福建省漳平市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0881民初2088号 原告：陈爱婷，女，1970年9月20日出生，汉族，住福建省漳平市，系死者官幼妹之三女。 原告：陈建平，男，1963年10月13日出生，汉族，住福建省龙岩市新罗区，系死者官幼妹之长子。 原告：陈爱霞（曾用名陈小霞），女，1966年4月18日出生，汉族，住福建省龙岩市新罗区，系死者官幼妹之长女。 原告：陈小鸿（曾用名陈爱珍），女，1968年8月10日出生，汉族，住福建省漳平市，系死者官幼妹之次女。 共同委托诉讼代理人：陈爱婷，女，住福建省漳平市。 被告：中国人寿保险股份有限公司漳平市支公司，住所地漳平市菁城街道和平中路281号，统一社会信用代码913508818580605732。 法定代表人：黄佳，经理。 委托诉讼代理人：杨俊荣，福建博益律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈霖华，女，该公司员工。 被告：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福州市五四路233号，统一社会信用代码913500008581453828。 法定代表人：叶寿华，经理。 委托诉讼代理人：郭宪鑫，男，该公司员工。 原告陈爱婷、陈建平、陈爱霞、陈小鸿与被告中国人寿保险股份有限公司漳平市支公司（以下简称“人保漳平支公司”）、中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称“人保福建分公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年10月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈爱婷，原告陈建平、陈爱霞、陈小鸿的共同委托诉讼代理人陈爱婷，被告人保漳平支公司委托诉讼代理人杨俊荣、陈霖华，被告人保福建分公司委托诉讼代理人郭宪鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 陈爱婷、陈建平、陈爱霞、陈小鸿向本院提出诉讼请求：1.判令中国人寿保险股份有限公司漳平市支公司、中国人寿保险股份有限公司福建省分公司共同支付原告各项保险金合计37100元；2.判令本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年9月21日福建省龙岩市残疾人联合会为原告亲属官幼妹购买中国人寿股份有限公司漳平市支公司销售的国寿绿洲团体意外伤害保险及附加意外住院定额给付团体医疗保险、意外费用补偿团体医疗保险、团体定期寿险等保险产品。后被保险人官幼妹于2018年12月6日17时30分许，在漳平市锦洋公寓小区内发生交通事故，被他人驾驶的小车撞伤后，官幼妹被立即送往漳平市医院治疗，治疗十天后转龙岩市第一医院继续治疗，终因治疗无效于2018年12月26日死亡。2019年5月29日，漳平市公安局交通警察大队作出交通道路事故认定书，确认小车驾驶员负事故全责，官幼妹无责任，另经法医鉴定结论认为交通事故是导致官幼妹死亡的因素之一。由于本起事故，导致被保险人官幼妹住院20天后死亡，原告方已支出官幼妹在漳平及龙岩住院医药费合计49359.64元，扣除中国太平洋财产保险股份有限公司漳平支公司已赔偿医药费19861.22元，尚有医药费29498.42元未获得赔偿。2019年8月9日，原告依据保险合同约定提出申请，要求被告支付各项保险金合计37100元，具体如下：1、意外伤害身故保险金：29000元；2、意外住院定额给付团体医疗保险金：1100元（官幼妹漳平住院10天，龙岩住院10天,每日定额55元）；3、意外费用补偿团体医疗保险：5000元：4、定期寿险保险金：2000元。被告以官幼妹死亡不符合保险合同对意外伤害的定义为由，拒绝支付意外身故保险金。综上所述，根据合同约定，被告理应履行支付各项保险金的义务，但至今无理拒赔，为维护自身合法的权益，原告根据《保险法》及保险合同约定，特向贵院起诉，请求依法判准原告之诉请。 人保漳平支公司、人保福建分公司辩称：一、原告主张的案涉《团体意外伤害保险》（A型，2013版）赔偿项目，不符合合同约定的赔偿条件，原告的主张29000元意外伤害身故保险金，不应当予以支持。 1、《团体意外伤害保险》（A型，2013版）约定被保险人在遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故的，方才属于保险责任范围。本案中，被保险人官幼妹系因疾病引起的呼吸循环衰竭死亡，不属于因意外伤害导致身故。上述事实有龙岩市第一医院《居民死亡医学证明（推断）书》、漳平市公安局菁城派出所《户口注销证明》及漳平市医院、龙岩市第一医院病案证明。 2、福建南方司法鉴定中心《司法鉴定意见书》明确官幼妹死亡与交通事故并无直接因果关系，原告据此鉴定意见书主张意外伤害保险赔偿，没有事实和法律依据。福建南方司法鉴定中心《司法鉴定意见书》中“五、分析说明3、交通事故损伤与死因之间存在直接因果关系的依据不足。6、交通事故损伤致机体活动减少，免疫力降低，对病程迁延存在一定关联性，其参与度约为25%+-5%”，“六、鉴定意见官幼妹生前患有高血压及慢性阻塞性肺疾病，继发肺部感染及肝肾功能不全，终因呼吸循环衰竭而死亡。交通事故损伤致机体活动减少，免疫力降低，对病程迁延存在一定关联性，其参与度约为25%+-5%”。答辩人在此特别阐明的是《司法鉴定意见书》表述的包括两层意思，不应当混淆。一是交通事故损伤与死因之间存在直接因果关系的依据不足；二是交通事故损伤致机体活动减少，免疫力降低，对病程迁延存在一定关联性，其参与度约为25%+-5%仅表述。应当注意的是鉴定意见中明确的是交通事故对“病程迁延存在一定关联性”，并非对“死因”存在一定关联性，对死因已明确依据不足的结论。 二、原告主张的《意外住院定额给付团体医疗保险》（2013版）及《意外费用补偿团体医疗保险》（2013版）赔偿项目，不符合合同约定的赔偿条件，原告的主张不应当予以全部支持。 《意外住院定额给付团体医疗保险》（2013版）及《意外费用补偿团体医疗保险》（2013版）均明确约定，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院住院治疗的属于赔偿范围。本案中，根据漳平市医院、龙岩市第一医院病案记载，被保险人官幼妹除因意外伤害损伤住院治疗外，同时住院治疗的还包括高血压、脑梗、慢性阻塞性肺病、心肾功能不全、重度贫血、哮喘急性发作等病症。答辩人认为，因被保险人官幼妹存在与意外伤害住院治疗无关的其他疾病的治疗，由此增加的定额给付保险金、补偿团体医疗保险的医疗费用，应当予以扣减。答辩人认为，根据本案事实和证据，其中定额给付保险金1100元，可以酌定按照50%赔付；补偿团体医疗保险的医疗费用5000元，同意酌定按照50%赔付，或者根据治疗费用清单，由鉴定部门鉴定出意外伤害保险费用占比，并扣除基本医疗保险、其他途径获得的补偿或者给付后，根据占比情况，按照比例赔付。 三、《团体定期寿险》因被保险人官幼妹属于等待期后因疾病身故，对该保险金额2000元，答辩人同意予以支付。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院听取了原、被告的质证意见，对当事人之间对客观真实性、关联性、合法性均无异议以及对真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：证据1、原告《居民身份证》复印件四份，《常住人口登记卡》复印件一份、《关系证明》复印件三份、《受益关系证明及保险金权益放弃声明书》复印件一份、《招用全民合同制工人审批表》复印件一份，证明原告的诉讼主体资格及其关系与死者的亲属关系。二被告对此无异议。本院予以认定。证据2、《常住人口登记卡》复印件、《户口注销证明》复印件一组，证明死者官幼妹与陈永明系夫妻关系及陈永明已于2016年死亡的事实。二被告对此无异议。本院予以认定。证据3、《企业信用信息公示报告》打印件一份，证明被告中国人寿保险股份有限公司漳平支公司的主体资格。二被告对此无异议。本院予以认定。证据4、漳平市医院住院收费票据、费用汇总清单、疾病诊断证明书、入院记录、出院小结复印件一组（原件已被太平洋保险公司收走），证明死者因此次交通事故受伤在漳平市医院住院治疗过程及治疗费用等情况。二被告的质证意见官幼妹在漳平市医院住院期间除了交通事故导致的损伤外，同时还对高血压等其他病症一并进行治疗。结合本院的民事调解书，该证据的真实性、相关性、合法性予以认定。证据5、龙岩市医院住院收费票据、费用汇总清单、疾病证明书、入院记录、出院小结复印件一组（原件已被太平洋保险公司收走），证明死者因此次交通事故受伤在龙岩市第一医院住院治疗过程及治疗费用等情况。结合本院的民事调解书，该证据的真实性、相关性、合法性予以认定。证据6、居民死亡医学证明书、火化证、户口注销证明、证明复印件一组，证明2018年12月26日死亡，遗体于2019年5月18日火化等事实。二被告对其真实性无异议，但该组证据中居民死亡医学证明书记载是死亡原因为呼吸循环衰竭，户口注销证明中载明的死因是因疾病死亡。该证据具有真实性、相关性、合法性，本院予以认定。证据7、《道路交通事故认定书》复印件一份，证明交通事故造成官幼妹最终死亡及认定小车驾驶员负事故全部责任、官幼妹无责任的事实。二被告对其真实性无异议，但认为该份道路交通事故认定书认定是事故责任并非官幼妹死亡的直接原因。该证据具有真实性、相关性、合法性，予以认定。证据8、《中国人寿保险股份有限公司福建省分公司漳平市支公司团体保险个人凭证》复印件一份，证明福建省龙岩市残疾人联合会为官幼妹投保等事实。二被告对该证据真实性无异议，保险条款中，理赔款中的29000元、9900元、5000元的三个险种有异议；对理赔款2000元的无异议。该证据具有真实性、相关性、合法性，本院予以认定。证据9、医疗费理赔清单复印件一份，证明中国太平洋财产保险股份有限公司龙岩中心支公司理赔的部份医疗费。二被告对该证据真实性无异议。本院予以认定。证据10、（2019）闽0881民初1383号《福建省漳平市人民法院民事调解书》复印件、《司法鉴定意见书》复印件各一份，证明交通意外事故是导致官幼妹死亡的因素之一，交通事故占死亡因素的25%。二被告对其真实性均无异议，对鉴定意见书中分析说明第3项“交通事故损伤与死因之间存在直接因果关系的依据不足”、第4项“但不排除损伤后机体活动减少、免疫力降低，对病程迁延存在一定的关联性”、第6项“交通事故损伤致机体活动减少，免疫力降低，对病程迁延存在一定关联性”，鉴定意见与分析说明内容一致，均证明交通事故与死因之间没有直接的因果关系。本院认为，该证据具有真实性，相关性，合法性，予以认定。 本院经审理认定事实如下：2018年9月21日，福建省龙岩市残疾人联合会为官幼妹购买中国人寿股份有限公司漳平市支公司销售的国寿绿洲团体意外伤害保险及附加意外住院定额给付团体医疗保险、意外费用补偿团体医疗保险、团体定期寿险等保险产品。中国人寿股份有限公司漳平市支公司出具《团体保险个人凭证》，其载明主要内容，意外住院定额给付团体医疗保险每人保额9900元，每人每日定额给付55元。若被保险人未从当地社会基本医疗保险公费医疗保险获得补偿、给付的，意外费用补偿团体医疗保险给付比例100%，若从其他途径获补偿的，对未获补偿部分按上述规定的给付保险金。2018年12月6日17时30分许，陈宁洋驾驶闽Ｆ×××××号小型轿车从锦洋公寓小区通道东北侧停车泊位，往通道倒车时与死者官幼妹发生刮碰，造成官幼妹受伤的交通事故。事发后官幼妹被立即送往漳平市医院治疗10天，后转龙岩市第一医院继续治疗，但最终治疗无效于2018年12月26日死亡，遗体保存于漳平市殡仪馆。2019年1月6日，漳平市公安局交通警察大队委托福建南方司法鉴定中心对“官幼妹死亡原因（尸体解剖、病理分析）、交通事故与官幼妹死亡原因是否存在因果关系及参与度”进行鉴定。2019年5月5日，福建南方司法鉴定中心作出［2019］病鉴字第106号鉴定意见书，鉴定意见如下：官幼妹生前患有高血压及慢性阻塞性肺疾病，继发肺肾功能不全，终因呼吸循环衰竭而死亡。交通事故损伤致机体活动减少，免疫力降低，对病程迁延存在一定关联性。其参与度约为25%±5%。2019年5月18日，经漳平交通警察大队允许，遗体火化。2019年5月29日，漳平市公安局交通警察大队作出漳公交认字［2019］第350881420180001229号《道路交通事故认定书》，认定：陈宁洋负事故全部责任，官幼妹无责任。由于本起事故，导致被保险人官幼妹住院20天后死亡，原告方已支出官幼妹在漳平及龙岩住院医药费合计49359.64元，其中非医保费用用为6488.9元。扣除中国太平洋财产保险股份有限公司漳平支公司已赔偿医药费19861.22元，尚有医药费29498.42元未获得赔偿。2019年8月9日，原告依据保险合同约定提出申请，要求被告支付各项保险金合计37100元，具体如下：1、意外伤害身故保险金：29000元；2、意外住院定额给付团体医疗保险金：1100元（官幼妹漳平住院10天，龙岩住院10天,每日定额55元）；3、意外费用补偿团体医疗保险：5000元：4、定期寿险保险金：2000元。二被告以官幼妹死亡不符合保险合同对意外伤害的定义为由，拒绝支付上述保险金。四原告向本院提起诉讼，要求判如所请。 另查明，陈爱婷、陈建平、陈爱霞、陈小鸿系死者官幼妹的子女。 本院认为，本案双方诉争的焦点主要为被保险人官幼妹是否属于意外伤害保险的保险责任范围。对于意外事件的一般定义，应具备外来性、突然性和不可预料性三个要件。本案中，本案被保险人官幼妹在交通事故后死亡，福建南方司法鉴定中心作出[2019]病鉴字第106号鉴定意见书：官幼妹生前患有高血压及慢性阻塞性肺疾病，继发肺肾功能不全，终因呼吸循环衰竭而死亡。交通事故损伤致机体活动减少，免疫力降低，对病程迁延存在一定关联性。其参与度约为25%±5%。因此，官幼妹的死亡的系多因一果，依法认定交通事故损伤与死因之间存在参与度25%，被保险人官幼妹因交通事故等多因素导致死亡，符合意外的一般特性，构成涉案保险事故，二被告保险公司应该承担支付意外伤害身故保险金29000元的25%（即7250元）责任。二被告关于被保险人官幼妹系因疾病引起的呼吸循环衰竭死亡，不属于因意外伤害导致身故的抗辩意见，证据不足，不予采纳。但被保险人官幼妹存在与意外伤害住院治疗无关的其他疾病的治疗，由此增加的定额给付保险金、补偿团体医疗保险的医疗费用，适当予以扣减。二被告保险公司应该承担支付意外住院定额给付团体医疗保险金55*20=1100元；意外费用补偿团体医疗保险金5000的50%（即2500元）；定期寿险保险金2000元。上述四项保险金合计12850元（即7250+1100+2500+2000=12850）。 综上所述，陈爱婷、陈建平、陈爱霞、陈小鸿的诉讼请求，予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百五十三条规定，判决如下： 一、中国人寿保险股份有限公司漳平市支公司、中国人寿保险股份有限公司福建省分公司应于本判决生效之日起三日内共同向陈爱婷、陈建平、陈爱霞、陈小鸿给付保险金12850元； 二、驳回陈爱婷、陈建平、陈爱霞、陈小鸿的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费727.5元，减半收取计364元，由陈爱婷、陈建平、陈爱霞、陈小鸿共同负担238元，由中国人寿保险股份有限公司漳平市支公司、中国人寿保险股份有限公司福建省分公司共同负担126元。该款应在本判决生效后的七日内向本院交纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省龙岩市中级人民法院。 审判员  温英明 二〇一九年十二月二十三日 书记员  郑巧玲 附：本案适用的主要法律条文及申请执行提示 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。