湖南省衡阳市蒸湘区人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0408民初2905号原告：叶花香，女，1981年2月15日出生，汉族，住湖南省东安县。委托诉讼代理人：许小飞，湖南优驰律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司衡阳中心支公司，住所地：湖南省衡阳市蒸湘区祝融路8号沐林美郡28栋2-5层整层、沐林会所301和401户。负责人：陶雄，该公司总经理。委托诉讼代理人：李彦，湖南如金律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗丽娜，女，1979年8月17日出生，汉族，住湖南省衡阳市蒸湘区，该公司人事行政室职员。原告叶花香与被告中国平安人寿保险股份有限公司衡阳中心支公司(以下简称“平安公司”)人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月16日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告叶花香的委托诉讼代理人许小飞，被告平安公司的委托诉讼代理人李彦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告叶花香向本院提出诉讼请求：1.请求被告赔付原告重大疾病保险金200,000元整；2.请求被告赔付原告住院费用54,085.78元；3.责令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年7月1日，原告在中南大学湘雅医院病理科(病理号1263366)，经病理诊断为(右乳Ⅰ°结节)浸润性癌，非特殊类型，组织学Ⅱ级。后经多次化疗，医疗费用达54,085.78元。2019年3月28日，投保人陈常旺(丈夫)在被告处给原告投保平安安鑫18Ⅱ两全保险，保险合同号码：P200000028558703，附加长险：安鑫保疾18Ⅱ(1311)基本保险金额200,000元，附加住院费用A(507)，保险费448.50元。根据附加长险安鑫保疾18Ⅱ条款1.1(二款)约定：重大疾病保险金，被告应当赔付原告重大疾病保险金200,000元，附加住院费用54,085.78元。2019年8月22日，被告以原告投保前存在疾病病史，无理拒赔。基于以上事实、合同及保险法相关规定，原告为维护合法权益，特诉至法院。被告平安公司辩称：1.2019年3月28日，原告叶花香丈夫陈常旺在投保时，故意隐瞒乳腺癌的病情，根据保险法相关规定，被告在知道解除事由之日30天之内已经通知原告叶花香，解除保险合同并拒付保险金；2.即使不解除保险合同，因原告叶花香确诊乳腺癌的时间在等待期(又称观察期)范围内，根据保险合同约定，被告也无须支付保险金；3.被告即使根据住院费用A保险支付原告保险金，原告主张的保险金额也明显有误，而应扣除原告已从社保报销部分，对剩余金额的80%进行分项计算，对每一项赔付不超过分项保额，且原告前后住院间隔未超过30日，住院次数计算有误，被告最多支付原告保险金为9000元。综上，被告认为原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求本院依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定案件事实如下：2019年3月28日，原告叶花香之夫陈常旺与被告平安公司签定了一份保单标识号为：ABCD34-3B664B-9A5744-A59D4F-041F4C-A3902DR的人身保险投保书，投保书约定，该人身保险的投保人是陈常旺，被保险人及受益人是原告叶花香，身故保险金受益人是陈常旺；投保险种分别是，主险：安鑫保18Ⅱ(1310)，保险金额200,000元，保险期间至70岁，交费年期20年，年交保险费2820元；附加险：安鑫保疾18Ⅱ(1311)，保险金额200,000元，保险期间至70岁，交费年期20年，年交保险费3740元；住院费用A(507)基本+可选二份，保险期间为一年，交费年期为一年，年交保险费448.5元；附加意外13(551)，保险金额为150,000元，保险期间为一年，交费年期为一年，年交保险费300元；意外医疗A(527)，保险金额为20,000元，保险期间为一年，交费年期为一年，年交保险费138元；上述保险，年交保险费共计7446.5元。原、被告双方针对保险期间为一年的产品进行了特别约定，即1.每一保险期间届满/保证续保期间届满前，被告将给原告本人发送重新投保的书面通知，若原告不同意重新投保，原告本人将在三日内书面回复表示不同意，否则原告本人同意被告按原告本人申请重新投保流程办理；本约定效力具有独立性，不因保险合同效力的终止而失效；2.重新投保时被告公司的询问事项与本次投保询问事项一致，在每一保险期间届满/保证续保期间届满前，被告公司会书面询问针对上述询问事项的告知是否发生变化，若发生变化，原告本人将在三日内书面通知被告公司，否则原告本人同意按本次投保告知情况进行重新投保。同时，被告平安公司的投保书还显示，被告的保险代理人对投保人及原告叶花香的身高、体重、是否有吸烟、饮酒、手术、门诊检查、服药或其他治疗史等进行了询问，同时还询问了原告过去一年是否存在原因不明的包块或肿物，是否曾经患过脑部、心血管、肾脏、肝脏等等，包括肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿等疾病或手术史，原告的回答均是否定的。被告平安公司在平安附加安鑫保18Ⅱ提前给付重大疾病保险条款的保险责任中约定了等待期，即从本附加险合同生效(或每次合同效力恢复)之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”，被告平安公司不承担保险责任，将退还相应保险合同的保险费，该90日的时间称为等待期；如果在等待期后发生保险事故，被告平安公司将依约按照附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。该保险条款对所保障的共80种重大疾病进行了一一罗列释义，其中，重大疾病释义中，该保险条款明确了恶性肿瘤属于80种重大疾病的保险范围之内；并对恶性肿瘤进行了释义，即指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。被告平安公司在平安附加住院费用医疗保险(A)条款的保险责任中约定了等待期，即被保险人在本附加险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，被告均不承担给付保险金的责任，上述30日的时间称为等待期。该保险基本部分和可选部分的住院费用保险金及非器官移植手术费用保险金均约定了，被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗或进行非器官移植手术治疗的，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费、住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费以及被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用，按照上述各项费用的80%给付保险金。该条款还约定了补偿原则，即若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、被告公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿，被告在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。上述保险合同，于2019年4月1日零时生效。2019年6月20日，原告叶花香在中南大学湘雅医院门诊就诊，经体格检查后，医生的健康指导及处理意见为住院治疗，据入院记录显示，主诉：发现右乳肿块1年。现病史：患者于1年前自我体检发现右乳1个肿物，肿物位于外七象限；……。2019年6月21日，原告叶花香经中南大学湘雅医学院病理学系湘雅医院病理科术中快速病理诊断报告诊断为：(右乳11°)浸润性癌，该报告提示术中快速病理报告仅供临床参考，最后结果以石蜡切片报告为准。2019年7月1日，经中南大学湘雅医学院病理学系湘雅医院病理科病理诊断图文分析报告的病理诊断：(右乳1°结节)浸润性癌，非特殊类型，组织学Ⅱ级。免疫组化结果:Ki67(25%+),AR(-),ER(80%+,染色强度:中、强)，PR(5%+,染色强度：弱)，HER-2(0),EGFR(-),CK5/6(-)，P53(-)，P120(+)，E-cadherin(+)，GATA3(+),P63(+)。同日，原告叶花香在该医院行右乳癌改良根治手术，术后于2019年7月5日病理诊断为：(右侧乳腺癌肿块微创切检术后改良根治标本)浸润性癌，非特殊类型，组织学Ⅱ级，大小2.5*2*1.6cm，脉管内见癌栓，未见神经侵犯，(乳头、皮肤切缘及基底)未见癌,(右腋窝)淋巴结未见癌转移(0/16)。病理学分期：pT2NOMx;免疫组化结果：Ki67(30%+)，AR(50%+)，ER(90%+,染色强度:中、强),PR(5%+,染色强度:弱)，HER-2(0),EGFR(-),CK5/6(-),P53(散在+),P120(+),E-cadherin(+),GATA3(+),SOX10(-)。原告叶花香至2019年7月13日出院，自此，原告在该医院第一次共计住院天数为23天，共支付医疗费53,650.04元，其中个人自付金额为33,326.82元，基本统筹基金支付：18,456.95元，大病基金支付：1869.27元。2019年7月31日，原告叶花香第二次入该医院，住院天数为2天，2019年8月2日出院，出院诊断为乳腺癌术后化疗(右)，共支付医疗费12,092.87元，其中个人自付金额为：4451.56元，基本统筹基金支付：5269.87元，大病基金支付：2371.44元。2019年8月20日，原告叶花香第三次入该医院，住院天数为2天，2019年8月22日出院，出院诊断为乳腺癌术后化疗(右)，共支付医疗费12,095.03元，其中个人自付金额为：4451.49元，基本统筹基金支付：5271.41元，大病基金支付：2372.13元。2019年8月28日，原告叶花香第四次在衡阳市第一人民医院入院，2019年9月2日出院，共计住院天数为5天，出院诊断为荨××性血管炎及乳腺术后，共支付医疗费：4120.44元，其中医保统筹支付3171.56元，个人现金支付：948.88元。2019年9月10日，原告叶花香第五次入中南大学湘雅医院，住院天数为2天，2019年9月12日出院，出院诊断为乳腺癌术后化疗(右)，共支付医疗费13,394.28元，其中个人自付金额为：5279.18元，基本统筹基金支付：5596.62元，大病基金支付：2518.48元。2019年10月1日，原告叶花香第六次入中南大学湘雅医院，住院天数为2天，2019年10月3日出院，出院诊断为乳腺癌术后化疗（右），共支付医疗费15173.05元，其中个人自付金额为：5627.85元，基本统筹基金支付：6582.90元，大病基金支付：2962.30元。综合原告叶花香的六次出院，除第四次在衡阳市第一人民医院因诊断荨××性血管炎，而为此个人支付了948.88元之外，共计个人自付金额为53136.9元。2019年8月22日，被告平安公司向原告叶花香下达了理赔决定通知书，通知原告叶花香解除上述保险合同并通融退还部分保险费，被告作出上述决定的理由是：原告叶花香在投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了被告平安公司的承保决定。上述通知书，被告平安公司通过邮寄送达方式向原告叶花香送达，由原告母亲于2019年8月30日代为签收。上述事实，有原、被告身份信息资料、中南大学湘雅医院门诊、住院病历、住院费发票及湖南省社会医疗保险异地就医住院结算单、人身保险投保书、保险合同回执、安鑫保疾保险条款、住院费用A保险条款、理赔决定通知书及快递投妥记录等证据在卷证实，经庭审质证，本院予以采信。本院认为，要妥善解决本案人身保险合同纠纷，应从以下三个方面予以分析：一、本案人身保险合同效力如何，即本案人身保险合同是否在被告平安公司邮寄理赔通知决定书给原告时就单方解除了？二、若确认本案人身保险合同效力，原告病情的确诊时间是否已过等待期，被告是否应当支付重大疾病保险金？三、若被告需支付住院费用保险金，应按何种标准支付？针对第一个问题，本院经审查认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，原、被告所签订的《人身保险投保书》，系双方的真实意思表示，内容合法，具有法律约束力，双方均应按照合同约定享受权利、履行义务。本案中，被告平安公司以原告叶花香故意隐瞒重大疾病为由单方解除合同，但被告并未就此向本院提供相应证据证明原告存在故意或重大过失隐瞒重大疾病史的事实，即便根据现有证据证明原告叶花香在入院一年前便知晓其身上有不明肿块，也不能据此推定其主观上存在故意和重大过失而隐瞒，更不能据此推定其明确知晓自己一定患有癌症，故该人身保险合同不因被告的单方解除行为而解除，该人身保险合同对原、被告双方仍然具有法律约束力，被告平安公司单方以原告故意隐瞒重大疾病史而解除合同的抗辩理由不能成立，本院不予支持。针对第二个问题，本院认为审查该问题的关键在于重大疾病确诊日的确定。经查，2019年6月21日，原告叶花香经中南大学湘雅医学院病理学系湘雅医院病理科术中快速病理诊断报告诊断为：(右乳11°)浸润性癌，该报告提示术中快速病理报告仅供临床参考，最后结果以石蜡切片报告为准，故该结果并非最终确诊之日。根据保险业理赔相关通例和处理原则，需手术治疗的重大疾病一般以手术日作为疾病确诊之日。本案中，原告于2019年7月1日行右单侧乳房改良根治术，且医院于手术当日出具了临床病理诊断报告，故本案的确诊之日应确定为2019年7月1日，以此推算，原告病情的确诊之日已经超过了被告保险条款所规定的等待期。另根据我国保险法第三十条的规定，对被告平安公司保险条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释之规定，认定2019年7月1日为确诊之日更为准确，被告平安公司在本案中应当向原告叶花香支付保险金，故原告叶花香要求被告平安公司一次性支付重大疾病保险金200,000元的诉请，有事实和法律依据，本院予以支持；被告提出原告确诊疾病未超过等待期，不应支付保险金的抗辩意见，本院不予采纳。针对第三个问题，根据原告向本院的主张可知，其要求被告赔付其治疗本案所涉癌症的费用为54085.78元，该费用并未包含公费医疗和社保医疗已报销的费用；而被告辩称，原告主张的保险金额有误，应扣除原告已从社保报销部分，对剩余金额的80%进行分项计算，对每一项赔付不超过分项保额，且原告前后住院间隔未超过30日，原告住院次数计算有误，被告最多支付原告保险金为9000元。经查，首先原告并未主张社保报销部分的保险金，即便主张了该部分保险金，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”之规定，被告平安公司应提供相应证据，但被告并未提供，故被告平安公司提出对该部分事实予以审查的抗辩意见，本院不予审查。其次，根据审理查明的事实，原告叶花香为治疗本案所涉癌症，而先后六次住院，除第四次是因治疗荨××性血管炎，而为此个人支付了948.88元之外，其余五次住院实际共计自付金额为53136.9元，而被告平安公司保险条款“住院期间前后需间隔30日内”的约定明显不利于被保险人即原告叶花香，同理，对该争议条款根据我国保险法第三十条的规定，应作出有利于被保险人和受益人的解释。故根据保险条款：“给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%”之约定，原告要求被告赔付相关住院费用保险金应按53136.9元为基数，按照80%的比例即42509.52元进行赔付。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条第二款、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司衡阳中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性向原告叶花香支付重大疾病保险金200,000元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司衡阳中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性向原告叶花香支付住院费用保险金42,509.52元；三、驳回原告叶花香的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取2516元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司衡阳中心支公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。审判员  覃志平二〇一九年十二月二十七日法官助理杨海波书记员雷家榕附本案适用的相关法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。第十六条第二款投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。