吉林省延吉市人民法院民事判决书（2019）吉2401民初4233号原告：杨行，男，汉族，1991年2月16日生，住所为吉林省延吉市。被告：阳光财产保险股份有限公司延边中心支公司，住所为吉林省延吉市友谊路太平街交汇。法定代表人：金波，该公司总经理。委托诉讼代理人：于雪南，该公司人伤理赔岗职员。原告杨行与被告阳光财产保险股份有限公司延边中心支公司（以下简称阳光保险延边公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2019年7月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨行，被告阳光保险延边公司的委托诉讼代理人于雪南到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨行向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令阳光保险延边公司赔偿医疗费用（医疗费、住院伙食补助费、营养费），共计11361.19元[医疗费42422.20元+住院伙食补助1300元+营养费2700元-（1万元限额-1448.44元）]×30%。事实和理由：2018年2月20日10时5分许，许京熙驾驶×××号小型普通客车在光华路由东向西行驶至建工街交叉路口处时，与建工街由北向南行驶的杨行驾驶的×××号小型轿车相撞，造成两车损坏、乘客×××号小型轿车的金兰英、杨行受伤的道路交通事故，许京熙承担事故的组要责任；杨行承担事故的次要责任；金兰英无事故责任。事故发生后，经吉林省延吉市人民法院民事判决书，判决许京熙事故的70％责任，杨行承担30％责任，法院判决杨行承担此次事故医疗费用（医疗费、住院伙食补助费、营养费）共计11361.19元。杨行向阳光保险延边公司投保的驾乘无忧5座营运客车险要求赔偿，阳光保险延边公司以不提供票据为由拒绝赔偿，故诉至法院。阳光保险延边公司辩称，杨行在我公司投保的驾乘无忧5座保险其保险范围为医疗费，在医保范围内甲类药100%计算，乙类80%计算，丙类不赔偿，在此基础上固定免赔额100元，然后90%赔付，此案中因涉及到杨行的车辆承担30%责任，在上述计算的基础上再乘以30%计算。住院伙食补助费固定免赔额3天，剩余天数(10天)每天50元计算，再乘以30%。营养费不在保险赔偿范围内。此案中因（2019）吉2401民初2157号民事判决书中的金兰英的医疗费在商业险中赔偿的金额有误，具体计算方式为42422.20元-超医保范围用药6363.33元（因无用药明细按照统一15%比例扣减）-交强险9700元[42422.20元/(1448.4元+42522.20元）]-商业险26177.76元[（42422.20元-9700元）*80%]-免赔额100元*90%。本院经审理认定事实如下：2017年12月21日，杨行在阳光保险延边公司投保了驾乘无忧5座营业客车（吉林2015年）保险，保险险种包括：1、附加团体意外伤害医疗保险条款（2015版），保险责任为意外伤害医疗，每人保额1.5万元；2、附加团体意外伤害住院津贴保险条款（2010版），保险责任为意外伤害住院津贴，每人保额9000元；3、附加团体突发急性病身故保险条款（2012版），保险责任为突发急性病身故保险金，每人保额3万元；4、机动车架乘人员团体意外伤害保险条款（2015版），保险责任为基本部分：意外伤害身故（营业客车），每人保额15万元；5、机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款（2015版），保险责任为可选部分：意外伤害残疾（营业客车），每人保额15万元。特别约定：每个被保险人各项保险责任的累计赔偿限额以每座保额为限，各项责任的全车（5个座位）累计赔偿金额以每座保额*核定座位数为限；意外伤害住院津贴日给付金额为50元/天/座，免赔住院天数为3天，最高累计给付180天；意外伤害医疗免赔额为100元，给付比例为90%；保险期间为2017年12月29日起至2018年12月28日。2018年2月20日10时05分许，许京熙驾驶×××号小型普通客车在光华路由东向西行驶至建工街轿车路口处时，与建工街由北向南行使的杨行驾驶的×××号小型轿车相撞，造成两车损坏、乘坐×××号小型轿车的金兰英、杨行受伤的道路交通事故。延吉市公安局交通警察大队出具道路交通事故认定书，认定许京熙承担事故的主要责任、杨行承担事故的次要责任、金兰英无事故责任。事故发生后，延边紧急救援中心将金兰英送往延边医院，产生急救运输费100元，该笔费用由许京熙支付；金兰英在延边医院住院治疗13天，即自2018年2月20日起至2018年3月5日止，花费医药费42422.20元，该笔费用仍由许京熙支付。2018年6月13日，许京熙、杨行、金兰英达成延吉市道路交通事故人民调解协议书，双方确认损害赔偿的项目和数额为：（一）1、杨行赔偿金：1448.44元（据收据）；2、误工费237.75元*90日＝21397.50元；3、护理费：125.66原*30日＝3769.80元；4、鉴定费：1200元。（二）金兰英赔偿金：1、医药费：42422.20元；2、护理费125.66元*90日＝11309.40元；3、住院补助：100元*13日＝1300元；4、鉴定费：1900元；交通费100元；伤残赔偿金26530.42元*5年*10%＝13265.21元；营养费2700元（经双方当事人约定）。以上杨行、金兰英医疗费（一）（二）项合计100812.55元，其中许京熙已支付42422.20元。（三）车辆损坏费用按保险公司或物价部门定损为准。双方确定各方的损害赔偿责任及比例为：许京熙负事故的主要责任80%；杨行负事故的次要责任20%；金兰英无事故责任（详见延公交认字[2018]第01817号《道路交通事故认定书》）。双方对赔偿履行方式和期限作出约定：依据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条之规定，以上赔偿金由双方车辆投保的保险公司在第三者强制保险限额内予以赔偿，超出部分按责任比例承担，在2018年7月1日赔偿完毕；经人民调解委员会调解达成调解协议后，双方当事人认为有必要的，可以经几方共同申请向人民法院申请司法确认，如果期限内一方当事人不履行协议的可以向人民法院提起民事诉讼。另查，2018年7月4日，杨行以许京熙、中国人民财产保险股份有限公司延吉支公司为被告，向本院提起诉讼。本院于2018年9月6日作出（2018）吉2401民初3885号民事判决，认为“根据事故成因及双方的过错程度，许京熙承担事故的主要责任，以承担70%的赔偿责任为宜，杨行承担事故的次要责任，应自行承担30%的损失。因事故车辆投保交强险及商业三者险，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，应由人民保险公司在交强险责任限额内先行赔偿，超出部分的70%由人民保险公司根据商业保险合同予以赔偿，仍有不足的，由许京熙承担70%的赔偿责任。根据有效证据，本院确认杨行在本次事故中产生的合理损失如下：医疗费1448.44元（门诊费）、误工费21397.50元（237.75元×90天）、护理费3769.80元（125.66元×30天）、鉴定费1200元，共计27815.74元。人民保险公司提出，诉讼费、鉴定费不属于保险公司理赔范围，并提供了相关证据，其抗辩意见成立，本院予以支持。但杨行主张按日赔偿误工费并无不妥，人民保险公司主张按月赔偿不合理，并导致杨行起诉，故本案诉讼费用由人民保险公司负担。根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条之规定，医疗费1448.44元、误工费21397.50元（237.75元×90天）、护理费3769.80元，共计26615.74元，属于交强险赔偿范围，由人民保险公司赔偿。鉴定费1200元，由许京熙承担70%的赔偿责任即840元。”，并判决：“一、被告中国人民财产保险股份有限公司延吉支公司于本判决发生法律效力后立即支付原告杨行保险赔偿金26615.74元；二、被告许京熙于本判决发生法律效力后立即支付原告杨行赔偿金840元；三、驳回原告杨行的其他诉讼请求”，该判决现已生效。另查，金兰英于2019年4月15日以被告许京熙、杨行、中国人民财产保险股份有限公司延吉支公司为被告，向本院提起诉讼。本院于2019年7月4日作出（2019）吉2401民初2157号民事判决书，认为：“根据事故成因及双方的过错程度，许京熙承担事故的主要责任，杨行承担事故的次要责任，金兰英无事故责任，以许京熙承担70%的赔偿责任、杨行承担30%的赔偿责任为宜。因许京熙的车辆投保交强险及商业三者险，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，应由人民保险公司在交强险责任限额内先行赔偿，超出部分的70%由人民保险公司按照商业保险合同赔偿，仍有不足的，由许京熙赔偿；超出交强险部分的30%由杨行承担赔偿责任。根据有效证据，本院确认金兰英在本次事故中产生的合理损失如下：医疗费42422.20元、急救费100元、鉴定费1900元、残疾赔偿金13265.21元（26530.42元×5年×10%）、护理费11309.40元（125.66元×90天）、营养费2700元（30元×90天），住院伙食补助费1300元（100元×13天）。上述费用共计72996.81元。因本次事故中，两位伤者的医疗费用项下损失总额超出交强险赔偿范围，人民保险公司在交强险医疗费用限额内赔偿金兰英8551.56元（10000元-已赔偿杨行的1448.44元），伤残赔偿金项下损失总额49841.91元【金兰英的损失24674.61元（急救交通费100元+残疾赔偿金13265.21元+护理费11309.40元）+杨行的损失25167.30元（误工费21397.50元+护理费3769.80元）】，未超过交强险赔偿限额，由人民保险公司分别赔偿。根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条之规定，医疗费用（医疗费、住院伙食补助费、营养费等）8551.56元、急救交通费100元、残疾赔偿金13265.21元、护理费11309.40元，共计33226.17元，属于交强险赔偿范围，由人民保险公司赔偿，超出部分37870.64元（不包括鉴定费1900元）的70%，由人民保险公司按照商业保险合同赔偿即26509.45，上述费用共计59735.62元。杨行赔偿超出部分37870.64元（不包括鉴定费1900元）的30%即11361.19元。鉴定费1900元许京熙自愿承担，并已给付。综上，许京熙垫付的42522.20元（医疗费42422.20元+急救交通费100元），已通过诉讼方式由人民保险公司赔偿完毕，故人民保险公司应赔偿金兰英17213.42元（59735.62元-42522.20元），杨行赔偿金兰英11361.19元”，并判决：“一、被告中国人民财产保险股份有限公司延吉支公司于本判决发生法律效力后立即支付原告金兰英保险赔偿金17213.42元；二、被告杨行于本判决发生法律效力后立即支付原告金兰英赔偿金11361.19元；三、驳回原告金兰英的其他诉讼请求。”认定上述事实的证据有：本院（2019）吉2401民初2157号民事判决书、本院（2018）吉2401民初6989号民事判决书、延边州中院（2019）吉24民终94号民事判决书、架乘无忧5座营业客车（吉林2015版）保险单、（2018）吉2401民初3885号民事判决书以及双方当事人出庭陈述。本院认为，杨行与阳光保险延边公司之间达成的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，该合同合法有效，本院予以确认。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，杨行在保险期间发生相应事故，杨行作为被保险人有权向阳光保险延边公司主张相应费用。关于阳光保险延边公司提出架乘无忧5座营业客车（吉林2015版）保险的保险范围为医疗费，在医保范围内甲类药100%赔付、乙类药80%赔付、丙类药不予赔付的抗辩主张，本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，保险公司未能提供相关证据证明超出部分的具体费用，故对其抗辩意见，本院不予支持。关于阳光保险延边公司应予赔付的具体数额问题。首先，关于免赔住院天数及免赔额问题，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，本院认为，保险公司在保险单下方明确写明“特别约定”，有关免赔住院天数及意外伤害医疗免赔额都属于该“特别约定”内容，应视为系“足以引起投保人注意的提示”，故该约定能够约束杨行及阳光保险延边公司，故阳光保险延边公司应当向杨行支付的意外伤害住院津贴为500元[（13-3）×50元]；关于意外伤害医疗费，本案并非由乘客金兰英向杨行及其乘客险保险公司主张权利，而是杨行基于另案向金兰英赔偿的情况，向其保险公司主张因其乘客受伤根据责任比例而向乘客赔偿的部分，结合金兰英实际产生医疗费42422.20元，并在交强险范围内赔付8551.56元的情况以及杨行在案涉交通事故中所承担责任比例，按照保险单中的特别约定，意外伤害医疗费应为9055.07元[（42422.20元-8551.56元）*30%-100元）]×90%，未超过合同约定意外伤害医疗费保额范围，故阳光保险延边公司应当向杨行支付共计9555.07元。综上，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司延边中心支公司于本判决发生法律效力后立即支付原告杨行保险赔偿金9555.07元。如被告阳光财产保险股份有限公司延边中心支公司未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条、《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》第一条之规定，以日万分之一点七五的标准支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费84元（原告已预交84元），由被告阳光财产保险股份有限公司延边中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于延边朝鲜族自治州中级人民法院。审 判 长 尹永杰人民陪审员 王 伟人民陪审员 李冬霞 二〇一九年十二月十六日书 记 员 金丽娜