江苏省徐州市云龙区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0303民初3295号 原告：闫东，男，1974年10月30日生，居民身份证号码320302197410302411汉族，住徐州市鼓楼区。 委托诉讼代理人：李广标，江苏守夜人律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王庆庆，江苏守夜人律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司，住所地徐州市云龙区建国东路17号。 负责人：郭春芬，该公司总经理。 委托诉讼代理人：朱丽君，江苏淮海明镜律师事务所律师。 原告闫东与被告中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司（以下简称人保公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年5月31日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告闫东的委托诉讼代理人李广标、被告人保公司的委托诉讼代理人朱丽君到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告闫东向本院提出诉讼请求：1、请求被告支付原告保险金58988.22元；2、本案诉讼费用由被告承担。 事实和理由：2018年3月14日，投保人原告与被告签订了《“人人安康”百万医疗保险》，保单号为：PWBK201832030217Z02802,保障内容为《中高端医疗保险条款》，给付比例100%，保险期间12个月，自2018年3月15至2019年3月14日。2018年11月26日，原告因身体不适在徐州医科大学附属医院住院治疗。2018年12月4日原告又至上海德达医院住院治疗。从第一次住院治疗至2019年2月23日治疗结束，共计花费医疗费170214.45元，个人自费58988.22元。按照《“人人安康”百万医疗保险》中保障内容的约定，被告应当承担原告个人自费部分的医疗费58988.22元。原告在2019年3月底，向被告要求支付保险赔偿金，但被告拒绝按照该保险合同约定赔付原告，请判如所请。 被告人保公司辩称，原告在被告处投保了人人安康百万医疗保险属实，相关的保险约定情况详见保险单。但是根据原告的治疗情况可以看出，原告在投保前即患有高血压病史，根据保险法规定，投保人没有向保险人尽到如实告知的义务，足以影响保险人是否承保，保险人有权解除保险合同。原告的高血压如果在投保时向被告进行陈述，被告不会对原告进行承保，因此我们认为我们有权解除保险合同。另外，根据保险合同约定应当扣除免赔额1万元。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月14日，原告闫东与被告人保公司订立“人人安康”百万医疗保险合同一份，约定被保险人为原告闫东，保险内容为中高端医疗保险条款一般医疗费用补偿每人保险金额100万元，给付比例100%，免赔额1万元，保险期间自2018年3月15日零时起至2019年3月14日二十四时止；同日，原告向被告交纳保险费550元。案涉保险条款2.1.3保险金给付标准约定：“对于每一被保险人在保险期间内累计支出的符合本保险合同约定的医疗费用（以下公式中简称为“累计合理医疗费用”），保险人按照下列公式计算保险金：（1）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例；（2）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例……”等。8.10免赔额约定：“本保险合同所指免赔额均指年免赔额，指在本合同保险期间内，应由每一被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。”原告收到了上述保险条款。 2018年11月26日-12月4日，原告在徐州医科大学附属医院住院治疗，入院诊断为：1.高血压（3级，很高危），2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，3.高脂血症；出院诊断同入院诊断。原告在该医院住院8天，产生医疗费12213.99元（其中医保基金8795.35元、个人自负3418.64元）。 2018年12月4日，原告在上海德达医院继续住院治疗，入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、高脂血症，原告治疗至2018年12月7日出院，出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、PCI术后、高尿酸血症。原告支出医疗费61938.54元，其中现金支付21784.81元[分类自负14354.34元、自负3094.27元、自费4336.2元（不属于医保报销范围）]、医保统筹支付39195.73元、医院自费958元；庭审中，被告对上述医院自费958元不予认可，原告同意扣除。 2019年2月19日，原告在上海德达医院住院治疗，入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入后状态、高脂血症、心功能Ⅱ级，原告治疗至2019年2月23日出院，出院诊断同入院诊断。原告支出医疗费96062.54元，其中现金支付31792.39元、医保统筹支付63235.15元、医院自费1035元；庭审中，被告对上述医院自费1035元不予认可，原告同意扣除。 原告依据在上述医院治疗过程支出医疗费中自负部分主张被告赔偿58988.22元。 关于原告投保前是否存在高血压病问题及是否免赔的问题，原被告陈述：“（问：现在法庭就有关事实询问双方当事人，被告拒赔的主要理由及依据？）被告：‘原告投保的保险是在手机上一个程序投保，投保的时候程序中对血压有要求，有高血压病不能进行进行投保，除非其在投保时否认了血压史才能投保成功。’原告：‘不认可，对血压有要求，但是是要求投保前一年内检查身体健康有问题或者有异常不能投保，不符合投保条件。投保当时原告没有身体异常。’（问：被告对于刚才辩称有证据向法庭提交？）被告：‘没有。’……（问：被告辩称在投保当时原告隐瞒了该情况有依据吗？）被告：‘在病案材料中显示的其自行陈述既往高血压病史最高达到160，医生诊断高血压是三级高危，超过了投保单中要求二级以下才能投保。’原告‘被告谈到原告自述有高血压病史，是原告到医院就诊前不到一个月发现自己身体不适测的血压，并非投保时的血压，投保时原告身体是一切正常的，没有发现自己身体不适，而且特别要说的是原告检查是做的心脏搭桥手术，不会三月份发现到十一月份再去检查，因为是危机生命的疾病。’（问：在投保时被告要求原告填写健康问卷，除此之外是否要求投保人进行相应的体检？）被告：‘没有’（问：对于被告所辩称的原告在投保前存在保险合同所涉的既往病史还有其他证据提交？）被告：‘没有’”。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险合同成立后，依法对双方当事人具有法律效力，双方均应按照保险合同的约定全面履行各自的义务。本案中，原告在被告处投保了“人人安康”百万医疗保险合同，双方均应按照合同约定履行各自的义务。被告虽辩称原告在投保时存在不适宜投保的高血压疾病，但从原告诊疗过程、被告就其抗辩并未提供证据予以证实等因素，本院对其该项抗辩不予采信，其应当承担相应保险赔偿责任。关于是否扣除免赔额1万元的问题，结合案涉2.1.3保险金给付标准、8.10免赔额等约定，上述约定清楚，原告亦收到案涉保险条款，故免赔额1万元应当扣除。结合本院对原告治疗负担情况的认定及原告自愿扣除的部分，被告应赔偿原告46995.22元（58988.22元-10000元-1035元-958元）。依照《中华人民共和国合同法》第第八条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下： 一、本判决生效之日起十日内，被告中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司给付原告闫东保险赔偿金46995.22元。 二、驳回原告闫东的其他诉讼请求。 案件受理费1362元，由被告中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。 审 判 长  刘 宇 人民陪审员  王延凤 人民陪审员  王思得 二〇一九年十二月二日 法官 助理  魏 萌 书 记 员  王 璐