河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀01民终12611号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区复兴门内大街158号F6层东区。 负责人：于赟，该公司总经理。 委托诉讼代理人：胡大江，该公司职员。 委托诉讼代理人：刘璐，该公司职员。 被上诉人（原审原告）：梁建明，男，1968年10月1日出生，汉族，住河北省石家庄市井陉县。 委托诉讼代理人：吕玉国，河北陆港律师事务所律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称太平洋保险北京分公司）因与被上诉人梁建明意外伤害保险合同纠纷一案，不服河北省井陉县人民法院（2019）冀0121民初745号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋保险北京分公司上诉请求：1.请求法院撤销（2018）冀0121民初745号民事判决书并依法改判该公司不承担保险金给付责任；2.请求法院判决梁建明承担本案一二审诉讼费。事实与理由：1.本案中，保险合同的当事人是投保人北京求助有门技术服务有限公司（以下简称求助有门公司）和保险人即太平洋保险北京分公司。太平洋保险北京分公司与井陉县延保救援销售网点不存在任何合作关系。梁建明作为被保险人没有向本公司交过保费。对于梁建明所提的保险卡单，一审未予质证即作为认定案件事实的证据违反法定程序。2.依据保险法规定，投保人应向保险公司履行如实告知义务，而非被保险人履行该义务。一审法院以梁建明申请理赔时告知保险公司其职业，据此推定投保人救助有门公司在投保时向保险公司履行了如实告知义务，明显逻辑错误。3.一审法院认定梁建明受伤与“4吨及4吨以上”货车没有因果关系，认定事实错误。4.一审法院在本公司与投保人的保险合同合法有效的情况下，未合同约定计算赔偿金没有依据。5.一审法院适用保险法第十四条之规定判令本公司承担赔偿责任属于适用法律错误。 梁建明答辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 梁建明向一审法院起诉请求：依法判令太平洋保险北京分公司赔付给梁建明医疗费、住院津贴共计13174.87元，并承担本案的诉讼费。 一审法院认定事实：2017年3月15日，梁建明用自己的身份证在井陉县延保救援销售网点购买了卡单，然后由销售网点的工作人员帮助激活。根据保单显示梁建明买的保险是投保人求助有门公司为包括梁建明在内的37名人员在太平洋保险北京分公司投保（2008）团体意外伤害保险1份，附加（2008）意外伤害团体医疗保险1份、（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险1份，保险期间为2017年3月15日零时起至2018年3月14日二十四时止。保险金额及保险责任约定：（2008）团体意外伤害保险基本保障（意外身故保险金）20000元及可选保障（意外残疾保险金）20000元；附加（2008）意外伤害团体医疗保险保险金额40000元，保险金给付比例100%，每人每次意外伤害医疗费用免赔额0元；附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险日住院补贴金额100元。 2017年6月17日晚6时许，梁建明在井陉县采石厂拉石子时，站在车顶上监督装石子时，因货车晃了一下，不慎从约3米高的车顶上掉下来，意外受伤，受伤后，梁建明被送往井陉县中医院住院治疗，诊断为：1.右跟骨骨折；2.高血压病3级，极高危；3.结节性痒疹。住院3天后，梁建明拒绝在井陉县中医院行石膏固定及手术治疗，后于2017年6月20日，转至井陉县医院住院治疗，诊断为跟骨骨折。住院11天后，于2017年7月1日好转出院。梁建明在井陉县中医院住院花医疗费2856.3元，在井陉县医院住院花医疗费7518.57元。梁建明提供了住院病历、诊断证明书、出院证、用药清单、医疗费票据等证据证实。 梁建明向太平洋保险北京分公司申请理赔，太平洋保险北京分公司于2018年5月14日作出《理赔决定书》，对梁建明投保的三份保单，理赔决定依据均为“投保职业未如实告知，大货车司机为拒保职业”；保单效力均为“保险合同终止”。对此，太平洋保险北京分公司提供了2018年5月10日对梁建明的询问笔录、职业分类表，并提供了梁建明的驾驶证和行驶证复印件，证明梁建明自述其职业为驾驶4吨及4吨以上的营业用货车司机，其职业为太平洋保险北京分公司意外险的拒保职业。 一审法院认为，根据梁建明提供的证据，确定梁建明的医疗费为10374.87元、住院补贴1400元。 梁建明在保险销售网点交纳相应的保险费，购买意外伤害保险，并在该销售网点的工作人员帮助下完成保险卡单的激活，保险合同已成立。自保险合同约定的生效时间，保险合同生效。梁建明在保险期间发生意外伤害，要求太平洋保险北京分公司在保险约定的保险限额内赔付保险金，符合法律规定，应予支持。太平洋保险北京分公司在各销售网点陈列该意外伤害保险进行销售，就应当对购买该卡单进行详细解释说明，梁建明作为被保险人购买该保险时，要激活该卡单，须一步一步操作，如果涉及到梁建明不如实告知其所从事的行业，那么，在事故发生后，梁建明申请理赔时，太平洋保险北京分公司对梁建明进行询问时，梁建明也可以完全不告知太平洋保险北京分公司其所从事的是太平洋保险北京分公司拒赔的行业。故太平洋保险北京分公司以梁建明所从事的职业是货车司机、随车工人（4吨及4吨以上），属于太平洋保险北京分公司意外险拒保的职业类别，不负给付保险金的责任，可按约退还其相应的现金价值作为拒赔的理由，理据不足，不应支持。且梁建明受伤时是因在货车上意外掉落所致，与梁建明从事的职业没有因果关系。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决：一、在一审判决生效后十日内，太平洋保险北京分公司赔付给梁建明11774元。二、驳回梁建明的其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费130元，减半收取65元，由太平洋保险北京分公司负担。 本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据，本院二审审理查明的事实与一审法院审理查明的事实一致。 本院认为，本案争议焦点梁建明摔伤的事故是否属于太平洋保险北京分公司的承保范围。 首先，太平洋保险北京分公司与救助有门公司签订《保险合作协议》，双方形成保险合同关系。梁建明作为被保险人，在发生保险事故时，应依据上述保险合同向太平洋保险北京分公司主张理赔。 其次，梁建明主张在井陉县通过购买保险卡单的方式向太平洋保险北京分公司投保，太平洋保险北京分公司否认，梁建明对其购买保险卡单及该卡单的保险人系太平洋保险北京分公司等事实均未提交任何证据。太平洋保险北京分公司与救助有门公司签订的《保险合作协议》及团体人身保险投保单均未约定保险合同的生效，应以被保险人梁建明另行购买保险卡单并激活的方式确定。据此，梁建明发生事故后，依据其自行购买的保险卡单向太平洋保险北京分公司申请理赔缺乏事实和法律依据，本院不予采信。 第三，救助有门公司与太平洋保险北京分公司的保险合同中明确约定“4吨及4吨以上货车司机”不属于保险承保范围。本案中，梁建明承认其系16吨货车司机，求助有门公司在投保时未对梁建明驾驶车型的情况向太平洋保险北京分公司如实履行告知义务，据此，梁建明的保险事故不属于太平洋保险北京分公司的承保范围，梁建明的该项上诉请求理据不足，本院不予支持。 综上所述，太平洋保险北京分公司的上诉请求成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下： 撤销河北省井陉县人民法院（2019）冀0121民初745 号民事判决； 二、驳回梁建明的诉讼请求。 一审案件受理费130元，减半收取65元；二审案件受理费130元，共计195元由梁建明负担。 本判决为终审判决。 审判长 贾 虹 审判员 刘明军 审判员 李 超 二〇一九年十二月二日 法官助理刘剑 书记员孙亚珊