四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终17610号 上诉人（原审被告）：伍双勇，男，1998年5月7日出生，汉族，住四川省遂宁市安居区。 委托诉讼代理人：杨巧，四川川蓉律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张雪印，男，1968年11月9日出生，汉族，住河北省邢台市南和县。 委托诉讼代理人：贺刘成，四川霖澳律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：伍秋，女，1994年8月15日出生，汉族，住四川省遂宁市安居区。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司，住所地：成都市武侯区老马路7号。 负责人：谢川峰，公司经理。 委托诉讼代理人：王靖财，四川顺泰律师事务所律师。 上诉人伍双勇因与被上诉人张雪印、伍秋、中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司（以下简称“人保财险成都公司”）机动车交通事故责任纠纷一案，不服成都市双流区人民法院（2019）川0116民初2019号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 伍双勇上诉请求：1．依法撤销一审判决书中的第二项判决，改判由人保财险成都公司支付张雪印医保外医疗费67547.79元，并支付伍双勇垫付的医疗费6500元；2．一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1．一审查明的事实不清，证据不足，适用法律错误，依法应予以改判。上诉人对《司法鉴定意见书》的鉴定结论有异议。该鉴定书中载明：“目前凡是参加交通事故保险的车辆，在投保时各保险公司在保单上均具有《特别约定》，内容是涉及人员伤亡的医疗费用按照当地社会保险管理机构规定的项目和标准进行赔付。”但是，伍秋与人保财险成都公司达成保险合同时，只拿到了保单，未拿到相关保险条款，也不知晓特别约定，由于双方未对扣除非医保用药费进行约定，该项鉴定缺乏事实依据，因此上诉人不应当承担非社保用药费用，应由人保财险成都公司承担。2．人保财险成都公司在伍秋投保时未对非社保药费用向伍秋作出任何提示说明，未尽到告知义务，因此上诉人不用承担任何责任。3．人保财险成都公司将“国家基本医疗保险的标准”定义为“医疗用药的范围”无法律依据。医保外用药不予理赔的主张，明显减少了人保财险成都公司的义务，限制了投保人的权利。本案中，产生巨额的非社保用药费用，伤者在治疗时采取何种用药不受上诉人控制，在社保用药和非社保用药具有一样疗效时，伤者选择非社保用药对上诉人明显不公。 人保财险成都公司辩称，1．在商业险保单下方，有一栏重要提示，载明了本保险合同由保险单、保险条款、投保单和特别约定构成，上诉人既然持有保险单，应当视为上诉人已经接收保险条款及特别约定；2．根据保险合同特别约定，非医保用药不属于保险赔偿范围。同时，人保财险成都公司针对医疗用药进行了司法鉴定，甄别了社保外用药的范围，一审判决认定事实清楚，请二审法院维持原判。 张雪印辩称，与人保财险成都公司答辩意见一致，无其他补充意见。 伍秋辩称，商业保险是在4S店购车时捆绑销售的，至今只拿到了投保单，并没有收到《机动车综合商业保险条款》，也不清楚有特别约定等内容，认为人保财险成都公司未尽到告知义务。 张雪印向一审法院提出诉讼请求：要求伍双勇、伍秋、人保财险成都公司赔偿227112.14元其中人保财险成都公司在保险责任范围内承担赔付责任。 一审法院认定事实：2018年4月14日14时30分许，伍双勇驾驶川Ａ×××××号小型客车从燕南国际小区地下停车场出口行驶至成都市双流区方向行驶时，与从航都大街方向沿葛陌路往双楠大道方向行驶张雪印驾驶的川Ａ×××××号超标电动自行车相撞，致张雪印受伤、车辆受损。张雪印随即被送往成都市双流区第一人民医院住院治疗100天后于2018年7月23日出院，出院医嘱载明：休息3个月，加强看护等；2018年8月28日至2018年9月4日，张雪印因“声带息肉”在邢台市人民医院住院，出院医嘱载明：避免感冒，休声等等。2018年6月1日，成都市公安局双流区分局交警大队对该交通事故作出成公双交认字［2018］第0000157号《道路交通事故认定书》，认定伍双勇承担事故全部责任。2018年11月15日，四川科博司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，评定张雪印的致残程度为十级。张雪印支付鉴定费1500元。本案立案后，伍双勇和伍秋、人保财险成都公司分别对张雪印产生的住院费用中与本次交通事故无关的费用和与本次事故有关的医疗费用中非社保用药提出鉴定申请，一审法院予以准许。并依法委托四川求实司法鉴定所进行鉴定。2019年5月28日，该中心出具《法医学文证审查意见书》，鉴定意见为：1．张雪印因车祸致伤后在成都市双流区第一人民医院和邢台市人民医院住院治疗发生的与本次车祸无关的费用共计7050.88元；2．张雪印发生的与车祸有关的费用中属于四川省基本医疗保险不予承担的费用合计67547.79元。另查明，张雪印发生交通事故前来本地城镇居住。川Ａ×××××号小型轿车登记在伍秋名下，事发当天由伍双勇驾驶。人保财险成都公司承保了该车的交强险和100万元的商业三者险附加不计免赔，事故发生在保险期内。张雪印治疗产生医疗费181153.29元（含邢台市人民医院费用），其中由伍双勇支付了6500元、人保财险成都公司支付了8万元。上述事实，有经庭审核实的当事人身份信息、《道路交通事故认定书》、出院病情证明书、病历、医疗费票据、《司法鉴定意见书》、《法医学文证审查意见书》、鉴定费票据、机动车保险单、房屋出租协议、居住证明以及双方当事人在法庭上的一致陈述意见等证据在卷佐证，一审法院予以确认。 一审法院认为，张雪印因交通事故受伤的事实清楚，一审法院予以确认。就张雪印主张的因交通事故受伤的各项损失，一审法院认定如下：1．医疗费：174102.41元（已剔除邢台医院费用7050.88元，以下相关费用亦剔除）；2．住院伙食补助费：张雪印住院100天，按30元／天计算为3000元；3．营养费：考虑到本案中张雪印因交通事故致“开颅术”的特殊性，按20元／天计算住院100天营养费为2000元；4．后续治疗费：未实际产生，不予支持；5．护理费：按120元／天计算住院100天为12000元，院外护理一审法院酌定按60元／天计算45天为2700元；6．交通费：酌定支持1000元；7．误工费：张雪印因交通事故致伤残，误工期限计算为受伤后至医嘱休息日共计192天，按服务业平均年工资计算为20646.05元（192天×39249元／365天）；8．残疾赔偿金：按城镇标准计算为33216元／年＊20年＊10%＝66432元；9．精神损害抚慰金：酌定支持3000元；10．鉴定费：1500元，予以确认；11．财产损失：车辆损失按照人保财险成都公司的定损金额832元计算。综上，一审法院确认张雪印的损失共计为287212.46元。扣除四川省基本医疗保险不予承担的67547.79元、鉴定费1500元外，张雪印损失为218164.67元。川Ａ×××××车向人保财险成都公司投保了交强险和商业第三者责任险，故张雪印前述损失的218164.67元，由人保财险成都公司赔偿。与本次车祸无关的7050.88元由张雪印自行承担。保险不予承担的67547.79元、鉴定费1500元共计69047.79元，由伍双勇负担，扣除其已支付的6500元，还应承担62547.79元。扣除已支付的外，人保财险成都公司还应支付张雪印138164.67元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第三十四条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院＜关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司支付张雪印交通事故赔偿款138164.67元，在判决生效之日起三十日内付清。二、伍双勇支付张雪印交通事故赔偿款62547.79元，在判决生效之日起三十日内付清。一审案件受理费4706元，减半收取计2353元，由伍双勇负担。 本院二审期间，双方均未提交新证据，二审查明的其他事实与一审认定的事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：本案事故中产生的医保外医疗费用67547.79元是否应该由人保财险成都公司向张雪印支付，人保财险成都公司是否还应另行向伍双勇支付垫付医疗费6500元。 本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并且采取合理方式提请对方注意免除或者限制其责任的额条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”以及《中华人民共和国保险法》第十七条中关于保险合同免责条款未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力的相关规定。人保财险成都公司对于“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不负责赔偿”的免责条款负有严格的说明提示告知义务，人保财险成都公司未在二审法院向其告知的时限内提举其履行了上述条款的说明提示义务的证据材料，应承担举证不能的不利后果，故该免责条款不产生效力。因此，人保财险成都公司关于按照鉴定意见扣除非社保用药的抗辩，本院不予采纳，由此产生的非社保医疗费用应由人保财险成都公司承担。另外，因伍双勇仅对社保外用药及先前垫付的医疗费两项提出上诉，未对鉴定费用的承担上诉，视为认可一审法院确定的鉴定费用金额及承担方式。 因此，除一审判决人保财险成都公司承担的137949.62元由人保财险成都公司承担外，医保外的医疗费用67547.79元应由人保财险成都公司向张雪印承担，鉴定费1500元应由伍双勇支付给张雪印，另外伍双勇垫付的6500元医疗费用，应从人保财险成都公司向张雪印承担的费用中进行品迭，而非人保财险成都公司另行再向其支付。综上，几项品迭，人保财险成都公司应支付张雪印200497.41元，人保财险成都公司应支付伍双勇5000元。 综上所述，伍双勇的上诉请求部分成立，应予支持；一审判决认定事实不清，应予改判。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销成都市双流区人民法院（2019）川0116民初2019号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司在本判决生效之日起三十日内支付张雪印200497.41元； 三、中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司在本判决生效之日起三十日内支付伍双勇5000元。 四、驳回张雪印的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4706元，减半收取计2353元；二审案件受理费1651元，均由中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 马丽莎 审 判 员 罗健文 审 判 员 张艳秋 二〇一九年十二月四日 法官助理 齐佳伟 书 记 员 雷 萍