浙江省宁波市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙02民终3989号 上诉人（原审原告）：卓芸芸，女，1988年5月16日出生，汉族，住宁波市江北区。 上诉人（原审原告）：全维杰，男，1988年3月2日出生，汉族，住宁波市鄞州区。 上述俩上诉人共同的委托诉讼代理人：邓建功，浙江甬泰律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：宁波大学医学院附属医院。住所地：宁波市江北区人民路247号。 法定代表人：许素玲，该医院院长。 委托诉讼代理人：黄卫兵，该院医患中心工作人员。 委托诉讼代理人：缪龙洋，该院医患中心工作人员。 上诉人卓芸芸、全维杰因与被上诉人宁波大学医学院附属医院（以下简称宁大医附院）医疗损害责任纠纷一案，不服宁波市江北区人民法院（2019）浙0205民初2157号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 卓芸芸、全维杰上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持卓芸芸、全维杰的诉讼请求或将本案发回重审；2.本案一审、二审诉讼费用由宁大医附院承担。事实和理由：卓芸芸被诊断为“帆状胎盘引起前置血管破裂”的依据不足，一审法院认定卓芸芸“帆状胎盘引起前置血管破裂，导致失血性休克、胎儿窘迫”为重大事实认定不清，致使最终判决错误。卓芸芸所有B超检查从未报告其存在帆状胎盘的情况，宁波明州医院的三维B超亦未显示卓芸芸存在帆状胎盘的情况。一审法院以帆状胎盘肉眼可诊断为由进行判断缺乏证据和事实依据。在是否为帆状胎盘的诊断存在争议的情况下，一审法院要求鉴定机构按照病历资料鉴定，不符合法律规定。宁波市病理中心的诊断报告并不支持卓芸芸帆状胎盘的诊断结论。启动鉴定程序后宁大医附院负有保留胎盘标本的义务，其将鉴定标本遗失后，一审法院应当按举证责任分配规则来分配举证责任。 宁大医附院辩称，对卓芸芸的诊疗行为符合诊疗规范，不存在医疗过错。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 卓芸芸、全维杰向一审法院起诉，请求判令：1.宁大医附院赔偿各项损失共计1337812.32元（具体包括死亡赔偿金1202680元、丧葬费35390元、医疗费8007.32元、误工费23956元、护理费5989元、住院伙食补助费210元、营养费5000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费6580元）；2.本案诉讼费由宁大医附院承担。 一审法院认定事实：卓芸芸与全维杰系夫妻。卓芸芸于2014年10月5日发现怀孕，此后一直遵医嘱行产前检查，未发现异常。根据住院病历记载，2015年6月2日2：40-3：10，卓芸芸以“停经39+6周，阴道流血1小时”到宁大医附院急诊，医方即予胎心监护，胎心60-90次/分（3：33分开始胎心上升至最高130次/分），病情告知后于3：40入院。产科检查：骨盆测量、宫高、腹围无明显异常；先露头，胎位LOA，胎儿体重估计3.0kg；宫缩偶有，宫颈消退80%，扩张0cm，先露高低-3cm，胎膜已破，阴道内见血迹及血块估计出血约200ml。入院初步诊断：1.阴道出血待查：胎盘早剥？2.前置血管破裂？3.前置胎盘？4.胎儿窘迫；5.孕2产0孕39+6周头位待产；6.胎膜早破。入院后快速术前准备，心电监护，吸氧等；病情上报，开放产妇绿色通道，并告知患方胎儿窘迫病情危急，分娩后新生儿可能无法存活等风险，患方表示理解，签署手术知情同意书后，3：47即送手术室，此时胎心110-130次/分。4：00在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫下段形成差，羊膜囊破水，羊水呈血性，量约200ml，胎头呈LOA，胎头旁可扪及缠绕呈团块状脐带，产科医生述“帆状胎盘、前置血管破裂”；4：08头位助娩一成熟男活婴，脐带绕颈2圈，新生儿体重2900g；胎盘附着子宫前壁及宫底，脐带插入点位于子宫后壁下段，不能自免，予人工剥离完整，大小约20×18×1.5cm，见脐带附着胎膜，距离胎盘边缘直线距离约20cm，破膜处有血管断端；脐带直径约1.0cm，长50cm。术中出血少，胎盘给患者家属过目并解释阴道出血原因，胎盘小叶、部分胎膜送病理。新生儿出生时全身肤色苍白，无呼吸，肌张力无，听诊闻及心率约25次/分，心音低钝、遥远，Apgar评1-1-1分，立即予保温、清理呼吸道，胸外按压及正压给氧通气，1分钟Apgar评分1分（心率1分），立即予气管插管正压给氧及持续心肺复苏，1：10000肾上腺素1ml脐静脉推注，5分钟Apgar评分1分。后脐静脉通路开放障碍，气管内滴入1：10000肾上腺素2ml，10分钟Apgar评分1分。后经积极抢救无效，于5：25宣布死亡。卓芸芸产后恢复顺利而出院。出院诊断：1.前置血管破裂；2.帆状胎盘；3.新生儿失血性休克；4.新生儿重度窒息；5.孕2产1孕39+6周难产；6.胎膜早破；7.脐带绕颈；8.新生儿死亡。卓芸芸产后1月余开始出现阴道出血，B超提示子宫增大（产后），宫内膜回声欠均，宫腔内偏低回声块，予益母草、乌鸡白凤丸等保守治疗后数天阴道内出血停止，B超复查提示宫腔内偏低回声块消失。另查明，患者卓芸芸送检的小块胎盘胎膜病理检查结果未见明显异常。 卓芸芸、全维杰提起诉讼后，经卓芸芸、全维杰申请，一审法院依法委托温州医科大学司法鉴定中心对以下事项进行了鉴定：1.卓芸芸在宁大医附院产前检查及生产过程中，医方的医疗行为是否存在过错；2.医方的医疗行为与卓芸芸、全维杰新生儿死亡以及卓芸芸产后出血是否存在因果关系；3.医方的过错参与度；4.卓芸芸的营养期、休息期和护理期。温州医科大学司法鉴定中心的鉴定意见为：宁大医附院对卓芸芸的诊疗行为不存在过错；卓芸芸、全维杰之新生儿死亡系卓芸芸自身疾病前置血管破裂出血、帆状胎盘引起的失血性休克、宫内窘迫所致，与宁大医附院的诊疗行为之间无因果关系；对被鉴定人营养期、休息期、护理期，因被鉴定人为分娩行剖宫产术，无对应标准参照，无法进行评定。 一审法院认为，当事人对自己主张的事实有提供证据予以证明的义务，举证不能的，应承担相应的不利后果。卓芸芸因“孕39+6周，阴道流血1小时”到宁大医附院处急诊，根据温州医科大学司法鉴定中心的鉴定认定，宁大医附院对卓芸芸的诊疗行为不存在过错，卓芸芸之新生儿死亡系卓芸芸自身疾病前置血管破裂出血、帆状胎盘引起的失血性休克、宫内窘迫所致，与宁大医附院的诊疗行为之间无因果关系。鉴定机构在鉴定报告中明确，帆状胎盘，因在临床上比较少见，产前检查较为隐匿，分娩前诊断较为困难，一旦发生前置血管破裂表现阴道出血时，需要通过病史、体检、B超等手段与前置胎盘、胎盘早剥等进行鉴别。所以卓芸芸在围产期保健检查中未发现帆状胎盘病症并不能排除卓芸芸胎盘不是帆状胎盘。卓芸芸剖宫产术中，其部分胎盘送病理检查虽未见异常，但帆状胎盘本身是一个肉眼即可判断的病症，病理检查并非帆状胎盘判断的特异项，且送检病理的为部分胎盘胎膜组织，未检出胎盘异常不能等同于胎盘无病症，因为病理检查的特异项不一定和帆状胎盘病症对应，且作为器质××变的一种，帆状胎盘病变也不一定在全部病理组织上有特异性表现。后在对卓芸芸胎盘启动司法鉴定程序后，宁大医附院将胎盘丢失，作为一家三甲医院，在物证保管上确有失当，但并无证据证明其故意隐匿或销毁物证，且胎盘并非医方必须保留的物证资料，不能据此认定应由医方对此承担完全不利的举证责任。在本案中，卓芸芸产前大出血系事实，新生儿出生时的症状也符合帆状胎盘引起前置血管破裂出血，导致失血性休克、胎儿窘迫的判断，术中凭肉眼即可判断的帆状胎盘病变，并无依据否定该诊断的可信性。对医方提供病历资料中所记载的内容，并未发现存在伪造或篡改的痕迹。鉴定机构据此认定卓芸芸之新生儿死亡系卓芸芸自身疾病前置血管破裂出血、帆状胎盘引起的失血性休克、宫内窘迫所致并无不当，也无证据表明鉴定机构在鉴定过程中存在着其他违法或违背客观事实的情形，故对鉴定机构的鉴定意见，一审法院予以采信和确认。卓芸芸、全维杰要求宁大医附院承担医疗损害过错赔偿责任，缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：驳回卓芸芸、全维杰的诉讼请求。一审案件受理费11865元，减半收取5932.50元，鉴定费6580元，由卓芸芸、全维杰负担。 在本院审理期间，双方当事人均未提交新证据。 经审理查明，一审法院认定事实与本院查明事实一致，本院予以确认。 本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。首先，根据鉴定意见，帆状胎盘、前置血管在临床上比较少见，孕期诊断帆状胎盘主要依靠孕中期的系统B超检查才有可能发现，而超声检查指南规范目前没有规定产前系统B超必须检查脐带附着胎盘的部位。故卓芸芸在孕期的历次B超检查，甚至孕中期的三维B超检查中均未报告其存在“帆状胎盘、前置血管”的问题，并不能直接推导排除其存在这一问题。其次，由于帆状胎盘产前没有特异性的临床特点，故产前几乎难以诊断，特别是合并血管前置破裂时，极易和常见的前置胎盘、胎盘早剥及临产见红等相混淆。卓芸芸本次孕足月就诊时胎膜已破，阴道流血一小时，并伴有胎心明显异常等，针对卓芸芸的这一症状，医方的入院诊断已高度怀疑存在胎盘早剥、前置血管破裂、前置胎盘等可能性，对卓芸芸的病症有了足够的警惕和认识。再次，医方在卓芸芸入院后即予开放产妇绿色通道，快速术前准备，并告知患方胎儿窘迫病情危急、分娩后新生儿可能无法存活等风险，从患方住院至胎儿娩出用时较短。可见，医方基于产前的警惕和认识，迅速采取措施结束分娩，使胎儿迅速脱离缺血、缺氧环境，手术时机选择及时，手术操作正确，术前术后告知到位，对新生儿抢救及时，不存在医疗过错行为。本院认为，本案争议焦点并非产妇的胎盘是否为帆状胎盘，而是医方在诊疗行为中是否存在过错，其过错与患方的损害后果之间是否存在因果关系。患方上诉提到的病理检测，其重点关注的并非形态学检测，医方送检病理的为部分胎盘胎膜组织，作为器质××变的一种，帆状胎盘病变不一定在全部病理组织上有特异性表现。医方并无将整个胎盘送检的义务，但医方在医患双方对是否帆状胎盘合并前置血管存在争议的情况下，未将整个胎盘送检，且未能妥善保管双方存在争议的胎盘标本，在处置医患纠纷方面确实存在一定欠缺，但这一欠缺与本案患方损害后果之间无因果关系，也不能据此推定医疗机构存在过错。在本案中，卓芸芸产前大出血系事实，新生儿出生时的症状也符合前置血管破裂出血导致失血性休克、胎儿窘迫的判断；医方提供病历资料也未发现存在伪造或篡改的痕迹，鉴定机构的鉴定意见，一审法院予以采信和确认，并无不当。综上所述，卓芸芸、全维杰的上诉请求不能成立，本院难以支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费11865元，由上诉人卓芸芸、全维杰负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  陈 艳 审 判 员  倪春艳 审 判 员  张 华 二〇一九年十二月二日 法官助理孙树惠 代书记员  吴 煜