湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）湘31民终1529号 上诉人（原审原告）：胡高伯，男，1966年9月15日出生，汉族，湖南省洪江市人。 委托诉讼代理人：张松柏，湖南银联律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王娟，湖南银联律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：湖南振兴股份有限公司。 法定代表人：石斌。 委托诉讼代理人：杨焱，湖南生元律师事务所律师。 上诉人胡高伯与被上诉人湖南振兴股份有限公司（以下简称“振兴公司”）工伤保险待遇纠纷一案，胡高伯不服湖南省花垣县人民法院（2019）湘3124民初4号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，通过询问双方当事人、阅卷等方式进行了审理，本案现已审理终结。 胡高伯的上诉请求：1、依法撤销一审判决第二项，依法改判上诉人请求赔付一次性伤残补助金差额、伤残津贴差额等诉请。事实和理由：一、原审判决作出的“被告根据《湘西土家族苗族自治州实施办法》第十条的规定，按照实际产量或者核定，产量以吨矿制方式计算缴纳工伤保险费并无不当”、“原告主张的6000元/月的工资标准是原告发生工伤事故后花垣县劳动仲裁委员会认定的法律事实，不能作为被告未按照原告6000元／月的工资标准缴纳工伤保险费的依据”等认定错误，依法应予纠正。首先，根据《社会保险法》及相关法律规定可知，社会保险的申报主体为用人单位。同时，依据《社会保险费征缴暂行条例》第十条“缴费单位必须按月向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额……．”、《社会保险法》第十二条“……职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本养老保险费，记入个人账户”之规定，被上诉人应及时依规为上诉人进行社会保险费数额（社保基数）的申报，而在本案中，被上诉人并未依法足额为上诉人做社保缴费基数的申报。即便是原审法院认为本案应适用《湘西土家族苗族自治州实施办法》（下称“‘办法”）第十条之规定，按照实际产量或者核定产量以吨矿制方式计算缴纳工伤保险费，但该规定并未免除被上诉人作为用人单位应如实申报社会保险费数额（社保基数）的义务。故原审法院认定被上诉人合法依规的未上诉人缴纳了工伤保险，明显缺乏事实依据。本案中，被上诉人未有按照上诉人的实际工资水准为上诉人申办工伤保险，其实质就是对国家相关法律、行政法规的违反，并通过此等违法行为以逃避或减少其缴费，而谋取不法利益。其次，被上诉人未足额为上诉人申报社保缴费基数（即不按照上诉人的实际工资标准申报）的行为，给上诉人造成了实际的损失。6000元／月的工资标准系由花垣县劳动仲裁委员会依据上诉人的实际工资情况作出的认定，且被上诉人对此并未表示异议，根据《工伤保险条例》第三十五条、第六十四条之规定，因上诉人在职期间的月均工资水准为6000元，其依法可以6000元的月工资标准获计发工伤保险待遇如一次性伤残补助金与伤残津贴；但因被上诉人为原告办理工伤保险所申报的缴费基数为3490元，故而导致原告上诉人实际从工伤保险基金处获取的一次性伤残补助金与伤残津贴，均系以3490元，故此，导致原告上诉人应获得的工伤待遇与已从工伤保险基金处获得的待遇之间，存在较大差额，构成其应得且依法可得利益之损失。二、原审判决作出的“基于诚实信用原则，本院认为原告领取的上述69000元应与原告停工留薪期内的工资待遇予以抵扣”的认定缺乏事实与法律依据，依法应予以纠正。首先，被上诉人提交证据一借条，根据常识该笔款项应认定为借款，上诉人对此事实亦表示认可，并未违反诚实信用原则；其次，花垣县劳动仲裁委员会作出的裁决认定该笔款项系属借款关系，被上诉人对此认定并未提起诉讼主张，应视为被上诉人业已认可该等裁决，故对该借款性质反复审理会导致司法资源的浪费；最后，对于该笔款项被上诉人可以通过其他法律途径救济。 针对胡高伯的上诉，被上诉人振兴公司答辩称：一、上诉人胡高伯产生的医疗费金额为9396.56元，按照湖南省省级三级甲等医院最高可报销比例68%，被上诉人赔偿上诉人医疗费6389.66元。依照《社会保险法》第二十八之规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”、第二十九条之规定：“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算”。医疗费分为可报销部分和不可报销部分，在本案中，胡高伯产生的医疗费金额为9396.56元，按照湖南省省级三级甲等医院最高可报销比例68%，被上诉人赔偿上诉人医疗费6389.66元(9396.56×68%=6389.66元)。二、被上诉人振兴公司已按法律规定为上诉人购买了工伤保险，上诉人要求被上诉人赔偿一次性伤残补助金差额、伤残津贴差额于法无据。1、依照《工伤保险条例》第十条第三款规定：“对难以按照工资总额缴纳工伤保险费的行业，其缴纳工伤保险费的具体方式，由国务院社会保险行政部门规定”。中华人民共和国人力资源和社会保障部令第10号《部分行业企业工伤保险费缴纳办法》第一条规定：“根据《工伤保险条例》第十条第三款的授权，制定本办法”、第五条规定：“小型矿山企业可以按照总产量、吨矿工资含量和相应的费率计算缴纳工伤保险费”、第六条规定：“本办法中所列部分行业企业工伤保险费缴纳的具体计算办法，由省级社会保险行政部门根据本地区实际情况确定”。《湘西土家族苗族自治州实施（工伤保险条例>办法》第十条规定：“州内建筑、服务、矿山等行业中难以直接按照工资总额计算缴纳工伤保险费的建筑施工企业、小型服务企业、小型矿山企业等可以按照不同行业类别特性，确定缴纳工伤保险费方式。具体办法由社会保险行政部门按照以支定收、收支平衡的原则会同有关部门共同制定”。从前述规定，可以得知，法律授权社会保险行政部门根据本地区实际情况确定矿山等行业的工伤保险缴费问题。被上诉人已经按照花垣县社会保险行政部门规定为上诉人缴纳了工伤保险费，不存在任何违法的行为，不存在少缴工伤保险费的情况。上诉人要求被上诉人赔偿一次性伤残补助金差额、伤残津贴差额于法无据。2、一般行业按照职工的工资总额乘以单位缴费费率之积缴纳工伤保险费。在本案中，振兴公司是从事开采、加工矿山的单位，上诉人在矿山工作，矿山行业上班不稳定，经常长时间放假，矿山行业难以按照职工工资缴纳工伤保险费。社会保险行政部门根据本地区实际情况确定矿山等行业的工伤保险缴费问题，不存在违法行为，被上诉人依据按花垣县社会保险行政部门规定为上诉人缴纳了工伤保险费，不应当再赔偿被上诉人赔偿一次性伤残补助金差额、伤残津贴差额。 上诉人胡高伯作为原审原告，向一审法院起诉请求：1、判决被告向原告赔付医疗费损失9396.56元；2、判决被告向原告赔付一次性伤残补助金差额67770元[27*（6000-3490）元/月]；3、判决被告向原告支付2015年11月7日至2016年10月24日期间的工资待遇69000元（按照月工资标准6000元／月计算，如无特殊说明，以下各项计算标准同此月工资标准）；4、被告自2016年10月24日起按月向原告赔付伤残津贴差额2259元直至原告享受基本养老保险待遇之日；5、判决被告向原告支付自2015年11月7日起至2016年10月24日期间的生活护理费46216.2元（4018.8元／月*11.5）。 一审法院认定事实:原告胡高伯于2015年6月18日进入被告振兴公司工作，从事沙工工作，主要负责将公司采集的矿石装运上车，双方未签订书面劳动合同，口头约定工资按产量计算，多劳多得。2015年11月7日，原告在矿洞内作业时受伤，经湘西州劳动能力鉴定委员会鉴定为工残壹级，完全护理依赖。原告受伤前被告已经为原告购买了工伤保险，缴费基数是3490元。原告发生工伤事故后从花垣县工伤保险中心领取一次性伤残补助金94230元，伤残津贴和生活护理费花垣县工伤保险管理中心已按规定按时向原告支付。从原告受伤后即2015年11月7日至2016年10月24日，原告通过借条、收条、领条的形式向被告共计支取69000元。原告住院期间由其配偶张菊妹、儿子胡安健护理，两人皆是农村务工人员，没有固定的收入。 另查明，被告除为原告缴纳工伤保险外，其他社会保险均未缴纳。2017年4月16日原告因肺部感染在湖南医药学院第一附属医院住院治疗，花费医疗费9396.56元，因原告不能证明该病情为工伤复发，花垣县工伤保险管理中心对该笔费用不予报销。 一审法院认为：本案系工伤保险待遇纠纷，根据庭审调查结合双方的诉辩观点，对本案的争议焦点认定如下： 一、原告胡高伯因肺部感染住院治疗产生的医疗费用9396.56元的承担问题。 该院认为，根据《工伤保险条例》第三十五条的规定，原告与被告之间仍未解除劳动合同，原告一直具有被告的职工身份，被告作为用人单位，应为原告缴纳职工医疗保险费。因被告未依法及时缴纳，导致原告在生病就医后不能享受应有的医疗保险待遇而产生相应的经济损失，被告对该损失应承担全部赔偿责任。原告此次住院期间共产生医疗费用9396.56元，原告提交的医疗费票据未经医保核定，可报销部分的具体数额难以确定,原告就医的医院是省级三级甲等医院，同等条件职工在省级医院住院最高报销比例是68%。该院参照同等条件下职工在省级医院住院的最高报销比例，确定原告的医疗费损失金额为6389.66元（9396.56*68%）。 二、关于原告2015年11月7日至2016年10月24日期间的工资待遇及护理费的问题。 根据该院查明的事实，原告于2015年11月7日受伤入院治疗，2016年10月24日湘西州劳动能力鉴定委员会对原告的伤情及护理依赖程度作出认定，确定原告的伤残等级为壹级，护理依赖程度为完全护理依赖。该院认为2015年11月7日至2016年10月24日期间应为原告的停工留薪期，共计11.5个月。根据《工伤保险条例》第三十三条规定，原告在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。关于原告在停工留薪期的原工资福利待遇，在花垣县劳动争议仲裁委员会作出的花劳仲案字[2017]26号仲裁裁决书中，已认定原告工资标准为6000元／月。故原告停工留薪期的工资为69000元（6000元／月*11.5月）。关于原告在停工留薪期内的生活护理费，原告在停工留薪期内一直由其配偶、儿子护理，两护理人员均没有固定收入，原告提出按4018.8元／月计算生活护理费，没有超出我州2016年在岗职工月平均工资（4906.8元），该院予以支持。故原告停工留薪期的生活护理费为46216.2元（4018.8元／月*11.5月）。关于双方争议的原告在停工留薪期内通过借条、收条、领条的形式向被告支取的各种款项69000元的认定问题。被告认为该69000元系被告向原告支付的工资待遇，应在原告享受的停工留薪期内的工资待遇里予以抵扣。该院认为上述款项的真实性原告予以认可，原告领取的形式虽表述为“借条、收条、领条”，但从原告支取和被告给付的目的来看，均是为了解决原告因遭受本次工伤事故产生的相应困难，被告愿意给原告“借款”既是在原告本身享有停工留薪待遇的前提下进行的，也是被告尊重劳动者合法权益的积极体现。基于诚实信用原则，该院认为原告领取的上述69000元应与原告停工留薪期内的工资待遇予以抵扣。被告仍需支付原告停工留薪期内的护理费46216.2元。 三、关于原告请求的一次性伤残补助金及伤残津贴的差额的问题。 该院认为，原告在被告处从事沙工工作，没有固定工资，工资按产量计算，多劳多得。本案被告系经营矿石开采、加工、销售的合法涉矿企业，属于《工伤保险条例》第十条第三款规定的“难以按照工资总额缴纳工伤保险费的行业”，被告根据《湘西土家族苗族自治州实施办法》第十条的规定，按照实际产量或者核定产量以吨矿制方式计算缴纳工伤保险费并无不当。原告主张的6000元／月的工资标准是原告发生工伤事故后花垣县劳动仲裁委员会认定的法律事实，不能作为被告未按照原告6000元／月的工资标准缴纳工伤保险费的依据。故该院对于原告请求被告按月工资6000元赔付一次性伤残补助金及伤残津贴的差额的诉讼请求，不予支持。如原告认为被告有少报、瞒报缴费基数的行为，可要求核定社会保险的有关部门进行重新核算，待相关部门作出处理后再行主张权利。 综上所述，根据《中华人民共和国劳动法》第七十二条、第七十三条，《工伤保险条例》第十条、第三十三条、第三十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告振兴公司于本判决生效之日起七日内支付原告胡高伯医疗费损失6389.66元，停工留薪期间的生活护理费46216.2元，共计52605.86元。二、驳回原告胡高伯的其他诉讼请求。案件受理费10元，由被告振兴公司负担。 本院二审期间，为查明上诉人胡高伯缴纳工伤保险分缴费标准的问题，本院依职权向花垣县工伤保险管理中心进行了调查取证，花垣县工伤保险管理中心向本院出具了一份书面说明，主要内容为“我州经请示省人社厅，发布了[2010]57号文件，规定州内各类合法矿山企业应依法为其从业人员办理工伤保险，工伤保险费按实际产量每生产1吨矿产品，征收5元的标准执行。具体到我们花垣县，因为我县矿山企业相对分散，而且矿区内存在大量加工企业消耗原矿石，矿山管理职能部门均无法准确统计具体的矿山开采企业的实际产量。所以经请示州人社局，我县从2011年开始依照矿山企业实际从业人员规模，按人均40吨／月的标准计征工伤保险费。而胡高伯所在的振兴公司，也是从2011年起依照以上政策参加工伤保险，并缴纳工伤保险费的，其参保缴费的行为都是符合国家法规和部门政策的具体规定。因为这种征收办法不需要依据其实际工资总额缴费，所以从法理上不存在企业瞒报职工工资的行为”。 上诉人胡高伯对该份书面说明发表质证意见称，人民法院不能依职权调取该等资料，该文件既非上诉人提出的证据，亦非被上诉人提出的证据。且相关法律规定并未免除用人单位据实申报工资数额作为社会保险费缴费基数的义务与责任，最后，工伤保险管理中心并未职权就胡高伯提出的工伤待遇差额是否存在与是否有理作出判决与决定。 被上诉人振兴公司对该份书面说明发表质证意见称，该份证据证实了振兴公司已经依法为胡高伯购买了工伤保险，胡高伯主张伤残补助金差额、伤残津贴差额没有法律依据。 结合双方当事人的质证意见，本院对该份证据认定意见如下：第一，案件的审判应当尽可能还原事实真相，人民法院有权对相关案件事实主动进行调查取证；第二，花垣县工伤保险管理中心作为工伤保险经办机构，有权就花垣县矿山企业涉及工伤保险费率的相关专业问题进行答复；第三，该份文件系人民法院为查明案件事实，依职权调取的证据，虽然存在花垣县工伤保险管理中心的相关负责人、经办人没有签字的瑕疵，但是依然客观反映了胡高伯工伤保险费率一事的相关情况，依法可以作为认定本案事实的依据。 本院另查明，花垣县从2011年开始，相关矿山企业依照实际从业人员规模，按照人均40吨每月的标准计征工伤保险费。 本院认为，在理想状态下，用人单位职工队伍稳定，工资总额相对稳定，按照其工资总额参保缴费是可以的。但是现实生活中，由于矿山企业工人流动性大、用工形式非常灵活，工人工资的多少取决于矿山的效益如何，劳动者并非每月都能拿到固定收入。根据《工伤保险条例》第十条第三款规定的“难以按照工资总额缴纳工伤保险费的行业，其缴纳工伤保险费的具体方式，由国务院社会保险行政部门规定”，为此，人社部制定了《部分行业企业工伤保险费缴纳办法》，根据该办法第五条“小型矿山企业可以按照总产量、矿吨工资含量和相应的费率计算缴纳工伤保险费”、第六条“本办法中所列部分行业企业工伤保险费缴纳的具体计算办法，由省级社会保险行政部门根据本地区实际情况确定”的规定，我州结合矿山生产实际情况，制定了《湘西土家族苗族自治州实施办法》，该办法第十条规定，各类合法煤矿、有色金属矿山及其它金属和非金属矿山企业可以按照实际产量或者核定产量以吨矿制方式计算缴纳工伤保险费。而作为矿产资源丰富电费花垣县，从2011年开始，为矿山企业职工购买工伤保险就是按照人均40吨每月的标准计征工伤保险费，并非按照工资总额计算缴费基数。而上诉人胡高伯所在的被上诉人振兴公司，就属于花垣县的矿山企业。现上诉人胡高伯认为应当按照月工资6000元作为工伤保险缴费基数，从而要求赔付工伤保险待遇差额部分的诉请，于法无据，本院不予采信。至于上诉人胡高伯在被上诉人振兴公司处借支69000元的问题，因被上诉人振兴公司需要支付相应的工伤保险待遇，故一审判决在应付款项中直接抵减该笔借支款，减少了双方当事人的诉讼成本，并无不当之处，本院予以维持。 综上所述，上诉人胡高伯的上诉请求不能成立，本院不予支持。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10元，由上诉人胡高伯负担。 本判决为终审判决。 审判长  杨光福 审判员  杨安寿 审判员  曾浩恒 二〇一九年十二月二十三日 书记员  钱一剑 附本案适用法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。