河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫09民终2032号上诉人(原审原告):王伯臣，男，1966年2月14日出生，汉族，住河南省濮阳市华龙区。委托诉讼代理人：刘伟伟，河南金谋律师事务所律师。上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司，住所地河南省濮阳市开州路北段路西网通公司营业楼。主要负责人：张侃，该公司总经理。委托诉讼代理人：董康，男，该公司员工。委托诉讼代理人：徐帅举，男，该公司员工。上诉人王伯臣与上诉人中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司（以下简称平安人险濮阳支公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省濮阳市华龙区人民法院（2019）豫0902民初127号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月9日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人王伯臣及其委托诉讼代理人刘伟伟，上诉人平安人险濮阳支公司的委托诉讼代理人董康到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王伯臣上诉请求：撤销一审判决，改判平安人险濮阳支公司赔付王伯臣保险金56000元。事实和理由：一、平安人险濮阳支公司对合同中的免责条款未尽到告知义务，免责条款不发生法律效力。王伯臣在投保提示书及电子投保申请确认书上签字，并不证明平安人险濮阳支公司告知了相应免责、免赔率等保险条款。保险合同生效在先，纸质保险合同在后，王伯臣签字时平安人险濮阳支公司未提供保险条款，免责、免赔率等保险条款不生效。二、关于意外伤残保险金，一审法院按照意外伤害保险条款附件《人身保险伤残评定标准》中确定的伤残等级认定意外伤残保险金给付比例。《人身保险伤残评定标准》违反《中华人民共和国标准化法》规定，不应适用。1．《人身保险伤残评定标准》的制定主体不合法。《中华人民共和国标准化法》第五条规定，行业标准制定主体是国务院有关行政主管部门，《人身保险伤残评定标准》制定主体是保险行业协会、中国法医学会，不符合法律规定。2．《人身保险伤残评定标准》系行业标准，《道路交通事故受伤人员伤残评定》为国家强制性标准，应当优先适用国家强制性标准。3．王伯臣因意外伤害造成的伤残损失数额应适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。王伯臣构成九级伤残，仅伤残赔偿金一项已远高于保险数额50000元，平安人险濮阳支公司应当按照全额赔付意外伤残保险金。三、一审判决未支持王伯臣诉请的意外伤害医疗保险金10000元，违反《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款有不同理解时应当作出不利于提供格式条款一方的解释。1．附加意外医疗保险金的合同条款约定被保险人为不享受社会医疗保险的人群，平安人险濮阳支公司不能证明在厘定该险种的费率时已经将社保可能赔付的范围排除在外，故应当支付保险金。2．补偿原则不应适用。保险对象是不享受社会医疗保险的人群，而补偿原则却将社保赔付的部分排除在外。保险合同约定补偿原则与约定的保险对象相互矛盾。一审法院认为“意外伤害医疗保险金的投保对象为不享有医疗保险的人，但投保时不享有医疗保险不代表发生保险事故时不享有医疗保险”属于没有证据的推定。平安人险濮阳支公司在收取保费时按照不享有医疗保险的人群收取保费，根据权利义务相统一原则，赔付时也应当按照王伯臣不享有医疗保险来赔付。3．王伯臣自侵权人处取得赔偿与王伯臣、平安人险濮阳支公司之间的人身保险合同关系是不同的两种法律关系，且侵权人赔偿王伯臣的数额不能全部涵盖医疗费。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求支持王伯臣的上诉请求。平安人险濮阳支公司辩称，王伯臣的上诉理由均不能成立。一、平安人险濮阳支公司在王伯臣投保时提供了保险合同条款，保险合同条款经保监会备案，在确定了投保的险种、保险责任范围后，平安人险濮阳支公司将投保书、合同条款及其他附随条款制定成册的纸质文本合同，合情合理。王伯臣的第一项上诉理由系无理推断，不能成立。二、保险人支付保险金系基于保险合同约定，平安人险濮阳支公司不是《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿义务人，王伯臣主张适用上述司法解释错误。三、保险合同条款文义明确，不存在两种以上解释。本案系保险合同关系，不是侵权法律关系。应当遵循诚信原则，按照保险合同约定主张权利，履行义务。平安人险濮阳支公司上诉请求：撤销一审判决第一项，改判驳回王伯臣的诉讼请求。事实和理由：一审法院遗漏住院费用保险合同条款中补偿原则的约定，认定平安人险濮阳支公司承担保险责任不符合合同约定。意外医疗保险合同与住院费用保险合同条款均约定了“补偿原则”，根据补偿原则的约定，在被保险人从其他途径取得补偿，平安人险濮阳支公司给付获得补偿后的余额，本案中被保险人获得了全部补偿，因此平安人险濮阳支公司不应当承担相应的保险责任。一审法院仅认定了意外医疗保险合同条款的补偿原则，遗漏了住院费用保险合同条款的补偿原则，认定事实有误。王伯臣已经从第三方全额获得补偿，平安人险濮阳支公司不应当承担费用补偿型保险金的保险责任，请求依法改判。王伯臣辩称，一、平安人险濮阳支公司对保险合同条款中的补偿原则，并未尽到提示告知义务，对王伯臣不产生法律效力。二、住院费用保险合同约定被保险人为不享有社会医疗保险的人群，平安人险濮阳支公司在厘定该险种的费率时，已经将社会保险赔付的范围排除在外，保险合同约定的补偿原则与保险对象相互矛盾，故不应当适用补偿原则。三、保险条款中的补偿原则约定的是若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本案中王伯臣并非自社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等途径获得补偿，故即使补偿原则能够适用，王伯臣的诉讼请求也应当得到支持。王伯臣向一审法院起诉请求：判令平安人险濮阳支公司赔偿王伯臣住院费用医疗保险金6000元、意外伤残保险金40000元、意外伤害医疗保险金10000元，共计56000元。一审法院认定事实：2014年3月，王伯臣的妻子高某某作为投保人，王伯臣为被保险人，在平安人险濮阳支公司投保平安附加住院费用医疗保险（2份可选）、附加意外伤害保险（保险金额50000元）、意外伤害医疗保险（保险金额10000元）。保险合同成立和生效日为2014年3月16日。其中附加住院费用医疗保险保险责任为：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在预定范围内的床位费、医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，保险人按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80％分项给付保险金。医疗费给付限额为2600元、床位费给付限额为300元，门诊费给付限额为100元。意外伤残保险保险责任为：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。意外伤害医疗保险保险责任为：被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。在每一保单年度内，意外伤害医疗保险金累计给付以该年度保险金额为限。补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险人在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。一审另查明，2016年6月5日，王伯臣在河南省范县与台前县交界处西200米处发生交通事故，造成王伯臣受伤，车辆损坏，范县公安局交通警察大队出具交通事故认定书认定，师某某承担事故全部责任，王伯臣无事故责任。事故发生后，王伯臣在濮阳市人民医院住院治疗64天，支出医疗费26184.61元、门诊费1679.55元。后经一审法院委托新乡医学院司法鉴定中心对王伯臣的伤残等级进行鉴定，该中心出具豫新乡医学院司鉴中心（2016）临鉴字第1732号鉴定意见，认定王伯臣胸部损伤的伤残等级为九级。后经濮阳市保险社会法庭调解，第三者车辆的承保公司中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司赔偿王伯臣医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神抚慰金、财产损失等各项损失共计166110元，并返还第三者王某某垫付款5890元。事故发生后，王伯臣向平安人险濮阳支公司申请理赔，平安人险濮阳支公司赔偿王伯臣住院日额保险金6400元，意外伤残保险金10000元。一审又查明，意外伤害保险条款后所附“人身保险伤残评定标准”，显示保险金给付比例与人身保险伤残程度等级相对应，分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。对于该赔偿比例，平安人险濮阳支公司认为其尽到了提示和明确说明义务，提交了带有王伯臣签字的人身保险（个险渠道）投保提示书及电子投保申请确认书。其中人身保险（个险渠道）投保提示书提醒投保人重点关注保险责任、责任免除、权利和义务、免赔额或免赔率的计算等事项。电子投保申请确认书中载明“本人确认贵公司及其代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了提示和说明。本人对所投产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。涉案人身保险合同是双方真实意思表示，内容不违反法律规定，应为有效合同。保险合同约定被保险人因遭受意外伤害而住院伤残，平安人险濮阳支公司应当按照合同约定赔付住院费用医疗保险金、意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金。对于住院费用保险金的赔付问题，王伯臣因意外受伤住院支出医疗费26184.61元、门诊费1679.55元，合同约定赔付的限额为医疗费2600元、床位费300元，门诊费100元，合计3000元，因王伯臣购买了2份该保险，平安人险濮阳支公司应当赔偿王伯臣住院费用医疗保险金6000元。对于意外伤残保险金的赔付问题，意外伤害保险金基本保险金额为50000元，因王伯臣伤情构成九级伤残，平安人险濮阳支公司认为应当按照合同约定九级伤残对应的给付比例20%计算意外伤残保险金，而王伯臣认为应当按照基本保险金额赔偿，一审法院认为，涉案人身保险（个险渠道）投保提示书及电子投保申请确认书上载明的内容，可以说明平安人险濮阳支公司已经就保险责任的事项进行了提示和说明，且投保人已经确认其对免责条款、免赔额、免赔率等条款尽到了提示和明确说明。因此平安人险濮阳支公司应按照王伯臣九级伤残对应的赔偿比例赔付意外伤残保险金10000元（基本保险金额50000元×20%）。王伯臣要求赔付剩余40000元的请求，一审法院不予支持。对于意外伤害医疗保险金的赔付问题，王伯臣认为“补偿原则”保险对象互相矛盾，应当按照有利于王伯臣的解释，该条款对王伯臣不生效。一审法院认为，该险种保险对象为不享有医疗保险的人，但是投保时不享有医疗保险不代表发生保险事故时不享有医疗保险，该补偿原则将医疗保险赔付过的金额排除在赔偿范围之外，并不矛盾，根据补偿原则，王伯臣所支出的医疗费已经由第三方予以赔付，对于王伯臣要求平安人险濮阳支公司赔偿意外伤害医疗保险金10000元的请求，不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，一审判决：“一、被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告王伯臣保险金6000元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1200元，由原告王伯臣负担1000元、被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司负担200元”。二审中，双方当事人均没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，当事人二审争议焦点为：一、意外伤残保险金能否按照涉案保险合同约定的评定标准及赔偿比例计算，王伯臣诉请平安人险濮阳支公司支付40000元意外伤残保险金应否支持；二、住院费用医疗保险金和意外伤害医疗保险金能否适用补偿原则，平安人险濮阳支公司应否支付王伯臣住院费用医疗保险金6000元和10000元意外伤害医疗保险金。关于第一个争议焦点。首先，涉案保险合同约定意外伤残保险金是按照《人身保险伤残评定标准》对伤残项目进行评定，并按评定结果对应标准规定的给付比例乘以基本保险金额予以计算。将上述评定标准作为意外伤害保险条款的附件,体现了投保人与保险人的合意，不违反法律法规的强制性规定，双方当事人均应按照合同约定履行。其次，平安人险濮阳支公司一审提交了人身保险（个险渠道）投保提示书及电子投保申请确认书，王伯臣对该证据真实性无异议。有关意外伤残保险金的条款颜色有加黑，且电子投保申请确认书载明“本人确认中国人平安人寿保险股份有限公司（以下简称贵公司）及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”，投保人在投保申请确认书上手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，投保人高某某、被保险人王伯臣签字确认，足以证明平安人险濮阳支公司已将相应保险条款向投保人尽到提示和明确说明义务。王伯臣以投保人签字、保险合同成立在先，纸质保险合同交付在后为由，认为平安人险濮阳支公司未尽到提示和明确说明义务，不能对抗人身保险（个险渠道）投保提示书及电子投保申请确认书的证明效力。一审法院按照《人身保险伤残评定标准》与伤残等级相对应的赔偿比例，认为平安人险濮阳支公司应赔付王伯臣意外伤残保险金10000元数额正确。王伯臣主张《人身保险伤残评定标准》制作主体不合法，要求按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》全额赔付意外伤残保险金的上诉理由不成立，本院不予支持。平安人险濮阳支公司已在本次诉讼前将该10000元赔付王伯臣，王伯臣要求按照全额50000元基本保险金的标准支付其余40000元保险金的诉讼请求不成立，本院不予支持。关于第二个争议焦点。首先，关于人身保险合同，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定,被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。因此本案王伯臣的医疗费、住院费是否已从第三人处获得赔偿,均不能免除平安人险濮阳支公司的赔偿责任。其次，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定，保险人给付费用补偿性的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中，平安人险濮阳支公司未举证证明其对该保险产品在厘定保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费，应承担举证不能的不利后果。平安人险濮阳支公司以附加住院费用医疗保险和意外伤害医疗保险条款中约定有补偿原则为由，不承担保险金支付的上诉主张不成立，本院不予支持。平安人险濮阳支公司应支付王伯臣住院费用医疗保险金6000元及意外伤害医疗保险金10000元。一审法院对王伯臣诉请的10000元意外伤害医疗保险金不予支持不当，本院予以纠正。综上所述，王伯臣的上诉请求部分成立，平安人险濮阳支公司的上诉请求不成立。一审法院认定事实清楚，适用法律错误之处，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第四十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销濮阳市华龙区人民法院（2019）豫0902民初127号民事判决第二项；二、变更濮阳市华龙区人民法院（2019）豫0902民初127号民事判决第一项为：中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司于本判决生效后十日内赔偿王伯臣保险金共计16000元；三、驳回王伯臣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1200元，由王伯臣负担857元，由中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司负担343元。二审案件受理费1100元，由王伯臣负担700元，由中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司负担350元。本判决为终审判决。审判长 李彦敏审判员马艳芳审判员刘伟二〇一九年十二月二日书记员 魏            营