浙江省庆元县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙1126民初2237号 原告：周龙，男，1988年3月11日出生，汉族，住浙江省丽水市莲都区。 原告：吴俊清，女，1990年2月21日出生，汉族，住浙江省庆元县。 共同委托诉讼代理人：吴方军，浙江天贝律师事务所律师。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司庆元县支公司，统一社会信用代码：91331100MA28J2CQ63，住所地浙江省庆元县濛洲街道石龙街216号一、二楼。 负责人：张兆红。 委托诉讼代理人：徐丽，浙江万申佳律师事务所律师。 原告周龙、吴俊清与被告中国人民人寿保险股份有限公司庆元县支公司（以下简称庆元人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年12月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理并当庭宣告判决。原告周龙、吴俊清及其委托诉讼代理人吴方军、被告庆元人寿的委托诉讼代理人徐丽到庭参加诉。本案现已审理终结。 原告周龙、吴俊清向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告向两原告支付周熙芮的保险理赔金人民币198600元（以下币种均为人民币）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：两原告系夫妻关系，2018年1月3日生育一女周熙芮。2018年5月21日，两原告以周龙名义与被告庆元人寿签订“主险及附加险”保险合同（每份合同包含主险、附加险两个险种）两份，被保险人为周熙芮。保险合同号分别为330031602450008、330031584665008，其中合同号为330031584665008的保险合同，主险为“人保寿险人保福终身寿险”，附加险为“人保寿险附加人保重大疾病保险”。该份保险基本保险金额为250000元，保险期间为终身，交费期间为20年，交费方式为年交，每期保险费合计2668元。原告按照合同约定缴纳了保险费直至出险。2019年4月7日，原告女儿周熙芮（被保险人）突发呕吐伴意识不清，先后前往庆元县人民医院、丽水市中心医院、温州医科大学附属第二医院诊治。经医院诊断为：脑疝、休克、颅内出血（脑室外引流术后），深度昏迷GCS评分1+1+T。医院治疗后告知原告，女儿病危，预后不良。直至2019年4月8日15时去世。2019年4月16日，原告向被告报案并提交相应的材料申请理赔。2019年6月14日，被告做出理赔完成通知书，载明两份合同计赔付原告保险金59837.61元，其中330031584665008号保险合同主附险合计赔付保险金51400元。原告对该份理赔方案不予认同并提交理赔请求。被告回函认定周熙芮的保险事故只符合条款中的轻症疾病微创颅脑手术，不符合重大疾病中深度昏迷的情形，拒赔250000元基本保险理赔金。原告认为其周熙芮的保险事故符合重大疾病的理赔条件，应按照重症赔付250000元，但被告按轻症赔付了51400元，两者差额为198600元。为维护原告合法权益不受侵犯，现依法向法院起诉，请依法审理。 被告庆元人寿辩称，保险合同约定的深度昏迷是指“疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分及5分以上，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”的情形。投保时被告已就保险合同中所有内容向原告方进行了详细的说明，原告对合同内容及相关条款已经充分了解。综上，周熙芮的事故不符合深度昏迷，被告不予理赔。 经审理查明，周熙芮出生于2018年1月3日，系两原告的女儿。2018年5月20日，原告周龙以周熙芮为被保险人与被告签订了合同号为330031584665008的保险合同一份。约定：受益人的顺序为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女。该合同项下包含的险种有：1.人保寿险人保福终身寿险”（基本保险金额250000元、保险费1400元）；2.人保寿险附加人保福重大疾病保险（基本保险金额250000元，保险费1175元）；3.人保寿险附加豁免保险费疾病保险（基本保险金额2575元，保险费3元）；4.人保寿险附加投保人豁免保险费重大疾病保险（基本保险金额2575元，保险费90元），上述4个险种的保险期间均为终身，交费期间均为20年，年交纳保费2668元。周龙在《人身保险电子投保单》上投保人及被保险人（其监护人）栏签字后，交纳了当年的保费，合同于2018年5月21日零时零分生效。其中人保寿险附加人保福重大疾病保险条款中2.3约定：保险责任为：在本附加合同有效期内，我们（被告公司）承担如下保险责任：重大疾病：被保险人自本附加合同生效（或最后复效）之日起180日内因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本附加合同约定的重大疾病（见5.4）（一种或多种），我们按本附加合同保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本附加合同终止；…。该保险合同第5.4.12条款对深度昏迷的解释为：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcomascale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内（黑体，应为特别提示）。 2019年4月7日，周熙芮突发呕吐伴意识不清，被送至庆元县人民医院急救，（该日13：00）检查为“右侧基底节及胼胝体区出血伴破入脑室，少量蛛网膜下腔出血，是否合并肿瘤病变待排？建议上级医院进一步检查，危急值！”。同日，周熙芮被送至丽水中心医院重症医学科住院治疗1天，诊断为脑内出血（破入脑室）、颅内出血后脑积水、急性呼吸衰竭、肝功能不全、神经源休克。治疗摘要载明：完善术前检查，全麻下行脑室外引流术，术后给予气管插管，机械通气，抗感染，补液，降颅压，止血，维持内环境稳定，保护重要器官功能，患者病情危重，预后不良，家属商议后决定转上级医院继续治疗。次日周熙芮转至温州医科大学附属第二医院，12:00入院在儿童ICU救治，诊断为脑疝、休克、颅内出血（脑室外引流术后）；入院情况载明：患儿…，体格检查：深昏迷状态，GCS评分1+1+T，无自主呼吸，对光反射消失，…；治疗过程载明:…,告知家属病危，预后不良，家属表示理解，商议后决定放弃治疗，予签字出院；（16:00时）出院情况载明：患儿深昏迷状态，…，查体：深昏迷状态，GCS评分1+1+T，…，对光反射消失，…。同日，周熙芮去世。2019年4月12日，丽水市中心医院出具医疗诊断证明书，载明：…，持续昏迷，昏迷程度深，预后差，有长期昏迷可能。2019年4月16日，原告周龙向被告报案并申请理赔。2019年6月14日，被告终止了保险合同，退还多收保费，同时支付了轻症疾病保险金、身故保险金、住院医疗保险金合计59837.61元。原告收到理赔通知书后，再次提交理赔请求，请求被告赔付重大疾病保险金。被告于2019年7月2日作出回函，认定周熙芮昏迷状态不符合深度昏迷的标准。 上述事实有原告提交的原告身份证复印件、结婚证复印件、出生证明、被告企业登记信息、庆元县人民医院CT检查报告单、丽水市中心医院出院记录、医疗诊断证明书、温州医科大学附属医院第二医院出院记录、人保寿险附加人保福重大疾病保险合同、保险单、保险费收据、理赔完成通知书、理赔请求书、回函等证据及原、被告庭审陈述证实，本院予以确认。 本院认为，原告周龙与被告庆元人寿签订的保险合同为双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。被保险人发生保险合同约定的保险事故时，被告应按合同约定承担保险责任，赔付保险金。原告周龙与被告约定受益人的顺序为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女，因被保险人系幼儿，其受益人有且仅有两原告，故两原告均为适格的原告。本案的争议焦点为周熙芮的昏迷状态是否符合合同约定重大疾病中的深度昏迷。我国保险法和合同法规定，作为提供格式条款的一方，未向投保人尽到说明义务，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。保险合同中涉及大量专业术语，涉案条款未进行醒目处理，无法准确对合同条款作出提示和说明。虽原告在投保单上签字，但无法说明被告尽到说明义务。现双方发生争议，应当作出不利于提供格式条款一方的解释；在庭审中，被告对GCS评分1+1+T少于5的事实未提出异议，且周熙芮有持续深度昏迷的状态，系在医师告知病危，预后不良的结果后，为减少其痛苦而家属经商议决定放弃治疗，并非客观上无法达到96小时生命维持时间。若为达到持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时，而人为的继续治疗，不但是对医疗资源的浪费，亦显得人文关怀的缺乏。故应认定周熙芮的事故属于保险合同中的重大疾病，被告应按约定赔付重大疾病保险金理赔。故原告作为保险合同受益人要求被告按合同约定赔付198600元保险金的诉讼请求，合理合法，本院予以支持。被告的抗辩主张，未提供充分证据证明，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十六条第二款，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第三十九条、第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第三款，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)》第十一条第一款的规定，判决如下： 限被告中国人民人寿保险股份有限公司庆元县支公司在本判决生效之日起十五日内赔付原告周龙、吴俊清保险金人民币198600元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4272元，减半收取计2136元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司庆元县支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。 审判员  杨进江 二〇一九年十二月三十日 法官助理周贤杰 书记员方蕾 -8- -7-