河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫08民终3611号上诉人(原审原告)：卢庐，男，1974年10月9日出生，汉族，住焦作市解放区。委托诉讼代理人：卢延平，男，1944年9月29日出生，汉族，住焦作市解放区，系原告父亲。被上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司焦作分公司，住所地：焦作市山阳区塔南路469号。主要负责人：刘国强，总经理。委托诉讼代理人：崔瑛，女，中国人寿保险股份有限公司焦作分公司员工。委托诉讼代理人：梁美萍，河南力诚律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：焦作市人民医院，住所地：焦作市解放中路267号。法定代表人：李中东，院长。委托诉讼代理人：寇宏，河南海搏律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：焦作市社会医疗保险中心，住所地：焦作市解放区丰收路人社大厦5楼。主要负责人：庞素青，主任。上诉人卢庐因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司焦作分公司、焦作市人民医院、焦作市社会医疗保险中心保险纠纷一案，不服河南省焦作市山阳区人民法院（2019）豫0811民初1490号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人(原审原告)卢庐及其委托诉讼代理人卢延平，被上诉人(原审被告)中国人寿保险股份有限公司焦作分公司的委托诉讼代理人崔瑛、梁美萍，焦作市人民医院的委托诉讼代理人寇宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。卢庐上诉请求：1.撤销一审判决;2.被上诉人中国人寿保险股份有限公司焦作分公司立即对白淑娟的医疗大额保险进行结算;3.由被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司承担本案诉讼费。事实和理由：一、一审回避了当事人争议焦点的审理，应当在判决文书中明示，也未点明。被告中人寿焦作分公司不予大额保险结算的理由是其设立的前置程序：在被保险人白淑娟亡故的情况下，其配偶应当提供其他继承人《放弃权利声明书》或者由其他继承人出具委托书，卢庐拒绝而形成本诉。1.根据《社会保险法》第二十九条,《焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法》第十三条。中人寿焦作分公司是医保(大额医保)的经办机构,对市人民医院结算和给付,医保保险金不存在继承问题。2.继承权是公民的法定权利，除法律特别规定外任何人不得剥夺。以“不予结算”要挟权利人放弃权利是违法行为。3.市医保中心将自己承保的大额保险业务从社会医保中分出，向商业保险公司投保，根据商业《保险法》第二十八条，二者形成再保险合同关系。根据本法二十九条，再保险合同不改变被保险人在原保险合同中（即社会医疗保险合同）权利义务关系。白淑娟大额医保的结算争议应当适用《社会保险法》调整。适用商业《保险法》第四十二条有误。适用法律错误，没有法律依据。4.即便是以商业《保险法》第四十二条为依据，大额保险保险金视为遗产，中人寿焦作分公司要求原告提供其他继承人《放弃权利声明》或者委托书也不具有正当性。商业保险公司理赔保险金，是在履行保险合同义务，在被保险人（或者受益人）亡故的情形下，任何一个继承人持有符合合同约定的保险责任的相关资料，经其审核符合要求都应理赔。因为保险合同并没有约定保险人在被保险人或者受益人亡故的情形下为其分配遗产的义务。二、一审判决“本院认为”没有事实和法律依据。1.“本院认为白淑娟参加职工大额保险，焦作医保中心为投保人，白淑娟为被保险人。”根据《保险法》第二十八条，焦作医保中心和中人寿焦作分公司二者形成再保险关系；根据本法第二十九条，再保险合同不改变被保险在原保险合同中的权利义务关系。原保险合同为行政合同，根据《社会保险法》第二十九条，中人寿焦作分公司应当与市人民医院结算。《焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法》第十三条明确规定，商业保险公司应当与医保中心，医疗服务机构签立合同，明确权利义务。被告中人寿焦作分公司持有合同文本拒不提供，承担举证不能的法律后果。原告卢庐诉请被告中人寿焦作分公司与市人民医院结算，有事实和法律依据。2.一审法院判决“本院认为”，依据《焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法》第十条，第十一条，卢庐应当向中人寿焦作分公司申请大额报销结算给付。第十条，第十一条明显与《社会保险法》第二十九条相抵触，不产生行政指导效力。同时，《暂行办法》第十、第十一条与其第十三条也存在矛盾。3.—审判决法院“本院认为”，“卢庐未与市人民医院结算，未向被告中人寿焦作分公司提供相关资料致其不能进行大额结算。”是本末倒置。患者住医院和医院形成医患服务民事合同关系。患者参加医保和医保中心形成医保行政合同关系。民事合同的结算依行政合同的结算为前提，只有中人寿焦作分公司对市人民医院进行了大保结算，市人民医院再与患者进行民事合同结算才能扣除医保报销部分。医患合同结算的程序是：（医院汇总全部医疗费用额）一（统筹报销额)一（大额报销额）一（患者预缴费额）=(多退少补），终结医疗民事合同。中人寿焦作分公司未予大额报销结算，致患者白淑娟与市人民医院的医患合同至今不终结。一审判决没有事实和法律依据，应当撤销，支持原告的诉讼请求。人寿保险焦作分公司辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉维持原判。焦作人民医院辩称，本案是保险合同纠纷，人民医院与上诉人之间不存在保险合同关系，没有按照保险合同结算的义务。上诉人起诉人民医院进行结算系主体错误，且上诉人上诉请求及事实理由都与医院无关，应依法驳回原告对人民医院的起诉。焦作市社会医疗保险中心未陈述意见。卢庐向一审法院起诉请求：1.判令被告履行对白淑娟的大额保险结算义务；2.由被告承担本案诉讼费。一审法院认定事实：白淑娟与原告卢庐系夫妻关系，育有一子卢治华、一女卢芳媛二人；白淑娟系白富有和张艳玲之女。2017年6月，白淑娟因病入住被告焦作市人民医院治疗，于2018年5月23日因脑动脉瘤术后多脏器功能衰竭死亡。白淑娟于2017年6月28日至2018年5月23日期间在被告焦作市人民医院产生的医疗费用为173811．24元，其中已预交95500元，欠付78311．24元。白淑娟于2012年7月参加焦作市职工医疗保险，大额医疗费用补充保险由被告中国人寿焦作分公司承保。白淑娟死亡后，原告卢庐要求被告中国人寿焦作分公司向被告焦作市人民医院履行大额医疗保险结算义务。被告中国人寿焦作分公司认为保险金系白淑娟的遗产，白淑娟还有除原告以外的其他继承人未申请理赔，故未予结算，双方形成纠纷。《焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法》第三条规定“本办法所称的大额医疗费用补充保险，是指市医疗社会保险中心作为投保人，为参加市城镇职工基本医疗保险的职工集体向商业保险公司投保，参保职工作为被投保人，其保险年度内发生的超出市基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付的医疗保险。”第十条规定“参保职工向商业保险公司申请领取大额医疗费用补充保险金时，须提供以下证明和材料：㈠申请书；㈡大额医疗费用补充保险证；㈢职工医疗保险手册；㈣参保职工身份证；㈤定点医疗机构出具的费用清单和收据；㈥诊断证明、病历和出院证明（复印件）；㈦其它相关的证明和材料。”第十一条规定“对符合赔付范围的医疗费用，被保险人或其受益人必须在治疗终结后15日内提出申请，手续齐全，商业保险公司须在10日内赔付。”第十四条规定“保险人、投保人、被保险人之间发生有关大额医疗费用补充保险争议时，由争议各方协商解决；协商不成的，可提请市医疗保险行政管理机构或法律部门依法裁决。”一审法院认为，白淑娟生前参加的焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险，由被告中国人寿焦作分公司承保，焦作市社会医疗保险中心系投保人，白淑娟为被投保人。原告卢庐在诉讼中明确其要求的结算方式系由被告中国人寿焦作分公司向被告焦作市人民医院进行大额保险结算，但《焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法》中并未规定有该种结算方式，而是规定被保险人或其受益人在治疗终结后向商业保险公司申请领取大额医疗费用补充保险金。且原告卢庐尚未与被告焦作市人民医院就医疗费进行结算，也未向被告中国人寿焦作分公司提供医疗费用清单和收据，被告中国人寿焦作分公司现无法确定大病基金应支付的数额，被告中国人寿焦作分公司应履行的大额医保结算义务存在不确定性。一审法院判决：驳回原告卢庐的诉讼请求。案件受理费100元，由原告卢庐负担。本院二审期间，当事人均没有提交证据。本院审理查明，《焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法》第十三条规定，商业保险公司与市社会医疗保险中心、定点医疗机构签订合同，就有关事项明确各方的责任、权利和义务。中国人寿焦作分公司没有提供该合同，但该公司在几次庭审中均称履行大额结算义务的程序和流程有两种，其中一种是“由医疗机构先行垫付大额医疗保险金，随后我公司根据医院给我们提供的相应资料，然后将垫付的医疗保险金通过医保中心返还给医院。”“相应资料”包括“被保险人的诊断证明、病历和出入院证明、医疗费发票以及被保险人的身份证明、结算单”。上诉人（一审原告）请求中国人寿焦作分公司按照上述方式履行结算义务。其他事实与一审法院认定一致。本院认为，白淑娟参加了焦作市职工医疗保险，大额医疗费用补充保险由中国人寿焦作分公司承保。白淑娟的治疗过程已经结束，除去白淑娟的家属预付的费用之外，焦作市人民医院实际垫付了包括白淑娟应当获得的大额医疗保险金在内的其他费用。有关当事人均没有提供“商业保险公司与市社会医疗保险中心、定点医疗机构签订的合同”，但大额医疗费用补充保险是城镇职工基本医疗保险的补充，中国人寿焦作分公司作为承保的商业保险公司自认存在如一审原告所诉请的上述结算程序，在焦作市人民医院已经垫付有关费用的情况下，应当就白淑娟的大额医疗费用补充保险在焦作市人民医院实际垫付白淑娟的医疗费用范围内向焦作市人民医院进行结算。综上所述，卢庐的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条第一款规定，判决如下：一、撤销河南省焦作市山阳区人民法院（2019）豫0811民初1490号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司焦作分公司在本判决生效后十日内履行对白淑娟的大额保险结算义务。一、二审案件受理费各100元，均由中国人寿保险股份有限公司焦作分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王胜利审判员  杨 柳审判员  范炳鑫二〇一九年十二月十八日书记员  申慧洁