河南省周口市川汇区人民法院民 事 判 决 书(2019)豫1602民初5572号原告：张一，男，汉族，1967年07月15日生，住址：河南省周口市川汇区。委托诉讼代理人：宋梅，河南陈州律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，统一社会信用代码：91310000080013687R。法定代表人：欧亚平，该公司董事长。委托诉讼代理人：周冰冰，北京大成（杭州）律师事务所律师。原告张一诉被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年10月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张一的委托诉讼代理人宋梅，被告众安保险公司的委托诉讼代理人周冰冰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张一向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告人身意外险赔偿金、医疗费20000元，残疾赔偿金等其他项目的赔偿待伤残评定作出后另定；2、诉讼费用由被告承担。庭审中，原告诉请第一项变更为：判令被告支付原告人身意外险赔偿金、医疗费由2万元变更为205680元。事实与理由：2015年11月24日原告因上楼时意外踩空受伤，接诊的120车把原告送到周口协和骨科医院治疗，住院33天，花医疗费56305.97元。原告在被告处投保有众安家庭联合意外险，意外伤残每人赔付金额为20万元，事故发生于保险期限2018年5月29日至2019年5月28日。被告只同意赔付1万元，理由是就诊以“周口协和骨科医院”不属于合同约定的“当地医保定点二级（含）以上的公立医院”。原告认为，原告受伤后入住何地医院是120工作人员根据受伤情况和医院条件就近入院决定，原告没有过错，且拒赔理由是对私立医院的歧视，免责条款在办理投保手续过程中，也从来没有向原告以任何方式告知，应属无效条款，且该项拒赔项目仅限于“意外医疗费用、意外每日住院津贴”，特起诉，望判如所请。被告众安保险公司辩称：1、根据《众安在线财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（众安备-意外[2015]主9号）》第五条（二）伤残保险责任的约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害身故，并自该事故发生之日起180日内（含第180日）因该事故造成《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）所列伤残的，保险人根据伤残评定结果所确定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，据此双方约定被告承担保险责任的范围仅限于依据中保协发[2013]88号《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的标准构成的伤残，而根据该标准，原告伤势并不构成伤残，故本案并未在约定伤残保险责任范围内。2、根据双方《电子保险合同》特别约定第7条的约定，本保险产品中，“意外医疗费用”、“意外每日住院津贴”及“意外救护车费用”保障的承保区域为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门及台湾地区），其中意外医疗费用及意外每日住院津贴保障的治疗医院范围为当地医保定点二级（含）以上的公立医院，不包括北京市平谷区、密云县和怀柔区的任何医疗机构。而原告就医的医院非二级（含）以上公立医院，未在被告应当承担的保险责任范围内。3、原告就医过程中使用了部分与本案伤情无关的药物，比如费用明细单第1页中的环磷腺苷针，为用于心绞痛、心肌梗死、心肌炎及心愿性休克的，且与长期医嘱记录第4页记载的规格也不一致，磷酸肌酸钠针是主治心脏手术时加入心脏停播液中保护心肌缺血状态下的心肌代谢异常，第2页的四磨汤口服液，是用于顺气、通畅、助消化的，乙型肝炎五项，第3页中的丙型肝炎抗体测定、××抗体测定、霉素螺旋体特异抗体测定等均与本案的治疗免疫关联性。4、本案并非侵权纠纷，若最终法庭依法判定被告需要承担赔偿责任，也应当依照双方的合同约定，即被告只需要承担合同约定的以外伤残、以外医疗、以外住院津贴等费用，并扣除免赔额，而无需承担原告提交的赔偿清单中第3-10项费用。综上，根据合同约定，本案未在约定的伤残保险责任范围内，被告无需向原告承担赔偿责任，请求依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，本院确认以下案件事实：2018年5月28日，原告张一在被告众安保险公司投保众安家庭联合意外险保单一份，该保单号码：837680057356139982，投保人：张一，保险责任：意外身故及伤残，保险金额（人民币：元）200000/人；意外医疗费用（每人每次治疗免赔额RMB100），保险金额（人民币：元）20000；意外每日住院津贴（每人每次住院免赔天数3天，最多赔偿180天），保险金额（人民币：元）100/天；意外救护车费用，保险金额（人民币：元）2000。保险期间自2018年5月29日零时起至2019年5月28日23时59分止。原告张一因上楼梯时意外踩空摔倒，于2018年11月24日入住周口协和骨科医院治疗18天，被诊断为腰椎骨折，花去医疗费56305.97元。××对原告张一的身体和生活造成了重大影响。本院认为，原告张一与被告众安保险公司之间所签订的众安家庭联合意外险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。该保险合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是被告方事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解。作为提供格式条款的被告方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保。如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十条规定，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。本案中原告张一于晚上22点左右在家中发生意外事故造成腰2椎骨折并椎管狭窄、腰4椎体骨折、腰椎退行性变；其活动受限，无法站立及行走，遂立即拨打120进行急救，120急救将其送往原告居住地就近的专业性的骨科医院（周口协和骨科医院）进行急诊救治并转入重症监护室，其行为并无不当，符合因情况紧急必须立即就医的情况，且关于二级（含）以上公立医院的含义及内容不为大众所知悉，其免责、限责条款，保险人应作明确的说明或作特别的解释，保险合同中也未有就关于二级（含）以上公立医院的含义及内容和医院名录进行释明。故被告辩称原告就医的医院非二级（含）以上公立医院，未在被告应当承担的保险责任范围内的理由，本院不予支持。原告张一在周口协和骨科医院治疗期间，经诊断为腰4椎体骨折，经法院委托具有鉴定资质的鉴定机构作出司法鉴定意见书，张一构成九级伤残，符合众安家庭联合意外险合同伤残等级相对应的给付比例表伤残等级9级，给付比例20%。故对原告诉请的合理合法部分，本院予以支持。具体赔偿数额如下：1、意外医疗费用20000元；2、意外残疾赔偿金127496.76元（31874.19元/年×20年×20%）；3、意外每日住院津贴1500元（15天×100元）。上述三项合计148996.76元。综上，原告的诉讼请求正当，本院予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十条规定之规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起七日内给付原告张一保险金148996.76元。二、驳回原告张一的其他诉讼请求。如不按判决书指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4384元，减半收取2192元，由原告张一负担553元，被告众安在线财产保险股份有限公司负担1639元。如不服本判决，在判决书送达之日起十五日人向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员 冯 光二〇一九年十二月九日书记员 唐玲玲