山西省晋城市中级人民法院民事判决书（2019）晋05民终1656号上诉人（一审被告）：中国平安财产保险股份有限公司山西分公司。住所地：太原市小店区南内环街98-2号财富大厦东20层。负责人：史振波，任总经理。委托诉讼代理人：张某，男，汉族，1986年10月1日生，住山西省晋城市城区凤台西街2018号城区财政局家属楼3单元302室，身份证号码：×××，系该公司职工。被上诉人（一审原告）：高平市三甲镇敬老院。住所地：高平市三甲镇三甲南村。统一社会信用代码：×××。法定代表人：王某1，任院长。委托诉讼代理人：王某2，高平市朝阳法律服务所法律工作者。上诉人中国平安财产保险股份有限公司山西分公司(以下简称平安财保山西公司）因与被上诉人高平市三甲镇敬老院（以下简称三甲敬老院）保险纠纷一案，不服高平市人民法院（2019）晋0581民初2205号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月30日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人平安财保山西公司的委托诉讼代理人张某、被上诉人三甲敬老院的委托诉讼代理人王某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人平安财保山西公司上诉请求：1.撤销一审判决，重新认定此次事故赔偿项目并在限额内予以判决；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.保单约定赔付项目仅为医疗费、丧葬费、陪护费，被上诉人所提住院津贴不在保险的赔付项目内。2.死者靳大锅是五保户，为国家财政补贴供养，入住在被上诉人三甲敬老院，因被上诉人照顾不周导致靳大锅摔倒治疗无效死亡，被上诉人为侵权方，并非受益方，不能作为保险受益人领取死亡赔偿金12万。3.死者靳大锅的医疗费、丧葬费、陪护费在保单约定中，由被上诉人垫付，同意在保单约定限额中赔付。被上诉人三甲敬老院辩称，双方签订的保险合同明确载明了上诉人是受益方，也是被保险人，故一审认定事实清楚，证据确实充分，应当维持原判。三甲敬老院向一审法院起诉请求：1.要求被告履行保险理赔义务，支付原告靳大锅的身故赔偿金120000元、丧葬费3000元、住院津贴18000元、陪护费4800元（住院二次80天，每天60元），共计145800元；2.诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告系高平市三甲镇人民政府成立的敬老院。亡者靳大锅系高平市三甲镇靳家村村民，高平市城乡居民最低生活保障管理中心于2006年10月给靳大锅办理《农村五保供养证》，靳大锅于2010年8月办理残疾人证。高平市民政局与原告、高平市三甲镇靳家村村民委员会与亡者靳大锅签订《集中供养特困人员委托照料服务协议书》，约定由原告照料护理靳大锅。2018年11月21日，山西省民政厅向被告投保《平安养老机构责任保险》，除山西省民政厅缴纳的保费外，原告向被告缴纳807元保费，被保险人及受益人均为包含原告在内的晋城等6市投保的养老机构，保险期限为2018年11月21日零时起至2019年11月20日24时止。保险文本保单第七条第三项约定：在保险期间，养老机构在保险合同载明的承包区域范围内提供养老服务时发生意外事故，造成养护对象及其他第三者人身伤亡或直接损失，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。具体赔偿范围包括：（1）意外事故造成残疾或身故赔偿金（意外事故残疾赔偿金12万元/人）；（2）因事故造成的死亡丧葬费用（0.3万元/人）；（3）遭受意外伤害的合理医疗费用及住院津贴（医疗保险金1.8万元/人，每人住院陪护费：60元/天，最高不超过180天）。2019年1月22日，靳大锅在原告处行走时不慎摔倒，被原告送入高平市人民医院住院治疗，诊断为：急性闭合性颅脑损伤，2月25日出院，报销后花费16199.95元。出院当天，靳大锅因呼吸急促再次被送入高平市人民医院治疗，4月12日出院，出院记录载明“患者于今日下午反复出现喘息症状，痰多，予以吸痰后无明显好转……患者病情危重，预后差，随时有生命危险，患者家属要求出院”，靳大锅出院后当日死亡，报销后住院花费5818.62元。靳大锅两次住院累计80天，住院报销后的花费已通过政府全部报销。靳大锅的丧葬事宜由靳大锅之弟靳小过料理，费用由原告支付。2019年5月10日，原告向被告申请理赔无果，遂诉至本院。一审法院认为，本案的争议焦点系本案的事故是否属于保险责任赔偿范围。当事人应当按照合同约定全面履行义务。根据《平安养老机构责任保险》约定，在保险期间，养老机构在保险合同载明的承包区域范围内提供养老服务时发生意外事故，造成养护对象及其他第三者人身伤亡或直接损失，依照中华人民共和国法律应由保险人承担的经济赔偿责任，属于意外事故保险。亡者靳大锅在原告处行走中摔伤后枕部着地，引发颅脑损伤、颅骨骨折等症状，并经过住院治疗后去世，结合靳大锅的住院病历，属于在原告承包区域范围内提供养老护理服务时发生了意外事故，符合理赔条款。原告履行了缴纳保费的义务且为受益人，事故发生在保险期间，被告应当积极进行赔付。原告主张的靳大锅的身故赔偿金120000元、丧葬费3000元、住院津贴18000元、陪护费4800元均符合《平安养老机构责任保险》约定的内容，被告应当承担赔偿责任，对原告的请求予以支持。被告未在举证期限内提供证据，视为被告放弃举证的权利，应当由其承担举证不能的法律后果。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第三十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：被告中国平安财产保险股份有限公司山西分公司于本判决生效之日起十日内给付原告高平市三甲镇敬老院靳大锅的身故赔偿金120000元、丧葬费3000元、住院津贴18000元、陪护费4800元共计145800元。二审中，双方当事人对一审法院认定的事实均无异议，本院予以确认。本院经审理查明，上诉人平安财保山西公司作为保险人与投保人山西民政厅于2018年11月21日签订了《全省养老机构责任保险》。保单中的《平安养老机构责任保险明细表》载明该保险险种为平安养老机构责任保险，被保险人及受益人为包含被上诉人三甲敬老院在内的晋城等六市养老机构。保险期限为2018年11月21日零时起至2019年11月20日24时止。死者靳大锅因意外受伤，自2019年1月22日至4月12日在高平市人民医院住院80天，产生医疗费145777.83元。经医保报销后，由被上诉人为死者靳大锅实际支出医疗费自付部分共计22018.57元。2019年4月12日死亡后，于2019年5月7日按风俗土葬。以上事实被上诉人提交的《全省养老机构责任保险》、入院证、住院病历、出院证、《城乡居民医保普通住院费用结算单》、高平市三甲镇靳家村村民委员会出具的证明等证据佐证，本院依法予以认定。本院认为，作为生效保险合同的当事人，上诉人及被上诉人均应当按照保险合同的约定全面履行义务。被上诉人在发生保险事故后，要求上诉人赔付身故赔偿金120000元、丧葬费3000元、住院津贴18000元、陪护费4800元。《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”。案涉保险合同载明保险险种为责任保险，被上诉人作为被保险人未提供其向他人赔付死者靳大锅身故赔偿金的相关证据，其要求上诉人赔付身故赔偿金120000元的事实和法律依据不足，本院依法不予认定。被上诉人可于发生实际赔付事项后再行主张。《平安养老机构责任保险明细表》第七条赔偿限额约定，“遭受意外伤害的合理医疗费用及住院津贴（医疗保险金1.8万元/人/年；每人住院陪护费：60元/天，最高不超过180天）”。被上诉人自付医疗费部分为22018.57元，超过保单约定的1.8万元/人的医疗保险金赔偿限额，故本院认定医疗费用为18000元。上诉人在二审庭审中明确表示愿意承担丧葬费3000元，住院津贴4800元和未报销的医疗费，本院依法予以确认。综上，本院认定上诉人应向被上诉人赔付的项目为丧葬费3000元，医疗费18000元，住院津贴4800元，共计25800元。综上所述，上诉人的上诉请求成立，本院予以支持。一审法院认定事实清楚，但因上诉人一审期间未参加庭审，故对被上诉人请求的身故赔偿金及住院津贴的认定存在错误，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条、第六十五条第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销高平市人民法院（2019）晋0581民初2205号民事判决；二、上诉人中国平安财产保险股份有限公司山西分公司于本判决生效之日起十日内给付被上诉人高平市三甲镇敬老院靳大锅的丧葬费3000元、医疗费18000元、陪护费4800元，共计25800元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1608元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司山西分公司负担804元，被上诉人高平市三甲镇敬老院负担804元；二审案件受理费3216元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司山西分公司负担1608元，被上诉人高平市三甲镇敬老院负担1608元。本判决为终审判决。审 判 长 张艳丽审 判 员 王灵丽审 判 员 焦瑛琴 二○一九年十二月五日法官助理 刘婷楠书 记 员 张智超