河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1103民初5450号原告：闫文涛，男，汉族，1979年4月19日出生，住河南省漯河市召陵区。委托诉讼代理人：宋伟强，河南银海律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地：河南省漯河市郾城区邙山路78号，统一社会信用代码914111007355130770。负责人：胡克富，男，汉族，1966年2月12日出生，住河南省郑州市金水区，系该支公司总经理。委托诉讼代理人：晁全升，河南许慎律师事务所律师。原告闫文涛与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称“保险公司”）保险纠纷一案，本院于2019年10月15日立案后，依法由审判员张昊适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告闫文涛的委托诉讼代理人宋伟强、被告保险公司的委托诉讼代理人晁全升均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告闫文涛请求依法判令：1、被告支付原告保险金232585.36元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2018年11月2日在被告处投保××保险（2018版），保险单号：410011858397311，保险期间自2018年11月3日0时起至终身止，保险金额140000元，原告一直按期缴纳保险费。原告于2018年11月2日在被告处投保乐享百万医疗保险（H2018），保险期间自2018年11月3日0时起至2019年11月2日24时止，保险金额1000000元，原告一直按期缴纳保险费。在保险期间内，原告因身体不适在郑州大学第一附属医院住院治疗，××，花费巨额医疗费，后原告出院后多次找到被告申请理赔，但被告拒不支付保险金。无奈诉至法院，请求法院依法判决被告支付保险金，以维护原告的合法权益。被告保险公司辩称：原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，保险合同为射幸合同、商业性合同，保险人是否承保以及如何确定保险费，取决于保险公司对承保危险的正确评估和判断。原告的××保险在投保观察期内出险，我公司已退还原告两份保险合同的保险费5931元，包含乐享百万医疗保险。乐享百万医疗保险合同约定医疗费免赔额10000元。根据原告的起诉，我公司不应当承担任何赔偿责任。因此，请求依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据庭审情况及本院对证据的认定，本院确认本案事实如下：2018年11月3日，原告在被告处投保××保险（2018版），保险期间自2018年11月3日0时起至终身/合同列明的终止性保险事故发生时止，保险单号为410011858397311，保险金额为140000元，保险费为5390元/年，保险费按年缴纳。同日，原告在被告处投保乐享百万医疗保险（H2018），保险期间自2018年11月3日0时起至2019年11月2日24时止，保险单号为410011858397312，保险金额为1000000元，保险费为541元，一次性缴纳完毕，××医疗保险金为计划一。上述保险合同签订后，原告分别缴纳了保险费5390元、541元。××保险（2018版）条款××保险金给付条款规定，（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××，××保险金，本合同终止。（2）若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××，××保险金，本合同终止。上述条款以下简称“180天条款”。××的定义条款规定，恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××；××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。乐享百万医疗保险（H2018）条款××医疗保险金（计划一）条款规定，若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，××医疗保险金：（1）住院医疗费用指被保险人在指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（药品费及其他住院医疗费用）；（2）门诊手术医疗费用；（3）特殊门诊医疗费用，包括门诊恶性肿瘤治疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费等；（4）住院前后门诊急诊医疗费用；（5）质子重离子治疗费用。保险金计算方法条款规定，对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人，申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和－被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和－约定的免赔额）×100%。免赔额条款规定，免赔额指被保险人在1年保险期内自行承担，本合同不予赔偿的部分；××医疗保险金的免赔额为0。2018年12月4日，原告以“咳嗽、咳痰1天”为主诉入院，经郑州大学第一附属医院诊断为左肺癌并脑转移，2018年12月18日出院，实际住院14天，花费医疗费共计31963.63元，报销共计16997.49元。同日，原告再次办理入院，2018年12月20日出院，实际住院2天，花费医疗费共计20998.94元，报销共计9940.53元。2018年12月23日，原告第三次至该医院住院治疗，2019年1月10日出院，实际住院18天，花费医疗费共计26277.5元，报销共计13131.58元。2019年1月25日，原告第四次至该医院住院治疗，2019年1月27日出院，实际住院2天，花费医疗费共计5516.03元，报销共计1181.14元。出院诊断为左肺癌并肺内、纵膈淋巴结及脑转移；出院医嘱为：1、院外遵医嘱规律服药；2、戒烟酒、低盐低脂饮食；3、注意休息，避免劳累、避免受凉、避免刺激；4、2至3月后复查；5、不适随诊。2018年12月7日、2019年1月29日、2019年2月25日，原告分别在该医院花费西药费2280元、15600元、15600元。2018年12月26日，原告在华润河南医药有限公司新稀特大药房购买药品，花费15600元。原告四次住院花费医疗费共计133836.1元，报销共计41250.74元，自费医疗费共计92585.36元（133836.1元－41250.74元）。后原告要求被告给付××保险金及乐享百万医疗保险金，被告认为原告在180天观察期内出险，被告不应当承担任何责任，故仅将原告已缴纳的保险费5931元退还给原告。故原告诉至本院，形成本诉。本院认为，原告与被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应当按照合同约定行使权利并履行义务。关于案涉合同180天条款是否为免除保险人责任的条款。从180天条款内容来看，该条款约定被保险人在合同生效之日起180日内发生合同所定义的××，××保险金，该数额远低于双方约定的基本保险金额，实质上减轻了被告的保险责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，据此规定，该180天条款应属于“免除保险人责任的条款”。关于被告是否就180天条款尽到了提示和明确说明义务，该条款是否产生相应的效力。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。据此规定，被告作为保险人，应当对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的提示并就该条款向投保人作出通常人能够理解的充分的明确说明、解释，否则该条款就不产生效力。而在保险单上，被告仅列举了保险金额、保险期间、保险费等，并未单独列举该免除保险人责任的180天条款。退一步讲，按被告辩称，该180天条款属于“观察期”、“等待期”、“保险责任等待期”，即自保险合同生效之日起的180天内发生的保险事故，保险人无需承担保险责任，被告更应当对关系到保险责任起始日期的该条款作单独列举，且对该“保险责任等待期”的含义及具体指向条款进行提示与说明。因被告未作出提示和说明，很容易使原告忽略被告在保险期间内承担的保险责任仍要以180天为界，180天之内与180天之外轻重有别。综上，本院认定被告就180天条款未尽到提示和明确说明义务，该条款不产生效力。关于就原告罹患××，被告如何承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，本案中，××保险保险期间为终身、基本保险金额140000元，乐享百万医疗保险保险期间至2019年11月2日、基本保险金额1000000元，并未在保险期间内再作180天之内与之外责任划分或对应保险金额的区分。故，在案涉180天条款被认定不产生效力的情况下，保险条款相应缺失该180天内保险人应当承担的保险责任的内容。原告主张只要在保险期间内发生保险事故，被告应当按照基本保险金额给付保险金，被告则认为仅在180天之后发生保险事故才给付保险金，依据前述有利解释原则，本院对原告的主张予以采纳，即被告应当在基本保险金额限额内支付原告保险金。原告被诊断为左肺癌并脑转移，××的条件，被告应当按照保险合同约定给付原告××保险金140000元、乐享百万医疗保险金92585.36元（自费医疗费），共计232585.36元。结合双方均认可被告已支付5931元，故被告仍应支付原告226654.36元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告闫文涛××保险金、乐享百万医疗保险金共计226654.36元；驳回原告闫文涛的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费减半收取2395元，由原告闫文涛负担60元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担2335元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员  张昊二〇一九年十二月二十七日书记员  刘宁