福建省南平市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽07民终1385号 上诉人（原审原告）：刘菊香，女，1952年1月4日出生，汉族，住南平市延平区。 委托诉讼代理人：余纪晖（系刘菊香之子），住南平市延平区。 上诉人（原审原告）：余纪晖，男，1984年10月13日出生，汉族，住南平市延平区。 被上诉人（原审被告）：福建省南平市第一医院，住所地南平市延平区中山路317号。 法定代表人：徐尚华，院长。 委托诉讼代理人：毛勇文，福建太岩律师事务所律师。 上诉人刘菊香、余纪晖因与被上诉人福建省南平市第一医院（以下简称南平第一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南平市延平区人民法院（2016）闽0702民初2932号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。上诉人余纪晖并作为刘菊香的委托诉讼代理人，被上诉人南平第一医院的委托诉讼代理人毛勇文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘菊香、余纪晖上诉请求：撤销南平市延平区人民法院（2016）闽0702民初2932号民事判决，改判由南平第一医院赔偿刘菊香、余纪晖死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、鉴定费、鉴定人差旅费、精神损害抚慰金合计720294.33元。事实和理由：1.病历是对治疗过程的记录，是本案的基本事实，原审法院未全面审查司法鉴定意见书，断章取义的将鉴定过程当作结论，造成认定基本事实错误，且不存在鉴定机构无法判断是否修改的情况，病历存在修改是明确的，无法判断的是修改的内容。2.原审法院隐藏“神经科护理记录创建后被一次性更新，不能还原追溯，且创建更新人不是同一人，纸质病历显示有三人签名，实际是由一人完成”的事实。3.护理记录要求客观记录护理操作，而不是主观臆断，提前编造护理记录是不真实的行为，但原审法院将提前书写ICU护理记录作出认定属认定事实错误。4.作为制作和保管病历的医院，对病历真实性负有举证责任，南平第一医院未保留证据修改内容的关键证据，应承担举证不能的法律后果。5.由于南平第一医院不能提交具有真实性的病历，导致刘菊香、余纪晖无法完成医疗损害鉴定，应根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条的规定，采用过错推定，由南平第一医院承担无法鉴定的后果。 南平第一医院辩称，1.原审法院委托司法鉴定机构进行电子病历数据鉴定，委托鉴定的事项为“各项内容的创建、修改情况”，司法鉴定意见书的鉴定意见符合委托事项的要求。2.依照法律规定，鉴定材料需经双方当事人质证，本案鉴定的材料已经过双方当事人质证，原审法院审查确认部分病历修改内容不影响病历的完整性，南平第一医院对无法进行医疗过错司法鉴定的原因不承担过错责任。3.原审法院以南平第一医院病历书写不规范，酌定南平第一医院承担10%比例的赔偿责任不符合法律规定。4.原审法院认定医疗费损失有误，未扣除统筹基金支付的款项不符合法律规定。 刘菊香、余纪晖向一审法院起诉请求：南平第一医院赔偿刘菊香、余纪晖各项经济损失620294.33元（含医疗费13257.33元、丧葬费33710元、死亡赔偿金547573元、鉴定费24000元、司法鉴定人员差旅费1754元）、精神损害抚慰金100000元。 一审法院认定事实：2015年9月4日9时40分，余震中因突发左侧肌体无力、伴意识不清5小时为主诉，由“120”救护车送至南平第一医院急救。南平第一医院急诊科急查余震中头颅CT示：1.可疑左侧小脑中脚低密度影，脑梗死不除外，建议性MRI检查。2.蛋白质疏松，符合老年性脑改变。急诊科拟“脑梗塞”收住院，入院时间为10时34分，住院科室为神经内科。余震中既往有高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化心脏病、心房颤动病史。余震中入院诊断为：1.脑梗塞，2.冠状动脉粥样硬化心脏病、心房颤动，3.高血压病3级（很高危）、4.2型糖尿病。南平第一医院对余震中治疗予“低分子肝素钙”抗凝，“尤瑞克林”重建微循环，“前列地尔”改善循环，“依达拉奉”清楚氧自由基，“醒脑静”醒脑，“甲钴胺”营养神经，“脑蛋白水解物”营养脑神经，“安托伐他汀钙”调脂稳定斑块治疗，还对余震中行颅脑MRI检查。当日，南平第一医院医师将余震中的病情告知余震中的妻子刘菊香及儿子余纪晖，并向其发出病危通知单。当日18时51分，余震中突发呕吐，神志转为浅昏迷，病情危重。南平第一医院予急查颅脑CT，并由ICU和神经外科专家会诊。经诊断，余震中为自发性右侧颞叶出现破入脑室合并脑疝。经刘菊香、余纪晖同意，余震中于当日21时转入南平第一医院ICU进一步治疗。余震中转入ICU诊断为：1.出血性脑梗塞、脑疝形成，2.冠状动脉粥样硬化心脏病、心房颤动，3.高血压病3级（很高危），4.2型糖尿病，5.高纤维蛋白原血病。南平第一医院对余震中给予ICU护理常规、重症监护、持续心电监护等救治措施，急查血常规、急诊全套、心肌酶、凝血四项等等检查，治疗上予以“甘露醇”脱水降颅压、“泮托拉唑”预防应激性溃疡、“依达拉奉”清楚自由基等治疗。当日22时，南平第一医院向刘菊香、余纪晖发出病危通知单，告知余震中的病情危重性，并告知可行“开颅去骨瓣减压术”治疗，还告知了手术的风险及并发症。刘菊香、余纪晖最终决定选择药物保守治疗，放弃手术治疗。同年9月5日10时，余震中意识呈昏迷状态，呼之不应，疼痛刺激见肢体伸直反应，心率不齐，心房颤动等症状，南平第一医院治疗上继续予以“甘露醇”脱水降颅压、“泮托拉唑”预防应激性溃疡、“依达拉奉”清楚自由基、“醒脑静”促醒、“脑蛋白水解物”营养脑神经及补液、营养支持等治疗，并定期复查血常规、肝肾功能、心肌标志物常规等相关检查。同年9月6日1时，余震中呼吸急促，呼吸28次/分、心率65次/分、血压149/82mmHg，双侧瞳孔散大，直径4mm，对光反射消失。南平第一医院再次告知刘菊香、余纪晖，余震中病情危重，随时有脑疝形成后呼吸、心跳骤停导致死亡风险。刘菊香、余纪晖拒绝行气管插管以及心肺复苏抢救措施。南平第一医院继续给予余震中脱水降颅压、营养神经、预防应激性溃疡及补液营养支持治疗。同年9月6日至9月8日，余震中均呈昏迷状态，南平第一医院继续对其进行治疗。同年9月8日11时，余震中进入了“脑肿胀，高颅内压、脑灌注不足，脑肿胀”的恶性循环，导致脑干功能衰竭，临床死亡可能。刘菊香、余纪晖放弃抢救，要求以维持生命基础治疗。同年9月9日1时30分，余震中突发心率、呼吸慢，血样饱和度下降，50%左右，心率42次/分，呼吸5次/分，瞳孔较前散大固定，直径7mm，对光反射消失。南平第一医院告知刘菊香、余纪晖病情，其表示放弃治疗。同年9月9日1时41分，余震中心电图呈一直线，被宣布临床死亡。余震中死亡诊断为：1.中枢性循环衰竭，2.出血性脑梗塞、脑疝形成，3.冠状动脉粥样硬化心脏病、心律失常、心房颤动，4.高血压病3级（很高危）,5.肺部感染，6.电解质紊乱（低钙血症、高纳血症、高氯血症）高渗状态，7.肾功能不全，8.高纤维蛋白原血症。 余震中住院期间共花费医疗费13257.33元，其中个人账户支付492.52元、统筹基金支付10064.65元，自费2700.16元。2015年9月9日，南平第一医院向刘菊香出具了余震中的《居民死亡医学证明（推断）书》，载明余震中死亡日期为2015年9月9日，死亡地点为南平第一医院，死亡原因为脑出血。余震中死后未行尸检即火化。刘菊香、余纪晖因余震中的死亡赔偿事宜诉至本院。 在本案审理过程中，刘菊香、余纪晖向一审法院申请对余震中在南平第一医院的电子病历进行鉴定，鉴定事项为：1.对电子病历的形成时间；2.电子病历形成后是否有修改；3.如有修改，修改的时间、修改人、修改前后的内容分别是什么。电子病历的范围明确为：余震中2015年9月4日至2015年9月9日期间的死亡记录、入院记录、病程记录（包括沟通记录）、临时医嘱单、长期医嘱单、护理记录单和ICU护理动态记录单。经双方共同选定，一审法院于2017年1月4日委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（该机构于2017年12月20日更名为司法鉴定科学研究院）对本案电子病历进行鉴定。2017年11月27日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心[2017]数鉴字第87号《司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书》。该鉴定意见书载明：“……二、鉴定过程及分析说明。……根据鉴定需要，鉴定人于2017年4月25日前往福建医科大学附属南平第一医院对该院的电子病历系统进行检验。登录福建医科大学附属南平第一医院所使用的‘MandalaTDoqLei’系统，找到姓名为‘余震中’、住院号（病案号）为‘00561658’的住院病历，如图1所示。（略）在该系统中找到患者余震中的入院记录、病程记录（包括沟通记录）、死亡记录等病历数据，见附件1，经与委托人提供的纸质病历相应部分对比发现，二者基本一致。对福建医科大学附属南平第一医院的‘无锡曼荼罗软件有限公司电子病历系统’数据库进行检验发现，‘signing_tracker’数据表记录了病历的操作情况，提取与患者余震中相关的操作记录，结合福建医科大学附属南平第一医院提供的字段释义，将患者余震中病历的操作情况整理为附件2，其中涉及修改的记录整理为表1.经检验，患者余震中病历最晚修改记录的时间为‘2015/9/1417：11:05’。现场要求打印患者余震中的病历，福建医科大学附属南平第一医院称由于患者余震中的电子病历数据为已归档状态，无法打印。表1：患者余震中病历的操作情况。（略）对‘护理文书系统’数据库进行检验发现，‘DOCS_NORMAL_REPORT_REC’数据表记录了护理记录单的数据，依据字段名称的英文含义，其中包含了‘创建时间’、‘创建人’、‘更新时间’、‘更新人’等相关信息，整理见附件3。打印患者余震中的神经科护理记录单，见附件4.经与委托人提供的纸质病历相应部分对比发现，二者基本一致。对‘DoCare重症监护临床信息系统’数据库进行检验发现，‘med_patient_nursing_rec’数据表记录了重症医学科监护记录数据，依据字段名称的英文含义，其中包含了‘时间’、‘日志时间’、‘护理内容’等相关信息，整理见附件5。打印患者余震中的重症医学科监护记录单，见附件6。将该记录与委托人提供的纸质病历相应部分对比发现，打印的‘重症医学科监护记录单（I）’第8页增加了‘2015年9月6日5:30’与‘6:30’的记录、‘6:00’行增加了护理记录内容；第24页‘2015年9月8日7:00’摄入液体入量数据不符。提取‘易联众住院医生工作站系统’数据库中患者余震中的临时医嘱和长期医嘱数据，其中包含了‘起用时间’、‘执行日期’、‘停止时间’、‘录入时间’等时间相关信息，整理见附件7和附件8.打印患者余震中医嘱，见附件9。将该医嘱与委托人提供的纸质病历相应部分对比发现，二者基本一致。三、鉴定意见。福建医科大学附属南平第一医院电子病历系统显示的患者余震中（住院病号：00561658）病历中入院记录、病程记录（包括沟通记录）、死亡记录的相关内容见附件1，操作记录相关内容见附件2，其中涉及修改的内容记录见表1，护理记录相关信息见附件3，打印的护理记录单见附件4，重症医学科监护记录相关信息见附件5，打印的重症医学科监护记录单见附件6,临时医嘱相关信息见附件7，长期医嘱相关信息见附件8，打印的医嘱单见附件9。四、附件。（略）” 刘菊香、余纪晖为本次电子病历鉴定，向司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心支付鉴定费24000元及鉴定人员差旅费1753.90元。电子病历鉴定意见出具后，刘菊香、余纪晖向一审法院申请要求司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对于以下问题进行说明：1.电子病历鉴定意见第2页第三自然段“在该系统中找到患者余震中的入院记录、病程记录（包括沟通记录）、死亡记录等病历数据，见附件1，经与委托人提供的纸质病历相应部分对比发现，二者基本一致。”上述表述的含义是什么？上述表述与余震中电子病历是否修改有无关系？2.电子病历鉴定意见第3页至第4页的“表1：患者余震中病历的操作情况”显示具体的修改内容是什么？2017年12月20日，本院将刘菊香、余纪晖提出的上述问题致函司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心。同年12月27日，该中心复函称：“1.表述的含义为，鉴定人对委托人提供的纸质病历与南平市第一医院电子病历系统中记录的病历内容进行了对比，二者基本一致；病历内容是否修改需结合其它内容进行综合判断。2.根据现有材料，无法判断有表1中各条操作记录所反映的具体修改内容。” 刘菊香、余纪晖在本案审理过程中，继续向一审法院申请进行医疗过错鉴定，明确鉴定内容为：1.南平第一医院对患者余震中的诊疗行为是否存在过错；2.该过错与患者余震中死亡是否存在因果关系；3.参与度如何。经双方共同选定，一审法院先后委托中山大学法医鉴定中心、司法鉴定科学研究院进行鉴定。前述两家鉴定机构均以现有鉴定检材缺少余震中的尸检报告无法鉴定为由，不予受理鉴定。经双方共同选定，一审法院于2019年1月7日委托广东华生司法鉴定中心进行鉴定。广东华生司法鉴定中心于同年1月15日向一审法院发出《关于（2016）闽0702民初2932号案件司法鉴定申请受理函》，其中明确：“鉴定材料的真实性有委托单位负责；现患者在法庭笔录中对部分鉴定材料的真实性提出质疑；请贵院明确函复是否以贵院提交的鉴定材料进行鉴定，如不能明确，则无法受理。如能明确，请按本函补充材料、缴费，完成受理工作。”对此，一审法院于2019年1月23日组织双方制作《鉴定询问笔录（九）》，刘菊香、余纪晖认为：“关于鉴定检材的真实性问题。我方明确按照2018年10月26日的庭审笔录中我方对检材所表述的鉴定意见，我方坚持认为对真实性有异议的病历资料不应作为鉴定检材。”南平第一医院认为，应当将所有已经委托给鉴定机构的检材都应当作为检材。鉴于双方对检材的意见，一审法院决定以双方认可的资料作为检材，对于刘菊香、余纪晖不予认可的病历资料不作为鉴定检材。2019年1月23日，一审法院将现有检材情况函告广东华生司法鉴定中心。同年1月24日，广东华生司法鉴定中心向一审法院发出《终止鉴定函》，明确一审法院提交的、能作为本案的鉴定材料不完整，无法充分反映整个诊疗过程，缺乏鉴定基础，决定终止鉴定。同年2月28日，一审法院将该终止鉴定情况告知双方当事人，刘菊香、余纪晖仍表示不同意将其认为真实性有异议的病历作为鉴定检材。鉴于此，一审法院于同日决定终止本案的医疗过错的司法鉴定程序。 一审法院认为，本案争议焦点为：一、南平第一医院对患者余震中的诊疗行为是否有过错，该过错与余震中的死亡后果是否存在因果关系以及过错参与度；二、损失项目及数额。 关于第一个争议焦点。根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的《司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书》记载，南平第一医院向一审法院提供的纸质病历中的入院记录、病程记录（包括沟通记录）、死亡记录、神经科护理记录单、临时医嘱和长期医嘱与电子病历记载基本一致。重症医学科监护记录第8页增加了“2015年9月6日5:30”与“6:30”的记录，“6:00”行增加了护理记录内容，第24页“2015年9月8日7:00”摄入液体入量数据不符。又根据电子病历鉴定意见的表1《患者余震中病历的操作情况》中的修改时间，余震中电子病历的修改时间大部分在余震中死亡前，未违反病历规范；死亡病例讨论属于主观病历，形成于2015年9月11日，该时间符合原卫生部制定的《病历书写基本规范》第二十二条关于死亡病例讨论记录在患者死亡后一周内的规定；死亡记录中2015年9月11日对“入院诊断”的修改（插入）的内容，与其余未修改病历部分的记载内容一致，不影响病历的完整性；出院小结于2015年9月11日插入段落后于2015年9月14日删除，不影响病历的完整性。因此，南平第一医院的部分病历修改内容不影响病历的完整性，不能以此认定南平第一医院存在伪造、篡改或者销毁病历资料。根据事实认定，南平第一医院在医嘱单中存在护士签名均为一人且执行护士未签名，以及部分医嘱执行时间早于下达时间，《护理记录单》和《ICU护理动态记录单》中存在部分护理记录时间早于护理时间的不规范问题，该行为已违反了《病历书写基本规范》的规定。本案因刘菊香、余纪晖对病历的真实性提出异议，又不同意将其认为有异议的病历提交鉴定，致使本院无法将完整的病历检材提供给鉴定机构进行鉴定，以认定南平第一医院对余震中的诊疗行为是否存在过错。如前所述，南平第一医院的部分病历修改内容不影响病历的完整性，对无法进行医疗过错司法鉴定不存在过错；但其存在病历书写不规范的问题，需要对无法进行医疗过错司法鉴定承担轻微责任。刘菊香、余纪晖主张南平第一医院未对余震中进行磁共振等必要检查，未采取对应的溶栓、取栓等治疗措施，却予以了抗凝、扩展血管等不当的药物治疗，以致余震中病情恶化，据此认为南平第一医院存在过错。该主张与南平第一医院已采取颅脑CT检查，予“低分子肝素钙”抗凝，“尤瑞克林”重建微循环，“前列地尔”改善循环，“依达拉奉”清楚氧自由基，“醒脑静”醒脑，“甲钴胺”营养神经，“脑蛋白水解物”营养脑神经，“安托伐他汀钙”调脂稳定斑块治疗，还对余震中行颅脑MRI检查的事实不相符，缺乏事实依据，不予支持。根据刘菊香、余纪晖在余震中的治疗过程中选择药物保守治疗，放弃“开颅去骨瓣减压术”手术治疗，拒绝行气管插管以及心肺复苏抢救措施的行为，并结合南平第一医院病历书写不规范的过错，酌定南平第一医院需承担的赔偿责任比例为10%。 关于第二个争议焦点。1.医疗费。根据刘菊香、余纪晖提交的医疗费发票，余震中住院期间共花费医疗费13257.33元，其中个人账户支付492.52元、统筹基金支付10064.65元，自费2700.16元。因此，认定医疗费为13257.33元。2.丧葬费。刘菊香、余纪晖主张按2017年年度福建省城镇非私营单位从业人员平均工资67420元÷12个月×6个月计算为33710元。该标准未超出法律规定限度，予以认定。3.死亡赔偿金。刘菊香、余纪晖主张按2018年度福建省城镇居民居民人均支配收入42121元/年×13年计算为547573元。该标准未超出法律规定限度，予以认定。4.鉴定费和司法鉴定人员差旅费。根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的电子病历鉴定意见，余震中在南平第一医院的病历大部分没有修改，仅存在部分修改。鉴于此，确定该项费用由双方各负担一半即12877元[（24000元+1754元）÷2]。5.精神损害抚慰金。根据南平第一医院的过错程度，结合余震中的死亡后果，酌定南平第一医院需向刘菊香、余纪晖支付精神损害抚慰金8000元。 综上所述，根据双方责任比例，南平第一医院应赔偿刘菊香、余纪晖因余震中死亡的各项经济损失72331.03元[（医疗费13257.33元+丧葬费33710元+死亡赔偿金547573元）×10%+鉴定费和司法鉴定人员差旅费12877元]，还应支付刘菊香、余纪晖精神损害抚慰金8000元。刘菊香、余纪晖主张的赔偿数额超出前述部分，依据不足，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、福建省南平市第一医院于本判决生效之日起七日内赔偿刘菊香、余纪晖医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费和司法鉴定人员差旅费合计72331.03元；二、福建省南平市第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿刘菊香、余纪晖精神损害抚慰金8000元；三、驳回刘菊香、余纪晖的其他诉讼请求。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。刘菊香、余纪晖提交《数据库数据真实性鉴定规范》、《医疗机构病历管理规定》各一份，该两份证据属于部门规章和规范性文件，本院对其真实性予确认。刘菊香、余纪晖还提交一份南平市120急救中心的《院前急救病历》，拟证明一审民事判决书中认定余震中入院的神志有误，应当以120的记录为准。南平第一医院质证认为，《院前急救病历》是出诊医生手写的，真实性没有异议，一审法院认定余震中入院的情况与南平第一医院提供的入院记录是一致，因为不同的医生在不同的时间书写病史也不相同，应以入院记录的情况为准。本院认为，南平第一医院对《院前急救病历》的真实性无异议，本院予以确认，但该《院前急救病历》不能否定入院记录的真实性。 对当事人二审争议的事实，本院认定如下： 1.刘菊香、余纪晖对一审判决认定“2015年9月4日9时40分，余震中因突发左侧肌体无力、伴意识不清5小时为主诉”有异议，认为120急救的《院前急救病历》记录时间是9时30分，余震中是意识清醒，发病4小时。本院认为，《院前急救病历》记录到达医院时间为9时30分，一审判决认定9时40分没有依据，本院予以更正。 2.刘菊香、余纪晖对一审判决认定“心房颤动病史”有异议，刘菊香、余纪晖从没有听余震中说过，医生也没有问余震中的病史。本院认为，南平第一医院《入院记录》中的诊断意见是“心房颤动”，并未记录“心房颤动病史”，一审判决认定余震中既往有“心房颤动病史”没有依据，本院予以纠正。 3.刘菊香、余纪晖对一审判决认定入院诊断的部份内容有异议，认为入院诊断是错误的，余震中有高血压，但没有3级高危，一审法院引用的是修改后的病历。本院认为，余震中有高血压病史是客观事实，在余震中发病后，血压病级上升并不违反常理，刘菊香、余纪晖没有证据证明余震中病发时并不存在血压病级上升的情形下，刘菊香、余纪晖提出的该异议，本院不予采信。至于余震中的电子病历存在修改的问题，系本案双方争议的焦点，本院将在对本案作出处理时一并进行分析认定。 4.刘菊香、余纪晖对一审判决认定“南平第一医院告知刘菊香、余纪晖病情，其表示放弃治疗”有异议，认为当时主治医生只是打电话告知余纪晖，余震中已经死亡，并未征询余纪晖的意见，余纪晖也未表示放弃治疗。本院认为，南平第一医院出具的《死亡记录》中载明“2015年9月9日，南平第一医院口头告知余震中家属，余震中病情危重，出现呼吸循环衰竭，随时有呼吸心脏骤停风险，死亡率极高，预防极差，余震中家属表示理解，拒绝气管插管呼吸机辅助呼吸、心肺复苏等抢救措施，要求放弃治疗”，结合余震中死亡时间为2015年9月9日凌晨1时41分，南平第一医院曾向余纪晖征询的《重症监护病房(ICU)知情同意书》中，余纪晖签字同意在紧急情况下，为抢救病人，在ICU内可能需进行的操作、治疗或检查，来不及征求家属意见表示理解，以及南平第一医院于2015年9月6日书面向余纪晖建议施行气管插管术治疗，余纪晖签字拒绝施行气管插管术治疗，可以确认一审判决认定的该节事实并无不当，刘菊香、余纪晖对此提出的异议不能成立。 5.刘菊香、余纪晖对一审判决认定《鉴定询问笔录九》不完整。本院认为，一审法院制作的所有《鉴定询问笔录》均装订在一审法院卷宗内，一审判决根据笔录中的记载，认定“刘菊香、余纪晖对鉴定检材真实性提出异议，不同意将真实性有异议的病历作为鉴定检材”，符合刘菊香、余纪晖的意思表示，刘菊香、余纪晖对此提出异议不能成立。 双方当事人对一审判决认定的其他事实均无异议，本院予以确认。 本院认为，刘菊香、余纪晖在一审审理期间，向一审法院申请对余震中在南平第一医院的电子病历进行鉴定，一审法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，根据《司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书》，可确认南平第一医院向一审法院提供的纸质病历中的入院记录、病程记录（包括沟通记录）、死亡记录、神经科护理记录单、临时医嘱和长期医嘱与电子病历记载基本一致，重症医学科监护记录等余震中的电子病历虽然存在增加或删除记录内容，但修改时间大部分在余震中死亡前，未违反病历规范，也不存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”规定的情形，故一审判决认定“南平第一医院的部分病历修改内容不影响病历的完整性，不能以此认定南平第一医院存在伪造、篡改或者销毁病历资料”并无不当。南平第一医院已按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料，刘菊香、余纪晖虽对病历等鉴定材料的真实性提出异议，但既未能提交反驳的证据，又不同意将其认为有异议的病历提交鉴定，致使一审法院无法将完整的病历检材提供给鉴定机构进行鉴定，以确认南平第一医院对余震中的诊疗行为是否存在过错，刘菊香、余纪晖对此应承担举证不能的法律后果。一审法院根据刘菊香、余纪晖在余震中的治疗过程中选择药物保守治疗，放弃“开颅去骨瓣减压术”手术治疗，拒绝行气管插管以及心肺复苏抢救措施的行为，并结合南平第一医院病历书写不规范的过错，酌定南平第一医院需承担的赔偿责任比例为10%和精神损害抚慰金8000元，并无不当。刘菊香、余纪晖上诉请求南平第一医院赔偿因余震中死亡造成的全部损失，没有依据，本院不予支持。 综上所述，刘菊香、余纪晖的上诉理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3550元，由刘菊香、余纪晖共同负担。 本判决为终审判决。 审判长  许发清 审判员  黄晓健 审判员  邱 翠 二〇一九年十二月十一日 法官助理曹滢颖 书记员林卓丽