湖北省黄石市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂02民终1665号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司。住所地黄石市湖滨大道117号。代表人：刘城胜，该公司总经理。委托诉讼代理人：毛栋，湖北人本律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：湖北长德建筑工程有限公司。住所地黄石市嘉泰银河湾18幢1层02室。法定代表人：胡志英，该公司董事长。委托诉讼代理人：石瑞，湖北鸣伸律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司（以下简称“人保财险黄石公司”）因与被上诉人湖北长德建筑工程有限公司（以下简称“长德公司”）保险合同纠纷一案，不服黄石市黄石港区人民法院（2019）鄂0202民初514号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月4日立案后，依法组成合议庭，因双方当事人均无新证据提交，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险黄石公司上诉请求：撤销原审判决，改判其公司不承担保险金111,913.98元。事实与理由：一、意外伤害保险作为人身保险，具有人身专属性，根据法律规定，意外伤害保险的受益人不能转让保险金请求权。即使意外伤害保险的受益人可以转让保险金请求权，应当需要受益人有明确转让保险金请求权的意思表示，本案事故发生后，张来生与长德公司签订的协议中仅约定张来生在得到长德公司支付的赔偿款后，应积极配合保险公司理赔，原审法院对张来生的询问笔录仅记载张来生对长德公司向人保财险黄石公司理赔的事情知情且无异议，受益人张来生没有明确表示其将意外伤害保险金请求权转让给长德公司。二、长德公司向人保财险黄石公司投保时是按照工程造价投保，受益人未固定也未实名，长德公司应向人保财险黄石公司提交工程造价合同以确定长德公司是否按照实际工程造价足额投保。三、根据保险法第二十一条规定，长德公司作为投保人，在知道保险事故发生后应及时通知保险公司。保险单中亦特别约定，发生保险事故后，被保险人必须在24小时内拨打95××8电话报案，未及时报案造成的损失和后果由被保险人负责。该约定明确具体，不存在约定不明的情形。故因长德公司未及时通知人保财险黄石公司，延迟报案，致使张来生是否是在长德公司工地发生保险合同约定的“意外伤害”无法查清。四、关于长德公司未及时报案产生的后果，依据保险单中的特别约定，长德公司仍可获得70%的赔偿，而根据保险法第二十一条规定，长德公司未及时报案，保险公司不承担给付保险金的责任，故保险单中的特别约定对长德公司更为有利，该特别约定并未减轻保险公司的法定赔偿责任，不属于格式条款，不应适用格式条款的不利解释原则。长德公司辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。长德公司向原审法院起诉请求：1、判令人保财险黄石公司支付保险赔偿金168,101元；2、人保财险黄石公司承担本案诉讼费用。原审法院认定事实：2017年5月15日，长德公司与人保财险黄石公司签订《建筑施工人员团体意外伤害保险》，约定：投保人系长德公司，身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，详见《被保险人及受益人名单》，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人；工程名称为宏泰鑫华庭1号楼，施工地址为鄂州市花湖开发区友谊路西侧，北京路北侧，计费方式按建筑工程项目总造价计费，工程造价1552万元；保障内容包括主险：《团体建筑施工人员意外伤害保险》及附加险：《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险》；主险保障项目包含意外身故、残疾给付，每人保险金额为600,000元；附加险保障项目包含意外医疗费用补偿，每人保险金额为60,000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；保险期间自2017年5月16日零时起至2018年6月6日二十四时止；特别约定：发生保险事故后，被保险人必须在24小时内拨打95××8电话报案，及时通知保险公司，未及时报案造成的损失和后果由被保险人负责，保险公司可在30%的比例内扣减保险赔偿。诉讼中，人保财险黄石公司提供了《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》（以下简称为《意外伤害保险条款》）以及《中国人民财产保险股份有限公司附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》（以下简称为《附加医疗保险条款》）。其中《意外伤害保险条款》2.1.2款约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”2018年1月11日，长德公司的施工人员张来生（即被保险人）在鄂州市花湖开发区宏泰鑫华庭一号楼建筑施工工地工作时受伤，先后被送往鄂州××医院、鄂州市中心医院救治，共计产生医疗费65,753.98元，其中住院医疗费64,367.48元，门诊医疗费1,386.50元。2018年11月25日，长德公司与张来生就受伤赔偿事宜达成《协议》，该协议载明张来生受伤住院花费医疗费65,273.98元，由长德公司承担；长德公司一次性赔偿张来生残疾赔偿金63,778元、误工费28,000元、护理费9,000元、住院伙食补助费1,750元、交通费300元；以上合计168,101.98元；长德公司赔偿支付完毕后，张来生承诺就此次受伤双方再无其他争议；因长德公司已为张来生购买了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，张来生在长德公司赔偿支付完毕后，应积极配合长德公司与保险公司理赔。长德公司于2018年12月27日向张来生支付100,000元，于同年12月28日向张来生支付68,101元。2018年10月24日，黄石求实联合司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见：1、被鉴定人张来生颅脑损伤属十级伤残；2、被鉴定人张来生伤后误工休息240日、护理90日。张来生于2018年10月18日向黄石求实司法鉴定中心支付鉴定费1,900元。另认定，长德公司在涉案事故发生后于2018年1月14日13时59分向人保财险黄石公司电话报案。原审法院认为，本案的争议焦点是长德公司是否有权主张保险赔偿以及本案保险金的具体赔付。一、关于长德公司是否有权主张保险赔偿争议。从人保财险黄石公司提供的《意外伤害保险条款》来看，其中第1.2条款约定：“年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人”。诉讼中，长德公司虽未提供其与张来生之间签订的劳动合同，但证人李某的证人证言、长德公司与张来生签订的赔偿协议等证据结合能够相互印证证明张来生与长德公司之间建立了劳动关系的事实，据此应认定长德公司（投保人）与张来生（被保险人）之间具有保险利益。依据涉案《协议》的约定，长德公司向张来生支付完毕全部赔偿款后其享有向保险公司理赔的权利。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。诉讼中，张来生明确表示已将涉案保险合同的全部保险金请求权转让给长德公司，据此，长德公司的诉讼主体适格。二、关于本案保险金具体赔付的争议。依据涉案保险合同约定，本案保险赔付仅涉及残疾保险金和医疗保险金。对于残疾保险金，涉案保险合同约定以伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金进行赔付。诉讼中，当事人对于张来生十级伤残的鉴定意见均无异议，依据《人身保险伤残评定标准》，对应的伤残等级系数为10%。据此，本案残疾保险金应为60,000元（保险金额600,000元×10%）。对于医疗保险金，张来生因本次意外事故产生住院医疗费64,367.48元，人保财险黄石公司应当按约定扣除免赔额100元，再按约定的80%赔偿比例向长德公司赔付医疗保险金51,413.98元。此外，依据涉案保险合同约定，每次门诊赔付限额为500元，故长德公司因本次意外事故产生的门诊医疗费1,386.50元中，超过该限额的部分不应列入医疗保险金赔付范围。虽然涉案合同特别约定了发生保险事故后，被保险人未及时报案造成的损失和后果由被保险人负责，保险公司可在30%的比例内扣减保险赔偿，但当事人对于未及时报案造成的损失和后果所指情形约定不明。从格式条款应当作有利于投保人解释的角度而言，既然该保险条款未对损失和后果所指情形明确作出说明，就不可因当事人未及时报案而减轻人保财险黄石公司的赔偿责任。即使依据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定，对该损失和后果理解为受害人受伤后未及时向保险公司报案，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定，适用该保险条款的前提也应是涉案事故符合前述条件，且保险人仅对无法确定的部分，不承担赔偿保险金的责任。根据本案长德公司举证，涉案事故的性质、损失程度等均可确定，而人保财险黄石公司对此并未提交反驳证据，则人保财险黄石公司主张适用该保险条款的理由不成立，故不可减轻人保财险黄石公司的赔偿责任。综上所述，人保财险黄石公司应赔付长德公司残疾保险金60,000元、医疗保险金51,913.98元（51,413.98元+500元），计111,913.98元。长德公司基于实际赔付张来生168,101元的事实，请求判令人保财险黄石公司赔付同等数额的保险金不符合涉案保险合同的约定，对于长德公司主张超出的部分，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定，判决：一、人保财险黄石公司于判决生效后十五日内支付长德公司保险金111,913.98元。二、驳回长德公司的其他诉讼请求。案件受理费3,662元，减半收取1,831元，由长德公司负担831元，人保财险黄石公司负担1,000元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明，原审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”。保险金请求权是基于保险合同而产生的请求给付保险金的权利，是债权请求权，该权利与普通民法债权没有本质区别，故依法可以转让，本案中，案外人张来生的保险金请求权依法可以转让。案涉保险系《建筑施工人员团体意外伤害保险》，长德公司作为投保人，其保险的目的是弥补投保人的损失，分散投保人的风险。从公平原则与保险目的考量，在长德公司已向被保险人张来生给付了赔偿金、且所给付的赔偿金已超出保险公司按保险合同约定应赔付的保险金的情况下，长德公司对于受益人为张来生的保险金享有赔付请求权。张来生与长德公司签订的《协议》中第四条约定：“因甲方已经为乙方购买了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，乙方在甲方赔偿支付完毕后，应积极配合甲方与保险公司理赔”，张来生将其医疗费票据及住院病例等相关资料交由长德公司办理理赔事项，另原审时法官询问了张来生，张来生认可长德公司已经按照《协议》约定履行了赔偿义务，知道长德公司向人保财险黄石公司申请理赔，对理赔无异议，上述事实足以证明张来生已经获得长德公司赔偿并将请求保险赔偿的权利让与长德公司。故人保财险黄石公司主张该案保险金请求权不能转让且张来生并未明确将保险金请求权转让给长德公司的上诉理由与事实不符，本院不予支持。关于是否足额投保问题，案涉建筑施工人员团体意外伤害保险投保单已载明计费方式为按建筑工程项目总造价，工程造价（元）：15520000。该投保单系人保财险黄石公司与长德公司订立保险合同时双方认可的内容，具有法律约束力。现人保财险黄石公司对长德公司是否足额投保有异议，但缺乏依据，也有违诚信，本院对其关于长德公司未足额投保的上诉理由不予支持。关于人保财险黄石公司是否免赔的问题。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”据此，保险公司以投保人、被保险人或者受益人未履行及时通知义务拒赔的前提是通知义务人存在故意或者重大过失且因未履行及时通知义务导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的后果。而《建筑施工人员团体意外伤害保险》投保单中特别约定“发生保险事故后，被保险人必须在24小时内拨打95××8电话报案，及时通知保险公司。未及时报案造成的损失和后果由被保险人负责。保险公司可在30%的比例内扣减保险赔偿”，该特别约定较《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定更为严格，加重了投保人的义务，根据《中华人民共和国保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的……”的规定，该条款应为无效。本案中，张来生施工过程中不慎摔伤，后入院治疗，结合其伤情，张来生未在事故当天及时通知保险公司不具备故意或者重大过失的主观过错。且根据原审时长德公司提交的住院收费票据、诊断证明、住院病历、司法鉴定意见书以及当事人陈述等证据，足以查明涉案事故的性质、原因及损失程度等情况，不存在损失不确定的后果，故人保财险黄石公司关于其公司不承担给付保险金责任的上诉理由于法无据，本院不予支持。综上所述，人保财险黄石公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,538元，由中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  严云峰审判员  童 威审判员  曹晓燕二〇一九年十二月二十五日法官助理李彦瑾书记员孟楠