重庆市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）渝02民终3704号上诉人（原审被告）：国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司，住所地重庆市万州区沙龙路二段2988号怡风会馆第四层，统一社会信用代码91500101056461164G。负责人：刘焰红，经理。委托诉讼代理人：张清漪，重庆华立万韬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：巫山县人民医院，住所地重庆市巫山县高唐街道广东西路168号，统一社会信用代码1250023745189172XB。法定代表人：谢芸芝，院长。委托诉讼代理人：夏传华，重庆抉择律师事务所律师。委托诉讼代理人：李勇，重庆抉择律师事务所律师。上诉人国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司（以下简称国任公司）因与被上诉人巫山县人民医院保险合同纠纷一案，不服重庆市万州区人民法院（2018）渝0101民初5125号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月5日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。国任公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，依法改判驳回巫山县人民医院一审全部诉讼请求；2.一、二审案件受理费由巫山县人民医院负担。事实和理由：1.国任公司就保险责任进行变更一事已对巫山县人民医院尽到了提示义务。（1）《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第11条规定“保险合同订立时保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”（2）保险责任变更内容已取得巫山县人民医院的认可。2016年度，国任公司将保险责任变更为“经过医疗事故鉴定委员会认定构成医疗事故的，国任公司才予以理赔”。变更后的该项保险责任内容记载于《医疗责任保险保单明细表》的“特别约定”部分，该部分所有内容只有5条，而不是将变更内容记载于保险条款中。“特别约定”内容占据了《医疗责任保险保单明细表》约三分之一的篇幅，其中内容足以引起巫山县人民医院的注意。如巫山县人民医院对变更后的内容不认可，可以向国任公司提交书面异议，或申请人民法院对相关内容进行撤销。收到该保单后至今近两年，巫山县人民医院并没有采取任何措施表达对上述变更内容的不认可，即可认定，该变更已经取得了巫山县人民医院的确认;2.（2016）渝0237民初415号案件与本案的案由及法律依据不同，415号案件判决书不能作为直接确定国任公司应承担保险赔付责任的依据。(1)在415号案件中，确定巫山县人民医院需向患者或者家属进行赔偿的主要依据是《侵权责任法》及民事诉讼法对医疗纠纷举证责任倒置的相关规定。只要院方无法证明其在诊疗活动中不存在过错或其过错与患者的损害后果不存在因果关系，就必须为患者的损害后果承担赔偿责任。而本案系保险合同纠纷，在符合责任免除约定的情形以外，必须要证明巫山县人民医院的诊疗活动是导致患者人身损害后果的直接原因；(2)从《司法鉴定意见书》的结论来看，巫山县人民医院在案涉医疗行为实施过程中对于手术并发症方面履行告知义务存在缺陷，延误了患者及时治疗时间，增加了患者的医疗费用，但与患者直接的人身损害后果无关。依据《医疗责任保险（2009版）条款》第三条约定，该赔偿责任不属于国任公司保险责任的赔付范围。3.(2016)渝0237民初415号的案件，符合赔付条件的约定及规定也不同，故也不能将巫山县人民医院与患者的医疗纠纷案判决书直接作为本案裁判的依据。依据《医疗责任保险(2009版)条款》第22条的约定，只有在国任公司参与并同意的情况下，巫山县人民医院对患者家属的赔偿金额才能由国任公司承担保险赔付责任。因巫山县人民医院故意没有通知国任公司，国任公司未能参与415号案件的审理。而22条的约定与27条约定并不冲突。22条属于“投保人、被保险人义务”条款；27条属于合同签订后巫山县人民医院享有的权利，合同双方享有的权利与承担的义务相对等。如果按照一审法院的理解，无论调解方案是否合理国任公司都必须按照民事调解书的金额进行赔偿显然不合理；4.一审判决计算的总金额有误，判决国任公司承担的金额高于(2016)渝0237民初415号的判决确定由巫山县人民医院承担责任的金额。5.巫山县人民医院未能提供律师费已实际支付的依据，其该项诉求不应得到支持。6.巫山县人民医院提交归属于2016年度保单案件共12件，起诉要求保险赔付金额为1331303.19（赔偿金）+111000（精神损害抚慰金）+29275（鉴定费）+7691（受理费）+33000（律师费）+1512269.19元。12起案件合计判决赔偿金额超出年度累计120万元赔偿限额，应当予以扣减。巫山县人民医院答辩称，1.关于国任公司保险责任变更尽到提示义务，保险责任变更取得巫山县人民医院同意的答辩意见。从投保单和保险单产生的过程来看，投保单先于保险单。投保单是由国任公司事先准备并具有统一格式的文本，巫山县人民医院将投保单逐一填写并签名或盖章后交给国任公司，是一份要约，国任公司接受该要约后，合同即成立。合同成立后，国任公司向巫山县人民医院出具保险单作为合同成立的书面凭证。本案中，国任公司在接受了巫山县人民医院的投保单后，在签发保险单时，对双方一致同意的投保单载明的内容和保险条款进行了变更，并将变更后的内容以特别约定的方式记载在该保险单上。虽然国任公司向巫山县人民医院送达了该保险单，巫山县人民医院没有对保险单中载明的特别条款内容提出异议，但保险条款具有的专业性和复杂性，能够完全理解保险条款内容及相关变化并及时提出异议的投保人相当有限。巫山县人民医院系专业的医疗机构而不是专业的保险机构，如果一律以保险单为准认定保险合同内容，不利于投保人的利益保护，因此巫山县人民医院持有保险单并未提出异议的行为不能当然视为巫山县人民医院就国任公司变更保险合同条款内容的反要约作出了承诺的意思表示，也不能当然的免除国任公司对该条款内容依法应履行的提示和说明义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十四条第一款第一项“保险合同中记载的内容不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准”。现国任公司没有证据证明其就保险单上载明的特别条款向巫山县人民医院进行了明确说明，故保险单上的特别约定对巫山县人民医院不产生效力，保险合同应当以巫山县人民医院填写的投保单中的相关内容为准；2.关于医疗纠纷案件与保险合同案件的案由及法律依据不同，医疗纠纷案件的裁判文书不能作为直接确定国任公司承担赔付责任依据的答辩意见。根据保险合同的约定:“在本保险合单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中。因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”，国任公司应当对巫山县人民医院在约定保险期间和承保区域范围内，对巫山县人民医院因执业过失造成患者人身损害，依法应当由巫山县人民医院承担赔偿责任时，国任公司根据案涉保险合同的约定对巫山县人民医院进行赔偿。巫山县人民医院向国任公司索赔的案件中，巫山县人民医院均已根据法院的生效裁判文书承担了赔偿责任。巫山县人民医院承担责任的依据则是巫山县人民医院对患者的诊疗行为与患者的损害后果存在因果关系，该因果关系皆是由进入人民法院鉴定机构名册、具有相应鉴定资质的鉴定机构作出的鉴定意见书来认定的。鉴定机构通过当事人陈述会、病历资料及就诊经过，作出的鉴定意见书具有专业性及公信力。该鉴定意见书通过法庭质证，最终被法庭采纳作为裁判的依据。医疗纠纷的裁判文书己经发生法律效力，该裁判文书认定的事实及裁判结果都应该作为二审认定事实的依据；3.关于保险合同约定只有在国任公司参与并同意的情况下，巫山县人民医院对患者家属的赔偿金额才能由国任公司承担保险赔付责任的答辩国任公司认为巫山县人民医院没有及时通知其参加鉴定及诉讼，损害了其利益，因此不承担赔付责任。在巫山县人民医院与患方的医疗纠纷中，鉴定意见书由进入人民法院鉴定机构名册、具有相应鉴定资质的鉴定机构作出，并经过法庭质证后才被作为裁判的依据。巫山县人民医院向患方支付赔的依据的也是法院生效的裁判文书。换言之，从鉴定到支付赔偿款，巫山县人民医院均是通过正常、公允的司法途径在处理，并不存在恶意损害国任公司利益的行为。国任公司也没有其他证据来证明存在因其没有参与鉴定及诉讼而导致受损的情形。巫山县人民医院也并非是没有通知国任公司参与鉴定及诉讼，只是为了工作便利，没有发送正式的、书面的文件，巫山县人民医院在鉴定及诉讼前均通知了国任公司的前承办人黄久强，但国任公司自身不重视，一直没有安排人员前来参加鉴定及诉讼；4.一审法院并未支持本案的律师费。巫山县人民医院向一审法院起诉请求：1.判令国任公司立即向巫山县人民医院支付赔偿款20339.24元、案件受理费200元、律师费3000元；2.本案诉讼费用由国任公司承担。一审法院认定事实：巫山县人民医院于2015年12月31日在国任公司处投保医疗责任保险，并签订保险合同，保险单号码×。保单明细表载明：“保险期间自2016年1月1日0时起至2016年12月31日24时止；被保险病床数373张，每床保费429.72元；投保人数361人，年度基本保费511.09元；实收保险费共计344789元；累计赔偿限额1200000元；医疗责任每人赔偿限额300000元；法律累计赔偿限额130000元；法律费用每次赔偿限额13000元；其中精神损害赔偿限额30000元；每次事故绝对免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准。特别约定：......5.关于保险合同的约定（1）若发生医疗责任事故，须提交医疗事故鉴定委员会的鉴定报告。（2）被保险人必须履行及时报案义务，在事故发生后24小时内向保险人报案（电话：×），对逾期报案的保险人不予受理。（3）以下情况本公司不负责保险责任：患者及其家属的故意行为，延误诊治或不配合治疗；患者体质异常或对病情异常而发生难以预料的不良后果，经有关部门鉴定不属于医院方责任的；在正常诊疗过程中患者发生难以避免的并发症。（4）本保单仅适用法律为‘医疗事故管理条例’，不适用于侵权责任及民事诉讼，索赔时以医疗事故鉴定委员会鉴定报告为依据。（5）本保单项下其他未尽事宜按《医疗责任保险（2009版）条款》执行。”《医疗责任保险（2009版）条款》（以下简称《保险条款》）载明：“......保险责任第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。保险人承担上述赔偿责任时，以被保险人引起索赔的过失行为发生于本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，并且患者或其近亲属在保险期间内首次向北保险人提出索赔为前提。法律费用第四条保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称‘法律费用’），保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。......投保人、被保险人义务第二十三条被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。......赔偿处理第二十七条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协议确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿，最高不超过医疗责任每人赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累积赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累积赔偿限额。第二十八条保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的法律费用累计赔偿限额。”谭家雄于2016年10月9日在巫山县人民医院性右眼白内障超生乳化吸除+人工晶体植入术，术中晶体后囊破裂，晶体残核落入玻璃腔，巫山县人民医院建议其到重庆行波切手术治疗。2016年10月17日，谭家雄到重庆医科大学附属第二医院住院治疗，该医院诊断为：右眼晶状体脱位（全脱玻璃腔）、右眼脉络膜出血、右眼人工晶体植入状态、右眼继发性青光眼、双眼玻璃体混浊；损伤、中毒的外部原因为不恰当手术实行。2016年10月19日，谭家雄在该院行右眼玻璃体切除术、右眼玻璃体腔脱位晶状体取出术、右眼玻璃体硅油置入术、右眼人工晶体取出术、右眼虹膜周边切除术。2017年1月17日，谭家雄以医疗损害责任纠纷为由向巫山县人民法院起诉并申请对巫山县人民医院的诊疗行为与造成谭家雄伤残是否存在因果关系及过错程度进行鉴定，重庆市渝东司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》【渝东司鉴中心（2017）临鉴字第475号】，认定巫山县人民医院的诊疗行为对谭家雄右眼的病残程度无因果关系，但巫山县人民医院对谭家雄右眼白内障手术并发症（术中晶状体后囊破裂及晶状体核掉入玻璃腔）未尽到告知义务，延误患者治疗时间，增加患者的医疗费用。2017年5月15日，巫山县人民法院作出（2017）渝0237民初415号民事判决，判决巫山县人民医院赔偿谭家雄医疗费、误工费、护理费、住院期间的伙食补助费、交通费、鉴定费共计20339.24元，由巫山县人民医院负担诉讼费200元。2017年7月8日，巫山县人民医院按照判决书内容向谭家雄支付赔偿款20539.24元。之后，巫山县人民医院向国任公司申请理赔，国任公司拒绝其理赔申请。一审另查明，2018年3月15日，信达财产保险股份有限公司重庆分公司名称变更为国任财产保险股份有限公司重庆分公司。一审法院认为，巫山县人民医院与国任公司订立医疗责任保险合同，国任公司向巫山县人民医院送达保险单、保险条款等相关文件，巫山县人民医院按照保险合同约定足额缴纳保费，双方之间保险合同成立并生效。现本案争议焦点为：一、国任公司是否应当承担赔偿责任；二、若国任公司承担赔偿责任，则其应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。关于国任公司是否应当承担赔偿责任的问题。该院认为，巫山县人民医院对其患者谭家雄的诊疗行为存在过失且该过失导致谭家雄身体不适，并前往上级医院做进一步治疗的事实，已由重庆市渝东司法鉴定中心作出的鉴定报告及（2017）渝0237民初415号生效民事判决予以确认，并且，巫山县人民医院依据（2017）渝0237民初415号民事判决已向谭家雄作出赔偿。根据保险条款第三条关于保险责任的约定，保险公司对被保险人的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险公司应当负责赔偿，巫山县人民医院向谭家雄赔偿后，申请国任公司理赔符合保险条款的约定。对于国任公司抗辩称根据《医疗责任保险保单明细表》特别约定第5条第4款的内容，本案不符合索赔条件，国任公司不应承担赔偿责任的理由，该院认为，根据保险条款中对保险责任的约定，只要被保险人因其诊疗过失行为造成患者人身损害，依法承担赔偿责任的，保险公司都应当进行理赔。而该款特别约定将保险责任限缩为仅对经过医疗事故鉴定委员会认定构成医疗事故的，保险公司才予以理赔。该特别约定系对保险合同主要内容的变更，而对合同主要内容的变更应当经过合同双方当事人的一致同意，并取得合同相对方的明示认可。虽然巫山县人民医院在投保单的投保人声明一栏盖章确认，但其加盖公章的行为只是确认巫山县人民医院已知晓保险合同中免责条款的内容，不能证明巫山县人民医院同意变更保险责任范围。国任公司单方变更保险责任范围的行为未经得巫山县人民医院的明确认可，故该款特别约定对巫山县人民医院不发生法律效力。依据保险条款关于保险责任的约定，国任公司应当承担赔偿责任。关于国任公司应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少的问题。根据保险条款第二十七条对赔偿处理的约定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，即人民法院依法认定的赔偿金额可以作为保险人赔付的依据。现巫山县人民医院已经依据巫山县人民法院作出的（2017）渝0237民初415号生效民事判决向谭家雄支付赔偿金20539.24元(20339.24元+200元)，对此谭家雄在领款单上签字确认，巫山县人民医院已履行完毕赔偿义务。对于巫山县人民医院未及时通知国任公司参与（2017）渝0237民初415号诉讼，因该行为并未引起或扩大国任公司的损失，故对国任公司的抗辩理由，该院不予采信。对巫山县人民医院主张的3000元律师费，虽然巫山县人民医院提交其缴纳51000元律师费的发票联，但巫山县人民医院不能证明其因（2017）渝0237民初415号案支付了3000元律师费，故对该主张，该院不予支持。综上，国任公司应当就巫山县人民医院向谭家雄支付的20539.24元承担责任。同时，根据保险合同中“每次事故决定免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准”及保险条款第二十七条“......对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿......”的规定，国任公司应当向巫山县人民医院支付的赔偿金额为18855.32元（20339.24元-16839.24元*10%=18655.32元），诉讼费200元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第二十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司在一审判决生效后十日内支付巫山县人民医院赔偿款18655.32元，诉讼费200元；二、驳回巫山县人民医院的其他诉讼请求；案件受理费388元，由国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司负担。本院二审中，双方当事人均未向本院举示新证据。本院在二审中查明的事实与一审判决认定的其他事实一致。本院认为，双方在二审中的争议焦点为：1.国任公司是否应就《医疗责任保险保单明细表》特别约定栏中载明的内容向巫山县人民医院尽到了提示和明确说明义务，该条款对巫山县人民医院是否有产生法律效力；2.巫山县人民法院（2016）渝0237民初415号生效民事判决结果是否应当作为本案判令国任公司承担保险赔偿责任的依据，国任公司是否应当向巫山县人民医院承担赔偿责任；3.国任公司是否应向巫山县人民医院支付律师费3000元。本院对前述焦点问题综合评议如下：针对第一个焦点问题，国任公司向巫山县人民医院送达了《医疗责任保险保单明细表》，巫山县人民医院持有该保险单也并未对其中载明的特别约定条款内容提出异议，但保险条款具有的专业性和复杂性，能够完全理解保险条款内容以及相关变化并及时提出异议的投保人相当有限，如果一律以保险单为准认定保险合同内容，不利于投保人利益的保护。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条第一款第一项“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。”的规定，国任公司应当对《医疗责任保险保单明细表》条款按照前述法律的规定，向巫山县人民医院进行说明。现国任公司仅对此主张其尽到了提示义务，而没有证据证明其就案涉保险单上载明的特别约定条款，特别是双方争议的特别约定条款第5条“关于保险合同的约定”的内容，依照前述法律规定向巫山县人民医院进行了明确说明，故案涉保险单上的特别约定的第5条内容，对巫山县人民医院不产生效力。故国任公司上诉称其已对《医疗责任保险保单明细表》中特别约定中的内容，即保险责任免责条款内容向巫山县人民医院尽到了提示义务，该特别约定条款对巫山县人民医院具有约束力的理由不能成立，本院不予支持。国任公司上诉称根据《医疗责任保险保单明细表》特别约定第五条第（1）项约定，巫山县人民医院对发生医疗责任事故的，需提交医疗事故鉴定委员会的鉴定，本院对此认为，因该特别约定对巫山县人民医院不产生效力，国任公司以此为据来免除其赔偿责任的理由不能成立，本院对此不予支持。针对第二个焦点问题，国任公司主张谭家雄术后出现右眼晶状体脱位（全脱玻璃腔）、右眼脉络膜出血、右眼人工晶体植入状态、右眼继发性青光眼、双眼玻璃体混浊的损害后果，与巫山县人民医院的诊疗过失行为之间不存在因果关系，巫山县人民法院（2016）渝0237民初415号案件依据重庆市法正司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》所作出，认定巫山县人民医院在对谭家雄进行右眼白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术过程中对并发症方面履行告知义务存在缺陷，巫山县人民医院的诊疗行为与目前后果的发生直接因果关联依据不足，国任公司也不应当对巫山县人民医院承担保险责任。而巫山县人民医院主张该院在对谭家雄进行右眼白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术过程中，与巫山县人民医院的诊疗过失行为之间存在因果关系，已由重庆市法正司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》及巫山县人民法院（2016）渝0237民初415号生效民事判决予以了确认，且该生效民事判决书已判令巫山县人民医院对其因诊疗过失行为承担赔偿谭家雄医疗费等共计16839.24元的赔偿责任（巫山县人民医院也已按该判决实际履行了该赔偿责任），该判决还判令巫山县人民医院承担了司法鉴定费3500元和诉讼费200元。故国任公司应当按照双方合同的约定对巫山县人民医院已经依法赔偿的前述费用向其承担赔偿责任。对此，本院经审理认为，根据案涉保险合同中就保险人保险责任即案涉医疗责任保险（2009版）条款第三条“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中。因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”之约定，即国任公司应当对巫山县人民医院在约定的保险期间和承保区域范围内，对巫山县人民医院因执业过失造成患者人身损害，依法应当由巫山县人民医院承担赔偿责任时，国任公司根据案涉保险合同的约定对巫山县人民医院进行赔偿。现在巫山县人民法院审理的（2017）渝0237民初415号医疗损害责任纠纷案中，已经由巫山县人民法院委托的重庆市法正司法鉴定中心对此进行了司法鉴定，其鉴定结论为，巫山县人民医院在对谭家雄实施右眼白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术过程中对并发症方面履行告知义务存在缺陷（或过错），延误了患者及时治疗时间，增加了患者的医疗费用，与患者后转重庆医科大学附属第二医院住院再次手术治疗的不良后果存在因果关系。巫山县人民法院在该案中采信了该《鉴定意见书》并认定巫山县人民医院应对谭家雄在重庆医科大学附属第二医院的治疗承担赔偿责任，最终判决由巫山县人民医院在该判决生效后五日内赔偿谭家雄医疗费、误工费、护理费、住院期间伙食补助费、交通费、鉴定费共计20339.24元；并由巫山县人民医院承担诉讼费200元。现该判决已经发生法律效力，巫山县人民医院也已经按照该判决结果履行了义务。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条“下列事实，当事人无需举证证明：…（四）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；…当事人有相反证据足以推翻的除外。”的规定，巫山县人民医院在执业过程中的诊疗行为与谭家雄的损害后果之间存在一定的因果关系这一事实已被前述生效判决确认，且该生效民事判决书已判令巫山县人民医院对其因诊疗过失行为造成谭家雄损害后果赔偿医疗费等16839.24元的赔偿责任和承担鉴定费3500元和诉讼费200元的责任。现国任公司也没有提交足以推翻该事实的证据，因此，本院对该生效判决认定的事实和判决结果在本案中予以采信，即将该生效判决作为本案认定事实的依据。而巫山县人民医院依据该生效判决所承担的赔偿责任，属于案涉保险合同中就保险责任条款约定的依法应由被保险人巫山县人民医院承担的民事赔偿责任，故国任公司应当按照约定对巫山县人民医院依照前述生效判决所承担的民事赔偿责任承担保险责任。另国任公司上诉称因巫山县人民医院未按照合同约定在进行（2016）渝0237民初415号民事诉讼时及时通知国任公司参加案件审理，导致国任公司无法确认鉴定结论的准确性，亦无法确认巫山县人民医院向谭家雄支付的赔偿金数额是否合理。本院对此认为，法正司法鉴定中心在受到巫山县人民法院委托后，审阅法庭提交的资料，组织双方当事人进行询问，组织、邀请相关专家就鉴定事项进行会诊讨论。法正司法鉴定中心作出的鉴定意见经巫山县人民法院生效判决认定系客观公正的，巫山县人民法院依法作出了（2016）渝0237民初415号民事判决，也已发生法律效力。虽然国任公司在本案认为该生效判决存在程序和实体错误，但在该生效判决未被撤销或者改判之前，一审法院在本案中依据现有证据确认国任公司未参加该案审理的行为并未引起或扩大其损失是正确的。就案涉保险赔偿金的确认，一审法院在计算时，是以医院对患者的赔偿款16839.24元作为计算基数，符合关于免赔率的约定。一审法院的计算式以20339.24元作为被减数，是因为先将已产生的鉴定费3500元一并加入医院对患者的赔偿款16839.24元中，共计20339.24元（3500元+16839.24元=20339.24元），而鉴定费3500元为法律费用，同样属于理赔范围。故一审法院以20339.24元（其中包含了鉴定费3500元）减去16839.24元×10%=1683.924后的金额为18655.32元是正确的，故国任公司的前述上诉理由不能成立，本院均不予支持。针对第三个焦点问题，因一审法院对巫山县人民要求国任公司承担律师费的诉讼请求未予支持，故国任公司二审中提出的此项上诉理由不能成立，本院亦不予支持。综上所述，国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费271元，由国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  李 斌审 判 员  何 洪审 判 员  胡玉婷二〇一九年十二月二十四日法官助理  马学文书 记 员  易 倩