湖南省邵阳市双清区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）湘0502民初2515号 原告：陈国新，男，1966年7月26日出生，汉族，住湖南省邵东县。 委托诉讼代理人：李艳萍，湖南复来律师事务所律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司，住所地：邵阳市大祥区三里桥敏州路413号。 负责人：李拥军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：岳磊，男，系该公司理赔法务。 委托诉讼代理人：谭全威，男，系该公司法务。 原告陈国新与被告中国人寿财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司（以下简称人寿财险邵阳市中心支公司）保险纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈国新及其委托诉讼代理人李艳萍，被告人寿财险邵阳市中心支公司的委托诉讼代理人岳磊、谭全威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈国新请求本院判令：1.被告赔偿原告损失62,892.16元（不含被告已垫付的11,863.38元），损失明细如下：医疗费19,831.54元、后续治疗费12,000元、营养费2,700元（90天×30元/天）、住院伙食补助费950元（19天×50元/天）、误工费26,574元（53,886元/年÷365天×180天）、护理费10,000元（60天×5,000元/月÷30天）、交通费500元、鉴定费2,200元，共计74,755.54元；2.本案诉讼费用由被告承担。 被告人寿财险邵阳市中心支公司答辩要点：1、本案原告在被告处购买了机动车驾乘人员团体意外伤害保险，死亡伤残保险金额200,000元，医疗费用保险金额20,000元，本次交通事故发生在保险期间内。但是保险合同第五条第二款明确对伤残保险责任作出了说明，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的身故、伤残保险金额给付伤残保险金。而本案原告并未构成伤残，且保险合同中约定的伤残赔偿金明显和一般交通事故的伤残赔偿项目不一致，基于合同的相对性，原告按照交通事故人身损害赔偿来诉请该项损失，明显超出合同约定的内容，故该项损失被告不予以承担。2、医疗费部分，根据原告提供的发票及保险合同约定，医疗费在社保和报销范围内，保险人扣除100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例承担医疗保险金。3、被告已经履行了赔偿义务，因此，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。 查明的事实 根据双方当事人的诉辩主张和举证质证情况，本院确认如下事实： 2019年8月3日13时53分许，陈国新驾驶湘Ｅ×××××小型轿车，沿国道320自西往东行驶至国道320邵阳市双清区中门口地段时，与案外人陈金兵驾驶沿320国道自东往西行驶的湘Ｅ×××××小型客车发生碰撞，导致两车受损、陈国新以及湘Ｅ×××××小型客车搭乘人员陈胜男、罗莫言、陈卓男受伤的道路交通事故。2019年8月5日，邵阳市公安局交通警察支队双清大队作出第430502420190002747号道路交通事故认定书，认定陈国新负全部责任，案外人陈金兵、陈胜男、罗莫言、陈卓男无责任。 陈国新受伤后被送往邵阳市中医医院住院治疗，共计住院19天，花费医疗费19,831.54元。2019年9月11日，邵阳市交警支队双清大队委托邵阳市人民司法鉴定所对陈国新交通事故伤残、三期、后期医疗费进行评定，邵阳市人民司法鉴定所于2019年9月16日作出邵人民司鉴所[2019]临鉴字第604号司法鉴定意见书，鉴定意见如下：1、陈国新左尺骨中下段骨折内固定术后，不构成伤残；2、陈国新误工180天、护理60天、营养90天；3、后期康复治疗费预计12,000元左右（含取内固定费，自2019年9月17日起），原治疗费用凭发票处方审计。（后期治疗费仅供参考）。陈国新花费鉴定费2,200元。 陈国新驾驶的湘Ｅ×××××号小型轿车在人寿财险邵阳市中心支公司投保了机动车驾乘人员团体意外伤害保险，保单载明：身故、伤残每人保险金额为200000元，意外伤害医疗费用每人保险金额为20000元；保险期间自2018年12月21日零时起至2019年12月20日二十四时止；被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。本案事故发生在保险期限内。 另查明，被告人寿财险邵阳市中心支公司在陈国新受伤后垫付了11,863.38元。 判决的理由与结果 本院认为，本案属保险纠纷。陈国新驾驶的事故车辆在人寿财险邵阳市中心支公司投保了机动车驾乘人员团体意外伤害保险，事故发生时陈国新为该车上驾驶人员，事故发生在保险期间内。故人寿财险邵阳市中心支公司应对涉案交通事故给陈国新造成的人身损害损失按照保险合同予以赔偿。关于赔偿范围，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，受害人遭受人身损害的，赔偿义务人应当赔偿的项目除了医疗费及残疾赔偿金外，还包括误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、后续治疗费等损失。人寿财险邵阳市中心支公司主张应依照《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度支付伤残保险金，不应按一般交通事故伤残赔偿项目进行赔偿。但中国保险监督管理委员会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》中明确规定，“保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。”就本案而言，人寿财险邵阳市中心支公司并未将有明确约定伤残程度定义等保险条款送达投保人，因该内容主要约定于保险条款中，为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，故可认定为格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人寿财险邵阳市中心支公司仅向投保人陈国新提供保险单，未提供其他证据证明其向投保人提供了保险条款并对相应条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因该条款有减轻保险人责任的内容，且当事人对该内容存在争议，故依据上述法律规定，该条款对陈国新不产生效力。且人寿财险邵阳市中心支公司提交的保险条款中并未明确载明误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费等损失属于免赔项目，故对人寿财险邵阳市中心支公司主张其公司对陈国新除医疗费之外的误工费、营养费等其他人身损害损失不承担赔偿责任，于理不通，于法有悖，本院不予支持。陈国新的合理损失包括：医疗费19831.54元、住院伙食补助费950元（19天×50元／天）、营养费1800元（90天×20元／天）、误工费22040元（陈国新请求按照53886元／年计算该损失，虽提供了一份证明，但未提供其他证据予以佐证，本院认为宜参照农、林、牧、渔业标准进行计算，即44693元／年÷365天×180天＝22040元）、护理费6000元（因原告提交的证据不足以证明其护理人员因护理原告而实际减少的收入情况，故综合考量原告的伤情及护理需要，本院酌情按100元／天计算，100元／天×60天＝6000元）、交通费本院酌定200元、后续治疗费12000元、鉴定费2200元（陈国新因本次交通事故导致人身损害，鉴定费是为确定其伤残程度而支出的必要费用，属于因本次交通事故而产生的实际损失，应当得到赔偿），共计65021.54元。涉案保险单中特别约定一栏载明“被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金”，故人寿财险邵阳市中心支公司应承担的医疗费为15785.23元［（19831.54-100）×80%］。综上，应由人寿财险邵阳市中心支公司赔偿陈国新60×××××.23元（15785.23元＋950元＋1800元＋22040元＋6000元＋200元＋12000元＋2200元），扣除人寿财险邵阳市中心支公司已垫付的11863.38元，人寿财险邵阳市中心支公司还应赔偿陈国新49×××××.85元。 依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》 第九条、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈国新各项损失共计49,111.85元； 二、驳回原告陈国新的其他诉讼请求。 如未按生效判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费686元，由原告陈国新负担150元，被告中国人寿财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司负担536元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省邵阳市中级人民法院。 审 判 员 殷飞龙 二〇一九年十二月二十五日 法官助理 郭 京 书 记 员 刘 敏 附相关法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。