江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏03民终7404号上诉人（原审原告）：翟某1，女，2004年7月1日生，汉族，学生，住江苏省东海县。法定代理人：翟某2，系翟某1之父，男，1967年8月2日生，汉族，东海县温泉镇第二卫生院院长，住江苏省东海县。法定代理人：薄某，系翟某1之母，女，1970年12月25日生，汉族，住江苏省东海县。被上诉人（原审被告）：徐州市中心医院，住所地徐州市泉山区解放南路199号。法定代表人：王培安，院长。委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，该院法律顾问，住徐州市泉山区。委托诉讼代理人：李孝叶，女，1987年5月20日生，汉族，徐州市中心医院医患沟通办公室职工，住江苏省徐州市。上诉人翟某1因与被上诉人徐州市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2018）苏0311民初3289号号民事判决,向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人翟某1的法定代理人翟某2、被上诉人徐州市中心医院的委托诉讼代理人崔铁军、李孝叶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。翟某1上诉请求：请求撤销原判，依法改判支持上诉人一审诉讼请求。事实与理由：2016年7月，上诉人到被上诉人正畸科进行牙齿正畸治疗，2016年7月31日被安排到住院部手术治疗，但未与正畸科后沟通治疗方案。后上诉人多次到被上诉人处就诊，但被上诉人均未提供治疗病历，致使对其间的治疗是否符合规范无法评判。2018年2月6日，上诉人再次入住被上诉人医院，被上诉人在未就重大医疗方案与上诉人方充分沟通情况下，将上诉人六龄齿拔除，引发本案纠纷。经两级医学会鉴定，被上诉人均存在医疗过错。根据侵权责任法的相关规定，被上诉人有过错，应当承担赔偿责任。一审法院判决驳回上诉人诉求没有法律依据，请求二审法院撤销原判，依法改判支持上诉人诉求。被上诉人徐州市中心医院辩称，1.根据徐州市对医疗机构门诊病历的管理规定，目前门诊病历均有患方保管，本案上诉人在我院手术治疗等相关资料，凡是由我院保管的，我院均在一审期间提交法院组织医疗损害鉴定，双方对鉴定的材料真实性没有异议；2.由于上诉人的亲属也是医院的工作者，是熟人介绍过来看病，从常理上来讲，交流应该是更加充分的，也是因为熟人，没有书面记录。3.根据省医学会鉴定报告书中分析说明，被上诉人的诊疗行为符合规范，没有过错，与损害后果之间没有因果关系；4.被上诉人的过错，就是缺少书面的沟通记录，但是该过错与损害后果之间没有因果关系，根据侵权责任构成要件，是过错与损害后果之间存在因果关系及其原因的大小，才构成赔偿责任。综上，上诉人的理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。翟某1向一审法院起诉请求：请求判令徐州市中心医院赔偿医疗费19000元、后续花费的治疗费用16067元（包括检查费、手术费、正畸费用）、护理费6600元(120元/天×55天)、营养费1650元(30元/天×55天）、伙食补助费1650元（30元/天×55天）、误工费8640元（120元×36×2）、鉴定费17800元、交通费5695.5元、住宿费380元并承担诉讼费用。一审法院认定事实：2016年7月8日，翟某1因“右下六龄齿未萌出数年”至徐州市中心医院口腔正畸科门诊治疗。2016年7月12日、2016年7月15日，翟某1又至徐州市中心医院口腔正畸科门诊治疗。2016年7月29日，翟某1因“拍片发现右侧下颌骨囊肿1月余”至徐州市中心医院处住院治疗，于2016年8月1日行颌骨囊肿摘除术+开窗助萌术，于2016年8月5日出院。2018年2月6日，翟某1因“右下牙萌出异常3年余”至徐州市中心医院处住院治疗，于2018年2月7日行颌骨病损切除+牙龈翻瓣术+根尖骚刮术，于2018年2月9日出院。后翟某1多次至江苏省口腔医院进行治疗。翟某1认为徐州市中心医院拔除46牙的医疗行为存在过错，故而提起本案诉讼，要求徐州市中心医院赔偿医疗费、后续治疗费、护理费、营养费、伙食补助费、误工费、鉴定费、交通费、住宿费等各项损失。经翟某1申请，一审法院依法委托徐州市医学会对徐州市中心医院的诊疗行为是否存在过错，过错与患者的损害后果是否存在因果关系及参与度，损害程度及继续治疗费进行鉴定。徐州市医学会于2018年12月28日作出徐州医损鉴定（2018）071号《医疗损害鉴定书》，分析说明为：1、2018年2月6日患儿因下牙萌出异常3年佘”入住医方，查体：唇颊系带附着正常，恒牙列，46低位阻生，近中倾斜，咬合关系正常。CT示：46埋伏阻生，47近中阻生，46根尖似囊肿样明影。根据患儿本次入院时的临床症状及辅助检查结果，医方诊断：右下颁骨囊肿，46阻生齿成立，可行阻生牙拔除术。2、医方存在以下过错：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的有关规定，医务人员在诊疗活动中应当向患方说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检査、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。根据医方的手术同意书及医患沟通记录的记载，医方对治疗46阻生齿的其他治疗方案无书面记录。3、因果关系分析：(1)根据患儿2018年入院时的病情（46低位阻生，47近中倾斜），专家组分析认为此时治疗该患儿46阻生齿的方案主要有三种：①拔除48,竖直47、46,建立咬合关系。②拔除47,牵引并竖直46,建立咬合关系，48随诊观察。③拔除46,竖直47后近中牵引关闭46间隙或竖直47后期种植。上述三种治疗方案中，方案①后续治疗时间较长，方案②需48随诊观察，三种方案各有利弊。方案③不拔除46,否则47无法进行竖直治疗，上述三种治疗方案均为拔除一颗恒牙后其余牙齿后期行正畸治疗。医方选择方案③虽不违反治疗原则，但医方对治疗46阻生齿的其他治疗方案无书面的沟通记录，违反了根据《中华人民共和国侵权责任法》的有关规定。(2)46牙为第一恒磨牙（胚胎3-4个月左右第一恒磨牙牙胚开始形成，出生时开始钙化，2-3岁左右牙冠钙化完成，6-7岁萌出于口腔内，上下左右各一颗，因其在6岁左右萌出，所以习惯称为“六龄齿”），第一恒磨牙在口腔中起着重要的作用，其位于整个牙弓的中部，成为牙弓的主要支柱，对于保持上下颂牙齿正常的排列，维持正确的咬合关系以及保证颌面部的正常发育都具有重要的意义。上述六龄齿的重要作用需要其正常发育萌出，该患儿46牙在治疗前未正常萌出（2016年患儿12岁时46仍未萌出），因46阻萌，使其咀嚼、保持上下颌牙齿正常的排列、维持正确的咬合关系以及保证颌面部的正常发育的作用均不能发挥。故专家组分析认为，患方陈述的拔除46所造成的后果与医方的行为无因果关系，患儿46阻萌、47近中倾斜、45远中倾斜、16伸长，其咬合关系紊乱系患儿原发妨阻萌所致。(3)医方对治疗46阻生齿的其他治疗方案无书面的沟通记录，但鉴于2018年患儿入院后的三种主要治疗方案均需后续正畸治疗，且患儿目前仍在正畸治疗过程中故专家组认力，患儿目前的正畸治疗为治疗其原发疾病46阻萌的后续治疗。专家意见为：患儿目前情况与医方的医疗过错行为无因果关系。因翟某1对该鉴定意见不服，申请重新鉴定，一审法院遂委托江苏省医学会进行鉴定。江苏省医学会于2019年5月17日出具江苏省医学会医损鉴（2019）035号《医疗损害鉴定意见书》，分析说明为：(一）医方的诊疗行为分析：1、患儿于2016年7月18日至医方口腔正畸科门诊就诊，根据患儿的病史（右下六龄齿未萌出数年），结合查体情况（齿槽突欠丰满，下牙弓欠丰满，面部左侧丰满，下牙列中线对称，咬合平面水平，口角水平，上颌骨正常，下颌骨后缩），医方给予正畸治疗可行，采取的正畸治疗方案符合规范，并且向患方告知了正畸治疗的相关注意事项。2、7月29日患儿入住医方，医方根据患儿的病史（患儿2年前下颌乳磨牙脱落后，恒牙一直未萌出；1月前患儿出现右侧颊部肿胀，遂于该院就诊，拍摄口腔CT见右侧下颌骨埋伏阻生牙及颌骨肿物)、入院査体情况（右侧下颌角、颊部隆起；口内检査：右侧磨牙区有一肿物，2cm×2cm×lcm大小，质硬，无活动，46、47未萌出，唇颊系带附着正常，恒牙列齐，咬合关系正常，25、46、47未萌，37初萌，右侧龈颊沟肿胀），入院诊断“右侧下颂骨囊肿、46埋伏牙”正确。入院后予完善相关检查，择期手术治疗，并进行了术前医患沟通。医方给予手术治疗有指征，采用“颌骨病损切除术+牙龈翻瓣术”的术式正确。根据手术记录，手术操作未见违规之处。术后病理提示系下颌骨囊肿伴慢性炎。术后给予抗炎、止血、消肿等处理，后患儿于8月5日出院，告知正畸科复诊等注意事项。医方的一系列诊疗措施符合诊疗常规规范。7月30日病程记录“请正畸科会诊”；7月31日病程记录“术中请正畸科会诊，协助制定治疗方案”；手术记录“术中完全暴露46牙冠，请口腔正畸科会诊，符合阻生牙牵引要求”，但病历中未见正畸科会诊的相关文字记录。3、根据医患双方陈述材料、鉴定会现场调查，医患双方对患儿第一次手术治疗后在医方行正畸治疗的事实均认可，但医患双方对于患儿具体正畸治疗的次数陈述不一致，对于正畸治疗的具体时间点及治疗措施等陈述不清，医患双方也未能提供患儿每次正畸治疗的病历资料，故鉴定专家组无从了解2016年8月5日患儿第一次住院出院后至2018年2月6日期间，患儿在医方行正畸治疗的就诊时间、就诊次数、具体的治疗措施，无从评判医方在此期间内的正畸治疗是否符合规范。医方在此期间存在的过错为未能在患儿行正畸治疗时给予书面的治疗记录，尤其是在停止正畸治疗时未就重大治疗方案的改变原因等给予书面记录，并由患方签字。4、2018年2月6日患儿再次入住医方，根据其病史、入院査体情况（颜面部左右发育对称无畸形，口内检查：唇颊系带附着正常，恒牙列，46低位阻生，47近中倾斜，咬合关系正常，无牙列缺损），结合外院2017年12月11日的口腔CT所示（46埋伏阻生，47近中阻生，46根尖似囊肿样阴影），医方入院诊断“右下颌骨囊肿，46阻生齿”正确，行手术治疗有指征。结合2018年2月6日门诊病历的记录（3年前因46萌出异常，于我院手术治疗，升高助萌及切除颌骨囊肿，之后于正畸科牵引，但患儿不配合，牵引失败，要求拔除46。诊断：46迟萌。处理：要求手术拔除46,术后观察47的萌出情况，需要正畸治疗）及第二次住院入院录的记载（3年前因右下后牙萌出异常，于该院行手术治疗，开窗助萌，后配合正畸科牵引，因患儿不配合，牵引失败。今因牙齿无法正常萌出，欲拔除，来院就诊），亦说明患方有拔除牙齿的主观愿望。5、根据患儿2018年入院时的病情（颌骨囊肿、46低位阻生行开窗牵引未成功、47近中倾斜)，分析认为此时行手术治疗的方案有三种：（1)拔除48，竖直47、46,建立咬合关系;(2)拔除47,牵引并竖直46,建立咬合关系，48随诊观察;（3)拔除46,竖直47后近中牵引关闭46间隙或竖直47后期种植。三种治疗方案均需拔除一颗恒牙后其余牙齿后期行正畸治疗。医方选择行第三种治疗方案可行。根据2018年2月6日病程记录“目前可采取的治疗方法有：手术祓除”，当日两次医患沟通的记录“患者可供选择的诊疗方案有：手术治疗或保守观察等，患者最终选择的诊疗方案有：手术治疗”以及手术知情同意书的记录“患者拟诊为46低位阻生牙，需要进行复杂牙拔除术”，患方签字同意手术。说明医方在术前对可行手术治疗或保持观察给予了告知，但告知内容不够详细充分。根据病历记录，医方在术前未能就保守治疗、手术治疗的利弊向患方详细说明，亦未对46阻生齿的几种手术方案及各自利弊等给予告知，让患方在充分知情了解的情况下作出选择，存在过错。(二）因果关系分析46牙为第一恒磨牙(胚胎3-4个月左右第一恒磨牙牙胚幵始形成，出生时开始钙化,2-3岁左右牙冠钙化完成，6-7岁萌出于口腔内，上下左右各一颗，因其在6岁左右萌出，所以习惯称为六龄齿），第一恒磨牙在口腔中起着重要的作用，其位于整个牙弓的中部，成为牙弓的主要支柱，对于保持上下颌牙齿正常的排列、维持正常的咬合关系以及保证颌面部的正常发育都具有重要的意义。上述六龄齿的重要作用需要其正常发育萌出，而该患儿的46牙在治疗前未能正常萌出（2016年患儿12岁时46牙仍未萌出），且颌骨囊肿、埋伏阻生，加之行手术开窗、牵引后仍未能牵引到位，使其咀嚼、保持上下颌牙齿正常的排列、维持正常的咬合关系以及保证颌面部的正常发育的作用均不能发挥。医方在患儿第一次就诊时，诊断“右侧下颌骨囊肿、46埋伏牙”明确，给予手术开窗、牵引46牙的治疗方案适合患儿的病情，后续继续行正畸治疗。因缺少鉴定资料，无从评判医方在患儿正畸治疗过程中的治疗行为是否符合规范，也无法评判患儿46牙未能牵引到位的责任在哪一方。患儿第二次住院时因颌骨囊肿、46埋伏阻生，46牵引不到位，给予拔除46牙可行。故根据现有鉴定资料，患儿的46牙的拔除系其病情所需，非医方医疗行为中存在的上述过错所致。专家意见为：医方的医疗行为有过错，但患者46牙的拔除并非医方的医疗过错行为所致。翟某1因申请医疗损害鉴定向徐州市医学会支付鉴定费7800元、向江苏省医学会支付鉴定费10000元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，且与患者的损害后果存在因果关系的，医疗机构应承担侵权责任。本案中，翟某1认为徐州市中心医院将其46牙拔除存在过错,但江苏省医学会经鉴定认为：2016年8月5日至2018年2月6日期间，医方在此期间存在的过错为未能在患儿行正畸治疗时给予书面的治疗记录，尤其是在停止正畸治疗时未就重大治疗方案的改变原因等给予书面记录，并由患方签字。翟某1第二次住院期间，医方在术前对可行手术治疗或保持观察给予了告知，但告知内容不够详细充分。根据病历记录，医方在术前未能就保守治疗、手术治疗的利弊向患方详细说明，亦未对46阻生齿的几种手术方案及各自利弊等给予告知，让患方在充分知情了解的情况下作出选择，存在过错。翟某1第二次住院时因颌骨囊肿、46埋伏阻生，46牵引不到位，给予拔除46牙可行。根据现有鉴定资料，患儿的46牙的拔除系其病情所需，非医方医疗行为中存在的上述过错所致。因此，上述分析意见已经明确翟某1所主张的损害后果并未徐州市中心医院医疗行为所致，徐州市中心医院对后果的发生没有过错，翟某1要求徐州市中心医院承担侵权赔偿责任，无事实和法律依据，依法应予以驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条的规定，遂判决驳回翟某1的诉讼请求。二审期间，当事人均未向本院提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本案二审期间的争议焦点为：被上诉人徐州市中心医院是否存在过错，应否承担赔偿责任。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，依据省医学会的分析说明：根据2018年2月6日病程记录“目前可采取的治疗方法有：手术祓除”，当日两次医患沟通的记录“患者可供选择的诊疗方案有：手术治疗或保守观察等，患者最终选择的诊疗方案有：手术治疗”以及手术知情同意书的记录“患者拟诊为46低位阻生牙，需要进行复杂牙拔除术”，患方签字同意手术。说明医方在术前对可行手术治疗或保持观察给予了告知，但告知内容不够详细充分。根据病历记录，医方在术前未能就保守治疗、手术治疗的利弊向患方详细说明，亦未对46阻生齿的几种手术方案及各自利弊等给予告知，让患方在充分知情了解的情况下作出选择，存在过错。省医学会的专家意见为：医方的医疗行为有过错，但患者46牙的拔除并非医方的医疗过错行为所致。依据上述意见，患方已签字同意手术，被上诉人徐州市中心医院在上诉人就诊治疗的过程中存在的医疗过错主要体现在未进行详细充分的告知，让患方在充分知情了解的情况下作出选择。但从专家意见来看，患儿的46牙的拔除系其病情所需，非医方医疗行为中存在的上述过错所致，医方的此种过错与患者人身损害后果之间不存在直接的因果关系。因此，一审法院不予支持上诉人的一审诉请并无不当。综上，上诉人翟某1的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费750元，由上诉人翟某1负担。本判决为终审判决。审判长 陆 红审判员 王 峰审判员 谢立华二〇一九年十二月三十日书记员 尹 娅