天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）津02民终7226号上诉人（原审被告）：鼎和财产保险股份有限公司郑州中心支公司，住所地河南省郑州市郑东新区才高街16号龙潭毛尖大厦四楼。主要负责人：许辉，公司总经理。委托诉讼代理人：管相宗，男，该公司职员。被上诉人（原审原告）：天津市旺亨实业股份有限公司，住所地天津市静海区蔡公庄镇工业园区。法定代表人：刘德利，总经理。委托诉讼代理人：陈彪，男，该公司职员。委托诉讼代理人：孙庆，天津金匙律师事务所律师。上诉人鼎和财产保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称鼎和保险郑州中心支公司）因与被上诉人天津市旺亨实业股份有限公司（以下简称旺亨公司）保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院（2019）津0118民初5571号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月22日立案后，依法组成合议庭。经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。鼎和保险郑州中心支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判给付旺亨公司保险金149533.34元，诉讼费均由旺亨公司负担。事实和理由：1.根据保险合同的约定，九级伤残责任限额为20%即120000元，医疗费应当在扣除100元后按照90%计算，陪护费、住院伙食补助费均应当按照每天50元的标准计算；2.伤者是因交通事故造成损失，应当首先由侵权人赔偿，对于侵权人不能赔偿的部分由保险公司赔偿。旺亨公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。旺亨公司向一审法院起诉请求：请求判令鼎和保险郑州中心支公司在雇主责任保险赔偿限额内给付伤残赔偿金175046.49元，并承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2017年3月2日，旺亨公司与鼎和保险郑州中心支公司签订《雇主责任险保险合同》。保险期间自2017年3月3日0时起至2018年3月2日24时止。保单号：250020020172303000003号，合同约定：每人死亡、伤残赔偿限额600000元,每人医疗费用赔偿限额100000元。双方在保险合同中特别约定：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、法律费用赔偿等。伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等。赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》。被保险人的雇员申请残疾赔偿时，必须提供劳动伤残鉴定委员会出具的工伤等级鉴定结论或司法技术鉴定机构出具的工伤伤残等级鉴定结论。伤残评定标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014.伤残赔偿以劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书最终裁定赔偿金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限。何世芹为旺亨公司职工，2016年6月入职，2017年12月6日在上班途中发生交通事故受伤。在天津市静海区医院住院治疗11天，诊断为：左锁骨骨折、右额叶脑挫裂伤、面部挫伤。经天津市静海区人力资源和社会保障局编号为S112022320180156的《认定工伤决定书》、天津市静海区劳动能力鉴定委员会编号为S212022320191040的《劳动能力鉴定结论书》、编号为S112022320180156的《工伤职工停工留薪期确认通知》，何世芹认定为工伤、停工留薪期为9个月，被定为伤残九级。天津市静海区人民法院（2019）津0118民初3793号民事判决书，判决原告需支付何世芹医药费30081.49元、伙食补助费1700元、护理费2091元、一次性伤残补助金42552元、一次性工伤医疗补助金22428元、一次性伤残就业补助金33642元、停工留薪期工资42552元，以上合计175046.49元。2019年6月28何世芹为旺亨公司出具收条，收到旺亨公司支付的法院判决书履行款175046.49元。另查明，2017年11月28日，天津市市场和质量监督管理委员会出具企业名称变更核准通知书，同意变更核准原名称为：天津市旺亨工贸有限公司，变更后名称为：天津市旺亨实业股份有限公司，2017年12月8日天津市市场和质量监督管理委员会下发名称为天津市旺亨实业股份有限公司的营业执照。一审法院认为，旺亨公司与鼎和保险郑州中心支公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应按照合同约定履行各自义务。保险合同订立后，旺亨公司依约交纳了保险费用，其职工何世芹在保险期间内发生保险事故，旺亨公司要求鼎和保险郑州中心支公司按保险合同的特别约定进行赔偿，不违反法律规定，应当予以支持。旺亨公司提交的人力资源和社会保障局确认何世芹为工伤及劳动能力鉴定委员会鉴定何世芹为丧失劳动能力伤残九级与天津市静海区人民法院的工伤赔偿判决书，均具有合法性、客观性与真实性，能够证实何世芹实际损失情况，该保险事故旺亨公司己按判决书实际履行了对伤者何世芹各项工伤保险待遇，共计人民币175046.49元。故鼎和保险郑州中心支公司应在被保险人伤残赔偿金的赔偿限额内支付旺亨公司请求的理赔金。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，判决：鼎和财产保险股份有限公司郑州中心支公司于判决生效后十日内给付天津市旺亨实业股份有限公司保险金人民币175046.49元。鼎和财产保险股份有限公司郑州中心支公司将上述赔偿款直接打入天津市旺亨实业股份有限公司在天津农商银行静海蔡公庄支行账号：9081501000010000151578内。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1900.50元，由鼎和财产保险股份有限公司郑州中心支公司负担。二审期间，双方当事人均未提供新的证据。经审理查明，鼎和保险郑州中心支公司认可何世芹并未从交通事故侵权人处获得赔偿。鼎和保险郑州中心支公司认可其主张的赔偿限额、医疗费、陪护费、住院伙食补助费等均约定于保险单中的特别约定部分。本院经审理查明的其他事实与一审查明事实一致，本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，旺亨公司与鼎和保险郑州中心支公司自愿签订保险合同，内容不违反法律、法规的强制性规定，合同合法有效。在发生保险事故后，鼎和保险郑州中心支公司应当按照约定予以赔付。旺亨公司依据生效判决书对何世芹进行了赔付，进而要求鼎和保险郑州中心支公司按照该标准予以理赔。鼎和保险郑州中心支公司主张应当依据特别约定条款进行赔付，因该条款系减轻保险人责任条款，而鼎和保险郑州中心支公司作为保险人，未能提供充分有效的证据证实其已就该条款的内容履行了明确说明义务，应当承担不利的法律后果。因双方在签订保险合同时已约定，赔偿金额以劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，鼎和保险郑州中心支公司不同意依据生效判决书认定的金额进行赔付，无事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，鼎和保险郑州中心支公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审法院判决处理结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费438元，由上诉人鼎和财产保险股份有限公司郑州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  翟均勇审判员  王伟杰审判员  常 静二〇一九年十二月二日书记员  唐 啸