山东省乳山市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁1083民初4789号 原告：乳山市中医院，住所地乳山市新华街47号。 法定代表人：姜泽春，院长。 委托诉讼代理人：邢京科，山东闻远律师事务所律师。 被告：太平财产保险有限公司威海中心支公司，住所地威海经济技术开发区青岛中路153号8层。 主要负责人：丁义光，经理。 委托诉讼代理人：王小丽，女，本单位职工。 委托诉讼代理人：宋超，男，本单位职工。 原告乳山市中医院与被告太平财产保险有限公司威海中心支公司（以下简称太平威海支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2018年9月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人邢京科、被告委托诉讼代理人王小丽、宋超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告乳山市中医院向本院提出诉讼请求：1.要求被告支付保险赔偿款49400元；2.诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：2015年12月9日，原、被告签订《医疗责任险保险单》，被告承保原告方的医疗责任险。2015年12月28日，患者崔某某因眼部疾患在原告处住院治疗后造成术后玻璃体积血、视网膜脱落，于2016年4月29日出院，并于2016年5月9日去青岛眼科医院治疗后恢复。2017年12月15日，原告与崔某某在威海市达成调解协议，赔偿崔某某各项损失5.2万元，并已履行完毕。事故发生后原告即告知被告，现被告拒赔。为维护原告合法权益，请求依法判决。 被告太平威海支公司辩称，一、原告在崔某某的治疗过程中不存在过失，根据保险合同约定，不构成保险责任。原告于2015年12月28日为崔某某行人工晶体睫状沟固定术，出院记录显示患者自觉无明显异常，原告无证据证实原告在执业过程中存在过失，事实上也不存在过失，故不符合保险合同约定的保险责任；二、即使有证据证实原告存在过失，被告依约不承担责任。为崔某某行手术者为王迎春，其执业类别为中医，执业范围为中西医结合专业，故王迎春系超执业范围执业。根据保险合同约定，属于保险合同约定的免责事由，被告不承担保险责任；三、原告与崔某某签订调解协议书，由原告补偿崔某某52000元。补偿主观上无过错，赔偿涉及过错，具有惩罚性，由此可见，原告主观上也认为其无过错。对于原告无过错的补偿是基于息事宁人的目的，不能以此作为请求被告承担保险责任的理由；四、本案患者住院时间在2015年12月28日，手术时间为12月29日，原告报案日期为2017年1月18日。依据合同约定，因原告迟延报案导致原因无法查清的，被告不承担责任；五、涉案事故未经约定机构认定，被告不承担责任；六、如保险责任成立，除按约定限额承担责任外，应按照约定扣除免赔。综上，原告诉请无事实和法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 2015年12月9日，原告在被告处为王迎春等309名医务人员投保医疗责任险。医疗责任险承保明细表中约定：1.被保险人：乳山市中医院；5.保险期限：自2015年12月15日至2016年12月14日；6.保单索赔方式：索赔提出制；7.责任限额：累计赔偿限额300万元；每次事故赔偿限额80万元，每人赔偿限额30万元；8.免赔说明：每次事故绝对免赔额为人民币1000元或损失金额的5%，两者以高者为准；13.特别约定：(1)被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后48小时内向保险公司报案，否则，因延迟报案而影响保险公司的查勘定损，保险公司有权拒绝赔偿或加大免赔率；(2)医学会或经国家批准认可的司法鉴定机构进行鉴定的出具医疗事故技术鉴定书或医疗事故司法鉴定报告的保险事故，赔款以赔偿限额为限；卫生行政部门认定事故责任的保险事故，赔款以赔偿限额的70%为限；(3)本保险仅限被保险医疗机构承保清单列明的医务人员在执业范围内的行为导致医疗事故或医疗纠纷进行赔偿。但对承保清单外人员、外聘外院医生就诊、医务人员未在当地卫生行政部门备案、医务人员超执业范围不负责赔偿。 2015年12月28日8时许，患者崔某某因左眼晶状体摘除术后视物模糊1月余来原告处住院诊治。12月29日行人工晶体睫状沟固定术。术中出现脉络膜上腔驱逐性出血，人工晶体植入未成功。2016年4月29日出院。出院诊断：无晶体眼（左），脉络膜上腔驱逐性出血（左），视网膜脱离（左）？人工晶体眼（右）。花医疗费用9374.60元。乳山市中医院住院病历写明：主治医师王迎春。 2016年5月9日9时许，患者崔某某因左眼玻璃体积血、左眼术后无晶体眼到青岛眼科医院住院治疗，经诊断为：1.左眼玻璃体积血；2.左眼视网膜脱离；3.左眼无晶体眼；4.右眼人工晶体眼。5月10日行左眼玻璃体切割术、视网膜脱离修复术等手术。2016年5月13日出院。花医疗费用14697.73元。2016年11月8日崔某某到青岛眼科医院复查，并入院于11月9日行左眼硅油取术、人工晶状体睫状沟缝入术等，于11月12日出院，花医疗费11994.18元。原告另主张崔某某两次去青岛眼科医院花门诊检查费、过路费等5758.44元，但提交有效的医疗检查费单据为1293.04元，过路费等单据为805元。 2017年12月15日，原告乳山市中医院（乙方）、患者崔某某（甲方）经威海市医疗纠纷人民调解委员会主持，达成如下协议：一、乙方同意补偿甲方人民币52000元，于2017年12月29日前一次性支付甲方；二、乙方支付全部补偿款后，此次纠纷一次性处理终结。2017年12月12日，原告给付崔某某补偿款52000元。 庭审中为支持自己的主张，原告申请对其在患者崔某某眼疾诊疗过程中是否存在过错进行法医鉴定。经本院委托，山东永鼎司法鉴定中心出具鉴定意见书：乳山市中医院在对崔某某眼疾治疗行为中存在过错。经庭审质证，被告对该鉴定结论不予认可。理由为：1.为崔某某治疗的原告工作人员超范围执业，被告不承担保险责任；2.鉴定结论未明确原告在崔某某诊疗过程中的过错程度。被告认为原告主张崔某某的治疗休养时间过长，同时，申请对原告的过错程度、原告的诊治医师王迎春是否超范围执业申请补充鉴定；原告申请对崔某某的误工休养时间、护理时间进行鉴定。山东永鼎司法鉴定中心出具补充鉴定意见：1.乳山市中医院在对崔某某眼疾治疗行为中存在过错，过错程度为主要责任程度；2.王迎春未超出范围执业；3.崔某某建议其误工休养时间为8个月，护理时间为住院期间。两次鉴定共花鉴定费14610元。被告太平威海支公司对此提出异议，认为鉴定费超过收费标准，经协调两次鉴定费合计12610元。 经查，崔某某2015年至2017年10月在乳山市洪辉基础工程公司从事开吊车工作，每日工资为150元。按每月出勤25.5天计算，月工资为3825元，其8个月的误工费为30600元（3825*8）；2016年度山东省城镇居民年人均可支配收入为34012元，崔某某住院时间为130天，其护理费为12113.86元（34012/365*130），住院伙食补助费13000元（130*100）。原告在崔某某的诊治过程中存在过错，且过错程度为主要责任程度，故应承担70%的过错责任为宜。具体为：医疗费用37359.55元，交通费用805元，误工费30600元，护理费12113.86元，住院伙食补助费13000元，合计93878.41元，按70%计算为65714.89元。 本院认为，本案争议的焦点为：被告应否按保险合同约定承担保险责任及承担责任的具体数额。 依法成立的保险合同，自成立时生效，保险人按照合同约定开始承担保险责任。本案中，原、被告签订的医疗责任保险合同，是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，系有效合同，双方当事人均应严格按合同约定履行权利和义务。患者崔某某于2015年12月28日至2016年4月9日在原告处治疗，治疗行为发生在保险合同约定的保险期限内。经山东永鼎司法鉴定中心出具鉴定意见：乳山市中医院在对崔某某眼疾治疗行为中存在过错，过错程度为主要责任程度；王迎春未超出范围执业，故乳山市中医院要求被告太平威海支公司按医疗责任保险合同约定承担保险责任，理由正当，本院予以支持；被告关于其不应承担保险责任的辩解，理由不当，本院不予采信。 《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任”。本案中，患者崔某某第二次到青岛眼科医院治疗出院时间为2016年11月12日，原告虽未及时通知被告，但未影响保险公司进行查勘定损以致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，根据《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》第十三条第一款规定，“保险事故发生后，保险人仅以投保人、被保险人或受益人未履行及时通知义务为由有权不承担保险责任的，人民法院不予支持”，故被告太平威海支公司关于原告迟延报案其不应承担保险责任的辩解于法无据，本院不予支持。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)》第十九条第二款规定,“被保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议，未经保险人认可，保险人主张对保险责任范围以及赔偿数额重新予以核定的，人民法院应予支持”。本案中，原告乳山市中医院与崔某某在医调委达成调解协议，被告太平威海支公司未参与，且对其赔偿数额不予认可，主张对赔偿数额重新核定，理由正当，应予以支持。经本院重新核算，崔某某的医疗费用37359.55元，交通费用805元，误工费30600元，护理费12113.86元，住院伙食补助费13000元，合计93878.41元，按70%计算为65714.89元。被告主张崔某某在乳山市中医院住院花费9374.60元，系崔某某治疗原发疾病产生的医疗费，非因保险事故进行治疗产生的费用，不属于被告赔付范围，但未提供证据予以证实，对该主张本院不予支持。保险合同第8条免赔说明约定，每次事故绝对免赔额为人民币1000元或损失金额的5%，两者以高者为准，按高者5%计算为3285.74元（65714.89*5%），被告应赔偿原告62429.15（65714.89*95%）。原告已实际赔偿患者崔某某52000元，并自愿按免赔5%扣减，现原告诉请被告赔偿保险款49400元，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)》第十九条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 被告太平财产保险有限公司威海中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告乳山市中医院保险赔偿款49400元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费518元，由被告太平财险威海支公司负担；鉴定费12610元，原告乳山市中医院负担4000元，被告太平财险威海支公司负担8610元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。 审 判 长  于开宏 人民陪审员  于世祯 人民陪审员  郑友林 二〇一九年十二月二十日 书 记 员  宫 洁