吉林省梨树县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）吉0322民初4263号 原告：邢银花，女，1982年7月6日出生，汉族，住吉林省四平市梨树县。 原告：邢玉华，女，1975年7月14日出生，汉族，住吉林省四平市梨树县。 原告：邢金花，女，1982年7月6日出生，汉族，住吉林省四平市梨树县。 原告：邢贵仁，男，1977年3月18日出生，汉族，住吉林省四平市梨树县。 原告：张淑芳，女，1956年10月9日出生，汉族，住吉林省四平市梨树县。 原告：邢兰亭，男，1927年4月28日出生，汉族，住吉林省四平市梨树县。 六原告共同委托代理人：陈冠宇，吉林英诚律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司梨树支公司 负责人：云连财，经理。 委托代理人：刘非非，吉林司评律师事务所律师。 原告邢银花、邢玉华、邢金花、邢贵仁、张淑芳、邢兰亭与被告中国人民财产保险股份有限公司梨树支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邢银花、邢玉华、邢金花、邢贵仁、张淑芳、邢兰亭共同委托代理人陈冠宇、被告保险公司委托代理人刘非非到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：2018年12月25日被保险人邢伍在××县向被告投保新农合意外伤害保险,保险于2019年1月1日生效，保险期间为2019年1月1日至2019年12月31日，2019年6月21日邢伍在大城子去往金山乡的路上骑电瓶车意外摔倒，前往吉林省脑科医院治疗,2019年6月28日邢伍在家中去世，意外发生后邢伍家人向被告申请理赔，被告于2019年9月3日出具《新农合意外伤害保险拒赔通知书》以除外责任中第四条的规定为由拒绝赔偿，邢伍在购买保险时,是由村小队队长到邢伍家中收取的保费，仅给邢伍出具了《梨树县新型农村合作医疗缴费凭证》，没有给邢伍出具过任何保险条款及保险凭证，被告也从未向邢伍讲解过任何保险合同及保险条款,依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，保险人未履行保险人说明义务，保险合同中免责条款不产生效力,原告认为邢伍在保险期间内发生了保险事故，被告应给付邢伍保险理赔金，原告多次与被告协商未果。请求：一、请法院依法判令被告给付被保险人那伍保险金57805.15元；二、由被告承担本案诉讼费用 保险公司辩称： 一、本案不属于保险责任，请法院驳回原告诉讼请求。 1、根据吉林省新型农村合作医疗协调领导小组办公室下发的“吉新农合医办发（2009）8号《关于2010年新型农村合作医疗补偿方案调整的意见》”第七项：…交通事故及其他意外伤害事故，经调查核实后，确系无其他责任方的，按30%予以补偿。但由于参合农民自身原因，如无证驾驶机动车、违规操作农用机械等造成意外伤害的，其发生的医疗费用不予补偿。根据“吉卫联发【2017】95号《吉林省卫生和计划生育委员会与中国人保吉林省分公司、中国人寿吉林省分公司》文件”一、补偿规定：（二）补偿范围。按照法律、法规和相关政策规定，并根据省卫生计生委与保险公司的合同约定，保险公司不承担参合农民因下列原因产生的费用。8、违法、违规驾驶机动车造成的意外事故。包括酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车等导致意外事故。根据吉林省医疗保障局与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订的《吉林省新农合大病保险及意外伤害保险合同》合同条款第四项除外责任：乙方不承担被保险人因以下原因产生的费用：（4）在日常生活和农业生产过程中，违法、违规（如无有效驾驶证、无有效行驶证等）操作使用车辆、农业机械、工具、农具等造成的伤害；无论是上述第一文件中的意见、第二文件中的补偿规定还是合同条款均规定无有效行驶证、无证驾驶发生的损害后果不承担补偿责任。本次邢伍死亡的事故，系其无有效行驶证、无证驾驶车辆发生的，不属于保险责任。 2、《吉林省新农合意外伤害保险合同》的投保人为吉林省医疗保障局，邢伍并非订立合同的相对方，原告以我公司未向其解释过保险合同及保险条款，未履行说明义务为由主张免责条款无效的观点不应采纳。通过上述第一、第二个文件也可以看出，无有效行驶证、无证驾驶车辆发生的损害后果不承担补偿责任系省卫计委和省农合办均制定的除外责任，也是保险公司与投保人为吉林省医疗保障局签订的保险合同所约定的条款。 二、原告要求我公司赔偿57805.15元没有依据。 本次邢伍住院共计支出医疗费57805.15元，根据《关于2010年新型农村合作医疗补偿方案调整的意见》、《吉林省卫生和计划生育委员会与中国人保吉林省分公司、中国人寿吉林省分公司》文件、《吉林省新农合大病保险及意外伤害保险合同》，新农合医疗实行的是医保范围内补偿原则，补偿报销比例、报销系统由医疗保障部门制定，经系统核定在属于保险责任的情况下邢伍的医疗补偿金额为12709.41元，因此原告请求57805.15元没有依据。 原告提交证据如下： 1、证明信，证明六名原告为被保险人邢伍的法定继承人。 被告没有异议。 2、梨树县新型农村合作医疗交费凭证、新农合以外伤害保险拒赔通知书。证明，被保险人邢伍与中国人民财产保险股份有限公司梨树支公司保险合同已经生效，被告以《2019年吉林省意外伤害保险合同》除外责任重第四条的规定拒绝赔偿。被告对真实性没有异议，除外责任第四条也是根据新农合的政策及文件制定的。 3、邢伍死亡证明、邢伍住院病历、吉林省医疗机构住院收费专用票据、吉林省神经精神病医院住院病人费用结算清单。证明，被保险人邢伍因骑电动车意外摔伤，在吉林省神经精神病医院住院治疗，后医治无效死亡，医疗费用总计57805.15元，被保险人邢伍发生了符合保险合同约定的保险事故，被告应支付保险理赔金。被告对证明问题有异议，邢伍驾驶的为电动摩托车，其发生的事故因无有效行车证及驾驶证而属于除外责任。 被告保险公司提交证据如下： 1、吉林省新型农村合作医疗协调领导小组办公室下发的“吉新农合医办发（2009）8号《关于2010年新型农村合作医疗补偿方案调整的意见》。证明由于参合农民自身原因，如无证驾驶机动车、违规操作农用机械等造成意外伤害的，其发生的医疗费用不予补偿。原告对真实性没有异议，方案调整意见仅是由政府行政管理部门出具的行政文件，原告与被告之间的法律关系为保险合同关系，应依据保险法及相关司法解释，政府的行政文件不能对抗国家的法律规定。 2、吉林省卫生计生委办公室印发的“吉卫联发【2017】95号《吉林省卫生和计划生育委员会与中国人保吉林省分公司、中国人寿吉林省分公司》文件”。证明：保险公司不承担参合农民因下列原因产生的费用,8、违法、违规驾驶机动车造成的意外事故。包括酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车等导致意外事故。原告对真实性没有异议，邢伍驾驶的是否为需要行驶证和驾驶证的机动车，被告并没有证据证明。原告与被告之间的法律关系为保险合同关系，应依据保险法及相关司法解释，政府的行政文件不能对抗国家的法律规定。 3、吉林省医疗保障局与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订的《吉林省新农合大病保险及意外伤害保险合同》证明：1、新农合的投保人为吉林省医疗保障局，对于合同条款我公司无需向邢武告知。2、（4）在日常生活和农业生产过程中，违法、违规（如无有效驾驶证、无有效行驶证等）操作使用车辆、农业机械、工具、农具等造成的伤害，保险人不承担责任；3、新农合保险的补偿比例。原告认为承担交付保险金义务的是邢伍的观点是不对的，按照文件可以看出这个保险是中央财政补助和地方财政补助占大部分，农民个人缴费只占一小部分。原告对真实性没有异议，虽然合同中甲方为吉林省医疗保证局，但实际承担保险金支付义务的是邢伍，保险公司与医疗保证局签订的保证合同不能违反我国强制性法律规定。 4、辽源市龙山区人民法院（2019）吉0402民初666号民事判决书、前郭县人民法院（2018）吉0721民初183号民事判决书，证明判决书中原告因无有效行驶证、无驾驶证违规操作农用车造成受伤，要求保险公司承担新农合赔偿法院不予支持。并且认定保险公司以原告（参合农民）不是保险合同的相对方，同时认定原告（参合农民）主张保险公司未向其告知免责条款的理由没有法律依据。判决书认定原告（参合农民）因无证驾驶四轮车造成受伤，新农合险不承担补偿责任。原告对真实性没有异议，我国不是判例法国家，该判决不能作为本案认定的依据。 5、吉林省新型农村合作医疗意外伤害保险补偿凭证。证明如果在属于保险责任的情况下，邢武的医疗费补偿金额为12709.41元。刑武医疗费共计57805.15元，医保范围外不参与补偿金额为19992.56元，参与补偿金额37812.59元。邢武在省级定点医院治疗，0-1500元不补偿，1500元以上按35%比例计算，最终补偿金额为12709.41元。补偿凭证是通过吉林省新农合省级平台意外伤害保险信息系统打印，该系统是由医疗保障部门制定，连接医疗保障、医疗机构与保险公司三方，系统内的信息及用药都是由医疗机构录入，参与补偿的范围和比例都是系统自动生成，我公司无权更改。原告对赔偿标准没有异议，但从保险合同订立之初至今，原告并不知道赔偿的具体标准具体范围，保险公司一直处于优势地位，也未对本案案涉保险的相关任何条款依据进行公示。 6、吉林恒立司法鉴定所司法鉴定意见书，证明：鉴定书中已经认定邢武驾驶的车辆为无号牌两轮电动车，通过照片可以看出该车辆为踏板车，不能人力骑行，属于电动摩托车。邢武属于无有效行驶证、无驾驶证驾驶电动摩托车。原告对真实性没有异议，鉴定意见未发现无号牌两轮电动车与其他车辆解除碰撞痕迹，鉴定的委托事项为无号牌两轮电动车与其他车辆是否解除，该鉴定书鉴定的是邢伍所骑的两轮电动车是否与其他车辆接触，而不是对该电动车鉴定是否为机动车。依据我国相关法律，机动车上路应办理相关的号牌登记、行驶证，驾驶人应具有相应的驾驶证。而该鉴定书并未对车辆性质进行鉴定。鉴定书中所说的无号牌两轮电动车仅是对车辆的现实状况进行描述。 审理查明：吉林省新型农村合作医疗协调领导小组办公室于2009年10月26日作出的“吉新农合医办发（2009）8号《关于2010年新型农村合作医疗补偿方案调整的意见》”之“七”规定……交通事故及其他意外伤害事故，经调查核实后，确系无其他责任方的，按30%予以补偿。但由于参合农民自身原因，如无证驾驶机动车、违规操作农用机械等造成意外伤害的，其发生的医药费不予补偿。……2018年12月25日邢伍在××县投保新农合意外伤害保险。2019年3月1日，吉林省医疗保障局与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订了《2019年吉林省新农合意外伤害保险合同》，合同约定：吉林省医疗保障局作为投保人，负责以2019年新农合参合人员作为被保险人，统一向乙方保险公司投保新农合意外伤害保险，并一次性足额转至乙方指定账户。乙方保险公司作为保险人，负责承保新农合意外伤害保险，并按照本合同履行保险责任。保险期间为2019年1月1日至2019年12月31日。吉林省卫生和计划生育委员会、中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司吉卫发[2017]95号《关于进一步明确新型农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知》的文件，其中：“一、补偿规定……(二)补偿范围。按照法律、法规和相关政策规定，并根据省卫生计生委与保险公司的合同约定，保险公司不承担参合农民因下列原因产生的费用。……8、违法、违规驾驶机动车造成的意外事故。包括酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效驾驶证行驶证的机动车等导致意外事故。”……2019年6月21日邢伍在大城子去往金山乡的路上骑电瓶车意外摔倒，前往吉林省脑科医院治疗,2019年6月28日邢伍在家中去世，意外发生后邢伍家人向被告申请理赔，被告保险公司于2019年9月3日出具《新农合意外伤害保险拒赔通知书》以除外责任中第四条的规定为由拒绝赔偿。 根据原告的诉讼请求及被告的答辩意见，归纳本案的争议焦点：原告的诉讼请求是否合理，应否支持？ 本院认为，邢伍投保了2019年度吉林省新农合意外伤害保险。吉林省医疗保障局与被告保险公司签订《2019年吉林省新农合意外伤害保险合同》，吉林省医疗保障局作为投保人，负责以2019年新农合参合人员作为被保险人，统一向乙方保险公司投保新农合意外伤害保险，被告保险公司作为保险人，负责承保新农合意外伤害保险，包括邢伍投保的新农合意外伤害保险。合同约定，参合农民因无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车等导致意外事故，保险公司不承担由此产生的费用。根据《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”因邢伍本次受伤的事故，系其无证驾驶机动车发生的事故，不属于保险责任。无论是按邢伍投保时适用的补偿规定，还是被告保险公司受理邢伍投保后的责任条款，均对无证驾驶发生的损害后果不承担赔偿责任。因此，原告主张保险公司承担赔偿责任的诉讼请求，没有法律依据，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条的规定，判决如下： 驳回邢银花、邢玉华、邢金花、邢贵仁、张淑芳、邢兰亭的诉讼请求。 案件受理费623元，由原告邢银花、邢玉华、邢金花、邢贵仁、张淑芳、邢兰亭负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省四平市中级人民法院。 审判员  赵艳江 二〇一九年十二月十九日 书记员  华伟东