安徽省阜南县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖1225民初9862号 原告：吕承学，男，1962年2月4日出生，汉族，住安徽省阜南县。 委托诉讼代理人：郭振东，安徽洪淮律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司阜南支公司，统一社会代码9134122578859099XG，住所地安徽省阜南县鹿城镇春光丽景东环路东侧11号。 负责人：乔如龙，该公司经理。 委托诉讼代理人：吴笑笑，该公司职工。 原告吕承学与被告中国大地财产保险股份有限公司阜南支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月17日立案后，依法适用简易程序审理公开开庭进行了审理。原、被告及其委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吕承学向本院提出诉讼请求：请求依法判决被告偿还原告各项损失26616.44元（医疗费9493.16元、误工费7972.80元、护理费2790.48元、营养费4500元、住院伙食补助费1050元、鉴定费600元、交通费210元）。事实与理由：2018年8月24日12时许，张阳阳驾驶他人所有皖Ｋ×××××号轻型普通货车，沿Ｘ056线阜方路由东向西超速行驶，行驶至马楼路口时，与沿马楼路口南北路由北向南行驶原告驾驶的电动三轮车相撞，造成原告受伤的交通事故。当时原告因伤势严重入住医院治疗，原告认为由于自己在受到意外伤害前在被告处购买有意外伤害险，而意外发生在保险期内，被告应当按约赔偿原告损失。为维护原告的合法利益，特具状起诉。 被告中国大地财产保险股份有限公司阜南支公司辩称，原告应提供保单、相关证据材料原件，核实无误如属于保险责任，且没有保单约定的免赔事项，被告同意根据保险单的约定进行赔付。本起事故中原告无驾驶证、行驶证驾驶机动车辆不属于保险合同约定赔偿范围，同时该行为违反法律禁止性规定，社会危害性极大，请求法院驳回原告的诉请。 被告与原告签订的保险单约定的理赔项目中并不包括原告诉请的伙食补助费、护理费、误工费、交通费项目，对以上诉请不予认可。根据（2019）皖12民终2520号民事判决书，原告因交通事故产生的的损失(医药费、伙食补助费营养费、误工费、交通费)已获得侵权方5544.94元的赔偿。且原告应提供相关医疗费用票据原件，否则被告不予认可。根据保险单中特别约定第2条记载意外伤害医疗保险责任每次事故免赔额为100元，赔付比例80%，原告诉请的医疗费计算有误；且原告的医疗费应在事故中交强险优先赔付，被告对原告诉请的医疗费金额不予认可。根据保单记载的意外住院补贴及特别约定第三条“住院每天补贴20元，次免赔3天”，原告住院21天，补贴金额应为(21-3)*20=360元。 经审理，本院查明的法律事实如下：2018年8月13日，原告在被告处购买了一份大地个人意外伤害保险，保险单号为：PEIA201834010630001301，保险单显示：保险责任：意外伤害保险金额60000元，意外医疗保险金额6000元，意外住院补贴3600元，保险期间：2018年8月14日0时起至2019年8月13日24时止，总保险费100元。其中特别约定：1、本保险合同执行《大地个人意外伤害保险条款》、《大地附加个人意外伤害医疗保险条款》、《大地附加个人意外伤害住院补贴医疗保险条款》。2、本保险合同中《附加个人意外伤害医疗保险条款》意外伤害医疗保险责任，每次事故免赔额为100元，赔付比例80%，意外医疗费用赔付标准按照当地城镇职工基本医疗保险规定的支付范围和标准确定。3、本保险合同中意外伤害住院补贴医疗保险责任，每人每天补贴20元，次免赔3天，意外住院补贴全年累计以180天为限。责任免除详见保险条款以及特约“责任免除”部分。原、被告提供的保险单上均没有原告签名。 2018年8月24日12时许，张阳阳（持Ｃ1Ｄ证）驾驶皖Ｋ×××××号轻型普通货车，沿Ｘ056线阜方路由东向西超速行驶，行驶至马楼路口时，与沿马楼路口南北路由北向南行驶，原告驾驶的电动三轮车相撞，造成原告、张阳阳及乘车人吕龙旭等人受伤及两车受损的交通事故。阜南县交警大队认定：原告与张阳阳各负事故的同等责任，吕龙旭等人无责任（认定书号：2018-408；时间：2018年9月6日）。 原告于事发当日入住阜南县人民医院治疗，伤情为：脑震荡、多处皮肤裂伤等，2018年9月13日出院，开支医疗费9493.16元(票据1张）。原告对其“三期”进行鉴定，安徽世平司法鉴定所出具皖世平司[2019]临鉴字第66号，鉴定意见为：原告本次损伤后误工期60天，营养期、护理期同住院时间，开支鉴定费600元。原告先后两次向本院起诉后，本院（2018）皖1225民初6310号民事判决书认定吕承学的医疗费损失为9493.16元。阜阳市中级人民法院（2019）皖12民终2520号民事判决书认定吕承学的损失：误工费5939.4元、护理费2790.48元、营养费630元、住院伙食补助费1050元、鉴定费600元。上述判决现已发生法律效力。 本院认为，原、被告订立的保险合同系双方当事人真实意思表示,且未违反法律规定,合法有效,双方应按合同约定履行义务。在保险期间内，原告发生交通事故，导致意外受伤，符合意外伤害的条件，被告应当按照保险单约定给付原告保险金。 大地个人意外伤害保险所对应的险种系意外伤害保险，根据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款第（一）项“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”的规定，案涉保险属于人身保险范畴。被告述称的扣除已经获得赔偿的部分，实为财产保险中所适用的损失补偿原则，该原则不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害保险。原告作为本案意外伤害保险的被保险人，依据案涉保险合同取得赔偿系基于保险合同关系，这与原告作为受害人、因侵害人的过错获取赔偿属于不同的法律关系。本被告所述原告无权再行主张意外伤害医疗保险金的主张不能成立，本院不予支持。 关于被告对免责条款是否尽到提示和说明义务问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定:“关于保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款”,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该解释第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和说明义务。第十三条规定，保险人对其履行了说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了本解释第十二条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。本案中，原告提供的保单单显示：保单产品名称为大地个人意外伤害保险，包括意外住院补贴保险金额3600元、意外医疗保险金额6000元、意外伤害保险金额60000元，该保险单并不显示有特别约定或者免责条款内容。而作为保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任的被告，没有提供证据证明其以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明；被告提供的保险单，虽然有特别约定和责任免除详见保险条款“责任免除”字样，但并没有原告签名或者以其他形式予以确认，也未提供证据证明其已将保险条款交给原告，且原告不予认可。因此，本院认定,被告提供的证据不足以证明对免责条款尽到提示和说明义务，该免责条款对原告无效。被告辩称保险单约定的理赔项目中并不包括原告诉请的伙食补助费、护理费、误工费等项目的意见，本院不予采纳，对保险单上特别约定：“意外伤害医疗保险责任，每次事故免赔额为100元，赔付比例80%”等内容应视为被告已经尽到提示义务，本院予以采纳。参照《机动车交通事故责任强制保险条款》的规定，营养费、住院伙食补助费属于医疗费范畴，被告应当在个人意外伤害保险责任限额内赔偿原告误工费5939.40元、护理费2790.48元，在附加个人意外伤害医疗保险责任限额内赔偿原告医疗费6000元，在附加个人意外伤害住院补贴医疗保险责任限额内赔偿原告住院补贴360(18×20)元。原告请求交通费没有事实依据，不予支持。原告请求鉴定费因不属于双方保险合同约定范围，不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，判决如下： 一、被告中国大地财产保险股份有限公司阜南支公司于本判决生效之日起十五日内给付原告吕承学保险金15089.88元； 二、驳回原告吕承学其他的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计233元（原告已预交），由原告吕承学负担144元，被告中国大地财产保险股份有限公司阜南支公司负担89元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。 审判员  李占亚 二〇一九年十二月二十三日 书记员  李雅楠