北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）京01民终9780号上诉人（原审原告）：刘桂芹，女，1952年10月10日出生，住河北省廊坊市。上诉人（原审原告）：赵志刚，男，1977年12月19日出生，住河北省廊坊市。上诉人（原审原告兼刘桂芹、赵志刚之委托诉讼代理人）：赵志强（刘桂芹之子，赵志刚之兄），男，1973年6月15日出生，住河北省廊坊市。上诉人（原审被告）：北京肿瘤医院，住所地北京市海淀区阜成路52号。法定代表人：季加孚，院长。委托诉讼代理人：郑秋实，北京肿瘤医院公职律师。委托诉讼代理人：魏旻，北京市康达律师事务所律师。上诉人赵志强、刘桂芹、赵志刚因与上诉人北京肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市海淀区人民法院（2016）京0108民初24851号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月9日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。赵志强、刘桂芹、赵志刚上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：1.一审判决对肿瘤医院确定的责任比例过低，本案应认定医院承担40%的责任为宜；2.一审判决没有支持交通费、住宿费、误工费2万多元的请求。希望法院在二审时予以考虑；3.患者在2015年11月10日至11月24日期间，在北京胸科医院发生的住院费、营养费、陪护费、误工费共计3600元，应予支持；4.鉴定人出庭费2000元，不包含在鉴定费15000元中，也应由肿瘤医院负担。针肿瘤医院辩称，不同意赵志强、刘桂芹、赵志刚的上诉请求和理由。肿瘤医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：1.一审判决依据北京中衡司法鉴定所《司法鉴定意见书》确定的我方的过错程度为25%，其所依据的事实错误，且认定的参与度过高；2.一审判决确定的医疗费金额错误，肿瘤医院不应该赔偿患者赵文荣第二次住院期间的产生的相关费用。赵志强、刘桂芹、赵志刚辩称，不同意肿瘤医院的上诉请求和理由。赵志强、刘桂芹、赵志刚向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判令肿瘤医院赔偿赵志强、刘桂芹、赵志刚医疗费389192.87元、护理费5000元、住院伙食补助费2500元、营养费1250元、死亡赔偿金（包括被扶养人生活费）719177.3元、丧葬费50802元、复印费240.4元、其他费用5000元；2.请求法院依法判令肿瘤医院赔偿赵志强、刘桂芹、赵志刚精神损害抚慰金200000元；3.请求依法判令过错方承担本案诉讼费、鉴定费15000元。一审法院认定事实：根据肿瘤医院住院病历记载：赵某于2014年12月15日因“CEA升高，发现双肺占位近3年半”入住肿瘤医院，入院诊断为：右肺下叶腺癌、左肺上叶磨玻璃结节、右肺上叶磨玻璃结节，于2014年12月24日出院，出院诊断为：右肺下叶腺癌、左肺上叶磨玻璃结节、右肺上叶磨玻璃结节。2015年11月10日，赵某因“发现左肺上叶结节4年”入住首都医科大学附属北京胸科医院，入院诊断为：左肺上叶腺癌，右肺下叶腺癌（T2aNOMO,IB期），右肺下叶切除术后，左侧气胸，右肺上叶磨玻璃影、炎性病变可能，双肺慢性炎症，肝内实性占位、血管瘤可能，胆囊结石，多发骨良性病变，L2椎体病变、性质待定，左肘关节病变，性质待定，于2015年11月24日出院，出院诊断为：左肺上叶腺癌，右肺下叶腺癌（T2aNOMO,IB期），右肺下叶切除术后，左侧气胸，右肺上叶磨玻璃影、炎性病变可能，双肺慢性炎症，肝内实性占位、血管瘤可能，胆囊结石，多发骨良性病变，L2椎体病变、性质待定，左肘关节病变，性质待定。2015年12月11日，赵某因“发现左上肺占位4年”第二次入住肿瘤医院，入院诊断为：左肺上叶癌、右肺下叶癌术后、左小腿肌间静脉血栓形成，于2015年12月21日出院，出院诊断为：左肺上叶癌、右肺下叶癌术后、左小腿肌间静脉血栓形成。2015年12月22日，赵某因“左肺上叶癌术后1周”第三次入住肿瘤医院，入院诊断：急性肺动脉栓塞、呼吸心跳骤停CPR后、MODS（肝、肾、呼吸、凝血、心脏等）、肺部感染？、双下肢深静脉血栓形成、左肺癌术后、右肺癌术后，于2015年12月26日出院，出院诊断：急性肺动脉栓塞、呼吸心跳骤停CPR后、MODS（肝、肾、呼吸、凝血、心脏等）、肺部感染？、双下肢深静脉血栓形成、左肺癌术后、右肺癌术后。2015年12月26日，赵某因“咳嗽、咳痰伴胸闷、气短发热5天、心肺复苏术后1天”入住北京协和医院，入院诊断为：呼吸衰竭原因待查、肺栓塞可能性大、肺部感染、休克、心跳呼吸骤停、心肺复苏术后、多器官功能衰竭、肝功能不全、急性肾衰、双下肢肌间静脉血栓、右肺下叶切除术后、左肺下叶切除术后、肝内血管瘤。2016年1月4日患者赵某在北京协和医院死亡，死亡诊断：呼吸衰竭、肺栓塞、肺部感染、休克（感染+梗阻性）、心跳呼吸骤停、心肺复苏术后、肝功能不全、急性肾损伤、双下肢肌间静脉血栓、右肺下叶切除术后、左肺下叶切除术后、肝内血管瘤。在本案审理过程中，法院依刘桂芹、赵志强、赵志刚申请委托北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡鉴定所）对肿瘤医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错医疗行为与赵某死亡损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2019年3月22日，中衡鉴定所所出具中衡司法鉴定所[2019]临床医鉴字第001号鉴定意见书，分析说明内容如下：……（二）关于肿瘤医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析。被鉴定人于2015年12月11日因诊断“左肺上叶腺癌、左小腿肌间静脉血栓”给予抗凝治疗，于12月15日在全麻下行胸腔镜左肺上叶切除+纵隔淋巴结清扫术，手术过程顺利，术后给予胸腔闭式引流、吸氧，补液，预防性抗感染治疗；被鉴定人诊断明确，有手术指征；但是被鉴定人术前存在左小腿肌间静脉血栓，医方没有进行特殊告知，存在不足。被鉴定人术后病情尚平稳，于术后第五天（2015年12月20日）拔出胸腔闭式引流管后出现低热，21日出院，当日被鉴定人出现“咳砖红色痰、伴憋气胸闷、发烧”，于22日再次入医方，诊断“右肺感染”给予吸氧、抗炎、抗凝等治疗。23日被鉴定人出现病情加重，医方没有进行血气分析，24日中午医方考虑被鉴定人出现呼吸窘迫而转入ICU救治，没有给予相关检查及有效改善低氧问题，发生呼吸、心跳骤停，医方予以复苏，复苏后被鉴定人出现心、肺、肾功能衰竭，医方在诊治过程中存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。综合考虑，被鉴定人双肺叶腺癌，需要手术治疗；手术后出现肺部感染；因下肢静脉血栓需抗凝治疗；因发生凝血机制异常而停用抗凝剂，后发生肺梗塞，严重低氧血症，酸中毒，心脏骤停，用药存在矛盾、救治困难，自身疾病的性质、程度和发生发展是被鉴定人损害后果的主要原因。鉴定意见如下：肿瘤医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。刘桂芹、赵志强、赵志刚预交了鉴定费15000元。一审庭审中，双方当事人对北京中衡司法鉴定所出具的司法鉴定意见书真实性均认可，刘桂芹、赵志强、赵志刚认为鉴定意见书认定的责任比例过低，但就其主张未向法院提供相应证据，法院不予采信。肿瘤医院主张鉴定书认定的责任比例过高，鉴定书中说明存在了医学局限性，就其主张未向法院提供相应证据，法院不予采信。刘桂芹、赵志刚、赵志强主张患者赵某在肿瘤医院共住院三次，其中第一次是2014年12月15日至2014年12月24日，共花费住院费54893.19元；第二次是2015年12月11日至2015年12月21日，共花费住院费67351.76元；第三次是2015年12月22日至2015年12月26日，共花费住院费41638.32元。另，刘桂芹、赵志刚、赵志强主张患者赵某在北京肿瘤医院花费的门诊费用分别为2014年12月9日花费14元、2014年12月1日花费9元、2014年11月27日花费23元、2015年1月8日花费23元、2015年4月2日花费357.58元、2015年4月10日花费654.04元，2015年4月16日花费9元，2015年6月29日花费403.58元，2015年7月13日花费9元，2015年7月8日花费654.04元，2015年11月2日花费9元，2015年11月19日花费889.17元，2015年11月20日花费510元，2015年11月26日花费590.2元，2015年11月27日花费245元，2015年12月4日花费305元，2015年12月21日花费12元，2015年12月25日花费5元，2015年12月26日花费595.2元，2015年11月27日花费245元，2015年12月30日花费56.4元，2015年11月3日花费800元。刘桂芹、赵志刚、赵志强主张患者赵某于2015年11月10日至2015年11月24日在北京胸科医院住院花费17512元，于2015年11月25日至2015年12月8日住院共计花费14830.07元。刘桂芹、赵志刚、赵志强主张患者赵某在北京胸科医院的门诊费用2014年11月16日花费16元，2014年11月24日花费14元。刘桂芹、赵志刚、赵志强主张患者赵某于2015年11月29日在京东中美医院门诊费花费493元，2015年11月30日花费362.3元。刘桂芹、赵志刚、赵志强主张患者赵某于2014年12月2日在三〇九医院门诊费花费5760元。刘桂芹、赵志刚、赵志强主张患者赵某于2015年12月20日在三〇一医院门诊费花费101.2元。刘桂芹、赵志刚、赵志强主张患者赵某于2015年12月4日在北大人民医院门诊费花费1262元。刘桂芹、赵志刚、赵志强主张患者赵某于2015年12月30日在朝阳医院门诊费花费1254元。刘桂芹、赵志刚、赵志强主张患者赵某于2015年12月26日在北京大学第一医院门诊费花费5423.8元。刘桂芹、赵志刚、赵志强主张患者赵某于2015年11月3日在北京肿瘤医院国际诊疗中心门诊费花费800元。刘桂芹、赵志刚、赵志强主张患者赵某在北京协和医院2015年12月26日至2016年1月4日发生住院费171103.02元，2015年12月26日发生救护车费用760元。肿瘤医院不认可患者赵某于2015年12月22日之前发生的费用，并主张刘桂芹、赵志刚、赵志强没有提交患者赵某在北京肿瘤医院第三次住院期间花费41638.32元的发票，也没有提交北京协和医院住院费用171103.02元的发票且提交的清单不完整。刘桂芹、赵志强、赵志刚要求按照住院25天计算住院伙食补助费、护理费、营养费，其中住院伙食补助费的标准为每天100元，合计2500元；营养费的标准为每天50元，合计1250元；护理费的标准为每天200元，合计5000元。肿瘤医院主张认可患者赵某第三次在其医院以及在北京协和医院住院共计14天，其中住院伙食补助费认可标准为每天100元，营养费主张不认可，护理费认可标准为每天200元。关于死亡赔偿金，刘桂芹、赵志强、赵志刚要求按照2018年度北京市城镇居民人均可支配收入67990元计算7年。其中，被扶养人生活费刘桂芹、赵志强、赵志刚要求按照患者赵某妻子刘桂芹扶养年限17年计算，计算标准按照2018年北京市城镇居民人均消费性支出42926元*17/3计算。肿瘤医院对死亡赔偿金的计算方式认可，但主张患者赵某与其妻子刘桂芹之间不具有扶养义务，且刘桂芹是农业户口，不同意给付被扶养人生活费。关于丧葬费，刘桂芹、赵志强、赵志刚要求按照2017年度北京市城镇职工平均工资8467元主张6个月计算。肿瘤医院对丧葬费的计算方式认可。关于精神损害抚慰金，刘桂芹、赵志强、赵志刚主张20万元。肿瘤医院表示不认可，因为患者是双侧肺的癌症患者，家属对其死亡结果应有一定的预期。关于复印费，刘桂芹、赵志强、赵志刚主张是维权的必要支出。肿瘤医院表示不认可，无法律依据。关于其他费用，刘桂芹、赵志强、赵志刚主张系自行酌定，没有票据。肿瘤医院表示不认可，没有票据。一审法院认为，因医疗机构的医疗过错行为导致患者人身受到损害的，医疗机构应承担损害赔偿责任。本案中，双方当事人均对北京中衡司法鉴定所出具的司法鉴定意见书的内容提出异议，为此法院通知司法鉴定人员出庭接受质询，鉴定人员在接受质询过程中对双方所提出的问题逐一进行了解释说明，在双方均无证据证明鉴定程序或实体上有违反法律规定的情况下，法院依法认定司法鉴定结论可以作为认定本案事实的依据。根据司法鉴定结论和鉴定人的质询意见，法院认定肿瘤医院对赵某的诊疗行为存在医疗过错，法院认定肿瘤医院的过错参与度为25%，据此，肿瘤医院对刘桂芹、赵志刚、赵志强的合理损失应承担相应的损害赔偿责任。根据司法鉴定意见，被鉴定人于2015年12月11日因诊断“左肺上叶腺癌、左小腿肌间静脉血栓”给予抗凝治疗，于12月15日在全麻下行胸腔镜左肺上叶切除+纵隔淋巴结清扫术，手术过程顺利，术后给予胸腔闭式引流、吸氧，补液，预防性抗感染治疗；被鉴定人诊断明确，有手术指征；但是被鉴定人术前在左小腿肌间静脉血栓，医方没有进行特殊告知，存在不足。被鉴定人术后病情尚平稳，于术后第五天（2015年12月20日）拔出胸腔闭式引流管后出现低热，21日出院，当日被鉴定人出现“咳砖红色痰、伴憋气胸闷、发烧”，于22日再次入医方，诊断“右肺感染”给予吸氧、抗炎、抗凝等治疗。23日被鉴定人出现病情加重，医方没有进行血气分析，24日中午医方考虑被鉴定人出现呼吸窘迫而转入ICU救治，没有给予相关检查及有效改善低氧问题，发生呼吸、心跳骤停，医方予以复苏，复苏后被鉴定人出现心、肺、肾功能衰竭，医方在诊治过程中存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。因此，法院判定赵某第一次在肿瘤医院住院期间，肿瘤医院所实施的诊疗行为与赵某的损害后果之间并无关联，刘桂芹、赵志强、赵志刚要求肿瘤医院赔偿在各个医院住院、门诊产生的相关费用的请求，无事实依据，法院不予支持。赵某第二次、第三次在肿瘤医院住院以及此后赵某转入北京协和医院治疗与肿瘤医院的医疗过错行为存在因果关系，由此造成的损失的合理部分，肿瘤医院应按照责任比例予以赔偿。关于医疗费，按照刘桂芹、赵志强、赵志刚提交的医疗费票据进行核算，肿瘤医院按照其责任比例应赔偿的医疗费数额为71708元。关于住院伙食补助费，刘桂芹、赵志强、赵志刚要求赔偿赵某第二次、第三次在肿瘤医院住院以及在北京协和医院住院期间产生的费用，以上住院天数合计25天，肿瘤医院应按照其责任比例予以赔偿。关于营养费、护理费，结合赵某的病情，其在住院期间确需加强营养和护理，刘桂芹、赵志强、赵志刚要求肿瘤医院赔偿赵某第二次、第三次在肿瘤医院住院以及在北京协和医院住院期间产生的营养费和护理费的请求，于法有据，肿瘤医院应按照其责任比例予以赔偿，具体数额法院酌情判定。关于刘桂芹、赵志强、赵志刚要求肿瘤医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费的请求，符合法律规定，法院将按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条所规定的赔偿标准，依法予以判定。关于精神损害抚慰金，鉴于赵某现已死亡，必然给其家属的精神上造成一定的伤害，故肿瘤医院在赔偿上述费用的同时，理应赔偿刘桂芹、赵志强、赵志刚精神损害抚慰金，具体赔偿金额法院将结合肿瘤医院的过错程度等因素酌情予以判定。关于复印费、其他费用，刘桂芹、赵志强、赵志刚的上述主张于法无据，法院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、北京肿瘤医院于判决生效后七日内赔偿刘桂芹、赵志强、赵志刚医疗费七万一千七百零八元、住院伙食补助费六百二十五元、营养费三百一十二元五角、护理费一千二百五十元、丧葬费一万二千七百元五角、死亡赔偿金十七万九千七百九十四元三角、精神损害抚慰金三万元，以上合计二十九万六千三百九十元三角；二、驳回刘桂芹、赵志强、赵志刚的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，根据双方的诉辩主张，本案涉及如下几个焦点问题，现分别评述如下：关于一审法院确定的肿瘤医院责任比例是否适当的问题。本案经鉴定机构确认，肿瘤医院在诊疗过程中存在过错，经审查，本案鉴定程序合法，鉴定人员具备鉴定资质，作出的鉴定意见，可以作为认定事实的依据。一审法院结合本案具体情形，酌情确定的肿瘤医院的责任比例，并不违反法律规定。对肿瘤医院、赵志强、刘桂芹、赵志刚有关一审法院认定的肿瘤医院的责任比例不正确的主张，本院均不予支持。关于一审法院认定的相关费用是否正确的问题，经审查，肿瘤医院提出的赵某第二次住院期间的产生的相关费用不应支持的问题，因患者第二次住院产生的费用与其手术具有关联性，故在诊疗行为存在过错的情况下，一审法院将患者在二次住院期间产生的手术费作为其的损失，适用法律并无不当。赵志强、刘桂芹、赵志刚主张的患者在北京胸科医院治疗产生的相关费用，因该费用发生的期间为2015年11月10日至11月24日，该时间段内肿瘤医院尚未对患者实施手术，故该期间的诊疗行为与肿瘤医院无关，应由患者自行负担相关费用。关于一审法院认定的精神损害抚慰金是否适当的问题，因患者自身罹患重病，肿瘤医院的过错在造成患者死亡的原因中仅系次要责任，故一审法院结合肿瘤医院的过错程度酌情确认的精神损害抚慰金，数额并无不当。赵志强、刘桂芹、赵志刚主张20万元精神损害抚慰金过高，本院不予支持。关于赵志强、刘桂芹、赵志刚主张的交通费、住宿费、误工费的请求，因其在一审程序中并未提出，且在二审程序中未向本院提交证据，本院不予支持。一审法院根据本案情况确定的诉讼费负担与鉴定费负担比例并无不当。赵志强、刘桂芹、赵志刚主张的鉴定人出庭费2000元，因鉴定人出庭系赵志强、刘桂芹、赵志刚首先提出，经质询后，法院并未变更鉴定意见所确认的意见，故一审法院未将该费用在北京肿瘤医院与赵志强、刘桂芹、赵志刚之间按比例分担，适用法律并无不当。经审查，一审法院认定其他费用均无不当。综上所述，赵志强、刘桂芹、赵志刚、北京肿瘤医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费18118元，由赵志强、刘桂芹、赵志刚负担12372元（已交纳），由北京肿瘤医院负担5746元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 李晓龙审 判 员 汤 平审 判 员 丁少芃二〇一九年十二月二十五日法官助理 唐兴华法官助理 谢冰伦书 记 员 郭孟铃