浙江省丽水市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙11民终1521号 上诉人（原审原告）：王木菊，女，1982年1月30日出生，汉族，住丽水市云和县。 委托诉讼代理人：吴红姿，女，1971年6月10日出生，汉族，住庆元县。 委托诉讼代理人：蓝哲涵，浙江汇时律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：丽水市人民医院。住所地：丽水市莲都区大众街15号。统一社会信用代码12332500472310648J. 法定代表人：黄刚，院长。 委托诉讼代理人：黄琳，浙江晟耀律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张雯婷，浙江晟耀律师事务所律师。 上诉人王木菊因与被上诉人丽水市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服丽水市莲都区人民法院（2018）浙1102民初8958号民事判决，向本院提出上诉，本院于2019年11月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 王木菊的上诉请求：一、请求撤销莲都人民法院做出的(2018)浙1102民初8958号判决，发回重审或改判支持上诉人一审关于重新鉴定与变更赔偿1857778元的诉讼请求。二、本案一、二审的诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定事实不清，依据不足庇护被上诉人，导致适用法律错误。1、一审法院单纯以杭州市医学会医鉴(2019)0088号鉴定书作为判决依据，明显是错误的。该鉴定书存在分析过程过于简单，鉴定依据不足，以及未根据当事人请求鉴定的事项进行鉴定的情形。上诉人在2017年4月24日到被上诉人丽水市人民医院检查右胸脯异常疼痛，做彩超有5.8mmx3.00mm的肿块，根据乳腺专家的分析，上诉人彩超是BI-RADS3级：表示上诉人的疾病属于乳腺肿瘤，继续发展有恶××变的可能，应该及时进一步详细给上诉人做钼靶x线和穿刺病理活检查清病因，及时发现病情治疗或者做微创手术做活检病理，虽然上诉人已经是早期乳腺癌的征兆，但是被上诉人没有开单引导上诉人做进一步详细检查钼靶x影与冠脉造影或者其它穿刺活检病理进行进一步检查明确诊断病情治疗!而是单纯单一做一下彩超，被上诉人还用治疗关节疼痛金天格胶囊向上诉人保证右乳不疼痛了，并嘱咐6个月再来复查，上诉人正因为吃了被上诉人开的金天格胶囊右乳不痛了，而误导了上诉人以为是被上诉人对症下药有效果，如果不是3个月后右乳硬块增大，丈夫宋国贵知道后，平时关于乳腺疾病的敏感与重视性一再坚持马上陪上诉人来复查，而是依上诉人自己说反正吃了被上诉人的药右乳已经不痛了，就听被上诉人的医嘱6个月再来复查，那么上诉人早就阴阳两隔了!在杭州医学鉴定的听证会上，上诉人已经向专家提出这个本案的焦点关键问题，由于被上诉人陈红华医生不负责任的高傲自满的误诊而延误了上诉人的最佳时间治疗。但是鉴定书只字未提本案的重点，如果当时被上诉人能够慎重考虑乳腺癌症征兆方面进一步检查确认，那么上诉人的乳腺疾病早期发现病情就得到有效的药物控制，或者早期做微创手术，总不至于3个多月内因没有针对性的药物治疗控制，让这个乳腺疾病在这3个多月内由于无针对性限制药物发展到中晚期癌症，使上诉人切除乳房手术，经过放疗化疗8次的痛苦煎熬都控制不了上诉人的病情现在复发又扩散了，忙羊补牢，为时已晚。2，杭州医鉴(2019)0088号鉴定书在最后一页说医方门诊病历记录欠规范对乳腺体检无记录，存在不足，该不足不影响患者病情的发生发展，由于没有记录就更没有叫上诉人进行进一步详细乳腺检查，没有进一步钼靶x影乳腺检查就没有及时发现病情，没有及时发现病情就没有对症下药，没有对症下药肯定就不影响病情的发生发展，只有第一时间及时进一步完善钼靶与冠脉造影检查确认诊断，才正确无误诊断病情，及时用药控制才会影响患者的病情发生发展。没有及时发现病情用药控制，肯定不影响患者病情的发生发展，就任由上诉人的小病发展到中晚期癌症的地步!上诉人的乳腺癌中晚期不是空穴来风，一下子发生车祸那样而发生的!而是在2017年4月24日已经有硬块和异常疼痛乳腺疾病存在的征兆!只是上诉人的命运如此不堪!遇见如此不负责任的医生!如此草率轻视农民的生命!而错过了上诉人最佳的治疗时间!如果上诉人在2017年4月24日没有乳腺疾病征兆的存在，为什么会异常疼痛，有硬块？是什么原因导致上诉人从乳腺增生发展到中晚期癌症的地步!作为专家鉴定乳腺医生肯定比上诉人更清楚这个原理与客观事实!从肿瘤到癌中晚期都有个一定的时间过程的发生发展，只是鉴定这份医疗书的专家为了偏袒被上诉人而蒙蔽了事情的真相!自欺欺人罢了!规避了被上诉人检查治疗程序不合法，损害了上诉人宝贵的生命。所以上诉人不服这份鉴定书，上诉人在一审已经向莲都法院开庭期间已提出重新鉴定医疗事故，但是一审审判长说时间来不及了，现上诉人申请中级法院支持上诉人重新申请鉴定的请求。3，被上诉人人民法院没有医德仁心，在2019年9月27日至10月7日的住院期间，给上诉人停药和没有任何治疗，被上诉人为了逃避责任，几次逼迫上诉人出院，由于上诉人一时借不到钱去其它大医院，被上诉人就用欺诈哄骗的手段蒙骗上诉人的病情查不出来，叫上诉人去杭州大医院看，同时被上诉人承诺会推荐信函给大医院帮助上诉人接受更好的治疗，会组织本医院捐款帮助上诉人，求生的欲望使上诉人相信了被上诉人的谎言，办理了出院手续，可是被上诉人没有兑现推荐信函，导致上诉人到现在为止都没有住院到大医院治疗，被上诉人也没有用实际行动捐款给上诉人，而是再一次用轻松筹向社会上的爱心人士与亲戚朋友的捐助。作为一个市级的三甲医院，明明已经查出上诉人的乳腺癌症复发扩散了，竟然为了推却责任用哄骗的手段蒙骗老实轻信的上诉人说病情查不出来，用停药停治疗而逼迫上诉人出院，这和社会上的地否流氓还有区别吗？被上诉人是有意而为之见死不救，上诉人在病情恶化与被上诉人见死不救的医德双重痛苦下，等于是在怨恨中等死!上诉人相信自己时日不多了，即使上诉人因被上诉人的误诊延误乳腺癌复发与医德医风逼迫上诉人怨恨离世了，上诉人生前请求丈夫宋国贵为我维权到底，还上诉人一个自在人心的公道，以慰在天之灵的上诉人。综上，一审判决认定事实不清，依据不足，导致适用法律错误。为此，上诉人特依据相关规定，向贵院提起上诉，希望得到公正的判决。 丽水市人民医院答辩称：一、上诉人主张一审法院仅依据鉴定书作出判决，并且鉴定书存在分析过程过于简单的问题，与客观事实不符。一审法院驳回上诉人的诉讼请求是上诉人提供的证据理由无法证明被上诉人诊疗行为和上诉人的损害后果存在因果关系。为此，一审法院采信鉴定书在内的庭审陈述、病理报告等证据，并非单纯依据鉴定书作出判决。杭州市医学会是由上诉人申请依法定程序抽取的，具备医疗损害鉴定资质的鉴定机构，鉴定书也显示鉴定分析是经过了审查有关诊疗行为材料，组织双方抽取专家以及组织专家听取双方陈述答辩和专家论证等过程而得出的，并且在鉴定书中的争议要点中已经明确将上诉人所提出的焦点关键问题，即诊疗行为是否存在过错、是否延误病情的观点作了鉴定并予以明确的释明。因此，采信杭州市医学会出具的鉴定书，作为认定本案事实的证据，并无不当。二、上诉人以乳腺体检没有记录，进而推出此举影响了上诉人病情发展的结论，显然不符合逻辑，也不符合客观事实。乳腺体检无记录，它并不代表着没有进行乳腺检查，从病历以及彩超报告等证据，可以表明已经对上诉人进行了乳腺b超的检查，而且诊疗行为是符合诊疗规范。在2017年4月24号被答辩人至答辩人处进行心脏瓣膜病术后10年复查，医务人员是开具了心脏b超检查，并且建议同时去做一个乳腺b超。显然，此次的乳腺b超就是针对乳腺进行的检查，而且乳腺b超诊断结果是右乳腺实质性结节××灶三类，根据诊疗规范的，以及该b超检查结果表明，当时患者是不具备进一步组织病理学诊断的症状和手术治疗，因为根据诊疗规范，三类是处于这种可能良性处理的方法是为短期随访6个月，医务人员进行健康宣教，并且建议3到6个月复查，b超是符合诊疗规范的。鉴定书也明确，无记录是不足影响患者病情的发生和发展的，因为疾病它本身的发展的是存在着不确定性和复杂性，个体和个体之间也存在着明显的差异，不能因为患者个体病情的发展，就倒推判定系诊疗行为。鉴定机构的鉴定结论印证了诊疗行为符合诊疗规范，没有法律上和医学上的过错。三、依据侵权责任法第五十四条规定，上诉人负有证明医疗损害责任成立的举证责任，上诉人没有提供有效的证据来证明被上诉人的诊疗行为和损害后果之间存在因果关系，应承担举证不能的不利后果。上诉人主张赔偿金额缺乏事实和法律依据，上诉人起诉时主张的损失是40余万元，在一审开庭时，将损失金额增加至185万余元，但没有就金额的成立提供相应的证据，应当承担举证不能的不利后果。另外，在没有司法鉴定报告认定的基础之上，按一级伤残的城镇标准来主张残疾赔偿，被扶养人生活费及精神抚慰金高达30余万元的，显然于法无据。一审认定事实清楚，适用法律正确，恳请驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 王木菊向一审法院起诉请求：判令被告赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神损失费、被抚养人生活费等共计1857778元。 一审法院认定事实：2017年4月24日，原告因胸部疼痛(主诉曾行“心脏瓣膜病术”)到被告处就诊，经B超检查显示：1、双侧乳腺增生，2、右侧乳腺实质性结节××灶：拟US-BI-RADS3类(脂肪体除外)，门诊医生在超声报告单上注明：6个月复查；被告方医生在原告病历初诊记录中开具处理意见，原告依诊取药治疗。2017年8月10日，原告至被告处复查，B超显示：1、双侧乳腺增生，2、右侧乳腺实质性结节××灶：拟US-BI-RADS4A类，3、右侧腋下淋巴结肿大；被告方医生处理建议：4类，低度可疑恶性，处理方法组织病理学诊断，按诊医生建议患者转乳腺专科诊治。2017年8月14日，原告在被告处行“右乳象限切除活检+右乳癌改良根治术”。2017年8月29日，原告诊断为：右乳癌IIIC期(PT，N3M0)、脂肪肝等。原告术后进行化疗及放疗。原告认为被告工作人员严重不负责任导致其延误病情、存在过错，据此提起诉讼。在庭审过程，原告提起医疗事故鉴定申请，2019年7月31日，杭州市医学会依程序作出杭州医鉴【2019】0088号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：丽水市人民医院的医疗行为无过错。另，原告在开庭审理前将本案第一项诉讼请求增加至：请求依法判令被告赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、被抚养人生活费共计1857778元，对原告增加部分诉讼请求(1439909.34元)，原告未按期交纳案件受理费亦未办理缓、减、免交手续，依法按撤诉处理。 一审法院认为：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。原告以被告延误病情存在过错为由，要求被告赔偿损失，但原告未提供有效证据证明被告的诊疗行为与原告的损害后果存在因果关系，原告的诉讼请求，证据和理由不足，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：驳回原告王木菊的诉讼请求。案件受理费7568元，由原告王木菊负担。 二审期间，上诉人提交如下证据：证据一，录音及文字稿件，证据二，微信聊天截图，共同待证被上诉人未尽到应尽的诊疗义务，延误上诉人病情存在过错。证据三，浙江省医学会医疗损害鉴定办法（试行），待证鉴定程序严重违法，鉴定结论明显依据不足，应当重新鉴定。被上诉人质证认为，上诉人提供的证据不属于二审新证据，录音和聊天记录无法确定证据来源，真实性不能确认，证据三是文件，鉴定机构是不可能将法律规定写入鉴定报告，但恰能证明鉴定程序符合法律规定。本院经审查认为，上诉人提供的证据不能证明鉴定机构的鉴定程序存在违反法定程序的情形，对其待证主张不予采信。二审查明的事实与一审法院查明的一致。 本院认为，医疗诊治是复杂的判断和决策过程，关于丽水市人民医院的诊疗行为与患者之间病情的因果关系，应当根据专业鉴定机构的鉴定结论为准。根据一审法院委托，杭州市医学会依程序作出杭州医鉴【2019】0088号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：丽水市人民医院的医疗行为无过错。鉴定报告在分析说明中作了相应说明，未发现存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定不能作为证据使用的情形，故一审法院采信该鉴定意见作为定案依据并无不当。王木菊要求重新鉴定的申请缺乏依据，本院不予准许。王木菊主张丽水市人民医院存在医疗过错行为，并要求丽水市人民医院承担民事赔偿责任，没有事实和法律依据，本院不予支持。 综上所述，上诉人王木菊的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7568元，由上诉人王木菊负担。因上诉人王木菊申请免交诉讼费，经审查，符合司法救助的规定，本院准予上诉人王木菊免交二审案件受理费7568元，预交的二审案件受理费7568元，予以退还。 本判决为终审判决。 审 判 长 毛向东 审 判 员 汤丽军 审 判 员 刘 斐 二〇一九年十二月二日 代书记员 郑丽珍