江苏省南通市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏06民终4445号 上诉人（原审被告）：前海人寿保险股份有限公司南通分公司，住所地南通市崇川区。 负责人：单云峰，总经理。 委托诉讼代理人：华健，江苏海越律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：胡金祥，男，1963年10月17日生，汉族，住如皋市。 委托诉讼代理人：夏丽，北京市盈科（南通）律师事务所律师。 上诉人前海人寿保险股份有限公司南通分公司（以下简称前海保险公司）因与胡金祥人身保险合同纠纷一案，不服南通市崇川区人民法院（2019）苏0602民初1973号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 前海保险公司上诉请求：1.撤销原判，改判驳回胡金祥的一审诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由胡金祥承担。事实和理由：一、胡金祥并非本案适格主体，其权利受让行为无效。胡金祥主张，其保险金请求权受让于浮小永的法定继承人，但其所提供的协议以及相关身份证明未经核实，且身份证明存在重大瑕疵。我公司一审时要求胡金祥申请浮小永的继承人出庭接受质询或进一步举证证明协议及继承人身份的真实性，但胡金祥仅在庭上作口头解释，而其解释亦不合常理，故本案中不足以认定浮小永法定继承人的身份。一审在继承人身份不明及协议真实性不明的情况下即予以确认是错误的。另胡金祥自诉是浮小永的雇主，则其对死者家属的赔偿并非基于保险金请求权的转让，而是基于雇主身份的法定赔偿责任，故其权利受让行为无效。二、案涉保险合同的投保人与浮小永之间无保险利益，保险合同应为无效。浮小永与如皋市通鼎建筑安装工程有限公司（以下简称通鼎公司）之间并无劳动关系，案涉建筑工程亦非通鼎公司承建。一审法院对保险利益问题应当主动审查，但一审仅在庭审中询问我公司承保时是否主动审查，并据此认定我公司有违诚信而推断保险合同有效。保险合同应遵循最大诚信原则，投保单位在投保团体保险时谎报员工身份本身就违反了该原则，而非一审所认定的保险人应主动审查被保险人与投保单位的劳动关系。一审应基于保险合同成立的基本事实对投保人是否具有保险利益问题进行审查，且不应简单推断被保险人是否同意投保人为其订立以死亡为给付保险金条件的合同。三、案涉死亡事故不属于保险责任范围，保险合同特别约定已经明确排除了超过三米高处作业的保障责任。该特别约定内容清晰明确，作为投保书的一部分由投保单位盖章确认后交由我公司核保并承保，我公司在出具的保单上又进一步确认该内容。该约定对合同双方以及被保险人、受益人均具有法律约束力。一审罔顾基本事实，对合同约定作了不合理解读。 胡金祥辩称：一、本人系本案适格主体，本人的权利受让行为有效。关于转让协议的转让主体问题，本人一审中已提供浮小永户籍所在地的公安机关、村民委员会作出的亲属证明，浮小永妻子韩福琴及子女浮光超、浮光涛、浮芬芬的身份证复印件等证据，以证明浮小永继承人的情况，足以证明基本事实。前海保险公司如认为身份证明存在重大瑕疵，应提供相反证据予以证明。关于转让协议的真实性，本人一审已提交转让协议原件由法院核实。本人还提供了向浮小永妻子韩福琴的打款明细和其他法定继承人出具的收据，证实已实际将款项支付给浮小永的法定继承人，获得了案涉赔偿请求权。故案涉权利受让行为有效，本人系本案适格主体。二、案涉保险合同的投保人与浮小永之间存在保险利益，合同应为有效。前海保险公司称投保人与浮小永之间无劳动关系，但案涉保险合同被保险人名单中有浮小永的名字。现前海保险公司抗辩双方不存在保险利益，应提供证据予以证明。该合同明确约定，合同的生效日以保单或其他保险凭证上所载明的日期为准。通鼎公司为单位员工向前海保险公司投保意外伤害险，前海保险公司同意承保并签发了保险单，双方签订的保险合同是投保人与被保险人的真实意思，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立且生效。被保险人、受益人对保险期间发生的保险事故，依照保险合同请求前海保险公司赔偿，前海保险公司应当在保险限额内承担相应的赔偿责任。第三，案涉死亡事故属于保险责任范围。前海保险公司在投保单中特别约定第4条“凡是坠落高度基准面3m以上（含3m）有坠落高处进行的作业均称为高处作业，属除外责任”。关于该责任免除条款，前海保险公司并未在保险合同中责任免除条款中明确列明，而是将其放置在特别约定中，并未将字体加粗加黑以尽到基本的提示义务。坠落高度基准面、高处作业等专业术语在合同中也并未作出清晰且通俗易懂的解释，更没有向投保人进行解释说明。根据江苏省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》通知第三条，保险人在保险单以特别声明或特别约定等方式对保险条款的相关内容单方作出变更限制被保险人权利或者限缩保险人义务的，对投保人、被保险人、受益人不发生法律约束力，前海保险公司擅自将除外责任缩小字体放置在特别约定中，未与投保人协商，更未征得投保人同意，该条款对投保人不发生法律效力。前海保险公司明知被保险人浮小永职业类别为钢结构安装工，属于经常登高的工种，却通过特别约定条款来规避自身的责任，明显违反了保险最大诚信原则。综上，一审认定符合事实，具有法律依据，请求驳回上诉，维持原判。 胡金祥向一审法院提出诉讼请求：1.判令前海保险公司赔偿本人保险金80万元；2.判令前海保险公司自2018年8月2日起至实际给付之日止以80万元为基准按照年利率6%计算利息（暂计算至2019年3月20日，利息为30400元）；3.本案诉讼费用由前海保险公司承担。 一审法院认定事实：2018年3月15日，通鼎公司为其单位在职员工58人向前海保险公司投保前海团体意外伤害保险、前海附加团体意外伤害医疗保险和前海团体意外伤害住院津贴医疗保险，其中前海团体意外伤害保险保额80万元。投保人经办人填写为吴国芬。投保单D.特别约定部分第4条载明：凡是坠落高度基准面3m以上（含3m）有坠落高处进行的作业均称为高处作业，属除外责任。投保单声明事项载明：贵公司及其代理人已向本单位提供所投保险种保险条款，对条款内容进行了说明（特别是对于贵公司责任免除条款、解除合同条款及特别注意事项的条款进行了详细解释和明确说明）。通鼎公司在上述特别约定栏和投保单位声明与授权栏均加盖合同专用章，吴国芬在投保单位经办人签字处签名。前海保险公司随后签发保险单，载明投保人为通鼎公司，联系人为吴国芬，前海保险公司销售代表为葛志敏。通鼎公司投保险种为前海团体意外伤害保险（2014）、前海附加团体意外伤害医疗保险（2016）和前海团体意外伤害住院津贴医疗保险（2016），被保险人总人数为58人，保险期间自2018年3月16日起至2019年3月15日止，前海团体意外伤害保险（2014）意外身故保险金保额80万元，身故受益人为法定。保险单特别约定及备注部分第4条载明：凡是坠落高度基准面3m以上（含3m）有坠落高处进行的作业均称为高处作业，属除外责任。前海团体意外伤害保险（2014）条款第2.3条保险责任载明，被保险人于其个人保险期间内遭受意外伤害，并自意外伤害事故发生之日起180日内因该事故身故的，前海保险公司按其保险金额扣除已给付的意外伤残保险金给付“意外身故保险金”，对该被保险人的保险责任终止。第3.3条保险金申请载明，意外身故保险由意外身故保险金受益人填写意外身故保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）投保人提供的被保险人参保证明或其他保险凭证；（2）受益人的有效身份证件；（3）国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。受益人申请保险金时，如提供的以上证明和资料不完整，前海保险公司将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。第3.4条保险金的给付载明，前海保险公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。另有约定的按约定内容执行。对属于保险责任的，前海保险公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内履行给付保险金义务。若前海保险公司在收齐相关证明和资料后第30日仍未作出核定，除支付保险金外，将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照前海保险公司公示的利率按单利计算，且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率。对不属于保险责任的，前海保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。后经通鼎公司申请，前海保险公司出具批单，同意将上述保险单做批次加减人变更，新增人员人数79人。浮小永即为该批次被保险人之一，职业类别为钢结构安装工。 2018年4月25日上午，浮小永在天津市武清区汽车世界工地俱乐部综合楼钢结构楼施工过程中从约10米的高度坠落地面，经武清区人民医院抢救无效于当日死亡。该院出具了死亡医学证明书。浮小永生前户籍地在河南省获嘉县徐营社区。2018年4月27日，徐营镇徐营西街村民委员会和获嘉县公安局徐营派出所出具证明，证明浮小永的继承人有配偶韩福琴、长子浮光超（1982年11月11日出生）、次子浮光涛（1986年9月27日出生）和女儿浮芬芬（1982年10月1日出生）。徐营派出所还于2019年3月12日为韩福琴、浮光超、浮光涛、浮芬芬分别出具了与浮小永相应亲属关系的证明。 2018年4月26日，天津武清工地与韩福琴、浮光超、浮光涛、浮芬芬签订协议，约定赔偿韩福琴、浮光超、浮光涛、浮芬芬125万元。2018年4月28日，该款由胡金祥的银行账户转入韩福琴的银行账户。2018年7月2日，韩福琴向前海保险公司申请理赔，前海保险公司于同年8月24日出具理赔决定通知书，载明：根据保险合同特别约定第4条，凡是坠落高度基准面3m以上（含3m）有坠落高处进行的作业均称为高处作业，属除外责任。浮小永从钢结构看台10米处高度坠落至地面，属于合同载明的除外责任，前海保险公司不承担给付保险金责任。2019年1月13日，胡金祥和韩福琴、浮光超、浮光涛、浮芬芬签订转让协议，约定胡金祥按照上述2018年4月26日签订的协议支付赔偿款125万元，受让韩福琴、浮光超、浮光涛、浮芬芬对前海保险公司的赔偿请求权。通鼎公司在转让协议上盖章确认。 另查明，国家标准《高处作业分级》第3.1条规定，高处作业指在距坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业；第3.2条规定，坠落高度基准面指通过可能坠落范围内最低处的水平面；第3.3条规定，可能坠落范围指以作业位置为中心，可能坠落范围半径为半径划成的与水平面垂直的柱形空间；第3.4条规定，可能坠落范围半径指为确定可能坠落范围而规定的相对于作业位置的一段水平距离。 一审法院认为，本案争议焦点有：1.通鼎公司对浮小永是否具有保险利益；2.案涉保险事故是否属于保险责任范围。 关于争议焦点1，《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第三十一条规定，投保人对与其有劳动关系的劳动者具有保险利益。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（以下简称《保险法解释三》）第三条规定，人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益，以及以死亡为给付保险金条件的合同是否经过被保险人同意并认可保险金额。该条司法解释规定的宗旨是为了保护被保险人的利益，避免被保险人因他人为其投保而遭受伤害，防范道德风险。本案中，前海保险公司在承保时未主动审查通鼎公司与浮小永是否具有劳动关系，在案涉保险事故发生后却以通鼎公司与浮小永不具有劳动关系为由主张合同无效，但前海保险公司未就其主张提供足以反驳的相反证据，且未提供证据证明通鼎公司在本案中可能存在实施道德风险侵害浮小永的行为。前海保险公司该项抗辩意见有违诚信原则，不予采纳。通鼎公司为单位员工向前海保险公司投保团体意外保险，前海保险公司同意承保并签发了保险单，双方签订的保险合同是投保人、被保险人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立且生效。被保险人、受益人依法享有对在保险期间内发生的保险事故依照保险合同请求前海保险公司赔偿的权利，前海保险公司应在保险赔偿限额内承担相应的赔偿责任。 关于争议焦点2，保险人在保险单上以“特别声明”或者“特别约定”等方式对保险条款的相关内容单方作出变更，限制被保险人权利或者限缩保险人义务的，对投保人、被保险人、受益人不发生法律约束力。但保险人能够证明“特别声明”或者“特别约定”征得了投保人同意的除外。案涉特别约定条款记载在投保单特别约定栏内，投保人通鼎公司在特别约定栏处盖章，前海保险公司签发的保险单上也有相应的记载，通鼎公司在收到保险单后也一直未对保险单上记载的内容提出异议，上述事实可以初步证明案涉特别约定条款征得了通鼎公司的同意。胡金祥未能提供足以反驳的相反证据，一审法院予以确认。该条款不是前海保险公司为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，不属于《保险法》第十七条第一款规定的保险人提供的格式条款，前海保险公司没有相应的提示和明确说明义务。但是，案涉特别约定条款第4条包含了多个专业术语，其中，“坠落高度基准面”、“高处作业”属于非保险术语，“除外责任”属于保险术语，前海保险公司在案涉保险合同中对上述专业术语均未作出清晰、通俗易懂的解释，难以推断通鼎公司作为投保人是否理解了上述术语的专业含义。且即便按照保险公司在诉讼中的解释将“除外责任”理解为“不属于保险责任范围”，从第4条的字面含义判断，也仅能得出高处作业不属于保险责任范围的解释，不能引申出高处作业过程中发生坠落导致的意外伤害事故不属于保险责任范围的解释。再者，前海保险公司明知被保险人浮小永职业类别为钢结构安装工，属于经常需要登高的工种，却在特别约定条款中将3m以上的高处作业列为除外责任，明显不符合投保人通鼎公司的合理预期。综上，前海保险公司以该条特别约定抗辩案涉保险事故不属于保险责任范围理据不足，不予支持。 被保险人浮小永在案涉保险合同约定的保险期间内从高处坠落地面，经医院抢救无效于当日死亡，符合保险合同约定的因意外伤害身故，保险人前海保险公司应按保险合同约定给付受益人意外身故保险金80万元。案涉保险合同约定身故受益人为法定，根据《保险法解释三》第九条的规定，应以继承法规定的法定继承人为受益人，故韩福琴、浮光超、浮光涛、浮芬芬应为受益人。上述四人在保险事故发生后，与胡金祥签订转让协议，将对前海保险公司的赔偿请求权转让给胡金祥，符合《保险法解释三》第十三条的规定，该转让行为合法有效，一审法院予以支持。胡金祥因受让保险金请求权成为本案适格主体，前海保险公司辩称胡金祥并非本案适格主体的意见不能成立，不予采纳。前海保险公司应给付胡金祥保险金80万元。 受益人韩福琴于2018年7月2日向前海保险公司申请理赔，前海保险公司按照保险合同的约定最迟应在30日内作出核定。前海保险公司直到2018年8月24日才作出拒赔决定，超过了合同约定的核定期限，按约应从第31日起即自2018年8月2日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。同时，《保险法》第二十三条第二款规定，保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本案中，因受益人已将主权利保险金请求权转让给胡金祥，作为利息损失的从权利依法一并转让，故胡金祥取得向前海保险公司主张赔偿利息损失的权利。案涉保险合同约定利息应按前海保险公司公示的利率按单利计算，且不低于同期活期存款基准利率。因胡金祥、前海保险公司双方均未提供前述公示的利率，而按同期活期存款基准利率计算，远不足以弥补前海保险公司逾期付款给胡金祥造成的损失。对于该损失，一审法院以中国人民银行同期同类人民币贷款基准利率为基础，参照逾期罚息利率标准计算。目前短期贷款利率执行年利率4.35%，逾期罚息利率按上浮30%-50%计算为年利率5.655%-6.525%。胡金祥主张按照年利率6%计算，在上述范围之内，予以支持。 一审判决：一、前海保险公司应于本判决发生法律效力之日起十日内给付胡金祥保险金80万元。二、前海保险公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向胡金祥赔偿以80万元为基数，自2018年8月2日起至实际给付之日止，按年利率6%计算的利息损失。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12104元，减半收取计6052元，由前海保险公司负担。 二审中，当事人没有提交新的证据。 本院经审理，一审查明的事实属实，本院予以确认。 二审查明，前海保险公司出具的批单中明确载明浮小永为被保险人之一，并载明其职业类别为00706002，所投保险种为G2521、G2008，生效日期为2018年3月31日。 还查明，2019年1月13日，胡金祥和韩福琴、浮光超、浮光涛、浮芬芬签订的转让协议中，手写字体注明“胡金祥作为我公司在天津市武清区汽车世界工地的实际施工人，关于浮小永死亡事件，现已由胡金祥将125万元赔偿金全额支付给浮小永的合法继承人，我公司同意浮小永的合法继承人将保险公司的赔偿请求权转让给胡金祥”，通鼎公司在手写字体上加盖两枚公章。 经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：1.胡金祥权利受让行为的效力应当如何认定，其是否为本案适格主体；2.案涉保险投保人通鼎公司对浮小永有无保险利益，浮小永是否为适格被保险人；3.前海保险公司主张的免责事由是否成立？ 本院认为，关于争议焦点1，《保险法解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。案涉保险为团体意外伤害保险，属于人身保险合同，适用上述规定。保险合同虽为射幸合同，但在案涉保险事故已经发生的情况下，保险受益权已经转化为保险金给付请求权，该权利与普通民法债权没有本质区别，不存在根据合同性质不能转让的情形。本案中，胡金祥系通鼎公司在天津市武清区汽车世界工地的实际施工人，其已经将125万元实际赔偿给浮小永继承人。浮小永的继承人韩福琴、浮光超、浮光涛、浮芬芬作为转让方，将案涉团体意外伤害险的全部赔偿请求权转让给了胡金祥，并签订了转让协议。胡金祥依据转让协议及相关转账明细等证据向前海保险公司主张保险赔偿金。在转让方与受让方均认可该保险金请求权转让行为效力的情况下，对胡金祥保险金请求权受让行为的效力应予确认。前海保险公司称胡金祥赔付125万元系基于雇主对雇员的赔偿责任，但无论胡金祥与浮小永之间是否存在雇佣关系，胡金祥赔付125万元确为事实，而浮小永继承人将案涉商业险的保险金请求权转让给胡金祥，系各方真实意思表示，亦未违反法律强制性、禁止性规定，对该权利转让行为的效力应予确认，胡金祥有权主张案涉保险金请求权。至于前海保险公司对浮小永两位子女身份提出的置疑，浮小永户籍所在地的村民委员会及派出所出具的证明文件已明确浮芬芬、浮光超均是浮小永的继承人，该书证效力应予确认，足以作为认定本案事实的依据，前海保险公司未能提供相反证据予以佐证，对其相关上诉理由，本院不予采信。 关于争议焦点2，《保险法》第十二条规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第三十一条则规定，投保人对下列人员具有保险利益：……（四）与投保人有劳动关系的劳动者。从本案已查明的事实来看，浮小永系在天津市武清区汽车世界工地上工作，通鼎公司亦确认胡金祥系该公司在该工地的实际施工人，通鼎公司系将浮小永作为其员工进行投保，应当认定其对浮小永具有可保利益。而前海保险公司亦已接受通鼎公司的投保，同意承保并将浮小永明确列为被保险人之一，应当认定案涉保险合同成立并生效，前海保险公司应依法依约承担保险责任。在案涉保险事故发生后，前海保险公司再以被保险人与投保人之间不存在保险利益为由主张合同无效，有违诚信原则，亦无事实及法律依据，本院碍难支持。 关于争议焦点3，主要涉及案涉投保单、保险单中“凡是坠落高度基准面3m以上（含3m）有坠落高处进行的作业均称为高处作业，属除外责任”这一特别约定是否生效的问题。该特别约定将相关“高处作业”列为除外责任，对案涉前海团体意外伤害保险（2014）条款中约定的保障范围已作了限缩，属于保险免责条款范畴。且该条款系以小号字体打印，区别于投保单中其他手工填写的内容，应视为前海保险公司为了重复使用、未与投保人协商而预先拟定的格式条款。就该免责条款，保险人仍应履行《保险法》第十七条第二款规定的提示及明确说明义务，以证明系双方协商一致的结果，否则对投保人不产生效力。从投保单内容来看，前海保险公司对其他部分条款作了加粗加黑处理，但并未对该条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。且该特别约定中涉及“坠落高度基准面”等专业术语，前海保险公司未在保险合同中对该术语及“有坠落高度进行的作业”等词语的具体含义作出解释，含义模糊，不足以界定“除外责任”的范围。本案中，通鼎公司虽在投保单中盖章确认其已收到保险条款且保险人“对条款内容进行了说明”，但并未确认前海保险公司已就前述特别约定中免责条款的“概念、内容及其法律后果”向其作出了充分提示及常人能够理解的解释说明，即无证据证明该条款系经保险人、投保人双方协商一致而拟定。故该特别约定对通鼎公司依法不产生效力，一审认定前海保险公司应支付80万元意外身故保险金具有事实及法律依据，本院予以确认。 综上所述，前海保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费12104元，由上诉人前海人寿保险股份有限公司南通分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 刘 琰 审判员 张 敏 审判员 刘丽云 二〇一九年十二月二十三日 书记员 邢彦华