河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1323民初4032号原告：郭新科，男，汉族，生于1970年9月13日，住西峡县。委托诉讼代理人：郭哲，西峡县诚信法律服务所法律工作者，特别授权代理。被告：中国人寿保险股份有限公司陕州支公司，统一社会信用代码：91411222874739885N。住所地：三门峡市陕州区高阳路中段。负责人：王改样，系公司经理。委托诉讼代理人：杨艳春，女，汉族，生于1972年11月12日，住河南省陕县。该公司员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：邓荣艳，河南永兴律师事务所律师，特别授权代理。第三人：赵献伟，男，汉族，生于1972年10月9日，住西峡县。原告郭新科与被告中国人寿保险股份有限公司陕州支公司（以下简称“中国人寿陕州支公司”）、第三人赵献伟人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月18日立案后，依法适用简易程序于2019年12月4日公开开庭进行了审理。原告郭新科及其委托诉讼代理人郭哲、被告中国人寿陕州支公司的委托诉讼代理人杨艳春、邓荣艳、第三人赵献伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告郭新科向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告意外伤害医疗保险金10000元、伤残赔偿金10000元、住院津贴1600元。2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年5月11日，原告通过第三人购买意外伤害保险一份，第三人收取原告100元保险费后，将原告身份信息和保险费交至被告公司，给原告出具健康福保险卡一张，承保公司为被告中国人寿陕州支公司，险种名称为“国寿绿洲团体意外伤害保险”，保险单号为2018411222818410002087，其中国寿绿洲团体意外伤害保险保额为100000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保额10000元，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险金额9000元，保险期间为一年。2018年7月21日23时许，原告乘坐储小东驾驶西峡县盛源物流有限责任公司所有的豫Ｒ×××××-豫RU106挂车辆行驶至福建省泉州市永春县泉南告诉永春高速出口路段时，不慎将正要下车盖雨布的原告从副驾驶室甩出车外，造成原告受伤的单方道路交通事故。事故发生后，原告被送至福建省永春县医院抢救治疗1天后转入西峡县人民医院住院治疗，原告共住院32天，花费医疗费35700.83元，2019年2月11日南阳峡光法医临床司法鉴定所对原告伤残程度进行鉴定，原告右胫腓骨远端粉粹型骨折愈后遗留右踝关节运动功能部分丧失属十级残。原告伤情符合在被告处投保的保险理赔条件，为此原告提起本案之诉。被告中国人寿陕州支公司辩称，1.本案原告投保了主险国寿绿洲团体意外伤害保险及附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险和附加住院定额给付保险，被告中国人寿陕州支公司共收取保费30元，对于附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险仅收取保费10元，但保障金额最高可达10000元，是所缴纳保费的1000倍，从保险险种的名称和保费缴纳情况看，均能说明附加险中的医疗险费率进行了厘定，系补偿性险种。原告因此次意外伤害所支付的医疗费用，已经第三方完成了赔付，根据附加险保险条款第四条的约定和法律规定，原告医疗费中已获赔付的部分应当予以扣减，若没有赔付完毕，被告保险公司将对剩余未获赔偿或给付部分扣除免赔额100元后按照80%予以理赔。2.被告中国人寿陕州支公司已对保险条款进行了提示说明义务。原告并非从被告保险公司处购买本案争议的健康福卡，保险涉及的条款内容应由出售该卡的公司予以告知。原告提供的投保单查询明细显示有原告姓名、性别、出生日期和身份证号，这些信息只能由原告持有，而激活卡片还需要原告使用自己的手机获取验证码，所以该卡应当是由原告本人激活进行投保的，当卡片激活后，就可以看到相应的保险条款。3.对于原告所主张的伤残理赔金以及住院定额给付理赔金将依据保险条款的约定给付，其中住院定额免赔4天，按照每日50元给予理赔。4.原告并未向被告申请理赔就提起诉讼，由此产生的诉讼费用不应由被告承担。第三人赵献伟述称，赵献伟在龙成公司上班，与浙商保险公司工作人员樊国营认识。因原告需要购买保险，赵献伟从樊国营处获得健康福卡随后以100元的价格售于郭新科，但樊国营除此外并未向赵献伟交付任何材料，也未作任何解释和说明。赵献伟将其中的70元交交于樊国营，30元自留。卡片是否需要激活樊国营未告知，所以赵献伟也未告知原告，但原告持有了保险查询单，应当已经激活了。对被告中国人寿陕州支公司所称的保险条款并不知情。原告的损失应当按照法律规定予以赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年，第三人赵献伟将浙商保险销售有限公司河南分公司西峡营业部（以下简称浙商保险西峡营业部）出售的面值为100元的健康福保险卡以100元的价格转售给原告。赵献伟将其中的70元上交浙商保险西峡营业部，自留30元。原告所购的健康福保险卡卡片序列号为：91001810110131，卡片显示：意外身故／伤残保障金：10万（按伤残比例赔付）；意外医疗保障金：1万（社保范围内100元免赔，按80%赔付）；意外住院津贴50元／天（免赔4天，单次累计90天，全年累计180天）；持卡须知：保障以承保保险公司条款为准。卡片激活后，对应的保险责任将于保单实际保险起期生效，保障期为一年。随后该卡片经激活，查询显示承保公司为被告中国人寿陕州支公司，险种名称为国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)（2013版），保险单号为2018411222818410002087，其中国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)（2013版）保额为100000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保额为10000元，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险保额为9000元，保险期间自2018年5月11日至2019年5月10日。其中国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款中第四条保险责任中以加黑字体显示：“本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中,免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。”。2019年4月1日，原告以发生交通事故造成其损失为由起诉储小东、西峡县盛源物流有限责任公司、中国人寿财产保险股份有限公司郑州支公司（以下简称“人寿财险郑州支公司”）要求赔偿，2019年6月12日，本院作出（2019）豫1323民初1223号民事判决书，认定事实如下：2018年7月21日23时许，原告乘坐储小东（持A2证）驾驶的豫Ｒ×××××-豫RU106挂车辆驶出福建省泉州市永春县泉南高速永春出口路段时，因天要下雨，车辆停靠路边，坐在副驾驶位置的原告下车盖雨布时，不慎从副驾驶摔到地上，造成原告受伤的单方交通事故。原告受伤后即被送往永春县医院治疗1天，经诊断为：右胫腓骨下段开放性骨折；左侧桡骨骨折，花费医疗费2507.61元。2018年7月23日，原告转至西峡县人民医院住院治疗，至2018年8月24日出院，共住院32天，花费医疗费33193.22元。出院诊断为：1.右侧胫腓骨远端开放粉碎性骨折；2.左侧尺桡骨远端粉碎性骨折；3.转氨酶异常。2019年2月11日，经原告申请本院委托南阳峡光法医临床司法鉴定所对原告身体是否构成伤残、伤残等级以及后期医疗费进行评定，该鉴定机构出具鉴定意见：郭新科右胫腓骨远端粉碎性骨折愈后遗留右踝关节运动功能部分丧失属十级残；郭新科后期解除右腓骨钢板、螺钉内固定位的医疗费约8000元。原告医疗费共计已花费35700.83元，合理损失共计105247.54元，车上人员险限额为100000元。判令人寿财险郑州支公司支付原告豫Ｒ×××××-豫RU106挂车辆车上人员险保险理赔款100000元。该判决现已生效。庭审过程中，法庭询问被告保险公司“在对卡片填写信息用于激活时是否能够读到保险条款”，保险公司代理人称“只有卡片激活后才可以看到保险条款”。庭审结束后，被告中国人寿陕州支公司邮寄提交了原告投保险种的完整版保险条款。本院认为，原告购买了被告中国人寿陕州支公司承保的保险卡，后该保险卡被激活,双方间构成保险合同关系，被告应当按照保险合同约定向被保险人即本案原告提供保险服务、承担保险责任。本案当事人争议的焦点在于原告已从第三方获得的医疗费赔偿是否属于被告中国人寿陕州支公司的保险理赔范围。从原被告双方提供的证据及当事人当庭陈述来看，原告从并不具备保险知识的非保险代理人即第三人赵献伟处获得保险卡时，不论是出售方浙商保险西峡营业部还是第三人均未告知原告保险卡所涉及的具体保险条款，也未告知此卡需要激活后使用，原告作为非专业人士，在没有专业人员解释说明的情况下无法通过购买保险卡这一单一民事活动即全面了解保险合同的全部内容及免责事项，虽然福卡中载明“保障以承保保险公司条款为准”，但法庭在庭审中询问被告中国人寿陕州支公司何种情况下原告可以见到保险条款，保险公司代理人称只有卡片激活后才可以看到，被告并未提供证据证明原告已经阅读了保险条款且其、第三人、经营保险代理业务的浙商保险西峡营业部已对原告就保险卡所涉的保险条款尽到了提示说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”，故包含“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款中第四条条款”的保险条款对原告不生效，被告中国人寿陕州支公司应当按照卡片所显示的字面通常解释向投保人即本案原告履行保险责任。原告在保险期间内发生意外事故受伤住院治疗，住院33天，已花费医疗费35700.83元，伤情经鉴定为十级伤残，依照健康福卡所载明的意外身故/伤残保障金、医疗保障金、意外住院津贴金计算方法，被告保险公司应支付原告意外伤害医疗保险金10000元、伤残赔偿金10000元、住院津贴1450元｛（33天-4天）×50元/天｝。对于原告诉请的过高部分本院不予支持。被告辩称原告购买的健康福卡上写明保障以承保保险公司条款为准，条款内容应该由出售给原告福卡的公司予以告知;同时原告提供的投保单查询明细需要原告提供身份证号等私人信息，这些信息只能由原告持有，所以该卡应当是由原告本人激活进行投保的，原告投保时保险公司的保险条款均在信息中予以显示，保险公司对保险条款已经进行了明确的说明和告知义务，原被告双方就保险合同中的免责条款和相关约定应当遵照执行；被告保险公司仅从原告处收取保费30元，其中涉及附加的费用补偿医疗保险，公司仅收取了10元，保险金额最高可达10000元，从支出、收益以及保险名称和保险条款来看，保险合同中的医疗费部分属于补偿性，原告已从人寿财险郑州支公司获取医疗费保险赔偿，故就此部分被告不应当重复赔偿；对此本院认为，原告并非保险专业人员，被告中国人寿陕州支公司仅凭推测原告自行读取持卡须知并自行激活保险卡就断定原告了解保险条款内容，不符合一般生活经验和交易习惯，被告保险公司所称的保费收取情况与原告实际缴纳的保费数额相差较大，原告对保费如何分配也并不知情，被告也未提供证据证明该福卡在厘定医疗费用保险费率时已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”，被告的上述辩解理由本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定,判决如下:一、被告中国人寿保险股份有限公司陕州支公司于判决生效后十日内向原告郭新科支付意外伤害医疗保险金10000元、伤残赔偿金10000元、住院津贴1450元。二、驳回原告郭新科的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费340元，减半收取170元，由被告中国人寿保险股份有限公司陕州支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员  贾颖二〇一九年十二月十八日法官助理张菀纯书记员黄飞附：相关法条《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。