黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终3638号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区金融街项目00单元01层01号北侧。负责人：张晨，该公司经理。委托诉讼代理人：王玉，黑龙江金马律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：关际群，男，1972年11月4日出生，汉族，无职业，住黑龙江省龙江县。委托诉讼代理人：冷冰心，黑龙江双正律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称大地财产保险齐公司）因与被上诉人关际群保险合同纠纷一案，不服黑龙江省龙江县人民法院（2019）黑0221民初1332号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。大地财产保险齐公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项并依法改判；2.一审诉讼费用由上诉人与被上诉人按比例承担；3.上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院判决依据明显不足。上诉人已就保险合同以及保单内容向被上诉人作出明确说明，被上诉人在没有拖拉机驾驶证的前提下驾驶拖拉机导致意外事故的发生，同时根据合同约定，被上诉人不应根据《人体致残程度分析》以及《道路交通事故受伤人员治疗终结时间》作为评价被上诉人的伤残标准，而应按照保险合同的约定，以《人身保险伤残评定标准》作为依据，所以原审法院判决上诉人赔偿被上诉人意外伤害赔偿金明显显失公平，不符合保险合同的约定内容。一审法院判决诉讼费由上诉人承担显失公平。被上诉人一审请求被告承担16万元的意外伤害保险金，2万元的医疗保险金以及780元的住院补贴费用，而一审判决共计赔偿57839.11元，但一审判决诉讼费3744元是按照原告诉请金额计算的，而都由上诉人承担明显显失公平，原告应自行承担超出诉讼判决中不合理金额相应的诉讼费用。综上，一审判决依据不足，显失公平，扩大了上诉人的保险责任，侵害了上诉人合法权利，请求二审依法改判。关际群辩称，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，请求维持原判。上诉人没有证据证实向被上诉人充分对免责条款履行了提示说明义务，被上诉人的赔偿事项不属于免责条款适用范围，伤残鉴定系被上诉人在鉴定机构所依据的鉴定标准作出的鉴定结论，关际群在城镇居住，主要生活来源是打工，对此已提交了证据。关际群向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告支付意外伤害保险金160000元,附加通用医疗保险金11421.26元及附加意外伤害住院补贴医疗保险金780元，共计172201.26元；2.案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：2018年5月22日，原告关际群在被告处购买幸福人生综合意外伤害保险，载明：保费300元，保险期间为2018年5月23日零时起至2019年5月22日二十四时止，保险责任为：意外伤害每人保险金额为160000元，驾乘非营运客运车意外伤害每人保险金额为200000元，公共交通意外伤害-飞机每人保险金额为800000元，公共交通意外伤害-轮船每人保险金额为400000元，公共交通意外伤害-火车（地铁、轻轨）每人保险金额为400000元，乘坐营运客运车意外伤害每人保险金额为200000元，意外医疗每人保险金额为20000元，意外住院补贴60元/日×180天。2018年11月21日，原告因启动拖拉机，在启动过程中被皮带将右手拇指指末端勒断，事后原告于齐齐哈尔医学院附属第三医院进行医治，被诊断为右手拇指末节损毁伤，花费医疗费共计12039.83元。被告已经给付原告8578.74元的保险理赔款，经黑龙江省安通司法鉴定中心所出具司法鉴定意见书认定，原告关际群所受损伤评定为十级伤残。原告关际群的合理经济损失为：一、意外伤害保险赔偿金27446元×20×10％=54892元；二、附加通用医疗保险金2167.11元[（12039.83元-100元）×90％]-8578.74元=2167.11元；三、附加意外伤害住院补贴医疗保险金780元（60元/日×13日）,故合理经济损失共计57839.11元。一审法院认为，原、被告之间订立的保险合同合法有效，原告关际群在被告处投保意外伤害保险，在保险期间内发生意外伤害事故，在没有法定免责事由情况下，被告应履行保险理赔义务，对于原告的诉讼请求应予以支持。原告关际群与被告大地财产保险齐公司之间订立的保险合同合法有效，双方均应按合同约定自觉履行义务，故被告大地财产保险齐公司理应按保险合同承担赔偿责任。被告提交的个人意外伤害保险条款，被告应就其内容向关际群作出明确说明，根据本案事实和证据不能认定被告已经履行了就该免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向原告作出解释，以使关际群明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务，该免责条款对关际群不产生效力。因原告关际群在城镇居住，故对原告的意外伤害赔偿金应按城镇标准计算。依据《中华人民共和国合同法》第六十条和《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决：被告中国大地保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效之日起五日内给付原告关际群保险理赔款57,839.11元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3744元，鉴定费1550元，由大地财产保险齐公司负担。本案二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据，二审查明的事实与一审认定一致，不再重述。本院认为，关际群在大地财产保险齐公司购买了幸福人生综合意外伤害保险卡，关际群为合同中被保险人，双方形成了保险合同关系，合同合法有效。被保险人关际群在保险期间内出现保险事故致十级伤残是客观事实，保险公司应履行赔付义务。关于上诉人主张应按照保险条款中的《人身保险伤残评定标准》进行评残的问题，关际群主张该标准属免责条款，现保险公司未有证据证明在保险合同订立过程中该保险公司将案涉保险条款向投保人履行了针对《人身保险伤残评定标准》等免责条款进行了明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。因此，案涉保险条款中的保险行业伤残评定标准及确定的给付比例是否生效，应审查保险人是否履行了上述条款的说明义务。上诉人作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故《人身保险伤残评定标准》确定的伤残评定标准及给付标准不产生效力。关于上诉人提出关际群是拖拉机驾驶员，不符合承保条件的主张，经审查，虽然保险卡客户须知中要求拖拉机驾驶员勿激活注册该保险卡，即使激活，保险公司也不承担保险责任。但该字体微小，正常情况下无法看清阅读，而且保险公司在向投保人出售该卡时并未询问关际群的身份并告知关际群须知的内容，且收取了关际群的保费，同意承保，因此，保险公司的该上诉主张不予采信。关际群伤残等级为十级，依据公平原则，应比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，经计算关际群意外伤害残疾赔偿金数额未超过保险合同约定的意外伤害保险金数额，因此，一审判决保险公司应给付关际群意外伤害保险金54892元无不当。但一审中关际群诉讼请求的标的额为172201.26元，判决支持其请求57839.11元，而一审判决诉讼费3744元全部由大地财产保险齐公司负担不当，应予纠正。综上，大地财产保险齐公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费3744元，由关际群负担2498元，由大地财产保险齐公司负担1246元，鉴定费1550元，由大地财产保险齐公司负担；二审案件受理费1246元，由大地财产保险齐公司负担。本判决为终审判决。审判长 吴 琦审判员 谢英新审判员 左秀宏二〇一九年十二月六日书记员 杨 超