四川省达州市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)川17民终1628号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司达州市分公司。负责人：杜波，经理。委托诉讼代理人：简梦竹，四川虹信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘兴琼，女，户籍地四川省达县。委托诉讼代理人：王洋，达州市正大法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：达州华康医院。法定代表人：张永亮，系院长。委托诉讼代理人：郑钦波，四川弘旺律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司达州市分公司（以下简称人保财险达州公司）因与被上诉人刘兴琼、达州华康医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服四川省达州市达川区人民法院(2019)川1703民初2712号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月27日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人保财险达州公司上诉请求：撤销四川省达州市达川区人民法院（2019）川1703民初2712号民事判决，并依法改判或者发回重审。事实及理由：一、原审法院认定事实错误。1、原审判决认定刘兴琼的误工期限为606天，不符合刘兴琼提交的鉴定意见书关于误工期限、护理期限、营养期限的鉴定时间，应当按照鉴定意见书认定误工期限；2、刘兴琼的伤残等级，因为其原发性损失足以构成伤残，应当明确达州华康医院的医疗行为对刘兴琼的伤残的参与度，由于刘兴琼在术后没有尽到注意义务，对伤情的加重有过错，刘兴琼对其损失应当承担不低于70%的责任；二、原审判决适用法律错误。本案为医疗保险合同纠纷，不是机动车交通事故责任纠纷，刘兴琼残疾赔偿金计算标准，依据刘兴琼提交的证据，其户籍属于农村户籍，同时其务工和居住的地点在彭州市鸿泰门厂，但该厂的地址为农村，故其不符合最高人民法院《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》的相关规定。刘兴琼答辩称，1、一审法院从被上诉人受伤之日起计算到定残时止，符合法律规定；对于上诉状所称是被上诉人提交的鉴定意见所关于误工时间、护理期限和营养期的鉴定时间，事实上被上诉人在一审中没有提交相关的鉴定；2、对于上邀请人所称的伤残等级问题，有西南政法大学的鉴定结论，事实上伤残等级的责任划分也是根据该鉴定结率作出的一个责任划分，一审责任划分比例符合法律规定，也符合本案客观事实；3、对于上诉人所称的被上诉人刘兴琼的居住地属于农村不是事实，一审中我方提交刘兴琼的误工的相关证据，以及其居住的相关证据，应当按照城镇居民标准计算相关的损失。一审法院适用法律准确，认定事实正确，应当依法予以维持。达州华康医院答辩称，1、误工期限过长，应当按照医嘱计算相关期限；2、责任划分同上诉人意见按3/7标准计算赔偿费用；3、刘兴琼应该按照农村人口计算赔偿费用。刘兴琼向一审法院起诉请求：2016年2月19日，刘兴琼因在彭州市鸿泰室内套装门厂车间外面的坝子行走时不小心摔倒受伤，先到彭州市人民医院进行了门诊治疗。因伤情加重后于2016年2月28日到达州华康医院经诊断为左桡骨远端粉碎性骨折，当日住进该院。次日该院对刘兴琼作了左桡骨远端骨折切开复位内固定术，于2016年3月4日出院时医嘱为:保留石膏固定壹月；术后半月拆除缝线；门诊随访。住院共6天，在治疗期间，刘兴琼支付医疗费9508.65元，经新农合报销2399.90元，未报销的金额为6739.75元。出院后，因伤情恶化刘兴琼先于2016年4月1日在彭州市人民医院，次日又在郫县骨科医院，2016年4月28日在彭州市人民医院门诊检查治疗，仍未好转刘兴琼便于2016年8月18日入住四川省人民医院，诊断为左桡骨远端骨折术后畸形愈合，该院对其行左桡骨远端骨折术后畸形愈合内固定物取出、截骨矫形、取自体髂骨植骨、钢板螺钉内固定术后，于2016年9月20日出院，住院33天，支付医疗费26555.61元，经新农合报销8579.24元，未报销的金额为17976.37元。出院医嘱休息三个月。2017年8月4日原告再次入住四川省人民医院，该院对其行左侧桡骨骨折内固定术后骨性愈合内固定取出术，于2017年8月11日出院，住院7天，支付医疗费5496.20元，经新农合报销1412.51元，未报销金额为4083.69元。同时刘兴琼在达州华康医院出院后为治疗检查所受的伤先后在彭州市人民医院、郫县骨科医院和四川省人民医院门诊共用去医疗费共计1602.92元，另用去交通费500元。2017年10月30日，刘兴琼委托四川求实司法鉴定所进行伤残程度鉴定，该所于2017年10月31日作出川求实鉴[2017]临鉴7814号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人刘兴琼的致残程度为九级。刘兴琼用去鉴定费1230元。受法院委托西南政法大学司法鉴定中心于2018年3月27日受理了达州华康医院对刘兴琼的诊治行为是否存在过错其过错与刘兴琼的伤残等级有无因果关系以及参与度进行鉴定。2018年10月20日，该中心作出西政司法鉴定中心[2018]鉴字第1294号司法鉴定意见书，分析认为:(一)医院医疗行为评估：1.本例患者入院后医方诊断成立，手术治疗指征明确，术式合理;术后复查骨折断端对位对线可。2.患者出院后，患者04-01复查(彭州人民医院)影像资料显示左桡骨远端骨折术后，断端对位对线较前明显移位;医方拆除石膏外固定前，应予考虑延长石膏外固定的时间，同时书面告知患者减少腕关节活动，可能需要二次手术治疗等病情。取得患者理解和支持并签字，应认为医方告知义务不充分。3.医方拆除石膏外固定后，04-28复查(彭州人民医院)影像资料显示左桡骨远端骨折术后，断端对位对线较前明显移位，医方应予书面告知患者减少腕关节活动，可能需要二次手术治疗等病情。(二)因果关系及过错责任分析：1.本例医方内固定治疗后，石膏外固定拆除前后，未予骨折断端较术后明显移位的病情予以充分告知和治疗，应认为医方诊疗存在过错，其过错同患者骨折内固定术后遗留肢体活动功能障碍的损害后果存在一定因果关系。2.骨折内固定术后骨折断端移位、需二次手术治疗等系医方尽力避免而不能完全避免的骨折并发症之一。本例伤者入院时左桡骨远端粉碎骨折，断端移位明显，易于内固定术后发生断端移位等并发症;同时，骨折内固定术后断端移位的发生不能排除患者自身因素。综上所述，达州华康医院在刘兴琼的诊疗过程中存在过错，其过错与刘兴琼骨折内固定术后遗留肢体活动功能障碍的损害后果存在一定因果关系，同时存在患者自身病情因素。综合医、患双方因素，认为以认定达州华康医院的诊疗过错因素系刘兴琼骨折内固定术后遗留肢体活动功能障碍损害后果的次要因素，刘兴琼自身病情因素系其损害后果的主要因素较为适宜合理。鉴定意见为：1.达州华康医院在刘兴琼的诊疗过程中存在过错;2.达州华康医院的诊疗过错因素系刘兴琼骨折内固定术后遗留肢体员动功能障碍损害后果的次要因素。鉴定费6000元由达州华康医院给付。同时查明：2018年四川城镇居民人均可支配收入为33216元。一审法院认为，本案争议的焦点为伤者刘兴琼系农村户口其赔偿标准是否应比照城镇居民的标准计算；刘兴琼因自身原因受伤，达州华康医院在治疗过程中对刘兴琼伤残应承担多少责任，从什么时间段承担责任；应由达州华康医院承担的部分鉴定费、诉讼费、自费药品是否应当由中国财产保险达州市分公司在保额范围内承担。纵观本案庭审及刘兴琼所提交的证据材料，能前后相互印证，形成证据锁链，足以证实在本次事故发生前，刘兴琼在彭州市鸿泰室内套装门厂务工，居住在城镇，主要收入来源于城镇一年以上；达州华康医院、人保财险达州公司对此反驳但未提供相反证据予以佐证。根据最高人民法院民一庭（2005）民他字第25号《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》的相关规定，伤者刘兴琼在本次事故发生后的残疾赔偿金及误工费应当比照城镇居民标准计算。刘兴琼的伤虽然是自身原因造成的，经四川求实司法鉴定所川求实鉴【2017】临鉴7814号法医学鉴定意见书出具的意见为九级伤残，后经西南政法大学司法鉴定中心西政司鉴定中心【2018】鉴字第1294号司法鉴定意见书出具的意见，达州华康医院在对刘兴琼受伤后的诊疗过程中存在过错，过错因素系刘兴琼骨折内固定术后遗留肢体活动功能障碍损害后果的次要因素。因此达州华康医院对刘兴琼自身受伤致九级伤残所造成的损失应承担40%的次要责任，刘兴琼自行承担60%的主要责任。赔偿费用的时间应当从刘兴琼自达州华康医院出院时算起。刘兴琼的伤残等级为九级，伤残系数应为20%。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定的残疾赔偿金应根据受害人伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。该解释第二十条规定误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实院减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。因此确认刘兴琼主张的误工费时间从达州华康医院出院后的2016年3月5日起计算至定残日2017年10月31日止，共606天。刘兴琼未举证证明近三年的平均收入主张按每天80元计算，予以支持。该解释的第二十一条规定护理费的标准为，有收入的参照误工费的规定计算。刘兴琼在住院期间由其丈夫陆高均护理，在事故发生前陆高均与刘兴琼均在彭州市鸿泰室内套装门厂务工，现主张护理费按每天80元计算，应予支持。护理时间以两次在四川省人民医院的住院时间为准，共计40天。达州华康医院在人保财险达州公司投保了医疗责任保险，本次事故又在保险期内，人保财险达州公司理应在保险限额范围内承担赔偿责任。。对于医疗费23662.98元（17976.37元+4083.69元+1602.92元）保险公司在理赔时应扣除17%的自费药品，计币4022.71元。刘兴琼在达州华康医院治疗原发性伤所用费用应由刘兴琼自行承担。此次医疗事故导致刘兴琼受伤所产生的损失，确认如下：1、医疗费23662.98元（17976.37元+4083.69元+1602.92元），其中自费药品4022.71元、2、误工费48480元（80元/天×606天）、3、护理费3200元（80元/天×40天）、4、住院期间伙食补助费600元（30×20元/天）、5、营养费600元（30×20元/天）、6、鉴定费7230元（1230元+6000元）、7、交通费500元、8、残疾赔偿金132864元（33216×20×20%）、9、精神损害抚慰金10000元，合计227136.98元。根据鉴定意见，由达州华康医院承担40%的次要责任，刘兴琼自行承担60%的主要责任为宜。达州华康医院所承担的责任基于保险合同关系，除自费药品、鉴定费和案件受理费由刘兴琼和达州华康医院按责任比例共同承担外，剩余部分由人保财险达州公司在保险限额内起直接赔偿给刘兴琼。综上，刘兴琼的诉讼请求，部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条《中华人民共和国保险法》第六十五条、《最高人民法院的解释》第十七条第一款第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院的解释》第八条第二款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、刘兴琼受伤致残的损失共计227136.98元（包括：医疗费23662.98元（其中自费药品4022.71元）、误工费48480元、护理费3200元、住院期间伙食补助费600元、营养费600元、鉴定费7230元、交通费500元、残疾赔偿金132864元、精神损害抚慰金10000元）。由中国人民财产保险股份有限公司达州市分公司直接给付刘兴琼86354元{[医疗费19640.27元(23662.98元-自费药品4022.71元）)、误工费48480元、护理费3200元、住院期间伙食补助费600元、营养费600元、交通费500元、残疾赔偿金132864元、精神损害抚慰金10000]元×40%}；二、由达州华康医院给付刘兴琼医疗费1609元（自费药品4022.71元×40%）、鉴定费2892元（7230元×40%），共计4501元；三、刘兴琼自行承担136282元（227136.98元×60%）；四、驳回刘兴琼的其他诉讼请求。以上款项，因达州华康医院已交了鉴定费6000元，扣除达州华康医院应给付刘兴琼的赔偿款4501元，下余1499元于本判决生效后十五日内由中国人民财产保险股份有限公司达州市分公司直接给付达州华康医院；中国人民财产保险股份有限公司达州市分公司扣减给付达州华康医院1499元后，于本判决生效后十五日内直接给付刘兴琼84855元（86354元-1499元）。如果未按照本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2430元，由达州华康医院承担941元，刘兴琼承担1489元，除刘兴琼已补交的265元，下余1224元刘兴琼免交。二审中，各方当事人均没有提交新的证据。二审查明的案件事实与一审认定的案件事实一致，本院予以确认。本院认为，综合各方当事人的诉辩主张及理由，本案二审争议的焦点是：1、刘兴琼的误工期限认定问题；2、本案责任比例划分问题；3、刘兴琼的损失赔偿标准问题。焦点一，刘兴琼的误工期限认定问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》第二十条第二款规定“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”本案中，刘兴琼提交医疗机构相关的诊疗证明，其受伤后，在达州华康医院、彭州市人民医院、四川省人民医院相继治疗，处于持续误工状态，依法可保护误工时间至定残日前一天，人保财险达州公司虽否认刘兴琼误工时间，但未提供相反证据予以证明。因此，一审判决认定刘兴琼的误工时间从达州华康医院出院后起算至定残日止有事实和法律依据，人保财险达州公司认为一审认定误工时间错误的上诉理由不能成立，本院不予支持。焦点二，本案责任比例划分问题。本案经一审法院委托对达州市华康医院对刘兴琼的诊治行为是否存在过错其过错与刘兴琼的伤残等级有无因果关系以及参与度进行了鉴定，西南政法大学司法鉴定中心作出[2018]鉴定第1294号司法鉴定意见，达州华康医院在刘兴琼的诊疗过程中存在过错，过错因素系刘兴琼骨折内固定术后遗留肢体活动功能障碍损害后果的次要因素，即达州市华康医院对刘兴琼的损害后果应承担相应的民事赔偿责任，一审结合该鉴定意见，确定达州华康医院对刘兴琼的损失承担40%赔偿责任，刘兴琼自行承担60%的责任并无不当，人保财险达州公司认为刘兴琼对其损失应当承担不低于70%责任的意见，本院不予采纳。焦点三，刘兴琼的损失赔偿标准问题。刘兴琼虽系农村居民，但其提供了本次事发前一年以上，在城镇务工取得收入及居住在城镇的相应证据，符合最高人民法院关于农村居民有关损害赔偿费用按城镇居民标准计算的精神，因此，一审判决按城镇居民标准计算刘兴琼的损失费用正确，本院予以确认。综上，上诉人人保财险达州公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4860元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司达州市分公司负担。本判决为终审判决。审  判  长  牟春艳审  判  员  古 霞审  判  员  钟 伟二〇一九年十二月十三日书记员（兼）  冯泽林