湖南省郴州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘10民终4167号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司，住所地湖南省郴州市苏仙区飞虹路18号。负责人：张林文，该公司总经理。委托诉讼代理人：雷敏，湖南银光律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐白玉，女，1956年6月5日出生，汉族，住湖南省安仁县。被上诉人（原审被告）：单晚华，男，1966年10月13日出生，汉族，住湖南省衡东县。委托诉讼代理人：段明华，湖南辰辉律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：陈飞飞，女，1991年9月11日出生，汉族，住湖南省安仁县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司（以下简称人保财险郴州分公司）因与被上诉人徐白玉、单晚华、陈飞飞机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省安仁县人民法院（2019）湘1028民初509号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月19日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。人保财险郴州分公司上诉请求：1．撤销湖南省安仁县人民法院（2019）湘1028民初509号民事判决；2．认定徐白玉总损失为427,154.93元，改判人保财险郴州分公司在交强险和商业第三者责任险范围内赔偿徐白玉336,723.94元（不服一审金额138,078.16元），或发回重审；3．一、二审诉讼费用由徐白玉、单晚华、陈飞飞负担。事实和理由：一、一审时经司法鉴定，徐白玉医药费中有53,077.7元属非医保费用，根据保险约定，该部分应当予以扣减。二、徐白玉主张后期护理费明显证据不足，一审法院予以支持属于认定事实不清。三、单晚华垫付徐白玉的19,000元不属于徐白玉作为原告主张的本案诉讼请求，一审法院超出原告诉讼请求，适用法律不当。综上，请二审予以改判。单晚华辩称，一、非医保费用人保财险郴州分公司应当予以赔偿。《道路交通安全法》效力高于《机动车交通事故责任强制保险条款》，应优先适用。《道路交通安全法》并没有区分医疗费标准，而且在《强制保险条例》中也仅强调医疗机构在抢救和治疗时应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，并没有规定参照国家基本医疗保险标准。保险合同系格式合同，对免除责任条款，人保财险郴州分公司应举证证明就该条款作出过说明，否则该条款不产生合同效力，另该条款减轻制订格式合同一方的责任，当属无效。交强险设立的目的在于保障交通事故受害者能迅速获得赔偿，从而得到及时救治，人保财险郴州分公司拒赔非医保用药，不能真正保障事故受害者利益。二、一审判决人保财险郴州分公司直接支付单晚华垫付的1.9万元合法合理，且体现了司法便民原则，避免了当事人的诉累。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请二审驳回上诉，维持原判。徐白玉、陈飞飞未作答辩。徐白玉向一审法院起诉请求：1、判决人保财险郴州分公司在机动车交通事故强制保险赔偿责任限额内赔偿徐白玉120,000元（优先赔偿精神损害抚慰金），不足部分495,676.55元由陈飞飞和单晚华赔偿，该赔偿责任由人保财险郴州分公司在第三者商业保险责任范围内赔偿；2、由单晚华、陈飞飞、人保财险郴州分公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2018年9月8日20时33分左右，单晚华驾驶陈飞飞所有的湘Ｌ×××××小型普通客车从攸县渌田镇方向驶往安仁县城方向，当车行驶至安仁县路段时，恰遇行人徐白玉由东往西步行横过道路，湘Ｌ×××××小型普通客车避让不及撞倒行人徐白玉，造成徐白玉受伤，湘Ｌ×××××小型普通客车受损的交通事故。徐白玉受伤后，于2018年9月9日在郴州市第一人民医院住院治疗42天。诊断为：1、右小腿开放性损伤伴骨折（毁损性）；2、右手、右足部软组织撕脱伤，右足骨折；3、双股骨粗隆间骨折（粉碎性）；4、骨盆骨折；5、失血性休克；6、肺挫伤，双侧多发肋骨骨折，双侧胸腔积液，肺部感染。花费门诊药费3230.26元，购买人血白蛋白9088元，住院费274492.3元，ＩＣＵ病房护理用品费用1040元（无正式发票）。期间单晚华垫付住院医药费19000元。2018年10月21日入住安仁县人民医院进行康复诊疗，治疗98天，花费医药费28536.89元。购买助行器花费185元。2018年12月29日在湖南佳满假肢矫形技术开发有限公司购买右小腿假肢花费20280元。花费住宿费250元。本次交通事故，安仁县公安局交警大队于2018年10月23日作出安公交认定（2018）第0908-1号道路交通事故认定书。单晚华承担本次事故的主要责任，徐白玉承担本次事故的次要责任。徐白玉出院后2019年3月1日通过湖南楚瑞律师事务所委托郴州市永乐司法鉴定所对其伤残程度、护理依赖程度及“三期”进行评定。郴州市永乐司法鉴定所于2019年3月3日作出郴州市永乐司法鉴所［2019］临鉴字第49号司法鉴定意见书：徐白玉硬膜下血肿、多肋骨骨折、骨盆骨折，左右股骨骨折，右小腿截肢术，生活不能自理，伤残程度为七级；部分护理依赖。“三期”，误工期为270日、护理费180日、营养期为180日。花费鉴定费2200元，照相费70元（无正式票据）。在诉讼过程中，财保郴州分公司于2019年6月5日向一审法院提出书面申请：对徐白玉的医药费医保自费及医疗费合理性进行评定。一审法院依据其申请于2019年6月8日委托湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2019年7月2日作出湘雅二［2019］临鉴字第906号司法鉴定意见书：1、徐白玉在郴州市第一人民医院、安仁县人民医院住院期间所花费用总额为303029.19元。未发现与本次外伤无关的用药；2、徐白玉住院费用非医保费用总额为53077.7元。花费鉴定费1800元。国家一般职工人员出差伙食补助为100元／天，湖南省2018年度居民服务修理和其他服务业平均收入为47,885元／年、2018年度湖南省城镇居民人平均可支配收入为36,698元。另查明，在徐白玉住院治疗期间，单晚华垫付医药费19,000元，人保财险郴州分公司垫付1万元。一审法院认为，本案为机动车交通事故责任纠纷。依照法律规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险限额内予以赔偿，不足部分，按各自过错的比例承担责任。肇事车辆湘Ｌ×××××车主陈飞飞在财保郴州分公司投保了交强险、第三者商业责任险（限额50万元），均在保险期内。徐白玉的损失应先由财保郴州分公司在交强险责任限额内承担赔偿责任。不足部分，根据安仁县公安局交警大队安公交认字第［2018］0908-01号《道路交通事故认定书》的责任认定：单晚华承担本次事故的主要责任，徐白玉承担本次事故次要责任，因徐白玉在发生交通事故时系道路上的行人，一审法院确定主要责任按80％比例赔偿。即不足部分，由财保郴州分公司在商业三者责任险额50万元范围内代替单晚华承担80％的赔偿责任。至于人保财险郴州分公司在法庭提出的徐白玉的非医保外费用53077.7元和门诊医药费3230.26元、人血白蛋白9088元不能计入保险赔偿范畴的答辩意见不予采纳。理由如下：1、徐白玉提的门诊医药费和人血白蛋白费用发票已提交了正式发票，且已实际发生，且郴州市人民医院已出具证明，确实病情治疗需要，应当认定并予以赔偿。2、至于非医保外费用53077.7元，鉴定机构已作出评定意见，未发现本次外伤无关的用药，且人保财险郴州分公司亦未提交保险合同加以证明，因此亦应认定。另外徐白玉在ＩＣＵ病房发的相关护理用品费用未提交正式发票，不能认定。关于徐白玉的损失计算方式，一审法院确认为：住院伙食费标准为100元／天，营养费为30元／天，护理费及生活护理费按2018年度湖南省居民服务修理和其他服务业年平均收入标准计算为131.19元／天（47885÷365＝131.19元／天），精神损害抚慰金确定为20000元。徐白玉的合理损失按上述标准认定如下：1、医药费315347.45元；2、住院伙食补助费14000元（100元／天×140天＝14000元）；3、护理费部分：住郴州第一人民医院期间因徐白玉伤势严重，生活不能自理护理人员需要2人，在安仁县人民医院住院期间应按1人计算护理费，即124893.98元（Ａ、住院护理费131.19×42×2＝11019.96元，131.19×138＝18104.22元；Ｂ、生活护理费：47885×5×40％＝95770元）；4、残疾赔偿金73396元（36698元×5年×40％＝73396元）；5、营养费5400元（30元／天×180天＝5400元）；6、残疾生活辅助器具费20465元（20280＋185＝20465元）；7、交通费及住宿费酌情认定为2500元；8、鉴定费4000元；9、精神抚慰金20000元。徐白玉的损失赔偿计算方式为：医疗费用合计334747.45元（315347.45＋14000＋5400＝334747.45元），由人保财险郴州分公司在交强险医疗费用赔偿限额10000元。剩余324747.45元由人保财险郴州分公司在商业三者险限额50万元范围内代单晚华承担80％赔偿责任即259797.96元。扣减人保财险郴州分公司已垫付的10000元后，还应赔偿259797.96元。徐白玉的伤残赔偿费用合计241255.18元（29124.18＋95770＋73396＋20465＋2500＋20000＝241255.18元）。由人保财险郴州分公司在交强险伤残赔偿限额110000元，剩余的131255.18元。由人保财险郴州分公司在商业险限额内代单晚华承担80％的赔偿责任即105004.14元。司法鉴定费4000元，由单晚华承担1760元，徐白玉承担440元，人保财险郴州分公司承担1800元。一审判决如下：“一、中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司在交强险责任限额内赔偿徐白玉的医疗费1万元、伤残赔偿费用11万元，在商业三者责任险限额50万元范围内代替单晚华赔偿医疗费、伤残赔偿费用364802.1元，以上共计474802.1元（其中扣除1.9万元支付给单晚华）；二、司法鉴定费4000元，由单晚华承担1760元，徐白玉承担440元，中国人民财产保险股份有限公司郴州分公司承担1800元。上述赔偿责任，限在本判决生效后十日内履行至安仁县人民法院诉讼执行案款账号（开户行：长沙银行股份有限公司郴州分行安仁支公司／户名：安仁县人民法院执行款专户／账号：80×××18）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9956元，减半收取4978元，由徐白玉承担978元，单晚华承担4000元”。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的案件事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：一、徐白玉的非医保费用是否应得到赔偿；二、徐白玉的生活护理费应否得到支持。关于焦点一。人保财险郴州分公司上诉称依据保险单中特别约定条款，不承担非医保用药费用，但并未向法院提交该保险单。交通事故中治疗伤情需用何种药物系由医生根据伤者的伤情而定，并非徐白玉所能控制，且徐白玉受伤住院所花医疗费用均系本次受伤所需，应计入赔偿范围。人保财险郴州分公司该项上诉理由不成立，本院不予支持。关于焦点二。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。本案中，因交通事故造成徐白玉的右小腿截肢，经鉴定为部分护理依赖，一审法院根据徐白玉的年龄和伤残等级计算生活护理费并无不当。人保财险郴州分公司上诉称不应支持徐白玉生活护理费的理由不成立，本院不予支持。另，单晚华虽不是本案原告，但人保财险郴州分公司、徐白玉、单晚华均认可单晚华垫付了医药费19000元，一审法院将单晚华垫付的费用在本案中一并处理，可减轻当事人的诉累，亦未损害他人权利。本院认为，一审判令人保财险郴州分公司在赔偿徐白玉损失范围内，将单晚华垫付的19000元医药费支付给单晚华，并无明显不当，本院予以维持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3062元，由中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 军审判员 林海波审判员 杨利平二〇一九年十二月十九日法官助理韩淑静书记员邓婕(此页无正文)附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。