山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁06民终6670号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司山东分公司，住所地：山东省济南市历下区文化东路29号七星吉祥大厦A座，统一社会信用代码：91370100798861431L。负责人：陈畅，总经理。委托诉讼代理人：张守明，男，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：王玲，女，1956年11月13日出生，汉族，住山东省龙口市。委托诉讼代理人：于万臻，山东崇真律师事务所律师。委托诉讼代理人：王芳，山东崇真律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司（以下简称平安保险山东分公司）因与被上诉人王玲人身保险合同纠纷一案，不服山东省龙口市人民法院（2018）鲁0681民初5944号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月7日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安保险山东分公司上诉请求：1、依法改判一审判决关于上诉人承担的医疗费数额;2、本案的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审判决适用法律错误。在保险合同中明确约定，如有第三方赔付金额，上诉人在扣除第三方赔付金额后按合同约定比例赔付。该约定不违反法律、行政法规，保险合同合法有效，应适用保险合同审理本案。医疗费用保险属于费用损失保险，被保险人不能通过保险额外获利。本案中被上诉人已经获得了医疗费的赔偿，再向上诉人申请医疗费赔偿属于获利，这与保险法的立法精神和商业保险的立法目的不相符，因此请求法院驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人王玲辩称，一审判决认定事实清楚，据以认定事实的证据充分，适用法律正确，请求驳回上诉，维持一审判决。事实与理由：人身保险保险的标的是人的寿命和××不能用金钱或一定数字来衡量，不适用损失填补原则，且并非同一法律关系。根据保险法第46条规定，本案被上诉人向侵权人、保险人均请求医疗费，而保险人在保险金额赔偿，于法有据，应予支持。王玲向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔付原告保险金32700元。2、诉讼费及其他费用等由被告承担。一审法院查明事实，2017年2月16日，龙口市东莱街道敬老院为包括原告在内的13名员工在被告处投保了团体人身保险，其中附加意外医疗保险4份，每份保险金额5000元（每次免赔额100元，赔付比例90%），附加盈动力津贴5份，每份10元/天（最高赔付180天），意外伤害保险（汽车意外伤害）6份，每份保险金额10000元，保险期间自2017年2月4日0时起至2018年2月3日24时止。2018年1月18日，张本强驾驶鲁Ｆ×××××号车辆行驶至龙口市东莱街道花木兰街大十字口处时，与骑行二轮电动车的原告相撞，致原告受伤。该次事故经龙口市公安局交通警察大队认定，张本强负事故主要责任，原告负次要责任。事故发生后，原告被送至龙口市人民医院治疗，住院14天，花费医疗费28814.56元。原告诉至一审法院。还查明，一审法院受理王玲诉张本强、安诚财产保险股份有限公司烟台中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，一审法院委托济南三和司法鉴定所依照《人体损伤致残程度分级》之规定，对王玲的伤情鉴定为九级伤残，一审法院对该案作出（2018）鲁0681民初2488号民事判决书，判令安诚财产保险股份有限公司烟台中心支公司在交强险及商业险财产限额内赔偿给王玲医疗费共计28814.56元，原告诉至一审法院。另查明，平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款第四条保险责任约定，被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行判定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤害保险金。一审法院认为，龙口市东莱街道敬老院为包括原告在内的员工在被告处投保团体人身意外伤害保险，并支付了保险费，被告签发了保险单，保险合同依法成立并生效，予以确认。被告辩称对原告伤情作出的鉴定意见书并非按照保险合同约定的鉴定标准鉴定，与本案没有关联性。根据平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款约定，被保险人遭受意外伤害按照所附《人身保险伤残评定标准》鉴定构成伤残的，保险人承担保险责任。本案中，济南三和司法鉴定所依照《人体损伤致残程度分级》作出的鉴定意见书，与涉案保险条款约定不符，一审法院不予采纳。原告主张伤残保险金，一审法院不予支持。被告辩称原告所花费医疗费28814.56元已在交通事故责任纠纷一案中得到了第三者的赔付，应扣除第三者赔付部分，对剩余部分扣除100元免赔额后按90%比例赔付。人身保险合同是以人的身体、寿命作为标的的保险合同，不适用损益填补原则，被保险人发生保险事故后，保险人应首先承担保险金的赔付责任。保险期间内原告发生保险事故，被送至龙口市人民医院治疗，住院14天，花费医疗费28814.56元。应由被告在附加津贴保险金额内理赔给原告保险金10元/天×14天×5份=700元，应由被告在附加意外医疗保险金额内理赔给原告保险金20000元[（28814.56元-100元）×90%=25843.10元，原告主张医疗保险金5000元×4份=20000元]。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第四十六条之规定，一审法院于2019年3月13日判决：一、被告平安养老保险股份有限公司山东分公司于判决生效后十日内给付原告王玲住院津贴700元、医疗保险金20000元，合计20700元。如未按判决书指定的期限履行金钱给付之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费618元，由原告承担300元，由被告承担318元。二审中，上诉人提交《平安养老保险股份有限公司平安附加意外伤害团体医疗保险条款》，主张该条款为本案计算医疗费所适用的条款，该条款已经保监会备案，并在上诉人官网公布展示，在投保时上诉人已和其他条款一起交付投保人。经质证，王玲称：首先，该案一审庭审中，一审法院已限上诉人在一审庭后10日内提交涉案医疗保险条款（在庭审笔录第6页），而上诉人未在法院限定的举证期限内提交该证据，并且该证据是在平安官网中极易获得的证据，其却在二审庭审结束后才提交，被上诉人不认可该证据，因为该证据不属于新证据，不能作为定案依据。其次，该条款自投保至今并未交付给投保人，该条款系上诉人在平安官网打印件，系制式、格式条款，也未加盖投保人印章，在涉案投保单后面亦未附上述条款，未向投保人提示和明确说明条款内容，故该条款是否适用本案，被上诉人无法得知，应由上诉人举证。根据《保险法》17条第二款规定，上诉人提交的保险条款对被上诉人不产生任何效力。再次，人身保险的标的是人的寿命和××不能够用金钱或一定的数字来衡量，不适用损失填补原则，根据保险法46条规定，本案被上诉人向侵权人、保险人均请求医疗费，而保险人在保险金额内赔偿，于法有据，应予支持。本院查明，一审庭审中，上诉人称已将有关保险条款交付投保人，在投保单投保人告知声明书中记载投保人确认已收到投保保险险种条款，证明投保人在投保时已收到保险条款，进行了提示和说明。一审法院限期上诉人提交有关保险条款，上诉人在举证期限内未提交。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案双方当事人争议的焦点问题是上诉人赔付被上诉人医疗费应否扣除第三方已经赔付的数额。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的有关保险人责任免除条款，应当在保险单上或者其他保险凭证上对有关免责条款作出能够引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容、保险术语及其他相关专门语句的含义、适用等事项，以书面或者口头形式向投保人或其代理人做出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。这种解释不属于合同条款或合同内容，而是合同中免责条款生效的法定条件，即只有保险人向投保人履行了免责条款的明确说明义务，免责条款才产生效力，否则，免责条款不产生效力。即便免责条款本身有了明确、清晰和完整的表述，也不能视为是保险人履行了明确说明的义务。保险人仅仅通过加黑印刷或者口头提醒等方式提示投保人注意免责条款，而不做进一步的解释和说明，并非明确说明。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，上诉人主张涉案附加意外伤害团体医疗保险有关条款约定被上诉人赔付医疗费应当扣除第三方已经赔付的金额，但对此免除或减轻保险责任的有关条款，上诉人主张已向投保人进行了提示和明确说明，证据不足，本院不予支持。人身保险的标的是人的寿命和××不适用损失填补原则，因此，一审法院判决上诉人承担保险赔付责任，符合法律规定。上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费618元，由上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王守远审判员  门 伟审判员  王莉莉二〇一九年十二月三十日书记员  潘姝卉