湖北省咸宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂12民终1403号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司。住所地武汉市武昌区中南路99号武汉保利广场23层。主要负责人：李勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：李昂，北京市京师（武汉）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:周大元，男，1971年1月29日出生，汉族，住嘉鱼县。委托诉讼代理人：杨燕楼，湖北南嘉律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司（以下简称泰康人寿保险湖北分公司）因与被上诉人周大元人身保险合同纠纷一案，不服湖北省嘉鱼县人民法院（2019）鄂1221民初884号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月24日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿保险湖北分公司上诉请求：1.撤销嘉鱼县人民法院（2019）鄂1221民初884号民事判决，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2.被上诉人承担本案一审、二审全部诉讼费用。事实与理由：被上诉人所提供的证人证言、村委会证明、派出所证明等证据均无法证明投保人陈甲因意外事故导致死亡，而嘉鱼县人民医院的病历已经载明投保人陈甲死亡的原因系猝死，但原审法院以未对陈甲可能存在的潜在疾病及引起的身体表征进行描述，也未进行解剖为由无法确定是否猝死。医院病历作为医院对接诊后情况的描述，出于医学专业角度，应作为定案证据，故泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司不应承担保险责任。被上诉人提供的证据无法证明投保人陈甲的死亡系意外事故导致，被上诉人应当对其主张进行举证并承担相应的法律后果。保险合同中，关于保险责任等相关条款，被告已经通过加黑、加粗等特殊字体提示，符合法律规定的提示方式，且本案中对于“猝死”的定义被告亦书面说明，嘉鱼县人民医院作为符合合同约定的医院，做出的诊断证明亦不存在二种以上的解释，故该约定对双方均具有法律约束力。周大元辩称，1.陈甲跳舞时摔倒并死亡，本身就属于意外事故，包含了两个方面，摔倒和死亡。2.陈甲的死亡系意外伤害所致。证人孟某、鲁某与陈某同村村民，了解陈甲平时的身体是健康的，并无疾病，且其跳舞时摔倒后抽搐几下就死亡了，其摔倒时头部着地，本身意味着身体受到了伤害，一个身体健康的人在跳舞时摔倒且头部着地，并迅速死亡，其原因只能是意外伤害，这是依据日常生活经验法则所得出的结论。被上诉人提供的证据已经达到了高度盖然性证明标准，完成了举证责任。上诉人没有提供证据证明受害人的“猝死”系自身健康原因造成的，一审法院认定其未尽到举证责任并无不当。医疗机构的诊断证明书（推断）不能免除上诉人的保险责任。诊断证明书（推断）上注明系“猝死”，是基于受害人家属的陈述，即跳舞时倒地突然死亡所作的“推断”，并不是基于医学专业的角度所作的结论，因为结论的形成应当以专家综合会诊意见或医学鉴定为前提。诊断证明书（推断）中没有确定是何原因导致“猝死”，更没有说系受害人自身的疾病导致“猝死”，所以单凭诊断证明书（推断）上的“猝死”就免除保险人的保险责任没有依据。对于“猝死”可免除保险人责任的条款，上诉人未提供证据证明向投保人履行了提示和说明义务，故不产生效力。上诉人的上诉理由不能成立，提请二审法院驳回上诉，维持原判。周大元向一审法院起诉请求：1.判令被告履行保险义务，豁免原告自2019年1月1日以后的所有保险费；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2016年12月31日，投保人陈甲（原告之妻）在泰康人寿保险湖北分公司为其儿子周某投保了泰康鑫享人生年金保险（分红型）及附加险泰康附加积极成长年金保险（万能型），合同约定每期保险费12010元，交费期间15年，交费日期每年1月1日，保险合同从2017年1月1日起生效。身故保险金受益人为法定继承人。合同约定：投保人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致投保人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，则自其身故后首个本合同的保险费约定交纳日开始至最后一次本合同的保险费约定交纳日止，我们豁免前述期间内投保人应交纳的本合同的保险费。意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致身体蒙受伤害或者身故。合同生效后，2018年6月19日晚，投保人陈甲在本村跳广场舞时摔倒，不慎向后摔倒，头部着地致死。2018年6月21日，嘉鱼县人民医院医务科出具居民死亡医学证明（推断）书，载明“死亡原因猝死”，2018年7月9日，甲村委会出具证明证实投保人陈甲在跳广场舞时不慎向后摔倒，头部着地致死，2019年7月10日，嘉鱼县公安局潘家湾水陆派出所证实投保人陈甲在跳广场舞时死亡情况属实。事故发生后，周大元向泰康人寿保险湖北分公司报案，并多次与泰康人寿保险湖北分公司协商，要求泰康人寿保险湖北分公司豁免自2019年1月1日之后的保险费，2019年4月10日，泰康人寿保险湖北分公司向周大元出具理赔决定通知书，不同意承担保险责任。投保人陈甲与泰康人寿保险湖北分公司签订保险合同时，泰康人寿保险湖北分公司的全称是“泰康人寿保险股份有限公司湖北分公司”，后泰康人寿保险湖北分公司全称变更为“泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司”。投保人陈甲第一顺序继承人为原告周大元及周某（被保险人，投保人儿子），周甲（投保人女儿）。周某及周甲向一审法院提交书面声明书，申明自愿放弃继承权，投保人陈甲生前遗留的财产及有关合同权利与义务，均由周大元继承。上述事实，有周大元提交身份证、常住人口登记卡、企业工商登记信息、保险合同、甲村委会证明、证人证言、火化证明、保险费收据、理赔通知书等证明及双方当事人的陈述经庭审质证后在卷予以证明。一审法院认为，周大元妻子陈甲与泰康人寿保险湖北分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且合同合法有效，双方应根据合同约定全面履行各自的义务。本案争议的焦点一，原告主体是否适格。投保人陈甲的法定继承人是周大元及周某、周甲，周某、周甲向一审法院提交书面声明，放弃继承权，投保人陈甲生前遗留的财产及有关合同权利与义务，均由周大元继承，该声明系周某、周甲真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，一审法院认定该声明合法有效，故原告主体适格。焦点二，投保人陈甲的身故是否属于保险合同条款规定的意外伤害死亡，以此确定周大元是否可以免交2019年1月1日之后的保险费而保险合同继续有效。对于投保人陈甲的死亡是否属于保险合同规定的意外伤害死亡问题，因投保人陈甲死亡后没有进行尸检，死亡原因主要是对嘉鱼县人民医院和甲村委会及嘉鱼县公安局潘家湾水陆派出所出具的相关证明材料进行认定。2018年6月21日，嘉鱼县人民医院医务科出具居民死亡医学证明（推断）书，载明“死亡原因猝死”，2018年7月9日，甲村委会出具证明证实投保人陈甲在跳广场舞时不慎向后摔倒，头部着地致死，2019年7月10日，嘉鱼县公安局潘家湾水陆派出所证实投保人陈甲在跳广场舞时死亡情况属实。对于这几个死因证明材料，原、被告双方产生了极大的争议。根据《法医学词典》解释为“猝死，又称急死。外表似乎健康的人因内在的病变而发生急骤的死亡”，嘉鱼县人民医院对于投保人陈甲是否可能存在潜在的疾病及引起的身体表征并没有相应的描述，也未进行尸检，直接认定“猝死”，显然不符合医学常识，因此对该死亡医学证明（推断）书不予认可。泰康人寿保险湖北分公司辩称投保人陈甲死于猝死，其未提交相应的证据证明，不予采信。综上所述，投保人陈甲死亡符合保险合同中投保人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致投保人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，则自其身故后首个本合同的保险费约定交纳日开始至最后一次本合同的保险费约定交纳日止，泰康人寿保险湖北分公司豁免前述期间内投保人应交纳的本合同的保险费的约定。陈甲与泰康人寿保险湖北分公司签订的保险单号码为40387838保险合同继续有效，同时在2019年1月1日以后的保险合同期间内免交续期保险费。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：投保人陈甲与被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司签订的保险单号码为40387838保险合同继续有效，同时原告周大元在2019年1月1日以后的保险合同期间内免交续期保险费。案件受理费3420元,减半收取计1410元，由被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，在陈甲死亡当日，其保险代理人就向保险公司进行了报案。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条明确规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，而且按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，保险人对其履行明确说明义务负有举证责任。本案中，泰康人寿保险湖北分公司在保险合同中有特别约定的免责条款，但仅用黑体字标注猝死不属于意外伤害，保险公司并未对猝死的释义部分表述用黑体字进行显著标明并提醒投保人，故不能认定保险公司履行了明确说明义务，该条款不产生效力。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当适用有利于被保险人和受益人的解释”和《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。本案中，泰康人寿保险湖北分公司在保险合同中特别约定意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，意外伤害的约定已经排除了疾病原因导致的身体受到伤害的情况，同时又约定猝死是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，但对其他原因并未明确，故在意外伤害排除了疾病原因导致的身体伤害的情况下，保险合同中有关猝死的约定条款应仅指因疾病原因导致的突然死亡，而不能作出扩大解释。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”，第七条规定：“在法律没有具体规定，依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时，人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人举证能力等因素确定举证责任的承担”。本案中，泰康人寿保险湖北分公司请求免责，应对陈某因疾病死亡承担举证责任。诉讼中泰康人寿保险湖北分公司仅提供了嘉鱼县人民医院医务科出具居民死亡医学证明，该证明虽载明“死亡原因猝死”，但猝死是对死亡外在表征的描述，并非对诱发死亡原因的诊断。嘉鱼县人民医院对于投保人陈甲是否属于因潜在疾病、机能障碍导致的突然死亡出具相应诊断证据。嘉鱼县公安局潘家湾水陆派出所出具的相关证明材料、多名目击证人证明陈甲是当场倒地死亡，嘉鱼县人民医院病历也载明陈甲是跳舞时昏倒，并载明无心脑血管病史。该证明不能作为认定陈某因病死亡的依据。泰康人寿保险湖北分公司应承担举证不能的法律后果。一审法院认定陈甲死亡符合保险合同中投保人遭受意外伤害事故，符合法律规定。泰康人寿保险湖北分公司应依据合同约定豁免投保人应交纳的保险费。综上，泰康人寿保险湖北分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3420元，由泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担。本判决为终审判决。审判长  何云泽审判员  孙 兰审判员  张 涛二〇一九年十二月二十五日法官助理唐学敏书记员李慧鑫附:相关法律及司法解释条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；