河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书(2019）豫16民终5546号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司。营业地：周口市川汇区八一路南段东侧福临门嘉苑。负责人：庄森，该支公司总经理。委托诉讼代理人：张政杰，该支公司员工。委托诉讼代理人：李旭华，河南天基律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：聂霞，女，汉族，1967年6月10日生，住河南省周口市川汇区。委托诉讼代理人：范威力，河南众望律师事务所律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称：阳光人寿周口公司）因与被上诉人聂霞人身保险合同纠纷一案，不服周口市川汇区人民法院（2019）豫1602民初5145号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月3日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人阳光人寿周口公司的委托诉讼代理人张政杰、李旭华，被上诉人聂霞的委托诉讼代理人范威力到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光人寿周口公司上诉请求：一、依法撤销(2019)豫1602民初5145号民事判决，依法改判阳光人寿周口公司不承担责任或发回重审；二、本案诉讼费用由聂霞承担。事实和理由：一、被保险人的死亡原因没有查明，一审法院直接认定被保险人因意外事故死亡错误。经核实，2019年1月17日早上，被保险人被发现时正躺在其居住的房间地上，尚未起床开始工作，经抢救后死亡，对于被保险人的死亡原因仅有聂霞的陈述系因意外死亡，既无医疗机构出具的证据也未进行尸检，经过一审庭审也没有查明被保险人的死亡原因，无其他证据佐证的情况下，一审法院直接认定被保险人因意外事故死亡错误。二、因聂霞未及时通知、未提交材料证明被保险人因意外伤害死亡的事实，导致被保险人死因无法核实，聂霞申请的意外伤害保险金无法理赔，据聂霞陈述被保险人于2019年1月17日发生意外死亡，但是在2019年3月7日才以申请身故保险金及意外伤害保险金的方式告知阳光人寿周口公司被保险人死亡的事实。根据双方签订的《阳光人寿附加意外伤害保险B款条款》3.2款约定：“投保人及被保险人或受益人应于知道保险事故后10日内通知我们，否则因故意或重大过失未及时通知致使保险事故性质、原因、损失等难以确定的，我们对难以确定的部分不承担保险责任。”本案中，投保人、受益人并未及时将被保险人死亡的事实及时告知阳光人寿周口公司，造成被保险人死亡原因不能查明，聂霞也没有提交理赔材料证明被保险人因意外事故死亡，阳光人寿周口公司也无法查明被保险人的死亡原因，因此意外伤害保险无法理赔。聂霞辩称，1、原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，对原审判决依法应予以维持；2、被保险人发生意外死亡，在一审中聂霞提交了死者生前工作的液化气站所达成的协议，该协议内容可以证明被保险人系意外死亡，并且聂霞在一审中也提交了村委会所出具的证明，证明被保险人系意外死亡，在被保险人死亡当天，其工作的液化气站与被保险人的亲属也曾向公安机关报案，但是公安机关出警后认定为非刑事案件未予立案，所以公安机关没有出具任何材料，但是从被保险人工作的单位及被保险人生活的居委会所出具的证明材料，足以认定被保险人意外死亡；3、被保险人亲属在发生事故后，处理被保险人的丧葬事宜，所以是在处理完丧葬事宜之后进行通知，并非故意或重大过失，所以保险公司所约定的即时通知条款非但没有给被保险人及时通知，且该条款内容也没有向被保险人进行告知，其他意见同一审代理词意见。聂霞向一审法院起诉请求：1、阳光人寿周口公司支付保险理赔金301647.7元；2、诉讼费及相关费用由阳光人寿周口公司承担。一审法院认定事实：2018年10月19日，聂霞为××险一份，××保险10万元，附加意外伤害保险B款20万元，附加意外伤害医疗保险B款1万元，投保单号：8026000110068468，保险期满日为终身，受益人为：聂霞，交纳了保费6261元。该保险条款约定：自本合同生效（或最后复效）之日起180日内，被保险人发生下列情形之一的；（一）本合同约定的“轻症重疾”（详见本条款3.2）、××”或身故；（二）因导致本合同约定的“轻症重疾”、××就诊，不承担保险责任，本合同终止，将无息退还缴纳的保险费。180天的时间称为等待期；被保险人因意外伤害（见11.5）发生上述两项情形之一的，无等待期。保险条款11.5约定的意外伤害，指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接导致身体受到伤害，自杀、自伤均不属于意外伤害。2019年1月17日，被保险人牛青合在值班期间，在房间内摔伤，造成头部破裂，被“120”送往周口市人民医院抢救，经抢救无效被医院宣布死亡，支付抢救费1647.7元。被保险人牛青合死亡后，聂霞险于2019年3月7日向阳光人寿周口公司申请理赔。2019年3月13日，阳光人寿周口公司出具理赔通知书，给付身故保险金5780元，8026000110068468号保险合同效力终止。一审法院认为：聂霞、××险保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。聂霞已按保险合同约定支付了保险费，在保险期限内，被保险人牛青合发生意外死亡，且属于保险条款约定意外伤害，符合保险条款无180天的等待期，聂霞在阳光人寿周口公司投有附加意外伤害保险B款20万元，附加意外伤害医疗保险B款1万元，因此阳光人寿周口公司应按合同约定履行赔偿义务，赔偿聂霞意外伤害保险200000元，医疗费1647.7元。阳光人寿周口公司已经支付聂霞保险金5780元应以扣除。被保险人的死亡是意外事故造成的，聂霞未提供相关证据证明被保险人的死亡是××死亡，因此其请求阳光人寿周口公司支付重大疾病保险100000元无事实和法律依据，不予准许。综上，聂霞诉讼的请求正当部分，予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条、第三十九条、第四十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效之日起七日内支付聂霞保险赔偿金195867.7元。二、驳回聂霞的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费5824元、减半收取2912元，由阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担2000元，由聂霞负担912元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，围绕上诉人阳光人寿周口公司的上诉请求及事实和理由，结合被上诉人聂霞的答辩意见，本案的争议焦点为：本案是否符合保险合同约定的赔付条件及民事责任如何承担。本院评判如下：第一，双方当事人之间签订的案涉保险合同属有效合同；第二，为证明被保险人属于意外死亡，被上诉人聂霞在一审审理中举证有病历、照片、居委会证明、协议书等证据予以证明，就此事实主张，被上诉人聂霞已经尽到初步举证责任。上诉人阳光人寿周口公司上诉主张一审法院未能查明被保险人的死亡原因，就其主张的非意外死亡，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。”，上诉人阳光人寿周口公司应当举证予以支持并反驳被上诉人聂霞的证据，但其并未提供充分有效的证据予以证明，故其应当依法承担不利后果；第三，上诉人阳光人寿周口公司并未提供充分有效的证据予以证明被上诉人聂霞存在故意或重大过失致使保险事故性质、原因、损失等难以确定的部分。综上，一审法院判由阳光人寿周口公司承担赔付保险赔偿金的责任，并无不当。综上所述，阳光人寿周口公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4000元，由阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱新章审判员  沈华秋审判员  曹春萍二〇一九年十二月十三日法官助理何琼琼书记员周坚