河北省雄县人民法院民 事 判 决 书（2019）冀0638民初2707号原告：赵玉花，女，1966年12月1日出生，汉族，住河北省雄县。委托代理人：李博，河北冀雄律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市桥西石家庄市裕华西路18号，统一社会信用代码：9113000075403272XJ。负责人：王吉山，总经理。委托代理人：邓艳昕，河北平川律师事务所律师。委托代理人：胡芳芳，河北平川律师事务所律师。原告赵玉花与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵玉花的委托代理人李博、被告人寿保险公司委托代理人邓艳昕、胡芳芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵玉花向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付重大疾病保险金60000元；2.诉讼费用由被告负担。事实和理由：2008年3月11日，原告在被告人寿保险公司处投保了康宁终身保险，保险金额30000元，缴费期满日为2028年3月11日，年缴费额2700元，原告一直按时缴费。2019年4月16日，原告因病在中国人民解放军总医院住院治疗，诊断结果为左额中央区脑膜瘤，行左额中央区脑膜瘤切除术。原告认为其所患疾病属于中国保险业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中3.1.9款良性脑肿瘤，且实行了开颅进行的脑肿瘤切除术，按照保险合同的特别约定，该疾病属于保险合同约定的重大疾病范围，被告应支付双倍保险理赔金。为维护原告的合法权益，诉请法院依法判决。人寿保险公司辩称，被答辩人于2008年3月12日到答辩人处投保《国寿康宁终身险》。交费方式：年交，交费日期：每年的3月12日，保险金额：30000，保险期间：终身，交费期满日：2028年3月11日，标准保费：2700元，特别约定：发生重大疾病保险金理赔时，本公司基于“有利于客户”的原则，将保险合同中重大疾病释义与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对比，以两者之中更有利于被保险人的标准作为理赔依据。投保人和被保险人均为赵玉花。被答辩人所患疾病不属于案涉保险合同约定的重大疾病，其所诉没有法律和合同依据，答辩人不应承担保险责任，案涉保险合同应当继续有效。理由如下：1.根据《康宁终身保险条款》第四条保险责任约定，在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患有重大疾病（无论一种或多种）市，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。合同第二十三条释义约定了重大疾病，是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）；（注1）二、冠状动脉旁路手术；（注2）三、脑中风后遗症等十种疾病，并且在注释部分对重大疾需满足的条件也进行了约定。2.根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”）第1页前言可知，本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。在该页使用规则2.1规定“保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括本范围内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；除此六种疾病外，对于本规范疾病范围以内的其他疾病种类，保险公司可以选择使用。”2.2规定“根据市场需求和经验数据，各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其他疾病种类，并自行指定相关定义。”即表明《规范》是对市场上销售的有关重大疾病保险产品中涉及到的重大疾病进行的总结并作了科学定义和详细的解释，所以说具体到某一份重大疾病保险合同中重大疾病范围在满足上述六种疾病的情况下可以再自行增加种类并定义。3.根据保险单中特别约定：发生重大疾病保险金理赔时，本公司基于“有利于客户”的原则，将保险合同中重大疾病释义与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对比，以两者之中更有利于被保险人的标准作为理赔依据。结合保险合同约定、《规范》规定和保险单中特别约定，可知只有在案涉保险合同和《规范》就同一重大疾病在定义和解释上出现不一致时，才会出现适用标准的争议。而本案中被答辩人患有左额中央区脑膜瘤并进行了手术切除的情况，不属于案涉保险合同明确约定的重大疾病，不在案涉保险合同的保险责任范围内，故其所诉无法律和合同依据，因此保险公司亦不应承担案涉保险合同的保险责任，案涉保险合同应当继续有效。在保险合同订立过程中，我司已就保险合同全部条款包括责任免除条款向投保人尽到提示和明确说明义务，并且也得到了投保人签字确认认可，案涉保险条款对投保人生效。首先，根据《人身保险投保提示》第二条仔细阅读条款，提醒投保人在投保时仔细阅读保险条款和产品说明书，重点关注保险责任、除外责任、免赔额或免赔率、退保费用扣除等事项。销售人员对其做了解释说明，必要时向保险公司详细咨询，核实以后再签署投保单。在客户确认处，投保人确认购买保险前销售人员已向其发送该投保提示并就保险条款作了认真讲解，其也认真阅读并明白了各项提示内容，最后投保人亲笔签字确认上述内容。2.在《个人保险投保单》声明与授权处我司已对保险合同的条款内容履行了说明义务、并对责任免除等履行了明确说明义务。原告也已仔细阅知和理解了客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并且同意遵守，同时其所填写保单各项及告知事项均属于事实并无欺瞒。赵玉花通过亲笔签字确认方式认可上述全部内容。综上，答辩人现有证据足以证实我公司在订立保险合同时对投保人已经尽到了法律规定的提示和明确说明义务，案涉合同条款对投保人生效。依据法律规定和案涉保险合同约定均不应承担保险责任，因此本案的诉讼费亦不应承担。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。原告赵玉花作为投保人和被保险人于2008年3月12日在被告人寿保险公司处投保了保单号为2008-130600-S42-01548641-2的“国寿康宁终身保险”人寿保险合同。保险金额30000元。交费期满日2028年3月11日。保费标准年交2700元。保险条款第四条保险责任第一项约定“被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患有重大疾病（无论一种或多种）市，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止”。合同订立后原告一直按约履行缴费义务。2019年4月16日，原告罹患疾病，中国人民解放军总医院诊断证明书载明：左额中央区脑膜瘤。原告住院治疗，于2019年4月18日行左额中央区脑膜瘤切除术。涉案保险合同条款第23条释义“重大疾病”是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）（注1）；二、冠状动脉旁路手术（注2）；三、脑中风后遗症（注3）；四、慢性肾衰竭（尿毒症）（注4）；五、癌症（注5）；六、瘫痪（注6）；七、重大器官移植手术（注7）；八、严重烧伤（注8）；九、爆（暴）发性××（注9）；十、主动脉手术（注10）等十种疾病。另保险单中特别约定“当发生重大疾病保险金理赔时，本公司基于“有利于客户”的原则，将保险合同中重大疾病释义与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对比，以两者之中更有利于被保险人的标准作为理赔依据”。以上事实，有保险合同、中国保险业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”），中国人民解放军总医院诊断证明书、病历资料及庭审笔录在卷予以佐证。本院认为，合法有效的民事法律关系,依法应当予以保护。本案中原告赵玉花向被告人寿保险公司处投保了“康宁终身保险”，该保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，该保险合同合法有效。本案的争议焦点在于原告罹患的疾病是否属于保险合同中约定的重大疾病范围。原告认为其所患疾病属于中国保险业协会制定的《规范》中3.1.9款良性脑肿瘤，理由是依据保险单的特别约定。被告则主张原告罹患的左额中央区脑膜瘤不属于案涉保险合同明确约定的重大疾病保险责任范围，因而拒绝承担保险理赔责任。本院认为，这一问题的实质是如何妥善解释涉案保险条款。如果基于对涉案保险条款第二十三条的文义解释，原告所患疾病确不符合涉案保险合同约定的十种重大疾病中的任一情形，不在涉案保险合同的承保范围内。本案中，涉案保险条款由保险人单方制定，篇幅冗长、结构复杂，且保险条款中包含大量医学术语和保险术语，具有较强的专业性，为投保人准确理解承保范围增加了困难，因此保险人全面履行说明义务更为必要。涉案保险单中的特别约定“当发生重大疾病保险金理赔时，本公司基于“有利于客户”的原则，将保险合同中重大疾病释义与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对比，以两者之中更有利于被保险人的标准作为理赔依据”，该特约条款仍是保险人以格式条款的形式提供的，并不具有平等协商性，故保险人仍应负说明义务。对此被告保险公司未能举证证明其已全面履行明确说明义务，故投保人赵玉花作为普通保险消费者，其罹患的左额中央区脑膜瘤虽不属于案涉保险合同约定的重大疾病范围，但确属《规范》第3.1.9定义的重大疾病范畴，原告依据保险单中的特别约定理解为符合保险单中的特别约定情形具有客观合理性。本院基于合理期待原则采纳投保人一方的解释，则被告应依约给付被保险人基本保额的二倍重大疾病保险金，涉案保险合同终止。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第三十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十日内给付原告赵玉花重大疾病保险金60000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计650元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北雄安新区中级人民法院。同时在上诉期届满之日起七日内预交上诉案件受理费并将上诉费缴纳回单交回一审法院（开户行：工商银行容城支行，户名：河北雄安新区中级人民法院，帐号：04×××11，汇款时请注明一审案号），逾期未预交，则按自动撤回上诉处理。审判员  张雨兰二〇一九年十二月二十五日书记员  宋 文