河北省海兴县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0924民初1294号 原告：赵吉刚，男，1974年1月30日出生，汉族，住河北省衡水市阜城县。 委托诉讼代理人：于春峰，沧州市和平法律事务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司海兴支公司，住所地海兴县海信路南兴融街东。 负责人：于国杰，任经理。 委托诉讼代理人：孙丽霞、徐培原，河北福鑫律师事务所律师。 原告赵吉刚与被告中国人寿保险股份有限公司海兴支公司保险纠纷一案，本院于2019年11月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵吉刚的委托诉讼代理人于春峰、被告中国人寿保险股份有限公司海兴支公司的委托诉讼代理人孙丽霞和徐培原到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 赵吉刚向本院提出诉讼请求：1、判令被告偿付原告保险金253880元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年3月10日，原告在被告处投保国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)，同时投保附加绿洲意外住院金额给付团体医疗保险和附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，共计保险金额253880元，保险合同号为2018130924818410000806，2018年5月10日，原告意外摔伤并住院治疗，花去医疗费60余万元，原告找被告要求保险理赔未果。为维护原告合法权益不受侵害，现依照《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法规，诉请人民法院查明事实，依法裁决。 中国人寿保险股份有限公司海兴支公司辩称，原告所投保险险种为三类职业等级，出险险种为六类职业等级，所交保费与承保风险等级不同，不属于所投保险的保险责任范围，但根据所签合同条款有关规定，我公司认可按相应比例在法律规定与合同约定范围内，进行合理理赔。 本院经审理认定事实如下：原告系河北省沧州市永新维修二分队的工人，2018年3月10日，河北省沧州市永新维修二分队为包括原告在内19人在被告处投保国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)，同时投保国寿附加绿洲意外住院金额给付团体医疗保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险合同号为2018130924818410000806，保险期限均为1年，投保职业类别为080904，即为制造业汽车、机车自行车制造业的修理保养工人，其国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)保险金额220000元、国寿附加绿洲意外住院金额给付团体医疗保险11880元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险22000元。国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)条款第五条保险责任载明：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定保准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最终的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。三、本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止”。国寿附加绿洲意外住院金额给付团体医疗保险条款第四条保险责任载明：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医院机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。第四条保险责任，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院人出院之日止，但最长不超过九十日。本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)的附表即人身保险伤残评定标准(行业标准）的说明部分载明：“1、本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2、本标准中出现的“以上”，均包括本数值或本部位”。2018年5月10日，原告在拆厂房时意外摔伤，原告受伤后，被立即送沧州市人民医院重症医学科住院治疗，诊断为：“闭合性胸外伤、多发肋骨骨折、血气胸、胸椎骨折、肋间血管断裂、肺挫伤、肺部感染、呼吸衰竭、右侧耻骨上、下肢骨折、骶骨粉碎性骨折、腰1椎体爆裂性骨折、脊髓损伤伴截瘫、双侧桡骨远端粉碎性骨折、右侧尺骨远端粉碎性骨折、右肘关节脱位”。于2018年5月30日转沧州市人民医院骨四科治疗，诊断为：“1、脊髓损伤伴截瘫；2、腰1椎体爆裂性骨折；3、右肘关节脱位；4、双侧桡骨远端粉碎性骨折；5、右侧尺骨远端粉碎性骨折；6、右前臂骨筋膜室综合征；7、闭合性胸外伤；8、骨盆骨折；9、多发肋骨骨折；10、血气胸；11、胸椎骨折；12、胸骨骨折；13、肋间血管断裂；14、肺挫伤；15、肺部感染；16、呼吸衰竭；17、闭合性腹外伤；18、腰大肌血肿；19、腰1-骶1右侧横突骨折”。于2018年7月1日出院，住院52天，支付医药费345196.66元，2018年7月1日河北省沧州西医结合医院住院治疗，诊断为：“1、双侧桡骨远端陈旧性骨折；2、右肘关节陈旧性脱位；3、腰2椎体压缩骨折术后；4、右肋骨骨折术后；5、胸骨骨折术后；6、胸9椎体压缩骨折；7、脊髓损伤伴截瘫；8、右耻骨上下肢陈旧性骨折；9、双肺挫伤（右肺部分实变）；10、胆囊结石”，于2018年12月11日出院，住院163天，支付医药费159931.66元；沧州市法医鉴定中心于2019年7月22日作出编号：沧州法鉴【2019】临鉴字第0939号鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人赵吉刚外伤致腰1椎体爆裂骨折伴脊髓损伤，双下肢瘫，未恢复，伴大小便失禁，评定为一级残。 以上事实由当事人的陈述、保险单、诊断证明、病历、药费票据、身份证、司法鉴定意见书、用药明细等证据予以证实，并已开庭质证。 本院认为，河北省沧州市永新维修二分队与被告所签保险合同有效，作为被保险人的原告因拆厂房时意外摔伤，属于保险事故，被告应按照保险条款的约定给付保险金，原告构成一级伤残，两次住院分别为52天、162天，支付药费分别为345196.66元、159931.66元，据此，被告应给付国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)保险金额220000元，国寿附加绿洲意外住院金额给付团体医疗保险11880元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险22000元，合计253880元；被告抗辩原告所投保险险种为三类职业等级，出险险种为六类职业等级，所交保费与承保风险等级不同，不属于所投保险的保险责任范围问题，本院认为，原、被告所签保险合同系格式合同，河北省沧州市永新维修二分队为其职员的原告投保职业类别为080904，即为制造业汽车、机车自行车制造业的修理保养工人，对此职业类别标准，投保人应在保险条款作出说明，根据合同法第四十一条规定，对格式条款发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案原告因拆厂房时意外摔伤，按普通人的认识水平和理解程度，应当理解为属于保险条款约定保险责任，再者，河北省沧州市永新维修二分队本身从事的工作应主要是维修，故被告的抗辩因无事实和法律依据，本院不予支持。 综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条和《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司海兴支公司于本判决生效后十日内给付原告赵吉刚253880元。 若被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2554元，由被告中国人寿保险股份有限公司海兴支公司承担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。 审判员  呼金昌 二〇一九年十二月二十四日 书记员  仝晓林