河南省商水县人民法院民 事 判 决 书(2019)豫1623民初5265号原告：叶中合，男，汉族，1971年3月17日出生，住商水县。委托诉讼代理人：吕彦军，河南汇恒律师事务所律师，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：陈一鸣，河南汇恒律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司。统一社会信用代码91411600057240523F。负责人：李雪红，公司经理。住所地：河南省周口市川汇区八一路汇林绿洲五号楼一层南、六层和七层。委托诉讼代理人：高文静，女，汉族，1988年10月25日生，住周口市川汇区，系该公司员工，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：张超，男，汉族，1988年7月6日生，住周口市川汇区，系该公司员工，代理权限：特别授权。原告叶中合与被告天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司(以下简称周口天安人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月28日立案后，依法适用简易程序，于2019年11月28日公开开庭进行了审理。原告叶中合及诉讼代理人吕彦军、陈一鸣到庭参加诉讼，被告周口天安人寿保险公司委托诉讼代理人高文静、张超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告××保险金、住院医疗费保险金共计125624.62元；2、免除后续18年保险费用；3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年4月09日，原告同被告周口天安人寿保险公司签订了00140020598308088号人身保险合同，××保险，××的按本合同基本保险金额的30%给付保险金。2018年6月6日，原告同被告周口天安人寿保险公司签订了00142945379408088号人身保险合同，投保险种为天安人寿健康尊享住院费用医疗保险，合同约定患××而产生的医疗费通过社会基本医疗保险获得补偿的，100%赔偿医疗费。2019年4月13日左右，原告叶中合在其当地医院体检时发现心脏杂音，××，室间隔缺损，被建议手术治疗，后为进一步手术治疗，于2019年5月13日入住河南省胸科医院，被诊断为室间隔缺损（膜部），××，三尖瓣闭合不全。2019年5月16日原告为了治疗疾病在河南省胸科医院实施了冠状动脉造影术，于2019年5月20日实施了室间隔缺损修补术和三尖瓣成形术，先后共花费85318.58元。经医保报销后，原告共自费35624.62元。后原告基于此向被告申请理赔，但被告以该病属于保险外责任而拒绝给付保险金。原告为维护自身合法权益，特具状起诉，恳请贵院依法查明事实支持原告全部诉讼请求。被告辩称，基本案情为原告于2018年4月9日在被告处为××保险及附加爱立方两全保险，基本保额为30万元；2018年6月6日在被告处投保健康尊享医疗保险，基本保额为50万。2019年5月13日，原告××、室间隔缺损、三尖瓣重度关闭不全，属双方签订的保险合同约定免责条款，被告依据合同向原告作出拒付决定。一、原告本次理赔事故不在保险合同的保障范围，其诉求并无法律及合同依据。原告于2019年5月13日××、室间隔缺损、三尖瓣重度关闭不全，为治疗××经过造影术检查后做了室间隔缺损修补术、三尖瓣成形成术。原告与我司签订的《天安人寿爱立方终身××保险》合同中2.4条责任免除明确约定：被保险人因下列情形之一发生本合同所指的××、××、××终末期阶段的，本公司不承担保险责任：7、××，先天性畸形、变形或染色体异常。原告与我司签订的《天安人寿健康尊享住院费用医疗保险条款》合同中2.5条责任免除明确约定：被保险人因下列情形之一发生住院医疗费用的或特殊门诊医疗费用的，本公司不承担保险责任：11.7、××，先天性畸形、变形或染色体异常。原告本次申请的理赔事故属于××，在免责条款里明确约定因该种情况发生本合同所指的××、××、××终末期的，我司不承担给付保险金和医疗保险金的责任。二、我司与原告之间的免责条款有效成立，双方均应当遵守合同条款的约定。保险法第十七条规定了保险人对于免责条款应当进行提示和说明义务。（1）我司已依据法律规定履行了提示义务。我司与原告所签署的保险合同中关于涉案的条款用做出了明显的足以引起投保人注意的将字体加黑加粗并单列的标志，根据保险法司法解释二第十一条的规定，法院应当认定我司履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。（2）我司已按照法律规定履行了书面说明义务。我司与原告签署合同时出示了对免责条款做出了明显标注的合同并对其解释说明。投保人在健康尊享个人业务投保单上手抄“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单的不确定性”并签字确认，××及附加爱立方两全保险个人业务投保单上亲笔签字确认。上述投保单均在个人业务投保单中的第1条、第2条写明“1.本人确认……已提供本人所投保产品的保险条款，并对保险条款的所有内容（特别是关于责任免除、合同解除及特别注意事项的条款做出详细解释和明确说明。特别提示了免除保险人责任的条款。）2本人已认真阅读保险条款……并完全理解保险责任、责任免除……各项内容……”根据保险法司法解释二第十三条规定，法院应当认定我司已经履行了说明义务。且原告在我司与其之间的回访录音中，我司询问其是否已经了解这两款产品的合同条约，阅读并理解投保提示，尤其是保险责任和责任免除等相关内容？叶中合明确回答是的，对该问题给予了肯定。（3）先天性畸形、变形或染色体异常概念清晰，常人即可理解，××、先天性畸形、变形或染色体异常属于常人能够理解的范畴，该点上并无任何歧义。综上，我司已经按照法律规定对免责条款履行了提示和说明义务，免责条款有效成立。按照双方签订的合同约定，原告本次申请的理赔事故属于免除保险人责任的条款，我司按照合同约定对其进行了拒付。原告本次诉求无任何法律及合同依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告对被告提交的证据人身保险投保提示书、个人业务电子投保申请确认书、保险单送达确认书、保险合同及回访录音有异议，认为，被告提交的上述证据中除天安人寿健康尊享住院费用医疗保险合同第26页原告的名字是原告本人书写的外，其余均不是原告所书写；录音内容虽然是原告说的话，但是是被告的保险业务员教原告说的“是”，被告没有尽到提示说明义务。本院认为，原、被告签署的保险合同对免除保险人责任的条款，被告已将字体加黑加粗，在电话回话中，原告认可收到了保险条款，并认可已了解免除保险人责任的条款内容。原告所说是被告的保险业务员教其这样说的，因未提交相关证据证明，本院对原告此说法不予认可。综上所述，可以认定被告对于免责条款进行了提示和说明义务。经庭审调查及双方当事人的陈述，依据有效证据，本院确认以下案件事实：2018年4月09日，原告与被告周口天安人寿保险公司签订了00140020598308088号人身保险合同，××保险及天安人寿爱附加爱立方两全保险，基本保险金额均为300000元，保险期间：终身，保险费合计13314元，交费时间均为20年。该保险条款2.3.1××保险金：被保险人于本合同生效（合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生（详见释义）本合同所指的××（详见释义）（无论一种或多种），本公司按本合同基本保险金额的30%给付××保险金，本合同继续有效。2.4责任免除：被保险人因下列情形之一发生本合同所指的××、××、××终末期阶段的，本公司不承担保险责任：7.××（详见释义），先天性畸形、变性或染色体异常（详见释义）。6.19××：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有亲代传至后代的垂直传递的特征。6.20先天性畸形、变性或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变性或染色体异常。先天性畸形、变性或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。2018年6月6日，原告与被告周口天安人寿保险公司签订了00142945379408088号人身保险合同，投保险种为天安人寿健康尊享住院费用医疗保险，一般医疗保险金年度给付限额：500000元,××医疗保险金年度给付限额：500000元,终身给付年限：2500000元，保险费：577元，交费时间1年。该保险条款2.4.2在本合同有效期间内，被保险人因意外伤害或于本合同等待期后发生疾病并因××在本公司认可医院（详见释义）接受治疗的，本公司按下列约定承担给付保险金：1、住院医疗费用：被保险人经本公司认可医院诊断必须住院治疗的，本公司对于被保险人住院期间实际发生的合理且必要（详见释义）的住院医疗费（详见释义）以及住院前后门诊急诊费用（详见释义），在扣除约定的年度免赔额后，按约定的赔付比例给付。2.4.4赔付比例：若被保险人已通过社会基本医疗保险（详见释义）获得医疗费补偿，则约定的赔付付的比例为100%；若被保险人未通过社会基本医疗保险获得费用补偿，则约定的赔付付的比例为60%。2.5责任免除：被保险人因下列情形之一发生住院医疗费用或特殊门诊医疗费用的，本公司不承担保险责任：11.××（详见释义），先天性畸形、变性或染色体异常（详见释义）。6.22××：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有亲代传至后代的垂直传递的特征。6.23先天性畸形、变性或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变性或染色体异常。先天性畸形、变性或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。2019年5月13日，原告入住河南省胸科医院，××：室间隔缺损（膜部），三尖瓣重度关闭不全。2019年5月16日，原告在河南省胸科医院实施了冠状动脉造影术；2019年5月20日，原告实施了室间隔缺损修补术和三尖瓣成形术，先后共花费85318.58元。经医保报销后，原告共自费35624.62元。后原告基于此向被告申请理赔，被告于2019年6月25日作出不予给付通知书，理由为：××属于保险除外责任。”本院认为，原、被告签订的天安人寿爱立方终身××保险、天安人寿爱附加爱立方两全保险及天安人寿健康尊享住院费用医疗保险的两份保险合同，系双方当事人真实意思的表示，内容不违反法律规定，合法有效，对双方具有约束力。根据该两份保险合同的约定：××（详见释义），先天性畸形、变性或染色体异常，系免除被告保险责任的条款。”被告提交的证据也能证明被告就免责条款对原告进行了提示和说明义务。本案中，原告治疗的疾病为××：室间隔缺损（膜部），三尖瓣重度关闭不全，××系《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）第十七章Q21心间隔先天性畸形，××属于保险除外责任。综上所述，对于原告要求被告支付原告××保险金、住院医疗费保险金共计125624.62元及免除后续18年保险费用的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：驳回原告叶中合的诉讼请求。案件受理费2812元，减半收取1406元，由原告叶中合负担。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  郭自强二〇一九年十二月十日书记员  李 晨