湖南省益阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘09民终2456号上诉人（原审原告）：刘叔容，女，1955年10月23日出生，汉族，住湖南省安化县东坪镇解放路。委托诉讼代理人：周茂林，湖南义剑（安化）律师事务所，代理权限为特别授权。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司，住所地长沙市雨花区城南东路。负责人：廖文常，该公司经理。委托诉讼代理人：彭锋，湖南天声律师事务所律师，代理权限为一般代理。被上诉人（原审被告）：胡志刚，男，1979年4月12日出生，汉族，住湖南省安化县冷市镇胡家村第十九村民组。委托诉讼代理人：林年丰，湖南丰昇律师事务所律师，代理权限为特别授权。上诉人刘叔容、中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司（以下简称长沙人保财险公司）因与被上诉人胡志刚机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省安化县人民法院作出的（2019）湘0923民初1537号民事判决，向本院提起了上诉。本院受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人刘叔容的委托诉讼代理人周茂林、长沙人保财险公司的委托诉讼代理人彭锋、被上诉人胡志刚及其委托诉讼代理人林年丰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘叔容上诉请求：1、依法撤销原审判决，改判增加赔偿款632716.55元。2、上诉费由长沙人保财险公司、胡志刚承担。事实与理由：1、刘叔容在一审起诉后至今，又花费医药费63127.55元，应当计算在总的赔偿款里。2、一审判决后续治疗费和护理费均只计算了5年，刘叔容自身现在生命体征较好，只计算五年，其他待实际发生后再另行主张增加了刘叔容的诉累，应当将该两笔费用计算到平均年龄76岁。胡志刚答辩称：原审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，刘叔容要求护理费计算至76岁，没有明确的法律依据，请求二审法院驳回刘叔容的上诉。长沙人保财险公司答辩称：原审判决已对医药费进行判决，并且后续的医疗费和护理费是依据刘叔容目前的身体状况计算年限，符合一般的司法实践，请求驳回刘叔容的上诉。长沙人保财险公司上诉请求：1、依法撤销原审判决，并重新计算刘叔容、胡志刚的保险理赔金；2、一、二审诉讼费用由刘叔容、胡志刚承担。事实与理由：1、一审法院未对医药费进行非医保的核减，系认定事实和适用法律错误。依据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》、《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、第二十一条及《机动车第三者责任保险条款》第三十六条之规定，对于本案刘叔容的医疗费保险赔偿，长沙人保财险公司仅按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额，并有权按照当地国家基本医疗保险规定的标准及药品目录进行核定，对于不符合标准的治疗及药品目录以外的用药，长沙人保财险公司不承担保险赔付责任。因此，长沙人保财险公司有权核减非医保用，并且在一审中提出了核减非医保用药，故一审法院认定事实和适用法律错误，应当支持长沙人保财险公司核减核减非医保的请求。2、刘叔容现存的状态，存在损伤参与度，应按照该参与度核减其赔偿金。长沙人保财险公司在一审时申请对刘叔容的损伤参与度进行鉴定，经过鉴定，刘叔容现存植物状态，外伤与后果之间存在因果关系，损伤参与度为56-95％。此为明显直观的鉴定结论，即刘叔容自身的疾病也是现存植物状态的因素之一，这是一个确定的事实，故不应把刘叔容现存植物状态全部归咎于本次交通事故，应该按照参与度进行核减。刘叔容答辩称：1、关于非医保药物核减的问题。长沙人保财险公司提供的是格式条款，没有尽到明确告知义务，刘叔容对此不知情。2、关于损伤参与度的问题。刘叔容在本次事故中受伤，胡志刚负事故全部责任，尽管刘叔容在事故发生前身体有疾病，但事故发生是导致目前情况的直接原因，所以损伤参与度应该按照百分之百。综上，请求驳回长沙人保财险公司的上诉请求。胡志刚答辩称：1、对于非医保用药的核减问题，保险公司是依据《机动车交通事故责任强制保险条例》以及《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》所提供的格式条款，没有尽到告知义务，且胡志刚没有在相应的告知书面材料上签字确认，非医保用药的条款对胡志刚不生效。2、关于损伤参与度的核减问题，同意上诉人刘叔容代理人发表的意见。因此，请求驳回上诉，维持原判。刘叔容向一审法院起诉请求：1、判令两被告赔偿原告的损失费用共计人民币1753899.71元；2、判令长沙人保财险公司在保险限额内承担保险赔偿责任；3、本案的诉讼费用由两被告共同承担。一审法院认定事实：2019年5月6日9时18分，胡志刚驾驶牌照为湘AS1T87的小型客车在安化县龙塘乡信用社路段倒车时将行人刘叔容撞倒，造成刘叔容受伤的交通事故。该事故经安化县公安局交通警察大队认定，胡志刚负全部责任，刘叔容无责任。事故发生后，刘叔容先后在安化县人民医院、中南大学湘雅医院住院治疗。2019年8月12日，益阳市萸江司法鉴定所对刘叔容的损伤作出“益萸江司鉴所（2019）临鉴字第165号司法鉴定意见书”，鉴定意见为:“被鉴定人刘叔容分别构成贰级、陆级伤残，目前仍处在恢复治疗期，其医疗费用以医院实际支出为准。治疗终结后存在长期医疗依赖，估计每月平均约需维持正常生理状况、预防并发症的药物、一次性护理用品的费用为1000-1500元，每年合计约需12000-18000元（或以实际支出为准）。生存期内如出现严重并发症或危及生命时，医疗费用以医院实际支出为准。自受伤之日开始至定残前一日需1人护理并给付营养费，伤残评定之后需完全护理依赖，如伤情变化，可行法医学复查”。刘叔容目前系植物生存状态。涉案车辆在长沙人保财险公司投保了交强险和2000000元的商业第三者责任险及不计免赔，事故发生在保险期内。事故发生后，长沙人保财险公司支付了刘叔容10000元医疗费，并根据一审法院的裁定支付了刘叔容120000元，长沙人保财险公司共计已支付刘叔容130000元。胡志刚支付了刘叔容44500元。刘叔容之母黄藕南出生于1929年11月11日，包括刘叔容在内共有四个小孩。法院确认刘叔容的合理经济损失为1344265.71元。包括：1、医疗费262444.01元（凭正式票据）；2、后续治疗费75000元（鉴定意见每年12000-18000元，法院酌定每年15000元，暂时计算5年）；3、住院伙食补助费4850元（各方一致认定计算住院天数97天，每天50元）；4、营养费2910元（营养期97天，每天30元）；5、残疾赔偿金592672.7元（城镇居民标准36698元/年×17年×95％）；6、误工费11877元（刘叔容按农、林、牧、渔业标准主张误工费没有突破标准，即44693元/年÷365天×97天＝11877元）；7、护理费322406元（鉴定前61227元/年÷365天×97天，鉴定后每年61227元，暂时计算5年，共计322406元）；8、被抚养人生活费15106元（12721元/年×5年×95％÷4人）；9、精神损害抚慰金47500元（一审法院酌定）；10、交通费6000元（法院酌定）；11、鉴定费：3500元（凭正式票据）。一审法院认为：公民的身体健康权受法律保护。刘叔容在交通事故中受伤，相关责任人应依法承担赔偿责任。本案交通事故胡志刚负全部责任，而且尽管刘叔容在事故发生前身体本身有疾病，但交通事故是造成刘叔容目前身体状况的直接原因，损伤参与度应该按100%计算。因此，刘叔容的合理损失，依法应当由胡志刚赔偿。涉案车辆在长沙人保财险公司投保了交强险、2000000元的商业第三者责任险及不计免赔，刘叔容的损失没有超出保险限额，故刘叔容的损失，依法应当由长沙人保财险公司依法赔偿。刘叔容主张其他损失1755元，但没有提供正式票据，应不予支持；长沙人保财险公司辩称要求医疗费扣除15%的非医保用药的意见于法无据，应不予采纳。综上，长沙人保财险公司共计应赔偿刘叔容合理损失1344265.71元，案发后已支付130000元，还应支付1214265.71元。案发后胡志刚支付刘叔容的44500元应当折抵长沙人保财险公司的赔偿款。故长沙人保财险公司应当赔偿刘叔容1169765.71元（1214265.71元-44500元），返还胡志刚44500元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院（关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释）》第十六条规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司在判决书生效后十日内共计支付交通事故赔偿款1214265.71元。其中赔偿刘叔容1169765.71元，返还胡志刚44500元；（刘叔容指定账户：户名：黄长生，开户行：中国农业银行，账号：6228481389452206176；胡志刚指定账户：户名：胡志刚，开户行：中国建设银行，账号：6217003010100188846）二、驳回刘叔容的其他诉讼请求。案件受理费8800元，由刘叔容负担2640元，由胡志刚负担6160元。二审中，刘叔容为了证明在2019年8月15日至2019年10月29日，实际新增医疗费63127.55元，向本院提交了一份住院收费票据。胡志刚质证认为：对上述证据的真实性、合法性没有异议，但对其关联性有异议，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，医药费、住院费等收款凭证需结合医院病历、诊断证明等相关证据来确认最终的医疗费。长沙人保财险公司质证认为：对上述证据真实性没有异议，但是刘叔容应提交病历资料和医嘱，一审判决的时间是2019年9月30日，而票据形成的日期是2019年8月15日，即在判决之前，刘叔容已放弃该部分医药费的主张，且该证据不属于二审新证据。本院认证认为：对上述证据的真实性予以确认。其他当事人均未向本院提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为：本案的争议焦点为：一是本案是否应当参照“损伤参与度”确定保险公司的赔偿责任；二是本案是否应当扣减非医保用药费用。关于焦点一。受害人刘叔容对案涉交通事故的发生并无过错，其个人体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形，因而长沙人保财险公司认为应当按照鉴定结论中的“损伤参与度为56-95%”核减赔偿金的上诉理由不能成立，原审判决对此认定和处理并无不当。关于焦点二。长沙人保财险公司主张刘叔容的非医保医疗费不属于保险赔偿范围，应予核减。但是，该公司既未提供充分证据证明刘叔容的医疗费中非医保用药的具体项目及金额，也未提供可采信的证据证明刘叔容的医疗费中存在不合理、不必要的非医保用药支出；加之，我国现行法律法规并没有将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围之内。因而长沙人保财险公司要求从医疗费中扣除非医保部分费用的上诉理由不能成立，本院不予采信。至于刘叔容上诉要求新增63127.55元医药费的问题，其可以另行依法主张权利。原审判决根据刘叔容目前的身体状况将药物依赖和护理依赖的年限暂定为5年并无不当，刘叔容关于后续治疗费和护理费应计算到平均年龄76岁的上诉理由也不能成立，本院也不予采信。综上，刘叔容和长沙人保财险公司的上诉理由均不能成立，对其各自的上诉请求均不予支持；原审判决认定事实清楚，适用法律和处理并无不当，对该判决应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9624元，由刘叔容负担3464元，中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司负担6160元。本判决为终审判决。审判长  夏立群审判员  周佑明审判员  刘文煜二〇一九年十二月二十日书记员  吴 娟附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；