天津市蓟州区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0119民初10771号原告：屈文成，男，1965年8月20日出生，汉族，农民，住天津市蓟州区。委托诉讼代理人：李木梓，天津木梓律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：黄胜，经理。委托诉讼代理人：邵沛，天津津瑞律师事务所律师。原告屈文成与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年9月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告屈文成委托诉讼代理人李木梓、被告安心财险公司委托诉讼代理人邵沛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。屈文成向本院提出诉讼请求：1．依法判令被告保险公司给付原告保险金162700元，其中医疗费50000元，残疾赔偿金110000元，住院津贴2700元。2．诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年11月13日，天津市蓟县齐力兴达装饰材料商店作为投保单位，为原告等六人在被告安心财产保险有限责任公司投保了团体人身意外伤害保险，其中意外身故、伤残限额500000元、意外伤害医疗费用限额50000元、住院生活津贴18000元。2018年12月8日，原告驾驶津Ｃ×××××号大货车在北京市平谷区发生交通事故，致使原告受伤。该交通事故经平谷区交警支队认定，原告承担事故全部责任。后原告先后于北京市平谷区医院和天津市西青医院住院治疗，共花费医疗费用131590.78元。原告伤情经天津市蓟州区人民法院委托，天津天宏物证司法鉴定所鉴定，为一处9级伤残，两处10级伤残。因原告在被告处投保有保险，故原告具状起诉，恳请人民法院判准原告的诉讼请求。安心财险公司辩称，原告在公司投保团体意外伤害保险，意外伤残限额500,000元/人，医疗费50,000元/人，住院津贴18,000元/人，保险事故发生在保险期内。因为原告没有按照保险合同约定伤残鉴定标准鉴定，所以不认可原告第一次伤残鉴定结果，要求重新鉴定。后进行了第二次鉴定，我公司认为第二次鉴定结果原告伤残评定过高。关于医疗费和住院津贴，要求扣除合同约定的免赔额，即扣除医疗费100元，住院津贴3天。对于原告在平谷医院产生的费用，安心财险公司不认可，保险合同特别约定第四条，保险人认可的医院为二级及以上公立医院，但北京平谷医院除外。不同意承担诉讼费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实本院认定如下：1．关于原告伤残鉴定适用标准问题。2019年8月27日天津天宏物证司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》出具鉴定意见书，评定被鉴定人屈文成胸椎损伤符合九级伤残、小肠损伤符合十级伤残、骨盆骨折符合十级伤残。诉讼过程中被告安心财险公司以原告伤残评定标准不符合保险合同约定为由，请求对原告伤残进行重新鉴定，经本院委托，2019年11月22日天津市天盾法医司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》出具鉴定意见书，评定屈文成脊柱损伤为九级伤残、肋骨骨折为十级伤残。庭审质证，被告安心财险公司认为屈文成伤残评定过高。本院认为，被告安心财险公司提出重新鉴定后，天津市天盾法医司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》出具鉴定意见书，该鉴定适用了保险条款约定标准，即《人身保险伤残评定标准》，且鉴定部门具有鉴定资质，鉴定程序合法，被告的抗辩意见缺乏其他证据佐证，故本院对被告安心财险公司的抗辩意见不予支持，对天津市天盾法医司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》作出鉴定意见予以采信。2．关于原告在北京平谷医院检查治疗住院产生的费用是否免赔问题。被告安心财险公司辩称，保险合同特别约定第四条注明，保险人认可的医院为二级及以上公立医院，但北京平谷地区医院除外，故对原告在北京平谷医院检查治疗住院产生的费用不予认可。原告认为被告保险公司是保单以及保险合同条款的制作方，根据法律规定对于格式条款产生歧义时，应做出对格式条款方不利的解释，在本案中因为是先交费，方能形成保险合同关系，所以如果被告保险公司不能证明在投保人交纳保费前，就相关免责条款及特别约定向投保人明示，那么该部分的约定及条款对于投保单位及本案原告均不具有约束力，不认可被告保险公司主张。本院认为，交通事故发生在北京平谷地区，原告伤势严重，须就近抢救治疗，被告安心财险公司提出免责条款是其单方出具的，没有投保单位及被保险人确认，且被告安心财产保险公司未举证证明其对免责条款尽到提示义务，故被告安心财险公司的抗辩意见，本院依法不予以支持。本院经审理认定事实如下：2018年12月8日，原告驾驶津Ｃ×××××号大货车在北京市平谷区发生交通事故，致使原告受伤。该交通事故经北京市平谷区交警支队认定，原告承担事故全部责任。事故发生后原告被送至北京市平谷区医院，住院治疗11天，开支医疗费28785.98元；2018年12月19日转至天津市西青医院住院治疗16天，开支医疗费102804.8元，2019年1月4日出院，以上原告合计花费医疗费用131590.78元。原告伤情诊断为：颈椎脱位Ｃ6／Ｃ7、颈部脊髓损伤，颈6棘突、颈7椎体、右侧上关节突及其双侧横突骨折，肋骨骨折（左侧5-9肋骨折），胸3／4椎体压缩性骨折，胸腔积液，骶骨骨折，左侧髂骨骨折，双侧耻骨上、下支骨折，盆腔积液，腰4右侧横突骨折，小肠吻合术。原告伤情经天津市蓟州区人民法院委托，2019年8月27日天津天宏物证司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》出具鉴定意见书，评定被鉴定人屈文成胸椎损伤符合九级伤残、小肠损伤符合十级伤残、骨盆骨折符合十级伤残，评定被鉴定人屈文成误工期180日、护理期90日、营养期120日。诉讼过程中被告安心财险公司请求重新鉴定，经本院委托，2019年11月22日天津市天盾法医司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》出具鉴定意见书，评定屈文成脊柱损伤为九级伤残、肋骨骨折为十级伤残。另查，2018年11月15日，天津市蓟县齐力兴达装饰材料商店作为投保单位，为原告等六人在被告安心财产保险有限责任公司投保了团体人身意外伤害保险，其中意外身故、伤残限额500000元／人、意外伤害医疗费用限额50000元／人、住院生活津贴18000元／人。保险期间为2018年11月15日00时00分00秒至2019年11月14日23时59分59秒。事故发生在保险期间。本院认为，原告屈文成与被告签订的意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律法规的强制性规定，合法有效。本案中，原告因意外事故受到伤害，且在保险期间，被告应按合同约定在保险限额内承担责任。被告主张意外伤害医疗费用应扣免赔额100元，住院生活津贴免赔额3天，上述事项在保险单特别约定条款中有明确约定，不违反法律法规的强制性规定，本院予以采信；据保险合同约定，原告屈文成经鉴定其脊柱损伤符合9级伤残，肋骨骨折符合10级伤残，意外伤害伤残保险理赔款应确定为105,000元（保额500,000元×21%伤残系数）；意外伤害医疗费用确定为50,000元；住院生活津贴确定为2,400元（27天-3天＝24天×100元/天）。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司在保险限额范围内赔付原告屈文成残疾赔偿金105000元、医疗费50000元、住院津贴2400元，合计157400元，于判决生效后十日内一次性付清，并直接汇入原告屈文成在中国农业银行62×××10账户。二、驳回原告屈文成其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,777元（已减半，原告已预交），由被告安心财产保险有限责任公司负担，并直接汇入原告屈文成上述本人账户。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  戴永奇二〇一九年十二月十一日法官助理余贵洋书记员吴世佳附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国保险法》第五条、保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十四条、保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条、订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条、保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。