安徽省亳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖16民终3106号 上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司，住所地安徽省亳州市谯城区魏武大道南端路东。 负责人：陈恩情，该公司总经理。 委托诉讼代理人：佟宇，北京大成（合肥）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：沈指挥，男，1981年9月19日出生，汉族，住安徽省亳州市谯城区。 委托诉讼代理人：李龙胜，安徽天静律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司因与被上诉人沈指挥人身保险合同纠纷一案，不服安徽省亳州市谯城区人民法院（2018）皖1602民初8232号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司的委托诉讼代理人佟宇，被上诉人沈指挥的委托诉讼代理人李龙胜到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判上诉人支付被上诉人身故保险金15000元或发回重审；2.本案的一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审认定沈星宇符合双方签订的平安附加智能星提前给付重大疾病保险条款中终末期肺病的特征属于事实认定不清，适用法律错误。沈星宇诊断疾病不符合保险合同约定的终末期肺病的特征。退一步讲，即使符合，沈指挥也无权单独主张重大疾病保险金，本案遗漏当事人，程序违法。庭审中，上诉人经核实保单确认死亡后的受益人为沈指挥，对程序违法的理由不再主张。 沈指挥辩称，一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，应予维持。沈星宇的死亡诊断符合双方签订的平安附加智能星提前给付重大疾病保险条款中终末期肺病的特征，一审法院依据保险合同判令上诉人支付保险金95000元完全正确。 中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司向一审法院起诉请求1.判决被告赔偿原告享有的保险赔偿金108141.2元；2.诉讼费用由被告负担。 一审法院查明的事实为：沈星宇于2014年11月11日出生。2016年3月1日，原告沈指挥作为投保人为其子沈星宇投保了被告中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司的智能星（842），附加长险智能星重疾（843）、无忧豁免Ｃ加（847），附加一年期短险无忧医疗Ａ（529）。以上合同编号为Ｐ250000017773852。该合同2016年3月1日生效，身故保险金受益人为沈指挥。其中，智能星（842）保险期间为终身，基本保险金额为100000元，保险费为5000元；智能星重疾（843）保险期间为终身，基本保险金额为80000元。原告沈指挥依约缴纳了三年保费共计15000元。2018年9月9日，沈星宇因“咳嗽、发烧2天，反复抽搐伴意识不清2小时”到亳州市人民医院住院治疗。入院诊断为：重症××、呼吸衰竭、脑病、发热抽搐原因待查、低血糖、支原体感染。沈星宇入院后立即予告病危，并予气管插管、呼吸机辅助呼吸。2018年9月11日5时03分，沈星宇因呼吸循环衰竭死亡。死亡诊断为：呼吸循环衰竭、重症××、脑病、发热抽搐原因待查、低血糖、支原体感染。沈星宇住院期间共支付医疗费8141.2元。原、被告双方签订的平安智能星终身寿险（万能型）条款中约定：被保险人于18周岁的保单周年日之前身故，保险公司按下列两者的较大值给付身故保险金，主保险合同终止：（1）所交保险费与部分领取的差额；（2）被保险人身故当时的保单账户价值。双方签订的平安附加智能星提前给付重大疾病保险条款中约定：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险公司按照保险金额给付“重大疾病保险金”。终末期肺病属于该合同项下的“重大疾病”。该保险合同同时对终末期肺病作出解释：指经专科医生明确诊断，且被保险人已出现慢性呼吸功能衰竭，其诊断标准必须满足下列所有条件：（1）肺功能测试其ＦＥＶ1持续低于1升；（2）动脉血气分析氧分压低于55㎜Ｈｇ；（3）病人血样必须进行输氧治疗。双方签订的平安附加无忧意外伤害医疗保险（Ａ）条款中约定被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，保险公司按约定给付保险金。对原告沈指挥的理赔申请，被告中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司于2018年10月11日作出理赔决定通知书：歉难给付保险金、歉难豁免保险费。 一审法院认为，原、被告订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原告沈指挥在被告公司投保并支付保险费，双方构成保险合同关系。根据双方签订的平安智能星终身寿险（万能型）条款，中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司应支付沈指挥沈星宇的身故保险金15000元。本案中，沈星宇入院后立即予告病危，并予气管插管、呼吸机辅助呼吸，后因呼吸循环衰竭死亡，死亡诊断为：呼吸循环衰竭、重症××、脑病、发热抽搐原因待查、低血糖、支原体感染，符合双方签订的平安附加智能星提前给付重大疾病保险条款中终末期肺病的特征。被告保险公司所提供证据不足以证明存在排除沈星宇患合同项下“重大疾病”的情形。故被告保险公司应支付原告沈指挥平安附加智能星提前给付重大疾病保险金80000元。两项保险金共计95000元。因沈星宇疾病住院后死亡，不符合给付平安附加无忧意外伤害医疗保险（Ａ）保险金的情形。对原告沈指挥要求被告保险公司给付平安附加无忧意外伤害医疗保险（Ａ）保险金的诉讼请求，该院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条的规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司于本判决生效之日起五日内，支付原告沈指挥保险金95000元。二、驳回原告沈指挥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2463元，由原告沈指挥负担299元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司负担2164元。 二审中，双方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审一致。 本院认为，本案的争议焦点为：一审判令上诉人支付重大疾病保险金80000元是否正确。案涉《平安附加智能星提前给付重大疾病保险条款》中第1.1条对重大疾病的范围作出了约定，其中第3类第21项为终末期肺病，中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司上诉称该条款第6条中对终末期肺病作出了约定，指经专科医生明确诊断，且被保险人已出现慢性呼吸功能衰竭，其诊断标准必须满足下列所有条件：（1）肺功能测试其ＦＥＶ1持续低于1升；（2）动脉血气分析氧分压低于55㎜Ｈｇ；（3）病人血样必须进行输氧治疗。沈星宇的入院记录、死亡记录中未载明完全符合上述三种条件的内容，不符合重大疾病条件。经审查，案涉保险条款系格式合同，合同中对终末期肺病的情形作了限缩性解释，非医学术语中对终末期肺病的认定，沈星宇作为患者，无法主导医院如何诊断及诊断记录的书写内容是否完全符合保险条款中约定的情形，但其入院不足两天后即死亡，且入院诊断及死亡诊断中均载明重症××及相关症状，符合常人所能够理解的终末期肺病。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司将不能同时符合其条款约定的三种条件之外的情形排除在理赔范围之外，该条款应为免除保险人责任的条款，因中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司未能举证证明对上述条款进行了提示和明确告知，故上述条款不发生法律效力，一审判令其支付重大疾病保险金80000元并无不当。 综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1800元，由中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 罗 胜 审判员 马 超 审判员 周甜甜 二〇一九年十二月九日 书记员 张宇楠