湖南省岳阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）湘06民终3445号 上诉人（原审被告）：岳阳广济医院有限公司，住所地湖南省岳阳市岳阳楼区洞庭大道1号（原洞纺职工医院），统一社会信用代码91430600734754055J。 法定代表人：杨传华，董事长。 委托诉讼代理人：李柏杨，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：马艳，女，1981年8月9日出生，汉族，住湖南省华容县。 委托诉讼代理人：丁卯章，广东桦仁律师事务所律师。 上诉人岳阳广济医院有限公司（以下简称广济医院）因与被上诉人马艳医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2019）湘0602民初2373号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月11日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人广济医院的委托诉讼代理人李柏杨，被上诉人马艳的委托诉讼代理人丁卯章到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 广济医院上诉请求：1.撤销原判，改判驳回马艳的诉讼请求；2.由马艳负担本案诉讼费。事实和理由：一、本案一审归责依据是“结果责任”原则，违背侵权责任法中医疗侵权所遵循的“过错责任”原则。1.新生儿阿氏评分为10分，既不能说明新生儿完全健康，也不能排除可能存在先天性疾病。2.新生儿并非处于医院的单方监控之下，而是处于医院和产妇的共同监管之下。二、本案一审归责中实行了“过错推定”，不符合《中华人民共和国侵权责任法》“过错推定”原则的法定情形。医疗侵权推定过错仅有三种情形：1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3.伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，广济医院不存在这些情形。关于新生儿交给马艳后至新生儿发病前如何护理的在病程记录和护理记录没有体现。对新生儿分时段进行的阿氏评分本身就是对新生儿前段时间身体状况的关注与评价，本案中新生儿评分本身是10分，新生儿出生后按母乳喂养原则交母亲马艳喂养，医院主要通过对产妇进行母乳喂养宣教来实现母乳喂养的目的和保证新生儿健康，病程记录和护理记录此时的重点为产妇和新生儿的病情变化，此期间仅为一个小时的产妇和新生儿的护理常规未体现并不违反病历书写规范。此外，本案新生儿是一个病情突发、急转的情况，突发前直接处于马艳的监管之下，马艳亦未中途向医务人员提出新生儿不正常的情况。三、本案没有遵循“谁举张、谁举证”的原则，在马艳不能提供医院存在过错的情形下判决医院承担40%的责任没有任何证据支持。1.本案虽因新生儿死亡原因无法确定从而导致司法鉴定机构未能受理损害行为和因果关系的鉴定，但司法鉴定机构还是可以仅就医疗过错进行鉴定的，即鉴定医院在诊疗过程中存在哪些过错。本案中在鉴定机构退回鉴定时，患方却没有就过错鉴定另行提出申请，导致在本案中不能就医院过错进行举证。2.法院在审理时认定医院存在过错并无证据，而是分析认定本案中因新生儿死亡原因无法确定，导致司法鉴定机构未能受理损害行为和因果关系的鉴定，故一审法院只能依据现有证据进行分析认定。所以，马艳没有提供过错证据，法院也没有遵循证据原则，是本案判决最大的错误。医学是生命科学，本案中马艳所生婴儿为何出现肺出血，成因复杂，不排除先天性、遗传性疾病，正如湘雅司法鉴定中心司法报告中释明的一样“新生儿肺出血病因至今仍未完全阐明”。正是鉴于医学的复杂性，才出现在医疗诉讼中一般都会经过医学鉴定或司法鉴定这一程序，但本案中患方并未就医院过错进行鉴定，导致举证责任不能，而一审法院判决时也不遵循证据规则，而是错误适用“结果责任”、“推定责任”，导致判决错误。 马艳辩称，本案适用过错推定原则，如果医院不能举证证明自己没有过错，那么就可以推定医院存在过错。新生儿阿氏评分10分并不代表医院不存在过错，阿氏评分是医方对新生儿五个方面情况的初步评价，所有的分数都有记录。医院未提供完整的病历资料，新生儿出生到死亡的五个小时都处在医院的控制下，新生儿死亡与母乳喂养无关。医院的病历违反了病历书写规范，一审法院根据整个案情及鉴定情况判决由医院承担40%的赔偿责任并无不当。 马艳向一审法院起诉请求：1.判令广济医院赔偿其各项损失共计400000元；2.案件受理费和鉴定费等由广济医院负担。 一审法院认定事实：马艳于2016年8月怀孕（第二胎），分别在岳阳市妇幼保健院、岳阳市一人民医院进行过孕期检查。2017年5月3日12时10分，马艳到广济医院待产，专科检查：腹隆软，子宫轮廓清，无局限性压痛，宫高35ｃｍ，腹围105ｃｍ，胎儿估重3900ｇ，床旁腹部扪及不规则宫缩，头先露，已入盆，听胎心音140次／分，律齐。入院诊断：1.胎膜早破；2.宫内妊娠39＋4ｗ头位，单活胎，先兆临产。12时26分，马艳及其丈夫朱国科签署了《入院谈话记录》、《阴道分娩同意书》。胎膜早破12小时未临产，予小剂量米索前列醇片引产治疗。5月4日18时出现规律宫缩，5月5日0时18分自然分娩一外观发育正常的活女婴，羊水清亮，脐带根部可见大小约2×1ｃｍ血栓。新生儿阿氏评分为10分，体重4.0ｋｇ。1时20分，发现新生儿出现呻吟，口吐白沫，伴唇周及四肢发绀，无哭闹、脑性尖叫及抽搐，无呕吐、腹胀、发热，会诊后考虑：1.新生儿××；2.产瘤；3.气胸？肺出血？4.新生儿咽下综合征？于5月5日2时38分转入新生儿科，并告知病危。置培养箱，立即建立静脉通道、头罩吸氧、吸痰、心电血氧饱和度监测、留置胃管、洗胃等处理，无明显好转，予以复苏囊正压通气、气管插管、扩容等抢救，病情缓解，但仍危重。经告知马艳家属后，于5月5日5时20分转岳阳市二人民医院新生儿科抢救，虽行有创呼吸机支持、扩容、改善循环、抗感染、抑制炎症反应、防出血等治疗，但病情极其危重。经向家属告知病情，家属表示理解病情危险性，放弃救治措施。随后新生儿死亡。于当日14时办理出院，出院诊断为：1.新生儿休克；2.新生儿肺出血；3.新生儿××；4.新生儿败血症？5.新生儿窒息；6.弥散性血管内凝血；7.多器官功能衰竭；8.电解质、酸碱平衡紊乱，应激性高血糖；9.消化道出血；10.新生儿脑病？11.先天性心血管畸形？新生儿死亡后，马艳及其家属与广济医院发生纠纷，由岳阳市医患纠纷人民调解中心进行调解，并于2017年5月10日由该中心委托对新生儿死亡原因进行鉴定。2017年7月19日，湖南省湘雅司法鉴定中心作出了《法医学鉴定意见书》，法医病理学诊断为：1.弥漫性肺出血，灶性肺水肿，细小支气管痉挛；2.脑水肿，小脑灶性蛛网膜下腔出血；3.胸腺、脐带、胎盘灶性出血；4.多组织器官贫血改变；5.右胸壁及四肢注射针孔周围皮下出血。分析说明：本次法医病理学体表检验主要发现，马艳之女口唇粘膜及双手足甲床发绀；大体解剖见双肺表面及切面呈暗黑色，双肺浮扬试验阴性；组织学检验见弥漫性肺出血，灶性肺水肿，细小支气管痉挛，脑水肿、小脑蛛网膜下腔灶性出血，以及多组织器官贫血状，胸腺、脐带、胎盘灶性出血等改变。余未检见致死性机械性损伤，致死性先天性疾病病理改变……因此，根据本次法医学检验所见，结合病历资料综合分析，马艳之女直接死因符合弥漫性肺出血致呼吸功能障碍死亡。新生儿肺出血病因至今仍未完全阐明，本案中新生儿血液自溶，已丧失进行遗传代谢疾病的检测条件，故其根本死因难以明确。诉讼中，马艳于2018年7月23日提出鉴定申请。一审法院经组织双方当事人对病历资料质证后，通过一审法院司法技术室委托对新生儿死亡原因、广济医院在诊疗中是否存在医疗过错、过错行为与损害后果之间的因果关系，以及过错原因力的大小进行司法鉴定。湖南迪安司法鉴定中心于2018年12月26日作出了《不予受理通知书》，以“因死者已进行系统解剖，没有查出其根本死因，故无法确定死亡原因”为由，不予受理鉴定委托。一审法院认为，本案系一起医疗损害责任纠纷案件，从民法侵权理论来看，其损害责任的构成应包括医疗机构的诊疗过错行为、患者的损害后果以及过错行为与损害后果之间的因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中因新生儿死亡原因无法确定，导致司法鉴定机构未能受理损害行为和因果关系的鉴定，在此情形之下，只能依据现有证据来进行分析认定。马艳在广济医院于2017年5月5日0时18分分娩后，其新生儿出生后的阿氏评分为10分，证明新生儿出生后的体征情况较好，无窒息。但仅仅一小时，新生儿的情况急转直下，出现呻吟、口吐白沫，伴唇周及四肢发绀等症状，广济医院在此时间段是如何进行护理的，在病程记录和护理记录中均没有记载，也没有向马艳告知上述症状可能发生的原因，且新生儿出生后，一直处于医院的监控之下。因此，可以认定广济医院有过错，且与新生儿死亡之间有一定的因果关系。此外，马艳在纠纷发生之后，直到第五天才申请对新生儿的死亡原因进行鉴定，而此时新生儿“血液自溶，已丧失进行遗传代谢疾病的检测条件”，故其自身也具有一定过错。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条的规定，酌情认定广济医院对马艳承担赔偿责任的比例为40%。根据马艳提出的诉讼请求，其所主张的医疗费、误工费、护理费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金等合计400000元，故认定广济医院应当赔偿的金额为160000元。判决：一、由广济医院赔偿马艳各项损失共计160000元，限在判决生效后十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回马艳的其他诉讼请求。案件受理费6505元，由马艳负担3900元，由广济医院负担2605元。 本院二审期间，广济医院提交了马艳毛毛的住院病案首页、24小时入出院记录、病程记录、入院谈话记录、病危告知书、新生儿科入院告知书、新生儿患儿护理记录表、长期医嘱记录单、临时医嘱记录单、住院登记证、体温单，拟证明广济医院诊疗规范，患儿出现紧急情况后其处置得力。本院依法组织当事人进行了质证。本院认证如下：广济医院提交的病历资料系在本案二审期间当庭拆封，病历资料具有真实性、合法性，与本案具有关联性，本院予以采信。对一审法院查明的相关事实，本院予以确认。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”因医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动，患者出现的最终后果往往与患病的发展、医学科学和技术的局限性等方面密切相关，医疗机构是否具有过错、过错程度及与损害后果的因果关系的认定均属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人对上述问题存在争议的情况下，审判实践中一般需要通过委托鉴定的方式进行确定。本案中，经岳阳市医患纠纷人民调解中心委托，湖南省湘雅司法鉴定中心作出湘雅司鉴中心［2017］病鉴字第59号法医学鉴定意见书，认为马艳之女直接死因符合弥漫性肺出血致呼吸功能障碍死亡。新生儿肺出血病因至今仍未完全阐明，由于新生儿血液自溶，已丧失进行遗传代谢疾病的检测条件，故其根本死因难以明确。由于马艳之女的根本死因未明确，故经一审法院委托，湖南迪安司法鉴定中心以“鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法”，决定不予受理，并退还鉴定材料。因鉴定机构无法对广济医院在诊疗过程中是否具有过错、过错程度及与损害后果的因果关系进行鉴定，故广济医院对马艳之女的死亡是否应当承担责任应综合双方的举证能力、患儿自身的状况等因素确定。马艳于2017年5月5日0时18分自然分娩一外观发育正常的女婴，新生儿出生后1分钟、5分钟、10分钟的Ａｐｇａｒ均为10分。1时20分，新生儿出现呻吟，口吐白沫，伴唇周及四肢发绀，无哭闹、脑性尖叫及抽搐，无呕吐、腹胀、发热，会诊后考虑：1.新生儿××；2.产瘤；3.气胸？肺出血？4.新生儿咽下综合征？2时38分转入新生儿科抢救。在新生儿出现相关疾病的临床症状和体征情况后，虽广济医院进行了会诊，但在转入新生儿科之前无证据表明广济医院对此进行了及时的专业处置和护理，其对新生儿疾病的风险预判不足，故广济医院的诊疗行为具有一定的过错。本案双方当事人均确认新生儿的直接死因系弥漫性肺出血致呼吸功能障碍死亡，新生儿肺出血的死亡率极高，即使早发现、早治疗其被成功救治的可能性亦不高，故医方前述过错延误新生儿治疗并非导致新生儿死亡的直接因素，但亦不能排除与广济医院的诊疗及护理行为存在一定的因果关系，故一审法院根据本案新生儿的具体情况、双方的举证能力，酌情确定广济医院对马艳之女的死亡承担40%的民事赔偿责任并无不当。 综上所述，广济医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3500元，由岳阳广济医院有限公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  邵莉茜 审 判 员  吴圣岩 代理审判员  宋红燕 二〇一九年十二月二十三日 书 记 员  曹琼予 附法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。