重庆市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2019)渝02民终3709号上诉人（原审被告）：国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司，住所地重庆市万州区沙龙路二段2988号怡风会馆第四层，统一社会信用代码91500101056461164G。负责人：刘焰红，经理。委托诉讼代理人：张清漪，重庆华立万韬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：巫山县人民医院，住所地重庆市巫山县高唐街道广东西路168号，统一社会信用代码1250023745189172XB。法定代表人：谢芸芝，院长。委托诉讼代理人：夏传华，重庆抉择律师事务所律师。委托诉讼代理人：李勇，重庆抉择律师事务所律师。上诉人国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司（以下简称国任财保万州支公司）因与被上诉人巫山县人民医院责任保险合同纠纷一案，不服重庆市万州区人民法院(2018)渝0101民初5109号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月5日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。国任财保万州支公司上诉请求：撤销一审判决第一项，驳回巫山县人民医院一审的全部诉讼请求，并要求巫山县人民医院承担一审、二审诉讼费。事实和理由:1.案涉的司法鉴定报告前后矛盾,对死者的死亡原因，鉴定单位判断可能是基于麻醉并发症，不能够认定巫山县人民医院诊疗行为与案涉患者的损害后果存在直接因果关系，国任财保万州支公司不应在本案中承担赔偿保险金的责任。2.即使法庭认为国任财保万州支公司应对本案承担保险赔付责任，也不能直接将案涉生效法律文书作为确定国任财保万州支公司赔付保险费用的依据。（1）在巫山县人民医院与患者之间的医疗纠纷案中，巫山县人民医院没有按照保险条款的约定通知国任财保万州支公司参与到案件的审理和调解中，导致国任财保万州支公司对于相关的赔付金额无法进行核实，损害了国任财保万州支公司的利益，依照保险合同的约定，国任财保万州支公司对于无法核实的部分不承担保险赔付责任；（2）巫山县人民医院没有提供支付律师费的实际支付凭证；3.巫山县人民医院与患者之间的医疗纠纷案件与本案的案由及法律依据不相同。故不能依据该案生效法律文书确定国任财保万州支公司应当承担保险赔偿责任和具体的赔偿金额。巫山县人民医院辩称，1.根据保险合同的约定，国任财保万州支公司应当对巫山县人民医院在约定保险期间和承保区域范围内,因执业过失造成患者人身损害承担的赔偿责任负责理赔。本案中，巫山县人民医院已根据法院的生效法律文书承担了赔偿责任。巫山县人民医院承担责任的依据是巫山县人民医院对患者的诊疗行为与患者的损害后果存在因果关系,该因果关系皆是由进入人民法院鉴定机构名册、具有相应鉴定资质的鉴定机构作出的鉴定意见书来认定的。鉴定机构通过当事人陈述会、专家见面会,结合患者的病历资料及就诊经过,做出的鉴定意见书具有专业性及公信力。调解书与判决书具有同等法律效力，人民法院必须对调解书的内容进行审查，案涉调解书已经发生法律效力,该调解书应该作为本案二审认定事实及裁判的依据。2.国任财保万州支公司认为巫山县人民医院没有及时通知其参加鉴定及诉讼,损害了其利益,因此不承担赔付责任。在巫山县人民医院与患方的医疗纠纷中,鉴定意见书由进入人民法院鉴定机构名册、具有相应鉴定资质的鉴定机构作出。巫山县人民医院向患方支付赔的依据的也是法院生效的法律文书。换言之,从鉴定到支付赔偿款,巫山县人民医院均是通过正常、公允的司法途径在处理,并不存在恶意损害国任财保万州支公司利益的行为。国任财保万州支公司也没有其他证据来证明存在因其没有参与鉴定及诉讼而导致受损的情形。巫山县人民医院也并非是没有通知国任财保万州支公司参与鉴定及诉讼,只是为了工作便利,没有发送正式的、书面的文件,巫山县人民医院在鉴定及诉讼前均通知了国任财保万州支公司的前承办人黄久强,但国任财保万州支公司自身不重视,一直没有安排人员前来参加鉴定及诉讼。巫山县人民医院已经向一审法庭提交了支付律师费的依据。并且根据合同约定,律师费也属于国任财保万州支公司理赔项目。巫山县人民医院已经向一审法院提供了律师费发票及费用报销单,已经足以证明巫山县人民医院向律所支付了律师费，且作为收取律师费的重庆抉择律师事务所律师也承认收到案涉律师费。综上所述,一审法院认定事实清楚,适用法律正确,请求二审法院依法驳回国任财保万州支公司的上诉,维持原判!巫山县人民医院向一审法院起诉请求：1.判令国任财保万州支公司立即向巫山县人民医院支付赔偿款150000元、律师费12000元；2.本案诉讼费用由国任财保万州支公司承担。一审法院认定事实：巫山县人民医院于2013年12月31日在国任财保万州支公司处投保医疗责任保险，并签订保险合同，保险单号码6130520001803000004。保单明细表载明：“保险期间自2014年1月1日0时起至2014年12月31日24时止；医疗机构年度基本保险费147583.58元，被保险病床数350张，每床保费421.67元；投保人数358人，年度基本保费494.99元；医务人员年度保费177206.42元；累计赔偿限额1200000元；医疗责任每人赔偿限额300000元；法律累积赔偿限额130000元；法律费用每次赔偿限额13000元；其中精神损害赔偿限额30000元；每次事故绝对免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准；实收保险费324790元。《信达财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》（以下简称《保险条款》）载明：“......保险责任第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。第四条保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。......投保人、被保险人义务第十九条被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。第二十条被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；街道法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。......赔偿处理第二十四条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协议确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿，最高不超过医疗责任每人赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累积赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累积赔偿限额。第二十五条保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的法律费用累计赔偿限额。”2014年3月18日，石广元（系石光树、李加香之子）因“突发胸痛及呼吸困难1天”到巫山县人民医院就诊，诊断为双侧自发性气胸伴左右胸腔积液，双上肺结核，于同年3月19日13时50分在全麻下行左胸粘连松懈+左胸腔积血清除术，术中石广元出现心率下降、血压不稳等情况，巫山县人民医院在对石广元进行抢救后转入重症监护室监护治疗，后急诊转入重庆三峡中心医院外科重症监护室，在治疗过程中，石广元病情逐渐加重，经抢救无效于同年3月27日死亡出院。2014年4月4日,石光树、李加香以医疗损害责任纠纷为由向巫山县人民法院起诉，要求巫山县人民医院赔偿其医疗费、误工费、护理费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等费用共计291658元，同时，石广元、李加香申请对巫山县人民医院的诊疗行为与造成石广元死亡的后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定，重庆市渝东司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》【渝东司鉴中心（2014）临鉴字第630号】，认定石广元因双侧自发性气胸术中出现麻醉并发症，发生急性左心衰、急性肺水肿、缺血缺氧性脑病致呼吸循环衰竭死亡的不良后果系自身原发性严重疾病和医疗诊疗过程中存在的医疗过失共同因素所致，与二者之间均存在因果关系，二者难以分清其主次，考虑为同等因素为宜。2014年7月21日，巫山县人民医院与石光树、李加香在巫山县人民法院的主持下调解，由巫山县人民医院赔偿石光树、李加香医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计150000元，当庭支付50000元。2014年8月18日，巫山县人民医院向石广树转账支付剩余赔偿金100000元。之后，巫山县人民医院向国任财保万州支公司申请理赔，国任财保万州支公司拒绝其理赔申请。一审法院认为，巫山县人民医院与国任财保万州支公司订立医疗责任保险合同，国任财保万州支公司向巫山县人民医院送达保险单、保险条款等相关文件，巫山县人民医院按照保险合同约定足额缴纳保费，巫山县人民医院、国任财保万州支公司之间保险合同成立并生效。现本案争议焦点为：一、国任财保万州支公司是否应当承担赔偿责任；二、若国任财保万州支公司承担赔偿责任，则其应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。一、国任财保万州支公司是否应当承担赔偿责任。一审法院认为，巫山县人民医院对其患者石广元的诊疗行为存在过失且该过失与石广元死亡之间存在因果关系的事实，已由重庆渝东司法鉴定中心作出的鉴定报告予以确认，巫山县人民医院与石广元家属石光树、李加香在巫山县人民法院的主持下调解并支付了赔偿款。根据保险条款第三条关于保险责任的约定，保险公司对被保险人的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险公司应当负责赔偿，巫山县人民医院向石光树、李加香赔偿后，申请国任财保万州支公司理赔符合保险条款的约定。二、国任财保万州支公司应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。巫山县人民医院以民事调解书及相关支付凭证主张国任财保万州支公司向其支付赔偿款150000元，对此国任财保万州支公司抗辩巫山县人民医院未及时通知其参与诉讼，国任财保万州支公司无法确认巫山县人民医院与石光树、李加香调解的金额是否合理。一审法院认为，民事调解书是在人民法院主持双方查清事实的基础上达成的，具有司法确定性、权威性。同时，根据保险条款第二十七条规定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，即在人民法院主持下依法达成的民事调解书，即使没有保险公司参与，也可以作为被保险人主张赔付金额的依据，现巫山县人民医院以民事调解书主张国任财保万州支公司承担赔付责任，一审法院予以支持。同时根据保险合同中“每次事故决定免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准”的规定，扣除10%的免赔额，国任财保万州支公司应当支付的赔偿款为135000元（150000元*90%）。对巫山县人民医院主张的律师费12000元，根据保险条款第四条规定，保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。律师费属于双方约定的赔偿项目，且巫山县人民医院举示了已支付12000元律师费的发票，该金额也并未超过单个法律费用赔偿限额，一审法院对此予以支持。综上所述，依照《中华人民保险法》第十一条、第六十五条第三款、第六十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，一审法院判决：一、国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司在本判决生效后十日内支付巫山县人民医院赔偿款135000元、律师费12000元；二、驳回巫山县人民医院的其他诉讼请求；如果国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行的债务利息。案件受理费3540元，由国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司负担。本院二审期间，当事人双方未向本院提交新的证据，本院对一审法院认定的当事人无争议的事实予以确认。本院认为，关于国任财保万州支公司是否应就案涉民事赔偿责任向巫山县人民医院负责赔偿保险金的问题。本案中，当事人就保险责任在《信达财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》中约定的内容为：“第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”。2014年4月4日,石光树、李加香以医疗损害责任纠纷为由向巫山县人民法院起诉，要求巫山县人民医院赔偿其医疗费、误工费、护理费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等费用共计291658元，同时，石广元、李加香申请对巫山县人民医院的诊疗行为与造成石广元死亡的后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定，重庆市渝东司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，认定石广元因双侧自发性气胸术中出现麻醉并发症，发生急性左心衰、急性肺水肿、缺血缺氧性脑病致呼吸循环衰竭死亡的不良后果系自身原发性严重疾病和医疗诊疗过程中存在的医疗过失共同因素所致，与二者之间均存在因果关系，二者难以分清其主次，考虑为同等因素为宜。在此前提下，巫山县人民医院与石光树、李加香在巫山县人民法院的主持下调解，巫山县人民法院作出民事调解书确认，摒除巫山县人民医院垫付的146576.39元后，由巫山县人民医院赔偿石光树、李加香医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计150000元。巫山县人民医院按照生效调解书的内容履行完了支付义务。巫山县人民医院对案涉患者诊疗过程中的医疗过错与患者的损害后果间存在因果关系的事实有前述的《司法鉴定意见书》及生效调解书载明的内容证实。现国任财保万州支公司也没有提交足以推翻该事实的证据。故结合上述当事人就保险责任的约定、司法鉴定意见书载明的和生效调解书依据的事实，国任财保万州支公司应就案涉民事赔偿责任向巫山县人民医院负责赔偿保险金。关于具体赔偿金额的问题。本案中，根据当事人双方在保险合同中对赔偿处理的约定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，即人民法院调解书中确认的赔偿金额可以作为保险人赔付的依据。且民事调解书是在人民法院主持双方查清事实的基础上达成的，在调解书未被依法撤销前，具有司法确定性、权威性。另外，关于支付律师费，巫山县人民医院提供了支付律师费的相关凭证，且重庆抉择律师事务所律师也承认该所收到案涉律师费。故，一审法院依据生效调解书确认的且巫山县人民医院已经实际支付的民事赔偿金额和律师费，结合保险合同关于免赔金额及法律费用的约定判决国任财保万州支公司支付巫山县人民医院赔偿款135000元、律师费12000元并无不当。综上所述，国任财保万州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3240元，由国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨尚海审判员  刘 健审判员  龙江莉二〇一九年十二月二十四日书记员  朱 海