山东省日照市东港区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1102民初7203号原告：刘汉团(系刘汉峰之哥)，男，1956年1月25日生，汉族，居民，住日照市岚山区。委托诉讼代理人：刘湘伟（系刘汉团之子），男，1980年11月25日出生，汉族，居民，住日照市东港区。原告：刘汉芳(系刘汉峰之姐)，女，1963年6月18日生，汉族，居民，住日照市岚山区。原告：刘汉花(系刘汉峰之妹)，女，1971年4月4日生，汉族，居民，住日照市岚山区。三原告委托诉讼代理人：李兆义，山东世纪星律师事务所专职律师。被告：日照市中心医院，住所地日照市望海路66号,统一社会信用代码12371102495175194F。法定代表人：叶红晖，院长。委托诉讼代理人：李超，日照市中心医院胸外科主任。委托诉讼代理人：秦四锋，山东律苑律师事务所专职律师。被告：日照市岚山区巨峰中心卫生院，住所地日照市岚山区巨峰镇驻地，统一社会信用代码123711037861405815。法定代表人：孙建国，院长。委托诉讼代理人：王永，山东东方太阳律师事务所专职律师。原告刘汉团、刘汉芳、刘汉花诉被告日照市中心医院、日照市岚山区巨峰中心卫生院（以下简称岚山巨峰卫生院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘汉芳及其委托诉讼代理人刘湘伟、李兆义，原告刘汉团与刘汉花的委托诉讼代理人李兆义，被告日照市中心医院的委托诉讼代理人李超、秦四锋，被告岚山巨峰卫生院的委托诉讼代理人王永到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘汉团、刘汉芳、刘汉花向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医药费等损失398546.83元元。2、本案诉讼费用、鉴定费用由被告承担。事实和理由：原告与刘汉峰是近亲属关系。2019年2月24日，刘汉峰因胸闷、喘憋、心悸、气短等身体不适到日照市中心医院处诊疗并转为住院诊疗。经诊疗好转并建议出院就近回村卫生室或乡镇卫生院继续诊疗，并于2019年3月2日下午3：45给患者办理出院。2019年3月3日早上患者到岚山巨峰卫生院处诊疗，被诊断为：1.慢性阻塞心肺疾病急性加重2.肺感染3.肺心病并收为住院治疗，在输液过程中，患者身体突然不适，但医方未给予及时抢救处理，致患者于2019年3月3日下午死亡。案经法院委托司法鉴定，经尸检死者细小支气管管腔内见大量粘液及粘液栓形成，刘汉峰的死亡原因符合在慢性支气管炎、支气管扩张、肺源性心脏病的基础上继发小叶性××伴肺脓肿导致急性呼吸、循环功能障碍而死亡。经司法鉴定日照市中心医院对死者死亡的原因力大小为次要参与度15%-25%，巨峰卫生院原因力轻微参与度为5%-15%。综上所述，原告认为刘汉峰的死亡是两被告的医疗行为造成，其对刘汉峰的损害后果应承担责任，故特诉于贵院，请贵院依法裁判。被告日照市中心医院辩称：一、患者刘汉峰在答辩人处诊疗的事实：患者刘汉峰，男，住院号：434334，因“胸闷、咳嗽、咳痰伴头晕、头痛1月”于2019年2月24日入住答辩人处诊疗。查体：T36.6℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：120/64mmHg；神志清，精神一般；自主体位，查体合作，锁骨上淋巴结未触及肿大；颈软，无抵抗；胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度相等，双肺叩清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；脊柱四肢活动良好；腹壁反射(+)，巴氏征(-)，脑膜刺激征(-)。入院诊断：1、××(××？)，2、慢性支气管炎，3、肺气肿，4、肺大泡，5、双肺多发结节，6、右心室增大，7、心包积液，8、右侧胸腔积液，9、肝囊肿。入院后，进一步完善相关检查。血分析：血沉39mm/h1，中性粒细胞比率84.4%1，C反应蛋白32.7mg/L1，凝血四项、尿分析、××五项、感染三项、大生化未见明显异常。给予头孢西丁抗感染，多索茶碱平喘及雾化吸入等相应的治疗措施。住院治疗6天后患者要求出院，考虑患者住院时间短，病情尚未完全稳定，建议继续治疗，患者家属拒绝，签字自动出院。出院诊断：1、××，2、慢性支气管炎，3、肺气肿，4、肺大泡，5、双肺多发结节，6、右心室增大，7、心包积液，8、右侧胸腔积液，9、肝囊肿，10、偏头痛。出院时患者咳嗽、咳痰、胸闷好转，无发热，无腹胀、腹痛，饮食、睡眠可，T36.9℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：115/60mmHg，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度相等，双肺叩清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，脊柱四肢活动良好，腹壁反射(+)，巴氏征(-)，脑膜刺激征(-)。出院医嘱：1、建议继续治疗；注意休息，预防感冒；2、如有不适，及时复诊。二、答辩人医疗行为分析：答辩人给予患者的诊断明确，医疗措施符合医疗操作规范，答辩人没有过错，答辩人的医疗行为与患者出院后次日下午不幸死亡的后果之间不存在因果关系。请求依法驳回原告对答辩人的诉讼请求。被告愿参照司法鉴定意见承担相应的民事责任。被告岚山巨峰卫生院辩称：同中心医院答辩意见。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。三原告提交证据如下：证据一、《青岛万方司法鉴定所司法鉴定意见书》，证明两被告中心医院、巨峰医院的诊疗行为有过错，其过错与刘汉峰的损害后果存在因果关系，其参与度分别为15%-25%、5%-15%；证据二、《潍坊鑫诚司法鉴定所司法鉴定意见书》，证明被告日照市中心医院提交的《自动出院申请书》中代理人“刘湘伟”的签名并非本人所签，系医院伪造形成；证据三、日照市岚山区巨峰镇大卜落村村民委员会出具的亲属关系证明一份，证明原告的诉讼主体资格；证据四、岚山区公安分局巨峰派出所询问笔录一份，证明事故发生时该事故经报警，巨峰派出所对相关医务人员及患方部分亲属进行了询问，记录了事故发生的经过、时间及诊疗情况；证据五、刘汉峰长期医嘱单、临时医嘱单、病程记录、入院记录、入院首次沟通记录、住院证、医疗保险住院患者告知书、日照市中心医院CT影响报告单，证明刘汉峰入院后医院对其采取的诊疗情况；证据六、《济宁医学院司法鉴定中心鉴定意见书》，证明刘汉峰死亡后经尸检确定了其死亡原因，详见鉴定意见；证据七、日照市医疗保险医疗费用结算单及鉴定费发票共五张，证明刘汉峰在中心医院住院6天支出医疗费用5244.32元，同时支出鉴定费用22750元（其中尸检13000元、青岛鉴定费9750元、潍坊笔迹鉴定3600元）。刘汉团、刘汉芳、刘汉花主张其各项经济损失及计算标准如下：1、医疗费：5244.32元，刘汉峰于2019年2月24日至2019年3月2日在日照市中心医院住院6天，支出医疗费5244.32元、于2019年3月3日在岚山巨峰卫生院住院1天，未支出医疗费；2、护理费：7天×120元/天×2人=1680元；3、误工费：住院伙食补助费7天×100元/天=700元；4、死亡赔偿金：20年×39549元/年=790980元；5、丧葬费75125元（2018年山东省在岗职工年平均工资75125元）÷2=37562.5元；6、交通费1000元；7、处理事故误工费5天×3人×108.35元（2018年城镇居民可支配收入39549元/年）=1625.25元；以上合计839492.07×40%=335796.83元；8、鉴定费22750元（其中死因鉴定13000元，青岛司法鉴定9750元、笔迹鉴定3600元）；9、精神损害抚慰金40000元；合计诉讼请求数额：398546.83元。被告日照市中心医院对原告的证据质证如下：对原告提交证据的真实性没有异议，但有以下意见：对证据二原告主张的证明事实有异议，根据鉴定意见，不是刘湘伟所签名，但现在无法确定是何人所为，因此尚不能认定是被告的伪造行为。关于原告主张的损失明细，医疗费请法庭合理认定对原告造成的损失金额，原告主张两人护理缺乏证据支持。误工费原告主张按照100元/天也缺乏证据支持，请法庭合理认定。住院伙食补助应按50元/天计算。对死亡赔偿金及丧葬费没有异议。请法庭合理认定交通费。原告主张的处理事故误工费明显过高，被告认为以两人两天为宜，且计算标准也应该按照参加人员的身份合理计算其误工损失。对鉴定费没有异议。原告是将鉴定费、精神损害抚慰金排除在按比例承担损失的范围之外，被告对此有异议，被告认为鉴定费也应与其他损失一同计算在总损失范围之内，然后按照责任比例由责任方承担。另外，原告笼统地按40%进行主张，没有明确地提出两被告的责任也不合适，应参照司法鉴定意见所分析的两被告医疗行为对患者死亡损害后果的参与度分别由两被告承担相应的责任。对精神损害抚慰金问题，原告主张的40000元鉴于医疗行为的特殊性以及司法鉴定意见书对被告过错参与度的分析，被告认为原告的该项主张不应该得到支持。经核实原告支出医疗费个人负担总额为501.91元。被告岚山巨峰卫生院对原告的证据质证如下：第一，对原告提交证据的真实性没有异议，但笔迹鉴定证据与巨峰卫生院无关。第二，对原告主张的损失，部分没有证据证明，部分计算标准明显偏高，请求法庭依法认定。原告主张的笔迹鉴定费用不应由巨峰卫生院承担，其余质证意见同中心医院质证意见。经询问，原告明确其要求被告日照市中心医院承担25%的责任，要求被告岚山巨峰卫生院承担15%的责任。其中精神损害抚慰金，原告要求被告日照市中心医院承担25000元，要求被告岚山巨峰卫生院承担15000元。本案经审理认定事实如下：三原告与刘汉峰系近亲属关系，刘汉团系刘汉峰之哥，刘汉芳系刘汉峰之姐，刘汉花系刘汉峰之妹。刘汉峰父母早亡，未婚未育。2019年2月24日，刘汉峰因胸闷、喘憋、心悸、气短等身体不适到日照市中心医院处诊疗并住院。经诊疗好转，日照市中心医院建议刘汉峰出院就近继续诊疗，刘汉峰于2019年3月2日下午办理出院手续。2019年3月3日早上刘汉峰到岚山巨峰卫生院处诊疗，被诊断为：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重2.肺部感染3.肺心病，刘汉峰住院治疗。刘汉峰治疗过程中，岚山巨峰卫生院对其进行了输液，输液时，刘汉峰身体突发不适，经抢救无效，刘汉峰于2019年3月3日下午死亡。审理过程中，三原告申请对刘汉峰的死亡原因进行鉴定，经本院委托济宁医学院司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心出具济医司鉴（2019）病鉴字第90号鉴定意见书，认定刘汉峰的死亡原因符合在慢性支气管炎、支气管扩张、肺源性心脏病的基础上继发小叶性××伴肺脓肿导致急性呼吸、循环功能障碍而死亡。原告为此支出鉴定费13000元。三原告还申请对日照市中心医院、岚山巨峰卫生院对刘汉峰的诊疗行为是否存在过错以及两医院的诊疗行为与刘汉峰的死亡之间是否存在因果关系及因果关系参与度进行鉴定，经三原告申请，本院依法委托，青岛万方司法鉴定所作出青万方司［2019］临鉴字第1004号司法鉴定意见书，分析说明：被鉴定人刘汉峰(以下称患者)于2019年2月24日因咳喘、憋气、胸闷、心慌等入住日照市中心医院(以下称中心医院)，住院6天，于2019年3月2日出院，又于3月3日入住岚山区巨峰镇中心卫生院(以下称巨峰卫生院)住院诊疗，于2019年3月3日突然呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。患者家属认为中心医院与巨峰卫生院都存在医疗过错，应对患者死亡负责，两医院均表示医疗行为符合规范，无过错，不应负责，三方意见分歧，进入诉讼。日照市东港区人民法院委托本所进行相关鉴定，本所医疗损害鉴定团队根据鉴定过程，结合委托要求，分析说明如下：1.关于慢性肺源性心脏病的分析说明慢心肺源性心脏病(简称肺心病)是指由肺部、胸廓或肺动脉的慢××变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴右心衰竭的一类心脏病。肺心病是我国常见病多发病，文献资料显示多年前此病的发病率达0.4%，而随年龄增长发病率上升，40岁以上患病者占91.2%，北方多于南方，男多于女。此病诊断一般认为凡有呼吸系统疾病的患者，一旦发现肺动脉高压，右心室增大或右心功能不全，同时排除引起右心病变的心脏病，即可诊断肺心病。肺心病的治疗尤其在急性期，以抗感染、改善呼吸功能抢救呼衰，控制心衰(强心、利尿、扩血管等)以及控制心律失常，降血粘，增强免疫、防治并发症等治疗为主要措施。患者多因肺内感染导致呼衰、心衰及多脏器功能衰竭而死亡。2.关于中心医院的医疗过错的分析说明2.1中心医院对患者的病情重视不够。患者来院后收入胸外科，未请呼吸内科会诊，在诊疗计划中也无请呼吸专科、心内专科等会诊之意见。在不明确肺部“肺气肿”的病史情况下，未再追询呼吸道疾病的病史。本案患者慢支长近20余年，影像学报告符合慢支，肺气肿、肺大泡、肺动脉高压，右心室增大及右胸腔积液、心包积液的情况下，肺心病早已存在，医院未给予重视，未诊断肺心病，无对肺心病防治的计划与具体措施。医院对患者病情估计不足，重视不够，诊断上未尽谨慎注意义务，存在过错。2.2中心医院对肺内感染的诊断、治疗不细致、不得力。影像学和临床都已确定(小叶性)××，给予抗感染治疗6天，影像学复查“双肺密度增高影较前变化不大”，在“双肺上叶及下叶背段”为著，说明治疗效果并不明显。另外，医院未对肺心病之心脏损害部分进行适宜治疗，此时准予患者出院是在治疗上未尽注意义务，对潜在的风险估计不足，对回避风险的措施实施不力，治疗上存在过错。2.3中心医院由于对患者病情重视不够，故也未能将病情存在的风险及危重后果(甚至可突然死亡)告知家属，家属不知病情危重，所以对突然死亡没有思想准备，不理解，有意见。医院未尽告知义务，存在过错。3.关于巨峰卫生院的医疗过错的分析说明3.1巨峰卫生院在患者入院时已诊断肺心病诊断无过错，并且在首程中对病情进行了评估，提示了“治疗期间出现危及患者生命并发症(1)猝死(2)谷肺部严重感染。(5)呼衰(6)多器官功能不全。”，但医嘱上却只是二级护二理，在临床实际上并未给予应用的重视，无病重、病危等告知。医院有未节尽谨慎注意义务和未尽告知义务的过错。3.2在治疗上只临时应用抗生素头孢哌酮舒巴坦钠(3g.ivdnip.st)并未在长期医嘱中下达，而且在吸氧不到半小时后即停止了，医院在治疗肺内炎症和呼吸衰竭上不够得力，存在过错。4.关于因果关系参与度的分析说明中心医院与巨峰卫生院存在上述医疗过错，此过错与患者死亡之间存在一定因果关系，但患者死亡的主要原因是本病之严重、复杂、多变、死亡率高等因素。据国内学者分析，肺心病的死亡率较高，生存率较低。肺心病的病死率随年龄增长而增高，随病程长而增高。有资料统计，上世纪80年代前，病死率可达30%；80年代后，由于医疗水平的提高病死率下降至15%左右。还有资料表明：5年生存率为32.4%，10年生存率为16.3%，20年生存率仅为0.04%!其中死于呼衰、心衰、肺脑等占78.8%。综上所述，本案肺心病患者自身因素是死亡的主要原因力，中心医院的原因力次要参与度拟为15%-25%，巨峰卫生院原因力轻微参与度拟为5%-15%。鉴定结论为：被鉴定人刘汉峰在日照市中心医院与巨峰中心卫生院接受诊疗过程中，两医院均存在部分医疗过错，此两院之医疗过错与刘汉峰死亡之间存在一定因果关系，但原因力是次要的(刘汉峰自身疾病因素的原因力是主要的)，中心医院的过错参与度拟为15%-25%；巨峰卫生院过错参与度拟为5%-15%。原告为此支出鉴定费9750元。此外，原告认为被告日照中心卫生院提交的《自动出院申请书》中刘汉峰代理人“刘湘伟”的签字并非本人所签并申请笔迹鉴定，经本院委托潍坊鑫诚司法鉴定所鉴定，该所于2019年7月15日作出潍鑫司鉴所（2019）文痕检字第B159号鉴定意见书，认定检材中的签字并非本人所签。原告为此支出鉴定费3600元。日照市中心医院及岚山巨峰卫生院同意参照司法鉴定意见书的鉴定意见，承担相应的民事责任。对原告主张的医疗费，经审核扣除医保报销部分，原告实际个人负担数额为501.91元。本院认为：公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。刘汉峰因身体不适先后到岚山巨峰卫生院及日照市中心医院进行诊疗，虽然两医院给予患者一定的检查、诊断和治疗，但其医疗行为仍然存在未尽相关义务之过错，过错与患者死亡后果存在因果关系。经鉴定机构鉴定认为，日照市中心医院的医疗行为过错参与度为15%-25%，岚山巨峰卫生院的医疗行为过错参与度为5%-15%。对该鉴定意见，日照市中心医院及岚山巨峰卫生院均无异议，同意按照该鉴定意见承担相应的民事责任，对该鉴定意见书本院予以确认。结合刘汉峰的疾病、日照市中心医院及岚山巨峰卫生院的医疗行为及鉴定意见书，本院支持日照市中心医院对刘汉团、刘汉芳、刘汉花的损失承担22%的赔偿责任，岚山巨峰卫生院对刘汉团、刘汉芳、刘汉花的损失承担12%的赔偿责任。对刘汉团、刘汉芳、刘汉花主张的各项经济损失，首先对两医院无异议的死亡赔偿金790980元、丧葬费37562.5元，本院予以确认。对原告主张的其他损失，本院根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律法规规定，分析认定如下：1、医疗费501.91元，依据原告提交的医疗费单据可以认定；2、误工费，本院按照2018年度山东省城镇居民人均可支配收入39549元计算7天为758.5元（39549元/年÷365天×7天）；3、护理费，该项损失本院按照每天120元的标准计算7天，护理人数原告未提交证据需由两人护理，本院按照一人护理计算为840元；4、住院伙食补助费，该项损失本院按照每天50元的标准计算7天为350元；5、交通费，刘汉峰因治疗疾病住院治疗及进行鉴定等，存在交通费损失，结合到各地的交通费标准，本院酌定支持交通费1000元；6、处理事故误工费，本院按照2018年度山东省城镇居民人均可支配收入39549元计算3人5天共计1625.3元（39549元/年÷365天×3人×5天）；7、精神损害抚慰金，两医院在对刘汉峰的治疗过程中均存在一定过错，对刘汉峰的死亡具有一定因果关系，结合其过错程度，对三原告要求两医院支付精神损害抚慰金的主张，本院酌定由被告日照市中心医院承担10000元，由被告岚山巨峰卫生院承担5000元。对原告主张的鉴定费，应认定为原告提起诉讼的必要支出，该部分支出与原告其他损失在性质上存在不同，不应与原告主张的其他损失一并参照二被告的过错比例分配，即只要鉴定结论认定被告对刘汉峰的死亡具有过错，就应承担该部分支出。具体到各笔鉴定费，因笔迹鉴定仅涉及被告日照市中心医院，故该部分支出应由被告日照市中心医院负担，对另两笔鉴定费，应由二被告均担。综上，刘汉团、刘汉芳、刘汉花上述医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费及因刘汉峰死亡而造成的死亡赔偿金、丧葬费、处理事故误工费等各项经济损失共计831993元，日照市中心医院应赔偿183038.5元（831993元×22%），岚山巨峰卫生院应赔偿99839元（831993元×12%）。综上所述，日照市中心医院及岚山巨峰卫生院在对刘汉峰的诊治过程中，存在过错，且与刘汉峰的死亡之间存在因果关系，日照市中心医院及岚山巨峰卫生院应赔偿、刘汉团、刘汉芳、刘汉花等相关经济损失。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条规定，判决如下：一、日照市中心医院于本判决书生效后三日内赔偿刘汉团、刘汉芳、刘汉花医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费及因刘汉峰死亡而造成的死亡赔偿金、丧葬费、处理事故误工费等各项经济损失共183038.5元；二、被告日照市岚山区巨峰中心卫生院于本判决书生效后三日内赔偿原告刘汉团、刘汉芳、刘汉花医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费及因刘汉峰死亡而造成的死亡赔偿金、丧葬费、处理事故误工费等各项经济损失共99839元；三、被告日照市中心医院于本判决书生效后三日内赔偿原告刘汉团、刘汉芳、刘汉花精神抚慰金10000元；四、被告日照市岚山区巨峰中心卫生院于本判决书生效后三日内赔偿原告刘汉团、刘汉芳、刘汉花精神抚慰金5000元；五、驳回原告刘汉团、刘汉芳、刘汉花本案的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7127元，减半收取3563.5元，由原告刘汉团、刘汉芳、刘汉花负担91.5元，由被告日照市中心医院负担2210元，由被告日照市岚山区巨峰中心卫生院负担1262元，笔迹鉴定费3600元，由被告日照市中心医院负担，尸检费13000元，过错程度鉴定费9750元，由被告日照市中心医院、被告日照市岚山区巨峰中心卫生院各负担11375元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员  杨永彬二〇一九年十二月十日法官助理肖淑一书记员范晓丹