山东省单县人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1722民初4764号原告：田平显，男，1981年1月30日出生，汉族，住单县。委托诉讼代理人：郭传佳，山东法运律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹更波，山东法运律师事务所律师。被告：吕春艳，女，1973年4月1日出生，汉族，住单县。被告：泰康在线财产保险股份有限公司，住所地武汉市江岸区建设大道738号浙商大厦36层。统一社会信用代码：91420102MA4KLC8M0A。法定代表人：刘经纶，董事长。委托诉讼代理人：翟光艳，该公司员工。委托诉讼代理人：张娜，该公司员工。原告田平显与被告泰康在线财产保险股份有限公司(以下简称泰康在线保险公司)、吕春艳健康保险合同纠纷一案。本院于2019年9月18日立案后，依法适用简易程序，于2019年10月21日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人曹更波，被告吕春艳到庭参加了诉讼。被告泰康在线保险公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，本院依法缺席进行了审理。本案现已审理终结。原告田平显向本院提出诉讼请求：1、判令被告泰康在线保险公司赔偿医疗费5000元;2、被告吕春艳对第一项诉求承担连带责任；3、本案诉讼费由二被告承担。事实和理由：经被告吕春艳介绍原告在被告泰康在线保险公司购买了向日葵泰康住院保2018必备版，保单号：601021307201903999085348936，保险期间2019年2月12日至2020年2月11日。2019年4月原告因肾积水住院治疗，支付医疗费15000元，扣除新农合报销部分后原告实际支付医疗费5000元，该费用应由被告泰康在线保险公司赔偿，其拒绝赔偿。另被告吕春艳在投保过程中存在过错，应当承担连带责任。综上，原告为维护其合法权益，特诉至法院。被告泰康在线保险公司答辩称（向本院邮寄答辩状）：1、泰康在线保险公司与田平显订立的保险合同有效，被保险人田平显，保险合同有效期2019年2月12日00时至2020年2月11日24时。2、被保险人2019年4月23日出险泰康在线保险公司不承担赔偿责任。根据保险合同特别约定第4条，本产品疾病住院医疗保险责任自本保险生效起90日为等待期。3、根据泰康在线财产保险股份有限公司个人住院费用医疗保险（C款）条款第五条第二款规定，被保险人在等待期后因疾病在中华人民共和国境内（不含港澳、台湾区）医院或者保险人指定或认可的医院住院治疗的，保险人对于被保险人支出的符合当地社会基本医疗保险主管部门规定的、必须且合理的住院医疗费用，在扣除免赔额后，依照约定的赔偿比例赔偿住院医疗保险金。本案中，原告田平显于2019年4月23日至2019年4月30日因肾积水伴肾结石就诊治疗，属于保险合同生效后90天等待期出险。根据个人住院费用医疗保险（C款）条款第五条第二款规定，泰康在线保险公司不承担赔偿责任。综上，原告在等待期内出险不属于保险合同保险责任范围，泰康在线保险公司不承担赔偿责任，请求依法驳回原告的所有诉讼请求。被告吕春艳辩称，原告的损失由应保险公司承担责任，其作为公司工作人员不承担责任。原告为支持其诉讼主张提供如下证据：1、原告身份证复印件、泰康在线财产保险股份有限公司电子保险单一份。2、通过手机下载的泰康在线工商登记信息和保单详情截图；3、单县海吉亚医院门诊病历一份，单县海吉亚医院发票一份计款15279.1元，单县海吉亚医院住院病人结算清单一份计款15279.1元，菏泽市居民基本医疗保险统筹费用结算单一份显示个人支付总额8458.52元。被告泰康在线保险公司为证明其辩驳理由成立提供如下证据（向本院邮寄的证据）：1、营业执照副本复印件一份。2、向日葵泰康住院保2018版电子保险单一份。3、泰康在线财产保险股份有限公司个人住院费用医疗保险（C款）条款一份。4、人身保险伤残评定标准（行业标准）一份。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据和事实，本院认定如下：1、关于原告田平显个人支付医疗费数额的确认。原告提交的单县海吉亚医院门诊病历、住院费发票计款15279.1元、住院病人结算清单计款5279.1元、菏泽市居民基本医疗保险统筹费用结算单显示个人支付总额8458.52元，上述证据客观真实，形式要件合法且相互佐证能够形成证据链条，对证据效力予以认定。证实原告田平显住院期间支付医疗费用计款15279.1元，扣除新农合报销部分后，实际支付医疗费用计款8458.52元。2、关于被告泰康在线保险辩称“保险合同特别约定第4条，本产品疾病住院医疗保险责任自本保险生效起90日为等待期”，该项辩驳理由是否成立的问题。经本院审查认为，《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据上述规定并结合原被告提供的向日葵泰康住院保2018版电子保险单载明，涉案保险合同特别约定第4条“本保险合同疾病住院医疗保险金额20000元，意外等待期0天，非意外等待期90天”内容，但该保险单属于被告泰康在线保险公司提供的格式合同，该保险单系被告泰康在线保险公司通过网络向投保人田平显发送，且保险单中特别约定第4条“疾病住院医疗保险金额20000元，意外等待期0天，非意外等待期90天”字样没有采信加粗加黑字体方式作出足以引起投保人注意的提示，被告泰康在线保险公司亦没有提供证据证明其向投保人田平显对保险单中特别约定第4条内容以书面或者口头形式作出明确说明。综上，根据上述法律规定和本案查明的事实，依法认定涉案保险单中特别约定第4条“本保险合同“疾病住院医疗保险金额20000元，意外等待期0天，非意外等待期90天”属于免责条款，被告泰康在线保险公司对该保险合同中特别约定第4条内容没有采信加粗加黑字体作出足以引起投保人注意的提示，亦未提供证据证明其对该免责条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款不产生效力。综上，被告泰康在线保险辩称“保险合同特别约定第4条，本产品疾病住院医疗保险责任自本保险生效起90日为等待期”，此项辩驳理由，证据不足，本院依法不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告提供的微信截图显示，2019年2月12日，原告购买向日葵泰康住院保2018必备版电子保险单一份（保单号：601021307201903999085348936），投保人田平显，保险额度100000元，保障期间2019年2月12日至2020年2月11日，保费249元，发送保单。意外身故、残疾100000元，意外医疗10000元，疾病住院医疗20000元。原告及被告提供的告泰康在线财产保险股份有限公司网上向日葵泰康住院保2018版电子保险单（正本）载明，（保单号：601021307201903999085348936），投保人田平显，保障额度100000元，保障期间2019年2月12时至2020年2月11时，保费249元。除另有约定外，本保险合同每次意外伤害医疗免赔1000元。疾病住院医疗保险20000元，意外等待期0天，非意外等待期90天。人身意外伤害保险100000元，意外等待期0天，非意外等待期0天。符加意外伤害医疗保险10000元，意外等待期0天，非意外等待期0天。保险单特别约定第4条、本产品疾病住院医疗保险责任自本保险生效时起90日为等待期，签单日期2019年2月8日，泰康在线财产保险股份有限公司在该保险单中加盖保单专用章、投保人田平显未在保单中签名或捺印。原告田平显于2019年4月23日至4月30日，因肾积水伴肾结石在单县海吉亚医院住院治疗7天，住院期间支付医疗费15279.1元，扣除新农合报销部分后，个人实际支付医疗费8458.62元。2019年9月18日，原告向本院提起诉讼，请求被告支付住院医疗费5000元。本案争议焦点：原告田平显请求被告泰康在线财产保险股份有限公司支付医疗费5000元是否合法有据。本院认为，《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十二条：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。……。”根据上述法律规定，人身保险合同自成立时发生法律效力，对合同当事人的投保人、保险人及合同利害关系人的被保险人、受益人均具有约束力。综上，故认定涉案向日葵泰康住院保2018版电子保险单为有效合同。保险法第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据上述法律规定。涉案向日葵泰康住院保2018版电子保险单系被告泰康在线财产保险股份有限公司提供的格式合同，该保险单中特别约定第4条“本产品疾病住院医疗保险金额20000元，意外等待期0天，非意外等待期90天”未作出足以引起投保人注意的提示，被告亦未提供证据证明其对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，且该条款属于免责条款，且原告不认可。综上，被告泰康在线保险辩称“保险合同特别约定第4条，本产品疾病住院医疗保险责任自本保险生效起90日为等待期”，此项辩驳理由不成立。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”根据上述法律规定并结合本案查明的事实，保险单证明，投保人田平显与保险人泰康在线保险保险人订立电子保险单时交纳保险费249元，后原告田平显因肾积水伴肾结石在单县海吉亚住院治疗支付医疗费15279.1元，扣除新农合报销部分后，个人实际支付医疗费8458.62元。原告请求被告支付住院期间医疗费5000元（未超过本保险合同保险人赔付数额），于法有据，依法应予支持。原告田平显主张被告吕春艳在其投保过程中存在过错，应当承担连带责任，因原告此项主张仅限其陈述，未提供被告吕春艳存在过错的相关证据，本院不予采信。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：“……。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”根据上述规定，因被告泰康在线保险公司未在保险单中作出足以引起投保人注意的提示，亦未提供证据证明其对该保险单中特别约定第4条的免责条款以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，或者证明其作出提示或者明确说明，故被告泰康在线保险公司应承担举证不能的法律后果。综上所述，原告起诉理由部分成立，对其合法诉求本院应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百四十四条之规定，缺席判决如下：一、被告泰康在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告田平显住院医疗费5000元（扣除新农合报销部分）；二、驳回原告田平显对被告吕春艳的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由原告田平显负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省菏泽市中级人民法院。审判员  丁继华二〇一九年十二月十日书记员  徐 慎