山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁14民终3966号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司德州中心支公司，住所地：德城区北园路名苑高档社区营业楼B座一楼西部。负责人：刘敬国，总经理。委托诉讼代理人：刘永春，男，1982年3月2日出生，汉族，住山东省德州市德城区，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：张华庆，男，1972年12月15日出生，汉族，住山东省陵县。委托诉讼代理人：董桂荣，北京市京师（德州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：江林杉，北京市京师（德州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：董振龙，男，1991年6月28日出生，汉族，住山东省陵县。上诉人中国平安财产保险股份有限公司德州中心支公司（以下简称“保险公司”）因与被上诉人张华庆、董振龙机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省德州经济技术开发区人民法院（2019）鲁1491民初1069号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月3日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。中国平安财产保险股份有限公司德州中心支公司上诉请求：一、请求依法改判上诉人支付被上诉人张华庆损失379135.46元，而非404160.88元，差额25025.42元；二、上诉费4394元应由被上诉人全部承担。事实和理由：上诉人对一审判决以下损失有异议：1.医疗费：一审凭据判决215025.42元，根据保险合同约定，我司应按当地城镇居民医疗保险赔付标准核定赔付医疗费190000元，差额25025.42元；2.案件诉讼费4776元，一审判决我司承担4394元，诉讼费不属于保险责任范围，我司不应承担。一审判决未顾及保险合同约定，损害上诉人合法权益。张华庆辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。一、关于医疗费，一审法院凭收费单据认定215025.42元，认定事实清楚，保险公司主张按照城镇居民保险赔付标准核定赔付医疗费190000元没有事实和法律依据。首先，国家基本医疗保险是为补偿居民因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻居民因患病、治疗等所带来的经济风险。为控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围，而涉案保险合同是一份商业性合同，保险人收取的保费金额远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。其次，医生为抢救生命而采取的用药是否在医保范围内并非医生必须考虑的范围。对患者而言，减轻疾病造成的痛苦是首位的，不会考虑是否医保范围。并且对于患者而言，支付的医疗费是实在的损失，应在保险公司理赔范围内。第三，根据《中华人民共和国合同法》第41条规定，保险法第17条第一款、第18条规定，本案保险公司并未举证证明对投保人不赔款项尽到了说明义务。二、保险公司对诉讼费上诉没有事实及法律依据。根据《诉讼费用交纳办法》第29条规定，一审法院根据保险公司承担的诉讼标的额要求保险公司承担诉讼费符合法律规定，保险公司以合同约定为由没有法律依据。董振龙辩称，医疗费、诉讼费应该由保险公司承担。张华庆向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、车损等共计575122.06元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2016年11月12日19时许，董振龙驾驶鲁Ｎ×××××号小型轿车沿德州市经济开发区抬头寺镇盘古孙庄村西南北公路由南向北逆行至村西头路口北侧时，其车左前部与由北向南行驶的张华庆骑行的电动自行车左侧相撞，造成两车不同程度损坏，致使张华庆受伤。经德州市公安局交警支队事故处理大队认定，董振龙承担此次事故的全部责任，张华庆不承担事故责任。事故发生后，张华庆被送往德州市中医院门诊治疗，花费医疗费849.38元。该款由董振龙垫付。后转入德州市人民医院门诊治疗，董振龙为张华庆就医卡中充值5000元，花费医疗费2620.79元，剩余部分张华庆当庭认可，并同意由董振龙自行去医院领取。后转入山东中医药大学附属医院住院治疗59日，花费医疗费215025.42元。2019年3月28日经德州德弘法医司法鉴定中心鉴定，结论如下：1.张华庆左膝关节功能障碍，构成人体损伤九级伤残；左踝关节功能障碍，构成人体损伤十级伤残;2.误工时间720日，营养期限120日，护理期限365日，住院期间需二人护理，出院后需一人护理。由孙吉来、张化东护理，孙吉来系张华庆姐夫，张化东系张华庆弟弟。张华庆父亲张金亮1940年5月18日出生，母亲刘希珍1945年1月3日出生，张金亮与刘希珍共有子女四人，长女张华新、长子张华庆、二子张化东、次子张化强。另查明，董振龙驾驶的鲁Ｎ×××××号小型轿车，登记所有人系董吉祥，董吉祥与董振龙系父子关系。鲁Ｎ×××××号小型轿车在中国平安财产保险股份有限公司德州中心支公司投保有交强险和商业第三者险50万及不计免赔，事故发生在保险期间内。事故发生后，保险公司垫付医疗费124000元，张华庆当庭认可。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了证据交换和质证。无异议的证据：原告提交的证据有：1.德州市公安局交通警察支队事故处理大队出具的德公交认字[2016]第110054号《道路交通事故认定书》；2.德州市人民医院门诊病历、山东中医药大学附属医院住院病案、出入院记录、诊断证明、用药清单；3.德州市人民医院门诊票据三张金额2620.79元；4.山东省中医药大学附属医院门诊票据二十一张金额5992.04元、住院票据三张金额205469.21元；5.德州康正中医骨科医院门诊票据一张金额94元；6.张华庆身份证、漯河市召陵区医疗工伤生育保险管理处出具的参保证明、德州经济开发区宋官屯镇后董村民委员会出具的租房证明、上岗证、批量明细交易结果单；7.孙吉来、张化东身份证；8.张金亮、刘希珍身份证、户口本、德州市陵城区丁庄镇小庄村民委员会出具的证明；9.德州德弘法医司法鉴定中心出具的德弘司法鉴定中心[2019]临鉴损字第231号司法鉴定意见书。保险公司提交的证据有：垫付医疗费124000元的凭证、董振龙垫付的德州市中医院门诊收据票据两张金额849.38元。有异议的证据：原告提交的证据有：1.德州市德城区黄河涯镇王律社区村民委员会出具的承包蔬菜大棚的证明；2.德州市陵城区丁庄镇小庄村民委员会出具的从事小龙虾养殖的证明；3.河南富兴劳务派遣有限公司出具劳动关系证明；4.鹏飞车行出具的电动车收据一张金额2380元。以上证据经开庭举证、当事人质证，一审法院予以确认并在卷佐证。一审法院认为，公民的健康权不容侵犯，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案中董振龙驾驶机动车逆行，未按照操作规范安全驾驶且夜间未降低行驶速度的违法行为是此次道路交通事故发生的全部原因。经德州市公安局交通警察支队事故处理大队认定，董振龙负事故全部责任，张华庆不承担事故责任。本次事故事实清楚，各方当事人均无异议，一审法院予以认定。本次事故给张华庆所造成的经济损失，董振龙应当予以赔偿。董振龙所驾驶车辆在保险公司投保有交强险和商业第三者险50万及不计免赔，依照相关法律规定，保险公司应在交强险限额内先行赔偿，不足部分在商业第三者险限额内承担赔偿责任。关于保险公司提出应按照城镇居民医疗保险标准核算，只承担90%医疗费赔偿责任的辩解意见。一审法院认为，保险公司辩解意见无法律依据且没有提供相关证据予以证明，一审法院不予采纳。关于原告主张伤残赔偿金按照城镇标准计算的诉求。原告提供租房证明、上岗证、银行明细交易结果单、劳动关系证明、医疗工伤生育保险证明予以证实。保险公司对张华庆劳动关系证明的真实性提出异议，认为没有河南富兴劳务派遣有限公司的营业执照及法人签字的辩解意见。一审法院认为，保险公司所提异议合理，但原告提供的租房证明、上岗证、银行明细交易结果单与劳动关系证明能够形成一个完整证据链，能够证明原告与河南富兴劳务派遣有限公司有劳动关系的事实，结合银行明细交易结果单能够证明张华庆主要收入来源地为城镇。故对原告的主张，一审法院予以支持。关于原告主张护理人孙吉来、张化东护理费按照山东省农、林、牧、渔同行业标准计算的诉求。原告提交了孙吉来、张化东身份证、德州市德城区黄河涯镇王律社区村民委员会出具孙吉来的承包蔬菜大棚的证明、德州市陵城区丁庄镇小庄村民委员会出具的张化东从事小龙虾养殖的证明。各被告均对村委会证明的真实性有异议，提出两份证明都没有出具证明人的签名，且应有承包合同或者经营许可证予以佐证。一审法院认为，各被告所提异议合理，依照《最高人民法院关于适用的解释》相关法律规定，故对原告提供的两份证明，一审法院不予采纳，故对原告的主张，一审法院不予支持。但考虑实际情况，原告因伤住院必然需要护理。各被告当庭认可护理人护理费按照城镇居民人均可支配收入标准计算，一审法院予以确认。关于原告主张交通费、住宿费2000元的诉求。各被告认为原告所举证据不足，只认可交通费500元。一审法院认为，结合原告伤情及就医情况，必然会产生交通费，故一审法院酌定支持1000元为宜，关于住宿费，因原告未提供相关证据，一审法院不予支持。关于各被告提出原告车辆损失证据不足不予认可的辩解意见。一审法院认为，原告因事故虽然造成车辆损失，但原告未产生修车费用，也未提供车辆损失相关证据，故对各被告的辩解意见予以采纳。对原告主张车辆损失费不予支持。对于原告提供山东省千佛山医院票据一张金额10元，因没有加盖公章，一审法院不予认可。关于董振龙垫付款的问题，其主张在保险公司赔偿款中予以扣除，当庭张华庆及保险公司予以认可。一审法院认为，各被告对该款无异议，为减少当事人诉累，该款在本案中一并予以处理。对于保险公司提出不应当承担诉讼费的辩解意见。一审法院认为，诉讼费虽不属于保险范围，但依照《诉讼费用缴纳办法》第二十九条第一款规定：“诉讼费用由败诉方承担，胜诉方自愿承担的除外”。故保险公司是否需要承担诉讼费，是依其应否承担赔偿责任决定的，因此，对保险公司的辩解意见，一审法院不予采纳。就原告主张的各项经济损失，一审法院认定如下：1、医疗费215025.42元；经庭审核对有张华庆提供单据二十七张，董振龙提供二张单据为证，一审法院予以确认。2、住院伙食补助费5900元；经庭审核对有住院病案为证原告住院59日，每日按100元计算，计100元/日×59日=5900元，一审法院予以确认。3、营养费3600元；经庭审核对有司法鉴定书确定营养费为120日，每日按30元计算，120日×30元/日=3600元，一审法院予以确认。4、误工费73266.96元；经庭审核对证据，原告主张平均工资3052.79元/月，计：720日×（3052.79元/月÷30日）=73266.96元，各被告均认可，一审法院予以确认。5、护理费45941.85元；经庭审核对司法鉴定意见，护理365日，住院期间二人护理，出院后需一人护理。参照2019年上一年度山东省城镇可支配收入39549元/年标准计算，计39549元/年÷365日×（59日+365日）=45941.85元。一审法院予以确认。6、伤残赔偿金180426.65元；伤残赔偿金：经庭审核对司法鉴定书，鉴定张华庆为九级伤残一处、十级伤残一处。原告主张按照22%比例予以赔偿，根据2017年山东省人身损害赔偿标准规定，伤残赔偿指数（将受伤人员伤残程度划分为10级，从第1级（100%）到第X级（10%），每级相差10%）。受害人多处伤残的，在最高伤残等级残疾赔偿金指数的基础上，每增加一处增加相应的赔偿附加指数。附加指数从一级至十级应当分别确定，但附加指数之和不超过10%，对附加指数从一级至十级分别确定为10%，9%，……3%，2%，1%。故张华庆一处九级伤残，一处十级伤残，附加指数应当为21%。参照2019年山东省上一年度城镇居民人均可支配收入39549元/年标准计算，计39549元/年×20年×21%=166105.8元；被扶养人生活费：从评残之日起计算，张华庆父亲张金亮1940年5月18日出生，应扶养5年；母亲刘希珍1945年1月3日出生，应扶养6年。张金岭与刘希珍共同扶养人为四人。故被扶养人生活费应参照2019年上一年度城镇居民人均消费性支出为24798元/年，计算为24798元/年×（5年+6年）÷4人×21%=14320.85元；两项合计166105.8元+14320.85元=180426.65元，一审法院予以确认。7、精神损害抚慰金3000元；根据原告伤残情况，酌定支持3000元，一审法院予以确认。8、交通费1000元；结合原告伤情及实际情况，酌定支持1000元，一审法院予以确认。以上合计528160.88元，扣除保险公司先期垫付医疗费124000元、董振龙先期垫付医疗费3470.17元，保险公司再赔偿原告各项经济损失为400690.71元。判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效之日起十五日内在商业第三者险限额范围内一次性赔偿原告张华庆各项经济损失共计404160.88元（已扣除先期垫付医疗费124000元，其中支付给原告张华庆400690.71元，支付给被告董振龙3470.17元）；二、驳回原告张华庆其他的诉讼请求。如果未按本判决规定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4776元，由原告张华庆负担382元，被告中国平安财产保险股份有限公司德州中心支公司负担4394元。本院二审期间，当事人没有提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案当事人争议的焦点问题是：一审判决上诉人承担医疗费数额和诉讼费是否正确。张华庆一审提交医疗费发票证明其在本案事故发生后就医治疗花费，上诉人平安保险德州公司主张应当按照城镇居民医疗保险赔付标准计算其赔偿数额，无事实及法律依据，本院对上诉人的上诉主张不予采纳。《诉讼费用缴纳办法》第二十九条规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”上诉人作为本案当事人，一审法院根据裁判结果确定其负担部分诉讼费符合法律规定。综上所述，中国平安财产保险股份有限公司德州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费535元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司德州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈 涛审判员 郭依静审判员 王飞雁二〇一九年十二月二十六日法官助理巩书辉书记员张远南