新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市米东区人民法院刑 事 判 决 书（2019）新0109刑初108号公诉机关乌鲁木齐市米东区人民检察院。被告人高某，男，1978年4月2日出生于陕西省礼泉县，汉族，大学本科文化程度，原系中国石油乌鲁木齐石化公司炼油厂二车间生产副主任，住乌鲁木齐米东区。2017年12月6日因本案被刑事拘留，2017年12月17日被取保候审，2018年12月4日被监视居住。辩护人肖翠平，新疆鼎卓律师事务所律师。辩护人肖挺挺，新疆鼎卓律师事务所律师。被告人魏某，曾用名柳某，男，1984年12月22日出生于乌鲁木齐市，汉族，大学本科文化程度，原系中国石油乌鲁木齐石化公司炼油厂二车间设备技术员，住乌鲁木齐米东区。2017年12月6日因本案被刑事拘留，2017年12月17日被取保候审，2018年12月4日被监视居住。辩护人高宏天，新疆创新律师事务所律师。被告人杨某，男，1972年12月21日出生于乌鲁木齐市，汉族，高中文化程度，原系中国石油乌鲁木齐石化公司炼油厂二车间班长，住乌鲁木齐米东区。2018年9月18日因本案被取保候审。辩护人周树声，新疆万和律师事务所律师。被告人罗某，男，1968年2月14日出生于四川省阆中市，汉族，初中文化程度，原系昌吉州新中工业设备安装有限公司员工，租住乌鲁木齐市米东区。2017年12月12日因本案被取保候审，2018年12月4日被监视居住。辩护人张慧芳，新疆鼎卓律师事务所律师。被告人严某，男，1963年8月26日出生于四川省渠县，汉族，高中文化程度，原系昌吉州新中工业设备安装有限公司员工，住乌鲁木齐市米东区。2017年12月2日因本案被取保候审，2018年12月4日经被监视居住。辩护人邹山银，新疆鼎卓律师事务所律师。辩护人严1，女，1989年2月6日出生，住乌鲁木齐市米东区。（系被告人严某之女）乌鲁木齐市米东区人民检察院以乌米检公诉刑诉[2019]112号起诉书指控被告人高某、魏某、杨某、罗某、严某犯重大责任事故罪，于2019年6月3日向本院提起公诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2019年11月27日、11月30日公开开庭进行了审理。乌鲁木齐市米东区人民检察院指派检察员牛怀鹏、检查员助理王莹莹出庭支持公诉，被告人高某及其辩护人肖翠平、被告人魏某及其辩护人高宏天、被告人杨某及其辩护人周树声、被告人罗某及其辩护人张慧芳、被告人严某及其辩护人邹山银、严1到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。公诉机关指控：2017年11月30日12时20分，中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化公司炼油厂二车间重油催化裂化装置在进行E2208/2油浆蒸汽发生器检修时发生管束突出导致的机械伤害事故,该事故造成5人死亡、2人重伤、14人轻伤，直接经济损失644.52万元。乌鲁木齐石化公司，前身为乌鲁木齐市石油化工总厂，于1975年建厂，当时隶属于原石油化学工业部。1999年6月，该企业作为中国石油天然气集团公司首批改制试点企业之一，重组成立了乌鲁木齐石化公司和乌鲁木齐石油化工总厂，分别从事石油炼化主业和后勤服务。2007年1月，两个企业合并为乌鲁木齐石化公司。炼油厂是乌鲁木齐石化公司二级单位，有常减压、催化裂化、催化重整、加氢裂化、延迟焦化、对二甲苯等生产装置34套，具备1000万吨/年的原油一次加工能力，100万吨/年的对二甲苯生产能力。乌鲁木齐石化设备安装有限责任公司（以下简称“设备安装公司”）成立于2002年7月，是乌鲁木齐石化公司的二级单位，该企业的经营范围为石油化工设备的安装及维修等，2015年7月8日取得国家质量监督检验检疫总局核发的压力管道特种设备安装改造维修许可证，编号：TS3810152-2019，有效期至2019年6月22日。2016年8月4日取得自治区住房和城乡建设厅核发的建筑业企业资质证书，证书编号：D265026457，资质类别及等级：石油化工工程施工总承包贰级。2017年3月22日取得自治区住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，证号：（新）JZ安许证字【2015】000177，有效期至2020年4月14日。昌吉州新中工业设备安装有限公司（以下简称“昌吉新中公司”）。成立于2000年8月，企业法定代表人：周某，类型：有限公司，统一社会信用代码：91652300722337000Ａ，公司地址：新疆昌吉州昌吉市，注册资本：4000万元人民币，经营范围：压力管道的安装ＧＢ类（ＧＢ1级、ＧＢ2级）、ＧＣ级（ＧＣ2、ＧＣ3级）；锅炉的安装、改造（2级）；机电设备安装工程专业承包叁级；热力生产和供应、工业设备清洗及防腐保温；通用设备修理、专用设备修理。2014年7月取得自治区质量技术监督局核发的锅炉安装、改造维修许可证，证号：ＴＳ3165102-2018，有效期至2018年7月23日。2016年1月26日取得昌吉回族自治州住房和城乡建设局核发的建筑业企业资质证书，证书编号：D365010386,资质类别及等级：建筑机电安装工程专业承包叁级，有效期至2021年1月26日。2017年4月15日取得自治区住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，证号：（新）JZ安许证字【2005】0006712/2，有效期至2020年4月14日。2016年11月25日取得自治区质量技术监督局核发的压力管道安装改造维修许可证，证号：TS3865009-2020，有效期至2020年8月14日。2017年1月1日，昌吉新中公司出具《法人授权委托书》、委托被告人严某以昌吉新中公司的名义参加设备安装公司的入网、投标、开标、签订合同（含劳务合同、生产施工、预结算等活动。4月30日，被告人严某代表昌吉新中公司与设备安装公司签订《设备安装公司检维修项目框架协议》（简称框架协议，项目名称：2017年-2018年检维修项目安装部分（框架）项目，有效期至2018年4月30日前。《框架协议》规定设备安装公司在框架协议范围内及时间内，向昌吉新中公司确定检维修项目内容及具体数量，并由双方在每一批次检维修结算合同中进行约定。双方签订《框架协议》后，设备安装公司将昌吉新中公司作为其中一个施工班组，称为“严某班”，承担检维修作业。2017年10月26日至11月22日，乌鲁木齐石化公司重催装置进行窗口检修。恢复生产后，重催装置油浆系统出现固体含量偏高的情况。经过对工艺和设备进行分析，重催装置沉降器分离存在故障，造成油浆系统固体含量偏高。11月27日18时，为解决油浆系统固体含量偏高的问题，乌鲁木齐石化公司生产调度处在炼油厂召开重催装置停工紧急会议。会上，总经理王某决定11月28日11时起对重催装置进行停车检修，检修时间为11月28日至12月5日。21时，机动设备处检修管理科科长孔某组织炼油厂相关人员对二车间编制《乌鲁木齐石化公司炼油厂2017年重催装置抢修计划》以下简称《抢修计划》进行审查，并于11月28日21时40分经机动设备处副处长黄某批准通过，检修项目共27项，包括对E2208/2油浆蒸汽发生器管束进行清洗。23时，乌石化生产技术处副处长蔡某组织部门对二车间编制的《乌鲁木齐石化炼油厂重催装置停工方案》（以下简称《停工方案》）和《乌鲁木齐石化公司重催装置停工防冻方案》（以下简称《防冻方案》）进行评审并通过。11月28日10时，炼油厂向设备安装公司下达《抢修计划》。12时30分，设备安装公司生产科调度员孟某组织施工班组召开抢修计划评审会，启动重催装置抢修计划并对检修任务进行分解，其中E2208/2油浆蒸汽发生器检修施工由严某班承接。14时18分，孟某向严某班下达E2208/2油浆蒸汽发生器检修任务，并就任务量、工时、设备材料等情况进行交底。严某班根据检修任务制作《设备安装公司（E2208/2换热器检修-现场试压）施工作业卡》（简称《施工作业卡》。《施工作业卡》经设备安装公司技术质量科技术员陈某和被告人魏某审核签字。21时40分，依据乌鲁木齐石化公司《检维修服务承包协议》中优先安排设备安装公司条款，机动设备处向设备安装公司下达《零星维修（抢修）项目外委审批单》，委托设备安装公司承接重催装置维修工作。11月28日11时起，为了满足重催装置检修条件，炼油厂进行物料平衡。12时40分，生产系统物料达到平衡后，重催装置切断进料，油浆系统物料达到平衡后，重催装置切断进料，油浆系统开始退油。18时，被告人高某安排关闭油浆蒸汽发生器进水阀及壳程顶部蒸汽与3.9MPa系统蒸汽并网线连接阀门，关小蒸汽并网阀旁通阀留蒸汽对油浆蒸汽发生器做防冻处理，并打开油浆蒸汽发生器顶部蒸汽放空阀、底部凝液泄放阀，进行油浆蒸汽发生器壳体放水及泄压。DCS显示11月28日20时5分E2208/2油浆蒸汽发生器液位从55%下降至0，壳程压力由3.7MPa(18时）降低至0.32MPa(22时），并持续至11月29日7时。19时，乌鲁木齐石化公司炼油厂召开重催装置抢修协调会，对需要关注和协调解决的问题提出解决方案和落实单位，会上提议用油浆蒸汽发生器通入的蒸汽热量对封头螺栓进行加热拆卸。20时6分，炼油厂机动科副科长张某安排余某落实利用油浆蒸汽发生器通入的蒸汽热量进行拆封头螺栓事宜，张某回复余某可按“隔一根螺栓拆一根螺栓”的方式进行油浆蒸汽发生器封头螺栓拆卸。余某就拆卸方式向被告人魏某进行交代。22时32分，被告人魏某要求严某班技术员被告人罗某安排施工人员进行试拆。11月29日0时，严某班施工人员何某对E2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓进行试拆，无法拆卸。11月29日7时，被告人高某在巡检时，发现E2208/2油浆蒸汽发生器底部放空线进常压水箱换热器振动声比较大，安排班组操作工马某关小底部放空阀，E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力增高。DCS显示11月29日E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力从7时起开始升高，由0.32MPa上升至1.3MPa,并持续至11月30日0时。9时，被告人罗某通知马1等施工人员对E2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓进行拆卸，9时40分，马1向被告人魏某申请办理《乌鲁木齐石化公司工作作业许可证》《高处作业许可证》、《临时用电许可证》和《工作前安全分析确认表》，被告人魏某填写上述表格后，由马1在申请人处签字，作业内容为E2208/2检修、拆打盲板、拆装管箱、抽装管束，作业时间为2017年11月29日10时至18时，安全确认内容包括切断工艺流程。二车间交接班会和晨会后，被告人魏某分别找二车间工艺技术员铁某、安全员刘某在上述票证上签字，因铁某请假，由二车间抽调人员、铁某的助手邹某代铁某签字。10时，余某在上述票证上签字。被告人魏某、邹某、刘某、余某、郭某均未按照炼油厂《作业许可证管理标准》到现场进行安全确认即签字。因重催装置油浆系统堵塞，无法在油浆系统安装盲板，被告人魏某告诉马1不能施工，严某班施工人员返回住所。15时40分，马1打电话询问被告人魏某能否进行E2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓拆卸。被告人魏某答复可以进行作业，并要求隔一个螺栓拆一个螺栓。拆卸螺栓前，严某班施工人员马1、李某、王1、董某、严2、何某、盛某、刘1、何1、刘2和被告人魏某在《工作前安全分析确认表》上签字确认，签字确认内容包括切断工艺流程。17时，马1等人开始使用乙炔火焰烤螺栓方式拆卸E2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓。在拆卸过程中，被告人罗某向被告人魏某反映隔一个螺栓拆一个螺栓太慢了，能否隔一个螺栓拆两个螺栓，被告人魏某未同意。18时，马1申请办理《乌鲁木齐石化公司工作作业许可证》延期，延期时间为2017年11月29日18时至2017年11月30日18时，被告人高某未组织现场安全确认即批准，违反了乌石化《作业许可管理标准》中有关作业许可证批准的相关规定，批准人接到申请后未对该作业涉及的风险、安全措施及各项作业条件进行审核，对于延期的作业许可证未对现场条件进行检查确认是否满足继续作业条件即签字。21时45分许，被告人魏某到E2208/2油浆蒸汽发生器检修施工现场发现严某班没有按照隔一个螺栓拆一个螺栓的方式进行封头螺栓拆卸，立即询问被告人罗某，被告人罗某回答已经没有压力了，被告人魏某现场没有检查E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力表，而是检查管程压力表，读数为零。10时30分，二车间夜班班长王2及监护人李1在《乌鲁木齐石化公司工作作业许可证》等票证上签字确认。23时20分，马1等人停止拆卸，共拆卸48根螺栓，剩余8根螺栓。被告人魏某作为乌石化炼油厂二车间的设备技术员，检修设备作业许可证的申请人，在作业过程中违反乌石化《作业许可管理标准》中的相关规定，未落实各项安全措施便在作业许可证上签字，未对作业安全认真负责，未对现场的风险进行充分识别和落实已制定的风险控制措施。11月30日0时30分，被告人高某巡检时，听到E2208/2油浆蒸汽发生器底部放空线进常压水箱换热器振动声比较大，安排班组操作工李1关小底部放空阀，E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力进一步增高。DCS显示E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力从0时30分开始上升，最高上升至2.2MPa，并持续至事故发生。11月30日10时30分，被告人魏某在二车间外操室找被告人杨某在《乌鲁木齐石化公司工作作业许可证》和《工作前安全分析确认表》上签字，被告人杨某签字后安排当班操作工秦某在“监护人”一栏中签字，被告人杨某均未到现场进行安全确认即签字，其行为违反了乌石化《作业许可管理标准》中有关的属地车间的当班值班长必须按照作业票证上的要求对现场作业条件及安全措施进行核实确认后才能在“作业前确认”栏中签字票证生效的有关规定。之后被告人杨某安排当班操作工黄某为监护人，负责E2208/2油浆蒸汽发生器检修作业现场监护。10时40分，被告人严某在现场布置当日作业任务，被告人罗某按照《施工作业卡》对施工人员进行了工作交底，未进行安全确认即安排开始作业，在现场的被告人魏某未表示反对。被告人严某作为施工方的负责人，被告人魏某作为属地单位乌石化炼油厂的设备负责人的行为违反了乌石化《能量隔离上锁挂签管理标准》有关施工作业的相关规定，在作业开始前属地单位与作业单位人员都有责任确认隔离已到位并执行上锁、挂标签，上锁、挂标签后属地单位项目负责人与作业单位应共同确认能量已隔离或者去除。11时10分，严某班施工人员开始油浆线盲板安装作业，在E2208/2油浆蒸汽发生器管程油浆线进口、出口阀门各安装一块盲板，退油线、冲洗油线各安装一块盲板。12时10分，严某班施工人员继续拆卸E2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓。12时20分，拆卸剩余5根螺栓时，E2208/2油浆蒸汽发生器管束与封头共同飞出，将现场人员冲击倒地，造成5人死亡、2人重伤、14人轻伤的危害后果。直接经济损失共计644.52万元（医疗费用36.44万元；丧葬费及抚恤费用211.92万元；工伤赔付、陪护费用、补助及救济费用336.16万元；固定资产损失60万元）事故发生后，自治区主要领导非常重视及时作出批示要求查明原因，严肃追责，组织各方力量及时救治伤员，努力把各方面损失降到最低。国家安全监督总局在第一时间派员进行督促指导，国务院安委会办公室下发《关于对中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司“11·30”较大事故查处挂牌督办的函》（安委办[2017]151号），对该起事故查处实行挂牌督办，要求自治区人民政府对该起事故提级进行调查。乌鲁木齐市政府及其相关职能部门组成11·30事故调查组对该起事故进行提级调查，并聘请3名石油炼化行业安全、工艺、设备专家参与事故原因调查。经调查认定，乌鲁木齐石化公司“11·30”管束突出机械伤害事故是一起较大安全生产责任事故。事故的直接原因是设备安装公司施工人员带压拆卸E2208/2油浆蒸汽发生器壳体与管箱的连接螺栓，螺栓断裂失效，管箱与管束突出。公诉机关认为，被告人高某、魏某、杨某、严某、罗某在生产、作业中违反有关安全管理的规定，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，犯罪事实清楚，证据确实、充分，应该以重大责任事故罪追究其刑事责任。被告人高某对公诉机关指控的主要犯罪事实及罪名没有异议，自愿认罪。对此次事故的被害人表示歉意，因为工作失误，给被害人带来的伤害，也很自责。这次停工很仓促，确实有问题，愿意承担相应的责任，希望能从轻处罚。被告人高某的辩护人肖翠平提出的辩护意见为：第一关于定罪方面的意见：被告人高某在本次事故中的责任较小，与事故的发生没有必然的因果关系，起诉书指控高某构成重大责任事故罪事实不清，证据不足，其行为依法不构成重大责任事故罪。(一)本案的事故原因没有查清。《事故调查报告》中所认定的由于换热器壳程内存在蒸汽压力，导致管束喷出的机械性损伤事故。根据死者和伤者的伤情可以证实是烧伤，事故调查报告中认定的责任与实际损伤情况是不相符。(二)按照停工检修方案和防冻方案的制定和实施过程，本案事故的发生存在多方面的原因和责任人：1.公司管理不规范，安全制度和措施停留在纸面上，公司为了追求效率，放任了危险的存在和发生。如果在检修时，乌石化公司严格按照相关规定进行管理，要求在施工作业前相关人员均需当天到现场进行确认，本次事故不可能发生。从事故发生前的签字行为看，乌石化公司炼油厂及设备安装公司，从技术员、监护人到车间主任、科室领导、炼油厂领导在审批时，均未严格按照规定到现场确认施工安全条件后再予以签字。相关人员未到现场确认即签字确认是工作惯例，调查报告也认为乌石化公司未将安全制度和措施落实，同时对设备安装公司在昌吉新中公司的日常管理中规避乌鲁木齐石化公司的管理规定，以包代管的行为缺乏有效监督。2.停工防冻方案存在缺陷。该方案由多人编写并审核，通过了多部门的会签和评审，对E2208/2换热器防冻，必然需要在设备内部留存压力，而拆卸该设备头盖，必须要在确保压力泄尽的情况下进行，炼油厂机动科又提出要利用蒸汽的余热方便拆卸，显然产生了矛盾，在有压力的情况下拆卸头盖螺栓就存在安全风险，但该矛盾没有被重视，风险没有被发现，也无明确的确保完全泄压的操作，更无具体的措施进行预防、控制风险，这为事故的发生埋下巨大的隐患。3.铁某作为工艺技术员，没有正确履职。4.邹某作为工艺技术员铁某的助理，明知自己没有权利代为签字，也明知自己没有到现场进行确认工艺处理完毕，就签字同意进行检修，直接导致事故的发生。5.魏某作为项目负责人，明知检修前应当找工艺技术员铁某确认工艺处理完毕，却找了没有权限的邹某进行签字，也没有依照职责要求进行施工前的安全条件法确认。无论高某在29日晚上是否安排人将换热器底部阀门关小，都不能免除魏某作为项目负责人应当履行的安全确认职责和义务。6、施工作业人员没有确认是否符合作业条件就开始施工。(三)被告人高某的行为不符合重大责任事故罪的构成要件。被告人高某在本案中只有三次与检修有关的行为，分别是2017年11月29日在作业延期申请上签字的行为、两次安排操作工关小放空阀的行为以及关小放空阀没有进行安全交底的行为。1.被告人高某在作业延期申请作业许可票上代余某签字同意的行为是正常的履行工作职责，没有违反相关规定和工作要求。乌石化公司多年来的工作惯例和要求就是提前一天签票。高某在本案中提前一天签票的行为，是符合公司规定和工作实际要求的。2.被告人高某安排操作员关小放空阀门的行为是正常履行工作职责的行为，高某主观上不存在过失。综上所述，在工艺未完成、检修设备未完成交接、未办理E2208/2设备头盖的拆卸即管线/设备打开作业专项许可证、未办理能量隔离清单的情况下，依规定不能实施作业，而现场作业人员在违反规定并且未确认压力泄尽的情况下违规作业全面拆卸设备，导致事故发生，也是事故发生的直接原因。虽然高某的行为对事故的发生起到了一定的作用，但不是最重要和最直接的原因，单独评价高某的三次行为，均是依照公司规定和职责要求实施的正常工作行为，只是由于他人没有正确履职才会造成事故发生。所以，高某的行为不符合重大责任事故罪的法定构成要件，不构成犯罪。第二关于量刑方面的意见，如果认为高某的行为构成犯罪，辩护人认为高某具有以下可以从轻、减轻处罚的情节：1.高某具有自首情节。高某是在接到办案机关电话通知后主动到案，到案后如实供述了全部犯罪事实，依法构成自首。2.高某自愿认罪认罚，能够真诚悔罪认罪。高某本人在庭审中明确表示自愿认罪认罚，已经充分认识到了本次事故的严重危害性和自己的错误，自愿服从法院的判决，接受法院的处罚。3.高某没有任何违法犯罪记录，本次为初犯。请求给予高某缓刑或者免于刑事处罚的判决。被告人魏某对公诉机关指控的犯罪事实及罪名没有异议，自愿认罪，承认自己在事故中有不可推卸的责任，希望能从轻判处。被告人魏某的辩护人高宏天对公诉机关的指控不持异议，仅就量刑部分发表如下意见：从事故发生的直接因果贡献率上可以判定被告人魏某对于事故的发生责任很小，仅仅是间接作用。(一)被告人高某对事故发生的责任贡献率应当占绝对比重。检修事故设备简单的表述需要三个环节：工艺-设备-检修，工艺是前置环节。而被告人高某作为工艺环节的主要负责人，不仅没有督促、管理下属给下一环节进行完整无误的技术交底，而且明知检修条件中泄压是重中之重，但其既不向上一级汇报，也不给下一环节设备组的技术人员魏某技术交底，更没有给正在检修作业的施工人告知，直接或者安排下属三次关闭或者关小关键阀门，导致壳程压力持续升高，导致实际施工人员在设备超出安全压力作业条件下作业，造成事故发生。所以被告人高某对本案事故的发生起着决定性的作用。(二)实际作业人员没有按照既定方案安全施工，并且没有按照“隔一根螺栓拆一根螺栓”的方式进行拆卸，导致压力失衡发生事故。另外，施工人员办理施工作业各种票证后，没有再次确认是否具备了安全条件就直接施工。(三)事故单位的领导责任不容忽视，拆卸螺栓这一检修方案就是领导决定的，魏某不能不执行，当施工人员提议不按照既定方案拆卸时魏某明确反对，坚持了职责范围的底线和原则。对于先签证再确认的实际操作模式，是石化公司的陋习，这是为了提高工作效率和工作进度。综上所述，被告人魏某在整个施工中不负有安全管理义务，事故的发生也不是被告人魏某行为直接所致，故其犯罪情节轻微。且魏某有自首情节，此前从未有过犯罪记录，事故发生后魏某诚实认罪，悔罪彻底。因此，辩护人建议对被告人魏某作出免于刑事处罚的判决。被告人杨某对公诉机关指控的犯罪事实及罪名没有异议，自愿认罪悔罪，希望能从轻判处。被告人杨某的辩护人周树声对公诉机关指控被告人杨某犯重大责任事故罪存有异议。(一)《停工方案》、《防冻方案》存在重大缺陷，负有审查、评审职责的人员未发现缺陷。将通入蒸汽只作为防冻处理改变为通入蒸汽量加热螺栓，便于拆卸螺栓，实施了违章带压操作的决定，是造成重大责任事故的主要原因。被告人杨某不是方案的制定者，只是方案的执行者。由于没有明确通入蒸汽防冻的具体操作规定和压力控制指标，相关人员在施工作业证上签字时，也就无须检查确认压力，也没有任何规定和制度要求被告人杨某必须检查换热器壳程压力。(二)在检修换热器程序上没有按照规定正常交接，工艺工作没有完全进行完毕，设备检修就提前一天开始了拆卸工作。未按程序和规定检修，检修中票证不全，没有办理管线设备打开票，能量隔离清单没有开，这也是造成事故的重要原因之一。(三)乌石化公司《作业许可管理标准》4.3.5值班长：是指直接进行生产指挥的当班负责人，全面负责生产指挥工作，落实工艺安全措施，全面管控当班期间属地的作业许可工作。因当时二车间装置还有运行装置，只是分馏工段检修，班长要负责运行装置的正常运行。(四)在作业许可证上没有被告人杨某打钩或打叉的确认要求。在作业许可证上“作业前确认”（值班长签字）中描述“经过现场检查和确认气体分析检测结果，满足安全要求，同意进行作业”因此，被告杨某并没有违反在作业许可证上签字的规定。作业许可证中，工作前安全措施的确认中“设备安全检查合格”是由工艺技术员铁某、设备技术员魏某、安全员刘某确认签字的。他们具有对换热器壳程压力检查确认的义务和责任。因此，仅以被告人杨某在作业许可证上签名的唯一证据，追究杨某重大责任罪，属事实不清、证据不足。(五)被告人杨某是在壳程压力已经上升到2.2MP后才接班任三班班长的，事故发生的时间正好是被告人杨某当班期间，也就是说不论被告人杨某是否当班，事故的发生已成必然。在11月30日的作业许可证签字的还有批准人二车间副主任余某、工艺技术员铁某、安全员刘某、监护人黄某等，而且其中部分人员参与了施工方案的制定，他们从工作责任的角度上都比被告人杨某责任重大，但并没有追究他们的刑事责任，所以也就不应追究被告人杨某的刑事责任。(六)所谓的签字，是炼油厂在检修期间为了能够顺利完成检修任务（票证量大，班长签字时间长），规定检修期间班组每天早上根据当天施工量安排适当的班组人员监护，并且当班班长和监护人早晨先将当天的票证先签完字，然后再到现场检查，这个制度炼油厂已经执行了有10年左右，车间也是认可的。综上所述，鉴于本案的具体情况和本案被告人杨某的良好工作表现，建议对被告人杨某不予追究刑事责任。被告人罗某对公诉机关指控的犯罪事实及罪名没有异议，自愿认罪，认为自己是负责技术的，当时如果能够多次提醒，待在现场，可能事故就不会发生。目前和妻子离婚，有一个孩子要抚养，希望能从轻判处。被告人罗某的辩护人张慧芳认为公诉机关指控被告人罗某构成重大责任事故罪不能成立。(一)罗某作为严某班的技术员，在本次事故中并不存在违反有关安全管理规定的行为，起诉书指控的涉及到被告人罗某的事实也不能成立。1.起诉书在认定违反《能量隔离上锁挂签管理标准》时，是认定的严某和魏某，并不包含罗某。2.证人证言中对于罗某11月30号在施工现场的时间不能互相印证，存在多处矛盾，对于罗某未进行安全确认就安排开始作业，没有证据予以证明。3.起诉书指控的涉及罗某的另一个事实：向魏某反映隔一个拆一个太慢了，能否隔一个拆两个；魏某到现场发现施工方没有隔一个拆一个，询问罗某，罗某称没有压力了。这两起事实没有相应证据证实。4.起诉书指控罗某30号早上在现场进行工作交底，未进行安全确认就安排开始作业，属于指控不明确。对于被告人罗某应该如何进行安全确认、安全确认的内容方法均未证实，而罗某作为施工方的技术员，即便是有安全确认义务，也是确认施工方自身是否按规定着装、佩戴安全带、工具、防护措施是否到位。(二)从主观上讲，被告人罗某对于石化相关的管理规定并不知晓，对于施工方是否要和属地车间负责人员共同确认设备检修条件、设备泄压以及如何进行确认等相关规定均不知情，以往的实际检修作业中，只要石化方面的作业许可票、各类工作票证开具齐全、监护人到位、指令开始干活，施工方就可以开始施工，石化方面应当向施工方交付符合检修条件的设备，被告人主观上没有违反有关安全管理规定的意识。(三)石化公司多年来视制度而不见，一味追求所谓的“效率”，领导所下达的命令，底层管理人员可能都无法拒绝，石化有关领导存在着不可推卸的领导、管理责任。炼油厂方面和施工方的衔接同样存在很多问题。关于事故调查报告的意见与其他辩护人的意见一致。(四)如果认定被告人罗某有罪，在量刑方面，希望法庭考虑以下因素：1.正确区分责任，做到罪责刑相适应。罗某作为施工方的技术员，也承担着施工方的现场技术协调和管理工作，但其本人并不在施工现场直接进行作业，都是安排施工班组具体作业，其履行了相应的工作职责，施工方在石化进行的检修作业，均没有发生过任何事故。本次施工中，其负责编制的施工作业卡经过了评审，根据作业情况安排了施工班组、工具设备等事项，在检修过程中，遇到工人反映的问题，他也及时进行了协调反映，本次施工也是在接到施工作业票及相关监护人到位后进行的。从施工方与石化的关系上看，施工方明显处于被支配、受安排的地位，罗某作为施工方的技术员，对本次事故的发生并非起到决定性、关键性的作用，综合考虑炼油厂的各项规章制度不健全、执行不到位，施工方主观上对于有关管理不知情等因素，认定罗某责任最小，处罚最轻。2.被告人罗某属于自首，无犯罪前科，且家中尚有未成年的孩子需要照顾，其本人也已经40多岁，是家中的经济来源。如果被判处刑罚，其家庭将面临重重困难，即便最终法庭认定其构成犯罪，希望对其免于刑事处罚。被告人严某对公诉机关指控的犯罪事实及罪名没有异议，自愿认罪，希望能从轻判处。被告人严某的辩护人邹山银认为严某不构成犯罪、不应当追究刑事责任。(一)《技术调查报告》和《事故调查报告》的证据效力及实际效力问题。1.这两份调查报告，都是在事故发生之后，某些部门、某些人对事故的一些意见和看法，根本不属于法律规定的书证，不是刑事诉讼法规定的合法证据，不具有证据资格。2.这两份调查报告存在根本性的矛盾和错误，事故发生的原因没有查清，其他可能的原因没有排除。法医鉴定中多位受害者的烧伤是不是管束突出的机械事故能造成的，未泄尽的压力能不能将10多吨的管箱、20多吨的管束冲出四、五十米远的距离均没有分析。(二)公诉机关的指控没有依据。1.10时40分，被告人严某在现场布置当日作业任务的事实不属实。2.“严某作为施工方的负责人”是有歧义的。严某本人没有参与施工，不能作为施工的负责人。严某的岗位是项目负责人，是公司在该工程项目的代理人，对工程项目全面负责。对事故的发生就不起作用，他只是负责工作协调的作用。起诉书所称的“确认壳程压力”，施工班组根本无法做到。3.乌石化的一些规定、方案，仅仅发表在他们的内网上面，作为施工方的严某班组工作人员根本无法得知。乌石化炼油厂的规定、标准，其内部管理人员都没有进行培训学习，内部职工都不知道内容。不进行安全检查是乌石化炼油厂长年以来的陋习，最终导致事故的发生。(三)1.严某没有直接参与作业，承担的不是直接责任，而是作为施工班组负责人的领导责任。严某从来没有签过任何字，甚至都不用到现场也不会影响作业的进展。2.在事故发生后，严某在法定赔偿范围之外，又另外赔付每家15万元，尽可能的挽回损失。根据刑法谦抑性，用其他方法能够达到惩罚和教育效果的，就不需要再追究刑事责任。经审理查明：2017年11月30日12时20分，中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化公司(以下简称乌鲁木齐石化公司)炼油厂二车间重油催化裂化装置在进行E2208/2油浆蒸汽发生器检修时发生管束突出导致的机械伤害事故,该事故造成5人死亡、2人重伤、7人轻伤、5人轻微伤、2人不构成轻微伤，直接经济损失644.52万元。乌鲁木齐石化公司，前身为乌鲁木齐市石油化工总厂，于1975年建厂，当时隶属于原石油化学工业部。1999年6月。该企业作为中国石油天然气集团公司首批改制试点企业之一，重组成立了乌鲁木齐石化公司和乌鲁木齐石油化工总厂，分别从事石油炼化主业和后勤服务。2007年1月，两个企业合并为乌鲁木齐石化公司。炼油厂是乌鲁木齐石化公司二级单位，有常减压、催化裂化、催化重整、加氢裂化、延迟焦化、对二甲苯等生产装置34套，具备1000万吨/年的原油一次加工能力，100万吨/年的对二甲苯生产能力。乌鲁木齐石化设备安装有限责任公司（以下简称“设备安装公司”）成立于2002年7月，是乌鲁木齐石化公司的二级单位，该企业的经营范围为石油化工设备的安装及维修等，2015年7月8日取得国家质量监督检验检疫总局核发的压力管道特种设备安装改造维修许可证，编号：TS3810152-2019，有效期至2019年6月22日。2016年8月4日取得自治区住房和城乡建设厅核发的建筑业企业资质证书，证书编号：D265026457，资质类别及等级：石油化工工程施工总承包贰级。2017年3月22日取得自治区住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，证号：（新）JZ安许证字【2015】000177，有效期至2020年4月14日。昌吉州新中工业设备安装有限公司（以下简称“昌吉新中公司”）。成立于2000年8月，企业法定代表人：周某，类型：有限公司，公司地址：新疆昌吉州昌吉市，注册资本：4000万元人民币，经营范围：压力管道的安装ＧＢ类（ＧＢ1级、ＧＢ2级）、ＧＣ级（ＧＣ2、ＧＣ3级）；锅炉的安装、改造（2级）；机电设备安装工程专业承包叁级；热力生产和供应、工业设备清洗及防腐保温；通用设备修理、专用设备修理。2014年7月取得自治区质量技术监督局核发的锅炉安装、改造维修许可证，有效期至2018年7月23日。2016年1月26日取得昌吉回族自治州住房和城乡建设局核发的建筑业企业资质证书，资质类别及等级：建筑机电安装工程专业承包叁级，有效期至2021年1月26日。2017年4月15日取得自治区住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，有效期至2020年4月14日。2016年11月25日取得自治区质量技术监督局核发的压力管道安装改造维修许可证，有效期至2020年8月14日。2017年1月1日，昌吉新中公司出具《法人授权委托书》、委托被告人严某以昌吉新中公司的名义参加设备安装公司的入网、投标、开标、签订合同（含劳务合同）、生产施工、预结算等活动。4月30日，被告人严某代表昌吉新中公司与设备安装公司签订《设备安装公司检维修项目框架协议》（简称框架协议，项目名称：2017年-2018年检维修项目安装部分（框架）项目，有效期至2018年4月30日前。《框架协议》规定设备安装公司在框架协议范围内及时间内，向昌吉新中公司确定检维修项目内容及具体数量，并由双方在每一批次检维修结算合同中进行约定。双方签订《框架协议》后，设备安装公司将昌吉新中公司作为其中一个施工班组，称为“严某班”，承担检维修作业。2017年10月26日至11月22日，乌鲁木齐石化公司重催装置进行了窗口检修。恢复生产后，重催装置油浆系统出现固体含量偏高的情况。经过对工艺和设备进行分析，重催装置沉降器分离存在故障，造成油浆系统固体含量偏高。11月27日18时，为解决油浆系统固体含量偏高的问题，乌鲁木齐石化公司生产调度处在炼油厂召开重催装置停工紧急会议。会议决定从11月28日11时起对重催装置进行停车检修，检修时间为11月28日至12月5日。21时，机动设备处检修管理科科长孔某组织炼油厂相关人员对二车间编制《乌鲁木齐石化公司炼油厂2017年重催装置抢修计划》以下简称《抢修计划》进行审查，并于11月28日21时40分经机动设备处副处长黄某批准通过，检修项目共27项，包括对E2208/2油浆蒸汽发生器管束进行清洗。23时，乌石化生产技术处副处长蔡某组织部门对二车间编制的《乌鲁木齐石化炼油厂重催装置停工方案》（以下简称《停工方案》）和《乌鲁木齐石化公司重催装置停工防冻方案》（以下简称《防冻方案》）进行评审并通过。11月28日10时，炼油厂向设备安装公司下达《抢修计划》。12时30分，设备安装公司生产科调度员孟某组织施工班组召开抢修计划评审会，启动重催装置抢修计划并对检修任务进行分解，其中E2208/2油浆蒸汽发生器检修施工由严某班承接。14时18分，孟某向严某班下达E2208/2油浆蒸汽发生器检修任务，并就任务量、工时、设备材料等情况进行交底。严某班根据检修任务制作《设备安装公司（E2208/2换热器检修-现场试压）施工作业卡》（简称《施工作业卡》。《施工作业卡》经设备安装公司技术质量科技术员陈某和被告人魏某审核签字。21时40分，依据乌鲁木齐石化公司《检维修服务承包协议》中优先安排设备安装公司条款，机动设备处向设备安装公司下达《零星维修（抢修）项目外委审批单》，委托设备安装公司承接重催装置维修工作。从11月28日11时起，为了满足重催装置检修条件，炼油厂进行物料平衡。12时40分，生产系统物料达到平衡后，重催装置切断进料，油浆系统物料达到平衡后，重催装置切断进料，油浆系统开始退油。18时，被告人高某安排关闭油浆蒸汽发生器进水阀及壳程顶部蒸汽与3.9MPa系统蒸汽并网线连接阀门，关小蒸汽并网阀旁通阀留蒸汽对油浆蒸汽发生器做防冻处理，并打开油浆蒸汽发生器顶部蒸汽放空阀、底部凝液泄放阀，进行油浆蒸汽发生器壳体放水及泄压。DCS显示11月28日20时5分E2208/2油浆蒸汽发生器液位从55%下降至0，壳程压力由3.7MPa(18时）降低至0.32MPa(22时），并持续至11月29日7时。19时，乌鲁木齐石化公司炼油厂召开重催装置抢修协调会，对需要关注和协调解决的问题提出解决方案和落实单位，会上提议用油浆蒸汽发生器通入的蒸汽热量对封头螺栓进行加热拆卸。20时6分，炼油厂机动科副科长张某安排余某落实利用油浆蒸汽发生器通入的蒸汽热量进行拆封头螺栓事宜，余某回复张某目前油浆线已退油但未吹扫，蒸汽系统正在卸压。张某回复余某可按“隔一根螺栓拆一根螺栓”的方式进行油浆蒸汽发生器封头螺栓拆卸。余某就拆卸方式向被告人魏某进行交代。22时32分，被告人魏某要求严某班技术员被告人罗某安排施工人员进行试拆。11月29日0时，严某班施工人员何某对E2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓进行试拆，无法拆卸。11月29日7时，夜班工作人员发现E2208/2油浆蒸汽发生器底部放空线进常压水箱换热器振动声比较大，向被告人高某汇报后，被告人高某安排班组操作工马某关小底部放空阀，E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力增高。DCS显示11月29日E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力从7时起开始升高，由0.32MPa上升至1.3MPa,并持续至11月30日0时。9时，被告人罗某通知马1等施工人员对E2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓进行拆卸，9时40分，马1向被告人魏某申请办理《乌鲁木齐石化公司工作作业许可证》、《高处作业许可证》、《临时用电许可证》和《工作前安全分析确认表》，被告人魏某填写上述表格后，由马1在申请人处签字，作业内容为E2208/2检修、拆打盲板、拆装管箱、抽装管束，作业时间为2017年11月29日10时至18时，安全确认内容包括切断工艺流程。二车间交接班会和晨会后，被告人魏某分别找二车间工艺技术员铁某、安全员刘某在上述票证上签字，因铁某请假，由二车间抽调人员铁某的助手邹某代铁某签字。10时，余某在上述票证上签字。被告人魏某、邹某、刘某、余某、郭某均未按照炼油厂《作业许可证管理标准》到现场进行安全确认即签字。因重催装置油浆系统堵塞，无法在油浆系统安装盲板，被告人魏某告诉马1不能施工，严某班施工人员返回住所。15时40分，马1打电话询问被告人魏某能否进行E2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓拆卸。被告人魏某答复可以进行作业，并要求隔一个螺栓拆一个螺栓。拆卸螺栓前，严某班施工人员马1、李某、王1、董某、严2、何某、盛某、刘1、何1、刘2和被告人魏某在《工作前安全分析确认表》上签字确认，签字确认内容包括切断工艺流程。17时，马1等人开始使用乙炔火焰烤螺栓方式拆卸E2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓。在拆卸过程中，被告人罗某向被告人魏某反映隔一个螺栓拆一个螺栓太慢了，能否隔一个螺栓拆两个螺栓，被告人魏某未同意。18时，马1申请办理《乌鲁木齐石化公司工作作业许可证》延期，延期时间为2017年11月29日18时至2017年11月30日18时，被告人高某未组织现场安全确认即批准，违反了乌石化《作业许可管理标准》中有关作业许可证批准的相关规定，批准人接到申请后未对该作业涉及的风险、安全措施及各项作业条件进行审核，对于延期的作业许可证未对现场条件进行检查确认是否满足继续作业条件即签字。21时45分许，被告人魏某到E2208/2油浆蒸汽发生器检修施工现场发现严某班没有按照隔一个螺栓拆一个螺栓的方式进行封头螺栓拆卸，立即询问被告人罗某，被告人罗某回答已经没有压力了，被告人魏某现场没有检查E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力表，而是检查管程压力表，读数为零。10时30分，二车间夜班班长王2及监护人李1在《乌鲁木齐石化公司工作作业许可证》等票证上签字确认。23时20分，马1等人停止拆卸，共拆卸48根螺栓，剩余8根螺栓。被告人魏某作为乌石化炼油厂二车间的设备技术员，检修设备作业许可证的申请人，在作业过程中违反乌石化《作业许可管理标准》中的相关规定，未落实各项安全措施便在作业许可证上签字，未对作业安全认真负责，未对现场的风险进行充分识别和落实已制定的风险控制措施。11月30日0时30分，被告人高某在现场检查时，听到E2208/2油浆蒸汽发生器底部放空线进常压水箱换热器振动声比较大，被告人高某安排班组操作工李1关小底部放空阀，E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力进一步增高。DCS显示E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力从0时30分开始上升，最高上升至2.2MPa，并持续至事故发生。11月30日10时30分，被告人魏某在二车间外操室找临时抽调到重催装置班长被告人杨某在《乌鲁木齐石化公司工作作业许可证》和《工作前安全分析确认表》上签字，被告人杨某签字后安排当班操作工秦某在“监护人”一栏中签字。被告人杨某、秦某均未到现场进行安全确认即签字。被告人杨某的行为违反了乌石化《作业许可管理标准》中有关的属地车间的当班值班长必须按照作业票证上的要求对现场作业条件及安全措施进行核实确认后才能在“作业前确认”栏中签字票证生效的有关规定。之后，被告人杨某又安排当班操作工黄某为监护人，负责E2208/2油浆蒸汽发生器检修作业现场监护。10时40分，被告人严某在现场布置当日作业任务，被告人罗某按照《施工作业卡》对施工人员进行了工作交底，未进行安全确认即安排开始作业，在现场的被告人魏某未表示反对。被告人严某作为施工方的负责人，被告人魏某作为属地单位乌石化炼油厂的设备负责人的行为违反了乌石化《能量隔离上锁挂签管理标准》有关施工作业的相关规定，在作业开始前属地单位与作业单位人员都有责任确认隔离已到位并执行上锁、挂标签，上锁、挂标签后属地单位项目负责人与作业单位应共同确认能量已隔离或者去除。11时10分，严某班施工人员开始油浆线盲板安装作业，在E2208/2油浆蒸汽发生器管程油浆线进口、出口阀门各安装一块盲板，退油线、冲洗油线各安装一块盲板。12时10分，严某班施工人员继续拆卸E2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓。12时20分，拆卸剩余5根螺栓时，E2208/2油浆蒸汽发生器管束与封头共同飞出，将现场人员冲击倒地，造成5人死亡（李某、王1、何某、董某、刘2）、2人重伤（王3、严2）、7人轻伤（包括罗某、严某、杨某等）、5人轻微伤、2人不构成轻微伤的危害后果。直接经济损失共计644.52万元（医疗费用36.44万元；丧葬费及抚恤费用211.92万元；工伤赔付、陪护费用、补助及救济费用336.16万元；固定资产损失60万元）事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府主席令第196号）有关规定和国务院安委会办公室《关于对中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司“11·30”较大事故查处挂牌督办的函》（安委办函【2017】151号）要求，自治区人民政府成立了由自治区安监局、监察厅、公安厅、质量技术监督局、总工会、乌鲁木齐市人民政府及其相关职能部门组成的事故调查组对“11·30”较大机械伤害事故进行提级调查。并聘请3名石油炼化行业安全、工艺、设备专家参与事故原因调查，出具了技术调查报告。经调查认定，乌鲁木齐石化公司“11·30”管束突出机械伤害事故是一起较大安全生产责任事故。事故的直接原因是设备安装公司施工人员带压拆卸E2208/2油浆蒸汽发生器壳体与管箱的连接螺栓，螺栓断裂失效，管箱与管束突出。间接原因为相关责任部门领导监督检查不到位、相关技术员、当班班长未按炼油厂《作业许可证管理标准》的要求进行现场安全确认；施工人员在作业前没有最后确认油浆蒸汽发生器壳程压力。建议对被告人高某、魏某、杨某、罗某、严某依法追究刑事责任；其他27人给予党纪、政纪处分。另查明：该事故发生后，乌鲁木齐市公安局油城分局接到报警后于当日立案。侦查期间，被告人高某、魏某、杨某、罗某、严某在接到电话通知后，积极主动到公安机关配合调查。受害人损失已得到赔偿，被告人严某又主动对每位死者家属额外赔偿15万元,共计赔偿75万元。上述事实，有以下经庭审质证、认证，本院予以确认的证据证实：1.书证：（1）《新疆维吾尔自治区人民政府办公厅文件-关于中国石油天然气有限公司乌鲁木齐石化分公司“11.30”较大机械伤害事故结案的通知》、《中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司“11.30”较大机械伤害事故调查报告》。证明：“11.30”重大责任事故发生的经过，事故产生的原因、责任的划分、处理结果等。(2)报警证明，“11.30”重大责任事故发生后的报警情况。（3）受案登记表，证明乌鲁木齐公安局油城分局案件受理和接警情况。（4）《炼油厂2017年重催装置抢修计划》，证明炼油厂二车间重催装置检修的原因及目的。(5)《昌吉新中设备安装公司营业执照》，证明2000年8月27日至2020年8月26日为该公司的营业期限。（6）《昌吉新中设备安装公司特种设备安装改造维修许可证》，证明该公司具有从事锅炉的安装、改造的2级施工资质。（7）《建筑业企业资质证书》，证明昌吉新中设备安装公司具有市政公用工程施工总承包叁级资质，建筑机电安装工程专业承包叁级资质。（8）《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》，证明昌吉新中设备有限公司具有GB1、GB2压力管道的安装资质；（9）犯罪嫌疑人严某的身份信息，证明犯罪嫌疑人严某的身份信息。（10）全国建设工程造价员资格证书，证明昌吉新中工业设备安装有限公司严1、严天浚、董某、李某的资格证书。（11）检维修项目结算合同，证明甲方（中国石油乌鲁木齐石油化工总厂设备安装公司）和乙方（昌吉州新中工业设备安装有限公司）关于检维修的具体施工内容所签订的合同。（12）相关许可证，证明案发时间段乌石化公司高处作业许可证、工作前安全分析确认表、石化公司作业许可证签字确认和审批情况。（13）专业承包商资质审查表，证明昌吉州新中设备安装有限公司是否具有承包商的资质进行审查。（14）乌鲁木齐石化公司培训记录表单，证明犯罪嫌疑人罗某、严某等参与了乌鲁木齐石化公司的培训。（15）乌鲁木齐石化公司培训记录表单，证明承包商安全教育学习安全环保教育台帐。（16）乌鲁木齐石化公司培训照片，证明乌石化公司培训现场的情况。（17）炼油厂职业健康安全环保责任制，证明车间生产副主任、车间设备管理人员、班组长的职业健康安全环保责任。（18）证明材料，证明11.30重大责任事故案该案直接经济损失644.52万元；（19）证明材料，证明炼油厂职工高某、魏某、杨某在炼油厂的岗位情况。（20）中石化炼油厂文件，证明高某、魏某的任职情况。（21）昌吉新中设备有限公司岗位职责，证明该公司技术员、施工员、项目负责人、预算员、安全员、质检员、材料员资料员岗位职责。（22）昌吉新中设备有限公司岗位职责，证明“11.30”事故死亡人员身份信息。（23）到案经过。证明2017年11月30日油城分局接到石化报警后当日的出警情况。（24）社会危害性证明，证明犯罪嫌疑人高某、杨某、魏证、严某、罗某无犯罪经历，现实现良好社会危害性不大。（25）证明材料，证明亡者家属辨认5具尸体证明；（26）关于我公司取保候审的申请，证明关于对中石油员工高某、魏某、铁某、邹某的取保候审的申请。（27）关于杨某等同志取保候审的申请，证明关于杨某、邹某、魏某、刘3、严某、周某、铁某家属的取保候审的申请。（28）犯罪嫌疑人魏某、高某、杨某、严某、罗某的常住人口信息表，证明以上5人的犯罪嫌疑人的基本人口信息情况。（29）炼油厂作业许可管理标准，证明炼油厂检维修作业许可管理的原则和要求、检查与考核的范围，炼油厂各车间施工作业管理的内容和要求。（30）作业许可管理流程，证明作业许可管理的基本流程。（31）属地车间委托协议制定要求；（32）乌石化公司炼油厂企业标准《设备检修管理标准》，证明炼油厂设备检修管理范围、引用标准、职责、管理内容与要求。（33）乌石化炼油厂工作作业施工单据；（34）炼油厂月度检修计划实施办法，证明2015年炼油厂月度检修计划。（35）炼油厂月度检修计划实施办法，证明2015年炼油厂月度检修计划。（36）乌石化公司重催装置停工防冻方案，证明2017年乌石化重催装置停工防冻方案。（37）乌石化公司重催装置停工方案，证明乌石化重催装置在2017年11月期间进行了改造装修，公司决定在11月28日重催装置进行停工，对沉降器进行检查，维修。（38）2017年11月重催装置开、停工系统盲板表，证明具体打盲板的管线位置，盲板位置、确认人、时间等内容。（39）设备安装公司换热器检修作业卡，证明设备安装公司重催抢修计划施工作业卡。（40）HSE现场处置措施，证明火灾现场、高处坠落现场、触电事故现场处置措施。（41）抢修作业实施相关单据，证明焊接技术交底工艺卡、盲板拆除及安装确认卡、作业实施时间、零星抢修项目外委审批单、炼油厂评审记录表、检查表等单据。（42）炼油厂安全检查管理标准，证明乌石化炼油厂引用乌石化公司《安全检查管理标准》，各车间根据属地管理的要求，负责本车间的安全检查管理工作的管理的具体内容和要求，包括日常性检查、专业性检查、季节性检查、节日检查、其他临时性检查。（43）装置检修安全交接管理标准，证明炼油厂各生产装置的检修、安全、环保交接管理。施工技术管理细则，证明中国石油乌石化设备安装公司施工技术管理的内容与要求、检查与考核。（44）炼化装置检修规范化管理100条，证明石化公司在大检修期间各项规范化的管理规定。（45）检修管理标准，证明乌鲁木齐石化公司检修工作的管理职责、管理内容进行了规定。（46）管线/设备打开安全管理标准，证明管线/设备打开的安全管理要求及相关的职责、管理内容与要求。（47）检修项目技术质量管理规定，证明中国石油乌石化设备安装公司检维修项目（月检修计划、临时检修计划和装置检修计划）技术质量管理工作。（48）施工组织设计施工方案作业卡编制导则，证明中国石油乌石化设备安装公司施工组织设计及施工方案、作业卡编制导则的总要求、编制依据及主要内容。（49）检维修项目施工管理标准，证明中华石油乌石化设备安装公司生产装置检维修施工的管理内容与要求、检查与考核。（50）作业许可证，证明乌石化公司作业许可证的具体内容和炼油厂二车间工作前安全分析确认表的情况。（51）技术调查报告，证明乌石化公司炼油厂“11·30”事故技术调查报告中提到的事故经过、设备情况、事故现场勘查勘察情况、技术资料、物证收集及技术分析等。（52）专家资质，证明参加事故调查报告调查的专家具有的专业资质情况。（53）E2208/2换热器检修现场试压施工作业卡，证明,换热器检修现场试压施工作业卡的情况。（54）现场应急处置措施，证明,作业现场发生紧急情况时如何对于火灾、高处坠落、触电事故现场等的处置。（55）生产科抢修计划评审会议纪要，证明,2017年11月28日重催装置启动后重催装置抢修计划启动的会议记录情况。（56）中石油乌鲁木齐石化分公司文件乌石化招投标【2016】1号，证明,框架协议采购、寄售（代储代销）采购实施指导意见。（57）作业许可管理标准，证明乌鲁木齐石化公司以及为其服务的承包商在生产或者施工作业区域内的作业，也包括有专门的程序规定的危险作业。（58）检维修工程施工服务合同，证明,中石油天然气福分有限公司乌鲁木齐石化分公司与中国石油乌鲁木齐石油化工总厂设备安装公司以施工服务合同的形式确定检维修的主要内容和范围。（59）中石化炼油厂文件，证明,关于成立150万吨/年重油催化装置停检开工的文件。(60)2017-2018年检维修项目安装部分（框架）项目工程承包HSE合同，证明中国石油乌鲁木齐石油化工总厂设备安装公司与昌吉州新中工业设备安装有限公司签订的关于检维修的合同的情况。（61）2017年-2018年检维修项目安装部分框架技术规格书。证明中国石油乌鲁木齐石油化工总厂设备安装公司与昌吉州新中设备安装有限公司签订的关于检维修项目安装内容的规定。（62）乌鲁木齐石化公司炼油厂重催装置抢修计划。证明2017年重催装置抢修计划的具体内容。（63）设备安装公司营业执照。证明乌鲁木齐石化设备安装有限公司营业基本信息和统一社会信用代码。（64）作业许可管理标准，证明乌鲁木齐石化公司以及为其服务的承包商在生产或施工作业区域内的作业，也包括有专门程序规定的危险作业的作业许可管理标准的内容。（65）能量隔离上锁挂签管理标准。证明炼油厂各单位和为炼油厂服务的承包商在施工过程作业过程中的责任和义务。（66）炼油厂二车间交接班管理制度。证明二车间班组交接班管理，明确交接班双方的责任特制定制度。（67）乌鲁木齐石化公司炼油厂职业健康安全环保责任。（68）证明材料，证明炼油厂HSE委员会、厂领导、机关职能部门、车间各岗位及操作服务人员的HSE职责。（69）乌鲁木齐石化公司炼油厂企业标准（能量隔离上锁挂签管理标准）。证明规范作业前能量隔离的方法、程序及管理要求制定本标准。（70）11.30事故DCS主操情况说明，证明2017年11月30日当天主操邹俊，主操可以通过DCS观察到E2208的压力。事故当天分馏稳定系统属于停工防冻状态，主操职责为监控运行装置精制单元的相关操作，且E2208没有相关指标要求，由于分馏稳定为停工防冻状态，对E2208相关压力没有指标要求，所以主操不需要对E2208相关参数进行监控。（71）关于高某聘期满后未进行续聘的说明，证明2015年5月28日高某到期后自动续聘。（72）关于11.30事故材料调取的说明，证明贵局本次需要调取的二车间控制室2017年11月30日监控视频，由于距离事故发生时间超过1年以上，现在已经无法调取视频资料。（73）11.30事故票证签发具体情况，证明2017年11月30日案发当天票据的签发情况。（74）炼油厂处分公示资料，证明《乌鲁木齐石化分公司文件》、《乌鲁木齐石化公司纪律检查委员会文件》、《乌鲁木齐石化分公司文件》。2.证人证言：证人黄某、姜某、王3、马1、何1、邓某、周1、周某、战某、杜某、孟某、余某、姚某、薛某、铁某、邹某、王4、蒋某、张某、张1、严2、刘某、刘1、盛某、马某、李1、周2、孟1；3.被告人高某、魏某、杨某、严某、罗某的供述与辩解；4.鉴定意见（1）（乌）公（米东）鉴（活检）字【2018】068、069、070、073、074、075、077、078、079、080、083、196、197、198号《法医学人体损伤程度鉴定书》。证明伤者的受伤程度；（2）（乌）公（尸）鉴（法）字【2018】22五名死者尸检情况；5.勘验、检查、辨认、侦查实验等笔录6.视听资料、电子数据及照片。本院认为，乌鲁木齐石化公司“11·30”管束突出机械事故，经事故调查和技术分析认定，该起事故是一起较大安全生产责任事故。被告人高某、魏某、杨某作为乌鲁木齐石化公司炼油厂二车间的生产管理、技术人员和班组负责人未能按照《作业许可证管理标准》（Q/SYWHL4236-2017）的要求进行现场安全确认；被告人罗某、严某作为设安公司施工班组的管理和技术人员，其被管理的施工人员在作业前没有最后确认E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力，导致事故发生，造成5人死亡、2人重伤、7人轻伤的危害后果；直接经济损失共计644.52万元。被告人高某、魏某、杨某、罗某、严某不积极履行应当承担的安全生产责任，对此次事故负有不可推卸的责任，其行为已构成重大责任事故罪，属情节特别恶劣的。《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定“在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。”公诉机关指控成立，本院予以支持。因该起事故的直接原因是设备安装公司施工人员带压拆卸E2208/2油浆蒸汽发生器壳体与管箱的连接螺栓，螺栓断裂失效，管箱与管束突出而造成。间接原因是相关责任部门领导履行职责不到位、相关技术员、当班班长未按炼油厂《作业许可证管理标准》的要求进行现场安全确认；施工人员在作业前没有最后确认油浆蒸汽发生器壳程压力；还存在相关部门编制的《停工方案》和《防冻方案》存在缺陷，炼油厂组织的评审未能预见；相关部门监督检查及管理不到位，未及时纠正技术人员和现场操作人员的习惯性违章操作；停工检修仓促，工艺、设备部门衔接不到位等因素。各位被告人应承担的责任如下：1.被告人高某作为生产副主任不履行职责，安排工艺操作致使装置压力增高，未落实安全交底，导致事故发生，应承担主要责任；2.被告人魏某作为二车间设备技术员未严格执行作业许可管理规定，不进行现场确认，导致事故发生，应承担一定责任；3.被告人杨某作为二车间班长未严格执行作业许可管理规定，现场确认工作不到位，导致事故发生，应承担次要责任；4.被告人罗某作为施工班组技术员和施工现场联系人，未严格执行检维修作业规程和督促施工人员严格执行施工作业规程，导致事故发生，应承担相应责任；5.被告人严某作为昌吉新中公司授权负责人和班组负责人，不正确履行工作职责，对其班组施工人员管理疏忽大意，导致事故发生，应承担次要责任。被告人高某、魏某、杨某、罗某、严某在接到电话通知后，积极主动到公安机关配合调查。归案后能如实供述其犯罪事实，并自愿认罪，属自首，量刑时可减轻处罚。被告人严某积极配合事故的善后处理，主动对每位死者家属额外赔偿75万元，具有一定的悔罪表现，量刑时可酌情从轻处罚。关于各位被告人的辩护人提出事故原因没查清，以及《技术调查报告》和《事故调查报告》的证据效力及实际效力问题，被告人行为不构成犯罪的辩护意见。本院认为，该事故发生后，自治区人民政府按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府主席令第196号）有关规定和《国务院安委会办公室关于对中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司“11·30”较大事故查处挂牌督办的函》（安委办函【2017】151号）要求，成立了由自治区安监局、监察厅、公安厅、质量技术监督局、总工会、乌鲁木齐市人民政府及其相关职能部门组成的事故调查组对“11·30”较大机械伤害事故进行提级调查；并聘请3名石油炼化行业安全、工艺、设备专家参与事故原因调查，出具了技术调查报告。该事故的调查符合相关法律、法规的规定，具有证明效力。对辩护人提出的该项辩护意见，本院不予采纳。对辩护人提出停工、防冻方案存在缺陷；公司管理不规范等问题，也是造成事故因素的辩护意见，本院予以采纳。对辩护人提出被告人有自首和悔罪表现，要求从轻或减轻处罚的辩护意见，本院予以采纳。结合被告人高某、魏某、杨某、罗某、严某等五人的犯罪情节、认罪态度以及社会危害性，可以认定其没有再犯罪的危险，宣告缓刑对所居住社区没有重大不良影响，可以适用缓刑。综上所述，依照《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款、第二十五条第二款、第六十七条第一款、第七十二条之规定，判决如下：一、被告人高某犯重大责任事故罪，判处有期徒刑二年六个月，缓刑三年;（缓刑考验期限，从判决确定之日起计算）二、被告人魏某犯重大责任事故罪，判处有期徒刑二年，缓刑二年。（缓刑考验期限，从判决确定之日起计算）三、被告人杨某犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年。（缓刑考验期限，从判决确定之日起计算）四、被告人罗某犯重大责任事故罪，判处有期徒刑九个月，缓刑一年。（缓刑考验期限，从判决确定之日起计算）五、被告人严某犯重大责任事故罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年。（缓刑考验期限，从判决确定之日起计算）如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院提起上诉。书面上诉的，应提交上诉状正本一份，副本二份。审 判 长  刘向成人民陪审员  潘花琴人民陪审员  闵连芳二〇一九年十二月二十六日书 记 员  妥丹婷书 记 员  胡丽丽