贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔01民终9566号上诉人（原审原告）：彭倩，女，1989年4月18日出生，汉族，住贵州省贵阳市云岩区。上诉人（原审原告）：黄贵东，男，1975年1月30日出生，住贵州省贵阳市金阳新区。上列二上诉人共同委托诉讼代理人：张其春，贵州贵达律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：贵州省人民医院，住所地贵州省贵阳市中山东路83号。法定代表人：孙发，该院院长。委托诉讼代理人：孙海清，男，1986年6月16日出生，汉族，该院职工，住贵州省贵阳市南明区。上诉人彭倩、黄贵东因与被上诉人贵州省人民医院（以下简称省医）医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省贵阳市南明区人民法院（2019）黔0102民初3893号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月29日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。彭倩、黄贵东上诉请求：撤销一审判决，发回重审。事实及理由：1、彭倩、黄贵东诉省医医疗损害责任纠纷一案于2018年7月24日立案受理，案号为（2018）黔0102民初8899号，但该案2018年12月24日曾办理过撤诉，一审法院并未针对该撤诉下达撤诉裁定，而本案一审案号为（2019）黔0102民初3893号，立案时间是2019年3月1日，并非上诉人起诉案件。一审判决所列彭倩个人信息除名字之外均不是彭倩的个人信息，一审判决还将彭倩与黄贵东之子错列为“原、被告之子”。综上，一审判决无立案依据，依法应予撤销。2、2018年4月25日晚上21点患儿黄承智第二次就诊省医时有了明确的症状，省医作出留观的医嘱后让上诉人将患儿带回家，且未有留观记录，导致鉴定机构不能对省医的医疗行为是否存在过错以及过错的参与度做出鉴定，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，省医应承担医疗过错责任。司法鉴定意见只就2018年4月26日省医存在的过错作出20-40%参与度的认定，未对2018年4月25日省医诊疗行为的过错进行鉴定，故一审根据鉴定意见判决省医承担35%赔偿责任过轻。若2018年4月25日省医对黄承智实施了留院观察的诊疗行为，其疾病能得到及时发现、治疗，不会出现延误诊断和治疗，疾病加重的情形，次日的死亡结果将能避免，故省医应承担主要的医疗过错责任。3、在本案判决未送达各方当事人时省医提前知道判决结果，证明一审承办人与省医之间具有利益关系，一审判决不公，存在枉法裁判的嫌疑。4、一审代理人张其春无权代理一审诉讼，一审卷宗中贵州贵达律师事务所函和授权委托书是针对（2018）黔0102民初8889号案件，在本案一审中张其春和贵州贵达律师事务所并未提交授权委托书和函。省医辩称，一审法院已通过民事裁定书对一审判决中彭倩个人信息等笔误进行补正。患儿2018年4月25日21:00第二次就诊省医时医生在病例中描述留观，予采取禁食、输液治疗、开具相关检查，相应诊疗过程在门诊病历上均由记载。同年4月26日00:21彭倩将获得的检查结果给予留观医生，留观医生给予排便处理，患儿排便后家属称患儿病情好转，腹痛缓解，即返家观察，因检查结果患儿血淀粉酶升高，嘱患儿到小儿外科就诊作进一步诊断和治疗。省医认可昆明医科大学司法鉴定意见中省医承担次责，责任比例为20-40%的鉴定结论，也认可一审判决中省医的责任比例、赔偿金额及案件受理费负担金额。一审过程中因为案件复杂性导致审理时间过长，且原承办法官离职，在程序上可能存在瑕疵，但张其春律师在一审过程中参与所有的庭审、司法鉴定，一直在履行代理职责，并且彭倩、黄贵东在一审过程中并未提出变更代理人，所以张其春就是事实意义上的代理人，不存在无权代理，更不存在违法立案。综上，请求驳回上诉，维持原判。彭倩、黄贵东向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告省医赔偿二原告各项经济损失共计728859.78元，其中医疗费799.01元，误工费744.68元，丧葬费33976元，死亡赔偿金631840元，医疗过错鉴定费11500元，精神抚慰金50000元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：患儿黄承智系原告彭倩与黄贵东的非婚生子，2018年4月24日，原告带患儿到被告处就医，原告向医生主述，呕吐4次、为胃内容物，非喷射状，未见咖啡样物，无腹泻、无发热，医生查体为一般可，咽稍红、心肺（-），腹软，未扪及包块，无肌卫及肌紧张，肠鸣音稍减弱，予腹部B超+除外肠套（-），腹三位片（家属拒绝），诊断为上感、胃肠功能紊乱，予相关治疗后回家。同年4月25日21：00时许，原告发现患儿仍腹痛、呕吐，便又求诊于被告，被告以诊断为：肠痉挛？上呼吸道感染，予暂进食2小时，留观。并检验：血常规（急）、C反应蛋白（急）、肾功能（急）、电解质（急）、血淀粉酶（急），检查：胃肠B超（肠套叠），注射葡萄糖、浓氯化钠、碳酸氢钠。同日23：39数字X线检查报告单和次日00：21腹三位片，显示腹部肠管内见散在积气、积便，未见明显气腹及肠梗阻征象，给予开塞露肛内ST治疗。4月26日早上00：37检验科生化报告单记载：淀粉酶287↑，参考区间25-125U/L，PE：腹稍隆，软，全腹散在压痛，无肌卫、未扪及包块，肠鸣音可。血AMY287U/L，处理：腹部CT检查，因患儿较小，应放射科要求，予以镇静后行CT检查，予苯巴比妥钠60mgimSt。同日，13：49，患儿在13：11有腹部CT检查后出现面唇青紫、呼之不应，家属抱入儿科急诊，14：13经抢救无效在被告省医死亡。2018年7月2日贵州医科大学法医司法鉴定中心对黄承智尸检后，对其作出：黄承智因急性胰腺炎继发急性腹膜炎导致死亡的结论。此后，原告即以其子死亡是因为被告医护人员存在误诊误治、延误诊断、延误治疗的过错，最终造成患儿死亡为由诉来法院，提出如前所述。审理中，双方经一审法院主持，共同指定昆明医科大学司法鉴定中心对省医的医疗行为是否存在过错，过错是否与彭倩之子的死亡存在因果关系、以及参与度进行鉴定。昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心[2019]（临床）鉴字第680号司法鉴定意见书，“分析说明：…1、被鉴定人黄承智2018年4月24日2时56分第一次到医方门诊就诊时，医方根据其病史、临床表现及相关辅助检查，予输液治疗。上述诊疗措施符合医疗原则和诊疗规范。2、被鉴定人黄承智2018年4月25日21时00分第二次到医方门诊就诊时，医方根据其病史、临床表现并开具相关辅助检查，予输液治疗。上述诊疗措施符合医疗原则和诊疗规范。2018年4月26日00时21分相关辅助检查结果回报（腹部三位片）后，医方予开塞露塞肛对症处理。上述诊疗措施符合医疗原则和诊疗规范。3、2018年4月26日00时37分检验科生化报告单报告：淀粉酶287U/L。医方对上述血淀粉酶升高的检查结果无相关处理措施。被鉴定人黄承智消化系统症状明显，实验室检查提示血淀粉酶升高，医方未引起足够重视，对病情的观察不到位，对病情的严重性认识不足、评估不足。医方的上述诊疗过程存在过错。2016年4月26日13时11分被鉴定人病情发生变化（突发呼吸、心跳停止）时，医方给予抢救治疗，但是抢救措施（静注肾上腺素的时间）欠及时。医方的上述诊疗过程存在过错。结合被鉴定人法医学尸体解剖检验所见，黄承智符合因急性胰腺炎继发急性腹膜炎导致死亡。医方诊疗过程中存在的上述过错与被鉴定人死亡后果存在因果关系。4、根据送检材料，2018年4月26日门诊记录不完善（无就诊时间点、体格检查的相关记录），不符合《病历书写基本规范》的规定。医方诊疗过程中存在病历书写不规范的不足。根据上述分析，被鉴定人黄承智患有小儿胰腺炎，系罕见病，自身病情严重，病情进展快而临床表现不典型。结合法医学尸体解剖检验所见，其死亡主要是由自身严重疾病引起。医方诊疗过程中存在的上述过错（对病情未引起足够重视，病情观察不到位，对病情的严重性认识不足、评估不足，抢救措施欠及时）也是导致被鉴定人黄承智死亡后果发生的原因之一，与被鉴定人自身疾病因素共同导致被鉴定人死亡后果的发生，医方诊疗过程中存在的过错起次要作用。参照法医学关于医疗过错参与度的六级分法，医方承担次要责任，建议参与度为20%-40%。鉴定意见：贵州省人民医院在为被鉴定人黄承智提供的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人黄承智死亡后果存在因果关系。贵州省人民医院承担次要责任，建议参与度为20%-40%。”。2019年7月18日原告就昆明医科大学司法鉴定中心的司法鉴定意见书提出质疑，同年8月8日昆明医科大学司法鉴定中心对原告的质疑回函，就原告的质疑作出以下说明：“问题一：根据诊疗过程分析1、被鉴定人黄承智2018年4月24日2时56分第一次到医方门诊就诊，质疑人问‘既然医方诊疗行为符合医疗原则和诊疗规范，那么这时患儿黄承智所患何病，医方确诊没有？如果没有确诊，医方未将患儿留院观察的行为，存不存在过错？这是不是导致患儿于次日再次到医方就诊的原因？’答复：医方根据其病史、临床表现及相关辅助检查结果作出的初步诊断、处理符合医疗原则和诊疗规范。此时患儿无留院观察指征，问题二：根据诊疗过程分析2、被鉴定人黄承智2018年4月25日21时00分第二次到医方门诊就诊时，质疑人问‘既然医方的诊疗行为符合医疗原则和诊疗，那么这时患儿黄承智所患何病，医方确诊没有？如果没有确诊，鉴于这已经是患儿第二次就诊医方，医方仍不能确诊，这种情况属不属于疑难病症？如果属于疑难病症，医方未及时收治入院的行为，存不存在过错，如果存在过错，这是不是患儿没有得到及时救治加重发展的直接原因？2018年4月26日00时21分医方予开塞露塞肛处理时，患儿在病因都没有确诊的情况下，这种治疗是有效治疗？还是无效治疗？如果是无效治疗的话，这种治疗行为存不存在过错，它是不是造成患儿黄承智疾病延误诊断、延误治疗的直接原因？’答复：医方根据其病史、临床表现并开具相关辅助检查项目进一步检查，予暂进食水2小时、留观、检查、输液等治疗，并予‘开塞露塞肛’对症处理，符合医疗原则和诊疗规范，但根据送鉴材料，医方在4月25日21时00分门诊病历上记载‘处理：留观’送鉴文审资料中无留观记录；医患双方的陈述又存在矛盾之处，故对使用开塞露后的情况无法作出客观认定。问题三：根据诊疗过程分析3、2018年4月26日00时37分检验科生化报告单报告：淀粉酶287U/L，医方对上述血淀粉酶升高的检查结果无相关处理措施。被鉴定人黄承智消化系统症状明显，实验室检查提示血淀粉酶升高，医方未引起足够重视，对病情的观察不到位，对病情的严重程度认识不足、评估不足。医方的上述诊疗过程存在过错。质疑人问既然诊疗行为存在过错，这个过错与患儿的疾病不可转归有多大的关系，应承担什么责任？2018年4月28日13时11分被鉴定人病情发生变化，医方抢救措施（肾上腺素的时间）欠及时，医方的诊疗过程存在过错，质疑人问，如果医方抢救行为是及时的话，患儿所患疾病在经历上述时间都没有确诊是何病的情况下，这样的抢救行为能避免患儿的死亡结果吗？问题四：质疑人问患儿黄承智所患的急性胰腺炎如果得到及时的确诊，并对症治疗，会继发急性腹膜炎导致死亡吗？答复：问题三、问题四我中心已在出具的司法鉴定意见书中进行了分析说明，在此不再赘述”。庭审中，原、被告对鉴定报告均表示无异议，但原告表示从昆明医科大学司法鉴定中心的回函中可以认定被告负主要责任；被告对此不认可。另，原告提交新生儿医疗费发票1087.68元，昆明医科大学司法鉴定中心鉴定费发票11500元。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。原告之子因多次呕吐、腹痛入贵州省人民医院治疗，后因急性胰腺炎继发急性腹膜炎经抢救无效死亡。在医疗纠纷中，医方承担责任的必要条件是医方的治疗行为存在医疗过错，与患者的损害后果之间存在因果关系。审理中，经原告申请，对被告的过错参与度进行鉴定，对患儿死亡原因及被告的过错参与度相关机构均作出鉴定。鉴定机构认为省医在对患儿的诊疗过程中，对患儿黄承智消化系统症状明显，实验室检查提示血淀粉酶升高，医方未引起足够重视，对病情的观察不到位，对病情的严重性认识不足、评估不足，在患儿病情发生变化（突发呼吸、心跳停止）时，医方给予抢救治疗，但在抢救措施（静注肾上腺素的时间）欠及时，结合患儿法医学尸体解剖检验所见，患儿符合因急性胰腺炎继发急性腹膜炎导致死亡，故认为省医针对黄承智的诊疗行为过程中存在过错，其过错与彭倩之子的死亡之间具有因果关系，贵州省人民医院承担次要责任，建议省医医疗过错参与度为20%-40%。被告对鉴定报告无异议，但原告称昆明医科大学司法鉴定中心对原告质疑意见的回函中表示被告负主要责任，应承担全部的赔偿责任，与查明事实和法律规定不符，该意见不予采纳；关于原告称被告伪造病历材料的意见，因提交的证据不足以证实，该意见亦不予采信。鉴定机构的过错参与度是医学专家从疾病与损害后果之间的关系来确定的一个度，在法院确定医院的赔偿比例时，该参与度虽然是一个可参考的重要标准，但也应当结合案件的实际情况由法院对赔偿比例进行确定。考虑患儿自身病情严重，系罕见病，病情进展快而临床表现不典型，其死亡的主要原因是由于自身严重疾病引起，被告虽负次要责任，但被告有病历书写不规范的不足，对被告省医按照损失的35%予以承担。现对原告诉请的费用分项说明：1、医疗费1087.68元。2、误工费744.68元（67952元/年÷365天×4天）。3、丧葬费33976元（67952元/年÷2）。4、死亡赔偿金631840元（31592元/年×20年）。5、昆明医科大学司法鉴定中心鉴定费发票11500元。6、精神抚慰金50000元。被告对原告的上述诉讼请求的项目和计算标准均无异议，均予以支持。故上述损失共计729148元（四舍五入到元）。由被告省医承担35%即255202元（四舍五入到元）。综上，依据《中华人民共和国民法总则》第五条、第一百二十条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告贵州省人民医院因过错给原告彭倩、黄贵东造成的损失：医疗费1087.68元；误工费744.68元；鉴定费11500元；死亡赔偿金631840元；丧葬费33976元；精神抚慰金50000元，共计729148元（四舍五入到元），由被告贵州省人民医院承担255202元（四舍五入到元）；于本判决生效之日起十日内支付。二、驳回原告彭倩、黄贵东的其他诉讼请求。案件受理费10630元，由原告彭倩、黄贵东承担6909元，被告贵州省人民医院承担3721元（该款原告已垫付，被告贵州省人民医院在支付上述款项时一并支付给原告）。本院二审期间，各方当事人无新证据提交。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：省医应当承担多少赔偿责任。彭倩、黄贵东上诉主张省医2018年4月25日未将患儿黄承智留院观察，造成黄承智疾病未得到及时发现、治疗，且省医未按规范书写留观记录，导致省医的前述过错不能鉴定，故省医应当承担主要责任。对此，本院分析如下：关于省医是否将黄承智留院观察的问题。省医辩称其已将黄承智留院观察，2018年4月25日21时及2018年4月26日0时21分的门诊病历本上的内容即为留观记录，并提交《病历书写基本规范》一书佐证留观记录可以书写在病历本中，但本院认为前述证据仅是国家卫生部医政司编写书籍，并不足以证明省医的上述主张，鉴定机构作为专业机构亦明确提出本案中并无留观记录。并且，根据卫生部《病历书写基本规范》第十五条规定，急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向，由此可见留观记录是患者病情发展及医院采取诊疗措施的重要载体。而从2018年4月25日21时及2018年4月26日0时21分的门诊病历记载内容来看，2018年4月25日21时的病历仅记载了黄承智就诊时的病史及体格检查情况，诊断情况，医院开具检查项目以及输液处方，2018年4月26日0时21分的病历仅记载了腹三位片结果、使用开塞露及随诊的医嘱，这其中既无所有检查项目的检查结果，又无针对检查结果所采取的具体处置措施，无法完整、全面地反映黄承智在留院观察期间病情的变化及省医就病情变化所采取的相应诊疗措施，明显不符合留院观察记录的书写规范。综上，本院认为省医并未按照留观诊疗要求对黄承智进行留院观察。关于省医未将黄承智留院观察对其责任承担的影响。本院认为，首先，根据鉴定机构给一审法院的回复函，省医未书写留院观察记录直接导致鉴定机构无法就黄承智2018年4月25日使用开塞露后的情况作出客观认定，即鉴定机构无法就省医此时的诊疗行为是否有过错进行鉴定。第二，本案中黄承智的血淀粉酶异常结果系在2018年4月26日0时37分出具，在此之前省医已经诊断黄承智需要留院观察，若省医将黄承智留院观察，并如实、完整、规范地记录其病情发展情况，将有助于医院诊断其病情，并及时采取有针对性的诊疗措施，尤其是黄承智在2018年4月24日因腹痛、呕吐原因就诊，2018年4月25日再次以相同原因就诊的情况下，医生更应当审慎、严谨地就检查结果中的异常指标作出进一步的处理，如及时采取会诊、复查异常指标等方式进行诊疗,故本案中省医未将黄承智留院观察的行为与黄承智未得到效治疗存在因果关系，由此对黄承智的死亡结果有一定原因力。综上，本院认定省医对黄承智的死亡承担主要责任，综合鉴定机构已经认定的20%-40%的过错参与度，并结合省医未将黄承智留院观察的过错，本院认定省医承担60%的赔偿责任。各方当事人对一审判决认定的彭倩、黄贵东因黄承智死亡的损失共计729148元并无异议，本院予以确认。故省医应当赔偿彭倩、黄贵东437488.8元。另，关于一审判决中彭倩个人信息等存在错误的问题，一审法院已经作出民事裁定予以补正，该民事裁定书亦送达各方当事人，故笔误问题并不影响本案审理。关于张其春律师是否有代理权限的问题，一审案卷中张其春律师的授权委托书载明其代理案件为彭倩、黄贵东诉省医医疗损害赔偿案纷案，张其春作为代理人参与了一审庭审等全部案件审理过程，彭倩作为当事人本人也参与了一审开庭等部分审理程序，委托人及受委托人均未就张其春的代理权提出异议，故本院认定张其春律师在本案中有代理权。关于彭倩、黄贵东所提其并未重新立案，一审法院立案并作出判决系程序违法的问题，彭倩、黄贵东一审中对此并未提出异议，且全程参与诉讼，由此可见其就一审法院立案受理本案并进行审理并无异议，一审法院在立案流程上确实存在瑕疵，本院予以指出，但该瑕疵并不影响本案实体审理，从减轻当事人诉累的角度出发，本案亦不因该瑕疵导致发回重审。至于彭倩、黄贵东所提省医提前知道一审判决结果的主张，根据一审卷宗记载并无前述情形，彭倩、黄贵东亦未提交证据予以证实，故本院对前述主张不予采信。综上，彭倩、黄贵东的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民法总则》第五条、第一百二十条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销贵州省贵阳市南明区人民法院（2019）黔0102民初3893号民事判决第二项；二、变更贵州省贵阳市南明区人民法院（2019）黔0102民初3893号民事判决第一项为：贵州省人民医院赔偿彭倩、黄贵东医疗费、误工费、鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金共计437488.8元；三、驳回彭倩、黄贵东的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费案件受理费10630元，由彭倩、黄贵东负担4252元，贵州省人民医院负担6378元；二审案件受理费8404元，由彭倩、黄贵东负担3362元，贵州省人民医院负担5042元。本判决为终审判决。审判长 韦 娟审判员 邱翠雪审判员 黄智静二〇一九年十二月三十日法官助理李娜书记员刘光颖