内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2019）内04民终5126号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地：内蒙古自治区赤峰市新城区学院北路北西拉沐沦大街南有色产业综合体（金石矿业广场）1号楼A座3层，B座3、4、5、6层房屋。负责人：赵某，经理。委托诉讼代理人：乔某，内蒙古源生律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：崔某，男，1964年3月26日出生，住内蒙古自治区赤峰市。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司因与被上诉人崔某人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市红山区人民法院（2019）内0402民初6006号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月30日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司上诉请求：1、依法撤销赤峰市红山区人民法院（2019）内0402民初6006号民事判决书，依法改判，驳回被上诉人的一审全部诉讼请求；2、本案的一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，忽视证据事实，适用法律错误。一、保险合同是双方真实意思表示，双方应严格按照合同遵守约定，履行义务。双方合同《平安附加鸿运随行意外伤害保险条款》1.1条款约定意外伤残保险金，被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身意外伤残评定标准及代码》所列伤残条目，我们按本附加险合同的基本保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。《平安附加意外伤害住院日额医疗保险（2013）条款》1.2意外伤害住院日额保险金约定的住院：指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入院门诊观察室，家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院。以上条款的关键词用加黑加粗字体，其他用阴影明显区别于其他条款进行了提示。而一审法院忽视双方约定的合同条款，错误的将被上诉人按照劳动功能障碍评残鉴定出来的伤残等级判定上诉人进行赔付，否定了《人身保险伤残评定标准》的效力，直接导致保险责任范围不能确定。被保险人要求保险人支付保险金，是一种合同之债，应当严格按照合同约定确定债的范围，而不能以其他的规定，如按照交通事故或者工伤评残干涉当事人的意思自治，因此，应当以合同约定的《人身保险伤残评定标准》来确定伤残等级。被上诉人3月15日住院，通过病历医嘱显示原告3月26日已经不再用药，因此被上诉人3月26日至4月15日的住院是不合理的住院，上诉人保险公司不予理赔是有合同依据的。二、即使认定上述条款为免责条款，那么上诉人保险公司已经尽到了提示和明确说明的义务。本案中，通过一审被上诉人提交的保险合同所附的鸿运随行保障计划确认书载明：“本人于今日收到贵公司送达的保险单，保险产品条款及客户服务指南，合同号码为P310400016129297，同时，贵公司已对产品条款，尤其是免除保险人责任的条款进行了提示和明确说明，本人也已对贵公司出示的产品条款认真阅读理解并同意遵守。如在收到保险合同次日起20日内申请解约，贵公司将全额无息退还已收到的保险费。”且被上诉人崔某对上述内容进行了签字确认；保险合同条款中关于鉴定标准、赔付比例、住院关键词加黑加粗，条款用阴影部分明显区别于其他条款进行了提示说明，电话回访录音也证明崔某对保险条款的明知和了解，并且在20日犹豫期没有毁约，持有合同三年多的时间没有提出异议。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标作做出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”以上足以证明平安保险就免责条款尽到了明确说明义务，应认定涉案条款对合同双方具有法律效力。本案是保险合同纠纷而不是工伤保险待遇纠纷，被上诉人崔某应该按照双方约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，按照双方约定的保险金的赔付比例进行理赔，不合理住院不应得到理赔。综上，请求综合考虑上诉人意见，驳回被上诉人一审的全部诉讼请求。被上诉人应举证证明意外伤害符合双方约定人身意外评定标准及代码约定的伤残等级。我们认为被上诉人遭受伤害不符合保险合同约定的伤残等级赔偿，我们不予赔偿。崔某辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，二审法院应驳回上诉人的上诉请求。一、被上诉人购买上诉人鸿运随行两全保险，附加意外伤害住院日额医疗保险和附加鸿运随行意外伤害险。根据合同约定，上诉人应按实际住院31天给付被上诉人住院日额保险金4650元，按九级伤残给付被上诉人意外伤残保险金20000元。二、被上诉人实际住院31天，后10天虽然没有输液，但被上诉人一直在医院配合各项检查进行中医理疗。上诉人认为是不合理住院的主张是没有根据的，是不能成立的，当然是一审法院不予支持的。三、被上诉人因工作中发生意外受伤，经被上诉人的单位石油分公司申请，由赤峰市人力资源和社会保障局认定为工伤，经赤峰市劳动能力鉴定委员会鉴定为9级伤残。本鉴定没有出来之前被上诉人于5月16日向上诉人申报意外伤害理赔，同时向上诉人说明市人力资源和社会保障局已认定工伤，并由赤峰市劳动能力鉴定委员会做伤残鉴定。当时上诉人明确表示，让被上诉人等鉴定结果出来再进行申报。被上诉人的伤残鉴定出来之后于7月16日正式向上诉人申报意外伤残理赔。上诉人通知被上诉人去理赔部商谈，经多次交涉，上诉人理赔部经理李继龙答复，可通融解决伤残赔偿金一万元，再给住院日额保险金1500元。被上诉人要求按合同执行。在解决这一问题的整个过程中，上诉人从没有对赤峰市劳动能力鉴定委员会的鉴定结果提出过异议，也没有要求被上诉人按什么标准，去什么地方进行鉴定。按上诉人的说法合同中有关于《人身意外伤残评定标准及代码》，被上诉人至今也没有看到该标准及代码的具体内容是什么，上诉人也从来没有就该标准代码向被上诉人做过解释或说明。综上所述，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。崔某向一审法院起诉请求：判令被告给付原告保险金21500元（其中包括意外伤残保险金20000元、意外伤害住院日额保险金1500元）。一审法院认定事实：2016年11月1日，原告崔某在被告平安公司处投保了主险平安鸿运随行两全保险，附加平安附加鸿运随行意外伤害保险、平安附加住院日额医疗保险，其中基本保险金10万元，住院日额每日150元。2019年2月21日13时许，原告在工作过程中因踩空台阶将左脚及腰部扭伤，当时未到医院就诊，认为只是扭伤，在家自行休养。后因左足疼痛无法行走及腰部疼痛活动受限，于2019年3月13日至赤峰市二医院进行检查，2019年3月15日转至赤峰上京内分泌专科医院住院治疗，诊断为：1、左足第5跖骨折；2、腰扭伤；3、腰间盘突出，至2019年4月15日出院。2019年4月26日，赤峰市人力资源和社会保障局对崔某上述受伤情况进行核实后，认定崔某为工伤。2019年7月9日，赤峰市劳务能力鉴定委员会作出赤劳鉴2019年G111号劳务能力鉴定书，认为崔某为九级伤残。原告就此次事故所受伤害向被告申请理赔，被告支付原告21天的住院日额保险金3150元，其余10天的住院日额保险金及意外伤残保险金拒绝给付，并于2019年8月8日向原告发出理赔通知书。现原告诉至本院，诉请如前。其中平安附加鸿运随行意外伤害保险条款第1.1保险责任中意外伤残保险金中载明被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残条目，我们按本附加险合同约定的基本保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。保险合同约定，9级伤残的保险金给付比例为20%。一审法院认为，原、被告之间订立的保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方均应按合同约定履行义务。现双方当事人的主要争议问题为：1、人身保险伤残评定标准是否为免责条款；2、平安人寿公司是否就免责条款尽到提示和明确说明义务；3、原告的后期住院是否符合不合理住院的情形。关于第一个争议问题，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，涉案保险条款中关于意外伤害发生后应依据《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残评定的约定，属于免除保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。关于第二个争议问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，虽然原告在鸿运随行保险计划确认书上签字，但并无证据证明被告已就该免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，故该条款不产生效力。在保险期内，原告因工受伤被赤峰劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍等级九级的事实客观存在，被告对原告因工伤造成的伤残应承担保险责任，应依照保险合同的约定支付原告保险赔偿金为100000元×20%=20000元。关于第三个争议问题，被告对于剩余的十日住院不向原告给付保险金，认为原告为不合理住院，对此原告不予认可。一审法院认为，根据原告住院时间为31天，虽原告在住院后期未有输液类药品，但医院却一直采取中医理疗并配合各项检查，被告未能提供证据证明此种治疗方式为不合理住院，故被告应按住院31天给付住院日额保险金，扣除已给付的21天，仍应向原告给付保险金1500元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条及上述法律之规定，一审法院判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后十日内给付原告崔某保险金21500元。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院直接予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1、上诉人应否给付被上诉人伤残赔偿金20000元；2、上诉人应否向被上诉人给付1500元的住院日额保险金。关于上诉人应否给付被上诉人伤残赔偿金20000元的问题。本院认为，上诉人依据的《平安附加鸿运随行意外伤害保险条款》1.1条即“被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身意外伤残评定标准及代码》所列伤残条目，我们按本附加险合同的基本保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金”包含比例赔付等减轻保险人责任的内容，属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，上诉人应举证证明其对该免除保险人责任的条款向投保人作出明确说明；否则，该条款不产生效力。现上诉人提交的证据并不足以证明其对该免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，故上诉人应承担举证不能的不利后果，该条款不产生效力。上诉人依据该条款提出的关于伤残等级鉴定标准和不承担给付伤残赔偿金责任的上诉请求不能成立。一审法院根据被上诉人因工受伤、劳动功能障碍伤残等级达九级的事实，认定上诉人应按保险合同的约定向被上诉人承担保险赔偿责任，并判决上诉人给付被上诉人保险赔偿金20000元并无不当，本院予以维持。关于上诉人应否向被上诉人给付1500元的住院日额保险金的问题。上诉人虽以被上诉人住院治疗的最后10天属不合理住院为由，拒绝向被上诉人支付相应的住院日额保险金，但被上诉人不予认可。对此本院认为，医院在上述期间一直对被上诉人进行中医理疗及检查，上诉人并无证据证明该治疗方式属不合理治疗、被上诉人在该期间的住院属于不合理住院。因此，上诉人的该项上诉主张因证据不足而不能成立。上诉人应按约给付被上诉人1500元住院日额保险金。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，证据确实充分，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费338元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 徐立颖审判员 其其格审判员 邓宏涛 二○一九年十二月十九日书记员 韦羽佳