山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁01民终10244号上诉人（原审被告）:中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司，住所地济南市，统一社会信用代码91370100672276122D。主要负责人：李森，总经理。委托诉讼代理人：郭洪军，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人：张振彬，山东国曜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:李若江，男，1981年2月4日出生，汉族，住吉林省龙井市，居民上海市海华永泰（济南）律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平洋人寿济南公司）因与被上诉人李若江人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初487号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋人寿济南公司上诉请求：1.依法撤销一审民事判决，改判驳回李若江的全部诉讼请求；2.一、二审诉讼费用全部由李若江承担。事实和理由：一审判决认定事实、适用法律错误，应予纠正。一、本案保险的投保人涉嫌非法经营商业保险，本案实为投保人违法行为的产物。此类行为存在投保人对被保险人没有保险利益、对被保险人从事高危职业未如实告知等情形，且存在其他违法甚至犯罪嫌疑，中国保险监督管理委员会、各地保监局对此正在查处。此类案件存在犯罪嫌疑的，应当依法移送，或者直接依法裁驳。二、投保人对李若江不存在保险利益，保险合同涉及李若江的部分依法应当无效。一审已查明，涉案保险投保人为山东产联商贸股份有限公司，而非李若江。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条、第三十四条之规定，订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，以及被保险人未认可保险金额的，合同无效。从本案庭审举证质证的证据及所证明的案情看，李若江并无证据证明其与投保人之间系何种关系，也没有李若江同意投保、认可保险金额的证明材料，因此，本案保险合同涉及李若江的部分依法无效。三、投保人违反如实告知义务，我公司可以依法解除本案保险合同涉及李若江的部分，且不承担保险责任。保险合同是最大诚信合同,投保人远比保险人更加了解保险标的的情况,履行告知义务是投保人的法定义务。我公司后来审查发现，李若江既不是投保人公司员工，也不是从事投保人承诺的职业。根据《中华人民共和国保险法》十六条之规定，以及涉案保险条款7.1条约定，我公司可以解除保险合同涉及李若江的部分并且不承担保险责任。一审判决认为保险人应为团体保险的每一位个体履行如实告知义务提供必要的条件，否则投保人无须履行如实告知义务，毫无任何法律依据和保险常识。四、一审判决依据无法确定真实性、合法性的证据以及李若江的单方鉴定认定事实，并在保险合同纠纷案件中按照人身损害的标准，判决我公司承担责任明显错误。首先，李若江一审庭审中举证的所谓新疆和田派出所出具的证明，上面仅有一个身份无法确认的人名签字，根本无法确定该证据的真实性、无法确定是派出所或其民警出具的。即使如一审认定的，该证据系证人证言，难道证人证言不需要依法出庭接受质证才能判断是否采纳吗？投保人与济南昆宇物流有限公司出具的证明，也不符合法定的证据形式，且与本案具有利害关系，没有证明效力。其次，涉案合同约定了鉴定标准，是投保人与保险人达成的合意，而李若江自行鉴定不符合合同约定标准，我公司不予认可，一审判决不能采纳有争议的鉴定结论。第三，即使李若江系九级伤残，九级伤残对应的保额、对应的赔偿比例是多少？一审判决实际是按照自己审理人身损害案件的惯性思维就认定了80万及20%的赔付比例，完全没有合同和法律依据。第四，保险合同明确约定，非工伤赔偿限额是20万元。认定工伤是劳动行政部门的职权范围，在未经劳动行政部门认定之前，即使我公司承担责任，也只应按照20万的保险责任限额并在10%的赔付比例内支付保险金。李若江辩称，一、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回太平洋人寿济南公司的上诉请求，维持原判。二、太平洋人寿济南公司所述第一条理由，我认为与本案没有关系，保险合同合法成立并生效，太平洋人寿济南公司出具保险单，太平洋人寿济南公司应依法承担保险责任。三、太平洋人寿济南公司所述第二条理由也不成立，首先，依据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益，再依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第一条的规定，被保险人同意并认可保险金额可以采取书面形式、口头形式或其他形式，可以在合同订立时作出，也可以在合同订立后追认。我已经在太平洋人寿济南公司投保多期保险，一直按时缴纳保费，太平洋人寿济南公司应承担保险责任。四、太平洋人寿济南公司所述第三条理由中，实际并非我违反最大诚信原则，而是太平洋人寿济南公司违反最大诚信原则。据我了解，太平洋人寿济南公司是为了保费业务才用此方式投保，在投保前，太平洋人寿济南公司也并没有询问过我任何情况。对于投保的人员、类型，太平洋人寿济南公司在投保前是明知的，案件都一直正常理赔，理赔的需要提供的材料，也都是按照太平洋人寿济南公司的要求提供的，太平洋人寿济南公司现在以种种理由不予赔付，才是违反了最大诚信原则。五、太平洋人寿济南公司所述第四条理由中不认可鉴定意见，但是在一审时并未申请重新鉴定，我所提供的鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定机构具有鉴定资质，应当采纳。太平洋人寿济南公司在第四条理由中还反问对应的赔付比例，如果作为保险公司连自己的保险责任以及赔偿数额及方式都不知道，那该保险公司的职责就只剩收取保费了。我投保的是团体意外险，并非雇主责任险，与是否认定工伤也无关，太平洋人寿济南公司故意偷换概念。李若江向一审法院起诉请求：1.请求太平洋人寿济南公司支付我保险赔偿金188373.54元；2.请求太平洋人寿济南公司支付我利息损失5417.31元（自2018年5月1日至2018年12月24日，利息计算至太平洋人寿济南公司实际履行义务完毕之日）；3.诉讼费用由太平洋人寿济南公司承担。一审法院认定事实：山东产联商贸股份有限公司作为投保人为被保险人李若江投保（2008）团体意外伤害保险，保险期间自2017年8月1日零时起至2017年8月31日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额80万元；保单特别约定本合同适用中国保险监督管理委员会发布（保监发［2014]6号］的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），评残标准按照GR/T16180-2014执行（职工工伤与职业病致残程度鉴定标准）医疗费≤2000元全额赔付，医疗费＞2000元依据员工当地工伤保险规定的报销标准赔付，补贴天数为365天。2018年5月21日，和田市玉龙喀什镇派出所阿勒提来村警务室出具证明：2017年8月29日，李若江不小心从车上（鲁HW6273，鲁HAS53挂）卸货时跌落摔伤，当时有警务室协警员，民兵，村干部及时到场后此人负责人员丁有亮说自己负责，不用叫交警带人去医院向有关部门出特此证明，警务室民警在证明上签字，没有派出所的章。2017年8月29日，济南昆宇物流有限公司与产联（上海）人力资源服务有限公司出具关于李若江受伤事故的经过证明，载明：李若江是济南昆宇物流有限公司的员工，2017年8月29日下午四点半左右新疆维吾尔族自治区和田市，在卸货的时候从车上摔下，头部、身体内脏、骨骼等多处受伤，随后到和田市人民医院治疗。该员工李若江系我公司投保人员，该案件情况属实。李若江受伤后，被送往新疆维吾尔族自治区和田地区人民医院治疗，李若江提交2017年8月29日的门诊收费票据及2017年8月29日至2017年9月12日的住院收费票据，该次就诊共花费25569.54元。2017年11月2日前去武警山东总队医院复诊，李若江提交的中国人民武装警察部队医疗门诊收费票据，显示该次就诊花费564元。李若江申请对其伤残登记及误工时间进行鉴定，2018年1月31日济南三和司法鉴定所出具司法鉴定意见书，伤残等级为九级伤残，伤后误工时间为120天。一审法院认为，本案的争议焦点为1.团体人身保险合同是否有效；2.李若江是否是适格主体；3.太平洋人寿济南公司是否应该承担赔偿责任。关于团体人身保险合同是否有效的问题。团体意外伤害保险是以团体方式投保的人身意外伤害保险,该保险即一个团体内的全部或大部分成员集体向保险公司办理投保手续,以一张保险单承保的意外伤害保险。太平洋人寿济南公司辩称投保人对被保险人没有保险利益。首先，依照《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定：“除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”；其次，《中华人民共和国保险法》确立的是询问告知主义原则，告知义务的主体是投保人，而团体意外伤害保险中，因投保人对人数众多的被保险人情况难以知晓，保险人应为团体内每一位个体履行如实告知义务提供必要的条件，否则，投保人无须履行如实告知义务，保险人也不能以此为由拒赔。投保人山东产联商贸股份有限公司如实缴纳了保费并提供了团体人数和名单，太平洋人寿济南公司作为保险人承保，应视为认可了投保人提供的材料，故涉案合同系保险合同当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效。关于李若江是否是适格主体的问题。为避免现实中某些企业投保人利用团体保险获取非法利益的现象，保险法规定了在人身保险合同中，只有被保险人或被保险人指定的受益人才享有合同利益，有权向保险公司提出索赔申请。本案中，李若江是涉案合同的被保险人，实际上也是团体保险合同真正的当事人，是保险费的实际承担者，当事故发生后，被保险人有权以自己的名义提起诉讼，要求保险人理赔，故李若江诉讼主体适格。太平洋人寿济南公司是否应该承担赔偿责任的问题。被保险人李若江摔伤发生在2017年8月29日，保险期间自2017年8月1日零时起至2017年8月31日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，处于保险期间，太平洋人寿济南公司作为被保险人应当承担保险责任。太平洋人寿济南公司辩称对李若江提交的意外伤害的证据及病例、鉴定报告不认可，但未提交证据证明自己的主张。李若江提交的和田市玉龙喀什镇派出所阿勒提来村警务室出具的证明没有公章，虽然不具有公信力，但属于证人证言，该证据与济南昆宇物流有限公司与产联（上海）人力资源服务有限公司出具的证明以及李若江的就诊记录、收据等证据相印证，予以采信。涉案合同的保险责任为基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外残疾保险金），保险金额为80万元，根据鉴定报告显示李若江为九级伤残，太平洋人寿济南公司即保险人应赔付被保险人李若江80万元×20%=16万元伤残赔偿金。李若江要求的医疗费、评估费及利息，没有合同约定及法律规定，不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、二十三条、第三十一条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定判决：一、太平洋人寿济南公司给付李若江伤残赔偿金16万元，于判决生效后十日内履行完毕；二、驳回李若江的其他诉讼请求。如未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4180元，由李若江负担680元，太平洋人寿济南公司负担3500元。二审中，当事人提交证据，本院组织质证。太平洋人寿济南公司提交中国保监会山东监管局、青岛监管局、辽宁监管局对于查处“山东产联人力资源有限公司等系列公司”非法经营商业保险的文件及附件各一套，拟证明：各地保监局正对产联公司等“山东产联人力资源有限公司等系列公司”公司非法经营商业保险行为进行查处，本案是典型的“山东产联人力资源有限公司等系列公司”公司涉嫌非法经营商业保险的情形，即“山东产联人力资源有限公司等系列公司”公司以提供“工伤伞”或“雇工宝”保险保障的名义，通过各类劳务派遣公司、人力资源公司自社会上吸收不特定的、无稳定工作单位、无社会保险的的劳务人员，层层抽取费用后最后以“山东产联人力资源有限公司等系列公司”公司的名义作为投保人向保险公司投保团体意外伤害保险。此类行为存在投保人对被保险人没有保险利益、对被保险人从事高危职业未如实告知等情形，且存在其他违法甚至犯罪嫌疑。李若江对该证据的真实性有异议，认为该证据在一审未提交，并非新证据。该证据与本案无关联性。太平洋人寿济南公司提交的证据并不能证明投保人对被保险人没有保险利益、对被保险人从事高危职业未如实告知等情形，存在其他违法甚至犯罪嫌疑，对其证明目的，本院不予采信。对当事人二审争议的问题，本院认定如下：太平洋人寿济南公司主张本案投保人山东产联商贸股份有限公司涉嫌非法经营商业保险，存在犯罪嫌疑，未有证据证明。李若江认可其同意山东产联商贸股份有限公司为其投保。太平洋人寿济南公司未有证据证明投保人投保时，其向投保人山东产联商贸股份有限公司进了询问。对李若江所作的伤残鉴定，太平洋人寿济南公司不予认可。太平洋人寿济南公司不申请重新鉴定。太平洋人寿济南公司未有证据证明李若江并非因意外受到伤害。《中国太平洋人寿保险股份有限公司（2018）团体意外伤害保险条款》载明：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按照评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准(行业标准)》规定，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。一审判决认定的事实本院予以确认。本院认为,太平洋人寿济南公司主张本案投保人山东产联商贸股份有限公司涉嫌非法经营商业保险，存在犯罪嫌疑，但其未有证据证明，故对其关于本案存在犯罪嫌疑，应当依法移送或直接裁驳的上诉请求，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案李若江认可其同意山东产联商贸股份有限公司为其投保，应视为山东产联商贸股份有限公司对李若江具有保险利益，本案保险合同有效。太平洋人寿济南公司主张山东产联商贸股份有限公司对李若江不存在保险利益，保险合同涉及李若江的部分依法应当无效，于法无据，本院不予支持。虽然《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知，但投保人告知的义务限于保险人询问的范围和内容。本案太平洋人寿济南公司未有证据证明山东产联商贸股份有限公司投保时，其向山东产联商贸股份有限公司进了了询问，故山东产联商贸股份有限公司不负有如实告知的义务。太平洋人寿济南公司主张山东产联商贸股份有限公司违反如实告知义务，其可以依法解除本案保险合同涉及李若江的部分，且不承担保险责任，于法无据，对其该主张，本院不予支持。李若江一审提交的意外伤害发生的证据及相关的治疗病例、鉴定结论，能够证明李若江因意外受到伤害。虽然太平洋人寿济南公司对李若江因意外受到伤害不予认可，但其未有证据证明李若江并非因意外受到伤害。一审判决认定李若江系因意外受到伤害并无不当。对李若江所作的伤残鉴定，太平洋人寿济南公司虽不予认可，但其并不申请重新鉴定，一审判决采纳李若江提交的鉴定结论，符合法律规定。根据保险条款载明的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的规定，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％李若江被评定为九级伤残，一审判决按照20%的比例进行赔偿，确定赔偿数额为16万元，亦符合法律规定。综上，太平洋人寿济南公司的上诉请求，证据不充分，本院不予支持。一审判决结论并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4180元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙潇审判员  张伟审判员  高静二〇一九年十二月十八日书记员  穆瑜