甘肃省陇南市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）甘12民终1111号上诉人（原审原告）：王某1，男，汉族，1992年3月8日出生，住甘肃省陇南市武都区汉王镇。上诉人（原审原告）：姚某，女，汉族，1992年3月5日出生，住址：甘肃省陇南市武都区城郊乡。系王某1之妻。委托代理人：杨某，甘肃秦陇律师事务所律师。委托代理人：陈某，甘肃秦陇律师事务所律师。上诉人（原审被告）甘肃省陇南市武都区中医医院。法定代表人：赵某，该院院长。委托代理人：袁某，甘肃正川律师事务所律师。委托代理人：王某2，甘肃正川律师事务所律师。上诉人王某1、姚某、上诉人甘肃省陇南市武都区中医医院（以下简称武都中医院）因医疗损害纠纷一案，不服武都区人民法院（2019）甘1202民初1809号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。王某1、姚某上诉请求：1、撤销陇南市武都区人民法院(2019)甘1202民初1809号民事判决书，改判支持上诉人一审时的所有诉讼请求；2、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。理由：（一）、被上诉人在为上诉人姚某分娩接产及产后新生儿的诊疗过程中存在严重的医疗过错：1、诊断错误。将上诉人“妊娠高血压肾脏损害，子痫前期”的症状，错误地诊断为“妊娠期水肿”，该错误诊断的结果直接导致了被上诉人错失及时对上诉人进行诊疗的机会，加剧了胎儿在宫内窘迫的情形。2、在诊断错误后，未尽到一个专业医疗机构对患者应有的认真负责的工作态度。未要求上诉人姚某卧床观察、给氧，积极做好分娩准备工作或剖腹产术前准备工作，在没有作手术前的相关检查的情况下，采用之前的数据对上诉人姚某进行剖官产手术。3、用药不慎且填写不实的病历记录。在对上诉人姚某的接生过程中，在分娩前5分钟注射安定10mg+氯胺酮30mg静脉注射，虽然鉴定意见书中说对胎儿不构成危害，但被上诉人确实存在用药不慎的严重错误。且被上诉人对胎儿产后的记录也存在作假情形。（二）、一审法院划分被上诉人承担60％的赔偿责任明显不当，被上诉人的医疗过错行为在本案中的过错参与度应当为100％。本案中，经上诉人与被上诉人双方共同委托，绵阳维益司法鉴定中心作出的鉴定结论为：被上诉人在姚某之子的医疗行为中存在一定的过错，应推定被上诉人的诊疗行为与新生儿死亡存在因果关系。综合鉴定意见所有的分析论证，不难看出被上诉人存在的医疗过错有很多，且单就诊断错误这一项医疗过错，就足以使得上诉人丧失对上诉人之子的及时诊疗，从而导致上诉人之子遭受长期的宫内窘迫，最终使得上诉人之子的死亡后果。（三）、一审判决对部分赔偿项目的事实认定错误，计算方式有误，导致适用法律错误。1、判决认定：“住院伙食补助费为60元／天”，系适用法律错误。住院伙食补助费应当按照100元／天的标准计算。2、一审法院违规采纳被上诉人提交的上诉人的工资证明，认定上诉人的月工资为1300元，在住院期间按照50％发放工资，即上诉人姚某的月工资为650元，最终仅支持了上诉人8天住院期间的误工费173元，系认定事实错误。该份工资证明上诉人的工资1300元明显低于2017年6月17日公布的甘政发(2017)46号文件，甘肃省规定的最低工资标准1520元。从该份证据的证明目的看，上诉人姚某未上班导致月收入工资为实际工资的一半。3、姚某在生孩子、坐月子期间必须要加强营养，而不能因为病历上少写了“加强营养”的字样，就将实际发生的营养费予以驳回。综上，请求依法改判，并支持上诉人一审所有诉讼请求。武都中医院上诉请求：1、撤销甘肃省陇南市武都区人民法院(2019)甘1202民初1809号民事判决，对本案改判或者发回重审；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。理由：（一）、原审法院判决认定事实不清。上诉人对被上诉人姚某进行的诊疗行为符合相关法律法规以及医疗规范的规定，上诉人在此期间的管理、医疗行为不存在过错。被上诉人姚某、王某1均已在剖宫产手术知情同意书上签字。在2018年6月20日被上诉人未经值班大夫及主管大夫签字同意，伪造假条擅自离开了医院，其擅自外出行为纯属产妇个人行为，并因此造成了相关后果应当由其自行承担。医务人员已经尽到了与当时的医疗水平相应的治疗义务。鉴定意见在上诉人存在医疗过错方面的分析论证第二项指出：“如果产妇在待产期间得到密切监测，在发生宫内窘迫’早期及时进行剖腹产，可以避免新生儿窒息死亡的几率。”显然，即便当日对被上诉人姚某进行密切监测，亦是不能完全排除婴儿窒息死亡的可能性，仅可能是降低死亡情况发生的几率。客观上也不能排除上诉人在擅自离院期间从事了何种活动，是否消耗了大量能量及体力或是有过剧烈运动，甚至可能发生过意外事故。由于多种不确定因素引发、加剧了产妇“宫内窘迫”。对这一切不良后果的发生，不属于院方的过错责任，被上诉人应当自行承担责任。本案中胎儿的死亡结果由胎儿自身因素和母体身体因素共同作用所致，并非上诉人过错所致。鉴定意见中指出，“母体及胎儿在术前均存在明显疾病及生理缺陷，胎儿死亡事件为共同作用因素”。“母体妊娠期高血压并发有肾脏损害”，“病历明确记录有脐带绕颈一圈，在头先露不能顺产，经子宫下段长时间的挤压，必然导致脐带经胸或肩部的脐带受到挤压供血不足导致胎儿窘迫。”同时，胎儿有先天性房间隔缺损，心功能必然低于正常。上述原因造成了胎儿窘迫。胎儿的死亡结果与母体及胎儿自身因素具有直接的因果关系，系母体及胎儿自身因素共同导致。原审法院对证据的认定方式不合法。既然上诉人在剖宫产过程中没有过错，那么上诉人在胎儿产出后完全按照正常的医疗救治措施进行治疗，更加说明上诉人不存在过错。（二）、原审法院认定上诉人未尽到特定的注意义务，系适用法律错误。上诉人对被上诉人姚某进行的医疗行为符合相关法律法规以及医疗规范的规定，上诉人在此期间对被上诉人的管理、医疗行为没有过错。诊疗活动中的过错或过失应当是以违反注意义务为前提，而认定违反注意义务应当以行为人是否具有注意能力为前提。被上诉人在擅自离院后，上诉人根本无法收集被上诉人姚某待产情况记录，上诉人院方根本不具有注意能力，继而无法履行注意义务。根据被上诉人及其家属要求，上诉人于2018年6月21日上午准备为被上诉人姚某进行剖腹产。被上诉人姚某回到病房、进入手术室、开始手术，院方按照医疗规范程序为其及时实施手术剖腹取胎，是本着为被上诉人姚某和胎儿生命安全的考虑，是尽职尽责的。而绵阳维益司法鉴定中心出具的鉴定意见以及原审法院对上诉人院方存在过失问题认定与本案事实严重不符。原审法院依据此错误事实，（三）、绵阳维益司法鉴定中心出具的鉴定意见对上诉人过错的分析论证与本案事实有一定偏差，认定产妇产前“妊娠高血压肾脏损害，子痫前期”的分析论证有误。对于产妇从入院到术前无待产情况记录，医师未尽到职责的认定有误。待产记录表必须在产妇分娩完或剖官产术后才能附到病历中，这是妇产科医师和助产士便于观察记录产妇产程进展情况的最基本流程。因当天手术还未结束，家属已知道新生儿死亡，在手术室抢走了病历，之后病历被医院封存，故被上诉人姚某的待产记录表未附到本病历中。新生儿的评分与新生儿死亡无因果关系。（四）、被上诉人胎儿死亡的损害后果与上诉人之间无因果关系，上诉人不应承担责任，一审判决“上诉人承担60％的赔偿责任”判决明显不当。由鉴定意见可知，即便上诉人在6月20日对被上诉人姚某进行密切监测，也不能完全排除婴儿窒息死亡的可能性，仅可能是降低死亡情况发生的几率。原审法院在未认定清楚事实的情况下，错误地依据鉴定意见，该鉴定意见并没有明确姚某之子产出后立即死亡与医院的医疗行为存在过错。综上，上诉人在整个诊疗过程中不存在过错，司法鉴定意见只是证明“武都区中医院在姚某之子的医疗行为中存在一定的过错”，但并没有证明姚某之子的死亡与医疗行为存在过错，更没有证明上诉人对姚某之子的损害后果承担主要责任，原审法院判决由上诉人承担60％的赔偿责任明显缺乏事实依据和法律依据。故恳请二审法院在查明本案事实后，依法撤销一审判决予以改判驳回被上诉人的全部诉讼请求或者对本案发回重审。王某1、姚某向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告赔偿各项损失共计736220.37元,其中医疗费8250.45元（第一次住院费用4644.80元+第二次住院费用3605.65元）、住院伙食补助费1600元、误工费2328.96元、营养费320元、死亡赔偿金599140元、丧葬费36852元、冰棺费2400元、交通费3000元、精神损害赔偿金80000元；2、本案诉讼费用、鉴定费由被告承担。原审法院认定事实：原告王某1与姚某系夫妻关系，原告姚某系陇南市武都区中医医院聘用制护士，月工资为1300元。2018年6月20日，原告姚某因“停经9月，要求待产”入住被告医院妇产科待产。原告姚某经检测腹围106cm，宫高35cm，先露头，衔接：已，胎心139次/分，胎位：头位，阴道指检：宫颈容受100%，质软，居中，胎膜未破，先露棘平线0。盆骨外径：24-28-19-9cm，宫缩无，宫口开1cm，外阴Ⅲ°水肿。B超检查BPD9.2cm,羊水6.1cm,股骨径7.2cm,胎盘Ⅲ级。入院诊断为：孕38W+4G1POLOA待产，妊娠水肿。后原告家属要求手术，于2018年6月21日9时对原告姚某进行剖宫产手术。手术取出一活男婴，主治医师进行呼吸道清理，阿氏法１分评8分。新生儿全身皮肤青紫，哭声微弱，心率50-60次／分，肌张有力，立即予以人工呼吸，胸外按压，纳诺酮0.2mg肌注，后经儿科医生抢救治疗无效，临床宣布死亡。原告姚某于2018年6月28日出院，共住院8天，花医疗费4644.8元。2018年7月2日原告姚某出现寒战、发热病症，又在陇南市武都区中医医院入院治疗，2018年7月10日出院，共住院8天，花医疗费3605.65元。另查明，经原被告双方委托，绵阳维益司法鉴定中心对：1、姚某之子（新生儿）的死亡原因进行医学解剖检验及明确死亡原因鉴定；2、对新生儿在剖宫产出后当即死亡过程中是否存在医疗过错进行鉴定。经绵维司[2018]病鉴字第2639号鉴定意见书认为：被告医院存在以下过错：1、产妇姚某入院时应诊断为妊娠高血压肾脏损害、子痫前期，而不是“妊娠水肿”，医院没有立即要求产妇留置观察吸氧及相应处理提高血样浓度，积极做好分娩工作和剖宫产术前准备工作；2、医方违规同意产妇请假1天离院外出，失去了对产妇和胎儿的观察和监护机会，次日产妇回院后，未对母体及胎儿作相关检查，错过了最佳剖宫产手术时机；3、医方在胎儿分娩前5分钟注射安定10mg+氯安铜30mg静脉注入，表现用药不慎，对胎儿不构成危害；4、依据出生后临床症状体征，医方在胎儿产后阿氏评分8分缺乏数据支持，评分记录明显不实；5、产妇从6月20日11时38分至6月21日9时15分的手术前期未见产妇有过待产情况记录，说明产妇入院后医生未尽到职责；6、医方对产妇及胎儿的处置过程存在过错。同时鉴定意见中载明：母体及胎儿在术前均存在明显疾病及生理缺陷，因此对胎儿死亡事件为共同作用因素。鉴定意见为：1、姚某之子系羊水吸入综合征致呼吸道阻塞窒息死亡；2、武都区中医医院在姚某之子的医疗行为中存在一定的过错。后双方就赔偿协商未果，原告遂诉至原审法院。又查明，原告姚某月工资为1300元，自2018年6月起开始休产假、病假，工资一直按50%发放至2019年4月。原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。患者姚某至被告陇南市武都区中医医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系，被告陇南市武都区中医医院作为医疗机构，据此应负有特定的注意义务，亦即诊疗义务。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条进一步规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案经绵阳维益司法鉴定中心绵维司[2018]病鉴字第2639号司法鉴定意见书鉴定：姚某之子系羊水吸入综合征致呼吸道阻塞窒息死亡；武都区中医医院在姚某之子的医疗行为中存在一定的过错，且根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。而陇南市武都区中医医院并没有提交证据证明其在姚某之子的医疗行为中不存在因果关系。故陇南市武都区中医医院应对原告因该次医疗行为造成的损失承担赔偿责任。同时鉴定意见中载明：母体及胎儿在术前均存在明显疾病及生理缺陷，因此对胎儿死亡事件为共同作用因素。据此被告应承担60%的赔偿责任，原告自己承担40%。而原告的损失经依法核算，具体数额为：1、原告主张医疗费8250.45元,其中第一次住院4644.80元，第二次住院3605.65元，有陇南市中医医院住院收费票据予以证实，因原告姚某第一次住院系正常住院产生的费用，与被告的过错无关，故第一次住院费用不予采信；第二次住院是与被告有直接关系，故第二次住院的医疗费3605.65元予以支持；２、原告主张住院伙食费1600元，根据武都区出差人员伙食补助标准为60元／天，正常计算第二次住院期间的伙食补助费为480元（60元/天×8），对超出480元的部分，本院不予支持；3.原告主张护理费2328.96元，根据甘肃省2018年居民服务和其他服务业工资为57651元/年，平均每日工资为158元/天，第二次住院护理费应为1264元（158元/天×8天），故对原告主张超过1264元的部分不予支持；4.原告主张误工费2328.96元，因原告在住院期间，陇南市中医医院按原告50%的工资给原告发放工资，原告的月工资为1300元，第二次住院8天时间工资损失为173元（1300÷30÷2×8），故原告的误工费应为173元，对原告主张超过173元的部分不予支持；5.原告主张死亡赔偿金599140元，按照2018年度城镇居民人均可支配收入29957元/年，计算20年为599140元（29957元×20年），原告的诉讼请求符合计算标准，本院予以支持；6.原告主张鉴定费2000元，符合法律规定，本院予以支持；7.原告主张丧葬费36852元，按照2018年度甘肃省职工平均工资73704/年,计算六个月为36852元（73704元/年÷12月/年×6月），原告的诉讼请求符合计算标准，本院予以支持；8.原告主张冰棺费2400元，因提交的票据是复印件，无法核实证据的真实性，故本院不予支持；9.原告主张精神损害赔偿金80000元，本院酌情支持20000元；营养费、交通费无相关证据证实，本院不予支持。综上费用共计663514.65元。被告应承担60%的赔偿责任即398108.79元（663514.65元×60%），其余的费用由原告自行承担。据此，原审法院判处：一、被告陇南市武都区中医医院于判决生效后三十日内赔偿原告王某1、姚某医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害赔偿金共计398108.79元；二、驳回原告王某1、姚某的其它诉讼请求。本案预交受理费10680元，收取3880元，由原告王某1、姚某负担1790元，被告陇南市武都区中医医院负担2090元。二审期间，双方当事人均未提交新的证据。二审认定的事实与原审一致，对原审认定事实本院予以确认。本院认为，上诉人王某、姚某与上诉人武都中医院之间的医疗损害责任纠纷发生后，经双方共同委托四川省绵阳维益司法鉴定中心对姚某之子（新生儿）的死亡原因及对新生儿在手术（剖腹产）及死亡过程中是否存在医疗过错或疾病的参与度进行鉴定。该鉴定机构的鉴定结论为：姚某之子系羊水吸入综合征致呼吸道阻塞窒息死亡；武都中医院在姚某之子的医疗行为中存在一定的过错。该鉴定报告在分析说明中指出：武都中医院存在对产妇诊断认识不足、对妊娠期高血压产妇未留置观察吸氧、违规同意产妇请假外出、用药不慎、对产妇及胎儿的处置过程存在过错。同时指出胎儿存在脐带绕颈一圈、胎儿有先天性房间隔缺损，心功能必然低于正常，产妇术前在院外活动消耗体力及能量，必然使胎儿性不安。母体及胎儿在术前均存在明显疾病及生理缺陷，对胎儿死亡事件为“共同因素”。原审庭审期间，本案双方当事人对该鉴定结论均无异议，因此，该鉴定结论应作为处理本案纠纷的依据。原审法院据此认定由武都中医院在本起医疗事故中承担60%责任、姚某承担40%并无不当。上诉人王某、姚某认为单诊断错误这一项医疗过错，就足以使得上诉人丧失对其子的及时诊疗，从而导致其子遭受长期的宫内窘迫，最终死亡的后果，武都中医院的过错程度应该为100％。上诉人王某、姚某的该项主张并无相关权威部门的鉴定结论，本院不予支持。原审法院关于上诉人姚某各项损失的计算标准及损失金额的认定并无不当，应予维持。上诉人武都中医院主张姚某未经值班大夫及主管大夫签字，伪造假条擅自离开医院，但未能提供姚某擅自离开医院的证据。关于上诉人武都中医院称绵阳维益司法鉴定中心出具的鉴定意见认定产妇产前“妊娠高血压肾脏损害，子痫前期”的分析论证有误、该鉴定结论并未明确姚某之子产出后立即死亡与医院的医疗行为存在过错、该意见也无法认定上诉人的医疗行为与被上诉人的损害后果之间有因果关系等主张。本院认为，鉴定结论对胎儿的死亡原因及武都中医院过错责任有明确的结论，武都中医院在原审庭审期间对该鉴定结论并无异议，故其认为该意见无法认定其医疗行为与姚某的损害后果之间有因果关系的主张无证据支持。综上，上诉人王某、姚某及上诉人武都中医院的上诉理由均不能成立。原审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7760元，由上诉人王某、姚某负担3880元，由武都中医院负担3880元。本判决为终审判决审判长  王彩霞审判员  安武民审判员  李海涛二〇一九年十二月九日书记员  龙姝颖