江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏01民终10329号上诉人（原审原告）：郭进，男，1968年7月5日出生，汉族，住南京市秦淮区。委托诉讼代理人：虞立峰，江苏当代国安律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京市第一医院，住所地南京市秦淮区长乐路68号。法定代表人：张颖冬，该院院长。委托诉讼代理人：谢宇航，男，该院医务处职员。委托诉讼代理人：李文成，男，该院泌尿外科副主任。上诉人郭进因与被上诉人南京市第一医院（以下简称市第一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（2018）苏0104民初5707号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月11日立案后，依法组成合议庭于2019年11月28日公开开庭审理了本案，上诉人郭进及其委托诉讼代理人虞立峰，被上诉人市第一医院的委托诉讼代理人谢宇航、李文成到庭参加诉讼，本案现已审理终结。郭进上诉请求:请求二审法院查明事实后，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求。事实和理由：鉴定意见认定被上诉人过错行为的原因力过低，一审法院据此所作判决属于事实认定不清。市第一医院答辩称，被上诉人对上诉人的治疗行为符合医疗原则及诊疗规范，在治疗过程中，针对患者的病情予以了对症处理，在患者病情发生变化后，针对新的病情采取了积极有效的治疗，整个医疗过程原则把握准确，处理及时，并且充分履行了告知义务，不存在过失过错之处。患者目前的损害后果为手术并发症，系其自身疾病的转归，与医方的诊疗行为并无因果关系。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。郭进向一审法院起诉请求：1.判令市第一医院赔偿各项损失合计174960元；2.由市第一医院承担本案诉讼费。一审法院经审理查明：2017年2月12日，患者郭进、即本案原告因“左腰背部疼痛不适2天”入住市第一医院，诊断“左输尿管结石，左肾积水，双肾结石”，2月15日行“后腹腔镜下左输尿管切开取石术”，2月21日出现左腰背疼痛，2月22日复查腹部CT示：左侧腹膜后间隙包裹性积气积液积血，结肠瘘待排，医方考虑后腹腔感染、脓肿形成，予B超引导下左侧髂窝脓肿穿刺置管引流，2月24日复查腹部CT示：左后腹腔包裹性积液积血较前明显好转，但引流效果不满意，遂行“左后腹腔清创引流术”，术中吸引脓血性液体约700ml，恶臭，20∶00患者出现呼吸困难，考虑脓毒症、ARDS，转入ICU病房，予调整抗生素，并持续伤口冲洗引流，3月7日停冲洗后患者引流管周围渗出粪便样物，浑浊，伴臭味，考虑“肠瘘”发生。经全院会诊并与患方沟通，选择保守治疗。经治疗伤口窦道仍有分泌物排出，难以愈合，8月21日行“降结肠部分切除+降结肠-乙状结肠端侧吻合术”，10月23日病愈出院。本案审理过程中，经郭进申请，法院依法委托南京金陵司法鉴定所就市第一医院对郭进的诊疗行为是否存在过错，如有过错，与郭进所受损害后果之间是否具有因果关系及原因力大小以及郭进的伤残等级、护理期限、误工期限、营养期限进行鉴定。南京金陵司法鉴定所于2019年4月28日出具金陵司法鉴定所[2019]医损鉴字第42号法医临床司法鉴定意见书，分析说明如下：（一）医方诊疗行为评价根据患者病史、主诉、查体及医学辅助检查（验）所示，医方诊断“左输尿管结石，左肾积水，双肾结石”明确，行手术治疗具有明确指征，选择“反腹腔镜下左输尿管切开取石术”不违反治疗规范；术后（2月21日）出现左腰部疼痛不适等症状后，医方及时给予腹部CT（2月22日）检查和穿刺引流抗炎等诊治，在引流及抗炎效果均不佳情况下，予“B超引导下左侧髂窝穿刺置管引流”（2月22日）和“左后腹腔清创引流”（2月24日）具有明确的针对性治疗指征，未违反诊疗常规；患者于清创引流术后出现呼吸困难（2月24日），考虑脓毒血症、ARDS可能，医方及时将其转入ICU重症科（2月24日）抢救治疗，符合诊疗规范；在ICU重症科治疗期间，行“深静脉穿刺置管”监测血液动力学变化、针对患者失血性休克给予及时输血和补充血容量、依据血细菌培养+药敏及分泌物培养等提示调整抗生素种类及用量，同时给予吸氧、抑酸、补液、调整水电解质内环境、营养代谢支持等治疗，患者生命体征平稳后转回泌尿外科诊治（2月28日）；在患者出现腹腔引流管引流出“粪便样”液体渗出、普外科会诊、初步考虑“结肠瘘”诊断可能后（3月7日），医方召集全院相关科室会诊（3月8日）后选择保守治疗未违反诊疗原则和常规；在基本明确“结肠瘘”诊断后行保守治疗近半年时间无效果，且病情平稳情况下，转普外科（8月17日）诊治，医方告知并与患者沟通后，选择行“降结肠部分切除+降结肠-乙状结肠端侧吻合术”（8月21日）正确，术后经抗炎、解痉、补液、抑酸、抑酶、营养等治疗，患者病情平稳、好转直至临床愈合，10月23日出院。但是，医方诊疗行为存在以下过错：（1）对患者出现“肠瘘”可能性认识不足，未能进一步检查予以确诊。患者于2月15日行首次手术，2月21日出现腹部胀痛，腰背部伤口周围胀痛不适，检查见左腰部伤口周围皮肤发红、压痛、组织张力增加，2月22日腹部CT检查提示：左侧腹膜后间隙包裹性积气积液积血，结肠瘘待排。医方在此阶段，如能根据影像科建议，行腹部CT增强扫描，或腹部穿刺、腹部立位片、腹腔镜肠镜、口服造影剂等检查，予以排除或肯定“结肠瘘”的诊断，明确下一步治疗方案，或可能通过早期进行腹腔探查手术，减轻患者降结肠瘘的临床症状，缩短治疗时间，减轻患者痛苦。（2）未能充分履行知情权告知义务。医方在2017年3月7日普外科会诊、3月8日全院相关科室会诊考虑“结肠瘘”可能的情况下，未能及时与患方充分交流沟通，告知其存在“结肠瘘”之可能。（二）因果关系及原因力大小分析患者患有“左输尿管结石、左肾积水、双肾结石”疾病，行“后腹腔镜下左输尿管切开取石术”后出现后腹膜腔感染，行“左侧髂窝穿刺置管引流”和“左后腹腔清创引流”治疗后出现呼吸困难，医方考虑“浓毒血症、ARDS”可能后将其转入ICU重症科抢救治疗，患者生命体征平稳后转回泌尿外科诊治，后患者腹腔引流管引流出“粪便样”液体，初步考虑“结肠瘘”可能，行保守治疗近半年时间无效果、且病情平稳情况下，转普外科行“降结肠部分切除+降结肠-乙状结肠端侧吻合术”，术后经抗炎、解痉、补液、抑酸、抑酶、营养等治疗，患者病情平稳、好转直至临床愈合。致患者上述病情变化的因素有：（1）患者自身因素。患者于本次住院前有两次体外冲击波碎石术病史，术后可能存在输尿管与周围组织粘连之变化（2月15日手术证实有粘连情况），因局部解剖结构的变异，将会增加本次手术之困难，超声热能易导致邻近组织，如结肠的灼伤。（2）术后并发症因素。患者于术后出现后腹膜腔出血、积血、迟发性感染，继而出现腹腔内感染及降结肠迟发性穿孔等临床表现，分析为术后并发症。在该术后并发症的预防、发生后的诊治等方面，医方于术前已经预见并告知患方，并发症出现后医方采取相应治疗使并发症得到控制并达到临床治愈。但医方对该术后并发症防范性治疗有所迟缓，增加了治疗的难度，延长了治疗的时间。（3）患者临床表现影响因素。患者上述术后并发症临床症状隐匿，如术后第二天即恢复正常饮食，有正常的排便，大便外形及颜色正常，无血便及黑便等症状；术后伤口引流液为淡血性液体，无粪渣，引流量减少，医方于术后第三天就拔除引流管；患者术后第六天才出现左腰部疼痛不适等症状，术后第九天行“左后腹腔清创引流术”，清除脓血性液体中无粪渣样异物，等等。综上所述，医方诊疗行为存在过错，与患者术后结肠瘘并发症出现后病情迁延、治疗时间过长、最终降结肠部分切除等损伤后果具有一定因果关系。鉴于患者于首次手术前接受过两次体外冲击波碎石术病史，存在局部解剖结构的变异，后腹膜腔内的输尿管手术引发结肠瘘为术后并发症，本案患者发生该术后并发症时临床症状隐匿、明确诊断难度较大，且医方已经预见，在术后并发症出现严重继发病变时，医方及时给予抢救治疗，后期处置未违反诊疗规范。据此分析认为，医方诊疗过错行为的原因力大小介于次要因素至轻微因素之间。医方未能充分履行知情权告知义务之瑕疵与患者结肠损伤无因果关系。（三）伤残等级及误工、护理、营养期限评定患者郭进因行“后腹腔镜下左输尿管切开取石术”后出现“降结肠瘘”，行“降结肠部分切除+降结肠-乙状结肠端侧吻合术”，术中切除结肠约12cm，临床治疗愈合。参照《医疗事故分级标准（试行）》三级戊等相关条款之规定，郭进结肠部分切除评定为十级伤残。结合患者郭进疾病治疗经过、临床愈合规律和实际恢复情况，比照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》8.6、11.5和附录A.8、A.9条之规定，综合分析，患者郭进误工期限以300日为宜，护理期限以270日为宜，营养期限以270日为宜。该鉴定意见书最终鉴定意见为：1.南京市第一医院诊疗行为存在过错，与患者郭进损伤后果之间存在一定因果关系，原因力介于次要因素至轻微因素之间。2.患者郭进结肠部分切除评定为十级伤残；误工期限以300日为宜，护理期限以270日为宜，营养期限以270日为宜。郭进支付了本次鉴定费12300元。本案审理过程中，双方一致确认，对于郭进在市第一医院住院治疗期间尚未结算的医疗费，认可市第一医院核定的结果，即郭进的医疗费总额为192837.29元，扣除其中应由医保统筹基金支付的部分和郭进已经预交的10500元后，郭进尚欠市第一医院医疗费25841.19元，并一致同意该预交款和欠款在本案中一并处理。以上事实，有门诊病历、住院病案、法医临床司法鉴定意见书、鉴定费发票等证据予以证实。一审法院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，郭进因“左输尿管结石、左肾积水、双肾结石”于2017年2月12日至2017年10月23日期间在市第一医院住院治疗，鉴定机构分析认为，医方诊断明确，行手术治疗具有明确指征，选择“后腹腔镜下左输尿管切开取石术”不违反治疗规范，术后根据患者病情变化进行的针对性检查、治疗未违反诊疗原则和常规，在基本明确“结肠瘘”诊断后行保守治疗近半年时间无效果，且患者病情平稳的情况下，经与患者沟通后，选择行“降结肠部分切除+降结肠-乙状结肠端侧吻合术”正确；致患者病情变化的因素为患者自身因素、术后并发症因素和患者临床表现影响因素；但是医方诊疗行为存在“对患者出现‘肠瘘’可能性认识不足，未能进一步检查予以确诊”和“未能充分履行知情权告知义务”的过错，与患者术后结肠瘘并发症出现后病情迁延、治疗时间过长、最终降结肠部分切除等损伤后果具有一定因果关系，原因力大小介于次要因素至轻微因素之间。该鉴定结论明确，鉴定程序合法，鉴定人员有鉴定执业资格，就双方对鉴定意见提出的异议，鉴定人员亦到庭接受了质询，对于郭进所称“该鉴定意见虚构了患者曾经两次实施体外冲击波碎石术的事实”，鉴定人员当庭播放的鉴定听证会录音证实该既往病史确为郭进所述，双方坚持其异议理由，但均未能提供足以反驳的证据，故对郭进的重新鉴定申请法院不予准许，对金陵司法鉴定所[2019]医损鉴字第42号法医临床司法鉴定意见书的鉴定结论法院予以采纳。综合全案事实，法院酌定由市第一医院对郭进的损失承担30%的赔偿责任。对于郭进主张的各项损失，根据相关法律规定，结合各方当事人所举证据，法院认定如下：1、残疾赔偿金。郭进主张94400元（47200元/年×20年×10%），符合法定标准，市第一医院亦不持异议，法院予以确认。2、护理费。郭进主张27000元（100元/天×270天），市第一医院不持异议，法院予以确认。3、营养费。郭进主张治疗期营养费5400元（20元/天×270天）、康复期营养费7300元（20元/天×365天），合计12700元，市第一医院对于20元/天不持异议，但认为营养期限应当以司法鉴定意见为准。法院认为，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，根据司法鉴定意见，郭进的营养期限以270日为宜，郭进主张其营养期限还需区分治疗期、康复期，总计应为635天，缺乏事实依据，法院不予支持；结合本地平均生活水平，法院认定郭进的营养费为5400元（20元/天×270天）。4、误工费。郭进主张治疗期误工费60000元（200元/天×300天）、康复期误工费73000元（200元/天×365天），合计133000元，市第一医院认为误工期限应当以司法鉴定意见为准，对于误工费标准请求法院依法酌定。法院认为，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。本案中，根据司法鉴定意见，郭进的误工期限以300日为宜，郭进主张其误工期限还需区分治疗期、康复期，总计应为665天，缺乏事实依据，法院不予支持；郭进未能提供证据证明其误工期间实际减少的收入，但考虑其尚在就业年龄段，故法院根据郭进的职业，参照本地同行业在岗职工平均工资标准，酌定郭进的误工费为35885元（43660元/年÷365天×300天）。5、医疗费。郭进主张手术后遵医嘱自费购买人血白蛋白十支的费用3820元，并提供了相应发票予以证明，市第一医院不持异议，法院予以确认。6、交通费。郭进主张2000元，未提供票据，市第一医院不予认可。法院认为，交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。本案中，结合郭进的伤情、就诊次数、就医治疗的路程等因素，法院酌定郭进的交通费为1200元。7、住院伙食补助费。郭进主张12000元（50元/天×240天），市第一医院认可30元/天。法院认为，住院伙食补助费可以参照当地国家机关的一般工作人员的出差伙食补助标准予以确认。本案中，郭进主张的住院伙食补助费标准并不高于本地国家机关的一般工作人员的出差伙食补助标准，故对郭进该项诉请，法院予以支持。8、房租损失。郭进主张因病不能继续经营自己注册的个体工商户导致的房租损失30000元、未婚妻为护理郭进产生的房租损失30000元，合计60000元，市第一医院不予认可。法院认为，郭进主张的上述房租损失，分别与其主张的误工费、护理费存在重复计算；上述费用也并非法定的侵权人应当预见到的受害人的直接损失；且郭进就自己主张的因病不能继续经营自己注册的个体工商户导致的房租损失未能举证证明自己已经尽到了必要的、合理的注意义务以避免该损失的产生和扩大，就自己主张的未婚妻为护理郭进产生的房租损失未能提供证据证明该费用的实际发生，综上，郭进主张的房租损失缺乏事实和法律依据，法院不予支持。9、精神损害抚慰金。郭进主张5000元，市第一医院不予认可。法院认为，市第一医院的医疗过错与郭进手术后结肠瘘并发症出现后病情迁延、治疗时间过长、最终降结肠部分切除等损伤后果存在一定因果关系，必定会给郭进带来精神伤害。法院根据损害后果、本地平均生活水平、市第一医院过错大小等因素，酌定精神损害抚慰金为1500元。以上损失中，残疾赔偿金94400元、护理费27000元、营养费5400元、误工费35885元、医疗费3820元、交通费1200元、住院伙食补助费12000元，合计179705元，加上郭进已经预交的医疗费10500元，市第一医院应承担57061.50元[（179705元+10500元）×30%]，另有精神损害抚慰金1500元，应由市第一医院承担，再扣除郭进尚欠的医疗费中应由郭进承担的18088.83元（25841.19元×70%），市第一医院应赔付郭进各项损失共计40472.67元（57061.50元+1500元-18088.83元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，一审法院判决：一、南京市第一医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿郭进各项损失共计40472.67元；二、驳回郭进的其他诉讼请求。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条规定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。本案系医疗损害责任纠纷，对医务人员是否有过错以及诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系的认定，属于法律规定的专门性问题范围，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。案涉司法鉴定系由一审法院依相关规定程序进行的委托鉴定，南京金陵司法鉴定所及其鉴定人员具有相应的医疗损害鉴定资质，鉴定程序合法。鉴定经医患双方陈述、现场调查、专家论证而形成，具有高度的专业性和权威性。鉴定报告出具后，双方对该鉴定报告提出异议，鉴定人亦出庭接受质询，当庭回答了当事人提出的问题，上诉人郭进对此虽仍有异议，但未能提供足以推翻该鉴定意见的相反证据，其也未举证证明该鉴定报告存在不应采信的情形，一审法院采信该鉴定报告并无不当。根据案涉司法鉴定意见书，致上诉人病情变化的因素为患者自身因素、术后并发症因素和患者临床表现影响因素；但是医方诊疗行为存在“对患者出现‘肠瘘’可能性认识不足，未能进一步检查予以确诊”和“未能充分履行知情权告知义务”的过错，与患者术后结肠瘘并发症出现后病情迁延、治疗时间过长、最终降结肠部分切除等损伤后果具有一定因果关系，原因力大小介于次要因素至轻微因素之间，一审法院判决由被上诉人市第一医院承担30%的责任并无不当。上诉人认为一审法院关于双方责任比例划分不合理的上诉理由本院不予采纳。综上，上诉人郭进的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1072元，由上诉人郭进负担。本判决为终审判决。审判长  王剑飞审判员  王长春审判员  钱发洪二〇一九年十二月二十日书记员  苏 娟