安徽省马鞍山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖05民终1680号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市东城区朝阳门北大街17号。 法定代表人：郭少军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：汪健跃，安徽元恺律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：钱珍华，男，汉族，1957年9月23日出生，住马鞍山市当涂县。 被上诉人（原审被告）：当涂县人民医院，住所地当涂县太平府北路288号。 法定代表人：尹琦，该院院长。 委托诉讼代理人：石德全，安徽铭心律师事务所律师。 委托诉讼代理人：石梦菊，安徽铭心律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称人保北京分公司）因与被上诉人钱珍华、当涂县人民法院意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省当涂县人民法院（2019）皖0521民初3295号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保北京分公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，依法改判驳回钱珍华要求支付医疗费、意外住院补贴的请求；2.一、二审案件诉讼费用由钱珍华、当涂县人民医院承担。事实与理由：1.一审判决认定人保北京分公司承担保险责任，系事实认定错误。依据钱珍华提交的入院记录、出院记录等病历资料，案涉事故不在保险期间内。当涂县人民医院未能就病例修改作出合理解释。因保险代理业务员林谋海与钱珍华是亲戚，本次保险事故发生的时间具有虚假性，很大可能是钱珍华在摔伤后才通过林谋海购买案涉意外险。钱珍华应进一步举证证明意外事故发生的确切时间在保险期间内。2.即使人保北京分公司承担保险责任，医疗费赔偿项目也不应当包含钱珍华已通过新农合意外伤害保险报销的费用。钱珍华提供的个人计算单可以看出其已通过新农合意外伤害保险报销了5540.96元医疗费，其不应就同一意外事故获得双重赔偿。案涉意外险中的“鉴于条款”足以反映钱珍华在投保时，已经详细阅读了保险条款，不能因林谋海代为投保，以不知晓为由，认定人保北京分公司就格式条款未尽说明、告知义务。 钱珍华辩称，1.案涉保险合同成立；2.钱珍华于2019年2月6日下午发生事故，2月7日上午被家人送往当涂县人民医院救治，事实清楚；3.一审判决漏判意外伤残2万元，申请二审法院判决人保北京分公司合计赔付34352.39元。 当涂县人民医院辩称，一审关于当涂县人民法院的判决正确。当涂县人民医院是根据钱珍华的陈述记载的受伤时间（三天前）。后来钱珍华拿着村委会的证明说他把受伤的时间说错了，医院遂根据村委会的证明修改了其受伤时间。因此过错是钱珍华造成的，而非当涂县人民医院。当涂县人民医院并非保险合同当事人，不应承担责任。请求维持该部分判决。 钱珍华向一审法院提出诉讼请求：1.人保北京分公司、当涂县人民医院赔付医疗费14352.39元、住院津贴1000元（10天*100元/天）；2.人保北京分公司、当涂县人民医院赔付人身保险伤残程度（十级），根据保险条款赔付20000元；3.诉讼费由人保北京分公司、当涂县人民医院承担。 一审法院认定事实：2019年2月3日，钱珍华在保险代理业务员处，通过互联网平台购买了中国人民财产股份有限公司综合意外险（ZD）（A）001天至366天意外伤害保险，保险合同约定保险期限自2019年2月6日零时起至2020年2月6日二十四时止，保障内容为“在飞行事故中因意外伤害造成的身故、残疾，保险金额400000元，适用营运交通工具乘客意外伤害保险条例；意外身故、残疾，保险金额200000元，适用意外伤害保险条款；在轮船中因意外伤害造成的身故、残疾，保险金额100000元，适用营运交通工具意外伤害保险条款；在火车中因意外伤害造成的身故、残疾，保险金额100000元，适用营运交通工具意外伤害保险条款；意外医疗费用补偿（给付比例100%每次事故免赔额100元），保险金额20000元，适用附加意外伤害保险（B款）条款；意外住院津贴（每次免赔日数5天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准50元,总给付日数180日），保险金额18000元，附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）。” 2019年2月7日，钱珍华因右肩部跌伤入当涂县人民医院住院治疗，2019年2月9日在连硬外麻醉下行右肩锁关节脱位切开复位内固定术，术后予抗炎等对症治疗，2019年2月16日出院，住院期间共花费医疗费14352.39元。2019年5月9日，经安徽江东司法鉴定所鉴定钱珍华右肩锁骨关节脱位后致右肩关节活动度受限、功能部分丧失，人身保险伤残程度评定为10级。之后向人保北京分公司理赔，人保北京分公司以“被保险人的住院病历记录，患者三天前不慎跌伤右肩部，出险时间早于起保日期，不属于保险责任”为由拒赔。 另查明：1.钱珍华系江心乡联合村年三片自然村村民，健康状况良好。2.当涂县人民医院原入院记录中的主诉以及现病史部分记载“右肩部跌伤后疼痛、畸形，活动受限三天余”、“患者三天前不慎跌伤右肩部·······”，后修改为“右肩部跌伤后疼痛、畸形，活动受限1天余”、“患者1天前不慎跌伤右肩部·······”并加盖当涂县人民医院住院部章。 一审法院认为，案涉争议焦点为：1.钱珍华的保险事故发生时间以及人保北京分公司是否应当理赔、应当赔偿的具体数额。2.当涂县人民医院是否应当承担赔偿责任。 关于钱珍华发生保险事故的具体时间。根据当涂县江心乡联合村民委员会出具的证明以及修改后的病案资料本院依法推定发生保险事故的时间为2019年2月6日下午，事故发生现保险期间内。涉案意外伤害保险购买时间为2019年2月3日，早于事故发生的时间，且从有利于实现保险目的、依法保护被保险人的保险利益角度，认为人保北京市分公司应当承担保险责任。 关于钱珍华应当获得赔偿的具体数额。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，人保北京分公司没有证据证明其对关于“扣除社会医疗保险、公费医疗已经补偿部分”、“若被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人不承担给付保险金的责任”等格式条款已经履行了明确的告知义务，故人保北京分公司对医保报销部分不予赔偿以及钱珍华应当提供其职业证明的抗辩不予采纳。人保北京分公司应当根据双方保险合同约定，医疗费用应当在扣除免赔额100元的基础上据实支付14252.39元（14352.39元-100元）。意外住院津贴50元/天*（10天-5天）即250元。关于意外身故、残疾给付项目，按照保险合同约定所参照的保险条款该项下获得赔付的最低伤残等级为七级，钱珍华的伤残等级为十级，达不到赔付条件，对伤残给付部分不予支持。 本案为意外伤害保险合同纠纷，当涂县人民医院作为医疗单位并非保险合同的相对人，即使在治疗的过程中对保险事故发生的时间记录有误，事后也及时配合钱珍华进行了更正，故当涂县人民医院不应当承担赔偿责任。判决：一、人保北京分公司于判决生效后十日内支付钱珍华医疗费14252.39元、意外住院津贴250元，合计14502.39元；二、驳回钱珍华其他诉讼请求。案件受理费342元，由钱珍华负担259元、人保北京分公司负担83元。 本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。二审确认一审对证据认定意见及查明的事实。 本院认为，钱珍华的病历记录修改部分是医生根据钱珍华的口述记录的，钱珍华发现错误后找到医生修改并加盖当涂县人民医院住院部的公章，且有钱珍华所在村民委员会提供的证明予以佐证，因此，可以认定钱珍华意外事故的发生时间在保险期间内。钱珍华在发生意外事故时是乘车人，是案涉保险合同约定的被保险人，保险人应当承担保险责任。案涉特别约定条款为限制保险人责任的格式条款，人保北京分公司提供的证据不足以证明就该特别约定条款尽到了提示及明确说明义务，该特别约定条款对钱珍华不产生效力。一审判决人保北京分公司应当承担赔偿责任并无不当。 综上所述，人保北京分公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理684元，由中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  朱学强 审判员  徐 婕 审判员  刘 畅 二〇一九年十二月二十三日 法官助理周红娟 书记员纪震 附：本案适用的法律条款 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。