黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初1858号原告韩友君，女，1959年3月28日出生，汉族，无职业，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区。委托诉讼代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司西安市莲湖支公司，统一社会信用代码91610104726304783M，住所地西安市莲湖区沣惠路南路14号。负责人：韩孟雄，该公司经理。委托代理人冯佳，该公司员工原告韩友君与被告中国人寿保险股份有限公司西安市莲湖支公司（以下简称中国人寿西安支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月18日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告韩友君的委托诉讼代理人刘阳到庭参加诉讼，被告人中国人寿保险股份有限公司西安市莲湖支公司经传票传唤未到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告韩友君向本院提出诉讼请求：1、判令中国人寿西安支公司按保险合同约定，向原告韩友君支付国寿综合意外伤害保险金50,000.00元、国寿绿舟意外医疗保险金11,679.58元、国寿附加绿舟意外住院日定额给付医疗保险金3,500.00元，共计65,179.58元；2、判令鉴定费910.00元及诉讼费由被告公司承担。事实和理由：2019年1月10日，原告韩友君在被告中国人寿西安支公司购买了“国寿综合意外伤害”保险，保险合同约定意外伤害残疾保险金为50,000.00元、意外伤害医疗保险金为20,000.00元、意外住院定额给付保险金额为9,000.00元（50.00元/日，最高180日）。投保人与被保险人均为原告韩友君，保险期间一年，自2019年1月11日起至2020年1月10日止。原告已按时缴纳保费。2019年4月16日，韩友君在路政食堂干活时意外受伤，被送往齐齐哈尔市中医医院进行治疗，经诊断确诊为“右桡骨远端骨折”，住院治疗35天，后经委托鉴定，韩友君所受损伤评定十级伤残等级。原告申请理赔后，被告拒绝理赔。被告中国人寿西安支公司辩称：1、关于意外伤残保险金，原告伤残等级为十级，按照保险合同约定，十级伤残的赔付比例为意外伤害保险保额的10%，被告应赔付原告5,000.00元；2、关于意外伤害医疗保险金，若原告已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或者给付，被告应对剩余未获补偿或给付部分给付保险金，且被告应在依据原告提供的医疗发票金额扣除自费药品费用、医用材料费用及免赔额100.00元后进行赔付，同意赔付8,365.77元；3、关于意外住院定额给付保险金，扣除免赔3天，同意按日定额50.00元赔付1,600.00元。经审理查明：2019年1月10日，原告韩友君投保中国人寿西安支公司的“国寿综合意外伤害保险（2013版）”及“国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”，个人保单号2019610157827400000496_530。该保险的保险合同为被告中国人寿保险股份有限公司西安市莲湖支公司提供的格式条款，保险合同约定：保险期间一年，自2019年1月11日起至2020年1月10日止；国寿综合意外伤害保险（2013版）（827_1）的伤残保险金为50,000.00元，国寿综合意外伤害保险（2013版）（827_2）的医疗保险金为20,000.00元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险的住院日津贴金额为50.00元/日。其中《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条第二款保险责任约定：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条第四款保险责任约定：被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。保险条款中未对上述两条款作出足以引起投保人注意的提示。2019年4月16日，韩友君在路政食堂干活时意外受伤，被送往齐齐哈尔市中医医院进行治疗，经诊断确诊为“右桡骨远端骨折”，住院治疗35天，后经法院委托鉴定，韩友君所受损伤评定十级伤残等级。上述事实，有原告提交的个人保险单、意外受伤证明、证人证言、医疗费票据、费用清单、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书、鉴定费票据，被告提交的汇交申请书、《中国人寿保险股份有限公司短期基本保险条款》、《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，依法成立的合同，受法律保护。原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告韩友君所投意外伤害保险，保险合同采用的是被告中国人寿保险股份有限公司西安市莲湖支公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，因此，该格式条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对格式条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在订立合同时，未对格式条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，格式条款对韩友君不产生效力，故对被告辩称应当按照十级伤残意外伤害保额的10%赔付的辩解不予支持，被告中国人寿保险股份有限公司西安市莲湖支公司应当在意外伤害残疾保险金50,000.00元范围内对原告韩友君进行赔偿。关于医疗费，本院认为，根据《保险法》的规定，人身保险不适用补偿原则，本案中，原告购买的意外伤害医疗同属意外伤害保险，其同样具有人身保险之性质，不应适用补偿原则，被告并不具备法律规定的免责理由，且原告未从其他途径获得补偿，故对被告辩称应对剩余未获补偿或给付部分给付保险金的辩称亦不予支持，被告应给付原告意外伤害医疗保险金11,679.58元。关于住院定额给付医疗保险金，原告住院35天，扣除免赔3天，按50.00元/日计算，共计1,600.00元（32天×50.00元），故被告应给付原告住院定额给付医疗保险金1,600.00元。关于鉴定费，因鉴定系原告理赔所需的必要的、合理的支出，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司西安市莲湖支公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告韩友君意外伤害保险金50,000.00元、意外伤害医疗保险金11,679.58元、意外住院定额给付医疗保险金1,600.00元，合计63,279.58元；二、驳回原告其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费715.00元，由原告负担24.00元，被告中国人寿保险股份有限公司西安市莲湖支公司负担691.00元。鉴定费910.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司西安市莲湖支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  王丽环二〇一九年十二月十六日书记员  关美伦