广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终21691号上诉人(原审原告)：唐某某，女，1976年12月8日出生，汉族，住湖南省永州市冷水滩区。委托诉讼代理人：庄娘友，广东广瀚律师事务所律师。委托诉讼代理人：肖洁仪，广东广瀚律师事务所实习人员。上诉人（原审被告）：南方医科大学第三附属医院，住所广东省广州市天河区中山大道西183号，统一社会信用代码12440000455862491F。法定代表人：蔡道章。委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：张立勇，广东经纶律师事务所律师。上诉人唐某某与上诉人南方医科大学第三附属医院（下称南医大附三医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2019）粤0106民初9234号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。唐某某上诉请求：撤销一审判决第二项，改判南医大附三医院赔偿唐某某后续治疗费3213383元、护理费165569元、交通费20000元、营养费30000元。本案诉讼费由南医大附三医院承担。事实和理由：一、一审法院认为“唐某某主张的后续治疗费尚未实际发生，且无医疗机构或者鉴定机构的明确意见，所以后续治疗费3213383元不予处理”与事实不符。首先，关于后续治疗费的必然性。2018年1月23日南医大附三医院出具的出院记录显示：慢性肾功能不全（尿毒症）CKD5期维持血液透析治疗，每周两次，由此可知，血液透析是唐某某必不可少的治疗措施，后续治疗费是必然会产生的费用。虽然无鉴定机构的意见，但是南医大附三医院作出的意见更有参考价值，它的意见属于医疗机构的明确意见。因此，唐某某主张的后续治疗费应予以支持。其次，关于后续治疗费标准。据唐某某了解，目前北京有鉴定机构可以受理做后续治疗费用鉴定项目，唐某某申请二审法院重新委托鉴定机构进行鉴定。退一万步说，假设最终无法通过鉴定认定后续治疗费的标准，唐某某认为可以参照南医大附三医院的费用标准进行认定，截止至2019年9月，唐某某在南医大附三医院已持续做了一年半的血液透析，基本每两天做1次，每周3次，根据南医大附三医院收费明细显示每次透析的费用约为1300元。对于唐某某来说，血液透析是唐某某维持生命的最基本也是最必要的一项治疗措施。由于透析治疗次数非常频繁，后续治疗费非常高，而且后续治疗费具有持续性及紧迫性，如果要等到唐某某实际发生后再起诉，唐某某需要每月起诉一次治疗费用以维持生命，这样不仅造成诉累，而且根本无法彰显法律的正义。一审法院没有从实际出发，没有考虑唐某某治疗的特殊性。因此，唐某某希望，二审法院能够从唐某某实际情况考虑，依法支持唐某某后续治疗费人民币3213383元的请求。二、一审法院没有支持唐某某护理费165569元与事实不符。一般来说，护理情况是需要医嘱证明，但是南医大附三医院是唐某某的治疗机构，其不会为唐某某出具护理的证明，虽然没有医嘱认定唐某某住院期间需要护理，但是根据伤残鉴定结果可知唐某某系二级伤残、八级伤残各一项、十级伤残二项，唐某某住院期间必然需要护理。一审法院仅认定2016年6月22日至2018年1月23日期间的护理费，没有支持2018年1月24日至2018年6月22日期间住院治疗的护理费，与事实不符。另外，关于护理费的标准，唐某某认为，应当按照护理费93569元/年×1年＋专业护理人员6000元/月×12个月=165569元，请二审法院依法改判。三、一审法院酌情认定交通费1000元及营养费3000元与事实严重不符。唐某某因为南医大附三医院的严重医疗过错行为，导致肾功能严重受损，定期透析治疗，并落下终身残疾，前期前往医疗机构以及后续治疗所需要的交通费远远不止1000元，而对于一个二级伤残的病人来说，3000元的营养费根本不足够，一审法院酌情认定的金额不符合常理，唐某某请求二审法院依法改判支持唐某某交通费20000元、营养费30000元。南医大附三医院辩称，一、不同意支付后续治疗费。目前没有鉴定机构出具鉴定意见认为应当支持后续治疗费。唐某某提交在南医大附三医住院期间的住院清单也不能反映其后续治疗费的情况。唐某某在住院期间除了肾透析外，还产生了床位费、护理费等费用，并且唐某某还治疗其他疾病，其提交的证据包含住院期间产生的所有费用，不能证明后续治疗费的数额。唐某某至今还未出院，后续治疗费并未实际发生。根据当前的文献资料，肾透析患者五年生存率仅有39%左右，十年生存率仅有2.67%左右，因此，后续治疗费应当在唐某某实际产生后，再主张更为合理。在本案审理后，唐某某会得到一笔费用，该笔费用可以支持其后续治疗，如果一次性将多年后续治疗费全部给付唐某某，唐某某及其家属可能在短期内花光钱，不利于唐某某后续治疗。二、关于护理费。2018年1月23日唐某某已符合出院标准，从我院办理出院手续，但唐某某不想出院，在2018年2月7日，南医大附三医重新给唐某某办理入院手续，当时唐某某的身体情况正常，在住院期间不需要人照顾，而且在住院期间唐某某自己在病房洗衣服、做饭，因此2018年1月23日以后的护理费不应得到支持。三、关于交通费和营养费。唐某某没有提交任何票据证明其产生了交通费，也没有医嘱或鉴定意见认为唐某某应当加强营养，因此唐某某主张上述两项费用，不应得到支持。南医大附三医院上诉请求：撤销一审判决第一项，并依法改判。本案诉讼费由唐某某承担。事实和理由：一、一审法院不顾南医大附三医院合理的答辩意见、质证意见，不批准南医大附三医院的重新鉴定申请，依据不客观、不公正的鉴定意见书，错误地认定南医大附三医院应承担过重的赔偿责任。为查明本案事实，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行医疗过错鉴定，鉴定中心于2018年10月10日出具书面鉴定意见，但该鉴定意见在认定诊疗过错、因果关系分析方面存在认定事实不清，分析依据不充分、不客观等情形。据此，该鉴定意见不应被法庭采信,不能成为定案的依据。（一）鉴定意见第12页第2段认为南医大附三医院“术前抗感染治疗不充分，手术时机选择不符合技术操作规范”，该段分析不符合当前医学诊疗规范与常规。1.根据人民卫生出版社《外科学》第八版医学教材，泌尿系感染并非经皮肾镜碎石取石术（PCNL）治疗肾结石禁忌症。《外科学》第578页明确指出，经皮肾镜碎石取石术的禁忌症仅包括“凝血机制障碍、过于肥胖穿剌针不能达到肾、或脊柱畸形者”，术前存在泌尿系感染并非该手术禁忌症。且该鉴定意见第11页第3段也明确“医院制定的诊疗计划并实施经皮肾镜碎石取石术有明确适应症，无明显禁忌症”。因此，鉴定意见认为我院“术前抗感染治疗不充分，手术时机选择不符合技术操作规范”没有事实依据。对于需经手术治疗肾结石的唐某某来说，尽早手术以解除疼痛是临床治疗的首要原则，我院医师在完善相关检查并排除手术禁忌症后及时行手术治疗，在手术时机的选择上也不存在瑕疵。2.术中术后出血是经皮肾镜碎石取石术最常见及最危险的手术并发症，鉴定意见将手术风险错认为医疗行为存在过错，属于以结果推定过错，不应被采信。《外科学》第578页同时指出：“术中术后出血是经皮肾镜碎石取石术最常见及最危险的手术并发症，……如出血凶猛应立即行经血管介入止血，确实无法止血时应切除患肾以保存病人生命。”鉴定意见第12页第1段前2行也明确指出：“作为侵入性治疗方式在临床实践中，同样存在一定的局限性和可以预知而又难以避免的手术出血等并发症。”由上可知，唐某某术后出血属于经皮肾镜碎石取石术的合理并发症，我院医师及时发现，并在短时间内组织专家展开手术抢救，急行肾血管栓塞术，避免了病情的进一步恶化，符合外科急症的处理原则。（二）鉴定意见第13页第2段认为南医大附三医院存在“胸腔穿剌造成肝、脾、胆囊医源性副损伤的高度可能性”，不符合客观事实。1.胸腔积液穿刺点与肝、脾、胆囊既不在一个平面上，也不临近，不存在胸腔穿刺造成肝、脾、胆囊损伤的可能性。根据人民卫生出版社《外科学》第八版医学教材第265页，胸腔积液穿刺点位于“腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙”；且根据人民卫生出版社《局部解剖学》第八版医学教材，肝脏在腋中线处的体表投影“位于右腋中线与第10肋下1.5cm的交界处”（第116页），胆囊的体表投影“相当于右锁骨中线或右腹直肌外缘与右肋弓的交点处”（第126页），脾的体表投影是“脾上端平左第9肋的上缘，脾下端平左侧第11肋”（第130页）。也就是说，胸腔积液穿刺点与肝、脾、胆囊既不在一个平面上，也不临近，而且胸腔和腹腔之间还有膈肌相隔，穿剌针难以穿透膈肌进入腹腔，不存在胸腔穿刺造成肝、脾、胆囊损伤的可能性，鉴定意见在无直接证据支持的情况下，主观认定胸腔穿刺与肝、脾、胆囊破裂（穿孔）之间存在关联性，不符合客观事实。2.唐某某肝、脾、胆囊破裂（穿孔）是由于唐某某失血较多、凝血功能差所致，属于自发性破裂（穿孔）。唐某某因术后出血性肾血管栓塞术后转ICU监护治疗，并积极给予补液、扩容、升压、输血、白蛋白等治疗，唐某某血红蛋白逐渐上升，血压暂能稳定，但由于唐某某出血量大，丢失大量凝血因子，考虑存在创伤性凝血病，血小板计数极低，一度低至5*10∧9/L（7月3日），脏器出血风险极高，肝功能紊乱，总胆红素高达442.4umol/L（7月3日），随时存在生命危险，我院医师多次申请并输注血小板，并将情况及时告知唐某某家属，并加强对唐某某的监护。我院医师虽能预见到唐某某存在脏器破裂出血风险，也通过输血等措施拟纠正贫血、凝血功能，但唐某某失血较多、凝血功能差，加之手术创伤、自愈能力差，最终未能避免腹腔脏器出血（7月12日），但该结果是唐某某病情进展所致，虽经积极医疗行为也无法阻却，并非医源性损伤所致。（三）鉴定意见第14页第3段认为“手术记录缺少术者签名，不符合住院病历书写规范要求”，该分析不符合临床实践。本案共有4名手术医师，书写手术记录并签名的医师（卞军）是本案的手术医师之一，现行的病历书写规范中并未要求所有手术医师均在手术记录中签名，临床实践中，一般也是由书写手术记录的医师签名，其他手术医师经审阅后若无修改或补充，无需另行签名。且手术记录中也已明确记载了参与手术的所有医师，因此我院手记录的书写并不存在瑕疵。综上，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见在认定诊疗过错、因果关系分析方面存在认定事实不清，分析依据不充分、不客观等情形。据此，该鉴定意见不应被法庭采信，不能成为定案的依据，本案符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款第三项所规定的重新鉴定情形，然而一审法院并未采信南医大附三医院合理的答辩意见、质证意见，在存在法定重新鉴定事由的情况下也不批准南医大附三医院的重新鉴定申请，依据不客观、不公正的鉴定意见，错误认定南医大附三医院应承担过重的赔偿责任，应予改判。二、本案鉴定人“韩文科”不具备在北京法源司法科学证据鉴定中心执业及鉴定的资格，该份鉴定意见不应被采纳。经查询北京市司法局官方网站，本案鉴定人“韩文科”目前的执业单位为“中国科协司法鉴定中心”，并非“北京法源司法科学证据鉴定中心”。北京法源司法科学证据鉴定中心虽向一审法院提交了鉴定人“韩文科的司法鉴定人执业证复印件，但并未就北京市司法局官方网站显示“韩文科”目前的执业单位为“中国科协司法鉴定中心”作出合理解释，两者之间明显存在矛盾。南医大附三医院认为北京市司法局官方网站中的公示信息属实时更新信息，应更为准确，不能仅根据北京法源司法科学证据鉴定中心单方提交的“韩文科”的司法鉴定人执业证复印件就认定鉴定人韩文科目前的执业机构为北京法源司法科学证据鉴定中心。因此，鉴定人“韩文科”不具备在北京法源司法科学证据鉴定中心执业及鉴定的资格，鉴定意见符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款第一项所规定的重新鉴定情形，应予以重新鉴定。三、一审法院错误地认定唐某某父母（唐合华、刘花香）属于城镇居民，致使被扶养人生活费计算错误。依据唐某某提供的其父母的户籍信息可见，唐某某父母的户别为“农业家庭户口”，户籍地为“湖南省祁阳县黄泥塘镇（唐家岭办事处）石兰村二组”，且唐某某提交的证据“黄泥塘镇石兰村村民委员会证明”也显示唐合华、刘花香为该村村民。因此，唐某某父母均为农村居民，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，被扶养人生活费应当按照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》2017年全省农村居民人均年生活消费支出13200元/年计算，而一审法院却错误地认定唐某某父母属于城镇居民，致使被扶养人生活费计算错误。唐某某辩称，一、一审法院委托的北京法源司法科学证据鉴定中心做出的鉴定意见公平公正，不存在南医大附三医院所称的缺乏事实和法律依据的情况，鉴定意见足以做为定案依据。南医大附三医院未提供证据证明该鉴定存在违反法定程序的情形，该鉴定意见应当采信。二、一审法院对被抚养人生活费计算合法有据，应当驳回南医大附三医院的上诉请求。三、关于残疾赔偿金的计算问题，南医大附三医院上诉没有依据，唐某某因为本次医疗过错行为，造成伤残，一审法院对残疾赔偿金的认定合法，南医大附三医院提出的上诉理由不充分，请法院驳回其上诉请求。唐某某一审诉讼请求为：南医大附三医院赔偿唐某某人民币5076720元[其中误工费249517元（2018年度城镇、国有单位在岗职工平均工资93569元/年÷12个月×32个月）、住院伙食补助费109500元（365天×3×100元/天）、护理费165569元（93569×1年＋专业护理人员6000元/月×12个月）、残疾赔偿金819500元（40975元×20年）、交通费20000元、营养费30000元、被扶养人生活费150990元（30198元/年×5年）、残疾辅助器具费20000元、精神损害抚慰金20万元、鉴定费18261元（15000＋1956＋1305）、律师费80000元、后续治疗费3213383元，以上共计5076720元]。本案诉讼费由南医大附三医院承担。一审法院查明：2016年6月22日，唐某某因反复右侧腰腹疼痛2月余入住南医大附三医院处治疗，入院诊断：1.右肾结石；2.右肾积液；3.左肾结石；4.泌尿系感染。南医大附三医院于2016年6月24日对唐某某行右侧经皮肾镜碎石取石术＋右侧输尿管内支架管置入术。术后，唐某某被送往麻醉复苏室观察。当日17:27唐某某血压下降，17:35分唐某某血氧饱和度低，呼之不应等，南医大附三医院遂对唐某某进行抢救，并于19:00对唐某某行右肾动脉造影＋右肾静脉造影＋出血动脉栓塞术。术后唐某某被转入ICU进一步监护治疗。2016年7月12日，唐某某病情突然发生变化，腹部张力高，腹腔中有大量积液，考虑胸腹腔急性出血可能性大，南医大附三医院遂对唐某某行剖腹探查＋脾脏切除＋肝脏缝扎止血＋胃造瘘＋空肠造瘘＋胆囊造瘘术。术后，唐某某被送往ICU继续治疗，期间，唐某某出现肺部感染、泌尿系统感染及消化道出血等。2016年10月8日，唐某某被转入康复科继续治疗。转科前诊断：1.失血性休克；2.右肾动脉破裂出血；3.创伤性凝血病；4.右肾结石；5.右肾积液；6.左肾结石；7.泌尿系感染；8.肺部感染；9.双侧胸腔积液；10.脾脏破裂出血；11.肝脏破裂出血；12.右侧硬膜下出血；13.右下肢皮肤坏死；14.压疮。出院记录载明：2018年1月23日，唐某某出院。出院情况：患者神清、精神可，无发热、咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿痛等不适，患者目前生命体征平稳，可办理出院，门诊继续规律血液透析治疗，2次/周。出院诊断：1.慢性肾功能不全（尿毒症期）CKD5期肾性贫血维持血液透析；2.急性心功能衰竭；3.右肾动脉破裂出血；4.失血性休克；5.创伤性凝血病；6.右肾结石；7.右肾积液；8.左肾结石；9.泌尿系感染；10.肺部感染；11.双侧胸腔积液；12.脾脏破裂出血；13.肝脏破裂出血；14.右侧硬膜下出血；15.右下肢皮肤坏死；16.压疮。出院医嘱：继续门诊行规律血液透析治疗；2.继续用药治疗；3.定期门诊复诊，不适随诊。入院记录载明：2018年2月7日，唐某某入南医大附三医院处住院治疗。入院体格检查载明：神智清晰，精神尚可，表情自然，无贫血貌，自主体位，查体合作……头颅无畸形、肿块……颈部运动无首先……心前区未见膨隆，心律齐……双肾区无叩痛……脊柱两侧肌肉无紧张、压痛，四肢无畸形，关节无红肿、畸形及运动障碍……生理反射存在，病理反射未引出。最后诊断：1.慢性肾功能不全（尿毒症期）CKD5期维持血液透析治疗，肾性贫血；2.血液透析长期管隧道口感染；3.血液透析长期管血流不畅；4.双肾结石；5.右侧经皮肾镜碎石取石术＋右侧输尿管内支架管置入术后；6.右肾动脉栓塞术后；7.右肾动脉破裂出血右肾动脉造影＋右肾静脉造影＋出血动脉栓塞术后；8.脾脏、肝脏破裂，脾脏切除术及肝脏修补术后。南医大附三医院确认唐某某2018年1月23日至2018年2月7日期间未离开医院，但相关医疗措施及药物治疗已暂停。原、南医大附三医院均确认唐某某目前仍在南医大附三医院处住院治疗，未办理出院手续，未结清相关医疗费用。一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心就南医大附三医院南方医科大学第三附属医院对唐某某的医疗行为是否存在过错，医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度的比例进行医疗损害责任鉴定，该中心经鉴定于2018年10月15日作出（京）法源司鉴[2018]医鉴字第88号《司法鉴定意见书》，其中分析说明部分载明：（一）医疗行为是否存在过错问题。1.审查送检病历材料……医院给予的右肾结石、右肾积液、左肾结石，泌尿系感染的临床诊断具有医学依据……医院制定的诊疗计划并实施的经皮肾镜碎石取石术PCNL（气压弹道＋钬激光）有明确适应症，无明确禁忌症，符合临床诊疗指南泌尿外科有关泌尿系统结石治疗方案及原则要求……本案患者因术后发生出血急性介入室抢救、ICU监护抢救治疗所实行的大量成分血输注、积极抗感染、血液滤过清除炎症介质、重要器官功能保护、营养支持、维持水和电解质内环境平衡等所采取的相应医疗诊疗措施，符合急诊医学、重症医学的规范。2.关于手术操作及术后出血问题的评价。……本例手术过程顺利，术中出血量约100ml，手术操作符合技术规范要求。根据手术记录及术后复查情况，可排除术中大量出血被迫中止手术的情形。本案术后出血除右肾动静脉损伤的原因外，还与泌尿系存在感染有关。术尿常规检查示白细胞明显增多（＋＋＋），细菌含量达12628.9（正常值：0-385.8），提示患者存在泌尿系感染；术后右肾造瘘管、尿管引流暗红色液体增多突然血压下降，虽介入科对右肾动脉（副肾动脉）予以栓塞，但出血未完全控制，对右肾静脉损伤予以经皮肾穿刺通道插入导尿管气囊成功放置至右肾盂内并充盈气囊压迫右肾上盏颈部，达到止血目的……对此分析认为，术后右肾出血，失血性休克，凝血功能障碍除手术因素外，与术前泌尿系存在感染及感染治疗不充分具有重要影响。术前已存在泌尿系感染，未进行尿培养等进一步检查及依据药敏用药。右肾铸型结石为伴有结石梗阻的感染往往是复杂和难控制的感染，术前（术中）仅行短程抗感染治疗的事实，以及经皮肾镜碎石取石术的手术时机选择不符合技术操作规范及肾结石诊疗指南的专业技术性要求。医疗行为存在一定过错。3.关于2016-07-12发生的肝、脾裂伤，胆囊坏疽并穿孔问题的评价。……肝脏裂伤、脾脏裂伤、胆囊坏疽穿孔、失血性休克的术后诊断具有医学依据。其术前诊断与鉴别诊断以及时剖腹探查符合规范，亦符合病情需要。鉴定分析认为，此次腹腔多脏器损伤穿孔、破裂与经皮肾镜碎石取石术的穿刺无关。但与2016-07-11下午及2016-07-12下午对左、右胸腔粘液穿刺具有时间及穿刺点解剖位置的关联性，存在胸穿技术操作不规范造成医源性副损伤的高度可能性。由于腹腔多脏器穿孔、破裂，失血性休克以及剖腹探查术对患者病情发展、演变、转归等产生了不利影响，医疗行为存在过错。4.关于手术术者的问题。送检病历材料记载，手术记录记载的术者为刘存东，麻醉记录记载的术者为杨建昆，手术安全核查者记载术者为郭文彬的问题，在本次鉴定过程中的医患意见陈述会上，医院方已明确术者为刘存东，但手术记录缺少术者签名，不符合住院病历书写规范要求。综上所述，南方医科大学第三附属医院在对患者唐某某的诊疗过程中，医疗行为存在过错，该医疗过错与患者目前肾功能不全，需每两天行肾透析以及高血压病的损害后果具有因果关系。（二）关于医疗行为过错与损害后果中因果关系程度（过错参与度）的评定，本案鉴定人认为该案因果关系程度评定需要考虑的主要因素有：(1)患者右肾铸型性结石，右肾积水病情明确，具有外科手术治疗的适应证，客观上存在医源性损伤的风险性；(2)腹腔多脏器穿孔、破裂及剖腹探查术与目前损害后果具有重要不利影响；临床医学为实践性科学，患者住院期间病情多次恶化虽经抢救挽救了生命但遗留严重肾功能不全；(3)患者低体重；(4)医院在诊疗过程中的医疗行为存在过错；(5)医院相应的技术水准因素等。基于以上因素分析，本次鉴定认为：医院医疗行为过错与被鉴定人高血压病，肝、脾裂伤、胆囊坏疽穿孔以及术后出现肾功能不全的因果关系程度，从法医学技术鉴定立场分析建议为主要因果关系程度范围。鉴定意见为：南方医科大学第三附属医院在对被鉴定人唐某某的诊疗过程中存在医疗行为过错，与被鉴定人损害后果具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医技术评定立场分析建议为主要因果关系程度范围。唐某某为此垫付鉴定费15000元。唐某某对鉴定意见书的质证意见如下：1.对鉴定意见书的真实性、合法性无异议。2.对鉴定报告的医方责任比例有异议，唐某某认为本案患者的损害完全是医方严重的医疗过错行为导致，医方理应承担全部责任。本案引起患者休克的原因是感染性休克，是医院在手术时没有重视患者的感染情况导致。在手术前，尿常规检查显示白细胞明显增多（＋＋＋），细菌含量达12628.9（正常值：0-385.8），提示患者存在泌尿系统感染，但医方没有进行尿培养等进一步检查，没有进行药敏检测来指导用药，在感染未控制的情况下，进行手术，导致患者出现感染性休克引发目前的严重后果。而感染是可以控制了，可以治愈的，只要控制好了感染再做手术，本案患者是可以避免出现感染性休克的。南方医科大学附属第三医院是一家三甲医院，技术力量雄厚，医生手术技能过关，从本案的手术后情况来看，医生手术是成功的，若不是因为感染问题，患者原本可以很快出院，与家人团聚。但是正是由于医方对患者的感染情况疏忽，在未控制好感染的情况下进行手术，导致患者术后引发感染性休克，差点要了患者的命。现在，命虽然保住，但是遗留了严重的后遗症，不仅不能正常工作、生活，还要终生透析，患者的损害后果完全是医方造成的，医方理应承担全部责任。南医大附三医院南方医科大学第三附属医院对鉴定意见书的质证意见如下：一、对鉴定意见第12页第2段持有异议，该段认为我院“术前抗感染治疗不充分，手术时机选择不符合技术操作规范”，该段分析不符合当前医学诊疗规范与常规，具体理由如下：l.根据人民卫生出版社《外科学》第八版医学教材，泌尿系感染并非经皮肾镜碎石取石术（PCNL）治疗肾结石的禁忌症。《外科学》第578页明确指出，经皮肾镜碎石取石术的禁忌症仅包括“凝血机制障碍、过于肥胖穿刺针不能达到肾、或脊柱畸形者”，术前存在泌尿系感染并非该手术禁忌症。且该鉴定意见第11页第3段明确“医院制定的诊疗计划并实施经皮肾镜碎石取石术有明确适应症，无明显禁忌症”。因此，鉴定意见认为我院“术前抗感染治疗不充分，手术时机选择不符合技术操作规范”没有事实依据。对于需经手术治疗的肾结石患者来说，尽早手术以解除疼痛是临床治疗的首要原则，我院医师在完善相关检查并排除手术禁忌症后及时行手术治疗，在手术时机的选择上也不存在瑕疵。2.术中术后出血是经皮肾镜碎石取石术最常见及最危险的手术并发症，鉴定意见将手术风险错认为医疗行为存在过错，属于以结果推定过错，不应被采信。《外科学》第578页同时指出：“术中术后出血是经皮肾镜碎石取石术最常见及最危险的手术并发症……如出血凶猛应立即行经血管介入止血，确实无法止血时应切除患肾以保存病人生命。”鉴定意见第12页第1段前2行也明确指出：“作为侵入性治疗方式在临床实践中，同样存在一定的局限性和可以预知而又难以避免的手术出血等并发症。”由上可知，本案患者术后出血属于经皮肾镜碎石取石术的合理并发症，我院医师及时发现，并在短时间内组织专家展开手术抢救，急行肾血管栓塞术，避免了病情的进一步恶化，符合外科急症的处理原则。二、对鉴定意见第13页第2段持有异议，该段认为我院存在“胸腔穿刺造成肝、脾、胆囊医源性副损伤的高度可能性”，不符合客观事实，具体理由如下：1.胸腔积液穿刺点与肝、脾、胆囊既不在一个平面上，也不临近，不存在胸腔穿刺造成肝、脾、胆囊损伤的可能性。根据人民卫生出版社《外科学》第八版医学教材第265页，胸腔积液穿刺点位于“腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙”；且根据人民卫生出版社《局部解剖学》第八版医学教材，肝脏在腋中线处的体表投影“位于右腋中线与第10肋下1.5cm的交界处”（第116页），胆囊的体表投影“相当于右锁骨中线或右腹直肌外缘与右肋弓的交点处”（第126页），脾的体表投影是“脾上端平左第9肋的上缘，脾下端平左侧第11肋”（第130页）。也就是说，胸腔积液穿刺点与肝、脾、胆囊既不在一个平面上，也不临近，而且胸腔和腹腔之间还有膈肌相隔，穿刺针难以穿透膈肌进入腹腔，不存在胸腔穿刺造成肝、脾、胆囊损伤的可能性，鉴定意见在无直接证据支持的情况下，主观认定胸腔穿刺与肝、脾、胆囊破裂（穿孔）之间存在关联性，明显不符合客观事实。2.患者肝、脾、胆囊破裂（穿孔）是由于患者失血较多、凝血功能差所致，属于自发性破裂（穿孔）。患者因术后出血性肾血管栓塞术后转ICU监护治疗，并积极给予补液、扩容、升压、输血、白蛋白等治疗，患者血红蛋白逐渐上升，血压暂能稳定，但由于患者出血量大，丢失大量凝血因子，考虑存在创伤性凝血病，血小板计数极低，一度低至5*10^9/L（7月3日），脏器出血风险极高，肝功能紊乱，总胆红素高达442.4umol/L（7月3日），随时存在生命危险，我院医师多次申请并输注血小板，并将情况及时告知患者家属，并加强对患者的监护。我院医师虽能预见到患者存在脏器破裂出血风险，也通过输血等措施拟纠正贫血、凝血功能，但患者失血较多、凝血功能差，加之手术创伤、自愈能力差，最终未能避免腹腔脏器出血（7月12日)，但该结果是患者病情进展所致，虽经积极医疗行为也无法阻却，并非医源性损伤所致。三、对鉴定意见第14页第3段持有异议，该段认为“手术记录缺少术者签名，不符合住院病历书写规范要求”，该分析不符合临床实践，具体理由如下：本案共有4名手术医师，书写手术记录并签名的医师（卞军）是本案的手术医师之一，现行的病历书写规范中并未要求所有手术医师均在手术记录中签名，临床实践中，一般也是由书写手术记录的医师签名，其他手术医师经审阅后若无修改或补充，无需另行签名。且手术记录中也已明确记载的参与手术的所有医师，因此我院手术记录的书写并不存在瑕疵。四、经查询北京市司法局网站，本案鉴定人“韩文科”目前的执业单位为“中国科协司法鉴定中心”，并非“北京法源司法科学证据鉴定中心”，因此鉴定人“韩文科”不具备在北京法源司法科学证据鉴定中心执业及鉴定的资格，该份鉴定意见不应被采纳。综上所述，我院对患者的整个诊疗救治过程中，遵守有关医疗规范、履行知情告知义务、挽救了患者的生命，无医疗过失行为。患者术后出血属于现有医学技术条件下难以避免的手术并发症，患者肝、脾、胆囊破裂（穿孔）是其自身病情进展所致，并非医源性损伤。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见在认定诊疗过错方面存在认定事实不清，分析依据不充分、不客观等情形，且其中一位鉴定人并未在该鉴定机构执业，该鉴定意见不应采纳为定案依据。北京法源司法科学证据鉴定中心向一审法院提供司法鉴定人执业证证明鉴定人资质，司法鉴定人执业证显示，于龙、张路、韩文科、何颂跃执业机构均系北京法院司法科学证据鉴定中心。唐某某对上述执业证无异议。除韩文科外，南医大附三医院对其他鉴定人执业证的真实性、合法性、关联性予以认可，并主张其在北京市司法局的官网查询，韩文科的执业机构并非北京法源司法证据鉴定中心。经唐某某申请，一审法院委托中山大学法医鉴定中心对唐某某伤残等级及后续治疗费进行评定，该中心于2018年11月22日作出中大法鉴[2018]函字第1678号答复函，载明：因后续治疗费用的鉴定项目因目前现行的标准中尚无肾功能障碍的治疗费用，故本中心对此委托项目不予受理。该中心于2019年2月15日作出中大法鉴中心[2018]临鉴字第L64858号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为唐某某伤残等级评定为《人体损伤致残程度分级》二级伤残、八级伤残各一项、十级伤残二项。唐某某对该鉴定意见书无异议；南医大附三医院对该鉴定意见书的真实性、合法性无异议，对肾衰竭二级无异议，但辩称肝、脾脏、胆囊破裂造成的伤残与本案无关。唐某某为此垫付鉴定费1956元，检查费、化验费等1305.37元。唐某某主张其手术前系在白云区的电子厂工作，但不清楚工厂具体名称，岗位为车间生产工，收入为4000多元/月，未购买社保，有签订劳动合同，工资系通过银行转账形式发放，并提交户口簿、发票、委托代理合同、证明、住院费用一日清单、银行流水等证据拟证明赔偿标准及其损失。户口簿载明：唐某某曾用名为唐爱冬，唐某某与唐智系夫妻，二人共生育一子一女，分别系唐娜莉（2002年8月2日出生）、唐忠凯（2005年2月1日出生）。唐合华（1941年1月19日出生）与刘花香（1941年2月15日出生）系唐爱军父母。祁阳县黄泥塘镇石兰村民委员会于2017年6月22日出具《证明》载明：兹有我村村民唐合华（432930194101193313）、妻刘花香（432930194102153321），夫妻俩生育一个儿子唐爱军、女儿唐爱冬，实属父子、父女关系，唐合华夫妻已丧失劳动能力。南医大附三医院对户口簿予以认可，但认为唐某某父母是农业家庭户口；对银行流水予以认可，但认为工资2919元/月的计算方式不正确，因银行流水显示的收入并不连续，且唐某某计算的只是收入比较高的12个月的平均工资，对轮椅票据的真实性、合法性予以认可，关联性不予认可。一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。本案争议焦点在于：一、南医大附三医院的过错和责任比例；二、具体损失的认定。关于焦点一。首先，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条之规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。此处的义务是一种注意义务，即医务人员在医疗活动中，应对患者尽到高度的注意和谨慎，以避免其遭受不应有的危险损害的责任，否则构成过失，应当承担相应的侵权责任。其次，本案中北京明正司法鉴定中心作出的（京）法源司鉴[2018]医鉴字第88号《司法鉴定意见书》，是该鉴定机构组织医患双方听证，并通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，南医大附三医院虽对该鉴定意见书不予认可并抗辩鉴定人资质不符合法律规定，但未提出足够的证据予以反驳，故一审法院对该《司法鉴定意见书》予以采纳。再次，根据该鉴定意见书，南医大附三医院对唐某某的诊疗过程中存在病历书写不规范、胸穿技术操作不规范、手术时机选择不符合技术操作规范及肾结石诊疗指南的专业技术性要求等过错，未尽到高度的谨慎注意义务，未尽其应有之能力和水平避免出现最后的结果，存在明显过失，应当承担相应的责任。最后，唐某某自身疾病的发生、发展也是导致损害后果的因素之一。综上，结合鉴定意见书的分析与结论，综合考虑唐某某病情以及南医大附三医院过错程度和性质、原因力的大小，一审法院认定南医大附三医院对唐某某的损失承担80%的责任。关于焦点二。唐某某所举证据足以证明其在城镇居住生活满一年，故其相关损失应按城镇标准计算。关于唐某某的各项损失，根据查明的事实，结合证据及质证意见，一审法院分析认定如下：一、后续治疗费：唐某某主张的后续治疗费尚未实际发生，且无医疗机构或者鉴定机构的明确意见，故一审法院在此不予处置，如有必要，唐某某可待实际发生时另行主张。二、住院伙食补助费：出院及入院记录载明唐某某于2018年1月23日出院，2018年2月7日再次入南医大附三医院处住院治疗，唐某某于上述期间虽未离开医院，但南医大附三医院确认上述期间暂停了唐某某的医疗措施及药物治疗，故一审法院酌定支持唐某某住院伙食补助费103500元[100×（581＋454）]。三、护理费：唐某某未举证证明其因聘请专业护工产生的护理费支出，亦未举证证明其丈夫因护理其产生的误工损失，故一审法院对其主张的护理费标准不予支持，南医大附三医院同意按照100元/天的标准计算护理费符合法律规定，一审法院予以支持。出院记录载明，唐某某于2018年1月23日办理出院手续时已神志清晰、生命体征平稳，无心慌、尿频、尿急等不适，2018年2月7日入院体格检查亦载明唐某某自主体位，查体合作，无运动障碍等，上述证据足以证明唐某某已能自主行动，亦无医疗机构出具专业意见载明唐某某2018年1月23日之后仍须护理，故一审法院酌定支持唐某某2016年6月22日至2018年1月23日期间护理费58100元（100×581）。四、营养费：3000元。五、交通费：唐某某未举证证明其实际产生的交通费，考虑到唐某某因住院治疗及鉴定事宜确需产生交通等费用，一审法院酌定支持其1000元。六、误工费：对于误工费，应以受害人之实际损失为准，唐某某提交银行流水拟证明其月平均工资为2919元/月，该收入与唐某某从事的行业工资水平相符，南医大附三医院虽对此不予认可，但未举证予以反驳，故一审法院对唐某某提交的银行流水予以采信，唐某某于2019年2月15日定残，故截至定残前一日2019年2月14日，唐某某误工期共计968天，误工费应为94186.4元（2919÷30×968）；七、残疾赔偿金：唐某某构成二级伤残、八级伤残各一项、十级伤残两项，一审法院酌定其赔偿系数为93%，故其残疾赔偿金按广东省2018年度城镇居民人均可支配收入40975元/年的标准计算为762135元（40975×20×93%）；另，被扶养人生活费，唐某某主张被扶养人生活费以2018年广东省城镇居民人均消费性支出30198元/年为标准计算符合法律规定，一审法院予以支持，唐某某于2019年2月15日定残，故其父母唐合华、刘花香之被扶养人生活费为140420.7元[30198×（5＋5）÷2×93%]，其子女唐娜莉、唐忠凯之被扶养人生活费为77231.39元[30198÷12×（18＋48）÷2×93%]，但根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”的规定，上述4人之被扶养人生活费在前4年总额超出了30198元，即前4年间每年的被扶养人生活费应以30198元为限，第5年应按照其父母的生活费金额据实计算，故上述被扶养人生活费共计148876.14元（30198×4+30198×2÷2×93%）；以上两项共计911011.14元（762135+148876.14）。八、鉴定费：唐某某主张鉴定费18261元有鉴定意见书、发票为证，一审法院予以支持。九、残疾辅助器具费：根据唐某某病情及票据，一审法院对唐某某请求的1760元予以支持。十、精神损害抚慰金：根据唐某某伤残情况及南医大附三医院过错程度，一审法院酌定支持唐某某93000元。十一、律师费：律师费不属于本案诉讼之必须，故一审法院对唐某某该项诉讼请求不予支持。上述除精神损害抚慰金、鉴定费以外的损失共计1172557.54元（103500＋58100＋3000＋1000＋94186.4＋911011.14＋1760），应由南医大附三医院向唐某某赔偿其中的80%即938046.03元（1172557.54×80%），加上精神损害抚慰金93000元，南医大附三医院应向唐某某赔偿共计1031046.03元（938046.03＋93000）。据此，一审法院于2019年8月21日作出判决如下：一、南医大附三医院自判决发生法律效力之日起5日内赔偿唐某某1031046.03元；二、驳回唐某某的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费25883元，由唐某某负担20626元，由南医大附三医院负担5257元；鉴定费18261元，由唐某某负担5478元，由南医大附三医院负担12783元。二审中，唐某某以家庭经济困难为由申请免交或缓交二审案件受理费，申请进行护理依赖程度鉴定。唐某某承认其现在住院期间可以自己做饭、洗衣服，但认为过去不能做。唐某某称自2018年1月23日后，不需要陪床，但会给患者送吃的和送东西，帮助到饭堂打饭。医方称护士可以帮忙打饭。唐某某提交了其在2019年6月1日至2019年8月31日期间的住院费用一日清单，拟证明唐某某至今一直在持续治疗，每月耗费大量治疗费用。南医大附三医院对该证据的真实性、合法性予以确认，不认可关联性，称上述费用清单不仅仅是唐某某肾透析的医疗费，还包括治疗其他疾病所产生的的费用以及床位费等。唐某某称其入院时缴纳了2万多元医疗费，后来未再缴纳过。医方称截止2019年9月10日，唐某某欠费近200万元。本院另查明，患者自2016年6月22日入院后未出院，虽于2018年1月23日办理书面出院手续但并未实际出院，至今仍然在南医大附三医院住院。患者主张其需每周接受三次肾透析，医方称患者需每周两到三次肾透析治疗。中山大学法医鉴定中心《司法鉴定意见书》（中大法鉴中心[2018]临鉴字第L64858）记载“法医临床学检查结果如下：1.伤者神志清，对答切题。步行入室，检查合作。”“分析说明”称患者目前伤情稳定，符合鉴定条件。根据《人体损伤致残程度分级》第5.2.4.2）、5.8.4.2）、5.10.4.2）及5.10.4.3）条规定，患者肾衰竭符合二级伤残；成人脾切除符合八级伤残；肝破裂及胆囊破裂已行修补术分别符合十级伤残。二审查明的其他事实与一审查明事实一致。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。本案医疗损害责任纠纷经一审法院委托医疗损害鉴定，鉴定程序合法，鉴定意见论述充分，足以采纳。南医大附三医院称鉴定意见认定事实不清、分析依据不充分、不客观，审查其提出的理由均不足以推翻鉴定意见。一审判决采纳鉴定意见认定南医大附三医院承担80%的民事责任，理据充分，本院予以维持。鉴定人之一韩文科有鉴定人资质，参加本案医疗损害鉴定没有违反法定程序，南医大附三医院主张因韩文科未在北京法源司法科学证据鉴定中心执业而不具备鉴定资格的上诉理由不成立，本院不予采纳。关于医疗过失及责任认定。依据《病历书写基本规范》第二十二条的规定，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。解释上应理解为在存在多名手术医生的情形下，各个手术医生均应签名。鉴定意见认为手术记录确少术者签名并无不当，本院予以确认。关于患者肝、脾、胆囊破裂（穿孔）的原因问题，鉴定意见指患者腹腔多脏器损伤、穿孔、破裂与经皮肾镜碎石取石术的穿刺无关，但与医方2016年7月11日下午、7月12日下午对左右胸腔粘液穿刺具有时间及穿刺点解剖位置的关联性，存在胸穿技术操作不规范造成医源性副损伤的高度可能性。该项鉴定意见分析依据充分，应予以采纳。医方解释称患者多脏器损伤属于自发性穿孔、破裂，未提供充分依据，本院对医方该主张不予采纳。关于鉴定意见指医方术前抗感染治疗不充分，手术时机选择不符合技术操作规范的问题。经皮肾镜碎石取石术本为择期手术，医方术前未顾及患者感染，在对患者抗感染治疗不充分的情形下实施手术，不利于患者预后恢复。鉴定意见据此认定医方有过失理据充分，本院予以确认。据此，南医大附三医院对患者的诊疗行为有过失，且过失与患者所受损害之间存在主要因果关系，应承担主要责任。一审判决综合全案，认定南医大附三医院承担80%的民事责任并无不当，本院予以维持。南医大附三医院申请重新鉴定不符合法律规定，本院不予准许。关于本案有关损害赔偿项目的认定和计算问题。患者自2016年6月22日入院后未出院，虽于2018年1月23日办理出院手续但并未实际出院，至今仍然在南医大附三医院住院。患者上诉的后续医疗费、护理费、交通费、医药费四项损害赔偿项目，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》予以审核认定。关于后续治疗费。依据该解释第十九条的规定，器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。患者现需定期接受透析，此项后续治疗确属未来确定必然发生。但患者至今仍然在南医大附三医院住院，自入院缴费后未再缴纳医疗费用，患者请求医方支付后续医疗费不符合该解释规定本意，本院不予支持。患者可待后续治疗实际发生后另行主张。关于护理费。该解释第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”第一，根据公安部《人身损害护理依赖程度评定》，患者护理依赖程度评定的标准为“日常生活自理能力”，即通过对伤者进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕等十项活动能力的评价评定有无护理依赖及护理依赖程度。第二，患者经评定所受肾衰竭符合二级伤残；成人脾切除符合八级伤残；肝破裂及胆囊破裂已行修补术分别符合十级伤残。上述伤残等级虽较为严重，但患者目前已经经治疗病情稳定，无充分证据证实上述伤残会影响其日常生活自理能力。第三，患者在2018年1月23日办理出院手续后虽未实际出院，但未见医嘱或其他病历资料记载需陪护人员陪护。根据2018年2月7日医方检查所见，患者自主体位，查体合作，无运动障碍。根据2019年2月5日中山大学法医鉴定中心鉴定意见，患者“神志清，对答切题。步行入室，检查合作”，鉴定意见同时称患者目前伤情稳定，符合鉴定条件。根据以上分析，患者一审未申请护理依赖程度鉴定，二审申请护理依赖程度评定无充分依据，本院不予准许。根据上述理由，考虑患者在2018年1月23日之后住院期间本身由医护人员给予二级护理，其在此之后接受的治疗主要为定期肾透析。一审判决支持患者护理费至2018年1月23日符合实际，并无明显不当，本院予以确认。关于护理费的计算标准，患者未举证其在护理期间实际支出的护理费用，一审判决按100元/天的标准计算符合法律规定，本院予以维持。关于交通费、营养费。依据该解释第二十二条、第二十四条的规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。一审酌情给予交通费1000元、营养费3000元无明显不当，本院予以维持。经审查，一审判决关于住院伙食补助费、误工费、被扶养人生活费等损害赔偿项目的认定与计算均无明显不当，本院均予以维持。综上所述，唐某某、南医大附三医院的上诉请求均不成立，本院均不予支持。一审判决认定事实清楚，处理结果并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。案件受理费22189元，由唐某某负担16934元，经本院院长批准，准予免交。由南方医科大学附属第三医院负担5255元。本判决为终审判决。审判长 年 亚审判员 乔 营审判员 康玉衡二〇一九年十二月五日书记员 李 爽曾凡峰何冠莲