广东省深圳市罗湖区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0303民初36311号原告：黄光如，男，1975年7月3日出生，汉族，住广东省英德市，委托诉讼代理人：邓英良，广东浈阳律师事务所律师，执业证号14418201710759392。被告：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所地深圳市罗湖区罗芳路122号南方大厦A座210、17-28层、B座1-4、15-19层，统一社会信用代码91440300892305861T。法定代表人：李振平，总经理。委托诉讼代理人：廖圣俊，广东深天成律师事务所律师，执业证号14403199510123314。委托诉讼代理人：李华，广东深天成律师事务所律师，执业证号14403201811046032。原告黄光如与被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称人保深圳分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年10月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄光如及其委托诉讼代理人邓英良，被告人保深圳分公司的委托诉讼代理人李华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄光如向本院提出诉讼请求：1．判令被告向原告支付保险金人民币（币种下同）101695.10元。2．本案的鉴定费、诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告为佛冈县锐诚电器销售有限公司（以下简称佛冈锐诚公司）的员工，该公司为全体职工的利益在被告处投保了“团体意外伤害保险”，被保险人包括原告在内共17位。根据该份保险单，原告的意外伤害死亡残疾保险限额为80万，意外伤害医疗费用保险限额为10万元。2018年4月19日17时05分，在英德市迎宾大道路段，原告被学员李成达（教练员黄卫东）驾驶粤R5591学员小型轿车碰撞，造成原告受伤的交通事故。事故发生后，原告在英德市中医院住院治疗20天，于2018年5月9日出院，并于2018年6月8日、2019年1月17日在英德市中医院复查，共花费医疗费19745.10元（其中住院花费医疗费18740.70元，门诊花费医疗费1004.4元）。2019年1月29日，广东凤城司法鉴定所出具了凤城司鉴[2019]临鉴字084号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为原告的损伤是由本次交通事故造成及原告右踝关节活动功能丧失评定为十级伤残，由此产生了鉴定费2730元。原告为城镇户籍，按照上一年度广东省城镇居民人均可支配收入40975元/年的标准予以计算，被告应支付伤残赔偿金81950元（40975元/年×20年×10%）。原告多次与被告协商赔偿金均没有达成协议。请求依法判如所请，维护原告合法权益。被告人保深圳分公司答辩称，第一，人保公司只依相应的保险条款进行赔付。根据《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》第2.1.2条载明的内容，原告应得的残疾赔偿金等于伤残等级的给付比例乘以保险金额，本案的保险金额由于原告并非从事投保人指派的工作，保险金额限额为40万元乘以系数10%即4万元。《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》第2.2条约定医疗费补充原则，原告的医疗费已经由案外人全额赔偿，故人保公司不再重复赔付。《中国人民财产保险股份有限公司附加特定情形保险金额及给付标准调整保险条款》第2.1条约定，经保险合同双方约定，保险人可对本附加险所适用保险责任在特定情形下的保险金额及给付标准（释义见3.1）进行调整，并在保险单中载明。保险人将按照调整后的特定情形保险金额及给付标准承担保险合同约定的保险责任。可见本案原告并不是投保单位派工，符合双方约定的特定情形，其保险金额限额应该调整。第二，人保公司已经尽了法律规定的提示说明义务。人保已向投保人详细介绍条款并提供所投保险种适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人和被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向投保人作了明确说明，投保人已充分理解并接受相关内容。第三，原告并不是投保人派工，根据合同约定，应调整相应限额，并乘以伤残系数。综上，本案是保险合同纠纷，应该根据保险合同的约定划清双方的权利义务，请法院驳回原告不合理的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经审核，本院对当事人提交的情况说明、事故认定书、证明、诊疗记录、医疗费票据、司法鉴定意见书、投保单、保险单、保险条款等予以确认并在卷佐证。根据上述证据及当事人庭审陈述，本院认定如下事实：一、保险合同概况：英德市英城华力冷气机电经营部（以下简称华力经营部）系佛冈锐诚公司的经销商。华力经营部要求佛冈锐诚公司为其员工代购意外伤害险。2017年5月26日，佛冈锐诚公司在被告人保深圳分公司处投保了团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险。被保险人包括原告在内共17人。按照《团体意外伤害保险条款》及《投保单》中“保障内容”部分表格载明的内容，意外身故残疾的保险金额为80万元。按照《附件意外伤害医疗保险条款》（2009版），意外医疗费用补偿保险金额为10万元；每次事故免赔额3000元或免赔率20%，二者以高者为准。保险期间自2017年6月3日至2018年6月2日二十四时止。《投保单》（团体）的投保人声明记载，“本人就团体人身意外伤害险……确认以下事项：产险销售人员……已向本人详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款。保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据”。《投保单》（团体）特别约定第4条预定，使用《附加特定情形保险金额及给付标准调整保险条款》，如被保险人由于从事非本保单投保人安排的工作或活动时发生意外伤害事故，死亡伤残赔偿限额为40万元，医疗费赔偿限额为6万元。《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释一见8.4）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按评定标准所对应伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》第2.2补偿原则约定，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补充金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。二、事故概况：2018年4月19日，华力经营部指派原告到英德市迎宾大道（浈阳考场科目三）为安全员办公室更换空调。当日17时05分，原告更换空调结束后在收拾工作时，被一台教练车从后面撞倒，导致原告受伤。三、治疗及鉴定概况：事故发生后，原告入英德市中医院住院治疗，于2018年5月9日出院。此后，原告于2018年6月8日、2019年1月17日两次在该院门诊复查，共支出医疗费19745.10元（含住院费用18740.70元，门诊费用1004.40元）。该医疗费用已由中国人寿保险股份有限公司清远分公司全额赔付。广东凤城司法鉴定所于2019年1月29日对原告的伤病关系及伤残等级作出凤城司鉴[2019]临鉴字084号《司法鉴定意见书》。鉴定意见为原告的损伤是由本次交通事故造成、原告右踝关节活动功能丧失评定为十级伤残。原告支出鉴定费2730元。被告对原告的伤残等级予以认可。本院认为，本案为保险合同纠纷。投保人佛冈锐诚公司与被告签订的保险合同，不违反法律法规的强制性规定，内容合法有效，双方均应按合同约定履行义务，合同效力及于原告。本案的争议焦点在于，保险合同中关于免除被告责任部分的条款是否发生效力。本案中，《投保单》的“投保人声明”处虽有投保人佛冈锐诚公司的印章，但并无相关经办人签名。被告提供的格式合同中，相关免除或限制责任的条款并未按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，采用足以对方注意的文字、符号、字体等进行特别标识。被告亦未能提交任何证据证明其已尽到合理提示及说明义务。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，相关免除及限制责任的条款不产生法律效力。但是，鉴于《投保单》中“保障内容”部分已经以表格方式明确了意外身故残疾及意外医疗费用补偿的保险金额及免赔额，因此，该表格中的保障内容对双方具有约束力。本案中，原告已产生医疗费19745.10元，扣除20%免赔额，被告应向原告支付的医疗费为15796.08元（19745.10元×80%）。原告因意外事故构成十级伤残，其主张的残疾赔偿金81950元未超过根据《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》计算所得的数额，故对原告该项请求，本院予以支持。被告应向原告支付保险金合计97746.08元。原告另主张的鉴定费，无合同依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决生效之日起七日内向原告黄光如支付保险金97746.08元；二、驳回原告黄光如的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1167元，由原告负担67元，由被告负担1100元。原告预付的1100元，由本院予以退回。被告应在本判决生效之日起七日内向本院缴纳案件受理费1100元，拒不缴纳的，本院依法强制执行。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员  陈莹颖二〇一九年十二月九日法官助理张颖仪书记员李春平