福建省政和县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0725民初932号 原告：王永兵,男,1947年10月10日出生,汉族,农民，住政和县。 原告：吕庭芳,男,1972年8月24日出生,汉族,农民，住政和县。 原告：吕正辉,男,1996年8月10日出生,汉族,农民，住政和县。 原告：吕某,女,2009年5月28日出生,汉族,学生，住政和县。 法定代理人：吕庭芳（系吕某之父），男，1972年8月24日出生，汉族，农民，住政和县。 以上四原告共同委托诉讼代理人：高机焕，福建宽达（政和）律师事务所执业律师。 以上四原告共同委托诉讼代理人：王晓龙，福建宽达（政和）律师事务所实习律师。 被告：政和县医院，住所地福建省政和县熊山街道翻身街1号。 法定代表人：陈文培，院长。 委托诉讼代理人：张迪，北京大成（福州）律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人：杨丁娟，北京大成（福州）律师事务所执业律师。 原告王永兵、吕庭芳、吕正辉、吕某与被告政和县医院（以下简称“县医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王永兵、吕庭芳及四原告的共同委托诉讼代理人高机焕、王晓龙到庭参加诉讼,被告县医院的委托诉讼代理人张迪、杨丁娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王永兵、吕庭芳、吕正辉、吕某向本院提出诉讼请求：1.判决县医院赔偿四原告医疗费用等各项损失1103813元，庭审中根据新标准主张误工费240.6元／天、丧葬费38133元、护理费240.6元／天，增加金额9520.72元；2.判决县医院承担因本案四原告花费的律师代理费用20000元。事实与理由：2018年8月15日，受害人王光梅因反复发作性头痛到县医院治疗，县医院以王光梅患神经血管性头痛收入院住院治疗，2018年8月16日检验报告单显示：糖类抗原19-9测定值为：102.26Ｕ／ｍｌ（正常值0-37），高出正常值的上展两倍多，县医院对该项检测结果未予重视，亦未将可能引起糖类抗原19-9测定值升高的原因告知王光梅，更未告知要查明该指标的原因。2018年8月17日王光梅病情好转，在县医院的同意下办理了出院手续，医生仍未告知要定期检查糖类抗原19-9。直至2019年1月1日王光梅因反复咳嗽、气喘1月余再次到县医院入院治疗，经检查糖类抗原19-9测定值为2697.81Ｕ／ｍｌ，县医院才告诉王光梅该检测结果，该检测意味着恶性肿瘤，王光梅便立即要求转上级医院治疗。县医院同意后，王光梅于2019年1月9日到解放军476医院住院治疗，经该院检查治疗后，建议转肿瘤科治疗，王光梅遂于2019年1月11日到福建省肿瘤医院住院治疗，被诊断为胃贲门低分化腺癌累及胃体、胃底伴左锁骨上窝淋巴结转移伴肝胃间隙、膈肌脚后方、腹腔及腹膜后、髂总多发淋巴结肿大，左肺小结节转移待排，纵隔及双肺门淋巴结转移等，即王光梅被诊断为胃癌且已属晚期。后王光梅多次在福建省肿瘤医院、南平市第一医院、省立医院等医院治疗。王光梅2019年1月被福建省肿瘤医院确诊为胃癌晚期后，与县医院发生纠纷，并经政和县医患纠纷调处中心调解，医患纠纷调处中心于2019年4月25日委托福建南方司法鉴定中心鉴定县医院对王光梅的诊疗是否存在过错等进行鉴定，福建南方司法鉴定中心于2019年5月21日作出南方司鉴中心（2019）临鉴字第668号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：县医院在王光梅患胃贲门低分化腺癌的病情被延误上存在过错，其过错与病情延误具有因果关系，其参与度约为百分之七十五。王光梅所患疾病治疗后不容乐观，给其本人及亲属带来了极大的精神负担，虽然王光梅积极治疗，依旧因病情恶化于2019年6月24日死亡。依据有关的法律规定，因县医院的过错造成病情延误导致王光梅病情恶化死亡的损失有：医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通住宿费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚（赡）养人生活费、办理丧葬事宜费用、精神抚慰金等，以上合计人民币1379766.8元。依据南方司鉴中心（2019）临鉴字第668号《福建南方司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》的鉴定意见及法律规定，应由县医院承担主要责任，即赔偿1113333.72元。 县医院辩称：一，本案应当启动医疗损害鉴定程序，南方鉴定中心鉴定结论中的损害后果系“病情延误”，并非针对患者王光梅死亡的后果作出的鉴定结论，但起诉时患者王光梅死亡，南方鉴定中心的结论已不适用现有情况；南方鉴定中心作出“县医院在王光梅患胃贲门低分化腺癌的病情被延误上存在过错，其过错与病情延误具有因果关系，其参与度约为百分之七十五”结论的依据明显不足，鉴定程序严重违法，依法不能作为本案的定案依据。理由：（1）2019年4月25日南方鉴定中心在开听证会时，患者王光梅本人到场参加，而2019年6月24日王光梅因胃癌伴多发转移死亡，因此，南方鉴定中心作出的鉴定结论已经不符合现有情况，损害后果发生变动；（2）南方鉴定中心作出结论的依据明显不足。第一，南方鉴定中心的鉴定书未按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定第三项“鉴定的依据及使用的科学技术手段”进行说明，仅凭个人臆测，随意草率作出鉴定，判定为责任比例75%明显错误；第二，根据侵权责任法第五十八条规定，推定医院诊疗过程有过错，需要分析医院违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；第三，《司法鉴定程序通则》第二十三条规定，鉴定中心在鉴定分析过程确定医疗行为存在过错时应当明确医疗规范的标准，但南方鉴定中心并没有明确分析县医院诊疗行为违反了哪部诊疗规范的规定；（3）南方鉴定中心在鉴定书中并未对鉴定人鉴定资格进行说明，违反福建省高级人民法院《关于委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》及民事证据规则的相关规定，鉴定程序严重违法；二、诊疗过程中，主治医生多次对“糖类抗原CA19-9”升高问题向患者王光梅进行提示，并要求做CT辅助检查，以便诊断，王光梅拒绝配合检查，并要求出院，县医院已经医嘱要求三个月内复查肿瘤标志物，但王光梅未遵医嘱进行复查，未能及时发现“糖类抗原CA19-9”升高的原因的主要过错在于患者自身。本案中的损害结果既患者死亡的损害后果的原因为胃癌，是王光梅自身疾病，并非县医院造成，死亡后果与县医院无因果关系，四原告要求县医院承担80%赔偿责任有违常识和法律规定。（1）患者王光梅头痛住院，前后只有3天，是以头痛为主诉入院，本次住院的主要目的是排除头部疾病。期间主治医生考虑患者王光梅平素常反复头疼，常自服止痛药物改善头疼，入院前1年余因“反复便血伴肛门疼痛”，已就诊于县医院肛肠科，进行过肠镜检查，该次完善相关检查主要为了排除脑动脉瘤、血管炎等颅内病变，因考虑患者44岁，既往有肠道疾病，故予完善消化系+双肾+妇科彩超、女性肿瘤标志物5项等项检查，县医院已在合理限度内尽量完善对患者各项机能的检查；（2）女性肿瘤标志物5项检验报告单出来后，只有糖类抗原CA19-9测定的数值轻度升高，因该肿瘤标志物临床中存在假阳性的可能，不能作为确诊癌症的指标。主治医师已重视糖类抗原CA19-9升高的问题，要求患者进一步检查肺部CT平扫等项目的检查。因患者一年前在肛肠科住院时已经行肠镜检查，未见明显癌前期病变，该次住院全腹彩超未见病变；医生告知检查肺部CT平扫、胃肠镜检查，患者王光梅均表示不查，其认为自己以血管神经性头痛住院，该次入院前一年已经进行过肠镜检查，未见异常，认为县医院开出肺部CT检查就是过多的检查项目，不同意再做双肺CT平扫，并要求出院。这一点说明患者不积极配合检查，导致无法确诊，该点在《出院记录》中已明确记录；（3）在县医院的医院系统中，“女性肿瘤标志物5项”或者“女性肿瘤标志物3项”是肿瘤标志物联合检测，其中“女性肿瘤标志物5项”包括“癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原125、糖类抗原15-3、糖类抗原19-9”五项，“女性肿瘤标志物3项”包括“糖类抗原125、糖类抗原15-3、糖类抗原19-9”三项。主治医生在出院医嘱“出院后3月复查糖类抗原15-3”，实际即检测女性肿瘤标志物5项或3项，只要病人遵医嘱到县医院复查，必然能尽早对胃癌进行确诊，但王光梅并未遵医嘱三个月内来县医院复查或其他医院检查。导致胃癌未能更早确诊的主要过错方为王光梅；（4）2018年8月15日至8月17日的《出院记录》“出院诊断”第3点有明确载明“糖类抗原19-9测定升高原因待查”；“辅助检查”载“糖类抗原19-9测定102.26U/ml↑”、“双肺CT平扫拒查”，医嘱三个月内复查肿瘤标志物，因此不存在忽略糖类抗原CA19-9的升高异常之处；（5）“糖类抗原19-9测定102.26U/ml”轻度升高，不能确诊有癌症，须结合其他诊疗方法动态观察。其二，《常用血清肿瘤标志物检测的临床应用和质量管理》第6.3.1也提到“单一肿瘤标志物升高，不能作为肿瘤是否存在的证据，而应与其他检查相结合。”三、四原告诉请的各项赔偿项目金额偏高，部分项目没有事实与法律依据，依法应予剔除或降低数额。1、医疗费：（1）侵权责任法的基本原则是填补受害者的实际损失，医疗费部分已经由医保中心直接统筹支付，不属于四原告支出的医疗费，不应当重复主张；（2）两笔检验费未提供医嘱证明与治疗的关联性，不同意赔偿；（3）患者王光梅第一次住院即2018.8.15-8.17期间所产生的医疗费是其自身原因必然需要的费用，不应由县医院承担；2、误工费：根据人身损害司法解释规定并参考福州市中级人民法院（2018）闽01民终6863号、9064号等多份判决书意见，“未提供劳动合同、工资发放记录等证据，应按福州市最低工资1650元/月计算误工费”的意见，四原告未提供证据证明王光梅生前有工作、收入标准及因此存在收入减少的情况，四原告主张每日240.6元的工资损失没有事实与法律依据，不应当支持误工费主张。即便计算也仅能按南平市2018年最低工资标准计算。另外，王光梅自身患有胃癌，误工费并非本案损失；3、护理费：四原告未提供雇请护工并支出护理费的相关凭证，四原告主张每日240.6元的工资损失没有事实与法律依据，不应当支持。若为亲属护理，则应当根据亲属的收入减少来计算，但原告未提供亲属因请假护理导致的收入减少情况，不应当支持护理费主张；4、住院伙食补助费过高，每日不应当超过30元；5、营养费：诉请没有事实依据，原告没有提供购买营养品支出凭证，且事实上王光梅已去世，不存在再购买营养品的问题，不应当支持该项主张；6、交通住宿费：诉请过高，根据人身损害司法解释第22条的规定，交通费应当以正式票据为凭，四原告仅提供一次福州回政和县的车票，未提供其他趟的交通费以及住宿费发票，要求6000元过高，不应超过3000元；7、死亡赔偿金数额没有异议；8、丧葬费：对原来的数额没有异议，对新的数额要求原告提供新的标准的依据；9、被抚养人生活费：王光梅的父亲王永兵常住地长城村代码为122，属于镇乡结合部，应按农村居民人均生活消费支出14943元/年计算；10、办理丧葬事宜费用诉请过高，未提供发票，且相关费用已包含在丧葬费中，不能再重复主张；11、精神抚慰金诉请过高，不应当超过30000元；12、律师费不属于人身损害司法解释、侵权责任法等规定的人身损害的赔偿范围，不应当支持。 四原告围绕诉讼请求向法庭提交如下证据： 1.王光梅县医院病历材料（2018年8月15日至8月17日）。拟证明：2018年8月15-17日受害人王光梅因反复发作性头痛到县医院治疗，检验报告单显示:糖类抗原19-9测定值为：102.26U/ml(正常值0-37),高出正常值的上展两倍多，但县医院对该项检测结果未予重视，亦未将可能引起糖类抗原19-9测定值升高的原因告知王光梅，更未告知王光梅及家属进一步治疗查明糖类抗原19-9测定值升高的原因，也没有要求王光梅及家属出院后及时行排除消化系统恶性肿瘤。县医院质证认为：对该证据的三性没有异议，对证明对象部分有异议，县医院基于为患者考虑要求患者检查女性肿瘤标志物5项等检查。王光梅未遵医嘱三个月内复查，导致病情延误诊断，王光梅自身过错更大。 2.县医院病历（2019年1月1日至1月3日）、中国人民解放军四七六医院病历（2019年1月9日至1月11日）、福建省肿瘤医院病历（2019年1月11日至1月19日）。拟证明：2019年1月1日王光梅再次到县医院入院治疗，经检查受害人王光梅糖类抗原19-9测定值为：2697.81U/ml，遂转解放军476医院住院治疗，该院建议转肿瘤科治疗，王光梅遂于2019年1月11日到福建省肿瘤医院住院治疗，被诊断为胃癌且己属晚期。县医院质证认为：对该组证据的三性及证明对象没有异议，但是入院情况显示王光梅是以头疼为主诉入院的，王光梅未遵医嘱在三个月内复查，而是2019年1月1日才去复查，距离第一次出院有四个半月，已经延误了病情。 3.福建省肿瘤医院病历六次（2019年1月29日至2月1日，2019年2月18日至2月21日，2019年3月3日至3月7日，2019年3月21日至3月24日，2019年4月8日至4月9日，2019年5月24日至5月25日），南平市第一医院病历（2019年4月11日至4月15日），福建省立医院门诊病历（2019年5月25日至5月29日），县医院病历两次（2019年5月9日至5月20日、2019年5月29日至6月24日）。拟证明：王光梅被诊断为胃癌且己属晚期后，多次在福建省肿瘤医院住院、到南平市第一医院、省立医院等医院治疗，但终因病情恶化于2019年6月24日去世。县医院质证认为：对该组证据的三性及证明对象没有异议。 4.县医院医疗费发票、解放军四七六医院医疗费发票、福建省肿瘤医院医疗费发票、南平市第一医院医疗费发票、福建省立医院门诊医疗费发票及检测、检验发票。拟证明：王光梅在多家医院治疗及花费医疗费用184573.9元，其中一个15800元在臻和(北京)科技有限公司所做的检测费用，是应省肿瘤医院的要求对肿瘤基因进行检测，以便更精准的靶向治疗。县医院质证认为：对真实性没有异议，但对部分证明对象有异议，医疗费部分已经由医保中心直接统筹支付，不属于四原告支出的医疗费，不应当重复主张，请求剔除统筹部分；检验费15800元，四原告没有提供肿瘤医院的医嘱单，是否与治疗有关联性、是否属于必要的治疗四原告没有证据证实，未提供医嘱证明与治疗的关联性，检验费应予剔除；患者王光梅第一次住院即2018.8.15-8.17期间所产生的医疗费是其自身原因必然需要的费用，不应由县医院承担。 5.《福建南方司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》。拟证明：县医院在王光梅患胃贲门低分化腺癌的病情被延误上存在过错，过错与病情延误具有因果关系，其参与度约为百分之七十五。县医院质证认为：对该组证据的形式真实性没有异议，但对合法性及关联性、证明对象有异议。异议内容详见答辩意见。 6.驾驶证、行驶证、不动产权证。拟证明：受害人居住政和城关从事交通运输业工作。县医院质证认为：对真实性没有异议，但对部分证明对象有异议，行驶证、驾驶证不能反映王光梅从事的职业及收入情况，应当补充运输行业从业资格，并造成收入减少的相关证明材料。对房产证没有异议。 7.居民死亡医学证明书、火化证。拟证明：王光梅是因为胃癌晚期不治死亡，己于2019年6月24日死亡。县医院质证对该组证据的三性及证明对象没有异议。 8.户口本、结婚证、家庭成员户籍证明、户口注销证明、长城村村委会证明。拟证明：四原告的主体资格，受害人家庭成员及被抚（赡）养人情况。被抚养人应按照城镇标准计算生活费，长城村属于城镇规划区，另122代码也属于城镇范畴。县医院质证认为：对城乡规划122代码没有异议，对结婚证、户口注销证明真实性没有异议，对户口本、长城村村委会证明由于原告方没有提供原件，不予质证，不能证明被抚养人情况。 9.交通费票据及过程说明。拟证明：就医及办理丧葬事宜交通费用6000元。县医院质证认为：对三性没有异议，对证明对象有异议，仅提供一次交通票，原告证明的目的有包括丧葬费，但是未提供相应发票和其他趟治疗的交通票，也没有提供办理丧葬事宜支出的交通费，不能证明其主张。县医院认可交通费3000元。 10.代理费发票、代理合同、南平市律师服务收费指导标准（试行）。拟证明：四原告因本次诉讼花费律师费用2万元。县医院质证认：对真实性没有异议，对关联性及证明对象有异议，律师费并不属于人身损害的赔偿项目，且双方并未协商约定四原告律师费由县医院承担，不应当支持。 本院对四原告提交的证据，认证意见如下： 证据2、3、7，县医院对其三性及证明对象没有异议，予以采信；证据1、4、5、6、9、10，县医院对其真实性无异议，对其真实性予以确认；证据8，县医院对结婚证、户口注销证明真实性无异议，予以确认，户口本、长城村村委会证明，原告方提交原件核对，本院对其真实性予以确认。 县医院围绕其诉讼主张，提交如下证据： 1.住院病案首页、出院小结、入院记录等资料。拟证明：1、2018.8.15-8.17《住院病案首页》及《出院记录》的“出院诊断”均明确载“糖类抗原19-9测定升高原因待查”；《出院记录》“辅助检查”载“糖类抗原19-9测定102.26U/ml↑”、“双肺CT平扫拒查”；另检验报告单中，很明显只有糖类抗原19-9测定的数值升高，其他项均为正常值；2、县医院已针对患者实施了多方面的检查：（2017-05-14）肠镜检查、(2018-08-15)血常规、消化系+双肾+妇科彩超、头颅磁共振+MRA、生殖类激素5项、女性肿瘤标志物5项、心电图等，患者拒查双肺CT平扫。3.病程记录第二页有记载“双肺CT平扫拒查”。 2.县医院电脑开单截图。拟证明：在县医院系统中“女性肿瘤标志物5项”或者“女性肿瘤标志物3项”是必选组合检查的，其中“女性肿瘤标志物5项”包括“癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原125、糖类抗原15-3、糖类抗原19-9”五项，“女性肿瘤标志物3项”包括“糖类抗原125、糖类抗原15-3、糖类抗原19-9”三项。如果患者在三个月内复查是可以发现糖类抗原19-9升高的原因。 3.2019.1.1-1.3住院病案首页、出院记录、入院记录等。拟证明：2019年1月1日王光梅以“反复咳嗽、气喘1月余”为主诉入院。《出院记录》的“入院诊断”载“糖类抗原19-9测定升高原因待查”，“入院情况”载“发现糖类抗原19-9测定升高……病史4月”；辅助检查载“女性肿瘤标志物5项（2019-01-03）糖类抗原19-92697.81U/ml↑。”距离第一次住院2018年8月17日出院相隔四个半月，王光梅延误病情的主要原因为其未遵医嘱在三个月内及时复查糖类抗原。 四原告对证据1、2、3质证认为：如果以上证据1、2、3的病历材料与封存的一致，则对真实性认可。第一次住院的病历材料不能证实院方要证明的问题，在出院诊断已经明确19-9升高原因待查，既然升高，为什么不进一步要求王光梅查明原因。在医嘱中仅仅告知出院后三个月复查测定15-3，王光梅不具有相应的医学知识，医嘱并没有让王光梅对19-9这一项进行复查，也未向王光梅说明15-3检查包括19-9检查。对县医院提到15-3检查就包括了19-9检查有异议，县医院在出院医嘱没有告知王光梅15-3复查的意义，更没有告知王光梅要检查19-9，所以造成本案不能及时查处并且排除恶性肿瘤。是县医院疏忽才导致王光梅病情延误。对电脑截图有异议，仅仅是县医院的说法，县医院是专业的医疗机构，应对患者尽到说明。糖类抗原15-3与19-9明显是不同的项目。 县医院陈述证据来源于封存病历档案，经审查与原告提交的相应证据能够相印证，本院对上述证据真实性予以确认。 审理、鉴定过程县医院补充如下证据：证据1.2019年5月9日-5月20日住院病历52张。拟证明：2019年5月9日-5月20日王光梅第三次住院期间的客观记录诊疗活动和主观分析病历资料；证据2.2019年5月29日-6月24日住院病历46张。拟证明：2019年5月29日-6月24日王光梅第四次住院期间的客观记录诊疗活动和主观分析病历资料；证据3.2019年5月9日-5月20日住院期间13张住院检查报告单。拟证明：2019年5月9日-5月20日王光梅第三次住院期间的客观记录诊疗活动和主观分析病历资料；证据4.2019年5月29日-6月24日住院期间3张住院检验，9张报告单。拟证明：2019年5月29日-6月24日王光梅第四次住院期间的客观记录诊疗活动和主观分析病历资料；证据5.2018年12月5日门诊医学影像（CT）诊断报告单1张。拟证明：2018年12月5日-2019年5月23日王光梅多次门诊期间的检验报告单，报告单原件已交至患者；证据6.住院收费发票4张。拟证明：同原告方提交县医院四张住院发票；证据7.2018.12.5-2019.5.27期间多次门诊费用清单（汇总）。拟证明：2018.12.5-2019.5.27期间王光梅多次至县医院门诊治疗，合计医疗费产生3680.53元，但发票原件在原告方手中，县医院电脑系统仅能打印费用清单；证据8：2018年8月17日-2019年6月30日门诊开药处方共12张、32次。拟证明：2018.12.5-2019.5.6门诊开药处方记录。多次在县医院门诊就医；证据9.40年间贲门腺癌临床病理特征变化及其对生存期的影像共38张。拟证明：贲门腺癌恶性程度很高，疾病发展的过程很快；证据10.中国胃癌流行病学现状。拟证明：胃癌是恶性肿瘤，预后相对较差，死亡率第三位，诊断胃癌与CA199没有直接关联。四原告方对上述证据质证认为：证据1、2真实性没有异议；证据3、4、5真实性没有异议，但该类检查报告单，院方未将该报告单交给原告方，而是主治医师阅后直接存入档案，报告单、CT单都是院方持有；证据6、7、8没有异议；证据9、10有异议，证据9、10不符合证据的形式，仅是个人观点。本院对证据1-8真实性予以采信，证据9、10，不符合民事证据要求，不予确认。 根据鉴定机构的要求及县医院的申请，本院于2019年11月1日到福建省肿瘤医院调取王光梅的全部病历资料，王光梅福建省肿瘤医院的病历与四原告提交的1-7次病历资料相比，多出的部分为：王光梅第1到7次福建省肿瘤医院住院病案首页、1-7次就医住院费用结算单、1-7次住院费用汇总清单。原被告方对上述证据真实性均无异议，本院予以确认。 根据县医院的申请，本院依法委托福建天泽司法鉴定所对“县医院对王光梅的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，其过错与王光梅因“胃CA伴多发转移”死亡结果是否存在因果关系及原因力大小”进行鉴定，该所于2019年12月20日出具天泽司法鉴定所[2019]临鉴字第142号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为“政和县医院对王光梅诊疗行为的过错与王光梅的死亡结果之间存在一定因果关系，其原因力为次要，建议参与度为30%-40%。”四原告质证认为：1、对鉴定结论有异议。县医院应承担主要责任，参与度为80%以上。天泽司法鉴定所也认定本案县医院存在首次检查出肿瘤标志物CA199值升高后没有把结果告诉王光梅，也未医嘱告诉王光梅转上级医院复查，存在过错，同时也认为县医院的过错延误了王光梅病情，但天泽司法鉴定所仅认为该过错一定程度上延误了王光梅的的病情，为此认定县医院诊疗过错与王光梅死亡结果之间，县医院原因力为次要，参与度为30%-40%。天泽司法鉴定所仅认为县医院过错一定程度上延误患者的病情，实际上不是一定程度，对王光梅病情的延误县医院是主要过错；2、王光梅病情延误县医院责任有多大，是划分县医院诊疗过错与王光梅死亡结果之间原因力的关键性因素，按福建南方司法鉴定中心的鉴定意见，对王光梅病情延误县医院是主要过错，县医院过错的参与度为75%，福建南方司法鉴定中心关于王光梅病情延误参与度的鉴定是专项鉴定，科学性更高。正是由于县医院的病情延误，造成王光梅胃癌晚期，不能手术，只能化疗，错过了早期最佳治疗时期，导致了王光梅出现不可逆转的后果。县医院在诊疗中具有重大的过错，县医院应承担主要责任，要对王光梅因胃癌死亡承担80%以上的责任。而天泽司法鉴定所关于县医院诊疗过错与王光梅死亡结果之间，县医院原因力为次要，参与度为30%-40%的划分是不科学的，不合理的。县医院质证认为：县医院对鉴定意见的真实性、合法性、关联性没有异议，但对鉴定结论中“其原因力为次要原因，建议参与度为30%-40%”有异议，认为县医院的诊疗行为的过错为轻微原因，参与度应在10%-20%期间，不应当超过20%。天泽鉴定所在“分析说明”中认为县医院“未详细告知及进行相关的全面检查，及医嘱欠明确等过错，该过错在一定程度上延误了患者的病情，降低了其存活率，对其最终因胃癌伴全身多发转移死亡的后果存在一定的因果关系”，但据此就认定县医院的过错参与度达到30%-40%明显加重了县医院的过错程度，理由不足。本院认为，该鉴定中心具备相应的鉴定资质，鉴定人员亦符合规定，鉴定程序合法有效，对于鉴定意见，予以采纳。 根据当事人庭审陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下: 2018年8月15日王光梅以“反复发作性头痛10余年，加剧3天”为主诉入住县医院，入院期间检验报告单显示糖类抗原19-9测定值为：102.26U/ml↑(正常值0-37)，2018年8月17日出院，出院诊断为：1.神经血管性头痛；2.急性胃肠炎；3.糖类抗原19-9测定升高原因待查；4.双侧上颌窦、筛窦炎；5.右肝结石；6.子宫肌瘤；7.混合痔外剥内扎术+肛门内括约肌侧切术后，出院医嘱：出院后3月复查糖类抗原15-3测定，半年至1年复查消化系+妇科彩超。2019年1月1日王光梅以“反复咳嗽、气喘1月余”为主诉再次入住县医院治疗，经查糖类抗原19-9测定值为2697.81U/ml，于2019年1月3日出院，出院诊断：咳嗽、气喘原因待查，糖类抗原19-9测定升高原因待查，双侧筛窦炎等，出院医嘱：转上级医院进一步诊治。王光梅于2019年1月9日到中国人民解放军476医院住院治疗，于2019年1月11日出院，出院建议：消化内科或肿瘤科进一步明确肿瘤性质。王光梅于2019年1月11日至19日到福建省肿瘤医院住院治疗，出院诊断：1.胃贲门癌累及胃体胃底伴左锁骨上、纵膈、双肺门、膈肌脚后方、腹腔及腹膜后、髂总多发淋巴结转移；2.左肺小结节转移待排等。出院医嘱：定期复查血常规、肝肾功能电解质（每周一次）；加强营养，按时回院行下一周期化疗。后王光梅于2019年1月29日-2月1日、2019年2月18日至2月21日、2019年3月3日至3月7日、2019年3月21日至3月24日、2019年4月8日至4月9日、2019年5月24日至5月25日在福建省肿瘤医院接受治疗，于2019年4月11日至4月15日在南平市第一医院治疗，于2019年5月25日至5月29日在福建省立医院治疗，于2019年5月9日至5月20日、2019年5月29日至6月24日在县医院治疗。王光梅因确诊为胃癌晚期后与县医院发生纠纷，政和县医患纠纷调处中心于2019年4月25日委托福建南方司法鉴定中心鉴定，福建南方司法鉴定中心于2019年5月21日作出南方司鉴中心[2019]临鉴字第668号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“政和县医院在王光梅患胃贲门低分化腺癌的病情被延误上存在过错，其过错与病情延误具有因果关系，其参与度约为百分之七十五。”后王光梅于2019年6月24日因胃癌晚期不治死亡。因双方纠纷未能解决，四原告方诉至本院，审理过程中，县医院申请对“县医院对王光梅的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，其过错与王光梅因“胃CA伴多发转移”死亡结果是否存在因果关系及原因力大小”进行鉴定，本院依法移送鉴定，福建天泽司法鉴定所于2019年12月20日出具天泽司法鉴定所[2019]临鉴字第142号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为“政和县医院对王光梅诊疗行为的过错与王光梅的死亡结果之间存在一定因果关系，其原因力为次要，建议参与度为30%-40%。” 王光梅住院期间医疗花费有：1、2018年8月15-17日，县医院住院2天，花费3340.17元，其中个人支付1459.16元；2、2018年1月1-3日,县医院住院2天，花费3738.86元，其中个人支付1218.77元；3、2019年1月9日-11日，解放军476医院住院2天，花费3911.60元，其中个人支付2730.74元；4、2019年1月11日-1月19日，福建省肿瘤医院住院8天，花费26893.75元，其中个人支付16449.90元；5、2019年1月29日-2月1日，福建省肿瘤医院住院3天，花费11782.52元，其中个人支付5815.27元；6、2019年2月18日至2月21日，福建省肿瘤医院住院3天，花费12346.63元，其中个人支付6063.60元；7、2019年3月3日至3月7日，福建省肿瘤医院住院4天，花费14797.92元，其中个人支付7350.74元；8、2019年3月21日至3月24日，福建省肿瘤医院住院3天，花费12265.49元，其中个人支付6128.03元；9、2019年4月8日至4月9日，福建省肿瘤医院住院1天，花费20769.55元，其中个人支付15099.89元；10、2019年4月11日至4月15日，南平市第一医院住院4天，花费1810.33元，其中个人支付736.11元；11、2019年5月9日至5月20日，县医院住院11天，花费7344.80元，其中个人支付1491.53元；12、2019年5月24日至5月25日，福建省肿瘤医院住院1天，花费30520.98元，其中个人支付23806.36元；13、2019年5月29日至6月24日，县医院住院26天，花费：8203.39元，其中个人支付2218.67元。上述合计住院70天，医疗费用合计157725.99元，其中个人支付90568.77元。 王光梅的门诊医疗票据有：2019年4月16日437.20元；2、2019年4月23日742.58元；3、2019年5月27日6767.79元；4、2019年5月27日293元；5、2019年5月28日450.5元；6、2019年5月29日66.5元；7、2019年6月19日74.94元。上述合计8832.51元。 王光梅县医院门诊化疗清单有：1、2019年2月6日1129元；2、2019年2月12日39.69元；3、2019年2月23日51.78元；4、2019年2月28日241.06元；5、2019年3月29日222.43元；6、2019年5月6日705.54元。上述合计2389.5元。 此外，有2019年2月27日，臻和（北京）科技有限公司检查费15800元；2019年3月28日，福州金域医学检验所有限公司检查费525元。 另查明，吕庭芳与王光梅于1995年9月28日登记结婚，婚后共生育二个子女，长子吕正辉于1996年8月10日出生，次女吕某于2009年5月28日出生。吕庭芳、王光梅、吕正辉、吕某户籍登记地为政和县。吕庭芳与王光梅于2018年购买位于政和县房产，产权登记号：闽（2018）政和县不动产权第0002430号。王光梅于2016年7月6日申领机动车Ｃ1Ｄ驾驶证，为闽Ｈ×××××轻型厢式货车所有人。吕庭芳、吕正辉于2019年5月29日陪同王光梅前往福州治疗，花费路费317元；四原告方雇请本案律师费用20000元。王光梅的父亲王永兵、母亲李烈妹，王永兵于1947年10月10日出生，李烈妹已于2019年5月1日死亡。王永兵、李烈妹共生育王光梅等5个子女。王永兵户籍地为，该区域代码122，属于城镇范围。 本院认为，县医院作为二级乙等医院，是区域性医疗预防技术中心，具备在患者王光梅体检指标出现异常时引起足够重视的能力，并有告知、提醒患者的义务，但因其重视不够，在一定程度上导致患者失去最佳治疗机会。县医院的过错与患者王光梅病情被延误，并最终病重不治具有因果关系，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”原告请求县医院赔偿王光梅医疗费及其死亡所造成的损失，合理部分，应予支持。县医院辩解已经多次就“糖类抗原CA-199”升高问题向患者王光梅进行提示，因王光梅拒绝进一步检查，且未遵医嘱要求三个月内复查肿瘤标志物，病情延误在患者自身;还提出福建南方司法鉴定中心鉴定意见违反法定程序，鉴定意见不应采纳。本院认为，患者未遵医嘱及时复查属实，但县医院重视并提醒患者的证据不足，福建南方司法鉴定中心具备相应的鉴定资质，接受县医患纠纷调处中心委托，且组织双方听证，鉴定人员亦符合规定，鉴定程序合法有效，对其出具的《司法鉴定意见书》，应予采纳，县医院上述辩解，均不予采信。但王光梅罹患的是一种恶性肿瘤，死亡率极高，延误治疗只是在一定程度上影响其存活机率，并非导致其死亡的主要原因。本院依法委托福建天泽司法鉴定所司法鉴定，该所出具《司法鉴定意见书》，建议县医院过错参与度30%-40%，根据双方在王光梅病情延误中的过错程度，结合县医院等级、医疗水平等因素，酌定县医院对受害人王光梅死亡的过错参与度为35%。原告提出县医院诊疗行为对损害后果过错参与度达80%以上，县医院认为其过错轻微，参与度不应当超过20%，均不予采信。 对原告主张的各项损失，本院认定如下： 1.医疗费。确认住院治疗个人支付和门诊费、检验费共计118115.78元（90568.77元+8832.51元+2389.5元+15800元+525元），对其主张中已经医保统筹报销的67157.22元,不予支持。县医院辩称王光梅首次住院期间所产生的医疗费是其自身原因必然需要的费用应扣除，两笔检验费16325元不应赔偿。本院认为，首次住院诊疗即与王光梅病情延误存在因果关系，作为恶性肿瘤患者及其亲属，哪怕只有一线生机也会尽其所能，在患者失去手术机会情况下，通过基因检测以便靶向治疗，是为癌症患者治疗常态，亦为人之常情。王光梅委托臻和（北京）科技有限公司基因检测，花费15800元有正式票据，并有该公司出具的《多种实体瘤精准用药指导方案》佐证、福州金域医学检验所有限公司收费525元亦有正式票据并注明省肿瘤医院，均属于合理支出，应予赔偿。县医院的辩解不予采纳。 2.误工费、护理费。原告主张按交通运输业工资标准计算误工费、护理费各37723.2元。本院认为，王光梅因重大疾病治疗而误工，其误工损失与县医院过错无因果关系，县医院辩解误工费不应计入本案损失，予以采纳，对原告误工费请求，不予支持；王光梅共住院70天，首次住院2天，护理费在县医院诊疗过错前即已产生，不应由县医院负担。鉴于王光梅家庭居住县城、且不以农业收入为主要生活来源，护理费可参照上年度居民服务业标准，以68天计算，计11210.5元（60174元/年÷365天×68天），对原告主张过高部分，不予支持。 3.住院伙食补助费。原告主张住院伙食补助费4200元，参照本院对同类情况裁判标准，支持2100元（30元/天×70天）。 4.营养费。原告主张营养费20000元，本院认为，营养费原则上以住院天数确定营养期，因王光梅多份住院病历均有医嘱加强营养，按住院期间每天30元计，未住院期间酌定2000元，共计4100元。 5.交通住宿费。四原告主张6000元，未提交相应证据支持，但因王光梅确实多次前往福州治疗，交通费用实际产生，本院酌定4000元。 6.死亡赔偿金。原告根据福建省2018年城镇居民人均可支配收入42121元／年，主张死亡赔偿金842420元，符合法律规定，县医院亦无异议，本院予以确认。 7.丧葬费。原告方主张38133元，系根据调整本地上年度职工月平均工资6355.5元计算，符合法律规定，应予支持。 8.被抚（赡）养人生活费。原告主张王光梅的被赡养人王永兵生活费为45032元（上年度人均消费支出28145元／年×8年÷5）、王光梅的被抚养人吕某生活费为112580元（28145元／年×8年÷2），合计157612元，符合法律规定，予以支持。 9.办理丧葬事宜费用。原告主张办理丧葬事宜费用5000元，未提交证据，且本院已经支持其丧葬费，该诉请不予支持。 10.律师代理费。本院认为，律师代理费不属于人身损害的赔偿范围，不予支持。 综上，王光梅及四原告的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通住宿费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚（赡）养人生活费等合计1177691.28元。县医院按其过错参与度，负担35%，即412191.95元；王光梅的死亡给其亲属带来精神损害，县医院应当根据其过错程度赔偿相应的精神损害抚慰金，鉴于王光梅的死亡后果主要在于自身疾病，县医院辩解抚慰金不应超过30000元，可予采纳，故支持精神损害抚慰金30000元，对原告过高部分的诉求，不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、政和县医院于本判决生效之日起十日内赔偿给王永兵、吕庭芳、吕正辉、吕某医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通住宿费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚（赡）养人生活费、精神损害抚慰金等各项损失合计为442191.95元。 二、驳回王永兵、吕庭芳、吕正辉、吕某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费14914.30元，减半收取计7457.15元，由王永兵、吕庭芳、吕正辉、吕某负担4495.35元，政和县医院负担2961.8元；政和县医院负担的受理费在本判决生效之日起七日内向本院缴纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省南平市中级人民法院。 审判员  郑和兴 二〇一九年十二月二十七日 法官助理范丽丽 书记员陈少敏张倩 本案依据的主要法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第六行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的,参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理,应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。