河北省唐山市中级人民法院民事判决书（2019）冀02民终8731号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司滦州支公司，住所地河北省唐山市滦州市新城胜利西道。负责人：李国强，该公司经理。委托诉讼代理人：李敬辉，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：王洪剑，男，1980年6月29日生，汉族，住河北省唐山市。委托诉讼代理人：董明月，河北日月新律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司滦州支公司因与被上诉人王洪剑人身保险合同纠纷一案，不服河北省滦州市人民法院(2019)冀0223民初3215号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月18日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人民财产保险股份有限公司滦州支公司上诉请求：撤销一审判决将案件改判或发回重审。事实与理由：1、根据保险合同的约定上诉人仅赔付残疾赔偿金，门、急诊费用以及医疗保险金，对误工费、护理费、住院伙食补助费、被扶养人生活费等费用，上诉人不承担赔偿责任。同时，对住院费应扣除100元的免赔额以及10%的非医保用药。王洪剑治疗糖尿病的费用也应扣除。2、王洪剑未提交车辆行驶证，根据保险合同无有效驾驶证驾驶机动车责任免除的约定，上诉人不承担赔偿责任。被上诉人王洪剑辩称：维持一审判决。事实与理由：1、上诉人承保的驾驶人员意外伤害保险应当保障司机在驾驶过程中发生意外时所受到的损失。王洪剑发生交通事故必然造成误工费、护理费、营养费等各种符合人身损害赔偿项目的损失，上诉人应当进行赔偿。一审判决已经扣除100元，上诉人在诉讼过程中没有就非医保用药应当扣除及扣除的范围提供证据，其主张不应得到支持。王洪剑发生事故后所有的治疗都是遵医嘱进行，没有与事故无关的费用。2、保险单中未注明被保险人申请赔偿时需要提交车辆行驶证，如果上诉人认为行驶证无效或是有其它免赔情形应由上诉人提交证据予以证实，且事故认定书中未对行驶证未年检或存在其它不合法情形进行陈述，说明事故车辆的行驶证是经过年检且合法有效。王洪剑向一审法院起诉请求：请依法判令被告给付原告保险理赔款共计398092.34元，诉讼费由被告负担。一审法院查明，2018年5月24日滦县顺红运输有限公司为被保险人王洪剑投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，保险期间为2018年5月25日至2019年5月24日，保险内容：意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额650000元，每次事故门、急诊限额1000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。2018年6月4日1时30分，王洪剑驾驶车牌号为×××的重型自卸货车，在曹妃甸工业区首钢院内道路行驶时，与路面上方管道防护支架发生刮碰，致×××的重型自卸货车、管道防护支架损坏，司机王洪剑受伤的交通事故，该事故经唐山市曹妃甸区公安交通警察支队第二交通警察大队事故认定：当事人王洪剑负全部责任。原告王洪剑因本次交通事故受伤后被送往唐山市第二医院和滦南县中医院共计住院治疗22天，原告受伤后在唐山市第二医院和滦南县中医院住院治疗，支出医疗费共计33019.64元，其中门诊费2812.43元，住院费30207.21元。2019年6月12日原告王洪剑的伤情经唐山华北法医鉴定所临床鉴定，鉴定结论：（1）根据《人体损伤致残程度分级》标准，被鉴定人一椎体并相应附件骨折，经手术治疗后符合5.9.6-2）之规定评定为玖级伤残；肋骨骨折6根以上符合5.10.3-7）之规定评定为拾级伤残。（2）二次手术内固定物取出费壹万伍仟元。（3）根据GA/T1193-2014标准，被鉴定人损伤符合9.1.2，误工损失为自受伤之日起180日。（4）根据GA/T1193-2014标准，被鉴定人损伤符合9.1.2，护理期为自受伤之日起90日。（5）根据GA/T1193-2014标准，被鉴定人损伤符合9.1.2，营养期为自受伤之日起90日；并支付鉴定费2200元。另查明，原告王洪剑从事交通运输职业，平时从事大货车司机工作，原告父亲王树财于1958年6月28日生，原告母亲单永清于1957年9月11日生，原告父母生育一子一女，长子王洪剑，长女王影，均已经成年，原告王洪剑与妻子刘海敏于2005年3月5日生育一子王启赫，原告王洪剑受伤住院期间由其妻子刘海敏护理。综上，本次交通事故给原告王洪剑造成损失：医疗费共计33019.64元（其中门诊费2812.43元，住院费30207.21元）；住院伙食补助费40元/天×22天=880元，营养费40元/天×90天=3600元，误工费209.22元/天×180天=37659.6元，护理费109.44元/天×90天=9849.6元，残疾赔偿金32997元/年×20年×25%=164985元，伤残鉴定费2200元，二次手术费15000元，被扶养人生活费：其中，父亲王树财：22127元/年×20年×25%÷2=55317.5元；母亲单永清22127元/年×19年×25%÷2=52551.6元；儿子王启森22127元/年×5年×25%÷2=13829.4元，上述费用共计388892.34元。一审法院认为，滦县顺红运输有限公司为王洪剑在被告保险公司处投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，保险期间为2018年5月25日至2019年5月24日，2018年6月4日发生的交通事故发生在保险期限内，因此原告合理合法的损失应该由被告保险公司负担。根据保险合同约定，“每次事故门、急诊限额1000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%”，原告在此次交通事故中，门诊费用为2812.43元，被告保险公司应该负担1000元；原告其他损失共计386079.91元，扣除每次事故免赔额100元后为385979.91元，在保险合同约定的保险理赔范围内，故该保险理赔款被告应予以给付原告。原告交通费本院酌定2000元，综上，原告损失共计388979.91元。原告要求精神抚慰金，本院不予支持。判决：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司滦州支公司在判决书生效后五日内赔偿原告王洪剑各项损失共计人民币388979.91元；二、驳回原告王洪剑其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1145元，由被告中国人民财产保险股份有限公司滦州支公司负担，于判决生效后五日内交纳。本院审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，公民的合法权益受法律的保护。案涉道路交通事故的发生有道路交通事故认定书予以证实，且案涉当事人亦无异议，本院对案涉道路交通事故的发生予以确认。关于中国人民财产保险股份有限公司滦州支公司应承担的保险责任范围问题，保险单所列明的保险项目为意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额650000元，每次事故门、急诊限额1000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。该保险项目并未明确不包含误工费、护理费、住院伙食补助费、被扶养人生活费等费用。现对保险条款，上诉人与被上诉人存在两种不同的认识。根据保险合同为格式合同，对格式条款有不同理解时应有利于非提供格式合同的一方，一审法院对中国人民财产保险股份有限公司滦州支公司应承担的保险责任范围的认定并无不妥，本院予以维持。关于相关免赔事项及扣除数额，一审法院已予以扣除，本院予以维持。关于医疗费中是否扣除非医保用药及治疗糖尿病的费用问题，上诉人并未提交证据证实被上诉人医疗费中哪些用药为未非医保和治疗糖尿病的用药以及应扣除多少数额，一审法院对医疗费的认定并无不妥，本院予以维持。王洪剑在一审时提交了其驾驶证、从业资格证，综合道路交通事故认定书，其不存在无证驾驶的情况。综上，上诉人的上诉理据不足，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2245元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司滦州支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙光军审判员 孙申惠审判员 李 华 二〇一九年十二月二十日书记员 段铮铮