四川省仪陇县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1324民初4079号 原告：仪陇县天龙酒业有限责任公司。住所地：仪陇县新政镇河西工业集中区桑育街2号，统一社会信用代码：91511324762332052Y。 法定代表人：蒲之元，董事长。 委托诉讼代理人（特别授权）：陈江，仪陇县新政镇法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司仪陇支公司，住所地：仪陇县金城镇西环路31号，统一社会信用代码：91511324709043008J。 负责人：蒲利军，经理。 委托诉讼代理人：王敏，仪陇县德帅法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：黎明，男，汉族，系公司员工。 原告仪陇县天龙酒业有限责任公司（以下或简称天龙酒业公司）与中国人民财产保险股份有限公司仪陇支公司（以下或简称人保仪陇支公司）保险纠纷一案，本院于2019年11月5日立案后，依法适用简易程序进行了两次公开开庭审理。两次庭审中，原、被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告天龙酒业公司向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告立即支付工伤保险待遇费用10万元；2、请求法院依法判令由被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告在被告处投保了雇主责任险。2018年7月2日，原告公司职工李云华在上班期间下楼梯时不慎跌落摔伤，经司法鉴定伤残等级为十级，且就赔偿事宜向仪陇县劳动仲裁委申请了仲裁，经劳动人事争议仲裁委员会调解确认，原告向李云华共支付工伤赔偿款及其他费用10万元。此后原告依据保险合同要求被告支付该工伤赔偿款，而被告至今未予支付。 被告人保仪陇支公司辩称，1、原告在被告处购买了雇主责任保险，且被告已将《保险单》和《保险条款》送达给了原告，证明原告已经知晓免责条款及注意事项。2、保单“特别约定”中“按照工伤标准进行赔付”的意思是，按照工伤标准计算在《保险条款》第十条限额（十级1%）内进行赔付。3、原告应该提供李云华是工伤的证据，反之我司不认可其为工伤。4、仲裁机构的调解对我方没有约束力，是原告与伤者自行达成的调解协议。5、原告没有向法院提供医疗费票据的报销联，不知其是否已经通过其他途径报销了医疗费，我司对医疗费不予认可。6、伤者李云华的工资为3000元/月，而不是仲裁调解书上的3500元/月。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院经审理认定事实如下：1、【保险合同】原告天龙酒业公司于2017年9月21日在被告处购买了雇主责任险，同日被告将《雇主责任险投保单》《雇主责任险保险单》（以下或简称《保单》）和《1999版雇主责任保险条款》（以下或简称《保险条款》）送达给了原告。（1）《保单》载明，保障责任限额为：人身伤亡责任限额120万元/人，医药费责任限额6万元/人，每次事故每人医疗费免赔500元，保险期内诉讼费累计赔偿限额5万元；保险期间为一年。特别约定为：①本保单每次事故免赔率为5%,每人每次事故医疗费用免赔额500元，两者以高者为准，医疗费用赔付比例80%，每人人身伤害责任限额120万元，每人医疗费用责任限额6万元。②本保险不承担任何性质的精神损害赔偿责任。③医疗费用按照当地（地市级以上）劳动、卫生部门公布的城镇职工医疗保险的范围及标准赔付。本保单出险时按照工伤标准进行赔付。（2）《保险条款》第十条载明：“在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按照下列标准赔偿：（一）、死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）、暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人每天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如果经医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。（三）、医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药品部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢等和残疾用具费用。”（3）《保险条款》的伤残赔偿比例表中，十级伤残的每人伤亡责任限额的百分比为1%，即总限额120万元×1%=12000元。 2、【保险事故】①2018年7月2日，李云华在上班期间下办公楼楼梯时不慎跌落摔伤【原告举出李云华、毛玲和杜星蓉的《调查笔录》证明李云华是在2018年7月2日上午在上班期间下办公楼楼梯时不慎跌落摔伤。被告抗辩，原告只提供了伤者李云华2018年4至6月三个月的《出勤登记表》，而没有提供2018年7月的《出勤登记表》，不能证明李云华是在工作时间受伤。本院认为，根据证据优势原则，原告举出的证据能形成基本证据链条，而被告未举出李云华非工作时间受伤证据，且本案未提供2018年7月《出勤登记表》也不能推导出李云华2018年7月2日未上班的结论，故本院对被告的抗辩意见无法采纳】。②李云华受伤后在仪陇中山骨科医院住院7天，花费医疗费用5862.27元【根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”的规定，医疗费的赔偿数额是按照实际发生的数额确定，而不是单一地依据报销联来确定；结合原告提供的医院收款凭证（非报销联）、病历等，以及原、被告对李云华的医疗费5862.27元的数额均无异议。因此，本院依法予以确认医疗费的理赔数额为5862.27元】。③2018年10月16日，四川基因格司法鉴定所作出司法鉴定意见书，李云华的伤残等级为十级，误工期为120日、护理期为90日、营养期为60日。后续治疗费为4500元，此次鉴定花费鉴定费2000元。 3、【雇员身份】①2018年1月1日，伤者李云华与原告签订了两年《劳动用工合同》，底薪为3000元/月。②李云华受伤的时间发生在保险期间内。 4、【仲裁情况】2019年5月30日，仪陇县劳动人事争议仲裁委员会作出调解书，原告和李云华一致达成调解意见，原告按照工伤十级的标准向李云华支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、住院期间伙食补助费、护理费、交通费等费用共计10万元。2019年6月1日，原告已经向李云华支付了10万元。 本院认为，雇主在保险期内因雇员工伤而应依据保险合同获得保险公司雇主责任保险赔偿，因此，原告诉请被告赔偿的理由成立，本院予以支持。本案的争议焦点是：如何确定《保单》上面的特别约定“本保单出险时按照工伤标准进行赔付”的效力？①原告主张，《保单》特别约定的效力优于《保险条款》的效力；并且被告对《保险条款》的免责条款未履行明确说明义务，其免责条款不生效；因此，被告应当按照工伤标准进行保险理赔，且不受《保险条款》第十条“十级1%”（12000元）限额的限制。②被告抗辩，被告送达《保单》《保险条款》的行为就是履行明确说明义务的行为，《保单》《保险条款》均已生效，因此，被告应以工伤标准计算在《保险条款》第十条“十级1%”（12000元）限额内进行赔付。③本院认为，（一）根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“……格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”的规定，特别约定以及加重被保险人责任的条款应当视为对保险合同作出的特别说明，系特别、非格式条款，其效力优于其他格式保险条款（含与该特别、非格式条款内容不一致的所有条款），也即本案《保单》上面的特别约定“本保单出险时按照工伤标准进行赔付”的效力优于《保险条款》第十条“十级1%”的效力。（二）根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明，该条款不产生效力”的规定，被告提供的《保险条款》属于格式条款，对于减轻己方责任、加重对方责任的条款仅以被告送达、原告签收笼统告知，不足以证明其免责条款在原告投保时进行了明确说明、足以引起了原告的注意，其免责条款对原告不产生效力，即《保险条款》第十条“十级1%”（12000元）对原告不产生效力。因此，被告应当执行《保单》上面的特别约定“本保单出险时按照工伤标准进行赔付”，而不受《保险条款》减轻己方责任的第十条“十级1%”（12000元）的约束。 据此，被告应向原告支付的保险理赔款为91929.82元：1、一次性伤残补助金：3000元/月（本院酌定以底薪为计算标准）×7个月=21000元；2、一次性医疗和就业补助金：4293元/年（2017年市平均工资）×10个月=42930元；3、理赔医疗费：根据《保单》特别约定的第一项计算为，（实际医疗费5862.27元-免赔额500元）×80%=4289.82元；4、住院伙食补助费：30元／天×7天=210元；5、停工留薪期待遇：3000元/月×4个月（参照鉴定意见误工期为120天）=12000元；6、鉴定费：2000元；7、护理费本院酌定：100元/天×90天（参照鉴定意见）=9000元；8、交通费酌定：500元。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十四条、第三十七条、第六十二条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司仪陇县支公司在本判决生效后15日内向原告仪陇县天龙酒业有限责任公司支付保险理赔款91929.82元； 二、驳回原告仪陇县天龙酒业有限责任公司的其他诉讼请求。 若未在本判决书确定的期限内履行金钱给付义务，将依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1150元，由被告中国人民财产保险股份有限公司仪陇县支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审判员  李国峰 二〇一九年十二月十八日 书记员  郭丽萍