甘肃省临夏回族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）甘29民终835号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司甘肃分公司。住所地兰州市。负责人：彭某，公司总经理。委托诉讼代理人：赵某，系该公司法务工作人员。被上诉人（原审原告）：罗某，男，1974年2月18日出生，汉族，住甘肃省永靖县刘家峡镇罗川村四社306号。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司甘肃分公司（以下简称平安人保甘肃分公司）因与被上诉人罗某人身保险合同纠纷一案，不服永靖县人民法院（2019）甘2923民初1443号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人保甘肃分公司上诉请求：1、请求二审法院撤销原判，改判驳回原告诉讼请求；2、请求判令一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。主要理由：一、存在事实认定错误。一审法院的认定违反了基本保险原则“医疗保险填补原则”，加大了投保人逆向选择的道德风险，将人身保险与医疗保险混同，如果投保人因同一事故反复获得赔偿，势必引发道德风险。二、一审法院认定被告提供格式合同，限制了投保人的权利，权利免除或减少保险责任属于适用法律错误。答辩人与祁某签订的《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）合同》中，答辩人每保单年度的给付限额为人民币2万元。上述合同约定明确也是符合医疗险填补原则，并非限制投保人权利和减少保险人责任，而是基于保险原则制定的条款，不存在限制投保人权益的问题。三、一审认定赔偿后续治疗费属于认定事实错误。四、一审认定意外医疗费用金额错误。被上诉人罗某未答辩。罗某向一审法院起诉请求：1、判令平安人保甘肃分公司按保险合同约定向罗某支付178136.31元（其中医疗费115550.31元、后续治疗费9700元、残疾赔偿金51386元、住院日额1500元）；2、案件诉讼费由平安人保甘肃分公司承担。一审法院认定事实：2013年9月9日，罗某妻子祁某通过平安人保甘肃分公司业务员罗某某的推荐，购买了平安人保甘肃分公司主险智胜人生、附加长险智胜重疾、无忧豁免B、无忧豁免C及附加一年期短险无忧意外、无忧医疗A、住院费用A（2份）、住院日额（5分）的保险产品，约定保险费为一年一交，合同期为2013年9月9日至2014年9月9日。同日，祁某交纳保险费5830.5元，并在罗某某出具的《人身保险投保书》及《人身保险投保提示书》中，祁某在投保人一栏进行了签名，罗某在被保险人一栏进行了签名。后罗某某将该保险投保书原件交由平安人保甘肃分公司保管，平安人保甘肃分公司向祁某出具《人身保险合同》一册。祁某按约定每年交纳保险费5830.5元，最后一次交纳保险费时间为2018年9月26日，保险期间为2018年9月9日至2019年9月9日。另查明，2016年8月14日14时许，孔德斌驾驶的甘N86255号轿车沿黄河路自新区向小川行驶至丽景润苑小区门前路段减速变道行驶时，紧随其后的罗某驾驶甘NE1667号普通两轮摩托车，未确保安全车距，致使摩托车发生侧翻，导致罗某受伤，摩托车受损的交通事故。原告在兰州军区兰州总院住院治疗30天，花医疗费115550.31元。主要诊断：多发伤。其他诊断：创伤性轻型颅脑损伤；脑挫伤；硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；颅骨骨折；头皮挫伤；脑部损伤。出院医嘱：1、苯妥英钠片，0.1口服，每日3次（维持1月，自备）。2、胞磷胆碱片0.2口服。每日2次（维持1月，自备）。3、休息1月。2016年8月30日永靖县公安局交通警察大队作出公交认字（2016）第00094号交通事故认定书，认定原告罗某负此次事故主要责任，被告孔德斌负此次事故的次要责任。2017年1月5日，罗某以侵权之诉将孔德斌、大地财险甘肃分公司等诉至一审法院，期间罗某提出伤残等级鉴定及后续治疗费、营养期限、护理期限的鉴定，一审法院依法委托甘肃政法学院司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2017年6月13日作出甘政司2017（法临）鉴字第214号司法鉴定意见书，鉴定意见为：一、被鉴定人罗某的伤残等级评定为十级；二、被鉴定人罗某后续治疗费需9700元；三、被鉴定人罗某的护理期限评定为90日、营养期限评定为90日。2017年9月28日，一审法院作出（2017）甘2923初字52号民事判决，判决：大地财险甘肃分公司在交强险内医疗费用限额项下赔偿罗某医疗费、营养费、住院伙食费、后续治疗费10000元，在伤残限额项下赔偿罗某误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金110000元；罗某剩余各项损失111380.51元，由大地财险甘肃分公司在商业第三者责任保险限额范围内赔偿30%即33414.15元，罗某自负70%即77966.36元。2018年7月23日，平安人保甘肃分公司提出依据《人身保险伤残评定标准》对罗某伤残等级进行鉴定的申请，经征求双方意见，本院委托甘肃政法学院司法鉴定中心进行了鉴定，2019年1月17日，该鉴定中心作出甘政司2019（法临）鉴字第009号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人罗某因交通事故所致损伤，未达到《人身保险伤残评定标准》所规定的相关伤残等级评定标准，不构成《人身保险伤残评定标准》中所规定的伤残。平安人保甘肃分公司垫付鉴定费1000元。一审法院认为：罗某妻子祁某与平安人保甘肃分公司签订人身保险合同，合法有效，受法律保护。罗某因交通事故造成人身伤害，理应可以通过人身保险合同要求平安人保甘肃分公司履行赔付义务。平安人保甘肃分公司辩称所涉及的《平安附加无忧意外伤害保险合同》所附《残疾程度与给付比例表》属于列举式条款，未能涵盖全部人身伤残，排除了部分被保险人享有的权利，《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）合同》第2.2条及《平安附加住院费用医疗保险（A）合同》第2.2条限制了被保险人获得赔偿的权利，上述条款均是直接涉及被该保险人利益减少、风险加大等重大利益以及保险人免除或减少保险责任的内容，且均为保险人的格式条款。罗某与祁某表示其订立保险合同时并没有收到《平安附加无忧意外伤害保险合同》、《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）合同》及《平安附加住院费用医疗保险（A）合同》的具体保险条款内容，而是由罗某某大概阐述了意外伤害包含的情形，罗某某也未说明《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）合同》第2.2条及《平安附加住院费用医疗保险（A）合同》第2.2条提及的保险人免除或减少保险责任的内容。对罗某提出由平安人保甘肃分公司赔付医疗费125250.31元的主张，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”及《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条二款：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”之规定，关于人身保险中有关扣除被保险人通过其他渠道已经获得医疗费赔偿的约定，属于保险法规定的免除保险人责任的条款，平安人保甘肃分公司应当向投保人履行提示和说明义务，平安人保甘肃分公司时任业务员罗某某承认未向罗某夫妇说明免除或减少保险责任的内容，因此平安人保甘肃分公司未尽到提示和明确说明义务，有违诚实信用原则，保险条款中免除保险人责任的上述条款均不产生效力。关于平安人保甘肃分公司提出其业务员罗某某对整个庭审过程进行了旁听，罗某某与罗某存在利害关系的意见，没有法律依据，故不予采信。对于平安人保甘肃分公司辩解罗某已经通过侵权之诉获得大地财险甘肃分公司的赔付，因此不再重复赔付的辩解，由于本案是人身保险合同，罗某虽然已经通过另案得到侵权人赔偿的医疗费，但其仍可基于人身保险合同约定向被保险人主张意外医疗费，罗某该主张不违反法律规定，应予以支持，平安人保甘肃分公司的辩解于法无据，应不予采信。根据（2017）甘2923初字52号民事判决，罗某医疗费确定为115550.30元，故对罗某的该项请求应予以支持。对于罗某提出由平安人保甘肃分公司赔付残疾赔偿金51386元的主张，罗某依据甘政司2017（法临）鉴字第214号司法鉴定意见书提出。对此，平安人保甘肃分公司提出异议，认为依据甘政司2019（法临）鉴字第009号司法鉴定意见书，罗某未达到《人身保险伤残评定标准》所规定的相关伤残等级评定标准，罗某不构成伤残，因此，对罗某主张的残疾赔偿金不予赔付。一审法院认为，甘肃政法学院司法鉴定中心依据《人体损伤致残程度分级》评定罗某十级伤残，但依据《人身保险伤残评定标准》评定罗某不构成伤残，由于本案为人身保险合同纠纷，应以《人身保险伤残评定标准》为依据，故对平安人保甘肃分公司的辩解予以采信，罗某的该项主张无事实依据，应不予支持。对于罗某提出由平安人保甘肃分公司赔付后续治疗费9700元的主张，罗某依据甘肃政法学院司法鉴定中心甘政司2017（法临）鉴字第214号司法鉴定意见予以提出。对此，平安人保甘肃分公司提出异议，认为该费用未实际发生，不予赔付。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”之规定，甘肃政法学院司法鉴定中心出具的甘政司2017（法临）鉴字第214号司法鉴定意见书，参考《甘肃医药价格》、《甘肃省省级医疗机构医疗服务价格手册》及甘肃省三级甲等医院治疗项目收费标准，结合对被鉴定人实际病情予以确定罗某后续治疗费为9700元，该鉴定意见符合法律规定，因此对平安人保甘肃分公司的辩解理由不予采纳，对罗某的该项主张，应予以支持。对于罗某提出由平安人保甘肃分公司赔付住院日额1500元的主张，罗某依据住院30天以及《平安附加住院日额医疗保险》5份，每份约定10元/天，5份即50元/天予以计算。对此，平安人保甘肃分公司予以认可，故对罗某的该项主张应予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条二款、第十三条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司甘肃分公司于判决生效后十五日内赔偿原告罗某医疗费115550.30元、后续治疗费9700元、住院日额1500元，合计126750.3元；二、驳回原告罗某的其他诉讼请求。案件受理费3863元，由原告罗某负担1028元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司甘肃分公司负担2835元。二审期间双方当事人未向本院提交新证据。二审查明事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，附加意外伤害保险是基于人身发生意外伤害或疾病而形成的保险，根据《保险法》的规定，人身保险业务，包括意外伤害保险。因此附加意外伤害保险也属于人身保险的范畴。根据保险法第六十八条的规定，人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三人追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三人请求赔偿。因此，人身保险合同的被保险人可以重复受偿。上诉人平安人保甘肃分公司认为其不应再承担向罗某给付保险金的理由于法无据，不能成立。关于平安人保甘肃分公司上诉主张罗某医疗费用应在“无忧医疗A”合同每年度保险限额20000元内给付保险金，一审法院判决给付全部医疗费超过限额的问题。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”罗某在上诉人处投保的保险分为主险、附加长险、附加一年期短险，罗某认为其遭受意外事故的医疗费并未超过当时保险业务员告知其的保险赔付金额，其应该按照保险合同总额获得赔付。对此，保险人和被保险人出现了争议。在上诉人出具的保险单上，并无法准确区分各险种具体对应的赔付情形，按照通常理解，罗某购买的保险应该组合使用，应该在总保险金额内给付。平安人保甘肃分公司的主张不符合上述法律规定，故对其该主张不予采信。综上所述，平安人保甘肃分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3863元，由中国平安人寿保险股份有限公司甘肃分公司负担。本判决为终审判决。审判长  马玉龙审判员  贾晓军审判员  周 通二〇一九年十二月十八日书记员  孟 滇