安徽省宁国市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖1881民初2403号 原告：刘正亮，男，1987年7月13日出生，汉族，住安徽省宁国市。 委托诉讼代理人：郭华，宁国市甲路镇法律服务所法律工作者。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司，住所地安徽省宣城市经济技术开发区昭亭南路亚夏汽车城北3幢1楼，统一社会信用代码91341800750970145E。 负责人：万宏，总经理。 委托诉讼代理人：何飞，公司员工。 原告刘正亮与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司（以下简称太平洋人寿保险宣城中心支公司）保险纠纷一案，本院于2019年6月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘正亮的委托诉讼代理人郭华，被告太平洋人寿保险宣城中心支公司的委托诉讼代理人何飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告履行保险合同赔偿原告因意外伤害造成身体伤残损失10万元整、医疗费5000元整、住院补贴2500元整，合计107500元整；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2017年至2018年在宁国市耀装饰部从事铝合金安装业务，2017年3月19日至2018年3月18日在被告处购买了一份意外人身保险，该保险条款约定如原告意外造成伤害保险公司赔偿住院期间补贴2500元，意外医疗费用5000元，残疾赔偿金100000元。该保险到期后，被告从原告银行账号扣除了续保保费200元，续保期间2018年3月18日至2019年3月17日。2018年5月14日下午，原告在与同事一起外出安装玻璃房不慎从未安装玻璃的房顶坠下，致头部及其他部位严重受伤，后经宁国市人民医院抢救治疗以及皖南医学院附属弋矶山医疗住院治疗，原告共支付医疗费20万元。原告的伤残经鉴定为六级伤残，后期医疗费30000元。现原告为维护自身合法权益，诉至法院，要求判如所请。 太平洋人寿保险宣城中心支公司辩称，原告为自己投保了祥宁幸福保意外伤害保障计划，保险期间2017年3月19日零时至2018年3月18日二十四时止，保险合同详细列明了各方的权利义务关系。在签署保险合同前和签署时，被告已对有关免责条款的概念、内容及法律后果以书面形式向投保人作出解释，并对相关免责条款加黑加粗特别标注，尽到法律规定的明确说明义务。投保人在投保单、个人人身保险产品投保提示书、客户权益保障确认书暨保险合同回执、客户电子签名等相关文件签字，充分认可并自愿接受了该保险合同条款，被告履行了保险法规定的提示与说明义务。根据保险合同约定，被保险人应当按照《人身保险伤残评定（行业标准）》进行伤残评定，原告的伤残评定不符合保险合同约定，且诉请标准超出保险合同约定。根据《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险条款》第2.4条，第8.3条的规定以及保险单、投保单，被保险人自意外伤害事故之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致发生《人身保险伤残评定（行业标准）》中所列残疾条目，按该项目身体残疾对应比例乘以所对应保险金额给付残疾赔偿金。而原告的伤残鉴定依据标准是《人体损伤致残程度分级》，相比之下，后者标准要低一些。即使原告构成六级伤残。且即使构成六级伤残，意外残疾保险金的支付标准是不超过保险金总额的50%。而不是全额赔付。在此基础上，按照被保险人的职业类别（二类职业以摩托车为交通工具者）确定赔付比例（不超过80%）。关于医疗费用，根据《附加个人意外伤害医疗保险条款》第2.3条的规定，对被保险人因意外伤害而支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，保险人按80%的比例在保险金额内予以补偿。请求依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 对有争议的证据，本院认定如下： 1.原告提交的司法鉴定意见书，被告未在举证期限内提出重新鉴定的申请，亦未提出足以推翻该鉴定结论的证据及理由，对该份证据予以认定； 2.被告提交的团体人身意外伤害保险单、保险条款，被告已将该投保险种及所适用的保险条款内容明确告知了投保人且投保人已签章确认，对该组证据予以认定。 就各方争议的事实，根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定如下： 2017年3月18日，原告在被告处首次投保《祥和幸福保意外伤害保障计划》，保险期间自2017年3月19日零时至2018年3月18日二十四时止。保险金额，意外伤害住院补贴适用《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险》条款B款100元/天×25天，意外伤害医疗适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款5000元，意外伤害身故、残疾适用《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险》条款B款100000元。《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险》条款残疾保险金约定：若被保险人因意外伤害所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例给付残疾保险金。在《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中规定了人身保险伤残程度的评定等级及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。在该保险到期后，原告续保。 2018年5月14日下午，原告与另二位工人一起安装玻璃房，原告在玻璃房顶上安装玻璃，后因一块玻璃尺寸不对导致安装不上。在玻璃房上其余玻璃全部安装结束后，原告从未安装玻璃的框中掉下。随后原告被送往宁国市人民医院治疗，经诊断为脑疝，右额颞顶硬膜下腔血肿，左颞骨骨折，头皮血肿，左锁骨骨折，肺部感染。2018年5月18日因病情需要转入皖南医学院附属弋矶山医院治疗，于2018年5月28日出院，同日转入宁国市人民医院康复医学科行康复治疗。原告共支付医疗费127483.80元。2019年5月8日，经原告方委托，安徽长盛司法鉴定所对原告的伤情作出[2019]临鉴字第342号司法鉴定意见书，鉴定结论为：被鉴定人刘正亮因高坠致极重度颅脑损伤，治疗后遗留严重后遗症，伤者认知功能障碍、运动功能减退、言语障碍、四肢肌力下降及智力下降，智商（IQ）41（中度智能减退），其伤残等级评定为六级。刘正亮颅脑损伤后行双侧颞部开颅手术治疗，现左侧颅骨缺损，需行颅骨修补术，后续治疗费用约30000元或以实际支出的医疗费用为准。 本院认为，根据合同约定，被保险人在保险期内遭受意外伤害事故致残，保险人应按规定支付住院补贴、医疗费及残疾保险金。原告因该事故造成伤情严重，住院补贴及医疗费用已远超过保险金额，故被告应在保险范围内赔偿原告医疗费5000元整，住院补贴2500元。原告因该事故造成的伤残经鉴定为六级伤残，被告认为应按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，如按该标准进行鉴定则原告的伤残构不上六级伤残，但被告未提出重新鉴定的申请，亦未提供证据证明原告的伤残如按该标准鉴定则不构成六级伤残，故对被告的该项辩称意见不予采纳。原告因该事故造成六级伤残，赔偿系数为50%，根据保险合同约定，原告的残疾保险金应计算为50000元（100000元×50%）。被告认为原告属二类职业以摩托车为交通工具者，赔付比例不超过80%，但被告未提供划分该职业标准的依据，且原告也非因驾驶摩托车发生意外，故对被告的该项辩称不予采纳。综上，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司于本判决生效后十日内在保险范围内赔偿原告刘正亮各项损失57500元； 二、驳回原告刘正亮的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费2450元，减半收取1225元，由原告刘正亮负担525元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宣城中心支公司负担700元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。 审判员  曹成菊 二〇一九年十二月十日 书记员  王 燕 附1：本案证据目录 一、原告刘正亮提交证据和证明目的如下： 1.原告身份证、委托书、朱村村证明复印件各一份，证明原告的主体资格； 2.被告太平洋保险公司企业信息、人身意外保险单一份、银行流水明细单一份，证明被告主体资格及购买保险、续保的事实； 3.宁国市耀装饰部企业登记信息一份、接处警登记表、调解记录复印件各一份，证明原告受伤的时间及过程是意外伤害； 4.许水根身份证、证明、土地使用权证复印件各一份，证明原告受伤前城里租房居住上班的事实； 5.门诊病历一份、住院记录三份、出院卡二份、出院证二份、会诊记录一份，医疗费发票38张（证据均为复印件），证明原告受伤后抢救住院和相关费用； 6.鉴定意见书一份，证明原告伤残等级，后期治疗费； 7.宁国市人民法院（2018）皖1881民初2088号民事判决书、宣城市中级人民法院（2018）皖18民终1766号民事调解书复印件各一份，证明原告受伤的损失经法院判决只支持了部分损失，要求保险公司在保险范围内赔偿责任。 二、被告中国人寿财产保险股份有限公宁国支公司提交证据及证明目的如下： 1.个人人身保险投保单一份、保险单一份、客户权益保障确认书暨保险合同回执各一份（材料均为首次投保），证明投保人充分认可并自愿接受该保险合同条款（包括伤残鉴定条款），确认被告已交付和讲解条款内容并履行了保险法规定的提示与明确说明义务； 2.太平如意卡（2001）短期义务伤害保险条款一份、职业分类表一份、附加个人意外伤害保险医疗保险条款一份，证明保险条款明确约定了残疾保险金的申请条件与残疾等级的评定。被保险人伤残评定不符合保险合同约定，不符合保险合同约定的理赔条件。被保险人的诉请超出保险合同约定范围和标准。 附2：本案适用的法律条文 《中华人民共和国合同法》 第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。