山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁02民终11711号 上诉人（原审原告）：薛玉琼，女，1988年2月20日出生，汉族，住山东省济南市历城区。 委托诉讼代理人：薛兴璋（系薛玉琼之父），住山东省青岛市黄岛区。 委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所。住所地山东省青岛市黄岛区庐山路77号办公209。 经营者：常春英，女，1968年4月3日出生，汉族，现住山东省青岛市黄岛区。 委托诉讼代理人：常健，山东嘉阳律师事务所律师。 原审第三人：青岛大学医学院附属医院。住所地山东省青岛市市南区江苏路16号。 原审第三人：山东大学口腔医院。住所地山东省济南市文化西路44-1号。 原审第三人：北京大学口腔医院。住所地北京市海淀区中关村南大街22号。 法定代表人：郭传瑸，该医院院长。 原审第三人：上海交通大学医学院附属第九人民医院。住所地上海市制造局639号。 原审第三人：中国人民解放军空军军医大学第三附属医院（原名第四军医大学口腔医院）。住所地陕西省西安市长乐西路145号。 法定代表人：邓中荣，系该院院长。 上诉人薛玉琼因与上诉人青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所（以下简称常春英口腔科诊所）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省青岛市黄岛区人民法院（2018）鲁0211民初11589号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 薛玉琼上诉请求：1.改判原审判决中由薛玉琼应承担的20%责任由常春英承担，涉及金额76578.35元；2.依法改判被上诉人还应承担营养费36500元、精神抚慰金10000元；3.一审、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：1.一审判决青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所承担80%的责任是错误的，应认定其承担100%的责任。理由是：第一，北京明正司法鉴定中心的退鉴理由系青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所提交和保管的病历存在不真实、不完整、不充分等严重瑕疵，致使司法鉴定不能客观进行，一审也认定其未能提供真实、完整、充分的鉴定材料，过错在青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所，应由其承担不利后果，在此情况下，应适用责任推定原则，直接推定不能鉴定的过错方承担全部责任，不应当让完全配合鉴定的薛玉琼一方担责。第二，根据原卫生部《关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》内容，医疗机构无法提供真实、客观、完整、充分的鉴定材料的，所要承担的责任程度为全责，而非部分责任。第三，一审法院在适用法律推定原则时只能推定阻碍鉴定无法进行的青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所承担全责，不能再同时适用其他评价标准再减轻其责任，薛玉琼在这个鉴定过程中全面配合，不应再承担责任，一审法院在适用法律推定原则确认责任时，又适用过错原则再次分配责任，自相矛盾，明显错误。第四，青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所不书写病历、不如实记载病情，造成医疗行为无法真实展现，违反医学的强制性义务，违反医学底线，底线突破不能免除部分责任。第五，一审认定薛玉琼自愿到个体门诊就医，且未审查其行医资格，对造成的损害亦应承担责任，于法无据，于理不合。我国法律未规定患者就医时有对医疗机构的审查义务，让患者在就医前审查医疗机构的行医资格是对患者的过分苛责。诊所设立都经审批，具备资质，其行医资格应由相关部门审查监督，该责任不应由就医者承担。2.一审对营养费的判决金额存在错误，应为36500元，请求二审予以改判。薛玉琼主张营养费是按照鉴定意见书的营养期限进行计算的，没有证据推翻鉴定结论的情况下，应依据该证据认定营养费数额。3.一审法院对精神抚慰金的判决金额存在错误，应为10000元，请求二审予以改判。本案系单位侵权案件，其具有赔付能力，且本案薛玉琼就诊前牙齿和颌骨正常，只是单纯的部分牙齿不齐，并非病理状态，经过青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所多次反复治疗后，正常的四颗牙齿被拨除，并出现咬合不齐、双侧颞下颌关节紊乱、下颌后缩、上颌突出、偏颌畸形等严重后果，虽经数个小时的大手术，但仍遗留功能受限，因此，薛玉琼作为一名年轻女性，面部遗留伤残，造成极大的精神及经济损失，一审法院支持5000元精神抚慰金，数额过低。 青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所辩称，其不存在医疗过错，对方在其诊所处治疗的疾病与其在其他医院治疗的是2种疾病，此两种疾病也没有因果关系，并非是诊所治疗给对方造成疾病。人身伤害鉴定书并非医疗损害鉴定，人身伤害是治疗过程中导致的牙齿缺失，与本案无关。 青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所上诉请求：1.撤销原审判决，依法驳回薛玉琼的诉讼请求；2.本案诉讼费用由薛玉琼负担。事实与理由：1.一审法院判决认定事实不清，并无确实证据证明青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所对薛玉琼造成医疗损害。薛玉琼初次到青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所就诊时存在“面型轻度前突、上下牙列拥挤、咬颌欠佳”等病症，青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所对薛玉琼的正畸治疗矫正设计合理、矫治步骤、节奏、疗程均符合诊疗规范，不存在过错，诊所的诊疗对未造成任何损害后果。从薛玉琼自行提供的2013年8月5日至14日病历能看出，军医大进行诊疗的病症是“下颌后缩、上颌前突、偏颌畸形”。薛玉琼提交的上海交通大学医学院附属第九人民医院2012年11月14日等病历可以看出，该医院诊断的是其患有“双侧髁突自溶性骨吸收疾病”。2017年4月7日山东银丰司法鉴定所作出的司法鉴定意见书中明确记载：“查见：主动张口受限、张口时疼痛，最大开口度约2指……”对比2014年军医病历中“张口度正常，约三横指，张口型"↓",咬合关系良好……牙齿形态正常”。由此可见，薛玉琼的身体状况低于2014年病历记载，从侧面印证其患有“双侧髁突自溶性骨吸收疾病”，也证实其牙齿及面部伤情是因自身疾病导致。根据中华医学会编著的《临床诊疗指南口腔医学分册》记载，“下颌后缩、上颌前突、偏颌畸形”属于与发育有关的疾病，正畸治疗不会导致该疾病的发生，退一步讲，即使薛玉琼出现损害情形，也是在军医大治疗之后出现，或者是自身疾病所导致，该损害与青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所诊疗无关。关于青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所的病历问题，处于客观原因，诊所存在病历不完善的情况，但依然积极向鉴定机构和法院出示相关病历，不存在《中华人民共和国侵权责任法》第58条第2项情形，均能从侧面证明薛玉琼同意诊所的诊疗行为，且青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所诊疗效果良好，薛玉琼在长达2年诊疗期内并未提出任何异议。2.一审法院错误理解和适用法律。根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条、第58条及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第4条第1款等相关规定，薛玉琼未能举证证明青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所的诊疗行为与薛玉琼的损害存在因果关系，且推定医疗机构有过错的前提依然是患者有损害，病历不完善不能认定诊所有过错，也不能证明本案损害后果与诊疗行为有关。山东银丰司法鉴定所出具的司法鉴定意见书也未认定因果关系问题，医疗机构采用符合诊疗常规的诊疗手段造成的骨缺损、牙缺失情况，不能认为是人身损害，只有结合该伤害系医疗损害、医疗机构存在过错才能综合判定。综上，请求二审法院改判。 薛玉琼辩称，对方所列患者病症没有证据证实，其分析缺乏依据、条理性、逻辑性。引用医学规范属于断章取义，具有片面性、缺乏合理性。其在原审提交的病历资料足以说明在其他医院就诊时所发生的医疗行为具有延续性、承继性、合理性、必要性。对方未提供有利的证据来推翻。根据相关司法解释的规定，对方应承担举证不能的后果。对方错误理解侵权责任法对侵权案件的规定，只看到第54条一般就近原则，没有客观分析第58条过错推定原则，原审适用过错推定原则是正确的。原审对方提交司法鉴定申请，又撤回是对自己权利的放弃。最后委托的鉴定机构是因鉴定材料不真实、不客观被退回，未能鉴定是对方过错所致，应承担不利的法律后果。请求驳回对方上诉请求，支持薛玉琼的上诉请求。 薛玉琼向一审法院起诉请求：1、依法判令被告向原告赔偿各项损失526073元；2、被告承担本案诉讼费、鉴定费。原告在诉讼中变更诉讼请求，主张残疾赔偿金203268元、医疗费91235元、住院伙食补助费1400元、误工费35614元、护理费38263元、营养费36500元、交通费24776元、住宿费4583元、精神损害抚慰金35436元，共计459063元（保留对后续治疗费的诉权）。事实与理由：2010年9月4日，原告因个别牙不整齐到被告诊所进行牙齿矫正，牙齿咬合功能很好，身体并无不适，当日被告未拍片确认、仅凭想当然就给原告拔除了四颗健康牙齿。2010年9月5日，在拔除牙齿伤口还没有愈合的情况下，被告就给原告实施了牙齿矫正。随后，原告在被告诊所进行牙齿矫正时间长达20个月。由于被告严重违反技术操作规范，给原告造成了严重后果，导致原告只有最后一颗牙齿的一半可以咬合，其他牙齿无法咬合，失去了应有的功能，且有些牙缝根本没有关闭，下颌后缩畸形，且颞颌下关节处发涨发酸疼痛，原告吃饭、说话受限，记忆力明显下降，同时影响到面部表情。原告认为，被告的医疗机构核准登记是从2010年12月5日开始的，也就是说被告对原告的诊治不在行医有效期内，被告在不具备医疗资质和能力的情况下，以极其不负责任的态度，以追求盈利为目的，以极其简单粗暴的方法对原告实施拔牙、矫正，是典型的非法行医行为，构成故意侵权，给原告造成了巨大身体伤害和精神痛苦，被告理应承担全部赔偿责任，故提起本案诉讼。 一审法院认定事实：原告起诉时一并提起伤残等级、后续治疗费的司法鉴定申请，一审法院依法委托青岛万方医学司法鉴定所进行鉴定，该所于2012年10月19日作出退卷说明，理由是：本所认为鉴于目前的技术能力，无法给出科学、客观的鉴定意见，难以完成本次委托。原告于2012年12月24日提起医疗过错、生活营养费的司法鉴定申请，于2012年12月31日又撤回对营养费的鉴定申请，要求鉴定伤残等级、后续治疗费及医疗过错。本案因另案行政诉讼案件中止审理后，本院于2013年5月13日中止司法鉴定委托。本案恢复审理后，依法重新委托鉴定机构，对被告为原告行使的医疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度进行司法鉴定。原、被告双方首先共同委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定，因在等待四个月后该鉴定机构仍未召开听证会，原告要求另行委托其他鉴定机构进行鉴定。之后，双方同共委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该鉴定机构于2016年5月30日作出不予受理函，理由为：因本案涉及口腔专科诊疗行为评价，我中心难以完成委托鉴定要求。之后，双方又共同委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行鉴定，该鉴定机构于2016年11月10日作出不予受理函，理由为：因我所目前因医疗纠纷类案件积压严重，短期内无法完成相关鉴定，故已暂停受理此类外埠案件的委托。之后，原告于2016年11月29日撤回该鉴定申请，仅要求对伤残等级、误工时间、护理期限及人数、营养期限及费用进行鉴定，遂依法委托山东银丰司法鉴定所进行鉴定，并于2017年4月7日出具鉴定意见。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无争议的证据一审法院予以确认，并在卷佐证。2010年9月4日，原告因个别牙不整齐到被告诊所进行牙齿矫正，被告提交的当日《来客登记表》显示：局麻下拔除（其余字迹较难辨认），当日给原告拔牙四颗，次日实施牙齿矫正。被告提交的《来客登记表》（2011年5月17日之后改为青岛经济技术开发区医疗机构门诊病人登记簿、2012年1月10日之后在月历表上书写内容）显示，原告于2010年9月4日、10月22日、11月26日、12月30日，2011年1月21日、3月15日、4月6日、5月18日、7月22日、8月24日，2012年1月10日、10月2日共12次在被告处就诊。原告提交的其在被告处医保卡消费记录显示，原告在被告处就诊15次。因原告咬合不好，先后又至山东省口腔医院、青岛大学医学院附属医院、北京大学口腔医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、第四军医大学口腔医院（现更名为中国人民解放军空军军医大学第三附属医院）等多家医疗机构就诊、治疗。摘录病历如下： 山东省口腔医院门诊病历摘录：2012.5.3正畸。要求治疗咬合不好问题。既往史：2010年9月在牙齿诊所正畸治疗，2012年3月拆矫正器，戴保持器，现因后牙咬合不好，言语时颊部酸胀就诊。PE：恒牙颌，已拔除4颗牙，上、下前牙舌倾，前牙深覆盖，全口仅有上下4颗7号牙有咬合接触，颏略左偏。侧面观下颌及颏部后缩。关节片报告：双侧TMJDS。 青岛市通用门（急）诊病历摘录：12.5.22外院矫治后，咬合不好及面颊部酸痛。2010年患者于外院因“门牙歪斜”行矫治约2年，后渐觉咬合不好，面颊部酸痛。PE：恒牙列；classⅡ，上下4颗8号牙早接触，前牙开牙合。深？约4mm，上前牙舌倾。正貌：颜面部左右不对称，下颌左偏；侧貌：下颌后缩，交角。自带片可见：双侧下颌升支高度不一致，后牙早接触；前牙开牙合；TMD。 北京大学口腔医学院正畸科初次检查登记表：2012.5.4主诉：咬合不好。检查：磨牙关系：上下4颗6号牙无咬合。错牙合表现：深覆合、中线偏斜。颌体：下颌后缩。建议：正畸正颌联合治疗。 上海市医疗机构门急诊就医记录摘录：2012.11.14张口受限，疼，2年前正畸。查体：开牙合，开口度5mm（不敢张嘴）。诊：TCR？。2012.11.15正面观：面部基本对称，开唇露齿，颌居中。侧面观：面型呈凸面型，下颌后缩，鼻唇角略等于90°。口内检查：上下牙列中线正，无偏斜，上下牙列无拥挤，前牙覆盖11mm，覆牙合3mm。扪诊有压痛，患者无法张口，张口度仅2mm。诊断：正畸后关节髁突吸收？TMD。2012.11.16口外。张口度5mm。颌面部CT示：双侧TMJ不可复性前移位，髁突骨质异常。诊断：双侧髁突自溶性骨吸收。 第四军医大学口腔医院病历摘录：13.2.20今日请丁主任会诊，制定矫正计划如下：全口直丝矫治，正畸正颌联合治疗；整平上下牙方并且唇展上下前牙；？中直立，76┯67?。拟做双颌手术，具体手术方案与外科会诊后确定。拔上下4颗8号牙。 第四军医大学口腔医院2013年8月5日至14日的住院病案记录：病史：患者约1年前被家属发现下颌后缩，影响面型及咬合，并逐渐加重。遂于2012年10月至我院正畸科就诊，诊断为“牙颌面畸形”，拟行“正畸正颌联合治疗”。现术前正畸已完成。为求进一步诊治，遂于今日至我科就诊，门诊检查后以“下颌后缩，上颌前突、偏颌畸形”收治入院。入院后查体见：正面观颌面部左右不对称，右侧面部较左侧丰满，双侧眼裂平齐，面中部突出，颏部向左略偏斜，面部表情运动正常。侧面观上颌前突，下颌收缩。双侧颞颌关节动度一致，无压痛，未闻及弹响及杂音。张口度正常，约三横指，张口型“→”。上颌中线正常，下颌中线左偏约1.5mm。全口恒牙列，牙列式：17-27,37-47,15、24、34、44牙缺失，牙齿形态正常，上下颌牙列均粘有正畸托槽，托槽无松动。咬合平面右偏，前牙及前磨牙深覆盖，前牙覆盖距离均5mm，后牙安氏Ⅰ类咬合。入院诊断：下颌后缩、上颌前突、偏颌畸形。治疗经过：2013年8月8日在全麻下行“上颌骨LeFortⅠ型截骨术，双侧下颌骨矢状劈开术，双侧颧骨磨除术，双侧下颌角磨除术，颏成形术”（术中切除部分骨质）。术后给予患者抗感染、支持治疗，行颌间弹性牵引后牙列完全就位于颌导板。出院诊断：下颌后缩、上颌前突、偏颌畸形。 第四军医大学口腔医院2014年5月4日至8日的住院病案记录：病史：2013年8月8日全麻下在我院行“上颌骨LeFortⅠ型截骨术，双侧下颌骨矢状劈开术，双侧颧骨磨除术，双侧下颌角磨除术，颏成形术，神经松解减压术”。术后患者术创恢复良好，咬合关系正常。自觉颏部偏右侧，左侧下颌角较右侧突出，进来我院就诊，要求拆除钛板并修整外形。入院诊断：正颌内固定术后。专科检查：正面观：颌面部左右不对称，右侧面部较左侧丰满，双侧眼裂平齐，面中部突出，颏部向左略偏斜，面部表情运动正常。侧面观下颌颏沟不明显。双侧颞颌关节动度一致，无压痛，未闻及弹响及杂音。张口度正常，约三横指，张口型“↓”。咬合关系良好。牙列式：17-27,37-47,15、24、34、44牙缺失，牙齿形态正常，上下颌牙列均粘有正畸托槽，托槽无松动。入院诊断：正颌内固定术后。辅助检查：我院曲面断层片示：双侧颧骨、鼻骨各一枚四孔钛板固定，双侧颧骨骼一枚长钛钉固定；下颌骨左侧下颌角2枚长钛钉、颏部三枚长钛钉固定，下颌骨体部各1枚四孔钛板固定。治疗经过：2014年5月6日全麻下行钛板拆除术、颏成形术、下颌角成形术、神经松解术。完整拆除钛板6块，螺钉21枚。出院诊断：正颌内固定术后。 原告户籍所在地为青岛市黄岛区社区，为城市居民。 青岛市统计部门公布的2018年度青岛市城镇居民人均可支配收入为50817元，2015年在岗职工年平均工资为53715元。 对有争议的证据和事实，质证、认证意见如下： 1、原告提交的来自被告处的《来客登记表》复印件15张（被告提交其中13张原件）、医保卡消费记录8张、原告牙齿模型两对、矫正保持器、牙齿四颗、原告2013年2月的牙齿照片一张，原告以此证明原告的病情及与被告之间存在医疗服务关系。原告同时称：被告处记载的原告先后12次就诊记录与原告的医保卡消费记录显示的16次不符，说明被告的病历存在遗漏，被告有过错。《来客登记表》每页中第一行“治疗过程”几个字是在原件上粘贴上去的，遮挡处下方显示的是“工作单位、去何部门找何人、事由、入场时间、出场时间”，从遮盖部分的内容可以看出，该登记本应当是工厂门卫使用的登记本，而封皮却是青岛经济技术开发区基层医疗机构门诊病人登记本，封皮与内容不符显然不真实，封皮中的名称是粘贴上的，反映出被告当时登记材料不规范，前七页均有粘贴，原件的完整性已经损毁。根据被告提交的《来客登记表》原件，结合原告就诊的事实，原告的医保卡在被告处一共刷卡16次，共15次就诊，而被告提交的来客登记表上仅登记了12次，缺少的3次就诊记录分别是2010年9月5日收费80元、2010年9月23日收费35元、2011年2月12日收费40元。来客登记表上有7次是常春英接诊，5次是其雇佣的人员时磊接诊，拔牙是常春英操作的，时磊进行了换钢丝、加力、黏贴器具、下保持器等工作，时磊没有医师执业证书，来客登记本上明显是两个人的笔迹。从登记表上可以看出，登记的内容没有患者病情记载、主诉、阳性体征及检查诊断情况，缺少对疾病本身的记录，只有简单的让别人无法辨认的治疗措施记录。这造成在原审对医疗行为是否存在过错进行评价时失去了基础和参考，也是多次鉴定无法做出结论的直接原因。 被告质证、反驳称：登记表是最原始的，包括了原告的所有治疗信息，之所以每页是散的，是把其他患者的治疗信息取出去了，只剩下原告的了，登记表的书写一般是助手书写的多，由医生口述、助手登记；关于鉴定问题，目前为止，没有任何一个鉴定机构说是因为病历问题而不能进行鉴定，根据侵权责任法规定，举证责任在原告。 一审法院认为，原告提交的《来客登记表》复印件15张复印于被告处，被告也提交了其中的13页原件，每页以流水账的形式对其他来诊人员一并登记，又是从流水账本中撕下的，不具整体原始性。从原告提交的8张医保卡消费记录可以确认原告在被告处就诊15次，而被告提交的登记表只记录了12次，未提交另外3次记录，且每张登记表的排序和日期不连续。故一审法院对该病历资料的整体真实性和完整性不予确认。对于原告提交的医保卡消费记录8张、原告牙齿模型两对、矫正保持器、牙齿四颗、原告2013年2月的牙齿照片一张，被告对证据本身的真实性未持异议，也认可双方之间存在医疗服务关系，本院对此予以确认。 2、被告提交《门诊病历》一份，被告称该证据是鉴于登记表上有其他病人的大量信息，为了更准确完整的了解本案患者的治疗过程，医生按照时间顺序，把本案患者的治疗经过做了一个详细的说明，是回顾性的记载。病历虽有瑕疵，但能够反映基本的医疗过程，结合矫形过程，能够对完整的医疗过程进行认定，这也是之前原告所认可的。原告质证、反驳称，该门诊病历是被告事后单方制作的说明，不具有原始性和真实性，掺入了被告主观的认识和观点，且登记内容与登记本上记载的内容不一致，如果作为鉴定材料，会对鉴定人产生误导，不利于鉴定的客观。该病历最后一页的时间是2012年1月10日，说明该病历的形成时间应当在2012年1月10日之后，此时双方已经发生纠纷，医生再根据登记本书写病历，其真实性不可信。 一审法院认为，国务院《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。被告该证据的形成不符合上述规定，不应采用。3、一审法院应原告申请，依法委托山东银丰司法鉴定所对原告的伤残等级、误工时间、护理期限及人数、营养期限及费用进行司法鉴定。该鉴定机构于2017年4月7日作出鲁银司鉴【2017】临鉴字第109号司法鉴定意见书，摘抄该鉴定书第四至六部分内容如下：……四、鉴定过程。1.检验所见。按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）对被鉴定人进行法医学人体检验。被鉴定人薛玉琼，青年女性，步行入室，神清语利，答问切题。诉因有内固定无存留且尚处于功能恢复锻炼过程中，遗留不敢张口且张口受限。查见：主动张口受限，张口时疼痛，最大开口度约2指，张口受限，口腔内情况无法查明，嘱复查口腔全景片。余（-）。2.阅片所见。阅影像片所见符合牙齿矫正、牙齿缺失等影像学表现。五、分析说明。依据送鉴资料，结合法医学人体检验情况，针对委托事项综合分析：根据病历记载及本所临检查体所见，被鉴定人薛玉琼先后经手术拔除8颗牙齿，且行上颌骨LeFortⅠ型截骨术+双侧下颌骨矢状劈开术+双侧颧骨磨除术+双侧下颌角磨除术+颏成形术+神经松解减压术等治疗，术中切除部分骨质，依据《人体损伤致残程度分级》5.9.2.23）“上颌骨或下颌骨部分缺损伴牙齿缺失或者折断7枚以上”之规定，鉴定为九级伤残。关于伤残结局与医疗行为的关系问题，因本所暂不具备医疗纠纷鉴定资质，建议参考医疗纠纷鉴定结论划分。依照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/t1193-2014）相关条款之规定，并结合被鉴定人实际伤情及损伤恢复情况综合分析，因被鉴定人薛玉琼治疗时间较长，治疗次数较多，治疗过程不连续，且多次治疗之间间隔较长，其误工、护理期限难以核算，建议法庭在审理过程中参考如下方案核算：误工及护理期限以实际发生为据核定，包括实际就诊时间、就诊往返路程时间，上述时间均以提供的票据为准，其中门诊治疗期间需1人陪护，住院期间需2人陪护。因其治疗及恢复期较长，依据上述标准A6“营养期原则上不超过24个月”之规定，其营养期限鉴定为24个月，营养费不属鉴定范围，建议按照当地标准核算。六、鉴定意见。1.被鉴定人薛玉琼牙齿缺失伴颌骨缺损构成九级伤残。2.被鉴定人薛玉琼误工及护理期限建议以实际发生为据核定，其中住院期间需2人护理，其余时间需1人护理。3.被鉴定人薛玉琼营养期限为24个月，营养费不属鉴定范围，建议按照当地标准核算。原告为本次鉴定支出鉴定费2300元。原告质证称，对于评定九级伤残内容，结合鉴定意见书P5第一段可以看出患者颞下颌关节功能受限，张口功能受限，该结果系原告损失的其中之一，原告保留颞下颌关节功能受限，张口受限的损害后果后续鉴定评残的诉权。对鉴定意见第3项，营养期限过少，与实际不符。患者至今咀嚼功能受限，营养期限应为终身。被告质证称，对鉴定意见书真实性无异议，但被告的医疗行为与鉴定意见中的九级伤残、护理期、护理人数、营养期限不存在因果关系，理由：1、根据鉴定意见书P2第二行诊所为原告拔出的牙齿是四颗，是为了正畸的需要，另四颗是2013年2月20日在第四军医大拔除，间隔两年半。2、原告发现下颌后缩咬合功能障碍，是在鉴定意见书P3第10行第四军医大病历记录，患者约一年前被家属发现下颌后缩影响面型及咬合，由此推算患者出现该情况是在2012年8月，距离诊所拔牙时间间隔两年，诊所拔牙与该情况出现无关系。3、鉴定意见书P4第7行第四军医大2014年5月4日病历记载，术后患者术创恢复正常。这些事实证明了被告拔牙行为与原告的情形无关。4、假如法庭认定2010年被告存在非法行医的情况，常春英的医疗行为也仅仅与四颗牙的拔除有关，与四颗牙之外的牙齿的拔除、上颌骨或下颌骨部分缺损没有因果关系，与九级伤残没有因果关系。原告反驳称，1、根据鉴定意见书P5第3、4段可以看出，关于因果关系问题在该意见书中无法划分，被告的解释不具有合理性。2、鉴定意见书P2第2行记载被告登记表中只录入了拔出四颗牙的记录，其他字迹较难辨认，说明本案医疗行为争议核心问题是被告书写无法辩认，是造成无法评价医疗行为的根本原因。3、原告在被告处多次诊治和矫正，单单就诊时间有3个月，后佩戴矫正器，时间更长，损害后果不是现场就可以分清，是逐渐显现的进一步影响周围结构，发展为下颌异常。被告要求原告长期佩戴矫形器是漫长的，无法得出不具有因果关系的结论。4、被告引用的只是一部分，不全面。一审法院认为，该鉴定意见系双方共同选定鉴定机构，依法定程序作出，鉴定意见评定的九级伤残仅是对原告损害后果作出的评价，并未涉及医疗过错和因果关系问题，被告对鉴定结论本身未持异议；原告认为鉴定机构认定的营养期限过少，营养期限应为终身，但未提出相应的证据予以证明。根据中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》5.4颌面部、口腔损伤中粉碎性骨折：营养60～90日。故一审法院对该鉴定意见中的营养期限调整为3个月，对该鉴定报告中的其他意见予以确认。4、原告提交青岛市黄岛区卫生局关于不受理医疗事故鉴定申请的答复一份、黄岛区卫生局的行政处罚决定书一份、黄岛区卫生局的证明一份，证明被告在给原告诊疗的过程存在非法行医的情况，并且行政机关对此进行了处罚，被告也在期限内缴纳了处罚款项，并未对当时的行政处罚提起诉讼或复议，因此该证据更加能够说明被告非法行医。5、被告提交一审法院（2013）黄行初字第18号行政判决书复印件和青岛市中级人民法院（2015）青行再终字第3号行政判决书复印件，以此证明被告不存在非法行医的情形。对上述第4、5组证据，一审法院认为，原告在本案民事诉讼中主张被告非法行医并承担相关责任的请求与本案无关，一审法院不予认定。原告另提交医疗费、交通费、住宿费的相关证据，并主张住院伙食补助费、残疾赔偿金、营养费、精神损害抚慰金等费用。被告质证认为，上述赔偿项目与被告无因果关系，不应由被告赔偿。一审法院对上述证据和原告主张的赔偿项目和数额作出如下认定：1、医疗费。根据医疗机构出具的门诊或住院病历、医药费、住院费收款凭证及在被告处消费的社保卡记录等相关证据，可以认定，原告在被告处就诊支出医疗费4045元，在山东省口腔医院支出医疗费1256元，在青岛大学医学院附属医院支出医疗费16元，在北京大学口腔医学院支出医疗费571.64元，在上海交通大学医学院附属第九人民医院支出医疗费926.40元，第四军医大学口腔医院支出医疗费84420.04元。综上，本项所述医疗费共计91235.08元，一审法院予以确认。2、住院伙食补助费。原告共住院14天，主张按《山东省省直机关差旅费管理办法》规定的省内出差每人每天100元包干使用，共计1400元，并无不当，一审法院予以支持。3、误工费。原告在被告处诊疗、复诊15次。原告于2012年5月3日、11日到山东口腔医院检查，来回1天，共计3天。于2012年5月22日、2013年1月25日到青岛大学医学院附属医院检查，共计2天。于2012年5月24日到北京大学口腔医学院检查，来回1天，共计2天。于2012年11月14日、11月15日、11月16日到上海交通大学医学院附属第九人民医院检查，来回2天，共计5天。于2013年2月20日、2月27日、3月27日、4月24日、5月24日、6月28日，2014年1月14日、3月26日、6月10日、7月8日、7月25日到陕西西安第四军医大学口腔医院重新矫治，每次矫治来回2天，共矫治11次，共计22天。于2013年8月5日至8月14日在第四军医大学口腔医院进行了第一次正畸正合联合住院手术治疗，住院9天，术后出院医嘱：术后流食2个月，软食3个月，术后注意休息3个月（流食、软食期间不能工作，共5个月，即150天），共计159天；于2014年5月4日至5月8日进行了第二次住院拆板手术，来回2天，住院5天，共7天，术后住院证明医嘱：术后休息一个月，即30天，共计37天。上述计算原告误工时间为242天，原告主张按2015年青岛市在岗职工年平均工资53715元计算误工费为35614元（53715元÷365天×242天），并无不当，一审法院予以支持。4、护理费。原告根据鉴定意见主张住院期间2人护理，其余时间1人护理合理，但主张护理期间同上述主张的误工时间不当，一审法院酌情支持其余护理期间为122天，即支持原告住院14天期间由2人护理，其余122天由1人护理。原告未提交护理人员收入证据，对原告主张的按2015年青岛市在岗职工年平均工资53715元计算具有合理性，一审法院支持为22074.66元【53715元÷365天×（14天×2+122天）】。5、伤残赔偿金。经鉴定原告构成九级伤残，31岁，经常居住地在本区内，其主张按青岛市2018年城镇居民人均可支配收入50817元计算20年，并无不当，一审法院确认为203268元（50817元/年×20年×20％）。6、交通费。原告提交交通费票据202张，主张在治疗期间，原告及护理人员产生的交通费为24776元。原告另提交火车票2张，计289元，称系为司法鉴定事宜往返产生。一审法院认为，原告及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗、为司法鉴定往返，必然产生一定的交通费用，但上述部分出行票据为乘座飞机和出租车发生，应在一个合理的范围内予以支持，一审法院酌情支持23000元。7、住宿费。原告主张其在外就医期间，原告及家属陪护所产生的住宿费为4583元。一审法院认为，原告虽住院14天，但多次往返多处外地医院治疗，且住院期间需二人护理，住宿费的发生具有必然性，但未列明住宿天数和单价，一审法院酌情支持4000元。8、营养费。营养期限为3个月，一审法院酌情按每天10元支持为9000元。9、鉴定费。原告根据鉴定费票据主张2300元，是原告所受损失，应予支持。以上，确认医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、营养费、鉴定费等共计391891.74元。10、关于原告主张的精神损害抚慰金。根据有关法律规定，精神损害赔偿主要是限于受害人遭受损害后果比较严重的情况，受害人本人或其亲属在精神上遭受打击而给予的抚慰救济。原告之伤构成九级伤残，所受的精神痛苦当属严重的精神损害，获得相应的精神损害赔偿符合法律规定，但原告主张35436元过高，一审法院结合本案医疗损害性质、损害后果、责任能力、当地平均生活水平等因素，认定被告应赔偿原告精神损害抚慰金5000元。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案原告因个别牙齿不整齐到被告诊所进行牙齿矫正，被告对原告进行局麻下拔除四颗牙，属于医疗行为，故本案纠纷属于医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点，一是被告对原告的医疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与原告的损害后果是否存在因果关系及参与度是多少的问题，二是原告各项损失数额的确定问题。一审法院根据上述已查明的事实和法律、法规及司法解释的相关规定，作出如下分析判定：第一，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条规定：患者依据侵权责任法第五十五条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当按照前条第一款规定提交证据；实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于侵权责任法第五十六条规定情形的除外，医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。本案，被告为原告拔除4颗牙齿，属于实施医疗手术行为，医务人员在实施治疗前，应当按上述法律规定履行相关的告知义务，并取得原告的书面同意。被告称其向原告履行了相关告知义务，被告对此负有举证义务，但其未提交证据佐证。故一审法院采信原告关于被告的医务人员未履行上述说明、告知义务的主张，被告违反上述法律规定，侵害了原告的知情同意权和自我决定权，存在过错。第二，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项规定，患者有损害，因违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的，推定医疗机构有过错。卫生部《病历书写基本规范》第三条规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第八条规定：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。第十二条规定：门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条规定：门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。第十四条规定：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。上述，直接规定医疗机构及医务人员对病历资料负有依规填写、妥善保管和提供查询的义务。这一义务属于强制性义务，医疗机构和医疗人员不得违反。本案，被告提交的《来客登记表》登记内容无主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和接诊医师签名，记录不规范、不完整。被告提交的记录原告就诊12次的内容，分别记载在来客登记表、医疗机构门诊病人登记簿、月历表上，并以流水账的形式将其他来诊人员一起登记，其提交法庭的12张登记表是从流水记录账本中撕下的，页码、日期均不连续，不具完整性和原始性。该登记表对原告第一次就诊记载：局麻下拔除…，但其余字迹较难辨认，其他接诊记载内容也有书写难以辨认情形。被告抗辩称是在主诊医师口述下护理人员书写的，未提交证据佐证，且每次就诊均无主诊医师签名，不能证明被告提交的病历经过本医疗机构注册的医务人员审阅。综上，被告提交的《来客登记表》等门诊记录形式和内容不符合卫生部关于《病历书写基本规范》规定，并非被告所称的一般瑕疵，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十条规定，应推定被告有过错。经一审法院向被告释明，被告申请对其医疗行为不存在过错或上述过错与损害结果之间无因果关系进行鉴定，但在一审法院委托后，又撤回了鉴定申请。故针对被告在病历记载中存在书写不规范、手术未签署知情同意书等违反相关诊疗规范行为的情况下，一审法院推定被告的诊疗行为存在过错，并且被告的过错与薛玉琼在被告处治疗后产生的损害后果之间存在因果关系。第三，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第二项规定，患者有损害，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，推定医疗机构有过错；第六十一条第一款规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定，有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条第一款规定，委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。关于医疗过错和因果关系的鉴定问题，一审法院认为，经人民法院审查，用于鉴定的病历资料存在瑕疵的，如果瑕疵病历对鉴定没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果瑕疵病历对鉴定有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。本案，虽原审中两家鉴定机构以“因本案涉及口腔专科诊疗行为评价，我中心难以完成委托鉴定要求”、“因我所目前因医疗纠纷类案件积压严重，短期内无法完成相关鉴定，故已暂停受理此类外埠案件的委托”为由退鉴，并非以病历资料原因退鉴，但被告提交的关键病历资料《来客登记本》对原告的治疗缺少多项内容记录，每次接诊仅有寥寥数字，有的字迹还难以辨认，又是从流水记录账本中撕下来的，缺失3次接诊记录，不能排除被告存在拒绝提供3次接诊记录的可能。病历资料是认定案件事实、明确责任的最重要证据，但该病历资料不能客观、完整地反映就、接诊情况。故一审法院认定被告提交的用于鉴定的病历资料不能客观、真实、完整地反映治疗过程，存在严重瑕疵，对鉴定有实质性影响，造成鉴定无法客观进行，应认定被告未完成“按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料”的法定义务。在审理过程中，经一审法院释明，被告申请对其针对薛玉琼的治疗行为与薛玉琼在“四医大”治疗前诊断的“下颌后缩、上颌前突、偏颌畸形”症状是否存在因果关系及参与度进行鉴定；如存在因果关系，对被告的治疗行为与薛玉琼九级伤残的因果关系及参与度进行鉴定。经一审法院委托后，北京明正司法鉴定中心于2019年8月15日退鉴，理由为：被鉴定人薛玉琼至该口腔诊所就诊的门诊病历材料的真实性尚存有较大争议，现因送鉴材料的真实性存疑，存在送鉴材料不真实、不完整、不充分之情形，故该中心决定不予受理，并退还相关鉴定材料。一审法院认为导致该鉴定不能客观进行的原因在被告，应由被告承担鉴定不能客观进行的法律后果。第四，被告抗辩称，假如法院认定2010年被告对原告存在非法行医的情况，常春英的医疗行为也仅仅与4颗牙的拔除有关，与4颗牙之外的牙齿的拔除、上颌骨或下颌骨部分缺损没有因果关系，与九级伤残后果没有因果关系。对此，一审法院认为，从山东省口腔医院、青岛大学医学院附属医院、北京大学口腔医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、第四军医大学口腔医院等多家医院对原告就诊、治疗的病历中可以看出，原告自2010年9月在被告诊所进行牙齿正畸治疗，于2012年3月拆矫正器，戴保持器，后因后牙咬合不好，言语时颊部酸胀，发展为“侧面观下颌及颏部后缩，正貌：颜面部左右不对称，下颌左偏；侧貌：下颌后缩，交角；双侧下颌升支高度不一致，后牙早接触；前牙开牙合；牙颌面畸形；下颌后缩、上颌前突、偏颌畸形”等症状。被告认为原告之后的病症与其先前的正畸治疗无关，也可能是原告自身疾病所致，但被告提交的门诊病历并无记载原告自身存在的症状、体征等状况，且后五家医院的病历显示，原告之所以到后五家医院检查、治疗，是在被告对原告行使牙齿正畸手术后的后续矫正治疗，包括在第四军医大实施的正畸正颌联合治疗、拔除另外4颗牙、术中切除部分骨质的治疗，故山东银丰司法鉴定所依据“上颌骨或下颌骨部分缺损伴牙齿缺失或者折断7枚以上”之规定出具的原告构成九级伤残的鉴定意见，可以作为评价原告损害后果的证据。被告的上述抗辩理由无证据支持，不应采信。在诉讼中，原告申请追加山东省口腔医院、青岛大学医学院附属医院、北京大学口腔医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、第四军医大学口腔医院为第三人参加了诉讼。综上，被告在为原告进行诊疗过程中，存在未履行手术书面告知、未按规定书写病历、未提供真实、完整、充分的鉴定材料的过错，在被告无证据证明其诊疗行为无过错且与薛玉琼在被告处治疗所产生的后果无因果关系的情况下，一审法院推定被告的诊疗行为存在过错，并且该过错与薛玉琼在被告处治疗后产生的损害后果之间存在因果关系。原告在被告处进行治疗后发生损害，进行了后续的治疗，从原告在第四军医大学口腔医院治疗的情况看，该治疗行为是合理的，被告主张原告的损害系由其自身的身体素质造成的，并无充分的证据证明。在审理过程中，被告申请对其治疗行为与薛玉琼最终的损害后果之间是否存在因果关系及过错进行鉴定，经一审法院委托后，鉴定部门予以退鉴，其原因系被告保管和提交的病历资料存在不真实、不完整、不充分等严重瑕疵，致使相关司法鉴定不能客观进行，过错在被告，应由被告承担不利后果。故在被告不能另行举证证明自己对原告的诊疗无过错、与原告的损害后果无因果关系的情况下，其对原告的损害后果应承担主要赔偿责任（以80%为宜）。原告自愿到个体门诊就医，且未审查其行医资格，对造成的损害，亦应承担一定责任（以20%为宜）。判决：一、被告青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所于判决生效后十五日内赔偿原告薛玉琼医疗费72988.06元（91235.08元×80%）；二、被告青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所于判决生效后十五日内赔偿原告薛玉琼住院伙食补助费1120元（1400元×80%）；三、被告青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所于判决生效后十五日内赔偿原告薛玉琼误工费28491.20元（35614元×80%）；四、被告青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所于判决生效后十五日内赔偿原告薛玉琼护理费17659.73元（22074.66元×80%）；五、被告青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所于判决生效后十五日内赔偿原告薛玉琼残疾赔偿金162614.40元（203268元×80%）；六、被告青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所于判决生效后十五日内赔偿原告薛玉琼交通费18400元（23000元×80%）；七、被告青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所于判决生效后十五日内赔偿原告薛玉琼住宿费3200元（4000元×80%）；八、被告青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所于判决生效后十五日内赔偿原告薛玉琼营养费7200元（9000元×80%）；九、被告青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所于判决生效后十五日内赔偿原告薛玉琼鉴定费1840元（2300元×80%）；十、被告青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所于判决生效后十五日内赔偿原告薛玉琼精神损害抚慰金5000元；十一、驳回原告薛玉琼的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8186元（原告已预交9061元，退还原告875元），由原告薛玉琼负担2108元，由被告青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所负担6078元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，本案的争议焦点是：一、常春英口腔科诊所是否应承担赔偿责任；二、一审法院认定的责任比例、营养费、精神损害抚慰金是否正确。 关于焦点问题一。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本院认为，常春英口腔科诊所未提交相关证据证明履行了说明义务并征得对方同意，侵害了患者的知情同意权和自我决定权，存在过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）患者有损害，因违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的，推定医疗机构有过错；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本院认为，常春英口腔科诊所提交的《来客登记表》登记内容无主诉、病史、必要的体格检查等，记录不规范、不完整、不连续，有些字迹和内容难以辨认情形。常春英口腔科诊所也认可部分记录是根据原始病历重新整理，不具有原始性。上述病历从形式和到内容均不符合卫生部关于《病历书写基本规范》规定，不属于一般瑕疵，本院推定常春英口腔科诊所有过错。 关于焦点问题二。根据前述法律规定推定常春英口腔科诊所有过错，同时推定薛玉琼的损害后果与诊疗过错存在因果关系。如果常春英口腔科诊所否认因果关系应承担举证责任。经一审法院释明，常春英口腔科诊所申请对其医疗行为不存在过错或上述过错与损害结果之间无因果关系进行鉴定，又撤回了鉴定申请。后常春英口腔科诊所申请治疗行为与薛玉琼最终的损害后果之间是否存在因果关系及过错进行鉴定，鉴定部门予以退鉴，其原因系病历资料存在不真实、不完整、不充分等严重瑕疵。本院认为，因常春英口腔科诊所过错致使相关司法鉴定无法出具鉴定意见，应由承担不利后果。常春英口腔科诊所主张薛玉琼自身疾病造成损害后果的证据并不充分，本院推定薛玉琼的损害后果与常春英口腔科诊所诊疗过错存在因果关系。考虑到薛玉琼就诊前就存在牙齿不整齐的情况，即便符合规范的的诊疗行为也存在改变薛玉琼面部组织的可能性，原审法院认定常春英口腔科诊所承当80%的责任，薛玉琼承担20%的责任并无不妥，本院予以维持。另，原审法院根据医疗损害的起因、治疗经过、损害后果、平均生活水平综合衡量，认定营养费9000元和精神损害抚慰金5000元并无不妥，本院予以维持。 综上，上诉人的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10947元，由薛玉琼负担2761元，由青岛经济技术开发区常春英口腔科诊所负担8186元。 本判决为终审判决。 审判长  杨海东 审判员  鲁 宇 审判员  于水清 二〇一九年十二月二十六日 法官助理 吕菲 书记员刘云龙 书记员李勇