湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘06民终4034号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司，住所地湖南省长沙市雨花区城南东路291号，统一社会信用代码91430100883848127Q。负责人：廖文常，总经理。委托诉讼代理人：范时斌，湖南海川律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韩俊，男，1989年7月20日出生，汉族，住湖南省湘阴县。委托诉讼代理人：甘跃进，男，住湖南省湘阴县，系湘阴县石塘镇平益村村民委员会推荐。被上诉人（原审被告）：余前进，男，1980年10月11日出生，汉族，住湖南省湘阴县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司（以下简称人保财险长沙分公司）因与被上诉人韩俊、余前进机动车交通事故责任纠纷一案不服湖南省湘阴县人民法院（2019）湘0624民初2322号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险长沙分公司上诉请求：1、撤销一审判决第一项，改判上诉人在一审基础上减少赔偿30600元；二、被上诉人承担全部诉讼费用。事实与理由：依据湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围的相关规定，种植牙修复费用不属于基本医疗保险的赔付范围。再根据被保险人与被上诉人之间的保险合同约定“保险事故伤者的医疗费用，按照国家基本医疗保险目录标准审核，超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分保险公司不予理赔”，故上诉人认为一审认定的后续治疗费即种植牙修复费用不属于保险赔偿范围且认定的该费用明显过高。韩俊辩称，被答辩人人保财险长沙分公司要求减少36000元换牙费用证据不足，应予以驳回。事实与理由：1、答辩人是因为交通事故造成第11、21、22牙齿松动及根尖吸收，属外伤性损伤后病理性转归过程，鉴定机构建议行植骨种植牙修复比较适宜。如果答辩人行烤瓷牙固定桥修复，费用将更高。2、外伤性镶牙不属于“非疾病治疗项目之类”，被答辩人人保财险长沙分公司对外伤性镶牙认定按“非疾病治疗项目之类”不予理赔，无法无据。且格式条款中明显免除己方责任，加重对方责任的，应当认定无效。3、医保用药和基本医疗保险统筹基金并不属于同一概念，所针对的群体及范围均有所不同，并不能因镶牙的费用不属于基本医疗保险统筹基金的赔付范围推断出该费用不属于医保用药的结论。4、答辩人是因为交通事故原因造成镶牙，如果二审法院判决被答辩人人保财险长沙分公司不赔偿，就由被答辩人余前进承担该费用。一审法院认定事实：2019年1月26日11时许，余前进驾驶湘Ａ×××××小车由湘阴县东塘镇往湘阴县石塘乡方向行驶，当行驶至湘阴县路段时，与韩俊驾驶的电动自行车相撞，造成一人受伤、车辆受损的道路交通事故。湘阴县公安局交通警察大队对此事故作出了［2019］50010交通事故认定书，认定余前进负事故的全部责任、韩俊无责任。韩俊受伤后在湘阴县人民医院接受治疗并到浏阳市骨伤科医院进行检查，住院107天，花去医药费36499元（其中1600元由余前进垫付，10000元由人保财险长沙分公司垫付）。医疗终结后，韩俊就其伤情向湖南省人民医院司法鉴定中心申请进行司法鉴定，该鉴定机构于2019年8月21日作出了省人医司鉴中心［2019］临鉴字第879号司法鉴定意见书，韩俊的伤情被评定为十级伤残，建议：1、韩俊目前11、21、22牙松动及根尖吸收，符合牙损伤后病理转归过程，与交通事故外伤存在因果关系。考虑患者的年龄，建议11、21、22牙拔除后行植骨种植牙修复，其费用预计人民币36000元，或以实际发生医疗费用为准；2、误工期150日，护理期、营养期按照实际住院天数计算。鉴定费1600元由韩俊自行垫付。余前进驾驶的车辆实际登记在案外人黄军名下，案外人黄军为事故车辆在人保财险长沙分公司投保了交强险和100万元三者险并购买了不计免赔，事故发生在保险期间内。余前进具有相应的驾驶资质。人保财险长沙分公司与余前进一致同意按15%的比例扣减非医保用药。另查明，韩俊自2015年9月1日起至事故发生前一直在招商局国际冷链（深圳）有限公司上班，工资发放情况为当月的工资次月发放，韩俊受伤前的平均工资为6522元。韩俊受伤后到合同解除前，招商局冷链（深圳）有限公司继续分别按1554.4元、1554.4元、1554.4元和468.8元的标准发放了4个月工资给韩俊。同时，韩俊的户籍于2015年纳入湘阴县文星镇范畴。一审法院认为，本案的争议焦点：一、当事人责任的承担；二、关于韩俊损失的确定。关于焦点一，韩俊因此次交通事故受伤，湘阴县公安局交通警察大队作出了事故认定书，认定韩俊无责任、余前进负事故的全部责任。该认定书认定事实清楚、程序合法、适用法律正确，予以采信。韩俊因此次事故受伤造成的损失先由人保财险长沙分公司在交强险和商业三者险内赔付，其余部分由余前进承担赔偿责任。关于焦点二，韩俊因此次交通事故受伤应获得赔偿的项目及金额，一审法院认定如下：1、医药费，根据票据认定为36499元；2、后续治疗费，医保用药是指基本医疗保险用药，具体范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理。而医疗保险统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用，主要用于支付参保职工发生的医疗费、手术费、护理费、基本检查费等。医疗保险统筹基金实行专项储存、专款专用，任何单位拟和任何个人都不得挪用。由此可见，医保用药和基本医疗统筹基金不属于同一概念，所针对的群体及范围等均有所不同，并不能由镶牙的费用不属于基本医疗统筹基金的赔付范围推断出该费用不属于医保用药的结论。人民财险尝试分公司提交的证据不能达到其证明目的，一审法院对人保财险长沙分公司的抗辩理由不予采纳。韩俊因交通事故受伤导致第11、21、22牙松动及根尖吸收，依据湖南省人民医院司法鉴定中心作出的鉴定需种植牙，为减少诉累，一审法院参照司法鉴定意见书认定该笔费用为36000元；3、住院伙食费，金额为6420元（60元／天×107天）；4、营养费，营养期限为107天，结合当地生活水平及受伤程度，酌情认定为3210元；5、误工费，韩俊的误工时间参照司法鉴定意见为150日即5个月。误工费标准结合韩俊受伤前的平均工资为6522元，且其在受伤后4个月仍获得公司补助1554.4元、1554.4元、1554.4元和468.元，故误工费金额为27478元［（6522元-1554.4元×3个月）＋6522元-468.8元＋6522元］；6、护理费，护理天数参照司法鉴定意见书为107天，金额为17949元（61227元／年÷365天×107天）；7、残疾赔偿金，韩俊在受伤前的居住和经济收入均来源于城镇，与此同时，韩俊的户籍所在地已于2015年纳入湘阴县文星镇范畴，故一审法院对韩俊主张按城镇居民人均可支配收入36698元／年的标准计算残疾赔偿金的请求予以支持，金额为73396元（36698元／年×20年×10%）；8、精神损害抚慰金酌定为5000元；9、交通费，结合韩俊的住院天数及就医情况，酌定为2370元，另余前进送韩俊去浏阳市骨伤科医院一趟，该交通费用中的400元由余前进垫付；10、电动车修理费，韩俊主张修理费为3040元，但其未提交车辆的维修明细及清单，无法确定电动车的实际损失数额。考虑到韩俊电动车确实因此次事故受损，为减少诉累，酌情认定为800元；11、鉴定费，依据票据认定为1600元。以上各项费用共计为210722元，先由人保财险长沙分公司在交强险限额内赔付120800元（其中伤残赔偿限额内赔付11万元、医疗费用限额内赔付1万元、财产损失限额内赔付800元），剩余89922元由人保财险长沙分公司赔付78947元、余前进赔付10975元。因人保财险长沙分公司和余前进已分别向韩俊垫付了10000元和2000元，故人保财险长沙分公司和余前进还应分别赔付韩俊189747元和8975元。判决：一、韩俊因此交通事故造成的各项损失共计210722元，由人保财险长沙分公司赔付199747元（扣除已支付的10000元，还应实际赔付189747元）、余前进赔付10975元（扣除已支付的2000元，还应实际赔付8975元）；二、驳回韩俊的其他诉讼请求。一审案件受理费4584元，减半收取2292元，由韩俊负担292元，余前进负担2000元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对一审查明的相关事实，本院予以确认。另查明，上诉人与被上诉人签订的商业三者险中约定“超出《道路交通事故受伤人员临床诊断指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险公司不负责赔偿。”本案二审争议的焦点为一审法院对被上诉人韩俊后续治疗费用的认定是否恰当以及该费用应当如何负担。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”本案中，韩俊因交通事故导致牙损伤，鉴定机构建议受损牙拔除后行植骨种植牙修复，其实质就是安装义齿以填补缺失的牙齿功能，由此产生的治疗费用为必然发生的费用。故对鉴定机构预计的该后段治疗费36000元予以采纳。种牙其实质就是安装义齿，义齿系医用材料类，属于国家基本医疗保险不予支付费用的康复性器具，安装义齿系非疾病治疗，由此产生的费用属于国家基本医疗保险不予支付费用的治疗项目，因此韩俊后续种牙属于国家基本医疗保险不予支付费用的项目，而非该治疗费超出了国家基本医疗保险支付费用项目下同类的医疗费用标准，人保财险长沙分公司以该费用属于超出国家基本医疗保险同类的医疗费用而主张免赔的主张没有事实依据，本院不予支持。综上所述，人保财险长沙分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，处理恰当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费565元，由中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  邵莉茜代理审判员  宋红燕代理审判员  苏 洁二〇一九年十二月十九日书 记 员  隋 思