湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂01民终12688号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司，住所地武汉市武昌区丁字桥路37号。负责人：白凯，该公司副总经理。委托诉讼代理人：张玉，上海市锦天城（武汉）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨沐妍，女，2016年5月27日出生，汉族，住武汉市洪山区。法定代理人：彭某，系杨沐妍之母，住武汉市洪山区。法定代理人：杨某，系杨沐妍之父，住武汉市硚口区。两法定代理人的共同委托诉讼代理人：向龙龙，湖北关山律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称中国人寿湖北分公司）因与被上诉人杨沐妍人身保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2019）鄂0106民初第2066号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月12日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿湖北分公司上诉请求：1.依法撤销湖北省武汉市武昌区人民法院（2019）鄂0106民初第2006号民事判决；2.依法改判驳回杨沐妍一审诉讼请求；3.本案一、二审诉讼费由杨沐妍承担。事实和理由：1.《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第七条属于保险责任条款，并非责任免除条款。该条款编排于文本第七条保险责任第一款第一项，涉及的是保险人承担保险责任的期间问题。中国人寿湖北分公司已经依照该条款的约定履行了保险责任。2.即便认为争议条款性质为免责条款，中国人寿湖北分公司也履行了提示和明确说明义务。投保人杨某在《电子投保确认单》上亲笔签名，视为其对中国人寿湖北分公司履行提示说明义务的确认。保险销售员刘某虽系中国人寿湖北分公司的员工，但是直接参与保险合同订立的前后过程，知悉案件争议事实，其证言具有证明力。3.依据合同约定，在180天之外出险中国人寿湖北分公司应向杨沐妍支付的理赔款为30万元，当前已经向杨沐妍支付理赔款1350元，一审法院判决未予扣除，明显错误。杨沐妍辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。杨沐妍向一审法院起诉请求：1、依据人寿保险合同，中国人寿湖北分公司应当给予杨沐妍保险理赔金额为30万元整；2、本案诉讼费由中国人寿湖北分公司承担。一审法院认定事实：杨沐妍系杨某、彭某之女，杨某与彭某系夫妻关系。刘某系中国人寿湖北分公司保险业务销售员。2016年11月18日，投保人杨某与保险人中国人寿湖北分公司签订合同（组）号为2016-420135-00000512-4的《保险合同》一份。该合同第1页编号为1033421102508138的保险单的主要内容载明：“合同成立日期：2016年11月21日，合同生效日期：2016年11月22日，交费日期：每年的11月22日。险种名称：国寿祥瑞终身寿险，被保险人杨沐妍，保险金额300000元；国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险，被保险人杨沐妍，保险金额300000元；……国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，被保险人杨沐妍，保险金额20000元；首期费用合计4379.32元。特别约定：国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险：若因意外伤害住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0.00元，……若因疾病住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90%。销售人员：刘某。”前述保险合同中《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第四条基本保险金额载明：“本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额。”第七条保险责任第一款第一项载明：“被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。……”前述保险合同中《电子投保确认单》第一条载明：“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。”同时，该确认单尾部也载明：“友情提示：如投保的险种中包括分红保险、万能保险或投资连结保险的，请按中国保险监督管理委员会相关要求抄录如下内容：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”杨某未按照确认单要求抄录以上内容，但以投保人身份在该确认单上签名确认。另查明，2016年11月21日，杨某以其持有的中国建设银行尾号为3365的银行账户向保险合同约定银行账户转账支付4379.32元。再查明，2019年3月28日，证人刘某向一审法院提交证人证言一份，载明：“本人系中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司的保险代理人。我和杨沐妍的外公外婆是多年的好友，他们通过我投保了中国人寿的保险。杨沐妍出生后，我也向他们推荐保险产品，他们有意向为杨沐妍投保。2016年11月18日，我带着投保资料来到位于白沙洲的杨沐妍家中，她的父母杨某和彭某都在家。我向他们详细说明了“国寿福”的保险责任条款和责任免除条款，把附加祥瑞提前给付重疾保险有180天等待期、长久呵护住院费用补偿医疗保险条款有90天的等待期的条款内容都详尽解释给他们了，杨沐妍的父母听我说明了这份保险决定投保，不仅为杨沐妍投了这份保险，杨某本人也投了这份保险。后来我送这两份合同的时候，同样把所有的保险条款向杨某再次解释和说明了。”一审庭审中，中国人寿湖北分公司为证明其履行了对保险责任条款及责任免除条款的说明义务，向一审法院申请案涉保险合同销售人员刘某出庭作证，其主要证言为，“我2004年加入中国人寿公司，从事保险业务员工作，现在也是。2005年杨沐妍的外公和外婆在我手上买的保险，又推荐她的外孙女和女婿都购买了国寿福保险，当时反反复复的谈了许多遍，身体符合条件的话就多谈，不符合的话就不谈了，小孩（杨沐妍）当时的身体很好，让其早点买，已经告知了他们大病有180天的等待期，小病有90天等待期”、“（杨沐妍的保险方案）我做的，180天以内发生了重大疾病就是退还保费，如果满了180天就是赔偿30万元”、“每一项（责任免除条款）都是对着合同向其讲解，还说了如果有不懂的，记下来之后再沟通”。还查明，2017年4月19日，华中科技大学同济医学院附属同济医院病理科出具病理号为Z17-02163的《病理检查报告单》，主要内容载明：“病理诊断：（肿瘤组织）结合免疫组化，符合神经母细胞瘤。”2017年6月2日，华中科技大学同济医学院附属同济医院出具住院病历号为1006560556的《出院记录》。该记录主要内容载明，“入院情况及治疗经过：……行脊柱MRI提示：胸椎椎管内及纵膈后占位，考虑神经源性肿瘤可能。患者家属为求进一步治疗，遂前往我院就诊……入院后于2017-04-11于全麻下行开椎占位切除术，术中进展顺利，术后给予积极对症处理，术后病检回报：神经母细胞瘤。出院诊断：Th3-Th6椎管内神经母细胞瘤术后”。另，根据中山大学附属肿瘤医院出具的编号为00C1226024的门诊病历显示，“初诊日期：2017-7-10，……现病史：……术后当地及本院病理：倾向于未分化型神经母细胞瘤。……诊断：右后纵膈神经母细胞瘤”。此外，一审庭审中，中国人寿湖北分公司自认神经母细胞瘤属于案涉保险合同约定的重大疾病。杨沐妍自认前述保险单中的“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”已经赔付2万元。一审法院认为：本案的争议焦点为保险合同中约定的180天等待期条款是否为免责条款以及若为免责条款，保险人是否就该条款按照法律规定履行了免责条款的提示和明确说明义务。投保人杨某与保险人中国人寿湖北分公司签订的保险合同（组）号为2016-420135-00000512-4的保险合同系双方真实意思表示，合法、有效。关于保险合同中约定的“等待期条款”的性质问题。从保险合同的范本上看，保险合同中设置“等待期条款”是保险业的行业规则，其主要目的之一在于保护保险人的合法权益不受投保人或被保险人“临时投保”、“带病投保”的行为所侵害。从“等待期条款”的性质上看，“等待期条款”的设置除保障保险人的合法权益外，也属于“减轻”保险人责任的情形。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，“等待期条款”可以归属为免除保险人责任的条款。根据前述法律规定，对免除保险人责任的条款，保险人应当按照法律规定严格、审慎地履行提示和明确说明义务。对保险人未履行或未有效履行提示和明确说明义务的，其导致的法律风险应由保险人承担。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。本案中，虽然中国人寿湖北分公司向一审法院提交的保险合同中《电子投保确认单》第一条载明了对涉案保险合同保险条款和免责条款的说明义务，但保险人中国人寿湖北分公司没有充分证据证明其履行了对180天等待期条款进行了提示，并进行了明确说明。故该条款对被保险人杨沐妍不发生法律效力。保险人中国人寿湖北分公司为证明其履行了提示、明确说明义务，向一审法院申请证人刘某出庭作证并于庭前提交证人证言。但，从刘某的身份上看，其系中国人寿湖北分公司的保险销售人员。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十七条第一款第五项规定，证人提供的对与其有亲属或者其他密切关系的当事人有利的证言，其证明力一般小于其他证人证言。刘某作为中国人寿湖北分公司的保险销售人员，其与中国人寿湖北分公司存在因工作产生的“密切关系”，刘某的证言证明力较弱，不宜作为单独认定中国人寿湖北分公司履行提示说明义务的证据。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十七条第一款第五项和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决中国人寿湖北分公司于一审判决生效之日起十日内向杨沐妍支付保险金30万元。一审案件受理费5800元，由中国人寿湖北分公司负担。上述款，杨沐妍已垫付，中国人寿湖北分公司应负担之款应自一审判决生效后十日内连同判决确定的款项一并支付给杨沐妍。当事人如果未一审判决指定的期限履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，中国人寿湖北分公司、杨沐妍均对一审判决查证事实无异议、无补充，亦未提交新证据，本院对一审查证事实予以确认。本院认为，案涉合同中双方争议的条款其性质为保险责任条款，并非《中华人民共和国保险法》第十七条所指免除保险人责任的条款。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条对免除保险人责任的条款的解释，免责条款的本质在于部分或者完全的不承担保险责任。而争议条款却明确约定，被保险人在合同生效之日起180天之内出险的，中国人寿湖北分公司作为保险人“按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金”，意即保险人承担保险责任，该责任项下的赔付金额等同于已缴纳保费原始数额。前述约定与该条款中的后续约定（被保险人在合同生效之日起180天后出险的，中国人寿湖北分公司作为保险人“按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金”）性质相同，均是保险人应承担的全部保险责任，其赔付金额的差异不在于保险人部分减免自身责任，而在于承担保险责任的前提条件不同。此外，从体系解释的角度看，争议条款从属于“重大疾病保险金”条款，与“特定疾病保险金”条款、“身故保险金”条款、“身体高度残疾保险金”条款并列，均属于保险责任条款。在“第七条保险责任”条款项下，保险人首先声明“在本附加合同保险期间内本公司承担以下保险责任”。合同第八条为“责任免除”条款，在此条款下保险人明确列举了可能导致被保险人出险但保险人不承担给付重大疾病保险金、特定疾病保险金、身体高度残疾保险金、身故保险金的情形。对于此类情形的后果为“本公司向投保人退还本附加合同的现金价值，但需要扣除本附加合同已经给付或应给付的特定疾病保险金”，意即保险人不再承担部分或全部的保险责任，仅在合同终止后作退还合同现金价值的处理。即使认为案涉合同争议条款其性质为免除保险人责任的条款，人寿保险湖北分公司亦实施了《中华人民共和国保险法》第十七条所称的“提示”、“明确说明”行为。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”《电子投保确认单》第一条载明“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行给了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守”。投保人杨某、销售人员刘某均在该文件尾部签名确认。因案涉争议险种并不涉及“分红保险、万能保险或投资连结保险”，根据《电子投保确认单》的约定，杨某无需抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。在此情形下，一审法院仍依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款关于“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，判定由中国人寿湖北分公司对其履行了明确说明义务承担举证责任，有失偏颇。中国人寿湖北分公司证实其履行了说明义务的证据为其员工刘某的证言，证人已出庭作证。杨沐妍就此争议事实未举有效反驳证据，仅在起诉状中陈述“签字过程中，刘某要求原告对合同进行审视查阅，并没有作其他的提示说明”。中国人寿湖北分公司所举证人证言可以与其提交的书证《电子投保确认单》相印证，相较杨沐妍诉状中的陈述而言，并非毫无证明力。综上所述，中国人寿湖北分公司的上诉请求成立，予以支持；一审判决认定事实清楚，适用法律不当，本院予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖北省武汉市武昌区人民法院（2019）鄂0106民初第2066号民事判决；二、驳回杨沐妍全部诉讼请求。本案一审案件受理费5800元由杨沐妍负担，二审案件受理费5800元由中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  吴伶俐审判员  任 文审判员  黄 浩二〇一九年十二月十六日法官助理索一冉书记员张友芳