广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终23850号上诉人（原审原告）：陈塘水，男，1968年4月1日出生，汉族，住广东省英德市。上诉人（原审原告）：黄永喜，女，1968年9月15日出生，汉族，住广东省英德市。上述两上诉人的共同委托诉讼代理人：陈后达，男，汉族，1948年1月16日出生，身份证住址广东省英德市。被上诉人（原审被告）：广州市白云区第二人民医院，住所地广东省广州市白云区江高镇北胜街十六号之一。法定代表人：邝国华，院长。委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。委托诉讼代理人：王海祥，该院医师。上诉人陈塘水、黄永喜与被上诉人广州市白云区第二医院（以下简称白云区第二医院）因医疗损害责任纠纷一案，上诉人陈塘水、黄永喜不服广东省广州市白云区人民法院（2019）粤0111民初8768号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理本案。现已审理终结。陈塘水、黄永喜上诉请求：撤销原判，改判白云区第二人民医院支付我方损害赔偿金90万元；一、二审诉讼费由白云区第二医院承担。事实和理由：一审法院对医方的责任比例认定错误。一、医方对陈海波治疗参与存在过错。陈海波于2017年12月14日23时30分到医方门诊接受治疗，因为医方用药错误，导致没有治疗效果，反而损害了陈海波体能，加重病情恶化，危害患者生命。陈海波的陪同同学曾问医生是否需要住院留医，医生表示不用住院留医。因此，陈海波失去了宝贵的治疗时机，仅半天时间，其就出现病危情况，医方存在告知过错，但对于该事实，司法鉴定意见并未表态，一审法院也未进行认定。二、医方对陈海波在时间上拖延后的参与，是导致抢救生命失败的重要原因。陈海波于2017年12月15日14时05分到医方进行第二次治疗，当时陈海波已经生命垂危，但医方并未就地抢救，而是进行其他检查，直至当日15时26分才给陈海波进行插管输氧，丢失了陈海波81分钟的抢救时间。根据医方抢救记录，在给陈海波进行插管输氧之际，陈海波心脏停止了跳动，说明医方在陈海波死亡了才进行抢救。三、医方未尽其职责和水平，其不作为行为是对陈海波的不负责任，其对陈海波的治疗存在重大错误。在陈海波第一次治疗时，医方已知其是上呼吸道感染，但医方并未针对该病情给陈海波用药。医方自己无水平、无能力、无资质进行病毒的检测和化验，却未告知陈海波到疾控中心或其他有资质的医院进行检测和治疗。在医方第一次给陈海波注射治疗时，其已知陈海波出现呕吐症状，却未建议陈海波住院留医，导致陈海波失去治疗时机。综上，医方存在重大错误，一审法院对侵权责任认定错误。白云区第二医院答辩称，同意一审判决。陈塘水、黄永喜向一审法院起诉请求：1、白云区第二医院赔偿我方900000元（包括丧葬费31000元、鉴定费19000元、精神损害抚慰金50000元、死亡赔偿金800000元）；2、本案诉讼费由白云区第二医院负担。一审法院认定事实如下：陈塘水、黄永喜系患者陈海波的父母。陈海波于1997年4月12日出生，生前系广东省机械技师学院学生。2017年12月15日0时23分，陈海波因发热在四位同学的陪同下前往白云区第二医院处门诊治疗。白云区第二医院关于陈海波此次门诊的病历资料记载：就诊时间：2017年12月15日00:57，陈海波，男，20岁，诊断：急性上呼吸道感染，急性胃炎。主诉：发热8小时。8小时前，患者受凉后出现发热，热峰40.2℃，伴头痛、全身关节肌肉痛，无明显咽喉痛、咽痒、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽，咳痰，未诊治。体格检查：T39.3℃，咽充血，咽后壁可见滤泡，双肺呼吸音清、未闻及啰音，心律齐，无杂音。初诊：上呼吸道感染。1.利巴韦林颗粒；2.磷酸奥斯他胶囊；3.5%葡萄糖注射液100ml、盐酸雷尼替丁注射液；4.5%葡萄糖注射液250ml、维生素C注射液、维生素B6注射液；5.中药熏洗治疗。诊治后，陈海波回校休息。2017年12月15日12时许，陈海波的同学下课后见陈海波在宿舍情绪狂躁，脸色不正常，遂于当日13时许将陈海波送至白云区第二医院处急诊治疗。白云区第二医院关于陈海波此次急诊的留观病历资料记载：留观时间：2017年12月15日14点05分，主诉：发热22小时，烦躁不安，紫绀2小时。简要病史：患者于22小时前出现发热，当时在医院予“抗病毒、退热”等对症支持治疗，病情无明显好转，2小时前同学回来发现烦躁不安、全身紫绀、呼吸急促、口吐白沫，遂急送本院就诊。既往史：既往体健。体格检查：T38℃，P140次/分，R34次/分，BP92/50mmHg，神志欠清，瞳孔等圆等大，对光反射存在，颈无抵抗，颈无静脉怒张，双肺呼吸音粗，闻湿少许啰音，病理征未引出。辅助检查：入院后行床边血糖1.8mmo1/L，头颅平扫+胸部、上腹部平扫：1、双肺弥漫性片状密度模糊影（双肺后部为甚）并双侧胸腔少量积液，应考虑肺水肿与肺出血或肺感染相鉴别，建议进一步检查；2、腹膜后积液（双侧肾周积液），原因待查，建议进一步检查；3、不完全除外蛛网膜下腔少量出血，建议密切追踪复查；4、右侧小脑小囊状液体密度影，原因待查，建议进一步检查；5、左侧肾上腺可疑增粗（肾上腺增生？）建议必要时进一步检查。处理：1级护理、吸氧、心电监护、绝对卧床休息、告病危；1、肝素钠注射液（国）2ml×12mlSig:动脉抽血（血气分析用）qd1天；2、0.9%氯化钠注射液250ml（国）250ml×1250mlSig:iv.dripqd1天；3、10%葡萄糖注射液500ml（国）500ml×1500mlSig:iv.drip续qd1天；4、5%葡萄糖注射液250ml（国）250ml×1250ml醒脑静注射液5ml×420mlSig:iv.dripqd1天。2017年12月15日16时50分抢救记录记载：患者陈海波，男，20岁，因“发热伴烦躁不安、发绀22小时”入院，查：T38.0℃，P140次/分，R34次/分，BP95/50mmHg,神志欠清，全身紫绀，双瞳3.0mm，光反射存，双肺音粗，少许湿性啰音，检查：WBC16.08×109/L，PLT21×109/L，肝功能、心肌酶异常，GLD1mmol/L,血凝相：PT7.00s，LNR＞8.33，APTT＞200s，TT＞100s，血气异常，头胸腹CT：1、双肺弥漫性密度模糊影，肺水肿与肺出血相鉴别，2、蛛网膜下腔出血？入院拟诊：1、重症××并代谢性酸中毒；2、感染性休克；3、多器官功能衰竭；4、低血糖；5、病毒性心肌炎？入院后予吸氧、心电监护、告病危、补碱、抗休克、补糖，于2017-12-15，15:26患者出现心跳呼吸停止，立即予胸外按压、气管插管，肾上腺素治疗，于15:30患者未出现自主呼吸、大动脉搏动，予电除颤，0.9%NS+多巴胺100mg静滴，于2017-12-15，16:24抢救无效，宣布临床死亡。护理记录记载：2017年12月15日14时43分，意识模糊、血氧饱和度94%；2017年12月15日14时48分，意识模糊、血氧饱和度60%；2017年12月15日15时04分，意识模糊、血氧饱和度50%，医护护送放射科检查；2017年12月15日15时23分，意识深昏迷、血氧饱和度0，检查返回途中患者出现深度昏迷、呼之不应，立即予球囊面罩辅助呼吸；2017年12月15日15时26分，患者突然呼吸心跳停止，面色紫绀，立即予以胸外心脏按压，予持续球囊面罩维持呼吸，予协助医生行经口气管插管术……2017年12月21日，陈塘水、黄永喜委托南方医科大学司法鉴定中心对陈海波的死因进行鉴定。2018年3月14日，该中心出具南方医大司法鉴定中心【2017】病鉴字第291号鉴定意见书，鉴定意见为：陈海波系因病毒性××合并扁桃体、气管及肝脏感染，致感染性休克而死亡。陈塘水、黄永喜为此垫付鉴定费11320元。因双方对白云区第二医院在涉案事件中是否存在医疗过错等存在争议，依陈塘水、黄永喜的申请，该院于2018年12月28日依法委托湖南省湘雅司法鉴定中心对白云区第二医院在涉案事件中是否存在医疗过错、医疗行为与陈海波的死亡有无因果关系及参与度进行鉴定。2019年3月25日，湖南省湘雅司法鉴定中心出具湘雅司鉴中心【2018】临鉴字第Y142号司法鉴定意见书，鉴定意见认为：病毒性××是由病毒侵入呼吸道上皮及肺泡上皮细胞引起的肺间质及实质性炎症，免疫功能正常或抑制的个体均可罹患。大多发生于冬春季节，暴发或散发流行。近年来，新的变异病毒不断出现，产生暴发流行，死亡率较高，好发于病毒性疾病流行季节，症状通常较轻，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等全身症状突出。小儿或老年人易发生重症××，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡、甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭或ARDS等并发症。本病常无显著胸部体征，病情严重者有呼吸浅快、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。白细胞计数正常、稍高或偏低。诊断依据为临床症状及X线或CT影像改变，并排除由其他病原体引起的××。确诊有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测。治疗以对症治疗为主，必要时氧疗。白云区第二医院对陈海波的诊疗行为中，在患者第一次入院时，在流感好发季节，医方首诊病历体格检查欠规范，未描述患者血压、呼吸、脉搏等一般生命体征，未行流感病毒相关检测，医方未尽高度注意义务，对呼吸道病毒感染的凶险程度及愈后预料不足；第二次入院时患者病情危重，医方对病情评估欠充分，在患者病情危重的情况下，未就地抢救或入ICU治疗，仍安排患者进行CT检查，存在过错，其过错与患者陈海波的死亡存在因果关系，因患者陈海波病毒性××病情进展快，病情危重，死亡率高，建议医疗过错参与度为次要原因力。陈塘水、黄永喜为此垫付鉴定费6500元。诉讼中，陈塘水、黄永喜对该鉴定意见的真实性、合法性无异议，但认为医院的义务是排除危害生命死亡的原因，白云区第二医院用治疗胃病的药物来治疗××是否正确并未在鉴定意见中说明。白云区第二医院对该鉴定意见的真实性、合法性亦无异议，但认为对医学的不确定性缺乏正确的认识，也没有充分考虑医学的局限性和风险性，结论有失客观公正，具体表现为：1、白云区第二医院只是二级基层医院，目前没有资质和相关设备对病毒性××进行病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测等，这不应构成过错；2、患者第一次到白云区第二医院处治疗时处于流感高发季节，流感病人特别多，患者治疗后体温下降，病情好转，首诊医生口头告知患者如有不舒服要及时回医院就诊，告知后患者自行回校，不存在对疾病的凶险程度预料不足；3、患者第二次就诊时，出现病情加重，意识模糊，检查发现肺部体征明显，为排除肺部病变和神经系统病变等疾病，在医护人员陪同下，携带氧气、球囊面罩，并在补液下，马上护送患者到放射科行头颅和胸部CT影像检查，目的是明确诊断，为治疗提供依据，符合诊疗规范；4、对病毒性××，诊断依据除临床症状外，必须依靠胸部X线或CT影像检查等辅助检查证据，患者CT影像检查后提示：双肺弥漫性片状密度模糊影，肺水肿和肺出血相鉴别，说明肺的氧气交换功能严重受损，不做CT检查会失去明确诊断和积极治疗的机会。针对白云区第二医院的上述异议，湖南省湘雅司法鉴定中心于2019年9月23日书面复函称：1、患者因高热第一次入院时，处于流感高发季节，医方首诊病历未见有关血压、呼吸、脉搏等一般生命体征的描述；同时应进行流感病毒相关检测，如有检测结果证实，有助于医方对病毒感染治疗的加强、监督及管理。医方若没有资质和相关设备进行病毒检测，亦应充分告知患者，或建议患者到有条件的医院进行检测，以上说明医方对病情评估不充分，对呼吸道病毒感染的凶险程度及预后预料不足。2、2017年12月15日14时05分第二次入院时，患者病情危重，意识模糊，血氧饱和度进行性下降，15时04分时血氧饱和度已下降至50%，此时进行CT等特殊检查有高度风险，宜就地抢救或入ICU，启动床旁检查及治疗措施。同时，患者14时05分入院，15时26分行气管插管，在患者血氧饱和度进行性下降的情况下，医方未能保证充足的氧合。以上事实，有门诊病历、病重（危）通知单、南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见书、湖南省湘雅司法鉴定中心司法鉴定意见书、户口薄、鉴定费单据、证人证言及当事人陈述等证据证实。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，陈海波在白云区第二医院处诊治后死亡，陈塘水、黄永喜作为陈海波的近亲属有权要求白云区第二医院承担侵权责任。结合双方诉辩意见，本案主要存在以下争议焦点：一、白云区第二医院对陈海波的诊疗行为是否存在过错，是否应当承担赔偿责任。对此，该院认为，患者陈海波系因病毒性××合并扁桃体、气管及肝脏感染，致感染性休克而死亡。病毒性××是由病毒侵入呼吸道上皮及肺泡上皮细胞引起的肺间质及实质性炎症，暴发或散发流行，死亡率较高。本案中，陈海波因高热第一次入院时，处于流感高发季节，白云区第二医院首诊病历未见有关血压、呼吸、脉搏等一般生命体征的描述；同时也未进行流感病毒相关检测，如有检测结果证实，则有助于对病毒感染治疗的加强、监督及管理。即使白云区第二医院没有资质和相关设备进行病毒检测，亦应充分告知患者陈海波，或建议其到有条件的医院进行检测，以上说明白云区第二医院对陈海波的病情评估不充分，对呼吸道病毒感染的凶险程度预料不足；2017年12月15日14时05分陈海波第二次入院时病情危重，意识模糊，血氧饱和度进行性下降，15时04分时血氧饱和度已下降至50%，此时进行CT等特殊检查有高度风险，宜就地抢救或入ICU，启动床旁检查及治疗措施。同时，陈海波于14时05分入院，15时26分行气管插管，在陈海波血氧饱和度进行性下降的情况下，白云区第二医院未能保证充足的氧合，湖南省湘雅司法鉴定中心基于上述情况认定白云区第二医院对陈海波的诊疗行为存在过错，其过错与陈海波的死亡存在因果关系的鉴定意见并无不当，该院对此予以采信，白云区第二医院要求重新鉴定理由不足，该院对此不予准许。陈海波在白云区第二医院对其诊疗活动中死亡，白云区第二医院的诊疗行为存在上述过错，则其依法应承担赔偿责任。陈海波的病毒性××病情进展快，病情危重，该病本身死亡率也较高，湖南省湘雅司法鉴定中心认为白云区第二医院医疗过错参与度为次要原因力，该院对此予以认可，并据此酌定白云区第二医院承担30%的赔偿责任。二、关于白云区第二医院应承担的损失赔偿数额。诉讼中，陈塘水、黄永喜主张白云区第二医院应赔偿的损失包括：1、丧葬费：丧葬费按照2018年广东省国有单位在岗职工年平均工资106579元/年计算6个月应为53289.5元，陈塘水、黄永喜仅主张丧葬费31000元是其对自身权利的处分，该院对此予以认可，则丧葬费应为31000元。2、死亡赔偿金：陈海波于1997年4月12日出生，生前系广东省机械技师学院学生，死亡赔偿金按照广东省一般地区2018年城镇居民人均可支配收入42066元/年的标准计算20年应为841320元，陈塘水、黄永喜仅主张死亡赔偿金800000元是其对自身权利的处分，该院对此予以认可，则死亡赔偿金应为800000元。3、精神损害抚慰金：陈海波因涉案事故死亡，陈塘水、黄永喜作为其父母必然遭受精神损害，结合白云区第二医院的过错程度，该院酌定精神抚慰金为30000元。4、鉴定费：陈塘水、黄永喜因涉案的两次鉴定分别产生鉴定费11320元、6500元，共计17820元，均有鉴定费发票证实，白云区第二医院对此亦无异议，该院对此予以认可。陈塘水、黄永喜主张鉴定费19000元，超出上述17820元之外的鉴定费无相应证据证实，该院对此不予认可。综上，陈塘水、黄永喜因涉案事故产生丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费共计848820元，白云区第二医院应承担30%的赔偿责任为254646元，加上精神损害抚慰金30000元，白云区第二医院共计应赔偿涉案损失284646元。据此，一审法院作出如下判决：一、自该判决生效之日起十日内，白云区第二医院向陈塘水、黄永喜赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计284646元；二、驳回陈塘水、黄永喜的其他诉讼请求。本案受理费12800元，由陈塘水、黄永喜负担8752元，白云区第二人民医院负担4048元。本院二审期间，双方均无新证据向法庭提交。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行。本案二审的争议焦点是：白云区第二医院的过错责任比例问题。关于白云区第二医院的过错程度问题，一审法院依据陈塘水、黄永喜的申请，委托湖南省湘雅司法鉴定中心对白云区第二医院在诊疗过程中是否存在医疗过错、医疗行为与陈海波死亡有无因果关系及过错参与度进行鉴定,该鉴定所作出的《鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，且双方对于该鉴定所的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,双方未能举出相反证据推翻上述《鉴定意见书》，故本院采纳上述《鉴定意见书》。该鉴定意见认定医方存在以下医疗过错：在患者第一次入院时，在流感高发季节，医方首诊病历体格检查欠规范，未描述患者血压、呼吸、脉搏等一般生命体征，未进行流感病毒相关检测，医方未尽高度注意义务，对呼吸道病毒感染的凶险程度及愈合预料不足；第二次入院时患者病情危重，医方对病情评估欠充分，在患者病情危重的情况下，未就地抢救或入ICU治疗，仍安排患者行CT检查，存在过错，其过错与患者陈海波的死亡存在因果关系。陈塘水、黄永喜主张白云区第二医院在陈海波第一次治疗时没有住院留医存在过错，对此，本院认为，根据陈海波当时的病情，陈海波并非属于必须住院留医的情形，鉴定意见书对此也未进行认定，陈塘水、黄永喜主张白云区第二医院未对陈海波住院留医，存在告知过错，依据不充分，本院不予采纳。鉴定意见书在认定白云区第二医院存在过错的同时，指出因患者陈海波病毒性××病情进展快，病情危重，死亡率高，建议医疗过错参与度为次要原因力。综合考虑陈海波病毒性××病情进展快，病情危重，死亡率高及白云区第二医院的过错等因素，一审认定白云区第二医院承担30%的损害赔偿责任，处理得当，本院予以确认。陈塘水、黄永喜要求调高医方责任比例并无充分依据，本院不予支持。陈塘水、黄永喜与白云区第二医院对一审认定的各项损失均无异议，本院予以确认。综上所述，陈塘水、黄永喜的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9953元，由上诉人陈塘水、黄永喜负担。本判决为终审判决。审判长  康玉衡审判员  年 亚审判员  乔 营二〇一九年十二月二十三日书记员  朱鹏程李书琪