广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终17263号上诉人（原审原告）：黄某某，男，1955年12月20日出生，汉族，住广东省广州市荔湾区。委托诉讼代理人：席大斌，广东润科律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广州军区广州总医院，住所广东省广州市越秀区流花路111号。法定代表人：刘坚，该院院长。委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。上诉人黄某某因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2016）粤0104民初11019号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。黄某某上诉请求：1.变更一审判决第一项，改判广州军区广州总医院（以下简称广州军区总医院）向黄某某赔偿528087.41元（医疗费30311.8元、残疾赔偿金40975元*20年*40%=327800元、住院伙食补助费200元、误工费11984.81元、被扶养人生活费55990.8元、精神损失费100000元）；2.撤销一审判决第二项，改判广州军区总医院向黄某某退还在广州军区总医院三次住院的医疗费44038.01元。本案诉讼费、鉴定费由广州军区总医院承担。事实和理由：一、一审法院分析证据不全面，认定事实不客观，导致责任划分不清，严重损害黄某某合法权益。（一）鉴定意见书认定黄某某承担主要责任的判断主要来自于鉴定人员的主观认识，而不是建立在客观证据的基础上，一审法院既没有综合全案证据材料进行全面分析、也没有结合生活常识运用证据优势原则进行责任划分，反而全面采信鉴定意见，造成裁判错误。1.一审法院认为“考虑到不能排除术前已存在左肾功能减退”，鉴定意见书可以进行这样的推测，但一审法院应注意到黄某某第一次住院期间的临床检查、影像学检查及静脉泌尿系造影检查均显示黄某某的左肾是正常的。鉴定人的推测是一种假设，是一种概率上的推断，这种理论上的可能性不能成为一审法院判决黄某某承责的理由。因为现有证据已可证实黄某某在手术前左肾功能是正常的。至于黄某某在术前左肾功能是否减退，如果广州军区总医院没有证据证实，就不能将这种假设的不利后果归属于黄某某。2.一审法院认为“原告未能提供其于2013年3月6日门诊复诊并拔除双J管的门诊病历，无证据证实原告是否遵医嘱复诊”。由于门诊病历被主治医生刘骏恶意遗失，导致黄某某无法提供门诊病历，但没有门诊病历并不代表没有证据证实黄某某是遵医嘱复诊的。（1）2013年1月17日出院记录“三月内限期拔除或更换左侧输尿管内双J管”（虽然黄某某认为遗失的出院证上的时间是二月内），黄某某根据刘骏、胡辉医生安排在3月6日到广州军区总医院检查拔管完全是遵医嘱的。（2）2013年3月6日拔管后，胡辉医生告诉黄某某在6月上旬过来复查。2013年3月6日的《膀胱镜检查知情同意书》在第6项也是注明“检查后出现严重血尿、高热、腹痛、排尿不畅者，请及时就医”，而黄某某在拔管后并没有出现这些症状，所以黄某某根据医生交待在6月上旬过来复查也是遵医嘱。（3）广州军区总医院认为黄某某没有遵医嘱，但广州军区总医院从来没有明确当时对黄某某提出了什么医嘱，黄某某没有遵守的医嘱是什么？没有遵守的医嘱是否和损害后果有关系。由于黄某某的门诊病历是刘竣医师在看到6月14日的《超声影像科检查报告》后恶意隐藏了，导致黄某某手上没有门诊病历。黄某某申请对刘竣医生或黄某某本人做测谎试验，以判断门诊病历是否是刘竣医生故意隐藏。黄某某可容忍手术出现错误，但无法容忍医生丧失医德、人品和良心的行为。3.一审法院认为“另外原告本身病情复杂，也是导致目前严重后果的重要原因”。黄某某只是“左肾结石、左输尿管上段结石并左肾积水”入院治疗，肾结石在广东是常见病，相应手术取石也是常规治疗手段，黄某某本身体质也没有异常。一审法院这一认定没有任何依据。（二）广州军区总医院应对黄某某造成的损害结果承担全部赔偿责任。造成黄某某左肾近乎没功能的主要原因就是2013年3月6日广州军区总医院对黄某某拔管后没有采取合理保护措施，致使结石阻塞尿道，左肾长期积水，导致左肾近乎没功能。鉴定意见认定“也没有材料证实医方，除为患方拔除双J管处，还进行了其他检查、复查项目及有关医嘱”。这才是广州军区总医院需对黄某某承担全部赔偿责任的直接原因。广州军区总医院在手术中的一些过失行为只是造成损害结果的起因。鉴定机构和一审法院避重就轻，故意将责任强加于黄某某身上。二、黄某某2014年5月提起本案一审诉讼，2015年11月18日司法鉴定机构出具鉴定意见，2018年10月15日定残，2019年5月8日判决，历时5年。在如此长的一审审理时间，黄某某始终选择积极配合审判工作，相信法律，相信一审法院会做出公正处理。一审法院认为定残时间在2018年10月15日，故只按18年计算残疾赔偿金，孩子抚养费也未予支持。黄某某请二审法院依据公平、合理原则，对黄某某提出的相应赔偿请求予以支持。广州军区总医院辩称，广州军区总医院对一审判决也是不认可的，因为广州军区总医院人员调整，没有及时处理上诉事宜，才没有提起上诉。广州军区总医院对一审法院采信的鉴定意见有异议，一审判决完全采信鉴定结论，按鉴定结论建议参与度的上限来认定广州军区总医院的责任，判断广州军区总医院赔偿责任过高，鉴于广州军区总医院没有提起上诉，请二审法院驳回黄某某的上诉。关于黄某某上诉提出的事实问题，广州军区总医院认可一审法院对案件事实作出的认定。关于广州军区总医院对黄某某的损害是否需承担全部赔偿责任的问题。第一，在广州军区总医院治疗之前，黄某某已经有肾功能损害的表现。第二，黄某某第一次入院治疗时，施行的激光碎石术本身就存在碎石片进入肾脏里面的风险，广州军区总医院对黄某某进行了相应的处理，因为黄某某后来到其他医院治疗，才导致肾功能重度受损。整个治疗过程，广州军区总医院是按医疗规范处理，不存在医疗过错行为。黄某某一审诉讼请求为：1.广州军区总医院赔偿黄某某损失617865.6元（其中残疾赔偿金420660元、医疗费30311.8元、住院伙食补助费1100元、误工费9803元、被扶养人生活费55990.8元、精神损失费100000元，诉讼过程中，黄某某调整以上各项诉求按广东省2018年度人身损害赔偿计算标准计算）；2.广州军区总医院退还黄某某三次住院的医疗费44038.01元。一审法院查明：2013年1月6日，黄某某因“左肾结石并左肾积水”入住广州军区总医院泌尿外科治疗，经广州军区总医院提供，黄某某确认的2013年1月6日的首次病程记录显示黄某某病例特点为“1.患者中年男性，病程3年；2.体检发现左肾结石3年，反复腰痛3月余；3.缘于3年体检时发现左肾结石，当时无明显不适，未在意，3月前无明显诱因出现左侧腰部疼痛，以胀痛为主，偶有绞痛发作，无明显加重及减轻因素，未向他处放射，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，每次均给予解痉、止痛等相关治疗后症状缓解，就诊于我院查超声提示1.左肾结石2.右肾内高回声（考虑错构瘤），静脉泌尿系造影提示左肾结石并积水，于2012-12-7及2012-12-27两次行ESWL术碎石，术后复查结石大小、位置未见明显改变，遂今日为求进一步诊治再次就诊于我院经门诊以‘左肾结石并左肾积水’收住入我科……”。初步诊断为左肾盂输尿管结石并左肾积水。黄某某2013年1月7日的CT诊断报告显示“1.右肾血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）；2.左肾囊肿；3.左侧肾盂及左侧输尿管上段多发结石，左侧输尿管上段轻度扩张积液”。当日的超声影像科检查报告显示“左肾结石，左肾积液，左侧输尿管上段扩张；右肾高回声光团（考虑错构瘤可能）；膀胱、前列腺未见明显异常”。2013年1月14日，广州军区总医院为黄某某行左输尿管镜下钬激光碎石术，手术步骤为“麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒术野、铺无菌巾单。从尿道口伸进输尿管镜至膀胱，找到左侧输尿管口，插入输尿管导管，直视下沿输尿管导管顺利插入输尿管镜进入输尿管腔内，镜下视野清晰，无出血，沿导丝前进约20cm处，见一敉黄褐色结石，大小约1.6×1.0cm，与周围组织稍有粘连。即用钬激光碎石，由于结石紧邻肾盂，击碎部分结石后上行至左肾盂内，输尿管镜进入肾盂未见结石，无法再行碎石处理，遂放置D-J管引流，遂退镜，留置F16导尿管。术毕。”黄某某此次住院共11天，于2013年1月17日出院，其出院记录上记载出院情况为：“1.症状体征转归：目前患者无明显不适，一般情况可，术后给予ESWL术碎石1次，导尿管已拔，可自行顺畅排出淡黄色清亮尿液。2.辅助检查结果：术后复查服部平片：左输尿管D-J管形态、位置正常，左肾内残留结石数颗。3.治疗效果判断：好转”，记载出院医嘱为“1.继续口服抗生素、排石药；2.多饮水，近期避免剧烈运动；3.两周后回院复诊，视情况左肾结石再次行ESWL治疗；4.根据ESWL治疗情况，三月内限期拔除或更换左侧输尿管内双J管（预约电话：3665×××3）；5.严密观察右肾错构瘤，必要时手术治疗；6.定期复查，不适随诊。”黄某某质疑该次出院记录未盖出院专用章，陈某1是其于2013年6月14日门诊时，刘俊医生将其第一次的门诊病历、出院证明、检查单等有关资料收回去了，然后就说遗失了，所以重新打印了一份出院记录，却没有盖出院专用章，黄某某怀疑有修改。广州军区总医院解释其出院记录分两种，给病人的出院证、诊断证明是有盖章的，保存在病历里的才是出院记录，是不盖章的。黄某某自己的出院证、诊断证明应该是拿去报销了才找不到的，广州军区总医院没有对病历、病程记录、出院记录作任何修改。黄某某此次住院共计花费医疗费20393.03元，其中自费支付7051元。2013年6月14日，黄某某至广州军区总医院处门诊检查，该日的超声影像科检查报告显示“左输尿管上段第一狭窄处结石伴扩张，左肾积水、左肾结石，右肾高回声（考虑错构瘤）”，门诊病历记载“左肾结石复查，B超提示：左输尿管上段结石（12×9mm），左肾积水，左肾结石。诊断：左输尿管上段结石并左肾积水；2.左肾结石。RX：收住泌尿外科，交押金3000元。”2013年7月1日，黄某某因半个月前复查B超时提示左输尿管上段结石伴扩张、左肾积水、左肾结石入住广州军区总医院泌尿外科治疗，于2013年7月10日行左输尿管镜检+置管术，手术步骤为“麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒术野、铺无菌巾单。从尿道口伸进输尿管镜至膀胱，找到左侧输尿管口位置，见输尿管周围滤泡样增生明显，输尿管导管探查插入左输尿管，直视下沿输尿管导管顺利插入输尿管镜进入输尿管腔内，镜下视野清晰，无出血，沿导丝前进约18cm处，见输尿管一狭窄部，周围见息肉增生及少量炎性渗出物，通过狭窄环可见大小不等黄褐色结石，最大0.5×0.7cm。输尿管镜缓慢通过狭窄部，结石上行跑至左肾下盏，沿输尿管探查至左肾盂。输尿管镜下放置D-J管引流，遂退镜，留置F16导尿管。术毕。”黄某某此次住院共12天，于2013年7月13日出院，出院情况“1.症状体征转归：排尿通畅。2.辅助检查结果：超声提示：1.左输尿管上段结石伴扩张、左肾积水、左肾结石；入泌尿系造影提示：左肾及左输尿管上段结石，左肾不显影，右肾显影良好。CT检查提示：左肾及输尿管结石，左侧肾盂肾盏及输尿管上段扩张；ECT提示：1.左肾接近无功能；2.右肾功能大致正常。3.治疗效果判断：好转”，出院医嘱“1.出院带药：五淋化石丸。2.给病人的建议：1.健康教育；2.继续口服药物治疗；3.贰个月后复查是否行手术取石治疗；4.定期复查，不适随诊。3.随访：2个月。”黄某某此次住院共计花费医疗费19385.17元，其中自费支付7782元。2013年9月10日，黄某某因“反复腰部疼痛12月余，加重1月”再次入住广州军区总医院处，治疗经过为“入院后完善相关检查，明确诊断为‘1.左肾结石；2.左侧输尿管镜下置管术后’，在予以解痉、止痛等治疗后，患者腰部疼痛症状消失，经与患者及其家属沟通后，安排其出院继续口服药物治疗，定期复查。”黄某某此次住院共4天，于2013年9月14日出院，出院情况“1.症状体征转归:患者一般情况良好，未诉腰部疼痛等不适，大、小便正常。2.辅助检查结果：肾血流、肾功能显像提示：右肾功能大致正常，左肾近乎无功能。3.治疗效果判断：好转”。出院医嘱“1.专科护士予以健康教育；2.注意休息，多饮水、勤排尿，继续口服药物治疗，适当运动；3.2周后复查B超或X线；4.不适我科随诊。”黄某某此次住院共计花费医疗费4259.81元，其中自费支付2307元。2013年10月16日，黄某某因“腰部酸痛不适1年余”入住广州医科大学附属第一医院（原名：广州医学院第一附属医院），于2013年10月31日行左侧URL术，住院7天，于2013年10月23日出院，住院时情况“患者排尿通畅，无尿频、尿急、尿痛，亦无腰腹疼痛”，出院医嘱“注意休息，多饮水，避免剧烈活动及重体力劳动，按时服药，注意观察排尿情况，4周后回院拔除左输尿管内支架管并复查ECT后决定下一步治疗方案，不适随诊，定期复查肾功能”。黄某某此次住院共计花费医疗费12012.47元，其中自费支付4434.49元。2013年11月19日，黄某某因“腰部酸痛不适1年余”第二次入住广州医科大学附属第一医院，于2013年11月25日行左PCNL术，住院13天，于2013年12月2日出院，住院时情况“患者无排血尿，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹胀，无畏寒发热等不适，精神、睡眠、胃纳可。查体：生命体征平稳，伤口无红肿，伤口敷料干洁，无渗液渗血，心肺腹查体大致同前”，出院医嘱“1.全休三周，多饮水，避免剧烈运动；2.4周后返院复诊，拔除左输尿管内支架管；3.有发热、血尿来院就诊”。黄某某此次住院共计花费医疗费18299.33元，其中自费支付6162.79元。诉讼中，经黄某某申请，广州军区总医院同意，由一审法院摇珠确定并依法委托广东通济司法鉴定中心对广州军区总医院对黄某某的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定，黄某某为此预付鉴定费用13600元。2015年11月28日，广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心[2014]医鉴字第84号《鉴定意见书》，其中分析说明部分载明：“经对所送材料进行审查，综合分析意见如下：（一）、患者左尿管上段结石并左肾积水、左肾结石可以认定。根据2013-7-4((048189)和2013-9-12((048189-2)SPECT/CT诊断报告书，患者左侧肾血流、肾功能显像GFR分别为3.59ml/min和3.07ml/min,及2013-7-2(13070206)静脉泌尿系造影报告：左侧肾盂肾盏及左侧输尿管无显影。患方左肾功能重度减退可以认定。2013-1-6第一次住院期间经临床检查、影像学检查及静脉泌尿系造影检查均无证据表明患方存在左肾近乎无功能状态，医方为患方施行三次(入院前二次)ESWL(体外冲击波碎石术）治疗及左输尿管镜下钬激光碎石术，术后留置左输尿管D-J管1根，于2013-1-17出院，嘱两周后回院复诊，视情况左肾结石再次行ESWL治疗；根据ESWL治疗情况，三月内限期拔除或更换左侧输尿管内双J管；定期复查，不适随诊。患方自诉于3月6日门诊复诊并拔除双J管。2013-7-1第二次住院，2013-7-4SPECT/CT检查报告：“左肾近乎无功能，请结合临床”。患方的左肾功能重度减退应与医方的诊疗行为相关。放射性核素显像检查主要用于确定分侧肾功能，评价治疗前肾功能情况及治疗后肾功能恢复情况。患方发现左肾结石三年，术前经B超、CT及静脉泌尿系造影检查诊为左肾结石、左肾积水、左输尿管上段结石并积水，未作SPECT/CT检查（不提倡常规检查)，不能完全排除术前存在左肾功能减退的情况。(二)、医方在对患方的医疗服务中存在过失行为1、医方分别于2012-12-7及2012-12-27两次行ESWL术碎石，术后复查结石大小、位置未见明显改变，提示ESWL术对患方治疗效果不佳；于2013-1-17左输尿管镜下钬激光碎石术后再次给予ESWL术碎石1次；第一次住院出院医嘱：视情况左肾结石再次行ESWL治疗。ESWL术反复治疗失败应考虑改用其它治疗手段。根据《体外冲击波碎石术（ESWL)临床技术操作规范》的有关规定，复碎石时间>1周，ESWL治疗≦3次。2、患方第一次住院，医方为其施行左输尿管镜下钬激光碎石术有手术适应症。超声、CT及静脉泌尿系造影检查均提示左侧输尿管上段扩张积液；2013-1-7超声检查左输尿管上段内径9mm,显示长度30mm，提示左侧输尿管上段结石距肾盂长度30mm;输尿管镜进入输尿管后，应尽量减低注水压力，以免将结石冲走，进镜要轻;不排除输尿管结石移入肾盂与术中操作因素有关。医生在拟定治疗方案前，需考虑各种方法的并发症，如术中结石移动等，患方结石距离肾盂较近，术中结石有可能移动进入肾盂，医方已经预见但未采取有效措施加以防范。结石进入肾盂并未达到手术碎石目的；2013年6月中旬及7月上旬多次影像检查示左肾及输尿管结石、左侧肾盂肾盏及输尿管上段扩张、积水，左肾近乎无功能。3、医方于2013-7-10第二次为患方施行左输尿管镜下钬激光碎石术时，应总结上次手术失败的教训，切实采取有效措施防止术中结石再次上移进入肾盂（手术结石上行跑至左肾下盏)。术中见结石最大0.5×0.7cm,可酌情试用取石钳取出。输尿管狭窄部周围息肉可用钬激光或用活检钳将其切除。4、患方自诉于2013年3月6日门诊复诊并拔除双J管，由于不能提供门诊病历，没有证据表明患方已遵医嘱复诊（直至2013年6月14日方至医院门诊急诊并于2013年7月1日再次住院治疗),也没有材料证实医方，除为患方拔除双J管（医方答辩书中认可2013年3月6日为患方拔除双J管）外，还进行了其他检查、复查项目及有关医嘱；若患方2013年1月17日出院后遵医嘱复诊并接受医方合理治疗，可能不致出现左肾无功能状态。5、患方左输尿管上段结石并左肾积水、左肾结石，输尿管结石约1.6×1.0cm,经两次ESWL术治疗无明显效果。输尿管镜碎石取石术（+钬激光碎石术)、经皮肾镜（PCNL)、腹腔镜及开放手术均为手术治疗可选择的方式。患方为输尿管上段结石，医方在ESWL、输尿管镜碎石术手术不成功时均可考虑行PCNL，其损伤较腹腔镜及开放手术小，必要时也可考虑施行腹腔镜及开放手术。综上所述，医方在对患方的医疗服务中存在过失行为。其过失行为与患方的损害后果相关。考虑到患方不能完全排除术前存在左肾功能减退、没有依据证明第一次住院出院后已遵医嘱复诊及2013年6月14日未遵医嘱按时住院治疗等情况，医方应负次要责任，建议参与度30-40%左右。”结论为“医方在对患方的医疗服务中存在过失行为。其过失行为与患方的损害后果相关。医方应负次要责任；建议参与度为30-40%左右。”黄某某对上述《鉴定意见书》部分有异议，认可鉴定结论中确认广州军区总医院在医疗服务中存在过失，对损害后果应承担责任的初步判断，但对鉴定结论认定黄某某不能完全排除术前存在左肾功能减退以及认定黄某某没有证据证明第一次住院出院后已遵医嘱复诊和2013年6月14日未遵医嘱按时住院治疗不予认可，对鉴定结论认为广州军区总医院负次要责任及责任比例不予认可。广州军区总医院对上述《鉴定意见书》有异议，认为：1.本次鉴定未进行听证程序；2.广州医科大学附属第一医院应当作为当事人进入本案诉讼程序；3.鉴定材料中遗漏了黄某某于2013年3月6日在广州军区总医院处拔除双J管的门诊病历，黄某某于2013年10月21日、2013年11月25日两次在广州医科大学附属第一医院住院手术治疗期间相关病历资料、检查、检验结果及复查的相关资料，以及广州军区总医院提交的2013年1月7日第一次住院术前讨论记录、2013年1月8日第一次手术同意书、2013年3月6日黄某某拔除双J管知情文件；4.广州军区总医院对黄某某的治疗维持了黄某某左肾功能稳定及好转，但之后黄某某在广州医科大学附属第一医院的治疗与黄某某左肾不可逆的功能损害、左肾萎缩之间存在因果关系；5.对于鉴定意见中认为广州军区总医院存在的过失，广州军区总医院认为：第一，广州军区总医院对黄某某进行的ESWL治疗符合诊疗操作规范，因黄某某输尿管镜碎石术后结石位置出现变化，广州军区总医院再次为其行ESWL治疗，是针对结石上移至肾脏的有效治疗方法，具有充分的诊疗规范依据。第二，对于输尿管上段的结石，为防止或减少结石滑落回肾盂，广州军区总医院常规会采取尽量减少灌洗液体的压力，调整体位为头高脚低位，减少碎石的能量和频率，采用套石篮或封堵器固定结石的方法，尽管采取了这些预防措施，在目前医疗操作条件下，输尿管上段结石在行输尿管镜碎石操作时结石上移仍难以避免，并非鉴定意见所述的“医方已经预见但未采取有效措施加以防范”，从黄某某2013年7月和2013年10月在广州军区总医院及广州医科大学附属第一医院再次行输尿管镜碎石术时结石均返回肾盂，可说明对于这个位置的结石，输尿管镜碎石时结石上移确实难以避免。第三，对于鉴定意见认为“结石进入肾盂并未达到手术碎石目的”，手术中已经击碎部分结石，同时成功放置了双J管，解除了左侧输尿管梗阻，保护了左肾功能，且结石上行至肾盂为再次行ESWL治疗创造了条件，同时并未出现手术并发症，已经完全达到了手术目的。第四，对于鉴定意见认为“医方于2013-7-10第二次为患方施行左输尿管镜下钬激光碎石术时，应总结上次手术失败的教训，切实采取有效措施防止术中结石再次上移进入肾盂（手术结石上行跑至左肾下盏)。术中见结石最大0.5×0.7cm,可酌情试用取石钳取出。输尿管狭窄部周围息肉可用钬激光或用活检钳将其切除”，如前所述，即使医生会采取使用阻石篮、在保证术野清晰的前提下尽量减小冲水量等措施，也不能完全保证术中结石不上移，所以术前与患者交代病情和签署手术同意书时都会强调术中结石上移至肾盂导致无法完全击碎结石这一后果，对于黄某某来说，第二次手术当中发现结石下方有息肉增生和狭窄，为保证术野清晰必须适当加压冲水，小心通过息肉和狭窄部位，防止通过时引起输尿管穿孔或撕脱等严重并发症，但不可避免造成结石上移可能性增加，加之黄某某结石位置较高，更容易上移至肾盂，黄某某于2013年10月21日在广州医科大学附属第一医院再次行输尿管镜手术，术中结石也同样上移至肾盂，证实了无论哪家医院、预防措施多么充分都无法避免术中结石上移。而且正常输尿管管径为0.5cm，黄某某结石为0.5×0.7cm，且结石下方息肉和狭窄，根本无法通过结石，绝对禁止用取石钳取石，所以黄某某在广州医科大学附属第一医院输尿管镜手术时同样没有用取石钳取石。对于输尿管息肉，是结石导致的后果，其形成的根本原因是结石，结石不在局部反复刺激输尿管息肉会自行消退，所以结石导致的输尿管息肉原则上只处理结石，不处理息肉，黄某某在广州医科大学附属第一医院手术时术中未发现息肉，证明处理结石后息肉会自行消退，对于输尿管息肉的处理不建议使用钬激光，因输尿管管腔本身狭小，钬激光烧灼后容易引起瘢痕狭窄，活检钳夹取息肉时因无止血功能，容易导致术后出血、膀胱血块填塞、肾绞痛等并发症；第四，对于鉴定意见认为“患方自诉于2013年3月6日门诊复诊并拔除双J管，由于不能提供门诊病历，没有证据表明患方已遵医嘱复诊（直至2013年6月14日方至医院门诊急诊并于2013年7月1日再次住院治疗),也没有材料证实医方，除为患方拔除双J管（医方答辩书中认可2013年3月6日为患方拔除双J管）外，还进行了其他检查、复查项目及有关医嘱；若患方2013年1月17日出院后遵医嘱复诊并接受医方合理治疗，可能不致出现左肾无功能状态”，遗漏了2013年3月6日的《膀胱镜检查知情同意书》，该同意书第6项、第8项证实广州军区总医院在拔管后对黄某某有交代并有书面医嘱，但由于黄某某自身的依从性差，导致其疾病的延误。第五，对于鉴定意见认为“患方左输尿管上段结石并左肾积水、左肾结石，输尿管结石约1.6×1.0cm,经两次ESWL术治疗无明显效果。输尿管镜碎石取石术（+钬激光碎石术)、经皮肾镜（PCNL)、腹腔镜及开放手术均为手术治疗可选择的方式。患方为输尿管上段结石，医方在ESWL、输尿管镜碎石术手术不成功时均可考虑行PCNL，其损伤较腹腔镜及开放手术小，必要时也可考虑施行腹腔镜及开放手术”，根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011版）》，输尿管结石的治疗方法有体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石（PCNL）、腹腔镜及开放手术等，对于上段输尿管直径大于1cm结石，推荐首选ESWL，次选输尿管镜碎石，广州军区总医院已经熟练开展PCNL、腹腔镜及开放手术多年，鉴于黄某某一般情况稳定，无明显腰痛等排尿不适，与黄某某详细沟通病情并交代黄某某如左肾功能进一步稳定、好转，可行取石手术，或酌情预约拔除左输尿管D-J管，遂安排其出院。综上，广州军区总医院认为鉴定方严重缺乏相关临床知识背景和临床相关专业常识，故意遗漏重要证据材料，不以事实为依据，最终得出不公正和错误的鉴定结论，因此要求重新鉴定。一审法院向广东通济司法鉴定中心发函询问是否需对本案进行重新鉴定，并附上广州军区总医院的上述意见，该中心回函经讨论和研究后认为本案无需重新进行鉴定。诉讼中，广州军区总医院申请本案鉴定人出庭。鉴定人刘某、潘某庭。对于黄某某提出的《鉴定意见书》第15页第3-5行反映黄某某的左肾功能正常与第17页综上所述部分的内容有冲突，鉴定人员从黄某某的角度要如何才能证明左肾功能之前正常？鉴定人陈某1：从病历来看，黄某某在手术前3-5年发现左肾有结石，后通过手术碎石，至2013年6月时发现左肾功能基本丧失，经过这么长一段时间，结石的后果对身体的影响主要是造成肾功能障碍，导致肾功能的减退，因此不能完全排除黄某某肾功能之前存在减退。对于黄某某提出的鉴定专家认为因肾结石导致黄某某左肾功能减退的机率有多大？鉴定人陈某1：黄某某患有肾结石多年，导致肾功能减退的可能性很小，但不能确定其具体比例。一个正常人拥有两个肾脏，但仅有半个肾脏即能够维持人体的正常运转，所以即使肾功能出现异常也不会马上体现在检查结果中，且本案是黄某某的左肾功能减退而非全部肾功能减退。关于肾结石是否会导致肾功能障碍，任何疾病都是要发生到一定程度才会造成影响。对于黄某某提出的《鉴定意见书》第16页第4点第1-2行和第17页第2-3行显示黄某某2013年3月6日的门诊病历遗失，但根据广州军区总医院的陈某1可见，广州军区总医院已确认黄某某于2013年3月6日门诊复诊并拔除双J管，广州军区总医院自认的部分黄某某无需再提交相关材料。鉴定人陈某1：根据《鉴定意见书》第16页第4点的陈某1即可解释，广州军区总医院为黄某某拔除双J管虽可证明黄某某去广州军区总医院处拔管，但由于黄某某未提供相应病历，不能证明广州军区总医院之前除对黄某某拔除双J管外还有何医嘱等内容。对于黄某某提出的2013年6月14日经过B超检查发现黄某某左肾功能近乎丧失，到2013年7月1日再入住治疗，这半个月期间会对肾功能造成何种损害？鉴定人陈某1：发现损失后，时间的延续会导致肾功能持续损害，具体的损害程度医学现无法证明。对于黄某某提出的鉴定人员认定医方负次要责任及比例的依据是？鉴定人陈某1：黄某某的原发疾病引起肾功能障碍，这是主要原因。黄某某患有肾结石三年多，不能排除其疾病本身造成的肾功能障碍。黄某某在2013年1月手术后一般需进行继续处理，如果能得到正确合理的治疗，可能不会导致肾功能障碍的后果，现在的情况是没有得到及时合理的治疗导致这样的后果。目前没有依据表明黄某某有按照广州军区总医院的要求就诊和治疗，因此黄某某也应承担相应责任，据此认定广州军区总医院承担次要责任。对于黄某某提出的如果抛开黄某某是否遵医嘱的问题，鉴定人员认为造成黄某某左肾功能障碍的主要原因是？鉴定人陈某1：结石导致尿道阻塞，长期积水。对于黄某某提出的造成黄某某尿道阻塞长期积水的原因是否是由于广州军区总医院拔管后未采取相应保护措施？鉴定人陈某1：黄某某长期患有肾结石，本身就有一定积水。在第一次手术后，黄某某如果继续配合治疗，就不会加重。鉴定人另陈某1：本案鉴定时有咨询相应泌尿外科的专家，鉴定时向黄某某索要门诊病历及有关检查报告单未果，鉴定时有看过黄某某做过的影像资料，没有开听证会，虽然《鉴定意见书》的摘要未对全部病历进行摘录，但在鉴定过程中所有材料鉴定人员均会查看。对于广州军区总医院提出的假如黄某某在2013年3月6日拔管后及2013年6月14日门诊复查时、2013年8月7日门诊时均遵医嘱住院治疗，是否会对左肾功能产生极大影响？鉴定人陈某1：这一假设性问题无法回答，在医学上人的器官并不是匀速改变的，不具规律性。对于广州军区总医院提出的《鉴定意见书》第15页中关于广州军区总医院过失行为的陈某1中第一项中所引用的临床技术操作规范是否有明确依据？鉴定人陈某2在临床技术操作规范和广州军区总医院提交的《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011年版）》中对ESWL治疗标准均有陈某1，尽量不要超过三次。对于广州军区总医院提出的《鉴定意见书》第16页第5-6行中的陈某1，鉴定人员得出医方未采取有效措施防范结石进入肾盂的依据是？鉴定人陈某1：2013年1月14日，广州军区总医院在为黄某某行手术时有手术适应症，为防止结石进入肾盂，术中应采取一系列措施，这些措施的结合可以提高碎石的成功率，但在广州军区总医院提供的证据中并未显示采取了相应措施，结石本身有一定质量，不是以漂浮形式存在的，根据手术记录的显示有一定的操作空间，因此不能排除手术中有操作的失误。广州军区总医院在重新鉴定申请书中陈某1采取了一些措施，根据病历书写规范，对于这些特殊处理措施均应在手术记录中体现，但查阅广州军区总医院的相关病历并未发现有相应记录，因此无法认定广州军区总医院采取了有效措施防范结石进入肾盂。且在2013年7月10日广州军区总医院再次为患者行手术时手术记录中记载的手术名称与目标手术并不一致，而根据术前讨论记录和麻醉评估、手术安全核查、麻醉记录、2013年7月9日的知情同意书中均能体现目标手术。对于广州军区总医院提出的黄某某在广州医科大学附属第一医院的后续治疗对本案鉴定是否有影响？鉴定人陈某1：2013年7月4日至2013年9月12日，黄某某在广州军区总医院处通过检查显示左肾近乎没有功能，黄某某左肾功能严重减退是客观存在的事实。后黄某某去广州医科大学附属第一医院治疗前检查显示肾功能数据有所回升，不排除不同医院的检查仪器显示存在差异，也不排除黄某某经过三个月的时间后肾功能有所变化，因为黄某某的右肾功能在此后的检查中也有所提升。对于广州军区总医院提出的ECT反映的只是功能性的改变，这种改变有时是可以逆转的，但形态的改变是不能逆转的，黄某某在广州军区总医院处住院期间检查反映肾脏的形态都是正常的，广州军区总医院不否认黄某某肾脏损害的存在，但如果黄某某根据广州军区总医院的医嘱进行相应治疗，会对黄某某的肾脏功能进行改善。鉴定人陈某1：不排除广州军区总医院陈某1的这种可能。广州军区总医院另认为其提交的2013年3月6日的《膀胱镜检查知情同意书》中第6项“检查后出现严重血尿，高热、腹痛、排尿不畅者，请及时就医”、第8项“严密随访，监测肾功能、肾积液情况，复诊，不适随诊”（第8项为手写，黄某某确认有在该知情同意书上签名，但签名时没有手写的第8项）会对鉴定意见产生重大影响。经当庭向鉴定人出示该知情同意书，鉴定人认为该知情同意书第6项、第8项对本案鉴定不会产生重大影响。诉讼中，经黄某某申请，一审法院依法委托中山大学法医鉴定中心对黄某某的伤残等级进行鉴定，黄某某为此预付鉴定费用1956元。2018年10月15日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2018]临鉴字第L64217号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书“鉴定意见”部分载明“黄某某符合《人体损伤致残程度分级》七级伤残”。黄某某认可该鉴定意见。广州军区总医院认为该鉴定意见适用的是左肾切除的鉴定标准，但是黄某某只是左肾肾功能受损，且若适用该鉴定作为标准，是基于健康的肾脏作为基础，而黄某某本身左肾是有病的肾脏，需要区分原发和医疗行为造成的损害两种共同的因果关系来确定损害赔偿的计算比例。关于医疗费，黄某某提交了医疗票据，显示其共计花费医疗费74349.81元，其中自费支付27737.28元。广州军区总医院对黄某某提交的医疗票据无异议，但认为应剔除医保缴费部分，只计算自费缴纳部分。黄某某不同意剔除医保缴纳部分，认为应以黄某某实际支付的全部费用为准，广州军区总医院不能因黄某某缴纳医保而获益。关于残疾赔偿金，黄某某提供了户口本证实其是广州市城镇户口，主张按照2017年广州市城镇标准计算，并按照伤残等级七级计算残疾系数40%。广州军区总医院对此无异议。关于住院伙食补助费，黄某某主张按住院22天，每天100元计算。广州军区总医院同意按每天100元计算，对于住院天数由法庭依法核实。关于误工费，黄某某提供了：1.广州市广骏旅游集团公司第一分公司于2014年5月12日出具的《证明》，内容为黄某某是该单位承包出租车司机；2.广州市广骏旅游汽车企业集团有限公司第一分公司于2018年11月19日出具的《证明》，内容为黄某某曾是该单位承包出租司机，于2015年10月退休，其中根据黄某某提供的医院证明，2013年10月24日至2013年11月23日和2013年12月2日至2014年1月2日期间因病没有上班；3.广州医学院第一附属医院出具的《病假建议书》两份，内容分别为由2013年10月24日至2013年11月23日全休1月及由2013年12月3日至2014年1月2日全休1月。黄某某据此主张误工费应计算住院22天加全休两个月，共计82天，参照出租车司机2017年同行业标准计算误工损失。广州军区总医院对以上证据1、3的真实性、合法性确认，但认为不能证实黄某某在2013年10月24日至2013年11月23日和2013年12月2日至2014年1月2日期间存在误工；对于证据2，广州军区总医院不确认真实性、合法性和关联性，认为该证明的出具主体为分公司，不是合格的法人单位，且作为出租车管理公司，应监控承包出租车司机的出车和运行情况，如果黄某某确实未出车，该司可以直接出具证明而不是陈某1医院证明的内容，显然该司不出证明，证实黄某某实际出车未误工。关于被扶养人生活费，黄某某提供了户口本证实其跟妻子共同抚养儿子黄建禧（2000年8月22日出生），主张按照2017年广州市城镇标准计算被扶养人生活费，并按照伤残等级七级计算残疾系数40%。广州军区总医院对此无异议，认为应计算两人共同抚养且应当计算残疾系数。关于精神损失费，黄某某酌情主张100000元。广州军区总医院认为按照司法实践，由法院酌情认定。一审法院认为：本案争议的焦点之一是广州军区总医院对黄某某的诊疗行为是否存在过错的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因本案涉及专业医学问题，一审法院委托了鉴定机构对广州军区总医院的诊疗行为进行过错鉴定，鉴定机构所出具的鉴定意见程序合法、论述充分，原、广州军区总医院未能举出相反证据推翻上述《鉴定意见书》，故一审法院采纳上述《鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，其对诊疗过程的分析说明依法有效。广州军区总医院申请重新鉴定依据不足，一审法院不予采纳。结合《鉴定意见书》，因广州军区总医院在为黄某某两次行左输尿管镜下钬激光碎石术时对可预见的风险未采取有效措施加以防范，导致结石进入肾盂，且之后未选择更适宜的手术方式，广州军区总医院的上述不足行为与黄某某左肾功能重度受损之间存在因果关系，但考虑到不能排除黄某某术前已存在左肾功能减退和黄某某未能提供其于2013年3月6日门诊复诊并拔除双J管的门诊病历，无证据证实黄某某是否遵医嘱复诊，另外黄某某本身病情复杂，也是导致目前后果的重要原因，故一审法院在结合鉴定意见的基础上认定广州军区总医院对黄某某的损害承担40%的责任。本案的争议焦点之二为黄某某的各项损失应如何确定。对于黄某某主张的各项损失，一审法院审查确定如下：医疗费：黄某某在广州军区总医院处及广州医科大学附属第一医院住院治疗期间，共花费医疗费74349.81元，其中自费支付27737.28元，因黄某某自费支付的部分才是其实际的损失，故一审法院认定黄某某实际医疗费损失为27737.28元。残疾赔偿金：广州军区总医院对黄某某主张的计算标准无异议，一审法院采纳双方意见，以2017年广州市城镇居民人均可支配收入40975元/年计算，但黄某某1955年12月20日出生，至定残之日2018年10月15日时为62周岁，因此黄某某的残疾赔偿金应为295020元（40975元/年×18年×40%）。住院伙食补助费：双方同意按每天100元计算，黄某某2013年10月16日入院，至2013年10月23日出院以及2013年11月19日入院，至2013年12月2日出院，实际住院天数应为20天，故一审法院认定其住院伙食补助费应为2000元（100元/天×20天）。误工费：黄某某提供了广州市广骏旅游集团公司第一分公司出具的《证明》，证实其职业为承包出租车司机，并主张计算住院22天加2013年10月24日至2013年11月23日全休1月及2013年12月3日至2014年1月2日全休1月期间为其误工时间。对于全休2个月，黄某某提供了广州医学院第一附属医院出具的《病假建议书》，结合其出院情况，一审法院予以采纳。对于住院时间，虽然黄某某实际住院天数为20天，但考虑到2013年10月23日及2013年12月2日是黄某某出院时间，且与之后的病假时间连续，实际上黄某某无法工作，因此，一审法院认定黄某某实际误工天数为82天。黄某某职业为承包出租车司机，参照2017年广东省城镇私营单位就业人员年平均工资53347元/年计算，黄某某的误工费应为11984.81元（53347元/年÷365天×82天）。被扶养人生活费：黄某某儿子黄建禧于2000年8月22日出生，至黄某某定残之日即2018年10月15日已满18周岁，因此对于被扶养人生活费，一审法院不予支持。精神损害抚慰金：结合黄某某伤情及广州军区总医院过错，一审法院酌定黄某某的精神损害抚慰金为16000元（100000元×40%×40%）。综上，广州军区总医院总赔偿金额应为150696.84元[（27737.28元+295020元+2000元+11984.81元）×40%+16000元]。据此，一审法院于2019年5月8日作出判决如下：一、广州军区总医院应于判决发生法律效力之日起十日内一次性向黄某某赔偿150696.84元。二、驳回黄某某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3810元，鉴定费15556元，合计19366元，由黄某某负担12276.17元，由广州军区总医院负担7089.83元。二审中，黄某某解释称：2012年12月7日、2012年12月27日两次在广州军区总医院行ESWL手术，该两次手术门诊记录与2013年3月的门诊记录在同一本门诊病历中。该门诊病历在其于2013年6月14日在该医院门诊时，被接诊医生刘俊拿走了。黄某某称：2013年6月14日门诊做了彩超检查，其做完后把结果拿给刘俊医生看，刘俊看了一会儿，刚好有几个人进来，刘俊就让他出去等。黄某某当时准备把彩超检查结果和病历拿出去，刘俊医生让他把检查结果和病历留下来。黄某某在门口等了十几分钟，等医生的客人出来，再进去找刘俊时，刘俊就问他要病历和彩超检查结果，黄某某告诉刘俊彩超检查结果和病历已经留在医生办公室。刘俊找了一下没有找到，说可能其他病人拿错了。刘俊说其他病人拿了没用，肯定会还回来，但没有其他人拿回来。黄某某在同年7月份找刘俊，还是没有找到。黄某某称其当时没有向医院反映病历丢失的情况，称因不知道看彩超检查结果，不知道肾受损，其认为刘俊看到彩超报告发现其肾受损，所以把病历隐匿了。广州军区总医院否认黄某某上述主张，称不清楚黄某某的门诊病历是怎么丢失的。黄某某称刘俊在6月14日以肾脏有积水为由建议他住院治疗，让他联系病床，因为知道7月1日才有床位，才办理了住院手续。二审中，广州军区总医院提交了“门诊费用查询”、“门诊病历浏览”以及“放射诊断报告”打印件。广州军区总医院解释称：黄某某在2013年2月4日曾在该院泌尿外科普通门诊检查腹部俯卧位片，检查所见为：左肾结石术后复查，双侧肾影隐约可见，左肾区××2腰椎水平见多个小结节状高密度影，左侧输尿管行程可见D-J管影，上端位于左肾区××2腰椎肾盂内，下端位于盆腔膀胱内。黄某某不确认其曾在该日到广州军区总医院做过上述检查。本院要求医方提供该项检查收费原始单据，广州军区总医院回复称：根据原总后勤部颁发的《中国人民解放军会计规则》、《军队会计基础工作规范》及《军队票据管理规定》，军队票据存根按照规定的保管期限保管为5年，保管期满后，应当按照规定程序组织销毁。由于患者黄某某在2013年2月4日当天发生的所有票据已进行了销毁处理，该院未能提供相关门诊收费票据。广州军区总医院提交了广州市南粤公证处（2019）粤广南粤第32999号公证书，拟证明黄某某于2013年2月4日在该院进行X光片检查。广州军区总医院要求黄某某承担公证费用3000元。黄某某质证称：广州军区总医院为了证明黄某某曾在2013年2月4日在医方进行复查的事实，此前已经提供了“门诊费用查询”、“门诊病历浏览”以及“放射诊断报告”打印件等证据。黄某某在第一次质证时，因为时间太久记不清楚，从举证期限角度，该公证书不属于新证据。对公证书无异议，证明黄某某在该日曾经去复查，与本案处理也没有关联性，不同意承担公证费。黄某某称，鉴定意见分析患者未遵医嘱，主要是因门诊病历被主治医生拿走，导致患方无证据。但根据公证书，患者在2013年4月13日、5月1日、6月8日、6月14日均有去医方复诊，6月14日做了彩超，主治医生可以凭彩超判断患者肾功能严重受损，故意拿走患者的门诊病历。鉴定意见认为患者在1月17日出院后未复诊，但公证书证明患者在2月4日进行复诊，3月6日拔管，6月8日、6月14日复诊，患者一直根据医嘱进行治疗，已经按医嘱进行复诊。二审查明的其他事实与一审查明事实一致。本院认为，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条的规定：“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。”本案医疗损害责任纠纷涉及对医学专门性问题的查明，原则上应当委托有资质的鉴定机构就医疗机构及其医务人员的诊疗活动是否存在医疗过失及医疗过失与损害结果之间是否存在因果关系及其参与程度进行作出同行评价。一审法院委托广东通济司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，委托程序合法。鉴定机构作出鉴定意见后，一审法院根据医方的申请，通知鉴定人出庭质证，就医患双方对鉴定意见提出的异议进行解释和答复。经审查，一审法院委托鉴定程序、鉴定机构的程序均符合法律规定，鉴定意见应作为证据予以采纳。根据鉴定意见及鉴定人出庭质证意见，医方诊疗活动存在过失行为且该过失行为与患者目前所受左肾功能受损的后果相关。但鉴定意见及鉴定人出庭质证意见同时认为，由于不能排除患者术前存在左肾功能减退，没有证据证明患者在第一次住院出院后已遵医嘱复诊以及2013年6月14日未遵医嘱按时住院治疗等情况，医方应承担次要责任，建议参与度为30-40%。本院认为，第一，关于患者2013年6月14日前门诊病历丢失的责任归属问题。依据《医疗机构病历管理规定》第十条第一款的规定：“门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。”据此，因无证据证实广州军区总医院当时已经建立门（急）诊电子病历，医患双方也确认丢失的病历为书面形式的门诊病历，本案门诊病历保管责任应由患者承担。患者在2013年6月14日前的门诊病历丢失，鉴定意见认为无法查明患者2013年1月17日第一次出院后至同年6月14日门诊前遵医嘱复查的情况有事实依据，应予以采纳。患者主张门诊病历在其于6月14日在医方门诊就诊时被接诊医生丢失，但患者对此事实主张仅有单方陈某1而无其他证据证实，本院不予采纳。患者要求进行测谎测试无依据，本院不予采纳。第二，医方二审中提供了黄某某于2013年2月4日在该院门诊复查腹部俯卧位片的“门诊费用查询”、“门诊病历浏览”以及“放射诊断报告”以及公证书，拟证明患者曾经在同年3月6日拔除D-J管前进行了相应检查，黄某某先是否认其曾在该日接受过医方门诊检查，称因时间长已记不清楚，在医方提交公证书后确认其曾在2013年2月4日在医方行X光检查。本院认为，医方提供患者于2013年2月4日行X光检查的病历资料、收费凭证虽为打印件，但医方提供的公证书能够证明患者曾于2013年2月4日在医方行X光检查的事实，患者对公证书的真实性也不持异议，也认可其在该日在医方做过X光检查。如患者门诊病历未丢失，那么根据该门诊病历可查明患者于2013年1月17日第一次住院出院后至同年6月14日门诊前的复查情况。现因门诊病历丢失而致不能查清这一事实，应由对门诊病历有保管责任的患者承担相应的不利后果。广州军区总医院二审发生的公证费系其举证成本，请求由患者承担该公证费用无依据，本院不予支持。第三，鉴定意见认为不能排除患者术前存在左肾功能减退的主要理由是患者患左肾结石三年，术前经B超、CT及静脉泌尿系造影检查诊为左肾结石、左肾积水、左输尿管上段结石并积水，未作SPECT/CT检查（不提倡常规检查）。患者术前并未进行单肾功能检查，鉴定意见指出SPECT/CT检查不提倡常规检查，患者也没有提供充分证据证实术前需进行单肾功能检查，应认定医方不存在遗漏检查的过失。鉴定意见这一判断属于医学专业性判断，患者虽予以否认但未提供充分理据予以反驳，一审法院采纳鉴定意见符合法律规定，本院予以确认。第四，医方在2013年6月14日建议患者住院治疗。患者称该日彩超检查报告已显示其左肾功能受损依据不足，本院不予采纳。患者在同年7月1日入院经SPECT/CT检查后发现左肾功能受损。对于6月14日至7月1日期间未及时入院的原因，患者称是因广州军区总医院当时无床位。患者未遵医嘱及时入院不构成过失，但医方囿于医疗资源有限未及时收患者入院也难谓过失，因床位不足而导致不能入院这一风险不应由医方承担责任。据此，一审判决综合全案情况，采纳鉴定意见和鉴定人出庭质证意见，认定医方应承担40%的民事责任，在其裁量权范围内，本院予以维持。黄某某主张医方应承担全部责任，理据尚欠充分，本院不予支持。关于残疾赔偿金与被扶养人生活费两项损失的认定。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款的规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”一审判决根据黄某某的年龄，按18年计算残疾赔偿金符合该解释的规定，本院予以确认。同解释第二十八条第一款规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。”一审判决以黄某某儿子黄建禧在黄某某定残之日年满十八周岁为由未支持该项费用正确，本院予以维持。经审查，一审判决认定的其他赔偿项目及其计算均无不当，本院一并予以维持。综上所述，黄某某的上诉请求不成立，本院不予支持。一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。案件受理费2207元，由黄某某负担。本判决为终审判决。审判长 年 亚审判员 乔 营审判员 崔利平二〇一九年十二月二十八日书记员 何 晶李爽曾凡峰