河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1103民初5391号原告：胡月英，女，汉族，1963年7月4日生，住址：河南省漯河市郾城区。委托诉讼代理人：赵迪，河南永力律师事务所律师。被告：合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，营业场所：河南省漯河市郾城区嵩山东支路与嫩江路交叉口企业总部中心1#楼1单元2101、2103、2109、2111、2112、2114、2120、2601、2603、2609、2611、2612号，统一社会信用代码：914111006634222715。负责人：郑倩，任公司总经理。委托诉讼代理人：张星，该公司员工。委托诉讼代理人：秦俊才，河南科技通律师事务所律师。原告胡月英诉被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡月英的委托诉讼代理人赵迪，被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司的委托诉讼代理人张星、秦俊才到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告胡月英向本院提出诉讼请求：要求被告向原告给付保险金47269元，并承担本案诉讼费用。原告庭审中将诉请数额更正为54355.6元（93407.1元-39051.5元）。事实与理由：原告经被告公司业务员推销，于2018年5月15日在被告处购买《合众众康医疗保险》，保险合同约定在保险合同生效期间，因原告生病产生的医疗费，扣除社保报销和10000元免赔金额后，被告在300万元范围内向原告给付保险金。原告向被告公司业务员支付保费后取得保险合同，该合同于2018年5月16日生效。2018年9月26日，原告被诊断为突发性心率衰竭，在郑大一附院经过11天的手术治疗，花费医疗费99118.64元，医保保险41850.11元，扣除1万元的免赔金额，被告应向原告给付保险金47269元，但截至原告起诉之日，被告仍未依约给付保险金。根据以上事实，原告依法提起诉讼，请求贵院支持原告的诉讼请求。原告庭审中明确诉请数额更正为54355.6元，事实与理由部分第二段应为“花费医疗费元、医保报销39051.5元”关于“一万元的免赔金额”在诉状中不要了。被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司答辩称：1、原告的起诉没有事实和法律依据应当予以驳回；2、原告是被告的保险业务员，与被告签订的有保险代理合同，代理被告开展保险业务但是原告在任职期间仅仅为自己投保了本案的这份保险；3、原告在投保前2009.3月份、5月份在郾城区人民医院住院治疗，2011年5月在郾城中医院住院治疗，2015年3月、12月、2016年7月因手指骨肿瘤住院治疗、2015年3月、12月、2016年7月因腰椎等在郾城区人民医院住院治疗，其投保时未如实告知相关的住院治疗情况，不履行如实告知义务，被告有权拒付保险金并解除保险合同，并且原告本身就是保险业务员，其对投保时应当告知病情是明知的；4、原告隐瞒其2009-2016年共计6年均在太平人寿购买保险并进行保险理赔，投保在其他保险公司的情况也未如实告知被告，也构成了被告拒付保险金解除保险合同的理由；5、双方保险合同约定有免赔额1万元，原告在起诉时也认可其现在变更又不予认可，不符合民诉法的诚信原则；6、退一步讲原告的医疗费及检查费是否符合保险合同约定的理赔范围应当进行司法鉴定进行审查确定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年5月15日，原告胡月英作为投保人及被保险人开始在合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司投保合众众康医疗保险，保险合同号为800417131074008，保费为1137元，交费年期为：1年交，保险金额300万元，2018年5月16日原被告双方合同生效。2018年9月20日原告胡月英被诊断为心律失常，并于2018年9月26日入住郑州大学第一附属医院住院治疗，2018年10月6日出院，实际住院10天，2018年9月28日原告行永久起搏器植入术，原告庭审中出示由该医院出具的诊断证明书，初步诊断为：心律失常Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，出院证明书中出院诊断为：心律失常Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞起搏器植入术后。并提供郑州大学第一附属医院收费票据一张，显示总花费医疗费93407.1元，医保统筹39051.5元，个人支付54355.6元。合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司合众众康医疗保险我们提供的保障第三条保险责任被保险人因意外伤害或××经医院（见释义6.7）诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的医疗必需且合理（见释义6.8）的住院医疗费用，我们将根据本主合同约定的保险金计算方法给付一般医疗保险金。住院医疗费用包括：药品费（见释义6.9）、床位费（见释义6.10）、膳食费（见释义6.11）、治疗费（见释义6.12）、护理费（见释义6.13）、检查检验费（见释义6.14）、手术费（见释义6.15）、救护车使用费（见释义6.16）、医生费（见释义6.17）。保险金计算方法，每一保险期间，被保险人因意外伤害或××经医院诊断必须住院治疗、接受特殊门诊治疗或住院前后门急诊治疗的，对于治疗期间发生的医疗必需且合理的医疗费用，我们将按照下列公式计算每次就诊应给付的医疗保险金：当次就诊应给付的医疗保险金＝（保险责任范围内医疗必需且合理的医疗费用－任何已从基本医疗保险（见释义6.26）或公费医疗获得的补偿费用－年剩余免赔额）×对应给付条件的给付比例。其中：年剩余免赔额＝年免赔额－年累积可抵扣的免赔额，年免赔额指被保险人自行承担，本主合同不予给付的部分，每一保险期间的年免赔额为1万元。在个人人身险电子投保申请确认书投保人亲笔抄录内容部分为空白。被告在庭审时提交证据：1、第一组证据原告入职被告公司的档案，证明原告是被告的保险销售代理员，其对投保过程中的如实告知义务及违反如实告知义务的后果是非常清楚的，但原告仍在投保时故意隐瞒，未如实告知，被告有权解除合同拒付保险金；2、第二组证据2009.3.18日的住院病历、2009.7.2日的住院病历、2011.5.16-2011.6.2日的住院病历、2012.9.20日-2012.10.4日的住院病历、2013.7.15-2013.7.24日的住院病历、2015.3.31-2015.4.14日住院病历、2016.7.26-2016.8.8日住院病历，以上七次住院治疗多种××且有手术治疗但原告在投保时未如实告知；3、第三组证据个人人身险投保单，投保提示书、电子投保申请确认书、保险条款，均来源于原告提交的保险合同，证明原告投保时未履行如实告知义务；4、第四组证据理赔结案通知书及快递单、证明被告已经理赔结案通知解除合同、拒付保险金。原告质证称：1、对第一组证据真实性不予认可，也无法核实该证据的来源，其次即便该证据是真实的，因为现在我国保险代理人没有统一的入职标准，所谓的公司档案、承诺书、公约责任书都是有关品德的约定，该证据不能证明原告熟知保险业务，也不能证明原告了解所谓的如实告知义务，习惯性证据不能作为定案的依据；2、对第二组证据真实性无异议，但是与本案无关联，原告在投保之前确实进行过其他××的治疗，××无关联，且原告并不是没有履行如实告知义务，而是被告的业务人员根本就没有对原告进行过任何形式的询问和告知，以上证据不能证明被告拒绝理赔的合法性；3、第三组证据真实性无异议，但是所有询问的内容均是在原告不知情的情况下由被告业务员勾选的，电子投保申请确认书上面应有原告自书知情并认可的部分，现在仍是空白的，也说明了被告没有履行询问和告知义务，且间接证实了原告提交被告公司业务员吴会平电话录音内容的真实性；4、对第四组证据原告不知情，且该证据明确记载收件人无法接受，逾期退回，即使被告依照合同法单方解除该协议，也应当自原告收到之日起产生效力，在原告不知情的情况下，当然不能证明保险合同已解除，原告诉请被告支付保险金，符合事实与法律规定。本院认为：《中华人民共和国保险法》第二条：本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。在本案中，原告胡月英作为投保人在被告处投保，原告交纳保费，被告承保，双方保险合同成立生效，双方应按照保险合同约定履行双方的权利义务。对此事实，原、被告均无异议，本院予以确认。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中被告以原告隐瞒自己的住院治疗病史不予赔付。本院认为，首先，《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”被告方出示的个人人身险投保单第三部分告知事项勾画选项为否，但此仅为被告方电子格式打印页面，系格式化问题，被告并未对此提供证据证明其勾画选项是经过被告方工作人员询问后依据原告回答勾画。其次，《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……”我国采用的是询问告知形式，而非无限告知形式，依照法律规定，在投保人故意或重大过失未履行如实告知时，保险人方可行使解除的权利，本案中，对被告方拟定的问题原告方是否接受过询问，是否是其在接受询问后的意思，被告方均未提供证据证明，对被告辩称的原告系被告工作人员就应该知道流程的表述，从被告出示的档案显示原告入职时间为2018年8月14日，而涉案合同原告投保日期为2018年5月15日，在原告向被告投保时原告并非被告的工作人员，被告以原告现身份为被告公司人员为由称原告在投保时了解投保流程不成立，投保人只要尽到善意而无过错，应认为投保人完全履行了告知义务。再次，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，在保险合同约定的免赔条款明显是减轻保险人义务的条款，同时结合个人人身险电子投保申请确认书投保人亲笔抄录内容部分为空白，故，对免除责任条款部分的效力本院不予认定，对被告辩称的原告之前在治疗××时有其他投保行为的主张，因被告未提供证据证明，而原告也未认可，本院不予采信。综上，被告主张原告隐瞒自己住院病史违反如实告知义务要求解除合同本院不予认定，其拒赔理由无事实及法律依据，违背投保人投保时的初衷，不符合及时分散社会风险的保险功能，故，被告应按照保险条款在保险限额内履行给付保险金义务。本案中，原告在2018年9月26日开始入住郑州大学第一附属医院住院治疗，2018年10月6日出院，花费医疗费（报销后个人支付金额）54355.6元。故，被告应在保险限额300万元内赔付的住院医疗费用保险金为54355.6元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第十七条第一款、第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告胡月英保险金54355.6元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1160元减半收取580元，由被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数或诉讼代表人人数提交副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员 何 娜二〇一九年十二月二十三日书记员 袁林杰