江苏省如皋市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0682民初1834号 原告:石明泉，男，1947年12月10日生，汉族，住如皋市。 委托诉讼代理人：徐宏建，江苏奔月律师事务所律师，特别授权。 委托诉讼代理人：周敏，江苏奔月律师事务所实习律师，一般代理。 被告：如皋广慈医院有限公司，住所地：如皋市如城街道福寿西路2号。 法定代表人：何玉军，董事长。 委托诉讼代理人：水瑞林，北京汉卓（上海）律师事务所律师，特别授权。 委托诉讼代理人：洪德军，系被告业务院长，特别授权。 原告石明泉与被告如皋广慈医院有限公司（以下简称如皋广慈医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月22日立案受理后，依法先适用简易程序，后转为普通程序并依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告石明泉及其特别授权委托诉讼代理人徐宏建、一般授权委托诉讼代理人周敏，被告如皋广慈医院特别授权委托诉讼代理人水瑞林、洪德军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失合计550327.28元。2、诉讼费由被告负担。事实和理由：2018年2月2日，原告因“外伤后左小腿肿痛活动受限四小时”到被告医院就诊，诊断为“左胫骨开放性粉碎性骨折”收住入院。被告行清创、牵引、抗炎、消肿等处理，原告住院期间出现患肢肿胀、动脉搏动弱、皮温稍低。2018年2月9日诊断为“左胫骨中上段开放性粉碎性骨折，左腿骨上段骨折，左小腿软组织损伤，左小腿及左足神经损伤，左股动脉、腿动脉血栓”收住南通市第一人民医院进一步治疗，予截肢处理，2018年3月16日出院。经南通市医学会鉴定：因被告对原告病情的严重性以及转归认识不到位，开放性骨折处理不力，病情变化时处理不够及时，与原告沟通不到位，被告存在过失。被告膝上截肢是由于血管栓塞、肢体坏死及感染等因素所致。被告医疗过失行为与损害后果有一定的因果关系，被告承担主要责任。综上，被告错误的诊疗行为侵害了原告的生命健康权和身体权，为维护原告合法权益，根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，特向贵院提起诉讼，请求依法裁决。 被告如皋广慈医院辩称：原告诉称其2018年2月2日因外伤左小腿肿痛4小时到广慈医院就诊是客观事实，广慈医院为原告治疗外伤的诊疗行为符合常规，在发现原告发生动脉血栓时及时转上级医院治疗，他院进行截肢处理。原告所患动脉血栓是难以预防与治疗的疾病，任何医院对该类病人的治疗截肢可能是唯一的治疗方法，否则将危及生命。然而南通医学会作出的医疗事故技术鉴定书认为广慈医院医疗行为与原告的损害后果存在一定的因果关系，承担主要责任，显然不当。广慈医院认为既然原告选择了通过卫生行政部门进行医疗事故技术鉴定，应当按照医疗事故处理条例的规定进行理赔，现原告又向法院提起医疗损害赔偿诉讼，医疗事故和医疗损害赔偿诉讼是两个不同的法律概念，医疗事故技术鉴定和医疗损害司法鉴定是两个不同的鉴定体系，如果原告按照医疗事故进行赔偿，则医疗事故鉴定书的伤残等级已经确认为三级丙等对应八级伤残，对原告要求法院进行伤残鉴定，法院应启动医疗损害鉴定，不能仅做伤残鉴定，否则广慈医院向法院提起医疗损害司法鉴定，请法院许可。 本院经审理认定事实如下：2018年2月2日，原告因“外伤后左小腿肿痛活动受限四小时”到被告如皋广慈医院就诊，病历记载：患者于4小时前被重物压伤左小腿，伤后感觉左小腿剧烈疼痛，渐渐肿胀，可见流血不止，当地医院就诊摄片示：左胫骨骨折。广慈医院诊断为“左胫骨开放性粉碎性骨折”，收住入院。入院后予跟骨牵引及抗炎消肿、活血化瘀、抗凝止痛等治疗。2月4日患者患肢肿胀，出现张力性水泡，末梢血运良好，足趾活动可，皮温正常，血压偏低，2月5日予输血治疗。2月9日晨患者左足背动脉博动弱，左足第一第二趾趾端皮温稍低，末梢血运欠佳，左足趾背伸受限；考虑可能存在血管神经损伤，不排除血管栓塞，建议转上级医院进一步治疗。当日11时16分，患者转至南通市第一人民医院急诊，查体：左下肢支具固定在位，左足第2、3趾青紫，左足背动脉博动弱；急查双下肢动脉CTA示：左侧股动脉中下段、腘动脉管壁内软斑块形成，管腔局限性闭塞，左侧胫前、后动脉内多发充盈缺损；11时43分收住骨科。入院查体：左小腿中上段外观肿胀，骨折断端见斜形开放性创口约5厘米，已清创缝合，骨折断端周围多个水泡，部分水泡已破损，胫前骨质部分外露，左下肢皮肤温度尚可，左胫骨中上段压痛明显，可触及明显骨擦感，左小腿主动活动受限，左小腿中上段皮肤感觉尚存在，左下腿中下段以下皮肤感觉逐步减退，以左足趾最为明显，左膝关节主动活动部分受限，左踝关节、左足各趾完全不能主动活动，左足背动脉不明显；初步诊断：左胫骨中上段开放性粉碎性骨折，左腓骨上段骨折，左小腿软组织损伤，左小腿及左足神经损伤，左股动脉、腘动脉血栓。2月10日12:05时在局麻下行经皮左下肢动脉造影，提示左侧股浅动脉下段闭塞，侧枝循环代偿腘动脉、胫腓干、腓动脉显影，胫前、后动脉未见显影，行“血管成形+支架植入术”，术后下肢血供明显改善。患者安返病房，予抗凝、消肿止痛等治疗；左胫前软组织条件差，予预防感染治疗。2月14日在腰麻下行“左胫骨中上段开放性粉碎性骨折闭合复位外固定术”，术后予抗感染、消肿止痛、促骨愈合等治疗，因贫血予输血。患者左足皮肤感觉仍较差，左足趾仍不能活动，左胫前软组织损伤较重，部分坏死，渗出多，于2月20日转入烧伤整形科进一步诊治。2月23日在全麻下行“左下肢创面扩创、VAC覆盖术”，术后继予抗感染、改善循环、预防深静脉血栓形成等治疗。3月1日拆除左下肢术区负压装置见左小腿创口内部分肌肉血运欠佳、坏死组织残留、少许渗出。3月2日再次在全麻下行“左下肢创面扩创、VAC覆盖术”，术中见左小腿创口内剩余脂肪液化，比目鱼肌、腓肠肌等肌群液化坏死。3月5日在全麻下行“左大腿中下段截肢+VSD覆盖术”，术后继予抗感染等治疗。患者病情稳定，左大腿术区创口无红肿渗出，于3月16日出院。 2018年6月25日，南通市卫生和计划生育委员会委托南通市医学会进行医疗事故技术鉴定，南通市医学会于2018年7月27日作出南通医鉴【2018】040号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论：根据《医疗事故技术条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。原告垫付鉴定费1700元。 原告于2019年2月22日诉至本院，要求判如所请。 审理中，因石明泉在如皋广慈医院的就诊后于2018年2月9日转院至南通市第一人民医院就诊，至3月16日出院，手术5次，最后一次手术为“左下肢中下段截肢+VSD覆盖术”。为查明案件事实，明确各方责任，本院追加南通市第一人民医院作为本案被告参加诉讼。另，广慈医院对南通市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》提出异议，并申请对本案进行医疗损害鉴定。本院委托南京医学会于2019年8月30日作出医损鉴【2019】061号《医疗损害鉴定意见书》，载明：六、分析说明（一）医疗过错分析患者因“外伤后左小腿肿痛活动受限4小时”于2018年2月2日入住如皋广慈医院，根据外伤史、临床表现及影像学检查所示，“左胫骨开放性粉碎性骨折”诊断明确；医方予清创缝合、跟骨牵引及抗炎消肿、活血化瘀、抗凝止痛等治疗，未违反治疗原则。患者骨折的部位及程度易合并局部血管、神经损伤，医方对此认识不足，所行血管超声无依据对下肢动脉进行了检查，鉴别诊断措施不完善；2月4日患者患肢肿胀，出现张力性水泡，未引起高度重视；在骨折保守治疗期间，对病情观察不细致，客观依据不足，未进行动态的辅助检查。医方在诊疗过程中存在医疗过错行为。患者2月9日转入南通市第一人民医院，急查CTA提示左侧股动脉中下段、腘动脉管壁内软斑块形成，管腔局限性闭塞，左侧胫前、后动脉内多发充盈缺损；医方相继于2月10日行“经皮左下肢动脉造影+血管成形+支架植入术”、2月14日行“左胫骨中上段开放性粉碎性骨折闭合复位外固定术”、2月23日及3月2日行“左下肢创面扩创、VAC覆盖术”、3月5日行“左大腿中下段截肢+VSD覆盖术”；医方处理未违反医疗原则，但对病情的复杂性及转归认识不足，对病情的严重性评估不充分。（二）损害后果分析患者左小腿广泛软组织坏死，于2018年3月5日行“左大腿中下段截肢术”，目前已装配假肢；参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者伤残等级为八级。（三）因果关系分析根据现有资料分析，患者截肢系因左下肢缺血坏死所致，符合左下肢动脉血栓形成逐渐加重引起慢性下肢缺血的转归。患者损害后果主要与左下肢血栓形成未能及时发现并得到诊治有关，原发外伤合并血管损伤也是其损害后果的因素。如皋广慈医院存在医疗过错，延误患者左下肢动脉血栓形成的诊治时机，与患者损害后果存在因果关系。根据现有资料分析，患者2月9日转至南通市第一人民医院之前，左下肢缺血已有较长时间，下肢坏死导致截肢难以避免；医方虽有一定医疗过错，但与患者损害后果无因果关系。七、鉴定意见如皋广慈医院存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素；南通市第一人民医院存在一定医疗过错行为，但与患者损害后果不存在因果关系。参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者伤残等级为八级。被告如皋广慈医院垫付鉴定费10000元。鉴定意见作出后，原告申请撤回对被告南通市第一人民医院的起诉，本院照准。 原告在审理中申请对其护理期限、营养期限进行鉴定，本院委托海安市人民医院司法鉴定所于2019年9月28日作出海安人医司鉴所【2019】临鉴字第515号《司法鉴定意见书》，载明：五、分析说明根据送检材料，结合本所检验，综合分析如下：被鉴定人石明泉于2018年2月2日因左胫骨开放性粉碎性骨折入住如皋广慈医院，予抗炎、抗凝、跟骨牵引等治疗。2018年2月9日转南通市第一人民医院，转院后左小腿中下段以下皮肤感觉逐步减退，左踝关节、足趾完全不能主动活动，左胫前皮肤软组织损伤后坏死，补充诊断左小腿及左足神经损伤、左股动脉腘动脉血栓形成。先后行左下肢血管成形、支架植入，骨折闭合复位外固定，坏死皮肤软组织扩创、VAC覆盖手术治疗。后因左小腿比目鱼肌等肌肉软组织液化坏死、胫前动脉闭塞，于2018年3月5日行左大腿中下段截肢。南通市医学会已鉴定为三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。本案受理鉴定时临床治疗已终结。受案时法医临床检查左下肢已佩装假肢，去除假肢见左大腿中下段缺失，残肢肌肉明显萎缩、主动屈伸活动可。被鉴定人左胫骨开放性粉碎性骨折、左小腿软组织伤、左小腿及左足神经损伤、左股动脉腘动脉血栓形成后临床经过时日较长，且病情的严重性复杂性也增加了护理的困难性，故这期间日常生活的大部分均需依赖他人护理。左大腿截肢后的康复治疗及安装假肢后的功能训练也需部分依赖他人护理。据此并参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》10.2.14(a)、10.6.1、10.8、10.9及附录A.2等规定，伤后(2018年2月2日)至左大腿截肢之日(2018年3月5日)需二人护理，截肢次日至假肢安装之日需一人护理(被鉴定人须向法庭提供假肢安装日期的书面证据)，假肢安装后功能训练所需的护理期限及人数建议按假肢提供方的规定执行；营养期限90日。六、鉴定意见被鉴定人石明泉左胫骨开放性粉碎性骨折后截肢。伤后(2018年2月2日)至左大腿截肢之日(2018年3月5日)需二人护理，截肢次日至假肢安装之日需一人护理(被鉴定人须向法庭提供假肢安装日期的书面证据)，假肢安装后功能训练所需的护理期限及人数建议按假肢提供方的规定执行；营养期限90日。原告垫付鉴定费900元。 原告主张其诉讼请求组成如下：一、医疗费1、广慈医院医疗费8585.39元。2、南通市第一人民医院医疗费173125.46元。合计181710.85元，其中南通市第一人民医院的发票原件在农保报销时已经提交给医保中心。二、住院伙食补助费18元*42天=756元。三、营养费10元*90天=900元。四、护理费100元/天*32天*2人+100元/天*290天*1人=35400元。五、残疾赔偿金47200元/年*9年*30%=127440元。六、残疾辅助器具及维护费、假肢更换三次36000*3=108000元，硅胶套更换5次5*7000=35000元，假肢维修费36000*10*10%=36000元，此项共计179000元。原告提交了上海精博假肢矫形器有限公司营业执照，康复辅助器具生产装配企业资格认定证书，关于石明泉配置残疾辅助器具（假肢）的证明，发票，住宿及餐费证明。上海精博假肢矫形器有限公司于2018年12月20日出具的“关于石明泉配置残疾辅助器具（假肢）证明”载明：根据患者伤情的需要，适合安装普通适用型大腿假肢，价格为人民币36000元，另患者残肢较敏感，需配备硅胶套，价格为人民币7000元，以上价格合计为43000元。在正常使用情况下，假肢使用寿命为四年，假肢每年的维修费为假肢价格的10%左右，硅胶套在正常使用情况下，使用寿命约为贰年（无需维修）。七、安装残疾辅助器具的住宿费及餐费2380元，原告提交了上海精博假肢矫形器有限公司出具的“石明泉住宿及餐费证明”，证明石明泉于2018年12月3日来该单位维修假肢，2018年12月20日维修完毕，共住17天，住宿费用为40元/人/天，期间陪护一人，小计1360元，餐费15元/餐（不含早餐），小计1020元，以上合计2380元。八、精神抚慰金15000元。九、鉴定费1、南通医学会鉴定费1700元。海安人民医院司法鉴定所鉴定费900元，拍片费用140.43元。合计2740.43元。十、交通费5000元。以上总合计550327.28元。 被告质证认为：一、对医疗费总数没有异议，但应当扣除在广慈医院治疗的8585.39元，属于治疗原发伤的费用，还有扣除农合已经报销的钱。二、应当扣除广慈医院住院的7天126元。三、应当扣除广慈医院住院的7天70元。四、护理费应当扣除广慈医院7天*2=1400元。五、应当按照农村居民可支配收入的标准进行计算。六、对于残疾辅助器具及维护费已经发生的43000元予以认可，未曾发生的待实际发生之后另行予以赔偿，如果法院认为可以一次性处理的话，被告认为原告已经72岁，更换一次就可以，硅胶套更换三次，假肢的维修费一般在5%到8%，被告可以在6%之内承担。七、我方不认可。八、我方认可。九、我方认可。十、因为没有交通费发票，法院酌情在1000元以内。被告主张在南京医学会垫付鉴定费10000元应纳入总损失范围。 以上事实，有当事人陈述及相关证据并经庭审质证确认在卷佐证。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原、被告医患纠纷发生后，南通市卫生和计划生育委员会委托南通市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》，不属医疗损害鉴定意见书，且被告对此提出异议，经被告方申请，本院委托南京医学会进行鉴定，并作出医损鉴【2019】061号《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定机构具备法定的鉴定资质，分析说明中对医方的诊疗行为存在过错作了详细阐述，鉴定结论与本案案情基本相符。因此，南京医学会作出的医疗损害鉴定意见书，具有证明力，本院予以采信。根据该鉴定意见，如皋广慈医院存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素。故被告如皋广慈医院应当赔偿原告70%的损失。 对于原告的损失，本院审核如下： 一、医疗费1、广慈医院医疗费8585.39元。该医疗费属于原告为治疗原发伤而发生的费用，即使不发生医疗损害赔偿纠纷，原告也会产生该费用，故不应列入医疗损害赔偿范围。2、南通第一人民医院医疗费173125.46元，该费用与医疗损害存在关联，应列入损失范围。被告抗辩要求扣除农合报销的费用，不属本案审理范围。二、住院伙食补助费应当扣除如皋广慈医院住院期间的费用，该项计630元。三、营养费，根据海安市人民医院鉴定意见，营养期限为90天，扣除如皋广慈医院住院期间，该项计830元。四、护理费，结合鉴定意见，原告自行计算的金额为35400元，与鉴定意见基本相符。被告对原告计算结果要求扣除7天*2=1400元，本院无异，该项为34000元。五、残疾赔偿金，原告主张按城镇标准计算，但未能提交相关证据证明其主张，本院难以支持。该项应按农村居民收入标准计算，原告主张赔偿年限9年无误，该项计算为20845*9年*30%=56281.5元。六、残疾辅助器具及维护费，根据原告提交的证据，假肢使用寿命为四年，假肢每年的维修费为假肢价格的10%左右，硅胶套在正常使用情况下，使用寿命约为贰年（无需维修）。结合原告的年龄因素，本院综合考虑暂支持假肢更换2次，硅胶套更换4次，此后如需继续使用，可再行主张权利。36000*2=72000元，硅胶套更换4次4*7000=28000元，假肢维修费36000*8*10%=28800元，此项共计128800元。七、原告主张安装残疾辅助器具的住宿费及餐费2380元，提交了相关证据，本院予以确认。八、精神抚慰金15000元，被告无异，本院确认。九、鉴定费1、南通医学会鉴定费1700元。海安市人民医院司法鉴定所鉴定费900元，拍片费用140.43元。合计2740.43元，本院确认。十、原告主张交通费5000元，未提交相关票据，考虑原告为治疗、鉴定、处理医疗损害等事宜，需花费一定交通费，本院酌情支持3000元。以上总合计416787.39元。 被告主张在南京医学会垫付鉴定费10000元，该鉴定与本案存在关联性且有必要，被告系垫付费用，应纳入总损失范围。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决如下： 一、被告如皋广慈医院有限公司赔偿原告石明泉因医疗损害造成的各项损失合计291751.17元。 二、被告如皋广慈医院垫付鉴定费10000元，由原告负担3000元，由被告负担7000元。 以上第一、二项合并计算，被告如皋广慈医院有限公司尚应给付原告石明泉288751.17元。于本判决书生效后10日内履行。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二、驳回原告石明泉的其他诉讼请求。 案件受理费2851元，由原告石明泉承担1340元，被告如皋广慈医院有限公司承担1511元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费2851元（该院开户名：江苏省南通市中级人民法院，账号：46×××65，开户行：中国银行南通市濠南路支行）。 （此页无正文） 审 判 长  宗卫明 人民陪审员  陈 俊 人民陪审员  徐晓宏 二〇一九年十二月九日 书 记 员  贾俊辉