云南省西双版纳傣族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云28民终891号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司勐海支公司,住所地勐海县勐海镇东纳路67号。统一社会信用代码：91532800683671750L。法定代表人：刀明，经理。委托诉讼代理人：王元芳、文丹霞，系该公司运营管理部客户服务部工作人员。特别授权代理。被上诉人（原审原告）：王大辰，男，2000年3月16日出生，彝族，身份证住址勐海县。委托诉讼代理人：敬勇，云南天之泰律师事务所律师。特别授权代理。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司勐海支公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人王大辰人寿保险合同纠纷一案，不服勐海县人民法院（2019）云2822民初182号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理，于2019年12月9日公开开庭审理。上诉人人寿保险公司的委托诉讼代理人王元芳、文丹霞，被上诉人王大辰的委托诉讼代理人敬勇，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人人寿保险公司的上诉请求：撤销（2019）云2822民初182号民事判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任。事实与理由：一审法院认为“主动脉夹层动脉瘤破裂失血过多死亡”属于意外伤害，是事实不清、证据不足、适用法律错误。1.保险合同第7.2条对“意外伤害”进行了明确解释，是指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到客观伤害的事件”。投保人签收了保险合同并且没有在电话回访中对“意外伤害”、“保险责任”、“免责条款”等任何条款提出过异议，足以证明关于什么是“意外伤害”和保险责任上诉人已经尽到了明确说明义务，被上诉人是明确知晓“百万身价惠民两全保险”的保险责任范围的。2.格式条款做不利于提供格式条款的一方的解释，前提是条款存在歧义或损害接受格式条款一方的情形。本案的保险合同的条款是经中国银保监会备案批准的，并不存在损害投保人、被保险人、受益人权益的格式条款内容。一审法院对“意外伤害”做出对被上诉人单方有利的片面解释，认定事实不清、证据不足、适用法律错误，实质上扩大了上诉人经中国银保监会批准的“百万身价惠民两全保险”的保险责任范围。3.一审法院错误理解了主观认识中的意外感受和客观事实的意外事故，不合理、不合法地解释“意外事故”的含义，擅自扩大了上诉人经中国银保监会批准的“百万身价惠民两全保险”的保险责任范围。被保险人死亡的原因是突发疾病，与外来因素无关，是属于自身疾病发作导致死亡的事件，完全不符合合同约定的“意外事故”的定义，不属于保险责任。被保险人突发疾病因为同时存在既往的高血压和主动脉夹层动脉瘤两项疾病，这两项疾病并非突然出现的，而是有病情发展的持续过程。被保险人死亡原因是“主动脉夹层动脉瘤破裂失血过多死亡”，而高血压是主动脉夹层动脉瘤破裂的一个重要发病因素，二者共同作用导致了被保险人主动脉破裂失血过多死亡。根据勐海县人民医院急诊医学科门诊病情记录显示（档案号：000004962800），被保险人在执法过程中快速奔跑后突发晕厥伴抽搐，口吐白沫，并且被保险人有高血压病史，未规律服药及检测血压，属于放任病情恶化的情况，故上诉人认为导致被保险人死亡的直接原因为疾病引起，不属于意外事故保险责任范围，不应当按照意外事故进行理赔，符合合同约定与法律法规的规定。上诉人对该案理赔记录显示：“2018年7月31日”，业务员周凯到勐海县支公司柜面报案称，我司保险合同530035897060008下的被保险人余某于2018年2月27日因病在从医院返家途中死亡”。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条之规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任……”，同时保险合同中第5条第2款（5.2保险事故通知）对此也做了明确说明。自被保险人死亡至报案期间相隔5月余，期间未以任何方式通知保险人，明显超出了及时通知的时间范畴，致使保险事故的性质难以确定，保险人对无法确定的部分，不应承担赔偿或者给付保险金额责任。工伤认定是劳动行政部门依据法律的授权对职工因事故伤害（或者患职业病）是否属于工伤或者视同工伤给予定性的行政确认行为，与本案涉及的保险合同纠纷不是同一法律关系，也不存在相同的事故性质认定标准，且“因公死亡”与“发生意外事故导致死亡”不存在必然关联性，因此工伤认定结论与本案纠纷无关，不能作为界定被保险人死亡是否属于意外事故的依据。被上诉人王大辰答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请维持原判，驳回上诉。王大辰的一审起诉请求：1.要求人寿保险公司承担94015元的赔偿责任（10万元-5985元）；2.本案诉讼费用由人寿保险公司承担。一审法院认定法律事实：2013年6月9日，投保人王崇云为其妻子余某在人寿保险公司投保了人保寿险百万身价惠民两全保险（保险合同号：530035897060008）及人寿保险附加百万身价惠民意外伤害保险、人寿保险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险，保险期间30年，交费期间5年，年交保险费1720元，其中主险百万身价惠民两全保险1140元，附加百万身价惠民意外伤害保险385元，附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险195元，指定受益人为其子王大辰，保险期限满日为2017年6月9日，保险合同中约定保险责任、责任免除等权利义务内容。2018年2月26日13时左右，被保险人余某带领本单位工作人员在勐海县勐遮镇曼杭混对面的水闸附近对电鱼者围堵时不慎摔倒昏迷不醒，先后被送往勐海县人民医院、西双版纳州人民医院、昆明延安医院抢救，经西双版纳州人民医院初步诊断为主动脉夹层动脉瘤破裂，2018年2月27日因抢救无效死亡，在西双版纳州殡仪馆进行火化。2018年4月2日，西双版纳傣族自治州人力资源和社会保障局作出编号：2018-2-59《认定工伤决定书》，认定被保险人余某为因工死亡。一审法院认为，投保人向人寿保险公司投保人保寿险百万身价惠民两全保险，并依约交纳了保险费，人寿保险公司也签发了保险单，双方已形成合法有效的保险合同关系。被保险人余某死亡后王大辰提出按照意外身故进行理赔，但人寿保险公司认为余某的死亡是自身患有疾病所致，不属意外伤害，拒绝根据合同中关于意外身故的规定，按基本保险金额5万元的2倍给付。本案的争议焦点是余某摔倒后死亡是否属于意外伤害。保险合同中的意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。但保险合同中的有关条款属格式条款，在保险双方对“意外伤害”理解产生分歧时，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”的规定，保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一依据，应结合合同条款、案件事实及保护被保险人合法权益角度出发，综合考虑，本案中，被保险人余某在对电鱼者围堵时，因路面不平致其摔倒，摔倒昏迷后，经诊断为主动脉夹层动脉瘤破裂，产生失血性休克死亡是不争的事实，这是外来的、突发的、非本意的客观事实，但对于是否属于疾病原因要具体分析，投保人王崇云及被保险人余某对被保险人余某生前患有主动脉夹层动脉瘤并不知晓，且在投保时人寿保险公司也未要求被保险人余某进行体检，《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，余某的死亡属意外身故，王大辰要求人寿保险公司按合同中意外身故的约定，按基本保险金额5万元的2倍给付意外身故的诉讼请求，一审法院予以支持，扣除人寿保险公司已支付的保险赔偿金5985元，人寿保险公司应支付王大辰的保险金为5万元×2倍-5985元=94015元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第三十一条之规定，判决如下：人寿保险公司于判决生效十日内向王大辰支付保险金94015元。案件受理费2150元，减半收取1075元，由人寿保险公司负担。二审期间，上诉人未向本院提交新证据，被上诉人王大辰向本院提交新证据两份：函、检查报告单。本院依法组织双方当事人证据交换、质证。上诉人对被上诉人提交的证据认可真实性、合法性、关联性，不认可证明目的。本院认为，被上诉人提交两份新证据，与本案具有关联性，证据间能相互印证，本院予以采信。上诉人与被上诉人对一审认定事实均无异议。对当事人无异议的事实，本院予以确认。二审认定事实与一审认定事实一致。本院认为，虽然余某患有主动脉夹层动脉瘤，但是，上诉人不能证明余某主动脉夹层动脉瘤的自然发展与她于2018年2月27日死亡具有直接因果关系。相反，被上诉人提交的证据可以证明余某的摔倒与其主动脉夹层动脉瘤破裂具有因果关系，是导致余某死亡的近因。由于本案并无证据证明余某在投保前已知道自己患有主动脉夹层动脉瘤，且事实上外来的、突发的、非本意的意外摔倒是余某死亡最直接的诱因。因此，人寿保险公司应按合同中意外身故的约定，按基本保险金额5万元的2倍，扣除已支付的保险赔偿金5985元，支付王大辰保险金5万元×2-5985=94015元。因此，一审判决并无不当。综上所述，人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2150元，由中国人民人寿保险股份有限公司勐海支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李鸿伟审判员  玉的勒审判员  陈 芳二〇一九年十二月十六日书记员  马玲玲