山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁09民终2621号   上诉人（原审原告、反诉被告）：夏某3，男，1986年5月11日出生，汉族，住山东省邹平县。   上诉人（原审原告、反诉被告）：郭仕家，男，1964年12月13日出生，汉族，住山东省新泰市。   上诉人（7原审原告、反诉被告）：孙志花，女，1963年9月5日出生，汉族，住山东省新泰市。   上诉人（原审原告、反诉被告）：夏某1，女，2011年3月20日出生，汉族，住山东省邹平县。   法定代理人：夏某3（夏某1之父），住山东省邹平县。   上诉人（原审原告、反诉被告）：夏某2，男，2016年9月29日出生，汉族，住山东省邹平县。   法定代理人：夏某3（夏某2之父），住山东省邹平县。   上述五上诉人委托诉讼代理人：崔艳玲，山东纵观律师事务所律师。   上述五上诉人委托诉讼代理人：杨全玉，山东纵观律师事务所律师。   上诉人（原审被告、反诉原告）：泰安市中心医院，住所地山东省泰安市龙潭路29号。   法定代表人：倪庆宾，院长。   委托诉讼代理人：杨晓静，女，该单位员工。   委托诉讼代理人：高鹏，山东泰山蓝天（泰安高新区）律师事务所律师。   上诉人夏某3、郭仕家、孙志花、夏某1、夏某2（以下简称夏某3等人）因与上诉人泰安市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服泰安市泰山区人民法院（2017）鲁0902民初1756号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。   夏某3、郭仕家、孙志花、夏某1、夏某2上诉请求：1、撤销一审判决第一判项中护理费76762.26元、精神损害抚慰金1万元，依法改判为护理费143095.59元、精神损害抚慰金15万元；2、撤销一审判决第二判项中驳回原告住院伙食补助费的诉讼请求，改判为支持住院伙食补助费39900元的诉讼请求。3、判决泰安市中心医院承担本案全部诉讼费用。事实和理由：因泰安市中心医院伪造、篡改、隐匿病历资料，一审法院判决泰安市中心医院承担全部赔偿责任。上诉人认为一审判决的护理费、精神损害抚慰金数额过低，驳回上诉人关于住院伙食补助费的诉讼请求是错误的。一、本案应当支持两人的护理费143095.59元，一审法院仅判决76762.26元的依据不足。郭某住院虽然是在重症监护室，但是，按照医院要求必须留人，自2016年9月29日郭某昏迷至2017年10月31日死亡，这一年多的时间里，一直是由其丈夫夏某3、其父亲郭仕家两人陪护、每天送饭，医生护士都知道两人陪护的情况，两人的误工损失也有相关证据支持，考虑到本案的实际情况，应当支持两人的护理费，但是一审判决仅支持了一人的护理费，依据不足。二、一审判决精神损害抚慰金1万元，数额明显过低，本案侵权行为、后果都非常严重，应当支持15万元的精神损害抚慰金。郭某因分娩入住泰安市中心医院，2016年9月29日早上5点进入产房，9点多推出产房后就一直呈昏迷状态直至2017年10月31日死亡。产房中短短的4个小时，郭某到底经历了怎样的一个分娩过程，到底是在什么状态下生下的孩子，脑出血到底是什么原因形成的，这些问题，都因为泰安市中心医院伪造、销毁或隐匿病历资料而无从查实，郭某何以瞑目？郭某走了，留下了一大堆的问号，泰安市中心医院的伪造、毁灭或者隐匿病历资料的行为具有严重过错。郭某昏迷直至死亡，没能亲自照顾一次年幼的儿子夏某2，从来到人世就没有享受过一天的母爱，心理上的创伤谁能治愈？夏某1年仅5岁就永远失去了母爱，郁郁寡欢，谁来抚慰？夏某3本怀着欣喜期待着新生命的到来，迎来的却是妻子的不省人事，继而离他而去，撇下孤零零的他和两个年幼的孩子，这种伤痛刻骨铭心，何以解痛？郭仕家、孙志花，满心希望地憧憬着女儿生下外孙后的合家幸福，迎来的却是白发人送黑发人，老年丧女，这种伤痛何以承受？上诉人遭受的精神伤害和心理创伤，是巨大的、无法弥补的。2011年山东省民事审判工作会议纪要指出：精神损害抚慰金的赔偿数额应当根据侵权人的过错程度、侵权方式、侵权情节、影响范围、侵权获利情况、承担赔偿责任的能力等因素综合确定。侵权人是法人或其他社会组织的，一般按照自然人赔偿标准的五至十倍予以赔偿。损害后果特别严重的，可在上述基础上适当提高赔偿标准。本案中，泰安市中心医院的行为过错程度非常严重，给夏某3等人造成的精神伤害非常巨大，一审判决仅支持1万元的精神损害抚慰金，明显数额过低，不足以起到对泰安市中心医院的警示作用，也不能起到对夏某3等人精神抚慰的作用，其主张的15万元精神损害抚慰金应予支持。三、一审法院驳回夏某3等人住院伙食补助费39900元的诉讼请求是错误的。郭某在重症监护室住院期间，并非靠营养液维持生命，而是其家人每天做饭，将食物打成流质送到病房，通过胃管输入胃内。事实上，这种食物的成本更高，一审法院驳回夏某3等人住院伙食补助费39900元的诉讼请求是错误的。综上所述，一审判决的护理费、精神损害抚慰金的数额过低，驳回住院伙食补助费的诉讼请求是错误的，请求二审法院撤销错误判项，依法改判。   泰安市中心医院针对夏某3等人上诉请求辩称，一、一审判决认定事实错误，确实需要撤销。一审判决仅因病历记录存在瑕疵而推定医院隐匿、伪造病历，从而推定医院存在过错；也未经鉴定即认定无法进行鉴定，未考虑因果关系即认定医院承担全部责任，违反“谁主张谁举证原则”，也违反侵权责任认定须同时具备侵权行为、具有过错、存在后果、过错与损害后果存在因果关系的原则，一审法院代替夏某3等人举证，认定医院存在过错且与损害后果存在因果关系，一审判决确实需要撤销。二、因一审认定事实错误，护理费等赔偿项目不应赔偿。因夏某3等人未尽到完全的举证责任，一审判决认定事实错误，护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等赔偿项目不应赔偿，诉讼费用应由其承担，医院不应承担。一审判决不支持住院伙食补助费正确。即使按一审判决计算，因患者长期在重症监护室，无需护理。若给予其护理费，因护理费以损失补偿为原则，一审判决计算时未予扣除护理假期间费用属计算错误，也应改判。综上，请求驳回夏某3等人上诉请求，依法查清事实予以改判或发回重审。其他同我方上诉意见。   泰安市中心医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判并支持泰安市中心医院反诉请求，改判泰安市中心医院不承担责任或者发回重审。一、二审诉讼费及反诉费由夏某3等人承担。事实理由：泰安市中心医院认为，一审法院未准许司法鉴定申请，也未依职权进行鉴定，将病历瑕疵认定泰安市中心医院存在隐匿、伪造病历，并推定泰安市中心医院承担全部责任，一审查明的事实不清、认定事实有误，适用法律不当，最终导致判决错误，请求二审法院依法改判或发回重审。一、夏某3等人认为病历存在伪造、篡改、销毁等情形负有举证义务。被上诉人对病历的质疑也仅是记录瑕疵，泰安市中心医院已经作出了合理的解释；夏正鹏等人未做病历存在伪造、篡改、销毁方面的司法鉴定，应承担举证不能的责任，一审法院仅以近千页病历中的瑕疵记录推定医院的诊疗行为存在过错，无事实和法律依据。（一）夏正鹏等人认为医院的病历存在伪造、篡改、销毁等情形的证据不充分，医院已经作出了合理的解释，本案不应直接推定医院的诊疗行为存在过错。1.电子数据鉴定已经确定分娩记录创建时间与封存病历内容一致，一审判决认定上诉人隐藏分娩记录等系将本应由夏某3等人承担的举证责任转由泰安市中心医院承担。一审判决引用的山东计算机司法鉴定所作出的鲁计算机司鉴所[2018]计鉴字第33号司法鉴定意见书及回函确定分娩记录创建时间为2016年9月29日8:58，电子数据内容与纸质内容相同。同时，分娩记录内容与双方共同的封存病历中2016年9月29日8：00的抢救记录和2016年9月29日转出记录中的诊疗经过记录基本一致，也可以相互印证患者郭某的分娩过程及抢救情况等。所以分娩记录并不存在伪造、隐匿等情形。鉴定机构所述在提取的数据中未找到编辑、修改数据不能得出泰安市中心医院伪造、隐匿病历的结论，但一审法院仅以此就认定泰安市中心医院存在隐匿病历等情形，有违客观事实，也是将本由夏某3等人承担的举证责任转嫁为泰安市中心医院承担，认定事实有误、适用法律不当。2.住院患者以住院号作为标识，部分记录中床位号不一致并不等于存在隐匿、伪造、篡改病历等情形。一审判决所引用内容仅是床号不同，实质内容一致，不能得出病历伪造等结论，泰安市中心医院也已经作出合理解释。但一审法院却认定泰安中心医院未作出合理解释，认定事实有误。患者所有的诊疗信息应当以住院号及身份证为准，床号变换是正常现象，并且医院现在对患者实行身份二维码和住院号管理，患者治疗、结算等以住院号、二维码体现的信息为准。一般病历均是患者出院后统一打印病历医嘱、特护单等，打印时默认的床号为患者打印时住院的床号，之前的床号不再显示，患者住院号不变，住院信息没有改变。如果不统一打印，病历中各种监测单子排序就会出现混乱，故为了病历统一编号及管理，一般出院时统一打印各种监测单。而本案打印的是运行病历，打印的时间不同，床号可能发生变换，但具体单据的实质内容没有变，不存在篡改的行为。3.一审判决摘录了2016年9月29日临时医嘱等内容，并认定存在多处不一致，泰安市中心医院未作出合理解释。事实上逐一比对发现，仅是科别、医师姓名不同等记录瑕疵，实质内容相同，一审判决认定事实有误。之所以出现记录瑕疵，泰安市中心医院已经作出合理解释，主要由于如下原因：（1）因2016年9月29日7：05分患者郭某出现紧急情况，需要及时抢救电话邀请急会诊，而未能及时发出电脑会诊。申请会诊医师是王涛是因为王涛用CIS系统帮助补写的申请。聂玉美在临时医嘱中补写7点多宁方波的第一次会诊医嘱。分娩记录和抢救记录也可证明该次会诊。（2）第二次的会诊9：13分和9：14两位大夫分别下的会诊医嘱，实际是一次会诊。（3）抢救的病历允许补记，抢救时人员比较多，争分夺秒以救人为主，事后书写病历不可能尽善尽美严实合缝。所以，夏正鹏等人所述并不能证明存在病历造假、销毁或隐匿。（4）关于部分记录上存在的几分钟的时间差异，抢救时医生不可能做到病人出现突发状况时，看出现状况的时间，再实施抢救，会诊上的申请会诊时间为7：00明显是笔误。而三个版本医嘱单也是主要由于。（1）2016年9月29日6:50-7:50医嘱为抢救完毕后补写的医嘱，在产房CIS系统张启兰大夫的工号开着，聂玉美大夫误用该工号就补记了医嘱，后来发现用错了工号，修改为聂玉美为下医嘱人。（2）为了在纸质病历中体现修改的情况，才出现了修改前、修改后的医嘱在病历中同时存在的情形。泰安市中心医院认为，至关重要的是三个版本的所用药物完全一致。手写显然是打印后进行修改，而且夏某3等人提供了这些不同版本的临时医嘱，也说明泰安市中心医院不存在隐匿、伪造、篡改的情形。如果泰安市中心医院要伪造或篡改病历，不可能将已经封存了一份完整的遗嘱单后，在从未封存的病历原件上无中生有的再加入两个版本的遗嘱单，这显然不符合一般的常识。4.一审判决临时医嘱中有关盐酸利多卡因、缩宫素、米索前列醇片、卡前列素氨丁三醇等的用药问题，泰安市中心医院也已作出合理解释，且属于专业事项，一审判决未经鉴定认定事实有误。（1）关于盐酸利多卡因、缩宫素、米索前列醇片、卡前列素氨丁三醇注射液说明书应以同批号同厂家为准。且用药的执行情况在病历中均有记载，以执行的医嘱为准。（2）收费明细不等于治疗时的用药，具体用药的计量应以病历记录遗嘱的执行情况为准。夏正鹏等人所述也不能证明病历存在伪造、销毁、隐匿等。综上解释及庭审中所作的质证说明，泰安市中心医院已将医院病历管理、书写上存在的瑕疵、缺陷进行了合理的解释。病历缺陷瑕疵不等于病历存在伪造、篡改、销毁的情形，病历是否在实质上构成伪造等仅凭不具有医学专业知识的人的生活经验等难以作出科学的判断，需要借助有医学专门知识的第三方机构或人员的专业意见进行认定。本案中，夏正鹏等人只是对病历中存在的瑕疵孤立的单独提出，而没有考虑到病历的整体性连贯性。本案病历近千页，一审判决未经专业鉴定，仅以其中的个别瑕疵认定泰安市中心医院病历存在隐匿、伪造、篡改，认定事实有误、适用法律不当。（二）夏某3等人不同意进行医疗过错的司法鉴定，致使本案的事实无法查清，应承担举证不能的后果。一审法院也以病历存在多处瑕疵而拒绝泰安市中心医院的鉴定申请，但又未以职权对专门性问题进行鉴定，就直接认定泰安市中心医院病历存在伪造、隐匿等情形，未能真正查明事实，查明事实不清，认定事实有误。根据《侵权责任法》第54条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗侵权责任的构成，必须符合医疗行为、过错、因果关系和损害后果的构成要件。病历书写或保管存在过错，不能满足侵权责任的全部构成要件，因而不能仅仅因夏某3等人提出的病历异议成立，而认定医疗机构承担侵权责任。《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第12条也规定“对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。”本案中泰安市中心医院的病历虽存在瑕疵，但可以客观真实的反映当时患者郭某的病情情况，泰安市中心医院也对瑕疵进行了合理解释，完全可以通过专业的司法鉴定机构进行鉴定，判断医院的诊疗行为是否存在过错。而且也可以将夏某3等人认为的瑕疵向鉴定机构进行充分说明，由鉴定机构进行特别关注。但是一审判决在夏某3等人拒绝鉴定，泰安市中心医院为帮助法院查明事实申请鉴定的情况下，一审法院却不同意鉴定，导致认定的事实不清。同时，一审法院没有适用“谁主张谁举证”的举证责任认定原则，将夏某3等人负有的举证义务，转至泰安市中心医院承担，适用法律错误。二、夏某3等人拒绝尸检，致使患者郭某是否存在脑血管畸形无法查明，真正的死亡原因不能查清，夏某3等人不能证明医院的诊疗行为与患者郭某死亡存在因果关系。一审判决直接推定泰安市中心医院存在过错，同时认定过错与死亡之间存在因果关系，并判决承担全部责任，认定事实有误，适用法律不当。（一）假设泰安市中心医院存在过错，也没有证据证明该过错与患者死亡之间存在因果关系。假设本案可以推定医院存在过错，但根据民事侵权必须同时具备存在侵权行为、行为具有过错、存在损害后果、过错行为与损害后果之间的因果关系四个构成要件的原则，夏某3等人对患者郭某的死亡与医院的诊疗行为是否存在因果关系仍负有举证义务。患者郭某死亡后，为了查清郭某的真正的死亡原因，医院发出了尸体解剖告知书。告知书第三条明确告知“如因贵方拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定产生的影响，自行承担责任。在司法、诉讼等领域一般只认可通过尸检确认的死因结果，如患者有涉及司法、诉讼等法律事务，尸检对明确死亡原因这一客观事实有极其重要的作用，而死亡原因等事实的査明，是任何争议最终公正解决的必然前提，在此基础上，才能通过各类鉴定，确定各方面因素在患者死亡中所起的作用。所以，我们强烈建议按规定尸检，否则贵方会承担不利的法律后果”。2016年11月2日，患者的亲属夏某3、郭仕家不同意尸检，致使郭某的真正病因和死亡原因无法查清。夏某3等人一再质疑医院的病历，否认医院对郭某脑血管畸形、子痫等的诊断，但又不同意尸检导致以下事实无法查清。1.通过尸检可以查清郭某是否存在脑血管畸形，如郭某存在脑血管畸形，说明郭某的病情是其自身原因导致的与医院的诊疗行为无关。2.通过尸检可以查明郭某的死亡原因，如系脑出血，可以探讨脑血管畸形的组织病理学特点,出血机理以及损伤参与度确定死因的形成机理。所以，负有举证责任的夏某3等人不同意尸检，导致真正的死亡原因不能查明，真正的死因无法查明，如何认定患者郭某的死亡与诊疗行为之间的因果关系。因此，不能证明医院的诊疗行为与死亡结果存在因果关系。（二）一审判决直接以所谓病历存在隐匿等拒绝鉴定，直接推定存在因果关系无事实和法律依据，认定事实有误，适用法律不当。假设泰安市中心医院存在过错，或者夏某3等人所提异议材料如果不存在，是否就无法进行鉴定？是否就一定导致患者死亡？显然无法得出前述所谓过错与患者死亡之间存在因果关系的结论。但是一审判决直接以病历瑕疵太多不同意鉴定。如此一来，患者郭某亲属不同意尸检，直接导致泰安市中心医院丧失举证能力。客观而论，医生以治病救人为天职，病历也只是诊疗过程的客观反映，而非全部纪实或实时记录，难免存在瑕疵。从病历中找出点瑕疵或者书写不够规范之处，稍有逻辑能力之人即可办到，绝非难事。但是一审判决仅因病历瑕疵就推定泰安市中心医院存在过错，且又推定承担全部责任，而不考虑患方亲属不同意尸检导致患者郭某的病因及死因是治疗造成的还是自身疾病，直接推定让泰安市中心医院承担患者死亡的全部赔偿责任，显示公允。三、一审判决认定事实有误，责任认定有误，所以赔偿数额错误。假设按泰安市中心医院全责计算，部分项目也存在适用法律错误，数额计算错误应予纠正，而且不应承担全责。（一）误工费应以误工损失为认定基础，但患者产假期间已获得社保补助，不存在误工损失，应予扣除。一审判决以被上诉人主张的2800元/月÷30天×399天=37240元计算其误工费。   但是根据一审时夏正鹏等人提供的证明显示，患者怀孕后休产假，产假期间生活补助每月800元，因此休产假期间不存在误工损失。而且根据《女职工劳动保护特别规定》第七条第一款“女职工生育享受98天产假，其中产前可以休假15天”第八条第一款“女职工产假期间的生育津贴，对已经参加生育保险的，按照用人单位上年度职工月平均工资的标准由生育保险基金支付；对未参加生育保险的，按照女职工产假前工资的标准由用人单位支付。”《山东省人口与计划生育条例》第二十五条的规定“符合法律和本条例规定生育子女的夫妻，除国家规定的产假外，增加产假六十日，……增加的产假、护理假，视为出勤，工资照发，福利待遇不变。”因此，产后143天内并不存在误工费的问题。如果计算误工费，应计算天数为255天，即2800÷30×255=23800元。（二）护理费也应扣除护理假，护理期间不应计算为护理损失。一审判决按夏某35786.1元/月÷30×398=76762.26元计算护理费。而根据夏某3提交的证据，其于2016年9月29日休护理假，10月8日停薪留职。根据《山东省人口和计划生育条例》第二十五条的规定，护理假期间薪资待遇不变，因此即使支持护理费，其计算天数多算10天，应予扣除。（三）被扶养人生活费，适用法律错误，存在计算错误。一审认定本案存在患者子女及母亲三个被扶养人，所以被扶养人生活费为24798元×12年+24798÷2×5年+24798÷3×8年=297576+61995+66128=425699元。但是其母亲生于1963年9月，至2017年54周岁，夏某3等人并未提供证据证明其丧失劳动能力，而且同为患者之父有收入来源，根据《人身损害司法解释》第二十八条“被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年”的规定，不应将其母亲作为被扶养人生活费计算范围。而且其母亲住所地为新泰市，假设计算被扶养人生活费也应按照农村标准计算。（四）鉴定费系其用于无民事行为能力鉴定，不应由泰安市中心医院承担。四、综合前述分析，本案并无证据证明泰安市中心医院应对郭某去世承担全责，泰安市中心医院反诉要求支付欠付的医疗费793894.55元应得到支持。一方面，本案本诉也是医疗服务合同中产生的侵权纠纷，与医疗服务合同中产生的欠付医疗费，属于同一事实且有紧密的关联性。所以本案泰安市中心医院可以通过反诉来追索欠付的医疗费用。另一方面，本案中假设泰安市中心医院存在过错，也没有证据证明与患者死亡存在因果关系，且原因力也不可能是100%，因此一审判决并没有证据证明泰安市中心医院应承担全责，所以夏某3等人负有全部支付医疗费的义务，一审法院以泰安市中心医院承担全责为由不予支持，认定事实错误、适用法律错误应予纠正。综上，请求依法查清事实予以改判或发回重审。   夏某3、郭仕家、孙志花、夏某1、夏某2针对泰安市中心医院的上诉请求辩称，一审判决认定泰安市中心医院伪造、篡改、隐匿病历资料导致无法确认郭某病历的完整性及真实性、无法进行医疗损害过错鉴定，故根据侵权责任法第五十八条的规定，推定泰安市中心医院承担全部赔偿责任认定事实清楚，适用法律正确。一、一审时夏某3等人提交的证据足以证实泰安市中心医院伪造、篡改、隐匿病历资料，泰安市中心医院认为仅存在病历瑕疵的观点是错误的。（一）泰安市中心医院认为一审未做伪造、篡改、隐匿病历方面的司法鉴定、分娩记录是真实的观点是错误的。一审时，泰安市中心医院申请法院委托鉴定机构对庭后提交的分娩记录和危重患者护理记录单的形成时间进行鉴定，山东计算机司法鉴定所的鉴定意见（详见《山东计算机司法鉴定所关于泰安市泰山区人民法院函的回复》）是：在提取的鉴定数据中未找到分娩记录及危重患者护理记录的编辑、修改至最后定稿的过程数据，数据库日志（审计记录）有部分缺失，无法判断鉴定的分娩记录及危重患者和护理记录单具体是哪天最后形成的以及形成后的修改情况。泰安市中心医院称电子数据鉴定已经确定分娩记录创建时间与封存病历内容一致的观点没有任何证据支持，其观点是错误的。2016年9月30日、2017年1月24日双方两次封存的病历中均没有分娩记录，2017年4月正式立案后夏某3等人申请法院调取了郭某当时全部的病历资料，其中也没有分娩记录，在法院组织的多次证据交换中泰安市中心医院也未提交分娩记录，而直至2018年3月16日在一审组织了多次证据交换、夏某3等人明确提出泰安市中心医院隐匿或销毁了这些资料的情况下，泰安市中心医院突然提交了这份载明是2018年3月15日打印的分娩记录，主张这是第一次打印。但是，鉴定意见证实分娩记录曾经的打印时间是2017年6月23日15：07，由于数据库的日志缺失，鉴定意见认为无法判断鉴定的分娩记录具体是哪天最后形成的以及形成后的修改情况。即使分娩记录的创建时间是分娩当天，但是，在无法确认最后形成以及修改情况的前提下，这份经历了近两年多次证据交换后提交的分娩记录，根本无法证明其真实性，鉴定意见可以证实泰安市中心医院隐瞒或销毁了2017年6月23日打印的一份，那个时间，正是法院2017年6月16日第一次证据交换后，在证据交换时夏某3等人已经提出了依据法律规定应当有分娩记录等分娩前后的病历资料，为什么如此关键的证据打印出来却没有提交也只字不提？这份曾经打印的分娩记录，是什么内容，为什么不提交？鉴定意见中并未提及2018年3月15日曾打印过分娩记录，庭后提交的所谓2018年3月15日打印的版本，实际只是其另行创建的一个文档而已。上述过程足以证实泰安市中心医院隐匿或销毁了真实的分娩记录，一审庭后提交的分娩记录是伪造的。泰安市中心医院称这份分娩记录与诊疗经过基本一致的观点也是不能成立的，这份伪造的分娩记录与收费清单、病程记录相互矛盾，进一步证明泰安市中心医院伪造病历。这份分娩记录记载羊水二度污染，那羊水应当是深绿色的，且孩子应该有宫内缺氧，但新生儿出生记录却记载羊水清，分娩记录记载与新生儿出生记录相矛盾。这份分娩记录记载是自然破膜，但医保基金不予支付费用项目使用审定表上载明人工破膜术收费91元，使用理由是病情需要，收费清单也显示是人工破膜，分娩记录与收费清单及医保基金不予支付费用项目使用审定表相互矛盾，到底是自然破膜还是人工破膜无法查实。这份分娩记录记载宫缩起始时间是2016年9月29日02:00，但两点时郭某尚在产科病房，产科的任何资料中都没有记载两点开始宫缩，助产士记录的这一时间没有任何依据，明显是伪造的。这份分娩记录记载郭某于7:40意识稍有恢复，呼之能应，但病程记录记载是8:40意识才恢复，二者也是矛盾的，郭某在分娩的那一刻到底是清醒的还是呈昏迷状态无法查实。这份分娩记录，更进一步印证了被告伪造、销毁、隐匿病历的事实。（二）一审被告认为“近千页病历仅有个别瑕疵”严重违背事实，泰安市中心医院病历存在的问题不是瑕疵，泰安市中心医院的这种辩解不能成立，泰安市中心医院病历上存在的问题是典型的伪造、隐匿或销毁病历，仅一审举证的伪造的病历资料有400多页，尤其是对本案影响巨大的关键的产科24小时的病历资料，互相矛盾，无法确认真实性。1、泰安市中心医院对于床号的解释不符合相关规定。郭某2016年9月28日签字的新生儿代谢筛查同意书显示的床号和产科新生儿交接表中载明的郭某的床号是一致的，均是41床，产科交接表是院方工作人员填写的，新生儿代谢筛查同意书是郭某亲自签名的，这两份材料足以从患者和医院的角度证实41床是郭某在产科真实的床号，郭某在产科住了一天，并没有换过床位，41床就是郭某在产科唯一的床号。在医疗实践中，三查七对制度是临床和护理上都必须遵守的制度，“七对”中首先要核对的就是床号、姓名，这足以说明对患者的治疗是以床号为依据的，在床号不符的情况下，无法确认是对哪位患者实施的诊疗行为。泰安市中心医院提交的病历资料中，2016年9月30日也就是郭某分娩次日第一次封存的病历中只有新生儿代谢筛查同意书和新生儿交接表中是41床郭某的病历资料，其余J58、001等床号的病历资料均不是郭某的，这一天的时间不存在更换床位，当然也不存在床号变化影响打印显示床号的问题，这证明第一次封存的病历就已经是伪造的病历，41床郭某真实的病历资料被销毁或隐匿。郭某到重症监护室后9月29日做手术前的床号是034，手术后是036,11月26日因床位调整变为了040，泰安市中心医院提交的危重患者护理记录单第1页是2016年9月29日的，显示床号是040，危重患者护理记录单第2页是2016年9月30日的，显示床号是036，如果按照被告的逻辑，危重患者护理记录单第2页2016年9月30日的床号是036，第1页2016年9月29日的床号也应该是036，但是危重患者护理记录单第1页的床号是040，显然泰安市中心医院的逻辑是错误的。床号为036的危重患者护理记录单第1页显然是被隐匿或销毁了。3、一审判决认定2019年9月29日临时医嘱等内容存在多处不一致泰安市中心医院未能作出合理解释是正确的。（1）2016年9月29日早上7点的会诊记录载明申请会诊的是产科，申请会诊的医生是王涛，泰安市中心医院解释这份会诊记录是王涛补写的，但王涛根本不是产科的医生，而是神经内科的一名医生，根本不可能以产科医生的身份申请会诊，且王涛7点时根本未曾上班，也不可能参与这次会诊，王涛书写这份会诊记录的行为，是典型的伪造病历。（2）根据《病历书写基本规范》第二十二条第（十）项的规定，申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。这份会诊记录，既不是当时形成的，也不是申请会诊的医生书写的，如果一个根本不在现场的医生“补记”病历，那根本不是补记病历，而是典型的伪造病历。抢救记录允许补记，但是补记应当是诊疗人员在规定的时间内记录，应当客观、真实。短短的一个多小时，总共就使用了几种药物，但关于几种药物的用量、用法、医嘱人员、执行人员等关键内容，病历资料却相互矛盾，这不是“严丝合缝”的问题，而是真与假的原则性问题。（3）根据会诊记录记载的内容，郭某7：05病情发生变化，会诊申请时间却是在7：00，早于病情变化，显然该会诊记录是伪造的。泰安市中心医院认为会诊上的申请会诊时间是7:00明显是笔误没有任何依据，这恰恰印证了写病历的人不是亲身经历者所以才会犯这样的错误。对张启兰书写的医嘱泰安市中心医院解释为是聂玉美误用工号的辩解不能成立，没有提交聂玉美当时误用工号书写病历的录像资料，其这一说法没有证据支持，也不符合常理，其说法不能成立。如果一个未在现场、未实施诊疗行为的人书写病历都不能认定为伪造病历，那何来伪造病历一说？如果医生可以用自己的工号帮人写病历，也可以用别人的工号写病历，那如何来认定到底是谁写的病历？泰安市中心医院提出的这两种书写病历的情况，应当提交医生书写病历当时的录像资料予以证实，不能仅凭口说，你说是聂大夫写的，我们还可以怀疑是张三、李四写的呢？假如泰安市中心医院如此管理病历书写，那不仅本案的病历没有真实性可言，中心医院的其他全部病历的真实性都值得质疑。泰安市中心医院认为三个版本的临时医嘱所用药物完全一致就是修改而非伪造的观点不能成立，三个版本的临时医嘱中药物是一致的，但是，执行时间、执行方式是不一致的，更重要的是第一个版本和第二个版本中的张启兰根本没有参与抢救，其书写的第一个版本的临时医嘱本身就是伪造的，况且，这份伪造的临时医嘱与抢救记录、收费清单也是不一致的，这三个版本的临时医嘱都是伪造的。（三）、泰安市中心医院伪造、篡改及隐匿病历资料的行为，导致病历资料不具有真实性和合法性，一审判决认定伪造、隐匿、篡改病历，判决泰安市中心医院承担全部责任是正确的。《司法鉴定程序通则》第十二条规定，委托人委托鉴定的，应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。法院委托鉴定，也需要向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。病历资料的隐匿、伪造、篡改，属于对鉴定材料真实性、合法性的认定，应由法院予以认定，而不是鉴定机构。一审被告认为应当“做病历存在伪造、篡改、销毁方面的司法鉴定”是错误的，没有法律依据，其上诉理由不能成立。因泰安市中心医院伪造病历导致郭某的病情发展及院方的诊疗情况无法查实，依据《侵权责任法》的规定，应当承担全部赔偿责任。郭某从2016年9月28日上午09:48分入住产二科到第二天上午9点多转到重症监护室，只有短短的二十四个小时，郭某的病情发展和诊疗情况关键之处有二：第一，需查明郭某入院后到底做了哪些检查，郭某在分娩前的情况到底如何；第二，从9月29日早上5:50进入产房到9点多被推到重症监护室，4个小时的时间中郭某经历了怎样的一个分娩过程，郭某到底是在什么状态下生下的孩子，脑出血到底是什么原因形成的。但是，这些关键事实都因为伪造、销毁或隐匿病历资料的行为导致无法查实，这24个小时的病历资料，除了新生儿代谢筛查同意书和产科新生儿交接表，其余没有一张是41床郭某真实的病历资料。1、郭某入院后到底做了哪些检查无法查实。第一次封存的病历中入院记录显示记录时间是2016-09-2810:07分，郭某签字的时间是11:00分，记载的“辅助检查”均无，但床号为001的临时医嘱中却记载10:08至10:21医嘱要求进行的辅助检查项目有血常规、凝血系统检查等十三项，记载在当天10:10分就已经执行的有8项，但与郭某41床床号对应的检查单据却一张也没有，究竟这些检查做没做？什么结果？由于伪造病历导致无法确定。2、郭某经历的这4个小时，病情是如何发展的，医生实施了怎样的诊疗行为无法查清。第一次封存的抢救记录中记载郭某07:05就已经昏迷，08:40意识恢复，但大夫的录音及被告3月16日提交的分娩记录中说郭某生孩子时是清醒的，到底郭某是在什么状态下生下的孩子？到底昏迷了多长时间？第一次封存的临时医嘱中记载床号是产二科001，下医嘱的大夫是张启兰，但录音以及抢救记录均证实张启兰根本就不在抢救现场，也未参与治疗，且多种关键药物医嘱、抢救记录与收费清单不符，如何认定到底用了多少药？以什么方式用的？临时医嘱中缩宫素用了20，收费清单是60，抢救记录中没有，临时医嘱中缩宫素记载是肌注，执行护士是苏琴，但同一时间段的出入量记录单中记载有20缩宫素，但没有量入方式，执行护士又变成了闫井亚，到底缩宫素用了多少？如何用的？谁执行的？硫酸镁临时医嘱显示用了15g，收费清单是30g，到底用了多少？抢救记录记载米索前列醇片0.4mg肛塞，临时医嘱中则没有，但收费清单显示是1.2mg，到底用没用？用了多少？临时医嘱第一个版本记载盐酸利多卡因20ml局麻用，但执行时间空白，也没有执行方式，第二个版本填写了执行时间6:50，第三个版本又没有了执行时间，病程记录中对盐酸利多卡因只字未提，但是一日清单和住院费用明细均显示使用盐酸利多卡因20ml/支，共使用4支。到底给郭某麻醉与否？采取的什么麻醉方式？到底打了多少麻药？何时打的？卡前列素氨丁三醇和甘露醇在第一个版本和第二个版本的临时医嘱中显示是张启兰下的医嘱，执行人是苏琴、岳秀芳、范丽娜，执行时间是8：00和8：52分，但第三个版本的临时医嘱中显示是聂玉美下的医嘱，执行者是苏琴，执行时间又没有了，到底谁下的医嘱？执行与否？谁执行的？抢救记录记载是外阴常规消毒顺产，但收费清单显示有收费为662元的外阴损伤缝合术（含小阴唇粘连分离），病程记录、临时医嘱均没有任何关于这项手术的记载，到底有无外阴撕裂、撕裂到何种程度？做了如何处理？生产过程中到底出了多少血？什么时候出的血？收费清单和自费项目核定表均记载有91元的人工破膜术，但分娩记录却显示是自然破膜，生产过程中到底是自然破膜还是人工破膜？新生儿出生记录记载羊水清，分娩记录却记载羊水二度污染，如果是二度污染，那羊水应当是深绿色的，且孩子宫内缺氧，孩子到底有无宫内缺氧？羊水到底是清是浑？2016年9月29日7：00分会诊记录的书写医师王涛既不是产二科的医生，也未曾参与7点的会诊，第一个版本的临时医嘱中也未曾提及这次会诊，到底有无这次会诊？2016年9月29日的一日清单中记载有硫酸阿托品2支，新斯的明2支，重酒石酸去甲肾上腺素1支，这些都是抢救药物，如果使用，是必须要记载的，但在抢救记录、病程记录、临时医嘱中却没有任何关于这些抢救药物的记载，郭某当时到底经历了一个怎样的抢救过程？上述种种这些郭某病情发展过程及被告实施的诊疗行为等关键事实，由于伪造、隐匿、销毁病历资料，均无法查实。而缩宫素、米索前列醇片、盐酸利多卡因、卡前列素氨丁三醇这些药物，按照收费清单的数量，在不同的时间节点使用，都可能造成脑出血。《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”病历资料系医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结,是认定案件事实、明确责任的最重要依据,客观、真实、准确、及时、完整、规范是其本质要求,医院必须按照相关法律规定真实、全面记录对患者诊治的整个过程。但是，本案中，由于泰安市中心医院伪造、隐匿、销毁病历资料的行为，导致无法查明郭某的病情究竟是如何发展的、医院到底采取了哪些诊疗措施，在无法确定病情发展及诊疗行为的情况下，无法通过鉴定来确定因果关系及过错，因此，一审依据《侵权责任法》的上述规定，判决泰安市中心医院承担全部赔偿责任是完全正确的。二、本案不需要进行尸检。《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冷冻条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”由此可见，尸检不是必须的，只有在死因不能确定或者对死因有争议的，才必须进行尸检。本案中，一审被告中心医院的尸检告知书上写明的是“郭某在我院重症医学科病房住院治疗，因疾病脑出血、心脏呼吸骤停于2017-10-3114：15去世”。其中告知事项第2条记载：“如家属对死者死因有异议，应当在48小时内提出尸检。”由此尸体解剖告知书可以看出，泰安市中心医院对于死因的记载是明确的，患者家属对死因并无异议，不需要进行尸检。尸检只是确定患者死因，本案中患者的死因是明确的，而泰安市中心医院是否应当承担责任，不是尸体解剖所能解决的问题，由于伪造病历，导致患者的病情发展和医院的诊疗行为无法查清，依据法律规定泰安市中心医院应当承担全部赔偿责任。三、泰安市中心医院关于赔偿项目的上诉理由不能成立。1、泰安市中心医院认为郭某系休产假，产假期间不存在误工损失的观点是错误的。本案的事实是郭某从2016年9月29日生完孩子后就处于昏迷状态，不存在休产假的问题，以推测的产假来扣除误工损失没有法律规定，应当以郭某的实际损失为准。一审时原告提供的证据已经证实了郭某的误工损失情况，故一审判决认定的误工费数额是正确的。2、夏某32016年9月29日开始休护理假，但10月1日至7日系国家法定节假日休息，10月8日起夏某3开始停薪留职，不存在护理假的问题，一审判决按照夏某3实际的误工损失认定的护理费，数额是完全正确的。3、郭某的母亲孙志花生于1963年9月，根据国家规定女职工的法定退休年龄是50周岁，郭某去世时孙志花已经超过退休年龄，符合被扶养人的条件，因扶养人郭某在邹平工作、生活，故被扶养人生活费的标准应当按照城镇居民标准计算，一审判决数额是正确的。4、鉴定费3000元用于无民事行为能力鉴定，是为了确定医疗纠纷案件中郭某的监护以及法定代理问题，该费用是原告因医疗纠纷支出的实际费用，系实际损失，一审判决由泰安市中心医院承担是正确的。四、泰安市中心医院伪造、隐匿、销毁病历资料的行为，导致郭某的生产经过、病情发展、诊疗情况以及医疗费用均无法查实，依据《侵权责任法》第五十八条的规定泰安市中心医院应承担全部赔偿责任，医疗费也是赔偿项目的一部分，故应当由泰安市中心医院自行承担，一审驳回其反诉请求是完全正确的。综上所述，一审判决根据《侵权责任法》的规定判决泰安市中心医院承担全部赔偿责任并驳回其反诉请求是完全正确的，请求法院驳回其上诉，支持夏某3等人的上诉请求。   夏某3、郭仕家、孙志花、夏某1、夏某2向一审法院起诉请求：1.判决被告赔偿原告医疗费12000元、误工费37240元、护理费143095.59元、住院伙食补助费39900元、死亡赔偿金（包括被扶养人生活费549689元）1340699元、丧葬费39301元、精神损害抚慰金15万元、交通费3000元、鉴定费3000元，共计1768235.59元。2.诉讼费用由被告承担。   泰安市中心医院反诉请求：夏某3等人支付欠付的医疗费793894.55元，或者若本诉判决反诉原告承担赔偿责任一并扣除相应金额。反诉费由夏某3等人承担。   一审法院认定事实：2016年9月28日上午患者郭某因妊娠39周入住被告泰安市中心医院待产。入院记录记载：入院时间2016年-9-2809:48，病历号为1070933，初步诊断：38+5周妊娠G3P1LOA;妊娠合并子宫脱垂2度；妊娠期高血压？。2016年9月29日上午患者郭某顺产一男婴，后因昏迷转入重症医学科病房进行治疗，住院至2017年10月31日，患者郭某经医治无效死亡。郭某住院期间共缴纳医疗费12000元。诉讼前,原被告于2016年9月30日和2017年1月24日共同封存了患者郭某的住院病历。后患者郭某起诉至本院，要求被告赔偿医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等各项损失暂定10000元，待鉴定后予以明确。本院在审理过程中，申请人郭某于2016年12月23日申请对被申请人泰安市中心医院对其诊疗过程中是否存在过错，如有过错，该过错行为与申请人的损害后果之间的因果关系及参与度；申请人郭某的后续治疗费、伤残等级、护理依赖程度以及护理人数进行司法鉴定。后2017年2月15日申请人郭某以被申请人伪造病历为由，撤回司法鉴定申请。2017年4月10日申请人郭某申请法院调取其病历号为1070933的完整病历。后法院调取了申请人与被申请人于2016年9月30日和2017年1月24日双方共同封存的病历。2017年4月10日申请人郭某申请对其伤残等级（伤残等级包括肢体伤残和精神伤残）、护理依赖程度及护理人数进行司法鉴定，后撤回了鉴定申请。2017年9月25日申请人郭某又申请对其伤残等级（伤残等级包括肢体伤残和精神伤残）、护理依赖程度及护理人数进行司法鉴定。经申请人与被申请人共同选定鉴定机构山东金正法医司法鉴定所对肢体伤残、护理依赖程度及护理人数进行鉴定，该鉴定机构受理后，要求提供郭某所有的病历资料及影像片，本院通知申请人限期提交所有的病历资料及影像片，但申请人以被申请人存在伪造、隐匿、销毁病历资料的行为，对被申请人提交病历的真实性有异议，故申请法院先开庭确认被申请人存在伪造、隐匿、销毁病历资料一事。后因申请人郭某死亡，该鉴定机构于2018年3月28日终止鉴定，做退卷处理。对精神伤残的鉴定，经申请人与被申请人共同选定鉴定机构烟台精神疾病司法鉴定所鉴定，该鉴定所以郭某至今昏迷不醒，仍在重症监护室住院治疗，治疗未终结，不能进行精神伤残等级鉴定为由，于2017年11月28日决定不受理该鉴定，鉴定机构作出退卷处理。2017年4月27日我院在原被告均到庭的情况下，打开封存病历，被告当庭提交了郭某此前的两次住院病历。我院对2016年9月30日原被告封存的病历编码造册（证据卷八共78页）；对2017年1月24日原被告封存的病历编码造册（证据卷十六至二十，共计650页），对被告提交的郭某的两次住院病历编码造册（证据卷一至七，共计652页，证据卷九至十五，共计561页）。封存的病历中记载：（证据卷八17页）入院记录载明：入院时间2016-9-2809:48，记录时间2016年-9-2810:07，病历号为1070933，初步诊断：38+5周妊娠G3P1LOA;妊娠合并子宫脱垂2度；妊娠期高血压？（证据卷八22页）病程记录载明：2016-09-2903:50患者诉3:10出现见红伴下腹部不规律疼痛，无阴道流血、流液，查宫口大开2cm，S+1，胎心规律145bpm,腹膨隆，可触及规律宫缩，测量血压140/92mmhg,目前诊断38+6周妊娠临产，G3P1L1LOA，妊娠高血压？，患者为经产妇，估计胎儿体重月3000g，无手术指征，可经阴试产，密切注意宫缩情况及血压变化。（证据卷八22页）2016-09-2908:00抢救记录该产妇于5:50分入产房，血压140/92mmHg,胎心140次/分，肛诊宫口开大2cm。于06:35宫口开大3cm。于7:00宫口开全先露+3，指导分娩。于07:05突然出现牙关禁闭，口吐白沫，全身抽搐，意识不清，检测胎心正常135次/分，立即给予心电监护，示BP：181/86mmHg,P:90次/分,立即给予面罩吸氧，地西泮10mg静脉推注，10%葡萄糖20ml+硫酸镁5g静脉推注，5%葡萄糖500ml+硫酸镁10g缓慢静脉滴注，5分钟后监测BP：150/83mmHg，请神经内科宁方波主治医师急会诊，给予对症治疗。在外阴常规消毒下，于7:50顺产一男婴，评分10分，胎盘胎膜自娩完整，宫缩欠佳，给予米索前列醇片0.4mg肛塞；卡前列氨丁三醇（进口）250ug肌肉注射，宫缩好转，聂玉美主治医师、徐秀芳助产士、林荣助产士、李钦文主任医师、杨晓静主治医师、宁方波主治医师参加了抢救，患者因在产房分娩，家属抢救时未在场。（证据卷八23页）2016-09-2208:10会诊病程记录患者因在产房第二产程指导分娩过程中突然出现头痛，意识丧失口吐白沫，请神经内科宁方波主治医师急会诊,处理意见为：1.同意贵科会诊；2.科给予镇静药物对症处理；3.建议头CT/MR检查，必要时转重症监护室进一步治疗，立即给予对症处理。（证据卷八23页）2016-09-2909:10患者于8:40意识恢复，较前明显好转，未诉心慌、胸闷等不适，查体：P88次/分，BP144/96mmHg，血氧饱和度98%，双侧瞳孔等大等园，心肺未闻及明显异常，腹软，宫底脐下三指，宫缩好，阴道流血不多。于8:52给予甘露醇125ml静滴。于9:10再次出现意识不清，昏迷，P76次/分，BP148/99mmHg，血氧饱和度98%左右，查双侧瞳孔不对称，急请神经内科会诊。严密监测患者生命体征变化。（证据卷八23页）2016-09-2909:30会诊病程记录患者因子痫后1.5小时意识清醒，于9:10再次出现意识不清，昏迷，检查双侧瞳孔不对称，请神经内科王涛主治医师进行会诊，处理意见为：病史复习，目前查体：神志不清，昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，右侧4mm，对光反应消失，颈部无抵抗，四级肌张力低，双侧病理反射阳性。诊断：意识障碍，脑干病变？子痫，癫痫后状态。建议气管插管，完善脑CT检查鉴别出血性脑卒中，我科随诊，谢邀，已将会诊意见告知患者家属，并再次告知患者家属病情。（证据卷八24页）2016-09-2909:50转出记录郭某，女，26岁。因停经38+5周于2016年-9-2809:48入住产二科，现转入重症医学科二病房。……目前情况：患者意识不清，处于昏迷状态，已行气管插管，查体：P105次/分，BP149/96mmHg，血氧饱和度96-98%左右，双肺底少量湿啰音，心脏听诊未及明显异常。腹软，宫缩好，阴道流血不多。目前诊断：意识障碍、脑干病变？脑血管畸形？子痫、38+6周妊娠分娩G3P2LOA。转科目的及注意事项：进一步完善相关检查，明确昏迷原因，行进一步处理。注意事项：1.注意患者意识及生命体征变化。2.注意宫缩及阴道流血情况。（证据卷八25页）2016-09-2911:12转入记录记载郭某，女，26岁。因停经38+5周于2016年-9-2809:48入住产二科，因患者意识不清，持续昏迷状态有产二科转入重症医学科病房。……。颅脑CT示0929（CT）颅脑平扫右侧大脑半球见高密灶，CT值月65HU，边界清楚，周边见低密度水肿带。右侧侧脑室受压、变形。中线结构移位。脑室系统及附近脑沟内见铸型高密度灶。符合右侧脑出血入室系统、蛛网膜下腔出血CT表现。转入诊疗计划：1.持续心电监护，呼吸机辅助呼吸。2.完善相关检查，包括血液学检查、彩超、胸片、心电图、CT等。3.治疗上给予降颅压、止血、保护脏器、支持治疗，急请神经外科会诊。患者病情危重，随时出现呼吸、心跳骤停，预后极差，已向家属交代病情。（证据卷八27页）2016-9-2912:25会诊病程记录患者因脑出血，请神经二科张士忠主治医师进行会诊，处理意见为：09-29日张士忠会诊：病情敬悉不赘述，查体：青年女性，昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧直径3.3mm，右侧直径5mm，光反应消失，余同贵科。颅脑CT示右侧颞顶叶脑出血并破入脑室系统，蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等，中线左移明显，脑室、脑干等结构受压（以报告为准）初步诊断：1.脑出血并脑疝2.蛛网膜下腔出血3.硬膜下血肿4.子痫、38+6周妊娠分娩G3P2LOA、妊娠高血压等。处理：1.目前病情危重，预后不良，脑疝状态，随时有呼吸心跳停止乃至死亡可能，需急症下行开颅血肿清除+去骨板减压术，相关风险已告知家属，同意并签字；2.同意贵科诊断，积极术前准备。谢邀！按会诊意见执行。（证据卷八27页）2016-9-2916:12术后首次病程记录患者郭某，女，26岁，因脑出血并脑疝、顺产后等于2016-09-2913:00在气管插管全麻下行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，手术取右侧颞顶不倒“U”型切口，常规开颅，铣刀铣下骨瓣大小约13×11cm见脑压高，硬膜蓝染，放射状剪开硬膜，见薄层硬膜下血肿，广泛蛛网膜下腔出血，清除硬膜下血肿月15ml，颞中回后部皮层造瘘月1cm大血肿腔，于皮层下月1.5cm处血肿腔内见一动脉波动性出血，给予电凝止血后，清除脑内血肿月70ml，前达颞窝仅颞极处，后达颞顶交接处，仔细止血，悬吊硬膜，生理盐水反复冲洗血肿未见活动性出血，止血纱布覆盖创面，硬膜未缝，5×6cm人工硬膜覆盖硬膜缺损处，放置引流一根，常规关颅。术中出血月300ml，未输血，输液2500ml。术后生命体征：T[36.8]℃，P[100]次/分，R[16]次/分，Bp[110]/[69]mmHg。术后继续补液、持续刀口引流，脱水、止血、营养神经、预防感染等治疗。注意神志、瞳孔，及生命体征变化。已将手术情况告知患者及家属。（证据卷八28页）2016-9-2916:17患者病情危重，今日接系统退送危机值：0929生化组二氧化碳合力12.8mmI/L，符合患者当前病情，已予以机械通气等相关对症支持治疗，注意复查。（证据卷八28页）2016-9-2916:48患者病情危重，因停经38+5周于2016年-09—2809:48入住产二科。因患者意识不清，持续昏迷状态有产二科转入重症医学科病房。入科后完善相关检查，09月29日[CT]颅脑平扫符合右侧脑出血破入脑室系统、蛛网膜下腔出血CT表现。积极请神经二科张士忠主治医师会诊，初步诊断为：“脑出血并脑疝蛛网膜下腔出血硬膜下血肿子痫、38+6周妊娠分娩G3P2LOA、妊娠高血压”，于2016-09-2913：00在气管插管全麻下行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，于16:14分病房，查体：昏迷状态，头部敷料包扎，可见一引流管，引流出暗红色血液液体，左侧瞳孔直径约4mm，右侧瞳孔直径约2mm，对光反应消失，双肺底少量湿罗音，心脏听诊未及明显异常。腹软，宫缩好，阴道流血不多，双侧巴氏症未引出。治疗上积极给予脱水、止血、营养神经、抗感染、补液、保护脏器等。患者病情危重，随时出现呼吸、心跳骤停，已向家属交代病情及预后，家属表示理解。（证据卷十九400页）2016-10-1111:41气管切开记录根据主任查房意见，并经患者家属同意，于今日予以患者行微创气管切开术。患者取仰卧位，垫高肩部，充分暴露颈部皮肤，常规消毒手术区皮肤，铺无菌洞巾，用2%利多卡因逐层浸润麻醉，以甲状软骨与胸骨上窝连线中点即第2、3软骨环之间为穿刺部位，切开皮肤约2cm，血管钳钝性分离皮下组织，暴露气管，持穿刺针自确定的穿刺部位垂直穿刺入气管，确认无误后，拔出穿刺针芯留置外套管，成功置入导丝后拔出外套管，分别以扩张器、扩张钳扩张皮肤及气管。扩张成功后，置入8号气管切开套管，断开呼吸机并拔除经口气管插管，随即通过气管切开套管链接呼吸机辅助通气。术中及术后患者生命体征平稳。气管切开处留置气切纱布及油纱各1块。手术者：吴海燕主治医师、陈皓、范英慧住院医师。（证据卷十九400页）2016-10-1116:47会诊病程记录患者因胸前、颈部皮肤可见密集分布丘疱疹，请皮肤科张友灿主任医师进行会诊，处理意见为：初步诊断：毛囊炎。处理：1.莫匹罗星软膏外用bid；2.抗炎治疗；3.随诊。按会诊意见执行。（证据卷十九411页）2016-10-2808:07阶段小结。……。目前情况：患者病情危重，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度98%左右，无发热，一般情况较差，鼻饲肠内营养液，无反流腹胀，昨日排便3次，持续导尿淡黄，24小时总入量2226ml，总出量1950ml，查体：10-28日体温：38.8℃脉搏：106次/分呼吸：18次/分收缩压：112mmHg舒张压：83mmHg。轻度昏迷，疼痛刺激有反应。头部刀口愈合可，无红肿渗出。左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔直径约3mm，对光反应消失，双肺底少量湿罗音，心脏听诊未及明显异常。腹软，无肌紧张。双侧巴氏征阳性。诊疗计划：1.继续气管切开，呼吸机辅助呼吸，间断给予试脱机治疗，注意保持患者呼吸通畅，定期吸痰。2.继续给予营养神经、保护脏器、对症、支持治疗。3、注意加强医患沟通，患者可能脱机困难，长期应用呼吸机辅助呼吸，患者持续昏迷可能，随时出现病情加重，出现呼吸衰竭、循环衰竭、多脏器衰竭死亡。家属表示理解。（证据卷十九413页）2016-10-2811:30颅内血肿（脑室）微创穿刺外引流记录患者郭珍珍，术前诊断为脑出血破入脑室等，于今日10:35在局麻下行颅内血肿（脑室）穿刺外引流术，患者取平卧位，头偏向左侧，取右额发际内2cm，右偏2cm为穿刺点，常规消毒，1%利多卡因局部浸润，刺皮，钻颅骨，刺硬脑膜，沿双侧外耳道连线中点方向置入引流管约5.5cm，见有暗红色血性脑脊液流出，置入深度约8cm，固定引流管，连接引流袋，常规缝合、消毒、辅料包扎，术中病人无特殊反应，手术顺利。（证据卷十九413页）2016-10-2814:16会诊病程记录患者因脑出血，请神经外二科张士忠主治医师进行会诊，处理意见为：10-28日张士忠会诊：病史敬悉。查体：BP123/76mmHg，青年女性，轻度昏迷，右侧颞顶部手术去骨瓣区域头皮张力高，局部膨隆，余查体同贵科。复查颅脑CT示右颞顶部脑出血破入脑室系统（以报告为准）初步诊断：脑出血破入脑室、脑出血并脑疝术后、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、子痫、38+6周妊娠分娩G3P2LOA、妊娠期高血压，处理：1、向家属讲明目前颅内再出血，考虑脑血管功能不良，血管畸形、动脉瘤、淀粉样变等不能除外，患者卧床时间长，昏迷时间长，气管切开，肺部感染，抵抗力差，预后不良；2、讲明治疗方案：1）颅内血肿（脑室）微创穿刺外引流术；2）开颅血肿清除术；3）保守治疗。以及相关治疗利弊，家属同意行脑室外引流术并签字，给予备皮等常规准备；3、同意贵科诊治，20%甘露醇125ml，Q8h静滴脱水，抗生素预防感染；4、密切监护生命体征，病情变化及时复查CT。谢邀！按会诊意见执行。（证据卷十九415页）2016-10-2909:48患者因脑室引流术后，请神经外二科张士忠主治医师进行会诊，处理意见为：查体同贵科，头部引流管引流通畅。复查颅脑CT示引流管在位良好，脑出血较前变化不大（以报告为准）。处理：1、同意贵科诊治；2、经科室讨论，建议引流管内注射尿激酶促进血肿引流，向家属讲明出血等风险，家属若同意可给予相应治疗，3、已给予刀口换药，密切观察生命体征变化。与家属沟通后患者家属同意尿激酶治疗。（证据卷十九416页）2016-10-3022:56会诊病程记录患者因心电图异常，请心血管内一科宋玮主治医师进行会诊，处理意见为：病史已复查。查体：神志清，双肺呼吸音清，心率86次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图、心肌酶已阅。初步诊断：脑出血并脑疝、蛛网膜下腔出血建议：1、同意贵科诊治。2、建议积极治疗原发病，纠正贫血，维持内环境稳定。3、复查心脏彩超，动态观察心电图、心肌酶、肌钙蛋白变化。4、随诊，参考会诊意见执行。以上内容，与被告于2017年4月27日提交的患者郭某的住院病历相一致。封存的病历（证据卷八38、37页）中记载：会诊记录科室：产二科会诊类型：一般会诊姓名：郭某床号：036申请时间：2016-09-2907:00患者病情及诊疗经过，申请会诊的理由及目的：患者于今日上午7：05突然出现头痛，随后出现意识丧失口吐白沫。量血压181/86mmHg,血氧饱和度98%率97次/分现宫口开全，胎儿未娩出，胎心规律135次/分，为求进一步诊治特邀请贵科会诊。被邀请会诊科别：神经内科申请会诊科别:产二科申请会诊医生：王涛签字会诊时间：2016-09-2907:20会诊意见：病历复习！查体：神志模糊，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，肌力查体不配合，颈软，双侧病理征未引出。诊断：意识障碍待查子痫。建议：1.同意贵科诊治，2.可予以镇静药物对症处理，3.建议完善头CT/MR检查。4.必要时转重症监护室进一步治疗。随诊，谢谢。会诊科室：神经内科会诊医生：宁方波签字。会诊记录科室：产二科会诊类型：一般会诊姓名：郭某床号：F41申请时间：2016-09-2909:13患者病情及诊疗经过，申请会诊的理由及目的：患者于7：08出现子痫抽搐，立即给予地西泮10mg静推及硫酸镁解痉等处理，并给予甘露醇静滴降颅压，现患者处于昏迷状态，查双侧瞳孔不对称，特请贵科会诊，协助治疗。谢谢。被邀请会诊科别：神经内科申请会诊科别:产二科申请会诊医生：范丽娜签字会诊时间：2016-09-2909:25会诊意见：病历复习，目前查体：神志不清，昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，右侧4mm，对光反应消失，颈部无抵抗，四肢肌张力低，双侧病理反射阳性。诊断：意识障碍，脑干病变？子痫，癫痫后状态。建议气管插管，完善脑CT检查鉴别出血性脑卒中，我科随诊，谢邀。会诊科室：神经内科会诊医生：王涛。但该两份会诊记录在被告提交的患者郭某住院病历（证据卷一第112页、113页）中记载：会诊记录科室：产二科会诊类型：一般会诊姓名：郭某床号：040申请时间：2016-09-2907:00患者病情及诊疗经过，申请会诊的理由及目的：患者于今日上午7：05突然出现头痛，随后出现意识丧失口吐白沫。量血压181/86mmHg,血氧饱和度98%率97次/分现宫口开全，胎儿未免出，胎心规律135次/分，为求进一步诊治特邀请贵科会诊。被邀请会诊科别：神经内科申请会诊科别:产二科申请会诊医生：王涛签字会诊时间：2016-09-2907:20会诊意见：病历复习！查体：神志模糊，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，肌力查体不配合，颈软，双侧病理征未引出。诊断：意识障碍待查子痫。建议：1.同意贵科诊治，2.可予以镇静药物对症处理，3.建议完善头CT/MR检查。4.必要时转重症监护室进一步治疗。随诊，谢谢。会诊科室：神经内科会诊医生：宁方波签字。会诊记录科室：产二科会诊类型：一般会诊姓名：郭某床号：040申请时间：2016-09-2909:13患者病情及诊疗经过，申请会诊的理由及目的：患者于7：08出现子痫抽搐，立即给予地西泮10mg静推及硫酸镁解痉等处理，并给予甘露醇静滴降颅压，现患者处于昏迷状态，查双侧瞳孔不对称，特请贵科会诊，协助治疗。谢谢。被邀请会诊科别：神经内科申请会诊科别:产二科申请会诊医生：范丽娜签字会诊时间：2016-09-2909:25会诊意见：病历复习，目前查体：神志不清，昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，右侧4mm，对光反应消失，颈部无抵抗，四肢肌张力低，双侧病理反射阳性。诊断：意识障碍，脑干病变？子痫，癫痫后状态。建议气管插管，完善脑CT检查鉴别出血性脑卒中，我科随诊，谢邀。会诊科室：神经内科会诊医生：王涛。第一次封存的病历（证据卷八页45）临时医嘱单第一页中记载：姓名：郭某科别：产二科，床号：001，病历号：107093316-09-296:50至16-09-2907:50医师签名均为张启兰，执行者签名为苏琴，同时聂玉美在07:05地西泮2mliv、07:09硫酸镁5giv、07:09硫酸镁10g三行执行者苏琴后面签名，且执行时间为手写，手写执行时间4个，其他时间段执行时间均为电脑打印。第二次封存的病历（证据卷二十页455）临时医嘱单第一页中记载：科别为重症医学科病房，床号为040，16-09-296:50至16-09-2907:50医师签名均为聂玉美，执行者签名均为苏琴，且该时间段执行时间均为空白，其他时间段执行时间均为电脑打印。被告提交的病历（证据卷四页380、381）临时医嘱单第一页有两份，第一份：（证据卷四页380）临时医嘱单第一页记载：科别为产二科，床号为001，16-09-296:50至16-09-2907:50医师签名均为张启兰，执行者签名为苏琴，同时聂玉美在07:05地西泮2mliv、07:09硫酸镁5giv、07:09硫酸镁10g三项医嘱中签名（苏琴后面签名），且执行时间为手写，手写执行时间6个，其他时间段执行时间均为电脑打印。第二份：（证据卷四页381）临时医嘱单第一页记载：科别为重症医学科病房，床号为040，16-09-296:50至16-09-2907:50医师签名均为聂玉美，执行者签名均为苏琴，且该时间段执行时间为均为空白，其他时间段执行时间均为电脑打印。第一次封存的病历（证据卷八页46）临时医嘱单第二页中记载：科别为产二科，床号为001，16-09-2908:00、08:52两医嘱医师签名均为张启兰，执行时间均为手写，08:00医嘱执行者签名为苏琴、岳秀芳，08:52医嘱执行者签名为苏琴、范丽娜，09:13医嘱医师签名为范丽娜，09:14医嘱医师签名为聂玉美，09:34医嘱医师签名为范丽娜，08:52-09:34三医嘱执行者签名均为苏琴，三医嘱执行时间均为电脑打印。第一次封存的病历（证据卷八页42）产科新生儿交接表中交接日期2016年9月29日8时50分，用药情况无，病房家属均无签字。而在原告提交的病历（证据卷二186页、187页）中有两张产科新生儿交接表，其中一张有家属郭方欢签字的原告予以认可，该交接表中交接日期2016年9月29日11时40分，用药情况为vik。第二次封存的病历（证据卷二十页456、457）临时医嘱单第二页有两份，第一份：（证据卷二十页456）临时医嘱单第二页记载：科别为产二科，床号为001，16-09-2908:00、08:52两医嘱医师签名均为张启兰，执行时间均为手写，08:00医嘱执行者签名为苏琴、岳秀芳，08:52医嘱执行者签名为苏琴、范丽娜，09:13医嘱医师签名为范丽娜，09:14医嘱医师签名为聂玉美，09:34医嘱医师签名为范丽娜，08:52-09:34三医嘱执行者签名均为苏琴，三医嘱执行时间均为电脑打印。第二份：（证据卷二十页457）临时医嘱单第二页记载：科别为重症医学科病房，床号为040，16-09-2908:00、08:52两医嘱医师签名均为聂玉美，执行时间均为空白，两医嘱执行者签名均为苏琴，09:13医嘱医师签名为范丽娜，09:14医嘱医师签名为聂玉美，09:34医嘱医师签名为范丽娜，08:52-09:34三医嘱执行者签名均为苏琴，其后所显示医嘱为16-09-2907:00请神经内科会诊，医师签名为聂玉美，执行者签名为王秀珠，16-09-2910:00转重症医学科，医师签名为范丽娜，执行者签名为王秀珠，上述医嘱执行时间均为电脑打印。被告提交的病历（证据卷四页382、383）临时医嘱单第二页有两份，第一份：（证据卷四页382）临时医嘱单第二页记载：科别为产二科，床号为001，16-09-2908:00、08:52两医嘱医师签名均为张启兰，执行时间均为手写，08:00医嘱执行者签名为苏琴、岳秀芳，08:52医嘱执行者签名为苏琴、范丽娜，09:13医嘱医师签名为范丽娜，09:14医嘱医师签名为聂玉美，09:34医嘱医师签名为范丽娜，上述三医嘱执行者签名均为苏琴，执行时间均为电脑打印。第二份：（证据卷四页383）临时医嘱单第二页记载：科别为重症医学科病房，床号为040，16-09-2908:00、08:52两医嘱医师签名均为聂玉美，执行时间均为空白，两医嘱执行者签名均为苏琴，09:13医嘱医师签名为范丽娜，09:14医嘱医师签名为聂玉美，09:34医嘱医师签名为范丽娜，08:52-09:34三医嘱执行者签名均为苏琴，其后所显示医嘱为16-09-2907:00请神经内科会诊，医师签名为聂玉美，执行者签名为王秀珠，16-09-2910:00转重症医学科，医师签名为范丽娜，执行者签名为王秀珠，上述医嘱执行时间均为电脑打印。第一次封存的病历（证据卷八页45）临时医嘱单第一页中记载：16-09-2907:50缩宫素20uim，医师签名张启兰，执行时间手写07:51，执行者签名苏琴。而在该封存的2016—09-2908：00抢救记录中，没有使用该药的记录。但在原告提交的病人一日清单用药中及被告提交的住院费用明细单中，均显示使用缩宫素10u1ml/支，共使用6支。2016-09-29抢救记录中显示使用米索前列醇片0.4mg，但在临时医嘱单中均没有使用该药的记录，但在原告提交的病人一日清单用药中及被告提交的住院费用明细单中，均显示使用米索前列醇片0.2mg/片，共使用6片。临时医嘱单第一页中记载：16-09-2906:50盐酸利多卡因注射液20ml局麻用，医师签名张启兰，执行时间空白，执行者签名苏琴。而在该封存的2016—09-2908：00抢记录中，没有使用该药的记录。但在原告提交的病人一日清单用药中及被告提交的住院费用明细单中，均显示使用盐酸利多卡因注射液0.4g20ml/支，共使用4支。被告提交的住院病历（证据卷四384页至387页、证据卷五426页、448页、证据卷六555页）临时医嘱单、体温记录单、危重病人护理记录、出入量记录单记载的时间在2016年9月30日11时之前，但在封存的病历中没有该证据。被告提交的住院患者医保基金不予支付费用项目使用审定表中，有人工膜术收费91元；被告提交的住院病人费用明细清单中有人工破膜术收费91元；外阴损伤缝合术（含小阴唇黏连分离）收费662元。原告提交的病人用药一日清单中，人工膜术收费91元；外阴缝合术收费662元，但这两项手术在整个病历中均未有手术记录。对上述病历出现的多处瑕疵及不一致的情况，被告均未作出合理解释。2017年6月16日在证据交换时原告主张根据国卫办医函(2016)604号文件以及山东省病历书写基本规范对产科病历要求，产科病历中应该有：入院记录、待产记录、分娩记录、产后记录、经阴道分娩同意书等，被告作为三甲医院应遵守上述规定，但被告在提交的郭某病历中无上述规定产科必须要有的记录。后本院又多次进行证据交换。2017年9月25日和2017年12月28日被告申请对患者郭某的诊疗行为存在过错；如存在过错，与患者郭某目前状况是否有因果关系，参与度多少进行司法鉴定。因封存的病历及被告提交的病历经原被告质证，原告认为被告存在伪造、隐匿、销毁病历资料的行为，对病历不予认可，不同意作为鉴定依据，坚决不同意鉴定，本院也认为被告的病历瑕疵太多，不能作为鉴定的根据，故不同意被告的该鉴定要求。2018年3月16日证据交换时被告提交了患者郭某的分娩记录和部分危重病人护理记录，主张因相关人员在临床信息管理系统中打印时，遗漏了2016年9月29日分娩记录、2016年10月18日、28日、29日、11月2日至9日的危重病人护理记录，导致该病历在向法院提交的纸质病历中没有体现。分娩记录记载：病历号1070933，姓名郭某年龄：26岁胎次：2孕周：38+6合并症：高血压、子痫；宫缩起始时间：2016-09-2902:00宫口开全时间：2016-09-2907:00；胎膜破裂时间：2016-09-2907:00自然√人工.羊水情况：Ⅱ°污染；婴儿娩出时间：2016-09-2907:50自产√手术名称：无胎方位：LOA；胎盘娩出时间：2016-09-2907:55希氏法√邓氏法手术剥离清宫术；第一产程：5小时00分第二产程：0小时50分第三产程：0小时5分总产程：5小时55分；会阴情形：I°内缝合[]针数血压140/100mmHg失血量360ml；麻醉方式：阴部神经阻滞麻醉分娩镇痛：无；产时用药：缩宫素20uim米索前列醇片0.4mg肛塞；卡前列氨丁三醇（进口）250ug肌肉注射产后宫缩差→好；胎盘完整大小20*18*2cm3形状规则重量550g脐带附着中央胎盘销毁脐带无绕颈/体脐带长60cm；婴儿男评分1min10分10min10分呼吸2分心跳2颜色2刺激反应2分张力2分身长50cm体重2950g；产妇离开情形：转ICU病房时间：2016-09-2909:55；备注：手术助产无；手术名称：无麻醉方式：阴部神经阻滞麻醉；手术指征：无；手术助产经过：该产妇于5:50入产房，胎心140次/分，血压140/92mmHg，肛诊宫口开大2cm。产程进展顺利。于7:00宫口开全，指导分娩。于07:05产妇用力后自述身体不适，随即出现牙关禁闭，口吐白沫，全身抽搐，意识不清，即测181/86mmHg，P:68次/分，监测胎心正常136次/分,立即给予氧气吸入，持续心电监护，并配合医生进行抢救用药，遵医嘱给予地西泮10mg静脉推注，10%葡萄糖20ml+硫酸镁5g静脉推注，5%葡萄糖500ml+硫酸镁10g缓慢静脉滴注，5分钟后监测BP：150/83mmHg，P:72次/分，请神经内科宁方波主治医师急会诊，给予对症治疗。于7:40分产妇意识稍有恢复，呼之能应。在外阴常规消毒下，于7:50顺娩一男婴，评分10分，胎盘胎膜自娩完整，产后宫缩欠佳，给予米索前列醇片0.4mg肛塞；卡前列氨丁三醇（进口）250ug肌肉注射，宫缩好转，阴道流血量约360ml。会阴I°裂伤，肠线皮内缝合，肛查无异常。缝合完毕，清点器械、纱布、缝合针无误。（抢救及用药过程详见病程记录）。最后诊断：38+6周妊娠分娩G3P2LOA妊娠高血压产时子痫接生者签名：岳秀芳。原告对该分娩记录及危重病人护理记录真实性有异议。认为该分娩记录及危重病人护理记录系伪造，在原被告两次封存的病历中均无分娩记录，且该分娩记录记载的内容与病历中记载的内容相互矛盾、不一致。危重病人护理记录记录与封存病历中的护理记录也不一致。2018年5月8日被告申请对2016年9月29日分娩记录、2016年10月18日、28日、29日、11月2日至9日危重病人护理记录的电子病历的形成时间等进行电子数据技术鉴定，经原被告共同选定鉴定机构，本院依法委托，2018年11月22日山东计算机司法鉴定所作出鲁机算机司鉴所[2018]计鉴字第33号司法鉴定意见书，该意见书记载：六、鉴定意见对泰安市中心医院信息中心服务器数据库数据提取，对提取的数据及纸质病历复印件进行检验和分析，给出以下鉴定意见：1、分娩记录：分娩记录的时间信息如下：createtime为2016/9/298:58，rectime和opertime为2016/9/2913:32，printtime为2017/6/2315:07。分娩记录纸质记录具体内容见“七、附件7.2”。提取的分娩记录的电子数据中，有“北京宣武医院”，“timestamp=2012-（2011-）”，“effectiveTimevalue=”“2016-09-29”字样。2、危重患者护理记录：2016年10月18日、28日、29日、11月2日至9日的移动护理数据的时间和内容等数据见“七、附件7.1”。3、数据库审计情况：（反映数据库数据修改情况）。在电子病历的数据库表中，未有记录审计修改时间及修改内容的表。2017-7-8日，系统升级之前的日志在数据连续无误后，未保留。分析还原的2018-8-30备份的数据库的日志文件，未返回记录。Ds980室医院的生产服务器，院方工作人员表示不能再其上安装软件进行分析，也不能停服务后将数据复制出来进行分析。2019年1月7日山东计算机司法鉴定所关于泰安市泰山区人民法院函的回复记载：二、在不改变33号鉴定意见书鉴定意见的基础上，对贵院来函中提出的问题答复如下：1、医院提取的电子数据显示，分娩记录的createtime（创建时间）室2016/9/298:58，printtime（打印时间）为2017/6/2315:07;2016年10月18日、10月28日、10月29日、11月2日至9日的危重患者护理记录的TS_Create（TS_创建）、TS_Update（TS_更新）、及BizTime时间，大部分室对应的当日时间；部分凌晨时间的数据取自前一日的夜间数据。有部分数据的TS_Update时间为2017年1月4日及其他时间，具体见本函附表。（TS等缩写的英文字母的含义由医院解释）。2、分娩记录中有“北京宣武医院”字样，可能是软件数据模板采用的是该医院的，其余文字内容与纸质记录内容相同；危重患者护理记录的文字内容与对应的纸质记录文字内容相同。3、在提取的鉴定数据中未找到分娩记录及危重患者护理记录的编辑、修改至最后定稿的过程数据，数据库的日志（审计记录）有部分缺失，无法判断鉴定的分娩记录及危重患者护理记录，具体是哪天最后形成的以及形成后的修改情况。被告在2017年4月正式立案后至2018年3月期间多次证据交换中均未提交患者郭某的分娩记录和部分危重病人护理记录，同时山东计算机司法鉴定所作出的司法鉴定意见书以及回函也证实分娩记录printtime（打印时间）为2017/6/2315:07，现有数据无法判断鉴定的分娩记录及危重患者护理记录，具体是哪天最后形成的以及形成后的修改情况，综上，被告存在隐匿病历的情形，同时其提交的分娩记录和部分危重病人护理记录也无法证实其真实性。另查明，原告夏某3、郭仕家、孙志花、夏某1、夏某2分别系郭某的丈夫、父亲、母亲、女儿、儿子。郭仕家与孙志花共育有二女一子，郭某为其二女儿。因郭某昏迷，夏某3向新泰市人民法院申请认定郭某为无民事行为能力人，新泰市人民法院于2017年3月27日作出（2017）鲁0982民特3号民事判决书，判决宣告郭某为无民事行为能力人，为此原告花费鉴定费3000元。原告提交房屋租赁合同、邹平开发区金苹果幼儿身心发展训练服务部的营业执照及证明、山东六丰机械工业有限公司营业执照及证明、工资卡明细、养老保险个人账户、邹平税务局出具的完税证明、邹平香槟广场物业出具的证明、郭某生前在邹平医院的病历及诊断报告单、新泰市村民委员会出具的证明等证据以及我院向金苹果幼儿身心发展训练服务部经营者李超核实的相关情况，可以证实郭某系邹平开发区金苹果幼儿身心发展训练服务部职工，月工资为2800元，夏某3系山东六丰机械工业有限公司的职工，自2013年在邹平居住打工，2016年10月8日停薪留职，停薪留职前九个月平均应发工资为5786.1元（1-9月份应发工资分别为6860.01元、5559.44元、6385.89元、6306.05元、5659.38元、5717.73元、5059.9元、5263.25元、5263.25元）。为此，原告主张：1.医疗费12000元；2.误工费37240元（自2016年9月28日郭某住院计算至2017年10月31日郭某死亡共399天，按照郭某工资2800元计算，2800元÷30天×399天）；3.护理费143095.59元，自2016年9月29日郭某昏迷计算至2017年10月31日郭某死亡共398天，按照夏某3、郭仕家两人护理，夏某3工资按照停薪留职前九个月平均工资5786.1元计算，郭仕家工资按照月工资5000元计算，5786.1元÷30天×398天+5000元÷30天×398天；4.住院伙食补助费39900元，自2016年9月28日郭某住院计算至2017年10月31日郭某死亡共399天，按照100元/天计算，399天×100天；5.死亡赔偿金（包括被扶养人生活费）1340699元，其中死亡赔偿金按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元计算20年，39549元×20年。被扶养人生活费按照2018年山东省城镇居民人均消费支出24798元计算，夏某1计算13年，夏某2计算18年，孙志花计算20年，24798元×13年÷2+24798元×18年÷2+24798元×20年÷3；6.丧葬费39301元，按照在岗职工人均平均工资收入78602元计算，78602元÷12×6；7.精神损害抚慰金15万元；8.交通费3000元；9.鉴定费3000元，共计1768235.59元。庭审中，被告针对反诉请求提交郭某住院费用明细清单，证实郭某两次住院共花费968363.38元，扣除已经缴纳的12000元及第一次住院报销款项，原告尚欠医疗费793894.55元。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”根据一审法院查明的情况，被告提交的病历与封存病历存在多处内容不一致以及隐匿病历的情况，故应认定被告医院存在伪造、篡改以及隐匿病历的情形，根据相关规定推定被告医院存在过错。同时因被告医院伪造、篡改以及隐匿病历的行为导致无法确认现有郭某病历的完整性及真实性，故无法通过医疗损害鉴定确认被告医院诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等专门性问题，对此，被告医院作为病历的保管制作方应承担不利的法律后果，结合本院查明的相关情况，确认被告对郭某死亡承担全部责任。关于赔偿项目：1、医疗费，原告主张花费医疗费12000元，被告对该数额无异议，故被告应支付原告医疗费12000元。被告反诉要求原告支付医疗费的诉讼请求，因一审法院确认被告对郭某死亡承担全部责任，故对被告反诉要求原告支付医疗费的请求，一审法院不予支持。2、误工费，原告提交的证据可以证实郭某从事幼儿园工作，工资为2800元，误工期限按照399天（自郭某入院至死亡）计算，故被告应支付原告误工费为37240元（2800元÷30天×399天）。3、护理费，根据郭某住院情况以及原告提交的证据本院确定一人护理，护理期限398天（自郭某昏迷至死亡），按照原告夏某3停薪留职前九个月平均应发工资5786.1元计算，被告应赔偿原告护理费为76762.26元（5786.1元÷30天×398天）。4、住院伙食补助费，郭某自2016年9月29日昏迷，不存在伙食费用，故原告主张伙食补助费的诉讼请求，一审法院不予支持。5、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）。（1）死亡赔偿金，根据原告提交的证据可以证实郭某在邹平从事幼儿园工作，其经常居住地为邹平，故其死亡赔偿金应按照城镇居民人均可支配收入标准39549元计算，故被告应支付原告死亡赔偿金为790980元（39549元×20年）。（2）被扶养人生活费，因被扶养人生活来源于扶养义务人，故扶养义务人的收入水平决定了被扶养人生活的水平。郭某工作居住在邹平，故本案所涉被扶养人生活费均应按照山东省城镇居民人均消费性支出24798元计算。至郭某于2017年10月31日去世时，原告夏某16岁，原告夏某21岁，原告孙志花54岁，结合郭某家庭情况（郭某父母为其三个子女共同扶养，郭某子女为郭某与夏某3共同扶养）以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，故被告应支付原告被扶养人生活费为425699元（24798元×12年+24798元÷2×5年+24798元÷3×8年）。6、丧葬费，根据山东省职工平均工资68081元计算，被告应支付原告丧葬费34040.5元（68081元÷12×6）。7、精神损害抚慰金，根据本案案情、被告过错等因素，对该请求一审法院酌定认定被告赔偿原告精神损害抚慰金10000元。8、交通费，根据相关规定，交通费应为受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。郭某自2016年9月29日昏迷至2017年10月31日死亡，一直在被告医院处治疗，且原告未提供相关票据予以证实，故其要求交通费的诉讼请求，一审法院不予支持。9、鉴定费，原告因该医疗纠纷案件花费鉴定费为3000元，该费用系原告因医疗事故发生支付的实际费用，应计入赔偿范围，故被告应支付原告鉴定费3000元。综上所述，原告的部分诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第一条、第三条、第六条、第十六条、第五十四条、第五十八条、第六十一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条、第十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、被告（反诉原告）泰安市中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告（反诉被告）夏某3、郭仕家、孙志花、夏某1、夏某2医疗费、误工费、护理费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费共计1389721.76元（12000元+37240元+76762.26元+790980元+425699元+34040.5元+10000元+3000元）。二、驳回原告（反诉被告）夏某3、郭仕家、孙志花、夏某1、夏某2的其他诉讼请求。三、驳回被告（反诉原告）泰安市中心医院的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费19060元及反诉费5870元，由被告泰安市中心医院负担。   二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。   本院认为，本案争议的焦点问题是：一、郭某的死亡是否应由泰安市中心医院承担全部责任；二、一审判决泰安市中心医院赔偿夏某3等人经济损失1389721.76元是否正确。   关于争议的第一个焦点问题，本案病历资料存在以下问题：1、按照规范要求，产科病例中应该有分娩记录，但在双方两次共同封存的病例中，无分娩记录。后经鉴定也无法判断分娩记录及危重患者护理记录，具体是哪天最后形成的以及形成后的修改情况。从分娩记录内容上看，分娩记录与其他病历资料记载不一致：羊水情况：Ⅱ°污染，新生儿出生记录记载羊水清；7:05出现病情时P：68次/分，病程记录载明P90次/分；胎膜破裂是自然，收费清单记载有人工破膜术费用；7:40产妇意识稍有恢复，呼之能应，病程记录载明患者于8:40意识恢复，较前有明显好转。2、在病程记录、分娩记录中均无外阴损伤缝合术和人工破膜术，但在收费清单中均有两项收费项目。3、用药情况：米索前列醇片0.4mg肛塞病程记录中急救记录部分有记载，临时医嘱单中无记载，用药清单及费用明细显示是0.2mg/片，共6片；缩宫素在临时医嘱中为20uim、收费清单中显示是10u1ml/支，共6支，抢救记录中无记载；盐酸利多卡因注射液临时医嘱中为20ml局麻用，病程记录中无记载，收费清单中显示0.1g5ml/支，共7支0.4g20ml/支，共4支。临时医嘱单中，封存病历医师签名是张启兰，有执行时间，泰安市中心医院提交病历中医师签名是聂玉美，无执行时间。4、病历记载床号、医师签名及内容记载不一致。对以上病例中存在的问题，夏某3等人对病历的真实性、客观性提出了合理的怀疑，达到了推定泰安市中心医院存在过错的程度，泰安市中心医院存在《侵权责任法》第五十八条规定的情形。病历资料是认定医疗机构是否存在过错的重要证据资料，是确定医疗损害责任的重要依据，泰安市中心医院作为医疗机构应该有明确的认知。对此我国《侵权责任法》第六十一条规定了医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料。《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关义务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。卫生部制定的《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。在医疗损害赔偿纠纷诉讼中，当事人应提供由其保管的所有涉案病历资料，并确保资料的真实性、完整性。本案在两次封存病历资料时，泰安市中心医院应提供完整的病历资料，如分娩记录在封存病历及泰安市中心医院开始提交的病例中并无此资料，直到后来提出了该记录，且内容记载与原病历资料内容记载不一致，尤其是衡量患者状况的重要指标不一致；有关手术、用药情况及医师签名及病历资料之间，内容记载缺失或相互矛盾。以上差错导致泰安市中心医院提交的原始病历缺乏真实性、客观性，无法以此作为医疗鉴定的依据，且泰安市中心医院也没有提出证据证明其不存在过错。因此泰安市中心医院提出病历记载只是存在瑕疵及不全面的情况，并作出了合理解释的主张，本院不予采信。一审判决泰安中心医院对郭某的损害承担全部责任并无不当，本院予以维持。   关于第二个争议的焦点问题，关于护理费，是受害人在医疗期间所必需的陪护人员的收入，护理人员原则上为一人，夏某3等人无医疗结构或者鉴定机构明确意见需要两人护理，且一人护理符合本案的实际情况，本院对其主张两人护理的请求不予支持。因夏某3已停薪留职，不应再享有护理假期，因此泰安市中心医院请求扣除护理假期的理由不予采纳。关于精神损害抚慰金，因泰安市中心医院承担损害的全部责任，损害后果严重，结合侵权行为的场合、行为方式等因素，一审判决数额偏低，本院酌定赔偿精神抚慰金8万元，夏正鹏等人主张的超出部分，本院不再予以支持。关于住院伙食补助费，是用于受害人在住院治疗期间加强营养或者配合医疗的伙食（比如流食）的补助费用，陪护人员的合理的伙食费也是赔偿的范围。本案受害人在治疗期间需要流食及陪护人员的情况，夏正鹏等人主张住院伙食补助费39900元不超出法律规定，应予支持。一审判决对该费用不予支持不当，应予纠正。关于误工费，是指受害人因伤害治疗期期间，不能工作而造成收入的减少。郭某受到伤害一直在治疗期，因此夏某3等人主张的误工费应予支持。至于泰安市中心医院主张的应扣减相应的社保补助，因社保补助是其应享有的待遇，不能以此减轻泰安市中心医院的责任。关于被扶养人生活费，是受害人在受到损害以前作为扶养义务人需要供养所需要的费用。赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分，被扶养人为数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额。在计算被扶养人生活费时，如果受害人是农村居民但按照城镇标准计算残疾赔偿金或者死亡赔偿金的，其被扶养人生活费也应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算。一审法院按照被扶养人人数及标准计算被扶养人抚养费符合法律规定，应予支持。关于鉴定费用，由于郭某接受治疗，为诉讼确定是否具备民事诉讼行为能力所支出的必要的合理费用，泰安市中心医院应予承担。   综上所述，夏某3的上诉请求部分成立，泰安市中心医院上诉请求不成立，应予驳回。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：   一、维持泰安市泰山区人民法院（2017）鲁0902民初1756号民事判决第三项，即：驳回被告（反诉原告）泰安市中心医院的诉讼请求及案件受理费部分，即：案件受理费19060元及反诉费5870元，由被告泰安市中心医院负担；   二、撤销泰安市泰山区人民法院（2017）鲁0902民初1756号民事判决第二项，即：驳回原告（反诉被告）夏某3、郭仕家、孙志花、夏某1、夏某2的其他诉讼请求；   三、变更泰安市泰山区人民法院（2017）鲁0902民初1756号民事判决第一项为：泰安市中心医院于本判决生效后十日内赔偿夏某3、郭仕家、孙志花、夏某1、夏某2医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费共计1499621.76元（12000元+39900元＋37240元+76762.26元+790980元+425699元+34040.5元+80000元+3000元）；   四、驳回振鹏、郭仕家、孙志花、夏某1、夏某2的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   二审案件受理费43990元，由夏某3、郭仕家、孙志花、夏某1、夏某2负担3100元，由泰安市中心医院负担40890元。   本判决为终审判决。   审判员  屈玉涛 审判员  王 玥 二〇一九年十二月九日 书记员  宋姚瑶