吉林省榆树市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）吉0182民初4594号 原告：刘伟，男，1970年8月16日出生，汉族，农民，现住吉林省榆树市。 被告：中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司（以下简称保险公司）。 负责人：邵强，该公司总经理。 委托代理人：杨丽，吉林创融律师事务所律师。 原告刘伟诉被告中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月2日立案后，依法适用普通程序公开开庭审理。原告刘伟，被告保险公司的委托代理人杨丽均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘伟向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付原告理赔款27,000元。庭审时同意理赔款为26,188.98元。2、诉讼费由被告承担。事实及理由：2019年3月13日晚上6点多，在山东省招远市大岚村彩票站附近原告驾驶电动车去买菜，由于原告过度劳累导致摔倒在马路牙边上，致使原告的颈椎、鼻子等多处受伤。事发后被送往山东省招远玲珑英城医院进行抢救治疗，住院治疗3天，确诊为颈椎横突骨折、C3/4-C6/7椎间盘突出合并椎管狭窄、C5颈髓损伤，鼻骨骨折，花去医疗费4,000元。后又转往吉林大学中日联谊医院住院4天，被诊断为颈椎过伸伤、鼻骨骨折，花去医疗费4,071.03元。又在榆树医院住院16天，诊断为头面部外伤并四肢不全瘫，花去医疗费36,354.58元。共花医疗费44,425.61元。原告在受伤前在榆树市新型合作医疗投保了保险，合作医疗将意外伤害的赔偿部分转由中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司理赔。原告出院后到被告处进行理赔，被告以原告酒后驾车为由拒绝理赔，原告认为被告不理赔无事实和法律依据，特诉至贵院，望依法裁判。 保险公司辩称：我公司认可原告系榆树市医疗保障局与我公司签订的保险合同中的被保险人之一。根据我公司调查核实原告醉酒无证驾驶摩托车，依据《2019年吉林省新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知》第四点除外责任、《关于2018年度新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知》第二点补偿范围的规定，我公司不承担理赔义务。本案的诉讼费不在我公司承担范围内，故我公司不予赔偿。如理赔应在符合用药的医疗费范围内，按照报销比例理赔予以理赔，最终理赔数额为26,188.98元。 本院经审理认定事实如下：原告刘伟系吉林省榆树市恩育乡利民村德利屯7组农民，于2018年12月28日交纳270元新型农村医疗保险费，在恩育乡利民村参加2019年吉林省新型农村合作医疗保险。2019年2月28日吉林省医疗保障局与被告中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订意外伤害保险合同。合同约定：甲方为投保人吉林省医疗保障局，乙方为保险人中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司。一、保险期间与受理时限：2019年1月1日至2019年12月31日。保险责任认定标准为当保期内发生的意外伤害且出院时间为当年。赔付时间自2019年1月1日起至2020年3月31日止。二、保费缴纳：2019吉林省新农合意外伤害保险保费标准为每人25元，甲方负责以长春市、松原市、辽源市、四平市（含公主岭市）2019年新农合的参合人员作为被保险人，统一向乙方投保新农合意外伤害保险，以统筹县（市、区）为单位于2019年3月29日前一次性足额转至乙方指定账户。三、保险责任：1、在保险期间内，乙方依据本合同约定以及相关政策承担被保险人在当年保期内发生的意处伤害产生的补偿责任。2、乙方对被保险人保险期间因遭受无责任人的意处伤害，包括疾病原因造成的意外伤害，首次在新农合定点医疗机构诊疗住院医疗费用，经核实确认后，按正常疾病报销标准予以报销。3、起付段及补偿比例，普通患者在县级定点医疗机构0-600元，普通疾病按20%，600元以上按75%补偿。市级定点医疗机构普通疾病0-1,000元以上为0，1,000元以上为60%。首诊未在县（市、区）级定点医疗机构住院治疗，直接前往省、市级定点医疗机构住院的，需要在入院前或入院后三个工作日内到参合地保险公司窗口办理转诊登记手续，出院后低比例起付段以上费用降低20个百分点予以报销。逾期未办理转诊登记的，出院后低比例起付段以上费用按20%给予报销。在省内参合地县（市、区）级、乡级定点医疗机构住院的，无需办理转诊登记手续，出院后按照相应的比例给予报销。4、新农合意外伤害保险年度最高赔付额度，采用与新农合基本医疗正常疾病合并计算的方式。保险期间内一次或各项补偿累加金额达到封顶线20万元后，对该被保险人的保险责任终止。四、除外责任：共计20项，其中包括在日常生活和农业生产过程中，违法、违规（如无有效驾驶证、无有效行驶证等）操作使用车辆、农业机械、工具、农具等造成的伤害；酒后引起的意外伤害；因车辆（自行车、蓄力车除外）造成的交通事故，不依法驾驶车辆造成的单方交通事故。五、理赔事项：乙方根据被保险人入院时定点医疗机构出具的诊断资料、药费发票、费用明细和被保险人的理赔申请书，派理赔调查人员进行查勘，案件审核后确认是否符合补偿范畴，签署审核意见。对不符合补偿范畴的不赔付。2019年3月13日，原告称驾驶电动车在山东省招远市大岚村买菜途中，由于头晕导致摔倒在马路牙边上。事发后被送到山东省招远玲珑英诚医院住院治疗3天。2019年3月16日入住吉林大学中日联谊医院，住院治疗4天，花费医疗费4,071.03元。诊断为颈椎过伸伤、鼻骨骨折，患者根据病情需要可转回当地医院继续治疗。2019年3月20日原告入住榆树市医院，住院治疗16天，花费医疗费36,354.58元。出院诊断为头面部外伤伴四肢不全瘫。医疗终结后，原告到榆树市新农村合作医疗报销，被告知到被告公司报销。2019年7月25日被告公司以酒后驾驶摩托车摔伤，不属于保险责任赔偿范围作出新农合意外伤害保险拒赔通知书。 另查明，榆树市恩育乡利民村村民委员会出具证明，证实原告系利民村7组居民，于2019年3月13日骑电动车时头面颈部摔伤。庭审时被告对原告系案涉保险合同的被保险人之一没有异议，对如判决赔偿应赔偿的数额双方达成一致意见，应补偿的医疗费为26,188.98元。 上述事实，有榆树市人民医院住院病历、医疗费票据、诊断书、吉林大学中日联谊医院住院病历、医疗费票据、诊断书、结算清单、榆树市恩育乡利民村村民委员会的证明、新农合意外伤害保险拒赔通知书、2019年吉林省新农合意外伤害保险合同、2018年度新农合意外伤害保险报销有关问题通知、新农合医疗基金票据、原被告陈述等在案佐证，可以作为本案事实的依据。 本院认为，吉林省医疗保障局与中国人民财产保险公司吉林省分公司签订《2019年吉林省新农合意外伤害保险合同》，合同约定被保险人系2019年新农合参合人员（包括长春市地区），在保险期限内发生意外伤害住院治疗的，向保险公司报案，由保险公司查勘并理赔。原告系长春市新农合参合人员，并按约缴纳了意外伤害保险费，在保险期内发生意外伤害，被告保险公司应按约履行理赔义务。庭审时双方对应理赔的住院费26,188.98元没有异议，且符合合同补偿比例，关于被告保险公司抗辩原告外伤系其酒后驾驶摩托车撞伤所致，不属于保险合同约定的赔偿范围，不予赔偿的主张，保险公司仅提供的调查录音证据，证实在原告居住的村中有村民听说原告系酒后骑摩托车撞伤所致，从录音中双方交谈村民未在现场，不是亲眼所见。原告对此提供居住村的村委会证明，能证实发生意外伤害，驾驶系电动车并非摩托车。原告对被告保险公司的录音证据证实的内容予以否认，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条规定，双方当事人对同一事实分别举出相反的证据，但都没有足够的依据否定对方证据的，人民法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认。被告并未提供录音证据中的村民出庭作证，且原告提供的证据证明力明显大于被告方提供的证据。故对被告方主张不予理赔，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司于判决生效后十日内给付原告刘伟理赔款26,188.98元。 案件受理费454.00元，由被告保险公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。 审 判 长  杨春风 审 判 员  王春玲 人民陪审员  张小平 二〇一九年十二月三日 书 记 员  王 茜