湖北省黄石市黄石港区人民法院 行 政 判 决 书 （2019）鄂0202行初41号 原告王菊香，女，1970年9月29日出生，汉族，住湖北省黄石市西塞山区。 委托代理人饶继斌，湖北群力律师事务所律师，由黄石市黄石港区法律援助中心指派。 被告黄石市医疗保险局，住所地湖北省黄石市黄石大道39号，统一社会信用代码12420200422201734P。 法定代表人黄飞跃，局长。 委托代理人陈实，该局医疗管理科科长。 委托代理人张亚芳，湖北易圣律师事务所律师。 原告王菊香因认为被告黄石市医疗保险局不履行医疗保险待遇支付职责，于2019年5月29日向本院提起行政诉讼。本院于2019年6月5日立案后，于2019年7月3日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书，于2019年7月19日组织原、被告进行了证据交换，送达了证据清单副本。本院依法组成合议庭，于2019年10月22日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人饶继斌，被告黄石市医疗保险局委托代理人陈实、张亚芳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告王菊香起诉之前，多次到被告黄石市医疗保险局申请要求报销医疗费，被告答复属交通事故，不准使用医保报销。 原告王菊香诉称，2017年12月2日7时20分许，陈林松驾驶鄂Ｂ×××××号小型普通客车行至韦源口镇××中队门口路段时与原告的亲属周文彬驾驶的钱江牌两轮摩托车发生碰撞，造成两车受损、周文彬受伤的交通事故。周文彬被送至黄石市中心医院住院治疗，于2018年1月3日经抢救无效死亡，产生医疗费用157387.5元。根据湖北省黄石市西塞山区人民法院生效的（2018）鄂0203民初509号民事判决及湖北省黄石市中级人民法院作出的（2018）鄂02民终1364号民事判决，原告自行承担交强险赔偿责任外的医疗费用的50%即73693.75元。周文彬生前参加了黄石市医保。2019年原告向被告提出医保支付申请，被告明确表示凡是交通事故，均不能从基本医疗保险中报销医疗费。原告认为，根据《社会保险法》第三十条、第七十三条、第八十三条规定，被告拒不履行对原告自行承担的医疗费进行医保报销的行为违法。故原告诉至法院，请求判令：被告履行对原告的医疗费报销支付职责，且对被告所依据的《市人民政府办公室关于印发黄石市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（黄政办发[2017]48号）一并进行合法性审查。原告向本院提供了以下证据：1.原告身份证、被告统一社会信用代码；2.（2018）鄂0202民初2532号民事判决书；3.医疗费发票。 被告黄石市医疗保险局辩称，1.被告2019年并未收到原告的医保支付申请并予以明确拒绝，原告应当提供在行政程序中曾经向被告提出申请的证据材料。2.原告主张的医疗费用不属于被告城乡居民医保基金应支付的范围，根据《社会保险法》第三十条的规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。根据《市人民政府办公室关于印发黄石市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（黄政办发[2017]48号）第三条（五）支付范围的规定“应由第三人负担的交通事故所发生的医疗费用，按国家有关规定执行，不纳入城乡居民医保基金支付范围”，原告诉状所称的交通事故属于应由第三方负担的情形，故不属于医保基金应支付范围。请求驳回原告的诉讼请求。 被告向本院提交了以下证据、依据： 1.《市人民政府办公室关于印发黄石市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（黄政办发[2017]48号）。 经庭前交换证据及庭审质证，原告对被告出示的依据的合法性及证明目的有异议，认为如果被告的主张成立，则该文件与社会保险法相抵触。被告对原告出示的证据1无异议，对证据2、3的真实性、合法性无异议，对关联性和证明目的有异议，认为判决书也证明了原告的亲属在交通事故中存在无证驾驶无号牌的两轮摩托车等违法行为。 本院对上述证据认证如下：原告提供的证据，形式上真实、来源合法、与本案有关联，可以作为本案认定事实的依据。 经审理查明：2017年12月2日7时20分许，陈林松驾驶鄂Ｂ×××××号小型普通客车从阳新县韦源口镇柏林村方向往韦源口镇江堤方向行驶，行至韦源口镇××中队门口路段时与周文彬驾驶的钱江牌两轮摩托车发生碰撞，造成两车受损、周文彬受伤的交通事故。阳新县公安局交通巡逻警察大队出具道路交通事故认定书，认定陈林松、周文彬负此事故的同等责任。事故发生当天，周文彬被送至黄石市中心医院住院治疗，于2018年1月3日经抢救无效死亡，产生医疗费用157387.5元，其中中国太平洋财产保险股份有限公司黄石中心支公司支付了1万元。王菊香与周文彬系夫妻关系，两人育有二子周聪、周明，均已成年。周文彬去世后，其父亲周金华、母亲何姣娥、周聪、周明及王菊香向湖北省黄石市西塞山区人民法院提起民事诉讼，该院作出了（2018）鄂0203民初509号民事判决，认定因此次交通事故产生的医疗费用为157387.5元，中国太平洋财产保险股份有限公司黄石中心支公司在交强险医疗费赔偿限额内已赔付1万元，超出交强险的部分，按50%的比例由王菊香等五人承担即73693.75元。中国太平洋财产保险股份有限公司黄石中心支公司不服一审判决，上诉至湖北省黄石市中级人民法院，该院作出（2018）鄂02民终1364号民事判决，维持原判。另查明，事故发生时，周文彬参保了黄石市城乡居民基本医疗保险。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条、第八条及《市人民政府办公室关于印发黄石市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（黄政办发[2017]48号）规定，被告作为本市医疗保险经办机构，依法具有经办辖区内城乡居民医保业务的行政职权，是本案适格的主体。 关于原告是否向被告提出过医保支付申请的问题。法庭审理中，原告提出曾多次到被告的窗口提出申请，但均被告知不符合规定不予受理，被告也从未以书面的形式予以回复。被告的委托代理人陈实也认可即便当事人提出申请如因不符合规定也不予登记或书面回复。由此可见，被告未建立完备的受理申请登记制度，原告无法提供相关证据但做出了合理说明，为了保障公民的诉讼权利，本院对原告曾提出申请的陈述予以采信。 《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条第一款规定：“公民、法人或者其他组织认为行政行为所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的规范性文件不合法，在对行政行为提起诉讼时，可以一并请求对该规范性文件进行审查。”据此，人民法院对规范性文件合法性审查属于附带性审查。关于原告提出的对《黄石市城乡居民基本医疗保险试行办法》第三条第五款中与本案有关的内容进行合法性审查的问题。《黄石市城乡居民基本医疗保险试行办法》自2018年1月1日起实施，涉案交通事故发生于2017年12月2日，因此，本案不适用《黄石市城乡居民基本医疗保险试行办法》，而应适用《黄石市人民政府办公室关于印发的通知》（黄政办发[2008]50号）及《黄石市城镇居民基本医疗保险实施细则》（黄劳社发[2008]8号）。因《黄石市城乡居民基本医疗保险试行办法》不是本案所依据的规范性文件，故原告请求对该规范性文件一并审查不符合法律规定，本院不予审查。 对于原告所主张的在交通事故中由参保人员自身承担的医疗费用是否应纳入医保基金支付的范围，《黄石市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》（黄政办发[2008]50号）第二十六条规定：“参保居民因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残和自杀（××患者除外）等以及根据国家规定由第三方承担责任的医疗费用，基金不予支付。”《黄石市城镇居民基本医疗保险实施细则》（黄劳社发[2008]8号）二十七条规定：“参保居民因下列情形发生的医疗费用，居民医保基金不予支付：……（四）国家规定有第三方承担的交通事故；”上述规定并未列举无证驾驶无号牌两轮摩托车的违法行为造成的交通事故不纳入居民医保基金支付范围，且结合上位法《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，上述规定中的“违法犯罪”不宜作扩大解释。关于上述规定中的“第三方承担”，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”所谓“应当由第三人负担的”主要是指由第三人侵权，导致参保人员的人身受到侵害而产生的医疗费用，依法应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付。本案中“第三人”应指侵权人陈林松，而并非指参保人员自身。上述规定的“第三方负担”也应理解为侵权人负担的医疗费用，即本案中陈林松负担的医疗费用不纳入居民医保基金支付范围，而参保人负担的医疗费用则应纳入居民医保基金支付范围。如果片面的理解该规定，认为只要存在第三人侵权的情形，就不加以区分地将参保人产生的医疗费全部排除在医保基金支付范围之外，那么很可能会出现交通事故次责方要自行承担医疗费损失，反而单方交通事故全责方可以由医保基金支付这样显示公平的情形，也与上位法《中华人民共和国社会保险法》第三十条的立法本意相违背。 综上，经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十条第一款、《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条规定，判决如下： 被告黄石市医疗保险局于本判决生效后三十日内，为原告王菊香办理医疗费用的审核，按国家规定从基本医疗保险基金中向原告王菊香支付医疗保险待遇。 案件受理费50元，由被告黄石市医疗保险局负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄石市中级人民法院。 审 判 长  林 峰 审 判 员  阮 珊 人民陪审员  李乔乔 二０一九年十二月十二日 书 记 员  田也塬