河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫14民终6234号上诉人（原审被告）：富德财产保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市睢阳区神火大道中段196号盛大世纪名城商铺北数付15、16号。负责人：范秋芳，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘艺军，广东金卓越（深圳）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王先要，男，1975年7月11日出生，汉族，住河南省商丘市。委托诉讼代理人：沙媛，河南荣赫律师事务所律师。上诉人富德财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称富德财险商丘中心支公司）因与被上诉人王先要人身保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市梁园区人民法院（2019）豫1402民初7426号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月22日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人富德财险商丘中心支公司的委托诉讼代理人刘艺军，被上诉人王先要的委托诉讼代理人沙媛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。富德财险商丘中心支公司的上诉请求：1.撤销（2019）豫1402民初7426号民事判决，改判富德财险商丘中心支公司不承担赔偿责任或减少赔偿责任；2.案件受理费由王先要负担。事实与理由：1.《人身保险伤残评定标准及代码》不应被认定为免责条款，且富德财险商丘中心支公司已尽到提示说明义务，即使存在免责条款也应有效；2.王先要发生意外事故后未及时报案，致使对事故无法进行核定，富德财险商丘中心支公司有权要求提供相应的文件材料及重新鉴定，否则不予赔偿；3.即使认定富德财险商丘中心支公司应当承担保险责任，但一审判令承担赔偿的范围已超出保险合同约定。王先要辩称：1.富德财险商丘中心支公司未在签订保险合同时尽到明确告知义务，致使王先要在不了解合同约定内容的情况下发生事故，故保险合同中的格式条款及免责条款不能生效；2.保险合同成立，王先要在保险期间发生事故，富德财险商丘中心支公司应承担保险赔偿责任。请求驳回上诉，维持原判。王先要一审诉讼请求：1.富德财险商丘中心支公司赔偿王先要保险金等各项费用10万元；2.案件受理费由富德财险商丘中心支公司负担。一审法院认定事实：2018年6月23日，王先要在商丘市××区橄榄城小区工地上做木工时，因操作不慎，被电锯伤及左手。事故发生后，王先要在商丘立医院住院治疗16天，支出医疗费9014.52元。2019年8月20日，王先要的伤情经委托商丘京九法医临床司法鉴定所鉴定：认定王先要因左正中神经断裂致现1-4手指屈曲受限，肌力4级，左手大小鱼际肌及骨间肌萎缩轻度构成十级伤残。王先要支出鉴定费1350元。另查明：2017年6月9日，河南旭峰建筑工程有限公司为王先要在富德财险商丘中心支公司处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险金额为意外伤害保险每人60万元、建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险每人4万元，每次事故绝对免赔200元，200元以上部分实行80%的赔偿，保险期间为2017年6月10日零时起至2019年1月30日二十四时止。该次事故发生在保险期间内。2018年河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元／年，2018年河南省居民服务业和其他服务业为45677元/年。一审法院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。河南旭峰建筑工程有限公司为王先要在富德财险商丘中心支公司处投保有建筑施工人员团体意外伤害保险、建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，王先要在富德财险商丘中心支公司承保的工地上发生保险事故，王先要与富德财险商丘中心支公司形成人身保险合同关系。对王先要经济损失，富德财险商丘中心支公司应在责任限额内进行赔付。关于富德财险商丘中心支公司认为王先要应当提供与河南旭峰建筑工程有限公司的劳动合同证明王先要系建筑公司的员工，意外伤害所试用的评判标准是人身保险伤残评定标准，而该份意见书所依据的标准为人体损伤致残程度分级，适用标准错误不能作为索赔的依据，伤残赔偿金按照保险限额乘以合同约定的评残标准确定的伤残等级系数计算的；索赔时必须提供市级以上建筑安全部门出具的安监红头文件及当地安全监督管理部门事故报告，医疗费发票不认可，该票据系拍照打印，按照法律规定应提供原件的意见。经查，河南旭峰建筑工程有限公司出具的证明及安监局的询问笔录内容均清楚显示王先要系在工作中受伤，并且属于投保人河南旭峰建筑工程有限公司员工，符合保险合同中约定的被保险人条件；医疗费票据虽为复印件，但是加盖有医院印章，应当视为原件使用；涉案保险合同约定的伤残评定应根据人身保险伤残评定标准认定王先要伤残等级和索赔时必须提供市级以上建筑安全部门出具的安监红头文件及当地安全监督管理部门事故报告的条款，该约定实质是限制、减轻或免除保险人的责任条款，依据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”；依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明，该条款不产生效力。富德财险商丘中心支公司提交投保单仅有河南旭峰建筑工程有限公司盖章，没有经办人的签名，亦未提交该案涉诉保险合同订立时的音频、视频资料等其他证据证实其已向投保人作出提示和明确说明，该条款对王先要不产生效力。依照法定赔偿项目、标准，王先要实际遭受损害的项目及数额为：医疗费9014.52元，营养费320元（20元×16天），住院伙食补助费800元（50元×16天），残疾赔偿金63748.38元（31874.19元×20年×10%），护理费7508.55元（45677元/年÷365×60天），误工费11262.82元（45677元元/年÷365×90天），鉴定费1350元，交通费320元，精神抚慰金酌情支持5000元，共计99324.27元。王先要上述损失，应由富德财险商丘中心支公司在建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险责任限额内赔偿王先要医疗费7947.62元〈（10134.52元-200元）×80%〉，在建筑施工人员团体意外伤害保险责任限额内赔偿王先要84189.75元（残疾赔偿金63748.38元+护理费7508.55元+误工费11262.82元+鉴定费1350元+交通费320元），共计92137.37元。判决：一、富德财产保险股份有限公司商丘中心支公司在建筑施工人员团体意外伤害保险、建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险责任险限额范围内赔偿王先要医疗费、护理费、误工费、鉴定费、交通费、残疾赔偿金等共计92137.37元，于判决生效之日起10日内履行完毕；二、驳回王先要的其他诉讼请求。如果富德财险商丘中心支公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定加倍支付迟延履行期间的债务利息（汇款开户行：中原银行股份有限公司商丘长征支行，账户：商丘市梁园区人民法院，账号：41×××01）。案件受理费1150元（减半收取），由富德财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审认定的事实相一致。本院认为，王先要系河南旭峰建筑工程有限公司员工，在该公司承保的工地上发生保险事故，富德财险商丘中心支公司应承担保险事故。河南旭峰建筑工程有限公司虽在案涉投保单上“投保人声明”处加盖有其公司印章，但没有经办人或公司法定代表人、负责人签名，不能证明富德财险商丘中心支公司对保险条款履行了提示和明确说明义务，投保人不知悉赔付标准，故该条款对投保人不发生效力。关于营养费、住院伙食补助费、护理费、鉴定费等项目应否赔偿的问题，因投保单及保险条款未向投保人送达，且营养费、住院伙食补助费、护理费、鉴定费等属于因涉案事故遭受的合理损失，故一审认定赔偿数额正确。综上所述，富德财险商丘中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人富德财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  许玉霞审判员  许秀敏审判员  周永辉二〇一九年十二月十八日书记员  鹿国旗