河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2019）豫0425民初2580号原告：刘永刚，男，1976年12月28日生，汉族，农民，住河南省郏县。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。统一社会信用代码91310000080013687R。法定代表人：欧亚平，任董事长。委托诉讼代理人：周冰冰，北京大成（杭州）律师事务所律师。原告刘永刚与被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月15日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告刘永刚，被告众安保险公司的委托诉讼代理人周冰冰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。刘永刚向本院提出诉讼请求：1．依法判令众安保险公司支付刘永刚赔偿金48693.51元；2．本案诉讼费由众安保险公司负担。事实和理由：刘永刚购买了众安保险公司意外伤害保险三份，系88BA87002078060508、88BA87002078060509、88BA87002091345744号电子保险单的被保险人，保险期间为2018年8月9日零时起至2019年8月8日24时止。刘永刚于2018年12月22日因意外受伤住院35天，医疗费为5731.17元，后众安保险公司拒不赔付，故诉至法院。众安保险公司辩称，1．根据保险合同的约定，对于必要和合理的医药费，众安保险公司在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例支付意外医疗保险金；2．对任何不合理或不必要的住院，众安保险公司不承担给付保险金的责任。刘永刚向本院提交如下证据：证据1．电子保单打印件3份，拟证明刘永刚是众安保险公司的被保险人；证据2．医疗费发票一张，拟证明刘永刚因意外花费医疗费5731.17元，应得到赔付；证据3．病例、出院证、诊断证明、用药费用总清单各一份，拟证明刘永刚是意外引起的住院，众安保险公司应当赔付保险金。众安保险公司向本院提交如下证据：众安保险公司个人意外伤害保险条款（2017版）（众安在线）（备-普通意外保险）【2017】（主）010号及附加意外伤害住院津贴保险条款（众安备-意外【2015】附249号）各一份，拟证明根据保险条款的约定，必要合理的医药费用保险人将在扣除免费额后按照约定的比例支付意外医疗保险金，对于非保险人认可的意外医疗保险的费用，保险人不承担保险责任，以及对与任何不合理或不必要的住院，保险人也不承担保险责任。众安保险公司对刘永刚提供的证据1无异议；证据2真实性无异议，但主张该医疗费中部分费用并非因外伤产生的医疗费用；证据3中，病例中检验报告单与本案外伤没有关联性，检验事项并非本案外伤所需检查的事项，对长期医嘱记录单中注射用奥美拉唑钠（基）与本案外伤没有关联性，认为该药物系治疗胃溃疡，临时医嘱记录单中的传染检验四项、肝功检验十二项、肾功检验五项、血脂检验六项均与本案外伤无关联性，××例其他没有异议，对出院证、诊断证明真实性无异议，但认为本案所涉外伤系软组织挫伤及韧带损伤，主要治疗方案为休息及使用止痛化瘀的药物进行治疗，没有住院的必要性，对费用汇总清单中，第1页中注射用奥美拉唑钠（基），第2页中丙型肝炎抗体测定、肌酐测定、梅毒螺旋体特异抗体测定、β2微球蛋白测定、与本案外伤没有关联性，第3页中除尿常规自动分析、尿素测定、葡萄糖测定、血常规外，其他的项目均与本案治疗无关，第4页中除常规心电图检查和床边心电图外，其他项目均与本案的治疗无关。对于众安保险公司提供的证据，刘永刚主张其不认识字，看不懂保险条款。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据本院认定如下：对刘永刚提供的证据2、3，郏县中医院的诊断证明诊断为刘永刚“左小腿、左踝、左足软组织损伤；左侧外踝韧带损伤”，住院病案首页中显示治疗类别为“中西医”，出院记录中显示诊疗经过为“入院后，完善检查，明确诊断，经卧床休息，应用抑酸护胃、活血化瘀中成药，对症支持治疗，局部中药硬膏热敷治疗、红外线照射，于今日好转要求出院”，故能够认定众安保险公司有异议的检查项目及注射用奥美拉唑钠（基）治疗胃部的药物均系合理的诊疗项目，故对刘永刚提供的证据2、3本院予以采信；对众安保险公司提供的证据，因免责条款系格式条款，刘永刚表示自己不认识字，众安保险公司未提供证据证明已明确告知刘永刚相关免责条款，故本院不予采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：刘永刚于2018年8月8日投保众安保险公司的众安个人意外伤害保险三份，保险单号为：88BA87002078060508、88BA87002078060509、88BA87002091345744，保险期限为：自2018年8月9日00时00分00秒起至2019年8月8日23时59分59秒止。保险单中约定：意外医疗费用10000元；意外每日住院津贴（最多赔偿180天）100元/天；每一个保险人限投保三份，多投无效；每次事故意外伤害医疗费用绝对免赔额为100元，其他无免赔。2018年12月22日，刘永刚在家门口意外崴脚，后至郏县中医院住院治疗，至2019年1月26日出院，住院35天，花去医疗费5731.17元。后刘永刚向众安保险公司索赔，众安保险公司未予赔付。本院认为，刘永刚在众安保险公司投有众安个人意外伤害保险三份，双方形成保险合同关系。本次意外事故发生在保险期间内，故众安保险公司应当对刘永刚承担赔偿责任。根据保险单约定，众安保险公司应承担的保险责任有：1．意外医疗费用：刘永刚花费医疗费5731.17元，扣除免赔额100元，下余5631.17元；2．意外住院津贴：一份意外伤害保险为100元/天，刘永刚共投有三份意外伤害保险，刘永刚住院35天，100元/天×35天×3＝10500元；以上共计16131.17元。因刘永刚投保的意外伤害险意外医疗费用的保险限额为10000元，意外住院津贴最多赔偿180天，故众安保险公司应当按照保险单约定赔偿刘永刚16131.17元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内赔偿刘永刚意外医疗费用、意外住院津贴共计16131.17元；驳回刘永刚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1018元，由中国人民财产保险股份有限公司郑州市分支公司负担337元，由刘永刚负担681元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审 判 长  胡小霞人民陪审员  何欣志人民陪审员  薛光剑二〇一九年十二月二日书 记 员  曹元佳附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。