黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0202民初3515号原告：李凤玲，女，1976年11月28日出生，汉族，无职业，住齐齐哈尔市龙沙区。委托诉讼代理人：金佩莉，黑龙江华益律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地：齐齐哈尔市龙沙区龙华路77号。负责人：李熹微，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨越，该公司职员。讼代理人：张磊，该公司职员。原告原告李凤玲与被告富德生命人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称富德人寿齐支公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年10月09日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李凤玲及其委托诉讼代理人金佩莉、被告富德人寿齐支公司的委托诉讼代理人杨越、张磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李凤玲向本院提出诉讼请求：1、判令被告按保险合同约定，向原告即被保险人刘刚的受益人支付基本保险金额150,000.00元；2、支付住院费4,873.34元。3、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年9月1日，原告李凤玲的丈夫刘刚与被告富德人寿齐支公司签订了保险合同，购买了被告富德人寿齐支公司的《富德生命康健无忧重大疾病保险（2018）版》、《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》、《富德生命附住院费用补偿医疗保险（D款）》、《富德生命附加意外门诊急诊医疗保险》等保险产品，并已经生效。被保险人刘刚于2019年7月3日23时7分在齐齐哈尔市第七医院因消化道出血感染、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱、肝硬化失代偿期腹水、失血性休克、循环衰竭、肝性脑病死亡。按照上述保险合同，被告应给付保险受益人基本保险金额150,000.00元，同时支付医疗费4,873.34元，但保险事故发生后，原告多次向被告申领保险金，被告不予理赔，故诉至法院。富德人寿齐支公司辩称：2018年9月1日，投保人刘刚与被告签订了《富德生命康健无忧重大疾病保险（2018）》《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》《富德生命附住院费用补偿医疗保险（D款）》保险合同，被保险人为其本人，受益人为原告李凤玲。2019年7月2日，刘刚因消化道出血被送至齐市第七医院，于2017年7月3日因消化道出血感染、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱、肝硬化失代偿期腹水、失血性休克、循环衰竭、肝性脑病死亡。2017年7月25日，受益人李凤玲理赔申请。经被告工作人员调查，投保人刘刚曾于2018年1月4日在齐齐哈尔第七医院进行超声检查，检查结果为肝硬化，即投保人在投保前已经知道自己患有肝硬化疾病，投保人在明知自己患有重大疾病情形下故意不履行如实告知义务，且被告就投保事项以及责任免除事项进行过告知，投保人知晓。故被告作出解除保险合同，并且不退还保费的决定，被告在签订及履行合同中积极善意的履行了合同义务，不存在违约行为，请求法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的：保险合同、刘刚病历、死亡证明，结婚证、结婚登记表等证据本院予以确认并在卷佐证。对于有争议的证据及事实，本院评述如下：对原告提供的证据：1，医疗费票据10张、费用清单，证明原告的丈夫刘刚住院治疗，去掉医疗保险报销的费用之外，刘刚自行花费的费用4,620.62元，其中住院费用6,704.44元，扣除医保报销之后为1,132.62元；止血药2瓶共985.00元；进口止血药挂号费3元；补血3张票据分别为230.00元、460.00元、460.00元合计1,150.00元；蛋白3瓶合计1,350.00元（只有一张票据450.00元）上述费用合计为4,620.62元，原告还主张按照保险合同约定，住院补贴每天120元，2天240元。被告富德人寿齐支公司质证认为，真实性没有异议，证明问题有异议，按照保险合同约定扣除医保范围剩余自费部分的80%报销，原告主张的进口药不在保险范围内，没有票据无法判定是否使用另外2只蛋白，依照合同约定原告住院费用6,704.40元扣除医保花费之后1,132.62元部分的80%进行报销。本院认为，该证据有正式票据部分能够证明投保人刘刚住院期间花费情况，其中住院费用6,704.44元扣除医保报销之后为1,132.62元、白细胞红细胞悬液票据三张，金额共计1,158.00元、西药费票据两张，金额共计984.50元、用血互助金凭证三张，金额共计1,150.00元、挂号费票据一张，金额为3.00元，以上共计4,420.12元，有正式票据部分本院予以确认；住院补贴每天120.00元，计算2天，共计240.00元，有保险合同约定，本院予以确认。被告主张按照保险合同约定扣除医保报销，剩余自费部分的80%报销，有保险合同约定，对被告此质证意见予以采信。2、李某、张某1保险合同两份及证人李某、张某1证言，证明证人和原告一样是在被告公司购买的保险，签订保险合同中的情况，都没有向投保人宣传免责条款。被告富德人寿齐支公司质证认为，保险合同的真实性没有异议，但对证人证言证实的问题有异议。因为业务员不同，投保的过程不同，该证人证言不能证实原告丈夫刘刚的投保过程。本院认为，上述证人并非刘刚签订保险合同见证人，与本案没有关联性，被告质证意见本院予以采信，对上述证人证言不予采信。3，录音光盘一份（附录音整理书面文字材料），该录音为原告去被告处要求理赔时录制，证明刘刚投保时，被告没有给原告讲过免责条款，只是要了住院病历。被告对上述证据没有异议，本院对上述证据予以采信。4、证人张某2证言，证明一：张某2是保险公司员工，也是本案投保人的业务员，在办理保险合同时没有向刘刚宣传和告知保险合同中的免责条款，只是询问了刘刚是否有住院病历，没有就可以投保，保险公司办理保险合同时没有告知刘刚保险免责条款；还证明保险公司理赔人员给张某2做笔录时没让证人看笔录，就让其签字，并说明是为了给客户办理赔，只要业务员签字就能办理，不签字理赔款就打不到客户账上，欺骗做的笔录，不是证人真实意思表示，不能作为有效证据；保险公司合同中打对号这一项都是保险公司录单人员卢海军自己划的，根本不是投保人自己划的；保险单上关于免责条款的对号都是保险公司工作人员打的，没有一个是客户打的，都是谁录单子谁打。被告富德人寿齐支公司质证认为，有异议，证人已被本公司开除，不是本公司员工；卢海军在录单情况下是否如实告知，没有证据，在投保单上刘刚的签字是本人确实无误。本院认为，证人为被告单位业务员，亦为投保人刘刚的业务员，对该证据本院予以确认。被告富德人寿齐支公司提交的证据：1、投保单一份、照片一张，证明是本人刘刚亲笔签名，客户刘刚知晓保险合同中e项全部内容，m项和c16项证明客户没有进行如实告知，业务员和刘刚面签本保单，附照片一张。原告李凤玲质证认为，真实性没有异议，证明目的有异议，刘刚的照片不能证实保险公司已经告知免责条款，因为并不是录音资料，没有将如实告知的录像全程提供，并且该免责条款字号不但没有加大加粗，而且远远小于其它页码字号。本院认为，涉案保单上免责条款采用的文字、字体、字号等表现形式与其他条款没有区别，且没有其他证据佐证的情况下，不能认定被告富德人寿齐支公司履行了特别提示义务，原告的质证意见本院予以采信。2、保险事故询问记录2份（李凤玲、张某2），证明李凤玲女士在讲述投保经过时，明确业务员对客户及受益人进行了投保告知询问，确定客户刘刚没有病史及住院记录，免责条款也对客户及受益人进行了宣导和告知。原告李凤玲质证认为，真实性有异议，作为业务员的询问笔录，应该由业务员出庭作证，其没有出庭作证对真实性有异议。对本人的记录真实性没有异议，证明问题有异议，保险公司来了两个人到原告家，说是为了办理赔，问原告刘刚什么时候住的院，什么时候有病，又要的照片，就说这些内容，记完之后让原告在笔录上签字，原告没有看，保险公司人员也没有给原告宣读笔录，笔录内容原告根本不知道，就签字了。本院认为，该笔录为保险事故发生后，保险公司对原告进行调查时形成，虽然有原告的签字，但该证据不能证实投保人刘刚投保时被告已尽特别说明义务，同时有证人张某2证言证实没有向投保人刘刚特别说明免责条款，故对该证据本院不予采信。3、理赔调查报告一份、医保卡流水、彩超单一份复印件，证明2019年7月26日被告单位调查人员与受益人沟通领取被保险人身份证原件，2019年7月26日被告公司人员在齐齐哈尔市医保局查询投保人刘刚自2006年至今医保卡划卡记录，另附医保局调取的医保流水，证明刘刚2018年1月4日被确诊为早期肝硬化。原告李凤玲质证认为，被告举证均是复印件，对真实性有异议，即使是真实的因保险公司在投保时没有告知免责条款不影响保险合同的成立和生效，不能免除被告的理赔责任。本院认为，该证据能够证实投保人刘刚的医保记录，对该证据予以确认。4、保险合同，证明在保险合同第四章第十二条有明确规定，如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故被告不承担给付保险金的责任，且不退还保险费。原告李凤玲质证认为，真实性没有异议，证明目的有异议，被告并不能证实该内容已经如实告知投保人。本院认为，该证据不能认定被告富德人寿齐支公司履行了特别提示义务。原告的质证意见本院予以采信。根据当事人陈述和经庭审审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年8月31日，原告李凤玲的丈夫刘刚与被告富德人寿齐支公司签订保险合同，购买了被告公司的《富德生命健康无忧重大疾病保险（2018）》《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》《富德生命附住院费用补偿医疗保险（D款）》《富德生命附加意外门诊急诊医疗保险》等保险产品，其中《富德生命康健无忧重大疾病保险（2018）》保险责任项下基本保险金额为150,000.00元，合同期满日为终身；《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》项下基本保险金额为120.00元，保险期间为1年；《富德生命附住院费用补偿医疗保险（D款）》项下基本保险金额为5,000.00元，保险期间为1年；《富德生命附加意外门诊急诊医疗保险》项下基本保险金额为5,000.00元，保险期间为1年。保险合同指定保险受益人为李凤玲，即本案原告，约定受益份额为100%。保险单生效日期为2014年9月1日，投保人刘刚已按期全额缴纳保险费。保险合同约定，投保人身故或全残保险金给付标准，即投保人非因意外伤害事故身故或全残，被告按主险合同基本保险金额给付身故保险金，约定了住院每日补贴医疗保险给付标准，即被保险人在医院的实际住院天数乘以住院每日补贴额，约定了住院费用补偿医疗保险金给付标准，即扣除被保险人社会医疗保险额后，按余额部分的80%给付住院费用补偿医疗保险金。同时查明，被保险人刘刚于2019年7月3日23时7分在齐齐哈尔市第七医院因消化道出血感染、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱、肝硬化失代偿期腹水、失血性休克、循环衰竭、肝性脑病死亡。刘刚住院期间花费医疗费6,704.00元，医保报销之后原告实际支付医疗费1,132.62元、白细胞红细胞悬液费用1,158.00元、西药费984.50元、用血互助金1,150.00元、挂号费3.00元，以上共计4,420.12元。本院认为，依法成立的合同对双方具有约束力。本案中原、被告双方签订的人寿保险合同合法有效，双方当事人应全面履行合同义务。本案争议的焦点为被告富德人寿齐支公司拒绝向保险合同的受益人理赔是否有法律依据。本院认为，被告以投保人在明知自己患有重大疾病情形下故意不履行如实告知义务为由不予理赔，被告需证实其已经尽到对免责条款的特别提示义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明，未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《保险法司法解释二》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，应当认定保险人履行了《保险法》第十七条第二款规定的提示义务。本案中，涉案保单中可保资料告知中采用的文字、字体、字号等表现形式与其他条款没有区别，被告富德人寿齐支公司亦不能举证证明其已经通过口头或书面的方式就保险责任，特别是重大疾病告知义务，法律后果进行特别说明，故不能认定富德人寿齐支公司履行了特别提示义务。综上，原告李凤玲请求支付150,000.00元保险理赔金的诉讼请求并无不当，符合法律规定，本院予以支持。对于原告主张的医疗费4,620.68元，经审查有正式票据的4,420.12元部分本院予以确认，并按4,420.12×80%=3,536.09元予以支持，原告主张住院补助240.00元，符合保险合同约定，本院予以认定。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司给付原告李凤玲保险金150,000.00元。二、被告富德生命人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司给付原告李凤玲医疗费3,536.09元、住院补助240.00元，合计3,776.09元。上述判项于本判决发生法律效力三日内履行。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,699.00元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  王慧颖二〇一九年十二月六日法官助理李强书记员张宇薇