江苏省南通市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏06民终4201号 上诉人（原审原告）：蔡芳，女，1951年8月18日生，汉族，住启东市。 上诉人（原审原告）：曹蔡娟，女，1977年7月25日生，汉族，住启东市。 两上诉人共同委托诉讼代理人：高洪新，江苏扬子江律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司南通市分公司，住所地南通市。 负责人：陈建政，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陈威宇，男，中国人寿保险股份有限公司启东支公司员工。 委托诉讼代理人：赵海健，江苏禾东律师事务所律师。 上诉人蔡芳、曹蔡娟因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司南通市分公司（以下简称人寿保险南通分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服启东市人民法院（2019）苏0681民初5227号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 蔡芳、曹蔡娟上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判人寿保险南通分公司支付保险理赔金350000元及医疗费17443.52元；2.一、二审案件受理费由人寿保险南通分公司负担。事实和理由：一审认定了被保险人曹庙群在2018年3月15日因“意外伤害”而受伤的事实，人寿保险南通分公司提供的保险合同对“意外伤害”的释义为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实导致身体受到伤害。曹庙群因意外摔倒致右股骨颈骨折住院，诱发其自身的其他病症，并于2019年4月1日出院后死亡，曹庙群的死亡仍因属于意外。且曹庙群右股骨颈骨折必然会产生医疗费用，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》（以下简称《保险法解释（三）》）第二十五条，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中人寿保险南通分公司应该按照50%的比例予以赔付，一审全部予以驳回，于法无据。 人寿保险南通分公司辩称：一、根据上诉人提供的被保险人曹庙群的出院记录显示，曹庙群生前患有糖尿病、高血压、左肾肿瘤术、慢性支气管炎急性发作、心功能Ⅲ级（心功能Ⅲ级是指根据临床表现和活动能力，体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征）。根据一审查明的事实，曹庙群摔倒前已患有上述疾病，而上述疾病显然非曹庙群摔倒所致。二、根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。我司认为受益人在向保险人理赔时应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任，即受益人应举证证明案涉事故属于保险合同约定的意外伤害的范围。根据一审查明的事实，蔡芳、曹蔡娟是在曹庙群火化后才向我司主张理赔，由此造成案涉事故的性质、原因、损失程度等难以确定，故我司不承担保险理赔责任。三、根据曹庙群的出院记录显示，其生前患有糖尿病、高血压、左肾肿瘤术、慢性支气管炎急性发作、心功能Ⅲ级等疾病，这些疾病足以导致被保险人死亡，且均不属于保险合同约定的“意外伤害”的保险责任范围。四、《保险法解释（三）》第二十五条中提到“承保事故或者非承保事故、免责事由”，是指在既存在保险责任范围内的原因，又存在非保险责任范围内的原因以及免责事由等多因并存的复杂情形下保险金的给付问题，本案中不存在适用该法条的情形。受益人至少需要举出真实有效的初步证据，证明曹庙群的死亡属于保险合同约定“意外”所致。且《保险法解释（三）》系对《保险法》的补充，具体的案件中法院应当优先适用《保险法》第二十一条的规定，蔡芳、曹蔡娟应当举证证明非因故意或因重大过失未及时通知，同时符合适用《保险法解释（三）》第二十五条的情形。本案中蔡芳、曹蔡娟在曹庙群火化后才向我司申请理赔，应推定为故意或因重大过失未及时通知从而导致保险事故原因完全无法查明。我司认为对《保险法解释（三）》第二十五条应作出限定，否则将导致一系列的问题，易引发道德风险。五、根据案涉保险合同第十一条第二款约定，我司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。该条第五款又约定，投保人故意不履行如实告知义务的，我司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。因案涉保险合同为一年期，即2018年10月15日已期满终止，故本案不存在解除合同的情形。曹庙群的就医资料显示，其患有多种严重疾病，而投保人在2017年10月30日投保时填写的投保单中，就保险人询问被保险人是否具有如下疾病，其回答“否”（详见投保单）。因此投保人违反了保险法规定和保险合同约定的如实告知义务，根据《保险法》第十六条之规定，我司有权拒绝给付保险金。 蔡芳、曹蔡娟向一审法院起诉请求：判令人寿保险南通分公司给付其保险理赔款350000元及医疗费用17443.52元；案件受理费由人寿保险南通分公司承担。 一审法院认定事实：蔡芳、曹庙群系曹庙群的法定第一顺序继承人。曹庙群生前系启东吕盛橡胶制品有限公司门卫。自2015年起，该公司连续三年为曹庙群等人在人寿保险南通分公司处投保。2017年10月30日，该公司在人寿保险南通分公司处投保了险种名称为：1、国寿绿洲团体意外伤害保险（B）型（2013）版、2、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。保险单显示：投保人为启东吕盛橡胶制品有限公司，被保险人数11人。合同生效日2017年10月16日，合同期满日2018年10月15日。保单所附被保险人清单列明字号第10的曹庙群为主被保人，险种1保险金额350000元，险种2保险金额20000元。国寿绿洲团体意外伤害保险（B）型（2013）版第五条第一款规定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，保险人给付身故保险金。上述条款第十一条第二、第六款规定：本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。上述条款第二十一条对意外伤害的释义为：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。启东吕盛橡胶制品有限公司投保时，其在投保单第九条告知事项下第4款，参加投保的被保险人是否患有以下疾病（其中包括高血压、糖尿病、心脏病、其它疾病），投保人在否字栏打勾。投保单第十一条投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项属实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。投保人在声明栏签名并盖章。 2018年3月15日，曹庙群意外受伤，当天即送启东市第二人民医院治疗。同月19日转启东市人民医院住院治疗。该院入院诊断：右股骨颈骨折、2型糖尿病、高血压、左肾肿瘤术后、慢性支气管炎急性发作、心功能Ⅲ级。经检查对症治疗，因患者基础疾病较重，无手术机会，后期病情加重，家属放弃进一步抢救，于同年4月1日出院，4月4日死亡。曹庙群治疗期间花去医疗费17443.52元。蔡芳、曹蔡娟要求赔偿未果，提起本案诉讼。一审庭审中，蔡芳、曹蔡娟代理人陈述：曹庙群患病十多年，2016年春节后做的肿瘤手术。曹庙群不知道办理投保事宜，不存在告知其疾病情况，投保公司也未向其了解病史。在曹庙群火化后，才知晓投保情况，并向人寿保险南通分公司主张理赔。 一审法院认为，启东吕盛橡胶制品有限公司为曹庙群等职工在人寿保险南通分公司处投保国寿绿洲团体意外伤害保险附加医疗险，双方形成保险合同关系。国寿绿洲团体意外伤害保险条款规定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，保险人给付身故保险金。该合同对意外伤害的释义为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。曹庙群意外摔倒，其直接导致的后果是右股骨颈骨折。而经医院进一步检查，诊断其患有2型糖尿病、高血压、左肾肿瘤术后、慢性支气管炎急性发作、心功能Ⅲ级，且这些基础疾病较重，无手术机会，后身故。故曹庙群的上述症状非摔倒直接导致，不符合意外伤害身故情形。法律规定，当事人对自己的主张有责任提供证据，蔡芳、曹蔡娟主张理赔应当承担举证责任。本案中，蔡芳、曹蔡娟陈述曹庙群摔倒的经过与其提供的病历资料不符；事发后，其未及时通知保险人，直到火化后才通过保险业务员与人寿保险南通分公司协商理赔，导致保险事故的性质、原因等难以确定的责任在于蔡芳、曹蔡娟。投保人在为单位职工投保时，对职工个人身体状况不作了解，盲目填写投保单，对曹庙群的基础疾病未履行如实告知义务，违反了保险法的规定和保险合同的约定，人寿保险南通分公司拒绝给付保险金的理由成立，予以采纳。综上，被保险人曹庙群的事故不属于保险合同约定的保险责任范围，蔡芳、曹蔡娟的诉请无事实和法律依据，不予支持。判决：驳回蔡芳、曹蔡娟的诉讼请求。案件受理费依法减半收取3406元(蔡芳、曹蔡娟已预交)，由蔡芳、曹蔡娟负担。 二审中，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。 蔡芳、曹蔡娟申请证人高洪新、龚某,4时出庭作证，证明曹庙群的死亡系意外受伤所致，且人寿保险南通分公司在办理案涉保险时并非由专业的保险业务员办理，其不可能对免责条款履行过明确说明义务。 人寿保险南通分公司质证认为，对证人提到的曹庙群在启东吕盛橡胶制品有限公司摔倒的事实不持异议，但无法证明曹庙群系因意外伤害导致的死亡。根据法律规定，保险人只需向投保人，及启东吕盛橡胶制品有限公司履行如实告知及明确说明的义务，无需向被保险人履行上述义务。且启东吕盛橡胶制品有限公司已经在投保人及被保险人声明栏中盖章签字，予以确认，可以证明我司已经对免责条款履行了明确说明义务。 本院认证认为，两位证人的证言不足以证明曹庙群死亡的直接原因系意外伤害，且《保险法》仅规定了保险人对投保人应当履行明确说明义务，投保人启东吕盛橡胶制品有限公司已在投保人及被保险人声明栏中盖章签字予以确认，故应当认定保险人已尽到了明确说明义务。 本院经审理，对一审法院认定的案件基本事实予以确认。 本案二审争议焦点为：曹庙群是否符合案涉保险合同约定的意外伤害导致身故的情形，人寿保险南通分公司应否承担曹庙群身故保险金及其右股骨颈骨折后医疗费的理赔责任。 本院认为，案涉保险条款第五条第一款规定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十天内因该意外伤害导致身故的，保险公司应予以赔偿。保险条款第二十一条释义部分对意外伤害解释为，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案中，双方对曹庙群的死亡是否属于保险合同约定的意外伤害所致，存在争议。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。蔡芳、曹蔡娟主张曹庙群的死亡属于保险责任约定的“意外伤害导致身故”的情形，应就曹庙群系意外伤害身故提供相应的证据予以证明。蔡芳、曹蔡娟提供的启东市人民医院出院记录显示，曹庙群入院时除右股骨颈骨折之外，还被诊断患有较重的基础疾病，故不能排除曹庙群系因其自身基础疾病导致死亡的可能。而蔡芳、曹蔡娟系在曹庙群火化后才向人寿保险南通分公司报险，致使曹庙群的死亡原因无法查明，应当承担举证不能的法律后果。 退一步而言，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。案涉保险条款第十一条第五项和第六项亦作出了相同的约定。根据上述法律规定及合同约定，启东吕盛橡胶制品有限公司作为投保人应向人寿保险南通分公司履行如实告知义务，否则人寿保险南通分公司有权拒绝赔偿。本案中，启东吕盛橡胶制品有限公司为曹庙群投保了案涉保险，保险期间为2017年10月16日到2018年10月15日。投保单中第九条告知义务项下第4款，参加投保的被保险人是否患有以下疾病？……b、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）；……d、高血压（Ⅱ级以上）……j、糖尿病……q、其他疾病，投保人均选择了“否”。但根据曹庙群的出院记录，其入院时即患有2型糖尿病、高血压、左肾肿瘤术后、慢性支气管炎急性发作、心功能Ⅲ级等疾病，表明投保人启东吕盛橡胶制品有限公司就保险公司的相关询问事项未履行如实告知义务。人寿保险南通分公司有权依据前述规定解除保险合同，但因案涉保险期间已届满，故无需再行解除合同，如前所述，曹庙群不能排除因其自身疾病导致死亡的可能，即使其属于合同约定的意外伤害，但因投保人未履行如实告知义务，人寿保险南通分公司亦有权主张拒绝赔偿曹庙群的身故保险金及其右股骨颈骨折后所产生的医疗费。 综上所述，蔡芳、曹蔡娟的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6812元，由上诉人蔡芳、曹蔡娟负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  刘 琰 审 判 员  张 敏 审 判 员  刘丽云 二〇一九年十二月十八日 法官助理  倪佩佳 书 记 员  许笔砚