河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2019）豫10民终3788号上诉人（原审被告）；泰康人寿保险有限责任公司河南分公司，住所地：郑州市未来大道69号未来大厦。负责人：甄洪流，系公司总经理。委托诉讼代理人：刘棚鹏、周臻，该公司员工。被上诉人（原审原告）：赵晔，男，汉族，1976年2月27日生，住河南省许昌县尚集镇西街居委会四组。身份证号：411023197602271056。委托诉讼代理人：贾曙玉，许昌市魏都区致慎法律服务所法律工作者。上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人赵晔人身保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市建安区人民法院（2019）豫1003民初3927号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月13日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南分公司的委托诉讼代理人刘棚鹏、周臻，被上诉人赵晔的委托诉讼代理人贾曙玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南分公司上诉请求：1．依法撤销建安区人民法院（2019）豫1003民初3927号民事判决书；2．依法改判，驳回被上诉人的诉讼请求；3．一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：1.原审判决事实认定前后矛盾，逻辑混乱。原审判决认定，上诉人与被上诉人之间签订的保险合同权利义务约定明确，形式要件齐备，应认定为有效合同，双方均应按照保险合同中约定的内容恪守履行。××，要求上诉人承担保险责任，这明显超过诉人应当承担的合同义务范围，前后逻辑之间毫无因果联系,自相矛盾。2．被上诉人所患××存在明显区别。本案中，被上诉人所患××（重度）；××肝炎，肝硬化；肝内胆汁淤积。××为爆发性肝炎，该条款详细列明了诊断标准需要同时满足肝脏急剧萎缩，坏死区域涵盖整个肝叶，只存留胶原网状结构，肝功能检验急速异常退化，××。根据原告病历显示，原告的肝功能在一直好转，其肝脏也并未急剧萎缩，其余两项标准也均未达到，看懂该条款并不需要极其深厚的医学基础，只需就自身病历与保险条款进行简单对照即可，被上诉人已经详细阅读了保险条款，不应当就该条款任意作出不利于上诉人的解释。3．原审判决严重违反公平原则，肆意加重上诉人责任。根据原审法院认定事实及上诉人在庭审时提交的证据，上诉人已经对被上诉人讲解了保险条款，被上诉人也已经阅读并承诺理解了全部保险条款，以上内容均有被上诉人亲笔签字证明。而被上诉人未提供任何证据证明上诉人未尽到解释说明义务，在这种前提下，原审法院竟认为是上诉人提供的格式条款内没有明确提示履行保险责任的前提是达到一定的患病程度。试问，被上诉人已经阅读了全部的保险条款，对保险责任，免除责任等均承诺其本人已经理解，上诉人条款中的保险责任已经规定的十分清楚明白，并且均对相关字体进行了加黑加粗显示，在这种前提下，还能怎样提示注意患病程度。履行保险责任的前提是需要符合一定的标准难道不是一种常识。上诉人并不是纯粹的慈善机构，怎么可能毫无标准的进行理赔。这种强加的义务是上诉人所不能承受的，严重违反了民法中的公平原则。被上诉人赵晔辩称，一、一审中答辩人并未认可被答辩人对“急性或亚急性重症肝炎”定义，相反，答辩人在代理意见中陈述该定义是××定义，明显加重了对于“急性或亚急性重症肝炎”的严重程度，是一种限责条款。被答辩人未对该条款进行提示或作明确说明，故该条款对投保人不发生法律效力。二、答辩人赵晔身患××，保险公司应当承担责任。××的认定，应根据通行的医疗诊断标准，××的认知，做不利于保险公司的解释。三、被答辩人提供的条款属于格式条款，并未尽到提示说明义务。首先，保险条款中“急性或亚急性重症肝炎”的定义及满足条件并未加粗加黑，足以引起投保人注意。其次，根据法律规定，对于约定的免责条款，除在保险单上提醒注意外，还应对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以口头或书面的形式向投保人或代理人作出解释。投保单声明为格式内容，仅答辩人的签字不足以认定投保时被答辩人就合同的概念、××的定义等以书面或者口头等形式做出了常人能够理解的解释和说明。综上，被答辩人的上诉理由不能成立，应依法驳回上诉，维持原判。被上诉人赵晔向一审法院起诉请求：判令被告给付原告保险金40000元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2003年7月1日，原告赵晔在被告泰康人寿保险有××终身保险（分红型）》，投保人是赵晔，生存保险金受益人是赵晔，保险金额40000元，缴费期间为20年，每期保险费为1568元，保险期间为终身。原告按期缴纳保险费。2019年6月13日，原告赵晔经许昌市中心医院诊断为：1、急性黄疸型肝炎（重度）；2、××性肝炎肝硬化；3、肝内胆汁淤积、××治疗。原告住院治疗20天。后原告向被告保险公司理赔时，被告保险公司拒绝赔付，原告诉至本院。另查明，原告在被告处投保的××终身保险（分红型）》第三条保险责任：一、××保险金，本合同生效或复效180天后，××（无论一种或多种），××保险金，本合同终止。第二十三条名词释义列举了27种××，第七种，爆发型肝炎，××性肝炎引起的肝脏亚广泛至广泛性坏死并导致肝功能衰竭。诊断标准包括以下全部四项：1、肝脏急速萎缩；2、坏死区域涵盖整个肝叶，只存留胶原网状结构；3、肝功能检验急速异常的退化；4、××。一审法院认为，本案原告与被告于2015年8月28日订立的保险合同，权利义务约定明确，形式要件齐备，应认定为有效。原告是投保人和被保险人，被告是承保人和保险人，双方均应按保险合同中约定的内容恪守履行。××终身保险（分红型）》合同，系被告提供的格式条款合同，在保险责任、责任免除条款中，××达到一定的患病程度，仅在第二十三条名词释义中，对27种××的定义做出了列举，并进行了适用条件限制，××”的认知条件，将普通人对27种××所能理解的适用条件排除在保险责任范围之外，免除保险责任，加重被保险人的责任。现有证据不足以证实被告保险公司对27种××的医学定义、病理内容、××的临床条件及相关法律后果，向投保人或被保险人逐一作出了常人能够理解的解释和说明，故被告保险公司对27种××所列举的限制性条件，对本案原告赵晔不产生法律效力。爆发性肝炎，又叫急性坏死性肝炎，临床上被定义为急性重型肝炎。原告赵晔所患××（重度）”，基于普通常人的认知，符合27种××中第7项“爆发性肝炎”，其基于双方所鉴定的保险合同要求被告保险公司给付保险金40000元的请求符合法律规定。被告保险公司认为原告赵晔所患疾病不符合保险合同第二十三条××中第7项“爆发性肝炎”的全部适用条件，不应当给付保险金的辩称理由，缺少事实依据和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司于本判决生效后十日内给付原告赵晔保险金40000元；案件受理费，因适用简易程序，减半收取400元，由被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本院二审期间，双方当事人均未向本院提供新证据。经审理，本院二审查明的事实和证据与一审一致。本院认为，本案双方当事人的争议焦点是：上诉人是否应当向被上诉人承担支付保险金的责任。本案中，被上诉人赵晔经许昌市中心医院诊断为：1、急性黄疸型肝炎（重度）；2、××性肝炎肝硬化；3、肝内胆汁淤积、××治疗。被上诉人认为××，上诉人应当向被上诉人承担支付保险金的责任。上诉人认为被上诉人所患××，爆发性肝炎的诊断标准需要同时满足肝脏急剧萎缩，坏死区域涵盖整个肝叶，只存留胶原网状结构，肝功能检验急速异常退化，××，被上诉人并未全部满足上述四项诊断标准，上诉人不应当向被上诉人承担支付保险金的责任。参照2019年10月31日中国银保监会公布实施的《健康保险管理办法》第二十二条、二十三条之规定，“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”，上诉人制定的格式保险条款以均应同时符合所列举的四个条件，不符合专业意义上的通常理解。上诉人提供的格式保险条款实际上是对保险责任范围的一种缩小,是一种限责条款。根据合同法的规定，制定格式条款的一方即保险公司应对该限制条款予以说明。上诉人无证据证明对××的条款对被上诉人进行了常人能够理解的说明，故，对于上诉人关于其已对格式条款向被上诉人尽到了解释说明义务，不应当承担保险责任的上诉理由不予采纳。本案的被上诉人赵晔已被医院确诊为急性黄疸型肝炎（重度）等肝病，符合普通人对“重症肝炎”的理解，××范围，上诉人应当向被上诉人承担支付保险金的责任。综上所述，上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800.0元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 孟晓克审判员孙根义审判员李艳伟二〇一九年十二月三十日书记员 吴             涛执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口