湖北省咸宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂12民终1513号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司，住所地武汉市武昌区中南路99号武汉保利广场23层。主要负责人：李勇，公司总经理。委托诉讼代理人：沈川，泰康人寿保险有限责任公司湖北咸宁中心支公司员工。委托诉讼代理人：吴霜，北京市京师（武汉）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：饶某（曾用名饶三云,系被保险人陆华胜之妻），女，1975年8月24日出生，汉族，住咸宁市咸安区。被上诉人（原审原告）：陆先义(系被保险人陆华胜之父)，男，1943年12月21日出生，汉族，住咸宁市咸安区。被上诉人（原审原告）：张开清(系被保险人陆华胜之母)，女，1948年10月2日出生，汉族，住咸宁市咸安区。被上诉人（原审原告）：陆文超(系被保险人陆华胜之子)，男，1997年11月9日出生，汉族，住咸宁市咸安区。被上诉人（原审原告）：陆文静(系被保险人陆华胜之女)，女，2006年1月26日出生，汉族，住咸宁市咸安区。法定代理人：饶某（曾用名饶三云，系陆文静之母），女，1975年8月24日出生，汉族，住咸宁市咸安区温泉泉塘村五组。以上五被上诉人的委托诉讼代理人：蔡小峰，湖北宁华律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司（以下简称泰康人寿湖北分公司）因与被上诉人饶某、陆先义、张开清、陆文超、陆文静保险合同纠纷一案，不服湖北省咸宁市咸安区人民法院（2018）鄂1202民初143号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人泰康人寿湖北分公司的委托诉讼代理人沈川、吴霜，被上诉人饶某及五被上诉人的委托诉讼代理人蔡小峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。泰康人寿湖北分公司上诉请求：1.撤销湖北省咸宁市咸安区人民法院（2018）鄂1202民初143号民事判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实与理由：一、一审认为陆华胜投保时所隐瞒的病史与其死亡结果之间没有必然的因果关系，属于认定事实不清,将该因果关系是否存在作为保险公司可否拒赔的理由，缺乏法律依据。投保人陆华胜于2015年4月11日至2015年4月18日在咸宁市中心医院-同济咸宁医院就诊，出院诊断结果为:1.非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂；2.高血压病3级，极高危；3.左肾上极低密度灶：囊肿？囊瘤？陆华胜的死亡记录显示，其入院时被诊断患有：1.胸骨主动脉夹层（DesbakeyⅢ型）；2.高血压病Ⅲ级，很高危；3.心肌缺血。死亡原因：胸腹主动脉夹层破裂导致失血性休克。死亡诊断：1.主动脉夹层动脉瘤破裂；2.失血性休克；3.高血压病Ⅲ级，很高危组。根据国家卫计委医学科普网站概述，高血压是主动脉夹层的一个重要发病因素。因此，投保人陆华胜生前所患有的极高危高血压病Ⅲ级是其因主动脉夹层破裂以致失血性休克死亡的重要诱因，一审法院虽然认定陆华胜投保时未如实告知高血压病史，但认为该病史与其死亡结果不具有必然的因果关系，属于认定事实不清。同时，我国法律并未作出任何关于因果关系不存在则保险人不得拒赔的规定，一审法院将该因果关系作为否认保险公司抗辩的理由，缺乏法律依据。被上诉人饶某、陆先义、张开清、陆文超、陆文静辩称，被上诉人诉讼请求是赔付医疗费而非死亡赔偿金，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。饶某、陆先义、张开清、陆文超、陆文静向一审法院起诉请求：1.判令泰康人寿湖北分公司支付医疗保险金63827.1元；2.本案诉讼费由泰康人寿湖北分公司承担。一审法院认定事实，2017年9月13日，投保人陆华胜作为被保险人在泰康人寿湖北分公司投保了一份《泰康健康尊享B款医疗保险条款》，保险金额为年度给付限额为500000元，终身给付限额为3000000元，年度基础免赔额为10000元，保险费928元，交费方式为每年，交费日期为每年9月14日，保险期间为1年、自2017年9月14日至2018年9月13日，自动续保。2018年9月6日，被保险人陆华胜因胸腹主动脉夹层入院治疗，于2018年9月9日死亡，期间花费医疗费106378.49元。投保人陆华胜死亡后，其法定继承人饶某、陆先义、张开清、陆文超、陆文静向泰康人寿湖北分公司申请理赔未果，遂向法院起诉。一审法院认为，投保人陆华胜以自己为被保险人与泰康人寿湖北分公司签订的《泰康健康尊享B款医疗保险条款》系双方当事人真实意思表示，保险合同合法有效，予以确认。被保险人陆华胜在保险期限内因病医治无效死亡后，其法定继承人饶某、陆先义、张开清、陆文超、陆文静向泰康人寿湖北分公司提起医疗保险金的请求权，泰康人寿湖北分公司辩称被保险人陆华胜在投保时未如实告知其生前患有极高危高血压病史，且该病史是导致其死亡的重要原因，请求法院驳回饶某等人的诉讼请求。因被保险人陆华胜投保的是《泰康健康尊享B款医疗保险条款》，其在保险合同期限内入院诊断为胸腹主动脉夹层，死亡原因为胸腹主动脉夹层破裂导致失血性休克死亡，期间花费医疗费用106378.49元，虽被保险人陆华胜在投保时未如实告知其患有高血压病史，但该病史与其本次因胸腹主动脉夹层住院治疗及最后因胸腹主动脉夹层破裂导致失血性休克死亡没有必然的因果关系，故对泰康人寿湖北分公司的辩解意见不予支持。被保险人陆华胜在投保时是以有社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，但未从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿，根据保险合同约定，给付比例为60%即63827.1元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条、第三十一条第一款第（一）项，《中华人民共和国继承法》第二条、第三条第一款第七项、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：限泰康人寿湖北分公司于判决生效后十日内向饶某、陆先义、张开清、陆文超、陆文静给付被保险人陆华胜医疗保险金63827.1元。案件受理费1396元，减半收取计698元，由被告泰康人寿湖北分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。一审认定事实清楚，本院对一审查明的事实予以确认。另查明，陆华胜系案涉保险合同的投保人，亦为泰康人寿湖北分公司保险代理人。但陆华胜在案涉保险合同的投保单中被保险人资料栏中填写职业为“采砂、石场管理人员”，兼职栏未作填写，工作单位填写“无”，未如实填写为泰康人寿湖北分公司保险代理人。诉讼中，泰康人寿湖北分公司未能提供相关证据，证明案涉保险合同的保险代理人夏波向投保人陆华胜履行了投保单中的相关询问事项的义务。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。该条明确规定了投保人的如实告知义务。但投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问的范围和内容有争议的，由保险人负举证责任。本案中，泰康人寿湖北分公司未能举证证明保险代理人夏波是否向陆华胜进行了询问，故不能认定陆华胜未如实告知接受过高血压治疗。此外，《中华人民共和国保险法》第十六条第六款规定，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。根据本院查明的事实，陆华胜系案涉保险合同的投保人，亦为泰康人寿湖北分公司保险代理人。陆华胜在填写的投保单中，即便未如实告知接受高血压治疗，但也未如实填写被保险人资料，泰康人寿湖北分公司明知陆华胜系该公司保险代理人，对投保单中陆华胜填写被保险人资料部分未如实告知的情况应当清楚，却未提出异议，依然予以承保，根据上述法律规定，泰康人寿湖北分公司不得解除保险合同，应当承担赔偿被上诉人医疗保险金的责任。因陆华胜投保的《泰康健康尊享B款医疗保险条款》约定有年度基础免赔额10000元，一审法院未作扣减不当，本院予以纠正。综上所述，泰康人寿湖北分公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：撤销湖北省咸宁市咸安区人民法院（2018）鄂1202民初143号民事判决；泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司于判决生效后十日内支付饶某、陆先义、张开清、陆文超、陆文静医疗保险金53827.1元；驳回饶某、陆先义、张开清、陆文超、陆文静其他诉讼请求。一审案件受理费按一审判决执行；二审案件受理费1396元，由泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担1000元，由饶某、陆先义、张开清、陆文超、陆文静负担396元。本判决为终审判决。审判长  何云泽审判员  沈 娟审判员  张 涛二〇一九年十二月十九日书记员  刘 毅附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；