江苏省南京市浦口区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏0111民初6779号 原告：厉宏顺，男，1968年3月2日生，汉族，住南京市鼓楼区。 委托诉讼代理人：刘宏俊，上海市锦天城（南京）律师事务所律师。 被告：南京张文象骨伤科医院，住所地在南京市浦口区浦珠南路7号。 经营者：张文象，院长。 委托诉讼代理人：毛积孝，江苏钟山明镜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张铮，江苏钟山明镜律师事务所律师。 原告厉宏顺与被告南京张文象骨伤科医院（以下简称张文象医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年12月作出（2016）苏0111民初1497号民事判决，张文象医院不服，上诉于南京市中级人民法院，南京市中级人民法院于2018年8月2日作出（2018）苏01民终4103号民事裁定:撤销（2016）苏0111民初1497号民事判决，将该案发回重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告厉宏顺及其委托诉讼代理人刘宏俊、被告张文象医院的委托诉讼代理人张铮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告厉宏顺诉称，2014年11月8日，原告在苏北高邮摔伤，经当地医院摄片诊断为左踝骨折，考虑到外地住院不便，原告申请转南京治疗。在当地医院支具固定后于当日转至被告医院。入院诊断为“左三踝粉碎性骨折”，确定治疗方案为牵引两周后接骨，三周出院。牵引第三天，11月11日下午两点左右，被告工作人员为原告床边摄片时，十几斤重的铅板倾倒砸中原告受伤的左踝，原告痛的大叫，摄片人员哄骗原告说铅板不重。完成摄片后，摄片人员将骨头推回，原告清晰听到“咔嗒”一声。一两个小时后，摄片人员来再次摄片。下午五时左右，张文象医生来为原告接骨，并予夹板固定。11月19日换药时，发现左踝出现新的青紫，原告就此询问张医生，回答说没有关系。2014年12月23日原告出院。2015年1-3月，原告数次来被告处复诊、摄片，每次均被告知骨折愈合良好。4月23日，原告在外院行CT检查，发现骨折愈合不良，此后又经外院多次门诊复查，均被告知需重做手术，而且即使重做也不能保证恢复。原告认为，被告工作人员在摄片过程中未尽到注意义务，致铅板倾倒造成原告二次受伤，后又擅自将伤骨推回复位。原告二次受伤后，被告没有按原定方案牵引两周，而是仓促正骨固定，造成愈合不良；住院及门诊复查期间多次摄片，被告均未告知原告骨折愈合不良，刻意隐瞒病情；原告出院后向被告索要住院期间的X线摄片，被告提供不全，且即使经过12345市民热线投诉，在浦口区卫生局的干预下，被告也未能全部提供，特别是11月11日二次创伤后补拍的片子一直拒不提供，属于“伪造、篡改、隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料”，足以推定被告存在过错。现向法院起诉，请求判令被告赔偿原告医疗费10582.29元、住院伙食补助费1350元、误工费3955.04元、护理费10800元、营养费2700元、残疾赔偿金80304元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费2900元。此外，经原告了解，其踝关节目前只能暂时维持功能，将来很可能重做手术，如果做手术请求被告支付后续治疗费用，如果没有手术概不追究。 被告张文象医院辩称：原告因“左踝部外伤肿痛伴活动受限五小时”于2014年11月8日在我院住院治疗，其当日外伤后被家人送到高邮医院就诊，经摄片提示为左三踝粉碎性骨折，并建议手术治疗，因原告希望保守治疗，于当日转至我院；根据治疗计划安排，于2014年11月11日当日床边拍片复查，我院床边摄片复查均使用铅橡皮板，软质材料，总重量为0.94公斤，并非原告所说的十几斤重的铅板，摄片时，按摆放位置要求，为沿左下肢旁侧垂直距离约3厘米左右，竖立位，由于原告高度紧张，患肢抖动，导致铅橡皮板沿IP板表面滑脱，倾倒在患肢一侧，结合铅橡皮板自身重量及与患肢的距离，在1公斤不到，距离如此之近的铅橡皮板发生倾倒侧压，其力量不足以引起患处压伤，即所谓的二次引起骨折移位的受伤，更不是砸伤；在摄片过程中，出现铅橡皮板滑脱倾倒后，摄片人员因工作性质（放射科工作人员），不可能私自对原告进行所谓的将“骨头”推回，也并未在一两个小时后再次摄片；原告左踝出现的青紫，是原创伤所致，外伤后1-4周后，皮下青紫属于正常临床现象；原告所述多次外院门诊被告知需要重做手术，但并未提供证据；原告在我院行中医正骨，手法复位，结合左跟骨骨牵引，局部外敷中草药、夹板及绷带外固定等治疗，在牵引治疗过程中，根据患者的患肢肿胀程度及摄片提示骨折牵引后复位情况，进行适时的、恰当的正骨固定，不是原告所说的应正常牵引两周后再行固定，更不是所谓的“二次损伤”提前仓促正骨固定，且被告在治疗过程中，多次告知病情，进行沟通，不是原告所说刻意隐瞒病情，原告出院时骨折对位对线良好，骨痂已形成，关节活动功能良好；根本不存在2014年11月11日原告所谓的“二次创伤”补拍的X片的事实，被告所有病历及诊疗经过均为原始的实际记录，在患者于2015年11月提出医疗技术鉴定时，被告按照相关法律要求，于2015年11月30日向南京市医疗事故技术鉴定中心全面提供原始病历资料，原告于两个月后主动放弃医疗事故技术鉴定，不存在所谓的“伪造、篡改、隐匿、拒不提供与纠纷有关的病历资料”；原告左踝关节损伤及软骨磨损均为其本身外伤及退变所致，均属于正常生理退变现象，并非被告治疗所致；原告主张医疗损害赔偿，但其提供的证据不能证明是医疗损害导致现在的结果，被告在医疗方面不存在过错，对原告主张的各项损失均不予认可。 经审理查明，2014年11月8日15时35分许，原告因左踝部跌伤肿痛伴活动受限五小时至被告张文象医院治疗。门诊病历记载病史：患者于五小时前跌伤左踝部肿痛伴活动受限，外院摄片示“左三踝粉碎性骨折”。病程记录记载：左踝部肿胀，青紫，畸形，左踝对应处触压痛明显，骨擦音（+），左踝关节活动受限，左下肢末梢循环良好，足趾活动如常，皮肤感觉无异常，余肢体关节无红肿，无僵直，余（-）。初步诊断为：1、左三踝粉碎性骨折；2、左踝部软组织挫伤。当日15时50分的病程记录中诊疗计划记载：1、按骨科护理常规，二级护理，普通饮食；2、入院常规检查，左下肢抬高制动，左跟骨骨牵引术及抗炎、消肿等对症治疗。2014年11月11日15时的病程记录记载：左下肢末梢循环良好，足趾活动如常，皮肤感觉无异常，今日治疗上给予活血通络、消肿等治疗，今日摄片示左三踝粉碎性骨折，今日予行骨折撬拔复位术，局部外敷中草药，夹板外固定，松紧度适中，末梢循环及足趾活动良好。2014年11月13日14时的病程记录记载：夹板外固定在位，松紧度适中，左下肢末梢循环良好，足趾活动如常，皮肤感觉无异常，今日给予床旁摄片示左三踝粉碎性骨折，对位良好。2014年11月22日16时20分的病程记录记载：今日床旁摄片示左三踝粉碎性骨折，对位良好。2014年11月30日15时40分的病程记录记载：左跟骨牵引在位中，有效，松紧度适中，骨牵引在位，牵引力线正常，今日床旁摄片示左三踝粉碎性骨折，今日在无菌操作下，拔出骨牵引，酒精敷料覆盖，绷带外包扎，给予换药，局部外敷中草药，夹板外固定，松紧度适中，末梢循环及足趾活动良好。2014年12月7日15时30分的病程记录记载：下一步诊疗计划继续卧床制动，夹板外固定维持。2014年12月9日15时40分的病程记录记载：床旁摄片示左三踝粉碎性骨折，对位良好，见骨痂生长，今日给予换药，局部外敷中草药，夹板外固定，松紧度适中，末梢循环及足趾活动良好。2014年12月12日8时的病程记录记载：夹板外固定在位，松紧度适中，左下肢末梢循环良好，足趾活动如常，予以近期给予摄片、换药。2014年12月17日15时的病程记录记载：床旁摄片示左三踝粉碎性骨折，对位良好，今日给予换药，局部外敷中草药，夹板外固定，松紧度适中，末梢循环及足趾活动良好，嘱患肢抬高，指导并告知患者加强踝关节及左下肢的功能锻炼，瞩患者患肢功能锻炼，因其惧怕疼痛及情绪紧张，配合较差，告知病情，劝解无效。2014年12月20日14时的病程记录记载：患者恢复情况良好，予以近期给予摄片、换药，嘱其患肢继续抬高，加强左下肢及左踝功能锻炼，配合较差。2014年12月21日15时25分的病程记录记载：床旁摄片示左三踝粉碎性骨折，对位良好，今日给予换药，局部外敷中草药，夹板外固定，松紧度适中，末梢循环及足趾活动良好，嘱其患肢继续制动并加强左下肢及踝关节功能锻炼，配合较差。2014年12月23日10时的病程记录记载：予以今日出院，病史同前，嘱患者患肢继续制动，并加强左下肢及踝关节功能锻炼，定期门诊复查。2014年12月23日的出院小结中记载：入院时间2014年11月8日，出院时间2014年12月23日，出院诊断1、左三踝粉碎性骨折，左踝软组织挫伤；患者入院后完善各项检查，予行左跟骨骨牵引维持，中医正骨，手法复位，局部外敷中药，夹板及绷带外固定，并给予消肿、止血、通络等治疗，经治疗患者病情渐稳定，肿痛渐消失，X线示左三踝粉碎性骨折，对位良好；出院时患者一般情况良好，无发热，饮食睡眠良好，查体左踝部无肿痛、畸形，末梢循环及指动良好，X线示左三踝粉碎性骨折，对位良好，见骨痂生长；出院医嘱加强营养需护理，休息三月，定期复诊，注意左踝及各关节功能恢复锻炼，患肢近期勿负重及剧烈运动。为治疗，原告在被告张文象医院共用去医疗费21586.88元，其中通过医保统筹支付11004.59元，个人支付10582.29元，住院治疗费用明细清单放射费项目中记载为数字化摄影（DR）和数字化摄影（DR）加收，数量为6次。 另查明，原告治疗过程中，多次进行摄片诊疗，其中住院期间8次摄片，时间分别为2014年11月9日、11月11日、11月13日、11月22日、11月30日、12月9日、12月17日和12月21日；出院后6次摄片，时间分别为2015年1月24日、2月6日、3月1日、3月29日、5月20日和7月13日。但被告张文象医院未能提供2014年11月22日、12月9日和12月21日的X线摄片，仅有X线检查报告单。此后，原告又在其他医疗机构进行检查、治疗。其中，2015年11月17日，原告在南京市第一医院进行了核磁共振检查。核磁检查会诊报告单记载：左侧踝关节诸关节关系正常，关节间隙未见狭窄，左胫骨与腓骨远端骨皮质信号中断，呈现条状，T1W与T2W均呈低信号，压脂高信号影，左踝关节腔见少量积液信号，左踝关节其他组成骨信号未见异常，跟腱信号亦未见异常，其周围软组织未见异常。2015年11月24日的病历中记载：左踝陈旧性骨折，建议每半年复查一次，建议勿行重体力活动，可行轻体力活动。2016年5月10日的病历中记载：左踝无肿胀，压痛+活动稍受限，左踝陈旧性骨折，建议继续康复锻炼，进行轻体力劳动。 再查明，2017年8月10日，南京东南司法鉴定中心作出鉴定意见：1、被鉴定人厉宏顺左踝关节功能丧失25%以上构成十级伤残；2、建议被鉴定人厉宏顺的误工期限共计以180日为宜，护理期限共计以90日为宜，营养期限共计以90日为宜。为此，原告用去鉴定费2900元。此外，原告因休息工资收入被部分扣发，其中，2014年12月扣发工资604.79元、2015年1月扣发工资730.78元、2015年2月扣发工资730.78元、2015年3月扣发工资354.05元、2015年4月扣发工资767.32元、2015年5月扣发工资767.32元。 庭审中，原告厉宏顺陈述：被告在诊疗过程中对原告造成二次伤害，铅板重伤原告脚部，且被告伪造病历资料，篡改X光片日期和相应报告，隐匿、伪造X光片；伪造病历资料是2014年11月11日下午，摄片的时间是14时24分58秒，报告内容显示骨折复位术后，但实际复位时间是17时许；篡改X线检查报告单是原告于2016年2月18日到被告医院复印病历，当时复印的2014年11月9日的X线检查报告单与被告当庭提交的报告单内容明显不一致，原告复印的报告单上除了心肺还有左踝的诊断，被告当庭提交的报告单只有心肺，被告对此解释为事后为了医嘱与收费相符而更改，不合情理；隐匿X光片是被告至今没有提供2014年11月22日、12月9日和12月21日的三张X光片，被告解释为CR/DR系统更换、硬盘损坏，原告认为该解释缺乏证据证明，且不合情理，如果确系硬盘损坏，丢失的应是连续数据，而目前丢失的数据并不连续，中间仍有11月30日和12月7日两次数据保留，与情理不符，被告多次陈述其2015年开始使用DR系统，之前是CR系统，但2014年12月23日出院的收费明细单上，却是DR系统，被告见此又改口说系统是在2014年12月中旬更换的，自相矛盾，足以证明其系统更换数据丢失的说法完全系编造，原告合理怀疑为该3张摄片可以显示原告二次伤害的痕迹，被告系为了掩盖二次伤害的事实而刻意隐匿；伪造X光片是原告手上一张2014年12月13日的摄片，经对比，与2014年11月13日的摄片完全重叠，完全一致，且原告2014年11月30日已经拆除骨牵引，但12月13日的摄片上依然还有骨牵引，足以证明该摄片系伪造，充数之用，目的还是为了掩盖隐匿病历的真相；住院患者的病历应由医方保管，被告有义务提供原告住院期间所有病历和影像资料，即使是系统更换硬盘损坏，也是被告内部管理不当所致，不属于不可抗力，不能因此免除被告的举证责任，现被告不能提供全部摄片，鉴定材料不全，足以影响鉴定，根据相关规定，本案鉴定不能进行，相关后果应由被告承担；致伤原告的铅板绝非被告当庭提交的铅橡皮板；原告部分医疗费票据原件遗失，个人账户支付的数额为1900余元的费用在单位报销了1000余元，但报销的具体数额记不清了；原告主张的误工费是按照工资单中记载的每月缺勤工资数额计算6个月合计3955.04元。 庭审中，被告张文象医院陈述：原告于2014年在被告处治疗，原告住院期间在被告处摄片8次，出院后在被告处摄片6次，共计14次摄片；因被告摄片机器的硬盘损坏，原始存档的部分资料丢失，原告住院期间的摄片（骨折）在2015年5月1日被原告借走，被告提交的摄片是从未损坏的硬盘部分补充打印的，目前还差2014年11月22日、12月9日和12月21日的三张摄片；2014年11月9日摄片，是原告的管床医生休息，口头向其他医生下达摄片医嘱，管床医生的原意是拍摄胸片，结果其他医生开具摄片申请单为胸片和踝关节，拍摄胸片系患者入院常规检查，医嘱和收费均为胸片单项检查，踝关节摄片费用没有收，为了医嘱和收费相符，摄片报告单改为胸片，两份报告单中以仅有胸片部分的报告单为准；被告在2014年使用的是CR摄片机，2015年开始使用新的DR摄片机，因系统更换，硬盘损坏，部分文件丢失，被告曾请维修人员对硬盘进行维修、恢复，但由于硬盘损坏严重，导致部分原件恢复，但仍有部分未能恢复；根据被告住院病人摄片管理规定，住院期间摄片均为医院保管，保管时间为30年，这样方便治疗效果的比较和数据的统计，患者借出住院期间的摄片在使用完毕后都要归还医院，原告在2015年5月1日借走7张摄片，至今未还，因此，被告对于摄片进行了补打，16张摄片中应该有重复的，2014年11月9日、11月11日、11月13日、11月22日、11月30日、12月9日、12月17日、12月21日的摄片均是住院期间的摄片，出院后复查摄片的时间是2015年1月24日、2月6日、3月1日、3月29日、5月20日、7月13日，目前无法提供的摄片是2014年11月22日、12月9日、12月21日的三张摄片；至于摄片上的胶布，被告在2015年以前均使用CR摄片机，电脑日期与X片号一栏中格式固定，前面的X片号的数字与后面的日期数字排列长度不够，且X片为补打，日期最后一个数字显示不出，不够排列，所以用胶布黏贴。 本次审理过程中，张文象医院申请对其在诊疗过程中有无过错进行鉴定；如有过错，请求对过错程度、过错与被申请人伤情的因果关系及如果存在因果关系，原因大小进行鉴定。后本院依法委托江苏省人民医院对该案进行鉴定。鉴定过程中因影像资料片缺少摄片日期、无摄片时间、年龄前后不符及存在摄片缺漏等问题，而张文象也无法对上述材料进行补充和提交，江苏省人民医院认为鉴定材料不完整、不充分，鉴定工作无法继续进行，遂于2019年7月25日，作出临鉴字第78号终止鉴定告知书。 上述事实，有病历、病程记录、出院小结、X线摄片及报告单、医疗费票据及清单、司法鉴定意见书及鉴定费票据、工资单以及当事人庭审陈述等证据在卷证实。 经核实：原告的损失如下： 医疗费应为8657.5元（因该费用有部分已为原告单位报销，本院对于其中的1924.79元不予认定）； 住院伙食补助费1350元（30元/天×45天）； 营养费2700元（30元/天×90天）； 护理费10800元（120元/天×90天）； 误工费3955.04元，原告伤后6个月扣发工资收入合计3955.04元，并有相关证据为证，本院对此予以支持； 残疾赔偿金80304元； 精神损害抚慰金5000元。 上述损失，共计112766.54元。 原告主张后续治疗费，因尚未发生，本院不予支持。 本院认为，《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，原告在被告处治疗过程中二次受伤，由于被告未能提供完整的与纠纷有关的病历资料，致鉴定机构对被告在诊疗过程中有无过错、过错大小以及与原告的伤情有无因果关系及原因大小等的鉴定无法进行，故相应的不利后果应由被告承担，本院依法认定被告张文象医院在诊疗活动存在过错，对于原告因此遭受的损失，应承担赔偿责任。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条的规定，判决如下： 一、被告南京张文象骨伤科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告厉宏顺各项损失112766.54元； 二、驳回原告厉宏顺的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费900元，鉴定费2900元，合计3800元，由被告南京张文象骨伤科医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  刘 英 审 判 员  彭小铮 人民陪审员  姜桂兰 二〇一九年十二月二十日 书 记 员  竺 箐