湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)湘07民终2596号上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市开福区芙蓉中路一段109号华创国际广场3号栋14-19楼。主要负责人：孙朝，该分公司总经理。委托诉讼代理人：陈科，湖南金州(常德)律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：刘桂英，女，1940年6月26日出生，汉族，居民，住湖南省常德市武陵区。委托诉讼代理人：李维，常德市武陵区公共法律服务中心指派法律援助律师。被上诉人(原审被告)：翦辉荣，男，1970年9月1日出生，维吾尔族，居民，住湖南省常德市武陵区。上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司(以下简称平安保险湖南分公司)因与被上诉人刘桂英、翦辉荣机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省常德市武陵区人民法院(2019)湘0702民初3404号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险湖南分公司上诉请求：1.改判平安保险湖南分公司不承担医疗费中非医保用药费用；2.本案诉讼费用由刘桂英、翦辉荣承担。事实与理由:1.平安保险湖南分公司不应承担医疗费中非医保用药的费用；2.刘桂英未起诉翦辉荣垫付的医疗费，一审法院一并处理不符合诉讼程序。刘桂英辩称，1.刘桂英不属于保险合同的相对方，平安保险湖南分公司提出的商业保险条款对刘桂英无约束力；2.非医保用药是属于保险公司的格式条款，对于侵权人或被侵权人，扣除非医保用药会造成不公平情况，所以非医保用药的提出是没有法律依据；3.平安保险湖南分公司没有提交证据证明非医保用药扣除多少，所以其上诉请求不应该得到支持；4.一审时，刘桂英虽然没有起诉垫付医药费的问题，但是被告提出医药费的问题，刘桂英也同意在该案中一并处理，故一审程序上没有瑕疵。故请求驳回上诉，维持原判。翦辉荣辩称，1.平安保险湖南分公司在上诉状上书写与本人不相符的姓氏和身份证号码；2.针对第一项上诉理由，翦辉荣认为系平安保险湖南分公司不作为不担当的行为；3.针对第二项上诉理由，翦辉荣认为一审法院节约公共资源，减轻各方人力物力财力，是便民的措施。故请求驳回上诉。刘桂英向一审法院起诉请求：1.判令翦辉荣赔偿刘桂英因本次交通事故各项损失110942.5元；2.判令平安保险湖南分公司在交强险和商业险范围内予以赔偿；3.本案诉讼费由翦辉荣、平安保险湖南分公司负担。一审法院认定事实：2017年12月4日14时许，翦辉荣驾驶湘Ｊ×××××小型客车沿河洑镇乡镇道路由东向西行驶至岩桥农村商业银行路段左转弯进入常澧路时，遇刘桂英在河洑镇乡村道路由西向东横过道路至该处等候通行，由于翦辉荣驾驶机动车遇行人在道路上通行时未避让，导致湘Ｊ×××××小型客车与刘桂英相撞，造成刘桂英受伤的道路交通事故，经交警部门认定，翦辉荣负事故全部责任，刘桂英不负事故责任。刘桂英之伤情经鉴定机构鉴定为拾级伤残两处。经常德市广德司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、刘桂英的损伤为两处十级伤残；2、伤后误工12个月，护理8个月，营养10个月(因患者系老人、合并有糖尿病，故医疗终结时间及护理时间酌情延长)，二期手术费(两处内固定取出术)预计18000元左右。另查明，翦辉荣驾驶的湘Ｊ×××××号小型客车登记车主为庄桂华(翦辉荣妻子)，该车于2016年12月23日在平安保险湖南分公司投保了机动车交通事故责任强制保险和第三者责任保险，交强险和第三者责任保险的保险期为2016年12月23日至2017年12月23日。第三者责任保险的保额为500000元。刘桂英系常德市武陵区河洑镇岩桥社区11组居民。刘桂英已支付医疗费1168.8元，翦辉荣垫付医疗费16952.6元(现金交纳)，中国平安财产保险公司垫付医疗费60000元(打到医院账户)，刘桂英支付了鉴定费1200元。刘桂英因此次事故遭受的损失，确认如下：1、医药费：78121.4元(刘桂英支付1168.8元+保险公司垫付60000元+翦辉荣垫付16952.6元)；2、住院伙食补助费：3900元(39日×100元/日)；3、营养费15000元(300日×50元/日)；4、后续治疗费18000元；5、护理费：40320元(240日×168元/日)；6、残疾赔偿金：20018.8元(36698元/年×5年×12%)；7、精神抚慰金：6000元(50000元×12%)；8、交通费酌定500元；9、鉴定费1200元。以上共计183060.2元，其中1-4项医疗费方面损失合计115021.4元、5-8项其他方面损失合计66838.8元。一审法院认为，公民健康权受法律保护，刘桂英因交通事故受伤，各责任主体应依法承担相应的民事责任。交通事故责任强制保险的保险人为平安保险湖南分公司，应在强制保险最高责任限额内赔偿刘桂英的医疗费方面损失10000元、其他方面损失66838.8元。超出10000元的医疗费方面损失105021.4元，由翦辉荣负担；因翦辉荣驾驶的小型客车在平安保险湖南分公司投保了机动车第三者责任险，故由其在保险责任限额内代为翦辉荣赔偿。鉴定费1200元由翦辉荣负担。本案中翦辉荣已垫付16952.6元，平安保险湖南分公司已垫付医疗费60000元，应予抵减。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司于本判决生效之日起十日内在机动车交通事故责任强制保险范围赔偿刘桂英医疗费方面损失10000元、其他方面损失6838.8元(中国平安财产保险股份有限公司垫付的医疗费60000元已扣减)；二、中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司于本判决生效之日起十日内在机动车第三者责任险范围赔偿刘桂英医疗费方面损失105021.4元；三、翦辉荣于本判决生效之日起十日内赔偿刘桂英鉴定费1200元；四、翦辉荣预付赔偿16952.6元，扣减其在本判决第三项应承担的赔偿义务1200元后，刘桂英应向翦辉荣返还15752.6元，此款由中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司从本判决第一、二项应向刘桂英支付的赔偿款中扣除直接支付给翦辉荣。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2518元，减半收取1260元，由翦辉荣负担。本院二审期间，各方均未提交新的证据材料。本院二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，本案的争议焦点：1.平安保险湖南分公司请求在医疗费中扣减非医保用药费用的主张是否应予支持，对其申请非医保用药金额的鉴定是否准许；2.一审判决在本案中一并处理翦辉荣垫付的医疗费是否恰当。关于焦点一，平安保险湖南分公司请求在医疗费中扣减非医保用药费用的主张是否应予支持，对其申请非医保用药金额的鉴定是否准许。本院认为，平安保险湖南分公司上诉请求核减非医保用药的意见，不予采纳。理由：其一，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。此规定并没有将医疗费限定在医保医疗费用的范围内，在实际情况中，非医保用药也是用于治疗交通事故中被侵权人的伤情，属于医疗费用的合理范畴，应当作为交通事故赔偿的医疗费用项目，且医院使用药物治疗是根据伤者的具体伤情来确定，并不是伤者自己所控制。其二，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”扣减非医保用药系平安保险湖南分公司的免责条款，其应按照该法第十七条第二款之规定，尽到提示和明确说明义务。本案中，平安保险湖南分公司提供的证据无法证明其对该扣除非医保用药条款尽到了提示和明确说明义务。其三，关于平安保险湖南分公司申请非医保用药金额的鉴定，因为对于是否超过基本医疗保险同类医疗费用标准的事实应当由平安保险湖南分公司承担举证责任，且其亦未在一审审理时提出申请，故本院不予准许。关于焦点二，一审判决在本案中一并处理翦辉荣垫付的医疗费是否恰当。在本起交通事故中，翦辉荣为刘桂英垫付了部分医疗费，刘桂英的总损失包含该部分费用，一审判决对翦辉荣垫付的医疗费用在本案中一并处理，不仅减少当事人的诉累，而且亦符合民事诉讼法规定的便利原则。故平安保险湖南分公司的该项上诉理由不能成立。综上所述，平安保险湖南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 卜玉苹审 判 员 李 冲审 判 员 周立军二〇一九年十二月九日法官助理 彭珊珊书 记 员 杨昇婷附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。