北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2019)京01民终10084号上诉人（原审被告）：清华大学玉泉医院，住所地北京市石景山区石景山路5号。法定代表人：赵雨东，院长。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔志强，男，该单位医生。上诉人（原审被告）：濮阳惠民医院，住所地河南省濮阳市京开大道南段。法定代表人：楚文勤，院长。委托诉讼代理人：王岚星，河南优诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙广杰，男，该单位医务科科长。被上诉人（原审原告）：陈亚萍，女，1990年11月27日出生，汉族，北京市电信工程局有限公司员工，住北京市房山区。被上诉人（原审原告）：陈亚倩，女，1998年2月3日出生，汉族，北京城市学院学生，住北京市房山区。被上诉人（原审原告）：陈某，男，2009年4月10日出生，汉族，学生，住北京市房山区。法定代理人：方某（陈某之母），1975年4月25日出生，汉族，自由职业，住北京市房山区。三被上诉人共同委托诉讼代理人：刘平，北京市汉和律师事务所律师。上诉人清华大学玉泉医院（以下简称玉泉医院）、濮阳惠民医院（以下简称惠民医院）因与被上诉人陈亚萍、陈亚倩、陈某医疗损害责任纠纷一案，不服北京市石景山区人民法院（2018）京0107民初29944号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月17日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问，经当事人同意，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。玉泉医院上诉请求：撤销一审判决第一项，发回重审或改判驳回陈亚萍、陈亚倩、陈某对我医院的全部诉讼请求。事实和理由：鉴定结论认定玉泉医院存在不足而非过错，我院的诊疗行为不存在过错，与死亡结果之间不存在因果关系，一审判决认定玉泉医院承担赔偿责任明显错误，应予纠正。惠民医院上诉请求：撤销一审判决第二项，减少惠民医院赔偿数额为80万元。事实和理由：陈建国户口所在地、居住地均在河南范县，且其具有河南省范县的新型农村合作医疗，一审法院认定受害人陈建国适用北京市标准属事实不当；一审判决认定惠民医院承担赔偿比例为85%不当；患者陈建国在惠民医院处产生医疗费108002.18元，为其转院至玉泉医院交押金15万元，一审法院未对上述费用进行审理和处置，属于认定事实错误。针对玉泉医院的上诉意见，陈亚萍、陈亚倩、陈某辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，同意一审判决。玉泉医院认可其医疗行为存在不足，这种不足并非一般性不足、沟通性不足，是医疗行为根本性的不足，是导致了死亡后果的不足。针对惠民医院的上诉意见，陈亚萍、陈亚倩、陈某辩称，同意一审判决，不同意惠民医院的上诉意见。陈建国户口虽在河南，但自幼随父母居住在北京，且我方提交了陈建国的婚姻状况证明、工作证明和北京居住证，均可证明陈建国在北京生活工作多年；一审法院判决认定惠民医院承担主要责任于法有据。陈亚萍、陈亚倩、陈某向一审法院起诉请求：1.玉泉医院、惠民医院按过错比例赔偿死亡赔偿金1248120元；（按2018年在京居民人均可支配收入62406元×20年）2.玉泉医院、惠民医院按过错比例赔偿丧葬费50802元；3.玉泉医院、惠民医院按过错比例赔偿被抚养人生活费181557元；（按京2018年京居人均消费支出×9÷2）4.玉泉医院、惠民医院按过错比例赔偿陪护费18400元；5.玉泉医院、惠民医院按过错比例赔偿存尸费12000元；6.玉泉医院、惠民医院按过错比例赔偿交通住宿伙食费3000元；7.玉泉医院、惠民医院依责赔偿住院伙食补助金7780元；8.玉泉医院、惠民医院赔偿鉴定费16000元；9.玉泉医院、惠民医院退还医疗费92000元；10.玉泉医院、惠民医院赔偿精神抚慰金100000元；11.本案诉讼费由玉泉医院、惠民医院承担。一审法院认定事实：2018年4月27日，患者陈建国因腰痛伴左下肢疼痛至惠民医院住院治疗。2018年4月28日，惠民医院对其进行第一次手术治疗、2018年5月3日进行第二次手术、2018年5月12日进行了第三次手术，2018年5月20日进行了第四次手术，2018年5月31日进行了第五次手术。2018年6月12日，因陈建国腰椎间盘突出术后出现脑脊液并发症，由惠民医院主动承担转院治疗费用，陈建国于2018年6月12日转院至玉泉医院继续治疗。2018年6月13日，玉泉医院对陈建国进行第一次手术治疗。2018年7月18日行腰椎穿刺腰大池置管外引流术。2018年7月20日行左侧脑室穿刺外引流术。2018年7月23日，陈建国因术后呼吸衰竭至呼吸心跳骤停，临床死亡。陈建国在惠民医院交纳7.2万元押金，在玉泉医院交纳2万元押金。应陈亚萍、陈亚倩、陈某申请，法院依法委托北京通达法正司法鉴定中心就玉泉医院、惠民医院对陈建国的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，对二医院的过错程度比例及医疗过错行为与陈建国死亡后果之间是否存在因果关系进行鉴定。北京通达法正司法鉴定中心作出京通法鉴[2018]临鉴字第2526号司法鉴定意见书，综合意见分析如下：（一）惠民医院的主要医疗过错医方4月28日行椎间孔镜手术未成功。手术的主要目的是解决患者疼痛问题，但次日患者诉左下肢疼痛症状缓解不明显，不得已而采取二次手术，从而增加了手术并发症发生的几率。二次手术后陈建国出现切口长时间不愈合致切口感染；手术过程中损伤了硬脊膜，导致脑脊液漏。表明医方未尽谨慎的注意义务，存在医疗过错。切口感染扩散致中枢感染，导致患者颅内压升高，后期感染扩散，四肢肌力进行性下降，急性上行性脊髓炎呼吸肌受累，呼吸衰竭致心跳骤停死亡。可见切口感染和脑脊液漏是造成陈建国中枢感染而死亡的初始祸根，因此医疗过错与死亡后果间有因果关系。陈建国所患疾病不是致死性疾病，但其既往曾因椎间盘突出症而行手术治疗，造成拒不组织粘连而增加了后续手术的难度，加之脑脊液漏是难以避免的手术并发症，故评定医疗过错对死亡后果起主要作用。（二）玉泉医院的不足陈建国于2018年6月12日以腰椎术后切口愈合差，渗液40余天，头痛伴体温高30天转入玉泉医院，查体件见脊柱活动受限，腰部切口渗出明显，红肿，愈合差，左下肢肌力2级，卧床。患者已有中枢感染，但医方的入院主要诊断为：手术后切口感染，脑脊液漏。当时未考虑到中枢感染问题，存在不足。之后虽然对中枢感染多科室会诊、多次检验、积极治疗，但其毕竟是二级甲等医院，在长达40余天的诊疗期间未请上级医院会诊，亦有不足。上述医疗不足与陈建国的死亡有一定的关联性，故有因果关系。因转入时成已有中枢感染和脑脊液漏，且病情较为复杂（引流管多次堵塞问题难以解决），医疗不足对死亡后果仅起轻微作用。鉴定意见为：惠民医院对陈建国的医疗行为过程中存在医疗过错，该过错与陈建国的死亡后果间存在因果关系，医疗过错对死亡后果起主要作用。玉泉医院对陈建国的医疗行为过程中存在医疗不足，该不足与陈建国的死亡后果间存在一定的因果关系，医疗不足对死亡后果起轻微作用。陈亚萍、陈亚倩、陈某为上述鉴定支出鉴定费16000元。惠民医院对鉴定书认定其存在过错予以认可，但在因果关系上的认定不予认可，认为鉴定书没有充分考虑患者自身体质的原因。玉泉医院认为鉴定意见为该院诊疗行为是不足，不具有过错，不应当承担侵权责任。另查一、陈建国1969年生人，生前一直居住北京市房山区城关街道。与韩淑霞育有女儿陈亚萍、陈亚倩，二人于2009年6月26日协议离婚。与方某非婚生育有一子陈某，陈某于2009年4月10日出生，尚未成年。陈建国父母均已去世。另查二、陈亚萍、陈亚倩、陈某主张陈建国住院共计92天，均由方某陪护，按照每日200元计算，主张陪护费18400元。玉泉医院主张应按照实际发生损失计算，惠民医院主张应按照濮阳标准每日100元计算。陈亚萍、陈亚倩、陈某主张存尸费12000元，提供2019年1月22日收费明细及押金收条一张。玉泉医院及惠民医院认为存尸费与丧葬费系重复主张。陈亚萍、陈亚倩、陈某主张交通、住宿、伙食费3000元，未提交相应交通、住宿及伙食证据，并明确系基于实际陪护时间及探望陪护人数予以估算。玉泉医院及惠民医院认为应当有相应票据，且主张家属交通费等没有依据。陈亚萍、陈亚倩、陈某主张住院伙食补助金7780元，其中陈建国在惠民医院住院46天，按每日80元计算，在玉泉医院住院41天，按每日100元计算。实际住院92天，按照87天主张。玉泉医院对住院期间不持异议，但不同意支付。惠民医院主张应当按照河南伙食补助标准每日50元计算。陈亚萍、陈亚倩、陈某主张精神抚慰金100000元，玉泉医院及惠民医院认为精神抚慰金过高，请求予以调整。上述事实有各方当事人提交的有效证据及当事人的陈述意见在案佐证。一审法院认为，确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，根据北京通达法正司法鉴定中心作出京通法鉴[2018]临鉴字第2526号司法鉴定意见书，认定惠民医院对陈建国的医疗行为过程中存在医疗过错，该过错与陈建国的死亡后果间存在因果关系，医疗过错对死亡后果起主要作用。玉泉医院对陈建国的医疗行为过程中存在医疗不足，该不足与陈建国的死亡后果间存在一定的因果关系，医疗不足对死亡后果起轻微作用。惠民医院、玉泉医院虽对上述鉴定意见存有异议，但未提交有效证据推翻，故法院采信上述鉴定意见。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定：二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任。基于上述鉴定结论法院酌定玉泉医院责任比例为15%，惠民医院责任比例为85%。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条规定，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案中，患者陈建国已经死亡，陈亚萍、陈亚倩、陈某系患者的近亲属，依法有权请求侵权人承担侵权责任。至于陈亚萍、陈亚倩、陈某提出的各赔偿项目的计算问题，法院分析如下：关于死亡赔偿金，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。陈建国死亡时49周岁，生前居住在城镇，故按照本市城镇标准计算死亡赔偿金。陈亚萍、陈亚倩、陈某主张死亡赔偿金1248120元，符合法律规定，法院予以确认。关于丧葬费，依据上述司法解释第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。陈亚萍、陈亚倩、陈某主张丧葬费50802元符合法律规定，法院予以确认。关于被扶养人生活费，依据上述司法解释第二十八条规定，陈亚萍、陈亚倩、陈某主张被扶养人生活费金额181557元，其计算方式及标准符合法律规定，法院予以确认，该费用计入死亡赔偿金列支。依据上述司法解释第十七条第三款规定受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。陈亚萍、陈亚倩、陈某主张陪护费18400元，鉴于未向法院提交其亲属陪护导致实际收入减损的证据，也未提交其他聘请护工实际支出护理费的证据，故护理费标准法院考虑物价水平按120元每日计算，法院酌定为11040元。陈亚萍、陈亚倩、陈某主张存尸费12000元，交通、住宿、伙食费3000元均为陈亚萍、陈亚倩、陈某支出的其他合理费用，其中交通、住宿、伙食费未提供相应票据，法院考虑患者长期住院治疗以及受害人亲属办理丧葬事宜支出实际情况酌定2000元。关于住院伙食补助金7780元，陈亚萍、陈亚倩、陈某主张的住院伙食补助费标准未高于相关规定，法院不持异议。关于鉴定费16000元，医疗费押金92000元，法院予以确认。关于精神抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》之规定，精神损害抚慰金数额的确定应当根据侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果等因素予以确定。法院对精神抚慰金数额予以酌定为80000元。判决：一、被告清华大学玉泉医院于本判决生效后十日内赔偿原告陈亚萍、陈亚倩、陈某死亡赔偿金214451.55元、丧葬费7620.3元，护理费1656元，交通费300元，住院伙食补助费1167元，鉴定费2400元，精神抚慰金12000元，其他合理费用1800元，退还医疗费押金20000元，以上共计261394.85元；二、被告濮阳惠民医院于本判决生效后十日内赔偿原告陈亚萍、陈亚倩、陈某死亡赔偿金1215225.45元、丧葬费43181.7元，护理费9384元，交通费1700元，住院伙食补助费6613元，鉴定费13600元，精神抚慰金68000元，其他合理费用10200元，退还医疗费押金72000元，以上共计1439904.15元；三、驳回原告陈亚萍、陈亚倩、陈某的其他诉讼请求。二审中，惠民医院提交如下证据：证明和票据，证明被害人陈建国在惠民医院产生的医疗费数额及我院为陈建国转院向玉泉医院代缴了15万元押金。玉泉医院认可该证据的真实性，不认可关联性，根据鉴定意见，因果关系损害后果仅限于死亡，这些费用应由患者承担。陈亚萍、陈亚倩、陈某认可该证据的真实性，对其证明目的不认可，该证据也不是二审新证据，如果惠民医院尽到了责任，费用应该由患者承担，但惠民医院有严重过错，其基于过错行为而获取收益违反了公平原则。本院对一审查明的事实予以确认。上述事实，有经一审法院质证的相关证据及双方当事人在法院的陈述在案佐证。本院认为，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。本院主要围绕上诉人玉泉医院、惠民医院的上诉请求及其理由进行审理。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，北京通达法正司法鉴定中心作出京通法鉴[2018]临鉴字第2526号司法鉴定意见书，鉴定意见为：惠民医院对陈建国的医疗行为过程中存在医疗过错，该过错与陈建国的死亡后果间存在因果关系，医疗过错对死亡后果起主要作用。玉泉医院对陈建国的医疗行为过程中存在医疗不足，该不足与陈建国的死亡后果间存在一定的因果关系，医疗不足对死亡后果起轻微作用。玉泉医院、惠民医院均对该鉴定意见提出异议，但都未对此提交充分证据予以证明。经审查，此次鉴定主体具备相关的鉴定资格、程序合法、结论依据充分，应予采信。根据鉴定结论，惠民医院对损害后果的发生起主要作用，玉泉医院对损害后果的发生起轻微作用，一审法院根据鉴定结论酌定惠民医院承担85%的责任、玉泉医院承担15%的责任并无不妥，本院予以维持。玉泉医院上诉主张其不存在诊疗过错、不应承担赔偿责任，缺乏事实法律依据，本院不予支持。惠民医院上诉认为其承担85%的责任过高，理由不足，本院对此不予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。本案一审受诉法院系北京市石景山区人民法院，且根据在案证据，陈建国生前一直居住于北京市房山区城关街道，一审法院根据北京市城镇标准计算死亡赔偿金、被扶养人生活费及丧葬费并无不妥。惠民医院上诉称一审法院按照北京市城镇标准计算相应损失错误，缺乏依据，本院不予采纳。根据鉴定结论，对陈建国死亡损害结果的产生，惠民医院存在主要医疗过错，玉泉医院存在医疗不足，一审法院据此判决惠民医院、玉泉医院退回医疗费押金并无不妥。关于惠民医院上诉主张代交15万元押金一节，因与本案非同一法律关系，本院不予处理。综上所述，清华大学玉泉医院、濮阳惠民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费一万七千零二十一元，由清华大学玉泉医院负担五千二百二十一元（已交纳），由濮阳惠民医院负担一万一千八百元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 李纪红审 判 员 赖 琪审 判 员 谷世波二〇一九年十二月十八日法官助理 赵旭涛书 记 员 崔亚楠