成都市温江区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0115民初3649号 原告：黄绍全，男，汉族，1957年11月20日出生，住四川省乐山市沙湾区。 委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 被告：四川省八一康复中心，住所地：成都市温江区永宁镇八一路81号。 法定代表人：邵明，院长。 委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：钟雨珂，泰和泰律师事务所律师。 原告黄绍全诉被告四川省八一康复中心医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月3日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告黄绍全向本院提出诉讼请求：1.被告支付黄绍全残疾赔偿金、精神损害抚慰金及已发生的医药费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、误工费、复印费等共计161363.22元；2.被告承担本案的鉴定费、院外护理费、黄绍全的后续治疗费以及后续治疗期间的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费等相关费用；3.本案诉讼费用由被告承担。诉讼中，黄绍全将第一项诉请金额变更为：1.残疾赔偿金：33216元/年×20年×0.15=99648元；2.精神损害抚慰金20000元；3.医药费具体如下：（1）住院：2018年1月16日至2018年2月14日、2018年5月7日至2018年5月12日两次住院期间的医药费由被告承担；（2）四川省八一康复中心门诊费用1155.06元；4.护理费（已发生）：150元/天×66天（29+37）=9900元；5.住院伙食补助费：50元/天×66天（29+37）=3300元；6.营养费:30元/天×66天（29+37）=1980元；7.交通费1000元；8.误工费（黄绍全女儿处理相关事务误工）2000元；9.复印费104元；10.鉴定费14400元；11.后续治疗费3000元；以上合计156487.06元。事实和理由：黄绍全因排尿困难，尿不尽，夜尿增多，于2018年1月16日到被告处就诊，被告以“前列腺增生症、尿路感染”收入院治疗。住院期间，被告于2018年1月19日在腰硬联合麻醉下对黄绍全进行“经尿道前列腺电切术+膀胱颈电切术+膀胱肿物活检术”。术后第一日（2018年1月20日）冲洗膀胱时发现有“大量黄色絮状沉淀”，术后第5日（2018年1月24日）明确黄绍全尿管中引流出黄色粪渣样带粪臭味尿液，经行逆行尿道造影+盆腔CT检查后确诊黄绍全为膀胱结肠瘘。但被告在明确黄绍全膀胱结肠瘘的情况下，并没有及时进行手术治疗，只是进行禁食、膀胱冲洗等普通治疗，导致黄绍全病情无好转。被告于2018年2月7日在全麻下给黄绍全进行“乙状结肠造瘘术+膀胱修补术”，术后于2018年2月14日安排黄绍全出院。2018年5月7日至2018年6月12日黄绍全遵医嘱再次到被告处住院以进行“乙状结肠造瘘还纳术”，被告于2018年5月15日给黄绍全进行了该手术，术后第7日黄绍全小便浑浊，仍然可见大量黄色浑浊粪便样沉渣。被告又于2018年5月23日给黄绍全进行了膀胱镜检查，“术中发现：膀胱后壁右侧见原手术创面已瘢痕愈合，距瘢痕愈合处下方约3cm处见一约直径0.2cm大小新瘘口，瘘口周围水肿，瘘口内有黄色纤维成渣瘘出，考虑瘘出物为结肠内容物”，术后黄绍全尿液浑浊，仍有黄色粪便样沉渣，但被告告知黄绍全回家休养观察6个月以上，如果瘘口仍不愈合，再行手术治疗。黄绍全认为因被告为黄绍全进行的“经尿道前列腺电切术+膀胱颈电切术+膀胱肿物活检术”造成黄绍全反复“乙状结肠瘘”，在还纳过程中又导致新的损伤，给黄绍全身心带来极大痛苦，并造成重大经济损失。黄绍全为维护自身合法权益，遂依法起诉，请求人民法院支持黄绍全的诉讼请求。 被告四川省八一康复中心辩称，我院在患者两次住院期间诊疗行为符合诊疗规范，尽到了告知义务，就黄绍全质疑的具体问题：（一）关于黄绍全质疑手术后第一天就出现黄色絮状沉淀，医务人员没有引起重视的问题：我院第一次为患者实施的是尿道前列腺电切术+膀胱颈电切术，该手术后，本身可能出现小便浑浊，此外，根据黄绍全现病史，也记载入院前患者就有小便浑浊，手术中电切镜进入膀胱后也见膀胱内大量黄色沉淀物。由于前列腺增生症、尿道前列腺电切术后均可能出现小便浑浊，医院采取观察、抗感染等措施符合规范。（二）关于黄绍全质疑第一次手术后5日，医院在明确患者结肠膀胱瘘的情况下，没有及时进行手术治疗，只是进行禁食、膀胱冲洗等普通治疗的问题：2018年1月24日患者经尿道前列腺电切术后第五天，尿管中引流出黄色粪渣样带粪臭味尿液，考虑补充诊断：膀胱直肠瘘，行盆腔CT及逆行泌尿系造影，考虑膀胱-结肠瘘可能。发现瘘以后，现有诊疗规范并未要求立即手术，对该类病人可观察，有些瘘可自行愈合，经保守治疗待瘘口及周围炎症消退后手术效果更好。本案患者经保守治疗，膀胱结肠瘘口长期不能愈合，故于2月7日为患者行“结肠造瘘术+膀胱修补术”，术中修补乙状结肠瘘口。（三）关于黄绍全质疑医院手术造成黄绍全反复“结肠膀胱瘘”，在还纳过程中又导致新的损伤的问题：患者反复发生瘘，经我院科室疑难病案讨论分析，并调阅患者既往入院病史，考虑患者目前的情况是因自身的罕见疾病“结肠膀胱瘘”所致。具体分析如下：1、患者2018-01-16入院行尿道前列腺电切术+膀胱颈电切术+膀胱肿物活检术之前就存在“结肠膀胱瘘”，因此才出现反复的泌尿系感染。术后尿管中一直见黄色絮状沉淀，术后5日，尿管中引流出黄色粪渣样带粪臭味尿液，逆行泌尿系统造影提示结肠-膀胱瘘可能。若手术中损伤膀胱，应该出现膀胱中尿液漏入腹腔导致腹膜炎。而不是肠道中粪便漏入膀胱。2、患者2018-05-07入院后行乙状结肠造瘘还纳术，术后仍尿液中黄色粪便样沉渣。但行膀胱镜检查见既往膀胱修补处已愈合，在膀胱修补愈合口处下方见一新瘘口。结合患者2017-06-19入院病史发现，患者从2017-06-19入院时至前列腺手术前一直有尿液浑浊。查阅各项资料后考虑患者诊断：1、结肠膀胱瘘；2、结肠憩室炎。患者结肠膀胱瘘为结肠憩室炎所致，属罕见疾病。据文献报道，65%-79%的结肠膀胱瘘由憩室炎引起，乙状结肠是结肠中最常受累的部分，在这些病例中，憩室破裂引起憩室周围炎症和脓肿，最终侵蚀入膀胱。回顾既往病史，该病人结肠膀胱瘘于2017-06-19就已出现，理由为尿液浑浊，反复尿路感染，并引起感染性休克，2017-09-16我科住院时左侧急性睾丸附睾炎也考虑膀胱瘘后感染引起，2018-01-19前列腺手术中探查就已发现膀胱中黄色絮状沉淀。行乙状结肠造瘘还纳术后仍见粪尿，考虑为多发性结肠憩室炎引起多发结肠膀胱瘘。 因为，我们认为：1、病人目前的情况是因自身的罕见疾病“结肠膀胱瘘”所致，而非黄绍全所述的医源性损伤；2、该病极其罕见，即使很多工作了多年的泌尿外科医生也未见过类似病例，且大学本科及本硕连读教科书中也没有该病的介绍；3、黄绍全称我院手术造成其反复“结肠膀胱瘘”，在还纳过程中又导致新的损伤缺乏事实依据。《侵权责任法》第六十条规定：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。本案中，黄绍全所患的结肠膀胱瘘极为罕见，属于在现有医疗技术条件下难以诊疗的情况，我院在诊疗过程中为其明确了诊断，诊疗行为没有过错；黄绍全发生结肠膀胱瘘是由于其自身疾病所致。我院不应当承担任何赔偿责任。此外，患者2018-01-16至2018-02-14住院期间医疗费为28899.02元，已支付6000元；2018-05-07至2018-06-12住院期间医疗费10529.31元，上述两次住院期间共产生治疗费39428.33元，已支付6000元，尚欠四川省八一康复中心医疗费33428.33元，该医疗费应当由黄绍全自行承担。 综上所述，我院在为患者诊治过程中，诊疗行为符合诊疗规范，尽到了告知义务，患者目前情况系因自身罕见疾病“结肠膀胱瘘”所致，黄绍全质疑我院手术造成其反复“乙状结肠瘘”在还纳过程中又导致新的损伤的问题缺乏依据，患者损害后果与我院的诊疗行为没有因果关系，请法院驳回黄绍全的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，四川省八一康复中心申请四川基因格司法鉴定所鉴定人员出庭接收质询，本院亦通知鉴定人员出庭接收当事人的质询，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据。本案事实本院认定如下：黄绍全因排尿困难，尿不尽，夜尿增多于2018年1月16日到四川省八一康复中心处住院治疗，入院诊断：1、前列腺增生症；2、尿路感染；3、高血压病？在住院期间，四川省八一康复中心于2018年1月19日对黄绍全行经尿道前列腺电切术＋膀胱颈电切＋膀胱肿物活检术。于2018年2月7日又对黄绍全行乙状结肠造瘘术＋膀胱修补术。黄绍全于2018年2月14日出院，住院29天，出院诊断：1、膀胱结肠瘘；2、前列腺增生症；3、尿路感染；4、××病毒携带；5、肝功能异常；6、电解质紊乱：低钾血症、低氯血症、低钙血症；7、膀胱颈太高；8、膀胱内翻性乳头状瘤。出院医嘱：1、3月后行结肠造瘘还纳术；2、若有不适，我院门诊随诊。 2018年5月7日黄绍全再次进入四川省八一康复中心住院治疗，四川省八一康复中心于2018年5月15日对黄绍全行“乙状结肠造瘘还纳术”，于2018年5月23日入手术室行“膀胱镜检查”，术中发现：膀胱后壁后侧见原手术创面以瘢痕愈合，距瘢痕愈合处下方约3ｃｍ处见一约直径0.2ｃｍ大小新瘘口，瘘口周围水肿，瘘口内有黄色纤维样沉渣瘘出，考虑瘘出物为肠内容物。膀胱内液体浑浊，见少量黄色沉渣。黄绍全于2018年6月12日出院，住院36天。出院诊断：1、结肠膀胱瘘；2、乙状结肠造瘘还纳术后；3、结肠憩室炎；4、溃疡性结直肠炎；5、肝功能异常；6、××病毒携带。出院医嘱：1、6月后行手术治疗结肠膀胱瘘；2、继续口服药物治疗溃疡性结肠炎；3、多饮水；4、若出现寒战、发热等不适，我科门诊随诊。 黄绍全在四川省八一康复中心两次住院共产生医疗费39428.33元，黄绍全支付了6000元，尚欠四川省八一康复中心医疗费33428.33元。 黄绍全于2018年2月22日至2018年8月28日期间，陆续在四川省八一康复中心门诊治疗，支付医疗费共计844.06元。另黄绍全提供了2018年9月6日在四川省人民医院就医的门诊票据两张，该门诊票据载明“城东胃肠外科门诊”，且黄绍全未提供相应的检查报告单，故对该两张门诊票据，因与本案无关联性，本院不予采信。 黄绍全为本案诉讼复印病历支付复印费104元。 诉讼中，经黄绍全申请对四川省八一康复中心的医疗过错责任、因果关系及过错参与度、伤残等级、护理依赖、后续治疗费、残疾辅助器具费（引流管、引流袋、尿不湿等）进行鉴定，本院依法委托成都联合司法鉴定中心对上述鉴定事项进行鉴定，成都联合司法鉴定中心于2019年3月18日向本院出具《退案函》，称“由于本案属于疑难复杂案例，无法得出明确的鉴定意见，鉴定超出本机构鉴定范围，根据《司法鉴定程序通则》相关规定，现予以退案。”后本院在此委托四川基因格司法鉴定所对上述鉴定事项进行鉴定，四川基因格司法鉴定所于2019年7月31日出具《司法鉴定意见书》（川基鉴[2019]临鉴字第800号），鉴定意见为：1.被鉴定人黄绍全行膀胱、结肠修补术后，其致残程度评定为十级、十级。2.被鉴定人黄绍全的护理依赖程度为无护理依赖。3.被鉴定人黄绍全的后续治疗费为3000元。4.被鉴定人黄绍全无残疾辅助器具费。5.四川省八一康复中心在对黄绍全的诊疗过程中，违反《综合医院分级护理指导原则（试行）》的规定，病历书写不规范，未完善相关检查，延迟诊断及治疗，存在一定过错。6.四川省八一康复中心的诊疗行为与黄绍全的损害后果存在一定因果关系，其参与度为同等原因。黄绍全支付鉴定费14400元。本院在开庭审理本案时，通知了四川基因格司法鉴定所鉴定人员出庭接受了当事人的质询，鉴定人员出庭接受质询共计产生出庭费2000元，此款已由八一康复中心交纳。 同时查明，黄绍全于2017年5月起至今居住在温江区胜地金芙蓉11栋1单元2楼1号。 以上事实有黄绍全的身份信息、被告事业单位法人证书及法定代表人身份证明书、住院病历、门诊病历、医疗费票据、《司法鉴定意见书》及鉴定费发票等证据，经庭审调查核实，本院予以采信。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。四川基因格司法鉴定所出具的司法鉴定意见书程序合法，鉴定结论客观、公正，虽然四川省八一康复中心对该鉴定结论提出异议，但没有提供足以推翻该鉴定结论的关键证据，故本院认定该鉴定意见书的证明力。根据四川基因格司法鉴定所司法鉴定意见书的鉴定结论，四川省八一康复中心的诊疗行为与黄绍全的损害后果存在一定因果关系，其参与度为同等原因。本院认为四川省八一康复中心对于黄绍全损害后果的发生存在过错，综合其过错程度及过错参与度的分析，本院酌情确定四川省八一康复中心对黄绍全的损失承担的赔偿责任比例为50%。 关于黄绍全的损失。本院认定如下： 1、医疗费，黄绍全提供了医疗费票据，本院确定为844.06元。 2、后续医疗费，本院根据鉴定意见认定黄绍全后续治理费为3000元。 3、残疾赔偿金：黄绍全的经常居住地在城镇，故伤残赔偿金应按城镇标准计算。鉴定意见书评定黄绍全属两个十级伤残。残疾赔偿金按照2018年四川城镇居民人均可支配收入33216元计算19年，应为69421.44元（33216元×19年×11%）。 4、住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，黄绍全住院65天（29天+36天），应为1950元（65天×30元/天）。 5、营养费，本案中虽然没有医疗机构出具“加强营养”的医嘱，但黄绍全受损害的事实是确实发生的，且伤情经鉴定为两个十级伤残，营养费是根据治疗和康复的需要来决定的，因此对黄绍全的营养费进行赔偿在现实生活中具有迫切的需要，这一项支出，实际上对于黄绍全而言，也是一种因为侵权人的侵权行为所造成的财产损失，对此应予以赔偿，故根据黄绍全的伤残情况及住院天数，本院酌情认定营养费为1950元（65天×30元/天）； 6、护理费，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”，因黄绍全未提交充分证据证明护理人员的收入状况，故本院参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，护理费为3900元（65天×60元/天）； 7、误工费，黄绍全主张的误工费实际为护理费，该笔费用系重复主张，本院不予支持。 8、交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”，黄绍全对此未提供正式票据，根据黄绍全实际居住情况及就医情况，本院酌情支持500元。 9、鉴定费，属查明案情所支出费用，应当列入赔偿范围。鉴定费为14400元。 10、复印费，黄绍全主张的该费用没有法律依据，故本院不予支持。 11、精神损害抚慰金：因黄绍全构成两个十级伤残，结合四川省八一康复中心的过错程度，本院酌情确定精神损害抚慰金为6000元。 12、鉴定人员出庭费用：根据《诉讼费用交纳办法》第六条“当事人应当向人民法院交纳的诉讼费用包括：……（三）证人、鉴定人、翻译人员、理算人员在人民法院指定日期出庭发生的交通费、住宿费、生活费和误工补贴”、第十一条“证人、鉴定人、翻译人员、理算人员在人民法院指定日期出庭发生的交通费、住宿费、生活费和误工补贴，由人民法院按照国家规定标准代为收取”、第二十九条“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额”的规定，鉴定人员出庭费用属于诉讼费用之一，应由当事人按胜诉、败诉结果进行分担。四川省八一康复中心垫支了2000元的鉴定人员出庭费用，该部分费用由黄绍全、四川省八一康复中心按本案责任予以分担，即黄绍全负担1000元，四川省八一康复中心负担1000元。 综上，以上1-9项金额合计为92965.5元（精神损害抚慰金除外），四川省八一康复中心在本次医疗事故中过错参与度为50%，按照责任比例对上述费用承担53982.75元（95965.5元×50%+6000元）。因黄绍全尚欠四川省八一康复中心医疗费33428.33元，该部分医疗费已实际发生并成为黄绍全欠付四川省八一康复中心的债务，为便于减轻当事人诉累，本院在本案中一并处理，按照双方的责任比例，黄绍全应承担该部分医疗费为16714.17元（33428.33元×50%）；同时扣除黄绍全应承担的鉴定人员出庭费用1000元，经品迭，四川省八一康复中心应向黄绍全赔偿36268.58元（53982.75元-16714.17元-1000元）。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、四川省八一康复中心于本判决书生效之日起十日内赔偿黄绍全各项损失共计36268.58元； 二、驳回黄绍全的其他诉讼请求。 如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费减半收计1764元，由黄绍全负担1368元，四川省八一康复中心负担396元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员  薛晓娟 二〇一九年十二月十六日 书记员  马静丹