河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)豫09民终2628号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司濮阳分公司，住所地，濮阳市濮上中路路东69、71号临街商铺一至三层。负责人：盛林，该公司经理。委托诉讼代理人：魏振国，河南晖特律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：谷峰坡，男，1958年10月30日出生，汉族，住河南省南乐县。委托诉讼代理人：谷利昌，男，1982年2月16日出生，汉族，住河南省濮阳市华龙区。系被上诉人谷峰坡之子。上诉人太平财产保险有限公司濮阳分公司（以下简称太平财险濮阳分公司）因与被上诉人谷峰坡人身保险合同纠纷一案，不服濮阳市华龙区人民法院(2019)豫0902民初764号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月1日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平财险濮阳分公司的委托诉讼代理人魏振国，被上诉人谷峰坡的委托诉讼代理人谷利昌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平财险濮阳分公司上诉请求：撤销濮阳市华龙区人民法院(2019)豫0902民初764号民事判决。本案一、二审案件受理费由谷峰坡承担。事实与理由：根据本案中双方当事人签订的保险合同中保险条款的约定，谷峰坡的伤情应该按照《人身保险伤残评定标准》评定其伤残等级，对依其他标准评定的谷峰坡伤残等级，不予认可。2、涉案保险合同中关于评定被保险人伤情评定标准的约定不属于免责条款的范围，不存在履行告知义务的情形。谷峰坡答辩称：涉案保险合同中的“意外残疾保险责任”，该条款属于格式化免责条款，保险公司应当在合同中特别提醒告知。谷峰坡的伤残认定依据应当是2014年1月1日施行的“最高人民法院、中国人民检察院、公安部、司法部”四部联合发布的《人身损伤程度鉴定标准的公告》，该标准更具权威性，应当作为人民法院审理案件的依据。太平财险濮阳分公司主张使用的标准是其行业内部制定的标准，不能作为人民法院审理案件的依据。谷峰坡向一审法院起诉请求：判令太平财险濮阳分公司赔偿谷峰坡医疗费42,400元、住院津贴9,065元、伤残赔偿金63,748.38元，共计115,213.38元，并由太平财险濮阳分公司承担案件的诉讼费用。一审法院经审理查明，2018年，濮阳经济技术开发区市政环境卫生管理局为包括谷峰坡在内的1,092人在太平财险濮阳分公司处投保了无忧团体意外伤害险。保险责任包括意外身故；残疾；ⅲ度烧烫伤，保险金额为410,000元/人;意外医疗保险金额为110,000元/人(每人每次事故绝对免赔100元后按90%赔付);意外住院津贴每天185元，保险金额33,300元/人(每人每次事故绝对免赔3天，单次事故累计赔付不超90天，全年累计不超180天)。保险期间自2018年7月14日至2019年7月14日。无忧团体人身意外伤害保险保险责任包括：残疾保险责任，在保险期间內，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准》(中国保险行业协会、中国法医学会于二零一三年六月八日联合发布，以下简称《残疾评定行业标准》)所列残疾之一的，保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金(即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。下同)。附加意外伤害医疗保险条款，保险责任包括：在保险期间内，被保险人遭受主险条款责任范围内的意外伤害，并自事故发生之日起180天内因该事故导致伤害在经认可的医疗机构进行必要的治疗，（1）保险人在扣除本附加合同约定的免赔额后，根据被保险人实际支付的合理费用按照约定的给付比例给付保险金。具体的免赔额、给付比例在保险合同中载明。(2)若被保险人的损失已从其他保险单或其他途径获得赔偿，保险人可以根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证给付保险金载明，在扣除前述其他赔偿额之后，对其余额按照（1）款约定承担赔偿责任。一审法院另查明，2018年8月26日8时36分许，刘庆义驾驶电动四轮车沿濮阳市安泰路由东向西行驶，当行驶到与××交叉口西200米处时，与在路上清扫卫生的清洁工谷峰坡将电动三轮车停放在路北侧相撞后，将谷峰坡撞倒，两车相撞后电动三轮车失控又与郑光东停放在停车位上的豫Ｊ×××××号小型轿车相撞，造成谷峰坡受伤的道路交通事故。事故经濮阳市公安局交通管理支队作出第410901120180000507号道路交通事故认定书，认定谷峰坡不承担事故责任。事故发生后，谷峰坡被送往濮阳市人民医院住院治疗52天，支出医疗费47,211.17元,该费用已由第三者赔付原告。后谷峰坡向太平财险濮阳分公司申请理赔，双方就赔偿未能达成一致意见，形成纠纷。一审法院再查明，一审庭审中，谷峰坡申请对其伤残程度进行鉴定，经一审法院委托濮阳龙乡法医临床司法鉴定所作出濮龙乡司鉴所（2019）临鉴字第61号司法鉴定意见书，谷峰坡的右股骨骨折，根据《人身损伤致残程度分级》第5.10.6.11条之规定构成十级伤残。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。投保人为包括谷峰坡在内的1,092人在太平财险濮阳分公司处投保了无忧团体意外伤害险，系双方真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，应为有效合同。本案中，谷峰坡因交通事故发生损害应当认定属于保险合同约定的意外伤害范围，予以确认。对于谷峰坡要求太平财险濮阳分公司赔偿残疾保险金的请求，谷峰坡的伤情已经经鉴定机构认定为十级伤残，太平财险濮阳分公司所称按照合同约定的“人身保险伤残评定标准及代码”所列伤残程度进行鉴定，该约定虽然为保险合同中的保险责任，但在谷峰坡持有的投保单中仅显示意外伤害伤残保险金额为410,000元/人，对于按照何种标准认定伤残赔偿等级并未在投保单上明确，约定如此赔偿的条款应当视为免除保险人责任的条款，该条款属于太平财险濮阳分公司提供的格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。太平财险濮阳分公司提交的保险条款中并未将按比例赔付的内容作出加黑、加粗或者其他程度足以引起投保人注意的提示，因此该条款不产生效力。谷峰坡的伤残系因道路交通事故导致，赔偿金应当参照《人体损伤致残程度分级》确定伤残等级，并按照基本保险金额410,000元及谷峰坡伤情对应的赔偿系数10%计算为41,000元。根据附加意外伤害医疗保险合同约定，谷峰坡已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。谷峰坡的医疗费47,211.17元已经由由交通事故第三方刘庆义赔付，根据合同约定太平财险分公司不应予以再行赔付。谷峰坡住院52天，扣除免赔3天后，太平财险濮阳分公司应当在意外住院津贴保险范围内赔付原告每日185元，共计9,065元。综上，太平财险濮阳分公司应当赔偿谷峰坡保险金共计50,065元（41,000元+9,065元=50,065元）。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审判决：1、太平险濮阳分公司于判决生效后十日内支付谷峰坡保险金50,065元。2、驳回谷峰坡的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2,604元，由太平财险濮阳分公司负担1,132元，谷峰坡负担1,472元。本院二审审理过程中，太平财险濮阳分公司、谷峰坡未提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审判决查明的事实一致。本院认为，当事人对自己的主张有责任提供相应的证据予以证明，所提供证据不足以证明自己主张的由负有举证责任的一方当事人承担不利的法律后果。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并未在订立合同时与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定其与被保险人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。公民购买保险的目的之一，是为了合理规避个人面临人身伤害、病、老、伤残、生育、死亡等人身风险和财产面临的自然灾害或者意外事故导致的损失风险和其他法律风险。2018年，濮阳经济技术开发区市政环境卫生管理局为包括谷峰坡在内的1,092人在太平财险濮阳分公司处投保了无忧团体意外伤害险，谷峰坡在内的1,092人即是该保险合同的被保险人和受益人，在保险期限内因意外事故受到人身伤害时，保险人太平财险濮阳分公司应当在保险范围内履行其保险责任，给予经济补偿。太平财险濮阳分公司称谷峰坡的伤情应该按照《人身保险伤残评定标准》评定其伤残等级，该主张依据的保险合同中相关条款为格式条款，该条款在被保险人谷峰坡人身受到意外伤害时，限制减轻了该公司的保险责任，该公司在订立确定该公司残疾保险责任的保险条款时，未履行其法定义务，未将有关内容作出加黑、加粗或者其他程度足以引起投保人注意的提示，因此该条款不产生效力。太平财险濮阳分公司主张依据的《人身保险伤残评定标准》是中国保险行业协会、中国法医学会制定的行业标准，因涉及公民重大利益，故对该公司上诉称应依该标准评定谷峰坡伤残等级的请求，不予支持。谷峰坡系因交通事故遭受意外伤害致残，一审法院依法按照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人身损伤致残程度分级》评定谷峰坡伤残等级并无不当。综上，太平财产保险有限公司濮阳分公司的上诉请求没有法律依据，本院依法不予支持。一审判决查明事实清楚，适用法律正确，判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费825元，由上诉人太平财产保险有限公司濮阳分公司负担。本判决为终审判决。审判长  苏章臣审判员  李光胜审判员  张慧勇二〇一九年十二月四日书记员  赵亚贺