吉林省松原市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)吉07民终1808号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司西安分公司，住所：陕西省西安市。负责人：刘晓朝，系经理。委托诉讼代理人：张超，河北宁昌律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邓作发，男，1965年8月1日生，汉族，现住吉林省前郭县。委托诉讼代理人：张晓光，吉林大满律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司西安分公司（以下简称中国人寿西安公司）因与被上诉人邓作发保险合同纠纷一案，不服前郭县人民法院(2019)吉0721民初1238号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人中国人寿西安公司的委托诉讼代理人张超，被上诉人邓作发的委托诉讼代理人张晓光到庭参加诉讼，本案现已审理终结。中国人寿西安公司上诉请求：撤销前郭县人民法院(2019)吉0721民初1238号民事判决，改判上诉人不承担赔偿责任。事实与理由：一审判决认定事实不清、证据不足，适用法律错误。一、本案投保人为上海智联易才人力资源顾问有限公司（以下简称智联易才公司），合同的相对方为上海智联易才公司与上诉人。该投保人为其1086名员工在我司购买团体保险，本案涉案的邓作发作为1026号员工投保，保险期间自2018年6月27日至2019年6月26日。首先，签署保险合同时，我司对投保人智联易才公司及经办人柳林对保险合同的条款内容进行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已经明确所有的保险条款。其次，签署合同后我司同时交付了保险条款，对所有的责任免除条款进行了加粗加黑，尽到了提示义务。再次，投保人向我司作出了投保声明书明确，我司已经尽到了提示和明确告知义务，并承诺发生被保险人以未经其本人同意投保而引发的法律纠纷由投保人公司承担责任。故我司已经尽到了提示和明确告知义务。二、本案所涉及的险种为团体险，其具有特殊性。在本次投保中共有1086名被保险人，如果要求保险公司对每个被保险人提示及明确说明，则保险人的工作内容与分别与每个被保险人签订保险合同相差无几，团体保险的便捷性优点无从体现，因此，要求保险人将被保险人视为投保人一样对之进行提示和明确说明，是与团体保险自身的特点相悖。三、针对免责条款的提示和明确告知义务的主体为投保人，而并非被保险人。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险公司就免责条款履行提示与说明义务的对象都应该是投保人而并非被保险人，团体保险作为人身保险的一种特殊形式并不例外。四、本次事故形成的主要原因是被保险人邓作发无证驾驶导致的。根据《最高院关于适用若干问题的解释（二）》第十条的规定，针对法律、行政法规中的禁止性规定作为合同免责条款的免责事由，保险人仅需进行提示。无证无牌驾驶属于法律、行政法规的禁止性规定，我国道路交通法等法律、法规均将该行为列为禁止性规定，若法院支持无疑是纵容该行为。综上，请求二审法院驳回被上诉人的诉讼请求。邓作发答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确。原审中，邓作发已经提供了被保险人是邓作发的保险单号，上诉人和被上诉人之间成立保险合同关系。其次，邓作发在购买保险时，是在业务员并没有说明是团体险的形式的情形下投保和购买的，只是在邓作发发生交通事故后才向业务员要回了两张保险卡，邓作发并没有收到任何保险合同，不知道保险合同的内容，更没有保险条款。法律、行政法规的禁止性规定作为免责条款，其前提是保险人做了相关的提示。本案中邓作发没有收到保险合同，没有收到保险条款，也并非本人激活保险卡，当然对免责事由无所知，不能起到免责的后果。保险法对提示告知义务是明确规定的，不因保险形式是团体险就免除保险人的义务。另外，通过上诉人的陈述，可以看出其与投保人公司之间的内部约定或者内部管理，对于销售环节并没有完善，不应该由邓作发承担这种过失责任，进而不能免除保险人的赔偿责任。二审法院应当驳回上诉，维持原判。邓作发向原审法院提出诉讼请求：判令被告给付意外伤害保险赔偿金共计238,000元，其中国寿绿洲团体意外伤害险A型，保险金额200,000元；国寿附加绿洲团体意外费用补偿团体医疗保险，保险金额20,000元；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险金额18,000元。事实和理由：2018年6月，原告邓作发通过松原茂林保险代理公司的业务员介绍，以上海智联易才人力资源顾问有限公司的名义购买了团体保险，保险产品为—人生无忧服务卡A款，每份100元，原告购买了2份，共支付保险费200元。2018年10月15日，在保险期间内，原告邓作发驾驶靡托车与案外人郑文柱驾驶的黑M×××15牵引挂车在前郭县乌兰图嘎镇发生交通事故，致使原告邓作发受伤住院，被诊断为肱骨远端骨折等多处伤，构成伤残，支付住院费48,926.51元。发生交通事故之后，保险代理公司的业务员才将保险卡交付给原告，经原告在被告处查询，原告的团体保险个人凭证号为：2018610151818××××××212_1026，保险单号：2018610151818××××××212，保险期间1年，自2018年6月27日至2019年6月26日，该保险包含三项险种：1、国寿绿洲团体意外伤害险A型，保险金额200,000元；2、国寿附加绿洲团体意外费用补偿团体医疗保险，保险金额20,000元；3、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险金额18,000元，合计238,000元。出院之后，原告依据保险卡和保险凭证约定的保险金额238,000元向被告提出理赔，被告中国人寿保险股份有限公司西安分公司于2019年1月18日，作出拒绝给付保险金通知书，拒赔理由是原告邓作发属于无证驾驶，不属于保险合同约定的责任范围。根据《保险法》第十七条的规定，原告认为被告以无证驾驶拒赔的理由不成立，因被告未明确提供告知、解释免责事项，被告拒赔的行为违反诚信原则，侵害原告的合法权益，故原告诉至贵院，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。中国人寿西安公司原审未出庭应诉，提供答辩意见称：一、2018年6月，原告邓作发向我公司投保。我公司已经保险责任、责任免除等事项告知投保人，邓作发投保的险种及保险责任分别为：1.《国寿绿洲团体意外伤害保险》保险责任为意外身故及意外伤残。2.《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》：保险责任为被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际指出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余按本附加合同约定的给付比例给付保险金。3.《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》：保险责任为保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。二、被保险人邓作发无证驾驶无号牌摩托车导致交通事故致残，属于责任免除范围。被保险人邓作发投保的《国寿绿洲团体意外伤害保险》第六条责任免除第六项约定，“被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证导致被保险人身故，本公司不承担给付保险金的责任”。按照前郭县公安交警大队道路交通事故认定书【前公交认字（2018）第10151号】显示，被保险人邓作发事故原因是：无证驾驶无号牌摩托车，未戴安全头盔。按照保险合同的约定，本次事故不属于我公司赔付范围。本次事故中，被保险人邓作发无证驾驶无号牌摩托车、未戴安全头盔的违法行为属法律明确禁止的行为，且其具有主观故意，自陷风险。然被保险人作为一个完全民事行为能力人应当对自己的行为、生命负责，也应当认识并预见到自己行为的危险性以及产生的风险和后果，但其仍不顾后果任意为之。综上，答辩人有理由认为，原告对答辩人的诉讼请求无事实依据及法律依据，请求法庭驳回。原审法院经审理认定事实如下：2018年6月，邓作发通过松原茂林保险代理公司的业务员介绍，以上海智联易才人力资源顾问有限公司的名义购买了中国人寿西安分公司的团体保险，保险产品为—人生无忧服务卡A款，每份100元，原告购买了2份，共支付保险费200元。此卡卡面载明：“意外伤害/残疾10万；意外医疗1万（社保范围内免赔额100元，100%赔付）；意外住院津贴50元/天（免赔3天，每次最高30天，全年累计不超过180天）；服务卡限3份/人（18以下65周岁以上限1份/人）；保险期间1年”。邓作发在中国人寿西安公司投保的团体保险个人凭证号为：2018610151818××××××212_1026，保险单号为：2018610151818××××××212，保险期间1年，自2018年6月27日至2019年6月26日，该保险包含三项险种：1.国寿绿洲团体意外伤害险A型（2013版），保险金额200,000元；2.国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额20,000元；3.国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险金额18,000元。2018年10月15日，邓作发驾驶摩托车与案外人郑文柱驾驶的黑M×××15牵引挂车在前郭县乌兰图嘎镇发生交通事故，前郭县公安局交警大队出具的《道路交通事故认定书》中认定，邓作发驾驶机动车驶入道路影响相关道路上车辆正常通行、未取得机动车驾驶证、驾驶的机动车未登记，承担此事故的主要责任；郑文柱未按操作规范安全驾驶机动车辆，承担此事故的次要责任。此次事故致使邓作发肱骨远端骨折等多处受伤，邓作发于2018年10月15日入前郭县医院住院治疗15天，支付住院费48,926.51元。事故发生后，邓作发要求中国人寿西安分公司依据保险合同进行理赔，中国人寿西安分公司向其出具了《拒绝给付保险金通知书》，认为邓作发属于无照驾驶，不属于合同约定的责任范围，拒绝承担本次事故的保险责任。案件审理过程中，邓作发申请对其伤残等级鉴定，松原市中级人民法院委托吉林释然司法鉴定中心进行鉴定，吉林释然司法鉴定中心出具吉释然司鉴中心[2019]吉07医鉴227号司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人邓作发此次损伤致残程度为十级伤残。原审另查明，《国寿绿洲团体意外伤害险A型（2013版）》的条款中第五条保险责任第二款载明“二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》（2013版）条款中第四条保险责任中载明：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。”上述事实有当事人陈述，人生无忧服务卡两张，团体保险投保单一份，团体保险个人凭证一份，道路交通事故认定书一份，前郭县医院住院病历一份，医药费清单一份，拒绝给付保险金通知书一份，国寿绿洲团体保险条款一份，鉴定意见书一份在卷佐证。原审法院认为，邓作发购买中国人寿西安分公司委托保险代理公司发行的保险产品，并足额交纳保费，中国人寿西安分公司也向邓作发交付了人生无忧服务卡，双方之间形成了人身保险合同法律关系。该保险合同是双方自愿基础上签订的，符合法律规定，合法有效，双方应按照保险合同的约定履行各自的权利义务。邓作发投保时，中国人寿西安分公司只提供了卡片，但未在卡片后附保险条款内容并对该条款中免责条款向邓作发释明，中国人寿西安分公司作为专业提供格式条款的合同相对方，也未提供证据证明已尽到了提示义务，故对于邓作发要求中国人寿西安分公司赔付保险金的主张，本院予以支持。因邓作发购买的人生无忧服务卡上载明有“服务卡限3份/人（18以下65周岁以上限1份/人）”，可以认定此服务卡可以重复购买，保险金亦可以根据购买份数重复获得，故对于中国人寿西安分公司应当赔付的保险金金额，原审法院认定如下：1.国寿绿洲团体意外伤害险部分，根据《国寿绿洲团体意外伤害险A型（2013版）》中保险责任的条款内容，此项保险金的计算方式应为保险金额100,000元×伤残等级十级的给付比例10%×2份=20,000元；2.国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险部分，因此项保险金给付金额限额为10,000元/份，邓作发所花费的医疗费已超过保险金限额，故此项保险金应计算为10,000元×2份=20,000元；3.国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险部分，根据卡面载明的内容可知，此项保险金的计算方式应为50元×15天×2份=1,500元。以上三项金额合计41,500元，故中国人寿西安分公司应当赔付邓作发的保险金金额为41,500元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条、第一百四十四条规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司西安分公司于本判决生效后立即赔付邓作发意外伤害保险金41,500元；二、驳回邓作发的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2,435元，其中418元、鉴定费2,700元，由中国人寿保险股份有限公司西安分公司负担，剩余2,017元由本院退还给邓作发。经本院二审查明：邓作发是吉林省前郭县的一位农民，其与上海智联易才公司并无劳动合同关系，不是其员工。本院二审查明的其他事实与原审认定事实一致。本院认为，中国人寿西安公司上诉主张邓作发是上海智联易才公司的员工，是智联公司为邓作发投保的团体险，故投保人是智联公司，中国人寿西安公司已经向智联公司说明及解释了保险合同条款，因此，中国人寿西安公司已经完成了提示义务，那么，免责条款已经生效，保险人应当免除赔偿责任。但经本院二审查明，邓作发并不是智联公司的员工，其所谓的团体险只是智联公司作为代理人的一种承揽保险的业务方式。上诉人并未提供证据证明是邓作发委托智联公司代其投保，故智联公司的投保方式不能代表邓作发，上诉人向智联公司解释、说明保险合同，不能约束邓作发。本案实际投保人及被保险人均是邓作发、保险人未向邓作发出示保险合同，邓作发无从知道保险内容，更不能看到免责条款，故保险人对免责条款的提示义务并未完成，免责条款对邓作发并未生效，本案保险人不能免责，上诉人的上诉主张不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4,870元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审判长 刘 冲审判员 冷晓峰审判员 于 航二〇一九年十二月十九日书记员 田文元