广西壮族自治区富川瑶族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂1123民初884号 原告：岳某，女，1971年11月20日出生，汉族，户籍所在地湖南省邵阳市双清区，现住富川瑶族自治县。 委托诉讼代理人：姜某1（系原告丈夫），男，1969年2月1日出生，汉族，户籍所在地湖南省邵阳市双清区，现住富川瑶族自治县。 委托诉讼代理人：姜某2（系原告女儿），女，1997年1月16日出生，汉族，住湖南省邵阳市双清区，现住富川瑶族自治县。 被告：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地：长沙市芙蓉区韶山路178号中国人寿大厦，统一社会信用代码：91430000883777568Y。 负责人：刘霞，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王奖章，男，中国人寿保险股份有限公司邵阳分公司员工。 委托诉讼代理人：周新会，湖南泽宇律师事务所律师。 原告岳某与被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告岳某委托诉讼代理人姜某1、姜某2，被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司委托诉讼代理人周新会到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告岳某向本院提出诉讼请求：1.请求被告给付国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险金5000元；2.请求被告给付国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险金5000元；3.请求被告给付国寿居民补充团体医疗保险金100000元(50000元／份×2份)；4.请求被告给付国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险金10000元；5.请求被告给付国寿附加扶贫保住院费用补偿团体医疗保险金46540.96元；6.案件受理费由被告负担。事实和理由：2018年4月25日，邵阳市经济开发区管理委员会为被保险人岳某向被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司投保了两份团体保险：①保险单号为2018430503821700001210的团体保险，保险金额为50000元的国寿农村小额团体意外伤害保险(2013年版)，附加保险金额为5000元的农村小额意外费用补偿团体医疗保险、附加保险金额为5000元的小额意外费用补偿团体医疗保险；保险金额为50000元的国寿城镇居民补充团体医疗保险（2011版）。保险单号为2018430503736700001255的保险金额为50000元的国寿城镇居民补充团体医疗保险(2011版)。上述两份团体保单生效日期为2018年3月1日，团体保险单保险期间为1年。保险合同订立时，被保险人岳某为邵阳市经济开发区农村居民，投保人邵阳市经济开发区管理委员会对被保险人岳某具有保险利益。 2019年3月1日，邵阳市经济开发区扶贫领导小组为被保险人岳某向被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司投保了保险单号为1145431800105574的保险金额为50000元的国寿扶贫团体意外伤害保险、保险金额为10000元的国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险、保险金额为50000元的国寿附加扶贫保险住院费用补偿团体医疗保险(A款)，保险期间自2019年3月1日零时起至2020年2月29日二十四时止。保险合同订立时，被保险人岳某为邵阳市经济开发区建档立卡的贫困人口，投保人邵阳市经济开发区扶贫领导小组对被保险人岳某具有保险利益。 2019年1月24日，原告岳某向湖南省邵阳市双清区人民法院起诉，请求被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司给付国寿农村小额团体意外伤害伤残保险金50000元。该案审理过程中，双方当事人就该项诉讼请求达成庭外和解协议，被告赔偿了团体意外伤害伤残保险金50000元。双清区人民法院于2019年4月19日裁定准许原告岳某撤回对被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司的起诉。 2018年3月1日至2019年2月28日农村小额意外费用补偿团体医疗保险、城镇居民补充团体医疗保险的保险期间，发生医疗费331781.36元（经发生法律效力的人民法院裁判文书认定被保险人岳某发生医疗费328061.52元+后续治疗费3719.84元）。交通事故发生后，贺州市道路交通事故社会救助基金垫付34780元，肇事者杨某赔偿医疗费19317.20元。后续治疗的医疗费因被执行人无赔偿能力，未获得相应附带民事赔偿。按照城乡居民医保参保地的医保政策，意外伤害参照同级医院普通住院报销比例报销，每个自然年度限额补偿9000元。在此保险期间，被保险人岳某自己需负担医疗费用259684.16元(331781.36元-道路交通事故社会救助基金垫付34780元-肇事者杨某赔偿医疗费19317.20元-9000元／自然年度×2)。 2019年3月1日起扶贫保意外费用补偿团体医疗保险、扶贫保险住院费用补偿团体医疗保险保险期内，被保险人岳某发生医疗费122061.36元，其中由上海基本医疗保险统筹支付75520.40元，余额46540.96元由被保险人岳某自己负担，交通肇事犯罪人员无赔偿能力。 根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条确立的当事人权利义务对等的公平原则，被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司应当按照保险合同的约定承担给付保险金的责任，请求法院依法支持原告的诉讼请求。 被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司辩称，一、本案富川瑶族自治县人民法院没有管辖权，应当移送有管辖权的人民法院审理。理由如下：1.根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二十一条第二款的规定，本案依法应当由被告所在地的湖南省长沙市芙蓉区人民法院审理。2.根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉司法解释》第二十一条的规定，本案原告的住所地在湖南省邵阳市双清区，故也应当由双清区人民法院审理。3.根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉司法解释》第四条的规定，一是原告并没有经常居住在富川瑶族自治县，而是在这里探望居住在富川的女儿。二是本案原告在今年的2月还以住所地为邵阳市双清区为由向双清区人民法院提起过对被告的起诉，说明本案的原告并没有经常在富川居住，退一步说，就算原告经常在富川瑶族自治县居住，那么根据现在目前的法律，对于人身保险合同纠纷并没有规定可以由原告的经常居住地人民法院管辖。综上，本案应当移交有管辖权的人民法院审理。 二、原告未经理赔申请直接起诉被告，不符合法律规定，被告对本案不承担诉讼费。本案保险合同的原告并没有向被告申请理赔，被告也没有出具拒赔通知书，原告直接向人民法院提起诉讼不符合法律规定。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，发生保险事故后，被保险人或者受益人应当先行申请理赔，只有在申请理赔后产生纠纷时，才应当提起诉讼。同时，民事诉讼是解决民事纠纷的最后救济手段，未经申请理赔，也未产生理赔纠纷，就诉诸法院，一方面是让人民法院代行了保险理赔的职能，另一方面也是对人民法院审判资源的浪费。 三、原告主张应当给付保险金的保险项目和金额不正确。1.本案原告主张被告应当给付的保险项目不正确。本案原告作为被保险人一共与被告存在三个团体保险合同，第一个和第二个是以邵阳市经济开发区管理委员会作为投保人，以原告作为被保险人的保险合同。第三个是以邵阳市经济开发区领导小组作为投保人，以原告作为被保险人的保险合同。第一、第二个保险合同的生效日期为2018年3月1日，保险期间为1年，原告分别是第一个保险合同的222号被保险人和第二个保险合同的第443号被保险人。第三个保险合同的生效日期为2019年3月1日，保险期间为1年，原告是该保险合同的912号被保险人。第一个保险合同项下邵阳市经济开发区管理委员会为其投保了五个保险。第一个保险合同被告已经于今年在邵阳市双清区法院诉讼过程中给予了赔付，双方不存在争议。第三个保险，因未发生重大自然灾害造成被保险人意外伤害的保险事故，因此，该保险未启动。第二、四、五个保险，被保险人因在保险合同期间发生了交通意外事故，因此，第二、四、五个保险已经启动，但因原告没有到被告处申请理赔，故被告未给付相应的保险金。第二个保险合同项下邵阳市经济开发区管理委员会为其仅投保国寿城镇居民补充团体医疗保险（2011版），同样因原告没有到被告处理赔，故被告尚未给付相应的保险金。第三个保险合同项下邵阳市经济开发区领导小组为其投保了四个保险。该四个保险的生效日期为2019年3月1日，保险期间为1年，到2020年2月29日止。但在该保险的保险期间原告作为被保险人没有发生意外事故，所有保险没有启动，因此被告不存在给付原告保险金的事实基础。 综上，被告只存在给付原告团体保险单号为2018430503821700001210的保险合同项下的国寿附加农村小额团体意外费用补偿医疗保险；国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险；国寿城镇居民补充团体医疗保险（2011版）和团体保险单号为2018430503736700001255的保险合同项下的国寿城镇居民补充团体医疗保险（2011版）。原告所诉的投保单号为1145431800105574的保险合同项下的国寿扶贫团体意外伤害保险；国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险和国寿附加扶贫保险住院费用团体医疗保险（A款）不属于被告给付保险金的范围。 2.具体到本案，原告在各保险中应得到多少保险金，则要根据各个保险条款的约定来计算。国寿附加农村小额团体意外费用补偿医疗保险，根据条款第四条保险责任的约定，被告应当按最高金额给付此项保险金5000元。国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，根据条款第四条保险责任的约定，被告应当给付的该项保险金与国寿附加农村小额团体意外费用补偿医疗保险相同，被告应当按最高金额给付此项保险金5000元。国寿城镇居民补充团体医疗保险（2011版）根据条款第五条保险责任的约定，被告应当给付的该项保险金，因为本案保险合同没有约定免赔额，也没有约定给付比例，故在本案中不作相应的扣除。根据富川县人民法院刑事附带民事判决，肇事司机应当承担被保险人的医疗费用（331781-10000）的70%，原告自己还需承担30%，则原告实际承担的医疗费用为96534元。本案原告有二份国寿城镇居民团体医疗保险（2011版）最高保险金为100000元，那么被告应当给付原告保险金为96534元。综上，被告应当给付各个保险的保险金为106534元。 当事人围绕诉讼请求依法提供了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。被告对原告提供的证据1，无异议。原告对被告提供的证据1－11无异议，本院对当事人无异议的证据予以确认并在卷佐证。对有争议的事实和证据，本院认定如下：一、原告提供的证据：2.个人保险凭证、中国人寿保险股份有限公司国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险条款、中国人寿保险股份有限公司国寿附加扶贫保住院费用补偿团体医疗保险（A款）条款、扶贫手册，拟证明邵阳市经济开发区管理委员会为原告在被告处购买保险的事实。被告对个人保险凭证、中国人寿保险股份有限公司国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险条款、中国人寿保险股份有限公司国寿附加扶贫保住院费用补偿团体医疗保险（A款）条款三性无异议，本院予以确认。对扶贫手册，被告对证据的真实性合法性无异议，对关联性有异议。本院认为扶贫手册与本案有一定关联，本院对扶贫手册的真实性、合法性、关联性予以确认。3.（2019）桂1123刑初14号刑事附带民事判决书、（2019）桂1123刑初14号刑事附带民事裁定书、（2019）桂1123执134号执行裁定书，拟证明事故的发生及判决结果。被告对证据的真实性、合法性无异议，但认为这不能作为被告赔付的条件。本院认为，该证据真实、合法且与本案有一定关联，可以作为本案的参考依据。4.广西桂林南溪山医院住院收费票据1张、门诊收费票据3张、费用清单。富川瑶族自治县人民医院病程记录、门诊收费票据3张、住院收费票据1张、费用清单、诊断证明、专用处方笺2张、广西荣发医药有限公司第二便民药房普通发票2张，拟证明原告住院治疗及所支出的医疗费用情况。被告对真实性、合法性无异议，但认为这不能作为被告赔付的条件。本院认为，该证据真实、合法与本案有一定关联，本院予以确认。5.郑州市中心医院患者汇总清单、住院收费票据4张、衡水艺德医疗器械有限公司普通发票1张，拟证明原告住院治疗及所花费用的事实。6.上海赫尔森康复医院出院小结2份、24小时入出院记录、普通发票3张、住院收费票据3张、医疗医药费专用收费票据3张、收据联2张、上海市闵行区中心医院出院小结、住院收费票据1张、门诊收费票据、上海市基本医疗保险门急诊就医记录册，拟证明原告住院治疗及所花费用的事实。被告认为证据5.6与本案无关。本院认为证据5.6与本案有关联，本院予以确认。7.湖南省邵阳市双清区城乡居民基本医疗保险住院补偿表、邵阳市双清区人力资源和社会保障局关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知，拟证明原告在2018-2019两个年度，每年报销金额为9000元的事实。被告对证据的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，认为与本案无关。本院认为，该证据真实合法且与本案有一定关联，可作为本案的参考依据。 二、被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司向法庭提供的证据：证据12.2019年1月原告在邵阳市双清区法院提交的民事起诉状，原告认为，提出诉讼后双方庭外调解了，保险公司赔偿了50000元，后来问被告其他保险能不能赔付，被告说2011城乡居民的不能赔付，所以原告才起诉的。本院认为该证据与本案有一定关联，可以作为本案的参考凭证。 本院经审理认定事实如下：2018年6月1日，案外人杨某驾驶无号牌三轮车与原告岳某驾驶的无号牌二轮摩托车发生碰撞，造成原告岳某重伤二级。事故发生后，原告先后到富川瑶族自治县人民医院、广西南溪山医院、河南大学附属郑州市中心医院、上海赫尔森康复医院、上海市闵行区中心医院住院（康复）治疗。2018年4月25日，邵阳市经济开发区管理委员会为被保险人岳某向被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司投保了两份团体保险：①保险单号为2018430503821700001210的团体保险，险种名称分别是：保险金额为50000元的国寿农村小额团体意外伤害保险(2013年版)、保险金额为5000元的国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险、保险金额为5000元的国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险；保险金额为50000元的国寿城镇居民补充团体医疗保险（2011版）。②保险单号为2018430503736700001255的保险金额为50000元的国寿城镇居民补充团体医疗保险(2011版)。上述两份团体保险单生效日期为2018年3月1日，保险期间为1年。 2019年3月1日，邵阳市经济开发区扶贫领导小组为被保险人岳某向被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司投保了保险单号为1145431800105574的保险金额为50000元的国寿扶贫团体意外伤害保险、保险金额为10000元的国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险、保险金额为50000元的国寿附加扶贫保险住院费用补偿团体医疗保险(A款)，保险期间自2019年3月1日零时起至2020年2月29日二十四时止。 2019年1月24日，原告岳某向湖南省邵阳市双清区人民法院起诉，请求被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司给付国寿农村小额团体意外伤害伤残保险金50000元。该案审理过程中，双方当事人就该项诉讼请求达成庭外和解协议，被告赔偿了团体意外伤害伤残保险金50000元。 2018年3月1日至2019年2月28日，农村小额意外费用补偿团体医疗保险、城镇居民补充团体医疗保险的保险期间，原告产生医疗费331781.36元。交通事故发生后，贺州市道路交通事故社会救助基金垫付34780元，肇事者杨某赔偿医疗费19317.20元。在此保险期间，因肇事者杨某无赔付能力，被保险人岳某自己需负担医疗费用259684.16元(331781.36元-道路交通事故社会救助基金垫付34780元-肇事者杨某赔偿医疗费19317.20元-9000元／自然年度×2)。 2019年3月1日起原告岳某共发生医疗费122061.36元，其中由上海基本医疗保险统筹支付75520.40元，余额46540.96元原告尚未通过其他途径获得补偿或给付。 原告认为，根据《中华人民共和国保险法》的规定，被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司应按保险合同的约定给付保险金，现拒绝履行合同约定的保险金给付义务，遂向法院提起诉讼。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。依法成立的保险合同，自成立时生效。本案属人身保险合同纠纷，投保人为被保险人向保险公司投保后，被保险人发生保险合同中约定的事项，保险公司应按合同约定履行义务。对于原告起诉的第一、二项诉讼请求，被告无异议，同意进行理赔。本院在此不再赘述，本院对原告第一第二项诉讼请求予以支持。对于原告起诉的第三项诉讼请求，被告认为依据刑事附带民事判决书的认定，虽然原告在保险期限内共发生医疗费331781.36元，但原告实际承担的医疗费为96534元，故被告只在该范围内予以理赔而不应按最高保险金100000元进行赔付。本院认为，被告提供给原告的中国人寿保险股份有限公司国寿城镇居民补充团体保险（2011版）条款中第五条保险责任第三款关于“若被保险人已经从或有权从当地城镇居民基本医疗保险以外的其他途径获得补偿或给付，本公司有权仅对剩余未获或给付的部分按上述一款或二款的规定给付保险金”的约定，属于格式条款中的免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《中华人民共和国保险法》第十九条进一步规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”《中华人民共和国合同法》第四十条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”本案中被告提供的上述保险合同条款，实际上排除了被保险人可以同时享有的向第三者请求损害赔偿权利与要求保险公司给付保险金的权利，应属于无效条款。岳某在交通事故中要求侵权人杨某向其赔偿医疗费等事故损失，是受害人依据有关侵权损害赔偿的法律规定所主张的权利，而向被告提起的给付医疗保险金的请求，则是依据保险合同关系所应当享有的待遇，二者是分属于不同的法律领域的规范，不能代替或者抵销。故原告依据保险合同的约定请求被告给付100000元医疗保险金并无不当，被告辩称保险理赔金应扣减原告通过其他途径获得的补偿，仅以其负担96534元为限予以理赔的理由不成立，本院不予支持。对于原告的第四项、第五项诉讼请求被告是否应予理赔问题。审理过程中，原、被告双方对邵阳市经济开发区作为投保人为原告岳某投保了国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险和国寿附加扶贫保险住院费用补偿团体医疗保险这一事实，双方均无异议。原告认为，被保险人遭受意外后产生的损伤也属于疾病，被告应该按合同的约定给付10000的团体医疗保险金。而住院费用补偿团体医疗保险46540.96元也是在2019年3月1日合同生效后产生的费用。被告辩称，在2019年3月—2020年2月保险期间，原告没有发生任何意外伤害事故，也没有发生除意外伤害以外的疾病而住院产生的医疗费，被告对本合同保险年度内不应理赔。依据被告提供的案涉中国人寿保险股份有限公司国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险条款以及中国人寿保险股份有限公司国寿附加扶贫保住院费用补偿团体医疗保险条款之规定，被告给付保险金的前提为在本附加合同保险期间内因遭遇意外伤害或在等待期后因疾病产生的支出。本案中，岳某发生事故的时间为2018年6月1日，而以上二份保险合同的保险期间均自2019年3月1日零时起至2020年2月29日二十四时止一年内，由此可见，事故的发生时间不在以上二份附加合同的保险期间内，而是投保之前。保险期间是保险公司承担保险责任的起止期间，是订立保险合同时必须具备的事项之一，不属于免除保险人责任的格式条款。事实上，该保险期间被保险人是否会遭受意外伤害是合同双方无法事先拟定的。当事人一方是否履行义务有赖于保险事故的发生具有偶然性的特点决定的，即保险人承保的危险或者保险合同约定的给付保险金的条件的发生与否无为不确定，故而保险合同归属于射幸合同。就本案而言，保险公司的保险责任期间仍为一年，不存在免除或减轻保险公司责任的情形。虽然投保前投保人（被保险人）的权利得不到应有保障，但其失效的时间也相应的延后，并未缩短保险公司的责任期间，且双方就合同的生效期间达成了一致意见，对合同双方均具有法律的约束力。据此，原告要求被告给付国寿附加扶贫保意外费用补偿团体医疗保险金10000以及国寿附加扶贫保住院费用补偿团体医疗保险金46540.96元的主张，理据不足，本院不予支持。关于诉讼费用应由谁承担的问题。被告认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十三条、第二十四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条的规定，诉讼费用应当由原告承担。本院认为，上述条款的制定是为了使保险人更好更快地掌握保险事故发生的性质、原因、保险标的损害程度，以便保险人更及时、准确的核定保险金额等，更好地保障保险合同各方当事人的利益，而不是为了免除保险人承担诉讼费用责任或加重被保险人（受益人）承担诉讼费用的风险。此外，原告曾因本次事故就投保人邵阳市经济开发区管理委员会就原告岳某投保的国寿农村小额团体意外伤害保险对其向被告提起过诉讼，2019年4月19日，邵阳市双清区法院才作出裁判文书，由此可见，被告对本次事故的发生是知道的。根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十一条之规定，本院确定诉讼费用由被告承担。 综上，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十四条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十二条、第十七条、第二十三第、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司于判决生效后十日内给付原告岳某国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险金5000元； 二、被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司于判决生效后十日内给付原告岳某给付国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险金5000元； 三、被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司于判决生效后十日内给付原告岳某国寿居民补充团体医疗保险金100000元； 四、驳回原告岳某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3631元（原告已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于贺州市中级人民法院。 审 判 长  林 文 人民陪审员  汪祖武 人民陪审员  任荣日 二〇一九年十二月十二日 法官 助理  覃亚云 书 记 员  王秀萍