贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔01民终7192号上诉人（原审原告）：吴学文，男，1968年2月2日出生，汉族，住贵州省贵阳市南明区。委托诉讼代理人：柳皓瀚，贵州创文律师事务所律师，执业证号：15201201310511074。委托诉讼代理人：刘倩，贵州创文律师事务所律师，执业证号：15201201811063991。上诉人（原审被告）：贵阳市第四人民医院，住所地贵州省贵阳市南明区解放西路91号。委托诉讼代理人：刘飞，男，系医院职工。委托诉讼代理人：张静宜，女，系医院职工。上诉人吴学文因与上诉人贵阳市第四人民医院（以下简称四医）医疗服务合同纠纷一案，不服贵州省贵阳市南明区人民法院（2019）黔0102民初1542号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月26日立案后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。吴学文上诉请求：1、撤销原判第一、二项，依法改判或发回重审；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：一、一审法院审理存在部分事实认定错误，被上诉人单方违约后，自行解除医疗服务合同的行为应当承担违约的主要责任。一审法院已经认定被上诉人在《自动出院告知书》中无法确定是否吴某本人签名，确认被上诉人在合同履行中存在瑕疵，要求承担10%的违约责任，一审法院未对被上诉人其他违约事项进行认定，存在事实审理遗漏。死者的死亡是因为被上诉人单方违约，自行解除合同，终止死者的继续治疗过程，导致病亡家中，对被上诉人多处违约行为上诉人已经陈述，上诉人认为死者身患疾病在被告处治疗，被告应尽医者的职责，即使死者没有经济条件进行治疗，但国家对这类病者有关怀与照顾，被上诉人无论如何都不应切断死者继续治疗的机会，造成病逝家中的惨状。根据法律规定，上诉人认为上诉人单方违约、多处违约、能医治而不医治的行为应当承担违约赔偿责任。二、双方并未解除医疗服务合同，一审判决适用法律错误，丧葬费应为33976元，死亡赔偿金应为631840元，停尸费时因为上诉人没有钱支付，被上诉人应支付，交通费坚持一审诉请。四医答辩称：1、双方成立医疗服务合同关系，合同赔偿的范围只限于根据合同产生的损失。而死者吴某的死亡并不属于上诉人履行医疗服务合同而造成，不是因为医疗合同违约产生的损失，与医疗服务合同本身没有关联性，上诉人不应赔偿任何损失。2、上诉人没有违反医疗服务合同义务。吴某作为社会社区救助人员进入我院，我院为其开通绿色通道免费为其治疗，我院一直为其免费治疗到使其达到出院的标准。3、按照《民诉法》举证责任的规则，被上诉人并未举证证明上诉人在医疗服务合同中存在违约行为导致的实际损失，被上诉人应当承担举证不能的责任。4、吴某的死亡后果是双方合同终止以后产生。吴某于2017年5月16日出院，2017年5月20日死亡，因此双方的医疗合同在2017年5月16日已经终止，2017年5月16日之后发生的损失与履行双方的医疗服务合同无关，故，上诉人不应承担其死亡的损失责任。5、上诉人送吴某出院不属于过错，单纯的送其出院行为并没有产生直接损失。2017年5月16日送吴某出院的前提其已经达到出院标准，可以回家进行修养。死者吴某作为完全民事行为能力人，在其出院时经医院告知，其意识清醒，表示同意，并在自动出院告知书上捺印确认。6、上诉人不该承担超出合同范围内的无限责任。7、被上诉人起诉请求过高，适用法律错误，违反法律规定。吴某与上诉人的合同金额为44574.71元，原告的赔偿请求应该在合同金额44574.71元的20%范围之内。即，本案原告要求赔偿损失只限于8914.94元范围内予以认定，超过部分不予支持。四医上诉请求：1、撤销原判第一项，依法改判驳回被上诉人全部诉讼请求或发回重审；2、被上诉人承担一、二审诉讼费。事实及理由：原审判决认定事实不清，认定事实错误，认定法律关系不清，适用法律错误，违反法律原则的错误判决，应当予以纠正。1、双方成立医疗服务合同关系，合同赔偿的范围应只限于根据合同产生的损失。死者吴某的死亡不属于上诉人履行医疗服务合同造成，上诉人严格按照诊疗规范对被上诉人进行救治，直达出院标准，因此上诉人不应赔偿任何损失。2、在与吴某成立医疗服务合同期间，上诉人已提供合理的医疗服务，及生活照顾。在死者一直未缴纳医疗费的情况下上诉人仍然为其免费开通绿色通道治疗，在其达到出院标准以后才将其送回家休养的，因此上诉人送其出院并没有违反合同义务和法律规定。3、上诉人积极配合被上诉人进行医疗过错鉴定均被退案，其中重庆法医验伤所出具退案函：“5月16日出院、5月20日由邻居发现其死亡，第四人民医院送其回家的行为不属于医疗行为无法鉴定”因此，在2017年5月16日之后发生的损失与履行双方的医疗服务合同无关，是由于其家中无人照料导致突发疾病，无人送其至医院治疗导致的死亡，上诉人不应承担其死亡损失责任。4、一审法院在判决上诉人承担责任中没有扣除吴某应当承担的医疗费用。一审法院在认定吴某应当承担医疗费用金额为21459.73元，但在最后承担责任时没有将这笔费用扣除，属于认定事实不清。5一审法院判决超出合同标的20%，违反法律规定，属于使用法律错误。吴学文答辩称：其与吴某系兄弟关系。2017年4月5日，吴某因病到被告医院住院治疗，双方形成医疗服务合同关系。但在吴某住院32天后，医院在没有任何出院说明并办理出院手续的情况下，私自于2017年5月16日将吴某送回其住处，且明知吴某家中无人、无人照料的情况下放任不管，导致吴某于同年5月20日在家中死亡。医院违反医疗程序，未经患者及患者家属的同意，违背双方医疗合同，明知吴某身患疾病，理应给其治疗而不治疗，导致吴某死亡。医院违反约定不履行合同义务，应承担相应的违约责任。吴学文向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告经济损失601374.4元；2、诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院认定事实：原告吴学文与吴某系兄弟关系。2017年4月15日，吴某在家中突发疾病，且无人照看，被其邻居吴某某发现后报告其在所在社区，后社区及管段民警将吴某送入被告四医。该院及时为吴某开通绿色救治通道，将其收入该院ICU病房住院治疗，经初步诊断吴某的病情为：1、脑梗塞；2、高血压3级极高危；3、支气管××。因原告当时正被劳动教养，且吴某无其他家属，故吴某住院期间无人照料，吴某住院期间的饮食系由其社区负责。同年4月18日，被告曾向原告送达吴某的病危通知书。同年5月16日，被告认为吴某的病情已达到出院条件，在向公安机关报警后，由公安机关派人与被告一起将吴某送回其居住的本市南明区集贤巷36号1单元附5号房屋。同年5月20日，吴某被邻居发现死在家中，其邻居发现后向公安机关报警，当日公安机关通知贵阳市景云山殡仪馆将吴某的尸体运至该殡仪馆保存。2018年1月，原告被解除劳动教养后，其作为吴某的唯一继承人遂起诉来院，提出如前诉请。审理过程中，根据原告的申请委托贵州医科大学法医司法鉴定中心对吴某的死亡原因进行鉴定。同年11月11日，该鉴定中心作出司法鉴定意见书，认定吴某符合自身心脏疾病（冠心病、高心病）导致急性心功能衰竭和/或致死性心律失常而死亡。鉴定结论作出后，吴某的尸体被火化，但因原告未向殡仪馆支付相关费用，故吴某的骨灰至今尚存放在殡仪馆。此后，原告又申请对被告的医疗行为与吴某的死亡结果之间是否存在因果关系进行鉴定。为此一审法院先后委托了贵州医科大学司法鉴定中心、昆明医科大学司法鉴定中心、重庆法医验伤所进行鉴定，但贵州医科大学司法鉴定中心以：1、患者系死亡1年后由该中心进行尸检，尸体解剖检验发现患者脑组织已高度腐败、自溶，病理学检验不能明确其“脑梗塞”在经医院治疗后的康复情况；2、患者在家到被发现死亡期间均独自居住，无其在家中神志、饮食、自主活动、临床表现及死亡过程等相关支撑材料，临床治疗预后不详为由未受理原告的鉴定申请。昆明医科大学司法鉴定中心以鉴定所涉的专门性问题超出该中心技术条件及鉴定能力为由未受理原告的鉴定申请。重庆法医验伤所以患者回家后相关情况不详，且被告将其送回家的行为不属于医疗行为，故无法进行医疗过错责任鉴定为由未受理原告的鉴定申请。另查，根据被告提供的吴某的住院病历显示，关于吴某是否同意出院一事，被告提供的病历中虽然有自动出院告知书，但该告知书上仅有医生的签名及一个手印，并无吴某的签名，医生签名的日期为2017年5月8日，而病历显示吴某的出院日期为2017年5月16日。另吴某的医疗费用，经被告结算金额为43271.34元，扣除被告为吴某减免的部分后，吴某应承担的金额为21459.73元。一审法院认为，原告起诉选择了医疗服务合同纠纷起诉，故本案审理的法律关系就是合同关系，即患者与被告之间的医疗服务合同关系是否成立、医院的诊疗行为是否合规、是否存在医疗违约等情形。本案中，患者吴某于2017年4月15日因患病被其所在社区及公安机关派人送入被告医院，被告安排吴某在该院住院治疗，双方就此构成医疗服务合同关系。同年5月16日，被告在公安机关派人陪同的情况下将吴某送回其家中，双方之间的医疗服务合同关系就此终结，而吴某死亡系在双方医疗服务合同关系终结后发生的。在双方构成医疗服务合同关系期间，被告是否提供了正常合理的医疗服务是本案的关键。首先，吴某的病情应属于危重情况，否则也不会在出院后几天之内就死亡；其次，被告虽主张吴某符合出院条件并征得其本人同意后才将其送回家中的，但被告提供的医院病历中的自动出院告知书中只有医生的签名，且时间是在出院之前的2017年5月8日，该告知书上的手印是否是吴某本人的并不能确定。被告提供的证据并不充分，尚不足以证明出院是经过吴某本人同意的。应认定被告为吴某提供的医疗服务确实存在一定的瑕疵，依法应承担相应的违约责任。鉴于吴某的死亡原因经鉴定主要是其自身疾病造成的，加之被告在未向患者收取任何费用的情况下免费为患者进行了治疗，已尽到了医院应承担的救死扶伤的社会义务。故对被告应承担责任的比例酌情确定为10%。对被告不同意承担民事责任的主张，因其提供的证据不足，尚不能达到免除其承担合同责任的程度。故对被告的主张不予支持。原告的经济损失，经原审法院核实为：1、丧葬费31522元（参照2016年度贵州省职工年平均工资5253.66元/月×6个月计算）；2、死亡赔偿金534852.4元（参照2016年度贵州省城镇居民人均可支配收入26742.62元×20年计算）；3、交通费500元（原告虽未提供相应票据，但鉴于原告为处理吴某的丧事确需产生一定的交通费用，本院酌情支持500元），共计566874.40元，应由被告承担10%即56687.44元。对原告多主张部分，不予支持。原告主张的鉴定费，未提供相应票据，不予支持。原告另主张的尸体存放费30000元，因未提供相应票据，不能证明该费用已实际发生，故不予支持。待该费用实际发生后，原告可另向被告主张权利。至于吴某是否应当向被告支付医疗费用，因被告未在本案中提起反诉，可由双方另行解决。综上，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第八条、第六十条、第一百零七条、第一百二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告贵阳市第四人民医院于本判决书生效后十日内支付原告吴学文经济损失56687.44元；二、驳回原告吴学文对本案的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费5457元（已减半），由被告贵阳市第四人民医院承担620元，原告吴学文承担4837元。本院二审期间，上诉人四医向本院提交了证据，本院组织当事人进行了质证。经质证，因四医提交的《内科学》教材复印件在一审审理中已提交，《2018病历书写基本规范详解》形成于本案诉讼之前，均不属于《中华人民共和国民事诉讼法》规定的二审新证据，本院不予采纳。经审理查明，吴学文一审诉请赔偿的601374.4元组成为：尸体存放费3万元，丧葬费31522元，死亡赔偿金534852.4元，交通费5000元。另查明，吴学文系死者吴某唯一继承人。查明的其余事实与原判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案中，死者吴某与上诉人四医之间成立医疗服务合同法律关系，现因吴某死亡，上诉人吴学文作为死者的唯一继承人提起本案诉讼主体适格。吴学文选择合同关系起诉，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，应由吴学文举证证实四医履行其与吴某之间医疗服务合同违约，且本案不能适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项“（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”规定的特殊举证责任情形。本案中，吴某系在出院后死亡，即死亡事实是在死者吴某与四医的医疗服务合同关系终结之后发生。并且，经一审法院委托，贵州医科大学法医司法鉴定中心对吴某的死亡原因作出的司法鉴定意见书，载明吴某符合自身心脏疾病（冠心病、高心病）导致急性心功能衰竭和/或致死性心律失常而死亡。且在一审法院就四医的医疗行为与吴某死亡是否存在因果关系对外委托鉴定中，鉴定机构均予退回申请的理由中亦包含“无患者在家中神志、饮食、自主活动、临床表现及死亡过程等相关支撑材料”、“患者回家后相关情况不详，且四医将其送回家的行为不属于医疗行为”等，也即是，相关鉴定机构不仅未作出吴某死亡与四医的医疗行为存在因果关系的结论，进而还表达了认为吴某死亡与其自行居住期间情形具有重要关联性的意思。故在本案中，吴某出院后到死亡前的客观情形无法查证，也就不能证明四医认为吴某达到出院条件且安排其出院的行为系吴学文主张的违法解除合同终止治疗的情形，吴学文在一审申请出庭的证人，其中一位陈述对吴某出院的情况不清楚，另一位仅陈述吴某躺在平板车上回来，脸色不好看，并未陈述吴某出院时处于神志不清、失去意识等常人能够感知处于病情危重的状态。故吴学文提交的证据不能证明其主张，应承担举证不能的不利后果。鉴于四医提交的2017年5月8日出院总结存在签字瑕疵等问题，一审法院判决四医承担10%的责任比例并无不当。对于赔偿数额，吴学文二审主张的丧葬费、死亡赔偿金均超出了其一审主张的数额，本院不予支持。尸体存放费不仅尚未发生，且吴学文支付该费用系根据其与殡仪馆之间的合同关系，系其自己未合理行使权利，放任损失的扩大，本院不予支持。吴学文主张的交通费无有效证据证实，一审法院酌情支持并无不当。四医主张赔偿金额应限定在合同价款范围内，依据《中华人民共和国合同法》第一百一十三条第一款“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失”之规定，该主张不成立，本院不予支持。据此，双方上诉人的上诉理由均不成立，本院均不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费收取1240元，由贵阳市第四人民医院负担。吴学文应交纳的9300元予以免交。本判决为终审判决。审判长 周 俊审判员 姜彦宏审判员 李云鹤二〇一九年十二月九日书记员 戴 也