河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫01民终24075号上诉人（原审被告）：郑州市二七区艾菲尔婚庆主题餐厅，营业场所：郑州市二七区，统一社会信用代码：92410103MA42YYWF0G。经营者：荆万，总经理。委托诉讼代理人：张政，河南铭树律师事务所律师。委托诉讼代理人：王坤朋，河南铭树律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨汉芬，女，1960年3月2日出生，汉族，住武汉市洪山区，身份证号：420111196003021844。委托诉讼代理人：齐锦营，河南国基律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司河南分公司，营业场所：郑州市金水东路51号楷林商务中心北区，统一社会信用代码：91410000744059881K。负责人：郭强，总经理。委托诉讼代理人：司萍萍，河南佳鑫律师事务所律师。上诉人郑州市二七区艾菲尔婚庆主题餐厅（以下简称“婚庆餐厅”）因与被上诉人杨汉芬、中国平安财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称“平安保险公司”）生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服河南省郑州市二七区人民法院（2019）豫0103民初12344号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月28日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。各方当事人或其委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。婚庆餐厅上诉请求：1、依法改判上诉人郑州市二七区艾菲尔婚庆主题餐厅不承担赔偿金17,597.78元；2、二审上诉费由被上诉人承担。事实和理由：杨汉芬在武汉市中南医院住院期间住院两次，分别产生住院结算发票两张，金额分别为26,401.29元、12,166.09元。该两张票据已经通过国家医保报销，杨汉芬实际支出的金额为7,471.16元+6,670.82元=14,141.98元，然一审以票面金额认定为26,401.29元+12,166.09元=38,567.38元，忽略医保已经报销的金额，多认定损失38,567.38元-14,141.98元=24,425.4元。根据我国医保报销的法律规定，为了避免套取医保，重复获利，杨汉芬在两张票据实际支付14,141.98元的情形下，却认定其实际支付了38,567.38元，进而在计算责任比例时，判决上诉人多承担了17,097.78元（24,425.4元＊0.7）。同时，本案中平安保险公司提供的保单中涉及绝对免赔额500元，属于《保险法》的免赔条款，应当做到说明的义务，原审平安公司未就此提供证据证明其履行了说明义务，故原审免赔500元，无事实和法律依据。请求二审予以改判。被上诉人平安保险公司辩称：第一，平安保险同意上诉人关于已报销费用扣除的问题。第二，该保险的免责条款在保单明确显示并且该条款属于保险范围，平安保险在投保人投保时已经向其明确解释说明，因此该条款对其有效。被上诉人杨汉芬辩称：一、我方在上诉人处受伤后，上诉人至今未支付任何赔偿，所有的医疗费用都是我方自己垫付。在武汉治疗时，因为还需要支付医疗费用，我方的医保卡中有自己存储的钱，有家人帮存的钱。在医院治疗时都是从医保卡中刷出来的，刷的都是我方自己的钱。二、医保与侵权责任隶属两种不同的法律关系。二者分属合同之债和侵权之债，是不同的法律关系，二者产生的原因不同，适用不同的法律关系调节，其本质是不同的，不能因相互间在标的物上出现重合就予以相互扣减。三、依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定，医疗费用的数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。四、将已获医保报销的费用从上诉人应承担的赔偿数额中扣除没有法律依据。五、《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中，上诉人至今未赔偿答辩人任何费用。答辩人诉至法院，符合本条规定的第三人不支付的情形。原告杨汉芬起诉请求：1．依法判令被告婚庆餐厅赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、住宿费、残疾辅助器具费等共计150,000元；2．依法判令被告平安保险公司在保险责任范围内对上述损失承担赔偿责任；3．本案诉讼费用由被告承担。一审查明，2017年8月29日，原告在被告婚庆餐厅处参加案外人苗志恒的婚姻礼宴，原告杨汉芬在就餐过程中由于地面湿滑导致原告滑倒摔伤。原告受伤后在河南（郑州）弘大心血管病医院急救花费300元，在郑州市骨科医院住院治疗32天花费医疗费71,720.73元，在武汉大学中南医院住院先后共治疗25天花费医疗费41,884.32元，综上，原告共计住院57天，共花费医疗费113,905.05元。原告起诉后向该院提出鉴定申请，一审法院委托河南同一法医临床司法鉴定所进行鉴定，河南同一法医临床司法鉴定所于2019年6月6日出具鉴定意见书，鉴定意见为：杨汉芬伤情达不到伤残等级；其损伤后营养期2个月，护理期3个月，误工期6个月。原告支付鉴定费1,300元。另查明，被告婚庆餐厅在被告中国平安财产保险股份有限公司河南分公司处投有餐饮业综合保险，保险载明：顾客摔伤、烫伤、食品中毒，保险限额为500,000元/人，其中医疗费用50,000元/人；顾客：每次事故绝对免赔500元。一审认为，被告郑州市二七区艾菲尔婚庆主题餐厅作为服务提供者，应在其服务范围内提供良好的环境。原告作为接受服务方，在享受服务过程中因地面湿滑不慎摔倒受伤，被告婚庆餐厅没有及时处理湿滑地面并保持地面干燥，故对事故的发生应承担主要责任，原告作为完全民事行为能力人未尽到注意观察义务，也应承担一定的责任。综上，一审酌定被告婚庆餐厅承担70%的责任，原告承担30%的责任。被告中国平安财产保险股份有限公司河南分公司在餐饮业综合保险赔偿范围内承担赔偿责任。原告共花费医疗费113,905.05元，有票据为证，予以采信；误工费，误工期为6个月，原告从事保洁服务工作，月工资1,800元，1,800元/月×6个月=10,800元；护理费，护理期为90天。按照居民服务业和其他服务业职工平均工资39,522元/年计算，1,900元+39,522元/年÷365×（90-10）天＝10,562.36元；住院伙食补助费，原告共住院57天，按照每天50元计算，50元/天×57天=2,850元；营养费，营养期2个月，每天按20元计算，20元/天×60天=1,200元；交通费5,800元，本院结合原告伤情酌定支持2,500元；鉴定费1,900元，原告实际花费鉴定费1,300元；住宿费用，因原告在此期间处于住院状态，并有护理人员陪护，其他亲属住宿的费用及原告出院后的住宿费用本院不予支持；辅助器具费1,177元，有票据为证，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、原告杨汉芬的医疗费113,905.05元的70%即79,733.54元，被告中国平安财产保险股份有限公司河南分公司负担50,000元，被告郑州市二七区艾菲尔婚庆主题餐厅负担29,733.54元；二、原告杨汉芬的误工费10,800元、护理费10,562.36元、住院伙食补助费2,850元、营养费1,200元、交通费2,500元、辅助器具费1,177元，共计29,089.36元的70%即20,362.55元，被告中国平安财产保险股份有限公司河南分公司负担19,862.55元，被告郑州市二七区艾菲尔婚庆主题餐厅负担500元；三、原告杨汉芬的鉴定费1,300元的70%即910元，由被告郑州市二七区艾菲尔婚庆主题餐厅负担；四、驳回原告杨汉芬的其他诉讼请求。以上给付金钱义务于判决生效之日起十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,300元，减半收取1,650元，原告杨汉芬负担538元，被告郑州市二七区艾菲尔婚庆主题餐厅负担1,112元。二审中当事人没有提出新证据。本院二审经审理查明的事实与一审一致。本院二审认为，社会保险属于社会风险分担机制，是对受害人的基本社会保障，侵权责任是因行为人侵害他人权益所应承担的责任，双方属于不同的法律关系，社会保险制度没有分散、减轻侵权人的侵权责任之功能，社保机构在承担第三人所造成的损失以后还享有追偿权，侵权人的责任不能因社会保险制度而减轻，故本案不应因杨汉芬医保报销减轻侵权人婚庆公司的侵权责任。上诉人的此项上诉理由没有法律依据，本院不予支持。关于本案保险合同关系中的500元免赔额问题，因该绝对免赔数额是对餐饮业综合险的保险范围的约定，在保险单上明确载明，保险单内容言简意赅，内容明了，能够达到明示的效果，一审予以免赔并无不当。一审判决认定事实清楚，适用法律及判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费240元，由上诉人郑州市二七区艾菲尔婚庆主题餐厅负担。本判决为终审判决。审判长  杨相峰审判员  杨玉梅审判员  姚振勇二〇一九年十二月二十三日书记员  邓 然