陕西省岚皋县人民法院民 事 判 决 书(2019)陕0925民初613号原告：马光明，男，1973年8月15日出生，陕西省岚皋县人。委托代理人：潘建庭，陕西方瀚律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司岚皋支公司。住所地：陕西省岚皋县城关镇肖家坝仰韶路，统一社会信用代码：916109252231002794。负责人：赵润尘，系该公司负责人。委托代理人：罗华，系该公司员工。原告马光明诉被告中国人民财产保险股份有限公司岚皋支公司保险合同纠纷一案，本院于10月28日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告马光明及其委托代理人潘建庭，被告中国人民财产保险股份有限公司岚皋支公司委托代理人罗华到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求为：1、判令被告向原告支付垫付的医疗费28880.73元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年11月12日，原告将本人名下号牌为陕GM0119号小型轿车向被告公司投保了交强险和商业三者险（不计免赔）。2016年10月11日7时40分，原告驾驶上述投保车辆行至岚皋县城关镇新街与堰溪街交汇处时，将行人裴修翠右脚碾压致伤。事发后，原告将伤者送往安康市中心医院住院治疗，共支付医疗费85231.45元。2016年10月24日，经岚皋县公安局交通警车大队事故认定，原告负本起事故全部责任，裴修翠无责任。裴修翠治疗终结后，原告将上述医疗费票据交由被告，但被告保险公司仅赔偿56350.72元，下余28880.73元未赔付。故依法向法院提起诉讼，请求支持上述诉讼请求。被告中国人民财产保险股份有限公司岚皋支公司辩称：一、原告所驾驶的GM0119号小轿车在被告处购有交强险及商业三者险，保险期间为2015年11月12日0时至2016年11月11日24时止，本案事故发生在2016年10月11日，在保险期限内，被告在保险合同限额内承担赔偿责任。二、原告于2019年8月初到被告公司提供陕GM0119号小轿车发生交通事故的索赔资料，办理相关赔偿手续，被告公司于2019年8月25日结案共赔付原告账户148448.52元，其中交强险赔付92097.8元，商业三者险赔付56350.72元。三、本案争议焦点医疗费，原告共交到被告公司伤者裴修翠医疗费票据27张，合计金额85231.45元，被告公司医疗审核人员根据国家基本医疗保险费用标准共扣减20350.73元，包含特殊材料费金额41532.47元，自付40%16612.99元；其他费用108.4元属于自付部分；CT费1350元，自付40%540元；药费17497.04元，自付10%1749.7元；药费43.9元，自付20%8.78元；药费1330.86元，属于自付部分，详见医疗审核表，被告公司共承担医疗费用64880.72元。四、被告与原告是在平等、自愿的原则上签订的保险合同，对当事人具有法律约束力。《机动车交通事故强制责任保险条款》及《机动车综合商业保险条款》都有明确，根据国务院卫生部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准核定人身伤亡的赔偿金额，被告公司严格按照国家基本医疗保险标准审核医疗费用并无不妥。五、被告不承担本案诉讼费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，原告围绕诉讼请求向法庭提交了以下证据：1、身份证、驾驶证、行驶证复印件，证明原告具有诉讼主体资格及驾驶资格；2、交强险、商业三者险保险单，证明原告于2015年11月12日，将号牌为GM0119号小轿车，在被告公司投保了交强险及商业三者险（不计免赔）；3、道路交通事故认定书，证明2016年10月24日，经岚皋县公安局交通警车大队事故认定，原告负本起事故全部责任，裴修翠无责任；4、诊断证明、医疗费票据，证明裴修翠在安康市中心医院住院治疗情况以及住院期间原告共支付医疗费85231.45元；5、手机信息打印件，证明裴修翠所花费的医疗费应由被告全部承担，但被告公司仅向原告理赔56350.72元，下余28880.73元未赔付。被告保险公司对原告提交的证据无异议。被告保险公司围绕诉讼请求向法庭提交了以下证据：1、医疗审核表清单、机动车保险赔款/费用计算书两份，证明被告公司已向原告赔偿医疗费64880.72元；2、保险条款两份，证明原、被告在签订合同时就对保险赔偿做了明确规定。原告对被告保险公司提交的证据真实性无异议，对其证明目的有异议，认为该两组证据不能做为被告免责的理由。本院经审查，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对原告提供的五组证据，内容客观真实，被告无异议予以采信；对被告提供的两组证据，原告对其真实性无异议，对该两组证据所证明的被告公司按照保险合同规定向原告赔偿医疗费64880.72元这一事实，予以采信。本院经审理，认定事实如下：2015年11月12日，原告将本人名下车牌号为陕GM0119号小型轿车向被告公司投保了机动车交通强制责任险及机动车商业保险，其中商业险承保有第三者责任险限额100万元及该项的不计免赔，保险期间为2015年11月12日0时至2016年11月11日24时止。2016年10月11日7时40分，原告驾驶陕GM0119号小型轿车，由岚皋县城堰溪街向县城神田路方向行驶，行至堰溪街与新街交汇处，将路边行走的行人裴修翠右脚碾压，造成裴修翠受伤的道路交通事故。岚皋县公安局交通警察大队于2016年10月24日作出岚公交认字（2016）第135号《道路交通事故认定书》，认定马光明负本起事故全部责任，裴修翠无责任。事发后，原告将裴修翠送往安康市中心医院住院治疗，裴修翠住院治疗期间原告共垫付医疗费85231.45元。裴修翠治疗结束后，原告将上述医疗费票据交由被告公司，办理相关赔偿手续。经核算被告公司共向原告赔付148448.52元，其中交强险赔付92097.8元，商业三者险赔付56350.72元。原告垫付医疗费总额为85231.45元，被告公司经核减后赔付医疗费64880.72元，下余20350.73元未赔付。双方当事人对超出国家基本医疗保险条款标准的20350.73元医疗费是否应由被告保险公司赔偿产生分歧，相争成讼。本院认为，原告马光明驾驶陕GM0119号小型轿车，将路边行人裴修翠右脚碾压，造成裴修翠受伤的道路交通事故，该事故经岚皋县公安局交通警察大队事故认定书认定马光明负本起事故全部责任，裴修翠无责任。因原告马光明驾驶的陕GM0119号小型轿车在被告中国人民财产保险股份有限公司岚皋支公司除投保了交强险外，还投保了包含第三者责任险保险限额1００万元的机动车综合商业保险。从商业保险合同的性质来看，保险合同作为最大的诚信合同，其中的免责条款决定着投保人的投保风险和投保的根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条规定“保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险公司有义务在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作出明确说明，该义务是法定义务，也是特别告知义务。如果保险合同当事人对该免责条款发生争议，保险公司应当提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不发生效力。本案双方当事人就超出国家基本医疗保险标准的20350.73元医疗费是否应由保险公司在商业保险限额内赔偿发生争议，保险公司依据保险合同条款规定，认为医疗费部分应根据国家基本医疗保险费用标准核定的赔偿金额，对超出部分，保险公司不负责赔偿。但庭审中保险公司未能提供相关证据证明对该免责条款自己尽到了特别告知义务，故该免责条款不产生效力，对保险公司的主张不予支持。综上所述，《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和保险法》第十七条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决如下：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司岚皋支公司向马光明支付保险理赔款(垫付的医疗费)20350.73元；二、上述支付项目限本判决书生效后10日内履行完毕。如未按本判决书确定的期限履行金钱给付义务将依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费522元，适用简易程序减半收取261元，原告马光明承担100元，被告中国人民财产保险股份有限公司岚皋支公司承担161元。如不服本判决书，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提供副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院。审 判 员 田祥华二〇一九年十二月十二日法官助理 成 丹书 记 员 段晓芳