浙江省丽水市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙11民终1463号 上诉人（原审原告）：朱某，男，2003年8月25日出生，汉族，住浙江省遂昌县。 上诉人朱某的法定代理人：李洪菊，女，1986年9月3日出生，汉族，住四川省岳池县。 委托诉讼代理人：黄伟革，浙江多顺律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司遂昌县支公司。住所地：浙江省遂昌县。 诉讼代表人：康逸兵，经理。 委托诉讼代理人：郑荣华，男，1968年1月21日出生，汉族，住浙江省丽水市莲都区。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司丽水分公司。住所地：浙江省丽水市丽阳路551号。统一社会信用代码：913311008488703887。 诉讼代表人：梁淑巧，副总经理。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司。住所地：浙江省杭州市中河中路80、82号。统一社会信用代码：91330000842920997C。 诉讼代表人：林守道，总经理。 三被上诉人共同委托诉讼代理人：徐淑华，浙江晟耀律师事务所律师。 上诉人朱某因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司遂昌县支公司（以下简称人寿保险遂昌公司）、中国人寿保险股份有限公司丽水分公司（以下简称人寿保险丽水公司）、中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司（以下简称人寿保险浙江公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省遂昌县人民法院（2019）浙1123民初1922号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月22日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人朱某上诉请求：撤销一审判决，依法改判被上诉人向上诉人支付意外身故保险金100000元；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审判决采纳证据错误、认定事实错误、适用法律错误。1、一审判决对被上诉人提供的待证事实为投保险种为意外伤害保险及保险条款中关于保险责任的约定的《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》予以认定错误。被上诉人在一审中并未提交经朱洪福签字确认的《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》的原件，上诉人在庭审时对该的三性具有异议，而一审仅认为上诉人对该证据的关联性提出异议，明显存在错误。现有证据不能认定被上诉人对意外事故的定义向投保人朱洪福尽到明确提示或说明的义务。2、一审认为本案的争议焦点为：朱洪福因器官衰竭死亡可否认定为保险条款中的“意外伤害”。国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款关于意外伤害的释义为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。该条款是概念性条款，并非限制或者免除保险人责任的条款，应予采信。并认为上诉人未提供证据证明朱洪福器官衰竭死亡系意外伤害死亡，故驳回上诉人的诉讼请求。上诉人认为该认定错误，被保险人朱洪福系突发死亡，并非久病死亡，上诉人及其家人均无法预料，朱洪福的死亡情形应认定为常人所理解的意外事故，被上诉人应按保险合同的约定向上诉人支付因朱洪福意外死亡的意外身故保险金。3、即使朱洪福的死亡系由承保事故还是非承保事故造成难以确定，也应根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定：在被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。故本案可结合案件具体情况以及朱洪福自身身体状况，按照承保的意外伤害风险所占事故原因的比例和程度，确定由被上诉人承担相应比例的保险责任，而不应驳回上诉人的诉讼请求。 被上诉人人寿保险遂昌公司、人寿保险丽水公司、人寿保险浙江公司共同答辩称：首先，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。对于案涉的险种系以网络投保的方式进行了投保，在投保的时候，保险人以网络页面告知的方式告知投保人相关的保险责任、免除责任等条款。在投保人确认并认可了相关的内容以后，网络投保才可以进入到下一个页面完成投保。投保人对案涉保险进行缴费，再由保险人出具相关的保险凭证，这个过程表明双方建立了保险合同关系，对保险条款的内容知晓并且予以确认。因此案涉的保险合法有效，对双方均具有约束力。第二，本案所涉及的不予理赔条款的适用，不属于免责条款的告知问题，保险人无需对免责内容履行明确告知义务承担举证责任。案涉险种属于意外伤害险，上诉人对案涉保险事故申请理赔，应当举证证明朱洪福属于意外伤害导致器官衰竭死亡。但在一审庭审过程中，原告未提供任何证据证明朱洪福的死亡系属于意外伤害，系属于案涉保险责任的范围。且根据被上诉人在一审提交的证据《社保医疗费报销明细》可以看出朱洪福患有酒精肝病史。朱洪福因器官衰竭死亡，被上诉人认为应该是由其自身疾病所致的，并不是意外伤害。第三，本案不适用保险法司法解释三第二十五条的规定。第二十五条是对于保险事故当中是否属于保险责任，还是属于免赔事由或者是非保险事故原因导致发生争议无法区分的时候，法院才给予相应的比例来分配保险金的问题。案涉的保险，朱洪福死亡并且火化之后，上诉人在整理衣物的过程当中发现了这个保险单，随后才向被上诉人申请理赔。结合该事实情况，并非是由于朱洪福的死因无法查明或者他是由多种因素导致保险事故的发生，无法区分是否属于保险责任的原因造成。所以本案不适用保险法司法解释三第二十五条的规定。综上，恳请法庭驳回上诉人的上诉请求。 朱某向一审法院起诉请求：1、被告向原告支付意外身故保险金人民币10万元；2、本案受理费由被告承担。 一审法院认定事实：原告朱某系朱洪福与李洪菊之子，朱某与朱洪福未办理婚姻登记，朱洪福父母皆已去世。2019年4月2日，朱洪福在被告人寿保险遂昌公司投保了意外伤害保险，保险期间自2019年4月2日零时起至2020年4月1日24时止，身故受益人为法定继承人，除身故以外其他保险金受益人为被保险人本人；保障责任包括国寿小额意外伤害保险（2013版）等，意外身故/意外伤残基本保险金额为100000元。国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款第四条约定了保险责任“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止……”第十三条关于意外伤害的释义为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。2019年5月24日晚上，朱洪福在睡觉中死亡。《居民死亡医学证明（推断）书》对朱洪福死亡原因记载为器官衰竭，原、被告均认可该死因。朱洪福尸体火化后，原告发现保险单，之后与保险公司发生纠纷，诉至法院。 一审法院认为：本案的争议焦点为朱洪福因器官衰竭死亡可否认定为保险条款的“意外伤害”。国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款关于意外伤害的释义为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。该条款仅是概念性条款，并非限制或者免除保险人责任的条款，应予采信。根据法律规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。现原告主张朱洪福器官衰竭死亡系意外伤害死亡，但未提供相关证据证明存在外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观原因，故举证不利的法律后果由原告承担。故原告的诉讼请求，于法无据，法院不予支持。本院依照《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回原告朱某的诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取1150元，由原告朱某负担。 二审程序中，本院依职权就案涉合同的投保情况进行了调查，并对遂昌县湖山乡乡镇府工作人员王琳进行了询问并制作了询问笔录。经质证，上诉人朱某对该证据的真实性、合法性、关联性不存在异议。三被上诉人对该证据的真实性、合法性没有异议，但对关联性存在异议，认为保险公司的业务员在向王琳推送案涉保险的承保方案时，已经将案涉保险的保险条款包括免责条款推送给到公益性岗位微信群，且投保后也将保险单提供给投保人。三被上诉人为支持其抗辩主张，向本院提交了微信聊天截屏共三页，待证案涉保险的业务员曾美昕通过其丈夫（微信名“大柘铁军”）在公益性岗位申报工作群中推送了案涉保险的承保险种及保险条款，告知相关保险责任和除外责任。上诉人朱某质证认为对微信聊天截屏的真实性、合法性无异议，但该组证据与本案没有关联性。保险公司业务员推送相关信息的时间是2018年8月24日，而朱洪福投保的时间是2019年4月2日，且界面打开后没有注意事项和免责条款等内容。经审查，本院依职权对遂昌县湖山乡乡镇府工作人员王琳所作的询问笔录以及被上诉人提供的微信聊天截屏能反映本案的投保过程，本院予以采信。 经审理查明，除对原审认定的事实予以确认外，另认定：本案的保险系遂昌县湖山乡乡政府工作人员王琳通过微信将投保人朱洪福的身份信息以及保费转给被上诉人人寿保险遂昌公司的业务员曾美昕，曾美昕投保后将相应的保险单给王琳。曾美昕曾于2018年8月24日通过其丈夫（微信名“大柘铁军”）在王琳所在的公益性岗位申报工作群中推送案涉保险安心保d款（4类）的相关情况，但就本案的保险条款以及免责事项并未在微信群中进行推送。 本院认为：本案中，投保人朱洪福系与被上诉人人寿保险遂昌公司成立保险合同关系，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第五十二条规定，被上诉人人寿保险遂昌公司可以作为民事诉讼的当事人。被上诉人人寿保险丽水公司、人寿保险浙江公司不是案涉合同的相对方，并非本案适格的当事人。本案的争议焦点在于被上诉人人寿保险遂昌公司是否应支付意外伤害的保险金。遂昌县湖山乡卫生院的居民死亡医学证明（推断）书显示，朱洪福的死亡原因系器官衰竭，而器官衰竭有多方面的原因，因朱洪福未经尸检，无法明确死亡的真正原因。上诉人主张被保险人（朱洪福）系突发死亡，并非久病死亡，其死亡系上诉人及其家人无法预料，该情形符合常人所理解的意外事故。而被上诉人则主张本案涉及不予理赔条款的适用，国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款关于意外伤害的释义为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。对本案保险合同中的“意外伤害”的概念如何理解，虽保险条款对此有约定，但根据现有证据，在投保时，被上诉人人寿保险遂昌公司并未就案涉保险条款向投保人进行提示和明确说明，投保人朱洪福在投保时对于案涉合同对“意外伤害”的释义并不明知。在保险双方对“意外伤害”的理解产生分歧时，被上诉人人寿保险遂昌公司对“意外伤害”的条款释义不是唯一依据，应结合合同条款、案件事实及保护被保险人合法权益的角度出发，综合予以考虑。且根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应该作出有利于被保险人和受益人的解释。现朱洪福的尸体已经火化，无法查明死亡原因，结合本案现有证据，不能明确朱洪福的死亡的主要、直接原因系因其身体疾病造成的，其在睡觉中死亡符合意外的、突发的、非本意的死亡，故被上诉人人寿保险遂昌公司应当承担相应的赔付责任。上诉人朱某请求被上诉人人寿保险遂昌公司给付因朱洪福意外身故的保险金100000元的诉讼请求应予支持。 综上，原审法院实体处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第五十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下： 一、撤销浙江省遂昌县人民法院（2019）浙1123民初1922号民事判决； 二、被上诉人中国人寿保险股份有限公司遂昌县支公司于本判决生效之日起十五日内支付上诉人朱某因朱洪福意外身故的保险金100000元； 三、驳回上诉人的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2300元，减半收取1150元，由被上诉人中国人寿保险股份有限公司遂昌县支公司负担。二审案件受理费2300元，由被上诉人中国人寿保险股份有限公司遂昌县支公司。 本判决为终审判决。 审 判 长 丁悦琛 审 判 员 金晓红 审 判 员 李伟峰 二〇一九年十二月二十四日 代书记员 林森森