重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2019)渝01民终10793号上诉人（原审原告）：孔梅，女，1973年8月1日出生，彝族，住重庆市合川区。委托诉讼代理人：赖大川，重庆念南律师事务所律师。委托诉讼代理人：李红燕，重庆念南律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：重庆市合川区人民医院，住所地重庆市合川区南津街街道希尔安大道中段，统一社会信用代码12500382009328360J法定代表人：陈登伟，院长。委托诉讼代理人：庹宁，重庆百君律师事务所律师。上诉人孔梅因与被上诉人重庆市合川区人民医院（以下简称合川区人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市合川区人民法院（2018）渝0117民初10724号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月3日受理后，依法组成合议庭，经过阅卷，依法询问各方当事人。现已审理终结。上诉人孔梅向本院提出上诉请求：1.撤销一审判决书中第一、三项，改判合川区人民医院赔偿孔梅残疾赔偿金69778元、误工费7920元（120元/天×132天）、护理费12750元（150元/天×170天×50%）、鉴定费8500元、租房损失1500元，共计100448元；2.本案一、二审诉讼费由合川区人民医院负担。事实与理由：一审法院赔偿金额计算不正确，孔梅的误工费应当按照120元/天计算，其残疾赔偿金应依据城镇人口标准计算，护理费应当按照其配偶的误工损失计算，鉴定费及房租损失也应由合川区人民医院全额承担。被上诉人合川区人民医院辩称，一审法院认定事实清楚，赔偿金额计算无误，请求驳回上诉，维持原判。原审原告孔梅向一审法院提出诉讼请求：1.判令合川区人民医院支付因医疗过错致使孔梅受伤所致的：医疗费14000元(第一次手术)医疗费30000元(第二次手术)、复查费1500元、药费1550元、误工费20640元(172天×120元/天)、护理费25800元(172天×150元/天)、住院伙食补助费1850元(37天×50元/天)、交通费1000元、退火车票损失费360元、就近观察房租费1500元、营养费5000元、残疾赔偿金128772元(32193元/年×20年×20%)、精神损害抚慰金6000元、伤残鉴定费700元，共计210522元；2.本案诉讼费由合川区人民医院承担。一审庭审中孔梅变更诉讼请求为：两次住院费用以票据为准、住院伙食补助费2368元（64元/天×37天）、残疾赔偿金139556元（34889元/年×20年×20%）、重新鉴定的鉴定费8500元、鉴定产生的资料费151元、复印费21元。一审法院审理查明：2018年2月8日，孔梅因下腹疼痛门诊以“子宫腺肌病”入合川区人民医院妇产科住院治疗，住院期间行腹腔镜下子宫次全切除术+双侧输卵管切除术+右侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连松解术，于2018年2月15日出院，共计住院7天，支付住院医药费11304.69元（其中基金支付4562.22元），出院诊断：1.子宫腺肌病；2.子宫肌瘤；3.子宫内膜息肉；4.右侧卵巢子宫内膜异位囊肿。出院医嘱：1.注意营养，注意休息；2.宫炎平片4片；3.禁止性生活、盆浴、重体力劳动3月；4.门诊随访，亮丙瑞林皮下注射或口服孕三烯酮预防子宫内膜异位症复发。2018年2月23日，孔梅因“腹部疼痛”在合川区人民医院再次住院治疗，入院诊断：1.急性盆腔炎；2.子宫次全切除术后。住院过程中，孔梅与合川区人民医院就合川区医院的治疗行为产生分歧后进行医患沟通，孔梅继续在合川区人民医院住院治疗，并于2018年3月23日出院，共计住院28天，住院医药费18500.13元（其中基金支付7839.23元），孔梅未支付。出院诊断：1.左侧输尿管下段断裂伴肾积水；2.左侧肾周感染；3.左肾结石；4.急性盆腔炎；5.子宫次全切除术后。出院医嘱：患者院外多饮水，门诊随访，避免尿路感染及左侧输尿管内引流支架结石吸附。2+月后拔出左侧输尿管内引流支架行CTU检查，视结果制定进一步治疗方案；若输尿管断裂处愈合，仍漏尿，则需再次手术吻合断裂；若CTU结果未提示漏尿及狭窄，考虑输尿管断裂处愈合，则拔出左侧输尿管内引流支架，1月后再行CTU或IVP了解输尿管断裂愈合处是否狭窄，若出现狭窄，则需要再次手术治疗，若无狭窄，则门诊观察随访。孔梅因与合川区人民医院的诊疗产生分歧，经过医患沟通，合川区人民医院医务科于2018年3月24日向孔梅出具《合川区人民医院关于孔梅医疗纠纷的情况说明》，拟定治疗方案及承诺通过合法途径配合患者解决纠纷。出院后，孔梅分别在中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院及中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院复查，产生门诊复查费用1795.5元。双方于2018年7月19日就合川区人民医院的诊疗行为共同委托重庆市合川区医调委进行调解并共同委托重庆法医验伤所对合川区人民医院的医疗过错责任进行鉴定。2018年10月15日，重庆法医验伤所出具重法[2018]医鉴7字第289号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：重庆市合川区人民医院对孔梅诊疗过程中有过错，次要因素。但重庆法医验伤所于2019年1月11日撤回该司法鉴定意见。同时，孔梅委托重庆市獒鉴司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定并支付鉴定费700元。2018年11月5日，重庆市獒鉴司法鉴定所出具渝獒鉴[2018]法医临床鉴字第512号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：孔梅左侧输尿管内支架植入术后的伤残等级目前为九级。一审审理中，孔梅对合川区人民医院的医疗行为是否存在过错责任及过错行为与损害后果之间的因果关系及过错参与度申请重新鉴定，合川区人民医院退还孔梅预交医药费9000元用于缴纳鉴定费，孔梅支付鉴定费8500元，合川区人民医院对孔梅的伤残等级申请重新鉴定并支付鉴定费1050元。经一审法院委托，重庆市科证司法鉴定所于2019年5月8日作出重庆科证[2019]法临鉴字第211号《司法鉴定意见书》，分析说明：孔梅因患子宫腺肌病、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、左附件囊肿到重庆市合川区人民医院住院行“腹腔镜下子宫次全切除术+双侧输卵管切除术+右侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连松懈术”，手术后因腹痛再次入该院考虑存在第一次手术输尿管损伤，给予行输尿管镜检查符合诊疗原则，术前医方履行了手术风险告知并签字，患方理应承担相应手术风险责任，导致左侧输尿管断裂原因系病人自身疾病，盆腔粘连重、手术难度大与医方手术操作者的熟练程度共同造成，但不能区分双方因素作用的大小。依照《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》第二十一条（三）款之规定，有过错、共同因素（指医疗行为存在过错，损害后果由医疗行为与患方自身或其他因素共同造成，但不能区分双方因素作用的大小）。鉴定意见为：1.被鉴定人孔梅因患子宫腺肌病等疾病到重庆市合川区人民医院住院行“腹腔镜下子宫次全切除术等手术，手术后发生左侧输尿管下段裂并发症的损害后果，为医方医疗过错行为与患者自身因素共同造成，在损害后果中的参与度考虑各50%为宜。2.被鉴定人孔梅左输尿管断裂行腔内支架置入术后伤残等级评定为九级。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。重庆市科证司法鉴定所依照法定程序对重庆市合川区人民医院在本案中的医疗过错程度及参与度情况作出司法鉴定意见书。合川区人民医院虽对鉴定意见存有异议，所提出的质询问题均由鉴定人当庭回复，相关回复内容能够对异议情况进行合理解释说明，故合川区人民医院对重庆市科正司法鉴定所鉴定意见的异议不能成立。一审法院对该鉴定意见书予以采纳。本案中，根据鉴定意见评定，合川区人民医院对孔梅行腹腔镜下子宫次全切除术等手术，手术后发生左侧输尿管下段断裂并发症的损害后果，为医方医疗过错与患者自身因素共同造成，在损害后果中的参与度考虑各为50%为宜。关于孔梅的损失认定为：医疗费19420.03元（31821.48元-12401.45元）；误工费13200元（132天×100元/天）；护理费4200元（120元/天×35天）；交通费酌情支持500元；住院伙食补助费2100元（60元/天×35）；营养费酌情主张1000元；残疾赔偿金：55124元（13781元×20年×20%）；以上费用合计95544.03元，由合川区人民医院赔偿50%即47772.02元；其中医疗费10660.9元孔梅未实际支付给合川区人民医院，故合川区人民医院还应实际支付37111.12元。鉴定费10250元（9200元+1050元），由合川区人民医院全额承担，其中孔梅垫付9200元，合川区人民医院垫付1050元，合川区人民医院支付9000元给孔梅用于缴纳鉴定费，抵扣后还应实际支付200元。精神损害抚慰金酌情支持3000元。孔梅请求的复印费167元、退火车票损失费360元，因无法证明与本案的关联性，不予主张；就近观察房租费1500元，未举示支付凭据，不予支持。据此，一审法院判决：一、原告孔梅因本次事故产生的经济损失医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金等合计95544.03元，由被告重庆市合川区人民医院在本判决生效后十日内赔偿孔梅37111.12元；二、由被告重庆市合川区人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告孔梅精神损害抚慰金3000元；三、由被告重庆市合川区人民医院在本判决生效后十日内赔偿孔梅鉴定费200元；四、驳回原告孔梅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1602元，由原告孔梅负担801元，由重庆市合川区人民医院负担801元，款限原告孔梅、被告重庆市合川区人民医院在本判决生效后十日内向一审法院缴纳。二审审理中，孔梅向本院举示证据：1.江门市公安局棠下派出所派出所、棠下镇中心村中芬村民小组、江门市蓬江区棠下镇中心村民委员会出具的《证明》（以下简称《居住证明》），江门市蓬江区德宇五金制品厂的《证明》（以下简称《德宇厂证明》）、孔梅劳动合同，拟证明上诉人在城镇居住一年以上且有固定收入，应该按照120元/天计算误工费；2.合川区龙市镇村书记的说明，拟证明上诉人常年在外打工，未在农村居住；3.谢方彬劳动合同、银行活期交易明细，拟证明谢方彬的误工损失，孔梅的护理费应按照150元/天的标准计算；4.收据，拟证明上诉人租房损失为1500元。被上诉人合川区人民医院对上述证据质证意见如下：对证据1的真实性、合法性、关联性均不认可，且达不到上诉人的证明目的；对证据2，未加盖村委会公章，不认可其关联性与合法性；对证据3的真实性、合法性、关联性无异议，但达不到其证明目的；对证据4的关联性有异议，该笔费用系非必要支出。本院对上述证据的认证意见为：证据1中的《居住证明》无经办人签字，不具备证据形式合法性要件，且该组证据达不到证明目的；证据2系书面证词，因证人未到庭接受质询，不予采信；证据3无法证明谢方彬在2018年是否因护理孔梅而产生收入损失，不予采信；证据4因未提供房屋产权证及支付凭证，且无法证明该租房费用与本案纠纷的关联性，不予采信。二审中，双方当事人均认可一审判决关于合川区人民医院退还给孔梅用于交纳鉴定费的9000元本系孔梅所预交，一审法院从合川区人民医院应赔偿金额中予以抵扣确有错误。二审查明的事实与一审认定一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为孔梅因涉案诊疗行为所产生的损害后果如何确定。对于一审法院所认定的医疗费19420.03元、住院伙食补助费2100元、营养费1000元、精神损害抚慰金3000元，双方当事人均予以认可，且对责任比例、各项费用的负担主体均无异议，本院予以确认。现就有争议部分评述如下：1.残疾赔偿金，孔梅系农村户籍，其要求按照城镇居民标准计算残疾赔偿金，但举示的证据尚不足以证明其在城镇连续居住一年以上，故一审法院以农村居民人均可支配收入计算其残疾赔偿金并无不当，本院对一审法院认定的残疾赔偿金55124元予以确认。2.误工费，孔梅主张误工费标准120元/天，但仅举示劳动合同，未举示工资发放凭据等证据，且劳动合同载明其工资为每月1600元，因孔梅对其主张的误工费标准未举示证据加以证实，本院不予支持，对一审法院认定的误工费13200元予以确认。3.护理费，孔梅认为由其夫谢方彬对其进行护理，故护理费即为谢方彬的误工费，但如前所述，其举示的证据无法证明由谢方彬对其进行护理，也无法证明因护理孔梅而实际收入减少；而其主张的170天护理期既无医嘱证实，也无其他证据佐证，本院不予支持。一审法院认定的护理费标准及护理期正确，本院对护理费4200元予以确认。4.租房损失，孔梅在本案主张租房损失并无事实与法律依据，本院不予支持。5.鉴定费，上诉人实际支付鉴定费9200元，应由合川区人民医院负担，一审法院对此认定正确，但其将本由孔梅预交，后由合川区人民医院退还孔梅的9000元从中抵扣不当，本院予以纠正。综上，上诉人孔梅的上诉请求部分成立，一审法院认定合川区人民医院应赔偿的金额部分有误，本院对一审判决结果予以变更。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持重庆市合川区人民法院(2018)渝0117民初10724号民事判决第一项、第二项；二、变更重庆市合川区人民法院(2018)渝0117民初10724号民事判决第三项为：由重庆市合川区人民医院在本判决生效之日起十日内向孔梅支付鉴定费9200元；三、撤销重庆市合川区人民法院(2018)渝0117民初10724号民事判决第四项；四、驳回孔梅的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1602元，由上诉人孔梅负担801元，被上诉人重庆市合川区人民医院负担801元；二审案件受理费400元，由上诉人孔梅负担350元，由被上诉人重庆市合川区人民医院负担50元。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇一九年十二月二十日法官助理  黄 琦书 记 员  张 琳