江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏09民终4832号上诉人（原审原告）：大丰区连云机械配件厂，住所地在江苏省盐城市大丰区小海镇海团村一组1幢。经营者：唐连云，该厂厂长。委托诉讼代理人：杨春，江苏春旻律师事务所律师。委托诉讼代理人：顾波，江苏春旻律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地在江苏省盐城市府西路1号盐城市国投商务楼11层北侧1102-1146号。负责人：杨娟，该公司总经理。委托诉讼代理人：卢杰，男，该公司员工。上诉人大丰区连云机械配件厂（以下简称连云机械厂）因与被上诉人紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称紫金财保盐城支公司）保险纠纷一案，不服江苏省盐城市大丰区人民法院（2019）苏0982民初1788号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。连云机械厂上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持上诉人的诉讼请求。2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决书“本院认为”部分对保险法第三十条的解释严重错误。保险法第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。上诉人认为，一审法院适用该条款本身没有错误，但一审法院完全曲解了该条款的意思，在存在两种截然相反的解释时，不是依据该条款作出有利于被保险人的解释，而是作出了不利于被保险人的解释，该解释完全有悖于上诉人（投保人）的意思表示。第一，上诉人为其职工投保短期健康保险及意外伤害保险，其目的就是为了转嫁可能发生的工伤保险责任，用工合同第5条第3款对此有明确记载，如果上诉人为其职工办理了工伤保险，就无须再办理短期健康保险及意外伤害保险。第二，上诉人在投保时与被上诉人就工伤赔偿事宜进行磋商并以特别约定的形式进行约定，该特别约定系对原保险合同的变更，其效力优先于原保险合同，特别约定第4条明确约定：“凡国家政府职能部门认定的工伤均在我公司赔偿范围之内”，该条款系被上诉人自愿扩大保险范围、加重其保险责任的约定。第三，特别约定并非责任免除条款，而是扩大了保险范围，将工伤赔偿纳入赔偿范围，既然投保了短期健康保险及意外伤害保险，是否存在工伤并不能免除被上诉人的赔偿责任，因此被上诉人辩解的特别约定第4条“是指工伤部门认定的伤情我司的意外险赔付认可，并不是指赔付其工伤损失”，以及一审法院认为的“如被保险人达到工伤赔偿的标准，除工伤赔偿以外，保险公司仍应按照意外伤害险的约定给予赔偿，并不因为被保险人取得了工伤赔偿而不能再获得意外伤害保险赔偿”，均与特别约定的本意相悖，不能成立，否则无须特别约定，且特别约定也毫无意义。第四，对“凡国家政府职能部门认定的工伤均在我公司赔偿范围之内”的理解，关键词为“工伤”、“赔偿”、“范围”，也就是说被上诉人应当对工伤进行赔偿，该特别约定根本得不出被上诉人对工伤不赔偿的意思。第五，特别约定就是超越原保险范围，超越原保险合同的内容，由于保险公司之间竞争激烈，现实保险业务操作过程中，有些商业险包括案涉的保险就是以特别约定的形式予以明确，扩大原保险范围，将工伤纳入保险范围，作为对未参加社会保险的弥补，以此获取企业投保人的认同从而招揽业务。第六，商业险固然和社会保险是不同险种，但保险法并未限制商业险作为社会保险的救济措施，被上诉人正是就此作了特别约定，一审法院所认为的“两个不同性质的保险在一个商业险承保，并非紫金财保盐城支公司的真实意思表示”与事实不符，完全站在被上诉人一方，其解释完全背离了保险法第三十条规定。综上所述，一审法院未依据保险法第三十条规定，作出有利于上诉人的解释，相反作出了不利于被保险人的解释，该认定事实严重错误，违背上诉人订立保险合同的本意，依据特别约定，被上诉人应当承担工伤保险赔偿责任。请求二审法院查明事实，依法改判，维护上诉人的合法权益。紫金财保盐城支公司辩称，第一，被上诉人已经根据保险合同的约定对被保险人陈圣洪的伤残赔偿金96000元进行赔付。第二，保单特别约定中第4条是被上诉人对工伤伤情的认可，不是由被上诉人赔偿工伤损失。第三，被上诉人不承担诉讼费。连云机械厂向一审法院起诉请求：1.判令紫金财保盐城支公司返还连云机械厂垫付的工伤保险待遇等90000元；2.本案诉讼费用由紫金财保盐城支公司承担。一审法院认定事实：连云机械厂在紫金财保盐城支公司处投保短期健康保险和意外伤害保险，该保险保单载明“投保人为大丰区连云机械配件厂，投保人数17人；险种名称为人身意外伤害保险，每人保险金额50万元，附加人身意外伤害医疗保险，每人保险金额30000元；特别约定第4条为：凡是国家政府职能部门认定的工伤均在我公司赔偿范围之内；生效日期为自2016年7月9日零时起至2017年7月8日二十四时止。”2016年10月，紫金财保盐城支公司出具短期健康保险和意外伤害保险保单批单，载明“投保人为大丰区连云机械配件厂，原保单项下被保险人数为17人，现变更后被保险人数为19人；新增的被保险人陈圣洪人身意外伤害保险50万元，附加人身意外医疗保险30000元；本保险单所载的其他条件不变；批注内容自2016年10月19日起生效。”2016年11月22日23时许，陈圣洪在连云机械厂车间工作中右手被机器轧烫伤，后被送至盐城市大丰区人民医院治疗，诊断为右手热轧伤。2018年2月5日，盐城市大丰区人力资源和社会保障局认定陈圣洪所受伤害为工伤。2018年7月31日，盐城市劳动人力鉴定委员会鉴定陈圣洪工伤为八级。2017年9月11日，陈圣洪向一审法院提起诉讼，要求紫金财保盐城支公司赔偿意外伤害残疾保险金，经委托司法鉴定，陈圣洪构成九级残。经一审法院调解，紫金财保盐城支公司赔偿陈圣洪96000元。2018年11月15日，陈圣洪向一审法院提起诉讼，要求连云机械厂赔偿工伤损失227116.2元、解除劳动关系经济补偿金9458元等。经一审法院调解，连云机械厂赔偿陈圣洪工伤保险待遇、解除劳动补偿金合计9万元。2019年2月25日，连云机械厂向陈圣洪支付90000元。同日，陈圣洪向连云机械厂出具收条，并将保险权益转让给连云机械厂。一审法院认为，连云机械厂与紫金财保盐城支公司之间签订的短期健康保险和意外伤害保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，应为合法有效，对双方当事人均具有约束力。本案的争议焦点为：保单特别约定的“凡是国家政府职能部门认定的工伤均在我公司赔偿范围之内”应如何解释？根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”结合本案的相关事实，一审法院认为，对该条款的理解应为：如被保险人达到工伤赔偿的标准，除工伤赔偿外，保险公司仍应按照意外伤害险的约定给予赔偿，并不因为被保险人取得了工伤赔偿而不能再获得意外伤害保险赔偿；该条款是约束保险人，防止保险人以被保险人取得工伤保险赔偿而不给予意外伤害险的赔偿，同时也是给被保险人的承诺。其理由为：首先，本案连云机械厂投保的是短期健康保险和意外伤害保险，其险种为人身意外伤害险，附加人身意外伤害医疗险和团体住院安心保险，并不包括工伤保险险种。其次，意外伤害险仅是商业险，工伤保险是社会保险，两个不同性质的保险在一个商业险种承保，并非紫金财保盐城支公司的真实意思表示，此与紫金财保盐城支公司“是对工伤伤情认可，而不是由紫金财保盐城支公司赔偿工伤损失”的抗辩相符。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，一审法院判决：驳回连云机械厂的全部诉讼请求。案件受理费2050元，由连云机械厂负担。本院二审查明的事实与一审查明的事实无异，对一审查明的事实本院予以确认。本院认为，上诉人连云机械厂为陈圣洪等人在被上诉人紫金财保盐城支公司投保了短期健康和意外伤害险，与紫金财保盐城支公司之间形成保险合同关系，陈圣洪为案涉保险合同的被保险人。按照保险合同的约定，在出现符合保单上约定的保险责任时，紫金财保盐城支公司应当给予被保险人赔偿。被保险人陈圣洪在上诉人处工作中受伤后，分别提起诉讼向被上诉人和上诉人主张权利，后被上诉人给付陈圣洪伤残赔偿金96000元，上诉人赔偿陈圣洪工伤保险待遇等90000元。本案的争议焦点为：保单特别约定的“凡是国家政府职能部门认定的工伤均在我公司赔偿范围之内”应如何解释？上诉人要求被上诉人返还其垫付的工伤保险待遇等90000元的请求是否应当支持？上诉人认为，根据保单中的上述特别约定，被上诉人应在原保险范围外承担工伤保险赔偿责任。本院认为，上诉人连云机械厂为陈圣洪等人投保的短期健康和意外伤害险系商业保险，被上诉人按照保险合同约定承担保险责任；而工伤保险属于社会保险，用人单位应当依法参加工伤保险，为职工缴纳工伤保险费，职工根据法律规定从工伤保险基金、用人单位获得工伤保险待遇。案涉保单特别约定第4条内容为，“凡是国家政府职能部门认定的工伤均在我公司赔偿范围之内”；第5条内容为，“其他执行紫金财产保险股份有限公司《人身意外伤害保险条款》、附加《人身意外伤害医疗保险条款》”，对该两项条款的理解应为：如被保险人达到工伤赔偿的标准，除依法获得工伤赔偿外，保险公司仍应按照意外伤害险的约定给予赔偿；而并不能理解为：保险公司在按照意外伤害保险约定赔偿保险金之外，还赔付被保险人工伤保险待遇。一审判决对保单特别约定“凡是国家政府职能部门认定的工伤均在我公司赔偿范围之内”的解释，并无不当。被上诉人已经给付陈圣洪伤残赔偿金96000元，上诉人认为被上诉人还应向被保险人赔付工伤保险待遇的主张，依据不足，不应支持。综上，连云机械厂的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，判处正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2050元，由大丰区连云机械配件厂负担。本判决为终审判决。审 判 长 李晓平审 判 员 陈素娟审 判 员 胥 霞二〇一九年十二月二十四日法官助理 丁 莉书 记 员 王嘉莹