河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫01民终22959号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市郑东新区金水东路49号1号楼。负责人：党春雄,总经理。委托诉讼代理人：刘现春，男，1983年5月4日出生，汉族，住郑州市金水区，系公司员工。委托诉讼代理人：丁志杰，女，1971年3月20日出生，汉族，住郑州市金水区，系公司员工。被上诉人（原审原告）：杨龙旺，男，1953年10月12日出生，汉族，住河南省武陟县。委托诉讼代理人：卜大钊，河南龙源律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安养老保险河南分公司）因与被上诉人杨龙旺人身保险合同纠纷一案，不服郑州高新技术产业开发区人民法院（2019）豫0191民初21303号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月14日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。平安养老保险河南分公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判平安养老保险河南分公司不承担任何责任；2、一、二审诉讼费由杨龙旺承担。事实和理由：一、一审判决认为平安养老保险河南分公司未履行明确说明义务，不符合事实。本案保险名为百万自驾卡（电子），是网上投保的产品，杨龙旺在一审中提交的投保过程截图足以证明平安养老保险河南分公司已履行了说明义务。一审判决以“投保过程截图未显示投保人姓名”为由认为平安养老保险河南分公司未履行说明义务，不符合事实，对免责事项效力认定有误。（一）平安养老保险河南分公司提交的投保过程截图就是涉案保险产品的。该投保过程是固定不变的，不会因为投保人的不同而不同。既然本案保险合同已成立，那么肯定完成了投保过程。（二）投保过程截图足以证明平安养老保险河南分公司已经履行了说明义务。系统通过设置，在多个环节足以保证履行明确说明义务，具体为：1、提供保险合同的全部信息供了解。在投保前，系统会显示温馨提示、投保须知、下载卡册、下载保险条款、下载《职业分类表》等，足以保证投保人了解包括保险责任、免责事项在内的保险合同所有内容以及投保流程。2、强制要求阅读卡册和保险条款。系统会强制要求投保人必须下载卡册、保险条款，并进行阅读理解。如果不下载，系统会以对话框方式作出提示，且投保无法继续。3、投保人需声明阅读理解。该环节中，要求投保人表明已经阅读并理解卡册和保险条款的内容，并同意接受投保规则全部内容，并在前置的小方框中打勾，且点击我同意按钮，投保才能继续，否则无法继续投保。4、免责内容都做出了显著醒目的提示。在卡册、保险条款中，所有具有免责性质的内容，都已经加黑、加粗显示，十分醒目和明显。综上，投保过程截图，足以证明平安养老保险河南分公司已履行了明确说明义务。一审判决认为平安养老保险河南分公司未说明，免责事项无效，认定事实错误，对免责事项效力认定有误。二、关于意外伤残鉴定标准及保险金计算方法的约定，不是免责事项；一审判决误将该约定认为是免责事项，进而认定该约定无效，是错误的。对于意外残疾保险金，保险合同约定：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额（12万元）给付意外伤残保险金。一审判决以平安养老保险河南分公司未履行说明义务而认为上述约定无效，是错误的。首先，关于意外伤残鉴定标准，以及意外伤残保险金按比例计算的约定，是对保险责任范围的约定，不是免责事项，不需要进行说明。这已为既有判例所认定，一审判决误将其认定为免责事项，是错误的。其次，一审判决将本案合同中关于意外残疾责任的所有约定，均认为是免责事项，是不符合逻辑的。一份保险合同，必须先有保险责任范围的约定，而后才可能存在免责事项。如果没有保险责任，就不可能存在免责事项。三、杨龙旺提供的残疾司法鉴定意见书，鉴定标准不符合合同约定；一审采纳该证据，不符合证据规则，认定事实错误。本案合同约定的残疾鉴定标准是《人身保险伤残评定标准》，而杨龙旺提供的伤残司法鉴定意见书的鉴定标准是《人体损伤致残程度分级》，不是合同约定的标准，无法据此认定杨龙旺是否达到了保险合同约定的伤残程度，该证据也不能作为计算本案意外残疾保险金的依据，不利后果应由杨龙旺自行承担。四、一审判决以合同外标准计算意外残疾保险金，混淆不同的法律关系，使用法律错误，且会导致不公平的后果。本案是人身保险合同关系，合同中对意外残疾保险金的计算方法有明确约定。一审判决的计算方法，是以人身损害赔偿标准为依据的，明显不符合合同约定，混淆了人身保险合同与侵权两种不同的法律关系，明显错误。同时，按照一审判决的观点及计算方法，将会导致不公平的后果。因为假如计算结果超过了意外残疾保险金额（12万），则不论被保险人的伤残等级是几级，均会得到12万元的意外残疾保险金，这样一来，残疾等级的存在就没有意义了。五、一审判决计算意外医疗保险金的方法亦不符合保险合同约定，计算结果有误。对于意外医疗保险责任，合同约定：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会保险基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100元的免赔额后，按80%的比例给付意外医疗保险金。一审判决计算意外医疗保险金的方法不符合保险合同约定，计算结果不正确，主要表现在：1、未考虑杨龙旺的医疗费用项目是否属于符合当地社保规定的合理医疗费用，未扣除应当扣除的费用。2、未考虑上述免赔额和给付比例。3、未扣除事故之日起180天之后的医疗费用。综上，一审判决认定事实、适用法律均有误，计算保险金的方法不符合合同约定，请求撤销一审，改判平安养老保险河南分公司不承担任何责任。杨龙旺辩称，第一，平安养老保险河南分公司提供的保险条款属于免责条款，根据保险法相关规定，应属于无效条款，保险人提供的格式合同文本中责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，根据保险法解释二第九、十条，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。平安养老保险河南分公司应当提供证据证明已向投保人就免责条款尽到了提示告知、解释、说明义务。但平安养老保险河南分公司不能证明其已将涉及减轻保险人保险责任的条款向被保险人和投保人尽到了明确告知和说明义务。根据保险法第十七条的规定，该免责条款是无效的。第二，平安养老保险河南分公司没有向投保人就免责条款进行提示。平安养老保险河南分公司根本没有就涉及的减轻保险人责任条款向投保人进行提示，更不用说对投保人和被保险人进行解释告知明确说明了，因此平安养老保险河南分公司反驳的理由不能成立。第三，杨龙旺提供的伤残鉴定报告是武陟县人民法院委托，鉴定结论真实客观合法，平安养老保险河南分公司并未申请重新鉴定且也没有相反的证据予以反驳，其辩称理由不能成立。第四，平安养老保险河南分公司未对残疾赔偿金比例赔付条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该比例赔付的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明，故对杨龙旺不产生效力。对保险条款有两种以上解释的，应当做出有利于被保险人的解释。第五，平安养老保险河南分公司并未举出当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费的具体明细，以及杨龙旺医疗费用不合理的部分的证据，其辩解意见不能成立。综上，平安养老保险河南分公司的辩解意见违反了保险法解释二第九条的规定，即保险人应当在签订保险合同之前或之时，向投保人就免责条款所涉及的概念、内容及其法律后果等作出明确解释，使其明确了解该条款的真实含义和法律后果，从而作出选择，未明确说明的条款不产生效力。因此根据谁主张谁举证的原则，平安养老保险河南分公司应当承担举证不利的后果。请二审法院依法驳回上诉，维持原判。杨龙旺向一审法院起诉请求：1.平安养老保险河南分公司在保险限额内赔偿杨龙旺132636元。2.本案诉讼费由平安养老保险河南分公司承担。一审法院认定事实：2017年11月18日，李石碓驾驶车牌号为豫Ｈ×××××号奥迪牌小型轿车沿苏州市东吴路1公里100米东吴快速路由北向南行驶时，由于疏忽观察撞上隔离水马，致使车辆损坏，乘客杨龙旺受伤。苏州市公安局吴中分局交通警察大队出具的道路交通事故事故认定书显示，李石碓负事故全部责任，杨龙旺无责任。杨龙旺在江苏急诊检查费花费252.92元；随后在武陟县人民医院接受治疗，住院14天，花费医疗费8273.81元；2018年6月22日杨龙旺在武陟县人民医院治疗，住院5天，花费2028.92元；2018年12月12日在焦作卫生医药学校附属医院花费CT费560元。2018年12月13日武陟县人民法院委托焦作正孚法医临床司法鉴定所对杨龙旺的伤残等级进行鉴定。2019年1月10日出具鉴定意见书显示，杨龙旺交通事故后右髋骨骨折的伤残程度为十级伤残；左上肢损伤的伤残等级为十级伤残。一审另查明，涉案车辆在平安养老保险河南分公司处投保有产品名称为百万自驾卡的保险，保险期限为2017年10月26日至2018年10月24日。所获保障为：在驾驶期间发生意外，导致本人或车上连带被保险人遭受意外伤害事故或伤残时，总给付金额最高为100万元，其中主被保险人给付金额最高40万元，连带被保险人平均分摊剩余保额，最高为12万元；发生意外并在医院治疗，给付金额累计不超过10万元，单个被保险人给付金额累计不超过4万元。以上案件事实由道路交通事故认定书、保险单、病历、河南省医疗费票据、河南省医疗门诊收费票据及庭审笔录在案佐证。一审法院认为，当事人对于自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，平安养老保险河南分公司辩称，杨龙旺诉请的医疗保险金和意外伤残保险金应根据保险合同条款约定的办法计算数额。但其提交的保险条款不能证明关于赔偿的金额计算办法条款向投保人作出了明确说明，投保过程截图未显示投保人姓名，保险凭证也未显示平安养老保险河南分公司尽到了告知和提示义务，故对平安养老保险河南分公司该项辩称不予采信。杨龙旺诉请医疗费11115.65元，经审查并无不当，该院予以支持。对残疾赔偿金计70123.22元（31874.19元×20年×11%）。故平安养老保险河南分公司应向杨龙旺支付损失共计81238.87元。杨龙旺诉请其他损失不属于保险理赔范围，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、平安养老保险河南分公司于判决生效后十日内支付杨龙旺赔偿款81238.87元；二、驳回杨龙旺其他诉讼请求。如果未按判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1476元，由杨龙旺负担560元，平安养老保险河南分公司负担916元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审理查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，平安养老保险河南分公司主张涉案保险合同中关于意外伤残保险金计算方法不是免责事项，不需要说明，且投保时其已履行了说明义务，合同所有内容均属有效，故一审判决计算保险金的方法错误，不符合涉案保险合同的约定。但是，从查明的案件事实来看，涉案保险合同对于意外伤残保险金和意外医疗保险金所约定的保额限制、保险金计算方法等，应属于上述司法解释中规定的“免除或者减轻保险人责任的条款”，平安养老保险河南分公司有义务对上述条款内容作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，但是根据平安养老保险河南分公司提供的投保截图、保险凭证等相关证据，不能证明其以书面或者口头形式向杨龙旺对上述条款及保险金的计算方法等作出了明确说明，故其上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，平安养老保险河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1831元，由平安养老保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘玉华审判员  成 锴审判员  李文兵二〇一九年十二月二十六日法官助理余滢书记员冯维维