湖北省通城县人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂1222民初1038号原告：周宏斌。被告：中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司，住所地武汉市江岸区中山大道1628号武汉天地——企业中心5号大厦1603-1608室、17层、18层。负责人：朱渝杭，该公司总经理。委托诉讼代理人：冯磊，该公司员工。一般授权代理。委托诉讼代理人：万超，中国平安人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司员工。一般授权代理。原告周宏斌与被告中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安人寿湖北分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年5月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周宏斌、被告平安人寿湖北分公司的委托诉讼代理人冯磊均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周宏斌向本院提出诉讼请求：1、判令平安人寿湖北分公司继续履行人身保险合同；2、判令平安人寿湖北分公司赔偿周宏斌保险金113821.04元。事实和理由：2015年2月8日，周宏斌在平安人寿湖北分公司购买了一份保险，保险产品为平安智胜人生终身寿险及附加智胜重疾险、住院费用A短期险等。合同签订后，周宏斌于当日按合同约定交纳了保险费6640.5元，平安人寿湖北分公司于当日向周宏斌开具了发票。2016年2月8日周宏斌按合同约定已续交了保险费。2016年5月10日，周宏斌突发头痛、昏迷入黔南州人民医院住院治疗20天，花费医疗费51335.59元；病情好转后转入通城县人民医院继续住院治疗22天，花费医疗费9200.28元。周宏斌出院后按保险合同约定找平安人寿湖北分公司理赔，但平安人寿湖北分公司以周宏斌投保前存在疾病史、在投保时未如实告知为由，于2016年8月24日作出不予理赔、单方解除与周宏斌签订的人身保险合同、退还周宏斌已交保险费的决定。平安人寿湖北分公司拒保的违约行为及单方解除保险合同没有任何事实和法律依据。周宏斌在投保前不存在任何疾病史，更不知自己投保前患有疾病，平安人寿湖北分公司既未将保险条款给周宏斌看，也没讲解，前后只有3分钟就签订了保险合同。平安人寿湖北分公司应按合同约定赔偿周宏斌保险金113821.04元。平安人寿湖北分公司辩称，一、本案中被保险人于2016年5月10日发病后先在平塘县人民医院治疗，入院当日转至黔南州人民医院，2016年5月30日自黔南州人民医院出院后，于同年6月1日进入通城县人民医院继续进行后续治疗，按照保险合同约定应当视作同一次住院。被保险人实际发生的手术费用总金额为3676.56元，新农合医疗在先报销支付1165.61元，实际需要保险公司进行理赔核算的手术费用保险金即为2510.95元。假如周宏斌不存在不实告知投保前既往史的情形，保险公司进行正常赔付，根据其实际发生的住院医疗费用金额计算，基本部分的床位费、医疗费（未发生门诊费）按照承保总金额进行给付（2600元×2+300元×2=5800元）；根据合同约定的补偿原则，住院手术保险金给付金额为2510.95元；即正常赔付的住院医疗费用总保险金为8310.95元。二、从周宏斌发病及治疗的整个病程来看，黔南州人民医院对其诊断结果为原发性高血压，意味着被保险人所患有的高血压症状并非其它疾病诸如肝病或者肾病引起的继发性高血压或者受外部及药物刺激引起的高血压。原发性高血压的诊断结果与通城县人民医院住院病历中既往史记载内容是吻合印证的，被保险人的高血压疾病存在着较长的发病及持续过程。根据《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，该病历上关于周宏斌投保前患有高血压病史及用药史记载合法有效。投保阶段，面对保险公司及保单业务员的书面及口头健康询问，周宏斌至少因重大过失未如实告知其既往病史的事实成立。三、依据现行保险法和双方保险合同约定，保险公司有权以周宏斌不实告知为由解除保险合同并对合同解除前发生的保险事故不承担保险金给付责任。同时，根据住院医疗费用保险合同第2.3条约定：因既往症导致被保险人住院治疗的，保险人不承担保险金给付责任；第7.26条约定：既往症是指被保险人在本附加险合同生效之日前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。即便保险公司不行使不实告知合同解除权利，本案争议的附加住院医疗费用保险明确约定周宏斌投保前所患有的高血压症状引起的脑出血住院及手术所产生的医疗费用，不属于保险金给付范围。综上，保险公司已依法及时作出理赔决定，并已退还周宏斌所交全额保费13281元至其银行账户，双方保险合同业已解除，保险公司无需继续履行保险合同给付住院费用医疗保险金。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年2月8日周宏斌向平安人寿湖北分公司投保智胜人生险（保险金额150000元，保险期间终身），附加智胜重疾险（保险金额80000元，保险期间终身）、无忧豁免险C（保险期间14年），附加一年期短险：无忧意外险13、无忧意外医疗险A、住院费用险A（保险份数2份含可选）；整份保险每年保险费合计6640.5元（其中住院费用险A两份含可选保险费为640.5元），被保险人为周宏斌。周宏斌于当日交纳了保险费6640.5元，2015年2月11日平安人寿湖北分公司向周宏斌开具了保险费发票并签发了保险单，保险单载明保险合同成立及生效日为2015年2月8日00：00。2016年2月8日周宏斌续交了保险费6640.5元。平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款载明：本附加险合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。若该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额。本附加险合同的保险金额等于本附加险合同的基本保险金额和主险合同保单账户价值的105%两者的较大者。被保险人经医院（见8.9）诊断初次发生“重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，本附加险合同终止。主险合同基本保险金额、主险合同保单账户价值均按重大疾病保险金与主险合同保险金额的比例相应减少，主险合同身故保险金按照减少后的基本保险金额及保单账户价值重新确定，我们不再承担减少部分所对应的身故保险金给付责任；如果主险合同基本保险金额减少至零，主险合同终止。释义：脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（见8.4）；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（见8.5）；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见8.6）中的三项或三项以上。平安附加住院费用医疗保险（A）保险条款载明：保险对象：不享有社会医疗保险（见7.1）或公费医疗保障的人群可作为本附加险合同的被保险人。本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分：住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.6）诊断必须住院治疗，对于每次住院（见7.7）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费（见7.8）和医疗费（见7.9）以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任。可选部分：（1）非器官移植手术费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术（见7.16）治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用（见7.17）的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。每次住院相应项目给付限额表（每份）载明：基本部分：医疗费给付限额2600元、床位费给付限额300元、门诊费给付限额100元；可选部分：非器官移植手术费用给付限额1500元。责任免除：因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任：（10）既往症（见7.26）。释义：既往症指被保险人在本附加险合同生效日之前已患的已知或应该知道的有关疾病和症状。案涉人身保险投保书（电子版）健康告知栏载明有询问事项：您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？您是否目前患有或过去曾经患过心血管的疾病（例如：高血压、冠心病、心律失常等）或手术史等内容；被保险人均在“否”处打钩。电子投保申请确认书上载明：本人确认《平安综合保障计划》、《人身保险投保书（电子版）》内容中投保人、被保人及身故受益人信息、投保事项信息均准确无误，健康、财务、转账授权信息及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确实无误。如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。重要提示：《平安综合保障计划》、《人身保险投保书（电子版）》应在签署本确认书前完成制作并成功上传，请您务必核对条形码号并完整填写本确认书内容后再亲笔签名。投保人签名处有周宏斌签名，落款日期2015年2月8日。2016年5月10日15:19周宏斌因突发头痛、呕吐4小时、昏迷2小时入黔南州人民医院住院手术治疗20天（至2016年5月30日），花费住院医疗费51335.59元；出院诊断：脑出血；高血压病3级，极高危；低钾血症。周宏斌在转入黔南州人民医院住院治疗的当日曾入平塘县人民医院住院治疗，花费医疗费1949.58元。上述住院医疗费共计53285.17元，周宏斌在农村合作医疗报销了15985元。2016年6月1日至23日周宏斌在通城县人民医院住院治疗22天，花费住院医疗费9200.28元；出院诊断：脑出血钻孔引流术后，右侧颞部少量硬膜下积血，双侧中耳乳突炎，高血压3级，极高危组。2016年6月28日周宏斌向平安人寿湖北分公司申请理赔，同年8月24日平安人寿湖北分公司通过邮政特快专递向周宏斌寄送解约退费通知书，并将保险费13281元汇入周宏斌的银行账户。经周宏斌申请，本院对平安人寿湖北分公司业务员沈双荣调查取证。沈双荣陈述：当时投保是在通城县建筑公司的工地上办的，我们把投保计划书给周宏斌看，讲解投保计划不止20分钟，入单花了20多分钟，询问他有无疾病、有无住院史就行了；如无疾病和住院史，回来之后我们就给他系统生成投保单，保单生成后，保险条款他自己回去看。2016年6月1日通城县人民医院的入院记录记载，周宏斌的舅舅何关虎陈述周宏斌有高血压病史2年，最高达200/100mmHg,长期口服降压药治疗（具体不详），目前血压控制正常。该既往史虽非周宏斌本人亲自陈述，一般情况下亦能客观反映患者当时的实际情况，且该陈述与其病情较为吻合，可以认定周宏斌在2016年5月10日突发疾病住院前患有高血压疾病；但周宏斌从2015年2月8日投保至2016年5月10日突发疾病住院治疗跨越两个年头，根据一般人的口语习惯，何关虎陈述周宏斌有高血压病史2年，究竟是两个年头还是满2年存在不确定性，且何关虎并未陈述、该住院病历亦未记录周宏斌于何时在哪家医疗机构确诊为高血压疾病，或从何时开始口服降压药治疗；加之何关虎非周宏斌的近亲属，也未与其共同生活；因此，在无相关证据印证的情况下，仅凭何关虎陈述周宏斌有高血压病史2年，不足以认定周宏斌在投保前已被确诊患有高血压疾病。本案的争议焦点为：一、周宏斌是否违反如实告知义务，平安人寿湖北分公司能否以周宏斌未履行如实告知义务解除保险合同；二、平安人寿湖北分公司在订立保险合同时对免除保险人责任的条款是否履行了提示和明确说明义务；三、平安人寿湖北分公司应否在智胜重疾险保险限额内承担给付保险金的责任；四、平安人寿湖北分公司应否在住院费用险A保险限额内承担给付保险金的责任。关于焦点一，本院认为：平安人寿湖北分公司所提供的证据不足以证明周宏斌在投保前已被确诊患有高血压疾病，因此，不能认定周宏斌违反如实告知义务。退一步而言，即使周宏斌在投保前已被确诊患有高血压疾病，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。据此可知，投保人告知范围限于保险人询问的范围和内容，只有保险人询问的，投保人才承担告知义务，且保险人询问的事项必须明确、具体，保险人原则上不得采用概括性条款进行询问。本案中平安人寿湖北分公司业务员沈双荣询问周宏斌有无疾病和住院史，系采用概括性条款进行询问，不能认定周宏斌违反如实告知义务；且周宏斌虽然在电子投保申请确认书上签名，但该确认书并未记载健康询问事项，故不能证明保险公司就健康询问事项向周宏斌作出了询问，并由周宏斌进行了回答。综上，平安人寿湖北分公司无权以周宏斌未履行如实告知义务解除保险合同。关于焦点二，本院认为：沈双荣陈述保单生成后，保险条款周宏斌自己回去看；由此可以看出，在2015年2月8日订立保险合同时沈双荣并未向周宏斌出示保险条款，而是在2015年2月11日签发保险单之后才将保险条款交付周宏斌，且平安人寿湖北分公司未提供证据证明对免除保险人责任的条款向周宏斌进行了提示和明确说明，可以认定平安人寿湖北分公司在订立保险合同时对免除保险人责任的条款未向投保人周宏斌履行提示和明确说明义务。关于焦点三，本院认为：保险公司对于何谓重大疾病，以格式条款的方式作了解释，该解释极大限缩了重大疾病的范围，释义条款还对脑中风后遗症作了解释，该解释也限缩了对脑中风后遗症的通常理解。这些释义限制保险人承担责任的范围，属于保险人应当明确说明的免除保险人责任的条款之一。应当就该限责条款的具体内容向投保人作特别介绍和说明，因平安人寿湖北分公司未对该条款履行提示和明确说明义务，该条款不产生效力。平安人寿湖北分公司应按平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险合同约定给付周宏斌保险金80000元。关于焦点四，本院认为：平安附加住院费用医疗保险A款保险条款载明补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额。该补偿原则虽设置于保险条款的“保险责任”章节中，但并没有放置于“责任免除”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，即保险公司对被保险人已从社会医疗保险、公费医疗、工作单位、该公司在内的任何商业保险机构等取得补偿的费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。因平安人寿湖北分公司未对该条款履行提示和明确说明义务，该条款不产生效力。再则，保险条款载明该住院费用医疗保险的保险对象为不享有社会医疗保险或公费医疗保障的人群，表明平安人寿湖北分公司系按不享有社会医疗保险或公费医疗保障的对象收取保险费，且其不能证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。因此，对于周宏斌从农村合作医疗中报销的医疗费不能从保险金中扣除。平安人寿湖北分公司确认非器官移植手术费用3676.56元，本院予以确认，按80%给付为2941.25元。平安人寿湖北分公司表示如按正常理赔，医疗费给付限额为2600元×2份﹦5200元，床位费给付限额300元×2份﹦600元，本院予以确认。综上所述，平安人寿湖北分公司应按平安附加住院费用医疗保险A款保险合同约定给付周宏斌保险金8741.25元。平安人寿湖北分公司辩称附加住院医疗费用保险明确约定周宏斌投保前所患有的高血压症状引起的脑出血住院及手术所产生的医疗费用，不属于保险金给付范围；本案保险事故系周宏斌被主要诊断为脑出血并入院手术治疗，即使周宏斌在投保前已被确诊患有高血压疾病，周宏斌此次住院不属于既往症治疗；本院对该抗辩意见不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十五条、第十六条第一款、第二款、第十七条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第十一条、第十三条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定，判决如下：一、中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司应当继续履行与周宏斌签订的人身险合同。二、中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司在本判决生效后十日内给付周宏斌保险金88741.25元，扣除已付13281元，还应给付75460.25元。三、驳回周宏斌的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2080元，减半收取计1040元，由周宏斌负担200元，中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司负担840元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定预交上诉案件受理费。湖北省咸宁市中级人民法院诉讼费专户名称：湖北省咸宁市中级人民法院；开户行：农行咸宁市金穗支行，账号：17×××50。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。本判决生效后，当事人必须履行，一方拒绝履行的，对方当事人可在规定履行期间的最后1日起计算，2年内向本院书面申请执行，否则，按自动放弃执行申请权处理。审判员  程杨仲二〇一九年十二月十八日书记员  刘 沁附：相关法律及司法解释条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。第十六条第一款、第二款订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。第十七条保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。