河南省武陟县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0823民初4643号原告：武陟盛和建材有限公司，住所地：河南省焦作市武陟县三阳乡三阳村西，统一社会信用代码：91410823317388314K。法定代表人：王云霞，经理。委托诉讼代理人：宋中海，焦作市武陟县中信法律服务所法律工作者。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地：上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼，统一社会信用代码：91310000080013687R。法定代表人：欧亚平，董事长。委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。原告武陟盛和建材有限公司（以下简称盛和建材公司）与被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险公司）保险纠纷一案，本院于2019年9月19日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告武陟盛和建材有限公司的委托诉讼代理人宋中海到庭参加了诉讼，被告众安在线财产保险股份有限公司经本院传票传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。盛和建材公司向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费13214.27元。2、本案一切费用由被告承担。事实和理由：原告盛和建材公司在被告众安保险公司投保团体保险，保险期限为2018年8月18日至2019年8月17日。2018年10月16日16时30分左右，原告公司员工裴二平在厂房维修机器时，不慎被砸伤左手。受伤后，即到武陟县卫生院和武陟县济民医院进行治疗，支付医疗费6614.27元。经协商我公司赔偿裴二平各项损失15000元。之后原告向被告索赔，被告拒不理赔。庭审后，原告声明放弃裴二平在武陟县三阳卫生院治疗的费用255.12元。众安保险公司向法庭提交答辩状辩称，1、原告不是适格的诉讼主体，应驳回原告诉讼请求。原告不是被保险人的法定受益人或被保险人本人，诉讼主体不适格；原告投保的团体保单中不包括裴二平，裴二平不是本案的被保险人。团体保险属于人身保险，保险利益不能转让。2、本案系保险合同纠纷，根据保单约定，被保险人在出险后必须到二级及以上医院进行治疗，根据保单规定，即使原告主体适格，被告也只是承担医疗费和住院津贴，对此之外的任何项目不予赔偿。本院根据原、被告诉辩意见，归纳本案争议焦点如下：1、本案所涉裴二平是否是本案保险合同的被保险人，原告是否对裴二平进行了赔付，原告诉讼主体是否适格；2、如原告主体适格，原告所要求被告支付的理赔款数额依据是否充分、是否属于被告的理赔范围。本院经审理认定事实如下：原告盛和建材公司为员工在被告众安保险公司投保团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险（意外医疗费用免赔额100元，有社保赔付比例80%，无社保赔付比例80%，保险金额80000元/人）、团体住院津贴医疗保险（意外住院津贴，以180天为限，保险金额27000元/人），保险期限为2018年8月18日至2019年8月17日。保单计划特别约定2，意外医疗指定医院：应在二级或二级以上的公立医院就诊；如因意外导致的急诊可放宽至任意公立医院就诊，待病情稳定后需转入指定医院治疗。2018年10月16日16时30分左右，原告公司员工裴二平在厂房维修机器时，不慎被砸伤左手。受伤后，即到武陟县卫生院门诊治疗。次日，裴二平到武陟济民医院进行住院治疗44天，支付医疗费6359.15元。经协商，原告赔偿裴二平各项损失15000元。之后原告向被告索赔，被告拒不理赔。本院庭后询问裴二平，裴二平称已取得原告支付的赔偿款，并同意将其在被告众安保险公司处的保险金请求权转让给原告。另查明，武陟济民医院原名武陟县第二人民医院，武陟县卫生和计划生育委员会出具的《关于个别商业保险机构提出的取消武陟济民医院（原武陟县第二人民医院）定点医疗机构资格的意见函》载明，武陟济民医院于2018年4月在武陟县××、政府的监管下进行改制，改制后的医院规模、经营模式、技术力量、管理规范都未改变，仍符合国家二级综合医院标准。本院认为，一、关于裴二平是否系本案保险合同的被保险人的问题。虽被告提供的团体保险被保险人名册中没有裴二平，但被告提交的理赔通知书认可了裴二平的被保险人身份，仅因医院资质拒赔，且原告提供了与裴二平的劳动合同，并对保险单中被保险人名单作出了合理说明，故本院可以确认裴二平的被保险人身份。二、原告盛和建材公司的诉讼主体是否适格的问题，原、被告之间签订的团体保险合同，系双方真实意思表示，属合法有效人身保险合同，双方应按合同约定的条款履行各自的义务。原告为员工购买团体人身保险合同，当员工发生伤亡事故时，员工或其法定继承人是保险赔偿金的受益人，享有保险金的请求权。裴二平系原告职工，在工作时间不慎受伤，原告赔偿其各项损失共计15000元，裴二平将保险金请求权转让给原告，该权益已转化成财产性权益，因此原告主张保险利益有事实和法律依据，原告在本案中主体适格。三、关于原告请求的理赔数额的认定。原、被告之间签订的团体保险合同约定，附加团体意外伤害医疗保险意外医疗费用免赔额100元，有社保赔付比例80%，无社保赔付比例80%，原告因本次事故花费医疗费6359.15元，扣除免赔额100元，按照80%的赔付比例，计5007.32元；团体住院津贴医疗保险意外住院津贴，以180天为限，保险金额27000元/人，计150元/人/天，原告住院天数为44天，住院津贴计150×44=6600元。以上共计11607.32元，该部分诉讼请求有事实和法律依据，本院予以支持，超出上述范围的诉请，本院不予支持。被告称住院津贴按照100元/人/天计算，但未提供证据证明自己的主张，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，第一百四十四条的规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司应于本判决生效后十日内支付原告武陟盛和建材有限公司保险理赔款11607.32元；二、驳回原告武陟盛和建材有限公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费130元，减半收取计65元，由众安在线财产保险股份有限公司负担57元，由武陟盛和建材有限公司负担8元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  田敏法官助理宋永盼二〇一九年十二月十日书记员  王鑫河南省武陟县人民法院民事判决书（附页）（2019）豫0823民初4643号（2019）豫0823民初4643号民事判决书引用的相关法律法规规定，具体内容表述如下：《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。