北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2019)京01民终9352号上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第六医学中心，住所地北京市海淀区阜成路6号。法定代表人：田光，主任。委托诉讼代理人：李海龙，男，该单位职工。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：索元元，女，1999年10月3日出生，汉族，内蒙古铁路学校学生，住内蒙古丰镇市北城区。被上诉人（原审原告）：索某1，女，2005年6月24日出生，汉族，无业，住内蒙古丰镇市北城区。被上诉人（原审原告）：索某2，男，2006年8月3日出生，汉族，无业，住内蒙古丰镇市北城区。被上诉人（原审原告兼索某1、索某2法定代理人）：索常清（索某1、索某2之父），男，1979年2月19日出生，汉族，无业，住内蒙古丰镇市北城区。被上诉人（原审原告）：王田龙，男，1940年7月20日出生，汉族，无业，住内蒙古丰镇市。被上诉人（原审原告）：卢改先，女，1950年11月10日出生，汉族，无业，住内蒙古丰镇市。六被上诉人共同委托诉讼代理人：马萍，北京市高界律师事务所律师。六被上诉人共同委托诉讼代理人：王展，北京市高界（济南）律师事务所律师。上诉人中国人民解放军总医院第六医学中心（以下简称第六医学中心）因与被上诉人索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2017）京0108民初51616号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月12日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问，当事人没有提出新的事实和证据，经当事人同意，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。第六医学中心上诉请求：撤销原审判决，发回重审或改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。事实和理由：鉴定结论认为“医方决定继续手术欠谨慎，可能加重患者的病情，与患者死亡存在一定关系，原因力大小考虑为次要”，此鉴定结论缺乏事实和客观依据，在当时术中情况危急，无时间再次征求家属同意，原审法院机械地照搬鉴定意见，对相关事实进行了错误认定。索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先辩称，同意一审判决，不同意第六医学中心的上诉意见。索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先向一审法院起诉请求：1.第六医学中心按照40%的比例赔偿各项损失共计834810.5元，其中包括医疗费40243.25元、住院伙食补助费800元、营养费800元、交通费3000元、住宿费2000元、丧葬费50802元、死亡赔偿金1359800元、被扶养人生活费629581元；2.第六医学中心赔偿精神损害抚慰金40000元。一审法院认定事实：第六医学中心原名称为中国人民解放军海军总医院，本案诉讼过程中更名为现名称。王利凤于2016年10月10日至10月18日期间在第六医学中心住院治疗，实际住院8天，期间于10月17日接受“左侧枕下乙状窦后入路肿瘤切除+去骨瓣减压术（神经电生理监测）”手术，术后于10月18日出院，出院后于10月20日死亡。本案诉讼过程中，索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先申请：1、对被告的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；2、如果存在过错，该过错与其损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。经委托，中天司法鉴定中心于2019年3月8日作出司法鉴定意见书，载明：“五、分析说明。根据现有鉴定材料，结合听证会双方陈述及专家意见，分析认为：1.根据病史，患者王利凤（以下简称“患者”）左眼复视4年余，饮水呛咳伴左耳耳鸣1年，2016年9月29日头颅MRI示左侧岩骨尖区占位，脑膜瘤可能性大。患者有手术指征，手术切除脑膜瘤是目前最有效的治疗手段，中国人民解放军海军总医院（以下简称“医方”）选择左侧枕下乙状窦入路肿瘤切除术不违反医疗常规。2.医方术前履行了告知义务，如术中、术后心、肺、脑血管意外致死亡，若肿瘤无法完整切除，行部分切除术，术中、术后出血，乙状窦出血致术后静脉回流不畅，脑水肿，术后出血形成颅内血肿等。患者家属同意手术并签字。3.医方于2016年10月17日行左侧枕下乙状窦后入路肿瘤切除术，术中发现脑组织张力较高，给予应用甘露醇、放脑脊液后脑组织张力仍高，经头颅CT检查后未发现颅内出血，遂继续手术。患者脑组织张力经处理后仍然较高，继续手术可加重脑组织损伤，可能使患者病情进一步加重，医方决定继续手术欠谨慎，且术中未与患者家属沟通，视为过错。4.本例未行尸检，患者的病理死亡原因不能明确，从临床资料分析，患者的死亡考虑与术后严重脑水肿相关。5.患者为岩斜区脑膜瘤，且肿瘤较大，肿瘤与脑干粘连紧密，术中发现脑组织张力较高，经处理后改善仍不明显，提示预后不好。医方决定继续手术欠谨慎，可能加重患者的病情，与患者的死亡存在一定关系，原因力大小考虑为次要。六、鉴定意见。中国人民解放军海军总医院在对患者王利凤的诊疗行为中存在过错，过错与患者死亡之间存在因果关系，原因力大小考虑为次要。”第六医学中心对于鉴定意见不予认可，并申请鉴定人杨保丰出庭接受质询。质询过程中，就第六医学中心询问的“原因力大小考虑为次要”的理由是什么及分析说明中第3条第5项载明的“医方决定继续手术欠谨慎，可能加重患者的病情，与患者死亡存在一定的关系，原因力大小考虑为次要”的结论的客观依据是什么，鉴定人表示：1、手术对脑损伤有可能存在加重作用，因此与患者的损害后果之间存在参与因素，这种加重作用鉴定机构一般认定为次要因素。2、鉴定机构聘请了神经外科的专家，专家根据鉴定材料进行了分析，鉴定机构依据专家的专业意见认定继续手术会对患者造成损害。第六医学中心询问脑损伤具体指何，鉴定人表示就是脑水肿。第六医学中心询问如果不把病灶切除的话，脑水肿是否会比不手术的后果更轻，鉴定人表示并不是确定的关系，继续手术切除肿瘤可能会加重脑水肿，如果说不手术就不会加重脑水肿的话，那么医方的责任就会更大，而不仅仅是次要。就索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先询问的如果切除肿瘤的手术在术中需要切除肿瘤之外的东西是否需要通知家属，鉴定人称最好跟家属沟通，切除部分脑组织，对缓解颅内高压有一定的作用，但是医院确实没有充分和家属沟通，存在一定的欠缺。对于索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先询问的医院是否应该在术前通知家属、在术前风险告知书上告知颅内高压要切除部分脑组织，鉴定人称本案所涉手术操作并不常见的，在手术中碰到的时候才能知道有这种情况，并不能提前预见到。索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先询问在“决定继续手术欠谨慎，可能加重病情”情况下，为何认定医方只承担次要责任而不是主要责任，鉴定人表示恶性脑水肿是患者自身的疾病导致的，不是因为医方的手术，只是医方的手术加重了脑水肿这种损害后果。对于鉴定意见及鉴定人的答复，索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先认为如真是患者自身状况所致脑组织张力较高，也不能排除医院未能正确谨慎的处理此情况致使患者死亡的过错，第六医学中心的过错责任远大于次要。第六医学中心则表示鉴定人并没有提供继续手术欠谨慎的客观依据，比如著作、论文或指南等，根据全国高等学校教材《外科学》和《王忠诚神经外科学》的记载，对于颅内压增高的处理原则，包括手术去除病因和颅内外减压，在排除颅内血肿的情况下可切除部分非功能区脑叶，其医院在术中临时缝合给患者做了头颅CT，未发现颅内血肿的情况下，继续手术切除脑肿瘤、切除部分非功能区脑叶，去除骨瓣，符合手术操作规范。脑水肿是肿瘤生长压迫脑组织造成的，任何手术都会加重水肿，如果不做手术，不把肿瘤切掉，水肿是永远不会消除的，手术的目的是切除肿瘤，从而根本性的解决脑水肿的问题，如果停止手术，患者将没有机会解决脑水肿的问题，医生冒着风险就是为了给患者争取一个机会，但是不幸的是患者没有挺过术后脑水肿这一关，如果能够挺过这一关就可以彻底地康复，而且手术必然会加重患者水肿这种风险其医院在术前已经告知过患者，如果患者扛过术后48小时-72小时的水肿高峰期，患者就会康复的，其医院的手术是符合诊疗规范的，鉴定结论缺乏科学依据，不应当采信。索常清为上述鉴定支付鉴定费15000元，第六医学中心为上述鉴定支付鉴定费2000元。王利凤在第六医学中心支出医疗费65738.75元，其中25495.5元已通过新型农村牧区合作医疗予以报销，索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先在本案中主张的为医疗费自付部分40243.25元。索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先按照每日100元的标准主张住院8天的住院伙食补助费并按照每日100元的标准主张住院8天的营养费，第六医学中心表示患者王利凤做完手术就处于昏迷状态，无法吃饭，只能靠静脉注射补充营养，静脉注射的费用已经算在医疗费里了，因此患者不存在住院伙食补助费和营养费的损失。索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先则表示患者手术前需要吃饭及加强营养，因此需要住院伙食补助费和营养费。第六医学中心对此不予认可，称因手术前未发生损害后果，因此手术前的住院伙食补助费和营养费其不应该赔偿。索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先主张交通费3000元，向法院提交显示日期为2016年10月19日金额为3000元的收据为证，表示系患者王利凤从第六医学中心出院后转回内蒙古老家治疗租用救护车的费用，因为是通过朋友找的救护车所以只能开具收据。第六医学中心对上述收据的真实性不认可，但未向法院提交相应反证。索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先主张住宿费2000元，称系王利凤家属陪同王利凤就医产生的住宿费，但未就此向法院提交相应证据。经查，索常清与王利凤系夫妻，二人生育三个子女即索元元（1999年10月3日出生）、索某1（2005年6月24日出生）、索某2（2006年8月3日出生）。王田龙（1940年7月20日出生）与卢改先（1950年11月10日出生）系王利凤（1980年6月2日出生）的父母，王田龙与卢改先除王利凤外，还有王利广、王利花两名子女。王利凤为农业家庭户口。本案中，索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先主张王利凤从2007年开始在内蒙古乌兰察布市丰镇市北坡街经营小卖铺，长期生活在城镇，主要收入来源自城镇，故按照北京市城镇居民标准计算主张死亡赔偿金（含被扶养人生活费）及丧葬费，就此向法院提交王利凤为经营者的营业执照（显示王利凤于2007年4月30日注册成立“丰镇利凤门市”个体户，经营范围为烟酒、副食、百货、日杂，经营场所为内蒙古自治区乌兰察布市丰镇市北坡街）及内蒙古丰镇市北城区北坡街居委会于2017年6月29日出具的证明（内容为兹有我街居民王利凤，女，身份证号码×××，于去年公历10月20日因患脑瘤死亡，该居民于2007年开始一直在我街居住生活，居住地址是丰镇市北城区北坡街五龙巷5号并经营烟酒副食门市，家庭成员有丈夫索常清，长女索元元，次女索某1，长子索某2。落款处盖有内蒙古丰镇市北城区北坡街居委会公章，此外左下角还有手写字体，内容为经调查，王利凤2007年到现在居住在北坡街五龙巷5号，落款处盖有丰镇市公安局北城区派出所公章）为证，第六医学中心对于索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先的上述主张和证据不予认可，但未能向法院提交相应反证。第六医学中心另抗辩认为被扶养人有多人的，总赔偿额依法不应超过年人均消费支出总和，索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先主张的被扶养人生活费有违法律规定。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，综合鉴定意见及双方举证情况，足以认定第六医学中心对于王利凤死亡的损害后果存在具有因果关系的过错行为，第六医学中心依法应承担相应赔偿责任，索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先诉请第六医学中心承担40%比例的赔偿责任，具有事实及法律依据，法院对此予以确认。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。本案中，综合王利凤的诊疗过程及索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先主张的各项损失与第六医学中心过错行为的关联性，索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先主张的医疗费、交通费损失，理由正当，证据充分，法院予以确认；主张的住院伙食补助费，法院判定为100元。依据现有证据可以认定王利凤长期生活在城镇以及主要收入来源自城镇的事实，索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先按照北京市城镇赔偿标准主张死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费，具有事实和法律依据，法院予以支持。王利凤的被扶养人虽有数人，但索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先主张的被扶养人生活费年赔偿总额累计并未超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，第六医学中心对此所提抗辩意见，法院不予采纳。索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先诉请赔偿的精神损害抚慰金4万元，理由正当，证据充分，法院予以支持。索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先主张营养费、住宿费损失，但事实依据不足，法院无法支持。判决：一、中国人民解放军总医院第六医学中心于本判决生效后七日内赔偿索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先医疗费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金共计867687.3元；二、驳回索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先的其他诉讼请求。本院二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。上述事实，有经一审法院质证的相关证据及双方当事人在法院的陈述在案佐证。本院认为,二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。本院主要围绕上诉人第六医学中心的上诉请求及其理由进行审理。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，中天司法鉴定中心于2019年3月8日作出司法鉴定意见书，载明“中国人民解放军海军总医院在对患者王利凤的诊疗行为中存在过错，过错与患者死亡之间存在因果关系，原因力大小考虑为次要。”第六医学中心申请鉴定人杨保丰出庭接受质询，鉴定人出庭接受了质询并给予答复。第六医学中心上诉称该鉴定意见缺乏事实客观依据，但未提交充分证据予以证明，本院对此不予支持。医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。经审查，此次鉴定主体具备相关的鉴定资格、程序合法、结论依据充分，应予采信。一审法院综合鉴定意见及双方当事人举证情况，认定第六医学中心承担40%比例的赔偿责任并无不妥，本院予以维持。另，一审法院对被扶养人生活费计算错误，但索常清、索元元、索某1、索某2、王田龙、卢改先并未上诉，亦在本院二审中表示同意一审判决，本院对此不持异议。综上所述，中国人民解放军总医院第六医学中心的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费一万二千一百四十八元，由中国人民解放军总医院第六医学中心负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 李纪红审 判 员 赖 琪审 判 员 谷世波二〇一九年十二月二十三日法官助理 赵旭涛书 记 员 崔亚楠