北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）京02民终15156号上诉人（原审原告）：刘根生，男，1932年1月9日出生。上诉人（原审原告）：刘俊英，女，1953年3月9日出生。上诉人（原审原告）：刘浩林，男，1957年1月24日出生。上诉人（原审原告）：刘红英，女，1968年5月18日出生。四被上诉人共同委托诉讼代理人：张晓莉，山东省众成清泰（北京）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街45号。法定代表人：赵国光，院长。委托诉讼代理人：李作兵，男，首都医科大学宣武医院职员。委托诉讼代理人：王子榃，北京市华卫律师事务所律师。上诉人刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英因与被上诉人首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2019）京0102民初20750号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月9日立案后，依法组成合议庭，开庭审理了本案。上诉人刘俊英、刘浩林及刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英之共同委托诉讼代理人张晓莉，被上诉人宣武医院之委托诉讼代理人王子榃、李作兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判支持我方一审全部的诉讼请求，本案一、二审诉讼费及后续相关鉴定费由宣武医院承担。事实和理由：1.一审法院认定事实不清，侵犯了我方的诉讼权利。本案的完整治疗过程应该从2015年7月15日开始，而非从2016年1月17日开始，如果孤立认定诊疗过程势必导致医疗损害案件认定责任不完整；宣武医院提交的病历缺失临时医嘱、死亡抢救记录、护理病历及体温记录。2.一审法院对鉴定意见全盘肯定、未能科学、中立的判断其证明力而直接导致错误的判决结果。宣武医院辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。不同意刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英的上诉请求和事实理由。患者在门诊入院及住院期间所实施的诊疗行为符合诊疗规范不存在医疗过错，患者死亡主要与其自身疾病的发生发展有关。关于上诉人提及的医疗过错问题，鉴定机构在鉴定意见书、书面回函和出庭质证环节均已充分解释说明。上诉人无证据证明该鉴定结论存在错误。刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英向一审法院起诉请求：判令宣武医院按照100%责任比例赔偿医疗费2366.64元、住院伙食补助费700元、丧葬费50802元、死亡赔偿金339950元、护理费13114.80元、营养费700元、餐费700元、交通费10121.20元、家属办理丧葬事宜产生的误工费40116.60元、精神损害抚慰金200000元，律师费30000元，鉴定费及出庭费14000元。一审法院认定事实：一、患者治疗经过2016年1月17日，患者田瑞珍因咳嗽、咳痰、伴喘憋加重1周到宣武医院急诊就诊，医方给予血常规化验，胸片示肺炎、右侧胸腔积液。初步诊断肺部感染、肾功能不全、心功能不全，给予莫西沙星静点抗感染治疗。1月19日，患者因症状加重，不能平卧、尿少再次到宣武医院处急诊就诊。初步诊断：肺部感染，慢性肾功能不全，心功能不全。患者家属拒绝抽血化验，医方给予吸氧、呋噻米40mg、氯化钠注射液0.9%250ml静滴、硝酸异山梨酯50mg治疗，21:54分患者病情危重，收入急诊抢救室。1月23日，患者深昏迷，心率、血氧进行性下降，HR:30-20次/分，逸搏心率，BP：血压测不到，血氧测不到，深昏迷，下颌呼吸，大动脉搏动触不到，压眶无反应，双侧瞳孔等大等圆、对光无反应，心音听不到，12时11分宣布临床死亡。二、司法鉴定过程诉讼中根据刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英的申请，法院委托北京中衡司法鉴定所对宣武医院在对患者诊疗行为中是否存在过错以及因果关系、责任程度等进行司法鉴定。该所于2017年12月1日作出司法鉴定意见书。北京中衡司法鉴定所根据案件相关资料及双方陈述意见，会同临床医学专家，综合分析形成意见如下：（一）关于首都医科大学宣武医院对被鉴定人诊疗行为的评价1．被鉴定人女，时年81岁，2016年1月17日被鉴定人因咳嗽、咳痰、喘憋于医方急诊就诊。当时查血白细胞及中性粒细胞比例大致正常，血红蛋白107g/L,BNP:12587pg/L,血肌酐651umol/L,尿素28.49mmol/L,血钙低,血磷高;胸片示:肺炎、右侧胸腔积液。医方给予莫西沙星静脉输入治疗2天，症状无好转。根据被鉴定人既往史及当时临床表现和检查结果。医方诊断肺炎、心功能不全、肾功能不全；但是对于被鉴定人心肾功能相关化验项目的指标异常增高的情况未予重视，没有建议给予留观治疗，医方存在不足。2.2016年1月19日，14点07分被鉴定人因“症状加重、不能平卧、尿少”再次到医方急诊就诊，即给予吸氧、呋塞米40mmg、氯化钠注射液0.9%250ml静滴、硝酸异山梨酯50mg治疗两天，被鉴定人病情没有减轻。于19日21点54分收入急诊内抢救室，给予心电监护及相关检查。医方诊断I型呼衰、酸中毒。面罩给氧，输液、氨茶碱、吗啡、呋噻米等药物治疗。对于I型呼衰医方没有建议被鉴定人行呼吸机辅助呼吸。并于20日给予输入晶体液体偏多，利尿效果不显著，没有记出入量，对心衰竭纠正不利，医方存在过错。3．被鉴定人于2016年1月21日20点10分出现意识不清，点头样呼吸。22日中午昏迷加深，给予加强利尿，多巴酚丁胺泵入强心，增加肾灌注，并予碳酸氢钠纠酸，监测尿量等治疗，被鉴定人病情无转归，于23日12点11分被鉴定人临床死亡。此阶段治疗，医方无过错。(二)关于首都医科大学宣武医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析:被鉴定人因咳嗽、咳痰喘憋两周就诊于医方急诊，诊断肺部感染、胸腔积液、心力衰竭，呼吸衰竭，慢性肾脏病5期，肾性贫血，高血压病等。经过5天的诊疗，终因心肾衰竭多器官功能损害而死亡。心力衰竭，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，引起心脏循环障碍的症候群。呼吸道感染、贫血、水钠潴留（常见于慢性肾疾病）等是引发和加重心力衰竭的常见诱因，呼吸困难、胸闷、气促、端坐呼吸是最主要的临床表现。严重心衰会限制多种诊疗措施的实施（如一些药物应用、血液透析、液体输入等）。肾功能不全伴心衰的治疗常较困难。本案被鉴定人患有高血压史20余年、高血压3级；慢性肾脏病病史10年、慢性肾脏病5期、肾性贫血、右肾萎缩、右肾多发囊肿；心脏扩大、心功能IV级；降主动脉瘤；肺动脉高压（中度）；多个重要脏器严重损害、疾病存续时间长。本次被鉴定人“肺炎”的发生是加重疾病恶化的根本原因。医方在对被鉴定人诊疗过程中的不足及存在的过错可能对病情控制产生一定不利影响，医方负有一定责任。被鉴定人年龄较大，有多系统严重性疾患，其自身疾病的性质、进展的程度及其相互影响等因素是被鉴定人损害后果的根本性原因。鉴定意见：首都医科大学宣武医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错,该过错与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英因此次鉴定支付鉴定费12000元。上述鉴定意见作出后，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英提出异议，就鉴定意见提出如下质询申请：1、患者在2015年11月9日检测出B-型钠酸肽2826pg/ml之后，给予呋塞米、丹参酮和前列地尔的治疗，但并没有提示患者有严重心衰甚至心梗的风险，没有留观或住院并持续监测患者严重心衰的治疗效果，请问这样是否会导致延误治疗时机，导致心衰进一步恶化？2、患者在2016年1月17日BNP12587pg/l,病情恶化。在1月17日并没有及时对严重心衰进行治疗，而是延误到1月19日才用呋塞米、硝酸异山梨酯、丹参酮进行治疗。请问这样是否会进一步导致延误治疗时机，导致心衰，进一步恶化？3、患者在2016年1月19日急诊留观之后，没有谨慎注意出入量。经常医嘱单1月19日、22点30分之后的24小时内至少输液1450毫升。请问大量输液是否会加重患者的心衰。4、鉴定意见书中多次提及患者家属拒绝检查。2016年1月19日入院之后，虽开始不同意抽血和心电图的检查。后及时同意进行检查。病历中有心电图和抽血检查报告为证。1月22日和23日，患者积极配合治疗，没有拒绝医院实施检查，同时病历中也没有相关资料证明患者家属拒绝检查。鉴定意见书中描述与事实不符。请问推迟几个小时抽血是否会影响病情？鉴定意见书事实认定不清，请问是否可以修改，若无法修改对鉴定意见是否造成对患方不利影响。5、2016年1月19日急诊留观后，院方在抗感染方面。并没有对患者进行病原学检测，以确定具体病原体，采用病原体敏感的抗生素对症治疗，请问是否会影响抗感染的治疗，并且加重心衰。针对上述质询，北京中衡司法鉴定所答复如下：1、2、被鉴定人2016年1月17日入医方急诊就诊。当时查BNP:12587pg/L,血肌酐651umol/L,尿素28.49mmol/L,血钙低,血磷高;胸片示：肺炎、右侧胸腔积液。医院给予莫西沙星静脉输入治疗两天，症状无好转。根据被鉴定人既往史及当时临床表现和检查结果，医方诊断肺炎、心功能不全、肾功能不全。但是对于被鉴定人心肾功能相关化验项目的指标异常增高的情况未予重视，没有建议给予留观治疗，医方存在不足，此问题鉴定书中已进行分析，并给予相应责任。3、对于I型呼衰的患者，医方没有建议被鉴定人行呼吸机辅助呼吸，并于20日给予输入晶体液体偏多，利尿效果不显著，没有记出入量，对心衰竭纠正不利，医方存在过错。此问题鉴定书中已进行分析且给予相应责任。4、鉴定意见书分析说明中未提及患者家属拒绝检查，不存在事实认定不清的情况。5、因病原学检测需要一定时间，故医方经验性应用抗生素无过错。6、本案被鉴定人长期患有多脏器严重疾患，疾病进展的程度、疾病本身性质及其相互影响等自身因素在疾病进展方面起决定性作用。医方在被鉴定人有限的救治期间的一些做法不够恰当，可能会对损害后果产生一定的影响，但影响较轻微。7、鉴定意见书分析说明（一）关于首都医科大学宣武医院对被鉴定人医疗行为的评价中，对于被鉴定人的诊疗过程按时间顺序进行了较清晰的分析，不存在被鉴定人方所提首诊时间有误的问题。上述答复作出后，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英不予认可，并申请鉴定人出庭接受质询。刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英主要质询内容为：1、患者1月17日就诊时，医方治疗方案错误。忽视心衰化验项目指标异常增高，错误使用平喘药，在没有对心衰进行干预的情况下，对患者输液，加重心脏负担，请问患者在1月17日就诊时，是否应该优先治疗心衰，是否导致患者心衰病情加重。2、患者在2016年1月19日急诊留观之后，没有谨慎注意出入量的控制，大量输液的同时，利尿效果不佳，请问是否加重患者心功能衰竭。3、患者从19日就诊病情恶化明确，心衰、肾衰很明确，心梗不排除，医方一直予急诊观察治疗，请问是否应及时转入专科进行治疗。4、患者的肺炎治疗一直经验用药没有及时进行病原体检测与诊疗常规不符，请问是否加重患者心功能衰竭。5、医方在1月21日在患者喘憋，呼吸衰竭之后，使用吗啡，是否有呼吸抑制，加重呼吸衰竭的可能。6、医方在患者1月19日心肌酶增高、胸痛的情况下，是否应该进一步检查排除心梗。7、患者死亡与否是否与医方忽视心衰心梗诊断治疗有关。8、医方在不知有无病原菌的情况下，没有根据的连续七天大量输液抗菌、消炎、滥用抗菌素。是否会贻误病情，导致错误治疗，对病人造成伤害。9、鉴定报告中结论表述本次肺炎的发生是加重疾病恶化的根本原因，明显与事实不符。本次首诊主要疾病是心衰，而非肺炎。鉴定报告有何依据是肺炎发生而非心衰发生。10、鉴定结论表述被鉴定人年龄较大，有多系统疾患，其自身疾病的性质及其相互影响等因素，是被鉴定人损害后果的根本原因，此结论与事实不符，完全避开了医方的责任。对医方的严重过错及严重损害后果归结于个人原因，此鉴定结论是否客观公正。11、硝酸异山梨酯医方只是在19日用了一次，但鉴定中却说用了两天治疗，与事实不符。医方自始至终未监测尿量，但鉴定报告却说21日之后给予了监测尿量与事实不符。鉴定人出庭回答情况如下：1、关于心衰此次不是首发，2015年的病历可以看出其存在慢性心衰的过程。此次看病2016年1月17日，存在肺炎，项目检查是明显增高的，在肺部感染的基础上存在心衰的表现，但是从病人的临床症状看，心率是整齐的，没有明显的缺氧表现，如果出现严重的心率不齐是要进行干预的，因为患者本身存在肺炎，这个是医方根据病历临床表现诊断的，心衰也是有诊断的。我们也给出了医方不足的问题，高指标医方应该重视，留院观察。但是患者确实回家了，责任方面考虑了这一点。医方没有大量输液，抗菌素和盐水一共是350毫升，液体的数量没有加重病人的心衰病症，自19日来就诊的病历就可以反映出，病人看完回家后病情没有加重。肺炎的诊断根据片子来看是有问题的，临床症状就是肺部的表现，从2015年7月诊断来看，心功能就是4级，最差一级，感染后会造成病情严重，老人的表现没有明显心衰、心率紊乱，严重缺氧的症状等。心衰的治疗要根据症状用药调整。老人都没有这些表现，仅仅是化验指标高，老人的心功能一直很差，心脏的器质改变通过用药是无法改变的。药物调整心脏功能是不能好转的。2、来院病情就是加重的，不是医院造成的，输液量是875毫升，不属于大量。而且是在给药过程中进行的输液，病人病情加重是自身疾病的问题。病人本身有肾功能衰竭，到了末期，医方要严格记录出入量，达到平衡状态，但是医方没有做这一步，医方存在过错。输液量虽然不大但是有可能加重病人心衰。根本上说，医方也给予了心脏方面的药物（硝酸异山梨酯、丹参酮），但是病人没有好转。心衰的根本原因还是心脏功能器质改变的表现。按照医嘱来说确实是1100毫升，但22点不可能就输完了，液体是持续在走，不是说一下就进入体内。即使说1100毫升也不是大量的。老年人一天的液体量大约是2000毫升。19日及20日两天输液量一共是1200毫升。处方都是复印的，有无重复无法判定，20日输入量偏多，在此方面给医方定过错了。3、不住院的原因我方不清楚，一般来说只要有床就应该收入院，整体治疗我方认为没有耽误。医方一直在给予积极治疗。4、痰培养也是一种化验检查。刚开始来的人都要经验性用药。严重的患者治疗首先是经验性用药，检测是需要时间的，如果细菌生长不明显的，需要三天，没有进行病原体检测与病人家属也有一定的因素，病人19日入院就签署了拒绝化验检查的签字。经验性用药无过错，抗炎效果不好的情况下，医方也进行了药物调整。5、吗啡的应用如果是一般量有可能呼吸抑制，本案患者就用了3微克，达不到抑制呼吸的作用。6、心肌酶增高需要进一步检查，来院的时候没有明显心梗表现，19日患者拒绝抽血无法再进行检查。7、鉴定结论对医方忽视心衰治疗给予了相关的过错参与度。8、医方没有滥用抗菌素，病情是需要使用抗菌素的。9、医方对心衰有诊断。10、患者81岁年龄较大，患高血压20多年，心脏扩大，心室心房都有血液反流，心功能不好，心功能4级，最差级别。肺动脉高压，血运不好，肾病5期，肾性贫血，肾萎缩，降主动脉瘤等。从老人整体看心肺肾功能都有问题，不是说所有的病人疾病都可以治愈的，本案的患者治疗预后是不好的，自身疾病是其去世的根本原因。11、医嘱是20日开的，硝酸异山梨酯就用了一次，还给了另外一种治疗心衰的药物丹参酮。21日监测尿量在病历中有记录，应以病历为准，没有记录出入量确实存在错误。刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英为此支付出庭质询费2000元。三、刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英、宣武医院对鉴定报告的质证意见：刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英方对鉴定报告及鉴定人出庭陈述内容不认可。认为医方对患者的心衰指标异常没有重视，在首诊治疗中方案错误，未对心衰给予及时治疗是导致病情恶化的主要原因。医方没有对尿量监测，大量输液是加重心衰的重要原因。医方抗感染治疗不利，没有进行病原体检测，违反诊疗常规。医方错误使用吗啡是导致患者呼吸衰竭的重要原因。患者死亡原因不是自身疾病造成，鉴定认定医方责任比例过低。宣武医院对鉴定报告不予认可，认为鉴定机构没有考虑三甲医院住院的实际情况，亦没有考虑家属治疗过程中的消极态度及患者本身的疾病情况，宣武医院认为医方诊疗无过错。四、对刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英各项诉讼请求的查明情况。刘根生与田瑞珍系夫妻关系，二人共生育子女三人，即刘俊英、刘浩林、刘红英。医疗费，患者2016年1月17日至1月23日在宣武医院处就诊期间自负医药费金额共计1120.28元。刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英另出示其于2016年1月6日在东城航星医院的医药费票据一张，金额为1246.36元。宣武医院不认可刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英主张的医药费金额，并认为东城航星医院的医药费与本案无关。住院伙食补助费，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英按住院7天，每天100元计算。宣武医院对此赔偿项目予以认可。死亡赔偿金和丧葬费，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英出示了患者田瑞珍的身份证和户口本，记载田瑞珍的出生日期为1934年4月17日，户籍地北京市西城区四胜胡同30号。刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英按上一年度北京市城镇居民人均可支配收入标准67990元计算死亡赔偿金，按上一年度北京市城镇在岗职工月平均工资8062元计算丧葬费。宣武医院对刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英的计算方式不持异议。护理费，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英未就此出示相应证据，主张为家属四人护理，按每天4人，计算7天。关于护理费标准，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英称其中三人按每天200元计算，刘红英按每天230英镑计算。宣武医院对护理人数及护理标准不予认可。营养费，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英按每天100元计算7天。宣武医院对此项目予以认可，对标准不予认可。交通费，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英主张为刘红英回国机票，并就此出示网络预订机票打印件。误工费，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英主张为刘红英的误工费，并就此出示刘红英的国外单位证明打印件。宣武医院对此真实性不予认可。律师费，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英出示委托代理合同及发票。宣武医院认为该项目不是法定赔偿项目，不予认可。精神损害抚慰金，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英系估算。宣武医院认为金额过高。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。本案在审理过程中，本院根据原告申请，委托具有资质的司法鉴定机构就本案争议的医疗损害责任问题进行了司法鉴定。鉴定意见认定宣武医院在对患者的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的损害后果有轻微因果关系。刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英对鉴定结论持有异议，认为宣武医院没有对患者进行病原体检测，但根据病历记载，患者家属在19日及21日拒绝抽血化验及心电图检查，在此情况下，鉴定机构认定医方经验性用药并无过错。关于刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英所提宣武医院忽视对心衰的治疗，大量输液加速心衰的行为，鉴定结论已对宣武医院忽视心衰治疗、输入晶体偏多，没有记录出入量的行为进行了过错认定。但患者自身患有高血压3级20余年，慢性肾脏病10年，心功能IV级，多个重要脏器严重受损，肺部感染又在一定程度上引发和加重心衰，客观上又会限制多种诊疗措施的实施。宣武医院的过错行为确对患者的病情控制产生一定不利影响，但患者年龄较大，心肾等多系统患有严重疾患应是导致患者死亡的根本原因。鉴定结论对宣武医院的过错行为与患者的死亡后果予以认定轻微责任，依据客观，说理明确，法院对鉴定意见予以采纳。法院参考鉴定意见，结合患者就诊时的客观身体情况，确定宣武医院应对其死亡后果承担15%的赔偿责任。针对刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英各项诉讼请求，法院认定如下：医药费，经核算患者此次在宣武医院处就医过程中，实际自行负担的金额为1120.28元，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英主张的在外院就诊的费用与本案无关，法院对此不予支持。住院伙食补助费700元，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英该项诉讼请求符合相关法律及司法解释规定，法院予以支持。死亡赔偿金339950元，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英该项诉讼请求符合相关法律及司法解释规定，法院予以支持。丧葬费50802元，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英该项诉讼请求符合相关法律及司法解释规定，法院予以支持。护理费，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英未就其主张出示充分有效的证据，故法院对刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英主张的护理标准不予采信。且刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英主张的四人护理非法律层面规定的必要护理，故法院根据患者住院的客观情况，酌定按每日1人，每日100元标准计算7天为700元。营养费，法院根据患者治疗天数，酌定按每日30元标准计算为210元。刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英主张的患者家属的就餐费用，缺乏法律依据，法院对此不予支持。刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英主张的患者之女回国交通费，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英未就此出示充分有效证据，且患者之女回国探望父母系履行赡养义务，其要求宣武医院赔偿该费用缺乏法律依据，法院不予支持。误工费，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英未就此出示充分有效证据予以证明，法院对该费用不予支持。律师费，系刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英为进行诉讼的自身成本支出，该费用非法定赔偿项目，法院对该费用不予支持。刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英上述合理损失，宣武医院应当按照15%责任比例予以赔偿。精神损害抚慰金部分，法院对刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英痛失亲人的悲痛心情表示理解和慰问，但法院需根据患者客观病情及宣武医院责任程度确定该项目的赔偿数额。据此法院根据相关法律规定及司法解释，酌定为15000元。鉴定费，司法鉴定系刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英为证明其事实主张的常规举证手段，亦是查明医疗纠纷案件核心事实的必要司法程序，本案鉴定意见认定宣武医院在医疗过失，相关过失与患者损害后果之间存在因果关系。故综合考虑本案具体案情，法院确定本案鉴定费应由刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英、宣武医院共同负担，现刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英已垫付全部金额，故宣武医院应按照责任比例支付刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英鉴定费1800元。出庭质询费，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费应由刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英自行承担。据此，一审法院于2019年10月判决：一、本判决生效之日起十五日内，首都医科大学宣武医院赔偿刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英医疗费168.04元、住院伙食补助费105元、死亡赔偿金50992.50元、丧葬费7620.30元、护理费105元、营养费31.50元、精神损害抚慰金15000元、鉴定费1800元，共计75822.34元。二、驳回刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审审理中，双方当事人均未就本案事实提交新的证据。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案一审中，根据刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英的申请，一审法院委托北京中衡司法鉴定所对宣武医院在对患者诊疗行为中是否存在过错以及因果关系、责任程度等进行司法鉴定。北京中衡司法鉴定所受理委托后，依法进行鉴定并出具司法鉴定意见书，认定宣武医院在对被鉴定人诊疗过程中的不足及存在的过错可能对病情控制产生一定不利影响，医方负有一定责任，但被鉴定人年龄较大，有多系统严重性疾患，其自身疾病的性质、进展的程度及其相互影响等因素是被鉴定人损害后果的根本性原因，医方的过错与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。宣武医院对鉴定意见不认可，认为该院诊疗行为没有过错。刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英对鉴定意见不认可，并申请鉴定人书面质询和出庭质询。鉴定人就院方对心衰指标异常未予干预是否存在过错、院方为患者输入液体量偏多是否存在过错、院方为患者经验性用药有无过错等问题通过书面回函和出庭质询的方式给予了答复。本院对此认为，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英在二审中所主张的院方的过错诊疗行为，鉴定人在鉴定时均已作出考虑并给予了相应的评价，鉴定人系在综合考虑院方过错以及患者自身情况的基础上确定的责任比例，针对患方家属的质疑，鉴定人亦给于了相对明确且合理的解释，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英未提交确实充分的依据推翻鉴定意见，本院对鉴定意见书予以确认，该鉴定意见书可以作为认定案件事实的依据。一审法院根据该鉴定意见书，酌定宣武医院对刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英的合理损失承担15%的赔偿责任，符合法律规定，本院予以支持。关于刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英主张的各项经济损失的具体赔偿数额。关于医药费，因刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英在本案中仅对宣武医院2016年1月17日之后的诊疗行为提出异议，一审法院仅对患者在上述时间段内就医产生的1120.28元医药费予以支持，是正确的。关于住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费，一审法院均按照刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英主张的数额计算基数，宣武医院对此亦无异议，本院不持异议。关于护理费，因刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英并未对此提交确实充分的证据，一审法院考虑患者治疗以及病情发展的客观情况，酌定该部分费用，未明显过低，本院不再予以调整。关于营养费，一审法院按照每日30元的标准进行计算，无明显不妥，本院予以支持。对于以上各项费用，宣武医院应当按照15%的责任比例予以赔偿。刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英主张的患者家属就餐费用以及律师费用，均非法定赔偿项目，一审法院未予支持并无不当。刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英主张的刘红英回国的交通费，并非其专为办理丧葬事宜产生的费用，一审法院认为刘红英回国探望父母系履行赡养义务，对该部分费用不予支持，并无不当。关于误工费，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英提交的证据不符合证据形式，法院难以认定，一审法院对该部分费用不予支持，亦无不当。关于鉴定费，一审法院根据双方的责任比例确定医患双方应负担的具体数额，是妥当的，本院予以支持。关于出庭质询费，因鉴定人出庭接受质询后并未改变鉴定意见，且一、二审法院均采信鉴定意见，该部分费用应由刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英负担。综上所述，刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10826元，由刘根生、刘俊英、刘浩林、刘红英负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  王 磊审 判 员  白 松审 判 员  刘慧慧二〇一九年十二月二十日法官助理  梁 辰书 记 员  刘梓晨