广西壮族自治区梧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂04民终1425号 上诉人（原审原告）：沈锦铭，男，1966年8月20日出生，汉族，住址广西梧州市万秀区。 上诉人（原审原告）：沈小珠，女，1964年9月22日出生，汉族，住址广西梧州市万秀区。 上诉人（原审原告）：沈小忠，女，1969年1月18日出生，汉族，住址广西梧州市万秀区。 上诉人的委托诉讼代理人：潘冠生，广西瀛潘律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：梧州市工人医院，住所梧州市高地路南三巷1号。统一社会信用代码：12450400498736428L。 法定代表人：黄国武，院长。 委托诉讼代理人：孔庆淮，广西益远（藤县）律师事务所律师。 上诉人沈锦铭、沈小珠、沈小忠因与被上诉人梧州市工人医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院（2018）桂0403民初665号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月10日受理本案后，依法组成合议庭，并于2019年11月13日公开开庭进行了审理。上诉人沈锦铭、沈小珠、沈小忠及其委托诉讼代理人潘冠生、被上诉人梧州市工人医院的委托诉讼代理人孔庆淮到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 沈锦铭、沈小珠、沈小忠上诉请求：1.撤销一审判决；2.判令被上诉人赔偿上诉人损失166588.78元；3.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.《司法鉴定意见书》载明被上诉人在治疗患者刘配丽的过程中存在联合用药原则欠妥、对患者病情变化未予高度重视，及时进行检查（包括头颅CT等辅助检查），延误了患者抢救时机的过错，故一审法院判决被上诉人承担15%的赔偿责任的比例过低；2.一审判决认为已获医保统筹支付的33335.89元不属于上诉人的直接损失，不予赔偿是错误的，因为医保和债权责任隶属两种不同的法律关系，将已获医保报销的费用从被上诉人应承担的赔偿数额中扣除没有法律依据；3.虽然上诉人未提供相应的交通费票据，但当事人到鉴定中心住所地参加听证会而产生路费是客观事实，应支持上诉人因鉴定支出的交通费1000元；4.一审判决酌定精神损害抚慰金7500元过低；5.应支持上诉人主张的律师费5000元。 梧州市工人医院答辩称，同意一审判决。 沈锦铭、沈小珠、沈小忠向一审法院起诉请求：1.判令被告按60%比例赔偿三原告医疗费47527元、丧葬费30120元、死亡赔偿金141620元、住院伙食补助费700元、误工费923.82元、护理费923.82元等各项直接损失共133088.78元以及精神抚慰金30000元合计163088.78元；2.律师代理费5000元，鉴定费5000元，鉴定支出的交通费1000元，共计11000元，及诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2018年3月11日21时38分，刘配丽因“突发口角歪斜、左侧肢体乏力1小时”到被告处入院治疗。入院查体：T36.3℃,R20次/分，P84次/分，Bpl89/84mmHg，神志清晰，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。专科情况：神志清晰，言语含糊，应答切题，主动体位，查体合作，床旁手势法粗测两眼视野无缺损，两侧眼球居中，各向运动充分，无眼震，无复视，两侧瞳孔圆形等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，面部痛、触觉对称，两侧眼睑闭合对称有力，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角向右偏，伸舌左偏，两侧肢体痛、触觉对称，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，四肢肢体膝腱反射、踝反射（+）,两侧指鼻试验、跟膝胫试验正常，闭目难立征阴性，左侧巴氏征阴性，颈无抵抗，Kernig。 ssign阴性，Lasegue，ssign阴性。头颇CT(2018-03-11我科）：1.右侧额叶、枕叶脑梗塞；2.侧脑室旁脑白质变性，建议MRI进一步明确；3.脑萎缩。入院诊断：急性脑梗死高血压病3级很高危组心律失常-心房颤动。住院诊疗经过：入院完善相关检查，血脂六项：高密度脂蛋白2.03mmol/L,载脂蛋白A12.09g/L;血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、大便常规、凝血功能、肿瘤标志物未见明显异常。12/3头颅MRI+DWI示：右侧颞枕叶脑梗死合并出血。12/3复查头颅CT示右侧颞枕叶脑出血。于12/3行颅内血肿清除术+颅骨修补术+颅内减压术，术中诊断右侧颞枕叶脑出血并脑疝，术中渗血比较严重，术中输B型血浆600ml,术程顺利。术后查血气分析：氢离子浓度负对数7.472，氧分压263.5mmHg,实际碳酸氢根27.2mmol/L,标准碳酸氢根27.7mmol/L,氧饱和度99.7%,细胞外碱剩余3.6mol/L;血常规:*白细胞10.10×10^9/L,*红细胞3.07×10^12L,*血红蛋白93g/L;血生化：钾3.36mmzol/L,*白蛋白31.6g/L,*谷草转氨酶72.OU/L,*葡萄糖14.49mmol/L;血凝五项：纤维蛋白原1.85g/L，D-二聚体6.081ug/ml;术后予头孢曲松加强抗感染，同时予脑蛋白水解产物营养脑细胞、泮托拉唑护胃及补液支持等治疗。术后患者反复发热，15/3复查CT示肺部继发感染，改用哌拉西林钠舒巴坦继续加强抗感染治疗。16/317:50出现心率下降，HR20次/分，指脉氧下降，监测不出数值，血压下降，双侧瞳孔3.5,对光反射消失。给予心脏胸外按压、盐酸利多卡因注射液、硫酸阿托品注射液、肾上腺素注射液、多巴胺及尼可杀米注射液等呼吸兴奋剂，至18:15病情心律齐，窦性心律，心率波动140-160次/分，多巴胺维持下血压70/40mmol/L,指脉氧91%。17/312:45再次心率下降、血压下降，给予心脏胸外按压、盐酸利多卡因注射液、硫酸阿托品注射液、肾上腺素注射液、多巴胺及尼可杀米注射液等呼吸兴奋剂，患者呼吸循环骤停，于17/3-13:15宣布临床死亡。刘配丽共住院6天，花费医疗费47527元，其中医保统筹支付33335.89元、个人支付14191.11元。刘配丽死亡当日，被告医生林胤言向刘配丽家属原告沈锦铭出具尸检同意书，问其是否同意对刘配丽进行尸检，原告沈锦铭在该尸检同意书上写明“不同意”并签署其本人姓名。本案在审理过程中，三原告于2018年6月6日申请该院委托司法鉴定机构对被告对刘配丽的诊疗行为是否存在过错、被告的诊疗过错行为与刘配丽死亡之间是否存在因果关系以及参与度进行鉴定。经该院委托，依法由桂林市正诚司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。鉴定过程中，桂林市正诚司法鉴定中心以“本案若需明确医方过错与损害后果之间的因果关系及过错参与度，必须先明确死亡原因（即必须进行尸体解剖），但送检材料显示患方家属签字‘不同意’尸检”为由，明确其仅能受理“对梧州市工人医院对刘配丽的诊疗行为是否存在过错”进行鉴定，为向该院出具正诚[2018]函字第408号《复函》，请求该院询问双方当事人是否继续委托其进行鉴定。经该院询问，三原告同意变更委托鉴定事项，同意仅对被告对刘配丽的诊疗行为是否错在过错进行鉴定。2019年4月20日，桂林市正诚司法鉴定中心出具桂林正诚司鉴中心[2019]临鉴字第198号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书分析说明：根据现有经法院送检的材料，综合分析如下：1.根据入院病历记载，患者刘配丽，女，77岁，主诉“突发口角歪斜、左侧肢体乏力1小时”于2018年03月11日21时38分入住梧州市工人医院神经内科治疗。根据病历、临床症状、体格检查及辅助检查结果，诊断为：（1)急性脑梗死；（2)高血压病3级很高危组；（3)心律失常-心房颤动。入院后完善相关检查，并拟定诊疗计划（详见诊疗计划），其诊疗计划规范。2.贾建平、陈生弟主编的“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《神经病学》（人民卫生出版社出版发行2013年3月第8版）第175-185页，关于“脑梗死-脑血栓形成、脑栓塞”的阐述：脑缺血××理分期：（1)超早期（1-6小时)；（2)急性期（6-24小时）……脑栓塞治疗：与脑血栓形成治疗原则基本相同，主要是改善循环、减轻脑水肿、防止出血、减小梗死范围。注意在合并出血性梗死时，应暂停溶栓、抗凝和抗血小板药，防止出血加重。脑血栓形成治疗原则：（1)超早期治疗：“时间就是大脑”，力争发病后尽早选用最佳治疗方案，挽救缺血半暗带。（2)个体化治疗：根据患者年龄、缺血性卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗。（3)整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。急性期治疗脑梗死患者一般应在卒中单元中接受治疗。一般治疗：主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症。……特殊治疗：包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗等。静脉溶栓适应证：①年龄18-80岁；②临床诊断急性缺血性卒中；③发病至静脉溶栓治疗开始时间 一审法院认为，患者刘配丽因“突发口角歪斜、左侧肢体乏力1小时”到被告处住院治疗，刘配丽与被告之间形成了医疗服务合同关系。根据我国法律的有关规定，医院及其医务人员在诊疗护理患者的医疗服务活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，应当承担民事赔偿责任。刘配丽在接受被告的医疗服务过程中死亡发生纠纷，三原告作为其第一顺序法定继承人，依法有选择主张被告承担侵权责任的权利。刘配丽死亡后，本案诉讼中，根据三原告的申请，该院依法委托了桂林市正诚司法鉴定中心对被告对刘配丽的诊疗行为是否存在过错、被告的诊疗过错行为与刘配丽死亡之间是否存在因果关系以及参与度进行鉴定。由于刘配丽死亡后其家属不同意对其进行尸检，桂林市正诚司法鉴定中心明确表示无法对被告的诊疗行为与刘配丽的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，只能对被告对刘配丽的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，三原告经该院询问后自愿变更委托鉴定事项，同意桂林市正诚司法鉴定中心只对被告对刘配丽的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。桂林市正诚司法鉴定中心出具的桂林正诚司鉴中心[2019]临鉴字第198号《司法鉴定意见书》中的分析说明认为被告在患者刘配丽入院后，相关检查完善，头颅CT提示“右侧额叶、枕叶脑梗塞、侧脑室旁脑白质变性”。“脑梗死”诊断明确，入院时脑梗死尚属超早期（1-6小时)。但被告按缺血性脑卒中急性期进行处置，即一般治疗药物阿司匹林、氯吡格雷片联合口服、使用低分子量肝素钙注射液（详见临时医嘱），其联合用药原则欠妥。此外，刘配丽病情凶险，术后急剧变化发展，最终死亡，是其自身疾病生发、发展的结局。但根据2018年3月12日05:50、07:00、07:48三次护理记录显示，刘配丽病情变化（呕吐），均报告被告医生，虽护士按医嘱予以处置，但病历中无被告医生到场诊查患者的记录。因此，被告存在对刘配丽病情变化未予高度重视，及时进行诊查（包括头颅CT等辅助检查)，以便及时发现病情的发展状况、以便及时请专科会诊或及时手术治疗，延误了患者抢救时机的过错。因此，根据分析说明，该《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：被告在对刘配丽的诊疗过程中存在联合用药欠妥当、未及时对病情进行诊查（包括透露CT等辅助检查），延误了患者抢救时机的过错。该《司法鉴定意见书》认定事实清楚，鉴定程序合法，对其证明效力，该院依法予以确认。桂林市正诚司法鉴定中心虽然因死者刘配丽没有尸检而无法对被告的诊疗行为与刘配丽的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，但根据刘配丽自身疾病情况以及综合该《司法鉴定意见书》认定，该院对刘配丽死亡造成三原告的有关合法合理损失，酌定由被告承担15%的民事责任，其余损失由三原告自行承担。现三原告诉请要求被告赔偿因刘配丽死亡造成的各项经济损失，合理合法，该院予以支持，但其诉请赔偿的款项应依法计算，不合理部分及证据不足部分不予计赔。三原告因刘配丽死亡造成的合法合理损失为：1.医疗费：关于三原告主张刘配丽在被告处住院治疗至死亡前花费医疗费47527元。根据原告提供的入院记录、MRI（CT）检查报告单、手术记录、临床医嘱单、医疗住院收费票据等证据反映，刘配丽在被告处治疗虽然产生了医疗费47527元，但其中医保统筹支付了33335.89元，个人支付的只是14191.11元，因此该院确认属于三原告损失的医疗费为14191.11元，主张超出部分，该院不予支持。2.住院伙食补助费：关于三原告主张刘配丽住院伙食补助费700元（100元/天×7天）。因刘配丽在被告处住院治疗至其死亡时止共住院6天，其住院伙食补助费应为600元（100元/天×6天），三原告主张超出部分，该院不予支持。3.护理费：关于三原告主张刘配丽住院期间护理费923.82元（47511元/360天×7天）。三原告由于未提供充分证据证实刘配丽住院期间由原告沈锦铭护理，故该院对三原告主张原告沈锦铭护理刘配丽不予认可。结合刘配丽的年龄、实际病情、需要护理情况以及被告的庭审意见可知，刘配丽住院期间确实需人护理，现三原告主张刘配丽的护理费以陪护人员1人计算，并参照《2017年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中关于居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资47511元的标准计算不违反法律规定，该院予以确认。因刘配丽入院至其死亡时住院6天，故其护理费为781元（47511元/365天×6天），对三原告主张超出部分，该院不予以支持。4.误工费：关于三原告主张误工费923.82元（47511元/360天×7天）。三原告认为刘配丽住院期间由原告沈锦铭陪护，为此既向该院主张原告沈锦铭的护理费，同时又主张原告沈锦铭的误工费，因此该误工费属于重复计算，且三原告没有提供证据证实原告沈锦铭存在误工损失，故对三原告主张的误工费，该院不予支持。5.死亡赔偿金：刘配丽（1940年11月3日出生）生前是城镇居民，其死亡时（死亡时间为2018年3月17日）已年满七十五周岁，根据《最高人民法院关于审理人事损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，原告的死亡赔偿金只能计算五年。三原告主张刘配丽死亡赔偿金参照《2017年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中城镇居民人均可支配收入28324元/年的标准计算为141620元（28324元/年×5年），不违反法律规定，该院予以支持。6.丧葬费：三原告主张刘配丽的丧葬费参照《2017年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中关于职工月平均工资5020元的标准计算6个月为30120元（5020元/月×6个月），不违反法律规定，该院予以支持。7.鉴定支出交通费：关于三原告主张鉴定支出交通费1000元。三原告没有提供交通费票据予以证实，对该项费用，该院不予支持。8.鉴定费：关于三原告主张鉴定费5000元。诉讼中，三原告申请该院委托司法鉴定机构进行司法鉴定支出了鉴定费4680元，依法该费用不属于三原告损失，应列入其他诉讼费范畴。9.律师代理费：关于三原告主张律师代理费5000元。三原告主张该费用于法无据，该院不予支持。10.精神损害抚慰金：根据责任划分，被告应承担15%的赔偿责任，现三原告主张精神损害抚慰金30000元过高，该院酌定为7500元。以上1、2、3、5、6项（医疗费14191.11元+住院伙食补助费600元+护理费781元+死亡赔偿金141620元+丧葬费30120元）合计187312.11元。根据责任划分，被告应赔偿三原告上述经济损失187312.11元中的28096.82元（187312.11元×15%）及精神损害抚慰金7500元，共计35596.82元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条的规定，判决：一、被告梧州市工人医院应于本案判决生效之日起十日内赔偿原告沈锦铭、沈小珠、沈小忠损失35596.82元；二、驳回原告沈锦铭、沈小珠、沈小忠要求被告梧州市工人医院赔偿误工费、律师代理费和鉴定支出交通费的诉讼请求。 本院经审理查明，刘配丽与沈章焕是夫妻关系，二人共同生育了三个子女：沈锦铭、沈小珠、沈小忠。沈章焕于1983年3月24日死亡。本院其他查明事实与一审法院查明的事实一致。 本院认为，涉案患者刘配丽在接受被上诉人梧州市工人医院的医疗过程中死亡，故上诉人沈锦铭、沈小珠、沈小忠作为刘配丽的子女有权向被上诉人梧州市工人医院主张赔偿经济损失。经一审法院委托鉴定，桂林正诚司鉴中心[2019]临鉴字第198号《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：被上诉人梧州市工人医院存在对刘配丽病情变化未予高度重视，及时进行诊查（包括头颅CT等辅助检查)，以便及时发现病情的发展状况、以便及时请专科会诊或及时手术治疗，延误了患者抢救时机的过错。因此，一审法院根据本案的现有证据及相关查明的事实，并依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条的规定，判决梧州市工人医院应赔偿沈锦铭、沈小珠、沈小忠损失35596.82元是正确的，本院对此予以维持。上诉人沈锦铭、沈小珠、沈小忠上诉主张一审法院判决被上诉人赔偿其损失的比例过低，但由于上诉人不同意尸检，桂林正诚司鉴中心明确表示无法对被上诉人的诊疗行为与刘配丽死亡之间是否存在因果关系以及参与度进行鉴定，故一审法院根据刘配丽自身疾病情况以及综合《司法鉴定意见书》，酌定由梧州市工人医院承担15%的民事责任并无不当。至于上诉人沈锦铭、沈小珠、沈小忠上诉主张的交通费和律师代理费，由于上诉人未能够提供票据证实其交通费的支出，以及诉请的律师代理费无法律依据，故本院对此不予支持。 综上所述，沈锦铭、沈小珠、沈小忠的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3782元，由上诉人沈锦铭、沈小珠、沈小忠负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 周松贤 审 判 员 刘创祥 审 判 员 林 远 二〇一九年十一月二十五日 法官助理 朱思华 书 记 员 黄诗媚