河北省沧县人民法院民 事 判 决 书（2019）冀0921民初2842号原告：时永建，男，1971年8月4日生，汉族，住河北省沧县。委托诉讼代理人：高亮，河北东方伟业律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地：上海市黄浦区福佑路8号801、802、1301、1302、1401、1402室。统一社会信用代码：913100008322367537。法定代表人：毛寄文，经理。委托诉讼代理人：李冬涛，中豪律师集团（上海）事务所律师。原告时永建与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月11日立案后，依法适用简易程序，2019年12月10日公开开庭进行了审理。原告时永建的委托诉讼代理人高亮、被告保险公司的委托诉讼代理李冬涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告时永建向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告时永建意外伤害保险金333903.39元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年11月4日17时10分许，原告时永建驾驶冀Ｊ×××××、冀Ｊ×××××重型半挂货车行驶至沿海高速天津方向153KM+100M时与刘辉驾驶的辽Ｈ×××××、辽Ｈ×××××重型半挂车货车相撞造成原告时永建受伤，两车损坏的交通事故。此事故经河北省公安厅高速公路交通警察总队唐山支队曹妃甸大队作出的第13940420181104001号道路交通事故认定书，认定时永建负此交通事故主要责任，刘辉负此事故次要责任。事故发生后原告时永建先后在唐山市南堡开发区医院、唐山市工人医院及沧州中西医结合医院住院治疗。2018年10月22日，原告时永建在被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司投保一份机动车驾驶人员意外伤害保险，原告所受损害在保险范围内并在保险期间，原告为维护自身的合法权益，诉至贵院，望支持原告诉求。被告保险公司答辩称，原告时永建在我司投保机动车驾驶人员意外伤害保险一份，投保人及被保险人均为原告时永建，保险金额为意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿限额为60万元，其中医疗保险金给付限额为60万的20%，即12万元，且医疗费赔付应根据机动车驾驶人员意外伤害保险条款确定。意外骨折津贴每日标准为200元，最长不超过180天，应根据附加意外伤害骨折津贴保险条款确定金额。意外住院津贴每次免赔3天，最高不超过180日，每日津贴标准200元，同样根据附加意外伤害住院津贴保险条款确定具体金额。本案事故发生在保险期间内，但不同意原告的诉讼请求不同意赔付，理由如下：1、本案为机动车驾驶人员意外伤害保险合同纠纷，是否属于理赔范围及确定赔偿项目和金额应当根据保险法其相关规定及保险合同的约定，本案原告未能提供涉案机动车辆的有效行驶证，且未能提供驾驶人员的从业资格证原件，根据法律及保险合同的约定我司不承担赔偿责任；2、关于各项金额的意见只表示对相关项目的金额的确认不表示同意赔付，原告医疗费总金额明显超出限额，且未扣除社会医疗保险之外的部分，且原告是否已通过其他方式获得过理赔不清楚，若有，应当扣除，还应扣除非医保部分。第二残疾赔偿金，评残保险不符合保险合同的约定不予认可。意外骨折津贴计算方式不符合合同约定，其他意见待质证阶段发表。原告称原告的损失如下：1、医疗费：唐山南堡开发医院2475.71元，唐山市工人医院97080.23元，沧州中西医结合医院76937.45元，自拿白蛋白10010元，共计：2475.71+97080.23+76937.45+10010=186503.39元。2、伤残赔偿金：九级伤残，保险金额为600000元，伤残赔偿金为：600000*20%=120000元。3、意外骨折津贴：给付标准为200元，共住院63天，骨折津贴为：200*63=12600元。4、意外住院津贴：给付标准为200元，共住院63天，住院津贴为：200*63=12600元。5、鉴定费用2200元。共计赔偿：333903.39元。原告为证实其主张，提交如下证据：第一组：原告身份证、授权委托书、律师证复印件。证明原告适格及其代理人身份。第二组：原告驾驶证、从业资格证。证明原告驾驶行为合法。第三组：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司机动车驾驶人员意外伤害保险单。证明原告时永建在被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司投保：1、意外伤残，意外医疗费用为600000元；2、意外骨折津贴，每日给付标准200元，总给付日数180天；3、意外住院津贴，每日给付200元，总给付天数180日。第四组：交通事故责任认定书。证明原告因发生意外交通事故受伤住院治疗。第五组：唐山市南堡开发区医院诊断证明及票据五张，唐山市工人医院病历及票据九张。沧州中西医结合医院病例及票据二张自拿白蛋白票据两张。证明：（1）时永建住院共计63天，住院津贴为200*63=12600元。（2）医疗费：唐山南堡开发区医院2475.71元，唐山市工人医院97080.23元，沧州中西医结合医院76937.45元，自拿白蛋白10010元，共计186503.39元。第六组：司法鉴定意见书。证明：事故造成的原告伤残等级为九级，伤残赔偿金为600000*20%=120000元；有骨折伤情，骨折津贴为200*63=12600元。第七组：鉴定票据三张。证明鉴定费用共计2200元。经质证，被告保险公司称，格式条款属于法律规定的保险人应当提供的条款的形式，证据一中保单最上面明确记载鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的条款并已知悉条款中免除免责的内容包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务等，投保人愿意以上述条款的约定为基础投保，保障项目明确了赔偿的范围及给付标准，并附有适用的条款。对于20%的比例给付，系明确记载，是确定赔偿的范围的约定，不是免责条款，同时在最下面本电子保单已经签入数字签名，该保险单为投保人签名后投保成功生成的保单，至今为止投保人未对该保单提出任何异议。关于医疗费的赔付限额及伤残评定的标准以及骨折津贴的计算方法，均不是原告所称的免责条款，不是保险法第十七条规定的保险人尽到提示和说明义务后才生效的条款，上述约定均是保险合同的核心内容，若原告否认实际上就失去了其向保险公司理赔的依据。关于赔偿范围，即保险责任部分，无需提示和说明生效，这在广东高院、广西、云南、辽宁、河南等高院的判决和裁定书中均予以认定，保险责任条款系保险人确定其损失的内容，不是在保险范围内的免赔条款，无需提示和说明。对驾驶证、从业资格证真实性认可。原告提交的第三组证据证明目的信息不全，意外伤残医疗费用60万元其中医疗费限额20%，意外骨折津贴每日标准200元认可，但天数不是根据住院天数计算，应根据骨折部位结合保险合同约定确定补偿天数。意外住院津贴免赔3天。对第四组证据无异议。对第五组证据中南堡医院的证据的真实性认可，但是未提交门诊病历，唐山工人医院的证据的真实性无异议，但未提交对应的出院小结等病史材料，无法确定医疗费与本案事故的关联性，故医疗费不认可。中西医结合医院的医疗费发票清单真实性认可，但未能提交出院小结等病史材料无法确定与本案是否有关联性。上述医疗费超出基本医疗范围内的应根据合同约定予以扣除。鉴定报告真实性无异议，不认可关联性，该意见系根据人体损伤致残程度分级鉴定，而不是合同约定的人身保险伤残评定标准，原告是否构成伤残必须就合同约定的伤残等级应当继续举证。本案为保险合同纠纷不是侵权纠纷，白蛋白的收据没有医嘱，无法确定关联性同时都没有医疗费发票，三性均不认可。鉴定费发票真实性无异议但不是保险理赔范围。医疗费金额最高12万，伤残赔偿金不认可，意外骨折津贴认可赔偿40天，认为完全折断，腓骨骨折完全断裂40日，不完全断裂20日，根据原告提交的病例确定，同时还有指骨完全断裂是14日，不完全断裂是7日，有多处骨折的以给付最长的为准，本案即使是腓骨完全断裂，最长也是40日。经审理查明，2018年10月22日，原告时永建购买了被告的机动车驾驶人员意外伤害保险，合同生效日期为2012年10月23日，保险期限为1年。保障项目为：1、意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿（给付比例100%每次事故门、急诊限额100000元，累计给付医疗保险金占保险金额的比例20%），每人保险金额600000元。适用机动车驾驶人员意外伤害保险条款。2、意外骨折津贴（每份每日津贴给付标准200元，总给付日数180日）。适用附加意外伤害骨折津贴保险条款。3、意外住院津贴（每次免赔日数3天每次最高给付津贴日数180日每份每日津贴给付标准200元，总给付日数180日））。2018年11月4日17时10分许，原告时永建驾驶冀Ｊ×××××、冀Ｊ×××××重型半挂货车行驶至沿海高速天津方向153KM+100M时与刘辉驾驶的辽Ｈ×××××、辽Ｈ×××××重型半挂车货车相撞造成原告时永建受伤，两车损坏的交通事故。事故发生后，原告时永建被送到唐山南堡开发区医院急救后于当日被送到唐山市工人医院住院17日，于2018年11月21日至沧州市中西医结合医院住院治疗46日。沧州市中西医结合医院的住院病案首页记载，原告出院诊断为左足跖骨骨折，右踝关节骨折等。经本院委托，沧县司法医学鉴定中心出具司法鉴定意见书评定原告时永建构成九级伤残。以上事实有意外伤害保险单、事故认定书、病例、诊断证明，医疗费票据、司法鉴定意见书、双方当事人庭审陈述为据。本院认为，原告在被告处投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，双方间成立了保险合同关系，双方均应依约履行。现原告因意外致左足跖骨骨折，右踝关节骨折等病症，并住院治疗，产生医疗费用186503.39元，原告的情况属于其投保的保险责任范围，被告应当依据合同约定对原告支付的医疗费用承担支付保险金的义务。原告的诉讼请求成立，本院予以支持。意外伤害保险单中1项和3项保障项目属于保险公司就被保险人承担的保险责任和赔付标准与投保人的约定，并非在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承当的风险与损失，属于一般条款，而并非《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定;“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”规定中的免责条款，因此就该条款无需特别说明，该条款对双方当事人均具有约束力。被告保险公司关于医疗费赔偿120000元，意外住院津贴扣减3日的辩称，事实清楚，证据充分，本院予以支持，原告可以主张的意外医疗费用为120000元，可以主张的意外住院津贴为12000元（60日×200元）。原告主张意外骨折津贴给付天数为住院期间63日，并无不当。被告保险公司辩称应依保险合同约定的骨折部位对应的天数为标准确定补偿天数，而未就意外伤害骨折津贴保险条款已向原告做明确的告知进行举证，故本院对其辩称不予采信。原告可以主张的意外骨折津贴为12600元（63日×200元）。沧县司法医学鉴定中心出具的司法鉴定意见书程序合法，结论明确，本院予以采信。被告关于是否构成伤残应以保险合同约定的人身保险伤残评定标准为依据进行评定的辩称，并未举证证明就该项内容已向原告做明确的告知，故本院对其辩称不予采信，对其关于依据保险合同约定的标准对原告是否构成伤残重新鉴定的申请不予准许。依据沧县司法医学鉴定中心出具的司法鉴定意见书，本院认定原告构成九级伤残，原告关于残疾给付保险金的诉请，事实清楚，证据充分，本院予以支持。数额确定为120000元。原告主张鉴定费用2200元，系原告为确定其损失而支出的必然损失，本院对原告的该诉请予以支持。综上，被告保险公司共计应赔偿原告保险金266800元。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告时永建保险金266800元。二、驳回原告的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3155元，由原告时永建负担504元，被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担2651元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院（提起上诉的，应在上诉状寄出的七日内向沧州市中级人民法院缴纳上诉费，开户行河北省沧州市农业银行北环支行，收款人河北省沧州市中级人民法院，账号50×××85，并将上诉状和缴纳上诉费的银行回单或上诉费票据一并邮寄我院，逾期不缴费的视为不再上诉）。审判员  刘淑芹二〇一九年十二月十二日书记员  王晶晶