辽宁省丹东市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2019）辽06行终174号 上诉人(原审原告)：李桂萍，女，1957年11月12日出生，汉族，系宽甸满族自治县农机公司退休职工，住辽宁省丹东市元宝区。 委托代理人：孙福德，系宽甸满族自治县牛毛坞法律服务所法律工作者。 被上诉人(原审被告)：丹东市医疗保障事务服务中心，住所地：辽宁省丹东市振兴区。 法定代表人：刘旭东，系该中心主任。 委托代理人：温烨，女，系该单位医疗监察部部长，住辽宁省丹东市振兴区。 委托代理人：侯峰，男，系该单位综合科科员，住辽宁省丹东市元宝区。 上诉人李桂萍诉被上诉人丹东市医疗保障事务服务中心履行行政给付职责一案，不服丹东市振兴区人民法院（2019）辽0603行初46号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人李桂萍的委托代理人孙福德，被上诉人丹东市医疗保障事务服务中心的委托代理人温烨、侯峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审认定，原告李桂萍于2018年7月23日经急诊入住天津市第一中心医院，入院诊断为：腰间盘突出症、高血压、糖尿病、甲状腺功能减低、抑郁症、慢性胃炎，2018年7月27日出院，出院诊断为：腰间盘突出症、高血压、糖尿病、甲状腺功能减退症、抑郁状态、慢性胃炎。住院期间，原告共支出医疗费5295.02元。出院后，原告向被告提出申请，要求通过医疗保险统筹基金支付本次治疗费用，并提供了住院证、情况说明等材料，经审查，被告以原告不符合急诊报销范围为由决定不予支付。 原审认为，依据《中华人民共和国社会保险法》第七条“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作”、第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”规定，被告具有社会保险待遇支付工作的法定职责。本案中，原告申请支付医疗保险待遇，除本人陈述外，并无其他证据能够证明在天津期间因摔倒而住院，虽然原告是通过急诊入院，但根据其住院病志记载，并非存在突发疾病、意外伤害等情形，因此，被告作出的NO.2018091101号《鉴定结果通知单》证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序，原告申请被告履行给付义务理由不能成立，本案不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决：驳回原告李桂萍的诉讼请求。案件受理费五十元，由原告李桂萍负担。 上诉人李桂萍上诉称：《丹东市城镇基本医疗保险异地就医管理暂行办法》（丹人社）（2011)213号第四条第三项规定，“下列医疗费用基本医疗保险统筹基金不予以支付：1、未按规定办理异地就医手续（急诊、急救除外）发生的医疗费用，”这里特别强调急诊急救除外，而上诉人情况恰恰是属于急诊救诊情形，有天津市第一中心医院急诊医疗费用全额垫付专用章04196051并加盖急诊字样的公章和天津市第一中心医院医疗保险专用章证明，一审法院的判决严重违反了丹人社(2011)213号关于急诊救诊除外的规定。一审法院审判程序违法，超期审理，判决不公，适用法律错误。此外，被上诉人一审当庭自述不报销的原因是当时没有看见天津医院出据的急诊证明，为此上诉人当庭出示该急诊证明，被上诉人对此认可无异议，只表述处理时没看见，一审法院应责令被上诉人按丹人社（2011)213号的规定，急诊救诊除外的规定报销上诉人费用。综上，请二审法院依据本案事实，撤销一审法院判决，予以改判或发回重审。涉案费用由被上诉人承担。 被上诉人丹东市医疗保障事务服务中心答辩称：申请人李桂萍，女，60岁，我市城镇职工医疗保险参保人。申请人于2018年7月23日至2018年7月27日在天津市第一中心医院住院，发生医疗费用5295.02元。出院主要诊断为：腰椎间盘突出症；出院次要诊断为：高血压、糖尿病、甲状腺功能减退症、抑郁状态、慢性胃炎(见天津市第一中心医院住院病案首页)。根据《丹东市城镇基本医疗保险异地就医管理暂行办法》(丹人社【2011】213号)第四条“三、下列医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付：1.未按规定办理异地就医手续(急诊、急救除外)发生的医疗费用”，申请人李桂萍在天津市第一中心医院的住院医疗费用属于该规定的医保基金不予支付的情况。具体理由如下：1、申请人未按规定办理在天津的异地就医或转院手续，申请人是我市退休职工，此次在天津市第一中心医院住院未按规定办理异地就医手续或转院手续，个人到天津市第一中心医院住院治疗。2、申请人本次在天津市第一中心医院住院不属于在天津异地突发急诊，根据天津市第一中心医院住院记录，主诉：双侧腰部伴右下肢疼痛5年，加重7个月。现病史：患者于入院前5年无明显诱因出现双侧腰部疼痛，间断发作，并伴右下肢疼痛及麻木，于当地医院给予保守治疗，效果不佳。7个月前自觉双侧腰部疼痛加重，并伴有右侧大腿、小腿后外侧疼痛及麻木，平卧位疼痛减轻，站立及行走时疼痛加重，不伴有下肢无力及踩絮感，不伴左足底疼痛麻木，疼痛不可耐受，VAS评分7-8分。现为求进一步诊治，就诊于我科，门诊以“腰椎间盘突出症”收治我院。患者自发病以来，精神及饮食尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。体格检查：T：36.4℃，P：89次/分，BP:138/95mmHg。一般情况：发育正常，营养良好，体形匀称，慢××容，自动体位，意识清醒精神良好，查体合作。专科情况：颈椎横突无压痛，颈椎后伸无头晕胀痛不适，双侧臂丛牵拉试验（-）；双上肢腕部以远皮肤感觉正常；左/右上肢伸屈肘肌力Ⅴ级，伸腕屈指肌力Ⅴ级，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射正常，双Hoffmann(-)。脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形，腰椎生理弯曲存在；腰椎3-4、4-5棘突棘间部位压痛，腰椎后伸、旋转无明显不适；双下皮肤感觉正常。双下无明显水肿，双下肌力Ⅳ级，双侧第一趾背伸肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧直腿抬高试验(-)，“4”字试验(-)，挺腹试验(-)。双侧足背动脉可及。初步诊断：腰椎间盘突出症，其他诊断：高血压，糖尿病，甲状功能减退症，抑郁状态，慢性胃炎。从李桂萍提供的天津市第一中心医院住院病历我们可以清楚看到：(1)申请人李桂萍不是在天津突然发病，其双侧腰部伴右下肢疼痛病史已有5年，加重7个月，是一种老年常见慢性疾病，曾在当地医院给予保守治疗，效果不佳。(2)李桂萍提供的天津市第一中心医院住院病例中未见有7月23日在走路时不慎摔倒、造成损伤的相关描述。(3)李桂萍住院后临床查体一般情况描写为：慢××容，自动体位意识清醒，精神良好，查体合作。(4)疼痛科专科情况：双侧直抬高试验(-)，“4”字试验(-)，挺腹试验(-)。(5)李桂萍入院后初步诊断有6个，未见到有与跌倒外伤的相关诊断。(6)李桂萍出院后诊断与入院初步诊断完全相同，仍未见有腰部外伤(扭伤)的相关补充诊断。(7)李桂萍在异地就医情况说明中写到：本人李桂萍于2018年7月23日去天津看儿子走路不慎摔倒，造成损伤，到天津医院疼痛科诊断治疗，住院经诊断腰椎间盘突出症住院。如果李桂萍确系在天津意外摔伤、如果在住院病历中确有相关摔伤描写是符合急诊报销相关规定的，但遗憾的是我们在天津市第一中心医院的住院病历记录中未见到相关描写，上诉人李桂萍提交的住院证不属于急诊证明，也不能证明其符合急诊报销的条件。综上，答辩人根据本案相关事实和我市《市城镇基本医疗保险异地就医管理暂行办法》(丹人社【2011】213号)的相关规定，作出的不予报销申请人李桂萍在天津市第一中心医院发生医疗费用决定并无不当，望法院予以维持。 双方当事人向原审法院提交的证据已随案移送至本院,本院根据本案的有效证据认定的事实与原审一致。 庭审辩论中，各方当事人围绕本案的争议焦点：被上诉人作出的NO.2018091101鉴定结果通知单认定事实是否清楚、证据充分、适用法律是否正确进行了辩论。各方当事人的辩论观点与其上诉和答辩观点一致。 本院认为，依据《中华人民共和国社会保险法》第七条“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作”、第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”规定，被上诉人具有作出被诉行政行为的法定职责。双方当事人均主张适用《丹东市城镇基本医疗保险异地就医管理暂行办法》（丹人社）（2011)213号第四条第三项的规定对本案作出处理，即未按规定办理异地就医手续发生的医疗费用不符合报销条件，但急诊、急救除外。本案中，上诉人称其在天津期间因摔倒而住院属于急诊就医，并向一审法院提交住院证欲证明该主张。经查，上诉人摔倒这一情节除其本人陈述，缺乏其他证据支持，住院证上虽有“急”字，但载明的诊断结果为腰间盘突出、冠心病、糖尿病，该住院证与上诉人提交的住院病案等医学材料，均无法证明上诉人存在突发疾病、意外伤害等情形。因此，被上诉人根据上诉人提交的住院病案等材料作出NO.2018091101号《鉴定结果通知单》，认定上诉人不符合急诊报销范围，证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序。上诉人的上诉请求及理由不能成立，本案不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人李桂萍负担。 本判决为终审判决。 审判长  张晓欣 审判员  吕伯昌 审判员  李 欣 二〇一九年十二月十日 书记员  于冰冰