江苏省启东市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0681民初6858号原告：启东启壹网络科技有限公司，住所地江苏省启东市汇龙镇和平中路581号。法定代表人：骆昱锦，董事长。委托诉讼代理人：邓介辉，江苏江海明珠律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市常熟路8号。负责人：陈雪松，总经理。委托诉讼代理人：陆颂煦，江苏扬子江律师事务所律师。原告启东启壹网络科技有限公司（以下简称启壹公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月4日立案受理，依法由审判员万菊英适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告启壹公司的委托诉讼代理人邓介辉、被告平安保险公司的委托诉讼代理人陆颂煦到庭参加了庭审。本案现已审理终结。原告启壹公司向本院提出诉讼请求：判令被告支付保险金30716元；所有诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告在被告处为顾海华投保一份个人意外伤害和短期健康险，其中包括保额为40万元的第三人责任险，保险期间为2018年5月1日至2018年5月30日。2018年5月16日下午，顾海华在执行职务活动中与顾某发生交通事故，致使对方受伤。启东市人民法院（2019）苏0681民初508号民事判决书依法判决原告赔付顾某130116元。鉴于原告已在被告处投保了第三人责任险，应由被告依法理赔。被告平安保险公司辩称，上海拉扎斯信息科技有限公司为顾海华在被告处投保了第三者责任保险40万元，险种为平安个人责任保险（特约），该险种为特殊险种，为该公司在网上自行办理投保手续。相应的投保告知内容均已在网上公示，该保险的赔偿范围有特别约定，为承保配送员在配送服务过程中因过失导致第三人人身伤亡或财产的直接损失，三者医疗按照事故发生之日起180日内的实际支出按照接受治疗地当地社会医疗保险主管部门规定可报销的必要的合理的医疗费用给付医疗保险金，三者伤残按照人身保险评定标准及代码，标准编号为JR-T0083-2013执行，且按照责任比例给付伤残保险金。该险种仅包括医疗费用、伤残保险金和物损三项，故不承担误工、营养等其他费用。经审理查明，2017年3月22日，上海拉扎斯信息科技有限公司向启壹公司颁发了授权书一份，内容为：兹授权启壹公司为饿了么在启东市地区的城市代理商，负责本公司在该地区的网络平台业务和即时配送业务。授权协议期内有效。顾海华系启壹公司雇员。2018年5月1日，上海拉扎斯信息科技有限公司作为投保人，以顾海华作为被保险人，向平安保险公司投保了产品名称为“饿了么加盟商骑手意外险高端计划30天”保险，该通用保单载明：“保险期限为2018年5月1日至2018年5月30日。医疗误工津贴：每人保额9000元；第三者责任：每人保额40万元；意外伤害身故和残疾：每人保额80万元；意外伤害医疗：每人保额8万元；全额自费药：每人保额1万元。”保单特别约定共有6条，其中第2条为：“个人责任：承保配送员在配送服务过程中因过失导致第三者人身伤亡或第三者财产的直接损失，配送过程中驾驶使用的交通工具仅限承保自行车、电瓶车、燃气助动车、有效行驶证的摩托车（且配送员需持有摩托车有效驾驶证）导致第三者人身伤亡或第三者财产的直接损失。三者医疗按照事故发生之日起180日内实际支出的按照接受治疗地当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用给付医疗保险金；三者伤残按照《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）执行，保险人按该表所列给付比例乘以三者保险金额给付伤残保险金。”2018年5月16日18时40分许，案外人顾某与顾海华发生交通事故，致顾某受伤并住院治疗。启东市公安局交通警察大队作出事故责任认定，顾海华负事故的全部责任。2019年1月9日，顾某向本院提起诉讼，要求顾海华、启壹公司承担赔偿责任。本院在审理中查明，顾海华在执行工作任务途中发生交通事故，启壹公司承担损害赔偿责任。本院（2019）苏0681民初508号民事判决，认定顾某因交通事故受伤所产生的损失为：医疗费7597元，营养费600元，伙补费162元，误工费14902.5元，护理费6954.5元，残疾赔偿金94400元，精神抚慰金5000元，交通费500元，合计130116元由启壹公司赔付给顾某。启壹公司已按该判决履行了义务。本案审理中，启壹公司申请对顾某在交通事故中所受的伤按照《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）的标准进行鉴定，本院依照司法鉴定程序委托南通三院司法鉴定所进行鉴定。2019年10月26日，该司法鉴定所作出了通三院司鉴所[2019]临鉴字第3771号司法鉴定意见书，结论为：顾某交通事故致L1椎体压缩性骨折、第3骶椎骨折，其损伤不构成伤残。以上事实，由保单凭证、本院（2019）苏0681民初508号民事判决书、南通三院司法鉴定所作出的司法鉴定意见书及到庭当事人的庭审陈述等予以证实。本院认为，上海拉扎斯信息科技有限公司为顾海华投保了“饿了么加盟商骑手意外险高端计划30天”保险，启壹公司为上海拉扎斯信息科技有限公司授权加盟商，在启东地区从事被授权业务，系顾海华的用人单位。顾海华在保险期限内，按照启壹公司的要求从事业务过程中，与顾某发生交通事故，致顾某受伤。按照保单特别约定的内容，此交通事故即为保险事故的发生，平安保险公司应当按约承担相应的理赔责任。现启壹公司作为用人单位，已向顾某承担了赔偿责任，平安保险公司应向启壹公司支付合理的理赔金。关于平安保险公司应当理赔的金额，应按照法律规定、合同约定及相关证据予以确认。对于理赔的范围，根据保单特别约定，承保配送员在配送服务过程中因过失导致第三者人身伤亡或第三者财产的直接损失，均为理赔的范围。关于直接损失，目前法律法规无直接规定其内容，双方的保险合同中也未约定直接损失包括的范围，本院参照《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民法总则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定，确定直接损失应当包括医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等财产利益直接减少的损失，不包括精神损害抚慰金。对于特别约定第二条个人责任中三者医疗保险金、三者伤残保险金的说明，系指给付条件、方式的说明，并非指直接损失仅为三者医疗、三者伤残。顾某在交通事故中所受的伤不构成伤残，故不存在三者伤残保险金。对于启壹公司主张的其他损失均为直接损失，平安保险公司应承担相应的理赔责任。平安保险公司主张医疗费用应按照按受治疗地当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用给付医疗保险金，对于必要性、合理性的审查，本院在审理（2019）苏0681民初528号案件时，已对顾某的医疗费用进行了相应的审查，已剔除了不必要、不合理的费用。对于是否符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的范围，因平安保险公司未能指明顾某医疗费用中不符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销用药的明细、金额以及相关替代用药的明细、金额，故对于平安保险公司的该主张，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告启东启壹网络科技有限公司支付理赔金人民币30716元。此款直接汇入原告名下指定账户11×××56，开户行工商银行启东城中支行。本案受理费1050元，依法减半收取525元(原告已预交)，由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司承担。本案鉴定费1200元（原告已预交），由启东启壹网络科技有限公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费1050元（该院开户行：中国银行南通市濠南路支行，户名：江苏省南通市中级人民法院，账号：46×××65）。审判员  万菊英二〇一九年十二月二十三日书记员  沈佳欢