河北省保定市满城区人民法院民 事 判 决 书（2019)冀0607民初2017号原告：刘春华，男，1974年10月14日出生，汉族，住河北省保定市满城区。委托诉讼代理人：万喜林、张立烨，河北匡合律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。法定代表人：张红路，该公司总经理。委托诉讼代理人：李闯，河北澜森律师事务所律师。原告刘春华与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘春华的委托诉讼代理人张立烨、被告人寿保险公司的委托诉讼代理人李闯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘春华向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费48722元；2.诉讼费由被告负担。事实和理由：2019年3月2日在河北省沧州市河间市，原告刘春华在驾驶的冀Ｆ×××××货车停驶下车过程中不慎跌落摔伤，先在河间市人民医院急诊治疗，后转至中国人民解放军第二五二医院住院28天，诊断为右股骨干骨折、左髋关节脱位、左足外踝骨折等。原告在被告处投保了《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》，每人最高保额50000元，保险期间为2018年4月23日至2019年4月22日。事故发生后，原告多次与被告协商，被告未给予赔付，为维护原告合法权益，特诉至法院。被告人寿保险公司辩称，首先，本案原告存在严重的过错。投保车辆在2018年12月份曾发生过交通事故，该事故足以影响合同签订或提高费率。《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）》第十一条“明确说明与如实告知”条款约定：“投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费”。满城区人民法院（2019）冀0607民初70号《民事判决书》已经确定该车发生过交通事故，原告应提供维修或更换的证据，以证明2018年12月份发生交通事故后，该车辆可以安全行驶。同时，原告故意或重大过失未告知投保车辆的核载人数，《保险单》载明被保险人数为3人，车辆行驶证上核定人数为2人。根据《保险单》特别约定部分第二条约定“被保险人人数与行驶证上核载人数要保持一致，超过不予承保”。其次，事故发生后，被告未接到原告的事故通知，原告多次索赔与协商的事实不存在，被告未接到原告的索赔通知，被告对保险事故的成因无法确定。《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）》第十三条“保险事故的通知”条款约定：“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知本公司。若因故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”。第三，本次事故发生在原告下车过程中，不属于理赔范围。《机动车商业保险行业基本条款》中的《机动车车上人员责任保险条款》有相关规定，车上人员险的赔偿范围是保险事故发生时在被保险机动车上的自然人。《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）》第五条约定的保险责任为“驾驶或搭乘合同约定的交通工具时遭受的意外伤害”。第四，原告应当出具《交通事故认定书》，《保险单》特别约定第三条“必须出具交通事故责任认定书，针对未出具交通事故责任认定书的交通事故不予承担责任”。第五，事故发生属于摔伤，原告却住院28天，可能存在过度治疗或拖延治疗的情形。此外，原告所称保额不正确，每人最高保额应为36000元。综上，请依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年4月23日至2019年4月22日，投保人赵金盼在被告人寿保险公司为车牌号为冀Ｆ×××××重型自卸货车投保了《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）》主险一份、《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》附加险一份、《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》附加险一份。2019年3月2日，在河北省沧州河间市，赵金盼雇佣的司机刘春华驾驶冀Ｆ×××××重型自卸货车下车时从车上摔下受伤。原告受伤后先被送往河间市人民医院急诊治疗，拍片显示：右股骨干骨折、左髋关节脱位。后被送往中国人民解放军第二五二医院住院治疗，诊断为：1.右股骨干骨折；2.左髋关节脱位；3.左侧股骨头骨折，髋臼游离体存在；4.左侧髌骨骨折；5.左侧外踝骨折；6.右踝关节可疑骨折韧带损伤；7.耻骨联合分离；8.心房纤颤。住院28天，2019年3月30日出院。两个医院共计支付医疗费48672.2元。病历取证费49.8元不属于医疗费，不予计入。另查明，原告刘春华的驾驶证、从业资格证和冀Ｆ×××××重型自卸货车的行驶证均年检有效。庭审中，原告刘春华称事故发生后向当地公安交警部门报过案，也向被告人寿保险公司报过案，对此被告不认可。原告提供的《保险单》显示，赵金盼投保的《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》每人最高保额50000元；被告提供的《保险单》显示，赵金盼投保的《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》每人最高保额36000元。后经与被告人寿保险公司核实，分析认为《保险单》保额不一致的原因是系统导出时的错误。本院认为，赵金盼为其所有的冀Ｆ×××××重型自卸货车在被告人寿保险公司投保，赵金盼交纳保险费后，被告人寿保险公司为赵金盼出具了《保险单》，保险合同成立并生效。原告刘春华受赵金盼雇佣，在驾驶冀Ｆ×××××重型自卸货车下车时从车上摔下受伤，其为驾驶车辆而上、下车的行为属于驾驶车辆的范畴，且《保险单》特别约定第三条“为维系车辆继续运行，为该车加水、加油、维修、换胎等临时停放过程中随车司乘人中遭受的意外伤害，也在理赔范围”，据此可认定原告刘春华的意外摔伤属于被告人寿保险公司的理赔范围。被告人寿保险公司称投保车辆曾发生交通事故，原告存在严重过错或存在故意不告知的行为。经查，投保车辆于2018年12月24日发生过交通事故，晚于保险合同签订时间，保险条款“明确说明与如实告知”约定在订立合同时应如实告知，订立合同时该交通事故尚未发生，故被告人寿保险公司以此抗辩不承担给付保险金的主张不予支持。此外，被告人寿保险公司称原告故意或重大过失的未告知投保车辆的核载人数，理由是《保险单》被保险人数为3人，行驶证核定人数为2人，本院认为被告人寿保险公司作为专业保险单位，在订立保险合同时应严格审查相关证件，因被告人寿保险公司不能提供证据证明其尽到了审查义务，也未能提供证据证明原告隐瞒了车辆行驶证核载人数的情形，故对被告此项抗辩亦不予支持。至于《交通事故认定书》，因原告此次意外受伤可能不属于公安交警部门处理交通事故的范围，所以没有《交通事故认定书》，但原告意外受伤属实，与被告人寿保险公司承保的保险责任相符。此外，被告人寿保险公司辩称原告可能存在过度治疗、拖延治疗的情形，但未提供证据证实，本院不予认定。综上，原告要求被告支付保险金的诉求，应予支持。关于《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》每人最高保额问题，由于《保险单》系被告人寿保险公司出具，故应以原告刘春华提供的《保险单》载明的保额为准，即每人最高保额为50000元。根据《保险单》中特别约定第5条“针对未获基本医疗等赔付的被保险人免赔额为500元，赔付比例为90%”的约定，因原告刘春华称受伤后的医疗费没有得到过任何形式的赔付，故此次原告刘春华应得到的保险金为43355元【（48672.2元－500元）×90%】。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第二十三条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效后十日内向原告刘春华赔付医疗费保险金43355元；二、驳回原告刘春华其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1018元，减半收取计509元，由原告刘春华负担56元，被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担453元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审判员  孙立新二〇一九年十二月二十四日法官助理王楠书记员杨策