江苏省射阳县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0924民初4349号 原告：徐丽莉，女，1982年10月25日出生，汉族，住江苏省滨海县。 委托诉讼代理人：张永忠，江苏公正律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司射阳支公司，住所地江苏省射阳县人民路51号。 负责人：庒雨，该公司经理。 委托诉讼代理人：陈向军，该公司员工。 委托诉讼代理人：汤明，江苏德佳律师事务所律师。 原告徐丽莉与被告中国人寿保险股份有限公司射阳支公司（以下至判决主文前简称人寿射阳公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年7月10日立案后，依法适用普通程序，于2019年11月19日公开开庭进行了审理，原告徐丽莉的委托诉讼代理人张永忠，被告人寿射阳公司的委托诉讼代理人陈向军、汤明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 徐丽莉向本院提出诉讼请求：判令人寿射阳公司给付保险金392187元；并由人寿射阳公司承担诉讼费用。事实与理由：我先后在人寿射阳公司购买了国寿如E康悦百万医疗保险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险、康宁终身保险。在保险期内因脑动脉瘤于2018年11月22日在盐城市第一人民医院手术治疗，后进行康复治疗。我向人寿射阳公司申请理赔，射阳人寿公司只赔付了51800元。 人寿射阳公司辩称，徐丽莉投保了国寿如E康悦百万医疗保险、国寿附加祥瑞给付重大疾病保险、康宁终身保险不错，对国寿如意康悦百万医疗保险金应当先剔除医保报销部分，并减去10000元的免赔后，同意给付保险金，其医疗费用中用于购买治疗器械的部分不在保险范围内，不同意给付该部分的保险金；对国寿附加祥瑞给付重大疾病保险、康宁终身保险同意按徐丽莉的主张给付保险金。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的保险合同、保单、医院出院记录、医疗费发票、鉴定报告、鉴定费发票等，本院予以确认并在卷佐证。 本院经审理查明：2006年4月8日，徐丽莉在人寿射阳公司投保了康宁终身保险，其保险单载明：交费方式年交，保险金额21929.82元，保险期满日终身。其保险条款的第四条载明：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。第二十三条“释义”明确“重大疾病”指下列疾病或手术之一：……五、脑中风后遗症；（注3）；……。该条款注释中进一步载明：脑中风后遗症指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞或梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍者，是指事故发生后六个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者：1.植物人状态；2一肢以上机能完全丧失；3.两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者；4.丧失语言或咀嚼功能。 2018年2月8日，徐丽莉在人寿射阳公司投保了国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险，其保险单载明：合同生效日期2018年2月9日，保险金200000元，保险期间终身。其保险条款第五条重大疾病载明：……三、脑中风后遗症；……其释义中脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统永久性功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2.语言能力或咀嚼能力完全丧失；3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活中的三项或三项以上。 2018年2月11日，徐丽莉在人寿射阳公司购买了国寿如E康悦百万医疗保险（A款）。其保险单载明：合同生效日2018年2月12日，合同期满日2019年2月11日；保险金额2050000元；保险责任982－1（有社会基本医疗保险）。其保险条款的第四条保险责任中第一款一般医疗费用保险金，其中，住院费用指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。第五条的给付比例约定本合同约定给付比例为100%；年免赔额为10000元。第六条责任免除载明：因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：……十三、除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械；……第十四条的释义中，其他费用指被保险人在住院期间发生的除药品费、手术费、床位费及膳食费以外的以下费用，即①化验费、检查费，②输氧费，病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费，④救护车费，⑤注射费，⑥物理治疗费，⑦包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用、材料费（但不包括特殊矫正装置、器械仪器费用）。该保险条款上对免责条款均用黑体字进行提示。 2018年11月22日，徐丽莉因脑动脉瘤致自发性蛛网膜下腔出血在盐城市第一人民医院进行手术治疗，2019年1月21日出院后至射阳县人民医院、射阳县康复医院三次住院进行康复治疗，共花去医疗费用4233551.4元。后徐丽莉通过基本医疗保险报销了医疗费用173227.38元。 本院委托盐城市射阳县人民医院司法鉴定所进行鉴定，其作出的法医临床鉴定意见书载明：依据中国人寿保险股份有限公司《康宁终身保险条款》第二十三条重大疾病第三款脑中风后遗症注释第③条之规定，被鉴定人徐丽莉在保险有效期内因患右侧眼动脉段动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血、脑积水出险，遗留左侧肢体瘫痪，生活自理能力丧失符合保险合同重大疾病脑中风后遗症之规定。另据《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险条款》第五条重大疾病第三款脑中风后遗症第1、3条之规定，被鉴定人徐丽莉在保险有效期内因患右侧眼动脉段动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血、脑积水出险，遗留左侧肢体瘫痪，生活自理能力丧失符合该保险合同重大疾病脑中风后遗症之规定。徐丽莉为该次鉴定花去鉴定费用1200元。 保险事故发生后，人寿射阳公司向徐丽莉给付国寿附加祥瑞给付重大疾病保险保险金40000元，给付国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险金52476.08元。 本院认为，1.徐丽莉与人寿射阳公司签订的保险合同系双方的真实意思表示，且合同内容不违反保险法及其他法律法规的强制性或禁止性规定，应认定为合法有效；2.2018年11月22日，徐丽莉因脑动脉瘤致自发性蛛网膜下腔出血在盐城市第一人民医院手术治疗，后进行康复治疗，符合保险合同约定给付保险金的条件。人寿射阳公司应当按照合同约定履行给付保险金的义务；3.关于国寿如意康悦百万医疗保险（A）款，人寿射阳公司认为，医疗费用中的器械费用，属于免赔范围，不应当赔付。针对该条款，人寿射阳公司应当按照《中华人民共和国保险法》及司法解释规定向投保人尽到提示和明确说明义务，人寿射阳公司在保险条款中用黑体字进行了提示，履行了提示义务。订立保险合同时，保险人对于合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果应当以书面或口头形式向投保人作出通常人能够理解的解释。本案中对免责条款“除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械”中的医学名词的概念、免责的器械种类等中只有医学专业人员能够理解，人寿射阳公司没有提交证据证明向投保人作出了通常人能够理解的解释，该条款不发生效力。人寿射阳公司应当按合同约定给付保险金，其数额为423355.14－173227.38－10000－52476.08＝187651.68元；4.关于国寿附加祥瑞给付重大疾病保险、康宁终身保险，徐丽莉主张该保险金160000元和43859.64元，人寿射阳公司同意支付该保险金，故徐丽莉诉请判令中国人寿射阳公司给付该项保险金160000元和43859.64元的诉讼请求，本院予以支持。 综上，徐丽莉请求判令人寿射阳公司给付保险金391511.32元的诉讼请求，具有事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条、第二十三条的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司射阳支公司于本判决发生法律效力后十日内，给付原告徐丽莉保险金391511.32元。 如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7183元，鉴定费1200元，合计8383元（已由原告徐丽莉预交），由被告中国人寿保险股份有限公司射阳支公司负担（在履行本判决主文确定的义务时一并给付原告徐丽莉）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向该院预交上诉案件受理费。 审 判 员  潘高良 人民陪审员  刘爱全 人民陪审员  郁忠标 二〇一九年十二月二日 书 记 员  魏 蔚 附录法律条文 1.《中华人民共和国保险法》 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第二十三条保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。