广西壮族自治区桂林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂03民终2961号 上诉人(原审原告):何恩树，男，1963年11月21日出生，汉族，住广西桂林市兴安县。 上诉人(原审原告):黄代英，女，1940年9月19日出生，汉族，住广西桂林市兴安县。 上诉人(原审原告):何燕，女，1987年6月23日出生，汉族，住广西桂林市兴安县。 上诉人(原审原告):何思明，男，1988年10月3日出生，汉族，住广东东莞市。 四上诉人共同委托诉讼代理人：秦美玲，广西剑化犁律师事务所律师。 被上诉人(原审被告):桂林医学院附属医院，住所地：桂林市乐群路15号，统一社会信用代码：12450000498502541Q。 法定代表人:李清华，院长。 委托诉讼代理人：谢龙亮，男，1989年1月26日出生，汉族，住广西桂林市秀峰区，系该院投诉管理科科员。 委托诉讼代理人：杨锡恒，男，1983年12月31日出生，汉族，住广西桂林市七星区，系该院心血管内科主治医师。 上诉人何恩树、黄代英、何燕、何思明因与被上诉人桂林医学院附属医院（以下简称桂林医学院）医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院（2019）桂0302民初66号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月27日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人何恩树、何燕、何思明及其与黄代英的共同委托诉讼代理人秦美玲，被上诉人桂林医学院的委托诉讼代理人谢龙亮、杨锡恒到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 何恩树、黄代英、何燕、何思明上诉请求：1.撤销(2019)桂0302民初66号判决，改判并支持上诉人一审诉讼请求；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院不以事实为依据。本案被上诉人的行为过错不仅仅限于广西柳州市明桂司法鉴定中心作出的鉴定意见和结果。被上诉人单方作出的病理资料，漏洞百出，有被上诉人篡改病历资料的直接证据，应当根据《侵权责任法》第五十八条第三款规定“患者有损害，因下列情形之一的，直接推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毀病历资料”，直接推定医疗机构存在过错。然而本案中的过错鉴定结论没有对被上诉人的行为和医疗病历、手术和死亡关联性做分析，轻描淡写总结了一句“未尽到高度注意义务，受害人因置入术破裂死亡仅占20%-25%”。一审法院的判决仅以广西柳州市明桂司法鉴定中心作出的鉴定意见和结果为依据，没有参考本案存在的事实过错。其次，一审中的过错鉴定存在明显而严重的瑕疵和缺陷。医疗过错鉴定意见书中的内容应当包括医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在的因果关系，损害后果是否由医疗过失行为直接引起。因此，这一部分应当载明医务人员在诊疗过程中的医疗行为是否存在医疗过失，如果存在医疗过失，要以医学科学原理分析这一过失行为与损害后果之间是否存在直接的因果关系。而一审法院采信的本案唯一的过错鉴定意见结论没有这部分主要内容。并且，本案需要鉴定的是受害人的尸体，不是活物，而该鉴定机构刚好没有法医病理鉴定的资格，因为只有具备法医病理鉴定资格的鉴定机构，才具备对手术行为与死亡以及尸体检验及因果关系做分析，也就是病理分析。而明桂鉴定意见中缺少这部分分析，它恰好没有这方面的资质，这就是本次鉴定没有对本案做以上内容分析的原因。恳请二审法院查清事实支持上诉人的诉讼请求。 桂林医学院附属医院辩称：一、一审判决认定事实情况、适用法律正确。1.患者手术出现的冠状动脉破裂穿孔为该手术不能绝对避免的并发症。冠脉介入治疗(PCI)是一种有创伤的治疗，总会或多或少发生各种并发症，包括冠状动脉破裂穿孔。冠状动脉破裂穿孔是—种非常少见但致命的并发症，病情进展迅速，预后差，常发生在PCI过程中，发生率0.19%-0.59%，而一旦发生死亡率可高这7%-17%。该手术风险及并发症已在导管介入治疗同意书上充分告知，患者及女儿已在手术知情同意书上签字表示理解风险，同意手术。2.患者整个手术过程均按规范操作，患者出现的并发症与患者自身因素及病变特点有关：—般来说冠脉破裂穿孔发生与患者年龄、血管病变特点、手术操作等因素相关。被上诉人的手术操作过程及透视电影均符合手术规范流程。柳州市金鼎司法鉴定所对患者王小荣的死亡原因分析意见为：“死者王小荣因左冠状动脉支架置入术后，置入支架处冠状动脉破裂并继发心包填塞，导致急性心功能衰竭死亡”，此并非手术操作不当而造成的。因为手术风险及并发症还与患者自身因素及病变特点有关。患者本身高龄、女性、低体重、前降支病变血管迂曲、钙化、长病变，这些特点均是发生冠脉破裂穿孔、支架贴壁不良、支架脱载等并发症的高危因素。上述因素亦可导致冠脉破裂穿孔等并发症的发生。二、上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，应当依法予以驳回。患者死亡后，家属向一审法院起诉被上诉人，并通过一审法院以双方抽签的形式选取委托柳州市明桂司法鉴定所对过错行为、因果关系及原因力大小进行鉴定。选取程序合法，鉴定所也召开听证会听取双方意见，鉴定过程公平公正，结论清晰。上诉人认为该鉴定意见不公平缺乏法律依据。综上所述，一审法院判决合理合法，应依法驳回上诉人的诉讼请求。 何恩树、黄代英、何燕、何思明向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿四原告死亡赔偿金610040元、丧葬费30120元、被扶养人生活费9437元、交通费2000元、误工费1350元及精神损害抚慰金50000元，共计702947元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。 一审法院认定事实：2018年7月17日，王小荣因胸闷前往被告处就诊，当日11时许办理住院手续。17时许，行冠状动脉造影术，提示“RAC未见明显狭窄,LM（-），LAD近段斑块，中段完全闭塞,LCX粗大，未见明显狭窄病变，TIMI0-3级”，诊断“冠心病LAD闭塞”。随即，行冠状动脉支架置入术，术中置入支架后发生冠状动脉破裂，出现心包填塞，经采取再次植入带膜支架以及其他抢救措施无效，于2018年7月18日1时20分死亡。 次日，原、被告共同委托柳州市金鼎司法鉴定所对王小荣死亡原因进行法医学鉴定，柳州市金鼎司法鉴定所出具分析意见“死者王小荣因左冠状动脉支架置入术后，置入支架处冠状动脉破裂并继发心包填塞，导致急性心功能衰竭死亡”。柳州市金鼎司法鉴定所并应被告申请对死者王小荣的血管状况作出补充说明：“……主动脉呈弥漫性粥样斑块、局部伴钙化，冠状动脉硬化、血管腔内因有支架，取材困难，无法判断冠状动脉是否钙化以及狭窄程度……”。被告支付鉴定费17000元。 诉讼过程中，四原告申请医疗过错司法鉴定，柳州市明桂司法鉴定中心出具鉴定意见“桂林医学院附属医院在对被鉴定人王小荣诊疗过程中存在未尽治疗高度注意义务过失，其过失与被鉴定人的死亡存在一定的因果关系，参与度为20%-25%”。四原告支付鉴定费10900元。 同时查明：王小荣生于1964年10月20日，其第一顺位继承人为：配偶何恩树、母亲黄代英（1940年9月19日出生，生育三子二女）、成年女儿何燕、成年儿子何思明。王小荣生前居住于兴安县。 一审法院认为，医疗过错司法鉴定归类于法医临床鉴定且未排除死亡病例，本案更有在前的柳州市金鼎司法鉴定所出具的死因鉴定意见，故四原告以柳州市明桂司法鉴定中心不具有法医病理鉴定资质而否定其医疗过错司法鉴定意见不成立。柳州市明桂司法鉴定中心认定被告诊断正确，治疗方案、治疗原则正确且已履行告知义务，但抢救过程中未请心胸外科会诊，错过急送手术室行心包切开引流及冠脉搭桥手术的机会，存在未尽治疗高度注意义务过失，过错参与度为20%-25%，结合王小荣病案，该鉴定意见不存在明显依据不足的情形，本院予以采信。进而，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，被告应承担赔偿责任，赔偿责任比例以25%为宜。 对于赔偿权利人的确定，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条第一款关于“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任……”并结合《中华人民共和国继承法》第十条关于继承人范围及继承顺序的规定，四原告作为王小荣的第一顺位法定继承人，其赔偿权利人身份适格。 对于赔偿范围，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入……造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金”的规定，并结合四原告的诉讼请求，则被告应赔偿四原告丧葬费和死亡赔偿金，其中死亡赔偿金中应另行计入被扶养人生活费。而对于四原告主张办理丧葬事宜的交通费及误工费损失，因丧葬费计算非以实际开支为依据，而是采用定额赔偿的上限，故不宜另行赔偿。同时，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”的规定，死亡造成严重精神损害当属必然，精神损害抚慰金亦在本案的赔偿范围之列。另，四原告于诉讼期间申请医疗过错司法鉴定而支付的鉴定费10900元属于其损失，亦应列入赔偿范围。 就具体的赔偿数额，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对赔偿项目计算方法的规定并结合2018年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准，本案赔偿范围项下的具体数额为：（一）丧葬费33228元（职工月平均工资5538元/月×6个月）；（二）死亡赔偿金619477元［城镇居民人均可支配收入30502元/年×20年+死者王小荣应负担的被扶养人黄代英的生活费9437元（农村居民人均消费支出9437元/年×5年÷5人）］；（三）精神损害抚慰金10000元：结合死者王小荣的自身疾病因素，精神损害抚慰金以10000元为宜；（四）鉴定费10900元。以上合计673605元，因精神损害抚慰金不计入比例责任的赔偿基数，故被告应赔偿四原告175901.25元（663605元×25%+10000元）。对于被告要求四原告赔偿本案诉讼前发生的17000元死因鉴定费的25%的主张，因被告未提起反诉，故本案不予处理，被告可另行诉讼。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决：一、被告桂林医学院附属医院赔偿原告何恩树、黄代英、何燕、何思明医疗损害赔偿款175901.25元；二、驳回原告何恩树、黄代英、何燕、何思明的其他诉讼请求。本案四原告预交案件受理费10830元，鉴定人出庭费用542元，合计11372元，由四原告负担8529元，被告桂林医学院附属医院负担2843元。 双方当事人对一审查明的事实均无异议，经审理，一审查明的事实属实，本院予以确认。 本院二审期间，上诉人提交了如下证据:1.网上专家咨询回复，拟证明本案患者不属于危重病患者，不应当对其植入支架破裂致死承担75%的责任；2.金鼎中心肖绮法医对本案看法的录音，拟证明被上诉人在本案中应承担的责任比例不低于50%，一审的医疗过错司法鉴定有必要重新进行。被上诉人对以上证据的质证意见是：对证据1的真实性不予认可，所谓的专家咨询没有相关身份证明，只是网上两个专家的主观回答，应该以专业教科书或者相关的诊疗指南作为标准；对证据2的三性均不予认可，一审委托的是明桂鉴定中心做的过错鉴定，金鼎中心的肖绮法医的个人意见不具有真实性，应该以明桂鉴定中心的鉴定意见书为准。综合各方质证意见，本院对上诉人提供的证据的分析和认定：证据1为网络咨询截图，不具有真实性和合法性，本院不予采信；证据2的电话录音真实性无法核实，且该法医的答复仅能代表其个人意见，不具有客观性和合法性，本院不予采信。 本院认为，本案二审审理的争议焦点是：1.一审以柳州市明桂司法鉴定中心出具的鉴定报告作为本案划分双方责任比例的依据是否正确；2.一审未支持上诉人的交通费和误工费是否正确。 关于争议焦点一。上诉人认为柳州市明桂司法鉴定中心出具的鉴定报告不具有客观性，应该重新鉴定，主要理由有三：被上诉人存在篡改病历的情形、被上诉人未履行告知义务以及该鉴定机构不具有鉴定资格。首先，上诉人主张第一次手术记录“17时45分患者出现血压下降，意识丧失，立即予3.0*24mm支架球囊送至外渗处以6atm气压扩张封堵病变处”与死亡记录中的“17时45分患者置入支架后诉胸闷，血压、心率下降”记录的事实相矛盾，17时45分是做完手术的时间。对此，本院认为，这个时间的记录矛盾属于笔误，对病情和院方的处置情况的描述是客观真实的，事后被上诉人也承认了这一事实，不属于法律意义上的篡改病例的情形。 其次，关于被上诉人是否履行了告知义务的问题，柳州市明桂司法鉴定中心出具的鉴定报告认为桂林医学院已经尽到知情告知义务，而上诉人认为在医患沟通记录表、授权委托书、项目告知书或者知情同意书中要么只有患者本人签名而未签时间，要么只有患者女儿何燕一个人的签名，且植入性材料使用登记表中既没有患者本人也没有患者家属签字，因此被上诉人未尽到知情告知义务。对此，本院认为，在患者做冠心病介入手术且还未病危前，上诉人何燕已经取得患者王小荣的授权，有双方的签字确认，那么在之后的记录中仅有何燕的签名也应视为患者本人已同意，上诉人主张很多签名都是事后倒签的，但是却无法提供证据证明，对此本院不予采信。而唯一一份既没有患者本人也没有患者家属签字的植入性材料使用登记表，由于该份登记表是对手术植入材料的告知，虽然被上诉人对此确实没有尽到告知义务，但该项告知义务仅影响患者使用何种手术材料的选择权，也许会涉及到医疗费用的问题，但对医疗过错的大小不会有影响。因此，上诉人以被上诉人未尽告知义务而认为该份鉴定报告存在严重缺陷的主张，本院不予采信。 最后，上诉人认为柳州市明桂司法鉴定中心不具有法医病理鉴定资质，因此不能就医疗过错进行鉴定。对此，本院认为，柳州市明桂司法鉴定中心具有广西壮族自治区司法厅颁发的《司法鉴定许可证》，业务范围包括法医临床鉴定（性功能鉴定除外），且进入法院的司法鉴定机构名录范围，而医疗过错司法鉴定目前包含在法医临床鉴定范围内，该鉴定机构系在法院主持下经双方抽签选取，就送检材料已组织双方进行质证，且鉴定人员亦出庭接受质询，柳州市明桂司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书程序合法、结论客观公正，一审法院以此作为本案划分双方责任比例的依据并无不当。上诉人申请重新鉴定，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”的规定，本院不予准许。 关于争议焦点二。上诉人的一审起诉请求中包含交通费2000元和误工费1350元，一审法院未予支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”的规定，上诉人虽未能提供证据证实交通费和误工费的具体金额，考虑到上诉人为办理丧葬事宜确实会产生交通费和误工费，本院酌情确定上诉人的交通费和误工费为2000元，根据双方的责任比例，被上诉人应赔偿上诉人交通费和误工费500元（2000元×25%）。 综上，上诉人何恩树、黄代英、何燕、何思明的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项规定，判决如下: 一、维持广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院（2019）桂0302民初66号民事判决第一项； 二、撤销广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院（2019）桂0302民初66号民事判决第二项； 三、桂林医学院附属医院赔偿何恩树、黄代英、何燕、何思明交通费和误工费500元； 四、驳回上诉人何恩树、黄代英、何燕、何思明的其他上诉请求。 一审案件受理费按一审判决执行；二审案件受理费10830元（上诉人已预交），由上诉人负担8122.5元，被上诉人负担2707.5元。 上述债务，义务人应于本判决生效之日起十五日内履行完毕。逾期则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限届满之日起二年内，向一审法院申请执行。 本判决为终审判决。 审 判 长 梁春弟 审 判 员 刘福平 审 判 员 李文练 二〇一九年十二月十日 法官助理 邢卫斌 书 记 员 王 珍