天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）津02民终6746号上诉人（原审被告）:中银保险有限公司天津分公司，住所地天津市河西区卫津南路与吴家窑大街交叉口中海广场3层整层、1层61号底商。主要负责人：宋赛，总经理委托诉讼代理:人王淳，天津世杰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张彩龙，男，1956年4月15日出生，汉族，住河北省定州市。原审被告：高正岩，男，1990年9月7日出生，汉族，住天津市静海区。上诉人中银保险有限公司天津分公司（以下简称中银保险天津分公司）因与被上诉人张彩龙、原审被告高正岩机动车交通事故责任纠纷一案，不服天津市静海区人民法院（2019）津0118民初5433号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月17日立案后，依法组成合议庭，于2019年9月26日公开开庭进行了审理。上诉人中银保险天津分公司的委托诉讼代理人王淳到庭参加诉讼。被上诉人张彩龙，原审被告高正岩经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中银保险天津分公司上诉请求：1、依法撤销一审判决第二项关于赔偿张彩龙医疗费44912.67元部分，依法改判驳回被上诉人张彩龙请求支付2018年9月15日住院医疗费16896.99元及住院伙食补助费900元，2019年3月12日住院医疗费27690.55元及住院伙食补助费1500元的诉讼请求或发回重审；2、一、二审诉讼费用由被上诉人张彩龙承担。事实和理由：被上诉人张彩龙于2018年9月6日在天津市静海区医院因左侧股沟探查、嵌顿疝还纳无张力修补术住院手术与本次交通事故无因果关系，其支付的医疗费用不应由上诉人赔偿，一审判决认定该笔医疗费用由上诉人赔偿，存在认定事实不清，证据不足。被上诉人张彩龙2017年6月4日在天津市静海区医院出院诊断明确记载双侧腹股沟斜疝，说明其事故发生时已患有该病症。被上诉人张彩龙2018年9月6日在天津市静海区医院的入院记录明确记载“患者于入院前一年左右发现双侧腹股沟可复性肿物，肿物多于劳累及长时间步行时出现，伴坠胀感，平卧后肿物消失，肿物逐渐增大伴疼痛不适及坠入阴囊…”。另被上诉人张彩龙2018年9月15日在天津市静海区医院的出院记录记载“发现双侧腹股沟可复性肿物一年左右。半左侧肿物不能还纳3小时入院。既往史，左侧腹股沟疝手术史40年…”。通过上述病历记录可以看出被上诉人所患左侧腹股沟疝系其自身原有疾病并且是40年前所患疾病复发，并非本次交通事故所导致。其所做的“左侧股沟探查、嵌顿疝还纳无张力修补术”系因治疗被上诉人自身疾病，其支付的相关医疗费用理应由被上诉人张彩龙自行承担。现有医疗票据可以证实该次手术共支付各项费用共计16896.99元。被上诉人张彩龙2019年3月12日在天津市静海区医院住院治疗，诊断病情为急性机械性完全性肠梗阻、腹内疝、腹腔粘连。与交通事故伤情并无关联性。该次住院系因治疗被上诉人的自身疾病，其支付的相关医疗费用理应由被上诉人张彩龙自行承担。现有医疗票据可以证实该次手术共支付各项费用共计27690.55元。请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。被上诉人张彩龙庭后提交书面答辩状辩称，一审裁判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持原判。中银保险天津分公司在一审庭审过程中已经认可被上诉人张彩龙在2018年9月15日、2019年3月12日两次住院产生全部医疗费用，并仅抗辩要求扣除10%非医保用药；对住院伙食补助费亦表示认可。其在一审过程中基本承认了张彩龙关于医疗费用及住院伙食补助费的诉讼请求。其在一审庭审过程中的诉讼行为效力及于全部诉讼程序，基于此情况，一审法院就此节并未过多审理，现上诉人就该项医疗费用及住院伙食费提出新的抗辩意见，属于新的事实，二审法院不应予以理会，否则便超出了一审的审理范围，有违上诉审性质；中银保险天津分公司主张张彩龙在2018年9月15日、2019年3月12日两次住院均系自身疾病导致，与事实不符。张彩龙因涉案交通事故导致小肠切除，根据医学常识，肠道疾病极易引起疝气或诱发疝气，且极易出现肠梗阻及腹腔粘连。张彩龙两次治疗均系切除小肠后出现的并发症或后遗症，现中银保险公司天津分公司做出有违医学常识的抗辩意见，其主张不应得到支持。如果中银保险天津分公司认为张彩龙两次住院与涉案交通事故无关。应在一审过程中就相应治疗内容申请医疗事项因果关系鉴定或申请医疗行业专业人士到庭接受问询，现其并未申请司法鉴定，亦未申请问询医疗行业专业人士，更未就其主张提交新的证据予以证实，其主张不应得到支持。综上，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。原审被告高正岩未到庭亦未提交书面意见。张彩龙向一审法院起诉请求：判令赔偿医疗费44914.67元、住院伙食补助费6200元、营养费6000元、护理费11109.60元、残疾赔偿金78421元、被扶养人生活费13490.40元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费3000元、交通费4000元。以上损失首先由中银保险天津分公司在交强险限额内赔偿，不足部分在商业三者险限额内承担，仍有不足部分由高正岩承担，保留后续治疗权利。诉讼费由对方承担。一审法院认定事实：2017年4月26日8时25分许，高正岩驾驶冀Ａ×××××号小型轿车沿津文公路由东向西行驶至天津市静海区津文公路环岛西侧，撞前方行人张彩龙，致车损、张彩龙受伤的交通事故。该事故经天津市公安局静海分局交通警察支队城区大队道路交通事故认定书认定：高正岩负事故的全部责任，张彩龙不负事故责任。事故后张彩龙被送往天津市静海区医院住院治疗四次共71天，本次诉讼请求医疗费44912.67元（不含高正岩垫付部分）。张彩龙伤情第一次出院诊断为：1、左胫腓骨粉碎骨折2、左膝挫伤3、头皮挫伤4、左眼睑皮裂伤5、鼻背部皮裂伤6、左肘部软组织挫伤7、心肌挫伤8、腹部闭合性损伤：小肠破裂，肠系膜血肿伴小肠挫伤，继发性弥漫性腹膜炎，小肠憩室9、双侧腹股沟斜疝。第二次出院诊断为：左胫腓骨粉碎骨折内固定术后。第三次出院诊断为：1、左侧腹股沟嵌顿疝2、右侧腹股沟斜疝3、呼吸道感染4、低钾血症。第四次出院诊断为：1、急性机械性完全性肠梗阻2、腹内疝。3、腹腔粘连。经张彩龙申请，一审法院依法委托天津市天昊法医司法鉴定所进行伤残等级、护理期限、营养期限评定，该鉴定所于2019年6月21日出具司法鉴定意见书，鉴定诊断为:张彩龙小肠破裂，经临床行部分小肠切除术后，构成九级伤残。其护理期为90天，其营养期为120天。张彩龙支付鉴定费3000元。张彩龙为农村居民。符合条件的被扶养人：儿子张雨雷，2009年6月出生，由张彩龙夫妻二人共同扶养。张彩龙当庭认可田金国、刘库签字的收条共计6700元，并当庭承认另外收到了2000元现金。不认可署名为张彩龙的收条，并当庭表明不是本人签字，没有收到五份收条中的款项；高正岩当庭称“五份收条记不清是谁签的，可能是本人或者是表弟或者表妹签的，我方回去需要核实一下”，在规定的补充举证期间，高正岩未提交证据，也未向法庭反馈核实结果。另查，高正岩驾驶的事故车辆登记所有人为其本人。该车在中银保险天津分公司投保交强险和商业三者险500000元，并投保不计免赔，事故发生在保险期间内。交强险医疗费用限额10000元已用尽，商业三者险使用79295元。一审法院认为，公民的人身健康权受法律保护，造成公民人身损害的依法应予赔偿。因高正岩负事故全部责任，其驾驶的事故车辆在中银保险天津分公司投保交强险和商业三者险，并投保不计免赔险，事故发生在保险期间内，故中银保险天津分公司应首先在交强险责任限额内赔偿，不足部分在商业三者险责任限额内承担。因张彩龙的损失已全部由中银保险天津分公司承担，故高正岩无赔偿数额。高正岩为张彩龙垫付款，张彩龙应予返还。关于垫付款具体金额，张彩龙不认可署名为张彩龙的收条，当庭表明不是本人签字，且没有收到五份收条中的款项，同时在规定的补充举证期间，高正岩未提交证据也没有向法庭反馈核实结果，故对署名为张彩龙的收条垫付金额一审法院不予确认；张彩龙当庭认可田金国、刘库签字的收条共计6700元，并当庭承认另外收到了2000元现金，一审法院予以确认，垫付款共计8700元。鉴定意见系一审法院依法委托有资质的鉴定机构作出，鉴定程序合法，结论依据充分，故一审法院认可该鉴定结论，对其确定的伤残等级、护理期限、营养期限，一审法院予以确认。中银保险天津分公司虽对鉴定结论有异议，但未提交证据证实其抗辩意见，故对其抗辩意见一审法院不予支持。张彩龙本次诉讼主张的医疗费金额计算有误，依法计算为44912.67元。中银保险天津分公司认可张彩龙主张的住院伙食补助费及残疾赔偿金，一审法院予以确认。张彩龙主张的护理费、被扶养人生活费、鉴定费，计算标准正确，证据充分，一审法院均予支持。根据张彩龙在本次事故中的过错程度及当地生活水平，一审法院酌情支持精神损害抚慰金10000元。根据张彩龙伤情，营养费酌情支持每天35元。根据张彩龙伤情、住院时间、复查次数，酌情支持交通费800元。关于非医保用药是否属于保险范围，因保险条款系格式条款，不应作扩大解释，同时中银保险天津分公司未提交其已经尽到明确提示义务的相关证据，且怎样诊疗和用药是医疗机构根据伤者的伤情所决定的，故医保外医疗费应当赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，鉴定费是为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由承担商业险的保险公司在商业三者险限额内赔偿。张彩龙损失依法认定如下：医疗费44912.67元，住院伙食补助费6200元，营养费4200元（35元/天×鉴定120天），残疾赔偿金78421元（23065元/年×17年×20%），被扶养人生活费13490.40元（16863元/年×8年×20%÷2）,精神损害抚慰金10000元，护理费11109.60元（123.44元/天×鉴定90天），鉴定费3000元，交通费800元，以上共计172133.67元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十四条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条判决如下：一、中银保险天津分公司在交强险责任限额内赔偿张彩龙残疾赔偿金91911.40元（含被扶养人生活费13490.40元）,精神损害抚慰金10000元，护理费8088.60元，以上共计110000元；二、中银保险天津分公司在商业三者险责任限额内赔偿张彩龙医疗费44912.67元、住院伙食补助费6200元、营养费4200元、护理费3021元、鉴定费3000元、交通费800元，以上共计62133.67元。三、张彩龙退还高正岩8700元。以上执行事项于本判决生效后十日内执行。如果未按本判决规定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费593元，已减半收取，由高正岩负担。本院二审期间，中银保险天津分公司当庭提交司法鉴定申请，请求本院委托司法鉴定机构对张彩龙所患双侧腹股沟斜疝病症与涉案交通事故是否存在因果关系及相关参与度进行鉴定。各方当事人没有提交新证据。本院二审经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：一审判决认定张彩龙的相应损失是否正确，中银保险天津分公司上诉请求是否具有事实和法律依据。案涉交通事故发生后张彩龙的多次出院诊断中存在腹部闭合性损伤、双侧腹股沟斜疝、急性机械性完全性肠梗阻、腹内疝、腹腔粘连等病情诊断，且因小肠切除术后，构成九级伤残。《最高人民法院》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。中银保险天津分公司在原审庭审中对于张彩龙医疗费单据的真实性没有异议，金额请法院核实；二审中，在就其主张未能尽到相应举证责任的前提下，即申请因果关系及相关参与度鉴定的请求，本院实难支持。对中银保险天津分公司的上诉请求本院不予支持。综上所述，中银保险天津分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人中银保险有限公司天津分公司负担。本判决为终审判决。审判长  狄建庆审判员  刘爱民审判员  常方圆二〇一九年十二月六日书记员  路 娟