湖北省荆州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂10民终1913号上诉人(一审原告)：赵永惠，女，1954年2月2日出生，汉族，住荆州市沙市区,委托诉讼代理人：苏自强，男，1953年10月19日出生，汉族，住荆州市沙市区，系赵永惠之夫。被上诉人(一审被告)：荆州市第三人民医院，住所地沙市区北京东路196号，统一社会信用代码12421000420169216T。法定代表人：王守宽,该医院院长。委托诉讼代理人：尚海军，湖北思捷律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯伟，男，1983年7月13日出生，汉族，荆州市第三人民医院口腔科医生，住荆州市沙市区。上诉人赵永惠因与被上诉人荆州市第三人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服荆州市沙市区人民法院（2019）鄂1002民初2133号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月6日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人赵永惠上诉请求：1、请求撤销原判，发回重审或依法改判。2、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。3、请求法庭敦促被上诉人尽快完成为上诉人安装牙冠的诊疗过程。事实和理由：1、判决书上出现的委托代理人郑钢并非代理人。上诉人开庭了才接到答辩状，庭审时也没有驳斥该答辩状严重失实的机会，上诉人的合法权益未得到法律保护。2、原审判决书对医疗过错视而不见，对医源××因只字不提。被上诉人至今未提供口腔治疗时间过长，开口过大不会造成颞下颌关节受损，二者间不存在因果关系的文献理论证据，也提供不了证明上诉人颞下颌关节在诊疗前已经形成病变的事实证据，并且不能提供自己在诊疗过程中无过错的证据。法庭应该要求被上诉人举证责任倒置，由被上诉人证明自己在诊疗过程中无过错，如被上诉人拿不出不会造成颞下颌关节病存在因果关系的证据来，应承担举证不能的法律后果。3、当事医生在摘取正式牙冠时，一是未尽告知义务，二是未采取保护性措施，三是对摘取上诉人正式牙冠的原因、处置方法、病情变化等，病历上没有记录，四是操作中简单粗暴，违反基本操作规范。对于安装不合适的牙冠一事，被上诉人曾提出赔偿一万元了事，足以证明被上诉人已经认定自己存在医疗过错。4、请法庭敦促被上诉人尽快完成为上诉人安装牙冠的诊疗过程。5、赔偿请求同起诉书。被上诉人荆州市第三人民医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，被答辩人的上诉请求没有事实和法律依据。1、答辩人对患者的诊断、治疗，符合医疗规程，没有违反医疗法律法规和诊疗常规。2、答辩人对患者的诊疗不存在过错，不应当承担赔偿责任。医学上对颞下颌关节病的病因不明。最新的文献资料提出对颞下颌关节病的发生强调了精神因素的重要性。颞下颌关节疾病是慢性渐进性发展过程，出现疼痛不适时多考虑慢性疾病发作可能，教科书没有告知更换牙冠以及取模会导致关节病变。患者多年的偏侧咀嚼及不良口腔习惯已经出现颞下颌关节病，只是就诊过程中急性发作，并表现出面部不适的症状。患者认为因换牙冠导致的颞下颌关节病，目前教科书已明确定义，颞下颌关节病与精神因素有很大关系，同时，颞下颌关节病的发生与很多因素有关，不存在一次张口就出现关节病变的情况。因此，患者认为系被上诉人责任导致没有事实和医学依据。3、本案上诉人认为被上诉人对其治疗存在过错，没有证据支持其主张。患者认为医院存在过错，应该由患者承担举证责任，且本案上诉人申请医疗损害过错鉴定无法进行。因此，上诉人提供的证据无法认定答辩人存在过错。综上，上诉人要求被上诉人承担医疗损害赔偿责任没有事实和法律依据，没有证据支持其主张，请求维持原判。赵永惠向一审法院起诉请求：1、判令被告承担因给原告造成医疗损害的各项损失计人民币95000元（其中精神损失费40000元，前期和后期的医疗费用及产生的相关费用55000元）；2、依法判令被告承担本案全部的诉讼费用。一审法院认定事实：2015年10月9日，原告前往被告荆州市第三人民医院口腔科门诊拟对其牙齿进行修复，被告对原告拟修复的牙齿进行了拍片，原告支出诊疗费40元。10月14日，原告再次前往被告处就诊，该院诊断原告的现病史为：7＋为全金属牙冠、6＋已根管治疗，76＋无明显暗影等，初步诊断：1、去除7＋金属全冠、6＋银汞充填；2、76＋牙体预备、取模、比色、临时牙制作；3、一周后复诊，原告支出诊疗费1000元。其后，原告感觉新装的牙套不适，遂再次到被告处就诊，被告对其采取了摘取牙套的诊疗行为。原告在牙套摘取后，感觉左面颊发麻，张口受限等病症。原告认为出现病症的原因是由于被告在对其取牙套的过程中，长时间大张口所致，遂向被告提出交涉，被告认为其诊疗行为与原告的左面颊发麻、张口受限无关。原告又分别在北京大学口腔医院、武汉大学口腔医院进行诊疗，北京大学口腔医院放射X线意见为：颞下颌关节紊乱病（骨关节病），武汉大学口腔医院诊断原告的病情为：左关节囊撕脱+OA（骨关节炎或骨关节病，引用人民军医出版社由王美青、吴尧平主译的《颞下颌关节紊乱病的诊治》第20页）。原告认为，其颞下颌关节紊乱病是因为被告对其取牙套的过程中，长达两个小时的大张口所致，其医疗行为存在过错，应对其予以赔偿，故而成讼。本案在立案前，一审法院引导双方当事人对本次医疗纠纷进行医疗过错鉴定，曾委托两家鉴定机构对被告的诊疗行为与原告损害后果是否具有因果关系予以鉴定，但两家鉴定机构均以超出鉴定能力范围予以退回，鉴定未能进行。人民军医出版社由王美青、吴尧平主译的《颞下颌关节紊乱病的诊治》、湖北科技技术出版社由龙星主编的《颞下颌关节疾病的诊断与治疗》、人民卫生出版社由马绪臣主编的《里额下颌关节病的基础与临床》、人民卫生出版社由张志愿主编的《口腔颌面外科学》（第7版）均对颞下颌关节紊乱病的成因作出了诸多概括，包括但不限于原告所主张的大张口引起颞下颌关节病。一审法院认为，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”的规定，虽然原告在诉讼前已对被告的诊疗行为申请了医疗损害鉴定，但由于原告所主张的颞下颌关节紊乱病的成因极其复杂，鉴定机构无法确定原告的颞下颌关节紊乱病系因被告的诊疗行为不当所造成的，以超出鉴定能力范围为由鉴定无法进行，且在诉讼中，原告提交的相关医学文献也仅将其所主张的在诊疗过程中有大张口的情形列为病理成因之一，一审法院无法仅就此点确认原告的颞下颌关节紊乱病系因被告的诊疗行为所致，故由原告承担举证不能的法律后果。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：驳回原告赵永惠的诉讼请求。案件受理费1049元，本院减半收取525元，由原告赵永惠负担。二审中，当事人均未提供新证据。二审查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点：1、被上诉人在为上诉人诊疗过程中是否有医疗过错。2、上诉人颞下颌关节紊乱综合征与被上诉人的诊疗行为有无因果关系。3、上诉人增加的请求是否属于本案审理范围。关于被上诉人在为上诉人诊疗过程中是否有医疗过错。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。本案上诉人向一审法院提交了北京大学口腔医院诊断报告单、武汉大学口腔医院病历及诊断报告单，诊断上诉人为颞下颌关节紊乱病、左关节囊撕脱。上述两家医院的诊断结果只能证明上诉人赵永惠患有颞下颌关节紊乱病。而被上诉人是为上诉人修复牙冠，并不是诊疗上诉人是否患有颞下颌关节紊乱病，因此，不能证明被上诉人对颞下颌关节紊乱病的发生存在过错。同时，被上诉人在为上诉人修复牙冠的过程中，在上诉人不适时组织会诊做出诊疗方案，其已经尽到了符合其医疗条件、医疗水准的合理诊疗义务。因此，被上诉人在为上诉人诊疗过程中不存在医疗过错。关于上诉人颞下颌关节紊乱综合征与被上诉人的诊疗行为有无因果关系。首先，上诉人提交的医学文献资料指出，颞下颌关节紊乱病是指精神因素、社会心理因素、外伤、微小创伤、免疫等多因素导致颞下颌关节及周围咀嚼肌群出现功能、结构与器质性的改变。牙科治疗时间过长，张口过大，有不良充填物及修复体是颞下颌关节紊乱病的致病因素之一。结合牙科诊疗的操作流程，患者张口是接受诊疗的必需步骤，患者张口时间长短、幅度大小亦因个体情况而异。同时，上诉人也并无直接证据证明其在接受被上诉人诊疗时存在时间过长、张口过大的情形。因此，仅根据上诉人提交的医学文献，难以认定其颞下颌关节紊乱综合征与被上诉人的诊疗行为之间存在因果关系。其次，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”的规定。一审法院曾委托湖北诚信司法鉴定所、湖北明鉴法医司法鉴定所对荆州市第三人民医院的医疗行为是否有过错,过错与赵永惠的损害结果是否有因果关系,伤残等级及后续治疗费进行鉴定，但因案件超出鉴定技术条件，两家司法鉴定所均无法进行鉴定。上诉人应对此承担举证不能的责任。关于上诉人增加的请求是否属于本案审理范围。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、第一百六十八条的规定，当事人的上诉请求应当限于一审诉讼请求和审理范围。上诉人一审诉讼请求为：“1、判令被告承担因给原告造成医疗损害的各项损失计人民币95000元（其中精神损失费40000元，前期和后期的医疗费用及产生的相关费用55000元）；2、依法判令被告承担本案全部的诉讼费用。”上诉人增加的上诉请求“请求法庭敦促被上诉人尽快完成为上诉人安装牙冠的诊疗过程”已经超过了其一审诉讼请求，故不属于本案二审的审理范围。综上所述，被上诉人在诊疗过程中已经尽到了符合医疗条件和医疗水准的合理诊疗义务，上诉人亦不能提供证据证明被上诉人的诊疗行为致使其患颞下颌关节紊乱病，应承担举证不能的法律后果。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2175元，由上诉人赵永惠负担。本判决为终审判决。审判长  王传益审判员  殷 芳审判员  葛筱立二〇一九年十二月十六日书记员  陈雅丽