内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2019）内04民终910号上诉人(原审原告)：李某，女，2007年10月27日出生，学生，住内蒙古自治区赤峰市。法定代理人：崔某，女，1977年1月20日出生，系李某之母，住内蒙古自治区赤峰市。委托诉讼代理人：麻某1，内蒙古彩桥律师事务所律师。代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：麻某2，北京惠诚（杭州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：解某中西医诊所，住所地内蒙古自治区赤峰市松山区广场路金御华府B区小区商业街。负责人：解某，主任。委托诉讼代理人：汪某，内蒙古昭乌达律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕某，内蒙古昭乌达律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：赤峰学院第二附属医院，住所地内蒙古自治区赤峰市红山区解放街东段。法定代表人：赵某，院长。委托诉讼代理人：张某，内蒙古信华律师事务所律师。上诉人李某因与被上诉人解某中西医诊所、赤峰学院第二附属医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市松山区人民法院作出的（2018）内0404民初3452号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月18日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。李某上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判或将本案发回重审；2、一、二审案件受理费均由被上诉人负担。事实与理由：一、一审没有查清基本事实。1、本案争议的是李向龙（上诉人之父）在解某中西医诊所死亡，解某中西医诊所是否承担责任。到目前为止，李向龙的死亡证明都没有。赤峰市医学会在没有李向龙死亡证明及尸检报告的前提下，就作出了医疗事故技术的鉴定书。一审法院没有证据证明李向龙的死亡情况，李向龙是什么原因死亡，是否死亡，应由解某中西医诊所出具死亡证明，地下埋葬的是不是李向龙，均没有查明。2、一审法院认定李向龙死在解某中西医诊所，是越俎代庖的行为。因为李向龙是否真正死亡必须由治疗的医疗机构出具死亡证明，或当地公安机关派出所出具死亡证明，没有上述合法有效的死亡证明情况下，一审法院无权对李向龙是否真正死亡作出认定。二、赤峰市医学会出具的“医疗事故技术鉴定书”对李向龙死亡原因的鉴定结论不能作为认定李向龙死亡原因的证据采信。赤峰市医学会在没有李向龙死亡证明的情况下，仅凭解某中西医诊所后伪造的病历就作出结论，不科学，不合法。卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》第六十条规定，医疗机构为死因不明者出具的死亡医学证明书，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断的，医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。就本案而言，赤峰市医学会既未对李向龙的尸体进行解剖，也未做任何原因的检查，甚至在李向龙是否真正死亡都没有证据支持的情况下，为李向龙的死亡作出不属于医疗事故的鉴定结论是虚假的、违法的。三、解某中西医诊所对李向龙的死亡，负有不可推卸的责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，同时明确了举证责任是倒置的，由医疗机构来证明自己没有过错。李向龙在解某中西医诊所住院治病过程中死亡，解某中西医诊所是不允许收治住院病人的（有松山区公安局封存100多小时视频为证），收治住院治疗病人超出诊所登记的诊疗科目，诊所的医疗机构执业许可证有登记的执业范围。李向龙因什么病住院，诊疗过程中用了什么药，如何发生心衰？1月6日到1月9日检查都很好，为何1月10日就突然死亡？为何主治医生王俊栋8、9、10号都不在诊所上班，还能为李向龙诊治？为何李向龙不抢救，连120急救都不打。在李向龙死亡后不按规定上报卫生行政机关，不打110报警，偷着将李向龙的遗体送回其老家安葬，解某中西医诊所有违规行为，仅凭一份违法的医疗事故技术鉴定书，就认定解某中西医诊所已经完成举证责任，证明解某中西医诊所对李向龙的死亡没有任何责任，是不公正的。四、《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。《医疗事故处理条例》从十四条到十九条的所有规定，解某中西医诊所全部违反。《医疗机构管理条例》第三十一条规定医疗机构对危重病人应该立即抢救，对限于设备或技术条件不能诊治病人，应当及时转诊。收治李向龙住院治疗又超出其登记的执业范围，对解某中西医诊所的违规行为，一审法院未查明。对于伪造病历，松山区公安局封存的相关材料中没有门诊观察病历，原告自己封存的也没有，但在赤峰市医学会作鉴定时和原审庭审时，解某中西医诊所提交了这份证据。同时，解某中西医诊所提交的处方笺中发药人与公安机关封存处方笺中的发药人不是一个人，也没有发药人的相关资质，明显伪造。二审期间，上诉人补充，一、此案应中止审理，上诉人已经对解某中西医诊所的王俊栋申请吊销其第二执业证，松山区卫生局已经受理。在王俊栋第二执业证是否吊销前，本案应中止审理。二、通过一审时，在公安机关调取的李向龙在解某中西医诊所住院治疗的光盘中明显看到没有护士执业证的张国军为死者李向龙输液，而且李向龙在1月10日上午扎上液体之后，10分钟就出现输液不滴，那时李向龙已经死亡。由于一审开庭前，松山区公安局拒绝提供此光盘，赤峰医学会拒绝当事人及诉讼代理人的调取申请，松山区卫生局拒不履行依法调取上述光盘的职责，导致医学会在做出鉴定前，并没有查明光盘上所记载的上述内容。上述事实有待卫生行政部门依法查明作出结论后，再恢复审理本案。如果松山区卫生部门查明王俊栋不具备第二执业资格，王俊栋应该是本案第一被告，承担主要民事赔偿责任。通过一审查明，解某中西医诊所与赤峰学院第二附属医院无关，不要求赤峰学院第二附属医院承担责任。解某中西医诊所辩称，一、一审判决已经查明并认定上诉人主张其父亲在诊所治疗过程中死亡，要求解某中西医诊所承担赔偿责任，但没有提供证据证明解某中西医诊所存在过错情形，因此上诉人应当承担举证不能的法律后果。一审判决根据本案现有证据驳回上诉人的诉讼请求符合法律规定。二、本案为医疗事故损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，诊疗医生存在过错，医疗机构承担责任，第五十八条规定了推定医疗机构存在过错的情形，因此侵权责任法对医疗责任的分配规则进行了改变，对举证责任倒置进行了限制，适用谁主张谁举证的原则。只有五十八条的三种情形可以推定医疗机构存在过错，但解某中西医诊所不具有医疗机构存在过错的情形，上诉人应承担举证责任。三、上诉人提到的赤峰市医学会作出的医疗事故鉴定书合法有效，能作为本案证据使用，该医疗事故鉴定中，医患双方都参加了听证，对于专家组成人员也是予以认可的，专家组充分听取了医患双方的意见，最后作出了鉴定意见，最终认定双方之间的医疗纠纷争议不属于医疗事故。上诉人在收到该医疗事故鉴定书后也没对鉴定书提出异议，根据《医疗事故处理条例》第二十二条规定，当事人对首次医疗事故技术结论不服的，可以自收到鉴定结论之日起15日内，向上级卫生行政部门申请再次鉴定。但上诉人没有提出再次鉴定的申请，说明上诉人认可该鉴定结论。关于上诉人补充的上诉意见，王俊栋在我诊所执业前经过了卫生行政部门的许可多点执业，至于王俊栋如何取得的多点执业的许可，是否存在违规情形，与本案无关。至少在该执业许可被撤销前，王俊栋在我诊所执业均是合法的。在松山区卫生局对王俊栋多点执业是否合规作出认定之前，被上诉人认为本案不符合中止审理的情形。上诉人所称的视频资料，到目前还没有看到，但上诉人以液体不滴就主张李向龙已经死亡证据不充分。因为液体不滴不是只有死亡才会导致，也可能是跑管现象导致的。因为王俊栋与李向龙之间存在社会亲属关系，对李向龙进行治疗是能够为李向龙减免治疗费用，所以解某中西医诊所在该次诊疗过程中不存在过错。上诉人主张要求解某中西医诊所承担赔偿责任没有事实和法律依据，请求法院驳回上诉。赤峰学院第二附属医院辩称，鉴于一审判决和上诉人当庭表示不追究赤峰学院第二附属医院的责任，对一审判决不发表意见，不进行答辩。但本案涉及一个人的生命终结，本案解某中西医诊所也是医疗机构，请求法院公正处理。原审原告李某向一审法院起诉请求：依法判令被告按照2018年度的赔偿标准赔偿原告李某死亡赔偿金251680元（12584元×20年），丧葬费33846元，被扶养人生活费82733元（23638元×7年/2），交通费1000元，医疗费2106.5元，精神抚慰金50000元，合计421365.5元。一审法院认定的事实:2018年1月6日，原告父亲李向龙在被告解某中西医诊所治疗。2018年1月10日上午李向龙在被告解某中西医诊所死亡。2018年3月12日，经被告解某中西医诊所申请，赤峰市医学会对李向龙的死亡是否属于医疗事故进行鉴定，分析意见为：患者因“反复心悸、胸闷、气短、全身浮肿”，于2018年1月6日在医方治疗，医方予以纠正心衰等治疗。专家组根据所述患者症状、体征，结合2017年11月医方诊疗经过，考虑患者心功能不全诊断成立。医方给予支持、纠正心衰治疗，不存在原则错误。结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医疗事故争议不属于医疗事故。2018年4月12日法院立案后，原告李某向法院申请对李向龙的死亡与被告解某中西医诊所之间是否存在因果关系、被告解某中西医诊所是否存在过错及过错的参与程度进行鉴定。2018年7月11日，赤峰学院附属医院司法鉴定中心出具说明，因送检材料中只有中西医诊所处方单，无相应病历材料，被鉴定人死亡后未进行尸检解剖，无法明确死因，根据《司法鉴定程序通则》第十五条（二）款之规定，鉴定中心不予受理。一审法院认为，本案应系医疗损害责任纠纷。医疗损害赔偿责任的构成要件为：医疗机构及其医护人员在诊疗活动中存在违法行为，患者在就医过程中出现了损害后果，医疗机构及其医护人员的违法行为与患者的损害后果之间存在因果关系，医疗机构及其医护人员主观上有过错。本案中，原告主张其父李向龙在被告解某中西医诊所治疗过程中死亡，应对李向龙与被告解某中西医诊所之间存在医疗关系及受损害的事实承担举证责任，为此原告向法庭提交了公安机关封存的门诊治疗处方笺、公安机关询问笔录等证据，被告对原告李某之父李向龙在被告诊所治疗以及李向龙死亡的事实亦予以认可，故本案的争议焦点为原告之父李向龙的死亡与被告解某中西医诊所治疗行为之间是否存在因果关系及被告解某中西医诊所是否存在过错，被告解某中西医诊所应对上述争议焦点承担举证责任。被告解某中西医诊所向法庭提交的赤峰市医学会出具的鉴定结论为被告解某中西医诊所在治疗过程中给予支持、纠正心衰治疗不存在原则错误，本次医疗事故争议不属于医疗事故，应认定为被告解某中西医诊所作为医疗机构一方已完成了其应承担的举证责任。原告称该鉴定结论系依据伪造的病历作出，违反法定程序，但原告既未提交证据证实被告解某中西医诊所存在伪造病历的事实，亦未提交其他证据证实被告提交的赤峰市医学会作出的鉴定结论存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、二十八条规定的情形，且原告在收到该鉴定结论后并未在法定期限内依程序对赤峰市医学会的鉴定结论提出意见，故法院对原告主张的上述观点不予采纳。综上，本案根据现有证据不能认定被告解某中西医诊所的治疗行为与李向龙的死亡之间存在因果关系及治疗上的过错，故对原告的诉讼请求，法院不予支持。原告主张赤峰市第二附属医院承担赔偿责任，因原告提交的现有证据不能证明李向龙与赤峰市第二附属医院之间存在直接的诊疗关系，亦不能证明赤峰市第二附属医院与被告解某中西医诊所存在协作关系或其他应承担赔偿责任的法律关系，故原告要求赤峰市第二附属医院承担赔偿责任的证据不足，法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第（八）项、最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，一审法院判决：驳回原告李某的诉讼请求。二审中，上诉人围绕本案争议焦点向法庭提交以下证据：证据一、2018年1月6日至2018年1月10日期间，李向龙在解某中西医诊所治疗的录像光盘一张，证明李向龙在解某中西医诊所住院治疗，2018年1月10日上午十点钟，输液人员张国军没有护士执业证，张国军是经过药监局培训的药剂人员，录像中，张国军为李向龙配药输液。扎上液体十分钟后，李向龙的液体不滴，即已经死亡。医生不知，是其他病人提醒，解某中西医诊所的人才发现，就拿被子卷上将尸体抬出去了。被上诉人解某中西医诊所质证，视频资料来源及拍摄地点是否是解某中西医诊所不清楚。如果确实是解某中西医诊所，并且是李向龙在解某中西医诊所接受治疗过程的录像，那么，通过录像内容看，从李向龙输液开始，解某中西医诊所工作人员对李向龙进行了换药等工作，且李向龙在输液过程中都存在肢体活动，但李向龙在输液过程中都是用衣服蒙住头。解某中西医诊所对李向龙的诊断是心衰，医疗鉴定书也确定是心衰，李向龙知道自己在患有心衰的情况下，用衣服蒙住口鼻，会导致心衰加重，也可能导致李向龙死亡结果的发生，光盘中的视频不能证明解某中西医诊所存在过错。被上诉人赤峰学院第二附属医院质证，对光盘没有异议，解某中西医诊所工作人员发现李向龙存在异常后，也是将李向龙转移到诊所二楼进行抢救，虽然视频没有体现抢救过程，据解某中西医诊所工作人员讲述是这样的。证据二、依法撤销王俊栋第二执业资格证书的申请、松山区卫生局出具的收到申请的收条一枚、卫生部颁发的《医师多点执业管理暂行办法》、《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》、《医师多点执业管理暂行办法》各一份，证明国家规定院长等行政职务不能异地执业，解某是王俊栋的小舅子媳妇，解某中西医诊所实际是王俊栋开的，上诉人已向松山区卫生和计划委员会提出申请，请求依法注销王俊栋在解某中西医诊所的第二执业医师执业资格。被上诉人解某中西医诊所质证，规定中没有关于担任领导职务的体现，也没有严格禁止担任领导职务的医师从事多点执业。对收条的真实性没有异议，只是收到了上诉人的申请，没有做出任何处分。关于多点执业的部门规定，也只是规定对于担任公立医院院长职务不能从事多点执业，没有严格禁止。王俊栋在解某中西医诊所是经过松山区卫生局批准的，上诉人没有提交证据证明王俊栋存在骗取或伪造证件来申请多点执业，本案不符合中止审理情形。被上诉人赤峰学院第二附属医院质证，对上诉人提交的该组证据没有意见。本院认为，上诉人提交的录像光盘，并不能直接体现、证明李向龙的死因，故二审不予采信。上诉人提出的本案需等待松山区卫计委的处理结果，本院予以准许。经审理查明，二审认定的事实与一审判决认定的事实一致，本院直接予以确认。另查明，上诉人向赤峰市松山区卫生健康委员会提交要求依法撤销王俊栋第二执业医师执业资格的申请书，赤峰市松山区卫生健康委员会为上诉人出具了收到申请的收条。上诉人提出本案需等待赤峰市松山区卫生健康委员会的处理结果，本院予以准许。2019年12月5日，上诉人申请恢复本案的审理，称王俊栋的异地执业资格证于2018年6月24日注销了，是自行申请注销而不是撤销，只是现在不允许在松山区执业了，但案发时是允许的，注销结果与本案没有关联性，达不到本案想要证明的目的。又查明，本案上诉人李某的法定代理人崔某是李向龙的前妻，二审诉讼期间，崔某称：其与李向龙离婚后李向龙住在××旗，李向龙已经截肢，平时无人照顾，李向龙的经济来源是低保和五保，有100多亩地的租金，李向龙在赤峰没有住所，其到赤峰看病就住在解某中西医诊所，李向龙和王俊栋有亲属关系。上述事实，有上诉人提交的申请书、收条以及上诉人和其法定代理人的陈述在卷佐证。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”从该条规定看，医疗纠纷中，患者要主张医疗机构承担医疗损害赔偿责任，需要满足的条件是：一是医疗机构和医务人员提供了诊疗行为;二是患者受到损害;三是诊疗行为和损害后果之间具有因果关系;四是医疗机构及其医务人员有过错。本案中，上诉人在上诉状中一方面称地下埋葬的是不是李向龙没有查明、一审法院无权对李向龙是否真正死亡作出认定，但另一方面又主张解某中西医诊所对李向龙的死亡负有不可推卸的责任，故关于李向龙是否死亡的问题，上诉人的陈述和其主张前后矛盾。因解某中西医诊所对上诉人之父李向龙在其诊所治疗以及李向龙死亡的事实予以认可，故本案的争议焦点为李向龙的死亡与解某中西医诊所治疗行为之间是否存在因果关系以及解某中西医诊所是否存在过错，解某中西医诊所对此争议焦点负有举证责任。解某中西医诊所向法庭提交的赤峰市医药卫生学会出具的鉴定书内容为：“患者因‘反复心悸、胸闷、气短、全身浮肿’，于2018年1月6日在医方治疗，医方予以纠正心衰等治疗。专家组根据所述患者症状、体征，结合2017年11月在医方诊疗经过，考虑患者心功能不全诊断成立。医方予以支持、纠正心衰治疗，不存在原则错误。本医疗事故争议不属于医疗事故。”二审期间，上诉人曾申请中止本案的审理而等待赤峰市松山区卫生健康委员会对王俊栋的处理结果，但之后认为注销王俊栋异地执业资格证与本案没有关联性，达不到本案想要证明的目的，故又申请恢复了本案的审理。上诉人上诉称赤峰市医药卫生学会的鉴定意见系依据伪造的病历作出，违反法定程序，但上诉人并未提交证据证实解某中西医诊所存在伪造病历的事实，上诉人亦不能提交证据推翻鉴定意见，故本院对该鉴定意见予以采信。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，被截肢的李向龙系无人照顾的低保户，赴赤峰在解某中西医诊所治病时，解某中西医诊所已尽到与其当时的医疗水平相应的诊疗义务，上诉人没有证据证明解某中西医诊所在诊疗过程中存在过错，故解某中西医诊所不应承担损害赔偿责任。综上，本案现有证据不能认定解某中西医诊所的诊疗行为与李向龙的死亡之间存在因果关系及诊疗上存在过错，故上诉人李某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7620元，由上诉人李某负担。本判决为终审判决。审判长 丛 杰审判员 其其格审判员 张伟波 二○一九年十二月五日书记员 刘梦鸽