江西省兴国县人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0732民初3964号原告：刘新赞，男，1976年10月20日出生，汉族，江西省兴国县人，居民，住江西省兴国县。被告：中国人民财产保险股份有限公司兴国支公司，住所地：江西省兴国县潋江镇城西街86号，统一社会信用代码：913607321607659264。法定代表人：刘江坤，该公司经理。委托诉讼代理人：李章熠，江西国兴律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：黄会荣，公司员工，特别授权。原告刘新赞与被告中国人民财产保险股份有限公司兴国支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘新赞和被告中国人民财产保险股份有限公司兴国支公司的委托诉讼代理人李章熠、黄会荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘新赞向本院提出诉讼请求：1、判决被告承担保险责任，支付法院判决的理赔款45160.8元、治疗费5447.62元、诉讼费2000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：投保人刘新赞，投保的险种是建筑施工人员团体意外伤害保险，保单号PECJ201436070000000029，工程项目是兴龙小区一期，施工地址是兴国县××龙岗镇卫生院旁边。投保的保险理赔额度约定残疾的给付金额保险金额是35万元，意外治疗费用是5万元。每次事故急诊限额是500元。保险时间是2014年9月13日至2015年7月12日。交纳的保险费是8478.70元。2015年1月1日，江庚长在原告的工地上从事劳务工作受伤。原告刘新赞是从他人手承包到位于兴国县××龙岗镇卫生院后面六层建筑工程后，将该工程以包工不包料的形式转包给钟金发，而钟金发将该工程的模板安装工程分包给刘金长（注明：刘金长自带模板作业），刘金长再以44元/m的价格交与含原告江庚长在内的七人作业。2014年10月份左右，江庚长开始在涉案工程安装模板。2015年1月1日，江庚长在安装第五层模板时，由于模板底板松动，导致摔落受伤。江庚长受伤后被送往兴国县人民医院住院治疗，被诊断出腰3椎体压缩性粉碎性骨折。2015年2月13日，江庚长出院，住院42天。出院医嘱为：1.出院后继续治疗，2．加强腰背肌功能锻炼，3．出院后1、3、6复查，4．出院后佩戴腰3个月并避免重体力劳动，5．随诊。刘新赞支付完医疗费外，且向原告支付现金5000元，2015年7月27日，兴国兴业司法鉴定中心受江庚长委托出具〔2015〕临鉴字第184号《对江庚长的伤残程度鉴定意见书》，认定江庚长为九级伤残、误工期150天、护理期60天、营养期60天，江庚长为此支付鉴定费1900元！经兴国县人民法院判决，赔偿江庚长费用39160.8元，精神抚慰金6000元，诉讼费2000元。出事后，保险公司拒绝理赔。判决后，原告主动履行判决赔偿以后向保险公司理赔，保险公司也以种种理由拒绝理赔。原告刘新赞向法庭提交的证据有：1、原告身份证复印件一份，证明原告的诉讼主体资格；2、保险单复印件一份，证明原、被告双方的保险合同关系；3、兴国县人民法院（2016）赣0732民初257号民事判决书及赣州市中级人民法院（2018）赣07民终4406号民事判决书复印件各一份，证明原告在该起事故中承担的赔偿责任：赔偿金是39160.80元，精神抚慰金是6000元，诉讼费是2000元；4、用药清单复印件一份，收费票据复印件三份，证明原告支付了治疗费5447.62元；5、江庚长出具的收条复印件一份，证明原告根据民事判决书支付了47160.80元；6、建设施工人员团体意外伤害保险权益转让书一份，证明被保险人已将保险权益转让给投保人刘新赞；7、兴国县人民医院住院费用清单汇总表及大部分发票原件以及门诊发票原件各一份，证明江庚长在兴国县人民医院住院实际开销等费用合计人民币10618.50元，门诊发票原件三张合计人民币597.73元，总计医疗费用11216.23元；8、江庚长收据一份，证明法院判决赔偿款47160.80元，原告已经支付完毕；9、兴国县人民法院及赣州市中级人民法院判决书原件各一份，证明法院判决的真实性；10、保单原件一份，证明投保的真实性。被告中国人民财产保险股份有限公司兴国支公司辩称：一、依据建筑施工人员团体意外伤害保险约定，被答辩人不是本案的适格主体，应驳回其起诉。被答辩人刘新赞在答辩人公司是投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，被答辩人主体不适格，本案中保险条款约定为：身故保险金以外的其他保险金的受益人为被保险人本人，故被答辩人刘新赞作为投保人不能享有该保险金。二、被答辩人的医疗费应依保险合同约定，本案的赔偿应按《建筑施工人员团体意外伤害保险》约定来确定。该保险条款约定：意外身故、残疾给付每人限额为350000元；意外医疗费用补偿为：每人保险金额限额为50000元，每次事故门、急诊限额：500元。每次事故免赔额为1OO元，按给付90%保险金，即确定赔偿总额的90%赔付后再减去100元。三、本案中的被答辩人刘新赞在(2016)赣0732民初257号、(2018)赣07民终4406号民事判决书是在实体中无须承担责任，而是刘金长承担赔偿责任，被答辩人对刘金长的赔偿承担连带责任，即被答辩人先赔偿后是可以追偿的。四、被答辩人在事故发生后没有向公司报案也没有向答辩人进行过理赔，答辩人不承担本案诉讼费。被告中国人民财产保险股份有限公司兴国支公司向法庭提供的证据有：1、建筑施工人员团体意外伤害保险单、投保单各一份，证明该保单的受益人为“兴龙小区一期”工程施工过程中的建筑施工人员，且投保人即原告在该投保单上已经签字确认知晓；2、团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）一份，证明案外人江庚长因伤致残的评定标准应适用《人身保险伤残评定标准》，而非《工伤评定标准》。经本院审理认定事实如下：一、原告刘新赞从他人手承包到位于兴国县××龙岗镇卫生院后面六层建筑工程后，将该工程以包工不包料的形式转包给案外人钟金发，而案外人钟金发将该工程的模板安装工程分包给案外人刘金长（自带模板作业），案外人刘金长再以44元／㎡的价格交与含案外人江庚长在内的七人作业。2014年9月12日，原告刘新赞向被告中国人民财产保险股份有限公司兴国支公司投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》，在《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单》勾选的保障项目是：意外伤害身故残疾烧伤、意外伤害医疗，投保条款均为《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2009版）》，其中意外伤害身故残疾烧伤每人保险金额35万元，意外伤害医疗每人保险金额5万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故医疗免赔额100元，医疗费用给付比例90%。同日，被告中国人民财产保险股份有限公司兴国支公司出具了《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》，主要内容包括：“保单号PECJ201436070000000029，受益人信息1.身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，详见《被保险人及受益人名单》，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定给付保险金。2.除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。建筑施工信息工程名称：兴龙小区一期，施工地址：兴国县××龙岗镇卫生院旁边，计费方式：按建筑工程项目总造价，工程造价（元）：3532800。保障内容1.按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾赔付，每人保险金额￥350，000.00元；2.按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥50，000.00元，每次事故门、急诊限额：￥500.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例：90.00%。保险期间自2014年09月13日零时起至2015年07月12日二十四时止。特别约定主险保额35万，附加险保额5万。”原告刘新赞签收了《保险单》（险种名称：建工意外，保单号码：PECJ20143607/29）、《保险条款》（险种名称：建筑险条款、附加医疗条款）、《特别约定》、《保费收据》共四份。二、2014年10月份左右，案外人江庚长开始在兴龙小区一期工程安装模板。2015年1月1日，案外人江庚长在安装第五层模板时，由于模板底板松动，导致摔落受伤。受伤后被送往兴国县人民医院住院治疗，被诊断出腰3椎体压缩性粉碎性骨折。2015年2月13日，案外人江庚长出院，住院42天。出院医嘱为：“1.出院后继续治疗，2.加强腰背肌功能锻炼，3.出院后1、3、6复查，4.出院后佩戴腰3个月并避免重体力劳动，5.随诊。”用去门诊医疗费597.73元、住院医疗费10618.50元，其中原告刘新赞支付了门诊医疗费597.73元和2015年1月2日至2015年1月15日的住院医疗费4849.89元，合计5447.62元，另向案外人江庚长支付了现金5000元。2015年7月27日，兴国兴业司法鉴定中心受案外人江庚长委托，出具[2015]临鉴字第184号《对江庚长的伤残程度鉴定意见书》一份，参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准5.9.2九级条款系列12脊椎压缩性骨折，椎体前缘高度减少小于1/2者之规定，评定案外人江庚长腰3椎体压缩性粉碎性骨折的伤残程度为九级。根据公安部《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）9脊柱、骨盆部损伤9.1脊柱骨折9.1.1非手术治疗之规定，案外人江庚长腰3椎体压缩性粉碎性骨折的误工损失日评定为150天、护理期评定为60天、营养期评定为60天。案外人江庚长支付了鉴定费1900元。三、2016年2月4日，案外人江庚长以刘新赞、钟金发、刘金长、张声前为被告，向本院提起诉讼，要求判决被告赔偿原告残疾赔偿金97236元、误工费15000元、护理费6000元、住院伙食补助费2100元、营养费1200元、精神损害抚慰金8000元、交通费1000元共计130536元中的125536元。2018年5月21日，本院作出（2016）赣0732民初257号民事判决：“一、被告刘新赞、钟金发、刘金长在本判决生效后十日内连带赔偿原告江庚长残疾赔偿金40468元、误工费15000元、护理费6000元、住院伙食补助费2100元、营养费1200元、交通费500元共计人民币65268元中的60%计39160.8元，抵扣刘新赞已经支付的5000元后，仍需赔偿34160.8元；二、被告刘新赞、钟金发、刘金长本判决生效后十日内连带赔偿原告江庚长精神抚慰金6000元；三、被告张声前不应承担本案的民事赔偿责任；四、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费1405元、鉴定费1900元合计3305元，原告江庚长已预交，由被告刘新赞、钟金发、刘金长负担2000元，剩余部分由原告自行负担。”刘新赞不服，提出上诉。2019年1月21日，赣州市中级人民法院作出（2018）赣07民终4406号民事判决：“驳回上诉，维持原判。”2019年5月27日，原告刘新赞按照本院（2016）赣0732民初257号民事判决书向案外人江庚长支付了赔偿款40160.80元、受理费2000元，案外人江庚长出具了总金额47160.80元（包含之前原告刘新赞支付的现金5000元）的收条一份。四、在本案审理过程中，案外人江庚长用被告中国人民财产保险股份有限公司兴国支公司提供的样本，向原告刘新赞出具《建设施工人员团体意外伤害保险权益转让书》一份，主要内容是：“中国人民财产保险股份有限公司兴国支公司：本人是你公司PECJ201436070000000029（保单号码）保险合同中江庚长（被保险人名称）的保险金收益人，因单位事先支付或垫付赔偿金，本人自愿将2015年1月2日发生的古龙岗工地事故属于上述保险合同项下应获得的建筑施工人员团体意外伤害保险赔偿金人民币58377.03元转让给刘新赞（接受人名称），并授权你公司直接向其支付保险赔款。本人已充分理解上述保险合同的有关保险责任、责任免除、保险金额、保险金申请等内容，并自愿签订本《权益转让书》，若由此保险金权益转让引发的法律纠纷与你公司无关。保险金受益人：江庚长（捺印），保险金接受人：刘新赞（签字）。2019年12月11日。”以上事实，有当事人陈述及其提供的证据证实，经庭审和庭后质证、询问，本院予以认定。本院认为，依法成立的合同，自成立时生效，对当事人具有法律约束力，受法律保护。原告刘新赞向被告中国人民财产保险股份有限公司兴国支公司投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》，双方形成人身保险合同关系。合同约定身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人，案外人江庚长作为建筑施工人员，即为保险金受益人。案外人江庚长出具《建设施工人员团体意外伤害保险权益转让书》，自愿将2015年1月2日发生的古龙岗工地事故属于上述保险合同项下应获得的建筑施工人员团体意外伤害保险赔偿金人民币58377.03元转让给原告刘新赞，原告刘新赞即取得获取赔偿金的权利。原告刘新赞按照本院（2016）赣0732民初257号民事判决书向案外人江庚长支付的赔偿款40160.80元和之前支付的现金5000元、门诊医疗费597.73元、住院医疗费4849.89元，被告中国人民财产保险股份有限公司兴国支公司应依照合同约定赔偿。关于赔偿项目和金额，原告刘新赞垫付的残疾赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、精神抚慰金均与意外伤害致残有关联，合理合法，故《建筑施工人员团体意外伤害保险》“意外身故、残疾赔付”项下赔偿款应认定为45160.80元（判决赔偿款34160.80元+已经垫付现金5000元+精神抚慰金6000元），《建筑施工人员团体意外伤害保险》“意外医疗费用补偿”项下赔偿款应认定为4714.90元〔（门诊医疗费限额500元+住院医疗费4849.89元）×90%-免赔额100元〕。关于案外人江庚长意外伤害致残是适用《人身保险伤残评定标准》还是《工伤评定标准》进行评定的问题，原告刘新赞在《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单》勾选的保障项目是：意外伤害身故残疾烧伤、意外伤害医疗，投保条款均为《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2009版）》，其签收的《保险条款》只注明险种名称：建筑险条款、附加医疗条款，并没有注明《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，因此，只能认定被告中国人民财产保险股份有限公司兴国支公司向原告刘新赞提供的是《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2009版）》。经网上查询，《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2009版）》残疾保险责任项下，并未对评残标准进行约定，因此，兴国兴业司法鉴定中心参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》对案外人江庚长进行评残得出的结论可以采纳。综上所述，原告刘新赞要求被告中国人民财产保险股份有限公司兴国支公司承担保险责任，支付法院判决的理赔款、治疗费的部分诉讼请求有事实依据和法律依据，应予支持。原告刘新赞要求被告中国人民财产保险股份有限公司兴国支公司赔偿本院（2016）赣0732民初257号民事判决书确定的诉讼费2000元，没有法律依据，不应支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、原告刘新赞已经垫付给案外人江庚长的赔偿款，由被告中国人民财产保险股份有限公司兴国支公司在《建筑施工人员团体意外伤害保险》“意外身故、残疾赔付”项下赔偿45160.80元。二、原告刘新赞已经垫付给案外人江庚长的医疗费，由被告中国人民财产保险股份有限公司兴国支公司在《建筑施工人员团体意外伤害保险》“意外医疗费用补偿”项下赔偿4714.90元。三、驳回原告刘新赞要求被告中国人民财产保险股份有限公司兴国支公司赔偿诉讼费2000元的诉讼请求。四、本案所涉执行内容，限判决生效后十五日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取558元，原告刘新赞已预交，由其自负。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。审判员  刘春发二〇一九年十二月二十三日书记员  黄 腾