湖北省汉江中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鄂96民终1245号 上诉人（原审原告）：何刚刚，男，1990年1月26日出生，汉族，湖北省潜江市人，农民，住潜江市。 委托诉讼代理人：王为华，湖北楚天律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司江汉油田支公司。住所地：潜江市广华寺办事处广华小区广南路2号。 负责人：丁前平，该公司经理。 委托诉讼代理人：张宏，湖北章华律师事务所律师。 上诉人何刚刚与上诉人中国人寿保险股份有限公司江汉油田支公司（以下简称人寿保险公司江汉油田支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，均不服湖北省潜江市人民法院（2019）鄂9005民初1812号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月7日立案后，依法组成合议庭，因当事人没有提出新的事实、证据和理由，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 何刚刚上诉请求：维持一审判决中的第一项，并改判人寿保险公司江汉油田支公司在保险限额内赔偿意外伤害医疗保险金3万元，何刚刚在诉讼中将该诉讼请求医疗保险金的赔偿数额由3万元变更为27410元。事实和理由：何刚刚是以交通事故造成意外伤害的事实向人寿保险公司江汉油田支公司索赔，在诉讼过程中没有虚构保险事故，人寿保险公司江汉油田支公司应当支付医疗保险金3万元。意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的损失补偿原则，何刚刚从实施侵害行为的第三人处获得侵权赔偿后，仍然可以向人寿保险公司江汉油田支公司主张保险理赔。 人寿保险公司江汉油田支公司辩称，何刚刚谎称事故，编造事故原因，隐瞒通过交通事故赔付的事实，人寿保险公司江汉油田支公司不应承担赔偿责任。人寿保险公司江汉油田支公司认为对于何刚刚提出的意外伤害医疗保险金依然应该由人寿保险公司江汉油田支公司承担，但按照涉案保险合同约定，对其已经获得的补偿不承担赔偿责任。 人寿保险公司江汉油田支公司上诉请求：撤销一审判决，改判人寿保险公司江汉油田支公司给付何刚刚保险金31440元。事实和理由：本案的两份意外伤害保险均为电子保单，人寿保险公司江汉油田支公司提交的网上投保流程截图，可以证明何刚刚在确认同意接受条款后支付保费，双方形成保险合同关系，人寿保险公司江汉油田支公司已经履行了提示和说明义务。 根据国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第二项载明：“……本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。何刚刚九级伤残，获得的安心银卡意外伤害保险合同的伤残保险金为1万元（计算方式为5万元×20%），获得荆楚吉祥宝意外伤害保险合同的伤残保险金为2万元（计算方式为10万元×20%）。 何刚刚辩称，人寿保险公司江汉油田支公司没有履行提示说明义务。一审判决第一项判项实体处理适当，人寿保险公司江汉油田支公司应赔偿意外伤害残疾保险金105248元，意外伤害医疗住院津贴1440元，应驳回人寿保险公司江汉油田支公司的上诉。 何刚刚向一审法院起诉请求：请求判令人寿保险公司江汉油田支公司赔付意外伤害残疾保险金109912元、意外伤害医疗保险金3万元、意外伤害住院医疗津贴1540元，共计141452元。 一审法院认定事实：2017年11月6日，何刚刚在人寿保险公司江汉油田支公司处分别投保“安心银卡”意外伤害险及“荆楚吉祥宝”意外伤害险各一份，保险期限均为1年，自2017年11月7日起至2018年11月6日止，人寿保险公司江汉油田支公司分别出具了互联网短险销售电子保险凭证及“荆楚吉祥宝”电子保单各1份。“安心银卡”意外伤害险保险金额为：意外伤害伤残保险金5万元，意外伤害医疗保险金1万元，意外伤害医疗住院津贴40元每日；“荆楚吉祥宝”意外伤害险保险金额为：交通意外伤害身故及伤残保险金机动车10万元，意外伤害医疗保险金2万元，意外伤害医疗住院津贴50元每日。国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第二项载明：“……本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款第四条载明：“……本公司在扣除当地社会基本医疗保险，公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金”。 2018年6月20日2时35分，何刚刚搭乘邹兴荣驾驶的鄂N07518号货车在沪渝高速公路沪渝向1129KM＋150M处，与严昌华驾驶的鄂H23239号货车发生交通事故，造成何刚刚受伤。此事故经湖北省公安厅高速公路警察总队六支队宜昌大队作出的道路交通事故认定书，认定邹兴荣负本次事故的主要责任，严昌华负本次事故的次要责任，何刚刚无责任。何刚刚受伤后被送往枝江市人民医院门诊检查，然后送湖北江汉油田总医院住院治疗。2018年7月6日办理出院手续，住院16天，支付医疗费35170.36元。何刚刚所受伤在其诉邹兴荣、严昌华、国元农业保险股份有限公司沙洋支公司机动车交通事故责任纠纷一案中经一审法院委托，武汉平安法医司法鉴定所作出的武平安法[2019]临字第185号鉴定意见书，评定为九级伤残，后续治疗费2万元，从受伤之日起休息180日、护理时间及营养时间各90日。 何刚刚向人寿保险公司江汉油田支公司提出理赔申请后，人寿保险公司江汉油田支公司于2018年6月25日对何刚刚进行理赔调查，何刚刚陈述出险经过为“……我从副驾驶座下去脚不小心踏空了，就摔到地上，我的屁股先着地，当时就觉得腰很痛，人就站不起来了……”，人寿保险公司江汉油田支公司以何刚刚编造虚假事由拒绝对意外伤害医疗金进行理赔。何刚刚为此诉至法院，请求判如所请。 另查明：何刚刚因交通事故构成九级伤残，其残疾赔偿金应为55248元（13812元/年×20年×20%）。 一审法院认为，本案有如下争议焦点： 焦点一、人寿保险公司江汉油田支公司是否应赔偿何刚刚意外伤害医疗保险金。《中华人民共和国保险法》第二十七条规定“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任”。国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款第四条载明：“……本公司在扣除当地社会基本医疗保险，公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金”。何刚刚是因交通事故而遭受到人身损害，但其在向人寿保险公司江汉油田支公司陈述出险经过时，陈述为“……我从副驾驶座下去脚不小心踏空了，就摔到地上……”，虚构了事故原因，且其因交通事故而花费的医疗费用已经在机动车交通事故责任纠纷一案中获得赔偿，人寿保险公司江汉油田支公司的抗辩理由一审法院依法予以采纳，对何刚刚主张要求人寿保险公司江汉油田支公司承担给付意外伤害医疗保险金的诉讼请求，一审法院不予支持。 焦点二、对何刚刚的伤残评定是否应根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行认定。在何刚刚诉邹兴荣、严昌华、国元农业保险股份有限公司沙洋支公司机动车交通事故责任纠纷一案中经一审法院委托，武汉平安法医司法鉴定所作出的武平安法[2019]临字第185号鉴定意见书，评定何刚刚因交通事故构成九级伤残，该鉴定意见是依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》标准而作出的。人寿保险公司江汉油田支公司认为应依据保险合同中规定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，一审法院认为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是行业标准，其确定的伤残等级范围明显小于国家确定的人身损害评定范围，不能对抗国家标准，武汉平安法医司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》标准作出的鉴定意见，合法有效，应认定何刚刚已构成伤残，人寿保险公司江汉油田支公司应向何刚刚给付伤残保险金。 焦点三、是否应按比例给付伤残保险金。国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第二项载明：“……本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，本案涉诉保险合同中的国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第二项属于免除保险人责任的条款。人寿保险公司江汉油田支公司提交的证据不能证明其就该免责条款向投保人履行提示和明确说明义务，该条款不产生法律效力。 综上，人寿保险公司江汉油田支公司应在保险限额内赔偿何刚刚意外伤害伤残保险金105248元（因何刚刚的残疾赔偿金为55248元，“安心银卡”意外伤害伤残保险金限额为5万元，应在该限额内赔偿5万元，“荆楚吉祥宝”交通意外伤害伤残保险金机动车限额为10万元，应在该限额内赔偿55248元）。何刚刚要求人寿保险公司江汉油田支公司赔偿意外伤害住院医疗津贴的诉讼请求符合法律规定及保险合同的约定，人寿保险公司江汉油田支公司应赔偿意外伤害医疗住院津贴1440元[“安心银卡”意外伤害医疗住院津贴640元（40元/日×16天）＋“荆楚吉祥宝”意外伤害医疗住院津贴800元（50元/日×16天）]。对何刚刚主张的超出一审法院认定部分的诉讼请求，一审法院不予支持。人寿保险公司江汉油田支公司共计应赔偿何刚刚106688元（意外伤害伤残保险金105248元＋意外伤害医疗住院津贴1440元）。依照《中华人民共和国保险法》第十三条第一款、第十四条、第十七条、第二十七条第三款、第三十一条第一款第（一）项，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》第九条第一款、第十三条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、人寿保险公司江汉油田支公司于该判决生效之日起十日内给付何刚刚保险金106688元；二、驳回何刚刚的其他诉讼请求。如未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3100元，减半收取1550元，由何刚刚负担350元，由人寿保险公司江汉油田支公司负担1200元。 二审中，当事人没有提交新证据。 二审查明，人寿保险公司江汉油田支公司陈述何刚刚投保荆楚吉祥宝和安心银卡的操作流程相同，均为：人寿保险公司江汉油田支公司的业务员将荆楚吉祥宝和安心银卡的APP链接告知何刚刚，何刚刚在其手机下载后点击链接选择购买,就显示出荆楚吉祥宝或安心银卡的产品详情、保障项目、保险费、投保人信息、被保险人信息、投保须知(请点击阅读投保须知)，在投保须知下一栏有已阅读并同意以上告知，如果没有点击投保须知下一栏的已阅读并同意以上告知，直接点击确认，会显示请先阅读并同意投保须知而无法进入下一步投保信息确认。如果没有点击投保告知(请点击阅读投保须知)，即没有阅读投保须知的内容而是直接点击投保须知下一栏的已阅读并同意以上告知，再点击确认，也可以进入下一步投保信息确认。 人寿保险公司江汉油田支公司向何刚刚出具的互联网短险销售电子保险凭证，载明保险名称为安心银卡，特别约定医疗保险责任给付标准为：医疗赔付时对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，参加社保的本公司每次扣除0元免赔额后，赔付95%；未参加社保的本公司每次扣除100元免赔额后，赔付90%。本保单投保范围及保险责任介绍请见第二页。何刚刚提供的互联网短险销售电子保险凭证第二页载明投保范围、保险责任介绍及除外责任。其中保险责任载明，被保险人遭受意外伤害，因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。 人寿保险公司江汉油田支公司向何刚刚出具的“荆楚吉祥宝”电子保单，载明保险名称为荆楚吉祥宝，特别约定医疗保险责任给付标准为：每次扣除100元免赔额后，赔付90%。本保单投保范围及保险责任介绍请见第二页。何刚刚提供的互联网短险销售电子保险凭证第二页载明投保范围、保险责任介绍及除外责任。其中保险责任载明，被保险人遭受意外伤害，因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。 人寿保险公司江汉油田支公司认可何刚刚参加社保，如果医疗保险金需要赔偿，需要按照比例计算赔付，何刚刚的安心银卡医疗保险金应为1万元的95%，即9500元，荆楚吉祥卡医疗保险金应为2万元扣除100元后赔偿90%，即17910元，共计27410元。 一审法院查明的事实属实，本院予以确认。 本院认为，何刚刚在人寿保险公司江汉油田支公司处分别投保安心银卡意外伤害险及荆楚吉祥宝意外伤害险，双方形成的保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。本案的争议焦点为，一、何刚刚的医疗保险金是否应当赔付；二、人寿保险公司江汉油田支公司对免责条款是否尽了明确说明义务。分析评判如下： 一、关于何刚刚的医疗保险金是否应当赔付的问题 虽然何刚刚在向人寿保险公司江汉油田支公司陈述出险经过时，作出虚假陈述，虚构了事故原因，但何刚刚是因交通事故而遭受到人身损害，属于涉案荆楚吉祥宝和安心银卡医疗保险金的赔偿范围。根据《中华人民共和国保险法》第二十七条规定“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任”。人寿保险公司江汉油田支公司对何刚刚虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任，但对真实的保险事故应承担赔偿或者给付保险金的责任。 何刚刚虽然因交通事故而花费的医疗费用已经在机动车交通事故责任纠纷一案中获得赔偿，但其投保的安心银卡意外伤害险及荆楚吉祥宝意外伤害险，属于人身保险合同，不因在保险合同外已经获得赔偿而丧失请求给付保险金的权利，故本院对人寿保险公司江汉油田支公司的上诉请求不予支持。 人寿保险公司江汉油田支公司认可何刚刚参加社保，如果医疗保险金需要赔偿，需要按照比例计算赔付，何刚刚的安心银卡医疗保险金为9500元，荆楚吉祥卡医疗保险金为17910元，共计27410元。何刚刚的上诉请求要求改判人寿保险公司江汉油田支公司赔偿意外伤害医疗保险金27410元，本院予以支持。 二、关于人寿保险公司江汉油田支公司对免责条款是否尽了明确说明义务的问题 根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，安心银卡意外伤害险及荆楚吉祥宝意外伤害险的保险责任均载明，被保险人遭受意外伤害，因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。该约定属于减轻保险人责任的条款，人寿保险公司江汉油田支公司应向何刚刚尽到明确说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。本案中，人寿保险公司江汉油田支公司陈述何刚刚投保荆楚吉祥宝和安心银卡的操作流程为：人寿保险公司江汉油田支公司的业务员将荆楚吉祥宝和安心银卡的APP链接告知何刚刚，何刚刚在其手机下载后点击链接选择购买,就显示出荆楚吉祥宝或安心银卡的产品详情、保障项目、保险费、投保人信息、被保险人信息、投保须知(请点击阅读投保须知)，在投保须知下一栏有已阅读并同意以上告知，如果没有点击投保告知(请点击阅读投保须知)，即没有阅读含人寿保险公司江汉油田支公司应尽明确说明义务的免责条款内容的投保须知，而是直接点击投保须知下一栏的已阅读并同意以上告知，再点击确认，也可以进入下一步投保信息确认。由此可见，人寿保险公司江汉油田支公司所设计的投保程序，可以不阅读投保须知，直接点击投保须知下一栏的已阅读并同意以上告知，再点击确认，同样可以进入下一步投保信息确认，这种操作方式存在流程上的缺陷，不能保证投保人必须阅读相应的免责条款内容后，才能进行投保事项，因此，不能认定人寿保险公司江汉油田支公司履行了明确说明义务。故人寿保险公司江汉油田支公司主张按涉案合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，本院不予支持。 综上所述，何刚刚的上诉请求成立，人寿保险公司江汉油田支公司应向何刚刚支付保险金134098元（计算方式为27410元+106688元）。人寿保险公司江汉油田支公司的上诉请求不成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下： 一、撤销湖北省潜江市人民法院（2019）鄂9005民初1812号民事判决； 二、中国人寿保险股份有限公司江汉油田支公司于本判决生效之日起十日内给付何刚刚保险金134098元； 三、驳回何刚刚的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费3100元，减半收取1550元，由何刚刚负担81元，由中国人寿保险股份有限公司江汉油田支公司负担1469元；二审案件受理费3650元，由中国人寿保险股份有限公司江汉油田支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 王 勇 审判员 丁 盼 审判员 刘汝梁 二〇一九年十二月十六日 书记员 韩 潇