河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫13民终8086号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。负责人：马继伟，任公司总经理。委托诉讼代理人：张培果，河南昊宏律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:夏明霞，女，汉族，1974年9月2日出生，住河南省方城县。委托诉讼代理人：马庆科，方城县弘正法律服务所法律服务工作者。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋保险豫南分公司）因与被上诉人夏明霞人身保险合同纠纷一案，不服河南省方城县人民法院（以下简称一审法院）（2019）豫1322民初4453号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险豫南分公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判或发回重审。2.上诉费用由夏明霞承担。事实和理由：1.夏明霞及投保人在投保时，太平洋保险豫南分公司已对合同条款特别是免责事项尽到了询问、提示和明确说明义务。2.夏明霞于2017年9月24日在太平洋保险豫南分公司投保时，隐瞒了其在投保前于2014年5月26日至2014年5月31日在南阳市中心医院住院治疗，未履行如实告知义务，足以影响太平洋保险豫南分公司是否同意承保。且双方签订的金佑人生终身寿险、××保险A款保险合同第7.1条约定“明确说明、如实告知”，依据保险法第16条的规定，太平洋保险豫南分公司不承担给付保险金的责任。夏明霞辩称，一审判决认定事实清楚，判决结果适当。首先，合同签订时太平洋保险豫南分公司以电传形式签字，未将合同内容传于夏明霞让其详细阅读确认，太平洋保险豫南分公司所称的如实告知内容，夏明霞不知情，不存在未如实告知。其次，太平洋保险豫南分公司未对夏明霞进行询问，不存在夏明霞未如实告知。再次，夏明霞2014年所治××为子宫内膜多发息肉，2019年所患××为双侧甲状腺肿乳头状癌、双侧输卵囊肿，两次治疗不是同种××，无关联，××，不影响双方保险合同的签订。请求驳回上诉，维持原判。夏明霞向一审法院起诉请求：判令太平洋保险豫南分公司支付医疗保险金31918.42元。一审法院认定事实：2017年9月24日，夏明霞丈夫郑玉良以夏明霞为被保险人向太平洋保险豫南分公司投保乐享百万医疗保险（H2017A），2017年9月25日太平洋保险豫南分公司签发保险单。保险单约定：投保人为郑玉良、被保险人为夏明霞，险种名称及款式为乐享百万医疗保险（H2017A），保险期间为自2017年9月25日起至2018年9月24日止，交费方式为一次性，保险费为542元，基本保险金额为1000000元。合同签订后，夏明霞按照保险合同约定支付保险费。2018年9月24日合同到期后，双方按照约定续保，保险期间至2019年9月24日止。2019年5月30日，夏明霞到河南省肿瘤医院住院，被检查出患有双侧甲状腺乳头瘤及双侧输卵管囊肿，于2019年6月12日在该院做了双侧输卵管切除加盆腔粘连松解术。2019年6月26日，做了右侧甲状腺癌联合根治加左侧甲状腺叶切除加双侧喉道神经解剖检查加带蒂复合组织瓣成殂加瘢痕畸形矫正术。2019年7月3日出院，共花费医疗费65758.56元，医保报销33840.54元，余31918.42元系个人支付。夏明霞出院后，即向太平洋保险豫南分公司申请理赔，太平洋保险豫南分公司于2019年8月13日向夏明霞送达《理赔决定通知书》，以客户未如实告知为由，决定不承担乐享百万医疗保险的保险责任。夏明霞于2019年8月20日起诉。另查明，夏明霞投保的乐享百万医疗保险（H2017A）条款中保险责任约定：“××住院医疗保险金若被保险人自本合同生效之日起30日后患××，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用，我们以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，××住院医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，××住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和”；免赔额：“本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。”“除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。”一审法院认为，夏明霞作为被保险人与太平洋保险豫南分公司签订的保险合同，主体适格，内容不违反法律规定，且系双方真实意思表示，为有效合同。双方应当按照合同应当履行义务，享受权利。合同签订后，夏明霞依据合同约定足额按期交纳了保险费，太平洋保险豫南分公司应当按照合同约定对发生的保险事故承担支付保险金的责任。现夏明霞在合同生效且经过30天后，被诊断为双侧甲状腺乳头瘤及双侧输卵管囊肿，并进行了手术治疗，共花费医疗及手术费花费医疗费65758.56元，除去医保报销33840.54元，余额31918.42元系夏明霞个人支付。××住院医疗保险金保险条款的规定，太平洋保险豫南分公司应当对夏明霞个人支付的31918.42元在扣除10000元的免赔额后予以理赔。即太平洋保险豫南分公司应当向夏明霞支付保险理赔款21918.42元，故夏明霞请求判令太平洋保险豫南分公司支付保险金31918.42元中的21918.42元的理由成立，一审法院予以支持。其他诉讼请求理由不能成立，一审法院不予支持。太平洋保险豫南分公司辩称，夏明霞在投保前未履行如实告知义务。因《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就合同标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。即投保人的告知限于保险人询问的范围和内容，本案中太平洋保险豫南分公司未提供充分有效证据证实其向夏明霞进行了询问，故不应认定夏明霞违反了如实告知的义务。故太平洋保险豫南分公司该辩解理由不能成立，一审法院不予采信。太平洋保险豫南分公司辩称已经尽到明确提示和告知义务，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，太平洋保险豫南分公司未对保险条款中的免责条款向夏明霞明确说明其内容及法律后果的，视为太平洋保险豫南分公司未尽到明确说明义务。故太平洋保险豫南分公司的该辩解理由不能成立，一审法院不予采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向夏明霞支付保险金21918.42元。二、驳回夏明霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费598元，由夏明霞负担198元，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担400元。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”一审中，太平洋保险豫南分公司提交的投保单中列明的告知事项未明确显示夏明霞2014年所患××即“子宫内膜多发息肉”属投保人应当告知的范围，太平洋保险豫南分公司亦未提供投保单询问表，即未举证证实其就该项内容进行了询问，故太平洋保险豫南分公司以夏明霞未履行如实告知义务为由主张其不承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，太平洋保险豫南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费598元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  卢国伟审判员  王 彬审判员  孙 娟二〇一九年十二月二十七日法官助理郝一帆书记员周道佳