广东省深圳市宝安区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0306民初32242号原告：朱和平，男，汉族，1969年3月4日出生，住址：广东省深圳市宝安区（代管户）。原告：朱绍财，男，汉族，1934年5月1日出生，住址：广东省深圳市宝安区（代管户）。两原告共同委托代理人：霍祖燃，广东元善律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司，住所地：广东省深圳市福田区农林路69号深国投广场1栋7楼，统一社会信用代码：9144030089218633X2。负责人：尤程明，总经理。委托代理人：黄继勇，湖南公言（深圳）律师事务所律师。委托代理人：李胜春，湖南公言（深圳）律师事务所律师。上述原告诉被告人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序2019年12月20日公开开庭进行审理，原告朱和平及两原告的共同委托代理人霍祖燃、被告的委托代理人黄继勇到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告请求：1、判令被告给付原告意外身故保险金人民币200,000元及利息14,433.33（暂计至起诉之日,以200,000元为基数，按照中国人民银行同期贷款利率的标准，从2018年6月2日开始计算至付清之日止）；2、判令被告给付原告意外医疗保险金人民币10,000元；3、本案诉讼费由被告承担。本案相关情况2017年9月30日，深圳市残疾人联合会为余淑珍等3652人投保了平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）意外住院和门急诊，保险金额每份10,000元，平安团体意外伤害保险每份200,000元，被告签发了《短期健康保险和意外伤害保险单》，保险期间一年，自2017年10月1日零时起生效，余淑珍系被保险人之一。《平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）》第三条约定，在保险期内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，对于自事故发生之日起一百八十日内实际支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费，超过人民币100元的部分，给付医疗保险金。本保险合同为费用补偿型保险合同，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。《平安团体意外伤害保险》第五条第一款约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。第二十五条释义约定：意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接单独的原因致使身体受到的伤害。2018年5月31日，余淑珍洗澡后在洗手间等待家政人员朱某取假肢时突然倒地，朱某慌忙呼救，隔壁的过路人员李琪协助呼叫救护车，深圳市急救中心宝安区中医院分站出车将余淑珍送往深圳市中医院，门诊病历记载：在洗澡过程中，突然出现昏厥，摔倒在地，无抽搐，无恶心呕吐，无大小便失禁，家属呼120接来我院，来院后呕吐泡沫样气泡。两小时后，余淑珍转院至深圳市宝安区人民医院救治。2018年6月1日13时，余淑珍在深圳市宝安区人民医院死亡，死亡原因记载为：蛛网膜下腔出血。两原告申请家政人员朱某及听到呼救声帮助送上救护车的过路人员李琪出庭作证，朱某陈述：余淑珍平时的起居生活由朱某照顾，余淑珍除了戴假肢行路不方便外，没有其他致命的疾病。因余淑珍左下肢截肢，余淑珍洗澡通常都由朱某协助穿好下装，由余淑珍自己穿上衣。2018年5月31日晚，朱某在协助余淑珍洗澡穿好下装后，欲到门外拿假肢递给余淑珍，当朱某走到门口时突然听到声响，朱某回头就看到余淑珍倒地，上装还未能穿完，头撞到马桶边上已处于半昏迷状态，余淑珍尚未全部丧失意识，但已无法应答。因余淑珍太重无法搬动遂急忙呼救，隔壁过路的李琪听到呼救声协助朱某将余淑珍送上救护车。李琪证实余淑珍摔倒后尚有意识，但无法答应问话。原告朱和平系死者余淑珍的儿子，原告朱绍财系死者余淑珍的丈夫。原告朱和平陈述余淑珍死亡当天就电话致电被告申报保险，但被告一直未能理赔，直到2018年12月4日，被告向原告发出《拒绝给付保险通知书》告知原告朱和平不承担本次保险责任，两原告遂诉至法院。判决结果本院认为，投保人深圳市残疾人联合会与被告签订的《短期健康保险和意外伤害保险单》是双方的真实意思表示，合法有效，双方应按照保险合同的约定履行义务。本案争议的焦点为：被保险人余淑珍的死亡是否属于意外伤害的责任范围。余淑珍系突然死亡，死亡原因是蛛网膜下腔出血。本院认为，蛛网膜下腔出血的病因可以是病理性的，也可以是外伤性的。虽然深圳市中医院的门诊病历记载：余淑珍在洗澡过程中，突然出现昏厥，但根据朱某陈述及门诊诊断来看，余淑珍虽然尚未丧失全部意识，但已经无法回答问话，门诊病历记载的突然出现晕厥应系医生根据家属的陈述所做的记载，故证人朱某系第一目击证人，其陈述应更符合客观实际。根据朱某的陈述，可以推断出余淑珍系在等待朱某到门口帮忙取假肢时，欲自行穿戴上衣时摔倒，结合洗手间地滑及余淑珍左腿截肢走路的不方便等情形，余淑珍的摔倒应系意外情形导致，余淑珍头撞到马桶后随即出现昏迷，到医院后有呕吐泡沫样气泡，符合意外伤害的一般特征，且余淑珍救治的两家医院病历也未记载余淑珍曾患过类似引起蛛网膜下腔出血的病史。因此，被告主张余淑珍患蛛网膜下腔出血非意外伤害所致，但没有提交相应的证据证明余淑珍所患疾病属原发性疾病引起。因此，余淑珍死亡病因即蛛网膜下腔出血系意外伤害引起更符合客观实际。虽然被告申请对余淑珍因摔倒与死亡结果之间的关联性进行鉴定，但因余淑珍尸体已火化且原告自余淑珍死亡当日就电话申报保险，被告若对此持有异议应及时尸检，但被告并未提出，故被告申请鉴定依据不足，本院不予采纳。余淑珍死亡符合保险合同的约定，其该保险事故发生在保险期内，被告应依约承担保险赔偿责任。现余淑珍已死亡，保险人依据《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。两原告作为余淑珍的合法第一顺序继承人，被告应向两原告履行给付保险金的义务。关于医疗费，原告称申报保险时已经将全部医疗费发票交付被告，现被告提出存在超出保险范围的医疗费应不予报销未提交相应的证据证明。根据《平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）》的约定，本保险合同为费用补偿型保险合同，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。根据原告提交的医疗费清单，原告已经通过社保部门报销医疗费7,425.11元（3,173.18元和4,251.93元），故被告应依据保险条款的约定向两原告赔付自费医疗费金额为6,527.63元（13,952.74元-7,425.11元）。关于利息，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。两原告主张余淑珍死亡当天就电话申报保险，但被告却未在三十日内予以核定，原告自余淑珍死亡当日电话申报保险，但被告却未在三十天内予以核定，故被告应自2018年7月1日起向原告支付利息，原告主张自2018年6月2日支付利息依据不足，本院不予采信。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起五日内向原告朱和平、朱绍财支付意外身故保险金200,000元及利息（以人民币200,000元为基数，按照中国人民银行同期贷款利率的标准自2018年7月1日起计至2019年8月19日，2019年8月20日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率的标准计至付清之日止）；二、被告中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起五日内向原告朱和平、朱绍财支付医疗保险金6,527.63元及利息（以人民币6,527.63元为基数，按照中国人民银行同期贷款利率的标准自2018年7月1日起计至2019年8月19日，2019年8月20日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率的标准计至付清之日止）；三、驳回原告朱和平、朱绍财的其他诉讼请求。如果当事人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币2,333元，由被告承担，本院已准许两原告免交。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于深圳市中级人民法院。审判员 王    娟二〇一九年十二月二十三日书记员 廉东娜(兼)书记员 莫  莹  莹附本案相关法律条文如下：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。