广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终18490号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所地：广东省广州市越秀区广州大道中301号19楼1902、20楼2001、21楼2101房。负责人：张学萍，总经理。委托诉讼代理人：余文海，北京市盈科（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：蔡晓燕，北京市盈科（广州）律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：黄启杰（曾用名：黄堪杰），男，1993年10月25日出生，汉族，住广东省徐闻县。委托诉讼代理人：韩勇，广东天穗律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人寿保险广东分公司）因与被上诉人黄启杰人身保险合同纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2019）粤0104民初7607号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人人寿保险广东分公司的上诉请求：1、撤销一审判决；2、改判人寿保险广东分公司不承担保险责任，无需向黄启杰给付重大疾病保险金10万元；3、一审、二审诉讼费由黄启杰承担。事实和理由：一、本案是“投保人故意不履行如实告知义务”。1、投保人对自身身体状况清楚。根据人寿保险广东分公司提交的《2016年11月30日单位体检超声诊断报告单》、广东医科大学附属医院2006年住院记录及病历显示，投保人邢如梅曾患××、曾进行子宫肌瘤切除手术，投保前仍具有胆囊息肉、乳腺结节等疾病，投保人对自身身体状况知情的，其完全可以向人寿保险广东分公司反映真实的身体状况。2、投保人对应当告知的内容和后果非常清楚。庭审中，黄启杰承认投保单由投保人本人填写，认可人寿保险广东分公司已在投保前对投保人进行了详细的健康问询，投保人明确知道“××、子宫肌瘤、胆囊息肉、乳腺结节”都属于应当如实告知的疾病。并且黄启杰对“录音”证据的真实性、合法性没有异议，就已经认可了投保人在投保时对保险责任及责任免除条款知情并熟悉其对应当告知的内容清楚。同时投保人也非常清楚对于“××、子宫肌瘤、胆囊息肉、乳腺结节”，人寿保险广东分公司是不予承保的。3、投保人故意隐瞒病情的行为，违反诚实信用原则，主观恶意性大，主观上属于“故意”，原审法院定性为重大过失行为是错误的。综上，投保人故意不履行告知义务，原审法院认定投保人属于重大过失未如实告知义务，是认定事实错误。二、投保人带病投保，没有履行告知义务，足以影响人寿保险广东分公司决定是否同意承保，人寿保险广东分公司有权解除合同。1、投保人隐瞒的病情，足以影响人寿保险广东分公司是否承保。投保人曾患××，投保前仍具有子宫肌瘤、乳腺结节的情况，不符合承保的条件（见人寿保险广东分公司提交的证据3，邢如梅曾患××，曾进行子宫肌瘤切除手术，投保前胆囊息肉、乳腺结节达到BIRADS分类四级不符合承保条件，是拒绝承保业务），严重影响保险人决定是否同意承保或者是否提高保险费率，保险人行使单方解除权的条件已成就。根据保险法第16条第2款规定，只要投保人未告知事项足以影响保险人是否同意承保及提高保险费率，保险人就有权解除合同。2、投保人未履行告知义务是否对保险事故发生有严重影响，与人寿保险广东分公司解除合同无关。保险合同是否成立，直接影响保险事故的发生与保险责任的承担，所以，投保人故意不履行如实告知义务是否影响人寿保险广东分公司承保及提高保费才是本案审理之重点。保险事故基于保险合同有效而成立，如果当时保险公司不同意承保，本案就不可能存在保险事故，即肝癌并转移病症就不属于保险责任。原审法院推断“未告知疾病”与“保险事故疾病”无关联，而认定保险人不能行使单方解除权，不符合保险法第16条第2款的规定。三、人寿保险广东分公司已将保费退回投保人账户，原审法院没有查明就妄加裁判。在庭审中，人寿保险广东分公司已举证“退回收取的保险费”，但黄启杰矢口否认，却未提供相关证据，存在虚假陈述。人寿保险广东分公司曾询问原审法院是否需要再次调取银行流水单以查清退款事宜，原审法院答复人寿保险广东分公司无需再次提交银行流水单证，但又单方采信黄启杰一面之词，导致事实认定错误，应予以纠正。被上诉人黄启杰答辩称：一、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。二、黄启杰之前提交的电子投保单上没有人寿保险广东分公司主张的所有的这些告知事项。三、人寿保险广东分公司在黄启杰投保之前并没有要求被保险人应当进行体检。四、在一审过程中，一审法院要求人寿保险广东分公司提交相应的投保条件和需要有疾病告知的相关政策和规定，但人寿保险广东分公司是说没有这些文件的。所以被保险人不需要向人寿保险广东分公司告知之前相关的疾病，并且被保险人之前的疾病与本案保险事故的发生是没有关联性的，应当依法驳回人寿保险广东分公司的上诉请求，维持原判。黄启杰向一审法院起诉请求：1、人寿保险广东分公司向黄启杰支付保险理赔款100000元及利息（自起诉之日起按银行逾期贷款利率计算至支付之日止）；2、本案诉讼费由人寿保险广东分公司承担。一审法院认定事实：黄启杰与投保人邢如梅为母子关系。邢如梅向人寿保险广东分公司投保“人保寿险无忧人生重大疾病保险”，保险金额为10万元，保险期间为终身，交费方式为每年交保险费4420元，交20年，受益人为黄启杰。上述合同于2017年4月6日生效，投保人邢如梅分别于2017年4月21日、2018年4月6日向人寿保险广东分公司支付两期保费，合计8840元。投保人邢如梅于2018年8月26日因右上腹部隐痛到徐闻县人民医院治疗，入院诊断为：“肝癌并肝内转移”，治疗两天后于2018年8月28日出院，该院出具《疾病诊断证明书》，出院诊断为：“肝癌并肝内转移”。2018年11月20日，投保人邢如梅向人寿保险广东分公司申请理赔，人寿保险广东分公司于2018年11月23日向邢如梅发出《理赔完成通知书》，显示理赔结论为：“解除合同，退还保险费；本公司解除合同，退还保险费，解除保险合同原因为根据保险法第十六条规定：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”投保人邢如梅于2018年12月27日死亡，死亡医学证明书显示死亡原因为“肝癌”。黄启杰为证明投保人发生疾病属于可以理赔的保险事故，提供如下证据证明：1、保险合同，其中包括保险单和保险条款，证明投保人邢如梅在人寿保险广东分公司投保了人保寿险无忧人生重大疾病保险。第4页保险条款2.4对保险责任约定如下：“在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：重大疾病保险金……被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。……”，第5-6页“3.1明确说明与如实告知……我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，应当如实告知。若您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保和提高保险费率的，我们有权解除本合同。若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费，”第29页四、告知事项（二）健康告知及说明5.病史告知f.肿瘤（包括恶性肿瘤、原位癌、类癌、肉癌、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、结节、赘生物、包块、肿块等）投保人勾选“否”……6.诊疗、检查、经历：a.过去6个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗b.过去1年内的健康体检是否有异常c.过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术，投保人均勾选“否”……9.妇女专项告知a.是否正在怀孕？b.是否患有子宫肌瘤、子宫颈癌、宫颈不典型增生、卵巢囊肿、卵巢癌、异位妊娠、乳腺增生（包块、肿块、结节）、乳腺癌、阴道不规律出血等疾病，投保人均勾选“否”；2.短信，证明投保人邢如梅向人寿保险广东分公司缴纳了第二期保费，第一期款项是2017年4月6日划扣4420元、第二期款项是2018年4月6日划扣4420元；3.病历复印件，证明投保人邢如梅因肝癌2018年8月26日入院治疗至2018年8月28日出院，第一次入院是徐闻县人民医院，于2018年8月30日入住广东省中医院至2018年9月3日出院，两次住院治疗均是肝癌；4.收费收据复印件，证明投保人邢如梅两次住院用的医疗费，第一次住院费用是1311.96元，第二次住院费用是12093.4元；5.理赔完成通知书复印件，证明投保人于2018年11月20日，向人寿保险广东分公司申请理赔，人寿保险广东分公司于2018年11月23日向投保人邢如梅邮寄发出拒赔通知；6.居民死亡证明医学证明书，证明投保人邢如梅于2018年12月27日因肝癌死亡；7.户籍资料证明的复印件，证明黄启杰与邢如梅是母子关系，黄启杰也是本保险合同的指定受益人；8.身份关系证明书。人寿保险广东分公司对黄启杰的上述证据质证意见如下：对证据1的真实性、合法性、关联性均无异议，但证据1中第29页四、（二）健康告知及说明第5点f项及l项投保人答复是“否”，以及第6点、第9点投保人均答复为“否”，投保单明确载明已向投保人明确说明了条款及相关事项，并得到投保人的亲笔签名确认；对证据2无异议，但是在解除合同时已经按照保险费金额全额退回；对证据3和证据4的关联性有异议，本案保险合同已经解除，该两项证据与本案事实无关；对证据5无异议，恰好证明人寿保险广东分公司已经发出了解除合同通知，黄启杰也收到了该通知，本案保险合同已经解除；对证据6的真实性、合法性、关联性均不予认可，医学死亡证明签发机构属于社区卫生服务中心，没有能力对邢如梅的死亡原因进行定性，且记载的死亡地点为家中，具体的死亡原因不明确；对证据7无异议，由法院确认真实性；对证据8不予认可，无法证明对死亡原因的定性，该机构没有资质，也无证据支撑，对亲属关系的确认由法院确认。人寿保险广东分公司认为投保人邢如梅因重大过失未履行如实告知义务，导致保险合同解除，人寿保险广东分公司无需承担支付保险金的义务，并提交如下证据证明：1.《投保单》《保险单》《保险条款》《保险合同送达回执》、回访录音（以光盘形式提交，附文字笔译），证明人寿保险广东分公司已履行健康问询义务，要求投保人告知病史，证明人寿保险广东分公司已履行提示、明确说明义务，证明投保人已收到人寿保险广东分公司送达的保险材料及投保单等单证上为投保人真实签名；2.《2016年11月30日单位体检的超声诊断报告单》、广东医科大学附属医院2006年住院记录及病历，证明投保人在投保前曾进行子宫肌瘤切除手术、曾患急性××，投保人在投保前具有“胆囊息肉、子宫肌瘤”，黄启杰未如实告知人寿保险广东分公司病史及真实的身体状况；3.2017年中国人民人寿保险股份有限公司（中国人寿再保险有限责任公司）核保政策，证明曾患乳腺结节达到BIRADS分类4级（含）以上的人，无法通过核保，该政策适用于寿险行业；4.《理赔完成通知书》《理赔审核批单》、邮寄单、划款凭证，证明黄启杰与人寿保险广东分公司之间的保险合同已解除，人寿保险广东分公司已将保险退回给黄启杰。黄启杰对上述人寿保险广东分公司证据的质证如下：对证据1《投保单》《保险单》《保险条款》《保险合同送达回执》的真实性、合法性、关联性无异议，但人寿保险广东分公司主张的关于疾病的问询，人寿保险广东分公司的投保单中关于疾病的每一项都有十个左右的病种，投保人答否是对没有患过疾病的否认，按照保险条款的保险责任明确规定投保人的情形属于人寿保险广东分公司应当承担保险责任的范围，责任免除中也没有任何条款约定投保人首次患肝癌死亡是属于免赔的责任项目，对于录音回访的真实性、合法性、关联性无异议，但对疾病询问过程中，人寿保险广东分公司没有对保险责任和责任免除进行明确和详细地告知；对证据2的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，投保人在投保之前的疾病与投保后所患肝癌是不同的病种，也没有任何关联性，人寿保险广东分公司的具体理由没有合同依据；对证据3的真实性、合法性、关联性无法确认，人寿保险广东分公司与投保人签订保险单和保险合同是合法成立，该政策是人寿保险广东分公司的相关政策，而不是行业协会或保监会决定的，也不是人寿保险广东分公司制定的政策，人寿保险广东分公司不能以其他公司的投保政策、保险条款来引用到本案中，且该政策也明确注明即使有乳腺结节4级以上，也是要延期到排除恶性可能性后或者延期到按病理结果进行评点，本案不适用该政策所述的恶性肿瘤不能投保的条件；对证据4的《理赔完成通知书》的真实性无异议，但对内容有异议，人寿保险广东分公司的拒赔理由与保险合同相冲突，对《理赔审核批单》、划款凭证的真实性、合法性、关联性无法确认，黄启杰没有收到退赔的保险费，对邮寄单的真实性、合法性、关联性无异议。一审法院认为：《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”人寿保险广东分公司认为投保人因重大过失未履行如实告知义务，故单方解除保险合同，在双方的保险合同中体现为3.1“若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”投保人在保险合同的健康告知项中对是否存在肿瘤、结节等问题均勾选“否”，且投保人在合同上签名确认视为对合同条款的知悉，依据人寿保险广东分公司提交的投保人投保前的医院诊断报告等，可认定投保人确实存在未如实告知健康状况的情形。但依据上述3.1条款，投保人未如实告知的情况应当足以达到对保险事故的发生有严重影响的程度，保险人才有权解除合同并不承担给付保险金的责任。邢如梅于2018年10月26日被初次诊断为“肝癌并肝内转移”，该重大疾病与其未如实告知的健康情况-子宫肌瘤、乳腺结节的患病部位、患病性质、严重程度均不相同，关联性不大，不能认定投保人未如实告知曾被诊断患有子宫肌瘤、乳腺结节的疾病对发生肝癌的保险事故有重大影响，故一审法院对人寿保险广东分公司的抗辩不予采纳，对黄启杰的请求予以支持，人寿保险广东分公司应按保险合同向黄启杰支付保险金100000元。对于人寿保险广东分公司辩称已经向黄启杰退还两期保费8840元，因黄启杰对此不予确认，且人寿保险广东分公司对此未能提供充分证据证实黄启杰确已经收到该8840元，故一审法院对此在本案中不予扣减，人寿保险广东分公司可另循合法途径解决。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条第二款、第三十条之规定，判决：中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司应于判决生效之日起十日内向黄启杰一次性支付100000元及利息（以100000元为基数，从2019年2月18日起按中国人民银行同期同类贷款利率算至实际支付之日止）。本案一审受理费2300元，由中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司负担。经二审审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审庭审上，上诉人人寿保险广东分公司补充提交一份银行流水记录，主张证明其于2018年11月26日已经将8840元保费退还投保人邢如梅账户，保险合同已经解除。该笔转账用途备注“付保险款”。而被上诉人确认已经收到上诉人退回的保费8840元，但不同意解除合同的意见。本院认为，本案为保险合同纠纷，投保人邢如梅与人寿保险广东分公司之间存在保险合同关系。现邢如梅在保险合同期间患病死亡，受益人黄启杰索赔，本案主要的争议焦点在于人寿保险广东分公司拒赔的理由是否成立。根据查明的事实，邢如梅在2006年曾进行子宫肌瘤切除手术，在2016年11月单位体检时有超声波提示：双乳实性结节，BIRADS分类4A；胆囊息肉；子宫肌瘤，故邢如梅在2017年4月投保时确实存在没有如实告知健康状况的情形。其中乳腺结节、子宫肌瘤等病史确实会影响到保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。”的规定，人寿保险广东分公司有权解释合同。《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”，第五款规定“投保人因重大过失未履行加实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”本案中，人寿保险广东分公司向一审法院提交的《理赔完成通知书》中记载：“本公司解除合同，退还保险费，解除保险合同原因为根据保险法第十六条规定：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”即人寿保险广东分公司已经以邢如梅因重大过失未履行如实告知义务为由，于2018年11月23日通知解除了合同。但按照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定以及案涉《保险条款》第3.1条的规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务的情况应达到对保险事故的发生有严重影响的程度保险人才对保险合同解除前发生的保险事故可不承担给付保险金的责任。而邢如梅于2018年10月26日被初次诊断为“肝癌并肝内转移”，该重大疾病与其未如实告知的健康情况“子宫肌瘤、乳腺结节”的患病部位、患病性质、严重程度均不相同，关联性不大，不能认定投保人未如实告知曾被诊断患有子宫肌瘤、乳腺结节的疾病对发生肝癌的保险事故有重大影响，不符合可不承担给付保险金责任的情形，故一审法院认定人寿保险广东分公司对合同解除前发生的保险事故仍需承担给付保险金的责任，并无不当。现人寿保险广东分公司上诉提出邢如梅是因故意未履行如实告知义务的抗辩，与其在邢如梅生前核定的情形不符，本院不予采纳。另，鉴于人寿保险广东分公司在出具《理赔完成通知书》后已经向邢如梅的银行账户以“付保险款”的名义退回8840元，被上诉人也确认邢如梅有收到该笔款项，故该款应在人寿保险广东分公司应给付的100000元保险金中予以扣减，人寿保险广东分公司尚需给付保险金91160元给受益人黄启杰。一审法院对上述8840元在本案中不予扣减不当，本院予以纠正。综上所述，人寿保险广东分公司的上诉请求部分成立，本院对其理由成立的部分主张予以支持，对其理由不能成立的部分主张予以驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销广东省广州市越秀区人民法院（2019）粤0104民初7607号民事判决书；二、中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司于本判决生效之日起十日内向黄启杰一次性支付91160元及利息（以91160元为基数，从2019年2月18日起按中国人民银行同期同类贷款利率算至实际支付之日止）；三、驳回黄启杰的其他诉讼请求。本案一审、二审受理费各2300元，均由中国人民人寿保险股份有限公司广东省分公司负担2095元，由黄启杰负担205元。本判决为终审判决。审判长  邹迎晖审判员  吴 湛审判员  马 莉二〇一九年十二月十一日书记员  林洁裕何贤羡邝俊能