浙江省海宁市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0481民初6065号 原告：王振华，男，1967年5月9日出生，汉族，住浙江省海宁市。 委托诉讼代理人：唐力，浙江海翔律师事务所律师。 委托诉讼代理人：虞沨沨，浙江海翔律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司嘉兴分公司，住所地浙江省嘉兴市南湖区城东路108号，统一社会信用代码9133040284649848XG。 代表人：朱明，总经理。 委托诉讼代理人：钱敏民，浙江潮乡律师事务所律师。 第三人：马小红，女，1967年12月9日出生，汉族，住浙江省海宁市。 原告王振华与被告中国人寿保险股份有限公司嘉兴分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2019年8月7日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年11月21日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人虞沨沨、被告委托诉讼代理人钱敏民到庭参加诉讼。因查明案件事实需要，本院依职权于2019年12月1日追加马小红为第三人参加本案诉讼，并于2019年12月4日再次公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人虞沨沨、被告委托诉讼代理人钱敏民、第三人马小红到庭参加诉讼。2019年10月21日至2019年11月20日，原、被告双方申请庭外和解，2019年12月4日至2019年12月19日，原、被告及第三人申请庭外和解，上述期间不计入本案审限。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、被告支付原告重大疾病保险金482000元、医疗保险金49300元，合计531300元；2、诉讼费由被告负担。庭审中，原告自愿减少诉讼请求数额，将医疗保险金减少至48680元，其余不变，故合计金额调整为530680元。事实和理由：原告妻子马小红分别于2017年6月13日和2018年1月17日，为原告投保了两份被告承保的重大疾病保险，保险金额分别为200000元和282000元；于2017年6月14日为原告投保了一份被告承保的医疗保险，保险期限为2年，保额为600000元。2018年11月期间，原告因胸闷前往海宁市人民医院住院治疗，后于2019年2月期间，再次因胸闷前往上海长海医院住院治疗，并行心脏瓣膜手术，于2019年3月13日出院。后原告依据保险合同约定向被告索赔医疗保险金和重大疾病保险金，但被告在2019年6月13日向原告出具了《拒绝给付保险金通知书》，后又在2019年6月26日向原告发送了解除合同通知书。原告认为被告的拒绝赔付违反合同约定，侵害了原告权益，遂作如上请求。 被告辩称，对本案的保险合同本身以及原告的就医经过、被告的拒绝赔付和解除合同通知的事实并无异议。对原告主张的三份保险合同就本案应理赔的保险金数额并无异议，但该保险金被告有权拒绝支付，理由为投保人在投保时违反了如实告知义务，隐瞒了被保险人在投保前有高血压病以及其他生活不良嗜好的情况，故被告解除保险合同并拒绝赔付合法有据，请求驳回原告的诉请。 第三人述称，对原告的请求没有意见。 本院经审理，对以下各方没有争议的事实予以确认： 第三人马小红曾为被保险人王振华向被告投保了一份国寿康悦医疗保险（A款），保险期间自2017年6月14日至2019年6月13日，保险金额为600000元。2017年6月12日，马小红为被保险人王振华向被告投保了国寿福终身寿险（至尊版），保额为200000元，保险期间为终身，投保了国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版），保额为200000元，保险期间为终身，投保了国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，保额为10000元，保险期间为1年，上述保险的合同于2017年6月13日成立，于2017年6月14日生效。2018年1月17日，马小红为被保险人王振华向被告投保了国寿福终身寿险（至尊版），保额为282000元，保险期间为终身，投保了国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版），保额为282000元，保险期间为终身，投保了国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险，保险期间为终身，为被保险人马小红投保了国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险，保险期间为终身，上述保险的合同于2018年1月17日成立，于2018年1月18日生效。 2018年11月4日，原告因胸闷2天前往海宁市人民医院住院治疗，2018年11月11日出院，出院诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压3级（很高危），肝功能异常，肾功能异常，高尿酸血症，脂肪肝，睡眠呼吸暂停。出院的疗效评价为好转。住院期间支出医疗费8300.99元。2019年2月23日，原告因反复胸闷伴气急前往上海长海医院住院治疗，出院诊断为退行性心脏瓣膜病，主动脉瓣重度关闭不全，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，心功能Ⅱ级（NYHA分级）。期间支出住院费用138540.16元。2019年4月23日，被告向海宁市人民医院调取了原告2018年11月期间的住院病历。2019年6月13日，中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司向原告发送了《拒绝给付保险金通知书》。2019年6月26日，被告向马小红发送了三份《解除合同通知书》，分别就2017年6月14日生效的国寿福终身寿险（至尊版）、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险和2018年1月18日生效的国寿福终身寿险（至尊版）提出了解除合同的决定。 本院认为，本案原告以被保险人的身份向保险人，即被告提出支付保险金的索赔请求，原、被告双方及第三人对涉案的三份保险合同的效力均不持异议，本院予以确认。依据保险合同的约定，保险人应在合同约定的事由或给付条件发生时依约向被保险人支付保险金。本案中，各方对原告因病就医的事实，且原告的疾病符合涉案三份保险项下约定的保险事故并无异议，并就保险金的数额亦无争议，被告仅就是否应给付保险金提出抗辩，主要理由认为，投保人马小红在投保时有隐瞒被保险人的病史和不良嗜好，未履行如实告知义务，被告有权解除保险合同并拒绝支付保险金。对被告的该抗辩意见，本院认为不能成立，就涉案理赔的三份保险合同，分别作如下理由阐述。 一、针对2017年6月14日生效的国寿康悦医疗保险（A款），被告并未提交证据证实在投保时有向投保人询问被保险人的有关情况，现被告以投保人有未如实告知的情形作为依据拒绝支付保险金，显然缺乏事实依据，故被告应承担举证不能的不利后果，就该份保险项下的医疗保险金理应按约给付。 二、针对2017年6月14日生效的国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）和2018年1月18日生效的国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）两份保险，依据本案中保险合同的《个人保险基本条款》第四条的约定及《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同时，保险人可以就被保险人的有关情况提出询问，投保人应如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。同时，投保人故意不履行如实告知义务或因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。依据上述规定，保险人拒绝给付保险金需满足的条件是，有符合规定的解除合同的程序，且有投保人有故意未如实告知的事实或是重大过失未如实告知且与保险事故的发生有严重影响。对于上述条件，被告作为保险人有责任提交证据予以证实。但本案中，原告收到的《拒绝给付保险金通知书》的主要意思表达为拒绝支付保险金，虽有提及解除合同，但依据合同相对性原理，保险人提出解除合同的接收对象应为投保人，该通知书中就涉案三份保险合同提出了解除的意思表示并无法律效力。而被告发送给投保人马小红的三份《解除合同通知书》，从通知书的内容中，并未直接涉及前述两份重大疾病保险。但鉴于通知书中已经有表达要解除与重大疾病保险相关联的主险合同，根据双方合同的相关约定，就主险的解除可以视为对主险所附的附加险的一并解除，故可以确认在2019年6月26日被告向投保人作出了解除保险合同的意思表达。在解除通知书中，被告提出解除的事实依据系投保人未如实告知被保险人患有“高血压、冠心病”的病史，结合庭审被告陈述，被告提出解除的事实来源为原告在海宁市人民医院就医时曾陈述自己有“高血压病”5年，有吸烟喝酒的不良嗜好，亦有家族病史，而投保人在投保时对被告提出的询问中，“是否有饮酒习惯，是否曾患有或接受治疗过下列疾病：高血压。冠心病。”时，均选择了“否”，未如实告知原告的身体状况和不良嗜好，由此被告认为足以影响是否承保，被告享有依法解除合同的权利。从被告的解除流程看，在2019年4月23日，被告已经向海宁市人民医院调取了原告的住院病历，从中可以反映出原告在就医时的个人身体状况的陈述，该陈述也是本案被告提出解除合同的主要事实依据，且不论该事由是否符合法定解除事由，依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，保险人享有的解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。故至解除通知书的作出日2019年6月26日，已超出30日的期间，被告的解除权依法消灭。且2017年6月14日生效的国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版），成立于2017年6月13日，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，自合同成立之日起超过2年，保险人不得解除合同，至2019年6月26日，已经超出了2年的期限。故就上述两份重大疾病保险的解除程序，并不符合法律规定。就被告提出的解除事由，被告主要的事实依据是原告在2018年11月就医时的病史陈述，其中原告自述有“高血压病5年”，但从查明的事实及被告的举证和陈述看，原告在2018年11月前往海宁市人民医院就医前，并无其他医院就医并由医院诊断确认“高血压病”的记录，故原告的病史陈述并无客观事实予以佐证，属于原告根据个人身体状况的主观认知，原告的妻子马小红作为投保人，理应对被保险人就自身健康状况的认知有一定程度的了解，但在没有证据证实有病情确诊的情况下，马小红以否定的回答认为原告并不患有高血压病，亦是投保人的主观判断，并没有隐瞒原告的病情诊断事实，故不符合故意未如实告知的情形。即便该情形符合重大过失的条件，但本案重大疾病险的索赔事由是原告在上海长海医院治疗确诊的退行性心脏瓣膜病，被告并无证据证实高血压病对于该疾病的发生存在严重影响，相反，从上海长海医院的入院病历可以看到，原告入院治疗时测量所得的血压值在正常范围，表明原告的心脏瓣膜病的发生与血压高低并无紧密的直接关联。故就原告是否患有高血压病的如实告知，对本案的保险事故的发生与否并无严重影响，保险人提出的不承担保险金给付的意见，理由仍然不充分。就解除通知中提及的冠心病，从病历材料中的病史记录中并未体现，亦不符合未如实告知的范围。至于饮酒的不良嗜好，在解除通知中并未提及，系被告在庭审时提出的新的情形，但被告并无证据证实饮酒嗜好对于涉案保险的承保有足够的影响或是对本案原告最终的确诊病情有严重影响，故亦不能构成拒付保险金的充分理由。 因此本院认为被告的解除行为因程序要求上不符合法律规定而不具有法律效力，且解除事由亦不构成拒付保险金的充分条件，由此，被告援引《中华人民共和国保险法》第十六条中有关拒付保险金的条款，就本案提出的拒绝支付保险金的抗辩意见，理由不充分，本院不予采纳。 综上所述，原告请求被告依约给付医疗保险金48680元和重大疾病保险金482000元，合计530680元的诉请，理由正当，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第五款、第十四条、第十六条第一款、第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司嘉兴分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王振华保险金合计530680元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9106元，减半收取4553元，由被告中国人寿保险股份有限公司嘉兴分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。 审判员  范云程 二〇一九年十二月二十日 书记员  汪凯航 ? 附页 1．如当事人不服本判决提起上诉的，需按照本院送达的《嘉兴市中级人民法院上诉费用缴纳通知书》规定的收款单位、银行、帐号、金额及期限预交上诉案件受理费用。 2．一方当事人拒绝履行发生法律效力的判决书、裁定书、调解书规定的义务，对方当事人可以向人民法院申请执行。当事人申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。上述期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。