江西省万安县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)赣0828民初1437号 原告：王辉平，男，汉族，1970年7月21日生，江西省万安县人，住江西省吉安市万安县。 委托诉讼代理人：刘凯锋，江西祥昀律师事务所律师。 被告：万安县人民医院，住所地江西省吉安市万安县芙蓉镇北门桥，统一社会信用代码12361028492561110A。 法定代表人：张海森，该院院长。 委托诉讼代理人：邱沅林，男，1976年11月27日生，该院院长助理。 委托诉讼代理人：谢孝生，江西祥昀律师事务所律师。 原告王辉平与被告万安县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月5日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王辉平及其委托诉讼代理人刘凯锋、被告万安县人民医院的委托诉讼代理人邱沅林、谢孝生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王辉平向本院提出诉讼请求：请求判决被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、伤残赔偿金、后续治疗费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费合计人民币8万元（鉴定后进行金额增减），诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告变更诉讼请求项目及金额为：请求判决被告赔偿原告医疗费73858.88元、交通费2011.5元、住宿费248元、误工费29700元（110元/天×270天）、护理费24480元（136元/天×180天）、营养费5400元（30元/天×180天）、住院伙食补助费1800元（30元/天×60天）合计149540.88元的40%，诉讼费和鉴定费的承担由法院判决。事实和理由：2012年原告因交通事故在被告处住院，诊断为左股骨粗隆粉碎性骨折，被告为原告进行手术治疗，用钢板进行固定，术后原告伤情不见好转，非常痛，被告仅予止痛处理，就这样住院20多天出院，出院后仍痛得厉害，原告当场打电话给主治医生，第二天又到被告处，医生检查后还是说没有问题，开了一点药给原告，就这样原告隔一段时间就去医院拍片检查，医生一直都说没什么问题。2013年3月份，原告到被告处拆钢板，术后左股骨胀痛难忍，医院仅给予一般处理，一周后原告出院，出院后当天晚上原告左股骨又胀痛难忍，原告当即打电话给主治医生，第二天又去被告处，医生看了后还是说没什么问题，告诉原告回去用开水处理一下，原告回家后左股骨更是难受，次日又去被告处，医生检查发现伤口已经感染，予以重新打开伤口挤出血块并缝合，原告又在被告处住院一个多星期，此次住院费是被告支付的。出院后原告的痛没有消停过，时好时坏，数年来往返被告医院，拍了很多片子，被告医生一直说还好，从未说过左股骨感染已经引发骨髓炎。2019年2月份，原告由于痛又去被告处拍片子，医生仍说没有问题。原告为此特意到万安县中医院治疗，经拍片诊断为左股骨坏死，住院一星期后，原告到被告处找到主治医生，主治医生才认可是有点问题，并告诉原告到外面的医院看看，建议原告先去南昌医院做个检查。原告到南昌医院检查后被确定为左股骨头坏死，原告又回到被告处，要求被告医生解决处理，要被告医生找治疗处理方案。被告又叫原告去上海第六人民医院治疗。原告到上海治疗，上海医院也是说股骨头坏死，住院治疗几天后回来，上海医院说要更换股骨头。原告认为，原告去被告处拆钢板时就已经有非常严重的股骨头炎症感染，拆除钢板后一直有感染，在被告的出院证明书上被告也写了感染已经引发骨髓炎要给予骨髓炎扩创治疗，被告早就知道，却不告诉原告实情，不告知原告去外地医院治疗，致使原告左股骨感染没有及时根治引发骨髓炎，最终造成左股骨坏死。这一切都是被告造成的，被告应当承担原告损失的全部赔偿责任。 被告万安县人民医院辩称：按照鉴定结果，我方最多承担20%的责任。根据鉴定意见，我方过错的行为造成原告的损失为股骨头坏死，因此与治疗股骨头坏死无关的费用不应计算，比如原告在万安县中医院住院包含腰椎间盘突出症的治疗，在上海市第六人民医院手术治疗不是治疗股骨头坏死，而是左髋关节；医保已报销的医疗费应扣除；医疗室的白条不具合法性，不应计算；药店的购药发票，无相应的医生处方，不能证明其使用的合理性，不应计算。空白车票以及与就诊时间不一致的车票不应计算。餐费发票不能计算。鉴定费中有关后续治疗费和伤残鉴定的鉴定费不能计算，因为我方已提出该两项不应鉴定。 原告王辉平围绕其诉讼请求，向本院提交了下列证据：1.原告的居民身份证复印件，以证明原告的身份。2.病历、报告单，以证明原告2013年受伤后在被告处治疗的事实，以及被告一直没有告知原告股骨头坏死，2019年万安县中医院才告知原告股骨头坏死，南昌医院和上海医院都确认股骨头坏死的事实，证明被告具有严重过错。3.医疗费发票，以证明原告近年来为治疗股骨头坏死而花费的医疗费。4.交通费、住宿费发票，以证明原告花费的交通费和住宿费。经质证，被告对原告提交的上述证据1无异议；对证据2中盖有被告印章的病历无异议，对其他医院的病历真实性不确认；对证据3中的正规医疗发票无异议，对其中白条、药店购药发票有异议，认为无相应医嘱，不应支持；对证据4中与就诊时间、地点一致的交通费、住宿费发票无异议，认为其余票据不具真实性。 被告万安县人民医院向本院提交了王辉平2012年2月1日至2月21日、2013年2月27日至3月12日、2013年3月22日至4月17日期间在万安县人民医院住院的病历，以证明被告对原告的诊疗情况。经质证，原告对被告提交的上述证据的真实性无异议，并认为病历充分说明被告为原告治疗过程中已造成原告切口重度感染且一直没有根治。 诉讼过程中，依原告申请，本院依法委托江西天剑司法鉴定中心对下列事项进行鉴定：1.万安县人民医院为王辉平诊疗过程中是否存在过错，有过错则过错比例是多少；2.王辉平更换左股骨头需要多少后续治疗费；3.王辉平的伤残等级和误工期、护理期、营养期等。2019年11月13日，江西天剑司法鉴定中心作出赣天剑司鉴[2019]法医鉴字第（1924）号医疗损害司法鉴定意见书。经质证，原、被告双方对该鉴定意见书及鉴定费发票均无异议。 对于当事人双方没有争议的证据和事实，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，认定如下：关于原告就医情况。原告提交的万安县人民医院2018年7月17日骨盆平片（DR）检查报告单、2018年7月18日髋关节平扫MR检查报告单、2019年2月19日左股骨正侧位片（DR）和骨盆平片（DR）检查报告单、2019年4月23日左髋关节正侧位片（DR）检查报告单，虽无被告盖章，但有相应的住院收费票据、门诊收费票据印证，能够证明原告曾在被告处作相关检查，本院予以采信。原告提交的2019年2月21日至2月28日、2019年8月9日至8月15日在万安县中医院两次住院期间的出院记录、出院证明书，有相应的住院收费票据及费用明细汇总单予以印证，本院予以采信。2019年3月20日上海市第六人民医院影像（放射科）诊断报告有相应的门诊收费票据予以印证，2019年3月21日至3月23日住院期间出院小结有相应的住院收费票据及费用清单予以印证，本院予以采信。关于原告医疗费、交通费等支出。原告提交的芙蓉镇博爱诊所收据3张（金额合计3145元）为连号且无相应费用清单或病历，万安县芙蓉镇龙溪村卫生所便条3张（金额合计958元）不完整且无费用清单或病历等，不能证明其真实性以及是否与治疗涉案损害有关，本院不予采信。原告提交的交通费票据中定额发票22张合计600元，无具体时间和地点，本院不予采信，但结合原告就医时间、地点及双方无异议的交通费票据，予以酌情认定。原告提交的餐费发票1张100元，与原告就医地点相符，金额亦合理，本院予以认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下事实：2012年2月1日，原告王辉平因外伤致左脚不能活动，入被告万安县人民医院治疗，诊断为左股骨粗隆间粉碎性骨折，次日行左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位钢板内固定术，当月21日出院。2013年2月27日，原告入被告处住院，次日行左股骨内固定取出术，3月12月出院。当月22日，原告再次入被告处住院，诊断为左大腿感染，3月30日行左大腿骨髓炎扩创术治疗，4月17日出院。2018年7月16日，原告再入被告处住院，至当月21日出院，医疗费金额为4378.73元。之后，原告先后多次在被告处作CT、DR、MR等检查和诊疗，花费医疗费1131.59元，其中2018年7月17日作骨盆平片（DR）检查，2018年7月18日作髋关节平扫MR检查，2018年8月5日、6日、14日作CT检查，2019年2月19日作左股骨正侧位片（DR）和骨盆平片（DR）检查。2019年2月21日，原告入万安县中医院住院治疗，入院诊断和出院诊断为腰椎间盘突出症、左股骨头缺血性坏死，当月28日出院，医疗费金额为3184.99元。2019年3月6日，南昌大学第一附属医院门诊诊断为股骨头无菌性坏死（左）。2019年3月20日，上海市第六人民医院门诊诊断为：1.左股骨近端术后，左股骨头缺血性坏死可能，请结合临床及MR检查；2.双髋退变。次日住院，住院诊断和出院诊断为左髋关节病（股髋撞击）、左侧股骨头缺血性坏死，3月22日行左髋关节镜下盂唇髂腰肌腱松解+修补+股骨成形术，3月23日出院，期间花费门诊检查、诊查费460元，住宿费248元，住院医疗费48829.73元，另购买拐杖及医用耗材花费240元。2019年4月23日，原告到被告处门诊诊查，花费126.1元。2019年6月17日，到上海市第六人民医院门诊诊查，花费110元。2019年8月9日，入万安县中医院住院诊疗，诊断为左股骨头坏死、浅表性胃炎、痛风性关节炎，当月15日出院，花费医疗费2740.55元，其中腹部彩超、泌尿系彩超检查费120元、电子胃镜检查费288元。 诉讼过程中，原告申请对下列事项进行司法鉴定：1.被告为原告诊疗过程中是否存在过错，有过错则过错比例是多少；2.原告更换左股骨头需要多少后续治疗费；3.原告的伤残等级和误工期、护理期、营养期等。本院依法委托江西天剑司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。原告支付鉴定费12000元。2019年11月13日，江西天剑司法鉴定中心作出赣天剑司鉴[2019]法医鉴字第（1924）号医疗损害司法鉴定意见书，其中“分析说明”部分的主要内容为：（一）股骨头缺血性坏死：股骨头缺血坏死是由于各种不同的病因，破坏了股骨头的血供导致股骨头缺血、坏死、塌陷，常导致严重髋关节功能障碍，是目前常见而又难治的疾病之一。引起股骨头坏死的原因很多，一般可分为创伤性和非创伤性两大类。（二）对医方医疗行为评价：患者王辉平2013年2月27日因行左股骨内固定物取出术入万安县人民医院，内固定取出术后发生左大腿感染，此感染属院内感染。医方医疗行为存在过错，为完全责任。王辉平左大腿感染后第三次入万安县人民医院行左大腿骨髓炎扩创清创手术治疗，术中见股骨破坏，并刮除坏死组织。患者王辉平发生股骨头坏死因其有创伤病史因素，而非创伤性因素依据不全，故应认定为创伤性股骨头缺血性坏死。股骨头缺血性坏死程度主要取决于血管破坏程度和侧拔循环代偿能力，结合股骨头血供特点，王辉平自身股骨粗间隆骨折及手术治疗所形成的创伤为股骨头供血破坏的主要作用，而左大腿感染、骨质破坏行手术治疗，为次要作用。（三）医方医疗过错行为与医疗损害之间因果关系及过错参与度分析：医方万安县人民医院因术后发生院内感染致患者左大腿感染，左股骨骨质破坏，影响股骨头血供，对股骨头缺血坏死形成有一定的影响，医方医疗行为存在过错，过错为次要作用，过错比例（参与度）以20%为宜。（四）伤残等级分析：王辉平左髋关节损伤不构成伤残等级。（五）关于“三期”：评定王辉平误工期270日，护理期180日，营养期180日。（六）更换股骨后续治疗费：被鉴定人王辉平股骨头坏死现未行更换术，不予进行更换股骨头后续治疗费评定。鉴定意见为：1.万安县人民医院对王辉平的医疗行为存在过错，过错比例（参与度）以20%为宜；2.被鉴定人王辉平左髋关节损伤不构成伤残等级；3.误工期270日，护理期180日，营养期180日；4.更换股骨后续治疗费不予评定。 另查明，原告王辉平户籍所在地为农村。 本院认为，一、关于责任承担。《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据鉴定意见，原告在被告处行左股骨内固定取出术后发生左大腿感染，此感染属院内感染，被告医疗行为存在过错，为完全责任；被告因术后发生院内感染致原告左大腿感染，左股骨骨质破坏，影响股骨头血供，对股骨头缺血坏死形成有一定的影响，其医疗行为存在过错，过错为次要作用。因此，被告应当对原告左股骨头缺血性坏死之损害承担相应的赔偿责任。此外，上述鉴定意见评价的仅是被告的过错医疗行为对原告左股骨头缺血性坏死的发生所起的作用及过错比例（参与度）。而原告于2013年3月30日在被告处行左大腿骨髓炎扩创术治疗后，至少曾于2018年7月至2019年2月19日期间先后在被告处住院和门诊就诊，并作CT、骨盆平片（DR）、髋关节平扫MR、左股骨正侧位片（DR）等检查，均未诊断出左股骨缺血性坏死。而后原告于2019年2月21日在万安县中医院诊断出左股骨头缺血性坏死，其后南昌大学第一附属医院、上海市第六人民医院亦作出相同诊断。这说明被告在上述诊查活动中亦未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，因而未诊断并告知原告左股骨头缺血性坏死，影响了原告尽早发现和尽早治疗，并客观上增加了原告就医、误工等损失，被告对此亦应承担相应的赔偿责任。综合上述两方面，参考鉴定意见书中关于被告过错比例（参与度）的鉴定意见，本院酌定由被告对原告左股骨头缺血性坏死之损害承担25%的赔偿责任。 二、关于原告损失认定。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”因此，被告应当对其过错医疗行为给原告造成的损失承担相应的赔偿责任。而原告从基本医疗保险基金中报销的医疗费，系原告参加社会医疗保险所带来的保险利益，应当由其自己享有，与被告无关，不能替代或减轻被告的赔偿责任。被告关于原告已从医保基金中报销的医疗费应予扣除的抗辩，于法无据，本院不予支持。根据鉴定意见书中的分析说明，股骨头缺血坏死是由于股骨头血供破坏导致股骨头缺血、坏死、塌陷，常导致严重髋关节功能障碍；而被告的过错医疗行为与原告左股骨缺血性坏死存在因果关系。故被告的过错医疗行为与原告左髋关节病（股髋撞击）之损害存在因果关系，被告对原告该项损害应承担相应赔偿责任。被告关于原告在上海市第六人民医院手术治疗不是治疗股骨头坏死，而是左髋关节病（股髋撞击），因此与被告无关的抗辩，不能成立，本院不予支持。被告辩称原告2019年2月在万安县中医院住院治疗包含治疗腰椎间盘突出症、相应费用应予扣除，但被告未举证证明，本院不予采纳；原告2019年8月在万安县中医院住院治疗费用中，包含腹部彩超、泌尿系彩超检查费120元、电子胃镜检查费288元，该两项检查明显与治疗股骨头无关，不应由被告承担赔偿责任，该部分费用应予剔除。 综上，核定原告各项损失如下：1.医疗费，根据认定的医疗费票据61201.69元，剔除其中不相关的费用408元，为60793.69元。2.误工费，因原告未举证证明其收入状况，依法可参照江西省2018年城镇非私营单位农、林、牧、渔业就业人员年平均工资（42158元/年），以鉴定意见中评定的误工期270天计算，原告主张按110元/天×270天计算误工费为29700元，未超出上述标准，本院予以支持。3.护理费，参照江西省2018年城镇非私营单位服务行业就业人员年平均工资（48994元/年），以鉴定意见中评定的护理期180天计算为24161元。4.交通费，根据认定的与原告就医时间、地点相符的交通费票据1436.5元，并结合原告就医时间、地点，酌情认定其余部分交通费500元，共1936.5元。5.住院伙食补助费，按照原告实际住院地点和住院天数，参照万安县国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算为1590元（即万安县48天×30元/天+上海3天×50元/天），住宿费248元，餐费100元，共1938元。6.营养费，按照15元/天，以鉴定意见中评定的营养期180天计算为2700元。以上1至6项合计121229.19元。 三、关于鉴定费的负担。移送司法鉴定前，被告对原告鉴定申请中的伤残等级鉴定、后续治疗费鉴定提出了不应鉴定的异议，且鉴定机构作出的鉴定意见认为原告该损伤不构成伤残等级、股骨头坏死因未行更换手术因而对更换股骨头后续治疗费不予评定。故该两项的鉴定费属因原告的原因扩大的损失，应由原告承担。被告该项抗辩成立，本院予以支持。经询鉴定机构，本次鉴定中后续治疗费、伤残等级两项鉴定的鉴定费为2800元。结合被告过错程度，本院酌定本案鉴定费12000元由被告承担5000元，其余7000元由原告承担。 综上所述，被告万安县人民医院应赔偿原告王辉平医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费30307元以及鉴定费5000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条规定，判决如下： 被告万安县人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王辉平医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费合计35307元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费900元（已减半收取），由被告万安县人民医院负担600元，原告王辉平负担300元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。 审判员  罗璇 二〇一九年十二月三十日 书记员  刘莉