北京市高级人民法院行 政 判 决 书（2017）京行终4349号上诉人（一审原告）孟朝红，女，1963年10月10日出生，汉族，户籍所在地北京市西城区。委托代理人徐利平，浙江五联律师事务所律师。上诉人（一审第三人）北京市地铁运营有限公司，住所地北京市西城区西直门外大街2号。法定代表人谢正光，董事长。委托代理人伍静，北京市地铁运营有限公司工作人员。委托代理人沈永熙，北京大成律师事务所律师。被上诉人（一审被告）北京市西城区人民政府，住所地北京市西城区二龙路27号。法定代表人孙硕，区长。委托代理人葛寅秋，北京市西城区人民政府工作人员。委托代理人方莉敏，北京市高科律师事务所律师。孟朝红因诉北京市西城区人民政府（以下简称西城区政府）作出的西政函[2010]61号《北京市西城区人民政府关于8·23地铁鼓楼大街站死亡事故调查处理意见的批复》（以下简称被诉批复）一案，孟朝红、北京市地铁运营有限公司（以下简称地铁运营公司）均不服北京市第一中级人民法院（以下简称一审法院）（2013）一中行初字第946号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。2010年12月27日，西城区政府针对《关于8·23地铁鼓楼大街站死亡事故调查处理意见的请示》（西安监管[2010]14号），作出被诉批复，同意调查处理意见。孟朝红不服被诉批复，起诉至一审法院，请求判决撤销被诉批复。一审法院经审理查明：2010年8月23日晚22时47分左右，孟朝红之子马跃在北京地铁二号线鼓楼大街站候车时掉下站台死亡。2010年8月25日，中国法医学会司法鉴定中心接受北京市公安局公共交通安全保卫分局（以下简称市公安局公交分局）委托对马跃的死因进行鉴定。该中心于2010年9月3日出具中法医司法鉴定中心[2010]病鉴字第10号司法鉴定意见书（以下简称10号鉴定书），鉴定结论为：马跃符合电击导致急性呼吸、心跳骤停而死亡。市公安局公交分局经现场勘验、调查，排除他杀嫌疑，认为不属于刑事案件。事故发生后，地铁运营公司要求北京市地铁运营有限公司通信信号公司（以下简称通信信号公司）调取现场录像，但未找到。经检查，发现存储设备发生故障。2010年8月24日，市公安局公交分局、通信信号公司以及设备供应商的技术人员检查分析认为：由于环境温度过高导致鼓楼站8月11日录像编码器上首、上尾、下首、下尾四个摄像机通道故障，使得4台摄像机图像没有记录。由于环境温度过高，使得两台磁盘阵列中12*500G磁盘阵列死机，虽然余下6*250G磁盘阵列正常，但存储空间不够，致使有些摄像机图像信息没有足够存储空间。该设备于2010年8月24日零时50分重启后恢复正常。市公安局公交分局委托机械科学研究总院王小平、公安部安全与警用电子产品质量检测中心李秀林、北京飞客瑞康科技发展有限公司张宇对录像缺失原因展开核查。2010年9月8日，专家组在地铁信号公司通过运行日志对解码器、通过服务器运行日志对磁盘阵列进行检查；在鼓楼大街站通信机房、内环车尾摄像机前端对磁盘阵列指定时间段的存储信息进行检查，结论为：存储系统在事发时段发生故障，总容量损失80%，无法支持全部录像存储。但磁盘存储文件是否发生过人为干预，需对D分区进行磁盘数据分析。2010年9月10日，市公安局公交分局委托北京法源司法科学证据鉴定中心对送检硬盘中是否记录8月23日22:39至22:49时段内首、内尾监控录像的相关数据信息；如存在相关数据信息，对该数据信息记录的上述时段内容进行检验。该中心经检索分析，于2010年9月19日出具法源司鉴声字（2010）第10012号司法鉴定书，鉴定结论为：“1、送检硬盘中记录有关于8月23日22:39至22:49时段内首、内尾监控录像的相关数据信息。2、送检硬盘中记录的关于8月23日22:39至22:49时段内首、内尾监控录像的相关数据信息显示，录像服务器曾经记录存储过8月23日22:39至22:49时段内首、内尾监控录像文件，存储位置及文件名称分别为：D:RecData20100823内首20100823223901-204179.mpg、D:RecData20100823内尾20100823223901-204178.mpg，但在2010-08-2322:54:07，即该文件形成后约五分钟，被系统删除。”2010年9月，孟朝红向原北京市安全生产监督管理局（以下简称原市安监局）反映其子死亡事故。同年9月30日原市安监局将信件转原北京市西城区安全生产监督管理局（以下简称原西城安监局）调查核实。后西城区政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十二条以及《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》第十条的规定，组成涉案事故调查组，调查组成员包括原西城安监局、市公安局公交分局、北京市交通管理委员会、北京市西城区人民检察院、北京市西城区人力资源和社会保障局。2010年9月28日，原市安监局委托中国电力企业联合会司法鉴定中心对鼓楼大街站站台是否存在漏电可能性进行鉴定。该中心于2010年10月27日出具法鉴定中心电鉴意见[2010]第18号司法鉴定意见书，鉴定结论为：对地电压很低，未发现对人体安全有影响的电压及漏电点。2010年11月5日，针对上述鉴定，该中心出具电鉴函[2010]53号对电鉴意见[2010]第18号的补充说明，认为不存在漏电使人触电的可能性。2010年12月1日，原西城安监局委托中国电力企业联合会司法鉴定中心对地铁二号线是否需对三轨进行充电；三轨漏电防护措施是否符合设计要求以及三轨与站台绝缘情况，事故点周围可见用电设备是否存在漏电使人触电的可能性进行鉴定。2010年12月15日，该中心出具电鉴意见[2010]第26号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1.未见有三轨充电规定和记录；2.三轨防护措施符合设计规范要求；3.站台大大低于可能造成人体感知或受伤的电压数值。事故调查组根据调查取得的证据，查明：（一）地铁鼓楼大街站站台不存在漏电使人触电可能性。针对地铁鼓楼大街站站台漏电的问题，调查组进行了认真的调查核实，根据中国电力企业联合会司法鉴定中心测量结果，地铁二号线鼓楼大街站站台的对地电压很低（最高值为0.18V，最低值为0.03V），未发现对人体安全有影响的电压及漏电点；该电压数值大大低于可能造成人员受伤或感知的电压数值，不存在漏电使人触电的可能性。（二）地铁的接触轨漏电防护措施，与站台的绝缘情况良好。根据检测，北京地铁二号线鼓楼大街站接触轨的漏电防护措施符合中华人民共和国国家标准《地铁设计规范》的设计要求，现场检验时，在地铁鼓楼大街站站台地面所测量到的对地电压数值，大大低于可能造成人员受伤或感知的电压数值，说明接触轨与站台的绝缘良好，事故点周围可见用电设备不存在漏电使人触电的可能性。（三）马跃出事时，监控设备处于故障状态，马跃掉入轨道内的过程没有形成录像资料。事故发生后，为查明事故现场录像故障原因，2010年9月8日，市公安局公交分局委托机械科学研究总院、公安部安全与警用电子产品质量检测中心和北京飞客瑞康科技发展有限公司有关专家，对地铁“8·23”事故图像监控系统录像缺失原因开展技术核查。同时，市公安局公交分局委托北京法源司法科学证据鉴定中心对监控设备的硬盘进行检验。按照鉴定结论意见和相关专家对鉴定结论意见的分析解读，事故调查组认为：一是经过现场勘查发现，因机房温度、环境等原因造成主存储磁盘故障无法存储。二是经过对系统的技术勘查，现有数据无人为删除现象，只有访问操作。三是在既有存储策略基础上，在磁盘故障运行状态下，2010年8月23日22:39至22:49时段，包括内尾摄像机在内的部分录像资料作为次保护文件被系统删除。四是经系统检测，相关数据无法恢复。综上调查分析，鉴于地铁鼓楼大街站站台不存在漏电使人触电可能性，地铁的接触轨漏电防护措施与站台的绝缘情况良好，结合10号鉴定书，马跃的死亡原因为从地铁鼓楼大街站站台掉入内环轨道内后触电，导致急性呼吸、心跳骤停而死亡。根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定上述事故不属于生产安全事故。故于2010年12月24日作出调查报告并上报西城区政府。同年12月27日，西城区政府作出被诉批复，同意调查处理意见。孟朝红得知上述调查结论后，于2011年2月25日向北京市人民政府申请行政复议。在复议期间，孟朝红申请对马跃死因重新进行鉴定。2011年3月10日，中国刑事警察学院司法鉴定中心接受市公安局公交分局的委托，对马跃进行死因鉴定。该中心于2011年4月8日出具中警鉴字[2011]222号鉴定书，鉴定结论为：马跃符合电击导致急性呼吸、心跳骤停死亡。2013年3月14日，北京市人民政府作出京政复字[2011]62号行政复议决定书，维持了被诉批复。孟朝红仍不服，提起本案诉讼，请求撤销被诉批复。一审法院经审理认为：《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条第二款规定，重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。该条例第三条第四项规定，一般事故，是指造成3人以下死亡或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失事故。第三十二条亦规定，重大事故、较大事故、一般事故负责调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内作出批复。本案中，西城区政府作为涉案事故发生地的区（县）级人民政府，具有组织事故调查组对涉案事故进行调查，并对事故调查报告作出批复的法定职责。《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第二款规定，事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质、认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。该条例第三十条第二项规定，事故发生经过和事故救援情况属于事故调查报告应当包括的内容。《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》第二条规定，本市行政区域内生产经营单位在生产经营活动过程中，造成人员伤亡或者直接经济损失的生产安全事故以及事故发生后因抢险施救不当造成的生产安全事故的报告和调查处理适用本办法。因此，事故调查组在对事故进行调查过程中，不仅要查明该起事故是否属于生产经营活动过程中的生产安全事故，还应当查明事故发生后，生产经营单位抢险救援情况，以及是否存在因抢险施救不当造成的生产安全事故的情形，并根据调查情况，准确认定事故的性质。西城区政府针对事故调查组的调查结论进行审查时，应当就事故调查组的调查是否全面、认定事实是否清楚、程序是否合法以及事故定性是否准确等进行审查。从事故调查组提交的报告看，其仅仅查明了地铁站台不存在漏电使人触电可能性，地铁的接触轨漏电防护措施，与站台的绝缘情况良好以及事故发生时，事故过程没有形成录像资料的原因。并在此基础上，结合10号鉴定书关于马跃死亡原因的结论，认定马跃掉下站台死亡的事故不属于生产安全事故。该事故报告中没有对马跃掉下站台后，地铁运营公司是否采取应急抢救措施以及是否存在不当的施救行为导致发生生产安全事故的情形进行调查的内容。因此，该起事故调查不全面，所作的事故调查结论认定事实不清。西城区政府进行审查时，没有就事故调查组存在的上述问题责令其继续调查，而是同意了事故调查组的认定结论，所作的被诉批复亦认定事实不清，应予撤销。孟朝红要求法院判决撤销被诉批复的诉讼请求，应予支持。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项之规定，判决如下：一、撤销北京市西城区人民政府二〇一〇年十二月二十七日作出的西政函[2010]61号《北京市西城区人民政府关于8·23地铁鼓楼大街站死亡事故调查处理意见的批复》；二、责令北京市西城区人民政府针对马跃在北京地铁二号线鼓楼大街站掉下站台死亡事故重新作出处理。孟朝红、地铁运营公司均不服一审判决上诉至本院，均请求撤销原判，依法改判。孟朝红的主要上诉理由为，其认为一审法院系以被诉批复缺少抢险救援情况的内容为由撤销被诉批复，但被诉批复对救援情况之外的事实亦未予以查清，被诉批复存在认定事实不清的问题。地铁运营公司的主要上诉理由为，其认为被诉批复并未直接对孟朝红产生实际影响，被诉批复不属于行政诉讼受理范围，一审判决对被诉批复进行实体审理构成适用法律错误。西城区政府称其对一审判决亦有意见，但未上诉。本院经审理，对一审判决认定的事实予以确认，不再赘述。本院认为：安全生产事故调查报告不仅包含对事故经过、事故原因、事故损失等方面的内容，亦包括对事故责任、事故责任者应否承担相应责任的认定。有权机关针对安全生产事故调查报告所作的批复对相关人员的权利义务进行了设定，亦会对利害关系人的合法权益产生实际影响，属于行政诉讼的受案范围。地铁运营公司认为被诉批复不属于行政诉讼受案范围的上诉理由不成立，本院对其该项主张不予支持。一审法院在对被诉批复的审查过程中，发现事故调查组在进行调查的过程中未按照生产安全事故报告和调查处理的规定，对事故发生后，生产经营单位抢险救援情况，以及是否存在因抢险施救不当造成的生产安全事故等情况在调查报告中予以体现，西城区政府在对调查报告审查时亦未指出调查报告缺失上述内容并责令事故调查组继续调查，一审法院据此认定西城区政府所作的被诉批复构成认定事实不清，进而撤销被诉批复，判决西城区政府重新处理，并无不当。孟朝红上诉认为被诉批复对除救援情况外的其他事实亦没有查清，由于被诉批复已因事实不清被一审法院判决撤销，一审判决生效后，西城区政府应在对事故进行全面调查的基础上重新作出处理，故孟朝红所提的上诉理由不构成对一审判决予以改判的充足理由，本院对其上诉请求不予支持。综上，孟朝红、地铁运营公司的上诉请求均不成立，本院均不予支持。一审判决认定事实及适用法律均无不当之处，本院予以维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持一审判决。二审案件受理费50元，由上诉人孟朝红、上诉人北京市地铁运营有限公司各负担25元（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 刘 行审判员 章坚强审判员 刘天毅二〇一九年十二月三十日书记员 李 晴