甘肃省兰州市城关区人民法院民 事 判 决 书（2018）甘0102民初7741号原告：郭守仓，男，1952年1月18日出生，汉族，天祝县农民，住址甘肃省天祝藏族自治县。委托诉讼代理人：杨征，陕西仁和万国律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨萌，陕西仁和万国律师事务所律师。原告：郭开忠，男，1977年12月19日出生，藏族，无固定职业，住址甘肃省天祝藏族自治县，现住址甘肃省武威市凉州区。委托诉讼代理人：杨征，陕西仁和万国律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨萌，陕西仁和万国律师事务所律师。原告:郭元忠，女，1975年5月17日出生，汉族，天祝县农民，住址甘肃省天祝藏族自治县，现住址甘肃省兰州市永登县。委托诉讼代理人：杨征，陕西仁和万国律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨萌，陕西仁和万国律师事务所律师。被告：兰州大学第一医院，住所地甘肃省兰州市城关区东岗西路11号。法定代表人：李汛，该院院长。委托诉讼代理人：贺彦，甘肃雷诺律师事务所律师。委托诉讼代理人：荔天宏，甘肃雷诺律师事务所律师。原告郭守仓、郭开忠、郭元忠与被告兰州大学第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月23日立案后，依法适用普通程序，分别于2019年11月8日第一次公开开庭审理了本案，原告郭开忠、郭元忠及其委托诉讼代理人杨征、被告委托诉讼代理人贺彦到庭参加诉讼；原告郭守仓、被告兰州大学第一医院的法定代表人李汛及其委托诉讼代理人荔天宏未到庭参加诉讼。于2019年11月12日第二次公开开庭审理了本案，原告郭开忠及其委托诉讼代理人杨萌、被告兰州大学第一医院委托诉讼代理人荔天宏到庭参加诉讼；原告郭守仓、郭元忠及其委托诉讼代理人杨征、被告兰州大学第一医院法定代表人李汛及其委托诉讼代理人贺彦未到庭参加诉讼。于2019年12月25日第三次公开开庭审理了本案，原告郭开忠及其委托诉讼代理人杨征、被告兰州大学第一医院委托诉讼代理人荔天宏到庭参加诉讼；原告郭守仓、郭元忠及其委托诉讼代理人杨萌、被告兰州大学第一医院法定代表人李汛及其委托诉讼代理人贺彦未到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，现已依法审理终结。郭守仓、郭开忠、郭元忠向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告向原告赔偿医疗费128621.54元、住院伙食补助费7000元、护理费21000元、营养费2100元、交通费2466.75元、住宿费512元、救护车费用1700元、丧葬费36852元、被扶养人生活费105494.67元、死亡赔偿金479312元、司法鉴定费8530元、精神损害抚慰金50000元，共计843588.96元；2.本案全部鉴定费、诉讼费用由被告承担。事实与理由:患者宋香吉，女，藏族，身份证号：6223261953××××××××。患者于2018年2月腹部感觉不适，于2018年3月2日在甘肃省天祝县人民医院住院诊治。在住院期间兰州大学第一医院妇产科主任张登霞查看患者病情后，以需要外科参与为由让患者转入兰大一院治疗。2018年3月5日，患者“主因腹部疼痛不适4月余加重1周”到被告处就诊，被告以“腹部肿物”收入普外一科，3月9日下午进行了手术，手术后医生李斌在查房时告诉患者家属“手术时摘除了患者的腹部肿物、子宫及卵巢。通过术中的冰冻实验未检出恶性成分，最终结果要等石蜡切片检验报告”。但手术后也没有给患者家属看手术标本，医生李斌解释“可能是工作人员的疏忽”。术后患者遵医嘱为了预防肠粘连第一时间下床活动，但手术后肠道一直不通气，腹部疼痛剧烈。家属询问医生李斌和科主任杨伟林该如何处理时，得到的答复是“老年人肠道功能恢复慢，继续观察”在患者肠道多天不通的情况下，家属要求做相关的检查，医生李斌表示“没有检查可做，不行就拍个ＣＴ”。3月13日通过询问医生李斌得知石蜡切片报告支持卵巢纤维瘤的结果。等到拍片结果出来后医生李斌说“一切正常”。3月16日和19日拍的腹部片医生看后还是说“一切正常多下地活动就行”。3月21日早晨在查房时医生李斌告诉主任医师曹农说患者拍的ＣＴ片“只是有点气液平”。随后杨伟林让护士用大承气汤灌肠，但接下来几天肠道还是未通气。自从患者术后第三天还未通气，家属就多次要求做相关检查和肠梗阻手术，都被科主任杨伟林以“肚子是软的没有手术指征，任何哪个医生也不会给做手术”。主治医生李斌则以“做不做手术要主任说了算”为由拒绝。3月26日早晨，妇科主任张登霞匆忙查看患者的病情后让李斌“先不要手术，等她从天祝出差回来再看情况”。但不知什么原因张登霞在此后的几天都未露面。最终在家属的强烈要求下3月28日给患者做了腹部探查术，术后医生在谈话间告诉原告“患者小肠掉入盆腔形成粘连，肠道在第一次手术的刀口处也形成粘连，由于肠道在盆腔粘连严重导致缺血，梗死，引发穿孔，在分离时将小肠扯断，切除小肠70余公分并做了肠吻合术”。4月2日患者腹部刀口处渗出液体，医生李斌和曾苗苗说是脂肪液化，两人也没有听取曹农主任不要用尖锐镊子给病人换药的建议，继续用尖锐的镊子和针头插入刀口引流。4月4日患者刀口处流出大量液体，医生拆开刀口缝线判断为小肠外瘘，口服亚甲蓝测试后，医生李斌判定为高位小肠外瘘。此时开始在静脉中输入静脉营养液。4月9日当家属联系好南京总院专家的会诊，科主任杨伟林和主治医生李斌以“医院没有邀请函和没有必要，我的治疗方法就是他们的治疗方法，他们也没有什么好的方法”拒绝了南京总院专家来兰会诊的请求。4月12日在瘘口处置入肠内营养管，开始输入肠内营养，医生李斌告诉家属瘘口一定会自己愈合。4月20日，患者胃部开始刺痛，恶心呕吐并吐出淡绿色液体，杨伟林诊断为肠痉挛，持续九天把中药灌入肠内营养管。5月6日患者的腹腔冲洗引流管堵塞，医生李斌疏通时没有进行无菌操作，直接用开水和矿泉水冲洗引流管，家属提出“这样不干净怕感染”的质疑时，医生李斌很自信地表示“肠液腐蚀这么长时间了，刀口和肠瘘口不会再发生感染了！没事，比这更复杂的都处理过”。5月10日—11日患者连续出现发抖和剧烈疼痛，家属要求做进一步的检查时李斌表示“不需要”。5月12日和李斌谈话时他告诉我们，患者“除了白蛋白和钾有些低外其他一切正常，从ＣＴ片上看腹腔没有积液没有任何问题”。家属积极要求李斌给予患者相关的治疗，当天给予人血白蛋白静脉输入。5月13日中午患者肚子疼痛难忍，医生曾苗苗查看后表示“先让患者进重症监护室，待病情稳定后在做排查”，过了一会又叫家属“做放弃治疗的心理准备，同时做好出院的准备”。与此同时医生曾苗苗并没有积极参与对患者的救治，而是在办公室睡觉。在患者病情危重时主管医生李斌和科主任杨伟林始终未露面。5月13日晚Ｂ超检查显示患者腹部有大量积液。家属要求曾苗苗联系科主任杨伟林时，曾苗苗说“主任已休息，联系不上”。5月14日早晨电话联系杨伟林时，杨伟林表示“没人向他反映且不知情”。杨伟林在查看患者后也让家属“做出院的准备，患者已经没有治愈的可能了”。患者在兰大一院住院治疗期间，因治疗措施不当、不积极，第一次手术后被疼痛煎熬了两个多月，于5月14日9点40分痛苦地离开了人世。原告认为，被告在给患者治疗的过程中存在严重过错，第一，第一次手术切除范围过大，因病检结果为纤维瘤，属良性肿瘤，仅将肿瘤切除即可，但被告却将患者的子宫、双侧附件等全部切除，切除范围过大，违反诊疗常规。而且未和患者家属第二次谈话，取得患者家属的书面同意，术后未给患者家属看手术标本，存在过错。第二，术后出现肠梗阻，被告未予及时采取有效的治疗措施，延误了患者的病情，导致患者病情加重。第三，在行肠梗阻、剖腹探查手术时，被告在分离小肠时致肠管破裂，没有履行医生的谨慎注意义务，存在过错。第四，二次手术后，患者又出现肠瘘，弥漫性腹膜炎等疾病，说明被告在第二次手术中亦存在过错。第五，被告存在篡改病历的现象。综上所述，被告对诊疗行为存在过错，其过错和患者的死亡存在因果关系，应当承担赔偿责任，为了保护原告的合法权益，特向贵院提起民事诉讼，请求依法公断。兰州大学第一医院辩称，1.被告对患者宋香吉的诊疗行为不存在过错，2018年3月5日患者因腹部疼痛不适4月余以后腹膜肿瘤收住入院，被告医院在完善相关检查化验等行为后于2018年3月9日，在全麻下行“开腹探查术+腹腔粘连松解术+后腹膜肿瘤切除术+子宫切除术+双侧附件切除术+腹腔引流术”，术后被告给予对症治疗，但因患者腹痛腹胀症状有所加重，故被告于2018年3月28日在全麻下行开腹探查术+腹腔粘连松解术+肠切除肠吻合术，术后给予抗炎保肝抑酸营养支持补液等对症治疗。2018年5月14日9点40分患者突然出现心率血压持续下降，病情危重，被告将病情充分告知患者家属并积极抢救，后因抢救无效于5月14日10点11分宣布临床死亡。2.患者的死亡与被告的诊疗行为无因果关系。2018年5月13日患者病情加重，被告向患者家属充分告知病情，患者家属于当天在自动出院转院告知书、拒绝放弃医学治疗告知书上签字，患者家属已对患者病情充分知悉，并放弃医学治疗，以上行为是直接导致患者出现死亡结果的原因，与被告的诊疗行为无因果关系。患者死亡后被告向患者家属告知了进行尸检的相关权利，并且希望通过尸检查明死亡原因，但是患者家属明确表示拒绝，并在尸检告知书上签字，因此被告认为在患者医学及病理学死亡原因不明的情况下由鉴定机构讨论和分析医院的医疗行为是否存在过错本身不客观、不科学。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告提交的户口簿复印件三份，原告无异议，故对该份证据本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提交的司法鉴定意见书一份、鉴定费发票一份、医疗纠纷专家讨论费用清单一份，被告对其真实性无异议，但对证明目的有异议，由于该份鉴定意见书程序合法，且根据原、被告提交的鉴材经专家讨论后做出，被告虽提出异议，但其未提交足以推翻该鉴定意见的有效证据；同时，鉴定费是原告因确定被告是否存在过错而申请司法鉴定所产生的必要费用，因此，对上述证据本院予以确认。对原告提交的凉州区火车站街惠民社区居民委员会证明二份、房屋产权证一份、结婚证一份，因该组证据来源合法，故本院对其真实性予以确认，但该组证据不能证明原告宋香吉长期居住在天一地中海14-3-402室及原告郭守仓丧失劳动能力之事实，故对其证明目的本院不予采信。对原告提交的柴沟镇石灰村一组村民委员会出具的证明一份，因其来源合法、内容真实，且证明了宋香吉父母已死亡之事实，故对该份证据本院予以确认。对原告提交的医疗费票据一张、交通费票据四十张、住宿费发票二张，因上述证据来源合法，且与实际情况基本相符，故对上述证据本院予以确认。对原告提交的住院病案首页一份、出院小结一份、出院诊断证明一份，被告对其真实性无异议，但对证明目的有异议，仅凭该组证据不足以证明原告的证明目的，故对该组证据的真实性本院予以确认，但对其证明目的本院不予采信。对被告提交的住院病历一份，原告对其真实性无异议，但对证明目的有异议，故对病历中与西政司法鉴定中心[2018]鉴字第5367号鉴定意见相符部分本院予以确认，对不相符部分本院不予采信。对被告提交的询问笔录二份、被询问人身份证复印件二份，原告虽提出异议，但该证据来源合法、内容真实，故本院予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告郭守仓与患者宋香吉系夫妻关系，原告郭开忠、郭元忠与患者宋香吉系母子、母女关系。2018年3月5日宋香吉因腹部疼痛不适前往被告兰州大学第一医院住院治疗，初步诊断为：腹部肿物。住院期间为2018年3月5日至2018年5月14日，共计住院70天；出院诊断为：1.多脏器功能衰竭；2.休克；3.呼吸衰竭；4.肠外瘘；5.弥漫性腹膜炎；6.重度营养不良；7.子宫附件纤维瘤；8.肠梗阻；9.腹腔粘连；10.低蛋白血症；11.慢性萎缩性胃炎；12.腹腔积液；13.手术后切口感染。死亡原因：多脏器功能衰竭，总计支付医疗费128621.54元。另，2019年4月19日，西南政法大学司法鉴定中心做出西政司法鉴定中心（2018）鉴字第5367号《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：兰州大学第一医院对宋香吉的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间存在因果关系。结合现行法律的相关规定，建议法庭考虑医方的原因力为直接因果关系（有过错、直接因果关系：指医疗行为存在过错，损害后果完全由医疗过错行为造成）或主要因果关系（有过错、主要因素：指医疗行为存在过错，损害后果主要有医疗行为造成，但存在患方自身原因）。本院认为，本案的争议焦点为：1.宋香吉的死亡与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系；2.被告对宋香吉的诊疗行为是否存在过错；3.原告的各项诉讼请求是否合法有据。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条之规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”、第五十四条之规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，根据司法鉴定意见可证明宋香吉的死亡与被告的诊疗行为之间存在因果关系，且被告对宋香吉的诊疗行为存在主要过错，因此，被告应依法赔付原告80%的费用。针对原告主张被告赔付其医疗费128621.54元之诉讼请求，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十九条之规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前的数额确定。”本案中，根据原告提交的医疗机构出具的购药票据显示原告支付的医疗费计128621.54元，因此，对原告主张被告赔付其医药费102897.23元之诉讼请求本院予以支持，对其超出部分本院不予支持。针对原告主张被告赔付其住院伙食补助费7000元之诉讼请求，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十三条第一款之规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食标准予以确定。”本案中，原告住院70天，根据甘肃省国家机关一般工作人员的出差伙食标准，对原告主张的住院伙食补助费2240元本院予以支持，对其超出部分本院不予支持。针对原告主张被告赔付其营养费2100元之诉讼请求，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十四条之规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”本案中，根据原告住院的实际天数70天，对原告主张的营养费1120元本院酌情予以支持，对其超出部分本院不予支持。针对原告主张被告赔付其护理费21000元之诉讼请求，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十一条之规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别。”本案中，原告住院70天，司法鉴定意见和医疗机构均未认可需两人护理，因此，可确定护理人数为一人，同时根据2018年甘肃省交通事故损害赔偿标准中居民服务和其他服务业人均工资44342元/年计算，对原告主张的护理费6803.16元本院予以支持，对其超出部分本院不予支持。针对原告主张被告赔付其住宿费512元之诉讼请求，由于原告提交的住宿费票据可确定原告支付住宿费314元，因此，对原告主张的住宿费251.2元本院予以支持，对其超出部分本院不予支持。针对原告主张被告赔付其交通费2466.75元之诉讼请求，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十二条之规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式的票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”本案中，该费用虽是患者去世后发生的，但均是为患者去世后进行司法鉴定及起诉等发生的合理费用，故对原告主张的交通费1973.4元本院予以支持，对其超出部分本院不予支持。针对原告主张的救护车费用1700元之诉讼请求，由于原告未提交相关票据证明，因此，对原告的该项诉讼请求本院不予支持。针对原告主张的丧葬费36852元之诉讼请求，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十七条之规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”本案中，2018年甘肃省职工平均工资为65726元/年，因此，对原告主张的丧葬费26290.4元本院予以支持，对其超出部分本院不予支持。针对原告主张的被扶养人生活费105494.67元之诉讼请求，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十八条之规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活性消费支出额。”本案中，原告郭守仓无证据证明其已丧失劳动能力和无其他生活来源，加之，患者宋香吉也已六十多岁，因此，原告的该项诉讼请求无事实和法律依据，本院不予支持。针对原告主张的死亡赔偿金479312元之诉讼请求，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十九条之规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”本案中，根据甘肃省2018年农村居民人均纯收入8076.1元/年，因此，对原告主张的死亡赔偿金103374.08元本院予以支持，对其超出部分本院不予支持。针对原告主张的司法鉴定费8530元之诉讼请求，由于该费用的产生是基于判定该案因果关系和过错责任而支付的合理费用，因此，对原告主张的鉴定费6824元本院予以支持，对其超出部分本院不予支持。针对原告主张被告赔付其精神损害抚慰金50000元之诉讼请求，根据《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第八条第二款之规定：“因侵权致人精神损害，造成严重后果，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。”本案中，由于被告的过错给原告造成了一定的精神损害，因此，对原告的该项诉讼请求本院酌情支持5000元，对其超出部分本院不予支持。综上所述，对原告主张被告赔偿其医疗费102897.23元、住院伙食补助费2240元、营养费1120元、住宿费251.2元、交通费1973.4元、护理费6803.16元、死亡赔偿金103374.08元、丧葬费26290.4元、鉴定费6824元、精神抚慰金5000元，以上合计256773.47元的诉讼请求，本院予以支持，对其超出部分，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第八条第二款、《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条之规定，判决如下：一、被告兰州大学第一医院于判决生效后十五日内一次性赔偿原告郭守仓、郭开忠、郭元忠医疗费102897.23元、住院伙食补助费2240元、营养费1120元、住宿费251.2元、交通费1973.4元、护理费6803.16元、死亡赔偿金103374.08元、丧葬费26290.4元、鉴定费6824元、精神抚慰金5000元，以上合计256773.47元；二、驳回原告郭守仓、郭开忠、郭元忠的其他诉讼请求。在本判决生效后，如未按判决书指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5219元，由原告郭守仓、郭开忠、郭元忠负担3653元，被告兰州大学第一医院负担1566元，（被告兰州大学第一医院于判决生效后十五日内一次性给付原告郭守仓、郭开忠、郭元忠案件受理费1566元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费，上诉于甘肃省兰州市中级人民法院。在上诉期满七日内未缴纳的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  王晓英人民陪审员  苏 萍人民陪审员  胡清华二〇一九年十二月二十六日书 记 员  刘怡君