湖南省株洲市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘02民终388号上诉人（原审原告）：刘伟乐，男，1988年10月2日出生，汉族，湖南省攸县人，精神残疾人，住湖南省攸县槚山乡株形村斗门前组斗门前34号。法定代理人：刘四清，男，1965年6月1日出生，汉族，湖南省攸县人，住湖南省攸县槚山乡株形村斗门前组斗门前34号，系刘伟乐父亲。委托诉讼代理人：杜福初，株洲市石峰区石峰法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：攸县人民医院，住所地湖南省攸县联星街道交通路29号。法定代表人：陈福耀，该医院院长。委托诉讼代理人：何宇平，男，1963年1月27日出生，该医院职工。委托诉讼代理人：蔡文学，湖南地博律师事务所律师。上诉人刘伟乐与被上诉人攸县人民医院医疗损害责任纠纷一案，湖南省攸县人民法院于2015年10月8日作出（2015）攸法民一初字第552号民事判决，刘伟乐不服，向本院提起上诉。2016年10月8日，本院作出（2016）湘02民终1122号民事判决：驳回上诉，维持原判。刘伟乐仍不服，向湖南省高级人民法院申请再审，湖南省高级人民法院裁定本院再审本案。2017年12月21日，本院作出（2017）湘02民再34号民事裁定：撤销原一、二审判决，将本案发回湖南省攸县人民法院重审。湖南省攸县人民法院重审后，于2018年11月16日作出（2018）湘0223民初130号民事判决，刘伟乐不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人刘伟乐的法定代理人刘四清、委托诉讼代理人杜福初、被上诉人攸县人民医院的委托诉讼代理人何宇平、蔡文学到本院接受询问。本案现已审理终结。刘伟乐上诉请求:撤销湖南省攸县人民法院（2018）湘0223民初130号民事判决，依法改判。事实与理由：本案上诉人提出医疗事故技术鉴定要求，但是被上诉人攸县人民医院拒绝向医疗事故鉴定机构提供相关病历资料，导致医疗事故技术鉴定不能进行，上诉人怎么成为举证不能？根据国务院《医疗事故处理条例》第二十八条的规定:……医患双方应当按照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。另依照卫生部卫政法发（2005）28号批复“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准（试行）》，对患者人身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。”上诉人声明只能做人身损害后果等级判定，但一审法院不予采纳，非要进行鉴定，使上诉人难以做到。被上诉人攸县人民医院答辩称：一审法院以上诉人没有申请鉴定而驳回其诉讼请求，认定事实清楚，适用法律正确。被上诉人的诊疗行为是否存在过错，应当由上诉人承担举证责任，由上诉人申请鉴定，本案不属于法院依职权委托鉴定的范围。刘伟乐向一审法院起诉请求：请求判令被告攸县人民医院支付原告刘伟乐伤残赔偿金42.512万元、继续治疗费15万元、护理费24万元、精神损害抚慰金6万元，共计85.512万元。一审法院认定事实：1997年7月2日，原告刘伟乐因不慎摔伤导致头部受伤送入攸县人民医院救治，诊断为：颅内损伤GCS计分11分，左额页脑内血肿、脑挫内伤、额骨凹陷粉碎性骨折、头鼻裂伤、失血性休克。当日被告攸县人民医院向原告父亲刘四清出具《手术同意书》,刘四清在该同意书上签名，该《手术同意书》载明：“…如手术的需要性，危险性，以及可能发生的问题：一、麻醉意外；二、出血、休克并发各器官衰竭、脑脊液漏；三、感染、面瘫、失语、抽搐、大小便失禁、植物人、颅骨缺损；四、需其他手术的可能，碎骨清除彻底，以及癫痫的发生。…”后原告刘伟乐在全麻下行血肿清除、颅骨整复、碎骨清除手术。术后护脑、脱水、减压、对症治疗、抗炎后，伤口敷料干燥、切口甲级愈合、临床体征及症状消失、精神、食欲好、大小便正常，GCS计分15分。1997年7月29日，原告刘伟乐出院，出院情况：一般情况好，无头痛、头昏，睡眠多，大小便正常，伤口敷料干燥，切口甲级愈合，临床体征及症状消失，GCS计分15分，复查血R正常。最后诊断：1、颅脑损伤GCS计分11分：脑内血肿；脑挫裂伤；额骨粉碎性凹陷性骨折；头皮裂伤；2、失血性休克；3、脑脊液合并感染。出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、带药治疗。2010年7月14日，原告刘伟乐到中南大学湘雅医院进行了磁共振颅脑平扫检查，MRI诊断报告单载明：检查所见：原“脑外伤术后13年后”复查，无老片对比，现MRI示：左侧额叶可见大片状长T1长T2信号，边界较清，且与左侧脑室前角相连，左侧脑室稍扩大，邻近颅骨呈术后改变，中线结构居中。检查提示：左额叶软化灶：为脑外伤后遗改变。2013年5月3日，原告刘伟乐入住攸县网岭中心卫生院住院治疗，入院诊断为：1、脑外伤所致精神障碍；2、脑外伤所致癫痫。2013年8月14日，原告刘伟乐出院。2014年5月28日，原告刘伟乐父亲刘四清向株洲市医学会申请医疗事故鉴定。2014年7月17日，攸县卫生局医政防保股向株洲市医学会移送了《医疗事故技术鉴定移交书》。2014年8月11日，株洲市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室向刘伟乐父亲刘四清出具《患方提交医疗事故技术鉴定材料告知书》，告知其需提交的鉴定材料。2014年12月26日，株洲市医疗事故技术鉴定办公室作出了《关于中止“刘伟乐与攸县人民医院医疗事故技术鉴定”的函》，以攸县人民医院未提交鉴定材料为由决定中止鉴定。后原告刘伟乐多次找被告攸县人民医院协商未果，故诉至法院。一审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点是：1、原告的起诉是否超过了诉讼时效？2、被告的诊疗行为是否得当，原告的受损与被告的诊疗行为是否存在因果关系？现分析如下：一、关于第一个焦点问题。本案中诉讼时效合理的起算时间应自原告刘伟乐知道或应当知道自己的损伤并认为是由攸县人民医院的医疗行为造成时开始计算。本案中原告刘伟乐称其在1997年7月29日从被告攸县人民医院出院后，耳朵一直流脓不止长达九年，后反复发作，2010年7月14日到中南大学湘雅医院进行了检查，确诊为脑外伤后遗改变。2013年5月13日，原告到攸县网岭中心卫生院住院治疗。原告虽进行过检查及治疗，但其并不知道自己的损害与攸县人民医院的诊疗行为有关。且原告刘伟乐具有精神障碍，其父亲刘四清作为不懂专业知识的人，要想知道原告权利被侵害，不仅需要一定时间来完成主观上的认知判断，还需要客观证据的支持。2014年5月28日，原告刘伟乐父亲刘四清向株洲市医学会申请对原告刘伟乐进行医疗事故鉴定，应当认定原告刘伟乐此时知道自己的损伤与攸县人民医院诊疗行为有关，且被告攸县人民医院未能提供充分证据证实原告知道或应当知道权利被侵害的具体时间，故本案诉讼时效的起算时间为2014年5月28日。原告刘伟乐于2015年3月20日就该纠纷向本院提起诉讼，故本案未超过诉讼时效。二、关于第二个焦点问题。原告刘伟乐主张其受损系被告攸县人民医院的诊疗行为导致的，原告应当对攸县人民医院的诊疗行为存在过错，且过错与刘伟乐因癫痫患有精神障碍之间存在因果关系承担举证责任。因医疗行为本身具有特殊性和专业性，需经专业鉴定机构对攸县人民医院诊疗行为是否符合诊疗常规进行评判和认定。原告同时主张其诉讼前已申请鉴定，因被告拒绝提供鉴定材料而导致鉴定中止，根据医疗事故处理条例的相关规定,应推定被告具有过错，且对于损害赔偿应按二级乙等进行计算。但本案被告即使具有过错应该承担责任，对于原告刘伟乐的损害程度、是否需要后续治疗等仍需鉴定，原告所述应按二级乙等计算赔偿金额没有法律依据。本院在本案审理过程中多次询问原告是否申请鉴定，并释明鉴定的必要性，但原告拒绝进行鉴定，致使攸县人民医院的诊疗行为是否有过错、该过错与原告的损害后果有无因果关系、原告的损害程度等无法查明。故对原告刘伟乐的诉讼请求予以驳回。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条、第一百三十七条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告刘伟乐的诉讼请求。本案案件受理费12351元，由原告刘伟乐负担。二审中，上诉人和被上诉人双方均未提交新的证据。对一审法院认定的事实，本院二审予以确认。本案二审程序中，本院再次释明，要求上诉人刘伟乐对攸县人民医院的诊疗行为与刘伟乐受损害后果（癫痫）之间是否存在因果关系及是否存在过错申请鉴定，但上诉人仍拒绝申请鉴定，认为本案应当适用《医疗事故处理条例》第二十八条的规定，由被上诉人对刘伟乐受损害后果承担责任。为了查清本案事实，本院依职权委托湘雅二医院司法鉴定中心对攸县人民医院的诊疗行为与刘伟乐受损害后果(癫痫)之间是否存在因果关系及是否存在过错进行鉴定。该鉴定中心要求补充提供刘伟乐受伤后所有影像片、脑电图、“癫痫”发作时间及表现的相应病历记录。因1997年刘伟乐受伤诊疗时没有拍脑电图;手术后已经过了22年，只保存了CT扫描报告单，CT影像片已经遗失，且超过保存年限;“癫痫”发作时间及表现的相应病历记录,上诉人只能提供2013年刘伟乐到攸县网岭中心卫生院住院治疗病历资料（委托鉴定时已提供）。因无法补充提供鉴定机构所要求的鉴定资料，湘雅二医院司法鉴定中心以无法进行鉴定为由，不予受理。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案上诉人刘伟乐1997年时因不慎摔伤导致头部受伤入住攸县人民医院救治，攸县人民医院对其施行血肿清除、颅骨整复、碎骨清除手术。2010年7月、2013年，刘伟乐先后到中南大学湘雅医院、攸县网岭中心卫生院住院进行检查、治疗，入院诊断为：1、脑外伤所致精神障碍；2、脑外伤所致癫痫。上诉人刘伟乐认为上述损害后果系攸县人民医院手术不当，构成医疗事故，起诉请求赔偿。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”的规定，医疗损害责任纠纷适用过错责任原则，即上诉人刘伟乐的受损害后果（癫痫）与被上诉人攸县人民医院的诊疗行为之间存在因果关系，被上诉人攸县人民医院在诊疗中存在过错，依法才承担赔偿责任。为了依法保护患者的合法权益，在上诉人不同意申请司法鉴定的前提下，本院二审依职权委托司法鉴定中心进行鉴定，但因为时间跨度长、鉴定所需要的病历资料不全等原因，导致鉴定机构不予受理，本院无法借助鉴定机构的专家意见判断被上诉人攸县人民医院在诊疗中是否存在过错，即没有证据证实被上诉人有过错，上诉人的诉讼请求没有证据支持。另上诉人主张依照国务院《医疗事故处理条例》第二十八条的规定:“…当事人应自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。…医患双方应当按照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任”，被上诉人应当承担赔偿责任。经查，本案被上诉人在收到株洲市医学会的医疗事故技术鉴定通知后，向株洲市医学会提交了《法律意见书》，认为该院1997年为上诉人刘伟乐做手术，上诉人在2014年还申请医疗事故技术鉴定，已过了17年，故拒绝提交相关材料进行医疗事故技术鉴定。本院认为，结合本案手术时间跨度已达17年的事实，被上诉人当时不同意做医疗事故技术鉴定属《医疗事故处理条例》规定的正当理由，上诉人据此要求被上诉人承担赔偿责任的理由不能成立。此外，被上诉人攸县人民医院对刘伟乐施行手术时，在《手术同意书》上已载明：“…四、需其他手术的可能，碎骨清除彻底，以及癫痫的发生。”说明攸县人民医院对刘伟乐施行的血肿清除、颅骨整复、碎骨清除手术可能导致癫痫的发生，上诉人刘伟乐的损害后果系其本人疾病内因所致的可能性较大。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求不能成立，依法予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12351元，由上诉人刘伟乐承担。本判决为终审判决。审 判 长 周小军审 判 员 陈 红审 判 员 刘卫国二〇一九年十二月十日法官助理 邹梅元书 记 员 贺双平