广东省云浮市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤53民终718号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，公司地址：广东省广州市。法定负责人：陈盛银。委托诉讼代理人：杨砚，广东颐和律师事务律师。委托诉讼代理人：董炳伟，广东连越律师事务律师。被上诉人（原审原告）：陈志英，女，1945，汉族，住罗定市。被上诉人（原审原告）：赖丽珍，女，1969年，汉族，住罗定市。被上诉人（原审原告）：廖子龙，男，1992年，汉族，住罗定市。被上诉人（原审原告）：廖子炎，男，1993年，汉族，住罗定市。上列四被上诉人委托诉讼代理人：梁义生，男，1990年，汉族，住罗定市。上诉人中国人寿保险股份有限公司广东省分公司（下称“人寿保险广东省分公司”）因与被上诉人陈志英、赖丽珍、廖子龙、廖子炎（下统称“陈志英等四人”）意外伤害保险合同纠纷一案，不服罗定市人民法院（2019）粤5381民初578号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人寿保险广东省分公司上诉请求：1、撤销(2019)粤5381民初578号民事判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求：2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定被保险人廖XX属于意外伤害导致死亡缺乏事实和法律依据。1、一审判决认定死者存在跌倒事实依据不充分。首先，一审判决书中认定跌倒事实存在的依据是死者家属的口述及医院的急诊抢救记录，而抢救记录中记载的内容也仅仅是根据死者家属的自述，并无医院对其死因予以证实；其次，根据急诊抢救记录，在查体记录中并未显示死者存在外伤或因跌倒导致的外伤痕迹，医院的初步诊断为“l、心跳呼吸骤停；2、窒息？猝死？”，死亡医学证明书中记载死者的死因亦为“心跳呼吸骤停”。2、结合被上诉人提交的证据，对于意外伤害发生的证明仅有死者家属口述，且经过一审法院的调查核实，以及被上诉人在庭审中陈述的跌倒经过与上诉人、被上诉人廖子龙《询问笔录》中的陈述是相矛盾的。上诉人认为被上诉人提交的证据不足以证明跌倒事实的存在，被上诉人应当提供进一步的证据证明死者是否属于意外伤害，在此之前，一审法院判决直接认定死者属于意外伤害死亡缺乏依据。二、死者的情形不属于保险责任范围。1、上诉人承保的均为人身意外保险，承担保险责任均以被保险人遭受意外伤害造成死亡、残疾为前提，根据《保险条款》第二十一条，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。从现有证据不能证明死者死于意外事故，根据《保险条款》约定，上诉人无需承担保险责任。2、《保险条款》第六条关于责任免除约定“被保险人猝死，保险公司不承担给付保险金的责任”，对猝死的释义为：由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。医院的抢救记录记载为“窒息？猝死？”，在无其他证据证明死者死因的情况下，应当认定为猝死，因此，根据《保险条款》约定，上诉人无需承担保险责任。综上，上诉人认为死者并非死于意外事故，即不满足上诉人承担保险责任的约定情形，被上诉人的诉讼请求无事实依据，请求二审法院依法改判。被上诉人陈志英等四人在法定的二审答辩期限内没有向本院提供书面答辩意见，但其在诉讼中认为一审判决正确，要求维持一审判决。陈志英等四人向一审法院起诉请求：一、判令人寿保险广东省分公司给付被保险人廖XX保险金304744.87元（包含意外伤害保险金300000元和意外医疗保险金4744.87元）给陈志英等四人；二、本案诉讼费用由人寿保险广东省分公司承担。一审法院认定事实：2018年9月2日晚10时许，被保险人廖XX在家中搬货物时不慎被摔倒并脸朝下摔倒在地，约十分钟后被亲属拉起来，被保险人廖XX对其亲属称“没事”后自行回房休息。2018年9月3日凌晨约1时许，廖子龙发现被保险人廖XX昏迷呕吐并发出呻吟声音，遂将其于2018年9月3日1时39分送至罗定市XX医院进行抢救，罗定市XX医院记载的病情摘要为：现病史：患者家属代诉源于2小时前在家门口跌倒，具体过程不详，未作处理后回房休息，约10分钟前家属发现患者出现鼾声点头样呼吸、呼之不应，身旁见呕吐物，伴口唇、面色紫绀，伴皮肤湿冷，无抽搐，无大小便失禁等，家属自行予胸外按压等处理后转送我院急诊科就诊，来诊时患者深昏迷状态，无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，未触及颈动脉搏动。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。查体：神智深昏迷，查体不合作，全身皮肤湿冷，口唇、面色苍白，头颅未见明显伤口，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失。颈动脉搏动消失。无自主呼吸，双肺未闻及呼吸音。心率0次/分，未闻及心音。腹部轻度膨隆，无肌紧张，未触及包块，肠鸣音消失。四肢肌力检查不配合，肌张力减低。生理反射消失，病理征未引出。……初步诊断：1、心跳呼吸骤停2、窒息？猝死？急诊处理：入室后即予心肺复苏术、气管插管、呼吸机支持呼吸，插管时见到口腔内较多食物残渣，并予双管补液、静滴氯化钠、碳酸氢钠、反复静推肾上腺素等积极抢救治疗，并完善血常规、肾功能、离子、血糖、PT四项、心三项、BNP、D二聚体等相关检查，一直抢救至02:26，患者仍未恢复心跳、呼吸，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，行心电图呈直线，抢救无效，宣告临床死亡。陈志英等四人为此支出医疗费用1778.87元。一审法院另认定，被保险人廖XX的保险情况如下：人寿保险广东省分公司承保了被保险人为廖XX的意外保险（保险单号为：7XXXXXXXXXXXXX），保险期间为2017年9月24日-2018年9月24日，险种名称和基本保额为：意外伤害100000元，意外医疗10000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付5400元。人寿保险广东省分公司承保了被保险人之一为廖XX的国寿绿洲团体意外伤害保险（个人保额为100000元）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（10000元）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（9000元）。保险单号为：11XXXXXXXXXX，保险期间为2018年1月24日-2019年1月23日。该保险单特别约定：意外医疗100元免赔，80%给付，意外住院定额给付50元/天，最高给付180天，845险种1-10级给付比例为：1级100%，2级75%，3级50%，4级30%，5级20%，6级15%，7级10%，8级2%，9级0.5%，10级0.1%。《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）(2013版）条款》载明“……第五条保险责任在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。……第六条责任免除因下列情形之一，导致被保险人身故、伤残或烧伤的，本公司不承担给付保险金的责任：……四、被保险人猝死，但另有约定的除外；……第二十一条释义意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。猝死：指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。”。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》载明“……第四条保险责任在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长为连续十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为连续九十日。……”。人寿保险广东省分公司承保了被保险人为廖XX的国寿如E康悦百万医疗保险，保险单号为：11XXXXXXXXXXXX，保险期间为2018年6月26日-2019年6月25日，特别约定：有社会基本医疗保险责任本产品为医疗报销型产品，本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元。人寿保险广东省分公司承保了被保险人为廖XX的《国寿百万如意行两全保险》，保险单号为：11XXXXXXXXXX，保险合同生效日期为2018年6月29日，保险期间为20年，按年缴交费用，其中《国寿百万如意行两全保险》的保险金额为100000元，《国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险》的保险金额为100000元。《国寿百万如意行两全保险利益条款》载明“……第五条一、身故或身体高度残疾保险金被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）×105%给付身故或身体高度残疾保险金；被保险人因前述以外情形身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按下列约定给付身故或身体高度残疾保险金：……2、被保险人于年满四十一周岁的年生效对应日起至年满六十一周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾的，按本合同所交保险费（不计利息）的140%给付；……二、意外伤害身故或身体高度残疾保险金被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司除按上述第一款的约定给付身故或者身体高度残疾保险金外，本公司按本合同基本保险金额扣除已给付身故或身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金。……第十一条释义意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。……”。被保险人廖XX生前与赖丽珍为夫妻关系，两人生育了廖子龙、廖子炎，陈志英是被保险人廖XX的母亲，被保险人的父亲廖XX已经先于被保险人死亡。陈志英等四人向人寿保险广东省分公司申请理赔无果，诉至一审法院，要求处理。一审法院认为：本案属意外伤害保险合同纠纷。双方争议的焦点是被保险人廖XX是否因意外伤害而死亡。从罗定市XX医院急诊抢救记录以及陈志英等四人的陈述来看，被保险人存在2018年9月2日晚上十点在家门口摔倒的客观事实，在倒下后几分钟被亲属拉起来后即回房休息，并于9月3日凌晨1时被亲属发觉异样后送院抢救无效死亡，即事件发生的整个过程为：被绊倒-回房休息-休息中发现异样-送院抢救无效死亡，该过程具有连续性，且本案没有证据证实被保险人存在病史或其他特殊原因，一审法院认定，被保险人因被绊倒在地这一客观情况导致出现呕吐、呻吟、昏迷、口唇面色紫绀并最终心跳呼吸骤停而死亡的可能性很大，根据民事诉讼的高度盖然性原则，一审法院认定被保险人的死亡与被绊倒在地之间存在因果关系。根据保险合同的意外伤害释义，被保险人被绊倒这一情况符合遭受外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件的特征，因此，一审法院认定被保险人是因意外伤害而死亡，人寿保险广东省分公司应依照合同约定进行赔偿。人寿保险广东省分公司辩称陈志英等四人未能提供证据证实被保险人事发前曾摔倒，一审法院认为，陈志英等四人将被保险人送至医院进行抢救时，已明确告知医院方被保险人曾在家中摔倒的事实并由医院方记录在抢救记录当中，根据日常生活常理、人性常理，当亲人出现昏迷等不适症状并送院抢救治疗时，在如此紧急的情况下，陈志英等四人必定会告知医院方病人在送院前遭遇过何种情况、有无既往病史等，以便于医院方有针对性地采取抢救治疗措施，挽救亲人的生命，因此，一审法院对医院抢救记录的情况予以采信，对人寿保险广东省分公司的该抗辩意见，一审法院不予采纳。对人寿保险广东省分公司辩称被保险人死因为猝死而不符合意外伤害死亡的意见，一审法院认为，医院在抢救记录的诊断中仅载明“初步诊断：1、心跳呼吸骤停2、窒息？猝死？”，在“猝死”后注明“？”，应理解为怀疑猝死，而非确诊为猝死，对人寿保险广东省分公司的该抗辩意见，一审法院不予采纳。陈志英等四人主张的赔偿可分为意外伤害赔偿、医疗费用赔偿，以下先对意外伤害赔偿进行分析评判：对于被保险人为廖XX的投保单号为7XXXXXXXXXXXXX的电子保单，约定了意外伤害的基本保额为100000元，人寿保险广东省分公司应按该电子保单的约定支付意外伤害的赔偿金100000元给陈志英等四人；对于被保险人为廖XX的投保单号为11XXXXXXXXXXX的《国寿绿洲团体意外伤害保险》，被保险人遭受意外伤害后次日身故，而该保险的个人意外伤害保额为100000元，人寿保险广东省分公司应根据保险合同条款支付意外伤害的赔偿金100000元给陈志英等四人；对于被保险人为廖XX的投保单号为11XXXXXXXXXX的《国寿百万如意行两全保险》，该保险的意外伤害保险金额为100000元，人寿保险广东省分公司应根据保险合同条款支付意外伤害赔偿金100000元给陈志英等四人。以下对医疗保险赔偿进行分析评判：被保险人被送院治疗所支出的医疗费用共为1778.87元，本案保险单虽然都涉及了医疗费用的赔偿，但由于医疗保险属发生医疗行为后根据医疗费用的数额的报销产品，因此本案的医疗费用仅能报销一次，而不能以同样的数额多次进行报销，且本案的医疗费用未经医保报销，因此，一审法院认为人寿保险广东省分公司应根据《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》的约定赔偿医疗费用1778.87元给陈志英等四人，对陈志英等四人主张人寿保险广东省分公司支付超过医疗费用1778.87元以外的医疗费用，依法无据，一审法院不予支持。对陈志英等四人主张人寿保险广东省分公司支付意外伤害住院定额给付医疗保险费200元，被保险人并没有发生住院治疗的事实，因此对陈志英等四人的该主张，一审法院不予支持。综述，人寿保险广东省分公司应支付意外伤害赔偿款300000元以及意外医疗费用1778.87元给陈志英等四人。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，一审法院判决：一、中国人寿保险股份有限公司广东省分公司在本判决发生法律效力之日起十日内支付意外伤害赔偿款300000元、意外医疗费用1778.87元给陈志英、赖丽珍、廖子龙、廖子炎；二、驳回陈志英、赖丽珍、廖子龙、廖子炎的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2936元，由中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负担2907元，由陈志英、赖丽珍、廖子龙、廖子炎负担29元。当事人双方均没有提供二审程序中新的证据。二审中，本案当事人双方主要就案涉保险合同被保险人廖XX抢救无效死亡前是否发生意外伤害的原因事实产生争议，除此之外，对一审判决认定的其他案件事实并没有异议。对当事人二审诉讼中争议的事实，除双方当事人在庭审中就此所作的陈述外，被上诉人陈志英等四人举证了由罗定市急救中心作出的《罗定市XX医院急诊抢救记录》（简称《抢救记录》）作为其主张的被保险人廖XX抢救无效死亡前发生意外伤害的原因事实的证据，该《抢救记录》记载的到诊时间为2018年9月3日1时39分，记载的“病情摘要”见一审判决对此的事实认定所述。上诉人人寿保险广东省分公司就被上诉人陈志英等四人此事实所主张举示的反驳证据为其工作人员于2018年11月22日对被保险人廖XX之子即本案被上诉人之一的廖子龙所作的《询问笔录》。对上述两份证据的真实性、合法性，当事人并没有异议，上诉人质证认为《抢救记录》不能证明被保险人廖XX在死亡前遭受到外来的意外伤害，并结合公安部门的《死亡证明书》及医疗机构出具的《疾病诊断证明书》主张被保险人的死亡属于猝死；上诉人在质证时认为廖子龙在被保险人摔倒当时并不在现场，廖子龙接受上诉人询问时所述意外摔倒情况为听其母亲赖丽珍所述，称赖丽珍当时在现场，并称当天下午5时30分放工回家，大约晚上10时许在家中门口被玩具绊倒，起来后没有发觉身体不适，所以就没有去医院检查，晚饭后就回房间休息，至次日凌晨1时许，廖子龙下楼准备煮宵夜时发现被保险人的房间灯亮着，就前去询问，发现被保险人已经昏迷、嘴里发出呻吟声，而地下有被保险人的呕吐物，随后就送院了。本院审核认为，当事人双方对上述《抢救记录》及《询问笔录》的真实性、合法性均无异议，且均与双方当事人争议的待证事实相关联，故一审法院均采纳为本案事实认定的证据恰当。从上述证据的证明力大小看，《抢救记录》属于病历资料的组成部分，属于证据中具有档案性质的书证，而《询问笔录》属保险人在保险事故调查中对证人证言的记录，属于证据中的证人证言性质，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十七条第（二）项之规定，《抢救记录》较《询问笔录》对待证事实的证明力要大；而且《询问笔录》中廖子龙所作证言讲述的被保险人被玩具绊倒的事实，廖子龙已在笔录中说明系听其母亲讲述，即该证言事实本身具有传来性质；而《抢救记录》中“病情摘要”中记载的病情，是在被保险人于深夜被家属紧急送院抢救时刻，向接诊医生代诉，对该家属代诉病情，一审法院运用逻辑推理和日常生活经验法则进行判断后予以采信，符合人民法院对民事诉讼证据的审核规则；而《抢救记录》中家属代诉的病发过程，与事隔两个多月后《询问笔录》中廖子龙据其母亲讲述而向上诉人复述的病发经过，尽管在个别细节上存在出入，但基本的事实并没有不同，不会因此导致被上诉人在本案中主张的待证事实处于真伪不明的状态。综上情形，根据上述证据以及双方当事人在庭审中的质证陈述，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条第一款之规定，一审法院认定被保险人送院抢救无效死亡前，存在意外被绊倒且其后发生呕吐、昏迷的待证事实的存在具有高度可能性，并因此认定该待证事实存在，并无违反证据审核认定规则。上诉人就此事实认定提出的反驳证据，不足以推翻该原因事实。经审理，本院认定的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，一审法院确定本案为意外伤害保险合同纠纷正确。本案当事人双方二审程序中争议的焦点是：被保险人廖XX是否因遭受意外伤害而死亡，被保险人死亡的保险事故是否属于上诉人人寿保险广东省分公司承保的保险责任范围。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定，本院二审程序仅对上述争议的事实和适用法律问题进行审查，当事人没有上诉的，依法不予审查。如前本院在证据的审核认定中所述，被保险人廖XX在送院抢救无效死亡前，存在意外被绊倒且其后发生呕吐、昏迷的事实，被家属发现异样后经紧急送院抢救无效死亡。即被保险人经抢救无效死亡前，其曾遭受被意外绊倒的伤害。该意外伤害符合保险合同约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件的特征，其早期的伤害表现为其后发生的呕吐、昏迷，最终的伤害结果为抢救无效死亡。在医院出具的《抢救记录》和《疾病诊断证明书》中诊断为“1、心跳呼吸骤停2、窒息？猝死？”。从该诊断结果看，诊断“猝死”后注明“？”，一审法院理解为怀疑猝死，而非确诊为猝死，符合一般意义上的文义理解；因被保险人死亡前存在意外被绊倒且其后发生呕吐、昏迷的事实，上诉人人寿保险广东省分公司仅据上述诊断结论等主张被保险人属于猝死，依据不足，一审法院对此不予采信恰当，亦因此，上诉人基于被保险人猝死而上诉请求其无需承担保险责任，没有事实和法律依据，本院对其上诉请求依法不予支持。综上所述，上诉人人寿保险广东省分公司的上诉请求不成立，本院对其上诉请求依法应予以驳回；一审法院认定案件事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，审判程序合法，本院依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费5871.17元，由上诉人人寿保险广东省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  彭国荣审判员  罗晓红审判员  陈 阳二〇一九年十二月五日书记员  范欣健附相关法律法规条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条【二审裁判】第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。