江苏省常熟市人民法院 民 事 判 决 书 (2019)苏0581民初12218号 原告：常熟市支塘镇任阳恒楠钢结构制作安装队，住所地江苏省常熟市支塘镇任阳任南村1幢，统一社会信用代码92320581MA1NQ0QD3U。 经营者：平园。 委托诉讼代理人：季建平，江苏世纪天合律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街23号15层，统一社会信用代码91110102746719230N。 负责人：王兵，该公司总经理。 委托诉讼代理人：顾春晓，江苏名仁律师事务所律师。 原告常熟市支塘镇任阳恒楠钢结构制作安装队（以下简称恒楠安装队）与被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月27日立案后，依法适用简易程序于同年11月1日公开开庭进行了审理。原告恒楠安装队的委托诉讼代理人季建平和被告平安保险公司的委托诉讼代理人顾春晓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告恒楠安装队向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告保险金人民币（以下币种如无特指，均为人民币）124500元(包括残疾赔偿金8万元、住院费4万元、住院津贴4500元)；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告自2018年3月6日起向被告连续投保团体意外伤害保险，死亡和伤残的保额为40万元，医疗费为40000元。保单号和保险期间分别为:保单号10131001900423355353，保险期间2018年3月6日至2018年6月5日；保单号10131001900452628597（以下简称597号保单），保险期间2018年6月5日至2018年9月4日；保单号10131001900481039444，保险期间2018年9月4日至2018年12月4日；保单号10131001900500352114，保险期间2018年12月5日至2019年3月4日。2018年6月12日16时45分，原告施工人员赵庆军在原告承建的位于常熟尚湖镇的常熟风范电力设备股份有限公司镀锌车间屋面改造工程施工中跌落地面受伤。经常熟市第一人民医院诊断为多发伤，骨盆骨折，蛛网膜下腔出血，左侧颞叶挫伤，右侧眼眶项壁骨折，尿道损伤，皮肤软组织挫伤，经治疗现已痊愈。2018年12月17日，原告与赵庆军达成赔偿协议书，约定原告分两期支付赵庆军共计13万元。协议签订当日，原告已经支付第一期11万元。2019年5月16日，苏州市劳动能力鉴定委员会认定赵庆军构成工伤九级。2019年5月30日，赵庆军与原告签订权益转让书，约定将保险权益转让给原告。2019年8月13日，被告发出拒赔通知，理由为出险人无高空作业证。原告受伤害职工赵庆军从事的并不属于特种行业。原告连续向被告购买团体意外险4份，保障内容一样，均为40万保额，伤残按国家工伤标准确定伤残等级，每级10%。第1份保单特别约定并未提及特种作业证，而在续保时并未向投保人特别告知保单特约条款有变动。仅在理赔时，被告才提到要高处作业证，而且保单免责条款也并未黑体字加粗特别提示，更未向投保人说明。根据保险法的相关规定，上述免责条款不产生效力。原告与被告协商多次理赔无果，特向法院提起诉讼。 被告平安保险公司辩称，其对原告的投保事实及工人摔伤的事实不持异议，但认为案涉保险事故不属于保险责任，故拒绝赔付。理由：1.根据保险条款约定，被保险人从事高空作业时因未系绑安全带导致的保险事故保险公司不负责赔偿。被保险人从事的是特种做业、高处作业，其在工厂屋面改造屋面拆除作业过程中摔落地面受伤，不属于保险责任。2.被告保险人没有特种作业工作证，原告提供虚假证件进行理赔，被告不应赔付。3.住院津贴的标准为最长180天，计9000元，故每天应计50元，原告计算有误。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年1月5日，原告与赵庆军订立劳动合同书，原告聘用赵庆军从事工地现场工作，合同期限自2017年1月5日起至2019年12月31日止。 2018年6月4日，原告通过中介机构向被告投保意外伤害保险。597号保单约定：被保险人赵庆军（公民身份号码）等；意外伤害身故和残疾项目的保险金额为40万元，意外住院津贴项目的保险金额为9000元，意外住院和门急诊项目的保险金额为4万元；保险期间2018年6月5日0时0分起至2018年9月4日24时0分止；保费合计26030.40元；特别约定：未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。被保险人必须按实际从事行业及职业投保，且必须符合平安《职业分类表》中可保职业分类。如在出险时被保险人实际从事的职业分类等级高于本保单列明承保的职业分类等级，保险人不承担保险责任。本保单各被保险人在本保单有效期内，若具有由平安保险公司承保的其他团体意外险，且在其他团体意外险中有与本保单相同保障责任的，相同保障责任保险金额不累计叠加，保险人仅按相同保障责任保险金额最高者做出赔偿。本保单承保每次保险事故发生之日起180天内实际支出的合理意外医疗费用，0元免赔100%赔付。本保单承保每次保险事故发生之起180天后拆除内固定费用，每人限额5000元。本保单承保一般意外住院津贴单次事故最长赔偿90天，保单累计最长赔偿180天。本保单一般意外伤害残疾按国家《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T16180-2014)确定伤残等级，伤残等级十至一级的赔偿比例从10%至100%依次递增，每级级差10%。被保险人从事高处作业时，因未系绑安全带导致的保险事故保险公司不负责赔偿。高处作业以《高处作业分级标准》(中华人民共和国国家标准GB3608-2008)中的定义为准。本保单承保职业类别为5类职业。保险中介名称：北京吉顺佳保险代理有限公司（以下简称吉顺佳公司）。 2018年6月12日16时45分左右，赵庆军在原告承建的常熟风范电力设备股份有限公司镀锌车间屋面改造工程施工中，跌落地面受伤。赵庆军在受伤后被送往常熟市第一人民医院救治。2018年7月27日，赵庆军出院。 2018年7月27日，常熟市第一人民医院作出诊断：多发伤，骨盆骨折，蛛网膜下腔出血，左侧颞叶挫伤，右侧眼眶项壁骨折，尿道损伤，皮肤软组织挫伤。2018年10月16日，常熟市人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书，认定职工赵庆军的上述情形对照《工伤保险条例》第十四条第一项，认定为工伤。 2018年12月17日，原告恒楠安装队与赵庆军签订协议书，约定原告就赵庆军受伤事故赔偿赵庆军13万元作为最终解决方案。分两期付款，双方签字后原告支付赵庆军11万元，第二期余款2万元待赵庆军配合办妥工伤劳动能力鉴定及保险理赔所需要的手续后支付。同日，原告向赵庆军支付了第一期11万元赔款。 2019年5月16日，苏州市劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论，鉴定核准赵庆军的伤残等级符合九级。 2019年5月30日，原告与赵庆军签订赔付意向及权益转让书，赵庆军将相关索赔权利转让给原告。同日，原告向被告申请理赔。 2019年8月13日，被告平安保险公司对597号保单作出不予给付保险金的理赔决定。理由是被保险人从事特种作业-高处作业，被保险人无特种作业操作证并提供虚假证件进行理赔。未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。直接理赔费用为公估费500元。 另审理中,为保单中有关“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任”的特别约定问题，被告称：由于投保是通过保险代理人在网上操作形成，相关页面操作中，通过勾选栏目，已将包括高空作业证等相关要求告知了投保人，保险人已就该免责事项作了必要的提示。原告认为：本企业属钢结构安装，并无部门颁发高空作业证，在购买保险时，保险人并未要求提供高空作业证。 以上事实，有原告恒楠安装队提交的原告营业执照副本、法定代表人身份证、被告工商信息、保险拒赔通知书和理赔申请书、保单批件、保单发票、正本保单及条款、赵庆军身份证复印件、工伤认定书、伤残鉴定结论、劳动合同书、赔偿协议书、转款凭证、保单权益转让书、住院费发票、出院记录、门诊病历、住院费用清单、病历，当事人陈述、法庭笔录等证据证实。被告提交的投保流程打印件，形成时间与597号保单不一致，且原告不予认可，本院以597保单记载的内容作为认定双方权利义务的依据。 本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。原告恒楠安装队通过吉顺佳公司与被告平安保险公司订立的保险合同、原告与赵庆军签订的权益转让书均系当事方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并生效，对相关当事方具有法律约束力。原告是投保人、被告是保险人、赵庆军是被保险人。综合原被告的诉辩主张，本案的主要争议焦点是被告以赵庆军不具有特种行业资质从事特种、高处作业为由而拒赔的抗辩能否成立。现评判如下： 原告和被告争议的597号保单特别约定中关于特种资质、高处作业的条款，是保险合同格式条款中的免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立合同时，对其提供的格式条款中的免责条款，负有向投保人进行提示和说明的义务。在本案中，被告对其已尽提示和说明义务的事实负有证明责任。但是，被告自认原告系通过吉顺佳公司与其订立保险合同，被告作为保险人，未在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。被告也未提交证据证明其自身或代理人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。本院认定，被告没有履行向原告提示和说明免责条款的义务，该免责条款无效，被告的抗辩理由不能成立，被告仍应当按照保单的其他有效约定向原告赔付残疾赔偿金8万元、住院费4万元。 原告主张的住院津贴为100元/天（9000元÷90天）。被告根据保单“本保单承保一般意外住院津贴单次事故最长赔偿90天，保单累计最长赔偿180天”的记载提出异议，认为住院津贴应为50元/天（9000元÷180天）。对此，本院认为，该记载属于格式条款。当对格式条款的理解有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释,该格式条款系被告提供,故原告对格式条款的解释应予以采纳。原告主张的住院津贴4500元符合法律规定，本院予以保护。 综上所述，被告平安保险公司应当承担保险责任，原告恒楠安装队的诉讼请求具有事实和法律依据，依法应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告常熟市支塘镇任阳恒楠钢结构制作安装队残疾赔偿金8万元、住院费4万元、住院津贴4500元，合计124500元。 被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司履行给付金钱义务，如采用转账方式支付，请汇入原告指定账号；或汇入常熟市人民法院，账号10×××62；开户银行：常熟农行方塔支行。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取1395元，由被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司负担。(原告同意其预交的案件受理费1395元由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内向原告支付) 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（户名：江苏省苏州市中级人民法院，开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76）。 审判员  颜志明 二〇一九年十二月十八日 书记员  吴梦娇 附录： 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。