浙江省武义县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0723民初980号 原告：陶某，女，2018年1月11日出生，汉族，住武义县。 法定代理人：吴伟娥，女，1981年6月23日出生，汉族，住武义县。 委托代理人：曾宣龙、何姹（特别授权），浙江今日律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司，住所地：金华市婺城区婺州街55号一至七层。 负责人：金向华，系总经理。 委托代理人：周甲笑（特别授权），男，1988年9月19日出生，汉族，公司员工，住杭州市下城区。 委托代理人：马雪琪（特别授权），女，1994年7月28日出生，回族，公司员工，住甘肃省张家川回族自治县。 原告陶某为与被告中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司（以下简称平安人寿金华中心支公司）人身保险合同纠纷一案，于2019年4月2日向本院起诉，本院于当日受理后，依法由审判员胡晓红独任审判，于2019年4月26日公开开庭进行了审理。原告陶某及其委托代理人曾宣龙、何姹、被告平安人寿金华中心支公司的委托代理人周甲笑、马雪琪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陶某起诉称：2018年1月11日，吴伟娥与陶国宣生育一女，名陶某。2018年7月27日，吴伟娥为女儿陶某在被告处投保（主）少儿平安福18（保险金为31万元）、（附）少儿疾18Ⅱ基（保险金为30万元）、（附）少儿疾18Ⅱ选、（附）少儿定期（保险金为20万元）、（附）少儿长期意外（保险金为20万元）、（附）少儿福肿瘤18（保险金为30万元）、（附）少儿豁免18、（附）豁免C18险种，保险受益人为原告。吴伟娥投保之后，按约向被告支付保险费5965.46元。原告在2018年9月26日因身体不适到浙江大学医学院附属儿童医院就医，后于2018年12月17日经首都医科大学附属北京友谊医院病理科、北京市临床医学研究所淋巴瘤诊断研究中心确诊，原告患（小腿）皮肤非霍奇金B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病。根据（附）少儿平安福18Ⅱ基、少儿平安福18Ⅱ选、（附）少儿福肿瘤18保险条款的约定，原告符合该两项险种的赔偿标准。原告确诊之后，吴伟娥向被告提出理赔申请。但被告于2019年3月18日以“本次事故属于保险合同中约定的等待期间内的保险事故”作出拒赔决定。综上，请求判令：1、被告支付少儿特定重疾保险金300000元、少儿特定重疾陪护保险金12000元（庭审中变更为60000元）、恶性肿瘤保险金300000元，合计660000元；2、被告承担本案诉讼费用。 被告平安人寿金华中心支公司答辩称：2018年7月27日，吴伟娥向我公司投保了少儿平安福保险产品，合同生效日期为2018年8月1日，在投保时我公司已就本次合同所涉及的保险条款对投保人进行了说明，免除保险人的责任事项也进行了提示和说明，投保人已阅读并理解条款签字确认，合同条款已生效。原告2018年9月26日在浙江大学医学院附属儿童医院门诊就诊发现左大腿外侧斑块半年，2018年9月27日医院就其臀部皮肤取材检查，经病理诊断为恶性肿瘤，根据保险条款第一条保险责任中的等待期条款，从本附加险合同生效之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”、“少儿特定重疾”或“特定轻度重疾”，我们不承担保险责任，将退还所支付的本附加险合同的保险费，本附加险合同终止。本次所涉及的保险合同成立时间是在2018年8月1日，等待期截止到2018年10月29日，原告被诊断为恶性肿瘤的时间为2018年10月12日也即在等待期，根据合同条款约定，我方不承担保险责任，请求驳回原告的诉讼请求。 原告陶某为证明自己的主张，向本院提交了证据如下： 1、户口本复印件一份，证明吴伟娥系被保险人母亲的事实； 2、体检基本信息记录一份，证明被保险人出生后经检查身体健康的事实； 3、人身保险投保书、保险单、保险条款各一份，证明原告系保险合同的投保人及受益人，为被保险人在被告处投保，保险合同条款对险种适用的约定及被告没有尽到提示义务的事实； 4、首期保险费交纳对账单一份，证明原告已按合同约定按时足额支付保险费的事实； 5、浙江大学医学院附属儿童医院门诊病历、病理诊断报告单、浙江大学医学院附属第一医院病理会诊报告单、首都医科大学附属北京友谊医院病理科、北京市临床医学研究所淋巴瘤诊断研究中心病理会诊咨询意见书一组，证明被保险人在“等待期”之外被医院确诊为（小腿）皮肤非霍奇金B淋巴细胞淋巴瘤/白血病的事实； 6、理赔决定通知书，证明原告申请理赔之后，被告以被保险人本次事故属于“等待期”期间内的保险事故，作出拒赔的决定的事实。 被告平安人寿金华中心支公司对证据1、2、3、4、6无异议，对证据5的真实性、合法性无异议，对关联性及证明目的有异议，其认为该组证据虽然有记载在等待期外相关医院出具的诊断报告，但是相关的诊断取材均是在2018年9月27日，病理号是201809436，在这之后所有病理诊断报告都有标注是取于这个病理号的手术标本。2018年10月12日，浙江大学医学院附属儿童医院所出具的病理学诊断报告单已明确表明病变符合淋巴造血系统肿瘤，属于重大疾病，即第一次诊断出重大疾病时间为2018年10月12日，在等待期内，而后面的等待期外的诊断报告只不过是对该结论作进一步的明确。 本院对上述证据的真实性予以认定。 被告平安人寿金华中心支公司为证明其主张，向本院提交证据如下： 1、人身保险投保书、人身保险投保提示书各一份，证明投保人对保险产品条款已认真阅读、理解，同意遵守并签字确认的事实； 2、《平安附加少儿平安福18Ⅱ提前给付重大疾病保险条款》、《平安附加少儿平安福18恶性肿瘤疾病保险条款》、《平安附加豁免保险费（C18）重大疾病保险条款》各一份，证明合同约定了等待期、重大疾病保险金给付条件的事实； 3、浙江省儿童医院门诊病历、浙江省儿童医院201809436号病理报告各一份，证明原告的首次发病时间最迟为2018年9月26日，儿童医院于2018年9月27日提取了原告患病的臀部皮肤组织并送检并在2018年10月12日得出诊断报告的事实； 4、浙江省儿童医院201811788号病理报告，证明省儿童医院于2018年12月4日提取了原告患病的小腿部皮肤组织并送检；病理诊断为真皮层见幼稚的小圆蓝细胞成簇状浸润的事实； 5、浙一医院H201805144号病理会诊报告，证明对浙江省儿童医院201809436号病理报告进行的会诊（臀部）；会诊结果倾向髓系肉瘤，建议检查骨髓的事实； 6、北京友谊医院会039683号会诊咨询意见书（11月15日），证明对浙江省儿童医院、浙一医院201809436号病理报告进行的会诊（臀部）；会诊结果为（臀部）淋巴造血系统幼稚细胞恶性肿瘤，不除外B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤的事实； 7、北京友谊医院039683号会诊咨询意见书（11月23日），证明对浙江省儿童医院、浙一医院201809436号病理报告进行的会诊（臀部）；会诊结果为（臀部）皮肤非霍奇金B细胞淋巴瘤，高级别，为B淋巴母细胞淋巴瘤的事实； 8、北京友谊医院会040090号会诊咨询意见书，证明浙江省儿童医院11788号病理报告进行的会诊（小腿皮肤组织）；会诊结果为（小腿）皮肤非霍奇金B淋巴母细胞瘤/白血病的事实； 9、理赔决定通知书，证明被告终止涉案附加险、拒赔保险金符合保险合同的相关约定的事实。 原告经质证，对上述证据的真实性无异议，但其认为被告并未就免赔义务尽到提示说明义务；从病历上看原告的疾病是没有确诊的，浙江儿童医院的病理诊断报告单上的诊断也是用可能的字眼，并没有确诊；浙一医院的病理会诊报告单可以证明浙江儿童医院是没有确诊的，如果浙江儿童医院确诊了不会再叫浙一医院重新检查和会诊，从浙一医院的结果来看也没有确诊是恶性肿瘤，所以建议原告去北京友谊医院去检查和会诊，如果前面医院已经确诊，原告也没有必要去北京检查，原告到北京友谊医院化验诊断，被确诊为恶性肿瘤，这时已经过了等待期。 本院对上述证据真实性予以认定。 综上，本院经审理后认定本案事实如下：2018年7月27日，原告母亲吴伟娥向被告中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司提交投保书，投保（主）少儿平安福18、（附）少儿疾18Ⅱ基、（附）少儿疾18Ⅱ选、（附）少儿定期、（附）少儿长期意外、（附）少儿福肿瘤18、（附）少儿豁免18、（附）豁免C18险种，被保险人为原告陶某。其中，（附）少儿疾18Ⅱ基保险期间为20年，保险金额300000元；（附）少儿疾18Ⅱ选保险期间至25岁，原告购买了5份；（附）少儿福肿瘤18保险期间为终身，保险金额300000元。原告共计缴纳上述险种首期保费5965.46元，保险合同自2018年8月1日零时生效。《平安附加少儿平安福18Ⅱ提前给付重大疾病保险条款》第1.1条款规定，“等待期”是指：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”、“少儿特定重疾”或“特定轻度重疾”，我们不承担保险责任，将退还您所支付的本附加险合同的保险费，本附加险合同终止。合同约定重大疾病共有80种，其中恶性肿瘤属重大疾病范畴。原告还投保了5份少儿特定重疾陪护保险金，合同约定在被保险人年满25周岁的保单周年日前，经医院确诊初次发生险加险合同约定的“少儿特定重疾”，给付每份每月2000元，连续给付6个月的少儿特定重疾陪护保险金。《平安附加少儿平安福18恶性肿瘤疾病保险条款》第1.1条对“等待期”定义为：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“恶性肿瘤”，我们不承担保险责任，将退还您所支付的本附加险合同的保险费，本附加险合同终止。合同约定的少儿特定重疾恶性肿瘤中包含了白血病。2018年9月26日，原告因左大腿外侧斑块半年到浙江大学医学院附属儿童医院就诊，医院就其臀部皮肤取材检查，2018年10月12日作出病理诊断：（臀部）病变符合淋巴造血系统肿瘤（结合形态学及免疫组化需考虑髓系肿瘤或T细胞淋巴瘤可能）。因未确诊原告又到浙江大学医学院附属第一医院检查会诊，浙江大学医学院附属第一医院于2018年10月29日作出会诊报告单，会诊结果为：（臀部皮肤活检）真皮内及皮下脂肪组织幼稚淋巴样细胞浸润，结合形态及免疫组化倾向髓系肉瘤。该报告单上备注：病变及免疫标记不典型，请密切结合临床并检查骨髓。为此原告又到首都医科大学附属北京友谊医院检查，2018年11月15日该病理科、北京市临床医学研究所淋巴瘤诊断研究中心会诊结果为（臀部）淋巴造血系统幼稚细胞恶性肿瘤，不除外B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤，建议进一步免疫组化检测。同年11月23日、12月17日，首都医科大学附属北京友谊医院病理科、北京市临床医学研究所淋巴瘤诊断研究中心会诊分别作出会诊咨询意见书：诊断原告（臀部）皮肤非霍奇金B细胞淋巴瘤，高级别，考虑为B淋巴母细胞淋巴瘤；（小腿）皮肤非霍奇金B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病。后原告母亲向被告申请保险理赔，被告于2019年3月18日以本次事故属于保险合同中约定的等待期间内的保险事故作出拒赔决定，原告遂诉至本院。 本院认为，本案争议焦点主要为原告患“重大疾病”、“少儿特定重疾”的首次发病并经医院确诊的时间是否在保险合同约定的“等待期”内？原告之母吴伟娥与被告签订的《人身保险合同》已于2018年8月1日生效，该合同对双方均有约束力，根据保险条款约定，保险合同等待期为2018年8月1日至2018年10月29日，原告首次发病就医时间为2018年9月26日到浙江大学医学院附属儿童医院就诊，该院于同年10月12日作出病理诊断报告单，诊断原告的疾病为：（臀部）病变符合淋巴造血系统肿瘤，并未确诊为系恶性肿瘤，2018年11月15日首都医科大学附属北京友谊医院病理科原告的疾病作出病理会诊意见为：（臀部）淋巴造血系统幼稚细胞恶性肿瘤，不除外B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤，该结论首次对原告的疾病确诊为恶性肿瘤，作出时间已在等待期后。根据保险合同约定，等待期为从附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为附加险合同约定的“恶性肿瘤”，要同时符合首次发病、经医院确诊两个条件，而本案原告发病是在等待期内，确诊却在等待期后，根据法律规定，提供格式条款订立合同的，对格式条款理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，本案结合原告家人为其投保保险的合同目的应理解为首次发病与经医院确诊不在同一时间的，应以医院确诊的时间来确定。而被告也未提交其已向投保人履行了告之“采用首次发病的检材作检查的，疾病确诊时间要以首次发病的时间为准”的明确说明义务。故本院确认原告系在等待期后发生保险事故，被告应按保险合同约定承担保险责任，其不承担保险责任的辩称不予采信。综上，原告的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下： 限被告中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司于本判决生效后10日内支付原告陶某重大疾病保险金300000元、重大疾病陪护保险金60000元、恶性肿瘤保险金300000元，以上合计660000元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5200元（减半收取），由被告中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司负担，限于本判决生效后7日内交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审判员  胡晓红 二〇一九年十二月十五日 书记员  唐腾懿