江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏05民终10505号上诉人（原审原告）：王老明。上诉人（原审原告）：王伟春。上诉人（原审原告）：王春华。委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师，代理上述三上诉人。委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所律师，代理上述三上诉人。被上诉人（原审被告）：苏州大学附属第一医院，住所地江苏省苏州市姑苏区十梓街188号。法定代表人：侯建全，院长。委托诉讼代理人：鲍荣芹，江苏和合合律师事务所律师。上诉人王老明、王伟春、王春华因与被上诉人苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省苏州市姑苏区人民法院（2019）苏0508民初96号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月13日立案后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。王老明、王伟春、王春华上诉请求：二审法院撤销原审判决并按照重新鉴定意见依法改判。事实和理由：一、一审判决认定苏州同济司法鉴定所的鉴定意见分析认定依据充足并无不当，并继而采信该鉴定意见，对我方提出的重新鉴定申请未予准许，存在明显不当。二、根据现行诊疗规范的明确规定，苏大附一院对患者沈阿三实施的一系列抗感染治疗行为存在下列明确过错，且与患者病情加重直至死亡之间存在因果关系，原鉴定意见明显依据不足，本案应当予以重新鉴定。1、苏大附一院在吴江区中医院抗感染治疗6天且治疗效果不佳的情况下，既未分析查找初始治疗失败的原因，也未予以更加积极的病原学检查，而是仅做了痰培养，严重违反诊疗规范的明确规定，入院时采集的血清学筛查标本迟至1周后才送检。2、苏大附一院诊疗中心的抗感染治疗严重违反诊疗规范，不仅初始的经验性治疗不符合原国家卫生计生委发布的《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》及《CAP诊治指南》，也未根据9月20日的××衣原体阳性筛查结果调整用药。3、万古霉素使用存在明显不当。苏大附一院在既无怀疑MASA感染的证据，又无证实存在MASA感染的证据情况下，使用万古霉素长达10天显属严重过错。退一步，即便患者HAP治疗确有抗MASA感染的需要，也不应使用糖肽类抗菌药物，而应适用利奈唑胺。4、苏大附一院抗真菌治疗存在明显迟延。患者入住呼吸科后，苏大附一院实施了多次病原学检查，10月1日血清涂片找到霉菌，证实存在霉菌感染，但苏大附一院未立即进行抗真菌治疗，直到10月9日才加用抗真菌药大扶康，明显违反治疗原则。5、对于鲍曼不动杆菌感染的治疗严重违反治疗原则。10月9日、10月10日报告中已真实存在鲍曼不动杆菌复合菌，且仅对阿米卡星敏感，对替加环素中介敏感，对其他药物均耐药。苏大附一院对于鲍曼不动杆菌的治疗存在明显过错，违反了《抗菌药物应用指导原则》有关明确病原后，根据药敏试验结果调整用药的治疗原则。6、医疗损害鉴定涉及多学科专业的，主要学科专业的专家不得少于专家组成员的二分之一，涉案鉴定邀请的专家组成员中呼吸内科专家两名、介入、药学、法医专家各一名，本次鉴定主要学科为呼吸科，咨询专家组中呼吸科专家至少应为3名，故本次鉴定程序严重违法。苏大附一院辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。王老明、王伟春、王春华向一审法院起诉请求：1.判令苏大附一院赔偿医疗费10万元、住院伙食补助费2250元、营养费2250元、护理费5400元及交通费3000元，合计112900元；2.判令苏大附一院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，具体数额待生效鉴定意见作出后再予以明确；3.判令苏大附一院承担本案诉讼费用。审理中，王老明、王伟春、王春华变更诉讼请求为：1.判令苏大附一院赔偿各项损失合计203194.76元（医疗费111526.52元、住院伙食补助费4500元、营养费2250元、护理费4500元、交通费1000元、死亡赔偿金236000元、丧葬费43295元、办理丧葬事宜支出的交通费、误工费和餐食费合计3318元，以上合计406389.52元，原告主张50%）；2.判令苏大附一院赔偿精神损害抚慰金5万元；3.判令苏大附一院承担本案鉴定费1万元、专家出庭费2000元、案件受理费。一审法院认定事实：王老明和王伟春、王春华分别系患者沈阿三的配偶和二个子女。患者沈阿三因“咳嗽、咳痰十天”于2017年9月8日至苏州市吴江区第二人民医院）住院治疗，入院诊断为两侧××，医方予以补液、抗感染、解痉平喘、吸氧等治疗，沈阿三仍觉气急，于2017年9月13日转院至苏大附一院住院治疗，入院诊断为肺部感染，医方予以抗感染抗病毒治疗，并告病危。9月15日完善CT+CTPA,9月16日痰培养示：草绿色链球菌、白色念菌阳性。9月19日CTPA结果示肺栓塞，加用抗凝治疗。9月21日行双下肢静脉顺行造影术+下腔静脉滤器植入术，术后继续抗凝溶栓治疗。9月27日转入医方介入科，当日最高体温T38.6摄氏度，9月29日最高体温为39.3摄氏度，9月30日因病情加重转入医方呼吸科ICU治疗，医方予以泰能联合来可信抗感染扩容升压、无创呼吸机辅助等综合治疗。10月7日，予以泰能、万古霉素抗细菌，达菲抗病毒治疗。10月9日，气管插管接呼吸机辅助通气，除替加广泛耐药，以替加、万古霉素、美平联合抗感染治疗，以大扶康抗真菌治疗。10月10日其他细菌培养示：鲍曼不动杆菌阳性。10月11日医方继续给予替加环素抗感染治疗。10月12日血培养+药敏试验提示鲍曼不动杆菌复合菌，来可信改阿米卡星，停用万古霉素。10月16日，抗感染方案为替加环素联合多粘菌素。2017年10月21日，沈阿三自动出院，并于当日18时死亡。经王老明、王伟春、王春华申请，一审法院依法委托苏州同济司法鉴定所对苏大附一院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者沈阿三的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小三事项进行医疗损害鉴定。鉴定中，王老明、王伟春、王春华认为医方抗生素使用存在明显违规之处，与肺部感染一直控制不佳、耐药致病菌感染及因感染性休克死亡之间存在因果关系；在患者具备深静脉血栓形成高危因素的情况下，医方未实施预防血栓形成的措施，与患者下肢深静脉血栓形成、产生肺栓塞及最终死亡之间存在因果关系。但是苏大附一院认为其对患者的诊治符合医疗规范。另查明：2018年12月10日，苏州同济司法鉴定所出具苏同济司鉴所[2018]医损鉴字第7号司法鉴定意见书一份，其中“分析说明”中明确：1.关于病原学检测及抗菌药物的使用是否符合规范。首先，患者在入住医方苏大附一院治疗之前，已在外院住院并行抗感染治疗，根据临床症状、体征及影像学结果，医方诊断为肺部感染，并报病危，行抗菌药物的经验治疗，符合规范。其次，在临床治疗中，病原学检查结果仅做为临床用药选择的参考，而非唯一依据；用药的选择需综合考虑患者生理条件、病情变化、治疗效果及各地区细菌耐药情况等各方面因素；本例中，患者肺部感染临床表现严重，医方进行抗菌药物的经验治疗，符合规范。再次，医方综合沈阿三的病情特点及耐药致病菌的培养结果等，在对鲍曼不动杆菌的治疗过程所选用的药物及相关药物的使用过程（剂型、用法用量、给药途径等）无不当。综上，关于抗菌药物使用问题。医方在2017年9月13日至9月26日期间使用替卡西林及莫西沙星联合治疗，符合临床经验用药的基本要求。9月27日至9月29日在介入科治疗期间，当患者出现体温升高及时调整抗生素，经呼吸科会诊，调整抗生素为泰能及万古霉素，及10月9日加用大扶康，符合临床用药基本规范。另，介入科采用肛塞的给药途径使用吲哚美辛栓，具有镇痛、解热作用，与患者咯血无相关性。9月30日转入呼吸科，整体治疗过程中，用药并无不当，符合相关规范。2.关于肺栓塞的诊断和治疗。结合临床症状、体征、实验室检查及影像学表现，肺栓塞的诊断成立，治疗方法符合规范。但医方没有在最短时间内进行CTPA的肺栓塞金标准的确诊检查，存在一些检查方面滞后的缺陷。3.关于无创及有创呼吸机的使用。医方于2017年10月2日对患者予以无创呼吸机辅助呼吸，考虑气管插管风险高，10月6日行气管插管，并无不当。4.关于死因。鉴于本病例未行尸体解剖及组织病理学检验，故无法明确确切死因。5.患者的个体特点及病程转归。患者高龄，长期抽烟，高凝状态，住院2周，肺部感染严重。入住医方后相关实验室微生物检查提示鲍曼不动杆菌，同时相继发生缺氧、多脏器功能衰竭。最后鉴定意见为：患者诊断“肺部感染，肺栓塞，双下肢深静脉血栓形成，感染性休克，多器官功能障碍综合征”明确，虽经积极抢救治疗，因患者高龄、高凝、病程较长、感染严重，最终救治效果不理想，导致最后病情不可逆转。另，医方没有在最短时间内进行CTPA检查明确同时存在的肺栓塞，尽管已经采取了针对肺栓塞的进一步预防和治疗，仍然不能改善患者的肺部感染，与患者的死亡之间不存在因果关系。王老明、王伟春、王春华为此次鉴定支付鉴定费1万元。审理过程中，王老明、王伟春、王春华申请苏州同济司法鉴定所鉴定人出庭作证，鉴定人施某及鉴定时聘请的呼吸内科专家倪殿涛出庭陈述：1.95%的痰中的“白色念珠菌”属于定植菌，而非致病菌，仅患者“痰培养出白色念珠菌”和外院抗感染治疗不佳就认定患者存在真菌感染的依据不足。2.我们对患者转入介入科的时间为临界点进行了前后期论述，实际上9月27日之后仍是经验用药；细菌培养无法明确病原体的情况下，医方仍应作抗菌处理。3.医方在2017年10月9日加用大扶康问题。对于入住ICU已10天的患者，在替加环素、万古霉素的联合抗感染下，病情在恶化，继续有发热，患者尚有深静脉生命支持管线存在，且病原体还没有依据的情况下，针对可能存在的可疑侵袭性念珠菌感染进行防治是符合ICU临床治疗规范的，此时加用大扶康，不是针对痰培养结果的。4.患者入住呼吸科ICU后，根据其病情、临床给予含万古霉素的联合抗感染方案，兼顾可能存在的抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）治疗，是符合规范的。5.医方在治疗中改为阿米卡星，就是考虑于血培养鲍曼不动杆菌阳性及阿米卡星敏感的情况，这符合临床治疗原则。6.“胸闷、咳嗽”并不是肺栓塞的特异性表现。7.在静脉血栓栓塞症（VTE）的常见易患因素的评估中,该患者仅符合“老龄、>3天的相对卧床”,故该患者属于弱易患因素,因此仅根据“老龄、>3天的相对卧床、抽烟”,并且在患者当时有咯血、临床表现极不典型的背景下，盲目地实施预防性抗凝治疗是不符合临床常规。8.医方没有在最短时间内进行CTPA检查明确同时存在的肺栓塞，尽管已经采取了针对肺栓塞的进一步预防和治疗，仍然不能改善患者的肺部感染，与患者的死亡不存在因果关系。9.CTPA检查是在周五下的单子，周二进行的检查，即便提前做了该检查，与患者感染没有直接关系。王老明、王伟春、王春华支付鉴定人出庭费2000元。因王老明、王伟春、王春华针对鉴定人的上述出庭陈述仍持有异议，故就相关问题以书面形式向鉴定机构提出。2019年7月1日，苏州同济司法鉴定所以函件形式回复：1.患者经外院治疗效果不佳，在病情不明朗情况下，初始诊断为肺部感染，考虑初始为社区获得性××CAP(医院获得性××HAP没证据)。入院后，医方实施了一系列检查；痰培养检测到“白色念珠菌”，除非有组织病理学证据，否则无需进一步鉴别。根据患者老年病人肺部病灶累及两肺多叶及外院短期抗感染效果不佳前提下，医方采取了“青霉素类/酶抑制剂复合物联合呼吸喹诺酮类”经验性的抗感染治疗（参考《中国成人社区获得性××诊断和治疗指南》2016年版、《抗菌药物临床应用指导原则》）。后患者经CTPA检查及双下肢血管彩超检查，证实患者存在“肺栓塞及双下肢静脉血栓形成”这一重要诊断线索和证据，对患者同时经抗凝治疗而未采取抗真菌治疗后，经治疗评价，患者临床症状改善；实验室检查好转、胸部影像学未进展，经综合评估病情达到“临床稳定”，认定患者初始治疗有效果。2.患者转入医方ICU治疗时，其肺部感染应考虑初始为社区获得性××（CAP）。病情加重，除有肺栓塞外，继发了医院获得性××（HAP）应考虑。对入住ICU的严重HAP病人，应当给与兼顾到抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的联合初始治疗，故临床上给予含万古霉素的联合抗感染方案，兼顾可能存在的MRSA治疗，符合规范。3.在医方诊疗过程中，对患者治疗效果影响因素较多，病程转归具有不确定性，故不能明确该效果欠佳的确切原因。4.对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步措施，所以检查出阴性也不能停用抗感染治疗。5.2017年10月10日患者的痰培养找到鲍曼不动杆菌，药敏提示仅对替加环素中介敏感，对阿米卡敏感，应当属于多重耐药的鲍曼不动杆菌，在有替加环素+美罗培南联合用药情况下，替加环素是作为在抗感染泛耐药鲍曼不动杆菌的理想药物之一，可以不加阿米卡星。10月11日血培养示鲍曼不动杆菌，其临床意义很明确，10月12日给与阿米卡星，改为替加环素+阿米卡星的联合用药，这是另一种以替加环素为主的抗鲍曼不动杆菌联合治疗方案。10月16日换成多粘菌素+替加环素的联合治疗方案，这是另一种抗鲍曼不动杆菌联合治疗方案，多粘菌素可作为在感染泛耐药鲍曼不动杆菌时首选药物之一。关于针对鲍曼不动杆菌的HAP的指南国内外尚未见，可参考已报道发表的相关临床研究文献。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者沈阿三经苏大附一院医疗诊治后死亡，王老明和王伟春、王春华以沈阿三的配偶和和子女的身份作为第一顺序法定继承人依法有权主张赔偿。本案中，王老明、王伟春、王春华要求苏大附一院承担损害赔偿责任，应就苏大附一院的诊疗行为存在过错及诊疗行为与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。经一审法院委托，苏州同济司法鉴定所对相关鉴定事项经鉴定后作出司法鉴定意见书一份，鉴定意见为因沈阿三高龄、高凝、病程较长、感染严重，经诊疗救治效果不理想，最终导致病情不可逆转，尽管苏大附一院没有在最短时间内进行CTPA检查明确存在肺栓塞，但医疗行为与沈阿三死亡之间不存在因果关系。尽管王老明、王伟春、王春华对该鉴定意见结论持有异议并申请重新司法鉴定，综合鉴定人出庭作证陈述及该鉴定所出具的书面回复异议内容等，一审法院认为该鉴定意见分析认定依据充足，并无不当，且亦未有其他重启司法鉴定的情形，故对该鉴定意见予以采信，决定不再重启司法鉴定。故王老明、王伟春、王春华要求苏大附一院赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、办理丧葬事宜支出的交通费、误工费和餐食费、精神损害抚慰金的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，一审法院碍难支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条第一款、第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：驳回王老明、王伟春、王春华的全部诉讼请求。案件受理费1666元，鉴定费1万元，鉴定人出庭费用2000元，合计13666元，由王老明、王伟春、王春华负担。二审中，当事人未提供新证据。二审经审理查明的事实与一审法院一致。本院认为，患者沈阿三经苏大附一院医疗诊治后死亡，王老明、王伟春、王春华要求苏大附一院承担赔偿责任，应举证证明苏大附一院的诊疗行为存在过错及诊疗行为与损害后果之间存在因果关系。一审中，经王老明、王伟春、王春华申请，一审法院委托苏州同济司法鉴定所对苏大附一院的诊疗行为是否存在过错以及过错与患者沈阿三的损害后果之间是否存在因果关系、原因力大小进行医疗损害鉴定。苏州同济司法鉴定所接受委托后邀请五名专家以及医患双方人员参加鉴定听证会，其中呼吸内科专家两名，介入、药学、法医学专家各一名，在对病历、影像学资料等进行文证审查并结合专家合议意见后作出司法鉴定意见书，鉴定意见认为苏大附一院的医疗行为与沈阿三死亡之间不存在因果关系。王老明、王伟春、王春华上诉认为专家组成员组成违反法律规定，但患者沈阿三的治疗包括呼吸科和介入科，而苏州同济司法鉴定所邀请的专家中包括呼吸内科专家两名、介入专家一名，主要学科专业的专家超过专家组成员的二分之一，据此本院对王老明、王伟春、王春华有关鉴定程序违法的上诉主张不予采信。王老明、王伟春、王春华上诉对鉴定意见结论提出异议并申请重新鉴定，但苏州同济司法鉴定所在一审出庭答疑以及书面回复中已对王老明、王伟春、王春华的相关异议内容作出了答复，在王老明、王伟春、王春华未进一步提供证据证明其异议主张成立的情况下，本院对王老明、王伟春、王春华该上诉主张不予采信。综上所述，王老明、王伟春、王春华的上诉请求依据不足，应予驳回，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1666元，由上诉人王老明、王伟春、王春华负担。本判决为终审判决。审判长 陈 斌审判员 孙楚楚审判员 郭 锐二〇一九年十二月二十四日书记员 徐馨岚