上海金融法院民 事 判 决 书（2019）沪74民终831号上诉人(原审原告)：郑四平，男，1989年10月22日生，汉族，住江西省上饶市。委托诉讼代理人：张红霞，上海宇钧律师事务所律师。委托诉讼代理人：杜慧慧，上海宇钧律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：同方全球人寿保险有限公司，住所地深圳市。法定代表人：王林，董事长。委托诉讼代理人：刘博，男。上诉人郑四平因与被上诉人同方全球人寿保险有限公司(以下简称同方保险公司)人寿保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院(2018)沪0115民初67870号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。郑四平上诉请求：撤销原审判决，改判支持郑四平原审的全部诉讼请求。事实和理由：1.同方保险公司在原审中提供的《人身保险投保单》(以下简称投保单)全文为打印文本，没有郑四平或被保险人程云仙的签名。同方保险公司从未以书面或者其他方式向郑四平或被保险人发送过该投保单，郑四平及被保险人在本案诉讼前从未见过该投保单，同方保险公司也未举证证明其向郑四平或被保险人进行过健康询问，故郑四平及被保险人从未对投保单中的“健康告知事项”做出任何允诺，原审认定郑四平、被保险人不履行如实告知义务，属于事实认定错误。2.郑四平于2018年1月2日向同方保险公司提出理赔，但同方保险公司解除合同的意思未在2018年2月1日前有效送达郑四平，超过了合同解除权的法定期限，故保险合同未有效解除。3.同方保险公司提交的《高澜保险调查报告》不应被采信，该报告中所附“程云仙”不能证明就是本案被保险人，公估公司擅自调取“程云仙”病案用于商业目的属于违法取证。该报告并无单位负责人及制作证明材料的人员签名或盖章，亦未加盖单位印章。调查员肖刚不能出庭接受质询，调查内容多为转述他人叙述，导致调查内容不客观、真实性无法核实。同时，即使被保险人程云仙曾患有“重度贫血”、“贫血性心脏病”，该疾病也不属于投保单健康告知事项中的疾病范围。被上诉人同方保险公司辩称，不同意郑四平的上诉请求。原审认定事实清楚，证据充分，请求驳回上诉，维持原判。上诉人郑四平向一审法院起诉请求：判令同方保险公司向郑四平赔付身故保险金人民币250,000元(以下币种同)，同方保险公司向郑四平赔付因同方保险公司未及时履行前款规定义务而使郑四平所受到的律师费损失7,000元及利息损失暂计1,000元(利息计算方式：以保险金250,000元为基数，自2018年1月12日起计算至同方保险公司实际向郑四平赔付全部身故保险金之日止)，同方保险公司承担诉讼费。一审法院认定事实：2016年12月12日，郑四平母亲程云仙通过淘宝网向同方保险公司投保了同方全球「简爱」定期寿险。投保人和被保险人均为程云仙；保险合同成立日和生效日均为2016年12月13日零时，保险合同满期日为2036年12月13日零时；保险项目为同方全球「简爱」定期寿险；基本保额为250,000元；每期保险费为1,950元；交费期间至70岁。保险条款保险责任包括在本合同有效期内，若被保险人因意外或于本合同生效(或最后一次复效，以较迟者为准)日起九十日后因疾病身故，同方保险公司按本合同的基本保险金额给付“身故保险金”予身故保险金受益人，本合同效力终止。保险条款关于不如实告知的后果明确“如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，同方保险公司不承担给付保险金的责任，但在扣除已支付的保险金后退还保险费”。身故受益人为本案上诉人郑四平。2017年7月19日，程云仙入横峰县人民医院住院治疗，入院诊断为左侧液气胸、II型呼吸衰竭、肺部感染、肺囊肿、贫血、恶病质。2017年7月23日20时12分出院，出院诊断为左侧脓气胸、呼吸衰竭、肺部感染、感染性休克、低钾血症、低蛋白血症、肺性脑病、肺囊肿、贫血、恶病质、压疮。出院医嘱为转院。同日22时35分，程云仙转入江西省人民医院入院治疗，入院记录载明：“既往史：既往有慢性贫血史数年，间断于当地医院输血治疗。入院诊断为肺部感染、感染性休克、液气胸、缺氧缺血性脑病、心脏停搏复苏成功、贫血，患者病情极其危重，向患者家属告知患者病情，患者家属表示理解，放弃治疗，自动出院”。2017年7月24日17时25分程云仙出院，出院诊断为肺部感染、感染性休克、液气胸、缺氧缺血性脑病、心脏停搏复苏成功、贫血。2017年7月24日21时27分至2017年7月25日20时，程云仙入横峰县人民医院治疗，2017年8月24日，程云仙死亡。公安部门出具了死亡证明及注销证明，证明程云仙因各种疾病于2017年8月24日死亡，户籍注销。横峰县葛源镇黄溪村民委员会出具证明两份，证明葛源镇黄溪村下黄溪组村民程云仙，因病于2017年8月24日死亡，并于2017年8月31日在本地进行土葬；程云仙与郑四平是母子关系。郑四平于2018年1月2日向同方保险公司索赔未果，遂形成诉讼。一审另查明，同方保险公司提供的人身保险投保单载明，被保险人与投保人关系：(被保险人是投保人本人)；关于健康告知事项第2点“您是否曾患有……心血管疾病……呼吸衰竭”，其后打钩项均为“否”。双方合同成立后，同方保险公司于2017年1月18日、1月26日、8月9日、8月9日进行了四次电话回访。2018年1月18日，同方保险公司委托了广州市高澜保险公估有限公司进行调查。2018年1月30日，广州市高澜保险公估有限公司出具了调查报告，载明，调查员为肖刚、唐永庆、王晓东；委托时间为2018年1月18日，调查时间为2018年1月22日-1月29日；被保险人为程云仙，通讯地址为上海市闵行区浦江宝邸XX号，联系电话为XXXXXXXXXXX；在目标医院查询中，载明，横峰县人民医院，以姓名“程云仙”不分时间断检索该院住院系统，发现同名就诊记录多条，经查看身份证号码及联系人、居住地址确认其中三份为被保险人所有，另有其中2份居住地址为：葛源镇黄溪下村，经走访村民、村委会确认该村只有一名名为程云仙的人，根据2017年7月24日病历记载的患者于7月21日曾在该医院住院治疗，所以能够确认其中还有2份为被保险人所有，经协商医务科、院办、主治医师程伟民后更改病案首页，确认为被保险人所有，详情为：第一次住院时间，2016年7月19日-2016年7月20日共住院1天，现病史为患者自诉近10年反复出现人软、乏力等症，在该院多次住院治疗；诊断为重度贫血、贫血性心脏，输血治疗后好转出院；出院诊断为贫血原因待查、重度贫血、贫血性心脏病。第二次住院时间：2017年1月30日-2017年2月3日共住院4天，诊断为重度贫血、贫血性心脏，输血治疗后好转出院。2018年2月6日同方保险公司出具了理赔决定通知书，以被保险人投保前已发现重度贫血、贫血性心脏病并住院，而在投保时并未将上述情况书面告知同方保险公司为由解除保险合同。同方保险公司于2018年2月9日以顺丰速运快递给本案郑四平，并提供了快递单。一审法院认为，本案的争议焦点为：1.被保险人是否未履行如实告知义务；2.同方保险公司能否解除合同并拒赔。关于第一个争议焦点，一审法院认为，法律及司法解释规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。根据本案情况，第一，同方保险公司就本案人身保险投保单健康告知事项询问内容清楚明确，其中与本案具有高度关联性的第2点“您是否曾患有……心血管疾病……呼吸衰竭”，故被保险人程云仙在投保前所患的贫血、贫血性心脏病属于需要如实告知的范畴。第二，郑四平主张被保险人未曾患有投保单健康告知事项中的疾病。但同方保险公司提供了广州市高澜保险公估有限公司的调查报告，该调查报告显示，被保险人程云仙2016年7月19日被横峰县人民医院确诊为重度贫血、贫血性心脏病。郑四平对该调查报告不认可，一审法院通知调查人员到庭作出了合理解释，且该报告就上述调查内容附了被保险人于横峰县人民医院的住院病案，郑四平对此亦未能提供相应证据证明调查内容的不真实，而该公估公司具有资质，其出具的调查报告一审法院认定具有证明力。故一审法院对郑四平的主张不予采信。第三，郑四平主张投保时，同方保险公司没有询问过，也没有收到过投保单。因法律和司法解释并未限制保险人履行询问义务的方式，故以书面方式、电子方式或书面辅以口头方式询问均不违反法律规定。实践中，部分人身保险产品由保险营销员、保险代理人销售；也有部分网络销售的保险产品投保人可直接通过网络投保。因此，保险人是否进行了询问，判断的关键在于保险人询问的意思是否能够到达投保人。本案系网络投保，投保人投保时，必然是经过深思熟虑的，而投保单系保险合同的组成部分，投保人有充足的时间阅看保险合同的内容，对保险公司询问的内容以及涉及自身权益的内容，必然经过仔细阅读并进行选择后才做出投保与否的决定。故一审法院对郑四平的此一主张亦不予采信。综上，一审法院认定，投保人在投保时未履行将自身已患有的重度贫血、贫血性心脏病如实告知同方保险公司之义务。关于第二个争议焦点，一审法院认为，同方保险公司在广州市高澜保险公估有限公司于2018年1月30日出具调查报告、知悉被保险人程云仙在投保前患有重度贫血、贫血性心脏病事宜后，于2018年2月6日出具拒赔通知书，并与2018年2月9日快递给郑四平，已依法履行了合同解除权。郑四平主张未收到过拒赔通知书，同方保险公司亦未在法律规定的30日内提出过合同解除，显然与事实不符，同方保险公司已举证证明在知道解除事由之日起30日内行使了合同解除权，故根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。该条第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。该条第五款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案中，被保险人程云仙投保前患有重度贫血、贫血性心脏病，后因左侧脓气胸、呼吸衰竭、肺部感染、感染性休克、低钾血症、低蛋白血症、肺性脑病、肺囊肿、贫血、恶病质、压疮、肺部感染、感染性休克、液气胸、缺氧缺血性脑病、心脏停搏复苏成功、贫血等各种疾病于2017年8月24日死亡，被保险人投保前患有XXX疾病症与其死亡的发生具有重大影响，故同方保险公司主张对于合同解除前发生的保险事故不予赔付理由成立，一审法院予以认定。综上，郑四平的诉讼请求缺乏依据，一审法院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决驳回郑四平的诉讼请求。一审案件受理费5,170元，由郑四平负担。二审中，郑四平提供了如下证据：1.视频一份，证明郑四平网络购买的保险未附保险合同、健康告知等文件内容。2.发票截图及催缴保费手机截屏，证明每期保险费实际金额为1,925元。3.横峰县公安局葛源派出所于2019年11月12日出具的死亡证明，证明程云仙死亡时间为2017年7月22日。同方保险公司对上述证据1的真实性不予认可，对证据2、3的真实性、合法性、关联性均予认可，不认可证明目的，并认为投保人、被保险人知晓健康告知条款的内容，但未履行告知义务；保险合同上约定的保险费是每月1,950元，实际上其中25元是淘宝平台的中介费用，该笔中介费用统一核算在保费中，投保人实际只缴过一期保险费用，实付金额亦为1,950元；一审对于程云仙死亡时间记载错误，但不影响本案判决。同方保险公司提供了如下证据：1.核保手册打印文本，证明程云仙所患疾病足以影响同方保险公司的承保决定。2.保险合同电子送达书及《保险合同电子保险单》(以下简称电子保险单)，证明同方保险公司已通过同方保险APP向程云仙送达了电子保险单。郑四平对上述证据的真实性、合法性、关联性均不予认可，并认为核保手册上虽载明“重度贫血”，但投保人是看不到核保手册的，同方保险公司提供的健康告知事项文本中并没有“重度贫血”，同方保险公司对于“重度贫血”疾病并没有询问过投保人；郑四平、程云仙从未收到过保险合同电子送达书及电子保险单，送达书上显示的签署日期是2017年8月4日，当时程云仙已经病逝，故送达书上“程云仙”的签名并非其本人所签。本院对上述证据认证意见如下：因郑四平提供的视频及同方保险公司提供的核保手册打印文本、保险合同电子送达书及《保险合同电子保险单》均系单方自行制作且未经公证，本院对其真实性不予认可；本院认可发票及催缴保费手机截屏的真实性，因保险合同上约定保费金额为每期1,950元，投保人按合同约定实际支付了保费，同方保险公司对于发票与合同约定的保费金额不一致做出了较为合理的解释，故本院认定保费金额为每期1,950元。本院认可死亡证明的真实性，一审期间，郑四平提交的“死亡证明”为横峰县公安局葛源派出所出具，其上记载程云仙的死亡日期为2017年8月24日，该证明打印日期为2018年1月2日，有效天数30天。因此，郑四平一审期间提交的“死亡证明”现已超出有效期，其二审期间提供的“死亡证明”尚在有效期内，故本院以其二审提供的死亡证明为准，认定程云仙的死亡时间为2017年7月22日。本院经审理查明，程云仙的死亡时间为2017年7月22日，一审对程云仙死亡时间认定有误，本院予以纠正。一审查明的其他事实清楚，证据充分，本院予以确认。另查明，同方保险公司提供的电子保险单上“健康告知事项”载明“心血管疾病(包括冠心病、心肌梗死、高血压、主动脉疾病、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、心肌病、心脏扩大、心包疾病、心力衰竭)”。二审期间，同方保险公司表示涉案淘宝网“同方全球[简爱]定期寿险”有关健康告知的内容是电子保险合同的一部分，郑四平在淘宝网中仅能查到订单信息，是看不到保险合同的，但郑四平在下订单时必定先将健康告知内容进行选择之后，才能最终生成订单。但因同方保险公司的该款保险产品在淘宝网早已下架，故系统后台无法还原郑四平填写被保险人健康告知事项等相关信息之后，系统自动生成保单的数据记录。同方保险公司还表示，由于其公司数据系统更新，包括本案在内的部分保险产品历史数据没有与APP后台对接，故目前从同方保险APP里看不到保险合同电子送达书及电子保险单。本院认为，本案的争议焦点一是同方保险公司是否就健康告知事项向投保人或被保险人进行过询问；二是程云仙所患“重度贫血”、“贫血性心脏病”是否属于电子保险单健康告知事项中所列疾病；三是郑四平所主张的律师费损失及利息损失有无依据。首先，同方保险公司主张其在投保人投保之时就健康告知事项进行过询问，理由有三，一是只有投保人在网上将包括健康告知事项在内的所有信息填写完整之后，保单才会自动生成；二是同方保险APP上保险合同电子送达书上已签署“程云仙”名字；三是同方保险公司进行过多次电话回访，郑四平或程云仙均未对保险条款的有效性提出过任何异议。对此，本院认为，同方保险公司虽提供了包含健康告知内容的保单，但郑四平否认投保人、被保险人收到过该保单，该保单上并无投保人的签名，且同方保险公司目前也无法提供淘宝网、同方保险APP相关后台数据或其他证据对其已将健康告知事项送达投保人之事实进行佐证。同方保险公司提供的保险合同电子送达书上虽有“程云仙”的签字，但签署日期在程云仙病故之后，故该送达书亦不能证明同方保险公司将涉案健康告知事项向投保人进行过询问。即便郑四平或程云仙在电话回访中未对保险条款提出质疑，也不能得出同方保险公司在此前已将健康告知事项向投保人询问的结论。因此，现有证据尚不足以证明同方保险公司已就健康告知事项向投保人进行询问，故本院对于同方保险公司上述主张难以支持。其次，同方保险公司主张程云仙在投保前患有重度贫血、贫血性心脏病，属于健康告知事项中的“心血管疾病”，郑四平则主张即使程云仙患有重度贫血、贫血性心脏病，亦不属于健康告知事项中所列疾病。对此，本院认为，健康告知事项中“心血管疾病”后的括号内就该项具体包括的疾病范围进行了列明，从所列疾病名称上看，“重度贫血”、“贫血性心脏病”并不在所列范围中。二审中，同方保险公司提供其公司核保手册以证明重度贫血属于足以影响其承保决定的疾病，但该核保手册此前并未向投保人出示过。重度贫血、贫血性心脏病实际上是否涵盖于“心血管疾病”项下所列的具体疾病中，仅依据普通人的日常生活经验难以进行准确判断。故即便同方保险公司就健康告知事项已向投保人进行询问，在所列疾病可能存在不同理解的情况下，应当做出不利于保险人的解释，鉴于此，本院就同方保险公司认为程云仙在投保前患有的重度贫血、贫血性心脏病属于健康告知事项中的“心血管疾病”之主张，亦难以支持。再次，关于郑四平要求同方保险公司赔付因未履行保险金赔付义务导致的利息损失及律师费损失，同方保险公司未及时履行给付保险金义务，应当依法赔偿郑四平因此受到的利息损失。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，最晚应当在三十日内做出核定，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。本案郑四平于2018年1月2日向同方保险公司提出保险理赔申请，同方保险公司于2018年2月6日出具拒赔决定书，故本院认定其应向郑四平赔偿的利息损失自2018年2月6日起计算，郑四平主张自2018年1月12日起算，缺乏依据，本院不予支持。因双方之间对于律师费的承担并无约定，故本院对郑四平主张的律师费损失不予支持。综上所述，郑四平关于同方保险公司应向其赔付身故保险金及相应利息损失的主张于法有据，本院予以支持；其关于律师费损失的主张缺乏依据，本院不予支持。原审对同方保险公司就健康告知事项是否向投保人询问、程云仙所患疾病是否属于健康告知事项中的疾病的认定有所不当，应予纠正。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定，判决如下：一、撤销上海市浦东新区人民法院(2018)沪0115民初67870号民事判决；二、被上诉人同方全球人寿保险有限公司应于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人郑四平人民币250,000元。三、被上诉人同方全球人寿保险有限公司应于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人郑四平以人民币250,000元为基数，按照同期银行存款利率，自2018年2月6日起计算至实际向郑四平赔付身故保险金之日止。四、驳回上诉人郑四平一审其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费人民币5,170元，由同方全球人寿保险有限公司负担5,030元，由郑四平负担140元；二审案件受理费人民币5,170元，由同方全球人寿保险有限公司负担5,030元，由郑四平负担140元。本判决为终审判决。审判长 周 欣审判员 崔 婕审判员 朱 瑞二〇一九年十二月九日书记员 段佳鸣附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：……（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……