山西省大同市中级人民法院民事判决书（2019）晋02民终1941号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司大同中心支公司，住所地:大同市开发区东信国际2号商务综合写字楼B座2层、6-10层及3号商务综合写字楼A座7-9层。负责人：贾李瑞，该公司经理。委托诉讼代理人：代伟才，男，1982年3月31日出生，汉族，中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司员工，住太原市小店区坞城路92号。被上诉人（原审原告）：赵志毅，女，1967年10月28日出生，汉族，住大同市平城区迎宾西路15号桐城中央5-2-901号。委托诉讼代理人：尹丽芳，山西乌金律师事务所律师。委托诉讼代理人：尹娇娇，大同市平城区北街街道法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大同中心支公司因与被上诉人赵志毅人身保险合同纠纷一案，不服山西省大同市平城区人民法院（2019）晋0213民初4356号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月22日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。中国平安人寿保险股份有限公司大同中心支公司的委托诉讼代理人代伟才，赵志毅及其委托诉讼代理人尹丽芳、尹娇娇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司大同中心支公司上诉请求：撤销一审判决,改判驳回赵志毅的全部诉讼请求或将本案发回重审,上诉人不承担保险金给付责任和案件受理费。事实和理由：一、上诉人在《人身保险投保书》中的询问事项是“是否有乳房方面的疾病”、“过去一年内是否有原因不明的肿物和包块”,而被上诉人未向上诉人告知就是在投保P330000018254312号保单前一年内所做的体检中,被检查出的乳房上结节。如果被上诉人主张在投保时该结节已经不存在,则应该由被上诉人举证证明。而不应由上诉人承担相应的举证责任。故上诉人解除两份保险合同理由充分，不承担保险理赔责任。上诉人解除保险合同时退还了被上诉人共计25735.08元保费,即便最终上诉人需要承担给付被上诉人重大疾病保险金的法律责任,并恢复相关保险合同效力,但是缴纳保费是投保人的义务,也是被保险人获得赔付的前提,在最终认定重大疾病保险金时应当将上述费用扣除。赵志毅答辩称：原判正确，应予维持。赵志毅向一审法院起诉请求：l.继续履行两份保险合同；2.依据平安福重疾尊(1198)赔付原告重大疾病保险金150000元；3.承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：原告于2017年5月9日,作为投保人,在被告处投保了平安平安福终身寿险(保单号P330000018254312)。在投保后(2017年5月9日后一周左右),原告按被告要求,在新健康体检中心进行了体检,体检费由被告交纳,体检报告交由被告进行审核,并于2017年5月、2018年6月、2019年5月交纳了三期保费,每期保费8578.36元。2019年1月28日,原告因身体不适到大同市第五人民医院检查,于2月12日转诊到北京宣武医院,被诊断三叉神经鞘瘤或脑膜瘤,属于良性脑肿瘤,并于3月22日手术治疗后,在4月份通过病理分析后诊断为恶性肿瘤。该病属于保险合同约定的‘重大疾病’第1类恶性肿瘤。2019年5月原告就平安平安福终身寿险请求理赔:按照附加长险:(1)平安福重疾尊(1198),请求被告赔偿重大疾病保险金15万元;就平安平安福终身寿险中附加长险:(3)豁免C16(1185)申请理赔,请求豁免后期主险:平安福至尊版(1197)、附加长险:(2)长期意外至尊(1199)保费。被告于2019年5月16日向原告发出《理赔决定通知书》,被告以投保前存在严重影响承保的身体健康原因,投保前未如实告知为由拒绝理赔。另外,原告于2018年3月5日,作为投保人,在被告处投保了平安e生保医疗保险(保险单号P330000021460851),该保险包括投保主险:e生保(1020),保险期间为1年,交费年限为1年,保险费979元。在投保前(2018年1月7日),原告在和谐医疗健康中心进行了体检,2018年3月6日第一次交纳了保险费979元,保险期一年;2019年3月3日进行续保,第二次交纳了保费1323元,保险期一年。2019年5月原告就平安e生保医疗保险投保主险e生保(1020)向被告申请理赔,被告于2019年5月13日向原告发出两份《理赔决定通知书》,案件号为D330100003885044《理赔决定通知书》,赔偿原告医疗费6837.23元;案号为D330100003899980《理赔决定通知书》,赔偿原告4月4日前发生医疗费54463.68元,同时被告要求与原告解除P330000021460851号保险单。一审法院认为，原、被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,该合同合法有效。《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”。故本案的争议焦点为:一、原告是否在投保时履行了如实告知义务;二、被告是否有权依据该法律规定解除合同。结合本案,根据相关司法解释规定,原、被告对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任,被告提供的证据证明2016年6月体检患有乳腺结节,但不能证明在2017年4月,原告签订个人保险投保提示书时仍然患有该病,且被告并未举证该病足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率。另外,被告作为保险人在订立保险合同时完全有能力审查被保险人的身体健康状况及既往病史,以决定其是否承保及提高保费,现原告经过被告安排组织的体检,被告认可原告以健康体投保后,被告无权解除合同。综上,被告无权以原告未履行如实告知义务为由解除合同并拒绝支付保险金,现原告所患疾病,属于合同约定的重大疾病，被告理应按照合同约定向原告支付重大疾病保险金。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决:一、被告中国平安人寿保险股份有限公司大同中心支公司继续履行与原告赵志毅签订的保险单号为P330000018254312及保险单号为P330000021460851的保险合同;二、被告中国平安人寿保险股份有限公司大同屮心支公司于判决生效后五日内一次性赔付原告赵志毅重大疾病保险金150000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期问的债务利息。案件受理费3500元,减半收取计1750元,由被告负担。经审理查明：双方当事人对一审法院认定的事实均无异议，本院予以确认。关于保险单号P330000018254312的保险合同。本院认为，赵志毅在上诉人处投保了主险：平安福至尊版（1197）；附加长险:平安福重疾尊(1198)、长期意外至尊(1199)、豁免C16(1185)。且在投保前，上诉人为被保险人预约指定医院进行健康检查，上诉人对被保险人进行的身体健康检查应该是与承保内容相关的全面检查，上诉人根据检查结果可以选择对被保险人是否承保。既然本案上诉人收取了保费，说明上诉人同意承保。上诉人现主张赵志毅因重大过失未履行如实告知义务与事实不符，上诉人的该项上诉请求不能成立。综上，双方签订的保险单号为P330000018254312的保险合同为有效合同，赵志毅在第二个保单年度发生保险事故，该事故属于保险合同附加长险:平安福重疾尊(1198)理赔范围，根据保险合同约定，给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按本附加险合同的基本保险金额等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。根据合同约定，上诉人应赔付赵志毅150000元，但赵志毅应退还上诉人两年的保费8578.36×2=17156.72元，两项折抵后上诉人应赔付赵志毅132843.28元。理赔后平安福重疾尊(1198)终止，主险平安福至尊版（1197）及附加长险长期意外至尊(1199)仍然有效。关于保险单号P330000021460851的保险合同。本院认为，2018年3月5日，赵志毅在上诉人处投保主险e生保，保险期间1年。该保险合同关于恶性肿瘤医疗保险金赔付规定，对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30日内的住院治疗，对于合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用，上诉人按本主险合同约定的保险金计算方法计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。本案中，上诉人已经按照合同约定将本主险合同到期日后30日内（2019年4月4日）保险金理赔完毕。下一年度的续保，根据保险合同约定，上诉人将遵循本主险合同“保险费率调整”的规定，计算被保险人的续保保费，上诉人不会因为被保险人的健康状况变化或者使用保险情况而拒绝被保险人续保或许单独调整被保险人的续保保费。根据上述合同约定，上诉人对赵志毅第一个保单年度已经理赔完毕，如果赵志毅按照上诉人调整后的保险费率足额交纳保费，上诉人应对赵志毅继续承保。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销大同市平城区人民法院（2019）晋0213民初4356号民事判决；二、中国平安人寿保险股份有限公司大同中心支公司于本判决生效后十五日内在主险平安福至尊版（附加长险平安福重疾尊）范围内赔付赵志毅132843.28元；三、驳回赵志毅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期问的债务利息。一审案件受理费3500元,减半收取计1750元；二审案件受理费3300元；共计5050元，由中国平安人寿保险股份有限公司大同中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 雷剑飞审判员 石俊丰审判员 邓 亮 二〇一九年十二月七日书记员 郭 嵘