湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)湘07民终2466号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司，住所地湖南省常德市武陵区丹阳街道办事处光荣路社区青年路345号。主要负责人：宋维君，该公司总经理。委托诉讼代理人：谢石安，男，该公司员工。委托诉讼代理人：曾铮，湖南协平律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：赵菊香，女，1953年7月4日出生，汉族，村民，住湖南省临澧县。委托诉讼代理人：杜万红，常德市法学会法律工作者。被上诉人(原审被告)：庞彬彬，女，1997年8月3日出生，汉族，住湖南省临澧县。原审被告：太平财产保险有限公司常德中心支公司，住所地湖南省常德市武陵区芷兰街道办事处芷荷社区武陵大道778号。主要负责人：阎志军，该公司总经理。委托诉讼代理人：邓国祯，男，该公司员工。上诉人中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司（以下简称人民财保常德公司）因与被上诉人赵菊香、庞彬彬，原审被告太平财产保险有限公司常德中心支公司（以下简称太平财保常德公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省临澧县人民法院(2019)湘0724民初1298号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人民财保常德公司上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判本公司对1820元不承担责任，诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：原审判决对非医保用药和营养费的损失认定错误。赵菊香辩称：非医保用药和营养费一审判决处理正确，请求驳回上诉，维持原判。太平财保常德公司述称：请求法院依法判决。庞彬彬未予答辩。赵菊香向一审法院起诉请求：1.判令庞彬彬赔偿赵菊香住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费等各项损失共计13168.50元；2.判令太平财保常德公司、人民财保常德公司分别在交强险、三责险责任限额内对赵菊香的各项损失先行承担赔偿责任。一审法院认定事实：2019年1月16日16时10分，庞彬彬驾驶车牌号为湘Ｊ×××××小型客车，沿临澧县林夹公路自西向东行驶至泰平山庄路口右转弯时，其所驾车辆右侧与同向行驶鲍礼灼驾驶的车牌号为湘Ｊ×××××普通三轮摩托车左侧碰撞，造成湘Ｊ×××××普通三轮摩托车侧翻，导致普通三轮摩托车乘客鲍桃珍、赵菊香、黄生英受伤，两车不同程度受损的道路交通事故。该事故经临澧县公安局交通警察大队认定，于2019年1月17日作出如下事故认定结论：庞彬彬负事故的主要责任；鲍礼灼负事故的次要责任；黄生英、赵菊香、鲍桃珍无责任。赵菊香因本案交通事故受伤后即被送往临澧县中医医院住院治疗14天，于2019年1月30日出院，共计花费住院医疗费5179.93元，该费用由庞彬彬全额垫付。赵菊香的伤情在出院时经诊断，其中医诊断结果为：1、左侧肋骨骨折病；2、筋伤、气滞血瘀症。西医诊断结果为：1、左肋骨骨折；2多处软组织挫伤。出院医嘱为：1、适度休息，加强营养；2、继续胸廓固定2周，定期检查；3、不适随诊。赵菊香的户口性质为农业家庭户口，其在本案交通事故发生时已年满65周岁。本案交通事故中，庞彬彬系湘Ｊ×××××小型客车的驾驶人及车主。庞彬彬为湘Ｊ×××××小型客车在太平财保常德公司购买了责任限额为122000元的交强险，在人民财保常德公司购买了责任限额为1000000元的不计免赔三责险。本案交通事故发生时，上述保险均在保险期间内。在诉讼过程中，黄生英、赵菊香作为本案交通事故受害人，明确表示放弃要求鲍礼灼承担赔偿责任的诉讼权利。鲍桃珍作为本案交通事故受害人，向法院出具放弃诉讼请求申请书，明确表示放弃要求鲍礼灼、庞彬彬承担赔偿责任的诉讼权利。一审法院认为，临澧县公安局交通警察大队作出的事故认定符合本案事实和相关法律规定，故予以采信。根据其事故认定结论，确认庞彬彬在本案交通事故中应承担的责任份额为70%。赵菊香因本案交通事故受伤，其要求赔偿住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费的诉讼请求符合相关法律规定，予以支持。赵菊香要求赔偿其误工费的诉讼请求，因其在本案交通事故发生时已年满65周岁，且未提交证据证明其在本案交通事故发生时仍有劳动收入，故不予支持。庞彬彬要求将其垫付的医疗费用在本案中一并处理的辩解主张，符合法律规定，予以采信。人民财保常德公司关于“赵菊香医疗费应剔除非医保用药费用”的辩解主张，因医疗机构用药是根据受害人的伤情需要自主决定，受害人及投保义务人并不能进行有效控制和审核，且该条款加重了投保义务人的责任，免除了保险人应承担的义务，该免责条款应系保险人与投保义务人特别约定的条款，保险人应向投保义务人履行明确告知义务，但人民财保常德公司并未举证证明其就该免责条款向投保义务人履行了明确告知义务，亦未举证证明受害人赵菊香的医疗费用中存在非医保用药费用，故不予采信。赵菊香各项损失的具体数额，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的计算办法和相关统计数据，结合赵菊香的诉请予以确定。具体结果为：1、医疗费5179.93元；2、住院伙食补助费1400元（100元/天×实际住院时间14天）；3、营养费1400元【50元/天×（实际住院时间14天+出院后继续胸廓固定2周需加强营养）】；4、护理费，因赵菊香未向提交护理人员及其收入情况证明，故参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准酌定其护理费按120元/天的标准计算，护理人数及时间因其未进行司法鉴定，根据其在临澧县中医医院住院治疗及出院医嘱等情况确定为医疗终结期内（实际住院14天+出院后继续胸廓固定2周）需1人护理，其金额为3360元（120元/天×28天）；5、交通费，根据赵菊香的就医时间长短、往返距离等因素酌定为400元。赵菊香上述各项损失合计11739.93元，其中医疗费用赔偿项下损失（上述第1-3项）7979.93元；死亡伤残赔偿项下损失（上述第4-5项）3760元。本案交通事故受害人除赵菊香外，还有湖南省临澧县人民法院（2019）湘0724民初1297号案（以下简称1297号案）的黄生英及明确表示放弃要求庞彬彬承担赔偿责任的鲍桃珍。上述受害人相对庞彬彬驾驶的湘Ｊ×××××小型客车均系第三者。1297号案黄生英的各项损失为：1、医疗费用赔偿项下损失38557.53元；2、死亡伤残赔偿项下损失43786元；3、鉴定费2080元，合计84423.53元。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款规定，太平财保常德公司作为湘Ｊ×××××小型客车交强险的承保人，首先应在交强险责任限额内对本案及1297号案受害人的损失承担赔偿责任。因本案及1297号案受害人医疗费用赔偿项下损失总额为46537.46（7979.93元+38557.53元），超过了湘Ｊ×××××小型客车交强险医疗费用赔偿责任限额，故太平财保常德公司在该医疗费用赔偿责任限额内应赔偿本案及1297号案受害人医疗费用赔偿项下损失10000元，其中赵菊香可分得1714.73元（7979.93元÷46537.46元×10000元）；因本案及1297号案各原告死亡伤残赔偿项下损失总额为47546元（3760元+43786元），未超过湘Ｊ×××××小型客车交强险死亡伤残赔偿责任限额，故太平财保常德公司在该死亡伤残赔偿责任限额内应赔偿赵菊香死亡伤残赔偿项下损失3760元。赵菊香的各项损失除去上述交强险责任限额内赔偿的部分后，尚有6265.20元（11739.93元-1714.73元-3760元）未得赔偿。因庞彬彬在本案交通事故中负主要责任，故上述未得赔偿的6265.20元应由庞彬彬按其在本案交通事故中应承担的责任份额即70%的比例予以赔偿，即赔偿4385.64元（6265.20元×70%）。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款规定，人民财保常德公司作为湘Ｊ×××××小型客车三责险的承保人，对上述庞彬彬应赔偿的4385.64元，应按照三责险合同约定先行赔偿，即赔偿4385.64元。综上，太平财保常德公司在交强险责任限额内应赔偿赵菊香5474.73元（1714.73元+3760元）；人民财保常德公司在三责险责任限额内应赔偿赵菊香4385.64元；因赵菊香各项损失应由庞彬彬赔偿的部分已由太平财保常德公司与人民财保常德公司全额赔偿，故庞彬彬为赵菊香实际垫付的款项5179.93元，应由赵菊香在太平财保常德公司、人民财保常德公司赔偿款到位后予以返还。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款、第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、太平财产保险有限公司常德中心支公司于本判决生效之日起10日内赔偿赵菊香5474.73元；二、中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司赔偿于本判决生效之日起10日内赔偿赵菊香4385.64元；上述一、二项赔偿款汇入本院指定账户（收款人：临澧县人民法院执行款专户；开户银行：中国建设银行股份有限公司临澧支行；开户账号：43×××53）。三、赵菊香在上述一、二项赔偿款到位后返还庞彬彬5179.93元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费129元，减半收取计64.50元，由赵菊香负担14.50元，庞彬彬负担50元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为,本案二审的争议焦点为一审判决对非医保用药和营养费的处理是否正确。医疗费用的产生与本案交通事故具有直接因果关系，医疗机构治疗时也是根据伤者的伤情需要自主用药，投保人及受害人并不能进行有效的控制和审核，即使其中存在部分非医保用药，也是因医疗机构为控制和稳定病情需要而自主开支，不应以此为由免除保险人所应承担的理赔责任。人民财保常德公司虽在保险条款中约定了医疗费用按照国家基本医疗保险的标准核定，但未提供证据证明受害人的医疗费用超过国家基本医疗保险同类医疗费用的标准，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”规定，对人民财保常德公司关于超过医疗保险用药免赔的主张，不予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。赵菊香的伤情医院诊断为：适度休息，加强营养。一审判决考虑受害人年老确定营养费为1400元并无不当。综上所述，人民财保常德公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 卜玉苹审 判 员 李 冲审 判 员 周立军二〇一九年十二月十九日法官助理 陈小莲书 记 员 修 妮附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。