四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川15民终2695号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市南岸西区金沙江大道宜都崇文小区综合楼3楼。 主要负责人：张鹏，总经理。 委托诉讼代理人：李卫东，四川齐天律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：屏山县中医医院，住所地四川省屏山县屏山镇安顺街2号。 法定代表人：张贤江，医院院长。 委托诉讼代理人：汪进莲，四川远皓律师事务所律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称太平洋财保宜宾支公司）因与被上诉人屏山县中医医院（以下简称屏山中医院）保险纠纷一案，不服四川省屏山县人民法院(2019)川1529民初1009号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月21日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人太平洋财保宜宾支公司委托诉讼代理人李卫东、被上诉人屏山中医院委托诉讼代理人汪进莲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 太平洋财保宜宾支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回屏山中医院的诉讼请求；2.本案诉讼费用由屏山中医院承担。事实和理由：1.本案保险合同约定保险责任是医疗事故造成的损害，但屏山中医院并未提供相应证据证明导致本案的事故属于医疗事故；2.屏山中医院诊疗过程中的部分医务人员不在保险合同承保的医疗人员名单中，按照合同约定保险公司也可以免责；3.按照保险合同约定，损害金额按照《医疗事故处理条例》的规定计算，但一审法院忽略了医疗事故认定以及医疗事故过错程度的认定，混合使用人身损害赔偿计算方式。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法改判。 屏山中医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。主要理由：1.保险责任条款第7页已经对医疗事故进行明确解释，并非专指行政法规规定的医疗事故，还包括《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》规定的医疗损害行为，且《保险明细表》第12特别约定第2规定提供的司法鉴定报告不仅仅限制在《医疗事故处理条例》规定的医学会的鉴定范围内；2.根据保险合同附件清单，执业医务人员都在清单内；3.患者按照人身侵权向屏山中医院理赔，屏山中医院是根据生效判决向太平洋财保宜宾支公司主张保险金，符合保险责任条款第二十四条的规定，太平洋财保宜宾支公司认为按照《医疗事故处理条例》规定的项目进行理赔错误。 屏山中医院一审诉讼请求：1.判定太平洋财保宜宾支公司支付屏山中医院保险赔偿金200000元；2.本案诉讼费由太平洋财保宜宾支公司承担。 一审法院认定事实：屏山中医院系经核准登记准予执业的医疗机构。2013年11月22日，屏山中医院向太平洋财保宜宾支公司申请投保53名医务人员、100张床位在内的医疗机构责任保险，同时提供了包括医师陈光友、邓涛等在内的53名医务人员执业信息的人员花名册及其他投保资料，经太平洋财保宜宾支公司审查，于2013年11月22日向屏山中医院签发了《医疗机构责任保险保险单（正本）》、《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》、《保险单明细表》，屏山中医院也于当日交纳了53名医务人员保险费、100张床位保险费共计66200元。《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》主要载明：一、在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人生损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿；二、保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本合同约定也负责赔偿；三、出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿：（一）发生保险事故时被保险人或其当事医务人员不具有合法的医疗机构执业资格；（二）被保险人超出核定的执业范围从事医疗活动；（三）被保险人的医务人员或其代表自行从事未经被保险人认可的业务；（四）不属于医疗事故的情形；……四、下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人或其雇员的人身损害及其所有或管理的财产的损失；（二）在合同或协议中约定的应由被保险人承担的赔偿责任，但即使没有这种合同或协议，被保险人依法仍应承担的赔偿责任不在本款责任免除范围内；（三）罚款、罚金及惩罚性赔偿；（四）精神损害赔偿；（五）间接损失；（六）保险单中载明的应由被保险人自行承担的每次事故免赔额（率）；五、其他不属于本合同责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿；六、本合同的保险期间为一年，自保险单载明的保险责任起始日零时起至保险责任终止日二十四时止；七、保险人收到被保险人或直接向保险人提出赔偿请求的患者或其他索赔权利人的赔偿保险金的请求后，应当及时对是否属于保险责任作出核定，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险通知书，并说明理由；八、被保险人收到索赔人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任；九、被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：（一）保险单正本和保险费交付凭证；（二）被保险人的营业执照；（三）与索赔人存在医患关系的证明、事故经过说明、损失项目清单；（四）事故处理机构的处理结论报告；（五）生效的法律文书（包括裁定书、裁决书、判决书、调解书等）；（六）投保人或被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；十、保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式；十一、被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《保险单明细表》载明：一、被保险人屏山中医院；二、机构等级为一级综合性医院；三、床位数100、医务人员53；四、保险期限365天，自2013年11月23日0时起至2014年11月22日24时止；五、每次事故赔偿限额200000元；六、每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的5%，两者以高者为准；七、保险费66200元；八、争议处理为诉讼；九、特别约定：每次索赔金额为20000元以上的事故，必须提供医疗事故技术鉴定报告或司法鉴定报告；如发生保险事故，保险单按照《医疗事故处理条例》等国家法律法规标准确定进行赔偿；每次事故赔偿精神损害抚慰金限额6万，累计赔偿不能超过保单中载明的累计赔偿限额的10%，法律服务费用限额20000元，累计赔偿不能超过保单中载明的累计赔偿限额的10%。 王光友在屏山中医院住院手术2014年10月8日09:45-12:02因屏山中医院医师陈光友、邓涛对王光友进行了右侧全髋关节置换术，因手术失败并感染，并导致王光友损害原因、损害后果、过错程度及如何进行赔偿等存在争议。2016年10月20日，双方共同委托四川西南司法鉴定中心对屏山中医院是否存在医疗过错、过错参与度，伤残等级、续医费、后续护理时限等进行鉴定。2017年6月15日，四川西南司法鉴定中心出具川西南鉴【2016】医鉴字第0073号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、屏山县中医医院在对患者王光友的诊治过程中存在过错，过错参与度建议为95%；2、被鉴定人王光友的伤残等级评定为VII级（七级）；3、无护理依赖；4、根据王光友目前情况，后续治疗费用建议以实际发生为准。该次鉴定屏山中医院垫付了鉴定费11000元。 2017年12月19日，屏山县人民法院以（2017）川1529民初820号民事判决书判决：“确认王光友的损失共计651813.47元，被告屏山县中医医院应承担95%的责任比例，应赔偿王光友619222.80元。扣减垫付的510826.77元，屏山县中医医院实际还应赔偿王光友108396.03元。”根据人民法院的判决内容，屏山中医院已经支付了王光友108396.03元加垫付的510826.77元，太平洋财保宜宾支公司因按照合同约定向屏山中医院支付200000元。其后，屏山中医院向太平洋财保宜宾支公司申请进行保险理赔，太平洋财保宜宾支公司接收理赔资料后又拒绝赔付。 一审法院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案屏山中医院与太平洋财保宜宾支公司达成的医疗机构责任保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，依法应予保护。合同生效后，双方均应当按照合同约定履行自己的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，合同签订后，屏山中医院按照约定向太平洋财保宜宾支公司缴纳了保险费，太平洋财保宜宾支公司应当按照约定给付保险金。在本案保险合同约定的保险期间自2013年11月23日0时起至2014年11月22日24时止，屏山中医院的医务人员医师陈光友、邓涛对王光友进行了右侧全髋关节置换术，因手术失败并感染，对该损害后果，经屏山中医院与王光友共同委托进行鉴定，2017年12月19日，屏山县人民法院以（2017）川1529民初820号民事判决书判决：“确认王光友的损失共计651813.47元，被告屏山县中医医院应承担95%的责任比例，应赔偿王光友619222.80元。扣减垫付的510826.77元，屏山县中医医院实际还应赔偿王光友108396.03元。”屏山中医院主张，其赔付的619222.80元根据保险合同约定应由太平洋财保宜宾支公司赔偿200000元。太平洋财保宜宾支公司不予认可，认为本案保险事故发生后，屏山中医院未经太平洋财保宜宾支公司同意，与患方进行司法鉴定，所作出的鉴定意见对太平洋财保宜宾支公司没有约束力，不能视为医疗事故；太平洋财保宜宾支公司辨解屏山中医院没有提供当事医师陈光友、邓涛的执业资格证书等，也不能予以理赔。对此，一审法院认为： 一、四川西南司法鉴定中心根据屏山中医院与王光友共同委托，对产生的损害原因、结果、屏山中医院的过错参与度等进行鉴定，鉴定程序合法，并经一审法院以（2017）川1529民初820号民事判决书作为医疗损害赔偿的依据采信。太平洋财保宜宾支公司主张因该公司没有参加该鉴定，故不认可鉴定意见。一审法院认为，保险合同约定请求保险理赔应当提供医疗事故技术鉴定报告或司法鉴定报告，并没有明确约定医疗损害鉴定必须保险人参加，一审法院生效（2017）川1529民初820号民事判决书认定事实采用四川西南司法鉴定中心出具川西南鉴【2016】医鉴字第0073号《司法鉴定意见书》，鉴定意见本案直接引用。太平洋财保宜宾支公司的该项辩解主张一审法院不予采纳； 二、根据《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第二十四条规定，保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。本案中，一审法院生效（2017）川1529民初820号民事判决书采用前述（三）项规定的方式进行处理，太平洋财保宜宾支公司表示没有在赔偿协议上签字，不予认可。一审法院认为，屏山中医院基于其医疗过错，依据一审法院生效（2017）川1529民初820号民事判决书，向患方赔付后，也向太平洋财保宜宾支公司提供了相应的理赔资料，太平洋财保宜宾支公司收取了资料后，并没有提出相应的反对意见，至今未就是否属于保险责任作出核定，也没有向屏山中医院发出拒绝赔偿保险通知书，且在庭审过程中也表示愿意对屏山中医院进行部分赔付，太平洋财保宜宾支公司应当依据保险合同和本院生效（2017）川1529民初820号民事判决书对屏山中医院进行理赔； 三、关于当事医师的资质认定问题。患者在屏山中医院住院期间，住院病历证明当事医师为陈光友、邓涛。屏山中医院向太平洋财保宜宾支公司投保时，提供了53名医务人员的资质信息，保险事故发生后，也提供了当事医师的资质材料，太平洋财保宜宾支公司主张屏山中医院未提供当事医师资质的理由不能成立； 四、关于精神损害赔偿。太平洋财保宜宾支公司主张《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第七条第（四）项不负责精神损害赔偿，不属于赔偿范围；但太平洋财保宜宾支公司出具给屏山中医院的《保险单明细表》12.特别约定8、每次事故赔偿精神损害抚慰金限额6万，相互矛盾。因其是格式合同，有利于投保人的解释，太平洋财保宜宾支公司关于精神损害赔偿金不属于赔偿范围辩解主张不能成立；本案精神抚慰金均未超过限额6万元范围。 五、关于太平洋财保宜宾支公司应当赔付的保险金数额的认定。屏山中医院根据一审法院生效（2017）川1529民初820号民事判决书赔付王光友619222.80元，一审法院认为，屏山中医院与患方协议确定的各项损失标准及赔付比例标准。根据保险条款规定，每次事故赔偿限额200000元，每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的5%，两者以高者为准，因此太平洋财保宜宾支公司应当向屏山中医院赔付的保险金为190000元。 综上，一审法院认为，太平洋财保宜宾支公司与屏山中医院缔结保险合同，保险事故发生后，应当按照合同约定和法律规定向屏山中医院赔付保险金。对屏山中医院提出的超出保险合同约定的诉讼主张，依法不予支持。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在本判决生效之日起十日内给付屏山县中医医院保险金190000元；二、驳回屏山县中医医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2150元（已减半收取，屏山中医院已预交），由中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 二审期间，当事人未提交新证据。二审另查明，《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》在释义部分载明：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。对一审查明的双方当事人无争议的其余事实，本院予以确认。 本院认为，综合双方当事人的诉辩意见，本案二审争议焦点为：太平洋财保宜宾支公司是否应当向屏山中医院支付保险赔付款，若是，赔付金额应如何确定。 首先，关于太平洋财保宜宾支公司提出根据保险合同约定其承保赔付范围仅限于因医疗事故造成的损害。王光友在屏山中医院住院手术2014年10月8日09:45-12:02因屏山中医院医师陈光友、邓涛对王光友进行了右侧全髋关节置换术，因手术失败并感染，并导致王光友损害原因、损害后果、过错程度及如何进行赔偿等存在争议。2016年10月20日，双方共同委托四川西南司法鉴定中心对屏山中医院是否存在医疗过错、过错参与度，伤残等级、续医费、后续护理时限等进行鉴定。2017年6月15日，四川西南司法鉴定中心出具川西南鉴【2016】医鉴字第0073号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、屏山县中医医院在对患者王光友的诊治过程中存在过错，过错参与度建议为95%；2、被鉴定人王光友的伤残等级评定为VII级（七级），符合《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》所定义的医疗事故所指明的定义范围，故案涉事故属于保险合同约定的保险责任范围。 其次，根据《屏山县中医医院二〇一五年医务人员医疗责任保险投保人员花名册》《屏山县中医医院二〇一六年医务人员医疗责任保险投保人员花名册》，执业医师陈光友、邓涛均在该花名册之内，且伤者王光友住院期间的主治医师为邓涛，上诉人太平洋财保宜宾支公司提出部分医务人员不在承保名单中，屏山中医院给出了合理的解释理由，确有部分医务人员或为事故发生后所请的相关医疗机构的专家会诊，或为老带新的新医务人员，上述人员均为在个别事项上签字，且上述签字均不代表主治医师或科室主任签字，结合在卷证据来看，相关诊疗凭证上的主治医师、科室负责人处均为邓涛、陈光友。太平洋财保宜宾支公司的上诉理由不能成立。 最后，根据《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第二十四条“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式”的规定，双方约定的赔偿责任基础为多种方式，并非仅限于《医疗事故处理条例》所确定的项目和标准计算，屏山中医院依据已发生法律效力（2017）川1529民初820号民事判决主张保险赔付符合双方约定的赔偿责任基础，太平洋财保宜宾支公司上诉认为本案损害金额应按照《医疗事故处理条例》的规定计算依据不足，本院不予采纳。 综上所述，太平洋财保宜宾支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4100元，由中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 荷 审判员 王付兵 审判员 张力骁 二〇一九年十二月二日 书记员 黄明慧