安徽省阜阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）皖12民终5303号上诉人（原审原告）：刘飞，男，1968年10月16日出生，汉族，住安徽省太和县。委托诉讼代理人：李晓平，安徽皖太律师事务所律师。委托诉讼代理人：张鑫，安徽皖太律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司，住所地阜阳市颍州区清河办事处阜王路588号金悦·金融大厦A座商办楼A108、A109、A601-A608、A707-A708。统一社会信用代码91341200738932154A。负责人：贾珣，该公司总经理。委托诉讼代理人：张诚诚，该公司员工。上诉人刘飞因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司（以下简称太平洋人寿保险阜阳公司）人身保险合同纠纷一案，不服安徽省太和县人民法院（2019）皖1222民初4531号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。刘飞上诉请求:撤销原判、依法改判。事实与理由：“脑梗死个人史”及“陈旧性脑梗死”均是医学专业用语，不能以字面意思理解为准，陈旧性脑梗死是脑梗的类型之一，是中老年常患的疾病，保险公司并未举证证明刘飞在2019年确诊之前患有脑梗死，或存在带病投保的情形，其2019年首次确诊符合保险合同约定的情形，原审法院未予支持其诉请显属错误，应予纠正。刘飞向一审法院请求：一、依法判令太平洋人寿保险阜阳公司支付其保险赔偿金16600元和增额红利部分的20%；二、依法判令太平洋人寿保险阜阳公司豁免后续保险费用；三、本案的诉讼费用由太平洋人寿保险阜阳公司承担。原审法院查明：2016年4月29日,刘飞作为投保人和被保险人与太平洋人寿保险阜阳公司签订金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)保险合同,保险金额为83000元,每期保险费分别为6391元、1751.3元,按年缴费(10次交清)，保险期间自2016年4月30日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止,合同生效日为2016年4月30日。上述合同第17页附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款关于特定疾病提前给付保险金条款约定:若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因,被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病,太平洋人寿保险阜阳公司按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病保险金予重大疾病保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币100000元，则仅给付人民币100000元。上述合同第17页附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款关于保险费豁免条款约定：若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件,太平洋人寿保险阜阳公司除给付特定疾病提前给付保险金外,对分期支付保险费的投保人,按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费:自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定的支付日起,每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费,直至本附加险合同终止,被豁免的保险费视为已支付。上述合同第29页附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款关于特定疾病的定义为：本附加险合同所保障的特定疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术;对轻微脑中风的定义为：指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。案涉保险合同签订后,刘飞按合同约定分别于2017年4月29日、2018年4月29日缴纳了保险费。2019年1月14日至2019年1月19日,刘飞因头痛在太和县人民医院住院治疗5天,出院西医诊断为颅内静脉窦血栓形成、脑梗死个人史、高同型半胱氨酸血症。刘飞认为，其所患疾病符合附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)中关于特定疾病“轻微脑中风”、“特定疾病提前给付保险金”和“保险费豁免”条款的规定。后刘飞向太平洋人寿保险阜阳公司申请理赔，太平洋人寿保险阜阳公司未予理赔，刘飞提起诉讼。原审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，刘飞与太平洋人寿保险阜阳公司签订的金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)保险合同，是双方当事人的真实意思表示，为有效合同，对双方均具有约束力。刘飞因头痛在太和县人民医院住院治疗,出院西医诊断为颅内静脉窦血栓形成、脑梗死个人史、高同型半胱氨酸血症,其中“颅内静脉窦血栓形成、高同型半胱氨酸血症”不属于案涉保险合同特定疾病定义中“轻微脑中风”的确诊范围（脑出血、脑栓塞、脑梗塞），而“脑梗死个人史”虽属于“轻微脑中风”定义中的脑梗塞，但不符合案涉人寿保险合同中“特定疾病提前给付保险金”中“被确诊初次发生本附加合同约定的特定疾病”的要求，因此，刘飞所患上述疾病，不符合其与太平洋人寿保险阜阳公司签订的保险合同的相关约定，因此，刘飞的诉讼请求，本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：驳回刘飞的诉讼请求。案件受理费108元，由刘飞负担。二审期间，当事人均未提供新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，刘飞与太平洋人寿保险阜阳公司之间成立的人身保险合同关系合同有效，系双方真实意思表示，依法应受法律保护。在保险期间内，刘飞经医院CT检查,出院西医诊断为颅内静脉窦血栓形成、脑梗死个人史，“脑梗死个人史”属于“轻微脑中风”定义中的脑梗塞，依据本案保险合同约定，被确诊初次发生附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)约定的特定疾病，太平洋人寿保险阜阳公司应按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人，故刘飞主张给付保险金16600元(83000万元20%)的请求成立，本院依法予以支持。根据合同条款中关于保险费豁免的约定，太平洋人寿保险阜阳公司应豁免该保险合同自刘飞被确诊初次发生特定疾病后的首个保险费约定支付日起每年依约支付的保险费至涉案附加合同终止，因该合同每年需交纳的主险及附加险保险费合计为8142.3元，而该合同投保人已支付两期的保险费，剩余八期保费太平洋人寿保险阜阳公司应予以豁免。太平洋人寿保险阜阳公司辩称刘飞病历中诊疗经过记载其为“陈旧性脑梗死”，故陈飞之前就患有脑梗死，不是初次确诊，保险公司依法不应承担保险责任。“陈旧性脑梗死”属于脑梗塞中的一种类型，是医学专业词语，不能仅从“陈旧性”字面意思理解，确诊是需要经过专业的医疗设备及专业医生予以确认，陈飞于2019年经太和县中医院检查首次确诊，太平洋人寿保险阜阳公司并未提供任何医院检查单据及住院治疗病历证明刘飞在该次治疗之前已患有脑梗死或存在带病投保的可能，应承担举证不能的责任，其辩解不能成立，本院不予采纳。原审判决未予支持刘飞诉请不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销安徽省太和县人民法院（2019）皖1222民初4531号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司支付特定疾病提前给付保险金16600元，限自本判决生效之日起30日内履行完毕；三、中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司豁免刘飞为被保险人的“金佑人生终身寿险（分红型）（2014版）”及附加“金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）”的保险费，自2019年4月29日起每年免交当期应付的主险合同及本附加险合同保险费8142.3元，共计豁免八期，直至本附加险合同终止。四、驳回刘飞其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费108元，二审案件受理费215元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 颖审判员 姚 莉审判员 叶志强二〇一九年十二月二十五日书记员 张星星