北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）京02民终15122号上诉人（原审原告）：孙晓洋，男，1979年5月9日出生，满族，无业，住辽宁省桓仁满族自治县。委托诉讼代理人:段彩红（孙晓洋之妻），住辽宁省桓仁满族自治县。委托诉讼代理人:张霞,北京泽达律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京天坛医院，住所地北京市丰台区南四环西路119号。法定代表人：王拥军，院长。委托诉讼代理人：郭文红，女，首都医科大学附属北京天坛医院职员。委托诉讼代理人：王凯戎，北京市律理律师事务所律师。上诉人孙晓洋因与被上诉人首都医科大学附属北京天坛医院（下称天坛医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2019）京0101民初13085号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月9日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人孙晓洋及其委托诉讼代理人段彩红、张霞，被上诉人天坛医院之委托诉讼代理人郭文红、王凯戎，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。孙晓洋上诉请求：撤销一审判决，查清事实后改判支持我一审全部诉讼请求，本案一、二审诉讼费用全部由天坛医院承担。事实和理由：1.一审判决认定事实错误，定性不正确，适用法律错误。2.我的病历材料不真实、不完整、有缺失、有隐瞒，一审法院未让我认定，也未给我做调查就让我做司法鉴定，导致鉴定结果对我不利。3.我术后就出现了疼痛等不适，但天坛医院对我的病情不重视，导致我错失了最佳的治疗时机。4.我的推板向前移位，病历中未记载，医生也未告知我，直到做完司法鉴定后我才知道，天坛医院未向我尽到充分告知义务。天坛医院辩称，我同意一审判决，不同意孙晓洋的上诉请求。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。孙晓洋向一审法院起诉请求：判令天坛医院赔偿我医疗费60000元、交通费10000元、营养费7300元、误工费230000元、住宿费6600元、后续治疗费720000元、护理费10000元及精神损害抚慰金100000元，并承担诉讼费。一审法院认定事实：根据天坛医院住院病案记载，孙晓洋因“前胸后背胀痛及双上肢麻木疼痛4年余，下肢麻木1月”于2016年12月5日至同年12月21日在天坛医院处住院治疗，初步诊断为：椎管占位性病变（C5-T1室管膜瘤伴空洞）、轻度肺部炎症、胸膜肥厚、高血压1级。2016年12月7日孙晓洋之妻段彩红签署神经外科手术知情同意书，载明：…拟行手术名称：后正中入路脊髓内肿瘤切除术；替代性治疗方案：保守治疗；…本病例在术后可能发生的并发症等：1.术后可能出现肢体瘫痪（截瘫、偏瘫、单瘫、交叉瘫等），感觉障碍（减退、缺少、过敏、位置觉、振动觉等消失），括约肌功能障碍（大小便困难、失禁）、性功能障碍，上述症状可能终身无法恢复；2.术后可能出现呼吸功能障碍，必要时需行气管切开治疗，并可能长期使用呼吸机维持；3术后可能出现手术区域或远隔部位血肿，需再次手术治疗，甚至去除椎板，有生命危险…孙晓洋于同年12月12日行后正中入路髓内肿瘤切除术，手术经过：…后正中切开硬脊膜，见脊髓肿胀，无明显搏动，沿后正中切开蛛网膜及脊髓，沿后正中沟探查肿瘤位于髓内C5-7椎体节段正中，色灰红，质中，血攻丰富，边界欠清，无明显包膜，与脊髓组织粘连中等，沿肿瘤周边分离，全切肿瘤大小约2.0*1.0*1.0cm。2016年12月15日病理报告显示：室管膜瘤。出院记录显示：...术后安返病房，现患者病情稳定，恢复好，切口愈合好，经上级医师查房，准予患者明日出院定期复查，如有不适及时就诊。出院诊断：1.室管膜瘤（C5-T1）；2.轻度肺部炎症；3.胸膜肥厚；4.高血压1级。出院建议：1.出院后全休3个月，3月后定期门诊复查，出院后康复专科就诊加强肢体功能康复锻炼；2.出院后带颈托3个月，保持伤口清洁干燥，切勿抓挠，1月内勿碰水，病情变化，门急诊随诊。2018年4月2日孙晓洋前往天坛医院处门诊治疗，门诊病历记载：脊椎脊髓内占位术后1年3个月。诉全身肿胀、麻木、疼痛。另，孙晓洋曾以医疗损害责任纠纷一案将天坛医院诉至法院，在该案审理期间，经孙晓洋申请，法院委托中天司法鉴定中心（以下简称中天鉴定中心）对天坛医院对孙晓洋的诊疗行为是否存在过错，该过错与孙晓洋的损害后果是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。孙晓洋预付鉴定费15000元。中天鉴定中心认为：1.椎管内肿瘤是指生长于脊髓及脊髓相连接的组织，包括神经根、硬脊膜、血管、脊髓及脂肪等组织的原发与继发性肿瘤。肿瘤可以分为硬脊膜外和硬脊膜内两型，后者又分为髓内和髓外肿瘤。室管膜瘤是脊髓内最常见的肿瘤，肿瘤起源于中央管室管膜细胞，呈膨胀性生长，压迫脊髓导致神经功能障碍，包括感觉障碍、运动障碍及括约肌障碍等，MRI是主要的诊断方法，手术是最有效的治疗方法。本例，依据患者病史、临床表现及影像学检查等结果，医方术前诊断椎管内占位性病变明确，手术指征具备，无手术禁忌，行后正中入路髓内肿瘤切除术不违反诊疗常规，术后予以电生理监测脊髓功能，手术过程顺利，依据术后复查影响学资料，患者原肿瘤消失，脊髓空洞逐渐减轻至消失，已达到预期手术效果。2.脊髓室管膜瘤在脊髓中央管呈膨胀性生长，有时肿瘤与正常脊髓组织粘连，增大手术切除和保留脊髓神经功能的难度，同时，与脑组织相比，脊髓更脆弱、功能活动更集中，行脊髓内肿瘤切除并发脊髓损伤遗留功能障碍的风险高，此外，由于脊髓长期被压迫，即使手术切除髓内肿瘤，脊髓神经细胞功能也不容易恢复。本例医方术前关于患者疾病病情、治疗方案、替代治疗方案及手术并发症等进行了相关的书面告知，包括术后可能出现肢体瘫痪、感觉障碍等，并取得患方签字同意。3.据现有医疗水平，脊髓损伤遗留功能障碍是髓内肿瘤切除术难以完全避免的并发症，主要与疾病自身及其治疗特点密切相关，本例患者室管膜瘤累及多节段脊髓，同时具有边界欠清、无明显包膜、与脊髓组织粘连中度的特点，增加手术难度和风险，也是其并发症发生的不利因素。患者术后存在肌力下降（IV级）系术中神经损伤所致，属于难以完全避免的并发症，多数经康复等治疗可以得到一定改善。患者双上肢及躯干轻触刺痛，痛觉过敏术后未消失，考虑与脊髓长期压迫致神经细胞变性有关。4.患者存在脊髓萎缩，椎板轻度向前移动，分析脊髓损伤症状加重可能与脊髓供血不足、压迫有关，具体原因不明。综上，中天鉴定中心于2019年1月14日出具鉴定报告，鉴定结论为：患者孙晓洋脊髓损伤遗留功能障碍是髓内肿瘤切除术难以完全避免的并发症，天坛医院的诊疗行为无明显过错。后，孙晓洋提出书面质询申请，中天鉴定中心回函，主要答复意见如下：审阅天坛医院住院病历（住院号515583），患者主因前胸后背胀痛及双上肢麻木疼痛4年余，下肢麻木1月入院，入院查体双上肢及躯干轻触刺痛，痛觉过敏，腹壁反射减退，双下肢浅感觉正常，四肢肌力V级，双侧膝腱反射正常，双侧病理征阴性，未见上述临床表现，术后查体见右上肢及左下肢肌力IV级，双侧膝腱反射正常，双侧病理征阴性，亦未见上述临床表现。综上，患者主张的情况不在病历记录中，关于此问题涉及材料事实问题，已超出司法鉴定职能范畴，鉴定人就此类情形无权判断、回答。患者上述情形属于神经损伤表现，医方术后已记录右上肢肌力4级，提示有神经损害，出院时嘱咐患者康复科就诊并加强肢体功能康复锻炼。如存在上述情形，医方应当记录，未记录不符合病历书写规范，并可推定医方未尽注意义务，视为过错，但该过错与患者损害后果无关。孙晓洋遂向法院提出撤回对天坛医院起诉的申请，并以生活困难为由申请请鉴定费由天坛医院负担，天坛医院表示同意负担鉴定费，法院遂于2019年3月25日作出（2018）京0101民初11759号民事裁定书，准予孙晓洋撤回对天坛医院的起诉，鉴定费15000元由天坛医院负担。就本案诉讼请求，孙晓洋提交医药费票据、交通费票据、门诊病历、处方笺、诊断证明书、住宿费发票、误工证明、证人证言等予以佐证。天坛医院对上述证据的关联性均不予认可，除误工证明、证人证言外真实性予以认可。一审法院认为：天坛医院对孙晓洋的诊疗过程中是否存在过错、且该过错与孙晓洋的损害后果是否存在因果关系是本案争议的焦点。中天鉴定中心认为孙晓洋脊髓损伤遗留功能障碍是髓内肿瘤切除术难以完全避免的并发症，天坛医院的诊疗行为无明显过错。鉴定意见经法院审查，程序合法、结论正确，法院对中天鉴定中心出具的司法鉴定意见书予以采信。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。从该条规定可以看出，医疗机构承担赔偿责任需同时具备如下要件：一是医疗机构及其医务人员对患者实施了诊疗行为；二是患者存在损害后果；三是医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错；四是医疗机构及其医务人员的过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系。就本案而言，根据鉴定结论，天坛医院对孙晓洋的诊疗行为中无明显过错，故法院对孙晓洋提出的要求天坛医院承担相应赔偿责任的主张不予支持。据此，一审法院判决：驳回孙晓洋的诉讼请求。二审审理中，双方对一审判决认定的事实并无异议，且均未提交新证据，本院对于一审判决已经认定的事实予以确认。孙晓洋提出天坛医院病历记载其主诉内容由不实之处，对其术后病情没有如实记载，但未就其所述提供证据，且认可其已将上述问题向鉴定机构进行过陈述。就孙晓洋上诉提出的一审法院进行鉴定前未就病历组织双方当事人进行质证一事，本院庭前调取了（2018）京0101民初11759号案卷中撤诉申请、民事裁定书、庭审笔录等相关材料，并向双方当事人出示。双方当事人均认可本院调取的上述材料真实性。经本院当庭审核，上述案卷材料可以证实一审法院在将病历材料移送中天鉴定中心前，已经进行了质证，故孙晓洋上述观点不能成立。另，孙晓洋当庭提出申请就天坛医院的诊疗行为存在过错与其损害后果存在因果关系进行重新鉴定，但未能提供证据证实中天鉴定中心出具的鉴定意见书存在法定的可以启动重新鉴定的情形；孙晓洋否认病历中委托书上签名系其本人所签，并提出申请进行笔迹鉴定。本院认为即便委托书签名非孙晓洋所签，但就委托事项来看，内容涉及孙晓洋委托其妻子段彩红处理其在天坛医院诊疗期间相关事宜的授权，从孙晓洋庭审陈述看，其知晓段彩红签署了相关医学文件的事实，事后并未就此向天坛医院提出异议，也未再要求天坛医院对相关事项再行向其告知并重新履行签字手续，而现行法律规范规定，医疗机构应向患者或其家属进行告知，故其是否签署委托书，综合本案情况看，并不能对其主张的天坛医院应承担侵权责任构成实质影响，故本院对于其申请笔记鉴定，不予准许；同时，因孙晓洋申请重新鉴定，不符合法定条件，本院亦不准予。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一般医疗损害，应当由患者就医疗机构存在过错，自己存在损害后果且医疗机构的过错行为与其损害后果之间存在因果关系承担举证责任。因医疗损害责任纠纷涉及医学问题，专业性极强，故患者可以申请人民法院委托司法鉴定机构针对专业性问题进行鉴定，鉴定机构出具的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。因孙晓洋曾就其本案中所持天坛医院存在的诊疗问题起诉过天坛医院要求赔偿，且在该案审理过程中申请进行了司法鉴定，并就中天鉴定中心出具的鉴定意见书提出异议，中天鉴定中心针对其提出的异议也给予了书面回复。后孙晓洋在鉴定结论对其不利的情况下，申请撤诉。现孙晓洋虽主张中天鉴定中心鉴定过程中使用的病历材料未经其认定，导致鉴定结论错误，但经本院查证，其所述并不属实，本院对其所述不予采信。现孙晓洋没有提供足以推翻上述鉴定结论的相反证据，也没有提供证据证实本案存在符合法定的可以启动重新鉴定的情形，故在现有证据情况下，该鉴定意见书可以作为本案证据使用。根据该鉴定意见书，可以认定天坛医院对孙晓洋的诊疗行为无明显过错，与孙晓洋的损害后果无因果关系。孙晓洋要求天坛医院承担侵权赔偿责任，显然缺乏依据，本院实难支持。综上所述，孙晓洋的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费15096元，由孙晓洋负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  白 松审 判 员  王 磊审 判 员  刘慧慧二〇一九年十二月十九日法官助理  张增彬书 记 员  韩 铮