广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终24792号上诉人（原审原告）：刘杰明，男，1968年11月26日出生，汉族，住广东省广州市越秀区。委托诉讼代理人：陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。委托诉讼代理人：张帆，广东邦达律师事务所律师。上诉人（原审被告）：广东省人民医院，住所地广东省广州市中山二路106号。法定代表人：余学清。委托诉讼代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶楚津，该院医生。上诉人刘杰明与上诉人广东省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院(2019)粤0104民初9920号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。刘杰明上诉请求：撤销原判，改判省人民医院赔偿医疗费36646.7元、住院护理费9300元、家属误工费17432.3元、住宿费450元、误工费566283.33元、住院伙食补助费6200元、营养费5000元、交通费7198元、残疾赔偿金409750元、被扶养人生活费166089元、残疾器具费（轮椅）1180元、鉴定费用11066元、精神损害抚慰金100000元，以上费用合计1336596.07元；一、二审诉讼费由省人民医院承担。事实和理由：省人民医院在没有任何手术指征情况下，对我方施行了右侧输尿管手术并导致损害，其应负全部责任。一审认定事实、适用法律错误，认定省人民医院的责任比例偏低。一、一审判决举证责任分配错误。湖南省湘雅司法鉴定中心所（以下简称湘雅司鉴中心）出具的鉴定意见书已认定，我方是因为做了右侧输尿管组织的切除术，才继发了右侧输尿管闭锁最终右肾衰竭，省人民医院的过错是导致我方肾功能损害的根本原因。我方不存在不遵医嘱的情况，省人民医院也未向我方开具医嘱，在我方做全麻手术时，也未按照医疗规范向我方开具《手术风险知情书》。根据《侵权责任法》，如要减轻省人民医院的责任，应当由其举证证明其开了拔双J管后复查的医嘱及我方未遵医嘱复查。二、对于省人民医院主张我方故意隐瞒门诊病历，我方已做充分反驳和举证，对于消极事实穷尽自己的举证责任，一审对我方主张省人民医院未规范书写门诊病历未进行任何分析，对此认定错误。从2013年12月20日至2015年，我方在省人民医院及其他医院就诊时，均用同一本病历，该完整病历已交给法庭，我方不可能在2015年就诊时就预见与省人民医院会有医疗纠纷，而“预先”有选择地让医生在不同的门诊病历上记载就诊记录，我方不可能丢失或隐瞒病历的真实存在。我方在2019年4月8日及4月22日两次到陈浩阳医生处就诊并用视频记录全过程，陈浩阳医生均没有书写门诊病历，一审对此未进行分析。三、在鉴定过程中，鉴定人认为2015年11月拔出双J管是手术全麻下操作的，省人民医院应提交风险告知书。该告知书是由省人民医院保存的，其应承担举证责任，一审法院应查明省人民医院是否尽到告知义务，但一审判决对此并未记载和分析。四、一审判决对损失认定错误。1.误工费。我方提交了当时所就职的两间公司的《误工证明》、营业执照、清算公告、工资单、工资表及劳动合同，足以证明我方在事发前的收入及损失。一审未考虑我国目前劳动就业中社保缴纳实际情况及大部分用人单位不进行劳动合同备案的事实，对此作出错误认定。2.交通费。我方因本案鉴定已实际发生2000多元，在事发后多次就诊，交通费计算3000元明显不足以填补我方的交通费支出。3.残疾器具费。我方手术出院后术区疼痛、停留尿袋，行动不便，需要使用轮椅。综上，我方损害后果的发生，与我方原发病并无关系。如没有省人民医院的过错，完全是可以避免的。一审对双方责任比例的认定错误，请求二审法院查明事实，客观公平地认定双方责任。省人民医院答辩称，根据我方手术记录显示，刘杰明右侧输尿管存在明显异常，当时医方考虑癌症的可能性大，术中特别请科主任刘久敏主任上台会诊。经查看，输尿管考虑有肿瘤的改变，因此术中跟刘杰明家人进行了沟通，其家人签署了知情同意书之后，进行切除部分的输尿管送病理检查。从医学的角度来说，临时的术中风险问题，我们会请示上级医生，会跟病人家属沟通，病人麻醉中并不知情，但由知情的家属做判断。而结石的十年复发率为90%，所以我们会告知病人多喝水、定期复查、多久复查，要根据情况做调整，不可能要求病人在规定时间内做复查。我方提交了门诊病历系统查询的结果，刘杰明在2015年3月份到11月份有14次的门诊挂号记录，其提供的门诊病历，只有其中的五次门诊病历记载，其余的九次都是九个不同的医生接诊，但是这九次的病历其中也包括其5月份拔管的那一次，是有写门诊病历的，但这个门诊病历我们没有看到刘杰明进行举证。我方并非怀疑其故意隐瞒病历，但是门诊病历是由其保存的，其应承担举证责任。对于刘杰明在术后门诊期间复查不重视的评价，不单单是医方作出的，根据其在外院就诊的病历、出院记录、入院记录都有记载，认为其后逐渐出现右侧腰胀不适程度轻，其未引起重视，未定期复查。根据我们对其就诊记录的整理，其在2015年10月5日拔管之后，10月9日回来门诊复查，在11日做了B超，但是在做完B超之后，并未给医生看B超的结果。直至2017年5月2日，其因为腹痛1年才到我方再进行就诊。而且根据其他医院的出院记录以及门诊记录，医生是不可能有很详细的复查时间，为了不增加患者以及医疗的负担，会跟患者说定期复查，不适随诊，我方认为对于成年人，该医嘱已经充分。所以我方认为确实手术对刘杰明是产生了不良的影响，但是要我方承担60%的责任过重，恳请二审法院予以改判。省人民医院上诉请求：撤销原判，改判我方承担不超过30%的责任；改判我方赔偿245177.7元；本案诉讼费由刘杰明承担。事实和理由：一审法院对我方诊疗行为与刘杰明损害后果之间的因果关系及责任比例的认定缺乏事实和法律依据。一、在术中，刘杰明右侧输尿管肉眼可见由明显病变，有炎症、结核或肿瘤改变的可能，有明确手术指征。主刀医生经请示科主任，与家属沟通病情，获得家属同意后才行探查术并取得部分病变部位送病理检查，符合诊疗规范，不存在过错。二、据刘杰明术后第二次住院期间肾功能B超显示，其双肾功能未见异常，证实该手术并未影响其肾功能。其出现右肾积水，是其未按医嘱定期复查，且在其出现不适腰涨后也予以重视所致，与我方诊疗行为无关。三、门诊病历系由刘杰明自行保管的，其自2015年3月至今在我方门诊就诊13次。仅提供4次门诊病历，另外9次不同接诊医生的门诊病历未提供，其应承担举证不能的责任。四、鉴定意见书并未认定我方存在过错参与度，在刘杰明无法提供涉案关键病历且其不重视自身病情导致肾功能损伤的情况下，一审判决我方承担主要责任，认定责任比例过高。综上，我方的整个诊疗过程符合诊疗规范，为维护我方合法权益，请求二审法院依法改判。刘杰明答辩称，假如我方右侧输尿管有异常，但也不存在会马上转移及危害我方生命的情况，并非急诊的需要。省人民医院可以在我方知情的情况下，再进行该手术。我方原本只是做微创手术，如只是做探查和病理检验，不需要改为大开放手术。省人民医院的手术风险告知书是原版的，根本不包括有会可能导致肾积水、肾功能完全损害的风险告知。原始的风险告知书没有另外在术中向我方家人告知，没有特别强调手术的损害后果。省人民医院称普遍存在没有带门诊病历，随便的买一本的情况，我承认去医院看病，偶然一次会忘记带病历。但多达5、6次，都不带原来的门诊病历，是不符合常理的。刘杰明向一审法院起诉请求：1.省人民医院赔偿医疗费38688.34元、住院护理费9300元、家属误工费17432.03元、住宿费450元、误工费587633.33元、住院伙食补助费6200元、营养费5000元、交通费7198元、残疾赔偿金409750元、被抚养人生活费166089元、残疾器具费（轮椅）1180元、鉴定费用11066元、精神损害抚慰金100000元，以上费用合计1359986.7元；2.刘杰明的后续治疗费用全部由省人民医院承担。一审法院认定事实：2015年3月23日，刘杰明因“左腰痛4天”入住省人民医院，入院后完善相关检查诊断为肾积水伴输尿管结石（左），精索静脉曲张（左），完善相关术前准备，术前知情同意书记载术前诊断为左侧输尿管结石，拟行医疗方案为输尿管镜碎/取石术。2015年3月30日术前小结拟施手术为输尿管镜钬激光碎石术，备左侧输尿管切开取石术。2015年3月31日行输尿管镜钬激光碎石术（左侧）+右侧输尿管探查术+右侧输尿管上段狭窄切除术+右侧输尿管上段端端吻合术+右侧输尿管膀胱再植术+双J管置入术，术中探查见右侧输尿管口明显狭窄，且粘膜呈息肉样改变，局部管壁僵硬,扩张后输尿管镜可上行至上段，无法继续入镜至肾盂，见输尿管上段粘膜呈息肉样改变，局部管壁僵硬，无法扩张；转开放手术见右侧输尿管周围粘连，且管壁较硬，向上分离至肾盂，输尿管上段近肾盂处病变明显，予切除约lcm输尿管送病理检查，断端端端吻合，见右侧输尿管下端明显僵硬、狭窄，粘膜呈息肉样改变，予切断该输尿管并送病理检查，留置2条双J管，右输尿管断端再植于膀胱壁。术后予以对症支持治疗。2015年4月1日病理诊断报告：（右输尿管下段）送检为管壁样组织，未见明显的衬覆上皮，请结合临床。术后出现右侧肾盂输尿管吻合口瘘，给予加强营养等对症支持治疗后于2015年4月22日拔除引流管并出院。出院医嘱：1.定期门诊复诊，不适时随诊；2.注意休息，加强营养，避免剧烈活动；3.出院2天后返院拔除尿管，1个月后拔除左侧输尿管双J管，术后6个月拔除右侧输尿管双J管。2015年4月25日，刘杰明因“双侧输尿管术后25天，发热1天”再次入住省人民医院，入院后予留置尿管，抗感染治疗，拔除尿管后排尿通畅，于2015年4月30日出院。出院医嘱：1.定期门诊复诊，不适时随诊；2.注意休息，加强营养，避免剧烈活动；3.术后1个月后拔除左侧输尿管双J管，术后6个月拔除右侧输尿管双J管；4.带药。2017年5月2日，刘杰明至广州市中医医院就诊。2017年5月3日，刘杰明因“反复腰痛2年余，加重1周”入住广州市中医医院，入院后完善相关检查并予以对症支持治疗，于2017年5月12日出院，出院诊断为“1.肾盂积水伴输尿管狭窄（右）（重度）2.腰椎退行××变；3.膝关节病（双侧退行××变）4.痛风性关节炎5.胃息肉（胃底，腺息肉）”。出院医嘱：1.周一门诊泌尿科后复诊；2.调摄、饮食宜忌；3.出院不带药。2017年5月16日，刘杰明至中山大学孙逸仙纪念医院就诊。2017年5月24日，刘杰明因“右侧输尿管狭窄术后2年余，右侧腰胀不适2年”入住中山大学孙逸仙纪念医院，入院诊断为右输尿管狭窄并肾积水。入院后完善相关检查，于2017年5月25日行右侧输尿管逆行插管术,于2017年5月26日行B超引导下右肾穿刺造瘘术，于2017年5月31日行右侧PCN镜检+膀胱镜检术，于2017年6月5日出院。出院医嘱：1.门诊随诊复查尿常规，拟出院1周后门诊复诊；2.继续观察，如右侧腰痛加重、发热等不适请及时就诊；3.注意休息，多喝水，避免憋尿，避免剧烈运动，定期复查；4.带药。之后，刘杰明分别于2017年6月11日、2017年6月13日、2017年6月29日、2017年7月25日、2017年10月10日、2018年1月2日、2018年1月9日、2018年7月3日、2018年8月6日、2018年8月7日、2018年8月14日、2018年11月6日、2019年1月8日、2019年1月11日至中山大学孙逸仙纪念医院复诊。2017年7月25日，刘杰明至广州中医药大学金沙洲医院就诊。2017年7月31日，刘杰明因“右侧输尿管吻合、右输尿管膀胱再植术后2年余”入住广州中医药大学金沙洲医院，诊断为“右输尿管闭锁并肾积水、右输尿管吻合术后、右输尿管膀胱再植术后、前列腺增生、右肾结石、左肾囊肿”，入院后完善相关检查，于2017年8月2日行右肾造瘘术+右肾盂镜检术+膀胱镜检术，术后予以抗感染等治疗，拔除右肾造瘘管，于2017年8月9日出院。出院医嘱：1.注意休息（全休1月），多饮水，避免剧烈运动；2.出院带药；3.注意观察右侧腰部疼痛等情况；4.定期复查，不适随诊。后刘杰明于2017年10月9日至广州中医药大学金沙洲医院复诊。刘杰明另于2017年10月12日、2017年10月19日至广州医科大学附属第三医院就诊，于2019年1月12日、2019年1月13日、2019年2月17日、2019年3月24日、2019年4月7日、2019年4月21日至广州市第一人民医院就诊。省人民医院主张刘杰明的损害后果是因其未按医嘱定期复查，且在出现不适时未予重视所致。为此，省人民医院提供了如下证据：1.刘杰明自2015年3月23日至2015年10月10日的门诊就诊记录查询（显示刘杰明分别于2015年3月20日两次、2015年3月22日、2015年3月23日、2015年3月27日，2015年5月4日、2015年5月15日、2015年6月16日、2015年10月22日，2015年11月3日、2015年11月5日、2015年11月9日两次在省人民医院有门诊记录），拟证实刘杰明上述期间在省人民医院门诊就诊13次，但刘杰明仅提供了2015年3月20日两次、2015年3月22日及2015年6月16日的4次门诊病历，另外9次的门诊病历刘杰明未提供，刘杰明应承担举证不能的法律责任。2.2015年11月11日B超报告单，超声提示：1、右肾积液；左肾强光斑（结石或钙化）。2、前列腺钙化。3、膀胱未见明显异常。拟证实刘杰明2015年11月11日行B超检查后，未再挂号由专科医生查看报告，证明其对自身病情不甚重视。刘杰明对上述证据的真实性确认，对于证据1，承认在省人民医院有多次就诊记录，但主张省人民医院没有按照规范书写病历，刘杰明因此不能提供所有就诊时间对应的门诊病历，若省人民医院坚持认为刘杰明故意隐藏门诊病历，刘杰明可以要求当事医生到庭对质；对证据2，刘杰明称由于时隔太久，不记得当时是否有去取B超报告。刘杰明为证实当时的主刀医生陈浩阳确实存在不书写门诊病历的习惯，提供了如下证据及陈述：1.刘杰明2019年4月8日到省人民医院泌尿外科找陈浩阳医生就诊的视频、诊室门口照片、当日的处方复印件、医疗费票据；2.刘杰明2019年4月22日到省人民医院泌尿外科找陈浩阳医生就诊的视频、当日的处方复印件、医疗费票据。省人民医院质证认为因刘杰明当庭提交，无法确认上述证据中视频的真实性，刘杰明就诊期间，根据就诊记录查询其在2015年在被告处有13次就诊记录，其中刘杰明仅提供了4次的门诊病历，其余9次的都没有提供，该9次门诊接诊医生都不同，在2015年5月15日拔除左侧双J管的是叶楚津医生，该医生记得该次门诊有书写门诊病历，但刘杰明提交的所有病历材料中未包括该次门诊病历，而刘杰明之前称未提交的原因是因为刘杰明到皮肤科住院时该科室收取了门诊病历，经省人民医院查询并未发现刘杰明有该次住院记录，所以省人民医院认为刘杰明提交的视频录制过程是否延续无法确定，有很多患者会在同一天反复找医生询问，因此仅凭视频无法确定医生是否有书写病历，若刘杰明有意取证，在门诊后再次询问，该次询问当然不会出现书写病历；对上述其他证据的真实性、合法性确认。刘杰明回应其陈述是指2015年3月23日皮肤科就诊未写病历是因为门诊病历当时放在泌尿外科，在泌尿外科确实是因为跟该科的医生很熟有时直接去病房找医生，因此要开药或者检查时只挂了号，没写门诊病历；关于录像，刘杰明所提交的两次就诊的记录是从询问到开药完整记录了下来，从两次视频看到医生了解患者病情后打出处方单，整个过程没有要求刘杰明提供门诊病历及书写，但按照规范应该先书写门诊病历，另外2019年4月22日提供的视频可以看到其他病人就诊时同样是不书写病历的，2019年4月8日的视频其中一个确实不是就诊的，但另一个视频是。诉讼中，经刘杰明申请，省人民医院同意，由该院摇珠确定并依法委托湘雅司鉴中心就省人民医院对刘杰明的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定，刘杰明为此预付鉴定费用6530元。2018年9月14日，湘雅司鉴中心作出湘雅司鉴中心[2018]临鉴字第Y71号《法医学鉴定意见书》，其中分析说明部分载明：“仔细审阅送检资料，我中心于2018年8月10日召开医患双方听证会，听取医患双方陈述意见，2018年9月3日委托人补齐鉴定材料，请有关医学专家会诊，经我中心鉴定人员讨论后有以下法医学分析意见：1.关于医疗过程简述刘杰明因左腰痛4天于2015年3月23日入住广东省人民医院（以下简称医方），入院后完善相关检查诊断为左输尿管结石伴肾积水，左侧精索静脉曲张，完善相关术前准备，术前知情同意书记载术前诊断为左侧输尿管结石，拟行医疗方案为输尿管镜碎/取石术。2015年3月30日术前小结拟施手术为输尿管镜钬激光碎石术，备左侧输尿管切开取石术。2015年3月31日行输尿管镜钬激光碎石术（左侧）+右侧输尿管探查术+右侧输尿管上段狭窄切除术+右侧输尿管上段端端吻合术+右侧输尿管膀胱再植术+双J管置入术，术中探查见右侧输尿管口明显狭窄，且粘膜呈息肉样改变，局部管壁僵硬,扩张后输尿管镜可上行至上段，无法继续入镜至肾盂，见输尿管上段粘膜呈息肉样改变，局部管壁僵硬，无法扩张；转开放手术见右侧输尿管周围粘连，且管壁较硬，向上分离至肾盂，输尿管上段近肾盂处病变明显，予切除约lcm输尿管送病理检查，断端端端吻合，见右侧输尿管下端明显僵硬、狭窄，粘膜呈息肉样改变，予切断该输尿管并送病理检查，留置2条双J管，右输尿管断端再植于膀胱壁。术后予以对症支持治疗。2015年4月1日病理诊断报告：（右输尿管下段）送检为管壁样组织，未见明显的衬覆上皮，请结合临床。术后出现右侧肾盂输尿管吻合口瘘，给予加强营养等对症支持治疗后于2015年4月22日拔除引流管并办理出院。出院嘱：1.定期门诊复诊，不适时随诊，2.注意休息，加强营养，避免剧烈运动，3.出院2天后返院拔除尿管，1个月后拔除左侧输尿管双J管，术后6个月拔除右侧输尿管双J管。2015年4月25日刘杰明因双侧输尿管术后25天，发热1天再次入住医方，考虑泌尿系感染，予以抗感染治疗，拔除尿管后排尿通畅，于2015年4月30日出院。出院嘱：1.定期门诊复诊，不适时随诊，2.注意休息，加强营养，避免剧烈活动，3.术后1个月后拔除左侧输尿管双J管，术后6个月拔除右侧输尿管双J管，4.带药。刘杰明因反复腰痛2年余，加重1周于2017年5月3日入住广州市中医医院，入院后完善相关检查并予以对症支持治疗，出院诊断为右侧肾盂积水伴输尿管狭窄（重度），痛风等。刘杰明因右侧输尿管狭窄术后2年余，右侧腰胀不适2年于2017年5月24日入住中山大学孙逸仙纪念医院，入院诊断为右输尿管狭窄并肾积水。入院后完善相关检查，2017年5月25日行右侧输尿管逆行插管术,2017年5月26日行B超引导下右肾穿刺造瘘术，2017年5月31日行右侧PCN镜检+膀胱镜检术，2017年6月5日出院。刘杰明因右侧输尿管吻合、右输尿管膀胱再植术后2年余于2017年7月31日入住广州中医药大学金沙洲医院，诊断为右输尿管闭锁并肾积水，右输尿管吻合术后，右输尿管膀胱再植术后等。入院后完善相关检查，2017年8月2日行右肾造瘘术+右肾盂镜检术+膀胱镜检术，术后予以抗感染等治疗，拔除右肾造瘘管，2017年8月9日出院。2018年8月I8日中山大学孙逸仙纪念医院核医学科SPECT/CT影像报告提示左肾血流灌注及功能正常，右肾血流及功能重度受损，几近无功能。2.关于医疗过错及因果关系、参与度2.1关于住院病历记录（1）医方2015年3月25日腹部平片报告左侧输尿管上段结石。2015年3月30日术前讨论记录，讨论意见中记载腹平片考虑双肾结石，双侧输尿管上段结石。2015年3月30日医方手术记录术中未见右侧输尿管上段结石。上述病历记载前后矛盾。（2）医方2015年3月26日IVP报告提示左侧肾盂肾盏及输尿管上段轻度扩张积水，平片所见致密影位于输尿管内；右侧肾盂肾盏大小形态正常，未见充盈缺损及异常压迹，右侧输尿管未见阻塞。该报告提示左侧输尿管上段结石，右侧输尿管未提示存在狭窄及梗阻。医方2015年3月31日手术记录记载右侧输尿管口明显狭窄，右侧输尿管下端明显僵硬、狭窄，粘膜呈息肉样改变。上述病历记载前后矛盾。（3）医方2015年3月31日术中记载输尿管上段近肾盂处病变明显，予切除约lcm输尿管送病理检查；右侧输尿管下端明显僵硬、狭窄，粘膜呈息肉样改变，予切断该输尿管并送病理检查。2015年4月1日病理诊断报告：（右输尿管下段）送检为管壁样组织，未见明显的衬覆上皮，请结合临床，未见输尿管上段病理报告，存在不足。2.2关于右侧输尿管手术刘杰明术前腹部平片提示左侧输尿管上段结石;CT提示左侧输尿管上段结石并轻度扩张，右肾小结石；B超提示左输尿管结石伴左肾积水；IVP检查提示左侧输尿管上段结石，左肾及左输尿管上段轻度积水。上述检查均提示左侧输尿管上段结石，均未见右侧输尿管结石、狭窄及占位病变，医方术中切除右侧输尿管组织病理检验报告亦未提示被切除输尿管组织存在确切病变。故医方术中切取刘杰明右侧输尿管组织，未见确切手术指征，存在过错。综上，医方住院病历记录前后不一致，存在不足，该不足与刘杰明右肾功能损害无直接因果关系；医方术中切取刘杰明右侧输尿管组织，未见确切手术指征，存在过错，该过错与其右侧输尿管闭锁最终出现右肾功能损害存在因果关系。2.3关于参与度刘杰明右侧肾功能损害的直接原因为右侧输尿管闭锁致肾积水，其右侧输尿管闭锁与右侧输尿管手术及术后处理均存在因果关系。由于目前送检鉴定资料中无刘杰明2015年11月拔除右侧输尿管双J管的门诊病历记录，故我中心无法明确刘杰明在医方拔除右侧双J管后医嘱情况，即我中心无法分析其右侧输尿管拔管后未按时复查的原因是医方医嘱不到位，还是刘杰明医嘱执行不到位，故医方过错参与度我中心无法明确。”刘杰明对上述《法医学鉴定意见书》予以确认，认为该意见书明确认定省人民医院切除刘杰明右侧输尿管组织是完全没有手术指征的，即完全没有必要做，刘杰明恰恰因为该切除手术导致了损害后果，若没有省人民医院的过错根本不可能发生刘杰明右侧输尿管的堵塞及肾功能衰竭，因此省人民医院应该承担全部责任。对于没有门诊病历的问题，刘杰明认为只要没有省人民医院的过错就没有后续，因此该部分跟本案过错认定没有关系。省人民医院对上述《法医学鉴定意见书》的真实性、合法性确认，关联性方面，对于切除输尿管的问题，术中可见确实出现了异常，有切除指征，医生也告知了家属签署了知情同意书，切除后并不会导致肾功能损害，肾功能损害是因为刘杰明拔除双J管后没有及时复查，从刘杰明在其他医院就诊病历也可看出刘杰明长达一年对其腰痛情况没有重视，刘杰明要求省人民医院承担全部责任没有事实及法律依据。诉讼中，经刘杰明申请，该院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对刘杰明的伤残等级进行鉴定，刘杰明为此预付鉴定费用2036元。2019年1月29日，南方医科大学司法鉴定中心作出南方医大司法鉴定中心[2019]临鉴字第91号《法医临床鉴定意见书》，该鉴定意见书“鉴定意见”部分载明“仅就最终损害后果而言，刘杰明肾功能中度下降的伤残程度为六级”。刘杰明对该鉴定意见书的真实性、合法性、关联性无异议，省人民医院对该鉴定意见书的真实性、合法性确认。对于刘杰明主张的各项费用：医疗费38688.34元，刘杰明提交了医疗票据证实，省人民医院对医疗费的数额无异议。住院护理费9300元，刘杰明提供了广州文胜家政服务有限公司出具的发票，显示刘杰明支出陪护服务费650元，该发票备注“2017年5月31日至6月4日，共5天，每天130元”。刘杰明主张住院护理费按150元/天计算62天，省人民医院认为应按100元/天计算62天。家属误工费17432.03元，刘杰明主张按广东省2018年度人身损害赔偿计算标准中的国有单位在岗职工年平均工资93569元/年计算68天。省人民医院认为刘杰明既然主张了护理费，且未提供家属收入损失的证明，对家属误工费不应再支持。住宿费450元，刘杰明未提供票据，省人民医院认为刘杰明住院都是在本地，鉴定时的住宿费应由刘杰明自行承担。误工费587633.33元，刘杰明主张按30500元/月计算误工损失，计算578天，刘杰明为此提供了如下证据：1.广州颂品珠宝首饰制造有限公司清算公告、《误工证明》、工资单；2.广州市钻杰贸易有限公司营业执照、《误工证明》、劳动合同、工资表。省人民医院认为首先刘杰明一人任职两家公司且工资报酬较高，不符合一般社会习惯，且收入证明应当有社保缴纳凭证或纳税凭证作为依据，上述工资表也没有工资发放的记录且在同一个工资表上让所有员工签收也不符合公司工资管理的习惯，同时其中一家公司广州市钻杰贸易有限公司的法人是刘杰明本人，存在利害关系，省人民医院认为刘杰明应当提交社保缴纳证明或纳税凭证，若无法提交应当参照广东省2018年度人身损害赔偿计算标准中的专业技术服务业年平均工资135362元计算误工费用，同意误工天数按刘杰明主张的578天计算。住院伙食补助费6200元，刘杰明主张按100元/天计算62天，省人民医院对此无异议。营养费5000元，刘杰明酌情主张，省人民医院认为应按医嘱由法院依法认定。交通费7198元，刘杰明提供了8张高铁票，总额为2198元，时间分别为2018年8月10日及12日，广州南至长沙南往返，乘车人分别为刘杰明及钟婉冬、陈灿芳，刘杰明另酌情主张交通费5000元。省人民医院认为高铁票显示的交通费是出席听证会的费用，应由刘杰明自行负担，对于刘杰明另外主张的交通费5000元过高，应酌情调整。残疾赔偿金409750元，刘杰明主张按广东省2018年度人身损害赔偿计算标准中的人均可支配收入40975元/年计算20年再计算残疾系数50%，省人民医院对该费用的数额无异议。被扶养人生活费166089元，刘杰明提供了如下证据：1.出生证及港澳居民来往内地通行证，显示刘杰明与宋金梅于2002年7月6日生育女儿刘楚婷及刘楚盈，刘杰明与钟婉冬于2008年6月25日生育儿子刘彦翔；2.离婚协议书，显示刘杰明与宋金梅于2012年6月8日签署离婚协议书，约定双方的婚生女儿刘楚婷及刘楚盈均由宋金梅负责抚养，刘杰明每月向宋金梅支付抚养费4000元；3.广华司鉴[2019]物鉴字第1505号《法医物证司法鉴定意见书》，鉴定意见为“依据现有资料和DNA分析结果，支持刘杰明与钟婉冬为刘彦翔的生物学父母亲”。刘杰明主张按广东省2018年度人身损害赔偿计算标准中城镇居民人均消费支出30198元/年计算，计算方式为30198元/年÷2×2×5+30198元/年÷2×12。省人民医院对上述证据的真实性、合法性均无异议，但认为刘杰明两个女儿刘楚婷及刘楚盈的抚养年限应是一年，儿子刘彦翔的抚养年限应为11年，对计算标准无异议，按此方式计算被扶养人生活费应为52846.5元。残疾器具费1180元，刘杰明提供了广州康卫有限公司的送货单，显示于2015年5月10日出具，货品为轮椅1张，金额为1180元。省人民医院对该送货单的真实性、合法性确认，但认为没有相关医嘱，没有使用残疾器具的必要。鉴定费用11066元，除本案医疗损害鉴定费用6530元及伤残等级鉴定费用2036元外，刘杰明另提供了发票主张亲子鉴定费用2500元。省人民医院认为应扣除亲子鉴定费用2500元。精神损害抚慰金100000元，刘杰明酌情主张，省人民医院认为过高。后续治疗费，刘杰明未明确数额，省人民医院认为刘杰明应待实际发生后另行主张。一审法院认为，本案争议的焦点之一是省人民医院对刘杰明的诊疗行为是否存在过错的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因本案涉及专业医学问题，该院委托了鉴定机构对省人民医院的诊疗行为进行过错鉴定，鉴定机构所出具的鉴定意见程序合法、论述充分，其对诊疗过程的分析说明依法有效，予以采纳。结合湘雅司鉴中心[2018]临鉴字第Y71号《法医学鉴定意见书》，因省人民医院术中切取刘杰明右侧输尿管组织，未见确切手术指征，存在过错，该过错与刘杰明右侧肾功能损害的后果存在因果关系，但考虑到刘杰明未能提供证据证实其是否有遵医嘱复诊，故在结合鉴定意见的基础上认定省人民医院对刘杰明的损害后果承担60%的责任。本案的争议焦点之二为刘杰明的各项损失应如何确定。对于刘杰明主张的各项损失，该院审查确定如下：刘杰明、省人民医院对医疗费38688.34元、住院伙食补助费6200元、残疾赔偿金409750元无异议，该院予以确认。住院护理费，刘杰明、省人民医院对住院护理天数62天无异议，对于护理费的标准，结合刘杰明病情及刘杰明提供的发票显示的护理费标准，该院酌定按130元/天计算62天，得出8060元。家属误工费，刘杰明未提供证据证实其住院期间护理人数需多人及其家属因护理产生了误工损失，因此，对该费用，不予支持。住宿费，刘杰明无事实及法律依据，不予支持。误工费，刘杰明未提供相应社保证明、工资银行流水或备案劳动合同证实其有固定收入，其主张按30500元/月计算误工费无依据，该院采纳省人民医院主张的按广东省2018年度人身损害赔偿计算标准中的专业技术服务业年平均工资135362元计算，经计算，刘杰明误工费损失为214354.07元（135362元/年÷365天×578天）。营养费，结合医嘱，参照本地区消费水平，酌定营养费为3000元。交通费，综合考虑刘杰明的就诊天数及距离，参照本地区交通工具的价格水平，酌定交通费为3000元。对于刘杰明主张的其他交通费，无法律依据，不予支持。被扶养人生活费，刘杰明女儿刘楚婷及刘楚盈于2002年7月6日出生，儿子刘彦翔于2008年6月25日出生，扶养人均为两人，从刘杰明定残之日即2019年1月29日起计算至18周岁，刘楚婷及刘楚盈的扶养年限均为1年6个月，刘彦翔的扶养年限为7年5个月，刘杰明、省人民医院均同意按30198元/年的标准计算，经计算，被扶养人生活费为78640.62元（30198元/年×1年6个月÷2人×50%×2人+30198元/年×7年5个月÷2人×50%）。残疾器具费，无医嘱证实刘杰明需使用辅助器具，结合轮椅购买的时间和当时的医嘱，亦未发现刘杰明有使用轮椅的必要性，因此，对该费用，不予支持。鉴定费用，对于本案医疗损害鉴定费用6530元及伤残等级鉴定费用2036元，合计8566元，予以支持。对于亲子鉴定费用，无法律依据，不予支持。精神损害抚慰金，结合刘杰明伤情及被告过错，酌定刘杰明的精神损害抚慰金为30000元（100000元×50%×60%）。后续治疗费，刘杰明未明确数额，亦未提供依据，应待实际发生后另行主张。综上，省人民医院总赔偿金额应为490355.42元[（38688.34元+6200元+409750元+8060元+214354.07元+3000元+78640.62元+8566元）×60%+30000元]。据此，一审法院判决如下：一、广东省人民医院应于判决发生法律效力之日起十日内一次性向刘杰明赔偿490355.42元。二、驳回刘杰明的其他诉讼请求。本案受理费7182元（刘杰明已预付），由刘杰明负担4547元，由广东省人民医院负担2635元。本院二审期间，双方均未提交新证据。二审时，刘杰明称其月收入10万元，但是工资发放没有转账记录证明，不能向法庭提供。本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致，双方均无异议，本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为：1、省人民医院的责任比例。2、误工费、交通费、残疾器具费的认定。关于省人民医院的责任比例问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，一审法院委托湘雅司鉴中心对省人民医院的诊疗行为进行过错鉴定，该鉴定中心出具的鉴定意见程序合法，其对诊疗过程的分析说明依法有效，本院予以采纳。结合湘雅司鉴中心[2018]临鉴字第Y71号《法医学鉴定意见书》，省人民医院术中切取刘杰明右侧输尿管组织，未见确切手术指征，存在过错，该过错与刘杰明右侧肾功能损害的后果存在因果关系。本院认为，右侧输尿管的病理检查报告显示，右侧输尿管未见明确衬覆上皮，但术中探查时见右侧输尿管口明显狭窄，且粘膜呈息肉样改变，局部管壁僵硬，省人民医院解释为了排除癌变的可能性，故切除该段输尿管送病理检查，在现代癌症越来越高发的情况下，省人民医院的解释具有一定的合理性。关于门诊病历的问题，《医疗机构病历管理规定》第十条规定，门诊病历原则上由患者负责保管。刘杰明主张省人民医院在其就诊时未向其提供门诊病历，但未提供充分的证据予以证明，故本院对其主张不予采纳。根据鉴定意见的分析，刘杰明右侧输尿管闭锁与右侧输尿管手术及术后处理均存在因果关系，刘杰明未提供证据证实其在拔除右侧双J管后及时进行了复诊。刘杰明主张在其做全麻手术时，省人民医院未按医疗规范开具《手术风险知情书》，对此存在过错。本院认为，省人民医院未按医疗规范开具《手术风险知情书》，确实存在瑕疵，但与本案刘杰明的损害后果并无因果关系。综上，结合刘杰明的病情、鉴定意见的分析、双方的陈述、考虑本案的实际情况，一审判令省人民医院对刘杰明的损害后果承担60%的责任并无明显不当，本院予以维持。省人民医院要求降低其责任比例，刘杰明要求省人民医院承担全部赔偿责任，均依据不充分，本院不予支持。关于误工费、交通费、残疾器具费的认定。误工费，刘杰明未提供相应社保证明、工资银行流水或个人所得税交税记录证明其收入情况，其主张按30500元/月计算误工费依据不充分，一审按广东省2018年度人身损害赔偿计算标准中的专业技术服务业年平均工资135362元计算合理，本院予以维持。交通费，一审综合考虑刘杰明的就诊天数及距离，参照本地区交通工具的价格水平，酌定交通费为3000元并无明显不当，本院予以维持。关于残疾器具费，无医嘱证实刘杰明需使用辅助器具，也未有确切证明证明刘杰明有使用轮椅的必要性，因此，对该费用，本院不予支持。双方对一审认定的其余各项损失均无异议，本院予以维持。综上所述，刘杰明、省人民医院的上诉理由均不成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费5581.2元，由刘杰明负担4731.2元，由广东省人民医院负担850元。本判决为终审判决。审判长  康玉衡审判员  年 亚审判员  乔 营二〇一九年十二月二十六日书记员  朱鹏程李书琪