成都市温江区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0115民初3229号 原告：刘国强，男，1949年3月22日出生，汉族，住四川省大邑县。 委托诉讼代理人：何文浩，四川大益律师事务所律师。 被告：成都市第五人民医院，住所地：成都市温江区柳城镇麻市街33号。 法定代表人：雷建国，院长。 委托诉讼代理人：陈忠玉，四川汇圣律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张聆琳，四川汇圣律师事务所律师。 原告刘国强与被告成都市第五人民医院（以下简称五医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月12日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘国强向本院提出如下诉讼请求：1.被告赔偿原告276808.47元（医疗费601154.77元，护理费113×100+105420=116720元，护理依赖36218×5×0.8=144872元，残疾赔偿金30727×12×0.94=346600.56元，伙食费343×30=10290元，营养费343×30=10290元，交通费7608.5+2000=9608.5元，鉴定费3950元，共计1246498.07元。1246498.07元×30%-105235.48=276808.47元）；2.被告承担本案诉讼费。事实与理由：2015年9月3日，原告发生交通事故，随即被送往被告处医治，在经ICU治疗后于2015年9月14日原告情况好转。2015年9月24日转入神经外科，神经外科给原告安置腰大池引流后，9月27日原告即发生脑部感染，陷入深度昏迷，即转入ICU治疗，同时撤除腰大池。原告子女从北京请来专家教授后，专家建议考虑腰大池造成脑部感染给予治疗，后情况有所稳定。后神经外科又给予原告施行脑室腹腔分流术，但原告情况仍不稳定。原告子女见原告始终无好转迹象，于2015年12月25日将原告转出被告处，出院时沿欠被告105235.48元医疗费。后转到首都医科大学附属北京天坛医院进行治疗，入院检查发现被告所施行的脑室腹腔分流术分流过度。该院又对该分流术分流过度施行手术结扎术，又重新做了脑室腹腔分流术、颅骨修补术等。原告后又转入首都医科大学宣武医院、中国中医科学院望京医院进行康复治疗，2016年8月12日病情稳定后出院。2017年6月21日，原告的伤情经四川西南司法鉴定中心鉴定为二级伤残加七级伤残，大部分护理依赖。综上所述，被告医疗过错扩大原告交通事故损失，应当承担30%赔偿责任。为维护原告合法权益，望依法判决支持原告诉讼请求。 被告五医院辩称，被告对原告的整个治疗过程符合诊疗规范，无过错；被告现有的损害后果是因其自身疾病引起的，不是被告的治疗行为引起的；针对原告的赔偿清单，被告无医疗过错，不应当承担赔偿责任，且原告的损害已在交通事故中进行了赔偿，不应该由被告再进行承担，请求法庭对原告尚欠被告的医疗费105235.48元在本案中一并解决。 本院经审理认定事实如下：2015年9月3日下午，案外人孙维红驾驶川Ａ×××××号长安牌小型轿车搭载三人由大邑县晋原镇出发，沿川西旅游环线往青霞镇方向行驶，09时20分许，孙维红驾车行驶到事发地点处超越前方同向由刘国强驾驶的无号牌“倍特”牌电动三轮车过程中，遇无号牌“倍特”牌电动三轮车左转，川Ａ×××××号车右前部与电动三轮车左前侧相撞，造成刘国强受伤，两车受损的交通事故。大邑县公安局交通警察大队出具《道路交通事故认定书》认定：孙维红承担事故主要责任，刘国强承担事故次要责任。事故发生后，刘国强于2015年9月3日被送入五医院住院治疗，五医院出院病情证明书载明：“患者刘国强，男，66岁，因“车祸致头部外伤11小时”入院……患者于9月3日在全麻下行急诊“开颅血肿清除＋去骨瓣减压＋颅内压监测术”，术毕后于9月4日04：35转入重症监护室二病区，患者转入后给予抗感染，予抑酸护胃，祛痰，营养支持及甘露醇脱水等对症治疗，患者9月13日拔除气管插管，意识状态好转，呼之能应，于9月14日转回我科，患者于9月21日复查颅脑ＣＴ提示脑膜膨出明显，经家属同意后安置腰大池引流促进骨窗脑组织塌陷。患者于9月27日出现高热，嗜睡，实验室检查血象、降钙素原升高，考虑颅内感染，病情危重，转监护室二病区进一步治疗。患者转入ＩＣＵ后，予ＩＣＵ护理常规，冰毯降温，气管插管保护气管，呼吸机支持，根据药敏结果给予美罗培南抗感染，腰大池引流，经过三周抗感染后，患者病情稳定，脱机拔管转回我科进一步支持治疗。给予患者反复腰穿确认颅内感染治愈后，复查ＣＴ：提示脑积水较前加重，患者意识较差，经全科讨论后，患者有行脑室-腹腔分流术指征，家属同意后于2015-11-24在全麻下行脑室-腹腔分流术，手术顺利，术后患者一般情况可，无畏寒、发热等不适，伤口愈合良好，缝线已拆。患者术后伤口愈合良好，部分颅骨缺如，局部脑组织明显凹陷，意识未见明显改善，家属要求转上级医院治疗。出院医嘱及建议：1.出院后继续治疗。”刘国强于2015年12月25日出院，尚欠五医院医疗费105235.48元。 2016年1月21日，刘国强进入首都医科大学附属北京天坛医院入院治疗，于2016年2月6日出院，首都医科大学附属北京天坛医院的出院记录记载：“患者主因脑室腹腔分流术后1个月，分流异常半个月入院……初步诊断：1.脑积水；2.脑室腹腔分离术后（右侧）；3.去骨瓣减压血肿清除术后；4.脑挫裂伤术后；5.肋骨骨折（陈旧性）。诊疗经过及效果：入院后完善各项入院检查，于2016年1月27日入手术室全麻下行“左枕脑室腹腔分流术”，术程顺利，术后予激素抗炎抗癫痫神经营养补液等治疗，患者恢复良好，切口I/甲愈合。出院查体：一般状况良好，意识可，不语，精神可，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，无眼震，视力视野无法检测，颈软。左侧肢体肌力正常，右上肢肌力0级，右下肢V-级，双侧膝反射正常引出，右侧巴氏征阳性，左侧阴性。同意于2016年2月6日治愈出院。出院诊断：1.脑积水；2.脑室腹腔分离术后（右侧）；3.去骨瓣减压血肿清除术后；4.脑挫裂伤术后；5.肋骨骨折（陈旧性）。出院建议：1.注意饮食营养休息、避免过度劳动和体力劳动，避免剧烈刺激导致情绪激动，避开强磁场区域。2.建议康复治疗，颅骨修补。3.如有头痛、恶心、呕吐、昏迷等症状及时就诊。4.定期复查头颅CT，动态观察颅内情况。5.不适我科随诊。” 刘国强于2016年2月6日再次进入首都医科大学附属北京天坛医院入院治疗，于2016年2月16日出院，首都医科大学附属北京天坛医院的出院记录记载：“患者主因头部外伤4个月，脑室腹腔分流术后1个月，左额颞颅骨缺损入院……入院后完善入院检查，给予密切观察患者病情变化，患者一般情况良好，请示上级医师，建议给予出院行康复治疗……出院诊断：左额颞颅骨缺损，脑室腹腔分离术后（双侧），去骨瓣减压血肿清除术后（额颞，左），脑挫裂伤术后，肋骨骨折（陈旧性）。出院建议：1.注意饮食营养休息、避免过度劳动和体力劳动，避免剧烈刺激导致情绪激动。2.建议康复治疗，早期行颅骨修补。3.继续服药：抗癫痫药物治疗，减量或停药须经医生同意。4.定期复查血常规、肝功能等。5.如有头痛、恶心、呕吐、昏迷等症状及时就诊。6.不适我科随诊。” 刘国强于2016年2月16日进入首都医科大学宣武医院入院治疗，于2016年3月10日出院，首都医科大学宣武医院的出院记录记载：“患者，刘国强，男，66岁，主因“右侧肢体活动不利伴言语不能5月余”于2016-02-16入院……入院诊断：颅脑外伤后康复、偏瘫、认知障碍、脑室腹腔分离术后、开颅去骨瓣减压术后。入院后诊疗经过：患者入院后完善血尿便常规、生化、凝血、心电图等相关检查，根据：1、老年男性患者，急性起病；2、主因车祸后右侧肢体活动不利伴言语不能5月余入院，患者外伤后在当地医院行开颅去骨瓣减压术，术后患者出现颅内感染、脑积水，后行脑室腹腔分流术；3、查体：神清，高级皮层功能检查不配合，右侧鼻唇沟浅，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧病理征阳性；4、头CT示：广泛脑挫裂伤，蛛网膜下腔大量出血，左侧额颞部硬膜下血肿，左颞叶脑挫裂伤并脑内血肿形成，右颞叶脑挫裂伤。诊断为：颅脑外伤后康复、偏瘫（右）、认知障碍、脑室腹腔分离术后、开颅去骨瓣减压术后。给予调节脑室腹腔分流管压力、康复锻炼；一对一徒手运动功能训练、肢体功能训练、手功能训练、日常生活动作训练、康复踏车、中频电刺激等，同时给予改善认知功能、改善脑循环、营养支持及对症治疗，患者病情稳定，进食明显改善。出院诊断：颅脑外伤后康复、偏瘫（右）、认知障碍、脑室腹腔分离术后、开颅去骨瓣减压术后。出院建议：1.继续加强肢体康复锻炼，提高右侧肢体肌力，避免摔倒。2.定期复查头颅CT，必要时进行调压。3.进食时需注意防止误吸。” 刘国强于2016年3月10日再次进入首都医科大学宣武医院入院治疗，于2016年3月28日出院，首都医科大学宣武医院的出院记录记载：“入院诊断：颅脑外伤后康复、偏瘫（右）、认知障碍、吞咽障碍、脑积水脑室腹腔分离术后。入院后诊疗经过：半流质饮食，注意营养；完善血尿便常规、生化、凝血、心电图等常规检查,了解患者一般情况；给予认知功能及言语功能有所改善；一对一徒手运动功能训练、肢体功能训练、手功能训练、日常生活动作训练、康复踏车、中频电刺激等；出院诊断：颅脑损伤后康复、偏瘫（右）、认知障碍、吞咽障碍、脑积水脑室腹腔分离术后。出院诊断：1、检测血压、复查血常规、D-二聚体等；2、继续进行康复训练；3、目前用药：石杉碱甲片（益思达）100ug2/日、银杏叶胶囊（百路达）19.2mg3/日、多巴丝肼片（美多巴）0.25g2/日、氨溴索片（沐舒坦）30mg3/日、叶酸片5mg口服1/日、甲钴胺片（弥可保）0.5mg3/日；4、颅脑外科复诊，不适随诊。” 刘国强于2016年3月28日进入首都医科大学附属北京天坛医院入院治疗，于2016年4月25日出院，首都医科大学附属北京天坛医院的出院记录记载：“患者主因左额颞外伤术后、左额颞颅骨缺损6个月入院……初步诊断：1.颅骨缺损（额颞，左）；2.颅骨去骨瓣减压术后；3.脑挫裂伤术；诊疗经过及效果：入院后完善各项入院检查，于2016年4月13日入手术室全麻下行“左额颞颅骨修补术”，术程顺利，术后予激素抗炎抗癫痫神经营养补液等治疗，患者恢复良好，切口I/甲愈合。出院诊断：1.颅骨缺损（额颞，左）；2.颅骨去骨瓣减压术后；3.脑挫裂伤术；出院建议：1.注意饮食营养休息、避免过度劳动和体力劳动，避免剧烈刺激导致情绪激动。2.建议康复科治疗。3.继续服药：德**0.25×30片2次/日口服3月，减量或停药须经医生同意。4.定期复查血常规、肝功能等。5.如有头痛、恶心、呕吐、昏迷等症状及时就诊。6.定期复查头颅CT，根据结果调整分离管压力，动态观察颅内情况。7.不适我科随诊。” 刘国强于2016年4月28日进入中国中医科学院望京医院住院治疗，于2016年5月26日出院，住院29天。出院诊断：中医诊断：头部内伤（后遗症）、气虚血瘀证；西医诊断：脑外伤后遗症、右侧偏瘫、认知障碍、吞咽困难、开颅血肿清除及去骨瓣减压术后、脑室腹腔分流术后、颅骨缺损修补术后、轻度贫血、低钾血症。出院医嘱：嘱患者避风寒、免劳累、畅情志，嘱家属多与患者沟通，尽量维持正常饮食，必要时留置胃管，监测血电解质，不适随诊，定期门诊复诊。 刘国强于2016年5月27日再次进入中国中医科学院望京医院住院治疗，于2016年6月21日出院，住院25天。出院诊断：中医诊断：头部内伤（后遗症）、气虚血瘀证；西医诊断：脑外伤后遗症、最小意识状态、右侧偏瘫、认知障碍、吞咽困难、开颅血肿清除及去骨瓣减压术后、脑室腹腔分流术后、颅骨缺损修补术后、轻度贫血、低钾血症、双下肢动脉粥样硬化伴右侧斑块形成。出院医嘱：嘱患者避风寒、免劳累、畅情志，嘱家属多与患者沟通，尽量维持正常饮食，必要时留置胃管，监测血电解质，不适随诊，定期门诊复诊。 刘国强于2016年6月22日再次进入中国中医科学院望京医院住院治疗，于2016年7月18日出院，住院26天。出院诊断：中医诊断：头部内伤（后遗症）、气虚血瘀证；西医诊断：脑外伤后遗症、最小意识状态、右侧偏瘫、认知障碍、吞咽困难、开颅血肿清除及去骨瓣减压术后、脑室腹腔分流术后、颅骨缺损修补术后、轻度贫血、低钾血症、双下肢动脉粥样硬化伴右侧斑块形成。出院医嘱：嘱患者避风寒、免劳累，适当功能锻炼，家属监护，不适随诊，定期门诊复诊。 刘国强于2016年7月19日再次进入中国中医科学院望京医院住院治疗，于2016年8月12日出院，住院24天。出院诊断：脑外伤后遗症、最小意识状态、右侧偏瘫、言语障碍、高血压病、开颅血肿清除及去骨瓣减压术后、脑室腹腔分流术后、颅骨缺损修补术后、轻度贫血、低钾血症、双下肢动脉粥样硬化伴右侧斑块形成。出院医嘱：嘱患者避风寒、免劳累、畅情志，规律服药，需24小时陪护，不适随诊，定期门诊复诊。 2017年6月21日，四川西南司法鉴定中心受刘国强委托出具司法鉴定意见书（川西南鉴[2017]精鉴字第0295号），鉴定意见为：被鉴定人刘国强脑外伤后精神智力障碍伤残等级评定为二级；偏瘫伤残等级评定为七级。评定为大部分护理依赖。刘国强支付鉴定费3950元。 诉讼中，刘国强申请对五医院的医疗行为是否存在医疗过错及过错参与度进行鉴定。本院依法委托四川福森特司法鉴定所对上述鉴定事项进行鉴定，四川福森特司法鉴定所于2018年9月25日出具《不予受理告知书》，载明“因本案涉及脑外等专科领域，我所相关领域专家较少，无法满足鉴定要求，根据《司法鉴定程序通则》第十五条具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理第（五）款“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的；”之规定，我鉴定所决定不予受理此次鉴定工作。”本院再次委托成都联合司法鉴定中心对上述鉴定事项进行鉴定，成都联合司法鉴定中心于2019年3月6日出具《退案函》，称“由于本案鉴定超出本机构鉴定能力，得不出明确的鉴定意见，根据《司法鉴定程序通则》相关规定，现予以退案，将鉴定材料退回贵院。”经询问，刘国强要求再次申请鉴定，本院予以准许后依法委托四川唯正司法鉴定所对上述鉴定事项进行鉴定，四川唯正司法鉴定所于2019年3月25日出具《不予受理鉴定告知书》，称：“因医疗过错鉴定涉及医学多学科知识，而我所缺乏相应科室的鉴定人，对医疗过错鉴定的技术条件和鉴定能力均有限。根据《司法鉴定程序通则》第十五条具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理第（五）款“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的；”之规定，我鉴定所决定不予受理此次鉴定工作。”经询问双方当事人，刘国强要求再次重新委托鉴定，并要求指定四川西南司法鉴定中心进行鉴定，五医院表示同意。后本院依法委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定，四川西南司法鉴定中心于2019年9月2日出具《鉴定不予受理告知书》，称：“贵院委托我中心对刘国强与成都市第五人民医院医疗损害责任纠纷进行鉴定一案，送检材料已审阅。根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）款“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的”之规定，我鉴定中心决定对本次委托不予受理。” 上述事实，有当事人的当庭陈述、当事人身份信息、道路交通事故认定书、住院病历、《不予受理告知书》《退案函》《不予受理鉴定告知书》《鉴定不予受理告知书》等证据在案佐证，经庭审调查核实，本院予以采信。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”依此规定，我国医疗损害责任的归责原则为过错责任原则，其构成要件包括：1、针对医疗机构和医务人员的诊疗行为；2、患者存在损害；3、诊疗行为与损害后果之间有因果关系；4、医疗机构及其医务人员有过错。根据“谁主张，谁举证”原则，如果患方认为医方应承担医疗损害责任的，需对上述人身损害的事实要件包括诊疗行为作为原因及过错承担举证责任。本案中，刘国强认为五医院的诊疗行为扩大了其交通事故的损失，其应当证明五医院的诊疗行为存在过错且与其损害后果存在因果关系。因医疗损害责任纠纷案件一般具有很强的专业性，判断医院诊疗行为有无过错以及是否具有原因力，需有赖于相关鉴定，故刘国强在本案审理过程中提出了鉴定申请，本院为查明案件事实情况，亦对其申请予以准许，先后四次委托了四川福森特司法鉴定所、成都联合司法鉴定中心、四川唯正司法鉴定所、四川西南司法鉴定中心对五医院的医疗行为是否存在医疗过错及过错参与度进行司法鉴定。但上述四家鉴定机构均表示无法鉴定。结合双方提交的证据材料，现有证据无法证明刘国强的损害结果系五医院的诊疗行为所致。 鉴于上述，刘国强未能举证证实其损害后果与五医院的诊疗行为存在因果关系，且本案之所以无法进行医疗损害鉴定，医方并无责任，故在损害后果与诊疗行为之间的因果关系无法认定的情况下，医疗侵权行为自不成立，五医院无需向刘国强承担医疗损害赔偿责任。故对于刘国强要求五医院支付赔偿金的主张，缺乏依据，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 驳回刘国强的全部诉讼请求。 本案案件受理费5452元，由刘国强负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉至四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  薛晓娟 人民陪审员  姜培林 人民陪审员  陈 兵 二〇一九年十二月十六日 书 记 员  马静丹