北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2019)京01民终11044号上诉人(原审原告)：曹天虎，男，1976年12月28日出生，汉族，住北京市海淀区。上诉人(原审被告)：北京市海淀医院，住所地北京市海淀区中关村大街29号。法定代表人：张福春，院长。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐飞，女，北京市海淀医院员工。上诉人曹天虎与上诉人北京市海淀医院（以下简称海淀医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2018）京0108民初25540号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月21日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人曹天虎，上诉人海淀医院之委托诉讼代理人张雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。曹天虎上诉请求：撤销一审判决，改判支持一审诉讼请求。事实和理由：1．输液卡属于病历资料，医院隐匿伪造输液卡，伪造青霉素皮试记录，2．医院伪造心电图，操作心电图医师超范围执业。3．医院隐匿18:35患者主诉不适到18:43被发现“意识丧失”期间的相关记录。4．医院在《大抢救记录》与《护理记录》中医生用药时间、剂量、顺序不符，记录不一致。5．医院伪造病情告知书，医方呼叫内科二线三线及麻醉医生，联系神经内科二线会诊，所有会诊均无会诊记录。6．医院违背说明书用药，哌拉西林钠他挫巴坦钠含有青霉素成分，输液速度过快，医师没有独立开具该药物的资质。7．一审未就《护理记录单》争议部分认定。8．对病历真实性提出质疑，鉴定机构除使用了医患双方共同封存的病历外，还使用了医院单方提供的材料，医院单方灭失封存药液，鉴定机构没有检测封存的药液等。9．医院未履行尸检的说明告知义务，加上提供的检材不真实，由医院承担相应的不利后果。10．本案适用法律错误。海淀医院不同意曹天虎的上诉请求和理由，同时提出上诉请求：撤销一审判决第一项，依法改判或发回重审。事实和理由：1．患者此前情况平稳，无病危表现，心电图等检查也无显著异常。医方同意其陪同家属返回家中取药及物品没有带来显著危险，且患者当时并非需时时监护的危重病人，当时自行在病房输液并非医方过错。医学会认定存在10%的责任，我方也无过多异议，但一审认定医方承担20%责任，于法无据。2．关于药液的样本及鉴定问题，医方对于药品不良反应的监测，应当履行封存义务，但本案中医方未发现患者存在药物过敏及不良反应的情况。对于药液成分的鉴定，并无相关规范，且药品输注后，封存时已被污染，又不具备保存条件，不具备鉴定条件。本案未进行尸检，无法认定患者死亡与药品有因果关系。据此，医方不应当承担药品未行鉴定的责任。曹天虎辩称，不同意海淀医院的上诉请求和理由。曹天虎向一审法院起诉请求：请求法院依法判令海淀医院赔偿医疗费1633．63元、死亡赔偿金873054元、丧葬费47130元、精神损害抚慰金100000元，以上共计1021817．63元；诉讼费由海淀医院承担。一审法院认定事实：曹天虎系患者姜玉兰之独子。姜玉兰之夫曹士敏已于1996年去世，姜玉兰之父母均先于其去世。2016年5月16日11时，姜玉兰因发热就诊于海淀医院，初步诊断为发热待查，急性支气管炎、急性肾盂肾炎，后在该院进行输液治疗。当日下午18时43分，姜玉兰在输液过程中意识丧失，后进行抢救。2016年5月17日0时，姜玉兰去世，死亡记录记载死亡原因为心源性猝死。姜玉兰在此就诊期间产生医疗费1633．63元。后曹天虎与海淀医院就上述医疗责任及赔偿等问题产生纠纷。2016年5月30日，曹天虎与海淀医院共同委托北京医学会就海淀医院的诊疗行为是否有过错、过错行为与损害后果之间是否存在因果关系以及过错行为在导致损害后果发生中的原因力大小（参与度）进行鉴定。2016年6月23日，北京医学会出具《医疗损害责任技术鉴定书》，其中分析说明载明：（一）患者姜玉兰自2016年5月16日11时8分因“间断发热2周”就诊于海淀医院发热门诊至5月16日15时8分入住该院普通内科病房期间，医方给予了必要的体格检查、辅助检查和初步处理，诊疗行为符合门诊诊疗规范、常规。（二）本例患者既往有高血压、心脏病、糖尿病病史，入院前已有间断发热2周伴恶心，5月16日16时03分心电图显示：窦性心动过速，多个导联ST段水平型下降，医方对此未予重视和定期复查，让其家属回家取胰岛素，患者独自一人在一间病房内。存在过错。（三）因未作尸检，专家鉴定组无法确定本例患者的确切死亡原因。根据送鉴材料，临床推断患者死亡原因为心源性猝死。根据现有送鉴资料，不能完全排除医方上述过错与患者的死亡后果之间存在因果关系，过错参与度为B级（理论值为10%）。（四）18时43分护士巡视病房发现患者意识丧失后，医方实施的抢救措施没有原则性错误。其中鉴定意见载明：本例患者既往有高血压、心脏病、糖尿病病史，入院前已有间断发热2周伴恶心，5月16日16时03分心电图显示：窦性心动过速、多个导联ST段水平型下降。医方对此未予重视和定期复查，让其家属回家取胰岛素，患者独自一人在一间病房内，存在过错。不能完全排除医方上述过错与患者的死亡后果之间存在因果关系，过错参与度为B级（理论值为10%）。于本案诉讼中，曹天虎对上述鉴定意见不予认可，并申请重新进行司法鉴定。后法院依法委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心（以下简称鉴定机构）就海淀医院的诊疗行为是否有过错、过错行为与损害后果之间是否存在因果关系以及过错行为在导致损害后果发生中的原因力大小（参与度）进行重新鉴定。后鉴定机构以姜玉兰住院时间短暂，且死亡后未行尸体解剖检验明确死因，现有资料无法满足鉴定需要为由将该鉴定予以退回。经询，曹天虎表示不就上述鉴定内容再次申请鉴定。对双方有争议的事实和证据，法院认定如下：庭审中，曹天虎主张在姜玉兰去世后，其曾对药液的配比提出质疑，故医患双方共同封存了当天使用的药液，并商量共同委托机构进行药品检测。后该药液被海淀医院私自销毁，故海淀医院对此存在过错，亦导致了现在鉴定程序无法开展。为此，曹天虎向法院提交了海淀医院医患办于2017年4月27日出具的证明一份，内容载明：2016年5月17日凌晨感染科患者姜玉兰在输液治疗期间呼吸心跳骤停，当时医患双方共同封存了患者当时输液的药品及医疗器械（封存的物品由医院保管）。当时封存的药品及医疗器械在事发一周后由我方按医疗垃圾销毁了。海淀医院对此称，因该院不具备保存药液的条件，且曹天虎一直没有申请就该药液进行鉴定，故按照规定已将药液进行销毁。曹天虎对上述主张不予认可，称因海淀医院不配合一直无法进行药品检测，且海淀医院在销毁上述药品时并未对其进行告知。曹天虎另主张海淀医院恶意篡改心电图，导致以此为基础作出的《医疗损害责任技术鉴定书》的结论并不公平。为此，曹天虎向法院提交了其病历中心电图复印件，主张上述心电图与双方封存病历中的心电图不一致。曹天虎另主张制作心电图的医生赵小明并不具备相应操作资质。海淀医院对上述主张不予认可，称两份心电图仅是复印时纸张大小的问题，并不存在篡改的情形。关于医生资质问题，海淀医院表示属于行政管理范畴。曹天虎主张海淀医院隐匿了真实的输液卡，在医学会鉴定时并未提供输液卡。海淀医院对此称，输液卡并非医疗机构病历管理规范中要求必须提供的材料，故并未包含在病历中，是事后经曹天虎要求才提供的输液卡。一审法院认为，公民的人身权利受法律保护，侵害公民人身权的应当承担相应的赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，姜玉兰因间断发热2周就诊于海淀医院，后在输液过程中经抢救无效死亡。庭审中，曹天虎主张海淀医院在治疗过程中存在多处过错行为致姜玉兰死亡并要求赔偿，海淀医院对此不予认可。就该项争议，双方曾共同委托北京医学会进行鉴定，认定海淀医院对姜玉兰的情况未予重视和定期复查，让其家属回家取胰岛素，患者独自一人在一间病房内，存在过错。不能完全排除海淀医院上述过错与患者的死亡后果之间存在因果关系，过错参与度为B级（理论值为10%）。经质证，曹天虎对上述鉴定意见提出异议，并重新申请司法鉴定，但因现有资料无法满足鉴定需要，故无法开展鉴定程序。综上，曹天虎虽不认可北京医学会的鉴定意见，但其并未提交证据证明上述鉴定意见存在违反法定程序等不应予以采纳的情形，且现已不具备重新鉴定的可能，故上述鉴定意见可作为认定海淀医院过错责任的依据。曹天虎另主张海淀医院私自销毁封存药液存在过错，海淀医院并未就上述情况作出合理解释，故法院依法认定海淀医院在此存在过错。曹天虎另主张海淀医院篡改心电图、隐瞒输液卡、医师无资质等存在过错，上述主张缺乏事实及法律依据，法院对其上述主张不予采信。综上，法院依法认定海淀医院就曹天虎主张的各项损失承担20%的赔偿责任。现曹天虎主张赔偿的医疗费，系实际发生且有相关单据为据，法院予以认定。其他关于丧葬费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金之赔偿请求，亦均不违背相关规定，法院予以支持，具体赔偿数额结合上述责任比例判定。综上所述，依据《中华人民共和国民法总则》第一百一十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条第一款、第十九条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：于本判决生效后七日内北京市海淀医院赔偿曹天虎医疗费327元、丧葬费9426元、死亡赔偿金174611元、精神损害赔偿金20000元，共计204364元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，海淀医院未提交新证据，曹天虎提交1．2005年5月25日海淀医院病历一份，证明姜玉兰青霉素过敏；2．火化证明一份，证明遗体于2016年8月11日火化。海淀医院认为:1．病历没有原件，不认可证明目的;2．火化证明真实性认可，证明目的不认可。本院认为，病历无原件，无法确认真实性，且距本案案发时间较久远，对海淀医院在本次诊疗中是否具有过错不能起到证明作用；火化证明与本案争议问题不具有关联性，本院对上述证据不予采信。曹天虎申请专家辅助人王鹏出庭，王鹏依据医患双方封存送检57页病历、北京医学会的鉴定意见书、其他文献资料作出专家意见，认为北京医学会医疗损害责任技术鉴定书所选专家专业对口存在瑕疵，急性肾盂肾炎诊断依据不充分，治疗不符合诊疗常规，医方选择左氧氟沙星注射液治疗时，存在超量、超速问题，医方选择青霉素类药物缺乏用药指征，不能排除因其过失医疗行为导致患者药物超敏反应或心脏骤停的不良反应的可能性。医方违反CA抢救规程。曹天虎与海淀医院对王鹏提出问题，王鹏予以回复。曹天虎对王鹏所述意见中左氧诺氟沙星的滴注起止时间和有关病人血糖问题的表述不认可；海淀医院不认可王鹏的陈述意见。经审查，一审查明的事实正确，本院予以确认。本院认为，根据各方的诉辩主张，本案二审争议问题为：海淀医院的诊疗行为是否存在过错以及如果存在过错，该过错与患者姜玉兰死亡之间是否存在因果关系。首先，曹天虎要求海淀医院承担责任应当举证证明海淀医院在诊疗过程中存在过错且该过错行为与患者损害后果存在因果关系。双方曾共同委托北京医学会进行鉴定，并作出《医疗损害责任技术鉴定书》，曹天虎不认可该结论，申请重新鉴定，后因姜玉兰住院时间短暂，死亡后未行尸体解剖检验明确死因，现有资料无法满足鉴定需要，鉴定机构将该鉴定予以退回。曹天虎表示不就上述鉴定内容再次申请鉴定。因此，曹天虎以医方未告知尸检为由要求海淀医院承担鉴定不能的后果，于法无据。其次，二审中，专家辅助人出庭作证称，其依据医患双方封存送检57页病历、北京医学会的鉴定意见书、其他文献资料作出专家意见，但是曹天虎对送检病历持有异议，对专家辅助人的陈述意见也存在部分异议，加之专家辅助人并未就海淀医院诊疗行为与患者死亡之间的因果关系作确定性结论，本院对于专家辅助人的意见，无法采信。就本案所涉及的医方是否违反说明书用药、输液速度是否过快而导致患者损害后果等医疗专业问题，仍需依据专业机构出具的鉴定意见为参考。最后，双方当事人在诉前共同委托北京医学会进行鉴定时，曾封存57页病历并作为鉴定检材使用，曹天虎并未提出病历存在不实或虚假问题。诉讼中曹天虎主张海淀医院伪造输液卡、伪造心电图、伪造病情告知书、隐匿病历记录、大抢救记录和护理记录不一致、无会诊记录、医师无资质等存在过错，就海淀医院构成“伪造”“隐匿”病历资料的主张缺乏充足证据支持，曹天虎上述主张缺乏事实及法律依据，本院不予采信。综上，曹天虎提供的现有证据不足以证明其事实主张，本案现有证据并不能适用曹天虎主张的过错推定原则。现曹天虎虽不认可北京医学会的鉴定意见，但其并未提交证据证明上述鉴定意见存在违反法定程序等不应予以采纳的情形，故上述鉴定意见可作为认定海淀医院过错责任的依据。根据《医疗损害责任技术鉴定书》，海淀医院对姜玉兰的情况未予重视和定期复查，让其家属回家取胰岛素，患者独自一人在一间病房内，存在过错。不能完全排除海淀医院上述过错与患者的死亡后果之间存在因果关系，过错参与度为B级（理论值为10%），但是本案事发后，海淀医院和曹天虎共同封存药液样本，即使药液存在海淀医院所述的不具备保存条件或鉴定条件，理应就销毁一事向曹天虎履行告知义务，海淀医院单方销毁封存药液存在不当，但是在北京医学会鉴定过程中，曹天虎并未质疑用药合理性，亦未就此申请鉴定，现不能进行司法鉴定的原因并非用药问题所致，故曹天虎以用药问题作为推定海淀医院过错的上诉理由，缺乏依据。一审结合北京医学会的鉴定意见和海淀医院的过错行为综合认定海淀医院承担20%的责任，并无不当。曹天虎、海淀医院的上诉理由，均不能成立。综上所述，曹天虎、海淀医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费16340元，由曹天虎负担11975元（已交纳6645元，余款于本判决生效后七日内交纳），由北京市海淀医院负担4365元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  陈 伟审 判 员  张 琦审 判 员  张永钢二〇一九年十二月二十六日法官助理  陈大林书 记 员  赵倬希