河南省通许县人民法院民 事 判 决 书(2019)豫0222民初4001号原告：王艳华，女，1982年3月20日出生，汉族，住河南省通许县。委托诉讼代理人：赵梦雅，系河南龙洁律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司，统一社会信用代码：91410200737411920C。住所地：开封市大梁路1号合旺园。负责人：高晓娟，职务总经理。委托诉讼代理人：程祥，男，1988年11月20日出生，汉族，住河南省开封市禹王台区。系该公司员工。代理权限为特别授权。原告王艳华与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司（以下简称“太平洋保险开封公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月14日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。经本院依法传票传唤，原告王艳华及其委托诉讼代理人赵梦雅、被告太平洋保险开封公司委托诉讼代理人程祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王艳华向本院提出诉讼请求：1.依法继续履行保险合同，正常续保；2.被告立即赔付原告医疗保险赔偿金72795.87元，后续赔偿金待实际产生后另行主张；3.本案诉讼费由被告承担。事实及理由：原告于2018年11月13日在被告处购买了乐享百万医疗保险（H2018）一次性缴纳了保费541元，合同约定若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种还是多种），在指定医疗机构普通病房接受治疗的，将以合同基本保险金额的3倍为限，××医疗保险金。1.住院医疗费用；2.门诊手术费用；3.特殊门诊医疗费用；4.住院前后门诊急诊医疗费用；5.质子重离子治疗费用。原告在2019年5月28日被确诊为乳房恶性肿瘤，在郑州大学第一附属医院进行治疗，并进行了多次化疗，××后原告及时向被告报告了病情，被告经审查后认为××，对原告的治疗费用进行了部分垫付。又对原告两次住院治疗的医疗费用进行了赔付，此后原告又继续进行了治疗，直到现在产生了4万多元的治疗费用，后续仍需要治疗。原告拿着材料又去找被告进行理赔，被告却违背约定，寻找各种理由拒绝理赔。现为维护原告合法权益，特诉至法院，请求判令如诉。被告太平洋保险开封公司辩称，我公司在原告出险后，根据保险合同，已经向原告支付相应金额的理赔金。支付完毕后，在抗辩期调查过程中，发现原告作为我公司销售人员，故意违反如实告知义务，有不诚信情形，故我公司对其购买乐享百万保险依约定解除合同。原告诉求无事实根据和法律依据，请求法院依法驳回其诉讼请求。经审理查明，2018年11月13日，原告王艳华作为受益人和投保人在被告处投保了中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2018），并交纳保险费541元。其中乐享百万医疗保险保险期间为1年，基本保险金额每份100万元，最高续保年龄可延至100周岁，投保人可在1年保险期届满时提出续保申请，在保险公司同意承包并收到保险费后，合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。2.4保险责任中重大疾病医疗保险金（计划一）……在指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于合理且必要的下列医疗费用，以本合同基本保险金额的3倍为限，××医疗保险：包含住院医疗费、门诊手术医疗费用、特殊门诊医疗费用、住院前后门诊急诊医疗费用、质子重离子治疗费用。2.5免赔额中载明重大医疗保险金的免赔额为0。合同6.1明确说明与如实告知关于保险条款中免除保险公司责任的条款，在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。该保险合同8.1约定重大疾病定义……恶性肿瘤，××理学检测结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计学分类》（ICD-10）DE的恶性肿瘤范畴，其中包含乳房恶性肿瘤。另外个人人身保险保险单（保险特约）第四条载明：“乐享百万保险（H2018）在售前提下，续保不受被保险人上一年保险期间该险种理赔情况影响。”原告提供该保险的健康告知事项载明：1.1过去2年内投保人身保险或者健康保险时，被保险公司据保、延期、加费或者附加条件承保。2.1目前或过往患有以下疾病或症状：……2.3过去1年内有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）；过去2年曾住院……。被保险人对上述健康告知事项均选择否。另查明，2019年5月28日，原告王艳华在郑州大学第一附属医院被确诊为乳房恶性肿瘤，并在该医院进行治疗，在经诊断后原告及时向被告报告了病情，被告审查后给付原告王艳华乐享百万医疗保险（H2018）重大疾病医疗保险金36236.53元。此后，因治疗该病需要，原告王艳华于2019年8月13日至2019年8月15日在郑州大学第一附属医院住院治疗2天，支付医疗费18306.89元；于2019年9月3日至2019年9月4日在该院住院治疗1天，支付医疗费5879.88元；于2019年9月10日至2019年9月11日在该院住院治疗1天，支付医疗费4048.63元；于2019年9月17日至2019年9月18日在该院住院治疗1天，支付医疗费4067.77元；于2019年9月24日至2019年9月25日在该院住院治疗1天，支付医疗费5409.18元；于2019年10月1日至2019年10月2日在该院住院治疗1天，支付医疗费3998.62元；于2019年10月8日至2019年10月9日在该院住院治疗1天，支付医疗费3848.71元；于2019年10月15日至2019年10月16日在该院住院治疗1天，支付医疗费5729.60元；于2019年10月22日至2019年10月23日在该院住院治疗1天，支付医疗费3877.65元；于2019年10月29日至2019年10月30日在该院住院治疗1天，支付医疗费3981.86元；于2019年11月5日至2019年11月6日在该院住院治疗1天，支付医疗费9709.38元；于2019年11月12日至2019年11月13日在该院住院治疗1天，支付医疗费3937.70元，以上共计支付医疗费72795.87元，且该款项不包括被告已经给付的36236.53元。还查明，被告垫付金诺人生重大疾病保险A款（2018版），责任名称为180日之后，因疾病导致重大疾病给付原告100000元。被告太平洋保险开封公司提供原告王艳华于2014年6月16日至2014年6月25日在郑州大学第一附属医院××历（经诊断为左眼视神经轻炎，住院9天），于2014年7月7日至2014年7月20日在通许县人民医院××历（××变），被告太平洋保险开封公司以原告王艳华在投保前存在严重影响承保的异常健康情况，王艳华在投保时未如实告知为由，解除双方之间的保险合同，并拒绝对王艳华予以理赔。上述事实，有中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2018）条款、保费收款凭证、个人人身保险保险单（保单特约）、健康告知事项、××例、医疗费票据、诊断证明、出院证、录音、当事人陈述等证据及庭审笔录在卷佐证。本院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案中，原、被告双方在平等自愿基础上签订保险合同，原告依照合同约定向被告交纳相关保险费用，被告在核实原告基本情况后，亦核准原告具有投保资格，双方之间建立保险合同关系。对于该保险合同，系双方的真实意思表示，内容不违反国家法律、法规的强制性规定，属于有效合同，本院予以确认。原告王艳华在保险合同有效期间内，被确诊为乳房恶性肿瘤，太平洋保险开封公司作为保险的承保公司应当依照保险合同的约定，履行承保义务。原告王艳华主张医疗费72795.87元，未超出保险合同约定的保险限额，被告太平洋保险开封公司应当按照保险合同约定给付原告王艳华医疗保险金72795.87元。关于被告太平洋保险开封分公司辩称原告存在故意违反如实告知情形，拒绝理赔的意见，本院认为，王艳华是在2014年住院治疗眼部疾病，2018年11月13日投保乐享百万医疗保险，原告在投保时已经距离2014年住院达四年之久，并未违反两年内告知义务，且原告所患××之列，故被告太平洋保险开封分公司该辩解意见，依据不足，本院不予采信。关于原告王艳华要求被告太平洋保险开封分公司正常续保的诉求，原告王艳华投保的乐享百万医疗保险（H2018）为短期险，保险期间为一年，保险期间届满后，双方之间是否继续订立保险合同、如何订立保险合同以及在何种情形下终止续保，已在合同中作出明确约定，双方按保险合同条款执行即可。在合同和法律均未约定或规定太平洋保险开封分公司有强制缔约义务的情况下，原告王艳华在诉争的保险原合同期限届满之后，要求被告太平洋保险开封分公司继续承保，即强制缔约，没有依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司于本判决生效之日起五日内赔付原告王艳华医疗费用72795.87元。二、驳回原告王艳华的其他诉讼请求。如不按本判决指定的期间履行金钱给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1619.90元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省开封市中级人民法院。审 判 长  杨冻化人民陪审员  吴逢义人民陪审员  景富仙二〇一九年十二月十二日书 记 员  杜圆圆