湖南省永州市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2019）湘11行终383号 上诉人（原审被告）：永州市冷水滩区工伤保险站。 法定代表人：龙月妹，该站站长。 委托诉讼代理人：胡宗健，该站副站长。 委托诉讼代理人：陈林，该站工作人员。 被上诉人（原审原告）：廖伍妹。 被上诉人（原审原告）：何俐颖。 法定代理人：廖伍妹（系上诉人何俐颖母亲）。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：何智全，湖南湘律律师事务所律师。 原审第三人：中国邮政集团公司湖南省江永县分公司。 法定代表人：陈明，该公司总经理。 委托诉讼代理人：毛立祺，该公司工作人员。 原审第三人：永州市开利人力资源有限公司。 法定代表人：周爱荣，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陈利群，该公司副总经理。 上诉人永州市冷水滩区工伤保险站（以下简称冷水滩工伤保险站）因工伤保险待遇行政给付一案，不服湖南省永州市零陵区人民法院（2019）湘1102行初205号行政判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 原审查明，原告廖伍妹系何晓东的妻子，原告何俐颖系何晓东的女儿。2016年1月1日，何晓东与永州市开利人力资源有限公司（以下简称开利公司）签订书面劳动合同。双方约定根据开利公司与中国邮政集团永州市分公司（以下简称江永邮政公司）签订的《劳务承揽协议》，第三人开利公司外派何晓东至第三人江永邮政公司乡邮员岗位工作。2017年1月20日，何晓东在工作过程中发生交通事故住院治疗。2017年2月19日，第三人开利公司向永州市人力资源和社会保障局为何晓东申请工伤认定。永州市人力资源何社会保障局于2017年4月7日作出永人社工认字［2016］第01034号《工伤认定决定书》，认定何晓东受伤符合工伤条件，予以认定为工伤。2018年2月9日，何晓东因医治无效死亡。后第三人开利公司就何晓东工伤保险待遇向被告提交《给付工伤保险待遇申请书》。被告对何晓东工伤保险待遇核算后，核算医疗费总计828,903.71元，扣除目录外费用12,321.89元，根据交通事故责任划分扣除第三方责任费用247,414元后，于2018年11月12日向第三人开利公司支付了何晓东医疗费569,166.88元及何晓东住院治疗工伤伙食补助费3,780元。二原告对被告核算支付的上述费用不服，提起本案诉讼。 上述事实有原告廖伍妹、何俐颖的身份证、户口本、出生证，江永县交警大队〔2017〕第015号事故认定书、永明司法鉴定所〔2017〕临鉴字第171号司法鉴定书、永人社工认字〔2016〕第01034号工伤认定书、关于何晓东工伤住院情况说明、工伤住院费用支付结算单3页对应发票及银行转账回单、市邮政劳务员工何晓东工伤住院报账费发放表、救护车费、购药发票、（2017）湘1125民初422号民事判决书、（2018）湘1125民初489号民事判决书、工伤保险站医疗费用支付汇总及支付结算单、医疗费支付凭证等证据予以证实。 原判认为，本案争议的焦点：1．被告核算支付何晓东工伤医疗费用是否合法；2．被告核算支付何晓东工伤交通食宿费用是否合法；3．原告在本案中申请一并解决民事争议是否应当一并审理。现评析如下： 一、《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”据此，被告作为冷水滩区社会保险经办机构，为符合条件的申请人办理社会保险待遇支付是其法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”；《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发〔2012〕11号）第七十三条规定，“涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；（二）属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；（三）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料；（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料”。第七十四条规定，“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受”。根据上述规定，工伤保险基金对工伤医疗费用有先行支付的义务，同时工伤保险经办机构在核算支付工伤保险待遇时，应依法对第三人已支付的医疗费用具体情况进行核实，对第三人已支付的医疗费用工伤保险基金不予支付，对第三人未支付的医疗费用工伤保险基金应当先行支付，支付后依法有权向第三人追偿。本案中，被告对何晓东工伤医疗费用的核算，没有查实第三人支付的医疗费用的情况是否存在不能支付的情形，就直接按照民事判决确认的交通事故责任划分核算何晓东的工伤医疗费用，属于适用法律错误，程序明显违法。但因工伤保险待遇的申请-审核-核算-支付是被告的专业作业过程，系被告的行政职权，法院不宜代替行使，因此，对于何晓东的工伤医疗费用应由被告在限定期限内重新进行核算支付为宜。二、《工伤保险条例》第三十条规定，职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。《湖南省工伤职工住院医疗工伤伙食补助费和到外地就医途中交通食宿费支付标准规定》第三条规定，工伤职工住院治疗工伤的伙食补助费实行定额支付，到统筹地区以外就医途中的交通食宿费在规定标准内凭据支付。工伤职工到统筹地区以外就医途中的交通食宿费指工伤职工本人所需的交通费、伙食费、住宿费等项目。随行和护理人员的交通费、伙食费、住宿费不在支付范围之列。第五条规定，工伤职工住院治疗工伤的伙食补助费按每人每天10元发放。该标准根据职工年平均工资和生活费用变化等情况由省人力资源和社会保障厅商省财政厅适时调整。本案中，被告对何晓东住院治疗期间的伙食补助费按规定已核算支付3,780元，并告知交通费、住宿费提供相关票据后依法核算支付。故原告要求被告支付何晓东住院治疗期间所花费的交通、住宿、伙食补助等费用共计65,981.5元的诉请没有事实和法律依据，不予支持。三、《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条规定，在涉及行政许可、登记、征收、征用和行政机关对民事争议所作的裁决的行政诉讼中，当事人申请一并解决相关民事争议的，人民法院可以一并审理。根据该列举规定，在行政诉讼中附带民事诉讼应严格限定在上述列举规定范围内。本案系关于工伤保险待遇的行政诉讼，原告在本案中提起一并解决第三人承担护理费及差额医药费的民事诉请，不符合行政诉讼当事人申请一并解决相关民事争议的法律规定，不属于本案的审理范围，该院在本案中不予一并审理。 综上所述，该院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第一款、第七十条第（二）、（三）项之规定，判决：一、确认被告永州市冷水滩区工伤保险站核算支付何晓东工伤医疗费用的行政行为违法，由被告永州市冷水滩区工伤保险站在本判决生效之日起六十日内重新核算支付何晓东工伤医疗费用；二、驳回原告廖伍妹、何俐颖的其他诉讼请求。本案案件受理费人民币50元，由被告永州市冷水滩区工伤保险站负担。 冷水滩工伤保险站不服该判决，上诉称：1、上诉人给付工伤医疗费的行为合法。何晓东医疗费用为828,903.71元，核减第三人应该承担30%的医疗费以及工伤药品目录以外费用共计259,736.83元，给予报销569,166.88元医疗费符合法律规定；2、一审法院违背了“不告不理”的基本原则，被上诉人一审中没有就先行支付提出诉讼请求，只要求上诉人依法核算报销何晓东的医疗费。何晓东的医疗费分为两部分，由侵权人承担赔偿责任范围内的医疗费应该按照先行支付的途径提出申请，社保经办机构审核符合先行支付条件，从工伤社保资金先行支付；不属于侵权人责任范围的医疗费用属于工伤保险待遇，应该从工伤保险基金直接申领，社保经办机构应根据相关规定核定后，由工伤保险基金支付。第三人开利公司及被上诉人均未向上诉人就侵权人承担的医疗费提出先行给付，故上诉人不存在先行支付合不合法的问题；3、被上诉人的起诉超过了法定期限。上诉人最早给付医疗费的时间为2017年8月22日，被上诉人当天知晓了该行政行为，被上诉人于2019年9月4日才提起行政诉讼，超过了法定期限。为此，请求二审法院撤销一审判决，改判确认上诉人核算后给付何晓东工伤保险医疗费用的行为合法。 被上诉人廖伍妹、何俐颖辩称，1、被答辩人的行为虽然符合地方规范性文件的规定，但不代表其实施的行政行为合法，被答辩人混淆了规范性文件与法律规定的效力。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条和《最高人民法院关于审理工伤保险若干问题的规定》第八条明确规定，侵权人未支付的医疗费，工伤保险机构有先行支付的职责。2、原审第三人开利公司两次申请被答辩人给付工伤医疗费，被答辩人第一次给付医疗费的时间为2017年8月21日，第二次给付医疗费的时间为2018年11月12日，答辩人起诉要求被答辩人给付医疗费未超过起诉期限的规定。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 原审第三人开利公司、江永邮政公司述称，请求二审法院依法判决。 二审期间，双方当事人均未提交新证据。一审判决据以认定事实的证据，已随案移送本院，经审查可以作为认定本案事实的证据。 本院二审查明，上诉人冷水滩工伤保险站第一次给付医疗费用的时间为2017年8月21日，第二次给付工伤医疗费用的时间为2018年11月12日。 本院二审查明的其他事实与一审法院认定的事实一致，对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，本案争执的焦点为：1、本案是否超过起诉期限；2、上诉人冷水滩工伤保险站按民事判决确认的责任划分给付工伤医疗费用是否合法。 一、本案没有超过起诉期限。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第六十四条第一款关于“行政机关作出行政行为时，未告知公民、法人或者其他组织起诉期限的，起诉期限从公民、法人或者其他组织知道或者应当知道起诉期限之日起计算，但从知道或者应当知道行政行为内容之日起最长不得超过一年”的规定，本案中，上诉人冷水滩工伤保险站最后给付工伤医疗费用的时间为2018年11月12日，且未告知起诉期限，故被上诉人廖伍妹、何俐颖于2019年9月4日提起本案诉讼在法律规定的一年起诉期限内，未超过起诉期限。上诉人提出本案已超过起诉期限的上诉理由不能成立，本院不予支持。 二、上诉人冷水滩工伤保险站按民事判决确认的责任划分给付工伤医疗费用违反了法律规定。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。”第三款规定“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”上述法律规定因第三人原因造成工伤，工伤保险经办机构不支付第三人已赔偿的医疗费，第三人未赔偿的医疗费，工伤保险经办机构有先行支付的职责。《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发〔2012〕11号）第七十三条第（一）、（三）项规定，涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，属于交通事故的，需审核相关的事故责任认定书、民事判决书或民事调解书等法律文书。第七十四条规定，业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。上述条文亦规定工伤保险经办机构在核算支付工伤保险待遇时，应对第三人已赔偿的医疗费用进行核实，对第三人已赔偿的医疗费不予支付，第三人未赔偿的医疗费，工伤保险经办机构应当先行垫付。本案中，上诉人既未核实何晓东医疗费的赔偿情况，又未告知被上诉人可以就第三人未赔偿的医疗费申请先行给付的情况下，按照民事判决确认的责任划分给付医疗费用，违反了社会保险法保护工伤职工得到及时救治的规定，也违反了程序正当的要求。故上诉人提出被诉行政行为合法的上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人永州市冷水滩区工伤保险站负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  曾 辉 审 判 员  陈 姬 审 判 员  王焕江 二〇一九年十二月二十四日 法官助理  唐英虎 书 记 员  谢 忱 附相关法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。