河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫04民终3244号上诉人（原审原告）：李文通，男，1997年5月4日出生，汉族，住河南省叶县。委托诉讼代理人：李文煜，河南龙云律师事务所律师。委托诉讼代理人:柯亚雨,河南龙云律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地：河南省平顶山市新华区建设路西段中央花园二期1号楼建宏国际，统一社会信用代码：91410400735531080F。主要负责人：陈清炎，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘少川，系该公司员工。上诉人李文通因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称太平洋寿险平顶山中心支公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省叶县人民法院（2019）豫0422民初2456号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年10月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人李文通的委托诉讼代理人李文煜、柯亚雨，被上诉人太平洋寿险平顶山中心支公司的委托诉讼代理人刘少川到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李文通上诉请求：1、依法撤销叶县人民法院（2019）豫0422民初2456号民事判决，发回重审或支持李文通一审诉讼请求；2、一、二审诉讼费由太平洋寿险平顶山中心支公司承担。事实和理由：1、一审法院认定李文通母亲楚国珍和保险公司签订保险合同时清楚保险合同条款中对××的含义及承保的××范围的约定，属于认定事实错误。一审法院仅依据电子保单中楚国珍的一个签字，没有其他客观证据相印证的情况下，××的含义及承保的内容，属于认定事实不清。一审法院认定李文通所患××范围，××，属于认定事实错误。李文通在一审中提供了郑大一附院的诊断证明、出院证和《人体寄生虫学》相关章节，××，李文通因××进行了开颅手术，××范围。2、一审法院认定事实错误，适用法律明显不当。本案系人身保险合同纠纷，一审法院应适用《保险法》第三十条和《健康保险管理办法》第二十一条的规定，判决支持李文通的一审诉讼请求。太平洋寿险平顶山中心支公司答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决结果公平公正，××范畴，××，符合合同约定及法律规定。双方保险合同成立即生效，均符合法律规定，该份保险于2013年9月份生效至今，投保人和被保险人均按时足额缴纳了各期保险费，充分说明投保人对自己购买的保险是了解和认可的，且在保险合同约定的十天犹豫期内投保人、被保险人并未主张退保或者有其他的疑义，因此双方主张权利和履行义务均应当以保险合同条款为准，不能随意扩大合同约定的范围，××的定义，应当严格按照合同约定进行主张，综上，请求人民法院依法驳回上诉人的上诉请求。李文通向一审法院起诉请求：1、依法判令太平洋寿险平顶山中心支公司赔偿李文通重大病保险金60000元；2、诉讼费用由太平洋寿险平顶山中心支公司承担。一审法院认定事实：楚国珍与太平洋寿险平顶山中心支公司签订的人身保险合同，约定投保人楚国珍购买的金佑人生终身寿险（分红型），××保险，保险期间自2013年9月11日零时至终身止，该保险被保险人为李文通，该保险共购买6份，每份基本保险金额10000元。太平洋寿险平顶山中心支公司××保险条款中第9条××的定义：××，××状态或在医院初次接受下列手术：恶性肿瘤、急性心肌梗塞……”。2018年2月21日李文通因头痛7年，加重1天入院，××，住院15天，住院期间于2018年2月26日行开颅探查颅内占位切除术。李文通所患××。一审法院认为，楚国珍与太平洋寿险平顶山中心支公司签订保险合同为李文通投保，系双方真实意思表示，为有效合同。现李文通以其患××保险金60000元，因××未包含在其投保的××范围内，故其诉讼请求不予支持。李文通认为××的内涵和外延具有不确定性，应有兜底条款，××，××，太平洋寿险平顶山中心支公司提供的系格式条款，应作出对其不利的解释，故应对其进行赔偿。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，该案中的条款虽系格式条款，××范围进行了约定，楚国珍签订该合同时也清楚该合同的内容，同时，××的定义使用规范，按照通常的理解，××进行承保，故对李文通的该项陈述，不予采纳。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：驳回李文通的诉讼请求。案件受理费1300元，减半收取650元，由李文通负担。二审诉讼中，李文通向本院提供五组证据,证据一，诊断证明、出院证明、医疗费发票,证明:李文通所患××治疗时需在全麻下行开颅手术,医疗费用五万余元,××严重影响李文通的生命××××;证据二，××保险合同条款五份,证明:××,李文通所患××治疗时进行了开颅手术,保险公司也应该理赔;证据三，诊断证明不予受理通知书各一份,该证据和一审提交的(2019)豫0423民初2410号民事判决相印证,证明:另案原告所患脊柱侧凸畸形,也不在保险公司合同约定的重疾范围,××,保险公司已经理赔,本案也应该理赔;证据四，户口本复印件两张,证明:投保人楚国珍为小学文化,××的种类和内容;证据五，光盘一张、文字说明一份、手机截图两张、电子发票一份，证明：李文通的亲戚刘国敏在和保险公司的业务员宋文庆于2019年9月5日通话时，××的种类内容履行明确说明告知义务。太平洋寿险平顶山中心支公司质证意见为：对证据一的真实性没有异议，但开颅手术不属于双方涉案保险合同重疾范围；对证据二的真实性没有异议，因为保险公司合同条款以及其对应的承保范围因险种不同，各个条款均有各自承保的主要范围，且每个险种的缴费费率也不同，李文通所提交的保险合同条款并非双方所签订的保险合同条款，因此不能拿其他条款生硬的进行对比；对证据三中所提交的资料与本案无关且记载的险种也同本案不一样，因此不能证明被保险人所患××是双方所约定的合同范围内的××；对证据四的真实性，需要公安机关认定，对证明的问题不能仅从户口本中看出投被保险人是否理解了保险合同，但双方均在保险合同当中进行了签字确认，应认定为其对该份保险合同的认可；对证据五的真实性无法判断，双方的身份也无法证明，不发表意见。本院经审理查明的其他事实与原审判决认定的事实相一致。另查明，楚国珍与太平洋寿险平顶山中心支公司签订的《××保险》合同约定的42项××为：1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6、××（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）7、多个肢体缺失；8、急性或亚急性重症肝炎；9、良性脑肿瘤；10、慢性肝功能衰竭失代偿期；11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；12、深度昏迷；13、双耳失聪；14、双目失明；15、瘫痪；16、心脏瓣膜手术；17、严重阿尔兹海默症；18、严重脑损伤；19、××；20、严重Ш度烧伤；21、严重原发性肺动脉高压；22、××；23、语言功能丧失；24、重型再生障碍性贫血；25、主动脉手术；26、××；27、××；28、持续植物人状态；29、全身性重症肌无力；30、坏死性筋膜炎；31、××；32、××（HIV）感染；33、肌营养不良症；34、严重多发性硬化；35、××；36、严重哮喘；37、严重心肌炎；38、严重溃疡性结肠炎；39、原发性硬化性胆管炎；40、急性坏死性胰腺炎；41、Ш度房室传导阻滞；42、肝豆状核变性（××）。本院认为：本案系人身保险合同纠纷案件，根据上诉与答辩，并征询双方当事人意见，本案二审诉讼争议焦点为：李文通所患××范畴，太平洋寿险平顶山中心支公司应否向李文通支付保险金。就争议焦点评判如下：《中华人民共和国保险法》第二条规定，本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案中，××保险》合同系双方真实意思表示，内容不违反法律规定，为有效合同，双方应当按照合同约定，享有权利、承担义务，即太平洋寿险平顶山中心支公司按照合同约定收取保费，并按照合同约定的保险责任承担给付保险金的义务。该合同约定的保险责任明确为42项××和10项特定××，涉案合同被保险人李文通所患××”，经比对，××既不属合同约定的42项××之一，也不属42项××可涵盖的范畴，因此，被保险人李文通所患××保险责任范围，李文通上诉的其所患××，保险人太平洋寿险平顶山中心支公司应当承担给付保险金的理由没有合同事实依据，本院不予支持。综上所述，李文通的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由李文通负担。本判决为终审判决。审判长  王会军审判员  翟建生审判员  赵红燕二〇一九年十二月二十日书记员  郑文娟