内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2019）内04民终5364号上诉人(原审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司，住所地内蒙古自治区翁牛特旗乌丹镇全宁居委会(农村牧区尚品物流配送中心A3段)。负责人：嵇某，经理。委托诉讼代理人：衡某，内蒙古奥星律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：赤峰诚鑫矿业有限责任公司，住所地内蒙古自治区翁牛特旗梧桐花镇小营子村门牌号1号。法定代表人：徐某，董事长。委托诉讼代理人：李某，赤峰市松山区向阳法律服务所法律工作者。原审第三人：刘某，男，1976年6月28日出生，住内蒙古自治区。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人赤峰诚鑫矿业有限责任公司（以下简称诚鑫矿业公司）、原审第三人刘某责任保险合同纠纷，不服内蒙古自治区翁牛特旗人民法院（2019）内0426民初2787号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人太平洋保险公司上诉请求：一、请求撤销原审判决，依法改判上诉人不承担赔20万元中的18万元保险金；二、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：首先，一审法院认定上诉人按工伤保险事故赔偿原审原告实属错误，所谓工伤保险是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获利物质帮助的一种社会保险制度。工伤保险的认定：劳动者因工负伤或职业病暂时或永久失去劳动能力以及死亡时，工伤不管什么原因，责任在个人或在企业，都享有社会保险待遇，即补偿不究过失原则。而安全生产责任保险是生产经营单位在发生生产安全事故以后对死亡、伤残者履行赔偿责任的保险，对维护社会安定和谐具有重要作用。对于高危行为分布广泛，伤亡事故时有发生的地区，发展安全生产责任保险，用责任保险等经济手段加强和改善安全生产管理，是强化安全事故风险管控的重要措施，有利于增强安全生产意识，防范事故发生，促进地区安全生产形势稳定好转；有利于预防和化解社会矛盾，减轻各级政府在事故发生后的救助负担；有利于维护人民群众根本利益，促进经济健康运行，保持社会稳定。两者有这截然不同的区别，同时也是商业性质的保险，不同于工伤保险。而被上诉人在上诉人处只投保了安全生产责任保险的主险，即使按照工伤伤残赔偿金赔付也应是54000元。其次，根据被上诉人与上诉人签订的保险合同，在保险条款中已明确标注伤残赔偿金额的给付方式，9级伤残按4%给付，计50万*4%=2万元，保险条款是保险合同的组成部分，在签署保险合同时，双方都要对合同中的内容遵守，其中已经明确了伤残赔偿金的赔偿比例和系数，同时被上诉人在上诉人处上保险时已经明确收到条款。故上诉人认定应该按2万元赔偿。综上所述，原判上述认定有误，依法应予改判，上诉人请求二审法院支持上诉人的上诉请求。被上诉人诚鑫矿业公司辩称，一、2018年6月11日刘某受雇于被上诉人，从事清渣工作，被上诉人为第三人刘某投保了《安全生产责任保险》，保险期间为2018年6月16日至2018年9月15日，保险限额为人民币500000元，2018年6月26日第三人刘某在工作时受伤，经工伤鉴定为九级伤残，经过被上诉人与第三人刘某协商后，被上诉人赔偿第三人刘某各项损失合计人民币251136元，被上诉人的赔偿符合法律规定，未损害上诉人的利益，未超出《安全生产责任保险》赔偿限额，原审法院通过庭审查明事实及证据依法进行了判决，被上诉人认为原审法院认定事实清楚、适用法律正确、采信证据合法。二、上诉人提出的上诉理由及上诉请求于法无据，不应得到人民法院的支持。首先，上诉人与被上诉人签订的《安全生产责任保险》是双方当事人的真实意思表示，不违反法律的强制性规定，被上诉人赔偿第三人刘某损失合计251136元未超出《安全生产责任保险》的约定，第三人刘某在工作时间受伤，上诉人理应在保险限额内承担赔偿责任，被上诉人拒不赔偿的行为已经损害被上诉人的合法权益。其次，保险条款不能作为上诉人免责或者减轻其赔偿的依据，上诉人并为就其提供的保险条款向被上诉人进到明确说明和解释义务，该条款对被上诉人不产生约束力，上诉人虽提供了一枚客户回执单，但是该客户回执单上并未注明投保时间，不能够证明是涉案合同的组成部分，该条款不能够实现其诉讼请求和证明目的。同时依据上诉人提供的上诉人与被上诉人签订的《安全生产责任保险》第九条，订立本合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应附格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头的形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生约束力。依据该约定，上诉人现有证据不足以证明其就免责条款向被上诉人尽到明确说明和解释义务，该条款对被上诉人不产生约束力。再次，上诉人称被上诉人在其处投保保险时，已经收到保险条款是不属实的，被上诉人在上诉人多次投保《安全生产责任保险》和《雇主责任险》，上诉人并未向被上诉人提供保险条款，上诉人的该主张应提供证据予以证实。最后，上诉人称依据保险条款，上诉人应赔偿被上诉人的数额仅为2万元，该陈述违背了被上诉人投保的目的，严重损害了被上诉人的合法权益，上诉人的该陈述无事实及法律依据，不应得到人民法院的支持。综上，被上诉人认为原审法院认定事实清楚，适用法律正确，采信证据合法，上诉人的上述请求及所依据的事实与理由依法不能够成立，故请求二审法院依法查明本案事实，依法进行判决，驳回上诉人的上诉请求，维持原审法院的判决结果，维护被上诉人的合法权益。原审第三人刘某未陈述意见。诚鑫矿业公司向一审法院起诉请求：1、请求依法判令太平洋保险公司在安全生产责任保险限额内立即赔偿经济损失人民币205500元；2、判令太平洋保险公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2018年4月，诚鑫矿业公司在太平洋保险公司为其雇佣的职员祖兆海投保了《安全生产责任保险》一份。后由于人员变动，2018年6月11日，诚鑫矿业公司与第三人刘某签订了劳动合同书，雇佣刘某为诚鑫矿业公司从事矿区清渣工作，2018年6月15日经诚鑫矿业公司、太平洋保险公司协商一致，将为祖兆海投保的的安全责任保险变更为为刘某投保的安全责任保险。保险合同约定：保险期间为自2018年10月5日零时起至2019年1月4日二十四时止，保险限额为500000元，保费合计16500元，被保险人为诚鑫矿业公司的22人。在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同的约定负责赔偿，如工作时间在工作场所内，因工作原因受到安全生产事故伤害、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害、在上下班途中，受到交通及意外事故伤害等情况。赔偿限额包括每人死亡赔偿限额、每人伤残赔偿限额、每次事故赔偿限额及累计赔偿限额，由投保人和保险人双方协商确定，并在本合同中载明。合同签订后，诚鑫矿业公司依约交纳了保险费。2018年6月26日13时许，第三人刘某在诚鑫矿业公司的二、三采区680中段2号采矿场清渣时，被采矿场掉落的石头砸伤。事故发生后，诚鑫矿业公司立即报险，保险公司出了现场。第三人刘某被送往翁牛特旗中蒙医院住院治疗，后转至赤峰市附属医院及翁牛特旗人民医院住院治疗，共计住院治疗94天。另查明，2018年10月26日，经翁牛特旗人力资源和社会保障局认定第三人刘某受到的伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第一款第（一）项的规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2019年1月23日，经劳动能力鉴定专家组鉴定刘某的伤残等级为九级，由翁牛特旗劳动能力鉴定委员会出具了劳动能力鉴定结论通知书一份。依据上述结论，诚鑫矿业公司与第三人刘某及其妻子赵子霞签订了工伤赔偿协议一份，由诚鑫矿业公司赔偿刘某停工留薪期间工资42000元（每月6000元×7个月)、停工留薪期间护理费27640.9元（5641元×7个月×70℅）、一次性伤残补助金54000(按九级伤残计算，每月6000元×9个月)、一次性工伤医疗补助金56410元（5641元×10个月)、一次性伤残就业补助金56410元（5641元×10个月)等各项损失合计251136元，其中包括医疗费45636元，生活补助费5500元。2019年7月9日，诚鑫矿业公司的崔利国、王化文、崔炳强支付给刘某229436元，由刘某、赵子霞为其出具了收据一枚。一审法院认为，诚鑫矿业公司、太平洋保险公司签订的《安全生产责任保险合同》是双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效。合同签订后，诚鑫矿业公司依约交纳了保险费，履行了合同义务。被保险人诚鑫矿业公司雇佣的人员刘某在工作时间在工作场所内，因工作原因受到安全生产事故伤害，且在保险期间内，太平洋保险公司应按保险合同500000元赔偿限额的约定履行合同义务，太平洋保险公司拒不赔付保险金的行为，侵犯了诚鑫矿业公司的合法财产权益，但诚鑫矿业公司所主张的在刘某住院期间其所支付的5500元生活补助费不属于工伤应赔付的范围，故诚鑫矿业公司要求太平洋保险公司赔付因工伤给第三人刘某造成的各项损失合计205500元的诉讼请求，对于其合理部分，法院予以支持。案涉保险合同是太平洋保险公司提供的格式合同，合同中的保险条款专业性极强，在与诚鑫矿业公司签订合同之前，太平洋保险公司的业务人员应当履行释明义务，就保险条款的主要内容对诚鑫矿业公司进行解释说明。并对其是否履行了明确说明义务负有举证责任。虽然太平洋保险公司提交了客户回执单，但该回执单中没有签署日期，且该份证据不能体现出其与保险合同及保险条例是一个合同整体，无法证明诚鑫矿业公司对保险合同内容已确认知悉。另外，合同中约定的赔偿限额需要双方协商确定，本案中，太平洋保险公司未提供任何证据证明其已就赔偿限额问题与诚鑫矿业公司进行协商，且诚鑫矿业公司对伤残赔偿比例表又不予认可，故对太平洋保险公司的抗辩意见，法院不予采纳。综上，原审法院判决：中国太平洋财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司于判决生效后十日内赔付赤峰诚鑫矿业有限责任公司安全生产责任保险保险金200000元。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，关于本案保险合同的赔偿范围。上诉人太平洋保险公司向一审法院提交的安全生产责任保险单中对保险赔偿范围未有约定，仅在保险条款中表述为“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同的约定负责赔偿”。事故发生后，被保险人诚鑫矿业公司与刘某达成了赔偿协议，并依据协议约定向刘某支付了赔偿款。依据上述保险条款的约定，诚鑫矿业公司向刘某支付的赔偿款，应由太平洋保险公司负担。太平洋保险公司主张即使承担保险责任，也应按照伤残赔偿比例表按比例赔付，其已尽到提示和说明义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。从本案看，太平洋保险公司在保险条款中约定，按伤残程度于保险合同所附“伤残赔偿比例表”中对应的赔偿比例乘以每人伤残赔偿限额所得的赔偿限额计算伤残保险金赔偿数额。上述条款规定的“赔偿比例”、“赔偿限额”实际上就是指按比例赔付，其法律后果实质上是减轻了太平洋保险公司的保险责任，故依据上述司法解释的规定，该比例赔付条款属于“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”从本案来看，《安全生产责任险投保单》、《安全生产责任保险保险单》并未对有关免除保险人责任的条款进行特别约定、提示和说明，投保单上亦无投保人手写的关于保险人已明确免责条款的内容，且在保险条款中对于伤残赔偿比例表以及有关按比例赔付的内容仅以普通条款的形式书写，并未以足以引起投保人注意的字体、符号和其他明显标志作出提示，太平洋保险公司未提供证据证明其已就保险条款中有关按比例赔付的免责内容向投保人履行了明确说明义务，该免责条款对被保险人不发生效力，故原审判决太平洋保险公司在保险赔偿限额内承担赔偿责任并无不当。综上所述，上诉人太平洋保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王利峰审判员 周振卿审判员 张国利 二〇一九年十二月二十五日书记员 刘 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