浙江省台州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙10民终3012号 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司浙江分公司，住所地：杭州市西湖区文三路90号71幢17楼，9楼901、902室，统一社会信用代码：91330100796697885D。 负责人：姚强。 委托诉讼代理人：孙露露，系公司员工。 委托诉讼代理人：章志，系公司员工。 被上诉人（原审原告）：陈雪建，男，1978年12月27日出生，汉族，住温岭市。 委托诉讼代理人：刘海林，浙江宇策律师事务所律师。 上诉人平安养老保险股份有限公司浙江分公司（以下简称平安分公司）因与被上诉人陈雪建人身保险合同纠纷一案，不服浙江省温岭市人民法院（2019）浙1081民初8753号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安分公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判并驳回被上诉人的诉请；二、一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、上诉人己经对保险合同适用的《人身保险伤残评定标准》及免责条款按照法律规定履行了明确说明、提示义务，该保险合同中免责条款合法有效。《人身保险伤残评定条款标准》在保险合同中载明，并且档级及伤残赔付比例己经加粗加黑以足以引起注意的方式提示投保人。投保单位己经通过在以下材料上加盖盖公章予以确认：1、在《团体人身险投保单》的“E、团体投保人告知声明书”部分声明：“我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。”2、在《(新)盈动力二代套餐投保说明》“投保人声明”处：“投保人已阅读本投保说明并已完全理解，并愿意遵守”；3、《回执》：“经认真审核，本保险合同及发票上所列各项内容确实无误，本单位予以签收。”加盖公章即代表投保单位对以上内容的确认和同意，并应对此承担法律后果。根据保险法司法解释二第13条，以上材料表明投保单位对于所投保险种、保险责任条款等内容己经完全理解并同意遵守，上诉人所提交的投保单、投保说明等证据材料，足以证明上诉人己经按照法律规定履行了明确说明、提示义务。二、投保单投保须知落款笔迹日期不一致应由被上诉方来举证，不应上诉方来承受不利后果。一审判决书中的判决理由之一上诉人不能合理解释投保材料落款日期不一致，上诉人不予认可。先不讲被上诉方质疑落款日期笔迹不一致是否合理，就举证规则来说，谁主张谁举证。被上诉方既然“怀疑落款时间是事后添加”，就应该对此待证事实承担举证责任，然而其未提出有效的证据予以证明，故举证不能责任应由被上诉方承担。退一步讲，落款日期的笔迹是否一致也并不影响投保材料的真实性和证明内容。根据保险法司法解释二第3条第二款，“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示”。即使落款日期是由不同的人填写，或者是由上诉人的代理人代为填写，在投保单位己经加盖公章的前提下，所填写应视为投保单位的真实意思表示。另外，对于保单生效日和签单日期不一致的问题，根据保险法第十三条第三款规定：“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”。根据该条规定，保险合同成立后，双方可以约定保单生效日期。本案的签单日期4月17号，签单日期是保险人在投保人递交投保单后（即投保人发出邀约后），进一步确定是否符合承保条件后作出的同意承保的意思表示，即保险合同成立的时间。本案所涉及的保险合同，根据双方约定调整保险生效的时间为4月15日，该约定并不违反保险法规定。综上，被上诉方已经承认上诉方证据材料上投保单位公章的真实性，投保单位己经声明“我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。”关于这一点，被上诉方也无法否定。但被上诉方却仅仅根据“怀疑落款时间是事后添加”，而未提供相反证据的前提下，一审法院就否定了上诉方所提供证据材料的证明效力，这对上诉方显为不公，也不符合“谁主张谁举证”的证据规则，更违反了保险法司法解释二第13条的规定。三、法律、监管规定并未禁止保险合同当事人就医疗保险金的赔付适用补偿原则进行自由约定。双方订立的商业保险合同明确约定“被保险人已从其它途径获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金”，这一条款属于当事人的合意，未损害第三方或者国家利益，未违反强制性规定，应合法有效。被保险人在获得第三者赔偿后能否再获得保险理赔，法律并未禁止保险合同当事人就医疗保险金的赔付适用补偿原则进行自由约定。从监管层面，《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》指出，“根据《中华人民共和国保险法》第十七条’保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”即本案中上诉人己经证明其在签订保险合同过程中己对该责任免除条款进行提示和明确说明的前提下，意外医疗费用应按照合同约定扣除第三方已赔付的费用。综上，一审判决认定事实不清、适用法律错误。为维护上诉人合法权益，特提起上诉，请求二审法院撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。 陈雪建答辩称：一、涉案争议免责条款没尽到法律规定的提示、说明义务依法不应生效。其一，《人身保险伤残评定标准》属法律定义的免责条款。一审庭审中，在互相发问环节，保险公司表示，依据法定伤残鉴定标准，如工伤、交通事故等鉴定标准，在同一伤情构成伤残等级情况下，依据保险公司主张的保险合同鉴定标准《人身保险伤残评定标准》可能够不上伤残等级。例如本案中，构成工伤九级，但依据《人身保险伤残评定标准》构不上等级。又如依据交通事故的鉴定标准，同一部位的损伤，会根据轻重划分为一至十级，但依据《人身保险伤残评定标准》，同一部位的不同程度的损伤，不一定包括全部十个等级。对于以上情况，保险公司在专业知识结构上具有明显的优势，作为普通的投保人、被保险人，并不具有相关常识，特别是在构成法定伤残等级（如本案工伤九级）情况下，有获得赔偿的心理预期。按照《最高人民法院关于保险法司法解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文中的责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。其中《人身保险伤残评定标准》相较社会上以及常人所理解的评残标准缩小了人身残疾的范围，故该标准是对本案中“保险责任”范围的缩小，是对“责任免除”范围的扩大，其实质上是免责条款。其二，提示、说明义务的法律规定及理解。主要法律规定是《保险法》第17条及保险法司法解释二第11条，据此提示义务要求：（1）订立保险合同时（投保单应当附格式条款）提示，而不是投保后或合同已经成立、生效、开始履行后（一审已提交案例）：（2）对免责条款本身进行提示，不仅是提示注意免责条款；（3）必须足以引起投保人注意（相关文字或字体或其他符号）。说明义务要求：（1）说明的内容包括免责条款的概念、内容、法律后果；（2）说明义务的程度要求达到常人能够理解的程度；（3）说明时间同样要求是订立保险合同时。（参考案例6，温州中院2019浙03民终1525号）其三，本案证据不足以证明已尽到前述法律规定的提示、说明义务。（1）不能证明在订立保险合同时已提示、说明。根据原告提供的保险单，保险合同生效时间是2017年4月15日零时起；保险单右下角显示“签单日期：2017年4月17日”；被告提供的投保单、投保须知的落款时间“2017年4月15日，2017、4、15”的书写笔迹明显不属同一人书写；同时盖章处有铅笔画圈的痕迹。按常理和交易习惯，基于风险控制，保险合同基本是合同签订后（主要指付费、录入业务系统，至于打印保险单、盖章、送达保险资料等实践中可能迟延）才开始起算保险期限，相反存在道德风险，如果合同签订时可以将保险期限提前至合同签订前，投保人可能等保险事故发生后才投保。综上，可能充分说明本案2017年4月15日前已付费投保，已将本案保险信息录入业务系统，合同生效时间2017年4月15日零时起，2017年4月17日才打印相关单证视为签单日期，2017年4月17日以后投保人在投保单等投保资料上补充盖章，保险公司当庭提交的回执的落款时间也是2017年4月17日之后能够相互外印证。投保单、投保须知、投保说明相关盖章处显示的时间非盖章时的准确时间，是事后人为添加的时间。根据以上情形，本案已有初步证据证明落款时间为事后倒签，无需鉴定，更不应将进一步举证责任分配给被上诉人。退一步说，就算法院认定相关落款时间与真实盖章时间一致，也只能证明2017年4月15日在投保单上盖章，但按常理盖章不可能是2017年4月15日零时，也应是当日的白天，其盖章、提示时间也晚于2017年4月15日零时，也不符合投保时间提示的要求。（2）不能证明就争议免责条款本身进行了提示、说明及其如何进行的说明，说明的具体内容不详。首先，在一审发问环节，保险公司明确表示在投保时，在本案诉讼中均认为《人身保险伤残评定标准》不属免责条款，因此无需提示说明。在此情况下，保险公司的相关投保资料提及的免责条款应不包括《人身保险伤残评定标准》，并没有对《人身保险伤残评定标准》进行提示说明的证据。但在二审中，保险公司又主张属于免责条款而尽到提示说明义务，明显矛盾。其次，保险公司无直接、明确的证据证明已向投保人交付了《人身保险伤残评定标准》，已履行提示义务。再次，保险公司当庭提交的《人身保险伤残评定标准》、《平安团体意外伤害保险2013版条款》明确表示是在诉讼前打印的，就算之前投保时又交付，但其具体的格式、内容是否与当庭提交的一致无法证明，因此无法证明其提示是否达到了法律规定的足以引起投保人注意的程度，甚至连内容一致也无法证明。最后，实践中，保险公司为了证明就哪些具体的免责条款进行了提示或说明，一般会单独罗列免责条款让投保人书面确认，形成免责任条款明确说明书，并且说明书会就具体条款的内容、含义、法律后果进行说明。但本案中，虽然投保单“特此申明”注明已向投保人提供保险条款并向投保人作了明确说明，但作为提供格式合同的一方，应当就该限责的具体内容向投保人作特别解释和说明。现有证据不能证明上诉人已向被上诉人履行了明确说明义务。相关盖章处只能概括的表示进行了提示、说明，相应字体较小，并不醒目，而且相关意思表示只是“理解”，并没有提及对相关“概念、内容及法律”全部理解，其理解的意思到底如何，是否与保险公司当庭陈述的一致也不确定。二、陈雪建主张的医疗保险金1万元应当赔付。（1）依法相应条款约定无效。一审认为意外伤害医疗保险属人身保险的法律依据是《保险法》第95条，根据一般法理，人身保险的标的是人的生命或健康，是无价的。因此不适用损失补偿原则。从其他渠道获得赔偿并不能免除或减轻保险责任。参照《保险法》第46条、依据19条，保险条款相应约定应属无效，一审不予采纳保险公司意见合理合法。（2）假如格式条款生效，特别约定属于非格式条款，与格式条款不一致的，应以特别约定为准。原告提供的保单特别约定3、P0512险种承担被保险人每次事故发生的合理医疗费用保险人在扣除100元免赔额扣按100%比例赔付。被告提供的投保单第1页特别约定3、P0512险种承担被保险人每次事故发生的合理医疗费用保险人在扣除100元免赔额后按100%比例赔付。以上特别约定没有提到扣除从其他途径获得的补偿或赔偿，也没有提到扣除非医保费用。以上特别约定与《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第4条约定不一致。被上诉人认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第14条，应以特别约定为准。因此，本案医疗费在扣除100元及不合理费用后（如有）高于保险金额1万元，应当全额赔付保险金1万元。三、利息应当支持。 陈雪建向一审法院起诉请求：1.判令被告支付保险金31600元及利息（利息从原告起诉之日起按中国人民银行规定的同期同档次贷款基准利率标准计算至实际付清之日止）；2.本案诉讼费用由被告方承担。 一审法院认定事实：原告在台州新锋网络科技有限公司上班时，以台州新锋网络科技有限公司为投保人向被告购买了保险，原告为被保险人，险种含：平安团体意外伤害保险（保险金额10万元）、平安附加意外伤害团体医疗保险（保险金额1万元）、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险（5份，每份10元每天）。保险责任期限内的2017年5月15日，原告工作期间驾驶轿车行驶至温岭市通过时与案外人郝庆平驾驶的电动车发生碰撞，造成原告受伤及两车部分损坏的道路交通事故。该次事故，原告无责，案外人负全责。后原告在台州骨伤医院住院治疗32天，花费医疗费13800多元，诊断为腰部2-4椎体左侧横突骨折，后被认定为工伤，其伤残等级被评定为工伤九级伤残。该事故经原告向该院起诉，该院作出（2018）浙1081民初5495号民事调解书，双方纠纷解决。 一审法院认为，台州新锋网络科技有限公司为陈雪建与平安分公司签订的保险合同合法有效，平安分公司应按合同约定对保险范围内的损失作出相应的赔偿。本案中，台州新锋网络科技有限公司购买的平安附加意外伤害团体医疗保险、平安团体意外伤害保险、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险等，保险期间自2017年4月15日零时起至2018年4月14日二十四时止，其平安附加意外伤害团体医疗保险保额为1万元/人，平安团体意外伤害保险保额为10万元/人，平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险5份（每份10元/天）。本案中，被告保险公司认为《人身保险伤残评定标准》条款为责任范围条款并非免责条款，法律未要求也不应该由保险人承担比免责条款明确说明义务更高的举证责任。对此该院认为，《人身保险伤残评定标准》限制了保险公司赔偿责任范围，应视为免责条款，台州新锋网络科技有限公司虽在投保单、投保须知、投保说明以及回执上盖章，但保险公司不仅不能就投保单与投保须知落款日期笔迹不一致、及投保单生效日期与签单日期不一致作出合理解释，而且不能提供证据证明其已就该条款的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。因此，该免责条款不发生法律效力。被告保险公司的抗辩意见不予采纳。另外，被告保险公司认为原告已从侵权方获得医疗费赔偿，保险公司可以不再予以理赔，该院认为原告的意外伤害团体医疗保险属于人身保险，可重复投保，故被告保险公司的抗辩意见，该院不予采纳。本案中，原告诉请因住院32天，要求被告根据平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险5份（每份10元/天），赔偿1600元，被告庭审中予以认可，该院予以确认。综上，被告应赔偿给原告意外伤害团体医疗保险金1万元、按九级伤残赔偿意外伤害保险金2万元、意外伤害住院现金补贴团体医疗保险金1600元，共计31600元。原告合理的诉讼请求，该院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司浙江分公司在判决生效后十日内支付给原告陈雪建保险金31600元，并支付该款自2019年9月2日起至实际履行之日止按中国人民银行规定的同期同档次贷款基准利率计算的利息。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费590元，减半收取295元，由被告平安养老保险股份有限公司浙江分公司负担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。 对一审法院审理认定的事实，本院予以确认。 本院认为，本案双方存在人身保险合同法律关系，事实清楚。上诉人认为己经对保险合同适用的《人身保险伤残评定标准》及免责条款按照法律规定履行了明确说明、提示义务，该保险合同中免责条款合法有效。但上诉人不仅不能就投保单与投保须知落款日期笔迹不一致及投保单生效日期与签单日期不一致作出合理解释，而且不能提供证据证明其已就该条款的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。因此，该免责条款不发生法律效力。至于被上诉人已从侵权方获得医疗费赔偿，与本案的商业险不同，不能减轻上诉人的赔付责任。 综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审诉讼费590元，由上诉人平安养老保险股份有限公司浙江分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  陈 龙 审 判 员  张妙君 审 判 员  戴莹莹 二〇一九年十二月二十日 代书记员  梁明霞