河北省唐山市中级人民法院民事判决书（2019）冀02民终8957号上诉人（原审原告）：荣艳，女，1988年12月28日出生，汉族，唐山市古冶区习家套乡卫生院药库管理员，现住河北省唐山市。委托诉讼代理人：李丽，河北三汇律师事务所律师。上诉人（原审被告）：唐山友好医院，住所地：河北省唐山市唐古路东侧2号。组织机构代码：13020517A100200200法定代表人：李茂荣，该医院院长。委托诉讼代理人：陈玉柱，河北北辰律师事务所律师。上诉人荣艳因与上诉人唐山友好医院医疗损害责任纠纷一案，不服河北省唐山市开平区人民法院(2018)冀0205民初58号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月25日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。荣艳上诉请求：1、撤销原判，依法改判或发回重审。2、本案一、二审诉讼费以及鉴定费由唐山友好医院承担。事实和理由：1、唐山友好医院的诊疗过错与荣艳的损害后果之间的因果关系已经被津津实（2018）临床鉴字第2871号鉴定结论予以确认。一审诉讼中，唐山友好医院申请了鉴定人出庭接受质询，关于荣艳评定为6级伤残作为重点的质询内容，鉴定人明确答复与唐山友好医院的诊疗过错存在因果关系。2、荣艳在北京协和医院、北京大学第三医院、天津市中心妇产医院就诊的事实已经在一审判决予以确认。且荣艳提供了相应的医疗费票据予以证实。没有病例是由于属于人工受精涉及到隐私，医院才统一出具了电子病历，并且对外不予提供。荣艳提供的医疗票据共计101001.9元，一审法院认定医疗费为78630.43元没有事实依据。3、荣艳先后在北京、天津等地就诊提供的交通费的票据共计为11598.85元、住宿费票据共计为11806元属于必然发生的费用，一审法院却认定了3000元交通费亦与客观事实不符。4、一审判决适用法律错误。唐山友好医院上诉请求：1、撤销原审判决第一项，依法改判驳回荣艳的全部诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费以及鉴定费由荣艳承担。事实和理由：1、一审判决认定2016年9月8日、9月10日、9月12日唐山友好医院三次为荣艳行人工助孕术，该事实既没有任何病历予以记载，也没有相对应的医疗费票据，更未得到唐山友好医院的认可，该事实只有在荣艳就诊时在其“主诉”部分的自行陈述，属于荣艳的单方陈述，不能作为证据予以采信2、荣艳的丈夫周雪坤为配合荣艳治疗继发不孕，在其医院进行了正常的检查、检验及治疗，并未因唐山友好医院的诊疗行为而受到任何伤害，且亦未向人民法院提起诉讼，一审判决将周雪坤发生的诊疗行为所产生的诊疗费用一并纳入本案赔偿范围既无事实依据又无法律依据。3、一审判决最终认为唐山友好医院的诊疗行为只与荣艳的“盆腔炎的症状持续且逐渐加重”之间有因果关系，荣艳的其余病情与医院的过错无因果关系，但荣艳除在唐山市妇幼保健院治疗急性盆腔炎外，在开滦总医院的治疗内容还包括了卵巢囊肿剥除术后、支原体感染、缺铁性贫血、输卵管积液、盆腔子宫内膜异位症等疾病，上述疾病的治疗与唐山友好医院并无关系，该部分费用不应由唐山友好医院负担，即使无法准确区分，也应充分考虑上述情况进行相应比例分割。4、一审判决对荣艳的误工期、护理期、营养期的认定错误。虽然天津市津实司法鉴定中心对此做出了鉴定，但该鉴定所依据的是“子宫损伤通入体腔开放性伤口须手术治疗”之标准（《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》8.8.3条），而荣艳的所谓损害后果“急性盆腔炎与子宫损伤甚至手术治疗的轻重缓急程度相差甚远，这一鉴定结论明显依据不足。二、唐山友好医院不应对荣艳的所谓损失承担赔偿责任。1、根据现有证据显示，唐山友好医院对荣艳的最后一次诊疗行为发生于2016年8月12日，2016年9月5日为荣艳开具了药物，直至2016年9月15日荣艳突发急性盆腔炎住院治疗，在此期间医院未对荣艳实施过有创医疗。根据一审庭审中对鉴定人的质询，鉴定人明确陈述急性盆腔炎的发病期应在七日之内，即现有证据不能证明荣艳的急性盆腔炎发作及盆腔炎症状持续与医院的诊疗行为有关，鉴定结论中的该项鉴定意见及有关分析说明依据不足，不应作为定案的根据。2、根据鉴定人在一审诉讼中当庭陈述，医院在本案中的过错主要包括未履行签字告知认可、未全面检查及测量体温、使用麻醉药物不规范等三方面过错，但鉴定人在回答医院质询时己经明确排除使用麻醉药物不规范可能导致荣艳在本案中的损害后果。对于另外两项过错是否会导致荣艳发生本案中的损害后果，鉴定人始终回避该问题，不能明确说明医院的哪一项诊疗过错导致了荣艳的损害后果，以及医院的诊疗过错对荣艳的损害后果具有多大的原因力和参与度等。鉴于鉴定人无法对该项鉴定意见进行明确说明，该意见亦不应作为认定案件事实的依据。3、荣艳因婚后六年不孕来医院进行治疗，其已经符合继发不孕诊断标准，唐山友好医院作为专业妇科医院，首先考虑荣艳的输卵管问题，并为其实施输卵管通液术，最晚一次诊疗时间为2016年8月10日，但荣艳发生腹痛症状却在2016年9月12日，显然其急性盆腔炎发作与医院的诊疗行为无关。从荣艳在医院的治疗时间与发病时间的间隔，无法认定是因为医院对其进行输卵管通液操作不当造成其急性盆腔炎发作，继而造成后续一系列妇科疾病。但仅就唐山友好医院的治疗效果来看，荣艳时隔一年之后在天津市中心妇产医院检查时显示“输卵管迂曲显影至远端，即荣艳的输卵管是通畅的，由此可见唐山友好医院对其进行的诊疗是完全正确且合理的，荣艳的所谓损失费用不应由唐山友好医院承担赔偿责任。唐山友好医院针对荣艳的上诉请求答辩称：1、鉴定结论中的损害后果是盆腔炎症状持续加重，该情形并没有相对应的诊断标准。2、鉴定人出庭陈述称荣艳的损害后果为即发不孕，但其即发不孕在来我院治疗前已经形成。3、鉴定机构参照输精管损伤对荣艳进行伤残评定没有法律依据。4、关于荣艳在相关医院就诊没有提交相应病历，对该部分医疗费用与本案关联性不能予以认定，交通费用一审法院认定符合客观实际。5、关于一审法院认定的人工授精术并没有相关证据予以证实。综上，对于一审判决部分认可部分不予认可。荣艳针对唐山友好医院的上诉请求答辩称：1、一审法院认定唐山友好医院在2016年9月8日、10日、12日为患者行人工助孕术的认定事实清楚，证据确实充分。2、周雪坤的费用为助孕相关的费用，与医疗损害无关，该部分费用应当由唐山友好医院承担。3、鉴定的依据是输卵管、卵巢、子宫损伤以及手术的标准，荣艳发生盆腔炎并发输卵管黏连，行双侧输卵管伞端造口成形术+盆腔黏连松解术以及子宫输卵管通液术，误工期仅认定为90天，护理期、营养期为60天，远远达不到患者实际的误工、护理损失。4、唐山友好医院所述最后一次诊疗时间为2017年8月10日不符合客观事实，荣艳于9月5日、9月8日、9月10日还进行了卵泡监测，结合8月10之后的医疗费票据也可以确定医院在做虚假陈述。5、输卵管迂曲显影至远端是由于输卵管远端堵塞才导致迂曲。综上，对于一审判决部分认可部分不予认可。荣艳向一审法院起诉请求：1．判令被告赔偿原告各项损失合计约300000元（具体数额以医疗损害鉴定结果为依据计算）；2.判令后续治疗费用由被告承担；3.判令被告承担本案医疗损害鉴定费及诉讼费。审理中，原告变更诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费101001.49元、误工费10380元、护理费6224.83元、住院伙食补助费2700元、残疾赔偿金329970元、营养费6000元、病例取证费44.9元、交通费11598.85元、住宿费11806元、鉴定费23020元、一次试管婴儿费用40000元，上述损失的90%为488471.46元，精神损害抚慰金50000元，共计538471.46元。一审法院认定事实，原告荣艳婚后多年未育，2016年7月7日原告经人介绍至被告处就诊，理疗三日后，于2016年7月10日、7月14日、8月10日三次输卵管通液。被告未及时向原告提供门诊病例。2016年9月19日原告之母韩淑华向唐山市卫生计生委医政药政处投诉后，被告向原告提供了门诊病历、费用明细等。原告在被告处共花费医疗费28161.44元。因行人工助孕术，原告丈夫周雪坤在被告处花费9144.83元，2016年9月8日、9月10日、9月12日被告三次为原告行人工助孕术，9月13日，原告感腹痛难忍，经抗炎治疗3天无任何缓解，2016年9月15日，原告因腹痛等症状至开滦总医院林西医院就诊，花去医疗费463.40元，于当日转院至唐山市妇幼保健院住院治疗24天，花去住院费及门诊费及药费共计14513.82元，入院诊断为急性盆腔炎、异位妊娠，出院诊断为急性盆腔炎。原告支付病历取证费44.9元。2016年10月20日，原告到北京协和医院就诊。2016年11月3日原告至开滦总医院住院治疗13天，入院诊断为急性盆腔炎、卵巢囊肿剥除术。出院诊断为急性盆腔炎、卵巢囊肿剥除术后、支原体感染，支付住院费及门诊费5882.08元。2016年11月28日原告至北京大学第三医院就诊。2016年12月19日再次到开滦总医院住院治疗7天，花去医疗费3917.98元。入院诊断为急性盆腔炎、卵巢囊肿剥除术后、支原体感染，出院诊断为急性盆腔炎、卵巢囊肿剥除术后、支原体感染、缺铁性贫血（轻度）。2017年3月22日原告至唐山市妇幼医院诊查。2017年5月、2017年6月原告二次到天津市中心妇产科医院诊查。2018年1月8日原告至开滦总医院住院治疗10天，花去住院费及门诊费16546.88元。入院诊断为急性盆腔炎、继发不孕、卵巢囊肿剥除术后，出院诊断为盆腔炎1.1双侧输卵管积液1.2盆腔包裹性积液、继发不孕、阴道支原体感染、卵巢囊肿剥除术后、盆腔子宫内膜异位症。2018年10月4日原告至北京大学第三医院就诊，经试管婴儿受孕，于2019年5月30生育一女。2018年3月13日原告申请对其伤残等级、误工期、营养期及护理期进行鉴定，2018年4月16日唐山市中级人民法院依法委托天津市天意物证司法鉴定所进行鉴定，2018年6月8日该鉴定所以“参照《人体损伤致残程度分级》标准及GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准，无相应条款”将鉴定予以退回。2018年7月2日唐山市中级人民法院依法委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，2018年7月19日该鉴定中心以“本案案情较为疑难复杂，超出我中心的鉴定能力和技术水平”为由，不予受理，并退回鉴定。2018年8月1日原告增加鉴定项：被告的诊疗行为与原告的伤残后果是否有因果关系及一次试管婴儿的费用进行鉴定。2018年8月14日，唐山市中级人民法院依法委托天津市津实司法鉴定中心进行鉴定，2018年11月28日天津市津实司法鉴定中心出具津津实[2018]临床鉴字第287号《司法鉴定意见书》。鉴定意见：（一）唐山友好医院在对被鉴定人荣艳治疗过程中存在：实施的相关输卵管通畅术没有履行告知签字认可；实施输卵管通液术前未进行全面检查，没有测量体温，没有排除盆腔炎症；使用麻醉药物不规范的过错，该过错与其盆腔炎的症状持续，且逐渐加重之间存在因果关系。（二）参照5.6.5盆部及会阴部损伤6）双侧输精管损伤难以修复的鉴定标准，建议被鉴定人荣艳的伤残等级为六级伤残。（三）被鉴定人荣艳误工期为90日，护理期为60日，营养期为60日。（四）一次试管婴儿的费用约4万元。2018年12月18日，原告申请对被告的诊疗行为与原告的损害后果之间的原因力大小进行补充鉴定，2019年3月18日天津市津实司法鉴定中心出具津津实[2019]临床鉴字第489号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为唐山友好医院的诊疗行为与被鉴定人荣艳盆腔炎的症状持续，且逐渐加重之间的原因力大小为主要原因力。原告共花费鉴定费23020元。一审法院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，本院委托天津市津实司法鉴定中心对被告的诊疗行为与原告的损害后果是否有因果关系进行司法鉴定，该中心作出的鉴定意见认为，被告在对荣艳治疗过程中存在过错，该过错与其盆腔炎的症状持续，且逐渐加重之间存在因果关系。此鉴定意见系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定意见明确，被告虽提出异议，但未提出有效证据予以反驳，故本院采信该鉴定意见，从而认定被告的过错医疗行为与原告盆腔炎的症状持续，且逐渐加重之间存在因果关系。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。对于原告主张的医疗费合理部分，本院予以支持。原告及其丈夫在被告处共计花费医疗费37306.27元，原告在开滦总医院林西医院花费医疗费463.40元，在唐山市妇幼保健院住院花费医疗费14513.82元，在开滦总医院花费医疗费26346.94元，上述费用共计78630.43元。对于原告在北京协和医院、北京大学第三医院、天津市中心妇产科医院治疗的费用及其他门诊费用，因无相关病例及转院证明，本院不予认定。关于残疾赔偿金，鉴定意见认定，“2018年1月18日出院诊断：盆腔炎、双侧输卵管积液、盆腔包裹性积液、继发不孕、阴道支原体感染、卵巢囊肿剥除术后、盆腔子宫内膜异位症的情况，依据《人体损伤致残程度分级》6附录6.１具有本标准致残程度分级系列中未列入的致残情形，可根据残疾的实际情况，依据本标准附录A的规定，并比照最相似等级的条款，确定其致残程度等级的要求，对照5.6.5盆部及会阴部损伤6）双侧输精管损伤难以修复的鉴定标准，建议被鉴定人荣艳的伤残等级为六级伤残”。经查，原告荣艳在被告处治疗后首次去医院诊断的是急性盆腔炎，鉴定意见也认定被告的过错与原告盆腔炎的症状持续，且逐渐加重之间存在因果关系，2018年1月8日出院诊断的病情中，除盆腔炎与被告的过错有因果关系外，其余病情与被告的过错无因果关系。鉴定机构依据2018年1月8日的出院诊断作出伤残评定，对被告显失公平，故对鉴定意见认定原告构成伤残六级，本院不予认定。对于原告主张的残疾赔偿金，本院不予支持。鉴于鉴定意见认定原告误工费90日、护理期60日、营养期60日，本院对此予以认定，原告误工费按照河北省2018城镇居民人均年可支配收入32997元计算90天为8136.24元，护理费按照河北省2018道路交通事故人身损害赔偿标准居民服务标准37349元/年计算60天为6139.56元，营养费按每天40元计算60天为2400元，病历取证费44.9元，住院伙食补助费按每天40元计算54天为2160元。关于一次试管婴儿费用为40000元，因原告婚后多年未育，去被告处就诊也是治疗未育，原告也未提供证据证明被告的诊疗行为与其未育有因果关系，故对该费用本院不予支持。关于交通费，原告主张11598.85元，本院酌定支持3000元。关于住宿费，因原告去外地看病，无相关病例及转院证明，本院不予支持。关于原告主张的精神损害抚慰金5000元，因原告伤残未予认定，故对该项请求，不予支持。上述费用合计100511.13元，因鉴定意见认定被告的原因力大小为主要原因力，本院酌定被告承担上述费用的80%即80408.90元。鉴定费23020元，被告负担18416元，原告负担4604元。遂判决：一、被告唐山友好医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告荣艳80408.90元。二、驳回原告荣艳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2992元，减半收取为1496元，原告负担300元，被告唐山友好医院负担1196元。鉴定费23020元，原告负担4604元，被告负担18416元。本院二审查明的事实与原审法院认定事实相同。本院认为，上诉人荣艳因婚后多年未育，于2016年7月7日经人介绍在上诉人唐山友好医院就诊，后因荣艳的伤残后果、伤残等级、以及在诊疗中所产生的相关费用与唐山友好医院的诊疗行为是否具有因果关系发生纠纷诉至法院。2018年11月28日，天津市津实司法鉴定中心出具津津实[2018]临床鉴字第287号《司法鉴定意见书》。鉴定意见为：（一）唐山友好医院在对被鉴定人荣艳治疗过程中存在：实施的相关输卵管通畅术没有履行告知签字认可；实施输卵管通液术前未进行全面检查，没有测量体温，没有排除盆腔炎症；使用麻醉药物不规范的过错，该过错与其盆腔炎的症状持续，且逐渐加重之间存在因果关系。（二）参照5.6.5盆部及会阴部损伤6）双侧输精管损伤难以修复的鉴定标准，建议被鉴定人荣艳的伤残等级为六级伤残。（三）被鉴定人荣艳误工期为90日，护理期为60日，营养期为60日。（四）一次试管婴儿的费用约4万元。最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第一百零五条规定“人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果”。虽然，荣艳认为一审法院未将鉴定机构认定其构成六级伤残的鉴定意见予以采信是错误的，但是鉴定机构对荣艳伤残的评定系依据2018年1月8日的出院诊断记录作出的，且2018年1月8日的出院诊断记录中除盆腔炎与唐山友好医院的过错具有因果关系外，其余的病情与唐山友好医院的过错并无因果关系。故一审法院依据本案的实际情况、当事人所提交的证据，依据最高人民法院上述司法解释的规定，对鉴定机构认定的荣艳构成六级伤残的鉴定意见不予采信，并无不妥。因荣艳的伤情并不构成伤残等级，且荣艳亦未提供充分的证据予以证实唐山友好医院的诊疗行为与其未育之间具有因果关系，故一审法院对荣艳的一次性试管婴儿的费用以及精神抚慰金未予支持，并无不妥。因荣艳在北京协和医院、北京大学第三医院、天津市中心妇产医院就诊时，并无相关的病例，且唐山友好医院对荣艳在上述医院住院期间所产生的医疗费不予认可，故一审法院对荣艳在北京协和医院、北京大学第三医院、天津市中心妇产医院就诊时产生的医疗费以及住宿费不予采信，并无不妥。虽然荣艳向一审法院提交了在北京、天津等地就医期间的交通费票据，但是一审法院依据本案的实际情况，酌定荣艳的交通费共计为3000元，亦并无不妥。虽然，唐山友好医院对于荣艳在就医诊疗期间产生的相关费用均不予以认可，但是在一、二审诉讼中唐山友好医院均未提交充分的证据予以证实其主张的事实成立。故一审法院判决唐山友好医院给付荣艳相应的经济损失80408.9元，亦并无不妥。上诉人荣艳、唐山友好医院的上诉请求均不能成立，本院均不予以支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2600元，由上诉人荣艳负担1996元，由上诉人唐山友好医院负担604元。本判决为终审判决。审判长 沈 军审判员 毕雪维审判员 许永委 二○一九年十二月十一日书记员 郑 悦