山西省长治市潞州区人民法院   民事判决书   （2019）晋0402民初846号   原告：戴若涵，女，1987年2月8日出生，回族，湖北省黄冈市人，山西长兴律师事务所律师，现住长治市。   委托诉讼代理人：王艺蓉、史亚姣，山西长兴律师事务所律师。   被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司长治中心支公司，住所地：长治市英雄南路与解放西街交叉路口西南角晋翔小区东侧1-5层，统一社会信用代码：×××。   负责人：郭建祥，职务：总经理。   委托诉讼代理人：燕燕，女，中国太平洋人寿保险股份有限公司长治中心支公司营运部经理。   委托诉讼代理人：李慧燕，女，中国太平洋人寿保险股份有限公司长治中心支公司职工。   原告戴若涵与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司长治中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年2月27日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告戴若涵及其委托诉讼代理人王艺蓉、史亚姣，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司长治中心支公司的特别授权委托诉讼代理人燕燕、李慧燕到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。   原告戴若涵向本院提出诉讼请求如下：1、判令被告赔偿原告医疗费562元、误工费23464元、护理费28602元、住院伙食补助费500元、营养费1000元、交通费500元，残疾赔偿金62070元，被抚养人生活费13853元，鉴定费1500元，共计132051元，二次手术费、后续治疗费待实际发生后另行起诉；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告系山西长兴律师事务所员工。2017年5月25日，山西长兴律师事务所与被告签订了人身保险合同，为包括原告在内的20人投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害团体医疗保险，山西长兴律师事务所按照保险合同的约定交付了1760元保险费，保险合同于当日生效，保险期间自2017年5月25日起至2018年5月24日止。2018年4月13日，原告赴泰国旅游，4月17日上午九点左右，原告在玩帆伞项目时，不慎受伤，造成左股骨闭合性骨折，在泰国手术后五天回国，回国后继续在长治市第二人民医院复查治疗。事发后，被告拒绝履行理赔义务，故原告依法提起诉讼。   被告辩称，原告所投保险中明确约定跳伞等高风险活动免责，原告受伤时所参加的帆伞项目属于滑翔伞的范畴，依约不属于理赔范围。医疗费以票据为准，已经赔偿过的我公司不赔。关于伤残赔偿金应当按照保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）标准计算，按十级伤残的10%，即1万元标准赔偿，鉴定费应以鉴定票据为准。误工费及护理费、住院伙食补助、被抚养人生活费、交通费、营养费不在我公司承保的保险合同项目内，不应赔付。   本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的以下证据：原告提供的中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同一份、支付凭证一支、病历资料一份（附中文译本）、长治市人民医院司法鉴定中心[2019]市医鉴字第165号司法鉴定意见书一份、鉴定费票据一支、医疗费发票四支，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：   原告提供了律师证一份、户口本一份、郭锐工资流水一份、证明两份，证明误工费、护理费依据及被抚养人情况。经质证，被告认为因上述费用不在理赔范围内，故证据与本案无关。本院对于证据的真实性予以认定，证据合法性、关联性应综合全案事实予以确定。   根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：   山西长兴律师事务所曾作为投保人，于2017年5月25日在被告处为包括原告在内的20人投保了《2008团体意外伤害保险》、《附加2008意外伤害团体医疗保险》，合同生效日为2017年5月25日，保险期间自2017年5月25日零时起至2018年5月24日二十四时止，保险费交纳方式为趸交，其中：团体意外伤害保险的保险费每人为58元，合计1160元，团体医疗保险的保险费每人为30元，合计600元。在《2008团体意外伤害保险》的保险单中载明:“保险金额及保险责任为基本保障（意外身故保险金）为100万元及可选保障（意外残疾保险金）为100万元，特别约定为本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），条款中不再附该条款全文。”在《2008团体意外伤害保险》的保险条款第2.3条的保险责任条款中针对可选保障（意外残疾保险金）加黑部分载明：“若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金…”。在《附加2008意外伤害团体医疗保险》的保险单中载明：“保险金额为20万元，保险金给付比例为100%，每人每次意外伤害医疗费用免赔额为100元”。在保险合同手写投保单第二部分投保事项中载明：“主险（2008）团体意外伤害保险（基础+可选）总保额100万元，总份数1000份，个人保额（份数）50份，总保费1160元；附加（2008）意外伤害团体医疗保险总保额20万元，总份数200份，个人保额（份数）10份，总保费600元，免赔额100元”；第六部分投保团体声明与授权中载明：“本团体向你公司申请投保上述保险，你公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并按照“投保须知”中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，本团体对上述内容均已了解并同意遵守。”山西长兴律师事务所出具投保声明，载明：“我单位已就本次投保事项向投保员工进行了说明并征得了全体员工的同意，特此声明。”2018年4月17日，原告赴泰国旅游期间在玩帆伞项目时，不慎受伤，当日被送往泰国当地医院住院治疗，入院时被诊断为闭合性股骨骨折，该院为原告实施了切开复位内固定术。同年4月21日出院。住院期间医疗费已由案外第三方赔付。回国后，原告又在长治市第二人民医院复查，原告自行支付检查费用共计375元。2019年11月4日，长治市人民医院司法鉴定中心作出[2019]市医鉴字第165号司法鉴定意见书，鉴定原告左下肢损伤构成十级伤残，鉴定费1500元，由原告支付。   本院认为，本案争议焦点为：一、原告参加帆伞运动受伤是否属于保险合同约定的驾驶滑翔机或滑翔伞的高风险活动的免责范围；二、《2008团体意外伤害保险》中约定的意外残疾保险金赔偿范围包括哪些？原告作为团体保险中的个人，其保险金额如何确定。针对上述争议焦点，本院分析如下：一、山西长兴律师事务所与被告签订的《2008团体意外伤害保险》第2.4（10）条中约定被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动导致被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金的责任。本案中，原告参加的帆伞项目，属于圆形伞借助船的拖拽，通过速度将人带离水面的水上活动项目，不属于上述保险合同条款中列举的驾驶滑翔机或滑翔伞高风险运动项目范畴，不属于合同约定的免责范围；二、从山西长兴律师事务所与被告签订的《2008团体意外伤害保险》保险责任条款的内容及该项保险金申请时提供的资料包括保险合同、申请人身份证明、伤残鉴定书、意外事故证明及能够确定事故性质的其他证明，以及该意外伤害保险产品可以另行投保医疗费及住院补贴等附加险的事实，本院认为《2008团体意外伤害保险》合同约定的意外残疾保险金应按照通常理解为因意外伤害导致伤残后的残疾赔偿金。对于原告个人的保险金额如何确定的问题，《2008团体意外伤害保险》第2.3条中关于意外残疾保险金约定的行业标准与保险单特别约定的标准均为格式文件，在投保人所持有的人身保险合同中并未附有上述文件，山西长兴律师事务所盖章同意的手写投保单中投保事项关于个人保额的内容中并无上述文件中关于“按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金”的内容，本院认为，依照《中华人民共和国保险法》第三十条关于“对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，意外残疾保险金个人保额应按照手写保险单的内容确定为50000元。原告因意外受伤被鉴定为十级伤残，应得残疾赔偿金为62070元（参照山西省2018年城镇居民人均可支配收入标准31035元×20年×伤残系数0.1），超出上述保险限额的部分本院不予支持。综上，被告应依《2008团体意外伤害保险》保险合同约定赔偿原告因参加帆伞项目意外受伤产生的残疾保险金50000元，依《附加2008意外伤害团体医疗保险》约定，扣除100元免赔额后，赔偿原告医疗费用275元。另外，被告出险后，因原告不履行理赔义务导致原告为索赔额外支出的鉴定费1500元，应由被告承担。对于原告主张的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、被抚养人生活费，因不属于保险合同约定的保险责任范围，故本院不予支持。对于原告主张的后续治疗产生的医疗费，可依合同约定另行主张权利。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：   一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司长治中心支公司于本判决书生效后五日内赔偿原告戴若涵保险赔偿金50275元、鉴定费1500元，合计为51775元；   二、驳回原告戴若涵的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费2941元，由原告戴若涵负担1788元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司长治中心支公司负担1153元。   如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省长治市中级人民法院。   审 判 长 苗睿铮   人民陪审员 韩 丽   人民陪审员 马俊林     二○一九年十二月二十日   书 记 员 杨文波