云南省昭通市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)云06民终2362号上诉人（原审被告）：鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司。统一社会信用代码：91530602MA6K3W5B13。住所地：昭通市昭阳区龙泉路6号。法定代表人：李仁国，总经理。被上诉人（原审原告）：邓光玉，女，生于1982年7月2日，汉族，农民，云南省彝良县人，住彝良县。委托诉讼代理人：文怀淑，云南天外天律师事务所律师。（特别授权）被上诉人（原审被告）：昭通众鑫建筑工程有限公司。统一社会信用代码：9153060052722263T。住所地：云南省昭通市昭阳区昭阳大道秀水康城。法定代表人：王萍，董事长。被上诉人（原审被告）：田荣武，男，生于1972年4月10日，汉族，农民，云南省彝良县人，住彝良县。被上诉人（原审被告）：唐太冰，男，汉族，生于1989年6月2日，农民，住彝良县。上诉人鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司因与被上诉人邓光玉、昭通众鑫建筑工程有限公司、田荣武、唐太冰提供劳务者受害责任纠纷一案，不服云南省彝良县人民法院（2019）云0628民初811号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。原审人民法院经审理确认的本案法律事实是：昭通众鑫建筑工程有限公司承包彝良县民政局小草坝镇敬老院建设工程项目后，就该工程项目在鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司投保了：1、建筑施工人员团体人身意外伤害保险（保险金额每人500000.00元），2、建筑施工人员团体人身意外伤害保险附加医疗险（保险金额每人50000.00元），保险期间：2018年4月12日至2018年12月10日。邓光玉经唐太冰介绍到上述工程位于彝良县白泥地工地上做工。2018年7月25日，邓光玉在清理搅拌机时，搅拌机突然运转导致邓光玉受伤，邓光玉受伤后被送至彝良县人民医院治疗，住院27天后出院，其伤出院诊断为：1、右踝关节开放性脱位，2、右外踝骨折；3、右内踝皮肌裂伤。邓光玉出院后遵医嘱于2018年11月27日再次住院取出克氏针，于当月29日出院。邓光玉住院期间共支出的医疗费为23918.35元，其中昭通众鑫建筑工程有限公司垫付了23121.49元。经邓光玉申请，云南昭通恒达司法鉴定所于2019年1月8日作出云昭恒（2019）临鉴字第2号司法鉴定意见书，邓光玉此次损伤达人身保险十级伤残，需后续治疗费10000.00元。邓光玉住院期间昭通众鑫建筑工程有限公司付给了邓光玉2700.00元的生活费。另查明，邓光玉受伤时所在的工地，田荣武是公司管理人员，昭通众鑫建筑工程有限公司的代理人员先亚男也是公司管理人员，邓光玉受伤当天在工地，唐太冰承包了工程的钢筋部分，混凝土部分的工程也帮公司管理，并代发工人工资。原审人民法院经审理认为，邓光玉经唐太冰介绍到昭通众鑫建筑工程有限公司承包的工程工地上班，劳务报酬按照做工天数由公司发放，故邓光玉是昭通众鑫建筑工程有限公司的雇员，昭通众鑫建筑工程有限公司是雇主。田荣武、唐太冰是公司管理人员，与邓光玉不存在劳务关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条的规定，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害的，应该由雇主承担赔偿责任。故本案邓光玉受伤的损失应该由昭通众鑫建筑工程有限公司予以赔偿。昭通众鑫建筑工程有限公司在鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司投保了建筑施工人员团体人身意外伤害保险和建筑施工人员团体人身意外伤害保险附加医疗险，根据保险条例，邓光玉属于上述保险的被保险人员，受伤在保险期间内，故邓光玉的损失应当先由鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司应该按照保险条款赔付，不足部分再由昭通众鑫建筑工程有限公司赔偿。鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司提出的邓光玉未在规定期限内申请理赔的理由，不属于保险条款中的免责事由，不予采纳。关于鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司认为，本案案由是提供劳务受害责任纠纷，其不是适格主体的问题，本案涉及的保险责任与侵权责任是基于同一法律事实发生，两者之间不存在矛盾，只有在同一案件中处理才能实现昭通众鑫建筑工程有限公司减轻其赔责任的目的。因两个法律关系并存，适用了并存的案由。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，邓光玉的损失，确定如下：医疗费23918.35元，系邓光玉住院治疗实际支出的费用，予以支持。后续治疗费，邓光玉手术后需复查及行固定物取出术，其鉴定的10000.00元系必须支出的费用，予以支持。医疗费共计33918.35元；误工费，邓光玉受伤至定残日为163日，邓光玉未提供收入证明，其误工损失参照云南省2017年农、林、牧、渔业职工在岗年平均工资58667.00元计算，其误工费计算为26199.00元，对邓光玉主张的误工费19607.00元予以支持，邓光玉未主张的部分视为其放弃权利；护理费，邓光玉没有提交医院出具的护理证明，但根据邓光玉的伤情，住院期间确需一人护理，邓光玉出院后生活是能自理的，故支持邓光玉住院期间共30天一人的护理费，邓光玉没有提交护理人（邓光玉侄女）的收入证明，其护理费参照云南省2017年农、林、牧、渔业职工在岗年平均工资58667.00元，护理费计算为4822.00元；住院伙食补助费，邓光玉主张的12167.00元住院伙食补助费过高，酌定支持邓光玉住院期间100元每天的伙食补助费，邓光玉住院伙食补助费共3000.00元。营养费，邓光玉出院医嘱载明其出院三个月需加强营养，对其主张的营养期60日，予以支持，但营养费100.00元每天过高，根据本地的生活标准，酌情支持每天50.00元，营养费计算为3000.00元；残疾赔偿金，邓光玉系农村居民，其残疾赔偿金应按照云南省2017年农村常住居民人均可支配收入9862.00元计算，其伤残等级为十级，残疾赔偿金计算为19724.00元；被扶养人生活费，邓光玉主张的被扶养人杨顺、杨瑞生活费7889.00元，符合法律规定，予以支持。被扶养人翁光国生活费，因没有证据证明邓光玉与翁光国的身份关系，对该部分被扶养人生活费不予认可；8、鉴定费2600.00元、邓光玉提交了相应的发票，予以支持；9、交通费，邓光玉未提交交通费发票，应承担举证不能的后果，对其主张的交通费500.00元，不予支持。综上，邓光玉医疗项下的损失为39918.35元（其中医疗费33918.35元、住院伙食补助费3000.00元、营养费3000.00元），伤残损失为54642.00元（其中误工费19607.00元、护理费4822.00元、残疾赔偿金19724.00元、被扶养人生活费7889.00元、鉴定费2600.00元），根据鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司的保险条款第3、4条的约定“意外伤害医疗保险金额的给付扣除200元后，按照保险金额80%的比例给付保险金，意外伤害残疾赔付标准按照《人身保险伤残评定标准》中意外伤害残疾一至十级对应比例（十级伤残等级的赔付比例为保险金额的10%）进行赔付。”，鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司应赔付邓光玉医疗保险金31774.68元、伤残保险金50000.00元，共计81774.68元。保险赔付后剩余的损失12785.67元，由昭通众鑫建筑工程有限公司予以赔偿，因昭通众鑫建筑工程有限公司为邓光玉垫付了医疗费和生活费共25821.49元，超出了其对邓光玉的赔偿损失，故昭通众鑫建筑工程有限公司不再对邓光玉进行赔偿。综上,依照《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决：一、鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司赔付邓光玉保险金共81774.68元，于判决生效后三十日内履行；二、驳回邓光玉的其他诉讼请求。案件受理费2973.00元，减半收取1486.50元，由昭通众鑫建筑工程有限公司负担922.00元，邓光玉负担564.50元。一审判决后，鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司不服，向本院提出上诉，请求：撤销原判第一项，依法改判上诉人支付邓光玉保险金50000.00元及本案一、二审诉讼费全部由被上诉人承担。其主要理由为：邓光玉主张的2018年11月27日住院治疗产生的796.86元与邓光玉的涉案伤情无关，上诉人不应赔付该费用。邓光玉主张的后续治疗费不在保险合同约定意外事故发生之日起180日内的理赔范围，上诉人也不应承担该费用。被上诉人邓光玉作了服从原判的二审书面答辩。被上诉人昭通众鑫建筑工程有限公司、田荣武、唐太冰未作二审答辩。在二审诉讼中，双方当事人对原审认定的事实未提出实质性异议，对双方无实质性异议的事实，本院予以确认。归纳上诉人鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司的上诉主张，本案的争议焦点是：原审判决鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司赔付邓光玉保险金81774.68元是否合法正确。针对本案的争议焦点，本院评判如下：《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”本案中，邓光玉2018年11月27日住院治疗产生的796.86元系其治疗案涉伤情产生的医疗费用，属于法定赔偿费用及鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司的理赔范围，鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司关于不应承担该赔偿费用的上诉主张，于法无据。同时，邓光玉经法定鉴定机构鉴定确认的后续治疗费属于法定赔偿费用及鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司的理赔范围。鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司关于邓光玉的后续治疗费不在保险合同约定意外事故发生之日起180日内产生而不应由其公司承担的上诉主张，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。在鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司对原审其他案涉费用的判决未提出明确、具体的上诉异议的情形下，原审判决鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司赔付邓光玉保险金81774.68元，符合本案实际及案涉保险合同约定。综上所述，本院认为，原判认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。上诉人鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司的上诉理由不能成立，其上诉主张本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2970.00元，由上诉人鼎和财产保险股份有限公司昭通中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  葛芝毅审判员  颜九华审判员  李 宏二〇一九年十二月十三日书记员  周 玲