北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）京01民终9351号上诉人（原审原告）：王某1，男，2015年12月29日出生，汉族，住河北省廊坊市广阳区。法定代理人：武某（王某1之母），住河北省廊坊市广阳区。法定代理人：王某2（王某1之父），住河北省廊坊市广阳区。委托诉讼代理人：姜德福，北京市两高律师事务所律师。上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京世纪坛医院，住所地北京市海淀区羊坊店铁医路10号。法定代表人：徐建立，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。上诉人王某1与上诉人首都医科大学附属北京世纪坛医院（以下简称世纪坛医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市海淀区人民法院（2016）京0108民初36551号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月12日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问，当事人没有提出新的事实，经当事人同意，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。王某1上诉请求：依法改判世纪坛医院承担90%责任比例支持王某1的医疗费、营养费、住院伙食补助费、辅助器具费；支持交通费80000元；支持因王某1康复治疗所租房屋租金63800元。事实和理由：医疗机构的过错程度很高，应按照90%过错比例赔偿王某1的合理损失；为给王某1康复治疗，支出的交通费及在康复机构附近租房的费用，均系合理支出，应予支持。针对王某1的上诉意见，世纪坛医院辩称，医院没有责任；租房费不是法定赔偿项目；王某1去的宝蓝贝贝等机构非正规康复机构，且发生的费用是否合理无相关依据；主张的80000元交通费不是为就医产生，无法律依据，也无相关票据。世纪坛医院上诉请求：依法撤销一审判决第一项，发回重审或改判驳回王某1对世纪坛医院的全部诉讼请求。事实和理由：医院诊疗行为不存在过错，一审法院明知鉴定意见明显错误仍予以采信，认定世纪坛医院承担80%的责任缺乏事实依据，而且过高；一审法院对“分娩方式是否存在过错”、“接产行为是否存在医疗过错”、“患儿现状的产生原因问题”等事实都未查清；一审法院适用法律错误，其认定的营养费、辅助器具费、交通费缺乏事实法律依据，判决明显不当。针对世纪坛医院的上诉意见，王某1辩称，认可鉴定意见认定医院是主要责任，医院应承担90%的责任；根据儿研所的诊断，王某1应进行康复治疗，儿研所不能做此类康复，只能去通州那边做，且已经有治疗效果，所产生的相应费用是不小的开支。王某1向一审法院起诉请求：1.判令世纪坛医院赔偿王某1截止到2019年5月31日的医疗费208282.95元、营养费125000元、住院伙食补助费1900元、辅助器具费38376.5元、交通费80000元、住宿费63800元、鉴定费13000元；2.世纪坛医院承担诉讼费。一审法院认定事实：王某1母亲武某因停经41周，要求终止妊娠1天于2015年12月28日入住世纪坛医院待产。2015年12月29日11：18武某自然分娩一足月成熟男活婴，体重3340g,出生时羊水III粪染，胎儿出生时肌张力软松弛（-2）、呼吸浅（-1）、心率大于100次，反射（-1）、肤色（-1）、Apgar评分5分，立即予暖台保暖、清理呼吸道，擦干全身，正压给氧，通知新生儿医生参与到场抢救。出院诊断：新生儿轻度窒息。王某1于2015年12月29日至2016年1月12日在世纪坛医院住院治疗，出院诊断：新生儿窒息、新生儿羊水吸入综合征，新生儿呼吸衰竭，新生儿心肌损害。2016年11月17日，王某1在北京大学第一医院就诊，诊断病情为：1.精神发育迟滞；2.缺氧缺血脑病。2017年2月27日诊断为脑性瘫痪、缺血缺氧性脑病后遗症。诉讼中，经王某1法定代理人申请，法院委托北京天平司法鉴定中心对以下内容进行鉴定：1.医院的诊疗行为是否存在过错；2.如有过错，对医院的诊疗行为与损害后果是否有因果关系；3.如有因果关系，对责任程度进行鉴定。鉴定单位认为：1.被鉴定人王某1之母武某，主因“停经41周，要求终止妊娠1天”于2015年12月28日住入首都医科大学附属北京世纪坛医院，入院查体宫高39cm，腹围120cm，先露头，胎心145次/分，估计胎儿3800g，未及宫缩，骨盆正常，宫颈评分8分，不具备宫剖产指征，医方在告知相关风险后予阴道试产、临产后予人工破膜、产程中予间苯三酚等处置符合诊疗常规。2.被鉴定人王某1之母武某在2015年12月29日的胎心图示：13:00左右宫口开全后出现胎心持续的中-重度可变减速。提示胎儿存在宫内窘迫，医方未及时给予产妇相应的处置措施，未及时终止妊娠，对胎儿宫内窘迫的处置存在过失，14:18胎儿方娩出,胎儿宫内窘迫时间过长。3.被鉴定人王某1出生后Apgar评分1分钟5分、5分钟7分、10分钟8分，14:34（出生后16分钟）血气分析存在新生儿窒息、新生儿羊水吸入综合征，新生儿呼吸衰竭，新生儿心肌损害等，经相关诊治，诊断为脑性瘫痪（脑瘫），缺血缺氧性脑病后遗症。目前被鉴定人仅能发“啊”音，不能独坐、不能独站、不能爬行等。综合现有病历材料，考虑被鉴定人王某1新生儿窒息等及脑性瘫痪、缺血性缺氧性脑病后遗症的损伤后果与生产时医方对胎儿宫内窘迫的处置过失存在直接因果关系，医方起主要作用。世纪坛医院对于该鉴定持有异议，并申请鉴定人出庭接受质询。北京天平司法鉴定中心对本鉴定的意见予以进一步解释说明：本案中，产妇的减速属于II类异常曲线，同时伴有羊水3°污染，中-重度变异减速持续1小时18分钟以上，应在采取一般处理（左侧卧位、吸氧、停用催产素、阴道检查、纠正酸中毒、脱水、低电压及电解质紊乱等）、病因治疗等同时尽快终止妊娠。医方仅给予吸氧、观察，未给予其他保守性措施，胎儿宫内缺氧情况一直未缓解，医方应在短时间内结束分娩。结合本案情况，医方应给予产钳、胎头吸引器等助产，尽快经阴道分娩，并做好剖宫产及新生儿抢救的相应准备，若短时间内无法阴道分娩，则考虑手术，以争取缩短胎儿宫内窘迫的时间。而不是仅仅观察待产。对于世纪坛医院所问脑瘫的常见原因是什么？各种原因的大概统计比例。鉴定人员答引起脑瘫的危险因素很多。出生前危险因素：如多胎妊娠、胎儿脑发育畸形等。出生时危险因素：主要为缺氧窒息及机械损伤。新生儿期危险因素：主要包括早产、低出生体重、胆红素脑病、中枢系统感染等。本案中，现有鉴定材料中患儿出生时缺氧窒息史明确，未见其他危险因素，故考虑被鉴定人王某1脑性瘫痪（脑瘫）、缺血缺氧性脑病后遗症的损伤后果与生产时宫内窘迫时间过长相关。该中心认为本案损害结果的基础性根本为医方处置不足致使胎儿宫内窘迫时间过长。正因为综合考虑了出现胎儿宫内窘迫的原因及脑瘫的原因等的复杂性，才认为医方起主要作用，假设出现胎儿宫内窘迫完全排除产妇、胎儿自身原因的可能，则医方应起全部作用。世纪坛医院对于北京天平司法鉴定中心鉴定意见及人员解释仍持有异议，申请重新鉴定，并提供北京大学第一医院肖江喜主任医师律师调查笔录，证明患儿全面的发育落后及脑瘫不能够用影像上缺氧的表现来解释。王某1对于该调查笔录持有异议，认为属证人证言，医生应出庭作证，因王某1对该笔录不予认可，故法院不予确认。王某1亦提供北京协和医院2016年1月8日液相串联质谱仪先天性代谢缺陷检测报告单，检测结果未见异常，证明婴儿并无先天性疾病。因世纪坛医院未提供充分证据证明北京天平司法鉴定中心鉴定意见有缺陷，故法院对于世纪坛医院要求重新鉴定的申请不予采纳。王某1法定代理人申请对其因缺血性脑病、脑瘫导致的伤残等级进行评定，对其护理依赖程度、护理人数进行评定、对其营养期进行评定，法院先后委托法大法庭科学技术鉴定研究所、北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心、北京龙晟交通事故司法鉴定所进行鉴定，均因王某1出生日期为2015年12月29日，神经系统处于发育过程中，体征尚未相对固定，根据康复训练情况其病情发展无法明确，机构无法做出科学客观判断为由不予受理。王某1法定代理人对其主张的各项赔偿费用，提供了如下证据证明：1.医疗费，截止到2019年5月31日共计主张208282.95元，其中包括王某1之母武某在世纪坛医院生产费用3523.76元、王某1在世纪坛医院住院费用20363元、天坛医院就诊费用1717元、协和医院就诊费用114元、儿研所就诊费用6033.23元；北大第一人民医院就诊费用1504.16元、儿童医院特检费用1670元、武某世纪坛医院先天代谢检查费用880元、王某1在广安医院就诊费用2002元、廊坊妇幼费用760.11元、廊坊市人民医院就诊费用255.69元、宝篮贝贝康复费用51500元、慧慈康复费用117960元；王某1均提供上述费用发票，以及北京协和医院2018年12月14日证明书一张，诊断及建议：脑性瘫痪，需要长期康复，专人护理（2人）增强营养。医师：鲍秀兰；（北京）宝篮贝贝儿童早期优化发展中心所做《宝宝跟踪检查表》，评估王某1全面发育落后，需要康复治疗等具体方案等，均有医师鲍秀兰签字。世纪坛医院认为武某的费用系其生产的费用，应自行承担；王某1的票据中，因脑瘫系其自身原因造成的，不承担赔偿责任；仅有白条或收据的费用、并无病历佐证的票据真实性无法确认。关于慧慈康复费用真实性不认可，鲍秀兰不是在协和医院就医，而开具协和医院的诊断证明，且诊断完全不同，故系虚假证据；宝篮贝贝的票据不认可，与王某1康复和治疗无关联性。2.营养费，王某1主张自2015年12月28日至2019年5月31日期间共1250日，以每日100元计算，共计125000元；并提供购买食品、牛奶、水果等发票。世纪坛医院对于上述费用的关联性持有异议。3.住院伙食补助费，主张自2015年12月28日至2016年1月12日期间19日，以每日100元计算。4.辅助器具费，王某1提供发票证明所支付的轮椅、矫形鞋（无原件）、康复器材，共计12996.5元；尿不湿发票费用25380元。世纪坛医院认为无医嘱，系王某1自行扩大损失，不予认可。5.交通费票据，主张自2015年12月28日至2019年5月31日期间共80000元。世纪坛医院持有异议，认为与就医不相符，有些票据写的是个人，无法证明与王某1的关联性。6.住宿费，自2015年12月28日至2019年5月31日共计63800元；武某租赁通州房屋的房屋租赁合同。世纪坛医院对于证据的真实性不认可，与案件无关。7.北京天平司法鉴定中心鉴定费13000元。世纪坛医院对真实性无异议。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗机构的医疗行为而构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错。本案关键在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为是否有过错。本案中，为确定医疗机构的医疗行为与损害结果之间有无因果关系，是否存在医疗过错，经北京天平司法鉴定中心鉴定，王某1新生儿窒息等及脑性瘫痪、缺血性缺氧性脑病后遗症的损伤后果与生产时医方对胎儿宫内窘迫的处置过失存在直接因果关系，医方起主要作用。虽世纪坛医院对该鉴定意见亦持有异议，但其未向法庭提交充分证据证明该鉴定意见明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形。依照法律规定，法医鉴定意见在民事诉讼中作为证据使用，须经人民法院审查决定是否采信。经法院审查，北京天平司法鉴定中心及其鉴定人员具备相关鉴定资格，其鉴定行为程序合法，鉴定意见依据充分，法院对北京天平司法鉴定中心的鉴定意见及相应的专家出庭接受质询的说明予以采信。针对鉴定机构认定的过错，法院认为，世纪坛医院在产妇出现胎心持续的中-重度可变减速、提示胎儿存在宫内窘迫的情况下，未能及时给予产妇相应的处置措施，未及时终止妊娠，对胎儿宫内窘迫的处置存在过失；北京大学第一医院出具患儿脑性瘫痪、缺血缺氧性脑病后遗症的诊断是明确的，该后果与世纪坛医院的医疗行为具有因果关系，故世纪坛医院的医疗行为已构成对王某1健康权的侵犯，其应当承担相应的侵权民事责任，现王某1法定代理人要求其承担相应的医疗损害赔偿责任，理由正当，法院予以支持。法院同时考虑到本案中出现胎儿宫内窘迫的原因及脑瘫的原因等的复杂性，故对世纪坛医院应当承担的具体责任比例确定为80%。关于王某1各项赔偿请求，其中医疗费损失，武某怀孕生产的费用与世纪坛医院的医疗过错行为无关，该费用应自行承担；王某1住院及在其他医院就诊费用包括康复费用均系其合理损失，特别是根据王某1病情及医嘱，早期康复对其今后发育成长、治疗疾病是必需的，故法院结合赔偿系数对其要求赔偿医疗费的诉讼请求予以支持。营养费一项，参照北京大学第一医院诊断确定，按照每日50元计算；住院伙食补助费按照王某1住院期间，以每日100元计算；辅助器具费，因王某1病情需要购买的相关器材及尿不湿费用，应予支持；交通费根据王某1就医次数及票据酌情判定；因就医、康复护理发生的合理住宿费亦应考虑，但王某1仅提供租赁合同，并无发票或其他证据证明实际支出费用，故该部分费用法院不予支持。因世纪坛医院在医疗行为方面确实存在过失行为，故法院判定司法鉴定费由医院负担。判决：一、首都医科大学附属北京世纪坛医院于本判决生效后七日内赔偿王某1医疗费163807.35元、营养费50000元、住院伙食补助费1520元、辅助器具费30701元、交通费16000元，合计262028.35元；二、驳回王某1其他的诉讼请求。二审中，王某1向本院提交如下证据：转账凭证和情况说明，证明为王某1进行康复治疗所产生的租房费用应予支持。世纪坛医院认为转账凭证不是二审新证据，证人没有出庭，王某1也没有提交租赁合同，对情况说明的真实性、关联性及证明目的均不认可。本院经审查，上述转账凭证及情况说明均不属于法定二审新证据，对上述证据之证明目的不予采信。本院对一审查明的事实予以确认。上述事实，有经一审法院质证的相关证据及双方当事人在法院的陈述在案佐证。本院认为，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经鉴定机构鉴定，王某1新生儿窒息等及脑性瘫痪、缺血性缺氧性脑病后遗症的损伤后果与生产时医方对胎儿宫内窘迫的处置过失存在直接因果关系，医方起主要作用。世纪坛医院认为该鉴定意见错误，但未提交充分证据予以证明。经审查，此次鉴定主体具备相关的鉴定资格、程序合法、结论依据充分，应予采信。一审法院综合鉴定意见及出现胎儿宫内窘迫原因、脑瘫原因等的复杂性，认定世纪坛医院应承担的责任比例为80%并无不当，本院予以维持。世纪坛医院上诉称鉴定意见错误及承担80%的赔偿责任过高之意见，本院不予支持。王某1上诉称世纪坛医院应承担90%赔偿责任之意见，本院亦不予支持。经本院审查核算，一审法院认定的医疗费、营养费、住院伙食补助费、辅助器具费、交通费数额均无不当，应予维持。综上所述，王某1、首都医科大学附属北京世纪坛医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费八千四百一十三元，由王某1负担三千一百八十三元（已交纳），由首都医科大学附属北京世纪坛医院负担五千二百三十元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 徐庆斌审 判 员 冯 哲审 判 员 谷世波二〇一九年十二月二十七日法官助理 赵旭涛书 记 员 李 艳