广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤06民终12419号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：周卡方，广东环球经纬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：田勇，男，1993年8月13日出生，侗族，住贵州省镇远县。委托诉讼代理人：周妍，广东潮盟律师事务所律师。委托诉讼代理人：王晨诗，女，系广东潮盟律师事务所的律师助理。原审被告：农银人寿保险股份有限公司，住所地北京市东城区。法定代表人：肖彬，董事长。委托诉讼代理人：周卡方，广东环球经纬律师事务所律师。原审被告：山东产联企业管理咨询股份有限公司，住所地山东省济南市南新区。法定代表人：纪德峰，总经理。委托诉讼代理人：杨立亚，山东齐鲁律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴岩，男，系该公司员工。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东分公司）因与被上诉人田勇及原审被告农银人寿保险股份有限公司（以下简称农银人寿公司）、山东产联企业管理咨询股份有限公司（以下简称产联公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市南海区人民法院（2019）粤0605民初13294号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。农银人寿山东分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回田勇的全部诉讼请求；2.判令田勇承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一、一审法院认定事实不清，田勇并非产联公司的员工，田勇所在单位佛山市某甲家具有限公司（以下简称某甲公司）与产联公司之间的关系，一审法院根本没有查明，简单认定为“劳务输出”关系于法无据。产联公司投保时称，其有大量员工需要投保，并称这些员工是通过“劳务输出”的方式派遣至其合作单位，农银人寿山东分公司基于产联公司的陈述及信任，才同意以每月26元的标准承保80万元的保额。农银人寿山东分公司认为投保单中的“劳务输出”，按照一般理解，应为产联公司向合作单位进行人员的输出或进行活动，需由产联公司进行统一劳动或人事管理，而规范的管理是降低工伤的最重要因素。但从本案庭审中，一审没有查明田勇所在单位某甲公司与产联公司之间的关系，也不同意农银人寿山东分公司追加第三人的申请，凭现有证据，不能证明某甲公司与产联公司之间属于“劳务输出”关系，农银人寿山东分公司主张产联公司在投保时，并未如实向农银人寿山东分公司告知田勇并非其“劳务输出”的员工的事实，违反《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，影响农银人寿山东分公司作出承保的决定，农银人寿山东分公司依法有权不承担保险责任。二、产联公司并不具备保险利益，本案人身保险合同无效，一审法院适用法律错误。一审法院适用《中华人民共和国保险法》第三十一条认定合同有效，但根据庭审情况，田勇并未有明确表示同意产联公司为其投保，田勇根本不认识产联公司的人，不可能委托产联公司投保。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人;（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”产联公司不具有保险利益，本案的人身保险合同无效。三、一审法院认定农银人寿山东分公司应赔付的医疗费用错误。农银人寿山东分公司与产联公司投保书的附件一特别约定中约定，附加团体意外伤害医疗0元免赔，100%赔付；2000元（含）以下医疗费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付。本案中，田勇的医疗费用有自费部分，一审法院并未剔除，认定事实错误。田勇答辩称：一、原审认定事实清楚，适用法律正确。二、农银人寿山东分公司于本案前已经在全国其他地区赔偿过，且有全额赔偿的案例，农银人寿山东分公司的上诉是故意拖延赔偿时间。三、农银人寿山东分公司无视法律规定，歪曲事实。田勇购买保险合同、发生保险事故都是客观存在的事实，农银人寿山东分公司应在保险责任范围内向田勇及时给付保险理赔金及住院津贴。四、关于自费药，应适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定，保险人并未提交证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用的标准，因此对于农银人寿山东分公司的上诉请求应予驳回。产联公司述称：一、产联公司在所涉保险合同中不是保险人，亦不是本案保险责任赔偿主体，依法不承担保责任。2018年3月，某甲公司通过产联公司为本单位职工在农银人寿山东分公司投保了团体人身保险，保险期间自2018年3月6日起至2018年3月31日止。农银人寿保险公司山东分公司依约收取了保费，该保险合同合法有效。投保人为产联公司，被保险人中包括田勇。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条的规定，田勇作为本案保险合同的被保险人，按照保险合同的约定，依法享有保险金请求权。农银人寿山东分公司作为保险人，应当按照保险合同约定和法律规定承担给付保险金的责任。产联公司不是保险人，也不是本案保险责任赔偿主体，依法不承担保险责任。二、本案为人身保险合同纠纷，农银人寿山东分公司作为保险合同当事人和保险责任赔偿主体，应当按照所涉保险合同约定向田勇给付保险金。2018年3月14日，田勇在工作中受伤，属于保险合同约定的保险事故。田勇依据保险合同约定向农银人寿山东分公司索赔，要求农银人寿山东分公司给付保险金，农银人寿山东分公司应当按照保险合同约定承担给付保险金的责任。而且，从《团体人身保险投保书》可知，投保时农银人寿山东分公司明知产联公司是从事劳务输出的企业，在发生保险事故时却以不是投保人的员工拒赔，违背保险法的最大诚信原则，严重损害了田勇的合法权益。因此，根据《中华人民共和国保险法》及《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，农银人寿山东分公司应按照保险合同规定向田勇给付保险金。三、农银人寿山东分公司要求剔除医疗费用的自费部分依据的免责条款无效。特别约定已明确约定附加团体意外伤害医疗0元免赔，100%赔付。至于农银人寿山东分公司以“2000元以上按被保险人所在地工商保险规定的医疗费用标注你确定赔付”之约定要求剔除医疗费用的自费部分，属于《中华人民共和国保险法》中的免责条款，对该免责条款，农银人寿山东分公司无证据证明已按照《中华人民共和国保险法》及其司法解释规定尽提示说明义务，故该免责条款无效。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。农银人寿公司述称：同意农银人寿山东分公司的上诉请求。田勇起诉请求：农银人寿山东分公司、农银人寿公司、产联公司在伤残保险责任范围内给付田勇保险理赔金80000元、在医疗保险责任范围内给付田勇保险理赔金14253.81元、在住院津贴医疗保险范围内支付住院津贴1120元。农银人寿山东分公司、农银人寿公司、产联公司承担本案诉讼费用。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，判决：一、农银人寿山东分公司应于判决发生法律效力之日起十日内理赔保险金95373.81元予田勇；二、驳回田勇的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件适用简易程序结案，案件受理费减半收取1092.18元，由农银人寿山东分公司负担。各方当事人在二审期间未向本院提交新的证据。一审法院认定事实清楚，本院予以确认。本院认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”之规定，本案二审争议焦点有二，一是田勇要求农银人寿山东分公司向其理赔能否得以支持；二是应否剔除部分医疗费赔偿款。关于第一个争议焦点。田勇于一审庭审中表示知道且同意产联公司投保案涉人身保险，一审认定产联公司对田勇具有保险利益，符合《中华人民共和国保险法》第三十一条规定“投保人对下列人员具有保险利益：……除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益……”之规定，本院予以认可。案涉《团体人身保险保险单》关于被保险人清单载明，田勇为被保险人之一。现田勇在工作过程中受伤，其作为被保险人有权依据上述保险单向农银人寿山东分公司要求赔付保险金。农银人寿山东分公司以田勇为某甲公司的员工，产联公司在投保其时未向其披露田勇非其司员工等，辩称产联公司不具有保险利益，其可以拒付理赔款，但其未能举证证明产联公司明知相应保险限定被保险人须与投保人之间存有劳动合同关系仍作投保；且农银人寿山东分公司未能举证证明联产公司在投保案涉保险时，农银人寿山东分公司有向产联公司询问田勇与其签订劳动合同的情况。因此，农银人寿山东分公司该主张不能成立，本院不予采纳。此外，农银人寿山东分公司主张应当追加某甲公司作为本案当事人，但其与本案处理结果不具有法律上的利害关系，原审未追加并无不当，故本院对其该主张不予采纳。关于第二个争议焦点。农银人寿山东分公司以《团体人身保险保险单》特别约定“附加团体意外伤害医疗……2000元（含）以下医疗费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付”及《农银附加团体意外伤害医疗保险条款阅读指引》第2.3条“若被保险人因意外伤害在医疗机构治疗并导致医疗费用支出，对于其自意外伤害发生之日起180日内（含第180日）支出且在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险（指目前国内城镇居民按照国家有关规定参加的社会医疗保险，包括新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目）规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，本公司将按下列规定给付医疗保险金”之约定，主张田勇医疗费用中有1594.43元属于社会医疗保险以外用药费用应予扣减。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”农银人寿山东分公司未能举证证明田勇支出的上述费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故其要求扣减缺乏依据，本院不予支持。综上，农银人寿山东分公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2184.35元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  罗 睿审 判 员  李秀红审 判 员  曾慧元二〇一九年十二月十九日法官助理  吴升平书 记 员  阮家良