山西省朔州市中级人民法院民事判决书（2019）晋06民终1050号上诉人(原审被告)：中国大地财产保险股份有限公司应县支公司（以下简称大地财保应县公司）。住所地应县应浑路新华书店东侧商品楼。负责人：贾奎文，经理。委托诉讼代理人：原晓兰，山西晋闻律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：王新文，男，1985年12月13日出生，汉族，朔州市人，住朔州市。委托诉讼代理人：高如峰，1973年11月29日出生，汉族，住大同市。系王新文叔叔。上诉人大地财保应县公司因与被上诉人王新文保险合同纠纷一案，不服山西省应县人民法院（2019）晋0622民初1049号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月21日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人大地财保应县公司之委托诉讼代理人原晓兰，被上诉人王新文之委托诉讼代理人高如峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。大地财保应县公司上诉请求：1.请求二审法院撤销山西省应县人民法院（2019）晋0622民初1049号民事判决，改判上诉人对于建筑工程施工人员团体意外伤害保险不承担赔偿责任。2.上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，应查清事实予以改判。被上诉人未根据合同约定提供其安检证明、出勤人员工资明细、工程施工合同等，导致无法查证事故的真实性，上诉人不应承担保险赔偿责任。综上，一审法院判决上诉人在保险限额内承担保险责任，加重了上诉人的赔偿责任，请求二审法院重新认定并作出合理判决，维护上诉人的合法权益。王新文辩称，同意一审判决，请求二审依法驳回上诉人之上诉请求。王新文向一审法院起诉请求：1.请求判令被告向原告承担因意外伤害导致的伤残赔偿金12万元、医疗费7354元，共计127354元；2.鉴定费1500元由被告承担。一审法院经审理认定如下事实：2016年6月8日，以应县市政工程公司为投保人（工程名称：名佳花园1#、2#、7#住宅楼、1#商铺，工程地址：应县四环路南公园西侧）为王新文投保大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保额600000元；投保大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款，保额60000元，并特别约定：建设单位：被保险人自遭受该意外之日起180日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发【2014】6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险给付比例分为十档，伤残等级第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残等级第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用保险人在每次扣除免赔额100元，按80%的比例进行赔付。保险期间为2016年6月9日0时起至2018年6月8日24时止。2017年12月4日，王新文在应县“名佳花园”小区施工（挂大理石）中从架杆上掉落受伤，当日王新文即住入朔州市人民医院住院治疗，住院24天，至2017年12月28日出院，王新文支出医疗费43824.16元；2018年1月17日，王新文向朔城区新型农村合作医疗管理中心申请补偿，补偿费用24199元。事故发生在保险期内，大地财保应县公司按照合同约定赔偿王新文医药费8266.09元。2018年9月6日，经大同市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心对王新文伤残程度作出编号：晋同三医院司鉴【2018】临鉴字第359号鉴定意见书，鉴定王新文右股骨粗隆下骨折十级伤残、右根骨骨折十级伤残，王新文支出鉴定费1500元。在王新文要求大地财保应县公司赔偿伤残费用时，保险公司以王新文未能提供安检证明，未予理赔。2018年11月2日，中国大地财产保险股份有限公司朔州中心支公司向其分公司申请，申请分公司对该案件伤残部分给予正常理赔。后保险公司并未理赔王新文，双方协商未果，王新文遂向法庭提起诉讼。另查明：王新文诉状中施工地“明佳小区”与保险单所记载工程地点“名佳花园”为同一地。一审法院确认的上述事实，有王新文、大地财保应县公司当庭陈述及王新文所举身份证明、治疗意见书、病历、住院票据、朔城区新型农村合作医疗参保农民补偿证明、补偿结算单、大地建筑施工人员团体保险单、理赔申请、司法鉴定意见书、鉴定费发票、工资明细表及大地财保应县公司所举保险单、保险简介、保险条款等证据在案为凭，经开庭质证和一审法院审查，足以确认。一审法院认为，应县市政工程公司为王新文在大地财保应县公司处投保大地建筑施工人员团体保险，其在保险期间内因从事施工作业遭受意外，大地财保应县公司应按保险合同约定承担保险责任。王新文受伤后因治疗产生的医疗费已经在朔城区新型农村合作医疗进行了补偿，大地财保应县公司按照约定的比例已赔付王新文医疗费8266.09元，且实际已履行完毕。故对王新文请求由大地财保应县公司再行赔付其医药费7354元一审法院不予支持。王新文因此次意外导致伤残，所鉴定的伤残亦符合《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发【2014】6号）中所列伤残，大地财保应县公司作为保险人应按伤残等级对应的比例给付意外伤残保险金。对王新文请求按两处伤残支付赔偿金12万元问题，根据《大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》保险责任项下第五条（二）意外残疾保险责任中“2.被保险人因该意外而致《比例中》一项以上残疾时，保险人给付各项意外残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，保险人仅给付其中给付比例最高一项的意外残疾保险金。”，本案王新文两处伤残属于同一右肢，且均为十级，对应的保险金给付比例为10%，大地财保应县公司应按合同约定的内容给付王新文比例最高一项的意外残疾保险金60000元。针对大地财保应县公司另辩称诉讼费、鉴定费不应由其承担问题，根据《中华人民共和国保险法》第六十六条规定，责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起诉讼的，被保险人支付的诉讼费用以及其他必要的合理的费用，除合同另有约定外，由保险人负担。故对大地财保应县公司此项辩称理由一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条规定，判决：中国大地财产保险股份有限公司应县支公司于判决生效后十日内支付王新文保险赔偿金60000元。逾期未给付，将依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2877元（已交），减半收取1438.5元，鉴定费1500元，由大地财保应县公司负担。二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，被上诉人王新文在应县名佳花园小区施工中从架杆上掉落受伤，建设单位应县市政工程公司曾为其投保大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险和大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险，事故发生在保险期间，依照合同约定，保险人大地财保应县公司理应承担保险责任，原审法院据此判决上诉人大地财保应县公司承担赔偿保险金责任及赔偿金额计算并无不当，本院亦予以确认。至于上诉人所提被上诉人未根据合同约定提供其安检证明、出勤人员工资明细、工程施工合同等导致无法查证事故真实性，从而不予理赔一节，经二审庭审中当庭核实，除建筑安全部门出具的证明外，其余材料都已提交至中国大地财产保险股份有限公司朔州中心支公司，故上诉人之上诉理由不足，本院不予支持。综上所述，上诉人中国大地财产保险股份有限公司应县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司应县支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李向阳审判员 郭洪福审判员 李 春 二〇一九年十二月十二日书记员 张馨月