河北省唐山市中级人民法院民事判决书（2019）冀02民终9126号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地中国自由贸易试验区银城中路190号交银金融大厦南楼。法定代表人：潘艳红，该公司经理。委托诉讼代理人：钟鹏，天津君恒律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：商恩才，男，1988年11月21日出生，汉族，住滦州市。委托诉讼代理人：白秀清，滦州市光明法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司因与被上诉人商恩才人身保险合同纠纷一案，不服河北省滦州市人民法院（2019）冀0223民初2975号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月2日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司上诉请求:1.依法撤销一审判决，改判上诉人赔付被上诉人52700元或将本案发回重审。2.上诉费由被上诉人承担。事实与理由：被上诉人系案外人李雪松雇佣的司机。案外人李雪松系×××号重型货车的车主。2019年4月16日19时50分许，被上诉人在驾驶×××号重型货车，在滦州市司营矿一期矿内由东向西行驶因操作不当致使车辆侧翻，造成被上诉人受伤，经鉴定被上诉人为十级伤残，案外人李雪松为其所有的×××号重型货车在上诉人处投保机动车辆司乘人员团体意外伤害保险。(保单号:TIJG181EA104B87)保险责任范围包括:1.单座意外伤害、身故、残疾保险金保额为50万元;2.单座意外医疗保险金保额5万元;3.日住院补贴150元每天每人。案外人李雪松与被上诉人之间签订的保险合同已明确约定了保险责任范围，保险事故发生后应按合同约定来履行。根据保险合同约定，保险责任仅仅包括以上三项，超出保险责任的其他费用不属于理赔范围，不应由上诉人承担。1.本案系保险合同纠纷，在计算残疾赔偿金的给付标准时应按照合同的约定来履行。被上诉人因本次意外造成十级伤残，对应的理赔数额应为5万元。2.根据保险条款第四条第三款约定，对单座意外医疗保险金额的范围仅包括直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费和药费，且按80％的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿，上诉人给付的医疗保险金以剩余医疗费用为限。3.根据保险合同约定，被上诉人因意外而住院，那么住院补贴的给付标准为150元/日/天。经核实，被上诉人一共住院18天，上诉人应赔付2700元。4.关于误工费、鉴定费、陪护费、营养费、被抚养人生活费、交通费及精神抚慰金。上诉人认为承担合同约定以外的赔偿费用既无法律规定，合同亦无约定。二、一审法院在裁判本案时适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》错误。上诉人再次强调，本案系保险合同纠纷，并非人身侵权纠纷。被上诉人商恩才答辩称：保额的伤残死亡就是50万元，依据合同法的规定作出两种解释的，应该对作出格式条款的一方不利的解释，赔偿我方50万元未超出保险限额。双方之间签订的合同是雇主为保证在运输和行车过程中遇到意外伤害的保险，意外伤害保险是将侵权主体之间的责任转移给保险公司方承担，以保险的形式实现得到赔偿的目的。我方认为一审法院适用法律正确。商恩才向一审法院起诉请求：依法判决被告给付我医疗费18926.01元，误工费38340元，住院伙食补助费2700元，陪护费19170元，营养费3600元，伤残赔偿金28062元，内固定取出术医疗费10000元，鉴定费3000元，交通费1000元，精神抚慰金5000元，被抚养人生活费44393.7元，合计174197.1元；由被告承担诉讼费用。一审法院经审理查明：2019年4月16日19时50分许，商恩才驾驶×××号重型货车，在滦州市司营矿一期矿内由东向西行驶，因操作不当车辆侧翻造成车辆损坏、商恩才受伤的交通事故。该事故经滦州市公安交通警察大队出具第130223420190001066号道路交通事故认定书认定，当事人商恩才负此事故的全部责任。事故发生后，原告商恩才自2019年4月16日至2019年5月4日在滦州市人民医院住院治疗18天，花费门诊检查费694元，医疗费17917.06元，共计18611.06元。2019年4月28日原告商恩才在滦县百善医疗器械有限公司花费183.50元。2019年7月16日原告商恩才滦州市人民医院检查，花费门诊检查费131.45元。综上，原告商恩才共支出医疗治疗费18926.01元。滦州市光明法律服务所委托天津市天意物证司法鉴定所对原告商恩才伤残程度、误工期限、护理期限、营养期限及后期医疗费评定，该鉴定所于2019年7月24日出具津天意【2019】临床鉴字第533号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被鉴定人商恩才右肘关节损伤符合十级伤残。2.其应自外伤之日起误工期需180日，护理期需90日，营养期需90日。3.其后期内固定取出术医疗费需10000元（供参考）。原告支出鉴定费3000元。原告商恩才其父亲商汝臣事故发生时63周岁、其母亲沈国芹事故发生时60周岁，其父母育有一子一女。原告商恩才与其妻子安淑红育有二女一子，长女商愉杰事故发生时9周岁，次女商愉凌事故发生时5周岁，长子商泽旭事故发生时1周岁。×××号重型货车行驶证载明所有人为张桂兰，但该车已卖给李雪松，李雪松为实际所有人，并以其为被保险人在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司投保了团体人身保险，其中意外伤害保险金额500000元、意外伤害住院医疗保险金额50000元、日住院补贴金额150元，保险期间自2018年8月7日零时起至2019年8月6日二十四时止。本次事故发生在保险期间内。原告商恩才具有B2道路货物运输资格。一审法院认为，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应承担赔偿责任。车辆所有人为涉案车辆在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司投保了团体人身保险，该保险合同，是双方真实意思表示，既不违反法律及行政性法规的强制性规定，亦没有侵害国家、集体和他人的合法权益，因此该合同依法成立，属于有效合同，双方均应依合同约定全面履行权利义务。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司虽然不是直接承担赔偿责任的主体，但是原告商恩才作为涉案车辆所有人李雪松雇佣的司机，在该保险保障范围之内，原告有权获得赔偿。关于原告商恩才的损失：1.医疗费：原告提交了医疗费票据及住院病历、出院证、诊断证明书等相应证据，本院均予采信。经核定，原告商恩才医疗费18926.01元。2.后期内固定取出术医疗费：经鉴定原告商恩才其后期内固定取出术医疗费需10000元（供参考），本院酌情确定后期内固定取出术医疗费10000元。3.住院伙食补助费：根据原告提交的住院病历，共计住院18天，依据团体保险日住院补贴金额150元计算，住院伙食补助费为2700元（18天×150元/天）。4.营养费：原告的法医鉴定意见中营养期为90日，本院予以采信，参照40元/天计算，营养费为3600元（90天×40元/天）。5.误工费：原告商恩才提交了其驾驶证、从业资格证，其误工费应按河北省2019年度道路交通事故人身损害赔偿相关数据交通运输业平均工资736366元/年计算，法医鉴定原告误工期180日，原告商恩才误工费共计37620元（736366元/年÷365日×180日）。6.护理费：原告提交了护理人员杨子涛的驾驶证和从业资格证，主张护理费按河北省2019年度道路交通事故人身损害赔偿相关数据交通运输业平均工资计算，但原告并未提交护理人员减少收入的证明，本院认为原告护理费应按河北省2019年度道路交通事故人身损害赔偿相关数据居民服务业平均工资39947元/年计算，法医鉴定护理期为90日，认定护理费为9849.60元（39947元/年÷365日×90日）。7.伤残赔偿金：原告提交了商恩才的伤残等级鉴定意见书，原告诉请伤残赔偿金应按河北省2019年度道路交通事故人身损害赔偿相关数据农村居民人均可支配收入14031元/年计算，本院予以认定。原告商恩才事故发生时31周岁，其伤残赔偿系数10%，认定伤残赔偿金为28062元（14031元/年×20年×10%）。8.被扶养人生活费：依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第一款:“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年消费性支出标准计算。被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”原告商恩才被抚养人生活费应按河北省2019年度道路交通事故人身损害赔偿相关数据农村居民人均年生活消费支出11383元/年计算。原告父亲商汝臣事故发生时63周岁、其母亲沈国芹事故发生时60周岁，其父母育有一子一女，其父商汝臣被抚养人生活费应为9675.55元（11383元/年×17年÷2人×10%）；其母沈国芹被抚养人生活费应为11383元（11383元/年×20年÷2人×10%）；长女商愉杰事故发生时9周岁，被抚养人生活费应为5122.35元（11383元/年×9年÷2人×10%）；次女商愉凌事故发生时5周岁，被抚养人生活费应为7398.95元（11383元/年×13年÷2人×10%），长子商泽旭事故发生时1周岁被抚养人生活费应为9675.55元（11383元/年×17年÷2人×10%），以上共计43255.4元。9.鉴定费：原告提交了其法医鉴定费3000元的票据，因该项费用系原告为确定事故损失所合理必要的开支，予以支持。10.交通费：原告商恩才因交通事故受伤，其必然产生交通费，根据原告住院及出院后复查情况，本院酌定交通费1000元。11.精神抚慰金：本案中，因原告在本次事故中受伤致残，带给原告一定的精神伤害，结合事故责任及原告伤残等级，原告诉请精神抚慰金5000元本院予以支持。原告的医疗费18926.01元、后期内固定取出术医疗费10000元、营养费3600元、住院伙食补助费2700元，共计35226.01元，由被告太平洋人寿在意外伤害住院医疗保险金额限额内赔偿原告商恩才；原告的误工费37620元、护理费9849.60元、伤残赔偿金28062元、被扶养人生活费43255.4元、鉴定费3000元、交通费1000元、精神抚慰金5000元，共计127787元，由被告太平洋人寿在意外伤害保险金额限额内赔偿原告商恩才。上述均未超出被告太平洋人寿承保的范围，被告应赔偿原告。综上，被告太平洋人寿应赔偿原告商恩才共计163013.01元。遂判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司在保险限额内赔偿原告商恩才各项损失共计163013.01元；二、驳回原告商恩才的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取485元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担454元，由原告商恩才负担31元。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案保险合同特别约定：“单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元，日住院补贴150元／日／人”，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司与被上诉人商恩才对于上述保险条款的赔偿范围及数额存在分歧，依据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，从有利于被保险人的角度，一审法院判决上诉人在机动车辆司乘人员团体意外伤害保险范围内赔偿商恩才的各项损失不违反法律规定，本院予以维持。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司提出鉴定费、护理费、营养费、误工费、被抚养人生活费和交通费不属于理赔范围的主张理据不足，本院不予支持。被上诉人商恩才依据《人体损伤致残程度分级》标准评定为拾级伤残，残疾赔偿金数额127787元并未超过残疾保额50万元，保险公司应在限额内予以赔偿，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司主张按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》标准的拾级伤残给付5万元残疾赔偿金理据不足，本院不予支持。关于医疗费，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司主张应在对应单座意外医疗保险金额的范围仅包括直接用于医疗的治疗费、检查费、手术费和药费，且按照80%的比例在意外医疗保险金额内予以赔偿，因上诉人提交的保险单内容与保险条款内容存在矛盾，一审法院作出不利于格式条款的提供者的解释并无不妥。商恩才的意外住院补贴，一审法院依照保险单约定的标准计算为2700元，不违反法律规定，本院予以维持。综上所述，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1115元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 韩美荣审判员 赵君优审判员 孙申惠 二〇一九年十二月十七日书记员 葛 辰