文书内容重庆市长寿区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0115民初8436号原告：代顺成，男，1965年10月14日出生，汉族，住重庆市长寿区。委托诉讼代理人（特别授权）：张治刚，重庆市长寿区公平法律服务所法律工作者。被告：阳光财产保险股份有限公司重庆市长寿支公司，住所地重庆市长寿区桃源西路15号1幢2-17，统一社会信用代码91500115MA5U869G1R。负责人：徐扬智，系公司总经理。被告：阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司，住所地重庆市涪陵区太极大道7号三楼，统一社会信用代码91500102673373899J。负责人：汪梅，系公司总经理。以上二被告共同委托诉讼代理人（特别授权）：刘永江，系公司员工。原告代顺成与被告阳光财产保险股份有限公司重庆市长寿支公司（以下简称阳光财险长寿支公司）、阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司（以下简称阳光财险涪陵支公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年11月1日立案后，依法适用小额诉讼程序公开开庭进行了审理。原告代顺成及其委托诉讼代理人张治刚、被告阳光财险长寿支公司暨阳光财险涪陵支公司的共同委托诉讼代理人刘永江到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告代顺成向本院提出诉讼请求：1.判令二被告连带支付原告代顺成保险金7594.83元，并从2019年5月1日起以7594.83元为基数，按中国人民银行同期同类贷款利率标准计算至该款还清时止的资金占用损失；2.判令二被告连带支付原告代顺成为此支付的法律服务费3000元；3.本案诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告代顺成明确第一项诉讼请求为：判令二被告连带支付原告代顺成保险金7594.83元（其中医疗费6794.83元、住院津贴800元），并支付从2019年5月1日起以7594.83元为基数，按中国人民银行同期同类贷款利率标准计算至2019年8月19日止的资金占用损失，及从2019年8月20日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至付清时止的资金占用损失。事和理由：2018年10月原告代顺成欲投保医疗保险，找到被告阳光财险长寿支公司的业务员李建泽，在其介绍下在被告阳光财险长寿支公司处投保了“一般医疗保险金”100万元、“恶性肿瘤医疗保险金”100万元、“恶性肿瘤住院津贴保险金”18000元。2018年10月15日，被告阳光财险长寿支公司向原告代顺成签发了《爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）保险单》，但盖的章是被告阳光财险涪陵支公司的保单专用章，签单公司为“阳光财险涪陵中心支公司长寿支公司”，地址和电话均为被告阳光财险长寿支公司的。原告代顺成按照被告阳光财险长寿支公司的规定向其缴纳保险费共计998元，其向原告代顺成出具的发票上也是加盖被告阳光财险长寿支公司的发票专用章，保险期限为2018年10月16日0时至2019年10月15日24时止。原告代顺成投保后于2019年1月3日至1月9日在长寿区人民医院住院治疗，诊断为“右肺磷癌伴转移，肺炎”。出院医嘱：转重庆上级医院进一步治疗。治疗后，原告代顺成就2019年3月前产生的医疗费和住院津贴向被告申请理赔，被告阳光财险涪陵支公司于2019年4月24日向原告代顺成送达了《赔偿决定通知书》，决定不予赔偿。原告代顺成向长寿区人民法院起诉，长寿区人民法院以（2019）渝0115民初3835号民事判决书判决被告阳光财险长寿支公司支付原告代顺成保险金37523.42元，判决生效后被告阳光财险长寿支公司已履行给付义务。2019年10月21日原告代顺成就2019年3月后产生的医疗费6794.83元和住院津贴800元向被告申请理赔，被告阳光财险涪陵支公司作出《赔偿决定通知书》，决定不予赔偿。原告代顺成认为，原、被告之间的保险合同关系成立并生效，被告应当按照合同约定向原告代顺成支付保险金。被告阳光财险长寿支公司收取原告代顺成保险费，被告阳光财险涪陵支公司向原告代顺成出具《保险单》，使原告代顺成无从选择合同相对方，因此二被告应承担连带责任。被告在明知前案经法院生效判决应当承担保险责任的情况下，仍拒付原告代顺成保险金，故意造成本案诉讼，故还应承担违约责任，包括未按时支付原告代顺成保险金所造成的资金占用损失，还包括原告代顺成为此聘请法律工作者而支出的合理费用。被告阳光财险长寿支公司、阳光财险涪陵支公司共同辩称，医疗赔偿金应以票据为准，不认可资金占用损失和律师费、诉讼费。按照保险合同的约定，我方有10000元免赔额，原告代顺成要求的赔偿金未超免赔限额，故我方对原告代顺成起诉的赔偿金不予赔偿。被告阳光财险长寿支公司、阳光财险涪陵支公司是相互独立的，被告阳光财险长寿支公司是四级公司，被告阳光财险涪陵支公司是三级公司，两公司均认可与原告代顺成之间的保险合同。对于当事人双方无争议的上述事实，本院予以确认。对于当事人双方有争议的证据及事实，本院评析如下：原告代顺成提交《法律事务委托代理合同》、重庆增值税普通发票、（2018）最高法民终1214号民事判决书，拟证明原告代顺成因本案诉讼产生的律师费3000元属于法律规定因被告违约给原告造成的损失范围，故应由二被告承担。被告阳光财险长寿支公司、阳光财险涪陵支公司对《法律事务委托代理合同》、重庆增值税普通发票的真实性无异议，但认为与本案赔偿无关，律师费系原告代顺成为达到自己合理诉求产生的成本费用，双方没有约定律师费由被告阳光财险长寿支公司、阳光财险涪陵支公司承担；对（2018）最高法民终1214号民事判决书真实性不予认可，认为非原件。由于《法律事务委托代理合同》签订于2019年10月29日，合同第一条约定乙方受甲方委托，指派张治刚为甲方与阳光财险长寿支公司、阳光财险涪陵支公司保险合同纠纷一案在一审程序中提供法律服务，担任代理人。重庆增值税普通发票亦于2019年10月29日开具。故本院对《法律事务委托代理合同》、重庆增值税普通发票的三性予以确认。（2018）最高法民终1214号民事判决书系发布在中国裁判文书网上的生效判决书，本院对其真实性、合法性予以认可，但与本案不具有关联性。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年10月15日，被告阳光财险长寿支公司向原告代顺成出具了《爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）保险单》，载明被保险人为原告代顺成；保险期间自2018年10月16日0时起至2019年10月15日24日止；保险责任为一般医疗保险金责任，赔付比例100%，免赔额为10000元，保险金额为1000000元，保险费为869元；恶性肿瘤医疗保险金责任，赔付比例100%，免赔额为0元，保险金额为1000000元，保险费为46元；恶性肿瘤住院津贴保险金责任，赔付比例为100%，免赔额为0元，保险金额为18000元，保险费为83元，该保险单上加盖有被告阳光财险涪陵支公司保单专用章。保险单中特别约定第3条约定：一般医疗保险金免赔额为10000元，赔付比例为100%；第5条约定：恶性肿瘤津贴保险金免赔天数为0，保险期间内累计给付最高天数为180天；第7条约定：恶性肿瘤医疗保险金无免赔额，赔付比例为100%。保险单中明示告知第1条载明：本保险合同由保险单、保险条款、声明、批注及与本合同有关的投保单、变更申请、体检报告书及书面约定共同构成，任何口头或非书面约定均无法律效力；第2条载明：请确认保险人已向您明确说明保险责任、责任免除、投保人、被保险人权利与义务、理赔程序及理赔材料等保险条款内容，特别对其中的保险人免责条款，您已充分理解且无异议。保险单载明的签单公司为“阳光产险涪陵中心支公司长寿支公司”，地址为被告阳光财险长寿支公司的地址。原告代顺成向被告阳光财险长寿支公司支付了保险费998元，被告阳光财险长寿支公司向原告代顺成开具了增值税发票。原告代顺成投保后，因治疗右肺中央型鳞癌，于2019年1月3日至2017年4月16日期间住院治疗共计33天，产生医疗费34223.42元，主张住院津贴3300元。原告代顺成就该笔费用向被告阳光财险长寿支公司申请理赔，被拒后向本院提起诉讼，本院经审理，认定原告代顺成与被告阳光财险长寿支公司之间形成了合法有效的保险合同关系，被告阳光财险长寿支公司应当按照合同约定对原告代顺成因治疗右肺中央型鳞癌产生的自付医疗费用进行赔付，且不应在赔付时计算免赔额，并认定恶性肿瘤住院津贴保险金每天为100元。2019年7月16日，本院作出（2019）渝0115民初3835号民事判决书，判决被告阳光财险长寿支公司向原告代顺成支付保险金37523.42元。该判决书已于2019年9月18日生效。2019年4月8日至4月12日，原告代顺成在重庆医科大学附属第一医院金山医院住院治疗4天，出院诊断为右肺中央型鳞癌T2aNOMOIB期第3次化疗后，住院期间产生医疗费9085.41元，其中民政救助232.10元，大额基金5848.29元，个人自付3005.02元。2019年5月6日至5月10日，原告代顺成在重庆医科大学附属第一医院金山医院住院治疗4天，出院诊断为右肺中央型鳞癌T2aNOMOIB期第4次化疗后，住院期间产生医疗费13147.25元，其中民政救助406.16元，大额基金9982.30元，个人自付2758.79元。2019年4月19日至2019年9月12日，原告代顺成因到重庆市长寿区人民医院进行门诊治疗，产生自付费用638.44元。2019年7月15日，原告代顺成因到重庆医科大学附属第一医院进行门诊治疗，产生自付费用497.70元，以上费用合计6899.95元，庭审中，原告代顺成明确表示只主张6794.83元。原告代顺成发生上述医疗费用后，于2019年10月21日向被告阳光财险涪陵支公司申请理赔。同日，被告阳光财险涪陵支公司向原告代顺成出具《意外伤害保险和短期健康保险理赔决定通知书》，载明：您于2019年10月21日所提供的关于疾病住院报销的索赔事项我公司已经收悉。根据投保告知你因投保前肢体缺损或肢体功能障碍，若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或保险金给付责任。其二前期责任争议我司与你已经通过法律途径解决，对于本次索赔申请同样不属于保险责任。我司现将理赔决定通知如下：对您提出的理赔申请，我司不予赔偿。同时查明，原告代顺成为本案诉讼支付法律服务费3000元。本院认为，通过《爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）保险单》的记载的相关内容以及原、被告的陈述，可以认定案涉保险合同的相对方为原告代顺成与被告阳光财险长寿支公司，双方之间形成了合法有效的保险合同关系。现被告以原告代顺成要求的赔偿金未超免赔限额为由拒绝理赔，故本案争议焦点为被告阳光财险长寿支公司的拒赔理由是否成立，及资金占用损失、律师费是否应由被告承担。原告代顺成因治疗右肺中央型鳞癌，已就2019年4月16日之前产生的相关费用向本院提起诉讼，要求被告阳光财险长寿支公司理赔，本院已作出（2019）渝0115民初3835号民事判决书，认定不应在赔付时计算免赔额，并判决被告阳光财险长寿支公司向原告代顺成支付保险金37523.42元。本案中，原告代顺成主张理赔的仍然系治疗右肺中央型鳞癌产生的相关费用，与（2019）渝0115民初3835号案件具有连续性，赔付时仍然不应计算免赔额，被告阳光财险长寿支公司拒绝理赔的理由不成立。故原告代顺成请求被告阳光财险长寿支公司支付保险金7594.83元（其中医疗费6794.83元、住院津贴800元），符合合同约定，本院予以支持。因原告代顺成系与被告阳光财险长寿支公司建立的保险合同关系，故原告代顺成请求被告阳光财险涪陵支公司承担赔偿责任没有事实依据，本院不予支持。关于资金占用损失、律师费的问题。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或给付保险金的请求后，应当及时作出核定……保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务……保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本案中，被告阳光财险长寿支公司在已经经过另案生效判决，明知应对原告代顺成前期产生的医疗费、住院津贴进行理赔的情况下，再次对原告代顺成后期产生的相应费用拒赔，导致原告代顺成产生了资金占用损失和律师费损失，故被告阳光财险长寿支公司应当对该费用进行赔偿。关于计算资金占用损失的起始日期，因被告阳光财险涪陵支公司于2019年10月21日向原告代顺成出具《意外伤害保险和短期健康保险理赔决定通知书》决定拒绝原告代顺成的理赔申请，故原告代顺成的资金占用损失系2019年10月21日确定产生，应从2019年10月21日开始计算。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第二款、第五十二条、第六十五条、第六十六条、《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百六十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司重庆市长寿支公司于本判决生效后五日内向原告代顺成支付保险金7594.83元（其中医疗费6794.83元、住院津贴800元），并支付以7594.83元为基数，从2019年10月21日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至付清时止的资金占用损失；二、被告阳光财产保险股份有限公司重庆市长寿支公司于本判决生效后五日内向原告代顺成支付法律服务费3000元；三、驳回原告代顺成对被告阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司的诉讼请求；四、驳回原告代顺成的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费33元，由被告阳光财产保险股份有限公司重庆市长寿支公司负担。本判决为终审判决。审 判 员 杨春秀二〇一九年十二月二十五日法官助理 孙 望书 记 员 左欣玉