重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0103民初30271号原告：吴善明，男，1966年2月11日出生，汉族，住浙江省三门县。委托诉讼代理人：张珍炎，浙江金威律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司，营业场所重庆市渝中区筷子街2号（同属民族路23号）中国人寿大厦名义层2至9层、18层，统一社会信用代码91500000902884052J。负责人：刘月进，分公司总经理。委托诉讼代理人：粟刚，男，1965年5月5日出生，汉族，住重庆市合川市。原告吴善明与被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称人寿保险重庆市分公司）保险纠纷一案，本院于2019年11月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴善明的委托诉讼代理人张珍炎，被告人寿保险重庆市分公司的委托诉讼代理人粟刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告吴善明向本院提出诉讼请求：1、判决被告人寿保险重庆市分公司继续履行保险合同，继续签订2019年3月19日至2020年3月18日的保险合同；2、判决被告人寿保险重庆市分公司支付给原告医疗费用186515.28元(暂计算至2019年8月20日）。住院床位费保险金11600元（住院58天，每天200元）;3、本案诉讼费由被告人寿保险重庆市分公司承担。事实与理由:2018年3月18日，原告吴善明与被告人寿保险重庆市分公司签订一份《保险合同》，合同号为2018-660514-583-01502446-9。合同生效日为2018年3月19日至2019年3月18日，投保人和被保险人均为原告，险种名称为国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额2050000元，保险费1119元。2018年6月12日，原告因胃痛至宁波市第一人民医院就诊，经查为胃窦溃疡慢性萎缩性胃炎；查可及体表多发淋巴结肿大，行淋巴结活检提示无明显异常。2018年8月24日至浙一医院查B超：双侧腑窝、腹股沟多发肿大淋巴结。2018年9月28日再次至浙江省台州医院就诊，查B超：两侧颈部多枚淋巴结显示，两侧乳腺区未见异常，两侧腋窝肿大淋巴结，两侧腹股沟多发肿大淋巴结。2018年9月30日进行左侧颂下淋巴结活检：滤泡性淋巴瘤，低级别。后至浙江省肿瘤医院就诊，确诊为非霍奇金淋巴瘤和慢性乙型病毒性肝炎。截至2019年8月20日，原告吴善明共化去医疗费用294064.74元，扣除医保账户已支付107549.46元，尚有医疗费用186515.28元。原告向被告申请住院医疗费用保险金、恶性肿瘤住院医疗费用保险金时，被告以投保时未告知投保前有胃窦多发溃疡、病毒性肝炎、十二指肠球炎伴糜烂、幽门螺杆菌感染等，本次事故不属于合同约定的责任范围为由拒付保险金。原告继续支付续保保险费后，被告又退回保险费。原告与被告多次协商解决未果。原告认为，被告业务员袁小艳在拉国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险业务过程中，并未要求原告告知保险合同附件中的全部情况，原告对询问的几个问题均如实告知，且合同上投保人和被保险人栏签名均为业务员所签。袁小艳称原告情况可免体检参保，广告中提到对45-55周岁身体健康者免体检、大病小病都可以赔、无病种限制等。待原告支付了保险费后，被告通过业务员将合同寄给他人再转送给原告，此时业务员也没有要求核对和提示合同内相关情况。原告所发的病系淋巴癌和慢性乙型病毒性肝炎，系保险合同生效半年后才被诊断发现，与被告拒赔理由并无关联。为此，被告未按约支付理赔款和退回保险费，已属违约。原告为维护自身的合法权益，遂提起诉讼。被告人寿保险重庆市分公司辩称，原告在投保康悦医疗保险时，已患有胃多发溃疡、慢性浅表性胃炎伴糜烂、十二指肠球部多发溃疡、慢性乙肝等，但在投保时隐瞒上述既往病史，未向我司如实告知健康状况，按照保险法第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”之规定，我司有权解除合同，不承担给付医疗费责任。同时，合同中投保附件“电子投保单”上的“告知事项”第一条：“是否曾经患过下列任一疾病：……肝炎……”，客户表述为“否”。投保附件“投保补充告知问卷”中，第6条病史询问之D款：“是否曾患有或接受治疗过下列疾病：消化性溃疡、萎缩性胃炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、肝炎病毒感染、胆道感染或结石”，客户在该条表述的是“否”。投保附件是合同的有效组成部份，原告在收到保险合同后，也未就其中的健康状况表述向我公司提出异议，再次以实际行为默认了保险合同中列明的健康状况。根据合同的投保附件“投保补充告知问卷”中约定，按照保险法第十七条之规定，特别做了提示，并明确告知：“如未如实告知，公司有权解除合同”。综上，人寿保险重庆市分公司有权解除合同，不承担保险责任。至于是否续保，根据合同条款的规定，在第一次续保的时候我司可以进行审核决定是否进行续保，而原告既没有如实告知又患病，我司可以不继续签订保险合同。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月15日，原告吴善明向被告人寿保险重庆市分公司提交《电子投保确认单》进行投保。该《电子投保确认单》载明：险种名称982国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额2050000元，保险费1119元。本人认可《电子投保单》的全部内容，确认投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息、银行账户信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确认无误，已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。投保人和被保险人/法定监护人签名“吴善明”。2018年3月18日，原告吴善明与被告人寿保险重庆市分公司签订《保险合同》，载明合同号：2018-660514-982-65002189-9，投保人吴善明，合同生效日2018年3月19日，保险费1119元，被保险人吴善明，合同期满日2019年3月18日，保险期间1年，险种名称国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额2050000元。《保险合同》包括《电子投保单（个人短险）》、《投保补充告知问卷》、《电子投保确认单》、《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》、《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》等。其中《电子投保单》告知事项栏载明：1.是否曾患过或正患有下列任一疾病：恶性肿瘤、心急梗塞、恶性淋巴瘤、白血病……肝炎、肾炎、冠心病……，“是”与“否”的空白方格选项中，“否”方格内全部由电脑填黑。《投保补充告知问卷》载明：我公司有权就投保人、被保险人的有关情况进行询问，您应如实告知，如您未如实告知，我公司有权依照《保险法》的规定决定是否解除合同。有关对被保险人和投保人关于生活习惯、身体残障、症状体征、病史询问、诊疗检查经历、妇女专项栏等，”是”与”否”的空白方格选项中，”否”方格内全部由电脑填黑。《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》约定，投保人故意或者因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否承保或提高保险费率的，本公司有权解除合同。《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》约定，投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金、恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金与恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金之和以恶性肿瘤医疗费用年限额为限。一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。本合同约定的医疗费用给付比例为100%，年免赔额为10000元，医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）*给付比例。2018年9月28日，原告吴善明因发现淋巴结增大3月余，进行性肿大、疼痛4天，到浙江省台州医院住院治疗，行右侧下颌部淋巴结活检术，病理诊断滤泡性淋巴瘤。之后，原告吴善明为治疗非霍奇金淋巴瘤Ⅲ期B组、慢性乙型病毒性肝炎等疾病，于2018年10月22日至2019年3月18日期间，在台州市恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院、浙江省肿瘤医院、三门县人民医院进行诊断治疗。截至2019年3月18日，原告吴善明为治疗非霍奇金淋巴瘤住院56天，花去药费、检查费、治疗费等共计169411.05元。2019年3月5日，原告吴善明向被告人寿保险重庆市分公司申请理赔，被告以投保前未告知患有胃窦多发溃疡、病毒性肝炎、十二指肠球炎伴糜烂等为由拒付保险金，并于同日发出《解除保险合同通知书》，通知原告自2019年3月5日起解除上述保险合同，公司对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。2019年5月20日，吴善明收到尾号为6614账号的退款12000元，摘要收保险费。另查明，2017年7月15日至2017年7月27日，吴善明曾因胃窦多发溃疡、病毒性肝炎乙型慢性到台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院进行治疗。《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》约定，恶性肿瘤指由医院的专科医生明确诊断，被保险人发生的符合以下定义的恶性肿瘤：恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。审理中，吴善明表示，被告并未就《电子投保单》、《投保补充告知问卷》中内容向其提出询问，《电子投保确认单》投保人和被保险人/法定监护人处“吴善明”，系业务员代签。原被告双方对吴善明患有滤泡性淋巴瘤，属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴均无异议。上述事实，有《保险合同》、《拒绝给付保险金通知书》《解除保险合同通知书》、住院病案首页、住院病历及住院费用明细单、住院收费票据、借记卡账户历史明细清单、《疾病和有关健康问题的国际统计分类》及当事人陈述等载卷为凭，足以认定。本院认为，本案所涉保险合同是双方当事人真实意思的表示，不违反法律法规的强制性规定，合同依法成立有效。本案争议焦点为：一、双方是否应续签合同；二、人寿保险重庆市分公司是否承担保险责任。双方是否应续签合同。《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》约定，投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。涉案保险合同保险期间自2019年3月18日届满，因人寿保险重庆市分公司明确表示不愿继续承保，故本院对原告吴善明要求继续签订2019年3月19日至2020年3月18日保险合同的诉请不予支持。人寿保险重庆市分公司是否承担保险责任。《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。被告人寿保险重庆市分公司辩称即使吴善明没有在《电子投保确认单》签字，但是事后缴纳保险费视为追认了代签字的行为，视为认可《电子投保单》、《投保补充告知问卷》的内容，其明知患有胃窦多发溃疡、病毒性肝炎等疾病，隐瞒患病既往史，没有履行如实告知义务，保险公司有权解除合同。本院认为，投保人履行告知义务的前提在于保险人投保时对其进行询问，而保险人没有询问的内容，投保人无需主动告知。吴善明缴纳保费，追认《电子投保确认单》上签字行为，仅表示认可投保行为，而非认可《电子投保单》、《投保补充告知问卷》中询问内容。现被告没有提交证据证明投保时曾就保险标的或者被保险人的有关情况（如病史、诊疗检查经历等）向原告进行过询问，应对投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务承担举证不能的责任，认定保险合同未解除，被告人寿保险重庆市分公司承担保险责任。《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》约定，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。本合同约定的医疗费用给付比例为100%，年免赔额为10000元，医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）*给付比例。截至2019年3月18日，原告吴善明为治疗非霍奇金淋巴瘤住院56天，花去药费、检查费、治疗费等共计169411.05元，故人寿保险重庆市分公司应向吴善明支付医疗费169411.05元，恶性肿瘤住院日额保险金11200元（56天*200元/天）。综上,根据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司在本判决生效之日起十日内向原告吴善明支付恶性肿瘤医疗费用169411.05元、恶性肿瘤住院日额保险金11200元。二、驳回原告吴善明的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案减半收取案件受理费2060元，由原告吴善明负担103元，由被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担1957元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 员 陈晓红二〇一九年十二月四日法官助理 李 诗书 记 员 赵 婧