湖南省郴州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘10民终4033号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司。负责人：张林文，该分公司总经理。委托诉讼代理人：刘骏祥，湖南福城律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张城林，男，1984年5月13日生。上诉人中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司（以下简称“财保郴州分公司”）因与被上诉人张城林财产保险合同纠纷一案，不服湖南省汝城县人民法院（2019）湘1026民初1265号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人财保郴州分公司的委托诉讼代理人刘骏祥，被上诉人张城林参加了本院组织的调查询问。本案现已审理终结。财保郴州分公司上诉请求：1．撤销一审民事判决，发回重审或者依法改判财保郴州分公司在第三者责任险的赔偿限额内承担未超同类医保的医疗费用。如张城林责任范围内的医药费中的同类医保范围内的医药费少于财保郴州分公司已支付给伤者的医药费，判令已由财保郴州分公司支付，而应该由张城林承担的部分，由张城林退还给财保郴州分公司；2.二审诉讼费用由张城林承担。事实和理由：一审判决中，张城林的实际损失数额部分存在事实认定错误。在李文轩交通事故中，乐昌市人民法院判决张城林垫付的医疗费35282.46元自行向财保郴州分公司主张，但自行主张也应当依据保险合同的约定。乐昌市人民法院（2019）粤0281民初317号民事判决显示，张城林在责任范围内医药费金额为142507.16元，财保郴州分公司已承担107224.7元，张城林承担了35282.46元。依据相关法律规定，超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分，保险人不赔偿。原因是保险条款约定财保郴州分公司依照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，张城林在投保单签字，双方对此项已达成合意。超同类医保用药，不在医保报销范围之内，要求保险公司承担责任，显失公平。如支持超同类医保用药由保险公司赔付，损害保险公司的利益，也会造成基本医疗资源的浪费。故，一审认定事实错误，请求二审法院予以纠正。张城林辩称，一、一审判决正确，应予维持。在李文轩交通责任纠纷一案中，乐昌市人民法院作出的（2019）粤0281民初317号民事判决，认定了财保郴州分公司的赔付金额。但对于张城林垫付给李文轩的医疗费未处理，张城林以保险合同为由向财保郴州分公司为被告向一审法院起诉，一审经审理判决财保郴州分公司赔偿张城林理赔款38112.86元，是正确的，应予维持。二、财保郴州分公司提出的医保标准条款是人身保险合同的范畴，而本案中的机动车交通事故责任强制保险和机动车商业保险是责任保险，属财产保险的范围。两者不是同一种保险类别，故本案不适用医保标准条款。同时，在乐昌市人民法院审理李文轩的佳通事故案件中，财保郴州分公司未提出超医保标准不赔偿的主张，而是要求扣减李文轩的医疗损失。财保郴州分公司该主张属于对法律的错误理解。三、最高人民法院关于保险法的司法解释也规定了，保险人以被保险人的医疗费用超医保标准的，应当提供证据证明。但财保郴州分公司未提供证据证明该主张。四、张城林要求财保郴州分公司赔偿张城林替财保郴州分公司垫付的医疗费35282.63元及施救和车辆损失费，这部分费用本是财保郴州分公司应当支付的，但因李文轩抢救需要及财保郴州分公司理赔不及时，张城林才垫付的，财保郴州分公司赔偿有合同和法律依据。张城林向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判令财保郴州分公司支付张城林垫付款项合计38820．63元及相应利息(其中医疗费35282．63元、抢救受害人李文轩的停车施救费320元、湘L8F***车辆的维修费3218元)；2、请求法院判令财保郴州分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年5月7日9时许，张城林驾驶湘L8F***号小客车由广东省乐昌市坪石镇往乳源县方向行驶，行驶至249广东省道22公里500米处时，与行人李文轩相碰撞，致李文轩受伤的交通事故。乐昌市公安局交通警察大队认定事故责任如下：张城林负此次交通事故的主要责任，李文轩负此次交通事故的次要责任。且韶关市公安局交通警察大队复核后予以维持。广东省乐昌市法院认定，李文轩承担本案交通事故20%的责任，张城林承担本次交通事故80%的责任。张城林驾驶的车辆湘L8F***号小客车于2018年2月11日投保机动车交通事故责任强制保险及机动车商业保险（其中有机动车损失保险，第三者责任保险限额50万元，不计免赔），保险期间自2018年3月31日至2019年3月30日，本次交通事故发生在保险期间内。乐昌市法院审理交通事故责任纠纷时已认定，财保郴州分公司本应赔偿交通事故损失340287.46元给李文轩，在扣减张城林垫付的医疗费35282.63元及其自己垫付的医疗费60000元后，财保郴州分公司实际赔偿245004.83元给李文轩，对于张城林垫付给李文轩的医疗费35282.63元未予处理。上述垫付款已按责任比例进行了划分。张城林在本次交通事故内，张城林驾驶的车辆湘L8F***小客车也在此次事故受损，用去修理费3218元，抢救受害人李文轩的车辆施救费320元。以上事实，有张城林的陈述，财保郴州分公司的辩解，交通事故责任认定书，保险单，乐昌市法院民事判决书，车辆损失确认书及发票，施救费发票。一审法院认为，本案为保险合同纠纷，本案张城林在交通事故责任纠纷案中，其垫付的医疗费35282.46元，未作处理，这笔费用应由财保郴州分公司在第三者责任保险限额内赔偿给张城林，该费用已经乐昌市法院核实，按责任比例进行划分，数额无争议，张城林要求财保郴州分公司支付，符合法律规定，予以支持。对于张城林支付的因拖救受害人李文轩施救费320元，应按责任比例划分后，由张城林承担的部分即80%，应由财保郴州分公司在保险合同第三者责任险限额内承担；张城林支付其车辆损失3218元，也应先按责任比例划分后，由张城林承担的部分即80%，应由财保郴州分公司在机动车损失保险范围内承担。张城林对于上述费用的利息要求财保郴州分公司承担的请求，不符合法律规定，不予支持。综上所述，财保郴州分公司应赔偿张城林损失理赔款（320元×80%+3218元×80%+35282.46元）合计38112.86元。一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：“一、由被告中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司赔偿原告张城林理赔款38112.86元。二、驳回原告张城林的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费771元，减半收取386元，由被告中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司承担。”二审中，当事人没有提交新证据。二审查明，张城林为伤者李文轩垫付的医疗费为35282.63元。该数额由广东省乐昌市人民法院（2019）粤0281民初317号生效民事判决书认定，并以此核减了财保郴州分公司应赔偿给李文轩的损失数额，该判决确定的义务已履行。一审认定张城林为李文轩垫付的医疗费为35282.46元错误。张城林表示差额不大，认可一审认定数额。一审查明的其他事实本院予以确认。本院认为，本案为财产保险合同纠纷。当事人二审争议的焦点为：张城林垫付的医疗费35282.63元是否含有过度治疗费用以及非医保治疗费用，张城林的请求是否应当予以支持。评判如下：张城林垫付的医疗费的使用者是受害人李文轩，该医疗费中是否含有过度治疗费用以及非医保治疗费用，属李文轩提起诉讼的广东省乐昌市人民法院（2019）粤0281民初317号案件应审理的事实。该案已审理终止，判决已生效，判决确认的义务已履行。财保郴州分公司又在本案中对李文轩花费的医疗费合理性提出异议，抗辩对象错误，也不属于本案的审理范围，故财保郴州分公司的上诉理由不能成立，不予采纳。张城林垫付的医疗费是财保郴州分公司应承担的费用，故财保郴州分公司应将该款支付给张城林。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费753元，由中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 廖志刚审 判 员 李惠铭审 判 员 杨爱华二〇一九年十二月二十日法官助理 翁方丽书 记 员 李东雪附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条原判决、裁定认定事实或者适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确的，第二审人民法院可以在判决、裁定中纠正瑕疵后，依照民事诉讼法第一百七十条第一款第一项规定予以维持。第一百七十四条第二审人民法院审理上诉案件，除依照本章规定外，适用第一审普通程序。