宁夏回族自治区固原市中级人民法院民事判决书（2019）宁04民终1094号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司固原中心支公司。住所地：宁夏固原市。负责人：胡伟，该公司经理。委托诉讼代理人：张向军，男，该公司员工。代理权限为特别授权。被上诉人（原审原告）：马勇，男，2003年11月3日出生，回族，固原市弘文中学学生，住宁夏固原市。法定代理人：马继学（马勇父亲），住宁夏固原市。委托诉讼代理人：马成云，固原经济开发区基层法律服务工作者。代理权限为特别授权。上诉人中国大地财产保险股份有限公司固原中心支公司（以下简称大地财保固原中心支公司）因与被上诉人马勇意外伤害保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区固原市原州区人民法院（2019）宁0402民初7191号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月6日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，本院经过阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。大地财保固原中心支公司上诉请求：1.撤销原判，改判由大地财保固原中心支公司向马勇赔偿保险金3万元；2.一、二审案件受理费由马勇负担。事实与理由：一审判决适用法律不当，导致判决结果错误。一、一审判决认定大地财保固原中心支公司未提供涉案保险合同条款及未对免责条款尽到特别提示义务属适用法律错误。大地财保固原中心支公司认为争议的焦点应当为：大地财保固原中心支公司是否应当进行赔偿，赔偿标准和依据是什么？而不是大地财保固原中心支公司有没有对涉案保险合同中免责条款尽到特别提示义务。因为本案不管是根据马勇的实际情况还是保险合同内容，均未涉意外伤害保险合同约定免责内容，大地财保固原中心支公司是否对涉案意外伤害保险合同中的免责条款尽到特别提示义务及涉案保险免责条款是否发生效力，均与本案毫无关系。并且一审判决依据《中华人民共和国保险法》、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》中关于保险合同保险人责任免除条款审理本案属于适用法律错误。二、一审判决在计算大地财保固原中心支公司应赔付的保险金时，依据《人体损伤致残程度分级》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用若干问题的解释》的相关规定计算残疾保险赔偿金属于法律适用错误。本案的基础法律关系是基于保险合同而引发的纠纷，不应适用该解释的相关规定及赔偿方式。在大地财保固原中心支公司与马勇之间的意外伤害保险合同依法成立并生效的情况下，双方对保险金赔付计算方式应当遵守保险条款第五条第二款的约定，即大地财保固原中心支公司向马勇支付的保险金应为3万元。综上，请求二审依法改判。马勇辩称，大地财保固原中心支公司的上诉请求无法律依据，上诉理由不能成立，一审判决赔偿结果未超过投保合同约定的最高赔付限额。一审判决认定事实清楚，判决结果正确。请求驳回上诉请求，维持原判。马勇一审诉讼请求：1.判决大地财保固原中心支公司赔偿马勇残疾赔偿金10万元、医疗费15000元；2.案件受理费由大地保险固原中心支公司负担。一审法院认定事实：2017年9月1日，马勇为其在大地财保固原中心支公司投保了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，大地财保固原中心支公司签发了保险单。保险单载明：投保人、被保险人为马勇，险种为：大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款，保险责任为住院医疗，保险金额为4万元；大地附加突发急性病身故保险条款，保险责任为突发急性病身故，保险金额为10万元；附加通用意外医疗保险条款，保险责任为意外门诊医疗，保险金额为8000元；大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险条款，保险责任为意外伤害，保险金额为10万元。保险期间自2017年9月1日0时至2018年8月31日24时。特别约定载明：详见附页。保险单投保人及被保险人声明栏载明：1.本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司已将附件《保险条款说明》的全部内容，包括保险责任、责任免除等向投保人做了明确说明，本投保人已完全理解并认可。2.上述所填告知事项及所有本投保人提供的投保材料均属实，如有虚假不实或隐瞒，你公司有权按照《保险法》的规定解除合同并确定是否承担保险责任。3.本人完全同意仅经投保人书面申请并由你公司经正式程序承保、修改或批注的内容有效。2017年12月5日，马勇骑行自行车沿固原市寇桥路行驶时，与停放于寇桥路南苑供热站门口路段处的宁CC6002号重型仓栅式货车相撞，造成马勇受伤。马勇在固原市人民医院、第四军医大学西京医院、中国中医科学院眼科医院进行了治疗。2018年5月2日，一审法院受理了马勇与张自龙、杨自贵、中国人民财产保险股份有限公司同心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，该案在审理过程中，中国人民财产保险股份有限公司同心支公司对马勇的伤残等级申请重新鉴定，后一审法院委托宁夏医科大学法医司法鉴定中心对马勇损伤进行了鉴定，马勇的损伤为八级伤残。马勇诉讼要求大地财保固原中心支公司赔付意外伤害保险金10万元和医疗费15000元。一审法院认为，马勇在大地财保固原中心支公司投保大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，大地财保固原中心支公司签发了保险单，双方之间的意外伤害保险合同依法成立并生效。双方应按照合同约定全面履行自己的义务。现马勇主张大地财保固原中心支公司按保险限额承担赔付责任，大地财保固原中心支公司辩称双方合同约定以人身保险伤残评定标准评定伤残等级并按照对应的伤残等级进行赔付，但大地财保固原中心支公司并未提供证据证实双方合同约定的内容，也不能证明其向马勇提供了保险条款，亦未提交证据证明其就保险条款中的免责条款向马勇进行了明确说明和提示，故在大地财保固原中心支公司未提供任何证据证实其主张的情况下，对其辩解意见，不予采纳。因双方对保险金赔付标准约定不明确，为平衡当事人之间的权利义务，根据公平原则，酌情确定按照《人体损伤致残程度分级》规定的标准计算残疾保险金。马勇系农业户，应当按照农村居民标准计算赔付的残疾保险金。马勇损伤为八级伤残，按照农村居民标准计算，残疾保险金为64427.40元（10737.90元/年×20年×30%），大地财保固原中心支公司应当在马勇意外伤害保险保险金额10万元内赔付保险金64427.40元。马勇要求大地财保固原中心支公司赔付医疗费15000元，但涉案保险单记载的险种中并无单列的医疗费的险种，故马勇该项诉讼请求于法无据，不予支持。综上所述，马勇的诉讼请求部分成立。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、大地财保固原中心支公司于本判决生效后十日内向马勇赔付保险金64427.40元；二、驳回马勇的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2460元，减半收取计1230元，由马勇负担496元，大地财保固原中心支公司负担734元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院审核认为：保险条款中关于按照比例赔付保险金的规定属于免责条款，大地财保固原中心支公司未提供证据证明将按照比例赔付保险金的条款内容向投保人进行了明确说明，对马勇产生效力，对大地财保固原中心支公司提供该证据的证明目的，本院不予确认。一审查明事实清楚，大地财保固原中心支公司和马勇均无异议，本院二审予以确认。本院认为，马勇在大地财保固原中心支公司投保大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，大地财保固原中心支公司签发了保险单，双方之间的意外伤害保险合同合法有效，对双方当事人具有法律约束力。依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。本案中，大地财保固原中心支公司主张按照保险条款规定的“人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”方式计算赔付保险金，但该条款属于免除保险人责任的条款，大地财保固原中心支公司未提供证据证明其向投保人履行了明确说明义务，该条款对马勇不具有约束力，一审判决对此认定正确。一审判决确定由大地财保固原中心支公司向马勇赔付意外伤害残疾保险金64427.40元未超出保险合同约定的保险金额，不违反合同约定。同时，一审判决依据《人体损伤致残程度分级》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用若干问题的解释》的相关规定计算残疾保险赔偿金适用法律并无不当。大地财保固原中心支公司要求改判向马勇赔偿保险金3万元的诉讼主张不能成立，本院不予支持。综上所述，大地财保固原中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费661元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司固原中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 高 睿审判员 石 磊审判员 杨忠清 二〇一九年十二月十二日书记员 张 莉