北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）京02民终15226号上诉人（原审被告）：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。法定代表人：田伟，院长。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵斌，男，1973年5月27日出生。委托诉讼代理人：宋丽红，北京雷杰展达律师事务所律师。上诉人北京积水潭医院因与被上诉人赵斌医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2017）京0102民初24711号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月10日立案后，依法组成合议庭，开庭审理了本案。上诉人北京积水潭医院之委托诉讼代理人郑健，被上诉人赵斌及其委托诉讼代理人宋丽红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。北京积水潭医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回赵斌一审全部诉讼请求。2.诉讼费由赵斌承担。事实和理由：1.一审法院认定事实不清。我院对于赵斌的病情诊断正确，手术适应症选择合理，手术过程顺利，术后发现血肿立即通过手术对血肿进行清除，诊疗行为符合诊疗常规。我院的诊疗行为不存在过错，赵斌目前状况为手术并发症所致，与我院的诊疗行为不存在因果关系，我院不应该承担赔偿责任。2.一审判决的赔偿项目计算有误。关于残疾赔偿金及被抚养人生活费，赵斌术前构成五级伤残，术后构成四级伤残，我院只应对增加一级的伤残等级承担责任。一审法院以鉴定机构未进行体检为由，对赵斌的术前伤残等级情况未予认定，明显缺乏依据且对我院显失公平。关于护理费，赵斌在北京博爱医院的护理费、在涉县中医院由其亲属郜鑫葛进行护理的护理费，均未提交有效的证据证明确实发生了相关损失，不应该支持。赵斌在我院住院期间的护理费认定标准不一，且认定邯郸市当时的护理费也远超了北京的护理费标准，缺乏依据。关于交通费、住宿费，一审酌定缺乏依据。关于营养费，赵斌未提交需要加强营养的医嘱或进行相关鉴定，不应当予以赔偿。综上，一审法院认定事实不清，手术记录是客观真实的，一审法院错误的否定手术记录的真实性，致鉴定结论缺乏事实依据，请求二审法院查明案件事实并依法改判。赵斌辩称，我虽然不同意一审判决，但是鉴于本案周期过长，所以没有上诉。我不同意北京积水潭医院的上诉请求和事实理由。赵斌向一审法院起诉请求：判令北京积水潭医院赔偿赵斌医疗费628527.20元（含康复费、购买尿管及开塞露的费用）、护理费868370元、住院伙食补助费10425元、营养费10425元、交通费3889.50元、住宿费6649元、餐费205.50元、残疾赔偿金561654元、被扶养人生活费1343元、残疾辅助器具费33518.73元、精神损害抚慰金100000元，共计2225006.93元，以上除精神损害抚慰金，均按50%的责任比例计算；鉴定费、诉讼费由北京积水潭医院承担。一审法院认定事实：2013年11月21日，河北省涉县医院诊断赵斌为胸椎管狭窄症，建议转上级医院治疗。2013年11月25日，赵斌到北京积水潭医院处就诊，诊断为胸椎管狭窄，北京积水潭医院为赵斌开具注射用腺苷钴胺注射液等。当日，赵斌在北京积水潭医院处支付医疗费1516.60元。2013年12月16日至2014年1月3日，赵斌因“胸腰部外伤25年，左下肢麻木、无力10年，腰痛伴双下肢麻木、无力1月余，加重5天”在北京积水潭医院处住院治疗18天。12月23日，北京积水潭医院为赵斌行胸椎内固定物取出术，胸椎黄韧带骨化灶切除、间盘切除、椎弓根螺钉内固定、椎间融合器置入、植骨融合术；12月24日，北京积水潭医院为赵斌行胸椎术后探查、血肿清除术。赵斌的出院诊断为：胸椎黄韧带骨化症（T8-11），胸椎内固定术后；出院时状况为：双下肢肌力0级，双下肢大腿中段以下感觉消失等；出院建议：休息3个月，支具保护，适当活动，避免损伤；配合神经营养，适当功能锻炼等。诉讼中，赵斌称其在北京积水潭医院处住院期间根据北京积水潭医院的医嘱，于2013年12月20日、23日购买了自费药品共计9135.40元，为此赵斌提供了向北京积水潭医院转账的银行卡凭条3张及北京积水潭医院的收款单凭条3张。北京积水潭医院认为凭条内容看不清，无法核实赵斌所述。2014年1月3日至2014年6月29日，赵斌在北京博爱医院住院175天，进行康复治疗。住院病历临时医嘱单中记载：陪护费（特殊）×2；出院时医嘱：继续目前相关康复训练，预防压疮、尿路感染等并发症等。2014年9月5日，涉县医疗保险中心出具证明，主要内容为：赵斌于2013年12月16日至2014年1月3日在北京积水潭医院处住院，发生医疗费138046.25元，医保中心按规定报销费用95524.49元，个人承担42521.76元；赵斌于2014年1月3日至2014年6月29日在北京博爱医院住院，发生医疗费183682.65元，医保中心按规定报销费用123343.76元，个人负担60338.89元；医疗费票据原件存医保中心。2015年1月22日至2015年9月3日，赵斌在河北涉县中医院住院225天，发生住院费51337.83元，其中医保统筹支付32636.11元，赵斌自付18701.72元。2018年11月12日，涉县中医院为赵斌出具诊断证明书，证明赵斌在上述期间内在该院进行康复治疗。赵斌提供2014年7月、2015年11月、2017年2月购买一次性导尿管的收据3张，金额共计为12420元；2017年8月11日购买开塞露，金额为1120元。赵斌称因医院的费用较高，且赵斌出行不便，故其雇佣康复医生江丽静为其进行康复治疗，其提供2015年9月至2017年7月期间江丽静收到赵斌给付的康复按摩款共计52720元的收条23张、江丽静的专业技师资格证书及医师执业证书，专业技师资格证书载明：类别为康复医学治疗技术，资格级别为初级（士）；医师执业证书载明：执业类别为中医，执业地点为涉县中医院。北京积水潭医院对此不予认可。另，赵斌主张至其73岁共计29年的康复费，每天按100元计算共计1058500元。关于护理费，赵斌提供在北京积水潭医院处住院18天的护理费发票，金额为2340元；提供张丽霞的证明，证明赵斌在北京住院期间2014年1月至6日由其进行护理，每月5000元，共计30000元；提供郜鑫葛的证明，证明赵斌在北京博爱医院和涉县中医院住院期间及住院后于2014年1月至2017年7月由其进行护理，每月6000元，共计254800元。赵斌同时出具涉县鑫盛生态造林有限公司出具的《误工证明》、公司营业执照及工资表，《误工证明》中称郜鑫葛于2012年1月3日入职该单位，因其亲戚赵斌在北京积水潭医院手术后出现截瘫需要护理，其于2014年1月3日至2014年6月29日予以护理，未上班，扣发工资及奖金35200元，后因赵斌日常生活需人长期护理，其为护理赵斌于2014年7月1日与该公司解除劳动关系。北京积水潭医院对几份证明均不予认可，认为赵斌在北京博爱医院住院期间需2人护理没有依据。另，赵斌主张今后20年，一人护理每月6000元的护理费。诉讼中，郜鑫葛出庭证明其自2014年1月到赵斌家帮忙，从2017年7月起赵斌每天给付其150元工资，每月按4500元结账。关于交通费，赵斌提供2013年11月24日、11月25日其与其妻崔利梅从北京至邯郸的往返火车票4张，金额为698元，赵斌称此次来京系到北京积水潭医院处就诊；2014年1月12日、1月14日、3月13日、3月19日、4月13日、4月19日崔利梅从北京至邯郸往返火车票6张，金额共计387元，赵斌称系崔利梅回家筹钱所发生；2016年3月30日、31日，赵斌、郜鑫葛、张利波从邯郸至北京往返火车票6张，金额共计1254元，赵斌称此次来京系进行过错鉴定；2014年6月29日，赵斌、郜鑫葛、崔利梅从北京至邯郸火车票3张，金额为627元，赵斌称系出院回家所发生；2016年5月29日、6月3日，赵斌、郜鑫葛、冯振明从邯郸至北京往返火车票6张，金额共计1254元，赵斌称此次来京系找康复师进行专业指导；2016年9月21日、6月3日，赵斌、郜鑫葛、李庆华从邯郸至北京往返火车票6张，金额共计1254元，赵斌称此次来京系进行伤残鉴定；另，赵斌提供出租车票、租车费发票共计513元；2018年9月10日、11日，赵斌、郜鑫葛、李庆华从邯郸至北京的往返火车票6张，金额共计1254元，赵斌称此次来京系进行鉴定；以上共计7241元。北京积水潭医院对该部分证据的真实性无异议，认可到北京积水潭医院处门诊及出院回家赵斌及陪护人员发生的费用，其余费用不予认可。赵斌提供2016年5月30日餐费发票一张，金额为411元，赵斌称在京找康复师进行专业指导所发生。北京积水潭医院认为该费用与本案无关。关于住宿费，赵斌提供发票7张、收据9张，证明2013年11月25日至2016年6月3日期间，赵斌与陪护人崔利梅、冯振明、郜鑫葛为治疗及鉴定发生住宿费13298元。北京积水潭医院认为赵斌住院期间，有护工陪护，家属住宿费无相关依据。关于辅助器具费，赵斌提供于2014年1月9日购买轮椅的发票一张，金额为3600元；2014年5月9日购买长腿支具金额为1000元的收据一张；2014年6月28日购买医用蹬车金额为5300元的收据一张；2014年6月25日购买双杠、斜三角金额为1660元的收据一张；2017年8月，赵斌购买一次性纸尿片、纸尿垫、纸尿裤金额为6386.40元；2018年11月7日，赵斌购买轮椅一辆，金额为3800元；2018年11月1日，购买下肢矫形器，金额为10060元；2018年10月29日，购买轮椅桌、助行器、防褥疮坐垫、坐便轮椅、沐浴椅，金额为5200元；2018年10月24日，购买成人纸尿裤，金额为4669元；2018年10月24日，购买尿片、护理床垫，金额为7370元；2018年10月29日，购买电轮椅一辆，金额为9985元；以上共计59030.40元。在本案审理过程中，经赵斌申请，法院委托北京明正司法鉴定所对北京积水潭医院对赵斌的诊疗行为是否存在过错？若存在，与其截瘫的损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2016年4月13日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，依据现有文证材料，结合鉴定听证会了解情况，综合分析如下：（一）医方的医疗行为是否存在过错1、被鉴定人赵斌因胸腰部外伤术后25年，左下肢麻木、无力10年，腰痛伴双下肢麻木、无力1月余，加重5天就诊于北京积水潭医院，医方经完善体格检查及相关辅助检查后给予“胸椎黄韧带骨化症，胸椎内固定术后”的诊断成立，存在明确的手术适应症，无绝对禁忌症，术式选择“胸椎内固定物取出术+胸椎黄韧带骨化切除+间盘切除+椎弓根螺钉内固定+椎间融合器、植骨融合术”符合医疗护理技术操作常规和患者当时病情的客观需求。2、根据被鉴定人赵斌入院记录专科查体显示，其主要阳性体征“右侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌、小腿三头肌等均为0级，左侧髂腰肌、股四头肌、小腿三头肌等均为IV级，胫前肌、腓骨长短肌趾伸级等均为I级，双下肢感觉减低。残余尿量为400cc……”。说明其入院时即存在截瘫（指数2-3），医方诊断不够全面。3、被鉴定人2013年12月23日手术，2013-10-249：21:57病程记载出现双下肢大腿中段以下感觉消失，肌力0级。当日18:00:17行胸椎术后探查，血肿清除术，医方对患者出现血肿压迫的处置措施存在一定的滞后。（二）过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度鉴定人经详细查阅相关病历材料及辅助检查结果发现：患者入院时即存在截瘫的临床症状和体征，治疗后临床症状加重，效果未达预期，医方存在过错，但考虑到术后血肿形成压迫脊髓是可以预见的，但不能完全避免的手术并发症之一，因此综合分析认为，北京积水潭医院的过错与被鉴定人赵斌截瘫症状加重的损害后果间存在一定的因果关系，参与度系数值为20%-40%（建议取高限）。鉴定意见为：北京积水潭医院对被鉴定人赵斌的诊疗活动中所存在的过错与其截瘫症状加重的损害后果间存在一定的因果关系，参与度系数值为20%-40%（建议取高限）。上述鉴定意见出具后，赵斌申请进行伤残等级、护理依赖程度鉴定。经法院委托，2016年10月15日，北京明正司法鉴定中心出具补充鉴定意见函，内容如下：1．体格检查：被鉴定人赵斌乘坐轮椅由他人推入检查室，神志清楚，查体合作，对答切题。检查见其双下肢呈垂足畸形，背部正中可见一长约18.2cm×0.4cm条形手术瘢痕。腹股沟平面以下感觉减退。双下肢肌张力高，肌容量可。右侧髂腰肌肌力3级，左侧2级；右侧股四头肌肌力3级，左侧0级；双侧胫前、小腿三头肌、伸拇肌肌力0级。双下肢膝、跟腱反射亢进，髌阵挛(+)，踝阵挛(+)，右侧Babinski(+)、Gordon(+)，左侧Babinski（一）、Gordon（一），提睾反射、肛门反射未引出。双大腿周径（髌上10cm）左：46.0cm，右：48.0cm;双小腿周径（髌下10cm）左：36.6cm，右：38.2cm。2．根据被鉴定人赵斌目前查体结果，参照《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.4.2条之规定，构成四级伤残。3．根据对被鉴定人赵斌目前查体结果进行日常生活活动能力评分后，依据《人身损害护理依赖程度评定》GB/T31147-2014之规定，构成完全护理依赖。赵斌支付两次鉴定费20350元。上述鉴定报告出具后，赵斌申请鉴定人出庭质询。鉴定人出庭接受了赵斌的质询，赵斌支付出庭质询费2000元；同时北京积水潭医院申请书面质询，鉴定人出庭时就北京积水潭医院的书面质询一并回复，其中关于赵斌术前构成几级伤残的问题，鉴定人答复：根据伤残鉴定要求，鉴定人应对伤者进行查体，现鉴定人只能根据术前记录进行文案检查，无法对术前的伤残等级进行确认，根据术前记录及评残以最高等级的原则来确定，术前记录赵斌的残余尿量大于等于50毫升，属于五级标准。后经赵斌申请，法院委托，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心于2018年10月10日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：赵斌所需的残疾辅助器具及其最低使用年限为截瘫助行矫形器1年；电动轮椅3年；坐厕椅3年；坐便轮椅3年；轮椅1年；防褥疮床垫3年；防褥疮坐（靠）垫2年；以及一次性尿垫、一次性纸尿裤、一次性尿片等，其具体费用无法确定，建议以实际发生费用计算。赵斌支付此次鉴定费2425.47元。庭审中，赵斌不认可伤残鉴定结论，申请重新进行伤残等级鉴定，同时申请对赵斌在北京积水潭医院门诊处的诊疗行为有无过错进行补充鉴定。另查，赵斌为非农业家庭户籍，其子赵天宇于1998年11月11日出生。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。赵斌提供的病历材料等证据，可证实赵斌与北京积水潭医院之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。法院根据赵斌申请，就本案争议的医疗损害责任问题、赵斌的伤残等级、护理依赖等问题委托北京明正司法鉴定所、就赵斌所需的辅助器具费委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心进行司法鉴定。鉴定人做出了鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。鉴定意见认为，赵斌到北京积水潭医院处就诊，北京积水潭医院对赵斌做出“胸椎黄韧带骨化症，胸椎内固定术后”的诊断成立，术式选择“胸椎内固定物取出术+胸椎黄韧带骨化切除+间盘切除+椎弓根螺钉内固定+椎间融合器、植骨融合术”符合医疗护理技术操作常规和赵斌当时病情的客观需求，但存在诊断不全面、在赵斌术后出现血肿压迫的处置措施滞后等问题，致使赵斌治疗后临床症状加重，未达预期效果，对此北京积水潭医院存在过错，但考虑到术后血肿形成压迫脊髓虽可预见，但为不能完全避免的手术并发症之一的原因，确认北京积水潭医院的过错与赵斌截瘫症状加重的损害后果之间存在一定的因果关系，法院对该意见予以采纳，并参考鉴定意见，确定北京积水潭医院对赵斌的合理损失承担40%的赔偿责任。诉讼中，赵斌不认可伤残鉴定结论，申请重新进行伤残等级鉴定，同时申请对赵斌在北京积水潭医院门诊处的诊疗行为是否有过错进行补充鉴定。本院认为赵斌申请重新进行伤残等级鉴定，依据不足；申请在北京积水潭医院门诊处的诊疗行为是否存在过错的鉴定，无相应的病历，且在本案过错鉴定时已将相应的病历材料及影像学片交予鉴定单位一并鉴定，故法院对赵斌主张的上述鉴定不予准许。关于赵斌主张的医疗费，其于2013年11月25日在北京积水潭医院处发生的门诊费1516.60元，无证据证明与赵斌的损害后果存在因果关系，故法院不予支持。赵斌在北京积水潭医院处、北京博爱医院、河北涉县中医院住院期间，自付医疗费共计121562.37元，以及赵斌在北京积水潭医院处住院期间支付给北京积水潭医院购买自费药的费用9135.40元，与赵斌的损害后果具有关联性，法院予以支持，北京积水潭医院按责任比例应承担52279.11元。赵斌主张的已支付的康复费及至73岁的康复费，未见相应医嘱及发票，故其主张依据不足，法院不予支持。赵斌主张的购买开塞露1120元、导尿管12420元，有票据佐证，亦为赵斌所需，法院予以支持，北京积水潭医院按责任比例5416元。关于赵斌主张的护理费，其在北京积水潭医院处住院期间支付护理费2340元，有票据佐证，法院予以支持；在北京博爱医院住院期间，有二人护理的医嘱，故赵斌主张此期间二人护理法院予以支持，但赵斌主张的护理费过高，法院根据赵斌的身体状况，并参考当时市场护工标准，此期间按每日每个护工120元计算175天共计42000元；赵斌在涉县中医院住院224天及2014年7月至12月、2015年9月至2017年7月由郜鑫葛进行护理，法院根据郜鑫葛出庭时的陈述，酌情按每月4500元计算该期间的护理费共计164100元。关于后续的护理费，赵斌主张20年，法院根据赵斌具体情况酌情支持10年护理费，每月按6000元计算，共计720000元，赵斌待10年期满后可再行主张。以上护理费共计928440元，北京积水潭医院按责任比例应承担371376元。赵斌主张的交通费、住宿费，根据相关规定交通费应以赵斌就医或转院发生的费用为准，考虑赵斌就医、鉴定及外地来京等情况，法院酌情确定合理的交通费为5000元、住宿费为10000元，北京积水潭医院按责任比例分别承担2000元、4000元。赵斌主张的餐费，依据不足，法院不予支持。赵斌主张的住院伙食补助费，计算符合相关规定，法院予以支持，北京积水潭医院按责任比例应承担8340元。赵斌主张住院期间每天50元的营养费，并无不当，法院予以支持，北京积水潭医院按责任比例应承担8340元。赵斌主张的残疾赔偿金及被扶养人生活费，法院根据鉴定确定的四级伤残对应的赔偿指数为70%，残疾赔偿金应为873684元，北京积水潭医院按责任比例应承担349473.60元，赵斌主张的被扶养人生活费1343元，未超出北京积水潭医院应承担部分，法院予以支持。北京积水潭医院认为应扣减术前五级伤残的意见，法院认为因鉴定机构未进行体检，仅根据术前记录确定赵斌术前为五级标准，依据不足，法院对此不予采纳。赵斌主张的残疾辅助器具费，法院根据其提供的票据计算共计59030.40元，法院认为该部分费用已发生，且系赵斌所需，故法院予以支持。北京积水潭医院按责任比例应承担23612.16元。关于赵斌主张的精神抚慰金，法院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为50000元。关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定北京积水潭医院对赵斌的诊疗行为存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由赵斌、北京积水潭医院按责任比例承担，鉴定费共计22775.47元，北京积水潭医院按责任比例应承担9110.19元，其余由赵斌自行承担。鉴定人出庭质询费，系赵斌申请，应由赵斌自行承担。据此，一审法院于2019年10月判决：一、自本判决生效之日起十五日内，北京积水潭医院赔偿赵斌赵斌医疗费52279.11元、购买开塞露及导尿管的费用5416元、护理费371376元、交通费2000元、住宿费4000元、住院伙食补助费8340元、营养费8340元、残疾赔偿金349473.60元、被扶养人生活费1343元、辅助器具费23612.16元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费9110.19元，合计885290.06元；二、驳回赵斌其他之诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审审理中，双方当事人均未就本案事实提交新的证据。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案一审中，根据赵斌的申请，一审法院委托北京明正司法鉴定所对北京积水潭医院对赵斌的诊疗行为是否存在过错，过错与其截瘫的损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定。北京明正司法鉴定所受理委托后，依法进行鉴定并出具司法鉴定意见书，认定北京积水潭医院诊断不够全面，对患者出现血肿压迫的处置措施存在一定的滞后，但考虑到术后血肿形成压迫脊髓是可以预见但不能完全避免的手术并发症之一，故综合认定北京积水潭医院的过错与赵斌截瘫症状加重的损害后果之间存在一定因果关系，参与度系数值为20%-40%（建议取高限）。后赵斌又申请进行伤残等级、护理依赖程度鉴定，北京明正司法鉴定中心出具补充鉴定意见函，确认赵斌构成四级伤残，构成完全护理依赖。赵斌认为鉴定意见确认的责任比例过低，对伤残鉴定不予认可，认为其构成二级伤残，申请重新进行伤残鉴定，并申请鉴定人出庭质询。北京积水潭医院亦不认可鉴定意见，认为鉴定意见确认的责任比例过高，认可伤残等级鉴定意见，并申请鉴定人书面质询。鉴定人出庭就赵斌以及北京积水潭医院的质询问题进行了答复，并称在治疗终结或病情稳定的情况下可以进行伤残鉴定，因术前没有对赵斌进行体检，故无法对赵斌术前的伤残等级进行确认，根据术前的记录判断患者为五级标准。虽然赵斌与北京积水潭医院均对鉴定意见提出异议，但均未提供确实充分的依据推翻鉴定意见，本院对北京明正司法鉴定中心出具的鉴定意见书及补充鉴定意见函予以采信，该鉴定意见书和补充鉴定意见函可以作为认定案件事实的依据。一审法院根据该鉴定意见书，酌定北京积水潭医院对赵斌的合理损失承担40%的赔偿责任，符合法律规定，本院予以支持。后赵斌又申请对其今后的残疾辅助器具费进行鉴定，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心受理法院委托并出具鉴定意见书，赵斌认可鉴定意见书，北京积水潭医院对鉴定项目没有异议，但对使用年限有异议。因北京积水潭医院未提交证据支持其异议成立，本院对其异议不予支持，上述鉴定意见书亦可以作为认定本案事实的依据。关于赵斌主张的各项经济损失的具体赔偿数额。北京积水潭医院对于一审法院计算的医疗费、购买开塞露及导尿管的费用、住院伙食补助费和辅助器具费的计算基数没有异议，仅是对赔偿比例有异议，故本院对一审法院确定的上述费用予以确认。关于残疾赔偿金和被抚养人生活费，北京积水潭医院主张赵斌在手术之前已经构成残疾，故应当扣减相应的伤残等级。本院对此认为，赵斌在手术治疗前虽然有截瘫的症状，但北京积水潭医院未提交证据证明上述症状属于不可逆的状态，而且赵斌处于病发初期，病情并未稳定且治疗亦未终结，仅仅依据赵斌当时的术前检查情况就认定其构成残疾标准，依据不足，本院对于北京积水潭医院要求扣减残疾等级的主张不予支持。一审法院按照四级伤残的赔偿指数确定北京积水潭医院应当赔偿的残疾赔偿金和被抚养人生活费，并无不当，本院予以支持。关于护理费。赵斌在北京博爱医院住院期间，有两人护理的医嘱，一审法院按照两人护理、每人每日120元的标准计算该期间的护理费，并无不当，本院予以支持。赵斌在涉县中医院住院期间以及出院后的护理费用，根据本案查明事实，赵斌客观上存在需要护理的情况，一审法院酌情按照每月4500元的标准计算上述期间的护理费，亦无不当，本院予以支持。关于后续的护理费，一审法院根据赵斌的客观情况，并考虑上述费用系一次性支付，酌情按照每月6000元的标准计算10年，亦无明显不妥，本院予以支持。关于赵斌主张的交通费和住宿费，一审法院综合考虑赵斌就医、鉴定及外地来京等情况，酌情确定交通费为5000元、住宿费为10000元，在合理范围之内，本院不再作出调整。对于以上确定的各项费用，北京积水潭医院应当按照40%的责任比例予以赔偿。关于精神损害抚慰金，一审法院综合考虑北京积水潭医院的过错程度、损害后果等因素酌情确定为50000元，未明显高于通常标准，本院亦不再作出调整。关于鉴定费，一审法院按照双方责任比例确定医患双方应当承担的部分，并无不当，本院予以支持。关于鉴定人出庭费用，因鉴定人出庭并未改变鉴定意见，且一、二审法院对鉴定意见均予以采信，故该项费用应由赵斌承担。综上所述，北京积水潭医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12653元，由北京积水潭医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  王 磊审 判 员  白 松审 判 员  刘慧慧二〇一九年十二月二十三日法官助理  梁 辰书 记 员  刘梓晨