江苏省镇江市京口区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏1102民初1170号原告：束国花，女，1953年8月8日出生，汉族，户籍地丹阳市。原告：束寅，女，1979年8月11日出生，汉族，户籍地丹阳市。原告：束龙飞，男，1988年5月4日出生，汉族，户籍地丹阳市。原告共同委托诉讼代理人：蔡志鑫，江苏君合力律师事务所律师。被告：江苏大学附属医院，住所地镇江市解放路438号。法定代表人：陈德玉，该院院长。委托诉讼代理人：贺健，江苏大唐人律师事务所律师。原告束国花、束寅、束龙飞与被告江苏大学附属医院（以下简称江大附院）医疗损害责任纠纷一案，本院2019年3月12日立案后，依法适用普通程序,公开开庭进行了审理。原告的共同委托诉讼代理人蔡志鑫及原告束龙飞、被告江大附院的委托诉讼代理人贺健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告共同向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿719473.6元。事实和理由：2018年8月27日，患者束小山因“进食后上腹部闷胀不适两月余”入住被告处，入院诊断“贲门早癌2型糖尿病脑梗塞”，经术前检查，被告于9月4日对患者施行“剖腹探查术”，然“未见明确肠梗阻”，后因病情变化经治疗无效于11月12日死亡。嗣后，经南京医科大学司法鉴定所鉴定分析，说明患者因食管吻合口瘘、食管气管瘘后双肺感染，左侧胸膜黏连，右侧胸腔积液，腹腔感染肠黏连、水肿，胸腔、腹腔感染严重，足以导致死亡，认定“束小山系经上腹正中切口贲门癌根治术后并发吻合口瘘，食管气管瘘，继发胸腔、腹腔严重感染致感染性休克、多脏器功能衰竭死亡”。原告产生损失：医疗费75000元、死亡赔偿金708000元、丧葬费36342元、精神抚慰金50000元、处理丧葬事宜人员误工费及交通费8000元、尸体解剖鉴定费12000元、医疗损害鉴定费10000元，合计899342元。被告对患者束小山的治疗过程中存在过错，与患者死亡之间有因果关系，应当承担80%的赔偿责任，即赔偿原告各项损失合计719473.6元。被告江大附院辩称，患者束小山在被告江大附院处就诊是事实。但原告主张由被告承担主要赔偿责任，没有依据。不认认可鉴定意见中认为被告承担同等到主要责任的认定。原告主张赔偿的金额没有事实及法律依据。患者束小山尚欠医疗费486926元，请求在本案中一并处理。当事人围绕诉讼请求、答辩意见依法提交了证据材料，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原、被告提交的无本质性异议的证据材料，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据材料，认定如下：原告提交的由南京医科大学司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》（南医大司鉴所[2019]医损鉴字第22号），证明被告存在过错，诊疗行为与患者束小山死亡之间具有因果关系，为同等－主要责任。被告江大附院认为：患者束小山在外院已经检查出贲门局部粘膜腺上皮重度异型增生，存在手术指征，被告以手术方式治疗没有过错。为患者束小山进行手术的医生系其亲属，已在病理检查报告单的右侧空白处手写ESD，已告知了患方其他医疗方案。患者束小山手术初期出现了较小的吻合口瘘，通常情况下患者自身的机体功能是可以逐步自愈的，故被告未进行引流手术无过错，鉴定人以事后的角度分析问题，对被告有失公正。该吻合口瘘未能愈合系患者自身体质原因；患者束小山胃肠功能不全，缺少动力，已形成了胃肠无力症，此情况下，再为胃肠补充营养，难以吸收，被告对于静脉营养方式从未放弃。故对鉴定意见不认可。本院认为，本案审理中，经原告申请，本院依法委托南京医科大学司法鉴定所进行了医疗损害相关事项鉴定，南京医科大司法鉴定所依据经原、被告双方质证过的证据，根据相关卫生法律法规、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《江苏省医疗损害鉴定管理办法》、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗事故分级标准（试行）》、一般常规等作出了鉴定意见。程序合法，鉴定意见合理。被告的反驳不足以推翻《司法鉴定意见书》的意见，故对《司法鉴定意见书》予以采信。原告提交的由丹阳经济开发区建山村民委员会出具的《证明》、《丹阳市退伍军人军队离休退休干部安置领导小组》出具的《证明》及户名为束小山的银行存折，证明应按城镇标准计算死亡赔偿金。被告江大附院认为土地流转不能否定土地分红款的生活来源的事实；存折款项为农民补贴，不认可原告的证明目的。本院认为，结合原告对束小山生前收入情况的陈述，可与前述两份《证明》相印证，束小山生前主张收入来源并非农业收入，故对上述材料予采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告束国花、束寅、束龙飞系患者束小山的妻子、女儿、儿子。患者束小山出生于1954年9月20日。2018年8月27日，因“进食后上腹部闷胀不适两月余”至被告胸外科就诊。被告收治患者束小山入院时，知悉外院胃镜显示为贲门后壁距门齿40cm见1.0cm溃疡，底新鲜渗血；病理提示为“贲门局部粘膜腺上皮中－重度异型增生”。入院体格检查后，被告对患者束小山的入院诊断为贲门早癌、2型糖尿病、脑梗塞。当月29日病程录记载CT示贲门及胃窦壁稍增厚。9月3日，被告进行了术前讨论：为减少吻合口瘘发生机率，使用管型吻合器吻合。同日进行了第二次医患沟通，告知“目前诊断贲门早癌”等，当天患方签署了《手术同意书》；同时告知了术中、术后可能存在的如术中难以控制的出血、术后可能发生切口感染、瘘、吻合口瘘、营养障碍及其他并发症等。9月4日上午9时5分至11时45分，被告为患者束小山在全麻下进行了贲门癌根治手术（经上腹正中切口）。手术中探查：贲门口肿块不明显，局部拟有组织增厚约1.0×1.0cm大小，周围组织无明显侵犯，肝脾未见转移。9月5日的病理诊断为胃贲门小弯侧粘膜慢性炎伴少量腺体肠化，少量腺体轻－中度异型增生；未见肿瘤组织转移。术后患者束小山体温持续在37.8℃至38℃之间（其中9月8日、9日无病程记录）至9月12日。9月14日凌晨1时前后，患者束小山诉胸闷。被告进行了抢救。经查体等，被告胸外科考虑患者束小山咳嗽咳痰不佳，双××症导致缺氧引起心率增快、呼吸急促等，请ICU会诊后，建议转科纤支镜肺泡灌洗术并转重症监护。经家属同意后，转重症监护继续治疗。9月14日13时25分，患者束小山被转至ICU（重症监护）治疗。查体：P112次/分、R30次/分、BP108/64mmHg、SPO288%，神清，呼吸窘迫，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，气管托管在位通畅，距门齿24cm，双肺呼吸音低，左肺散在湿啰音，心率112次/分，律齐，左侧胸腔引流管一根，腹软，腹部敷料干燥，肠鸣音4－6次/分。入科诊断为贲门癌术后，吻合口瘘、重症××，急性呼吸窘迫综合征，2型糖尿病，脑梗塞。入科后予以重症监护，气管插管接呼吸机辅助通气，抗感染，加强气道护理，胸腔冲洗引流，化痰，维持内环境稳定，支持等治疗，完善相关检查。当日13时33分进行了纤维支气管镜下肺泡灌洗。9月20日，胸部、腹部增强CT及盆腔平扫：1.贲门Ca术后，吻合口处组织增厚，后纵隔积气影（积气较18－9－15增多，考虑吻合口瘘）；2.两肺局限性气肿，两××症（较前吸收）；3.右侧胸腔积液，双侧胸膜增厚；心膈角及纵隔结节样淋巴结；腹盆腔积液；不全性肠梗阻。当日11时14分进行了左侧胸腔穿刺置管引流；11时44分行纤支镜下肺泡灌洗术。16时医患沟通，告知目前诊断：“吻合口瘘，重症××、胃肠道功能障碍”“吻合口瘘，瘘口进一步扩大、感染、出血可能”等。9月25日12时17分行床边气管切开；17时50分进行床边胃肠镜检查，胃镜所示：食管－胃吻合：残胃腔内见大量潴留液，吻合口距门齿35cm，吻合口上方见一瘘口，吸引时见脓性分泌物流出，经内镜下予瘘口内放置导丝后放置鼻胃管减压管一根，引流通畅。9月30日胸部增强CT检查，13时38分，医患沟通，告知“患者重症××、胸腔感染。耐药菌形成，随时肺部及胸腔感染反复、加重，肺功能持恶化，氧合难以维持可能，感染休克发生可能”等；15时41分进行了抢救。19时28分经术前讨论，肠管扩张明显，拟手术治疗。10月1日7时45分，患方签署《手术知情同意书》，被告告知“患者拟诊为贲门癌术后吻合口瘘，需要在全身麻醉下进行剖腹探查手术”“手术目的：进一步明确诊断、治疗肠梗阻等”及手术潜在风险。8时45分至10时55分，在全麻下行剖腹探查手术。术毕带气管开导管转回ICU继续重症监护及治疗。10月6日16时，医患沟通，告知“患者胃肠减压管及左侧第四肋间胸腔引流、腹腔双套管引流等均为血性液体，不排除凝血机制紊乱，瘘口粘膜糜烂破溃等可能”。10月24日、30日、11月5日被告标注“患者家属拒绝签字”10月26日、11月6、7、8日医方标注“患者家属今探视期间未至”或“患者家属未探视，已电话沟通”，11月9日未探视，拒沟通。11月12日7时患者束小山心率下降至42次/分，无创血压测不出，有创血压51/48mmHg，监测其瞳孔直径约2mm，光反射无，予心肺复苏，胸外心脏按压，分次肾上腺素静脉注射、碳酸氢钠纠正酸中毒、补钙等，并电话通知患者家属，持续心肺复苏；8时心电监测提法心率呈一直线，瞳孔散大固定，动脉博动消失，宣告死亡。死亡诊断为贲门癌手术后，吻合口瘘，食管气管瘘、麻痹性肠梗阻等。11月13日，被告对于患者束小山死亡讨论认为：由于个体差异，患者术后出现吻合口瘘及食管气管瘘，与手术局部情况、患者自身条件、基础疾病及感染波及有关，特别是肿瘤病人营养状况普遍较差，修复能力不佳，持续胃肠功能障碍，无法肠内营养支持，全身状况差。手术后吻合口瘘，后续进展为食管气管瘘，主要原因在于纵隔感染波及，胃肠减压及气管切开导管受压等机械因素综合所致。经验教训：患者贲门癌术后吻合口瘘，瘘口迁延不愈，由恶性肿瘤术后并发症及基础疾病等引发严重胸腹腔、纵隔感染，胃肠功能持续障碍，形成恶性循环，进而发展为多脏器衰竭导致死亡。这是外科手术围手术期、术后需要密切关注的严重情况，同时术后出现并发症后应尽早、积极外科干预，降低死亡风险。死亡时患者束小山年满64周岁。患者束小山治疗期间，预缴医疗费75000元。2018年11月17日，镇江市卫生和计划生育委员会委托南京医科大学司法鉴定所（以下简称南医大司鉴所）对患者束小山进行尸体解剖、病理检验并分析死亡原因。2019年1月18日南医大司鉴所做出南医大司鉴所[2018]病鉴字第96号《司法鉴定意见书》。鉴定意见为束小山系经上腹正中切口贲门癌根治手术后并发吻合口瘘，食管气管瘘，继发胸腔、腹腔严重感染致感染性休克、多脏器功能衰竭死亡。原告束龙飞支付了鉴定费12000元。审理中，经原告申请本院依法委托南医大司鉴所对下列事项进行鉴定：被告江大附院的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，与患者束小山的死亡后果是否存在因果关系及原因力大小。南医大司鉴所结合患者束小山的病案材料、医患双方的陈述等，依据相关规定，于2019年9月19日作出南医大司鉴所[2019]医损鉴字第22号《司法鉴定意见书》。《司法鉴定意见书》分析说明：1.医方诊疗行为。2018年8月27日患者束小山至被告胸外科就诊后，被告根据病史、主诉、胃镜病理等相关检查，入院诊断“贲门早癌；2型糖尿病；脑梗塞”符合临床诊疗思路，入院后予相关检查，符合诊疗常规。根据丹阳市中医院胃镜检查及入院后相关检查，行手术治疗可行。根据手术记录，未见手术操作有违反常规和规范之处。但存在以下过错：（1）诊断和鉴别诊断不到位。2018年8月13日患者入院前胃镜活检病理提示贲门“局灶腺上皮中－重度异型增生”，入院诊断“贲门早癌”，医方在2018年9月5日术后病理诊断“胃贲门小弯侧粘膜慢性炎伴少量腺体肠化，少量腺体轻－中度异型增生”时，未予修正入院诊断，且在死亡病例讨论时，仍认为“患者贲门癌术后吻合口瘘，瘘口迁延不愈，由恶性肿瘤术后并发症及基础疾病等引发严重胸腹腔、纵隔感染，胃肠功能持续障碍……”，医方出具的《死亡记录》亦未对临床诊断进行修正。另10月1日被告为“进一步明确诊断、治疗肠梗阻等”行剖腹探查手术前对患者胃肠功能障碍原因的鉴别诊断亦不到位。（2）医患沟通不充分。根据病历资料，医方于9月3日行第二次医患沟通时，告知“目前诊断贲门早癌等”，“完善相关检查，拟明日手术治疗”，未见医方告知患方可替代治疗方案（如ESD，药物治疗观察，动态复查胃镜等）及拟行手术与可替代治疗方案的利弊及风险比较的医患沟通记录，当天患方签署的《手术同意书》亦无可替代方案及利弊、风险比较方面的内容。第二次鉴定听证时被告称丹阳市中医院《病理检查报告表》病理诊断右侧空白处手写“ESD、手术”字样系床位医生在患者入院前向其咨询时所写，但患方表示“因患者已故，其他人对此不能回答”，由于患者住院医师手写“ESD、手术”行为发生在住院前，且现患方“不能回答”，故对此不予评判。（3）患者出现吻合口瘘后，相关处理不及时。术后引流不及时。根据病历资料，患者术后于9月10日行上消化道造影检查，结果提示“贲门切除，食管下段－胃吻合术后，吻合口细小瘘道”，9月12日体温38℃，胃管引流出200ml草绿色液体，9月14日患者端坐呼吸，呼吸急促，心率增快，约140次/分，急查动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸功能衰竭，医方此时未能积极剖腹探查，未能及时置管以充分引流，直到10月1日医方为“进一步明确诊断、治疗肠梗阻等”才行剖腹探查手术，明显延误。术后肠内营养支持不到位。根据病历资料，患者术后多次复查肝功能，9月14日总蛋白53.7g/L，白蛋白24.5g/L，10月29日总蛋白53.2g/L；白蛋白31.1g/L，提示患者术后始终处于低蛋白血症状态，医方对患者的营养支持及白蛋白补充不足。2.因果关系及原因力。根据尸体解剖报告，患者系经上腹正中切口贲门癌根治术后并发症吻合口瘘，食管气管瘘，继发胸腔、腹腔严重感染致感染性休克、多脏器功能衰竭死亡。结合病历资料，其气管－食管瘘不能排除与气管切开或气管套管气囊压迫坏死有关，是气管切开术的并发症之一。根据现有资料，患者术后出现吻合口瘘系手术可以预见但难以完全避免的并发症。患者有糖尿病、脑梗塞等基础疾病，自身因素与术后吻合口瘘的发生、发展及其最终转归有一定因素关系；医方存在的患者出现吻合口瘘后，相关处理不及时的过错对患者术后吻合口瘘的发展和转归有重大不利影响，与其最终死亡后果之间存在因果关系，为同等－主要原因。鉴定意见：1.根据现有资料，被告对患者束小山的诊疗过程中存在诊断和鉴别诊断不到位，医患沟通不充分，患者出现吻合口瘘后、相关处理不及时的过错；与患者死亡后果之间存在因果关系，为同等－主要原因。原告束龙飞因鉴定支付鉴定费10000元。束小山户籍所在地为丹阳经济开发区建山村民委员会。1973年1月应征入伍，1977年3月退伍，属退伍军人。至退休年龄后，每月领取养老金1000余元。束小山生前所在村民委员会将土地转给种田大户种植，束小山及家人每年取得年终分红。审理中，对于被告要求患者束小山尚欠的医疗费在本案中一并处理征求原告意见，原告不同意。休庭期间，本院征求双方当事人调解意愿，原告不同意调解。2018年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入为47200元；2016年度江苏省在岗职工年平均工资为72684元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任，赔偿医疗费等损失，造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。患者束小山至被告处就诊，被告以手术方式为治疗方案可行，手术操作无违反诊疗常规和规范。但针对患者束小山治疗的可替代方案说明存在重大瑕疵。患者束小山患有糖尿病、脑梗死，基础疾病在医学上可能增大手术并发症，形成吻合口瘘，对此，被告术前有所预见，但在术后出现并发症后，延误了进一步治疗的时机，致使患者束小山丧失吻合口瘘治愈的机会，增加了死亡后果发生的风险，且对于患者营养评估不够未在早期给予肠内营养，存在重大过错，故原告要求被告承担主要责任的主张，本院予以支持。综合考量患者束小山在外院病理报告情况；被告收治后的病理提示；被告对于替代方案的告知瑕疵，延误处理吻合口瘘，对肠内营养关注不足情况，对于原告要求被告承担80%的赔偿责任的主张，本院予以支持。对于原告主张赔偿的损失，认定如下：1.医疗费：原、被告双方对于患者束小山住院期间的医疗费尚未结算，且原告不同意在本案中一并处理，故本案暂不理涉；2.死亡赔偿金：根据法律规定死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。患者束小山生前主要生活来源系非农业收入，故应按城镇居民标准计算死亡赔偿金，结合其死亡时年龄、2018年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入标准及原告的主张，认定为708000元（47200元/年×15年）；3.丧葬费：根据法律规定应按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。结合2016年度江苏省在岗职工年平均工资标准，原告主张36342元，未超出规定，予以认定。4.处理丧葬事宜人员误工费、交通费：根据本地民风民俗，对误工费酌定为900元（3人×3天×100元/天），交通费酌定1000元，计1900元。上述损失合计746242元，被告承担80%的赔偿责任，即赔偿原告596993.6元。原告主张精神损害抚慰金，结合被告的过错程度、诊疗的具体情节、患者死亡的后果及因果关系等因素认定为40000元。原告主张鉴定费，依据《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，按照责任比例由被告承担17600元。综上所述，被告的诊疗行为存在未充分履行替代治疗方案告知义务、未义务及时有效处理术后并发症，与患者束小山死亡存在法律上的因果关系，依法应承担相应的赔偿责任，原告合法、合理的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下：被告江苏大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告束国花、束寅、束龙飞各项损失合计654593.6元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3997元，由原告负担360元，由被告江苏大学附属医院负担3637元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向江苏省镇江市中级人民法院预交相应上诉案件受理费（开户行：中国工商银行镇江市永安路分理处，账号11×××61），并在预交后三日内将交费凭证复印件提交本院。未按期交纳上诉案件受理费的，人民法院将按照有关规定裁定按自动撤回上诉处理。审 判 长  陈艳超人民陪审员  张 琴人民陪审员  陈孝珠二〇一九年十二月二十五日书 记 员  叶天娇附法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《医疗纠纷预防和处理条例》第三十四条医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷，需要进行医疗损害鉴定以明确责任的，由医患双方共同委托医学会或者司法鉴定机构进行鉴定，也可以经医患双方同意，由医疗纠纷人民调解委员会委托鉴定。医学会或者司法鉴定机构接受委托从事医疗损害鉴定，应当由鉴定事项所涉专业的临床医学、法医学等专业人员进行鉴定；医学会或者司法鉴定机构没有相关专业人员的，应当从本条例第三十五条规定的专家库中抽取相关专业专家进行鉴定。医学会或者司法鉴定机构开展医疗损害鉴定，应当执行规定的标准和程序，尊重科学，恪守职业道德，对出具的医疗损害鉴定意见负责，不得出具虚假鉴定意见。医疗损害鉴定的具体管理办法由国务院卫生、司法行政部门共同制定。鉴定费预先向医患双方收取，最终按照责任比例承担。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。