江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏05民终10224号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司，住所地苏州工业园区苏雅路158号。负责人：黄垚，总经理。委托诉讼代理人：徐皞昊，江苏尚韬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：万汝芬，女，1947年9月12日出生，汉族，住苏州。委托诉讼代理人：刘巍，江苏道金律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张苏宁，女，1976年7月23日出生，汉族，住苏州。委托诉讼代理人：顾玉静，江苏道金律师事务所律师。原审被告：王大宝，男1968年3月20日，汉族，住苏州。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司（以下简称太保苏州分公司）因与被上诉人万汝芬、张某1、原审被告王大宝机动车交通事故责任纠纷一案，不服苏州工业园区人民法院（2018）苏0591民初8276号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人太保苏州分公司的上诉请求：1.苏州工业园区人民法院（2018）苏0591民初字第8276号民事判决；2.追加睢宁县医疗保险基金管理中心为本案第三人参与诉讼，将医保已经赔偿给被上诉人的费用予以返还；3.对本案交通事故致张某2死亡的参与度予以确定，并根据参与度确定侵权人的赔偿责任；4.二审诉讼费用由被上诉人负担。理由如下：第一，根据我国目前民事法律的立法精神，受害人只能要求赔偿实际损失，不可就同一损害获得医保报销利益和加害人赔偿利益双重赔偿，为避免国有资产流失，一审中上诉人申请追加医保部门参与诉讼，直接将已经由医保报销的医疗费用还给医保部门，但一审法院对此申请未予理会；第二，根据参与度鉴定报告结论显示，车祸所致原发损伤与自身疾病均为其死亡作用，相互影响难以界分。一审法院直接认定死者张某1对于损害的发生或者扩大均没有过错，不存在减轻或者免除侵权人赔偿责任的法定情形，而直接不再考虑参与度，属显失公正。被上诉人王汝芬、张苏宁答辩认为：首先，本案是侵权责任关系，与社保部门跟张医生之间的社会保险责任为两种不同的法律关系，所以不应该在本案中一并处理；其次，关于参与度问题，一审法院委托专业鉴定部门出具了司法鉴定意见书，一审判决符合法律和事实。请求维持一审判决。张某1向一审法院提出诉讼请求：1.判令两被告赔偿损失共计331772.83元；其中保险公司在交强险和商业三者险范围内优先承担赔偿责任，不足部分由王大宝承担；2.请求被告承担本案的诉讼费用。后万汝芬、张苏宁最终明确诉讼请求为：1.判令两被告赔偿原告损失共计1026668.25元（其中医疗费620014.25元、伙食补助费14700元、营养费14700元、护理费38320元、死亡赔偿金236000元、丧葬费43674元、精神损害抚慰金5万元、交通费2000元、办理丧葬亲属误工费4200元、鉴定费3060元），其中太保苏州分公司在交强险和商业三者险内承担赔偿责任，不足部分由王大宝负担；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院经审查认定事实如下：2017年10月19日，王大宝驾驶苏Ｅ×××××小型客车行驶至左转弯时，撞到由西向东在人行横道上行走的张某1，致张某1受伤。交警认定王大宝负事故全部责任，张某1无责任。事故后，张某1于2017年10月19日至2017年12月14日入院治疗，出院诊断为双额叶脑挫伤、弥漫性轴索损伤、颅底骨折、左侧额颞顶膜下积液、肺部感染、继发性癫痫、右下肢骨折、肾功能不全、高血压病。张某1就医支出医疗费201056.9元，另支付伙食费76元。庭审中，张某1自认其中由王大宝垫付37000元。苏Ｅ×××××小型客车登记车主为王大宝，其就该车向太保苏州分公司投保了交强险、限额100万元商业三者险含不计免赔，事故发生在保险期间。张某1于2018年1月22日向一审法院提起诉讼，请求王大宝等赔偿其上述医疗费，一审法院于2018年3月16日作出民事判决书，判决认定医疗费总额为201056.9元，张某1主张的另外76元应属于伙食费的范畴。张某1主张医疗费金额164132.9元已扣除王大宝垫付款项37000元，予以支持。遂判决太保苏州分公司在交强险内支付张某11万元，在商业三者险内支付张某1154132.9元。2018年8月17日，苏州大学司法鉴定中心受江苏道金律师事务所委托出具鉴定意见书，鉴定认为张某1此次颅脑损伤后目前遗留精神障碍，日常生活有关的活动能力重度受限评定为八级残疾；右膝关节功能障碍评为十级残疾；余伤情尚不足评残。本次鉴定建议张某1伤后住院期间给予营养支持及一人护理，出院后综合考虑再予120日营养支持及一人护理；休息期掌握在受伤至评残前一日(即2017年10月19日至2018年8月4日)较为合适。2019年1月28日，张某1因治疗无效死亡。王汝芬系张某1之妻，张苏宁系张某1之女。诉讼中，太保苏州分公司认为张某1均在肾脏内科住院，相关治疗显示与本起事故无关，张某1因事故受伤部位为头部，事故不可能导致慢性肾脏病，故申请对医疗费关联性进行鉴定；后太保苏州分公司申请对张某1死亡与交通事故的关联性进行补充鉴定。2019年6月10日，苏州同济司法鉴定所受一审法院委托出具司法鉴定意见书，鉴定认为：1、根据现有材料分析，张某1因车祸致颅脑损伤，损伤应激致其慢性肾功能不全急性加重，且头部手术对肾功能存在再次打击。之后虽经规律血透，但病情改善不理想。病程持续一年余，后期出现癫痫大发作，持续昏迷，最终导致多器官功能衰竭而死亡。在死亡的成因中，车祸所致原发损伤与自身疾病均为作用，相互影响，难以界分。2、张某1自2017年12月14日起至死亡期间的诊疗主要系针对慢性肾脏病5期的对症支持治疗，如规律透析等，慢性肾功能不全虽系自身疾患，肾脏替代治疗是肾功能障碍最终治疗方案，但此次车祸致使其慢性肾衰的病程进展及治疗提前。关于颅脑外伤继发肺部感染的相关处理医疗费用与此次交通事故存在直接关联。另，最后一次住院期间病程中出现持续昏迷，考虑与癫痫大发作有关，临床针对昏迷进行相关救治处理，结合病因分析，与车祸所致颅脑损伤及尿毒症均可能存在关联。太保苏州分公司已预付司法鉴定费10584元。庭审中，当事人对鉴定意见中“在死亡的成因中，车祸所致原发损伤与自身疾病均为作用，相互影响，难以界分”的认识存在争议，一审法院当场电话咨询鉴定人员施晓玲，其称“两作用相互参与、无法界分，一般认为可以承担同等作用”。当事人对鉴定人员该回复均无异议。诉讼中，王大宝提交苏州市立医院出具的缴款记录，主张其中有77000元为其垫付，王汝芬、张苏宁质证认为认可王大宝垫付37000元，在上次诉讼中已经扣除，其余垫付款不认可。本案的争议焦点为：张某1治疗肾脏等疾病支出的医疗费用及张某1死亡所产生的损失赔偿责任应如何承担。万汝芬、张苏宁认为，受害人因侵权行为受伤住院治疗，社会保险机构为其支付的医疗费用是受害人履行了缴纳保险义务才享有的权利，是受害人投保享有的权益，因此社保部门为其支付医疗费用也是受害人本身的实际损失，在本案中不应排除；受害人死亡原因跟交通事故存在必然的因果关系，如没有侵权行为，张某1也不会死亡，因此侵权人应该承担全部责任。王大宝认为，针对慢性肾脏病的治疗应属于自身疾病，应予扣除；鉴定报告第七页表示目前材料尚无法明确张某1伤前肾功能不全的程度，所以说其死亡并不是全部由交通事故导致，请求按照30%比例承担赔偿责任。太保苏州分公司认为，张某1死亡的主因仍然系其自身疾病，在发生交通事故前，其自身疾病已经较为严重，因此交通事故只是张某1死亡的次要原因，请求法院酌情考虑参与度确定赔偿比例。一审法院认为：本起交通事故系因王大宝驾驶机动车穿越人行横道线转弯时，未尽到安全注意义务碰撞到行人张某1所致，事故责任认定张某1对本起事故不负责任，其对事故的发生及损害后果的造成均无过错。虽然张某1自身存在肾脏疾病，但根据鉴定意见，其因本次交通事故致颅脑损伤，损伤应激致其慢性肾功能不全急性加重，且头部手术对肾功能存在再次打击，此次车祸致使其慢性肾衰的病程进展及治疗提前，车祸所致原发损伤与自身疾病均为其死亡作用，相互影响，难以界分等。由此而言，张某1对于损害的发生或者扩大均没有过错，不存在减轻或者免除侵权人赔偿责任的法定情形，王大宝、太保苏州分公司主张扣除治疗肾脏疾病及按参与度确定赔偿比例的意见无法律依据，不予采信。关于张某1受害所产生的各项损失，根据当事人提交票据等材料认定如下：住院伙食补助费14624元（50*294-76）、营养费14700元（50*294）、护理费38320元（120*256+7600）、死亡赔偿金236000元、精神损害抚慰金5万元、丧葬费39870.5元（79741÷2）、交通费1500元、处理事故亲属误工费2800元、鉴定费3060元；关于医疗费，票据显示有部分为医保基金支付，但本案系受害人基于侵权关系向侵权人主张权利，张某1与医保机构之间的法律关系属于另一法律关系，医保机构与张某1之间的结算并不能免除侵权人在本案中应当承担的侵权赔偿责任，一审法院经核算医疗费为620014.25元；以上损失合计1020888.75元。张某1之前就医疗费向一审法院起诉时已扣除王大宝垫付的37000元，但票据已一并提交法院，上述损失与王大宝垫付的医疗费37000元合计为1057888.75元。公民的生命健康权依法受法律保护，侵权人造成他人人身伤亡的依法应承担赔偿责任。太保苏州分公司在交强险剩余死亡伤残赔偿限额内应支付张某1继承人赔偿款11万元。超出交强险的部分947888.75元应根据当事人过错程度及商业三者险合同约定予以赔偿，不足部分由侵权人予以赔偿。综上所述，侵权人应对张某1因事故受伤治疗及之后死亡产生的损失承担全部赔偿责任，太保苏州分公司已在商业三者险内支付理赔款154132.9元，还应在商业三者险内就本案损失支付万汝芬、张苏宁赔偿款845867.1元。故太保苏州分公司应在交强险、商业三者险内赔偿合计955867.1元。超出保险范围的102021.65元应由王大宝承担赔偿责任，王大宝事故后已垫付张某1医疗费37000元，其主张另有垫付款但王汝芬、张苏宁不予认可，其提交的医院缴费记录中未有显示缴款人信息，王大宝又未进一步举证证实，应承担不利法律后果，扣除王汝芬、张苏宁认可的垫付款37000元后，王大宝还应支付赔偿款65021.65元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条之规定，遂判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司于判决生效之日起15日内支付万汝芬、张苏宁赔偿款955867.1元；二、王大宝于判决生效之日起15日内支付万汝芬、张苏宁赔偿款65021.65元。案件受理费5533元、司法鉴定费10584元，合计16117元，由王大宝负担5533元，太保苏州分公司负担10584元。二审中各方当事人均未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审判决查明的事实无异议，本院予以确认。本院认为：医保基金已经报销部分的医疗费，也是本案所涉交通事故产生的损失，故应当纳入太保苏州分公司、王大宝的赔偿范围。依照《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项之规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。万汝芬、张苏宁应当在收到本案太保苏州分公司、王大宝赔偿款后，就其中医保基金已经报销的张某1的医疗费部分，返还医保基金。但此为另外的法律关系，可由医保基金管理部门另案主张权利，本案不予理涉。关于参与度问题，即张某1个人体质对交通事故最终造成其身体损伤、死亡的影响是否属于《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定的可以减轻侵权人责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项规定：“机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。”因此，在交通事故引起的侵权责任纠纷中，是否应当扣减侵权人的赔偿责任，应当根据受害人对损失的发生或扩大是否存在过错进行分析。本起交通事故的引发系肇事者王大宝驾驶机动车时，撞到在人行横道上行走的张某1所致；本起交通事故造成的损害后果系受害人张某1被机动车碰撞、跌倒受伤所致，事故责任认定张某1对本起事故不负责任，其对事故的发生及损害后果的造成均无过错。张某1原有的疾病仅是事故造成后果的客观因素，与事故的发生并无法律上的因果关系。因此，受害人张某1对于损害的发生或者扩大没有过错，不存在减轻或者免除加害人赔偿责任的法定情形，负事故全责的机动车一方依法应当承担事故引发的全部赔偿责任。综上，上诉人太保苏州分公司的上诉理由不能成立，不予采纳。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5533元，由上诉人太保苏州分公司公司负担。本判决为终审判决。（本页无正文）审判长 潘 亮审判员 张 蕾审判员 顾 平二〇一九年十二月十八日书记员 严立群