云南省曲靖市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云03民终2751号上诉人（原审原告）：方美莲，女，1974年8月20日出生，汉族，户籍所在地罗平县。现住罗平县。上诉人（原审原告）：陈伟光，男，1997年10月2日出生，汉族，户籍所在地罗平县。现住罗平县。上诉人（原审原告）：陈某1（曾用名陈某2），女，2005年1月11日出生，汉族，户籍所在地罗平县。现住罗平县。法定代理人：方美莲（陈某1之母），女，1974年8月20日出生，汉族，住罗平县。上诉人（原审被告）：鼎和财产保险股份有限公司云南分公司，住所地云南省昆明市盘龙区东风东路48号金泰大厦14层。负责人：陈彪，总经理。上诉人方美莲、陈伟光、陈某1因与上诉人鼎和财产保险股份有限公司云南分公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省罗平县人民法院（2019）云0324民初1720号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。方美莲、陈伟光、陈某1上诉请求：依法对原审判决书第二项予以改判，并判决保险公司除一审判决赔偿的566037.95元外再赔偿三上诉人保险款242587.6元，一审诉讼费和二审上诉费由被上诉人保险公司承担。事实和理由：一审法院认定“陈某3对事故的发生负有相应的责任，应减轻被告保险公司的赔偿责任”错误。㈠保险公司《团体人身意外伤害保险条款》2.3责任免除第（6）项“被保险人受酒精、管制药物影响期间”的规定，违反了《保险法》中采用格式条款免除保险人依法应承担义务或者加重投保人、被保险人责任；排除投保人、被保险人或者受益人依法享有权利的情形。同时该条款还违背《合同法》第五条当事人权利义务对等的原则，该条款为损人利己的无效、霸王条款。㈡造成被保险人陈某3死亡的原因是特重型颅脑损伤，而且陈某3是意外跌伤。根据保险赔付的近因原则，导致保险事故发生的近因是特重型颅脑损伤，被保险人陈某3的死亡是其跌伤后所致的特重型颅脑损伤最直接的后果，所以本案属于意外伤害保险定义的赔付范围，被上诉人保险公司应当承担保险赔付责任。㈢被保险人陈某3喝酒本身并不违法，陈某3也没有法律上的过错。㈣关于合同中双方当事人的责任问题。陈某3作为意外伤害保险合同当事人，要承担合同责任，须要有违约行为。本案被保险人陈某3没有任何违约行为，故陈某3不应承担任何违约责任。㈤鉴于被保险人陈某3在该意外伤害保险合同当中既没有违法行为，也没有违约行为，故一审法院认定“陈某3对事故的发生负有相应的责任，应减轻被告保险公司的赔偿责任”没有事实根据和法律依据。综上所述，上诉人认为一审法院认定被保险人陈某3对事故的发生负有相应的责任并判决被上诉人保险公司承担本案70%的赔偿责任错误，应当判决其承担全部的赔偿责任。请求二审法院依法改判，支持上诉人的上诉请求。鼎和财产保险股份有限公司云南分公司上诉请求：撤销（2019）云0324民初1720号民事判决书第一项，依法改判驳回被上诉人在一审中提出的全部诉讼请求；判令由被上诉人承担本案一、二审的全部诉讼费用。事实和理由：原审判决认定事实错误，适用法律错误，判决错误，依法应予以改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。㈠根据《团体人身意外伤害保险条款》第2.3条第6款约定，及《团体人身意外伤害保险附加住院补贴医疗保险（2018）条款》第四条第㈡项约定，本案被保险人陈某3的死亡系其在与几位同事饮酒后，受酒精影响下发生跌伤导致。且在一审庭审中，原告也认可在发生该事故的当天中午、晚上，死者陈某3均存在大量饮酒的事实，以上述案件事实的情况经由一审法院审理查明确认。根据云南电网有限责任公司于2018年9月25日与上诉人签订的《云南电网有限责任公司2018年度团体意外伤害保险合同》、《团体人身意外伤害保险条款》、《团体人身意外伤害保险附加住院补贴医疗保险（2018）条款》的约定，死者陈某3在大量饮酒后所发生的事故属于保险合同约定的免赔范围，上诉人在本案中不应承担赔付意外保险金的责任。本案一审法院判决上诉人承担70%的责任，与事实不符，于法无据。㈡上诉人提交的保险合同及条款中关于受酒精影响免赔的约定是清楚的，是不存在争议的。至于被保险人死亡是否是受酒精影响期间发生的，则属于事实判断问题，并不属于条款解释问题。本案中，从被保险人死亡前多次饮酒及死亡前饮酒后的状态，是可以准确判断被保险人死亡系受酒精影响期间发生的。但一审法院误将本应由法院可以认定的事实，认定为条款约定不明，解释不清，继而导致裁判结果发生错误。㈢根据云南电网有限责任公司于2018年9月25日与上诉人签订的《云南电网有限责任公司2018年度团体意外伤害保险合同》约定，上诉人在死者陈某3单位投保的团体人身意外伤害保险附加住院补贴医疗保险所承保的仅是被保险人陈某3因发生意外伤害受伤住院期间的住院补贴医疗保险，保险金额为：按300元/人/天，累计给付天数以180天为限的标准进行确定。按照其实际住院天数进行确定给付补贴保险金，而非一审法院认定的住院医疗费用的保险赔付。附加住院补贴医疗保险与住院医疗费用保险是两个不同的概念，前者只承保被保险人的住院补贴（住院每天为300元），后者为承保被保险人住院期间所发生的医疗费用。本案中，在案证据显示，上诉人只承保了住院补贴险。一审法院判决上诉人需对被保险人住院期间的医疗费承担保险赔偿责任，没有任何的合同及法律依据。对此，请二审法院予以纠正。综上所述，一审法院认定事实错误，适用法律错误，请求二审法院依法查明事实，撤销（2019）云0324民初1720号民事判决书的第一项，支持上诉人的全部诉讼请求，维护上诉人的合法权益。方美莲、陈伟光、陈某1向一审法院起诉请求：依法判令被告赔付原告因陈某3跌伤死亡团体人身意外伤害保险主险保险金80万元，附加住院补贴8625.64元。本案诉讼等费用由被告承担。一审法院认定事实：陈某3生前系云南电网有限责任公司曲靖罗平供电局员工。云南电网有限责任公司于2018年9月25日与被告鼎和财产保险股份有限公司云南分公司签订《云南电网有限责任公司2018年度团体意外伤害保险合同》，合同约定：云南电网有限公司作为投保人以其52781名员工作为被保险人向被告投保了团体人身意外伤害保险及附加住院补贴医疗保险。陈某3作为其员工参加了投保。保单号为:212010020186101000082，保险期间：2018年10月1日至2019年9月30日。保险合同主险为：团体人身意外伤害保险、保险金额80万元，附加住院补贴医疗保险，保险金额5.4万元。2019年3月23日18时10分许，陈某3与四名同事相约到罗平县火锅城聚餐。席间，伴随饮酒。聚餐完毕后，同席的三名同事驾车送陈某3回家。20时许，他们到达罗平县罗雄街道九龙大道安心家园，熊小林与陈某3来到12幢1单元楼梯处边上楼梯边交谈。此时，陈某3之妻方美莲丢垃圾路过12幢1单元楼前，听到陈某3及其同事熊小林等人的说话声，方美莲放下手中的垃圾，到二楼扶陈忠兵回家（因为陈忠兵户住罗平县。在下楼梯时，陈某3、方美莲跌倒，陈某3损伤。陈某3经罗平县人民医院抢救，医治无效死亡。诊断为：特重型颅脑损伤。产生医疗费8625.64元。原告向被告索赔，被告于2019年5月20日作出理赔决定通知书告知原告，以其保险公司《团体人身意外伤害保险》条款第二条三款，责任免除第六项：被保险人受酒精、管制药物影响期间保险公司不予赔付。另查明，陈某3（已故）第一顺序继承人有：妻子方美莲、长子陈伟光、长女陈某1。事故发生当天陈某3午餐、晚餐均参与他人饮酒。一审法院认为，保险合同是投保人、被保险人与保险人约定保险权利义务关系的协议。依法成立的保险合同，自成立时起合法有效。人身意外伤害保险合同是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险合同。本案中，云南电网有限责任公司为其公司员工（含陈某3）向被告投保的年度团体意外伤害保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律强制性规定，合同合法有效。但在履行保险合同时，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案第三十七条职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的，不认定为工伤：（一）故意犯罪；（二）醉酒或者吸毒；（三）自残或者自杀；（四）法律、行政法规规定的其他情形。法规标题中华人民共和国社会保险法制定机关全国人大常委会效力等级法律公布日期2010.10.28时效性现行有效保险合同条款中对于“受酒精、管制药物影响期间”的免责情形表述比较笼统；合同条款释义部分也没有对“受酒精、管制药物影响期间”进行明确释义。本案审理中，经本院当庭释明并询问，被告也没有提交或说明判断“受酒精影响期间”的客观评定标准。原告方并未否认陈某3损伤前曾有饮酒行为，但饮酒行为与陈某3跌伤致特重型颅脑损伤而死亡原因的赔付责任比例分担，原、被告均未能提供充足的证据进一步证明自己的诉请、抗辩。陈某3作为具有完全民事行为能力的成年人，应当认识到虽然饮酒是常人的正常行为，但亦是能够导致自身意识和控制力降低的行为，其应基于自身酒量及酒后可能导致的后果在饮酒时进行自我克制，自我充分预防不利后果发生。陈某3对事故的发生负有相应的责任，应减轻被告鼎和财产保险股份有限公司云南分公司的赔偿责任。综合本案案情，本院酌情认定被告鼎和财产保险股份有限公司云南分公司承担该事故70%的赔偿责任。其余损失由死者陈某3自行承担。根据云南电网有限责任公司与被告鼎和财产保险股份有限公司云南分公司签订的团体人身意外伤害保险合同约定，被告应赔偿原告因陈某3死亡团体人身意外伤害保险保险款560000元（800000元×70%）、住院补贴医疗保险保险款6037.95元（8625.64元×70%）制定机关公安部效力等级行业规定法规标题中华人民共和国社会保险法。制定机关全国人大常委会效力等级法律公布日期2010.10.28时效性现行有效综上所述，原告方美莲、陈伟光、陈某1的诉讼请求，一审法院予以部分支持。被告鼎和财产保险股份有限公司云南分公司的抗辩意见，一审法院予以部分采纳。判决：一、被告鼎和财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告方美莲、陈伟光、陈某1保险款566037.95元；二、驳回原告方美莲、陈伟光、陈某1的其他诉讼请求。案件受理费11886元，由原告方美莲、陈伟光、陈某1承担3565.8元，被告鼎和财产保险股份有限公司云南分公司承担8320.2元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，云南电网有限责任公司与被告鼎和财产保险股份有限公司云南分公司签订《云南电网有限责任公司2018年度团体意外伤害保险合同》约定：㈢保险金额，团体人身意外伤害保险附加住院补贴医疗保险：按300元/人/天，累计给付天数以180天为限的标准进行确定。陈某32019年3月23日入院，2019年3月25日死亡，共住院3天。根据上诉人的上诉理由，二审中，双方当事人争议的焦点问题为：原审判决对本案保险赔偿款的认定是否正确。本院认为，首先，根据《保险法》的规定，投保人、被保险人或者受害人负责对保险事故因果关系的初步或者表面承担举证责任。本案根据方美莲、陈伟光、陈某1所举证据能证明陈某3是因下楼时不慎跌倒，致特重型颅脑损伤死亡的事实，该事实符合双方合同约定的“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观”要件，属保险合同约定的保险责任事故范围，在本案一审、二审诉讼中，鼎和财产保险股份有限公司云南分公司也未对保险合同条款中对于“受酒精、管制药物影响期间”进一步举证证明该“期间”的界限及标准，且在卷证据不能证实陈某3饮酒是其死亡的直接原因。因此，一审判决认定上诉人鼎和财产保险股份有限公司云南分公司应对本案保险事故的发生承担赔偿责任符合双方当事人保险合同的约定，上诉人鼎和财产保险股份有限公司云南分公司称其不应承担本案赔付意外保险金责任的上诉理由不能成立，本院二审不予支持。其次，本案的赔偿系依据保险合同的约定产生的民事责任，合同中亦对双方当事人的权利义务作了明确确定，双方当事人均应严格按照合同约定行使权利履行义务。在保险合同中约定主险为：团体人身意外伤害保险、保险金额80万元，附加住院补贴医疗保险，300元/人/天，累计给付天数以180天为限的标准进行确定。原审判决附加住院补贴医疗保险款的认定不符合保险合同的约定，上诉人鼎和财产保险股份有限公司云南分公司的该上诉理由成立，本院二审予以支持。上诉人方美莲、陈伟光、陈某1认为鼎和财产保险股份有限公司云南分公司应承担全部赔偿责任的理由成立，本院二审予以支持。本案鼎和财产保险股份有限公司云南分公司应根据双方签订的保险合同约定，赔偿方美莲、陈伟光、陈某1因陈某3死亡团体人身意外伤害保险保险款80万元、附加住院补贴医疗保险保险款3天×300元＝900元，合计800900元。综上所述，上诉人的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第三十条、第三十九条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第㈡项之规定，判决如下：一、撤销云南省罗平县人民法院（2019）云0324民初1720号民事判决；二、上诉人鼎和财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人方美莲、陈伟光、陈某1保险款800900元；一审案件受理费11809元、二审案件受理费11809元，合计23618元由上诉人鼎和财产保险股份有限公司云南分公司承担。本判决为终审判决。审判长  毕丽萍审判员  胡蓉仟审判员  李连毅二〇一九年十二月二十日书记员  李文涛