山东省汶上县人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0830民初3679号原告：张月英，女，1972年7月7日出生，汉族，居民，住山东省济宁市汶上县。委托诉讼代理人：张明宝，汶上南旺法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地为山东省济宁市环城西路23号，统一社会信用代码为91370800735777793P。负责人：刘志华，总经理。委托诉讼代理人：宗义贺，山东文思达律师事务所律师。原告张月英与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年7月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张月英的委托诉讼代理人张明宝，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司的委托诉讼代理人宗义贺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张月英向本院提出诉讼请求：1.判令被告依法支付原告医疗费8000元；2.本案诉讼等其他费用由被告承担。诉讼过程中，张月英明确诉讼请求：1.判令被告依法补偿原告医疗费3000元及伤残赔偿金5000元，共计8000元；2.本案诉讼等其他费用由被告承担。事实和理由：2009年4月10日，原告投保被告公司的主险“小康之家-岁岁登高终身寿险（分红型）”及附加“小康之家-岁岁登高重大疾病保险”和“综合意外伤害保障计划（B款）-保障88”的保险；原告按照保险合同的约定定期将保费存入双方指定的银行账户；2018年9月28日，原告因意外致右手伤害，入住汶上县人民医院救治；事后原告根据保险合同的约定向被告索赔未果。中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司辩称，被告不应支付原告医疗费8000元；原告购买的主险“小康之家-岁岁登高终身寿险（分红型）”及附加“小康之家-岁岁登高重大疾病保险”和“综合意外伤害保障计划（B款）-保障88”的保险，其中附加意外险“保障88”是针对意外伤害的短期一年险种。原告于2009年4月6日购买以上保险。附加意外险“保障88”在2010年4月7日即到期，到期后原告并未续保，因此，当事人于2018年9月20日发生意外时，该附加险已经脱保不存在。综上，原告方诉讼请求不应得到支持，请求法院依法驳回原告方诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2009年4月6日，原告张月英作为投保人和被保险人与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司签订人寿保险合同，由被告方承保小康之家?岁岁登高终身寿险（分红型）、附加小康之家?岁岁登高重大疾病保险、综合意外伤害保障计划（B）款?保障88。其中，小康之家?岁岁登高终身寿险（分红型）的保险期间自2009年4月8日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，生效日为2009年4月8日，缴费方式为按年（20次缴清），每期保险费RMB1575.00元，投保份数为5.000份，基本保险金额为RMB10000.00元/份×5.000份=50000.00元；附加小康之家?岁岁登高重大疾病保险的保险期间自2009年4月8日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，生效日为2009年4月8日，缴费方式为按年（20次缴清），每期保险费RMB350.00元，投保份数为5.000份，本附加合同的保险金额为所附加的主险合同的基本保险金额；综合意外伤害保障计划（B）款?保障88的保险期间自2009年4月8日零时起至2010年4月7日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；缴费方式为一次性，保险费为RMB88.00元，保险金额为意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款）RMB3000.00元、意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险条款（99）》）RMB50000.00元。个人人身保险投保单载明，投保人、被保险人和身故受益人均为原告张月英，主险为岁岁登高，险种代码EL6401，保险期间终身，份数为5份，缴费方式为3（期限年交），缴费年限为20，标准/基本保险费315；附加险为岁岁登高重疾，险种代码AL6801，保险期间终身，份数为5份，缴费方式为3（期限年交），缴费年限为20，标准/基本保险费70；意外伤害保障计划选择为综合意外伤害保障计划（B）款保障88，保费合计￥2013，缴费支付方式为银行自动转账（首期、续期），开户银行为邮政，户名为张月英，账号为60×××67，原告张月英在投保人、被保险人或其法定监护人处签字确认，保险公司作业栏载明，代理人为房茂忠，区域编码为JIN07112725070012300，代理人代码为JNIW0501，初审为徐爱华日期为2009年4月7日。小康之间?岁岁登高终身寿险（分红型）保险责任条款有如下约定，在本合同有效期内，本公司对被保险人负下列保险责任：若被保险人因遭受意外伤害，或在本合同生效日或最后附效日（以较迟者为准）起180日后因意外伤害以外的原因，导致身故或全残。释义条款约定，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观时间为直接且单独的原因致使身体受到伤害。附加个人意外伤害医疗保险责任条款有如下约定，在保险期间内，且在主险合同有效的前提下，因发生属主险合同责任范围的意外伤害，经卫生行政部门批准的二级以上医院治疗而支出医疗、医药费用，保险人对被保险人负下列保险金给付责任：被保险人因意外伤害而支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费（每次事故门、急诊检查费以300元为限）、手术费、药费，保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗。医药费用按80%的比例在保险金额内予以补偿。个人人身意外伤害保险（99）条款保险责任条款第二款约定，在保险期间内，被保险人发生下列保险事故，保险人负保险金给付责任：被保险人因意外伤害所致残疾，保险人按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗未结束，按意外伤害发生之日起第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金。（条款中附人身保险残疾程度与保险金给付比例表）2009年4月10日中国太平洋人寿保险股份有限公司出具保险费发票，投保人张月英缴纳第一期保险费，合计2013元；户名为张月英的账号为60×××67的在中国邮政储蓄银行开设的个人结算账户，于2009年6月21日支出2013元，于2010年9月21日、2011年9月21日、2012年9月21日、2014年4月5日、2014年9月21日、2016年9月21日、2017年4月7日、2018年4月8日，每次均支出1925元，原、被告均认可上述钱款为被告保险公司划扣的保费。2018年8月27日至2018年9月18日，原告张月英在汶上县人民医院住院治疗22天，主要诊断为开放性手部损伤，其他诊断为手部指伸肌腱损伤、开放性指骨骨折、上肢皮肤缺损。2018年8月27日18时10分至19时40分，原告张月英接受右手清创+环指伸指功能重建+肌腱修复+石膏外固定术手术，2018年9月8日9时35分至12时35分，原告张月英接受右手示、中指扩创+示指带蒂轴型皮瓣切取移植+中指同侧前臂取皮、植皮术手术。原告张月英住院期间共花费医疗费15479.93元。原告张月英的丈夫张合平委托济宁祥诚法医司法鉴定所对原告张月英进行伤残鉴定，济宁祥诚法医司法鉴定所作出的济祥司鉴所[2019]临鉴字第B21号法医临床司法鉴定意见书鉴定意见为被鉴定人张月英右手损伤构成十级伤残，其中分析说明载明，现被鉴定人右手中、环指近指间关节功能障碍，活动度小于1/2，计手功能丧失10分。根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.19）条规定，构成十级伤残；被告对司法鉴定意见书真实性有异议，认为系单方委托且不属于承保范围，建议原告到公司理赔协商，但未申请对原告张月英的伤残等级进行重新鉴定。本院认为，根据原告张月英的陈述、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司的答辩及原告张月英提交的《人身保险合同》等证据，足以认定原、被告签订的人身保险合同及保险合同条款的相应约定系双方的真实意思表示，不违反相关法律、行政法规的强制性和禁止性规定，依法应当认定为合法有效，双方均应当按照保险合同及其相应条款的约定履行各自的义务，原告张月英应当承担按时、足额交纳保险费的责任，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司应当承担当保险合同约定的事由出现后，在没有保险合同约定的免赔情形的情况下，及时对原告张月英的损失进行理赔的义务和责任。本案争议的焦点在于原告张月英与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司签订的人身保险合同中综合意外伤害保障计划（B）款?保障88保险是否尚在继续履行。原告诉称原、被告签订编号为100091EL6463342保险合同，首期及续期缴费支付方式均为银行自动转账，原告按照双方约定按期将保费存入指定账户，被告未按时足额划拨，致使原告的权益受害；被告辩称该意外医疗保险期间为1年，被告公司对承保范围及保险合同条款向投保人原告张月英做了充分告知义务，原告张月英也已签字确认，因此该存折不能证明原告对附加意外伤害保险进行了续保，保险公司不会对未承保险种进行划扣。综合意外伤害保障计划（B）款?保障88保险适用的附加个人意外伤害医疗保险条款第五条保险期间条款约定，本合同的保险期间为一年。自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起至本合同约定的终止日24时止。第六条保险金额与保险费条款第二款，约定投保人应于投保时一次缴纳全部保险费。综合意外伤害保障计划（B）款?保障88的个人人身保险保险单中保险期间为自2009年4月8日零时起至2010年4月7日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。被告辩称附加一年短期意外险系客户自行选择，原告张月英未选择自动续保短期险，导致意外短期脱保。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。虽然条款约定综合意外伤害保障计划（B）款?保障88的保险期限为1年，但被告未提供证据证明该保险的签订应由原告自行向被告公司提出续保，原、被告双方签订的编号为100091EL6463342的人身保险合同第28页，原、被告双方约定的缴费支付方式：银行自动转账，且标注首期及续期。该缴费方式的约定并未明确约定系小康之家?岁岁登高终身寿险（分红型）、附加小康之家?岁岁登高重大疾病保险、综合意外伤害保障计划（B）款?保障88中的一种、两种或三种的缴费方式，应视为双方签订的编号为100091EL6463342的人身保险合同下所包含的险种即小康之家?岁岁登高终身寿险（分红型）、附加小康之家?岁岁登高重大疾病保险、综合意外伤害保障计划（B）款?保障88的缴费支付方式，原告有理由相信编号为100091EL6463342的人身保险合同下综合意外伤害保障计划（B）款?保障88的首期及续期的保费由被告银行自动转账，原告方提交的存折亦证明原告方已按照双方约定将足额的保费缴纳到约定的指定账号，被告未划扣相应保费的行为，系因自身过错造成，且如被告方认为综合意外伤害保障计划（B）款?保障88附加险已经终止，应当书面告知原告方，故被告方应当承担因综合意外伤害保障计划（B）款?保障88未能续保，给原告方造成的一切损失，故原告方提出由被告方按照综合意外伤害保障计划（B）款?保障88的保险条款补偿其医疗费、伤残赔偿金的请求，事实清楚，证据确实充分，依法应予支持。关于被告方应承担的医疗费和伤残赔偿金的数额。原告因意外受伤于2018年8月27日入住汶上县人民医院治疗花费医疗费15479.93元，按照综合意外伤害保障计划（B）款?保障88保险条款的约定，保险金给付的数额应在超过事故100元以上部分的医疗、医药费用按80%的比例在保险金额内予以补偿，计算为12303.94元（15479.93-100）*80%，已经超过了合同约定的被告方应承担的补偿责任限额，应当以责任限额3000元作为原告方应获得的补偿款数额；综合意外伤害保障计划（B）款?保障88中意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险条款99》）的保险金额50000元，该条款中对意外伤害造成的残疾程度附有比例表，该人身保险伤残程度与保险金给付比例表已被保监发[2013]46号人身保险伤残程度与保险金给付比例表废止，济宁祥诚法医司法鉴定所作出的司法鉴定意见书认定原告右手损伤构成十级伤残，被告虽对该意见书真实性有异议，但被告未向本院提交书面申请对原告伤残程度进行司法鉴定，依法应当认定为被告方对其相应诉讼权利的放弃，据此本院依法认定原告右手损伤构成十级伤残，被告保险公司应支付原告保险金可以参照济宁祥诚法医司法鉴定所作出的司法鉴定意见书确定的伤残等级对应的保监发[2013]46号人身保险伤残程度与保险金给付比例表予以确定，综上原告方提出由被告补偿医疗费3000元及伤残赔偿金5000元的请求事实清楚，证据确实充分，本院予以支持。综上所述，原告张月英提出由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司支付保险金8000的请求，事实清楚，证据充分，本院应予支持。依照《中华人民共和国合同法》六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告张月英保险金8000元。案件受理费25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担（原告方已预交的部分，待执行时一并结算）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员  徐德元二〇一九年十二月十六日书记员  高世玉