四川省泸州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川05民终1501号 上诉人（原审被告）：泸州贝森德企业管理咨询中心，住所地四川省泸州市江阳区忠山路二段军干所5号楼，统一社会信用代码91510502782259497Y。 投资人：黄富强，总经理。 委托诉讼代理人：林雪，女，汉族，1990年2月9日生，住四川省邻水县，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）：鲁正委，男，汉族,1994年11月7日生,住四川省叙永县。 委托诉讼代理人：陈勇，四川蜀泸律师事务所律师。 上诉人泸州贝森德企业管理咨询中心与被上诉人鲁正委工伤保险待遇纠纷一案，不服四川省泸州市江阳区人民法院（2019）川0512民初3495号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月8日立案受理后，依法组成合议庭适用听证程序听取当事人意见。上诉人泸州贝森德企业管理咨询中心的委托诉讼代理人林雪，被上诉人鲁正委及其委托诉讼代理人陈勇到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 上诉人泸州贝森德企业管理咨询中心的上诉请求：1、判决鲁正委承担超出工伤保险基金保险赔付范围的医疗费26041.72元，另退换上诉人所垫付医疗费未使用金额7187.27元；2、判决被上诉人的停工留薪期应当是根据医疗机构出具的《出院证》医嘱建议休息为三个月；3、判决上诉人已支付被上诉人鲁正委2018年4月至9月10日的费用为工资，2018年9月10日至2019年2月期间已支付的22590元为被上诉人提前预支给上诉人的相关费用应从一次性伤残就业补助金中扣除；4、判决被上诉人不符合需要生活护理费的要求；5、诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人于2018年4月7日因工受伤住院，上诉人垫付了医疗费92000元，在其办理出院结算手续时总计医疗费用为84812.73元，被上诉人以作为营养费为由拒绝退还给上诉人；二、被上诉人百般推诿、拒不配合办理劳动能力鉴定、工伤认定以及医疗费用的报销，同时被上诉人在住院治疗期间未取得上诉人的认可下就使用了不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的药品，时后也未向上诉人提及和报备，导致医疗费仅报销下来58471.01元；三、被上诉人应当退还上诉人垫付的未报销的医疗费26041.72元，以及退还未使用的医疗费7187.27元；四、2018年9月10日至2019年2月期间已支付的22590元为上诉人提前预支给被上诉人的相关费用应从一次性伤残就业补助金中扣除；五、被上诉人出院时，西南医科大学附属中医院出具医嘱，建议被上诉人休息三个月，因此原审判决的停工留薪期间为11个月为认定事实不清。综上，上诉人为维护合法权益，特向贵院提起诉讼，望贵院判如所请。 被上诉人鲁正委辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决结果正确，请求驳回上诉人的诉请。 鲁正委向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告支付一次性伤残补助金76648元、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金175842元、护理费5700元、交通费500元，合计258690元，扣减原告已支付50899.77元，应支付207790.23元；2、诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告鲁正委与被告泸州贝森德咨询中心签订劳动合同，担任行政助理，期限为2016年5月9日至2019年5月8日，被告泸州贝森德咨询中心为原告鲁正委办理了养老、失业、工伤、生育保险。2018年4月7日原告鲁正委在工作中受伤，泸州市人力资源和社会保障局于2018年6月7日认定原告所受之伤为工伤，2019年2月22日经泸州市劳动能力鉴定委员会认定为原告为七级伤残，无生活自理障碍。 2019年4月11日，原告向泸州市江阳区劳动人事争议委员会申请仲裁，请求被告泸州贝森德咨询中心支付工伤保险待遇共计297900元。该委于2019年5月28日作出泸江区劳人仲案[2019]56号仲裁裁决书，裁决被告泸州贝森德咨询中心支付原告鲁正委工伤保险待遇及伤残待遇：一次性伤残就业补助金113652.5元（26月×4371.25元/月），护理费3200元（32天×100元/天），住院伙食补助1600元（32天×50元/天），交通费500元，共计213495元。扣除被申请人已支付的135712.5元，被申请人应支付给申请人77782.5元。原告不服该裁决，在法定期限内诉至法院，并在2019年8月6日当庭提出与被告解除劳动合同。 另查明，在原告受伤后，被告通过直接缴纳以及向原告支付相应款项的方式为原告预交医疗费共计92000元，原告实际累计产生医疗费共计84812.73元；此外，被告支付了原告2018年4月至2019年2月的工资，除2018年4月工资为3165元外，其余每个月均为3265元。经工伤保险报销，截止到2019年8月13日，泸州市人社局支付给被告泸州贝森德咨询中心原告鲁正委的一次性伤残补助金43712.5元、工伤医疗费58771.01元、住院伙食补助320元、劳动能力鉴定费300元，其中一次性伤残补助金已由被告全额支付给原告。 一审法院认为，职工因工作原因受到事故伤害，且经工伤认定的，享受工伤医疗待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。 一、关于原、被告双方劳动关系的解除。原告当庭提出解除劳动合同。被告对解除劳动合同无异议，但抗辩称，双方劳动合同已于2019年4月17日解除，并提供了被告向原告邮寄解除劳动合同通知的邮寄单，该邮件被原告鲁正委拒收。根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十二条之规定，劳动者在本单位患职业病或者因工负伤并确认丧失或者部分丧失劳动能力的，用人单位不得单方解除劳动合同。故一审法院被告的抗辩不成立，原、被告双方劳动关系从原告2019年8月6日提出解除劳动合同之日起解除。 二、关于医疗费。《工伤保险条例》仅规定了治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。未明确规定超出上述报销标准而工伤保险基金不予支付部分的医疗费由谁承担。从立法目的来看，《工伤保险条例》系为保护因工作受伤或者患职业病的职工以及分散用人单位的工伤风险而制定，但分散用人单位的赔付风险，并不意味着免除用人单位的赔偿责任，原告作为用人单位，应对被告在工作中受伤产生的医疗费用承担责任。此外，实践中超出医疗报销范围治疗，可能存在如下情况：一是工伤保险目录范围内的药品或治疗方法无法满足基本的治疗需要；二是属于不合理医疗或过度医疗。前者实质上仍是为了保障工伤职工基本医疗需要，因此，相应费用应由工伤保险基金或用人单位承担，后者则超出了基本医疗需要的范畴，有违工伤保险立法目的，故应由劳动者承担。本案中，原告鲁正委受伤后，被告单位通过直接缴纳以及向原告支付相应款项的方式为原告预交医疗费共计92000元，应当视为被告认可相应的医疗费用，被告泸州贝森德咨询中心在未举证证明原告鲁正委在治疗过程中有不合理医疗或扩大过度医疗的行为以及对被告曾对前述医疗费产生的必要性与合理性提出过异议的情况下，现主张不承担超出工伤保险基金报销范围的医疗费，一审法院不予支持。因此，原告鲁正委的医疗费84812.73元，除去由工伤保险基金支付的58771.01元，超出工伤保险基金报销范围的26041.72元应由被告泸州贝森德咨询中心承担。 三、关于原告鲁正委工伤保险待遇各项费用的认定。 本案被告泸州贝森德为原告鲁正委办理工伤保险，依照《工伤保险条例》的规定，被告泸州贝森德应向原告鲁正委支付停工留薪待遇、护理费和一次性就业补助金，原告主张的其他费用，由工伤保险基金支付，不属法院民事法律调整的范畴，本案不作处理。 对原告鲁正委工伤保险待遇各项费用，依照法律规定和本案的实际情况，一审法院认定如下： 1.关于停工留薪工资。原告鲁正委未向法院请求停工留薪工资，但是被告泸州贝森德咨询中心提出停工留薪期应当只包括原告住院的32天以及出院证载明休息的三个月，多发的工资应当予以抵扣。一审法院认为，被告支付原告2018年4月至2019年2月的11个月工资，没有超过《工伤保险条例》关于“停工留薪工资一般不超过12个月”以及“工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇”的规定，故被告的抗辩一审法院不予支持。 2.护理费：原告住院时间32天，医嘱载明出院休息三个月，护理费认定为120元／天×32天+90天/元×90天=11940元，超过部分不予支持。 3.一次性伤残就业补助金：58614元（2018年泸州市城镇全部单位就业人员平均工资）÷12个月×26个月=126997元，一审法院予以支持。 扣除被告泸州贝森德公司已支付原告医疗费以外的其他费用7187.27元，还应支付原告各项费用共计131749.73元。 依照《中华人民共和国劳动合同法》第四十二条，《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十七条之规定，判决如下：一、原告鲁正委与被告泸州贝森德企业管理咨询中心于2019年8月6日解除劳动合同；二、被告泸州贝森德企业管理咨询中心于本判决生效后十日内一次性支付原告鲁正委护理费和一次性伤残就业补助金共计131749.73元；三、驳回原告鲁正委的其他诉讼请求。 本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。 本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致，本院依法予以确认。 本院认为：首先，根据现行工伤法律法规精神,工伤保险赔付适用无过错责任原则，职工在工作中受伤所造成的损失应当由用人单位承担赔偿责任，职工无需承担责任。虽然本案中上诉人单位缴纳了工伤保险，但工伤保险的本质是分担用人单位的赔付风险，系替代赔偿责任。因此工伤保险基金赔付之外的医疗费用应当由用人单位承担。而且上诉人也未提供证据证明被上诉人在治疗工伤过程中存在扩大医疗的情形。故上诉人主张工伤保险基金赔付以外的医疗费由被上诉人承担与现行法律规定精神相违，本院不予支持。 其次，被上诉人鲁正委一审时并未就停工留薪期间待遇进行主张。鲁正委受伤后，上诉人每月按时发放了鲁正委的工资，现上诉人主张将该期间的工资品迭鲁正委的其他损失于法无据，本院不予支持。 第三、鲁正委受伤后医院出具的出院证明确载明：“出院后建议休息叁月，需护理陪伴壹人”，因此原审支持鲁正委的护理费有事实和法律依据。 综上所述，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，本院不予支持。原判认定事实清楚、适用法律正确，依法可以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10元本院免予收取。 本判决为终审判决。 审判长 刘 剑 审判员 李 野 审判员 蓝 军 二〇一九年十二月三日 书记员 王伟林