江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏09民终4479号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司射阳支公司，住所地江苏省盐城市射阳县经济开发区人民东路99号。负责人：吴一林，该公司经理。委托诉讼代理人：袁恒彪，男，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：冯月娥，女，1959年4月9日生，汉族，住江苏省盐城市建湖县。委托诉讼代理人:房锦根，盐城市盐都区楼王法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：唐敏，女，1993年3月16日生，汉族，住江苏省盐城市射阳县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司射阳支公司（下称“人民财险射阳公司”）因与被上诉人冯月娥、唐敏机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2019）苏0902民初3606号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人民财险射阳公司上诉请求：1.改判上诉人少赔偿200000元；2.一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：1.唐敏在一审中未提交行驶证原件，无法确认行驶证是否合法有效，事故发生时是否经过年检，一审法院判决上诉人承担商业三者险内的赔偿责任没有依据；2.一审判决未剔除与交通事故无关的费用，亦未扣除非医保用药费用。冯月娥的医疗费中存在治疗糖尿病的费用，该费用与交通事故无关，一审判决未剔除。人血白蛋白的费用不在医保范围内，且人血白蛋白属于自购药，冯月娥未提供需要人血白蛋白的医嘱予以证明；3.冯月娥自身存在疾病，一审中上诉人申请伤病参与度鉴定，但一审法院未予理睬。冯月娥存在C2-T1颈椎间盘突出，后纵韧带钙化伴椎管受压等自身疾病，此与交通事故无关，但与冯月娥的伤残等级存在因果关系，一审法院在未进行伤病参与度鉴定的情形下进行判决明显错误。冯月娥辩称，1.被上诉人在一审中已提交了盐城支队四大队新区中队出具的驾驶人信息查询结果单和当事人驾驶证、行驶证，能证明唐敏持有的行驶证合法；2.上诉人要求扣除非医保用药费用没有依据。医院针对冯月娥受伤后治疗需要，使用了人血白蛋白和治疗糖尿病的药，一审法院根据医疗机构出具的正式票据核定冯月娥的医疗费正确；3.冯月娥在本起事故中无过错，其因本起交通事故致C5-7水平脊髓损伤、C6左侧横突骨折等，鉴定机构是根据冯月娥本次外伤导致的伤情进行鉴定，上诉人要求进行伤病参与度鉴定不应采信。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。唐敏未作答辩。冯月娥向一审法院起诉请求：判令唐敏、人民财险射阳公司共同赔偿冯月娥因本次交通事故造成的各项损失合计649938.31元。一审法院认定事实：2018年5月4日6时00分左右（天气：晴），盐城市青洋工业园路口，唐敏驾驶苏Ｊ×××××由东往南行驶，徐金勇驾驶苏Ｊ×××××由西往东行驶，因唐敏驾驶机动车疏于观察，徐金勇驾驶机动车判断失误，造成苏Ｊ×××××车头右部部位与苏Ｊ×××××车头左部部位相撞的事故，事故中冯月娥受伤，双方车辆不同程度受损。冯月娥当即被送往盐城市第一人民医院住院治疗。入院诊断为：1.车祸外伤；2.脊髓损伤；3.高血压；4.2型糖尿病。同年5月8日，冯月娥出院，出院医嘱为：建议继续治疗。当日冯月娥转入第二军医大学第二附属医院，入院诊断为：1.颈椎外伤伴四肢不全瘫；2.高血压病；3.糖尿病。同年5月30日，冯月娥出院，出院医嘱为：1.加强营养，全休贰月；2.定期换药，保持切口干洁；3.两月后门诊复查，不适随诊；4.对症口服药营养神经治疗；5.功能锻炼；6.颈托保护下活动。同年5月30日，冯月娥入住盐城市建湖县人民医院并于同年6月28日出院，出院医嘱为：继续治疗方案并进行康复训练。同年6月30日，冯月娥再次入住建湖县人民医院，并于同年7月28日出院。同年7月31日，再次入住该院并于同年8月28日出院。同年8月31日，再次入住该院并于同年9月25日出院。同年9月27日，再次入住该院并于同年10月10日出院。上述治疗期间，冯月娥共花费治疗费用合计159023.16元（含人民财险射阳公司垫付的1万元）。2018年11月22日，盐城市公安局交通警察支队四大队作出第320902420180016556号《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定本起交通事故中，唐敏负主要责任，徐金勇负次要责任，冯月娥无责任。审理过程中，经冯月娥申请并预交鉴定费5080元，一审法院委托盐城东方司法鉴定所对冯月娥的伤残程度及其损伤后的误工、护理、营养期和医疗费用的合理性及事故的关联性进行法医学鉴定。该司法鉴定所在查阅冯月娥事故发生后的诊疗记录时同时查阅了冯月娥在2018年4月5日的MR片，该片显示其颈椎间盘突出症，后纵韧带骨化伴椎管受压。盐城东方司法鉴定所于2019年3月27日作出盐东方司鉴所[2019]号临鉴字第054号司法鉴定意见书，鉴定结论为：“1.被鉴定人冯月娥罹遭车祸颈部脊髓损伤伴四肢不全瘫，左上肢肌力4级构成人体损伤八级伤残。2.被鉴定人冯月娥受伤后的上述损伤及遗留的症状、体征与本次车祸有直接因果关系。3.被鉴定人冯月娥本次损伤后的误工期、护理期为评残前一日，营养期为4个月，1人护理，住院期间2人护理。4.被鉴定人冯月娥在盐城市第一人民医院、上海长征医院、建湖县人民医院诊疗期间的所有药物、辅助检查、医疗耗材的使用基本合理。上海长征医院的伙食费496.5元应予剔除。人民财险射阳公司认为冯月娥自身存在颈椎、腰椎间盘突出症和颈腰椎退变伤情，申请对冯月娥自身疾病对该伤残等级的参与度进行鉴定，同时认为鉴意见认定的误工期限和护理期限过长。一审法院另查明：唐敏持有C1机动车驾驶证。苏Ｊ×××××号小型客车的登记车主为高萍，系唐敏母亲，其为涉案车辆在人民财险射阳公司投保了交强险和商业三者险（150万，不计免赔），保险期间自2017年8月6日0时起至2018年8月5日24时止，涉案交通事故发生在保险期间。一审法院再查明：冯月娥户籍所在地为江苏省建湖县近湖镇东冯村鱼塘组290号。冯月娥为证明其损失，在审理过程中提交：1.2016年3月的《建湖县房屋征收拆迁补偿协议书》证明其户籍所在地房屋已被拆除。2.建湖县近湖街道镇北村村民委员会提交的证明一份，载明：“兹有我建湖县镇北村居民冯月娥（身份证号码：）和夏文俊（身份证号码：）系母子关系，并与其子于2016年建湖县神台河改造拆迁搬离原址后在建湖县金港湾小区居住生活在一起。特此证明2019年5月17日”，该村民委员会在该证明上加盖了公章。3.冯月娥儿子夏文俊所有的位于建湖县的房屋所有权证，以上述3份证据证明其居住在城镇，相关赔偿费用应参照城镇标准计算。唐敏、人民财险射阳公司认为冯月娥的户籍所在地为农村，应参照农村标准计算相关费用，若要参照城镇标准计算应提供现居住地所辖机关和物业部门的相关证明。4.建湖县近湖镇灵通电脑网络服务部的证明一份，载明：“兹有我单位职工冯月娥从2016年6月1日开始从事保洁工作，2018年5月4日，因出车祸未到班，其月工资3000元。特此证明2019年5月14日”，该网络服务部在该证明上加盖了公章。冯月娥以此证明其存在100元每天的误工损失，唐敏、人民财险射阳公司认为该证明无相关经办人员签名且无相关联系方式，也无劳动合同和工资流水等予以佐证，且冯月娥已达法定退休年龄，故对其误工损失不予认可。5.盐城市煌嘉物业管理有限公司服务部提交的收款收据三份，金额分别为10700元、240元、600元。6.冯月娥女儿夏永红的在职证明、休假证明及工资明细，冯月娥以上述两组证据证明其女儿休假陪护和在盐城市第一人民医院的护理费用合计65840元，唐敏、人民财险射阳公司认可80元每天的护理标准和一人护理，并认为护理期限过长。7.救护车收据两张合计3400元，证明其去上海治疗和救护车的交通费合计8400元。8.上海市黄浦区荣生豪泰酒店于2019年1月17日出具的名称为江苏凯达建设工程有限公司的住宿服务费用增值税发票一张，金额为228元；盐城市亭湖区誉锦商务宾馆于2018年5月8日出具的名称为夏文俊的住宿发票一份，金额为179元，证明其治疗中产生住宿费用395.15元，唐敏、人民财险射阳公司认为第一张发票的名称不对，第二张发票的住院时间段已有相关的陪床费，故对上述两张发票不予认可。一审法院认为，冯月娥因交通事故遭受人身伤害和财物损失，依法应当得到相应赔偿。（一）关于案涉道路交通事故责任的认定。经审查，公安机关交通管理部门制作的交通事故认定书符合法律规定，双方当事人亦无异议，该认定书应作为处理本案的证据，具有证明力，即本起事故中唐敏负主要责任，徐金勇负次要责任，冯月娥无责任。（二）关于盐城东方司法鉴定所作出的盐东方司鉴所[2019]号临鉴字第054号司法鉴定意见书能否作为定案依据的问题。涉案司法鉴定意见书的鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员均具备相关的鉴定资格。人民财险射阳公司对盐城东方司法鉴定所作出的鉴定结论不认可，认为其误工、护理期限过长且申请对冯月娥的本次交通事故导致冯月娥伤残的参与度进行补充鉴定。一审法院认为，本起交通事故造成的损害后果系受害人冯月娥被机动车碰撞、跌倒发生骨折所致，事故责任认定冯月娥对本起事故不负责任，其对事故的发生及损害后果的造成均无过错。虽然冯月娥存在颈椎间盘突出症，后纵韧带骨化伴椎管受压，但在进行鉴定时，鉴定人员已经考虑到上述病情，且最终系基于颈部脊髓损伤伴四肢不全瘫和左上肢肌力4级作出的伤残认定，该结果与颈椎间盘突出症，后纵韧带骨化伴椎管受压无法律上的因果关系，受害人冯月娥对损害的发生或者扩大没有过错，不存在减轻或者免除加害人赔偿责任的法定情形，故对人民财险射阳公司申请补充鉴定不予准许，盐东方司鉴所[2019]号临鉴字第054号司法鉴定意见书应作为本案定案依据。（三）关于受害人冯月娥损失的审核确定。涉案损害赔偿的项目和标准应按法律和司法解释的有关规定计算确定。1.医疗费用：（1）医疗费。根据冯月娥提供的医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，并结合病历和诊断证明等相关证据审核，冯月娥共花费医疗费159023.16元，扣除鉴定机构建议扣除的伙食费496.5元，一审法院依法确认冯月娥花费的医疗费为158527元（精确到元）。关于人民财险射阳公司提出在医疗费用中扣除非医保用药费用的问题。国家基本医疗保险药品目录是有关职能部门建立和完善社会保险制度的要求而制定的，其适用范围为基本医疗保险和工伤保险，其适用人群为已参加社会保险统筹的民众，其制定宗旨为保障参保人员的基本用药需求。而道路交通事故是侵权引起的第三者人身伤亡造成的医疗费支出，在医院治疗伤者时，医院有权利采取合理的、必要的治疗方案和药物来抢救伤者的生命和恢复伤者的健康，如果使用了非医保用药，也是旨在及时有效的治疗伤者，医院采用何种治疗方案和使用何种药物对伤者治疗是伤者及其亲属、投保人均无法控制的，也无法履行让医院使用非医保用药对伤者进行治疗，且人民财险射阳公司未能提交证据证明冯月娥的医疗费中含有非医保用药费用，故对于扣除非医保用药费用的抗辩意见，不予采信。（2）住院伙食补助费。根据医疗机构出具的出院记录记载，冯月娥的住院时间为148天，参照一审法院所在地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准30元/日计算，确定住院伙食补助费为4440元。（3）营养费。根据鉴定意见冯月娥的营养期限为4个月，按照15元/日的标准计算，确定营养费为1800元。医疗费用合计164767元。2.伤残损失：（4）护理费。根据鉴定意见，冯月娥的护理期限为评残前一日（即326天）（住院期间2人护理），参照盐城地区当前交通事故赔偿护理80元/日的标准计算，确定护理费为37920元。（5）残疾赔偿金。冯月娥户籍所在地的房屋已拆迁其已居住于城镇，依法按照江苏省城镇居民2018年人均可支配收入标准47200元计算其残疾赔偿金，结合其年龄及伤残等级系数计算，依法确定残疾赔偿金为283200元。（6）误工费。冯月娥在交通事故发生前系建湖县近湖镇灵通电脑网络服务部的保洁人员，该服务部出具了相关的证明，但冯月娥未提供其工资收入减少的其他证据，参照盐城地区职工工资最低标准1830元每月，结合鉴定意见的误工期限，确定冯月娥的误工损失为19886元。（7）交通费。冯月娥提交了救护车费用3400元的收据，根据上述费用结合冯月娥因本次交通事故导致的较长时间的治疗，其必然会产生一定的交通费用，酌情确定冯月娥的交通费为4500元。（8）精神损害抚慰金。考虑到冯月娥在本起事故中的责任，该起事故的损害后果给其带来一定的精神痛苦和肉体痛苦，依法应当给予精神损害赔偿金以抚慰冯月娥，确定精神损害抚慰金为12000元。（9）住宿费。冯月娥系盐城建湖县人，其在上海和盐城治疗期间陪同人员应产生一定的住宿费用，但其在上海的住宿费用其提供的名称系单位名称，不能证明系因冯月娥治疗产生的费用，故对该费用不予支持，但对在冯月娥住院期间其丈夫在盐城产生的住宿费用179元，予以支持。（10）残疾器具费。冯月娥主张其存在轮椅的费用，但其无证据予以证明，故对该项主张不予支持。伤残损失合计为357685元。综上，冯月娥的各项损失合计为522452元。（四）关于道路交通事故损害赔偿的责任主体与责任划分。1.人民财险射阳公司应承担的赔偿责任。涉案车辆在人民财险射阳公司投保了交强险和商业三者险（150万，不计免赔），事故发生在保险期间，故人民财险射阳公司依法应在交强险限额内先行承担赔偿责任120000元（含医疗费用10000元、伤残损失110000元）。对于冯月娥超出交强险赔偿范围的损失402452元，因肇事车辆在人民财险射阳公司投保了商业三者险（150万，不计免赔)，唐敏负事故的主要责任，故人民财险射阳公司应在商业三者险限额内赔偿冯月娥281716元（402452*70%）（精确到元）。人民财险射阳公司已垫付冯月娥10000元，故人民财险射阳公司应在交强险和商业三者险限额范围内赔偿冯月娥391716元。2.唐敏应承担的民事赔偿责任。苏Ｊ×××××号轿车在人民财险射阳公司投保的交强险及商业三者险限额已足够赔付本案核定的应赔偿冯月娥的损失，故唐敏在本次诉讼中不需要再承担赔偿责任。但唐敏作为直接侵权人，其应按责承担一定的鉴定费和诉讼费。综上，冯月娥要求唐敏、人民财险射阳公司承担赔偿责任的诉讼请求，依法予以适当支持。据此，一审法院判决：一、人民财险射阳公司应在交强险和商业三者险限额内合计赔偿冯月娥391716元（已扣除人民财险射阳公司垫付的医疗费10000元）；二、驳回冯月娥的其他诉讼请求。上列所涉款项，各方当事人应于判决生效后十五日内履行完毕。案件受理费10299元，依法减半收取5149.5元,鉴定费5080元，合计10229.5元，由冯月娥负担1729.5元,由唐敏负担8500元。二审中，当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审相同，对一审查明的事实本院予以确认。二审另查明：唐敏于二审庭审后出示了涉案车辆的行驶证原件，人民财险射阳公司表示对涉案车辆的行驶证无异议。本案二审争议焦点为：1.冯月娥用于治疗糖尿病的费用、使用的人血白蛋白费用及非医保用药费用是否应当扣除；2.本案是否应考虑损伤参与度。（一）关于冯月娥用于治疗糖尿病的费用、使用的人血白蛋白费用及非医保用药费用是否应当扣除的问题关于治疗糖尿病的费用问题。本院认为，冯月娥本次因治疗外伤而用于控制血糖的费用应予支持。理由如下：1.涉案鉴定意见载明，冯月娥受伤前即有高血压、糖尿病，此与本次外伤虽无关，但外伤后，机体会出现应激性的血糖、血压升高，且糖尿病外伤后机体组织不易愈合，若不将血糖控制好，组织不但不愈合，还会造成更严重的并发症。为促进愈合，提高机体免疫力，减少并发症，必须控制血糖、血压，因此使用降血糖、降血压药物及对血糖、血压进行检测的费用视同合理；2.上诉人未举证证明冯月娥的医疗费中哪些是用于治疗糖尿病的费用及该费用的金额；3.上诉人在一审中并未对冯月娥用于治疗糖尿病发生的费用提出异议。关于人血白蛋白的费用问题。本院认为，人血白蛋白属自费药范畴，冯月娥亲属购买人血白蛋白是为冯月娥静脉输入，其目的在于挽救冯月娥的生命，结合冯月娥的伤情、购药时间、购药地点等，可以证明冯月娥在住院期间购买人血白蛋白是治疗其因本次交通事故所致损伤的需要，且该费用也有相应的票据予以证明，故一审判决支持该费用并无不当。关于非医保用药费用的问题。本院认为，第一，保险合同中并未明确解释按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即是非医保用药不予理赔，本案人民财险射阳公司也无证据证明已明示告知投保人非医保用药不予理赔。第二，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金。为了控制医疗保险费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案的保险合同是一份商业险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此如果非医保用药费用不赔，就明显降低了保险公司的风险，减少了保险公司的义务，限制了被保险人的权利，也有违诚信。第三，保险合同约定的是保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该条款不应简单理解为保险人不承担医保目录外的费用。依照民法的公平原则，保险人即使不承担医保目录外的医疗费，也应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。本案冯月娥治疗的用药是由医院根据其伤情需要决定的，非本人所能控制。人民财险射阳公司既没有提供证据证明冯月娥治疗的用药存在不必要和不合理，也没有提供有关鉴定机构依照法定程序出具的有效证据证明冯月娥治疗的医疗费中哪些具体药品系非医保用药及该类用药在医保范围内同类药品的医疗费用，因此应承担举证不能的法律后果。（二）关于本案是否应考虑损伤参与度的问题本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项规定，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。根据前述法律规定，在计算交通事故损害后果时，是否减轻侵权人的责任，应当根据受害人对损失的发生或扩大是否存在过错进行分析。本案中，交通事故发生前冯月娥能够正常工作、生活，自身体质本身并不增加冯月娥及其家人的负担。现冯月娥的临床诊断明确为颈椎外伤伴四肢不全瘫，其颈椎间盘突出并非侵权责任法等法律规定的过错。冯月娥在本起交通事故中无过错，所受损失与本案交通事故具有完全因果关系，故对冯月娥因交通事故产生的各项损失不应当考虑损伤参与度。综上，人民财险射阳公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人人民财险射阳公司负担。本判决为终审判决。审判长  俞静云审判员  荀玉先审判员  张海静二〇一九年十二月二十七日书记员  乔 羽