上海市普陀区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0107民初16025号原告：肖顺英，女，1958年7月17日出生，汉族，住上海市普陀区。委托诉讼代理人：蒋鹏超，上海九泽律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市。负责人：于赟，总经理。委托诉讼代理人：胡大江，男。委托诉讼代理人：刘璐，女。原告肖顺英与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月30日受理后，依法适用简易程序。审理中，原告申请对其伤残等级进行司法鉴定，本院委托司法鉴定科学研究院(以下简称司鉴院)进行鉴定，后该院作出司鉴院[2019]临鉴字第3565号《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》。2019年11月6日，本院对本案公开开庭进行了审理，原告的委托诉讼代理人蒋鹏超、被告的委托诉讼代理人刘璐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付医疗费人民币48,046.30元(以下币种同)；2.判令被告支付保险金(以伤残鉴定结果出具后为准)；3.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年9月6日，案外人游某某(北京)国际旅行社有限公司上海分公司(以下简称游某某公司)为原告在上海至宜兴三日游(2018年9月7日至2018年9月9日)旅游活动中投保人身意外险,被投保人为原告,受益人为法定。原告于2018年9月7日在酒店宾馆下楼梯时摔倒,导致双腿骨折。根据保险合同约定,原告请求被告支付医疗费和保险金，但与被告交涉未果，遂诉至法院。审理中，经司鉴院鉴定，综合评定原告为《人身保险伤残评定标准及代码》的XXX伤残,原告遂变更其诉讼请求为：1.判令被告向原告支付意外医疗保险金2,500元；2.判令被告支付意外伤害身故残疾保险金30,000元；3.本案诉讼费和伤残鉴定费由被告承担。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司辩称,对于诉讼请求第一、二项无异议。根据保险法第22条，保险事故发生后按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明和资料，根据保险合同条款第3.3条第5项的约定，原告在申领保险金时，如被保险人因意外伤害、伤残需提供鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书，本案中伤残鉴定费用是原告为证明其伤残程度达到保险合同所约定的伤残标准而所应承担的必要费用，并且伤残鉴定费并不属于保险责任范围。被告仅对符合保险合同约定的保险责任范围内的保险金承担给付责任。原告要求被告承担除保险合同约定外的鉴定费用和诉讼费用，没有事实和法律依据，恳请法院依法驳回原告的诉请。经审理查明：2018年9月6日，案外人游某某公司为包括原告在内的42人向被告投保《团体旅游人身意外伤害保险》，被保险人清单明细表载明，意外伤害身故残疾保额为150,000元,意外医疗保额为2,500元，保险期间均自2018年9月7日起至2018年9月9日。该《团体旅游人身意外伤害保险》条款还约定：“‘团体旅游人身意外伤害保险’简称‘团体旅意险’。在本保险条款中,‘本公司’指中国太平洋人寿保险股份有限公司,‘本合同’指投保人与本公司之间订立的‘团体旅游人身意外伤害保险合同’……2.本公司提供的保障2.1基本保险金额与保险金额本合同的意外伤害基本保险金额、意外伤害医疗保险金额、意外伤害医疗补充保险金额均由投保人在投保时与本公司约定,并在保险单上载明……2.4保险责任本合同的保险责任分为基本保障和可选保障,只有投保人在投保时选择了可选保障,本公司方承担‘意外医疗保险金’、‘意外医疗补充保险金’的给付责任。投保人选择投保的保险责任在保险单上载明。在本合同保险期间内,且本合同有效的前提下,本公司根据投保人的选择按以下约定承担保险责任：意外身故保险金、意外残疾保险金(基本保障)(1)被保险人因遭受意外伤害导致身故、伤残的,本公司按以下约定给付保险金：……②被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残条目,本公司按本合同保险单所载该被保险人对应的意外伤害基本保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外残疾保险金……当同一保险事故造成多处伤残时,首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果最重的伤残等级有两处或两处以上,伤残等级在原评定基础上晋升一级,最高晋升至第一级。对于同一部位和性质的伤残,不适用以上晋级规则。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,第二级对应的给付比例为90%,每级相差10%,依次递减,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%……意外医疗保险金(可选保障)被保险人因遭受意外伤害,在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗,本公司对被保险人支出的、符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的、合理且必要的医疗费用,在该被保险人对应的意外伤害医疗保险金额限额内予以补偿……本公司对每一被保险人给付意外医疗保险金的责任以本合同保险单所载该被保险人对应的意外伤害医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到对应的意外伤害医疗保险金额时,本公司对该被保险人的本项保险责任终止……3.保险金的申请……3.3保险金申请在申请保险金时,申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料：(1)保险合同或其他保险凭证;(2)申请人的有效身份证件;(3)公安等有权部门出具的意外事故证明;(4)如被保险人因意外伤害身故,须提供卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明;(5)如被保险人因意外伤害伤残,须提供卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书;(6)如被保险人因意外伤害而在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗,须提供由该医院出具的附有必要病理检查、化验检查、血液检验及其他诊断报告的诊断证明书、病历、住院证明、出院小结、医疗费用原始发票;(7)已支出的其他有关费用的发票;(8)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其他证明和资料……7.2《人身保险伤残评定标准及代码》《人身保险伤残评定标准及代码》是由国务院保险监督管理机构发布(保监发〔2014〕6号)并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准,其标准编号为JR/T0083—2013……”。2018年9月7日，原告在旅游期间因故摔倒导致其受伤。2018年9月7日至2018年9月9日，原告在宜兴市张渚人民医院治疗。随后原告至上海市第十人民医院治疗并进行手术。原告花费治疗费用超过保险约定的2,500元。审理中，经原告申请，本院委托司鉴院对原告的伤残等级参照《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)进行法医学鉴定。原告向司鉴院支付鉴定费1,050元，司鉴院于2019年9月2日向原告出具金额为1,050元的上海增值税普通发票。司鉴院出具的《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》(司鉴院[2019]临鉴字第3565号)载明：“……五、分析说明……依照《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)第4.7.5条之规定，肖顺英左、右踝关节骨折累及关节面并导致关节部分丧失功能，分别评定为XXX伤残。依照《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)第3.4条之规定，上述两处XXX伤残，晋升为XXX伤残。六、鉴定意见被鉴定人肖顺英因故受伤，致左外、内踝骨折，右外踝骨折，右胫骨下段后外侧骨折，其左、右踝关节骨折累及关节面并导致关节部分丧失功能，综合评定为人身保险XXX伤残……”。双方对该鉴定意见书的真实性及鉴定结论均无异议。审理中，原告提供了其委托诉讼代理人蒋鹏超与被告的员工廖军莉之间的微信聊天记录截屏，其中显示：“……蒋：‘廖老师，病例原件和收费凭据/用药明细原件，只有一份，我们还需要后续诉讼呢!这个不好提供给你们原件!’……廖：‘蒋律师，我们理赔部回复我说，您要走诉讼程序的话，那就等法院判决后再理赔……您的委托人在进行伤残鉴定时，最好做两份，其中一份是保险公司要用的’……蒋：‘我们这个保单申请理赔，一定要病历原件和医疗费用清单原件嘛？’廖：‘走法律程序后，只要法院这边的复印件盖法院公章了。’……”原告还表示，其曾向被告申请理赔，但是被告不提供鉴定，而原告又无法自行鉴定，故原告只能通过诉讼来解决。被告对微信聊天记录截屏的真实性无异议，但根据双方的聊天内容来看，被告人员也在积极配合原告并且也告知了原告理赔所需要提交的证明材料，原告明知保险条款内容，但并没有提供条款所要求的资料，原告也没有提供其他邮寄凭证或者被告拒绝承担保险责任的相关证据。因此，原告鉴定的费用不管原告是通过哪种方式申请理赔，都不该被告承担。以上事实，由原告提供的《团体旅游人身意外伤害保险》、《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》、鉴定费发票、微信聊天记录截屏等证据以及原、被告的当庭陈述为证，本院予以确认。本院认为，案外人游某某公司为原告向被告投保的《团体旅游人身意外伤害保险》系当事人真实意思表示，应属合法、有效。原告作为被保险人，因事故造成人身伤害后有权依据合同约定要求被告履行赔付义务。关于意外医疗保险金一节，由于保险投保的赔付最高金额即为2,500元，被告对于原告的该笔保险金并无异议，故本院对于原告的该项诉讼请求予以支持。关于意外伤害残疾保险金一节，双方一致认可原告达到《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)的XXX伤残，根据保险合同约定的赔付比例，双方亦一致认可残疾赔偿金数额为30,000元，被告亦对于该项诉讼请求并无异议，故本院予以支持。至于伤残等级鉴定费1,050元的承担问题，《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本案中，所涉保险合同中虽未列明鉴定费由被告承担，但在未确定原告损害程度的情况下，保险金额亦无从确定。本案的伤残等级鉴定依原告申请而进行系为了查明被保险人所受损害程度进而确定保险金数额的必要手段，故本院认定应由被告承担相应的司法鉴定费1,050元。至于诉讼费的负担，根据《诉讼费用交纳办法》规定，诉讼费用由败诉方负担，故本案的诉讼费用应由被告负担。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十二条第一款、第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告肖顺英意外医疗保险金人民币2,500元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司于应本判决生效之日起十日内支付原告肖顺英意外伤害残疾保险金人民币30,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币612元，减半收取计人民币306元，鉴定费人民币1,050元，合计人民币1,356元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员 金 一二〇一九年十二月十四日书记员 张意楠附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。……第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。