陕 西 省 渭 南 市 中 级 人 民 法 院民  事  判  决  书 （2019）陕05民终1987号 上诉人（原审原告）：吴亚丽，女，1962年6月20日出生，汉族，农民，住陕西省富平县。法定代理人：卫建国，男，1959年10月28日出生，汉族，住址同上，系吴亚丽之夫。委托诉讼代理人：雷大学、曹晓文，陕西尊知律师事务所律师，一般代理。被上诉人（原审被告）：富平县医院,住所地：陕西省富平县。法定代表人：高东五，任院长。委托诉讼代理人：党复胜，陕西秦平律师事务所律师，一般代理。上诉人吴亚丽因与被上诉人富平县医院医疗损害责任纠纷一案，不服陕西省富平县人民法院（2018）陕0528民初3066号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 上诉人吴亚丽上诉请求：1、撤销原审法院民事判决第一项，改判被上诉人赔偿上诉人各项损失共计707437.68元；2、本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：（一）一审法院在认定上诉人所花费外购药品、护理费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金的计算标准等方面均存在错误，应当依法改判。1、上诉人自2016年12月29日至今，因治疗并发症外购药品共计27780元，并提供了病案资料、诊断证明、处方笺等相关证据，应当予以确认。2、上诉人的护理期限过短，护理费明显过低，应当予以调整。上诉人的护理期限分两部分，即鉴定前的护理期限和鉴定后的护理期限，自上诉人住院治疗（2015年6月7日）到鉴定出具日(2019年4月28）接近4年，我国人口平均预期寿命74.83周岁，上诉人现年57周岁，故原审判决认定的护理期限5年，明显过短。护理费标准认定事实认定错误，上诉人发病后由保姆及其女儿卫某某进行护理，上诉人在原审中提供的证据已证明保姆及卫某某的收入，但原审未予采纳，判处不当。3、上诉人的住院伙食补助费标准明显过低，按《人损解释》第二十三条的规定，可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。现陕西省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天100元，故上诉人的住院伙食补助费标准明显过低。4、对上诉人的误工时间及误工标准认定过低，没有按上诉人的实际收入状况计算该项费用，误工费明显过低。5、一审法院以农村标准计算上诉人的残疾赔偿金与事实不符。上诉人在原审中提供的证据已证明主要收入来源于城镇及务工收入，故对上诉人的残疾赔偿金标准应当按照城镇标准计算。6、上诉人已在原审中提供了鉴定费票据，且鉴定费必然发生，故原审对鉴定费不予认定，属于认定事实错误。7、残疾护理用品费用、辅助康复治疗设备费用、文印及邮寄费用、处理纠纷期间的误工费都属于上诉人的损失，应当予以赔偿。 二、一审法院对上诉人与被上诉人之间的责任划分比例严重失衡，被上诉人应当对上诉人所遭受的损失承担25％的赔偿责任。 三、鉴定费、精神损害抚慰金不应当按比例赔偿。 鉴定费是因为被上诉人的原因而产生，上诉人对该项费用的产生不具有过错，因此上诉人不应承担鉴定费。而对精神抚慰金按比例赔偿，违反了精神抚慰金设立的立法本意。被上诉人富平县医院答辩称，1、一审原告申请的司法鉴定意见书对被上诉人诊疗行为与产生的后果之间的过错原因是轻微原因，根据最高院审理医疗损害案件司法解释的规定，轻微原因仅次于无因果关系，承担的赔偿责任不应超过10% ，故一审判决的比例是客观正确的。2、关于伤残赔偿金适用标准问题，上诉人在一审中当庭承认自己在农村拥有耕地，拥有固定的住宅，提供的其他证据也无法证明是长期居住在城镇，以城镇的收入作为主要生活来源。一审按照农村标准判定赔付金额是正确的。3、关于护理期限、误工期限，一审严格按照司法鉴定意见书中的结论进行核算，不存在少算的情形。4、关于精神抚慰金，根据《最高院关于确定民事侵权案件精神赔偿若干问题的解释》第九条的规定，精神抚慰金致人残疾的就是残疾赔偿金，本案中残疾赔偿就是精神损害抚慰金，不应该另行主张。5、鉴定费，根据民事诉讼法“谁主张谁举证”的原则，一审原告没有向法庭提交鉴定费用的票据，法院也无法获得该项费用的具体金额，故没有判处的不利后果应该由上诉人承担。6、原审法院对其他赔偿项目的计算认定符合最高院相关司法解释的规定。综上，被上诉人认为原审法院判决认定案件事实清楚，适用法律正确，应当驳回上诉，维持原判。上诉人吴亚丽向原审法院提出如下诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费118460元（住院医疗费90680元、外购药品费用16900元、并发症外购药品费用10880元）、住院伙食补助费14800元、营养费26040元、误工费375666.7元、护理费963000元、残疾赔偿金666380元、残疾辅助器具费4000元、残疾护理用品26000元、辅助康复治疗设备4880元、后续治疗费261000元、交通费6430元、住宿费12430元，上述项目按照被告承担25％的赔偿责任计算共计为619771.68元；2、依法判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元、鉴定费21466元、文印及邮寄费1200元、处理纠纷的误工费15000元，共计87666元；3、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2015年6月7日16时30分许，原告吴亚丽在家中看电视时，突觉身体不适，家人立即将其送往富平县医院急诊科救治。当天17时27分许，原告头颅CT检查结果显示：“1、左侧基底节区脑出血（约17ml）2、右侧基底节区软化灶形成”。原告家属于2015年6月7日17时57分办理了住院手续。原告住院后，被告于当天18时20分进行头颅CT平扫见脑出血量明显增加至76ml，后于6月8日19时30分18秒行左侧颞顶部开颅去骨瓣减压脑内血肿清除术，历时约3小时余。后原告于2015年8月21日出院，出院诊断为：“左侧基底节区脑出血术后状态、左侧基底节区部分脑软化、左颞顶骨术后部分缺损、双侧肺炎及胸腔积液、胸膜肥厚、高血压病2级（高危组）、气管切口愈合”。出院时原告右侧肢体偏瘫。原告申请对被告富平县医院的诊疗行为是否存在过错、被告的过错与原告吴亚丽的损害后果是否具有因果关系以及因果关系的参与度，原告的伤残等级、营养期限、护理期限、护理人数、误工期限、后续治疗费、残疾辅助器具费进行司法鉴定。陕西中金司法鉴定中心于2019年4月28日作出陕中金司鉴中心[2018]临鉴字第1609号司法鉴定意见书，对上述各项进行了明确。 原审法院认为，医疗机构的医务人员在为患者诊疗时，其行为应与当时临床上应有的医疗水准相称，治疗过程中应当高度注意，合理预见并避免不良结果的发生。根据司法鉴定意见，原告吴亚丽目前患有右侧肢体偏瘫，主要系自身疾病转归的后果。如被告富平县医院在原告入院后及时对患者病情进行检查，及时进行医疗干预，有可能减轻原告目前的损害后果。故被告富平县医院在对原告吴亚丽的诊疗行为中存在过错，医方的过错与原告的损害后果存在因果关系，医方的过错原因力为轻微原因。被告富平县医院应对原告吴亚丽的损害后果承担10％的责任。对原告吴亚丽的各项费用计算认定如下，医疗费扣除“新农合”报销部分,个人实际承担93728.1元；后续医疗费（颅骨修补手术治疗费及后续相关治疗费暂定五年）105000元；住院伙食补助费为4770元；营养费为21600元；误工费为72000元；护理费为365000元；残疾赔偿金按照农村居民标准计算为224260元；后续需配备升降床一张（3000元）、气垫床一张（1000元），按购买一次计算，残疾辅助器具费应为4000元；精神损害抚慰金按照原告的伤残等级，酌情认定为30000元；交通费酌情认定为5000元。鉴定费未提供任何证据，不予支持。以上各项费用合计925358.1元，被告富平县医院应当赔偿原告吴亚丽925358.1×10％＝92535.81元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七至二十六条之规定，判决如下:（一）被告富平县医院于本判决生效后五日内赔偿原告吴亚丽医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、交通费共计92535.81元；（二）驳回原告吴亚丽的其余诉讼请求。案件受理费10874元，由被告富平县医院承担1422元，由原告吴亚丽承担9452元。本院经审理查明，（一）上诉人主张外购药费用27780元，在原审中提供了：1、用于购买“丙戊酸钠缓释片”药品收据四份，购买时间及金额分别为2016年12月29日，2448元；2017年12月27日，3264元；2018年12月30日，3000元；2019年5月26日，1768元。该四份收据均加盖“富平县安泰药行财务专用章”，但票号接近或相连，均无外购药处方。2、用于购买“人血白蛋白”销售小票9份，购买时间及金额分别为：2018年11月21日，900元；2018年11月25日，5300元；2018年12月4日—12月7日，每日均为490元；2019年4月7840元（载明共购买14瓶，每瓶560元）；无法辨认时间两份，均为450元。上诉人提供了富平中西医结合医院于2018年11月20日开具的该药处方一份；西安市中心医院于2019年4月11日——15日；4月22日—4月23日开具该药处方共计七份，每份一瓶。（二）吴亚丽为主张护理费支出，在原审中提供了：1、冯银萍、贺淑琴书写的证明材料，拟证明该二人先后在吴亚丽家做保姆，每月工资均为3500元。2、卫某某的身份证、美容师证书、2015年1-5月工资单、美容师聘用合同各一份，拟证明其工资底薪及提成每月达5500元左右。（三）在吴亚丽九次住院的159天中，有70天是在位于西安市的三家医院住院，其余89天在富平县当地医院住院。（四）吴亚丽为证明其误工费及在城镇务工和生活的情况，在原审中提供了：洛川恒大果业有限责任公司的营业执照、公司雇佣员工劳动合同、租房合同各一份，工资发放单五份。其中营业执照载明该公司成立日期为2014年4月3日，住所地在陕西省洛川县XX镇XX村。劳动合同签订时间为2013年元月1日。工资发放单仅列吴亚丽一人，所列内容为6个月工资为21000元。租房合同中所列出租房屋位于富平县XX小区XX栋XX单元XX楼XX户。二审中，吴亚丽法定代理人陈述吴亚丽在洛川恒大果业公司务工时，吃住均在公司。吴亚丽发病后在富平县医院、富平县中医医院、西安市中心医院等医院住院时，病历中所记载家庭住址均在富平县XX乡XX村XX组，其法定代理人在一审中陈述发病时其正在该处。（五）吴亚丽主张鉴定费用支出21466元，在二审中提供了陕西中金司法鉴定中心出具的收据三份，共计16164元；西安市精神卫生中心出具的收费票据八份，载明检查费、诊断费等共计5302元。其在二审中陈述西安市精神卫生中心所支出的鉴定费用系在卫建国申请确认吴亚丽为无民事行为能力人案件中支出。其在原审中提供了原审法院于2018年3月29日所作（2018）陕0528民特1号民事判决书及陕西司法精神医学鉴定中心鉴定意见书。 本院认为，吴亚丽因脑出血紧急入住富平县医院治疗，富平县医院观察治疗3小时后发现脑出血量增加急转外科，并于次日进行手术治疗，出院后为右侧身体偏瘫。之后吴亚丽先后八次在富平县医院、富平县中医医院、西安市中心医院等医院住院治疗。现因遗留四肢瘫及重度痴呆而被鉴定为一级伤残。经陕西中金司法鉴定中心司法鉴定，富平县医院在对吴亚丽的诊疗行为中存在过错，原因力为轻微原因。以上事实，双方当事人均无异议，应予认定。现吴亚丽上诉认为，（一）原审法院对下列费用判处不当，应予纠正。1、所支出的外购药品费用27780元应纳入医疗费赔偿项目中。经本院核查，其所提供的关于购买“丙戊酸钠缓释片”药品的四份收据均非税务发票，虽开具时间相差半年以上，但票号相连，明显为同一时间所开具，并且上诉人未提供购买该药的处方，故本院不予认定；所购买的“人血白蛋白”药品中，仅有2018年11月21日花费900元及2019年4月有7瓶外购处方，故对该部分费用4820元（900+560×7）予以认定。其余药品均无处方，不予认定。2、护理期限过短、护理费用标准过低。因吴亚丽于2015年6月7日入院，距2019年4月28日日鉴定之日已近四年，原审暂定五年的护理期限偏短，为避免当事人诉累，本院对鉴定之前产生的护理期限按实际发生时间46个月零20天计算，鉴定之后的护理费暂定5年。关于护理费标准，《最高人民法院关于〈审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十一条二款规定，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬计算。第二十条三款规定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最后三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，上诉人的护理人员有二人，一人为专门从事护工人员，上诉人在原审中仅提供了书面证明材料，证人未出庭作证，故对书面证言材料不予采信；另一人为上诉人之女，属无固定收入人员，上诉人在原审诉讼中未举证证明其近三年的平均收入情况，故原审对按当地相关人员收入状况酌情认定100元/天/人并无不当。护理费除原审计算认定外还应增加280000元[（46×30+20）×2×100]。3、上诉人住院伙食补助费标准过低，根据最高院相关司法解释的规定，该项费用可以参照国家工作人员出差标准计算，考虑到上诉人在西安三家医院住院70天，伙食标准高于富平县当地伙食标准，故对此70天按100元/天计算为7000元，其余89天仍按30元/天计算为2670元，该项费用共计9670元。4、上诉人主张误工费认定过低、伤残赔偿金应按城镇标准计算。经本案审查，首先，其提供的恒大公司营业执照，载明该公司成立于2014年4月3日，而其提供的劳动合同签订时间为2013年元月1日，即签订合同时该公司尚未成立；其次，工资单中仅列吴亚丽一人，一列六个月，未有财务人员及审批人员，不符合一般工资单的形式要件。第三，上诉人法定代理人陈述其在该公司工作时居住在该公司内，但其租住的房屋位于富平县城区，同时其发病后在医院住院治疗时所留家庭地址均在富平县XX乡XX村XX组。故其提供的以上证据不能相互印证，本院不予采信。根据前述关于误工费的规定，上诉人吴亚丽属无固定收入人员，其在诉讼中提供的证据不能证明其近三年的平均收入，原审酌情认定100元/天的误工标准并无不当。同时，其提供的证据亦不能证明其在城镇连续居住一年以上，并且以城镇收入作为生活来源，故原审按农村人口标准计算伤残赔偿金亦无不当。5、鉴定费用未予认定。上诉人在二审中提供了相关鉴定部门出具的鉴定费用票据，并提供了相应的鉴定意见书，故对鉴定费用21466元应予认定，且该费用属上诉人已经实际支出的费用，应与其他赔偿项目一并判处。6、精神损害抚慰金过低，根据《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第十条的规定，精神损害的赔偿数额根据侵权人过错程度、侵害的手段、行为方式等具体情节、侵权行为所造成的后果等因素确定。原审法院实际确定的该项费用3000元偏低，本院依照上述规定酌情认定为10000元。7、辅助康复治疗设备费用、文印及邮寄费用、处理纠纷期间的误工费等费用。因文印、邮寄费用、处理纠纷期间的误工费等费用均非侵权责任法规定的赔偿项目，原审法院未予判处并无不当。上诉人主张其配备的升降床及气垫床各一张属残疾辅助器具费，使用至今已达四年多，应予更换。但在诉讼中未提供购买票据以证明其主张，故原审在鉴定之后暂判处一次的费用并无不当。（二）原审法院判决富平县医院承担10%的责任比例是否得当的问题。鉴定部门的鉴定意见已经指出，富平县医院的过错与吴亚丽的损害后果存在因果关系，医方的过错原因力为轻微原因。而轻微原因是指造成患者遭受损害的主要原因并非医疗机构及其医务人员的违法过失诊疗行为，医方的诊疗行为虽存在过失之处，但在患者的损害构成原因中作用非常微小。同时，结合鉴定意见书中的论证分析，吴亚丽的损害结果主要系其自身疾病转归的后果。富平县医院如及时进行医疗干预对减轻吴亚丽目前的损害后果只是一种可能性，而非必然性，故原审法院判处富平县医院承担10%的责任并无不当。 综上所述，上诉人的上诉理由部分成立，相应请求应予支持。原审法院判决认定案件基本事实清楚，唯对个别赔偿项目计算认定不当，应予纠正。依照《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十一条、二十三条、《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（二）、（三）项之规定，判决如下：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               一、撤销陕西省富平县人民法院（2018）陕0528民初3066号民事判决；二、吴亚丽医疗费98548.1元、后续治疗费105000元、住院伙食补助费元9670、营养费21600元、误工费72000元、护理费645000元、残疾赔偿金224260元、残疾辅助器具费4000元、交通费5000元、鉴定费21466元，共计1206544.1元；由富平县医院赔偿其中的10%，即120654.41元。 三、富平县医院赔偿吴亚丽精神损害抚慰金10000元。  四、驳回吴亚丽的其余诉讼请求。以上给付内容于本判决生效后二十日内付清。如果未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费21748元由吴亚丽负担17748元，富平县医院负担4000元。本判决为终审判决。       审 判 长   李 豪 玲审  判  员   晏      海审  判  员   徐  新  卫 二0一九年十二月十八日                       书 记 员   张  晓  娟