吉林省松原市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）吉07民终1888号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司吉林分公司，住所地吉林省长春市朝阳区。法定代表人：郑晓涛。委托诉讼代理人：闫丁，吉林同信法大律师事务所律师。委托诉讼代理人：万飘飘，吉林同信法大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李凤芝，女，1953年4月生，汉族，住乾安县。被上诉人（原审原告）：马云香，女，1977年3月生，汉族，住乾安县。被上诉人（原审原告）：马有喜，男，1982年8月生，汉族，住乾安县。被上诉人（原审原告）：马云枫，女，1979年7月生，汉族，住前郭尔罗斯蒙古族自治县。四被上诉人的委托诉讼代理人：曹歆秋，乾安县宇宙法律服务所法律工作者。原审被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地：北京市。法定代表人：万峰。原审被告：新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司，住所地：松原市宁江区。负责人：叶猛。上诉人新华人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称吉林新华人寿保险分公司）因与被上诉人马云香、李凤芝、马有喜、马云枫，原审被告新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华人寿保险公司）、新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司（以下简称松原新华人寿保险支公司）健康保险合同纠纷一案，不服乾安县人民法院（2019）吉0723民初1890号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新华人寿保险吉林分公司的委托诉讼代理人闫丁、万飘飘，被上诉人马云香、李凤芝、马有喜、马云枫的委托诉讼代理人曹歆秋到庭参加诉讼。原审被告新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司经本院传票传唤，没有到庭参加诉讼。本案现已缺席审理完毕。吉林新华人寿保险分公司上诉请求：一、依法撤销（2019）吉0723民初1890号民事判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、原审判决适用举轻明重原则是错误的。保险合同是在双方平等自愿原则的基础上签订的，根据保险合同的约定，我公司仅应在保险责任范围内承担保险理赔责任。被上诉人认为被保险人所患疾病符合深度昏迷的重大疾病保险责任，但根据其提供的病历来看，被保险人并未使用呼吸机辅助治疗达96小时以上，不符合我公司的保险责任承担约定，不能仅仅因为被保险人因疾病死亡，死亡的结果大于疾病就判令我公司承担重大疾病保险责任，且，如果死亡即给付保险金应是主险吉星高照两全保险的保险责任范围，我公司已经按照合同约定赔付死亡保险金，而本案诉争保险产品为重大疾病保险，应严格按照合同约定的重大疾病保险责任给付保险理赔金。二、原审法院认定“是否为重大疾病，并非以是否进行了某种治疗措施予以判定，如患有重大疾病，但限于当地的医疗水平或患者的经济状况以及其他不可抗力的原因，导致不能或无法相应的措施进行治疗，而否认重大疾病的存在，显然不合常理”的观点错误。重大疾病保险产品的设置的目的在于为病情严重、花费巨大的患者或患者家属解决经济困难，不至于因患重疾长期住院治疗或花费巨大而导致被保险人生活质量严重下降，之所以设定深度昏迷需要满足使用呼吸机96小时，并非是限定了患者的治疗方式，而是因为只有达到一定的严重程度才属于重大疾病，如果仅仅是暂时性的昏迷，并不会对患者及家属造成严重经济负累和身体负累，因此在设定重大疾病保险责任的过程中，保险公司均已按照科学明确的方式，且经过银保监会审批，在保险合同中对所承保疾病的种类、程度均作了详细说明，而不是以此来限制患者的某种治疗方式。综上，一审判决认定错误，请二审人民法院依法撤销原判，改判驳回被上诉人全部诉求，依法维护上诉人的合法权益。被上诉人马云香、李凤芝、马有喜、马云枫辩称，不同意上诉人的上诉请求，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，恳请二审法院驳回上诉人的上诉请求。原审被告新华人寿保险公司、松原新华人寿保险支公司未出庭未答辩。马云香、李凤芝、马有喜、马云枫在一审法院的起诉请求：1.判令被告给付原告保险理赔金3万元，并自2018年12月14日起按照年利率6%给付迟延履行损失；2.案件受理费、律师代理费由被告承担。一审法院认定事实：李凤芝与马长林系夫妻关系，原告马有喜、马云香、马云枫系李凤芝、马长林的子女。2009年6月5日，马有喜为其父马长林在新华人寿吉林分公司处投保了吉星高照A款两全保险，基本保险金额为3万元，保险期间为2009年6月19日至2027年6月18日。保险费为2,208元，交费期间2009年6月19日至2024年6月18日。附加险为附加08定期重大疾病保险，保险金额为3万元，保险费675元，保险期间18年。附加08定期重大疾病保险利益条款第六条保险责任中规定“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”第九条保险金收益人中规定：“除本合同另有指定外，重大疾病保险金受益人为被保险人本人。”第十五条释义第12款规定：“深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。”2018年10月22日，马长林突发头晕、头痛，伴左侧肢体活动不灵1小时到乾安县医院就诊，经诊断马长林为脑疝，继发性脑干损伤、右侧基底节脑出血、高血压病3级。住院治疗3天，于2018年10月25日死亡。乾安县人民医院死亡记录中记载：“患者因突发头晕、头痛，伴左侧肢体活动不灵1小时。入院，查体：T36.7℃，P72次/分，R17次/分，BP187/115毫米汞柱，深昏迷状态，Glasgow评分3分，头型如常，未触及颅骨凹陷，双侧瞳孔散大，直径约6mm，光反应消失，耳鼻无异常分泌物。颈软，口唇无发绀。四肢肌力肌张力侧不清，双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌反射及膝腱反射减弱、双侧巴氏征阳性。辅助检查：头部CT。给予手术治疗，术后给予降颅压、止血、营养神经及对症治疗，病情无好转，仍呈深昏迷状态，疼痛刺激无反应。10月23日给予腰椎穿刺治疗，脑脊液为淡红色，10月24日由于患者无吞咽反射，血氧饱和度差，气管深度痰液无法吸出，给予气管切开术。继续行腰椎穿刺术。患者于2018年10月25日10:20分呼吸、心跳突然停止，立即给予0.9%盐水250毫升%2B尼克刹米1.125g%2B盐酸洛贝林注射液9mg，同时立即给予心肺复苏，呼吸机辅助呼吸，10:25分血氧下降至60%以下，血压降至70/40mmHg，继续心肺复苏，10:55分血压测不到，11；04分呼吸、心跳停止，临床死亡。”2018年12月10日，李凤芝、马有喜、马云香、马云枫向新华人寿吉林分公司提出索赔申请。2018年12月14日，新华人寿吉林分公司向四原告出具理赔决定通知书，以未达到合同约定的特种疾病保险金赔付标准为由，不予给付重疾保险金。庭审过程中，四原告明确要求被告新华人寿吉林分公司给付保险理赔金3万元，自2018年12月14日起按照年利率6%给付迟延履行损失，同时负担本案的律师代理费及诉讼费。放弃了对新华人寿保险公司及新华人寿松原中心支公司的诉讼请求。马有喜代马云枫、马云香支付律师代理费5,000元。一审法院认为，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，投保人马有喜与新华保险公司吉林分公司签订的“吉星高照A款两全保险（分红型）”、“附加08定期重大疾病”保险合同，是双方当事人真实意思表示，内容不违反国家法律法规的强制性规定，应认定合同有效。根据本案被保险人的治疗过程，被保险人因脑疝入院治疗，此后持续处于昏迷状态，给予手术治疗后，仍无好转，直至死亡。根据乾安县人民医院的死亡记录中记载入院查体时，Glasgow评分3分，符合附加08定期重大疾病保险利益条款第十五条释义第12款规定：“深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下的约定。对于被保险人是否达到“持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”的问题，因被保险人的病情处于逐渐加重直至死亡，期间也曾使用呼吸机辅助治疗，未能达到96小时以上，系因为被保险人已经死亡，本案中深度昏迷必然是被保险人死亡前应具备的状态，被告承保的重大疾病包含深度昏迷，根据举轻明重的原则，被保险人持续昏迷后死亡，应当判断其符合保险合同中约定的重大疾病范围。同时，重大疾病保险产品目的在于为病情严重、花费巨大医疗费用的疾病提供经济支持，是否为重大疾病，并非以是否进行了某种治疗措施来予以判定，如患有重大疾病，但限于当地的医疗水平或患者的经济状况以及其他不可抗力的原因，导致不能或无法相应的措施进行治疗，而否认重大疾病的存在，则显然不合常理。综上所述，被保险人具有案涉保险合同所约定的疾病状态。现被保险人已经死亡，且未在保险合同中指定重大疾病保险金受益人，李凤芝、马有喜、马云香、马云枫作为被保险人第一顺序的法定继承人，有权就涉案的保险金主张权利，新华人寿吉林分公司应按照约定的保险金额向李凤芝、马有喜、马云香、马云枫给付重大疾病保险金。对于四原告主张的自2018年12月14日起按照年利率6%给付迟延履行损失，没有法律依据，本院酌定以30,000元为本金，按照中国人民银行发布的同期贷款利率，自2018年12月14日新华人寿吉林分公司拒赔之日起至实际支付之日止计算利息损失。对于马云香、马云枫主张的律师费，因双方无约定且没有法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、第三十一条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第二条、第三条、第十条的规定，判决如下：一、新华人寿保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后立即给付李凤芝、马有喜、马云香、马云枫重大疾病保险金3万元，并自2018年12月14日起至实际支付之日止按照中国人民银行发布的同期贷款利率给付利息。二、驳回李凤芝、马有喜、马云香、马云枫其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取275元，由新华人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。本院二审期间，各方当事人均未提供新证据。针对当事人二审期间争议的事实，本院认定的事实与一审查明的事实一致。本院认为，上诉人吉林新华人寿保险分公司提出被保险人使用呼吸机辅助治疗未达到96小时以上，不符合保险责任承担的约定，因此不应承担保险理赔责任。因保险合同中关于持续使用呼吸机96小时以上的约定，是保险公司提供的格式条款对非保险术语所作的解释，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条规定：“保险公司在其提供的保险格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”，本案中专业医疗机构已认定被保险人处于深昏迷状态，且格拉斯哥昏迷分值为3分。而持续使用呼吸机96小时以上的约定，是保险公司在专业意义之外附加了条件，该附加条件能发生免除保险人责任的效力，则其应在订立合同时作出足以引起投保人注意的提示，否则，该条款不产生效力。而本案中，并无证据证明上诉人吉林新华人寿保险分公司履行了该义务，故本院认定保险人未履行提示说明义务，该条款不产生效力。四被上诉人申请理赔的请求应予支持。综上所述，吉林新华人寿保险公司分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550.00元，由新华人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 冲审判员 冷晓峰审判员 于 航二〇一九年十二月二十三日书记员 邹 运