辽宁省丹东市振兴区人民法院 行 政 判 决 书 （2019）辽0603行初128号 原告：王之英，女，汉族，1951年10月8日出生，住辽宁省丹东市振兴区。 委托代理人：王远金（系原告丈夫），男，汉族，1951年11月16日出生，住址同上。 被告：丹东市医疗保障事务服务中心，住所地辽宁省丹东市振兴区青年大街67号。 法定代表人：刘旭东，系该中心主任。 委托代理人：温烨，女，满族，1979年2月2日出生，系该单位工作人员，住辽宁省丹东市振兴区。 委托代理人：王冬梅，女，满族，1978年5月23日出生，系该单位工作人员，住辽宁省丹东市振兴区。 原告王之英诉被告丹东市医疗保障事务服务中心医疗保障待遇支付一案，向本院提起行政诉讼，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告王之英及其委托代理人王远金、被告丹东市医疗保障事务服务中心的委托代理人温烨、王冬梅到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 被告于2019年8月23日作出NO.201XXXX号《关于不予支付参保人未持卡就医医疗费用的通知》，通知原告“您于2019.6.18至2019.7.8在北部战区总医院住院治疗，根据您提供的病例等相关材料，经审核不符合我市基本医疗保险相关保险政策，本次发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。您所提供的病志复印件、费用明细、收据、出院诊断书等相关材料予以退回” 原告王之英诉称：原告王之英（参保人）因被告市医保局不依法履行参保人合法权益的法定行政侵权一案故依法向人民法院提出行政诉讼。原告近七旬空巢老人，施三次手术，多年因病负债，生活艰难。身边无依无靠。唯一外女，把她培养成才，辽师毕业，在沈阳教学，有住房爱人在外地工作。原告经常在沈阳居住互相有照料。此间，医保正在办理迁入外市异地就医直接结算手续进程中。今年6月12-13日回丹东在小医院例行每年换季打几针治冠心病。卡没有钱，医生说住院比门诊打针能省钱住二天。诊断为冠心病。6月18日，在沈阳浑南外女家居住期间连续高烧39.6度，腹痛，呕吐，胆总管结石急性发作。外女开车送北部战区总医院入院手术。诊为：胆总管下段结石合并胆总管扩张。住院20天（6月18日--7月8日）住院医疗费25959.13元。被告医保中心以在小医院住二天治冠心病为由不给报销。望法院能依法判决，判令被告撤销“不予支付参保人未持卡就医疗费的决定”，判令被告依法履行参保人合法权益，支付按规定报销原告（参保人）在外地居住期间未持卡急诊就医住院医疗费25959.13元。 原告王之英向本院提交了以下证据：北部战区总医院检验医学中心化验单、丹东市城镇居民基本医疗保险转诊转院申请单、北部战区总医院费用清单、北部战区总医院门诊药局药品清单、B超检查单、沈阳市浑南区营城子街道香湾社区证明。 被告丹东市医疗保障事务服务中心辩称：一、基本情况，原告王之英，女，67岁，我市城镇职工医疗保险参保人。原告于2019年6月18日至2019年7月8日在北部战区总医院住院治疗20天，发生医疗费用25959.13元。出院主要诊断为：胆总管下段结石合并胆总管略扩张、肝功异常、胆囊切除术后、左肾囊肿。（见北部战区总医院住院病案首页）。二、不予报销原告在北部战区总医院就医病历摘要，1、依据北部战区总医院住院记录，主诉：间断腹疼10余天。现病史：患者10余天前出现腹疼，以中上腹为主，时不能忍受，无恶心、呕吐，持续10分钟左右自行好转，6天前出现发热伴寒战，就诊当地医院给于对症治疗后好转。2019-6-13于当地医院行肝胆脾彩超示未见明显异常。行血清学示：丙氨酸氨基转移酶：720u/L,天冬氨酸氨基转移酶：717u/L,碱性磷酸酶：215u/L,谷氨酰基转移酶：337u/L,总胆红素：21.4umo1/L,直接胆红素：7.1umo1/L,未给与系统治疗。近3天来未见明显腹疼，有尿液发黄，大便颜色正常，周身未见明显瘙痒。现患者为进一步诊治就诊于我院门诊，门诊以“肝损害”收入我科。患者精神状态可，进食一般。体力尚可，睡眠尚可，二便尚可，近期体重未见明显波动。既往史：2016年因胆总管结石于我院行胆囊切除术及ERCP手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。体格检查：体温36.6°C，脉搏：60次/分，呼吸：18次/分，血压：141/80mmHg。发育正常，营养良好，慢性病容，自动体位步入病房，正常步态，神志清楚，语言正常，对答切题，查体合作。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。皮肤温度、湿度正常，弹性好，未见明显水肿。无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，口唇无发钳，口腔粘膜无溃疡出血咽无充血水肿。胸廓对称无畸形，双肺语颤和语音传导正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音常。心脏相对浊音界正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波，全服软，无压疼反跳疼，未触及包块。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征（-),移动性浊音（-)。胆囊区无叩。肠鸣音正常。初步诊断：1.胆总管末端结石？2.肝功异常。2019-6-18最后诊断：1、胆总管下段结石合并胆总管略扩张，2、肝功异常，3、胆囊切除术后，4、做肾囊肿，2、原告提供的北部战区总医院6月18日门诊入院。当天的长期医嘱为内科护理常规，二级护理，全流食，多烯磷脂酰胆碱注射液、异甘草酸镁注射液（肝病辅助治疗药物）。临时医嘱为；肝胆胰管水成像（MRCP)、心电图、心脏超声、肝功、肾功、血常规、血糖、淀粉酶、离子、心肌酶、传染病4项、心肌坏死标志物、肿瘤标志物、钠尿肽。3、6月18日实验室提供血常规血红蛋白102g/L白细胞、血小板正常，尿常规正常，便常规正常，C反应蛋白正常，血淀粉酶正常，凝血4项正常，尿钠肽168pg/m1,总胆红素正常、直接胆红素正常，丙氨酸氨基转移酶98、9u/L,MRCP示胆总管下段结石合并胆总管略扩张。4、原告王之英住在北部战区总医院近半个月后，择期于7月2日行ERCP手术。5、原告王之英2019年6月12日-6月13日以冠心病、不稳定心绞疼、毛细胆管炎在丹东市红十字会医院住院治疗。考虑发热与肝病有关，未按建议转往丹东市传染病院进一步诊治。三、不予报销原告在北部战区总医院住院费用的法律政策依据本中心根据《中华人民共和国社会保险法》第三章第28条相关规定，及《丹东市城镇职工基本医疗保险实施办法》（丹政发【2001】56号）、《丹东市城镇职工基本医疗保险就医管理试行办法》（丹劳字【2001】97号）、《丹东市城镇基本医疗保险异地就医管理暂行办法》、《丹东市城镇基本医疗保险异地就医管理暂行办法》（丹人社【2011】213号）第四条“三、下列医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付：1.未按规定办理异地就医手续（急诊、急救除外）发生的医疗费用”的规定，病例及诊疗记录显示：原告发病于丹东，未经转诊许可外出就医，病情及医疗过程不符合文件中对于可报销的急诊疾病需满足“异地突发疾病、需采取紧急救治措施”的规定，因此不符合急诊报销范围，产生费用不属于基金支付范围。本中心对于原告做出的《关于不予支付参保人未持卡就医医疗费用的通知》（N0.201XXXX)系经本中心专家组经过病例分析及专业鉴定，内容符合国家对于急诊及相关病情的法律政策规定，且《通知》制定过程符合相关法律规定，本中心认为该《通知》并无不当，望诉讼机关驳回原告请求。 被告丹东市医疗保障事务服务中心向本院提交了以下证据：北部战区总医院住院病历、丹东市红字会医院住院病志、报销审批单。 经庭审质证，原告对被告提供的证据质证意见为：对丹东红十字会医院的病志有异议，住院病志记载与实际住院情况不符，我在红十字会住院治的是冠心病，病志中没有提到我有毛细胆管炎，因此与我在北部战区总医院的没有关系，丹东红十字会医院认为我有肝病，强行让我出院转到传染病医院治疗，其他证据无异议；被告对原告提供的证据质证意见为社区证明不能说明原告长期在沈阳居住，如果原告在沈阳长期居住就不会在2019年6月12、13日在丹东红十字会医院住院，转诊转院申请单有异议，转院是转到上一级医院，而不是转到北部战区总医院，门急诊药局药品清单、费用清单都发生在6月14日，与6月18日的住院没有关系，其他证据无异议。 本院对原、被告提供的证据认证如下：原告提供的沈阳市浑南区营城子街道香湾社区证明及被告提供的北部战区总医院住院病历、丹东市红字会医院住院病志、报销审批单符合证据的合法性、客观真实性、关联性的要求，本院予以认证，对于原告提供的其他证据，因与本案无关联性本院不予认证。 经审理查明：原告系我市城镇居民基本医疗保险参保人员，户籍所在地为辽宁省丹东市振兴区，经常居住地为沈阳市浑南区，2019年6月18日至2019年7月8日因胆总管下段结石合并胆总管略扩张、肝功异常、胆囊切除术后、左肾囊肿等疾病于北部战区总医院住院治疗，出院后，原告向被告提出支付医疗保险待遇的申请，被告经审查，认为原告的申请不符合我市基本医疗保险相关报销政策，因此决定不予支付。 本院认为：依据《中华人民共和国社会保险法》第七条“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作”、第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”规定，被告具有社会保险待遇支付工作的法定职责，本院予以确认。本案中，根据《丹东市城镇基本医疗保险异地就医管理暂行办法》规定在异地长期居住的参加城镇职工基本养老保险的退休人员符合异地就医的范围和对象，现原告长期居住于沈阳，符合异地就医的规定，虽原告没有在申请支付医疗保险待遇时提出该证据及理由，但在诉讼中向本院提交，符合法律规定，故被告应履行支付医疗保险待遇的法定职责。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决如下： 被告丹东市医疗保障事务服务中心于本判决生效后在法定期限内履行支付原告王之英于2019.6.18至2019.7.8在北部战区总医院住院治疗医疗费的法定职责。 案件受理费五十元，由被告负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，经本院上诉于丹东市中级人民法院。 审 判 长 周 勇 人民陪审员 金 鑫 人民陪审员 于瑛杰 二〇一九年十二月九日 书 记 员 左 帅