北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）京02民终14489号上诉人（原审原告）：贾京山，男，1979年10月26日出生，汉族，中纪委驻中宣部纪检组副处长，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：肖秀君，北京德恒律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第七医学中心，住所地北京市东城区东四六条南门仓5号。法定代表人：石青龙，主任。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。上诉人贾京山因与被上诉人中国人民解放军总医院第七医学中心（以下简称第七医学中心）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2017）京0101民初7440号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月28日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人贾京山之委托诉讼代理人肖秀君、被上诉人第七医学中心之委托诉讼代理人聂学到庭参加诉讼。本案现已审理终结。贾京山上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持我的一审诉讼请求或将本案发回重审。事实和理由：第七医学中心的诊疗行为存在过错，申请对其诊疗行为进行鉴定具有充分的理由，入院期间第七医学中心给患有糖尿病的患者输入未加胰岛素对抗的葡萄糖，直接诱发了糖尿病酮症；患者为甲状腺全切病人，住院期间第七医学中心未给患者服用甲状腺素类药物；对于一级护理的病人，上级医生超过24小时未曾查房；患者晨起留尿发现尿酮体后直至下午17:30才给予简单处理；无尿补钾为重大诊疗过失，且患者病情骤重时第七医学中心的救治存在重大过错；第七医学中心管理混乱，将其他两名无关病人的心电图及胸片检查结果错放在患者病历中。对医疗行为的过错分析并不必然以患者尸检结果作为认定前提，我已经初步举证第七医学中心的诊疗过错，在此基础上申请法院委托鉴定机构针对第七医学中心的诊疗行为进行评价属于合理要求。患者年仅59岁，虽有慢性疾病但控制保养得当，身体状态基本面正常，因轻微发热入住三甲医院，数日内即去世，给我造成了极大的精神伤害，第七医学中心的诊疗行为存在过错，应当承担相应的赔偿责任。第七医学中心辩称，同意一审判决，贾京山的上诉理由不能成立。本案患者在住院期间发生猝死，死因不明系因贾京山拒绝尸检造成，进而影响鉴定不能进行，应当由拒绝尸检一方承担责任。贾京山的上诉理由系其个人看法，缺乏证据支持，其单方的看法不属于证据，故不存在完成初步举证责任的问题。就医疗过错的分析，确实不是必须有尸检结果，但前提是能够通过患者的临床表现推断死因，也可以以推断的死因来进行过错和因果关系鉴定；患者在住院期间突发呼吸心跳骤停，无法从临床经过推断死因，应当进行尸检明确死因，我院已经告知患者家属进行尸检明确死因的必要性，但贾京山拒绝尸检，导致死因无法通过尸检明确，加之本身无法推断死因，导致鉴定不能的后果应当由贾京山承担。我院对患者的去世表示遗憾，但我院的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，患者突发呼吸心跳骤停，考虑系其自身因素所致，病情突变，现有医学技术不能完全预防并治疗此类突发病变，因此导致的不幸去世并非侵权所致，我院不应承担侵权责任。贾京山向一审法院起诉请求：1、请求依法判决第七医学中心赔偿医疗费3000元、丧葬费117418元；2、诉讼费由第七医学中心承担。一审法院认定事实：患者贾润珍与其夫贾宪文于2014年11月6日离婚，婚姻存续期间育有一子贾京山，贾京山称其母未再婚。贾润珍系贾巨午与杨巧兰之女，其母杨巧兰于2005年1月3日去世。贾巨午向法院提交书面说明，表示放弃追究第七医学中心相关责任的权利以及一切诉讼权利，不作为本案的共同原告参加诉讼。2015年8月8日，患者贾润珍因发热2天入住第七医学中心，初步诊断为：发热待查、高血压1级（高危组）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征型、糖尿病等。医院给予抑酸、保护胃粘膜、抗炎、大量补液及静脉应用胰岛素控制血糖等治疗。8月10日，患者血气分析提示代谢性酸中毒，给予纠正酸中毒、镇静、止恶、解痉、平喘等治疗。8月11日，患者呼吸困难，并在抽血检查中出现脉搏消失等危急情况，经医院抢救无效后死亡。当日，第七医学中心进行了死亡病例讨论，认为患者死亡存在以下可能原因：1.患者本次以肺炎、泌尿系感染入院，有多种基础疾病，病情发展、恶化导致代谢紊乱，糖尿病酮症酸中毒引起恶性心率失常，导致猝死。2.患者存在甲状腺癌、甲状腺全切、糖尿病等疾病基础，有栓子形成及肺栓塞的病理基础，在病情加重时出现氧分压下降，二氧化碳分压下降，原有的肺炎及泌尿系感染不能解释，不排除肺栓塞可能。3.患者既往有冠心病、右束支传导阻滞、高血压病史，有糖尿病基础，肌钙蛋白I正常高限，在感染、酸中毒等存在的情况下导致的急性冠脉综合征心跳、呼吸骤停。另外，不排除患者因存在上述基础疾病，导致其他的死亡原因。同日，第七医学中心告知患者家属尸体解剖具有明确患者死因、分清责任等重要意义，同时对尸体解剖时间限制进行告知。患者家属贾京山在尸体解剖申请书上签字并同意进行尸体解剖。但后因风俗、感情原因放弃进行尸体解剖。2016年贾京山在另案中申请在中天司法鉴定中心、法大法庭科学技术鉴定研究所申请鉴定，均退案。贾京山于2017年4月6日提交书面医疗过错司法鉴定申请，鉴定内容为：对第七医学中心对患者贾润珍的诊疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与贾润珍死亡结果的因果关系以及过错的责任程度进行鉴定。双方协商选择北京中正司法鉴定所作为本案鉴定机构。2017年8月2日，中正司法鉴定所作出[2017]临函字第39号贾润珍鉴定退案函，内容为：患者死亡后未对其进行尸体解剖检验明确死亡原因，且双方对死亡原因争议较大，本所依据目前的病历材料无法判断临床死亡原因，因而无法得出确切的鉴定意见。因此，本所依据《司法鉴定程序通则》相关规定，决定终止鉴定，退回此案。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《医疗事故处理条例》中规定：“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。本案中贾京山基于风俗和情感因素未进行尸检，造成死因无法判定，而死亡原因不明直接导致无法进行医疗过错相关鉴定。医学作为一门专业性极强的科学，现贾京山仅凭教科书、基本常识推断诊疗行为存在过错不能作为事实依据，贾京山无证据证明第七医学中心存在侵权行为及该侵权行为造成贾润珍死亡的损害后果，应由贾京山承担举证不能的法律后果。据此，贾京山基于第七医学中心存在侵权行为、医疗过错进而主张承担侵权赔偿责任的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，法院不予支持。综上，一审法院判决：驳回贾京山的诉讼请求。本院二审期间，双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。本院认为，本案中，贾京山提起本案侵权之诉，要求第七医学中心对患者死亡承担赔偿责任，该赔偿责任成立需要以满足医疗损害侵权责任的构成要件为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，故医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系应由专家对此进行评判，而司法鉴定意见书往往是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。本案病例经当事人申请，法院已经在前诉启动鉴定程序，但均被退案。本案审理期间，法院再次启动鉴定程序，仍然因双方对死亡原因争议较大，从目前的病历材料无法判断临床死亡原因导致退案。贾京山主张第七医学中心的诊疗行为存在过错，与患者死亡存在因果关系，贾京山应当就其主张提供相应的证据予以证明，在其提供的现有证据无法直接证明其诉讼主张的情况下，贾京山可以申请司法鉴定，以完成其举证责任。但法院多次启动鉴定程序，均被退案，贾京山亦未能就其主张进一步举证，一审法院认定由贾京山承担举证不能的法律后果，并无不妥。综上所述，贾京山的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2708元，由贾京山负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  刘慧慧审判员  白 松审判员  刁久豹二〇一九年十二月三十日书记员  孙春玮