黑龙江省龙江县人民法院民 事 判 决 书(2019)黑0221民初3458号原告李帅，男，2000年10月22日出生，汉族，学生，住黑龙江省龙江县，委托诉讼代理人张晓雪，黑龙江之信律师事务所律师。被告中国人民人寿保险股份有限公司龙江县支公司，住址黑龙江省齐齐哈尔市龙江县翔天家园小区2#楼00单元01、02层000107号。负责人支玉峰，职务经理。委托诉讼代理人任峰，黑龙江普仁律师事务所律师。委托诉讼代理人杨乃惠，女，中国人民人寿保险股份有限公司龙江县支公司员工。原告李帅诉被告被告中国人民人寿保险股份有限公司龙江县支公司（以下简称中国人民人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法由审判员王俊峰适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李帅委托诉讼代理人、被告中国人民人寿保险公司委托诉讼代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李帅诉称:他的父亲李春野在中国人民人寿保险股份有限公司龙江县支公司为他处投保了一份《人保寿险无忧人生重大疾病保险》保险产品,保险合同号为230059584318008,约定重大疾病保险基本保险金额为300,00000元，投保人系李春野、被保险人系李帅,投保人已按期全额缴纳保费,保险期间自2017年7月1日零时起至终身。保险合同订立过程中,保险公司未向投保人、被保险人出示任何保险条款,更未就免除或者限制保险公司责任的免责格式条款尽法定的提示和明确说明义务,仅告知只要被保险人李帅患了重大疾病,保险公即赔付重大疾病保险金。2018年9月20日,李帅被诊断确诊为:“脑梗死”。导致李帅现生活自理能力明显下降。事故发生后,李帅即向中国人民人寿保险股份有限公司黑龙江分公司提出了理赔中请,被告知其投保人李春野、被保险人李帅有病未告知,保险公司不承担保险责任。他认为被告保险公司的拒赔理由不当,被告保险公司对于其责任范围、责任期间内发生的保险事故,在既没有法律依据,又没有合同依据的情况下,应当依法赔偿。现要求请求判决被告按保险合同约定,向原告支付轻症疾病保险金60,000.00元，并承担本案诉讼费。原告提供了以下证据：1、原告身份证及户口本复印件一份证明他作为原告的合法身份；2、诊断书一份原件，CT检查报告单一份原件，住院病案一份，证明他被确诊为脑梗塞；3、保险合同一份，证明他在中国人民人寿保险股份有限公司龙江支公司投保事实，并且李帅所患疾病符合保险合同中轻症项下7.19第三款的疾病范围；4、拒赔通知书一份，证实原告已向保险公司理赔保险公司拒赔。被告中国人民人寿保险公司辩称：原告李帅是齐齐哈尔市龙江县景星镇一街二委的农民,其父亲李春野在2017年6月30日在答辩人公司为其购买了人保寿无忧人生重大疾病保险,保单号码:230059584318008,保险期限终身,保额30万元,保费按照约定缴纳。起诉前,保险合同正常有效。原告提出的诉讼请求不符合理赔条件,应驳回其诉讼请求原、被告双方在合同2.5条“责任免除”中有如下约定:(二)因下列情形之一,导致被保险人发生重大疾病或轻症疾病、达到重大疾病或轻症疾病状态以及进行手术,我们不承担给付重大疾病保险金、轻症疾病保险金及轻症疾病豁免保险费的责任:(8)遗传性疾病(见7.14),先天性畸形、变形或染色体异常(见7.15),原告提交及答辩人调查获取的资料证明:原告脑内多发梗塞灶系由右侧大脑前动脉A1段发育不良造成,属先天性脑血管畸形引发的脑梗塞,相应的依据为齐齐哈尔医学院附属第一医院2018年9月22日行颅脑血管成像诊断为:“右大脑前动脉A1限发间不良。”根据合同条款约定及相应的检查结果,答辩人认为,原告系先天疾病导致提出的诉讼请求不符合理赔条件,应驳回其诉讼请求。2、原告在起诉状中申请重大疾病理赔,但是原告与答辩人签订的保险合同2.4“保险责任”条款中有如下约定:“被保险人自本合同生效(或最后复效)之日起180日内因意外伤害(见7.2)以外的原因,初次被确诊患有本合同约定的重大疾病(见7.18)(一种或多种),我们按您所交本合同的保险费(不计利息)给付重大疾病保险金,本合同终止。”该条款指向的7.18条款中有如下约定:“指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统水久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失(注2);(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失(注3);(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注4)中的三项或三项以上。”起诉前,原告曾经亲自到本公司提出理赔申请,经现场目测,原告不存在任何符合上述理赔标准的后遗症(详见视频录像)目前,原告没有提供自己符合以上理赔的的证据,其诉讼请求不应得到支持。3、答辩人完全履行了相应的合同告知义务。李帅的父亲在本公司数百款保险产品中选择“无忧人生重大疾病保险”说明投保人对于自己投保的险种具有明确的认识和了解,在签订合同前,本公司业务人员已经详细告知合同的条款及相应的约定,在签订合同的过程中,本公司又再次向投保人展示相应的合同条款、免赔约定,合同签订后,本公司另有专员进行回访,在回访录音中,投保人承认阅读了《投保提示书》及对保险条款、责任内容、责任免除均已了解,对回访专员特别告知了是否带病投保及带病投保免除责任的规定给予了明确的回答,并进一步说明了解《健康告知》内容。以上证据充分证明,原告在起诉状中所述的本公司满意尽到提示和说明义务是不存在的,请相应的请求不应得到支持。答辩中第二项第二小点因原告变更金额现改为口头陈述，1.合同轻症3中有约定原告主张的轻症保险给付应为突发病变出现的神经性功能障碍，原告提交的病例中记载其为先天疾病导致不符合理赔给付条件，2.合同2.4条款保险责任中有明确约定轻症疾病保险金给付一给付后该种疾病保险责任免除即原告无权在以该种疾病申请重大疾病及身故保险金理赔。被告中国人民人寿保险公司提交的证据：1、保单主表，证明原告保险合同处于生效状态；2、人身保险电子投保单，有原告父亲李春野签名，该保单已将合同的条款告知事项投保须知免责约定等共八项向投保人进行告知，投保人在其中的投保人被保人自然状况上进行填写，对于其他告知事项进行了确认，能证明答辩人以充分履行告知义务。3、病例两份，其中2010年1月份齐齐哈尔医学院第一附属医院病例证明原告在投保前向答辩人隐瞒既往病史，第二份2018年住院病历与原告提交证据2一致，病例中2018年9月22日头部MRA检查报告单该报告单诊断意见是右侧大脑前动脉A1段发育不良，该证据能证明原告疾病系先天畸形导致，根据双方合同2.5责任免除第八项中约定答辩人不承担理赔责任；4、人保寿险无忧人生重大疾病保险条款目录，证明原被告双方对于合同权利义务约定以及理赔条件约定，根据原被告双方向法庭提供的证据，原告诉请不符合双方约定，被告不应承担理赔责任。5、当庭播放保险公司工作人员手机存储的回访录音一段，视频两段。证明被告已向投保人进行明确的告知投保人充分了解合同条款约定，同时还证明原告目前身体状况无异常。经审理查明，原告李帅的父亲李春野在中国人民人寿保险股份有限公司龙江县支公司为他处投保了一份《人保寿险无忧人生重大疾病保险》保险产品,保险合同号为230059584318008,约定重大疾病保险基本保险金额为300,00000元，投保人系李春野、被保险人系李帅,投保人已按期全额缴纳保费,保险期间自2017年7月1日零时起至终身。2018年9月19日,原告李帅因头疼，左侧肢体麻木被齐齐哈尔医学院附属第一医院诊断为：脑血栓形成。住院治疗11天后好转出院。2019年5月15日，原告李帅以合同中的脑梗死的内容向被告中国人民人寿保险公司要求理赔，2019年6月12日，被告中国人民人寿保险公司下发了理赔拒付通知书。现原告李帅以合同中的7.19-3的内容要求被告中国人民人寿保险公司按照合同中2.4轻症疾病保险金赔偿内容部分赔偿金60,000元。本院认为，原、被告订立的保险合同系双方的真实意思表示，且不违反法律、法规禁止性规定，合同依法成立有效，当事人双方均应严格按约履行各自的义务，遵守最大诚信原则。被告在提交调查获取认为原告脑内多发梗塞灶系由其“右侧大脑前动脉A1段发育不良”造成,该发育不良属于“先天性脑血管畸形”,本院认为被告此种解释未见合法依据，故不予支持。基于保险合同系格式合同及投保人系李春野其现有的认知能力，在原、被告对合同内容的理解存在分歧时，应当按照通常理解予以解释，应当作出有利于被保险人的解释。关于被告认为李春野在投保时就被保险人李帅曾有住院史的事实未向保险公司尽到如实告知义务，保险公司有权解除合同。根据本案事实，保险公司自庭审前就应当知道其有解除事由，但保险公司在知道有解除事由之日起30日内未行使该解除权，其解除权已消灭。本案所涉保险合同未被解除的情况下，对双方仍具有约束力，保险公司应当按照本案所涉保险合同的约定承担给付原告李帅保险金的责任。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第一百零七条、第一百零九条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十九条、第二十三条、第三十条之规定，被告中国人民人寿保险公司于本判决生效之日起3日按保险单号为230059584318008的保险合同约定给付原告李帅轻症疾病保险金60,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,300元，减半收取650元，由被告中国人民人寿保险公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。本判决书生效后，当事人在规定的时限内不履行义务的，对方当事人可向本院申请执行。提出申请执行的期限为本判决书规定的履行期限届满后次日起二年内。审判员  王俊峰二〇一九年十二月十八日书记员  黄姝琦