贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)黔27民终2882号 上诉人（原审原告）：程安明，男，1969年12月4日生，布依族，农民，住贵州省长顺县。 上诉人（原审原告）：王琴，女，1968年11月12日生，布依族，农民，住贵州省长顺县。 上诉人（原审被告）：长顺县医疗集团中心医院（原长顺县人民医院），住所地贵州省长顺县长寨镇卫生巷35号。 法定代表人：胡和平，该院院长。 上诉人程安明、王琴与上诉人长顺县医疗集团中心医院（以下简称长顺县医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服长顺县人民法院（2019）黔2729民初531号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月6日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。 程安明、王琴上诉请求：1.撤销长顺县人民法院（2018）黔2729民初531号民事判决；2.依法改判长顺县医院支付程安明、王琴因程忠洪就医死亡各项赔偿款项205013.03元；3.判决长顺县医院承担本案一、二审诉讼费用（包括但不限于诉讼费、鉴定费等费用）。事实和理由：一、一审认定事实不清。（一）《贵州医科大学法医司法鉴定中心法医临床鉴定意见书》（贵医大司法鉴定中心[2018]临鉴字第5982号）鉴定结果不客观，存在不符合逻辑的鉴定意见。如果患者一方要承担主要责任，那么医方就应当承担次要责任，而不是轻微责任。医疗过错案件中，次要责任，实践中就是承担30%的责任，按此逻辑，长顺县医院应承担30%的责任，而不是轻微责任。故，该鉴定意见书，明显偏袒长顺县医院。（二）一审不仅未纠正该鉴定意见书的错误结果，还进一步偏袒长顺县医院，坚持认定长顺县医院承担“轻微责任”。（三）即使长顺县医院只承担“轻微责任”，那也应是承担20%——29%之间的责任，虽然轻微责任是低于30%的责任，但司法实践中，普遍认定“轻微责任”都是在20%以上至30%以下。一审至少应当认定长顺县医院承担20%或以上的责任才合情合理。（四）一审未认定长顺县医院应及时和家属沟通，要求家属陪同未成年人就医这一过错，反而认定程安明、王琴未尽到监护责任。如果说程忠洪喝酒，程安明、王琴未尽到监护责任还可原谅，但程忠洪到医院就医，医院应该及时通知其家属陪护，故一审这一认定不当。医护人员的履职过程，疏忽大意，敷衍塞责，存在严重的失职行为。二、一审对诉讼费的分担不合理。应让长顺县医院承担所有诉讼费用和80%以上的鉴定费才合理。恳请二审酌情减少程安明、王琴承担本案一、二审诉讼费用和鉴定费用等。综上，请求二审改判支持程安明、王琴的上诉请求。 长顺县医院上诉请求：撤销长顺县人民法院（2018）黔2729民初531号民事判决。事实和理由：2017年10月30日，程忠洪与他人吃宵夜并喝酒至凌晨5点左右，程忠洪醉酒骑电瓶车回家途中摔倒，几位同伴将其送到长顺县医院急诊科就医。长顺县医院医生立即高度重视并积极进行救治，但程忠洪不听从医务人员的劝阻，多次自行拔出输液针头及监护设施，拒绝治疗，强烈要求退费退药，导致拟定的初步治疗方案无法实施，也使得后续反复催吐、头颅CT排除脑血管意外等治疗措施没有实施条件，造成医疗措施无法实现连续性。当程忠洪生命危机时，长顺县医院积极抢救生命，终因患者发病紧急、病情危重，经抢救死亡。程忠洪死亡后，因程安明、王琴拒绝进行尸检，使得程忠洪死因无法查明。在程忠洪的整个救治过程中，均有医务科主任石祖军副主任医师、急诊科主任王明义组织参与，不存在贵州医科大学司法鉴定中心认为的“医方对病情估计不足”的认定情况。根据贵州医科大学司法鉴定中心认定“其死亡的主要原因是由于患者强烈不配合医方的诊疗措施，并自行拔出输液针头，导致诊断措施不能实施，治疗不能持续”。同时，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条之规定，长顺县医院在这个处置过程中并无任何过错，不应承担任何责任。综上，请求二审改判支持长顺县医院的上诉请求。 原审原告程安明、王琴向一审法院起诉请求：1.判决长顺县医院支付程忠洪就医死亡各项赔偿款，其中医疗费500元、误工费3447.89元、死亡赔偿金631840元、丧葬费31462元、交通费2000元、住宿费1000元、精神抚慰金124728元，共计794977.89元，按26%的责任承担赔偿金额为206694.25元（794977.89元×26%）；2.判决长顺县医院承担本案所有诉讼费用。 一审法院认定事实：2017年10月31日晚，程安明、王琴之子程忠洪与成其磊、程铁勇、程忠信、程真、王逸潇、王钦在长顺县城南新区夜宵一条街29号陈学清店面吃夜宵，七人点了两件啤酒24瓶，采取摇骰子方式进行喝酒，谁输谁喝。其间，因气温较低，程忠洪与成其磊各自喝了一瓶小郎酒（100ml）。凌晨5时许，因店主陈学清关门休息，程忠洪等才离开店面。程忠洪独自骑上电瓶车往第三幼儿园方向行驶回家，程忠洪所骑的电瓶车在第三幼儿园门口与路沿碰撞摔倒在地，导致下颌受伤出血。王逸潇和程铁勇把程忠洪扶上摩托车，将其送往长顺县医院治疗。同日，凌晨5点21分,程忠洪被送入长顺县医院急诊科进行治疗，入院记录主诉饮酒后胡言乱语、呕吐4+小时，门诊以1、急性酒精中毒；2、脑血管意外？收入急诊科治疗。体格检查：T：36.5℃，P：125次/分，R：25次/分，BP:120/80mmHg，发育正常，营养中等，抬入病房，神智欠清，查体不合作。头颅五官无畸形，双侧瞳孔正圆等大，对光反射迟钝，直径约3.0mm；外耳道无流脓，鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀，颈软，颈部及下颌部可见皮肤擦伤，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，各瓣膜区未触及异常震颤，叩诊心界无扩大，心尖搏动见于胸骨左缘第5肋间，心率125次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹壁静脉无怒张，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，双下肢无水肿。初步诊断：1急性酒精中毒；2脑血管意外?处理：入院后按急诊科常规护理，Ⅰ级护理，下病重，立即予以上氧及心电监测，治疗上予①0.9%氯化钠注射液100ml/袋×1袋，sig.100ml每日一次静滴30滴/分，①注射用奥美拉唑钠60mg/瓶×1版，sig.60mg每日一次静滴30滴/分；②5%葡萄糖注射液250ml/袋×1袋，Sig.250ml每日一次静滴30滴/分;②盐酸纳洛酮注射液2ml：2mg×2支,s1g.4mg每日一次静滴30滴/分；③复方氯化钠注射液500ml/瓶×1瓶，Sig.500ml每日一次静滴30滴/分；④5%葡萄糖注射液250ml/袋×1装，Sig.250ml每日一次静滴30滴/分；④舒肝宁注射液2ml支×5支，Sig.10ml每日一次静滴30滴/分;⑤5%葡萄糖注射液250ml/袋×1袋，Sig.250ml每日一次静滴30滴/分;⑤注射用维生素B650mg/支×4支,Sig.200mg每日一次静滴30滴/分；由于患者不配合，患者及其朋友也强烈拒绝输液治疗，并向其交代可能出现的后果，患者及其朋友仍拒绝。由于患者不配合，建议患者病情平稳后进行相关检查明确诊断。2017年10月31日06:10患者入院后一直不配合治疗，经多次输液后仍自主拔除，患者及其朋友均要求退药，告知患者目前病情不稳定，建议经醒酒后密切观察患者病情，必要时相关检查进一步明确病因。患者及其朋友仍强烈要求退药，故于2017年10月3l日05:58退药。患者及其朋友要求在医院急诊科抢救床休息。抢救记录：2017年10月31日07：10分发现患者无生命体征，立即抢救，并请求石祖军副主任医师组织抢救。立即建立静脉通道：复方氯化钠注射液500ml静滴Qd扩容：同时立即心肺复苏，气囊给氧。07：20予肾上腺素1mg静推兴奋心肌，持续胸外按压。07：31予电除颤，持续胸外按压，气囊给氧，患者心率、呼吸无恢复；07：33给予尼可刹米0.375g、洛贝林3mg静推兴奋呼吸。07:34予肾上腺素lmg静推兴奋心肌，患者仍无自主心率、自主呼吸；07：36予电除颤1次，07:38予肾上腺素1mg静推；07：39阿托品1mg静推；07：42给予尼可刹米0.375g、洛贝林3mg静推，持续胸外按压等抢救。ECG示仍为直线，呼吸心跳均停止，经上述抢救后无效，患者于07：50临床死亡。死亡诊断：1、急性酒精中毒?2、脑出血?3、窒息?4、其他。建议尸检明确诊断，并告知患者朋友联系患者家属。程忠洪死亡后，王钦用程忠洪电话联系程安明，程安明到医院后便报警。长顺县公安局交警大队出警后，对参与喝酒的人员进行调查询问，并委托贵州警官职业学院司法鉴定中心对程忠洪血液中酒精含量进行鉴定。2017年11月7日，贵州警官职业学院司法鉴定中心作出贵警院司法鉴定中心[2017]法毒检字第1404号司法鉴定检验报告书，程忠洪血液中检出酒精成分，其乙醇含量为170.74mg/100ml。因程安明拒绝对程忠洪的尸体进行解剖，程忠洪的死因无法查明。2018年5月30日,程安明、王琴向一审法院提出医疗过错鉴定申请，请求对长顺县医院就程忠洪的诊疗行为进行医疗过错鉴定，因双方就鉴定机构选择达不成一致意见，一审法院依法指定，委托贵州医科大学法医司法鉴定中心进行鉴定。同年10月25日，鉴定中心主持鉴定听证会，2018年11月7日,通知程安明、王琴向鉴定机构交纳鉴定费。2019年1月26日，贵州医科大学法医司法鉴定中心作出贵医大司法鉴定中心[2018]临鉴字第5982号司法鉴定意见书,鉴定意见为：1、程忠洪，因酒后胡言乱语、呕吐4+小时于2017年10月31日5时许就诊于长顺县人民医院。入院查体：T36.5℃，P125次/分，R25次/分，Bp120/80mghg。抬入病房，神志欠清，查体不合作。头颅五官无畸形，少量流血，双瞳正圆等大，对光反射迟钝，直径约3.0mm。颈部及下颌部可见皮肤擦伤。余未见外伤痕。入院诊断：急性酒精中毒；脑血管意外?予心电监护、上氧，予抑酸护胃，醒酒，保肝，补液治疗；2、患者在输液过程中，拒绝输液治疗，并自行拔出输液针头，于当日07:10许，发现患者无生命体征，立即抢救死亡。对于急性酒精中毒者，应立即反复催吐，防止酒精中毒加深，密切观察生命体征，最好实施心电监护，同时补液补糖及维持水及电解质平衡，防止合并症的发生。对深昏迷的患者可以应用纳洛酮促醒治疗，对狂躁患者可以应用安定类药物治疗。医方在患者入院后，采取心电监护、补液、保肝、醒酒等治疗措施虽无原则性过错，但有一定不足，特别是入院诊断已考虑脑血管意外，未能及时行头颅CT检查，在患方拒绝配合治疗的情况下，应及时向院值班汇报，以了解其进一步处理措施，上述提示医方对病情估计不足；3、由于本例未进行法医病理学检验，确切死因不明，但根据其饮酒史、外伤史，并有意识改变，不能排除呕吐物误吸窒息或颅脑损伤致死可能性。其死亡的主要原因是由于患者强烈不配合医方的诊疗措施，并自行拔出输液针头，导致诊断措施不能实施，治疗不能持续。医方存在的上述不足对死亡有一定影响，建议定为轻微责任。一审另查明：根据2019年4月3日贵州省统计局、国家统计局贵州调查部队发布的《2018年贵州省国民经济和社会发展统计公报》2018年贵州省城镇居民人均可支配收入31592元/年，2018年贵州省城镇居民人均消费性支出20788元/年，2018年城镇单位作业人员年平均工资62924元。 一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，双方争议的焦点为长顺县医院在对程忠洪的诊疗过程有无过错，其过错与程忠洪的死亡之间是否有因果关系，过错责任比例按多少承担。关于长顺县医院的诊疗行为有无过错，因程安明、王琴之子程忠洪死亡后，程安明、王琴拒绝尸检，确切死因无法查明。程安明、王琴于2018年5月30日申请对长顺县医院在对程忠洪的诊疗行为存在过错进行司法鉴定，法院依法指定，委托贵州医科大学法医司法鉴定中心对长顺县医院就程忠洪的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。结合鉴定中心的意见及本案查明的事实，长顺县医院的过错主要表现为：一是对于急性酒精中毒者，应立即反复催吐，防止酒精中毒加深，密切观察生命体征，最好实施心电监护，同时补液补糖及维持水及电解质平衡，防止合并症的发生。对深昏迷的患者可以应用纳洛酮促醒治疗，对狂躁患者可以应用安定类药物治疗。医方在患者入院后，采取心电监护、补液、保肝、醒酒等治疗措施虽无原则性过错，但有一定不足，特别是入院诊断已考虑脑血管意外，未能及时进行头颅CT检查，在患方拒绝配合治疗的情况下，应及时向院值班汇报，以了解其进一步处理措施，上述提示医方对病情估计不足；二是由于未进行法医病理学检验，确切死因不明，但根据其饮酒史、外伤史，并有意识改变，不能排除呕吐物误吸窒息或颅脑损伤致死可能性。其死亡的主要原因是由于患者强烈不配合医方的诊疗措施，并自行拔出输液针头，导致诊断措施不能实施，治疗不能持续，医方存在的上述不足对死亡有一定影响。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”的规定，本案程安明、王琴作为程忠洪的监护人，程忠洪与他人在外喝酒、整宿未归，摔伤后不配合医院治疗，程安明、王琴亦未尽到监护责任，造成程忠洪死亡的后果，长顺县医院只承担轻微责任。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条的规定，轻微责任指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用，根据鉴定意见和本案事实，法院确定长顺县医院承担责任比例为10%。根据上述事实，本案具体赔偿的金额为：1、医疗费500元，程安明、王琴未出示票据，且所交费用医院已退还，对于医疗费500元的主张，不予支持。2、误工费3447.89元，符合法律规定，予以确认。3、死亡赔偿金631840元（31592元/年×20年），符合法律规定，予以确认。4、丧葬费31462元（62924元/年÷2）符合法律规定，予以确认。5、交通费2000元，程安明、王琴没有提供相应的票据，应不予采信，但考虑到因办理丧葬事宜交通费用是实际发生的，故酌情认定800元。6、住宿费1000元，程安明、王琴没有提供相应的票据，不予采信。7、精神抚慰金因程安明、王琴中年丧子，给程安明、王琴造成重大精神痛苦，程安明、王琴主张精神抚慰金的请求，予以支持，但程安明、王琴主张精神抚慰金124728元过高，酌情支持40000元。8、鉴定费7100元，予以确认。综上所述各项费用为：误工费3447.89元、死亡赔偿金631840元、丧葬费31462元、交通费800元、精神抚慰金40000元，共计707549.89元。按照确定的赔偿责任比例，长顺县医院承担10%的赔偿责任，赔偿金额为70754.98元（707549.89元×10%）。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，程安明、王琴于2018年5月30日申请对长顺县医院在对程忠洪的诊疗行为存在过错进行司法鉴定，因双方对选择鉴定机构达不成一致意见，法院依法指定，委托具有鉴定资质的贵州医科大学法医司法鉴定中心进行鉴定，鉴定前要求双方提供鉴定所需要资料，并主持双方进行听证，鉴定程序合法，鉴定结论客观，法院予以采信确认。虽然程安明、王琴与长顺县医院对鉴定意见有异议，分别提出重新选择鉴定机构的申请，但双方提出申请重新鉴定的理由和时间不充分，亦未提供足以反驳的相反证据推翻鉴定结论，故法院对双方申请重新鉴定的意见不予采纳。对于长顺县医院没有过错的辩解，不予采信。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、长顺县医疗集团中心医院于判决生效之日起十日内赔偿程安明、王琴各项损失共计70754.98元；二、驳回程安明、王琴的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2188元（缓交），司法鉴定费7100元，共计9288元，由程安明、王琴承担6109元，长顺县医疗集团中心医院承担3179元。 二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。 经本院审理，二审查明的事实与一审查明的事实一致。 综合双方当事人在一、二审诉讼中的诉辩请求和理由，归纳本案二审主要争议焦点为：1.一审采信贵州医科大学法医司法鉴定中心作出法贵医大司法鉴定中心[2018]临鉴字第5982号《司法鉴定意见书》作为本案的定案依据，并据此划定本案的责任比例是否适当；2.一审对诉讼费、鉴定费的分担是否适当。 本院认为：本案中，双方当事人对一审认定的因程忠洪死亡应获得的各项赔偿项目和金额未提出异议，本院予以确认。 关于第一个争议焦点。一审诉讼中，经一审法院委托贵州医科大学法医司法鉴定中心对长顺县医院在对程忠洪的诊疗行为中有无过错，与程忠洪死亡是否存在因果关系及过错程度进行了鉴定。贵州医科大学法医司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》载明：“医方在患者入院后，采取心电监护、补液、保肝、醒酒等治疗措施虽无原则性过错，但有一定不足，特别是入院诊断已考虑脑血管意外，未能及时进行头颅CT检查，在患方拒绝配合治疗的情况下，应及时向院值班汇报，以了解其进一步处理措施，上述提示医方对病情估计不足。由于未进行法医病理学检验，确切死因不明，但根据其饮酒史、外伤史，并有意识改变，不能排除呕吐物误吸窒息或颅脑损伤致死可能性。其死亡的主要原因是由于患者强烈不配合医方的诊疗措施，并自行拔出输液针头，导致诊断措施不能实施，治疗不能持续，医方存在的上述不足对死亡有一定影响，建议定位轻微责任”，已从专业角度对长顺县医院的医疗行为作出了鉴定，双方当事人均未举证证实出具该鉴定结论的鉴定人存在无资质或鉴定程序违法等足以推翻该鉴定结论的情形，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，一审采信该鉴定结论作为本案的定案依据，并无不当。程安明、万琴主张该鉴定结论不符合逻辑，以及长顺县医院主张其不存在鉴定结论认定的“医方对病情估计不足”的情况，长顺县医院在医疗过程中没有过错，不应承担任何责任的理由均不成立，本院不予采纳。由于该鉴定结论已认定程忠洪的死亡原因主要是程忠洪不配合医方的诊疗措施所致，且由于程忠洪未作尸检，确切的死因不明，不能排除诊疗行为之外的原因导致其死亡，而医方的不足对死亡确有一定影响，因此，一审综合上述情况，认定由长顺县医院对程忠洪的死亡后果承担10%的赔偿责任，责任比例划分适当，本院予以确认。程安明、王琴主张长顺县医院应对程忠洪的死亡后果承担次要责任，即30%的责任，即使是承担轻微责任，责任比例也应在20%至29%之间的理由，没有事实和法律依据，本院对其该项主张不予采纳。 关于第二个争议焦点。根据《诉讼费用交纳办法》第十二条第一款“诉讼过程中因鉴定、公告、勘验、翻译、评估、拍卖、变卖、仓储、保管、运输、船舶监管等发生的依法应当由当事人负担的费用，人民法院根据谁主张、谁负担的原则，决定由当事人直接支付给有关机构或者单位，人民法院不得代收代付”之规定，通常情况下，鉴定费应由负有举证义务的一方当事人负担，但考虑到鉴定费属于当事人因案件需要而额外支付的费用，属于当事人支出的必要损失，亦可以明确由败诉方承担或是按照当事人主张的标的额与判决最终确认的赔偿额之间的比例进行负担。同时，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条第二款“部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据其对诉讼标的的利害关系，决定当事人各自负担的诉讼费用数额”之规定，在仅支持当事人部分诉讼主张的情况下，诉讼费用的分担应当按照当事人主张的标的额与判决最终确认的赔偿额之间的比例进行负担。一审根据程安明、王琴主张的赔偿金额，以及判决确定的赔偿金额之间的比例，明确双方当事人对案件受理费和鉴定费用各自应当承担的金额，于法有据，本院予以确认。程安明、王琴主张一审对本案诉讼费用的分担不合理的理由不成立，本院对其该项主张不予采纳。 综上所述，上诉人程安明、王琴以及上诉人长顺县医疗集团中心医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7360元，上诉人程安明、王琴负担2985元，长顺县人民医院负担4375元。 本判决为终审判决。 审判长  莫玉魁 审判员  王 锦 审判员  万 青 二〇一九年十二月十九日 法官助理郑晔 书记员周玥桐