河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫04民终3464号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区华强北街道华富路1018号中航中心22层01-02单元、27层01-08单元。统一社会信用代码：91440300661028940M。负责人：刘晓琛，该分公司总经理。委托诉讼代理人：陈鑫，男，平安养老保险股份有限公司深圳分公司工作人员。委托诉讼代理人：刘现春，男，平安养老保险股份有限公司河南分公司工作人员。被上诉人（原审原告）：刘丰军，男，1961年出生，汉族，住河南省舞钢市。被上诉人（原审原告）：李桂英，女，1960年出生，汉族，住河南省舞钢市。刘丰军、李桂英共同委托诉讼代理人：李阳，河南前行律师事务所律师。刘丰军、李桂英共同委托诉讼代理人：赵素贞，河南前行律师事务所律师。被上诉人（原审第三人）：张颖，女，1977年出生，汉族，住河南省平顶山市湛河区。被上诉人（原审第三人）：刘昊辰，男，2013年出生，汉族，住河南省平顶山市湛河区。法定代理人：张颖（系刘昊辰母亲），住平顶山市湛河区湛河南路14号楼10号。上诉人平安养老保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安养老保险深圳分公司）因与被上诉人刘丰军、李桂英、张颖、刘昊辰人身保险合同纠纷一案，不服河南省舞钢市人民法院（2019）豫0481民初2127号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月5日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安养老保险深圳分公司的委托诉讼代理人刘现春，被上诉人刘丰军和李桂英及其共同委托诉讼代理人李阳，被上诉人张颖，被上诉人刘昊辰的法定代理人张颖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安养老保险深圳分公司的上诉请求：1．撤销（2019）豫0481民初2127号民事判决书。2．依法改判驳回刘丰军、李桂英、张颖、刘昊辰对平安养老保险深圳分公司的诉讼请求。3．本案一、二审受理费均由刘丰军、李桂英、张颖、刘昊辰承担。事实与理由：一、一审法院对保险协议中约定的“意外伤害”释义依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定作出有利于刘丰军、李桂英、张颖、刘昊辰的解释，属于法律适用错误。首先，根据《参保单位授权委托书》载明内容知悉，平安普惠投资咨询有限公司（以下简称平安普惠）委托中国平安保险（集团）股份有限公司（以下简称平安集团）与平安养老保险深圳分公司签署《中国平安保险（集团）股份有限公司员工综合福利保障计划保险协议》（以下简称保险协议），授权平安集代为负责向平安养老保险深圳分公司提交投保时所需的团体人身险投保单、契约投保声明承诺书、投保须知。根据法律规定，平安普惠与平安集团形成委托代理关系，平安集团在相关材料盖章确认的法律行为及后果归属于平安普惠。根据保险法及相关司法解释规定，平安养老保险深圳分公司已经尽到保险条款的提示说明义务，保险责任免除条款应当产生法律效力。涉案保险协议是由平安集团与平安养老保险深圳分公司经协商合议形成的书面合同书，并非属于格式保险条款。其次，从逻辑学角度讲，保险协议中对于“意外伤害”的定义的方法属于加种差的方式，该方式科学合理。一审法院不能以该定义方式未能列举具体、所有的意外伤害事件为由而否认其定义方法的科学。实际上包含平安养老保险深圳分公司在内任何人都不可能列举全部的意外伤害事件。最后，从字面理解，保险保险协议约定的“意外伤害”内容明确、清晰，根据通常理解不存在的两种以上解释。二、一审法院认为《火灾事故认定书》、《检验报告》、《居民死亡医学证明（推断）书》已形成完整证据链，进而证明被保险人死亡符合保险协议约定的意外伤害事件。此属于事实认定及法律适用错误。首先，从《火灾事故认定书》、《检验报告》、《居民死亡医学证明（推断）书》等三份材料内容看，《火灾事故认定书》中起火原因分析时已明确排除意外伤害事件（如，电气火灾、人为放火、排除雷击、排除自燃等）；《检验报告》主要说明被保险人心血中乙醇含量及碳氧血红蛋白浓度；《居民死亡医学证明（推断）书》仅描述为呼吸心跳骤停。该三份材料仅能证明被保险人死亡，未能对被保险人的死亡原因形成完整证据链。其次，本案既然属于保险合同，那么合同各方主体应当严格按照合同约定全面执行。但一审法院在理解“意外伤害”释义时不遵守保险合同约定，擅自在保险合同约定之外解释“意外伤害”的内涵。该做法严重偏离对保险合同契约精神的遵守与执行。再次，河南省平顶山市公安局轻工路分局主要从被保险人排除他杀所依据的相关材料来认定保险人属于意外死亡。该认定明显缺乏保险协议约定意外伤害的事实基础，不能作为认定被保险人死亡原因的证据材料。最后，既然平安养老保险深圳分公司向刘丰军、李桂英、张颖、刘昊辰主张意外事故保险赔偿金，则根据“谁主张谁举证”原则应当提供相关证据材料。若刘丰军、李桂英、张颖、刘昊辰不能提供或提供的证据材料不能证明被保险人的真实死亡原因，则刘丰军、李桂英、张颖、刘昊辰应当承担举证不能的不利责任。三、平安养老保险深圳分公司认为被保险人死亡原因是多方面且各方均无法证明具体死亡原因，故应当按照《保险法司法解释三》第二十五条之规定确定双方的保险责任。首先，被保险人死亡情形符合猝死（××身故）平安养老保险深圳分公司根据保险协议约定猝死属于意外身故的保险免责事项。《居民死亡医学证明（推断）书》在死亡原因一栏中载明为呼吸心跳骤停，河南省平顶山市公安局轻工路分局也排除被保险人遭受暴力伤害，刘丰军、李桂英、张颖、刘昊辰也认为被保险人身体健康。根据相关证据材料，能推断出被保险人是在24小时内死亡。其次，一审法院已认定“醉酒不是刘新杰死亡的唯一原因，醉酒引发火灾，火灾导致刘新杰一氧化碳中毒死亡”。也就是说一审法院承认被保险人的死亡原因是多种。根据保险协议约定醉酒是属于保险免责事项。最后，从一审法院判决书第十一页第三、四行的文字描述，结合保险近因原则可以推理得出被保险人的死亡近因是醉酒。根据保险协议约定醉酒是属于保险免责事项。四、被保险人死亡后，因刘丰军、李桂英、张颖、刘昊辰间矛盾与纠纷导致未能及时申请理赔，平安养老保险深圳分公司对本案件事实问题无法及时核实清楚，刘丰军、李桂英、张颖、刘昊辰存在一定过错。综上，一审法院认定事实及法律适用错误，请二审在查清事实基础上依法改判，维护平安养老保险深圳分公司的合法权益。刘丰军、李桂英的答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，平安养老保险深圳分公司的上诉请求、上诉理由均不能成立。请求二审法院依法驳回上诉，维持一审判决。事实与理由如下：一、一审法院对保险协议中约定的“意外伤害”释义依照《中华人民共和国保险法》第30条规定作出有利于刘丰军、李桂英及张颖、刘昊辰的解释，属于适用法律正确。（一）保险合同是保险公司提供的格式合同，根据《保险法》第十九条、第十七条第二款规定，平安养老保险深圳分公司没有尽到保险条款的提示说明义务，保险责任免除条款不发生法律效力。1．平安养老保险深圳分公司出示的《团体人身险投保单》F项“团体投保人告知声明书”一栏虽然有“平安集团”的盖章，但并没有投保人“平安普惠”的盖章，平安养老保险深圳分公司已就免责条款内容以书面形式告知了本案投保人平安普惠。2．平安普惠虽然出具有《参保单位授权委托书》，但其授权内容仅限于授权平安集团签署协议、提交材料及授权人员签收文件。平安集团代表平安普惠在《团体人身险投保单》上盖章，并不能说明平安养老保险深圳分公司已就免责条款内容以书面形式告知了本案投保人平安普惠。3．平安养老保险深圳分公司提供的保险协议、《团体人身险投保单》等文件，只能证明在投保人声明栏内有“平安集团”的盖章，但没有“平安普惠”的盖章，更没有任何自然人的签字，也没有任何手写的类似“刘丰军已充分阅读并理解了免责条款的内容，并愿意承担法律责任”等字样，也没有用加大、加黑字体就免责条款内容进行标注，故平安养老保险深圳分公司提交的上述证据，不能证明其已就保险条款规定的责任免除内容对平安普惠作出了提示，也不能证明平安养老保险深圳分公司以书面或者口头形式已就保险条款规定的责任免除内容作出了明确说明，故本案保险合同中的免责条款对投保人平安普惠不产生效力，平安养老保险深圳分公司应在意外身故保险金额内对受害人的亲属进行赔偿。4．在该《团体人身险投保单》中，没有任何内容显示关于被保险人刘新杰的内容，即平安养老保险深圳分公司不能证明该投保单就是被保险人刘新杰投保保险的组成部分。且平安普惠也表示平安养老保险深圳分公司未就免责条款进行提示和明确说明，故平安养老保险深圳分公司应在意外身故责任保险范围内承担赔偿责任。（二）本案中，死者刘新杰意外死亡，意味着保险合同约定的赔偿条件已经成就，平安养老保险深圳分公司即应承担商业保险的赔偿责任。平安养老保险深圳分公司在格式保险条款中以醉酒等为由免除自己应承担的保险赔偿责任，违反了公平、诚实信用原则和保险法的规定，属于无效条款。平安养老保险深圳分公司以此主张应免除其公司的商业保险赔偿责任，于理不通，于法有悖，请求依法不予支持。（三）本案死者刘新杰作为被保险人，并不是合同的相对方，对双方签订的保险合同的内容并不知情，保险协议对死者刘新杰不应具有约束力。所以根据合同相对性原则及商业保险设立的宗旨，平安养老保险深圳分公司不能以免责条款对抗死者刘新杰，应在商业保险范围内对死者刘新杰的亲属进行赔偿。二、一审法院认为《火灾事故认定书》、《检验报告》、《居民死亡医学证明（推断）书》已形成完整证据链，进而证明刘新杰死亡符合保险协议约定的意外伤害事件，属于认定事实清楚，适用法律正确。（一）刘丰军、李桂英作为死者刘新杰的父母，对于刘新杰属于意外死亡的事实，提供的证据符合《中华人民共和国保险法》第二十三条规定。再结合平安养老保险深圳分公司申请法院调取的证据，能够形成一个完整的证据链条，证实刘新杰的死亡原因系因火灾导致意外身故。（二）平安养老保险股份有××死亡，非意外死亡，应对此例外情形负有举证责任，但其并未提供证据予以证明，应当承担举证不能的法律后果。（三）在准确死亡原因无法查清的情况下，作为提供格式条款合同一方的保险公司，未尽解释说明保险条款的义务，应当承担对己不利的后果。本案中，刘丰军、李桂英提交的证据结合平安养老保险深圳分公司申请法院调取的证据，从民事证据高度盖然性的角度讲，可以证实刘新杰系因火灾导致意外身故的事实。但平安养老保险深圳分公司对保险条款中意外事故死亡的认定没有明确的认定程序，且对何谓意外事故死亡亦是概括性的解释，没有罗列意外事故死亡的情形，导致投保人与保险人对该免责条款的理解产生歧义，保险公司作为拟约方，负有相应责任。而且，因刘新杰已经死亡且进行土葬，平安养老保险深圳分公司抗辩的“准确死亡原因”已经无法查清，作为提供格式条款合同一方的保险公司，应当承担对己不利的后果。三、关于平安养老保险深圳分公司辩称刘新杰系醉酒死亡而非意外伤害死亡，根据保险责任免除条款的约定，平安养老保险深圳分公司不应承担赔偿义务，该抗辩理由不成立。首先，平安养老保险深圳分公司提供的格式合同中免责条款关于免责情形的表述比较笼统，未对“醉酒”进行明确定义，饮酒不等于醉酒，仅凭现有证据尚不足以证明刘新杰死亡前是否处于“醉酒”状态。其次，在现实生活中，当事人饮酒后导致伤害的情形多种多样，有的当事人会因酒精中毒死亡，有的当事人因饮酒过量导致心脏或者其他××发作而死亡，有的当事人因吸入自身呕吐物或者外来物品窒息死亡，还有的当事人因饮酒后意识不清，反应迟缓引发其他事故死亡。因此，如果要规定饮酒后发生的一切事故（无论是否近因）均不予赔偿，则需要详细列明各项情形，尽到对投保人的提示与说明义务。在本案中，由于该免责条款的模糊性，究竟是醉酒直接导致身故伤残的不予赔偿，还是当事人醉酒后发生的一切事故均不予赔偿，双方当事人产生了争议。根据《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与被保险人对合同条款有两种以上解释的，应当采用有利于被保险人和受益人的解释。因此对于上述免责条款，在本案中，根据个案具体情况，采用对被保险人刘新杰有利的限缩性解释，即只有因醉酒直接导致身故伤残的，保险公司可以拒赔。如上所述，本案被保险人刘新杰系死于酒后吸烟不慎引燃床铺引发火灾导致呼吸心跳骤停，喝酒只是一个诱因，并不是死亡原因，在无证据证明其死亡系醉酒直接导致的情况下，属于保险合同约定的意外伤害事故，不适用保险合同约定的免除条款，平安养老保险深圳分公司应承担保险赔偿责任。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求及理由均不能成立。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。刘丰军、李桂英向一审法院起诉请求：判令平安养老保险深圳分公司支付刘丰军、李桂英、张颖、刘昊辰意外身故保险金60万元。一审法院认定事实：2018年2月28日，平安普惠作为投保人与平安养老保险股份有限公司签署保险协议并签署《参保单位授权委托书》。同日，平安集团与平安养老保险股份有限公司签订《集团员工综合福利保障计划保险协议》。协议第4.1条约定，被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。第4.3条被保险人因××身故，××身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。第5.1条约定，因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，保险人不承担给付保险金的责任：……（三）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品的；……。2018年4月3日，平安养老保险深圳分公司出具个人保险凭证号为GP05002026903965的保单，投保人为平安普惠，刘新杰为被保险人。保险期间自2018年3月1日零时起至2019年2月28日二十四时止，身故受益人为法定。保单载明，××身故责任保险金额为45万元，意外身故责任保险金额为60万元。2019年1月21日，平顶山市妇幼保健院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，刘新杰死亡原因为呼吸心跳骤停。平顶山市湛河区公安局消防大队于2019年1月24日出具的《火灾事故认定书》载明：2018年12月28日1时35分许，平顶山市湛河区消防大队接到119指挥中心转警，茂源街电力小区一居民住宅发生火灾，过火面积约2平方米，造成租户刘新杰死亡。经调查，对起火原因认定如下：起火时间为2018年12月28日1时许，起火部位为床铺，起火点为距离床尾1/4靠墙处，起火原因排除电气火灾、排除人为放火、排除雷击、排除自燃等，不排除酒后吸烟不慎引燃床铺引发火灾。经平顶山市公安局轻工路派出所委托，公安机关出具检验报告二份，经检测，死者刘某血中检出乙醇成分，含量为186.9mg/100ml。同时检出碳氧血红蛋白，含量为59.2%。针对刘新杰死亡案，2019年3月18日，平顶山市公安局轻工路分局作出不予立案通知书，认为刘新杰死亡一案不构成刑事案件，决定不予立案。一审法院另查明：刘丰军、李桂英系死者刘新杰父母。张颖系死者刘新杰配偶，刘昊辰系死者刘新杰的儿子。一审法院认为，平安养老保险深圳分公司对其和刘新杰存在保险合同关系无异议，一审法院予以确认。本案的争议焦点是刘新杰的死亡是否属于合同约定的意外身故理赔条件及刘某血中检出的乙醇含量是否适用协议约定的除外责任。关于刘新杰的死亡是否属于合同约定的意外身故理赔条件。刘丰军、李桂英及第三人张颖均认为刘新杰因火灾意外死亡，××原因。故针对刘新杰的死亡是否属于意外伤害身故，双方存在分歧。平安养老保险深圳分公司提供的保险条款约定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。该约定为概括性的解释，平安养老保险深圳分公司对何为意外伤害并未明确约定。平安养老保险深圳分公司虽认为刘新杰因呼吸心跳骤停死亡不排除××或自杀原因但并未提供证据证明。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”规定，因此，本案对意外伤害的理解应作有利于刘丰军、李桂英、张颖、刘昊辰的解释。同时根据公安消防大队出具的《火灾事故认定书》、公安部门出具的《检验报告》及医疗部门出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，上述证据形成较为完整的链条，能够证明刘新杰因火灾意外死亡，该种认识属于一般人所理解的意外伤害死亡，这也符合社会普通人的合理认知，故一审法院认定刘新杰的死亡属于合同约定的意外身故理赔条件，平安养老保险深圳分公司应当支付刘新杰的法定继承人刘丰军、李桂英及第三人张颖、刘昊辰意外身故保险金60万元。刘某血中检出处的乙醇含量是否适用协议约定的除外责任。刘某血中检出乙醇含量为186.9mg/100ml，保险协议虽约定醉酒为保险人不承担给付保险金的情形，但同时刘某血中亦检出碳氧血红蛋白，含量为59.2%，故根据检验结果，醉酒不是刘新杰死亡的唯一原因，醉酒引发火灾，火灾导致刘新杰一氧化碳中毒死亡，故刘某血中检出处的乙醇含量不适用保险协议约定的除外责任。同时根据《中华人民共和国保险法》第十七条“……对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”规定，平安养老保险深圳分公司的《团体人身险投保单》“团体投保人告知声明书”栏虽有“中国平安保险（集团）股份有限公司”的印章，但并无投保人“平安普惠投资咨询有限公司”的印章，同时平安养老保险深圳分公司亦未提供证据证明其就免责内容以书面形式告知平安普惠，故即使死者刘新杰系醉酒导致死亡，该免责条款对平安普惠及刘新杰不发生法律效力，平安养老保险深圳分公司仍应承担支付身故保险金的责任。综上，平安养老保险深圳分公司应当支付刘丰军、李桂英、第三人张颖、刘昊辰保险金60万元。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决：平安养老保险深圳分公司于判决生效之日起十五日内向刘丰军、李桂英、第三人张颖、刘昊辰支付保险金60万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取4900元，由平安养老保险深圳分公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据平安养老保险深圳分公司的上诉及刘丰军、李桂英、张颖、刘昊辰的答辩，并征得各方当事人同意，本院归纳本案纠纷二审的争议焦点为：刘新杰的死亡是否属于涉案保险合同的保险责任，平安养老保险深圳分公司应否承担赔偿责任。关于刘新杰的死亡是否属于涉案保险合同的保险责任的问题。涉案保险合同条款中对于“意外伤害”的解释为“指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。”根据《中华人民共和国保险法》第二十三条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料”的规定，受害人家属对其主张有义务提交相关证明材料，而其所提供的材料以其所能提供的部分为限。根据死者家属提供的《火灾事故认定书》、《检验报告》、《居民死亡医学证明（推断）书》载明的内容分析，刘新杰的死亡符合涉案保险合同中对“意外伤害”的定义，平安养老保险深圳分公司认为上述证据不足以证明刘新杰的死亡属于“意外伤害”，应对其该项主张承担举证责任。而平安养老保险深圳分公司并未就此主张进一步举证，因此应当承担相应的不利后果。故平安养老保险深圳分公司上诉的本案事故非保险责任的上诉理由证据不足，本院不予支持。关于平安养老保险深圳分公司应否承担赔偿责任的问题。涉案保险合同“除外责任”条款中未对“醉酒”认定标准进行明确定义。依据医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中记载的刘新杰“呼吸心跳骤停”的死亡原因，结合公安部门出具的《检验报告》作出的刘某血中“碳氧血红蛋白含量为59.2%”“乙醇含量为186.9mg/100ml”的检验结果，不足以证明刘新杰的死亡是由醉酒直接造成，因此平安养老保险深圳分公司上诉主张本案应适用涉案保险合同“醉酒”免除赔偿责任的理由证据不足，本院不予支持。综上所述，平安养老保险深圳分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9800元，由平安养老保险股份有限公司深圳分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王会军审判员  翟建生审判员  赵红燕二〇一九年十二月二十六日书记员  冯 晨