山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁02民终11738号 上诉人（原审原告）：孙某1，男，2006年7月13日出生，汉族，住山东省莱西市。 法定代理人：孙某2（孙某1之父），男，住山东省莱西市，系孙某1之父。 委托诉讼代理人：金善明，莱西政律法律服务所基层法律工作者。 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司青岛分公司，住所地山东省青岛市市南区香港中路61号阳光大厦B座。 主要负责人：杨洪，总经理。 委托诉讼代理人：范军涛，男，系该公司工作人员。 上诉人孙某1因与上诉人平安养老保险股份有限公司青岛分公司（以下简称平安养老保险）人身保险合同纠纷一案，不服青岛市市南区人民法院（2018）鲁0202民初1793号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月4日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。 上诉人孙某1上诉请求：撤销原审判决，依法改判或发回重审；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、《致学生及家长的一封信》中的“投保人声明”栏中的签字，并非是对“投保人声明”签字，而是在“投保人声明”上方的“温馨提示”签字，“温馨提示”载明“您投保并交纳保费后平安养老保险股份有限公司出具的保险凭证才是您的保险权利凭证，本材料不作为理赔依据”，也就是说《致学生及家长的一封信》只是一份宣传材料不能作为保险权利凭证。其所载明的“投保人声明”应在平安养老保险股份有限公司出具的保险单中将免责条款和理赔依据做出明显的提示说明，在《致学生及家长的一封信》做出的投保人声明不作为理赔依据。二、孙世红签字并非本人签字。三、保险公司应按照保单约定，保险责任信息载明保险责任项目：“行标意外残疾100000元”赔付保险金额给付赔偿金。四、保险公司出具的保险单“特别约定”，并未约定伤残按照等级比例赔付，所以一审法院判令保险公司按照伤残等级乘以保险金额比例给付伤残保险金不当。 上诉人平安养老保险辩称，1、孙某1的陈述内容与事实不符，平安保险至学生及家长的一封信属于投保单性质，是由被保险人的母亲签字，在该材料的背面明确载明了伤残赔付的标准和相关比例，而且相关内容均是以显著的字体进行了提示。2、伤残保险金按照被保险人伤残等级进行赔付，是符合保险法原理的。本案双方之间是保险合同关系，应按照保险合同约定的鉴定标准进行鉴定，而不应按照所谓的工伤标准进行鉴定。孙某1主张的按照侵权标准计算伤残赔付金额也没有法律及事实依据。一审法院对残疾保险金部分的判决符合法律规定。孙某1对该部分的上诉请求与事实不符，无法律依据。 上诉人平安养老保险上诉请求：撤销原审判决，依法改判或发回重审；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定适用的前提是能够找到“同类医疗费用标准”，根据保险公司一审提交的自费药品和项目清单，本案被保险人社保外用药和项目，找不到能替代使用的社保范围内同类药品和项目，故无法计算出是否超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故不应当适用上述规定。二、病例复印费25元、医院一次性用品180元、胸部护带200元不在保险保障范围内，不应由保险公司承担。本案系保险合同纠纷，不是人身损害赔偿纠纷，保险人在合同约定的保险保障项目范围内给付保险金。病例复印费、医院一次性用品、胸部护带费用不是保险条款中定义的医疗费用。 上诉人孙某1辩称，一审法院认定的医疗费没有错误，一审法院认定的医疗费是以受害人实际的治疗花费支出，应由保险公司承担，病例费及一次性用品等，都是因本次事故造成的花费，依据相关的法律规定，应由保险公司承担。 孙某1向一审法院起诉请求：1.平安养老保险赔偿133214.97元；2.诉讼费由平安养老保险承担。 一审法院认定事实：一、孙某2、孙世红系孙某1的父母。2017年8月30日，孙世红为孙某1在平安养老保险投保学生险，保险责任包括意外伤残责任（保额100000元）、意外医疗责任（保额6000元）、住院医疗责任（保额200000元）、住院医疗乙类（保额10000元，与住院共用200000元保额）、意外住院现金补贴责任（保额80元/日），保险期间一年。 孙世红在平安养老保险的《致学生及家长的一封信》（公司联）“投保人声明”栏中签字：“本人同意投保本保险，所填个人资料属实，了解并认可本保险保险责任、投保要求、责任免除等内容。对责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款概念、内容及其法律后果，均因保险人的明确说明而已经明了。如保险合同成立，此声明将作为保险合同的一部分，本人同意本保险相关内容以保险人签发的学生平安保险单为准”。 《致学生及家长的一封信》载明：1.被保险人因遭受意外事故的，自事故发生之日起180日内因该事故造成《平安附加学生残疾意外伤害保险（2013版）条款》所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其保险金额给付意外伤残保险金。2.被保险人因遭受意外事故并在医院进行治疗，每次事故保险公司就其事故发生之日起180日内实际支出的合理医疗费用（不包括自费和部分自负项目及药品）按约定的赔付方式给付意外伤害医疗保险金。3.被保险人因意外事故经医院确诊必须住院治疗的，保险公司就其住院期间发生的，符合当地社会基本医疗保险管理机构规定的社会基本医疗保险范围内的合理医疗费用（不包括乙类自负部分的医疗费用），按约定的支付范围和支付比例给付住院医疗保险金。4.特别约定：中小学意外医疗无社保次免赔50元，赔付比例90%，有社保的社保先行赔付后无次免赔，90%赔付；住院医疗无社保年免赔100元，100元以上至1000元的部分给付比例为55%，1000元以上至5000元的部分给付比例为60%，5000元以上至10000元的部分给付比例为70%,10000元以上至30000元赔付比例80%，30000元以上赔付比例90%；住院医疗有社保的，社保先行赔付后，剩余部分无免赔按90%赔付；150元方案扩展乙类费用保额10000元，无免赔，100%赔付，与住院医疗保额共用200000元。 二、2018年6月13日，孙某1因交通事故受伤。事故发生后孙某1被送往医院治疗，住院12天，出院医嘱：继续外固定带固定。孙某1花费门诊医疗费429.92元、住院医疗费18933.79元。孙某1另支出病历复印费25元、胸部护带200元、医院一次性用品180元。 三、2018年10月，烟台富运司法鉴定中心根据孙某1的申请，根据《职工工伤与职业病致残等级》评定孙某1骨折构成九级伤残。孙某1支付鉴定费2100元。 本案诉讼中，平安养老保险对上述鉴定意见有异议，申请按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。本院依法委托青岛万方司法鉴定所进行鉴定。经青岛万方司法鉴定所鉴定，孙某1的伤残程度构成九级。孙某1垫付鉴定1300元。 一审法院认为，本案所涉保险合同系当事人真实意思表示，合法有效，当事人应当按照合同约定履行各自义务。关于意外伤残保险金，孙某1的伤残程度经鉴定构成九级伤残，平安养老保险按照约定应赔付保险金20000元。孙某1垫付的鉴定费1300元，应由平安养老保险赔偿。孙某1另支付的鉴定费2100元，系其自行委托按照非保险合同标准进行鉴定所花费，该费用应由其自行负担。孙某1住院12天，平安养老保险应支付住院现金补贴960元。 关于医疗保险金，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。平安养老保险主张扣减自费用药，但未能证明孙某1支出的医疗费超过了基本医疗保险同类医疗费标准，本院对平安养老保险的该部分抗辩意见不予采纳。孙某1支出的胸部护带200元符合医嘱，属于保险责任约定的范围，本院予以确认。孙某1支出的病历复印费和医院一次性用品不符合保险责任范围，本院不予确认。因此，平安养老保险应依照合同约定扣减免赔额后按给付比例赔付意外医疗保险金521.93元和住院医疗保险金12208.58元。 综上所述，孙某1的部分诉讼请求于法有据，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，判决：一、平安养老保险于判决生效之日起十日内支付孙某1保险金33690.51元；二、平安养老保险于判决生效之日起十日内支付孙某1鉴定费1300元；三、驳回孙某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。减半收取案件受理费1482元，由平安养老保险负担385元，孙某1负担1097元。 二审中，当事人没有提交新证据。本院查明，人身保险伤残评定标准（行业标准），约定本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 本院对一审法院认定的其他事实予以确认。 本院认为，《致学生及家长的一封信》，从内容上看，明确约定了保险责任、赔付比例、补偿原则、保险对象的条件、定点医院等内容；从形式上看，上中部为保险条款相关约定，底部有投保人声明，与一般投保单形式类同，且上诉人也依据其内容扣费用，双方的保险合同关系依法成立，故本院认定《致学生及家长的一封信》本身具有投保单性质，在保险合同成立后，其应视为投保单，故孙世红作为孙某1的法定代理人在其上签字具有法律效力，足以证明平安养老保险在投保时尽到明确说明和提示义务。依据双方签订的保险合同的约定，孙世红的伤残程度构成九级伤残，故赔付的保险金为20000（100000×20%），一审判决并无不当，本院予以维持。 依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”之规定，平安养老保险无证据证明孙某1支出的医疗费超过了基本医疗保险同类医疗费标准，故一审法院判决平安养老保险承担该费用并无不当，本院予以维持。胸部护带200元属于医嘱范围，系治疗的合理支出，应当由保险公司赔付。故上诉人平安养老保险的上诉请求于法无据，本院不予支持。 另外，一审中平安养老保险提交其与孙世红之间的录音材料，拟证明签字为孙世红本人所签，孙世红对真实性并无异议，故依据禁止反言的原则，本院对《致学生及家长的一封信》上孙世红的签字真实性予以确认。 综上所述，上诉人孙某1、上诉人平安养老保险的上诉请求均不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 上诉人孙某1交纳的二审案件受理费1482元，由上诉人孙某1负担，上诉人平安养老保险股份有限公司青岛分公司交纳的二审案件受理费639元，由上诉人平安养老保险股份有限公司青岛分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王立杰 审判员  张仁珑 审判员  张馨月 二〇一九年十二月十九日 书记员  赵彩玉