吉林省舒兰市人民法院民 事 判 决 书(2019)吉0283民初3434号原告：王文秀，女，1969年5月29日生，汉族，住吉林省舒兰市。委托代理人：张志国，男，1967年9月5日，汉族，住吉林省舒兰市，特别代理。被告：新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司，住所地吉林省吉林市。法定代表人：赵岩，经理。委托代理人：王亚南，男，吉林吉天行律师事务所律师，一般代理。原告王文秀诉被告新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年12月2日立案受理，本案受理后依法由审判员张秀斌适用简易程序公开开庭进行了审理，原告王文秀的委托代理人张志国、被告新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司的委托代理人王亚南到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2016年12月28日，原告在被告处投保了二份健康无忧C款重大疾病保险,并签订了保险合同，2019年3月18日，原告经被告委托鉴定，鉴定为轻症，符合保险合同规定的赔付标准，被告赔付给原告人民币46,000元，2019年9月16日，原告再次经被告委托鉴定，鉴定为重症，被告保险公司应按保险合同约定给付原告赔付款230,000元，但被告要求原告退回先前给付轻症赔付款46,000元，原告不退回被告就不给付原告重症赔付款230,000元，原告于2019年10月11日将轻症赔付款46,000元退回被告，原告认为被告要求原告退回轻症赔付款46,000违反合同约定，没有事实和法律依据，为此原告根据法律规定起诉，请法院依法判令被告退回给原告轻症赔付款46,000元，并承担诉讼费用，以维护原告台法权益。被告新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司辩称：答辩人已按合同约定向被答辩人给付重大疾病保险金23万元，答辩人的保险责任已全部履行完毕;被答辩人领取重大疾病保险金后，基于同一事实再要求答辩人给付轻症疾病保险金没有任何依据，答辩人已无给付或返还任何保险金的义务。被答辩人于2019年3月25日第一次申请理赔,此时被答辩人事实上已达到《健康无忧C款重大疾病保险利益条款》（以下简称“健康无忧条款”)第五条第2款第3项约定的“脑中风后遗症”之标准。由于被答辩人申请鉴定的事项为:是否达到健康无忧条款中“轻度脑中风”之标准，即轻症疾病标准，并未要求鉴定其是否符已达到“脑中风后遗症”标准，即重大疾病标准，导致鉴定结论仅显示被答辩人已达到健康无忧条款中约定的“轻度脑中风”之标准，而未提及其已达到“脑中风后遗症”的标准。被答辩人因申请鉴定事项存在瑕疵，导致其在达到重大疾病保险金给付条件时,仅申请了轻症疾病保险金。2019年9月9日，被答辩人第二次申请鉴定，目的是为了申请答辩人给付重大疾病保险金。根据健康无忧条款的约定，被答辩人应至迟于2019年3月9日就已被确诊初次患有“脑中风后遗症”。但根据现有证据显示，被答辩人于2018年5月3日确诊初次患有脑梗死，2018年5月4日至2019年3月9日期间，被答辩人并未被确诊初次发生“脑中风后遗症”,即被答辩人第二次申请鉴定及申请重大疾病保险金并不符合健康无忧条款的约定。由于答辩人通过对比两次鉴定报告,发现了被答辩人第一次申请保险金时就已符合重大疾病保险理赔条件，故当被答辩人申请重大疾病保险金时，答辩人依然向其给付了23万重大疾病保险金，并要求其退还了轻症疾病保险金46,000元。综上所述，被答辩人领取重大疾病保险金后保险合同已终止，答辩人的保险责任已全部履行完毕,无需再向被答辩人给付任何保险金，被答辩人要求给付轻症疾病保险金没有任何依据，请贵院依法驳回其诉讼请求。根据原告告诉和被告答辩，本案争议焦点是原、被告之间存在何种法律关系，原告诉请是否有法律依据。原告针对焦点问题向法庭提供如下证据：1、原告身份证复印件一枚；2、新华保险保险单复印件两枚；3、户口本复印件两枚；4、吉林博信司法鉴定中心司法鉴定意见书两份；5、吉林博信司法鉴定中心鉴定发票一枚。被告新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司质证意见为：对证据的真实性没有异议，证明问题有异议，保险合同明确约定在确诊180天后，被保险人仍遗留神经系统永久性功能障碍（详见健康无忧条款脑中风后遗症），因此原告在第二次申请鉴定并申请重大疾病保险金，其条件并不符合保险给付重大疾病保险金的约定，被告对比两次鉴定报告发现原告在第一次申请轻症疾病保险金就已符合重大疾病保险金的给付标准，因原告个人申请鉴定的鉴定事项为是否达到健康无忧条款约定的轻度脑中风之标准，并未要求对其鉴定是否达到脑中风后遗症之标准，导致鉴定机构仅针对原告的鉴定申请事项进行针对性检查，并未提及原告是否达到脑中风后遗症之标准，并且原告申请理赔时理赔申请书明确写明仅申请轻症保险金，并未要求被告给付重大疾病保险金，基于此被告在原告第一次申请保险金时直接给付轻症疾病保险金，对鉴定费发票：该发票可以证明鉴定的委托方为原告，并非被告，鉴定事项也是根据原告的要求选定的，可见原告在两次鉴定中对鉴定事项的选定存在过错，该过错导致原告第一次申请理赔仅要求给付轻症理赔保险金。被告针对焦点问题向法庭提供如下证据：第一份鉴定报告（鉴定日期为2019年3月7日），第二份鉴定报告（鉴定日期为2019年9月9日）。鉴定报告一证明委托鉴定事项：对王文秀目前病症及体征是否达到健康无忧条款约定的轻度脑中风之标准，该委托鉴定事项可证明原告在第一次申请鉴定时仅要求鉴定机构对其是否符合健康无忧条款所约定的轻度脑中风之标准进行鉴定；鉴定报告二委托鉴定事项：要求对王文秀目前病症及体征是否达到健康无忧条款约定的脑中风后遗症第（3）条之标准，可见原告第二次申请鉴定并未要求鉴定机构对其是否符合第（1）（2）条之标准进行鉴定，因此原告两次委托鉴定的鉴定事项均存在瑕疵，导致其第一次申请保险金时未申请重大疾病保险金。被告收到第二次理赔申请时发现原告的上述情况给付的重大疾病保险金，被告履行保险合同的责任已完毕。第三份证据：健康无忧C款重大疾病保险利益条款18条3、第6页神经系统障碍。原告质证意见为：真实性没有意见，合同条款第五条保险责任，既赔轻症又赔重症，两次鉴定都是由被告安排的鉴定机构进行鉴定的，我们认为依据两次鉴定结论被告应该按照合同约定赔轻症和重症两笔保险金，被告所说的第一次是轻症，第二次是重症，这个跟我们没有关系，这两次鉴定都是保险公司安排的鉴定机构所做的鉴定，工作人员都在场。本院对原、被告提供的证据分析评判如下：原、被告所举证据来源合法、内容真实、原被告均无异议，本院对上述证据的真实性予以确认。本院经审理查明事实如下：2017年1月1日原告在被告处投保二份健康无忧C款重大疾病保险，保险合同已经生效。2019年3月18日吉林博信司法鉴定中心法医做出司法鉴定意见书：委托人为新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司，委托鉴定事项：对王文秀目前的病症及体症是否达到《新华人寿保险股份有限公司健康无忧C款重大疾病保险重点利益条款》所约定的轻度脑中风，鉴定意见：被鉴定人王文秀目前病症及体症已达到《新华人寿保险股份有限公司健康无忧C款重大疾病保险重点利益条款》所约定的轻度脑中风之标准。2019年9月16日吉林博信司法鉴定中心法医做出司法鉴定意见书：委托人为新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司，委托鉴定事项：对王文秀目前病症及体症是否达到《新华人寿保险股份有限公司健康无忧C款重大疾病保险重点利益条款》中第十八条释义中第3条“脑中风后遗症”第(3)条之标准进行鉴定，鉴定意见：被鉴定人王文秀双侧基底节区、放射冠、丘脑、左侧半卵圆中心多发性腔隙性脑梗死，部分形成脑软化灶，右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅴ级。目前病症及体症已达到《新华人寿保险股份有限公司健康无忧C款重大疾病保险重点利益条款》中第十八条释义中第3条“脑中风后遗症”第(3)条之标准。本院认为，原、被告之间保险合同成立并生效，被告应该按照合同约定承担保险责任。2019年3月18日被告委托鉴定机构对原告病症及体征进行鉴定为轻症，被告主张原告第一次申请保险金时未申请重大疾病保险金，被告收到第二次理赔申请时发现原告的上述情况给付的重大疾病保险金，该主张与第一次鉴定意见书所记载的委托人及委托事项不符，该意见书记载的委托人及委托事项的提出均系被告,被告应对自己在处理此次保险纠纷的行为负责，且双方在保险合同中没有赔付重症保险金后免除赔付轻症保险金的约定，故被告应按照其委托鉴定机构两次出具的意见书同时给付轻症保险金和重症保险金。原告请求支付鉴定费的请求双方合同没有约定不支持，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司赔付原告王文秀轻症疾病保险金46,000.00元,于本判决生效后立即给付；二、驳回原告其它诉讼请求。诉讼费475.00元由被告承担。被告如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审判员  张秀斌二〇一九年十二月十八日书记员  梅琳琳