河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2019）豫10民终3679号上诉人（原审被告）：民生人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市郑东新区祥盛街8号附1号福晟国际2号楼17层。负责人：杨东时，该公司总经理。委托诉讼代理人：梁杰，河南英泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘洋洋，河南英泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵晔，男，汉族，1976年2月27日生，住河南省许昌县。委托诉讼代理人：张晓星，河南国银（许昌）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张春磊，河南国银（许昌）律师事务所律师。上诉人民生人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称民生寿险河南分公司）因与被上诉人赵晔人身保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市建安区人民法院（2019）豫1003民初3928号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月4日立案后，依法组成合议庭，于2019年12月18日开庭进行了审理。上诉人民生寿险河南分公司的委托诉讼代理人刘洋洋，被上诉人赵晔的委托诉讼代理人张晓星到庭参加诉讼。本案现已审理终结。民生寿险河南分公司上诉请求：1、请求依法撤销（2019）豫1003民初3928号民事判决，驳回被上诉人的诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院认定事实错误，偏离双方争议焦点，适用法律错误。1、上诉人与被上诉人双方对“××”的定义、约定并无争议，上诉人已对合同条款尽到了法定的解释说明义务，本案不涉及保险公司未对免责条款进行解释说明而无效的情形，原审法院依据免责条款无效判令上诉人承担责任，适用法律错误。2、本案双方争议的焦点是被上诉人主张理赔的疾病是××的理赔条件。被上诉人在原审中提交的证据材料，不足以证明其患有××。诊断证明中仅记载患有××、××性肝炎，均不符合保险合同约定的重疾标准。二、即使认定保险责任属于免责条款，我公司在投保时也已将保险责任、免责条款等内容对投保人进行了提示及解释说明。1、我公司与被上诉人签订的保险合同中均已将保险责任、免责条款等内容进行了加粗加黑，因此，应当认定我公司尽到了提示义务。2、由投保人赵晔签字确认的保险条款及保险单足以证实我公司已对免责条款进行了明确的解释说明。赵晔辩称，一、一审中答辩人并未认可被答辩人对“××”定义，相反，答辩人在代理意见中陈述该定义是××定义，明显加重了对于“××”的严重程度，是一种限责条款。被答辩人未对该条款进行提示或作明确说明，故该条款对投保人不发生法律效力。二、答辩人赵晔身患××，保险公司应当承担责任。××的认定，应根据通行的医疗诊断标准，××的认知，做不利于保险公司的解释。三、被答辩人提供的条款属于格式条款，并未尽到提示说明义务。首先，保险条款中“××”的定义及满足条件并未加粗加黑，足以引起投保人注意。其次，根据法律规定，对于约定的免责条款，除在保险单上提醒注意外，还应对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以口头或书面的形式向投保人或代理人作出解释。投保单声明为格式内容，仅答辩人的签字不足以认定投保时被答辩人就合同的概念、××的定义等以书面或者口头等形式做出了常人能够理解的解释和说明。综上，被答辩人的上诉理由不能成立，应依法驳回上诉，维持原判。赵晔向一审法院起诉请求：请求判令被告给付原告保险金60487.24元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2015年8月28日，原告赵晔在被告保险公司投保民生附加康馨额外给付××保险，保险金额60000元，保险期限40年；××保险，保险金额1655元，保险期间20年；2019年6月13日，原告经许昌市中心医院诊断为：1、××（重度）；2、××性肝炎肝硬化；3、肝内胆汁淤积、××治疗。原告住院治疗20天。后原告向被告保险公司理赔时，被告保险公司拒绝赔付。原告在被告处投保的××保险条款》第2.2保险责任：1、××保险金……；2、××保险金：被保险人经诊断于本附加合同等待期后（等待期为180天）首次发生并经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患有××的，本公司按确诊当时本附加合同保险金额向××保险受××保险金，本附加合同效力终止。附表二，××说明，第8条约定：“××：指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，××学检查证实，并须满足下列全部条件：（1）、重度黄疸或黄疸迅速加重；（2）、××；（3）、B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；（4）、肝功能指标进行性恶化”。原告在被告处投保的××保险条款》第2.2条保险责任，豁免保险费：被保险人于本附加合同生效之日起一年内首次发病，××，本公司无息返还本附加合同所交保险费，本附加合同效力终止；××之日起，本公司免于收取豁免期间的本附加合同及被附加的保险合同的各期保险费。一审法院认为，本案原告与被告于2015年8月28日订立的保险合同，权利义务约定明确，形式要件齐备，应认定为有效。原告是投保人和被保险人，被告是承保人和保险人，双方均应按保险合同中约定的内容恪守履行。××保险条款》，系被告提供的格式条款，在保险责任、责任免除条款中，××达到一定的患病程度，仅在附表二，××说明中对25种疾病做出了列举，并进行了适用条件限制，××”认知的条件，将普通人对25种××所能理解的适用条件排除在保险责任范围之外，免除保险责任，加重被保险人的责任。另被告保险公司亦未提交证据材料证明，其采取了何种方式（书面或口头）对25种××的医学定义、病理内容，××的临床条件及相关法律后果，向投保人或被保险人逐一作出了常人能够理解的解释和说明，故被告保险公司对25种××所列举的限制性条件对本案原告赵晔不产生法律效力。原告赵晔所患××（重度）”基于普通常人的认知，符合25种××中第8项“××”，其基于双方所签订的保险合同要求被告保险公司给付保险金60000元的请求符合法律规定。被告保险公司认为原告赵晔所患疾病不符合××说明中第8项“××”的全部适用条件，不应当给付保险金的辩称理由，该院不予支持。××保险条款》，系被告提供的格式条款，第2.2条保险责任，豁免保险费约定：被保险人于本附加合同生效之日起一年内首次发病，××，本公司无息返还本附加合同所交保险费，本附加合同效力终止；现原告于2019年6月13日，经许昌市中心医院诊断为××（重度）”，其发病时间已经自保险合同生效之日起超过一年，故原告诉请被告保险公司返还其已经缴纳的四期保险费487.24元（121.81×4=487.24元）与保险合同的约定不符，该院对此诉求不予支持。一审法院判决：一、被告民生人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内给付原告赵晔保险金60000元；二、驳回原告赵晔其他诉讼请求。案件受理费减半收取656元，由被告民生人寿保险股份有限公司河南分公司承担650元，由原告赵晔承担6元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本案争议的焦点为：1、被上诉人赵晔所患××；2、保险公司是否尽到解释和说明义务。本院认为，关于第一个焦点，经查，××范围进行了列举，其中包含“……8××，指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭。并需满足下列全部条件……10慢性肝功能衰竭失代偿期，指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。需满足下列全部条件……”。根据医疗机构出具的2019年6月13日住院证，被上诉人赵晔被初步诊断为亚急性重型肝炎，××例中也显示诊断为：1、亚急性重型肝炎，2、××性肝炎，肝硬化；3、肝内胆汁淤积。后赵晔在许昌市中心医院医院治疗，给予保肝、降酶、退黄、改善胆汁淤积、××等处理，行1次人工肝治疗，复查肝功能较前明显好转。出院诊断为：1、××（重度）；2、××性肝炎，肝硬化；3、肝内胆汁淤积；4、自发性腹膜炎。参照2019年10月31日中国银保监会公布实施的《健康保险管理办法》第二十二条、二十三条之规定，“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”，上诉人制定的格式保险条款以均应同时符合所列举的四个条件，不符合专业意义上的通常理解。本案的被上诉人赵晔已被医院确诊为××（重度）等肝病，符合普通人对“重症肝炎”的理解，××范围。关于焦点2，本院认为，××附加条款8、10约定的对××的四项条件，实际上是对保险责任范围的一种缩小，是一种限责条款。根据合同法的规定，制定格式条款的一方即保险公司应对该限制条款予以说明。本案上诉人保险公司提供的由赵晔签名的电子投保申请确认书“本人确认民生人寿已向本人提供了条款，并对条款进行了说明，尤其是对保险责任、责任免除等内容进行了提示和明确说明……”，××的条款进行了以常人能够理解的方式，对条款的概念、内容及法律后果作出解释说明。也无证据证明被保险人赵晔通过上诉人保险公司的解释说明，对该条款予以明了。对故上诉人主张尽到明确的解释说明义务证据不足，本院不予采信。综上所述，民生人寿保险股份有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人民生人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 孟晓克审判员孙根义审判员李艳伟二〇一九年十二月二十四日法官助理丁盈盈书记员张标执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口