内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院民事判决书（2019）内2201民初6551号原告：杜爱军，女，1969年5月，汉族，农民，住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：李春丽，内蒙古绰尔律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司兴安中心支公司，住内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市五一街乌兰浩特市万佳商务会馆四楼。负责人：高永峰，总经理。委托诉讼代理人：郭锐，该公司职员。原告杜爱军诉被告中国大地财产保险股份有限公司兴安中心支公司（以下简称大地支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年10月28日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年12月13日公开开庭进行了审理。原告杜爱军的委托诉讼代理人李春丽；被告大地支公司的委托诉讼代理人郭锐到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杜爱军向本院提出诉讼请求：1、要求被告给付保险金37174.86元、后续治疗费2952.28元，合计40127.14元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2017年4月26日在被告处投保了大地个人综合保险，并投保天地关爱百万医疗（2017个人版），在后续的2018年续保至2019年4月2日，于2019年再次续保，保险期间为2019年4月3日至2020年4月2日止。2019年4月9日，杜爱军因“进食后疼痛10天伴腹胀”通过急诊入院治疗，就诊医院为吉林大学第二医院，入院后经诊断确诊为：1、胃恶性肿瘤；2、冠状动脉支架植入后状态；3、高血压等，住院治疗21天，共计产生医疗费112004.81元，通过农合报销74829.95元，个人付费37174.86元。出院后续产生治疗费用去除农合报销个人付费2904.76元，合计费用40127.14元。原告根据与被告之间签订的保单号为：PWTH201915010604000034号的天地关爱百万医疗（2017个人版）保险合同，出院后即向被告报备了病情，提交了理赔申请，该公司以投保人患有高血压病史未告知作为借口推脱责任，拒绝赔付医疗费用。原告认为，1、高血压并不是必然导致胃癌的诱因，两者之间没有因果关系；2、双方的保险合同中也没有具体要求条款，不在免责事由之内。截止目前该公司依然没有履行理赔责任，原告与其交涉多次未果，为维护原告合法权益，现提起诉讼。被告大地支公司辩称，不同意原告的诉讼请求。原告未履行如实告知义务，依据保险法相关规定，未履行如实告知义务，保险公司不履行赔偿义务，虽然原告的既往疾病有高血压，与本次出险原因没有直接关系，但因投保时未如实告知，影响了保险公司是否同意承保的决定，诉讼费不同意承担。本院经审理认定事实如下：2017年4月26日，杜爱军作为投保人与大地支公司签订保险合同，投保了大地个人综合健康保险。保险期限为2017年4月26日0时至2018年4月26日24时。2018年4月3日，杜爱军作为投保人与大地支公司签订保险合同，投保了天地关爱百万医疗（2017个人版）保险。保险期间为2018年4月3日0时至2019年4月2日24时。2019年3月30日，杜爱军续保天地关爱百万医疗（2017个人版）保险，保险期间为2019年4月3日0时至2020年4月2日24时。按照保险合同约定，恶性肿瘤或重大手术疾病医疗保险金额为300万元，一般医疗保险金额为300万元。2019年3月30日出具的保险单中载有特别约定：本保险一般医疗保险责任年免赔额1万元，其他责任免赔额为0元。有社保的被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院治疗且以医保卡就医并结算的保险责任范围内医疗费用，保险人扣除年免赔额后按100%给付保险金。2019年4月9日，杜爱军因病到吉林大学第二医院入院治疗，后经诊断确诊为：1、胃恶性肿瘤；2、冠状动脉支架植入后状态；3、高血压。住院治疗21天，共计产生医疗费112004.81元，通过居民基本医疗保险报销74829.95元，个人自付部分37174.86元。出院后，杜爱军到兴安盟人民医院后续治疗，花费治疗费用14761.39元，通过居民基本医疗保险报销11809.11元，个人自付部分2952.28元。以上原告再次入院治疗个人负担医疗费用共计40127.14元。上述事实有原告杜爱军提供的保单3份、住院病历1份、吉林大学第二医院诊断证明书复印件1枚、结算清单2枚；被告大地支公司提供的保险条款1份以及原、被告双方的当庭陈述在卷为证。本院予以确认。本院认为，原告杜爱军与被告大地支公司签订的保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，合同依法有效，双方当事人均应按照依约履行各自的义务。被告辩驳原告投保前曾有高血压病史，投保时未就其病史向被告如实告知。按照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，被告主张原告未履行如实告知义务，但举证证明在投保中就既往病史向原告作出具体明确的相关询问。原告在未经询问的情况下，不负有如实告知义务，且原告所患病症及医疗费发生原因亦非高血压唯一病症引起。故对被告大地支公司关于原告未履行如实告知义务，不同意给付保险金的辩驳理由，本院不予支持。原告将所发生医疗费扣除基本医疗保险报销部分，要求被告就个人自费部分40127.14元承担理赔责任，被告辩驳即使符合理赔条件，亦有1万元免赔额，但保险事故发生在2019年，2019年的保险单中特别条款明确约定：一般医疗保险责任年免赔额1万元，其他责任免赔额为0元。因原告所患疾病属恶性肿瘤，不应适用一般医疗免赔条款，故对被告关于免赔额扣除的辩驳理由，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司兴安中心支公司于本判决生效后十日内给付原告杜爱军保险金40127.14元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费402.00元（已减半收取），由被告中国大地财产保险股份有限公司兴安中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人数提供副本，上诉于兴安盟中级人民法院。审判员 黄耀坤 二〇一九年十二月十六日书记员 韩小晶附：相关法律规定《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。