江苏省高级人民法院民 事 裁 定 书（2018）苏民申2965号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：赵明春。法定代理人：江某（系赵明春妻子）。委托诉讼代理人：张云，北京大成（南京）律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：江苏大学附属医院，住所地江苏省镇江市解放路438号。法定代表人：陈德玉，该院院长。委托诉讼代理人：方景海，男，该医院工作人员。委托诉讼代理人：贺健，江苏大唐人律师事务所律师。再审申请人赵明春因与被申请人江苏大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省镇江市中级人民法院（2015）镇民终字第2696号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。赵明春申请再审称，（一）镇江市医学会作出的鉴定结论明显不客观、不科学、不公正，存在错误，一、二审不同意赵明春的合法重新鉴定申请错误。1.该鉴定书中诊治概要和分析说明，引用入院记录上不符合客观事实的主诉“突发头痛伴恶心呕吐2小时”，与门诊病历和危重护理记录单中反映的“突发性头痛、头晕四天余”真实病情明显不符。镇江市医学会专家鉴定组依据错误病情鉴定，影响鉴定意见的客观性和科学性。2.鉴定书分析说明中认为“医方及时采取中和肝素”，明显不符合客观事实。按照规范要求，颅内动脉瘤栓塞术，应全身肝素化。动脉瘤术中破裂处理原则，立即中和肝素。但医方2008年12月5日手术记录、术后病程记录、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录中均无中和肝素的相关记录。反映2008年12月5日术中动脉瘤破裂后，医方过于慌乱，违反中和肝素这一重要原则。3.鉴定书认为“医方及时采取的继续栓塞等治疗措施正确”，该分析错误，医方在术中动脉瘤破裂后，继续栓塞未能致密填塞违反了治疗原则，造成12月17日患者动脉瘤再次破裂出血。4.医方违反动脉瘤术中破裂后尽量少用造影剂原则，在术中动脉瘤破裂后反复使用造影剂致广泛网膜下腔造影剂积聚，加重血管痉挛。鉴定结论忽视了医方这一重大过错。5.鉴定书认为“患者17日动脉瘤再次破裂出血的原因主要与动脉瘤发生的部位有关，患者目前的损害后果主要与其原始疾病本身有关”，该分析错误。患者动脉瘤再次破裂出血的原因主要为：（1）术中动脉瘤破裂后医方继续填塞弹簧圈未能致密填塞；（2）医方已预见到动脉瘤会再次破裂，在临床医嘱中“定于今晚23:40在全麻下行开颅动脉瘤夹闭术”，但均没有及时行开颅动脉瘤夹闭术。（3）医方在动脉瘤再次破裂出血的情况下，违规使用3H治疗，即高血容量、升高血压和血液稀释方案。江苏大学附属医院存在以下过错：1.手术不规范，造成动脉瘤栓塞术中破裂再出血；2.动脉瘤栓塞术中破裂出血后，未及时中和肝素，血压控制不满意，加重颅内出血；3.动脉瘤栓塞术中未积极预防脑血管痉挛，术中动脉瘤破裂出血引起脑血管痉挛，医方处置不规范，脑神经功能保护不得力，造成患者术后脑梗死，持续昏迷、痴呆；4.动脉瘤栓塞术中破裂出血后，医方术中处置不当（动脉瘤未能致密填塞，未及时行颅内动脉瘤夹闭术），术后违规予以3H治疗，造成术后动脉瘤再出血，加重病情；5.手术医师缺乏神经血管介入技术准入资质，术前未发言，术前准备不充分。（二）北京云智科鉴咨询服务中心接受江苏志邦律师事务所委托，出具法医学书证审查意见书，认为江苏大学附属医院在对赵明春的医疗行为中存在明显的过错，医疗过错与赵明春目前的损害后果存在明确的因果关系，医疗过错的责任程度以主要责任为宜。赵明春依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第一项、第二项规定申请再审。本院审查期间，赵明春提交了北京云智科鉴咨询服务中心出具的法医学书证审查意见书，该审查意见认为，赵明春病情恶化的损害后果主要由于下述原因：1.手术者可能不具备实施手术操作的经验和能力，盲目自信，操作失误。2.术中操作失误，直接导致动脉瘤破裂出血。结论为：江苏大学附属医院在赵明春的医疗行为存在明显的医疗过错，医疗过错与赵明春目前的损害后果存在明确的因果关系，医疗过错的责任程度以主要责任为宜。赵明春同时申请北京云智科鉴咨询服务中心胡志强作为专家证人出庭作证。就赵明春对镇江市医学会出具的鉴定意见书的异议，本院向镇江市医学会书面发函，要求其出具补充意见。镇江市医学会于2019年12月7日向本院出具答复，认为：1.江苏大学附属医院《关于患者赵明春使用鱼精蛋白的情况说明》医方在术中使用了鱼精蛋白中和肝素，现病历资料中无记录，是手术结束后书写遗漏记录。根据鱼精蛋白使用说明书记载：鱼精蛋白为抗肝素药，用于因注射肝素过量所引起的出血，鱼精蛋白中和肝素为动脉瘤破裂出血后的常规治疗。根据12月6日术后病程录记载：术中送CT室复查CT示广泛蛛网膜下腔出血和造影积聚，轻度脑积水。12月8日病程录记载：复查CT示蛛网膜下腔出血基本吸收。因此，医方术中是否使用鱼精蛋白中和肝素，与患者17日动脉瘤再次破裂出血之间无因果关系。2.根据手术记录记载：医方术中将微弹簧圈填入动脉瘤腔内，填第三圈时动脉瘤破裂，快速填圈，造影见造影剂外渗，双大脑前动脉不显影，解脱弹簧圈，继续填入Hclial-solf3mm＊4cm,2mm＊8cm两枚，造影大脑前仍不显影，无造影剂外渗，注射罂粟碱后开始显示，痉挛解除。在术中发生动脉瘤破裂出血后，医方采取的栓塞、解痉、使用造影剂等措施均为抢救患者生命而采取的紧急措施，未违反诊疗规范。3.根据中华医学会神经外科学分会发布《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》（2008）指出：动脉瘤性蛛网膜下腔出血导致的血管痉挛防治：4.5血流动力学治疗：升高血压、扩容和血液稀释合称为3H治疗，是临床较为常用的一种方法。患者术后血压出现波动，根据护理及医疗记录的记载，术后12月6日收缩压最高达182mmHg，医方采取了静脉泵泵入硝酸甘油、尼莫地平控制血压等治疗措施。从护理记录中反应，其后患者的血压控制总体尚平稳。医方在术后处理中未违反诊疗规范。对于镇江市医学会的答复，赵明春不予认可,其认为江苏大学附属医院没有任何证据证明使用了鱼精蛋白中和肝素，镇江市医学会在鉴定书中认定江苏大学附属医院采取了鱼精蛋白中和肝素治疗没有客观事实依据，而是否在术中使用了鱼精蛋白中和肝素对本案鉴定意见有直接影响，故镇江市医学会对该事实认定错误导致鉴定错误。本院经审查认为，（一）关于赵明春提供的新证据问题。赵明春在本院审查期间，虽提交了北京云智科鉴咨询服务中心出具的审查意见书，并申请该中心的胡志强作为专家出庭作证，但该意见书及证人证言对一审法院委托的镇江市医学会出具的医疗损害鉴定书的异议系基于主观判断，并未具体指出镇江市医学会的鉴定意见违反了哪些诊疗规范。因此，该审查意见书及证人证言不能推翻一、二审判决。（二）关于赵明春对镇江市医学会的医疗损害鉴定书提出的异议。镇江市医学会出具的医疗损害鉴定书中分析说明记载“在术中发生动脉瘤破裂出血后，医方及时采取的继续栓塞、中和肝素、解挛等治疗措施正确”，经本院审查，江苏大学附属医院虽声称采取了中和肝素治疗措施，但并未提供相关凭证，故不能认定江苏大学附属医院在治疗赵明春过程中采取了中和肝素治疗措施。但是，就江苏大学附属医院在给赵明春治疗过程中是否采取中和肝素治疗措施对判断江苏大学附属医院诊疗行为是否存在责任的问题，镇江市医学会向本院出具书面答复，认为江苏大学附属医院术中是否使用鱼精蛋白中和肝素，与赵明春动脉瘤再次破裂出血之间无因果关系。因此，镇江市医学会的医疗损害鉴定书分析说明中记载了医方采取中和肝素措施虽缺乏依据，但并不导致鉴定结论错误。赵明春对镇江市医学会的医疗损害鉴定书提出的其他异议，镇江市医学会的鉴定书、补充鉴定意见及答复均予以了明确回复，赵明春并无证据证明镇江市医学会的意见违反相关规范，故对赵明春的该异议，本院不予支持。综上，赵明春的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回赵明春的再审申请。审判长  刘海平审判员  张丽华审判员  杜三军二〇一九年十二月三十日书记员  褚茜茜