安徽省望江县人民法院 行 政 判 决 书 (2019)皖0827行初93号 原告虞小飞,男,1994年12月26日出生,汉族,住安庆市望江县。 法定代理人虞某,男,1968年08月16日出生,汉族，住望江县，(系原告父亲) 委托代理人张林，安徽雷城律师事务所律师。 委托代理人张秀良，安徽雷城律师事务所律师。 被告望江县社会保险事业管理局，住所地望江县华阳镇新北社区县直机关办公区人社局大楼五楼。 法定代表人檀竹森，局长。 委托代理人陈华昕，安徽雷城律师事务所律师。 原告虞小飞因要求被告望江县社会保险事业管理局履行支付工伤保险待遇的给付义务，于2019年8月2日向本院提起行政诉讼。本院于2019年8月2日立案，于2019年8月6日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年11月19日公开开庭审理了本案。原告委托代理人张秀良，被告法定代表人檀竹森及被告委托代理人陈华昕到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告虞小飞诉称，原告系申洲针织(安徽)有限公司职工,2017年11月4日晚5时55分左右,原告从公司下班骑车回家途中,不慎发生交通事故导致受伤。原告受伤后被送往望江县医院、安庆石化医院抢救治疗,后因伤情严重被转入上海市安达等医院继续治疗。望江县公安局交通警察大队对该起交通事故做出了望公交认字[2017]第00228号道路交通事故认定书,认定朱旺德负事故的主要责任,原告负事故的次要责任。2018年1月9日望江县人力资源和社会保障局做出了望认定〔2018〕3号工伤认定决定书,认定原告为工伤。2019年5月17日安庆市劳动能力鉴定委员会做出了宜工鉴字〔2019〕431号职工因工负伤劳动能力鉴定结论书,鉴定结论为:虞小飞劳动功能障碍程度鉴定为伤残一级,生活自理障碍程度为生活完全护理依赖。2019年4月28日望江县人民法院对虞小飞的交通事故赔偿案件审理终结。事发后,原告多次要求被告按照工伤保险条例的规定履行支付义务,但被告却以种种理由推诿。现原告为了维护自身的合法权益,依据相关法律规定,特诉至法院,请求判令被告履行法定职责,向原告支付工伤保险待遇，即： (1)要求一次性支付原告医疗费481963.09元(455904.05+171029.10+9488.8+39623.22+5917.92-200000=481963.09); (2)要求一次性支付原告住院伙食补助费16620元(554天×30元/天=16620元); (3)要求支付原告一次性伤残补助金79831.71元(27个月×2956.73元/月=79831.71元); (4)要求支付原告交通、住宿费等20982元; 原告向本院提供了以下证据： 一、虞小飞、虞某的身份证及户口本复印件，证明原告虞小飞及其法定代理人虞某的诉讼主体资格； 二、道路交通事故认定书复印件，证明交通事故发生的经过及事故导致原告受伤的事实； 三、认定工伤决定书，证明原告发生交通事故系工伤的事实； 四、因工负伤劳动能力鉴定结论书，证明原告的劳动功能障碍程度鉴定为伤残一级,生活完全护理依赖； 五、望江县人民法院(2018)皖0827民初958号和(2019)皖0827民初856号民事判决书复印件、出院记录、住院发票及用药清单等，证明原告的治疗费用共计681963.09元，住院治疗共计554天及交通费用等情况； 六、交通事故工伤待遇核定书，证明原告已向被告申请工伤保险待遇支付及原告对被告的核定有异议。 被告望江县社会保险事业管理局辩称，对原告在诉状中所陈述的“2017年11月4日晚5时55分左右,原告骑车下班途中,不慎发生交通事故受伤。2018年1月9日望江县人力资源和社会保障局做出的《认定工伤决定书》,认定原告为工伤。2019年5月17日安庆市劳动能力鉴定委员会做出的《因工负伤劳动能力鉴定结论书》,鉴定原告劳动能力障碍程度为伤残一级,生活自理程度为生活完全不能自理”均无异议。原告方到被告方申请工伤保险待遇支付时,被告方根据人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知(人社部发〔2012〕11号)的相关规定,告知原告要求被告支付工伤保险待遇时应向被告提供原告在医疗机构治疗的所有相关资料原件。由于原告未提供其在医疗机构治疗的全部相关资料原件,导致被告至今无法审核计算。因原告系交通事故受伤,故原告方到被告方申请工伤保险待遇支付时,被告方根据人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知(人社部发[2012]11号)73条的规定、安庆市人民政府办公室关于贯彻安徽省实施工伤保险条例办法的若干意见(宜政办发〔2014〕30号)的规定和关于执行工伤保险待遇中差额补偿有关问题的通知(宜医保〔2011〕27号)的规定,告知原告方工伤保险基金只能补足差额部分。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求,判令原告及时依法依规向被告提供全部相关材料,以便被告及时落实和迅速办理原告的相关工伤保险待遇支付。 被告望江县社会保险事业管理局向本院提供了以下证据： 一、被告组织机构代码及法定代表人身份证明，证明被告主体资格及基本信息； 二、人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知(人社部发〔2012〕11号)，证明:1、根据通知第61条的规定,原告申报医疗费应提供其在医疗机构治疗的所有相关资料原件,供被告审核；2、根据通知第64条的规定,到统筹地区以外就医要求支付交通费,需经业务部门批准； 三、安庆市人民政府办公室关于贯彻安徽省实施工伤保险条例办法的若干意见(宜政办发〔2014〕30号)； 四、关于执行工伤保险待遇中差额补偿有关问题的通知(宜医保〔2011〕27号)； 证据三和证据四证明由于第三人的原因造成工伤,应首先申请民事赔偿，其中因获民事赔偿低于工伤保险待遇,而向工伤保险部门提出申请的,工伤部门应予受理,由工伤保险基金补足差额部分。 五、安庆市工伤待遇支付审批表一份，证明原告在事发前12个月的平均工资为2956.73元。 经庭审质证，被告对原告提交的证据发表意见如下： 对证据一、二、三、四无异议；对证据五真实性无异议，但在判决书已判决侵权人赔偿医疗费损失；对证据六无异议。 原告对被告提交的证据发表意见如下： 对证据一的三性无异议；对证据二真实性无异议，对合法性、关联性和证明目的有异议，人社部通知是内部文件，没有法律效力，不能成为被告拒绝支付的理由；对证据三和证据四真实性无异议，对其合法性、关联性和证明目的有异议，因第三人原因造成原告人身损害的，原告可以依据《工伤保险条例》规定向工伤保险部门要求支付工伤待遇；对证据五合法性和证明目的有异议，对核定的工资无异议，对一次性伤残补助金有异议。 本院对上述证据认证如下：原告提供的证据一、二、三、四和六（被告提交的证据五与原告提交的证据六系同一份证据），被告对其均无异议，应当予以认定；原告提交的证据五符合证据的三性，应当予以认定；被告提供的证据一、二、三、四均符合证据的三性，应当予以认定。 经审理查明，原告系申洲针织（安徽）有限公司职工，参加了职工工伤保险。2017年11月4日17时55分左右，原告从公司下班骑车回家，途中不慎发生交通事故导致受伤。后原告被送往望江、安庆和上海的医院接受治疗。2018年1月9日，望江县人力资源和社会保障局根据原告用人单位申洲针织（安徽）有限公司的申请，作出望认定〔2018〕3号《认定工伤决定书》，认定原告受到的事故伤害属于工伤。2019年5月17日，安庆市劳动能力鉴定委员会作出《因工负伤劳动能力鉴定结论书》，鉴定原告劳动能力障碍程度为伤残一级、生活自理障碍程度为生活完全护理依赖。后原告向被告申请支付原告医疗费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、交通费、住宿费等工伤保险待遇，被告认为由于原告未提供其在医疗机构治疗的全部相关资料原件,导致被告至今无法审核计算。因原告系交通事故受伤,故工伤保险基金只能补足差额部分。被告仅同意按照支付比例30%支付一次性伤残补助金，核定支付金额23949.5元。原告不服，故诉之本院。 本院认为：本案争议的焦点被告是否应按规定向原告支付工伤保险待遇。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。《工伤保险条例》第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。根据上述规定，原告申请工伤保险待遇，本院应予支持。具体项目及其给付数额应根据《工伤保险条例》和《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》予以核定并支付。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条之规定，判决如下： 被告望江县社会保险事业管理局于本判决生效后六十日内对原告虞小飞的工伤保险待遇予以核定并支付。 案件受理费50元，由被告望江县社会保险事业管理局负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审 判 长 徐国民 人民陪审员 王木生 人民陪审员姚校南 二〇一九年十二月十七日 法官助理杨爽 书记员葛婷 附相关法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。