新疆维吾尔自治区吐鲁番市高昌区人民法院 行 政 裁 定 书 （2019）新2101行初12号 原告：李娟，汉族，1970年8月2日出生，甘肃省静宁县人，吐鲁番市人社局退休干部，住吐鲁番市。 委托诉讼代理人：杨煜东，男，汉族，1974年11月17日出生，系吐鲁番市人社局干部。 被告：吐鲁番市医疗保障局，住所地：吐鲁番市示范区龙泉街1号。 法定代表人：许智娟，该局党组书记。 委托诉讼代理人：许兰，女，汉族，1967年10月10日出生。系吐鲁番市医疗保障局副局长，住吐鲁番市。 被告：吐鲁番市社会保险管理局，住所地：吐鲁番市政务服务中心。 法定代表人：雷斌，该局局长。 委托诉讼代理人：钮金鱼，男，回族，1977年6月26日出生，系吐鲁番市社会保险管理局副局长，住吐鲁番市。 两被告共同委托诉讼代理人：路卫广，北京盈科（乌鲁木齐）律师事务所律师。 原告李娟因要求被告吐鲁番市医疗保障局、吐鲁番市社会保险管理局依照《吐鲁番地区国家公务员医疗补助管理办法》履行给原告由大病医疗救助金支付的费用后，剩余的医疗费用38万元的医疗补助80%义务，于2019年11月19日向我院提起行政诉讼。本院立案后依法组成合议庭，于2019年12月18日公开开庭审理了本案。原告李娟的委托代理人杨煜东、被告吐鲁番市医疗保障局的委托代理人许兰与被告吐鲁番市社会保险管理局委托诉讼代理人钮金鱼以及两被告的共同委托代理人路卫广到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告诉讼请求：第一被告，第二被告执行《吐鲁番地区国家公务员医疗补助管理办法》第八条“公务员发生在统筹资金最高支付限额以上的医疗费用，由大病医疗救助金支付规定的费用后，剩余的医疗费用，个人负担20%，公务员医疗补助80%。”的规定，支付李娟2014年发生在统筹基金最高支付限额以上医疗费用38万元的80%部分。事实与理由：我2014年5月患白血病，同年9月实施造血干细胞移植，2015年1月初出院时仅医院医疗费用58万元，因受最高支付限额的限制，医疗费用吐鲁番市社保局基本医疗保险承担了19万元，自付38万元。2019年3月-4月，我正式向吐鲁番市社保局、吐鲁番市医保局书面提出，对统筹资金最高支付限额以上的医疗费用执行公务员医疗补助文件规定，但该两单位未书面回复，其局领导分别口头予以拒绝。公务员医疗补助政策由原吐鲁番行署批准，经费由财政拨付，保障对象是原享受公费医疗的机关事业单位患病职工。其即与城镇职工基本医疗保险、大病统筹一起共同形成对患病参保职工的医疗保障，又独立于城镇职工基本医疗保险、大病统筹，单独做账、单独运行。公务员医疗补助政策是否执行到位，涉及的是原享受公费医疗的机关事业单位所有患病职工。发生统筹基金最高支付限额以上医疗费用政策是否到位，涉及的是患病职工中得病最重、医疗费最高、自付费用最大、生活最困难的、最需要政策帮扶的一批人员。这不是我一人的事，这是2008年以来及今日以后，得大病的一批人的。一、文件规定，2000年11月《新疆维吾尔自治区人民政府关印发新疆维吾尔自治区国家公务员医疗补助暂行办法等六个文件的通知》（新政发【2000】84号）文件，《新疆维吾尔自治区国家公务员医疗补助暂行办法》（附件一）第八条规定“公务员发生在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，个人负担20%，公务员医疗补助80%。建立大病医疗救助金的统筹地区，公务员发生在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大病医疗救助金支付规定的费用后，剩余的医疗费用，个人负担20%，公务员医疗补助80%。”2001年7月原吐鲁番地区行署《关于印发吐鲁番地区国家公务员医疗补助管理办法等十三文件的通知》（吐地行字【2001】32号）文件中，《吐鲁番地区国家公务员医疗补助管理办法》（附件二）第八条规定，“公务员发生在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，个人负担20%，公务员医疗补助80%。已建立大病医疗救助金的统筹地区，公务员发生在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大病医疗救助金支付规定的费用后，剩余的医疗费用，个人负担20%，公务员医疗补助80%。”2014年7月原吐鲁番地区行署《关于调整公务员医疗补助起付标准的批复》（吐地行【2014】116号）（附件三）第一条规定：“按照厅局级年工资收入的5%、县处级6%、乡科级8%、科级以下10%的比例，作为公务员医疗补助起付标准，个人自付费用超出起付标准的部分，由医疗补助基金进行金额补助，超出基本医疗最高支付限额以上的，继续实行原补助政策”。二、实际情况：2008年左右，吐鲁番市财政局按照原吐鲁番地区行署关于印发吐鲁番地区国家公务员医疗补助管理办法等十三文件的通知》（吐地行字【2001】32号）文件规定，每年向吐鲁番市社保局拨付市直机关事业单位国家公务员医疗补助正式实施。但吐鲁番市社保局在实施过程中对“发生在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用”不予报销，没有执行《关于印发吐鲁番地区国家公务员医疗补助管理办法等十三文件的通知》（吐地行字【2001】32号）“公务员发生在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大病医疗救助金支付规定的费用后，剩余的医疗费用，个人负担20%，公务员医疗补助80%”规定。 两被告辩称：不同意原告诉讼请求，请求依法驳回原告方诉讼请求，一、原告的起诉已经超过诉讼时效，原告系2015年1月就出院，治疗总费用为58万元，2015年4月向社保局递交到社保局报销的发票数额为274306.40元，当时，社保局按规定共支付李娟医疗费199647.40元，可见当时原告就已知道38万元的费用不能报销，但原告直到2019年8月7日才提起诉讼，根据《行政诉讼法》第四十六条“公民、法人或者其他组织直接向人民法院提起诉讼的，应当自知道或者应当知道作出行政行为之日起六个月内提出。法律另有规定的除外。”可见原告的起诉丧失诉讼时效。二、被告吐鲁番市社会保险管理局严格按照法律法规的规定，根据李娟提供的发票按照规定的比例支付了全部应当报销的医疗费，无任何违法之处。2001年7月30日，原吐鲁番地区行政公署下发了《关于印发吐鲁番地区国家公务员医疗补助管理办法等十三个文件的通知》（吐地行字［2001］32号），其中就包括原告提出的《吐鲁番地区国家公务员医疗补助理办法》（以下称“办法”）以及《吐鲁番地区城镇企业职工补充医疗保险管理办法》入2010年8月起，根据《吐地行［2010］95号》文件，吐鲁番市将基本医疗保险年最高支付限额由3万元提高至4万元，2012年12月《吐地行［2012］190号》文件将基本医疗保险年最高支付限额由4万元提高至5万元。2001年1月开始，原吐鲁番地区建立了大病保险制度（2016年前称为“大病保险”，2016年后称大额保险），确定大病保险最高限额为5万元，2007年大病保险最高限额调整为15万元。2016年，为增强保障能力，又在原大病（2016年后称大额医疗保险）的基础上建立了“大病”保险制度，即：在基本医疗保险、大额（2016年前称大病保险）保险之后，由大病保险基金对个人自付超过2万元以上20万元以下的医疗费再次给予医疗补助。根据以上规定，个人患大病最高报销限额是：基本医疗保险5万，大额15万，两个层次合计20万，并非无上限支付。李娟2015年1月出院时，2015年4月拿到社保局报销的发票数额为274306.40元，社保局按规定共支付李娟医疗费199647.68元，其中基本医疗保险支付37626.48元，大病保险支付127500元，公务员医疗补助34521.20元。三、法律赋予了答辩人有权按照本地区经济发展水平和财政的承受能力确立地区的具体执行措施，关于“剩余的医疗费用”是大病保险封顶线以内自己负担的部分并无不妥，该执行措施合法有效。2000年11月《新疆维吾尔自治区人民政府关于印发新疆维吾尔自治区国家公务员医疗补助暂行办法等六个文件的通知》（新政发［2000］84号）文件，《新疆维吾尔自治区国家公务员医疗补助暂行办法》（附件一）第九条“公务员医疗补助管理层次与国家公务员医疗补助原则上与基本医疗保险统筹层次相一致，自治区本级的由自治区劳动和社会保障厅直接管理。各地如何管理由地州市人民政府（行署）决定。”第十六条“各地、州、市人民政府（行署）应根据暂行办法制定具体实施细则，并报自治区劳动保障、财政部门备案。自治区本级国家公务员医疗补助实施细则由劳动保障厅、财政厅共同制定，报自治区人民政府批准后实施。”2001年7月原吐鲁番地区行署《关于印发吐鲁番地区国家公务员医疗补助管理办法等十三文件的通知》（吐地行字［2001］32号）文件中，《吐鲁番地区国家公务员医疗补助理办法》（以下称“办法”）（附件二）第十六条规定：本办法由地区社会保险管理局负责解释。从以上文件多层次充分证实了，公务员医疗补助的政策，各地州管理部门有权按照本地区经济发展水平和财政的承受能力确立本地区的具体执行措施。因此，答辩人将《办法》第八条“规定的费用”确定为大病保险封顶线以内由基本医疗保险和大病保险基金支付的费用，“剩余的医疗费用”是指大病保险封顶线以内自己负担的部分并无不当，并且依照此规定给李娟报销了医疗费，该行政行为合法有效。四、李娟按照其对政策的主观曲解，重新定义《办法》第八条规定，要求社保局无上限报销自己的医疗费势必损害其他大部分公务员的医疗保障利益，降低其医疗待遇。《办法》第二条：医疗补助原则明确规定“公务员医疗补助水平与地区经济发展水平和地方财政的承受能力相适应，坚持原有医疗待遇不降低，并随经济发展有所提高，本《办法》与《吐鲁番地区城镇职工基本医疗保险制度改革方案》、《吐鲁番地区城镇职工基本医疗保险制度实施细则》相衔接，医疗补助经费单独设帐、专款专用”。也就是说《办法》的具体实施，各地州根据本地的经济发展和财政承受能力在《吐鲁番地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》、《吐鲁番地区城镇职工基本医疗保险制度实施细则》里细化规定，并非无上限报销。鉴于2007年公务员补充医疗保险刚启动，参保规模也只有原地区本级的3000余人，人均缴费每年只有每人每年400元左右，全年基金收入只有120余万元，其中还要将50％划入职工个人账户，也就是说用于大家互济的统筹基金只有60万元左右，基金盘子非常小，抗风险能力非常有限。如果允许个人无上限的报销，那可能某一个人就会把统筹基金的大部分甚至全部金额用完，那其他有需要帮助的人如何报销。正如原告在诉状里称，得大病的职工是患病职工中得病最重、医疗费最高、自付费用最大、生活最困难、最需要政策帮扶的一批人员，但这种帮扶是已经患病或可能患病的全体公务员，不是针对少数人。她的“理解”违背了我们制定该政策的初衷。实施公务员医疗补助政策，是对所有参保公务员基本医疗保险的补充，不是对个别公务员的无线救助。 经审理查明：原告李娟，于2014年5月患白血病，同年9月实施造血干细胞移植，2015年1月初出院时医院医疗费用58万余元，被告吐鲁番市社保局以受最高支付限额的限制，基本医疗保险、大额医疗保险、公务员补助只承担了199647.40万元医疗费用，剩余的38万余元，因不符合规定未报销。2019年3月-4月，原告正式向吐鲁番市社保局、吐鲁番市医保局书面提出，对统筹资金最高支付限额以上的医疗费38万元，依照《吐鲁番地区国家公务员医疗补助管理办法》第八条内容履行公务员医疗补助文件规定，但被告吐鲁番市医疗保障局、吐鲁番市社会保险管理局拒绝了其要求，理由是：一、依据原告李娟在被告处报销明细表（打印件1份）证明原告李娟于2015年4月向社保局递交到社保局报销的发票数额为274306.40元，当时，社保局按照规定共支付李娟医疗费199647.40元，并尽到了告知义务。当时原告就已知道超限的38万元费用不能报销，但原告直到2019年8月7日才提起诉讼，根据《行政诉讼法》第四十六条“直接向人民法院提起诉讼的，应当自知道或者应当知道作出行政行为之日起六个月内提出”。可见原告的起诉丧失诉讼时效。二、关于《吐鲁番地区国家公务员医疗补助管理办法》将第八的规定，“规定的费用”确定为大病保险封顶线以内由基本医疗保险和大病保险基金支付的费用，“剩余的医疗费用”是指大病保险封顶线以内自己负担的部分并无不当，并且依照此规定给原告李娟报销了医疗费，被告的行政行为合法有效。 原告质证认为：一、对报销明细表（打印件1份）证据认可，对于证明的问题不认可，理由，一是根据中华人民共和国行政诉讼法第四十七条规定，“公民，法人或者其他组织申请行政机关履行保护其人身权、财产权等合法权益的法定职责，行政机关在接到申请之日起两个月内不履行的，公民，法人或者其他组织可以向人民法院提起诉讼，行政机关不履职是不存在超过诉讼时效问题；二是被告称“2015年4月原告向社保局提交报销的发票单据金额为274306.40元”，是错误的，当时原告向社保局提供了58万元的单据和票据，是因社保局解释有最高支付限额20万的限制，其他超过20万元的票据都不需要，所以被告方只收了274306.40元的票据，剩余的票据退还给了原告，当时以为剩余票据没有用了，所以我们没有妥善保存，后期专门到医院重新补开了58万元的票据；三是2015年4月报销的票据不能证明当时原告知道公务员医疗补助没有最高支付限额的规定，原告拿回剩余的票据的行为反而证明，原告不知道公务员医疗补助没有最高支付限额。二、关于《吐鲁番地区国家公务员医疗补助管理办法》证据认可。该证据第八条的规定反而说明了公务员医疗补助是没有上限的，该条规定，“公务员发生在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，个人负担20%，公务员医疗补助80%。建立大病医疗救助金的统筹地区，公务员发生在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大病医疗救助金支付规定的费用后，剩余的医疗费用，个人负担20%，公务员医疗补助80%”与自治区本级根据自治区文件规定完全相同的，医疗补助是没有上限的，这就说明公务员医疗补助第八条规定是没有上限的。另外、2001年7月原吐鲁番地区社保局向原吐鲁番地区行署提交《关于印发吐鲁番地区国家公务员医疗补助管理办法等十三文件的通知》（吐地行字【2001】32号）文件中，对《吐鲁番地区国家公务员医疗补助管理办法》（附件二）第八条规定的解释是没有上限的。 本院认为：本案的争执焦点为，一是原告的诉权是否超过了法定的诉讼期限。二是关于《吐鲁番地区国家公务员医疗补助管理办法》第八条规定的理解（解释）。 根据原告的诉求被告的答辩及庭审中原被告的举证质证陈述的情况综合判定如下： 一、关于原告的诉权是否超过了诉讼时效问题。合议庭认为：2015年4月，原告向社保局提供了58万元的单据和票据时，被告社保局已经告知了原告最高支付限额20万的限制，并将剩余超限的票据退还给了原告，被告当时已经履行了告知行为，且原告已经知道被告的行政行为。至于原告称因当初不了解《吐鲁番地区国家公务员医疗补助管理办法》第八条无上限的规定，故不应受《行政诉讼法》第四十六条“六个月”诉讼时效的限制，本合议庭认为：原告系被告单位工作人员，在2015年4月已知被告的行政行为的情形下未提出异议，时至四年后提起诉讼，实属怠于诉讼所致，现原告提供诉讼时效的中止、中断和延长的法定事由不能，故原告的该辩驳观点本合议庭不予采纳。 二、关于原被告对《吐鲁番地区国家公务员医疗补助管理办法》第八条规定认知分歧，应由制定该规定的机构或赋予解释权的机构予以解释，本院对此不作裁判。为此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第四十六条第一款及《最高人民法院关于＜中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第三条第二款之规定裁定如下： 驳回原告的起诉。 案件受理费50元,由原告李娟负担。 如不服本裁定，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吐鲁番市中级人民法院。 审 判 长 胡        军 审 判 员 阿娜尔古力阿不都外力 人民陪审员 梁    保    东 二〇一九年十二月二十三日 书 记 员 阿    迪    拉