江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏03民终8167号上诉人（原审原告）：韩启胜，男，1958年7月21日生，汉族，住江苏省徐州市铜山区。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司，住所地江苏省徐州市建国东路29号。负责人：钟小白，该公司总经理。委托诉讼代理人：史再静，江苏盈灿律师事务所律师。委托诉讼代理人：苗苏川，江苏盈灿律师事务所律师。上诉人韩启胜因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司保险合同纠纷一案，不服江苏省徐州市云龙区人民法院（2018）苏0303民初5456号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。韩启胜上诉请求：韩启胜因交通事故受伤，侵权人依照判决书给予了相应的赔偿。韩启胜受伤时在中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司处购买了商业保险，当时依据的是中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司提供的宣传单，宣传单明确记载在被保险人出险时，应当赔偿意外残疾、意外伤害住院补贴、意外伤害医疗费用。韩启胜在购买上述保险的时候，并不知道上述保险项目的内容，对于上述保险项目中的免赔条款(不包含医疗费和住院补贴)没有明确告知，更没有韩启胜签字确认，该免责条款无效。韩启胜与中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司之间的保险合同应当依据的是中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司在购买保险时的宣传单，而不是中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司事后在庭审中提供的韩启胜根本不知情的《中国人寿保险股份有限公司国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款》(2013版)和《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》所记载的内容。韩启胜在出险时，同时购买两份包括赔偿意外残疾、意外伤害住院补贴、意外伤害医疗费用的商业保险，如果按照一审法院的逻辑，仅仅按照侵权法给予一份赔偿，根本就不能同时出售两份商业保险，既然出售了两份保险就应该赔偿两份。综上，请求二审法院支持上诉，依法裁判。中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。韩启胜向一审法院起诉请求：判令中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司赔偿其意外伤害医疗费用4000元。一审法院认定事实：2016年10月6日14时40分许，赵计德驾驶苏Ｃ×××××轻型货车由西向东行驶时，与骑电动车的韩启胜发生交通事故，致使韩启胜受伤，电动车损坏。交警部门认定，赵计德负事故全部责任。事故发生后，韩启胜即被送至徐州市中心医院（东南大学医学院附属徐州医院）接受治疗，入院诊断为：右第1掌骨基底部骨折、头面部外伤、左颧弓骨折、上颌窦骨折、右眼眶内侧壁骨折。韩启胜共计住院22天，诊疗经过：患者入院后……建议行手术治疗，患者拒绝手术，选择保守治疗，后因右第1掌骨基底部骨折转入我科继续治疗，建议患者手术，患者拒绝手术，予支具外固定保守治疗，现病情稳定……出院情况：治愈患者一般情况可，无不适之主诉。左颧面部及眶周坍陷，局部皮肤肿胀及上下眼睑肿胀明显减轻，有轻度复视。右手支具固定位置良好，右手肢端血运、感觉良好。出院医嘱为：1、加强营养，注意休息；2、注意保护面部，防止撞击；3、继续右手支具固定4周复诊，视情况决定何时去除外固定支具；4、不适随诊。韩启胜此次住院支出医疗费、检查费等共计14493.05元，其中赵计德支付3052.27元，韩启胜自己支付了医疗费11440.78元2017年6月1日，韩启胜就上述交通事故纠纷将赵计德、李学武、中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司诉到法院，提出诉讼请求：要求该案中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司支付医疗费11940.78元、误工费40152元、护理费3000元、营养费1100元、住院伙食补助费1100元、车辆损失费1500元、施救费100元。该院于2017年12月26日作出（2017）苏0303民初2918号民事判决书，主要判决中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司在交强险限额内赔偿韩启胜医疗费10000元、误工费6600元、护理费2400元、财产损失1500元、施救费100元;在商业三者险限额内赔偿韩启胜医疗费1440.78元、伙食补助费1100元、营养费748元等内容。2018年2月26日，韩启胜至徐州医科大学附属医院住院治疗，入院诊断为：1、右手第一腕掌关节陈旧性脱位；2、右手第一掌骨骨折畸形愈合；3、右手中指锤状指畸形。2018年3月9日，行“右手第一掌骨骨折切开复位内固定术+右手中指锤状指修复术”手术。其于2018年3月23日出院，共计住院25天。出院医嘱为：1、功能锻炼，加强营养，石膏外固定，避免患肢劳累负重；2、两周复诊；3、不适随诊，定期复查。2018年8月30日，韩启胜前往徐州医科大学附属医院住院治疗，入院诊断为：1、右手第一掌骨骨折内固定术后；2、右手中指肌腱损伤术后。2018年8月31日，行“右手内固定取出术”手术。其于2018年9月4日出院，共计住院5天。出院医嘱为：1、出院后加强护理；2、加强患肢肌力锻炼，防止关节挛缩；3、术后定期复查；4、避免外伤，不适随诊。2018年10月19日，韩启胜就上述交通事故纠纷再次将赵计德、中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司起诉到法院，提出诉讼请求：要求该案被告赔偿医疗费44502.24元、住院伙食补助费1500元、营养费1020元、误工费99180.77元、护理费13600元、残疾赔偿金94400元、交通费1000元、鉴定费1000元、精神抚慰金5000元、被扶养人生活费6931.5元。该院于2019年4月30日作出（2018）苏0303民初6072号判决书，主要判决中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司赔偿韩启胜医疗费44502.24元等内容。一审法院另查明：韩启胜作为10906个被保险人之一，由徐州市泉山区老龄委员会作为团体险投保人于2016年6月29日在中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司投保了国寿小额团体意外伤害保险（2013版），保额为16000元/人，以及国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，保额为4000元/人，投保单号1145321400192665，保险期间从2016年5月20日至2017年5月19日。国寿小额团体意外伤害保险（2013版）理赔项目不包括医疗费和住院补贴。《中国人寿保险股份有限公司国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条保险责任记载有保险人“对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明”。一审法院认为：本案中韩启胜主张中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司赔偿意外伤害医疗费4000元，提供了徐州医科大学附属医院医疗票据（均复印件）三张，内容为：2017年3月8日尾号为9083金额为36.46元、2018年7月31日尾号为7674金额为114元、2018年9月4日尾号为4783金额为5591.41元。上述三张票据的医疗费金额均在（2017）苏0303民初2918号及（2018）苏0303民初6072号案件中判处完毕，韩启胜已经取得上述医疗费的赔偿。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条规定，保险公司“在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金”。可见，该保险属于补充赔偿性质的保险，即韩启胜从其他途径无法获得补偿或给付的医疗费方可按照保险理赔标准进行理赔。韩启胜在本案中主张的医疗费4000元，已经在前两次诉讼中得到判处赔偿，故对韩启胜的诉讼请求，该院不予支持。并且，本案保险为团体险，投保人为徐州市泉山区老龄委员会，该委员会在团体险投保单和投保说明上加盖了公章，应认定中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司对投保人尽到了保险条款的说明、告知义务，各被保险人不能以不了解为由不遵守保险条款的约定。综上，对韩启胜的诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条的规定，判决：驳回韩启胜的诉讼请求。案件受理费50元，由韩启胜负担。二审中，中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司未提交新证据，韩启胜提交宣传彩页一份，拟证明根据彩页的宣传内容，中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司应当赔偿其医疗费4000元。对于该份证据，中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司质证认为：对于该份证据的真实性无异议，但是与本案没有关联性，同时也不能证明韩启胜的观点。本院认为：该份证据与本案诉争事实没有关联性，不予采信。本院查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为：首先，徐州市泉山区老龄委员会为韩启胜等人在中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司投保了国寿小额团体意外伤害保险及国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险。韩启胜作为被保险人依据上述两份保险向保险人主张权利，国寿小额团体意外伤害保险理赔项目不包括医疗费和住院补贴，国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险赔偿项目中包括医疗费用。其次，国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险的责任条款约定：“在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金”。上述条款属于责任条款而非免责条款，韩启胜以保险人未向投保人进行提示与明确说明为由主张该条款无效于法无据，本院不予支持。最后，根据查明的事实可知，韩启胜在本案中主张的医疗费4000元已经通过诉讼的方式得到赔偿，故依据上述合同约定，一审法院判决驳回其诉讼请求具有事实及法律依据，本院予以维持。综上所述，韩启胜的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由韩启胜负担。本判决为终审判决。审判长  汪佩建审判员  史善军审判员  秦国渠二〇一九年十二月十九日书记员  张 扬