湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)湘01民终11775号上诉人（原审原告）：蒋桂民，男，1984年4月17日出生，汉族，住湖南省长沙市望城区。委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。上诉人（原审原告）：蒋桂军，男，1982年4月29日出生，汉族，住湖南省长沙市雨花区。委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。上诉人（原审原告）：蒋八芽，男，1955年8月23日出生，汉族，住湖南省耒阳市。委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：长沙捷奥医院有限公司，住所地湖南省长沙市开福区万家丽北路378号。法定代表人：汤兵，总经理。委托诉讼代理人：黄丹，湖南华韶律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾宪皆，湖南华韶律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中南大学湘雅三医院，住所地湖南省长沙市岳麓区桐梓坡路。法定代表人：张国刚，院长。委托诉讼代理人：邓增，湖南银联律师事务所律师。委托诉讼代理人：李远明，系该医院医师。上诉人蒋桂军、蒋八芽、蒋桂民因与被上诉人中南大学湘雅三医院、长沙捷奥医院有限公司医疗损害责任纠纷一案，不服长沙市开福区人民法院（2018）湘0105民初4003号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。蒋桂军、蒋八芽、蒋桂民共同上诉请求：一、请求撤销长沙市开福区人民法院(2018)湘0105民初4003号民事判决书,并按上诉人在一审中提出的变更后诉讼请求依法改判;二、被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实和理由:一、一审法院认定两被上诉人各承担5%的赔偿责任比例过低,两被上诉人应当共同承担全部赔偿责任;二、一审法院判令两被上诉人各赔偿上诉人2500元的精神损害抚慰金数额过低。一审法院认定事实不清,适用法律不当,请求撤销一审判决,按上诉人在一审中提出的变更后诉讼请求依法改判。长沙捷奥医院有限公司辩称，我司对于谷云霞的诊疗行为没有过错，对其死亡也没有过错，我司不上诉的原因是考虑到医患关系和不想引起医闹，所以请法院驳回上诉人的上诉请求。中南大学湘雅三医院辨称，我院对于患者的诊疗行为符合医疗规范，不存在过错，一审中原告因未尽到相应举证责任，且我院诊疗行为与患者的死亡后果之间没有因果关联，依据侵权责任法规定，原告上诉请求没有事实与法律依据，请求二审法院依法驳回。蒋桂军、蒋八芽、蒋桂民向一审法院起诉请求：1.被告向原告赔偿831360元（其中医疗费10000元、住院伙食补助费100元、护理费150元、交通费500元、死亡赔偿金733960元、丧葬费36650元、精神损害抚慰金50000元）；2.被告承担本案诉讼费。一审法院认定事实：谷云霞因患有慢性肾功能衰竭一直在中南大学湘雅三医院予以维持性血液透析治疗（每周一、四、六上午）。原告向一审法院提供谷云霞2018年1月1日、2018年1月4日、2018年1月6日、2018年1月8日、2018年1月10日、2018年1月11日、2018年1月13日、2018年1月18日、2018年1月20日、2018年1月22日、2018年1月25日、2018年1月27日、2018年1月29日、2018年2月1日的血液净化治疗记录单，均载明治疗时间为4小时，除2018年1月6日的血流量为240ｍｌ／ｍｉｎ,2018年1月20日的血流量为240ｍｌ／ｍｉｎ,2018年2月1日的血流量为230ｍｌ／ｍｉｎ,其余日期的血流量均为260ｍｌ／ｍｉｎ,其中2018年2月1日的血液净化治疗记录单记载：透析号：5982第160次透析，病情变化及处理：上机，患者诉内瘘口处疼痛，触及无震颤，报告医生，建议球囊扩张，修复内瘘。下机，左卡尼汀益比奥3000单位静推，穿刺处无渗血、肿胀，内瘘震颤可，休息20分钟，安全离开。2018年2月2日，患者谷云霞因“规律血液透析2年，左前臂动静脉内瘘闭塞1天”入长沙捷奥医院内科住院治疗，于2018年2月3日出院。入院诊断：1.慢性肾功能不全、尿毒症期、ＣＫＤ5期、维持性血液透析，2.自体动静脉内瘘闭塞，3.2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变，4.尿毒症性心肌病、心脏扩大、心功能3-4级别，5.高血压病2级，很高危。入院情况：患者中老年女性，56岁，因“规律血液透析2年，左前臂动静脉内瘘闭塞1天”入院。既往10年前发现有糖尿病史，曾予以胰岛素治疗，血糖控制欠佳；既往5年前发现有“高血压”病史，最高达160／90ｍｍＨｇ，在家予以苯磺酸氨氯地平片口服，既往2年前发现“慢性肾功能不全、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变”病史。预防接种史不详。查体：Ｔ36.2℃，Ｐ64次／分，Ｒ20次／分，ＢＰ165／94ｍｍＨｇ，慢性肾病面容，精神一般，视物模糊，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。叩诊心界左侧扩大，心率64次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，布克巴氏征阴性。专科情况：左前臂内瘘未触及震颤，未闻及血管杂音。诊疗经过：入院后完善相关检查，白细胞数目4.8×10^9／Ｌ。中性粒细胞百分比66.9%。血红蛋白159ｇ／Ｌ。红细胞数目5.03×10^12／Ｌ。血小板数目125×10^9／Ｌ。血浆凝血酶原时间测定（ＰＴ）-ＩＮＲ1.03ＩＮＲ。血浆凝血酶原时间测定（ＰＴ）-ＳＥＣ12.56ｓｅｃ。血浆纤维蛋白原测定（ＦＩＢ）1.98ｇ／Ｌ。电解质常规测定（钾）5.12ｍｍｏｌ／Ｌ。电解质常规测定（钠）135.3ｍｍｏｌ／Ｌ。电解质常规测定（氯）97.7ｍｍｏｌ／Ｌ。电解质常规测定（碳酸氢盐）26.2ｍｍｏｌ／Ｌ。无机磷测定—干化学法2.07ｍｍｏｌ／Ｌ↑。血清葡萄糖测定—干化学法16.62ｍｍｏｌ／Ｌ↑。血清白蛋白测定49.9ｇ／Ｌ。ＡＧ比值1.6。血清总胆固醇测定5.52ｍｍｏｌ／Ｌ↑。血清甘油三酯测定1.66ｍｍｏｌ／Ｌ。血清低密度脂蛋白胆固醇测定3.93ｍｍｏｌ／Ｌ。尿素测定—干化学法25.56ｍｍｏｌ／Ｌ↑。肌酐测定—干化学法914ｕｍｏｌ／Ｌ↑。血清尿酸测定429ｕｍｏｌ／Ｌ↑。Ｘ线摄影：胸部（侧位；正位）：支气管疾患；心影增大，提示心脏疾患，请结合临床及心脏彩超考虑。予以百令胶囊护肾，丹参酮护心，苯磺酸氨氯地平片降压，胰岛素降糖等对症支持治疗，在局麻下行经皮球囊扩张术＋取栓术＋溶栓术，病情好转，签字要求出院。出院情况：患者诉活动后胸闷、气促，间断感恶心不适，无咳嗽、咳痰，无寒战，无头痛，无胸痛，小便量少，24小时小于400ｍｌ。查体：Ｐ60次／分，Ｒ20次／分，ＢＰ160／90ｍｍＨｇ，慢性肾病面容，精神一般，视物模糊，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。叩诊心界左侧扩大，心率60次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，布克巴氏征阴性。专科情况：左前臂内瘘处可扪及明显震颤，可闻及血管杂音。出院诊断：1.慢性肾功能不全、尿毒症期、ＣＫＤ5期、维持性血液透析，2.自体动静脉内瘘闭塞术后，3.2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变，4.尿毒症性心肌病、心脏扩大、心功能3-4级别，5.高血压病2级，很高危。出院医嘱：1.低盐低脂低磷优质蛋白糖尿病饮食，2.手术切口2-3天定期换药，出院带药：苯磺酸氨氯地平片（络合喜）5ｍｇ＊7片，每次5ｍｇ，每日1次／1天口服。百令胶囊0.5ｇ＊42粒，每次4粒，每日3次／1天，口服。骨化三醇软胶囊（盖三淳）0.25ｕｇ＊10粒，每次1粒，每日1次／1天，口服，3.规律血液透析，定期门诊复查血常规、电解质、磷及甲状旁腺激素等。谷云霞本次治疗花费医疗费15273.29元（其中医保记账8833.65元，自付6439.64元）。谷云霞长沙捷奥医院的病历摘要：入院记录：现病史：患者自诉于2016年4月份在中南大学湘雅三医院发现肾功能不全，当时予以右侧颈内临时管行血液透析治疗，同时行左前臂自体动静脉内瘘成形手术，之后一直予以规律血液透析治疗（3次／周），于1天前血透下机后，左前臂内瘘处未触及震颤，伴有穿刺点疼痛，活动后感气促，无胸痛，呕吐不适，遂来我院就诊，门诊以“慢性肾功能不全ＣＫＤ5期（尿毒症期），左前臂自体动静脉内瘘闭塞”收住院，发病来精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便量少。既往史：既往10年前发现有糖尿病史，曾予以胰岛素治疗，血糖控制欠佳；既往5年前发现有“高血压病”病史，最高达160／90ｍｍＨｇ，在家予以苯磺酸氨氯地平片口服，既往2年前发现“慢性肾功能不全、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变”病史，一直予以维持性血液透析治疗；否认“××、结核”病史，否认药物食物过敏史。预防接种史不详。体格检查：Ｔ36.2℃，Ｐ64次／分，Ｒ20次／分，ＢＰ165／94ｍｍＨｇ，发育良好，自动体位，慢性肾病面容，精神一般，视物模糊，神情合作，皮肤巩膜无黄染，无出血点即皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3ｍｍ，对光反射灵敏，耳鼻无漏液，鼻中隔无偏曲，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，叩诊清音，双下肺闻及湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于第五肋间，左锁骨中线外0.5ｃｍ处，未闻及震颤及心包摩擦感，叩诊心界左下扩大，心率64次／分，律齐，未闻及明显杂音及额外心音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，肝脾肋下未扪及，墨菲征阴性，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见明显异常，脊柱四肢形态无异常，活动自如，四肢肌力及肌张力正常，双下肢脚踝轻度水肿，布克巴氏征阴性。专科情况：左前臂内瘘未触及震颤，未闻及血管杂音。辅助检查：暂无。2018年2月2日17时科主任查房记录：刚随科主任刘新新主治医师查看患者，总结病例特点如下：1.患者中老年女性，56岁，因“规律血液透析2年，左前臂动静脉内瘘闭塞1天”入院。2.既往10年前发现有糖尿病史，曾予以胰岛素治疗，血糖控制欠佳；既往5年前发现有“高血压病”病史，最高达160／90ｍｍＨｇ，在家予以苯磺酸氨氯地平片口服，既往2年前发现“慢性肾功能不全、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变”病史，一直予以维持性血液透析治疗；否认“××、结核”病史，否认药物食物过敏史。预防接种史不详。3.查体：Ｔ36.2℃，Ｐ64次／分，Ｒ20次／分，ＢＰ165／94ｍｍＨｇ，慢性肾病面容，精神一般，视物模糊，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。叩诊心界左侧扩大，心率64次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，布克巴氏征阴性。专科情况：左前臂内瘘未触及震颤，未闻及血管杂音，符合手术指征，患者强烈要求手术，嘱尽快完善相关检查，继观。2018年2月2日23时术后病志：患者于23时返回病房，手术过程顺利，手术切口及敷料未见渗血渗液，左前臂内瘘可触及震颤，可闻及明显血管杂音，密切观察生命体征变化。2018年2月3日12时科主任查房记录：刚随科主任查看患者，患者诉手术切口感疼痛不适，活动后可出现气促，切口及敷料未见明显渗血、渗液，无呕吐，无寒战，无头晕。查体：Ｐ60次／分，Ｒ20次／分，ＢＰ160／94ｍｍＨｇ，慢性肾病面容，精神一般，视物模糊，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。叩诊心界左侧扩大，心率60次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，布克巴氏征阴性。左前臂内瘘处可扪及明显震颤，可闻及血管杂音。辅助检查：白细胞数目4.8×10^9／Ｌ。中性粒细胞百分比66.9%。血红蛋白159ｇ／Ｌ。红细胞数目5.03×10^12／Ｌ。血小板数目125×10^9／Ｌ。血浆凝血酶原时间测定（ＰＴ）-ＩＮＲ1.03ＩＮＲ。血浆凝血酶原时间测定（ＰＴ）-ＳＥＣ12.56ｓｅｃ。血浆纤维蛋白原测定（ＦＩＢ）1.98ｇ／Ｌ。电解质常规测定（钾）5.12ｍｍｏｌ／Ｌ。电解质常规测定（钠）135.3ｍｍｏｌ／Ｌ。电解质常规测定（氯）97.7ｍｍｏｌ／Ｌ。电解质常规测定（碳酸氢盐）26.2ｍｍｏｌ／Ｌ。无机磷测定—干化学法2.07ｍｍｏｌ／Ｌ↑。血清葡萄糖测定—干化学法16.62ｍｍｏｌ／Ｌ↑。血清白蛋白测定49.9ｇ／Ｌ。ＡＧ比值1.6。血清总胆固醇测定5.52ｍｍｏｌ／Ｌ↑。血清甘油三脂测定1.66ｍｍｏｌ／Ｌ。血清低密度脂蛋白胆固醇测定3.93ｍｍｏｌ／Ｌ。尿素测定—干化学法25.56ｍｍｏｌ／Ｌ↑。肌酐测定—干化学法914ｕｍｏｌ／Ｌ↑。血清尿酸测定429ｕｍｏｌ／Ｌ↑。Ｘ线摄影：胸部（侧位；正位）：支气管疾患；心影增大，提示心脏疾患，请结合临床及心脏彩超考虑。刘主任查看患者后指示：患者现手术顺利，内瘘处可扪及明显震颤，可闻及血管杂音。建议我院行血透治疗，患者拒绝透析要求出院，签字予以出院。2018年2月2日手术记录：手术步骤：患者刚在Ｂ超引导下行左前臂动静脉内瘘球囊扩张术＋取栓术＋溶栓术，患者取仰卧位，左上肢稍外展，常规消毒铺巾，超声探头涂耦合剂后套入无菌薄膜套内，超声界面以无菌薄膜覆盖，在Ｂ超下发现患者头静脉从吻合口处至肘部均存在血栓，且多处存在血管狭窄，定位血管狭窄部位，取原动静脉吻合上方1ｃｍ局部浸润麻醉后行横切口，分离出头静脉，固定血管穿刺进针，放入导丝，沿导丝置入鞘管，向血管内注入肝素，达到全身肝素化，以减少操作过程中血栓形成的风险，沿导丝进入球囊，在超声监视下放入至狭窄部位，球囊扩张压力泵充入适量生理盐水，接球囊导管，缓慢加压使球囊内压逐步升至工作压，在超声下实时观察球囊膨胀及血管扩张情况，球囊达工作压力后保留60ｓ，之后回抽球囊扩张压力泵使球囊收缩回复，沿导丝回退球囊，带出血管内血栓，如此扩张2-3次后Ｂ超下观察血流情况，发现吻合口近心端6ｃｍ仍有血管狭窄，阻断吻合口处头静脉，退出鞘管及导丝，缝合穿刺部位血管，于血管狭窄段附近局部浸润麻醉后行横向切口，分离出头静脉，横向切口血管，探查发现血管狭窄处存在陈旧性血栓，取出血栓，再用尿激酶盐水冲洗血管腔溶栓，松开吻合口处血管钳，可见鲜血自切口处喷射出，遂再次阻断吻合头静脉，并缝合血管狭窄处附近切开血管，松开吻合处血管钳，吻合口上端至肘部均可触及明显震颤，检查无渗血，逐层缝合切口，血管吻合口处至肘部可触及血管搏动，手术顺利，麻醉满意，术中出血约20ｍｌ。未输血。2018年2月2日，谷云霞签署长沙捷奥医院球囊扩张手术同意书，同意书载明手术是一种创伤性治疗手段，由于手术类型和个体差异等多种因素影响，术中术后有可能会发生手术并发症和意外情况，告知如下：1.……。2.术中出血，术后血肿，需长期伤口换药甚至切开引流可能。3.……。4.……。5.术中术后出现栓子脱落导致脏器栓塞，如心肌梗死、肺梗死、脑梗死等危及生命，必要时需溶栓及再次手术治疗。6.术后伤口感染，需抗炎治疗。7.术后出现瘘管流量欠佳，瘘管闭塞需再次手术可能。8.术后心功能衰竭、窃血综合征、动脉瘤等。9.术后需长期抗凝治疗。10.因为尿毒症患者，一般情况差，手术耐受性差，术中及术后可能出现脑血管意外、心脏、肺、脑梗塞，心率失常、心脏骤停、心力衰竭等。受术者应严格遵医嘱（包括口头医嘱）执行，若出现意外情况，要及时到医院复诊，以便妥善处理。2018年2月2日14时，谷云霞签署长沙捷奥医院入院医患谈话记录及病重告知书。另，谷云霞在上述入院医患谈话记录下方手写“要求出院谷云霞”。2018年2月5日8时10分，谷云霞至中南大学湘雅三医院进行治疗，病志记载主诉：呕吐、腹泻、气促2天，呼吸、心跳骤停22分钟；现病史：患者家属代诉2天前开始出现呕吐、腹泻、气促，呕吐物为胃内食物，无呕血，腹泻稀小便，气促明显，夜间无法睡眠，需坐位，伴纳差，咳嗽不适。患者未予治疗。今晨7时48分左右开始出现呼之不应，遂拨打120，由我院120急道入院，路途中持续人肺复苏；体查：体温35℃，脉搏0次／分，呼吸0次／分，血压0／0ｍｍＨｇ……检查资料：我院血气ＰＨ：6.474……Ｋ＋:9.7ｍｏｌ／ｌ……。2018年2月5日，中南大学湘雅三医院就患者谷云霞出具危重病人通知单，载明诊断：1.呼吸心跳骤停（院前），2.Ｔ2ＤＭ，3.ＣＫＤ5期，4.高钾血症，5、重度代谢性酸中毒。2018年2月5日9时8分，中南大学湘雅三医院就患者谷云霞的日常病程记录记载：患者入院后持续予以胸外心脏按压、肾上腺素1ｍｇ反复静推，气囊辅助呼吸，心电监测无心电活动，血气结果示高钾血症、严重代酸，予以纠酸、补液、降钾等治疗后。8时47分心电监护示室颤波，立即予以开始给予200Ｊ同步双向波电除颤，碳酸氢钠纠酸，随后积极治疗后患者心率未恢复，无呼吸，心电图示一条直线，抢救无效，9时10分宣布死亡。以上抢救在夏红副主任医师指导下进行。以上抢救花费抢救费1707.18元。中南大学湘雅三医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明死者姓名：谷云霞，死亡时间：2018年2月5日，死亡地点：湘雅三医院急诊科抢救室，死亡原因：心源性猝死。2018年2月23日，中南大学湘雅三医院出具《中南大学湘雅三医院关于谷云霞医疗事件的陈述材料》，内容为“患者谷云霞，女，58岁，湖南耒阳人，尿毒症患者，系湘雅三医院血透室门诊长期透析患者。患者既往有糖尿病病史十余年，高血压病史5年，2年前因糖尿病肾病终末期（尿毒症期）开始透析。患者于2018年2月1日来我院血透室透析，在上机透析前，患者告知护士左前臂动静脉内瘘处疼痛，护士通知医师查看，血透室医师进行体格检查后发现内瘘穿刺点处狭窄伴血栓形成，内瘘只有搏动无震颤（此为内瘘功能不良最显著标志），经手法按摩处理，效果不佳，遂只能在近吻合口处进行穿刺，勉强完成透析，透析过程中患者生命体征平稳无不适。同时医师建议患者尽早治疗此内瘘，根据病情，此内瘘堵塞定会越来越严重，最后完全闭塞功能，导致无法透析。并告知患者，参照中国血管通路专家共识，有如下几种方式：第一，放弃左前臂内瘘，在另一侧（右前臂）建立一条新的动静脉内瘘，待6周内瘘成熟后用此内瘘进行透析，但在此期间，需进行插血透导管过渡透析。此种方式可在我院完成。但患者拒绝插管透析，要求尽量挽救目前使用的内瘘。第二个方式，挽救目前失功的内瘘，需行动静脉内瘘的球囊扩张术＋取栓术，术后可继续使用此内瘘透析，从而节约血管资源。但此种治疗方式费用高（约一万五千元左右），且目前我院暂未开展，需要外院就诊。患者表示理解，要求外院就诊行动静脉内瘘的球囊扩张＋取栓术。患者于2018年2月2日内瘘完全堵塞，于当晚在外院（长沙捷奥医院）行左前臂动静脉内瘘球囊扩张＋取栓术，手术顺利，术后恢复良好，术后内瘘可扪及明显的震颤，可听及明显杂音。外院医师及一审法院徐勇医师均建议患者在捷奥医院透析一次后出院，患者因经费原因拒绝，于2018年2月3日签字出院。于当日（2018年2月3日）下午患者来我院血透找徐勇医师检查内瘘，徐医生检查后发现内瘘功能良好，震颤明显，再次建议患者透析一次。因我院普通透析机位已满，当时只能做血滤（费用稍高）。患者拒绝，诉暂无任何不适，且已经预约周一（2018年2月5日）早晨透析。徐勇医师告知患者如有不适，可随时联系其本人或者急诊就诊，患者表示理解后回家。后在家两日一直未再联系徐勇医师。2018年2月5日患者来我院透析途中猝死，经积极抢救无效死亡。此为该患者在我院的诊疗经过。我院为患者积极诊疗，医疗行为符合诊疗规范，不存在过错。……”2018年2月26日，长沙捷奥医院向长沙市医调委出具《关于患者谷云霞的治疗过程说明》，内容为“患者谷云霞，女，57岁，湖南耒阳人，尿毒症患者，因规律血透2年，左前臂动静脉内瘘闭塞1天于2018年2月2日13时45分入长沙捷奥医院，2月3日16时出院。2月5日上午突然去世，患者系湘雅附三医院血透科门诊长期透析病人。有2型糖尿病病史10余年，2年前出现糖尿病肾病终末期、糖尿病视网膜病变。5年前出现高血压。近期出现了血管通路问题，影响到正常血液透析治疗。2018年2月1日，患者在附三血透室上机时，因内瘘处疼痛且护士穿刺困难故汇报医师。血透室徐勇主治医师判定患者为多个穿刺点处的狭窄伴血栓形成，当时按《中国血液透析血管通路专家共识》的处理方式，进行了初步的手法按摩治疗，效果不佳。护士在近内瘘吻合口处勉强穿刺完成了透析。血流量由平常的260ｍｌ／ｍｉｎ降至230ｍｌ／ｍｉｎ。临床上在吻合口穿刺意味着内瘘基本上没有功能，需要手术重建或者修复。徐勇医师以血管通路为专长，多次在国内专科论坛上行血管通路讲座，在湖南省复杂血管通路处理、超声下ＰＴＡ治疗等方面经验丰富。随后徐医师告知患者此内瘘堵塞情况会越来越严重，最后导致失功而不能透析。按照患者当时血管通路的具体情况，参照《中国血液透析血管通路专家共识》，提出有以下几种方式：第一，在另一侧（右前臂）建立一条新的动静脉内瘘，待6周内瘘成熟后用此内瘘进行透析，缺点是原内瘘闭塞则需要临时插管透析，原内瘘血管被废弃。第二，是进行原内瘘的腔内治疗，进行超声下球囊扩张＋取栓术。此种方式缺点是费用昂贵，有一定的失败几率，目前湘雅附三医院暂未开展此技术，需要外院就诊。优点就是能挽救此内瘘，尽可能节约血管资源，创伤小，术后可以继续使用此内瘘透析。患者当时即表示，腔内治疗方式好，一万五左右的经费，患者也表示可以接受。2018年2月2日，患者打电话给徐勇医师，告知内瘘堵塞越来越严重了。患者此时告知已与家属沟通过，说要做腔内治疗挽救原内瘘，并拒绝插管透析。因湘雅三医院目前没有开展此项技术，于是告知目前省内做动静脉内瘘腔内治疗经验丰富的捷奥医院。患者于是2号下午来我院就诊住院。入院查患者血压165／94ｍｍＨｇ，心脏叩诊向左下扩大，左前臂内瘘未触及震颤，未闻及血管杂音。诊断：慢性肾脏病5期，维持血透中，左前臂内瘘闭塞，2型糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病视网膜病变，尿毒症心肌病变，高血压2级很高危。入院查Ｈｂ159ｇ／Ｌ,ＷＢＣ、ＰＬＴ正常，随机血糖14.1ｍｍｏｌ／Ｌ,肌酐914ｕｍｍｏｌ／Ｌ，肝功能、白蛋白正常，电解质磷升高2.07ｍｍｏｌ／Ｌ，余正常，凝血功能正常，Ｄ二聚体偏高……。评估患者有ＰＴＡ手术适应症，无禁忌症，于当天晚上在局麻完成了左前臂动静脉内瘘狭窄球囊扩张＋取栓术。手术顺利，术后患者内瘘功能恢复良好，震颤明显。第二天2月3日周六，患者内瘘功能恢复良好，要求出院。因为患者常规排在周六透析，徐勇医师以及捷奥医院的管床医生凌医生等均强烈建议患者透析一次后再出院，患者考虑经费原因，拒绝透析，并签字要求出院。患者在捷奥医院出院后，徐勇医师当日下午在附三为其伤口换药一次，发现内瘘已通畅，震颤明显。故建议患者最好透析一次，可以看看这个内瘘的流量如何。因附三血透室普通透析机位已满，当时只能做血滤（费用稍高）。患者拒绝，诉暂无任何不适，且已经预约周一（2018年2月5日）早晨透析。徐勇医师告知患者如有不适，可随时联系其本人或者急诊就诊，患者表示理解后回家。后在家两日一直未联系徐勇医师。周一2月5日早上时被告知患者在区湘雅三医院透析途中突发病情危重抢救无效死亡。以上为该患者的整个治疗过程。针对患者家属在附三医务处及在市卫计委的投诉诉求，我们将我们自己的意见汇报如下：1.为什么要进行血管通路手术治疗和医师是否故意让病人手术问题？2018年2月1日，患者在附三血透室透析时，因左前臂动静脉内瘘狭窄伴血栓形成，内瘘处疼痛，且护士穿刺困难故汇报医师。血透室徐勇主治医师判定患者为多个穿刺点处的狭窄伴血栓形成，进行了初步的手法按摩治疗，效果不佳。后来护士在近内瘘吻合口处勉强穿刺完成了透析。血流量由平常的260ｍｌ／ｍｉｎ降至230ｍｌ／ｍｉｎ。从专业角度看，在吻合口穿刺意味着内瘘基本上没有功能，需要手术重建或者修复。2018年2月2日，患者打电话给徐勇医师，告知内瘘堵塞越来越严重了。患者内瘘功能不良在附三医院血透室的透析记录单上有记载（见附三透析记录单）。在2月2日下午住我院的病历专科体检上也记载“左前臂内瘘未触及震颤，未闻及血管杂音（见复印病历入院记录第1页）。患者有明显的手术指征，入院检查也没有明显的手术禁忌症。……4.患者的死亡原因问题。患者周五晚上手术成功，本来周六上午是常规在附三血透的，因为查房等原因，不可能一大早就出院去附三透析。当时医生建议在我院做一次血透，但患者考虑到经费问题，拒绝了，并签字出院。不巧的是周六下午附三也没有普通透析机器位置，血滤机的费用较高，患者也拒绝了医师透析的建议。因为以前也有拖延透析的经历。故患者坚持到2月5日（下周一）上午进行普通透析。不想，在周一上午透析前发生了意外。患者从周六下午出院到周一上午，期间都没有拨打过徐勇医师的电话，从术前经常与徐勇医师直接咨询沟通的情况看，患者至意外前应该没有明显的不适过程。周一的意外，虽然具体原因不确定，但应该符合尿毒症心源性猝死的可能性较大。患者系透析患者，死亡风险较正常人大十余倍，有心血管疾病时风险更可能大三十余倍，患者为2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、高血压、心脏较大、心电图左右心室肥厚、ＢＮＰ>15000ｐｇ／ｍｌ、磷高，死亡距上次透析相隔3天半多（约92小时），都是透析患者猝死的高危因素。我院为患者诊疗积极，医疗行为符合诊疗规范，不存在过错。……”。2018年4月18日，长沙市卫生和计划生育委员会向长沙捷奥医院有限公司送达《卫生监督意见书》，该意见书载明监督意见：根据《医疗机构管理条例》、《湖南省综合医院手术分类及批准权限规范（2009年版）》等法律法规，对你单位提出如下监督意见：医院核准床位数99张，为一级综合医院，可以开展一类、二类手术，以一类手术为主，各级人员参加手术范围应严格按照《湖南省综合医院手术分类及批准权限规范（2009年版）》的规定进行手术。原告向一审法院提交其代理人与被告中南大学湘雅三医院血液净化中心主任伍锟于2018年8月11日进行的《调查笔录》（伍锟在该笔录中就原告方问“谷云霞转到捷奥医院做手术，请问伍教授是否知情”回答“谷云霞是我们科室的长期规律透析病人，她当时被转到捷奥医院做手术是徐勇医生的个人行为，徐勇医生也未向本人通报相关情况，本人不知情”，就原告方问“贵院能否开展血管球囊扩张术”回答“能开展”，就原告方问“贵院是否开展过血管球囊扩张术”回答“开展过”，就原告方问“哪些科室能够开展此类手术”回答“血管外科、放射介入科，血液净化中心等科室”，就原告方问“贵院最先开展此类手术是什么时候”回答“其他科室我不知道，但本科室开展第一列球囊扩张手术是2017年7月”），拟证明徐勇医师将在中南大学湘雅三医院治疗的病人谷云霞介绍至外院进行治疗，主张谷云霞缺乏进行案涉手术的指征。原告向一审法院提交手术分级目录（2011年版）征求意见稿（载明“经皮血管球囊扩张术”隶属级别三级）、《湖南省综合医院手术分类及批准权限规范（2009年版）》（载明一级医院可展开一、二类手术，以一类手术为主；主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手；“经皮静脉球囊扩张术、经皮动脉内球囊扩张术”隶属二类手术），主张被告长沙捷奥医院及徐勇医师不具备进行案涉手术的资质。被告中南大学湘雅三医院就谷云霞在院诊疗过程陈述“患者谷云霞，女，58岁，湖南耒阳人，尿毒症患者，系湘雅三医院血透室有特殊门诊长期透析患者。患者既往有糖尿病病史十余年，高血压病史5年，2年前因糖尿病肾病终末期（尿毒症期）开始透析。血管通路为左前臂桡动脉一头静脉自体内瘘。患者于2018年2月1日来我院规律透析，上机前常规评估患者生命体征及通路情况，发现患者左前臂自体内瘘震颤减弱，穿刺点多处狭窄伴血栓形成，透析流量下降，向患者交代病情，建议尽早手术治疗，以免下次不能穿刺内瘘完成透析。患者表示理解，完成透析后离院，下机离院时，生命体征稳定，未诉其他特殊不适。患者于2018年2月5日来我院透析途中猝死，急送我院急诊科，经积极抢救无效，于2月5日死亡”。本案审理过程中，原告就《长沙捷奥医院入院医患谈话记录》第1页最下方“要求出院谷云霞”中的“谷云霞”是否系谷云霞本人书写申请鉴定，湖南迪安司法鉴定中心于2018年10月10日出具湘迪安司鉴中心［2018］文鉴字第124号司法鉴定意见书，鉴定意见：送检的谈话时间为2018年2月2日的《长沙捷奥医院入院医患谈话记录》上页脚处“谷云霞”签名笔迹与所提供样本上“谷云霞”签名笔迹是同一人所书写。本次鉴定花费2300元。本案审理过程中，原告就被告对谷云霞的医疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与谷云霞的死亡是否存在因果关系及参与度申请鉴定。一审法院先后委托湖北崇新司法鉴定中心、湖南师范大学司法鉴定中心、湖南省芙蓉司法鉴定中心进行鉴定，上述鉴定机构均以鉴定委托属《司法鉴定程序通则》第十五条规定的不得受理之情形为由做退案处理。另查明，谷云霞的手术医生徐勇系湖南捷奥医疗投资有限公司的股东，谷云霞手术期间，湖南捷奥医疗投资有限公司系长沙捷奥医院有限公司的股东。徐勇于2011年取得普通外科学中级卫生职称。患者谷云霞系城镇户口。原告蒋八芽（城镇户口）系谷云霞之夫，原告蒋桂军（城镇户口）、蒋桂民（城镇户口）系谷云霞之子，谷云霞的父母均已死亡。一审法院认为，一、原告主张长沙捷奥医院不具备进行案涉手术的资质，但其提交的手术分级目录（2011年版）系征求意见稿，且其中载明“经皮血管球囊扩张术”隶属级别三级与《湖南省综合医院手术分类及批准权限规范（2009年版）》载明“经皮静脉球囊扩张术、经皮动脉内球囊扩张术”隶属二类手术不一致，故原告就此提出的主张缺乏充分依据，一审法院不予采纳。徐勇医师于2011年取得普通外科学中级卫生职称，其行案涉手术时已从事主治医师岗位工作3年以上，原告就手术医师提出的异议亦缺乏充分依据，一审法院不予采纳。另，徐勇医师是否将中南大学湘雅三医院的病人介绍至外院进行治疗属医院内部管理问题，与本案医疗损害责任纠纷无法律上的因果关系，原告就此提出的异议，一审法院不予采纳。二、根据谷云霞的血液净化治疗记录单，2018年2月1日上机时出现内瘘口处疼痛，触及无震颤，血流量亦有降低，长沙捷奥医院的病历亦记载专科检查时左前臂内瘘未触及震颤，未闻及血管杂音，上述均系内瘘闭塞的临床表现，另，手术记录显示B超下发现头静脉从吻合口处至肘部均存在血栓，且多处存在血管狭窄，血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，血管通路的质量直接影响到患者的透析和生存质量，透析用内瘘血管狭窄是常见的血管通路并发症，情况严重的会影响到透析效果，甚至使透析无法顺利进行，发现狭窄后要及时治疗，否则等到内瘘主干血管完全闭塞后可能错过治疗时机，其治疗难度、风险、医疗花费亦增加，故谷云霞具有相应手术指征，原告主观判断不能否认医生的专业判断，原告就手术指征提出的异议缺乏充分依据，一审法院不予采纳。三、本案虽因谷云霞死亡后未能进行尸体解剖检验而无法从法医病理学基础上具体分析谷云霞的死因，但谷云霞系尿毒症患者，其死亡前未按规律透析时间进行血液透析，抢救时的血气结果示高钾血症（9.7mol/l），血钾超过6mol/l就有心脏骤停的危险，中南大学湘雅三医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明谷云霞的死亡原因为心源性猝死，考虑被告未能对谷云霞死亡提出具有说服力的理由，而高钾血症系尿毒症的常见并发症，故本案不能排除谷云霞系因未及时透析致高钾血症并引发死亡。鉴于医学科学的复杂性，患方对其所患疾病的性质、轻重缓急、后续诊疗措施，并不当然具有准确的判断能力，故医疗机构在医疗过程中负有向患者充分告知相应医疗风险等信息的义务，使病人得到最佳治疗机会，避免不良后果的发生。如何判断医疗机构或医务人员是否充分履行告知义务，要具体问题具体分析，既要考虑病情的轻重缓急，还要考虑现实客观情景的影响。长沙捷奥医院虽举证谷云霞系自行要求出院，但本案患者谷云霞在长沙捷奥医院出院时已出现活动后胸闷、气促，间断感恶心不适症状，考虑其在长沙捷奥医院行手术治疗的医师亦是中南大学湘雅三医院血透室的徐勇医师，谷云霞出院时已错过其往常规律血液透析时间，长沙捷奥医院应履行必要的风险规避义务，告知谷云霞出院后应注意事项，包括对及时进行血液透析的重要性予以充分告知，现长沙捷奥医院未能举证其已履行上述告知义务，其告知义务存在不足。谷云霞系中南大学湘雅三医院的规律血液透析患者（规律血液透析时间由中南大学湘雅三医院进行安排），因行内瘘闭塞术未能按原规律血液透析时间进行血液透析，其自长沙捷奥医院出院后当日下午至中南大学湘雅三医院要求进行血液透析治疗，接待谷云霞的系对谷云霞的病史及诊疗过程熟知的徐勇医师，其应当预见到谷云霞延迟至周一进行血液透析的风险，中南大学湘雅三医院虽主张其在普通机位不足的情况下向谷云霞告知可进行血滤，但亦未举证其对及时进行血液透析的重要性予以充分告知。因两被告的告知义务均存在不足，导致患者谷云霞对延期进行血液透析认识不足，并因延期进行血液透析导致高钾血症风险，与谷云霞的死亡存在一定的因果关系。考虑谷云霞急救前已呕吐、腹泻、气促2天之久，其未对自身病情予以足够重视、放任病情发展，在客观上丧失了医院对其及时进行治疗的机会,系其贻误治疗的主要原因，结合本案被告长沙捷奥医院有限公司、中南大学湘雅三医院未尽告知义务在医疗损害后果中的过错程度、原因力大小，一审法院酌定被告长沙捷奥医院有限公司、中南大学湘雅三医院对谷云霞的死亡后果各承担5%的责任。四、综合考虑本案证据，一审法院对原告在本次医疗损害中所造成的损失作如下认定：1.依据医药费票据及相关病历，本次事故花费医药费16980.47元（15273.29元+1707.18元），剔除医保统筹支付的8833.65元，个人实际支付8146.82元，故医药费为8146.82元；2.患者谷云霞共计住院治疗1天，故住院伙食补助费为60元（60元/天×1天）；3.原告诉请护理费，但未能提供充分证据证明上述费用实际发生，故该诉请缺乏充分依据，一审法院不予采纳；4.交通费支出应当与受害人及其陪护人因就医或转院治疗实际发生的费用计算，一审法院酌定交通费为200元；5.死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，原告诉请按36698元/年计算于法有据，一审法院予以采纳，故死亡赔偿金为733960元（36698元/年×20年）；6.丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为36650元（73300元/年÷12×6）。以上1至6项共计779017元，被告长沙捷奥医院有限公司、中南大学湘雅三医院各按5%的比例赔偿原告38951元（779017元×5%）。本次事故确实给原告精神上造成一定伤害，一审法院酌定被告长沙捷奥医院有限公司、中南大学湘雅三医院各赔偿原告精神损害抚慰金2500元。综上，被告长沙捷奥医院有限公司、中南大学湘雅三医院各应向原告赔付41451元（38951元+2500元）。综上所述，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告长沙捷奥医院有限公司于本判决生效之日起十日内向原告蒋桂民、蒋桂军、蒋八芽赔偿41451元；二、被告中南大学湘雅三医院于本判决生效之日起十日内向原告蒋桂民、蒋桂军、蒋八芽赔偿41451元；三、驳回原告蒋桂民、蒋桂军、蒋八芽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4257元，由被告长沙捷奥医院有限公司、中南大学湘雅三医院各承担2128.5元，鉴定费2300元，由原告蒋桂民、蒋桂军、蒋八芽承担。本院二审期间，长沙捷奥医院有限公司申请证人潘某、浣冬梅、凌某出庭作证。潘某、浣冬梅系血透病人、医院义工，凌某系长沙捷奥医院医生。核对上述三证人身份信息并在签订证人出庭作证保证书后，本院准予三证人出庭作证。上述三证人证言拟证明长沙捷奥医院医生在谷云霞出院时，已向其告知了出院后注意事项以及必须血液透析的重要性，谷云霞拒绝在捷奥医院做透析，谷云霞知晓透析的必要性和重要性，提出当天会自行去湘雅三医院做透析的事实。蒋桂民、蒋桂军、蒋八芽质证称，三位证人一位是捷奥医院的医生，另外两位是捷奥医院的目前的患者和义工，鉴于其身份，其证明力非常有限。第二位证人证实2月3日下午有很多病人在那里，但是她只记得谷云霞的情况，对于其他人的情况没那么清楚，所以对证人证言的真实性不予认可。第三位证人说了医院会对病人的情况进行书面告知，事实上根据病历，捷奥医院对谷云霞的入院情况进行了书面告知，但是对是否要进行透析，且不进行透析会有生命危险没有书面告知，签字还是签字在入院谈话。所以不能认定捷奥医院履行了告知义务。本院对上述证人证言的认定如下：上述三证人均未证实捷奥医院对谷云霞就透析事宜进行了书面告知，故三证人的证言并不能证明捷奥医院已经履行了相关的告知义务。本院二审查明事实与一审查明事实一致。本院认为，根据已查明事实对本案争议焦点评判如下：一、长沙捷奥医院与中南大学湘雅三医院赔偿责任承担的认定。本案中，2018年2月3日谷云霞在长沙捷奥医院住院期间自行要求出院并于当日前往中南大学湘雅三医院进行透析。因中南大学湘雅三医院普通透析机位已满，只能做血滤，谷云霞拒绝做血滤并预约了2月5日的普通透析。2月5日谷云霞出现不适被送往中南大学湘雅三医院进行抢救，后因抢救无效宣告死亡，中南大学湘雅三医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明，谷云霞的死亡原因为心源性猝死。但谷云霞系尿毒症患者，其死亡前未按规律透析时间进行血液透析，且抢救时其血气结果示高钾血症（9.7mol/l），血钾超过6mol/l就有心脏骤停的危险，高钾血症系尿毒症的常见并发症，本案并未有证据能排除谷云霞系因未及时透析致高钾血症并引发死亡。长沙捷奥医院以及中南大学湘雅三医院并未完全尽到未及时做透析的风险告知义务。故一审法院酌情对长沙捷奥医院、中南大学湘雅三医院各承担5%的赔偿责任的认定并无不当。二、精神损害抚慰金的认定。本案中，因长沙捷奥医院以及中南大学湘雅三医院并未完全尽到风险告知义务，与谷云霞的死亡之间存在因果关系。另，一审法院认定长沙捷奥医院、中南大学湘雅三医院各承担5%的赔偿责任，故一审法院酌情认定长沙捷奥医院、中南大学湘雅三医院各承担2500元的精神损害抚慰金并不过低。综上所述，蒋桂军、蒋八芽、蒋桂民的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4257元，由蒋桂军、蒋八芽、蒋桂民负担。本判决为终审判决。审判长  黄学里审判员  赵康宁审判员  匡梓精二〇一九年十二月二十四日法官助理谢鋆书记员张奕颉附相关法律法规：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。