甘肃省兰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）甘01民终3053号上诉人（原审原告）：陶妤欣（曾用名陶琴琴、陶欣妤），女，汉族，1990年7月4日出生，住甘肃省白银市白银区。委托诉讼代理人：刘芳，甘肃经邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：李秀花，甘肃经邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：兰州时光激光整形美容医院，住所地甘肃省兰州市城关区白银路312号1层-4层。法定代表人：唐剑虹，该公司总经理。委托诉讼代理人：谢壮，甘肃奇盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：李志强，甘肃奇盛律师事务所律师。上诉人陶妤欣因与被上诉人兰州时光激光整形美容医院（以下简称时光整形医院）生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服甘肃省兰州市城关区人民法院(2018)甘0102民初6926号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。陶妤欣上诉请求：1、请求依法撤销原判决第一项中关于美容手术治疗费的内容，改判时光整形医院以20000元为基数按50%以上责任赔偿陶妤欣美容手术治疗费；2、判决时光整形医院赔偿陶妤欣后续手术修复费20000元；3、判决本案鉴定费8000元由时光整形医院承担；4、本案一审、二审诉讼费用由时光整形医院承担。事实和理由：一、一审法院判决时光整形医院承担20%的侵权责任，不仅认定事实错误，也违背了公平原则。1、一审法院仅依据《司法鉴定意见书》就认定时光整形医院没有过错，明显与事实不符。首先，该份《司法鉴定意见书》的鉴定意见为:1、时光整形医院对陶妤欣的美容治疗存在不足;2、陶妤欣右眼上睑缘外翻与时光整形医院美容手术存在直接因果关系；…上诉人认为，既然陶妤欣右眼上睑缘外翻是时光整形医院的美容手术直接造成的，且其美容治疗存在不足，也即未尽到与其医疗水平相应的义务，根据《侵权责任法》第57条规定，时光整形医院就应当承担赔偿责任。且该份《司法鉴定意见书》只涉及法医学临床检验相关的内容，对于时光整形医院的执业许可范围及其实施手术者的医师资质等关键因素，并不在本次法医学鉴定评价的范畴之内，因此，陶妤欣认为，一审法院仅根据该份《司法鉴定意见书》的鉴定意见就认定时光整形医院没有过错，并判决其仅承担20％的责任，对陶妤欣是极其不公平的。其次，根据陶妤欣一审时提交的兰州市卫生和计划生育委员出具的书面证明，时光整形医院核准登记备案的诊疗科目中，与眼睛相关的美容诊疗科目只有重睑术，没有内眦成形术。卫生部办公厅发布的《医疗美容项目分级管理目录》第一条第(二)项美容外科项目分级关于头面部的美容项目中，重睑成形术和内眦成形术也分属不同的美容诊疗项目，而并非重睑术中包含了内眦成形术。结合《医疗机构管理条例》第二十七条:“医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。”及《医疗美容服务管理办法》第十六条之规定，陶妤欣认为，时光整形医院不具备行内眦成形术的资质，只能对陶妤欣行重睑术，不能行内眦成形术。同时，根据陶妤欣从国家卫生健康委员会查询的罗梅医生(本案中时光整形医院处为陶妤欣实施手术的医生)的执业信息，其不符合《医疗美容服务管理办法》第十一条对于负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备的条件，而时光整形医院庭后补充提交的证据亦不能证明其符合上述条件，其在无合法诊疗资质的情况下为陶妤欣实施重睑术及内眦成形术，造成陶妤欣眼部形成新的损害，时光整形医院具有明显的过错及不可推卸的责任。根据《侵权责任法》第五十八条第一款:“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条:“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”之规定，陶妤欣认为，时光整形医院超出卫生行政部门核定的诊疗科目范围给陶妤欣实施内眦成形术以及准许无主诊医生资格的罗梅医生为陶妤欣实施手术的行为，违反了《医疗机构管理条例》、《医疗美容服务管理办法》的规定，属于法律规定推定其有过错的情形，依法应当承担损害赔偿责任。因此，陶妤欣认为，一审法院未综合考虑时光整形医院核定的诊疗范围及其主诊医生的资格，仅凭《司法鉴定意见书》的鉴定意见判决时光整形医院承担20％的责任，缺乏事实依据，结合时光整形医院的过错程度，其至少应当承担50％以上的赔偿责任。(二)一审法院认定陶妤欣实际支付的手术相关费用为16900元，并以此为基数判决时光整形医院赔偿20％的费用，明显属于认定事实错误。因时光整形医院对陶妤欣进行诊疗时，推荐陶妤欣通过“呜咔熊”APP申请贷款分期支付诊疗费用，陶妤欣在其医导的指导下，下载了“呜咔熊”APP，并绑定了中国建设银行尾号8234的储蓄卡作为代扣卡，之后在该APP上的时光整形医院门店申请通过了20000元的贷款，分十二期偿还，从2017年10月开始偿还该笔贷款。同时，陶妤欣用该代扣卡向时光整形医院支付了1992元的分期手续费。截至2018年9月，陶妤欣通过该绑定的代扣卡将20000元的贷款全部还清。因此，陶妤欣认为，陶妤欣在时光整形医院处诊疗支出的实际费用应为20000元，并非16900元。一审法院应当以20000元为基数判决时光整形医院承担相应的赔偿责任。二、一审法院对必然发生的后续修复费用不予支持，判决陶妤欣另行起诉，不仅违背本案事实，也增加了陶妤欣的诉累。本案中，经甘肃天平司法医学鉴定所鉴定，陶妤欣目前右眼上睑缘外翻，后期可行矫正修复治疗，但未对因此产生的治疗费用进行预估，建议按三甲医院医嘱或实际产生的费用为准。为此，陶妤欣于2018年12月19日至甘肃省人民医院整形美容外科就诊，该院刘琼医生建议上诉人手术修复，并口头告知陶妤欣预估修复费用为20000元，一审庭审时，陶妤欣提交了该份就诊记录，要求一审法院酌情支持，但一审法院却置之不理。陶妤欣认为该项费用为后续治疗必然产生的费用，一审法院应当依据事实予以判决，其判决陶妤欣在该项费用实际发生后另行起诉的做法，不仅无形中增加了陶妤欣的负担，也增加了诉讼成本，造成司法资源的浪费，请求二审法院查明事实后，对该项费用依法酌情判决。三、一审法院对8000元的鉴定费用未处理，损害了陶妤欣的权益。在本案审理过程中，陶妤欣申请对时光整形医院的诊疗行为是否存在过错、过错与陶妤欣的损害后果之间是否存在因果关系以及对陶妤欣受到的损害进行修复所需费用进行司法鉴定，经一审法院委托甘肃天平司法医学鉴定所鉴定后出具甘天鉴[2018]临鉴字第267号《司法鉴定意见书》，因此产生鉴定费用8000元，由陶妤欣全部交纳。在本案一审庭审时，陶妤欣提交了该8000元的鉴定费发票，要求时光整形医院承担该笔费用。现该份《司法鉴定意见书》的鉴定意见被一审法院作为本案的定案依据使用，但却并未对该项鉴定费用的负担予以处理。根据《诉讼费用交纳办法》第十二条、第二十九条规定，一审法院应当对该8000元的鉴定费由谁负担、负担多少具体进行处理，其不予处理的做法明显违反法律规定，请求二审法院查明事实后依法判决。四、一审法院按照单纯的财产案件收取本案诉讼费用，属于适用法律错误。本案案由为生命权、健康权、身体权纠纷，属于侵害人格权的案件，应当按照《诉讼费用交纳办法》第十三第二款第2项规定，收取相应的诉讼费用，但一审法院却以单纯的财产案件的计算标准，要求陶妤欣预交了诉讼费用明显属于适用法律错误，请求二审法院查明后退还陶妤欣多交的诉讼费用。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院查明事实后依法改判，并支持陶妤欣的上诉请求。时光整形医院辩称，1、一审判决虽判令时光整形医院承担损失5380元，对此我方认为根据本案一审的审理查明情况，陶妤欣所诉情况亦不存在，要求时光整形医院承担费用于法无据，但本着和谐原则，时光整形医院并未就此提起上诉；2、陶妤欣的上诉于法无据，请二审法院驳回上诉，维持原判。陶妤欣向一审法院起诉请求：1、判令时光整形医院退还陶妤欣已缴纳的手术整形美容医疗费用共计24215元；2、判令时光整形医院赔偿陶妤欣因手术失败进行修复所需费用50000元；3、判令时光整形医院赔偿陶妤欣精神损失费20000元；4、本案诉讼费用由时光整形医院承担。一审法院认定事实：2017年9月14日，陶妤欣(门诊登记姓名陶琴)因自觉单睑、内眦赘皮并右眼睁眼无力影响美观，前往时光整形医院处就诊。入院诊断为:单睑、内眦赘皮、肌力欠佳(右眼)，同日行切开重睑术、内眦赘皮矫正术、上睑提肌力量加强术。陶妤欣实际向时光整形医院支付手术费22635元(含优惠券5735元)。2017年12月22日，陶妤欣前往兰州市第一人民医院就诊，查体见右眼睑缘(中外1/3)轻度外翻，重睑对称。陶妤欣因与时光整形医院协商赔偿事宜未果，诉至法院。该院审理过程中，经陶妤欣申请，该院委托甘肃天平司法医学鉴定所对时光整形医院的诊疗行为是否存在过错、过错与陶妤欣的损害后果之间是否存在因果关系以及对陶妤欣受到的损害进行修复所需费用进行鉴定。该所出具的甘天鉴[2018]临鉴字第267号司法鉴定意见书的鉴定意见为:1、兰州时光整形美容医院对被鉴定人陶妤欣的美容治疗存在不足。2、被鉴定人陶妤欣右眼上睑缘外翻与兰州时光整形美容医院美容手术存在直接因果关系。3、被鉴定人陶妤欣目前右眼上睑缘轻度外翻，后期可行矫正修复治疗，因不同医院采用的手术方式不同，产生的费用也存在很大的差异，故不能准确预估因此产生的治疗费用。建议按三甲医院医嘱或实际产生的费用为准。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》将医疗损害责任纠纷的归责原则确定为过错责任原则，即患方如果认为医疗机构有医疗过错以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系，应当由患者一方承担相应的举证责任。在本案审理中，陶妤欣申请对时光整形医院的诊疗行为是否存在过错等进行鉴定，甘肃天平司法医学鉴定所根据陶妤欣整形手术及术后就诊病历、活体检查得出的鉴定意见，程序合法，可以作为本案的定案依据。根据该份鉴定结论，陶妤欣存在单睑、内眦赘皮、上睑下垂(右侧轻度)的先天不足，时光整形医院对陶妤欣进行的美容手术是恰当的，但不足的是手术后陶妤欣右眼出现了新的影响容貌的体征即右眼睑缘轻度外翻，因此认定时光整形医院对陶妤欣的美容治疗存在不足、陶妤欣右眼上睑缘外翻与时光整形医院的美容手术存在直接因果关系;考虑陶妤欣到时光整形医院处寻求美容治疗就是为了纠正其面部的先天不足、达到美化容貌的效果，但经过时光整形医院的美容手术治疗，在手术后近一年陶妤欣仍存在右眼睑缘轻度外翻的不足，故时光整形医院应当对陶妤欣的损害后果承担适当的责任，以20％为宜。陶妤欣主张的各项费用计算问题:关于美容手术治疗费，经核算，扣除优惠券陶妤欣实际支付手术相关费用16900元，对该项费用，时光整形医院应当按照应负责任比例予以赔偿。关于修复费用，因陶妤欣至今未进行修复手术，鉴定机构也不能准确预估修复手术所需的治疗费用，不予支持，陶妤欣可待实际发生后另行起诉。关于精神损害抚慰金，结合陶妤欣损害结果显著轻微的实际情况，该院酌情支持2000元。综上所述，根据时光整形医院诊疗行为存在的不足及与陶妤欣损害后果之间的因果关系，其应当赔偿陶妤欣各项损失共计5380元(美容手术治疗费16900元×20%+精神损害抚慰金2000元)。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决：一、兰州时光激光整形美容医院于判决生效后十日内赔偿陶妤欣美容手术治疗费、精神损害抚慰金共计5380元；二、驳回陶妤欣的其他诉讼请求。如未按照本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2155元，由陶妤欣负担2032元，兰州时光激光整形美容医院负担123元。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明，一审判决认定的案件事实正确，本院予以确认。本院认为，根据当事人的诉辩主张，本案二审争议的问题涉及以下几个方面：关于一审判决对时光整形医院承担责任认定是否正确，对陶妤欣已交纳的美容手术治疗费赔偿比例确定是否适当的问题。一审中，一审法院依据陶妤欣的申请委托鉴定机构对时光整形医院的美容诊疗行为是否存在过错、有无因果关系进行鉴定，鉴定机构接受委托作出了具体的鉴定意见，一审法院对鉴定机构作出的鉴定意见经审核后予以采纳，作为认定事实和判决的依据正确，本院予以确认。根据鉴定意见，时光整形医院对陶妤欣的美容治疗存在不当，陶妤欣右眼上睑缘外翻的损害后果与时光整形医院实施的美容手术存在直接因果关系。故时光整形医院应当对陶妤欣的损害后果承担侵权责任。陶妤欣上诉称时光整形医院超出核定的诊疗科目范围和由无主诊医生资格的医生实施手术，违反相关管理条例、办法的规定存在过错，经审核双方当事人提交的证据，尚不足以认定陶妤欣所称上述事实成立，故对时光整形医院侵权责任的认定和费用赔偿比例的确定，应当根据鉴定意见和案件实际情况综合考虑判断作出认定。陶妤欣因存在单睑、内眦赘皮、上睑下垂的先天不足到时光整形医院寻求美容治疗，时光整形医院实施美容手术的诊疗方式恰当，但实施手术治疗的同时也导致陶妤欣又出现新的影响容貌的体征，即右眼上睑缘轻度外翻的损害后果，且该损害后果在陶妤欣进行司法鉴定时仍然存在，给患者精神和心理上形成新的压力，虽然后期可以通过手术矫正修复，但无形中又增加了患者的经济负担。根据鉴定意见，给陶妤欣造成新的损害后果的原因和责任完全在时光整形医院，时光整形医院应对此承担全部过错责任。考虑新的损害后果是因治疗先天不足的美容手术造成，损害程度为右眼上睑缘三分之一处轻度外翻，故时光整形医院应对陶妤欣已经交纳的整形美容医疗费予以适当退赔，但一审认定时光整形医院按照20%予以退赔，裁量不当，本院结合前述认定确定时光整形医院按照40%承担赔偿责任，陶妤欣上诉认为一审判决时光整形医院按20%予以赔偿不当的上诉理由本院予以合理采纳支持。经审理，一审判决认定陶妤欣实际支付的整形美容医疗费数额为16900元正确，本院予以确认。陶妤欣主张以20000元为基数赔偿，根据其上诉陈述的事实和理由，本院认为，陶妤欣主张的20000元与一审判决认定的16900元是基于不同合同关系和法律关系形成，故对其主张以20000元贷款数额为基数予以赔偿的理由，本院不予支持。综上，时光整形医院向陶妤欣承担的赔偿费用为8760元（16900元×40%＋2000元）。关于后续手术矫正修复费用，一审判决认定和处理是否正确的问题。对该项费用，首先该费用没有实际发生；其次鉴定意见对该费用没有明确的预估数额；第三、陶妤欣上诉请求的20000元后续手术修复费用，系其就诊其他医院时，接诊医生口头告知的数额，不能作为有效证据采信。陶妤欣主张的后续手术矫正修复费用没有事实依据。一审法院对陶妤欣的该项请求不予支持，告知待实际发生后另行起诉，认定和处理正确。陶妤欣上诉请求赔偿20000元后续手术矫正修复费用也缺乏事实依据，该项上诉请求不能成立。关于鉴定费负担问题。鉴定费是当事人在诉讼活动中申请鉴定应由当事人负担的费用，不属于人民法院收取的诉讼费用，不是人民法院在作出判决时一并作出判处的诉讼费用。一审庭审中，陶妤欣提交鉴定意见书的同时提交了鉴定费发票，但没有就鉴定费的承担提出诉讼请求，一审笔录中也无陶妤欣增加该项诉讼请求的记载，故陶妤欣在二审中提出鉴定费承担的上诉请求，属于在二审程序中增加的独立的诉讼请求，且二审中经征求当事人意见，一方当事人不同意调解和由二审法院一并审理，故依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十八条的规定，陶妤欣应当另行起诉解决。陶妤欣对一审法院收取本案诉讼费用适用标准提出上诉，认为诉讼费收取适用的标准不符合规定，属于适用法律错误。根据《诉讼费用交纳办法》第四十三条的规定，陶妤欣就一审法院对诉讼费收取问题提出的上诉不属于本案二审审理范围，本院不予审理认定，陶妤欣可根据上述规定另行解决。综上所述，陶妤欣的上诉请求部分成立，本院予以合理采纳支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销甘肃省兰州市城关区人民法院(2018)甘0102民初6926号民事判决；二、兰州时光激光整形美容医院于判决生效后十日内赔偿陶妤欣美容手术治疗费、精神损害抚慰金共计8760元；三、驳回陶妤欣的其他诉讼请求。如未按照本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2155元，由陶妤欣负担1936元，由兰州时光激光整形美容医院负担219元；二审案件受理费750元，由兰州时光激光整形美容医院负担。本判决为终审判决。审判长  张海军审判员  刘宝成审判员  杨 清二〇一九年十二月二十一日法官助理吕品月书记员李世俊