湖南省株洲市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘02民终2936号上诉人（原审被告）：株洲市渌口区人民医院（原株洲县第一人民医院），住所地株洲县渌口区南洲镇南洲大道与04号道路交汇处。法定代表人：张志光，系该院院长。委托诉讼代理人：黄著辉，男，1977年11月9日出生，汉族，住湖南省株洲县，系上诉人医务科科长，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：王剑，湖南天隆律师事务所律师，代理权限为一般代理。被上诉人（原审原告）：郭金满，男，1962年2月1日出生，汉族，住湖南省株洲县。委托诉讼代理人：邓子青，北京市隆安（株洲）律师事务所律师。代理权限为特别授权(即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等)。原审被告：株洲市中心医院，住所地湖南省株洲市天元区长江南路116号。法定代表人：蔡安烈，系该医院院长。上诉人株洲市渌口区人民医院（以下简称渌口区人民医院）与被上诉人郭金满、原审被告株洲市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省株洲市天元区人民法院（2019）湘0211民初2774号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后依法组成合议庭进行审理，并于2019年10月30日组织双方当事人进行谈话询问，本案现已审理终结。上诉人渌口区人民医院上诉请求：请求二审法院依法撤销一审判决，发回一审法院重审本案。事实和理由：一、一审法院剥夺上诉人的诉讼权利。上诉人一审参加庭审迟到半小时，一审承办法官以庭审直播为由拒绝上诉人入庭参加庭审，以致上诉人无法进行答辩，故一审程序存在重大瑕疵。二、一审核心证据即湖南省人民医院司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》在程序和实体上存在不合法性。程序上该鉴定意见书不是本次诉讼中由一审法院委托进行，而是被上诉人郭金满第一次诉讼时委托进行的，后被上诉人申请了撤诉，当其再诉讼时，被上诉人郭金满自行拿出了湖南省人民医院司法鉴定意见书，故该意见存在不合法性；实体上，因患者死亡时并未进行尸体解剖，无法对患者死因进行客观评价，但湖南省人民医院司法鉴定中心却从主观方面对医院是否存在医疗过错进行评定，是极其不严肃和不严谨。二审谈话中上诉人口头补充上诉意见，即对一审法院计取死者郭蒲照的住院期间护理费和住院伙食费提出异议，因为郭蒲照是五保户人员，上诉人渌口区人民医院按照当地政策是派护士对其进行护理，以及解决其住院伙食问题，郭蒲照的其他亲戚没有对其进行住院期间护理。此外上诉人认为精神损害赔偿金和鉴定费一审法院认定过高。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。被上诉人郭金满辩称，一审法院认定事实清楚，程序合法，适用法律正确。对于上诉人二审口头补充的上诉意见，被上诉人认为住院伙食费和护理费不存在上诉人医院承担的问题，被上诉人作为亲属以及郭蒲照其他亲属有对郭蒲照进行护理和照顾，被上诉人是依法主张上述费用。鉴定费有鉴定机构出具的正规票据可以证实已经实际支付。至于精神损害抚慰金，一审法院是根据事实和司法实践酌情认定的，认定数额并不高。综上，请求二审法院驳回上诉人渌口区人民医院的上诉请求，维持原判。原审被告株洲市中心医院经本院传唤未参加二审谈话询问，也未提交书面答辩或陈述意见。郭金满向一审法院起诉请求：被告株洲县第一人民医院和被告株洲市中心医院共同赔偿原告住院伙食补助费、陪护费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费、误工费、交通费等损失共计122485.5元以及承担本案诉讼费用。一审认定事实：患者郭蒲照因“反复咳嗽咳痰、胸闷气促6年，再发加重5天”，于2017年3月31日10时23分至2017年4月10日00时25分期间在被告株洲县第一人民医院处住院治疗10天。被告株洲县第一人民医院以“ＣＯＰＤ（急性加重期）”收患者郭蒲照入住感染科。入院体格检查:体温37℃，脉搏88次／分，呼吸24次／分，血压135／70ｍｍＨｇ。初步诊断:慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）并肺部感染；冠心病（缺血性心肌病型），心功能Ⅱ级。患者入院后，被告株洲县第一人民医院予以头孢曲松钠抗感染、氨溴索祛痰、氨茶碱解痉、地塞米松抗炎，丹参川芎嗪改善循环等处理。2017年4月9日，患者郭蒲照出现全腹疼痛，呈持续胀疼，无恶心、呕吐，无头晕、乏力，仍有咳嗽、咳痰，稍活动就感胸闷、气促，以双氯芬酸钠塞肛后症状稍缓解，但仍感腹痛。2017年4月9日08:00，患者郭蒲照突发出现便血，为鲜红色鲜血，出血喷射样喷出，出血三次，每次量约100（ｍｌ）左右，患者稍感头晕，感四肢发凉，无晕厥，无肢体活动障碍及意识障碍，告病危，嘱患者郭蒲照卧床休息，停用氨茶碱、地塞米松输入，停用丹参川芎嗪，停用氨溴索及头孢曲松钠，建立双组静脉通道输液，以蛇毒血凝酶、止血敏、氨甲苯酸止血治疗，以奥美拉唑护胃。完善全腹部ＣＴ，提示：（1）、左下腹肠管内团块状软组织密影，性质待定，考虑炎××变可能性大（疝气复位后改变？），肿瘤待排；（2）、前列腺体积增大，考虑前列腺增生。转普外科继续治疗，转科后患者腹痛呈进行性加重，并出现全腹腹膜刺激症，心率增快，呼吸频率增快，转入ＩＣＵ后复查全腹部ＣＴ，回报：（1）、右膈下及上腹部前腹壁下新增较多游离气体、腹腔及盆腔内少量积液，提示消化道穿孔；（2）、左下腹（乙状结肠旁）肠管团块状软组织密度影较前明显缩小，周围脂肪间隙模糊较前明显；（3）、耻骨联合前左侧改变、腹部小肠及结肠内较多肠气影及数个小气液平面。考虑耻骨联合前左侧疝气并肠梗阻。2017年4月10日02时05分，患者郭蒲照转入被告株洲市中心医院处继续住院治疗。该院急诊拟“消化道穿孔”收患者郭蒲照入ＩＣＵ。入院诊断：消化道穿孔；急性弥漫性腹膜炎；脓毒血症；感染性休克；慢性阻塞性肺病；冠心病？前列腺增生。虽经该院急诊全麻下行“腹腔冲洗引流＋乙状结肠造瘘＋剖腹探查术”等治疗，但患者郭蒲照最终于2017年4月11日01时10分死亡。死亡原因：乙状结肠穿孔、感染性休克。最后诊断：1.乙状结肠穿孔；2.急性弥漫性粪性腹膜炎；3.脓毒血症；4.感染性休克；5.慢行阻塞性肺病；6.冠心病？7.前列腺增生。原告郭金满认为两被告对患者郭蒲照的死亡存在医疗过错，经协商未果，故诉至法院，请求判如所请。经原告郭金满申请，一审法院委托湖南省人民医院司法鉴定中心对被告株洲县第一人民医院及株洲市中心医院对郭蒲照的医疗行为有无过错；若存在过错，分析其诊疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。湖南省人民医院司法鉴定中心于2019年3月16日作出省人医司鉴中心[2018]临鉴字第897号《司法鉴定意见书》，认定：1.关于诊疗过程及死亡原因分析。被鉴定人郭蒲照(以下称为“患者")因“反复咳嗽咳痰、胸闷气促6年，再发加重5天”于2017年3月31日入住株洲县第一人民医院感染科，于2017年4月9日突发全腹疼痛，呈持续胀疼，继而便血，转入普外科。于2017年4月10日2时5分因“反复腹痛”转入株洲市中心医院普外科，急诊在全麻下行腹腔冲洗引流+乙状结肠造瘘+剖腹探查术，于2017年4月11日1时10分抢救无效死亡。最终患者因乙状结肠穿孔并急性弥漫性腹膜炎，感染性休克，致全身多脏器功能衰竭死亡。双方对死亡原因无异议。2.关于株洲县第一人民医院诊疗行为评价及因果关系分析。2017年4月9日5:00患者突发全腹疼痛，呈持续胀疼，以双氯芬酸钠塞肛后症状稍缓解，8：00左右突发出现便血，为鲜红色鲜血，出血喷射样膨出，出血3次，每次量约100ml左右，立即予以止血、护胃、补液等对症治疗，积极完善腹部X光片及CT检查。当腹部X线检查提示腹腔内可见少量积气及粪渣影，患者出现全腹疼痛，便血(鲜红色鲜血)，应高度警惕消化道穿孔。尤其是上腹部、下腹部CT平扫影像学检查提示：左下腹(乙状结肠旁)肠管可见一团块状组织密影，大小约5.3*3.7cm,边缘欠光整，周围脂肪间隙模糊，可见较多条索渗出影，应尽早转至相关专科进一步诊治，尽快明确消化道穿孔的诊断(后经外院手术证实乙状结肠穿孔)，针对病因尽早手术治疗。从患者出现腹部症状和体征(2017.4.9，5:00),家属同意并签字转至普外科(2017.4.9，16:19)，时间间隔长达11个小时，转科时间上有延误，对病情严重程度预计不足，从而未能尽早向患者家属说明病情，以及有可能需要急诊手术予以充分告知并获得患者家属知情同意，当患者出现腹膨隆，全腹压痛、反跳痛，右下腹叩诊浊实音，复查全腹部CT提示消化道穿孔。2017年4月9日19:30抢救记录+主治医师查房记录显示：医方认为有急诊剖腹探查指针，需手术治疗，反复联系患者弟弟、敬老院及村委，均表示不能到院，未能履行手术知情同意，直到2017年4月10日00:25病程记录敬老院委托人及患者弟弟到院，病情已进一步加重，错失手术最佳时机。综上认为医方在诊疗过程中，未能尽快明确诊断，治疗有延误，对病情严重程度预计不足，未能尽早充分的说明义务和告知义务等方面存在一定的医疗过错。同时患者家属明知患者病情危重，病程中未尽到陪伴和照顾义务，未及时履行手术知情同意权，影响医方采取医疗措施的及时性。故，认为本例患者延误病情，错失手术最佳时机，与医方医疗过错及患者家属未能及时履行手术知情同意有关，与最终患者发生死亡存在一定的关联性。鉴于以上，我们认为医方医疗过错在本次损害后果(发生死亡)中系同等因素(或作用)，仅供法庭审判参考。3.关于株洲市中心医院诊疗行为评价及因果关系分析。患者转诊至株洲市中心医院时，医方诊断明确，治疗措施得当，符合一般诊疗常规，医方不存在医疗过错，与本次损害后果(发生死亡)无关。鉴定意见：1.被鉴定人郭蒲照在株洲县第一人民医院诊疗过程中，医方未能尽快明确诊断，治疗有延误，对病情严重程度预计不足，未能尽早充分的说明义务和告知义务等医疗过错等方面存在医疗过错，其过错与本例患者发生死亡存在一定的关联性。医方医疗过错在本次损害后果(发生死亡)中系同等因素(或作用)。2.被鉴定人郭蒲照在株洲市中心医院诊疗过程中，医方不存在明显医疗过错，与本次损害后果（发生死亡）无关。原告郭金满为本次鉴定花费鉴定费12005元。另查明：患者郭蒲照出生于1946年5月4日，未婚、无子女，系株洲市天元区雷打石镇沙江村曾家组村民。患者郭蒲照有兄弟三人（郭述仁、郭谷生及原告郭金满）。郭述仁、郭谷生均向本院出具了《放弃继承权利及诉讼权利的声明》，自愿放弃对郭蒲照的法定继承权，也放弃与郭蒲照有关的诉讼案件的所有诉讼权利、不参与本案纠纷。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案争议焦点为：一、原告的损失如何确定？二、两被告的医疗行为是否存在过错及本次事故责任应如何划分？现具体分析如下：关于争议焦点一。根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，结合湖南省人身损害赔偿标准，对原告的损失认定如下：1.住院伙食补助费：根据患者郭蒲照的实际住院天数11天，参照60元／天的标准予以计算，即11天×60元=660元；2.护理费：根据患者郭蒲照实际住院天数11天，一审法院据此认定为1320元，即120元/天×11天×1人=1320元。3.死亡赔偿金：因死者郭蒲照生前已年满70周岁且系农村居民，参照2018年度湖南省农村居民人均可支配收入14093元/年，一审法院据此认定原告主张的死亡赔偿金为14093元/年×10年=140930元；4.丧葬费：参照2018年度湖南省职工月平均工资6109元的标准，按六个月计算，一审法院据此认定原告主张的丧葬费为6109元/月×6个月=36654元5.精神损害抚慰金：因本次事故造成患者郭蒲照死亡，故一审法院酌情认定为50000元；6.鉴定费：12005元；7.交通费：因患者郭蒲照在就医及转院过程中及需产生一定的交通费用，故一审法院酌情认定为1500元；8.误工费：患者郭蒲照的近亲属为办理丧葬事宜而造成误工损失，一审法院酌情认定为1200元；以上第1-8项合计为244269元。原告郭金满的主张超出一审法院认定的部分，不予支持。关于争议焦点二。患者郭蒲照因病入住被告株洲县第一人民医院治疗，双方已经形成医疗服务合同关系，被告株洲县第一人民医院应当为患者郭蒲照提供良好的医疗服务，履行相应的医疗义务。湖南省人民医院司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》内容真实、程序合法，应予以采信。根据该鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，认定：1.患者郭蒲照在株洲县第一人民医院诊疗过程中，医方未能尽快明确诊断，治疗有延误，对病情严重程度预计不足，未能尽早充分的说明义务和告知义务等医疗过错等方面存在医疗过错，其过错与本例患者发生死亡存在一定的关联性。医方医疗过错在本次损害后果(发生死亡)中系同等因素(或作用)。2.患者郭蒲照在株洲市中心医院诊疗过程中，医方不存在明显医疗过错，与本次损害后果（发生死亡）无关。据此，根据上述司法鉴定意见，并结合全案案情，一审法院酌情认定被告株洲县第一人民医院承担的赔偿责任比例为50%，故被告株洲县第一人民医院需向原告赔偿122134.5元（244269元×50%）。被告株洲市中心医院在诊疗过程中不存在明显过错，其医疗行为与本次损害后果无关，故被告株洲市中心医院不承担赔偿责任。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及第一百四十四条之规定，判决：一、限被告株洲县第一人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告郭金满各项损失共计122134.5元；二、驳回原告郭金满的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2750元，减半收取1375元，由被告株洲县第一人民医院承担。二审双方当事人均未提交新证据。一审认定的事实，本院予以确认。二审另查明，2018年10月18日即本案上诉期间，上诉人由原株洲县第一人民医院更名为株洲市渌口区人民医院，法定代表人变更为张志光。此外，郭金满曾在2017年9月4日就本案起诉渌口区人民医院（原名为株洲县第一人民医院）和株洲市中心医院，一审法院受理案号为（2017）湘0211民初2527号，后该案因郭金满撤诉结案。在该案中郭金满申请对渌口区人民医院和株洲市中心医院对郭蒲照的医疗行为是否存在过错，以及过错程度进行司法鉴定，一审法院委托湖南省人民医院司法鉴定中心进行鉴定，并得出[2018]临鉴字第897号《司法鉴定意见书》。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。二审争议焦点是：1、一审程序是否严重违法？2、上诉人渌口区人民医院是否应承担涉案医疗损害责任？如何承担？现分析如下：1、关于一审程序是否严重违法的问题。根据一审送达记录显示，一审法院在2019年9月17日就以电子送达和邮寄送达的方式向上诉人渌口区人民医院送达了开庭传票等诉讼文书，2019年9月19日上诉人渌口区人民医院就进行了签收。在一审法院第一次开庭即2019年10月10日前，上诉人渌口区人民医院未与一审法院联系表示应诉，也未提交参加诉讼人员资料以及案件证据。虽然在2019年10月10日一审法院开庭庭审直播近30分钟时，有自称是渌口区人民医院的人员到庭，但是因一审送达的开庭传票通知上诉人到庭时间为2019年10月10日上午9时，上诉人渌口区人民医院却无正当理由迟到30分钟，且在临近开庭前上诉人也未与一审承办人员联系，表示其参加庭审或告知需要延迟到庭。上诉人渌口区人民医院无视法庭纪律、漠视诉讼权利行使是造成其未能参加一审法院开庭程序的主要原因。一审法院在上诉人事先未表示应诉且开庭又无正当理由迟到30分钟的前提下，将原审被告之一的渌口区人民医院视为缺席不属于《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（四）项中规定的“违法缺席判决严重违反法定程序”情形，上诉人以此为由主张一审法院剥夺其诉讼权利，并要求撤销一审判决的上诉请求不成立，本院不予支持。2、关于上诉人渌口区人民医院本案是否应承担责任的问题。虽然一审法院采纳的湖南省人民医院司法鉴定中心出具的[2018]临鉴字第897号《司法鉴定意见书》，不是一审法院在本案中依法委托所作司法鉴定，但是该鉴定是一审法院在郭金满2017年起诉渌口区人民医院、株洲市中心医院的（2017）湘0211民初2527号案件中，根据郭金满申请依法委托所作。虽然（2017）湘0211民初2527号案件因郭金满申请撤诉而结案，但是该案中一审法院依法委托所作的《司法鉴定意见书》程序合法、且鉴定机构湖南省人民医院司法鉴定中心具有相应的鉴定资质，故该意见书仍可作为本案证据进行质证、认证。虽然上诉人渌口区人民医院主张该《司法鉴定意见书》在此前案件中一审法院曾明确无法作出，以及怀疑该意见书的合法性，但是因上诉人渌口区人民医院未提供证据证实一审法院曾表明鉴定无法作出，且上诉人渌口区人民医院也未提供证据反驳涉案《司法鉴定意见书》的结论，因此一审法院采纳涉案《司法鉴定意见书》并无不妥，本院予以确认。由于涉案《司法鉴定意见书》的结论已证实上诉人渌口区人民医院在对郭蒲照的诊疗过程中存在诊断不及时、治疗有延误、对病情严重程度预计不足，以及未能尽早履行充分的说明义务和告知义务等医疗过错，其过错程度与郭蒲照死亡存在一定关联性，且上诉人渌口区人民医院的医疗过错在本次损害后果中系同等因素。结合郭蒲照的家人及亲属明知其病情严重，仍在病程中未尽到陪伴和照顾义务，未及时履行手术知情同意权，影响医方采取医疗措施的及时性等因素，一审法院认定渌口区人民医院对郭蒲照死亡损失承担50%责任并无不妥，本院予以确认。虽然上诉人渌口区人民医院口头提出重新鉴定，但是因死者郭蒲照尸体已经火化，上诉人主张解剖尸体查明死因已不可能实现，且上诉人也未提供证据反驳湖南省人民医院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》的合理性、专业性，因此上诉人渌口区人民医院重新鉴定的要求，本院亦不予支持。至于郭蒲照死亡损失数额的认定，虽然上诉人口头对郭蒲照的护理费、住院伙食费提出异议，认为这些费用是上诉人渌口区人民医院按政策承担，但是因上诉人未提交相关证据证实，故本院对上诉人主张本案不应计取护理费、伙食补助费的上诉意见不予支持；至于鉴定费，因被上诉人郭金满已经提交鉴定机构出具的发票证实鉴定费发生的事实，因此本院对该鉴定费予以确认；对于精神损害抚慰金，一审法院根据郭蒲照死亡事实酌情认定精神损害抚慰金50000元，并根据上诉人渌口区人民医院的过错责任认定其承担的责任比例并无不妥，本院予以确认。综上，上诉人渌口区人民医院的上诉请求均不成立，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2750元，由上诉人株洲市渌口区人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  石安旭审判员  陈 蓉审判员  梁雄文二〇一九年十二月三十一日法官助理谢晓红书记员文雅附：本案适用的法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理。按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定;(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更;(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判;(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。