广西壮族自治区贵港市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂08民终1627号 上诉人（原审被告）被告：中国太平洋财产保险股份有限公司贵港中心支公司，住所地：贵港市港北区金港大道960-1号院（欧景蓝湾）7幢C7-9号。 主要负责人：冯丽新，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张铭，男，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：梁某1，女，2013年6月10日出生，汉族，户籍地桂平市，现住桂平市城区。 法定代理人：梁某2，男，1978年10月5日出生，汉族，户籍地桂平市，现住桂平市城区。 法定代理人：陈某，女，1974年8月25日出生，汉族，户籍地桂平市，现住桂平市城区。 委托诉讼代理人：陆一平，广西五针松律师事务所律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司贵港中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人梁某1保险纠纷一案，不服桂平市人民法院（2019）桂0881民初2153号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，于2019年10月30日公开开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人张铭、被上诉人梁某1的委托诉讼代理人陆一平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求：1、撤销一审判决中的第一项判决，并改判上诉人支付医疗费保险金为5634.7元；2、撤销一审判决中的第二项判决；3、本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决中认定意外伤害医疗保险限额是30000元是错误的。学生险是经中国保监会批准开办的业务，保险费为100元，险种中各项保险限额是固定的，其中学生幼儿意外伤害医疗保险限额为15000元，学生幼儿安康保险25000元。被上诉人没有向法院提供正式的保险单，仅提供上诉人内部打印的测试打印单证作为正式保单，我司认为一审法院仅凭该测试打印就核定学生幼儿意外伤害医疗保险限额为30000元是错误的。该保险在保监会批准下，学生幼儿意外伤害医疗保险限额统一为15000元，且不存在有赠予部分。二、一审法院没有扣除被上诉人医疗费中己获得的赔偿部分是错误的。被上诉人医疗费总额为31282.34元，具中已经在交通事故中己获得赔偿22769.41元，剩余8512.93元【(医疗费总额31282.34-交强险10000)×被上诉人应承担的责任40%】，法院没有扣除己获得赔偿部分22769.41元，就直接总额按分级累进比例计算为25118.22元是不合理的。根据《学生幼儿医疗保险》第四条第四点：“本保险合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则,若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划（包括社会基本医疗保险、实习单位、本公司在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿，保险人以住院医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。”上诉人认为，根据该条款，被上诉人的医疗费因先扣除获得赔偿的22769.41元，剩余部分按照分级累进给付比例计算为5634.7元。三、一审法院核定被上诉人残疾赔偿金是错误的。被上诉人提供交通事故(2018)桂0881民初4136号民事判决书，判决残疾等级为十级伤残。上诉人认为：交通事故残疾评级标准为《道路交通事故受伤人员伤残评定》，而学生险评残是按《人身保险伤残评定标准》作为定残适用依据，法院直接以交通事故的定残标准等级确认人身保险的等级是不合理的。按照《人身保险伤残评定标准》来评定被上诉的伤残，显然是无法达到伤残等级，被上诉人以不适用人身保险的评定标准来评残，不符合合同约定。四、本次事故产生的诉讼费不应由上诉人承担。上诉人只是保险的代赔主体，并非侵权人，不应承担木案的诉讼费。综上所述，请二审法院支持上诉人诉讼请求，依法作出公正判决。 梁某1辩称，一审判决认定事实清楚，证据确凿，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。 梁某1向一审法院起诉请求：1.判令被告支付保险金80000元（其中医疗保险金30000元、伤残保险金50000元）给原告；2.本案受理费由被告负担。 一审法院认定事实：原告向被告投保了学生幼儿意外伤害综合保险（保险单号：ANANPAAH1600418906），保险期限：自2017年2月13日至2018年2月12日止： 《附加学生幼儿住院医疗保险（B款）条款》第四条第四项约定：本保险合同为费用补偿保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可以从其它保险计划（包括社会基本医疗保险、实习单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以住院医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。住院费用采取分级累进给付方式进行赔付。 《学生幼儿人身意外综合保险（2013版）条款》第八条第二款第二项第一目约定：如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付保险金责任。 2017年9月29日21时许，在桂平市城区邮区内路段，钟启森驾驶桂Ｒ×××××号小型轿车在倒车过程中与原告发生碰撞，造成原告受伤。事故发生后，由于当事人没有及时报警及保护现场，导致交警部门未能查清原告受伤的成因和全部事故事实，桂平市交警大队只作出事故证明，没有对事故进行认定。原告因事故受伤后到桂平市人民医院住院治疗18天。原告于2018年10月26日提起机动车交通事故责任纠纷诉讼，桂平市人民法院作出（2018）桂0881民初4136号民事判决，确定原告和钟启森负事故同等责任，民事责任按4∶6比例分担。原告的医疗费为31282.34元，伤残程度为10级伤残，残疾赔偿金为61004元。 一审法院认为，涉案保险合同，是双方当事人的真实意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，亦没有损害国家、集体和第三人的利益，属于合法有效的合同。 根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第一款规定，被告对保险合同中免除其责任的条款，在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告未能举证证明其履行了上述义务。同时，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该条款不仅限制保险人代位追偿权，同时也赋予被保险人或者受益人另外向第三者主张侵权赔偿的权利，且保险法对人身保险也没有重复投保的限制，故人身保险不适用“损失补偿原则”。又根据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款第（一）项“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”的规定，本案属于人身保险。故对被告提出的本案应适用保险条款中规定的“损失补偿原则”的意见，不予采纳。但对其提出的应依保险合同规定的医疗费用分级累进比例计算的意见，予以采纳。据此，被告应赔偿给原告医疗费保险金合计25118.22元｛550元（1000元×55%）+2600元［（5000元-1000元）×65%+3750元［（10000元-5000元）×75%］+17000元［（30000元-10000元）×85%］+1218.22元［（31282.34元-30000元）×95%］｝。基于上述理由，由于被告对保险条款中约定的适用《人身保险伤残评定标准》，没有证据证明其在保险单中作出提示和明确说明，该条款不产生效力。此外，被告虽然对适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》评定原告属10级伤残提出异议，但未申请重新鉴定，且生效判决确认原告为10级伤残，故对原告的伤残等级予以确认。而意外伤害保险金额为25000元，原告的残疾赔偿金超出上述限额，所以，被告只需在该限额内予以赔偿。原告要求被告赔偿伤残保险金50000元，没有事实和法律依据，依法不予支持。 至于被告认为其中一份“附加学生幼儿意外伤害医疗保险（广西）15000元”，原告没有支付保险费，证明原告没有购买该保险问题。一审法院认为，保单上已载明该份保险金额为15000元，应当确认原告投保了该保险，虽然不支付保险费，但不排除属于被告赠送的可能，故对被告该主张，不予采纳。 根据《诉讼费交纳办法》第二十九条第一款“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。”规定，且被告无证据证明其不应负担诉讼费，故对其主张不应负担本案诉讼费的辩解意见不予采纳。 综上所述，对原告的诉讼请求，部分予以支持。为此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司贵港中心支公司支付医疗费保险金25118.22元给原告梁某1；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司贵港中心支公司支付残疾保险金25000元给原告梁某1；三、驳回原告梁某1的其他诉讼请求。案件受理费1800元，减半收取计900元（原告已预交），由原告梁某1负担336元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司贵港中心支公司负担564元。 本院查明事实与一审法院查明事实一致，本院予以确认。 本院认为，关于涉案学生幼儿意外伤害医疗保险限额的数额认定问题，上诉人主张被上诉人提供的并非正式保单，不能据此确认意外伤害医疗保险限额为30000元，但经本院核实，被上诉人所提供的学生幼儿意外伤害综合保险单（保险单号：ANANPAAH1600418906）上盖有保险公司的保单专用章，上诉人亦未能提供确实的证据予以推翻该保单，本院依法对上述保单予以确认。上述保单中，约定有两份金额均为15000元的附加学生幼儿意外伤害医疗保险，故此一审法院确认涉案学生幼儿意外伤害医疗保险限额为30000元，与事实相符，本院予以确认。关于被上诉人医疗费中应否扣除己获得的赔偿部分的问题，上诉人主张双方约定应扣除已获得赔偿的费用，但没有证据证实上诉人在订立合同时，对该约定作出足以引起投保人注意的提示或明确说明，而且本案属于人身保险，一审法院不予采纳上诉人提出的本案应适用保险条款中规定的“损失补偿原则”的意见，并无不妥，应予以支持。至于被上诉人的伤残认定问题，已经生效判决确认被上诉人为10级伤残，上诉人亦未能提供证据证实在签订合同时应适用《人身保险伤残评定标准》作出提示和明确说明。一审法院适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》对被上诉人进行伤残确认为10级伤残，是正确的，本院予以确认。 综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决正确，应当维持；上诉人的上诉理由不能成立，应当驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费912元（上诉人已预交928元），由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司贵港中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李志廉 审 判 员 李业佳 审 判 员 陈品泉 二〇一九年十二月二十三日 法官助理 陈毅清 书 记 员 曾紫凡