江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏03民终7881号上诉人（原审被告）：徐州医科大学附属医院，住所地徐州市泉山区淮海西路99号。法定代表人：王人颢，该院院长。委托诉讼代理人:葛韬韬,男,1987年9月29日生,汉族,该院职工，住徐州市泉山区。委托诉讼代理人：陈士斗，江苏青创律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：田某（刘新森之妻），女，1989年9月7曰生，汉族，无业，住江苏省丰县。被上诉人（原审原告）：刘忠智（刘新森之子），男，2010年2月20日生，汉族，无业，住江苏省丰县。法定代理人：田某（刘新森之妻），女，1989年9月7曰生，汉族，无业，住江苏省丰县。被上诉人（原审原告）：刘於青（刘新森之父），男，1965年3月6日生,汉族，无业，住江苏省丰县。被上诉人（原审原告）：王素荣（刘新森之母亲），女，1965年7月5曰生，汉族，无业，住江苏省丰县。以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：张守华，江苏世纪青松律师事务所律师。原审被告：丰县人民医院，住所地丰县凤城镇人民西路51号。法定代表人：丁硕，该院院长。委托诉讼代理人：刘伟，男，1985年11月30日生，汉族，该院医务科职工，住丰县。委托诉讼代理人：陈星梅，女，1964年10月24日生，汉族，该院法律顾问,住丰县。上诉人徐州医科大学附属医院因与被上诉人田某、刘忠智、刘於青、王素荣、原审被告丰县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省徐州市泉山区人民法院（2019）苏0311民初3831号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人徐州医科大学附属医院的委托诉讼代理人葛韬韬、陈士斗，被上诉人田某、刘於青及四被上诉人的委托诉讼代理人张守华，原审被告丰县人民医院的委托诉讼代理人刘伟、陈星梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐州医科大学附属医院上诉请求：撤销一审判决，发回重审或查明事实后予以改判。事实和理由：一、一审对死亡赔偿金的判决标准错误，死亡赔偿金应按2018年江苏省农村常住居民可支配收入为标准计算，应改判徐医附院赔偿的死亡赔偿金550017.81元（1018551.5元*90%*60%)为265383.81元（416900元+74551.5元）*90%*60%。刘新森生前为徐州市丰县华山镇赵刘庄村居民，其户口簿明确登记刘新森为农业户口，是农村居民。刘新森的妻子、儿子、父母都在丰县居住，刘新森的家庭住址、日常生活都在丰县。一审中原告提交的丰县民委员会开具的“证明”形式上、内容上都不符合证据规定，刘新森因疾病就医在其居住地生活，无证据证明刘新森在城镇居住或工作。一审法院以城镇居民赔偿标准计算死亡赔偿金缺乏事实和法律依据。二、一审对医疗费的判决不当，赔偿被上诉人的医疗费应扣除医保报销部分，应改判徐医附院赔偿的医疗费355207.63元（657791.92元*90%*60%)为161218.81元（298553.36元*90%*60%)。医保报销的医疗费不属于受害人的实际损失，按照法律规定，医疗费赔偿应以受害人的实际损失为准，即实际支付的医疗费数额。1、如不予扣除，赔偿义务人将要承担双重赔偿责任。根据《社会保险法》第三十条规定，“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”因此，如果不从赔偿义务人的赔偿范围中将该部分费用扣除，当医保机构向赔偿义务人追偿时，赔偿义务人就要对该部分费用再次“赔偿”，而受害人却得到了双重赔偿。2、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第17条的规定，对于医保报销的医疗费，受害人并未实际支出，故不属于其实际损失范围，应当予以扣除。3、受害人不能就同一损害获得双重赔偿，否则与损害赔偿的填补功能相悖4、上诉人申请通知徐州市医疗保障局参与诉讼并向侵权人追偿其垫付的医疗费。被上诉人辩称，上诉人观点均不成立。第一，关于死亡赔偿金的标准的问题。刘新森生前户籍所在地村委会的证明以及其务工地新疆哈密市社区证明，足以证明刘新森生前长期在该城市务工生活的事实。按照城镇标准计算符合中共中央、国务院联合下发的《关于建立健全城乡融合发展体制和机制和政策的意见》以及最高法院《关于授权开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》文件精神。第二，关于医保报销部分应否扣除的问题。社会保险法第三十条与本案没有关联。因为受害人刘新森在上诉人处住院期间，医疗费是全部自己先行交付，在出院时农合报销部分予以返还，不存在医疗保险经办机构垫付的问题。医疗保险经办机构未参加诉讼，并不损害社会公共利益，医疗保险经办机构可以按照相关规定向被上诉人方主张返还。在侵权案件中涉及到两个法律关系问题，受害人虽然享受了社会保险待遇，但并不减轻侵权人的赔偿责任。而且到目前为止，被上诉人没有得到任何赔偿。综上，请求依法驳回上诉人上诉，维持一审判决。丰县人民医院陈述，对徐州医科大学附属医院的上诉理由无异议，予以认可。虽未提起上诉，但同样认为死亡赔偿金应当按照农村标准计算，医保报销的部分应当予以扣除。田某、刘忠智、刘於青、王素荣向一审法院提出诉讼请求：1、判令丰县人民医院、徐州医科大学附属医院连带赔偿医疗费667792.6元、住院伙食补助费1850元（50元×37天）、营养费1413.4元（37天×38.2元）、护理费7400元、死亡赔偿金1184221.5元（其中死亡赔偿金944000元、刘忠智抚养费74551.5元，王素荣扶养费165670元）、丧葬费39870.5元、存尸费10000元、交通费3000元，精神损害抚慰金100000元，鉴定费10000元，合计2025548元；2、诉讼费由丰县人民医院、徐州医科大学附属医院承担。一审法院认定事实如下：患者刘新森，男，1988年12月28日生。刘新森与田某系夫妻关系，两人育有一子刘忠智。刘於青、王素荣系刘新森父母，婚后育有长子刘新森、次子刘新新。2019年2月14日，刘新森因“间歇性右上腹疼痛伴右肩部反射1月余”到丰县人民医院就诊，入院诊断“慢性结石性胆囊炎”。入院后完善相关辅助检查，同年2月15日12时45分全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。术后约2小时起患者诉腹痛，腹胀伴胸闷、憋喘，多次向医方反映病情，给予解痉、止痛对症处理。2月16日晨查房过后，安排患者进行胸部、上腹部CT检查，经相关科室会诊和危重病例讨论，考虑胆瘘可能，与家属沟通后上级医院进一步治疗。患者因在丰县人民医院住院治疗2天，支出住院费15312.74元。2019年2月16日14时左右，患者因“胆囊切除术后30小时，腹痛24小时”转至徐州医科大学附属医院急诊治疗。急查腹部CT示：胆囊切除术后，胆囊窝积液，盆腔积液。当日急诊全麻下行腹腔镜下剖腹探查术，术中见腹腔大量黄绿色胆汁样液体，内脏器官被覆脓苔，胆囊管肽夹近胆总管处有一约4㎜破口，有黄绿色胆汁样溢出，游离胆囊管至胆总管汇合处，夹闭胆囊管，切除破口的胆囊组织。术后入ICU治疗。患者术后病情未好转，气管切开呼吸机辅助呼吸，持续高热，出现感染性休克，最终因多脏器功能衰竭于3月22日死亡。患者在徐州医科大附属医院住院34天，支出住院费491648.59元、门诊医疗费30658.33元，外购医药费120173元。田某、刘忠智、刘於青、王素荣还主张因治疗支出无票据的专家会诊费10000元，还提供2019年3月22日租赁服务费增值税发票一张，主张从徐州医科大学附属医院将患者拉回丰县家中支出租车费用500元，从丰县人民医院转院将患者拉至徐州医科大学附属医院还支出交通费1060元没有票据。2019年4月16日，徐州医科大学附属医院出具刘新森的《居民死亡医学证明（推断）书》，并由公安局华山派出所在该医学证明书上加盖公章。2019年4月17日，刘新森火化，田某、刘忠智、刘於青、王素荣支出存尸费10405元。田某、刘忠智、刘於青、王素荣庭审陈述，患者刘新森死亡后在丰县的主持下，田某、刘忠智、刘於青、王素荣与丰县人民医院进行协商，丰县参加协商的领导建议尸体暂时不要处理，以防协商不成鉴定使用，故保留一段时间。两医院认为，该存尸费应当包含在丧葬费中。因田某、刘忠智、刘於青、王素荣认为患者的损害结果系丰县人民医院、徐州医科大学附属医院的过错医疗行为造成，遂向两家医院主张权利。经委托江苏省医学会对两家医院及其医务人员的诊疗行为是否存在过错，诊疗过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。江苏省医学会出具江苏省医学会医损鉴[2019]056号医疗损害鉴定意见书，分析说明如下：丰县人民医院根据患者病史、临床表现、体格检查结合B超检查，诊断“慢性结石性胆囊炎”明确，经与患者沟通后行“镜下胆囊切除”术式可选。术后考虑发生“胆漏”转上级医院处置正确。医方在诊疗过程存在过错，表现为：1、患者术后不久即出现腹痛，腹胀、憋喘症状持续不能缓解，医方对患者上述腹膜炎症状未予重视，尤其是在患方多次反映病情后，未详细查体进一步查找原因，仅予对解痉、止痛对症处理。2、第二日CT提示腹腔有积液时，未行诊断性穿刺，以明确诊断。3、经外院手术证实患者胆囊管破口，考虑为医源性损伤。徐州医科大学附属医院接诊后，及时进行超声引导下腹腔穿刺，引流出大量胆汁性液体，证实存在胆漏，急诊行手术探查行胆道修补、腹腔冲洗，手术结束转ICU后患者感染症状不断加重，并出现ARDS，DTC等一系列严重并发症，医方在诊疗过程中存在过错，主要表现在以下方面：1、对于胆道损伤发生胆漏，弥漫性腹膜炎患者“选择腹腔镜下探查不当”，不利于感染灶的清除，易留下冲洗不彻底的隐患，且术中未放置T管引流；2、术后引流管理不到位，对于引流是否通畅，引流物性质、引流量多少缺少具体记载；3、患者术后ICU期间感染不断加重，未深入寻找感染源，CT和B超报告反复提示腹腔有多发性积液、胆囊窝积液，未予积极采取外科干预。丰县人民医院术中出现胆道医源性损伤，术后对病情重视不够，未及时检查并明确诊断，延误病情，一定程度上加重了后期处置难度，影响预后；徐州医科大学附属医院行腹腔镜下探查术式选择不当，未彻底清除感染灶，术后引流不畅，感染控制不力。两医方存在过错，其医疗过错行为顺序发生，相互叠加，共同导致了患者死亡。鉴于腹腔镜下胆囊切除术存在一定的胆道损伤风险，并有可能发生难以预料的严重后果，酌定两医方过错行为原因力为主要原因（建议90%），其中丰县人民医院过错行为原因力为主要原因中40%，徐州医科大学附属医院原因力为主要原因中60%。专家意见：丰县人民医院对手术中发生的胆管损伤，未及时明确诊断及处置，致患者严重腹腔感染，增加后期处置难度；徐州医科大学附属医院腹腔镜下胆管损伤修补+腹腔冲洗+腹腔多管引流，术式选择不当，术后对腹腔感染重视不够，处置不力；两家医疗机构过错行为与患者发生胆漏雨、腹腔感染最终死亡有因果关系，原因力为主要原因（建议90%），其中丰县人民医院占主要原因中40%，徐州医科大学附属医院占主要原因中60%。田某、刘忠智、刘於青、王素荣为此支出鉴定费10000元，并支出徐州到南京火车、汽车票费用967元。本案审理过程中，徐州医科大学附属医院认为江苏省医学会医损鉴[2019]056号医疗损害鉴定意见书基本事实认定不清，严重不符合临床诊疗规范、指南，鉴定意见明显不合理，存在重大错误，要求江苏省医学会对鉴定意见书中关于该院的过错分析意见与专家意见的认定进行说明。江苏省医学会于2019年8月12日回函答复：1、腹腔外引流的性状、引流量户型不全面，如ICU护理记录单第五页2月17日腹腔引流没有量的记载，ICU护理记录单第六页2月18日腹腔引流没有颜色的记载，ICU护理记录单第七页腹腔引流没有量的记载等等，无法判断是否达到充分引流。2、鉴定意见书中称之“胆道损伤”是个宽泛概念，包括了胆囊管、肝总管、胆总管等部位的损伤，鉴定专家组注意到手术记录为“胆囊管破口”，使用“胆道损伤”的原因在于鉴定专家对于医方描述“破口”的位置存疑，如依医方所记录手术操作，修补完整，充分冲洗，患者不会在术后早期即出现以总胆红素、直接胆红素升高为主的肝功能损害，此现象说明胆道损伤修补没有达到预期的效果，甚至发生二次胆道损伤。此次来函中医方提供了患者手术视频截图（真实性暂未得到法院的确认），从该截图来看专家判断破口位于胆总管，并非医方所标注胆囊管。对于胆总管损伤应放置T管引流，以利胆道减压，损伤修复。3、因丰县人民医院在胆囊切除术中损伤胆道已导致严重胆汁性腹膜炎，并可能出现组织水肿，导致修补手术难度增加，为达到充分暴露解剖结构，查明损伤情况，有利腹腔冲洗的目的，二次手术术式应首选剖腹探查。4、专家考虑到腹腔镜下胆囊切除会伴有一些难以防范的医疗风险，但患者因胆囊切除误伤胆道，继发一系列并发症以致最终死亡是不能接受的，两医方的医疗过错行为无疑是主要原因。虽然患者在转至徐医附院时已发生严重胆汁性腹膜炎，病情危重，但考虑徐医附院（三级甲等教学医院）的诊疗水平，鉴定书中有关两医方间原因力的分配仅供人民法院参考。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担医疗损害责任。本案中，经江苏省医学会医损鉴[2019]056号医疗损害鉴定意见书示：“两家医疗机构过错行为与患者发生胆漏雨、腹腔感染最终死亡有因果关系，原因力为主要原因（建议90%），其中丰县人民医院占主要原因中40%，徐州医科大学附属医院占主要原因中60%”。该鉴定程序合法，依法应作为定案依据。故，综合上述鉴定意见及患者的受损害程度，两医院应就其过错医疗行为对患者的损害后果承担90%的赔偿责任。江苏省医学会医损鉴[2019]056号医疗损害鉴定意见书还分析，两医方存在过错，其医疗过错行为顺序发生，相互叠加，共同导致了患者死亡。故，两医院应对其过错医疗行为对患者的损害后果承担连带赔偿责任。关于本案所涉各项损失问题，综合相关证据，一审法院分析认定如下：1、医疗费用。有医疗费票据予以证实的为657791.92元，一审法院予以确认。关于专家会诊费10000元，因未能提供票据证实该费用符合法律规定，一审法院不予支持；2、住院伙食补助费。刘新森住院36天，住院伙食补助费1800元，一审法院予以确认；3、营养费。刘新森住院36天，营养费应为1375.2元，一审法院予以确认；4、护理费。因刘新森术后在ICU治疗，故护理费应按1人护理每日100元予以计算，经核算为3600元，一审法院予以确认；5、死亡赔偿金。因刘新森系城镇务工人员，死亡赔偿金944000元符合实际情况与法律规定，一审法院予以支持。关于刘忠智的抚养费，根据其年龄状况及户籍性质，田某、刘忠智、刘於青、王素荣主张74551.5元符合法律规定，一审法院予以确认。关于王素荣的扶养费问题，因王素荣未满60周岁，一审法院不予支持；6、丧葬费。丧葬费39870.5元符合事实与法律规定，一审法院予以确认；7、存尸费。关于存尸费10000元，虽丧葬费用中一般包含有存尸、火化等费用。但因患者死亡时双方当事人已经发生纠纷，并经相关卫生管理部门组织调解，该事实从2019年4月16日被告徐州医科大学附属医院出具的刘新森《居民死亡医学证明（推断）书》中可以得到印证。且在双方未能达成一致进行鉴定之前，保留尸体亦是为其主张权利保留证据，以便于更好地解决本案纠纷。故两医院应当承担该笔费用，一审法院对该笔费用予以确认；8、交通费。交通费3000元，结合刘新森治疗、转院及鉴定所需，一审法院酌定予以支持；9、精神损害抚慰金。结合两医院的过错程度、田某等人遭受精神损害情况及相关法律规定，一审法院酌定支持50000元。综上，丰县人民医院和徐州医科大学附属医院应当赔偿田某、刘忠智、刘於青、王素荣医疗费657791.92元、住院伙食补助费1800元、营养费1375.2元、护理费3600元、死亡赔偿金1018551.5元（944000元+74551.5元）、丧葬费39870.5元、存尸费10000元、交通费3000元，合计1735989.1元的90%，即1562390.1元。其中丰县人民医院承担40%的损失624956.04元，徐州医科大学附属医院承担60%的损失937434.06元。丰县人民医院和徐州医科大学附属医院还应赔偿精神损害抚慰金50000元，其中丰县人民医院承担20000元，徐州医科大学附属医院承担30000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第八条、第十二条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条之规定，一审法院遂判决：一、丰县人民医院于本判决生效后十日内赔偿田某、刘忠智、刘於青、王素荣各项损失合计644956.04元。二、徐州医科大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿田某、刘忠智、刘於青、王素荣各项损失合计967434.06元。三、丰县人民医院与徐州医科大学附属医院对本判决确定的上述损失承担连带责任。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费12330元，减半后收取6165元，鉴定费10000元，合计16165元，由丰县人民医院负担6466元，徐州医科大学附属医院负担9699元。二审期间，徐州医科大学附属医院提交证据两份。证据一，徐州市医疗保障局文件《徐州市医疗保障局对市政协十五届四次会议第5011号提案的答复》(徐医保案〔2019〕12号是）。证据二，徐州市中级人民法院文件《关于侵权纠纷案件中涉及医疗保险经办机构垫付医疗费用相关问题的通知》（徐中法〔2019〕139号）。上述两份证据证明赔偿的医疗费中应当将医保已报销的部分予以扣除。四被上诉人质证认为，对上述两份证据的真实性不持异议，但对与本案的关联性有异议。徐州市医疗保障局文件《徐州市医疗保障局对市政协十五届四次会议第5011号提案的答复》不能作为判决的依据，徐州中院《关于侵权纠纷案件中涉及医疗保险经办机构垫付医疗费用相关问题的通知》签发日期在一审判决之后。上诉人一审期间未申请医疗保险经办机构作为第三人参加诉讼，二审中提出申请程序上不合法。医疗保险经办机构是否参与本案的诉讼，不损害社会公共利益。二审法院如维持原判，可以向医疗保险经办机构去函，建议医疗保险经办机构向被上诉人主张返还医保报销的医疗费。丰县人民医院质证，对徐州医科大学附属医院提交证据的证据无异议。本院二审期间查明的案件事实与一审法院查明事实一致。本院认为，一、关于死亡赔偿金的标准的问题。丰县华山镇赵刘庄村民委员会出具的证明与新疆哈密市伊州区石油新城街道办事处支油区社区居民委员会出具的证明能够相互印证，能够证明刘新森为城镇务工人员的事实，一审法院按照城镇标准计算死亡赔偿金并无不当，徐州医科大学附属医院主张应当按照农村标准计算死亡赔偿金，本院不予支持。二、关于医保报销的部分是否从医疗费中扣除的问题。侵权人与被侵权人之间，被侵权人与医疗保险经办机构之间属于两个不同的法律关系，在人身损害赔偿纠纷案件中，社会保险制度不能减轻侵权人的责任，而被侵权人也不能因侵权人的违法行为而获利。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条之规定，个人已经从第三人或用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工商保险待遇的，应当将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或用人单位追偿。本案中，不能因为医疗保险经办机构的先行支付而减轻徐州医科大学附属医院的赔偿责任，徐州医科大学附属医院赔偿后，田某、刘忠智、刘於青、王素荣应主动向医疗保险经办机构退还已报销部分的医疗费，如不退还，医疗保险经办机构可进行追偿。一审期间徐州医科大学附属医院未申请追加医疗保险经办机构作为第三人参加诉讼，二审期间申请追加，本院不予准许。徐州医科大学附属医院主张从医药费中扣除医保报销部分本院不予支持。综上所述，徐州医科大学附属医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2235元，由徐州医科大学附属医院负担。本判决为终审判决。审判长  宋正喜审判员  黄 政审判员  周东海二〇一九年十二月六日书记员  李思璇