四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川15民终2742号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司，住所地四川省宜宾市叙州区南岸长江大道中段。 法定代表人：王彦，总经理。 委托诉讼代理人：彭超，四川宏成律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨华，四川宏成律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李贤云，男，1963年11月出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人：李伯怀，男，1951年10月出生，汉族，住四川省长宁县，系被上诉人李贤云堂哥。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称中国人保宜宾分公司）因与被上诉人李贤云意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院（2019）川1521民初1958号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 中国人保宜宾分公司上诉请求：1.撤销四川省宜宾市叙州区人民法院（2019）川1521民初1958号民事判决，改判中国人保宜宾分公司赔偿李贤云医疗保险金60000元、残疾保险金139507.2元，共计199507.2元；2.一、二审案件受理费由李贤云承担。事实和理由：案涉保险保障内容仅包括意外身故、残疾给付和意外医疗费用补偿两项，一审判决突破保险合同约定的保险责任，将李贤云主张的所有项目列为赔偿项目，系认定事实及适用法律错误，应予改判。 李贤云辩称，中国人保宜宾分公司对保险条款未尽到提示和明确说明义务，其起诉请求的赔偿项目均属于中国人保宜宾分公司应承担的保险责任范畴，一审判决正确，请求维持原判。 李贤云向一审法院起诉请求：1.中国人保宜宾分公司赔偿意外伤害保险金66万元，其中医疗费赔偿6万元，伤残等项目赔偿60万元；2.中国人保宜宾分公司承担本案的全部诉讼费用。 一审法院认定事实：2017年8月1日，案外人(投保人)四川鲁工建设工程有限责任公司向中国人保宜宾分公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，中国人保宜宾分公司向其出具了保险单。保险单载明：保险的投保工程为高县脱贫攻坚村级公共服务（电商）平台项目，工程地点：高县各镇乡及村；保障内容：1.按照《团体建筑施工人员意外伤害条款（2012版）》，保障项目意外身故、残疾给付，每人保险金额600000元；2.按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目意外医疗费用补偿，每人保险金额60000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；保险期间：共12个月，自2017年8月2日零时起至2018年8月1日二十四时止；特别约定：1.若未足额投保，出险时按比例赔付。2.被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾的，申请赔付金额在一万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明。 2018年2月4日，李贤云在高县胜天镇修建由四川鲁工建设工程有限责任公司承建的“高县脱贫攻坚基础设施建设PPP项目”“高县胜天镇迎祥村村公所”工地工作时不幸从钢管架上摔下受伤。李贤云受伤随即被送往长宁县人民医院住院治疗2天，产生医疗费4602.21元。2018年2月6日李贤云转院至宜宾蜀南医院住院治疗134天后出院，共计产生医疗费用56537.32元。出院医嘱：1.保护下功能锻炼；2.出院后定期（每月一次）摄片至骨折完全愈合，骨折未愈合前患肢禁止完全负重；3.骨折完全愈合后（约术后18+月）据摄片情况取除内固定物，门诊随访。李贤云在诉讼中自认，四川鲁工建设工程有限责任公司已经代为向其支付了本案的所有医疗费。2018年10月11日，李贤云经泸州正光司法鉴定所鉴定，其鉴定结论为：1.李贤云右下肢损伤的致残程度属于8级伤残；脊柱损伤的致残程度属于10级伤残；骨盆损伤的致残程度属于10级伤残。2.李贤云的损伤需后续医疗费用23000元整或按实际支付。3.李贤云损伤的护理依赖程度属于部分护理依赖。为此，李贤云支付鉴定费2600元。本案在诉前调解时，因中国人保宜宾分公司对李贤云单方委托鉴定机构出具的鉴定结论不服，申请重新鉴定。2019年4月2日，经宜宾新兴司法鉴定中心鉴定，李贤云因外伤致残评定为一个九级伤残和一个十级伤残。 另查明：2018年8月20日，长宁县开佛镇人民政府、开佛镇新活村村委会出具《证明》，载明“村民李贤云，男，汉族，1963年11月出生，身份证号：5125301963××××××××。李贤云从2010年3月起至2018年2月一直在外打工，从事木工工作，于2018年2月在工地上受伤，至今还要疗养。因修建长宁县开佛乡至长宁县梅白乡公路，李贤云承包的土地，从2015年起被征用，粮食靠购买维持生活。特此证明”。2018年10月23日，四川鲁工建设工程有限责任公司出具《证明》，载明“兹证明李贤云，男，身份证号：5125301963××××××××，该人员于2018年2月4日在修建由‘四川鲁工建设工程有限责任公司’承建的‘高县脱贫攻坚基础设施建设ＰＰＰ项目’‘高县胜天镇迎祥村’时不幸受伤，伤者随后送入长宁县人民医院进行住院治疗，于第三天转入宜宾蜀南医院继续住院治疗，于2018年6月20日出院回家休养”。2018年10月29日，长宁县开佛镇人民政府、开佛镇新活村村委会出具《困难证明》，证明李贤云与周学容系夫妻关系，2009年12月生育女儿李某，系扶贫低保户。2019年5月8日，四川鲁工建设工程有限责任公司出具《授权委托书》，委托李贤云代公司向中国人保宜宾分公司主张其垫付的医疗费共计61139.53元，待医疗费用赔偿至李贤云后，由李贤云支付给四川鲁工建设工程有限责任公司。 一审法院认为，李贤云系四川鲁工建设工程有限责任公司承建的“高县脱贫攻坚村级公共服务平台项目”——“高县胜天镇迎祥村村公所”工地上的施工人员，结合本案中证人证言、四川鲁工建设工程有限责任公司的证明等证据分析，李贤云与投保人四川鲁工建设工程有限责任公司存在事实上的劳动关系。故根据案涉保险合同的特别约定：……在建筑施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的人员……可作为本保险合同的被保险人。一审法院认定李贤云作为投保人涉案工地上的施工人员，属于双方约定的被保险人范围。本案中所涉及的意外事故发生在保险合同期间内，符合保险合同约定的理赔范围，四川鲁工建设工程有限责任公司作为保险金申请人自愿将享有的保险金请求权转让给李贤云，不违反法律规定，李贤云即享有向中国人保宜宾分公司请求支付保险金的权利。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，因中国人保宜宾分公司未举证证明其对相应的免责条款向投保人尽到明确的提示、说明义务，故保险单上载明的“每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%”对李贤云不产生效力。鉴于前述，中国人保宜宾分公司辩称应按伤残等级比例给付保险金及按比例给付医疗补偿的意见，不予采纳。 李贤云在本次事故中受伤评定为一个九级伤残和一个十级伤残，对李贤云的损失认定如下：医疗费61139.53元、续医费23000元、护理费13600元（136天×100元/天）、住院伙食补助费4080元（136天×30元/天）、残疾赔偿金139507.20元（33216元×20年×21%）、精神抚慰金10000元，护理依赖费根据李贤云的伤残等级等基本情况，对护理时限酌情认定1年，计算护理依赖费为18250元（365天×50元/天），误工费从受伤之日计算至定残前一日共计249天，计算为24900元（100元/天×249天）、鉴定费2600元、交通费500元、被扶养人生活费22192.38元（23484元/年×9年×21%÷2）；以上医疗费用共计84139.53元，已超过意外医疗费用赔偿限额，故中国人保宜宾分公司应按约赔偿李贤云医疗费用60000元；其余费用共计235629.58元，未超出意外伤残费用赔偿限额，故按约全部由中国人保宜宾分公司承担；以上费用共计295629.58元。依照《中华人民共和保险法》第二条、第五条、第十条、第十二条第一款、第六款、第十七条、第三十一条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决： 中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司于判决生效之日起十日内赔付李贤云保险金295629.58元。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费10400元，减半收取计5200元，由李贤云负担3068元，中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担2131元。 二审中，双方当事人均未提交新证据，本院对一审认定的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点在于一审判决是否超出案涉保险合同约定的赔付项目范围。案涉保险合同明确约定：1.保障项目意外身故、残疾给付，每人保险金额600000元；2.保障项目意外医疗费用补偿，每人保险金额60000元。同时保险合同载明了比例赔付、免赔额、免赔率等条款。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”以及《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，中国人保宜宾分公司在诉讼中并未提交证据证实其对保险合同中约定的比例赔付等免责条款尽到了提示和明确说明义务，故比例赔付等免责条款对李贤云不产生效力，李贤云有权在残疾给付600000元及意外医疗费用60000元的限额内要求中国人保宜宾分公司予以赔付。一审法院依照李贤云起诉请求的项目进行计算，超出了合同约定的残疾给付和意外医疗费用的项目范围，存在瑕疵，本院予以纠正。但一审判决的金额未超出中国人保宜宾分公司应当承担的保险责任金额，在结果上并未加重中国人保宜宾分公司应当承担的法律责任，故对中国人保宜宾分公司的上诉请求，本院不予支持。 综上所述，中国人保宜宾分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2203元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  王付兵 审 判 员  陈 曦 二〇一九年十二月四日 法官助理  匡小玲 书 记 员  赖 丹