天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）津01民终6210号上诉人（原审原告）：王红凯，男，1988年10月5日出生，汉族，无职业，住天津市蓟州区。被上诉人（原审被告）：天津医科大学总医院，住所地天津市和平区鞍山道**。法定代表人：雷平，院长。委托诉讼代理人：袁志明，男，天津医科大学总医院急诊科主任。委托诉讼代理人：廖丽雯，天津中百律师事务所律师。上诉人王红凯因与被上诉人天津医科大学总医院（以下简称总医院）医疗损害责任纠纷一案，不服天津市和平区人民法院（2019）津0101民初2779号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月18日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人王红凯，被上诉人天津医科大学总医院的委托诉讼代理人袁志明、廖丽雯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王红凯上诉请求：1．撤销（2019）津0101民初2779号民事判决书。2．判令被上诉人赔偿上诉人医疗费3988元、交通费1500元、鉴定费3500元、专家出庭质证费3500元、营养费4500元、护理费276622元、误工费283125元，共计576735元。3．上诉人保留追索后续治疗费用及伤残赔偿金、精神抚慰金及其他合理损失的权利。4．案件受理费及其他与案件有关的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定事实不清，适用法律错误。被上诉人给上诉人诊疗过程中对使用激素副作用的严重后果缺乏充分估计，应用激素时间过长、品种过多及不规范的减量停药大大增加了上诉人发生股骨头坏死的风险。2015年7月28日至8月11日在没有明确诊断的情况下，医方单纯为了退热，滥用长效激素和短效激素，明显违反规定，存在医疗过错。上诉人用药时长至少80天，属于中程治疗，鉴定意见认定错误。上诉人的治疗属于特殊治疗，医方没有就使用激素可能产生的不良反应、远期并发症进行告知，侵犯了上诉人的知情权。天津医科大学总医院辩称，原审判决认定的事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，应当维持一审的判决。首先，对于一审期间天津市医学会出具的医疗损害意见书，我们认为这份鉴定书鉴定结论客观真实，可以作为本案定案的主要依据。第二，上诉人说使用的激素问题，根据鉴定意见书中我们对于使用激素首先是符合他的病情需要，就是说具有使用激素的适应症。鉴定意见书也载明激素使用的方法和剂量是合理的，符合指导原则规范的。被上诉人对上诉人的诊疗行为符合相关规范，不存在过错，不应当承担赔偿责任。请求二审驳回上诉人的上诉请求。王红凯向一审法院起诉请求：1．判令被告赔偿原告医疗费3988元、交通费1500元、鉴定费3500元及专家咨询费3500元，营养费4500元、护理费276622元、误工费283125元；2．判令被告赔偿原告伤残赔偿金、精神抚慰金及其他合理损失（具体以原告伤残等级计算）；3．原告保留继续治疗的相关权利；4．案件受理费及其他有关诉讼费由被告承担。庭审中，针对第2项诉讼请求，原告表示需鉴定后再主张。一审法院认定事实：2015年7月28日，王红凯因“颈部右侧胀痛10天，伴发热6天”到总医院急诊住院治疗，经检查诊断为组织坏死性淋巴结炎，给予氢化可的松静脉输注，口服泼尼松及地塞米松肌肉注射治疗，王红凯于2015年8月16日出现腹股沟及髋部、膝部疼痛，医方于17日进行上述部位CT检查，未发现异常，继续进行药物治疗。2015年8月21日，王红凯出院，出院后继续进行激素药物治疗，并在门诊复查一段时间后停药。后王红凯出现髋部、膝部疼痛，使行走活动受限等症状，多方求医，最后于2016年11月14日由天津医院诊断为双侧股骨头坏死Ⅲ期。现王红凯认为，总医院在治疗期间存在过错，给患者无序滥用长效和短效激素药物，2015年8月16日出现不良反应前兆后，总医院未尽到谨慎的注意义务，未进行核磁检查，在出院复查时对患者提出的不良反应也没有引起重视，没有及时停药，总医院没有对患者进行任何不良反应注意和预防的告知。对此，总医院认为，2015年8月16日患者出现不良反应后，医方给予了各项检查均未发现异常，对于不良反应的告知是口头告知的，患者该病症如果不使用激素治疗，会出现持续高热、肝功能损伤直至衰竭甚至死亡。经王红凯申请，一审法院委托天津市医学会就总医院对患者王红凯的医疗行为是否存在过错，医疗行为与患者发生双侧股骨头坏死之间是否存在因果关系及其参与度进行医疗损害鉴定。2019年9月26日，天津市医学会出具天津医鉴（损害）［2018］095号医疗损害意见书，鉴定意见为，医方在使用糖皮质激素治疗前向患者及家属说明该药不良反应欠充分，但与患者出现股骨头坏死无因果关系，系使用糖皮质激素引起的不良反应。经王红凯申请，通知鉴定人出庭，并回答了当事人的质询。一审法院认为，本案的争议焦点为，总医院的诊疗行为与王红凯左股骨头坏死的后果之间是否存在因果关系。天津市医学会就本案出具的鉴定意见认为，医方在使用糖皮质激素治疗前向患者及家属说明该药不良反应欠充分，但与患者出现股骨头坏死无因果关系，系使用糖皮质激素引起的不良反应。对于王红凯提出的总医院未规范用药的问题，该鉴定报告已有明确意见，同时专家出庭时陈述意见为该案涉及的用药量属于中量的情况，不存在大量用药的情况。对于王红凯提出的总医院未尽到高度谨慎的注意义务和告知义务的理由，因该意见王红凯也已在鉴定期间提出，对2015年8月16日出现的情况也已在鉴定期间提出，故属于鉴定范围，鉴定报告也指出了总医院存在向患者及家属说明该药不良反应欠充分的问题，但并未因此确认诊疗行为与后果之间存在因果关系，且王红凯所患的组织细胞坏死性淋巴结炎属于必须采用激素药物治疗的病症，故王红凯该意见依据不足，不予采纳。王红凯提出的复诊期间的问题，因无相关证据佐证，故无法认定。因总医院的诊疗行为与王红凯现病症后果不存在因果关系，故对原告的诉讼请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告王红凯的全部诉讼请求。案件受理费3166元，减半收取1583元，由原告王红凯负担。二审中，上诉人提交出院带药清单，证明出院之后是一直还在服用泼尼松片，包括复查两次都是继续服用该药。本院组织当事人进行了证据交换和质证，被上诉人认为不属于新证据，该份带药单已提交鉴定机构，鉴定中已注意到该份证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的案件事实一致。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担侵权责任需要同时具备下列条件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。本案医疗损害鉴定前，相关的证据已经双方当事人质证。上诉人主张被上诉人未规范用药的问题在鉴定材料中已提及，鉴定机构注意到医患双方的陈述、答辩、争议焦点，鉴定人出庭时也对鉴定过程及相关问题进行了回应。本案医疗损害鉴定程序合法，依据充分，鉴定意见客观，一审法院予以采信并无不当。上诉人主张被上诉人承担医疗损害赔偿责任，但未提供充分的证据予以证明，对其上诉请求，本院不予支持。综上所述，王红凯的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2883.68元，由王红凯负担。本判决为终审判决。审判长  刘宝莉审判员  邵 丹审判员  刘洪雨二〇一九年十二月二日法官助理王晓乐书记员张钧然附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……