宁夏回族自治区银川市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）宁01民终3610号上诉人（原审被告）:宁夏回族自治区妇幼保健院（宁夏回族自治区儿童医院），住所地宁夏回族自治区银川市。法定代表人:宋广荣，该医院院长。委托诉讼代理人：王国宁，北京市盈科（银川）律师事务所律师。委托诉讼代理人：李玉婷，北京市盈科（银川）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:徐佑呈，男，2018年3月17日出生，汉族，住宁夏回族自治区银川市。法定代理人：徐斌、李祺敏（分别系徐佑呈的父母亲），住宁夏回族自治区银川市。委托诉讼代理人：卢翠兰，宁夏宁人律师事务所律师。上诉人宁夏回族自治区妇幼保健医院（宁夏回族自治区儿童医院，以下简称宁夏妇幼保健院）因与被上诉人徐佑呈医疗损害责任纠纷一案,不服宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院（2018）宁0106民初6902号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。宁夏妇幼保健院上诉请求：1.撤销原判第一项，改判上诉人不承担对于被上诉人各项损失的赔偿责任；2.本案上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：上诉人认为本案一审法院事实认定不清，判决结果错误。一审法院认为上诉人在对被上诉人治疗的过程中，因未尽到谨慎注意、预见、之情告知义务和诊疗义务，致使被上诉人的损害，上诉人的诊疗行为存在过错，属于事实认定错误。具体理由如下：1、被上诉人出生后第2天入住上诉人新生儿科，首次住院在没有出现相关心脏疾病表现前已确诊先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损），属于先天发育异常。2、先天性心脏病在出生后随着年龄增加，分流量逐渐增多，临床上出现心脏扩大、心力衰竭、肺动脉高压等，都是本病的自然病理生理过程，被上诉人家属未在其出现症状的第一时间到医院就诊，致使上诉人医师未能及时发现病情变化，而且病情加重是此病自然发展的过程，不是人为因素可控制的。因此，被上诉人病情加重责任应该由其家属自负。3、被上诉人第一次住院，3月21日心电图异常，可以用年龄因素及先天性心脏病解释，而且被上诉人在3月19日完善超声心动图检查，已明确诊断先天性心脏病，临床上被上诉人病情稳定，无心功能不全的临床表现，病情也未表现为迅速加重的情况，所以短时间复查超声心动图及心肌酶等无临床意义，临床上也无相关指南或诊疗规范要求在无病情变化的情况下复查超声心动图。4、先天性心脏病随着病情进展，最终需要手术治疗，被上诉人第一次住院心功能正常，无手术指征，出院后有书面的出院医嘱，上诉人已履行告知义务，告知病情及随访。5、胎儿期超声诊断室间隔缺损的准确性远不如出生后，存在一定的漏诊和误诊，完全属于正常情况。综上，请求支持上诉人的上诉请求。被上诉人徐佑呈辩称，上诉人的上诉请求及事实和理由不能成立，上诉人医疗行为存在过错，和被上诉人的损害后果存在因果关系，过错参与度为50%-60%。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。徐佑呈向一审法院起诉请求：1.判决被告赔偿因医疗过错造成的损失377991.34元;2.本案诉讼费由被告负担。一审法院认定事实：2017年8月30日，李祺敏在宁夏妇幼保健院建档进行孕期检查，孕期各项检查结果正常。2018年3月17日，徐佑呈在宁夏妇幼保健院出生,30499-1号住院病历记载:“姓名李祺敏之子,性别男,年龄9天。入院日期:2018-03-18,出院日期:2018-03-26，住院8天。入院情况:因‘生后1天发现血CRP增高1小时’入院。患儿系第1胎,第1产,其母孕40周于2018年3月17日15时20分顺产于我院产科。患儿产前胎膜早破15小时,无胎儿窘迫,出生时羊水清亮,胎盘、脐带无异常,生后无窒息、抢救病史。Apgar评分:1分钟9分,5分钟10分,10分钟10分。出生体重3770g。因考虑患儿出生前胎膜早破15小时,故今日行血常规、血型及CRP检查,1小时前回报示:WBC:26.17×10°/L,L:16.90％；N:67.00％，RBC:4.97×10-/L,Hgb:182g/L,PLT:248×10°/L,血型B型,Rh阳性。CRP:18.6mg/L,hsCRP:>5mg/L。故我科以“新生儿感染”收住。查体:体温37.2℃,脉搏146次/分,呼吸46次/分,SaO2(未吸氧)93%,神志清,反应好,哭声响,颜面及前胸皮肤轻度黄染,手心足底无黄染,皮肤弹性好,躯干部无蜕皮;全身无水肿及硬肿,可见散在大小不等红色斑丘疹,未见脓疱疹及出血点;指趾甲达指端,足底纹理清晰。前囟平,张力不高,无产瘤及血肿,双眼巩膜黄染,口唇红润,口周无发绀。呼吸不快，三凹征（一），两肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音。心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,肝脾不大,肠鸣音正常,脐部无渗血。外生殖器无异常,肛周皮肤正常。四肢肌张力正常,末梢循环好,温热,无青紫。辅助检查胸部正位片(2018年3月18日):两下肺小斑片状高密度影,符合新生儿肺炎表现。入院诊断:1.新生儿肺炎;2.新生儿黄疸;3.足月儿(40W,LGA)。诊疗经过:入院后完善相关检查,心脏彩超检查(2018-03-19):房间隔缺损(2.3mm),室间隔缺损(膜周部4.1mm)。心电图检查(2018-03-21)提示:1.窦性心动过速;2.右心房肥大;3.右心室肥大;4.异常Q波。入院后予以置暖箱保暖,维生素C静注营养心肌,酚磺乙胺静注防止岀血,头孢他啶静注抗感染治疗,逐渐增加喂养量,患儿胆红素值渐增高,予以间断蓝光照射退黄治疗,心脏彩超检查回报提示:先天性心脏病-房间隔缺损(2.3mm)、室间隔缺损(4.14mm),且患儿尿量少,故给予呋塞米利尿,多巴胺静注改善循环状况,监测四肢血压,经治疗后,患儿感染逐渐控制,胆红素逐渐下降,复查血常规WBC及CRP正常,Hgb略低,提示贫血,考虑与感染有关,胸片提示双肺炎症有所吸收,准予办理出院,嘱院外口服右旋糖酐铁口服液纠正贫血。出院诊断:1.新生儿肺炎一好转;2.新生儿高胆红素血症一好转;3.新生儿贫血一未愈;4.先天性心脏病一房间隔缺损(2.3mm)、室间隔缺损(4.1mm)-未愈;5.足月儿(40W,LGA)一其他。出院时情况:患儿现抗感染治疗已满7天,持续心电监护下生命体征平稳,无发热及体温不升,无青紫、气促及呼吸困难,无惊厥,食奶情况好,55m1/3h,奶量完成好,无恶心及呕吐。24小时总入量446m1,出量231m1,尿量201ml,大便5次，黄色糊状便。查体:神志清,反应好,哭声响,颜面及前胸皮肤轻度黄染,全身皮肤无水肿,皮疹消退,前囟平,张力不高,无产瘤及血肿,双眼巩膜黄染,口唇红润,口周无发绀,呼吸不快,三凹征(-),两肺呼吸音粗,R:46次/分,未闻及干湿性啰音,心音有力,律齐,HR:130次/分,胸骨左缘3-4肋间可闻及Ⅲ级全收缩期可广泛传导粗糙杂音。腹部柔软,肝脾不大,腹部未闻及血管杂音,肠鸣音正常,脐部无渗血。外生殖器无异常,肛周皮肤正常。四肢肌张力正常,末梢循环好,温热,无青紫。胸部DR复查(2018-03-25)示:两肺纹理增多、增粗,两下肺可见小斑片状高密度影,与原片比较,两肺炎症略有吸收。今晨经皮测量胆红素额7.2mg/dl,胸8.4mg/dl。患儿现食奶55ml/3h,母乳与配方奶混合喂养,体重3.82kg。出院后用药及建议:1.母乳喂养,维生素D400IU,口服,每日1次。2.按计划进行免疫接种。3.院外继续口服右旋糖酐铁口服液,每次2.5ml,每日1次纠正贫血,出院后一周至高危儿门诊(周四上午)复诊,并于该门诊长期随访生长发育情况,42日龄时复查血常规。4.3月龄复查心脏彩超。5.病情如有变化,门诊就诊。”2018年4月8日至4月9日期间,徐佑呈以“纳差、嗜睡1天”主诉入宁夏妇幼保健院住院治疗1天，30966-1号住院病历记载:“患儿生后1天因血CRP检查增高以“新生儿肺炎”住院诊治，入院后心脏彩超检查提示:先天性心脏病-室间隔缺损(4.1mm)、房间隔缺损(2.3mm)治疗8天后患儿肺炎好转出院。出院诊断:1.心力衰竭-好转;2.心律失常-未愈;3.先天性心脏病一房间隔缺损、室间隔缺损-未愈;4.肺动脉高压-未愈;5.I型呼吸衰竭-好转;6.心肌损害-未愈;7.新生儿肺炎-未愈;8.代谢性酸中毒一治愈;9.新生儿败血症?一未愈;10.新生儿休克?-未愈;11.新生儿黄疸-未愈;12.足月儿(40W,LGA)一其他。”。2018年4月9日至4月12日期间,徐佑呈主因“反应差,少吃少哭少动1天”转入宁夏医科大学总医院治疗3天，B543162号病历记载：“因患儿室间隔缺损(9mm)合并肺动脉高压,存在心功能衰竭及心律失常表现,有手术指证,因本院尚未开展新生儿心脏手术,建议家属转外地儿童医院进一步诊治。家属同意转院,并要求转北京八一儿童医院进一步诊治。家属了解后同意转院继续治疗。为避免转运中途风险,于4月12日行气管插管并机械通气治疗。请示上级医师后准予办理转院。出院诊断:1.新生儿心力衰竭;2.新生儿呼吸衰竭(I型呼衰)3.肺动脉高压;4.室间隔缺损(9mm,双向分流);5.新生儿败血症;心律失常(房颤、房早、短阵房性心动过速);7.新生儿肺炎;8碱中毒;9.新生儿贫血;10.心肌损害。”。2018年4月13日至5月11日期间,徐佑呈主因“反应差并呼吸机辅助呼吸4天”转入解放军陆军总医院治疗29天，944466号病历记载：“诊治经过:入院后入住重症监护室病房,予呼吸机辅助呼吸,抗感染强心利尿等对症支持治疗,于2018-04-20全麻体外循环下开胸探查术+室间隔缺损修补术+房间隔缺损修补术+纵膈闭式引流术,术中见:房间隔缺损为中央型,大小8mmx5mm,室间隔缺损位于膜周右室流入道,大小10mmx×8mm。手术顺利,术后予哌拉西林他唑巴坦抗感染,强心利尿,血管活性药物维护心功能等治疗,病情好转,撤机顺利,予转出至我科继续治疗。入科后患儿间断有心律失常,给予普罗帕酮泵入后好转,逐步替换为口服美托洛尔,现患儿心率维持在110-140次/分之间,复查心脏超声较术前好转,嘱出院后继续口服，药物治疗,定期复查。出院诊断：1.先天性心脏病1.1室间隔缺损1.2房间隔缺损肺动脉高压;2.心律失常；3.心力衰竭;4.重症肺炎。”。2018年5月27日至6月1日期间,徐佑呈主因“心率增快伴喉中痰响1天”入宁夏医科大学总医院住院治疗5天，B543162号病历记载：“诊疗经过:入院后积极气道护理,鼻导管吸氧及拉氧头孢钠广谱抗感染治疗,针对心律失常,在口服利尿剂呋塞米片的基础上继续服用酒石酸美托洛尔、地高辛口服液。监测在安静状态下患儿心率波动在125-150之间,哭闹示心率波动在150-180之间,心电图示:1窦性心动过速;2.房性早搏。5月29日患儿病情稳定后转入后继续给予拉氧头孢抗感染,维生素C营养心肌等对症治疗,现患儿一般情况可,已无肺部感染症状及体征,昨日复查胸部CT示肺部炎症不剧,请示上级医师后准予今日出院。出院诊断:1.重症肺炎;2.潜在呼吸衰竭;3.先天性心脏病术后;4.心律失常(房性早搏);5.心肌损害。”。李祺敏在宁夏妇幼保健院门诊支出孕期检查费用5073.87元；李祺敏生育住院3天，个人支出医疗费602.4元（扣除城乡居民基本医疗保险统筹支付部分，下同）；徐佑呈总计住院46天，徐斌、李祺敏支出徐佑呈医疗费总计129073.9元。一审审理中，经徐佑呈法定代理人申请，法院依法委托西北政法大学司法鉴定中心对宁夏妇幼保健院在诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，其过错与徐佑呈的损害后果之间是否存在因果关系，过错参与度以及伤残等级等予以司法鉴定。2019年2月26日，西北政法大学司法鉴定中心出具的西法大司鉴中心（2018）临鉴字第449号鉴定意见书分析说明认为，宁夏妇幼保健院在对徐佑呈诊疗过程中,存在以下过错:(1)在被鉴定人第一次入住医方治疗时,医方心脏彩超检查示被鉴定人存在房间隔缺损、室间隔缺损,但测量数值不准,在3月21日心电图检查存在明确异常的情况下,未能复查心脏彩超及心肌酶谱等相关进一步检查,未能进行针对性的治疗,致使病情进行性发展,导致心力衰竭、心肌损害,医方未尽到其应尽的谨慎注意义务、预见义务和诊疗义务。(2)医方在明确被鉴定人患有先天性心脏病,后心电图检查显示存在明显异常时,未能就相关病情及治疗方案向患方进行明确告知,医方未尽到其应尽的预见义务和知情告知义务。鉴定意见：宁夏妇幼保健院在对徐佑呈的诊疗活动中存在过错,该过错行为与被鉴定人徐佑呈的损害后果之间存在因果关系,过错参与度评定为50-60%。被鉴定人徐佑呈因医疗损害及自身疾病致心肌损害、心律失常,根据《人体损伤致残程度分级》(2017年第5.6.3.7款）“严重器质性心律失常”规定,构成六级伤残。徐斌、李祺敏支出鉴定费用8840元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，宁夏妇幼保健院在对新生儿徐佑呈第一次入医治疗时,心脏彩超检查示徐佑呈存在房间隔缺损、室间隔缺损,但测量数值不准,在此后心电图检查存在明确异常的情况下,未能复查进一步检查进行针对性的治疗,致使病情进行性发展,导致心力衰竭、心肌损害；宁夏妇幼保健院未能就相关病情及治疗方案向患方亲属进行明确告知，未尽到谨慎注意义务、预见义务、知情告知义务和诊疗义务，该诊疗行为存在过错,且过错与损害后果之间具有因果关系，宁夏妇幼保健院应承担医疗损害责任。关于本案医疗损害责任划分。医疗是一项有风险的行为，绝大多数医务工作者都能遵从职责，认真履行救死扶伤、治病救人的崇高责任，在治疗中最大限度地预估和规避风险，患者及家属应当客观、公正地看待，合情、合理、合法地维权。纵观徐佑呈接受诊疗全过程，宁夏妇幼保健院未能够对徐佑呈相关病情及治疗方案尽到谨慎注意、预见、知情告知和诊疗义务，诊疗行为存在过错，亦不能提供证据证明其有免责事由，故参照司法鉴定意见，并结合实际考虑因素，确定宁夏妇幼保健院按照58%的过错程度承担侵权赔偿责任为宜。徐佑呈主张的各项损失，认定如下：1.医疗费，根据医疗机构出具的医药费、住院费凭证，结合病历等相关证据确定129073.9元；徐佑呈诉请宁夏妇幼保健院承担李祺敏因孕期检查和生育支出医疗费的过错责任，没有事实和法律依据，不予支持；2.护理费，根据护理期限和护理人员收入状况确定。徐佑呈主张其在治疗期间由其父母亲二人护理，诉请护理期限半年、护理人员误工损失41665元，但仅提交徐斌与中卫市某酒店公司签订的劳动合同和“工作证明”，未提供用人单位工资表以及交纳社保费用记录，不足以证实徐斌每月固定收入为10000元（奖金另算）的事实。参照自治区统计局统计2019年6月13日公布的2018年宁夏地区服务业在岗职工年平均工资59519元标准，结合实际确定一人护理、期限136天（住院46天＋3个月），认定22176.94元（59519元/年÷365天×136天)；3.营养费，徐佑呈住院治疗46天，营养期根据病况酌情确定76天（46天＋30天）酌情按照每天30元标准认定2280元；4.住院伙食补助费，徐佑呈按照每天100元标准主张31天计3100元，予以认定；5.伤残赔偿金，根据伤残等级，徐佑呈主张294723元，经核查并无不当，予以认定；6.交通费，经审查相关人员在北京、西安就诊、鉴定实际、合理、必要开支情况，依据票据核算支持7000元；7.住宿费，经审查相关票据酌定支持10000元；8.精神损害抚慰金，因医疗过错行为对患者以及亲属产生一定的精神损害，结合案情实际，酌情确定50000元；9.关于鉴定费。徐佑呈诉请宁夏妇幼保健院按照60％分担鉴定费5304元（8840元×60％），根据公平原则衡量，并无不当，予以支持。以上损失523657.84元，由宁夏妇幼保健院赔偿326949.23元（468353.84元×58%＋50000元＋5304元），余由徐佑呈及其法定代理人自行承担。经调解无效。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告宁夏回族自治区妇幼保健院（宁夏回族自治区儿童医院）于判决生效后十日日内赔偿原告徐佑呈各项损失326949.23元；二、驳回原告徐佑呈的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2190元，由原告徐佑呈负担100元，被告宁夏回族自治区妇幼保健院（宁夏回族自治区儿童医院）负担2090元。二审审理中，上诉人、被上诉人均未提交证据。二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，一审时，上诉人宁夏妇幼保健院对西北政法大学司法鉴定中心出具的西法大司鉴中心（2018）临鉴字第449号鉴定意见书真实性、合法性认可，对该鉴定意见书认定的被上诉人徐佑呈伤残等级认可，上诉人并未申请重新鉴定，故该鉴定意见书可以作为定案依据。该鉴定意见书认定宁夏妇幼保健院在对徐佑呈诊疗过程中,存在过错，该过错行为与被鉴定人徐佑呈的损害后果之间存在因果关系,过错参与度评定为50-60%。徐佑呈因医疗损害及自身疾病致心肌损害、心律失常,根据《人体损伤致残程度分级》(2017年第5.6.3.7款）“严重器质性心律失常”规定,构成六级伤残。一审据此鉴定意见书认定上诉人承担58%的责任并无不当。上诉人认为其无责任，不承担赔偿责任的上诉主张与事实不符。综上所述，上诉人宁夏妇幼保健院的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，处理结果适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2190元，由上诉人宁夏回族自治区妇幼保健院（宁夏回族自治区儿童医院）负担。本判决为终审判决。审判长  李根贤审判员  王建玲审判员  张 婧二〇一九年十二月三日书记员  袁 萍附：本案适用的相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。