广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤03民终27270号上诉人（原审原告）：陈麒麟，男，汉族，1968年9月27日出生，住广东省深圳市福田区。上诉人（原审原告）：陈一新，男，汉族，1998年10月20日出生，住广东省深圳市福田区。上诉人（原审原告）：陈某，女，汉族，2006年3月18日出生，住广东省深圳市福田区。上诉人（原审原告）：李燕，女，汉族，1968年6月7日出生，住四川省成都市金牛区。上诉人（原审原告）：田荣芳，女，汉族，1947年2月21日出生，住四川省成都市青羊区。上列五上诉人共同委托诉讼代理人：梅雪莲，北京市盈科（广州）律师事务所律师。范芷琦，北京市盈科（广州）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：深圳市第二人民医院，住所地广东省深圳市福田区。法定代表人：聂国辉，院长。委托诉讼代理人：林俊拔，男，该医院员工。上诉人陈麒麟、陈一新、陈某、李燕、田荣芳（以下简称患方）因与上诉人深圳市第二人民医院（以下简称二医院）医疗损害责任纠纷一案，不服深圳市福田区人民法院（2016）粤0304民初7582号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。患方上诉请求：撤销原判，改判二医院赔偿1996448.23元。事实与理由：一、原审法院遗漏主要事实，直接影响医院承担责任的过错比例。1.“2015年12月14日，医院对李某1实施腹腔镜探查术，术中发现肠管与左侧盆腔粘连，左侧髂血管与周围组织黏连。”二医院在术中明知患者腹腔特别是大血管出现盆腔黏连的情况下，没有告知患者家属，也未告知手术风险，侵犯家属的知情权和选择权，应当承担过错责任。2.二医院在术中明知患者肠管、左侧髂血管与周围组织黏连的情况下继续实施腹腔镜手术，手术的后果导致腹腔镜所致的器械能量损伤与李某1的死亡有一定的关联。3.12月15日二医院在患者腹腔引流液尚引流出105毫升淡红色液体（护理记录是90毫升暗红色液体）的情况下拔引流管，违反医疗常规，导致患者的内出血没有及时排除并被发现,这是危害腹腔内环境导致腹腔感染加重能量器械导致血管破裂失血性休克死亡的原因。4.12月18号00:10分，患者出现腹痛、胸闷、晕厥等现象，医方查血压71/47mmHG，医方在1:13开临时遗嘱中给患者注射6U的悬浮少白细胞红细胞，床边胸片显示腹腔中度积液，值班医方已经考虑了内出血，所以给与输血处理。第二天主管医生查房没有注意患者曾经输血的事实，故查房指示：患者突然腹痛，复查血常规无异常，盆腔积液考虑有术后改变（淋巴液、冲洗液）的可能，考虑胃肠痉挛，给予6542处理。未查明值班医生给与患者输血，医院误诊。同时也没有给与腹腔穿刺确诊腹腔内液的性质，延误抢救时机,剥夺患者生存的机会。5.“2015年12月16日中午12点至2015年12月18日凌晨超过36个小时没有护理记录”，违反《综合医院分级护理指导原则（试行)》第15条，导致患者腹腔积液未及时发现和排除，加重患者的腹腔感染。6.暨南大学司法鉴定报告没有记录上述法院遗漏查明的第3、4、5的情况，鉴定机构在没有查明主要事实的情况下做出鉴定结论，同时法医在一审庭审接受调查时也没有对上述问题做出正面回答。7.鉴定报告违反《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十五条规定，在庭审中，鉴定人接受调查时也未能回答造成患者死亡的主要原因是什么，证明鉴定人的结论没有依据。二、原审法院认定错误。原审法院采信了鉴定报告，只是考虑未尽到告知和注意义务，故选择次要因素的40%的责任比例是错误的。因为鉴定意见是证据的一种，鉴定机构出庭未能对鉴定报告忽略的关键事实给与合理解释或者回应，故鉴定结论不能采信。而忽略查明的事实对患者的死亡起到的原因力不低于主要因素甚至全部因素，故二医院在诊疗行为上的过错应当承担100%的责任。三、原审法院认定的损失错误。1.医药费1000元；2.住院期间护理费14759.5/30*13=6395.78元（以陈麒麟照顾患者的误工费用计算）；3.住院期间误工费172466/365天*13天=6142.62元；4.就医期间的交通费30元/天*13天=390元；5.住院伙食补助费100元/天*13=1300元（住院天数是13天）；6.营养费用5000元；7.被扶养人生活费，陈某40535元/年*9年（2015-2006)/2=182407.5元，陈一新40535元/年*1年（2015-1998)/2=20267.5元，李某240535元/年*2.18年/2=44183.15元，田荣芳40535元/年*12年【20-(68-60)】/2=243210元，四位被扶养人的生活费总额为490068.15元；8.丧葬费172466元/年/12*6=86233元；9.死亡赔偿金57544元/年*20年=1150880元；10.丧葬住宿费450元/天*5人*10天=22500元；11.丧葬误工损失14759.5元/30天*10天=4919.83元；12.丧葬期间交通费用5000元；13.精神损失费20万元；14.鉴定费用22000元，复查病理切片费用2000元，还有鉴定人出庭费用5000元应当全部由被上诉人承担。二医院辩称，一、不管二医院是否为专业医疗机构，法院均应当保护二医院的抗辩权，但一审法院未保障二医院的权利。二、一审时二医院提出对方欠费的问题，但一审法院对该问题视而不见，没有审理。三、双方均对鉴定结论不满意，一审要么采信，要么不采信。一审法院作出采信的结论，但又滥用自由裁量权，且没有解释其如何裁量，有悖公平原则。四、患方提及的医疗问题均属于专业问题，应当由专业的鉴定机构进行分析、讨论，并作出结论。而不应当由非专业的法官、律师擅自评判，尤其是本案的医疗问题高度复杂。二医院上诉请求：撤销原判。事实和理由：一、一审法院批准专家出庭接受质询未通知二医院，没有充分保障二医院的权利。医疗损害司法鉴定意见系医疗损害纠纷至关重要的审判依据，鉴定专家出庭接受质询可以一定程度保障医患双方的质询权和答辩权，有着极其重要的作用和意义。一审法院批准专家出庭既未提前通知二医院做好准备，也未告知二医院末次开庭有鉴定专家出庭接受质询一事，导致二医院既未能安排相关医师在庭审中参与质询，也没有提前准备质询专家的问题。在二医院明确表达了对鉴定意见不满的情况下，一审法院依然没有充分保障二医院的知情权、质询权与答辩权，导致二医院在质询专家环节处于明显劣势地位，一审法院根据以上情况滥用自由裁量权，不予采纳鉴定机构对二医院责任参与度的建议，显失公平。二、一审法院不采纳鉴定机构的建议，滥用自由裁量权确定二医院责任参与度的依据不足。一审法院最终确定二医院应承担40%的损害赔偿责任的理由为二医院在诊疗过程中未尽术前的全面充分告知义务、术后的高度注意义务。鉴定机构对以上理由已在鉴定意见中进行了充分的分析和考虑，并因此认定二医院应承担次要责任，以30%为宜。医疗损害纠纷之所以需要委托鉴定机构进行鉴定，系因为专业问题需参考专业机构的意见。在没有新的事实和证据的情况下，一审法院采纳鉴定机构的鉴定意见却又不以鉴定机构的意见进行判决的依据和理由没有在判决书中进行充分论述，一审法院确定的责任比例与鉴定机构的建议相悖且没有充分依据。三、二医院的诊疗过程符合诊疗规范，不存在过错，与患者的损害后果无因果关系，不应承担医疗损害赔偿责任。1.手术方式选择合理。一审法院认为对于术中发现盆腔粘连严重者，应酌情改开腹手术，腹腔镜所致的器械能量损伤与患者不良预后死亡有一定关系。事实是2015年NCCN指南引用的文章指出：I期卵巢癌患者可以安全、充分地接受腹腔镜分期手术。首先该患者为I期卵巢癌患者，所以选择腹腔镜手术是合理的。其次深圳市第二人民医院妇科于2010年2月12日取得卫生部腔镜培训基地资格，主刀医生是2010年2月首批取得腹腔镜四级手术资格的医师，科室每年手术3000余台，且95%均为微创手术，四、四级手术近78%，医生具备丰富的微创手术经验。手术方式的选择一定是根据病人的病情，结合就诊医院的设备、特长及术者最擅长、最娴熟的手术方式，因此选择腹腔镜手术是恰当的。该患者的粘连并不严重，开腹及腹腔镜手术中均要使用能量器械清扫淋巴组织，并非开腹就能避免该并发症的发生。一审法院认为本病例改开腹手术就能避免并发症的发生，甚至能够避免死亡是没有依据的。2.术前、术中已尽告知义务。根据第8版《妇产科学》：卵巢肿瘤术中应剖检肿瘤，必要时做冰冻切片组织学检查，明确肿瘤性质以确定手术范围。患者入院诊断为：盆腔包块：性质待查。术前盆腔包块尚未确诊为良性、交界性抑或是恶性肿瘤，所以术前选择术式为“腹腔镜探查术”，是卵巢肿瘤的标准术式，腹腔镜探查中，切除病变送冰冻病理确诊后方可确定手术方式、手术范围。术前充分告知患者及其丈夫根据术中病理结果再决定手术方式及相关风险，患者及其丈夫表示理解并签字同意手术(见术前手术知情同意书）。腹腔镜探查中发现卵巢肿瘤，即行肿瘤剥除，送冰冻病理，冰冻病理诊断：成人型颗粒细胞瘤（低度恶性)。根据第8版《妇产科学》教科书及2015年NCCN指南：卵巢颗粒细胞瘤参照卵巢癌全面分期手术。随即与家属交代病情，建议行全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除+盆腔淋巴结清扫术，术中可能出现血管、输尿管、膀胱、肠管损伤可能，术后感染、出血等情况危及生命的风险（详见术中手术知情同意书）。一审法院认为二医院在未见患者阑尾异常或可疑病变、血生化及超声未提示异常的情况下，对患者施行阑尾切除，该做法不符合诊疗规范。事实是2015年NCCN指南明确指出：在任何分期中，为达到有效的减瘤，可进行阑尾切除。术中交代病情，患者丈夫签字“了解病情，要求全子宫双侧卵巢输卵管大网膜淋巴结切除阑尾切除”（见手术术中知情同意书）。此外，阑尾位于右侧腹腔，左髂外动脉位于左侧盆腔，距离遥远，阑尾切除与左髂外动脉破裂无任何因果关系。3.术后处理及时妥当。一审法院认为二医院拔除引流管的时间过早，二医院认为引流管长时间留置容易导致患者感染，一审法院对此不予采信，但没有在判决书中阐述不予采信的理由和依据。事实是，2015年12月14日20:30护理记录记载患者腹腔引流液15ml，12月15日07:30护理记录记载腹腔引流液为90ml，12月15日上午医生查房，查房时观看引流瓶淡红色液体l05ml，病程记录记载系两次护理记录时间点的合计引流量,并不矛盾。12月15日17:00患者腹腔仅引流出淡红色液体20ml，遂予拔除引流管并不违反诊疗常规。12月18日（术后第4天）患者血常规与术后第一天复查结果比较无变化，验证了腹腔无内出血，进一步说明二医院拔除引流管处理得当，并无过早之嫌。此外，经查阅多篇文献指出：引流管的放置不能减少发热发生率、淋巴囊肿形成率，反而延长胃肠道恢复时间。盆腔淋巴结清扫术后不常规放置盆腔引流，既不增加包括盆腔淋巴囊肿术后并发症，还能明显减少因放置引流管而引起的患者焦虑和紧张情绪、继发感染、引流管护理工作的不良影响。另有文献指出：没有了引流管对盆腔膀胱及髂血管的刺激，有利于膀胱功能恢复及盆腔内血管的腹膜化，对血管是一种保护作用。因此，医方手术谨慎起见，放置了引流管，术后第2天综合评估患者病情，为减少患者术后并发症发生、促进患者术后尽快恢复，遂拔除了引流管，更进一步说明二医院处理得当。一审法院认为二医院在12月18日对患者的处置未尽义务，诊疗行为存在不足。事实是，患者当日出现腹痛、胸闷、晕厥等症状，二医院急查血常规：Hbll3g/L,首先考虑是否存在内出血，遂立即予补液、止血并备悬浮少白细胞红细胞6U，12月18日当天并未输血，请胃肠外科会诊查找血压下降原因，经解痉治疗后，患者腹痛缓解，血压恢复正常，生命体征平稳，无特殊不适，且饮食、活动均正常，两次复查血常规，血常规仍无变化，均排除内出血的可能。卵巢恶性肿瘤术后常见淋巴渗液，术后第3天较为严重。判断有否腹腔内出血，从血常规检查结果分析：如果中量积液是血液，换算成血量约800ml,那么血红蛋白（Hb)则应从110g/L下降至90g/L左右，而不是毫无变化。因此，B超提示的盆腔少-中量积液，实际上是术后淋巴液渗漏。所以未做腹腔穿刺、复查B超及血常规。患者卵巢癌根治术后大量血管裸露于盆腹腔，如果穿刺，血管损伤、感染风险高，在已排除腹腔内出血的前提下，不应进行腹腔穿刺。患者在2015年12月18日—12月20日上午，血压稳定在正常范围90-120/60-90mmHg，若血压正常时大血管破裂，将立即出现高压喷射性出血（犹如喷射水枪），出血迅速且大量，于数分钟内迅速大量失血、休克，临床表现为迅速出现躁狂、意识障碍、生命体征改变等，不可能自行停止。故12月20日13:30前出现的症状均与腹腔内出血无关。所以二医院诊疗行为符合医疗常规，所谓的未尽高度注意义务是不成立的。五、患方要求二医院承担医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、住宿费、交通费、精神抚慰金等费用的请求，没有法律与事实依据。如前所述，二医院的诊疗行为与患者的损害后果无因果关系，依法不应承担任何赔偿责任。1.医疗费：患者住院总费用166794.84元，其中医保报销141803.95元，自费24990.89元，原告已交押金1000元，尚欠医疗费用23990.89元，原告应及时向二医院支付拖欠的全部医疗费。2.死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金：患者罹患恶性肿瘤，病情复杂，目前的损害后果是难以避免的术后并发症，该结局产生的死亡赔偿金、丧葬费不应由二医院承担。3、鉴定人出庭费：本案患方申请专家出庭并未提前通知二医院，导致二医院既未能安排当事医师在庭审中参与质询，未能充分保障二医院的知情权、质询权与答辩权，该费用不应由二医院承担。陈麒麟、陈一新、陈某、李燕、田荣芳辩称，专家出庭是一审法院的问题，二医院作为一家专业机构，其应当有能力质证。一审法院采纳鉴定机构的意见，没有滥用裁量权。陈麒麟、陈一新、陈某、李燕、田荣芳向一审法院起诉请求：1.请求判令被告支付原告医疗费用、死亡赔偿金、交通费、丧葬费、误工费、精神损害赔偿、被抚养人生活费合计1524240.89元；2.本案件的诉讼费用、鉴定费用等因诉讼产生的费用由被告承担。一审法院认定事实：2015年12月10日，患者李某1（1974年4月22日出生，入院就诊时41岁）因发现盆腔包块11月到被告二医院处就诊，被告二医院作出入院诊断：盆腔包块，性质待查，左卵巢肿瘤。2015年12月11日，被告二医院作出诊疗计划：1.完善相关辅助检查；2.做好术前准备；3.择期手术，并向患者出具《手术同意书》。《手术同意书》载明患者拟施行的手术名称为腹腔镜探查术，麻醉方式为全麻，手术常见并发症为：1.麻醉意外：及时发现，及时抢救；2.呼吸、心跳骤停：立即心肺复苏；3.血管、神经损伤：及时处理或修复；4.周围脏器损伤：及时发现，相应处理；5.肺部感染：预防为主，及时发现，及时处理；6.伤口感染、脂肪液化、延期愈合：创面处理彻底，抗菌消炎；7.疤痕形成：规范修复，预防感染；8.其他：相应的处理，手术专科并发症及其应对措施为：1.术中据情决定术式。切除部分脏器可能。手术难度大，有中转剖腹手术可能；2.术中、术后出血，必要时再次手术止血可能；3.术中副损伤，有损伤周围肠管、输尿管、膀胱可能。4.术后肠粘连、肠梗阻可能，术后影响卵巢功能等；5.术后复发，再发可能，不一定能解决生育问题；6.术中、术后气体栓塞、皮下气肿、血肿可能；7.术中、术后心脑血管意外可能；8.肿瘤复发、术后不保证生育。术后病理若为恶性病变，需行放疗、化疗等；9.肿瘤其他来源，其他不可预知可能。患者李某1及其配偶陈麒麟在该同意书中签字确认。2015年12月14日，患者李某1及其配偶陈麒麟在被告二医院出具的《麻醉知情同意书》上签字，确认患者李某1接受全身麻醉方式进行手术。同日，被告二医院对患者李某1行腹腔镜卵巢癌根治术+盆腔粘连松解术，并予以阑尾清除，术后作出患者为“左卵巢颗粒细胞癌瘤1C期，盆腔粘连”的术后诊断，并作出“术中麻醉满意，生命体征平稳”“术程顺利，术毕安返病房”的手术记录。2015年12月18日凌晨0时10分，患者李某1主诉全腹绞痛，伴头晕、大汗淋漓、胸闷，无发热，无心悸，无胸痛，查患者血压为71/47mmHg，并作B超、心电图检查，查房医师作出指示：患者突然腹痛，复查血常规无异常，盆腔积液考虑有术后改变（淋巴液、冲洗液）的可能，请胃肠外科会诊。胃肠外科会诊后作出意见：考虑腹痛查因：急性胃肠炎、肠痉挛？建议予解痉、加强抗炎、营养支持等处理，患者接受6-542解痉、洛赛克对症处理后，腹痛明显好转，查房医生指示密切观察患者腹痛及生命体征变化，遵嘱执行。2015年12月20日，患者李某1在术后第六天突然主诉下腹痛，伴头晕、心悸、出冷汗，被告二医院遂予以测血糖8.7mmol/L,随即患者突发神志不清、烦躁，脸色苍白、大汗淋漓、浑身湿冷，尿失禁、牙关紧闭,被告二医院遂即刻开始抢救,予心电监护，随后患者出现腹膨隆，被告深圳市第二人民医院考虑其腹腔大量积血，在患者配偶陈麒麟签署《手术同意书》后立即送手术室行剖腹探查术，显示患者为左髂外动脉破裂，导致腹腔内大量积血，产生失血性休克，予以行人工血管置换术，同日，被告二医院向患者家属下《病危（重）通知书》。术后因患者病情严重，2015年12月22日，经患者家属同意放弃治疗并签署《自动出院告知书》后，被告二医院为患者李某1办理出院，患者出院后死亡。被告二医院在2015年12月14日为患者行腹腔镜卵巢癌根治术+盆腔粘连松解术后，作出对患者进行一级护理的医嘱，即“每小时巡视患者，观察病情变化”“根据患者病情，测量生命体征”。2015年12月17日，被告二医院在患者术后第三天修改医嘱，将护理等级改为二级护理，即“每2小时巡视患者，观察病情变化”“根据患者病情，测量生命体征”。根据法院的委托，暨南大学司法鉴定中心对被告二医院对李某1的诊疗过程是否存在过错及其医疗行为与患者的死亡结果之间是否存在因果关系以及过错参与度进行司法鉴定。暨南大学司法鉴定中心于2019年5月24日作出鉴定意见：1.被告二医院对患者李某1的诊疗过程中存在过错；2．被告二医院的医疗过错行为和患者李某1的死亡损害后果之间存在间接因果关系，原因力大小为次要因素，即过错参与度为21-40%，建议本案被告二医院医疗行为过错在患者李某1死亡后果中的过错参与度拟为30%左右为宜。一审法院认为，本案系基于患者李某1在被告二医院诊疗过程中产生的赔偿纠纷，属于医疗损害责任纠纷，应当按照医疗损害责任的构成要件来确定各方当事人的民事责任。被告二医院在对患者李某1的诊疗过程中，作出的症状分析及择期手术的诊疗计划符合规范，但手术方式的选择是否为最佳方案、手术风险等信息的告知是否全面充分等有待商榷。患者李某1的病历资料提示其患有卵巢成年型颗粒细胞瘤，对于该卵巢恶性肿瘤病症，医方应予以全面分期手术，在此情况下，被告二医院确定给患者行全子宫+双附件+大网膜+盆腔淋巴清扫的诊疗计划，符合诊疗规范，但被告二医院采用腹腔镜该术式而非开腹术行卵巢恶性肿瘤全面分期手术，所行术式有待商榷，腹腔镜所致的器械能量损伤与患者李某1不良预后死亡有一定关系；同时，根据被告二医院于2015年12月11日向患者及其家属出具的《手术同意书》可知，被告二医院拟对患者李某1施行腹腔镜探查术，同意书中“手术专科并发症及应对措施”提示“术中据情决定术式。切除部分脏器可能。手术难度大，有中转剖腹手术可能”，该同意书并未全面充分告知手术范围扩大后的风险、难度及肿瘤分期，未充分告知术式的选择等。手术当日，被告二医院未按照《手术同意书》中告知的方式对患者行腹腔镜探查术，而是选择行腹腔镜下卵巢根治术+盆腔粘连松解术，并在未见患者阑尾异常或可疑病变、血生化及超声未提示异常的情况下，对患者予以阑尾清除，上述行为表明被告二医院在术前未进行相关讨论，术前准备不充分，在手术中未见异常即清除患者阑尾，该做法不符合诊疗规范。2015年12月18日，被告二医院在患者术后第四天出现全腹绞痛的情况下，对其进行解痉治疗并做B超、心电图检查，患者在解痉治疗下腹痛消失，但B超提示其盆腔有少-中量积液，虽然不能确认此时患者已有动脉血管破裂、活动性出血、失血性休克情况，但是被告二医院未对B超中提示的异常、可疑情况做进一步检查，未按照诊疗常规对患者做穿刺抽液，未明确排除其体内出血的可能，而且在患者的白细胞及血色素数据发生变化并伴有发热、瘀斑的新体征出现的情况下，被告二医院仍未复查B超及血常规等数据，未尽医方的高度注意义务，其诊疗行为存在不足。2015年12月20日，患者再次出现腹痛，突发神志不清时，被告二医院进行抢救并予以会诊，在患者配偶陈麒麟签署《手术同意书》后行剖腹探查术，术后因病情严重送ICU重症监护室继续对症治疗，上述抢救及手术行为符合诊疗规范。关于原告提出的被告二医院存在术后护理不到位，导致错过抢救时间以至于患者发生失血性休克死亡的陈述意见，被告二医院在患者术后对其进行一级护理，结合护理记录可知，术后6小时患者生命体征平稳，术后48小时即2015年12月16日患者未诉明显不适，生命体征平稳，术后72小时即2015年12月17日患者病情稳定，生活能部分自理，根据卫生部印发的《综合医院分级护理指导原则（试行）》的相关规定，患者术后的病情及生命体征符合二级护理标准，被告二医院对患者予以二级护理，符合规范，故对于该意见，不予采纳。关于原告提出的被告二医院在患者未满足腹腔引流管拔除条件的情况下，过早拔除腹腔引流管导致无法监测患者是否出现腹腔内出血的陈述意见，腹腔引流管的拔除指症虽未有明确的医学规定，但术后腹腔引流管的留置主要为了充分引流患者腹腔内的液体或其他渗出，同时协助医方监测患者的体症变化，本案中被告二医院在患者术后第二天即2015年12月15日拔除患者李某1的腹腔引流管，但患者接受的是高难度、高风险的全面分期手术，手术的并发症复杂、可预见性低，故不应以长时间留置引流管可能导致患者伤口感染为由，过早拔除腹腔引流管。原告的上述意见理由成立，予以采纳。综上所述，被告二医院在对患者李某1的诊疗过程中未尽术前的全面充分告知义务、术后的高度注意义务，其诊疗行为与患者李某1死亡的损害后果之间存在因果关系，应对患者李某1死亡的损害后果承担相应赔偿责任，确定其承担40%的损害赔偿责任。关于赔偿数额，计算如下：1.医疗费。原告提交的由被告二医院出具医疗费收费票据证明患者李某1住院期间花费医疗费1000元，原告诉求1000元符合规定。2.住院护理费及住院期间误工费。原告虽然提供了患者配偶陈麒麟于2015年6月30日至2016年3月16日《借记卡账户历史明细清单》证据，证明原告陈麒麟的月收入为7142元，但未举证证明其或患者的收入因此减少，亦未提供护理用工合同或雇佣护工的费用支出等证据，故关于赔偿住院护理费及住院期间误工费的诉求，不予支持。3.就医期间交通费。原告虽然没有提供证据，但交通费用确实必然发生，原告诉求390元未超出规定。4.住院伙食补助费。参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算12天，为1200元（100元/天*12天）。5.营养费。原告未提供证据证明医疗机构关于补给营养的意见，其关于赔偿营养费5000元的主张，不予支持。6.死亡赔偿金（包含被抚养人生活费）。根据最高人民法院《关于适用若干问题的通知》的规定，如受害人有被扶养人的，应当依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金，故死亡赔偿金的计算应包括两部分。（1）关于患者李某1的死亡赔偿金，按照上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算20年，为1150880元（57544元/年*20年）；（2）关于被抚养人生活费，根据原告提供的户口本等证据，确认患者李某1的儿子陈一新、女儿陈某及母亲田荣芳为其被抚养人及被赡养人，原告陈麒麟与患者李某1共同对儿子陈一新、女儿陈某承担抚养责任，原告李燕与患者李某1共同对田荣芳承担赡养责任。根据上一年度广东省城镇居民人均消费性支出40535元/年，患者李某1的儿子陈一新作为被抚养人的生活费为20267.5元（40535元/年×1年÷2），患者李某1的女儿陈某作为被抚养人的生活费为182407.5元（40535元/年×9年÷2），患者李某1的母亲田荣芳作为被赡养人的生活费为243210元（40535元/年×12年÷2），上述共计1596765元（1150880元+20267.5元+182407.5元+243210元）。7.丧葬费。按照上一年度职工月平均工资标准计算6个月，为86232.96元（172466元/12个月*6个月）。8.办理丧葬费事宜支出的合理费用。原告未提供证据证明其因办理丧葬事宜产生的住宿费、误工费、交通费等费用发票，但相关费用确实必然产生，酌情认定为10000元。9.精神损害抚慰金。原告诉请的200000元过高，支持100000元。10.鉴定费用。因委托鉴定机构做鉴定，原告预缴鉴定费、病理切片复核费和鉴定人出庭费用共计29000元，有发票佐证，予以确认。被告二医院应当承担40%的赔偿责任，为729835.18元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，判决：一、被告深圳市第二人民医院应于判决发生法律效力之日起十日内向原告陈麒麟、陈一新、陈某、李燕、田荣芳支付赔偿款729835.18元；二、驳回原告陈麒麟、陈一新、陈某、李燕、田荣芳的其他诉讼请求。案件受理费10082.2元(已由原告预缴)，由原告负担6333元，由被告二医院负担3749.2元。二审中，陈麒麟、陈一新、陈某、李燕、田荣芳及二医院均申请就涉案诊疗行为是否存在过错及过错与死亡后果之间的因果关系进行重新鉴定，本院经审查认为，暨南大学司法鉴定中心系受一审法院委托进行鉴定，鉴定机构和鉴定人员具备相应资质，鉴定程序合法，鉴定结论依据较为充分，双方当事人的重新鉴定申请均无依据，本院不予准许；陈麒麟、陈一新、陈某、李燕、田荣芳还申请对电脑病历记录是否经过修改进行鉴定，并对病历记录进行证据保全，该申请已超出举证期限，本院不予准许。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，医学是一门专业性极强的学科，对于医疗机构在诊疗过程中是否存在过错、过错与患者的损害结果之间是否存在因果关系，人民法院往往需要借助鉴定机构的鉴定意见来确定。医学诊断治疗是高风险性及高技术性活动，目前各种检查均不能完全反应个体客观真实的情况以及疾病发展的不确定性，不能以结果来倒推诊疗行为是否及时、到位，评判医疗机构是否有过错的标准只能是其诊疗行为是否符合诊疗常规，是否尽到了当前诊疗水平应尽到的注意义务。同时，过错与损害结果之间的因果关系系侵权责任成立的必备要素，有些诊疗过错与损害结果之间并不存在因果关系，医疗机构也就不能因此承担损害赔偿责任。本案中，暨南大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见详细分析了患者疾病发展情况和二医院的各项诊疗措施，认为患者自身存在血管病变，骼血管和盆腔周围粘连，同时，全面分期手术为高难度、高风险手术，术后第六日并发大动脉破裂是突发、凶险且后果非常严重的并发症，受限于现阶段的医疗水平，虽该并发症发生率极低，但难以完全避免。据此可知，患者自身的基础疾病、此次病情的严重性、复杂性是其发生死亡的根本原因和主要因素，鉴定意见在论述了医方的各项过错之后，认为医方的过错行为与患者的死亡之间存在间接因果关系，属次要参与因素。患方认为二医院的过错参与度为100%，依据仅系其自身的理解和分析，其在分析中片面强调二医院的过错，忽略了患者自身状况和疾病发展情况以及现阶段的医疗水平，与专业机构的鉴定意见相比，显然鉴定意见更具说服力，更应该被人民法院采纳。因此，患方主张二医院应承担全部责任，并无充分依据，本院难以支持。同样，二医院主张其不存在过错，引述的依据多为教科书内容，其权威性和可信度亦低于鉴定专家仔细阅读全部病历资料后作出的鉴定意见，本院同样不予采信。至于专家出庭接受质询未提前通知二医院的问题，一审法院对此处理确实存在瑕疵，但二医院系专业医疗机构，未提前得到通知不应对其参与质询造成大的影响，一审法院该程序瑕疵也未影响本案的正确审理。鉴定意见认为二医院对于李某1死亡后果的过错参与度为21-40%，一审法院判定二医院承担40%责任，系在鉴定意见给出的范围内，至于鉴定意见建议二医院的过错参与度为30%，仅系鉴定机构的建议性意见，是否接受由人民法院根据案件的实际情况决定。关于住院期间的护理费和误工费，患方主张患者住院期间由其配偶陈麒麟护理，要求医方支付住院期间的护理费和误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条之规定，患方需举证证明陈麒麟因护理患者导致收入减少，但患方仅举证证明陈麒麟的收入情况，未证明陈麒麟因护理患者导致收入减少，故其请求的该项费用缺乏充分证据证实，一审法院不予支持，并无不当。关于营养费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，需参照医疗机构的意见确定，本案中，患者并未提供医院出具的加强营养的意见，且在医院出具医嘱时，双方并未发生纠纷，故患者认为因医方与患方存在纠纷而不予出具加强营养的医嘱亦与事实不符，一审法院不予支持营养费诉求，亦无不当。关于被扶养人生活费，一审判决作出时，患者的父亲李某2已去世，一审法院不予计算其被扶养人生活费，无明显不当之处。关于处理丧葬事宜人员住宿费、误工费和交通费，均应由患方提供相关票据等证据证实，但患方并未进行这方面的举证，一审法院根据实际情况，酌定10000元，已是在考虑实际情况之后照顾了患方的权益，患方主张数额过低，要求调高，缺乏事实和法律根据，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，患者家属痛失亲人，其悲痛不言自明，本院深表同情，该事故势必给患方带来巨大的精神损害，这是金钱难以弥补的。但人民法院必须按照一定的标准来确定精神损害抚慰金数额，原审法院确定的10万元精神损害抚慰金符合司法实践中的标准，患方请求20万元，本院难以支持。关于医疗费，二医院要求患方支付拖欠的医疗费，属于独立的诉讼请求，其一审并未提出反诉，本院在本案中不予处理，二医院可另循途径解决。鉴定人员出庭费用属于必需的诉讼费用，应当由败诉方承担，二医院主张其不应承担，无事实和法律依据。关于死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金是否应当由二医院负担，这些费用均属于患方的实际损失，一审法院根据二医院在患者死亡事件中的过错程度分配赔偿责任，依据充分，二医院主张不承担，无任何依据。综上所述，两方上诉人的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10082.2元，由上诉人陈麒麟、陈一新、陈某、李燕、田荣芳负担5041.1元，二医院负担5041.1元。双方多预交的二审案件受理费本院予以退回。本判决为终审判决。审判长 李 飞审判员 袁劲秋审判员 吴 志二〇一九年十二月十七日书记员 何明辉附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。