河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫13民终8016号上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司南阳市内乡支公司，住所地河南省南阳市内乡县渚阳大街中段路西。负责人：马铁良，男，汉族，1966年11月8日出生，住内乡县。委托诉讼代理人：魏学坤，女，汉族，1987年10月15日出生，住社旗县，系该公司员工。委托诉讼代理人：李聪，男，汉族，1988年9月5日出生，住南召县，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：刘宽，男，汉族，1974年10月13日出生，住内乡县。上诉人天安人寿保险股份有限公司南阳市内乡支公司（以下简称天安寿险内乡公司）因与被上诉人刘宽人身保险合同纠纷一案，不服河南省内乡县人民法院（以下简称一审法院）（2019）豫1325民初3706号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。天安寿险内乡公司上诉请求：1.撤销一审判决，驳回刘宽的诉讼请求，改判天安寿险内乡公司不承担赔偿责任。2.本案诉讼费由刘宽承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清。刘宽于2016年7月25日在保险公司为××保险，基本保额为30万元;附加住院费用医疗保险，基本保额为1万元;附加住院津贴5份;2019年6月17日投保健康易享住院医疗保险，基本保额100万。2019年9月6日，刘宽因××做了支架手术来公司申请理赔，经理赔调查发现，刘宽于2015年7月12日因××、××、××住院治疗，属于未如实告知。保险公司向法院提交了全套的理赔材料，其中拒付解约通知书包括批单-合同处理批注及理赔拒付通知书，针对刘宽在保险公司投保的附加住院费用医疗保险及附加住院津贴医疗保险做了解约退保费的决定，退还其保费556元;针对其在保险公司投保的健康易享医疗保险做了解约退保费的决定，退还其保费455元;针对其在保险公司投保的吉祥树××保险做出了理赔拒付通知，并未对该份保单进行解约。按照法律规定，投保人故意不如实告知，保险公司依法有权解约并不退还保费，但保险公司体恤客户，退还了其医疗险保费1011元。一审法院在审理案件时并未审查清楚医疗保险解约退还1011元及吉祥树××保险仅拒付未解约的情况。二、一审法院适用法律错误。（一）虽然本案保险合同成立已超两年，但刘宽××不属于新发生的保险事故，不可以机械援用《保险法》16条来判定保险人丧失合同解约权。刘宽投保前隐瞒的疾病为××，××，且本次所做手术本身是为了治疗××，即为保险合同成立前保险事故已经存在，该种情形不能机械使用《保险法》16条保险合同超两年保险公司不能行使合同解约权的条款。最高人民法院在2015年12月4日发布的典型案例中李立彬诉保险公司人身保险合同纠纷案一案典型意义中认为保险合同是射幸合同，对将来是否发生保险事故具有不确定性。但在保险合同成立之前已发生保险事故，随后再投保，其具有主观恶意，系恶意骗保的不诚信行为，并违反保险合同法理，此时不应机械性地固守不可抗辩期间的限定，应赋予保险公司解除权，且两年不可抗辩期间适用的前提是保险合同成立两年后新发生的保险事故，因此保险合同成立前已发生保险事故的，保险公司不应赔偿。（二）本次刘宽所发生事故不在保险期间内，××保险仅做拒付未进行解约，刘宽本次申请理赔的疾病为××，是为了治疗××做的手术，本就不属于双方签订的保险合同的保障范围，保险公司保障的是合同成立后的保险事故，××为投保人在投保前所发生的保险事故。而且即使根据《保险法》16条规定，保险公司丧失合同解约权，但是该条也仅仅规定保险公司对保险责任期间新发生的保险事故承担保障责任，因此不论是基本法理、《合同法》或《保险法》，无任何法律依据和规定。请二审法院查明事实，依法判决。刘宽辩称，刘宽当年不是因为××、高血压住院，是检查身体时，××，顺便治疗。刘宽并非主动投保，也不愿意投保，而是在保险公司工作人员到刘宽单位反复推销的情况下投保。投保时，保险公司工作人员根本没有询问刘宽是否住过院，刘宽要求保险公司先进行体检，保险公司工作人员称该年龄段无需体检，就连保险合同中的有部分签字都不是刘宽本人所签。刘宽交纳保费已经4年，每年1万多元，保险公司在刘宽病情发生之后不予理赔，反而退保，是不诚信的行为。一审认定事实清楚，判决结果正确。请求驳回保险公司上诉，维持原判。刘宽向一审法院起诉请求：1.判令保险公司支付保险理赔款103025.35元；2.诉讼费由天安寿险内乡公司承担。一审法院认定事实：2016年7月27日，刘宽在天安寿险内乡公司投保天安人寿吉祥树终身××保险、天安人寿附加住院津贴医疗保险、天安人寿附加住院费用医疗保险和天安人寿金如意终身寿险，交保费10835元，保险合同于当天生效。2017年6月15日刘宽又投保了天安人寿健康尊享住院费用医疗保险，年交保费482元。××保险金额为300000元，2.3.1条款约定：被保险人于本合同生效之日90日后，××，××保险金，本合同继续有效：1.××，××保险金为本合同的基本保险金额20%。天安人寿附加住院津贴医疗保险金额为5份，每份为10元。天安人寿附加住院费用医疗保险限额为10000元，第2.3住院费用保险金条款约定：被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起60日后发生疾病并因该病症在本公司认可医院住院治疗所发生的住院合理医疗费用，本公司按下列规定给付保险金：（1）如被保险人以社会基本医疗保险参保人员身份住院并接受治疗，我们在被保险人从社会医疗保险取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用，按90%的比例给付住院费用保险金。天安人寿健康尊享住院费用医疗保险第2.4.4赔付比例条款约定：若被保险人已通过社会基本医疗保险获得医疗费用补偿，则约定的赔付比例为100%，若被保险人未通过社会基本医疗保险获得保险费用补偿，则约定的赔付比例为60%。第2.4.5年度免赔额（1）约定：若被保险人已通过社会基本医疗保险获得费用补偿，则年度免赔额为人民币1万元。投保后，刘宽一直依约缴纳保险费用。2019年6月，刘宽因××先后在南阳、武汉住院治疗，共花治疗费52275.13元，后在社会医疗保险部门共报销29893.38元。保险事故发生后，刘宽向天安寿险内乡公司申请理赔，天安寿险内乡公司以刘宽不履行如实告知义务为由拒绝偿付并解除合同，双方产生诉争。一审法院认为，双方签订的保险合同，系当事人真实意思的表示，且不违反法律、法规的强制性规定，为有效合同。合同双方均应按照合同的约定履行义务，刘宽依据合同约定按时交纳了保费，天安寿险内乡公司亦应按照合同约定在保险事故发生后承担支付保险金的义务。本案刘宽发生保险事故后天安寿险内乡公司拒赔，刘宽的诉请符合法律规定，对其合理请求部分一审法院予以支持。对于天安寿险内乡公司辩称的刘宽未履行如实告知义务，其行使了解约权，双方合同已经解除，其不应承担支付保险金的义务。一审法院认为，依据《保险法》第十六条第三款的规定，保险合同自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。由于本案保险合同自2016年7月27日生效，至天安寿险内乡公司解除合同之日的2019年9月11日，合同已超过法律规定的二年，其已不享有合同解除权，故解约行为无效，其仍应承担支付保险金的义务，对此辩称不予支持。刘宽的理赔款分别为：××保险金300000元×20%=60000元；住院津贴医疗保险金5份×10元×10天=500元；住院费用医疗保险金（52275.13元-29893.38元）×90%=20143.6元，因该项保险金的限额为10000元，故对超出的部分不予支持。健康尊享住院费用医疗保险金52275.13元-29893.38元=22381.75元，扣除10000元的免赔额，该项款项为12381.75元，合计为82881.75元。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十六第三款的规定，判决：一、天安人寿保险股份有限公司南阳市内乡支公司于本判决生效之日起十日内一次支付刘宽保险金82881.75元；二、驳回刘宽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2361元，减半收取为1181元，由刘宽承担236元，由天安人寿保险股份有限公司南阳市内乡支公司承担945元。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”。依据上述法律规定，天安寿险内乡公司不予赔偿的理由不能成立。首先，上述法律并未要求投保人在投保时主动告知，而是要求在投保人在保险公司询问时如实告知，现无证据证明保险公司就相关事宜对刘宽进行询问时，刘宽故意隐瞒病情、不履行如实告知义务。事实上，本案并非刘宽故意带病投保，而是在保险公司业务人员不断推销的情况下予以投保，刘宽不具有恶意投保、骗取保险金的主观故意。其次，保险公司在承保时，并未对被保险人进行体检，同时无证据证明保险公司已明确告知投保人，××的，保险公司不予赔偿。再次，天安寿险内乡公司在投保人刘宽已经交纳保险费4年后，单方面退保并宣布不予理赔，超出上述法律规定的期间。因此，天安寿险内乡公司不予理赔的理由不能成立，一审法院依据保险合同的约定判令其予以赔偿并无不当。综上所述，天安人寿保险股份有限公司南阳市内乡支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1872元，由天安人寿保险股份有限公司南阳市内乡支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 峰审判员 李 舸审判员 张朝阳二〇一九年十二月二十三日法官助理朱海霞书记员高家骏