山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁09民终3380号 上诉人（原审原告）：泰安市第一人民医院，住所地泰安市泰山区灵山大街289号。 法定代表人：张东，院长。 委托诉讼代理人：张亚静，山东盈和盈律师事务所律师。 委托诉讼代理人：姚新宇，山东盈和盈律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司泰安市分公司，住所地泰安市东岳大街90号。 法定代表人：吴中云，总经理。 委托诉讼代理人：李洋，山东泰山法正律师事务所律师。 上诉人泰安市第一人民医院因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司泰安市分公司保险合同纠纷一案，不服泰安市泰山区人民法院(2019)鲁0902民初4545号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 泰安市第一人民医院上诉请求：撤销原判，改判被上诉人赔偿上诉人70,000元或发回重审；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清，适用法律错误。上诉人医务人员系在诊疗活动中因执业过失对患者孟宪荣造成了人身损害且上诉人对此进行了赔偿，被上诉人应当依据保险合同约定向上诉人承担理赔责任。1、上诉人医务人员于2017年9月5日对孟宪荣进行诊断并出具《彩超检查报告单》的行为，系上诉人医务人员在诊疗活动中的诊疗行为。根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条“诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动”的规定，孟宪荣分两次到上诉人处就诊，上诉人的医务人员通过检查、使用仪器械的方法，对孟宪荣的疾病进行判断，并出具了《彩超检查报告单》，故上诉人于2017年9月5日对孟宪荣的病情进行判断以及出具《彩超检查报告单》的行为属于诊疗活动中的行为。2、根据上诉人提交的2017年9月5日《彩超检查报告单》，足以证实上诉人的医务人员于2017年9月5日为孟宪荣提供了诊疗活动行为。至于是否支付相应费用，并不改变该诊疗行为的性质，其仍属于诊疗活动的范畴，依然适用关于诊疗活动的相关法律法规。此外，孟宪荣虽为上诉人的原工作人员，但是相对于每一位到医院看病、检查的人员的身份而言，其均属于患者身份。故是否支付费用、是何种身份，诊疗行为均未改变，因诊疗行为存在过错而需要承担的责任亦是同样的。一审法院以是否提交支付费用的凭证作为判断是否形成诊疗关系于法无据，应依法予以纠正。二、上诉人在诊疗过程中的漏诊、误诊行为已经给孟宪荣造成了实际损失，上诉人与孟宪荣在经第三方泰安市医疗纠纷人民调解委员会调解并在达成了调解协议后支付给患者孟宪荣70,000元，被上诉人应当对此承担理赔责任。1、孟宪荣分别于2017年9月5日、2017年11月20日在上诉人门诊就诊，上诉人医务人员在2017年9月5日诊断时仅为双侧乳腺增生，2017年11月20日诊断时为右侧乳腺结节、脂肪体不除外。该两次诊断均未显示出孟宪荣存在乳腺癌的症状及确诊乳腺癌。同时，根据孟宪荣在2017年11月21日确诊乳腺癌来看，结合一般医学诊疗实践，该两次诊断均存在误诊、漏诊的情形。该两次误诊、漏诊的行为也对孟宪荣病情的发展、对应采取的诊疗措施产生了影响，对其身体也造成了损害，同时使孟宪荣的知情权受到损害。结合误诊、漏诊行为所产生的后期损害，该诊疗行为实际也增加孟宪荣的后期医疗花费。而上诉人支付的患者孟宪荣的各类补偿70,000元中，则包含了误诊以后已发生或可能发生的一切费用（死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、处理事件的费用等）。故误诊、漏诊的行为已给孟宪荣造成了实际人身、精神以及其病情知情权的损害。2、根据《司法部、卫生部、保监会关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》（司发通（2010）5号）七、进一步健全和完善医疗责任保险制度“保监部门要鼓励、支持和引导保险公司积极依托医疗纠纷人民调解机制，处理涉及医疗责任保险的有关保险赔案，在医疗纠纷调解委员会主持下达成的调解协议，是医疗责任保险理赔的依据”的规定，结合《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第二十四条，上诉人与孟宪荣在泰安市医疗纠纷人民调解委员会主持下已达成调解协议，上诉人也已按照调解协议支付孟宪荣70,000元，被上诉人也应当按照调解协议确定的数额承担理赔责任。 中国人民财产保险股份有限公司泰安市分公司辩称，本案一审审结后，被上诉人在大病医疗保险社保业务平台查询到患者孟宪荣曾在2017年5月24日、7月18日两次在上诉人处就医，治疗疾病为恶性肿瘤，因此上诉人明知患者孟宪荣自有疾病，不存在误诊漏诊情形，上诉人与患者存在故意制造医疗事故，进行保险诈骗的可能。因此恳请法庭查明本案案件事实，如确系发现犯罪线索，将本案移交公安机关。患者孟宪荣系上诉人职工，根据保险条款的明确约定，上诉人职工不属于医疗责任险理赔范围，属于免责情形，保险公司也不承担保险责任。 泰安市第一人民医院向一审法院起诉请求：1.请求判令被告赔偿原告因医疗责任赔偿患者孟宪荣的实际损失人民币70000元；2.本案诉讼费用由被告承担。 一审法院查明，2018年4月3日，原告作为投保人在被告处投保医疗责任保险。保险单载明：被保险人泰安市第一人民医院。医疗机构保费101460元，医务人员保费269961.44元，医疗责任年度基本保险费398417.58元。医疗责任每人责任限额400000元，年度累计责任限额8000000元。附加险保险费26996.14元。保险费总计398417.58元。保险期间自2018年4月1日零时起至2019年3月31日二十四时止。追溯期自2017年4月1日零时起至2018年3月31日二十四时止。投保人声明：保险人已向本人提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》及其附加险条款，并对其中免除保险人责任的条款，以及保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。原告在投保单的投保人签章处盖章。原告已按约足额向被告支付了保费。 《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》主要约定：保险责任第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。第七条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人的医务人员或其代表的人身伤亡；（三）罚款或惩罚性赔款；（四）本保险单明细表或有关条款中规定的应由被保险人自行负担的免赔款…。第八条其他不属于本保险责任范围的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。第十九条被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。第二十四条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准…。 2017年11月20日，原告的工作人员（护士）孟宪荣在原告处做彩超并购买药物，共计931.1元，其中医疗报销713.65元，现金217.45元。彩超检查报告单检查提示：双侧乳腺增生右侧乳腺结节脂肪体不除外。2017年11月21日、2017年11月22日，孟宪荣到泰安市中心医院做乳腺外科超声检查、医学影像会诊CT检查、医学影像会诊检查等医学检查项目，报告单诊断为乳腺增生、符合乳腺癌等症状。2017年11月29日，孟宪荣到山东省肿瘤医院作超声检查，报告单显示超声提示：右乳肿物、右乳结节、双乳增生样改变、左腋窝淋巴结肿大。 原告称孟宪荣于2017年9月5日到其医院检查，并提交了泰安市第一人民医院彩超检查报告单一份，但原告未提交此次检查孟宪荣向原告缴纳了相关费用的证据。 2019年1月8日，原告与孟宪荣在泰安市医疗纠纷人民调解委员会达成调解协议书一份。该协议书主要约定：甲方：泰安市第一人民医院，乙方：孟宪荣。乙方于2017年9月5日到甲方门诊就诊，门诊彩超检查显示：“双侧乳腺增生、子宫肌瘤”，于2017年11月20日再次来甲方门诊就诊，彩超示：双侧乳腺增生、右侧乳腺结节、脂肪体不除外。患者于2017年11月21日到泰安市中心医院乳腺外科住院治疗，入院后彩超检查示：“左侧乳腺实××灶、左侧腋窝淋巴结肿大、右侧乳腺实××灶”，乙方对甲方以上诊疗过程产生异议。甲乙双方于2018年11月1日书面申请泰安市医疗纠纷人民调解委员会调解，泰安市医疗纠纷人民调解委员会已将医疗争议的处理途径及双方权利义务向甲乙双方告知，现已调解完毕。泰安市医疗纠纷人民调解委员会认为甲方存在以下过错：甲方对乙方病情诊断存在误诊，使乙方知情权受到损害。甲方应承担相应的赔偿责任。现乙方不再申请医疗事故技术鉴定或司法鉴定，放弃诉讼，甲方表示尊重并同意。为解决本起纠纷，甲乙双方在互谅互让的基础上，自愿达成以下协议：一、甲方一次性给予乙方各类经济补偿（处理本争议已发生或可能发生的费用等一切费用）共计人民币柒万元整。二、乙方得到上述款项后，本起医疗纠纷即一次性处理完毕。甲乙双方均放弃向对方主张任何权利。乙方及其家属保证今后不得再因此事或任何理由、任何方式向甲方及其单位的工作人员主张任何权利，包括放弃诉讼、不得上访或闹事等，并不得做任何有损或影响甲方形象或利益的行为。甲方及其工作人员也不得再因此事或任何理由、任何方式向乙方及亲属主张任何权利。三、甲乙双方自愿遵守协议各项条款履行，如乙方违反本协议，则甲方有权要求乙方返还全部费用、利息并赔偿其他损失，且乙方仍然不得向甲方主张任何权利。四、甲乙双方均对《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律、法规、司法解释进行了研究，已熟知相应的法律条款。现甲乙双方已知该赔偿数额可能高于或低于法律规定的赔偿数额风险，但双方均愿意一次性处理本纠纷，自愿放弃对本协议的撤销权和变更权，并表示不再进行司法确认。同日，孟宪荣向原告出具收到条一份，内容为：今收到孟宪荣与泰安市第一人民医院医疗纠纷一案调解书一次性补偿款现金共计人民币柒万元整。 原被告就上述70000元是否应当由被告进行赔付产生争议，为此成诉。 另查明，孟宪荣系原告单位的护士。 以上事实有保险单、增值税发票、泰安市医疗纠纷人民调解委员会调解协议书、泰安市第一人民医院彩超检查报告单四份、泰安市中心医院乳腺外科超声检查报告单、医学影像会诊CT报告单、医学影像会诊报告单、快速石蜡病理学检查报告单、医学影像会诊MR检查报告单、乳腺癌免疫组化检测报告单、山东省肿瘤医院超声检查报告、收条及当事人的陈述等证据在卷予以证实。 一审法院认为，本案争议的焦点为：原告要求被告赔偿70000元损失有无事实和法律依据。 涉案的《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第三条约定：“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”。根据上述条款，被告对原告医务人员在诊疗过程中因执业过失造成的患者人身损害才承担赔偿责任。本案中，原告提交的证据不足以证实其在与孟宪荣的医疗服务过程中存在过失，也不足以证实原告的诊疗行为给孟宪荣造成了实际的人身损害。孟宪荣于2017年11月20日到原告处检查，于2017年11月21日又到泰安市中心医院进行了检查，仅间隔一天，很难认定在如此短的时间内给孟宪荣造成了实际损失。原告虽提交2017年9月5日孟宪荣到原告处进行检查的报告单，但原告未提交孟宪荣在2017年9月5日检查时支出了相应的费用，在此种情况下，基于孟宪荣系原告单位护士的身份，就无法判断2017年9月5日孟宪荣进行的检查是否与原告形成了医疗服务关系，对此原告应依法承担举证不能的不利法律后果。加之，原告亦未举证证实孟宪荣存在实际的人身损害及因受到人身损害而支出花费的证据。同时，《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》中还约定：“被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束”，根据上述条款，即使出现了原告应予赔付患者或其近亲属的情形，原告也应通知被告，被告有权参与调解或在赔付过程中参与商定具体的赔付措施并核定赔偿的数额。本案中，原告单方与孟宪荣达成调解协议并支付了相应款项，并未通知被告。 本案涉及的孟宪荣系原告单位职工（护士），原告作为专门的医疗机构，在孟宪荣系自己单位护士且知道已投保医疗责任险的情况下，更应当按照医疗责任保险条款的约定尽到审慎的诊疗义务，尽可能避免或减少责任事故的发生。而孟宪荣作为医院的护士，其自身也具备一定的医学常识，对自己的身体状况也比常人有更为专业和全面的了解，而在上述情况下，却出现了原告所称的对孟宪荣的身体出现了误诊、漏诊的情况。 综上所述，原告本案提交的证据不足以证实涉案的70000元应由被告进行理赔，故原告要求被告赔偿70000元的诉讼请求，无事实和法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条及相关法律法规之规定，判决如下：驳回原告泰安市第一人民医院的诉讼请求。案件受理费775元，由原告泰安市第一人民医院负担。 本院二审期间，被上诉人向本院提交大病医疗保险社保业务平台查询单两张，以证明孟宪荣在2017年5月24日和2017年7月18日在泰安市第一人民医院治疗恶性肿瘤，并对费用进行医疗报销，因此上诉人明知患者孟宪荣本身患有肿瘤疾病，不存在误诊漏诊情形。上诉人质证称，对该证据真实性不予认可，该证据上没有加盖任何人社局或相关单位印章，无法确认该证据真实性，对证据关联性不予认可，该证据上面有一栏疾病名称为恶性肿瘤，不能确认就是患者孟宪荣所患的乳腺癌。 上诉人向本院提交孟宪荣山东省医疗门诊收费票据8张复印件、住院病历一组，以证明孟宪荣在2017年5月24日至2017年11月20日在上诉人处对甲状腺恶性肿瘤进行过诊治，被上诉人提交的2017年5月24日及2017年7月18日孟宪荣的医保结算信息在其治疗甲状腺期间内，并非本案孟宪荣治疗乳腺癌疾病的证据。被上诉人质证称，对上述证据真实性无异议，证明对象无异议。 其他事实与原审判决查明事实一致。 本院认为，根据上诉人提交的2017年9月5日的彩超检查报告单等证据，应当认定在2017年9月5日上诉人对孟宪荣的双侧乳腺进行了检查诊断。关于上诉人在对孟宪荣的诊断过程中是否存在过错，泰安市医疗纠纷人民调解委员会在其出具的调解协议书中认为：上诉人对孟宪荣病情诊断存在误诊，使孟宪荣知情权受到损害，上诉人应当对孟宪荣承担相应的赔偿责任。本院认为，根据本案证据，应当认定上诉人在对孟宪荣的诊断过程中存在过错。由于上诉人对孟宪荣病情诊断存在误诊，致使孟宪荣的疾病没有被及时发现、及时治疗，上诉人对孟宪荣承担相应的赔偿责任符合相关法律规定。上诉人在泰安市医疗纠纷人民调解委员会的调解下，已经赔偿孟宪荣七万元。上诉人在被上诉人处投保了医疗责任保险，其要求被上诉人承担保险赔偿责任赔偿该七万元，符合《医疗责任保险条款》第三条及相关法律规定，应予支持。在本案的诊断行为中，孟宪荣是被诊断人（患者），并不是该诊断行为中的医务人员，因此被上诉人依据《医疗责任保险条款》第七条第（一）项主张免责不能成立。综上，上诉人的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销泰安市泰山区人民法院(2019)鲁0902民初4545号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司泰安市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿泰安市第一人民医院七万元。 一审案件受理费775元、二审案件受理费1550元均由中国人民财产保险股份有限公司泰安市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  李兴文 审判员  魏 军 审判员  朱 峰 二〇一九年十二月三十日 书记员  崔晓元