重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2019)渝05民终8348号上诉人（原审被告）:重庆市江津区中心医院，住所地重庆市江津区鼎山街道江州大道725号，统一社会信用代码125003814505538179。法定代表人：孙贵银，院长。委托诉讼代理人：曹明祥，重庆宇广律师事务所律师。委托诉讼代理人：李霞，重庆宇广律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邱某，男，汉族，2004年12月30日出生，住重庆市江津区。法定代理人：陈某，汉族，1978年1月18日出生，住重庆市南岸区，系邱某之母。委托诉讼代理人：赖敏，重庆市江津区凯信法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：韩洋友，重庆市江津区凯信法律服务所法律工作者。原审被告：麻某1，男，汉族，1965年4月13日出生，住重庆市江津区。原审被告：王某，女，汉族，1966年3月8日出生，住重庆市江津区鼎山大道。原审被告：麻某2，女，汉族，2004年6月13日出生，住重庆市江津区鼎山大道。法定代理人：麻某1，男，汉族，1965年4月13日出生，住重庆市江津区。系麻某2之父。法定代理人：王某，女，汉族，1966年3月8日出生，住重庆市江津区鼎山大道，系麻某2之母。委托诉讼代理人：唐霄，重庆伟豪（江津）律师事务所律师。原审被告：刘某1，男，汉族，1965年2月28日出生，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：成小松，重庆宇广律师事务所律师。原审被告：候某，女，汉族，1966年7月2日出生，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：成小松，重庆宇广律师事务所律师。原审被告：刘某2，女，汉族，2004年7月6日出生，住重庆市江津区。法定代理人：刘某1，男，汉族，1965年2月28日出生，住重庆市江津区，系刘某2之父。法定代理人：候某，女，汉族，1966年7月2日出生，住重庆市江津区，系刘某2之母。委托诉讼代理人：成小松，重庆宇广律师事务所律师。原审被告：重庆市江津区菜市街小学校，住所地重庆市江津区几江街道相府路140号，统一社会信用代码125003814505503252。法定代表人：孙贵银，校长。委托诉讼代理人：王真勇，该校职工。上诉人重庆市江津区中心医院（以下简称中心医院）因与被上诉人邱某，原审被告麻某1、王某、麻某2、刘某1、候某、刘某2、重庆市江津区菜市街小学校（以下简称菜市街小学校）健康权纠纷一案，不服重庆市江津区人民法院（2018）渝0116民初11465号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中心医院的委托诉讼代理人曹明祥，被上诉人邱某的法定代理人陈某及委托诉讼代理人赖敏，原审被告麻某1、王某、麻某2的委托诉讼代理人唐霄，原审被告刘某1、候某、刘某2的委托诉讼代理人成小松，原审被告菜市街小学校的委托诉讼代理人王真勇到庭参加诉讼，本案现已审理终结。中心医院上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。主要事实及理由：1.原审法院认定上诉人在为邱某提供医疗服务过程中存在过错证据明显不足。没有专业鉴定机构出具的鉴定结论确定上诉人对被上诉人的诊疗行为存在过错，原审法院仅以被上诉人的陈述及与被上诉人存在利害关系的证人（被上诉人奶奶）的证言径行认定上诉人有过错且与被上诉人的损害后果有因果关系是错误的。2.上诉人对被上诉人的诊疗行为得当且无过错，该损害后果与上诉人无关，而系被上诉人自身疾病及怠于治疗、不遵医嘱所造成，原审法院分摊责任明显错误。（1）被上诉人在诊疗过程中未遵从医嘱，首先，经过2016年11月4日的X检查未行CT缴费及检查，证明被上诉人未对本病引起足够的重视，并非积极就医的行为；其次，根据被上诉人“股骨颈可疑骨折”正常疾病的转归，被上诉人的局部水肿应减轻，而不应越发严重，即使是骨折也应该是骨折愈合或者延迟愈合等，不应该出现感染；最后被上诉人在庭审过程中举示的医疗票据恰好证明了被上诉人在院外自行购药，其监护人自行将邱某带去中药包扎，也未见被上诉人随访，因此是被上诉人对病情未引起足够重视，拖延病情，而非上诉人延误了被上诉人的最佳治疗时间。（2）上诉人对被上诉人的诊疗行为得当且符合医疗常规，在未查清病因的情况下，上诉人未收治及未用药的行为是符合医疗常规的，不能因此认定上诉人延误了被上诉人最佳治疗时间。（3）被上诉人既不认可上诉人提交的门诊病历，也不提供自己保管的病历，导致鉴定不能，其后果应由被上诉人承担。邱某答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确。每次去检查完，将报告给医生看的时候，院长就跟医生说孩子没事的，回家躺着就好了，所以没有治疗也没有开药。因为疼痛，中心医院又不开药，才去外面买的消炎药。上诉人说邱某未缴费检查不是事实。上诉人没有给邱某书面医嘱，都是口头医嘱，叫邱某回家静养。邱某先后在该院检查过四次，做了所有该检查的项目。从2016年11月8日查血检验报告单，可看出邱某已受伤一周，病情恶化的情况下，有十一项检查指标为异常，均未用药治疗，继续叫邱某回家静养休息。麻某1、王某、麻某2答辩称:对上诉人的上诉请求无意见。刘某1、候某、刘某2答辩称：上诉人认为一审认定在医疗过程中认定其过错证据不足，这一观点不能成立，一审出示的证据表明，2016年11月8日、9日的摄片单、MRI片单，2016年12月16日的片子，可看出患者入院时明显诊断为关节有积液，并且病情恶化，上诉人没有尽到基本的医疗职责，不能因鉴定机构未作出过错鉴定来推定其不存在过错。一审判决的过错责任比例过低，如果及时救治，完全不会产生股骨头坏死的后果。诊疗过程中，患者确实存在医疗不当的情形，请二审法院依法认定。菜市街小学校答辩称：赞同刘某1的意见，邱某11月2日受伤到12月19日住院治疗，整个病程50天，若按上诉人说法，其观点是不成立的。11月9日上诉人已经用CT诊断出患者右髋关节积液，12月16日MRI影像诊断也是右髋关节积液，这期间间隔40天，已经诊断出了存在积液，仍延误治疗，这与患者髋关节坏死存在直接的因果关系，坏死的原因也是因为积液没有及时得到治疗。一审判决上诉人承担过错的比例过低。邱某向一审法院起诉请求：1.判令一审被告赔偿邱某各项损失共计318,627.42元〔其中医疗费（含手杖等残疾辅助器具费）49,425.42元、护理费69,840元、住院伙食补助费2340元、残疾赔偿金128,772元、营养费3000元、交通费3000元、精神损害抚慰金20,000元、续医费40,000元、鉴定费2250元〕；2.邱某后续产生的医疗费、股骨头置换等费用对一审被告保留追诉权；3.诉讼费由一审被告承担。一审法院经审理查明，2016年11月2日上午第三节课下课后，麻某2和刘某2在教室巷道追逐玩耍时，麻某2的脚勾住桌脚摔倒，同时将过道上的邱某撞倒，致邱某右侧臀部着地受伤。邱某受伤当日下午到中医院行DR髋关节正侧位，DR股骨（右正侧位），DR骨盆（正位）检查，影象诊断：右侧股骨粗隆改变，考虑发育所致，请阅片结合临床随访。2016年11月4日至2016年12月16日期间，邱某多次到中心医院检查治疗，该院11月4日CR/DR影象诊断：右侧股骨及髋关节未见明显异常。11月8日CR/DR影像诊断主要有：骨盆构成未见明显异常。11月8日MRI影像诊断主要有：右侧股骨颈信号改变提示骨折可能，结合临床、随访；右髋脱臼挫伤？骨折不能除外；右髋关节积液；11月9日CT影像诊断主要有：右侧股骨颈内隐约见线状稍低密度影，隐性骨折？右髋关节积液，周围软组织肿胀，建议结合MRI检查；12月16日MRI影像诊断主要有：右侧股骨颈骨折可能，右侧髋臼及股骨头挫伤，右髋关节积液，右髋关节周边软组织肿胀，与以前（2016-11-8MR比较骨质信号改变较前明显范围增大，软组织信号改变较前更广泛明显）考虑感染可能性大，敬请结合临床及实验室检查分析。邱某在中心医院前述五次检查诊断中，该院未收治邱某，也没有用药，反复让邱某随访并让其祖母将邱某带回家卧床休息。2016年12月19日，邱某受伤近50日后因病情加重前往儿童医院进一步就诊，该院以“化脓性髋关节炎”收治住院，后经该院诊断为：1.右侧化脓性髋关节炎；2.右股骨颈骨折；3.右髋关节损伤。入院后积极给予完善相关检查，并予以抗感染治疗，于2017年1月5日行骨髓穿刺活检术，术后骨髓增生活跃。邱某在该院住院治疗39天后于2017年1月27日出院。出院医嘱主要有：加强支具护理；加强营养；建议绝对卧床休息3-6月，患儿出院后无法生活自理，需请1-2名专业人员护理等。邱某在儿童医院产生住院医疗费42,735.31元（其中保险公司报销了5000元），另产生门诊等医疗费7563.71元、残疾辅助器具费3957元。2016年12月27日，菜市街小学校就邱某受伤事宜组织相关人员协调，王某垫付1000元，刘某1垫付3000元，菜市街小学校借支10,000元用于邱某治疗，并明确待邱某治疗结束后，再按责任大小分摊相关费用。2017年4月1日，菜市街小学校再次组织相关人员就邱某受伤事宜进行调解，明确待医疗终结后依法处理。审理中，当事人同意垫付款或借支款在本案中一并结算处理。2017年10月30日，邱某提起（2017）渝0116民初11393号民事诉讼，后撤回了该案起诉。该案审理中，邱某申请对其伤残等级、护理时限、后续医疗费进行鉴定。该院依法将鉴定事项委托给重庆法正司法鉴定所，该所于2018年2月8日作出司法鉴定意见书（渝法正〔2017〕医鉴字第2449号），鉴定意见为：1.邱某目前伤残等级属九级；2.后续医疗费为40,000元左右；3.护理时限综合评定至伤残评定前一日。该次鉴定产生鉴定费2250元。该鉴定意见经庭审质证，当事人均未提出异议。本案审理中，邱某就其伤情加重的事实，申请对中心医院的诊疗和治疗存在延误的过错程度及因果关系进行鉴定。因邱某不认可中心医院提交的门诊病历，导致委托鉴定的事项被鉴定机构退回。一审法院认为，自然人的生体权、健康权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。父母是未成年子女的监护人。限制民事行为能力人造成他人损害的，由监护人承担侵权责任。国家根据未成年人身心发展特点给予特殊、优先保护，保障未成年人的合法权益不受侵犯。二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任。关于麻某2、刘某2是否承担责任的问题。麻某2和刘某2是限制民事行为能力人，具有相应的认知能力，应当知晓在拥挤的教室巷道追逐玩耍，对本人及其他同学具有一定的危险性。邱某受伤的外力来源于麻某2的碰撞，进而与刘某2和麻某2在教室巷道追逐玩耍具有因果关系。因此，刘某2和麻某2具有一定过错并致邱某损害，应依法承担相应的民事责任。因麻某2、刘某2系未成年人，其责任依法由监护人承担。关于菜市街小学校是否承担责任的问题。限制民事行为能力人在学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害，学校或者其他教育机构未尽到教育、管理职责的，应当承担责任。学校对未成年学生在校内或者本校组织的校外活动中发生人身伤害事故的，应当及时救护，妥善处理，并及时向有关主管部门报告。本案中，班级学生人多，教室巷道拥挤是客观事实。这是当下城市教育资源与就读学生数量较大之间存在的客观矛盾，这一矛盾需要以发展的方式加以解决。同时，限制民事行为能力人在校期间，没有法律要求教师寸步不离，这既不现实，也不符合客观实际。综上，不能简单地以班级学生人多或教师在下课期间不在教室，就认定菜市街小学校存在过错。但是，邱某受伤与麻某2被桌凳绊倒并进而被麻某2碰撞有关，因此，教室桌凳拥挤空间狭窄，与邱某受伤也有一定的因果关系。邱某受伤后，菜市街小学校首次组织协调的时间是2016年12月27日，而邱某因病情加重已于2016年12月19日到儿童医院住院治疗。菜市街小学校虽然开展了一些工作，但未协助邱某及时接受治疗，对法律要求的及时救护，妥善处理仍有差距。菜市街小学校举示的证据证明其尽到了通常的教育、管理职责，但未完全落实教育、管理措施，并在事故发生后未及时救护、妥善处理。因此，菜市街小学校仍有一定的过错，应承担相应的赔偿责任。关于中心医院是否承担责任的问题。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。邱某受伤后，多次在中心医院检查以求治疗，邱某的伤情呈恶化趋势，出现右髋关节积液，周边软组织肿胀和感染症状，但中心医院在历时近50天的多次检查诊断中，均未收治邱某，也没有用药，反复让邱某随访并让其祖母将邱某带回家卧床休息。2016年12月16日，中心医院MRI影像诊断出邱某“右侧股骨颈骨折可能，右侧髋臼及股骨头挫伤，右髋关节积液，右髋关节周边软组织肿胀，与以前（2016-11-8MR比较骨质信号改变较前明显范围增大，软组织信号改变较前更广泛明显）考虑感染可能性大”的情况下，针对邱某的伤害和求诊行为，仍未采取治疗措施。而邱某到儿童医院检查就诊后，该院即以“化脓性髋关节炎”收治住院，并采取了有效的治疗措施。邱某在受伤后即接受治疗，与感染或化脓后接受治疗，病情显然已加重。虽然邱某不认可中心医院提交的门诊病历，导致委托鉴定的事项被鉴定机构退回，但客观事实证明了中心医院本应预见而未预见到损害加重的结果，其诊疗行为违反了不良结果的预见义务，客观上延误了邱某的最佳治疗时间，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，加重了损害，扩大了损失，中心医院应当依法承担主要赔偿责任。根据本案的客观事实，能够认定邱某的伤害系多因一果，一审被告之间并无意思联络，能够根据责任大小各自承担相应的责任。邱某作为受害者，没有医学知识，受伤后积极就医并听从医嘱回家静养，加上邱某未参与玩耍嬉戏但承受了伤残带来的痛苦和持续的不良影响。因此，邱某不宜分担责任。综合考量全案事实，邱某所受损失，酌定由中心医院承担40%的责任，菜市街小学校承担20%的责任，麻某2承担20%的责任，刘某2承担20%的责任。邱某主张的医疗费45,299.02元、残疾辅助器具费3957元、续医费40,000元、鉴定费2250元均有相应证据证明，该院予以确认。邱某住院39天、伤残九级，其主张的住院伙食补助费2340元、残疾赔偿金128,772元，有相应证据证明且符合相关规定，该院亦予确认。邱某作为未成年人，其遭受人身伤害后，较成年人会遭受更多的精神痛苦，为充分保护未成年人的合法权益，酌定精神损害抚慰金12,000元。关于护理费的问题。根据邱某的伤害情况、住院时间、出院医嘱和鉴定意见，酌定护理时限自2016年11月2日至2018年2月7日共计463天。根据“建议绝对卧床休息3-6月，患儿出院后无法生活自理，需请1-2名专业人员护理”的出院医嘱，酌定出院后2名专业人员完全护理时限为180天。故邱某住院护理39天，出院后2人完全护理180天，院外部分护理244天，酌定护理费62,520元〔住院护理费4680（120元/天×39天）+出院后全部护理费43,200元（120元/天×180天×2）+院外部分护理费14,640元（60元/天×244天）〕。根据邱某的年龄、伤害事实、就医情况和出院医嘱等事实，该院对邱某主张的营养费3000元、交通费3000元予以支持。综上，邱某的损失总额为303,138.02元。该损失，由中心医院赔偿121,255.21元（303,138.02元×0.4），由菜市街小学校、麻某2、刘某2分别赔偿60,627.60元（303,138.02元×0.20）。当事人预付的费用，本案中一并处理。邱某关于保留后续产生的医疗费、股骨头置换等追诉权的诉讼请求，可待实际发生后依法另行主张，其请求不当，不宜作为诉讼请求判决。为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国民法总则》第二十七条第一款、第一百一十条、第一百二十条、第一百七十七条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第十六条、第二十二条、第三十二条、第三十九条、第五十七条，《中华人民共和国未年人保护法》第三条第一款、第二十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，判决：一、麻某1、王某于本判决生效后七日内赔偿邱某医疗费、残疾辅助器具费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、营养费、交通费、精神损害抚慰金、续医费、鉴定费等共计60,627.60元（结算已预付的1000元，还应赔偿59,627.60元）；二、刘某1、候某于本判决生效后七日内赔偿邱某医疗费、残疾辅助器具费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、营养费、交通费、精神损害抚慰金、续医费、鉴定费等共计60,627.60元（结算已预付的3000元，还应赔偿57,627.60元）；三、重庆市江津区菜市街小学校于本判决生效后七日内赔偿邱某医疗费、残疾辅助器具费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、营养费、交通费、精神损害抚慰金、续医费、鉴定费等共计60,627.60元（结算已预付的10,000元，还应赔偿50,627.60元）；四、重庆市江津区中心医院于本判决生效后七日内赔偿邱某医疗费、残疾辅助器具费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、营养费、交通费、精神损害抚慰金、续医费、鉴定费等共计121,255.21元；五、驳回邱某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行赔偿金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6080元，减半收取3040元，由麻某1、王某负担608元，由刘某1、候某负担608元，由重庆市江津区菜市街小学校负担608元，由重庆市江津区中心医院负担1216元。二审中，当事人没有举示新证据。二审另查明，中心医院属于三级甲等医院。二审查明的其他事实与一审一致。本院认为，本案的争议焦点为上诉人中心医院是否存在过错，是否对邱某的损害后果承担责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。中心医院作为三级甲等医院，属于拥有高水平医疗卫生服务的医疗机构，理应具有医治或控制邱某病情的相应医疗水平。邱某在2016年11月4日第一次到中心医院进行诊疗时，检查的结果显示无异常，其后2016年11月8日的MRI检查就诊断出“骨折可能，右髋关节积液”等，其后的2016年11月9日、2016年12月16日的诊断结论均显示“右髋关节积液”等，在此情况下中心医院应对患者采取相应的治疗措施。邱某于2016年12月19日转到重庆医科大学附属儿童医院进行治疗，该时间仅与中心医院最后一次对邱某检查时隔三天，但该院立即对邱某进行收治，进一步证实了上诉人中心医院具有相应的医疗水平，但未尽到相应的诊疗义务，存在过错。中心医院称邱某的损害是因其自身疾病及怠于治疗、不遵医嘱所造成，未举示充分的证据予以证明或给予合理说明。本案客观事实能够证明邱某在中心医院求诊期间伤情呈恶化趋势，中心医院未采取相应的治疗措施，延误了邱某的治疗时间，致使邱某病情加重和损失扩大，应依法承担侵权责任。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2725元，由上诉人重庆市江津区中心医院负担。本判决为终审判决。审判长 林 杰审判员 刘健红审判员 胡 军二〇一九年十二月二十六日（院印）书记员 谭虹滟