北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初29103号原告：宋XX，女，1986年3月24日出生，汉族，住北京市西城区。委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭辰琛，北京如信律师事务所律师。被告：中国人民解放军火箭军特色医学中心（原中国人民解放军火箭军总医院），住所地北京市西城区新街口外大街16号。法定代表人：赵军，主任。委托诉讼代理人：王仰玉，北京市钧石律师事务所律师。委托诉讼代理人：杜建新，男，该单位医师。原告宋XX与被告中国人民解放军火箭军特色医学中心（以下简称火箭军医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。郭辰琛、王仰玉、杜建新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宋XX向本院提出诉讼请求：判决：1、火箭军医学中心赔偿原告医疗费9868.52元、护理费6720元（原告父母护理，按照2016年北京市护理行业平均标准计算224元/天×30天）、交通费2000元、住院伙食补助费600元（6天×100元/天）、营养费2400元（80元/天×30天）、残疾赔偿金135980元（67990×20×0.1）、被扶养人生活费118046.5元（原告之母42926×20×0.1/2+原告之子42926×17×0.1/2+原告之女42926×18×0.1/2）、护理用品费（辅助器具费）205元，以上各项费用要求火箭军医学中心按照60%比例承担赔偿责任；2、火箭军医学中心赔偿原告精神损害抚慰金50000元、鉴定费15000元。事实和理由：原告于2015年9月怀孕后在被告处进行建档并定期做产检，产检评分中未有扣分项目，被告从未表示原告不适合顺产。2016年5月20日凌晨1时左右，原告因阴道有液体流出就诊于被告处，后检测为羊水流出。早9时原告进入产房，输催产素，直到晚9时，胎心出现异常，被告对原告进行两次侧切，胎儿娩出。在缝合伤口时因出血较多，将原来的缝合线拆掉，请肛肠科医生进行二次缝合。2016年5月24日，原告小便时，纱布脱落，并由少量大便排出，被告告知没有问题，5月26日原告出院。出院后，原告感觉到有明显漏气现象，多次找被告询问，直到2016年5月29日，被告才承认存在漏口，该漏口无法自行长好，必须手术修复，但至少3个月以后才能进行修复，并且在修复之前，为避免感染每天需要高锰酸钾坐浴3次。2016年9月10日，原告到被告处，被告称不需要手术已经痊愈。但是原告始终能在排气完或者弯腰下坐时感觉到有气泡排出。原告认为，被告在诊疗过程中，未给予适当的治疗措施，造成原告子宫直肠漏，身体和精神都受到损害，故提起本案诉讼。火箭军医学中心辩称，原告预产期2016年5月16日，于怀孕13周在我中心建档，孕期产前检查11次无异常发现。2016年5月20日，原告因阴道流液半小时以宫内妊娠、胎膜早破急诊入院。入院后，我中心给予相应诊疗措施，根据原告情况，考虑胎儿宫内窘迫和产力不足，向原告配偶交代病情，建议产前助产，同时交代产钳助产可能发生的相关并发症，原告配偶同意并签字。21时许，在左侧会阴侧切+产钳助产下顺利分娩一活男婴。胎儿娩出后子宫收缩差，侧切伤口出血较多，行手取胎盘及刮宫术并给予缩宫素等处理。产后检查侧切伤口向下延裂，同时有宫颈及阴道壁裂伤，给予常规缝合。常规肛查时发现，距肛缘4cm处直肠左前臂有0.8cm破裂口，立即请肛肠科主治医师会诊并上台行会阴裂伤四度缝合术。术后与肛肠外科医生共同管理原告，给予抗生素及换药等，并加强外阴清洁护理等对症处理。产后4天正常排便，产后5天经肛肠科主任再次检查，认为直肠内伤口愈合良好可出院休养，并将注意事项详尽告知，嘱肛肠科定期复查。产后原告母子平安出院。出院后，原告两次来我中心复查。我中心认为，1、医方充分履行了告知义务。医方在医疗过程中做到了充分告知，包括住院后分娩风险告知、胎膜早破病情告知以及实施产钳手术告知，对可能出现的各种并发症，包括会阴严重裂伤、阴道直肠瘘等已详细交代，原告及其家属均了解并签署知情同意书。2、原告产钳助产适应征明确。原告宫口开全后，由于胎儿宫内窘迫继发宫缩乏力和脐带绕颈，紧急实施会阴侧切产钳助产分娩适应症明确，也是当时唯一正确的选择。3、并发症专科化处理得当。原告发生难产后由经验丰富的医师实施产钳助产分娩，严格遵循手术操作常规与规范，产钳术过程顺利，新生儿无产钳压痕。发现原告会阴裂伤四度（直肠损伤）后，立即请专科医生会诊，并采取及时正确的修补手术，术后住院期间做到了完全专科化处理，使其并发症得到有效治疗。术后无排便功能障碍，局部伤口愈合良好，未对原告造成严重伤害。出院后原告每次复查均由肛肠科专家亲自检查，产科医生全程陪同，耐心解释。综上所述，会阴裂伤四度属于产钳助产的并发症，原告会阴条件有限（弹性差、组织糟脆致伸展不良）是造成会阴裂伤的主要因素，我中心的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错，不同意原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：根据相关病历记载，2016年5月20日原告主因“停经40+4周，阴道流液35分钟”至火箭军医学中心住院治疗，初步诊断为“宫内孕40+4周孕1产0LOA，胎膜早破，脐带绕颈（1周）”。分娩记录：特殊情况及处理：Ⅱ程后，胎心持续170-190次/分20分钟，内诊检查宫口开全S+2LOA，故行会阴左中侧切+产钳助娩术，先上产钳左叶后上右叶，咬合易，觉阴道紧涩，宫缩时向下牵引，一次成功，因阴道活动性出血，行手取胎盘和刮宫术……检查宫颈Ⅲ°裂伤3.5mm，阴道右侧壁裂伤3+mm,侧切伤口较深，组织糟，界限欠清，出血活跃，予以常规缝合，因作肛门指诊时发现缝线过直肠粘膜，拆除缝线后，发现距阴道口3cm直肠管壁薄如膜状，破裂1cm……请肛肠科会诊并缝合伤口。手术记录：术中见：距阴道口内3.0cm处侧切口向下延伸，指诊发现距肛缘4cm处直肠左前侧壁破裂，口径约0.8cm,直肠阴道膈及部分肛门内括约肌撕裂，侧切伤口外观及肛门外括约肌完整……2016年5月21日：会阴伤口无红肿，无分泌物，尿色清，肛管通畅……请肛肠科会诊建议：1、禁食4-5日，可口服肠内营养粉剂及减少排便，2、嘱勿收缩肛门括约肌，每日予甲硝唑冲洗会阴区或碘伏擦拭直肠下段，继续留置凡士林引流条，3、继续抗感染治疗；4、5日后我科复诊。指示：继续禁食、补液、预防感染治疗，可少量进水，保持会阴清洁干燥，定期更换肛门油纱条……2016年5月24日：诉今晨自行排大便一次，成形软便，无不适主诉……腹软，宫底脐下三指，会阴伤口愈合好，无红肿及渗出，指示：原告现已自行排大便，继续目前治疗，再次请肛肠科会诊协助下一步治疗……继续观察病情变化。2016年5月25日：请肛肠科会诊，肛查：指诊截石位1点直肠下段缝合处粘膜尚平滑，触诊直肠阴道膈相应部位无明显薄弱，指套进出无染血，另见肛门截石位6点处肛管纵行陈旧性肛裂瘢痕已愈合……2015年5月26日原告出院，出院诊断为“会阴裂伤Ⅳ度，宫内孕40+4周，孕1产1LOA产钳助娩，产后出血，胎儿窘迫，宫颈裂伤，胎膜早破，继发性贫血（轻度），脐带绕颈（1周）”。现原告认为火箭军医学中心在对原告的诊疗过程中存在过错，导致原告相关损害后果，火箭军医学中心不认可原告该事实主张。本院组织双方当事人进行立案前鉴定期间，原告申请就火箭军医学中心对原告的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错与原告损害后果之间有无因果关系及其原因力大小等事项进行司法鉴定。经原告与火箭军医学中心协商确认由北京博大司法鉴定所进行本案司法鉴定。此后，北京博大司法鉴定所向本院出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、火箭军医学中心对原告的诊疗行为存在医疗过失，其过失与原告损害后果（会阴Ⅳ°裂伤）之间存在一定因果关系，医方责任程度应为同等责任。2、原告会阴Ⅳ°裂伤修补术后，构成十级伤残。3、原告的误工期60-90日,护理期20-30日，营养期20-30日。上述鉴定意见书就原告的损害后果、火箭军医学中心相关诊疗行为、诊疗行为与原告损害后果之间原因力等做出如下分析说明：（一）关于原告的损害后果：原告于2016年5月20日因停经40+4周，阴道流液35分钟入住医方，医方初步诊断为宫内孕40+4周孕1产OLOA,胎膜早破，脐带绕颈（1周），并于当日在产钳辅助下分娩一男婴，产后患者存在会阴IV°裂伤（直肠左前侧壁破裂，口径约0.8cm，直肠阴道膈及部分肛门内括约肌撕裂）并给予缝合处理，于2016年5月26日出院，出院诊断为会阴裂伤IV度，宫内孕40+4周，孕1产1LOA产钳助娩，产后出血，胎儿窘迫，宫颈裂伤，胎膜早破，继发性贫血(轻度），脐带绕颈（1周）。上述事实清楚，医患双方无异议。根据现有鉴定资料、临床表现及听证会上陈述意见，原告的损害后果为会阴IV°裂伤。(二）对火箭军医学中心诊疗行为的评价：1、原告因停经40+4周，阴道流液35分钟入住医方，医方收其入院待产有指征，医方无过错。医方根据其临床表现及辅助检查，初步诊断为“宫内孕40+4周孕1产OLOA，胎膜早破，脐带绕颈（1周）”有依据，上述诊断成立。对于产妇分娩方式有告知及患方知情签字，医方上述诊疗过程符合规定。2、审查送检病历，分娩记录记载：行手取胎盘和刮宫术……检查宫颈3°裂伤3.5mm，阴道右侧壁裂伤3+mm，侧切伤口较深，组织糟，界限欠清，出血活跃，予以常规缝合，因作肛门指诊时发现缝线过直肠粘膜，拆除缝线后，发现距阴道口3cm直肠管壁薄如膜状，破裂1cm……请肛肠科会诊并缝合伤口。手术记录记载：距阴道口内3.0cm处侧切口向下延伸，指诊发现距肛缘4cm处直肠左前侧壁破裂，口径约0.8cm，直肠阴道膈及部分肛门内括约肌撕裂，侧切伤口外观及肛门外括约肌完整……上述记载说明医方在原告分娩时即明确有直肠阴道膈及部分肛门内括约肌撕裂，直肠左前侧壁破裂，口径约0.8cm。出院诊断为会阴裂伤IV度，但医方在病程记录和出院医嘱中对直肠损伤的情况无告知记载，对如何观察和及时发现直肠阴道恢复的情况无说明和指导。应认为医方告知义务不到位，存在不足。3、产妇在分娩过程中出现阴道裂伤（确诊为IV°裂伤），医方分娩记录中对分娩过程的保护方式/手法记载较为简单，应认为医方存在不足。4、医方病历中在分娩前的相关检查等资料中未见产妇有难产高危因素的明确记载，分娩后出现阴道IV度裂伤，应与分娩过程等的相关因素具有关联性，不排除医方存在注意义务不到位的情况（注意义务包括风险预知义务和风险回避义务），应认为医方存在缺陷。5、病历中产程记录13:55-13:58分胎心持续减低，最低至60次/分，但在病历中未见相应的胎心监护图，应认为医方存在不足。综上所述，医方诊疗过程中上述的缺陷与不足已构成医疗过失，其过失与原告的损害后果之间存在一定因果关系。(三）关于火箭军医学中心的医疗过失与原告损害后果的责任程度分析：原告孕40+4周、胎膜早破入院分娩有指征。分娩本身即存在一定风险，产妇在入院时医方有告知。医方为其选择采取的产钳助产、侧切有一定适应征，患方也签署有知情同意书。其阴道直肠裂伤，肛门括约肌裂伤与医方的产钳助产、侧切等操作有一定关联，应是分娩过程及上述操作等的并发症，但并非是完全不能避免的并发症。其阴道直肠瘘和肛门括约肌裂伤的发生属于多因一果，与原告的机体状态、胎儿的情况及医方的操作技术等多种因素有关。考虑到本病的发生、发展特点，结合原告的自身情况和医方上述医疗过失情况，综合分析认为，医方的责任程度应为同等责任。诉讼中，原告认可上述鉴定意见，认为火箭军医学中心应当按照60%的比例赔偿原告合理损失。火箭军医学中心不认可上述鉴定意见，坚持其答辩意见认为其诊疗行为不存在过错。就上述鉴定意见，本院审查认定如下：根据相关司法解释规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，应原告申请，本院依法委托相关鉴定机构进行本案司法鉴定，鉴定机构已经作出鉴定意见。原告明确认可鉴定意见，本院不持异议；火箭军医学中心虽然对鉴定意见持有异议但是未能提供足以反驳的相反证据和理由，故对火箭军医学中心的相关异议主张，本院不予采纳。本院认为，鉴定意见在逐项分析评价火箭军医学中心诊疗行为的基础上，从法医学专业角度认定了火箭军医学中心诊疗行为是否存在过失、过失诊疗行为与原告相关损害后果之间因果关系及其具体原因力等本案关键问题，鉴定意见理由、依据较为充分，制作程序合法，故本院对上述鉴定意见予以采纳。关于原告主张各项损失，本院结合原告提交的证据、双方质证意见等认定如下：1、原告2016年5月20日至火箭军医学中心住院分娩之前的医疗费因正常产检发生，与本案损害后果没有直接关联性，本院不予确认。原告个人实际支付火箭军医学中心住院医疗费3124.54元，考虑该费用主要因原告分娩产生，与本案明确的损害后果（会阴Ⅳ°裂伤）亦具有一定关联性，故本院酌定将该笔医疗费按照30%比例计入本案医疗费。原告出院后复查产生的医疗费，结合本案损害后果、相关票据记载诊疗内容等，本院确认关联性。原告提交的医疗费票据还包括其出院后其子朱圣哲门诊常规检查费用，与本案损害后果无关，本院不予确认。综上，本院核定与本案具有关联性的原告个人实际支出医疗费为1271.45元。2、原告主张的住院伙食补助费符合法律规定，本院予以确认；考虑原告主要因分娩住院，结合本案确定的损害后果，本院酌定按照30%比例确定具有关联性的住院伙食补助费。3、原告未出示实际支出营养费的证据，本院结合鉴定意见建议营养期限、相关物价水平酌定营养费为1250元。4、火箭军医学中心认可原告主张的护理费标准224元/日，本院不持异议；本院结合鉴定意见建议护理期限、原告损害后果等酌定合理护理期限为25日。5、原告未提交因就医实际支出交通费的证据，本院考虑原告损害后果及出院后门诊复查情况酌定交通费为400元。6、原告出示其购买碘伏消毒液、棉签等网络订单截图打印件证明其主张的残疾辅助器具费，结合原告损害后果，本院确认真实性及关联性；按照原告所购物品用途，本院将该项费用计为护理用品费，核定为186元。7、原告出示的劳动合同、社保缴费记录、完税证明等证据可以证明原告长期在本市城镇居住生活、从事非农职业，结合原告伤残等级，原告主张的残疾赔偿金符合法律规定，本院予以确认。8、原告定残时其母亲已经超过法定退休年龄，结合其原籍村委会证明、残疾人证等证据，可以确认为本案被扶养人。原告定残时其子女均未成年，符合被扶养人法定条件。经核，原告主张的被扶养人生活费（118046.50元）符合法律规定，本院予以确认。9、原告支出本案鉴定费15000元，系本案必要、合理支出，本院予以确认。本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据上述鉴定意见及其他案情可以确认火箭军医学中心在对原告的诊疗过程中存在一定过错，且诊疗过错与原告会阴裂伤的损害后果之间存在同等程度的因果关系，故本院综合案情酌定火箭军医学中心对原告相关合理损失承担50%的赔偿责任。原告伤情已经构成伤残，故原告关于精神损害抚慰金的主张具有一定合理性，本院予以采纳，具体数额由本院综合考虑原告损害后果、火箭军医学中心诊疗过错情况、因果关系程度等案情酌定。本院确认的原告其他各项合理损失同上述查明认定意见。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告中国人民解放军火箭军特色医学中心赔偿原告宋XX医疗费635.73元、住院伙食补助费90元、营养费625元、护理费2800元、交通费200元、残疾赔偿金（包括被扶养人生活费）127013.25元、护理用品费93元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费7500元。二、驳回原告宋XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4757元，由原告宋XX负担1786元（已交纳），由被告中国人民解放军火箭军特色医学中心负担2971元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  马维洪人民陪审员  张燕生人民陪审员  果振敏二〇一九年十二月四日书 记 员  任 杰