文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏11民终3800号上诉人（原审被告）：镇江市第一人民医院，住所地镇江电力路8号。法定代表人蒋鹏程，该院院长。委托诉讼代理人王坤，江苏恒强律师事务所律师。委托诉讼代理人程群，江苏恒强律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曹桂梅，女，汉族，1970年8月24日出生，住镇江市大港平昌新城新乐。被上诉人（原审原告）：方莉，女，汉族，1996年2月20日出生，住镇江市大港平昌新城新乐。被上诉人（原审原告）：方玉洪，男，汉族，1932年12月13日出生，住镇江市。以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：袁竹钧，江苏南昆仑律师事务所律师。上诉人镇江市第一人民医院因与被上诉人曹桂梅、方莉、方玉洪医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省镇江市润州区人民法院（2018）苏1111民初44号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月13日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。镇江市第一人民医院上诉请求：1．撤销一审判决，改判其医院承担各项赔偿费用计306943.5元；2．本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：患者死亡主要系因其自身疾病凶险所致，司法鉴定认定其医院的诊疗行为与损害后果之间有一定因果关系，原因力大小为次要因素，显然过重；同时，鉴定意见仅能作为法院审判的学术性意见，法院应当结合病情、医疗风险、当地的医疗水平及条件综合确定赔偿比例，一审法院按照40%判定其医院承担赔偿责任，显然不当。曹桂梅、方莉、方玉洪辩称，执业医师均是通过统一资格考试，对于同一疾病的诊断不因地域不同而存在差异；医生应当通过各种手段从某一症状指向众多病因中进行筛选，从而明确病因；本案中，医方缺少相应的医疗思维，该思维与医疗水平无关。曹桂梅、方莉、方玉洪向一审法院起诉请求：要求镇江市第一人民医院赔偿其死亡赔偿金944000元、丧葬费43295元、被扶养人生活费24552元、误工费20400元、交通费4945元、精神抚慰金50000元、尸检鉴定费13840元、医疗损害鉴定费10550元的90%，共计1000423.8元。一审法院认定事实：患者方和生（生于1971年2月17日）于2017年12月5日因“咯血五天”入住镇江市第一人民医院。患者既往有高血压病史，曾口服降压药物一段时间，现血压正常，已自行停服。三年前曾出现口角歪斜病史（具体诊疗过程不详），现恢复正常。五天前无明显诱因下出现咯血，色鲜红，无血块，无咳嗽咳痰，无发热，无乏力，于外院住院治疗，查胸部CT：右肺中叶炎症；右肺中叶小结节；肝右叶小囊肿。凝血常规：PT11.3，INR0.98，活化部分凝血活酶时间29.2s，凝血酶时间14.93s。予抗炎、止血等治疗（具体不详）。患者自觉效果一般，现仍有咯血，量约20ML/天。入院查体：T36.8℃，P77次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音粗，右肺闻及少许湿啰音，叩诊呈清音。入院诊断：右××合并咯血。入院后予完善血常规、血生化、痰培养等相关检查，予头孢美唑及左氧佛沙星抗感染，止血敏、止血芳酸、巴曲亭止血，甘利欣保肝等治疗。12月6日患者诉咯血20ml左右，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐。查CT示：右中叶病变，考虑××，建议治疗后及时复查排除合并其他可能；右肺中叶小结节；两侧胸膜稍增厚，肝囊肿。当日请介入放射科会诊，意见：患者六年前曾有咯血史，现再次出现咯血，可考虑行支气管动脉栓塞止血，相关手术方式方法及风险、疗效等已向患者家属交代清楚，表示考虑中。当日血压（护理记录单）140-142/80-90mmHg。12月7日患者咯血量减少，咯极少量暗黑色痰液，时有咳嗽，无发热。查××支原体抗体IgM0.48S/CO；甲胎蛋白2.11ng/ml，糖类抗原1252.8U/ml，糖类抗原1994.80U/ml，癌胚抗原3.96ng/ml,糖类抗原1533.0U/ml，鳞状细胞癌抗原0.17ng/mL，糖类抗原506.71U/mL，糖类抗原2423.99U/mL。凝血常规：D-二聚体0.32mg/l。当日血压（护理记录单）130-140/74-90mmHg。12月8日血压150-160/90-100mmHg。12月9日咯鲜血痰。12:13护理记录：患者呕吐，呕吐物为胃内容物，约30ml，汇报医生，协助患者头偏向一侧，温水漱口。15:21护理记录：调垂体后叶素速度6ml/h。当日血压140/70-80mmHg。12月10日9:00病程记录：患者诉头痛，但四肢活动正常，无口角歪斜，无神经定位体征，血压监测正常，继观。护理记录单：10:00患者面色青紫，口唇紫绀，血压116/69mmHg，呼吸12次/分，心率102次/分，血氧饱和度55％，即予平卧头偏向一侧，心电监护，简易呼吸气囊辅助呼吸，经口吸痰，吸出I度白粘痰，有暗红色血丝，一次吸尽。10:06患者无胸廓起伏，继续简易呼吸气囊辅助呼吸，予洛贝林、尼可刹米静推。麻醉科经口气管插管。10:19血压下降至93/55mmHg，予多巴胺静推。10：22血压167/93mmHg，呼吸25次/分，心率102次/分，血氧饱和度99％，患者仍无自主呼吸，继续简易呼吸气囊辅助呼吸，遵医嘱用药，10:25ICU会诊。抢救记录：10:00左右患者突发意识丧失，呼之不应，叹气样呼吸，胸廓起伏运动消失，血氧饱和度持续下降50％，查体：双肺呼吸音未闻及，双侧瞳孔对光反射消失，直径约5mm，心率160次/分左右。立即予吸痰、简易呼吸气囊辅助呼吸，急查血气分析提示：PH7.29，二氧化碳分压64mmHg，氧饱和度74％，立即予以气管插管，并完善血常规、凝血功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、心电图等检查。予碳酸氢钠经验性纠酸，期间血压最低93/55mmHg，予多巴胺静推。患者神志仍昏迷，氧饱和度99％，血压167/93mmHg，心率102次/分。10:10综合ICU会诊，患者现已无自主呼吸，已经气管插管接人工气囊辅助呼吸，呼吸衰竭，需入ICU治疗11:43患者转入ICU，目前诊断：昏迷待查：脑出血？分布性休克；咯血。予告病危，重症监护，脱水降颅压、抗炎、升压、营养精神、预防应激性溃疡、脏器支持、纠正内环境等抢救措施。查白细胞28.3×109/L↑，淋巴细胞0.04×109/L↓，中性粒细胞0.92×109/L↑。11:20医患沟通谈话记录：患者深昏迷，脑疝形成。预期治疗目标：完善相关入院化验和检查，近期行头胸部CT。14:18医患沟通谈话记录：患者昏迷原因考虑颅内病变可能大，若要明确，需行颅脑CT检查。鉴于患者病情危重，外出检查往返途中，患者可出现病情变化，甚至有再次出现心跳骤停而死亡的可能。家属同意外出行CT检查。14:46头胸部CT示：蛛网膜下腔出血，脑室积血；右中叶病变，考虑××，较前2017年12月5日进展；两下肺少许感染，两侧胸腔积液伴两下肺部分膨胀不全，右肺中叶小结节；两侧胸膜增厚，肝囊肿。考虑蛛网膜下腔出血引起昏迷，加用止血敏、止血芳酸、血凝酶止血，尼莫地平预防血管痉挛，甘露醇脱水降颅压减轻脑水肿。15:20脑外科会诊查体：神志昏迷，GCS3分，双侧瞳孔散大，直径6mm，光反射无，疼痛刺激四肢无反应。处理：维持生命支持治疗，待生命体征平稳后行CTA检查；再联系。12月11日患者深昏迷，日间仍有发热，温度波动于38.5℃左右（控温毯降温状态），生理及病理反射不能引出，无自主呼吸，血压需大剂量升压药维持，生命体征不平稳。12月12日抢救记录：起始时间2017-12-1219:59患者心率下降，最低至30次/分，血氧饱和度测不出，血压测不出。立即予胸外按压、肾上腺素静推、上调去甲肾上腺素剂量维持血压。20:07患者心率逐步恢复至窦性心律，心率161次/分。急查血气分析考虑代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，予碳酸氢钠静滴、降钾等治疗。12月13日抢救起始时间：2017-12-1310:16患者心率下降至49次/分，血压测不出，氧饱和度测不出。立即予胸外按压、反复肾上腺素静推、上调去甲肾上腺素剂量、静滴碳酸氢钠纠酸等抢救措施，患者自主心率始终未恢复，血压及指脉氧测不出，大动脉搏动消失，心电图示一条直线，11:30宣布死亡。死亡诊断：脑疝、蛛网膜下腔出血、分布性休克、肺部感染咯血。患者死亡后行尸体解剖，苏州大学司法鉴定中心苏大司鉴中心[2018]病鉴字第005号司法鉴定意见书分析说明：组织病理学检查见其蛛网膜下腔血管及脑内小血管呈丛状分布，血管壁扭曲、厚薄不均，难以区分动脉或静脉，部分血管壁见共壁现象，血管间可见脑组织，提示其自身存在脑血管畸形，发生病理性蛛网膜下腔出血。鉴定意见：死者方和生符合因病理性蛛网膜下腔出血致中枢性呼吸、循环衰竭而死亡。曹桂梅、方莉、方玉洪支付鉴定费用12840元。曹桂梅、方莉、方玉洪认为镇江市第一人民医院的诊疗行为存在过错，在一审诉讼中申请医疗损害鉴定，经一审法院委托江苏省人民医院司法鉴定所于2019年7月29日作出省人医司鉴所[2019]临鉴字第105号司法鉴定意见书，分析说明认为：一、医方诊疗行为评价。根据患者入院时的病史（五天前无明显诱因下出现咯血，色鲜红，无血块，无咳嗽咳痰，无乏力）、症状体征（双肺呼吸音粗，右肺闻及少许湿啰音，叩诊呈清音），结合相关辅助检查（胸部CT：右肺中叶炎症；右肺中叶小结节；肝右叶小囊肿。凝血常规：PT11.3，INR0.98，活化部分凝血活酶时间29.2s，凝血酶原时间14.93s），医方入院诊断“右××合并咯血”成立。根据患者的相关检查结合听证会现场阅片，尚不支持支气管扩张的诊断。医方在患者入院后予完善血常规、血生化、痰培养等相关检查，并给予抗感染、止血等治疗，符合诊疗常规及诊疗规范。垂体后叶素系临床治疗咯血的常规药物。患者虽既往曾有过高血压病史，但家属诉经服用降压药物一段时间后血压已恢复正常三余年，且入院时测血压不高；其既往有口角歪斜病史，但根据目前的病历资料，尚无诊断脑梗的病历资料。故根据患者当时的情况，医方给予垂体后叶素止血治疗无禁忌症。二、医方在诊疗过程中存在的过错。1．12月9日的护理记录记载患者有呕吐发生，但是医方对患者重视不够，仅考虑其为应用垂体后叶素的正常药物反应，而给予胃复安对症处理，未能给予相关检查以寻找或明确患者呕吐的原因。反而在呕吐原因尚不明确的情况下，加大垂体后叶素的用量，且未能监测患者的血压情况，存在过错。2．根据患者方的陈述，患者12月9日呕吐后约半小时开始出现持续的头痛，汇报医生，但未给予任何处理。根据现有病历资料，未有12月9日患者头痛的记录。12月10日9时的病程记录显示患者诉头痛，此时医方对患者的病情认识不足，未能引起重视，未能给予相关检查（如血压监测、头颅CT等），也未请相关科室会诊，未能及时给予鉴别诊断，以便尽早明确病因，及时给予治疗。三、因果关系及原因力。1．《外科学第8版》P220-221：自发性蛛网膜下隙出血：是由各种病因引起颅内和椎管内突然破裂，血流流至蛛网膜下隙的统称。病因：颅内动脉和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下隙出血的70％。临床表现：多数病人动脉瘤破裂前，有情绪激动、大便困难、咳嗽等诱因。突然剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗、眩晕、项背痛或下肢疼痛。半数病人出现一过性意识障碍，严重者昏迷甚至死亡。20％病人出血后有抽搐发作。出血后1-2天内脑膜刺激征阳性。动脉瘤破裂后，如病人未得到及时治疗，部分可能会在首次出血后1-2周再次出血，约1/3病人死于再出血。诊断：（1）头部CT；（2）头部MRISAH后一周内MBI很难查出。磁共振血管造影（MRA）和CT血管造影（CTA），可用于头颈及颅内血管性疾病筛查和随访。（3）数字剪影血管造影（DSA）可帮助发现SAH病因，确定动脉瘤大小、部位、单发或多发，有无血管痉挛；动静脉继续的供应动脉和引流静脉，以及侧肢循环情况。对怀疑脊髓动静脉畸形者应行脊髓动脉造影。（4）腰椎穿刺：CT已确诊的SAH病人不需要再做腰椎穿刺，SAH伴有颅内压增高时可能诱发脑疝。治疗：（1）出血急性期，病人应绝对卧床，可用止血剂。头痛剧烈者给止痛、镇静剂，保持大便通畅等。伴颅内压增高应用甘露醇溶液脱水治疗。（2）尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭，动静脉畸形或脑肿瘤切除等。2．根据尸检报告，患者的组织病理学检查见其蛛网膜下腔血管及脑内小血管呈丛状分布，血管壁扭曲、厚薄不均，难以区分动脉或静脉，部分血管壁见共壁现象，血管间可见脑组织，提示其自身存在较严重的脑血管畸形。故患者发生病理性蛛网膜下腔出血，系其自身脑血管畸形的病情所致。情绪激动、大便困难、咳嗽等均有可能诱发畸形血管的破裂。根据患方的陈述，患者系呕吐后出现头痛，加之患者入院后血压有所升高，故考虑其呕吐、血压高可能为血管破裂的诱因。鉴于患者因咯血入院为治疗咯血而应用垂体后叶素，呕吐、血压升高系垂体后叶素的常见药物反应，且患者应用垂体后叶素后血压小幅升高，其血压数值尚不足以导致血管破裂，故其呕吐、血压升高非医方医疗过错行为所致。医方存在的过错在于患者出现呕吐、头痛的症状后，重视程度不够，诊疗思路局限，未能及时给予相关检查寻找患者症状发生的原因，以至未能尽早明确患者脑血管畸形的病情及蛛网膜下腔出血的发生，未能尽早针对病因给予治疗，错过了可能挽救患者生命的机会。3．该患者患有脑血管畸形的病理基础，且畸形严重，随时有破裂的可能，加之病程中有呕吐、血压升高，可能诱发其脑血管破裂，其血管破裂后出血量大，病情凶险，故患者最终因病理性蛛网膜下腔出血致中枢性呼吸、循环衰竭而死亡，主要系其自身病情所致。鉴定意见：镇江市第一人民医院对患者方和生的诊疗行为存在过错，与患者的死亡之间有一定因果关系，其原因力为次要原因。曹桂梅、方莉、方玉洪支付鉴定费用10550元。另查明，曹桂梅系方和生妻子，方莉系两人女儿；方玉洪系方和生父亲，养育包括方和生在内6子女。一审庭审中，曹桂梅、方莉、方玉洪提供方玉洪户籍地镇江市村民委员会证明，拟证明方玉洪无其他生活来源。一审法院认为：患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。患者死亡后，其近亲属有权请求医疗损害赔偿。关于镇江市第一人民医院的诊疗行为是否存在过错问题，一审法院认为，经江苏省人民医院司法鉴定所鉴定，镇江市第一人民医院的诊疗行为与患者方和生死亡后果之间存在因果关系，原因力为次要原因。曹桂梅、方莉、方玉洪称由于镇江市第一人民医院伪造病程记录致使司法鉴定的依据不准确，患者出现头痛症状早于病程记录所载，镇江市第一人民医院诊疗行为过错应是患者死亡的主要原因。曹桂梅、方莉、方玉洪并未提供证据证明镇江市第一人民医院伪造了病历资料，因此该鉴定意见的作出无鉴定程序及鉴定依据缺陷，予以采信。根据本案具体情形，酌定镇江市第一人民医院承担40%的赔偿责任。对于曹桂梅、方莉、方玉洪各项损失，认定如下：1．死亡赔偿金：方和生1971年2月出生，可按城镇标准计算20年，计47200元/年×20年＝944000元。被扶养人方玉洪生于1932年12月，可按城镇标准计算5年，有包括受害人在内6位扶养人，计29462元/年×5年÷6=24552元；2．丧葬费：可按江苏省上一年度职工月平均工资标准计算六个月，计39870元；3．家属办理丧葬事宜支出误工费、交通费：酌情支持8000元；4．尸检鉴定费12840元、医疗损害司法鉴定费10550元，合计23390元。以上损失1039812元，由镇江市第一人民医院承担40%，即415924.8元，镇江市第一人民医院还应赔偿曹桂梅、方莉、方玉洪精神损害抚慰金20000元，共计435924.8元。判决：镇江市第一人民医院于判决生效后十日内赔偿曹桂梅、方莉、方玉洪各项损失435924.8元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院认定的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为：《中华人民共和国侵权责任》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，方和生在镇江市第一人民医院诊疗过程中死亡，经江苏省人民医院司法鉴定所鉴定，镇江市第一人民医院的诊疗行为与患者方和生死亡后果之间存在因果关系，原因力为次要原因。一审审理中，镇江市第一人民医院未就该鉴定意见申请鉴定人出庭接受质询，亦未申请重新鉴定，故对上述鉴定意见，应当予以采信。根据上述鉴定意见，镇江市第一人民医院在对方和生的诊疗行为中，存在着“患者出现呕吐、头痛的症状后，重视程度不够，诊疗思路局限，未能及时给予相关检查寻找患者症状发生的原因，以至未能尽早明确患者脑血管畸形的病情及蛛网膜下腔出血的发生，未能尽早针对病因给予治疗，错过了可能挽救患者生命的机会”等过错，依法应当承担相应的赔偿责任。一审法院根据医方在医疗行为中存在的过错，以及该过错行为对患者损害后果的原因力大小，综合本案的其他实际情况，认定镇江市第一人民医院对患方的各项损失承担40%的赔偿责任，应属适当；镇江市第一人民医院作为三级甲等医院，该患者的症状应当在其诊疗技术水平范围之内，上诉人以其治疗水平及医疗条件有限为由，主张承担不超过30%的赔偿责任，缺乏事实依据，本院不予支持。综上所述，镇江市第一人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费845元，由上诉人镇江市第一人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  殷建平审判员  张伍龙审判员  贾黛舒二〇一九年十二月二十六日书记员  蔡文慧