北京市东城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0101民初386号原告：刘占芬，女，1946年12月9日出生，汉族，无业，住河北省保定市唐县。法定监护人：于项民（原告之子），住河北省保定市南市区天威中路500号。委托诉讼代理人：马翔燕，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：周世冠，北京至普律师事务所实习律师。被告：保定市第一中心医院，住所地保定市长城北大街320号。法定代表人：郭淑芹，院长。委托诉讼代理人：刘永刚，男，该公司职工。委托诉讼代理人：张海瑞，河北辅仁律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院第七医学中心，住所地本市东城区东四六条南门仓5号。法定代表人：石青龙，主任。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。原告刘占芬与被告保定市第一中心医院（保定中心医院）、中国人民解放军总医院第七医学中心（以下简称第七医学中心）、医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月4日立案受理。依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘占芬之法定代理人于项民及委托诉讼代理人马翔燕、周世冠，被告保定中心医院之委托诉讼代理人刘永刚、张海瑞，被告第七医学中心之委托诉讼代理人聂学到庭参加诉讼。本院现已审理终结。原告刘占芬向本院提出诉讼请求：1、判令被告保定中心医院赔偿原告医疗费294648.48元、误工费203198元、护理费380520元、交通费12997元、住宿费32800元、住院伙食补助费16400元、营养费73000元、残疾赔偿金263976元、残疾辅助器具费26629.52元、后期护理费1051200元，以上总计2355363元，按照40%参与度请求共计942145.2元，精神损害抚慰金100000元，共计1042145.2元；2、诉讼费以及鉴定费由被告承担。事实和理由：患者刘占芬，因“突发口角歪斜5小时”于2016年10月3日入保定中心医院治疗。2016年10月17日行主动脉弓+全脑血管造影术，结果显示：基底动脉重度狭窄，基底动脉尖端动脉瘤。2016年10月20日，全麻下行颅内动脉瘤栓塞术，术后患者出现记忆力差，反应慢，智力下降。2016年10月26日出院。2016年10月27日再次入住保定中心医院，急诊行静脉溶栓治疗后，以脑梗死转入ICU给与重症监测。2016年11月28日，患者转入第七医学中心，2017年1月9日出院。由于保定中心医院手术操作失败，且术后未及时注意栓塞预防，在患者病情尚未稳定的情况下要求患者出院，导致患者出院后不到半天时间即发生急性脑梗死，意识不清。现为维护原告合法权益，诉至法院。被告保定中心医院辩称，保定中心医院诊疗行为规范，没有过错，不应承担赔偿责任。法院委托鉴定机构做出的鉴定意见书缺乏科学依据，不能作为认定本案认定案件事实依据。被告第七医学中心辩称，鉴定意见中第七医学中心没有过错和因果关系，第七医学中心不承担责任。本院经审理认定事实如下：2016年10月3日，原告刘占芬，因“突发口角歪斜5小时”入保定中心医院治疗。初步诊断：1.面神经麻痹（右侧）2.高血压病3级（极高危组）3.脑梗死后遗症4.脑出血个人史。2016年10与26日出院，出院诊断：1.基底动脉瘤2.高血压病3级（极高危组）3.2型糖尿病4.脑梗死左侧颈内动脉系统动脉粥样硬化性5.面神经麻痹（右侧）6.脑动脉硬化7.基底动脉狭窄（重度）8.低钾血症9.右肾囊肿10.脑梗死后遗症11.脑出血个人史。原告于2016年10月27日再次住院治疗，出院时间为2016年11月28日。出院情况：患者病情危重，意识不清，呈昏迷状态，刺激后不能睁眼，气管切开接氧气吸入，咳嗽、咳痰减轻等。原告于2016年11月28日至2016年12月31日至第七医学中西住院治疗，入院查体：生命体征平稳，留置气管切开套管、胃管。出院诊断：1.双侧枕叶、脑干、右侧小脑亚急性脑梗死2.基底动脉分叉部动脉瘤支架辅助栓塞术后3.高血压病3级4.脑干功能闭锁综合征5.交感神经异常兴奋综合征6.肺部感染。原告于2017年2月4日至2017年2月23日在北京博爱医院神经外科病房治疗，2017年2月23日至2017年3月31日转至普通外科病房治疗。庭审中，原告认为被告诊疗行为存在过错，申请就被告第七医学中心、保定中心医院对患者刘占芬的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，过错与损害结果之间的因果关系及原因力大小进行鉴定；申请对于刘占芬的伤残等级及所需辅助器具费、营养期、护理期、护理依赖程度、护理人数进行鉴定。后原告撤回所需辅助器具费鉴定事项，本院依法委托北京中天司法鉴定中心进行上诉鉴定，该中心分析认为：对保定市第一中心医院医疗行为的评价：1.颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高。因此，对于有术适应证的颅内动脉瘤应积极干预已获得广泛认可。颅内动脉瘤的手术治疗主要有开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法。对于直径≥5mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预，症状性未破裂动脉瘤也应尽早治疗。对于后循环动脉瘤患者、高龄患者（＞70岁）应优先考虑介入治疗。本例，患者刘占芬，69岁，主因“突发口角歪斜5小时”于2016年10月3日入保定市第一中心医院就诊。入院后2016年10月17日行DSA检查，确诊为基底动脉末端动脉瘤，大小约6×7mm。患者为后循环动脉瘤，且瘤体较大，年龄较高，医方建议患者行介入治疗—颅内动脉瘤栓塞术符合常规；2.术前医方就替代医疗方案、建议拟行的手术方式、术中或术后可能出现的并发症及风险等向患方履行了告知义务，患方选择介入治疗，并签署手术知情同意书；3.患者为宽颈动脉瘤，医方采取支架辅助栓塞技术符合医疗常规。经临床专家审阅手术影像，医方在基底动脉狭窄处的上方至右侧大脑后动脉释放一颅内支架，之后分别将弹簧圈放入动脉瘤内并解脱，造影显示动脉瘤填塞可，载瘤动脉通畅，未见医方的手术操作违反常规；4.支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤，临床常规术后行抗血小板凝集治疗，用以降低血栓形成的风险，目前多采用阿司匹林和氯吡格雷联用的治疗方案。本例，医方术后给予患者抗血小板凝集治疗，术后的血栓弹力图试验（血小板图检测ADP及AA）显示患者ADP（氯吡格雷）抑制率为0%、MA（ADP）62.4mm，提示患者可能存在氯吡格雷抵抗，血栓形成风险增高，但医方未对抗血小板治疗方案进行调整，视为过失；5.患者于出院当晚突发意识不清、呼之不应，急送医院，于急诊行溶栓治疗，后转入保定市第一中心医院的ICU，医方给予醒脑、营养神经、稳定血压、血糖、抗凝、抗血小板、抗感染等治疗符合常规，但医方仍在抗血小板治疗方案方面未尽到注意义务。对第七医学中心医疗行为的评价：患者刘占芬于2016年11月28日转入第七医学中心治疗，入院后给康复理疗、促醒等治疗，于2017年1月9日出院，出院时意识不清，病情平稳。医方的医疗行为未加重患者的病情，与患者的损害后果之间无因果关系。基于上述分析，该中心于2019年8月27日出具鉴定意见书，鉴定意见为：1.保定中心医院在对刘占芬的诊疗行为中存在过错，过错与损害后果之间存在因果关系，原因力大小为次要。第七医学中心的医疗行为与患者损害后果之间无因果关系；2.被鉴定人刘占芬的伤残等级为一级；3.被鉴定人刘占芬需完全护理依赖，护理期为长期，护理人数可考虑为2人，营养期为24个月。鉴定费35000元，为原告刘占芬垫付。后保定中心医院对该鉴定意见书不予认可，申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人员到庭对其提出的异议进行了回复，经询，鉴定人员表示维持鉴定意见。出庭费2000元，亦为保定中心医院垫付。关于医疗费，原告提交了相关医疗费票据、清单等，保定中心医院对其本院的的票据和明细真实性认可，但认为该部分费用属于对原告原发病正常治疗费用，不能作为损失计算。原告提交的门诊收费单，金额应是1263元，多了七百多元。而且该清单不是收费票据。原告会诊费因没有票据凭证，不认可。对于河北医科大学附属医院，含有膳食费收据23元，由于原告已经主张住院伙食补助费，不应重复计算。原告主张的换管费用6000，因为微信联系记录无法核实双方身份，也无法证明关联性，且没有相关费用支付凭证，不予认可。原告提供的部分医疗费票据，该部分票据中只有第107页、108、109页三张正式发票，但是该三张票据集中在2019年10月15、16日两天，总费用为8061元，该金额不符合常理，请法庭核实。除上述三张正式发票外，其他都不是正式合法票据，且有的票据中没有印章，也没有购买人的信息，真实性合法性关联性不予认可。上述非正式票据中可以看到许多属于连号票，且有的时间在后的收据号码反而晚于之前开出的收据号，明显不符合常规。关于误工费，原告主张误工期为24个月进行计算，根据北京市平均工资进行计算，原告称在给别人打工、从事清洁工作，但未向本院提交充分证据。关于护理费，原告主张从2016年10月3日至2019年8月26日，护理人数按照两个人计算，标准是180元/天。护理费支出为微信转账，没有相关护理费发票和协议。后续护理费按照两人护理，每天180元主张8年。原告另向本院提交了相关辅助器具费的购买记录，被告认为都是网购的微信截图，不是正式购物发票，没有其他证据证明确实存在购买且实际发生的情况下，对关联性、真实性不予认可。对于上述双方当事人没有争议的事实，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案，根据鉴定意见书：保定中心医院在对刘占芬的诊疗行为中存在过错，过错与损害后果之间存在因果关系，原因力大小为次要。第七医学中心的医疗行为与患者损害后果之间无因果关系。基于上述意见，被告第七医学中心对刘占芬的诊疗行为并无过错，原告要求第七医学中心承担责任的请求缺乏依据，本院不予支持。同时可以认定被告保定中心医院的诊疗行为存在过错，理应承担相应责任，对于原告的合理损失，应由保定中心医院进行赔偿，考虑其过错程度及性质，责任程度以35%为宜。具体到原告诉讼请求，关于医疗费，原告在各院治疗均为其疾病所需，本院对此予以确认；关于保定中心医院门诊费用，本院依法核算为1206元；关于外院会诊费，保定中心医院对4000元会诊费无异议，本院不持异议，关于另外6000元会诊费，根据原告提交证据显示为ICU期间会诊，并非保定中心医院神经内科所属4000元会诊费，故对该项诉求，本院予以支持。对于河北大学附属医院等不合理费费用，本院依法予以扣减；关于博爱医院更换peg管费用，虽无相关票据，考虑到确为原告治疗所需，本院亦予以支持；复印费非法定赔偿项目，本院依法予以扣除；关于剩余药费，存在确无相关票据的问题，金额难以精确确定，考虑到原告平时治疗的实际需要，本院对该部分金额予以酌定。综上，医疗费共计支持95177元；关于误工费，原告提交劳动合同显示，其签订合同时约68岁，且未向本院提交其存在实际收入及收入客观减少的充分证据，故对该项诉求，本院不予支持；关于护理费，根据其实际护理情况和后续护理依赖情况，本院将后期护理费及实际支出护理费合并处理，依法支持296541元（至2024年9月30日）；交通费，考虑原告多次、多家医院异地就诊，本院酌定为3500元；关于住宿费，考虑原告伤情和家属陪护的实际需要和支出，本院酌定为8750元；住院伙食补助费，根据其住院期间，支持5740元；营养费，根据其营养期，支持25200元；关于残疾赔偿金，结合其年龄、鉴定报告出具时间、户籍性质，支持92391.6元；残疾辅助器具费，原告提交的为网上购买记录，其中存在重复计算的主张，但该部分未有相关票据，考虑到相关器具或用品为原告治疗所需，本院酌定支持7000元；精神损害抚慰金，考虑到原告所受损害后果及被告过错、年龄、伤残等级等，酌定为80000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定，判决如下：一、被告保定市第一中心医院于本判决生效后三十日内赔偿原告刘占芬医疗费95177元、护理费296541元、交通费3500元、住宿费8750元、住院伙食补助费5740元、营养费25200元、残疾赔偿金92391.6元、残疾辅助器具费7000元、精神损害抚慰金80000元；二、驳回原告刘占芬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7090元，由原告刘占芬负担3090元（已交纳），其余案件受理费4000元及鉴定费35000元、鉴定人出庭质询费2000元均由被告保定市第一中心医院负担（于本判决生效后三十日内日交纳）。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，并交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 员 刘晓亮二〇一九年十二月二十五日法官助理 乔 宇书 记 员 任佳文