河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2019)豫1702民初8827号原告贾会会，女，1986年10月17日出生，汉族。委托代理人董珂，河南伦宸律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：驻马店市驿城区白桥路南段东侧6号B楼。统一社会信用代码91411700761671511J。负责人马鹏程，总经理。委托代理人易春辉，男，汉族，1986年1月18日出生。委托代理人王辉，河南胜蓝律师事务所律师。原告贾会会诉被告新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称新华人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告贾会会的委托代理人董珂，被告新华人寿公司的委托代理人马鹏程、王辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告贾会会诉称，2011年9月1日，谢鹏为妻子贾会会在被告处购买《吉祥如意A款两全保险（分红型）》附加《08定期××保险一份》，保险期间从2011年9月20日至2041年9月19日至，每期保险费用为3160元。在合同有效期内，原告于2018年12月23日患××住院治疗，花费巨额医疗费用，出院后，原告携相关材料向被告申请理赔遭拒。为维护原告的合法权益，请求判决被告支付保险金100000元及分红。被告新华人寿公司辩称，1、××的赔付条件，我公司依法不承担赔付保险金的责任。根据双方所签《08定期××保险》保险条款约定，保险范围32种××，在合同条款5.4约定本合同所指的××，××、××状态或手术，并以列举方式在保险合同条款中详细列明32种××的赔付条件。根据贾会会提交的2018年12月在平舆县人民医院的病历材料，出院诊断：颞枕叶脑出血，系统性红斑狼疮，脑梗死个人史。保险合同5.4.3脑中风后遗症，指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失。目前材料不能证明贾会会所患××、××状态或手术。因此，我公司依法不应当承担赔付保险金的责任。2、我公司已尽到明确提示及说明义务。我公司在保险合同条款中以字体加粗，加黑，在个人寿险投保书中以声明形式对投保人进行了重要条款告知行为，已尽到明确说明义务。业务员在投保时对投保人进行详细讲解说明，在保单回执上投保人对保险人履行了明确说明义务进行签字确认，且投保后公司客服电话回访投保人谢鹏，谢鹏再次确认了解所投保产品的保险责任及责任免除条款内容，已认真阅读有关所投产品的保险条款，产品说明和投保提示，并确认投保书和投保提示书是投保人、被保险人本人亲笔签名。3、根据民事诉讼法举证责任分配中的“谁主张谁举证”的原则，原告如主张其所患××赔付条件，应当举证加以证明。否则，应当承担举证不能的法律责任。贾会会所患××并不符合《附加08定期××保险》保险合同条款约定××的赔付条件，也未对其负有的举证责任进行举证证明。因此，我公司不应当支付保险金，请求依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2011年9月1日，投保人谢鹏以妻子贾会会为被保险人在新华人寿公司投保了一份吉祥如意A款两全保险（分红型）附加08定期××保险，保险合同号885957660841，并于2011年9月15日缴纳了首期保险费3160元。吉祥如意A款两全保险（分红型）合同约定：基本保险金额为100000元，受益人为谢鹏、受益份额100%，保险期间自2011年9月20日零时起至2041年9月19日二十四时止，保险费每年2800元，交费方式为年交，交费期间30年，续期保险费交费日期为每年9月20日。附加08定期××保险约定：保险金额100000元，保险费每年360元，保险期间、缴费方式、交费期间及续期保险费交费日期同主险。保单制作日期2011年9月19日。保险业务员乔秀荣。投保人谢鹏已正常缴纳8期保费。新华人寿公司附加08定期××保险条款约定：1.1合同构成.本附加保险合同是主险合同的附加合同。1.2投保范围.本合同的投保人、被保险人与主险合同相同。…2.3保险责任.在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：××保险金…被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，××，××保险金，本合同终止。2.4责任免除.被保险人因下列任何情形之一发生本合同所指的××的，本公司不承担保险责任：1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；……4.1保险金受益人.××保险金受益人为被保险人本人。…5.4本合同所指的××，××、××状态或手术：…5.4.3脑中风后遗症，指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。…5.4.9良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫面（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、××不在保障范围内。……又查明，2018年12月23日04时12分至2019年2月2日11时28分，贾会会至平舆县人民医院住院治疗41天，支出医疗费用91138.97元，病历载明：患者于2小时前，起床入厕后突然出现头痛，表现为左颞顶部搏动样疼痛，伴恶心、反复呕吐次数（喷射样呕吐淡黄色胃内容物，量不详），无发热、视物模糊/成双、胸痛、腹痛、腹泻、肢体瘫痪/抽搐、意识障碍、大小便失禁等，在家未诊治，头痛症状无缓解，急由家属护送来我院急诊检查头颅CT提示“环池稍高密度影”，为求进一步诊治以“蛛网膜下腔出血？”收入我科。诊疗经过：贾会会于2019年1月3日在全麻下行脑动脉瘤夹闭术；出院诊断为颞枕叶脑出血等。出院后，被保险人贾会会向新华人寿公司申请理赔，被告以其所患××的赔付条件为由不予赔付保险金，双方而成讼。还查明，新华人寿公司提供有个人业务投保书、人身保险投保提示书、业务员告知书、保险单签收回执及对谢鹏的回访录音，证明投保书和投保提示书中均是投保人及被保险人本人的签名、签署日期为2011年9月1日，保险单签收回执中谢鹏签名为本人所签及签署日期为2011年9月21日，保险人并在投保人投保后对其是否了解产品说明书、投保提示内容、保险责任和责任免除内容进行了询问。……庭审中，贾会会否认投保时新华人寿公司将保险条款及相关事项告知投保人。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人谢鹏以其妻子贾会会为被保险人在新华人寿公司投保的吉祥如意A款两全保险（分红型）保险附加08定期××保险合同，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，依法应予保护。双方均应按合同约定履行自己的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。保险人对格式合同和免责条款内容的提示并明确说明义务是主动义务，关于提示及明确说明的行为时间需在合同订立之时，以便于投保人或被保险人作出缔约选择。具体到本案而言，投保人谢鹏投保时间为2011年9月1日，被告新华人寿公司的保单制作日期为2011年9月19日，且投保人收到保险单的回执签收日期为2011年9月21日。被告新华人寿公司虽提供有投保人及被保险人本人签字的人身保险投保提示书、投保书以及客服与谢鹏的投保回访录音，签订投保书后向其所提供的保险合同虽然附有格式条款，但签订投保书的行为发生在保险合同签发及向投保人送达之前，并不能证明在2011年9月1日订立合同之时向投保人提供了保险格式条款。另外，法律规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真正含义和法律后果。因此，仅凭投保书中投保人的签名不足以证明投保时保险人履行了保险条款的提示或者明确说明义务。关于被保险人贾会会所患××承保范围问题。被告不能证明投保人及被保险人明确知晓××保险所指的××的名称、定义及保障范围。另医疗机构病历记载，被保险人贾会会于2019年1月3日在全麻下行脑动脉瘤夹闭术，出院诊断为颞枕叶脑出血等。根据百度百科的介绍，脑动脉瘤是由于脑动脉局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。××患者中，其发病率仅次于脑梗塞及高血压脑出血，为自发性蛛网膜下腔出血的主要原因之一。目前手术治疗动脉瘤的方法主要有开颅动脉瘤夹闭术、血管内介入动脉瘤栓塞术。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释或作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，被告辩称被保险人所患××的赔付条件的意见，理由不能成立，本院不予采信。被告新华人寿公司应按照合同约定的基本保险金额向原告贾会会给付××保险金100000元，该附加险合同终止。关于原告请求的保险合同项下分红，因未举证证明红利分配数额，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条、第三十一条、最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、限被告新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内给付原告贾会会保险金100000元，双方之间的附加08定期××保险合同终止。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由被告新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。并自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，逾期按自动撤回上诉处理。审 判 长  王继伟审 判 员  樊 婷人民陪审员  范文英二〇一九年十二月二十七日书 记 员  李 想