内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）内07民终1482号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司呼伦贝尔市中心支公司，住所地内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区学府路1号。负责人：刘晓明，总经理。委托诉讼代理人：李琳娜，女，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：马景江，男，1973年3月9日出生，住内蒙古自治区阿荣旗。委托诉讼代理人：郭秀丽，内蒙古诺敏律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司呼伦贝尔市中心支公司（以下简称中国人寿财险公司）因与被上诉人马景江意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区阿荣旗人民法院（2019）内0721民初1333号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月11日立案后，依法组成合议庭，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条的规定，经过阅卷、调查和询问当事人，决定不开庭审理，本案现已审理终结。中国人寿财险公司上诉请求：撤销内蒙古自治区阿荣旗人民法院（2019）内0721民初1333号民事判决中关于中国人寿财险公司赔付意外医疗保险金及意外伤残保险金的部分，诉讼费用由马景江承担。事实和理由：一审判决证据不足，适用法律错误。马景江在中国人寿财险公司投保了两份人身意外伤害保险，保险合同约定意外伤害致残保险金限额为每份80000元，意外医疗保险金最高限额为每份6000元，特别约定每次事故意外医疗费免赔额为100元，给付比例为80%。马景江自述2019年1月18日13时许，在自家院内锯木头时不慎将右手锯伤，当时马景江并未报险，在庭审中也未提供任何证据，并不能证明其所受伤害是因意外导致的，在此情况下，不应判决中国人寿财险公司承担责任。即使最终认定马景江所受伤害系因意外所致，中国人寿财险公司对判决金额也存在异议，马景江伤情经法医鉴定评定为九级伤残，根据人身意外伤害保险条款第五条第二款伤残保险责任的约定，保险人按照该标准所列的伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的身故、伤残保险金给付伤残保险金。按照马景江的伤残程度，残疾赔偿金应为16000元（80000元×20%），两份保险共计32000元，意外医疗保险金应为4111.88元[（5239.85元-100元）×80%]，一审法院以中国人寿财险公司未尽到提示和说明义务为由要求中国人寿财险公司承担责任依据不足。马景江投保的安心卡人身意外伤害保险的投保过程为，中国人寿财险公司向马景江发放安心卡，投保人按照卡上附有的卡号及密码进行网上激活后才能投保成功，马景江投保成功，说明其已收到安心卡。安心卡记载了保险条款，赔付比例及免赔额在条款中已明确载明，并进行了加粗加大提示，说明中国人寿财险公司已尽到提示说明义务。按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定，保险人对其已经履行了明确说明义务。投保人对于保险人履行了该解释第十一条第二款要求的明确说明义务，在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。投保人以上网激活的方式进行投保，属于其中的一种确认方式，同时投保人网上激活的行为能够说明投保人已经收到安心卡，安心卡激活生效需要被保险人的详细身份信息，如非本人或其授权的人操作则无法进行激活，因此中国人寿财险公司对于赔付比例及免赔事项已经进行了提示和说明，应当按照九级伤残的赔偿比例扣除免赔额后进行赔付。一审判决认定的16万元赔偿金属于身故赔偿金，马景江仅为九级伤残，按照身故标准进行赔付明显不符合合同约定，请求二审法院查清事实后依法改判。马景江未作答辩。马景江向一审法院起诉请求：判令中国人寿财险公司赔付意外伤残保险金160000元、意外医疗保险金5239.85元，共计165239.85元。一审法院认定事实：马景江在中国人寿财险公司投保了国寿农村小额意外伤害保险两份，保单号码为0000005617008674-73356、0000005617008674-66773，保险期间自2018年7月21日至2019年7月21日止，每份保险意外残疾保险金80000元，意外医疗保障保险金6000元。2019年1月18日13时许，马景江在自家院内锯木头时不慎将右手锯伤，后到阿荣旗人民医院住院治疗11天，诊断为右手第3、4、5指第一节毁损伤，支出医疗费5239.85元。该案在诉讼过程中，该院委托齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所对马景江伤情进行鉴定，鉴定意见为：1.被鉴定人马景江所受损伤评定为伤残九级。2.伤后3个月可以医疗终结。马景江为鉴定支出1644元（鉴定费用1510元、鉴定检查费55元、鉴定交通费79元）。一审法院认为，该案争议焦点为中国人寿财险公司在马景江投保时是否对按照伤残等级对应的比例核定保险金的免责条款履行了提示和明确说明义务，该比例给付条款是否生效的问题。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条的规定，比例给付条款属于免除保险人责任的条款，保险人应对其履行了明确说明义务负有举证责任，该案中国人寿财险公司未能提供证据证明其已将马景江的保险凭证或保险合同条款提供给马景江，也未提供相关证据证明其在马景江投保时已就免除保险人责任的条款以书面或者口头形式向马景江作出了提示和明确说明，故依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，中国人寿财险公司主张的比例给付条款对马景江不产生效力，中国人寿财险公司应当赔偿马景江意外伤残保险金共计160000元、意外医疗保险金5239.85元。经审查马景江为鉴定支出的合理费用为1644元（鉴定费用1510元、鉴定检查费55元、鉴定交通费79元）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：被告中国人寿财产保险股份有限公司呼伦贝尔市中心支公司于本判决生效后三日内赔偿原告马景江意外伤残保险金160000元、意外医疗保险金5239.85元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3604.8元（已预交1802.4元），减半收取1802.4元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司呼伦贝尔市中心支公司负担。鉴定费用1644元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司呼伦贝尔市中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，案涉保险合同依法成立并有效，根据中国人寿财险公司的上诉理由，本案争议焦点为马景江所受伤害是否为意外伤害，中国人寿财险公司关于按照伤残等级进行比例赔付的主张是否成立以及一审判决认定的赔偿数额是否正确。首先，关于马景江所受伤害是否为意外伤害的问题。马景江为佐证其诉讼请求，向一审法院提供了DR影像片、阿荣旗人民医院诊断书、住院病历以及司法鉴定意见书等证据材料，结合马景江陈述，可以证明其所受伤害为意外所致，马景江是否及时报险并不影响这一事实的认定。其次，关于中国人寿财险公司主张按照伤残等级进行比例赔付的请求是否成立的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，中国人寿财险公司所主张的按照伤残等级对应的比例核定保险金的条款属于免除保险人责任的条款，保险人即中国人寿财险公司应当按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定履行提示和说明义务，即对保险合同中免除保险人责任的条款，在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。但中国人寿财险公司无证据证明在案涉保险的销售环节、安心卡激活环节中对该免责条款进行了提示和明确说明，故该免责条款对马景江不产生效力，中国人寿财险公司主张按照伤残等级进行比例赔付的请求不能成立。最后，关于一审判决认定的赔偿数额是否正确的问题。根据本院查明的事实，马景江投保了两份国寿农村小额意外伤害保险，每份保险意外残疾保险金为80000元，马景江实际支出医疗费为5239.85元，其所受损伤评定为伤残九级，结合上述对中国人寿财险公司所主张的按照伤残等级对应的比例核定保险金条款的免责效力的否定性认定，一审判决认定中国人寿财险公司赔偿马景江意外伤残保险金为160000元、意外医疗保险金为5239.85元并无不当。综上，中国人寿财险公司的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3604.8元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司呼伦贝尔市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  薛忠卫审判员  刘亚东审判员  丁 可二〇一九年十二月九日书记员  单志晶附：本判决所依据的相关法律1.《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。3.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……4.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。