河北省承德市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）冀08民终3643号上诉人（原审原告）：王怀成，男，1958年11月10日出生，汉族，建筑工人，住承德市高新区。委托诉讼代理人：王凤玉、管文军，河北管文军律师事务所律师。上诉人（原审被告）：承德市中心医院，住所地承德市双桥区广仁大街**。法定代表人：李建华，职务院长。委托诉讼代理人：经万隆，河北承天律师事务所律师。上诉人王怀成与上诉人承德市中心医院因医疗损害责任纠纷一案，双方均不服河北省承德市双桥区人民法院（2019）冀0802民初657号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月6日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人王怀成及其委托诉讼代理人王凤玉、上诉人承德市中心医院的委托诉讼代理人经万隆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王怀成上诉请求：1、撤销一审判决，发回重审或者依法改判；2、本案的一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误，判决结果显失公正，事实和理由：一、判决交通费过低，与上诉人实际支出不符。上诉人年老多病，因医疗损害致残，行动极为不便，检查治疗需要用车和专人随同陪护。其中在北京治疗往返达11次，每次两人以上，每次车费八百元，累计花费八千余元，被上诉人在当时知晓并表示全部赔偿这些交通费；在承德市入住院和门诊往返检查治疗历时四年多几十次，也花费了大量交通费。上诉人主张交通费9276.20元符合实际，有病历、检查单、凭证等予以证实，一审酌定4000.00元过低，与上诉人实际支出相差悬殊。二、遗漏外地就医伙食费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》第二十三条规定：“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应赔偿”。被上诉人介绍上诉人到北京医院治疗，在一审中上诉人提供的病历、住宿费收据、费用清单等证明上诉人在北京因没有床位等原因按医嘱在院外住旅馆检查治疗19天，支出伙食费5700.00元，一审没有依法对此项损失做出判决。三、对残疾赔偿金及精神抚慰金按70%核定显失公平，且没有法律依据。因交通事故赔偿已经法院判决结案，与医疗侵权属于不同法律关系。本起案件起诉、鉴定都是针对医疗责任，与交通事故鉴定和赔偿无关。由于被上诉人过错，上诉人需要在健康的股骨做截骨手术后进行矫正、原畸形愈合仍然存在，虽然肢体缩短（因未达到评残标准未与评残）未评残，但其他伤残处仍评定十级残疾，而且导致上诉人三年多的后期持续治疗和终生残疾，造成巨大精神伤害。因此，上诉人主张20000.00元的精神抚慰金和65994.07元残疾赔偿金应当全部予以支持，一审判决按70%计算残疾赔偿金（46195.80元）和按5000元的70%（3500.00元）计算精神抚慰金不符合事实和法律规定。四、从司法鉴定确认的误工费、护理费、营养费中扣减交通事故责任方已赔偿部分错误，不符合法律规定。1、原交通事故案件已结案，本案是医疗损害后的纠纷，起诉、审理、鉴定等都是医疗损害赔偿，与交通事故赔偿无关，北京法源司法科学证据鉴定中心2019年6月19日（京）法源司鉴字（2019）临鉴字第253号司法鉴定意见书253号鉴定意见也明确：“被鉴定人王怀成右股骨近端骨折经三次手术治疗后遗留十级残疾，误工期24个月、护理期24个月、营养期24个月，第三次住院期间的误工期、护理费、营养费予以支持。”另外，一审判决确认双方在承德市医疗纠纷人民调解委员会主持下达成的协议合法、有效，在协议中被上诉人承诺全部承担误工费、护理费、营养费等医疗损害费用。2、一审中申请鉴定是对申请人受到医疗损害后的伤残等级及“三期”进行的鉴定，在鉴定前质证和鉴定时听证中，上诉人曾书面陈述：“因医疗损害需要手术等治疗，治疗和损害一直处于持续状态、要求“三期”的期间应当从医疗侵害后第一次出院日至鉴定的前一日，即2015年3月2日至2019年6月18日，总计1569天，同时根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定误工期可以计算到评残前一日的规定”。北京法源司法科学鉴定中心专家释明：“由于手术治疗持续时间较长，多处伤残按最高的那个等级评定，三期评定按GA/1193-2004标准（A.6“误工期、护理期、营养期”原则上不超过24个月），评定最高期间只有24个月，所以只能评到24个月，如果实际超过这个期间可以向法院提出，由法院依法确定”。3、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天”。因此，上诉人因医疗损害伤残持续误工，主张1565天误工期，误工费247949.07元符合事实和法律规定，应当予以支持。上诉人因交通事故治疗出院时间是2015年3月2日，出院后一直处于治疗状态，2017年1月4日在北京积水潭医院行股骨转子下骨折畸形愈合截骨术、旋转畸形矫正术、钢板内固定术，2018年8月15日行右股骨固定物取出术。治疗期间达1564天，即使扣除交通事故赔偿的200天，应当还有1365天，一审判决误工期547日，护理期532日，营养期638日明显错误，与双方协议和鉴定意见不符，更不符合法律规定。综上，因被上诉人的医疗过错导致上诉人外伤治疗终结后再行两次手术，治疗期间达四年之久，最终遗留残疾，丧失劳动能力。根据事实和法律规定提出上诉，请贵院依法支持上诉人的上诉请求。承德市中心医院上诉请求：1、请求撤销一审判决，予以改判；2、由王怀成承担二审诉讼费，一审诉讼费由上诉人与王怀成按照比例分担。理由：一、一审判决部分事实认定错误。首先，一审判决对王怀成身份认定错误。有关身份方面的证据，王怀成只是向一审法院提交承德市高新区冯营子镇冯营子村村民委员会证明一份，用以证明被上诉人从事建筑业，村委会系群众性基层组织，非用工单位，亦非王怀成的用工方，故村委会证明并不能够实现王怀成从事建筑业这一证明目的。一审判决以此证明认定王怀成伤残赔偿金以城镇标准计算错误，尤其是以此证明按照建筑业标准计算王怀成误工费亦明显错误。其次，一审判决对于王怀成主张伤残赔偿金的认定错误。王怀成系因交通伤于上诉人处住院治疗，因此引发医疗损害赔偿。在该医疗服务合同关系中，上诉人认可存在一定的医疗过错责任，王怀成伤残系右髋关节功能丧失，在机动车交通事故责任纠纷案（河北省承德市双桥区人民法院（2016）冀0802民初236号民事判决书）中因右髋关节功能丧失被评定为九级伤残，并因此获得赔偿。本案根据北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书（京）法源司鉴（2019）监鉴字第253号，王怀成十级伤残结论同样系因右髋关节功能丧失。相同部位，相同原因，唯一不同的是本案253号司法鉴定意见书十级伤残结论相比236号案件中1012号司法鉴定意见书九级伤残结论右髋关节功能丧失有所改善，且被上诉人已经在236号案件中就九级伤残得到赔偿。根据侵权责任的损失“填平原则”，虽然王怀成在本案中经鉴定仍遗有右髋关节功能丧失构成十级伤残，但其损失在236号案件中因已获赔偿、被“填平”而不存在，王怀成本案中十级伤残不应再获赔偿，故一审判决对于王怀成主张伤残赔偿金的认定错误。二、一审判决适用法律错误。鉴于上述上诉理由，一审判决因部分事实认定错误，导致原审判决在法律适用上出现错误。综上，请支持上诉人的上诉请求。王怀成辩称：一、关于村委会的证明问题。1、村委会出具的证明符合事实，在一审法院作为证据已经认定。2、一审中被告提供的236号判决书以及中院的判决已经认定王怀成的身份是建筑工人，所以一审认定的事实清楚适用法律正确。二、关于伤残赔偿金问题。因为在交通事故进行赔偿时仅做了功能性评残，当时王怀成的脚由于畸形旋转走路都困难，为此没有评伤残。这也是在一审中王怀成申请评残的原因。且经北京评残的时候王怀成下肢确实缩短一厘米以上接近评残程度，另外其下肢已经萎缩造成行走困难。王怀成进行校正手术的时候是用接骨的方法进行的校正，所以在后期造成了新的损害，也就是北京鉴定中心在鉴定书中说到的是经过三次手术后的评残，所以和交通事故没有关系。综上，一审法院认定的造成残疾并负责赔偿符合法律规定，但是责任比例的划分不合理。承德市中心医院辩称：一、关于医疗损害赔偿责任。答辩人认可在本次医疗服务合同履行过程中，答辩人存在过失，并对此过失愿承担赔偿责任。纠纷发生后，答辩人积极主动配合原审原告方的治疗，选择国内最高级别的骨科医院—北京积水潭医院对原审原告进行更好的治疗，并承担原审原告方治疗期间的全部医疗费用。二、原审原告部分诉讼请求无事实依据和法律依据。对于原审原告方诉讼请求中合理、合法部分答辩人愿意承担。但是对于重复主张部分则不应由答辩人承担。原审原告之损伤原系交通伤所致，原审原告伤后就诊于答辩人处住院治疗，治疗终结后向交通事故的肇事方尹志德及投保的保险公司提起机动车交通事故责任纠纷诉讼，根据236号案件事实认定和判决结果，能够证明原审原告交通伤残部位为右髋关节功能障碍，伤残等级为九级，同时确定误工期为200天，护理期为200天，营养期间为109天。据此，一审法院依据相关法律规定和标准作出判决。保险公司对医疗费中有关糖尿病治疗费用存有异议，不服236号案件判决向贵院提起上诉，经过二审法院调解，原审原告放弃部分医疗费用（4852.78元）调解结案（承德市中级人民法院（2016）冀08民终2984号民事调解书）。根据上述236号、2984号案件结论，答辩人认为原审原告本次诉讼请求部分无事实和法律依据。（一）三期期间的确认：根据北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见书（京）法源司鉴（2019）临鉴字第253号，三期鉴定依据为“被鉴定人右股骨近端骨折经三次手术治疗……评定误工期24个月，护理期24个月，营养期24个月。此外，被鉴定人第三次手术住院行右股骨内固定物取出术，该住院17日的误工期、护理期、营养期应予支持。”根据253号司法鉴定意见书，结合236、2984号案件结论，有关三期的确认应当根据253号司法鉴定意见书结论确定的三期期间扣除236号、2984号案件已认定的三期期间，即扣除误工期200天，护理期200天，营养期109天后按照相关标准确定赔偿数额。（二）残疾赔偿金及精神抚慰金不应予认定：根据253号司法鉴定意见书结论原审原告系因“遗留右髋关节功能部分丧失”被评定为十级伤残，在236号案件中原审原告交通伤伤残等级为九级，该伤残等级系经承德市司法医学鉴定中心伤残等级鉴定意见书确认（承德市司鉴中心（2016）临鉴字第1012号），并且1012号司法鉴定意见书九级伤残鉴定结论依据为“遗有髋关节功能障碍”。从伤残部位来看，两份司法鉴定意见书伤残部位均为右髋关节；从伤残原因来看，伤残原因为功能性损伤。唯有区别的是253号司法鉴定意见书较先期作出的1012号司法鉴定意见书，原审原告右髋关节功能有所改善（详见右髋关节功能检查列表）。综上，1012号司法鉴定意见书结论为九级伤残，253号司法鉴定意见书结论为十级伤残。在236号案件中，原审原告已按九级伤残获得赔偿，现针对相同部位、关节功能较先前有所改善，且伤残等级亦较先前降低，再行主张伤残赔偿金及精神损害抚慰金是不应当得到支持的。（三）原审原告有关陪护人员住宿费和伙食费因其于北京住院治疗期间的陪护系由医疗机构所在地北京积水潭新兴劳务服务中心完成，故陪护人员的住宿费和伙食费并不存在，亦不应支持。交通费一审判决认定亦过高而应予调整。综上所述，答辩人认为原审原告上诉请求缺乏事实和法律依据，不应予支持。王怀成向一审法院起诉请求：请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、外地就医食宿费、营养费、交通费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金、康复及残疾辅助设备费，合计455,093.65元。本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2015年2月11日13时20分，尹志德驾冀Ｈ××××**号小轿车由北向南行驶至承德市双桥区武烈路艳江洗车前路段向西右转时，车辆右前部与原告王怀成驾驶的二轮助力车相撞，造成原告王怀成受伤、上述车辆损坏。承德市公安交通警察大队认定尹志德负事故全部责任，原告无责任。原告受伤后，被送往被告承德市中心医院住院治疗，经被告诊断为右股骨粗隆下骨折，右股骨颈基底骨折，2型糖尿病。原告住院19天，支付医疗费48,854.31元，出院医嘱为：加强营养、继续于床上进行右下肢功能练习，可扶拐下床患肢不负重活动，每个月门诊复查。2016年1月8日被告承德市中心医院出具诊断证明两份，其中一份的处理意见为：出院后休息三个月，住院及出院期间24小时陪护，加强营养；另一份诊断证明的处理意见为：续休三个月（2015年6月2日至9月2日），休息期间陪护一人。又查明，尹志德驾驶的冀Ｈ×××**号车辆在英大泰和保险公司投保了交强险、商业三者险及不计免赔附加险。2016年1月11日，原告就交通事故责任纠纷提起诉讼。该案诉讼过程中，承德市司法医学鉴定中心对原告的伤情进行鉴定，承德市司法医学鉴定中心出具承德市司鉴中心（2016）临鉴字第1012号鉴定结论，原告因车祸伤致右股骨粗隆下骨折，右股骨颈基底骨折，遗有髋关节功能障碍，符合九级伤残,一审法院做出(2016）冀0802民初字第236号民事判决书，该判决书认定该案中各项损失为，医疗费48,854.31元、住院期间发生住院伙食补助费1,900.00元（19天×100元）、营养费2,180.00元（20元×109天）、误工费20,796.72元（37,954.00元÷365天×200天）、护理费为20,000.00元（100元/天×200天）、交通费一审法院酌定为400.00元、原告为失地农民，伤残补助金为104,608.00元（20年×26,152.00元×20％）、精神抚慰金10,000.00元、该案判决英大泰和财产保险股份有限公司承德中心支公司共计赔偿原告王怀成医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等损失共计207,852.78元。英大泰和财产保险股份有限公司承德中心支公司不服该判决，向河北省承德市中级人民法院提起上诉，该案在二审审理过程中，原告与英大泰和财产保险股份有限公司承德中心支公司自愿达成了英大泰和财产保险股份有限公司承德中心支公司赔偿原告各项损失203,000.00元的调解协议。2015年11月17日，原、被告在承德市医疗纠纷人民调解委员会的主持下，达成了被告同意支付原告二次手术期间的医疗费、护理费、住院期间伙食补助费等费用的协议书。2016年12月27日，原告入北京积水潭医院住院治疗，该院诊断，原告右股骨粗隆间骨折畸形愈合。2017年1月4日，该院为原告行股骨转子下骨折畸形愈合截骨术、旋转畸形矫正术、钢板内固定术。原告在该院治疗15天，于2017年1月11日出院。原告支付医疗费3,689.58元、病例取证费51.30元、救护车费1,100.00元。原告在北京积水潭医院治疗期间北京积水潭新兴劳务服务中心护理，原告支付护理费2,550.00元。2018年8月13日，原告再次入被告医院住院治疗，2018年8月15日，被告为原告行右股骨内固定物取出术。原告住院治疗17天，于2018年8月30日出院。原告在北京积水潭住院治疗及复查期间，共计支付住宿费3,059.50元。本案在诉讼过程中，北京法源司法科学证据鉴定中心受一审法院委托，对原告的伤残等级及误工期、护理期、营养期进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴（2019）临鉴字第253号司法鉴定意见书，鉴定意见为原告右髋关节活动部分受限，评定为十级伤残。原告上下肢长度差未达到伤残等级范畴。原告的误工期、护理期、营养期为24个月。另原告第三次住院期间的17日的误工期、护理期、营养期应予支持。原告支付鉴定费3,150.00元。2016年12月30日，原告向被告借款20,000.00元。2018年8月3日，被告预付原告陪护等费用5,000.00元。一审法院认为，原告在被告为其诊疗交通伤的过程中受到损害，原、被告在承德市医疗纠纷人民调解委员会的主持下所达成的协议书不违反相关法律、法规，该协议合法、有效。被告应按该协议书的约定承担相应的赔偿责任。因交通事故及被告的医疗损害行为共同造成原告伤残的后果，因此，原告主张的误工费、护理费、营养费应扣减交通事故责任方已赔偿的部分。交通事故责任方虽已赔偿原告残疾赔偿金及精神抚慰金，但并不能免除和减轻被告对该部分诉请的赔偿责任，被告应按其对原告损害后果的参与比例承担上述费用。综合考量交通事故及被告的诊疗活动的过错程度，一审法院认为被告承担上述两项费用的70%较为适宜。经核定，原告的各项损失费用为医疗费3,689.58元、病例取证51.30元、救护车费1,100.00元、住院伙食补助费2,350.00元（15天×100.00元/天＋17天×50.00元/天）、误工费86,442.48元（建筑业年平均工资57,681.00元/年÷365日×547日）、营养费12,760.00元（20.00元/天×638天）、护理费55,450.00元（532天×100.00元/天＋2,250.00元）、伤残赔偿金46,195.80元（32,997.00元/年×20年×10%×70%）、精神抚慰金3,500.00元、鉴定费3,150.00元、住宿费3,059.50元、交通费本院酌定为4,000.00元，合计221,748.66元。原告向被告的借款及被告为原告垫付的费用合计25,000.00元，在被告应赔偿的款项中扣减。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条的规定，判决：一、被告承德市中心医院于本判决生效之日起10日内给付原告王怀成医疗费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、交通费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金等费用合计196,748.66元。二、驳回原告王怀成其他诉讼请求。案件受理费8,126.00元，由原告承担4,613.00元，被告承担3,513.00元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审法院查明事实与一审法院认定事实一致。本院认为，承德市中心医院在为王怀成诊疗交通伤的过程中造成王怀成损害，虽然对诊疗行为与损害后果之间未进行因果关系及参与度的司法鉴定，但双方当事人在承德市医疗纠纷人民调解委员会的主持下达成协议书，且该协议书不违反法律的相关规定，故本案中承德市中心医院应按照协议的约定对王怀成进行赔偿。关于残疾赔偿金问题：王怀成在交通事故中造成右股骨粗隆下骨折、右股骨颈基底骨折,承德市中心医院对其手术治疗后由于诊疗过错造成畸形愈合，在交通事故纠纷中，王怀成进行第一次司法鉴定（承德市司鉴中心（2016）临鉴字第1012号鉴定结论），因“遗有髋关节功能障碍”，被评定为九级伤残。该九级伤残的损害后果系交通事故与医疗过错共同导致，属多因一果的混合侵权，两个行为对损害的发生起着不同的作用。王怀成在交通事故纠纷中所作的司法鉴定是对共同造成的损害后果（即身体损伤状况）的客观评价。但在交通事故纠纷中责任方已经就上述两个行为共同造成的王怀成伤残情况进行了赔偿（包括残疾赔偿金）。交通事故纠纷处理完毕后，王怀成仍继续治疗，经北京积水潭医院行截骨术、矫正及内固定手术，经承德市中心医院行内固定物取出手术。持续治疗后，王怀成右髋关节功能有所改善，经第二次司法鉴定（（京）法源司鉴（2019）临鉴字第253号司法鉴定意见），王怀成因“遗留右髋关节功能部分丧失”，评定为十级伤残。两次鉴定均为同一部位，且均为功能损伤鉴定，王怀成经过后续治疗其髋关节功能有所改善、伤残等级降低，故本案中王怀成主张残疾赔偿金于法无据，本院不予支持。上诉人承德市中心医院对该项的上诉观点成立。对一审法院支持残疾赔偿金部分，本院予以纠正。关于误工期限问题：交通事故案件中虽支持了王怀成误工期，但支持的仅是交通事故案件审结之前所产生的误工损失。2017年1月王怀成在北京积水潭医院行截骨术、旋转畸形矫正术及内固定术，2018年在承德市中心医院取出内固定物。虽然三次手术间隔时间较长，但王怀成均是在承德市中心医院的安排下进行的相关治疗，遵医嘱进行的相关复查，多次治疗期间确实处于持续误工的状态，且本案中无证据证实王怀成有故意拖延治疗的情况，故王怀成对误工时间较长这一客观事实不存在过错。根据王怀成的实际伤情及（京）法源司鉴（2019）临鉴字第253号鉴定意见，一审法院认定王怀成的误工期较短，上诉人王怀成主张误工期不应扣减200天的上诉观点成立，据此，本院对王怀成的误工期调整为747天（24个月十17天）。关于交通费问题：交通费应当以正式票据为凭，有关票据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中王怀成多次往返北京等地进行治疗，一审中虽未提供正式交通票据，但应支持合理的交通费用。二上诉人之间达成的协议书中明确约定“交通费为患者前往二次手术医疗机构及出院回承交通费用”，该规定中未包括陪护人员，因此一审法院酌定的4000.00元交通费并无不当。关于赔偿标准问题：上诉人王怀成属失地农民，从事建筑行业相关工作，已有生效的民事判决所确认，故一审法院对王怀成误工标准的认定准确。一审法院对王怀成护理期、营养期及精神抚慰金的确定合理，本院予以维持。王怀成的各项损失为：医疗费3689.58元、病例取证51.30元、救护车费1100.00元、住院伙食补偿费2350.00元、误工费118048.41元（建筑业年平均工资57681.00元/年÷365天×747天）、营养费12760.00元、护理费55450.00元、精神抚慰金3500.00元、鉴定费3151.00元、住宿费3059.50元、交通费4000.00元，合计207158.79元。上诉人王怀成向承德市中心医院的借款及承德市中心医院为王怀成垫付的费用合计25000.00元，在承德市中心医院的赔偿款项中扣减。综上所述，上诉人王怀成、上诉人承德市中心医院的上诉请求均部分成立，本院对成立部分予以支持。一审判决认定事实清楚，但残疾赔偿金的认定及误工费的计算不当，本院予以纠正。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河北省承德市双桥区人民法院（2019）冀0802民初657号民事判决第一项、第二项；二、上诉人承德市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人王怀成医疗费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、交通费、误工费、精神抚慰金等费用合计182158.79元；三、驳回上诉人王怀成的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费，按一审判决执行；二审案件受理费16252.00元，由上诉人王怀成承担8126.00元，由上诉人承德市中心医院承担8126.00元。本判决为终审判决。审判长  聂国智审判员  王 静审判员  常淑英二〇一九年十二月二十三日书记员  张鑫彤