四川省自贡市自流井区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川0302民初2379号 原告：张强，男，1969年2月9日出生，汉族，系自贡市昊华化工股份有限公司买断职工，住四川省自贡市自流井区。 委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。 被告：永安财产保险股份有限公司四川分公司，住所地四川省成都市锦江区东大街下东大街段216号喜年广场1栋38层1、2、5、6号。 负责人：何国强，该公司总经理。 委托诉讼代理人：袁明聪，男，1984年5月28日出生，汉族，该公司职工，住四川省成都市青羊区。 委托诉讼代理人：沈向东，男，1967年3月14日出生，汉族，该公司理赔部经理，住成都市金牛区。 原告张强诉被告永安财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称永安财险四川分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月20日立案后，依法适用简易程序，于2019年9月24日、2019年11月14日公开开庭进行了审理。原告张强及其委托诉讼代理人李斌，被告永安财险四川分公司的委托诉讼代理人袁明聪、沈向东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张强向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金42097.82元及利息（利息从2019年5月25日起按照中国人民银行同期贷款利率计算至付清为止）；2.判令被告给付住院津贴保险金2400.00元及利息（从2019年5月25日起按中国人民银行同期贷款利率计算至付清为止）；3.诉讼费由被告承担。诉讼中，原告增加请求：判令被告支付原告其未理赔2019年3月31日至4月4日的住院医疗费3525.57元。事实与理由：2018年1月26日，原告在被告处购买了永安乐健一生医疗保险，被告出具的电子保单载明保险费为1257.00元，保险金额为200000.00元，保险期间自2018年10月26日起至2019年10月25日止。2019年3月19日原告因反复腰椎痛、腰椎间盘突出伴椎管狭窄症在自贡市第四人民医院住院治疗12天，入院记录初步诊断为腰椎间盘突出伴椎管狭窄症、马尾综合征，用去住院费用共计42097.82元。原告患病住院发生在保险期间，保险事故发生后原告及时报案，2019年4月15日提交《医疗保险理赔申请书》及证明和材料，要求被告按双方保险合同的约定支付保险金，至今被告仅赔付部分保险金，未出具《理赔决定通知书》。为此，诉至法院。 被告永安财险四川分公司辩称，对原告疾病住院事实以及原告向自己投保的事实不持异议。本案投保人在投保时未尽到如实告知义务，自己依法不承担赔偿责任；原告起诉的金额未扣除医保报销部分；自己不承担诉讼费用。 本院经审理认定事实如下：2018年1月26日，原告由其爱人通过网上APP流程向被告购买了永安乐健一生医疗保险，被告出具的电子保单载明保险费为1257.00元，保险金额为200000.00元，保险期间自2018年10月26日起至2019年10月25日止。其电子保单特别约定载明“…5.不承担所有既往症，等待期为30天；…；8.住院津贴：若被保险人的住院医疗费用已从社保支付的，保险人另按每住院一日人民币200元给付住院津贴保险金，保险期间内累计给付天数以30日为限。9.本保单适用条款为《永安乐健一生医疗保险条款》。…”。 根据办理该保险投保的APP流程，投保人在投保过程中，首先应当对“有无社保”选项进行勾选；当勾选“有社保”选项后，该APP弹出“…有无社保：有社保…”；再点击“下一步”，进入“健康告知”，由投保人对被保险人健康情况进行逐一勾选，在所有需要勾选的选项中，包括被保险人是否“1.曾住过院或做过手术；…；6.有不适症状、曾经被诊断或治疗过以下情况：…F.关节炎，痛风，腰背痛，颈椎病，腰椎病，肌肉萎缩…疾病？…”，由投保人进行“是”或“否”的勾选，如勾选该告知选项其中一项为“是”，则弹出“温馨提示您不符合投保条件”，进而无法投保。如均选择“否”，则可继续填写投保人、被保险人相关信息的填写等，完成保险投保。 《永安乐健一生医疗保险条款》载明“1.1合同构成本合同是投保人、保险人约定权利义务关系的协议，由本保险条款、投保单或其他投保文件、福利表、保险单或其他保险凭证、附贴批单和其他有关约定书构成。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。1.2合同成立投保人提出投保申请并经保险人同意承保，本合同成立。本合同具体起讫时间（北京时间），即保险期间，载明于合同中，且最长为1年。保险保障2.1保险福利表每一被保险人享有的保障，由投保人、保险人约定，并在相应福利表中列明，包括但不限于保险人指定或认可就诊医疗机构（见7.4），保险责任，费用类型，累计费用限额（见7.5）…。2.2保险责任本保险包括住院、门诊、生育、健康检查、牙科等五种保险责任，在投保住院责任后可选择投保其他责任。2.2.1住院在保险期间内，被保险人因遭受意外或患疾病而在保险人指定或认可医疗机构接受由具有相应资质的医务人员（见7.24）提供的医学必需（见7.25）的住院（见7.26）医疗（包括日间住院（见7.27）医疗），对由此发生的符合通常惯例水平的下列费用，保险人按本合同有关约定承担给付保险金的责任，若在向保险人申请保险金时该被保险人已从社会基本医疗保险统筹基金获得补偿，保险人另按每住院一日200元给付住院津贴保险金：（1）床位费；（2）膳食费（见7.28）、护理费；（3）重症监护室费；（4）检查检验费；（5）手术费、麻醉费、药品费、材料费、医疗机构拥有的医疗设备使用费；（6）治疗费、医生（见7.29）费、会诊费；（7）手术植入器材（见7.30）费；（8）西式理疗费：物理治疗（见7.31）、职业治疗（见7.32）、语言治疗费；（9）耐用医疗设备（见7.33）费；（10）陪床费：未满18周岁被保险人住院期间其父亲或母亲（限一名）或被保险人住院期间其出生未满16周的新生儿（以下简称“陪同人员”）陪同住院加床费以及医疗机构提供的膳食费；（11）视为住院医疗的癌症治疗、肾透析费：因癌症进行诊断、随诊、复查、化疗、放疗而发生的门诊费，肾透析门诊费；（12）住院前或住院期间转诊时发生的同城急救车费。2.2.6补偿原则被保险人发生医疗费用，保险人按本合同约定给付的保险金，以该次治疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等实际获得的补偿后的余额为上限。2.3责任免除2.3.1住院、门诊责任免除对于被保险人发生的以下费用，保险人不承担给付住院或门诊保险金的责任，本合同另有约定的从约定：（1）对本合同中特别约定除外疾病和症状、被要求健康告知的被保险人未告知的既往症（见7.38）的治疗及其他相关费用，先天性疾病和症状（见7.39）治疗及其他相关费用，对性传播疾病、××（ＡＩＤＳ）（见7.40）或者感染××病毒（见7.41）（ＨＩＶ阳性）的治疗及其他相关费用；…3.2保险事故通知投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后10日内通知保险人。投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响保险人确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。3.6保险金的给付收到保险金给付申请书及有关证明和资料后，保险人将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定，若保险人要求投保人、被保险人或受益人补充提供有关证明和资料，上述30日不包括补充提供有关证明和资料期间。对属于保险责任的，在与受益人达成给付保险金的协议后10日内履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，保险人自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。对属于保险责任情形，保险人未履行前两款约定的义务的，除履行给付保险金的义务外，还应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率，就超过日数以单利方式计算。自收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，保险人对给付保险金的数额不能确定的，保险人应当按照根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；最终确定给付保险金的数额后，保险人支付相应的差额。6.1明确说明与如实告知订立本合同时，保险人应当向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除本合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。释义7.38既往症指在保险人对其保险责任生效之前被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：（1）在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况；（3）在保险人对其保险责任生效之前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。7.49每次治疗对门诊治疗，每次治疗指被保险人在一日（零时起至二十四时止）内在一家医疗机构的一个科室的门诊或急诊，不同医疗机构或不同科室的门诊或急诊，不为同次治疗；对住院治疗，每次治疗指一次入出院”。 2019年3月19日，原告张强因反复腰腿痛半年入自贡市第四人民医院住院治疗，诊断为“腰椎间盘突出伴椎管狭窄症、马尾综合症”。并于同月21日进行“腰4/5椎间盘突出症伴马尾综合征后路内固定+椎管减压+椎间及后外侧植故融合术”，并于同月31日出院。产生住院医疗费42097.82元，其中医保基金支付21454.44元、社保基金支付1854.76元，个人支付18788.62元。原告张强出院当日，又因突发昏迷再次到自贡市第四人民医院住院治疗，于2019年4月4日出院，产生住院医疗费5573.74元，其中床位费165.00元，医保基金支付2975.04元、社保基金支付326.53元，个人支付2272.17元。为此，张强向永安财险四川分公司申请理赔，该公司核算后于2019年6月25日向张强赔付了2019年3月31日至4月4日的医疗费保险赔偿金2048.17元（另扣除陪伴费20.00元、空调间费25.00元等等，合计224.00元）、住院津贴800.00元，共计2848.17元。 认定上述事实，有本院采信原告举示的《永安乐健一生医疗保险电子保单》、《医疗保险理赔申请书》、《出院证明》、2019年3月19日至3月31日《住院病历》及《住院汇总清单》、2019年3月19日至3月31日《住院费用结算票据》、2019年3月31日至4月4日的《住院病历》、2019年3月31日至4月4日《住院费用结算票据》复印件各一份，被告举示的《永安乐健一生医疗保险电子保单》、《永安乐健一生医疗保险条款》及该保险投保流程截屏打印件等证据，以及当事人陈述在案佐证。 本院认为：本案中，原告的爱人作为投保人通过ＡＰＰ投保案涉保险，与被告建立保险合同关系。本案案涉保险条款中的“2.2.1住院在保险期间内，被保险人因遭受意外或患疾病而在保险人…本合同有关约定承担给付保险金的责任，若在向保险人申请保险金时该被保险人已从社会基本医疗保险统筹基金获得补偿，保险人另按每住院一日200元给付住院津贴保险金…”、“2.2.6补偿原则被保险人发生医疗费用，保险人按本合同约定给付的保险金，以该次治疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等实际获得的补偿后的余额为上限”等约定属于保险合同对于保险责任、费用范围等的约定，其性质属于保险责任条款，对合同双方具有约束力，故已经由社会基本医疗保险统筹基金报销、支付的费用不应当予以赔付，本案原告对此部分费用主张赔偿不当，不予支持。而案涉保险合同中“责任免除2.3.1住院、门诊责任免除对于被保险人发生的以下费用，保险人不承担给付住院或门诊保险金的责任，本合同另有约定的从约定：（1）对本合同中特别约定除外疾病和症状、被要求健康告知的被保险人未告知的既往症（见7.38）的治疗及其他相关费用，先天性疾病和症状（见7.39）治疗及其他相关费用，对性传播疾病、××（ＡＩＤＳ）（见7.40）或者感染××病毒（见7.41）（ＨＩＶ阳性）的治疗及其他相关费用；6.1明确说明与如实告知…投保人故意不履行如实告知义务的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，该部分条款属于免除保险人责任条款，被告及其保险代理人在投保时应当履行明确说明义务。但本案被告提交的案涉保险销售的ＡＡＰ操作流程中，并未显示存在“案涉保险条款的展示、阅读”以及“责任免除条款的提示、告知”等流程，存在对此的告知、提示缺失，依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，均不产生法律效力。故，本案原告在投保时虽存在“未如实告知的既往症”的投保事实，但被告应当理赔原告第一次住院期间（2019年3月19日至同月31日）住院医疗费18788.62元（医疗费42097.82元-医保基金支付21454.44元-社保基金支付1854.76元），并支付该期间每日200元计算的住院津贴保险金2400.00元；同时，也不能按其免责条款的约定，扣除原告第二次住院期间（即2019年3月31日至4月4日）的陪伴费20.00元、空调间费25.00元等等计224.00元。综上，本案被告应当另赔付原告21412.62元。同时，因被告未及时进行赔付，应当支付自2019年6月26日起至付清为止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的资金占用损失。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告永安财产保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告张强保险理赔款21412.62元，并支付自2019年6月26日起至付清为止、按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的资金占用损失； 二、驳回原告张强的其他诉讼请求。 本案案件受理费912.40元，减半收取计456.20元，由原告张强负担256.20元，被告永安财产保险股份有限公司四川分公司负担200.00元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省自贡市中级人民法院。 审 判 员  王 勇 二〇一九年十二月九日 法官助理  杨余东 书 记 员  陈 戎