广西壮族自治区西林县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂1030民初600号 原告：陆乜妮，女，1949年12月1日出生，壮族，住西林县。 委托诉讼代理人：唐仙（原告陆乜妮的女儿），住百色市右江区。 原告：李某1（曾用名李某3），女，2006年6月15日出生，汉族，学生，住西林县。 原告：李某2，男，2009年2月5日出生，汉族，学生，住西林县。 原告李某1、李某2的法定代理人：李某4（原告李某2、李某1的父亲），住西林县。 三原告共同委托诉讼代理人：钟立方，广西桂百（田林）律师事务所。 被告：黄伟阳诊所，住所地西林县八达镇鲤城路19号。 主要负责人：黄伟阳。 委托诉讼代理人：莫妙玲，广西知君律师事务所律师。 被告：西林县人民医院，住所地西林县八达镇新兴路003号。 法定代表人：谭力，该医院院长。 委托诉讼代理人：农晔，该医院副院长。 委托诉讼代理人：王健，该医院职工。 原告陆乜妮、李某1、李某2与被告黄伟阳诊所、西林县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月22日立案后，原告陆乜妮、李某1、李某2申请进行医疗事故鉴定，2019年12月10日鉴定完毕，鉴定期间予以扣除，不计入审理期限。本院依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陆乜妮及其委托诉讼代理人唐仙，原告李某1、李某2的法定代理人李某4，原告陆乜妮、李某1、李某2的委托诉讼代理人钟立方，被告黄伟阳诊所的主要负责人黄伟阳、委托诉讼代理人莫妙玲，被告西林县人民医院的委托诉讼代理人农晔、王健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陆乜妮、李某1、李某2共同向本院提出诉讼请求：一、判令二被告连带赔偿三原告经济损失927,378.19元；二、本案诉讼费用、鉴定费由二被告负担。诉讼过程中，原告方变更诉讼请求为：赔偿标准按照《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算，要求被告赔偿原告各项经济损失共1,039,350.12元，其中医疗费3,849.61元、死亡赔偿金648,720元、丧葬费36,774元、办理丧葬事宜费用2,407.95元、被扶养人生活费238,548.17元、精神损害抚慰金5万元、尸检鉴定费21,000元，增加百色市医学会鉴定费2,200元、南宁市中一司法鉴定所鉴定费9,700元，以上各项共计1,039,350.12元。事实和理由：2017年10月18日上午10时左右，唐某因身体不适到黄伟阳诊所就诊，经诊疗为上呼吸感染，黄伟阳对唐某采取输液并结合口服药物治疗。2017年10月19日凌晨3时左右，唐某出现烦躁、恶心、呕吐等现象。2017年10月19日8时，唐某被送到西林县人民医院就诊，西林县人民医院拟诊“意识障碍查因”，并于10时收入内科住院治疗。经治疗，唐某病情无好转。2017年10月20日0时16分，唐某突发呼吸停止，颜面紫绀，经抢救至1时00分，唐某仍未恢复自主心跳及呼吸，血压、血氧不能测出，颈动脉消失，1时15分，唐某自主心跳仍不能恢复，心电图呈一直线，唐某被宣布临床死亡。经广西正廉司法鉴定中心尸检鉴定，唐某系右侧内囊附近脑出血所致中枢性呼吸循环衰竭而死亡。原告认为黄伟阳诊所未尽到诊疗义务，黄伟阳诊所在唐某陈述有头痛、头晕症状时，没有考虑到患者可能患有脑部中枢神经系统疾病，诊断为上感，对唐某采用乳酸左氧氟沙星输液治疗，乳酸左氧氟沙星属于中枢神经系统疾病患者慎用药物，中枢神经系统疾病患者使用该药物可能产生病变和病情加重的后果，黄伟阳诊所的误诊以及用药不当的行为与唐某的死亡之间有因果关系，黄伟阳诊所构成医疗过错，造成唐某死亡，应该依法承担民事赔偿责任。西林县人民医院在诊疗过程中也存在过错，唐某入院时已经有口吐白沫、呕吐、意识障碍等危重症状，但西林县人民医院急诊科医生没有采取急救措施，只是将唐某作为普通病人收入普通科室住院治疗。唐某入院后，西林县人民医院对唐某作了CT检查，对唐某诊断考虑为：1．低钠低氯血症；2．脑水肿；3．重症××；4．药物中毒？西林县人民医院诊断错误，导致诊疗方案及用药错误。唐某自入院至死亡共计16个小时，在此期间，唐某一直存在意识障碍，症状逐渐加重，西林县人民医院没有对其采取针对性治疗抢救措施，没有采取转至上一级医院治疗等措施，最终导致唐某死亡，西林县人民医院的诊疗行为，构成医疗过错且造成唐某死亡，西林县人民医院应当依法承担民事赔偿责任。为此，原告提起诉讼，望人民法院支持原告的诉讼请求。 被告黄伟阳诊所辩称，原告要求其与西林县人民医院连承担连带赔偿责任没有事实和法律依据，唐某是因为脑出血死亡，与诊所的诊疗行为无因果关系，请法院驳回原告对黄伟阳诊所的请求。 被告西林县人民医院辩称，唐某在院急诊科已经进行了相应诊疗，不存在延误诊治的情况。因原告家属与医院内科主任是老乡，唐某被送到医院之前，其家属已经电话通知内科主任，相关医生已经在急诊科对唐某进行诊疗，并做了CT检查等相应检查，唐某出现内囊出血的情况，是因病情发展造成的，医院没有违反诊疗常规且医院也及时将患者病危的情况通知患者家属，尽到了告知义务。当时有部分医生抽调去处理旺子小学投毒事故，因此可能存在人手不足的情况，此外，不能要求所有医生的水平都和知名专家一样，医生也不可能救活每个患者。医院有过错但不是导致唐某死亡的主要原因，医院不应该承担主要责任，唐某死亡主要是因为没有及时就诊，医院只能尽力为患者服务。请法庭根据当地医疗情况作出合理裁判。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 当事人对如下证据有争议：1．原告对南宁市中一司法鉴定所作出的南宁中一司鉴［2019］法临鉴字第0607号《司法鉴定意见书》有异议，认为该鉴定认定“黄伟阳诊所对唐某的诊疗行为存在滥用抗菌药物的医疗过错，但未导致医疗损害后果，与唐某的死亡没有因果关系”不符合逻辑。2．原告对于被告黄伟阳诊所提交的处方筏真实性没有异议，但认为被告黄伟阳诊所开具的药物违反卫生部规定。3．原告对被告西林县人民医院提交的门诊病历以及病危告知书不认可，被告在诊疗过程中，对患者病情认识不足，没有尽到高度诊疗义务。 对上述争议证据，本院认定如下：本案病例曾经百色市医学会进行鉴定，百色市医学会作出的百色医鉴［2018］02号《医疗事故技术鉴定书》亦认定“黄伟阳诊所不属于医疗事故”，且原告没有任何证据证明南宁中一司鉴［2019］法临鉴字第0607号《司法鉴定意见书》存在不当，故该鉴定结论是本案病例的最终鉴定结论，本院予以采信并作为定案依据。黄伟阳诊所提交的处方筏、西林县人民医院提交的门诊病历以及病危告知书真实、合法且与本案有关联，本院予以采信。原告对处方筏、门诊病历及病危告知书的异议已在南宁市中一司法鉴定所作出的南宁中一司鉴［2019］法临鉴字第0607号《司法鉴定意见书》中进行了认定，以该《司法鉴定意见书》认定的结论为依据。 本院经审理认定事实如下：死者唐某出生于1976年12月6日，系西林县普合苗族乡大河村母胡屯人，其于2015年1月22日在西林县鲤城路江滨花园购买一套房屋，并居住在该房屋。原告陆乜妮是唐某的母亲，原告李某1、李某2是唐某与李某4的孩子，唐某与李某4未办理结婚登记手续。陆乜妮出生于1949年12月1日，生育了4个子女。原告李某1（曾用名李某3）出生于2006年6月15日，原告李某2出生于2009年2月5日。 2017年10月18日上午10时许，唐某到黄伟阳诊所就诊，诉头痛、咳嗽、鼻塞、流涕约10日，经黄伟阳诊断为上呼吸感染，并予静脉点滴乳酸左氧氟沙星注射液、利巴韦林注射液、清开灵注射液，口服头孢氨苄胶囊、盐酸吗啉胍片、氨咖黄敏胶囊等药物治疗。次日凌晨约3时，唐某出现恶心、呕吐症状，并自行口服小柴胡颗粒、藿香正气胶囊、泰诺，但因呕吐无法吃进。上午6时唐某出现神志改变、意识障碍。上午9时，唐某家属将其送至西林县人民医院急诊科就诊。急诊科予以静脉点滴乳酸钠林格注射液、测血糖等诊疗后，以“意识障碍查因”收入院治疗，在入院途中，唐某开始出现四肢抽搐、尿失禁、双上肢握拳屈曲及双下肢强烈伸直、无眼珠上翻、牙关紧闭、面色青紫现象。入院后，医院查全血细胞计数显示白细胞数目异常升高，查血生化提示低钠低氯，颅脑＋胸部CT检查提示考虑脑水肿改变。医院诊断为低钠低氯、脑水肿，并予纠正电解质、减轻脑水肿、抗感染、预防喉头水肿及镇静等治疗，但唐某病情未见好转。10月20日0时16分，唐某突发呼吸停止，颜面紫绀，床边监护显示心率增快，血压下降，血氧饱和度降低，抢救至1时15分，诊断死亡，死亡诊断为：1．多器官功能衰竭；2．低钠低氯血症；3．脑水肿；4．重症××。唐某在西林县人民医院治疗产生医疗费3,849.61元，原告已经支付给西林县人民医院。2017年10月25日，经家属签字同意，广西正廉司法鉴定中心进行尸检，鉴定结论为“唐某系因右侧内囊附近脑出血所致中枢性呼吸循环衰竭而死亡”。鉴定费21,000元，原告已经交纳给广西正廉司法鉴定中心。 唐某家属与黄伟阳诊所、西林县人民医院对本次病例是否属于医疗事故发生争议，故通过百色市卫生计生委委托百色市医学会对本案病例进行医疗事故技术鉴定。2018年6月6日，百色市医学会作出百色医鉴［2018］02号《医疗事故技术鉴定书》认定本病例黄伟阳诊所不构成医疗事故，西林县人民医院构成一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。考虑参与度20%。该次鉴定费用为2,200元，原告已经交纳给百色市医学会。 诉讼过程中，原告向本院提出申请，要求委托鉴定机构对唐某的死亡与二被告诊疗行为之间有无因果关系及过错参与度进行医疗过错鉴定，西林县人民医院亦不认可百色医市学会鉴定意见的责任分担比例，并同意原告重新对本病例进行医疗过错鉴定的请求，故本院委托南宁市中一司法鉴定所对本次病例进行鉴定，各方当事人均对该鉴定机构无异议。南宁市中一司法鉴定所于2019年12月10日作出南宁中一司鉴［2019］法临鉴字第0607号《司法鉴定意见书》，鉴定分析认为：1．唐某在黄伟阳诊所被诊断为上呼吸道感染，予静脉点滴左氧氟沙星注射液、利巴韦林注射液、清开灵注射液，口服头孢氨苄胶囊、盐酸吗啉胍片、氨咖黄敏胶囊等药物治疗，不符合抗菌药物的应用原则。按国卫办医发［2015］43号附件《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》中关于抗菌药物治疗性应用的基本原则，缺乏细菌、真菌等病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。患者无测量体温和血常规检验资料，没有联合应用静脉点滴和口服抗菌药物治疗的指征。因此，该诊所存在滥用抗菌药物、错误治疗的过错。2．唐某被送入西林县人民医院急诊科时呈意识障碍状态，在转入内科途中出现四肢抽搐、尿失禁，双上肢握拳屈曲及双下肢强烈伸直等神经系统症状和体征。结合其头痛、头晕，查体颈稍硬、颅脑CT有脑水肿改变的临床表现，且护理记录其入院后血压一直偏高，存在颅内出血的可能性，但医方在14时04分进行了一次颅脑CT检查未发现颅内出血之后，直到00时16分突发呼吸停止、颜面紫绀，近10个小时的时间都没有再复查脑部CT，没有进一步采取有效的措施诊查、明确病因以达到消除病因、对症治疗的目的。患者死亡后经实体检验证实系因右侧内囊附近出血所致中枢性呼吸循环衰竭而死亡，出血加重了颅内压力。医方对唐某病情的危险性认识不足，未尽到高度、谨慎注意义务，存在一定的医疗过错。最后鉴定意见为：1．黄伟阳诊所对唐某的诊疗行为存在滥用抗菌药物的医疗过错，但未致医疗损害后果，与唐某的死亡没有因果关系；2．西林县人民医院对唐某的诊疗行为存在对病情的危险性认识不足，未尽到高度、谨慎注意义务的医疗过错；医疗过错行为与医疗损害后果的发生存在因果关系；医疗过错行为对医疗损害后果的发生属于次要作用，建议医疗过错行为的原因力为25%-35%。此次鉴定费9,700元，原告已经支付给鉴定机构。 黄伟阳诊所在诉讼前垫付12,500元给原告，并约定如黄伟阳诊所无责任，此项费用应当予以返还。西林县人民医院支付2,500元给原告。 本院认为，本案原、被告的争议焦点为：一、原告主张的赔偿项目和计算标准的问题；二、被告西林县人民医院应承担的赔偿责任比例分配问题；三、被告黄伟阳诊所是否应该承担赔偿责任的问题。 关于争议焦点一，首先，原告在庭审中变更诉讼请求计算依据，主张按《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算各项损失，本案是因医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，人身损害案件的各项赔偿标准以一审法庭辩论终结时按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。因此原告主张按《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》来计算各项损失，本院予以支持。 其次，原告陆乜妮主张按照城镇居民计算其扶养费，被告黄伟阳诊所认为原告陆乜妮居住在农村，应该以农村居民标准计算扶养费。被扶养人的生活费确定的依据是扶养人死亡后受其扶养的人丧失本应获得的利益，属于扶养人死亡后个人收入中用于家庭共同消费或者家庭积累部分的减少范畴，故而在计算被扶养人生活费时与扶养人的实际情况相关联，应以在事故发生前的扶养人生前情况确定适用的赔偿标准，故在本案中，被扶养人陆乜妮的生活费赔偿标准应该按照扶养人唐某的情况确定，唐某已经在西林县城购房并在西林县城居住一年以上，故被扶养人陆乜妮的扶养费赔偿标准也适用城镇居民标准。 再次，原告主张被扶养人生活费应从唐某死亡之日起算，黄伟阳诊所认为生活费应从庭审终结之日起算。本院认为，从唐某死亡之日起，被扶养人就丧失了获得生活费的利益，故生活费应从唐某死亡之日起算。 最终，原告的各项损失如下：1．根据票据，医疗费3,849.61元；2．丧葬费36,774元（6,129元/月×6个月=36,774元）；3．死亡赔偿金648,720元（32,436元/年×20年=648,720元）；4．办理丧葬误工费，本院酌情支持3人3天的丧葬误工费，共计1,188元（132元/日×3人×3日=1,188元）；5．唐某的被扶养人有：①陆乜妮，1949年12月1日出生，有4名子女，被扶养年限为12年，扶养人数为4人；②李某1，2006年6月15日，被抚养年限为7年，抚养人数为2人；③李某2，2009年2月5日出生，被抚养年限为10年，抚养人数为2人。被扶养人生活费计算如下：第一阶段7年，因该阶段被扶养人为陆乜妮、李某1、李某2共3人，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，故该阶段被扶养人生活费共计141,113元（20,159元/年×7年=141,113元）；第二阶段，被扶养人陆乜妮，被扶养年限为5年，扶养人数为4人，属于唐某应该负担的生活费为25,198.75元（20,159元/年×5年÷4人=25,198.75元），被抚养人李某2，被抚养年限为3年，扶养人数为2人，属于唐某应该负担的生活费为30,238.5元（20,159元/年×3年÷2人=30,238.5元）。上述三项扶养费相加共计196,550.25元（141,113元+25,198.75元+30,238.5元=196,550.25元）。6．广西正廉司法鉴定中心尸检鉴定费21,000元、百色市医学会鉴定费2,200元，南宁市中一司法鉴定所医疗事故鉴定费9,700元，共计32,900元（21,000元+2,200元+9,700元=32,900元），西林县人民医院对鉴定费无异议。综上，原告产生各项经济损失共计919,981.86元。原告主张5万元精神抚慰金，被告西林县人民医院认为精神抚慰金5万元过高，本院结合本地实际情况以及西林县人民医院的过错责任，酌情支持5,000元。 关于争议焦点二，本案属于医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”2017年10月18日上午9时许，唐某到西林县人民医院治疗，在治疗过程中出现唐某死亡的后果，被告是否承担医疗损害赔偿责任，是以被告是否存在医疗行为过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在过错，该病例曾经百色市医学会进行医疗事故技术鉴定认定本病例黄伟阳诊所不属于医疗事故，本病例西林县人民医院属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。考虑参与度20%。但由于原告、被告西林县人民医院对该鉴定结论不服。在诉讼过程中，原告申请对本次病例进行重新鉴定，西林县人民医院亦同意重新进行医疗损害过错鉴定，故本院委托南宁市中一司法鉴定所对本次病例予以鉴定，各方当事人均认可该鉴定所，该鉴定所于2019年12月10日作出南宁中一司鉴［2019］法临鉴字第0607号《司法鉴定意见书》，认为黄伟阳诊所对唐某的诊疗行为存在滥用抗菌药物的医疗过错，但未致医疗损害后果，与唐某的死亡没有因果关系；西林县人民医院对唐某的诊疗行为存在对病情的危险性认识不足，未尽到高度、谨慎注意义务的医疗过错；医疗过错行为与医疗损害后果的发生存在因果关系；医疗过错行为对医疗损害后果的发生属于次要作用，建议医疗过错行为的原因力为25%-35%。因本院系在原告、各被告一致同意下委托南宁市中一司法鉴定所对本次病例进行鉴定，故本院采纳南宁市中一司法鉴定所作出的鉴定意见作为本案定案的依据。根据该鉴定意见对西林县人民医院建议医疗过错行为的原因力为25%-35%。西林县人民医院辩解因当时正处理旺子小学投毒事件而没有救护车送唐某转院治疗，且应当结合本地医疗条件的不足应减轻医院的责任。南宁市中一司法鉴定所认定西林县人民医院过错行为的原因是唐某被送入西林县人民医院急诊科时呈意识障碍状态，在转入内科途中出现四肢抽搐、尿失禁，双上肢握拳屈曲及双下肢强烈伸直等神经系统症状和体征，结合其头痛、头晕，查体颈稍硬、颅脑CT有脑水肿改变的临床表现，且入院后血压一直偏高，存在颅内出血的可能性，但医院在14时04分进行了一次颅脑CT检查未发现颅内出血之后，直到00时16分唐某突发呼吸停止、颜面紫绀，近10个小时的时间都没有再复查脑部CT，没有进一步采取有效的措施诊查、明确病因、消除病因、对症治疗。上述原因是西林县人民医院在医疗行为中存在对唐某病情的危险性认识不足，未及时给唐某作进一步检查，及时查明病因、控制病情，未尽到高度、谨慎注意义务的医疗的过错，不属于医疗条件不足引起的过错事由，故对于西林县人民医院的辩解，本院不予采信，本院确认西林县人民医院对原告的损失承担35%的赔偿责任，即321,993.65元（919,981.86元×35%=321,993.65元）。原告主张5万元精神抚慰金过高，本院结合西林县人民医院的过错责任，酌情支持5,000元。减去西林县人民医院已经支付的2,500元，最后，西林县人民医院还应赔偿324,493.65元（321,993.65元+5,000元-2,500元=324,493.65元）给原告。 关于争议焦点三，依据南宁市中一司法鉴定所作出的南宁中一司鉴［2019］法临鉴字第0607号《司法鉴定意见书》，黄伟阳诊所对唐某的诊疗行为存在滥用抗菌药物的医疗过错，但未致医疗损害后果，与唐某的死亡没有因果关系。原告认为该鉴定结论认定黄伟阳诊所滥用药物与唐某死亡没有因果关系不符合逻辑，主张黄伟阳诊所应当承担30%的责任。黄伟阳诊所虽然存在滥用抗菌药物的行为，但不足以导致唐某脑出血死亡，与唐某死亡没有医学上的直接因果关系，故原告要求黄伟阳诊所承担30%的赔偿责任，本院不予支持。但唐某最初到黄伟阳诊所就诊，黄伟阳诊所未能及时控制唐某病情还存在滥用抗菌药物、错误诊疗的行为，虽然不直接造成唐某脑出血死亡，但使唐某丧失了及时对症诊疗的机会，依据公平原则，本院酌情认定黄伟阳诊所赔偿1万元给原告，黄伟阳诊所已经支付12,500元给原告，已经赔偿完毕。 综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条的规定，判决如下： 一、被告西林县人民医院赔偿医疗费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、办理丧葬的误工费、鉴定费、精神损害抚慰金共计324,493.65元给原告陆乜妮、李某1、李某2，定于判决生效之日起15日内履行完毕； 二、驳回原告陆乜妮、李某1、李某2的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费14,154元，由原告陆乜妮、李某1、李某2负担9,200元，由被告西林县人民医院负担4,954元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于百色市中级人民法院。 审 判 长  黄少文 人民陪审员  唐 静 人民陪审员  王永靖 二〇一九年十二月二十七日 法官 助理  李亚妮 书 记 员  李小莲