广东省江门市蓬江区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0703民初4597号原告：蔡子良，男，汉族，1951年8月15日出生，住广州市越秀区。原告：李小萍，女，汉族，1955年9月11日出生，住江门市江海区。原告：肖某，女，汉族，1979年9月27日出生，住广州市越秀区。原告：蔡某1，女，汉族，2007年1月31日出生，住江门市蓬江区。法定代理人：肖某，系蔡某1的母亲，基本信息同上。四原告共同委托诉讼代理人：张锋、陈洁，广东金桥百信律师事务所律师。被告：江门市第二人民医院，住所地江门市蓬江区天福路6号。法定代表人：张志。委托诉讼代理人：吴绍志，广东天环律师事务所律师。原告蔡子良、李小萍、肖某、蔡某1诉被告江门市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月2日立案受理后，依法适用普通程序组成合议庭，于2019年9月12日公开开庭进行了审理。原告肖某及原告蔡子良、李小萍、肖某、蔡某1的共同委托诉讼代理人张锋、陈洁，被告江门市第二人民医院的委托诉讼代理人吴绍志到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告向原告赔偿各项经济损失1236686.5元，精神抚慰金100000元。（具体包括死亡赔偿金：35466元/年×20年=709320元；医疗费：978.3元；丧葬费：77653元/年÷2=38826.5元；被抚养人费用：30924.3元/年×19年=587561.7元；精神抚慰金：100000元。合计1336686.5元）2、被告承担本案受理费、鉴定费等诉讼费用。原告起诉主张的事实和理由：2017年8月27日凌晨，四原告的近亲属蔡某2（受害人，41岁）独自一人外出吃宵夜。1:43许，蔡某2因腹痛，自行致电110求助，随后其被120救护车送到被告处治疗。原告蔡子良、李小萍陪同受害人于凌晨2:00到达医院，并搀扶受害人步入急诊室。经检测，受害人心电图检查和血液检测结论均显示受害人体征正常。被告根据上述两项检查结论，开出三组针剂后，要求受害人到急救室进行肌肉注射和静脉输液。当受害人在第三组静脉输液至三分之一数量时表示“心脏跳得很快，很不舒服”，随即晕倒休克。原告蔡子良、李小萍见状大声呼救，但整个急救室却没有急救人员。经过受害人父母多次求救，被告医生才出现，但由于错过抢救时机，受害人于当日04:10死亡。被告认为，受害人猝死，死因不明。被告在对受害人检查一切正常后，且对其腹痛的病因和病症未确诊前，采取治疗措施明显不当，并由此造成受害人在接受治疗过程中出现病情加重、晕倒、休克等严重的不良反应后猝死。受害人出现前述严重不良反应后，被告的急诊科室人员却没有在岗，未在第一时间赶到现场并对受害人采取急救措施，导致受害人没有得到及时的抢救。因此，要么被告对受害人的心电图检查和验血报告有误，造成被告医务人员的诊断和用药错误，要么是被告医务人员对受害人进行诊断、治疗、抢救时存在过错，导致受害人死亡。受害人蔡某2的死亡，不仅给四原告的生活造成巨大影响，而且给四原告的精神造成巨大伤害。为此，请求人民法院依法判决，被告对蔡某2的死亡承担全部的法律责任，并向原告承担赔偿责任。原告为其起诉提供如下证据：1.身份证复印件4份、户口本复印件4份、出生证复印件1份、结婚证复印件1份，证明四原告的主体资格。2.死亡证明书1份，证明2017年8月27日，四原告近亲属蔡某2接受被告治疗，死亡的事实以及损害结果。3.心电图检查报告、血液检测报告各2份，证明死者蔡某2的心电图检查和血液检测结论显示，一切正常。4.用药清单3份，证明被告为死者的用药情况。证据3-4共同证明被告与死者间存在医疗服务合同关系，死者接受过被告的诊断治疗。5.独生子女证，证明死者蔡某2是原告蔡子良、李小萍的独生子。6.鉴定费发票，证明原告支付鉴定费16800元。被告江门市第二人民医院辩称：一、患者蔡某2不幸去世的情况和原因。患者蔡某2，男，41岁，于2017年8月27日01:42因在外进食时出现上腹胀痛、背痛明显，家属搀扶患者走上救护车，患者烦躁，不配合测血压，立即予低流量吸氧，救护车于01:58到达医院进行检查和抢救。但是患者蔡某2及其家属可能认为我院乱开处方、检查，涉嫌乱收费，过度检查和不必要检查，始终不同意做CT检查，称自己只是吃多了，要求医务人员为其催吐、洗胃、止痛即可。但是，经抢救无效，于2017年8月27日4时15分猝死，前后仅两小时。经患者家属即原告提议聘请死因专家南方医科大学教授对死者进行死因鉴定，蔡某2死因是“主动脉瘤破裂（A型）”，属于当时的紧急情况下，目前医疗水平难于在2小时内诊疗的情况，而本院已经尽到合理诊疗义务。二、我院不存在医疗过失行为，不应承担赔偿责任。我院医务人员对患者的诊疗活动没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。当值医务人员已根据执业经验和医疗条件进行了相应的检查、诊断及鉴别诊断、治疗，尽到了临床应尽的注意义务。三、患者的损害后果为其疾病所致，与医方的行为不存在因果关系。原告起诉“我院医生对患者腹痛的原因和病症未确诊前，采取治疗措施明显不当，并由此造成受害人在接受治疗过程中出现病情加重、晕倒、休克等严重的不良反应后猝死”与事实不符。患者蔡某2经尸解后确认为“主动脉瘤破裂”导致死亡，与我院医务人员的行为不存在因果关系，且我院已尽全力诊治及抢救，故不应承担任何法律责任。根据侵权责任法的规定，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的，医疗机构不承担赔偿责任。为此，恳求法院驳回原告的诉讼请求。被告为其答辩提供如下证据：1.医护人员的执业许可证，证明相关医生系合法行医。2.门诊病历，证明医疗抢救的过程和用药。3.危重病人急救记录1份、江门市第二人民医院病危通知书存根1份、心电图申请单1份（以及检查报告）、检验报告单（血细胞分析）、检验报告单（离子组合），证明医疗抢救的过程和用药。4.南方医科大学司法鉴定中心《鉴定意见书》1份（南方医大司法鉴定中心【2017】病鉴字第187号），证明患者的死因是由于主动脉夹层破裂引起心包填塞致急性循环障碍而死亡。5.广东华生司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》（粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第108号），证明被告没有过错。经审理查明：本案原告蔡子良是蔡某2的父亲，原告李小萍是蔡某2的母亲，原告肖某是蔡某2的妻子，原告蔡某1是蔡某2的女儿。2017年8月27日凌晨01:00时许，患者蔡某2在吃宵夜时突发腹部胀痛、后背痛，自己拨打120后，于当日02:08就诊于被告江门市第二人民医院，03：15突发呼之不应、面色紫绀、呼吸心跳骤停，经抢救无效，04：15临床死亡。2017年8月29日，原告肖某与被告江门市第二人民医院共同委托南方医科大学司法鉴定中心对蔡某2的死因进行鉴定。2017年10月26日，南方医科大学司法鉴定中心出具南方医大司法鉴定中心[2017]病鉴字第187号《法医病理司法鉴定意见书》，分析说明：1.经过对蔡某2尸体进行系统剖验及法医病理学检查，未发现致命性机械性损伤、机械性窒息、高低温损伤及电流损伤等病理学改变，可排除因机械暴力、窒息、高低温及电流因素等导致的死亡。2.经过对蔡某2尸体进行系统解剖及法医病理学检查，主要检见StanfordA型主动脉夹层破裂出血并心包填塞及高血压病相关病理学改变，StanfordA型主动脉夹层破裂出血并心包填塞表现在：距主动脉瓣3cm处见主动脉内膜横行撕裂，破口经主动脉弓、胸、腹主动脉延伸至左右骼总动脉形成夹层，长约37cmm,夹层在心包反折处破入心包内，形成心包填塞，系导致蔡某2死亡的原因。鉴定人根据上述分析，出具鉴定意见：蔡某2系因主动脉夹层破裂引起心包填塞致急性循环障碍而死亡。原告认为被告的医疗行为存在过错导致蔡某2死亡，于2017年9月5日向本院提起诉讼。本院根据双方当事人的申请于2015年9月6日启动医疗纠纷诉前联调机制，并召集本案双方当事人到庭进行诉前联调。在联调过程中，原告申请医疗过错鉴定，本院根据双方当事人的协商意见，依法选定并委托广东华生司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。在鉴定过程中，原告对被告经治医生的行医范围提出质疑。为此，本院向江门市蓬江区卫生和计划生育局发函调查，该局调查后于2018年10月8日复函，证实江门市第二人民医院的黎沛康、赵健锋、苏东晖医生均已取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，三人均为临床类别的执业医师，执业地点均为江门市第二人民医院；其中黎沛康的执业范围为内科专业，赵健锋的执业范围为重症学科专业，苏东晖的执业范围为外科专业，未发现江门市第二人民医院有超范围执业的情况。2019年1月20日，广东华生司法鉴定中心出具粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第108号《司法鉴定意见书》，分析说明：（一）南方医科大学司法鉴定中心尸检报告（南方医大司法鉴定中心[2017]病鉴字第187号）的鉴定意见为：蔡某2系因主动脉夹层（StanfrodA型）破裂引起心包填塞致急性循环障碍死亡，被鉴定人死因明确。（二）根据鉴定材料，被鉴定人中年男性，凌晨进食后急性起病，以“上腹胀痛、背痛1小时”为主诉急诊就诊，查体见血压120/82mmHg,伴有背部疼痛，伴恶心，无呕吐，无胸闷、胸痛、心悸，无头晕、头痛，伴大汗，无四肢抽搐，小便正常，近日偶有便秘。神情，急性面容，全腹软，上腹、脐周轻压痛，无反跳痛，全腹无明显压痛、反跳痛，背部无明显压痛，双肾区叩痛（-），墨菲氏征（-），心率80次/分，律齐，未闻及心脏杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引起出…，根据上述相关症状，医方初步诊断为“上腹痛查因：急性心肌梗塞？主动脉夹层？急性胰腺炎？肠梗阻？”，医方已将可以引起腹痛的致命××纳入考虑范围，符合诊疗常规。在诊疗过程中，医方开具相应的检查项目和影像学检查。心电图检查结果基本上已排除了心肌梗死的可能；血淀粉酶正常，已基本上可排除胰腺炎的可能。医方建议行CT检查，CT检查是目前最常见用于诊断主动脉夹层的影像学方法，但患者拒绝此项检查。医方对患者的初步诊断和处理，符合诊疗常规。由于缺乏影像学的证据支撑，使医方无法确诊患者腹痛的真实病因。（三）根据鉴定材料，被鉴定人2017年8月27日03:15出现突发呼之不应、面色紫绀、呼吸心跳停止，其符合心脏骤停的相关临床表现。医方在患者出现心脏骤停时，立即给予开放气道、胸外按压、呼吸囊辅助呼吸、肾上腺素等抢救措施，符合诊疗常规。（四）根据鉴定材料，患者符合主动脉夹层急性发作特点，根据尸检报告，被鉴定人主动脉夹层破裂诊断明确，AD的分型符合StandfordA型。内科治疗对于稳定急性期B型夹层效果良好，但对StandfordA型患者而言，外科手术才是直接、有效的治疗方法。该手术需要多学科的配合、要求的设备先进、手术难度大，技术含量高，一般的基层医院是难以完成手术。（五）一般认为StandfordA型夹层的早期死亡率高于StandfordB型。主动脉夹层是一种致命性疾病，未经治疗的急性夹层6小时死亡率将超过22.7%，24小时内将超过50%，一周内将超过60%。根据鉴定材料，被鉴定人急性起病，从患者就诊到主动脉夹层破裂历时约1小时07分。结合尸检，被鉴定人在高血压病和冠状动脉粥样硬化症的病理基础上，主动脉夹层（StandfordA型）破裂，明确患者病情凶险、进展迅速。即使在医疗技术水平、实力远超江门市第二人民医院的医疗机构，患者被抢救生还的可能性也极低。综上所述，医方江门市第二人民医院对被鉴定人蔡某2的诊疗过程中已考虑到致命性疾病的可能性，且已告知相关风险，不存在过错。综合考虑到患者自身存在基础疾病基础上罹患致命性、凶险性StandfordA型主动脉夹层，医方江门市第二人民医院的医院级别、医疗水平的客观条件的限制，医方的诊疗行为与被鉴定人蔡某2死亡之间无因果关系（参与度为0），建议参与度以0左右为宜（供法庭参考）。据此，出具鉴定意见：1.医方江门市第二人民医院对被鉴定人蔡某2的诊疗行为不存在过错。2.医方江门市第二人民医院对被鉴定人蔡某2的诊疗行为与被鉴定人蔡某2死亡之间无因果关系，建议参与度以0左右为宜（供法庭参考）。2019年6月2日，在本院主持的医疗纠纷诉前联调过程中，因原、被告双方分歧较大，无法达成调解协议，本院终结诉前联调程序。本院认为：本案是医疗损害责任纠纷。根据原、被告双方的诉辩意见，本案主要争议焦点在于：被告江门市第二人民医院在对患者蔡某2实施的诊疗过程中是否存在过错；如果有过错，其过错与蔡某2死亡的后果是否存在因果关系以及是否应当承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”以及第五十四条“患者在治疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”等规定，医疗损害侵权责任有三个构成要件：医疗机构和医务人员的诊疗行为有过错，患者存在损害后果，该诊疗过错行为与损害后果之间有因果关系，三者缺一不可。如果医务人员不存在过错或者虽有过错但与损害后果之间不存在因果关系，均不构成医疗损害侵权责任。同时，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”第五条第一款规定：“患者依据侵权责任法第五十五条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当按照前条第一款规定提交证据。”根据上述法律及司法解释规定，医疗行为侵权责任适用过错责任归责原则，患者应就医患双方之间存在医疗关系、患者受到损害、医方存在医疗过错、过错行为与损害后果之间具有因果关系承担举证证明责任。并且，由于医学、法医学均是十分专业的学科，死因的认定、医院诊疗行为是否存在过错以及因果关系的认定等问题均具有高度的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、法律知识和社会经验尚不足以作出准确的判断，审判实践中一般需通过医学鉴定方式结合医学鉴定报告予以综合认定。本案中，广东华生司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第108号），是本院根据当事人的申请，依法委托鉴定机构作出的鉴定意见，在委托鉴定前，本院已组织当事人对鉴定材料进行质证，鉴定程序合法，鉴定依据充分。虽然原告对鉴定意见提出异议，但并未请申重新鉴定，也未能提供实质的证据予以推翻，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，本院对上述鉴定意见书的证据效力予以确认，依法可以作为认定案件事实的依据。根据鉴定意见，患者蔡某2系因主动脉夹层（StanfrodA型）破裂引起心包填塞致急性循环障碍死亡，死因明确。患者就诊后，被告对其初步诊断为“上腹痛查因：急性心肌梗塞？主动脉夹层？急性胰腺炎？肠梗阻？”，被告已将可以引起腹痛的致命××纳入考虑范围，符合诊疗常规。在对患者抢救过程中，被告针对患者的临床症状给予开放气道、胸外按压、呼吸囊辅助呼吸、肾上腺素等抢救措施，也符合诊疗常规。考虑患者在高血压病和冠状动脉粥样硬化症的病理基础上，主动脉夹层（StandfordA型）破裂，病情凶险、进展迅速，被抢救生还的可能性也极低。同时考虑医学科学的局限性以及被告医院级别、医疗水平的客观条件的限制，本院确认被告的诊疗行为不存在过错，诊疗行为与患者蔡某2死亡之间无因果关系，不构成医疗损害。综合审查全案证据，原告在本案中提供的证据未能证明被告存在医疗过错行为且与蔡某2死亡后果存在因果关系的事实，根据“谁主张，谁举证”的举证责任分配原则，应由原告承担举证不能的不利后果。因此，原告认为被告的诊疗行为存在医疗过错并且与蔡某2的死亡后果存在因果关系，据此要求被告承担赔偿责任，证据不足，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第六十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告蔡子良、李小萍、肖某、蔡某1的全部诉讼请求。本案受理费6472.83元，由原告蔡子良、李小萍、肖某、蔡某1负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院，并在递交上诉状之日起七日内预交上诉受理费。审 判 长  温艳华人民陪审员  梁德毅人民陪审员  容剑琴二〇一九年十二月六日法官助理李德锋书记员甘慧敏