安徽省蚌埠市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)皖03民终2595号上诉人（原审原告）：陈建,男,1964年7月7日出生,汉族,住安徽省固镇县。委托诉讼代理人：徐晓光，固镇县任桥法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司，住所地安徽省蚌埠市胜利中路133号（太平洋大厦），统一社会信用代码91340300737303380F。负责人：刘占付，该公司总经理。委托诉讼代理人：闫涛，该公司工作人员。上诉人陈建因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司（以下简称太平洋人保蚌支公司）保险纠纷一案，不服安徽省蚌埠市蚌山区人民法院（2019）皖0303民初2289号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月6日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。陈建上诉请求：撤销蚌山区人民法院(2019)院0303民初2289号民事判决，改判太平洋人保蚌支公司支付医疗保险费30万元。事实和理由：1、一审法院将陈建所患的疾病定性为重大疾病，应该按照重大疾病条件予以理赔。2006年5月27日，陈建以十年交清的方式在太平洋人保蚌支公司投了太平盛世·长泰安康保险B款人身保险，该条款对重大疾病有明确的保障性质。2018年5月10日，陈建突发疾病，诊断为急性主动脉夹层，该病符合双方合同约定的重大疾病。就重大疾病的保险给付，太平洋人保蚌支公司的太平盛世·长泰安康(B)条款:重大疾病提前给付的申请以一次为限，被保险人全部有效合同中，此项给付以人民币10万为限，重大疾病提前给付后不办理退保。如果疾病符合重大疾病条件，太平洋人保蚌支公司最低也应给付10万元，而陈建所患疾病正好符合条件，故一审法院不应仅判决太平洋人保蚌支公司支付2万元的重大疾病款。2、太平洋人保蚌支公司应当以最大诚信原则支付陈建为治疗重大疾病支出款30万元。2006年5月27日，双方订立保险合同，后陈建按合同约定及时履行应尽的义务，该合同合法有效，对双方都具有约束力。该保险为终身重大疾病保险，该保险的给付形态有提前给付、附加给付、独立给付等多种形式。陈建实际花费医疗费30万元，太平洋人保蚌支公司有义务对陈建所花费的医疗费进行赔付，一审法院没有全部支持陈建的诉讼请求，违背保险法诚信原则。太平洋人保蚌支公司辩称，一审法院认定事实和适用法律正确，请求维持原判。陈建向一审法院起诉请求：太平洋人保蚌支公司给付医疗保险费30万元并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2006年5月27日，陈建作为投保人在太平洋人保蚌支公司投保太平盛世·长泰安康保险B款4份，被保险人为陈建，身故受益人为李芳，保险期间自2006年5月27日零时起至终身止，交费方式为按年十次交清，每期保费2372元，保险金额为4万元。陈建投保后按约按期交纳了相应保费。2018年4月21日，陈建因突发胸痛至蚌埠市第三人民医院就诊，蚌埠市第三人民医院查CTA考虑其“急性主动脉夹层”，予镇痛等对症处理后建议陈建转院治疗。陈建遂于当日转至江苏省人民医院就诊，江苏省人民医院收治后初步诊断其患急性主动脉夹层、高血压。2018年4月22日，江苏省人民医院为陈建行“主动脉全弓置换术”、“升主动脉替换术”以及“象鼻子技术”。术后，陈建在江苏省人民医院接受治疗至2018年5月10日出院，出院记录记载：陈建出院情况为治愈，伤口愈合为I/甲。2018年5月12日，陈建至固镇县中医院就诊，主诉其心慌、胸闷、气促半夜伴咳嗽咳痰一周，住院治疗至2018年5月24日出院。出院后，陈建作为太平盛世·长泰安康保险B款的被保险人要求保险人给付重大疾病提前给付保险金，太平洋人保蚌支公司以陈建所患疾病并非保险合同约定的重大疾病为由拒绝给付保险金，从而引起纠纷。一审法院另查明，《中国太平洋人寿保险股份有限公司太平盛世·长泰安康保险B款条款》第3.1条约定：被保险人在16周岁后身故或全残，且合同生效或复效1年以后，保险人按保险金额给付身故或全残保险金，本合同终止。第3.2条约定：本合同生效或复效2年后，经保险人认可的医院确诊被保险人初次身患本合同列明的重大疾病，并经保险人聘请的医师根据医学及临床经验认定被保险人平均存活期间在6个月以内，被保险人可申请重大疾病提前给付，金额为申请时身故保险金的50%；重大疾病提前给付的申请以一次为限。被保险人全部有效保险合同中，此项给付以人民币10万元为限。重大疾病提前给付后不办理退保；重大疾病提前给付后，缴费标准不变，保险金额为身故保险金与重大疾病提前给付金之差。再查明，《中国太平洋人寿保险股份有限公司太平盛世·长泰安康保险B款条款》第12.1.12条约定：本合同所指的重大疾病为……主动脉手术：指必须且已进行胸、腹主动脉手术以矫正狭窄、分割或切除主动脉瘤。但胸、腹主动脉的分支手术除外……一审法院认为：投保人陈建在太平洋人保蚌支公司投保太平盛世·长泰安康保险B款4份，该行为系双方真实意思表示，合法有效。陈建作为太平盛世·长泰安康保险B款的被保险人，有权向太平洋人保蚌支公司主张保险责任。本案争议的焦点为：1、陈建所患疾病是否属于《中国太平洋人寿保险股份有限公司太平盛世·长泰安康保险B款条款》第12条所约定的重大疾病范围。2、太平洋人保蚌支公司应向陈建支付重大疾病提前给付保险金的金额。围绕上述争议焦点，一审法院认为：首先，陈建所举证据足以证实其于2018年4月22日在江苏省人民医院接受包括“主动脉全弓置换术”、“升主动脉替换术”以及“象鼻子技术”在内的主动脉夹层手术，该手术符合《中国太平洋人寿保险股份有限公司太平盛世·长泰安康保险B款条款》第12.1.12条关于主动脉手术的定义。陈建所患疾病系《中国太平洋人寿保险股份有限公司太平盛世·长泰安康保险B款条款》第12条所约定的重大疾病范围，太平洋人保蚌支公司应承担相应保险责任。其次，《中国太平洋人寿保险股份有限公司太平盛世·长泰安康保险B款条款》第3条明确约定：被保险人在16周岁后身故，保险人按保险金额给付身故保险金，重大疾病提前给付的金额为申请时身故保险金的50%。该条款对陈建依法产生法律效力，陈建应当依据该条款所约定的计算标准主张保险金，故一审法院对陈建诉请保险金额中的20000元予以支持，并依据《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条规定，作出判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司支付陈建重大疾病提前给付保险金20000元，于判决生效后十日内付清；二、驳回陈建的其他诉讼请求。案件受理费5800元，减半收取2900元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司负担150元，其余2750元由陈建负担。二审期间，双方当事人均未提交新证据，且对一审查明的事实不持异议，本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为：本案争议焦点为上诉人要求赔偿其支出的医疗费30万元是否有依据？双方在《个人人身保险保险单》明确约定了陈建投保“险种名称及款式是太平盛世·长泰安康保险B款”。依据该险种保险条款的规定，保险人对被保险人的保险责任为：身故或全残保障，重大疾病提前给付，但提前给付金额为申请时身故保险金的50%，且限定“被保险人全部有效合同中，此项给付以人民币10万元为限。”陈建因重大疾病住院治疗，并因此支出30余万元医疗费，符合重大疾病提前支付50%保险金的条件。一审法院按照上述保险合同约定的保险金额4万元的50%即2万元确定应付的保险金额，并无不当。陈建上诉认为保险条款有“重大疾病提前给付保险金10万元”及“累计不超过25万元”的规定，保险人应当赔偿其医疗费30万元的理由，本院审查认为，被保险人获得赔偿的保险金额是由其签订的保险合同约定的，即保险金的赔偿额度是由投保人选择购买的险种决定的。陈建购买的4份保险的险种均为“太平盛世·长泰安康保险B款”，并非医疗保险类别的险种，保单上载明的4份保险金额共计4万元，因此，赔偿金额应不超过4万元的上限。现陈建要求赔偿其支出的30万元医疗费的请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，陈建的上诉理由均不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5500元，由上诉人陈建负担。本判决为终审判决。审判长  王朝霞审判员  张 青审判员  唐红旭二〇一九年十二月十三日法官助理任意鑫书记员余蝶附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。