河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1426民初5531号原告：王二云，女，1962年1月8日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：赵玲，河南言华律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地河南省自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层。统一社会信用代码：914101006831884518。负责人：冯金涛，该公司经理。委托诉讼代理人：李晓鹏、郁龙，系该公司员工。代理权限：特别授权。原告王二云与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称中国太平洋人寿豫东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月27日立案受理，依法适用简易程序，于2019年10月23日公开开庭进行了审理。原、被告委托诉讼代理人到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王二云向本院提出的诉讼请求为：1.依法判令被告支付原告保险金20000元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年2月24日原告在被告处购买了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）及××保险A款（2014版），基本保险金额均为10000元；2018年8月8日，原告被诊断为急性前壁心肌梗死，花费巨额医疗费，被告拒绝予以赔付。被告中国太平洋人寿豫东分公司辩称：1.根据原告的诉请其所购买的保险金额为10000元而非均10000元，原告诉讼请求超出保障责任范围;2.双方保险合同依法成立，是双方真实意思的表示，保险合同本身典型诚信合同，但根据被保险人病历显示其在投保前已患有高血压高血脂、××，但其在投保前并未向保险公司告知，违反保险法第十六条规定，保险人不承担保险责任;3.被保险人被诊断为急性前壁心肌梗死，根据保险合同的约定，××的标准，因此保险人不承担保险责任，综上所述原告的诉请无事实及法律依据，依法驳回原告的诉讼请求。依据当事人陈述及上述经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告王二云于2017年2月24日在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司处投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版），保险单号均为390081701910914，约定保险期间均为自2017年2月2日至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止。金佑人生终身寿险保险单约定基本保险金额为10000元，保费为835元/年。××保险A款保单约定附加险合同的保险金额为主险合同的有效保险金额，即10000元，保费为260元/年。××保险A款（2014版）保险条款包含以下条款：我们提供的保障第2.3项××保险金部分第（1）款规定“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零”；××提前给付保险金部分第（1）款规定“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予××保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币100000元，则仅给付人民币100000元”；××的定义部分9.1.2项规定了急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%；××的定义部分10.1.2项规定了不典型的急性心肌梗塞，指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗，××“急性心肌梗塞”的给付标准，但满足下列全部条件：（1）肌钙蛋白有诊断意义的升高；（2）心电图有××理Q波。2019年8月8日原告住院治疗14天，××、急性前壁心肌梗塞（死）等疾病，花费医疗费17228.3元（已扣除医保统筹支付金额）。××治疗发生在保险期间内。本院认为，原告王二云在被告中国太平洋人寿保险股份有××保险A款（2014版），被告收取了保险费，保险合同依法成立、有效并受法律保护，双方均应当按照保险合同的约定行使权利、履行义务。原告王二云作为被保险人，××、××并住院治疗，被告中国太平洋人寿保险股份有××保险合同约定的范围内向原告支付10000元保险金。原告要求被告赔付医疗费20000元，对超出部分本院不予支持。关于被告中国太平洋人寿豫东分公司辩称原告投保时未尽到保险法第16条规定的如实告知义务，被告应当免除赔偿责任。虽然原告提交的病历资料显示原告有高血压、高脂血史3年，××选择了“否”，但不构成被告免责的理由。保险法第十六条规定了投保人对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出的询问应当如实告知，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任”，第十三条第一款规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。对不具有保险专业知识的保险相对人，无从知晓哪些事实对于保险人的缔约行为具有重要意义，因此保险人需要以清晰明了、不会产生误解的方式对投保人进行询问，本案被告以格式条款形式提供的《人身保险投保单》中，虽在健康告知表格中列明有××的相关事项，但该告知事项字体与其他事项未有明显差别且仅要求电子勾选，无法确定该健康告知书上的勾选系投保人勾选或者系保险人在向投保人逐项告知并明确说明，让投保人了解其真实含义和法律后果的情况下勾选，投保人虽然在《人身保险投保单》、《人身保险投保提示书》中签名，但该签名不能充分证明保险人已经就足以影响其是否同意承保的相关情况进行了详尽的询问、提示和明确说明，并使其充分了解相应条款的真实含义和法律后果，故不能确定原告存在故意或者重大过失未履行如实告知义务。被告也未提交其他证据证明在对被保险人询问时尽到了明确的说明义务，故被告以原告未如实告知患有××为由主张免责的理由不能成立。关于被告中国太平洋人寿豫东分公司辩称原告所患××范围，被告不承担赔偿责任。本院认为，原告所患××范畴，××的定义、被保险人的综合病情、××”的理解等因素来确定。原告住院被诊断为急性前壁心肌梗塞，且2019年8月9日所查心电图显示有V1-V3导联可见病理性Q波等状况，2019年8月8日心电图报告之一显示诊断结果为“考虑急性的心肌梗塞、异常Q波、轻度ST段抬高”等，8月9日血液检测结果显示有心肌肌钙蛋白I和心肌肌红蛋白等高于正常值，可以看出原告病情符合合同条款对××项9.1.2急性心肌梗塞的定义范畴，病情特征比较符合即可，不可机械对照其注释。被告庭审时称原告病情属于10.1.2不典型的急性心肌梗塞，××的注释来看，××是未严重到急性心肌梗塞程度，但有肌钙蛋白升高、××理Q波的情况。从原告的病情来看，显然原告存在异常Q波，多项蛋白值等较严重情况，因此被告的观点不能成立，原告所患××范围，被告应当按照保险合同约定足额赔付保险金。关于被告中国太平洋人寿豫东分公司辩称原告诉请超出保险限额。从原告提交的人身保险合同看原告投保的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版）是不同承保范围的保险，原告的诉请是依据其投保的附加险，该附加险保险限额为10000元，因此原告诉请超出保险保额范围，被告应在10000元保额范围内承担保险责任。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告王二云保险金额10000元；二、驳回原告王二云的其他诉讼请求。如果未按本院确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计150元，由原告王二云负担75元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担75元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。本判决生效后，义务人应在本判决确定的履行期限内自动履行，涉案款项义务人可交付至夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号：16×××15。审判员 蒋 朕二〇一九年十二月十八日书记员 郭潇涵