河北省晋州市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0183民初4488号 原告：苑广民，男，1975年10月6日出生，汉族，住晋州市。 被告：中国人寿保险股份有限公司晋州支公司，住所地：晋州市中兴街西。统一社会信用代码：91130183601226048A。 法定代表人：陈捷，系该公司经理。 委托诉讼代理人：李楠，河北天宏律师事务所律师。代理权限：特别授权。 原告苑广民与被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司生命权、健康权、身体权纠纷一案，本院于2019年11月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告苑广民、被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司委托诉讼代理人李楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 苑广民向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付基本医保费26482.91元；2、诉讼费由被告负担。事实和理由：2018年6月3日下午4时左右，原告驾驶一辆电车去晋州市回家时，在晋州市字路口红绿灯处原告操作不慎制动前闸，导致电车摔倒，将原告摔昏迷过去，后知道是与原告一块儿同行的王某1报120急救车送往晋州市医院，5、6个小时后转石家庄省三院住院治疗，住院15天，药费7万多元。原告在晋州市医疗保险管理中心参加着城镇居民医疗保险，出院后晋州市医疗保险管理中心通知原告到被告处报销其费用。被告以原告是以交通事故为由导致受伤不予报销，原告多次与被告交涉未果，特诉诸法院，请依法公断。 原告向本院提交如下证据： 1、晋州市人民医院住院病历、河北省医科大学第三医院住院病历、诊断证明书及医疗费用单据； 2、原告的社会保障卡、参保证明、晋州市城乡居民医疗保险住院备案表、晋州市医疗保险管理中心《关于苑广民住院费用核算的回复》。 中国人寿保险股份有限公司晋州支公司辩称，原告经我公司调查核实，其受伤原因系因交通事故类的伤害，根据我司与晋州市医疗保险管理中心签订的《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》第六章第十三条约定，原告不属于意外保障金给付的范围。应驳回原告的诉讼请求。 被告提交如下证据： 1、《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》、《晋州市城乡居民意外伤害保险协议书》； 2、录音光盘及书面整理材料。 对于原告所提交的证据，被告质证认为，对证据的真实性无异议。 对于被告所提交的证据，原告质证认为，所提交的录音材料中被录音人所提到的人员不认识，所提到的我的住址也不对，且陈述不清楚是什么车撞的，出事地点也不对。对证据不予认可。 审理中，原告申请证人王某1出庭作证。 王某1证实与原告骑电动自行车到晋州市城里办事。回来的途中，在丁家庄十字路口处原告摔伤，王某1打120送原告到医院。并非汽车撞伤原告。 对于王某1的证言，原、被告均无异议。 审理中，被告申请证人王某2出庭作证。被告陈述，该证人系公司派往原告村内调查人员，所提交的录音材料系证人所录制。但对于该证人是否清楚录音中所涉及村民的基本信息，被告陈述，证人也不清楚。 据此，本院对于被告的申请，不予准许。 本院经审理认定事实如下：2018年6月3日16时许，原告与王某1各骑电动自行车从晋州市城内来到晋州市字路口红绿灯处时，不慎摔伤，后被送往晋州市人民医院治疗。 根据晋州市人民医院病历记载：入院时间：2018年6月3日17时31分；入院情况：自诉于入院前1.5小时骑车摔伤，伤后颈部疼痛、四肢无力、感觉障碍，头面部、口唇疼痛出血，急来本院。入院（出院）诊断：颈髓损伤，头面部、口唇皮挫裂伤皮擦伤，软组织损伤。 2018年6月4日0时，原告被送往河北医科大学第三医院住院治疗。根据病历及诊断证明书记载：1、颈髓损伤；2、面部外伤。 原告在晋州市人民医院住院治疗1天，开支医疗费1576.16元。 原告在河北医科大学第三医院住院治疗15天，开支医疗费70928.17元。 原告在晋州市医疗保险管理中心参加城镇居民医疗保险。 2018年7月4日，晋州市医疗保险管理中心出具《晋州市城乡居民医疗保险住院备案表》。 2019年10月23日，晋州市医疗保险管理中心出具《参保证明》。内容为：经系统查询，参保人苑广民2019年度参保城乡居民医疗保险，待遇期至2019年12月25日止。按照石家庄市政府文件规定，晋州市医疗保险管理中心为参保人向中国人寿保险股份有限公司晋州支公司投保了城乡居民意外保险，石家庄市医疗保险管理中心为参保人向中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司投保了城镇居民大病保险。 2019年10月28日，晋州市医疗保险管理中心出具《关于苑广民住院费用核算的回复》。内容为：我市城乡居民医保参保人员苑广民于2018年6月4日至6月19日在河北医科大学第三医院费用总额为：70928.17元，费用经我中心按医保政策核算后，基本医保支付：26022.61元，大病保险支付：5477.15元，合计31499.76元。以上报销数据只在应由意外及大病保险承保公司支付待遇的前提下有效。 2019年10月28日，晋州市医疗保险管理中心出具《关于苑广民住院费用核算的回复》。内容为：我市城乡居民医保参保人员苑广民于2018年6月3日至6月4日在晋州市人民医院住院费用总额为：1576.16元，费用经我中心按医保政策核算后，基本医保支付：460.91元。以上报销数据只在应由意外及大病保险承保公司支付待遇的前提下有效。 另查明，2018年6月6日，晋州市医疗保险管理中心（甲方）与中国人寿保险股份有限公司晋州支公司（乙方）签订《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》。主要内容：第六条本协议有效期壹年，自2018年4月2日零时起至2019年4月1日二十四时止。第七条......属于意外伤害住院医疗保障金支付范围的，由乙方按照团险健康保障委托管理合同和本协议约定支付，符合大病保险的，按城乡居民大病保险相关规定执行。第九条本协议所指的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害。第十三条被保障人因下列情形所发生的医疗费用不属于意外伤害保障金给付范围：7、依法应由第三方赔偿的意外伤害费用；20、交通事故类（驾驶或乘坐交通工具发生意外、与交通工具发生意外。交通工具包括：汽车，二、三轮摩托车，二、三轮电瓶车、农用三、四轮车，拖拉机，其他国家规定的机动车辆）。 本院认为，被告与晋州市医疗保险管理中心所签订的《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》，系为妥善解决参保居民意外伤害住院医疗费用及贫困人口医疗费用的有关问题，根据相关法律规定及文件精神所签订。 根据《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》所约定条款，本案主要争议焦点：根据《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》第十三条第7项、第20项，被告是否应支付原告基本医保费。 首先，原告摔伤是否系因交通事故造成并依法应由第三方赔偿。 根据原告陈述及证人王某1证言，证实原告系因骑电动自行车不慎摔伤所致，且根据晋州市人民医院病历记载，入院情况：自诉于入院前1.5小时骑车摔伤，伤后颈部疼痛、四肢无力、感觉障碍，头面部、口唇疼痛出血，急来本院。 虽然被告提交村民录音证据证实原告因交通事故造成摔伤，但该录音没有所调查村民的姓名等基本信息，村民也未出庭作证。 《中华人民共和国民事诉讼法》第七十一条规定，人民法院对视听资料，应当辨别真伪，并结合本案的其他证据，审查确定能否作为认定事实的根据。 据此，结合证人王某1证言及晋州市人民医院病历，被告所述原告系因交通事故造成的伤害，证据不足，本院不予采纳。 其次，原告骑电动自行车不慎摔伤，被告是否应予支付基本医保费。 根据被告与晋州市医疗保险管理中心所签订的《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》第十三条第20项，原告骑电动自行车摔伤，不属于意外伤害保障金给付范围。但该协议书系被告与晋州市医疗保险管理中心所签订，原告对此并不知情。 《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 本案中，被告没有提交证据证明对参保人苑广民尽到免责条款的“提示或者明确说明的义务”，因此，该条款对参保人苑广民不产生法律效力。 原告苑广民因意外事故所发生的住院医疗费用应纳入城乡居民医疗保险支付范围。被告拒绝给付保险金的理由不成立。 审理中，原告要求被告支付基本医保费26482.91元。 根据晋州市医疗保险管理中心出具《关于苑广民住院费用核算的回复》，在河北医科大学第三医院费用基本医保支付：26022.61元；在晋州市人民医院住院费用基本医保支付：460.91元。上述共计26483.52元。原告要求被告支付基本医保费26482.91元，系对自身权利的处分。本院依法予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第四条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十一条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司于本判决生效后十日内赔偿原告苑广民保险金26482.91元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费462元，已减半收取231元，由被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。 审判员  丁维奇 二〇一九年十二月六日 书记员  张 赞 ——