辽宁省营口市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽08民终2909号上诉人（原审被告）：泰康养老保险股份有限公司辽宁分公司，住所地辽宁省沈阳市沈河区中山路355号。负责人：栗志瑊，总经理。委托诉讼代理人：褚俊禹，女，1994年4月23日出生，汉族，住辽宁省沈阳市大东区。被上诉人（原审原告）：王继辉，男，1963年11月8日出生，汉族，住辽宁省营口市西市区.委托诉讼代理人：孟美彤，辽宁昌赢律师事务所律师。上诉人泰康养老保险股份有限公司辽宁分公司因与被上诉人王继辉人身保险合同纠纷一案，不服营口市西市区人民法院（2019）辽0803民初571号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人泰康养老保险股份有限公司辽宁分公司的委托诉讼代理人褚俊禹，被上诉人王继辉的委托诉讼代理人孟美彤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人泰康养老保险股份有限公司辽宁分公司上诉请求：1、撤销辽宁省营口市西市区人民法院（2019)辽0803民初571号民事判决书，依法改判上诉人不承担给付保险金的责任；2、由被上诉人承担本案一审、二审案件受理费。事实与理由，投保人投保时对被保险人（被上诉人）两年内曾接受过健康检查及检查结果的情况未如实告知，其行为已足以影响上诉人作为保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，上诉人有权依法解除保险合同，且对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。被上诉人及投保人在投保时，在明知被上诉人曾在美年大健康体检中心进行过体检，其健康体检报告中含有“肺内磨玻璃结节”体检结论的情况下，仍在“健康告知”中对其应告知的事项均勾选“否”，致使上诉人作出了错误的判断，并基于该错误判断而违背真实意思的情况下与投保人订立了保险合同。投保人的行为存在主观故意性，且其未如实告知的内容足以影响上诉人决定是否同意承保或者提高保险费率，因此上诉人依据《保险法》第十六条第二款、第四款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条的规定，对该保险合同行使合同解除权，同时不承担赔偿保险金的责任。被上诉人王继辉答辩称，一、上诉人以答辩人做过体检并检查出有磨玻璃结节等症状就认为答辩人恶意带病投保，存在故意不如实告知是没有事实根据的。答辩人在体检时确实有肺部结节，但该病种也是高发病，体检后答辩人也到医院进行了咨询被告知无碍，而且体检报告中的癌胚抗原结果是正常值范围内。所以答辩人认为身体健康是符合常人的判断标准。另外，答辩人收到体检报告的时间为2017年12月，投保时间是2018年3月，实际进行手术的时间是2018年12月，答辩人在明知是恶性疾病而浪费一年的治疗时间根本不符合常理。而且当时投保时是答辩人夫妻二人，因上诉人审核答辩人妻子不符合投保条件才只与答辩人签署的保险单，上诉人推论答辩人是明知患癌隐瞒病情投保套取保费完全不属实。二、答辩人的病情即使存在也不影响上诉人评估答辩人的资格审查，经庭审调查可知，上诉人公司有能力在极短的时间内就能够通过信息共享机制获取到答辩人曾经体检的情况，可见上诉人有能力对答辩人的身份进行甄别和审核，而其拒不履行审慎义务而将对被保险人身份和资格的考核与评价转嫁为答辩人的自行告知是不公平的，作为普通投保人无法辨识上诉人所说的承保风险等技术问题。三、上诉人的投保是电子投保形式，上诉人在投保时并没有就保险条款承保等内容向被保险人明示和告知。综上，答辩人认为上诉人公司在能够甄别投保人身份的情况下不履行合同审查义务一揽子承保，待保险事故发生就一键审查排除保险责任，不遵守诚信的并不是答辩人而是上诉人。肯请法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。被上诉人王继辉向一审法院起诉请求：判令被告泰康养老保险股份有限公司辽宁分公司支付原告王继辉保险金200000元。一审法院认定事实：2018年3月23日，原告妻子汤永滨作为投保人为原告投保泰康健康有约终身重大疾病保险和泰康附加健康有约终身特定疾病保险，并签订保险合同缴纳保险费。保险合同生效日为2018年3月24日，交费期间6年，每期保险费合计23100元，保险期间终身，基本保险金额200000元。泰康健康有约终身重大疾病保险条款第2.4保险责任在本合同保险期间内，我们承担下列保险责任：重大疾病保险金：本合同生效(若曾复效，则自本合同最后复效)之日起90日内，被保险人经医院(见11.6)初次确诊(见11.7)非因意外伤害(见11.8)导致罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或者多种)，我们按照您已交纳的本合同的保险费数额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人于本合同生效(若曾复效，则自本合同最后复效)后经医院初次确认因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或多种)，或者于本合同生效(若曾复效，则自本合同最后复效)之日起90日后经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或者多种)，我们按本合同基本保险金额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。第8.1说明与如实告知：订立本合同时，我们应当说明本合同的内容，对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们会向您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除或者部分解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当向您退还相关的保险费。重大疾病的定义，9.1恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。2017年原告在营口美年大健康体检中心体检，主要阳性结果及建议中显示肺部CT(不含片)：肺内磨玻璃结节，建议您到医院专科进一步咨询。异常指标解读中未显示肺部。癌胚抗原(CEA)结果为1.677ng/ml，参考范围：0-5.00.2018年11月5日，北京协和医院的CT影像诊断报告单中体现左肺下叶磨玻璃小结节，可疑少量实体成分，请结合临床，双肺多发索条影。2018年11月29日，北京医学科学院肿瘤医院的CT诊断报告单诊断：1.左肺下叶后基底段不规则结节，形态需警惕恶性，建议密切追随；2.左肺上叶舌段少许斑片及条索影，倾向炎症；3.双侧筛窦少许软组织密度影，考虑炎症。2018年12月3日，原告入中国医学科学院肿瘤医院住院，诊断为左肺下叶癌。原告向被告理赔时，被告于2019年1月17日出具《理赔决定通知书》，以原告投保时未告知在美年大健康体验中心体检情况，致使在不知情的情况下对其进行承保为由未予理赔形成本案。一审法院认为，依法成立的人身保险合同受法律保护。原告妻子为其投保人身保险符合法律规定，双方签订的保险合同依法成立合法有效。被告辩称原告在美年大健康体验中心体检且在投保前未尽到明确告知义务，而被告在投保时有责任查阅投保人的病史记录或者通过体检等方式对某些疾病及时发现。被告均未采取任何措施，只是仅依据原告的陈述，未对原告曾经体检事实进行调查。营口美年大健康体检中心的体检报告中显示“肺内磨玻璃结节，建议您到医院专科进一步咨询。”但癌胚抗原(CEA)作为反映多种肿瘤的存在，结果在正常值范围内。所以不能认定原告知晓体检结论对保险合同的签订具有严重影响，其主观上存在故意或者重大过失的情形，被告的抗辩理由不能成立，被告理应按照保险条款约定给付保险金。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第三十一条规定，判决如下：被告泰康养老保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效之日起10日内给付原告王继辉保险金200000元。如未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由被告负担(原告已预交)。本院二审期间，当事人围绕争议事实提交新证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人二审争议的事实，本院认定如下：二审查明的事实与原审认定的事实相一致。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……。”根据该规定，被上诉人只有因故意或重大过失未履行如实告知义务，且未如实告知的事项足以影响上诉人公司是否同意承保或者提高保险费率时，上诉人才有权解除合同并免除保险责任。本案中，被上诉人曾于2017年12月在营口美年大健康体检中心体检，体检结果显示肺内磨玻璃结节，建议到医院专科进一步咨询，同时癌胚抗原的检测结果也在正常值范围内。体检后被上诉人自述其到医院进行了咨询，被告知病情并不严重，随时观察即可，之后被上诉人也未就前述检查项目再作进一步诊疗，直至2018年12月手术。由此，现有证据不足以证明被上诉人在投保时存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情况。同时上诉人作为保险机构，其在签订合同时，自身应对投保人履行如实告知的内容及免责事项向投保人作充分明确的说明，对是否同意承保应尽审查义务。现上诉人仅以被上诉人的体检报告来证明投保人未如实履行告知义务而拒绝承担理赔责任，没有法律依据，不能免除上诉人的保险赔偿责任。综上所述，上诉人泰康养老保险股份有限公司辽宁分公司的上诉请求不成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人泰康养老保险股份有限公司辽宁分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王启香审判员  郑玉霞审判员  赵 群二〇一九年十二月九日法官助理狄荣书记员马瑰琦