四川省自贡市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）川03民终1729号上诉人（原审原告）：刘桂芳，女，1966年7月14日出生，汉族，住四川省自贡市贡井区。委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司自贡中心支公司，住所地：四川省自贡市自流井区丹桂大街439号附8号。负责人：唐洪玲，副总经理。委托诉讼代理人：肖飞，男，该公司职工。委托诉讼代理人：黄纪晔，男，该公司职工。上诉人刘桂芳因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司自贡中心支公司（以下简称新华保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省自贡市贡井区人民法院（2019）川0303民初593号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月20日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。刘桂芳上诉请求：撤销自贡市贡井区人民法院（2019）川0303民初593号民事判决，改判支持上诉人的原审诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审认定事实不清。1．上诉人所患疾病是否属于双方约定的防癌疾病，原审认定事实不清。被上诉人在投保时未尽到对“防癌疾病”的提示和说明义务，应对“防癌疾病”按照通常解释，作出不利于被上诉人的解释。2．原审认定被上诉人尽到投保时交付了保险条款并说明，对防癌疾病相关限责和免责条款尽到提示和明确说明义务，缺乏证据证明。二、原审由于事实认定错误导致法律适用错误。本案应根据保险法第17条、第30条和国务院保监委健康保险管理办法第21条的规定，认定被上诉人投保时未履行交付保险条款和未尽到提示说明义务，而原审错误适用与本案无关的保险法第23条和保险法司法解释二第三条第二款。三、原审举证责任分配与法相悖，程序违法。被上诉人作为专业经营人身保险业务的保险公司，没有提供录音、视频、笔录等证据证明其履行了明确说明义务，应当承担举证不能的法律后果。四、本案中防癌疾病的定义和范围相关条款不生效，并不影响其他合同条款的效力。五、请求在本案中引入合理期待原则。最高人民法院指导性案例“董宏思诉中国人寿保险股份有限公司重大疾病保险拒赔案”，提出解决本案类纠纷的新原则和方法，即合理期待原则，依法应引入本案裁判观点。新华保险公司辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律得当，程序合法，上诉人的上诉请求和理由均不能成立，请求驳回上诉，维持原判。刘桂芳向一审法院起诉请求：1．判决被告给付原告癌症确诊保险金50000元、癌症住院津贴保险金6800元、癌症手术保险金10000元、癌症放化疗保险金20000元；2．诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2016年6月1日，刘桂芳之夫张荣海通过业务员黄书灵在新华保险公司为刘桂芳投保了康健吉顺定期防癌疾病保险，基本保险金额为10000元，保险期间为2016年6月2日零时起至2047年6月1日二十四时止，双方订立了《保险合同》，该合同约定：保险合同生效日期为2016年6月2日，缴费方式为年交，交费期间20年，缴费日期为每年6月2日，首期保费合计2051元。该保单的业务员为黄书灵，与原告刘桂芳系姻亲关系。该合同签订后，张荣海于签订合同的当日按约定交纳了首期保险费2051元，2017年6月1日，张荣海交纳了二期保险费。2017年6月23日，被保险人刘桂芳因病至自贡市第一人民医院住院7天，初步诊断为滋养叶细胞肿瘤肺转移不能排除，医嘱立即于上级医院进一步诊治。2017年8月7日，刘桂芳入住西南医科大学附属医院肿瘤科进行治疗，诊断为部分性葡萄胎不能排除绒癌，行静脉化疗后，刘桂芳拒绝继续化疗并于2017年8月9日出院，医嘱回当地医院继续住院治疗且不适门诊随访。2017年8月10日，刘桂芳再次入住西南医科大学附属医院肿瘤科按照部分性葡萄胎疾病进行预防性化疗，并于2017年8月25日出院，出院诊断为部分性葡萄胎，医嘱门诊随访并于2017年9月7日返院继续化疗。2017年9月5日，刘桂芳因不适入住自贡市贡井区龙潭中心卫生院治疗11天，行化疗，病情稳定后出院。2018年6月7日，刘桂芳因门诊复查发现子宫包块入住自贡市第三人民医院进行检查治疗12天，施行阴道壁包块切除术＋经腹全子宫切除术＋双侧附件切除术＋盆腔粘连松解术。2018年6月9日，自贡市第三人民医院液基薄层细胞学诊断：无上皮内病变或恶性肿瘤细胞；2018年6月15日，该院病理诊断为“子宫”腺肌症，增生期宫内膜，宫颈慢性炎症，宫旁及子宫浆膜面均未见特殊，“双侧附件”均未见特殊，“阴道壁”囊肿。2018年1月11日，被保险人刘桂芳向新华保险公司提出申请，请求其按照《保险合同》的约定给付保险金，新华保险公司受理申请后，认为刘桂芳所患疾病未达到合同约定的特种疾病保险金赔付标准，因而拒绝了刘桂芳申请给付保险金的请求，双方由此引起诉争。另查，在新华保险公司康健吉顺定期防癌疾病保险利益条款第一条合同构成中约定“康健吉顺定期防癌疾病保险合同”（以下简称“本合同”）由保险单及所附康健吉顺定期防癌疾病保险利益条款（以下简称“本合同利益条款”）、个人保险单基本条款（以下简称“本合同基本条款”）、投保单、与本合同有关的其他投保文件、健康告知书、变更申请书、复效申请书、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。第五条保险责任中对癌症确诊保险金约定：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本公司按本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金，本项保险责任终止”，同时，对癌症住院津贴保险金、癌症手术保险金、癌症放化疗保险金中亦均约定：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症…”。第十七条释义中约定“癌症指恶性细胞不受控制的进行性增长或扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”。新华保险公司在其提交的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书中均列有提示投保人详细了解保险合同条款内容的事项，投保人张荣海、被保险人刘桂芳均于2016年6月1日在电子投保申请确认书上签名，投保人张荣海于2016年6月1日在人身保险投保提示书上签名并于2016年6月7日在保险单签收回执上签名。一审法院认为，案涉当事人签订的《新华人寿保险股份有限公司康健吉顺定期防癌疾病保险合同》系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规禁止性规定，该合同合法有效，对双方当事人均具有约束力，各方当事人均应按合同约定享有权利和承担义务。根据双方的诉辩意见及审理查明的事实，本案的争议焦点为：1．刘桂芳所患疾病是否达到合同约定的特种疾病保险金赔付标准，原告要求被告给付保险金是否符合保险合同约定；2．保险条款是否交付、新华保险公司是否履行提示和明确说明义务。该院综合评判如下：关于第1项争议焦点，根据新华保险公司康健吉顺定期防癌疾病保险利益条款的约定，新华保险公司承担诉争保险责任均需被保险人确诊初次患保险合同所指的癌症，而根据刘桂芳的病历材料，其所患疾病仅确诊为部分性葡萄胎、子宫腺肌症、增生期宫内膜、宫颈慢性炎症、阴道壁囊肿，病理学检查亦无上皮内病变或恶性肿瘤细胞，故可以认定刘桂芳所患疾病未达到合同约定的特种疾病保险金赔付标准。关于第2项争议焦点，首先，投保人张荣海、被保险人刘桂芳均在《电子投保申请确认书》上签字确认其已认真阅读并理解保险责任、责任免除、犹豫期等保险条款内容，张荣海在《人身保险投保提示书》上签字确认新华保险公司已提示其详细了解保险合同的条款内容，并在《保险单签收回执》上签字确认已收到保险单。其次，根据原告申请出庭证人黄书灵的证言，其与原告系姻亲关系，作为新华保险公司业务员，在投保时已与新华保险公司另一员工一起向原告解释了保险条款内容。此外，新华保险公司提供的回访录音中显示，在新华保险公司通过电话开展客户回访工作时，张荣海亦认可已收到保险合同并在回执单上签字，且已了解保险责任及责任免除内容。故可以认定新华保险公司履行了提示及明确说明义务。因此，刘桂芳所患疾病未达到合同约定的特种疾病保险金赔付标准，其要求新华保险公司支付各项保险金的主张因与合同约定不符不能成立，该院不予支持。关于原告刘桂芳的委托诉讼代理人提出“保险合同中保险金赔付要以达到确诊癌症为标准的约定属于免除或减轻保险人责任的条款，而新华保险公司对此未履行提示和说明义务，对格式条款的理解发生争议，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，因此即使刘桂芳所患疾病未确诊癌症，亦应获得保险金赔付”的意见，一审法院认为，在保险合同中对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，但本案中对诉争条款按照通常理解并无两种以上解释，且新华保险公司履行了提示及明确说明义务，故对原告的该意见，该院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十七条、第十九条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第二款、第九条第一款，第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：驳回原告刘桂芳的诉讼请求。本案案件受理费减半收取计985元，由原告刘桂芳自行承担。本院二审期间，各方当事人未提交新证据。二审查明事实与一审查明事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点为：一、被上诉人是否交付案涉保险条款，是否尽到明确提示说明义务；二、被上诉人是否应承担本案理赔责任，如应承担，其理赔金额如何确定。一、被上诉人是否交付案涉保险条款，是否尽到明确提示说明义务。投保人张荣海于2016年6月1日通过业务员黄书灵在新华保险公司为刘桂芳投保了康健吉顺定期防癌疾病保险，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规禁止性规定，合法有效，对双方当事人均具有约束力。案涉《电子投保申请确认书》上有投保人张荣海和被保险人刘桂芳的亲笔签字，《人身保险投保提示书》《保险单签收回执》也均有投保人张荣海的签字确认，并且通过回访录音和上诉人刘桂芳一审申请的出庭证人黄书灵的证人证言也能证明案涉保险合同已经交付，投保时被上诉人对本案保险范围、保险条款和相关责任免除条款等进行了提示和说明。故一审法院据此认定投保时被上诉人履行了提示及明确说明义务，并无不当。二、被上诉人是否应承担本案理赔责任，如应承担，其理赔金额如何确定。案涉《康健吉顺定期防癌疾病保险利益条款》对保险责任、责任免除等内容进行了明确约定，被上诉人承担“癌症确诊保险金”“癌症住院津贴保险金”“癌症手术保险金”等诉争保险责任需被保险人确诊初次患保险合同所指的癌症，而上诉人刘桂芳所患疾病仅确诊为部分性葡萄胎、子宫腺肌症、增生期宫内膜、宫颈慢性炎症、阴道壁囊肿，病理学检查亦无上皮内病变或恶性肿瘤细胞，未达到保险合同约定的特种疾病保险金赔付标准。故，一审认定上诉人所患疾病未达到合同约定的特种疾病保险金赔付标准，并无不当。另查《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条第二款规定的内容与本案无关，原审判决引用该法条不当，本院予以纠正。综上，上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，援引法律虽有瑕疵，但裁判结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第三百三十四条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1970元，由上诉人刘桂芳负担。本判决为终审判决。审 判 长  岳 芹审 判 员  王家玉审 判 员  曾 静二〇一九年十二月二十五日法官助理  黄建儒书 记 员  胡 霞