江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏01民终9385号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼3-703至3-717、3-801至3-817。主要负责人：涂平，该分公司总经理。委托诉讼代理人：谢书磊，江苏中虑律师事务所律师。委托诉讼代理人：张婷，江苏中虑律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨建红，男，1970年10月10日出生，汉族，住江苏省南京市溧水区。委托诉讼代理人:杜磊，江苏法德东恒（溧水）律师事务所律师。原审被告：山东产联企业管理咨询股份有限公司，住所地山东省济南市市中区共青团路25号绿地普利中心2602室。法定代表人：纪德峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨立亚，山东齐鲁律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵金玲，山东齐鲁律师事务所律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东分公司）因与被上诉人杨建红，原审被告山东产联企业管理咨询股份有限公司（以下简称产联公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省南京市溧水区人民法院（2019）苏0117民初2606号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。农银人寿山东分公司上诉请求：撤销一审判决，本案诉讼费用由杨建红承担。事实和理由：1.在山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司（以下简称产联德州分公司）在与农银人寿山东分公司订立保险合同时，作为投保人的产联德州分公司对被保险人杨建红不具有保险利益，案涉的保险合同系无效合同。2.一审法院认定杨建红的工作单位南京创响企业管理有限公司（以下简称创响公司）委托江苏产和企业服务有限公司（以下简称江苏产和公司）、江苏产和公司转委托产联公司为杨建红购买保险，缺乏事实依据。产联公司是直接作为投保人以自己名义为企业员工进行的投保，不属于委托。3.产联公司收取投保人的佣金向保险人投保的行为实际上是保险经纪行为，虽然产联公司的营业执照上有保险代理的营业范围，但产联公司并未取得保险代理业务许可证。产联公司在投保时存在欺诈行为，且涉嫌非法经营保险业务。杨建红辩称：1.农银人寿山东分公司的上诉已经超过了上诉期限。一审法院收到农银人寿山东分公司本案第一份上诉状时，上诉状上签署的仅有农银人寿山东分公司一审委托诉讼代理人谢书磊的签名，并没有农银人寿山东分公司的公章，该份上诉状是在上诉期限的最后一天寄出。后农银人寿山东分公司又向一审法院邮寄了一份印有公章的民事上诉状。2.案涉保险合同依法成立，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，被保险人同意投保人与其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中杨建红同意产联德州分公司为其订立合同，所以保险合同是合法有效的。杨建红的用人单位是创响公司，被劳务派遣至南京天河汽车零部件股份有限公司（以下简称南京天河公司）担任冲压工，所以劳务派遣的事实是确实存在的。农银人寿山东分公司与产联公司具有长期合作协议，产联公司投保数额人数体量特别巨大，农银人寿山东分公司明知投保的具体人员并非产联公司的员工，在签订合同时为了收取保费而签订合同，保险合同依法成立，农银人寿山东分公司应当按照合同的约定承担赔付责任。事实上，农银人寿山东分公司至今仍在接收产联公司的投保。农银人寿山东分公司认为产联公司无保险代理业务许可证，但农银人寿山东分公司作为专业保险公司，其完全有职责和能力审查产联有限公司的业务范围。农银人寿山东分公司长期与产联公司大量签订保险合同，现在又拒绝理赔，完全违反了诚实信用原则。3.农银人寿山东分公司一审中司向法院提交的关于“杨建红医疗费用相关情况的核实”该份材料当中明确2019年3月22日农银人寿山东分公司向溧水区人社局核实工伤费用报销标准，可证实在2019年3月20日，农银人寿山东分公司即应当知道或者是知道杨建红并非产联公司的员工而是创响公司的员工。农银人寿山东分公司在2019年4月24日出具给杨建红理赔决定通知书当中要求解除保险合同，已经超过了保险法规定的30日期限。综上，请求驳回上诉，维持原判。产联公司陈述：1.本案中，被保险人杨建红同意其工作单位创响公司通过产联公司投保，符合保险法第三十一条的规定，产联公司对杨建红具有保险利益。一审中，杨建红也陈述其知情并且认可由产联公司为其投保。2.产联公司从未超越经营范围从事过保险经纪活动，是否具有保险代理资质，并不影响本案保险合同的效力及农银人寿山东分公司保险责任的承担。创响公司与江苏天河公司并非案涉保险合同的合同主体，两公司合作关系与本案无关。3.产联公司从未承认杨建红为自己单位的员工，至于在投保人清单中显示的雇佣，产联公司在一审中提交了相应证据证明系农银人寿山东分公司提供的制式文本中填写“雇佣”，该内容系农银人寿山东分公司要求所为。投保人产联公司的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，对于未询问的事项，产联公司无需告知。作为一家专业从事人身保险的保险公司，农银人寿山东分公司从未要求过产联公司提供任何一份劳动或劳务合同，这也从侧面反映了农银人寿山东分公司在承保时对于被保险人非投保人员工是知情的。综上所述，请求驳回上诉，维持原判。杨建红向一审法院起诉请求：1.农银人寿山东分公司在意外伤害医疗保险责任范围内给付杨建红意外伤害医疗保险责任142308.96元、意外伤害住院津贴8960元（160元/天×56天）、误工费24000元（4000元/月×6月）、差旅费4225.5元、营养费5400元（30元/天×180天）、护理费27000（150元/天×180天），上述费用共计211894.46元，另在意外伤害保险责任范围内给付杨建红保险理赔金560000元（杨建红构成伤残4级，按照保险合同约定应为800000元×70%）；2.产联公司对上述费用承担补充赔偿责任；3.农银人寿山东分公司、产联公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：杨建红系创响公司的员工，创响公司将杨建红劳务派遣至南京天河公司工作。创响公司通过江苏产和公司为该公司员工投保、江苏产和公司又通过产联公司进行投保，最后以产联德州分公司的名义与农银人寿山东分公司签订保险合同。2018年7月17日，产联德州分公司为杨建红等708人在农银人寿山东分公司投保了团体人身保险：险种代码6801的农银团体意外伤害保险，保险金额80万元；险种代码7802的农银附加团体意外伤害医疗保险，保险金额20万元；险种代码7814的农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险金额160元/天。保险有效期自2018年7月17日零时至2018年7月31日二十四时。农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险产品告知书载明：若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内（含第180日）在医疗机构住院治疗，本公司按住院津贴日额与住院日数相乘的金额给付住院津贴保险金。住院日数从被保险人每次住院的第一日开始计算，即每次给付住院津贴保险金的日数等于被保险人每次实际住院日数，但每次给付的日数以100日为限。若该次住院治疗延续至本附加险合同保险期间届满，本公司仍按照上述规定对本附加险合同保险期间届满之日起30日内（含第30日）发生的住院承担给付住院津贴保险金的责任。特别约定中载明：1、附加团体意外伤害医疗，0元免赔，100%赔付；2000（含）元以下医疗费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付。2、评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。3、工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据。其中四级伤残对应赔付比例为70%等。2018年7月29日，杨建红在工作时双手被冲床压伤，入住南京邦德骨科医院治疗，入院诊断双手毁损伤，2018年9月5日出院，出院诊断双手毁损伤，杨建红为此共计花费142305.96元治疗费用。2019年3月20日，南京市溧水区人力资源和社会保障局出具溧人社工认字【2019】0179号认定工伤决定书，认定杨建红受到的事故伤害属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）工伤。2019年6月19日，经南京市劳动能力鉴定委员会出具宁劳鉴通字【2019】LS-0487号劳动能力鉴定结论通知书，鉴定杨建红致残程度为伤残4级。杨建红受伤后向农银人寿山东分公司申请理赔，2019年4月24日农银人寿山东分公司作出理赔决定通知书，拒绝承担理赔保险金等。在杨建红向农银人寿山东分公司申请理赔过程中，曾向农银人寿山东分公司出具过保险权益转让声明书一份，载明本人已知悉且同意将本人所持有的于农银人寿保险股份有限公司保单号为201886371450009710号保单下的意外伤害医疗保险金及意外伤害住院津贴医疗保险金转入本人名下的开户行为中国农业银行卡号为62×××11的银行账户中，同时本人同意将上述险种的保险金受益权转让给创响公司，且本人不会因2018年7月29日手部受伤事宜再次向农银人寿保险股份有限公司索赔意外伤害医疗保险金及意外伤害住院津贴医疗保险金等。一审审理过程中，杨建红出具杨建红撤销保险权益转让声明书一份，创响公司出具同意杨建红撤销保险权益转让声明书一份，载明杨建红撤销上述保险权益转让声明书的相应保险权益收益权转让，创响公司同意杨建红撤销将保单号201886371450009710下的意外伤害医疗保险金及意外伤害住院津贴医疗保险金保险权益收益权转让给该公司的事宜等，并向农银人寿保险股份有限公司邮寄寄送了该二份声明书。一审中，杨建红对于农银人寿山东分公司提出的门诊费用票据其中应扣除的自费项目（不在南京当地工伤目录范围内的）为138.6元、住院范围票据总额其中应扣除的自费项目（不在南京当地工伤目录范围内的）为23730.97元、赔付的医疗费用基数合计为118434.39元予以认可。一审法院认为，保险合同系投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。被保险人同意投保人为其订立合同的视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，创响公司委托江苏产和公司为该公司员工杨建红等投保团体人身意外保险、江苏产和公司又转委托产联公司进行投保，后以产联德州分公司的名义为包括杨建红在内的708人向农银人寿山东分公司投保团体人身保险，产联德州分公司的经营范围包括保险代理业务，故产联德州分公司为名义投保人，创响公司为实际投保人，对杨建红具有保险利益，而涉案保险合同被保险人总人数达708人，农银人寿山东分公司未尽基本审查义务仍与产联德州分公司签订保险合同并收取保费，双方之间的保险合同依法成立且合法有效，双方均应依约行使权利并履行义务。故杨建红作为涉案保险合同的被保险人在保险期间内发生意外事故后，有权要求农银人寿山东分公司履行保险金赔付义务，农银人寿山东分公司以杨建红与产联公司之间不存在劳动关系为由拒绝理赔违背诚信原则。《中华人民共和国合同法》第八十条规定：“债权人转让权利的，应当通知债务人。未经通知，该转让对债务人不发生效力。债权人转让权利的通知不得撤销，但经受让人同意的除外。”杨建红在向农银人寿山东分公司申请理赔过程中曾出具保险权益转让声明书一份，通知农银人寿山东分公司其将涉案意外伤害医疗保险金及意外伤害住院津贴医疗保险金受益权转让给创响公司，但在本案案件审理过程中，杨建红撤销了上述保险权益转让声明书，创响公司亦出具声明同意杨建红撤销，且通知了农银人寿山东分公司，故杨建红作为涉案保险合同的被保险人仍有权向农银人寿山东分公司提起诉讼，农银人寿山东分公司关于杨建红诉讼主体资格的抗辩意见一审法院依法不予以采纳。综上所述，杨建红因意外事故住院治疗产生的医疗费，农银人寿山东分公司主张扣除相应不在南京当地工伤目录范围内的自费项目、以118434.39元为赔付的医疗费用基数，杨建红对此予以认可并同意扣除，一审法院依法予以支持，即农银人寿山东分公司应在农银附加团体意外伤害医疗保险项下赔偿杨建红医疗费118434.39元。涉案农银附加团体意外伤害住院津贴保险金额为160元/天，根据保险合同规定，若该次住院治疗延续至本附加险合同保险期间届满，保险公司仍按照上述规定对本附加险合同保险期间届满之日起30日内（含第30日）发生的住院承担给付住院津贴保险金的责任，杨建红于2018年7月29日起住院治疗56天，涉案保险合同至2018年7月31日二十四时有效期届满，故杨建红有权要求农银人寿山东分公司在农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险项下给付33天的住院津贴即人民币5280元（160元/天×33天）。杨建红因意外伤害构成工伤，同时经鉴定致残程度为伤残4级，根据保险合同的约定，杨建红有权要求农银人寿山东分公司在农银团体意外伤害保险责任限额范围内给付杨建红理赔金560000元（800000元×70%）。综上，经核算，农银人寿山东分公司应赔付杨建红保险理赔款合计683714.39元（118434.39元+5280元+560000元）。此外，杨建红诉请主张的差旅费、营养费、护理费、误工费并不属于涉案保险合同约定的赔偿范围内，杨建红无权要求农银人寿山东分公司承担该部分费用的赔偿责任，杨建红该部分诉请一审法院依法不予以支持。杨建红并未向一审法院提供客观充分的证据证明通过产联公司投保后、与产联公司达成过如保险公司不予赔付由产联公司承担补充赔偿责任的相应约定等，应由杨建红承担举证不能的不利法律后果，故杨建红诉请要求产联公司承担补充赔偿责任并无相应事实和法律依据，一审法院依法不予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第三十一条，《中华人民共和国合同法》第八十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，一审法院判决：一、农银人寿山东分公司于判决生效之日起三十日内支付杨建红保险理赔款合计683714.39元。二、驳回杨建红的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取5759元，由农银人寿山东分公司负担5101元，杨建红负担658元。二审期间，各方当事人均未提交新的证据。本院经审理查明，一审法院认定的事实属实，本院依法予以确认。本院另查明：一审中，农银人寿山东分公司提交的授权委托书对其委托诉讼代理人谢书磊的代理权限中包含提起上诉。2019年9月6日，一审法院向农银人寿山东分公司邮寄送达一审判决书。2019年9月19日，农银人寿山东分公司向一审法院邮寄了一份上诉状对本案提起上诉，落款处有谢书磊签名。2019年9月24日，农银人寿山东分公司向一审法院邮寄一份上诉状，内容与2019年9月19日上诉状基本一致，落款处加盖农银人寿山东分公司印章。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。关于本案农银人寿山东分公司是否提起有效上诉的问题，其一审授权的委托诉讼代理人谢书磊代理权限中包括提起上诉。本案上诉期限届满之前，农银人寿山东分公司一审委托诉讼代理人在代理权限内向一审法院提交本案上诉状，符合法律规定，且农银人寿山东分公司之后又向一审法院邮寄加盖该分公司印章的上诉状，应视为对其委托诉讼代理人代为提起上诉的确认，故本案农银人寿山东分公司提起的上诉应为有效上诉。本案中，虽然保险人农银人寿山东分公司出具的保险单中载明的投保人系产联德州分公司，但根据在案证据及查明事实，创响公司为实际投保人并对杨建红具有保险利益。涉案保险合同被保险人总人数达708人，与投保人关系均载明为“雇佣”，农银人寿山东分公司未尽必要审查义务仍与产联德州分公司签订保险合同并收取保费，一审法院据此认定双方之间的保险合同关系依法成立并有效并无不当之处。农银人寿山东分公司以产联公司对被保险人杨建红不具有保险利益为由主张案涉保险合同无效，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。农银人寿山东分公司关于产联公司不具有保险代理资质的上诉意见，与本案保险合同关系的认定缺乏关联性，且农银人寿山东分公司系专业保险公司，其在签订本案保险合同时对产联公司是否具有保险代理资质未作审查，本案保险事故发生后农银人寿山东分公司以此为由拒赔，明显有违诚信原则，本院对农银人寿山东分公司的该项上诉意见不予支持。农银人寿山东分公司关于产联公司在投保时存在欺诈行为的上诉意见，证据不足，本院亦不予支持。综上，农银人寿山东分公司的上诉请求不成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11518元，由农银人寿山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱永刚审判员  夏奇海审判员  陈 戎二〇一九年十二月二十七日书记员  刘雨晴