甘肃省临泽县人民法院民事判决书（2019）甘0723民初1285号原告:张某，男，汉族，农民，住民乐县，联系电话135XXXXXXXX。委托诉讼代理人：郭某，甘州区长安镇法律服务所法律工作者。被告：天安财产保险股份有限公司临泽县支公司。公司地址：临泽县滨河路8号汽车站一层。统一社会信用代码：XXXXXX。负责人：牛某，该公司经理。委托诉讼代理人：康某，甘肃久铭律师事务所律师。原告张某与被告天安财产保险股份有限公司临泽县支公司（以下简称天安保险临泽公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月21日受理后，依法适用简易程序于2019年10月16日、2019年11月6日公开开庭进行了审理。原告张某委托诉讼代理人郭某，被告天安保险临泽公司委托诉讼代理人康某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告张某向本院提出诉讼请求：要求被告支付原告建筑工程团体意外伤害残疾保险金120000元、医疗保险金3446.51元，鉴定费3000元。庭审中，原告变更医疗保险金为1182.77元。事实与理由，2016年8月9日，北京鑫大禹水利建设工程有限公司（以下简称北京鑫大禹建设公司）以其承建的甘州区西浚灌区续建配套与节水改造项目骨干工程第二标段工程项目向被告天安保险临泽公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，保险金额为60万元，并投保建筑工程团体意外伤害保险，保险金额为10万元，保险期自2016年8月10日零时起至2017年10月20日24时止。2016年9月3日，原告张某到北京鑫大禹建设公司承建的上述工程项目工地从事土建工作。2017年4月29日下午7时30分许，原告在工地架设模板使用电锯时，左手食指不慎被电锯锯断。原告受伤后，被工友送到民乐县中医医院住院治疗，北京鑫大禹建设公司即向被告天安保险临泽公司报案，被告天安保险临泽公司予以受理。原告的伤势经甘肃众信司法鉴定所鉴定为九级伤残。原告伤愈后于2018年10月份向被告天安保险临泽公司申请索赔，并提交了诊断证明、出院证明、医疗费发票、住院病历、药费清单、司法医学鉴定书等索赔材料。2019年3月28日，被告天安保险临泽公司口头答复，经请示其上级公司天安财产保险股份有限公司甘肃省分公司，分公司认为原告伤情不构成九级伤残拒绝理赔，告知原告向人民法院起诉。因而成诉。被告天安保险临泽公司辩称，被告天安保险临泽公司与北京鑫大禹建设公司签订建筑工程团体意外保险属实，但原告张某是否是北京鑫大禹建设公司的员工，是否是北京鑫大禹建设公司在被告天安保险临泽公司投保的工程中受伤有待确认，若原告不是保险合同的被保险人，则原告起诉的主体不适格；原告主张的保险金120000元无事实依据，鉴定费用不属于保险公司赔偿范围，故被告天安保险临泽公司不承担上述赔偿责任。原告为支持其诉讼请求，向法庭提交天安财产保险股份有限公司与北京鑫大禹建设公司签订的建筑工程团体人身意外伤害保险保险单、天安财产保险股份有限公司批单各一份，试以证明北京鑫大禹建设公司与被告天安保险临泽公司之间成立保险合同关系；提交北京鑫大禹建设公司出具的证明一份，试以证明原告张某是在其向被告天安保险临泽公司投保的甘州区西浚灌区续建配套与节水改造项目骨干工程第二标段工程项目从事施工工作的人员，是该保险的被保险人，以及原告张某在工作时受伤和向被告天安保险临泽公司索赔的事实。提交天安保险张掖中心支公司理赔经理张奇的通话录音光盘一张，试以证明原告受伤后，原告及北京鑫大禹建设公司向被告公司报案以及被告公司对原告因工受伤无异议，并向省公司上报事故发生的经过，省公司同意赔偿医疗费，不同意赔偿残疾保险金的事实。提交民乐县中医医院诊断证明书、出院诊断证明、住院病案、住院收费票据、中国人寿保险股份有限公司理赔核定通知书各一份，试以证明原告受伤后住院治疗花去医疗费3446.51元，因原告在中国人寿保险股份有限公司投保意外伤害保险，该公司给原告赔付了医疗费2263.74元的事实。提交甘肃众信司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费票据各一份，试以证明原告的伤情经甘肃众信司法鉴定所鉴定为九级伤残，交纳了鉴定费3000元。上述证据经质证，被告对天安财产保险股份有限公司与北京鑫大禹建设公司签订的建筑工程团体人身意外伤害保险保险单、天安财产保险股份有限公司批单无异议，认为该保单中载明了残疾保险金每人60万元，医疗保险金为10万元，其中免赔为50元，给付比列为90％；还特别载明在本保单期内发生事故，必须提供当地安监部门的证明，适用的伤残等级评定标准是人身保险伤残评定标准（行业标准）。对北京鑫大禹建设公司出具的证明的真实性提出异议，认为该证明没有北京鑫大禹建设公司的负责人及制作人签名或盖章，仅加盖公司的印章不符合法律规定。对民乐县中医医院诊断证明书、出院诊断证明、住院病案、住院收费票据、中国人寿保险股份有限公司理赔核定通知书无异议，认为如原告张某是保险合同的被保险人，可以按保险合同约定的条款予以赔偿。对甘肃众信司法鉴定所司法鉴定意见书所适用的伤残评定标准无异议，但对原告张某伤残等级评定为九级伤残有异议，认为原告张某的伤势不构成伤残，鉴定费不属于保险合同约定的赔偿范围。为反驳原告的主张，被告向法庭提交天安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款一份，试以证明该保险条款载明了保险责任、伤残鉴定标准、伤残保险金的计算方式、免责条款等事项，其中，特别约定《伤残等级评定标准》为《人身保险伤残评定标准》，根据《人身保险伤残评定标准》原告的伤势构不成伤残。被告提交人伤理赔查勘笔录复印件一份，试证明该笔录中记录的原告张某受伤的时间与其陈述的不一致。上述证据经质证，原告对天安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款提出异议，认为1、该保险条款未给北京鑫大禹建设公司送达，也未予以告知，该保险条款中免除被告责任的条款对原告不具有约束力；2、该保险条款虽约定了被保险人发生意外伤害事故后的伤残等级评定标准为《人身保险伤残评定标准》，但保险条款中并未附人身保险伤残评定标准，故该残疾评定标准的赔付比例对原告也不具有约束力；3、该保险条款中未约定发生事故后，必须提供当地安监部门的证明。对人伤理赔查勘笔录无异议，认为该份笔录证明了原告张某是北京鑫大禹建设公司的工作人员，在其投保承建的工程项目中从事土建工作时受伤的事实，且笔录中记录原告受伤的时间与原告陈述的时间基本一致。法庭审查后对原被告无异议的证据予以采信，作为认定案件事实的依据。被告对原告提交的天安财产保险股份有限公司与北京鑫大禹建设公司签订的建筑工程团体人身意外伤害保险保险单虽无异议，但辩解该保险单载明了在本保单期内发生事故，必须提供当地安监部门的证明，适用的伤残等级评定标准是人身保险伤残评定标准（行业标准）,并提交天安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款予以反驳原告的主张。法庭审查后认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因被告给北京鑫大禹建设公司提供的保险单系格式条款，庭审中，被告天安保险临泽公司未向法庭提交在保险单上作出足以引起投保人注意的提示和向投保人作出明确说明，以及向北京鑫大禹建设公司送达建筑工程团体人身意外伤害保险条款的证据，故被告的上述辩解理由不予采信。对原告提交的北京鑫大禹建设公司出具的证明、天安保险张掖中心支公司理赔经理张奇的通话录音，被告虽提出异议，但结合被告向法庭提交的人伤理赔查勘笔录，上述证据相互印证，可以证明原告张某是北京鑫大禹建设公司在被告天安保险临泽公司投保的工程项目从事施工工作的人员，是该保险的被保险人，以及原告张某在工作时受伤和向被告天安保险临泽公司索赔的事实，对此法庭予以认定。对原告提交的甘肃众信司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费提出异议，辩解原告张某的伤势不构成九级伤残，鉴定费不属于保险合同约定的赔偿范围。庭审中，被告天安保险临泽公司申请对原告的伤残等级进行重新鉴定。2019年8月22日，我院委托甘肃科证司法鉴定所对原告张某的伤残等级进行评定。2019年9月23日，甘肃科证司法鉴定所作出甘科司鉴所（2019）临鉴字第98号司法鉴定意见书，结论为原告张某损伤达到九级伤残。经质证，原告无异议，被告天安保险临泽公司提出异议，仍主张原告张某的伤势不构成伤残。法庭审查认为，甘肃科证司法鉴定所和鉴定人员均具有司法鉴定资格，其出具的鉴定意见书鉴定程序合法，分析说明具体明确，原告虽对该鉴定意见书提出异议，但并没有提供足以推翻该鉴定意见书的相关证据，故对甘肃科证司法鉴定所作出的鉴定意见书予以采信。本案经审理认定事实如下：2016年8月9日，北京鑫大禹水利建设工程有限公司（以下简称北京鑫大禹建设公司）以其承建的甘州区西浚灌区续建配套与节水改造项目骨干工程第二标段工程项目向被告天安保险临泽公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，保险金额为60万元，并投保建筑工程团体意外伤害保险，保险金额为10万元，保险期自2016年8月10日零时起至2017年10月20日24时止。2016年9月3日，原告张某到北京鑫大禹建设公司承建的上述工程项目工地从事土建工作。2017年4月29日下午，原告在工地架设模板使用电锯时，左手食指不慎被电锯锯断。原告受伤后到民乐县中医医院住院治疗，北京鑫大禹建设公司向被告天安保险临泽公司报案，被告天安保险临泽公司予以受理。原告的伤势经甘肃众信司法鉴定所鉴定为九级伤残。原告伤愈后于2018年10月份向被告天安保险临泽公司申请索赔。2019年3月28日，被告天安保险临泽公司以原告张某是否是北京鑫大禹建设公司的员工，是否是北京鑫大禹建设公司在被告天安保险临泽公司投保的工程中受伤以及原告伤情不构成九级伤残拒绝理赔。本院认为，本案中，原被告虽未向法庭提交北京鑫大禹建设公司与被告天安保险临泽公司签订的建筑工程团体意外伤害保险合同，但原告提交的被告无异议的建筑工程团体意外伤害保险单中投保单位是北京鑫大禹建设公司，可以认定被告与北京鑫大禹建设公司之间成立保险合同关系，原告张某在北京鑫大禹建设公司投保的有其承建的工程项目工地从事土建工作，应认定为保险合同的被保险人，受法律保护。该保险单约定，北京鑫大禹建设公司在被告天安保险临泽公司投保有建筑工程团体人身意外伤害保险和意外伤害医疗保险。人身意外伤害保险责任包括身故、残疾、烧烫伤，投保人数为200人，每人保险金额60万元；意外伤害医疗保险责任为意外医疗，投保人数为200人，免赔额50元，给付比例90％，每人保险金额10万元。原告张某在北京鑫大禹建设公司在被告天安保险临泽公司投保的工程中受伤后住院治疗花费医疗费3446.51元，伤势达到九级伤残，故原告要求被告给付意外伤害残疾保险金和意外伤害医疗保险金的诉求应当予以支持。庭审中，原被告均未向法庭提交意外伤害残疾保险金给付比例表，但被告对原告主张的残疾保险金的给付比例和计算方式予以认可，即每人保险金额60万元乘以九级伤残相对应的赔付比例20％计算，原告张某伤势经鉴定为九级伤残，故原告主张的意外伤害残疾保险金计算为12万元。原告主张的意外伤害医疗保险金，原告张某受伤住院治疗花费医疗费3446.51元，因原告在中国人寿保险股份有限公司投保意外伤害保险，该公司给原告赔付了医疗费2263.74元，原告当庭变更为1182.77元，根据保险单中的约定，原告主张的意外伤害医疗保险金计算为1019.49元（1182.77元－50元×90％）。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本案中，原告主张的鉴定费，系原告为确定损失程度所支付的必要的、合理的费用，依据上述规定，被告天安保险临泽公司主张不承担鉴定费的请求，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。庭审中，被告天安保险临泽公司对原告张某是否是北京鑫大禹建设公司与其公司签订保险合同的被保险人，以及原告张某的伤势不构成伤残的主张未向法庭提交相关证据予以证明，依法不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告天安财产保险股份有限公司临泽县支公司支付原告张某意外伤害残疾保险金120000元、意外伤害医疗保险金1019.49元，鉴定费3000元，合计124019.49元。限被告于判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2829元，减半收取1414.5元，由被告天安财产保险股份有限公司临泽县支公司负担；重新鉴定费2600元（被告预交），由被告天安财产保险股份有限公司临泽县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审判员 王 峰 二○一九年十二月九日书记员 宋艳琴附法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。