辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽02民终8961号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司，住所地辽宁省大连市中山区长江路88号。法定代表人：蔺湘，经理。委托诉讼代理人：于洋，辽宁莲城律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘汉鹏，辽宁海星律师事务所律师。上诉人（原审被告）：张璟，男，1979年12月14日生，汉族，住辽宁省长海县。委托诉讼代理人：王伟，男，1987年1月12日生，汉族，住辽宁省长海县。被上诉人（原审原告）：王丕财，男，1949年8月12日生，汉族，住辽宁省长海县。委托诉讼代理人：王硕，辽宁恒海律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司大连市分公司，住辽宁省大连市沙河口区联合路185-1号公建。负责人：张剑，总经理。委托诉讼代理人：修勇强，男，1985年1月12日生，汉族，该公司员工，住辽宁省长海县。委托诉讼代理人：廉晧泉，男，1969年7月17日生，汉族，该公司员工，住辽宁省大连市中山区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司（简称人民保险公司）、张璟因与被上诉人王丕财、中国人寿财产保险股份有限公司大连市分公司（简称人寿保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服辽宁省长海县人民法院（2018）辽0224民初342号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人民保险公司上诉请求：1、撤销一审判决第二项，改判上诉人在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿王丕财医疗费10000元，护理费、伤残赔偿金等费用70214.85元，合计80214.85元。2、上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一、住院伙食补助费和营养费不应由上诉人承担。张璟驾驶的车辆在上诉人处只投保交强险，交强险医疗费限额为10000元。住院伙食补助费和营养费属于交强险医疗费限额赔偿的项目，一审法院在已判决上诉人交强险赔付医疗费10000元的情况下，再判决住院伙食补助费和营养费由上诉人在交强险内承担，明显错误。二、被扶养人生活费不应支持。被上诉人母亲为非农户籍，已过退休年龄，应有社保或退休金等收入，王丕财未提供证据证明其母亲没有收入来源。三、原告在一审时主张的残疾器具费为659.85元，而一审判决的数额为695.85元，判决数额错误。张璟辩称，同意上诉人意见。王丕财辩称，对上诉请求的事实和理由部分第一项和第三项没有意见，对于第二项被上诉人王丕财的母亲原本系农村户口，且所属土地已被征收，加之年事已高，确实不具备劳动能力和收入来源，请求依法驳回该项请求。人寿保险公司辩称，对于人民保险公司赔偿项目调整的意见没有异议，但是对赔偿金额的调整有异议，依据一审原告的损失情况，其中，在大连德澜医院康复科治疗的费用是11857.13元，此项费用依据交强险保险条款死亡伤残限额的范围中包含了康复费用，应属于交强险赔付的范围，应由交强险承保公司来承担。结合此项费用与住院伙食补助及营养费两项金额的差额部分，即442.97元×70%=310.08元的差额部分，同意由人寿保险公司赔偿。张璟上诉请求：1、撤销一审判决。2、改判医保外用药花费的48463.2元属于保险公司的理赔范围。事实与理由：非医保用药用于治疗交通事故导致的伤病，属于医疗费的合理范畴，应当作为交通事故赔偿的医疗费项目，非医保报销制度和民事侵权赔偿是有差别的，保险公司所应赔偿金额没有超过保额范围，保险公司应当完全承担交通事故产生的医疗费用。投保人投保的目的就是为事故风险有保障，而这笔赔款在投保限额内，保险公司不应区分医保内用药和医保外用药，应全额赔付。保险公司拒赔非医保用药，不能真正保障事故受害者的利益，有悖于交强险的设立初衷。保险公司在交强险以及商业第三者责任险的保险条款中约定：“保险人按照国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用。”该条款中“国家基本医疗保险的标准”并无明确的含义，保险公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。保险合同属于格式条款，该格式条款合同中并未明确解释按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，也未明确告知投保人非医保用药不予理赔，该条款不应简单理解为保险人不承担非医保用药的费用。保险公司应当赔偿非医保用药部分。在涉案保险合同争议条款的含义不明确的情况下，应当作出不利于保险公司的解释。人民保险公司辩称，上诉请求与我公司无关，不发表意见。王丕财辩称，我方认为应当由保险公司承担医保外费用。人寿保险公司辩称，不同意张璟的上诉请求。王丕财向一审法院起诉请求：判令三被告赔偿原告医疗费106369.88元、住院伙食补助费9300元、营养费6000元、后续治疗费12000元、护理费13650元、伤残赔偿金47905元、被扶养人生活费1870.5元、精神损害抚慰金10000元、交通费2000元、残疾器具辅助费659.85元、鉴定费3960元，合计213715.23元。扣除被告张璟已垫付的85000元，三被告还需给付原告128715.23元。一审法院认定事实：2017年10月7日19时许，被告张璟驾驶辽Ｂ×××××号小型轿车由北向南行驶至长海县大长山岛镇宏华宾馆西侧道路处左转弯时，将原告王丕财撞到，造成原告王丕财受伤。长海县公安局交通警察大队于2017年11月8日作出长公交认证字〔2017〕第005号道路交通事故证明，该证明中载明“事故发生后，被告张璟驾驶案涉车辆送王丕财到医院治疗，未保护现场，车辆位置未做标记，导致现场证据灭失，无法确定接触点，张璟和王丕财亦未提供事故现场其他有关证据，故无法确定事故成因”，并未对此次事故作出责任认定。事故发生当天，原告在长海县人民医院治疗，共花费医疗费5109.96元。2017年10月8日至2017年10月23日期间，原告在大连市中心医院门诊治疗花费医疗费249.69元，住院治疗花费医疗费90554.75元（其中医保外用药48463.2元）。2017年10月23日至2018年1月8日期间，原告在大连市德澜医院住院康复治疗，共花费医疗费11857.03元。2017年11月24日，原告在大连市第三人民医院复查眼睛，花费门诊治疗费575.03元。并于2017年11月28日至2017年11月30日期间在该医疗住院治疗，花费医疗1531.81元。事后，原告又到长海县人民医院进行门诊治疗花费医疗费1176.2元，在连丰大药房购买药品花费148.5元。以上医药费合计111202.97元（其中医保外用药48463.2元）。在此期间共花费交通费2533.9元，原告因此次事故购买拐杖、残疾手推车、护膝共花费659.85元。2018年7月23日，大连市中级人民法院经委托辽宁学苑司法鉴定中心鉴定（鉴定日期：2018年7月26日），意见为：被鉴定人王丕财本次损伤评定为十级伤残；休治时间伤后180日（含住院时间）；伤后设1人护理90日；用药合理。2019年2月15日，大连市中级人民法院再次委托辽宁学苑司法鉴定中心鉴定（鉴定日期：2018年3月6日），意见为：被鉴定人王丕财本次损伤给予营养补偿60日；后续治疗费用12000元或按实际发生额给付。另查明，原告王丕财治疗期间，被告张璟在长海县人民医院为其垫付医疗费4631.4元，在大连市中心医院垫付医疗费85000元，并垫付了交通费600元，以上合计90231.4元。又查明，案涉车辆登记在张玉大名下，被告张璟与张玉大系父子关系，该车辆于2017年5月2日在人民保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险，于2017年6月10日在人寿保险公司投保了机动车辆商业保险，本次交通事故发生在保险期内。再查明，原告王丕财为非农业户口；2018年度大连市城镇常住居民年人均可支配收入为43550元；2018年度大连市城镇常住居民人均消费性支出29928元。被告对原告主张住院伙食补助费9300元、护理费13650元无异议。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，由于过错侵害他人造成人身损害的，应当承担民事赔偿责任。原、被告各方对被告张璟驾驶车辆同原告王丕财发生交通事故的事实均无异议，现本案争议的焦点为：事故责任比例及合理费用的认定问题。关于事故责任比例问题。《中华人民共和国道路交通安全法》第六十二条规定，“行人通过没有交通信号灯、人行横道的路口，或者在没有过街设施的路段横过道路，应当在确认安全后通过”，第七十条规定，“在道路上发生交通事故，车辆驾驶人应当立即停车，保护现场；造成人身伤亡的，车辆驾驶人应当立即抢救受伤人员，并迅速报告执勤的交通警察或者公安机关交通管理部门。因抢救受伤人员变动现场的，应当标明位置”。本案中，事故发生地无信号灯，且无人行横道等过街设施，在此情形下，原告王丕财过街应当充分确认道路安全后方可通过，而据庭审查证显示，案涉车辆在此道路通过时无法以较快速度行驶，虽行人处于此次交通事故的弱势，但其并未尽到充分的注意义务，原告在此次事故中有一定过错。另外，交通事故发生后，被告张璟在送原告王丕财至医院抢救时，应当标明事故发生位置，而被告张璟既未依法保护现场，亦未标明事故发生位置，故其应承担此次事故的主要责任。鉴于本案实际，一审法院认定原告王丕财承担30%的责任，被告张璟承担70%的责任为宜。关于合理费用的认定，根据原告提供的相关证据、司法鉴定和双方质证意见，合理费用应包括：（一）医疗费。经庭审查证，原告王丕财因此次交通事故共花费医疗费111202.97元（包括被告张璟垫付的89857.09元），上述费用中的在大连市第三人民医院复查眼睛发生的治疗费用2106.84元及在连丰大药房购买药物花费的148.5元，因被告对该部分费用的合理性提出异议，且原告未提供有效证据证明该部分费用的合理性，故对原告主张的该部分费用，一审法院不予支持。经司法鉴定认定原告用药属合理部分，一审法院予以认定，故医疗费共计108947.63元，但医保外用药花费的48463.2元不属于保险公司的理赔范围，该部分费用应由原告王丕财和被告张璟按照责任比例予以承担；（二）住院伙食补助费。原告主张的住院伙食补助费9300元，被告无异议，一审法院予以支持；（三）营养费。营养费酌情按照50元/天标准计算，共计60天为3000元；（四）后续治疗费。原告主张后续治疗费12000元，因有鉴定意见予以佐证，一审法院予以支持；（五）护理费。原告主张的护理费13650元，被告无异议，一审法院予以认定；（六）伤残赔偿金。原告王丕财已构成十级伤残，其主张残疾赔偿金为47905元（43550元×11年×10%）可认定合理，并可优先在交强险理赔限额内予以赔偿；（七）精神损害抚慰金。原告主张精神损害抚慰金1万元，可酌情支持6000元；（八）被扶养人生活费。原告主张被扶养人生活费1870.5元（29928元/年×5年×10%÷8），因此次事故造成原告十级伤残，其母亲牟莲令于1928年8月1日出生，共有子女8人，且无劳动能力，无收入来源，按照2018年度大连市城镇常住居民人均消费性支出29928元标准计算，原告主张的被扶养人生活费1870.5元，一审法院予以认定；（九）交通费。经庭审查证，共花费交通费2533.9元，但原告仅主张被告赔付交通费2000元，故交通费应认定为2000元（被告张璟已垫付600元）；（十）残疾器具辅助费695.85元，虽然此项请求被告不予认可，但一审法院认为原告因此次事故购买拐杖、残疾手推车、护膝等器具确系康复治疗必要物品，故对于原告的此项请求，一审法院予以支持；（十一）原告因司法鉴定支付的鉴定费3960元，可认定合理，但不属于交强险理赔范围。上述费用合计209328.98元，一审法院予以认定。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，“同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通事故安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持”，本案中，被告张璟驾驶的肇事车辆在人民保险公司投保了交强险，在人寿保险公司投保了第三者责任保险，故原告王丕财的损失应按上述法律规定予以赔偿。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告张璟于判决发生法律效力之日起10日内赔偿原告医疗费33924.24元、鉴定费2772元，以上合计36696.24元。二、被告中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司于判决发生法律效力之日起10日内，在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿原告王丕财医疗费10000元，住院伙食补助费、护理费等其他费用84421.35元，以上合计94421.35元。三、被告中国人寿财产保险股份有限公司大连市分公司于判决发生法律效力之日起10日内，在第三者责任保险限额内赔偿原告王丕财医疗费、后续治疗费43739.1元。给付办法：被告张璟承担的医疗费、鉴定费、诉讼费合计39165.24元，从其已为原告王丕财垫付的医疗费、交通费90457.09元中予以折抵。余款51291.85元由被告中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司在支付原告赔偿款时转付给被告张璟。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3018元，由原告王丕财负担549元，被告张璟负担2469元。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，上诉人张璟驾驶车辆发生交通事故，致被上诉人王丕财受伤，各方当事人对一审判决认定的事故双方的过错程度及责任比例均无异议，本院予以支持。经查，被上诉人王丕财因案涉交通事故在长海县人民医院、大连市中心医院发生医疗费97090.6元，其中虽然存在非医保用药，但该部分用药经司法鉴定为合理，且患者使用何种药品系由医生根据病情决定，保险公司并未提供证据证明该费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，亦未提供其他可替代用药名称及价格，故非医保用药亦应由保险公司予以赔付，一审法院处理不当，应予纠正。关于被扶养人生活费，被上诉人王丕财的母亲系1928年出生，已无劳动能力，现无据证明其有收入来源，符合被扶养人条件，一审法院按照城镇常住居民人均消费性支出标准，并根据扶养人的人数计算被扶养人生活费为1870.5元正确，应予支持。关于王丕财的其他合理经济损失，在大连市德澜医院康复治疗花费11857.03元，应计入康复费项目；住院伙食补助费9300元、营养费3000元、后续治疗费12000元、护理费13650元、残疾赔偿金47905元、交通费2000元、残疾器具辅助费659.85元、鉴定费3960元均为合理，一审法院酌定的精神损害抚慰金6000元亦无不当，本院予以确认。上述医疗费、住院伙食补助费、后续治疗费、营养费，合计121390.6元，由承保交强险的人民保险公司在医疗费用赔偿限额内赔偿1万元，不足部分由承保商业险的人寿保险公司按照侵权责任比例承担77973.42元（111390.6元×70%）。上述残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金，合计83942.38元，由承保交强险的人民保险公司在死亡伤残赔偿限额内赔偿。鉴定费3960元，由张璟按照70%的责任比例承担2772元。张璟已经垫付医疗费、交通费90231.4元，为了执行便利，本院确定在与张璟应当承担的鉴定费、一审诉讼费进行折抵后，由人民保险公司直接向张璟给付84990.4元，向王丕财给付8951.98元。综上，一审判决对于被上诉人王丕财合理经济损失的赔偿项目、赔偿数额、保险公司应当承担的赔偿数额计算错误，本院予以纠正。上诉人张璟、上诉人中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、变更长海县人民法院（2018）辽0224民初342号民事判决第一项为：张璟于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿王丕财鉴定费2772元；二、变更长海县人民法院（2018）辽0224民初342号民事判决第二项为：中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司于本判决发生法律效力之日起10日内，在机动车交通事故责任强制保险医疗费用赔偿限额内赔偿王丕财10000元，在死亡伤残赔偿限额内赔偿王丕财83942.38元，合计93942.38元；三、变更长海县人民法院（2018）辽0224民初342号民事判决第三项为：中国人寿财产保险股份有限公司大连市分公司于本判决发生法律效力之日起10日内，在商业第三者责任保险范围内赔偿王丕财77973.42元；四、驳回王丕财的其他诉讼请求；五、驳回中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司的其他上诉请求。（履行方法：张璟已经垫付的医疗费、交通费在与其应当承担的鉴定费、一审诉讼费进行折抵后，由中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司向张璟给付84990.4元，向王丕财给付8951.98元。）如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3018元，由王丕财负担549元，张璟负担2469元。二审案件受理费803元（张璟预交648元，中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司预交1805元，退回中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司1650元），由中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司承担155元，由中国人寿财产保险股份有限公司大连市分公司承担648元。本判决为终审判决。审判长  吴欣欣审判员  于长江审判员  刘丽媛二〇一九年十二月十日书记员  徐蕴清