甘肃省庆阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）甘10民终1203号上诉人（原审原告）：王淞。委托诉讼代理人：王青，女，汉族，系王淞之姐。委托诉讼代理人：惠志君，甘肃良友律师事务所律师。上诉人（原审被告）：镇原县斌海医药零售部，经营者：路斌海，住所地甘肃省庆阳市镇原县平泉镇中街。委托诉讼代理人：郑晓华，西峰区西街法律服务所法律服务工作者。上诉人（原审被告）：镇原县平泉中心卫生院，住所地甘肃省庆阳市镇原县平泉镇。法定代表人：安永泽，该院院长。委托诉讼代理人：朱天成，该院副院长。委托诉讼代理人：裴富毅，甘肃达硕律师事务所律师。上诉人（原审被告）：甘肃医学院附属医院（平凉市人民医院），住所地：甘肃省平凉市崆峒大道296号。法定代表人：马小槟，该医院院长。委托诉讼代理人：张红涛，甘肃胜友律师事务所律师。上诉人王淞、镇原县斌海医药零售部（以下简称：斌海医药）、镇原县平泉中心卫生院（以下简称：平泉医院）、甘肃医学院附属医院（平凉市人民医院）（以下简称：平凉医院）医疗损害责任纠纷一案，不服甘肃省镇原县人民法院（2018）甘1027民初3025号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年9月20日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。王淞上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判支持上诉人请求三被上诉人共同赔偿的项目及数额，即：医疗费113035.61元，伤残赔偿金59914元，护理费21900元，误工费40734元，住院伙食补助费4300元，营养费2150元，交通费7700元，住宿费4842元，精神损害抚慰金50000元，被上诉人承担鉴定费32750元，合计337325.61元。2、由被上诉人承担一二审诉讼费用。事实与理由：一、一审法院判决将上诉人主张的已付医疗费予以减少没有理由，其是上诉人为了治疗伤情实际支付的费用，应当予以支持。二、一审法院未按照法律规定及鉴定意见支持诉讼费诉请的误工费、护理费及住院伙食补助费。三、被上诉人的医疗过失行为给上诉人身体造成重大损伤，上诉人虽为农村户口，但是住在平泉镇街道附近，属于城镇郊区，应按城镇居民对待。一审法院应当对残疾赔偿金及精神损害抚慰金作有利于上诉人的判决。四、鉴定费应当由被上诉人共同承担。斌海医药辩称，答辩人只承担在斌海医药产生的医药费，答辩人对伤残鉴定意见提出异议，王淞不存在误工费，一审将护理费重复计算不当，故答辩人不承担任何其他费用。平泉卫生院辩称，上诉人王淞上诉请求不成立，应驳回上诉请求，改判答辩人不承担赔偿责任。平凉医院辩称，上诉人王淞上诉请求不成立，应改判医院不承担责任。王淞一审医疗费认定正确，且王淞本身无工作，无实际误工，王淞属于农村户口，无证据证实其在城镇有收入，残疾赔偿金应按农村标准计算。斌海医药上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判驳回上诉人的诉讼请求。2、由被上诉人承担一二审诉讼费用。事实与理由：一、一审法院认定事实错误，适用法律错误，斌海医药的用药无过错，被上诉人在用药不到几分钟的情况下发生的休克，是因为自身病情的自然转归，并非药物过敏引起的休克。一审法院不能因路斌海没有书面记载而判定其未做皮试。因朱天成不是当事人且不在场，只是听说，故其证人证言不能作为定案依据，其只是一面之词。西京医院也给被上诉人使用了拉氧头孢钠，其并未产生过敏性休克，故上诉人因原发病消化道出血导致失血性休克，与使用头孢曲松钠无关。二、甘肃天平司法鉴定所的鉴定意见书认为斌海医药的诊疗过错与王淞过敏性休克的损害后果之间存在因果关系，过错参与度100%欠妥当。三、被上诉人自8岁长期服用抗类风湿药，因消化道出血造成休克前来救治，不能草率认定因输入头孢曲松钠导致休克。四、被上诉人的伤残赔偿金、误工费、护理期限及原发病的医药费、交通费、住宿费等与斌海医药无关。五、即使上诉人存在过错，也只应承担与过错相应的一部分，而不是全部。鉴定意见不能作为定案依据。王淞辩称，斌海医药未按要求输液而引起整个事件发生，其承担责任与事实相符。平泉卫生院上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判驳回上诉人的诉讼请求。2、由被上诉人承担一二审诉讼费用。事实与理由：一、一审判决认定事实不清。上诉人对王淞的诊疗行为无过错，被上诉人左足烫伤系被上诉人家属利用自行配备的电暖宝对被上诉人进行足底保暖过程中，未尽到合理注意义务和安全保障义务所致，上诉人不应承担责任。上诉人医护人员救治王淞过程中，未见其有烫伤情况，一审法院判决上诉人对此承担责任错误。司法鉴定意见书认定平凉市人民医院的诊疗行为与王淞的左足致残无因果关系，有悖于常理。二、甘肃天平司法鉴定所的鉴定意见书未考虑其患免疫系统疾病所致畸形的足部对功能是否有影响，围绕烫伤判定构成伤残牵强附会。且鉴定费用过高，理应重新鉴定。三、上诉人对鉴定意见提出质疑，因王淞不配和，一审法院驳回上诉人申请重新鉴定的申请违反程序。王淞辩称，答辩人购买电暖宝是受医生指示，是配合医生的治疗行为，平泉卫生院在抢救过程中存在疏忽大意，未发现答辩人足底烫伤，其应当承担赔偿责任。平凉医院上诉请求：1、依法撤销原判关于“上诉人赔偿烫伤损失34072元”，依法改判上诉人不承担赔偿责任。2.上诉费由被上诉人承担。事实与理由：上诉人对王淞足底烫伤积极给予符合当时治疗时机的合理性治疗措施，并没有贻误诊疗的最佳时机，不存在医疗过错，不应当承担王淞因足伤加重所产生的损失。王淞辩称，鉴定意见认为平凉医院对王淞不承担责任不符合实际，其加重、扩大王淞脚部受伤情形导致伤残，其应当承担相应的赔偿责任。王淞向一审法院起诉请求：1.请求依法判决三被告赔偿其治疗费113035.61元（93035.61元+20000元）；2.判三决被告赔偿伤残赔偿金59914元（29957元×20×10%）、护理费21900元（146元×150天）、误工费40734元（279天×146元）、伙食补助费4300元(43天×100元)、营养费2150元（50元×43天）、交通费7700元、住宿费4842元，合计141540元，以上两项共计254575.61元；3.判决被告赔偿精神损害抚慰金5000元；4.判决被告赔偿鉴定费32750元；5.判决本案诉讼费用由三被告承担。一审法院认定事实：2018年6月12日早晨王淞因感冒到斌海医药输液治疗时发生昏迷，被其家属转往平泉医院抢救，诊断为：过敏性休克、类风湿性关节炎。在抢救过程中医院医护人员嘱咐王淞家属购买电暖宝等物给王淞的左足等部位加热。经数小时抢救王淞逐渐清醒，花去医疗费1148.47元。经医院和家属协商，用救护车将其转入平凉医院继续治疗，诊断为：1.休克NOS、2.消化道出血、3.失血性贫血、4.类风湿性关节炎NOS、5.骨髓增生异常综合征、6.[左足]接触热蒸汽引起的烫伤。住院治疗21天，花费52574.23元，2018年7月3日好转后出院，医嘱：继续积极治疗。王淞出院后感觉左脚疼痛，即到西京医院治疗，诊断为：左足Ⅲ度烫伤伴感染，行植皮手术治疗住院15天，花去医疗费37908.92元。2018年11月25日，王淞向本院提出鉴定申请，2019年3月18日甘肃天平司法医学鉴定所司法鉴定意见书作出鉴定意见：斌海医药违反《抗生素使用规范》，存在无实验室检查数据、未对头孢曲松钠进行过敏性试验、进行静脉滴液诊疗行为与经营资质不符等过错。平泉医院在抢救王淞过程中行保暖治疗的疏忽大意，未能及时监测人员与机体接触情况，致使王淞左足严重烫伤，违反了医疗机构的风险防范义务。1.斌海医药、镇原县平泉中心卫生院在对被鉴定人王淞的诊疗行为中存在过错，平凉市人民医院诊疗技术行为无过错。2.滨海医药的诊疗过错与被鉴定人王淞过敏性休克的损害后果之间存在因果关系，过错参与度100%；镇原县平泉中心卫生院的诊疗过错与被鉴定人左足烫伤、致残的损害后果之间存在因果关系，过错参与度100%；平凉市人民医院的诊疗行为与被鉴定人的损害后果之间无因果关系。3.斌海医药和镇原县平泉中心卫生院在对被鉴定人的诊疗过程中未能履行告知（说明）义务，平凉市人民医院在被鉴定人出院时仅以“继续积极治疗”做为出院医嘱，未能就被鉴定人疾病可能发生的转归、是否需要复查及左足烫伤如何进一步处理详细告知被鉴定人，履行告知义务不利。4.被鉴定人王淞的伤残程度评定为十级；后续医疗费评定为1.5万元-2万元；护理期限评定为150日。一审法院认为，本案争议的焦点是：一、责任主体的确定。二、赔偿范围和标准的确定。三、赔偿责任的划分。责任主体的确定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。”[2019]临鉴字第010号司法鉴定意见书鉴定意见第一条认为“斌海医药、镇原县平泉中心卫生院在对被鉴定人王淞的诊疗行为中存在过错”，本案中王淞因病分别在斌海医药诊疗，造成“休克”损害，在平泉医院抢救，造成“烫伤”损害，根据上述法律规定和鉴定结论，斌海医药和平泉医院均是王淞医疗损害的责任主体。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、代替医疗方案等情况，并取得书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款医务，造成损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗医务，造成患者损害的，医疗机构应当承当赔偿责任。”甘肃省天平司法医学鉴定所甘天鉴[2019]临鉴字第010号司法鉴定意见书第三条认为“平凉市人民医院在被鉴定人出院时履行告知义务不利”，且在医疗过程中对王淞的烫伤未采取与其市级医院医疗水平相适应的措施，导致王淞的“烫伤”未作重点诊疗，导致烫伤继续发展，造成在西京医院就烫伤进行进一步治疗的事实，加深了王淞的痛苦程度，扩大了王淞的经济损失，故平凉医院亦是本案的赔偿主体。赔偿范围和标准的确定。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”根据审查，王淞符合规定的赔偿标准和范围是：1、关于烫伤的损失，⑴医疗费37908.92元、⑵住宿费2712元、⑶交通费3600元、⑷误工费3203元（53130／年÷365天×22天）、⑸护理费10920元（53130／年÷365天×150天÷2）、⑹住院伙食补助费1100元（50元／天×22天）、⑺伤残赔偿金17608.2元（甘肃省上年度农村居民纯收入8804.1元／年×20年×10%）、⑻今后医疗费20000元、⑼鉴定费16375元（32756元÷2），合计113427元。2、关于休克的损失，⑴医疗费53722.7元、⑵交通费200元、⑶误工费3057.6元（53130／年÷365天×21天）、⑷护理费10920元（53130／年÷365天×150天÷2）、⑸住院伙食补助费1050元（50元／天×21天）、⑹鉴定费16375元（32756元÷2）、⑺其他费用（含复印费、医疗用品费及生活用品费）共计644元，合计85969元。上述1、2项合计199396元。赔偿责任的划分。《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。”综观本案事实，王淞身体受到损害，其损害事实表现为“休克及并发症”和“烫伤”两种结果。三被告和西京医院亦是针对“休克及并发症”和“烫伤”开展诊疗活动，其治疗阶段基本可分为“休克及并发症”治疗和“烫伤”治疗两个阶段。王淞在斌海医药昏迷后在平泉医院成功抢救以及平凉医院对王淞“休克及并发症”的症状的诊疗过程应为“休克及并发症”治疗阶段。王淞在平泉医院被抢救时烫伤后在西京医院基本治愈属于“烫伤”治疗阶段。王淞在斌海医药“休克”，属于原发性事实，引起后边包括治疗“烫伤”及其他一系列诊疗的活动系继发性事实。根据甘肃省天平司法医学鉴定所法鉴定意见书第二条“滨海医药的诊疗过错与被鉴定人王淞过敏性休克的损害后果之间存在因果关系，过错参与度100%；镇原县平泉中心卫生院的诊疗过错与被鉴定人左足烫伤、致残的损害后果之间存在因果关系，过错参与度100%”的意见，斌海医药应对治疗“休克及并发症”承担全部责任，对烫伤治疗承担一定责任。王淞在平泉医院治疗“休克”过程中烫伤属于原发性事实，平凉医院的诊疗及西京医院的诊疗行为系继发性事实。根据甘肃省天平司法医学鉴定所法鉴定意见书第二条“镇原县平泉中心卫生院与被鉴定人左足烫伤致残的损害结果存在因果关系，过错参与度100%”的意见”，平泉医院应对烫伤损害承担主要责任。平泉医院成功抢救王淞系医道所在、职责所在，不影响关于“烫伤”损害责任的承担。平凉医院在治疗王淞“休克并发症”过程中，虽然甘肃省天平司法医学鉴定所法鉴定意见书第二条认为“平凉市人民医院的诊疗行为与被鉴定人的损害结果之间无因果关系”但未对王淞“烫伤”采取与其诊疗水平相适应的措施，且“履行告知义务不利”平凉医院依法应对王淞的“烫伤”承担次要责任。王淞要求三被告赔偿医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金等费用的请求于法有据，应予支持，要求赔偿精神抚慰金的请求因伤残赔偿金即有抚慰金的性质，不予支持。斌海医药辩称自己诊疗规范，不承担责任，无事实和法律依据，不予采信；平泉医院辩称诊疗过程不存在过失行为与查明的事实不符，认为电暖宝系王淞家属所放，因王淞左足烫伤发生在平泉医院，即使电暖宝系王淞家属购买置放，该置放行为亦是在平泉医院医护人员指导下所为，平泉医院的辩解不能成立，亦不能采信。平凉医院辩称王淞之伤情与己没有因果关系，不愿承担责任无事实法律依据，不予支持。遂《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：王淞因受脚伤所受的各项经济损失共计199396元，其中“休克及并发症”所受的各项损失共计85969元，由镇原县斌海医药零售部赔偿；“烫伤”所受的各项损失共计113427元，由镇原县平泉中心卫生院赔偿68055元，平凉市人民医院赔34072元，镇原县斌海医药零售部赔偿11300元（共计赔偿97269元，含已支付的12200元），限判决生效后十日内履行完毕。案件受理费616元，由镇原县斌海医药零售部负担302元，镇原县平泉中心卫生院负担209元，平凉市人民医院负担105元。双方当事人在一审中提交的证据已经庭审举证、质证，本院予以确认。本院二审期间，斌海医药提交的证据为：省发改委“甘发改规范（2017）4号”文件一份，用以证明甘肃天平司法鉴定所鉴定费过高，未按通知执行收费；平凉市人民医院消化科主任的电话录音一份，用以证明整个费用是王淞消化道出血所致，不是过敏性休克。经质证，王淞对文件真实性无异议，但认为与本案无关联性。对录音资料如何取得不清楚，真实性有异议。平凉医院对录音提出异议，认为该份录音资料应属于证人证言，应当出庭作证；王淞入住医院，治疗有休克、消化道出血、贫血，斌海医药称只治疗消化道出血与事实不符。平泉卫生院提交的证据为：调取与镇原县残疾人联合会的残疾人基本信息一份，证明王淞本身具有肢体残疾，鉴定意见对王淞因何致残认定不清。经质证，王淞对上述证据真实性无异议，证明目的有异议，认为与本案无关。斌海医药及平凉医院对上述证据无异议。经审查，综合各方质证意见，本院对斌海医药提交的文件及平泉卫生院提交的残疾人基本信息真实性予以确认，作为本案认定事实的依据，对斌海医药提交的录音资料不予采信。针对上诉人提交的省发改委文件及各上诉人对鉴定费用提出的异议，本院委托技术处由甘肃天平司法鉴定所就鉴定费用收取是否合理作出书面说明，甘肃天平司法鉴定所于2019年12月12日书面回复：根据“甘发改规范（2017）4号”文件规定，本次鉴定涉及三家医疗机构，且本案属疑难、复杂鉴定案件，可在基准价基础上上浮30%，减免3300元后，本次鉴定费用实际收费为32750元。综上，本院二审查明的事实除与一审判决认定一致外，另查明：王淞于2014年1月2日被镇原县残疾人联合会评定为肢体一级残疾。甘肃省事业单位登记管理局于2019年1月23日颁发事业单位法人证书，平凉市人民医院更名为“甘肃医学院附属医院（平凉市人民医院）”。本院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是医务人员的过错；三是患者的损害；四是诊疗行为与损害后果之间的因果关系。就原审各被告是否存在过错及参与度等专业问题，甘肃天平司法医学鉴定所司法鉴定意见书作出鉴定意见：1.斌海医药、镇原县平泉中心卫生院在对被鉴定人王淞的诊疗行为中存在过错，平凉市人民医院诊疗技术行为无过错。2.斌海医药的诊疗过错与被鉴定人王淞过敏性休克的损害后果之间存在因果关系，过错参与度100%；镇原县平泉中心卫生院的诊疗过错与被鉴定人左足烫伤、致残的损害后果之间存在因果关系，过错参与度100%；平凉市人民医院的诊疗行为与被鉴定人的损害后果之间无因果关系。3.斌海医药和镇原县平泉中心卫生院在对被鉴定人的诊疗过程中未能履行告知（说明）义务，平凉市人民医院在被鉴定人出院时仅以“继续积极治疗”做为出院医嘱，未能就被鉴定人疾病可能发生的转归、是否需要复查及左足烫伤如何进一步处理详细告知被鉴定人，履行告知义务不利。本案双方当事人在二审中争议的焦点是：一、甘肃天平司法鉴定所作出的鉴定意见应否作为本案认定事实的依据；二、本案责任划分及赔偿是否适当。关于焦点一，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：(一)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的;(二)鉴定程序严重违法的;(三)鉴定结论明显依据不足的;(四)经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”本案上诉人斌海医药、平泉卫生院、平凉医院虽均对鉴定意见提出异议，但均无证据证明该鉴定结论存在明显依据不足等上述规定重新鉴定的情形。王淞虽然存在肢体一级残疾，但现有证据无法证明鉴定结论认定的伤残等级与王淞之前的残疾存在关联性，故一审判决以甘肃天平司法鉴定所作出的鉴定结论作为认定本案事实的依据并无不当。关于焦点二，一审判决按照鉴定结论中分别对王淞左足烫伤致残及过敏性休克进行因果关系及过错参与度的认定，也分为两部分按照王淞分别治疗所花费用进行计算，对赔偿项目及标准认定均无不当。王淞主张其残疾赔偿金应按照城镇标准计算，但其未提交相关证据证明其主要收入来源地及生活支出地均在城镇的相关证据，故本院对其该项上诉请求不予支持。根据鉴定结论评定王淞护理期限为150日，故一审判决分为两部分计算损失时，将护理费分别计算一半的方法适当，并无护理费重复计算的情形存在。关于平凉医院是否应当承担赔偿责任的问题，鉴定意见书认为平凉医院的诊疗行为与王淞的损害结果之间无因果关系，但在王淞出院时履行告知义务不利，作为市级医疗机构，在医疗过程中却未对王淞的烫伤采取相应的措施，导致王淞左足烫伤未作重点治疗。故一审判决认定平凉医院亦应承担相应的赔偿责任并无不当。因斌海医药对王淞休克造成的损失承担了100%责任，而鉴定结论认定平泉卫生院对王淞左足烫伤的过错参与度为100%，故一审判决对王淞左足烫伤的损失另行计算时，斌海医药不应再承担赔偿责任；综合本案已查明的事实，王淞家人亦存在对王淞护理不周的情形，对王淞左脚烫伤应承担一定责任，故本院酌定由王淞自负左脚损伤造成损失的10%责任为宜。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。但对部分责任划分不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：变更甘肃省镇原县人民法院（2018）甘1027民初3025号民事判决为：王淞所受的各项经济损失共计199396元，其中“休克及并发症”所受的各项损失共计85969元，由镇原县斌海医药零售部赔偿（含已支付的12200元）；“烫伤”所受的各项损失共计113427元，由镇原县平泉中心卫生院赔偿68055元，甘肃医学院附属医院（平凉市人民医院）赔偿34072元，其余由王淞自负。限判决生效后十日内履行完毕。如未按本判决制定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费616元，由镇原县斌海医药零售部负担302元，镇原县平泉中心卫生院负担209元，甘肃医学院附属医院（平凉市人民医院）负担105元；二审案件受理费616元，由上诉人王淞、镇原县斌海医药零售部、镇原县平泉中心卫生院、甘肃医学院附属医院（平凉市人民医院）各负担154元。本判决为终审判决。审判长  盖冬梅审判员  贾九龙审判员  吴容芳二〇一九年十二月三十日书记员  李永洁