山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1003民初6382号原告：李叙连，男，1947年11月13日生，汉族，住威海市文登区。委托诉讼代理人：鞠传胜，山东阔海大地律师事务所律师。委托诉讼代理人：王银东，山东严翔律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地：河南省郑州市花园路52号。负责人：王新生，总经理。委托诉讼代理人：石震，河南帮帮律师事务所律师。委托诉讼代理人：王波蛟，该公司工作人员。原告李叙连与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南分公司）人寿保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李叙连之委托诉讼代理人王银东到庭参加诉讼，被告人寿保险河南分公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭，本院依法对其缺席进行审理。本案现己审理终结。原告李叙连向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付意外伤残保障金200000元；2、判令被告支付意外医疗保障金20000元；3、判令被告支付意外住院津贴金5200元；4、判令被告支付伤残鉴定费1400元。以上金额合计226600元。5、判令诉讼费由被告承担。事实和理由如下：2017年6月，原告通过保险代理公司业务员在被告处投保了两份《福宁保障服务卡D款》，保险期间为2017年6月10日零时起至2018年6月9日二十四时止，个人保险合同号：2017410500844628023476-33（保险号2017410500844628023324），保险金额每份分别为意外身故保障金10万元、意外伤残保障金10万元、意外医疗保障金1万元、意外住院津贴50元/天，免赔3天。2017年12月18日6时30分许，郝荣涛持B2证驾驶鲁Ｎ×××××号重型仓栅式货车，沿309国道南侧的慢速机动车道由西向东行驶至威海市文登区米山镇东石硼村东侧，货车前端与顺行在前减速准备右拐的李进华持C1证驾驶的鲁Ｋ×××××号小型普通货车尾部相碰撞，致乘坐小型普通客车的李叙江、林国员二人当场死亡，李新湖经抢救无效死亡，李进华、李小丽、宋明顺、李福金、郭玉芹、原告李叙连六人受伤，两车均有损坏的交通事故，经交警认定，郝荣涛承担事故的全部责任。原告李叙连因本次事故受伤，住院56天，医疗费支出221352.64元，经鉴定构成八级伤残。庭审中，原告变更诉讼请求，鉴定费变更为1300元，诉求总数额变更为226500元。被告人寿保险河南分公司提交书面答辩状一份，辩称，首先，本案原告涉案险种主险为国寿绿舟意外伤害保险（2013版），保险生效日为2017年6月10日，保险期间为一年，主险伤残保险金限额10万元，附加险两项，分别是国寿绿舟意外住院定额给付医疗保险，简称住院津贴，每天50元，前3天免赔，最高赔付9000元，单次最高90天，全年累计180天；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，简称医疗保险金，保额10000元，其中免赔100元后按照实际支出医疗费用（须扣除医保报销部分）的80%赔付。本案原告投保我公司保险，因原告构成八级伤残，故伤残保险金为10万元×30%×2=60000元，住院津贴为（实际住院天数52天-3天）×50天×2=4900元，医疗保险金应为：（实际支付医疗费-100元）×80%，最高赔付10000元；其次，关于医疗保险金需要特别说明的是，医疗保险金属于补偿性险种，如果原告的损失已经通过医保或者第三方获得赔偿，我公司仅在保险责任范围内就不足部分予以赔偿；最后，因原告未向我公司申请过理赔，诉讼费、鉴定费等间接费用不是保险责任范围，我公司不予承担。本案庭审中，原告为证实其主张，提交如下证据：一、道路交通事故认定书一份，证实2017年12月18日6时30分许，李叙连发生交通事故受伤的事实；二、《福宁保障服务卡D款》人身保险卡两份、个人保险单一份，证明保险期间为2017年6月10日零时起至2018年6月9日二十四时止，个人保险合同号：2017410500844628023476-33，保险金额每份分别为意外身故保障金10万、意外伤残保障金10万元、意外医疗保障金1万元、意外住院津贴50元/天（免赔4天）；三、威海市中心医院门诊病历一份、住院病历一份、诊断证明书一份、住院费用明细账一份、住院收费票据一张，证明原告受伤后住院治疗及医疗费花费情况；四、（2019）鲁1003民初100号民事调解书证明原告伤残赔偿金计算的依据及数额超过保险金额；五、威海鉴正司法鉴定所司法鉴定意见书一份及收费票据一张，证明原告因交通事故构成八级伤残，支付鉴定费1300元。庭审中，原告同时申请证人方某出庭作证，方某陈述：我原先在中国人寿干业务员，原告找我购买保险，我就找到被告的代理公司，给原告买了两份保险，每份保费是100元，原告交给我之后我交给代理公司了，代理公司给了我两张卡单，就是原告提交的两份保险卡，卡是保险公司内部人员激活的，我把卡单交给原告，并告知原告保险已经生效了，如果出了事就按卡单上载明的内容赔付，其他的我都没说。经质证，原告对证人所述并无异议。对原告提交的上述证据及证人证言，本院做如下认定：上述证据及证人证言与本案事实存在逻辑上的联系，形式符合法律规定，被告经本院合法传唤无正当理由拒不到庭，视为放弃质证及相关权利，理应承担相应的不利后果，故本院对原告提交的上述证据及证人证言均予以采信。本案审理过程中，被告向本院提交保险利益条款一份，经质证，原告提出异议称根据最高院保险法司法解释二第九条的规定，保险人提供格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付的免除或者减轻保险人责任的条款，即部分免除保险人责任的条款，上述条款虽然置于保险责任部分，但根据保险法还有上述司法解释的规定，被告的条款应认定为免除保险人责任条款，应当履行提示和明确说明义务，但是条款并未采用特殊文字、字体、符号及加粗加黑等按照保险法及相关司法解释的要求以足以引起投保人注意的方式对投保人进行提示，不能认定被告履行了提示义务，被告也没有证据证实对该免责条款进行了提示说明，因此该条款对原告不产生效力。根据双方提交的证据及证人证言，本院对如下事实予以认定：原告在被告处投保福宁保障服务卡D款两份，被告向原告出具保险卡两张，载明保险内容为：意外身故保障金100000元，意外残疾保障金100000元（按比例赔付），意外医疗保障金10000元（社保范围内100元免赔，100%赔付），意外住院津贴金50元/天（免赔4天，单次最高90天，全年累计180天），保险期间自2017年6月至2018年6月。2017年12月18日6时30分许，郝荣涛持B2证驾驶鲁Ｎ×××××号重型仓栅式货车，沿309国道南侧的慢速机动车道由西向东行驶至威海市文登区米山镇东石硼村东侧，货车前端与顺行在前减速准备右拐的李进华持C1证驾驶的鲁Ｋ×××××号小型普通货车尾部相碰撞，致乘坐小型普通客车的李叙江、林国员二人当场死亡，李新湖经抢救无效死亡，李进华、李小丽、宋明顺、李福金、郭玉芹、原告李叙连六人受伤，两车均有损坏，经交警认定，郝荣涛承担事故的全部责任。原告李叙连因本次事故受伤，于2017年12月18日至2018年2月12日在威海市中心医院住院治疗56天，经诊断为：腹部外伤、脾破裂、胃壁浆基层挫伤、肝多处挫伤、失血性休克、肋骨骨折、创伤性湿肺、骨盆骨折、肺挫裂伤，共计花销医疗费221352.64元。威海鉴正司法鉴定所出具鉴正司法鉴定所【2018】临鉴字第198号司法鉴定意见书，鉴定意见为李叙连伤情构成八级伤残、九级伤残及十级伤残各一处，鉴定费1300元已由原告缴纳。同时查明，原告于事故发生后向本院起诉郝荣涛、中华联合财产保险股份有限公司德州中心支公司、夏津鸿祥物流运输有限公司【案号为（2019）鲁1003民初100号】，要求三被告赔偿原告各项损失，该案审理过程中，原告提交威海青青树园林绿化工程有限公司出具的工资发放记录，证实应按城镇居民标准计算相应损失。本院认为，原告与被告签订了保险合同，被告收取了保险费并依约向原告出具保险单，双方之间的保险合同依法成立、有效并受法律保护，双方均应依保险合同的约定行使权利、履行义务。原告在保险期间内因意外事故受伤致残，被告应当承担赔偿责任，且被告对原告主张的赔偿项目即意外伤残保险金、意外医疗保险金、意外住院津贴金并无异议，本院予以认定。本案争议焦点在于被告应赔偿的具体数额。一、对意外伤残保险金，本院认为《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险条款中的残疾保险责任条款应认定为免除保险人责任的条款，对该免责条款，被告作为保险人应当尽到提示与说明义务即被告的义务包括两项内容：一是提示，二是明确说明，只有保险人同时履了提示和明确说明义务，该条款才产生效力。依照上述规定，被告提交的保险条款中保险责任条款应认定为免除保险人责任的条款，对该免责条款，被告作为保险人应当尽到提示与说明义务即被告的义务包括两项内容：一是提示，二是明确说明，只有保险人同时履了提示和明确说明义务，该条款才产生效力。结合本案实际情况，证人方某明确陈述原告投保时其并未对原告就相关条款进行提示和明确说明，被告亦未提交证据证实其已经履行了提示和明确说明的义务，故本院认为该免责条款对投保人不产生效力，被告辩称应按该条款之规定计算伤残保险金于法无据，本院不予支持。根据查明的事实，原告伤情构成八级伤残，意外伤残保险金应根据受害人伤残等级同时按照相应标准计算，原告虽系农村户口，但其有务工收入，且系在务工期间发生交通事故，故本院认定意外伤残保险金应按山东省上一年度城镇居民人均可支配收入标准39549元计算为474588元(39549元×20年×30%×2)，已经超过保险合同约定的最高限额，原告主张按合同约定的最高限额计算意外伤残保险金20万元理由充分，本院予以支持二、对意外医疗保险金，原告提交的证据足以证实其已经花销医疗费221352.64元，保单上明确载明社保范围内100元免赔、100%赔付，故原告要求被告赔偿意外医疗保险金20000元理由充分，本院予以支持；三、对意外住院津贴，原告住院56天，根据保单载明内容免赔4天，故原告主张住院津贴5200元数额合理，本院予以支持；四、对鉴定费，《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担，故原告要求被告承担鉴定费1300元于法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效之日起十日内向原告李叙连支付意外伤残保险金200000元、意外医疗保险金20000元、意外住院津贴5200元、鉴定费1300元、共计226500元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2349元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员  栾哲元二〇一九年十二月二十五日书记员  吕晓慧