天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）津02民终7023号上诉人（原审原告）：石革新，男，1954年4月28日出生，汉族，住天津市河西区。上诉人（原审原告）：石增产，女，1952年12月13日出生，汉族，住天津市河西区。委托诉讼代理人：石革新（石增产之弟），1954年4月28日出生，汉族，住天津市河西区。上诉人（原审原告）：石林清，女，1957年10月29日出生，汉族，住天津市河西区。委托诉讼代理人：石革新（石林清之兄），1954年4月28日出生，汉族，住天津市河西区。上诉人（原审原告）：石学全，男，1959年7月28日出生，汉族，住天津市河西区。委托诉讼代理人：石革新（石学全之兄），1954年4月28日出生，汉族，住天津市河西区。被上诉人（原审被告）：天津市环湖医院，住所地天津市津南区吉兆路6号。法定代表人：葛乐，院长。委托诉讼代理人：李明宇，天津惠华律师事务所律师。上诉人石革新、石增产、石林清、石学全因与被上诉人天津市环湖医院（以下简称环湖医院）医疗损害责任纠纷一案，不服天津市津南区人民法院(2017)津0112民初3887号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月16日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依据法律规定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。石革新、石增产、石林清、石学全上诉请求：1.撤销原判，改判被上诉人赔礼道歉或查清事实，审核本案医疗损害鉴定意见书存有实体瑕疵，将本案发回重审。判令医学会退还上诉人提供鉴定的病历、处方笺、票据等原件。2.一、二审诉讼费用由被上诉人负担。3.依法推定医疗机构有过错，被上诉人承担侵权责任。4.依法判令被上诉人返还财产即住院押金23100元。5.依法判决被上诉人承担赔偿责任，死亡赔偿、精神损害、鉴定费等289532元。6.将涉嫌伪证罪、包庇罪、过失致人重伤罪、过失致人死亡罪、间接故意杀人罪线索移交司法机关。事实和理由：原判事实不清，依据法律不当。1、《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条患者有损害，因下列情形之一，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。被上诉人上述三种情形全部存在，无须通过鉴定就可以认定其行为存在过错以及过错与损害结果之间存在因果关系，依法应当承担全部责任。被告过错之一，可见《鉴定书》。过错之二，隐匿诊疗行为，给患者输注地西泮、羟乙基，病历不做记录；用医用连接管（塑研长方）对患者实施气管插入，造成患者头部黑紫、全腹膨隆，窒息猝死，病历不做记录。过错之三，拒绝提供与纠纷有关的病历资料。首先，一审法院支持原告请求，要求被告提交患者两份脑CT检查报告给鉴定会，医学会工作人员证实没收到；其次，在鉴定会上，应患方要求，专家评委询问医方对患者使用了呼吸机，医方予以否认：“没有，塑研长方”、“我不在现场，不清楚”。过错之四，伪造、篡改或者销毁病历资料。第一、首诊医生《处方笺》签名王育新，病历记录伪造王宁（医政科三名工作人员证明）；第二、伪造时间1:00；第三、篡改病历，14:50—15:00女医护输注地西泮、羟乙基，男医生实施气管插入致患者猝死，以上两种诊疗行为不做记录，而是篡改成：“1:00患者突发四肢抽搐后，自主呼吸停止，全身紫绀”被告篡改病历，掩盖过错事实。凡此种种足以推定被上诉人有过错，依法应承担侵权责任。2、一审判决原告“主张环湖医院赔礼道歉无法律依据，本院不予支持”，驳回原告诉讼请求，实为适用法律不当。《中华人民共和国侵权责任法》第十五条承担侵权责任的方式主要有：（四）返还财产（七）赔礼道歉。3、被上诉人侵权责任一经确认，应当承担返还财产的侵权责任。故此，上诉人所交住院押金23100元，应予全部返还。4、一审判决罔顾原告重新鉴定申请，坚持采信存在实体瑕疵的鉴定书。鉴定会上，专家评委询问到医方使用医用连接管（塑研长方），对患者实施气管插入的主观恶意，但却避实就虚，用“急诊病历没有完整的、全面的神经系统检查记录”的鉴定意见，为医方开脱重大责任。其一、《鉴定书》屏蔽医方医护人员隐匿、伪造、篡改或销毁病历资料事实：14:50—15:00女医护给患者改输地西泮、羟乙基等液体；男医生使用“塑研长方”对患者实施气管插入，造成患者头部黑紫、全腹膨隆，窒息猝死的严重后果。以上两项重要诊疗行为，病历记录均未记载，鉴定意见含糊其辞。鉴定书的实体瑕疵由此可以证明，应将本案发回重审。5、依法判决被上诉人承担赔偿责任，死亡赔偿、精神损害、鉴定费等289532元。6、首诊医生王育新在本案中，由于错误处方甘露醇并且在病历中伪造王宁签名，涉嫌过失致人重伤罪、过失致人死亡罪、伪造证据罪。急诊室医生张涛使用医用连接管（塑研长方）对患者实施气管插入，造成患者头部黑紫、全腹膨隆，窒息猝死。事中，张涛不顾患者家属的求救、转身逃离现场；事后，病历不做记录，隐匿事故真相，涉嫌间接故意杀人罪、过失致人死亡罪、伪造证据罪。上诉人请求二审法院将涉嫌伪造证据罪、包庇罪、过失致人重伤罪、过失致人死亡罪、间接故意杀人罪线索移送司法机关，依法追究有关人员的刑事责任。判令医学会退还病历、处方笺、票据原件，以备司法机关调取凭证。7、侵权责任已经成立，涉诉一、二审费用全部应由被上诉人承担。环湖医院答辩称，请求驳回上诉、维持原判。石革新、石增产、石林清、石学全向一审法院起诉请求：1.请求判令环湖医院向石革新、石增产、石林清、石学全书面赔礼道歉；2.环湖医院赔偿医疗费23100元、死亡赔偿金201390元、丧葬费33642元、精神损害赔偿100000元、交通费5000元；3.诉讼费、鉴定费3500元由环湖医院承担。一审法院查明事实：2016年4月21日12:35分，石毅因“言语不利，左肢不利1天”至天津市环湖医院急诊治疗。当时查体：嗜睡，构音障碍，左侧肌力IV级，左侧鼻唇沟浅。双瞳孔3：3mm，光反射（+），BP113/61mmHg。头CT未见出血，心电图：窦率，下壁心肌梗死。给予灯盏花素、甘露醇、川穹嗪静脉滴注。15:00患者突发四肢抽搐后，自助呼吸停止，全身紫绀，意识丧失，双瞳孔2:2mm，光反射（一），四肢活动不利。HR：70次/分，BP50/30mmHg,SP02测不到，医方行心肺复苏。15:32送血化监测心肌酶结果1005U/L，肌钙蛋白结果2833pg/ml。16:00病历记载BP80/60mmhg,SP0298%,点头样呼吸。16:20告病危，病危通知书诊断脑梗死，休克，呼吸循环衰竭。17:51分患者入住环湖医院重症医学科进一步抢救治疗。期间请胸科医院心内科会诊2次，会诊诊断：急性下壁心肌梗死。家属经商议决定转至胸科医院继续治疗。患者出院情况：患者神志朦胧，可简单从嘱，查体：T：37.6c，P：20次/分，R：20次/分，BP：103/51mmHg,双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，肠鸣存在，双下肢无明显水肿，神经科查体：嗜睡，重度构音障碍，双瞳孔3:3mm，光反应（+），眼位居中，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌不合作。颈部无抵抗，四肢可自主活动，肌力检查欠合作，双侧肌张力正常，腱反射存在，双巴氏征未引出，感觉及共济运动检查欠合作。出院诊断：1、急性心肌梗死；2、心源性休克；3、心功能不全；4、呼吸心跳骤停；5、缺血性脑血管病；6、肺部感染；7、肾功能不全；8、电解质紊乱；9、白细胞增多症原因待查；10、肝功能异常；11、陈旧性脑梗死；12、前列腺增生。于2016年4月22日22:00入住胸科医院CCU。入院诊断：冠心病，急性下壁心肌梗死，原发性高血压3级（极高危），陈旧性脑梗塞，脑萎缩肺感染，入院后给予抗血小板，对症治疗。4月25日凌晨患者无明显诱因突发意识丧失，呼之不应，心跳自助呼吸停止。抢救无效后患者2016年4月25日凌晨2点20宣布死亡。案件审理过程中，石革新、石增产、石林清、石学全申请一审法院委托相关机构对于环湖医院在诊疗过程中是否存有过错，如存在过错与患者死亡之间是否存有因果关系及参与度进行医疗损害鉴定。2019年4月24日，天津市医学会出具津医会医损鉴（2019）026号医疗损害鉴定意见书，该鉴定意见书对于医方诊疗行为作出如下分析：1、根据病历心电图，心肌酶化验，均支持急性下壁心肌梗死的诊断；2、患者病情加重后请心内科会诊、及时吸氧、心电图监护并转重症医学科进一步抢救治疗，符合诊疗规范；3、自明确急性下壁心肌梗死诊断后，转往胸科医院继续治疗，符合诊疗规范；4、患者89岁高龄，查阅急诊病历心电图提示ST段已回落，T波倒置，考虑心肌梗死发病超过48小时，不适合溶栓和介入治疗。患者既往有高血压，脑梗塞病史，在此基础上发生急性下壁心肌梗死，心源性休克，仅就诊2小时即突发心源性脑缺血而进行心肺复苏抢救。因此预后判断死亡风险极高，胸科医院的病历证实患者最终因急性下壁心肌梗死心脏破裂死亡。同时该鉴定意见书对于医方的过错行为分析：1、医方在转至重症医学科前数小时内没有告知家属“急性下壁心肌梗死”的诊断，未尽说明义务；2、在转至重症医学科前数小时内急诊科处理不规范（没有给病人吸氧、心电图监护以及输注甘露醇）；3、急诊病历没有完整规范的、全面的神经系统检查记录。鉴定结论为：患者自身疾病重，是其死亡的主要原因，医方诊疗行为存在过错，与患者死亡存在一定因果关系，其原因力为次要原因。石革新、石增产、石林清、石学全向一审法院提交门、急诊病历册、胸科医院病历。环湖医院向一审法院提交病历，双方对于上述证据的真实性均无异议，一审法院对于上述证据的证明效力予以确认，上述证据记载与天津市医学会查明的就医事实描述一致，上述证据可以证实石毅就医诊疗的过程。一审庭审中，石革新、石增产、石林清、石学全对于天津市医学会出具的鉴定意见书不予认可，认为石毅入院当日的心电图已经显示“心肌梗死”脑CT未显示脑梗死，未见头部出血，脑部没有病症。但环湖医院按照脑梗死进行治疗，延误了“急性心肌梗死”的救治时间，并且使用了严禁心梗病人使用的药物，使得石毅的病情加剧。后环湖医院的对石毅的用药反应做出系“癫痫”的错误诊断，并采取不当措施，导致石毅呼吸停止，心脏停止跳动。因此在石毅的诊疗过程中，环湖医院错误诊断、错误治疗、错误用药、采取错误的诊疗手段，导致石毅死亡，应当承担全部赔偿责任。一审法院认为，石毅与环湖医院系医患关系。根据病历心电图，心肌酶化验，均支持环湖医院对于石毅的病情诊断为急性下壁心肌梗死，诊断明确。但环湖医院在诊疗过程中未充分尽到对于“急性下壁心肌梗死”的诊断对于家属进行告知义务，对于危险后果采取了回避的态度，未对家属进行告知、履行说明义务，侵犯了患者及家属的知情权。同时环湖医院在诊疗过程中存在医疗过错行为，包括错误的输注甘露醇、未吸氧、未予心电监护；在诊疗过程中的病历记载不完整，应当承担相应的责任。但同时不可忽视患者石毅年龄较大，入院时病情危重，死亡原因系急性下壁心肌梗死心脏破裂，故患者自身疾病重对于其死亡后果亦存有相应因素，鉴定机构的鉴定意见客观真实。鉴定机构的鉴定意见对于石革新、石增产、石学全、石林清所提出的上述环湖医院在诊疗过程中的过错均进行了相应分析认定，在无相反证据证实天津市医学会的鉴定存有实体或程序瑕疵的情况下，对于鉴定机构的鉴定意见，一审法院予以确认。对于环湖医院的过错参与程序，根据本案的实际情况，一审法院确定环湖医院的过错参与度为40%，即环湖医院对于石革新、石增产、石林清、石学全的损失承担40%的责任。关于石革新、石增产、石林清、石学全的诉讼请求，一审法院评析如下：环湖医院是否应当赔偿石革新、石增产、石林清、石学全诉请的各项费用及数额。由于石革新、石增产、石林清、石学全对于其医疗费损失仅向法院提供相应收据，无法证实实际支出情况，故对于石革新、石增产、石林清、石学全该项诉讼请求，一审法院不予支持。石革新、石增产、石林清、石学全可持结算票据另行主张。患者石毅在环湖医院就诊后死亡，环湖医院应当承担相应的赔偿责任。患者石毅1927年6月8日出生，死亡赔偿金应为201390元；丧葬费按照本市上一年度职工平均工资计算应为35226元，石革新、石增产、石林清、石学全主张该项为33642元不违反法律规定；精神损害抚慰金，该项一审法院酌定为50000元；交通费，一审法院酌定为1000元；鉴定费，3500元。上述共计289532元，由环湖医院承担40%为115812元。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。石革新、石增产、石林清、石学全主张环湖医院赔礼道歉无法律依据，一审法院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：“天津市环湖医院于本判决生效后10日内赔偿石革新、石增产、石林清、石学全损失115812元。二、驳回石革新、石增产、石林清、石学全其他诉讼请求。案件受理费减半收取450元，由天津市环湖医院负担180元，由石革新、石增产、石林清、石学全负担270元。”本院二审期间，当事人没有提交新证据，一审法院查明的事实，本院予以确认。另查，石毅的出生日期应为1929年6月8日，石毅与各上诉人系父亲与子女的关系。本院认为，由于医疗行为的专业性，法院在判定医疗机构是否存在过错以及过错与损害后果之间的因果关系时，主要依据鉴定机构的鉴定意见。本案鉴定机构的鉴定意见对于上诉人所提出的环湖医院在诊疗过程中的过错均进行了相应分析认定，上诉人虽有异议，但并未提出证据推翻该鉴定意见，对于鉴定机构的鉴定意见，应予以确认。一审法院根据鉴定结论，酌定由环湖医院承担40%的赔偿责任适当，本院予以维持。上诉人上诉主张退还鉴定病历等原件并非一审审理范围，二审不予涉及。住院押金因属于医疗费损失，因上诉人仅向法院提供相应收据，无法证实实际支出情况，上诉人可持结算票据另行主张。上诉人主张的犯罪线索，可以向相关有权管辖机关主张。因赔礼道歉一般适用于故意侵害他人人格权益的侵权行为，故对于上诉人要求赔礼道歉的上诉请求，本院不予支持。综上所述，石革新、石增产、石林清、石学全的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1563元，由上诉人石革新、石增产、石学全、石林清负担。本判决为终审判决。审判长 王 欣审判员 李国敏审判员 张津隆二〇一九年十二月二十三日法官助理唐彬皓书记员王琰