辽宁省朝阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽13民终2695号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司建平县支公司，住所地建平县叶柏寿街道万寿路50号。负责人：刘秀娟，经理。委托诉讼代理人：曹雪莲，辽宁三燕律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：张立刚，男，1994年5月27日出生，汉族，农民，住址内蒙古赤峰市宁城县。委托诉讼代理人：谢学富，男，1953年4月21日出生，汉族，建平县博远法律服务所工作人员，住址建平县。上诉人中国人寿保险股份有限公司建平县支公司(以下简称人寿保险建平县支公司)因与被上诉人张立刚意外伤害保险合同纠纷一案，不服建平县人民法院(2019)辽1322民初2948号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，开庭审理了本案。上诉人委托诉讼代理人曹雪莲、被上诉人委托诉讼代理人谢学富到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人人寿保险建平县支公司的上诉人请求是：撤销一审法院判决，发回重审或依法改判，诉讼费由被上诉人承担。主要事实和理由：一审法院已认定被上诉人张志刚驾驶未定期进行安全技术检测无效行驶证的机动车，是造成本次交通事故的主要责任，就应按双方签订的保险合同免责条款约定，判决上诉人不承担赔付保险责任，且本案保险人已经履行了如实告知义务。此外，该案属商业保险，应按保险合同约定的伤残等级鉴定标准进行理赔，一审法院的判决违反了双方约定内容。张立刚辩称，服从一审法院判决。张立刚向一审法院的起诉请求是：判令被告赔偿原告意外伤害保险10万元，意外费用补偿医疗费5000元，意外住院定额给付医疗费保险2700元，意外伤残赔偿金85,231.4元，合计192,931.4元；被告承担诉讼费。一审法院认定的事实：经被告业务员张海军介绍，原告于2018年3月18日，购买被告“国寿绿舟意外伤害保险”一份，原告交付给被告业务员张海军保费150元，被告交付原告“个人保险单”一份。该保险单约定：保险期间为1年，即自2018年3月18日零时起至2019年3月17日24时止；保险责任：国寿绿舟意外伤害保险（2013版），保险金额为100,000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额为5000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额为2700元；本期保费合计150元；受益人：身故保险金受益人为法定继承人，除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人；另“特别约定”了其他赔付解释等内容。2018年8月11日12时许，原告驾驶蒙Ｄ×××××号二轮摩托车行驶至建平县路口时，与窦树广驾驶的辽Ｎ×××××号重型自卸货车相刮撞，造成车辆损坏，张立刚受伤的交通事故。建平县公安局交通警察大队第211322120180000131号道路交通事故认定书认定：当事人张立刚驾驶未定期进行安全技术检验的机动车违反交通信号灯通行，驾驶二轮摩托车未戴安全头盔，是造成本次事故的主要原因和过错，认定原告负本次事故的主要责任。原告具有驾驶车型为D类的驾驶证，事故发生在驾驶证有效期内。原告所驾驶的摩托车行驶证记载：强制报废期止2027年，检验有效期至2016年6月。原告交通事故意外受伤后，被送到建平县医院抢救治疗，住院39天，花医疗费42,122.92元，原告伤情（另案：2018辽1322民初4924号）经朝阳市中级人民法院委托朝阳燕都法医司法鉴定所鉴定原告颅脑外伤的伤残等级为8级伤残；外伤性多牙缺失的伤残等级为10级。双方有争议的是：被告提供中国人寿保险股份有限公司“国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗医疗保险条款”旨在证明，被保险人即原告驾驶无证机动车属于保险责任的免除范围。原告质证意见为：被告没有告知原告保险条款，也没有证据证明向原告告知了此条款，对原告不产生法律效力。经查阅被告提供的上述条款中“带格式的突出显示”部分，并不包括责任免除部分。被告提供网上投保流程记录一份，欲证明有4次提示，足以引起投保人的注意，书面或者口头也曾向投保人进行了说明。被告质证意见为：网上操作是原告将身份证和手机号告诉业务员，由被告公司人员进行的操作，被告在网上有提示，但没有原告确认，所告知的原告不知情，当时保险员也没有向原告明示有免赔条款，该证据对原告不产生法律效力。经审理，被告提供的网上投保流程记录中并未体现具体的免责条款，该部分在字体上与其他字体一致；未经原告本人确认。经查明，庭审中原告要求被告赔偿数额为：医疗费42，122.92元，后续治疗费36,600元，伤残赔偿金85,231.40元，意外医药补助5000元，额外医疗2700元。一审法院判决认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外；在作出判决前，当事人未能提供证据或者自己不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案争议的是被告对保险免责条款是否进行了提示和明确说明。我国“保险法”第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。亦即保险人必须对禁止性规定情形作为免责事由的格式条款进行提示和说明。所谓的明确说明是指保险人在与投保人签订必须合同之前或者签订必须合同之时，对于保险合同所有的的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的正式含义和法律后果。因此，本案的“个人保险单”中并不能体现有免责条款的内容，不能说明保险人在订立合同时已对免责条款履行了明确说明义务。所谓提示，是指不仅通过文字、符号等特别标识对免责作出标识，还应主动向投保人出示该条款，并提醒投保人注意到保险条款中存在着行为人违反禁止性规定将导致保险人免责的条款。本案中，被告未向原告提供“国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗医疗保险条款”，即便提供，上述条款中亦没有突出显示或采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识，免责条款与其他条款为同一字体，未采用加黑、加粗等特别标识，无法认定保险人已尽到提示义务。被告在提供的网页中并不能体现向投保人主动提供保险条款，网页上免责部分不详尽，故应认定其未向投保人提供保险条款，亦未向投保人履行提示和说明义务。被告以原告驾驶无有效行驶证的机动车属于免责范围内容的理由，不产生效力。关于赔偿数额的问题。原告要求赔偿的数额应以庭审中原告明确的请求数额，在合理的范围内支持。原告伤残赔偿金应在保险单中约定的意外伤害保险中赔付；补偿医疗保险、住院定额给付医疗保险应在医疗费等按额定数额赔付；原告要求被告赔偿后续治疗及全部医疗费的请求，因或不在保险范围之内，或超出保险约定的数额，该部分请求，一审法院不予支持。一审法院判决如下：人寿保险公司建平县支公司在意外伤害保险限额内赔偿原告张立刚伤残赔偿金（13，747元﹡20年﹡31%）85,231.40元，意外费用补偿医疗保险限额内赔偿5000元，意外住院定额给付医疗保险限额内赔偿2700元，合计92,931.40元。上述款项限本判决生效后十日内给付。如果被告未按本判决指定期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取682元，原告负担182元，被告负担500元，于本判决发生法律效力后十日内一并给付原告。本院二审期间，双方均未提交新证据，本院对一审查明认定的事实予以确认。本院认为，投保人与保险人签订的案涉保险合同是双方协商一致的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效。依法生效的保险合同，对双方均具有法律约束力。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”无论是保单特别约定、还是保险免责条款均属于格式条款内容，保险人应当以加黑加粗字体向投保人明示，并履行必要的提示说明义务，以此作为该条款生效的法定必要条件。案涉保险合同的签订过程，双方均认可是由代办人员操作完成，且上诉人未提交证据充分证明，已经履行了提示说明义务。据此，上诉人称应按保险合同免责条款约定，上诉人不应承担赔付责任，且保险人已履行了如实告知义务的抗辩理由，证据不足，本院不予支持。综上，人寿保险建平县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2123元，由上诉人人寿保险建平县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘玉华审判员  汪 江审判员  姜永涛二〇一九年十二月二日书记员  毕 雪