广西壮族自治区贵港市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂08民终1939号 上诉人（原审被告）：平南县第二人民医院，住所地广西平南县大安镇永发路376号。 法定代表人：张兵，该院院长。 委托诉讼代理人：林颂华，广西益国律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李立明，男，1946年5月2日出生，汉族，居民，住广西平南县。 被上诉人（原审原告）：莫耀秋，女，1954年4月8日出生，汉族，居民，住广西平南县。 被上诉人（原审原告）：莫丽金，女，1971年5月3日出生，汉族，居民，住广西平南县。 被上诉人（原审原告）：李敏妮，女，1994年12月28日出生，汉族，居民，住广西平南县。 被上诉人（原审原告）：李东强，男，1997年4月10日出生，汉族，居民，住广西平南县。 五被上诉人的共同委托诉讼代理人：覃耀人，广西鹏越律师事务所律师。 上诉人平南县第二人民医院因与被上诉人李立明、莫耀秋、莫丽金、李敏妮、李东强医疗损害责任纠纷一案，不服平南县人民法院（2019）桂0821民初883号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 上诉人平南县第二人民医院上诉请求：改判平南县人民法院（2019）桂0821民初883号民事判决第一项为上诉人平南县第二人民医院赔偿750374.36元给被上诉人李立明、莫耀秋、莫丽金、李敏妮、李东强。事实和理由：一、一审法院参照广东省一般地区城镇居民标准计算被扶养人生活费错误。根据被上诉人提供的户口簿和庭审陈述，证明被扶养人是农村居民，长期居住在平南县。因此，被扶养人生活费应当按照广西农村居民标准计算，应为63702元[10617元/年÷4×（8年+16年）=63702元]。二、一审判决医疗费错误。一审根据被上诉人提交的住院预交款票据认定其医疗费损失没有法律依据。李如新住院发生的医疗费为38479.35元，被上诉人应承担75%即28859.51元，扣减预交15500元，尚应支付13359.51元给上诉人，故尚应在赔偿款中抵减5744.84元[（38479.35元-15500元）×25%=5744.84元]。三、一审判决精神损害抚慰金过高。参照我市辖区法院判例，一般侵权行为造成被侵权人死亡，侵权人负全责的，一般精神损害抚慰金为30000元；侵权人负主要责任的，一般为20000元。本案上诉人之时承担主要责任，故本案的精神损害抚慰金为20000元才合理。综上，上诉人应赔偿给被上诉人的赔偿款为750374.36元. 被上诉人李立明、莫耀秋、莫丽金、李敏妮、李东强共同辩称，上诉人主张参照农村标准计算被扶养人生活费、精神抚慰金过高没有事实和法律依据，上诉人还主张抵扣医疗费，与本案不是同一法律关系，不应当在本案中进行抵扣，故请求二审法院驳回上诉人的全部上诉请求。 原审原告李立明、莫耀秋、莫丽金、李敏妮、李东强向一审法院起诉请求：被告向原告赔偿各项损失合计共1317552.5元。 一审法院认定事实：原告李立明、莫耀秋是李如新的父、母，李立明、莫耀秋共生育了李如新等4个子、女。李如新于1971年7月10日出生，其户籍登记地为广西平南县，其生前与其妻子即原告莫丽金生育了原告李东强、李敏妮，其于2015年9月1日起至其受到本案损害前由广州红海人力资源集团股份有限公司白云分公司派遣至广州客路达快车有限公司工作，并在广东省东莞市生活。2018年7月11日，因李如新发现其左颈部有一肿物6月余到平南县第二人民医院治疗，入院后查体：左颈部有一肿物，位于左颌下，约4.0cm×3.5cm×2.5cm，质硬，边界欠清，局部皮肤无破溃，肿物与周边组织粘连，活动性差，轻压痛。入院初步诊断：左颈部肿物查因（鼻咽癌？淋巴瘤？）。为评估病情，行血生化、凝血功能、心电图、头颅+鼻咽+胸腹部CT等检查，并监测血压。经检查，心电图、血常规、血液生化、肝功能、凝血四项、肿瘤标记物示正常；B超示：脂肪肝声像图改变，前列腺实质局部钙化，胰头、胰体未见肿块，胆囊、膀胱双肾未见结石，脾脏不大，双侧输尿管未见扩张；口咽增强CT示：左侧口咽旁占位；头颅、胸部CT平扫未见明显异常；颈部肿物B超示：颈部左侧低回声肿块，性质待查；胃镜示：慢性浅表性胃窦炎；幽门螺杆菌（HP）检验为阴性。为了明确诊断，便于下一步治疗，于2018年7月12日，行经皮左颈部肿物穿刺活检术，病理示：（左颈部）送检组织切片见骨软骨样组织，请结合临床。目前诊断：1.左侧口咽旁占位，考虑良性或交界××变，不排除骨软骨瘤、非典型性软骨性肿瘤；2.脂肪肝；3.慢性浅表性胃窦炎。医嘱建议请口腔科会诊，考虑转科手术治疗。经该医院口腔科会诊及李如新和其家属同意后，李如新于2018年7月19日转入该医院口腔科治疗，转入诊断：1.口咽部肿物并左颌下淋巴肿大（性质待查）；2.脂肪肝；3.慢性浅表性胃窦炎。口咽部MR示：左侧颈动脉三角区占位，考虑神经源性肿瘤可能性大。考虑李如新的口咽部肿物较深在，手术难度较大等因素，在征得李如新及其家属同意后，请广西医科大学附属口腔医院王代友主任医师于2018年7月21日帮助行口咽部肿物探查+扩大切除术+左颌下淋巴清扫术，术中出血量共约20ml，手术于当日11时0分结束。术后予头孢呋辛预防感染、炎琥宁清热解毒、地塞米松减轻术后水肿、维生素促进创口愈合对症支持等治疗。当日15点08分，李如新突然出现呼吸困难现象，伴呛咳，急性面容，呼吸急促，窒息感，即予吸痰后患者呼吸困难仍无明显好转，于当日15点12分出现口唇、面色紫绀加重，神志不清，心跳减慢，即予持续胸外心脏按压，静推10mg地寨米松注射液，行经口、电子喉镜下气管插管均未能插入，行紧急气管切开术，在气管切开过程中，李如新于当日15时30分心跳停止，经抢救后至当日16时0分，心跳逐渐恢复。当日16时55分，李如新转至该医院重症监护室继续抢救治疗，至2018年7月28日22时20分，李如新突然心跳停止，即予以胸外心脏按压、静推肾上腺素等抢救治疗，李如新未能恢复心跳、呼吸，于当日23时0分临床死亡，尸体暂放在该医院的太平房。该医院认为李如新的死亡原因：1.缺血缺氧性脑病；2.中枢性呼吸循环衰竭；3.多器官功能衰竭（心、肝、肾）。死亡诊断：1.缺血缺氧性脑病；2.中枢性呼吸循环衰竭；3.多器官功能衰竭（心、肝、肾）；4.心肺复苏术后；5.心源性休克；6.口咽部肿物并左颌下淋巴肿大（性质待查）；7.气管切开置管术后；8.脂肪肝；9.慢性浅表性胃窦炎。李如新在平南县第二人民医院治疗期间共支付了医疗费15833.5元。李如新死亡当日，原告莫丽金在尸检知情告知书上签名同意进行尸检，并委托广西金桂司法鉴定中心对李如新的尸体进行解剖并鉴定死因，该中心于2018年7月31日受理该委托，并于同年9月30日作出广西金桂司法鉴定中心[2018]病鉴字第241号《司法鉴定意见书》（以下简称为241号鉴定书），鉴定意见：李如新符合左颈部肿物切除术后出血致呼呼障碍、脑缺氧、多器官功能衰竭死亡。原告因此用去鉴定费17500元。诉讼过程中，原告申请对被告对李如新的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，其过错与后果是否存在因果关系及过错参与度是多少进行鉴定，经委托广西金桂司法鉴定中心，该中心于2019年8月20日作出广西金桂司法鉴定中心[2019]法鉴字第627号《司法鉴定意见书》（以下简称为627号鉴定书），鉴定意见：平南县第二人民医院对李如新的诊疗行为存在过错，其过错与患者李如新的死亡存在因果关系，建议过错参与度为75％左右。原告因此用去鉴定费8940元。被告对该鉴定结论有异议，申请鉴定人马某出庭接受质询，被告就以下问题质询了鉴定人：1.被告问：医院为患者李如新行肿物切除术时对伤口进行缝合是否符合诊疗规范？具体是哪些诊疗规范？鉴定人答：医院为患者做手术，只要损伤了患者的肌体，就需进行止血、缝合等修复，达到修复的目的就符合诊疗规范，理论上没有很具体的诊疗规范；2.被告问：根据行肿物切除术记录，术后反复冲洗创口，再次检查创面无明显出血后术毕，这样的操作是否正确？除了手术记录还有什么方式记录手术过程？鉴定人答：司法鉴定是以客观事实为依据，最主要的依据应是病理解剖、病理切片所见，627号鉴定结论是根据241号鉴定结论作出的，医院的手术记录并不是术者记录的，含有书写记录人的主观想法，具有主观性，且由于规章制度的要求，手术记录有格式化的成分，尤其是“术后反复冲洗创口，再次检查创面无明显出血后术毕”这句话，是每个手术记录都会有的，虽有格式化的成分，但并不是说手术记录都是格式化，手术记录的功能是将整个手术过程记录下来，至于除了手术记录还有什么方式可以记录手术过程，与司法鉴定无关，不予回答；3.被告问：小动脉壁局部破裂出血与患者死亡是否存在因果关系？如存在因果关系，参与度是多少？鉴定人答：该问题属于死因鉴定的内容；4.被告问：627号鉴定书第14页记载医院未尽到应尽的诊疗义务和谨慎注意义务，具体表现在哪里？鉴定人答：2018年7月19日、21日的检查均提示患者咽喉部水肿肿大，但医院未引起重视，未进行诊疗，这会直接导致之后患者气道堵塞，导致缺氧，继而加重水肿，水肿又加重气道堵塞，恶性循环，还导致插管插不进去；5.被告问：患者的死亡原因是术后出血还是气道堵塞？鉴定人答：241号鉴定书已有死因结论；6.被告问：627号鉴定书以患者气道堵塞作为导致患者死亡的主要原因，那627号鉴定书是否与241号鉴定书的死因结论不一致？鉴定人答：第一，5cm×3cm×2.5cm的血肿凝血块属于外力压迫，第二，口咽部狭窄，第三，左舌骨切除后，血液直接流到气道内，导致气道堵塞，以上三点与医院的诊疗行为相关联，241号死因结论是从静态的尸体查找死因，627号鉴定是综合的鉴定，是以241号鉴定结论及医院的病历资料即医院的整个诊疗过程所作出的鉴定，这两份鉴定书并无任何矛盾；7.被告问：血液直接流到气道内导致气道堵塞的依据是什么？鉴定人答：医院在抢救患者过程中，吸痰时吸出血性痰，患者在呼吸急促时，先有呛咳，血就流入气道，刺激呛咳，患者继续呼吸；8.被告问：血液流到气道内，进行尸体解剖时是否可以发现血液？鉴定人答：如果血液量大可以发现，如果当场死亡也可以发现，但气管被切开及进行一系列的抢救措施后，特别是吸痰后就很难发现；9.被告问：在吸痰过程中是否会造成气道少量出血？鉴定人答：未造成，241号鉴定书有记载；10.被告问：鉴定意见认为医院护理不到位，请问哪些违反了诊疗规范？鉴定人答：2018年7月21日下午三点，患者的血压、脉搏、呼吸等生命征是好的，到了下午四点就出现了一系列的问题，通过病程记录和护理记录可知，患者不是突然发生呼吸困难的，是渐进的，但医院未及时发现、记录，直至下午四点才记录三点零八分出现的情况，护理记录未反映出在该时间段患者的呼吸是急促还是缓慢，未反映出患者的呼吸从20次/分到0次/分的变化过程及病程变化过程；11.被告问：本病例的出血是否属于术后继发性出血？鉴定人答：应由医院去回顾、总结，不属其需回答的问题；12.被告问：鉴定人从事临床工作多少年？脱离临床工作多少年？鉴定人答：可到司法厅查询，自2002年起至今，其是广西壮族自治区、南宁市医学会专家委员会组成成员之一，从事医疗司法鉴定的频率为2-4次/月，曾被评定为优秀专家；13.被告问：考虑医院在当地的医疗水平，医院对患者的诊治是否正确？鉴定人答：医院能否开展相关手术是由行政部门管理，如超出了能开展手术的范围，无论是外聘专家还是法院专家开展手术都涉嫌超范围行医，如能开展该手术，鉴定机构就以医院是有资质开展该手术进行鉴定，且鉴定材料已经过质证，病理诊断是任何人都改不了的；14.被告问：鉴定意见认为医院术中止血不到位，具体表现在哪里？止血不到位是否包括小动脉壁局部破裂出血？鉴定人答：627号鉴定书是根据241号鉴定书中记载的客观事实所作出的；15.被告问：如241号鉴定书被推翻，那是否会得出不一样的过错鉴定结论？鉴定人答：如上所述，627号鉴定书是全面的概况，包含了医院的诊疗行为、过错、结果，存在三种因素，241号鉴定书中只是血肿；16.被告问：鉴定结论所依据的诊疗规范是否有明文规定？鉴定人答：诊疗规范包括了医疗相关的规章制度，包括什么病该怎样诊断、怎么治疗，有硬性的规定；17.被告问：这与鉴定人回答我方提问的第一个问题时的回答相矛盾，请解释一下？鉴定人答：出血、凝血、血肿是客观事实，627号鉴定结论是以客观事实为依据作出的。 一审法院认为，关于原告的合理、合法的经济损失是多少的问题。一、医疗费：根据原告提供的门诊收费票据、住院预交款票据，可证实原告实际支付了医疗费15833.5元，故对原告主张的医疗费15833.5元，依法予以支持；二、专家诊费:原告未提供相关票据予以证实，被告又不予认可，故不予支持；三、住院伙食补助费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”的规定，李如新住院17天，住院伙食补助费应为1700元（100元/天×17天）；四、护理费：因原告未能提供证据证实护理人员莫丽金的工作、收入情况，莫丽金为农村居民，护理费应参照《2019年广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中农、林、牧、渔业职工年平均工资48166元的标准计算为2243.35元（48166元/年÷365天×17天）；五、死亡赔偿金、被抚养人生活费：李如新的户籍登记地虽然为广西农村，但根据原告提供的劳动合同、工作证明、社会保障卡、工资表、营业执照，可证实李如新从2015年9月1日起至其受到本案损害前在广州客路达快车有限公司工作，原告陈述李如新于上述期间因工作所需居住、生活在东莞市，亦符合常理，予以采信，即李如新的经常居住地和主要收入来源地均为广东省城镇，根据《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》[(2005)民一他字第25号]的规定精神和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条、第三十五条的规定，对原告主张死亡赔偿金、被抚养人生活费分别参照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》中一般地区城镇居民人均可支配收入、城镇居民人均生活消费支出的标准计算，予以支持，李如新生于1971年，其生前需与其姐、妹、弟共4人共同抚养其父亲8年、母亲16年，则死亡赔偿金应为841320元（42066元/年×20年）、被抚养人生活费应为173250元[28875元/年×（8年+16年）÷4人]；六、丧葬费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”的规定，丧葬费应参照《2019年广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中职工月平均工资6129元的标准计算为36774元（6129元/月×6个月），原告主张参照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》计算，于法不符，不予支持；七、火化费：原告主张的丧葬费已包含火化费，原告再主张火化费，属重复主张，不予支持；八、处理丧葬事宜误工费：应参照《2019年广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中农、林、牧、渔业职工年平均工资48166元的标准，并按5人、3天计算为1979.42元（48166元/年÷365天×5人×3天）为宜，对原告主张的过高部分不予支持；九、精神损害抚慰金：原告的亲属李如新因被告的过错行为而死亡，这必然会给原告造成严重的精神痛苦，因此，被告应当赔偿原告相应的精神损害抚慰金，根据被告的过错程度、所造成的后果并结合本地生活水平等因素，认为原告主张精神损害抚慰金100000元过高，酌定支持30000元；十、鉴定费：原告主张鉴定费26440元，该费用是原告申请鉴定而实际产生的费用，且有原告提供的鉴定费发票、鉴定意见书予以证实，依法予以支持；十一、交通费：原告虽未能提供相关票据予以证实，但考虑到李如新住院治疗及原告处理丧葬事宜确需产生交通费的事实，酌情支持交通费1500元；十二、住宿费：原告主张护理人员的住宿费，并不符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿”的规定，故不予支持。综上，原告的合理、合法的经济损失如下：医疗费15833.5元、住院伙食补助费1700元、护理费2243.35元、死亡赔偿金841320元、被抚养人生活费173250元、丧葬费36774元、处理丧葬事宜误工费1979.42元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费26440元、交通费1500元，合计共1131040.27元。 关于被告应如何承担赔偿责任的问题。本案为医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历材料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，除《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形外，医疗机构承担医疗损害赔偿责任应适用过错责任原则，证明医疗机构的诊疗行为存在过错的举证责任应由患方承担。本案中，根据原告的申请委托鉴定机构对被告对李如新的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，其过错与后果是否存在因果关系及过错参与度是多少进行鉴定，鉴定意见认为被告对李如新的诊疗行为存在过错，其过错与李如新的死亡存在因果关系，建议过错参与度为75％左右，至此，原告的举证责任已完成，被告对该鉴定结论不认可，但其并没有提供足以推翻该鉴定结论的证据，亦无证据证实该鉴定结论具有《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定的不能作为证据使用的情形。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，被告应承担举证不能的不利后果。且作出该鉴定结论的鉴定机构及鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，形式完整，鉴定意见书上记载的检查鉴定过程完整、具体，分析说明清晰、详实，鉴定结论不存在明显依据不足的情况。同时，鉴定人出庭详细阐述了鉴定的依据并回答了当事人的质询，并无含混或矛盾之处，因此，对该鉴定结论予以采信，并以该结论作为认定本案事实的依据，故参考该鉴定结论，考虑被告的过错程度，结合本案案情，确定被告对原告的合理、合法的经济损失承担75％的赔偿责任，则被告应赔偿848280.2元（1131040.27元×75％）给原告。判决：一、被告平南县第二人民医院赔偿848280.2元给原告李立明、莫耀秋、莫丽金、李敏妮、李东强；二、驳回原告李立明、莫耀秋、莫丽金、李敏妮、李东强的其他诉讼请求。案件受理费15622元（缓交），由原告李立明、莫耀秋、莫丽金、李敏妮、李东强负担4872元，被告平南县第二人民医院负担10750元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：李如新住院治疗期间共花费38479.35元，被上诉人实际支付医疗费15833.5元。本院对一审查明的其他事实予以确认。 本院认为，关于被扶养人生活费适用标准问题。上诉人主张被扶养人生活居住在农村，应当按照农村标准计算被扶养人生活费，由于李如新作为抚养人，主要居住生活及收入来源在城镇，故一审判决按照城镇标准计算被扶养人生活费符合法律规定，上诉人主张按农村标准计算，理由不成立，本院不予支持。 关于尚欠医疗费是否应当在本案中抵减的问题。上诉人主张李如新尚欠医疗费13359.51元（38479.35元-15500元=13359.51元）应当从本案赔偿款中直接抵减，即抵减5744.84元（[（38479.35元-15500元）×25%]=5744.84元），被上诉人认为医疗费追索属于另一个法律关系故应另案处理。本院认为，根据查明的医疗费情况，上诉人应赔偿医疗费用为28859.51元（38479.35元×75%=28859.51元），同时，被上诉人应承担医疗费用为9619.84元（38479.35元×25%=9619.84元），现被上诉人支付医疗费15833.5元，故上诉人还应当返还给被上诉人多交的医疗费用6213.66元（15833.5元-9619.84元=6213.66元），即上诉人应当赔偿医疗费用28859.51元并退还被上诉人多交的医疗费用6213.66元，故上诉人主张被上诉人尚欠医疗费13359.51元应当在本案中抵减，与事实不符，本院不予支持。由于被上诉人起诉请求赔偿医疗费为15833.5元，属于自行处分权利，故本院对一审判决上诉人赔偿医疗费用15833.5予以维持。 关于一审判决上诉人支付精神损害抚慰金30000元是否过高的问题。上诉人主张根据辖区法院判例侵权人负主要责任的，精神损害抚慰金一般为20000元，理由不成立，一审判决从个案情况出发，综合考虑上诉人过错程度、侵权后果及本地生活水平等因素酌情确定精神损害抚慰金30000元，并无不当，本院予以维持。 综上所述，上诉人平南县第二人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2247元，由上诉人平南县第二人民医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 陈历南 审 判 员 吴福汉 审 判 员 梁小宁 二〇一九年十二月十八日 法官助理 蒋沙伶 书 记 员 陈 洁