在被告处投保人身意外伤害保险，保险合同约定一般意外伤残保险50,000元，意外医疗保险金2,000元。原告没有得到理赔，故诉至法院，请求人民法院依法判决。华夏人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔市阿荣旗支公司辩称，一、原告在保险事故发生后，未按法律规定及合同约定通知被告，导致无法确定保险事故的性质，故被告不应承担保险责任；二、即使涉案事故确为意外伤害事故，根据约定，被告只需按原告构成的伤残等级所对应的赔付比例乘以意外伤残保险金50,000元进行计算，如不构成伤残，则不予承担赔付责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据：原告提交的保险单（保险卡）、被告提交的华夏人寿电子保险单，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：一、原告提交的阿荣旗人民医院出具的诊断书、病历复印件，（2019）内0721民初3312号民事判决书，欲证明原告因意外受伤的事实。被告质证称对该组证据的真实性无异议，但认为无法证明原告系意外伤害。经本院审查认为，阿荣旗人民医院出具的诊断书、病历复印件客观真实，与本案具有关联性，故予以确认，（2019）内0721民初3312号民事判决书尚未发生法律效力，故暂不予确认。二、原告提交的司法鉴定意见书，欲证明原告所受伤害被评定为伤残九级。被告质证称该鉴定意见书系原告单方所作的鉴定，不具有客观性，且所鉴定的伤残等级过高，故不予认可。经本院审查认为，该证据系在另案中经原告申请，由本院依法委托的司法鉴定机构按照《人身保险伤残评定标准》出具，鉴定机构、鉴定人员符合法律规定，被告未提出该鉴定评定的伤残过高的事实依据，故对此证据予以确认。三、被告提交的神行泰保自助保险卡、产品说明手册、康平意外伤害保险条款，欲证明被告已对原告就保险条款及其中的免责条款进行书面提示和说明，原告在意外事故发生后未履行及时通知义务，导致被告无法查明及确定事故的性质、原因及损失程度，被告不应承担赔付义务。如原告此次事故确为意外伤害，应当按原告的伤残等级所对应赔付比例计算保险金。原告质证称此组证据在其投保时和投保前被告没有告知和提示过，也没有解释和说明，对其内容并不知情，对其不发生法律效力。经本院审查认为，该组证据虽客观真实，形式上与本案具有关联性，但根据原、被告在庭审过程中的陈述，无法达到被告的证明目的。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年2月27日原告在劳动时意外受伤，阿荣旗中蒙医院于当日11时17分诊断原告右手外伤、右手第二指指骨骨折、右手中指中节骨骨折、右手中指指伸肌腱断裂。住院治疗31天后出院。经本院委托齐齐哈尔医学院第三附属医院司法鉴定所鉴定，原告所受损伤评定为伤残九级。涉案保险系由原告的雇主为原告购买涉案保险自助卡，并据此以原告为投/被保险人向被告投保，保险险种中含康平意外伤害保险，该险种保险金额50,000元，赔付比例为100%，保险期间自2017年9月5日0时0分起至2018年9月5日0时0分止。投保时原告未到场，被告不能提供证据证明对保险合同中的比例给付条款以及其他免除保险人责任条款向投保人或其代理人作出提示并明确说明，也不能提供证据证明其将产品说明手册和保险合同条款给付了投保人或其代理人。本院认为，原告的雇主代原告以购买涉案保险自助卡方式交纳保险费，以原告为投保人、被保险人向被告投保了涉案保险，双方形成保险合同关系，合法有效。本案争议焦点为：一、被告在销售涉案保险自助卡及在对该卡完成激活前是否对比例给付条款履行了提示和明确说明义务，该比例给付条款是否生效；二、原告在保险事故发生后未履行及时通知义务，是否致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定。针对争议焦点一，比例给付条款属于免除保险人责任的条款，保险人应对其就此条款向原告履行了明确说明义务负举证责任。被告未提供证据证明其在出售涉案保险自助卡时或在对该卡完成激活前提供了产品说明手册、康平意外伤害保险条款，以及已就免除保险人责任条款以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出了提示和明确说明，且被告在庭审中明确表明有关保险条款的相关提示是在涉案保险自助卡激活后才可看见，另外，涉案保险自助卡上没有关于该条款的相关提示及明确说明，康平意外伤害保险条款中涉及该条款内容部分同样没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故本院认为被告就免除保险人责任的条款没有履行提示和明确说明义务，该比例给付条款对原告不产生效力。本院对被告主张按照原告的伤残等级所对应赔付比例进行赔偿的抗辩理由不予支持。针对争议焦点二，经本院审查，被告出售的涉案保险自助卡中没有关于保险事故发生后需通知保险人及通知时限的内容，被告也没有证据证明其已告知原告在保险事故发生后应及时通知保险人。原告提交的阿荣旗人民医院病历中的入院记录载明：右手食指中节一环形不规则伤口，深达骨质，周围组织碾挫较重，部分组织坏死，食指末端活动受限；右手中指末节不规则伤口，可见骨折断端外露，周围组织碾挫较重，部分组织坏死，可见指伸肌腱断裂，中指末端活动受限。原告虽在保险事故发生后未及时通知被告，但已提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，初步证明其系意外受伤，已经完成举证责任。被告作为在保险合同中占有绝对优势的一方当事人，具备相应的专业知识，其举证责任应高于普通人，应承担证明保险事故成因和性质的举证责任，本案中，被告未提供证据证明涉案事故不属于保险事故，应承担举证不利的法律后果。故对被告的该项抗辩主张，本院不予支持。综上，被告应当按照保险合同约定赔偿原告意外残疾保险金50,000元。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、第一百五十二条的规定，判决如下：被告华夏人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔市阿荣旗支公司于本判决生效后三日内给付原告王学君意外伤残保险金50,000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,050元，减半收取计525元（原告已预交），由被告华夏人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔市阿荣旗支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审 判 长  何立刚人民陪审员  王贵文人民陪审员  魏成金二〇一九年十二月七日书 记 员  夏秀萍