内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2019）内04民终5122号上诉人(原审被告)：新华人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地内蒙古自治区赤峰市红山区火花路中段裕民综合楼4层南侧。负责人：苏某1，总经理。委托诉讼代理人：苏某2。委托诉讼代理人：杨某，内蒙古奥星律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：宁某，女，1971年5月10日出生,住内蒙古自治区赤峰市。原审原告：刘某，男，1966年11月9日出生，住内蒙古自治区赤峰市。上诉人新华人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人宁某、原审原告刘某人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市红山区人民法院（2019）内0402民初3780号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人保险公司上诉请求：一、请求撤销原审判决，依法发回重审或改判；二、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定的事实错误，适用法律存在瑕疵。一审法院虽然认定了被上诉人的未履行如实告知义务，但对不足以影响保险人决定同意承保或者提高保险费率的事实认定存在错误，在保险合同中保险人对投保人(被保险)的询问，足以影响保险人决定同意承保或者提高保险费率，特别是提高保险费率。多数投保人(被保险人)存在侥幸心理故意不履行如实告知义务以规避保险人不同意承保或者提高保险费率，应该承担《保险法》第16条不利之规定。按照我国《保险法》第16条第3、4款的规定，只要投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，无论该事实对保险事故的发生是否产生影响，保险人均有权解除合同。综上，一审法院认定的事实错误，适用法律存在瑕疵。请求二审法院撤销原判，依法发回重审或改判。被上诉人宁某辩称，被上诉人住过院，但是之前住院没有出过病例，两次住院没有关系，上诉人应该承担赔付保险金的责任。原审原告刘某陈述意见，服从一审判决。宁某、刘某向一审法院起诉请求：1、依法判令保险公司给付宁某住院费等各项费用22300.84元；2、由保险公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：宁某作为被保险人，刘某作为投保人于2018年12月23日在保险公司投保健康无忧重大疾病保险，附加特定心脑血管疾病保险，健康华贵B款医疗保险，附加住院无忧医疗保险，附加住院补贴A款医疗保险。其中健康无忧重大疾病保险保险金50000元，保险期间终身，交费方式为年交，交费期间19年，保险费2485元，附加特定心脑血管疾病保险，保险金50000元，保险期间至2019年12月23日，交费方式为一次交清。健康华贵B款医疗保险，保险金200万元，附加住院无忧医疗保险，保险金1000元，附加住院补贴A款医疗保险2份。保险合同签订后宁某、刘某向保险公司交纳了保险费，合同约定投保人刘某，被保险人宁某，身故保险金受益人刘某，业务员宁某。刘某在人身保险投保书中投保人处签名确认。宁某认可涉案保险其是以保险公司业务员的身份向其丈夫介绍为自己投的涉案保险。平安附加住院费用医疗保险（A）条款第2.2条规定了补偿原则，即若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。第2.3责任免除条款规定，因下列情形（共十二项）之一造成被保险人住院治疗的，保险公司不承担给付保险金的责任，其中第十项约定既往症第7.26条对既往症的解释是指被保险人在本附加险合同生效日之前已患的已知或应当知道的有关疾病或症状。保险公司提供2018年5月8日赤峰市第二医院病历记载宁某在赤峰市第二医院住院治疗，被诊断为晕厥，迷走性晕厥可能性大，贫血，于2018年5月8日住院，于2018年5月9日出院，共住院治疗1天。宁某、刘某提供2019年3月4日住院病历记载宁某在赤峰学院附属医院住院治疗，被诊断为脊髓型颈椎病、颈椎管狭窄（C6|7椎间盘突出），于2019年3月4日住院，于2019年3月18日出院，共住院治疗14天，扣除医疗保险报销部分花费22300.84元。宁某、刘某于2019年4月2日向保险公司申请理赔，于2019年4月26日收到保险公司做出的拒赔通知书，拒赔通知书记载因宁某、刘某故意不如实告知，解除保险合同并赔偿宁某所花费的医疗费。一审法院认为，宁某、刘某在保险公司投保，在保险期间内宁某在赤峰学院附属医院就诊，经检查诊断为脊髓型颈椎病、颈椎管狭窄（C6|7椎间盘突出）的事实，有双方当事人陈述及原告提交的保险单电子凭证、赤峰学院附属医院住院病历等证据证实，对该事实本院予以确认。宁某在投保前于2018年5月8日在赤峰市第二医院住院一天，诊断为晕厥，迷走性晕厥可能性大，贫血的事实属实，但宁某该次住院的情况是否影响涉案保险合同的成立，双方有分歧。对此本院认为《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第二款规定的，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中宁某作为保险公司业务员，在其丈夫为其投保涉案保险时未如实填写询问表，对宁某于2018年5月8日在赤峰市第二医院住院一天，诊断为晕厥，迷走性晕厥可能性大，贫血的事实虽在投保时未向保险公司如实告知，但宁某于2018年5月8日所患病情并不足以影响保险公司承保涉案保险，也并不足以影响提高涉案保险费率，而且与宁某于2019年3月4日住院所诊断的疾病脊髓型颈椎病、颈椎管狭窄（C6|7椎间盘突出）没有关系，也不属于治疗既往病症，故保险公司做出的解除涉案保险合同并拒绝赔偿的答辩意见，法院不予支持。涉案保险合同合法有效，宁某、刘某依据涉案保险合同约定要求保险公司赔偿医疗费22300.84元的诉讼请求，于法有据，法院予以支持。综上，原审法院判决：新华人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后十日内立即给付宁某保险金22300.84元。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，2018年5月8日宁某住院，诊断为晕厥，迷走性晕厥可能性大，贫血，2018年12月23日，宁某作为被保险人，刘某作为投保人在保险公司投保，2019年3月4日宁某再次住院，诊断疾病脊髓型颈椎病、颈椎管狭窄（C6|7椎间盘突出）。双方当事人均认可宁某在赤峰学院附属医院就诊并检查诊断为脊髓型颈椎病、颈椎管狭窄（C6|7椎间盘突出）的事实发生在宁某、刘某在保险公司投保期间内，故本案的争议焦点为宁某在投保前住院是否属于未履行如实告知义务，就宁某未履行如实告知义务的行为保险公司是否有权解除涉案保险合同，依据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，本案中宁某虽未将其于2018年5月8日住院的事实在投保时向保险公司如实告知，但其晕厥的诊断结论并不足以影响保险公司承保涉案保险，且上诉人也没有提供证据证明宁某于2018年5月8日住院治疗与本次住院治疗存在因果关系。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费358元，由上诉人保险公司负担。本判决为终审判决。审判长 王利峰审判员 周振卿审判员 张国利 二○一九年十二月十三日书记员 刘 禹