山东省日照市东港区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1102民初1268号原告：刘相娥，女，1974年11月28日出生，汉族，居民，住日照市。委托诉讼代理人：柳贵福，山东律苑律师事务所专职律师。委托诉讼代理人：丁文，山东律苑律师事务所专职律师。被告：太平养老保险股份有限公司山东分公司，统一社会信用代码913701005681103338，住所地山东省济南市市中区英雄山路129号祥泰广场1号楼20层。法定代表人：孙辉，总经理。委托诉讼代理人：黄国治，太平养老保险股份有限公司山东分公司员工。委托诉讼代理人：卢葭猛，太平养老保险股份有限公司山东分公司员工。原告刘相娥诉被告太平养老保险股份有限公司山东分公司（以下简称：太平养老保险山东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年2月21日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘相娥的委托诉讼代理人柳贵福、丁文，被告太平养老保险山东分公司的委托诉讼代理人黄国治、卢葭猛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘相娥向本院提出诉讼请求：请求判令被告支付原告保险理赔款共计83163.89元。事实与理由：2018年6月，日照市东港区多喜娃家政服务中心为原告在内的54名职工在被告处购买了慧保通A款保险，其中包括太平盛世团体意外伤害保险，个人保险金额为10万元；太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险，个人保险金额为50元/天；太平附加盛世团体意外医疗保险，个人保险金额为2万元。上述保险的保险期间为2018年6月30日零时至2019年6月29日24时。2018年7月30日，原告发生意外事故受伤入院治疗，事故发生在保险期间内。为了维护原告权益，现诉至法院，望判如所请。被告太平养老保险山东分公司辩称，我公司已根据被保险人刘相娥提出的理赔申请进行了保险金的给付，故请法院依法驳回原告的诉讼请求。我公司已支付原告保险金6016.69元，均为医疗费。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告刘相娥提交证据如下：证据一、1.保险合同复印件一份（出示原件，提交复印件）；2.投保人日照市东港区多喜娃家政服务中心交纳保险费的增值税发票原件一份。证实2018年6月28日，原告所在单位日照市东港区多喜娃家政服务中心为原告在内的54名职工在被告处购买了慧保通A款保险，其中包括太平盛世团体意外伤害保险,个人保险金额为10万元；太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险,个人保险金额为50元/天；太平附加盛世团体意外医疗保险,个人保险金额为2万元。上述保险的保险期间为2018年6月30日零时至2019年6月29日二十四时；证据二、1.住院收费票据复印件一份（加盖日照市中医医院医疗保险专用章）；2.诊断证明原件一份；3.住院病历原件一份；4.用药明细原件一份。证实在保险期间内即2018年7月30日，原告发生意外事故受伤住院治疗，住院天数为137天，尚未报销的医疗费合计8081.98元；证据三、1.相家庄村住宅楼认购书复印件一份（出示原件，提交复印件）；2.原告结婚证复印件一份（出示原件，提交复印件）；3.日照雅阁物业出具的居住证明原件一份。证实原告在事故发生前一直在日照城区居住生活，对于原告的伤残保险金应当按照2018年山东省城镇居民标准为基数予以计算；证据四、原告申请对伤残等级进行鉴定，本院委托日照人民法医司法鉴定所进行鉴定，原告出具鉴定意见书及鉴定费单据。被告太平养老保险山东分公司质证意见如下：对证据一的真实性没有异议，证据一中的团体人身保险投保单第三页说明事项栏显示投保单位已向每位员工宣导了投保须知，也已了解了保险责任、责任免除事项。该投保单第22页人身保险伤残评定标准已说明我公司伤残保险金按照伤残程度等级对应的保额进行赔付；对证据二的真实性没有异议，但医疗费清单中显示被保险人住院医疗床位费仅为14天，不能证明被保险人实际住院的天数为137天，住院医疗收费票据中显示被保险人医疗费已由社保支付3071.08元，床位费为780元；对证据三的真实性没有异议，但该证据与本案保险合同纠纷无关；对证据四鉴定意见书及鉴定费单据的真实性没有异议，但鉴定意见书所参照的标准非合同约定中的人身保险事故人身保险伤残鉴定标准，因原告与我司为商业保险合同纠纷，应按照合同约定的鉴定标准予以鉴定。被告太平养老保险山东分公司提交证据如下：证据一、提交保单原件及既往理赔证明；证据二、投保人于2019年6月25日在我司投保的续保投保单一份，用于证明投保人对我司产品的了解和认可，并能说明投保人在投保时已仔细阅读过产品说明中的事项、免责声明和保险条款。原告刘相娥质证意见如下：对于证据一投保单的真实性没有异议，但是该证据无法证实被告的证明目的，该投保单中仅仅有投保单位的盖章，而没有投保单位经办人的签字，并且从投保单中载明的申请日期看，涉案保险的申请日期即投保日期为2018年6月28日，但是从原告上次庭审时提交的证据一团体人身保险单中明确载明，涉案保险合同的打印日期为2018年7月5日，也就是说在投保人投保时或投保之前，被告没有将载有免责条款的保险合同交付给投保人，并且对于免责条款的提示与明确说明应当向特定人履行，但该投保单中却没有投保人、经办人的签字，因此被告提交的投保单恰恰证实了被告在投保人投保时或投保之前并没有向投保人履行法律规定的提示与明确说明义务；对被告提交的既往理赔材料的真实性没有异议，但是该理赔材料申请日期为2018年10月19日，而原告发生保险事故的时间为2018年7月30日，因此该理赔材料是发生在原告发生保险事故之后，并且该理赔材料中最终理赔款项均扣除了被告所主张的一定比例的医疗费，也足以说明投保人以及各被保险人无论是在投保前、投保时还是投保之后均不了解涉案免责条款的概念、内容以及法律后果，也证实了被告在投保人投保时或投保之前并没有向投保人履行法律规定的提示与明确说明义务；对于证据二、因该证据为复印件，对其真实性不予认可，并且即使该证据为真实的，该证据也与本案没有关联性，该证据的投保日期为2019年6月25日，无法用于证实2018年6月28日投保人投保涉案保险时的相关情况，并且从该证据本身的内容可以看出，在投保单位联系人签字处及投保单位盖章处均用记号勾画出投保人应当盖章或签字的位置，投保单位联系人签字处也可以明显看出错盖投保人的签章，因此从该证据内容中可以看出投保人在2019年投保时，也是根据被告的相关要求在被告指定位置进行盖章或签字，从该证据的内容中也可以看出，该证据中没有任何被告所主张的涉案免责条款的具体概念、内容以及法律后果，因此从该证据中可以证明无论是在2018年6月28日还是在2019年6月25日的投保过程中，被告均没有就涉案免责条款向投保人履行法律所规定的提示与明确说明义务。本院经审查，对双方均无异议的证据本院予以确认并在卷佐证，其他证据一并附卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告李相娥系日照市东港区多喜娃家政服务中心员工，2018年6月份，日照市东港区多喜娃家政服务中心在被告太平养老保险山东分公司处为李相娥等人投保团体人身保险，产品名称：慧保通A款，保险份数：54份。保险金额10万元。附加意外住院津贴医疗保险，保险金额9000元。附加意外医疗保险，保险金额20000元。保险期限自2018年6月30日零时起至2019年6月29日二十四时止。同时该保险合同第五条约定：责任免除一、因下列情形之一，导致被保险人身故或残疾的，本公司不负给付保险金责任：1、投保人或被保险人的故意隐瞒、欺诈行为；2、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；3、投保前存在的由于疾病原因或者意外原因导致的残疾状况；4、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；5、被保险人斗殴、醉酒、故意自伤；6、被保险人主动吸食或注射毒品；7、被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；8、被保险人因精神疾患导致的意外；9、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车；10、被保险人流产、分娩；11、被保险人因医疗事故、药物过敏、整容导致的伤害；12、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；13、被保险人进行潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；14、被保险人感染××毒或者患××；15、被保险人发生猝死；16、被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；17、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；18、核爆炸、核辐射或者核污染。保险合同第八条：明确说明与告知义务订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。本条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。保险合同第十条保险事故的通知：投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。保险合同“人身保险伤残评定标准”另载明：本标准由中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，对功能和残疾分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2018年7月30日20点左右，原告刘相娥因交通事故意外受伤住院治疗，共支出医疗费11153.06元，居民医疗保险报销3071.08元，个人支付8081.98元。事故发生后，原告依据保险合同与被告太平养老保险山东分公司协商理赔，被告支付原告保险金6016.69元。本院另查明，涉案保险申请日期即投保日期为2018年6月28日，合同打印日期为2018年7月5日。被告太平养老保险山东分公司出具2018年10月19日的日照市东港区多喜娃家政服务中心员工理赔记录，仅涉及医疗费用，未涉及伤残赔偿金。且原告出具婚姻登记信息、住房认购书及物业水电缴纳情况，证明其在事故发生前后一直位于日照城区居住生活。诉讼中，经原告刘相娥申请，本院委托日照人民法医司法鉴定所于2019年6月6日出具日人法司鉴所[2019]临鉴字第155号司法鉴定意见书，依照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）及《人体损伤致残程度分级》标准认定刘相娥右肩关节功能障碍，构成十级伤残。本院认为，原告刘相娥系日照市东港区多喜娃家政服务中心员工。2018年6月28日，日照市东港区多喜娃家政服务中心员工与被告太平养老保险山东分公司之间签订的太平盛世团体意外伤害保险合同，合法有效，依法应受国家法律保护。本案争议焦点为：一、被告太平养老保险山东分公司是否履行了保险合同的告知提示义务，因此被告能否主张按照保险合同约定的比例赔偿条款支付伤残赔偿金；二、被告主张即使构成保险事故，也应当根据保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》予以评定伤残等级，应否予以支持；三、原告的诉求是否应获支持。争议焦点一、被告太平养老保险山东分公司是否履行了保险合同的告知提示义务，因此被告能否主张按照保险合同约定的比例赔偿条款支付伤残赔偿金。本院认为该比例赔偿条款系被告减轻责任的条款，该项条款应按免责条款所要求在合同签订时向原告就该条款内容尽到提示及明确说明义务。原告称对该比例赔付条款并不知情，涉案保险申请日期即投保日期为2018年6月28日，合同打印日期为2018年7月5日，故未在投保时对保险合同尽到明确提示说明义务。且被告并未举证证明其已尽到明确提示及说明义务，故本院对此不予采纳。争议焦点二、被告主张即使构成保险事故，也应当根据保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》予以评定伤残等级，应否予以支持。1.本院根据原告申请委托日照人民法医司法鉴定所对原告伤情进行鉴定，该鉴定机构及鉴定人员资质齐备，鉴定程序无不当之处，鉴定依据《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）及《人体损伤致残程序分级》之标准进行鉴定，其鉴定结论具有客观性、真实性、具有较强的证明效力；被告保险公司对该证据的真实性没有异议，但未明确表明不认可上述鉴定意见，也并未提出上述鉴定结论存在不真实、不合理及该鉴定结论与其主张的《人身保险伤残评定标准》存在明显差异的充分证据；2.被告主张应按照《人身保险伤残评定标准》进行评残确定原告伤残等级，但就该评残标准是否与原告进行过约定，或向原告做过提示、说明等义务，被告未向本院提交证据；故本院认为日照人民法医司法鉴定所依据《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）及《人体损伤致残程序分级》评定原告的伤残等级并无不当；3.该申请系经本院依法委托，在鉴定程序中，被告并未对鉴定依据提出异议。基于以上理由，本院对被告主张的依据《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定的抗辩意见不予采信。争议焦点三、原告的诉求是否应获支持。原告刘相娥主张被告赔偿原告医疗费、住院津贴、残疾保险金等共计83163.89元。经本院委托，日照人民法医司法鉴定所于2019年6月6日出具日人法司鉴所[2019]临鉴字第155号司法鉴定意见书，依照《法医临床检验规范》及《人体损伤致残程度分级》标准认定刘相娥右肩关节功能障碍，构成十级伤残。原告刘相娥作为保险受益人，对保险标的应享有保险利益，有权要求被告承担伤残保险金理赔责任。本院结合原告的户籍地及经常居住地，认为应按城镇居民标准计算，数额为伤残赔偿金79098元（按照山东省2018年度城镇居民人均可支配收入39549/年×20年×十级伤残系数10%）；该数额不超出保险合同约定伤残保险金数额，本院予以支持。针对原告主张被告赔偿其医疗费、住院津贴等费用，本案投保人投保太平盛世团体意外伤害保险时附加意外住院津贴医疗保险（保险金额50/天）、意外医疗保险（保险金额2万元），故有权享有上述保险利益。原告称医疗费用自费部分系8081.98元，被告已支付其6016.69元，故主张剩余部分意外医疗保险金2065.29元，本院予以支持。针对意外住院津贴医疗保险金，本院根据原告提交住院记录认定原告刘相娥实际住院天数14天，合同约定意外住院津贴医疗保险金额50/天，故对原告主站的意外住院津贴医疗保险金700元，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法若干问题解释二》第九条之规定，判决如下：一、被告太平养老保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告刘相娥伤残保险金79098元；二、被告太平养老保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告刘相娥意外医疗保险金2065.29元；三、被告太平养老保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告刘相娥意外住院津贴医疗保险金700元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1880元，鉴定费1300元，由被告太平养老保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审 判 长  杨永彬人民陪审员  房克高人民陪审员  王美莹二〇一九年十二月二十三日法官助理肖淑一书记员范晓丹