江西省万载县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）赣0922民初2781号 原告：杨叶庚。 委托代理人：龙飞，江西四强律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司宜春中心支公司。 负责人：周建平。 委托代理人：温袁萍、吴哲。 被告：江西欧家陶瓷有限公司。 法定代表人：张社练。 委托代理人：胡志勇。 原告杨叶庚（以下简称原告）诉被告新华人寿保险股份有限公司宜春中心支公司（以下简称新华保险宜春支公司）、被告江西欧家陶瓷有限公司（以下简称欧家公司）保险纠纷一案，本院于2019年11月12日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨叶庚及其委托诉讼代理人龙飞、被告新华保险宜春支公司委托代理人温袁萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告新华保险宜春支公司承担保险赔偿28750元，被告欧家公司承担连带赔偿责任；2、本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：原告系欧家公司员工。2017年12月3日凌晨在工作期间摔伤左肩锁关节致内固定术入院治疗25天且拆除内固定术后住院治疗9天，花去医疗费数万元，同时，欧家公司向新华保险宜春支公司投保了华平团体意外险，原告属投保范围系该保险的保险受益人。事故发生后，新华保险宜春支公司承担了部分医疗费12184.62元和700元的住院津贴，其余医疗费两被告都未予赔偿，经数次协商未果。为维护原告合法权益，特提起诉讼。 被告新华保险宜春支公司辩称，1、我公司已对原告2017年12月的治疗费用进行了赔付，理赔款共计12884.62元（包含医疗给付和住院津贴），对于原告这一部分的主张，我公司已经履行了保险责任；2、原告诉求其2018年11月因内固定取出术住院的相关医疗费用，超出了保险合同规定的保险期限，故我公司对第二次住院的费用不承担保险责任。综上，我公司已按保险合同约定的义务履行了保险责任，请求法院驳回原告对我公司的全部诉讼请求。 被告欧家公司辩称，1、原告诉称在工作期间摔伤左肩不属实，原告系自己骑摩托车不慎摔倒导致的伤害，原告提供的意外事故证明纯属捏造；2、原告住院期间所有费用系我公司先行垫付，因原告不属于工伤范畴，我公司也不应当承担任何费用；3、我公司为原告购买了团体意外险，原告2017年12月的医疗费22528.58元由我公司垫付后，我公司向新华保险宜春支公司申请报销，新华保险宜春支公司支付了12800元，其余未报销部分系原告受伤时术前的高血压及脑梗后遗症的医疗费用（血压高的人做手术有巨大风险，需将至合理范围，所以3号入院6号才手术），不属于意外伤害的报销范围，新华保险宜春支公司尽到了赔偿责任；4、原告与我公司之间不存在保险纠纷，充其量也只是工伤纠纷。而根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二条规定，因劳动报酬、工伤医疗费用等发生的争议，由劳动仲裁委员会仲裁，对仲裁不符才可以向法院起诉。而且《工伤保险条例》第十七条明确劳动者申请工伤的时效为一年，原告自发生工伤至今近两年时间，一直未提出工伤认定申请。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 经审理查明：原告为欧家公司员工。欧家公司为包含原告在内的105位员工（被保险人）在新华保险宜春支公司处投保了华平团体意外伤害保险及附加华丰A款意外伤害团体医疗保险、附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险，保险金额总和分别为52500000元、4200000元、2205000元，保险期间自2017年4月29日零时起至2018年4月28日二十四时止。投保单载明华平团体意外伤害保险保额为50万元/人；附加华丰A款意外伤害团体医疗保险保额为4万元/人，免赔额/起付线100元，赔付比例80%；附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险保额为每人100元/天（每份日津贴额10元，每人10份）。《华平团体意外伤害保险条款》约定保险责任为：本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害并自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致残疾或身故的，保险人支付残疾保险金或身故保险金。《附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款》约定：被保险人在本合同期间内发生意外伤害，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，本公司在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金；被保险人因意外伤害至保险期间届满时治疗仍未结束的，本公司继续承担保险责任，但住院治疗最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗最长至意外伤害发生之日起第30日止；合同还对其他事项进行了约定。《附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款》约定：被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害并住院治疗的，本公司自该被保险人每次住院第一日起按日给付意外伤害住院津贴保险金：意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数，每份日津贴额为10元；被保险人一次住院本公司累计给付津贴的天数不超过90日；被保险人因意外伤害至保险期间届满时仍未出院的，本事继续承担保险责任，但最长至意外伤害发生之日起第180日止；被保险人无论一次还是多次住院，本公司累计给付津贴的天数达到180日时，本公司对该被保险人的该项保险责任终止；合同还对其他事项进行了约定。 2017年12月3日，原告在上班途中骑摩托车不慎摔倒致左肩锁关节脱位，后被送往万载县人民医院就医，行左肩锁关节切开复位内固定术，共住院治疗25天，花费医药费22528.58元。出院诊断为：左肩锁关节完全脱位，2型糖尿病，高血压病，脑梗塞后遗症期；出院医嘱：……术后一年根据情况拆除内固定……。2018年11月13日，原告在万载县人民医院放射检查肩关节，花费检查费45元。次日，原告再次在万载县人民医院住院行右肩关节内固定取出术，住院9天，花费医药费6034.29元。 原告2017年12月住院治疗的医药费22528.58元由欧家公司垫付，2018年3月23日，新华保险宜春支公司支付了理赔款12884.62元（团体意外伤害医疗给付12184.62元+意外住院津贴给付700元），理赔批单载明团体意外伤害医疗给付剩余有效保额27815.38元，意外住院津贴给付剩余有效保额17300元。欧家公司收到该款后，原告向欧家公司出具一份承诺书，内容为“公司垫付医药费22528元，新华保险赔付12800元后，尚欠9728元，本人自愿用工资抵偿其余欠款”。之后欧家公司在原告工资中扣除了相应的金额以抵偿欧家公司垫付的医药费。 上述事实，有原、被告的当庭陈述以及原告提供的身份证、出院记录、医务鉴定证明书、医疗费发票、保险单和保险人名清单、理赔批单、被告新华保险宜春支公司提供的保险单、投保单、《华平团体意外伤害保险条款》、《附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款》、《附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款》、理赔批单、被告欧家公司提供的承诺书等为证据证明，经庭审质证及本院审查核实，足以认定。 本院认为，欧家公司向被告新华保险宜春支公司投保团体意外伤害保险，被告承保了该保险，系双方真实意思表示，该人身保险合同合法有效，应受法律保护。原告作为被保险人，具有保险利益，原告诉讼主体适格。双方均应依约定履行各自的合同义务。原告在保险期间发生意外事故而受伤，被告新华保险宜春支公司应当按合同约定进行理赔。 本案争议焦点之一为被告新华保险宜春支公司是否还要承担理赔责任？如需要承担，理赔金额是多少？被告新华保险宜春支公司认为依据保险合同约定，其依据保险合同扣除相应免赔部分后已履行了理赔义务，且原告拆除内固定而花费的医药费超出了理赔范围而拒绝承担理赔责任，因被告新华保险宜春支公司不能证明在签订保险合同前或签订保险合同时，依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，就其免赔条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者减轻被告责任的条款向投保人做出了提示和明确说明义务，依法此部分条款不生效，被告新华保险宜春支公司应按合同约定的保险范围对原告的损失进行理赔。原告拆除内固定手术的时间虽未在保险期间内，但系保险期间发生的意外事故而导致的后续治疗，被告新华保险宜春支公司应当对此次治疗的相关费用进行理赔。经核算，原告共住院36天，花费医药费共计28607.87元（22528.58元+45元+6034.29元），被告新华保险宜春支公司已理赔医药费12184.62元、意外住院津贴700元，还应向原告支付医药费16423.25元、意外住院津贴2900元。对于原告主张的护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费等其它费用，因不属于保险合同的保险范围，本院不予支持。 本案争议焦点之二为被告欧家公司是否应承担赔偿责任？原告作为被告欧家公司员工，与被告欧家公司形成了劳动合同关系。原告在上班途中遭受意外伤害，应当依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》的相关规定向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，对裁决不服的才可以向人民法院起诉。故原告起诉要求被告欧家公司承担赔偿责任违反了“劳动仲裁前置”的规定，不予支持。 依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告新华人寿保险股份有限公司宜春中心支公司于本判决生效后五日内赔偿原告杨叶庚医药费16423.25元和意外住院津贴2900元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二、驳回原告的其余诉讼请求。 案件受理费520元，减半收取260元，由原告杨叶庚负担85元，被告新华人寿保险股份有限公司宜春中心支公司承担175元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上述状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院。 审判员  刘厚起 二〇一九年十二月二十四日 书记员  周荣艳