江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏08民终3380号上诉人（原审原告）：陈兆星，女，1958年12月26日出生，汉族，住淮安市清江浦区。法定代理人：常某，男，1958年8月18日出生，汉族，住址同上。系上诉人丈夫。委托诉讼代理人：李磊，江苏法轩律师事务所律师。上诉人（原审被告）：淮安市第一人民医院，住所地淮安市淮阴区黄河西路1号。法定代表人：孙晓阳，该院院长。委托诉讼代理人：陈晓华，该单位员工。上诉人陈兆星、淮安市第一人民医院（以下简称淮安一院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服淮安市淮阴区人民法院(2019)苏0804民初1263号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。陈兆星上诉请求：1、撤销原审判决，依法改判支持上诉人请求赔偿医疗费287490.9元[（584538.07元-61827.3元）×55%]、交通费1534.5元（279天×10元/天×55%），合计289025.4元。2、被上诉人承担本案一审、二审全部诉讼费用。事实和理由：1、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病例和诊断证明等相关证据确定。上诉人已经提供证据证明，而且是医院方自行打印的给上诉人医疗费的凭据，截止至2019年8月26日共产生医疗费584538.07元，应当得到支持。对于因上诉人基于社会医疗保险制度而获得报销的部分是上诉人与社会医疗保险机构的协议关系，不能因此减轻侵权人的赔偿责任。2、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第22条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。上诉人虽一直在住院治疗，但是陪护人员必然产生交通费用，上诉人主张住院期间按照10元/天计算交通费并无不当，应当得到法庭支持。淮安一院辩称：1、原审对医疗费用事实认定准确，对于患者目前尚未结账的医疗费用应当待结账后另行主张；对于已经报销的医疗费用并非原告的损失部分，不应属于赔偿范围。2、关于交通费，由于患者一直住院，其主张每天10元的交通费显然不符合实际情况，即使每天探望患者也不需要产生交通费，另外在一审过程中患方也未提供相关交通费的证据，请求二审驳回上诉。淮安一院上诉请求：1、依法改判被告在原审判决数额基础上减少赔偿63352.40元。2、一审、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院所认定的医疗费应扣除患者治疗原发疾病的费用。（1）上诉人认为一审法院对苏州大学司法鉴定中心作出的鉴定结论，是针对误工、护理、营养期限进行确定，并未对原发病进行确定，对误工、护理、营养期限作出的鉴定结论也不准确，显然应当将手术前的天数扣除，鉴于差别时间并不长，上诉人未提出重新鉴定申请，并不意味着上诉人认可该鉴定结论。就本案而言，患者入院治疗很显然是因为其自身疾病，并非医疗不当引起，其自身疾病的治疗费用在法律上不属于侵权赔偿的范围，按照最基本的结论，侵权赔偿的医疗费也应当自侵权行为发生时开始计算，尤其本案还是医疗行为，实际上侵权行为发生后尚有部分费用仍是由于原发疾病引起的。（2）本案中，患者因“颈痛伴右肩部疼痛1月”入住本医院，根据患者病史、入院时临床表现及影像学检查诊断为“颈椎病”，手术方式选择符合医疗规范。上诉人对患者的诊疗在2018年11月27日行“颈椎前路切开减压椎间融合内固定术”是符合医疗规范的。因此，一审法院将被上诉人治疗原发疾病的费用纳入其损失范围实属于法无据。2、一审法院对护理费、住院伙食补助费、营养费的期限认定未扣除其原发疾病导致的损害后果。3、一审法院判决上诉人承担55%的责任，显失公平。根据苏州大学司法鉴定中心的鉴定结论，上诉人的医疗过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因素。既然是同等也就是说医疗过错与原发疾病对损害后果造成的原因力应当是一样的，即各占50%。原审法院在医疗鉴定结论明确的情况下，滥用自由裁量权，在违背事实、违反法律的情况下判定上诉人承担55%的责任，显示公平。陈兆星辩称：医方上诉理由没有事实和法律依据，一审中提供的病案中手写部分显示患者肩背部疼痛四天，而机打病历显示肩背部疼痛一个月，在一审中患者坚持医方存在串改病历，即书写的病历不能体现实际的治疗情况，这也是一审判决应用自由裁量权确定医方存在55%责任的原因。陈兆星向一审法院起诉请求：1、原审被告赔偿原审原告各项损失1088755元；2、原审被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，一审法院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据和事实，一审法院认定如下：1、鉴定报告对双方责任的划分是否合理。原审原告对鉴定报告的营养期、护理期、误工期及伤残等级予以认可，但认为原审被告病历中记载的发病时间有误，应加重原审被告的责任。原审被告对鉴定报告真实性无异议，但是对于鉴定结论不予认可，认为鉴定结论并未明确指出原审被告的过错，而事实上原审被告选择手术符合医疗规范，发生目前的状况是因为当前医疗水平的局限性，且原审原告对于本次手术的风险已明确知晓，因而对于同等责任比例不予认可。一审法院根据当事人的申请，委托苏州大学司法鉴定中心对本次医疗损害进行了鉴定，鉴定机构对原审被告选择手术的方式予以认可，认为符合医疗规范，但同时也认为，“虽然颈椎手术中致颈髓损伤为该手术并发症之一，但医方在手术中未尽到足够注意义务，医方存在一定过错，与患者目前损害后果之间存在因果关系，本次鉴定认为该院的过错行为是陈兆星后果发生的同等因素”。原审被告对结论虽有异议，但未能提出相应的证据，因此，一审法院对该份鉴定报告的结论予以认可。2、原审原告实际花费的医疗费数额。原审原告举证2018年11月20日至2019年5月23日之间的医疗费发票、截止2019年8月26日的住院费用凭条，证明原审原告截止2019年8月26日共计产生医疗费584538.07元。原审被告对2018年11月20日至2019年5月23日之间的医疗费发票予以认可，但是认为该部分医疗费原审原告个人仅支付61827.3元，其余部分已报销，故原审被告仅认可其中的个人支付部分；对截止2019年8月26日的住院费用凭条原审被告不予认可，因为住院尚未结束，没有正式发票，无法确定原审原告损伤的准确数额，应待正式发票出具后另行主张。一审法院对两份证据真实性予以认可，但是对2018年11月20日至2019年5月23日之间的医疗费，由于原审原告已通过医疗保险报销了部分费用，个人仅支付了61827.3元，故对已报销部分一审法院不予支持。对截止2019年8月26日的住院费用凭条，并非正式发票，无法准确反映医疗费数额及报销比例，故对该份证据不予认可，原审原告可在取得正式发票后另行主张。3、对原审原告医疗费、护理费、营养费的计算时间应如何确定。原审原告主张从2018年11月20日计算至2019年7月15日，原审被告主张从2018年11月27日计算至2019年7月15日，且原审被告认为2018年11月20日至2018年11月27日之间的医疗费用系治疗原发性疾病费用，应予以扣除。苏州大学司法鉴定中心的鉴定结论为：“被鉴定人陈兆星目前四肢瘫，肌力0级评定为一级伤残。其本次发病至本次鉴定之日（2019年7月15日）均应给予误工及营养支持。发病至本次鉴定之日（2019年7月15日）考虑二人护理，目前仍存在护理依赖，此后暂予一人护理两年，两年后是否存在护理依赖可再行评定。”一审法院认为，根据该结论，发病时间应当从原审原告入院时起算，即2018年11月20日。对于原审原告主张的扣除2018年11月20日至2018年11月27日之间的原发性疾病医疗费，没有相应的证据予以证明，一审法院不予采纳。故对原审原告的医疗费、护理费、营养费均应从2018年11月20日开始计算。4、原审原告主张的交通费以及鉴定人员差旅费用是否有依据。原审原告主张从住院之日起按照10元/天计算交通费，但是原审原告一直在住院治疗当中，其并不产生交通费用，因而原审原告的该项主张没有事实依据，一审法院不予支持。对鉴定人员差旅费用5500元，原审原告提供了一份由鉴定人员许弘飞出具的收条，对该份证据原审被告不予认可。但是一审法院认为，该份收条虽然不是正式的发票，但是鉴定机构人员从苏州到淮安来为陈兆星进行司法鉴定是事实，且该费用数额合理，该部分费用也确系原审原告支出，应属于鉴定费的范畴，故对该费用一审法院予以认可。综上，对原审原告因本次医疗损害造成的各项损失，一审法院认定：1、医疗费61827.3元（截止2019年5月23日）；2、住院伙食补助279天×50元/天=13950元（截止2019年8月26日）；3、营养费237天×30元/天=7110元；4、护理费237天×100元/天×2人+365天×2年×100元/天=120400元（截止2021年7月15日）；5、残疾赔偿金47200元/年×20年=944000元；6、精神损害抚慰金50000元；7、鉴定费5500元+11600元=17100元；合计1214387.3元。一审法院认为：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原审原告陈兆星因颈痛伴右肩部疼痛进入原审被告淮安一院治疗，原审被告淮安一院在诊疗过程中存在过错，导致原审原告陈兆星伤残并造成经济损失，原审被告淮安一院应承担相应的赔偿责任。根据原审原告入院时的身体状况、原审被告在诊疗过程中存在的记录不规范等错误以及鉴定结论中对本次医疗事故原因的分析，一审法院综合认定原审被告淮安一院在本案中承担55%的赔偿责任，故原审被告淮安一院应赔偿原审原告陈兆星1214387.3×55%=667913元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、原审被告淮安市第一人民医院于本判决生效后十日内赔偿原审原告陈兆星667913元；二、驳回原审原告陈兆星的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14598元，减半收取7299元，由原审原告陈兆星负担2059元，原审被告淮安市第一人民医院负担5240元。二审中，当事人未提交新的证据。本院经审理确认一审法院查明的事实。本院认为：关于民事责任的承担。本案中，上诉人陈兆星到上诉人淮安一院处就医，在诊疗过程中致残，后经委托苏州大学司法鉴定中心对本次医疗损害进行了鉴定，鉴定机构对医方选择手术的方式予以认可，认为符合医疗规范，但同时也认为，“虽然颈椎手术中致颈髓损伤为该手术并发症之一，但医方在手术中未尽到足够注意义务，医方存在一定过错，与患者目前损害后果之间存在因果关系，本次鉴定认为该院的过错行为是陈兆星后果发生的同等因素”。淮安一院对鉴定结论虽有异议，但未能提出相应的证据。因此，一审法院对该份鉴定报告的结论予以认可，符合法律规定。对民事责任的承担，一审法院依据查明的案件事实，对造成患者损害的损害后果的原因力大小，以及医方在诊疗过程的过错程度，对双方的民事责任酌情予以认定，并无不当，且该认定也属于法官自由裁量行为，亦未超出上诉人应承担民事责任赔偿范围。故对上诉人称原审判决上诉人承担55%的赔偿责任，显失公平的上诉理由，本院不予支持。对于淮安一院称一审所认定的医疗费用应扣除患者治疗原发疾病的费用问题，对该主张淮安一院在苏州大学司法鉴定中心对本次医疗损害进行了鉴定中并未申请对该费用进行鉴定，且在一审中未提供扣除该费用相关证据，现淮安一院以在鉴定机构对医方选择手术的方式予以认可，认为符合医疗规范，而认为其在手术前的医疗费用是合理费用，显然依据不足。原审依据查明的案件事实，对淮安一院该抗辩主张不予支持，亦并无不当。故对上诉人称一审法院对护理费、住院伙食补助费、营养费的认定中，未扣除患者原发疾病产生的费用的上诉理由，本院不予支持。关于一审对相关费用的认定是否有误问题。对于医疗费，一审中上诉人陈兆星对2018年11月20日至2019年5月23日之间的医疗费，已通过医疗保险报销了部分费用，个人仅支付了61827.3元。原审依据查明的案件事实，对已支付的医疗费原审予以认定，对已报销部分不予支持，并无不当；原审对截止2019年8月26日的住院费用凭条，并非正式发票，无法准确反映医疗费数额及报销比例，对此原审不予认定，可在取得正式发票后另行主张，亦并无不当。故对上诉人称应对其在医保部门已报销的费用，以及尚在医疗中未出具正式发票的费用予以认定的上诉理由，无法律依据，本院不予支持。对于交通费，陈兆星主张从住院之日起按照10元/天计算交通费，原审认为陈兆星一直在住院治疗当中，其并不产生交通费用，因而对该项主张不予支持，亦并无不当。现陈兆星上诉人称其所产生的交通费，均是其亲属陪理人员所产生的交通费用，如实际发生且符合法律规定，可在下次诉讼中一并主张。综上所述，两上诉人的上诉请求均不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。陈兆星二审案件受理费5637元，淮安一院二审案件受理费1383元，由两上诉人各自负担。本判决为终审判决。审 判 长  华 林审 判 员  李前兵审 判 员  马作彪二〇一九年十二月十三日法官助理  黄 忠书 记 员  陈锦蓉