四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川15民终2449号 上诉人（原审被告）：兴文县古宋镇普照村邹飞卫生室，住所地兴文县古宋镇普照村。 经营者：邹飞，男，1981年4月28日出生，汉族，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：吴天位，兴文县中兴法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审原告）：王志均，男，1987年6月9日出生，汉族，住四川省兴文县。 被上诉人（原审原告）：刘育玲，女，1986年8月4日出生，汉族，住广东省五华县。 二被上诉人的委托诉讼代理人：颜德华，四川戎星律师事务所律师。 原审被告：兴文县古宋镇普照村刘在强卫生室，住所地：兴文县古宋镇普照村。 经营者：刘在强，男，生于1955年5月3日，汉族，住兴文县。 委托诉讼代理人：刘猛，男，1977年2月10日出生，汉族，住四川省兴文县，系刘在强儿子。 上诉人兴文县古宋镇普照村邹飞卫生室（以下至简称邹飞卫生室）因与被上诉人王志均、刘育玲，原审被告兴文县古宋镇普照村刘在强卫生室（以下简称刘在强卫生室）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院（2018）川1528民初1762号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 邹飞卫生室向本院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人对邹飞卫生室的全部诉讼请求；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：2018年2月22日凌晨3时左右，患儿王国瑞家属带患儿来邹飞卫生室就诊，诊断为上感腹泻，为患儿王国瑞打了针和在患儿肚脐眼处贴了一张丁桂儿脐贴并开具药物，告知如不见好转要带去输液，能认定邹飞卫生室对患者的病情措施向患者家属进行了告知。《川基鉴（2019）临鉴字第13号司法鉴定意见书》中第10页也认定了邹飞卫生室在对王国瑞的诊疗过程中尽到了与当时医疗水平相当的诊疗义务，不存在过错，且意见书中明确指出邹飞对患儿的疾病诊断、处理、用药、剂量无任何过错；一审法院也认定“邹飞卫生室将患儿王国瑞姓名登记为“王三”，虽书写不规范，但行为未导致患者有损害，邹飞不承担赔偿责任。西南医大司法鉴定书认定王国瑞符合中毒性菌痢伴呕吐腹泻引起中毒性休克及水电解质、酸碱失衡死亡，并没有意见指明系邹飞的诊疗所导致。一审法院却推定邹飞违规诊疗，承担10%的民事赔偿责任是认定事实错误，适用法律错误。其次，王国瑞的户籍在农村，与其爷爷王伦均生活在农村，其赔偿标准应当按照农村标准计算。请求二审法院撤销一审判决，驳回王志均、刘育玲对邹飞卫生室的诉讼请求或发回重审。 王志均、刘育玲答辩称：1.告知义务与诊疗过错不是同一概念。2.上诉人明知是急诊病人，对急诊病人应高于一般病人的诊疗。在没有对急诊进行告知的情况下显然应当承担相应的责任。3.有足够的证据证明死者的生活来源于城镇。4.丧葬费应当依照法律规定标准计算。5.不管赔偿多少，不能抹去死者家属的伤痛。一审判决上诉人承担10%的侵权责任是对死者家属的一个安慰，符合规定。 刘在强述称：一审判决刘志强承担10%的责任，刘志强无法理解。整个事故中刘志强没有任何过错。王国瑞的死亡是其爷爷造成的，乱用偏方给患儿治疗，加重了患儿病情并恶化，其爷爷应当承担全部责任。刘志强没有上诉，是由于刘志强出了车祸，没有钱上诉。 王志均、刘育玲向一审法院起诉请求：1.判令邹飞卫生室、刘在强卫生室各赔偿死亡赔偿金614540元、精神抚慰金50000元、丧葬费35815.5元，交通费6560元，鉴定费12000元，误工费3233元，合计722148.5元的10%，即72214.85元；2、由邹飞卫生室、刘在强卫生室承担连带责任；3.诉讼费由邹飞卫生室、刘在强卫生室承担。 一审法院认定的事实：王志均、刘育玲之子王国瑞，生于2016年12月30日。由于王志均、刘育玲夫妇外出深圳务工，王国瑞由其爷爷王伦均、奶奶黄光莲在兴文县古宋镇大坪村一组家中抚养。王国瑞于2018年2月21日下午15时左右因呕吐、拉肚子等症状，其爷爷王伦均、奶奶黄光莲带王国瑞到刘在强卫生室处就医。被诊断为感冒，并开具了相应药物给患儿。18时许，王伦均给王国瑞服药，患儿服药后症状未缓解，持续呕吐。由于患儿病情未见好转，其爷爷王伦均、奶奶黄光莲于2018年2月22日凌晨3时左右带王国瑞到邹飞卫生室治疗，被诊断为上感腹泻。医生邹飞给患儿王国瑞打了一针和在患儿肚脐眼处贴了一张丁桂儿脐贴并开具药物。经观察约半个小时，患儿未见其他异常症状，其爷爷王伦均、奶奶黄光莲将王国瑞带回家。王伦均陈述：王国瑞于当日凌晨4时44分患儿死亡，王伦均于当日6点半左右将死者王国瑞掩埋安葬。双方发生医患纠纷，兴文县公安局古宋派出所于2018年2月22日17时46分起分别对医生刘在强、邹飞及王伦均进行询问调查。2018年3月1日，兴文县医疗纠纷调解中心出具《兴医调[2018]3号人民调解协议书》，刘在强、邹飞及刘育玲达成协议：一、因医患双方对死者死亡原因存在争议，经双方协商由兴文县医调委委托西南医科大学司法鉴定所做尸检鉴定报告。鉴定内容：患儿王国瑞死亡原因，医方对尸检报告予以认可。二、尸检费12000元（大写壹万贰仟元整）由患方先行垫付，现付2000元保证金给兴文县医疗纠纷调解中心。另外10000元尸检费，2018年2月24日上交医调委。三、待尸检结果出来以后，医患双方根据鉴定报告结果进行协商，如协商不成，应通过诉讼程序解决。2018年4月9日，经兴文县医疗纠纷调解中心委托，西南医科大学司法鉴定中心经尸检后出具《西南医大司鉴[2018]病鉴字第11号司法鉴定意见书》，认定：被鉴定人王国瑞（死者），符合中毒性菌痢呕吐腹泻引起中毒性休克及水电解质、酸碱失衡死亡。王志均、刘育玲认为刘在强、邹飞在治疗过程中对病情诊断错误，治疗手段错误，且对患方知情权未履行告知义务，应当就王国瑞的死亡承担赔偿责任，双方当事人就王国瑞的死亡赔偿协商不成，遂引发本案诉讼。 诉讼过程中，王志均、刘育玲申请对刘在强、邹飞在对王国瑞实施诊疗过程中有无过错及诊疗行为与王国瑞死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，经依法委托四川求实司法鉴定所鉴定，该所于2018年11月8日以“案情复杂、疑难，超出其鉴定能力”为由终止该次鉴定。2018年12月4日另行依法委托四川基因格司法鉴定所进行鉴定，2019年2月19日，四川基因格司法鉴定所出具《川基鉴［2019］临鉴字第13号司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.兴文县古宋镇普照村刘在强卫生室在对王国瑞的诊疗过程中存在一定过错，拟参与度为10%。2.兴文县古宋镇普照村邹飞卫生室在对王国瑞的诊疗过程中存在一定过错，拟参与度为10%。刘在强、邹飞对该鉴定意见不服，申请鉴定人出庭接受询问。庭审过程中，鉴定人刘某出庭接受询问。 另查明，死者王国瑞的父母王志均、刘育玲在广东省深圳市务工居住，系居住生活在城镇。 兴文县古宋镇刘在强卫生室系兴文县卫生和计划生育局核准登记私人所有的，开设预防保健科和全科医疗科的非盈利性村卫生室。有效期自2015年5月4日至2020年12月31日。医生刘在强具有乡村医生执业证书。 兴文县古宋镇邹飞卫生室系兴文县卫生和计划生育局核准登记私人所有的，开设预防保健科和全科医疗科的非盈利性村卫生室。有效期自2015年5月4日至2020年12月31日。医生邹飞具有乡村医生执业证书。 四川省2018年城镇居民人均可支配收入为30727元。 一审法院认为：病患在治疗过程中，生命健康权、知情权以及知情同意权受法律保护，医患双方均应依法行使民事权利，履行法定义务。本案系侵权纠纷，针对本案争议焦点审判意见如下。 1.关于邹飞卫生室、刘在强卫生室是否尽到诊疗义务的问题。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条“医务人员在医疗活动中未尽到与当时的医疗水平相当的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”的规定，邹飞卫生室、刘在强卫生室在诊疗活动中是否存在过错，即是否尽到与当时的医疗水平相当的诊疗义务，是本案确定责任的关键。邹飞卫生室、刘在强卫生室系兴文县卫生和计划生育局核准登记私人所有的，开设预防保健科和全科医疗科的非盈利性村卫生室，医生执业符合管理规定。从《卫生部关于印发县医院、县中医院、中心乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心等5个基层医疗卫生机构建设指导意见的通知》附件4《村卫生室建设指导意见》第二条“村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。”以及国家卫生计生委、国家发展发改委、教育部、财政部、国家中医药管理局关于印发《村卫生室管理办法（试行）》的通知（国卫基层发[2014]33号）中《村卫生室管理办法（试行）》第九条“村卫生室提供的基本医疗服务主要包括：（一）疾病的初步诊查和常见病、多发病的基本诊疗以及康复指导、护理服务；（二）危急重症病人的初步现场急救和转诊服务；……”规定的执业范围来看，邹飞卫生室、刘在强卫生室在本案中的治疗活动并未超出执业范围。四川基因格司法鉴定所的《川基鉴[2019]临鉴字第13号司法鉴定意见书》得出“刘在强卫生室、邹飞卫生室在对王国瑞的诊疗过程中，尽到了与当时的医疗水平相当的诊疗义务，不存在过错”的结论。对鉴定意见书中“在对王国瑞的诊疗过程中，尽到了与当时的医疗水平相当的诊疗义务，不存在过错”的意见予以采纳。 2.邹飞卫生室、刘在强卫生室在诊疗活动中是否尽到法定告知义务。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在治疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的医疗人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”的规定，本案中，刘在强卫生室、邹飞卫生室应当向病患家属说明病情和医疗措施。根据王志均、刘育玲所述在刘在强卫生室处“患儿被诊断为感冒，并开具了相应治疗感冒的药给患儿。”可以认定刘在强卫生室对病情和医疗措施进行了告知；根据王志均、刘育玲陈述“邹飞卫生室对患儿诊断为上感腹泻，医生邹飞给患儿王国瑞打了一针和在患儿肚脐眼处贴了一张丁桂儿脐贴并开具药物。告知其如果不见好转要带去输液。”，可以认定邹飞卫生室对患者病情和医疗措施向患者近亲属进行了告知。四川基因格司法鉴定所出具的《川基鉴[2019]临鉴字第13号司法鉴定意见书》中第7页2）关于告知义务中以“缺少交给患者书面告知原件/复印件。”以及第10页中“亦未见有患方签字，不能认定为告知相关材料”为由，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条认定刘在强卫生室、邹飞卫生室未尽到告知义务存在过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条中明确规定“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的医疗人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”，即只有“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的”的情况下，才要求“医疗人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”，这是对患者知情同意权的保护。本案中未出现患者“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的”的情况，刘在强卫生室、邹飞卫生室没有“书面告知并获得患者或其近亲属同意”的法定义务。《川基鉴[2019]临鉴字第13号司法鉴定意见书》中以“亦未见有患方签字，不能认定为告知相关材料”为由认定刘在强卫生室、邹飞卫生室未尽到告知义务存在过错的该项鉴定意见系对法律条文的理解和适用错误，扩大了医疗人员的义务范围，对其鉴定意见“兴文县古宋镇普照村刘在强卫生室在对患者王国瑞的诊疗过程中未尽到告知义务，存在一定过错”不予采纳。同理，对其鉴定意见“兴文县古宋镇普照村邹飞卫生室在对患者王国瑞的诊疗过程中未尽到告知义务，存在一定过错”不予采纳。 3.关于处方、病历书写不规范是否承担责任的问题。《川基鉴[2019]临鉴字第13号司法鉴定意见书》在第8、9页依据《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部第53号令）认定“刘在强卫生室病历书写不规范从而认定兴文县古宋镇普照村刘在强卫生室在对患者王国瑞的诊疗过程中存在一定过错”；第11、12页中依据《病历书写规范》（卫医政发[2010]11号）认定邹飞卫生室将“患儿王国瑞的姓名被登记为‘王三’，存在一定过错”，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的规定，只有刘在强卫生室、邹飞卫生室在诊疗过程中违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的行为作为患者损害的原因时，才能推定具有过错。“刘在强卫生室病历书写不规范”以及“邹飞卫生室将患儿王国瑞的姓名被登记为‘王三’”的行为未导致患者有损害，即与患儿王国瑞的死亡结果并无因果关系，不能推定刘在强卫生室、邹飞卫生室具有过错，刘在强卫生室、邹飞卫生室不承担赔偿责任。《川基鉴[2019]临鉴字第13号司法鉴定意见书》的该项鉴定意见系对法律条文的理解和适用法律错误，对该项鉴定意见不予采纳。 4.关于刘在强卫生室、邹飞卫生室在诊疗过程中存在的过错与王国瑞死亡的因果关系及原因力的问题。依据国家卫生计生委、国家发展发改委、教育部、财政部、国家中医药管理局关于印发《村卫生室管理办法（试行）》的通知（国卫基层发[2014]33号）中《村卫生室管理办法（试行）》第九条的规定，医疗机构具有告知转诊的义务，《川基鉴[2019]临鉴字第13号司法鉴定意见书》第12页中患儿死亡原因分析中第2项载明“兴文县古宋镇普照村刘在强卫生室在患儿就诊时因局限于自身机构的医疗水平，不能进行精确的治疗，但却没有清楚明白的告知患方在什么情况下需要到上级医院继续治疗并开具或取得书面材料，延误了对患儿的治疗”，刘在强卫生室未履行转诊告知义务的行为符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；”的情形，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”的规定，刘在强卫生室未能证明自己没有过错，应当承担推定过错责任。根据邹飞卫生室在答辩中陈述“王志均的父母半夜三点来答辩人的卫生室敲门，将答辩人喊醒，答辩人当时就给他们讲了，村卫生室是没有能力接待急诊病人的，按规定不能接待急诊，要他们马上去古宋二医院或中医院诊断治疗，但是王志均的父母说家里经济条件困难……答辩人考虑到在这种半夜三更的情况下，还得要发扬治病救人的人道主义精神，于是答辩人只好看病……”可以认定邹飞卫生室明知患儿属急诊病人，也明知不能接待医治急诊病人的规定，未遵守国家卫生计生委、国家发展发改委、教育部、财政部、国家中医药管理局关于印发《村卫生室管理办法（试行）》的通知（国卫基层发[2014]33号）中《村卫生室管理办法（试行）》第九条的规定，邹飞卫生室的违规诊疗的行为符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；”的情形，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条的规定，邹飞卫生室未能证明自己没有过错，应当承担推定过错责任。综上，对四川基因格司法鉴定所出具《川基鉴[2019]临鉴字第13号司法鉴定意见书》的鉴定意见：“1.兴文县古宋镇普照村刘在强卫生室在对王国瑞的诊疗过程中存在一定过错，拟参与度为10%。2.兴文县古宋镇普照村邹飞卫生室在对王国瑞的诊疗过程中存在一定过错，拟参与度为10%。”予以采信。王志均、刘育玲请求刘在强卫生室、邹飞卫生室承担连带赔偿责任，因无侵权行为的意思联络，也不存在侵权行为不可区分的情形，该请求不符合法律规定，不予支持。 5.关于王志均、刘育玲损失的认定，死亡赔偿金30727元/年×20年＝614540元；精神损害抚慰金50000元；丧葬费58671元/年÷12×6＝29335.5元；交通费酌情支持2400元；鉴定费16000元；误工费因未提供相应证据予以证明，根据本地实际酌情支持2400元。尸检费12000元系王志均、刘育玲所垫付，但其尸检结果与本案无关联性，不予支持。综上，王志均、刘育玲的损失共计：714675.5元，故对王志均、刘玲的诉讼请求部分予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十五条、第五十七条、第五十八条第（一）项之规定，判决：一、兴文县古宋镇普照村刘在强村卫生室于判决生效之日起十日内支付王志均、刘育玲赔偿金71467.55元；二、兴文县古宋镇普照村邹飞村卫生室于判决生效之日起十日内支付王志均、刘育玲赔偿金71467.55元；三、驳回王志均、刘育玲的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3230元，由王志均、刘育玲承担2590元，兴文县古宋镇普照村刘在强村卫生室承担320元，兴文县古宋镇普照村邹飞村卫生室承担320元。 二审期间，当事人没有提交新的证据，二审查明的事实与一审查明的事实一致，对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议的焦点：1.邹飞卫生室给王国瑞的诊疗过程中是否存在过错，是否应当承担赔偿责任。2.王国瑞的损失是否应当按照城镇标准计算。 针对焦点一，四川基因格司法鉴定所鉴定认为邹飞卫生室、刘在强卫生室在对王国瑞的诊疗过程中不存在过错，但鉴定意见书同时认为邹飞卫生室、刘在强卫生室对患儿的病情未尽告知义务，延误了对患儿的治疗，错失抢救良机，是患儿死亡的次要原因。邹飞卫生室和刘在强卫生室抗辩自己在诊疗过程中无过错，已经履行了告知义务，但仅限于感冒用药和当时的病情。病人及家属缺乏医疗知识，对治疗中的风险缺少认识，同时病人及家属对自己的疾病是有知情权的。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意；医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本案当事人邹飞卫生室和刘在强卫生室作为专业的医疗机构，在为患儿诊断的过程中，应当从诊疗患儿上感腹泻、呕吐等状况去全面诊断，有责任和义务将疾病的潜在危险及治疗中的风险等告知病人或家属。邹飞卫生室和刘在强卫生室履行告知义务不到位，侵犯了患者的知情权、选择权，应当按照侵犯知情权、选择权的过错程度承担相应的民事责任。一审法院根据四川基因格司法鉴定所的鉴定意见认定邹飞卫生室和刘在强卫生室各承担10%的民事赔偿责任并无不当。 针对焦点2，王国瑞的父母在城镇务工，上诉人也认可该事实。王国瑞虽与爷爷奶奶共同生活，但其生活来源于父母在城镇的收入。故王国瑞的损失按城镇标准赔偿并无不当。 综上所述，邹飞卫生室的上诉请求不成立，对其上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1587元，由上诉人兴文县古宋镇普照村邹飞村卫生室负担。 本判决为终审判决。 审判长  何锡强 审判员  越太强 审判员  张问桃 二〇一九年十二月十八日 书记员  刘 芳