重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2019)渝01民终10442号上诉人（原审被告）：中国人民解放军第三军医大学第二附属医院，住所地重庆市沙坪坝区新桥二村，组织机构代码74745960-2。法定代表人：吴昊，该院院长。委托诉讼代理人：余静波，重庆钧儒律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：朱继芬，女，1970年3月19日出生，汉族，住重庆市丰都县。委托诉讼代理人：秦峰，重庆森吉律师事务所律师。原审原告：王某，男，2016年9月20日出生，汉族，住重庆市丰都县。法定代理人：朱继芬（王某之母），女，1970年3月19日出生，汉族，住重庆市丰都县。原审原告：何树珍，女，1941年1月14日出生，汉族，1941年1月14日出生，汉族，住重庆市涪陵区。上诉人中国人民解放军第三军医大学第二附属医院（以下简称新桥医院）因与被上诉人朱继芬及原审原告王某、何树珍医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市沙坪坝区(2018)渝0106民初13798号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月26日受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。上诉人新桥医院向本院提出上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或依法改判；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.一审法院认定事实不清，证据不足。重法[2018]医鉴12字313号司法鉴定书推定患者颅前凹筛板系术中损伤导致且造成患者继发性蛛网膜下腔出血，该结论缺乏相应过程形成机制的医学分析，与尸检报告不符，不具备客观性与科学性，不应作为定案依据。2.一审法院不予准许上诉人重新鉴定的申请，属明显程序不当，并导致判决不当。被上诉人朱继芬辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。一审诉讼中鉴定机构出具的司法鉴定意见客观、科学，具备证据效力，上诉人在一审审理过程中提出重新鉴定没有事实和法律依据，一审法院不予准许是完全正确的。原审原告何树珍、朱继芬、王某向一审法院提出以下诉讼请求：1、判令新桥医院赔偿因医疗过错导致王大军死亡所致的各项损失：死亡赔偿金643860元，丧葬费37159元，被扶养人生活费240373元，精神损害抚慰金50000元，医疗费26000元，鉴定费18000元，交通费2000元，共计1017392元。2、本案诉讼费由新桥医院承担。诉讼中，何树珍、朱继芬、王某变更第一项诉讼请求为：1、请新桥医院赔偿因王大军死亡产生的死亡赔偿金697780元，丧葬费37159元，被扶养人王某的生活费193232元，被抚养人何树珍的抚养费14971.25元、精神损害抚慰金50000元，医疗费21000元、鉴定费26130元、交通费2000元，共计1042272.25元。一审法院审理查明：王大军系何树珍之子、朱继芬之夫、王某之父，王大军因右侧鼻塞、伴脓涕1月+于2018年5月6日入住新桥医院耳鼻咽喉科诊治，入院经检查诊断为：右侧鼻腔新生物；鼻中隔偏曲；右侧上颌窦炎；右侧筛窦炎；右侧额窦炎；右侧慢性蝶窦炎；左侧蝶窦囊肿；慢性鼻炎；脾大；右肾小囊肿。完善相关检查后，术前病检提示出血、坏死，不排除恶性肿瘤可能，2018年5月8日15时30分全麻下行鼻内镜下右侧鼻腔鼻窦新生物切除术。手术历时150分钟。但王大军手术后苏醒困难，经急诊科、神经外科会诊后行颅脑CTA检查发现可疑颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血，在医院医疗科、麻醉科、神经外科、鼻外科，耳鼻咽喉科讨论后决定对王大军转入神经外科继续治疗，自转入起患者深昏迷，2018年5月11日2时50分王大军突发心跳骤停，经抢救无效于3时20分死亡，死亡初步诊断：广泛性蛛网膜下腔出血：颅内动脉瘤？原发性动眼神经损伤？视神经损伤？右侧鼻腔鼻窦恶性肿瘤；鼻中隔偏曲；右侧上颌窦炎；右侧筛窦炎；右侧额窦炎；右侧慢性蝶窦炎；左侧蝶窦囊肿；慢性鼻炎；脾大；右肾小囊肿。死亡原因：直接死亡原因考虑蛛网膜下腔出血后导致中枢性呼吸循环衰竭死亡。王大军此次医疗共产生医疗费41808.36元，已预交21000元。经患者家属与新桥医院共同委托，重庆市法医学会司法鉴定所于2018年5月15日对王大军的死亡原因进行法医学鉴定，该鉴定所于2018年7月23日出具渝法医所（2018）病例A鉴字第33号鉴定意见书：王大军，男，43岁，尸检主要发现双侧大脑蛛网膜下腔广泛出血，以额颞部为重，颅前凹筛板处有0.6cm*0.6cm破口，与右鼻腔相通，骨质下有4.5cm*1.5cm出血区，组织病理学检验见蛛网膜下腔血管增多，有些处可见呈丛状生长，动静脉管壁扭曲，厚薄不匀，可见大血管内有小血管生长，部分血管为仅有内皮的毛细血管，血管极度扩张，蛛网膜下腔大量红细胞聚集，部分出血侵及脑实质，部分出血灶周围可见铁血黄素颗粒。主要病理诊断：蛛网膜下腔出血；脑血管畸形；动静脉畸形；毛细血管扩张症；高血压病，小血管硬化；慢性支气管炎，肺气肿。鉴定意见：王大军系蛛网膜下腔出血致呼吸循环衰竭死亡。何树珍、朱继芬、王某为此次死亡原因鉴定支付鉴定费18000元。诉讼期间，根据何树珍、朱继芬、王某申请，一审法院依法委托重庆法医验伤所对新桥医院的诊疗行为是否存在过错、如存在过错，该过错与患者死亡后果之间是否存在因果关系及因果关系大小进行鉴定。2019年2月27日，重庆法医验伤所出具重法（2018）医鉴12字第313号司法鉴定意见书，鉴定意见认为：（一）王大军因右侧鼻塞，伴浓涕于2018年5月6日入新桥医院住院治疗，完善相关检查，诊断为右侧鼻腔新生物，鼻中隔偏曲，右侧上合窦炎，右侧筛窦炎，右侧额窦炎，右侧慢性蝶窦炎，左侧蝶窦囊肿，慢性鼻炎，2018年5月8日15时30分全麻下行鼻内镜下右侧鼻腔鼻窦新生物切除术，患者术后苏醒困难，急请神经外科会诊行颅脑CTA检查发现蛛网膜下腔出血，后转入神经外科予以维持血压、脱水、止血、预防癫痫、缓解血管痉挛、营养等对症支持治疗。患者术后一直深昏迷，GCS评分3分，2018年5月11日2时50分突发心跳骤停，无自主活动，经积极抢救后患者呼吸心跳、仍未恢复，血压测不出，心电图提示全心停搏，于2018年5月11日3时20分宣布临床死亡。尸体解剖证实王大军系蛛网膜下腔出血致呼吸、循环衰竭死亡。（二）王大军右侧鼻腔新生物，鼻中隔偏曲，右侧上合窦炎，右侧筛窦炎，右侧额窦炎，右侧慢性蝶窦炎，左侧蝶窦囊肿，慢性鼻炎诊断明确，有鼻腔鼻窦新生物切除术手术指征，医方术前鼻腔鼻窦肿瘤切除术知情同意书向患者告知了手术的风险性及并发症（术中损伤神经、血管及邻近器官，如：鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染等），患者签字同意后实施手术。（三）新桥医院对王大军诊疗过程中存在术中观察不仔细，手术操作不当的过错，根据王大军的司法鉴定意见书，王大军颅前凹筛板处有0.6cm*0.6cm破口，与右鼻腔相通，骨质下有4.5cm*1.5cm出血区，医方手术记录记载术中探查颅底骨质完整，未见破损；故依据现有资料推定王大军颅前凹筛板处破口系术中损伤，此损伤可伴蝶腭动脉鼻外侧支血管破裂及蛛网膜下腔动静脉畸形血管破裂出血，此颅前凹破口较大，而医方术中未仔细观察，存在明显过错。综上所述，王大军右侧鼻腔新生物，鼻中隔偏曲，右侧上合窦炎，右侧筛窦炎，右侧额窦炎，右侧慢性蝶窦炎，左侧蝶窦囊肿，慢性鼻炎诊断明确，有行右侧鼻腔鼻窦新生物切除术指征；但新桥医院存在术中观察不仔细，手术操作不当致颅前凹骨折，蝶腭动脉分支破裂，蛛网膜下腔出血；同时存在蛛网膜下腔动静脉血管畸形等患者自身因素，综合分析，王大军蛛网膜下腔出血死亡存在患者自身因素，但医方术中观察不仔细，手术操作不当为主要因素。因此鉴定意见认为，新桥医院对王大军诊疗过程中有过错，主要因素。何树珍、朱继芬、王某为此次医疗过错鉴定支付鉴定费8000元。审理中，新桥医院对重庆法医验伤所作出的鉴定意见提出以下质疑并申请鉴定人出庭接受质询：1、该鉴定推定“此损伤（即术中损伤颅前凹筛板）可伴。蛛网膜下腔动静脉畸形血管出血”，但并未见其有关该过程形成机制的相应医学分析，相反，本案尸检既未见患者脑膜（特别是厚而坚韧的双层硬脑膜）存在明确破裂的解剖依据，也未见在颅外与蛛网膜下腔之间存在其他血流通道、更未见颅外血液大量进入颅内（蛛网膜下腔）等病理表现，也即，该鉴定认定医方对患者的“蛛网膜下腔出血死亡”后果存在过错等结论与尸检所见明显相左。2、基于常识，凡能引起脑出血的病因均能引起蛛网膜下腔出血，其常见原因包括颅内动脉瘤、脑血管畸形（主要为动静脉畸形）等，而本例尸检有关“脑血管畸形（动静脉畸形、毛细血管扩张症）”等病理解剖学诊断明确提示患者存在自发性蛛网膜下腔出血的高度危险和疾病参与度，加之前述该鉴定认定“术中损伤”导致继发性蛛网膜下腔出血的机制份缺乏分析、过程不清等，实难理解该鉴定何以排除高度危险的疾病因素而认定医方为“主要因素”。庭审中，鉴定人唐某出庭针对质疑回复如下：依据医方术前记录，死者颅底骨质是完整的，未见破损，而尸检发现颅前凹筛板处有0.6cm*0.6cm破口，故该破口系手术所致，同时根据本案的病例资料及解剖证据，并没有明确发现动静脉畸形破裂等证据，且术中蝶腭动脉鼻外侧支血管破裂出血后血压骤降提示蛛网膜下腔出血，发生于手术中，所以确定该蛛网膜下腔出血系手术过程中造成的筛板处破口损伤所导致。庭审中，新桥医院另提出质疑：术后CT显示鼻腔填塞物影像学边界与筛板处破口有明显的距离，故该破口并非手术导致的损伤，鉴定人庭后经调取影像学资料，书面回复称：仔细阅术后（2018年5月8日20时6分）CT片，见右鼻腔填塞物与颅底骨无确定间隙。庭后，新桥医院提交重新鉴定申请，认为：1、通过庭审中鉴定人回复的内容，钝器力量传导致颅内血管破裂属主观推断，不符合医学临床中手术为锐性操作不存在动力传导原理的常识，也无客观证据和解剖支持。2、未注意术后CT影像组织间隙等足以否定手术直接导致筛板创口的结论。一审法院未予准许重新鉴定。另查明，死者王大军已于2015年购买位于九龙坡区经纬大道XXXX号X幢XX-X号房屋，并在重庆市马家岩二手车交易市场从事二手车买卖多年。一审法院认为：关于新桥医院对王大军的诊疗行为是否存在过错及该医疗过错与损害后果之间有无因果关系，因涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越普通人的经验和学识，人民法院可以在借助医学专家的鉴定意见基础上，结合全案证据进行综合分析认定。本案中，重庆法医验伤所具有相应的司法鉴定资质，鉴定程序也不违反法律规定，其所作出的鉴定意见，经庭审质证，何树珍、朱继芬、王某无异议，新桥医院认为鉴定意见的依据不足，并要求重新鉴定。通过审查该鉴定意见及鉴定人的回复，该鉴定意见系在依据病例资料及王大军的死亡原因司法鉴定意见书载明的事实基础上，经分析认为筛板破口和骨质下4.5cm*1.5cm出血区的位置相对应、术中出现蝶腭动脉鼻外侧支血管破裂后血压骤降提示蛛网膜下腔出血的时间前后相继，“推定王大军颅前凹筛板处破口系术中损伤，此损伤可伴蝶腭动脉鼻外侧支血管破裂及蛛网膜下腔动静脉畸形血管破裂出血”，进而得出“医方在术中存在观察不仔细，手术操作不当致颅前凹骨折，蝶腭动脉分支破裂，蛛网膜下腔出血。同时存在蛛网膜下腔动静脉血管畸形等患者自身因素，但医方术中观察不仔细，手术操作不当为主要因素”的鉴定意见。新桥医院虽提出质疑，但并未举示充分的医学理论或证据证明是何原因导致病例资料记载的“行颅脑CTA检查发现可疑颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血”，而该鉴定意见在明确存在蛛网膜下腔动静脉血管畸形等患者自身因素的前提下，从现有鉴定材料分析得出的结论依据充分、分析严谨，该鉴定意见客观、公正、准确，一审法院予以确认，新桥医院依据前述质疑提出重新鉴定的申请，并不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，一审法院依法不予准许。依据本案的具体情形并参考鉴定意见书，一审法院确定由新桥医院对王大军死亡所造成的损害后果承担80%的赔偿责任。关于各项损失范围及标准，一审法院确认如下：1.医疗费，依据医疗机构出具的费用收据，结合病例资料等相关证据，凭据支持21000元。2.死亡赔偿金，王大军生前虽为农村户籍，但在九龙坡城镇地区居住已满一年，并有相应工作及收入，按照重庆市上一年度城镇居民人均可支配34889元收入计算20年，支持697780元。何树珍、朱继芬、王某主张被抚养人王某的生活费193232元及何树珍的生活费14971.25元，并未超出计算标准，予以支持。3.丧葬费，何树珍、朱继芬、王某主张37159元亦未超出计算标准，予以支持。4.鉴定费，凭据支持26000元。5.交通费，酌情支持2000元。上述各项损失合计992142.25元，应当由新桥医院承担80%赔偿责任，即793713.8元。其余20%由何树珍、朱继芬、王某自行承担。精神损害抚慰金，依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定及本案具体情形，酌情支持50000元。综上，新桥医院应向何树珍、朱继芬、王某赔偿843713.8元。据此，一审法院判决：一、对于原告何树珍、朱继芬、王某因王大军死亡产生的医疗费21000元，死亡赔偿金（包含被抚养人生活费）905983.25元，丧葬费37159元，鉴定费26000元，交通费2000元，共计992142.25元，由被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院承担80%赔偿责任，即793713.8元，此款限被告于本判决生效之日起十五日内支付原告何树珍、朱继芬、王某。剩余20%即198428.45元由原告何树珍、朱继芬、王某自行承担。二、被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院支付原告何树珍、朱继芬、王某精神损害抚慰金50000元，此款限被告于本判决生效之日起十五日内支付原告。三、驳回原告何树珍、朱继芬、王某的其他诉讼请求。案件受理费5486元，减半收取2743元（原告已预交），由被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院负担2194.4元，原告何树珍、朱继芬、王某负担548.6元。二审审理中，当事人均未举示新证据。经二审查明的事实与一审法院认定一致，本院予以确认。上诉人新桥医院认为重法[2018]医鉴12字第313号司法鉴定书的鉴定结论明显依据不足，遂向本院申请就新桥医院在本案中是否存在医疗过错、医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行重新鉴定。本院认为，一审法院依据当事人申请，委托由当事人共同选择重庆法医验伤所进行司法鉴定，该鉴定意见的鉴定机构具有司法鉴定资质，鉴定人员具有相应资格，所依据的鉴定材料经当庭质证，其程序合法，依据充分。重庆法医验伤所出具重法[2018]医鉴12字第313号司法鉴定书后，其鉴定人员依照法律规定出庭接受了质询，一审也组织当事人对鉴定意见、鉴定人的答复意见进行质证，该鉴定意见经过举证、质证和认证，应当作为认定本案事实的重要证据予以采信，新桥医院在二审中提出重新鉴定申请，但并未提出事实和理由说明该鉴定意见存在需重新鉴定的法定情形，故对新桥医院重新鉴定的申请不予准许。另，基于前述原因，一审法院对重新鉴定申请不予准许的处理结果正确，且一审判决对此析法说理详尽，本院不再赘述。一审法院结合渝法医所（2018）病例A鉴字第33号鉴定意见书、重法[2018]医鉴12字第313号司法鉴定书等证据，认定新桥医院的诊疗行为存在过错，并对其死亡后果承担80%的赔偿责任，认定事实清楚，适用法律正确，本院予以确认。综上，上诉人新桥医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，判决结果正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4369元，由上诉人中国人民解放军第三军医大学第二附属医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇一九年十二月二十日法官助理  黄 琦书 记 员  陈 思