重庆市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）渝02民终3707号上诉人（原审被告）：国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司，住所地重庆市万州区沙龙路二段2988号怡风会馆第四层，统一社会信用代码91500101056461164G。负责人：刘焰红，经理。委托诉讼代理人：张清漪，重庆华立万韬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：巫山县人民医院，住所地重庆市巫山县高唐街道广东西路168号，统一社会信用代码1250023745189172XB。法定代表人：谢芸芝，院长。委托诉讼代理人：夏传华，重庆抉择律师事务所律师。委托诉讼代理人：李勇，重庆抉择律师事务所律师。上诉人国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司（以下简称国任公司）因与被上诉人巫山县人民医院保险合同纠纷一案，不服重庆市万州区人民法院（2018）渝0101民初5112号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月5日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。国任公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，依法改判驳回巫山县人民医院一审全部诉讼请求；2.一、二审案件受理费由巫山县人民医院负担。事实和理由：1.（2014）山法民初字第00224号案件与本案的案由及法律依据不同，00224号案件判决书不能作为直接确定国任公司应承担保险赔付责任的依据。(1)在00224号案件中，确定巫山县人民医院需向患者或者家属进行赔偿的主要依据是《侵权责任法》及民事诉讼法对医疗纠纷举证责任倒置的相关规定。而本案系保险合同纠纷，在符合责任免除约定的情形以外，必须要证明巫山县人民医院的诊疗活动是导致患者人身损害后果的直接原因；(2)从《司法鉴定意见书》的结论来看，患儿因流行性乙型病毒性脑炎（爆发型）死亡的不良后果与巫山县人民医院诊疗过程中的医疗行为无直接因果关系，其尽在履行告知义务上存在一定缺陷，鉴定报告未肯定医院的过错必然会导致患儿死亡的不良后果。依据《医疗责任保险（2009版）条款》第三条约定，该赔偿责任不属于国任公司保险责任的赔付范围。2.（2014）山法民初字第00244号调解书不能作为本案裁判的依据。依据《信达财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第19条的约定，只有在国任公司参与并同意的情况下，巫山县人民医院对患者家属的赔偿金额才能由国任公司承担保险赔付责任。因巫山县人民医院故意没有通知国任公司，国任公司未能参与00244号案件的审理，且巫山县人民医院与患者家属达成的调解协议内容及金额未取得国任公司同意。现国任公司无法判断该金额的赔付是否合理。因为调解结案导致法院无需对上述医疗赔偿金数额的合理性及合法性进行全面审查，而是遵循意思自治原则，以院方自愿赔偿及患者家属接受该赔偿额作为唯一依据。另外，《信达财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》19条的约定与24条约定并不冲突。19条属于“投保人、被保险人义务”条款；24条属于合同签订后巫山县人民医院享有的权利，合同双方享有的权利与承担的义务相对等。如果按照一审法院的理解，无论调解方案是否合理国任公司都必须按照民事调解书的金额进行赔偿显然不合理；3.巫山县人民医院未能提供律师费已实际支付的依据，其该项诉求不应得到支持。巫山县人民医院答辩称，1.关于医疗纠纷案件与保险合同案件的案由及法律依据不同，医疗纠纷案件的裁判文书不能作为直接确定国任公司承担赔付责任依据的答辩意见。根据保险合同的约定:“在本保险合单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中。因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”，国任公司应当对巫山县人民医院在约定保险期间和承保区域范围内，对巫山县人民医院因执业过失造成患者人身损害，依法应当由巫山县人民医院承担赔偿责任时，国任公司根据案涉保险合同的约定对巫山县人民医院进行赔偿。巫山县人民医院向国任公司索赔的案件中，巫山县人民医院均已根据法院的生效裁判文书承担了赔偿责任。巫山县人民医院承担责任的依据则是巫山县人民医院对患者的诊疗行为与患者的损害后果存在因果关系，该因果关系皆是由进入人民法院鉴定机构名册、具有相应鉴定资质的鉴定机构作出的鉴定意见书来认定的。鉴定机构通过当事人陈述会、病历资料及就诊经过，作出的鉴定意见书具有专业性及公信力。该鉴定意见书通过法庭质证，最终被法庭采纳作为裁判的依据。医疗纠纷的裁判文书己经发生法律效力，该裁判文书认定的事实及裁判结果都应该作为二审认定事实的依据；2.关于保险合同约定只有在国任公司参与并同意的情况下，巫山县人民医院对患者家属的赔偿金额才能由国任公司承担保险赔付责任的答辩国任公司认为巫山县人民医院没有及时通知其参加鉴定及诉讼，损害了其利益，因此不承担赔付责任。在巫山县人民医院与患方的医疗纠纷中，鉴定意见书由进入人民法院鉴定机构名册、具有相应鉴定资质的鉴定机构作出，并经过法庭质证后才被作为裁判的依据。巫山县人民医院向患方支付赔的依据的也是法院生效的裁判文书。换言之，从鉴定到支付赔偿款，巫山县人民医院均是通过正常、公允的司法途径在处理，并不存在恶意损害国任公司利益的行为。国任公司也没有其他证据来证明存在因其没有参与鉴定及诉讼而导致受损的情形。巫山县人民医院也并非是没有通知国任公司参与鉴定及诉讼，只是为了工作便利，没有发送正式的、书面的文件，巫山县人民医院在鉴定及诉讼前均通知了国任公司的前承办人黄久强，但国任公司自身不重视，一直没有安排人员前来参加鉴定及诉讼；3.众所周知，调解书与判决书具有同样的法律效力，且人民法院需对调解书内容进行审查，内容不得违反法律的强制性规定。案涉调解书在没有被撤销的情况下，应当作为认定案件事实的依据；4.巫山县人民医院已向一审法院提交了相关证据证明已支付了律师费用。巫山县人民医院向一审法院起诉请求：1.判令国任公司立即向巫山县人民医院支付赔偿款108,000元、案件受理费782元、律师费10,000元；2.本案诉讼费用由国任公司承担。一审法院认定事实：巫山县人民医院于2013年12月31日在国任公司处投保医疗责任保险，并签订保险合同。保单明细表载明：“保险期间自2014年1月1日0时起至2014年12月31日24时止；医疗机构年度基本保险费147,583.58元，被保险病床数350张，每床保费421.67元；投保人数358人，年度基本保费494.99元；医务人员年度保费177,206.42元；累计赔偿限额1,200,000元；医疗责任每人赔偿限额300,000元；法律累积赔偿限额130,000元；法律费用每次赔偿限额13,000元；其中精神损害赔偿限额30,000元；每次事故绝对免赔额为人民币2,000元或免赔率10%，两者以高者为准；实收保险费324,790元。《信达财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》（以下简称《保险条款》）载明：“......保险责任第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。第四条保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。......投保人、被保险人义务第十九条被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。第二十条被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；街道法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。......赔偿处理第二十四条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协议确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿，最高不超过医疗责任每人赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累积赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累积赔偿限额。第二十五条保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的法律费用累计赔偿限额。”2013年9月21日14时35分，陶美艳（系陶举福、韩学娇之女）因“发热3天”到巫山县人民医院处就诊，当日23时27日陶美艳突发抽搐、四肢强直、口吐白沫、两眼凝视，仍发热。同年9月22日3时14分陶美艳再次出现抽搐等症状，转入重症监护室。同年10月3日7时47分陶美艳出现心率、血压、血氧饱和度进行性下降，经抢救无效，于当日8时38分死亡。同年10月4日，重庆渝东司法鉴定中心对陶美艳进行尸体解剖及法医学病理检验，确认陶美艳死亡原因符合乙型脑炎伴发肺部感染致呼吸循环功能衰竭死亡。2014年4月8日,陶举福、韩学娇以医疗损害责任纠纷为由向巫山县人民法院起诉，要求巫山县人民医院赔偿其因陶美艳死亡所产生的损失545,956元，同时，陶举福、韩学娇申请对巫山县人民医院的诊疗行为与造成陶美艳死亡的后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定，重庆市渝东司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》【渝东司鉴中心（2014）临鉴字第629号】，认定陶美艳因流行性乙型病毒性脑炎（暴发型）死亡的不良后果与巫山县人民医院诊疗过程中的医疗行为无直接因果关系，医院在履行告知义务上存在一定缺陷，难以排除与患儿死亡的不良后果之间存在间接因果关系，其中自身原发严重疾病为主要因素，医院缺陷为辅助因素，建议医院承担轻微责任。2014年7月21日，巫山县人民医院与陶举福、韩学娇在巫山县人民法院的主持下调解，由巫山县人民医院赔偿陶举福、韩学娇丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计108,000元，案件受理费由巫山县人民医院负担782元。2014年8月4日，巫山县人民医院向陶举福转账支付赔偿款及陶举福垫付的案件受理费共计108,782元。之后，巫山县人民医院向国任公司申请理赔，国任公司拒绝其理赔申请。一审法院认为，巫山县人民医院与国任公司订立医疗责任保险合同，国任公司向巫山县人民医院送达保险单、保险条款等相关文件，巫山县人民医院按照保险合同约定足额缴纳保费，双方之间保险合同成立并生效。现本案争议焦点为：一、国任公司是否应当承担赔偿责任；二、若国任公司承担赔偿责任，则其应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。关于国任公司是否应当承担赔偿责任的问题。该院认为，巫山县人民医院对其患者陶美艳的诊疗行为存在过失且该过失与陶美艳死亡之间存在因果关系的事实，已由重庆渝东司法鉴定中心作出的鉴定报告及（2014）山法民初字第00244号民事调解书予以确认，巫山县人民医院与陶美艳家属陶举福、韩学娇在巫山县人民法院的主持下调解并支付了赔偿款及陶举福垫付的案件受理费。根据保险条款第三条关于保险责任的约定，保险公司对被保险人的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险公司应当负责赔偿，巫山县人民医院向陶举福、韩学娇赔偿后，申请国任公司理赔符合保险条款的约定。关于国任公司应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少的问题。巫山县人民医院以民事调解书及相关支付凭证主张国任公司向其支付赔偿款108000元，对此国任公司抗辩巫山县人民医院未及时通知其参与诉讼，国任公司无法确认巫山县人民医院与陶举福、韩学娇调解的金额是否合理，且在（2014）山法民初字第00244号案件中，巫山县人民医院与陶举福、韩学娇委托同一律师事务所律师担任代理人，有违行业规范。该院认为，民事调解书是在人民法院主持双方查清事实的基础上达成，在调解书未被依法撤销前，具有司法确定性、权威性。同时，根据保险条款第二十七条规定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，即在人民法院主持下依法达成的民事调解书，即使没有保险公司参与，也可以作为被保险人主张赔付金额的依据，现巫山县人民医院以民事调解书主张国任公司承担赔付责任，该院予以支持。同时根据保险合同中“每次事故决定免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准”的规定，扣除10%的免赔额，国任公司应当支付的赔偿款为97200元（108000元*90%）。对巫山县人民医院主张的律师费10000元及案件受理费782元，根据保险条款第四条规定，保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。律师费属于双方约定的赔偿项目，且巫山县人民医院举示了已支付的凭证，该金额也并未超过单个法律费用赔偿限额，该院对此予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第六十五条第三款、第六十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、国任公司在一审判决生效后十日内支付巫山县人民医院赔偿款97200元、案件受理费782元、律师费10000元；二、驳回巫山县人民医院的其他诉讼请求；案件受理费2676元，由国任公司负担。本院二审中，双方当事人均未向本院举示新证据。本院在二审中查明的事实与一审判决认定的其他事实一致。本院认为，双方在二审中的争议焦点为：1.巫山县人民法院（2014）山法民初字第00244号生效民事调解结果是否应当作为本案判令国任公司承担保险赔偿责任的依据，国任公司是否应当向巫山县人民医院承担赔偿责任；2.如应承担赔偿责任，国任公司应向巫山县人民医院支付的具体金额为多少；3.国任公司是否应向巫山县人民医院支付律师费10000元。本院对前述焦点问题综合评议如下：针对第一个焦点问题，本案中，当事人就保险责任在《信达财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》中约定的内容为：“第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”。2014年4月8日，陶举福、韩学娇以医疗损害责任纠纷为由向巫山县人民法院起诉并申请对巫山县人民医院的诊疗行为与造成陶美艳死亡的后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定，重庆市渝东司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，认定巫山县人民医院的医疗过失与陶美艳后果间具有因果关系。在此前提下，巫山县人民医院与陶举福、韩学娇在巫山县人民法院的主持下调解，巫山县人民法院作出民事调解书确认，由巫山县人民医院赔偿陶举福、韩学娇丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计108000元，巫山县人民医院负担案件受理费782元。巫山县人民医院按照生效调解书的内容履行完了支付义务。巫山县人民医院对案涉患者诊疗过程中的医疗过错与患者损害后果间存在因果关系的事实有前述的重庆市渝东司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》证实且可被生效调解书佐证。现国任财保万州支公司也没有提交足以推翻该事实的证据。故结合上述当事人就保险责任的约定、司法鉴定意见书载明的和生效调解书依据的事实，国任公司应就案涉民事赔偿责任向巫山县人民医院负责赔偿保险金。针对第二个焦点问题，本案中，虽然巫山县人民医院未及时通知国任财保万州支公司参与（2014）山法民初字第00244号案件诉讼，但国任财保万州支公司并未举示比较充足的证据证明一审法院认定的赔偿金额有不属于案涉保险责任范围或有超出应赔偿限额的情形。另外，根据当事人双方在保险合同中对赔偿处理的约定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，即人民法院调解书中确认的赔偿金额可以作为保险人赔付的依据。故，一审法院依据生效调解书确认的且巫山县人民医院已经实际支付的民事赔偿金额、案件受理费，结合保险合同关于免赔金额及法律费用的约定判决国任财保万州支公司支付巫山县人民医院赔偿款97200元、案件受理费782元并无不当。针对第三个焦点问题，巫山县人民医院举示了报销人为夏传华（系重庆抉择律师事务所执业律师），且业务往来处为陶美艳律师代理费10000元的报销单，和收款单位为重庆抉择律师事务所，备注为陶美艳案的律师代理费发票，已足以证明巫山县人民医院支付了案涉律师服务费10000元。一审法院判决应由国任公司向巫山县人民医院支付律师费10000元是正确的，本院对此予以确认。国任公司的该上诉请求亦不能成立，本院对此亦不予支持。综上所述，国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2459.64元，由国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  李 斌审 判 员  何 洪审 判 员  胡玉婷二〇一九年十二月二十四日法官助理  马学文书 记 员  易 倩