江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏08民终1634号上诉人（原审原告）：方卫东，男，1966年9月7日出生，汉族，住淮安市。上诉人（原审原告）：周扣娣，女，1944年8月15日出生，汉族，住淮安市。上诉人（原审原告）：方卫华，男，1971年2月24日出生，汉族，住淮安市。以上三上诉人共同委托诉讼代理人：孙永，江苏光剑律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：淮安清棉医院，住所地淮安市解放西路97号B1-B2幢。主要负责人：张益华，该医院执行事务合伙人。委托诉讼代理人：季波兰，男，该医院院长。委托诉讼代理人：沈辉，江苏律轩律师事务所律师。上诉人方卫东、周扣娣、方卫华因与被上诉人淮安清棉医院（以下至判决主文前简称清棉医院）医疗损害责任纠纷一案，不服淮安市清江浦区人民法院（2018）苏0812民初6198号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人方卫东、周扣娣、方卫华上诉请求：撤销一审判决，改判被上诉人赔偿上诉人604802.28元或将本案发回重审，由被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：方文涛的死亡系被上诉人医疗不当造成。被上诉人在明知方文涛有2型糖尿病的情况下，既没有正确地给方文涛服用药物，也没有按时规律地测量血糖，违反了有关诊疗规范的规定，导致方文涛出现严重的低血糖反应陷入植物人状态继而死亡。在事故发生后，又意图通过篡改病案资料的方式掩盖事实真相，目前也无证据证明方文涛自身疾病和死亡之间有因果关系，故在责任划分时，不应再考虑年龄因素，应认定文涛系严重的低血糖反应陷入植物人状态继而死亡。一审法院以方文涛年事已高且患有多种疾病为由酌定被上诉人承担小部分责任，既不合乎情理，又于法无据，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。被上诉人清棉医院辩称，上诉人的上诉理由不成立。上诉人没有证据证明我方存在过错，是否存在过错应当以医学鉴定结果为准，一审法院基于方文涛患有多种疾病酌定被上诉人承担5万元的责任，虽道义上合理，但并无法律依据，被上诉人考虑到患者死亡给家属带来精神上的伤害才没有上诉。病历的不同是因为急诊记录时方文涛家人口述其平时服用孚来迪，次日患者家人将其平时服用的药（格列齐特和二甲双胍）提供给医生才有了病历的修改，被上诉人的记录是符合客观情况的，因此被上诉人不存在过错，而且所提供的资料是完全符合鉴定条件的。方卫东、周扣娣、方卫华一审起诉请求：判令清棉医院赔偿医疗费315838.78元、住院伙食补助费7950元、营养费4770元、护理费31800元、死亡赔偿金218110元、精神损害抚慰金50000元、交通费3180元、丧葬费39133.50元，总计670782.28元。一审法院经审理认定事实如下：周扣娣是方卫东、方卫华母亲，周扣娣丈夫方文涛(方卫东、方卫华父亲)于1934年3月26日出生，2018年8月23日去世。2018年3月12日，方文涛因“反复胸闷心悸15年，加重三天”到清棉医院治疗，清棉医院以“冠心病”收住入院，入院记录记载初步诊断：1、冠心病、房颤、心功能Ⅲ级。2、高血压病3级(极高危组)。3、2型糖尿病。4、前列腺癌化疗后。方文涛住院期间，清棉医院行：粪便常规+隐血、尿常规、血常规+糖化血红蛋白测定、肿瘤七项、凝血、生化全套、血流变测试、心电图测试等。2018年3月17日，清棉医院自7：05至8：35期间，对方文涛进行血糖监测。清棉医院出院记录载明：“患者2018年3月17日晨7：00发现意识不清，呼叫不应，即查血糖示低到测不出，即予以葡萄糖加地塞米松输液、吸氧，复查心电图示室上性心律，部分导联ST-T改变，血压140/90㎜hg左右。瞳孔等大等圆，对光反射存在，压眶反应差，两肺可闻少许痰鸣音，心率96次/分，律尚齐，双下肢病理征阴性。经静脉补充葡萄糖、吸氧、吸痰等治疗，予以监测血糖渐平稳上升，患者双眼挣（睁）开，反应较前有所好转，但仍不能言语，考虑不排除并发脑血管意外可能，患者年龄较大，病种较多，病情重，建议转上级医院进一步治疗，予以出院。出院诊断：冠心病、房颤、心功能Ⅲ级、高血压病3级(极高危组)、2型糖尿病、前列腺癌化疗后、低血糖昏迷、脑血管意外？当日，方文涛从清棉医院出院。2018年3月17日，方文涛被转至市二院ICU病区住院治疗，入院初步诊断：1、意识不清原因待查：脑栓塞？低血糖昏迷？2、冠心病、心房颤动、心功能Ⅱ级。3、肺部感染、急性Ⅰ型呼吸衰竭。4、高血压病3级(极高危组)。5、2型糖尿病。6、前列腺癌伴骨转移。入院时，市二院考虑脑栓塞，可急诊行溶栓治疗，方卫华签署“保守治疗”。2018年4月23日，方文涛出院。出院诊断：1、低血糖昏迷。2、脑梗死。3、冠心病。心房颤动、心功能Ⅱ级。4、肺部感染、急性Ⅰ型呼吸衰竭。5、高血压病3级(极高危组)。6、2型糖尿病。7、前列腺癌伴骨转移。2018年4月23日，方文涛被转至淮安市第一人民医院一分院(以下简称“市一院”)住院治疗，2018年6月21日出院。2018年6月21日，方文涛再次被转到市二院神经中心病区住院治疗，2018年8月16日出院。2018年8月16日，方文涛被送到淮安市中医院(以下简称“中医院”)住院治疗，2018年8月23日出院，出院诊断：中医：中风-中经络(阴虚风动)；西医：低血糖昏迷性脑病、脑梗死、2型糖尿病、冠心病、心房纤颤、心功能不全(心功能Ⅲ级)、肺部感染、症状性癫痫、重度营养不良、褥疮、心跳呼吸骤停。当日，方文涛去世。一审审理过程中，一审法院根据三原审原告申请委托苏州市医学会医疗损害鉴定工作办公室对方文涛无意识昏迷与清棉医院的诊疗行为是否有因果关系等进行鉴定，2018年11月12日，该办公室以“患方无法确认医方提供的病历资料真实性”决定不予鉴定。即：三原审原告提交的入院记录既往史中载明有糖尿病病史15年，平素口服孚来迪；清棉医院提交的入院记录既往史中载明，有糖尿病病史15年，平素口服格列齐特、二甲双胍缓释片，血糖控制平稳。”三原审原告表明因清棉医院提供不同的入院记录导致鉴定机构无法作出结论，鉴定程序已没有必要。双方对此不能达成一致意见。1、关于医疗费。三原审原告诉称，方文涛的住院医疗费计315838.78元。三原审原告提交：(1)清棉医院住院费用清单及发票，载明：方文涛住院费用为2668.32元(个人支付697.60元)。(2)市二院于2018年4月23日出具的医疗住院收费票据，载明：方文涛，2018年3月17日-2018年4月23日，住院37天，医疗费总计94502.90元(含护理费3035.30元)，其中医保统筹支付77323.38元。(3)市一院于2018年6月22日出具的医疗住院收费票据，载明：方文涛，2018年4月23日-2018年6月21日，住院59天，医疗费合计77568.29元(含护理费10618.90元)，其中统筹支付69715.05元。(4)市二院于2018年8月16日出具的医疗住院收费票据，载明：方文涛，2018年6月21日-2018年8月16日，住院56天，医疗费总计91923.19元(含护理费2485.30元)，其中医保统筹支付78694.87元。(5)中医院于2018年8月27日出具的医疗住院收费票据，载明：方文涛，2018年8月16日-2018年8月23日，住院7天，医疗费合计12152.08元(含护理费723元)，其中医保统筹支付9663.94元。(6)2018年3月17日，方文涛到市二院急诊诊查费12元。(7)2018年6月21日，方文涛到市二院急诊诊查费12元。以上合计为278838.78元。清棉医院辩称，方文涛在我院住院费用2668.32元属实；对市二院、市一院、中医院的医疗住院收费票据真实性无异议，对急诊诊查费不认可。2、关于住院伙食补助费。三原审原告诉称，方文涛住院伙食补助费7950元(2018年3月17日至2018年8月23日，计159天，50元/天)。清棉医院辩称，伙食补助费以实际发生为准，方文涛不需要伙食补助费，该笔费用并未实际发生，故不认可，如果按照常规标准计算，标准过高，应为30元/天。3、关于营养费。三原审原告诉称，方文涛营养费4770元(2018年3月17日至2018年8月23日，计159天，30元/天)。清棉医院辩称，营养费以实际发生为准，方文涛靠药维持，不存在营养费，如果按照常规标准，应为15元/天。4、关于护理费。三原审原告诉称，方文涛护理费31800元(2018年3月17日至2018年8月23日，计159天，2人、100元/天/人)。清棉医院辩称，方文涛在除ICU可能需要护理，认可1人护理，标准应为75元/人/天。三原审原告提交市二院18病区于2018年6月21日出具的收据，载明：交款单位方文涛，18区30床，收款事由护理，计8400元。清棉医院质证称，对收据的真实性不认可，如果法院认为需要护理，应当根据相关标准进行认定，另是否涉及到双人护理，应当有相关的鉴定意见。5、关于死亡赔偿金。三原审原告诉称，方文涛的死亡赔偿金218110元(43622元/年、计算5年)。清棉医院对死亡赔偿金的计算标准认可。6、关于精神损害抚慰金。三原审原告诉称，精神损害抚慰金5万元。清棉医院认为标准过高，应以3万元为宜。7、关于交通费。三原审原告诉称，交通费3180元(2018年3月17日至2018年8月23日，计159天，20元/天)。清棉医院辩称，以票据为准。8、关于丧葬费。三原审原告诉称，丧葬费39133.50元(2017年江苏省职工平均工资78267元/年，计算6个月)。清棉医院对于丧葬费的计算标准无异议。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医疗损害后果的发生往往与患者有直接或间接的关系，只要诊疗行为存在过错，所有损害后果都由医疗机构承担是不合理的。应该考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。一般要根据鉴定结论认定的医疗过错行为在医疗损害后果的责任程序来确定赔偿比例。对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个人差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担赔偿责任。方卫东、周扣娣、方卫华系方文涛近亲属，在方文涛死亡后，申请作为原告参加诉讼，主体适格。病历是医疗损害鉴定的基础，是鉴定材料的核心。医疗损害鉴定事后性，也决定了鉴定人只能通过病历等鉴定材料还原诊疗过程。病历虽然不能反映诊疗的全貌，但在诉讼中作为证据所固定的事实成为判断整个诊疗活动的核心。因此，将诊疗整个过程尽可能记录在病历中，尽量反映诊疗真实过程，严格按照诊疗规范操作，将对患者存在损害风险的诊疗行为尽可能详尽的告知，才能有效降低医疗纠纷，保护患者的安全。另外，诊疗活动之后对病历等相关材料的严格规范保管和封存，也是减少医患之间的不信任感，及时有效解决矛盾纠纷的关键。如果鉴定材料经过质证，当事人不能达成一致意见，人民法院有权决定是否提交鉴定。人民法院经审查如果认为当事人异议不影响鉴定的，可以提交鉴定。如果当事人异议对鉴定的进行具有实质性影响，导致鉴定无法进行或者难以取得符合法律规定的鉴定意见的，人民法院有权不提交鉴定。三原审原告因清棉医院有改动病案记录的事实，而不同意鉴定，亦因鉴定机构要求当事人对鉴定材料必须达成一致意见方可鉴定的要求，导致无法进行对方文涛的死亡与诊疗是否存在有因果关系的鉴定，清棉医院负有过错责任。鉴于方文涛年纪已高，且患有多种疾病，以及清棉医院改动病历导致鉴定不能的事实，一审法院酌定清棉医院对方文涛的死亡承担小部分责任。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除赔偿上述相关费用外，还应当赔偿丧葬费、死亡赔偿金等其他合理费用。关于医疗费。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。一审法院经审查，三原审原告主张方文涛自2018年3月17日至2018年8月23日先后在清棉医院、市二院、市中医院门诊医疗费、住院医疗费共计278838.78元，证据充分，应予认定。清棉医院对方文涛在市二院急诊诊查费24元，不予认可，证据不足，不予采信。三原审原告主张超过认定数额的部分，证据不足，不予认定。关于住院伙食补助费。住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差补助标准予以确定。鉴于方文涛住院159天的事实，三原审原告主张方文涛伙食补助费7950元，该主张及数额合理，应予认定。清棉医院辩解意见，证据不足，不予采信。关于营养费。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。鉴于方文涛住院159天的事实，三原审原告主张方文涛营养费4770元，该主张及数额合理，应予认定。清棉医院辩解意见，证据不足，不予采信。关于护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。鉴于方文涛的病情、结合三原审原告的主张及清棉医院的意见、考虑方文涛一度时间在ICU病房治疗的事实，酌情确定方文涛的护理费为24000元。三原审原告主张超过认定的数额部分，证据不足，不予认定。关于死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。三原审原告主张方文涛的死亡赔偿金218110元，因清棉医院对死亡赔偿金的计算标准认可，予以认定。关于精神损害抚慰金。鉴于本起案件的起因，酌定精神抚慰金3万元。关于交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。鉴于方文涛治疗事实，及三原审原告未能提交相关票据佐证，酌情确定交通费2000元。关于丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。鉴于三原审原告主张方文涛丧葬费39133.50元，清棉医院对于丧葬费的计算标准无异议，予以认定丧葬费39133.50元。综上认定，三原审原告主张的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、交通费、丧葬费及精神抚慰金计604802.28元，结合对清棉医院的责任认定，一审法院酌情确定清棉医院赔偿三原审原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、交通费、丧葬费及精神抚慰金计5万元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十八条第三项、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第二十五条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条第一款、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第九条规定，作出一审判决：一、清棉医院于判决生效后十五日内一次性赔偿方卫东、周扣娣、方卫华5万元；二、驳回方卫东、周扣娣、方卫华的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10138元，由方卫东、周扣娣、方卫华负担9382元，清棉医院负担756元。本院经审理确认一审法院查明的事实。二审中，根据上诉人申请，本院依法委托苏州市医学会进行医疗损害鉴定，苏州市医学会于2019年10月25日作出苏州医损鉴[2019]038号医疗损害鉴定书，该鉴定书载明：“根据现有资料，不能完全排除低血糖是引起脑梗死的可能因素之一。医方存在如下过错：1、患者入院时查糖化血红蛋白6.71%，血生化葡萄糖7.27mmol/L，虽然提示患者血糖平稳，但加强对糖尿病患者教育及专业指导，提高预防意识、加强血糖监测、切实的专业指导，可降低低血糖的发生，但医方对糖尿病患者未积极监测血糖，对糖尿病患者管理经验及健康教育不足；2、未书写护理记录；3、患者发生病情变化时未开具病重医嘱及提升护理等级。该患者的脑梗死由诸多高危因素所致，系多因一果，如房颤、冠心病、高血压病、糖尿病及肿瘤病史、高龄等。但不能完全排除低血糖是引起脑梗死的可能因素之一。”鉴定书专家意见载明：“清棉医院的诊疗行为存在过错。医方过错行为和患者方文涛死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微原因。”鉴定费13000元由上诉人方卫东、周扣娣、方卫华交纳。对该份鉴定书，上诉人质证称，对鉴定书的真实性、合法性、关联性无异议，对鉴定结果有异议，虽然专家认为脑梗死亡可能是多因一果造成，但是从患者入院以后的血糖变化看已经能够明确证明低血糖造成脑梗死是直接原因，请求法院针对被上诉人的医疗损害对原因力大小做出调整。被上诉人质证称，对鉴定书的真实性、合法性、关联性无异议，该鉴定书认定我方承担轻微责任无依据。患者入院的时候我方都会进行相关的健康教育及专业指导，其入院时血糖是平稳的，鉴定机构要求继续加强血糖监测是无依据的。卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知第三章分级护理要点第十五条规定，二级没有要求书写护理记录。患者病情发生变化被上诉人紧急处理后急转上级医院治疗，因此无需开具病重医嘱及提升护理等级。本院对苏州医损鉴[2019]038号医疗损害鉴定书的认证意见：对该份鉴定书的真实性、合法性、关联性均予以认可，作为认定本案事实的依据。二审另查明，根据入院病史记载，方文涛自述在2018年3月12日入住被上诉人处前有高血压病病史多年，有糖尿病病史15年，有前列腺Ca病史3年，2012年有口腔肿瘤根治手术史。本院认为，公民生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。二审中，经苏州医学会鉴定并出具苏州医损鉴[2019]038号医疗损害鉴定书可知，被上诉人诊疗行为中存在过错，但无法以此得出方文涛死亡全部是被上诉人医疗过错所导致的结论，仅是不能完全排除低血糖是引起脑梗死的可能因素之一，原因力大小为轻微原因。本案中，方文涛入住医院时陈述其糖尿病史15年，且入院时血糖经检测平稳，说明其本人对自身血糖的有长年控制的经历，而其在入院时主诉是冠心病，在此情况下被上诉人未在方文涛住院期间时时检测血糖并不构成诊疗过错，但作为医方，未能对患者非主诉疾病尽到提醒及健康教育义务，未积极监测患者血糖，存在过错。基于此，一审法院在综合考虑方文涛年事已高，身患高血压、糖尿病、前列腺癌等多种疾病，病史较长等因素，且不能完全排除低血糖是引起脑梗死的可能因素之一，酌定被上诉人承担5万元的赔偿责任并无不当，也与医学鉴定中的“轻微原因”的意见相吻合，故上诉人要求被上诉人承担全部赔偿责任604802.28元于法无据，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，判决结果恰当，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费9848元、鉴定费13000元，合计22848元，由上诉人方卫东、周扣娣、方卫华负担21090元，被上诉人淮安清棉医院负担1758元。本判决为终审判决。审 判 长 江东新审 判 员 张兆宇审 判 员 邹艳萍二〇一九年十二月十九日法官助理 周 丹书 记 员 胡薇薇