贵州省黔东南苗族侗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔26民终1686号上诉人（一审被告）:中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司，统一社会信用代码：91520000914412810D，住所地：贵州省贵阳市南明区遵义路30号。法定代表人：王方勇，系该公司总经理。委托诉讼代理人：孙小玲，女，系中国人寿保险股份有限公司黔东南分公司客户服务中心副经理。被上诉人（一审原告）：欧泥真，女，苗族，1973年8月17日出生，住贵州省台江县。被上诉人（一审原告）：欧河龙，男，苗族，1996年4月16日出生，住贵州省台江县。被上诉人（一审原告）：欧莉莉，女，苗族，1993年8月1日出生，住贵州省台江县。被上诉人（一审原告）：欧光金，男，苗族，1939年10月15日出生，户籍地：贵州省台江县，现住贵州省台江县。被上诉人（一审原告）：唐又讲，女，苗族，1943年7月15日出生，现住贵州省台江县。以上五被上诉人共同委托诉讼代理人：甘真，贵州铁力律师事务所律师。以上五被上诉人共同委托诉讼代理人：张昌胜，贵州铁力律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司（以下简称：中国人寿贵州分公司）因与被上诉人欧泥真、欧河龙、欧莉莉、欧光金、唐又讲人身保险合同纠纷一案，不服贵州省台江县人民法院(2019)黔2630民初323号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿贵州分公司上诉请求：撤销台江县人民法院作出的（2019)黔2630民初323号民事判决，并依法改判驳回五被上诉人的全部诉讼请求。事实与理由：―、上诉人已依法依约对投保人履行了应尽的明确说明义务，一审判决认定“上诉人未提供证据证实其履行了提示及明确说明义务，所以该免责条款对投保人并不产生效力”，属认定事实错误，证据采信错误，适用法律错误。根据电子投保确认单第1条约定、中国人寿寿险APP回执任务单、上诉人回访录音确认微信回访问卷是投保人亲自操作完成的。确认投保时，投保单等相关资料上，作为投保人和被保险人都是本人亲笔签名并确认知晓犹豫期与退保的相关规定。上诉人严格按照监管机构的规定向投保人出具“人身保险投保提示书”，对“人身保险投保提示书”中的“本人已详细阅读并理解保险条款，产品说明书及以上事项”的内容经投保人亲笔签名确认，依法具有法律效力。本案中，上诉人所提供的保险合同中的免责条款，全部为加粗的黑色字体，该免责条款的文字与其他非免责条款的文字存在明显的区别，且上诉人已对投保人进行了提示和明确说明，上诉人己依法依约履行了《保险法》第十七条规定的提示或者明确说明的义务。二、五被上诉人一审主张的保险金诉请未达到法定及约定的给付条件，一审判决上诉人向五被上诉人支付150000元保险金，没有事实和法律依据，一审法院理解及适用保险条款、法律错误。（一）、上诉人根据《国寿祥瑞终身寿险》第五条、第十条的约定，履行对被保险人欧文华身故保险金5万元的给付保险责任，终止合同。根据《国寿祥瑞终身寿险》第十条，被保险人欧文华于2018年1月11日身故。因此，上诉人根据主险《国寿样瑞终身寿险》合同约定给付被保险人欧文华5万元身故保险金，并终止合同。被保险人欧文华不具备申请国寿祥瑞终身寿险保险金的赔付条件。（二）《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第七条保险责任约定：本附加合同的重大疾病保险金、身故保险金和身体高度残疾保险金本公司仅给付一项，并以一次为限。本附加合同的重大疾病保险金和身体高度残疾保险金与主合同的身故保险金本公司仅给付一项，并以一次为限。从本案被上诉人所提供的证据，被保险人欧文华于2017年12月29日入院，2018年1月9日出院，2018年1月11日身故。附加合同《国寿附加样瑞提前给付重大疾病保险》的重大疾病保险金和身体高度残疾保险金与主合同的身故保险金本公司仅给付一项，并以一次为限。因此，该项保险金申请不符合约定赔付条件。(三）被上诉人称被保险人欧文华患有脊髓小脑变性症，不满足《国寿附加终身疾病保险（尊享版）利益条款》第五条第二十五款约定的脊髓小脑变性症的全部条件、没有提供第十一条保险金申领所需证明和资料，证明被保险人发生符合定义所述条件的疾病，不具备申请国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险金的赔付条件。三、本案保险合同的主险与附加险系主从关系，非重叠相加的关系，一审判决三项主从险种相加，没有事实和法律依据。欧泥真、欧河龙、欧莉莉、欧光金、唐又讲口头答辩如下：一、根据《保险法》第17条的规定，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人做出明确说明，根据《保险法解释二》第九条规定，保险人提供的格式合同中的责任免除条款，免赔率比例赔付或者给付等，免除或者减轻保险人责任的条款可以认定为《保险法》第十七条第二款的规定，免除保险人责任的条款，在原一审当中，上诉人并未提交充分的证据证明其对在保险合同中约定的免责条款进行书面及口头的说明，从上诉人提到的保单签收回访，以及电话回访，从以上两个内容所看，该内容仅证明上诉人对被上诉人签订的保险合同的回访，且该回访的时间形成在被上诉人签订合同之后，而法律规定的对免责条款的解释的目的是让投保人对免责条款有清醒的认识，并作出是否投保的决定，但上诉人所说的回访却是在投保后所作出的，并不是对免责条款内容的解释，故上诉人并未履行法律规定的义务，对免责条款进行解释；二、从被上诉人的医疗病历中可以看出，被上诉人明确诊断为脑干梗死、脑萎缩，根据被上诉人与上诉人签订的国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款第五条，重大疾病约定，第三，脑中风后遗症指因脑血管突发病变引发脑血管出血，栓塞或梗塞，以及国寿附加终身疾病保险（尊享版）利益条款第五条疾病约定、25款脊髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特征的疾病，从以上内容可以看出被诊断的疾病是符合所投的两个附加险约定的情形，故上诉人应当支付保险赔偿；三、保险合同国寿祥瑞终身保险第四条，从内容约定来看是保险公司免除其赔偿义务的条款，保险公司未对该条款做加粗处理，并未对投保人进行口头或书面的说明，从投保人投保的金额来看，一个主险加上两个附加险，保险费合计是4485元，如果以投保十年计算，那么投保人将投入近5万多元的保险费，如果像上诉人所述，投保的一个主险加上两个附加险是竞合关系，而不是相叠加关系，作为正常理性的投保人都不会选择买了一个主险之外再买重复的两个附加险，从以上可以看出，投保人在投保时，保险公司并未对该条款进行解释，另外存在一个客观事实是投保人与保险公司的销售人员私下为要好的朋友，是保险公司销售人员叫投保人进行投保，客观上投保人仅对保险合同签字，保险公司销售人员未对免责条款向投保人进行过解释说明。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判决。欧泥真、欧河龙、欧莉莉、欧光金、唐又讲向一审法院起诉请求：判令被告中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司向五原告赔付保险金额人民币15万元。一审法院认定事实：2016年10月18日，欧文华（已身故）作为投保人和被保险人，与被告签订《保险合同》（合同号：2016－522630－546－01500334－2），该合同载明有：投保人为欧文华，投保单号1132521001666476，交费方式年交，合同生效日期为2016年10月19日，险种名称：国寿祥瑞终身寿险，主险保单号：2016－522630－546－01500334－2，保险金额50000.00元，保险期间终身，交费期满日2026年10月18日，标准保费3215.00元；国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险，附加险标识：2016－522630－305－30000076－9，保险金额50000.00元，保险期间终身，交费期满日2026年10月18日，标准保费1030.00元；国寿附加终身疾病保险（尊享版），附加险标识：2016－522630－310－30000077－4，保险金额50000.00元，保险期间终身，交费期满日2026年10月18日，标准保费240.00元。其中，《国寿祥瑞终身寿险利益条款》第四条基本保险金额约定：“本合同的基本保险金额是指本合同保险单上载明的保险金额，若本合同附加的“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险合同”发生保险事故并给付重大疾病保险金或身体高度残疾保险金，则本合同的基本保险金减少为零”，第五条保险责任中第三款约定：“被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起身故，本合同终止，本公司按下列约定给付身故保险金：被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金；被保险人因前述以外情形身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金”。《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第四条基本保险金额约定“本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额”，第五条重大疾病约定了五十种疾病，第七条保险责任保险金约定“一、重大疾病保险金：……被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。……”。《国寿附加终身疾病保险（尊享版）利益条款》第四条基本保险金额约定：“本附加合同的基本保险金额是指本附加合同保单上载明的保险金额”，第七条保险责任约定：“一、疾病保险金：……被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同基本保险金额给付疾病保险金……”。另查明，欧文华因病于2017年12月29日入住台江县人民医院住院治疗，2018年1月9日出院，出院记录记载：出院诊断：1、脑干梗死；2、原发性高血压3级很高危组；3、高脂血症；4、脑积水；5、脑萎缩。欧文华出院后于2018年1月11日死亡，于2018年1月12日火化。还查明，原告欧光金、唐又讲是欧文华的父亲和母亲，原告欧泥真是欧文华的妻子，原告欧莉莉、欧河龙分别是欧文华的女儿和儿子。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，欧文华在被告处投保了国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险、国寿附加终身疾病保险（尊享版），被告予以承保，均系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，欧文华和被告签订的保险合同成立并生效。合同签订后，欧文华按照合同约定交付了保险费，被告应当按照约定承担保险责任。欧文华在保险期间因病死亡，根据欧文华与被告签订的《国寿祥瑞终身寿险利益条款》第五条保险责任中第三款：“被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起身故，本合同终止，本公司按下列约定给付身故保险金：被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金；被保险人因前述以外情形身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金”的约定，欧文华系在投保后一百八十日后死亡，被告应根据保险合同的约定支付欧文华保险金50000.00元。被告根据《国寿祥瑞终身寿险利益条款》第四条基本保险金额：“本合同的基本保险金额是指本合同保险单上载明的保险金额，若本合同附加的“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险合同”发生保险事故并给付重大疾病保险金或身体高度残疾保险金，则本合同的基本保险金减少为零”的约定提出抗辩称不承担责任，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”的规定，保险公司的明确说明义务是法定强制性义务，本案中被告在与投保人订立合同时应全面的、合理的提请投保人了解合同的免责条款、限制条款及相应内容，进而说明哪些属拒赔的情形。关于本案保险合同的免责条款是否已被告知投保人的问题，原告提供的投保单只显示有投保人的签名，被告未提供证据证实其履行了明确说明义务，所以该免责条款对投保人并不产生效力。欧文华的病历上明确诊断其为脑干梗死、脑萎缩，根据欧文华与被告签订的《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第五条重大疾病约定：“三、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引发脑血管出血、栓塞或梗塞，”、第七条保险责任保险金约定：“一、重大疾病保险金：……被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。……”以及《国寿附加终身疾病保险（尊享版）利益条款》第五条疾病约定：“二十五、脊髓小脑变性症：脊髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的疾病。”和第七条保险责任约定：“一、疾病保险金：……被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同基本保险金额给付疾病保险金……”的约定，被告应分别支付欧文华保险金50000.00元。综上所述，现欧文华已经死亡，原告欧泥真、欧河龙、欧莉莉、欧光金、唐又讲作为其第一顺位法定继承人，对保险金依法享有请求权，一审法院对五原告要求被告支付保险金共计150000.00元的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第八条、第三十九条、第四十条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第九条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司于本判决书生效之日起十五日内给付原告欧泥真、欧河龙、欧莉莉、欧光金、唐又讲保险金150000.00元。案件受理费1650元（已减半收取），由被告中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司负担。二审中，中国人寿贵州分公司提交以下新证据：1.中国人寿寿险APP影像档案。拟证明投保人欧文华于2016年10月27日在上诉人寿险APP完成了主险“国寿祥瑞终身寿险”和“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”、“国寿附加终身疾病保险（尊享版）”2个附加险的保单签收回访，免责条款、限制条款及相应内容的电子问卷已完成，依法具有法律效力；2.微回访试行阶段双轨并行电话回访话术。拟证明上诉人按照监管机构要求罗列，由客户自己完成回访，回访完成后我公司需要打电话给客户进行人工回访确认；3.中国人寿全国统一服务电话95××9电话回访录音。拟证明电话回访员于2016年10月27日，通过新单回访再次确认本案保险合同的免责条款、限制条款及相应内容以口头形式告知投保人，依法具有法律效力；4.人身保险投保提示书。拟证明严格按照监管机构的规定向投保人出具“人身保险投保提示书”，对“人身保险投保提示书”中的“本人已详细阅读并理解保险条款，产品说明书及以上事项”的内容经投保人亲笔签名确认，依法具有法律效力；5.贵阳医学院第二附属医院住院病历。拟证明2017年8月4日出院诊断为脑梗塞恢复期、高血压2级很高危组。没有“脊髓小脑变性症”相关诊断证明；6.台江县人民医院住院病历。拟证明2017年12月20日出院诊断：脑干梗死原发性高血压3级很高危组高血脂症没有“脊髓小脑变性症”相关诊断证明。本院组织双方进行了质证，欧泥真、欧河龙、欧莉莉、欧光金、唐又讲质证意见如下：对第一组证据的真实性不予认可，因为该证据形成于电子凭证，且证据内容无法证实其证明目的，上面并无投保人欧文华的任何签字；第二组证据认为与原审提交的投保提示书内容一致。这些内容只能说明这份保险是否是欧文华本人签字等内容的确认，并不是法律规定的对免责条款进行的书面或口头解释，所以上诉人以此为依据来证实已经对免责条款进行的书面解释显然是不充分并且无关联性；第三组证据三性予以认可，但对证明目的不予认可。通过播放录音内容可明显知晓上诉人的回访主要是针对保险的犹豫期的说明，并未针对合同免责条款说明；对第四组证据，该证据内容并不是法律规定的对保险合同免责条款进行书面解释的说明书，该投保提示书的目的是在告知投保人有关情况并亲笔签名，以及维护自己合法权益的相关方式，故该份证据不能证明上诉人已经履行了法律规定的对免责条款进行书面解释的义务；对第五组证据三性均认可，该证据能够证明被上诉人被诊断为脑梗塞，并且在后续病变当中变成脑干梗死、脑萎缩，该症状符合被上诉人投保国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款的第五条第三项的规定，故被上诉人符合得到保险赔偿的条件；对第六组证据三性均认可，该组病历诊断被上诉人是脑萎缩，符合被上诉人所投保的附加险规定的情形，结合台江县人民医院的CT检查报告单，该报告单内容显示影像诊断双色大脑脑干，小脑多发梗死，脑积水，脑萎缩，符合被上诉人所投保附加险规定的情形。本院二审查明，《国寿附加终身疾病保险（尊享版）利益条款》第五条第二十五款约定：脊髓小脑变性症：脊髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的疾病。须满足下列全部条件：1、脊髓小脑变性症必须由医院诊断，并有以下证据支持：（1）影像学检查证实存在小脑萎缩；（2）临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常；2、被保险人运动功能严重障碍，自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注1)中的三项或三项以上。其余查明的事实与一审查明的事实一致。本案二审争议焦点：1、《国寿祥瑞终身寿险利益条款》中的第四条、《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第七条第四款是否应当认定为免责条款？2、投保人是否符合《国寿附加终身疾病保险（尊享版）利益条款》的赔付条件？本院认为：关于争议焦点一，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。案涉《国寿祥瑞终身寿险利益条款》中的第四条基本保险金额约定：“本合同的基本保险金额是指本合同保险单上载明的保险金额，若本合同附加的国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险合同发生保险事故并给付重大疾病保险金或身体高度残疾保险金，则本合同的基本保险金减少为零。”以及《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第七条第四款中约定的：“本附加合同的重大疾病保险金和身体高度残疾保险金与主合同的身故保险金本公司仅给付一项，并以一次为限。”，虽然案涉条款未约定在“责任免除”项下的相关条款之内，但是其约定的内容均免除或者减轻保险人责任，故均属于免除或减轻保险人责任的条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，上诉人虽然完成了电话回访，同时欧文华在电子投保确认单、人身保险提示书上签名，但是其内容均未提及涉案免责条款，同时上诉人也没有向投保人欧文华释明保险人的免责范围、赔偿计算方式、保险责任的内容及其法律后果，未实际履行明确说明义务，因此该格式条款不发生法律效力。上诉人应当按照保险合同的约定支付“国寿祥瑞终身寿险”50000元保险金及“国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险”50000元保险金。至于中国人寿贵州分公司上诉称本案主险与两个附加险系主从关系，非重叠相加的关系的上诉理由，本院认为，欧文华向中国人寿贵州分公司购买的是三个不同的险种，并且分别缴纳了保险费用，保险合同成立且险种是独立的，故上诉人的该项上诉理由本院不予采纳。关于争议焦点二，投保人是否符合《国寿附加终身疾病保险（尊享版）利益条款》的赔付条件的问题。按照《国寿附加终身疾病保险（尊享版）利益条款》第五条第二十五款约定的脊髓小脑变性症，必须由医院诊断，并有影像学检查证实存在小脑萎缩影像证据证明。本案中，台江县人民医院2018年1月6日的CT检查报告单中显示影像诊断双色大脑脑干，小脑多发梗死，脑积水，脑萎缩，在台江县人民医院2018年1月9日的欧文华出院病历中显示出院诊断为1、脑干梗死。2、原发性高血压3级很高危组。3、高脂血症。4、脑积水。5、脑萎缩。从以上CT检查报告单和出院病历中均未证明欧文华生前患有脊髓小脑变性症，不符合《国寿附加终身疾病保险（尊享版）利益条款》约定的赔付条件，因此上诉人不应当支付该项保险金，上诉人中国人寿贵州分公司的该项上诉理由成立，本院予以支持。综上所述，上诉人的上诉请求部分成立，本院部分予以支持。一审判决认定事实错误，本院予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销贵州省台江县人民法院(2019)黔2630民初323号民事判决。二、中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司于本判决书生效之日起十五日内给付欧泥真、欧河龙、欧莉莉、欧光金、唐又讲保险金100000元。三、驳回欧泥真、欧河龙、欧莉莉、欧光金、唐又讲的其他诉讼请求。义务人未按判决书指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1650元（已减半收取），由上诉人中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司负担1191元，欧泥真、欧河龙、欧莉莉、欧光金、唐又讲负担459元。二审案件受理费3300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司负担2310元，欧泥真、欧河龙、欧莉莉、欧光金、唐又讲负担990元。本判决为终审判决。审判长 王 莉审判员 龙集东审判员 吴竹春二〇一九年十二月二十九日法官助理罗惠书记员熊慧灵