河北省安新县人民法院民 事 判 决 书（2019）冀0632民初1967号原告：李哲亮，男，1991年3月6日出生，汉族，农民，住安新县。委托诉讼代理人：赵秀玲，河北盛誉律师事务所律师。委托诉讼代理人：于卫斌，河北盛誉律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地南京市玄武区龙蟠中路69、37号。统一社会信用代码：9132010083490580XH。负责人：娄伟民，该公司总经理。委托诉讼代理人：苏斌，河北庄铭律师事务所律师。委托诉讼代理人：周书进，江苏路漫律师事务所律师。原告李哲亮与被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人保南京市分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李哲亮及委托诉讼代理人赵秀玲、于卫斌、被告人保南京市分公司委托诉讼代理人苏斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李哲亮向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判决被告支付保险金共计256,782元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年8月1日，被告人保南京市分公司签发了保单号：PLXL20183201Q000E45147“金福保”组合保险框架雇主责任保险单，李哲亮为被保险人。2018年8月1日12时，送餐员李哲亮在商家米多面多（天元店）取货后送货的过程中，即从处，不慎摔倒，致使李哲亮受伤致残住院，至今不能工作，给原告造成巨大损失，该事故发生在保险期内且属于与被告签订的保险条款的责任范围，作为保险人的人保南京市分公司理应对被保险人进行赔偿。综上所述，原告为了维护自身的合法权益，现依据《合同法》和《保险法》等相关法律规定，特向贵院起诉，请法院支持原告的诉讼请求。被告人保南京市分公司辩称，如确系工作期间工作原因造成原告的损伤，应按保险合同规定的条款赔偿。原告李哲亮提交了以下证据：第一组，原告身份证及被告公司信息，证实原、被告诉讼主体适格。第二组，“金福保”组合保险框架保险单，证实原告与保险公司存在合法有效的保险合同关系；“金福保”组合保险框架雇主责任保险雇员清单、工装、工作证、工作地照片、事故发生时订单信息，证实原告为被保险人，并按合同约定交纳了保费，保险合同合法有效，事故是在工作时间、工作过程中发生的，该事故发生在保险期间内。第三组，兴业银行借记卡交易明细，证实原告的月工资收入情况；保定市法医鉴定中心司法鉴定意见书、诊断证明书2份、住院病历、住院病人费用分类汇总报表、住院病人每日费用明细单、医疗门诊收费票据、鉴定费票据，证实原告伤残等级为九级以及住院病情，原告因此事故的实际住院花费的各项费用明细情况、受伤致残的损失情况。第四组，计算明细一份，其中护理费时按照原告的工资标准主张的，护理人员是原告父亲，农民，此项费用由法院依法认定。经被告人保南京市分公司质证，对证据一、二均无异议，对证据三中的鉴定意见书有异议，应由法院委托进行鉴定，对鉴定费有异议，对该组其他证据均无异议；对证据四计算明细中医疗费无异议，二、三、四赔偿项目都是工伤标准，与本案无关；第五项应该是误工费，计算时间过长；对住院伙食补助费无异议，对护理费有异议，应该按护理人员误工收入进行赔偿。被告人保南京市分公司提交了以下证据：一、被告营业执照、负责人身份证明，证实被告主体适格。二、电子保险单、雇主责任保险雇员清单、中国人保雇主责任保险条款1999版、雇主责任保险1999版附加险条款、美团外卖雇主责任险说明。三、天津吉城美家科技有限公司工商信息一份，证实该公司已于2019年6月注销。经原告质证，对证据一无异议，对证据二、三真实性无异议。原告方并没有收到过雇主责任保险条款，进一步说明在签订合同时对于免除保险人责任、加大被保险人责任的条款，被告未尽到明确的提示说明义务，根据保险法之规定，被告主张的按照合同条款计算误工费用对我方不产生效力。本院经审理认定事实如下：原告李哲亮系原天津吉城美家科技有限公司雇员，从事美团外卖送餐工作。天津吉城美家科技有限公司于2015年7月15日注册成立，后于2019年6月24日注销。2018年8月1日天津吉城美家科技有限公司与被告签订了中小微企业“金福保”组合保险框架保险单（以下简称“金福保”组合保险），保险单号：PLXL20183201Q000E45147，保险期间自2018年8月1日零时起至2018年8月2日二时止。投保人为天津吉城美家科技有限公司，被保险人为该公司，原告系“金福保”组合保险雇主责任保险项下被保险人。该保险单人身伤亡责任适用雇主责任保险条款（1999版），该保险条款附表载明九级伤残赔偿额度按保险单规定赔偿最高额度的4%计算，本表中所指伤残级别是参照国家标准GB/T16180-2006职工工伤与职业病伤残程度鉴定中之标准制定。另外，该保险单特别约定载明：“1、人身伤亡每人每次事故责任限额人民币60万元；（包含在工作时间和工作岗位，被保险人因突发疾病＜既往病史除外＞或意外事故在48小时之内经抢救无效死亡）；2、医疗费用每人每次事故赔偿限额人民币5万元；需在二级以上公立医院就医，医保范围内赔付比例100%；3、误工费用50元/天/人，最高赔偿天数180天；4、……”。美团外卖雇主责任险说明第二条第5项载明：“前述列明的死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用以外的项目和费用为除外责任：如陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙和残疾用具费用、保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用等”。2018年8月1日12时，原告李哲亮从商家米多面多（天元店）取餐后送餐过程中在处摔倒，原告受伤后当日即被送往河北大学附属医院进行救治，因伤势严重，原告于2018年8月1日至2018年8月21日在该院住院治疗20天，期间支出医疗费用21,925.66元。原告李哲亮的伤情被诊断为1、右侧股骨颈骨折；2、右肘部皮肤软组织挫伤。医院出院医嘱载有“1、继续卧床，避免患肢负重及患髋过度屈曲；2、1个月后返院复查，如有不适，随时就诊”内容。原告住院期间由其父亲护理。原告受伤发生在保险期间内。2019年6月13日原告对其伤残委托保定市法医鉴定中心进行鉴定，该中心于2019年6月24日出具了保法医鉴定中心［2019］临鉴字第2086号司法鉴定意见书，该鉴定书载明“李哲亮损伤属九级伤残”。原告为此支出鉴定费1,119元。上述事实有原、被告陈述，原告提交的“金福保”组合保险框架保险单、“金福保”组合保险框架雇主责任保险雇员清单、工装、工作证、工作地照片、事故发生时订单信息、兴业银行借记卡交易明细、保定市法医鉴定中心司法鉴定意见书、诊断证明书2份、住院病历、住院病人费用分类汇总报表、鉴定费票据、被告营业执照、电子保险单、中国人保雇主责任保险条款1999版、雇主责任保险1999版附加险条款、美团外卖雇主责任险说明、天津吉城美家科技有限公司工商信息予以证实。本院认为，原告李哲亮受原天津吉城美家科技有限公司聘用在从事美团外卖送餐工作中摔倒受伤，上述事实有原告陈述以及原告提交的“金福保”组合保险框架保险单、“金福保”组合保险框架雇主责任保险雇员清单、工装、工作证、工作地照片、事故发生时订单信息、兴业银行借记卡交易明细、诊断证明书、住院病历等证据证实，予以确认。因原天津吉城美家科技有限公司在被告人保南京市分公司处投保“金福保”组合保险，原告受伤发生在该保险期间，故被告应对原告李哲亮因该起事故所发生的损失依法在保险合同约定的范围内承担赔偿责任。根据原、被告陈述并结合双方所提交的证据对原告诉请的各项损失认定如下：医疗费原告李哲亮受伤在河北大学附属医院住院治疗，支出医疗费21,925.66元的事实有上述医疗机构的收费收据证实，依法予以认定。一次性伤残补助金原告李哲亮因本次受伤致九级伤残，有原告提交的保法医鉴定中心［2019］临鉴字第2086号司法鉴定意见书予以证实，被告虽对保定市法医鉴定中心出具的司法鉴定意见书提出异议，但未在本院限定的期间内提出重新鉴定的书面申请，故对保法医鉴定中心［2019］临鉴字第2086号司法鉴定意见书予以认定。因保险合同对伤残补助金的赔偿有明确的计算公式，故根据“金福保”组合保险保险单载明九级伤残赔偿额度按保险单规定赔偿最高额度的4%计算，原告的一次性伤残补助金为24,000元（600,000元×4%）。误工费原告李哲亮因伤住院造成持续误工，根据“金福保”组合保险保险单特别约定第3项，误工费用50元/天/人，最高赔偿天数180天，原告误工费为9,000元（50元×180天）。鉴定费原告因进行司法鉴定支出鉴定费1,119元的事实，有保定法医医院出具的收费票据证实，予以确认。该笔费用亦属原告因伤造成的经济损失，应予支持。上述各项损失共计56,044.66元，本院依法予以认定，对原告诉请的超出部分不予保护。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第三款、第五款、第六款、第十三条、第十四条、第十八条、第三十一条第一款第（四）项之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司于本判决生效之日起三日内给付原告李哲亮保险金54,925.66元、鉴定费1,119元，合计56,044.66元。二、驳回原告李哲亮其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,152元减半收取2,576元，由原告李哲亮负担2,014元，被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司负担562元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北雄安新区中级人民法院。审判员  张振涛二〇一九年十二月十七日书记员  邱 娜