山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁06民终7422号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司烟台中心支公司，住所地山东省烟台市莱山区迎春大街163号。负责人：李青，经理。委托诉讼代理人：柳晓，男，汉族，1979年2月13日出生，住烟台市牟平区，系公司职工。委托诉讼代理人：吴以军，男，汉族，1989年11月4日出生，住山东省茌平县，系公司职工。被上诉人（原审原告）：杨静，女，1986年7月13日出生，汉族，住招远市。委托诉讼代理人：栾宝福，山东通昌律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司烟台中心支公司因与被上诉人杨静人身保险合同纠纷一案，不服山东省招远市人民法院（2019）鲁0685民初2609号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。太平人寿保险有限公司烟台中心支公司的上诉请求：一、一审判决认定事实不清。请求二审法院撤销一审判决，依法改判。二、一审及二审费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决对被上诉人所患××，事实认定错误。2017年3月20日，投保人李晓锟为被保险人杨静在我司投保了福佑金生、附加福佑金生重疾、全无忧和珍爱健康2007。2019年4月8日-2019年4月19日，被保险人因右侧甲状腺恶性肿瘤入住青岛大学附属医院住院，后向我司申请理赔。经调查发现，2017年2月15日-2017年2月16日，被保险人杨静因右侧甲状腺右叶下部结节4a级住院。根据双方签订的保险合同约定：如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故意外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大××及恶性肿瘤，××及恶性肿瘤保险金，本附加合同终止。同时约定发病的定义为：××的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病状，××或症状。××例材料，被上诉人杨静投保前所患的右侧甲状腺右叶下部结节4a级与此次所患右侧甲状腺恶性肿瘤具有直接关联性，也就是说被上诉人在投保时已患有××。故被保险人不符合保险合同中约定的首次发病的情形，上诉人不应承担保险责任。一审法院在判决书中对上述事实进行认定错误。二、一审法院对于赔付保险合同终止的现金价值认定错误。根据保险法的规定及保险合同约定，保险单的现金价值指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原则计算的，由我们退还的那部分金额。可以看出保险单的现金价值是在解除合同的前提下使用的，本案中的保单并非解除合同的情形，故一审法院对于赔付保险合同终止的现金价值认定错误。综上所述，上诉人的理赔结论符合法律规定及合同约定；被上诉人投保前就患有××，违反了诚实信用原则；一审法院认定事实不清。请贵院依法改判，维护上诉人的合法权益。杨静辩称：一、本案中，被上诉人于2017年3月20日投保后，于2019年4月8日至19日，诊断为甲状腺恶性肿瘤，为首次发病，上诉人无证据证实被上诉人于投保前曾有甲状腺恶性肿瘤的诊断记录。同时，被上诉人在本案中不否认上诉人主张的右侧甲状腺结节与右侧甲状腺肿瘤的关联性，但二者只是发生的可能性，不是必然性，并且两者在医学上不属于同一病情，不能等同，因此上诉人主张被上诉人在投保时已患有××与事实不符。二、被上诉人在一审主张的现金价值，是双方保险合同约定的保险事故发生时，附加合同终止，主合同同时终止时上诉人应返还的现金价值。上诉人主张一审法院对于赔付保险合同终止的现金价值认定错误，不符合双方保险合同的约定。总之，一审法院判决认定事实清楚，判决没有错误，请求二审法院依法判决驳回上诉人的上诉请求。一审判决数额错误，给付金额总计应该为191680元。杨静向一审法院提出诉讼请求：判令1.被告给付原告保险金227680元，××保险保险金96000元（8万+8万×20%）、××保险保险金12万元（10万+10万×20%）、太平真爱健康医疗保险保险金10400元（住院费用保险金1万元+住院津贴保险金400元）、保险合同终止的现金价值1280元；审理中，原告变更诉讼请求，要求被告给付××保险保险金8万元、××保险保险金10万元、太平真爱健康医疗保险保险金10400元、保险合同终止的现金价值1280元，共计199680元；2、诉讼费由被告负担。一审法院经审理认定事实如下：2017年3月19日，原告丈夫李晓锟作为投保人，以电子投保的方式为原告在被告处投保太平福佑金生终身寿险（分红型，保额8万元）、××保险（保额为8万元）、太平真爱健康医疗保险、××保险（保额10万元）。电子投保单询问事宜中“是否正在或准备接受药物治疗、手术或其他治疗？若是，请说明药物或手术名称，请说明经常就诊的医院名称，最末一次就诊时间，临床诊断”、“在过去五年中，是否曾接受下列检查并发现异常：X线、CT、MRI、心电图、病理、血液……”。被保险人栏均打印的“否”。李晓锟在电子投保确认书中签名，原告称电子投保确认单中有杨静的签名是李晓锟所签，被告则称杨静签名系本人所签。合同成立后，原告依约交纳了保费。××保险条款第七条保险责任载明，如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大××，××保险金，本附加合同终止，主合同同时终止。我们将给付主合同累积红利保险金额对应的现金价值。××的种类及定义载明，××，××状态或在医院初次接受下列手术：1.恶性肿瘤……。××保险条款第七条保险责任载明，在本合同保险期间内且本合同有效，我们按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、恶性肿瘤保险金：1.如果被保险人等待期后首次发病并经医院确认初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，我们按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止……二、原位癌特别保险金：如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上本合同第三十二条所定义的原位癌，我们按本合同基本保险金额的20%额外给付原位癌特别保险金，以给付一次为限，给付金额最高为10万元，同时本项责任终止，但本合同继续有效。第三十二条原位癌的定义载明，原位癌是指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物，××理学检查明确诊断，××灶的积极治疗。第三十三条恶性肿瘤的定义载明，本合同所保障的恶性肿瘤，是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列恶性肿瘤或初次达到下列恶性肿瘤状态……。2017年2月15日至2月16日，原告在青岛大学附属医院诊断为甲状腺肿物（右）。2019年4月8日至19日，原告在青岛大学附属医院住院治疗，诊断为右侧甲状腺恶性肿瘤，花医疗费20142.54元，统筹支付5713.64元，个人支付14428.90元。出院后原告向被告申请理赔，被告作出理赔结果通知书，载明理赔结论为拒赔，××保险责任，真爱健康2007拒赔的理由是不符合保险合同对××的定义，××保险责任。审理中，原告认为，原告投保前只是诊断为甲状腺肿物，××的范围，甲状腺肿物与甲状腺恶性肿瘤有着本质的区别；被告则认为，其承担的保险责任是首次发病后的症状，××或症状，原告所患的甲状腺肿物是原告投保前的症状，××有直接的关系，故不符合其承担保险责任的情形。一审法院认为，原告丈夫李晓锟为原告在被告处投保太平福佑金生终身寿险、××保险、太平真爱健康医疗保险、××保险，并依约交纳了保费，保险合同成立，双方应当按照保险合同的约定履行义务。2017年2月15日至2月16日，原告在青岛大学附属医院诊断为甲状腺肿物（右），但未明确诊断为恶性肿瘤。2019年4月8日，原告在青岛大学附属医院住院治疗，诊断为右侧甲状腺恶性肿瘤，属于首次发病并经医院确诊初次患上恶性肿瘤，属于被告的保险责任范围，被告应当按照保险合同的约定给付原告保险金。综上所述，原告要求被告给付××保险保险金8万元、××保险保险金10万元、太平真爱健康医疗保险保险金10400元、保险合同终止的现金价值1280元，共计199680元，依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条的规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司烟台中心支公司于本判决生效后十日内给付原告杨静××保险保险金8万元、××保险保险金10万元、太平真爱健康医疗保险保险金10400元、保险合同终止的现金价值1280元，共计199680元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4715元，减半收取2358元，由原告杨静负担210元，被告太平人寿保险有限公司烟台中心支公司负担2418元。二审审理过程中，双方当事人均未提交新证据，本院查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。上诉人与被上诉人丈夫于2017年3月19日签订涉案人身保险合同并交纳保费后，合同依法成立并有效。在保险期间内，被上诉人被确诊患右侧甲状腺恶性肿瘤。上诉人以被上诉人投保前所患的右侧甲状腺右叶下部结节4a级与此次所患右侧甲状腺恶性肿瘤具有直接关联性，即被上诉人在投保时已患有××，不符合保险合同中约定的首次发病的情形，上诉人不应承担责任。但根据保险合同条款第七条保险责任的约定，在保险期间且合同有效的情况下，上诉人按照约定承担给付保险金的责任：一、恶性肿瘤保险金1、如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，保险人按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。被上诉人虽然在签订保险合同前于2017年2月15日至2月16日被诊断为甲状腺肿物，但上诉人没有证据证明其就被保险人的有关情况提出询问，并就合同内容及“首次发病”的相关含义向被保险人尽到了明确说明义务。故上诉人以被上诉人不符合保险合同中约定的首次发病的情形、要求免除保险责任的理由不当，本院不予支持。关于上诉人主张一审法院认定合同终止的现金价值错误的问题，本院认为，上诉人在一审诉讼中，对于被上诉人主张的现金价值1280元没有异议，二审中又主张变更为72.6元没有提供计算依据，对此本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4715元，由上诉人太平人寿保险有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王建梅审判员  韩素华审判员  于 兰二〇一九年十二月二十六日书记员  于 仪