四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终19024号 上诉人（原审原告）：唐某2，男，1975年4月19日出生，汉族，住四川省遂宁市船山区。 委托诉讼代理人：胡远荣，男，汉族，1954年12月2日出生，住四川省遂宁市船山区，系遂宁市船山区唐家乡正兴街社区居民委员会推荐。 上诉人（原审原告）：唐浩哲，男，2000年3月24日出生，汉族，住四川省遂宁市船山区。 上诉人（原审原告）：唐某1，女，2009年1月29日出生，汉族，住四川省遂宁市船山区。 法定代理人：唐某2（系唐某1的父亲），住四川省遂宁市船山区。 上三上诉人共同委托诉讼代理人：王晓晨，四川川达律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：四川省医学科学院.四川省人民医院，住所地：四川省成都市一环路西2段32号。 法定代表人：邓绍平，院长。 委托诉讼代理人：赵民，系该医院医务部员工。 委托诉讼代理人：陈超，系该医院医务部员工。 委托诉讼代理人:魏运军，泰和泰律师事务所律师。 上诉人唐某2、唐浩哲、唐某1与上诉人四川省人民医院（简称省医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2018）川0105民初9957号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月1日立案后，依法组成合议庭进行审理，本案现已审理终结。 唐某2、唐浩哲、唐某1上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.本案一审二审诉讼费用由四川省医学科学院.四川省人民医院承担。事实和理由：一审法院未结合患者病情、病例资料及鉴定意见对本案争议焦点的相关证据进行审核认定，存在认定事实不清。1.一审法院对长达二十厘米的营养管遗留在患者肠内对患者的不利影响避而不谈，存在偏袒，本案纠纷的起因是被上诉人违反诊疗规范拔出八厘米营养管后，作为医生应知二十厘米营养管断裂在患者体内未予以发现处理，患者住院期间2次ＣＴ检查提示营养管遗留在肠内而视而不见，导致营养管断裂遗留在肠内2个月之久，属于明显医疗过错，影响化疗，对该重要事实一审法院未予以审查核实；2.绵阳市中心医院发现营养管遗留在患者肠内是影响化疗的重要因素，建议必须立即取出，否则无法继续化疗，患者被迫返还被上诉人处进行第二次剖腹探查手术取出营养管，上诉人明知该手术的必要性及风险，且通过虚假记载病例可以隐瞒二次手术必要性和对患者的不利影响，遂宁市中心医院及华西医院住院病例记载均证实患者因无法化疗因病不治死亡，被上诉人过错与患者因无法化疗最终死亡结果存在因果关系，这也是对此次手术及住院费用全额主张的原因；3.结合本案诊疗过程，鉴定意见认定被上诉人存在相关医疗过错，医生未尽到基本的注意义务，且二次剖腹探查手术的目的是取出断裂的营养管，但被上诉人为掩盖自身过失，谎称患者化疗后恶心、呕吐，应患者要求进行手术，被上诉人主观上具有过失，鉴定人对被上诉人过错的分析与其从技术鉴定立场分析建议为轻微关系的程度范围的认定，二者间缺乏合理的逻辑关系，认定为次要因果关系符合本案实际。鉴定意见第十三页写明“虽然患者抵抗力下降，但因医院管子的遗留加重了患者的死亡”，一审法院仅仅根据鉴定报告就判定省医院承担10%的责任有失偏颇，省医院因为医疗过错应该承担更多的责任。 四川省医学科学院.四川省人民医院辩称，一审委托的鉴定程序合法，判决省医院承担轻微责任是正确的，请求驳回上诉人的上诉请求。 四川省医学科学院.四川省人民医院上诉请求：1、依法撤销（2018）川0105民初9957号民事判决书，改判上诉人向三被上诉人赔偿人民币共计73008.00元。2、判决三被上诉人承担本案上诉费用。事实和理由：1.一审判决认定事实错误，一审判决认定被上诉人损失的医疗费、护理费、住院伙食补助费认定错误，根据鉴定意见书，结合《医疗事故处理条例》第五十条第（一）规定，上诉人的过错给被上诉人造成的损失只应包括李树君剖腹探查术后第五次住院的医疗费、护理费、住院伙食补助费，治疗原发肿瘤疾病的费用不应当计算在内，且被上诉人应支付李树君第六次住院费用；2.一审判决上诉人承担50000元精神抚慰金过高，有失公正，5000元比较合适；3。根据一审查明事实，本案唐某2一方的合理损失总共人民币811648.95元，精神抚慰金5000元，另第六次李树君还欠医院13157.06元，因此，省医院应该承担的赔偿费用是811648.95元×10%＋5000元－13157.06元＝73008元。 唐某2、唐浩哲、唐某1辩称，1、在遂宁市和绵阳市的费用理应计算在内，这两家医院并没有进行抗肿瘤的治疗，这两个医疗的费用是因为省医院的过错导致，因此应当计入总的费用当中；2、华西医院的治疗也因为省医院的过错而进行的，也没有进行抗肿瘤的治疗，与省医院的过错相关，应当计算在内，治疗费用，一审法院开庭前已经进行了确认，现在省医院推翻一审的认证是不合理的。关于第六次的费用未结算的问题，一审时对方未提出，也未举证，一审法院认为不属于本案的受理范围是正确的;3、精神抚慰金5万元是合理的，正是因为省医院的明显过错而导致的，给患者及家属造成的精神损害很大；4、省医院所称的费用是缺乏法律依据的，省医院存在的诸多过错，应当承担更多的责任，而并非10%。 唐某2、唐浩哲、唐某1向一审起诉请求：1、判令省医院赔偿唐某2、唐浩哲、唐某1医药费404480.69元、住院期间护理费17700元、住院伙食补助费及营养费5900元、死亡赔偿金614540元、被扶养人生活费98959.5元、丧葬费29335.5元、住宿费3200元、交通费5000元、精神抚慰金50000元，合计1229115.69元。按省医院承担50%责任比例计算为614557.8元；2、判令省医院承担本案诉讼费和鉴定费。庭审中唐某2、唐浩哲、唐某1变更个别赔偿项目的金额为：1、医药费339683.64元、被扶养人生活费109955元、办理丧事支出的交通费、住宿费及误工损失3000元；并增加因参加鉴定的交通费、住宿餐饮费9896元及鉴定费15000元的诉请，合计1195010.14元，按医院承担45%责任比例计算：省医院应支付537754.56元，另需全额赔偿2017年8月17日至8月24日患者在省医院住院期间医药费31628.45元，以上合计金额为569383.01元。 一审认定事实：2017年4月21日，患者李树君因“腹痛腹胀10余天，加重伴肛门停止排气5天”到省医院处就诊，入院诊断为“胃Ca？肠梗阻”，于2017年4月22日行腹腔穿刺，2017年4月25日，全麻下患者行剖腹探查：大网膜活检、空肠营养管造瘘、回肠末端双腔造瘘。术后诊断为：胃腺癌伴腹腔广泛转移IV期、不全性肠梗阻等，予以第一周期化疗结束后出院。此后患者又先后在省医院处行第二、三期化疗，其中在第二期化疗住院期间给予拔出空肠营养管。2017年8月17日患者又因“胃癌术后3+月，3周期化疗后21+月，恶心、呕吐10+天”入省医院治疗，并于当日在全麻下行剖腹探查：腹腔粘连松解+空肠营养管取出术，术后患者腹痛持续存在，伴腹胀、呕吐等。经保守治疗于2017年10月28日凌晨在遂宁市中心医院因呼吸循环衰竭死亡。 患者李树君除在省医院进行诊疗外，在其死亡之前还分别于2017年8月3日及2017年9月14日在遂宁市中心医院、2017年8月8日在绵阳市中心医院、2017年9月5日在四川大学华西医院进行住院治疗。 在一审法院审理过程中，唐某2、唐浩哲、唐某1向一审法院申请对省医院在患者李树君的诊疗过程中是否存在医疗过错及医疗过错与损害结果的因果关系，医疗过错行为在损害后果中的原因力大小进行鉴定。经双方同意，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年4月19日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：省医院对被鉴定人李树君的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人李树君死亡结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微因果关系程度范围，请法庭结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。唐某2、唐浩哲、唐某1支付鉴定费15000元。 另查明，唐某2与李树君系夫妻，共同生育一子唐浩哲一女唐某1，李树君父亲李隆福与李树君母亲曾玉芳均已去世。 一审法院认定上述事实，采信了当事人陈述、省医院门诊及住院病历、遂宁市中心医院门诊及住院病历、绵阳市中心医院门诊及住院病历、四川大学华西医院门诊及住院病历、医疗费票据、司法鉴定意见书及鉴定费票据、结婚证、户口本等证据。 一审法院认为，患者李树君到省医院处就诊，双方建立医患关系，省医院对患者李树君的该诊疗行为经北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴［2019］医鉴字第74号司法鉴定意见书，该鉴定意见书载明，患者李树君胃腺癌伴腹腔广泛转移的基础病情特点，入院后诊断肠梗阻具有依据，2017年4月25日省医院行剖腹探查对于解除肠梗阻、协助明确诊断具有一定正向作用，剖腹探查术前告知存在不足，医院空肠营养管拔除操作不当致部分营养管遗留肠内，术后亦未尽到高度注意义务等医疗过错，2017年8月17日再次剖腹探查取营养管对患者病情发展的不利因素影响，临床医学对于恶性肿瘤的质量存在一定的局限性，故认为省医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力的程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微因果关系程度范围。一审法院认为该鉴定意见书是在经双方当事人一致确认选择的鉴定机构进行鉴定得出的结论，鉴定机构具有合法资质，鉴定过程符合规定，一审法院对此予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”省医院对唐某2、唐浩哲、唐某1的诊疗活动存在过错，根据医疗损害责任纠纷的归责原则为过错责任原则，故省医院应当对唐某2、唐浩哲、唐某1造成的损失承当赔偿责任。根据鉴定意见“轻微因果关系程度范围”并综合患者李树君在其他医院诊疗病历及李树君自身身体情况，一审法院酌定省医院承担10%的赔偿责任比例。 关于唐某2、唐浩哲、唐某1主张的各项损失，结合当事人提交的证据及答辩意见，一审法院综合认定为：（一）医疗费，1、省医院：①五次住院费148875.04元（69851.35元＋25424.36元＋14937.12元＋7033.76元＋31628.45元），双方对上述金额无异议，一审予以确认；②门诊票据6357.01元，省医院对其中1821.5元和710.6元，因只有处方笺没有交费的发票不予认可，对此一审法院予以采纳，故其他门诊费一审法院支持3824.91元；③基因检测费8800元；④自购赫赛汀43634元，唐某2、唐浩哲、唐某1只提供了21817元的发票，一审法院支持21817元的费用；⑤自购人血白蛋白费：15500元，虽唐某2、唐浩哲、唐某1只提交了12支共计5520元的票据，但根据医嘱患者在治疗期间共使用人血蛋白36支，省医院对该用量亦予认可，根据唐某2、唐浩哲、唐某1提交票据的金额每支单价为460元，故该费用总额为16560元，现唐某2、唐浩哲、唐某1主张15500元，一审法院予以支持；⑥其他医药费2051.7元，因其中有662元的票据系唐某2的发票，并不知道是否是用于患者李树君的治疗，一审法院不予支持，其中428.1元无姓名无医嘱无日期无正式发票，无法证明用于李树君治疗，故一审法院不予支持，其余的961.6元因在李树君生病期间，结合相关开票时间，一审法院予以支持；2、遂宁市中心医院97781.96元；3、绵阳市中心医院10008.19元；4、四川大学华西医院38447.19元；（二）住院期间护理费：14160元（118天×120元／天）；（三）住院伙食补助费及营养费5900元（118天×50元／天）；（四）死亡赔偿金614540元（30727元×20年）；（五）丧葬费29335.5元；（六）亲属办理丧事支出的交通费、住宿费及误工损失3000元，一审法院酌定为1500元；（七）被抚养人生活费109955元；（八）交通费及参加鉴定的住宿餐饮费9896元，根据唐某2、唐浩哲、唐某1提交的相关证据，一审法院酌定为8500元；（九）精神损害抚慰金50000元；（十）鉴定费15000元。综上唐某2、唐浩哲、唐某1共计的损失为：1144906.39元＋50000元。省医院提出患者李树君第六次住院费用未结算，该请求不属于本案审理范围，故本案不予处理，由省医院向唐某2、唐浩哲、唐某1另行主张。根据一审法院对双方之间责任比例的划分，因精神损害抚慰金50000元应不分责任比例而直接赔付唐某2、唐浩哲、唐某1，故省医院应当赔偿唐某2、唐浩哲、唐某1164490.63元（1144906.39元×10%＋50000元）。 综上所述，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、四川省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向唐某2、唐浩哲、唐某1支付164490.63元；二、驳回唐某2、唐浩哲、唐某1的其他诉讼请求。 二审中，本案当事人均未提供新证据。二审审理查明的事实与一审审理查明的事实基本一致，本院对一审审理查明的事实予以确认。 本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴［2019］医鉴字第74号司法鉴定意见书合法有效，鉴定意见具有参考价值，鉴定意见认为省医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力的程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微因果关系程度范围。一审法院依据鉴定结论，结合本案案情、省医院在诊疗行为中存在的过错，判定其承担10％的责任，并无不当。上诉人唐某2、唐浩哲、唐某1关于省医院因为其医疗过错应该承担更多的责任的主张，本院不予支持。 关于精神损害抚慰金的问题。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：侵权人的过错程度，侵害的手段、场合、行为方式等具体情节，侵权行为所造成的后果，侵权人的获利情况，侵权人承担责任的经济能力，受诉法院所在地平均生活水平。”根据上述规定结合本案的实际情况，省医院存在剖腹探查术前告知不足，医院空肠营养管拔出操作不当等过错，确给患者及其家属造成了痛苦，一审法院酌情认定精神抚慰金为50000元不违反法律规定。上诉人省医院关于精神抚慰金过高的主张，本院不予支持。由于在本案中存在治疗自身疾病与因省医院的医疗过错所产生的医疗费存在竞合的情况，在没有充分的证据区分的情况下，一审判决由省医院承担全部费用的10%并无不当。省医院关于应该扣除治疗原发肿瘤疾病的费用的主张，本院不予支持。一审对应支付的李树君第六次住院费用在本案中未处理，省医院如主张，可另案起诉。 综上，唐某2、唐浩哲、唐某1和四川省医学科学院.四川省人民医院的上诉理由均不成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费共5099元，由唐某2、唐浩哲、唐某1负担3473元，四川省医学科学院.四川省人民医院负担1626元。 本判决为终审判决。 审判长  赫耀文 审判员  杨 晗 审判员  祝颖哲 二〇一九年十二月五日 书记员  丁大贵