四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川15民终2432号 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司，住所地上海市自由贸易试验区陆家嘴环路1333号20楼、21楼。 法定代表人：甘为民，董事长。 委托诉讼代理人：唐洁星，男，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：吉冬梅，女，1979年10月26日出生，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 委托诉讼代理人：王家虎，四川发现（宜宾）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：吉利平，男，1981年12月18日出生，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 委托诉讼代理人：王家虎，四川发现（宜宾）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李德芬，女，1955年3月22日出生，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 委托诉讼代理人：王家虎，四川发现（宜宾）律师事务所律师。 上诉人平安养老保险股份有限公司因与被上诉人吉冬梅、吉利平、李德芬人身保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院（2018）川1521民初3984号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安养老保险股份有限公司上诉请求：1.请求撤销服四川省宜宾市叙州区人民法院（2018）川1521民初3984号民事判决；2.驳回吉利平、吉冬梅、李德芬的诉讼请求；3.一、二审诉讼费由吉利平、吉冬梅、李德芬承担。事实和理由：1.被保险人揭春华系疾病身故，不属于意外伤害身故，不是保险合同约定的责任范围；2.吉冬梅、吉利平、李德芬作为主张意外伤害保险金的一方，应当对保险事故承担举证责任，一审法院举证责任分配错误；3.依据保险法近因原则，保险事故的近因是疾病，不属于意外伤害。 吉冬梅、吉利平、李德芬辩称，1.一审时已提供证据证明并已申请证人出庭证明揭春华为意外死亡；2.鉴定意见书系对病例进行分析，而非对尸体进行鉴定，且鉴定意见书仅载明系对平安养老保险股份有限公司提供的病例进行推断。 吉冬梅、吉利平、李德芬向一审法院起诉请求：1.判令平安养老保险股份有限公司赔偿吉冬梅、吉利平、李德芬保险赔偿金230450元（平安短期综合意外伤害保险200000元；平安短期意外伤害医疗保险30000元；平安意外住院津贴医疗保险150元／天×3天=450元）；2.判令平安养老保险股份有限公司承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年1月1日，吉冬梅作为投保人在平安养老保险股份有限公司为揭春华购买了《平安短期意外伤害保险》，保单号：PC2600A13723327，保险期间从2018年1月29日零时至2019年1月29日零时止，保险费455元。保险单受益人：法定。保险单保障内容为：1.《平安短期综合意外伤害保险（2013版）》，保障项目，被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，按其意外伤害保险金额给付“意外身故保险金”，保险金额200000元；2.《平安短期意外伤害医疗保险（2013版）》，保障项目，被保险人因遭受意外事故并在医院进行治疗，就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，扣除人民币100元免赔后，按照80%给付意外医疗保险金，保险金额30000元；3.《平安意外住院津贴医疗保险》，保障项目：被保险人因遭受意外事故并在医院进行治疗，对其每份保险按其合理住院日数乘以约定金额给付意外住院津贴。意外住院津贴的累计给付日数最多为180日，累计给付日数达到180日时，保险责任终止，保险金额：150元／天。保险合同中明确“意外事故”：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体收到伤害的客观事件。 2018年6月10日8:00时左右，揭春华在其女儿吉冬梅家中不慎摔倒，随即经亲友送往四川省宜宾市第一人民医院住院抢救，入院记录记载“患者入院前行走时不慎摔伤，患者当即出现昏迷，呼之不应”，诊断为：左侧基底节区脑出血、脑室积血、颅内高压等，经治疗3日无效死亡，共计用去医疗费35583.75元。事故发生后，吉冬梅、吉利平、李德芬随即通知平安养老保险股份有限公司查勘人员到达现场。后吉冬梅、吉利平、李德芬向平安养老保险股份有限公司申请理赔，平安养老保险股份有限公司受理后，于2018年8月31日出具《拒绝给付保险金通知书》，载明“经本公司审核，被保险人因疾病原因身故，不属于保单约定的意外伤害保险责任范围，故处理：不予给付保险金。”另查明，揭春华与李德芬于1979年结婚，生育女儿吉冬梅，生育儿子吉利平。 一审法院认为，被保险人揭春华与平安养老保险股份有限公司存在人身保险合同关系，揭春华在保险期间身亡的事实清楚，被保险人与平安养老保险股份有限公司订立的意外伤害保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，一审法院予以确认。双方争议的焦点在于：揭春华的死亡，究竟是否属于意外伤害致死的情形。本案中，被保险人揭春华摔倒后被亲友送到医院，入院后诊断为脑出血，根据吉冬梅女儿及同事证言，被保险人在摔倒前应属正常生活状态，可证明揭春华是摔倒后引发的脑出血，医院的病程记录也不足以排除摔倒对死亡结果的作用，故揭春华死亡属于保险合同约定“意外伤害致死“情形，保险公司应当按照合同约定的意外事故保险金额承担赔付之责。即使被保险人有可能系其摔倒和脑出血两个原因所致，保险公司在出险事故现场后，也未在有效时间内要求对死亡原因进行鉴定应视为对因意外致死情形的认可，故平安养老保险股份有限公司的“被保险人揭春华系疾病致死”辩论意见，一审法院不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。”再根据《中华人民共和国继承法》第十条第一款规定“遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。……”。吉冬梅、吉利平、李德芬系合法继承人，故对吉冬梅、吉利平、李德芬的请求予以支持，对平安养老保险股份有限公司的抗辩不予采纳。保险单的保障内容载明意外身故保险金为200000元，意外住院津贴医疗保险150元／天×3天=450元，意外医疗费用补偿为30000元，因揭春华住院期间的医疗费即使按80%计算也已经超出保险限额,故吉冬梅、吉利平、李德芬依据保险合同要求平安养老保险股份有限公司支付保险金30000元,一审法院予以支持。据此,依照《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条第一款规定，判决：由被告平安养老保险股份有限公司于本判决生效后十日内向原告吉利平、吉冬梅、李德芬赔付意外伤害保险金230450元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4756元，由被告平安养老保险股份有限公司负担。 二审中，平安养老保险股份有限公司向本院提供新证据：《司法鉴定意见书》，拟证明案涉被保险人系疾病身故，而非意外事故导致身故，非保险合同责任。吉冬梅、吉利平、李德芬质证意见：不属于新证据，与本案不具有关联性，该鉴定意见书载明仅对保险公司提供的病例进行推断。本院认证意见：《司法鉴定意见书》系一审判决作出后平安养老保险股份有限公司单方委托作出，且吉冬梅、吉利平、李德芬不予认可，故本院不予采信。 二审法院查明的事实与一审法院一致，对一审法院查明的事实本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：揭春华导致死亡的原因是疾病身故还是意外身故。 2018年6月10日9时47分，宜宾市第一医院的入院记录记载：“病史陈述者：吉冬梅；现病史：患者入院4+小时前行走时不慎摔倒，患者当即出现昏迷……”。一般情况下，医生通过对患者入院原因的了解，能对患者的病情作出初步的诊断并选择适合的治疗方式。基于此常理，病患者家属在患者入院时对医生所作出的病因陈述都基本符合客观事实，能够反映当时真实的情况，故医院的入院记录是反映客观事实的重要证据。揭春华的入院记录清楚载明入院前行走时不慎摔伤，致使引发脑部出血死亡。该证据能够反映出：致使揭春华死亡的最近的原因和最主要的原因是不慎摔伤，也就是意外身故。故平安公司认为揭春华系疾病身故的上诉理由不能成立，本院不予采纳。 综上所述，平安养老保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审受理费4757元，由平安养老保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  郭美宏 审判员  聂华竟 审判员  王纯强 二〇一九年十二月四日 书记员  杨雯洁