河南省商城县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1524民初3613号原告：盛启会，女，1972年8月20日生，汉族，住河南省商城县。委托诉讼代理人：王卫（系原告丈夫），男，住河南省商城县。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省南阳市张衡路与工农路交叉口往北150米路东太平洋办公楼。委托诉讼代理人：晃颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告盛启会与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司河南分公司保险纠纷一案，本院于2019年9月6日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告盛启会及其委托诉讼代理人王卫，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司河南分公司的委托诉讼代理人晃颖浩，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告盛启会向本院提出诉讼请求：1.被告给付原告保险金100000元；2.被告补偿原告医疗费13788.45元；3.被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2018年10月28日，原、被告签订《人身保险合同》，原告在被告处投保××险”和“乐享百万医疗险”，保险金额为100000元，××的医疗费进行补偿。2019年6月，原告被诊断出“甲状腺肿瘤”并进行了手术治疗，在河南省肿瘤医院住院10天，花去医疗费29815.79元，医保报销了16027.34元。6月27日，原告向被告申请理赔，被告以原告在入院记录中陈述“抑郁症10年，规律口服抗抑郁药物，现控制尚可”为由，认为原告“投保前患病，投保时未如实告知”，于2019年8月20日向原告下达了《理赔决定通知书》，告知原告解除保险合同并不予理赔。事实上，××的情况，被告的工作人员在询问时根本没有提及抑郁症，其提供的格式条款没有明显提示，也让人无法详阅。原告的抑郁症是自认为且未经专业诊断的，入院记录时是原告自己口述的，还是多年前的事情，××早已不存在。况且，××根本没有关联性，不可能影响被告是否同意签订保险合同的判断。因原告多次向被告协商理赔未果，故原告诉至本院如诉请。原告盛启会为证明其主张，向本院提交如下证据：1、保险合同及其个人人身保险保险单复印件1份，拟证明原告在被告投保有保险及其保险合同约定内容的事实；2、医疗费发票1张，拟证明原告住院总花费的医疗费及其医保统筹支付的金额、个人支付的金额的事实；3、新华人寿保险股份有限公司的赔款说明复印件1份，拟证明原告同样的情况在该保险公司获得理赔的事实；4、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司河南分公司的理赔决定通知书复印件1份，拟证明被告拒赔的事实；5、河南省肿瘤医院的病历1份，拟证明原告患病治疗的事实。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司河南分公司辩称，原、被告签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，保险合同为射幸合同、商业性合同，保险人是否承保及如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确评估和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并釆取控制措施的重要基础。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。由此可见，如实告知义务是投保人应当履行的一项法定义务，投保人对保险人在投保书上列岀的询问事项，均应根据自己知道或者应当知道的情况行如实告知。经公司核实，投保人在投保时故意隐瞒所患病情，在填写人身保险投保书健康告知询问事项的相关选项时，××，因此投保人的行为已构成对保险公司的不实告知。本案投保人未尽到如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或据以确定保险费率，违反了法律及双方保险合同的约定，故被告作为保险人，有权根据双方保险合同的约定及《中华人民共和国保险法》第十六条规定解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，被告保险人已在法定的30日内解除了与投保人原告签订的保险合同，并将理赔决定通知书送达给原告，本案保险合同已经解除。原告的起诉没有合同依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。被告太平洋人寿保险股份有限公司对自己的主张，未提供相关证据予以证明。本院经审理认定事实如下：2018年10月28日，原、被告签订《人身保险合同》，原告在被告处投保××保险”（保险金额10000元）及“乐享百万医疗保险”（保险金额1000000元），均约定原告为被保险人。××保险”的保险期间为被保险人终身，该保险合同2.3重大疾病保险金约定“(1)若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同)，或在本合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，××保险金，本合同终止。(2)若被保险人在本合同生效或最后一次复(以较迟者为准)之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，××保险金，本合同终止。”，该合同11.1.1重大疾病包含“恶性肿瘤”。“乐享百万医疗保险”的保险期间为2018年10月29日至2019年10月28日或本合同列明的终止保险事故发生时止，该保险合同关于“保险金计算方法”条款约定“各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：(1)对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额)×100%”，合同2.5条款约定“本合同的免赔额为10000元”。2019年6月，原告被河南省肿瘤医院被诊断为“左甲状腺乳头状癌”并进行手术治疗，在该院住院治疗9天，花去医疗费29815.79元，其中医保统筹支付16027.34元，个人支付金额13788.45元。原告出院后向被告申请理赔，被告于2019年8月20日以原告投保前患病，未实际告知为由拒绝理赔、不退还保费并要求解除保险合同。因原告多次向被告协商理赔未果，故原告诉至本院如诉请。本院认为，保险合同的当事人应当遵循诚实信用原则，按照约定全面履行自己的义务。本案中，原、被告签订《人身保险合同》，经审查保险合同合法有效，投保人（原告）按照约定交付保险费，保险人（被告）应当按照保险合同约定开始承担保险责任。原告在投保180日后经确诊患甲状腺恶性肿瘤，××保险”中第2.3条款中约定按合同基本保险金额给付重大疾病保险金的情形，故对原告请求被告给付100000元保险金的诉讼请求，本院依法予以支持。同时依照“乐享百万医疗保险”合同条款约定，被告应当给付原告保险金3788.45元(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和29815.79元-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和16027.34元-约定的免赔额10000元)×100%。被告辩称原告未如实告其所患病情故拒绝理赔，本院认为，被告未举交证据证明原告所患何种病情构成其拒绝理赔的事由，即便向原告诉状中陈述的“被告以原告在入院记录中陈述‘抑郁症10年，规律口服抗抑郁药物，现控制尚可’为由拒绝理赔”，因原告庭审中对其是否患有医学上诊断的抑郁症持否认态度，被告亦未举交证据证明原告患有医学上的抑郁症，即使原告患有医学上的抑郁症，本院认为，××保险”及“乐享百万医疗保险”关于“说明、告知与解除权限制”条款的规定，被告亦未举交充分证据证明抑郁症与甲状腺恶性肿瘤有必然有因果关系，且依照常规理解二者不一定具备必然的因果关系，或对保险事故的发生有严重影响，并不足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率，且作为保险合同格式条款的提供方被告亦未举交充分证据证明其对格式条款中免除保险人责任的相关格式条款尽到提示和明确的说明义务，故对被告拒赔的主张，本院不予支持。综上，为维护良好社会经济秩序和诚信的社会体系，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起二十日内给付原告盛启会保险金103788.45元（××保险保险金100000元＋乐享百万医疗保险保险金3788.45元）；二、驳回原告盛启会的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2576元，减半收取计1288元，由原告盛启会负担113元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司河南分公司负担1175元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判员  李立林二〇一九年十二月三日书记员  王谋坤