广西壮族自治区桂林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂03民终3541号 上诉人(原审被告、反诉原告）：桂林市中医医院，住所地：广西壮族自治区桂林市临桂路2号。 法定代表人：杨斌，院长。 委托诉讼代理人：韦晓东，男，该医院医务科副科长。 委托诉讼代理人：苏愉迦，女，该医院医务科干事。 被上诉人(原审原告、反诉被告）：黄佩英，女，1958年4月7日出生，汉族，住广西壮族自治区桂林市象山区。 委托诉讼代理人：雷洁琼，广西桂宁律师事务所律师。 上诉人桂林市中医医院（以下简称市中医院）因与被上诉人黄佩英医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市象山区人民法院(2019)桂0304民初1000号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年11月7日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。 市中医院的上诉请求：1、撤销广西壮族自治区桂林市象山区人民法院(2019)桂0304民初1000号民事判决，依法改判；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、根据桂市华源（2017）法医鉴字第853号鉴定书，黄佩英构成两个十级伤残，一审法院根据桂高法发(2003)32号文件规定6级以下附加指数为8%。但原残疾标准已经失效，再沿用该附加指数计算显失公平，应该要区分附加不同残级、不同受损害程度之间的差别。根据《人身损害赔偿实务》—书，每增加一处伤残，属一级至五级的，取固定的附加指数2%，属六级至十级的，取固定的附加指数l%。上诉人认为本案附加指数为2%为宜。二、一审法院适用95%的责任比例较高。因上诉人已经履行告知义务，并发症与患者本身子宮高危因素、年龄等相关，参与度请予以酌情降低。故上诉人认为一审法院认定事实不清、适用法律不当，请求二审法院依法改判，支持其上诉请求。 黄佩英答辩称，一审法院对本案的事实认定清楚，适用法律及实体处理是正确的，请求维持原判。但一审法院对法律规定的住院伙食补助费、后续治疗费未加考虑以及其不能正常及时的管理种鸭场而致养殖失败，造成了28万元的损失，这些也请二审法院予以考虑。 黄佩英诉至一审法院，请求：1.判令被告赔偿原告赔偿金共计125152.85元；2.案件的鉴定费与诉讼费由被告承担。市中医院也提出反诉请求：1.判令黄佩英支付欠缴的医疗费5800.67元；2.诉讼费由黄佩英承担。 原审法院经审理查明：黄佩英因绝经后阴道流血伴下腹隐痛于2017年9月1日到市中医院住院治疗，入院诊断为绝经后出血查因。2017年9月7日，医院为黄佩英行取环术+分段诊刮术，术后黄佩英反复觉腹痛不适。2017年9月8日，医院又为黄佩英行子宫穿孔修补术+肠穿孔修补术，术后黄佩英出现急性肠胃炎、尿路感染、肋间神经痛、偏头痛、失眠等不适。黄佩英于2018年1月10日出院，出院诊断为子宫穿孔、肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎、子宫内膜炎、左眼慢性结膜炎、左下睑结膜结石、急性胃肠炎、尿路感染、右侧肋间神经痛、偏头痛、睡眠障碍、腔隙性脑梗死。黄佩英住院期间产生医疗费38671.12元。 2018年1月12日，黄佩英与市中医院在桂林市医疗纠纷人民调解委员会主持下签订了《桂林市医疗纠纷人民调解协议书》，该协议主要内容有：市中医院一次性付给黄佩英69998元，本次住院费用由医方承担，市中医院退还黄佩英住院押金500元。协议签订后，黄佩英领取了市中医院支付的赔偿款69998元及退还的住院押金500元。 2018年1月25日，桂林市华源司法鉴定所依据黄佩英的委托出具了桂市华源[2017]法医鉴字第853号《法医临床司法鉴定意见书》，对黄佩英子宫穿孔、肠穿孔修补术后致残程度进行了评定。鉴定意见为：黄佩英小肠穿孔修补术后属十级伤残；子宫破裂修补术后属十级伤残。黄佩英为此支出鉴定费700元。 2018年5月2日，黄佩英提起诉讼，要求撤销2018年1月12日签订的《桂林市医疗纠纷人民调解协议书》。在案件审理过程中，依黄佩英申请委托桂林市华源司法鉴定所就市中医院对黄佩英的诊疗行为是否存在医疗过错及人身损害后果进行评定，如医方存在过错，其过错与黄佩英人身损害后果是否存在因果关系及参与度等进行鉴定，并对黄佩英人身损害后续诊疗费及误工期、护理期、营养期进行评定。该鉴定所于2018年9月20日出具了桂市华源[2018]法医鉴字第409号《法医临床司法鉴定意见书》，该意见书关于诊疗行为、因果关系及参与度分析部分主要内容有：子宫穿孔为手术较严重并发症，与子宫本身存在高危因素及手术者技术不熟练，术前未查清子宫位置和大小或未按常规操作及操作粗暴有关。术前医方是否查阅B超检查结果未能明确，未能明确避孕环在子宫内的位置，取环术多人操作未见记录，后又使用B超引导下取环术也未见记录，以上说明医方对患者黄佩英施行取环术未能尽到谨慎的注意义务，手术操作欠规范。关于损害后果因果关系及参与度的评定，需要考虑因素有：患者既往存在剖腹产手术史；子宫后倾加重手术难度，医院操作的过错程度；根据以上因素的分析，医方医疗过失与患者黄佩英损害后果的因果关系程度为主要责任。鉴定人认为，医方的医疗诊疗行为与黄佩英子宫破裂、小肠破裂、急性腹膜炎等损害后果存在直接因果关系，建议参与度为85%～95%，而其他临床诊断右侧肋间神经痛、偏头痛、腔隙性脑梗死属于自身疾病。鉴定意见为：1.桂林市中医医院对黄佩英的诊疗行为未能尽到谨慎的注意义务，手术操作欠规范，医方诊疗行为与其损害后果子宫穿孔、肠穿孔有直接因果关系，建议参与度为85%-95%；2.黄佩英无产生必然性的后续诊疗费用的客观依据，建议提供相关临床诊断、依据后确定后续诊疗费；3.综合评定黄佩英人身损害误工期120日、护理期60日、营养期为90日。黄佩英为此支出鉴定费10060元。2018年11月20日，该院作出（2018）桂0304民初1017号民事判决书，认为涉案《医疗纠纷人民调解协议书》约定赔偿的数额与按照有关规定计算应当赔偿的数额相差较大，双方权利义务严重不对等，经济利益显著不平衡，认定该协议显失公平，判决撤销黄佩英与市中医院于2018年1月12日签订的《桂林市医疗纠纷人民调解协议书》，鉴定费10060元，由双方各负担5030元。市中医院不服该判决，向桂林市中级人民法院提起上诉，桂林市中级人民法院于2019年3月18日作出（2019）桂03民终299号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。黄佩英遂又提起本案诉讼。 原审法院经审理认为：本案系医疗损害责任纠纷，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”虽然黄佩英自身子宫后倾会加重手术难度，但是市中医院未能尽到谨慎的注意义务，手术操作欠规范，市中医院的诊疗过失行为才是造成黄佩英损害后果的主要原因。参考司法鉴定意见，考虑因果关系参与度范围，认定市中医院在本案中应承担95%的民事赔偿责任。 黄佩英所主张的各项赔偿项目中，市中医院对于营养费1800元予以认可。关于黄佩英主张的针灸治疗费1000元及气功治疗费3000元。司法鉴定意见书载明黄佩英的其他临床诊断右侧肋间神经痛、偏头痛、腔隙性脑梗死属于自身疾病，黄佩英无产生必然性的后续诊疗费用的客观依据。黄佩英提交的证据也不足以证明这些费用是案涉医疗事故后续治疗必然发生的费用，故该项费用不予支持。 关于残疾赔偿金数额如何计算的问题。黄佩英提出依据《自治区高级人民法院、自治区人民检察院、自治区公安厅关于审理交通事故损害赔偿案件执行标准有关问题的通知》桂高法发〔2003〕32号文件，伤残赔偿指数按照18%计算。市中医院认为《道路交通事故受伤人员伤残评定》已经失效，上述通知已不具备约束力。当受伤人员存在多处伤残的情况下，已明确了伤残赔偿指数=伤残等级最高处的伤残赔偿指数+伤残赔偿附加指数之和，但关于伤残赔偿附加指数及其之和如何计算，并无明确的规定，虽然《道路交通事故受伤人员伤残评定》已经失效，但是关于伤残赔偿附加指数及其之和的计算方法仍然可以参照。本案中，黄佩英构成两处十级伤残，伤残等级最高处的伤残赔偿指数为10%，伤残赔偿附加指数的计算参照上述通知方法，伤残者有二处伤残的，另一处次伤残，6级以下的附加指数为8%，5级以上的附加指数为10%，确定伤残赔偿附加指数为8%，故黄佩英残疾赔偿金的伤残赔偿指数为18%（10%+8%）。参照《2018年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的城镇居民人均可支配收入标准30502元/年计算，残疾赔偿金数额为109807.2元（30502元/年×20年×18%）。 关于误工费数额如何计算的问题。黄佩英提交的证据不足以证明其年收入为193886.92元，仅能证明其从事养殖业，参照《2018年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中农、林、牧、渔业平均工资标准为41654元/年，黄佩英误工期为120天，误工费数额为13694.5元（41654元÷365天×120天）。 关于护理费数额如何计算的问题。黄佩英主张按照180元/天的标准计算，但并未提交相关的证据证明其实际花费了180元/天的护理费，参照桂林市护工从事护理的劳务报酬标准，确定护理费按照150元/天计算，护理期为60天，护理费数额为9000元（150元/天×60天）。 关于黄佩英要求市中医院承担鉴定费的诉讼请求。黄佩英支出了两笔鉴定费，其中致残程度评定支出鉴定费700元，诊疗行为是否存在医疗过错及人身损害后果评定支出鉴定费10060元。关于鉴定费10060元，在（2018）桂0304民初1017号民事判决中已对该笔鉴定费进行了处理，由双方各负担5030元，故对于该笔鉴定费不再重复处理。关于鉴定费700元，有鉴定机构出具的发票予以证实，予以确认。 综上，黄佩英主张的各项经济赔偿合计135001.7元（营养费1800元+残疾赔偿金109807.2元+误工费13694.5元+护理费9000元+鉴定费700元），如前所述，市中医院对黄佩英的损失承担95%的民事赔偿责任，赔偿金额为128251.62元（135001.7元×95%）。鉴于本次医疗事故给黄佩英身体及精神均带来了严重损害，并留下终身的残疾，综合考虑到双方在本次事故中的责任大小、黄佩英受伤程度及伤残程度，确定市中医院应赔偿黄佩英精神损害抚慰金5000元。市中医院应赔偿黄佩英各项经济损失共计133251.62元（128251.62元+5000元），扣除市中医院已支付的69998元，还应赔偿黄佩英63253.62元（133251.62元-69998元）。 关于市中医院要求黄佩英支付欠缴的医疗费5800.67元的反诉请求。黄佩英在市中医院住院131天，产生医疗费38671.12元。双方于2018年1月12日签订的《桂林市医疗纠纷人民调解协议书》约定了本次住院费用由医方承担，但黄佩英起诉要求撤销了该协议书，故市中医院提出上述反诉请求。在医疗损害责任纠纷中，患者的医疗费损失属于赔偿的项目之一，本案中因双方之前达成了协议，故该笔医疗费并未由黄佩英先行支付。考虑到减少当事人的诉累，准许了市中医院在本案中提起反诉，对于该笔医疗费如何承担的问题在本案中一并予以解决。因市中医院的诊疗过失造成了本次医疗事故，市中医院对于本次事故应承担95%的赔偿责任。在市中医院提供的病人费用清单中显示黄佩英享有职工医保，住院产生的医疗费在正常情况下，会由医保统筹支付约80%，个人负担部分约为20%。因此，市中医院要求黄佩英支付医疗费5800.67元（38671.12元×15%）依据不足，酌情支持386.71元（38671.12元×20%×5%），该部分医疗费由黄佩英承担并给付市中医院。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告（反诉原告）桂林市中医医院赔偿原告（反诉被告）黄佩英营养费、残疾赔偿金、误工费、护理费、鉴定费、精神损害抚慰金共计63253.62元；二、原告（反诉被告）黄佩英给付被告（反诉原告）桂林市中医医院医疗费386.71元；三、驳回原告（反诉被告）黄佩英的其他诉讼请求；四、驳回被告（反诉原告）桂林市中医医院、本诉案件受理费2804元，因适用简易程序减半收取1402元（黄佩英已预交），反诉案件受理费25元（桂林市中医医院已预交），合计1427元，由黄佩英负担702元，桂林市中医医院负担725元。 双方当事人对一审判决查明的事实无异议，本院予以确认。 本院认为：黄佩英因绝经后阴道流血伴下腹隐痛而入住市中医院，医院为黄佩英行取环术+分段诊刮术手术时，造成了黄佩英子宫穿孔和肠穿孔的后果。对于该医疗事故，桂林市华源司法鉴定所依据委托分别出具了桂市华源[2017]法医鉴字第853号和桂市华源[2018]法医鉴字第409号两份《法医临床司法鉴定意见书》，认为黄佩英子宫破裂修补术后属十级伤残，小肠穿孔修补术后属十级伤残；而医方的诊疗行为与黄佩英损害后果子宫穿孔、肠穿孔有直接因果关系，建议参与度为85%-95%。双方对桂林市华源司法鉴定所的该两份《法医临床司法鉴定意见书》均无异议，本院也予以采信，可以作为认定本案事实的依据。一审法院根据本案的情况并参照《2018年度广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》而确定的黄佩英的各项损失费用及参与度比例均是符合法律规定的，本院予以确认。市中医院认为一审法院确定的伤残赔偿附加指数为8%和因果关系参与度为95%的标准过高，要求做适当调整，但市中医院又未提供要求做适当调整的法律依据和事实依据，本院均不予以采信。由于一审法院判决后，黄佩英并未上诉，故对黄佩英提出的诸如住院伙食补助费、后续治疗费及其不能正常及时的管理种鸭场而致的养殖失败，本院均不予审查处理。 综上，上诉人桂林市中医医院的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审法院对本案的事实认定清楚，适用法律及实体处理恰当，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审收诉讼费1381元，由桂林市中医医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 张 鹏 审判员 徐 刚 审判员 唐国登 二〇一九年十二月十一日 书记员 肖 叶