广东省惠州市惠城区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1302民初12251号原告：李松龙，男，汉族，1990年10月2日出生，住址：广东省普宁市。原告：陈思然，女，汉族，1995年10月24日出生，住址：广东省普宁市。委托代理人：廖立华，惠州市惠阳区中心法律服务所主任。委托代理人：曾雪滔，惠州市惠阳区中心法律服务所法律服务工作者。被告：阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司，住所：惠州市河南岸大石湖演达一路华阳大厦十五楼A、B、C号、十七楼D号房。负责人：江敏委托代理人：黄益权，男，汉族，1996年11月29日出生，住址：广东省五华县。第三人：惠州市惠阳区新圩第一幼儿园，地址：惠州市惠阳区新圩镇约场村。校长：胡洁芳举办者：曾亚优，女，汉族，1977年8月16日出生，公民身份号码：，住址：广东省和平县公白镇东联村委会柳树村32号。原告李松龙、陈思然与被告阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司（以下简称“阳光保险公司”），第三人惠州市惠阳区新圩第一幼儿园保险纠纷一案，本院受理后，依法由审判员吴珠乔适用简易程序独任审判，公开开庭进行了审理。原告的共同委托代理人曾雪滔，被告的委托代理人黄益权到庭参加诉讼。本案现已审理终结。当事人诉辩意见原告起诉称，原告李松龙、陈思然小孩李梓轩（已因疾病身故）于2017年9月就读于第三人处惠州市惠阳区新圩第一幼儿园，在校就读学生都要购买学生意外保险。2017年9月1日原告为李梓轩向中国人寿保险股份有限公司广东省分公司投保了国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）一一年期一国寿学生儿童意外伤害保险、国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险一小学生、国寿附加学生儿童重大疾病保险一小学生、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）一小学生（无医保）国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险A款2013门诊医疗保险一无医保，保险期为一年。2018年9月3日，上述保险到期后，第三人作为投保单位为全体幼儿园学生在被告处投保了学生、幼儿意外伤害保险条款（2014版），每人保额80000元、附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2010版）每人保额50000元、附加学生、幼儿意外伤害医疗保险B款条款（2016版），每人保额20000元。被告收取了保费并出具了学生、幼儿意外伤害保险条款（2014版）保险单，保险期为一年。2018年10月10日李梓轩因EBV脑炎、中枢循环衰竭医治无效死亡，原告总共花了医疗72898.2元（其中医保报销了34336元）。原告在办理完李梓轩的火化事宜之后找到被告报案并按被告要求将理赔所需材料交给了被告，被告于2019年3月22日出具一份《理赔告知书》，被告以保单约定疾病有90天的等待期，还没有过保单约定的等待期以及不满足续保的相关规定为由拒绝了原告的理赔请求。原告认为，李梓轩2017年9月起就已经在中国人寿保险股份有限公司投保了国寿附加学生儿童重大疾病保险一小学生、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）一小学生（无医保）等保险险种，2018年9月在被告处投保的附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2010版）、附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2010款）等险种，原告是连续性为其小孩向保险机构进行投保的。被告作为保险机构，且在承保第三人为幼儿园全体学生购买保险时应当知道或知道第三人的全部学生每年均有投保学生意外险及学生疾病的连惯性的性质。国寿附加学生儿童重大疾病保险首次投保的等待期为30天，国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）首次投保疾病责任等待期为90天，这两个险种均与被告的疾病保障设置90日观察期是相同的性质。由于本次学生保险由幼儿园统一在被告处投保，原告觉得反正都是每年都要投保，在哪家保险公司投保均是一样，配合幼儿园就行了。被告现在拒绝理赔的理由竟然是以没过等待期和不属于续保，被告明显是为免除其应依法承担的保险责任而作出的不合理解释，加重了原告的责任。综上所述，原告认为，被告拒绝理赔的行为已经违反相关法律、法规的规定，侵犯了原告的合法权益。为维护告的合法权益不受侵犯，现根据相关法律、法规的规定向院提起诉讼，恳请作出支持原告诉请的判决文书为盼！诉请1、依法判令被告立即赔付疾病身故保险金50000元、住院医疗保险金20000元，合计共人民币70000元。2、本案受理费由被告负担。被告阳光保险公司辩称，1.医疗费不认可，原告只提供城乡居民医疗保险住院费用报销单，未提供包括但不限于医疗发票复印件（需有社保单位章）、诊断证明、检查报告、出院小结、入院记录等医疗资料，需核实全部医疗费是否在我司保单报销范围内。2.疾病身故保险金不认可，原告所诉的疾病身故保险金对应我司的附加学生、＋幼儿疾病身故保险（2010版）在我司为首年投保，在国寿投保的保险中没有与疾病身故金相应的保障，在我司投保的附加学生、幼儿疾病身故保险不存在续保一说。原告为李梓轩投保的我司的学平险疾病保障设置等待期90天，保单生效为2018年9月3日，疾病保障生效日期为2018年2月2日根据城乡居民医疗保险住院费用报销单显示，李梓轩2018年9月24日在南方医科大学珠江医院开始治疗，开始治疗时是未过等待期的。保单条款、保单有疾病等待期的约定，已履行如实告知义务。3.诉讼费不认可，我国诉讼费适用过错原则，我司在此次事故中不存在任何过错，要求我司承担诉讼费请求不合理合法，因此我司不承担本案的诉讼费。第三人提交的答辩状第一条任何时间发生的意外和疾病，疾病是设有疾病等待期的，不是任何时间。第二条说的是疾病保险设置90日观察期，保单保险责任第六条对该规定有专门的解释。以上答辩意见，恳请法庭予以充分考虑。第三人惠州市惠阳区新圩第一幼儿园提交书面答辩意见述称，首先对于在答辩人的幼儿园就读的学生李梓轩不幸因病离世答辩人感到沉痛。其次，答辩人严厉谴责被告作出保险拒赔这一情况，答辩人无法接受。答辩人对原告的诉讼请求没有意见，对证据的三性没有异议。理由如下:一、答辩人在被告处购买意外伤害保险的目的和意思是为了保障幼儿园的所有学生、幼儿在园里或任何时间发生意外伤害及疾病时能得到合理的救治及弥补，对于一个家庭来说能减轻一定的负担和保障。就是因为这样的情况，答辩人才为所有学生、幼儿向被告购买该份保险，目的是很明显的。答辩人从一开始购买保险的时候就是希望能给到所有学生、幼儿和家庭得到充分的保障的意愿才向被告购买保险，否则就违背了答辩人购买保险的意愿，有何意义？二、答辩人一直均有给所有学生、幼儿购买意外伤害保险，2018年9月在被告业务员的推荐下，到其公司续期购买该份保险，在购买保险过程中，被告没有告知答辩人相关的免赔条款约定，承诺凡是在幼儿园就读的所有学生、幼儿在发生意外伤害或疾病的均能获得赔偿。被告的业务更未就“疾病保险设置90日观察期（续投者不受90日观察期的限制）”这一约定进行释明，答辩人至今仍不知道这一条款是什么意思，因为被告并没有相关字面说明或注明观察期的期间是免赔情况，不管发生什么情况都是不予赔偿的，这“90日观察期”几个字根本体现不了，一般人无法去理解和解释其字面意思，答辩人更无法知道原告现如今这一情况是属免赔的情况。三、答辩人在被告处购买“学生、幼儿意外伤害保险”并不是第一年购买，答辩人2017年9月1日至2018年8月31日期间同样在中国人寿保险股份有限公司购买了“国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险、国寿附加学生儿童重大疾病保险”等等险种。国寿附加学生儿童重大疾病保险的重大疾病包括脑炎后遗症或脑膜炎后遗症，脑炎这一病症在保险赔偿范围内的。答辩人一直都有向保险机构投保学生、幼儿意外伤害保险，2017年至2018年期间已在中国人寿保险股份有限公司投保，而2018年至2019年在被告处投保是延续上一份保险，虽然是不同保险公司，但应当是属于保险单的续期。综上所述，答辩人认为原告的诉讼请求合情、合理，被告拒绝理赔的理由和解释与法律规定和一般人为能得到适当的保障及弥补而购买保险的意愿相违背，望请贵查明本案经过及事实，作出公平、公证的判决为盼！本院查明的案件事实经审理查明，原告李松龙、陈思然称，原告小孩李梓轩（已因疾病身故）于2017年9月就读于第三人处惠州市惠阳区新圩第一幼儿园，在校就读学生都要购买学生意外保险。2017年9月1日原告为李梓轩向中国人寿保险股份有限公司广东省分公司投保了国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）-一年期-国寿学生儿童意外伤害保险、国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险-小学生、国寿附加学生儿童重大疾病保险-小学生、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）-小学生（无医保）国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险A款2013门诊医疗保险-无医保，保险期为一年。2018年9月3日，上述保险到期后，第三人惠州市惠阳区新圩第一幼儿园作为投保单位为全体幼儿园学生在被告处投保了学生、幼儿意外伤害保险条款（2014版），每人保额80000元、附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2010版）每人保额50000元、附加学生、幼儿意外伤害医疗保险B款条款（2016版），每人保额20000元。原告提供的由中国人寿保险股份有限公司出具的《保险单》显示，原告李松龙作为投保人为李梓轩投保了国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）-一年期-国寿学生儿童意外伤害保险、国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险-小学生、国寿附加学生儿童重大疾病保险-小学生、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）-小学生（无医保）国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险A款2013门诊医疗保险-无医保；保险期间自2017年9月1日零时起至2018年8月31日为止。原告提供由被告出具的《学生、幼儿意外伤害保险条款（2014版）保险单》显示，第三人作为投保单位为原告小孩李梓轩投保了学生、幼儿意外伤害保险条款（2014版），保额80000元、附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2010版），保额50000元、附加学生、幼儿意外伤害医疗保险B款条款（2016版），保额20000元；保险期限自2018年9月3日0时起至2019年9月2日24时止。原告提供的四份《揭阳市城乡居民医疗保险住院费用报销单》显示，2018年9月23日，李梓轩因上呼吸道感染在博罗县人民医院住院治疗，申报医疗费用1333.5元，根据有关规定核定，由医疗保险统筹基金支付336元；2018年9月23日至2018年9月24日，李梓轩因脑干脑炎在惠州市中心人民医院住院治疗，申报医疗费9623元，根据有关规定核定，由医疗保险统筹基金支付4505元；2018年9月24日至2018年9月28日，李梓轩因EBV脑炎在南方医科大学珠江医院住院治疗，申报医疗费23483.8元，根据有关规定核定，由医疗保险统筹基金支付12092元；2018年9月28日至2018年10月10日，李梓轩因EBV脑炎在深圳市龙岗中心医院住院治疗，申报医疗费38457.9元，根据有关规定核定，由医疗保险统筹基金支付17403元。以上申报医疗费总计72989.2元，已由医疗保险统筹基金支付总计34336元，尚未报销总计38653.2元。2018年10月10日，深圳市龙岗中心医院向原告出具《居民死亡医学证明（推定）书》，证明李梓轩因EBV脑炎、中枢循环衰竭医治无效死亡。2019年3月22日，被告向原告出具《理赔告知书》注明：原告向被告报案称2018年10月10日原告儿子李梓轩患EBV脑炎医治无效身故，被告接到报案后进行调查跟进，核实情况属实，但由于保单约定疾病有90天的等待期，经查看相关病历资料得知，李梓轩2018年9月23日开始发病，还没有过保单的等待期。同时根据原告提供的2017年购买的中国人寿学平险的保单，未发现与被告公司保单关于疾病身故赔偿相似的条款，不满足被告公司关于续保的相关规定，不属于续保。综上所述，被告公司将不承担责任。裁判理由和结果本院认为，本案属于保险纠纷。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告阳光保险公司称，由于保单约定疾病有90天的等待期，经查看相关病历资料得知，原告李松龙、陈思然小孩李梓轩2018年9月23日开始发病，还没有过保单的等待期，其依据保险合同的约定不承担赔偿义务，但其提交的保险条款不足以证明其在第三人惠州市惠阳区新圩第一幼儿园为原告小孩李梓轩投保时已向投保人做出提示，应当对此承担举证不能的不利后果。因此，被告阳光保险公司的这一辩解理由不成立，其应对原告承担赔付责任。故原告诉请被告赔付疾病身故保险金50000元、住院医疗保险金20000元的主张，有原告提供的《学生、幼儿意外伤害保险条款（2014版）保险单》为据，并有四份《揭阳市城乡居民医疗保险住院费用报销单》以及《居民死亡医学证明（推定）书》予以佐证，本院予以支持。综上所述根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司应在本判决发生效力之日起七日内在学生、幼儿疾病身故保险限额50000元的范围内赔付原告李松龙、陈思然50000元，在学生、幼儿疾病住院医疗保险20000元限额内赔付原告李松龙、陈思然20000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费775元，（原告已预交775元），由被告阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司负担。被告阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司应在本判决生效之日起七日内将其负担的诉讼费直接向本院缴交，逾期未缴交，本院依法强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省惠州市中级人民法院。审判员  吴珠乔二〇一九年十二月十一日法官助理吴怡淳书记员李意玲