四川省宜宾市南溪区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1503民初1810号 原告:高世国，男，汉族，1968年10月24日出生，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：刘益言，四川胜邦律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司,住所地：深圳市福田区农林路69号深国投广场1栋7楼。 负责人：尤程明，职务：总经理。 委托诉讼代理人：**，四川舟度律师事务所律师。 原告高世国与被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安财保深圳公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年10月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高世国的委托诉讼代理人刘益言，被告平安财保深圳公司的委托诉讼代理人**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告高世国向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告因意外受伤的保险金149900元（其中残疾保险金120000元、医疗费用20000元、住院津贴9900元）。事实和理由：2016年11月17日，原告在被告处购买了“安行无忧卡”保险，保险期间从2016年11月17日零时起至2017年11月16日24时止。保险内容有：意外身故、残疾保险金额120000元；意外医疗保险金额20000元；住院津贴50元／日。2017年4月16日，原告在块石碎石厂的进料场工作时，不幸被进料口的石头从高处坠落砸伤其头部。事件发生后，原告被及时送到南溪医院抢救，当日转入宜宾市第二人民医院医治，经医治好转于2017年10月31日出院，共住院198天，用去治疗费用202515元。2017年11月20日，宜宾新兴司法鉴定中心以【2017】临鉴字第1216号法医学鉴定意见书评定，高世国所受伤被鉴定为九级、十级伤残，需后续医疗费8500元。 原告高世国在此次事件中的各项损失，经四川省宜宾市南溪区人民法院作出的（2018）川1503民初526号民事判决书认定：医疗费为179932元，伤残赔偿金为189450元。现原告未获赔的医疗费为135039元。综上所述，原告认为，此次意外受伤，发生在保险有效期内，产生的伤残赔偿金在保险限额内，自行负担的医疗费用已远远超过了保险赔付限额，根据保险合同约定，被告应在限额内予以赔付。故原告依据相关法律规定诉至人民法院，请求依法判决支持原告的全部诉讼请求。 被告平安财保深圳公司辩称：1.对原告受伤的事实以及原告向我公司购买意外伤害保险的事实无异议；2.原告所主张的保险赔付标准应当根据保险合同的约定，依照人身保险伤残评定标准对损害程度进行鉴定后进行理赔。原告在侵权责任案件中以人身损害标准鉴定的伤残等级不能作为保险理赔的依据；3.本案是保险合同纠纷，应当由原告或者被告所在地人民法院管辖，在原告同意进行鉴定的情况下我公司可以放弃管辖权异议。 对双方当事人无争议的以下事实：投保情况、意外保险事故发生情况、原告高世国就医情况，原告高世国已获赔情况，本院予以确认。 双方当事人的争议焦点为：保险金应如何计算。 对于双方有争议的事实，本院认定如下：高世国作为被保险人于2016年11月17日参保了平安财保深圳公司销售的安行无忧卡保险，保险期间一年。该卡附赠商业意外伤害保险一份（保单号10588001900288148082），保险卡载明的保险项目及金额：意外住院和门急诊20000元（100元免赔，90%赔付）；意外住院津贴9000元（50元/日，每次住院的给付日数以90日为限，累计给付日数限180日）；意外伤害身故和残疾120000元（1-3类职业100%、4类职业50%、5类职业30%、6类职业10%）。上述意外伤害保险保单中载明“上述保险责任适用于中国平安财产保险股份有限公司《平安团体意外伤害保险条款》、《平安附加意外伤害医疗保险（A款）条款》、《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》……理赔时根据被保险人实际从事的职业，意外保额按如下标准赔付……五类职业30%……”。该保单为电脑打印版本，无投保人及被保险人签字。 高世国于2017年4月16日在宜宾市南溪区块石碎石厂下料时被石头砸伤头部后，向宜宾市南溪区法院提起健康权纠纷诉讼。经两级法院作出（2018）川1503民初526号民事判决书、（2018）川15民终2083号民事判决书。两级法院采用了宜宾新兴司法鉴定中心作出的【2017】临鉴字第1216号法医学鉴定意见书，鉴定意见认为高世国构成一处九级伤残、一处十级伤残。 对于高世国的总损失，两级法院认定如下：残疾赔偿金129053.40元、被扶养人生活费5136.77元、医疗费163512元、护理费19800元、住院伙食补助费3960元（住院天数198天）、营养费3960元、后续医疗费8500元、误工费26160元、交通费800元、精神损害抚慰金6300元、鉴定费2200元，合计369382元。两级法院判决赔偿主体承担25%即92345.5元的赔偿责任。 被告平安财保深圳公司向本院提交《平安团体意外伤害保险条款》、《平安附加意外伤害医疗保险条款》、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》等证据，其中《平安团体意外伤害保险条款》第五条第二款载明“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该标准所列比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。”被告平安财保深圳公司拟证明原告的伤残等级应以保险合同约定的行业标准进行评定，并以此鉴定的伤残等级作为保险理赔的依据（伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%）。同时，高世国属于矿业采掘业坑道外作业工人，系第五类职业，其伤残保险金赔付比例为30%。原告高世国对此质证认为，上述保险条款及评定标准被告并未交由原告确认，对原告高世国并无约束。 庭审中，原告高世国出示了其在（2019）川1503民初1142号高世国起诉中国人民财产保险股份有限公司南溪支公司保险合同纠纷一案中，宜宾市南溪区人民法院于2019年7月16日委托四川求实司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》对高世国进行保险伤残程度评定。四川求实司法鉴定所出具川求实鉴【2019】临鉴2983号鉴定意见书，该鉴定意见书按照人身保险伤残评定标准鉴定高世国构成九级伤残。原告高世国要求在本案中不采纳该鉴定意见，仅作为案件佐证。被告平安财保深圳公司在法庭辩论阶段表示：四川求实司法鉴定所出具的鉴定意见书，系按照人身保险伤残评定标准鉴定的，鉴定结论为高世国系九级伤残。根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对应的保险金给付比例为20%，原告的职业为第五类职业，保单约定其赔付比例为30%，故我公司应赔付的伤残金额为12万元×20%×30%，计7200元。按照保险卡载明的每次住院给付不超过90日，原告可获赔的住院津贴为90日×50元/天，计4500元。 法庭辩论终结后，被告平安财保深圳公司并未向本院提交管辖权异议申请，也未书面申请重新鉴定。 本院认为，被告平安财保深圳公司在提交答辩状期间未向本院申请管辖权异议，法庭辩论结束后仍未明确提出管辖权异议，应视为被告放弃该诉讼权利。 案涉意外伤害保险合同未违反法律、法规的强制性规定，该合同合法有效。高世国在保险期间内发生保险事故，平安财保深圳公司应依据合同约定给付高世国保险金。本案中投保人北京东方商旅咨询服务有限公司通过自助激活式保险卡进行了意外伤害险的投保，被保险人为高世国。保险卡上载明了不同职业类别的赔付比例。故对被告抗辩以第5类职业类别认定高世国在案涉意外事故中的伤残保险金的主张，本院予以采纳。因此案涉保险卡对于高世国伤残赔偿金的保险金限额为12万元×30%=36000元。 在原告持有的保险卡中，并未约定对伤者伤残等级的鉴定应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》来确定。原告所提交的保单，系保险卡激活后通过电脑打印的格式文本，并未明确表明伤残等级的鉴定应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，需被保险人进一步阅读《平安团体意外伤害保险条款》等材料方可知晓。从常理上讲，投保人及被保险人在投保本案意外伤害保险时，并不能当然知晓《人身保险伤残评定标准（行业标准）》、《平安团体意外伤害保险条款》等文件规定的对保险人的免责条款。被告平安财保深圳公司也未提供证据证明其向投保人说明了相关约定及义务。故本院对被告辩称的以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》约定的伤残等级进行比例赔付的抗辩主张不予采纳。 被告平安财保深圳公司在本案庭审法庭辩论结束后，也未提出过重新鉴定的申请。需要注意的是，原告高世国不论是以【2017】临鉴字第1216号法医学鉴定意见书中已人身伤残评定标准鉴定出的一处九级伤残、一处十级伤残，还是（2019）川1503民初1142号案件中川求实鉴【2019】临鉴2983号鉴定意见书以人身保险伤残评定标准鉴定出的九级伤残。两份鉴定意见载明的伤残等级按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算出的高世国的残疾赔偿金，均远高于本案保险合同约定的适用于高世国第五类职业的保险金限额36000元。故平安财保深圳公司理应按照保险合同约定赔付原告伤残保险金36000元。 经审查，高世国的医疗费用，在健康权纠纷中未获赔部分已超过了意外住院和门急诊保险金限额20000元，故平安财保深圳公司应予给付意外住院和门急诊保险金20000元。根据查明事实显示，高世国受伤后住院198天，已达到保险卡约定的最高日数额，平安财保深圳公司应给付高世国意外住院津贴9000元。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内向原告高世国支付意外伤害残疾保险金36000元，支付意外住院和门急诊保险金20000元，支付意外住院津贴保险金9000元，共计65000元； 二、驳回原告高世国的其他诉讼请求。 如果未按本判决书指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3298元，减半收取计1649元，由原告高世国负担934元，由被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司负担715元。 如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员  韩 松 二〇一九年十二月二十日 法官助理  刘怡梅 书 记 员  郑帮琴