云南省曲靖市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云03民终2587号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司。统一社会信用代码：9153030067657125XD。住所地：曲靖市南宁北路邮政储蓄斜对面都市印象三楼。负责人：邢锐，系支公司经理。委托诉讼代理人：杨世迪、张长冬，云南会凌律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（原审原告）：孙保有，男，汉族，1976年9月9日生，初中文化，无业,云南省陆良县人，住陆良县。被上诉人（原审原告）：李琼，女，汉族，1975年3月7日生，高中文化，无业，云南省陆良县人，住陆良县。上诉人太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司（以下简称“太平人寿保险曲靖公司”）因与被上诉人孙保有、李琼健康保险合同纠纷一案，不服云南省陆良县人民法院（2019）云0322民初700号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人太平人寿保险曲靖公司上诉请求：1.撤销（2019）云0322民初700号民事判决，改判驳回被上诉人孙保有、李琼的全部诉讼请求；2.本案一审及二审诉讼费用由孙保有、李琼承担。事实和理由：一、上诉人在磋商时向二被上诉人提供了保险合同条款文本，又在订立合同后向二被上诉人送达了保险合同条款，已经尽到了提示说明义务;而且被上诉人李琼做过上诉人的保险代理人，不可能不知道签署相关文书的后果，也应当知道投保时需要阅读保险合同条款内容。首先，二被上诉人均在《电子投保确认书》上签字确认:“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。李琼辩称并未阅读保险条款，但未提供相反证据予以证明，根据《民事诉讼法》的相关规定，应当承担不利后果。况且，二被上诉人在一审中申请出庭的第二名证人也明确表示在磋商时收到相关合同文本。其次，李琼具有保险代理人经验，应当清楚在整个投保过程中签署相关文件的法律后果，而且在收到案涉保险合同后，在送达确认书上签字确认已阅读保险条款，内容无遗漏和异议。再次，李琼未在收到保险合同后的十日之内的犹豫期提出解除合同，应认定其对保险合同条款的认同并理解合同条款的含义，如其对合同条款有异议，应在犹豫期内提出。另外，保险条款中关于“轻微脑中风”的定义部分，保险人使用了加黑加粗字体，提示投保人注意该部分内容。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条第一款的规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。二、案涉保险合同条款只是对特定疾病的种类作穷尽式列举，同时对相关疾病作出明确定义，是对保险人给付保险金的条件进行说明，并非免除保险人的责任。首先，保险合同作为射幸合同，必然会对保险金的给付条件作出明确的说明，该种限定并非免除保险人的责任，而是射幸合同的不确定性和偶然性决定的。如果不对保险金的给付条件作出明确界定，则保险合同就成了实定合同，即保险事故几乎必然发生，换句话说，只要是疾病都要保险人承担保险责任的话，保险事故就不再具有偶然性，而几乎是必然性。其次，按照《保险法》第十七条的规定，案涉保险合同条款中关于特定疾病的定义并非免责条款，保险人无需作出明确说明，而只需要根据该条规定向投保人作一般提示说明即可。综上，一审判决认定事实部分错误、适用法律错误，依法应当撤销并改判。被上诉人孙保有、李琼答辩称：一、一审判决依据的事实客观真实。1.上诉人没有提交证据证明就保险合同条款向被上诉人尽到了提示说明义务。被上诉人在一审中申请证人出庭作证，证明在签订保险合同时上诉人并没有尽到提示说明义务，而上诉人没有提交证据证明其尽到了提示说明义务，上诉人主张的免责事由依法不能成立。2.被上诉人李琼是否担任过保险代理人不成为上诉人的免责事由。3.犹豫期与提示义务没有任何关联。4.保险合同中对“轻微脑中风”的定义部分加黑加粗，但上诉人在签订保险合同时未作解释和明确说明，不能证明上诉人尽到免责提示义务。二、一审判决适用法律正确，审理程序合法。1.上诉人系基于对事实的否认来认定一审判决适用法律错误，根据保险公司应尽提示义务而没有尽到的事实，一审判决适用《中华人民共和国合同法》第一百零九条和《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定完全正确。2.关于举证责任的分配，本案系对没有履行提示义务进行证明。保险公司应当提供证据证明尽到了提示义务，保险公司没有履行提示义务，就不会留下痕迹。3.一审判决没有违反《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，上诉人主张“一般提示说明即可”与法律规定的“明确说明”相悖。三、从本案的社会效果来看，一审法院判决公平合理，符合社会道德的要求。综上，一审法院认定事实清楚、适用法律正确、审理程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。孙保有向一审法院起诉请求：１.判令太平人寿保险曲靖公司在《太平附加福利全佑重大疾病保险》责任限额内支付孙保有保险金10万元；2.判令太平人寿保险曲靖公司豁免孙保有投保的《太平福利全佑终身寿险（分红型）》和《太平附加福利全佑重大疾病保险》自2019年3月起剩余期间的各期保险费用；3.判令本案诉讼费用由太平人寿保险曲靖公司承担。李琼在一审法院开庭前以保险合同当事人的身份申请作为共同原告参加诉讼，一审法院予以准许。一审法院认定事实：原告李琼作为投保人于2017年3月20日在太平人寿保险曲靖公司提供的《电子投保确认书》中，按提示内容抄写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并由本人和保险代理人签名。太平人寿保险曲靖公司向原告李琼提供了投保日期为2017年3月22日的《人寿保险电子投保单》，该电子投保单记载：投保人李琼；被保险人孙保有，被保险人系投保人的配偶；投保内容为主险太平福利全佑终身寿险（分红型）、附加险太平附加福利全佑重大疾病保险、附加险太平真爱健康医疗保险（2007）三种保险，其中前两种保险年限为终身，交费年期20年，基本保险金额各100000元，后一种保险年限1年，交费年期1年；保单接收方式纸质保单（含电子保单）。投保人李琼于2017年4月17日向太平人寿保险曲靖公司指定的账户缴费成功，太平人寿保险曲靖公司于当日向原告李琼送达保险合同（包括保险单、投保单影印件、收费凭证、保险单所列险种的条款），并向原告李琼送达了《送达通知书（电子投保）》，在该《送达通知书》中记载了太平人寿保险曲靖公司已向本人说明保险合同的内容，本人确认已签收到下列事项的书面告知：（一）保险责任；（二）免除保险人责任的条款/责任免除；（三）保险责任等待期；（四）保险合同犹豫期以及投保从相关权利及义务等其他内容。《太平附加福利全佑重大疾病保险条款》第七条约定了太平人寿保险曲靖公司承保的保险责任：一、重大疾病保险金。1.如果被保险人因意外伤害事故或者等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或者多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，保险公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。二、特定疾病保险金。1.如果被保险人因意外伤害事故或者等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或者多种本附加合同第十六条所定义的特定疾病，保险公司按本附加合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，给付以一次为限，同时责任终止。三、保险费豁免。如果被保险人符合特定疾病保险金给付条件，保险公司在给付特定疾病保险金的同时，将豁免特定疾病确诊后的首个保险费约定支付日至交费期满之间主合同及本附加合同剩余的各期保险费，但不包括特定疾病确诊日之前所欠的保险费及利息。《太平附加福利全佑重大疾病保险条款》第十六条将“轻微脑中风”列为十四种特定疾病之一；第十七条将“脑中风后遗症”列为60种重大疾病之一。原告孙保有于2018年5月10日突发疾病入住红河州第一人民医院，经诊断为：脑干出血、梗塞、××、高血压危象，治疗四天后转昆明医科大学第一附属医院继续治疗，出院诊断四肢肌力正常，肌力五级；生理反射存在，病理征未引出。共开支医疗费用195491.56元，其中基本医疗基金报销60000元，大额医疗基金报销48100.15元，自付费用87391.41元。后原告孙保有向被告太平人寿保险曲靖公司申请理赔，被告太平人寿保险曲靖公司于2018年7月23日作出理赔结果通知书，明确拒赔附加福利全佑重疾保险金，仅赔付真爱健康(2007)住院津贴及住院治疗费用共计6025.00元。原告遂诉至法院。一审法院认为，本案主要争议即所患疾病“轻微脑中风”“脑中风后遗症”未达到所附条件不予理赔的免责情形，被告太平人寿保险曲靖公司是否向投保人进行了明确告知？对此争议根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，被告太平人寿保险曲靖公司应举证证明其对“轻微脑中风”免责情形做了明确的提示义务，被告太平人寿保险曲靖公司虽赋于原告在保险合同约定的犹豫期享有解除权，但被告太平人寿保险曲靖公司所举证据不足以证明其对免责情形已做了明确或者通常情况下普通人能够认知的解释，故对特定疾病“轻微脑中风”所附加的免责条件不产生效力，被告太平人寿保险曲靖公司应当履行给付特定疾病保险金的义务，即按合同基本保险金额10万元的20%给付特定疾病保险金2万元。原告孙保有所患“脑出血、脑梗塞”，经治疗并未导致神经系统永久性的功能障碍，不符合保险条款中关于重大疾病定义的“脑中风后遗症”，故太平人寿保险曲靖公司不应该给付重大疾病保险金。原告孙保有发生了特定疾病“轻微脑中风”，符合《太平附加福利全佑重大疾病保险条款》第七条第三项约定的保险费豁免的条件，故被告太平人寿保险曲靖公司应给予豁免原告李琼投保的主合同《太平福利全佑终身寿险（分红型）》和附加合同《太平附加福利全佑重大疾病保险》后续即自2019年3月起剩余期间的各项保险费。据此，根据《中华人民共和国合同法》第一百零九条及《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：一、由被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司于判决生效后三十日内在《太平附加福利全佑重大疾病保险》责任限额内给付原告孙保有特定疾病保险金20000元。二、由被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司豁免原告李琼为原告孙保有所投保的《太平福利全佑终身寿险（分红型）》和《太平附加福利全佑重大疾病保险》后续即自2019年3月起剩余期间的各期保险费。案件受理费2300元，由被告太平人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司负担460元，由原告李琼、孙保有负担1840元。二审审理中，双方当事人均未提交新的证据。经二审审理查明的案件事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，被上诉人李琼作为投保人为作为被保险人的被上诉人孙保有向上诉人太平人寿保险曲靖公司投保了主险“太平福利全佑终身寿险（分红型）”、附加险“太平附加福利全佑重大疾病保险”、附加险“太平真爱健康医疗保险（2007）”三种保险，被上诉人李琼于2017年4月17日向上诉人指定的账户缴费成功，上诉人于当日向李琼送达保险合同，双方之间成立保险合同法律关系，且合法有效。双方当事人在《太平附加福利全佑重大疾病保险条款》第七条约定了上诉人承保的保险责任：一、重大疾病保险金第1项约定，如果被保险人因意外伤害事故或者等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或者多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，保险公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。二、特定疾病保险金第1项约定，如果被保险人因意外伤害事故或者等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或者多种本附加合同第十六条所定义的特定疾病，保险公司按本附加合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，给付以一次为限，同时责任终止。三、保险费豁免约定，如果被保险人符合特定疾病保险金给付条件，保险公司在给付特定疾病保险金的同时，将豁免特定疾病确诊后的首个保险费约定支付日至交费期满之间主合同及本附加合同剩余的各期保险费，但不包括特定疾病确诊日之前所欠的保险费及利息。《太平附加福利全佑重大疾病保险条款》第十六条将“轻微脑中风”列为十四种特定疾病之一。被上诉人孙保有于2018年5月10日突发疾病住院，经诊断为脑干出血、梗塞、××、高血压危象，后又转院继续治疗，出院诊断为脑干出血、肺部感染、高血压3级等。此后，孙保有向上诉人申请理赔，上诉人于2018年7月23日作出理赔结果通知书，明确拒赔附加福利全佑重疾保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，本案中保险条款第十六条第4项将“轻微脑中风”列为特定疾病，并对“轻微脑中风”进行了定义，但合同条款对轻微脑中风“遗留神经系统功能障碍”限定了条件，属于免除保险人的责任；上诉人在签订合同时应当就上述合同条款作出足以引起投保人注意的提示，并对限定条件作出普通人通常情况下能够理解的明确说明。虽然李琼于2017年3月20日在《电子投保确认书》中按提示抄写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容，但《保险单》载明的合同生效日为2017年3月23日零时，上诉人于2017年4月17日才向李琼送达保险合同（包括保险单、投保单影印件、收费凭证、保险单所列险种的条款），上诉人未能提交证据证明在双方签订合同时已经尽到了合理的提示、明确说明义务，故该附加的免责情形不产生效力。另，李琼以投保人身份在本案中为被保险人孙保有向上诉人太平人寿保险曲靖公司购买保险并签订保险合同时，其是否曾为保险公司的保险代理人均不能免除上诉人对免责条款的提示、明确说明义务。上诉人太平人寿保险曲靖公司应当按照合同约定给付孙保有特定疾病保险金、豁免李琼为孙保有投保的《太平福利全佑终身寿险（分红型）》和《太平附加福利全佑重大疾病保险》后续剩余期间的各期保险费。综上所述，上诉人太平人寿保险曲靖公司的上诉请求不能成立，予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨兴惠审判员  敖显外审判员  时劲松二〇一九年十二月十日书记员  者 莉