浙江省湖州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙05民终1497号 上诉人（原审原告）：淮北市英丰运输有限责任公司，住所地安徽省淮北市向阳南路东侧楼上楼下（寇湾汽车城）。 法定代表人：沈杨弟，总经理。 委托诉讼代理人：蔡斌，江苏友诚（南通）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司淮北中心支公司，住所地安徽省淮北市孟山北路87号。 负责人：龙宏德，总经理。 委托诉讼代理人：周宗程，该支公司员工。 上诉人淮北市英丰运输有限责任公司（以下简称英丰公司）因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司淮北中心支公司（以下简称太平洋淮北公司）财产保险合同纠纷一案，不服浙江省长兴县人民法院（2019）浙0522民初1745号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月27日立案后，依法组成合议庭，本案经阅卷、调查和询问当事人，现已审理终结。 英丰公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判或发回重审；2.本案的一、二审诉讼费用由太平洋淮北公司承担。事实与理由：一、关于本案中太平洋淮北公司提供的格式条款中约定的“非医保用药”应为无效条款。首先，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”双方签订的保险合同中有关机动车综合商业保险免责事项说明书中的条款均系格式条款，合同中仅约定了超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。但具体哪些属于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用的部分，该条款并未规定清楚和详细。一审法院以“非医保用药”一词直接认定不属于太平洋淮北公司理赔范围缺乏证据支持，且无任何依据。太平洋淮北公司提供的格式条款中也没有“非医保用药”一词约定，英丰公司作为非专业人士，无法加一区分。另根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”该规定并未将医疗费用的赔偿限定在医保范围之内。发生事故后，在治疗过程中，无论侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情及发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。其次，作为提供格式免责条款的保险公司一方应当遵循公平原则确定合同双方的权利义务，不得存在免除己方责任义务、加重被保险人责任义务、排除被保险人应当依法享有理赔权利的情形。本案中，涉案保险合同中要求免除《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用方能获赔偿的额外要求，显然属于“免除己方责任、加重被保险人责任义务、排除被保险人应依法享有理赔权利的情形”。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的应属于无效条款。二、关于本案一审法院认定的“非医保用药”的范围。一审认定颜云辉的非医保用药为98254.43元，缺乏证据支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”颜云辉案件中，太平洋渝北公司要求扣除非医保用药，法院判决时认为，未提供充分证据而未予采纳。在本案一审中，太平洋淮北公司再次对“非医保用药”提出异议,其仅提供了颜云辉医疗费发票及用药清单复印件，未能提供其他证据佐证哪些属于“非医保用药”，该“非医保用药”是否为保险合同条款约定的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费，均存在较大争议。因此，一审法院认定“非医保用药”为98254.43元存在严重错误，违背客观事实，系认定事实及适用法律错误。 太平洋淮北公司答辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，英丰公司的上诉理由不成立，应驳回上诉，维持原判。根据保险合同约定，事故受害人超过国家医保同类标准的费用，保险公司不予承担，本案事故的受害人颜云辉提交的用药清单载明，其超出国家医疗保险同类医药标准的费用为98254.43元；保险公司进行承保时已就相应的免责条款通过加黑字体和免责事项说明书的形式向投保人进行了明确的提示和说明，投保人在投保单及投保人声明中加盖了印章，说明投保人已收到了相关的免责条款及免责事项说明书，并对相关的免责条款没有异议，且该条款并不违反法律的规定，因此保险公司不应当承担超出医疗保险标准的费用。 英丰公司向一审法院起诉请求：太平洋淮北公司赔偿英丰公司保险理赔款92400元。 一审法院认事事实：2016年5月25日，郑如全驾驶皖Ｆ×××××重型半挂牵引车/皖Ｆ×××××重型普通半挂车，在长兴县行驶。当日18时28分，途经长兴县夹浦镇香樟大道新峰纺织有限公司路段，与站立在行车道上的颜云辉发生刮擦，造成颜云辉受伤的道路交通事故。经长兴县公安局交通警察大队认定，该事故郑如全负事故主要责任，颜云辉负事故次要责任。 皖Ｆ×××××重型半挂牵引车/皖Ｆ×××××重型普通半挂车为英丰公司所有。皖Ｆ×××××重型半挂牵引车在太平洋淮北公司处投保了交强险、车损险、商业第三者责任险和车上人员险（驾驶人）及不计免赔。其中，交强险保险金额为122000元，保险期间自2016年1月17日至2017年1月16日；车损险的保险限额为133791元，商业第三者险的保险限额为50万元，保险期间均自2016年1月18日至2017年1月17日。皖Ｆ×××××重型普通半挂车在太平洋淮北公司处投保车损险、商业第三者责任险及不计免赔等。其中，车损险的保险限额为45006元；商业第三者责任险保险限额为30万元，保险期间均自2016年1月18日至2017年1月17日。本案事故发生在保险期限内。 英丰公司在投保时，太平洋淮北公司向英丰公司出具了投保单、投保人声明及《机动车综合商业保险免责事项说明书》《机动车综合商业保险示范条款》各两份，英丰公司在投保单及投保人声明中加盖了“淮北市英丰运输有限责任公司”印章。投保单载明投保单为保险合同的组成部分。投保人声明中载明“确认保险人已经明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果”、“本人收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》”、“本人充分理解并接受上述内容”等。投保后，太平洋淮北公司向英丰公司提供了保险单，保险单背面附有《机动车综合商业保险示范条款》，其中第二十四条第二项第6点约定：驾驶出租车或营运性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书，保险公司不负赔偿责任；第二十六条第六项约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险公司不负责赔偿。上述免责条款字体均加粗加黑。本案事故发生时，皖Ｆ×××××重型半挂牵引车/皖Ｆ×××××重型普通半挂车驾驶员郑如全没有取得有效的《经营性道路运输驾驶员从业资格证》。 事故发生后，颜云辉被送往湖州邦尔骨科医院进行住院治疗，后经浙江商检司法鉴定所鉴定，伤残评定为九级、十级。因赔偿协商未果，颜云辉起诉郑如全、英丰公司、太平洋淮北公司至该院，该院于2018年1月11日立案受理。该案经审理认定如下：1.太平洋淮北公司虽对免责条款已尽说明义务，但采用的是太平洋淮北公司提供的格式条款，该格式条款中关于无相关从业资格证、许可证等证书即可免除保险人在商业第三者险中赔偿责任的规定，系免除保险人依法应承担的义务并加重投保人、被保险人责任的免责条款，应当认定无效；2.赔偿总额424996.7元（已扣除鉴定费2000元），由太平洋淮北公司在交强险范围内赔付120000元（包含精神抚慰金12000元），超出交强险赔付范围的304996.7元，由颜云辉、郑如全按照责任比例承担，颜云辉自行承担赔偿金额的20%，即60999.34元，郑如全承担赔偿金额的80%，即243997.36元。因郑如全诉前已垫付94000元，扣除郑如全应承担的鉴定费用1600元，实际垫付92400元，故郑如全尚应赔偿151597.36元。2018年3月28日，该院作出（2018）浙0522民初499号民事判决书，判决：太平洋淮北公司在保险范围内赔付给颜云辉271597.36元，于判决生效之日起十日内付清。太平洋淮北公司不服该判决，上诉至本院。本院经审理后于2018年10月10日作出（2018）浙05民终741号判决书，判决驳回上诉，维持原判。二审判决后，太平洋淮北公司已经在保险范围内赔付给颜云辉271597.36元。 另查明，颜云辉非医保费用为98254.43元。 一审法院认为，太平洋淮北公司在英丰公司投保时向其出具了保单等，英丰公司与太平洋淮北公司之间成立车损险、交强险、第三者责任险及车上人员险等合同关系，双方应按合同约定履行合同义务。 （一）关于太平洋淮北公司是否履行了免责告知义务。首先，英丰公司作为运输公司，多次参与保险投保，可适当减轻告知义务；其次，太平洋淮北公司在保险单示范条款对免责部分有字体加粗的显著标志，英丰公司收到保险单的同时也应当注意到上述内容；最后，太平洋淮北公司对条款的说明集中单独印刷，投保人声明中明确载明“确认保险人已经明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果”、“本人收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》”、“本人充分理解并接受上述内容”等，英丰公司作为经营性商业公司对其加盖印章，虽然没有负责人或其工作人员签字，系英丰公司对上述内容的确认，能够证明保险人已履行明确说明义务。 （二）关于郑如全不能提供在事故发生时有效的《经营性道路运输驾驶员从业资格证》是否属于免赔范围。首先，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的，首先按通常的理解而予以解释。对格式条款有两种以上的解释，应当作出不利于保险公司的解释。太平洋淮北公司与英丰公司签订的保险合同中有关机动车综合商业保险免责事项说明书中的条款均系格式条款，合同中仅约定了许可证书或其他必备证书，但具体是哪些许可证书和必备证书，该格式条款并未规定清楚和详细。其次，作为提供格式免责条款的保险公司一方应当遵循公平原则确定合同双方的权利义务，不得存在免除己方责任义务、加重被保险人责任义务、排除被保险人应当依法享有理赔权利的情形。本案中，案涉保险合同中要求郑如全具有相应的道路运输从业资格方能获赔的额外要求，显然属于“免除己方责任、加重被保险人责任义务、排除被保险人应依法享有理赔权利的情形”。且从业资格的有无与是否发生交通事故并无必然联系，无从业资格证就并不意味着就显著增加太平洋淮北公司的理赔风险。故太平洋淮北公司认为郑如全不能提供在事故发生时有效的《经营性道路运输驾驶员从业资格证》属于免赔范围，故不予以支持。 （三）关于非医保费用是否系免赔范围。《机动车综合商业保险示范条款》明确非医保费用不属于保险理赔范围，并且太平洋淮北公司已经履行了明确说明义务，故本案非医保费用不属于太平洋淮北公司理赔范围。 综上所述，太平洋淮北公司已经履行了免责告知义务，非医保费用系免赔范围。本案中，赔偿总额424996.7元（已扣除鉴定费2000元），由太平洋淮北公司在交强险范围内赔付120000元（包含精神抚慰金12000元），郑如全承担赔偿金额的80%，即243997.36元。扣除非医保费用98254.43元，太平洋淮北公司应当在商业第三者责任险范围内承担145742.93元，现太平洋淮北公司已经在商业第三者责任险范围内赔付151597.36元（271597.36元-120000元），已经足额赔付，太平洋淮北公司不再承担赔付责任，故对英丰公司的诉讼请求，不予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国合同法》第四十一条和《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十五条之规定，判决如下：驳回英丰公司的诉讼请求。本案一审案件受理费1055元（已减半收取），由英丰公司承担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审认定的事实一致。 本院认为，二审期间本案的争议焦点如下： 一、保险合同约定的非医保用药免责条款是否无效。（一）英丰公司向太平洋淮北公司就案涉车辆进行投保，为此太平洋淮北公司向其出具投保单、《机动车综合商业保险免责事项说明书》《机动车综合商业保险示范条款》，英丰公司则向太平洋淮北公司出具了投保人声明。《机动车综合商业保险示范条款》第二十六条第六项明确约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本保险同类医疗费用标准的费用部分，保险公司不负责赔偿。同时《机动车综合商业保险免责事项说明书》中载明上述第二十六条是损失和费用外，无论造成损失和费用的原因是什么，该条所列举的损失和费用，保险公司均不负责赔偿。上述约定对于具有正常的民事行为能力的主体来看，文字表述通俗易懂，文义内涵清楚明白，并不存在合同法法第四十一条规定存在两种以上的理解。根据一审判决说理，一审判决所指的非医保用药部分即保险合同第二十六条所指的超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本保险同类医疗费用标准的费用部分，非医保用药无非是未纳入国家基本保险医疗用药的日常习惯用语，两者的含义完全一致。故英丰公司认为存在多种解释的上诉理由不能成立。（二）上述免责条款与其他免责条款一样，是保险合同双方当事人经协商一致而达成的，而且太平洋淮北公司已经通过免责部分字体加粗、免责事项说明提示等履行了明确说明义务。英丰公司向太平洋淮北公司出具的投保人声明中也确认了太平洋淮北公司向其履行说明义务的事实，英丰公司作为一家专门从事运输服务的经营公司，理应知晓违反免责条款产生的法律后果。对于非医保用药免责条款是目前保险行业制订保险合同的通用条款，根据保险合同的性质，并不是免除己方责任，加重被保险人责任义务的无效条款。双方当事人应当按照所涉合同条款承担相应的合同权利和义务。故英丰公司主张该条款为无效条款，与法不符，本院不予采纳。 二、非医保用药费用金额的确定。由于颜云辉起诉英丰公司及保险公司的案件属于道路交通事故损害赔偿纠纷，应当按人身损害赔偿司法解释规定的赔偿项目和标准来确定侵权人和受害人间的权利义务，而本案则属于财产保险合同纠纷，应当根据双方间的保险合同约定来确定双方间权利义务关系，两案涉及的法律关系并不相同。根据一审太平洋淮北公司提供的事故受害人颜云辉的医疗费用清单，显示受害人自负金额总计为98254.43元。而上述费用系在颜云辉治疗过程中，超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准以外病人自己应承担的部分医疗费用。根据双方保险合同约定，不属于保险人赔偿的范围。故英丰公司对非医保用药金额所提出的上诉意见也不能成立。 综上所述，英丰公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2110元，由上诉人英丰公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  杨林法 审判员  杨瑞芳 审判员  郑 扬 二〇一九年十二月一日 书记员  盛同舟