海拉尔铁路运输法院民 事 判 决 书（2019）内7103民初90号原告：李东泽，男，1980年9月11日出生，汉族，呼伦贝尔市住房公积金管理中心职员。委托诉讼代理人：李华，内蒙古华智律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司。负责人：张建，总经理。委托诉讼代理人：李傲然，内蒙古典威律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋敏，该公司工作人员。原告李东泽与被告中国人民人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司（以下简称人民人寿公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年10月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李东泽及其委托诉讼代理人李华，被告中国人民人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司的委托诉讼代理人李傲然、宋敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李东泽向本院提出诉讼请求：一、判令被告支付保险理赔款200,000.00元及占款利息（从2019年9月20日起至履行完毕之日止，以200,000.00元为基数，按中国人民银行发布的同期同类贷款利率计算）。二、判令被告给付医疗保险金37,652.29元。三、判令被告返还附加投保人豁免保险费重大疾病险保费325.00元。以上三项合计款项为237,977.29元。四、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告妻子萨仁高娃于2018年8月30日在被告保险公司为原告投保人保寿险无忧人生重大疾病保险，保险金额为20万元，交费期间为29年，年交纳保险费5820.00元；人保寿险附加投保人豁免保险费重大疾病险，保险金额为5820.00元，交费时间为29年，年交纳保险费325元，上述保险合同生效日为2018年8月31日0时0分。萨仁高娃于2018年9月11日在被告处又为原告投保人保寿险关爱百万医疗保险，年度保险给付限额为200万元，交纳保险费430.00元，该保险合同生效日为2018年9月12日0时0分。原告依约履行了交付保费义务。2019年6月5日，原告因右侧腰部酸胀到天津市肿瘤医院住院治疗，6月24日，原告的病情被诊断为右肾透明细胞癌，系恶性肿瘤，属原、被告双方合同约定的重大疾病。在住院治疗期间原告承担医疗费37,652.29元。根据原、被告双方签定的人保寿险无忧人生重大疾病保险条款第2.4保险责任第一项的约定，被告应给付原告保险金20万元；根据原、被告双方签定的人保寿险关爱百万医疗保险条款第2.4保险责任约定，被告应给付原告保险金37,652.29元。但原告于2019年8月12日向被告主张权力，被告于2019年10月12日做出理赔完成通知书，拒绝按保险合同约定的内容理赔。在已经发生保险事故的情况下，被告仍然从原告的账户强制划走原告325.00元保险费。原告为维护自己合法权益，特向法院提起诉讼，请求人民法院依法判准上列诉讼请求。人民人寿公司辩称，1.由于原告及投保人在被告处投保时未如实履行告知义务，故被告解除与投保人签订的三份保险合同。2.被告不予理赔原告诉讼请求所列的各项赔偿费用。3.原告应自行承担诉讼产生的各项费用。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告提交的证据保险合同2份、天津肿瘤医院的住院病历及诊断证明书各1份、票据5份、划款短信截图1份、理赔完成通知书1份，被告对真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对被告提交的证据人身保险投保单2份、呼伦贝尔市人民医院住院病历1份、天津市肿瘤医院住院病历1份、回访录音1份，原告对真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对被告提交的证据中国人寿再保险有限责任公司其中核保手册条款、代理人展业情况询问表一份，原告对真实性及证明目的均不予认可。经本院认证，对证据中国人寿再保险有限责任公司其中核保手册条款，本院认为，本案合同双方为原告和被告，中国人寿再保险有限责任公司及其核保手册与本案无关，对该证据不予采信。对证据代理人展业情况询问表，本院认为，该证据为被告内部自行制作填写，且该证据中被询问代理人宋晓满的签名明显与投保单中签名不一致，本院对该证据不予采信。对本院调取的证据原告李东泽的体检报告书2份，原、被告双方对真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年8月30日，萨仁高娃（系原告妻子）在被告处为原告投保人保寿险无忧人生重大疾病保险，保险金额为200,000.00元，年交保险费5820.00元，交费期间为29年；人保寿险附加投保人豁免保险费重大疾病险，保险金额为5820.00元，年交保险费325.00元，交费时间为29年，保险合同生效日为2018年8月31日0时0分；2018年9月11日，萨仁高娃在被告处为原告投保人保寿险关爱百万医疗保险，交纳保险费430.00元，合同生效日为2018年9月12日0时0分。上述各项保费原告已交纳。2019年6月5日，原告到天津市肿瘤医院住院治疗，并于6月18日行腹腔镜右肾部分切除术。2019年6月24日，原告出院诊断：1.（右侧）透明细胞癌；2.右肾囊肿；3.高血压。原告住院医疗费用合计50,786.66元，其中个人支付金额29,443.99元，另有门诊费等其他费用合计8208.30元，总计37,652.29元。原告向被告申请理赔，被告以投保人故意不履行如实告知义务为由，于2019年10月12日做出理赔完成通知书：1.保险合同号150087163484008下的人保寿险无忧人生重大疾病保险，解除合同，不退还保险费；2.保险合同号150087712405008下的人保寿险关爱百万医疗保险，解除合同，不退还保险费。理赔合计给付保险金5820.00元。被告已退还原告5820.00元。另查明，原告于2018年3月29日因反复头晕三年，加重二月入呼伦贝尔市人民医院住院治疗，出院诊断为：高血压2级高危组；甲状腺功能减退症；高尿酸血症；高甘油三酯血症；高同型半胱氨酸血症。还查明，2017年12月25日，原告于呼伦贝尔市人民医院进行体检，体检报告综述：1.高脂血症；2.高尿酸血症；3.右肾囊性占位；4.前列腺钙化灶；5.甲状腺右叶结节；6.窦性心律不齐；7.亚临床甲减；8.高血压？9.轻度脂肪肝。本院认为，对本案原、被告双方涉及的争议问题，论述如下：一、原告投保前患有高血压未如实告知是否能够作为被告免责依据。根据被告提交的原告2018年3月29日的呼伦贝尔市人民医院的病历以及原告天津市肿瘤医院入院记录主诉，能够认定原告投保前既有高血压病史。被告提交投保人及原告签字的《人身保险投保单》以及《代理人展业情况询问表》以证明被告详细询问了原告关于如实告知条款内容，原告对此予以否认。本院认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。”被告主张其进行了详细询问，应对此提供证据证明。被告提供的《人身保险投保单》仅证明原告投保事实，不能据此证明其向投保人和原告对健康告知事项逐一进行了询问。被告提供的《代理人展业情况询问表》系被告内部自行制作填写，且其中代理人“宋晓满”的签名明显与投保单中签名笔迹不一致。据此，被告不能证明对原告及投保人对健康事项进行了逐项询问，被告据此主张原告及投保人未如实告知不能成立。被告还主张原告投保前患有右肾囊肿可能是诱发癌症的诱因，但被告不能确定该主张，亦无证据证明该主张成立，因此，被告该主张亦不能成立。同时，原告本次保险事故是确诊为右肾透明细胞癌，被告以原告曾患有高血压未如实告知而拒赔，高血压与右肾透明细胞癌两者明显不存在必然的因果关系。右肾透明细胞癌属于人保寿险无忧人生重大疾病保险中约定的恶性肿瘤，属于保险责任范围，因此，被告应按合同约定承担保险赔偿责任。二、关于重大疾病保险金的赔付及利息应否赔付。依据双方人保寿险无忧人生重大疾病保险条款2.4保险责任重大疾病保险金“被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病，我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止”的约定，以及原、被告双方关于重大疾病保险金额200,000.00元的约定，原告在保险期间被确诊为合同约定的重大疾病，被告应按约定赔付原告保险金200,000.00元。原告请求被告支付保险理赔款20万元的占款利息。本院认为，原、被告双方签订的是保险合同，基于该合同，满足一定条件，被告应承担赔付原告保险金的责任。该保险合同中无赔付利息的条款约定，保险法及相关法律亦无相关规定，原告该诉求无事实依据及法律依据，本院不予支持。三、关于医疗保险金的赔付金额。依据原、被告双方签订的人保寿险关爱百万医疗保险，原告选择的保障计划为计划四，保险条款附表一注明其中一般医疗保险金和恶性肿瘤保险金的年度保险金给付限额分别为200万元，年免赔额为1万元，该条款中2.4保险责任条款约定了赔偿范围。原告所提交天津市肿瘤医院病历中包含有原告住院费用明细汇总，费用项目均在保险条款约定的范围内。原告提交费用明细所涉住院收费票据，能够证明原告因恶性肿瘤住院医疗费用合计为50,789.99元，其中原告个人支付金额为29,443.99元。另外，原告于2019年6月18日在天津肿瘤医院因手术购买超声刀头花费7800.00元；因门诊诊察花费15.00元。原告于2019年9月11日在天津肿瘤医院因检查治疗花费378.30元；因门诊诊察花费15.00元。上述原告个人支付金额合计37,652.29元。依据双方保险条款约定“被保险人经保险人认可的医院诊断必须住院进行合理且必要的治疗，对于在住院前7日和出院后30日内，与该次住院相同原因而实际发生的合理且必要的（恶性肿瘤）门急诊医疗费用，保险人按合同约定的医疗保险金的计算方法给付保险金。”据此，原告2019年9月11日的两项诊疗费用超出合同约定的出院后30日内，不在被告赔付范围。另外，依据保险条款约定，还应扣除1万元免赔额。被告应赔付原告医疗保险金为27,258.99元（37,652.29元-378.30元-15.00元-10,000.00元）。四、被告是否应返还原告附加投保人豁免保险费重大疾病保险费325.00元。原告同时投保了附加投保人豁免保险费重大疾病，依据该保险条款“被保险人因遭受意外伤害或自本附加合同生效之日起180日后因疾病，初次被确诊患有本附加合同约定的重大疾病，保险人豁免被保险人重大疾病初次确诊之日以后主合同、本附加合同以及保险单或批注单上列明豁免的附加合同的各期保险费。”原告在保险期间被确诊为合同约定的重大疾病，被告应豁免原告确诊以后主合同、本附加合同的各期保险费。原告提交证据证明被告于2019年9月6日从投保人账户划款6145.00元，并在拒赔后退还原告5820.00元，被告认可该事实。依据附加合同条款约定，被告还应退还原告剩余325.00元附加险保险费。综上所述，对原告请求被告支付保险理赔款200,000.00元的诉讼请求，本院予以支持。对原告请求被告支付20万元占款利息的诉讼请求，本院不予支持。对原告请求被告给付医疗保险金37,652.29元的诉讼请求，本院予以支持27,258.99元。对原告请求被告返还附加投保人豁免保险费重大疾病险保费325.00元的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司给付原告李东泽重大疾病保险金200,000.00元；二、被告中国人民人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司给付原告李东泽医疗保险金27,258.99元；三、被告中国人民人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司返还原告李东泽附加投保人豁免保险费325.00元；以上三项金额合计227,583.99元。被告中国人民人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司于本判决生效后十日内给付原告李东泽227,583.99元。四、驳回原告李东泽其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2435.00元（原告已预交），由原告李东泽负担106.00元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司负担2329.00元，同上述款项一并给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审 判 员 陈春香二〇一九年十二月十三日法官助理 小 荣书 记 员 曹 娜附：本案裁判所依据的相关法律《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。