江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏13民终5021号上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司，住所地江苏省宿迁市洪泽湖路151号金桥商务大厦A栋第15层1522室。负责人：刘扬，该公司总经理。委托诉讼代理人：程铁兵，该公司员工。被上诉人（原审原告）：泗洪县佳宝妇产医院有限公司，住所地江苏省泗洪县开发大道与长江西路交叉处西北侧。法定代表人：黄俊海，该公司董事长。委托诉讼代理人：王海燕，江苏立贤律师事务所律师。上诉人紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司（以下简称紫金财保公司）因与被上诉人泗洪县佳宝妇产医院有限公司（以下简称佳宝妇产医院）保险合同纠纷一案，不服江苏省泗洪县人民法院（2019）苏1324民初5348号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。紫金财保公司上诉请求：请求撤销原判，依法予以改判或发回重审；二审诉讼费用由佳宝妇产医院负担。事实和理由：1.案外人马褆祺的家人多次去佳宝妇产医院处要求赔偿，并于2017年1月6日向一审法院提起诉讼，佳宝妇产医院起码此时就应知道保险事故发生，而不应以法院判决是否生效为知道保险事故是否发生作为前提。佳宝妇产医院于2019年5月14日才向紫金财保公司报案，显然超过二年的诉讼时效。2.马褆祺出生后的所有抢救治疗，都是因当事人在分娩过程中，因佳宝妇产医院的过错造成。如果没有“宫内窘迫”，就没后面因重度窒息而产生的抢救。退一步讲，即使马褆祺出生后的抢救存在一定的不当，这最多也只是一个次要闪素，不能改变马提祺是在分娩过程造成伤害的事实。如果赔付，紫金财保公司也应在约定的“分娩”限额20000元内赔偿。佳宝妇产医院二审辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。佳宝妇产医院向一审法院起诉，请求判令：1.紫金财保公司支付佳宝妇产医院保险赔偿金80000元及利息（以80000元为基数，按年利率6%，自2019年2月8日计算至实际给付之日止）；2.紫金财保公司承担诉讼费。一审诉讼中，佳宝妇产医院变更利息计算方式为：以80000元为基数，按年利率6%，自2019年3月20日计算至实际给付之日止。一审法院认定事实：2015年8月12日，泗洪县妇产医院在紫金财保公司处投保医疗机构责任保险，并签署《医疗机构责任保险投保单》，约定：保险期间为2015年8月13日0时起至2016年8月12日24时止；主险医疗事故累计赔偿限额为300000元，每人每次事故赔偿限额为80000元，每次事故赔偿限额为80000元，其中分娩为20000元；每次事故绝对免赔额10000元或损失金额的20%，两者以高为准。《医疗机构责任保险投保单》所附《医疗机构责任保险条款》第二十三条约定，被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。2016年1月21日，产妇王珍前往泗洪县妇产医院以新式剖宫产术生下一子马禔祺，马禔祺出生后重度窒息，经抢救后转上级医院。此后陆续转入泗洪县儿童医院、淮安市妇幼保健院、复旦大学附属儿科医院、上海新起点康复医院、上海六爱抚家健康咨询有限公司进行治疗和康复训练。2017年1月6日，就上述医疗事故，一审法院立案受理了马禔祺与泗洪县妇产医院医疗损害赔偿责任纠纷一案。案件审理期间，一审法院委托江苏省医学会对涉案医疗事故中泗洪县妇产医院的医疗行为有无过错；如有过错，其过错行为与患者的损害后果之间有无因果关系及原因力大小；患者的伤残等级等事项进行鉴定。2018年3月20日，江苏省医学会出具《医疗损害鉴定书》，载明泗洪县妇产医院在诊疗过程中存在以下过错：1、病例记录不规范；2、产程观察不认真，无法体现医方尽到高度关注的义务；3、发现胎儿宫内窘迫后处理不及时；4、新生儿抢救不规范，未完善抢救记录；5、医方在破膜过程中未能认真观察到是否存在脐带脱垂的情况。患者马禔祺构成九级伤残，医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为主要因素。一审法院于2018年6月30日作出判决：泗洪县妇产医院赔偿马禔祺各项损失388676.62元。后泗洪县妇产医院、马禔祺均不服一审判决，提出上诉。经过本院二审审理，最终于2019年3月7日作出终审判决：驳回上诉，维持原判。佳宝妇产医院按民事判决书的要求履行赔偿义务后，向被告理赔无果，双方因而成讼。一审法院另查明，泗洪县妇产医院于2018年5月2日变更登记为“泗洪县佳宝妇产医院有限公司”。一审法院归纳的案件争议焦点为：一、佳宝妇产医院的主张是否超过诉讼时效期间；二、紫金财保公司赔偿范围是应当按照主险医疗事故赔偿还是分娩这一特别约定赔偿；三、佳宝妇产医院主张的利息有无法律依据。一审法院认为：围绕第一个争议焦点，根据《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款的规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。虽然涉案医疗事故发生在2015年8月12日，但在事故发生之日，佳宝妇产医院无法确认该事故是否由于其医疗行为不当而造成，在未确认应由佳宝妇产医院进行赔偿的情形下，佳宝妇产医院无法向紫金财保公司请求赔偿保险金。故佳宝妇产医院知道或者应当知道保险事故发生之日应为二审判决作出之日即2019年3月7日，佳宝妇产医院起诉未超出诉讼时效。围绕第二个争议焦点，涉案事故不仅是由于佳宝妇产医院在产妇王珍分娩时进行的不当操作所造成。在新生儿马褆祺脱离母体后，佳宝妇产医院对马褆祺的不当抢救亦是造成新生儿伤残的因素之一，该行为是针对另一个独立个体采取的诊疗行为，有别于产妇分娩行为。同时按照格式条款的解释原则，保险合同为格式条款，双方对格式条款产生争议时，应当作出不利于紫金财保公司的解释。故涉案事故应按主险医疗事故80000元标准进行赔偿，在扣除免赔额10000元后，紫金财保公司应当向佳宝妇产医院支付保险金70000元。围绕第三个争议焦点，利息损失是负有履行给付资金义务主体迟延履行而给权利人造成的资金占用孳息损失。本案中因双方对保险合同约定的保险金赔付及具体数额均存在争议，因此紫金财保公司履行义务的条件尚未成就。在争议解决前，佳宝妇产医院主张利息损失无事实依据。故对佳宝妇产医院主张利息损失的诉讼请求，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条和《中华人民共和国保险法》第十条、第二十六条规定，一审法院判决：一、紫金财保公司于判决生效后十五日内给付佳宝妇产医院保险金70000元；二、驳回佳宝妇产医院的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1800元减半收取900元，由佳宝妇产医院负担125元，紫金财保公司负担775元。二审中，围绕上诉请求，紫金财保公司未提供新证据。经审理，本院对一审法院审理查明的事实依法予以确认。本案二审的争议焦点为：一、佳宝妇产医院向紫金财保公司提出诉讼主张的时间是否已超出诉讼时效期间；二、如佳宝妇产医院的主张未超出诉讼时效期间，紫金财保公司是应当按照主险每人次医疗事故赔偿限额80000元进行赔偿还是按照分娩这一特别约定赔偿限额20000元进行赔偿。本院认为：关于争议焦点一。虽然涉案事故发生在2015年8月12日，但在事故发生之日，无法确认该事故是否由于佳宝妇产医院医疗行为不当而造成，故当时无法确认是否应由佳宝妇产医院向马褆祺作出赔偿。在马禔祺向一审法院起诉要求佳宝妇产医院承担医疗损害赔偿责任情况下，只有当该案件审理终结，才能确定佳宝妇产医院是否应当承担医疗损害赔偿责任及承担赔偿责任的具体数额，在此之前，佳宝妇产医院无法确定涉案事故是应由其承担赔偿责任的保险事故，无法确认其应当承担的赔偿数额。一审法院以上述案件二审判决作出之日2019年3月7日作为佳宝医院知道或者应当知道保险事故发生之日并无不当，故佳宝妇产医院向紫金财保公司提出诉讼主张的时间未超出诉讼时效期间。关于争议焦点二。造成案涉事故的原因不仅仅是分娩时的不当操作，佳宝妇产医院在对脱离母体的新生儿马褆祺进行抢救时亦存在不当行为，抢救不当行为亦是造成马褆祺伤残后果的重要原因，故案涉事故是包括分娩不当操作行为、抢救不当行为在内的一整起医疗事故，紫金财保公司并未举证证明其在投保人投保时与投保人约定分娩这一特别约定赔偿限额20000元包含因分娩后抢救不当导致的所有损失的赔偿并就这一约定履行了提示和明确说明义务，故紫金财保公司应当承担不利法律后果，其应当按照主险每人次医疗事故赔偿限额80000元进行赔偿，在扣除10000元免赔额后，紫金财保公司应向佳宝妇产医院支付70000元保险金。综上所述，紫金财保公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由上诉人紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 魏良军审 判 员 吴振环审 判 员 王冬冬二〇一九年十二月二日法官助理 殷志浩书 记 员 晏 鸾附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。