江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏07民终4497号上诉人（原审原告）：王小会，女，1974年9月3日出生，汉族，住连云港市东海县。法定代理人：汤啸宇（系王小会丈夫），男，1977年3月5日出生，汉族，住连云港市东海县。委托诉讼代理人：汤云雷，江苏韵律律师事务所律师。委托诉讼代理人：汤澄莹，男，1968年3月16日出生，汉族，住连云港市海州区。被上诉人（原审被告）：东海县人民医院，住所地连云港市东海县牛山街道富国路299号。法定代表人：孙润锋，该院院长。委托诉讼代理人：徐兴春，江苏恒旭律师事务所律师。上诉人王小会因与被上诉人东海县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服东海县人民法院（2017）苏0722民初5910号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年11月7日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王小会上诉请求：撤销一审判决，依法改判；本案一、二审诉讼费用、医疗损害鉴定费用由东海县人民医院承担。事实和理由：1、本案鉴定意见书仅仅针对有据可查的医方过错，就足以认定医方承担主要责任，但显然未包含医方隐匿的多份关键病历资料。具体而言，无手术医嘱、无抢救用药医嘱、无抢救用药执行记录、无抢救记录、无抢救专家会诊记录单；无术前安全巡查记录单、无术中护理记录单、无胎心监护仪器胎心监护图；术中对患者进行床边胸透，却未提供摄片。上述关键病历资料为手术必须入档的硬性材料，医方未能提供，涉嫌故意隐匿。2、医方病历书写严重不规范，记载内容前后矛盾，甚至无依据、问题重重，完全是医方篡改病历遗留的痕迹。具体而言，第一，妇产科护理记录单涉嫌伪造痕迹明显。患者当日12:00时入院普通产科病房十二病区17床，当日12:00时-14:21时期间产科护理记录单应该由产科病房十二病区负责，但是护理记录单眉栏上显示科室为ICU（患者19:00才转入ICU），病区为7病区，床号是13床。第二，妇产科护理记录单记录无依据。12:00时胎心143次/分，无医嘱依据（因为医嘱14:00才下达）。14:09时记录“术前准备已执行”，由于无手术医嘱，护士执行的术前准备指令无依据。第三，产科入院记录血压137/87不真实，涉嫌伪造。患者从门诊到病房很短时间的两次血压检测差异，难以科学合理地解释。病历中多次记载的血压值都印证了患者术前为血压居高状态，能够推定产科入院记录记载的血压值137/87数据来源有问题。第三，病历记载不真实，病历资料提供不全面，涉及手术时间的记录多处不符，时间记录亦不真实。3、医方给患者造成的医疗损害后果严重，过错情节恶劣。按照鉴定意见书的推理，患者自身基础性疾病系医方大量过错才诱发。由于医方未尽到基本诊疗注意义务，也未采取针对性防范、治疗及抢救措施，才延误了有效的抢救时机，导致患者病情扩大，最终造成患者缺血缺氧性脑病。因此，患者自身体质因素并非造成损害的必然因素，即不存在法律规定的过错，而医方不存在法律规定可以减轻责任的情形。4、一审判决认定的损失数额计算不当。第一，王小会与其丈夫自2002年至事故发生前，一直在南通市通州区红宇精锻齿轮厂二甲砖瓦厂工作、生活。本案赔偿标准应按照城镇居民计算。第二，王小会显植物性生存状态，构成长期护理依赖，其丈夫作为护理人员，误工费、护理费应该与王小会误工费、伤残赔偿金同步计算。第三，被抚养人汤某2生系王小会在医疗事故中所产幼儿，王小会自医疗事故发生之日起抚养能力完全丧失亦客观存在。另外。定残之日（2017年12月18日）与事故发生之日（2012年5月17日）相差长达5年，本案五位被抚养人又都是未成年人。因此，抚养费应当从事故发生之日起计算。第四，因医方过错造成患者持续植物人状态而产生的医疗费已逾177万元，受害人家庭根本无力负担。按照一审判决，患方所得填补性补偿只能用于弥补医疗费用差额，受害人权益演变成零保障。受害人若不是医疗事故，按照新农合住院报销，其报销比例都接近一审判决的比例。第五，王小会因病情客观需要而使用了卫生纸、护理垫、湿巾、面巾等物品，为了节约费用，患者亲属都是在批发市场购买，商家不提供发票，但是可以通过市场询价确定价格。另外，医方亦让患者自备上述物品，医方护理人员也予以了签收。因此，王小会现以医疗护理辅助用品费进行主张。5、王小会遭受医疗损害时，五位子女未成年，公公婆婆都已年迈，婆婆还是残疾人，家里只有其丈夫一个劳动力，本户家庭已被认定为低保贫困户。因此，请求减免诉讼费。6、本案与一审法院判处的阚某一审类似，本案应当按照前案进行处理。东海县人民医院辩称，一审判决酌定由其承担的责任比例过高，另外一审法院按农村居民标准计算各项费用完全正确，护理期限暂定十年并无不当，上诉人要求其承担全部医疗费用显然不合理。因此，王小会的上诉请求不能成立，请求二审法院驳回上诉。王小会向一审法院起诉请求：1、东海县人民医院对其医疗损害应负全部责任，承担相应的民事责任；2、东海县人民医院承担本案医疗过错鉴定费及诉讼费；3、东海县人民医院承担王小会后续治疗及全部治疗费用。一审法院认定事实：2012年5月17日，王小会因停经36+3周，双下肢水肿2月入住东海县人民医院产科，初步诊断G8P4孕36+3周LOA待产，重度子痫前期，胎儿窘迫，疤痕子宫。当日，王小会行子宫下段剖宫产术，胎儿娩出后，王小会出现牙关紧闭、四肢抽搐等症状，东海县人民医院对其进行了抢救。2012年5月24日，王小会出院，转至连云港市第一人民医院ICU继续治疗，出院诊断缺血缺氧性脑病，风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄，急性左心衰，心功能4级，剖宫产术后。2012年6月1日，王小会再次转回东海县人民医院ICU治疗至今。现王小会以东海县人民医院的诊疗行为存在过错为由，诉至一审法院，请求处理。针对王小会在东海县人民医院住院期间所产生的医疗费，双方一致认可2013年7月25日前产生的医疗费已经协商解决，在本案中无需处理。2013年7月25日至2019年4月12日期间，东海县人民医院主张王小会共计产生医疗费1768595.64元，该部分费用王小会均未支付，借支费用85550元，均可在本案中予以冲抵。王小会认为该部分医疗费存在虚高，系东海县人民医院单方制作，应以实际发生为准，且无论发生多少医疗费，均应当由东海县人民医院承担。王小会对其上述意见未提供证据加以证实，且在一审法院询问其是否需至东海县人民医院详细对账时，王小会予以拒绝。王小会对借支费用中2014年11月24日的会诊费2050元不予认可，认为该部分费用票据上署名与王小会姓名不符，且该部分费用应当单列，不应当计算在借支费用中。诉讼过程中，王小会申请对东海县人民医院的诊疗行为是否存在过错、王小会的伤残程度、王小会的伤情与东海县人民医院的诊疗行为是否有因果关系及参与度进行鉴定。一审法院根据鉴定程序委托南京金陵司法鉴定所对上述内容进行鉴定，该机构于2017年12月18日出具宁某司[2017]临鉴字第2079号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.东海县人民医院对患者王小会的诊疗行为存在对病情认识不足、术前检查不充分，对患者王小会患有重度二尖瓣狭窄发生漏诊，以致在对患者王小会进行剖宫产前没有采取任何防范措施，以及出现意外情况时不能采取针对性有效抢救措施存在过错；2.东海县人民医院的诊疗过错行为与患者王小会的损害后果之间存在因果关系，该因果关系介于直接因果关系至相当因果关系之间，即存在主要因素与同等因素之间；3.王小会呈植物性生存状态构成一级伤残。王小会为此次鉴定支出鉴定费9500元（由东海县人民医院向王小会出借）、专家出诊费5000元。王小会对该鉴定意见质证认为：鉴定意见中关于东海县人民医院对王小会诊疗过程中存在的过错以及过错与医疗损害后果之间的因果关系部分结论错误，该部分结论存在明显依据不足，东海县人民医院应当是直接因果关系。东海县人民医院对该鉴定意见质证认为：一、对鉴定意见中关于东海县人民医院对王小会病情认识不足、术前检查不充分的分析说明及鉴定意见有异议。1、患者入院后，胎心不规则、胎儿宫内缺氧、子宫疤痕，临床诊断重度子痫前期、胎儿窘迫，因情况紧急，为了胎儿安全，需要急诊剖宫产，故失去了术前进一步检查的机会；2、患者入院后无心功能不全相关表现，具体检查未发现心脏异常，故不需要进行胸透、心脏B超、心电图等常规检查，否则存在过度诊疗之嫌；3、患者入院后，未提供既往“风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄”的相关病史；二、东海县人民医院认为王小会的伤残程度达不到一级；三、即使认定东海县人民医院存在过错，但东海县人民医院的诊疗行为与损害后果之间至多存在次要因果关系。王小会因对宁某司[2017]临鉴字第2079号法医临床司法鉴定意见存在异议，向一审法院申请重新鉴定。一审法院根据鉴定程序委托苏州大学司法鉴定中心对东海县人民医院对王小会实施诊疗行为有无过错及诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2019年2月20日，该机构出具苏大司某中心[2018]医损鉴字第108号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为东海县人民医院在王小会诊疗过程中存在过错，其过错行为与被鉴定人损害后果（植物生存状态）之间存在因果关系，其原因力大小考虑为主要因素。王小会为此支出鉴定费9500元。王小会对该鉴定意见质证认为：认可东海县人民医院存在过错，但其原因力大小应为全部因素。东海县人民医院对该鉴定意见质证认为：患者存在基础疾病，东海县人民医院不应当承担主要责任。截止2017年12月18日定残前一日，王小会共计住院2040天；截止法庭辩论终结之日2019年6月4日，王小会共计住院2574天。另查明，2018年度农村常住居民人均可支配收入20845元、农村常住居民人均消费支出16567元。王小会父亲王某1952年9月6日出生、母亲赵某1955年3月12日出生，二人共生育子女三人。王小会丈夫汤啸宇，二人共生育子女五人，其中汤某3静1998年3月23日出生、汤某3雅2003年12月17日出生、汤某3冰2005年1月17日出生、汤某2元2006年6月4日出生、汤某2生2012年5月17日出生。王小会为证明其与丈夫汤啸宇均在城镇工作，向一审法院提交2017年10月16日南通市通州区红宇精锻齿轮厂二甲砖瓦分厂出具的证明两份，该两份证明载明2002年至2012年期间，王小会及其丈夫汤啸宇在该公司任职，王小会月均收入4000元、汤啸宇月均收入5000元。一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于东海县人民医院是否存在医疗过错，应否承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据宁某司[2017]临鉴字第2079号法医临床司法鉴定意见书、苏大司某中心[2018]医损鉴字第108号医疗损害鉴定意见书的鉴定意见，均载明东海县人民医院对王小会的诊疗行为存在过错，且原因力大小为主要因素，故东海县人民医院应当承担相应的赔偿责任，一审法院酌定东海县人民医院对王小会的损失承担80%的赔偿责任。宁某司[2017]临鉴字第2079号法医临床司法鉴定意见载明王小会构成一级伤残，一审法院予以确认。关于王小会各项损失计算标准的问题，王小会户籍所在地为连云港市东海县，应当按照农村标准计算各项损失。王小会主张按城镇标准计算并提供工作证明加以证实，但该工作证明中载明的“南通市通州区红宇精锻齿轮厂二甲砖瓦分厂”所在地仍系乡镇，王小会提供的该证据并不足以证明其主张，对王小会该主张一审法院不予采纳。因此，根据查明的事实以及江苏省国民经济和社会发展统计公报的有关数据，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定的标准计算原告的各项损失：1、医疗费：2013年7月25日以前的费用双方一致认可无需在本案中处理，系双方对权利的自由处分，一审法院予以准许。2013年7月25日至2019年4月12日期间的医疗费1768595.64元，东海县人民医院提供病人费用明细加以证实，一审法院予以确认。王小会主张该部分费用存在虚高，但未提供证据加以证实，对其主张一审法院不予采纳。2、借支费用：东海县人民医院主张王小会借款共计85550元，王小会对其中2050元会诊费不予认可。根据东海县人民医院提供的会诊费票据，载明的金额与东海县人民医院主张不符，载明的姓名与王小会姓名也不相符，对东海县人民医院主张的该部分费用一审法院不予支持，一审法院确认借支费用为83500元。3、住院伙食补助费：102960元（20元/日×2574日=51480元，计算至法庭辩论终结之日，此后的费用可另行主张）。4、营养费：77220元（20元/日×2574日=51480元，计算至法庭辩论终结之日，此后的费用可另行主张）。5、护理费：因王小会仍未出院，结合王小会病情，一审法院暂定护理期限为入院之日起十年，则护理费为208450元（20845元/年×10年=208450元），此后的费用可另行主张。6、误工费：116504.4元（20845元/年÷365日×2040日=116504.4元，计算至定残前一日）。7、交通费：一审法院酌定30000元。8、残疾赔偿金：416900元（20845元/年×20年=416900元）。9、被扶养人生活费：关于被扶养人生活费，被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。王小会父亲王某1952年9月6日出生、母亲赵某1955年3月12日出生,至定残之日为65周岁、62周岁。王小会子女汤某3静1998年3月23日出生、汤某3雅2003年12月17日出生、汤某3冰2005年1月17日出生、汤某2元2006年6月4日出生、汤某2生2012年5月17日出生，至定残之日年龄分别为19周岁、14周岁、12周岁、11周岁、5周岁。被扶养人有数人的，年赔偿总额不超过上一年度城镇居民人均生活消费支出或者农村居民人均年生活消费支出额。因此按江苏省2018年度人身损害赔偿标准中全省农村常住居民人均消费性支出16567元/年计算王某、赵某、汤某3雅、汤某3冰、汤某2元、汤某2生的被扶养人生活费为254027.3元（16567元/年×13年＋16567元/年×2年÷3人×2+16567元/年×3年÷3人=254027.3元）。10、精神损害抚慰金50000元。11、鉴定费24000元，其中9500元系东海县人民医院支付，已计算在借支费用中。王小会主张东海县人民医院支付残疾器具辅助费，但未提供充分的证据加以证实，对该主张一审法院不予采纳。结合以上事实，王小会因本次事故共计产生各项费用2971437.34元。关于医疗费1768595.64元，均由东海县人民医院垫付，应当在赔偿时按比例冲抵。关于借支费用83500元，也应当在赔偿时冲抵。因此，东海县人民医院应当赔偿王小会各项损失合计525054.23元（2971437.34元×80%-1768595.64元-83500元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二之规定，判决：一、东海县人民医院应于判决发生法律效力之日起十日内向王小会支付赔偿款525054.23元；二、驳回王小会的其他诉讼请求。二审中，当事人未提交新证据。经本院审理查明，一审判决认定的基本事实属实，本院予以确认。本院另查明，为贯彻落实最高人民法院关于授权开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》及江苏省高级人民法院的通知要求，经本院审判委员会讨论决定，现就我市法院审理本市城乡居民人身损害赔偿纠纷案件中统一适用赔偿标准，于2019年12月4日明确如下：一、人身损害赔偿纠纷案件不再区分受害人的户籍性质以及在本市范围内住所地或经常居住地等因素，其死亡赔偿金、残疾赔偿金统一按照江苏省上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算。二、人身损害赔偿纠纷案件中被扶养人生活费统一按照江苏省上一年度城镇居民人均消费支出标准计算。三、住院伙食补助费赔偿标准为40元/天。四、营养费赔偿标准为30元/天。五、护理费根据护理人员的收入情况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算。护理人员没有收入或雇佣护工的，护理费赔偿标准为100元/天，其中雇佣护工且确有证据证明不应适用前述标准的除外。六、本通知施行后尚未审结的一、二审案件，适用本通知;本通知施行前已经终审的案件，或适用审判监督程序再审的案件不适用本通知。本院认为，医疗损害责任的高度专业性，使司法裁判往往借助于鉴定人的鉴定意见作出责任分配。本案中，经两次司法鉴定，一审法院认定东海县人民医院承担80%的赔偿责任并无不当，王小会亦未提交充分的证据足以推翻鉴定意见，故本院对一审法院划分的责任比例予以认同。2019年12月4日本院公开发布了《关于统一全市法院人身损害赔偿标准的通知》，根据该通知本院依法按照城镇居民标准计算王小会的本案损失数额。结合王小会的一审诉讼请求，本院依法认定王小会的各项损失为，1、医疗费：2013年7月25日以前的费用，双方一致认可无需在本案中处理，故本院不予理涉。2013年7月25日至2019年4月12日期间，东海县人民医院垫付的医疗费1768595.64元，由东海县人民医院自行承担1414876.51元（1768595.64元×80%）、王小会承担353719.13元（1768595.64元-1414876.51元）。2、借支费用83500元，王小会对此予以认同，且同意冲抵，故本院予以照准。3、住院伙食补助费98800元（40元/天×2470天），此后费用可另行主张。4、营养费74100元（30元/天×2470天），此后费用可另行主张。5、护理费365000元（100元/天×365天×10年），此后费用可另行主张。6、误工费：因王小会提交的证据不足以证明其实际收入状况，故本院参照2018年度江苏省农、林、牧、渔业在岗职工平均工资45496元/年以确定其误工费，即254279元（45496元/年÷365天×2040天）。7、交通费：一审法院酌定30000元并无不当，本院予以认同。8、残疾赔偿金：944000元（47200元/年×20年=416900元）。9、被扶养人生活费：按江苏省2018年度人身损害赔偿标准中全省城镇常住居民人均消费性支出29462元/年计算王某、赵某、汤某3雅、汤某3冰、汤某2元、汤某2生的被扶养人生活费为451750.67元（29462元/年×13年＋29462元/年×2年÷3人×2+29462元/年×3年÷3人）。10、精神损害抚慰金50000元。11、鉴定费24000元，其中9500元系东海县人民医院支付，已计算在借支费用中。12、王小会主张东海县人民医院支付残疾器具辅助费，但未提供充分的证据加以证实，对该主张一审法院不予采纳亦无不当。综上，东海县人民医院应当赔偿王小会各项损失合计1396324.6元[98800元+74100元+365000元+254279元+30000元+944000元+451750.67元+50000元+24000元）×80%-353719.13元-83500元]。综上，王小会的上诉请求部分成立，本院依法对其合法部分予以支持，对一审判决予以改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销东海县人民法院（2017）苏0722民初5910号民事判决；二、东海县人民医院于本判决送达之日起十日内赔偿王小会1396324.6元；三、驳回王小会其他诉讼请求。一审案件受理费14918元，由王小会负担的2984元中1984元予以免交，由东海县人民医院负担11934元；二审案件受理费14918元，由王小会负担的2984元予以免交，由东海县人民医院负担11934元。本判决为终审判决。审 判 长 刘井鑫审 判 员 黄 宇审 判 员 张 奇二〇一九年十二月十八日法官助理 刘 勇书 记 员 王方洁法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。