丽水市莲都区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙1102民初4681号 原告：程夏兰，女，1947年4月5日出生，汉族，住丽水市莲都区。 委托代理人（特别授权）：王唯军，浙江博翔律师事务所律师。 委托代理人（特别授权）：吕惠，浙江博翔律师事务所律师。 被告：丽水市人民医院。住所地：丽水市莲都区大众街15号。统一社会信用代码：12332500472310648J。 法定代表人：黄刚，院长。 委托代理人（特别授权）：李光耀，浙江晟耀律师事务所律师。 委托代理人（特别授权）：张雯婷，浙江晟耀律师事务所律师。 原告程夏兰为与被告丽水市人民医院医疗损害责任纠纷一案向本院起诉，本院受理后，依法由审判员黄野松独任审判，于2019年12月30日公开开庭进行了审理。原告程夏兰及其委托代理人王唯军，被告丽水市人民医院的委托代理人李光耀、张雯婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告程夏兰诉称：2017年9月I4曰，原告在丽水市妇幼保健院体检时发现存在子宫小肌瘤可能，于同日至被告丽水市人民医院就诊，被告接诊后向原告开具了多张相关项目预约检查申请单。第二日即2017年9月15日，被告在上述多项检查未完成的情况下对原告进行了宫腔镜检查＋活检术手术，目的在于检测肌瘤性质。然而，手术过程中被告医师由于操作不当造成原告子宫穿孔、直肠破损，后拟行腹腔镜下全子宫双附件切除术，经腹腔镜探查后又进行了腹腔镜中转开腹下全子宫、双附件切除十直肠修补十乙状结肠造瘘术。当日晚，原告体内送检标本诊断结果显示为状态良好。原告在住院之初仅被告知做一个关于宫腔镜切片检查的小手术，但过程中原告不仅全子官双附件均被切除，直肠也破损造瘘数月直至后期进行回纳术，原告的精神与肉体均受到了巨大的折磨，直到出院，原告仍在进行相关方面治疗。原告认为，被告未能就手术方式及目的与患者充分沟通，未讲明不同手术方式的利弊，告知上存在瑕疵；在医疗活动中，被告存在手术操作失误，检查诊断不及时、不谨慎，诊疗方式选择欠妥的重大医疗过错，和原告双侧输卵管与子宫等部位被切除、直肠结肠损伤等结果存在直接因果关系，被告应承担医疗损害赔偿责任。为此请求法院依法判令：被告赔偿原告包括医疗费、伤残赔偿金、住院伙食补助费、护理费、鉴定费、营养费、交通费和精神损害抚慰金等各项损失共计人民币179360.82元（诉状金额为269696.58元，后变更为185100.2元，最终当庭变更为179360.82元）。 被告丽水市人民医院辩称：对原告在被告医院诊疗过程中造成了原告的人身损害表示歉意。观点如下：第一，被告已经履行了告知说明义务，鉴定意见书中认定的未全面履行不应作为损害后果原因力大小的认定因素。被告已履行了告知说明义务并针对原告的疾病选择了合理的诊疗方式，手术前小结与术中谈话以及术后谈话当中对手术的目的、术中风险以及术后并发症风险予以了列举式的告知且均有原告家属签署。鉴定意见书中明确被告所采取的宫腔镜检查是目前医疗条件下对原告所患疾病进行检查治疗的首选方法，所以被告在治疗方法选择上并不存在过错。退一步讲，即便被告没有全面告知，依法也不应承担赔偿责任。根据本案事实和鉴定意见书，可以确认鉴定意见书中所陈述的两个未尽告知义务与原告的损害后果之间并不存在因果关系。第二，医疗行为本身存在一定风险，而且原告自身的疾病和身体素质与损害后果之间也存在着一定的因果关系，在认定被告要承担的原因力、责任比例时对上述因素应予以适当考虑。其一，原告所患的疾病是宫腔占位并伴宫腔积血，需要采取探入子宫、提取组织的检查方法，该检查方法有较大的概率会造成子宫内膜穿孔，这种医疗风险无论是被告采取宫腔镜检查还是鉴定意见书中所列举的分段诊断性刮宫都无法避免，这也是被告在术前反复告知可能存在子宫穿孔，术中遇特殊情有转开腹手术可能的原因。其二，鉴定意见书中明确原告的子宫肿块较大，会影响手术的视野，而且原告是老年患者，本身其子宫内膜是比较薄的。另外，据原告的入院陈述，其在40年前行过人工流产，人工流产也是子宫内膜变薄的原因之一。第三，原告主张的179360.82元的赔偿金额缺乏事实和法律依据,而且其主张的赔偿责任比例也应予以一定的调整。鉴定意见书明确有主次责任之分，在综合被告所陈述的因素予以适当考虑后，对责任比例的认定应予以适当调整。具体而言，原告主张按照90%责任比例过高。首先，鉴定意见书第12页的分析说明过程中关于医方的医疗行为讲到，上述诊疗行为基本符合医疗规范。当然，也讲到了被告有三点过错，但第一要考虑的因素是诊疗行为是基本符合规范要求的。其次，鉴定意见书说被告的诊疗行为是导致原告损害后果的主要原因。司法实践当中60%、70%、80%、90%都是主要原因，通常就按照人身损害赔偿（包括交通事故的赔偿）主次责的话，实际上是在百分之七八十差不多。除了基本符合诊疗规范以外，就是在诊疗过程中用宫腔镜的方法是首选的，无论有没有告知备选方案（如分段诊断性刮宫），即使是告知了，作为一般的患者来说也不会选择备选方案，所以说没有告知备选方案跟损害结果之间没有因果关系。再次，实际上双附件也好、子宫也好，原告不是育龄妇女，患子宫肌瘤或者其它肌瘤或者息肉的可能性会比较大，一并把它切除，医生实际上初衷是这么考虑。当然，从严格规范上讲，要告知以便于患方选择，所以说鉴定意见书认定院方有过错，就是说手术指征把握欠严，并不是说把全子宫双附件切除是完全不对的。对具体的项目，原告主张的5000元医疗费以及1310元的交通费，因没有提供相应的正式票据，依法应当承担举证不能的不利后果，并且原告在被告处住院医疗期间也就是2017年9月14日至2018年1月15日期间一共产生了64918.62元的医疗费用。原告主张的残疾赔偿金过高，于法无据。原告主张的护理费天数过多，希望依据鉴定意见书所认定的90天予以调整。原告主张的精神损害抚慰金应结合责任比例合理调整。 本院对案件事实认定如下：2017年9月14日，原告在丽水市妇幼保健院检查时发现存在子宫小肌瘤可能，后至被告处就诊，并于次日进行了手术治疗。原告在被告处实际住院治疗时间为2017年9月14日至2018年1月15日。原告诊疗总计产生医疗费为64918.62元，其中原告实际缴纳5000元。 审理过程中，经原告申请，法院委托对被告诊疗行为是否有过错，因果关系参与度以及原告的伤情伤残等级、护理期限、营养期限、后续治疗费用等进行了司法鉴定。2019年12月18日，绍兴文理司法鉴定中心出具司法鉴定意见书以宫腔镜检查操作不当，引起子宫穿孔；全子宫、双附件切除手术指征把握欠严；告知欠全面、规范为由，认定被告在对原告的诊疗过程中，未能完全履行注意义务及告知义务，存在医疗过错，且原告的损害后果主要系医疗过错行为所致即过错行为与损害后果之间存在因果关系（主要原因）。同时，司法鉴定意见评定原告构成八级伤残；护理期、营养期均拟为90天；原告医疗已基本终结，原则上无需后续治疗，如今后确实需要建议以实际发生为准。该次鉴定产生鉴定费7800元（由原告先行垫付）。 本院据以认定上述事实的证据有：原告提供的原、被告的身份证据、体检报告、医疗报告单（检查报告单、手术前小结与谈话、体格检查记录、病程记录、手术记录、术后谈话记录、会诊申请表）、绍兴文理学院鉴定意见书、鉴定费票据，被告提供的用药清单以及当事人的庭审陈述。 本院认为，绍兴文理学院司法鉴定中心作出的鉴定意见认定准确，本院采纳并作为据以认定民事赔偿的依据。被告丽水市人民医院的诊疗行为有过错，与原告损害后果之间存在因果关系，应承担相应的赔偿责任。鉴定意见书认定诊疗过错行为系导致损害后果的主要原因，结合本案具体情况，本院将被告丽水市人民医院应承担的赔偿责任比例确定为80%。原告系城镇户籍人员，故残疾赔偿金应按城镇标准计算。具体赔偿项目方面，原告实际产生的医疗费为64918.62元，本院在计算原告损失时以该金额为依据。原告诉请残疾赔偿金过高，本院予以调整为133377.6元（55574×8×30%）、原告诉请营养费2700元（30×90），符合法律规定，本院予以支持。原告诉请住院伙食补助费，天数有误，本院按照实际住院天数123天予以计算，得3690元（30×123）。原告诉请交通费，未提供相应证据，考虑到就医确有相关费用支出，本院酌情按照住院期间每天10元予以计算，得1230元（10×123）。原告诉请护理费标准过高，本院调整为每日144元予以计算，得12960元（144×90）。原告诉请精神损害抚慰金，本院结合伤残等级及过错程度确定为7200元，并单独核算。由此，被告应承担的赔偿金额为182300.98元，扣减被告已实际支付的59918.62元（64918.62-5000），原告在本案中可获的赔偿款金额为122382.36元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下： 一、被告丽水市人民医院于本判决生效之日起十五日内支付原告程夏兰赔偿款122382.36元； 二、驳回原告程夏兰的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3888元，减半收取1944元，由原告程夏兰负担594元，由被告丽水市人民医院负担1350元。鉴定费7800元，由被告丽水市人民医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。 审 判 员 黄野松 二〇一九年十二月三十一日 代书记员 何 烨