湖南省邵东县人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0521民初5488号原告：匡伟明，男，1962年4月5日出生，汉族，住邵东县。委托代理人：唐飞鹏、朱晖，湖南启航律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司邵东支公司，住所地为邵东县开发区昭阳路412-418号。负责人：刘锦波。被告中国太平洋财产保险股份有限公司湖南分公司，住所地为长沙市芙蓉区芙蓉中路二段106号湘豪大厦27楼。负责人：刘修华。两被告委托代理人：张映常，湖南振威律师事务所律师。原告匡伟明与被告中国太平洋财产保险股份有限公司邵东支公司（以下简称“太平洋财保邵东支公司”）、中国太平洋财产保险股份有限公司湖南分公司（以下简称“太平洋财保湖南分公司”）保险纠纷一案，本院于2019年10月29日受理后，依法由审判员曾向东适用简易程序于2019年12月11日公开开庭进行了审理。原告匡伟明及委托代理人唐飞鹏、朱晖，被告太平洋财保邵东支公司、太平洋财保湖南分公司的委托代理人张映常到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告匡伟明向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付理赔款36219.39元给原告，并承担本案诉讼费用。事实和理由：原告匡伟明于2018年11月29日在被告太平洋财保邵东支公司投保了太安心百万医疗保险，保险期限自2018年11月30日00时起至2019年11月30日00时止，期限为一年。被保险人为投保人匡伟明本人。太平洋财保湖南分公司亦在保单上加盖公章。原告匡伟明因疾病于2019年7月3日在中南大学湘雅二医院住院治疗，于2019年7月10日出院，共计住院7天。住院期间，原告花费医疗费用共计71585.74元，按湖南省城乡居民医保报销核减后，原告自付金额为46219.39元。根据原被告保险合同约定，扣除年免赔额10000元，被告理赔金额为36219.39元。原告多次向被告公司理赔，被告一直未予理赔。被告太平洋财保邵东支公司、太平洋财保湖南分公司辩称：原告在投保前已经患有高血压、糖尿病、腰椎间盘突出疾病多年，其在投保时未履行如实告知义务，太平洋财保湖南分公司已根据保险合同约定在2019年9月18日与原告解除了合同，对原告投保后发生的疾病，保险公司不承担赔偿责任。经审理查明，2018年11月29日，原告匡伟明支付1008元保费，在被告太平洋财保湖南分公司为自己投保了太安心百万医疗保险，保险期间为一年，自2018年11月30日00时起至2019年11月30日00时止，其中一般医疗保险金金额为150万元、重大疾病医疗保险金金额为450万元，年免赔额为1万元。《中国太平洋财产保险股份有限公司太安心百万医疗保险（H2017）条款》（以下简称保险条款）2.4保险责任规定：“在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：一般医疗保险金被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期(30日)后因患疾病，在指定医疗机构接受治疗的，我们依照下列约定给付一般医疗保险金：1.住院医疗费用被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用，我们按本合同约定的保险金计算方法，在基本保险金额内给付住院医疗保险金……”2.5保险金计算方法规定：“……每次就诊应当给付的保险金=(被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额)*100%*赔付比例……”2.6费用补偿原则规定：“本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从除公费医疗或社会医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。”6.1明确说明与如实告知规定：“订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同……”该条款还对责任免除等其他双方权利进行了规定。原告提交的太安心百万医疗保险保险单上显示签单公司为被告太平洋财保湖南分公司，并加盖了该公司保单专用单，但该保险单上没有对免除责任条款作出足以引起投保人注意的提示、说明。2019年7月3日，原告在中国大学湘雅二医院因“胸痛10余天，加重5天”入院治疗，于2019年7月8日在局麻下行冠状动脉造影提示三支病变，行PCI术，于右冠脉近段、远段共置入药物支架2枚，术后恢复可以，于2019年7月10日出院，共用去医疗费用71590.74元，湖南省城乡居民医保补偿原告25371.35元，原告自付医疗费用46219.39元。原告住院病历中入院记录“既往史”载明：原告患高血压6年，高血脂5年，糖尿病2年，痛风5年，腰椎间盘突出5年。原告出院后向被告要求理赔时，被告太平洋财保湖南分公司作出《拒赔解约通知书》，以原告在投保前已有高血压6年、血压最高225/125mmHg、2型糖尿病2年余、腰椎间盘突出症5年，原告在投保时未如实告知保险公司上述事项为由，根据《中华人民共和国保险法》第十六条及保险合同有关条款的约定，通知原告，保险合同自生效之日2018年11月30日起解除，该公司对保险合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。本案审理过程中，被告未向法庭提供要求原告履行如实告知义务而向原告询问有关情况的证据。以上事实，有原告提供的原被告的身份资料、太安心百万医疗保险保险单、病历资料、医疗费发票及湖南省城乡居民医保省级即时结报普通住院补偿审批表、购买保险清单，被告提供的《拒赔解约通知书》、病案单、《中国太平洋财产保险股份有限公司太安心百万医疗保险（H2017）条款》，以及原被告的当庭陈述在卷予以证实，可以认定。本院认为，原告匡伟明在被告太平洋财保湖南分公司为原告自己投保了太安心百万医疗保险。双方订立的保险合同是双方真实意思表示，合法有效，双方均应依约履行合同约定的权利义务。原告匡伟明依约交纳了保险费，保险合同已于2018年11月30日零时生效。在保险合同履行中，原告于2019年7月3日至2019年7月10日因病在中南大学湘雅二医院住院治疗，按照保险条款约定，原告的住院医疗费用71590.74元，在扣除城乡居民医保补偿的25371.35元，并扣减年免赔额10000元后的36219.39元，应由被告太平洋财保湖南分公司在保险条款约定的一般医疗保险金中予以赔付。被告太平洋财保湖南分公司辩称因原告未履行投保人的如实告知义务，该公司已通知原告解除了保险合同，并不承担给付保险金的责任。对此，本院作如下评判：根据保险条款及《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，保险人就投保人或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。同时，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”就本案而言，从原告的病历资料中虽能看出原告在投保前患有多种疾病，但保险条款及保险单上并没有对原告进行具体询问的内容，被告太平洋财保湖南分公司在诉讼过程中也一直未提供其对原告进行了询问及询问的具体范围和内容的证据。故被告太平洋财保湖南分公司辩称原告未履行如实告知义务，证据不足，其辩称理由无事实和法律依据，本院不予采纳。综上，原告要求被告太平洋财保湖南分公司赔付36219.39元的诉讼请求符合法律及保险条款的规定，本院予以支持。但被告太平洋财保邵东支公司不是本案保险合同的当事人，不是本案的适格被告，原告要求其赔付36219.39元的诉讼请求无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司湖南分公司在本判决生效之日起20日内支付给原告匡伟明保险金36219.39元（款汇至邵东县人民法院网络司法拍卖专户，账号为59×××12，开户行为中国银行股份有限公司邵东支行）；二、驳回原告匡伟明的其他诉讼请求。如义务人未在生效判决书所确定的期间履行给付金钱义务，则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费705元，减半收取352.5元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司湖南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省邵阳市中级人民法院。如义务人在生效判决确定的履行期间届满之日前未自动履行，权利人可在二年内向人民法院申请强制执行，逾期视为放弃申请执行权利。审 判 员  曾向东二〇一九年十二月十七日法官助理蒋飞翔代理书记员  王馨婕附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。