江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏03民终2771号上诉人（原审被告）：徐州市中心医院，住所地徐州市解放南路199号。法定代表人：王培安，院长。委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，该院法务，住。委托诉讼代理人：李孝叶，女，1987年5月20日生，汉族，该院员工，住。被上诉人（原审原告）：张侠，女，1967年1月15日生，汉族，住安徽省淮北市杜集区。委托诉讼代理人：刘军，安徽宏玮律师事务所律师。委托诉讼代理人：张成君，男，1970年5月23日生，汉族，住安徽省淮北市杜集区。上诉人徐州市中心医院因与被上诉人张侠医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2018）苏0311民初773号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人徐州市中心医院的委托诉讼代理人李孝叶、被上诉人张侠及其委托诉讼代理人刘军、张成君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐州市中心医院上诉请求：1、张侠应当就医疗损害造成的损失承担举证责任。张侠手中就有截止到2017年9月13日的原发病医疗费67603.94元的清单。即使张侠不能提交，也应当根据民诉法申请法院委托鉴定张侠的原发病医疗费。张侠的原发病医疗费67603.94元与上诉人医疗过错没有因果关系，应予扣除；2、一审判决上诉人承担85%的责任明显不当，按照惯例，主要责任一般承担70%；3、一审确定的精神损害抚慰金按照六级伤残应该是25000元，一审确定的数字过高；4、一审案件受理费分配不当，应该按照应当赔偿的数额对应的诉讼费来承担。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判或发回重审。被上诉人张侠辩称，一审判决无论是程序还是实体，都完全合法，本案事实清楚、证据充分、程序合法，依法应驳回上诉人的上诉请求。理由为：1、被上诉人一审已经完成了举证责任。被上诉人入院检查是颅内动脉瘤，其相关检查双肾正常，是上诉人在术中造成右肾损伤。而且医务人员隐瞒事实，被上诉人右肾出现出血时，没有及时告知病情，最终导致被上诉人必须切除右肾，否则生命不保。被上诉人的一切医疗费用支出均与右肾有关。被上诉人提起诉讼时已经向法庭提交了相关住院病历，完成了举证责任；2、上诉人称按照惯例，主要责任一般承担70%的责任，这种认识是错误的。被上诉人行颅内动脉瘤栓塞术却导致右肾摘除，出现这种结果，是上诉人所属医务人员违反诊疗常规，严重失职，从而直接导致了患者右肾被切除的严重后果，应对被上诉人的损害结果承担全部责任；3、被上诉人要求主刀医生牛苏出示执业证书，至今没有提交，存在无证执业情况。如果不提交执业证，就应当认定是非法行医，构成共同侵权，应承担全部责任。综上，上诉人在治疗中没有尽到医疗工作的基本义务，违反诊疗常规，对最终导致被上诉人右肾摘除负有不可推卸的责任。因此，上诉人的上诉请求不能成立，至于上诉人称原发病费用应由被上诉人承担，我们认为被上诉人没有过错，上诉人应该承担全部责任。张侠向一审法院起诉请求：判令徐州市中心医院赔偿医疗费、护理费、伙食费、误工费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、后续治疗费等共计2256391.14元并承担诉讼费用。一审法院认定事实：2017年9月8日，张侠因“头痛、头晕不适10年余，右上肢麻木不适2月”入徐州市中心医院神经外科治疗。入院记录显示患者10余年前无明显诱因出现头痛头晕不适，无继发昏迷，无肢体抽搐，间断发生，自行缓解，未以为意，予自行休息治疗。2月前患者出现右侧上肢麻木症状，于当地医院急诊，予输液治疗，并予头颅MRN检查，结果示颅内动脉瘤可能。2017年9月9日行全脑血管造影术，造影显示左侧颈内动脉眼段瘤样突起，形态不规则，大小约5.8×6.0㎜，瘤颈约3㎜。9月12日行颅内动脉瘤栓塞术，术后入ICU监护治疗。手术当晚患者诉腹痛难忍，贫血貌，无尿，予更换导尿管，急查彩超及全腹CT。CT提示：右肾包膜下、腹、盆腔及腹膜后多发异常改变，考虑多发血肿可能。9月13日行外周动脉栓塞术，术中右肾动脉见造影剂外渗征象，给予明胶海绵颗粒1/3支栓塞，造影复查右肾动脉主干部分显影，分支未见显影，未见造影剂外渗征象。术后予输血、补液等治疗。9月13日6时患者心率较前明显加快至150次/分，血压进行性下降至80/50mHg左右，严重贫血貌，7时40分行一般动静脉造影术和其他部位插管造术，术中导管防止双肾动脉、腹腔干动脉、肠系膜上动脉、腹主动脉下段造影，相关动脉未见造影剂外溢征象。术后继续输血补液等治疗。10时20分由ICU、介入科和胃肠外科、脑外科、泌尿外科、血管外科院内会诊，继续输血、补液、检测等治疗，患者病情无好转。家属要求院外会诊。21时20分经外院会诊，建议剖腹探查止血。9月13日22时46分行主动脉球囊临时封堵术。9月14日0时行剖腹探查+腹膜后血肿清除+右肾切除术，术中见腹腔内大量暗红色血液，吸进，量约4000ml，右侧腹腔腹膜后一巨大血肿，上至肝下，下至骨盆入口，内侧至脊柱左侧缘，外至结肠旁沟，清除腹膜后血肿，进一步探查示右肾包膜与肾实质剥离，包膜下大量血肿，肾实质苍白水肿，局部呈花斑样改变，右肾血供差，无保留价值。向患者家属交待病情并签字后行右肾切除，术后入ICU对症治疗。9月18日，患者转入普通病房治疗，9月26日患者自觉下肢不适，血管彩超提示：右小腿局部肌间静脉血栓，予低分子肝素治疗。10月3日患者出院。张侠出院后，与徐州市中心医院共同委托徐州市医学会对徐州市中心医院及其医务人员在诊疗过程中医疗行为有无过错、损害后果以及医疗过错行为与损害后果之间的因果关系、医疗过错行为在损害后果中原因力大小等进行鉴定。徐州市医学会于2018年1月5日出具徐州医损鉴[2017]109号医疗损害鉴定书，专家意见为患者右肾切除与医方的过错医疗行为有一定因果关系，其原因力大小为次要因素，参照《医疗事故分级标准》（试行），患者目前伤残等级为六级。为此，张侠支出鉴定费3900元。张侠对徐州市医学会作出的鉴定意见有异议，申请就下列事项重新鉴定：1、徐州市中心医院的诊疗行为是否存在过错；2、如有过错，与患者损害后果之间有无因果关系及原因力大小；3、患者的伤残等级。经一审法院委托，江苏省医学会于2018年4月26日出具江苏省医学会医损鉴[2018]042号医疗损害鉴定意见书，专家意见为医疗过错行为与患者右肾切除有一定因果关系，原因力大小为主要因素，参照《医疗事故分级标准》（试行），患者目前伤残等级为六级。为此，张侠支出鉴定费1000元。张侠申请对其误工期限、营养期限以及护理期进行鉴定。经一审法院委托，苏州大学司法鉴定中心于2018年10月8日出具苏大司鉴中心[2018]临鉴字第2370号司法鉴定意见书，鉴定意见为本次鉴定建议张侠所有住院期间及出院后90日可给予营养支持；其所有住院期间及出院后120日予一人护理为宜；其误工期限掌握在一年内可视为合理。为此，张侠支出鉴定费1860元。另查明，张侠籍贯在安徽省淮北市，在其住院期间及出院后，由其配偶张团结予以护理。张侠自2005年6月1日起在淮北市经营淮北市天王陶瓷店，经营范围为零售陶瓷；其配偶张团结自2016年9月27日起在淮北市经营淮北市相山区宝典陶瓷店，经营范围为销售陶瓷。2017年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入为43622元，2016年度江苏省在岗职工年平均工资为72684元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。本案中,经江苏省医学会鉴定,徐州市中心医院在张侠就诊治疗的过程中存在医疗过错,与患者人身损害后果之间存在一定的因果关系,原因力大小为主要因素，医患双方对鉴定意见均无异议，应予以确认。根据江苏省医学会的鉴定意见,酌情认定张侠因本案遭受的各项损失,徐州市中心医院承担85%的责任。江苏省医学会根据《医疗事故分级标准》（试行）认定张侠构成六级伤残,本院予以确认。对于张侠主张的赔偿费用,应依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定的范围、项目和标准进行计算,并结合双方的意见进行认定。经审理，对张侠的损失认定为：医疗费206948.48元、残疾赔偿金436220元、住院伙食补助费1250元、营养费4500元、误工费120000元、护理费16796.66元、精神损害抚慰金40000元、交通费3000元、鉴定费6700元，共计835415.14元，以上依法由徐州市中心医院承担其中的85%即710102.87元。综上，一审法院判决：一、徐州市中心医院于判决发生法律效力之日起十日内向张侠支付各项赔偿共计710102.87元；二、驳回张侠对徐州市中心医院的其他诉讼请求。二审期间，上诉人提交张侠原发病的费用清单打印件，证明从2017年9月8日张侠入院到2017年9月12日所发生的费用。被上诉人张侠质证称，对该证据的真实性有异议，且与本案没有关联性。上诉人提交的证据能否证明其主张，需结合其他证据综合分析。本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本案二审期间的争议焦点为：1、一审确定的责任比例是否适当；2、一审确定的医疗费是否适当，张侠原发病的相关费用应否扣除；3、一审确定的精神损害抚慰金是否适当；4、一审确定的诉讼费用承担是否适当。本院认为，一、关于一审确定的责任比例是否适当的问题。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”本案中，根据张侠的申请，一审法院委托江苏省医学会进行鉴定，2018年4月26日江苏省医学会出具江苏省医学会医损鉴[2018]042号医疗损害鉴定意见书，专家意见为医疗过错行为与患者右肾切除有一定因果关系，原因力大小为主要因素，一审法院以江苏省医学会出具的鉴定意见为主要依据，结合本案具体案情，确定上诉人对张侠因相关医疗损害造成的残疾等后果承担85%的赔偿责任，符合最高人民法院上述司法解释的规定。二、关于张侠医疗费用应如何确定的问题。根据鉴定结论，徐州市中心医院在对张侠的治疗中存在重大过错，造成张侠右肾被切除的严重后果，因此，应从整体上考量张侠在徐州市中心医院的治疗过程，一审法院据此未扣减原发病医疗费用与鉴定意见相符，并无不当。三、关于一审确定的精神损害抚慰金是否适当的问题。张侠的损害发生于医疗过程中，根据鉴定意见，张侠的损伤构成六级伤残，一审法院综合考虑张侠的伤情以及徐州市中心医院的责任，酌情确定的精神损害抚慰金数额，符合《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定。四、关于一审确定的诉讼费用承担是否适当问题。《国务院诉讼费用交纳办法》第二十九条规定,诉讼费用由败诉方负担。一审法院根据本案案情确定的诉讼费用负担并无不当。综上，上诉人徐州市中心医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1320元，由上诉人徐州市中心医院负担。本判决为终审判决。审判长 孙 庆审判员 王 峰审判员 周东海二〇一九年十二月十六日书记员 王嫣然