山东省临沂市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁13民终8142号 上诉人（原审被告）：临沂市中心医院，住所地临沂市沂水县城健康路17号。 法定代表人：张志刚，院长。 委托代理人：李敏，山东华正义律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：桑纪荣，女，1950年7月25日生，汉族，居民，住沂水县。（系死者王明绍之妻） 被上诉人（原审原告）：王利霞，女，1972年4月27日生，汉族，居民，住沂水县。（系死者王明绍之长女）。 被上诉人（原审原告）：王利伟，女，1976年1月9日生，汉族，居民，住沂水县。（系死者王明绍之次女）。 被上诉人（原审原告）：王利红，女，1977年2月6日生，汉族，居民，住沂水县。（系死者王明绍之三女）。 委托诉讼代理人：步玲玲，山东沂蒙山律师事务所律师。 上诉人临沂市中心医院因与被上诉人桑纪荣、王利霞、王利伟、王利红医疗损害责任纠纷一案，不服沂水县人民法院（2018）鲁1323民初5409号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人临沂市中心医院委托诉讼代理人李敏、被上诉人王利霞及被上诉人桑纪荣、王利霞、王利伟、王利红委托诉讼代理人步玲玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人临沂市中心医院上诉请求：1、请求撤销沂水县人民法院作出的（2018）鲁1323民初5409号判决，依法改判或发回重审。2、请求驳回被上诉人的诉讼请求。3、由被上诉人承担上诉费用。事实和理由：一、一审法院作出70%原因力的依据参照山东金正司法鉴定所出具的鲁金正司鉴所【2018】临鉴字第Y023号司法鉴定意见书，该意见书从制作的鉴定人资质到结论，均不合法，不能作为认定本案的证据。1、整个鉴定结果充满着猜测性语言，甚至包括对死因的猜测，且该份报告是建立在对最为权威和符合事实的尸检结果的质疑和不认可，对医疗事故专家水平否定基础上形成的鉴定。该份鉴定结果甚至缺少基本的常识支持和理论依据。2、两位鉴定人员存在鉴定专家资质问题，其所作出的鉴定结论专业性、合法性均有异议。形成该份鉴定结论的专家有两人，其中李大军的职业类型包括“法医鉴定（损害程度及相关事项鉴定、伤残程度及相关事项鉴定）；法医病例鉴定（死亡原因鉴定、死亡方式鉴定）；医疗损害鉴定”。另一鉴定专家冯正骏的职业类别包含“法医鉴定（损害程度及相关事项鉴定、伤残程度及相关事项鉴定）；医疗损害鉴定”。冯正骏本人介绍自己是外科大夫，连心电图都看不懂。很显然，冯正骏的鉴定职业类别中，并没有法医病例鉴定（死亡原因鉴定、死亡方式鉴定），而本案鉴定的主要内容就是王明绍死亡原因及死亡原因与上诉人诊疗行为的因果关系。故冯正骏不能作为该鉴定的专家实施该鉴定行为，其鉴定意见也归于无效。3、一审当庭针对鉴定结论的异议质询鉴定人员，鉴定人员的回答错误百出，自相矛盾，专业性极低。出庭鉴定人员在庭审时甚至陈述鉴定过程中通过咨询省立医院医生作出相关结论，说明其鉴定人员根本不具备相关的专业素质和医学专业水平，故其作出的鉴定结论亦是不可采用的。根据由富有心内科医学专业水平、医学理论的三名心内科专家和两名法医学专家作出的医疗事故技术鉴定书，明确上诉人不存在诊疗行为过错，不应当承担被上诉人提出的赔偿责任。二、患者PCI术后出现急性前壁心肌梗死并发症，导致心源性休克死亡的认定结论无任何依据，该结论是无资质的鉴定专家根据向其他大夫咨询得出的结论。1、鉴定报告认定患者PCI术后出现急性前壁心肌梗死并发症，其依据的19：00的心电图，而心电图没有出现支架内急性血栓形成的变化（胸前导联无ST段明显抬高），根本不可能出现心肌梗死的情况，这是最基本的内科医学常识。2、最有权威的患者尸检病理报告“见左右心房、心室、室间隔、心尖部见多发性、陈旧性瘢痕灶形成，偶见小灶性梗死，部分心肌细胞出现肌浆凝集”。但是没有见到左室前壁大面积急性心肌凝固性坏死的病理表现，尸检报告中前降支支架内也未见到急性血栓形成。更说明未出现并发症心肌梗死。故认定患者出现并发症心肌梗死完全错误，甚至是荒谬的。三、《山东金正法医司法鉴定意见书》作出的鉴定意见与权威《公安局刑事科学技术室的尸检报告》、《医疗事故鉴定报告》相矛盾，应当以更为权威的后者为准。同时，因对山东金正法医鉴定的鉴定结论、出庭质询均存在非常大的分歧和争议，鉴定结论不应当采纳，鉴定费用亦不应当由上诉人来承担。四、上诉人医方已尽到自身最大可能的全面告知义务。根据病例显示，在前期检查及查房过程中，多处体现医方对患者病情和治疗方案的介绍，其实在行PCI前，患者已经充分的了解了CAG(造影)、PCI（支架）及搭桥的详细情况，包括手术的适用、过程、可能导致风险等。通过初诊、术前、术中三次三种形式进行告知，患者家属也在选择PCI、CAG时全面了解后作出的决定，并签字确认。五、患者胸闷加重并伴有头晕20天后入院，经初步诊断为1、冠心病急冠状动脉综合症，心功能2级。2、脑动脉供血不足。3、高血压病（1级，很高危），患者冠脉CTA示冠脉三支病变，且病变严重。鉴于病人年龄大、病程长，且合并高血压病、糖尿病、脑梗塞病史，在手术后自身身体体质原因发生大汗、胸部不适症状，心源性休克经抢救4小时50分钟后死亡。上诉人已经尽到全面救治及诊疗义务，对患者死亡不存在过错行为。综上，一审判决认定事实不清，参照《山东金正法医司法鉴定意见书》效力存疑，不应采纳其鉴定意见，恳请二审法院进行重新鉴定，依法支持上诉人的上诉请求。 被上诉人桑纪荣、王利霞、王利伟、王利红辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。山东金正法医司法鉴定所鉴定意见专业合法，应作为判决的依据。一审法院判决数额过低，精神抚慰金只支持了1万元，按照70%的比例计算，实际得到的只有7000元。事故病例分析费用未支持，鉴定认定过错的原因力大小为70-80%，一审法院按最低比例进行判决，应当为75%比较合理。上诉人的上诉理由不能成立，应依法驳回上诉，维持原判。 桑纪荣、王利霞、王利伟、王利红向一审法院起诉请求：1、请求调解或判决被告因医疗过错赔偿原告造成的经济损失531287.88元；二、本案诉讼费用由被告负担。 一审法院认定事实：2018年7月10日，四原告亲属王明绍因头晕到被告处住院治疗。被告诊断为冠心病急性冠脉综合征心功能二级，建议安装两枚支架。2018年7月26日被告医务人员对原告亲属进行安装支架手术，术后王明绍出现胸闷等症状，于2018年7月27日死亡。 2018年8月8日，经临沂市中心医院与王明绍亲属共同委托沂水县公安局刑事科学技术室对四原告的亲属王明绍进行尸体检验，并出具沂公(刑)鉴(尸)字(2018)130号检验记录；同时山东医专附属医院病理科出具尸检病理报告，病理诊断为:1、重度冠心病:高血压性心脏病。2、重度脑水肿。3、重度脂肪肝。4、脾重度淤血水肿；5、轻度老年性肺气肿；重度淤血水肿。6、喉及气管黏膜轻度淤血水肿。7、肾重度淤血水肿。8、胰腺淤血水肿。9、胸主动脉粥样硬化。 2018年10月19日，经临沂市卫生和计划生育委员会委托临沂市医学会对王明绍与临沂市中心医院医疗纠纷案进行医疗事故技术鉴定，结论为本病例不属于医疗事故。 2018年11月8日，四原告以被告临沂市中心医院在对四原告亲属王明绍的诊治过程中存在医疗过错为由，诉至法院，要求赔偿相应损失。 本案审理过程中，经原告申请，双方当事人共同确认，法院技术室委托山东金正司法鉴定中心作如下鉴定:对临沂市中心医院在对原告的诊疗过程中有无过错，其诊疗过错行为与王明绍死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小(参入度)进行鉴定。 2019年6月17日，山东金正司法鉴定中心作出鲁金正司鉴所【2018】临鉴字第Y023号司法鉴定意见书，结论为:被告(医方)临沂市中心医院对被鉴定人(患者)原告亲属王明绍的诊治过程中存在医疗过错，其过错与王明绍死亡存在因果关系，建议医方的医疗过错的原因力大小(参与度)约为70-80%。 本案审理过程中，经法院主持调解，双方未能达成一致协议。 一审法院认为，本案争议的焦点为:(一)被告临沂市中心医院在对原告亲属王明绍的诊治过程中是否存有过错；(二)四原告的损失如何计算；(三)本案应如何处理。 (一)被告临沂市中心医院在对原告亲属王明绍的诊治过程中是否存有过错。经法院技术室委托山东金正司法鉴定中心对临沂市中心医院在对原告亲属的诊治过程中有无过错及过错参与度进行鉴定，鉴定机构根据医患双方诊疗事实，结合本案诊疗事实所涉及的医学知识，分析患者在院诊疗病例资料，确定患者在院诊疗过程中其医方医疗行为存在: 1、在诊断方面。患者入院时的病史、临床表现及辅助检查结果均符合UA,且药物保守治疗后症状明显好转，但医方只笼统诊断为ACS,而未进一步明确诊断UA，存在未尽谨慎注意义务的过错。 2、履行告知义务方面。根据现有资料，不能证明医方对患者做到了如实、充分、通俗、明确、详细告知，医方在履行告知义务方面存在未尽谨慎注意义务的过错。 3、关于血运重建策略选择方面。医方在冠脉血运重建方式选择及时机方面存在未尽谨慎注意义务的过错。 4、关于冠状动脉钙化的处置。医方在手术前CTA检查已经证实患者冠状动脉有严重钙化，冠状动脉造影也显示其冠脉钙化严重的情况下，术中未行血管内超声检查以对钙化病变进行检查、评估，行PCT时未对病变进行必要处置。因此，医方存在未尽谨慎注意义务的过错。 5、关于支架置入位置的问题。根据CTA与CAG检查所见，患者LM无狭窄，无置入支架的指征；其LAD置入第二个支架式为完全覆盖近端病变，可以使该支架近端超出LAD开口，但伸入LM不应超过1㎜，虽然医方的有创操作记录未提及第二个支架深入LM，但病理检验见LM主干管腔内有支架，手术视频显示第二个支架的近端靠近LM在主动脉的开口，说明第二个支架伸入LM主干管腔超过1㎜(LM长度约为5-10㎜)。因此，医方存在未尽谨慎注意义务的过错。 6、关于介入治疗并发症的治疗。医方在PCI并发症治疗方面存在的过错:患者在介入支架置入术后回到病房后约10分钟即出现血压明显下降，收缩压低于90㎜汞柱，并伴有大汗、胸部不适、心音低钝，19:00的心电图显示为由LM、LAD供血的心前壁急性心肌梗死，结合其不久前刚行LAD支架置入，应考虑到其为LM和/或LAD发生急性血管闭塞导致急性心肌梗死、心源性休克，因此:①应当急症再次行CAG，以及时查明原因，采取必要、恰当的方式尽快恢复冠脉血运、实现再灌注，但医方只是行床旁心脏超声检查，排除了心包填塞及内脏出血，而未行CAG、行血运重建以恢复冠脉灌注；②在患者持续存在心律失常、血氧饱和度测不到、大动脉搏动不能触及等，经胺碘酮、电除颤、胸外心脏按压等治疗无明显效果的情况下，未使用IABP、心脏临时起搏器等措施以进行循环支持、恢复心律。因此，存在未谨慎注意义务的过错。 综上，被告临沂市中心医院在对四原告亲属王明绍的诊治过程中存有明显过错。 (二)四原告的损失如何计算。 1、关于损失计算标准。原告亲属王明绍生前户籍为山东省沂水县沂水镇运兴巷50号，为城镇户口，应按城镇居民标准计算相关损失。 2、关于医疗费。四原告亲属共花费医疗费五万余元，其中自负医疗费28021.85元（扣除报销部分，自行负担）。 3、关于死亡赔偿金。四原告亲属王明绍于2018年7月27日死亡，其出生日期为1949年9月7日，死亡时为68周岁。应当按照2019年度人身损害赔偿标准计算损失。因此四原告亲属王明绍死亡赔偿金为39549元*12年=474588元。 4、关于精神损害抚慰金。四原告主张精神抚慰金100000元，依照本案案情和有关司法解释，酌情支持10000元。 5、关于医疗事故鉴定费用。经临沂市卫生和计划生育委员会委托临沂市医学会对王明绍与临沂市中心医院医疗纠纷案进行医疗事故技术鉴定，结论为本病例不属于医疗事故病理分析费6000元，医疗事故鉴定费2500元，不应由被告承担。 综上，依照当事人提供的证据和相关法律规定，确定四原告因其亲属王明绍因身体受到医疗损害死亡引起的经济损失为:医疗费28021.85元（扣除报销部分，自行负担），死亡赔偿金474588元，丧葬费37562.5元，处理丧事人员误工费975.15元(3人*3天*108.35)，精神抚慰金10000元，医疗过错鉴定费9000元，交通费1000元，共计561147.5元。 (三)本案应如何处理。 1、原告亲属死亡与被告医疗过错之间是否存在因果关系。通过鉴定意见书可见，虽然医方的过错对患者死亡具有重要作用，但患者心脏冠状动脉病变累及右冠、LAD、LCX、OM四条冠状动脉而且狭窄严重，有明确的血运重建的指征，虽然根据患者冠状动脉病变的严重、复杂情况更适合CABG进行血运重建，但也不是PCI的禁忌症，而且PCI与CABG均存在一定风险，即使行CABG也存在手术失败至严重后果的可能性，长期的高血压病、糖尿病均为不利于本病治疗的高危因素，在出现急性冠状动脉闭塞后，即使行CAG后再行PCI或CABG，或行IABP、心脏临时起搏器治疗也存在失败的可能，而且医方虽然存在告知不全面等问题，但已就PCI的风险进行了告知。故综合分析，建议医方过错原因力大小(参与度)约为70-80%。 为此，山东金正司法鉴定中心作出如下鉴定意见：被告(医方)临沂市中心医院对被鉴定人(患者)原告亲属王明绍的诊治过程中存在医疗过错，其过错与王明绍死亡存在因果关系，建议医方的医疗过错的原因力大小(参与度)约为70-80%。 因此，确认临沂市中心医院的医疗过错是造成原告损伤的主要原因。 2、原告的损失如何担责。鉴于被告临沂市中心医院在医疗诊治过程中存有过错，导致原告手术失败引发死亡，对其造成的损失，应当按照医疗过错程度按照相应比例承担责任。根据本案案情和鉴定机构鉴定意见，根据有关法律规定，本案确定被告临沂市中心医院承担责任的比例为原告损失的70%，其余损失由原告自行负担。 综上所述，公民的生命健康权受法律保护；行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任，根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任；患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意，医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；受害人死亡的，因就医治疗指出的各项费用以及因死亡引起的损失，包括医疗费、死亡赔偿金、精神损失抚慰金，赔偿义务人应当予以赔偿。本案四原告亲属王明绍因病到被告临沂市中心医院就诊，被告临沂市中心医院未尽全面告知义务，临床治疗措施不当，导致原告手术失败死亡，原告手术失败死亡与被告临沂市中心医院的医疗过错存有法律上的因果关系，被告临沂市中心医院应当按照其过错程度承担相应的侵权赔偿责任；被告临沂市中心医院关于其不存在医疗过失，不予承担赔偿责任的答辩意见，未提供相关证据证明，不予采纳；被告临沂市中心医院关于关于鲁金正司鉴所【2018】临鉴字第Y023号司法鉴定意见书提出的异议，因该法医临床司法鉴定意见书中已经详细载明医疗过错原因及因果关系构成因素的具体分析，并在鉴定人员出庭接受质询时详细陈述了医疗过错原因是为全面尽到告知义务和医疗诊治措施不当，并在书面异议回复中确定了原告身体受损与被告医疗过错之间的因果关系，被告虽不认可，未提供相反证据，因此对被告的上述异议不予支持；原告起诉过高部分，不予支持，依法应予驳回。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身伤害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、被告临沂市中心医院于本判决生效后十日内赔偿四原告因其亲属王明绍因身体受到医疗损害造成死亡造成的经济损失392803.25元【561147.5元*70%】；二、驳回四原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10441元，由四原告负担2721元，由被告临沂市中心医院负担7720元。 二审中，当事人没有提交新的证据。 二审查明，二审庭审中，上诉人临沂市中心医院陈述，在一审审理过程中，其对山东金正司法鉴定中心作出的鲁金正司鉴所【2018】临鉴字第Y023号司法鉴定意见书虽未提交正式的重新鉴定申请书，但口头提出了，记入笔录了。被上诉人桑纪荣、王利霞、王利伟、王利红对此不予认可，主张上诉人一审中从未提出过重新鉴定申请。经审查，一审庭审中，上诉人对上述司法鉴定意见书虽有异议，但并未申请重新鉴定，一审庭审笔录中并没有其主张的提出重新鉴定申请的相关记录内容。 本院二审查明的其他事实与一审法院认定事实相一致。 本院认为，2018年7月10日，被上诉人桑纪荣、王利霞、王利伟、王利红近亲属王明绍因头晕到上诉人临沂市中心医院住院治疗，诊断为冠心病急性冠脉综合症心功能二级，建议安装两枚支架。2018年7月26日上诉人对王明绍进行安装支架手术，术后王明绍出现胸闷等症状，于2018年7月27日死亡。上述事实，由当事人陈述、住院病历、诊断证明、检验记录、病理报告等证据证实，对该事实予以认定。一审中，经被上诉人申请，双方共同确认，一审法院委托山东金正司法鉴定中心对上诉人在诊疗过程中有无过错，其诊疗过错行为与王明绍死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小（参与度）进行鉴定，山东金正司法鉴定中心于2019年6月17日作出鲁金正司鉴所【2018】临鉴字第Y023号司法鉴定意见书，鉴定结论为：“被告(医方)临沂市中心医院对被鉴定人(患者)原告亲属王明绍的诊治过程中存在医疗过错，其过错与王明绍死亡存在因果关系，建议医方的医疗过错的原因力大小(参与度)约为70-80%。”二审中，在上诉状及庭审陈述中，上诉人以作出上述司法鉴定意见书的两名鉴定人员中，其中一人职业类别不包括“法医病例鉴定（死亡原因鉴定、死亡方式鉴定）”无鉴定专家资质等为由，要求进行重新鉴定。经审查，一审中，上诉人对上述司法鉴定意见书虽有异议，但并未提交重新鉴定申请书。二审中，上诉人虽主张其在一审中口头提出重新鉴定申请并记入笔录，但一审庭审笔录中并没有其主张的提出重新鉴定申请的相关记录内容。且上诉人二审中虽要求重新鉴定，但亦未提交重新鉴定申请书。综上，对上诉人要求重新鉴定的请求，应不予支持。一审参照上述司法鉴定意见书对本案作出处理，认定事实和证据采信并无不当。 对被上诉人桑纪荣、王利霞、王利伟、王利红近亲属王明绍行安装支架手术，术后出现胸闷等症状，于2018年7月27日死亡，临沂市卫生和计划生育委员会委托临沂市医学会进行医疗事故技术鉴定，结论为本病例不属于医疗事故。本案病例不属医疗事故，并不必然意味着不构成医疗过错，上诉人临沂市中心医院主张山东金正司法鉴定中心作出的鲁金正司鉴所【2018】临鉴字第Y023号司法鉴定意见书，与权威的《医疗事故鉴定报告》等相矛盾，理由不足。上诉人主张其已尽到自身最大可能的全面告知义务，其在诊疗过程中不存在过错行为，此与山东金正司法鉴定中心作出的鲁金正司鉴所【2018】临鉴字第Y023号司法鉴定意见书鉴定结论不符，对其该主张，应不予支持。 综上所述，上诉人临沂市中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10441元，由上诉人临沂市中心医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  张晓燕 审判员  王信峰 审判员  赵修娜 二〇一九年十二月三十日 书记员  李 楠