辽宁省西丰县人民法院民 事 判 决 书（2019）辽1223民初1550号原告：王某某，男，1965年4月29日生，汉族，农民，辽宁省西丰县。被告：辽宁鼎盛保险代理有限公司西丰分公司，住辽宁省西丰县远景街西城委御林尊邸B12幢18号1-2层。负责人：张某，系该公司经理。委托诉讼代理人：苗某某，系该公司后援总经理。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。法定代表人：欧某某，系该公司董事长。委托诉讼代理人：高某某，系中豪律师集团（上海）事务所律师。原告王某某与被告辽宁鼎盛保险代理有限公司西丰分公司（以下简称鼎盛公司）、众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年9月24日立案后，依法适用普通程序，于2019年11月13日公开开庭进行了审理。原、被告及其委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王某某向本院提出如下诉讼请求：1、要求二被告按承诺理赔我现已发生的医疗费用49,710.16元（已扣除免赔额1万元）及今后发生的医疗费用；2、要求二位被告共同负担诉讼费用。事实与理由：2018年10月28日，鼎盛公司工作人员林某某向我推荐众安公司的一个疾病保险，说非常好，保费1千多元，最高保额600万，在医院的所有支出，去掉1万元，剩余部分保险公司全部理赔。我办理保险后，向其索要保险合同，她说没有，都是电子保单，我问有什么凭证，她说你去医院直接输入身份证就可以了。于是我就参加了尊享e生旗舰版（质重个人版）保险，我交了1,106元保险费。2019年3月13日凌晨我突然发病去了西丰县第一医院诊疗，检查后去了铁岭市中心医院住院治疗6天。发病当天早上7点左右我给林某某打电话报的保险。今年4月23日，我感觉不适又到铁岭市中心医院住院治疗4天，好转之后回家吃药治疗。在这期间我几次向众安公司申请理赔，我把住院材料邮给众安保险公司要求众安公司按照投保时赔偿我，众安公司答复我说扣除农保后再按保险合同赔付我，我不同意，我要求按照合同扣除1万元免赔额之后在医院所有花销都赔付。另外，投保时我没收到保险合同和保险单，我提交法庭的保险单和保险合同是今年9月份才收到的。刚才鼎盛公司说我入职鼎盛保险的事我不认可，我没入职鼎盛公司。是林某某告诉我入职鼎盛保险公司就可以办信用卡，用信用卡能周转资金，还有我没参加鼎盛公司的培训。现因被告不按约定理赔，我无奈诉至法院，请求法院依法判决支持我的诉讼请求。原告为证明其主张向本院提交了如下证据：1、原告与鼎盛公司员工林某某的对话录音。证明投保时林某某并没有告知医疗费用在农合报销后如何赔付。2、住院病历二份。3、医疗费票据十张。4、住院费用清单二份。5、西丰县新型农村合作医疗管理中心出具的门诊费票据复印件五张。6、购买药品清单四张。7、西丰县新型农村合作医疗管理中心报销医疗费的证明材料二张。8、保险合同和保险单各一份。被告众安公司对原告提供的证据质证意见如下：对证据1的真实性不予认可，认为双方的谈话达不到证明目的，该录音是在原告住院后与林某某说的话，并不能代表订立合同时鼎盛公司另一名员工孙某某没有与原告沟通；对证据2的真实性无异议；对证据3的真实性无异议，但出具日期为2019年6月2日，金额分别为20.20元和836.62元及536.20元的医疗费票据是在出院后一个月后发生的，不在赔付范围。另外，2019年6月2日，医院出具的金额为643.60元的票据和8月26日出具的金额为840.88元的票据及8月29日出具的金额为1,398.82元的票据，也不在赔付范围；对证据4仅认可住院时间为2019年4月23日的费用清单；对证据5、6、7未发表质证意见；对证据8的真实性无异议。被告鼎盛公司与被告众安公司质证意见一致。被告鼎盛公司辩称，原告主张的赔付金额不成立，应该按照补偿性原则扣除医保报销和免赔额之后再赔付，原告不应该获利。另外，2018年7月5日，原告与我公司签订了代理合同，是我公司的保险代理人，同年10月他想投保众安在线的尊享e生旗舰版（质重个人版）保险，他投保时我公司有两名工作人员在场，一个是林某某还有一个是孙某某，她们给他讲解的众安在线的尊享e生旗舰版（质重个人版）保险合同。主讲人是孙某某，孙某某讲的很清楚包括条款内容、保障项目，以及有医保如何报销。在投保的过程中，众安是在手机APP中进行投保，投保流程中有一项明确要求就是进行有无社保的勾选，我们对原告进行了询问有无社保，因为有无社保的保费是不同的。有社保保费是1,106元，无社保保费是3,506元。投保时是林某某用手机帮原告操作的。因为已经询问过原告，原告说有农合，所以保费是1,106元。保单中特别约定中写明了有医保未以医保结算的，本保险应赔付医疗费用的60%。今年3月13日原告第一次发病住院的第一天，林某某就明确告诉原告理赔标准。我们承诺的赔付额应该是原告自己个人花费的那部分。原告说今年9月份才收到保单和合同不符合事实，林某某说在原告投保后一周左右她就将保单打印出来交给原告了。今年4月1日原告住院期间，林某某又将保单以微信形式发给原告，林某某微信上和原告说“你怎么说没有保单呢，我已经发给你了，你的孩子已经打开看了。”本次原告住院，我公司代理人林某某第一时间帮原告进行报案并协助原告进行理赔，众安公司在接到报案后与原告进行沟通，要求原告提供相关材料，并没有说不给原告理赔，本案焦点不在于我们不赔，而是原告没弄清理赔原则，有获利想法。另外，原告本身就是我公司的保险代理人，说不了解合同内容是不客观的。最后，我公司是众安公司的代理人，不是签订保险合同的主体，我们只是协助原告办理理赔，不承担理赔义务。被告鼎盛公司向本院提交了如下证据：1、原告与被告鼎盛公司保险代理合同一份。证明原告从事保险代理业务应对保险的条款内容及规则有所了解，而且原告现在还在我公司没有离职，但是没有业绩。2、孙某某提供的证明一份。证明原告投保时已经给原告讲解了投保的条件和理赔的标准及条件。3、原告与林某某聊天截图一张。证明林某某反复强调理赔标准。原告对被告鼎盛公司提供的证据质证意见如下：对证据1原告承认代理合同的字是其本人签的，但签合同是为了办理信用卡；对证据2的真实性不予认可，称孙某某当时不是这样说的；对证据3的真实性无异议。被告众安公司对上述证据不持异议。被告众安公司辩称，我们公司已经向原告提交了保单，原告也已经向法庭提交了保单。保单中明确约定了，原告是以有医保的身份进行投保的，如果原告未以社会医疗保险身份就诊结算，本保险按照应赔付金额的60%进行赔付。原告在投保时按照有社会医疗保险身份投保却未拿出出院结算的证据，现要求众安公司全额赔付并无依据。我公司在接到原告理赔申请后，要求原告按照保险公司理赔条件提供理赔材料，原告以自己后续需要继续治疗为由要求我公司将材料退回，造成本次理赔中止。我们从保险代理公司处了解到，原告2018年7月5日在被告鼎盛公司进行培训并成为保险业务代理员，其中培训结果显示为合格，原告对于保险的投保流程和理赔条件应该非常清楚，原告不同于一般的投保人，而且在2018年10月份原告进行投保时鼎盛公司工作人员也就原告所投保的保险条款履行了提示义务并做了明确说明，在庭审中原告也提到林某某向其推荐万元保的事实，万元保就是对原告投保的保险中一万元免赔额进行的保险，如果原告投保万元保，在原告进行医保报销后，所有合理费用都由我公司赔付。通过原告刚刚的陈述，可以看出原告对于保险单和保险条款是清楚的。原告称不清楚理赔条件明显不符合原告的身份情况，所以我公司不同意按原告的诉讼请求理赔。另外，原告起诉要求保险公司支付保险赔偿款的依据是保单和保险合同，因此原告就应该根据保险合同主张自己的权利，按约定保险公司应就原告在进行医保报销后由个人承担部分扣除1万元免赔额后的损失进行赔付，同时该合同第六条规定只有住院前7日及出院后30日内的急门诊医疗费保险人才予以赔付。被告众安公司向本院提交了投保流程截图一份，称在投保流程中关于有无医保的选项需要勾选，不勾选无法提交，并且流程图上还体现了有无医保的保费不同。原告对被告众安公司提供的证据质证称，当时其未见过该流程，林某某亦未曾和原告说过投保流程的事。本院对双方提供的证据材料认证如下：对于原告提供的证据1-8和被告鼎盛公司提供的证据1、3及被告众安公司提供证据的真实性予以确认，但对这些证据所要证明的内容，本院将结合案情加以综合评定。被告鼎盛公司提供的证据2系证人证言，因证人无正当理由未到庭接受法庭质询，故本院对证人证言的真实性不予确认。本院综合上述证据和原、被告诉、辩称意见，确认如下事实：被告鼎盛公司为被告众安公司代理销售相关保险产品，原告王某某通过鼎盛公司于2018年10月27日向众安公司投保了尊享e生旗舰版（质重个人版）医疗保险，原告为被保险人，保险期间自2018年10月28日起至2019年10月27日止。其中一般医疗保险金限额为300万元，免赔额为1万元。根据保险单记载，该医疗保险产品适用《众安在线财产保险股份有限公司个人中高端医疗保险条款（2017版）》，该条款第六条规定，被保险人在保险期间内因患疾病，在医院接受治疗的，保险人应向被保险人承担给付住院前后门急诊医疗费、住院医疗费的责任。2019年3月13日，原告因心脏病发作，前往西丰县第一医院进行检查，支出门诊医疗费888.50元。原告检查后于当日被送往铁岭市中心医院住院治疗5天，支出住院医疗费44,353.90元，其中西丰县新型农村合作医疗报销25,169.82元（17,251.88元+7,917.94元），原告个人支付19,184.08元。原告被诊断为：冠心病、非ST段抬高性心肌梗死、冠状动脉支架术后等项病症。出院后原告为治疗疾病购买药品及输液等又在西丰县第一医院支出门诊医疗费1,095.22元。2019年4月23日，原告因心脏病再次到上述医院住院治疗，支出住院医疗费3,991.01元，其中西丰县新型农村合作医疗报销2,884.29元（1,975.72元+908.57元），原告个人支付1,106.72元。被诊断为：冠心病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉支架术后、心功能不全等项病症。出院后原告为治疗疾病到医院诊查及购买药物分别在中国医科大学附属盛京医院、铁岭市中心医院、中国人民解放军北部战区总医院再次支出门诊医疗费5,389.73元。上述门诊及住院医疗费合计55,719.24元。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，原告王某某作为投保人与被告众安公司自愿签订的保险合同，是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同依法成立，合法有效，受法律保护。保险合同成立后，原告按照约定交付了保险费，众安公司即应按照约定的时间开始承担保险责任。原告在保险期间内因患心脏病先后两次住院治疗，支出医疗费55,719.24元。对于原告所支出的医疗费，因西丰县新型农村合作医疗已为其报销28,054.11元，众安公司在扣除免赔额1万元及农保报销部分后尚应向原告给付保险金17,665.13元。对原告诉称被告鼎盛公司工作人员曾向其承诺出险后扣除免赔额1万元后众安公司将就剩余医疗费全部理赔的事实，因证据不足本院无法认定。对众安公司提出根据保险合同规定该公司仅就原告在住院前7日和出院后30内的门诊医疗费进行理赔而对原告因超出该期限产生的门诊医疗费拒绝理赔的答辩意见，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时即应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险公司与原告签订合同时是否就该合同中规定的关于保险人责任免除条款向原告明确说明一节，应由二被告承担举证责任，然而审理中，二被告却未能提供有效证据予以证明。因此，被告提出的答辩理由本院不予支持，合同中规定的关于众安公司责任的免除条款不产生效力。对二被告辩称原告系该公司保险代理人且经培训成绩合格，原告对于保险的投保流程和理赔条件应该非常清楚的答辩意见，即使原告系鼎盛公司保险代理人，鼎盛公司提供的“培训合格确认书”上未载明所培训事项的具体内容，且该确认书系鼎盛公司单方面制作，原告亦否认是其工作人员，该证据真实性无法确认，故二被告的此项答辩意见本院不予采纳。另外，鼎盛公司作为众安公司的代理人，其因代理行为产生的民事责任应由被代理人众安公司承担。对原告提出由保险公司就其以后发生的医疗费承担理赔责任的诉讼请求，可待实际产生医疗费损失时另行起诉。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条和《中华人民共和国民法通则》第六十三条规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效后10日内向原告给付保险金17,665.13元；二、驳回原告王某某的其他诉讼请求。如被告众安公司未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,300元，原告王某某负担1,059元，被告众安在线财产保险股份有限公司负担241元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省铁岭市中级人民法院。审 判 长  田立新人民陪审员  徐艳秋人民陪审员  刘 鹏二〇一九年十二月二十日法官助理李学斌书记员郭峻彤