四川省遂宁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川09民终962号 上诉人（原审原告）：杨桂英，女，1972年2月13日出生，汉族，住四川省遂宁市船山区。 委托诉讼代理人（特别授权）：黄能，系杨桂英丈夫，1971年1月6日出生，汉族，住四川省遂宁市船山区。 委托诉讼代理人：李果，四川斗城律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：遂宁市中心医院，住所地四川省遂宁市船山区德胜西路127号，统一社会信用代码1251080045131317XH。 法定代表人：陈亮，该院院长。 委托诉讼代理人（特别授权）：张利彬，该院医疗综合科科长。 上诉人杨桂英因与上诉人遂宁市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省遂宁市船山区人民法院（2019）川0903民初733号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月24日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人杨桂英及其委托诉讼代理人黄能、李果，上诉人中心医院的委托诉讼代理人张利彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 杨桂英上诉请求：1.撤销一审判决，改判分别对杨桂英因中心医院医务人员诊疗过错导致全子宫、双侧输卵管切除所致伤残等级以及术后右侧输尿管阴道瘘所致伤残等级进行司法鉴定和重新鉴定，并由中心医院承担残疾赔偿金、精神损害抚慰金等损失100%的赔偿责任；2.本案一、二审案件受理费和鉴定费全部由中心医院承担。事实和理由：1.一审法院剥夺杨桂英行使诉讼权利，构成严重程序违法。杨桂英对西政司法鉴定中心［2018］鉴字第0895号《司法鉴定意见书》提出异议，但鉴定机构回避中心医院因“多发子宫肌瘤”的错误诊断导致给杨桂英行全子宫及双侧输卵管切除术的事实未作鉴定，鉴定人戴某在到庭接受质询时也对该问题不予回答，一审法院对杨桂英提出的多次补充鉴定和重新鉴定未予采纳和释明；鉴定机构在鉴定质疑说明中的鉴定意见与戴某的质询意见不尽相同，说明鉴定人员进行伤残等级评定的主观随意性太大，枉法鉴定；杨桂英在四川大学华西医院所做的“右侧输尿管再植术和盆腔粘连松解术”符合《人体损伤致残程度分级》5.8.5.1“输尿管损伤行代替术或者改道术后”的规定，应评定为8级伤残，鉴定机构依据5.9.5.3“输尿管狭窄行腔内扩张术或者腔内支架植入术后”的规定评定杨桂英的伤残等级为9级是错误的；西政司法鉴定中心［2018］鉴字第0895-1号《司法鉴定意见书》未经双方当事人质证。综上，鉴定意见严重背离客观事实，缺乏科学性、真实性和合法性，不能作为本案认定事实的根据。2.一审法院认定事实错误。①杨桂英在遂宁市中医院做的磁共振报告单以及中心医院出具的临床病理诊断报告均能够证明杨桂英所患疾病为单枚子宫肌瘤，中心医院违反诊疗护理规范、常规，未尽到合理诊疗义务，未结合临床进一步做磁共振检查会诊，错误诊断为多发性子宫肌瘤；②中心医院明知检查结果出现矛盾且磁共振检查优先于彩超检查，仍错误诊断并给杨桂英行全子宫及双侧输卵管切除术，导致输尿管损伤，其应当对损害后果承担全部（100%）责任，一审判决认定中心医院与杨桂英各承担80%、20%的责任错误；③2017年4月17日，杨桂英只在遂宁市中医院做了磁共振（ＭＲＩ）检查，一审认定杨桂英在中心医院行ＭＲＩ平扫＋增强检查明显与事实不符；④西政司法鉴定中心［2018］鉴字第0895号《司法鉴定意见书》对护理期和营养期鉴定为“2017年7月1日出院后至2017年8月1日术后60日”，对误工期鉴定为“2017年7月1日出院后至2017年8月1日术后90日”，戴某在质询时亦明确护理期和营养期各为91天，误工期为121天，一审判决认定护理期、营养期未作鉴定以及误工时间为3.5个月是错误的。3.一审判决漏判了鉴定续医费2000元；错判杨桂英在仁里中心卫生院的住院费用为0元，实际个人支付住院费用618.61元；对杨桂英因此次医疗被扣除的年终绩效4594元未作判定。 中心医院辩称，1.关于伤残等级问题。尿路改道手术是改变尿液从尿道口正常排出的手术，但患者行“右输尿管再植术”并未改变尿液流出的通道，不能认定其属于输尿管改道范畴；从患者功能障碍水平来说，其目前情况不符合《人体损伤程度致残分级》5.8.5.1的标准，不可能达到“输尿管代替术”所造成的功能损害等级，也没有达到5.8.5盆部及会阴部损伤等项目功能障碍的水平；西政司法鉴定中心[2018]鉴字第0895-1号《司法鉴定意见书》系鉴定人出庭作证所阐述的观点和内容，应法院要求在庭后出具的补充鉴定意见书。2.关于诊疗相关问题。患者术前两次行阴道超声检查皆提示“（子宫）肌壁回声欠均匀，其内见多个低回声团及结节”，结合患者病史和基本情况，临床诊断考虑“子宫肌瘤（多发性）”符合诊疗规范和临床思维；医务人员在术前就患者疾病的治疗方式和替代治疗方式及利弊向患者进行了详细告知，患者自愿选择“腹腔镜下子宫全切术+双侧输卵管切除术”，尊重了患者的知情同意权；患者术中发生输尿管损伤系手术无法完全避免的并发症，医院在术前的医患沟通中已作说明，患者签字同意手术并表示愿意承担手术风险。3.关于责任比例的问题。《司法鉴定意见书》作出医疗过错鉴定为医方承担主要责任，一审法院判定中心医院承担80%的责任过高。 中心医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判由中心医院承担60%的赔偿责任，误工费依据不足；2.本案诉讼费用由杨桂英承担。事实和理由：1.西南政法大学司法鉴定中心进行的医疗过错鉴定意见为中心医院承担主要责任，《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》规定的主要责任系数区间为60%—80%，一审法院判定中心医院承担80%的责任过高；2.本案核算误工费未核实奖金纳税依据，依据不足；3.本案伤残鉴定意见为10级残，一审认定为9级，依据不足（中心医院二审当庭放弃该项上诉理由）。 杨桂英辩称，杨桂英已提交税后工资绩效统计情况表，中心医院应当承担全部赔偿责任，其上诉请求不能成立。 杨桂英向一审法院起诉请求：1.判令中心医院赔偿杨桂英各项损失，具体数额待司法鉴定结果出来后计算；2.本案诉讼费由中心医院承担。审理中，杨桂英明确诉讼请求，要求中心医院赔偿各项损失280161.2元。 一审法院认定事实：2017年2月28日，杨桂英到中心医院行彩超检查，提示：“子宫前位，……肌壁回声欠均匀，其内见多个低回声团及结节，较大者约3.3＊2.1＊2.8ｃｍ，边界清楚，形态规则，部分周边可探及点状血流信号”。2017年4月17日，杨桂英再次在该院行ＭＲＩ平扫＋增强检查，显示：子宫前壁偏良性实性占位，肌瘤可能性大。2017年6月16日，杨桂英入住中心医院治疗。经检查后，院方诊断杨桂英所患疾病为多发性子宫肌瘤，建议作子宫全切除术。6月21日，杨桂英在医患沟通记录上签字：“了解相关病情，手术风险及相关并发症，要求行腹腔镜下子宫全切术＋双侧输卵管切除术”。6月22日，在中心医院行子宫及输卵管切除术。于7月1日出院。出院诊断为：子宫平滑肌瘤、盆腔粘连、盆腔炎。产生住院费18525.6元，其中医保报销11833.22元，个人自付6692.38元。7月11-20日，杨桂英到其工作的仁里镇中心卫生院治疗。诊断为：急性尿路感染、子宫全切除后、子宫全切除后泌尿道损伤、胆囊结石。根据患者症状及检查结果，不排除子宫切除手术后右侧输尿管损伤，建议上级医院进一步检查治疗。同年7月25日至8月9日，杨桂英到四川大学华西医院住院治疗，诊断为：右侧输尿管阴道瘘、子宫切除术后。于8月1日行右侧输尿管膀胱再植术＋盆腔粘连松解术。2017年8月27日至9月8日，杨桂英再次到遂宁市中医院住院治疗。诊断为：尿路感染、急性肾盂肾炎、胃食管反流、右下肺感染、右侧输尿管再植术后。原告在上述医院住院治疗，产生住院费38184.44元，大部分已由医保报销。2017年8月11日至2019年1月2日，杨桂英在遂宁市第一人民医院、中心医院门诊治疗，产生门诊费2215.57元。2017年11月9日、2018年11月1日、11月6日、11月30日、12月5日、2019年1月2日，杨桂英先后向一审法院申请医疗过错鉴定、过错参与度鉴定、伤残等级、三期鉴定、诊断是否正确、手术方案是否正确鉴定、子宫全切术后及输尿管再植术后的损伤程度鉴定。经双方共同选定，一审法院依法委托西南政法大学司法鉴定中心（以下简称西政鉴定中心）进行鉴定。2018年6月29日，该中心出具鉴定意见：1.遂宁市中心医院在杨桂英的诊疗过程中存在过错。2.遂宁市中心医院的诊疗过错系杨桂英术后右侧输尿管阴道瘘等损伤后果的主要因素。3.被鉴定人杨桂英的误工期评定为2017年7月1日出院后至2017年8月1日术后90日，护理期和营养期为2017年7月1日出院后至2017年8月1日术后60日。4.被鉴定人杨桂英目前的续医费评定为2000元，如发生其他并发症，以实际产生为准。2019年1月11日，针对杨桂英对鉴定意见提出的异议和补充委托，西政鉴定中心出具《鉴定质疑说明》：“……子宫肌瘤是否多发性并非子宫全切术的手术指征，……宫颈癌筛查人乳头瘤阳性（子宫颈癌的高发因素），医方在告知患者同意签字后予全子宫切除术＋双侧输卵管切除术符合常规，术式合理。……输尿管和阴道修补术的伤残等级……分别属十级残。产生鉴定费8000元，其他费用2500元。2019年4月17日，杨桂英申请鉴定人出庭作证，一审法院予以准许。4月28日，鉴定机构指派鉴定人戴某出庭作证。就《人体损伤致残程度分级》5.10.5.1条和5.8.5.1条的适用进行了解释和说明，认为杨桂英的伤残等级分别属九级残和十级残更为合理。2019年4月30日，西政鉴定中心补充出具司法鉴定意见书，确认杨桂英损伤程度属一个九级、一个十级残。2017年度，四川省城镇居民人均可支配收入为30727元，居民服务业年收入为37401元。杨桂英系仁里镇中心卫生院医生，2017年度基本工资为3358元／月，事发前6个月绩效工资约为7052元／月。 一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，中心医院在为杨桂英行全子宫切除+双侧输卵管切除术过程中，操作不当，术中损伤输尿管，导致右侧输尿管阴道瘘。经右侧输尿管再植术治疗后，仍然导致了一个九级、一个十级的损害后果。经鉴定中心对医方的医疗过错、因果关系、过错参与度等鉴定，认定医方在手术过程中存在过错，与杨桂英右侧输尿管阴道瘘并导致残疾的损害后果之间具有因果关系，且起主要作用。同时输尿管损伤系子宫切除术的并发症之一，不能完全避免，该风险医方已在术前告知，应由患者自行承担。综合判定，由医方承担80%、患方承担20%责任为宜。杨桂英主张其伤残等级应适用《人体损伤致残程度分级》5.8.5.1条，即伤残等级为8级，与查清的事实不符，不予支持。对杨桂英主张的各项赔偿，依法认定为：1.医疗费除去社保已报销部分，予以支持。认定为17665.66元，其中遂宁市中心医院6692.38元，四川大学华西医院为6859.36元，遂宁市中医院1898.35元，仁里中心卫生院为0元，门诊费2215.57元；2.残疾赔偿金为135198.8元，即30727元/年×20年×0.22；3.住院期间伙食补助费1350元，即30元/日×实际住院45日；4.营养费，营养期未作鉴定，结合其病情，支持其住院期间的营养费为1350元，即30元/日×45日；5.护理费，护理期未作鉴定，结合其病情，支持其住院期间的护理费，护理费标准杨桂英主张100元/日，中心医院无异议，予以确认，计算为4500元，即100元/日×45日；6.误工费，按照最高法相关司法解释的规定，能够举证证明收入减少的，误工费以减少的首日计算。杨桂英2017年7月至10月，其绩效工资减少3.5个月，按照纠纷发生前6月的平均绩效工资计算，为24682元，即7052元/月×3.5月；7.鉴定费10500元；8.交通费，杨桂英未提供票据，结合其治疗医院、住院时间、路程远近等酌情支持650元；9.住宿费376元有票据，予以支持；10.精神损害抚慰金，结合其伤残等级等酌情支持6000元。以上共计202272.46元，由中心医院赔偿其中的80%，即161817.97元，其余损失由杨桂英自行承担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条规定，判决：“遂宁市中心医院于本判决生效后十五日内赔偿杨桂英各项损失161817.97元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1500元，减半收取750元，由遂宁市中心医院负担530元，杨桂英负担220元”。 二审中，当事人没有提交新证据。杨桂英向本院申请对杨桂英因中心医院医务人员诊疗过错导致其全子宫、双侧输卵管切除所致伤残等级进行司法鉴定以及对杨桂英因中心医院医务人员诊疗过错导致其术后右侧输尿管阴道瘘所致伤残等级进行重新鉴定。杨桂英、中心医院当庭确认杨桂英于2017年4月17日在遂宁市中医院行MRI平扫+增强检查，本院对一审判决认定的在中心医院行该项检查的事实予以纠正。经二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案二审的争议焦点为：一、西政司法鉴定中心[2018]鉴字第0895号、0895-1号《司法鉴定意见书》能否作为本案的定案依据；二、责任比例如何划分；三、损失赔偿金额如何计算。 关于争议焦点一，杨桂英向一审法院申请鉴定，双方当事人在人民法院的组织下，通过协商共同选定了西南政法大学司法鉴定中心作为鉴定机构，该鉴定机构具备相应的鉴定资格，鉴定程序合法。本案审理过程中，鉴定人戴某出庭接受质询针对杨桂英提出的输尿管阴道瘘伤残等级如何认定以及中心医院诊断为多发子宫肌瘤及其与采取子宫全切术是否正确等问题进行了解释和说明，西南政法大学司法鉴定中心依据双方当事人提供的证据材料，组织医学专家进行会诊、讨论并结合相关诊疗规范作出［2018］鉴字第0895号、0895-1号《司法鉴定意见书》，认为子宫肌瘤是否多发性并非子宫全切术的手术指征，还需结合患者具体病情，同时评定中心医院在术前依据杨桂英的婚育情况、行阴道彩超和宫颈癌筛查的检查并充分告知患者手术方案且经患者选择签字同意后予全子宫切除术＋双侧输卵管切除术的医疗行为符合常规，术氏合理，也根据《人体损伤致残程度分级》的相关规定评定输尿管和阴道修补术后的伤残等级分别为9级和10级，其鉴定意见具有事实依据和法律依据。杨桂英上诉认为2017年4月17日其在遂宁市中医院进行的ＭＲＩ平扫＋增强检查报告、2017年6月22日中心医院出具的《临床病理诊断报告》以及四川大学华西医院的《手术记录单》能够分别证明其仅患有单枚子宫肌瘤，输尿管损伤系行改道术故应评定为8级伤残，但从中心医院的诊治过程看，其在术前对杨桂英再次行阴道彩超检查，符合诊疗规范，在庭审中亦合理解释了《临床病理诊断报告》系术后针对肌瘤标本进行病变属性检测的报告，同时《手术记录单》系本案鉴定资料之一，鉴定机构除了审查记录单本身记录的内容外，还组织多个泌尿外科专家进行会诊并结合专科意见、患者实际病情等相关情况作出输尿管修补术为9级伤残的鉴定意见。杨桂英举示的现有证据不足以推翻鉴定机构作出的鉴定意见，其提出的司法鉴定和重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所规定的情形，本院不予准许。西政司法鉴定中心［2018］鉴字第0895-1号《司法鉴定意见书》的鉴定意见与鉴定人戴某在出庭接受质询时阐述的观点完全一致，系鉴定人观点的正式文本载体，双方当事人在质询程序中已充分听取鉴定人观点并发表了各自意见，二审中亦在本院组织下再次确认对该鉴定意见的质证意见。综上，西政司法鉴定中心［2018］鉴字第0895号、0895-1号《司法鉴定意见书》合法有效，应当作为本案的定案依据予以采信。 关于争议焦点二，一审判决依照西政司法鉴定中心[2018]鉴字第0895号《司法鉴定意见书》“遂宁市中心医院的诊疗过错因素系杨桂英术后右侧输尿管阴道瘘等损害后果的主要因素”的鉴定意见，综合中心医院已履行术前风险告知义务、杨桂英签字同意手术方案等因素而作出中心医院承担80%赔偿责任、杨桂英自行承担20%责任的责任认定，具有事实依据，亦不违反法律、行政法规的强制性规定，其责任划分并无不当。中心医院认为其责任承担过重以及杨桂英请求中心医院承担全部赔偿责任的上诉理由均不能成立，本院不予支持。 关于争议焦点三，杨桂英诉称一审判决对其医疗费、续医费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、营养费、护理费、误工费及绩效扣款损失认定有误，中心医院也对误工费提出异议，请求予以纠正。关于医疗费，杨桂英一审提交的住院费用结算票据明确载明其在仁里中心卫生院的住院费用自付金额为0元，杨桂英诉称实际自付618.61元的上诉理由无证据支持，不能成立。关于续医费，《司法鉴定意见书》评定为2000元，该笔费用系司法鉴定确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿，一审法院未判决处理，本院予以纠正，确定续医费为2000元。关于残疾赔偿金和精神损害抚慰金，一审判决依据《司法鉴定意见书》作出的伤残等级鉴定意见分别计算和酌情确定残疾赔偿金、精神损害抚慰金的损失赔偿金额，符合法律规定，依法应予维持。关于营养费和护理费，《司法鉴定意见书》评定“营养期和护理期为2017-07-01出院后至2017-08-01术后60日”，鉴定人戴某出庭质询时明确营养期和护理期的天数各为91天，一审法院认定营养期和护理期未作鉴定不当。因双方当事人对计算标准不持争议，本院确定营养费为2730元（30元／日×91日），护理费为9100元（100元／日×91日）。关于误工费，根据法律规定，有固定收入的受害人需提供合法证明，赔偿数额按照实际减少的收入计算。本案中，杨桂英提供了供职单位遂宁市船山区仁里镇中心卫生院出具的工资绩效情况表以证明其具有固定收入以及税后工资、绩效的金额情况，工资绩效情况表加盖有该院的财务专用章，属于合法证明，一审法院据此按照纠纷发生前6月的平均绩效工资7052元／月作为误工收入计算标准并无不当。该情况表中仅记载2017年年终扣除2017年6月20日至9月30日期间费用4594元，无4594元费用的明细构成，杨桂英主张该笔费用系因此次医疗发生的扣款损失依据不足，对此不予采信。《司法鉴定意见书》评定“误工期为2017-07-01出院后至2017-08-01术后90日”，鉴定人戴某出庭质询时明确误工期的天数为121天，本案误工时间应当确定为121天，误工费为28443元（7052元／月÷30天×121天）。综上，杨桂英因本次医疗事故产生的各项损失如下：1.医疗费17665.66元；2.续医费2000元；3.残疾赔偿金135198.8元；4.住院期间伙食补助费1350元；5.营养费2730元；6.护理费9100元；7.误工费28443元；8.鉴定费10500元；9.交通费650元；10.住宿费376元；11.精神损害抚慰金6000元，共计214013.46元。中心医院应承担的赔偿金额为171210.72元（214013.46×80%），其余损失由杨桂英自行承担。 综上所述，杨桂英的上诉请求部分成立，本院予以支持；中心医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省遂宁市船山区人民法院（2019）川0903民初733号民事判决； 二、遂宁市中心医院于本判决生效后十五日内赔偿杨桂英各项损失171210.72元。 三、驳回杨桂英的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1500元，减半收取750元，由遂宁市中心医院负担530元，杨桂英负担220元。二审案件受理费1500元，由遂宁市中心医院负担1200元，杨桂英负担300元。 本判决为终审判决。 审判长  任红兵 审判员  康 英 审判员  魏 星 二〇一九年十二月九日 书记员  肖 敏