江西省吉安市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）赣08民终2574号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司吉安市分公司，住所地江西省吉安市吉州区吉福路48号，统一社会信用代码91360800861980194P。负责人：刘晓峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：袁国进，江西智桥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨文卫，男，1975年9月8日生，汉族，住江西省遂川县。被上诉人（原审原告）：刘梅莲，女，1975年4月15日生，汉族，住江西省遂川县。上列两被上诉人的委托诉讼代理人：叶云平，江西金秋实律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司吉安市分公司（以下简称人保吉安市分公司）因与被上诉人杨文卫、刘梅莲保险合同纠纷一案，不服遂川县人民法院（2019）赣0827民初2365号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人保吉安市分公司的委托诉讼代理人袁国进，被上诉人杨文卫、刘梅莲的委托诉讼代理人叶云平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保吉安市分公司上诉请求：一、撤销原判，改判其不承担赔偿责任；二、案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：1、在吉安市中心人民医院出具的死亡记录既往史中写明，12年前被保险人杨某因“室间隔缺损”行体外循环下室缺修补术，术后长期闷，活动能力差，而被保险人死亡的主要死因为重度肺动脉高压，因此，死者患有先天性疾病“室间隔缺损”，术后并未完全恢复，其表现为长期胸闷，活动能力差，最终导致死者重度肺动脉高压，属于由先天性疾病及其并发症、既往病症导致的死亡。根据投保的学生、幼儿意外伤害身故保险条款，属于免责情形，不符合保险赔偿金赔付要求。2、学生的学生、幼儿意外伤害保险为团体险，全校统一一张保险单，提供给各个学生一份告知单。在学校投保时，上诉人已向学校详细说明了该保险的承保内容及免责条款，且在提供给家长的投保告知单背面也已明确写明先天性疾病及其并发症，既往病症属于该免责情形，已尽到提示说明义务。杨文卫、刘梅莲辩称：1、被保险人杨某死因并非先天性疾病及并发症，而是肺部的急发性疾病，其经过手术治疗基本已恢复正常，只是心脏功能较常人稍差而已。2、退一步讲，即使被保险人的死因是因为该先天性疾病或其并发症，因保险免责条款属于格式条款，且上诉人未尽到明确提示和说明义务，该免责条款不产生效力，上诉人也不能根据该免责条款主张免除保险责任。故请求驳回上诉，维持原判。杨文卫、刘梅莲向一审法院起诉请求：1、判令人保吉安市分公司向其支付保险金40000元整；2、本案诉讼费由人保吉安市分公司负担。一审法院认定事实：2017年下学年，死者杨某在吉安市上学。2017年8月31日，杨某投保了人保吉安市分公司的学生、幼儿安康保险，约定“疾病身故保险金额40000元，疾病住院治疗保险金额100000元”等条款。2019年5月28日，杨某突发咯血，遂入井冈山大学附属医院治疗，随即转入吉安市中心人民医院治疗。3天后，杨某死亡。经吉安市中心人民医院认定，杨某的主要死因为重度肺动脉高压，直接死因为大咯血，辅助死因为三尖瓣重度返流；死亡诊断：1、重度肺动脉高压；2、大咯血；3、三尖瓣重度返流；4、心力衰竭；5、呼吸衰竭；6、室间隔缺损修补术后；7、肺部感染。事后，杨文卫、刘梅莲向人保吉安市分公司申请保险理赔。2019年6月28日，人保吉安市分公司向杨文卫、刘梅莲理赔了医疗费4605.78元。2019年7月12日，人保吉安市分公司向杨文卫、刘梅莲出具《拒赔通知书》，认定杨某患有的“室间隔缺损”属于先天性疾病，其死亡原因系先天性疾病引发的并发症和既往疾病，依照保险条款属于免责情形。因杨文卫、刘梅莲与人保吉安市分公司双方无法协商一致，遂成诉讼。一审法院认为：依法成立的保险合同受法律保护。投保人杨某与人保吉安市分公司达成保险合意，双方成立保险合同关系。本案争议焦点为人保吉安市分公司保险合同中免责条款的效力如何？保险合同中的免责条款，系人保吉安市分公司提供的格式条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险合同采用保险人提供的免除保险责任的格式条款的，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人保吉安市分公司提出本案保险合同系学校代为与投保人杨某签订，其无法尽到提示说明义务的意见，不能作为免除其提示说明义务的理由，该免责条款依法不发生法律效力，故人保吉安市分公司对投保人杨某死亡应依照保险合同承担保险责任，其拒赔行为构成违约，依法应承担继续履行的责任。依照保险合同的约定，投保人因疾病身故的，保险金额为40000元。现投保人杨某因疾病身故，杨文卫、刘梅莲作为法定的第一顺序继承人，对保险金依法享有请求权，故杨文卫、刘梅莲要求人保吉安市分公司给付保险金的诉讼请求于法有据，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司吉安市分公司于判决生效之日起10日内向杨文卫、刘梅莲支付保险金40000元。案件受理费800元，减半收取400元，由中国人民财产保险股份有限公司吉安市分公司负担。杨文卫、刘梅莲已预交，限人保吉安市分公司于判决生效之日起10日内径行给付杨文卫、刘梅莲。二审中，各方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，杨某在人保吉安市分公司投保了“人保财险学幼安康保险”。保险项目包含“大病身故”，根据该项目“附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2009版）”第2.1约定，该保险项目的保险责任是在保险期间内被保险人患上疾病并在保险期间内因该疾病身故的，保险人给付保险金。杨某因突发咯血入院治疗，经吉安市中心人民医院抢救无效死亡，主要死因为重度肺动脉高压，直接死因为大咯血，辅助死因为三尖瓣重度返流。杨某父母杨文卫、刘梅莲有权依据保险合同要求人保吉安市分公司支付大病身故保险金。人保吉安市分公司上诉主张杨某属于由先天性疾病及其并发症、既往病症导致的死亡，根据保险条款，属于免责情形，不符合保险赔偿金赔付要求，其无需支付保险金。双方对保险合同关于死亡原因存在重大分歧，依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免赔或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，应认定人保吉安市分公司拒赔所适用的上述条款系免责条款，《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。人保吉安市分公司未能提供证据证明其已经向投保人充分释明该格式条款的内容及含义，故该免责条款对双方签订的保险合同不产生法律效力。因此，人保吉安市分公司关于杨某系因先天性疾病及其并发症、既往病症导致的死亡，不予赔付保险金的上诉理由不能成立，本院不予支持，一审判决人保吉安市分公司支付杨文卫、刘梅莲保险金40000元符合规定。综上所述，人保吉安市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由中国人民财产保险股份有限公司吉安市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  罗良华审判员  陈 麒审判员  李伟杰二〇一九年十二月二十日法官助理王拯书记员纪慧