文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏11民终3370号上诉人（原审被告）：丹阳市云阳镇贺玉健口腔诊所，住所地丹阳市新民中路阳光世纪城2-5号。经营者：贺玉健，男，1957年6月16日出生，汉族，住丹阳市。委托诉讼代理人：贺晨光（系贺玉健儿子），男，1983年6月14日出生，汉族，住丹阳市。委托诉讼代理人：杨定宁，江苏瀛尚律师事务所律师。被上诉人（原审眭小梅）：眭小梅，女，1974年5月7日出生，汉族，住丹阳市风雅尚都B区1幢1单元401室。委托诉讼代理人：蒋益民（系眭小梅丈夫），男，1975年9月28日出生，汉族，住丹阳市风雅尚都Ｂ区。上诉人丹阳市云阳镇贺玉健口腔诊所（以下简称贺玉健口腔诊所）与被上诉人眭小梅医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省丹阳市人民法院(2018)苏1181民初10160号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。贺玉健口腔诊所上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判驳回眭小梅的诉讼请求。事实和理由：1．双方当事人在（2018）苏1181民初3832号案件中，已就眭小梅因牙齿损害所发生的一切损失达成了调解协议，眭小梅此后发生的费用与其诊所无关；2．2018年1月3日眭小梅在丹阳市人民医院的摄片已经发现牙齿留有异物，但其在（2018）苏1181民初3832号案件中故意隐瞒了上述事实，在获得6000元赔偿后再次起诉，具有恶意；3．眭小梅曾在多家医院检查，但未进行治疗，一审法院对该事实未予认定；4．其诊所已在收到一审法院举证通知后，提交了相关证据，一审法院却告知举证期限已过，不能鉴定，在此情况下，一审法院将不能鉴定的责任归咎于其诊所，明显错误。眭小梅辩称，1．其前次起诉仅知道贺玉健口腔诊所将其两颗健康的牙髓去除，并不知道牙根部留有断针，贺玉健诊所亦未告知该事实；双方调解达成的赔偿费用，仅是牙髓去除的赔偿费用，与牙根处留有断针的问题无关；2．丹阳市人民医院的医生在拍摄X片时并未发现其牙根部有断针，其作为非医学专业人员，对此亦不知晓，在前次调解后，其经多家医院检查才对该问题予确定；3．贺玉健诊所在对其诊疗过程中严重违反操作规程，擅自涂改病历，其主张的各项赔偿均具有法律依据。眭小梅向一审法院起诉请求：1．判令贺玉健诊所赔偿其医疗费137元（暂定），误工费2000元，在审理过程中，眭小梅增加要求贺玉健诊所赔偿医疗费40元及交通费的诉讼请求，其他损失待鉴定后确定；2．判令贺玉健诊所赔偿其两颗牙的种植费用；3．诉讼费用由贺玉健诊所承担。一审法院认定事实：眭小梅有牙缺失。2017年12月14日上午10时许，眭小梅到贺玉健口腔诊所咨询装牙事宜，后由贺玉健口腔诊所的执业助理医师杨鸣（执业证书编号220321181000044）为眭小梅进行治疗。眭小梅提供的患方门诊病历显示，左下5、6、7颗、右下7、6、5颗共六颗烤瓷牙的修复，请于12月24日、25日来装好，收费共计1800元；贺玉健口腔诊所提供的医方的病历资料复印件，仅书写“我单位于1月16日及26日通知其复诊，患者多次拒绝复诊，患牙编号，计6烤”等简略情况。嗣后，贺玉健口腔诊所为眭小梅安装3颗义牙。2018年5月7日，眭小梅因贺玉健口腔诊所在治疗过程中将5、7颗牙齿的牙髓去除向一审法院起诉。2018年6月15日，在一审法院主持调解下，贺玉健口腔诊所当庭赔偿眭小梅6000元，并约定双方无涉。2018年1月5日，眭小梅在丹阳市人民医院门诊治疗，初步诊断为牙列缺失，处理意见为建议牙髓处理后缺牙修复。2018年11月13日，眭小梅在江苏江市第一人民医院门诊治疗，经检查为：47牙叩不适，46牙缺失，47中根管高密度影像，根尖区透射阴影。2019年1月21日，眭小梅去上海交通大学医学院附属第九人民医院门诊治疗，诊断为47近中根管疑似断针残留，仍未能去除上述根管处的阴影。在本案一审审理过程中，眭小梅申请对贺玉健口腔诊所的医疗行为是否存在过错、医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系、医疗过错在损害结果中的原因力以及眭小梅进行后期治疗的费用和两颗牙齿的种植费用进行鉴定，但是，由于贺玉健口腔诊所方一直拒绝提供院方的病历原件，致使鉴定无法进行。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。首先，眭小梅在贺玉健口腔诊所处就医，贺玉健口腔诊所在治疗过程中将眭小梅健康的牙髓拔除，为此，眭小梅曾起诉要求贺玉健口腔诊所进行赔偿，贺玉健口腔诊所已赔偿眭小梅损失6000元，对此治疗过程病历上并未记载，在法院调解解决完毕后，由于眭小梅感觉叩齿不适，2018年11月13日，经镇江市第一人民医院检查发现，其47牙齿中根管高密度影像，根尖区透射阴影，该部位疑似断针残留，对此，贺玉健口腔诊所应当举证证明其医疗行为对造成上述损害结果不存在过错，但贺玉健口腔诊所未能举证证明；其次，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，患者享有对治疗方案的知情权，但是，由于贺玉健口腔诊所拒不提供原始病历资料，不仅造成无法鉴定，也无法确定医方是否向患者告知病情及治疗方案，依照侵权责任法的规定，可以推定贺玉健口腔诊所对造成的损害存在过错，为此，对眭小梅方的损失确定如下：1．医疗费，眭小梅起诉前产生137元，2019年1月21日在上海交通大学医学院附属第九人民医院产生门诊费40元，共计为177元，予以确认；2．误工费、交通费，眭小梅主张2000元，根据眭小梅的治疗次数及地点等情况，酌情确定误工费为957元(43622元÷365×8天)；关于交通费，根据眭小梅提供的票据及就医情况，酌情认定为350元；3．后续治疗费，由于目前尚未实际产生，数额无法确定，眭小梅可在后续治疗费用实际发生后另行主张，本案中不予理涉。综上，眭小梅目前的损失为1484元，应当由贺玉健口腔诊所进行赔偿。贺玉健口腔诊所主张眭小梅曾经起诉并由贺玉健口腔诊所赔偿给眭小梅6000元，因此，眭小梅的起诉不应受理，但是，由于眭小梅上次起诉是因健康的牙髓拔除，当时并未发现及涉及牙根管的疑似异物的损害，而本次起诉是因为牙齿遗留有异物，在贺玉健口腔诊所没有病历资料等证据可以证明其不存在过错的情况下，可以推定因贺玉健口腔诊所的同一医疗行为，造成两个损害结果，因此，眭小梅本次起诉并不属于重复起诉。判决：一、丹阳市云阳镇贺玉健口腔诊所于判决生效后十日内给付眭小梅损失赔偿款1484元。二、驳回眭小梅的其他诉讼请求。本院二审期间，贺玉健口腔诊所提交（2018）苏1181民初3832号案件民事起诉状及民事调解笔录，拟证明眭小梅在本次诉讼中主张的损失已在（2018）苏1181民初3832号案件中经调解处理完毕；眭小梅质证认为：对于上述证据的真实性予以认可，对证明目的不予认可，其在（2018）苏1181民初3832号案件中的主张系针对牙髓去除，当时并不知道断针遗留。本院经审查认为：贺玉健口腔诊所提交的民事诉状中明确眭小梅在（2018）苏1181民初3832号案件中起诉主张的是两颗健康牙齿牙髓去除产生的损失，民事诉状及调解笔录中均未涉及眭小梅牙根残留断针的问题，故贺玉健口腔诊所提交的上述证据不能达到其证明目的，本院不予采纳。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为：《中华人民共和国侵权责任》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。本案中，眭小梅主张贺玉健口腔诊所在对其实施诊疗行为的过程中，将断针遗留在其牙根部位，并提交在该诊所就诊的病历资料及在丹阳市人民医院、镇江市第一人民医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院等医疗机构就诊的病历资料，以证明其曾在贺玉健口腔诊所就诊安装义齿，以及就诊后发生牙根部残留有异物，经诊断为“47近中根管疑似断针残留”的损害后果。从上述病历资料显示的就诊时间及牙根部疑似残留断针的位置，可以合理推断，眭小梅损害后果的发生与贺玉健口腔诊所实施的诊疗行为存在因果关系，故眭小梅作为患者一方已基本完成其举证责任。贺玉健诊所未能举证证明，眭小梅牙根部的疑似断针残留物与其诊疗行为无关，亦未能举证证明该损害的发生存在侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由，故其应当承担相应不利的法律后果，一审法院判令贺玉健诊所对眭小梅的损害后果承担全部赔偿责任，并无不当。贺玉健口腔诊所主张，眭小梅因在其诊所诊疗产生的所有损失，已在（2018）苏1181民初3832号案件中经调解一次性赔偿完毕，但（2018）苏1181民初3832号案件的民事诉状及调解笔录，均未涉及眭小梅牙根部疑似断针残留的问题，且眭小梅牙根部疑似断针残留的问题，在2018年11月13日镇江市第一人民医院及2019年1月21日上海交通大学医学院附属第九人民医院的门诊病历中，才有较为明确的诊断，故贺玉健口腔诊所主张眭小梅本次起诉的诉请已在（2018）苏1181民初3832号案件中经调解处理完毕，事实依据不足，本院不予支持。综上所述，贺玉健口腔诊所的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由丹阳市云阳镇贺玉健口腔诊所负担。本判决为终审判决。审判长  殷建平审判员  张伍龙审判员  贾黛舒二〇一九年十二月二十八日书记员  蔡文慧