江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏01民终8279号上诉人（原审原告）：刘巧云，女，1972年1月15日出生，汉族，住江苏省盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：戴海霞，江苏一正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：同方全球人寿保险有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市中山东路288号新世纪广场A幢37楼。主要负责人：朱庆国，该分公司总经理。委托诉讼代理人：孙立红，该公司员工。被上诉人（原审被告）：江苏恒生保险销售有限公司盐城市分公司，住所地江苏省盐城市城南新区新都街道景观大道智慧谷科技创新大厦北侧18层北侧。主要负责人：马书建，该分公司总经理。上诉人刘巧云因与被上诉人同方全球人寿保险有限公司江苏分公司（以下简称同方人寿保险公司）、江苏恒生保险销售有限公司盐城市分公司（以下简称恒生保险销售公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省南京市秦淮区人民法院（2019）苏0104民初5194号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。刘巧云上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审诉讼请求。事实和理由：1.投保时刘巧云向同方人寿保险公司履行了如实告知义务。刘巧云是通过承保业务员夏梅芳在同方人寿保险公司处投保涉案保险，投保时刘巧云将患有子宫肌瘤的情况告知了夏梅芳。夏梅芳提醒刘巧云如果患有子宫肌瘤是肯定不赔的。目前刘巧云所患疾病为子宫平滑肌肉瘤（此病属于恶性肿瘤的一种），不是子宫肌瘤。可以说明刘巧云己履行了如实告知义务。涉案保险的投保单除签名是刘巧云所签，其余填写内容和勾选都不是刘巧云所填所勾，且刘巧云签字时其余内容都还没有填写和勾选。2.秦涛并非案涉保险的业务员。不管是秦涛还是夏梅芳都没有向刘巧云询问过在过去五年是否接受过超声波等检查以及结果是否异常。3.刘巧云不是同方人寿保险公司的业务员或员工。刘巧云在同方人寿保险公司处投保涉案保险产生了佣金，夏梅芳提出佣金给刘巧云，于是用刘巧云的身份证办理过一张银行卡，将涉案保险的佣金打给刘巧云。刘巧云不是同方人寿保险公司的业务员或员工，双方之间没有签订过劳动合同。同方人寿保险公司辩称：1.刘巧云混淆了告知的主体，刘巧云告知的对象应该是同方人寿保险公司以及保险人的代理人，但是夏梅芳既不是案涉保单的营销员也不是同方人寿保险公司员工。2.刘巧云对同方人寿保险公司的口头和书面双重询问都没有如实告知。同方人寿保险公司通过投保单进行书面询问时，刘巧云没有如实告知。同方人寿保险公司的客服人员通过电话回访刘巧云时，刘巧云也没有如实告知。3.刘巧云主观隐瞒是故意的，未告知的理由足以影响保险人承保。刘巧云患子宫肌瘤六年，且其自己从事保险业务多年，对自己的病情非常了解，故意隐瞒导致保险人陷入错误的认识进行了承保。刘巧云的子宫肌瘤在投保前已经达到70mm*66mm，达到了医学上必须手术治疗的标准，且有很大的病变可能，这种情况在任何一家保险公司都无法承保，同方人寿保险公司以刘巧云故意隐瞒影响保险人承保的理由拒赔并解约应予支持。综上，请求驳回刘巧云的上诉请求，维持原判。恒生保险销售公司辩称：其同意同方人寿保险公司的意见。人保南京分公司向一审法院起诉请求：1.同方人寿保险公司、恒生保险销售公司支付刘巧云重大疾病保险赔偿款10万元；2.同方人寿保险公司、恒生保险销售公司恢复保险合同效力，依据保险合同约定承担后续重大疾病保障；3.本案诉讼费用由同方人寿保险公司、恒生保险销售公司承担。2017年12月26日，刘巧云在同方人寿保险公司处投保，险种名称为“同方全球【康健一生】（多倍保）终身重大疾病保险”，恒生保险销售公司系保险代理机构，销售人员系秦涛，工号为：ABA335。同方人寿保险公司向刘巧云询问了相关事项，刘巧云对询问事项进行了回答，并在人身保险投保单和人身保险投保提示书上签名。人身保险投保单第二部分“告知事项与争议处理”对健康告知事项进行了询问，约定：投保人应就被保人栏如实填写，如保险计划中包括投保人豁免保险费权益，投保人栏也必须填写；如下述问题回答“是”，请在附注栏详细说明。其中第14条：您在过去五年曾：a.接受血液、X光、CT、MRI、心电图、脑电、肌电图、血液检查、超声波、内窥镜检查、乳腺照相、子宫颈涂片检查、活体组织病理学检查等或其他特殊检查？结果是否异常？b.住院或接受过手术治疗、住院治疗或因任何病症而长期门诊随访并接受诊疗？对于上述询问，刘巧云均勾选的“否”。人身保险投保提示书第十条约定：请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名；我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定；投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益；为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名。第十一条约定：请您配合保险公司做好客户回访工作；各保险公司按规定开展客户回访工作，一般通过电话、信函和上门回访等形式进行；为确保自己的权益得到切实保障，您应对回访问题进行如实答复，不清楚的地方可以立即提出，要求保险公司进行详细解释；请您投保时准确、完整填写家庭住址、邮编、常用联系电话等个人信息，以便保险公司能够对您及时回访。同方人寿保险公司于2018年1月1日签署了保险单号码为8020908465的保险单。该保险单载明：保险合同编号为0017925248，保险合同成立日为2018年1月1日，被保险人为刘巧云，保险合同生效日为2017年12月26日，保险合同满期日为终身，保险项目为“同方全球【康健一生】（多倍保）终身重大疾病保险”，基本保额为100000元，每期保险费为3370元，交费期间20年，销售渠道为“经代”，分支机构或网点名称为恒生保险销售公司，销售人员为秦涛，销售人员工号为：ABA335。上述保险合同还附有《同方全球【康健一生】（多倍保）终身重大疾病保险条款》。其阅读指引中载明：本阅读指引有助于投保人理解条款，对本合同内容的解释以条款为准；“合同成立及生效”约定：投保人提出投保申请，本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。“等待期”约定：本合同生效（或最后一次复效，以较迟者为准）日起九十天内（含九十天）为本合同的等待期；被保险人因遭受意外伤害而导致身故或首次发病并被确诊患有本合同约定的重大疾病或轻症疾病，则不受等待期的限制。“重大疾病保险金”中约定：本合同约定的重大疾病分为A、B、C、D四组，详细疾病分组信息请见重大疾病分组；每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止；本合同重大疾病保险金的累计给付次数以三次为限，当累计给付达到三次时，本合同效力终止。“首次重大疾病保险金”约定：若被保险人因意外或于等待期后首次发病并经保险公司指定或认可的医院的专科医生确认首次患有本合同的重大疾病，保险公司将按本合同的基本保险金额向被保险人给付首次重大疾病保险金（若被保险人同时符合一项以上重大疾病时，该给付以一次为限），给付后该重大疾病所属组别的保险责任终止。“第二次重大疾病保险金”约定：在保险公司已按本合同的约定给付首次重大疾病保险金的情况下，若被保险人自首次重大疾病确诊起满180天后，首次发病并被确诊首次患有本合同约定的除首次重大疾病所属组别以外其他组别中的任何一种重大疾病，保险公司将按本合同的基本保险金额向被保险人给付第二次重大疾病保险金（若被保险人同时符合一项以上重大疾病时，该给付以一次为限），给付后该重大疾病所属组别的保险责任终止。“第三次重大疾病保险金”约定：在保险公司已按本合同的约定给付首次重大疾病保险金和第二次重大疾病保险金的情况下，若被保险人自第二次重大疾病确诊起满180天后，首次发病并被确诊首次患有本合同约定的除首次重大疾病所属组别和第二次重大疾病所属组别以外其他组别中的任何一种重大疾病，保险公司将按本合同的基本保险金额向被保险人给付第三次重大疾病保险金（若被保险人同时符合一项以上重大疾病时，该给付以一次为限），本合同效力终止。“明确说明与如实告知”约定：订立本合同时，保险公司应当说明本合同的内容，对保险条款中免除保险公司责任的条款，保险公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；保险公司就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。“不如实告知的后果”约定：如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除本合同；如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；对于合同解除前已支付的保险金，保险公司有权追索；如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，并在扣除已支付的保险金后退还保险费，保险费不足以抵扣已支付的保险金的，保险公司有权继续追索；保险公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险公司不得解除合同；发生保险事故的，保险公司承担给付保险金的责任。“我们合同解除权的限制”约定：前款规定的合同解除权，自保险公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭；自本合同成立之日起超过两年的，保险公司不得解除合同；发生保险事故的，保险公司承担给付保险金的责任。“重大疾病”约定：重大疾病指下列所定义的八十项疾病或手术，其中前二十五种重大疾病采用中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的定义。其中“恶性肿瘤”约定：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病；经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。恶性肿瘤在合同的“重大疾病分组”中分在A组（22种）。刘巧云购买保险后，同方人寿保险公司对刘巧云进行了电话回访，其中“客服：请问购买这两份保险时，销售人员是否向您出示并请您阅读了产品条款，提示您一些投保权益和事项的人身保险投保提示书了吗？刘巧云：提示了。客服：您是否阅读理解了人身保险投保书内容呢？刘巧云：理解。客服：请问您填写投保申请时，两份保险投保单上的信息都没有问题吗？完全属实的吗？刘巧云：没有，我自己也是做保险的。”2018年4月9日，刘巧云经复旦大学附属妇产科医院门诊诊断“子宫肌瘤、轻度贫血”，入院治疗，入院时检查发现刘巧云子宫肌瘤6年余。2018年4月12日，医院对刘巧云行腹腔镜下盆腔粘连分解术+全子宫双侧输卵管切除术，2018年4月17日出院。2018年4月13日，经医院病理诊断，刘巧云患“1、子宫平滑肌肉瘤；合并子宫肌壁间多发生平滑肌瘤。2、增生期子宫内膜。3、慢性宫颈炎。”2018年5月2日，刘巧云再次入院治疗，门诊诊断为“子宫平滑肌肉瘤”。2018年5月3日，医院对刘巧云行腹腔镜下双侧卵巢切除+肠粘连分解术，2018年5月11日出院。2018年5月4日，经医院病理诊断，刘巧云患“1、（右侧）卵巢卵泡囊肿。2、（左侧）卵巢囊状卵泡。”2018年5月15日，刘巧云再次入院治疗，入院诊断为“子宫平滑肌肉瘤IB期术后”，第一次化疗后，于2018年5月17日出院。2018年5月31日，刘巧云术后1次化疗后，入院要求化疗。2018年6月7日，刘巧云术后2次化疗中，入院要求化疗。2018年6月21日，刘巧云术后2次化疗后，入院要求化疗。2018年6月28日，刘巧云术后3次化疗中，入院要求化疗。2018年7月12日，刘巧云术后3次化疗后，入院要求化疗。2018年7月19日，刘巧云术后4次化疗中，入院要求化疗。2019年4月15日，刘巧云入院诊断为“子宫平滑肌肉瘤肺转移”进行治疗，2019年4月20日出院。2019年5月5日，刘巧云入院诊断为“子宫平滑肌肉瘤肺转移”进行治疗，2019年5月10日出院。2018年12月24日，刘巧云向同方人寿保险公司提出理赔申请。同方人寿保险公司委托大童保险公估有限公司对刘巧云的出险情况进行调查核实。调查结论为：“1、被保险人于上海市复旦大学附属妇产科医院住院属实，并调取2次住院病历。2、放射科检查记录提示：2016.11.11日超声检查报告提示：子宫多发肌瘤可能，右侧囊块，卵巢来源可能；2017.12.10超声检查提示：子宫增大质地不均，多发肌瘤可能，右侧巢内囊性结构。”2019年1月9日，同方人寿保险公司向刘巧云送达《理赔决定通知书》一份，载明：“经审核，您在投保前已发现子宫肌瘤，但您未在投保时告知我司，严重影响本公司的承保决定，根据《保险法》约定，本次申请歉难赔付，保单解约，酌情退还现金价值。故刘巧云诉至一审法院，提出如上诉请。一审法院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残或者达到约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案中，刘巧云与同方人寿保险公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。一、投保人是否履行了如实告知义务。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。同方人寿保险公司向刘巧云询问了“第14条：您在过去五年曾：a.接受血液、X光、CT、MRI、心电图、脑电、肌电图、血液检查、超声波、内窥镜检查、乳腺照相、子宫颈涂片检查、活体组织病理学检查等或其他特殊检查？结果是否异常？b.住院或接受过手术治疗、住院治疗或因任何病症而长期门诊随访并接受诊疗？对于上述询问，刘巧云均勾选的“否”。但刘巧云于2016.11.11日超声检查报告提示：子宫多发肌瘤可能，右侧囊块，卵巢来源可能；2017.12.10超声检查提示：子宫增大质地不均，多发肌瘤可能，右侧巢内囊性结构。刘巧云在电话回访中确认保险销售人员出示并请她阅读了产品条款，提示一些投保权益和事项的人身保险投保提示书，并阅读理解了人身保险投保书内容，保险投保单上的信息完全属实。刘巧云在过去五年曾接受过超声检查，但是其作出了与事实情况不符的回答。故一审法院认为在同方人寿保险公司的询问下，刘巧云未向同方人寿保险公司如实告知相关事项。二、关于投保人未履行如实告知义务的后果。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。《同方全球【康健一生】（多倍保）终身重大疾病保险条款》的“不如实告知的后果”也约定：如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除本合同。本案中，刘巧云依据“子宫平滑肌肉瘤”属于恶性肿瘤，同方人寿保险公司应当予以赔偿，而之前刘巧云所患“子宫肌瘤”不属于恶性肿瘤，与“子宫平滑肌肉瘤”没有关联性。由于本案投保人具有未履行如实告知义务的情形，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故同方人寿保险公司拒绝赔付保险金的行为合法有据，一审法院予以支持。刘巧云认为投保时的保险业务员是夏梅芳，且夏梅芳知道刘巧云曾患有“子宫肌瘤”。但保险合同上载明的销售人员系秦涛，不是夏梅芳，刘巧云没有证据证明同方人寿保险公司在订立合同时已经知道刘巧云曾患有“子宫肌瘤”，故一审法院对刘巧云的该陈述不予采信。三、关于同方人寿保险公司解除合同。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。该合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。刘巧云于2018年12月24日向同方人寿保险公司提出理赔申请，同方人寿保险公司于2019年1月9日解除保险合同，在法律规定的期限之内。本案中，投保人未如实告知的事项与保险事故的发生具有一定关联，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故同方人寿保险公司解除保险合同有法可依。保险合同既已解除，故对刘巧云提出的“恢复保险合同效力，依据保险合同约定承担后续重大疾病保障”的诉讼请求，一审法院不予支持。四、关于恒生保险销售公司承担的责任。恒生保险销售公司是保险代理机构，系根据保险人的委托，向保险人收取佣金，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的机构。根据法律规定，保险代理机构根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。因此，恒生保险销售公司在本案中不承担责任。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第一百一十七条、第一百二十七条、第一百二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，一审法院判决：驳回刘巧云的诉讼请求。一审案件受理费2300元，减半收取计1150元，由刘巧云负担。二审中，刘巧云提交调查笔录及通话录音各一份，刘巧云称该笔录系其委托诉讼代理人对夏梅芳进行调查后形成，通话录音系刘巧云与夏梅芳的电话录音，拟证明案涉保险系刘巧云经保险业务员夏梅芳投保，而不是经秦涛投保，其已向夏梅芳告知了自己患有子宫肌瘤的情况，夏梅芳对此是知晓的。同方人寿保险公司、恒生保险销售公司质证认为，对调查笔录的真实性不予认可，该证据没有证明力，本案保险销售人员是秦涛而不是夏梅芳，该笔录都是以问题为导向的设计性笔录，没有证明效力。对电话录音的时间有异议，通话录音反而可以证明保单销售人员是秦涛，刘巧云在电话中对此也是认可的。本院对刘巧云提交证据的认证意见：调查笔录、通话录音内容上属于证人证言，但证人未到庭接受当事人的质询，本院对该证据不予确认。同方人寿保险公司二审提交刘巧云的执业证复印件、刘巧云与恒生保险销售公司的保险代理合同复印件、以及秦涛的保险代理合同，拟证明秦涛是本案的保险销售人员，刘巧云是保险从业人员，在多家机构从业，刘巧云未履行如实告知义务是故意隐瞒恶意投保。刘巧云质证认为，对执业证的真实性不持异议，对证明目的和关联性不认可，刘巧云没有正式在哪家保险公司从事过业务员，尤其是没有在同方人寿保险公司从业过。对刘巧云保险代理合同真实性不予确认，秦涛是否是同方人寿保险公司的业务员与其是否是本案保险的业务员无关。本院对同方人寿保险公司提交证据的认证意见：对刘巧云执业证的真实性确认，秦涛、刘巧云的保险代理合同与本案刘巧云是否履行了如实告知义务这一待证事实缺乏关联性，本院对该证据不予确认。本院经审理查明，一审法院认定的事实属实，本院依法予以确认。结合各方当事人的诉辩意见，二审归纳本案争议焦点为：同方人寿保险公司在订立本案保险合同时有无对刘巧云进行询问；刘巧云有无将其患有子宫肌瘤的情况告知同方人寿保险公司。本院认为，保险合同为射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则，投保人对保险人在投保单或风险询问表上列出的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案中，根据同方人寿保险公司提交的投保单、投保提示书以及对刘巧云的回访电话录音等证据，同方人寿保险公司在刘巧云投保时以书面投保单方式向刘巧云过去五年内有无进行超声波检查及病史提出询问，以及在投保后客服人员电话回访时再次询问刘巧云投保单上的信息是否属实，刘巧云隐瞒了自己分别于2016年11月11日、2017年12月10日接受过超声检查以及子宫多发肌瘤可能检查结果，作出了与事实明显不符的答复，违反了如实告知的法定义务。一审法院据此认定刘巧云未履行如实告知义务，并无不当。刘巧云主张其在投保时将患有子宫肌瘤的情况告知了同方人寿保险公司，证据不足，本院不予支持。综上，刘巧云的上诉请求不成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不妥，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由刘巧云负担。本判决为终审判决。审判长  朱永刚审判员  夏奇海审判员  陈 戎二〇一九年十二月五日书记员  尹 琪