文书内容重庆市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2019)渝03民终1724号上诉人（原审被告）：张国勇，男，1972年1月11日出生，汉族，居民，住重庆市长寿区。委托诉讼代理人：熊鹰，重庆肃鼎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张德英，女，1958年10月27日出生，汉族，居民，住重庆市垫江县。被上诉人（原审原告）：刘华成，男，1982年1月23日出生，汉族，居民，住重庆市垫江县。被上诉人（原审原告）：刘雪梅，女，1985年6月20日出生，汉族，居民，住重庆市垫江县。以上三被上诉人的共同委托诉讼代理人：胡宗洲，重庆贤正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司垫江支公司，住所地重庆市垫江县桂溪街道桂西大道北段449号，统一社会信用代码9150023173982223XL。法定代表人：郁小波，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄小勇，男，1982年5月8日出生，汉族，居民，住重庆市涪陵区，该公司职工。委托诉讼代理人：范翔奕，男，1983年12月17日出生，汉族，居民，住重庆市沙坪坝区，该公司职工。被上诉人（原审被告）：重庆市垫江县中医院，住所地重庆市垫江县工农路502号，统一社会信用代码12500231451994147Q。法定代表人：龚昌奇，该医院院长。委托诉讼代理人：余向驰，重庆玉鼎律师事务所律师。上诉人张国勇因与被上诉人张德英、刘华成、刘雪梅、中国太平洋财产保险股份有限公司垫江支公司、重庆市垫江县中医院生命权纠纷一案，不服重庆市垫江县人民法院(2018)渝0231民初3690号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月4日立案后，依法组成合议庭，经阅卷和询问当事人，不开庭进行了审理。上诉人张国勇及其委托诉讼代理人熊鹰，被上诉人刘雪梅及张德英、刘华成、刘雪梅三人的共同委托诉讼代理人胡宗洲，被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司垫江支公司的委托诉讼代理人黄小勇，被上诉人重庆市垫江县中医院的委托诉讼代理人余向驰均到庭参加了诉讼(询问）。本案现已审理终结。张国勇上诉请求：撤销重庆市垫江县人民法院(2018)渝0231民初3690号民事判决，依法改判。事实和理由是：一审法院认定事实不清，责任划分错误。1、一审判决认定刘明初在交通事故中的受伤和产生的抢救治疗费241866.4元，与其交通违章行为具有关联性属于事实认定不清。刘明初在交通事故中受的伤经垫江县中医院检查诊断主要是颈椎部位的骨折损伤，没有头颅损伤和脑内出血的情况，对生命并无大碍。是垫江县中医院和刘明初的亲属错误地选择高风险手术治疗方案才最终导致刘明初死亡后果的发生，该过程产生的手术费及抢救治疗费215241.78元与其驾驶车辆发生交通事故造成刘明初受的伤治疗不具有合理性和关联性；2、刘明初的死亡后果是垫江县中医院医疗过错导致的，一审判决认定其与刘明初在交通事故中受的伤具有直接因果关系，混淆了客观事实与法律事实的区别。刘明初在交通事故中受的伤，无危及生命的头颅损伤，也无颅内出血的任何病兆，只要选择正确的治疗方案就不会造成刘明初死亡后果。垫江县中医院对刘明初治疗过错行为才是造成刘明初死亡的直接原因，具有法律上的因果关系，是典型的医疗事故；3、一审判决对本案责任的划分明显错误。垫江县中医院的治疗行为是造成刘明初死亡的直接原因和根本原因，垫江县中医院对刘明初的死亡应承担全部责任或主要责任。刘明初的亲属即张德英、刘华成、刘雪梅明知选择高危性手术的高风险而仍选择高风险手术，对刘明初的死亡也应承担相应的责任；4、其只对刘明初从2018年5月24日至2018年6月11日即刘明初进行高危性手术之前的治疗费及相关费用承担赔偿责任，对刘明初因医疗过错行为造成死亡的相关项目不应承担赔偿责任。被上诉人张德英、刘华成、刘雪梅共同辩称：张国勇的上诉理由均不成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。1、刘明初受伤住院产生的医疗费以及死亡后产生的各种费用与张国勇的交通违章行为有直接的因果关系，具有关联性。由于刘明初受伤是张国勇造成的，而刘明初死亡是张国勇和垫江县中医院共同作用造成的，理应由张国勇与垫江县中医院共同承担全部责任，鉴于不能区分双方因素的作用大小，故一审判决张国勇与垫江县中医院各自承担一半责任是正确的；2、从一审中的本案鉴定意见可以看出刘明初的死亡后果是垫江县中医院的医疗行为与刘明初在交通事故中受伤两个因素共同造成，并不包括其选择手术方式治疗的因素，其作为患者亲人选择手术的行为没有过错，张国勇提出要求其承担该案相应责任没有证据支持。主张驳回上诉，维持原判。被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司垫江支公司辩称：其应当承担的费用应是3692.3元，张国勇驾驶的渝GF18XX号面包车投保的座位险是每座10000元，限额60000元。其单位应承担的本案费用为3692.3元，希望二审法院依法裁判。被上诉人重庆市垫江县中医院辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。1、张国勇认为刘明初受伤产生的241866.4与其交通违章行为不具有关联性，与客观事实不符。因为从本案一审查明的事实和张国勇上诉状载明的事实，均证实刘明初受伤是因为张国勇交通违章行为而发生的交通事故直接造成的，刘明初受伤在其医院进行治疗产生的医疗费是必然的，也是应该的，与交通事故之间具有直接因果关系；2、张国勇认为刘明初死亡的结果与交通事故受伤没有直接因果关系，一审判决混淆了客观事实与法律事实的界限，该上诉理由不成立。鉴定机构的鉴定意见明确载明了刘明初的死亡后果是刘明初自身原因（交通事故受损害）和医疗过错共同导致的，张国勇对该鉴定意见质证时是没有异议的，该鉴定意见作为一审判决的依据应当得到采信；3、张国勇认为一审判决对本案责任的划分不当，与客观事实不符。一审法院划分责任依据的是鉴定结论，结论是共同原因造成的，各占50%，一审法院责任划分并无过错。张国勇的上诉理由不能成立，主张驳回上诉，维持原判。张德英、刘华成、刘雪梅2018年8月10日向一审法院起诉请求：判决张国勇、中国太平洋财产保险股份有限公司垫江支公司、重庆市垫江县中医院赔偿因刘明初死亡造成的医疗费192866.40元、丧葬费35445元、被扶养人生活费72906元、死亡赔偿金227484元、精神损害抚慰金35000元、误工费7424元、护理费5800元、伙食补助费2900元、营养费1160元、交通费1000元，共计581985.40元。一审法院认定事实：2018年5月24日7时20分许，张国勇驾驶渝GF18XX号面包车载刘明初等13人，由重庆市长寿区乐温镇沿乡村道路往长寿区兴隆镇方向行驶，当该车行驶至重庆市垫江县包家镇甑桥村肖家榜处翻于路外的坎下，造成刘明初、黎兴华、徐怀琼、罗华群、夏春明、沈小容、许永芳、刘玉珍、夏淑容、胡世连、曾红、夏鼎永等乘车人受伤的交通事故。刘明初于当日被送到垫江县包家镇卫生院治疗，张国勇支付医疗费603.60元。同日，刘明初转入重庆市垫江县中医院住院治疗。2018年6月12日，重庆市垫江县中医院为刘明初行颈3/4椎体前路切开减压复位植骨融合内固定术。2018年7月20日，刘明初死亡。刘明初在重庆市垫江县中医院住院共计58天，共用去医疗费241866.40元（2018年5月24日至6月11日发生医疗费26624.62元，2018年6月12日至7月20日发生医疗费215241.78元），张国勇支付49000元，刘明初尚欠重庆市垫江县中医院医疗费192866.40元。另张国勇支付张德英、刘华成、刘雪梅其他费用4500元。2018年8月6日，垫江县公安局交通巡逻警察大队对此次交通事故作出责任认定，由张国勇承担此次事故的全部责任，刘明初、黎兴华、徐怀琼、罗华群、夏春明、沈小容、许永芳、刘玉珍、夏淑容、胡仕连、曾红、夏鼎永无责。嗣后，张国勇与曾红除共同支付其他乘客受伤期间的医疗费外另分别与徐怀琼、夏鼎永、黎兴华、许永芳、夏淑容、刘玉珍、沈小容、罗华群等人达成了赔偿协议。渝GF18XX面包车发生交通事故时已在中国太平洋财产保险股份有限公司垫江支公司投保了交强险和商业三者险，均在保险责任期间内，其中商业三者险（车上乘客险的赔偿限额为50000元），未投不计免赔险。2018年7月17日，刘华成（刘明初之子）向垫江县医疗纠纷人民调解委员会申请调解，同年8月4日，因本次交通事故的责任认定书未下，该委员会鉴于张德英、刘华成、刘雪梅家庭经济困难，调解由重庆市垫江县中医院借支张德英、刘华成、刘雪梅50000元给其用作刘明初的安葬事宜。同年8月4日，张德英、刘华成、刘雪梅向重庆市垫江县中医院借款50000元。2019年1月30日，张国勇向该院申请对刘明初的死亡原因与重庆市垫江县中医院的治疗行为是否存在过错以及过错责任比例进行司法鉴定。该院依法对外委托重庆科正司法鉴定所进行鉴定，该所于2019年4月15日作出鉴定，该所在鉴定意见中的分析说明中载明：一、医疗经过及损害后果：患者主诉“车祸致头部、颈部疼痛伴活动受限2小时”于2018年5月24日11时25分入住医方，经检查初步诊断：1.寰椎右侧侧块骨折；2.寰枢椎伴脱位；3.颈2、3右侧椎弓根骨折；4.颈2、3椎板及棘突骨折；5.颈3椎体向前脱位；6.颈4右侧关节突及横突孔骨折；7.颈7右侧关节突骨折；8.左侧颧弓骨折；9.轻型脑伤；10.腰部软组织损伤；11.左侧额顶部头皮裂伤清创缝合。予以抗炎、改善微循环、对症治疗。6月12日9时6分医方对患者在全麻下行颈3/4椎体前路切开减压复位植骨融合内固定术。6月12日8时20分吸痰患者突然出现神志呈浅昏迷，呼吸困难，口唇、面色紫绀，大动脉搏动较弱，经抢救至6月13日9时15分患者恢复自主呼吸经转ICU继续治疗。7月19日23时53分患者心率下降至32次/分，经持续行胸外心脏按压、静推肾上腺素1mg，并告知患者家属患者目前情况，患者家属拒绝行胸外心脏按压，每间隔3分钟静推肾上腺素1mg，抢救至7月20日00时23分患者心电图监护呈等电线，床旁心电图呈直线，宣布患者临床死亡。患者死亡后，医方推断死亡原因：颅脑损伤，脑疝。二、对医方医疗行为的评判：医方对患者颈3/4椎不稳的诊断明确，所行颈3/4椎体前路切开减压复位植骨融合内固定术有指征，手术操作并无不当，通过医患沟通和手术同意书履行了相关告知义务，医方上述医疗行为符合医疗常规。医方对患者的医疗行为存在未尽到高度注意义务过错：对患者在全麻下行颈3/4椎体前路切开减压复位植骨融合内固定术这类高危性手术可能发生局部水肿、血管神经受压，肺部感染、咳嗽乏力窒息，静脉血栓形成脱落肺栓塞等风险重视不够；该患者术后拔管未转入重症医学科监护治疗失去了术后有效监护方式，在严重并发症出现后无有力的抢救手段。三、医方医疗行为与患者死亡后果的因果关系分析：患者颈3/4椎不稳是其因交通事故所致的损伤而非医疗行为所致的医源性损害，颈3/4椎不稳在全麻下行3/4椎体前路切开减压复位植骨融合内固定术围手术期发生局部水肿、血管神经受压，肺部感染、咳嗽乏力窒息是这类高危性手术可以预见但不能完全避免的并发症，患方对手术风险知情并签字选择手术治疗亦应承担相应医疗风险；医方未尽到高度注意义务过错，患者术后未转入重症医学科监护治疗失去了有效术后监护方式，在严重并发症出现后无有力的抢救手段导致缺血缺氧性脑病程度严重，经救治无效最终因颅脑损伤，脑疝死亡。因此，患者的死亡后果由医疗行为与患者自身因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小。综上所述：根据渝鉴协[2016]10号《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》二十一条“（三）有过错，共同因素：指医疗行为存在过错，损害后果由医疗行为患方自身或其他因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小。”之规定。患者在医方治疗过程中，医方存在未尽到高度重视义务过错，与患者因颅脑损伤、脑疝死亡后果有因果关系，考虑为共同因素。鉴定意见：刘明初在垫江县中医院治疗过程中，垫江县中医院存在未尽到高度注意义务过错，与刘明初因颅脑损伤，脑疝死亡后果有因果关系，考虑为共同因素。张国勇支付鉴定费8668元。另查明，张德英系刘明初之妻，刘华成系刘明初之子，刘雪梅系刘明初之女。其三人遂以前述理由诉至该院，并提出如上所请。一审法院认为，公民的健康权依法受法律保护，侵害公民健康权的，侵权人应当赔偿相应的损失。刘明初在交通事故中受伤，垫江县公安局交通巡逻警察大队认定由张国勇承担全部责任，刘明初无责的责任认定来源合法，客观真实，与该案有关联，同时双方对其均无异议，依法予以采信。张国勇驾车在行驶途中发生交通事故给刘明初造成的损失应当承担民事赔偿责任，虽张国勇驾驶的车在中国太平洋财产保险股份有限公司垫江支公司投保了交强险和商业三者险，但刘明初不是本次交通事故的第三人，故本次交通事故对刘明初造成的损失，中国太平洋财产保险股份有限公司垫江支公司不应在交强险责任限额范围内承担赔偿责任。根据商业保险合同约定，中国太平洋财产保险股份有限公司垫江支公司在扣除不计免赔险20%后还应赔偿张德英、刘华成、刘雪梅40000元（50000元×20%），刘明初的其余损失应由张国勇和重庆市垫江县中医院各自在本次交通事故和医疗损害责任中的过错承担损害赔偿责任。根据重庆市科正司法鉴定所的鉴定意见，重庆市垫江县中医院从2018年6月12日对刘明初行手术后至其死亡时止因未尽到高度注意义务，与刘明初因颅脑损伤，脑疝死亡后果有因果关系，起共同作用，故重庆市垫江县中医院对刘明初从2018年6月12日起至死亡后发生的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、护理费、交通费等损失承担50%赔偿责任。刘明初的其余损失由张国勇承担。张德英主张赔偿被扶养人生活费，因刘明初死亡时张德英未满60周岁，其举示的证据不足以证明其已丧失劳动能力，对张德英的该项请求不予支持。刘明初于2018年7月20日在重庆市垫江县中医院死亡，张德英、刘华成、刘雪梅主张赔偿营养费于法无据，对张德英、刘华成、刘雪梅的该项请求不予支持。张德英、刘华成、刘雪梅因刘明初死亡而应纳入该案获赔的范围：1.医疗费：242470元；2.住院伙食补助费：58天×50元/天=2900元；3.护理费：100元/天×58天=5800元；4.误工费：未举示充分的证据证明刘明初有固定收入，也未举示最近三年的平均收入状况，该院酌定刘明初的误工费按每天100元计算，刘明初的误工天数为58天，故应获赔的误工费为100元/天×58天=5800元；5.丧葬费：70889元/年÷12个月×6个月=35444.50元；6.死亡赔偿金：12638元/年×18年=227484元；7.精神损害抚慰金35000元；8.交通费：酌定500元；以上1-8项费用共计555398.50元。重庆市垫江县中医院赔偿给张德英、刘华成、刘雪梅医疗费107620.89元（215241.78元/2），住院伙食补助费950元（38天×50元/天/2），护理费1900元（100元/天×38天/2），误工费1900元（100元/天×38天/2），丧葬费17722.25元（70889元/年÷12个月×6个月/2），死亡赔偿金113742元（12638元/年×18年/2），精神损害抚慰金17500元（35000元/2），交通费250元（500元/2），共计261585.14元，扣减重庆市垫江县中医院借支给刘华成50000元和刘明初欠重庆市垫江县中医院的医疗费192866.40元后，重庆市垫江县中医院还应赔偿18718.74元。中国太平洋财产保险股份有限公司垫江支公司在扣除不计免赔险20%后还应赔偿40000元（50000元×20%）。张国勇赔偿医疗费134849.11元（241866.40元-107620.89元+603.6元），住院伙食补助费1950元（2900元-950元），护理费3900元（5800元-1900元），误工费3900元（5800元-1900元），丧葬费17722.25元（70889元/年÷12个月×6个月/2），死亡赔偿金113742元（12638元/年×18年/2），精神损害抚慰金17500元（35000元/2），交通费250元（500元/2），共计293813.36元，扣减中国太平洋财产保险股份有限公司垫江支公司赔偿款40000元和其已垫支的医疗费49603.60元以及预支的4500元费用后，张国勇还应赔偿199709.76元。张国勇申请鉴定支付的鉴定费8668元，由重庆市垫江县中医院承担4000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条（二）项、第十六条规定，判决：1、在该判决发生法律效力之日起十日内，由重庆市垫江县中医院赔偿张德英、刘华成、刘雪梅18718.74元；由中国太平洋财产保险股份有限公司垫江支公司赔偿张德英、刘华成、刘雪梅40000元；由张国勇赔偿张德英、刘华成、刘雪梅199709.76元；2、在该判决发生法律效力之日起十日内，由重庆市垫江县中医院直接支付给张国勇鉴定费4000元；3、驳回张德英、刘华成、刘雪梅的其他诉讼请求。案件受理费9620元，由张德英、刘华成、刘雪梅负担5400元，张国勇负担2300元，重庆市垫江县中医院负担1920元。本院二审查明的事实与一审查明的事实相同。本院认为，该案争议的主要焦点为：1、刘明初受伤后在重庆市垫江县中医院产生的抢救治疗费用241866.4元该不该列为赔偿范围；2、刘明初的死亡后果与交通事故之间是否存在直接必然的因果关系；3、一审判决对刘明初死亡后的损失责任划分比例是否正确，张德英、刘华成、刘雪梅在本案中该不该承担一定的民事责任；4、一审法院审理程序是否违法。张国勇驾驶渝GF18XX号面包车发生交通事故造成刘明初受伤住院治疗的事实存在，后经重庆市垫江县公安局交通巡逻警察大队认定张国勇承担该事故的全部责任，刘明初无责。重庆市垫江县中医院在对刘明初实施手术治疗后经抢救无效死亡，其死亡原因经重庆市科证司法鉴定所依法进行了司法鉴定，该司法鉴定意见书明确载明“患者（刘明初）的死亡后果由医院的医疗行为与患方自身因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小”；双方当事人对此无异议，依法予以确认。由此表明，刘明初死亡结果的发生系该案的交通事故与垫江县中医院的治疗过错共同形成的，一审判决将刘明初在垫江县中医院抢救治疗产生的费用241866.4元列为该案的赔偿范围符合相关的法律规定，是正确的。本案交通事故发生虽然没有直接造成刘明初的死亡结果，但刘明初因该交通事故受的伤经重庆市科证司法鉴定所鉴定确认：患者（刘明初）颈3/4椎不稳是其因交通事故所致的损伤而非医疗行为所致的医源性损害；医方对患者颈3/4椎不稳的诊断明确，所行颈3/4椎体前路切开减压复位植骨融合内固定术有指征，手术操作并无不当。又因公安交警部门也认定张国勇承担该事故的全部责任，从该案现有的证据来看，应当确认刘明初的死亡结果与本案交通事故之间存在直接必然的因果关系。张德英、刘华成、刘雪梅等人作为本案死者刘明初的继承人虽然在垫江县中医院对刘明初进行抢救治疗时，在该医院提供的家属签字处进行了签字，但与刘明初死亡结果的发生没有因果关系，只是为配合医院进行抢救的一个程序和手续，对刘明初死亡不存在过错，一审判决张德英、刘华成、刘雪梅等人不承担刘明初死亡的民事责任合理、合法。由于刘明初死亡后果的发生经重庆市科证司法鉴定所进行司法鉴定，确认了系垫江县中医院的医疗行为与患方自身因素共同造成，又不能区分双方因素作用的大小，一审判决由垫江县中医院与张国勇各自承担刘明初死亡后相应的民事赔偿责任正确，符合相关的法律规定，其责任比例划分并无不当。曾红虽是本案交通事故肇事车辆的所有人，但公安交警部门在对本案事故作出责任认定时，并没有确定其承担该事故的责任，而是认定张国勇负该事故的全部责任，且张德英、刘华成、刘雪梅在一审起诉时也未向其车辆所有人曾红主张该案的赔偿责任，经审查，现在也无相应的证据证明曾红对刘明初死亡结果的发生存在法律上的因果关系和过错，故一审判决未将该案的车辆所有人曾红列为当事人参加诉讼没有违反相关的法律规定。张国勇上诉提出一审判决程序违法的理由，没有相应的事实根据和法律依据，依法不能成立。鉴于一审判决认定该案的其他事实，双方当事人在二审诉讼中没有异议，依法应予确认。综上，张国勇的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定的主要事实清楚，证据充分，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件诉讼费用9619.85元，由上诉人张国勇负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 斌审 判 员  陈胜友审 判 员  蔡 伟二〇一九年十二月十六日法官助理  杨丽彦书 记 员  尹 童