四川省自贡市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)川03民终1542号上诉人（原审原告）：彭某某，男，2016年11月21日出生，汉族，住四川省自贡市自流井区。法定代理人：彭某（系上诉人父亲），男，1983年7月5日出生，汉族，浙江省温州市创奥电器有限公司职工，户籍地四川省自贡市自流井区，现住浙江省温州市经济技术开发区。法定代理人：周某（系上诉人母亲），女，1986年5月27日出生，汉族，户籍所在地四川省自贡市自流井区。委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：新华人寿保险股份有限公司自贡中心支公司，住所地四川省自贡市自流井区丹桂大街439号附8号。负责人：唐洪玲，该公司副总经理。委托诉讼代理人：肖飞，男，该公司职工。委托诉讼代理人：黄纪晔，男，该公司职工。上诉人彭某某因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司自贡中心支公司（以下简称新华人寿自贡公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省自贡市自流井区人民法院（2019）川0302民初1285号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月9日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。彭某某上诉请求：撤销自贡市自流井区人民法院（2019）川0302民初1285号民事判决，改判支持上诉人原审诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审认定事实不清。1.原审认定投保时交付了保险条款，投保人在投保时收到了保险条款，与事实相悖，无证据证明。2.原审认为被上诉人尽到提示说明义务，缺乏证据证明。3.案涉保险条款对于“防癌疾病”和“重大疾病”条款属于格式条款、免责条款的问题，应按不利解释原则作出有利于被保险人、受益人的解释。原审认为属于责任条款与法相悖。4.原审认为“原告举示的该部分证据中医疗费票据属于门诊票据，与本案的保险赔付不具有关联性”缺乏证据证明。5.原审没有引入最高人民法院指导性案例“董宏思诉中国人寿保险股份有限公司重大疾病保险拒赔案”，与法相悖。二、原审适用法律错误。原审由于事实认定错误导致法律适用错误。三、原审程序违法。原审没有依据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条规定全面客观地审查核实证据，没有责令被上诉人申请或者通知保险代理人出庭接受法庭质询，也没有依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第75条“持有不提供推定不利规则”认定被上诉人构成证明妨碍，系程序违法。四、被上诉人作为专业经营健康保险业务的保险公司，没有提供录音、视频、笔录及保险代理人出庭证言等证据证明其履行了明确说明义务，应当承担举证不能的法律后果。新华人寿自贡公司辩称，原审判决认定的事实清楚，适用法律得当，程序合法，上诉人上诉依据的事实和理由均不成立。一、《附加防癌疾病保险》《附加08定期重大疾病保险》《住院费用医疗保险（2007）》中对所承保的病种进行了详尽列举，并对“住院”“挂床住院”等逐一明确释明，保险合同所承保的病种及对“住院”进行释明等保险条款是对承保事项、承保范围及保险金计算方式等的约定，并没有免除保险人依法应承担的义务或加重投保人、被保险人的责任，没有排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，没有违反法律、行政法规的强制性规定，也没有违反社会公序良俗，因此系保险责任条款而非免责条款；二、被保险人所患疾病不属于《祥和万家两全保险（分红险）》《附加防癌疾病保险》《附加08定期重大疾病保险》的保险责任范围；三、上诉人一审开庭举示的医疗费用发票属于门诊票据，不属于《住院费用医疗保险（2007）》的保险责任；四、案涉合同条款用语明确、清晰、内容完备，不属于有两种以上的解释，无需适用不利解释原则；五、被上诉人不承担诉讼费用。综上，请求驳回上诉人的全部诉讼请求。彭某某向一审法院起诉请求：l.判决被告给付祥和万家两全保险附加防癌疾病保险保险金120,000元和附加08定期重大疾病保险保险金120,000元及利息，利息按人民银行同期贷款利率自立案之日其计算至付清之日止）以及医疗费9,000元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2017年2月6日，彭某以原告作为被保险人，向被告投保《祥和万家两全保险（分红型）》《附加防癌疾病保险》《附加08定期重大疾病保险》《住院费用医疗保险（2007）》。约定基本保险金额/保险金额/保障计划/份数分别为50,000元、120,000元、120,000元、10,000元；保险期间分别为2037年2月6日、2037年2月6日、2037年2月6日、2018年2月6日；交费方式/交费期间分别为年交3,450元/20年、年交48元/20年、年交240元/20年、一次交清330元。原告按月交纳保费至2019年。原告患病于2019年1月27日被重庆医科大学附属儿童医院诊断为“骨质石化病（大理石病）待查…”，并建议“…，可考虑造血干细胞移植”。保险合同期间，原告因患病住院后向被告申请理赔，被告分别于2017年8月21日、9月14日、11月17日、2018年8月16日在“住院费用医疗保险（2007中）保险”中赔付546.58元、1,263.09元、2,443.79元、1,492.48元。一审法院认为，本案争议在于：一、本案所涉《附加08定期重大疾病保险利益条款》《附加防癌疾病保险利益条款》《住院费用医疗保险(2007)利益条款》签订及如何约定问题。针对此争议，原告在诉讼中仅举示“保险单”，其载明“第5页共48页”；被告举示了1.前述三个保险条款及保险条款所附的《个人保险基本条款》、2.电子投保确认书、3.人身保险投保提示书、4.保单签收回执、5.产品说明书的复印件。质证中，被告对原告举示的证据无异议。原告的委托诉讼代理人对被告举示的前述证据的“三性”均不予认可。同时，庭审中，对前述证据中“投保人”签名以及手书“本人已阅读保险条款…”是否为“彭某”书写，原告的委托诉讼代理人回答为“不能确认”。针对“被告所提交的保险条款是否与原告收到的相关条款是否一致”，原告的委托诉讼代理人回答为“保险条款是投保后至少一周收到，对于是否一致不清楚、不能确认”。诉讼中，一审法院对投保人彭某进行询问，其对前述问题回答为“前述投保人签名系本人书写，但落款时间是根据被告销售人员的要求倒签的时间。本案保险双方初步谈好后，自己就向被告缴纳了保费，大约在2017年2月底，被告将包括前述材料以及被告提供的‘保险合同全册’寄送给自己，自己按其要求签字并倒签落款时间后，邮寄回被告处。‘本人已阅读保险条款…’不是本人及爱人所签。‘保险合同全册’已经交给自己的委托诉讼代理人”，但其并未按照一审法院释明申请进行鉴定并提交相关邮件的收寄证据。对此，一审法院认为，原告提交的“保险单”系48页材料中其中一页，且投保人明确认可其收到并持有的“保险合同全册”，但其未提交保险条款且拒绝对被告提交前述保险条款一致性的确认，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十条“书证应当提交原件。物证应当提交原物。提交原件或者原物确有困难的，可以提交复制品、照片、副本、节录本”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”、第一百一十一条第一款第二项“民事诉讼法第七十条规定的提交书证原件确有困难，包括（二）原件在对方当事人控制之下，经合法通知提交而拒不提交的情形”、第一百一十一条第二款“前款规定情形，人民法院应当结合其他证据和案件具体情况，审查判断书证复制品等能否作为认定案件事实的根据”、第一百一十二条“书证在对方当事人控制之下的，承担举证证明责任的当事人可以在举证期限届满前书面申请人民法院责令对方当事人提交”的规定，一审法院对被告举示的前述证据予以采信。并结合庭审认定：2017年2月6日，彭某在被告提供的电子投保确认书上誊抄“本人已阅读保险责任、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并作为投保人在该确认书及人身保险提示书上签名。2017年2月13日，彭某签收确认“收到保险单及收据；保单册的材料齐全…；已清楚了解所投保产品的责任及责任免除；已认真阅读了有关所投产品的保险条款、产品说明和投保提示等说明材料；…”。该保险单签收回执还载明“特别提示：1.在您收到保险单并书面签收本《保险单签收回执》之日起十日的期间为犹豫期。如果您在此期间内退保，我公司将扣除一定工本费后将实际交纳的保险费退还给您，保险合同终止…”。案涉《附加08定期重大疾病保险利益条款》载明“第一条合同构成附加08定期重大疾病保险合同（以下简称“本合同”）是主保险合同（以下简称“主险合同”）的附加合同。本合同由保险单及所附附加08定期重大疾病保险利益条款(以下简称“本合同利益条款”)、个人保险基本条款（以下简称“本合同基本条款”）、投保单、与本合同有关的其他投保文件、健康告知书、变更申请书、复效申请书、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。第三条投保范围本合同的投保人、被保险人与主险合同相同。第四条保险金额本合同保险金额由投保人和新华人寿保险股份有限公司（以下简称“本公司”）在投保时约定，但须符合本公司当时的投保规定，约定的保险金额将在保险单上载明。第五条保险期间本合同的保险期间与主险合同一致，且须与主险合同同时投保。第六条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：重大疾病保险金被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司按以下二者之和给付重大疾病保险金，本合同终止。1.保险金额的10%；2.本保险实际交纳的保险费（详见释义）。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。第七条责任免除被保险人因下列情形之一发生本合同所指的重大疾病的，本公司不承担保险责任：1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；3.被保险人主动吸食或注射毒品；4.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；5.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；6.核爆炸、核辐射或核污染；7.遗传性疾病（详见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）；8.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（详见释义）(医护人员职业行为感染艾滋病病毒或患艾滋病除外)。第十三条投保人解除合同的手续及风险1.本合同生效后，本公司为投保人提供10日的犹豫期，犹豫期指投保人收到保险单并书面签收之日起10日的期间，投保人在上述期间内要求解除本合同的，本公司自本合同解除之日起10日内在扣除工本费后退还本保险实际交纳的保险费。2.投保人在犹豫期后要求解除本合同的，本公司自本合同解除之日起10日内向投保人退还保险单的现金价值。投保人犹豫期后解除合同可能会遭受一定损失。3.投保人要求解除本合同时，应填写合同解除申请书，并提供下列证明和资料：保险合同；投保人的有效身份证件。自本公司收到合同解除申请书及上述证明和资料之日起，本合同终止。4.如投保人解除主险合同，本合同须同时解除。第十四条附则本合同利益条款与本合同基本条款不一致的，以本合同利益条款为准。第十五条释义…本合同所指的重大疾病：本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：1.恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（如为女性被保险人，则不包括此项）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。2.急性心肌梗塞….3.脑中风后遗症…4.重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。5.冠状动脉搭桥术…。6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）…。7.多个肢体缺失…。8.急性或亚急性重症肝炎…。9.良性脑肿瘤…。10.慢性肝功能衰竭失代偿期…。11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症…。12.深度昏迷…。13.双耳失聪…。14.双目失明…。15.瘫痪…。16.心脏瓣膜手术…。17.严重阿尔茨海默病…。18.严重脑损伤…。19.严重帕金森病…。20.严重Ⅲ度烧伤…。21.严重原发性肺动脉高压…。22.严重运动神经元病…。23.语言能力丧失…。24.重型再生障碍性贫血…。25.主动脉手术…。26.严重多发性硬化…。27.医护人员职业行为感染艾滋病病毒或患艾滋病…。28.急性坏死型胰腺炎…。29.肌营养不良症…。30.系统性红斑狼疮性肾炎…。31.终末期肺病…。32.严重胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病）…。以上第1至25种疾病的名称和释义为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病名称和释义。第26种至32种疾病为本公司增加的疾病类型。案涉《附加防癌疾病保险利益条款》载明“第一条合同构成附加防癌疾病保险合同（以下简称“本合同”）是主保险合同（以下简称“主险合同”）的附加合同。本合同由保险单及所附附加防癌疾病保险利益条款（以下简称“本合同利益条款”）、个人保险基本条款（以下简称“本合同基本条款”）、投保单、与本合同有关的其他投保文件、健康告知书、变更申请书、复效申请书、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构。第三条投保范围本合同的投保人、被保险人与主险合同相同。第四条保险金额本合同保险金额由投保人和本公司在投保时约定，但须符合本公司当时的投保规定，约定的保险金额将在保险单上载明。第五条保险期间本合同的保险期间与主险合同相同。第六条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.癌症保险金被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次患本合同所指的癌症（详见释义），本公司按本保险实际交纳的保险费的1.1倍给付癌症保险金，本合同终止。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本公司按本合同保险金额给付癌症保险金，本合同终止。2.投保人意外伤害身故或意外伤害身体全残豁免保险费除另有约定外，投保人因意外伤害身故或因意外伤害身体全残，且投保人身故或身体全残时已满18周岁未满61周岁，可免交自投保人身故或被确定身体全残之日起的续期保险费，本合同继续有效。豁免保险费的，本公司视同自投保人身故或被确定身体全残之日起的续期保险费已经交纳。投保人在保险期间内变更的，本公司不予豁免保险费。第七条责任免除被保险人因下列情形之一患本合同所指的癌症的，或被保险人在投保本保险前已患本合同所指的癌症的，本公司不承担保险责任：1.被保险人主动吸食或注射毒品；2.核爆炸、核辐射或核污染。投保人因下列情形之一身故或身体全残的，本公司不予豁免保险费。1.被保险人对投保人故意杀害、故意伤害；2.故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；3.自本合同成立或合同效力恢复之日起二年内自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外；4.主动吸食或注射毒品；5.酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；6.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；7.核爆炸、核辐射或核污染。…第十三条投保人解除合同的手续及风险本合同生效后，本公司为投保人提供犹豫期，犹豫期指投保人收到保险单并书面签收之日起一定的期间，该期间与主险合同犹豫期一致。投保人在上述期间内要求解除本合同的，本公司自本合同解除之日起10日内在扣除工本费后退还本保险实际交纳的保险费。投保人在犹豫期后要求解除本合同的，本公司自本合同解除之日起10日内向投保人退还保险单的现金价值。投保人犹豫期后解除合同可能会遭受一定损失。第十四条附则本合同利益条款与本合同基本条款不一致的，以本合同利益条款为准。第十五条释义癌症：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在本项保障范围内：1.原位癌；2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3.AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4.皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（如为女性被保险人，则不包括此项）；6.感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。注：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病”。案涉《住院费用医疗保险(2007)利益条款》载明“第一条合同构成住院费用医疗保险（2007）合同（以下简称“本合同”）由保险单及所附住院费用医疗保险（2007）利益条款(以下简称“本合同利益条款”)、个人保险基本条款（以下简称“本合同基本条款”）、投保单、与本合同有关的其他投保文件、健康告知书、变更申请书、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。第三条保险金额本合同保险金额由投保人和本公司在投保时约定，但须符合本公司当时的投保规定，约定的保险金额将在保险单上载明。本合同的保险金额最低为人民币一万元。第四条保险期间本合同的保险期间为一年，并在保险单上载明。保险期间自本合同生效日的零时开始，至期满日的二十四时终止。第五条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.被保险人因意外伤害（详见释义）或于本合同生效之日起60日后（保险期间届满时按本合同利益条款第八条续保的，不受本条规定的60日限制）发生疾病并因该疾病在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗所发生的合理医疗费用(详见释义)，本公司按下列规定给付保险金：（1）住院床位费保险金本公司按被保险人每次住院（详见释义）实际发生的住院床位费用给付住院床位费保险金，但每日给付限额为20元，每次住院最长给付天数为180天。（2）住院杂项费及手术费保险金①如被保险人以公费医疗或基本医疗保险（详见释义）参保人员身份住院并接受治疗，对被保险人每次住院所发生的杂项费及手术费，本公司对其超过300元的部分，按附表中（一）栏中所规定的比例计算并给付住院杂项费及手术费保险金。②如被保险人不是以公费医疗或基本医疗保险参保人员身份住院并接受治疗，对被保险人每次住院所发生的杂项费及手术费，本公司对其超过500元的部分，按附表中（二）栏中所规定的比例计算并给付住院杂项费及手术费保险金。杂项费及手术费指：一般护理费、医药费、治疗费、诊疗费、检查费、化验费、放射费、麻醉费、输血费、输氧费、材料费、手术费。2.被保险人不论一次或多次发生医疗费用，本公司均按本条前款规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险金额时，本合同终止。3.如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从公费医疗或基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。第六条责任免除1.被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人主动吸食或注射毒品（详见释义）；（4）被保险人酒后驾驶（详见释义）、无合法有效驾驶证驾驶（详见释义）或驾驶无有效行驶证（详见释义）的机动车（详见释义）；（5）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动（详见释义）；（6）先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本合同前已患的疾病；（7）被保险人妊娠、安胎、流产、分娩、节育；（8）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（9）核爆炸、核辐射或核污染。2.被保险人发生的下列医疗费用，本公司不承担保险责任：（1）护理（陪住）费、取暖费、伙食费、误工费、停尸费、救护车费等；（2）在国外或中国台湾地区、香港和澳门特别行政区发生的医疗费用；（3）基本医疗保险或公费医疗管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目。第八条续保1.本合同保险期间届满时，如投保人未向本公司提出不续保声明，则本公司将对被保险人做续保审核。经本公司审核同意，且投保人已交纳了续保保险费，本合同效力延续一年；如本公司审核不同意，将书面通知投保人。2.被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，经本公司同意续保的，其住院医疗费用根据住院天数在两个保险期间的分配分别承担保险责任；本合同不再续保的，本公司对其保险期间届满后30日内所发生的医疗费用，仍按本合同利益条款第五条规定给付保险金。3.本公司有权调整本合同的保险费率。如有调整，本公司将及时告知投保人，新费率自下一次续保起适用。第十一条投保人解除合同的手续及风险1.本合同生效后，投保人可以书面通知要求解除本合同。本公司自本合同解除之日起10日内向投保人退还保险单的现金价值（详见释义）。投保人解除合同可能会遭受一定损失。如已发生保险金给付的，投保人不得要求解除本合同。第十二条附则本合同利益条款与本合同基本条款不一致的，以本合同利益条款为准。第十三条释义住院：指被保险人因疾病或意外伤害而入住本公司认可医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊、急诊观察室、非正式病房以及挂床住院。挂床住院：指被保险人在办理住院手续并正式住院期间，很少用药或接受治疗，或经常不在医院住宿等情况。主要表现为：（1）无病住院，即不是为了治疗所需而办理住院手续；（2）小病住院，即因无需住院治疗的疾病而办理住院；（3）住院期间有意延长，即治疗某种疾病已处于康复阶段或治愈阶段仍住院。合理医疗费用：指在本合同保险责任范围内的医疗费用，该费用须符合签发保险单分支机构所在地公费医疗或基本医疗保险规定的支付范围。每次住院：被保险人因同一意外伤害事故或疾病，及由此引起的并发症，必须住院治疗两次以上时，如每次出院日期与再次入院日期间隔未超过30日，视为一次住院。基本医疗保险：指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等基本医疗保险保障项目，以及城乡居民大病保险等保障项目。案涉前述三份保险合同均附有《个人保险基本条款》，其载明“第一条合同成立与生效投保人提出保险申请、新华人寿保险股份有限公司（以下简称“本公司”）同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。除另有约定外，自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，本公司开始承担保险责任，合同生效日期在保险单上载明。本合同生效日即为保单生效日。第二条合同内容变更投保人和本公司可以协商变更本合同的有关内容。变更本合同的，由本公司在保险单上批注或附贴批单，或由投保人和本公司订立变更的书面协议。第三条合同终止以下任何一种情况发生时，本合同终止：1.在本合同有效期内解除本合同的；2.本公司已经履行完毕保险责任的；3.被保险人身故的；4.本合同因条款所列其他情况而终止的。第五条保险事故通知投保人、被保险人或受益人应在知道保险事故发生之日起10日内通知本公司。如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知本公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生，或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。第六条保险金的给付本公司在收到保险金给付申请书及本合同利益条款所列的保险金申请所需证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与被保险人或受益人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，将赔偿被保险人或受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。第七条明确说明与如实告知订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该免除本公司责任条款不产生效力。本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。二、关于案涉保险条款对于“防癌疾病”和“重大疾病”是否属于格式条款、免责条款问题。《附加08定期重大疾病保险利益条款》第六条对保险责任约定为“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：重大疾病保险金被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义）…”。并在第十五条释义中本合同所指的重大疾病以逐一列明、解释的方式的明确32种疾病。案涉《附加防癌疾病保险利益条款》第六条保险责任约定在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.癌症保险金被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次患本合同所指的癌症（详见释义）…”。并在第十五条释义中明确“本合同所指癌症：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”。案涉《住院费用医疗保险(2007)利益条款》第五条保险责任约定“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.被保险人因意外伤害（详见释义）或于本合同生效之日起60日后（保险期间届满时按本合同利益条款第八条续保的，不受本条规定的60日限制）发生疾病并因该疾病在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗所发生的合理医疗费用(详见释义)，本公司按下列规定给付保险金：（1）住院床位费保险金…。（2）住院杂项费及手术费保险金…②如被保险人不是以公费医疗或基本医疗保险参保人员身份住院并接受治疗，对被保险人每次住院所发生的杂项费及手术费…”等。并在第十三条释义对住院、挂床住院等逐一进行明确释明，其属于对合同所指的重大疾病、癌症及疾病、疾病状态或手术以及承保赔付范围进行的界定，其应当属于案涉保险对所承保病种及保险责任的界定，是案涉保险这一金融产品对保险事故的承保范围、承保范围内事故发生后理赔责任的约定。该约定系保险这一金融产品的“性能”，不同的产品不同约定，所支付对价是不同的，由投保人根据自身的需要、承受能力等自身因素选择购买。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，其不属于免除保险人责任的条款，属于产品的责任条款。同时，本案原告所患疾病虽属重病，但不属于合同所列明的承保疾病范围；该部分保险条款虽系被告提供的格式文本，但其列明的承保病种及癌症的定义清晰；同时，投保人签字明确确认收到前述条款并认真阅读，已经了解保险责任等，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”，足以认定被告对原告履行了提示、告知义务，原告主张“本案对于案涉保险的‘癌症’和‘重大疾病’作出对被告不利的解释”的理由不成立，不予支持。三、关于原告治疗费用问题。原告举示了门诊病历、医疗费票据、检查报告、医疗证明书等。质证中，被告前述证据均无异议，对此，一审法院认为，原告举示的该部分证据中医疗费票据属于门诊票据，与本案的保险赔付不具有关联性，不予采信；其余证据具有证据三性予以采信，认定：原告患有所诉疾病。综上，本案案涉保险条款合法有效，对双方均具有约束力。本案原告所患疾病不属于《附加08定期重大疾病保险利益条款》、《附加防癌疾病保险利益条款》所列明的承保疾病范围；原告主张的医疗费属于门诊费用，也不属于案涉《附加防癌疾病保险利益条款》的赔付范围，故原告主张本案保险赔付无合同及法律依据，不予支持予以驳回。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十七条第、第十九条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第二款、第九条第一款，第十一条、第十三条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告彭某某的诉讼请求。本案案件受理费减半收取计2,517.00元，由原告彭某某自行承担。本院二审期间，各方当事人未提交新证据。二审查明事实与一审查明事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点为：一、被上诉人是否交付案涉保险条款，是否尽到明确提示说明义务；二、被上诉人是否应承担本案理赔责任，如应承担，其理赔金额如何确定。一、被上诉人是否交付案涉保险条款，是否尽到明确提示说明义务的问题。投保人彭某于2017年2月6日为其儿子彭某某投保购买被保险人的《祥和万家两全保险（分红险）》《附加防癌疾病保险》《附加08定期重大疾病保险》和《住院费用医疗保险（2007）》，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规禁止性规定，合法有效，对双方当事人均具有约束力。案涉《电子投保申请确认书》《人身保险投保提示书》《保险单签收回执》均有投保人彭某的签字确认，彭某本人在一审中承认上述签名是本人亲自书写。虽然彭某主张《电子投保申请确认书》上“本人已阅读保险条款…”不是本人及爱人所签，“保险合同全册”是按要求签字并倒签落款时间后将回执邮寄给被上诉人，但并未按照一审法院释明申请进行鉴定并提交相关证据予以证明其主张。故一审法院据此认定投保人彭某已收到保险条款以及已阅读保险条款、投保时被上诉人对保险条款进行了提示和说明，并无不当。二、被上诉人是否应承担本案理赔责任，如应承担，其理赔金额如何确定。案涉《附加防癌疾病保险》《附加08定期重大疾病保险》和《住院费用医疗保险（2007）》三个保险条款对保险责任、保险期间、责任免除等内容进行了明确约定，特别对“癌症”和“重大疾病”以及“住院”进行了专门释明。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案的保险合同条款并没有免除或者减轻保险人责任，也没有加重投保人与被保险人的责任，不应认定为免责条款，并且被上诉人对保险责任和释义通过加黑字体和加下划线的形式进行了提示。上诉人的疾病虽经诊断为“1.骨质石化病[大理石骨病]待查…建议可考虑造血干细胞移植”，但上诉人目前未实施造血干细胞移植术，与本案重大疾病保险条款第十五条关于造血干细胞移植术释义“造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术”的约定不符，目前不属于案涉保险条款中约定的“癌症”和“重大疾病”的范围，上诉人因就诊产生的门诊医疗费也不属于《住院费用医疗保险（2007）》中约定的住院费用。故，一审认定上诉人主张本案保险赔付无合同及法律依据，并无不当。综上，上诉人的上诉请求及理由缺乏事实和法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5,035元，由上诉人彭某某负担。本判决为终审判决。审 判 长  岳 芹审 判 员  王家玉审 判 员  曾 静二〇一九年十二月十三日法官助理  黄建儒书 记 员  胡 霞