广东省深圳市罗湖区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0303民初1808号原告：邓九淼，男，汉族，1979年6月8日出生，身份证住址：江西省高安市，原告：邓某1，男，汉族，2007年8月13日出生，身份证住址：江西省高安市，原告：邓某2，男，汉族，2018年7月11日出生，身份证证住址：江西省高安市大城镇邓坊村上位自然村3队53号，共同委托诉讼代理人：何平，广东鹏浩律师事务所律师，执业证号：14403200811980426。共同委托诉讼代理人：赵亚文，广东鹏浩律师事务所实习律师。被告：深圳市人民医院，住所地：广东省深圳市罗湖区翠竹街道东门北路1017号大院，统一社会信用代码：124403004557554428。法定代表人：邱晨，院长。委托诉讼代理人：梁颖妍，女，汉族，1988年5月25日出生，身份证住址：广东省深圳市福田区，系该医院法务。委托诉讼代理人：折瑞莲，女，汉族，1967年5月2日出生，系该医院产科主任医师。原告邓九淼、邓某1、邓某2与被告深圳市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月14日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告邓九淼、邓某1、邓某2的委托诉讼代理人何平、赵亚文，被告深圳市人民医院的委托诉讼代理人梁颖妍、折瑞莲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、办理丧葬事宜的误工费、交通费及住宿费等共计2132360.87元，详见附件赔偿项目清单，暂按被告承担60%的过错参与度，赔偿金额为1279416.52元；2.被告承担本案的鉴定费及诉讼费用。事实与理由：一、简要陈述患者陈向红在被告处的诊治概要：患者陈向红，女，1982年2月出生。2018年7月11日6时许因“停经周，阴道少量流液1小时”到被告处产科住院治疗，入院初步诊断：1.胎膜早破、2.羊水过少（破膜后）、3.臀位、4.子宫肌瘤、5.心脏起搏器防治术后、6.孕6产1宫内孕周单胎未产。7月11日11时，被告为患者实施了“古典式剖宫产+右侧输卵管结扎术（抽芯包埋法）+子宫肌瘤剔除术”，术中娩出一活男婴。7月12日傍晚后，患者开始发热，护理记录记载22时测体温38度。7月13日患者开始腹泻并发热，每天腹泻10余次，体温最高达39.5度。7月18日23时许，患者出现面色乌黑、呼之不应，心电监护提示血压86/18mmHg，经抢救后于7月19日0时10分转入重症医学科。转入重症医学科后，患者深昏迷，血压、呼吸、心律均测不出，双瞳孔放大等圆，约6mm，对光反射消失，呼吸机辅助呼吸，升压药维持血压，经抢救无效于2018年7月23日4时55分宣告死亡。患者死亡后，其家属对死因存疑，委托中山大学法医鉴定中心进行法医病理学尸体解剖，实验报告内部检验记载：子宫重550g，表面与腹壁粘连，子宫前侧一长11.0cm纵行手术切口，缝合15针，局部见脓液粘附子宫壁厚2.0cm，子宫腔内见一4.0cm×3.0cm×2.0cm肿物及部分胎盘样组织，肌层未见明显异常。组织学检查：子宫局部内膜组织出血，坏死伴炎症细胞浸润，基层增厚，血管扩张，相对空虚。鉴定意见为：陈向红符合因剖宫产及子宫肌瘤剔除术后继发感染、DIC致多器官功能衰竭而死亡。二、根据以上事实，原告认为被告在对患者陈向红的诊治过程中存在以下过错：1、产科对患者“胎膜早破”病因学诊断不明确的过错。根据《妇产科学》胎膜早破章节的记载，胎膜早破的因素很多，往往是多种因素相互作用的结果，生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因。在诊断时除了对胎膜早破进行诊断，还应对羊膜腔感染进行诊断，诊断方法有：羊水细菌培养、羊水白介素6测定、羊水涂片革兰染色检查、羊水涂片计数白细胞等，该诊断对于胎膜早破感染原因的明确以及后续母婴抗感染治疗提供可靠的依据。在本案中，被告的病历资料，7月11日8：26分陈学琳开具临时医嘱：衣原体抗原（宫颈拭子）、一般细菌培养及鉴定（宫颈拭子）、细菌药物敏感性实验（分泌物）、支原体培养及药敏试验（宫颈拭子），以上医嘱于7月11日9时袁芳执行。但在被告方复印给原告的病历资料中，以上检查均未见检验报告单，且在病程记录中也未见医生对此部分检查报告的分析意见，如果被告对此没有合理解释，可以做如下推断：（1）被告在收取原告相关检查费用的情况下，没有根据进行以上检查，在被告有执行医嘱的存在的情况下，被告涉案伪造、篡改病例；（2）被告根本就没有为患者进行胎膜早破感染因素病因学检查，存在过错。2、被告为患者实施的手术方案存在过错，没有综合考虑患者存在感染因素，存在术前风险评估不充分，侵犯患者知情同意权，导致患者出现产褥期感染。被告术前，拟为患者实施“子宫下段剖宫产术”，相关风险评估与知情告知说明均是围绕该手术方案进行的，在术前根本就没有考虑要为患者实施“子宫肌瘤剔除术”，也没有评估在“胎膜早破”存在感染的情况下，是否可以应当进行“子宫肌瘤剔除术”，并且在术前也没有就“子宫肌瘤剔除术”的相关风险向患者及其家属进行告知。在被告为患者实施手术的过程中，在没有评估相关风险与进行知情同意的情况下，随意变更手术方案的“古典式剖宫产+右侧输卵管结扎术（抽芯包埋法）+子宫肌瘤剔除术”，导致了患者可能存在感染因素的情况下，扩大了手术的创面，为产褥期严重感染提供了条件。存在明显过错。3、被告为患者实施的手术存在明显过错，手术中胎盘组织没有清理干净，也是产褥期感染的重要因素之一。根据尸检报告记载：子宫腔内见一4.0cm×3.0cm×2.0cm肿物及部分胎盘样组织，可以明确，被告在为患者实施手术过程中，手术操作粗糙，没有严格遵守手术操作规程进行，在剖宫产手术的情况下出现胎盘组织残留，为产褥期感染提供病理性条件，存在明显过错。4、被告为患者实施的抗感染治疗方案存在过错，对患者的病情与预后评估严重不足，导致患者本应当可以控制的感染进展到严重的感染性休克，最终导致不可逆转。患者在入院时，已经明确诊断为“胎膜早破”，在入院时就应当及时进行抗感染治疗，在本案中，患者于7月11日6时许入院，被告直到手术中才为患者使用了2g头孢唑林，没有在患者入院后及时有效的抗感染治疗。患者术后一天出现发热的情况下，对病情不重视，没有进行全面的诊断与鉴别诊断，没有从最常见的病因开始进行分析鉴别，没有考虑到患者胎膜早破的感染因素，如果真如被告处病历记载，在患者入院时进行了宫颈拭子细菌及病原体检查，在患者术后48小时内出现的感染症状就应当第一时间追查宫颈拭子检验报告单，但是被告没有追查报告单，且没有按照诊疗操作常规进行血培养，仅凭发热后出现腹泻就考虑患者为消化系统感染急性胃肠炎，导致对患者抗感染治疗的病因学诊断存在方向性错误，且抗生素使用存在过错，导致了患者感染没有控制反而进行性加重。被告在患者术后第一天即出现发热症状，且经抗感染治疗无效，病情进行性进展的情况下，没有予以足够的重视，没有及时调整抗感染治疗方案，没有对患者的生命体征进行监护，对患者的病情严重性评估严重不足，在患者出现严重感染性休克时，被告的护理级别还是二级护理就可见一斑。因此被告对患者产后出现的产褥期感染病因学诊断出现方向性错误，抗感染治疗方案存在过错，对病情的评估存在严重不足是导致患者病情加重不可逆转的重要因素。5、不排除被告在手术中存在没有严格按照手术操作流程进行操作导致患者出现院内感染的可能。三、原告认为，由于被告的过错，直接导致了患者因感染导致死亡的严重损害后果，被告应当对患者死亡的损害后果承担主要责任。综上所述，原告认为，由于被告在对患者陈向红诊治手术过程中，存在手术方案错误、产褥期感染诊断错误、抗感染治疗方案错误、对患者感染病情评估严重不足、以及术前告知不全面、术中更改手术方案没有向患者进行告知说明侵犯患者知情同意权的过错，使得患者感染加重直接导致患者死亡的严重损害后果，患者正值壮年，尚有年迈父母与两个年幼的孩子，对家庭的打击是巨大的。根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，被告的以上过错与患者陈向红死亡的损害后果之间存在直接因果关系，恳请贵院依法查清事实、依据《中华人民共和国侵权责任法》，支持原告的全部诉讼请求。原告在庭审时补充如下事实与理由：第一，原告认为被告存在隐匿病历的情形，根据侵权责任法第58条第二款隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的资料，人民法院应当推定医疗机构承担过错，理由如下：原告在起诉状中第二大点第一小点，记载被告的医嘱中7月11日8点12分陈学琳开了医嘱，内容为衣原体抗原（宫颈拭子），白带常规（分泌物），细菌性阴道病，以上的医嘱是7月11日执行的，也就是病人入院当庭就开具了实验检查，对于确定患者感染的病因是非常重要的，但是在被告提供给原告的全部病历复印件中，没有这部分的病历中检查报告单，且在原告提交起诉状后，被告提供的证据材料中，将这部分化验单单独罗列打印日期为2019年2月2日，患者的住院时间是2018年7月11日，死亡时间为2018年7月23日，而这部分化验单打印日期为2019年2月2日，且经原告刚才当庭核对，患者死亡之后，也对病历进行了封存，封存中也没有这部分化验单，因此原告认为根据以上事实可以明确的是，被告存在隐匿病历的情形。人民法院应当使用侵权责任法相关法律规定，直接推定被告承担患者死亡的赔偿责任。第二，原告认为如果被告提供的补充打印的这部分化验单是真实的，那么就可以证明被告存在严重过错。理由如下：根据被告补打的化验单（2018年7月11日申请的）报告日期为2018年7月13日，其中有一张在补打化验单的第4页支原体培养的化验单中鉴定结果为解脲支原体阳性，任性支原体阳性，从患者宫颈拭子是支原体阳性的报告，而且药敏试验对克拉霉素，米诺霉素、交沙霉敏感，但是在被告的病历资料整个的病程记录的记载中，在患者产后第二日也就是2018年7月13日病人开始发热，检验科也出具了这个报告，医生应该对该阳性的结果在病程记录中应分析，根据相关的药敏试验，使用敏感的抗生素来对患者进行抗感染治疗，很遗憾的是在被告提供的病历资料中没有看到这张化验单，并且在病程记录中完全对这个化验结果没有进行相关的分析，也没有按照药敏试验的敏感抗生素进行抗感染治疗，以至于感染无法控制最后导致死亡的后果我们认为犯低级错误，不是技术问题而是责任问题，如果化验单存在的被告就没有尽到责任。因此原告认为，根据这部分的资料显示，被告在对患者陈向红的产后出现发热抗感染存在严重过错，依据是非常明确的。被告深圳市人民法院答辩称：一、患者陈向红在我院的治疗经过。患者陈向红，女，1982年2月出生，2018年7月11日06：35因“停经周，引导少量流液1小时”入院。入院后完善相关检查，复查彩照提示：羊膜腔内未见羊水无回声区，左宫底部可见完整抬头光环，左宫底部见胎儿臀部。超敏C-反映蛋白定量4.0mg/L，降钙素原经审理查明，2018年7月11日6时35分，原告邓九淼的配偶陈向红（1982年2月10日出生）因“停经29+5周，阴道少量流液一小时”到被告处住院治疗。入院后初步诊断：1、胎膜早破；2、羊水过少（破膜后）；3、臀位；4、子宫肌瘤；5、心脏起搏器放置术后；6、孕6产1宫内孕29+5周单胎未产。2018年7月11日11时38分至12时50分，被告为陈向红实施了“古典式剖宫产+右侧输卵管结扎术（抽芯包埋法）+子宫肌瘤剔除术”，术中娩出一活男婴。术后予抗头孢唑林及甲硝唑抗感染补液治疗并输血纠正贫血治疗。7月13日患者发热，最高体温38.9度，并伴腹泻。7月14日改头孢曲松静脉抗感染治疗，并遵消化内科会诊意见7月18日23时许，患者出现面色乌黑、呼之不应，触颈动脉未及搏动，经抢救后于7月19日0时10分转入重症医学科。2018年7月23日4时55分陈向红经抢救无效宣告死亡。原告自费医疗费用共计人民币9889.95元。陈向红死亡后，原告邓九淼委托中山大学法医鉴定中心对陈向红的死亡原因进行了鉴定。鉴定意见为：陈向红符合因剖宫产及子宫肌瘤剔除术后继发感染、DIC致多器官功能衰竭而死亡。原告邓九淼与其配偶陈向红育有两名子女，分别为原告邓某1，男，2007年8月13日出生；原告邓某2，男，2018年7月11日出生。陈向红去世时其父母尚健在，陈向红父亲陈夫晚（1958年1月26日出生）；陈向红母亲罗艮晚（1962年3月15日出生）。二人一起于2018年10月17日签署了《放弃诉讼权利声明书》，明确表示放弃其在本案中的全部诉讼权利，同意被告将赔偿款项全部支付给原告邓九淼、邓某1及邓某2。原告在庭审时陈述，陈向红的母亲罗艮晚于2018年11月22日去世。本院依法委托广东中一司法鉴定中心对本案医疗损害责任进行鉴定（原告预交鉴定费14980元），广东中一司法鉴定中心于2019年7月22日出具编号为粤中一鉴[2019]临鉴字第2898号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：深圳市人民医院在对被鉴定人陈向红诊疗过程中存在术前术后告知不足、术后抗感染力度不够的过错，鉴于患方自身存在诱发感染的基础疾病及术后2018年7月17日拒绝使用重要的抗感染药物亚胺培南，医方的过错与被鉴定人不良治疗后果存在同等因果关系，责任参与度为41-60%。2019年8月2日，三原告向本院提交《关于陈向红案司法鉴定的质证意见》，对该鉴定提出异议。本院于2019年8月6日将该意见送达给广东中一司法鉴定中心，广东中一司法鉴定中心于2019年9月4日出具复函进行解释。本院认为，本案为医疗事故损害赔偿纠纷。原告邓九淼之妻，邓某1、邓某2之母陈向红在被告医院就诊期间不幸病逝，是为不幸，值得同情。探究其病逝原因及被告的相关责任，需依照《医疗事故处理条例》及侵权行为法的一般法理，查明相关事实，依法处置。在事实查明和适用法律方面，原被告各有所执，归纳起来，争议焦点有二，一是粤中一鉴[2019]临鉴字第2898号《司法鉴定意见书》是否应当采信，二是三原告诉请的各项赔偿款项金额有无事实和法律依据。对此，本院分析如下：关于第一个争议焦点，即《司法鉴定意见书》是否应当采信的问题。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条之规定，鉴定结论属民事证据的一种，人民法院应当依法对其进行审核，并决定是否予以采信。依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条的规定：人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。第二十七条规定：当事人对人民法院委托的鉴定部门做出的鉴定结论有异议申请重新鉴定提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：1、鉴定主体不具备相应的鉴定资格。2、鉴定程序严重违法。3、鉴定结论明显依据不足。4、鉴定结论经过质证不能作为证据使用的其他情形。本案中，广东中一司法鉴定中心及其鉴定人员具备鉴定资质，鉴定程序合法。原告对《司法鉴定意见书》提出异议后，广东南天司法鉴定所对原告的异议作出了明确及合理的回复。综上，粤中一鉴[2019]临鉴字第2898号《司法鉴定意见书》程序合法，鉴定过程说明清楚，鉴定结论依据充分，本院应予以采信。关于第二个争议焦点，根据鉴定结论，医方的过错与被鉴定人不良治疗后果存在同等因果关系，被告的医疗过错在陈向红死亡中的参与度为41-60%。结合本案实际情况，本院酌定被告对损害后果承担55%的赔偿责任。根据法律规定，对三原告主张的损害赔偿金计算如下：1、医疗费，自费医疗费人民币9889.85元，双方无异议，本院予以确认。2、误工费，因陈向红处于产假期间，享有工资待遇，故本院对原告主张的误工费不予支持。3、护理费，因医嘱并未说明留陪人数，故按照一人陪护计算护理费，住院12日，护理费为：1800（150×12天×1人）4、住院伙食补助费，原告住院12天，依法计算为人民币1200元（100元／天×12天）。5、交通费，原告未提交票据，依法酌定为人民币960元（80元／天×12天）。6、营养费，依法酌定为人民币5000元。7、死亡赔偿金。陈向红虽为农村户口，但其在深圳居住一年以上且办理了深圳市居住证，在深圳工作有固定收入，根据法律规定可按照深圳城镇标准计算其死亡赔偿金。陈向红1982年2月10日出生，死亡时36岁，依法计算为人民币1150880元（57544元／年×20年）。8、丧葬费，按照深圳市上一年度职工月平均工资标准以六个月总额计算，因陈向红不属于国有单位在岗职工，原告主张的金额有误，依法计算为人民币29129元（58258元÷12×6）。9、被抚养人生活费，陈向红父亲陈夫晚（1958年1月26日出生），由5个子女抚养，依法计算为：40535元/年×20年÷5人=162140；陈向红大儿子邓某1（2007年8月13日出生），依法计算为：40535元/年×8年÷2人=162140；陈向红二儿子邓某2（2018年7月11日出生），依法计算为：40535元/年×18年÷2人=364815。三位被抚养人生活费共计为689095元。10、精神抚慰金，依法酌定为人民币10万元。11、办理丧葬事宜的误工费、交通费、住宿费，按照患者亲属3人,误工7天计算，误工费2200元/月÷30天×7天×3人=1540元；交通费酌定1000元；住宿费酌定3000元。12、医疗鉴定费人民币14980元，有票据证明，双方无异议，本院予以确认。以上损害赔偿金额共计人民币2008473.85元，被告依法应赔偿人民币1104660.62元（2008473.85元×55%）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告深圳市人民医院应于本判决生效之日起七日内向原告邓九淼、邓某1及邓某2赔偿人民币1104660.62元。二、驳回原告邓九淼、邓某1及邓某2的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币16314.75元，由三原告承担人民币2228.75元，被告深圳市人民医院承担人民币14086元。上述费用三原告已预付，被告应在本判决生效之日起十日内迳付三原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判长  朱丽娜审判员  彭宏卫审判员  马瑞琳二〇一九年十二月一日书记员  赵清娜