广东省江门市新会区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0705民初6184号原告：杨艳美，女，1972年7月24日出生，汉族，住广东省江门市新会区。委托诉讼代理人：区福健（系杨艳美的丈夫），男，1968年6月25日出生，住广东省江门市新会区。被告：江门市新会区长安幼儿园，住所地：广东省江门市新会区东庆北路5号4座110。统一社会信用代码：52440705L00303899F。法定代表人：黎欢容。委托诉讼代理人：薛景欣，系广东信晟律师事务所律师。委托诉讼代理人：卢合意，系广东信晟律师事务所律师。原告杨艳美诉被告江门市新会区长安幼儿园（以下简称“长安幼儿园”）劳动争议一案，本院于2019年9月10日立案受理后，依法适用小额诉讼程序于2019年10月21日公开开庭进行审理。原告杨艳美的委托诉讼代理人区福健、被告长安幼儿园的委托诉讼代理人卢合意到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨艳美向本院提出诉讼请求：1、判令撤销江门市××区劳动人事争议仲裁委员会作出的新劳人仲案字【2019】517号《仲裁裁决书》；2、判令长安幼儿园向杨艳美支付2015年11月7日至2016年11月9日期间工伤医疗费差额7175.93元；3、长安幼儿园承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：2015年11月7日，案外人任英锴驾驶粤Ｊ×××××号小型轿车从振兴二路往振兴一路方向行驶，当日14时04分许行驶至会城××路环岛路段时，与从振兴二路往振兴一路方向行驶由杨艳美驾驶的江门K5133号电动自行车（搭载乘客区君宇）发生碰撞，造成杨艳美、区君宇受伤及车辆损坏的道路交通事故。后杨艳美被送往新会中医院治疗，其被诊断为：脑震荡、全身多处软组织挫伤，腰4/5椎间盘突出并坐骨神经痛，左、右髂骨致密性骨炎，慢性浅表性胃炎，多个部位急性上呼吸道感染。杨艳美因伤不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今仍存在头晕、头疼情形。杨艳美于2016年2月1日出院。2015年12月18日江门市公安局新会分局交通警察大队出具《道路交通的事故认定书》第4407053201500918号，认定杨艳美承担此事故的次要责任。2016年2月1日至2016年11月9日期间杨艳美进行康复治疗，病情稳定后其到新会人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，但新会人力资源和社会保障局作出不予认定工伤决定。后杨艳美到新会区人民政府申请复议，2017年3月23日新会区人民政府作出新会府行复重【2016】12号《行政复议决定书》，认定杨艳美“脑震荡、全身多处挫擦伤；慢性浅表性胃炎”为工伤。2019年3月15日江门市劳动能力鉴定委员会作出江劳鉴新【2019】126号《江门市工伤劳动能力初次鉴定结论书》，认定杨艳美未达伤残等级。由于杨艳美被认定为工伤，应享受以下工伤待遇：从江门市职工因工伤残费审批表可知，社保部门认定工伤医疗费总金额为31662.4元，社保部门报销医疗费8261.17元，杨艳美又从（2018）粤07民终2086号案的被告处获赔医疗费：16225.3元【（22640.75元-1255.9元）×70%+1255.9元】。根据《工伤保险条例》相关规定和《劳动保险条例》（1953年政务院修正公布）第十二条规定，长安幼儿园应承担全部的医疗费赔偿责任，杨艳美对工伤医疗费不负任何责任。由于（2018）粤07民终2086号案的被告及工伤保险基金支付了部分医疗费，根据《广东省高级人民法院、广东省劳动人事争议仲裁委员会关于审理劳动人事争议案件若干问题的座谈会纪要》（粤高法【2012】284号）第6条的规定，长安幼儿园应向杨艳美支付医疗费差额7175.93元（31662.4元-8261.17元-16225.3元）。劳动人事争议仲裁委员会以杨艳美治疗用药不属于工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录为由，从而驳回杨艳美的仲裁请求。劳动人事争议仲裁委员会明显适用法律错误，其作出的新劳人仲案字【2019】第517号《仲裁裁决书》应当予以撤销。另根据2019年7月1日公布的广东省《工伤保险条例》第五十八条的规定，杨艳美受伤前12个月平均工资是2836元/月，从杨艳美的基本医疗缴费记录和工伤保险缴费记录可以看出，长安幼儿园没有足额缴纳基本医疗保险和工伤保险费用，造成杨艳美医疗费的工伤待遇降低，应由长安幼儿园承担工伤保险医疗费差额的赔偿责任。综上，杨艳美请求长安幼儿园支付医疗费7175.93元。现为维护自身合法权益，杨艳美特向法院提起诉讼，请求判如所请。长安幼儿园辩称：第一、杨艳美提起本案劳动仲裁申请已超过仲裁时效，应当依法驳回其诉讼请求。杨艳美于2017年3月23日被认定其受伤属于工伤，其应该在2018年3月22日前主张工伤待遇，但其在2019年6月10日才提起仲裁申请，已经超过一年仲裁时效；第二、杨艳美发生交通事故后于2016年11月7日与长安幼儿园签订离职协议，约定长安幼儿园一次性支付9903元，杨艳美不得以任何理由再次提出赔偿请求，该赔偿协议合法有效，对双方均有约束力。杨艳美在本案提出诉讼请求属于不诚信行为，依法应驳回其诉讼请求；第三、退一步讲，即使长安幼儿园需要支付杨艳美的医疗费，但长安幼儿园按照离职协议支付的9903元已经超额赔付，多出的部分，长安幼儿园保留向杨艳美主张返还不当得利的权利；第四、根据广东省工伤保险条例第四条第一款，长安幼儿园已为杨艳美参加工伤保险，所产生的工伤医疗费应该由工伤保险支付；第五、法院在（2018）粤07民终2086号案中认定，杨艳美主张的医疗费包括其治疗自身疾病的费用（慢性浅表性胃炎、腰五分之四椎间突出并坐骨神经病等的），该费用应当扣减。另与交通事故有关联性的住院医疗费用为18970.99元，门诊费用为3669.76元，合共22640.75元，即超过此数额的医疗费用与交通事故无关，同理也与工伤无关。（2018）粤07民终2086号案的被告已经赔付16225.3元，社保局另外赔付8216.17元，双方赔付的医疗费用总和已经远超过杨艳美因交通事故或工伤造成的医疗费损失，其提交的江门市职工因工伤伤残费审批表也显示医疗费的自费部分是杨艳美治疗自身疾病的医疗费用。综上，仲裁裁决认定事实清楚，适用法律正确，本案应当驳回杨艳美的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：一、关于杨艳美提供的证据。1、（2018）粤07民终2068号《民事判决书》、裁判文书生效证明。长安幼儿园对该组证据的关联性有异议。本院认为，该组证据可以反映杨艳美因涉案交通事故造成的医疗费损失情况以及赔付情况，与本案待证事实相关，本院予以认可。2、江门市职工因工伤残费审批表。长安幼儿园对该证据的关联性有异议。本院认为，该证据可以证实江门市××区社会保险基金管理局对杨艳美工伤医疗费待遇的核发情况，与本案待证事实相关，本院予以认可。3、新劳人仲案字【2019】第517号《仲裁裁决书》以及送达回证。长安幼儿园对该证据的关联性有异议。对于该证据的关联性，本院将在下文结合其他证据详细予以论述。4、工伤保险缴费记录、基本医疗保险缴费记录。长安幼儿园对该证据的关联性有异议。对于该证据的关联性，本院将在下文结合其他证据详细予以论述。5、广东省医疗收费票据及江门市××区中医院住院及门诊病人费用明细清单。长安幼儿园对该证据的合法性、关联性有异议。本院认为，该证据与本院到江门市××区社会保险基金管理局调取的工伤医疗费核算资料一致，并且该证据可以反映该局对杨艳美工伤医疗费待遇的核发情况，与本案待证事实相关，因此本院对该证据的合法性、关联性予以认可。5、非工伤医疗费情况说明。该资料为杨艳美对其主张的说明，不具有证据属性，本院不将该资料作为证据予以审查。6、《关于“广东省江门市新会区人民法院函”的回复补充说明》、《关于“广东省江门市新会区人民法院函”的回复》。长安幼儿园对该组证据的关联性有异议。本院认为，该组证据可以反映治疗机构对杨艳美治疗期间治疗不同疾病而支出的医疗费的情况，与本案相关，本院予以认可。二、关于长安幼儿园提供的证据。杨艳美对《离职协议》、《收款收据》的关联性不予认可。本院认为，《离职协议》、《收款收据》反映的是长安幼儿园与杨艳美对双方劳动合同解除后，经济补偿金的支付达成的一致协议，并且长安幼儿园已按照协议向杨艳美支付了约定的经济补偿金，该组证据与本案的讼争标的无关，因此本院对该组证据的关联性不予认可。三、关于本院调取的证据。杨艳美对本院调取的证据的关联性提出异议。本院认为，该组证据可以反映江门市××区社会保险基金管理局对杨艳美工伤医疗费待遇的核算情况，与本案待证事实相关，因此本院对该证据的关联性予以认可。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2011年11月7日14时4分，任英锴驾驶粤Ｊ×××××号小型轿车在会城××与××号××自行车××（××外人区君宇）发生碰撞，造成杨艳美和区君宇受伤及车辆损坏的道路交通事故。江门市公安局新会分局交通警察大队作出第4407053201500918号《道路交通事故认定书》，认定任英锴对本次事故承担主要责任，杨艳美对本次事故承担次要责任，区君宇对本次事故不承担责任。杨艳美针对其在上述交通事故中的损失，于2017年1月12日向本院提起诉讼，请求任英锴、中国太平洋财产保险股份有限公司江门中心支公司向其赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、鉴定费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、财产损失费、交通费等合计158749.90元。本院于2018年3月30日作出（2019）粤0705民初324号《民事判决书》，杨艳美对该判决不服，向江门市中级人民法院提起上诉。江门市中级人民法院于2018年12月25日作出（2018）粤07民终2086号《民事判决书》，查明杨艳美2015年11月7日至2016年11月6日期间，花费住院医疗费19018.31元，门诊医疗费11552.8元，其中因本次交通事故造成的住院医疗费为18970.99元，门诊医疗费为3669.76元，杨艳美的月工资为2836元，并认定任英锴对杨艳美的损失承担70%的赔偿责任。因粤Ｊ×××××号小型轿车在中国太平洋财产保险股份有限公司江门中心支公司处投保了交强险以及商业第三者责任保险，故（2018）粤07民终2086号《民事判决书》判决中国太平洋财产保险股份有限公司江门中心支公司应向杨艳美赔偿医疗费16225.3元。（2018）粤07民终2086号民事判决于2019年1月3日发生法律效力。2017年3月23日，江门市新会区人民政府作出新会府行复重（2016）12号行政复议决定书，决定：杨艳美于2015年11月7日的交通事故中所受“脑震荡；全身多处软组织挫伤；慢性浅表性胃炎”的伤害认定为工伤；“腰4/5椎间盘突出并坐骨神经痛；左、右髂骨致密性骨炎；上呼吸道感染；腰椎退行××变”不予认定为工伤。2019年4月23日，江门市××区社会保险基金管理局出具《江门市职工因工伤残费审批表》，核算杨艳美医疗费票据总金额为31662.40元，自负部分费用为23401.23元，实报医疗费金额为8261.17元，住院伙食补助费6020元，合计14281.17元。杨艳美对医疗费报销金额有异议，遂向江门市××区社会保险基金管理局进行咨询。2019年7月11日，江门市××区社会保险基金管理局作出《退回多领社保待遇告知书》，认为：经过多次复核，得出该次工伤基金应支付金额为8120.44元，与2019年4月23日工伤基金实际支付的8261.17元有出入，予以纠正。请杨艳美收到告知书之日起的20天内将差额140.73元退回到江门市××区社会保险基金管理局账户。江门市××区社会保险基金管理局于2019年7月16日出具新社保【2019】48号《关于杨艳美反映工伤待遇的回复》，载明：杨艳美本次工伤医疗费实报金额为8120.44元（杨艳美提交发票总额31662.41元-自费金额418.46元-治疗非工伤部位费用4180.42元-他方责任部分费用18943.09元=8120.44元）；如杨艳美对江门市××区社会保险基金管理局核定的工伤保险待遇有异议，可以自收到本回复书之日起60日内向江门市人力资源和社会保障局申请行政复议，或自收到本回复书之日起6个月内向江门市江海区人民法院提起行政诉讼。江门市××区社会保险基金管理局又于2019年8月21日出具新社保【2019】64号《关于杨艳美反映工伤待遇的回复更正通知书》，载明：将《关于杨艳美反映工伤待遇的回复》第3页正文第10至11行“得出你本次工伤医疗实报金额为8120.44元”更正为“得出你本次工伤医疗实报金额为8169.44元（31662.41元-418.46元-4180.42元-18894.09元=8169.44元）。同日，江门市××区社会保险基金管理局作出新社保【2019】65号《关于退回多领社保待遇告知书的更正通知书》，认为：《退回多领社保待遇告知书》存在文字、计算错误，现予以更正，得出该次工伤基金应支付金额为8169.44元。请杨艳美收到告知书之日起的20天内将差额91.73元退回到江门市××区社会保险基金管理局账户。杨艳美收到新社保【2019】48号《关于杨艳美反映工伤待遇的回复》后，以江门市新会区社会保险基金管理局为被告向江门市江海区人民法院提起行政诉讼，请求判令撤销新会社保局出具的新社保【2019】48号《关于杨艳美反映工伤待遇的回复》。江门市江海区人民法院于2019年10月11日作出（2019）粤0704行初338号《行政裁定书》，认为新社保【2019】48号《关于杨艳美反映工伤待遇的回复》是对杨艳美工伤保险待遇审批过程中提出的疑问进行解答，并未对杨艳美的权利产生实际的影响，故杨艳美的起诉不属于人民法院行政诉讼受案范围，裁定驳回杨艳美的起诉。诉讼过程中，江门市××区社会保险基金管理局提交了《杨艳美工伤医疗费用核定表》，该表记载：杨艳美医疗费总额为31662.41元，三大目录外自费金额为418.46元，治疗非工伤部位金额为4180.42元，自负金额为23492.97元，他方责任金额为18894.09元；其中自负金额=三大目录外自费金额+治疗非工伤部位金额+他方责任金额，他方责任金额=（收费票据金额-三大目录外自费金额-治疗非工伤部位金额），纠正后应报金额=收费票据金额-自负金额。（2019）粤0704行初338号《行政裁定书》已发生法律效力。杨艳美确认其未就江门市××区社会保险基金管理局核定的工伤保险待遇申请行政复议或提起行政诉讼。杨艳美向江门市××区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求裁决长安幼儿园支付医疗费差额7175.93元。江门市××区劳动人事争议仲裁委员会于2019年9月5日作出新劳人仲案字【2019】第517号《仲裁裁决书》，认为杨艳美的工伤医疗费应由工伤保险基金支付，裁决驳回杨艳美的仲裁请求。杨艳美对上述《仲裁裁决书》不服，遂提起本案诉讼。另查明，杨艳美原为长安幼儿园的员工。在职期间，长安幼儿园已为杨艳美参加社会保险。2016年7月至2016年11月期间的工伤保险缴纳工资为1375元。2016年11月7日，杨艳美与长安幼儿园签订《离职协议》，约定在签订协议之日起双方解除劳动合同。本院认为：本案为劳动争议。杨艳美在本案中主张的医疗费差额，为医疗费收费票据金额31662.41元减去其已获工伤保险基金报销的医疗费8261.17元以及中国太平洋财产保险股份有限公司江门中心支公司应向杨艳美赔偿的医疗费16225.3元的差额。因收费票据金额=三大目录外自费金额+治疗非工伤部位金额+他方责任金额＋实报金额，故杨艳美主张的医疗费差额中实际包含了三大目录外自费金额以及治疗非工伤部位金额。对于治疗非工伤部位金额，因与本案工伤事故无关，杨艳美主张长安幼儿园支付该部分费用没有事实依据，本院不予支持。对于三大目录外自费金额，根据《工伤保险条例》第三十条“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。”以及《广东省工伤保险条例》第二十四条“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准按照国家和省的有关规定执行。”之规定，因长安幼儿园已为杨艳美参加了社会工伤保险，故对于杨艳美因工伤产生的医疗费理应由工伤保险基金支付，长安幼儿园并无支付义务，杨艳美主张长安幼儿园支付超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，没有法律依据，本院不予支持。另，杨艳美主张长安幼儿园少报工资，未足额缴纳工伤保险费，造成其享受的工伤保险待遇降低的，故工伤保险待遇差额部分应由长安幼儿园补足。对此，本院认为，结合新社保【2019】48号《关于杨艳美反映工伤待遇的回复》以及《杨艳美工伤医疗费用核定表》载明的计算公式可知，三大目录外自费金额、治疗非工伤部位金额、他方责任金额为影响杨艳美应获报销医疗费金额的因素，其工伤保险缴费工资的高低并未影响医疗费实报金额的计算，因此杨艳美的上述主张没有事实依据，本院不予采纳。如杨艳美对江门市××区社会保险基金管理局核定的工伤保险待遇有异议，应当根据《工伤保险条例》第五十五条第五项“有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼：……（五）工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。”之规定，另循途径主张。综上所述，本院依照《工伤保险条例》第三十条、第五十五条第五项以及《广东省工伤保险条例》第二十四条之规定，判决如下：驳回原告杨艳美的全部诉讼请求。案件受理费5元（已由原告杨艳美预交），由原告杨艳美承担，本院不予退回。本判决为终审判决。审判员  温艳清二〇一九年十二月十日书记员  李焜怡