天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）津01民终6482号上诉人（原审被告）：天津市宝坻区人民医院，住所地天津市宝坻区广川路8号。法定代表人：王广舜，党委书记。委托诉讼代理人：黄建新，男，该医院手足外科主任。委托诉讼代理人：王连红，天津宝信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：姜雅超，男，1985年6月13日出生，汉族，住天津市宝坻区。上诉人天津市宝坻区人民医院因与被上诉人姜雅超医疗损害责任纠纷一案，不服天津市宝坻区人民法院（2018)津0115民初9607号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月09日立案后，依法组成合议庭审理了本案，上诉人天津市宝坻区人民医院的委托诉讼代理人黄建新、王连红，被上诉人姜雅超依法到庭参加诉讼，本案现已审理终结。天津市宝坻区人民医院上诉请求：1、请求将本案发回重审，或依法撤销原审判决第一项，改判上诉人对被上诉人的合理损失承担赔偿责任比例不超过20%；2、一审诉讼费由上诉人与被上诉人合理分担，二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：上诉人对姜雅超右手环小指伸指肌腱的诊断治疗方面存在过错，遗漏了该伤情的治疗，不持异议；对姜雅超右手损伤符合十级伤残亦不持异议。问题的关键是：被上诉人右腕切割伤累及多个神经血管肌腱，包括尺侧腕屈肌腱、尺动静脉、尺神经、小指指深浅屈肌腱、环指指浅屈肌腱断裂等等，上诉人为其右腕清创探查神经血管肌腱吻合术，客观事实存在，但治疗符合规范，不存在过错，即使因此造成损害后果，也是被上诉人自身原因所致，不应由上诉人进行赔偿。上诉人根据学术论著和多名专家讨论，均认为上诉人所遗漏的右手环小指伸指肌腱断裂，经治疗后，对被上诉人的损伤后果的影响无或微乎其微。因本案是两家鉴定机构分别作出的过错鉴定和伤残等级鉴定，对姜雅超右手损伤十级伤残是否为上诉人的过错医疗行为所致，鉴定结论均未明确表述，明显事实不清。鉴定人出庭的陈述前后不一，自相矛盾。同时，其陈述明显违背事实，显然没有说明目前损害后果是否与上诉人无过错的被上诉人自身伤情有无因果关系，是否仅为上诉人遗漏的右手环小指肌腱断裂所致。可见，鉴定依据明显依据不足，不能作为证据使用。原审人民法院偏袒被上诉人，在证据明显不足存在矛盾的情况下判令上诉人承担80%的赔偿责任。此外，在精神抚慰金等赔偿范围和标准上也明显过高。姜雅超辩称，请求驳回上诉维持原判。原审中证据、鉴定报告都写得很清楚，上诉人有过错。原审判决赔偿数额被上诉人其实不认可，但为了安抚家人，也未上诉。不同意对方上诉请求，要求维持原判。姜雅超向一审法院起诉请求：1.确认天津市宝坻区人民医院在对原告诊疗过程中存在医疗过错，并对原告的损失承担全部责任；2.天津市宝坻区人民医院赔偿原告医疗费15962.16元、误工费31559.8元、住院伙食补助费800元、营养费2580元、陪护费8528.8元、住院陪护食宿费6180元、交通费3906元、后续康复治疗费89374.5元，合计158891.26元；3；天津市宝坻区人民医院赔偿原告精神损害及其他赔偿金59594.65元；4.本案诉讼费用和鉴定费用由被告承担。诉讼中，原告增加诉讼请求：1.要求天津市宝坻区人民医院赔偿原告伤残赔偿金80556元；2.天津市宝坻区人民医院支付原告被扶养人生活费171686.17元。一审法院认定事实：2018年4月15日，姜雅超因伤到天津市宝坻区人民医院就诊，确诊伤情为：右腕切割伤累及神经血管肌腱。原告当日住院治疗，住院治疗经过：患者入院立即刻于大手术室在臂丛神经阻滞麻醉下行右腕清创探查神经血管肌腱吻合术，手术顺利。术后予以患肢屈腕屈指位石膏托外固定，破伤风抗霉素1500u肌注，头孢替唑2.0gbid预防感染治疗，七叶皂甙钠20mgqd脱水治疗，银杏达莫20mlqd改善微循环、抗凝、解痉抗凝等治疗。到期伤口换药，经予以积极治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，患肢疼痛、肿胀减轻，伤口对合良好。患者拒绝进一步住院治疗，自动出院。出院情况：病情稳定，一般情况良好，神清，精神可，右前臂远端伤口疼痛减轻等。出院医嘱：继续石膏外固定，每3一4天伤口换药一次，术后2周伤口拆线，观察伤口愈合情况，继续患肢保护至术后3一4周，于医生指导下逐步行患肢手指屈伸功能锻炼，不适随诊。原告于2018年4月25日出院，住院10天，原告支付了相应医疗费用。2018年4月29日至2018年5月24日，原告就其伤情先后到被告处治疗，共计实际支付医疗费1239.63元。2018年5月31日至2018年7月9日，原告就其伤情到天津市天津医院治疗，实际支付医疗费379.42元。2018年6月22日和2018年6月27日，原告就其伤情到天津市宝坻区中医医院治疗，实际支付医疗费173.3元。2018年6月12日，原告就其伤情到北京朝阳中西医结合急诊抢救中心治疗，入院诊断：玻璃割伤术后（右腕），伸指肌腱损伤（环指），尺神经损伤。诊疗经过：入院积极完善术前相关检查，无明显手术禁忌症，2018-06-13在臂丛+全麻下行“右手环小指伸指肌腱探查松解修复术”，术后给予小牛血清去蛋白注射液静滴促进伤口愈合，接骨续筋汤活血化瘀、半导体激光照射抗炎消肿等对症治疗。出院医嘱：1.伤口保持清洁干燥避免感染；2.全休1月；3.石膏外固定1月、积水潭或我院门诊复查，在医生指导下拆除石膏，伤口拆线，功能锻炼；4.病情有变化随诊。原告于2018年6月19日出院，住院7天，原告实际支付医疗费用14068.21元。诉讼中，原告主张到北京积水潭医院挂号支付挂号费200元，到天津市天津医院挂号支付挂号费45元，但未能提供医疗费票据。另查，姜雅超为城镇常住居民，居住在宝坻区。姜雅超的父亲姜振民，1956年10月9日出生，宝坻区247大队退休工人，每月收入3000多元。姜雅超母亲高淑芬，1957年8月21日出生，为农村常住居民，没有收入。高淑芬与姜振民婚后只生育姜雅超一人。姜雅超与孟俊系夫妻关系，婚后未生育子女。2018年8月8日，姜雅超向一审法院提出申请，要求天津市宝坻区人民医院对姜雅超的治疗行为是否存在诊疗过错进行司法鉴定。后一审法院委托天津市天宏物证司法鉴定所进行了鉴定，该鉴定机构于2018年10月30日出具司法鉴定意见书。该鉴定机构分析说明如下：1.关于被鉴定人病情，审查送检病历材料，被鉴定人2018年4月15日因玻璃割伤右前臂远端到天津市宝坻区人民医院治疗，医院根据其症状、体征及X线检查结果诊断为“右腕切割伤伴神经血管肌腱损伤”，于2018年4月15日行右腕清创探查神经血管肌腱吻合术。2018年5月31日天津市天津医院查右手肌腱彩色多普勒超声示：右腕背环指伸肌腱断裂；右环指伸肌腱帽损伤。2018年6月12日被鉴定人于北京朝阳中西医结合急诊抢救中心行“右手环小指伸指肌腱探查松解修复术”治疗，探查见环小指伸指肌腱断裂。查体：右腕尺掌侧、尺背侧分别可见不规则手术疤痕，伤口愈合良好，右环、小指屈伸活动部分受限。2.关于诊疗行为，被鉴定人因“右腕切割伤伴神经血管肌腱损伤”于天津市宝坻区人民医院行右腕清创探查神经血管肌腱吻合术治疗，医方在诊断和治疗方面基本符合规范。但术后康复过程中发现环指伸肌腱断裂，再次行手术治疗，说明医院在手术探查中未发现患者右手环小指伸指肌腱断裂，术后也未及时通过B超等检查手段对患者肌腱、神经等损伤情况进行进一步检查，遗漏了对右手环小指伸指肌腱断裂的诊断，未给予相应的治疗，说明院方在诊疗过程中未尽到谨慎的注意义务，一定程度上增加了患者的痛苦和经济负担。综上被鉴定人右腕切割伤伴神经血管肌腱损伤的诊断明确，天津市宝坻区人民医院在对其右腕清创探查神经血管肌腱吻合术的治疗基本符合治疗规范，但在右手环小指伸指肌腱的诊断治疗方面存在过失。鉴定意见：天津市宝坻区人民医院在对被鉴定人姜雅超的治疗过程中存在过失。原告支付鉴定费9000元。2018年12月5日，天津市天宏物证司法鉴定所又出具了补充意见，补充意见为：天津市宝坻区人民医院在对被鉴定人姜雅超右手环小指伸指肌腱的诊断治疗方面存在过错。法医学参与度为E级（理论系数值75%-参与度参考范围60～90%）。原告支付鉴定费980元。原告对上述鉴定结论没有异议。被告对天津市天宏物证司法鉴定所的鉴定意见及鉴定补充意见的过错事项均无异议，但认为被告过错参与度应为C级或D级，不应超过40%。2018年12月13日，原告向一审法院提出申请，要求对其伤残等级进行司法鉴定，后一审法院委托天津市河西医院司法鉴定所进行了鉴定，2019年3月24日，该鉴定机构出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人姜雅超右手损伤符合十级伤残。原告支付鉴定费1500元。原告对鉴定意见没有异议，被告对鉴定意见的真实性无异议，但鉴定意见未表明姜雅超的伤残后果与被告诊断治疗方面的过错是否存在因果关系及过错程度。针对被告提出的异议，一审法院向鉴定机构进行了征询，天津市中天法医司法鉴定所（原为天津市河西医院司法鉴定所）出具了鉴定意见的说明，主要内容为：姜雅超鉴定结果为右手损伤符合十级伤残，本次鉴定仅对存在医疗过失的部位（环指、小指）活动进行评定，故鉴定结果同样需参考Ｅ级参与度，其中医疗过失占理论系数值75%，参与度参考范围60一90%，自身损伤占比理论系数值25%，参与度参考范围10一40%。原告对该鉴定意见的说明无异议，被告仍提出异议，并申请鉴定机构的鉴定人李某出庭接受质询。2019年6月26日，鉴定机构的鉴定人李某出庭接受原、被告质询。李某陈述，对姜雅超的伤残评定是根据双方当事人提供的证据，参考因果关系等综合因素确定的，因医院对姜雅超的伤情治疗过程中存在过错，是导致姜雅超构成十级伤残的主要原因。被告对鉴定人的陈述仍持有异议，但未能提供相应证据。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。被告在对患者姜雅超的诊疗过程中是否存在过错以及过错行为与姜雅超伤情是否存在因果关系是本案争议的焦点。一审法院根据原告的申请委托天津市天宏物证司法鉴定所进行鉴定，经该机构鉴定，被告对姜雅超右手环小指伸指肌腱的诊断治疗方面存在过错，且与姜雅超伤情有一定的因果关系，法医学参与度为E级（60%一90%）。原告对该鉴定结论及补充意见均无异议。被告对该鉴定意见及鉴定补充意见的过错事项均无异议，但认为被告过错参与度应为C级或D级，不应超过40%，但被告就自己的主张未能提供相应证据。经一审法院审查，该鉴定机构具有相应资质，鉴定人员具有鉴定资格，鉴定程序合法，在鉴定意见书中对鉴定过程进行了详尽说明，体现了公平和诚实信用原则，一审法院对鉴定意见书及补充意见予以采信。被告的治疗行为存在过错，应根据其过错程度对因受害人姜雅超伤情造成的经济损失承担赔偿责任。根据被告的治疗行为及过错程度，对原告的损失一审法院确定被告承担80%的赔偿责任。结合原告提供的证据及双方当事人陈述，一审法院对原告损失认定如下：1、医疗费，原告就其伤情到被告处治疗支付医疗费1239.63元、到天津市天津医院治疗支付医疗费379.42元及到天津市宝坻区中医医院治疗支付医疗费173.3元。上述医疗费合计1792.35元，原告就此提供了相应票据及费用清单，诊断证明书等，证据间相互印证，且上述费用均在原告于2018年4月25日在被告处出院后产生的，与被告的诊疗过错行为存在因果关系，一审法院予以确认。2018年6月12日，原告就其伤情到北京朝阳中西医结合急诊抢救中心住院治疗支付的医疗费14068.21元，原告就此提供了相应票据、住院病历、诊断证明、费用明细清单加以佐证，彼此间相互印证，且原告的治疗行为与被告诊疗过错之间存在因果关系，且被告同意赔偿，一审法院予以确认。诉讼中，原告主张到北京积水潭医院挂号支付挂号费200元，到天津市天津医院挂号支付挂号费45元，对此被告不予认可，原告未能提供医疗费票据等证据予以证实，故对于原告的上述主张，一审法院不予支持。综上，一审法院确认的原告医疗费合计为15860.56元。2、住院伙食补助费，参照国家机关工作人员出差伙食补助标准100元/天，原告住院7天，计700元。3、营养费，给予一定的营养支持有利于原告伤情恢复，参照人身损害误工期、护理期、营养期评定规范，结合原告伤情、住院记录，考虑姜雅超原发病因素，一审法院酌定原告营养期为20天。营养费每天按照30元计算，合计600元，原告诉讼请求超出部分，一审法院不予支持。4、误工费，结合原告伤情、住院记录及治疗情况，参照人身损害误工期、护理期、营养期评定规范，考虑姜雅超原发病因素，一审法院确定其误工期为60天。原告主张其自2017年7月开始在天津市福安机动车检测有限公司上班，每月收入6311.96元，原告就此提交了劳动合同、银行流水明细及天津市福安机动车检测有限公司收入减少的证明，根据该单位的证明记载原告的每月工资标准为5100元，自2018年4月16日原告没有上班，单位没有发放工资，被告对上述证据的真实性无异议，故原告的误工费标准应按照5100元/月计算，即170元/天。原告误工费为10200元。原告诉讼请求超出部分，一审法院不予支持。5、护理费，护理费应依据护理人数、护理期限、护理人员的收入状况确定。根据原告的伤情，参照人身损害误工期、护理期、营养期评定规范，考虑姜雅超原发病因素，一审法院酌定原告的护理期为20天。根据原告伤情及年龄情况，一审法院确定原告应为1人护理。原告主张其由配偶孟俊护理，护理费应按5300元/月计算，因被告对原告的上述主张不予认可，且原告未能提供因护理导致护理人员收入减少的相关证据，故对原告的上述主张，不予采纳。原告护理费标准应参照天津市上一年度居民服务业和其他服务业平均工资123.01元/天计算，经核算原告的护理费为2460.2元。原告诉讼请求超出部分，一审法院不予支持。6、住院陪护人员食宿费，原告未能提供相应证据，且被告不同意赔偿，故对原告的此项主张，一审法院不予支持。7、后续康复治疗费，因原告已经治疗终结，就其伤情已经鉴定机构评定为十级伤残，同时该费用并未产生，故对原告的此项主张，一审法院不予支持。8、残疾赔偿金。天津市河西医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，系经双方共同选取鉴定机构，由一审法院依法委托进行，鉴定机构及人员均具有相应资质，鉴定程序合法，鉴定资料具体、明确，鉴定意见客观、公正，一审法院对其证明力予以确认，并据此确定残疾赔偿指数为10%。被告对鉴定意见的真实性无异议，但对原告的残疾等级与被告的治疗过错之间存在因果关系存在异议，后鉴定机构根据被告的异议内容作出了鉴定说明，被告虽对鉴定说明仍不予认可，但鉴定机构的鉴定人员李某出庭对被告提出的问题进行了答复，并对鉴定说明作出了合理的说明和解释，且被告就自己的主张未能提供相应证据，故对被告的抗辩意见，一审法院不予采信。原告在评定伤残时未满60周岁，故赔偿年限为20年。原告为城镇常住居民，对此原、被告均无异议，一审法院予以确认。参照本地区上一年度城镇居民人均可支配收入。原告主张的残疾赔偿金80556元，一审法院予以支持。9、精神损害抚慰金。因被告医疗行为过错造成了原告的伤情的损害后果，给原告造成严重精神损害，应当给予一定的精神慰藉。结合原告的损害后果及被告诊疗过程中的过错程度，一审法院酌情支持6000元。10、被抚养人生活费，姜雅超的母亲高淑芬（1957年8月21日出生）只生育姜雅超一人，且高淑芬丧失劳动能力，没有生活来源，原告伤残等级评定时，高淑芬已满61周岁，故抚养年限为19年。因原告为城镇常住居民，抚养费标准参照城镇常住居民人均消费支出每年为30284元。此项费用合计为30284×19×10%=57539.6元。姜雅超的父亲姜振民虽然已满60周岁，但其系宝坻区247大队退休工人，每月收入3000多元，故对原告要求被告支付姜振民的抚养费，一审法院不予支持。此项费用计入残疾赔偿金。11、鉴定费11480元，原告提供了相应票据，且该费用为确定原告的损害与被告诊疗过错之间是否存在因果关系所支付的必要费用，故此一审法院予以支持。12、交通费，就此原告虽提供了相应的交通费及车辆加油费票据，但原告未能提供其票据就是为治疗原告伤情支出的相关证据，故对原告主张的交通费3906元，一审法院不予支持。结合原告居住地与就医地之间的距离及原告鉴定情况，一审法院酌定交通费1500元。综上所述，原告各项经济损失（除精神损害抚慰金外）共计180896.36元，由被告按照赔偿比例80%进行赔偿，即144717.09元，加上精神损害抚慰金6000元，被告共计赔偿原告经济损失150717.09元。一审法院判决：一、被告天津市宝坻区人民医院于判决生效后十日内赔偿原告姜雅超经济损失150717.09元。二、驳回原告姜雅超其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2661元（原告已预交），由姜雅超负担532元，被告天津市宝坻区人民医院负担2129元。被告负担部分给付时间同上。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院对一审法院审理查明的事实予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，除法律另有规定的均应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案的争议焦点为上诉人在对被上诉人的诊疗过程中是否存在过错及过错行为与被上诉人伤情是否存在因果关系。经一审法院委托，天津市天宏物证司法鉴定所出具鉴定意见认为：天津市宝坻区人民医院在对姜雅超右手环小指伸指肌腱的诊断治疗方面存在过错，且与姜雅超伤情有一定的因果关系，法医学参与度为60%-90%。一审法院结合鉴定意见及全案证据，考虑上诉人的治疗行为及过错程度，认定上诉人承担被上诉人损失80%的赔偿责任并无不当，本院予以确认。经一审法院委托，天津市河西医院司法鉴定所出具了姜雅超右手损伤构成十级伤残的鉴定意见，天津市中天法医司法鉴定所（原为天津市河西医院司法鉴定所）出具了鉴定意见的说明，主要内容为：姜雅超鉴定结果为右手损伤符合十级伤残，本次鉴定仅对存在医疗过失的部位（环指、小指）活动进行评定，故鉴定结果同样需参考Ｅ级参与度，其中医疗过失占理论系数值75%，参与度参考范围60一90%，自身损伤占比理论系数值25%，参与度参考范围10一40%。鉴定人李某一审中出庭接受质询称，对姜雅超的伤残评定是根据双方当事人提供的证据，参考因果关系等综合因素确定的，因医院对姜雅超的伤情治疗过程中存在过错，是导致姜雅超构成十级伤残的主要原因。一审法院结合鉴定意见、鉴定人出庭的解释说明及全案证据确认残疾赔偿指数为10%，并无不当，本院予以确认。上诉人对上述鉴定意见的过错事项及伤残等级均无异议，但主张上诉人所遗漏的右手环小指伸指肌腱断裂经治疗后对被上诉人的损伤后果的影响无或微乎其微，被上诉人的损伤后果系被上诉人自身原发伤所致，但其并未提供证据予以证实，其虽不认可鉴定意见，但未提供证据证明鉴定意见存在法定不应被采纳的情形，故对上诉人主张对被上诉人各项损失仅承担20%以内的赔偿责任，本院不予支持。关于上诉人主张精神损害抚慰金过高一节，一审法院结合被上诉人的损害后果及上诉人诊疗过程中的过错程度认定上诉人医疗行为过错给被上诉人造成严重精神损害，并酌定精神损害抚慰金的数额，并无不当，本院予以确认。综上所述，天津市宝坻区人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1054元，由上诉人天津市宝坻区人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  姜海宽审判员  纪曼丽审判员  李 芳二〇一九年十二月三十日书记员  崔 潇附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……