江西省都昌县人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0428民初2231号原告：高，女，2005年10月27日出生，汉族，江西省都昌县人，户籍所在地江西省九江市都昌县。法定代理人：王某，女，汉族，1980年8月20日出生，江西省都昌县人，住址江西省九江市都昌县，系原告高佳瑶的母亲。委托代理人：汪会首，男，汉族，1981年9月15日出生，住址江西省九江市都昌县，特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司，住所地江西省九江市都昌县**大道东段，统一社会信用代码：9136042885974028X3。负责人：黄建元，公司经理。委托代理人：王承，公司职工，特别授权。委托代理人：彭旭昊，江西柴郡律师事务所律师，特别授权。本院于2019年10月9日立案受理原告高佳瑶诉被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司（下称人寿保险都昌支公司）保险合同纠纷一案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高定代理人王某和委托代理人汪会首，被告委托代理人王承、彭旭昊到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，于2018年3月1日在都昌县任远中学读书，由学校组织原告高向被告人寿保险都昌支公司投保了学生平安险，保险费50元，保险金额（学生意外伤害医疗5000元、学生住院医疗80000元，意外伤害伤残30000元），保险期间自2018年3月1日至2018年8月31日。原告于2018年5月15日13时上学期间发生交通事故，致使原告受伤，原告在都昌县人民医院治疗后转入九江学院附属医院住院治疗，合计花费医疗费用82956.37元。原告认为，被告应向原告支付保险金67830.23元，具体计算方式为：总医疗费82956.37元-8295（10%非医保用药）=74661.37元；被告应理赔：?意外医疗费5000元、?住院费用（1000-100）?50%+（5000-1000）?60%+（10000-5000）?70%+（30000-10000）?80%+（74661.37-30000-6350）?90%=56830.23元、?意外伤害致残30000?20%=6000元，合计67830.23元。为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求判令：1.被告支付学生平安保险金67830.23元；2.本案诉讼费用由被告承担。被告人寿保险都昌支公司辩称，原告投保学生平安险属实。但本案投保时已写明本保险遵循补偿责任，原告已从其他途径获得全部医疗费用，故保险公司不再承担给付被保险人医疗费用保险金的保险责任；保险合同为约定之债，应尊重双方约定履行。如保险公司承担保险责任，则会产生不利的社会影响。且原告对于保险金额计算有误，其中医疗费用扣除非医保部分应由专业的核赔师根据国家医保三大目录核算。综上，恳请法院依法驳回原告诉请。原告为支持其诉请，向本院提交了如下证据，被告亦针对性提出质证意见：1.原告身份证、户口本复印件，证明原告诉讼资格。被告对该组证据无异议；2.任远中学证明1份、被保险人清单1份、保险公司的保险条款，证明原告在任远中学就读且在被告处投保的事实。被告对该组证据中的保险条款真实性、合法性无异议，鉴定标准已向被保险人明确告知标准为保险伤残评定行业标准，第3、4款明确说明保险公司承担的是补偿责任，其他证据无异议；3.道路交通事故认定书、都昌**司法鉴定中心司法鉴定意见书1分，证明原告因交通意外受伤以及被鉴定为伤残九、十级的事实。被告对于该组证据真实性、合法性无异议，事故责任认定书与本案无关，鉴定意见关联性有异议，鉴定意见是按照国家人体伤残程度分级标准来鉴定的，与保险公司保险条款中所约定的行业标准不同，不能作为定案依据，但表示不要求重新鉴定；4.都昌县人民医院、九江学院附属医院住院收费票据、出院小结、疾病证明书、患者费用清单，证明原告在医院治疗所产生的费用。被告对于该组证据真实性、合法性无异议，但关联性有异议，与本案无关，保险公司不应承担赔偿责任。被告人寿保险都昌支公司为支持其辩称意见，向本院提交如下证据，原告亦提出了质证意见：1.原告购买保险的利益条款，证明鉴定标准应按照行业标准鉴定，保险公司在本案中承担的是补偿责任。原告对于该组证据三性都有异议，被告未提供条款原件，且条款为格式条款，本条款未明显告知注意义务，未用大号字体提示说明，投保时未向原告提供该份保单，故对原告不产生法律效力。2.机动车辆事故责任交强险赔款计划及机动车辆商业保险赔款计划书，证明原告已获得26万余元的保险赔偿，保险公司在本案中不应承担赔偿责任。原告对于该组证据三性都有异议，被告未提供原件，本案原告并未获得26万元的赔偿金，且原告是否得到赔偿与本案无关，本案的保险险种是健康意外保险。3.系统打印的被保人清单信息，证明高佳瑶投保的事实。原告对于该组证据无异议。综合当事人提交的证据及陈述，本院确认以下事实：2018年3月，原告在其就读的都昌县任远中学统一组织下，作为被保险人在被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司参保国寿学生儿童定期寿险（B款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险(B款)、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（B款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险(B款)四类险种，其中意外伤害伤残、意外伤害费用补偿和住院费用补偿保险金额分别为30000元、5000元、80000元，保险期间为半年，自2018年3月1日起至2018年8月31日止，保险费50元。原告高足额缴纳了保险费。2018年5月15日13时30分许，陆小平驾驶赣G大型货车沿矶山路由县城往矶山方向行使至县城中坝牛头咀路段，在与相向过来的高佳瑶驾驶的电动自行车会车时未确保安全致使电动自行车倒翻，导致原告受伤。高受伤后，在都昌县人民医院治疗后转入九江学院附属医院住院治疗，合计花费医疗费用82956.37元。2018年11月30日，都昌**司法鉴定中心出具都司鉴中心号《司法鉴定意见书》认定，高左肘关节功能障碍伤残程度评定为九级，左前臂功能障碍伤残程度评定为十级。本院认为，原告在被告人寿保险都昌支公司参保的学生平安保险及附加为人身保险合同，系双方真实意思表示，具有法律效力。原告高佳瑶按照合同约定交纳了保险费，在保险期间因交通事故意外受伤且经评定为伤残，被告人寿保险都昌支公司应当按约向原告高佳瑶支付意外伤害伤残医疗费、意外伤害费用补偿及住院费用补偿。原告因受伤共花费医疗费用82956.37元，根据合同约定，被告应支付保险金为：意外伤害医疗费5000元、住院费用补偿（1000-100）?50%+（5000-1000）?60%+（10000-5000）?70%+（30000-10000）?80%+（74661.37-30000-6350）?90%=56830.23元、意外伤害致残补偿30000?20%=6000元，合计67830.23元。庭审中，被告表示本案保险金额的计算方式无误但对扣除非医保费用比例有异议，因被告未在法庭规定期间内提供有效证据证明其主张，视为被告对原告主张的保险金额及计算方式的认可。故原告高佳瑶要求被告人寿保险都昌支公司支付保险金67830.23元的诉请，本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”的规定，本案原告高既有权向第三人即肇事方主张侵权赔偿，也有权依据学生平安保险合同向保险人即被告人寿保险都昌支公司主张保险赔偿，而本案中学生平安保险合同中约定的“被保险人从其他途径已经补偿，对余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金”，即适用“损失补偿原则”与《中华人民共和国保险法》的以上规定相违背；同时，本案的学生平安保险合同属被告制定的格式合同，被告人寿保险都昌支公司没有举证证明自己对该免责条款已经向原告尽到了明确充分的说明义务。故被告人寿保险都昌支公司以本案的保险属补偿性保险，应按双方合同的约定进行理赔的理由与法律规定相违背，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，判决如下：限被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司于本判决书生效之日起十日内给付原告高佳瑶保险金67830.23元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1533.2元，减半收取计766.6元，由被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。审判员  刘建红二〇一九年十二月四日书记员  丁丹丹