江苏省镇江市京口区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏1102民初347号原告：李瑞华，男，1966年5月3日出生，汉族，户籍所在地镇江市。委托诉讼代理人：谢建国，江苏恒强律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱文行，江苏恒强律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司，住所地镇江市正东路135号，统一社会信用代码913211008414546135。负责人：杨光，该公司总经理。委托诉讼代理人：屠训，江苏汇泉律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴佳然，江苏汇泉律师事务所律师。第三人：李斌，男，1989年12月21日出生，汉族，户籍所在地镇江市。原告李瑞华与被告中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司、第三人李斌人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月14日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李瑞华的委托诉讼代理人谢建国、朱文行，被告中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司的委托诉讼代理人屠训、吴佳然到庭参加诉讼。第三人李斌经本院依法传唤未到庭。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1．判令被告向原告赔付各项医疗费用共计80748.48元（已扣除免赔额10000元）；2.本案的诉讼费用由被告承担。原告提出如下事实和理由：原告于2018年4月19日在被告处购买了一份《“人人安康”百万医疗保险》，保险金额为100万元，保险期间自2018年4月20日至2019年4月19日。原告于2018年5月经江苏大学附属医院诊断出恶性肿瘤并住院进行治疗，住院期间花费各项医疗费用共计90748.48元。原告出院后，向被告申请赔付治疗肿瘤的医疗费用，但被告却在2018年8月20日向原告出具了《拒赔/拒付通知书》，以原告健康状况不符合承保要求为由，拒绝承担赔偿责任。在保险期间内，原告患病住院治疗，完全符合医疗保险的赔偿条件，被告拒绝赔付。故原告诉至法院。被告辩称：被告不应承担保险责任。理由：1.原告的行为违反了保险条款第3.2条的约定，没有尽到如实告知义务。原告于2018年3月18日，在镇江新区平昌新城社区卫生服务中心进行过超声检查，根据超声检查报告，原告在投保前已经发现自己有疾病存在，原告隐瞒病情向被告进行投保，剥夺了保险人的选择权，加大了保险人的风险；2.保险合同条款2.2.2条第（2）项的免责情形，约定等待期内被保险人已发生的疾病，保险人不承担给付保险金的责任；3.保险合同条款2.2.1（5）约定保险人不承担给付保险金责任的情形，其中包括在保险合同投保前患既往症。原告虽被确诊为恶性肿瘤，但在涉案保险合同生效前，就已经出现了有关疾病症状，该症状足以引起原告注意，符合保险条款中的约定，保险人不应当承担保险责任。第三人李斌在本院审理期间未答辩亦未提供相关证据。原告围绕诉讼请求依法提交了保险单、电子病历、出院记录、医疗费发票、《拒赔/拒付通知书》等证据，被告提交了手机截屏（包括投保人声明、健康问卷、投保须知、投保人声明、投保人签名页）、保险条款、超声检查报告单、索赔申请书、镇江市公安局京口分局对第三人李斌的询问笔录等证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。被告认为，原告提交的病历、出院记录、医疗费发票，不能证明其属于保险责任赔偿范围，被告不应当履行赔付责任。原告认为，被告提交的手机截屏（包括投保人声明、健康问卷、投保须知、投保人声明、投保人签名页），该组证据系被告自行开发软件中的页面，被告对其拥有修改权，被告所提供的截屏并非原告购买保险时所见到的内容，软件中通知页面并未有任何能够引起投保人注意的字体、符号以及其他明显的标识，全篇均是同样的格式排版，很容易让投保人错过以及遗漏重要信息，篇幅冗长、字体过小、段落层次不清，正常人通过手机根本无法正常阅读其内容，内容用词专业投保人无法正常理解，被告作为保险人并未就相关事项以及免责事由向投保人进行明示，也未就投保人的健康状况进行询问，因此该条款有关保险人的免责条款不产生效力。本院认为，原告提交的病历、出院记录、医疗费发票具有证明效力，对于被告提交的手机截屏（包括投保人声明、健康问卷、投保须知、投保人声明、投保人签名页）,本院认为原告选择由其子代为在手机客户端购买保险，即表明其认可这种人机交互的投保方式，此种方式的特点即在投保时无工作人员面对面的沟通，取而代之的是需投保人对文字界面的阅读与理解。通过庭审中被告演示软件投保操作，投保过程中并不影响一般人对相关条款的阅读。原告提交的保险单载明本保险保障内容适用《中高端医疗保险条款》，被告提供的该保险条款文本对于免责事项进行了加粗提示，该组证据具有证明力。根据当事人陈述和经过审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年4月19日原告委托其子本案第三人李斌代其通过被告的手机客户端投保“人人安康”百万医疗保险，在投保时首先要求投保人进行问卷调查，主要涉及被保险人在过去一年内未发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议等；在投保人确认完全符合后，跳转至“请再次确认以下信息”页面，在该页面中记载《投保须知》《保险条款》《特别约定》等内容（该部分内容页面中未完全展示的部分采用超链接方式连接以方便阅读），投保人对上述内容进行阅读并确认理解后，进入投保人签名页面，再次确认已经阅读《投保须知》《保险条款》《特别约定》等内容，并确认对于健康问卷中述及的所有条件，所有被保险人的健康状况均符合要求。投保人对此签名确认。在完成上述操作后投保人进行投保。原告所投保的保险包括一般医疗保险补偿：保险金额100万元，等待期30日，免赔额1万元；恶性肿瘤医疗费用补偿：保险金额100万元，等待期30日；保险期间自2018年4月20日0:00起至2019年4月19日24:00止，保险费1060元。《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》2.1保险责任第二款约定，被保险人自获得被保资格之日起，在等待期（释义见8.3）内首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤的，本保险合同对该被保险人的保险责任终止，保险人向投保人退还该被保险人的保险费。8.3等待期是指自被保险人获得被保资格之日起计算的一段时间，经过该段时间后，保险人才对被保险人因疾病而发生的医疗费用承担保险责任。在此期间，尽管保险合同已经生效，被保险人已获得被保资格，但保险人并不承担给付保险金义务。《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》2.2责任免除的2.2.1条约定，被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（5）在本保险合同投保前所患既往症（释义见8.27）及保险单中特别约定的除外疾病；8.27既往症指在被保险人获得被保资格之前罹患的，被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：3.本保险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症；2.2.2对于以下医疗费用，保险人不承担给付保险金责任：（2）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费用；3.2如实告知义务，投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。2018年5月22日原告因发现颈部肿块，至江苏大学附属医院就医，入院诊断为右侧颈部多发性淋巴结肿大，行右侧颈部淋巴结活检术，免疫病理检查报告结果为考虑右侧颈部淋巴结转移性癌。2018年6月4日起，原告多次入住上述医院进行治疗。2018年5月22日至2018年10月22日期间花费医疗费用共计90748.48元。2018年7月11日，原告向被告提出保险索赔申请。8月20日被告向原告出具《拒赔/拒付通知书》，认为原告的申请不属于保险责任赔偿范围，理由为：被保险人投保前一年内健康检查结果异常，医生曾对被保险人提出进一步复查建议，被保险人健康状况不符合承保要求，我公司不承担赔偿责任。另查明，2018年3月18日，原告李瑞华曾在镇江新区平昌新城社区卫生服务中心做超声检查，检查报告单中记载：左侧颈部见大小不等回声，后方回声似稍增强，较大位于耳后下方，大小约19×11毫米；右侧颈部可见多发、形态各异、境界欠清的低回声团块，部分呈串珠状，建议上级医院彩超检查或进一步检查。本案第三人李斌代原告投保时，系中国人民人寿保险公司业务员。本院认为，原告与被告之间签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律法规强制性规定，应为有效合同。对双方争议焦点，即本案被告是否应当承担保险责任，本院评判意见如下：1.本案是否应当适用保险合同等待期的相关约定原告于2018年4月19日在被告处投保，2018年5月22日前往江苏大学附属医院就医，后被确诊为鼻咽癌颈部转移，保险合同约定的等待期为30天，确诊时间不在30天等待期内，不符合保险条款中所约定的保险合同终止的事由。被告的该项抗辩主张，本院不予采纳。2.保险人是否可以基于投保人未尽到如实告知义务拒绝赔偿投保前，保险人通过手机客户端对被保险人所做的健康问卷提及“被保险人过去一年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康检查结果异常，但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议。”如被保险人已完全符合上述条件，方可进行投保。投保人对此选择未发现异常，投保人未尽到保险法中规定的如实告知义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在投保人未履行如实告知义务为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。保险人在未解除保险合同亦未与投保人另行协商一致的情况下，以被保险人未尽到如实告知义务为由拒绝赔偿，不符合上述司法解释的规定，对此本院不予支持。3.原告是否符合保险合同约定的免责情形保险合同2.2.1约定了保险人不承担给付保险金责任的情况中包括治疗既往症而支出的医疗费，在释义中对既往症做了解释，是指被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。投保前，被保险人在社区医院进行超声检查，检查结果为“左侧颈部见大小不等回声，后方回声似稍增强，较大位于耳后下方，大小约19×11毫米；”“右侧颈部可见多发、形态各异、境界欠清的低回声团块，部分呈串珠状”。检查医生同时建议到上级医院彩超检查或进一步检查。一般普通谨慎人士取得该份检查报告会注意并依据报告寻求诊断、治疗。因此被保险人的情形属于保险合同中约定的既往症的情形，保险人依据保险合同可以不承担给付被保险人因治疗既往症而支出的医疗费用。保险合同中前述免责条款及对既往症的解释在合同中采用加粗字体标识，保险人已经尽到提示义务，该免责条款有效。被告以此条款主张免责，不承担给付保险金的义务的观点，本院予以采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条之规定，判决如下：驳回原告李瑞华的诉讼请求。案件受理费1818元，由原告李瑞华负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院交纳上诉案件受理费。（开户行：中国工商银行镇江市永安路分理处，账号11×××61）审 判 长  吴 震审 判 员  孙嘉欣人民陪审员  仲 彬二〇一九年十二月七日书 记 员  殷 玥附法律条文：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。