江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏04民终3910号上诉人（原审被告）：常州市妇幼保健院，住所地常州市丁香路16号。法定代表人：许军，该院院长。委托诉讼代理人：许培箴，该院妇科肿瘤科主任医师。委托诉讼代理人：陈琳，江苏苏正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙慧华，女，1976年1月18日生，汉族，常州市人，住常州市钟楼区。委托诉讼代理人：蒋永清，江苏常江律师事务所律师。原审第三人：常州市社会保险基金管理中心，住所地常州市天宁区锦绣路2号政务服务中心1-2号楼7-9层。法定代表人：彭伟中，该中心主任。委托诉讼代理人：吴卫琴，该中心公职律师。委托诉讼代理人：任晖，该中心医疗管理科科员。上诉人常州市妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）因与被上诉人孙慧华、原审第三人常州市社会保险基金管理中心（以下简称社保中心）医疗损害责任纠纷一案，不服常州市天宁区人民法院（2018）苏0402民初5255号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。妇幼保健院上诉请求：（一）撤销一审判决，发回重审或依法改判；（二）一、二审诉讼费由上诉人与被上诉人依法合理承担。事实与理由：上诉人认为，一审判决无视被上诉人治疗的完整过程及全部的病历资料等基本事实，无视上诉人对于鉴定意见书提出的合理质疑，对鉴定意见书未加分析地作为判决依据，明显认定事实不清，责任认定不当，判决结果不公。本案一审中，上诉人已经反复就案涉鉴定意见书存在的问题以及明显不合理之处予以指出，一审判决书也认定该鉴定意见书“在分析说明的综述部分存在一定的表述上的瑕疵”，但仍然坚持认为内容分析较为客观、全面，并完全以此作为定案证据，既无视了自身己经发现存在的问题，也未对照被上诉人病情的基本事实及其分别在上诉人处和常州市第二人民医院处治疗过程的基本事实进行客观、全面、准确的比较、分析，所作认定显然是不客观、不公正的。任何一份鉴定意见书，其结论只能通过对基本事实的分析说明而得出，分析说明中不存在或明显不支持的，则所作结论必然是错误或不公正的，而本案的鉴定意见书恰恰存在着这样的问题，意见书中的结论与其分析说明明显自相矛盾，不能成立。案涉鉴定意见书分析说明的归纳性意见即最后的综上所述部分，分为两个部分：一是患者左侧输尿管阴道瘘及左肾积水、左侧输尿管上段扩张等损害后果；二是患者所患宫颈癌和横结肠癌。对于第一部分，分析意见认为医方过错行为的原因力大小为主要因素，其理由一是患者左侧输尿管阴道瘘虽经治疗仍存在左肾积水、左侧输尿管上段扩张等损害后果，二是患者左侧输尿管损伤系术中医源性操作所致，但这两方面的理由均与事实不符或缺乏事实和理论依据：首先，关于患者仍存在左肾积水、左侧输尿管上段扩张等损害后果这一点，鉴定方认为目前病人存在左侧输尿管扩张，并认为与上诉人手术有关。而患者提供的2018年9月11日在常州市第二人民医院住院的出院小结上，清楚地记录两次B超检查报告均为左侧肾脏和输尿管正常，但鉴定方却有意无意地忽略了这份出院小结所明确反映的重要信息，却采纳了其后在2018年9月20日门诊的一次B超报告作为鉴定依据。从医学科学的角度，手术所致的轻度输尿管扩张都会自然恢复，恢复后不会再反复，除非有其他原因再度造成肾盂积水、输尿管扩张，比如肿瘤压迫。而本案中，患者恰恰存在着这样的病情，从医学常识即可以证实其出现的输尿管及肾脏方面的症状，就是由于其肿瘤疾病所致，与上诉人手术并无关联。其次，关于患者左侧输尿管损伤系术中医源性操作所致这一点，鉴定意见也是完全牵强附会的。一方面，从医学科学的角度，作为热损伤最为关键的证明依据，即患者身体的组织反应，在患者的手术中并不存在。另一方面，鉴定意见书认为患者左侧输尿管阴道瘘腹腔镜损伤下热灼伤的“可能性大”，这种以可能性作为鉴定依据的做法，完全是将医学鉴定这一讲求科学、严肃的问题，变成了不严肃、不科学的人为观点。据此得出的结论，当然也是错误的。从相关病历资料中，完全可以证明这一问题。案涉鉴定意见书中为了否定感染的存在，描述患者治疗过程中术后最高体温38.2°C，事实是患者术前术后反复发热，术前最高体温就达38.9°C,而如此明显的体温波动，与患者排便密切相关，也与其肠道肿瘤穿孔完全吻合。鉴定意见书将输尿管瘘定性为热损伤，没有任何理由和依据。鉴定专家在一审质证时称热损伤是手术后输尿管瘘的唯一原因，而上诉人提供了国内外最权威的书籍，明确指出感染、缺血，特别是肠道疾病是导致输尿管瘘的原因之一，并提供了该患者术中所见、病理检查报告及尿培养结果为粪肠球菌等依据。上诉人认为鉴定专家对此所发表的意见明显有悖于相应的专业知识，没有仔细查阅原始病例，在这一错误认识的基础上做出的鉴定意见必然是错误的。对于第二部分，分析意见已经明确认定，医方对患者横结肠癌的诊断、治疗有所延误，但对其愈后无必然影响，患者右侧输尿管扩张、肾脏积水等病情考虑与手术后疤痕组织粘连、压迫及放化疗等因素有关，属难以避免的并发症，与医方的过错行为之间无因果关系。从案涉鉴定意见书分析意见的两个部分看，可以清楚地得出的结论是，医方即使要承担责任，也只能针对第一部分的结论（当然这一部分的结论本身也是存在明显问题的），而不应对第二部分承担责任。但一方面，对于损害赔偿标准的依据即伤残等级，该鉴定意见书却是按照双侧输尿管上段扩张、双肾积水作为认定七级伤残的鉴定依据的(这一认定本身就是不合理的），鉴定意见书将上诉人完全不应承担责任的第二部分硬拉进来一起作为最终伤残等级的鉴定理由，显然是完全错误和不公正的；另一方面，作为损失计算比例的依据，即因果关系和原因力大小，该鉴定意见书同样存在着移花接木的问题，如上所述，分析意见的第二部分与上诉人之间并无因果关系，在表述最终结论时，同样也应该区分开来分别进行表述，但鉴定意见书却采取了将分析说明针对两部分分别得出的结论，最终表述时又刻意地嫁接到一起，混成了一个结论。事实可以充分证明，该鉴定意见书明显自相矛盾、不客观、不公正，其结论明显依据不足，这样的鉴定意见显然不能作为定案依据，上诉人要求重新鉴定的理由也是充分、合理的。但本案一审判决对鉴定意见书存在的明显问题，却不予理会，并基于这份“问题鉴定”作出判决，其结果的公正性是可想而知的。上诉人对于患者的伤痛也深表同情，也从未回避应该承担的责任，但责任的承担，必须建立的客观、科学、合法的基础上，而不能人为地将不应由上诉人承担的责任硬性加之于上诉人。孙慧华辩称，1.一审法院认定事实清楚，医方在患者存在宫颈癌和横结肠癌两种疾病的情况下，未全面认真地阅读CT报告，也未行进一步检查以期明确诊断，就行宫颈癌手术，医方的上述行为延误了对结肠癌的诊疗，增加了诊疗的难度，而医方在宫颈癌术中造成患者左侧输尿管末端腹腔瘘、阴道瘘形成，手术中损伤输尿管致患者再次手术。对于原有疾病的诊疗更加困难，增加了医疗费用。医方对病情诊断不全面，缺乏鉴别诊断。患者认为，医方只有根据医疗规范积极预防医疗风险，预见到风险后在履行职责的过程中应尽到谨慎和勤勉的注意义务，来最大限度地避免医疗风险的发生及采取有效的措施来阻断风险，才能不构成医疗损害。一审中患者方要求医方承担75%的赔偿责任，法院酌情确定为70%。截至一审，患者已住院12次，因考虑到今后还需要长时间的治疗，尊重一审判决，服判息诉。在妇幼保健院上诉期间，患者多次住院治疗，根据外院的检查得知，目前患者一肾已无功能，可能对后续治疗存在诸多困难和不确定性，随时承受很大的心理压力。2.一审法院适用法律正确，多次组织当事人听取司法鉴定人出庭的意见，诉讼程序合法，而医方一再从自身利益出发，坚持自己方的要求，不尊重合法鉴定机构按法定程序出具的鉴定意见，未注意考虑患者的合法权益，给患者造成生理和心理的严重伤害。请求二审法院依法判决驳回上诉，维持原判。社保中心辩称，1.一审法院认定事实清楚。上诉人认为本案的鉴定意见书存在矛盾，不能成立，并认为被上诉人的左侧输尿管上段扩张等损害后果完全是由于被上诉人自身所患肿瘤疾病所致，与上诉人手术并无关联，这显然不能成立。被上诉人确实在上诉人处行相关手术，并在手术后出现肾盂积水、输尿管扩张，上诉人提出的肿瘤压迫所致只是一种猜测，并无证据。因此鉴定方依据被上诉人的门诊B超报告作为鉴定依据，是有事实依据的。上诉人认为鉴定意见中的被上诉人左侧输尿管损伤系术中医源性操作所致完全是牵强附会的，这同样是不能成立的。上诉人将被上诉人的输尿管瘘完全归因于感染、缺血，却无法提供直接证据，仅因此回避鉴定依据中腹腔镜损伤的结论，是推卸责任的表现。上诉人理应对被上诉人的后续治疗承担责任。上诉人在被上诉人就医时未能及时诊断出横结肠癌是客观事实，鉴定意见已经明确认定，上诉人对被上诉人横结肠癌的诊断、治疗有所延误，因此上诉人理应对被上诉人后续治疗横结肠癌的相关治疗承担责任。2.一审法院适用法律正确。一审法院在查明事实的基础上，参考司法鉴定意见，结合上诉人在对被上诉人诊疗过程中的实际情况以及被上诉人的损害后果，酌情确定由被上诉人对被上诉人损失承担70%的赔偿责任并无不当。并根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国社会保险法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》之相关规定，判决上诉人赔偿被上诉人损失362649.8元及返还医保中心医保费用172161.36元并无不当，该判决合法、合理，适用法律正确。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院在查明事实的基础上依法判决驳回上诉，维持原判。孙慧华向一审法院提出诉讼请求：妇幼保健院承担75%的赔偿责任，赔偿孙慧华包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合计631023元，后孙慧华撤回了关于误工费、护理费、营养费的诉讼请求，一审法院依法予以准许。一审法院认定事实：2017年11月20日，孙慧华因“月经不规则1年，发现宫颈赘生物1天”入妇科住院诊疗。当日行宫颈活检术。11月25日始予静脉化疗等治疗。12月1日出院，出院诊断：宫颈腺癌Ib2期，慢性胃溃疡，脂肪肝，轻度贫血。2017年12月13日至12月23日，孙慧华第二次住院诊疗，行静脉化疗等治疗。2018年1月8日，孙慧华第三次住院诊疗，于1月15日行“腹腔镜下广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”，1月31日行“膀胱镜检查+腹腔镜下盆腔粘连分解+左侧输尿管膀胱再植+左侧输尿管支架置入术”，于2月23日出院，出院诊断：宫颈低分化粘液腺癌Ib2期，左侧输尿管阴道瘘，尿潴留，低蛋白血症，贫血，左侧肾积水。后孙慧华两次在妇幼保健院处住院诊疗，因尿路感染等予抗感染等治疗。2018年3月30日，孙慧华至常州市第二人民医院诊疗。4月18日行“横结肠癌根治术+胃部切除术+肠粘连松解”，于4月27日出院，出院诊断“宫颈癌术后（状态），横结肠癌”；后孙慧华多次在常州市第二人民医院行化疗等治疗。5月25日行“膀胱镜下左输尿管支架拔除术”，8月31日行“膀胱镜下右侧输尿管内支架管置入术”；9月20日超声提示“双肾积水、双侧输尿管上段扩张、膀胱壁毛厚、残余尿约20ml”。孙慧华支付了住院期间的治疗费用，其中部分由医保支付。因认为妇幼保健院在诊疗过程中存在过错，造成损害后果，孙慧华诉至法院，提出前列诉讼请求。审理中，根据孙慧华的申请，经法院委托，常州市医学会出具司法鉴定意见书，分析认为：1、患者在医方诊疗，医方对其“宫颈腺癌Ib2期诊断成立”，经放化疗后肿块缩小。1月15日行“腹腔镜下广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”有手术适应症。医方虽在手术前讨论中提及“告知患者及家属手术方式有开腹和腹腔镜两种，后者创伤小，恢复快，但费用相对较高，其表示理解，要求腹腔镜手术”，但未就手术方式选择的事项向患者及家属进行书面告知并取得其同意签字。2、患者术前多次超声检查均提示“双侧输尿管、肾脏未见异常”，无术前因癌肿压迫或累及输尿管等因素导致尿管梗阻、肾盂积水及输尿管瘘的依据，2018年1月15日手术后发现左侧输尿管阴道瘘，1月31日超声检查示“双侧肾轻度积水，双侧输尿管上段轻度扩张”和全腹CT检查示“左侧肾盂积水、上段输尿管轻度扩张，左侧输尿管末端腹腔瘘、阴道瘘形成”。认为患者左侧输尿管阴道瘘系左侧输尿管医源性损伤所致，腹腔镜操作下热灼伤可能性大；患者右侧输尿管扩张、肾脏积水等病情考虑与手术后疤痕组织粘连、压迫及放化疗等因素有关，属难以避免的并发症。3、患者在医方处诊疗期间虽然横结肠临床表现较为隐匿，但在患者宫颈癌已经明确诊断的情况下，医方术前未对患者行胸腹部CT等检查，辅助检查不全面；2018年1月31日全腹CT检查报告“中上腹部结肠扩张，成团块样改变，建议结肠镜排除肠道疾患”，已提示患者存在结肠占位性疾病可能，医方也未行进一步检查以期明确诊断，医方上述诊疗过错行为延误了对患者结肠癌的诊断、治疗。综上，患者左侧输尿管损伤系术中医源性损伤所致，与医方过错行为之间存在一定因果关系，考虑到患者为晚期宫颈癌，有手术指征，并且术前已行放化疗，易造成局部缺血、粘连等，无论开腹或腹腔镜下操作输尿管损伤的可能性均难以完全避免，故医方过错行为的原因力大小为主要因素。患者所患宫颈癌和横结肠癌均为恶性肿瘤，预后不良，医方虽对其横结肠癌的诊断、治疗有所延误，但对其预后无必然的影响；患者右侧输尿管扩张、肾脏积水等病情考虑与手术后疤痕组织粘连、压迫及放化疗等因素有关，属难以避免的并发症，与医方的过错行为之间无因果关系。专家意见：医方在对患者的诊疗过程中存在一定的过错，过错行为与患者人身损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为主要因素，患者目前的人身损害构成七级伤残。孙慧华支付鉴定费10000元。妇幼保健院对鉴定意见书提出异议，认为未能查清事实，鉴定结论依据不足，故申请鉴定人出庭接受质询，并提出如下主要问题：1、认定患者为输尿管热损伤的具体医学依据？2、认定患者为七级伤残的法律依据和事实依据？3、认为医方对患者的术前辅助检查不够完善，以及对腹腔镜手术方式提出异议，有无相关诊疗规范？医方哪些操作不符合诊疗规范？根据妇幼保健院的申请，法院依法通知鉴定人出庭接受质询。鉴定人出庭陈述：1、随着腹腔镜在盆腔手术中的广泛运用，热损伤越来越多，手术指南上并未明确哪些手术能采用腹腔镜，哪些手术不能，运用腹腔镜的手术热损伤比开腹手术高；热损伤虽难以避免但发生率很低，与病人的病情有一定关系，局部晚期患者选择腹腔镜下手术更容易造成损伤；科内讨论有两种方案并告知家属，但在手术知情同意书上并未反映出有两种方案可供选择；根据病历资料，通过患者术前术后对比，分析认为是热损伤；2、局部晚期的肿瘤患者应当全面了解身体状况，在患者宫颈癌明确诊断的情况下，医方在术前未对患者行胸腹部CT等检查，辅助检查不全面，延误了结肠癌的诊断、治疗；3、关于伤残等级，参照医疗事故分级标准中三级甲等第21条，由于涉及到左侧输尿管损伤，但肾功能正常，故对比三级甲等降了一级，定了七级；另外也是考虑到结肠癌诊断延误了3个月，虽然在鉴定报告中未描述，但也是综合考虑的。经鉴定人出庭接受质询，妇幼保健院对鉴定结论仍持异议，口头申请重新鉴定。常州市医学会就鉴定专家出庭质询中未涉及的异议部分补充书面答复如下：1、鉴定意见书对医方观点进行了简要概括，同时表明鉴定以双方的陈述、答辩为依据，已经关注到医方的陈述意见；2、鉴定意见书诊治概要依据患者住院病历记载归纳。妇幼保健院支付鉴定人出庭费用2000元。审理中，因孙慧华主张的部分医疗费用由社会保险支付，法院依法通知社保中心作为第三人参加诉讼。社保中心明确，孙慧华的医疗费中，统筹支付、大病支付、救助金支付部分应当予以返还，并提供了孙慧华的部分就诊明细及医保消费记录。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，孙慧华在妇幼保健院处治疗，妇幼保健院在治疗过程中存在过错，其过错与孙慧华目前的损害后果之间存在一定的因果关系，妇幼保健院应当对造成孙慧华的损失承担一定的赔偿责任。关于妇幼保健院对鉴定意见提出的异议：根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。本案中，妇幼保健院未提供证据证明司法鉴定意见存在上述第（一）、（二）项情形，仅认为鉴定意见明显依据不足。对此法院认为，常州市医学会出具的司法鉴定意见书分析认为妇幼保健院存在未就手术方式选择的事项向患者及家属进行书面告知并取得其同意签字、术前未对患者行胸腹部CT检查等过错，考虑患者左侧输尿管阴道瘘系左侧输尿管医源性损伤所致，在全腹CT检查报告“中上腹部结肠扩张，成团块样改变，建议结肠镜排除肠道疾患”已提示患者存在结肠占位性疾病可能的情况下，医方也未行进一步检查以期明确诊断，以致延误患者结肠癌的诊断、治疗。该份司法鉴定意见书虽然在分析说明的综述部分存在一定的表述上的瑕疵，但纵观整个鉴定意见书的全部内容，对妇幼保健院在诊疗过程中的过错、造成的损害后果、因果关系等内容分析较为客观、全面，经过鉴定人出庭接受质询以及鉴定机构书面回复的补强，法院对于该份司法鉴定意见书关于孙慧华伤残等级的意见予以采纳，对于过错及因果关系的部分分析意见予以采纳。对妇幼保健院针对鉴定意见书提出的异议，法院不予采纳；对于其提出的重新鉴定申请，法院不予准许。据此，法院参考司法鉴定意见，结合妇幼保健院在对孙慧华诊疗过程中的实际情况以及孙慧华的损害后果，酌情确定由妇幼保健院对孙慧华损失承担70%的赔偿责任。关于孙慧华的各项损失：1、医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。根据孙慧华提供的医疗费票据，医疗费合计287697.72元（其中医保支付合计208593元），法院予以确认。外购药品（安维汀、福可维）合计43369元（其中医保支付25974元）对症，法院予以确认。白蛋白未有相关票据，结合医嘱单记载的使用情况，酌情认定4000元。中药费用合计8974.7元未有医嘱，咨询费合计12066元未有证据证明关联性、必要性，法院均不予确认。故医疗费用合计335066.72元（其中医保支付234567元）。2、住院伙食补助费50元/天*168天=8400元。3、交通费酌定2000元。4、残疾赔偿金47200元/年*20年*0.4=377600元。5、精神损害抚慰金20000元。6、鉴定费10000元。综上，孙慧华的损失合计753066.72元，由妇幼保健院承担70%计527146.7元，其余由孙慧华自理。上述妇幼保健院应承担的费用中，医保费用234567元的70%计164196.9元由妇幼保健院直接支付给医保中心，其余362949.8元由妇幼保健院支付给孙慧华。鉴定人出庭费2000元，由妇幼保健院承担。为避免当事人讼累，对于孙慧华已实际支出但在本案中未主张的医疗费中的医保费用（11377.8元的70%）7964.46元，由妇幼保健院直接支付给医保中心，该部分费用孙慧华不得再向妇幼保健院主张。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，判决：一、常州市妇幼保健院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿孙慧华各项损失合计362949.8元。二、常州市妇幼保健院于本判决发生法律效力之日起十日内向常州市社会保险基金管理中心退还医保费用合计172161.36元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。案件受理费3456元，由孙慧华负担526元，常州市妇幼保健院负担2930元。鉴定人出庭费2000元，由常州市妇幼保健院负担。本院二审期间，当事人未提交新证据。上诉人提出被上诉人孙慧华治疗原发疾病的费用由上诉人承担不合理，上诉人对于孙慧华本身原发性疾病宫颈癌的治疗是正常的，对于其横结肠癌的诊断、治疗即使有所延误，并无必然影响，其后患者治疗其原发性的横结肠癌，也属于其应当承担医疗费用及后果的正常治疗行为。与本案有关的医疗费用支出项目只应是患者就诊中发生的与左侧输尿管损伤相关的医疗费用，包括在妇幼保健院的医疗费用27753.26元和在常州市第二人民医院的膀胱镜检查费150元，合计27953.26元。孙慧华认为，对于宫颈癌的诊断治疗中，上诉人操作不当造成患者左侧输尿管阴道瘘系手术中医源性损伤所致，正是因医院的失误，导致患者多次手术，且医院延误了对患者横结肠癌的诊断治疗，对于妇科及肠道肿瘤的治疗更加困难，治疗是一个统一整体，不能人为割裂。上诉人强调患者原发病治疗费用不负责，到医院治疗患者都是有原发病的，如不存在医疗过错行为、不构成医疗损害当然不用承担相关费用，但现医方已构成医疗损害，应按原因力大小承担全部医疗费用。社保中心认可一审判决。本院认为，根据上诉人的上诉主张，本案争议焦点为：一、本案中常州市医学会出具的医疗损害鉴定意见书能否作为定案依据。二、上诉人所提出的应排除孙慧华治疗原发疾病的费用，本案医疗费仅为与左侧输尿管损伤相关的医疗费27953.26元的主张是否合理。关于争议焦点一，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，常州市医学会作为本案的鉴定机构，系一审中经双方当事人共同同意的情况下委托所作,鉴定部门对于本案委托事项具有合法的鉴定资质,鉴定程序合法。鉴定意见书根据妇幼保健院在诊疗中的过错、造成的损害后果及因果关系、原因力大小等，作出了明确的意见，并经当事人质证，且针对妇幼保健院对鉴定意见提出的异议，鉴定人员一审中已经接受质询，鉴定机构对鉴定异议出具了书面的答复予以解释。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定,“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论,当事人没有足以反驳的相反证据和理由的,可以认定其证明力”。上诉人对自己的主张并未提供明确的证据足以推翻该鉴定意见，常州市医学会所作的鉴定程序合法,鉴定人员具备鉴定资质,鉴定结论可以证实本案案件事实,系本案的有效证据，应当予以采信。关于争议焦点二，医疗费应按照患者在诊疗中受到人身损害后进行治疗所发生的医疗费用计算，但不包括原发病医疗费用。本案中，根据鉴定意见书及当事人的陈述，上诉人妇幼保健院诊疗行为未发生过错前孙慧华在该院的诊疗过程中所产生的医疗费，系孙慧华原发病医疗费用，应予以扣除，该期间的十天住院伙食补贴费也应一并扣除。而之后的医疗费用，本案中孙慧华所患虽系原发性癌症，但由于上诉人在孙慧华诊疗过程中存在一定的过错，且过错行为与孙慧华人身损害后果之间存在因果关系，一审法院依据上诉人的过错程度、结合原因力大小等，判令上诉人妇幼保健院承担70%的赔偿责任并无不当。对一审确定的孙慧华的医疗费、住院伙食补助费，本院调整如下：医疗费315844.43元（其中医保支付222264.81元），住院伙食补助费50元/天*158天=7900元，其他项目金额均不变。合计金额调整为733344.43元，妇幼保健院承担70%责任，计513341.10元。由于涉及到医保费问题，其中医保费222264.81元的70%计155585.37元以及已实际支出但未主张的医疗费中的医保费78.75元（112.5元*70%）由妇幼保健院直接支付给第三人医保中心，孙慧华不得再行主张。余款357755.73元妇幼保健院支付给孙慧华。鉴定人出庭费2000元，由妇幼保健院承担。综上所述，常州市妇幼保健院的上诉请求部分成立，应予支持；一审判决对于医疗费认定有误，导致判决不当，应予纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十五条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销常州市天宁区人民法院（2018）苏0402民初5255号民事判决；二、常州市妇幼保健院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿孙慧华各项损失合计357755.73元；三、常州市妇幼保健院于本判决发生法律效力之日起十日内向常州市社会保险基金管理中心退还医保费用合计155664.12元；四、驳回孙慧华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3456元，由孙慧华负担644元，常州市妇幼保健院负担2812元。鉴定人出庭费2000元，由常州市妇幼保健院负担。二审案件受理费3456元，由孙慧华负担644元，常州市妇幼保健院负担2812元。本判决为终审判决。审 判 长 陈如霞审 判 员 龙孝云审 判 员 熊 艳法官助理 李梅琼二〇一九年十二月三十日书 记 员 祁 鑫