江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏13民终4117号上诉人（原审被告）：沭阳县人民医院，住所地江苏省沭阳县迎宾大道9号。法定代表人：周业庭，该医院院长。委托诉讼代理人：王树林,江苏梦溪律师事务所律师。委托诉讼代理人：韦伟,该医院医务处工作人员。被上诉人（原审原告）：杨卫明，男，1968年6月15日出生，住江苏省沭阳县。被上诉人（原审原告）：杨静，女，1992年2月12日出生，住江苏省沭阳县。被上诉人（原审原告）：杨壮，男，1994年1月6日出生，住江苏省沭阳县。被上诉人（原审原告）：耿月芳，女，1941年7月14日出生，住江苏省沭阳县。四被上诉人的委托诉讼代理人：何刚，江苏华脉律师事务所律师。上诉人沭阳县人民医院与被上诉人杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳医疗损害责任纠纷一案，不服沭阳县人民法院（2018）苏1322民初5039号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。上诉人沭阳县人民医院不服一审判决，向本院提起上诉称，一审判决认定事实不清，证据不足，请求二审法院撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。具体理由如下：1、南京医科大学司法鉴定所作出的司法鉴定意见书认为沭阳县人民医院在诊疗过程中存在过错没有事实和法律依据。一审中，沭阳县人民医院提供了卫生部文件及江苏省卫生厅文件，能够证明神经内科医生可以实施本案手术，本案手术亦属神经内科手术范围；本案手术系局麻、微创手术，非必须在手术室进行；且江苏省内有多家医院由神经内科医生实施该手术，省、市、县卫生主管部门也未对省内医院神经内科医生实施该手术作出过处罚，说明主管部门认可是新技术，认可沭阳县人民医院开展该项新技术。2、被上诉人一审提供的证据不能证明患者郁某生前于2012年、2014年至2017年7月在中国核工业二、三建设有限公司苏州分公司务工，本案不应适用城镇标准进行赔偿。被上诉人杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。具体理由如下：1、司法鉴定意见书是法院委托具有相应资质的鉴定机构通过法定的程序作出的意见，该意见客观、准确、科学，可以作为定案的依据。上诉人提出的相关文件仅仅是行政部门内部的通知，不能作为定案的依据。2、被上诉人一审提交了工资表、单位证明及村委会证明，可以证明被上诉人亲属郁某在城镇居住生活，收入来源于非农业的事实，应按照城镇标准进行赔偿。杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳向一审法院提出诉讼请求：杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳因其亲属郁某死亡而产生的医疗费27469.89元（其中沭阳县人民医院医疗费用12795.66元、江苏省人民医院医疗费用14674.23元）、护理费450元、交通费6600元（含从沭阳县人民医院转至江苏省人民医院救护车费3000元、从江苏省人民医院回沭阳救护车费3600元）、死亡赔偿金944000元（47200元/年×20年）、丧葬费38870元、办理丧葬事宜人员交通费5000元、被扶养人生活费36827元（29462元/年×5年÷4）、精神损害抚慰金50000元，合计1109216.89元，由沭阳县人民医院赔偿90%即998295.2元，另加鉴定费10000元，合计1008295.2元。事实和理由：2017年9月1日，杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳亲属郁云因脑出血在沭阳县人民医院处治疗，并行微创钻颅侧脑室引流术，术后就出现高烧现象，沭阳县人民医院的主治医生一直坚称是感冒所致，直至6日，在杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳的要求下才做腰穿检查，初诊颅内感染，后因病情危急，沭阳县人民医院建议转院至江苏省人民医院治疗，8日杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳亲属郁某死亡。杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳认为，沭阳县人民医院作为专业医疗机构，在对郁某治疗过程中，未尽最基本的诊疗注意义务，未及时发现其颅内感染，在感染后也未及时采取相对应的治疗措施，延误最佳治疗时机，最终导致郁某因颅内感染而死亡。因沭阳县人民医院在诊疗过程中具有明显过错，对郁某的死亡应承担赔偿责任。为维护自己的合法权益，特具状起诉，请求法院依法支持杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳诉讼请求。一审法院审查认定事实：2017年9月1日，杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳亲属郁某“突发头痛1小时余”入沭阳县人民医院就诊并被收入ICU，入院诊断：脑出血破入脑室，高血压病？当日9时28分脑外科会诊，建议手术。9时34分患者家属签署手术同意书，医方告知可能发生的医疗风险包括“术后发生颅内感染”等，于11时20分在局麻下行“微创钻颅侧脑引流术”，术后予尿激酶反复冲洗、脱水降颅压、营养神经、监测患者生命体征等。9月2日11时22分病程记录：患者神志较前好转，能配合完成部分简单指令性动作。9月3日10时19分病程记录：患者神志恍惚，能配合完成部分简单指令动作，体温稍高，最高38℃。9月4日9时4分病程记录:患者神志恍惚，能配合完成部分简单指令性动作，今晨仍有发热，体温最高38.2℃，自主呼吸平稳，无咳嗽咳痰。全胸片示两肺未见明显实质××变。予复查头顺CT，患者仍有发热，鉴于发病时频繁呕吐，误吸不排除，现患者卧床，继续予抗感染治疗，嘱勤翻身拍背，加强气道管理，予转回神经内科治疗。9月5日病程记录:患者昨日晚出现高热，最高体温39.5℃，伴有恶心呕吐2次，对症治疗后好转，晨仍有低热。查体:神志嗜睡，不语，理解不合作，考虑不完全混合性失语，颈部抵抗明显，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，张口伸舌不合作，四肢肌张力正常，左侧见自主活动，右侧有活动，肌力差，具体肌力不合作，感觉共济运动不合作，病理反射未引出。考虑患者存在颅内感染，予以抽取头部引流管内脑脊液化验，当日脑脊液检查结果示:氯112.6mmol/L↓，脑脊液葡萄糖0.22mmol/L↓，脑脊液蛋自4.36g/L↑，红色、微浊，白细胞数26000×106/L↑。脑脊液细胞学涂片见大量分叶核及红细胞，形态未见异常。血常规:白细胞计数23.4×109/L↑，中性粒细胞比率89.4％↑，C反应蛋白125.4mg/L↑。高度提示颅内感染存在，告知患者家人患者有发生感染难以控制、肢体抽搐、昏迷不醒甚至危及生命可能，病情较重，建议患者更换高档抗生素舒普深和万古霉素，预后较差。9月6日患者头部引流管基本无液体流出，予以拔除。当日10时14分行腰椎穿刺术查脑脊液生化、细胞学常规和培养检查，仍提示颅内感染严重，与患者家属沟通后转上级医院治疗。出院诊断:脑出血破入脑室、高血压病、中枢神经系统感染。杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳支付医疗费12795.66元。2017年9月6日，患者郁云转入江苏省人民医院，诊断为:颅内感染、脑出血术后、脑积水，予加强抗感染治疗，9月8日晨6:20患者突发口吐白沫，脉氧下降，瞳孔散大、对光反射消失，后自动出院，并于当日死亡。杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳支付医疗费14674.23元、护理费450元。本案在诉讼过程中，杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳申请对沭阳县人民医院的医疗行为是否存在过错、其过错行为与郁某的死亡后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，经委托，南京医科大学司法鉴定所于2019年1月29日作出南医大司鉴所[2018]医损鉴字第203号司法鉴定意见书，该鉴定意见书第五部分分析说明：1.诊疗行为评价。根据患者郁某的病史、临床表现（1小时前起床上厕所后突然出现头痛，较剧烈，继之歪倒在地，呼之不应，伴恶心呕吐）、神经系统检查（意识浅昏迷，GCS7，双瞳孔等大等圆、直径2.0mm、对光反射迟钝，四肢肌力肌张力不合作）及CT检查（左侧顶叶脑出血破入脑室系统），沭阳县人民医院诊断其“脑出血破入脑室”明确。入院后予以监控血压、止血、脱水降颅压、营养脑神经等治疗，并急请脑外科会诊，以上诊疗行为符合规范。患者郁某“脑出血破入脑室”符合“微创钻颅侧脑室引流术”的手术指征，手术方式选择及操作符合规范。术前患者家属签署手术同意书，其中告知术后可能发生颅内感染等风险，沭阳县人民医院尽到告知义务。术后予脱水降颅压、营养神经、复查头颅CT、监测患者生命体征的等处理符合规范。术后患者出现发热，9月2日予头孢呋辛钠预防感染，9月4日予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，9月5日予左氧氟沙星注射液和莫沙比利胶囊抗感染;9月5日考虑患者存在颅内感染，予以抽取头部引流管内脑脊液化验，并行血常规检查，结果高度提示颅内感染存在，予以更换万古霉素及舒普深抗感染治疗。9月6日为评估病情行腰椎穿刺术查脑脊液生化，细胞学常规及培养检查，结果仍提示颅内感染严重。沭阳县人民医院以上一系列诊疗行为符合诊疗规范。根据送鉴的病历资料，鉴定听证时医患双方陈述及现场调查，认为沭阳县人民医院在诊疗过程中存在以下过错:（1）手术记录记载为郁某实施“微创钻颅侧脑室引流术”的手术医师为顾某，助手为常春红。根据送鉴病历材料分析推断，此两位医师均属于沭阳县人民医院神经内科医生，且委托方送鉴执业医师资格证显示两位医师执业范围均为内科专业。“微创钻颅侧脑室引流术”属于神经外科手术，沭阳县人民医院由神经内科医生操作该手术违反医疗规范。（2）根据听证现场提问及调查，沭阳县人民医院在ICU病房行“微创钻颅侧脑室引流术”;“微创钻颅侧脑室引流术”为开放性手术，本身发生术后感染的几率较高，而医方未选择在严格无菌环境中即手术室实施手术，而是在ICU病房，违反无菌操作规范，使得术后发生颅内感染的风险增加。（3）“微创钻颅侧脑室引流术”为开放性手术，根据临床实践，为降低术后感染发生的几率，无论是否存在感染征象，一般术前及术后均预防性使用抗生素。而沭阳县人民医院在郁某出现发热，术后第1天下午才使用头孢呋辛钠抗感染，抗生素使用欠规范。根据现场调查及病程记录，医方使用头孢呋辛钠是预防呕吐物误吸导致的肺部感染，直至9月5日才考虑到颅内感染，对患者发生的颅内感染重视不足。2.因果关系及原因力。患者郁某脑出血诊断明确，沭阳县人民医院行“微创钻颅侧脑室引流术”存在手术指征。该手术为开放性手术，术后发生感染的几率本身较高;且患者为自发性脑出血，存在一定的基础疾病，自身条件差，以上因素与其术后发生颅内感染致死之间存在一定因果关系。沭阳县人民医院在诊疗过程中存在的手术医师执业范围违反规定、手术地点选择错误、抗生素使用欠规范的过错与患者术后发生颅内感染最终死亡之间存在一定因果关系，原因力为主要原因。六、鉴定意见：1.沭阳县人民医院对患者郁某的诊疗过程中存在过错；2.沭阳县人民医院的诊疗过错与患者郁某死亡后果之间存在因果关系，为主要原因。杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳为此支付鉴定费10000元。本案审理中，针对沭阳县人民医院关于司法鉴定意见书的质证意见，一审依法向南京医科大学司法鉴定所发函质询，该鉴定所于2019年5月20日复函如下：1、沭阳县人民医院对患者郁某实施的手术为“微创钻颅侧脑室引流术”，该手术在2010年以前已在临床应用，属于《江苏省手术分级目录（2010版）》规定的神经外科手术（脑室引流术），沭阳县人民医院由神经内科医生实施该手术不符合规范；2、微创钻颅侧脑室引流术属于微创手术，与传统开颅手术相比具有创伤小、操作简单等优点，但仍属于一种侵入性手术，为降低术后颅内感染的发生，需在严格无菌的手术室中进行，紧急情况下可在床边实施，该患者2017年9月1日09:15由医方急诊收住入院，11：20开始手术，期间有足够的准备时间去手术室行侧脑引流术，沭阳县人民医院在ICU病房实施该手术，存在过错。一审另查明：郁某（居民身份证号码）与杨卫明系夫妻关系，杨静、杨壮系郁某子女。耿月芳（居民身份证号码）系郁某的母亲，郁某的父亲已去世，耿月芳共生育四名子女。郁某生前于2012年、2014至2017年7月在中国核工业二三建设有限公司苏州分公司务工。2018年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入47200元、城镇常住居民人均生活消费支出29462元。一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对于南京医科大学司法鉴定所作出的南医大司鉴所[2018]医损鉴字第203号司法鉴定意见书，沭阳县人民医院对该司法鉴定意见书持有异议，南京医科大学司法鉴定所对于沭阳县人民医院提出的异议作出复函，沭阳县人民医院对此仍持有异议，但未能提供足以反驳的相反证据和理由，因作出该鉴定的南京医科大学司法鉴定所及鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定材料真实、完整，鉴定分析说明及结论依据充分，故对该司法鉴定意见书的证明力予以确认。沭阳县人民医院申请重新鉴定，但其未能提供充分证据证明存在需要重新鉴定的情形，故不予准许。根据本案事实及南医大司鉴所[2018]医损鉴字第203号司法鉴定意见书的分析说明及鉴定意见，确定沭阳县人民医院对杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳因其亲属郁某死亡而产生的损失承担70%的赔偿责任。对于杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳主张的各项损失，依法确认如下：1、对于医疗费27469.89元，有住院病历、医疗费票据等证据证实，予以确认。2、对于护理费450元、丧葬费38870元，予以确认。3、对于办理丧葬事宜人员交通费，酌定1000元。4、对于死亡赔偿金（含被扶养人生活费）,患者郁某虽系农村户口，但杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳提供了沭阳县官墩乡戴山村委会关于郁某长期在外务工的证明、中国核工业二三建设有限公司苏州分公司关于郁某收入证明，以及郁某的银行卡交易明细清单，上述证据能够证明郁某在涉案医疗损害发生前的经常居住地和主要收入来源地均为城市，其死亡赔偿金（含被扶养生活费）应当根据城镇居民的相关收入标准计算。故对杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳主张死亡赔偿金980827元（含被扶养人生活费36827），予以确认。6、对于患者郁云转院至江苏省人民医院的往返交通费，杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳虽未提供往返费用票据，但考虑其实际支出，酌情确定6000元。7、对于精神损害抚慰金，根据沭阳县人民医院在本次医疗损害中的过错程度、当地平均生活水平等因素，对于精神损害抚慰金酌定30000元。综上，杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳因其亲属郁某死亡而产生的医疗费27469.89元、护理费450元、丧葬费38870元、办理丧葬事宜人员交通费1000元、死亡赔偿金980827元（含被扶养人生活费36827元）、交通费6000元，合计1054616.89元，由沭阳县人民医院赔偿70%即738231.82元，加上沭阳县人民医院还应向杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳赔偿精神损害抚慰金30000元，共计768231元（取整）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审判决：一、沭阳县人民医院于判决发生法律效力之日起10日内赔偿杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳因其亲属郁某死亡而产生的各项损失共计768231元；二、驳回杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳的其他诉讼请求。案件受理费5441元、鉴定费10000元，合计15441元，由杨卫明、杨静、杨壮、耿月芳负担4641元，由沭阳县人民医院负担10800元。二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，南京医科大学司法鉴定所作出的司法鉴定意见书系具备资质的鉴定机构依法作出的鉴定意见，在上诉人沭阳县人民医院未提供充分反驳证据的情况下，对司法鉴定意见书的真实性及证明效力均应予以确认。根据司法鉴定意见书的鉴定意见，可以认定沭阳县人民医院对患者郁某的治疗过程中存在过错，沭阳县人民医院的诊疗过错与患者郁某的死亡后果之间存在因果关系，为主要原因。一审依据司法鉴定意见书的鉴定意见确定上诉人沭阳县人民医院对被上诉人因亲属郁某死亡而产生的损失承担70%的赔偿责任并无不当。关于本案赔偿标准的适用，一审中，被上诉人提供了沭阳县官墩乡戴山村委会关于郁某长期在外务工的证明、中国核工业二、三建设有限公司苏州分公司关于郁某收入证明等证据，在上诉人沭阳县人民医院未提供反驳证据的情况下，可以认定上述证据真实有效，根据上述证据，可以证明患者郁某经常居住地和主要收入来源地均为城市，故本案应按照城镇标准确定赔偿数额。综上，上诉人沭阳县人民医院的上诉理由均不能成立。原审判决结果正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5441元，由上诉人沭阳县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  孙芳远审判员  徐金鸽审判员  庄业富二〇一九年十二月十七日书记员  孙 帆