山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁09民终3776号   上诉人（原审被告）：泰康在线财产保险股份有限公司，住所地湖北省武汉市江岸区建设大道738号浙商大厦36层。   法定代表人：刘经纶，董事长。   委托诉讼代理人：周青涛，男，1973年5月3日出生，该公司职工,住天津市和平区。   被上诉人（原审原告）：郑某，男，1991年11月20日出生，汉族，农民，住宁阳县。   委托诉讼代理人：任斌，山东兴峰律师事务所律师。   委托诉讼代理人：李登，山东兴峰律师事务所律师。   上诉人泰康在线财产保险股份有限公司（以下简称泰康在线财险公司）与郑某因人身保险合同纠纷一案，不服宁阳县人民法院（2019）鲁0921民初1086号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。   泰康在线财险公司上诉请求：1、撤销原审判决,依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定事实有误，适用法律错误。一、被上诉人彩超检查甲状腺结节与其确诊甲状腺微小乳头状癌存在直接联系。被上诉人先后两次进行彩超检查。两次均见其甲状腺右叶内见多个结节，均未报告其患有甲状腺微小乳头状癌，2018年较2016年所见位置相同，大小增加，说明被上诉人甲状腺右叶结节持续存在，并且不断长大。从山东省立医院病历记录中可以发现，山东省立医院在收治被上诉人时亦不确定其患有甲状腺微小乳头状癌，仅是通过术后的病理报告才予以确诊。如被上诉人未手术，始终无法发现甲状腺微小乳头状癌。因此，致使无法确诊甲状腺微小乳头状癌的原因是其未进行进一步检查或者手术。甲状腺癌的临床表现之一就是甲状腺肿块，彩超检查是甲状腺结节，所以保险公司在投保过程中才设定了健康告知是否患有甲状腺结节的问题。二、被上诉人既往2年内存在甲状腺结节，投保时未履行如实告知义务，上诉人有权解除合同，不予赔付。   郑某辩称，一、一审判决认定事实正确。被上诉人投保前的甲状腺结节与确诊的甲状腺癌不具有直接必然的因果关系，甲状腺结节并不必然导致甲状腺癌。对于60××××8号保险合同上诉人至今未行使解除权，也未对其作拒付处理。二、一审法院适用法律错误。三、答辩人在其他保险公司投保，非上诉人拒付、解除合同的依据。   郑某向一审法院起诉请求：1.要求被告按照合同约定给付保险理赔金100万元；2.本案诉讼费用由被告承担。   一审法院认定事实：2018年3月24日原告郑某通过网络向被告泰康在线财险公司投保爱健康全年防癌险，郑某缴纳保险费140元后，被告为原告签发电子保险单一份，电子保险单载明：保单号码：60××××8，投保人、被保险人、保险受益人均为原告，保险责任名称为泰康在线恶性肿瘤疾病保险，保险金额为500000元，总保险费为140元，保险期间为2018年3月24日00时至2019年3月23日24时，适用条款为泰康在线恶性肿瘤疾病保险条款。2018年8月24日，原告再次通过网络向被告泰康在线财险公司投保爱健康全年防癌险，保单号码：60×××8，电子保险单载明的内容除保险期间为2018年8月24日00时至2019年8月23日24时外，其他内容均与上述保单相同。2018年12月15日，原告郑某入住山东省立医院，医院诊断为甲状腺微小乳头状癌。后原告根据两份保险合同的约定于2019年1月18日向被告提出理赔申请，被告于2019年1月31日通过手机短信告知原告，其公司依据合同约定及相关法律进行了审核，认为不符合理赔条件，要求原告点击相关链接查看具体原因，原告点击了相关链接，看到了被告制作的理赔结果通知书，内容为“尊敬的客户：您好！感谢您对泰康的信任并深感荣幸的为您服务，同时对您表示最诚挚的问候！您提交的被保险人郑某的理赔申请己收悉，我公司依据保险合同约定及相关法律规定进行了审核，现将理赔决定向您通知如下：1、60×××9号保单（投保人：郑某，被保险人：郑某）；1)因被保险人投保时己患甲状腺低回声结节,而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定对重大疾病保险（赠险）我公司不同意承担保险责任。解除60×××9号保险合同。本公司做出以上决定理由是：被保险人投保时己患甲状腺低回声结节,而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条做出以上决定。2、60×××8号保单（投保人：郑某，被保险人：郑某）；1)因被保险人投保时己患甲状腺低回声结节,而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定对泰康在线恶性肿瘤疾病保险我公司不同意承担保险责任。解除6×××8号保险合同。本公司做出以上决定理由是：被保险人投保时己患甲状腺低回声结节,而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定,依据《中华人民共和国保险法》第十六条做出以上决定……”诉讼中原告称被告只对2018年8月24日投保的保险给予了答复，即对保单号码为60×××58的保险不同意承担保险责任，解除该保险合同；未对保单号码为60×××8的保险的理赔申请作出答复，未解除合同或者拒赔。被告对此的解释为：理赔结果通知书中出现的6×××9的保单号属于操作失误，正确保单号为60×××58，因是操作失误，对案件的拒付没有影响；原告不认可是操作失误，称根据《中华人民共和国保险法》第16条第3款的规定，被告未在30日内行使合同解除权，其已经丧失了合同解除权，应对原告方的2018年3月24日投保的60×××58保险合同进行赔付，理赔金50万元。原告认为被告拒绝理赔、解除保险合同不符合法律规定，起诉至一审法院。被告递交原告投保时的投保界面一份，显示在投保须知中告知原告：订立保险合同时，保险公司就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意不履行如实告知义务的，保险公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任，并不退还保险费。在产品详情中的健康告知栏下写有：本人承诺被保险人未正在及未曾经患有以下疾病、症状或存在下列行为，在列写的最近2年内被保险人存在的不适症状中写有甲状腺结节；还写有“符合条件请选择‘确认以下无问题’，视为符合健康告知，可以投保，反之不可投保。如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，所签发的保单视为无效，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。”原告选择的是“确认以上无问题”；被告据此称能证明泰康在线财险公司在合同订立时向投保人履行了询问义务，原告告知不实，其公司有权解除合同；原告对证明目的有异议，称被告的健康告知询问存在模糊，询问的是两年内的不适症状，2018年8月24日投保时，该医院检查已经过了两年，所以原告方对被告方的模糊询问及未询问不负有告知义务，即原告方已经如实履行了如实告知义务。被告递交从泰山医学院附属医院调取的材料显示：原告曾于2016年7月18日在该医院进行彩色多普勒超声检查，结果为甲状腺右叶低回声结节，建议超声随访，被告据此主张能证明原告在投保前即2016年7月18日的甲状腺检查结果为右叶低回声结节，投保时没有及时履行告知义务；从中国人民解放军第八十八医院体检中心调取的材料显示：原告曾于2018年11月14日在该医院体检，超声检查为：右叶甲状腺低回声结节，建议短期复查左叶甲状腺低回声结节，建议进一步检查右叶甲状腺混合回声右叶甲状腺无回声伴钙化，考虑胶质囊肿；医生建议为促甲状腺素（TSH）偏低；可见甲亢，内分泌科诊疗；被告据此主张能证明在2016年7月18日-2018年11月14日原告甲状腺结节持续存在。原告质证时提出异议，称结合投保界面，被告的健康告知询问存在模糊，询问的是两年内的不适症状，所以原告方对被告方的模糊询问及未询问不负有告知义务，即原告方已经如实履行了如实告知义务。中国人民解放军第八十八医院体检中心作出的超声检查结论与被告拒赔决定之间没有关联性。诉讼中原告针对被告递交的上述证据还主张原告投保前甲状腺结节与2018年12月份确诊的甲状腺癌之间不具有直接、必然的因果关系，甲状腺结节与甲状腺癌是两种不同疾病，且甲状腺结节并不必然导致甲状腺癌，两种疾病之间有着本质的区别；且被告对未如实告知的情况并不必然享有合同解除权，被告方必须证明如投保人即原告患有甲状腺结节、未履行如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率，否则仍应承担支付保险金的责任。一审法院认为，原告郑某于2018年3月24日、同年8月24日两次通过网络向被告泰康在线财险公司投保爱健康全年防癌险，郑某分别缴纳保险费140元，后被告分别为原告签发电子保险单一份的事实清楚，两份保单均系双方真实意思表示，不违反法律及行政法规的规定，故投保人郑某与被告泰康在线财险公司之间的人身保险合同为有效合同。投保人已按合同约定完全履行了缴纳保险费的义务，被保险人郑某在保险期间发生保险事故，保险人应依约承担给付保险金的义务。本案争议焦点为：被告未予理赔，提出的事由是否成立及合法。现对两份保险合同具体分析如下：一、关于2018年3月24日投保的保单号为60×××58的保险。原告主张与保单号码为60×××8的保险一并向被告申请理赔，但被告未给回复意见；被告提出异议，称已于2019年1月31日将理赔偿结果告知原告，即理赔结果通知书中关于60×××99号保单的理赔意见，由于工作人员的失误，错把保单号打成了6×××99，实际保单号应为60×××58，理赔意见是不同意承担保险责任，解除该保险合同，庭审质证时原告不认可是被告工作人员的操作失误，称根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，被告未在30日内行使合同解除权，其已经丧失了合同解除权。一审法院认为被告不能将其工作人员失误而产生的法律后果让本案原告承担，被告未在收到理赔申请后30日内行使合同解除权（事实是至开庭前一日仍未行使解除权），即使原告存在未履行如实告知义务的情形，被告也依法不得与原告解除该保险合同。二、关于2018年8月24日投保的保单号为60×××8的保险。首先，郑某在投保前患有甲状腺结节，且在投保时未向泰康在线财险公司告知是事实，但保险投保时距离郑某在泰山医学院附属医院检查已两年多，被告未提供证据证明郑某在投保前的两年内又做过相关检查，原告选择“确认以上无问题”并不违背相关事实。另外，即便认定郑某违反如实告知义务，因投保人未履行如实告知义务的，保险人并不必然享有解除权，保险人还需证明投保人未履行如实告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。本案泰康在线财险公司未提交证据证明如果郑某没有履行如实告知义务会导致保险公司拒绝承保或提高保费，对此应承担举证不能的法律后果。其次，本案中原告郑某在泰山医学院附属医院进行检查时结果为患有甲状腺右叶低回声结节，并非甲状腺微小乳头状癌，甲状腺结节并不必然导致甲状腺微小乳头状癌，二者有本质区别，山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》第七条规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容和保险事故发生之间不具有因果关系的，保险人对合同解除前发生的保险事故，以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。”据此，被告以投保人郑某未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任，一审法院不予支持。综上，原告在2018年3月24日投保的保单号为60×××58的保险和原告在2018年8月24日投保的保单号为6×××8的保险被告泰康在线财险均应承担保险责任，原告要求被告支付保险金1000000元的诉讼请求一审法院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十六条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：被告泰康在线财产保险股份有限公司支付原告郑某保险赔偿金1000000元。于本判决生效后十日内通过本院一次付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13800元，由被告泰康在线财产保险股份有限公司负担。   本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交全年防癌险网上投保截图，流程说明如果选择了与健康的情况相符才能完成投保，否则不能完成承保过程，正是因为被上诉人隐瞒了健康告知的内容，才顺利投保，健康告知内容包括在其他公司投保的保险。被上诉人认为与本案无关联性。本院对一审查明的其他事实予以确认。   本院认为，关于2018年3月24日保单号为60×××8的保险合同上诉人是否应予赔付的问题，《保险法》第十六条第二款：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第三款：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。第四款：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。第五款：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。本案中，被上诉人对案涉两份保险向上诉人提出保险理赔申请后，上诉人在理赔决定书中通知被上诉人因被上诉人投保时已患甲状腺低回声结节，而在投保时未告知，严重影响了公司的承保决定，对重大疾病保险（赠险）不同意承担保险责任，解除6×××9号保险合同。上诉人主张该60×××9号保险合同号码系笔误，实际解除的应是保单号为60×××58的保险合同，被上诉人对此不予认可，认为保单号为60×××58的保险合同并未解除。本院认为，解除合同的通知自到达被上诉人时发生解除的法律后果，而上诉人给被上诉人的理赔决定书中告知被上诉人解除的是保单号60×××9号保险合同，非保单号为60×××8的保险合同，因此，保单号为60×××58的保险合同并未解除，上诉人以被上诉人投保时未如实告知为由拒绝赔偿违反《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条的规定，本院不予支持。   关于2018年8月24日保单号为60×××8的保险合同上诉人是否应予赔付的问题，被上诉人于2016年7月18日在泰山医学院附属医院彩超检查结果为：甲状腺右叶低回声结节。2018年11月14日在中国人民解放军第八十八医院体检，超声检查为右叶甲状腺低回声结节，通过上述事实说明被上诉人一直有甲状腺结节的症状，但被上诉人在2018年8月24日投保时并未告知其投保前患有甲状腺结节，应认定其未履行如实告知义务，上诉人据此解除该份保险合同并拒绝赔偿依法有据，本院予以支持。   综上所述，泰康在线财险公司的上诉请求部分成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：   一、变更宁阳县人民法院（2019）鲁0921民初1086号民事判决为：上诉人泰康在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付被上诉人郑某保险赔偿金50万元；   二、驳回被上诉人郑某的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   一审案件受理费13800元，由泰康在线财产保险股份有限公司负担6900元，郑某负担6900元；二审案件受理费13800元，由泰康在线财产保险股份有限公司负担6900元，郑某负担6900元，郑某应负担的二审案件受理费，泰康在线财产保险股份有限公司已预交，先由其垫付，待执行时一并处理。   本判决为终审判决。   审判长 陈 峰 审判员 梁丽梅 审判员 张 萍 二〇一九年十二月二十七日 书记员 白金金