呼和浩特市中级人民法院民事判决书（2019）内01民终4621号上诉人（原审被告）：内蒙古医科大学附属医院，住所地内蒙古呼和浩特市 。法定代表人：鲁海文，该医院院长。委托诉讼代理人：王焰，北京大成（内蒙古）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周俊凤，女，无固定职业，住内蒙古乌兰察布市卓资县。委托诉讼代理人：王百恩，北京市法大（呼和浩特）律师事务所律师。上诉人内蒙古医科大学附属医院因与被上诉人周俊凤医疗损害责任纠纷一案，不服呼和浩特市回民区人民法院（2018）内0103民初1114号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月24日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、调查和询问当事人，当事人均未提出新的事实、证据或者理由，本院依法不开庭进行了审理，并向各方当事人予以释明。本案现已审理终结。内蒙古医科大学附属医院上诉请求：1、撤销呼和浩特市回民区人民法院(2018)内0103民初字1114号民事判决书第一项,依法改判或发回重审;2、判令周俊凤承担一审、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。患方签署手术知情同意书时存在瑕疵。医务人员陈述,在患者签署手术知情同意书时,医务人员可能从不同版本的知情同意书中拿了两页,在患者签字后也没有审查。同一时间,患方还签署了医患沟通记录。两份文件均体现了患方在术前对手术内容知情同意。在一审的庭审中,患方认可其签署了手术知情同意书，不存在医方伪造签名的事实。医方无任何伪造手术知情同意书的动机与行为。手术知情同意书是患方知情权及自主决定权在接受诊疗前的体现,非医方诊疗行为记录,不涉及患者病情发展的记录。在术前,患方签署手术知情同意书、医患沟通记录、拟行麻醉计划,表明对手术知情同意，医方无伪造动机。手术知情同意书仅为形式瑕疵。庭审中,医方对手术知情同意书的质证意见均为形式内容,不涉及手术知情同意书的实质内容。从两页手术知情同意书的内容来看,手术内容告知、风险告知、患方意见签署,应告知的事项均具备。仅缺风险告知的第3项中的第7点。一审法院认定医方伪造病历无事实依据。二、一审法院适用法律错误。一审法院适用《侵权责任法》第五十八条推定医方存在过错,酌定医方承担30%的责任,适用法律错误。《最高人民法院办公厅关于印发的通知》(法办（2011)442号)中关于医疗损害赔偿责任问题中规定:制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能做出合理解释的,应承担相应的不利法律后果;病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的,不影响对病历资料真实性的认定......本案符合上述情形。一审法院适用《侵权责任法》第五十八条的规定作为本案依据存在错误。手术知情同意书的瑕疵未侵犯患者的知情同意权。在患方的病历中,除手术知情告知书外,另有八份文件体现诊疗的手术。这八份文件为2017-08-02医患沟通记录、2017-08-02的病程记录、2017-08-14出院记录、2017-08-03内蒙古医科大学附属医院手术护理记录、拟行麻醉计划、麻醉前麻醉诊视记录单、麻醉记录单、手术安全核查表。综上,一审法院认定事实不清,适用法律错误。周俊凤辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确依法应当维持一审判决。经过封存的病历，患方复印以后开庭过程中医患双方提交的病例不一致，医方所提交的病例比患方所提交的多出很多页。患者从医院所复制出的病历中手术知情同意书存在明显的后期添加及改变页码等情况。手术知情同意书右上侧手写部分为后期添加。医方主张手术知情同意书是其工作人员误拿了两份不同的版本，仅仅是形式瑕疵，理由牵强。《最高人民法院办公厅关于印发的通知》里面明确说明了因伪造、篡改、涂改或者以其他不当的方式改变病历，应当承担不利后果，制作方对病历的内容存在明显矛盾或错误，不能作出合理解释，应当承担不利后果。知情同意书作为患者切除乳房前的重大事项知情权，医方却以形式瑕疵认为医方不存在任何过错。该手术知情通知书患方签字的时候并没有手写部分。所以一审法院认定，医方存在隐匿篡改病历的情况与事实相符，请求二审法院人民，依法驳回上诉，维持一审判决。周俊凤向一审法院起诉请求：1、请求人民法院依法判令内蒙古医科大学附属医院向周俊凤支付医疗费、护理费等各种费用合计17879元；2、请求人民法院依法判令诉讼费由内蒙古医科大学附属医院承担。周俊凤在诉讼过程中增加诉讼请求：营养费（14天×100元）1400元、护理费（108．64×14天）1520．96元、误工费（108．64×14天）1520．96元。一审法院认定事实：2017年7月25日，周俊凤就诊于内蒙古医科大学附属医院，医方出具彩超检查报告：双乳腺增生，左乳实性肿物伴微钙化，双腋下未见肿大淋巴结。2017年7月31日至2017年8月14日，周俊凤就诊于内蒙古医科大学附属医院，经诊断为左乳癌II期。2017年8月3日医方给周俊凤行左乳房切除术加前哨淋巴结活解术。周俊凤住院治疗14天，花费医疗费24550．45元，医疗保险已报销16305．22元，周俊凤自费医疗费8245．23元。医方提供的病历中的手术知情同意书存在页码不连续，内容不连贯的问题。2018年1月8日，呼和浩特市医学会出具呼和浩特市医鉴［2017］071号医疗事故技术鉴定书，结论为：本病例不属于医疗事故。经由周俊凤申请，一审法院委托北京市法源司法科学证据鉴定中心对医方诊疗行为是否有过错、过错参与度、因果关系、护理期、营养期、误工期进行司法鉴定。2019年5月6日，北京市法源司法科学证据鉴定中心向一审法院出具终止鉴定告知书，因患方对医院冰冻病理报告不予认可，且不愿在本次鉴定陈述会工作记录上签名，本次鉴定工作无法继续进行，终止此次鉴定工作，中心未收取鉴定费用。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，本案争议焦点为：一、内蒙古医科大学附属医院在诊疗活动中是否有过错，应否对周俊凤的损害承担赔偿责任；二、周俊凤的损失金额。针对第一个争议焦点，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由此可以看出医疗机构在医疗行为中须存在过错，且因为该过错导致了患者医疗损害才需要承担侵权赔偿责任，这是医方承担赔偿责任的前提。在一般情况下，应当由患者就医疗机构存在过错承担初步的举证责任。在实践中，该举证责任可以通过提交相关证据或者专业鉴定的方式完成。如果医疗机构存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的违规治疗行为，隐藏或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料的情形，则可以推定医疗机构有过错。本案诉讼过程中，应周俊凤的申请，委托鉴定机构就因果关系、过错、三期等做司法鉴定，因周俊凤原因致使鉴定工作无法进行，鉴定机构没有出具最终的鉴定结论，而是终止鉴定工作。本案内蒙古医科大学附属医院提供的病历中的手术知情同意书存在页码不连续，内容不连贯的问题，证实医院的病历存在书写不规范，履行告知义务具有瑕疵，据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条推定其存在过错，酌定医方就周俊凤的损失承担30％的责任。针对第二个争议焦点，周俊凤的各项损失金额如下：1、医疗费根据周俊凤提供的票据核减已经报销部分为8245．23元；2、营养费100元×14天=1400元；3、护理费108．64元×14天=1520．96元；4、误工费108．64元×14天=1520．96元；5、住院伙食补助费100元×14天=1400元，合计14087．15元，内蒙古医科大学附属医院承担30％计算为4226．145元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、内蒙古医科大学附属医院于本判决生效之日起十日内一次性支付周俊凤医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费共计人民币4226．145元；二、驳回周俊凤的其他诉讼请求。案件受理费减半收取180元，由周俊凤负担126元，由内蒙古医科大学附属医院承担54元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的一致。本院认为，本案的争议焦点为：内蒙古医科大学附属医院主张其不应承担赔偿责任的理由是否能够成立。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。本案中，内蒙古医科大学附属医院提供的手术知情同意书存在页码不连续、内容不连贯的问题，证实医方存在病历书写不规范，履行告知义务有瑕疵的情形。据此，一审法院推定其存在过错，酌定医方就周俊凤的损失承担30％的责任并无不妥。一审法院对各项费用数额认定无误，予以确认。综上所述，内蒙古医科大学附属医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由内蒙古医科大学附属医院负担。本判决为终审判决。                                                                                                    审判长戴玉英                                                                                                    审判员鄂晓红                                                                                                      审判员姜怡 二〇一九年十二月六日书记员 白杨