四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川15民终2825号 上诉人（原审被告）：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。 法定代表人：欧亚平，总经理。 委托诉讼代理人：李冬涛，中豪律师集团（上海）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：多如金，男，1957年8月23日出生，汉族，居民，住四川省江安县。 委托诉讼代理人：任柯，江安县铁清法律服务所法律工作者。 上诉人众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安财产保险公司）因与被上诉人多如金意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省江安县人民法院（2019）川1523民初1656号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月12日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 众安财产保险公司上诉请求：1.撤销（2019）川1523民初1656号民事判决，依法发回重审或改判驳回多如金的诉讼请求；2.上诉费用由多如金承担。事实和理由：一、一审法院认定参照《人身保险伤残评定标准》评残并按比例赔付的约定系免责条款，属适用法律错误。意外保险中按比例给付残疾保险金条款，属保险公司对被保险人承担的保险责任范围和赔付标准的约定，并非在保险公司承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险与损失，不属于《保险法》第十七条第二款规定的免责条款。对此，四川省高院的民事裁定书也予以确认。此外，江苏省高级法院也确认评残并按比例赔付的约定不属于免责条款；二、一审法院认定我公司未将保险条款交付多如金属认定事实和适用法律错误。多如金向法院提交的保险单中明确附有保险条款，且每个条款之后均附有下载链接。一审中，我公司提交了案涉保险的投保流程，并现场演示了保险条款的在线生成过程，证明我公司提交的保险条款真实有效，且证明投保时已向投保人交付了保险条款，对免责条款进行了提示和说明；三、一审法院对其本院依法委托作出的司法鉴定意见不予采纳，却采纳多如金单方委托作出的司法鉴定意见有违常理。一审法院曾在另案（2018）川1523民初1131号案中，依法委托四川求实司法鉴定所进行鉴定，结论为多如金的伤不构成伤残。该鉴定意见系一审法院依法委托，且评残标准与本案保险合同的约定完全一致，应当作为认定案件事实的依据。希二审法院依法判如所请。 多如金答辩称，众安财产保险公司在投保时未交付含有评定标准的《人身保险伤残评定标准》的具体条款给投保人，其主张按比例给付保险金无事实依据。1.案涉保险产品系我女儿经办，出事后才将保险卡原件寄给我，事发前，我对保险责任免除均不知情；2.众安财产保险公司提交的电子保单仅仅是一个目录，没有具体内容，条款链接并不是按投保流程中投保人必须点击才能阅读到具体内容的强制程序；3.在众安财产保险公司没有交付保险条款给投保人的情况下，对我的伤残评定，只能依据法律规定的标准，即《职工工伤与职业病致残等级》或《人体损失致残程度分级》标准进行。因此，一审法院采信按行业标准作出的鉴定正确；4.众安财产保险公司通过分级按项比例赔付这种隐行的方式，实质性的减轻和缩小了众安财产保险公司应当承担的保险责任。因此，按比例赔付属于免责条款。一审法院判决正确，应予维持。 多如金向一审法院提出诉讼请求：一、判决众安财产保险公司支付各项费用105312元，包括：1.意外伤害残疾保险金100000元；2.意外医疗费3412元；3.意外住院津贴900元；4.鉴定费用1000元；二、本案的诉讼费由众安财产保险公司承担。 一审法院认定事实：2018年3月1日18：30时许，多如金在江安县众诚建材厂工作中致右食指远节外伤性缺损。嗣后，多如金被送往江安县中医医院住院治疗9天后出院。多如金出院后，自行委托宜宾新兴司法鉴定中心对其伤残等级参照《劳动能力鉴定－职工工伤与职业病致残等级》进行鉴定，2018年4月24日，该所出具的鉴定意见为九级伤残。多如金曾于2018年6月8日诉至法院，在该次诉讼中，一审法院依照众安财产保险公司的申请依法委托四川求实司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》（行业标准）对多如金的伤残等级进行重新鉴定，该所于2018年8月16日作出的鉴定意见为：不构成伤残等级。后多如金以证据不足撤回本次诉讼，一审法院审查后予以准许。2019年8月20日，多如金又诉至一审法院，并提出前述诉讼请求。 另查明，多如金之女在成都众安财产保险公司处以多如金作为被保险人购买一份“综合意外保障计划”意外保险，激活后将该保险卡邮寄给多如金。该保险卡载明“意外残疾保险金100000元，意外医疗保险金10000元，住院津贴100元/天，180天为限”等内容。本次事故发生在保险责任期间内。 一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，多如金与众安财产保险公司之间的保险合同已成立并生效。根据保险条款的记载，被保险人因意外伤害致残，保险人应承担残疾保险责任。依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的事件开始承担保险责任”规定，多如金因意外事故致残，众安财产保险公司应当按照保险合同约定的赔付情形向多如金支付保险金。众安财产保险公司辩称关于参照《人身保险伤残评定标准》（行业标准）进行伤残鉴定和按比例赔付的涉案条款并不是免责条款，无需尽到明确告知义务，按照《人身保险伤残评定标准》（行业标准），多如金不构成伤残等级，不应当赔付意外残疾保险金，按照保险合同的约定，每次意外事故医疗费用免赔额100元，且四川省宜宾市的所有医疗机构都不是保险人认可的医疗机构，因此对于在江安县中医医院产生的医疗费用，全部予以拒赔。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”规定，关于鉴定标准问题，众安财产保险公司主张保险合同明确约定发生意外伤害时按照《人身保险伤残评定标准》（行业标准）评定伤残，本案应当以《人身保险伤残评定标准》（行业标准）作为鉴定依据。一审法院认为，案涉《人身保险伤残评定标准》（行业标准）的合同条款涉及比例赔付，且依照人身保险伤残评定标准》（行业标准）进行鉴定将减轻众安财产保险公司的责任，属免责条款；对于众安财保公司主张对多如金所产生的医疗费用予以拒赔的意见，剥夺了多如金在宜宾市境内就医的权利，减轻了众安财产保险公司的责任，也属于免责条款，众安财保公司应当就以上条款尽到提示、说明义务。根据已查明的事实，“综合意外保障计划”卡单上就该条款并未予加黑加粗，且该保险系多如金之女在成都购买后邮寄给多如金，多如金对于保险条款和免责内容并不知情，众安财产保险公司未提供充分的证据证明就多如金之女激活“综合意外保障计划”保险时，向多如金之女交付完整的保险条款及就该免责条款向多如金或者多如金之女尽到了提示、说明义务。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”规定，众安财产保险公司未能提供证据证明按照法律规定对投保人作出了明确的告知说明义务，仅提供非多如金本人投保流程视频截图，故该条款对投保人不产生法律约束力，众安财产保险公司主张按伤残依照行业标准鉴定的结论进行赔付和对应比例给付意外伤害保险金以及对于在宜宾市所有医疗机构产生的医疗费用予以拒赔的理由，不予支持。多如金在工作中受伤，参照《劳动能力鉴定－职工工伤与职业病致残等级》进行鉴定并无不当，因此对四川求实司法鉴定所出具的鉴定意见书不予采信，依法将宜宾新兴司法鉴定中心出具的鉴定意见予以采信。 综上，一审法院结合多如金的请求和查明的事实，对其请求项目做如下核定：多如金之伤经鉴定构成九级，多如金受伤后在江安县中医医院住院治疗9天后出院，共产生医疗费用3412元。因此，对多如金主张的残疾保险金100000元，意外医疗保险金3412元，意外住院津贴900元，共计104312元，予以支持。对多如金请求的鉴定费1000元，保险合同中并未约定，非保险赔付范围，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十三条第一款规定，判决：一、由众安在线财产保险股份有限公司在本判决生效后十日内赔付多如金保险金共计104312元；二、驳回多如金的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1203元（已减半收取），由众安在线财产保险股份有限公司负担。该款多如金已预交，众安在线财产保险股份有限公司在向多如金给付上述款项时一并给付原告多如金。 二审中，双方当事人均无新证据提交，本院对一审法院查明的事实依法予以确认。 本院认为，本案双方当事人争议的焦点是：一、案涉比例赔付条款是否属免责条款；二、众安财产保险公司对比例赔付条款是否尽到了提示和明确说明义务；三、多如金的伤情是否构成伤残等级以及医疗费用应否赔偿。 一、关于案涉比例赔付条款是否属免责条款的问题 众安财产保险公司认为比例赔付条款属保险公司对被保险人承担的保险责任范围和赔付标准的约定，不属于免责条款，其依据是相关四川省高级人民法院的判决案例。对此，本院认为，对比例赔付条款是否属免责条款的判决，在全国法院并没有一个统一的标准，各地法院判决不一，四川省高级人民法院也未就此作出统一的指导意见，故众安财产保险公司提交的案例不具有指导意义。本案中，比例赔付条款是否属于免责条款还需依照《保险法》的相关规定进行认定。首先，免责条款是指保险人与投保人约定的用以免除或者限制其未来合同责任的条款，免责条款不仅包括免除保险人责任的条款，还包括违约条款、保证条款等。因此，在保险合同关系中，区分保险条款是否属免责条款，不仅仅看其名称，关键在于审查该保险条款是否免除或限制保险人未来的合同责任。其次，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同问题中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，本案比例赔付条款属于免责条款范围，众安财产保险公司应尽到提示和明确说明义务。 二、关于众安财产保险公司对比例赔付条款是否尽到了提示和明确说明义务的问题 本案中，众安财产保险公司称已尽提示和明确说明义务，依据是扫描保险卡二维码填写信息界面，填写完后需阅读投保须知和保险条款，随后在我已阅读并同意投保须知和保险条款前方框内打勾，才能完成投保流程。投保人不予阅读系其对相关权利的放弃。对此，本院认为，明确说明义务的目的是让投保人、被保险人理解免责条款的概念、内容、法律后果，其标准是投保人、被保险人实际理解或明了。仅让投保人、被保险人在“投保须知”、“投保人声明栏”处打勾，尚没有达到提示和明确说明的标准。本案众安财产保险公司虽然已经用格式化的“投保人声明”对有关内容进行了提示并得到投保人、被保险人的点击确认，但因其条款内容并不是弹框式或者需强制投保人、被保险人阅读等主动、完整地展现在投保人、被保险人面前，而是投保人、被保险人打勾即可，无需进行阅读。故众安财产保险公司的上述行为，不能证明对免责条款已经尽到提示和明确说明义务。 三、关于多如金的伤情是否构成伤残等级以及医疗费用应否赔偿的问题 本案中，多如金的伤经过两次鉴定，一次为多如金自行委托的依据《职工工伤与职业病致残等级标准》作出的鉴定，结论为九级伤残；一次是诉讼中，经双方当事人同意由一审法院委托鉴定机构以《人身保险伤残评定标准》作出的鉴定，结论为多如金的伤未达到《人身保险伤残评定标准》的相关标准。对此，本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，并非系工伤保险纠纷，发生保险事故受伤后应按照《人身保险伤残评定标准》的相关标准进行鉴定，一审法院经双方当事人同意并委托四川求实司法鉴定所进行鉴定，该所作出的鉴定意见多如金并未举证予以否定，一审法院不予采信没有法律依据和事实依据，本院予以纠正。本院采信四川求实司法鉴定所的鉴定结论，确认多如金的伤不构成伤残等级。众安财产保险公司称不应当赔偿多如金意外伤害残疾保险金100000元的上诉请求成立，本院予以支持。 对于意外医疗保险金、意外住院津贴共计4312元众安财产保险公司应否赔偿的问题。众安财产保险公司称多如金受伤后未在众安财产保险公司指定的定点医院治疗，不予赔偿。本院认为，众安财产保险公司限定定点医院条款的主要目的在于防范保险欺诈，控制过度医疗行为，有其合理性。但众安财产保险公司所限定的定点医院，有其特定的地域范围，并未在全国各地普及，本案被保险人多如金所在地就无一家众安财产保险公司指定的定点医院。但众安财产保险公司在推销案涉保险时，却是面向全国各地不特定的人员。因此，投保人、被保险人购买案涉保险后，发生保险事故的地点不在众安财产保险公司指定的定点医院范围系大概率事件。对于投保人、被保险人而言，发生保险事故能够得到及时治疗是其签订合同的目的，本案众安财产保险公司通过限定定点医院的方式来限制投保人、被保险人得到及时治疗的权利，属于隐藏性的义务条款，该条款将保险人控制的风险的责任转嫁于投保人、被保险人，加重了投保人、被保险人的义务，应属无效。故众安财产保险公司应赔偿多如金意外医疗保险金3412元，意外住院津贴900元，合计4312元。 综上所述，众安财产保险公司的上诉请求部分成立，本院予以支持；一审法院认定事实清楚，但适用法律不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省江安县人民法院（2019）川1523民初1656号民事判决； 二、上诉人众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付被上诉人多如金意外医疗保险金3412元，意外住院津贴900元，合计4312元； 三、驳回被上诉人多如金的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1203元、二审案件受理费2386元，合计3589元，由上诉人众安在线财产保险股份有限公司负担1000元，被上诉人多如金负担2589元。 本判决为终审判决。 审 判 长 陈西苓 审 判 员 郭美宏 审 判 员 罗 润 二〇一九年十二月二十七日 法官助理 梅兴艳 书 记 员 牟岑雪