库尔勒铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2019）新7102民初165号 原告:孙学红，女，1977年9月15日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市。 委托诉讼代理人：王怀坤，新疆阳光律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司，住所地：新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市团结北路13号龙府水苑1号楼裙楼2、3层。 负责人：文传江，该公司总经理。 委托诉讼代理人：肖斌，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：孙悦，女，该公司员工。 原告孙学红与被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司（以下简称平安人寿）保险合同纠纷一案，本院于2019年8月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙学红及其委托诉讼代理人王怀坤，被告平安人寿的委托诉讼代理人肖斌、孙悦到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告孙学红向本院提出诉讼请求：请求判令被告向原告赔付各项保险金共计313985.42元。事实与理由：2019年3月12日-2019年3月19日、2019年3月26日-2019年4月3日，原告因患三尖瓣关闭不全先后两次在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗并进行了三尖瓣成形手术，原告前后共计住院时长为15天，前后住院费用共计82410.9元（其中社会医疗保险已补偿32625.48元，原告自己支付了49785.42元）。 2014年8月31日，原告在被告处投保了1份《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）》、2份《平安附加住院费用医疗保险（A）》、20份《平安附加住院日额医疗保险（2007）》；2018年2月9日，原告在被告处投保了1份《平安e生保医疗保险》。原告此次在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗三尖瓣关闭不全并进行三尖瓣成形手术符合在被告处所投保险的理赔条件，根据原告在被告处投保的1份《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）》可知，被告应当向原告赔付保险金260000元；根据原告在被告处投保的2份《平安附加住院费用医疗保险（A）》可知，被告应当向原告赔付保险金8800元【医疗费保险金2600元×保险份数2份+床位费保险金300元×保险份数2份+手术费保险金1500元×保险份数2份=8800元】；根据原告在被告处投保的20份《平安附加住院日额医疗保险（2007）》可知，被告应当向原告赔付保险金5400元【住院日额保险金10元×保险份数20份×住院日额保险金给付天数（实际住院天数15日-3日）+重大疾病住院日额保险金10元×保险份数20份×重大疾病住院日额保险金给付天数（实际住院天数15日）=5400元】；根据原告在被告处投保的1份《平安e生保医疗保险》可知，被告应当向原告赔付保险金39785.42元【原告住院医疗费用有效金额（原告住院医疗费用82410.9元-社会医疗保险已补偿金额32625.48元）1年免赔付金额10000元×给付比例100%=39785.42元】。上述被告应向原告赔付的保险金共计313985.42元。 原告所患疾病三尖瓣关闭不全为非先天性疾病，且属于原告与被告签订的保险合同中明确约定的重大疾病之一，符合理赔条件。现被告以原告所患疾病三尖瓣关闭不全系先天性疾病为由拒绝向原告进行理赔，原告无奈，遂向法院依法提起诉讼，请求法院依法支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。 被告平安人寿辩称：不同意原告的诉讼请求,请求法庭依法驳回原告对被告的全部诉讼请求。1.原被告双方确于2014年8月31日签订了险种为《平安福附加提前给付重大疾病保险》、《平安附加住院日额医疗保险(2007)》)、《平安附加住院费用医疗保险A》保险合同,后于2019年2月10日投保《平安e生保医疗保险》保险合同。上述保险合同的签订系原被告双方自愿行为,合同约定的相关权利义务内容对原被告双方都应当具有法律拘束力。2.涉案保险合同中对责任免除内容都进行了约定。《平安福附加提前给付重大疾病保险》保险合同第2.3款对责任免除约定如下:“因(8)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人初次发生“重大疾病”或“特定轻度重疾”的,我们不承担给付保险金的责任,本附加险合同终止,我们向您退还本附加险合同的现金价值”,《平安附加住院日额医疗保险(2007)》、《平安附加住院费用医疗保险A》保险合同第2.3款对责任免除约定如下:“因(8)先天性畸形、变形或染色体异常造成被保险人住院治疗的,我们不承担给付保险金的责任”。《平安e生保医疗保险》第2.3款对责任免除内容约定如下:“因(2)遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常造成被保险人医疗费用支出的,或导致被保险人初次发生“恶性肿瘤”的,我们不承担给付保险金的责任”。被告对上述责任免除条款进行了加粗和加阴影足以引起投保人注意的特别标注。3.2019年3月12日原告因身体不适就诊于首都医科大学附属北京安贞医院,被医院诊断为“房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣关闭不全”。并实施了房间隔缺损修复、三尖瓣成形术。于2019年6月28日向被告申请涉案保险合同的保险金。原告提交的入院记录中显示“体检发现房间隔缺损一年”,房间隔缺损为先天性心脏畸形，肺动脉瓣狭窄为先天性心脏病，而三尖瓣关闭不全的原发病常为先天性心脏病，原告本次的“三尖瓣关闭不全”为房间隔缺损与肺动脉瓣狭窄并发,由先天性的疾病所导致,属于保险合同约定的免责事由。被告于2019年7月20日作出:终止《平安福重疾14》保险合同退还现金价值2480.66元的理赔决定既符合双方订立的保险合同的约定,也符合保险法的规定。 本院经审理认定事实如下:对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。2014年8月31日，原告孙学红与被告签订了《平安福终身寿险》、附加《平安福附加提前给付重大疾病保险》、《平安附加住院费用医疗保险A》、《平安附加住院日额医疗保险(2007)》保险合同；2019年2月10日原告孙学红与被告签订了《平安e生保医疗保险》保险合同。1.《平安福终身寿险》保险期间为终身；交费年限为20年；基本保险金额为300000元；交费方式：按年（20次交清），保费5970元/年。2.《平安福附加提前给付重大疾病保险》保险期间为终身；交费年限为20年；基本保险金额为260000元；交费方式：按年（20次交清），保费2912元/年。3.《平安附加住院费用医疗保险A》，保险金额/保险份数为2份,保费489元/年。4.平安附加住院日额医疗保险(2007)》保险金额/保险份数为20份,保费520元/年。5.《平安e生保医疗保险》保险期间为1年；交费年限为1年；基本保险金额详见合同；保费646元。上述保险原告均按期交纳保费。原告孙学红在签订保险合同时在被告提供的《人身保险投保提示书》中投保人签名处签名；在《电子投保申请确认书》中抄写“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书。了解本产品的特点和保险利益的不确定性”内容并签名。 1.《平安福附加提前给付重大疾病保险》保险合同第2.3款对责任免除约定:“因(8)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人初次发生“重大疾病”或“特定轻度重疾”的,我们不承担给付保险金的责任,本附加险合同终止,我们向您退还本附加险合同的现金价值”。2.《平安附加住院费用医疗保险A》、《平安附加住院日额医疗保险(2007)》保险合同第2.3款对责任免除约定:“因(8)先天性畸形、变形或染色体异常造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任”。3.《平安e生保医疗保险》第2.3款对责任免除内容约定如下:“因(2)遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常造成被保险人医疗费用支出的，或导致被保险人初次发生“恶性肿瘤”的，我们不承担给付保险金的责任”。4.《平安福附加提前给付重大疾病保险》保险合同对“心脏瓣膜手术”释义为：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行心脏瓣膜置换或修复的手术。 《平安附加住院费用医疗保险A》保险合同每次住院相应项目给付限额表约定：医疗费给付限额2600元、床位费给付限额300元、非器官移植手术费用1500元。《平安附加住院日额医疗保险(2007)》保险合同约定：日额保险金为每份每日人民币10元；每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日；被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，我们除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”。每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。在每一保单年度内，“重大疾病住院日额保险金”给付天数最多可达90日。《平安e生保医疗保险》保险合同约定：年免赔额10000元；给付比例100%；并约定一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例。 2019年3月12日-2019年3月19日,原告孙学红因房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、心功能Ⅱ级在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，住院时间7天，花费医疗费9031.66元。2019年3月26日-2019年4月3日，原告孙学红因房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣关闭不全在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗并进行了房间隔缺损修补术、三尖瓣成形术，住院时间8天，花费医疗费73379.24元。原告前后共计住院时长为15天，前后住院费用共计82410.9元（其中社会医疗保险已报销32625.48元，原告自己支付了49785.42元）。原告向被告申请保险理赔,被告以被保险人本次事故属于《平安福重疾14》、《豁免重疾C12》、《住院费用A》、《住院日额07》条款约定的责任免除事项，做出终止附加险《平安福重疾14》保险合同，退还现金价值人民币2480.66元；终止附加险《豁免重疾C12》保险合同，退还现金价值人民币2.45元；拒绝给付保险金的理赔决定。 本案在审理过程中，被告平安人寿于2019年10月24日向本院提出医疗鉴定申请，要求对原告所患三尖瓣关闭不全是否是由房间隔缺损及肺动脉瓣狭窄并发引起的疾病。本院委托双方选定的新疆康正司法鉴定所进行司法鉴定，新疆康正司法鉴定所于2019年11月27日作出康正司鉴（2019）法临鉴字第855号司法鉴定意见书。鉴定意见书综合分析认为：三尖瓣关闭不全分为功能性和器质性两种，最常见病因为继发于右心室扩张，瓣环扩大的功能性关闭不全,故任何能导致右心室压力增高、右心室扩大的疾病均可引起三尖瓣瓣环扩张导致三尖瓣关闭不全，常见疾病有风湿性心瓣膜病，先天性心脏病(肺动脉瓣狭窄、艾森曼格综合症），肺动脉高压症，肺心病，缺血性心脏病，心肌病等。而器质性三尖瓣关闭不全较少，最常见者为先天性心脏病(三尖瓣下移畸形Ebstein畸形)，其他还有感染性心内膜炎，三尖瓣脱垂，类癌综合征，心内膜心肌纤维化等。综上所述，先天性心脏病(肺动脉瓣狭窄)为右心室流出道口不通畅，可直接导致右心室压力增高、右心室扩大并引起三尖瓣瓣环扩张导致三尖瓣关闭不全，故先天性心脏病(肺动脉瓣狭窄)是引起三尖瓣关闭不全病因之一。鉴定意见为：被鉴定人孙学红所患三尖瓣关闭不全可由其自身所患的先天性心脏病肺动脉瓣狭窄并发引起。 本院认为，原被告签订的保险合同合法有效，原被告均应按照法律规定履行自己的权利义务。本案的争议焦点是：1.原告所患三尖瓣关闭不全是否是由其先天性房间隔缺损及肺动脉瓣狭窄并发引起的疾病，是否属于免责条款约定的责任免除的疾病范围；2.如属于免责条款,被告是否对免责条款尽到明确说明义务。 本院认为，经本院委托司法鉴定，鉴定机构出具的鉴定意见认为，原告孙学红先天性房间隔缺损及肺动脉瓣狭窄不是其所患三尖瓣关闭不全唯一原因。鉴定意见为：被鉴定人孙学红所患三尖瓣关闭不全可由其自身所患的先天性心脏病肺动脉瓣狭窄并发引起。根据该鉴定意见，原告孙学红先天性房间隔缺损及肺动脉瓣狭窄不是其所患三尖瓣关闭不全唯一原因。 本案是否适用免责条款？被告平安人寿以被保险人本次事故属于保险合同条款约定的责任免除事项，终止合同并拒绝赔付。本院认为，《中华人民共和国保险法》规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。被告平安人寿仅提交了《人身保险投保提示书》中投保人签名处签名；在《电子投保申请确认书》中抄写“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书。了解本产品的特点和保险利益的不确定性”内容并签名的证据和保险条款中免责条款字体加黑加粗证实其已经对免责条款尽到明确说明义务。本院认为，被告提交的证据不能证明其已经对免责条款尽到明确说明义务。故认定被告在与原告签订保险合同时未向原告明确说明免责条款，未依法履行法律规定的明确说明义务，该免责条款不产生效力，被告应对原告承担保险理赔责任。 原告在被告处投保的1份《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）》，被告应当向原告赔付保险金260000元；原告在被告处投保的2份《平安附加住院费用医疗保险（A）》，被告应当向原告赔付保险金8800元【医疗费保险金2600元×保险份数2份+床位费保险金300元×保险份数2份+手术费保险金1500元×保险份数2份=8800元】；根据原告在被告处投保的20份《平安附加住院日额医疗保险（2007）》可知，被告应当向原告赔付保险金5400元【住院日额保险金10元×保险份数20份×住院日额保险金给付天数（实际住院天数15日-3日）+重大疾病住院日额保险金10元×保险份数20份×重大疾病住院日额保险金给付天数（实际住院天数15日）=5400元】；根据原告在被告处投保的1份《平安e生保医疗保险》可知，被告应当向原告赔付保险金39785.42元【原告住院医疗费用有效金额（原告住院医疗费用82410.9元-社会医疗保险已报销金额32625.48元）-年免赔付金额10000元×给付比例100%=39785.42元】。上述被告应向被告赔付的保险金共计313985.42元。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司应向原告孙学红支付重大疾病保险保险金260000元； 二、被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司应向原告孙学红支付附加住院费用医疗保险保险金8800元； 三、被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司应向原告孙学红支付住院日额保险保险金5400元； 四、被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司应向原告孙学红支付平安e生保医疗保险保险金39785.42元。 以上四项保险金共计313985.42元，被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司于本判决生效后十日内向原告孙学红支付。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6009.78元，减半收取计3004.89元（原告孙学红已预交），由被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院。 审判员 王       勇 二〇一九年十二月二十七日 书记员 纳地热·努尔麦麦提