湖南省华容县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）湘0623民初485号 原告：朱某某，男，1977年9月4日出生，汉族，居民，住湖南省华容县。 委托诉讼代理人：谢飞，华容县秉道法律服务所法律服务工作者。 被告：华容县人民医院，住所地华容县田家湖生态新区华鲇路。 法定代表人：刘腊军，系该院院长。 委托诉讼代理人：张莉，湖南昌言律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵客松，男，1974年8月17日出生，汉族，系华容县人民医院医务科科长。 原告朱某某与被告华容县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。后因案情复杂，转为普通程序，依法组成合议庭进行了第二次公开审理。原告朱某某及其委托诉讼代理人谢飞、被告华容县人民医院委托诉讼代理人张莉、赵客松到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告朱某某向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿原告人身损害损失共计444341.57元，庭审中变更为400199.1元（医药费92000元，伤残补助金146792元，误工费87638.4元，住院期间生活费12500元，护理费20967.5元，营养费3750元，交通费5000元，鉴定费1500元，精神抚慰金10000元，被抚养人生活费20051.2元）；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年6月11日，原告因腹痛到被告处就诊，经相关检查检验没有发现异常，而被告医师却临床诊断为双肾结石，给药坦洛新缓释胶囊让原告服用。原告在服药近30小时左右即发现腹痛加重，呼吸困难被送入岳阳市二人民医院，诊断为：1、急性重症胰腺炎；2、肝肾功能不全；3、ARDS？；4、电解质紊乱、低钠低钙血症；5、肺部感染。在该院重症监护室度过了七天，后经住院治疗25天才出院。事后原告向被告讨说法，被告采取隐瞒、欺骗等方式误导原告进行协商，同时基于原告对医学的无知，并且对该事件后果的严重性认识不够充分，与被告于2016年7月11日签订了《一次性补偿协议书》。其后一年，原告腹痛反复发作，于2017年8月29日再次入被告处就诊，入院诊断为：1、胰腺尾部假性囊肿形成；2、慢性胰腺炎；3、胰源性门静脉高压；4、胃内静脉曲张；5、非萎缩性胃炎。2017年9月5日被告为原告在全麻下剖腹探查胰腺假性囊肿胃吻合术+肠粘连松解术，但原告术后一直有发热及腹痛症状，又于同年9月26日转至中南大学湘雅三医院继续治疗，直至出院。后经原告了解，被告在为原告做手术时，未按远程会诊规程处理，私自改变手术方案，且又没有改变护理方式，疏忽胃内食物残留等错误诊疗行为，导致原告病情加重并一直得不到改善，延误治疗以致原告虽经中南大学湘雅三医院诊治出院，但已实质造成原告胃、胰腺、脾脏等多脏器损伤，并不可修复的严重后果。综上，原告认为：被告作为一家专业的二级甲等医院，在原告两次诊疗过程中存在盲目诊断、私改手术方案等违背职业常规的错误行为，严重损害了原告的生命健康，造成了原告身体、精神的双重损伤和痛苦，遂诉诸法院，请求公正处理。 被告华容县人民医院辩称，一、被告已经与原告签订并履行《一次性补偿协议》的情况下，原告不能违反协议约定，另行主张权利。即使《一次性补偿协议》不是原告的真实意思表示，其合同撤销请求权因超过法定期限，在2017年7月11日已经消灭，提起本案诉讼之时其已经丧失了合同撤销请求权。二、被告不存在过错。1、被告的诊疗行为符合诊疗规范。2017年8月29日，原告入院就诊，被告对其检查后，诊断为：胰腺尾部假性囊肿形成。根据原告的病情，被告拟定手术方案为剖腹探查-胰腺尾部囊肿内引流术。2017年9月5日，被告为原告进行手术治疗。手术中发现囊肿位于胃后下方，但囊肿中下部无法显露，且囊肿与降结肠及胰腺粘连、呈块状融合分离困难，强行分离可能损伤肠系膜上动静脉和结肠中动脉。被告根据患者的病情实际情况，决定选择实施剖腹探查-胰腺假性囊肿胃吻合术+肠粘连松解术。手术过程中，被告严格遵守诊疗规范，医疗适当，无违规行为。2、被告已经尽到充分告知义务。2017年9月5日，开始手术前，原告签署了手术知情同意书，从告知的内容可以看出，被告在手术前已经明确告知被告将视情况决定手术方式。事实上，被告在剖腹探查后，根据原告囊肿位于胃后下方，因囊肿中下部无法显露，决定行囊肿胃吻合术，并无不当。3、《岳阳市公正司法鉴定中心司法鉴定意见书》不能证明被告存在过错。该鉴定意见本来是用于工伤认定程序，不能在医疗损害责任纠纷案件中作为证据使用。被告已申请重新鉴定，应按重新鉴定结论处理。 原告为支持其诉讼主张，向本院提供了以下证据： 1、原告在被告处就医的门诊病历及处方笺、坦洛新缓释胶囊说明书、岳阳市二人民医院住院病案（含入院记录、出院记录、转院记录、检查报告单）、原被告所签《一次性补偿协议书》，证明被告对原告误诊并导致原告胰腺损伤以及诱发其他疾病病因和客观事实，被告对自己的错误诊疗行为予以认可并作出的书面补偿协议； 2、华容县人民医院住院病案和中南大学湘雅三医院住院病案。证明被告实际为原告所做手术与远程会诊意见不一致，也与诊疗规程不相符，存在医疗过错，被告因医疗行为导致病情恶化并持续性住院治疗； 3、岳阳市公正司法鉴定中心司法鉴定意见书、鉴定费发票、医药费发票。证明原告因医疗过错行为造成胰腺病变行胃肠吻合且造瘘术后，评定为八级伤残的严重后果及原告因被告的医疗过错所造成的各项损失； 4、华容县人民医院病程记录。对原告自行拔除引流管的事实护理记录和医师的记录不一致，原告自行拔除引流管的行为不成立。 在庭审过程中，原告申请了陈某、谭某、蔡某三个证人出庭作证，以证实原告的引流管是医院医生拔掉的。 被告为支持其辩称观点，向法院提供了以下证据： 1、一次性补偿协议书，证明被告已按一次性补偿协议书的内容履行了义务，原告不能再向被告主张权利； 2、手术知情同意书，证明被告跟原告做手术前已将相关手术风险告知原告，原告已签字认可； 3、手术记录，证明手术过程中因降结肠与胰腺体及囊性包块致密粘连挛缩，分离困难，强行分离可能损伤肠系膜上动静脉及结肠中动脉，遂决定行囊肿胃吻合术。 2019年5月8日，被告申请对原告的伤残等级进行重新鉴定，湖南省文成司法鉴定中心出具了司法鉴定意见书。 本院组织原、被告对双方提供的证据进行质证：对于原告提供的证据1，被告对三性无异议，对证明目的有异议，不能证明被告方有过错，而是为了平息原告方的纠缠所签协议。对于原告提供的证据2，对三性无异议，对证明目的有异议，证据中的远程会诊意见只是专家的意见，并不等同于医疗规范，手术方案视患者的情况决定，且原告持续治疗不是被告的过错所致。对于原告提供的证据3，对其中司法鉴定意见书的合法性有异议，本案不是劳动纠纷，对鉴定标准有异议，且已申请重新鉴定。对该组证据中的医药费无异议。对于原告提供的证据4，被告对三性无异议，对证明目的有异议，且原告自行拔除引流管的事实已经鉴定意见确认。对原告提供的证人证言，证人陈某系原告妻子，有利害关系，不能采信，其他两人的证言均是传言证据，也不能采信。对于被告提供的证据1，原告对协议书的真实性不否认，但是对协议的合法性和关联性有异议，认为不属于有效协议。对于被告提供的证据2，对于知情书的真实性无异议，但对合法性和关联性有异议，原告是在身体状况不好的情况下所签的，不清楚后果。对于被告提供的证据3，对手术记录的三性均有异议，该手术记录系被告单方作出，原告不知情，手术记录内容恰恰证明了被告的行为违反了诊疗规程，存在医疗过错。对被告申请重新鉴定的意见书，原告对一、二、三项无异议，对第四项的误工期、营养期、护理期有异议。被告认为重新鉴定的费用17000元应由原告负担。 经审理查明：2016年6月11日，原告朱某某因腹痛、呕吐、发烧，到被告华容县人民医院门诊就诊，被告为原告诊断为：“下腹疼痛、双肾结石”，门诊医生给予坦洛新缓释胶囊对症处理。因症状无缓解，于次日到岳阳市第二人民医院检查，确诊为：“重症急性胰腺炎”，经住院治疗，原告于2016年7月2日出院，诊断为：“急性重症胰腺炎并发胰腺假性囊肿”。2016年7月11日原告以被告误诊为由投诉，双方协商签订了《一次性补偿协议书》，由被告补偿原告9500元。2017年8月29日原告因“胰腺尾部假性囊肿”再次到被告处住院治疗，9月5日在全麻下对原告行“空肠胰假性囊肿吻合术”，术中见囊肿粘连严重，将原定“空肠胰假性囊肿吻合术”改为“胃胰假性囊肿吻合术”，手术进行顺利。术后住院期间因引流管鼻贴未粘牢致使原告感觉不适，在告知医护人员后，也没有得到及时处理，原告在难以忍受的情况下拔除了引流管，医护人员知道后未及时处理，且抗感染不力，导致原告自9月13日起出现持续发热、腹痛症状，2017年9月26日转湘雅三医院住院治疗，经胃镜下再次引流，11月30日病情平稳出院。 经被告申请，本院依法委托湖南省文成司法鉴定中心进行司法鉴定，被告支付了鉴定费人民币17000元，湖南省文成司法鉴定中心作出湘文成司鉴中心[2019]临鉴字第785号司法鉴定意见书。鉴定意见为：1、原告第一次（2016年6月11日）到被告处就诊，被告的诊疗行为存在（误诊）过错；被告的诊疗过错同原告被确诊急性重症胰腺炎并假性囊肿无因果关系。2、原告第二次到被告处就诊（2017年8月29日至9月26日），被告的诊疗行为存在过错；被告的诊疗行为过错与原告的不遵医嘱，自行拔除内引流管是导致再次用胃镜内重新引流术的同等原因。3、原告行胃胰假性囊肿引流术后，已构成九级伤残。4、综合评定其：误工期180日、护理期90日、营养期90日。5、原告胃镜下行胃胰假性囊肿再次引流后症状、体征消失，未予评定后续治疗费用。 另查明，原告于2016年6月12日至2016年7月2日在岳阳市二医院住院20天，花费医药费65679.9元；于2017年8月29日至2017年9月25日在被告处住院28天，花费医药费27240.14元。于2017年9月26日至2017年11月30日在中南大学湘雅三医院住院66天，医药费62185.65元系由被告垫付。原告实际共花费医药费92920.04元，后原告又以病情复发、身体不适为由分别于2018年1月18日至2018年12月7日两次到被告处治疗，共花费医药费4745.77元，除医保报销外原告应支付被告医药费1820.78元，原告仅预付了500元，原告尚欠被告医药费1320.78元。 还查明，原告朱某某住院期间的护理人员陈某，系原告妻子，户籍地址湖南省华容县。原告朱某某的被抚养人朱行琰，系原告儿子，2006年12月25日出生，住湖南省华容县。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十 四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下要件：医疗机构的违法行为造成患者人身损害后果，违法行为与损害后果之间具有因果关系，并且医疗机构存在过失。本案中，原告在被告处就诊，与被告之间构成医疗关系。原告向被告主张侵权赔偿，应证实被告存在违法医疗行为造成患者损伤的后果，并具有医疗过失。针对此问题，经被告申请，本院委托鉴定机构对本案进行了医疗司法鉴定，鉴定机构分析认为，被告在原告的两次诊疗过程中均存在过错： 第一次原告就诊，被告未书写门诊记录，门诊检查未发现“双肾结石”的情况下，就给原告诊断为“双肾结石”，被告的诊疗行为不合《临床诊疗常现》规范及《门诊病历书写》规范。被告对原告病情严重程度未引起高度注意，未尽到负责、规范、合理治疗的责任义务。导致原告疾病误诊，贻误了病情，其诊疗行为存在过错。 第二次原告因患“胰腺假性囊肿”再次到被告处行“胃胰腺假性囊肿吻合术”，被告术前未进行血型检验；术中因病情需要变更手术方式，未征得原告及法定授权人同意；说明被告诊疗中存在疏忽大意，未履行告知的责任义务。且在手术后原告因故将胃引流管拔出，被告未引起足够重视，未按规范对引流管进行及时处理，发生感染后，抗感染措施不力，导致发热持续不退，原告疾病未得到有效控制，延误了病情。被告的诊疗行为，不符合医院《外科护理常规》规范，也存在过错。在术后治疗过程中，原告认为是被告医护人员将引流管拔出，但没有充足证据推翻被告记载于护理记录且已被鉴定意见确认的事实，原告所提供的证人之一陈某系原告妻子，具有利害关系，另两个证人的证言均系传言证据，其证明力明显低于书证和鉴定意见。庭审中原告在对重新鉴定意见质证时也未对此提出异议，故对原告的该意见不予采信。综合本案情况，本院确认被告对原告的两次诊疗均存在过错，应承担相应的赔偿责任。被告认为原告被确诊患急性重症胰腺炎系原发性疾病，并非因被告的误诊所引发，且就误诊问题双方已达成了一次性补偿协议，被告不应再承担原告在岳阳市二医院治疗原发性疾病胰腺炎所支出的医疗费用。本院认为，虽然被告的诊疗过错同原告被确诊急性重症胰腺炎并假性囊肿无因果关系，但误诊对原告所患胰腺炎治疗的延误是客观事实，而且众所周知急性重症胰腺炎不及时治疗，往往危及生命，足见在该疾病上的延误会造成严重的后果。同时，因药不对症，也不能排除用治疗肾结石的药物进行处理对胰腺炎病情的加重和对身体其他脏器带来一定的损害。在县级医院具有治疗胰腺炎的医疗水平的情况下，被告的误诊对造成原告前往市级医院治疗增加医疗等相关费用也有直接的、不可推卸的责任，被告以原告系治疗原发性疾病不再承担任何责任，既不符合客观事实和情理，又显失公平。关于《一次性补偿协议书》，虽然是双方真实意思表示，但原告作为非专业医务人员，对相关后果不能预知，且其中“乙方（原告）以后身体发生任何变化都不得再向甲方（被告）主张权利”的约定，不符合《中华人民共和国合同法》第五十三的规定：“合同中的下列免责条款无效：（一）造成对方人身伤害的。”所谓免责条款，是指当事人双方在合同中事先约定的，旨在限制或免除其中一方未来责任的条款。协议中被告以支付9500元给原告终结纠纷，实际上是限制了未来原告在身体出现变化时被告再给予原告赔偿的责任。故本院对该协议不予采信，但被告支付给原告的赔偿款9500元应予折抵。综上所述，综合本案情况及湖南省文成司法鉴定中心的司法鉴定意见书，本院确定被告对原告两次诊疗中的过错承担50%的责任。 关于原告的损失，被告对原告主张的伤残补助金146792元、精神抚慰金10000元、被抚养人生活费20051.2元三项费用没有异议，本院予以确认。原告花费的医药费92920.04元有收费发票予以证实，应列入损失范围。住院期间伙食补助费结合其分别在县、市、省三级医院住院的实际，酌情以平均80元/天的标准计算实际住院天数114天，为9120元。营养费结合本地实际按照30元/天的标准计算实际住院天数114天，为3420元。误工费结合原告的诉讼请求，参照《2019-2020年度湖南省道路交通事故人身损害赔偿标准》中农林牧渔业年平均工资44693元/年的标准，根据鉴定意见确定的误工期180天计算，为22032元。护理费因未提供护理人员的收入状况，护理费参照《2019-2020年度湖南省道路交通事故人身损害赔偿标准》中居民服务、修理和其他服务业61227元/年的标准计算实际住院天数114天，为19122.36元。考虑到原告的住院时间及住院地点，原告主张的交通费虽未提供票据，但系实际必然发生的费用，可酌情认定4000元。鉴定费属于已经实际发生的费用，该费用的产生与被告的侵权行为之间具有因果关系，且第一次鉴定是在被告没有申请鉴定的情况下，原告为维护自己的合法权益不得不采取的措施，不是无故增加的损失，所以鉴定费1500元应当列入赔偿损失范围。综上所述，原告朱某某的损失共计328957.6元，根据确定的责任负担比例50%，被告应赔偿原告损失为164478.8元。 关于被告申请鉴定的17000元鉴定费，因鉴定机构的收费明细中并未细分第一次医疗行为和第二次医疗行为的鉴定费用，同时因该鉴定改变了原告第一次申请鉴定的结论，原告对此鉴定费用也应予以承担，根据该案责任划分，以各负担50%即8500元为宜。被告认为原告的医药费要扣除医保报销部分，但被告没有提供证据证实，本院不予支持。原告在中南大学湘雅三医院住院期间由被告垫付的医药费62185.65元，原告没有列入损失范围，被告也没有要求折抵损失，系双方的意思自治，本案不予处理。原告于2018年两次到被告处诊疗，尚欠被告医药费1320.78元，双方均予以认可，虽该费用是该医疗损害纠纷之后的费用，但还是与原病情相关，本案予以一并处理，原告应予支付。 综上所述，本院对原告的诉讼请求予以部分支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第八条第二款、第九条第一项、第十条规定，判决如下： 一、被告华容县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告朱某某经济损失164478.8元，在折抵一次性补偿款9500元、重新鉴定费8500元、医药费1320.78元三项费用后，被告华容县人民医院还应赔偿原告朱某某经济损失145158.02元； 二、驳回原告朱某某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费7302元，由原告朱某某负担3651元，由被告华容县人民医院负担3651元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。 审 判 长  胡四清 人民陪审员  邓 拓 人民陪审员  李 敏 二〇一九年十二月三十日 书 记 员  白玉婷