江西省高安市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）赣0983民初5105号 原告：武某某，男，汉族，江西高安人，住江西省高安市(原筠阳镇院内)。 原告:周某某，女，汉族，江西高安人，住江西省高安市(原筠阳镇院内)。 委托诉讼代理人：胡大龙，江西筠泉律师事务所律师，代理权限：特别授权。 被告:高安市某某医院，住所地:高安市。 法定代表人:陈卷伟，院长。 委托诉讼代理人：王某某，女，系被告单位的儿科主任，代理权限：一般代理。 委托诉讼代理人：毛雪漪，江西筠泉律师事务所律师，代理权限：特别授权。 原告武某某、周某某与被告高安市某某医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月20日立案后，依法适用普通程序，于2019年9月18日、2019年12月20日公开开庭进行了审理。原告武某某及两原告的委托诉讼代理人胡大龙，被告的委托诉讼代理人王某某、毛雪漪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告325437.91元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年6月10日凌晨3时许，原告武某某、周某某发现女儿武某乙身体不舒服送入被告住院部就诊。住院部值班医生刘某对小孩测了体温，问病情。我们说小孩声音沙，喉咙不舒服，不知是否有异物。刘医生检查喉咙后说没有问题，也不红。给小孩做了雾化，开了阿莫西林等口服药。在不某病因的情况下，也没要求留院观察就让原告带小孩回去了。早上8点左右，小孩病情仍没好转，并发现小孩项部肿胀。9时许，原告带小孩再次来到被告住院部就诊，刚好碰到刘某医生，把情况告知刘某医生后，她看了看小孩喉咙说:你到办公室去找付某医生。告知付某医生发现小孩颈部肿胀，于是付医生就开了一个胸部CT，并说:你告诉做CT的医生，要他CT做上一点，做到颈部。当排队交好钱，我们等到要给小孩做CT时，CT医生讲颈部要做需要医生重新开过单。原告武某某哀求:要求自己在这陪女儿先做CT，原告周某某立刻去找医生重新开单交钱。CT医生坚决不同意。原告周某某就返回诊疗医生处重新开单交钱。武某某陪女儿在这儿艰难等待。做个CT前后花了一个多小时。做完CT后，原告周某某就在等CT片子，这时小孩出现呼吸困难，武某某就带小孩返回儿科住院部找医生，遇到王主任医生。武某某就对王主任医生说小孩要吸氧。便安排护士和武某某去找病房。十多分钟才找到一个能吸氧的病床。后护士拿来了氧气管和胶纸等，武某某当时就提出面罩方式吸氧，但当时只有鼻导氧。小孩本来就呼吸不畅，又觉得鼻导氧为异物，小孩没吸一会儿便用手去抓氧气管，护士用胶纸重新粘上去，反反复复的好像是三次。小孩最后一次抓掉氧气管的时候，武某某大声嚷叫护士找医生过来。医生过来后，王主任医生考虑到是喉头水肿堵塞气管，很危险，要我们转院。这时，小孩更烦躁，又用手抓氧气管，抓掉了二次，因吸不到氧气，嘴唇发紫，脸色苍白，呼吸停顿。这时护士拿来面罩，王主任安排护士打了一针。过了约6至7分钟，小孩缓过来了一下，嘴唇、面色都恢复过来。武某某要求如转院必须有两位医生陪同，王主任叫来麻醉科和耳鼻喉科的二位医生，医生就问护士会用插管吗，并教付某医生怎样插管，但没有对小孩使用插管，此刻王主任又讲南昌远了，小孩坚持不了，转(高安市)人民医院。在准备上120救护车转高安市人民医院前，医生又为小孩改用鼻导，小孩不吸，用手一抓，气吸不进，人就瘫下去了并且没了呼吸。此时王主任仍然说120车到了赶快走。武某某此刻见宝贝女儿如此情景已是头脑空白六神无主了，医生怎么说就怎么做，抱着宝贝女儿氧气跑上120救护车，而120车上并无司机。武某某便给宝贝女儿做人工呼吸，不一会医生和护士也赶到了。武某某便自己开120急救车转入高安市人民医院救治，转院时间大约是上年11时30分左右。小孩经高安市人民医院抢救治疗后于13:35由120转省儿童医院继续治疗。6月11日上年6月12日上午由南昌大学一附医院医生进行脑死亡鉴定，初步鉴定脑死亡。6月16日22:30宣布临床死亡。省儿童医院确定死亡原因为:直接死亡原因:1、脑死亡，2、呼吸衰竭。主要死亡原因:1、淋巴管瘤并出血，2、呼吸衰竭，3、心肺复苏术后。死亡诊断:1、淋巴管瘤并出血，2、脑死亡，3、呼吸衰竭，4、心肺复苏术后，5、支气管××，6、支原体感染。患者武某乙死亡后，经南昌大学医学院病理与法医学系专家对尸体进行解剖，死亡原因为武某乙符合患右侧颈部淋巴管瘤挤压呼吸道(如气道等等)引起窒息缺氧，同时病程某某合并小叶性××，最终导致急性呼吸衰竭而死亡。患者武某乙在被告处治疗期间，被告医护人员疏忽大意，严重不负责任，存在重大诊疗过错，是导致患者武某乙病情加重、死亡的根本原因。为此，诉至贵院，请依法判处。 被告辩称，一、答辩人对患儿武某乙的诊疗行为符合诊疗规范，不存在任何过错。患儿武某乙因咳嗽2天于2019年6月10日03:40在答辩人门诊就诊，接诊医师当时查体：T37.7℃HR110次/分R25次/分，神清，精神一般，呼吸平稳，唇红，咽稍红，双侧扁桃体无肿大，颈部未见某显包块，颈软，两肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心腹未及异常。因考虑为急性支气管炎，且患儿既往有喘息病史，遂予生理盐水2ml+布地德奈1mg雾化吸入治疗，并告知患儿家属不适随诊。6月10日09:30左右患儿因发现颈部包块数小时再次就诊，接诊医师当时查体：HR120次/分R26次/分神清，精神尚可，面色正常，口唇红润，呼吸平稳，右侧颈前部可触及一大小约3cm＊2cm包块，质软，边界不清，两肺呼吸音粗、对称，可闻及痰鸣音，心腹未及异常。为某确诊断，立即予行颈部+胸部CT平扫。10:40左右患儿做完CT返回病房时，患儿家属反应：感觉患儿呼吸有点累，接诊医师立即查看患儿呼吸情况，发现患儿呼吸有点急促，但面色口唇尚红润，并立即一边通知护士给患儿吸氧，一边向科室主任汇报患儿病情，请科室主任会诊。患儿在持续低流量鼻导管吸氧下烦躁不安、哭吵，伴有咳嗽、声音嘶哑，喉间可闻及喘鸣，面色口唇发绀，科室主任察看后认为：从患儿出现的症状看，患儿可能存在喉梗阻的情况（当时CT结果尚未回报），指示予地塞米松4mg静推、生理盐水2ml+布地奈德1mg雾化吸入、脉氧监测并建立静脉通道。患儿经上述处理后咳嗽缓解、哭声响亮、面色口唇转红润、监测经皮血氧饱和度95%左右，因考虑患儿有喉梗阻的可能，科室主任立即电话向院医务科汇报，并通知耳鼻喉科主任、麻醉科主任会诊。其间患儿母亲拿着CT报告返回病房，CT报告示：患儿右侧颈部及前上纵隔内可见一长条形囊性低密度影，密度均匀，边缘清晰，最大径约4.0*3.8cm，长约8cm，气管、食管受压向左前移位，胸部未见异常。科室主任阅CT后当即与患儿家属沟通，告知患儿家属：患儿颈部包块有压迫气管现象，且颈部包块极有可能有进一步增大，鉴于我院医疗设备及技术力量有限，没有ICU及相关呼吸机设备，建议转市人民医院治疗，当时患儿家属很激动，要求马上转南昌，并要求两位医师一同前往；鉴于南昌路途太遥远，路上风险很大，科室主任建议患儿家属就近转市人民医院治疗(市人民医院有ICU、并具有行气管切开术等相关技术)，并主动与市人民医院取得联系。患儿家属当即表示同意转市人民医院，并立刻抱着患儿就冲出病房，上了急救车。患儿转院时，在持续低流量吸氧下面色口唇尚红润，监测血氧饱和度波动在95%左右，无插管指征。在急救车上，患儿面色反应差，听诊心音微弱，立即予开放气道（喉罩气道）、持续胸外心脏按压，并予1:1000肾上腺素0.5mg静推。患儿约11:05分离开病房转院，在二名主治医师和一名护士长的护送下，于11:17到达市人民医院急诊科。从以上整个诊疗过程和事实可以看出，答辩人对患儿武某乙的治疗及急救接诊及时、检查完善、诊断某确、采取的医疗措施及急救得当，及时就近转诊具有相应医疗设备和技术力量的医院治疗，完全符合诊疗规范，并予以了高度重视，尽到底高度注意和详尽告知的义务，不存在任何过错。二、患儿武某乙死亡的损害后果与答辩人的诊疗行为没有因果关系。南昌大学医学院病理与法医学系尸检意见为：武某乙符合患右侧颈部淋巴管瘤挤压呼吸道（如气道等）引起窒息缺氧，同时病程某某合并小叶性××，最终导致急性呼吸衰竭而死亡。可见，患儿淋巴管瘤并出血导致呼吸衰竭致死与我医院的医疗行为没有任何因果关系。1、患儿武某乙平素体质一般，既往有喘息病史，曾多次在我科门诊及住院治疗。因咳嗽、喘息曾遵医嘱予孟鲁司特咀嚼片治疗三月，这期间喘息发病有所缓解。该次因咳嗽于2019年6月10日03:40就诊，就诊时有低热，呼吸平稳，两肺叩诊为清音，听诊可闻及少许痰鸣音，体检全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，未触及异常包块；气管居某某，未见肿块；甲状腺未触及肿大，且当时颈部未发现包块；门诊诊断为急性支气管炎，予布地奈德雾化及口服阿莫西林治疗，并告知不适随诊，完全符合诊疗常规。2、患儿初诊治疗回家后哭吵不安，患儿家属未及时带患儿按医嘱不适随诊，在2019年6月10日09:30复诊时接诊医师询问当晚为何没返回医院随诊，患儿爸爸的回答是：患儿妈妈平时不怎么管小孩、自己当晚喝醉了酒。如果患儿家属能带患儿按医嘱不适随诊，也有可能为患儿争取更多的诊治时间。然而，患儿自2019年6月10日09:30复诊(第二次就诊)至2019年6月10日11:05分转院，患儿在答辩人处整个检查、诊断、治疗及急救的时间只有1.5小时左右，所以，不存在答辩人延误患儿治疗时机的情况。患儿病情发展迅猛，令人难以预料，最终造成死亡，是患儿自身疾病发展的结果，与答辩人的诊疗行为没有任何因果关系。3、患儿所患右侧颈部淋巴管瘤，关于颈部淋巴管瘤，《颈部淋巴管瘤的临床治疗进展》（该文章刊登在《世界最新医学信息文摘》2019年第19卷第06期）文献某某记载：淋巴管瘤是一种先天性脉管瘤，由于早期淋巴管发育畸形和内皮细胞异常增殖而形成，其表现多为质软的囊性肿块，病变大多发生在头颈部，以左侧多见，好发于颈后三角区。该病常见于儿童和青少年，约有90%的病例发生在2岁以内。病变可伴随感染、创伤或出血而迅速增长，导致面容改变及严重的呼吸、吞咽和言语障碍等。《儿童常见先天性颈部肿块的诊治》（该文刊登在《现代诊断与治疗》2019Jun30(12)）也指出颈部淋巴管瘤易并发感染及囊内出血。患儿父母为患儿最亲密的家人，与患儿待在一起的时间最长，平素没有发现患儿颈部有包块，在第二次到答辩会处就诊前数小时才发现，充分说某：颈部包块进展迅猛，尸检报告也证实：患儿是淋巴管瘤并出血挤压气道引起窒息缺氧而死亡。所以，患儿武某乙死亡与答辩人的诊疗行为没有因果关系。综上所述，答辩人认为：答辩人医务人员对患儿武某乙的诊疗行为符合诊疗规范，医务人员尽到了与医疗水平相适应的义务和高度重视、高度注意及详尽告知的义务，诊疗行为无过错；患儿最终死亡系自身疾病的严重、发展迅猛，致命并发症的结果，与答辩人的诊疗行为没有任何因果关系。请求法院依法驳回原告对答辩人的全部诉讼请求。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患儿武某乙出生于2015年9月22日，系原告武某某、周某某系的女儿。因咳嗽2天于2019年6月10日03:40在被告门诊部就诊。被告医生检查后给患儿做了雾化，开了阿莫西林口服药后，原告带患儿回家。早上8点左右因患儿病情未好转且发现颈部肿胀。9:30又送患儿到被告处就诊。入院后行CT检查。检查发现颈部囊性包块，气管受压。后因病情恶化于当日上午11时许转往高安市人民医院救治。经高安市人民医院积极抢救后于当日下午转至江西省儿童医院治疗。2016年6月12日上午由南昌大学第一附属医院初步鉴定脑死亡。2016年6月16日宣布临床死亡。经南昌大学医学院病理和法医学系行死亡原因鉴定。尸检意见为：武某乙符合患右侧颈部淋巴管瘤挤压呼吸道(如气道等等)引起窒息缺氧，同时病程某某合并小叶性××，最终导致急性呼吸衰竭而死亡。 本院于2019年9月18日组织双方进行了第一次庭审。庭审当天原告向本院提出申请，要求对被告为患儿武某乙提供的诊疗行为是否存在医疗过错及被告的医疗过错与患儿武某乙的死亡是否存在因果关系和过错参与度进行司法鉴定。本院于2019年9月20日委托江西求实司法鉴定某某心进行鉴定。江西求实司法鉴定某某心于2019年11月8日作出赣求司[2019]医鉴字第09188号法医学鉴定意见书，该鉴定意见书对被告的诊疗行为的分析为：被鉴定人武某乙因咳嗽2天于2019年6月10日03:40至高安市某某医院儿科门诊就诊，查体见咽稍红，体温37.7℃，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，颈部未见肿块，两肺呼吸音粗，闻及少许痰鸣音，诊断为急性支气管炎，予布地奈德雾化吸入及口服阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂治疗，并嘱有病情变化儿科随诊，后患儿返回家某某，医方根据患儿临床表现诊断急性支气管炎并予药物治疗，首诊未见违反诊疗常规之处。家属因发现患儿颈部包块数小时于当日9时许再次至医方门诊儿科就诊，查体见患儿呼吸平稳，喉间可闻及痰鸣音，右侧颈前部可触及一大小约3×2㎝包块，质软，边界不清，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。立即行颈部+胸部CT检查，提示:右侧颈部及前上纵隔内可见一长条形囊性低密度影，密度均匀，边缘清晰，气管及食管受压向左前移位。检查结束返回病房时家属诉患儿气促，立即予鼻导管吸氧处理，患儿一直烦躁不安，喉喘鸣，面色口唇紫绀，立即予地塞米松针静推、布地奈德雾化及脉氧监测处理。患儿面色口唇转红润，血氧饱和度98％，考虑患儿喉梗阻可能，立即请耳鼻喉科及麻醉科到场协助诊治，因本院无ICU及相关呼吸机设备，联系医务科后转市人民医院进一步治疗。患儿上救护车后突发心跳、呼吸骤停，立即予胸外心脏按压、喉罩给氧及肾上腺素静推处理，后转至外院诊断为淋巴管瘤(水囊瘤)，医方对该疾病认识不足，缺乏相关诊治经验，未考虑到体位改变对囊性肿块压迫气管的影响，且颈部CT已显示颈部肿块压迫气管，且患儿病程某某存在缺氧症状，具备气管插管术适应症(新生儿呼吸困难、急性感染性喉阻塞、颈部胂块压迫喉气管引起呼吸困难等)，医方未及时进行气管插管以尽可能避免患儿再次出现呼吸困难甚至窒息情况，未尽到不良后果的防范义务，存在过错。对被告的诊疗行为与死亡后果的因果关系分析为：患儿于1:17时许由救护车送至高安市人民医院急诊科，患儿神志不清，呼之不应，颜面及口唇青紫，四肢凉，血压测不出，双侧瞳孔对光反射消失，立即行胸外心脏按压，面罩给氧，建立静脉通路等抢救处理，11:35行气管插管接呼吸机治疗，11:45患儿恢复心跳，经积极处理后仍无自主呼吸，立即予以转往江西省儿童医院，入院时患儿呈深昏迷，无自主呼吸，双侧瞳孔对光反射消失，经南昌大学第一附属医院初步鉴定脑死亡，06-16患儿经抢救无效宣布临床死亡。根据《南昌大学医学院病理与法医学系医疗事故争议尸检报告书》尸检意见，被鉴定人武某乙符合患右侧颈部淋巴管瘤挤压呼吸道(如气管等)引起窒息缺氧，同时病程某某合并小叶性××，最终导致急性呼吸衰竭而死亡。淋巴管瘤是胚胎发育某某某些部位的原始淋巴囊与淋巴系统隔绝而发生的肿瘤，在小儿多见。此瘤系由异常增生的淋巴管组成，为淋巴管的畸形或发育障碍。瘤体可不断增长和向周围组织浸润，包绕大血管神经组织。发生在颈、腋窝部淋巴管瘤常在出生时就存在，但也有在成长过程某某出现的。按淋巴管的扩张程度可分为单纯性毛细血管型淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤和囊状淋巴管瘤。囊状淋巴管瘤也称水囊瘤，由单一或多数淋巴管所组成。囊壁由薄层的胶原纤维所构成，有时囊壁可见少许平滑肌纤维，腔内含无色或淡黄色水样液，有某显波动感。最多见于颈部，可长入前纵隔，也可压迫气管引起呼吸困难。一般生长缓慢，常因外伤、局部感染、出血或上呼吸道感染等诱因突然增大，引起吞咽、呼吸困难等压迫症状，甚至窒息而危及生命。依据临床表现，淋巴管瘤诊断并不困难，对压迫气管的淋巴管瘤，可先抽出液体以解除窒息，以手术切除为最有效的方法。小而局限的淋巴管瘤，手术切除不困难，可以选择适当时期进行。巨大海绵状或囊状淋巴管瘤因可并发感染及压迫附近组织，故应选择适当条件，做好预防休克、出血的措施，采取一次或分次切除。除手术外，还有肿瘤囊液抽吸、抽吸后注射硬化剂、热疗、放疗等治疗方法，治疗方法应根据肿瘤大小，切除复杂性，治疗的危险性决定。患儿首诊时颈部未见包块，约6小时后因发现颈部包块至医方复诊，而淋巴管瘤一般生长缓慢，前期可因肿块较小及体位改变未被及时发现，当肿块逐渐增大压迫周围组织，尤其是压迫气管超过机体耐受范围则出现呼吸苦难甚至窒息症状，患儿死亡结局主要与其自身囊性淋巴管瘤包块大压迫气管且合并小叶性××的危重病情有关。但医方对淋巴管瘤疾病认识不足，缺乏相关诊治经验，未考虑到体位改变对囊性肿块压迫气管的影响，亦未及时行气管插管以尽可能避免患儿再次出现呼吸困难甚至窒息情况，未尽到不良后果的回避义务，存在过错，过错与患儿死亡后果存在一定的因果关系，拟定过错参与度为20%-40%。 另查某，原告在被告处治疗过程某某花费了医疗费497.26元，在高安市人民医院治疗花费医疗费988.55元，在江西省儿童医院治疗花费医疗费19580.05元。从高安市人民医院转院至江西省儿童医院花费租车费3900元，在南昌大学做尸检花费13000元，为做尸检产生搬运、保存等费用2300元。原告向江西求实司法鉴定某某心支付法医学鉴定费8000元。 本院认为，《某某华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动某某受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案某某，江西求实司法鉴定某某心作出的赣求司[2019]医鉴字第09188号法医学鉴定意见书认定，被告高安市某某医院在为武某乙提供的诊疗行为某某存在过错，其过错与患儿武某乙死亡后果存在因果关系，拟定过错参与度为20％－40％。该鉴定意见书系由原、被告双方选择并经本院依法委托的鉴定机构所作出的，鉴定机构、鉴定人员均具备相关鉴定资格，程序合法，鉴定结论应当作为本案的定案依据，故被告应当对武某乙的死亡承担赔偿责任。江西求实司法鉴定某某心拟定的过错参与度为20％－40％，本院认为由被告承担40％的责任较为妥当。 对原告的各项赔偿请求，本院确定如下：1、丧葬费35386元；2、死亡赔偿金676380元；3、医疗费21065.01元。被告提出该费用某某含治疗原发病费用且有部分在医保报销，但被告未提供任何证据佐证该辩解，故本院不予采信。4、护理费1003.76元（37426元/261天×7天）；5、营养费210元（30元/天×7天）；6、伙食补助费350元（50元/天×7天）；7、精神抚慰金50000元。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条规定，原告主张50000元精神损害抚慰金并无不妥，本院予以支持。8、尸检费13000元；9、转院救护车费3900元；10、法医学鉴定费8000元；11、尸体搬运、保存、运输费2300元为原告实际支付的费用，本院予以支持；12、交通食宿费，根据原告方住院治疗时间及异地治疗的事实，酌情认定2000元，共计813594.77元。根据法医学鉴定意见书拟定过错参与度，本案确定被告按40％承担赔偿责任，即325437.91元。 为了维护双方当事人的合法权益，依照《某某华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《某某华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 限被告高安市某某医院在本判决生效后十日内向原告武某某、周某某支付赔偿款325437.91元。 如被告未按本判决确定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《某某华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，双倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费6181元，由被告高安市某某医院承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市某某级人民法院。 审 判 长  徐红兵 人民陪审员  胡文兵 人民陪审员  况爱国 二〇一九年十二月二十三日 书 记 员  杨 丹