北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）京02民终12743号上诉人（原审原告）：黄仕彦，男，1992年2月6日出生，汉族，无业，住浙江省嵊州市。委托诉讼代理人：黄江江（黄仕彦之父）。委托诉讼代理人：丁国文，北京丁王律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街8号。法定代表人：刘新民，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。上诉人黄仕彦因与被上诉人北京大学第一医院（以下简称北大第一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2019）京0102民初11287号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月15日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人黄仕彦之委托诉讼代理人黄江江与丁国文、被上诉人北大第一医院之委托诉讼代理人童云洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黄仕彦上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持我的一审全部诉讼请求。事实和理由：一审法院忽略了北京法源司法科学证据鉴定中心2017年11月30日出具的（京）法源司鉴【2017】医鉴字第281号《司法鉴定意见书》所明确的意见，黄仕彦所提诉请的期间（2014年4月29日至2016年2月21日）除需要肠外营养治疗外，还需要肠内营养、肠康复、保肝抑酸等对症治疗法，黄仕彦在诉请期间除需要肠外营养治疗外，还需要“通过药物积极控制腹泻及肠康复治疗的同时，也应尝试给予部分肠内营养、能量及蛋白质”。一审法院引用非我诉请期间的病历，超越了我诉请的时间期间，明显违反了民事诉讼法的当事人处分原则。一审法院选择使用鉴定意见，片面理解司法鉴定意见，有失公平。我所主张的费用仅为肠外营养之外的其他费用，一审法院故意混淆“肠外营养”、“医疗依赖”、“后续治疗”的概念，侵害了我的合法权益。即使一审法院认定医疗费已经进行了赔付，除医疗费以外的护理费、交通费、复印费、租房费、住院伙食补助费、营养费、匀浆费都应当得到支持，假设一审法院的理由成立，这些费用未支持的理由亦不够充分。北大第一医院辩称，同意一审判决，不同意黄仕彦的上诉请求及理由。（2014）西民初字第9384号生效判决已经支持了黄仕彦后续十年可能发生的所有费用，现在该判决所支持的费用尚未用完，且还在“十年”的时间之内，要求我院继续支付后续费用不应得到支持。（京）法源司鉴【2017】医鉴字第281号《司法鉴定意见书》出具后，一审法院咨询鉴定人后得到答复，短肠综合征治疗就是营养治疗，包括肠内营养、肠外营养，此前生效判决包含了肠内营养和肠外营养等所有营养支持费用，故黄仕彦再次主张我院赔偿其所谓的“肠外营养以外的其他相关损失”毫无依据。黄仕彦在中国人民解放军第309医院（以下简称解放军309医院）和第四军医大学西京医院（以下简称西京医院）的后续治疗措施均发生了变更，故（2014）西民初字第9384号生效判决所确定的后续治疗费用包含的项目内容也应相应变更，在该后续治疗费没有用完之前当然不能再主张。黄仕彦向一审法院起诉请求：请求判令北大第一医院全额赔偿医疗费712221.39元；护理费190252.78元；交通费6791元；病历复印费2856元；租房费55916元；住院伙食补助费39100元；营养费39100元；匀浆膳费用490元。一审法院认定事实：就黄仕彦在北大第一医院就诊情况，摘录如下：患者黄仕彦，男，1992年2月6日生。2010年8月11日，患者因左膈肌缺损、左膈疝来我院治疗，8月17日予以行膈疝还纳修补术，8月20日检查发现左上腹膈下小肠肠管聚集、部分肠管位于膈上、不除外该处肠管受压所致小肠梗阻，8月21日行开腹探查、坏死肠段切除、横结肠-十二指肠吻合、胃造瘘术。黄仕彦对此与北大第一医院产生医疗纠纷，诉至法院，要求赔偿。诉讼中，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，2012年2月6日，该鉴定单位作出分析说明……若经法庭质证明确病理切片无争议，则法医学参与度建议评定为D级（理论系数值50%，参与度参考范围40-60%）；若经法庭质证无法明确病理切片真实性，则法医学参与度建议评定为E级（理论系数值75%，参与度参考范围60-90%），但是否妥当请法庭质证，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。伤残程度：依据北京司法鉴定业协会《人体损伤致残程度鉴定标准》2.1.9款规定，被鉴定人黄仕彦目前状况评定为一级残疾。对护理依赖、护理期限、护理人数、护理费用意见：护理依赖程度的评定是指躯体残疾者因各种损害因素导致日常生活活动能力部分或完全永久性丧失。日常生活活动能力包括进食，床上活动，穿衣，修饰，洗澡，大、小便及行走等，结合本次法医临床查体所见，被鉴定人黄仕彦目前尚未到达护理依赖程度的评定要求，无护理期限、护理人数及护理费用。今后患者若行小肠移植术，其是否具有护理依赖目前无法评价。医疗依赖以及相关费用、后续治疗及费用意见：审查送检病历资料，被鉴定人黄仕彦手术切除几乎全小肠和升结肠，肠道实际吸收面积不足，营养物质不能被小肠吸收，需要肠外营养支持，故被鉴定人黄仕彦需要终身医疗依赖。因地域，营养液类型、患者身体状况等因素影响导致医疗依赖的费用存在一定差异，本次鉴定尊重医患双方协商的一致意见或以医疗机构出具的医学证明为准，现提供北京地区一般情况下费用，供法院审理参考。目前肠外营养液主要由葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、电解质及微量元素等混合制成，费用在500～800元/天。此外，对于接受肠外营养的患者需定期接受必要的临床检查以指导用量和成分调整，检查费用为200元/月范围内。关于后续治疗方面，因被鉴定人黄仕彦几乎切除全部小肠，目前临床无特别治疗方案，小肠移植虽被认为是治疗这类病人的合理方法，但因排斥发生率高、感染严重及肠功能恢复缓慢，在治疗方面具有相应风险性及效果的不确定性，但本次鉴定尊重医患双方的意见或医疗机构的治疗建议。需要指出的是，肠外营养支持可出现多种并发症，对于后续治疗费用产生一定程度影响，但并发症是否出现及出现何种并发症目前很难预测，建议以实际发生费用为准，本次鉴定不予评价。2014年3月27日，法院作出一审判决：一、北京大学第一医院赔偿黄仕彦营养费五万六千七百四十五元，住院伙食补助费五万六千七百四十五元，护理费二十七万三千零六十元，交通费八千八百元，租房费、陪床费十一万九千零二元七角七分，病历复印费三百五十二元五角三分、残疾赔偿金七十二万五千七百七十八元，精神损害抚慰金十八万元；二、自黄仕彦从北京大学第一医院出院之日起十日内，北京大学第一医院赔偿黄仕彦后续十年医疗依赖的费用二百六十四万九千六百元（从黄仕彦由北大第一医院出院开始计算）；三、驳回黄仕彦的其他诉讼请求。该判决作出后，双方均未上诉，本判决已生效。根据黄仕彦提供的解放军309医院的住院病历，2014年4月29日至2016年2月21日在该院多次办理入、出院手续。2014年10月28日出院记录记载：入院后完善检查，继续给予肠外、肠内营养、肠康复、保肝利胆及支持对症治疗，患者体重稳定，无腹痛、腹胀、呕吐、发热等，可耐受500ml肠内营养乳剂，大便约3-4次/日，现患者一般情况可，病情稳定，要求出院。2016年2月21日出院记录记载：入院后完善检查，继续给予肠外、肠内营养及支持对症治疗，患者体重稳定，无腹痛、腹胀、呕吐、发热等，可耐受500ml肠内营养乳剂，大便约3-4次/日，期间出现肝功能异常、白细胞降低，给予保肝、升白后好转，现患者一般情况可，病情稳定，患者家属要求到外院行小肠移植，上级医师指示给予办理。出院诊断：1、短肠综合征；2、空回肠全切除术后；3、盲肠升结肠术后；4、左膈肌缺损修补术后；5、肝功能异常。建议专科治疗。经点算，黄仕彦住院费共计1202669.63元。另，黄仕彦曾向法院提交之后在西京医院的住院病历并已证据交换，虽本次诉讼未主张在该院的住院费用，但应作为黄仕彦诊疗情况的客观依据。法院摘录如下：（第一次住院记录）2016-2-22至2016-4-22，黄仕彦，主诉：肠坏死肠切除术后5年余。现病史：5年余前，患者因“膈疝”于2010年8月17日在北京大学第一医院行“左膈肌缺损修补术”，术后出现腹痛、腹胀，遂于2010年8月21日行“剖腹探查肠切除肠吻合术”……随后一直在外院肠外营养治疗。今为小肠移植，特来我院就诊，急诊收治入院……3月13日，行部分活体小肠移植术、小肠造瘘术、胆囊切除术。4月22日出院记录，出院时情况：今日患者精神、体力可，经口进食无不适；排便6次1000ml为黄色稀糊便，小便1200ml淡黄色，查体：生命体征平稳，伤口愈合良好，无腹部体征，造瘘口边缘糜烂较前好转，造瘘口排出稀糊黄色大便500ml。昨日移植肠病理活检：小肠黏膜结构未见异常，个别隐窝上皮内可见淋巴细胞和嗜酸性粗细胞浸润，未见上皮损害，未见淋巴组织增生及淋巴细胞活化现象，隐窝上皮内凋亡细胞数量未见增多。免疫组化结果：C4D(-)，CMV(-)。昊国生主任医师查房后指示：结合各项检验检查，患者小肠移植后营养吸收功能恢复可，昨日肠镜未见明确异常，目前患者可以出院，家庭护理恢复。(第二次住院记录)2016-5-22至2016-5-30，入院情况：目前一直服用骁悉、他克莫司免疫抑制治疗及氟康唑、更昔洛韦预防感染治疗。无发热、咳嗽、腹胀，食欲及睡眠可，黄色稀便从造瘘口流出，小便无异常。5月24日行造瘘口还纳术，术后予抗感染、补液和对症支持治疗。患者术后出现骨髓移植反应，给予预防感染、停用马替麦考酚酯及集落刺激因子升白细胞等处理后，白细胞逐渐升高。5月30日出院。（第三次住院记录）2016-9-27至2016-9-27（1天），24小时入出院记录：入院时情况：患者于入院前半年，于我科行活体部分小肠移植术治疗。术后规律按医嘱服用免疫抑制剂及其他药物，并常规复查肠镜及血液学监测，术后至今无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等，大便2次/天，小便无异常，体重增加5kg。入院后予以行肠镜检查，了解移植肠状态及调整药物等处理。出院医嘱：预防感染、清淡饮食、规律服药、少吃多餐、复查、随诊。另，黄仕彦提供的门诊血象检查回报结果无明显异常。黄仕彦在该院的医疗费用未在本次诉讼中主张。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。病历记载，黄仕彦在西京医院行小肠移植术，就出院时评估，其手术效果比较理想，对出院医嘱分析，黄仕彦可通过正常饮食恢复肠道功能，即黄仕彦已无必须肠外营养支持即可维持生命体征。对于黄仕彦及其家属选择手术风险较高的异体肠移植手术的决心及勇气，家长所做的牺牲，合议庭深表感动。但我国现行的赔偿体系采用“填平原则”，北大第一医院因医疗过错所支付的高额的赔偿费用中，后续10年期医疗依赖为主要部分，该费用不能单纯认为是补充一般营养品费用，而属于维持生存状态（一级伤残等级）必要医疗费。因此，无论黄仕彦选择继续肠外营养还是通过手术恢复肠道功能，如确有医疗和护理必要，应在用尽该费用后另行主张。北大第一医院的赔偿金额以不超过黄仕彦实际损失为限。已生效的判决结合法医鉴定意见，确定北大第一医院应赔偿黄仕彦后续医疗依赖264万余元。该鉴定项目系黄仕彦申请并依法确定有资质的法医鉴定单位作出的评估结论，其结论已经双方质证并经法院采纳，因此，已经确定的费用不应以其他医疗机构改变诊疗方式发生变更，无论是是肠内肠外营养维持或者选择异体小肠移植手术，均应视为包含在该后续医疗费之内。除非有证据证明，为维持黄仕彦生存状态，必须改变诊疗方案并增加的大额医疗费用。黄仕彦从北大第一医院出院后入住解放军309医院，出院结算医疗费120余万元，医疗费仍有大量结余。因此，黄仕彦在本案单纯扣除部分肠内营养药费，而主张其余住院费用的理由与鉴定意见不符，黄仕彦要求赔偿该期间的医疗费，不符合法律规定，法院不予支持。此外，黄仕彦虽系一级伤残，但并不构成护理依赖，黄仕彦在解放军309医院住院期间，仅为一般对症治疗，根据入院体格检查情况分析，一般情况良好，故不需必要护理。因此，黄仕彦主张家属的护理费、住宿费及交通费，法院不予支持。考虑在住院当时，因黄仕彦无法通过肠内有效吸收养分，因此，黄仕彦主张该期间的一般营养费及匀浆膳的费用，并非必要，法院不予支持。对于住院伙食补助费，该费用属于法定赔偿项目，但考虑黄仕彦已经通过肠移植手术恢复消化功能，已不存在后续医疗依赖的必要性，原评估方案已无需再继续实施，为公平起见，因此该项费用并入剩余医疗依赖余额中，不再另行赔付。黄仕彦要求赔偿复印费的诉讼请求，不符合法律规定，法院不予支持。综上，一审法院判决：驳回黄仕彦的诉讼请求。本院与一审查明的事实无异。本院二审期间，黄仕彦主张一审查明的事实遗漏了本案原一审审理期间2017年11月30日北京法源司法科学证据鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》的相关事实，并主张（2014）西民初字第9384号生效判决所认定的后续十年医疗依赖的费用只包括肠外营养支持的费用。本院认为，（2014）西民初字第9384号生效判决认定北大第一医院的医疗过错是造成黄仕彦肠扭转后小肠切除的主要原因，黄仕彦的肠管存在的先天不良问题，亦与其损害后果存在轻微的因果关系，最终判令北大第一医院对黄仕彦的各项损失承担90%的赔偿责任，该案确定的赔偿项目中包含黄仕彦后续十年的医疗依赖费用2649600元。该医疗依赖的费用应当认为系黄仕彦为维持生存状态所不得不进行的医疗措施所产生的合理费用。至于具体采用的医疗措施问题，既与患者自行选择的治疗路径相关，又取决于医疗机构诊疗措施的选择、制定，同时又与患者本身身体恢复情况息息相关，均为前述案件裁判当时所不能预见和明确的。故一审法院基于我国现行侵权赔偿体系采取“填平原则”之考虑，对十年医疗依赖费用之范围作出认定，本院不持异议。该认定亦有利于生效判决的执行和当事人此后诉讼路径的正确选择及合法权利的有效保护，更符合该案裁判之本意。至于黄仕彦上诉主张十年医疗依赖费用只包含黄仕彦进行肠外营养支持的费用一节，因非住院期间只存在肠外营养支持，虽然黄仕彦自北大第一医院出院后另行选择入住309医院接受治疗，该院采取“肠外+肠内营养支持”的方式进行治疗，但无论非住院只能采取的肠外营养支持，抑或入院进行的“肠内+肠外营养支持”，只是治疗措施的不同，对于患者而言的治疗目的是一致的，即均为保障黄仕彦营养吸收之效果，不能认为非住院期间所采取的单纯的肠外营养支持的费用当然的等同于“肠内+肠外营养支持”该种治疗措施中肠外营养支持的费用，故黄仕彦基于其对十年医疗依赖费用之解释，要求北大第一医院承担“肠内+肠外营养支持”该种治疗措施中肠内营养支持的费用的诉讼基础本身即难以成立。综上，对于黄仕彦于本案所主张的各项费用，一审法院已经逐项进行认定，综合本案多次诉讼情况，本院对此不持异议。综上所述，黄仕彦的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费14221元，由黄仕彦负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。本判决为终审判决。审判长  刘慧慧审判员  白 松审判员  王 磊二〇一九年十二月二十七日书记员  孙春玮