河南省上蔡县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1722民初4961号原告:史会林，男，汉族，1983年1月15日生，住河南省上慕县蔡都办事处武庄村庞庄2732，身份证：412825198301150519。委托诉讼代理人：张乐、卜雪莹（实习），河南崇迪律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司，住所地：驻马店市团结路218号。负责人：苑乃松，该公司总经理。委托诉讼代理人：王旭林，女，汉族，1988年3月30日出生，住确山县。委托诉讼代理人：霍亚飞，河南中锦律师事务所律师。原告史会林与被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月23日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告史会林委托诉讼代理人张乐、卜雪莹、被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司委托诉讼代理人王旭林、霍亚飞均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告史会林向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告依照保险合同约定给付原告保险赔偿金共计242345.87元：2、请求法院依法判令本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告经与被告业务员协商，分别于2018年2月12日和2018年3月15日，签订了两份保险合同。原告自己作为投保人与被保险人，且如约缴纳了保险费用。保险合同号分别为PO006365947和P000007426411，××保险、富德生命附加意外门急诊医疗保险、富德生命附加住院每日补贴医疗保险(A款)、富德生命附加住院费用补偿医疗保险(D款)和富德生命无忧费用补偿医疗保险(A款)。原告于2019年3月19日在河南省中医药大学第二附属医院就医，并于3月26日检查出恶性肿瘤疾病。在河南省中医药大学第二附属医院住院治疗至3月28日。后于2019年4月1日转院至河南省肿瘤医院进行癌症手术治疗，4月11日出院。回到上蔡县后又在上蔡县人民医院进行后续治疗。三次治疗共花费58571.62元，扣除社会医疗保险后共花费31605.87元。××保险第二章第五条的规定应赔付20000元、根据富德生命附加住院每日补贴医疗保险(A款)第二章第六条的规定应赔付5740元。根据富德生命附加住院费用补偿医疗保险(D款)第二章第七款的规定应赔付5000元、根据富德生命i无忧费用补偿医疗保险(A款)第二章第七条的规定应赔付31605.87元。以上共计242345.87元。原告依据保险合同的约定向被告主张以上保险理赔金，但被告拒不赔付。被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司辩称，1、根据原告提供的材料以及病情情况，××的情形，原告要求被告支付200000元重大疾病保险金没有事实依据，××的条件，由于被保险人在被告处投保前于2015年10月10日至2015年12月26日，2015年12月27日至2016年2月17日在上蔡县人民医院被诊断为抑郁症腰椎间突出、××性肝炎等疾，但投保人在投保时并没有如实告知，显然是故意不履行如实告知义务，××保险》第十一条的约定本合回订立时，本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知，如果投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保、或者提高保险费率的，本公司有权解除合同，如果投保人故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。本案属于投保人故意不履行之前患病的告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。所以200000元保险金没有任何事实依据和法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。2、原告在该公司投保的《富德生命附加住院费用补偿医疗保险(D款)》保险，每一个保险期间年度保险金金额为5000元，原告于2018年11月6日至2018年11月21日，2018年12月16日至2019年1月16日住院时，被告分别原告支付医疗保险金1456.49元和3026.75元，共计支付4483.24元，目前该保险项下剩余保险金为516.76元，××保险》合同的附加合同，××保险》解除导致本附加合同解除，被告不再支付剩余保险金516.76元和住院补贴。3、《富德生命i无忧费用补偿医疗保险(A款)》医疗费每个保险期间年度免赔额为5000元，但由于原告在被告处投保前于2015年10月10日至2015年12月26日，2015年12月27日至2016年2月17日在上蔡县人民医院被论断为抑郁症、腰椎间盘突出、××性肝炎等疾，但投保人在投保时并没有如实告知，显然是故意不履行如实告知义务，根据《富德生命i无忧费用补偿医疗保险(A款)》第十一条的约定:本合同订立时，本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知，如果投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保、或者提高保险费率的，本公司有权解除合同，如果投保人故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，该公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。本案属于投保人故意不履行之前患病的告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司不担给位保险金的责任，并不退还保险费。所以原告要求被告支付富德生命i无忧费用补偿医疗保险(A款)》医疗费保险金没有任何事实依据和法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年2月11日和2018年3月15日，原告史会林在被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司处购买保险，双方并签订合同，××保险（基本保险金额为200000元，每期保险费6000元，合同期满日为终身）、富德生命附加意外门急诊医疗保险（基本保险金额为2000元，每期保险费31元，合同期满日为2019年2月11日）、富德生命附加住院每日补贴医疗保险(A款)（基本保险金额为140元，每期保险费329元，合同期满日为2019年2月11日）、富德生命附加住院费用补偿医疗保险(D款)（基本保险金额为5000元，每期保险费205元，合同期满日为2019年2月11日），和富德生命i无忧费用补偿医疗保险(A款)（基本保险金额为1500000元，每期保险费387元，合同期满日为2019年3月14日）。在合同签订当日，原告缴纳了上述保险费6952元。××的定义规定：××定义；××定义。定义如下：一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。××不在保障范围内：1.原位癌；2.××；3.××；4.皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）5.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6.××期间所患恶性肿瘤……”被保险人史会林在保险合同被保险人签名处签名。2019年3月19日史会林在河南省中医药大学第二附属医院就医，并于3月26日检查出恶性肿瘤疾病。2019年4月1日转院至河南省肿瘤医院治疗，主要诊断为左肾透明细胞癌、其他诊断为左上颌窦小囊肿、左耳思聪、坐骨神经痛，于4月11日出院。后又在上蔡县人民医院进行后续治疗。三次治疗住院天数为41天，共花费58571.62元，扣除社会医疗保险后共花费31605.87元。后向被告提出理赔，被告以不符合理赔条件为由拒绝向原告理赔，为此形成本案诉讼。另查明，被告向原告支付医疗保险金1456.49元和3026.75元，共计支付4483.24元。上述事实，有原、被告陈述、保险合同、病历等证据在卷佐证。本院认为，原告与被告签订的保险合同符合法律规定，应属有效，合同内容对双方均有约束力。富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司作为保险人在保险事由发生后，除有合法的免责理由外，应当依约支付保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人对合同中的免责条款负有提示和说明义务，条款内容涉及专业术语时，说明义务的履行应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。××，作为普通人来说都不难理解，但合同又作出了关于对“细胞癌”等6种疾病不在保障范围内的条款，属于免除保险人责任，加重被保险人责任的条款，依照保险法的规定，保险人应当在签订合同时就该条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司并无证据证明其对细胞癌不在保障范围的条款履行了明确说明义务，该免责条款不产生效力。故对原告的诉讼请求，应予支持。××保险》险种被告应向原告支付保险金为200000元；依据《富德生命附加住院每日补贴医疗保险》险种被告应向原告支付金额为：41天×140元=5740元；依据《富德生命附加住院费用补偿医疗保险(D款)》险种被告应向原告支付保险金为5000元；依据《富德生命i无忧费用补偿医疗保险(A款)》险种被告应向原告支付金额为31605.87元，上述合计242345.87元。扣除被告已经支付款项，应支付原告款为242345.87元-4483.24元=237862.63元。关于被告辩称原告在投保前系××投保且没有如实履行告知义务的问题，被告无证据证实原告在投保时或投保前患有恶性肿瘤，故对被告辩称不应承担理赔责任的抗辩理由，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条第三款、第十四条、第十七条规定，判决如下：被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于本判决生效后10日内向支付原告史会林款237862.63元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2468元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  杨献伟二〇一九年十二月九日书记员  李高霞