云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书(2019)云0302民初4184号原告蔡模存，女，汉族，1977年1月18日生，曲靖市师宗县人，初中文化，无业，住曲靖市师宗县。原告赵子菁，男，汉族，1997年9月17日生，曲靖市师宗县人，大学学生，住址。（未到庭）原告赵某1，女，汉族，2008年4月2日生，曲靖市师宗县人，小学学生，住址。（未到庭）原告赵某2，女，汉族，2010年10月31日生，曲靖市师宗县人，小学学生，住址。（未到庭）原告赵某3，女，汉族，2012年12月16日生，曲靖市师宗县人，小学学生，住址。（未到庭）五原告的共同委托代理人孙鸿波、王鸥，云南精茂律师事务所律师，特别授权代理。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司。统一社会信用代码：9153030074825414XN；地址：云南省曲靖市麒麟西路与翠峰交叉处（汇宝商贸大厦）裙楼栋第一层C-临C-08、09、10号第三层商场3-2号。负责人：李泽慧，职务：总经理。（未到庭）委托代理人彭冬梅，泰和泰（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。第三人云南曲靖交通集团有限公司。统一社会信用代码：91530300217220055E；地址：云南省曲靖市交通路-50号。负责人：吕平，职务：总裁。（未到庭）委托代理人张聪福，曲靖市师宗县大同街道办事处法律服务所法律工作者，特别授权代理。原告蔡模存等五人诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司（以下简称：太平洋人寿保险曲靖支公司）、第三人云南曲靖交通集团有限公司（以下简称：曲靖交通集团）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月12日受理后，依法组成合议庭，于2019年10月17日公开开庭进行了审理。原告蔡模存及五原告共同委托代理人孙鸿波、王鸥，被告太平洋人寿保险曲靖支公司的委托代理人彭冬梅、第三人曲靖交通集团的委托代理人张聪福到庭参加诉讼。本案现已审理终结。五原告诉称：原告蔡模存之夫赵友光（赵子菁、赵某1、赵某2、赵某3之父）系曲靖交通集团驾驶员。2018年12月31日，曲靖交通集团（投保人）向集团所属驾驶员（被保险人）每车收取600元或1200元（长途），向被告（保险人）投保“（2019）1年期团体定期寿险”、“附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险”，保险金额50万元，保险期间自2019年1月1日零时起到2019年12月31日二十四时止或终止性保险事故发生时止。2019年春运期间因客流量大，为确保曲靖交通集团各项运输业务正常开展，该公司要求全体驾驶员坚守岗位并24小时待命。2019年2月7日被保险人赵友光上午7时43分发班，在运输过程中突感胸闷胸痛，但为保障春运任务，其仍然忍痛坚守岗位到晚上19时53分。当晚23时许，被保险人胸痛后突然昏厥，在家人的帮助下到师宗县人民医院紧急治疗，2月8日凌晨3时转至昆明延安医院急症治疗，被诊断为：1、主动脉夹层A型；2、主动脉瓣关闭不全；3、心包积液；4、心功能Ⅱ级（NYHA分级）。2月8日上午8时转入心外ICU住院治疗，2月19日下午17时医院安排相关手术，当晚20时30分因血管夹层破裂，经抢救无效死亡。根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司（2009）一年期团体定期寿险条款》第2.3条第2款“基本保障（疾病身故或全残）：若被保险人因疾病导致身故或全残，本公司按照被保险人对应的保险金额给付身故保险金或全残保险金，本公司对该被保险人的全部保险责任终止。”原告后向被告提出保险金申请，但被告以“被保险人身故不属于保险合同约定的保险责任范围”为由，拒绝理赔。故起诉提出诉讼请求：判令被告向原告赔付保险金50万元；诉讼费用由被告承担。被告太平洋人寿保险曲靖支公司辩称：1、本案作为人身保险合同纠纷，投保人与保险人就本案所涉保险合同所达成的协议就是该《团体人身保险单》、《团体人身保险投保单》及其所载明适用的《中国太平洋人寿保险股份有限公司（2009）一年期团体定期寿险条款》，投保人对该保险合同内容进行了书面确认。双方都应当严格按照双方所达成的保险合同的内容来享受权利和履行义务。《团体人身投保单》第五部分特别约定中明确约定了保险责任为“（2009）一年期团体定期寿险本合同仅对被保险人在工作期间、工作过程中因疾病导致的身故或全残承担保证责任”，投保人签署的书面的《团体保险投保特别申明》第1项载明：“本单位向中国太平洋人寿保险股份有限公司投保（2009）一年期团体定期寿险，附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险。本保险已告知每一位被保险人，并获得被保险人同意。”第2项载明：“本单位已认真听取了保险公司业务员所做的条款解释，了解了保险条款的所有内容，充分注意到其中免除或限制贵公司保险责任条款。贵公司业务员已就投保人应尽的合同义务向本单位作了明确说明，对此，本单位无异议”，经在下方进行签章确认。签章确认保险合同成立。2、本案所涉的《团体人身保险保险单》、《团体人身保险投保单》中的特别约定并不属于“责任免除”事项，而是关于保险责任范围的约定，并不存在加重投保人责任或限制其主要权利的情形，这恰恰是合同权利义务相一致原则的体现。本保险的保险期间一年与保险责任约定的“工作期间、工作过程中”并不冲突。3、原告未提交充分确实的证据证明其在保险合同所约定的保险期间内，在工作期间、工作过程中因疾病导致身故，保险人依法不承担保险责任。根据昆明市延安医院的入院记录及出院记录显示，被保险人赵友光的发病时间是2019年2月8日0时，而昆明市延安医院入院记录记载“患者于今晨零时（2019年2月8日0时）突发胸痛……无呼吸困难，无头晕，头痛，肢体活动自如，立即至曲靖市院就诊……”,可见患者在昆明市延安医院入院时状态是清醒的，其病史陈述应当为其自述，且为医院所记载，相比于出庭证人的证言，其可信度更高。在原告陈述的以及证人证言陈述的发病时间以及死亡原因在与医院出具的文书相悖的情况下，应当优先认定昆明延安医院载明的发病时间及出院时的状况。综上，被告依法不应当承担保险责任。第三人陈述：死者赵友光驾驶的云Ｄ×××××号车是其自己的车辆，也是该车驾驶员，赵友光向第三人交纳线路使用费（商标使用费）每月700元，赵友光与第三人实际上属于挂靠关系。第三人对投保事实没有意见，做过特别约定“在工作期间、工作过程中因疾病导致的身故或全残承担赔偿责任”。原告方针对其诉讼主张，向本院提交如下证据：1、户口薄、身份证，用以证明五原告主体资格及与被保险人的关系。经质证，被告、第三人对该证据三性无异议。2、团体人身保险投保单（2页）、团体人身保险保险单、被保险人清单、中国太平洋人寿保险股份有限公司（2009）一年期团体定期寿险条款（复印件），用以证明第三人与被告之间的团体人身保险合同系双方的真实意思表示，合同已经成立并生效，保险金额50万元，保险期间自2019年1月1日零时起至2019年12月31日二十四时或终止性保险事故发生时止，团体人身保险保险单中被告对“特别约定”免责条款并没有特殊标注或用其他颜色明示该特别条款，同时，因为团体人身保险的特殊性，该保险单原件没有给被保险人，该组证据复印件是原告要求理赔时，被告保险公司提供的。经质证，被告对该组证据真实性无异议，但对原告认为“特别约定”属于免责条款不予认可，免责条款是在符合保险责任范围的情况下，被保险人是否应该承担责任的条款，而本案特别约定是属于保险责任范围的约定，本案事实不符合合同约定的保险责任范围。第三人对该证据无异议。3、（1）昆明市延安医院病情诊断证明书1份，（2）云南曲靖交通集团有限公司师宗分公司出具的《证明》1份，（3）云南曲靖交通集团有限公司师宗分公司出具的《关于曲交集团师宗分公司驾驶员赵友光心血管夹层破裂死亡的情况说明》1份，（4）竹基村委会出具的《证明》1份，用以证明被保险人赵友光于2019年2月7日突发疾病，并于2019年2月19日经抢救无效死亡的事实。经质证，被告对该组证据三性不予认可。证据（1）不能证明死者死亡原因和时间。证据（2）是被告下属公司出具的，没有经办人员的签字或盖章，客运公司并非应急单位，要求随时待岗待命是不符合常理的，赵友光突发疾病仍然坚持驾车一整天是不符合常理的。证据（3）分两部分，第一部分及证明的前4行内容，是客观记载无异议，但第二部分发病时间、就诊时间和医院记载的不一致，故对该份证明中生病情况的证明部分不予认可。对证据（4）三性无异议，但只能证明赵友光死亡的事实。经质证，第三人对证据（1）、（4）无异议；证据（2）、（3）是被告下属公司应死者家人要求出具的，但证明内容是死者家人陈述的，加盖公司公章是事实，具体死亡时间应该以医院出具证明为依据。4、《不予受理通知书》1份，用以证明被告违反保险合同约定拒绝理赔的事实。经质证，被告对该证据三性予以认可，因本案不属于保险责任范围所以出具该通知书，且就死者赵友光的另外一个保险已经赔付。第三人对该证据无异议。5、昆明市延安医院病危确认书1份，用以证明2019年2月8日5时该医院下发病危通知书的事实。经质证，被告认为医院发病危通知书是常态，且该通知书与死者死亡时间2019年2月19日没有关系。第三人对该证据无异议。6、证人刘某的出庭证言，证实2019年2月7日上午9点左右，其乘坐赵友光的客运车，坐在驾驶员赵友光的后面座位，中途停车时看到赵友光捂着胸口，他说胸口有点难受，但也不是很痛。还证实从竹基到师宗的客车平常是到晚上6点左右就没有车了，春运期间如果路上还有人就会加跑一趟，从竹基到师宗一个来回是2个小时左右。7、证人窦某（死者赵友光的侄儿）出庭证言，证实2019年2月19日，其接到母亲电话，说其舅舅赵友光不在了，其到医院的目的是把人拉回老家，到医院已经八点多了，当时赵友光身上没有医疗器械，已经没有任何抢救，当时医生说死亡了，还借了一个盆和一块毛巾给其亲戚擦身上，亲戚给赵友光穿衣服的时候，其听到外面吵说要把尸体拉到太平间，后来其家人就和医生吵起来，不让医院拉走尸体。经质证，被告对证据6、7均不予认可，证人刘某没有证据证明其确实乘坐死者车辆的事实，证人窦某出具的证言与医院出具的相关证明相违背，且二位证人与死者具有亲属关系或利害关系，没有证明效力。第三人的质证意见同被告一致。本院认为，原告提交的上述证据1、2、4、5来源合法，内容客观真实，分别证实五原告与赵友光的身份关系、团体人身保险合同签订及合同内容、赵友光的病情和死亡时间、被告不予保险理赔等案件相关事实，予以采信。证据3中证据（1）来源合法，内容客观，能够证实证实赵友光的病情，予以采信；证据（2）、（3）中关于证明赵友光突发疾病及就医治疗的部分，因庭审中第三人曲靖交通集团提出是应原告要求所出具，故该部分缺乏客观性，本院对前述内容不予采信，但关于证明曲靖交通集团师宗分公司对2019年春运期间运输工作要求以及2019年2月7日赵友光所驾客运车辆的发车、收车动态具有客观真实性，本院予以采信。证据6证人刘某的证言没有其他证据予以佐证，属孤证，不予采信；证据7证人窦某的证言关于2019年2月19日晚八点多赵友光在医院已经死亡的陈述部分，因属孤证，且与被告提交的出院记录内容不一致，故不予采信，但关于其和亲属因不愿送太平间而与医院人员吵闹要求将赵友光带出医院的陈述部分，较客观、真实，本院予以采信。被告针对其答辩意见，向本院提交如下证据：1、（1）《团体人身保险投保单》1份，（2）《团体保险投保特别声明》1份，（3）《中国太平洋人寿保险股份有限公司（2009）一年期团体定期寿险条款》，用以证明被保险人的投保情况及保险合同送达投保人、被保险人，根据上述保险合同约定，本合同仅对被保险人在工作期间过程中因疾病导致的事故或全残承担保险责任，而被保险人并不符合该赔偿条件，故保险公司不应承担赔偿责任。经质证，原告对证据（1）“第五部分特别约定”内容的合法性不认可，保险期限是1年，24小时*365天，但特别约定是8小时*365天，侵害了投保人权益，严重背离了合理性和合法性。对证据（2）三性不予认可，特别声明是由保险人起草的格式条款，并没有注明特别约定，也不可能在投保当天已经告知被保险人，被告没有履行明示的义务。对证据（3）三性无异议。第三人对该组证据无异议。2、昆明市延安医院入院记录（复印件）1份、出院记录1份，用以证明该病历材料记载，被保险人赵友光因突发胸痛16小时于2019年2月8日16时入院，其突发胸痛的时间为2月8日0时左右，该发病时间并非其工作时间，另根据出院记录记载，被保险人2019年2月19日20时突然出现昏迷，在医院抢救中患者家属坚持放弃治疗出院，出院时情况为“患者处于昏迷状态”，并未死亡。经质证，原告对该组证据真实性认可，不认可被告的证明目的，死者已经在医院死亡，是死者家人与医院争执后，医院妥协才办理成出院将尸体运出。第三人对该组证据无异议。3、云南曲靖交通集团有限公司师宗分公司出具的《关于曲交集团师宗分公司驾驶员赵友光心血管夹层破裂死亡的情况说明》（复印件）1份，用以证明被保险人赵友光2019年2月7日的收车时间为19时53分，且该证明所陈述的发病时间、入院时间、死亡原因及时间均与病历资料的记载严重不符。经质证，原告对该证据真实性认可，不认可被告的证明目的，被告陈述的记录事实与真实事实不相符，实际到达医院的时间是凌晨3点。第三人提出该证据是应死者家属要求出具的。本院认为，被告提交的上述证据1、2来源合法，内容客观真实，分别证实本案团体人身保险合同签订及内容、赵友光疾病治疗经过等本案相关事实，本院予以采信。证据3也是原告提交的证据之一，本院已作出认证，不再赘述。通过庭审及质证，本院确认如下法律事实：赵友光系原告蔡模存的丈夫，系原告赵子菁、赵某1、赵某2、赵某3的父亲。赵友光自购并驾驶的客运车辆挂靠于曲靖交通集团师宗分公司。2018年12月31日曲靖交通集团作为投保人，在太平洋人寿保险曲靖支公司购买团体人身险，被保险人为包含驾驶员赵友光在内的298人。《团体人寿保险投保单》中“第二部分投保事项”中记载，投保险种名称：主险（2009）一年期团体定期寿险，附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险。主险的个人保额（份数）500份，总份数149000份，总保额149000000元。“第五部分特别约定”记载手写文字：“（2009）一年期团体定期寿险本合同仅对被保险人在工作期间工作过程中因疾病导致的身故或全残承担保险责任。”“第六部分投保团体声明与授权”中，投保团体签章处有曲靖交通集团的签章，法定代表人签章处、授权经办人/投保人签名处均有相应人员的签名。《团体人身保险保险单》保险单号220G191EL20000D，保险单显示投保人为云南曲靖交通集团有限公司，投保险种为（2009）一年期团体定期寿险，保险期间自2019年1月1日零时起到2019年12月31日二十四时止或终止性保险事故发生时止，交费方式为趸交，合同生效日2019年1月1日，保险金额及保险责任为基本保障（疾病身故或全残），特别约定：“（2009）一年期团体定期寿险（基本保障）（部分投保）：本合同仅对被保险人在工作期间工作过程中因疾病导致的身故或全残承担保险责任。除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议。”曲靖交通集团出具的《团体保险投保特别声明》中第1、2项记载：“本保险已告知每一位被保险人，并获得被保险人同意；本单位已认真听取了保险公司业务员所作的条款解释，了解了保险条款的所有内容，并充分注意到其中免除或限制贵公司保险责任条款。贵公司业务员已就投保人应尽的合同义务向本单位作了明确说明，对此，本单位无异议。”该声明的最后有曲靖交通集团的盖章。《中国太平洋人寿保险股份有限公司非年金保险被保险人清单》中序号251显示，姓名赵友光，岗位客运驾驶员，身故受益人法定。2019年2月7日赵友光在被告曲靖交通集团师宗分公司上班，发车时间为上午7时34分，收车时间为晚上19时53分。当晚赵友光因突发胸痛到昆明市延安医院住院治疗，2月8日5时13分该医院向患者赵友光的亲属出具《病危确认书》，记载：患者2019年2月8日5时13分送入我院急外科治疗，诊断考虑为背痛查因（主动脉夹层I型），可能出现主动脉夹层破裂、死亡等不良后果。《昆明市延安医院入院记录》记载：赵友光入住科室心脏外科ICU,入院时间2019年2月8日16：01，记录时间2019年2月8日16:54，主诉：突发胸痛16小时，现病史：患者于今晨零时左右，突发胸痛，范围较广，伴背部疼痛，恶心，呕吐数次，为胃内容物，非喷射样，无呼吸困难，无头晕、头痛，无黑矇、晕厥，肢体活动自如，立即至曲靖市院就诊，行CT检查示：主动脉夹层（StanfordA型）。为求进一步就诊来我院急诊科，予镇痛等对症处理，行CT检查示：主动脉夹层（StanfordA型），床旁心脏彩超结果提示，主动脉夹层，破口位于升主动脉内距主动脉瓣上0.8cm处谈及膜样回声飘动。以“急性主动脉夹层”收入我科。赵友光在该科室住院治疗至2019年2月19日出院，《昆明市延安医院出院记录》记载：“2月19日20:00患者突然出现昏迷，血压下降……该科积极抢救中，但患者家属要求放弃现有抢救，要求出院，院方劝说无效并告知家属，放弃治疗及转运途中患者随时可能死亡，患者家属表示知情，仍坚持放弃治疗，并自愿承担一切后果，要求自动出院，签字予以办理。出院时情况：患者处于昏迷状态。出院医嘱：建议继续治疗。”赵友光的妻子蔡模存在该出院记录下方“病人或家属签字”处签名。赵友光当晚死亡。原告蔡模存向被告保险公司申请身故保险金理赔，被告于2019年4月19日出具《不予受理通知书》，记载：“根据该保单项下的特别约定，本合同仅对被保险人在工作期间工作过程中因疾病导致的身故或全残承担保险责任。鉴于被保险人身故不属于保险合同约定的保险责任范围，公司决定对本次申请不予受理。”本院认为，第三人曲靖交通集团为驾驶员赵友光购买的团体人身保险的行为未违反法律、行政法规的强制性规定，团体人身保险合同合法有效。本案的争议焦点为：一、该团体人身保险合同中的特别约定“（2009）一年期团体定期寿险合同仅对被保险人在工作期间工作过程中因疾病导致的身故或全残承担保险责任”，是属于保险责任范围还是免责条款？是否生效？二、赵友光是否是在工作期间工作过程中因疾病导致的身故。关于争议焦点一，根据我国保险法的规定，保险责任是约定保险人对所承保保险的赔付范围的情形，保险责任条款具体规定保险人所承担的风险范围。责任免除是指依法或者依据保险合同的约定，保险人对某些特定事项承担赔偿责任的情形。本案中，第三人与被告签订的团体人身保险合同格式条款中已明确约定责任免除条款，而在投保单、保险单中的“特别约定：合同仅对被保险人在工作期间工作过程中因疾病导致的身故或全残承担保险责任”，根据其内容性质，应当认定为保险责任范围的约定，这与保险合同约定的保险期间并不相悖。投保单中的特别约定系手写文字，是足以引起投保人注意的，保险单中的特别约定内容系打印文字，作为独立的一部分，位于页面中间位置，与上下文间距较大，不易混同，足以引起投保人注意，《团体保险投保特别声明》中有以下内容“本保险已告知每一位被保险人，并获得被保险人同意；本单位已认真听取了保险公司业务员所作的条款解释，了解了保险条款的所有内容，并充分注意到其中免除或限制贵公司保险责任条款。贵公司业务员已就投保人应尽的合同义务向本单位作了明确说明，对此，本单位无异议。”并有投保人的公司签章，因此，本院认为特别约定内容是投保人明知的，是生效的保险责任条款。关于争议焦点二，首先，根据赵友光病案资料显示，2019年2月8日凌晨0时赵友光突发胸痛，随即到曲靖市第一人民医院、昆明市延安医院急诊科、心外ICU科进行救治，2月19日20时突然出现昏迷等症，医院抢救中家属放弃治疗要求出院，在医院告知放弃治疗及转运途中患者随时可能死亡的情形下，家属仍坚持出院，后赵友光死亡。赵友光因疾病导致死亡是客观事实，其家属坚持要求办理出院，是因其病情危重，医院病案资料能证明其病情危重程度，故应当认定赵友光的死亡结果与其疾病之间具有直接因果关系，不因家属办理出院而导致因果关系的中断。其次，导致赵友光身故的疾病是否是在工作期间工作过程中发生，对此，根据原告提交的曲靖交通集团师宗分公司《证明》中“2019年春节春运期间，因客流量大，为确保我公司各项运输业务正常开展，我公司安排全体驾驶员坚守岗位并24小时随时待岗待命”，赵友光虽于病发送医前一晚19时53分收车，收车后亦应当按公司要求待岗待命，但因原告及第三人均未举证证明师宗分公司要求客运驾驶员待岗待命的具体场所、义务状态等，鉴于现有证据难以确定赵友光是否属在工作期间工作过程中突发疾病，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”，本院酌情确定由被告保险公司承担身故保险金额50万元（总保险金额149000000元÷298人）的60%责任，即30万元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十七条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决如下：一、由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司于本判决生效之日起三十日内向原告蔡模存、赵子菁、赵某1、赵某2、赵某3赔付赵友光身故保险金300000元。二、驳回原告蔡模存、赵子菁、赵某1、赵某2、赵某3的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元（五原告预交），由五原告负担3520元，被告中国平安人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司负担5280元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决书即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审 判 长  殷艳玲人民陪审员  何云春人民陪审员  李昆生二〇一九年十二月七日书 记 员  孔亚娟