四川省宜宾市叙州区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1521民初3951号 原告：段吉容，女，1973年12月22日出生，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 委托诉讼代理人：朱玉霞，四川丰宜律师事务所律师，执业证号15115201911097991。 被告：富德生命人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司，统一社会信用代码915115007758255693，住所地四川省宜宾市叙州区蜀南大道西段14号宜宾新世纪购物广场9层。 主要负责人：林刚，总经理。 委托诉讼代理人：刘娟，公司员工。 委托诉讼代理人：李尧苛，公司员工。 原告段吉容与被告富德生命人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称富德人寿宜宾支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年7月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告段吉容的诉讼代理人朱玉霞、被告富德人寿宜宾支公司的诉讼代理人刘娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告段吉容向本院提出诉讼请求：1.判决被告按保险合同约定给付保险金100000元；2.案件受理费由被告承担。事实与理由：2016年4月13日原告（投保人）与被告签订了《保险合同》，合同约定：1.保险期间为2016年4月13日至2026年4月13日止；2.险种名称为“富德生命尊养无忧老年防癌疾病保险”，基本保险金额为十万元；3.投保人、受益人均为原告段吉容；4.每年4月14日为本保单的当期保险费支付日，保费金额2580元；5.被保险人为左乾六，系原告母亲；6.合同生效日起180天后由被告认可的医院专科医生确诊首次患本合同定义的恶性肿瘤，被告将按本合同的基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，本合同终止。2018年9月10日，原告之母左乾六（下称被保险人）因身体不适前往宜宾市中医医院检查，经多项检查后初步诊断为纵膈肿瘤，性质待查，建议转院。被保险人于9月14日转院到宜宾市第一人民医院肿瘤科继续住院治疗。住院期间被保险人再次进行了ＣＴ等多项检测，医生临床诊断为后纵膈软组织占位，系恶性肿瘤病变。医院安排9月19日下午5点进行ＣＴ引导下穿刺，进行细胞学诊断，进一步查明癌细胞类型及制定确切的治疗方案。9月19日中午进手术室前被保险人因病情突然恶化，伴偶有呼吸停止的情况发生，临床医生认为病人当前情况不能接受活体穿刺检测手术，医生当即要求家属将病人送回病房，并取消了当天的活体穿刺手术。根据临床医生的建议及要求，当天晚上家属将被保险人接回家休养，11月9日被保险人病逝后在公安机关注销了户籍。原告于9月15日在被保险人住院期间向被告报案，被告派出工作人员到医院慰问看望被保险人，并对案情进行调查了解。住院期间根据原告要求，被告提供了一份《个银险理赔资料收取明细》给原告。9月26日原告按被告要求提供了理赔需要的相关资料，向被告提出理赔申请，在收取理赔资料时被告并未明确告知原告必须要提交被保险人的活检诊断证明才可申请理赔。原告按被告提供的理赔资料告知单要求，提交了两家市级医院的住院病历（其中包含医生临床确诊重大疾病的出入院诊断证明书）及其它相关理赔资料，收取资料时被告告知原告资料已齐全，需上交分公司理赔核定，保险合同签订的核定时限为5个工作日。其后原告一直催问被告理赔相关事项，得到的答复都是分公司在审核中。直到12月20日被告才答复原告因为没有提供细胞学诊断证明书，分公司理赔审核没有通过，本次保单不予理赔。原告认为，原告提供的第二中医院、第一人民医院出具的病历均有医生临床明确诊断写明被保险人患有纵膈肿瘤，因被保险人身体状况还没来得及做病理细胞学诊断并不能否认被保险人曾经患恶性肿瘤的事实。病理结论只是进一步印证被保险人患病属于何种性质的恶性肿瘤，医院的出入院诊断应视为“已经医院的专科医生确诊”。按照原被告的合同约定，被保险人只要确诊患有恶性肿瘤被告即应承担保险责，现被告以原告没有提供被保险人病理诊断报告为由拒绝给付保险金的行为属于单方违约。 被告富德人寿宜宾支公司辩称，1.投保人段吉容于2016年4月13日在被告处为其母亲左乾六投保《富德生命尊养无忧老年防癌疾病保险》，保险金额为10万元。投保单第3页有投保人、被保险人向保险公司声明并同意下列事项：本人已收到且认真阅读并完全理解保险条款，对条款各项内容特别是责任免除、保险责任等均了解认可，最后签字确认。《人身保险投保提示书》第三点提示投保人：请您详细了解保险合同的条款内容。最后有投保人声明：本人在填写投保单之前，销售人员已经向本人单独出示了《人身保险投保提示书》，并按本提示书要求和内容充分履行了相应的出示、解释、提醒和告知等各项义务，最后签字确认。《保单回执》投保人声明已收到保险合同及所附保险单、保险条款等相关资料。保险公司已对保险合同各项内容，特别是保险责任等履行了提示和明确说明义务。最后签字确认。2.《富德生命尊养无忧老年防癌疾病保险》条款第四页第七条保险责任：一、恶性肿瘤保险金给付：若被保险人于本合同生效日起180日后或效力恢复之日起180日后由本公司认可的医院的专科医生确诊首次患本合同定义的恶性肿瘤，本公司将按本合同的基本保险金额给付恶性肿瘤保证金，本合同终止。第七页第十七条保险金的申请：一、恶性肿瘤保险金给付的申请：申请人须提供下列证明和资料：3.由本公司认可的医院出具的可证明被保险人罹患恶性肿瘤、原位癌的诊断证明书和诊断所患恶性肿瘤、原位癌所必需的检查报告。根据谁主张谁举证的原则，原告应当证明被保险人此次罹患的疾病属于保险合同约定的恶性肿瘤。而恶性肿瘤的确诊必须是要经过活检等病理检查报告来证明的。原告并未提供被保险人的病理诊断报告，因此并不能证明被保险人此次罹患的疾病就属于保险合同约定的恶性肿瘤。综上，驳回原告全部诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2016年4月13日原告（投保人）段吉容与被告富德人寿宜宾支公司签订了《保险合同》，保险期间为2016年4月13日至2026年4月13日止；险种名称为“富德生命尊养无忧老年防癌疾病保险”，基本保险金额为100000元，每期保险费2580元；投保人、第一顺序受益人均为段吉容；被保险人为左乾六（原告之母）。《保险合同》约定：“……第七条保险责任……一、恶性肿瘤保险金给付1.若被保险人于本合同生效日起一百八十日内（含第一百八十日）或效力恢复之日起一百八十日内（含第一百八十日）由本公司认可的医院的专科医生确诊首次患本合同定义的恶性肿瘤，本公司将按本合同实际缴纳的保险费给付恶性肿瘤保险金，本合同终止；2.若被保险人于本合同生效日起一百八十日内（含第一百八十日）或效力恢复之日起一百八十日内（含第一百八十日）由本公司认可的医院的专科医生确诊首次患本合同定义的恶性肿瘤，本公司将按本合同的基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，本合同终止……三、身故保险金给付，若被保险人在本合同有效期内身故，本公司将按被保险人在最后一个保险期内已交纳的保险费给付身故保险金，本合同终止。若被保险人同时达到恶性肿瘤保险金给付条件和身故保险金给付条件的，本公司仅承担恶性肿瘤保险金给付责任……第十六条司法鉴定，若被保险人发生保险事故，本公司有权要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。第十七条保险金的申请：三、本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明材料后，将在五个工作日内做出核定；情形复杂的，在三十日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务……对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由”。合同签订后，原告按约按时交纳保险费。2018年9月10日，原告之母左乾六因病到宜宾市中医医院住院治疗，入院诊断：“中医诊断：心悸、气虚血瘀。西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定型心绞痛）？心脏不大、窦性心律、心功Ⅱ级；2.腹痛待诊？胃炎？3.高血压病2级很高危”。原告住院4天于2018年9月14日出院，出院诊断：“中医诊断：心悸、气虚血瘀。西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定型心绞痛）？心脏不大、窦性心律、心功Ⅱ级；2.腹痛待诊：细菌性腹膜炎？3.高血压病2级很高危；4.慢性阻塞性肺病急性加重期；5.纵膈肿瘤、性质待查？6.重度营养不良”。出院医嘱：“1.门诊随访：心内科和肿瘤科门诊随访，如有不适，及时就诊；2.中医调护：畅情志，慎起居，适寒暖，忌辛辣；3.注意事项：建议患者及家属去上级医院行相关检查，明确后纵膈不规则软组织团块性质及进行相关治疗”。当日，左乾六转院至宜宾市第一人民医院住院治疗，入院诊断：后纵膈恶性肿瘤？恶病质、高血压2级很高危、高血压性心脏病、慢性阻塞性肺病。左乾六住院治疗5天，于2018年9月19日出院，出院诊断：后纵膈恶性肿瘤？恶病质、高血压2级很高危、高血压性心脏病、慢性阻塞性肺病。出院医嘱：建议当地医院继续抢救治疗。宜宾市第一人民医院临时医嘱单记载：“2018-09-1910:35包块ＣＴ引导下穿刺9.19下午5点进行；2018-09-1910:35穿刺细胞学及诊断；2018-09-1917:24取消今日ＣＴ引导下穿刺；2018-09-1919:18自动出院”。2018年10月28日，左乾六在家中死亡。 另查明，2018年9月27日，原告按被告提供的《个银险理赔资料收取明细-重大疾病理赔》载明的明细向被告提交理赔材料。富德生命人寿保险股份有限公司《理赔资料交接清单》载明：一、被保险人出险情况：姓名左乾六……身份证号码5125011946××××××××，保险单号码Ｐ000000034573831，出险时间：2018.9.10，出险地点：宜宾市第一人民医院，出险情况：重大。二、资料交接情况：已签收资料：理赔申请书、被保险人身份证明、保单正本或批单、住院病历、住院发票、费用清单、银行账户。资料提交时间上笔误为2019年9月27日，当庭经原、被告核实，双方一致认可提交资料时间为2018年9月27日。2018年11月，原告致电被告公司时被告知不予理赔。 以上事实有原、被告的身份信息、营业执照，保险单、保险条款、保险合同，宜宾市中医医院、宜宾市第一人民医院的住院病历，宜宾市翠屏区邱场镇新店村民委员会证明，居民死亡户籍注销证明，微信聊天记录，理赔资料交接清单，个银险理赔资料收取明细-重大疾病理赔以及原、被告的陈述予以证实。 本院认为，原告段吉容在被告处投保了富德生命尊养无忧老年防癌疾病保险并签订了保险合同，系当事人真实意思表示，合同成立并生效，对双方当事人均具有约束力。根据合同约定，投保人理赔需要提供证明被保险人确诊为恶性肿瘤的病理报告或其他能证明被保险人罹患合同约定疾病的资料。原告提供的病历诊断的疾病纵膈肿瘤后均有“？”，该“？”并不能认定为确诊的意思，不能视为原告提供了有效的病理报告。但同时，《保险合同》第十七条约定“保险金的申请三、本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明材料后，将在五个工作日内做出核定；情形复杂的，在三十日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务……对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由”。原告于2018年9月27日按被告提供的明细要求提供了理赔资料，被告并未按照约定在五个工作日回复，如果属于情形复杂的，被告也未在三十日内作出核定，且未按合同约定发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。直到被左乾六安埋后，被告才电话回复原告理赔资料不齐，不予理赔。这也直接导致无法对死者左乾六进行尸检或者其他司法鉴定，原告不能按照被告约定提供病理报告或者其他证明被投保人罹患合同约定疾病的资料，责任在被告。被告应当赔偿原告保险金。对于被告抗辩原告未提交病理报告的理由，本院不予采纳。 综上所述，投保人履行了投保义务，在保险事故发生后，原告提交了理赔基础资料，因被告未能按照合同约定及时回复原告导致原告不能提交被保险人所患疾病证明资料，应由被告承担相应责任并按照保险条款约定承担赔偿责任。原告的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条规定，判决如下： 被告富德生命人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告段吉容保险金100000元。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2300元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 长  刘强 审 判 员  杨红 人民陪审员  姚敏 二〇一九年十二月六日 书 记 员  汪敏 书 记 员  孙鑫