河南省鹤壁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫06民终1660号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司鹤壁市分公司，住所地鹤壁市淇滨区兴鹤大街北段。负责人：郭波，该公司经理。委托诉讼代理人：张皖豫，河南世纪唐人律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵贵忠，男，1966年6月3日出生，汉族，住河南省浚县。委托诉讼代理人：姬晨曦，河南达剑律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司鹤壁市分公司（以下简称人民财险鹤壁分公司）因与被上诉人赵贵忠保险纠纷一案，不服鹤壁市淇滨区人民法院（2019）豫0611民初3665号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人民财险鹤壁分公司上诉请求：1、撤销一审判决第一项，改判上诉人减少支出保险金47240.89元（减少医疗费18680.89元，伤残赔偿金28560元），或发回重审。2、一二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：1、赵贵忠因事故花费医疗费72462.99元，依据赵贵忠提供的证据可知赵贵忠已得到安邦财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司赔偿医疗费50714.10元，中国人寿财产保险股份有限公司鹤壁市中心支公司赔偿20000元。赵贵忠的医疗费仅1748.89元未得到赔偿，一审判决上诉人支付赵贵忠医疗费20000元，无事实及法律依据。2、上诉人出具的意外伤害保险单上以加黑加粗字体标明的被保险人置业类别对应的保险金额系数，根据该职业分类表，被上诉人属于第6类职业，上诉人应支付赵贵忠伤残赔偿金11440元。一审法院以上诉人对保险条款未作明确说明为由，判决上诉人支付伤残赔偿金40000元，属认定事实错误。赵贵忠辩称，1、上诉人在一审庭审中均未提出扣减医疗费问题，说明上诉人对医疗费该部分事实认可。2、人身保险合同不适用补偿原则，上诉人以被上诉人在其他社会保险公司获得赔偿为由，只赔偿扣减后的医疗费无事实及法律依据。人身保险合同是以人寿命和身体为保险标的的保险合同，保险法未就保险合同重复保险作出禁止性规定。同时，依据保险法第46条和《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释三》第18条规定，上诉人应当按照保险单载明的医疗费用的保险金额20000元予以赔付。3、上诉人对其提供的合同中格式条款的免责事由未尽明确的提示说明义务，故，该条款不对被上诉人产生效力。赵贵忠向一审法院起诉请求：1.判令人民财险鹤壁分公司支付赵贵忠保险金额120000元；2.诉讼费用由人民财险鹤壁分公司承担。一审法院认定事实：2017年2月18日，赵贵忠与人民财险鹤壁分公司签订意外伤害保险（定额）以及附加意外伤害医疗保险，涉案保险单载明：意外伤害保险保险金额为100000元，意外医疗费用补偿保险金额为20000元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故免赔额100元，两保险保险期间为2017年2月18日0时起至2018年2月17日24时止，特别约定为本保险合同适用于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中1-3类职业人群，如被保险人出险时为4类或以上职业，则其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（对应的保险金额系数：3类职业为0.571；5类职业为0.358；6类职业为0.286）。职业为6类以上（不含6类）的，则不在本保险合同保险责任范围内，保险人不承担给付保险金责任。该合同对应的《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》中，残疾保险责任一节为在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列比例乘以保险金额给付保险金。《给付表一》中有关上肢残疾的均要求上肢关节全部机能永久完全丧失，而所谓“永久完全丧失”是指意外伤害之日起经过180天的治疗，机能仍然完全丧失。保险责任一节为在保险期间内，被保险人在使用准驾车型机动车过程中发生意外伤害事故导致身故、残疾或支出医疗费的，保险人依下列约定给付保险金……（二）保险人按标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的身故、伤残保险金额给付伤残保险金。赵贵忠在保险期间内，因卸货从货车上摔下，导致左上肢骨折，经多方治疗其左上肢仍然抬不起来，其将雇主及车辆所载车上人员险保险公司诉至法院，根据鹤壁市中级人民法院（2019）豫06民终215号民事判决认定的事实，赵贵忠花费医疗费72462.99元，该判决并认定赵贵忠伤残赔偿金的标准应适用城镇居民标准。同时根据一审法院作出的（2019）豫0611民初2234号民事判决内容，新乡医学院司法鉴定中心做出豫新乡医学院司鉴中心[2019]临鉴字第132号司法鉴定意见书，鉴定意见为：赵贵忠左上肢损伤的伤残程度为七级，误工期拟定为伤残评定前一日，住院期间护理人数为1人，出院后护理期拟定为90日，护理人数为1人，其后续治疗费约需13000元。另查明，中国保险行业协会发布的《人身保险伤残评定标准》载明：与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。赵贵忠评定的七级伤残参照《人身保险伤残评定标准》中的七级来确定赔付比例为40%。一审法院认为，赵贵忠与人民财险鹤壁分公司签订的意外伤害保险（定额）以及附加意外伤害医疗保险保险合同系双方当事人真实意思表示，不违背有关法律规定，为有效合同。赵贵忠在保险期间内发生保险事故，本案不具备保险事故免责情形，人民财险鹤壁分公司应对赵贵忠的损失在保险限额内予以赔付。关于赵贵忠诉请的损失金额，认定如下：1、关于医疗费20000元，赵贵忠医疗费实际花费金额为72462.99元，根据涉案保险合同约定意外医疗费用给付比例为80%，每次事故免赔额为100元，即（72462.99元-100元）×80%=57890.39元，该金额已超出附加意外伤害医疗保险的保险限额，故对20000元的医疗费予以认定。2、伤残赔偿金赵贵忠诉请为100000元，本案系人身保险合同纠纷，涉案保险合同保险条款虽有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，但赵贵忠的伤残情况与《给付表一》中约定的情形不相匹配，因此参照中国保险行业协会制定的《人身保险伤残评定标准》为计算伤残赔偿金的依据并无不妥，按照该行业标准七级伤残的赔付比例为40%，即100000元×40%=40000元。综上，人民财险鹤壁分公司应赔偿赵贵忠保险金60000元，超出部分不予支持。关于人民财险鹤壁分公司主张即使其公司承担责任，赵贵忠为营运货车司机，其职业属于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中第6类职业，根据保险合同约定，其公司按保险单载明的保险金乘以0.286的保险金系数给付保险金的辩解意见，一审法院认为涉案保险合同的保险单中虽有加黑加粗字体标明的特别约定“被保险人出险时为4类或以上职业，则其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（对应的保险金额系数：3类职业为0.571；5类职业为0.358；6类职业为0.286）”，但在该保险单中并未明确注明6类职业具体为哪些职业，人民财险鹤壁分公司也未提供证据证明其在赵贵忠投保时对特别约定作出明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，涉案保险合同的特别约定不产生效力，对该辩称意见不予采纳。判决：一、人民财险鹤壁分公司自判决生效之日起十日内给付赵贵忠保险金60000元；二、驳回赵贵忠其他诉讼请求。二审中，当事人未提交新证据。本院确认一审认定事实成立。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，一、人民财险鹤壁分公司主张保险条款上约定有扣减其他保险公司已付保险金后、对剩余医疗费进行赔偿，但该公司未提交有关合同及保险条款等证据，对该公司本项辩解理由不予采信。二、涉案保险单中虽有加黑加粗字体标明的特别约定“本保险合同适用于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中1-3类职业人群，如被保险人出险时为4类或以上职业，则其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（对应的保险金额系数：4类职业为0.571；5类职业为0.358；6类职业为0.286）。……”但该特别约定没有显示出共有哪些职业、分别属于何种分类，人民财险鹤壁分公司也未提供证据证明在赵贵忠投保时，已对赵贵忠明确说明营运货车司机属于上述职业分类表中的第6类职业，故对该公司本项辩解理由不予采信。一审法院依据在案的保险单、司法鉴定报告以及有关民事判决等证据做出判决，认定事实清楚，适用法律正确。综上所述，上诉人人民财险鹤壁分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司鹤壁市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  单明霞审判员  罗惠莉审判员  郝占峰二〇一九年十二月二十五日书记员  周荣冰