安徽省宁国市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖1881民初4581号 原告：汪胜利，男，1971年1月31日出生，汉族，住宁国市。 委托诉讼代理人：邱小潮，宁国市中信法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司宣城市中心支公司，住所地宣城市经济开发区鸿越大道以北景德路以东（鸿运商务楼），统一社会信用代码913418006897793168。 负责人：汪萍,总经理。 委托诉讼代理人：王海燕，安徽明泉（宁国）律师事务所律师。 原告汪胜利与被告中国人寿财产保险股份有限公司宣城市中心支公司（以下简称人寿财险宣城中心支公司）保险纠纷一案，本院于2019年11月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告汪胜利的委托诉讼代理人邱小潮，被告人寿财险宣城中心支公司的委托诉讼代理人王海燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付保险理赔款127260元;2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年12月14日原告在被告处投保了《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A》，保险责任为中华人民共和国境内的住院医疗费：一般医疗费保险责任包括住院医疗、住院前后门急诊医疗、特定门诊医疗费保额100万；扩展六种重大疾病医疗保额100万。保险期间自2017年12月15日零时起至2018年12月14日二十四日止。2018年4月原告因交通意外先后多次住院，共计发生医疗费191800元，原告至被告处理赔时才得知被告提供的格式合同“医疗费免赔额为1万元，超出部分赔付100%，未进行社保报销的赔付比例调整为60%”，故与公司就理赔金额产生争议。原告认为，根据保险法的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对条款内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明。未做提示或明确说明义务的，该条款不产生效力。综上被告提供格式文本中明确约定免赔额1万元、60%比例赔付属于免除或减轻保险人责任的条款。原告要求被告按全额作出理赔。 人寿财险宣城中心支公司辩称，根据保险单约定，免赔额为1万元。原告是以参加社会保险身份投保，但原告未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，超出免赔部分医疗费用给付比例为60%。该保单已经原告签字确认，并且该保单的内容不多，三页不到，任何人签订该保单为了维护自己的合法权益，理应看到保单中关于免赔额及未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，超出免赔部分医疗费用给付比例为60%这些条款内容，该条款在保单中反复出现多次，足以引起原告的注意，原告同意这些条款才会签字确认。原告提交的医疗费损失费用中，有341元是因原告在交通事故案件重新鉴定发生的检查费用，此费用与医疗费无关，且发生时间为2019年4月10日，已超出保险期限，我司不予承担。诉讼费属间接费用，我司不承担。 原告围绕诉讼请求依法提交了证据，被告对原告所举证据真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。 对双方无争议的投保及原告因交通事故受伤治疗的情况本院予以认定。就各方争议的事实，根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定如下： 2017年12月14日，原告在被告处投保《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A》,被告向原告发放了医疗保险A保险单，主险为一般医疗费用保险责任，含住院医疗、住院前后门（急）诊医疗、特定门诊医疗费用，保险金额为100万元。并约定了免赔额及免给付比例：主险免赔额及给付比例免赔额1万元，社保及非社保给付比例为100%（除特别约定情形外），该保险特别约定第7项约定：“本保单投保年度内被保险人免赔额为人民币1万元（医疗费用部分），超出免赔额部分医疗费用给付比例为100%，若本方案具有社保的被保险人，发生保险责任范围内事故的医疗费用未进行社保报销，超出免赔额部分医疗费用给付比例调整为60%。”还约定：若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，超出免赔额部分医疗费用给付比例调整为60%。”原告交纳了保费970元。保险期间自2017年12月15日零时起至2018年12月14日二十四日止。2018年4月1日，原告因交通事故受伤住院治疗，经本院生效法律文书确定共发生的医疗费为191800元，其中由中国人寿财产保险股份有限公司宿州市中心支公司赔偿64540元，原告个人支付127260元。 本院认为，原告交纳保险费向被告购买了医疗保险，双方依法建立了保险合同关系。对于原告在保险期间内发生的自行支付的保险费，被告应按照保险合同的约定进行赔付。现本案争议焦点为被告是否应扣除免除额1万元，并对超出免赔额部分医疗费用给付比例调整为60%。原告购买保险，被告向原告发送了保险单，该保险单在保险责任处明确约定了免赔额为1万元，社保及非社保给付比例为100%，故不管原告是否有无社保，被告均可免赔1万元。同时在特别约定中约定，发生保险责任范围内的医疗费用未进行社保报销，超出免赔部分医疗费用免赔比例调整为60%。本院认为，原告购买该医疗保险的目的是为了规避自身承担医疗费的风险，一般来说，通过该医疗保险A保险单保险责任，原告除免赔额之外，不需支付医疗费。但本案是交通事故，按照社会保险政策，医保是不予报销的，所以原告未在医保报销后再理赔非原告自身原因，且原告的部分医疗费用已由肇事车辆的保险人予以理赔，如被告以此为由认为原告未在医保报销而将报销比例调整为60%明显不公平。且被告只是笼统规定未在医保报销即将未报销比例调整为60%，该项规定未包括如原告通过其他途径获得赔偿是否也能按比例调整。根据保险法规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。被告未提供证据证明其对该条款向其进行过充分说明，故对被告认为原告未在医保报销将报销比例调整为60%的意见不予采纳。原告的医疗费经本院生效法律文书核算为191800元，有341元是因保险人对伤残等级不服申请重新鉴定发生的，且发生在保险期外，与原告医疗费用无关，应从总医疗费中予以扣除。故原告因交通事故发生自行支付的医疗费为127362.30元[191800元－（191800元－341元－10000元）×30%+10000元]。故被告人寿财险宣城市中心支公司应赔偿117362.30元（127362.30元－10000元）。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条，第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四第一款之规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司宣城市中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告汪胜利117262.30元； 二、驳回原告汪胜利的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费2845元，减半收取1422.50元，由原告汪胜利负担422.50元，被告中国人寿保险股份有限公司宣城市中心支公司负担1000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。 审判员  曹成菊 二〇一九年十二月五日 书记员  王 燕 附1：本案证据目录 原告汪胜利提交证据和证明目的如下： 1.原告身份证复印件一份，证明原告主体资格； 2.人寿财产公司医疗保险A保险单一份，证明保险责任； 3.发票一张，证明原告交纳保险费的事实； 4.宁国市人民医院出院记录一份、发票2张、矶山医院出院记录一份、发票2张、上海交大附属新华医院出院记录一份、发票2张、上海交大附属仁济医院出院记录一份、发票7张、上海长航医院出院记录一份、发票2张、复旦附属静安医院出院记录三份、发票13张、黄山市人民医院检查报告一份、发票2张，证明医疗费共计191800元； 5.宁国市人民法院（2019）皖1881民初643号民事判决书复印件一份，证明经判决确认医疗费为191800元。 其他诉讼参与人未提交证据材料。 附2：本案适用的法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。