河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫16民终5593号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司，营业地：周口市川汇区八一路南段东侧福临门嘉苑。负责人：庄森，该公司总经理。委托诉讼代理人：张政杰，该公司员工。被上诉人（原审原告）：李华丽，女，汉族，1985年3月19日出生，住河南省周口市川汇区。委托诉讼代理人：李运良，周口市川汇区公平服务所法律工作者。上诉人阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称阳光周口公司）因与被上诉人李华丽保险合同纠纷一案，不服周口市川汇区人民法院（2019）豫1602民初1653号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人阳光周口公司委托诉讼代理人张政杰，被上诉人李华丽委托诉讼代理人李运良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光周口公司上诉请求：1、依法撤销（2019）豫1602民初1653号民事判决，依法改判上诉人不承担责任或发回重审；二、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误。一审法院认定被上诉人目前的身体状态符合保险合同约定的“严重脑损伤”重大疾病，依据是周口川汇法医临床司法鉴定所出具的鉴定意见书，意见书中提到的“右侧肢体瘫痪”，与双方签订的保险合同中关于“严重脑损伤”的释义不符，瘫痪指的是肢体不能活动，并不代表肢体机能完全丧失，故被上诉人目前的身体状态不符合重大疾病的情形，我司不应承担相应的理赔义务。二、一审法院关于理赔金额认定错误。住院医疗部分的金额，李华丽因意外住院，周口市中心医院开具的收费票据显示，在扣除第三方补贴后个人承担12,059.67元，一审法院判定我司承担16,000元无事实依据和法律依据，请二审法院重新核算金额。住院津贴的判定金额，双方签订的保险合同中约定最多赔付90天的住院津贴，请二审法院重新核算住院津贴金额。综上所述，一审判决缺乏事实基础，请求贵院以事实为根据，以法律为准绳，查明事实，依法发回重审或改判上诉人不承担保险责任。李华丽辩称，一、从周口市中心医院的诊断证明书、出院证、××例首页中明确显示答辩人因本次交通事故造成严重脑干损伤，××例及鉴定报告书中可以看出答辩人：一肢或一肢以上肢体机动完全丧失，语言能力或吞咽能力完全丧失，自助能力完全丧失。答辩人符合与上诉人签订的保险合同第26页中××保险中的严重脑损伤，更何况保险合同中注明了严重脑损伤的释义：严重脑损伤是指头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的障碍，更加确定了原告的本次病情就是严重脑损伤，上诉人应当在重大疾病保险限额内承担赔偿责任。二、从保险合同保险单各个险种分项限额中可以看出，住院津贴医疗保险的保险期限为1年，原告只是住院145天，并未超过保险期限，上诉人应当予以认可。三、请求中级人民法院维持原判，驳回上诉人所有的上诉请求。李华丽向一审法院起诉请求：1、请求阳光周口公司赔偿其保险金共计333,349元；2、本案诉讼费由阳光周口公司承担。一审法院认定事实，2018年3月24日19时47分许，李华丽驾驶两轮电动车，沿文昌大道由西向东行驶至小王庄桥头东侧路段时，被一辆机动车撞倒，造成李华丽受伤及电动车损坏的交通事故，事故发生后车辆直接逃逸，经排查事故路段的车辆及人员，调取现场附近监控以及车辆痕迹检验，未查到找到肇事车辆及人员；周口市公安局交通管理支队六大队于2018年7月2日，出具了周公交证字2018第0324号道路交通事故证明。李华丽因该事故受伤住院治疗145天，支出医疗费12,623元。因李华丽于2018年1月30日与阳光人寿保险周口支公司为自己签订保单号为8026000097015828的人身保险合同，约定保险计划主要有：1、阳光人寿金祥裕C款终身寿险（万能型）保险金额150,000元，保险期间终身；2、××保险，保险金额120,000元，保险期间终身；3、阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款，保险金额100,000元，保险期间一年；4、阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险B款，保险金额10,000元，保险期间一年；5、阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款，保险金额6,000元，保险期间一年；6、阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险每天50元，保险期间一年；保险费合计6,000元，李华丽当日足额支付了保险费。因本次事故发生在保险期间内，李华丽要求阳光周口公司在各分项保险限额内赔偿保险金，双方当事人因赔偿事项协商未果；李华丽遂诉至法院，并申请对其伤残等级进行司法鉴定，经法院依法委托鉴定，周口川汇法医临床司法鉴定所于2019年5月14日，作出周口川汇司鉴所（2019）临鉴字第105号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人李华丽因交通事故致颅脑损伤，遗留右侧肢体瘫痪，其伤残评定为七级。李华丽为此支出鉴定费700元。另查明，（一）××保险条款约定重大疾病包括70种，其中第18种严重脑损伤释义为：指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍，神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上的障碍：1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上；（二）阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款约定有：人身保险伤残程度等级对应的保险金给付比例分为十挡，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。一审法院认为，双方所签订的人身保险合同，系双方在自愿合法的基础上所达成的有效合同，双方当事人应当遵循诚实信用原则，均应依约严格履行自己的义务。在保险期间内，李华丽因交通事故遭受重伤虽经住院治疗145天，但自事故发生14个月后，经法院依法委托对其伤残程度等级进行评定，周口川汇法医临床司法鉴定所作出周口川汇司鉴所（2019）临鉴字第105号司法鉴定意见书，鉴定意见为：李华丽因交通事故致颅脑损伤，遗留右侧肢体瘫痪，伤残等级为七级。该鉴定意见书内容客观详实，法院予以采纳；据此，李华丽受损伤的后果已达到“××”保险条款约定的70种重大疾病中第18项重疾情形。故李华丽的合理诉求法院分析认定如下：1、××保险金120,000元，应予支持；2、阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款保险金40,000元（100,000元×40%），参照司法鉴定意见书伤残等级七级予以支持；3、意外伤害医疗保险A款保险金10,000元，应予支持；4、住院费医疗保险金A款6,000元，应予支持；5、住院津贴医疗保险金7,250元（50元/天×实际住院天数145天）应予支持；共计183,250元，应由阳光人寿周口支公司在各分项保险责任限额内承担赔偿责任。李华丽的其他诉讼请求予以驳回。为此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条之规定，判决：一、阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决书生效之日起十日内向李华丽给付保险金183,250元；二、驳回李华丽的其他诉讼请求；如果未按判决确定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费6,300元减半收取3,150元、鉴定费700元合计3,850元，由阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担2,433元，李华丽负担1,417元。二审期间，当事人未提供证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为：1、李华丽所患××范围。2、一审认定理赔金额有无错误。第一个焦点，关于李华丽所患××范围问题。本案中，李华丽因交通事故造成严重脑干损伤，提供有周口市中心医院诊断证明书、出院证、××例及周口川汇司鉴所（2019）临鉴字第105号司法鉴定意见书等证据。李华丽与阳光周口公司签订的附加账户式安康重大疾病保险条款第18种严重脑损伤释义为：指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍，神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上的障碍：包括，一肢或一肢以上肢体机能完全丧失。李华丽主张其病情“颅脑损伤，遗留右侧肢体瘫痪”符合严重脑损伤条款。阳光周口公司认为：瘫痪指的是肢体不能活动，并不代表肢体机能完全丧失。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。双方对李华丽的病情有两种解释，依据上述法律规定应作出有利于李华丽的解释，一审认定李华丽所患××范围并无不当。第二个焦点，关于一审认定理赔金额有无错误问题。李华丽与阳光周口公司签订的“××”保险条款约定：4、阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险B款，保险金额10,000元，保险期间一年；5、阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款，保险金额6,000元，保险期间一年；6、阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险每天50元，保险期间一年。李华丽因意外住院治疗，一审根据保险合同各个险种分项限额认定理赔金额并无错误。综上所述，阳光周口公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,216元，由阳光人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  智卫东审判员  沈华秋审判员  曹春萍二〇一九年十二月十三日法官助理何琼琼书记员刘鑫永