重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2019)渝05民终8674号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区民权路28号16、17层、18层4、5号房，统一社会信用代码915000007365870943。负责人：阮宏生，总经理。委托诉讼代理人：杨明雨，男，1987年4月14日，汉族，住重庆市巴南区，系公司员工。委托诉讼代理人：张绍安，男，1995年9月23日，汉族，住重庆市渝北区，系公司员工。被上诉人（原审原告）：严忠德，男，1976年10月23日出生，汉族，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：唐建林，重庆津舟律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司重庆分公司(以下简称泰康重庆分公司）因与被上诉人严忠德人身保险合同纠纷一案，不服重庆市江津区人民法院(2019)渝0116民初7522号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。泰康重庆分公司上诉请求：1.撤销原判中“泰康人寿保险有限责任公司重庆分公司于本判决生效后七日内给付严忠德保险金150000元”的判决。2.本案一审、二审诉讼费用由严忠德承担。事实和理由：严忠德所患的病症不属于案涉保险条款约定的重疾范围，保险条款均按照保险行业协会、银保监会的规定制定，不存在两种解释，条款中载明的“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%，且左室射血分数持续性低于40%”是其保险责任范围的进一步明确，并非属于扩大免责范围，减轻保险公司责任的条款。泰康重庆分公司不予理赔合法合理，请法院支持泰康重庆分公司的上诉请求。严忠德二审答辩称，一审判决事实清楚，证据充分，程序合法，判决结果正确。泰康重庆分公司的上诉理由不能成立，案涉的疾病是双方约定的疾病范围，严忠德在合同中对重大疾病做了限制，扩大了免责范围，没有对严忠德进行特别的告知和明确的说明，泰康重庆分公司认为是没有必要的，但这确实是泰康重庆分公司作为保险人应该做的法定义务。泰康重庆分公司称的“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%，且左室射血分数持续性低于40%”是保险公司自己对该疾病做了限制性解释，保险公司扩大了免责的范围，在此情况下，保险公司应该进行特别的告知和说明，但是保险公司并未履行告知义务，故该条款“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%，且左室射血分数持续性低于40%”应该属于无效的内容。泰康重庆分公司没有尽到特别的告知和说明，其作出的特别的免责范围无效，一审法院的认定是正确的，有利于维护正常的保险合同秩序，维护投保人的合法权益，泰康重庆分公司的所有上诉理由不能成立。请法院驳回上诉，维持原判。严忠德向一审法院起诉请求：1.泰康重庆分公司支付严忠德保险金150000元；2.诉讼费由泰康重庆分公司承担。一审法院认定事实：2015年12月4日，严忠德作为投保人和被保险人电子投保泰康重庆分公司的“泰康全能保（2015）保障计划”，约定保险合同生效日2016年1月1日，保险金额150000元，每期保险费5550元，交费期间20年，保险期间至被保险人年满80周岁时所在保单年度结束时止。“泰康全能保（2015）保障计划”包括“泰康全能保C款两全保险”和“泰康附加全能保C款重大疾病保险”，保险金额均为150000元，保险费分别为4305元、1245元。“泰康附加全能保C款重大疾病保险条款”2.3保险责任中约定：“被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），或者于本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们按本附加合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止”；还约定本附加合同所定义的重大疾病共有42种，其中第1至25种重大疾病为中国保险行业协议颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范”一致，第26种至42种重大疾病为“规范”规定范围之外的疾病。其中约定“9.37严重心肌病指由任何病因引起的心室功能损伤（左室腔扩大至少达到正常值上限的120%，且左室射血分数持续性低于40%），导致被保险人身体永久不可逆性受损，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且经包括超声心动图在内的相关检查证实”；还约定“10.7医院指国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院，不包括以康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者类似功能为主要功能的医疗结构。10.8初次确诊指被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指本附加合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。”2015年12月18日，严忠德向泰康重庆分公司缴纳首期保险费5730元。2018年2月18日至2月26日，严忠德到重庆市江津区中心医院住院治疗，出院诊断为：1.慢性心力衰竭急性加重、风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、心房纤颤、心功Ⅳ级（NYHA）；2.肺部感染；3.脑动脉供血不足；4.胃溃疡。2019年5月22日至6月4日，严忠德再次到重庆市江津区中心医院住院治疗，出院诊断包括“心功Ⅳ级”。2018年10月26日，严忠德向泰康重庆分公司理赔，泰康重庆分公司受理后认为不符合保险合同中的保险责任约定，不同意承担保险责任，并于2018年10月29日作出《理赔决定通知书》。一审另查明：严忠德2018年2月19日的《心脏彩超检查报告单》载明EF62%”、2019年5月23日的《心脏彩超检查报告单》载明EF52%”。2015年12月25日，严忠德到江津西城医院诊治，诊断有风湿性心脏病。2015年12月26日，严忠德到重庆市江津区中心医院诊治，诊断有心脏瓣膜病。一审法院认为，严忠德、泰康重庆分公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，合法有效。双方当事人均应按照合同约定履行自己的义务。本案主要的争议焦点为严忠德的病情是否符合重大疾病保险条款中9.37严重心肌病约定的理赔标准。案涉泰康附加全能保C款重大疾病保险在重大疾病定义中规定了42种重大疾病，其中前25种为中国保险业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》所规定的疾病，而后27种系保险公司自行定义的重大疾病。根据重大疾病保险条款中9.37关于严重心肌病的定义，“由任何病因引起的心室功能损伤，导致被保险人身体永久不可逆性受损，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级”，表明了严重心肌病应达到的诊断指标主要为美国纽约心脏病学会心功能Ⅳ级，而严忠德的诊断病历中已确诊达到该指标。至于条款中载明的“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%，且左室射血分数持续性低于40%”，是对病因的缩限，并非该款疾病名称“严重心肌病”所指示的必需症状，故属于扩大免责范围、减轻保险公司责任的条款。而泰康重庆分公司未举证证明其在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出了足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容在严忠德投保时尽到了明确说明义务，故该条款中的限制性约定不产生效力。因此，严忠德罹患保险合同载明的重大疾病，泰康重庆分公司应当按照合同约定给付保险金150000元。泰康重庆分公司辩称严忠德在投保时未履行如实告知义务，影响泰康重庆分公司决定是否承保或者提高保险费，泰康重庆分公司有权解除保险合同并不退还保费。因自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，故泰康重庆分公司的该辩解理由不成立。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条之规定，判决如下：泰康人寿保险有限责任公司重庆分公司于本判决生效后七日内给付严忠德保险金150000元。案件受理费3300元，减半收取1650元，由泰康人寿保险有限责任公司重庆分公司负担。二审中各方当事人均未提交新证据。本院对一审查明事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点严忠德诊断出的心肌病是否符合案涉保险合同的重大疾病范围。本院依据已查明的案件事实与相关法律法规对争议焦点评述如下：首先，严忠德诊断出的心肌病符合案涉重大疾病保险条款中9.37关于严重心肌病的定义标准。根据一审查明事实，严忠德的诊断病历的诊断指标达到了美国纽约心脏病学会心功能Ⅳ级，即符合严重心肌病的通常标准。泰康重庆分公司理应按照保险合同约定理赔，泰康重庆分公司上诉称严忠德所患的病症不属于案涉保险条款约定的重疾范围，与本院查明事实不符，本院对该上诉理由不予采信。其次，案涉及保险合同格式条款中扩大免责范围、减轻保险公司责任的条款无效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，一审认定案涉保险条款中载明的“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%，且左室射血分数持续性低于40%”系对病因的缩限，属于扩大免责范围、减轻保险公司责任，泰康重庆分公司没有证据表明在严忠德投保时对该条款尽到了明确说明义务，本院审查认为并无不当。泰康重庆分公司上诉称保险条款均按照保险行业协会、银保监会的规定制定，案涉保险并非属于扩大免责范围，减轻保险公司责任的上诉理由，本院不予采信。综上所述，泰康人寿保险有限责任公司重庆分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司重庆分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 郝绍彬审 判 员 沈 娟审 判 员 夏东鹏二〇一九年十二月二十五日法官助理 王 秦书 记 员 毛 颖