江苏省无锡市梁溪区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0213民初6864号原告：赵永生，男，汉族。委托诉讼代理人：俞博凡，江苏景丰律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司无锡中心支公司，住所地江苏省无锡市清扬路137-1601。负责人：金福来，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈斌，男，中国大地财产保险股份有限公司江苏分公司员工。委托诉讼代理人：许岐东，男，该公司员工。原告赵永生与被告中国大地财产保险股份有限公司无锡中心支公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年6月12日立案后，依法适用简易程序，于2019年12月6日公开开庭进行了审理。原告赵永生的委托诉讼代理人俞博凡、被告保险公司的委托诉讼代理人许岐东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵永生向本院提出诉讼请求：保险公司向赵永生给付意外伤害保险（以下简称意外险）保险金16924.28元。事实和理由：赵永生受邓峰雇佣，到无锡市云蝠大厦为芝士头主题餐厅装饰装修工程进行装修施工，开工时间为2019年3月29日，工期为15天。邓峰于2019年3月28日为赵永生向保险公司投保了意外险及附加意外伤害医疗保险（以下简称附加医疗险）。2019年4月10日，赵永生在施工过程中不慎意外摔伤，经医院治疗后，目前已产生的医疗费用为21255.36元，保险公司应当给付保险金16924.28元。事故发生后，赵永生向保险公司进行事故报案，并请求根据附加医疗险进行赔付，保险公司拒赔。保险公司辩称，对保险合同关系、事故发生事实均无异议，但赵永生需提供第三方的事故证明以确定该事故是否由第三人造成；保险合同中保险公司按照四类职业人员对赵永生进行承保，但事故发生时，赵永生从事的是钢结构工程工作，属于五类职业类别，所以案涉事故不属于保险公司赔偿范围。即便保险公司应当承担赔偿责任，根据保险合同的约定，也仅应当赔付扣除非医保费用以外的医疗费，包括护理费在内的其他费用都不是保险责任范围。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年3月26日，马杰尔与邓峰签订协议书，约定：由邓峰承包位于无锡市云蝠大厦的芝士头主题餐厅装饰装修工程，工程内容为施工图纸范围钢结构工程（面积120平方米），开工日期为2019年3月29日，合同工期为15天。次日，保险公司前业务员黄强受邓峰委托通过微信将前述协议书发送给保险公司业务员李秉政，并询问保险公司能否承保意外险。次日，李秉政通过微信向黄强回复可以承保，黄强将赵永生等4名被保险人和投保人邓峰的的身份信息通过微信发送给李秉政，并向李秉政微信转账保险费960元。同日，保险公司出具保险单载明：投保人为邓峰，被保险人为赵永生等4人，投保险种为意外险（保险金额为每人30万元）、附加医疗险（保险金额为每人3万元），保险期间自2019年3月29日0时起至同年4月12日24时止，总保费为960元；特别约定栏载明本保单每次事故医疗费免赔100元后按80%赔付。附加医疗险保险条款载明：第五条，在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗由该次意外导致的人身伤害，由此发生的符合约定的当地社会基本医疗保险（未约定的则为当地城镇职工基本医疗保险，下同）规定的支/给付范围和标准的、医学上必要的医疗费用（以下简称每次意外合理医疗费用），保险人按“（每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额）×该被保险人的赔付比例”给付附加医疗险保险金；第六条（加黑加粗），对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：（三）不符合约定的当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的医疗费用，在非社会基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用，在主要通过康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似服务的医疗机构发生的医疗费用。2019年4月10日18时30分左右，赵永生在芝士头主题餐厅装饰装修工程现场进行钢结构的焊接作业时，从脚手架上滑下摔倒，致使左锁骨中段骨折，经无锡市惠山区中医医院治疗，产生医疗费用21255.36元，其中急诊诊察费10元、数字化摄影非60元、胶片费16.13元、CT费250元、床位费280元、放射费60元、护理费185.2元、监测费50.4元、检验费577元、麻醉费134元、其它费10元、手术费1180元、输氧费32元、卫生材料费13888.17元、西药费3304.13元、心电图36元、诊疗费56元、治疗费1027.9元、中草药费98.43元。同月29日，保险公司向赵永生发出《意健险案件理赔决定通知书》，载明：经核实，2019年4月10日的事故发生时，赵永生工作的工程实为钢结构工程，其作为钢结构工作人员（5类人员），危险程度高于室内装潢人员（4类人员），因职业类别不符，故保险公司拒赔。上述事实，有协议书、保险单、保险条款、保险费发票、门诊病历、出院记录、收费票据、影像诊断临时报告单、调查笔录、意健险案件理赔决定通知书、社会保险证明、微信聊天记录等证据及当事人陈述在卷证实。诉讼中，保险公司为证明其已就保险条款中的免责条款对邓峰进行提示及明确说明，且投保时赵永生登记的职业类别与实际不符，提供下列证据：团体人身保险投保单（以下简称投保单），载明投保单位名称为邓峰，投保人数为4人，投保人员职业类别分布为四类4人。投保单投保人签章处签有“邓峰”字样签名，落款日期为2018年3月28日。该投保单除落款签字及日期系手写外，其他内容均为打印。经质证，赵永生对投保单上“邓峰”字样签名的真实性不予认可，认为该签名并非邓峰本人所写，并申请对投保单上的“邓峰”签名字迹进行鉴定。本院委托上海市防伪技术产品测评中心司法鉴定所（以下简称鉴定所）进行鉴定，鉴定所于2019年11月12日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为投保单上的“邓峰”签名字迹不是邓峰所写。赵永生支付鉴定费1500元。经质证，赵永生、保险公司对鉴定意见书均无异议。本院认为，因保险公司提供的投保单上“邓峰”字样的签名并非邓峰本人所写，保险公司亦未提供其他证据证明其已就保险条款中的免责条款对邓峰进行明确说明，故邓峰与保险公司订立的保险合同除免责条款未发生法律效力外，其余条款均合法有效。案涉事故发生在保险期间内，保险公司应按约承担相应的赔偿责任。邓峰在向保险公司投保时已向保险公司提供了协议书，协议书明确载明工程内容为“施工图纸范围钢结构工程”，诉讼中保险公司亦确认在邓峰投保时其业务员收到该协议书，故本院认定保险公司应当知晓赵永生系从事钢结构工程工作，不存在邓峰在投保时隐瞒赵永生应属于五类的钢结构工程而以四类的室内装饰装潢向保险公司投保。至于保险公司提供的投保单虽然勾选了职业类别为四类，但其内容均为打印，投保人签名经鉴定也非“邓峰”本人所签，亦未得到赵永生的认可，故保险公司提供的投保单不能证明系邓峰提供。保险公司辩称根据附加医疗险的保险条款，其仅应当赔付扣除非医保费用以外的医疗费，护理费等其他费用都不是保险责任范围；根据保险条款的约定，保险公司的保险责任范围应当是为治疗因保险事故导致的人身伤害而发生的必要的医疗费用，赵永生因案涉事故在无锡市惠山区中医医院治疗产生的费用，包含护理费在内，均属于必要的医疗费用，且因免责条款不发生效力，保险公司亦未提供非医保用药的医保范围内替代用药清单，故本院对该项抗辩不予采纳。综上，对赵永生的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条和《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：中国大地财产保险股份有限公司无锡中心支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内向赵永生给付意外伤害保险保险金16924.28元。（户名：赵永生；开户行：中国xxx银行xxx；账号：62×××71）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费223元减半收取111.5元，鉴定费1500元，合计1611.5元，由中国大地财产保险股份有限公司无锡中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审 判 员 徐晓芳二〇一九年十二月三十一日法官助理 赵思浔书 记 员 宋赟琰本案援引法律条款《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》：第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。