广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终15915号上诉人（原审原告）：蔡楷芬，女，1990年8月30日出生，汉族，住广东省惠州市惠城区。委托诉讼代理人：李常远，广东法广律师事务所律师。上诉人（原审被告)：中国人民解放军南部战区总医院，住所地广东省广州市越秀区流花路111号。法定代表人：周学君，院长。委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。上诉人蔡楷芬、中国人民解放军南部战区总医院（以下简称南部战区总医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2017）粤0104民初23620号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。蔡楷芬上诉请求：改判不应扣除南部战区总医院承诺募捐的20万元款项，南部战区总医院应向蔡楷芬支付各项赔偿款总计为1320540.21元。上诉理由：一、涉案的协议书是赠与合同，属于实践合同，需赠与人交付财产才生效。本案中，南部战区总医院没有提交相关收据或转账凭证，不能证明已向蔡楷芬捐赠20万元的事实。蔡楷芬的父亲在协议书中仅仅是对转院进行意思表示，并未对接受赠与作出意思表示。因此，该协议书并未生效。二、蔡楷芬的父亲同意转院，是遵从南部战区总医院“继续康复治疗”的医嘱，目的是转入专门的康复医院进行康复治疗，因此同意转院并不能证实南部战区总医院已实际支付了协议书约定的20万元款项。综上，蔡楷芬认为原审判决认定南部战区总医院已向其支付捐赠款20万元属事实认定错误，应予纠正。南部战区总医院上诉请求：一、撤销原审判决第一项，改判驳回蔡楷芬的相应诉讼请求。二、维持原审判决第二项。三、由蔡楷芬承担一、二审诉讼费用。上诉理由：一、广东恒鑫司法鉴定所出具的医疗损害鉴定意见，对基本诊疗事实认定不全面，对医疗制度的认识存在错误理解，缺乏基本的临床专业理论依据，原审判决采纳该鉴定意见认定医方的过错责任不当。首先，根据原卫生部《医院工作制度和岗位职责》关于手术中管理制度的规定，术中须核查术中植入的假体材料，器材标识上的信息及有效期，条形码应当贴在麻醉剂记录单背面，手术结束时应当核对纱布、器械等物品并记录。据此，术中监测设备并不属于以上规定的对象。本案中，在手术记录已有确切记录的前提下，鉴定人以患者术后出现神经损害症状反推术中监测异常，表明鉴定人缺乏临床医学经验，对医疗制度认识理解错误。其次，结合患者术后病情变化，诊疗医师已第一时间考虑为脊髓神经牵拉损伤，手术当晚主任医师了解病情后已于00:00指示给予激素冲击治疗，并于当日早进一步采取脱水、联系安排高压氧治疗，已给予了患者病情针对性的常规性诊疗措施。然而鉴定意见却认为，医方没有在第一时间发现瘫痪并迅速作出正确判断与果断处置，错过了对神经损害最佳处理时机而导致神经功能恢复不佳。该鉴定结论既未全面审阅病历资料，也欠缺专业知识基础，不应予以采信。最后，鉴定意见遗漏了术后护理记录记载的事实。患者二次术后第二天早上7:56的护理记录显示，“留置一条伤口常压引流管固定通畅，共引流出暗红色血性液370ml”。该事实表明，患者术后引流通畅。鉴定意见因遗漏该事实而认定，不排除引流物失效导致手术创腔内出现血肿压迫神经进而引起瘫痪的可能性，该认定缺乏事实依据。二、患者伤残鉴定违反司法鉴定程序的要求，鉴定结果失实，计算伤残赔偿金缺乏依据。伤残鉴定需进行相应检查并具备客观的医学检查结果。肌电图检查可以了解运动单位的状态，评定和判断神经肌肉功能，不能仅以被检查人的主观陈述和简单体格检查为依据。涉案伤残鉴定意见违背了上述鉴定要求。患方未提供客观依据（肌电图等报告），本案伤残鉴定应在提供肌电图等客观资料的前提下重新鉴定蔡楷芬的伤残等级。三、原审判决认定有关赔偿项目法律适用错误。首先，原审判决认定护理费不当。患者与案外人的聘用协议及支付证明无法确认其真实性，且明显存在不合理之处，超出了司法实践中100元/天的标准。根据患者的实际活动、二便状况以及鉴定意见，患者的护理程度为部分护理依赖，依赖程度不高于50%，其护理费计算的系数应不高于50%，原审判决按照全额护理费计算，与患者的护理依赖程度不符。其次，患者没有提供被扶养人生活费的任何赔偿依据，原审判决赔偿患者母亲的生活费，缺乏依据。蔡楷芬在原审的诉讼请求：南部战区总医院向蔡楷芬赔偿：1.自2015年1月3日至2018年1月6日期间的医疗费167893元；2.自2014年11月9日至2017年7月7日期间的误工费139219.7元；3.自2014年11月9日至2018年1月6日期间的护理费共计205676.7元；4.自2014年11月9日至2018年1月6日期间的交通费10000元；5.自2014年11月9日至2018年1月6日期间的住宿费3000元；6.蔡楷芬及护理人员自2014年11月9日至2018年1月6日期间共住院1121天的住院伙食补助费112100元；7.蔡楷芬自2014年11月9日至2018年1月6日期间共住院1121天的营养费56050元；8.自2014年11月9日至2017年7月7日期间定残前的残疾用品费952.1元和残疾用具费7453.6元，共计8405.7元；9.蔡楷芬定残后至75周岁的残疾用具费共计259360元；10.蔡楷芬的被扶养人蔡丽芝生活费255988元；11.长期护理费254703.5元；12.残疾赔偿金1018814元；13.精神损害抚慰金100000元；14.司法鉴定费用共计20240元及申请鉴定人出庭费用2000元；15.南部战区总医院承担本案诉讼费及执行费。原审法院查明：蔡楷芬因脊柱侧凸畸形于2014年11月9日前往南部战区总医院入院治疗，其主诉“发现脊柱侧凸20余年”。南部战区总医院经诊断后，确诊蔡楷芬为先天性脊柱侧凸畸形。2014年11月11日，南部战区总医院为蔡楷芬行胸腰椎后路截骨矫形植骨融合内固定术，术中见胸腰椎侧后凸畸形。2014年11月12日，术后第二日，蔡楷芬一般状况较好，诉术区疼痛，查体：生命体征平稳，敷料干洁无渗出，伤口无红肿渗液，四肢感觉、运动正常。南部战区总医院的主任医师查看蔡楷芬后，表示术后蔡楷芬恢复较好，四肢运动功能及感觉功能未见明显异常，无手术并发症。术后白细胞及中性粒细胞偏高，考虑是手术应激所致。2014年11月18日，南部战区总医院为蔡楷芬行胸腰椎后路截骨矫形植骨融合内固定术。2014年11月19日，术后第二日，蔡楷芬无发热，有腹胀、腹痛感，术区疼痛，双下肢活动障碍。引流管通畅在位，引流出80ml暗红色血性液体。左下肢膝盖以下水平感觉麻木，右下肢感觉正常，双下肢肌力0级。南部战区总医院的主任医师查看后表示术后蔡楷芬恢复较好，四肢运动功能及感觉功能未见明显异常，无手术并发症，术后白细胞及中性粒细胞偏高，考虑是手术应激所致。患者双下肢感觉、运动障碍，考虑为术中矫形时对脊髓牵拉刺激，可尽早予高压氧治疗。2015年1月3日，蔡楷芬父亲蔡碧河与南部战区总医院的相关工作人员签订了《协议书》，约定南部战区总医院的相关科室募捐200000元资助蔡楷芬，该款项由蔡楷芬的父亲蔡碧河接收，同时约定以后的情况，南部战区总医院不承担任何义务和责任。蔡楷芬父亲在该协议中注明“同意转院治疗”。同日，蔡楷芬从南部战区总医院出院。南部战区总医院陈述蔡楷芬父亲拿到该2000000元并于当天办理了转院手续，蔡楷芬陈述其在南部战区总医院住院期间的手续均由其父母及哥哥办理，蔡楷芬及其他家人均未看到蔡碧河收取了该200000元。2015年1月3日至2015年5月19日，蔡楷芬在广东省工伤康复医院第一次住院治疗，入院诊断后，临床诊断为：1.脊髓损伤（T10AISC级）；2.脊柱侧弯（术后）；3.泌尿系感染。功能诊断为：双下肢运动感觉障碍；神经源性膀胱；神经源性肠道功能障碍。出院诊断，临床诊断为:1.脊髓损伤（L2AISC级）；2.脊柱侧弯（术后）；3.泌尿系感染。功能诊断为：1.不全截瘫；2.神经源性膀胱；3.神经源性肠道功能障碍。蔡楷芬在此次住院期间自费支付医疗费34845.58元。2015年5月19日至2015年6月3日，蔡楷芬在广东省第二中医院白云院区康复科住院治疗，为此蔡楷芬自费支付医疗费3314.16元。2015年6月3日至2015年6月13日，蔡楷芬在广东燕岭医院住院治疗。入院诊断为：1.脊髓损伤、双下肢截瘫、神经源性膀胱；2.脊柱侧弯术后；3.泌尿系统感染。出院诊断为：1.脊髓损伤、双下肢截瘫、神经源性膀胱；2.脊柱侧弯术后；3.泌尿系感染；4.上感。蔡楷芬在此次住院期间自费支付医疗费2169.68元。2015年6月13日至2015年7月31日，蔡楷芬在广东省工伤康复医院第二次住院治疗。蔡楷芬在此次住院期间自费支付医疗费12848.46元。2015年8月17日至2016年2月4日，蔡楷芬在广东省工伤康复医院第三次住院治疗。蔡楷芬在此次住院期间自费支付医疗费25083.61元。2016年2月13日至2016年5月11日，蔡楷芬在广东省工伤康复医院第四次住院治疗。蔡楷芬在此次住院期间自费支付医疗费12526.1元。2016年5月11日至2016年5月20日，蔡楷芬在南方医科大学第五附属医院住院治疗。蔡楷芬在此次住院期间自费支付医疗费2133.43元。2016年5月20日至2017年4月20日，蔡楷芬在广东省工伤康复医院第五次住院治疗。蔡楷芬在此次住院期间自费支付医疗费40479.19元。2017年4月27日至2017年6月20日，蔡楷芬在广东省工伤康复医院第六次住院治疗。蔡楷芬在此次住院期间自费支付医疗费7016.59元。2017年6月20日至2017年8月31日，蔡楷芬在广东省工伤康复医院第七次住院治疗。蔡楷芬在此次住院期间自费支付医疗费7993.18元。2017年8月31日至2017年9月14日，蔡楷芬在南方医科大学中西医结合医院住院治疗。出院中医诊断为：痿病、淤血阻络证；西医诊断为：不完全性脊髓损伤、泌尿道感染。蔡楷芬在此次住院期间自费支付医疗费3340.70元。2017年9月14日至2017年12月10日，蔡楷芬在广东省工伤康复医院第八次住院治疗。蔡楷芬在此次住院期间自费支付医疗费11697.89元。2017年12月10日至2017年12月25日，蔡楷芬在南方医科大学中西医结合医院住院治疗。蔡楷芬在此次住院期间自费支付医疗费2896.54元。2017年12月25日至2018年1月6日，蔡楷芬在广东省第一荣军医院住院治疗。蔡楷芬在此次住院期间自费支付医疗费1550.07元。蔡楷芬、南部战区总医院双方确认蔡楷芬自2014年11月9日至2018年1月6日期间共计住院1121天，合计自费支付医疗费167895.18元。诉讼中，经蔡楷芬申请、南部战区总医院同意，原审法院依法委托广东恒鑫司法鉴定所对南部战区总医院对蔡楷芬的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定。2016年12月16日，广东恒鑫司法鉴定所作出《鉴定意见书》，其中“分析说明”部分载明：经对委托方提供的鉴定材料进行审查分析，认为委托方所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求。根据鉴定材料记载，结合案情和《临床操作技术规范》《临床诊疗指南》《外科学》等相关高等学校教材及专家意见综合分析认为：1.广州军区广州总医院（现称南部战区总医院）对患者蔡楷芬住院期间的临床医疗及抢救治疗，以及相关辅助检查确诊病情的医疗行为符合诊疗常规和治疗原则。2.参考文献：2.1脊柱侧凸（scoliosis)是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲，并伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。国际脊柱侧凸研究学会对脊柱侧凸定义如下:应用Cobb法测量站立正位X线平片的脊柱侧方弯曲，如角度大于10°则定义为脊柱侧凸。〔分类〕脊柱侧凸分为两大类，即非结构性脊柱侧凸和结构性脊柱侧凸。〔手术治疗〕脊柱侧凸的手术主要分为两个方面：侧凸矫形和脊柱融合。矫形方法可分前路矫形和后路矫形，有时需前后路联合手术。随着影像学、材料学及解剖学等相关学科的发展，脊柱侧凸的手术治疗在分型、椎弓钉技术、非融合技术、脊柱截骨技术、胸腔镜微创技术等方面都取得了长足的进步。脊柱侧凸的矫形已经发展为三维矫形、三维固定的新水平。2.2脊髓损伤：体感诱发电位检查（SEP)和运动诱发电位检查（MEP)可了解脊髓的功能状况。体感诱发电位检查代表脊髓感觉通道，运动诱发电位检查代表椎体束运动通道的功能，两者均不能引出为完全性截瘫。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫。随着世界各国经济水平的发展，脊髓损伤发生率呈现逐年增高的趋势。脊髓损伤是脊柱损伤最严重的并发症，往往导致损伤节段以下肢体严重的功能障碍。脊髓损伤不仅会给患者本人带来身体和心理的严重伤害，还会对整个社会造成巨大的经济负担。由于脊髓损伤所导致的社会经济损失，针对脊髓损伤的预防、治疗和康复已成为当今医学界的一大课题。2.3“临界型”因果关系。是指外界各种致伤因素作用于人体患病组织、器官，引起组织、器官解剖学结构连续性、完整性破坏及功能障碍，损伤与疾病两者兼而有之，作用基本相等，独自存在则不可能造成后果。3.证据摘要反映的事实及分析：3.1证据：（1）2014-11-09入院记录：“四肢感觉基本正常，肌力及肌张力正常，双侧膝、跟腱反射正常”。（2）入院诊断：脊柱侧凸。（3）2014-11-11手术记录：手术名称：胸腰椎后路截骨矫形内固定术。（4）2014-11-12-10:17查房记录：（第一次手术）“术后第二日，四肢运动功能及感觉功能未见明显异常,无手术并发症”。以上几点证据反映患者入院诊断：脊柱侧凸。入院时检查四肢感觉基本正常，肌力及肌张力正常，双侧膝、跟腱反射正常。2014-11-12第一次手术后第2天检查四肢运动功能及感觉功能未见明显异常，无手术并发症的事实。3.2证据：（1）“2014-11-18手术记录：行胸腰椎后路截骨矫形植骨融合内固定术”。（2）“2014-11-19-09:21，术后第二日，患者左下肢膝盖以下水平感觉麻木，右下肢感觉正常，双下肢肌力0级”。“患者双下肢感觉、运动障碍,考虑为术中矫形时对脊髓牵拉刺激，可尽早予高压氧治疗”。“术后第三日记录：患者左下肢膝盖以下水平感觉麻木，右下肢感觉正常，双下肢肌力0级”。（3）“2015-01-30-20:35查房记录：左下肢位置觉较确切，触觉不确定，左下肢髂腰肌肌力2级，股四头肌肌力3级，胫骨前肌，长伸肌肌力3级+,左侧股四头肌肌力1级”。（4）广东省工伤康复医院“2015-05-19临床诊断：1.脊髓损伤（L2AISC级)；2.脊柱侧弯（术后）；3.泌尿系感染。功能诊断：1.不全截瘫；2.神经源型膀胱；3.神经源性肠道功能障碍”。⑸南方燕岭医院“2015-06-03出院诊断：1.脊髓损伤、双下肢截瘫、神经源性膀胱；2.脊柱侧弯术后；3.泌尿系感染”。以上几点证据反映患者2014-11-18行胸腰椎后路截骨矫形植骨融合内固定术后第2天出现双下肢感觉、运动障碍，考虑为术中矫形时对脊髓牵拉刺激所致，经康复治疗后2015-05-19广东省工伤康复医院诊断：脊柱侧弯（术后），脊髓损伤，不全截瘫。2015-06-03南方燕岭医院诊断：脊柱侧弯术后，脊髓损伤，双下肢截瘫的事实。3.3依据病历资料记载患者病情发生发展的过程及参考资料结合临床专家会诊意见分析认为：3.3.1医方在对患者蔡楷芬医疗中存在的不足：（1）医方2015年6月17日证明：肖曜升于2014年9月-11月期间在骨科医院脊柱二科进行临床实习。医方的病历资料中反映出肖曜升作为经治医师曾多次在患者蔡楷芬两次手术期间的病历书写中单独签字形成。有悖《病历书写基本规范》第八条（病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名），存在不足。（2）医方分别在2014-11-11和2014-11-18两次对患者实施胸腰椎后路截骨矫形内固定术和胸腰椎后路截骨矫形植骨融合内固定术，病历资料中没有术前讨论记录的书面证据可依，有悖《病历书写基本规范》第二十二条第十二款的规定，存在不足。（3）医方在2014-11-18对患者实施胸腰椎后路截骨矫形植骨融合内固定术后的“特别护理记录单”中记载：“2014-11-18-22:30评估双下肢肌力0级，平脐以下感觉缺失，已报告医生”“当晚凌晨（19-00:55)患者双下肢肌力0级，左侧肢体感觉平面平膝上三横指，右侧感觉平面平髂前上棘，已报告医生”。而在医方的病历资料中没有记录反映出值班医生及时查找原因或者报告上级医师对症处理记录的书面证据可依，存在不足。3.3.2诊断与治疗原则（1）关于诊断：根据患者性别、年龄、临床症状、脊柱畸形及影像学表现，患者病情表现为“成人型脊柱侧凸”。医方诊断为“脊柱侧凸畸形”，基本符合患者的病理改变。（2）关于该患者脊柱侧凸的病理特点：胸椎向右侧凸，侧凸角度约为90°(重度弯曲），顶椎胸6和胸7椎体在凹侧略变扁。X线片影像不清未能显示椎体发育是否异常。胸腰椎侧凸顶锥在腰1。胸椎侧凸弯曲弧度小于胸腰椎侧凸弧度，脊柱呈S形状。当年龄超过18-20岁时脊柱侧凸进入成人期，脊柱发育停止、柔韧度下降、脊柱僵硬，常出现胸背痛等症状（机械性疼痛），保守治疗无效时常需要手术干预。（3）关于治疗原则的选择：该患者脊柱侧凸存在多年，且近来出现胸背痛渐加重，符合手术适应症。但成人重度脊柱侧凸矫形手术的基本原则是安全（预防出现严重并发症）第一，缓解症状（如疼痛、心肺功能），阻止脊柱侧凸加重。矫正畸形、改善外观（适度矫正）要服从安全原则并在以上原则前提下来制定手术方案。医方对该患者行手术治疗并且分为二期手术，是符合治疗原则和具体考虑了患者病情的严重性和复杂性。（4）具体术式：①前后路联合手术：“对于有超过70°的僵硬的侧凸畸形，或是在矢状面或冠状面上失代偿，必须采用前、后路联合入路手术。”（《坎贝尔骨科手术学》第十一版1807页）一期前路松解、椎间融合、二期后路内固定矫正融合术是对此类患者常用手术方案。②顶锥切除加内固定术对原发弯曲的顶锥切除，牢固的内固定（《坎贝尔骨科手术学》第十一版1809页）。③该患者的具体术式是二期全麻下胸腰椎后路截骨矫形植骨融合内固定术是可以实行的方案之一。（5）关于此类手术术中的神经功能监测:在对脊柱畸形施行矫形手术时为防止脊髓和神经根的损害，通常要进行神经功能检测，以便及时发现和调整。常用的方法仪器检测和唤醒试验（术中减轻麻醉，呼唤患者活动双踝和脚趾)。对成人型脊柱侧凸施行手术时“脊髓监测应包括感觉和运动诱发电位（SEP和MEP)。如果获得了有用的数据，并且持续进行了SEP和MEP监测，则不需要进行唤醒试验。”手术中要常规具体记载对上述（两种或其中一种）方法的应用（仪器的名称、型号与检测人）和结果（在必要的情况下要提供当时检测的具体数据)。尤其当患者术后出现神经损害并发症时医方必须提供具体的检测依据。3.3.3因果关系分析：（1）关于患者术后出现双下肢运动感觉障碍的原因：①根据第二次手术记录术中观察神经电生理监测变化，未见明显异常。患者手术结束时间是18:20,在8:14:23时术后记录记载“无明显术后并发症”。这提示可能是术后出现的病情异常。患者被转至0ICU，在术后当晚的“特别护理记录单”中记载：“2014-11-18-22:30评估双下肢肌力0级，平脐以下感觉缺失，已报告医生”“当晚凌晨（19-00:55)患者双下肢肌力0级，左侧肢体感觉平面平膝上三横指，右侧感觉平面平髂前上棘，已报告医生”。这提示患者的双下肢运动感觉障碍的发生是在患者被转至OICU这段时间内。但这段时间未见到病程记录资料记载患者的病情及处理。②术后次日上午9时许的病程记录中记载显示医生认为是“术中矫形时对脊髓牵拉刺激”。如果真是这样，如此严重的神经损害在手术记录中怎么会记载“严密观察神经电生理监测变化，未见明显异常”，术后当晚的病情记录中怎么会记载“术后病情平稳，无明显术后并发症”的事实，这两者之间是相矛盾的。（2）常见原因：①术中因矫形或手术器械对马尾神经及脊髓的牵拉、刺激或直接损伤：医方对患者截骨的部位是在腰1椎体，对应椎管内的神经组织是脊髓圆锥和马尾神经根。故出现损伤后应出现下位神经元损害表现，这与患者术后的表现（迟缓性瘫痪）是一致的。或并有脊髓圆锥部损伤表现（肛周感觉及二便障碍等）。如果是在术中损害了神经组织，医方应该用术中电生理测定的原始数据进行分析。应该在患者麻醉已清醒状态下检查和记录双下肢运动和感觉状态，如果发现明显异常情况，立即分析原因和立即处理。②血肿压迫：可在术后开始短暂时间内表现正常，而后出现神经压迫症状并加重。如果患者术后当晚病情记录“术后病情平稳，无明显术后并发症”是符合患者病情的，那术后开始的一段时间里患者的病情记录就是关健的证据，以说明患者当时的具体病情。胥少汀主编《实用骨科学》（人民军医出版社2005年1710页）记载了脊柱手术后出现血肿的临床规律，“切口血肿可压迫马尾神经引起瘫痪，如不及时处理可造成严重后果。其临床表现为术后3-6小时切口胀痛，双下肢及会阴部疼痛、麻木、无力，排尿困难。检查发现切口胀痛，引流出血性液体不多，双下肢呈不全瘫。应立即一一清除血肿，切勿观察等待，否则会造成不可逆转的神经损伤”。该患者的手术是为大手术，创伤重、出血多，但术后第一天上午9时病程记录记载的引流暗红色液体量为80ml,与实际病情不太符合。但此时已距手术后10余个小时，过了3-6小时的观察窗口，不排除引流物失效，手术创腔内出现血肿压迫神经而致瘫痪的可能性。（3）综合分析：①关于术中是否对马尾神经牵拉刺激造成损害而致患者截瘫，或者是否与术后形成血肿压迫而致患者截瘫，医方没有手术前后监测数据和相关检查结果的书面证据来证实。因此上述两种情况都无法排除是造成患者术后双下肢运动感觉障碍的原因。②关于患者术后出现双下肢运动感觉障碍后的处理：根据术后次日上午病程记录可见，医方发现患者在术后出现双下肢瘫痪及感觉障碍后认为是术中脊髓受到牵拉刺激所致，并给予高压氧在内的保守治疗和以后的常规性康复治疗。对如此严重的神经损害症状（双下肢肌力0级等）没有对其发生原因做全面审慎的分析和相应检查（如术区B超等），病历资料亦没有体现在发现患者双下肢截瘫的时候内是否考虑有急诊手术探查以抢救神经功能的必要性。据此认为：医方对脊柱严重畸形的患者进行矫正手术，其易发生严重的并发症是神经损伤并导致瘫痪。应予以高度重视和确切的技术措施和严密观察来加以防范并及时发现处理。就医方所提供的书面证据和影像学资料，无法排除是因为术中对马尾神经的牵拉刺激损害以及术区术后血肿形成压迫所致。医方没有在第一时间发现瘫痪并迅速作出正确判断与果断处置，错过对神经损害最佳处理时机而致神经功能恢复不佳，存在未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，存在一定过错。综上所述：1.根据患者蔡楷芬发现脊柱侧凸20余年，临床诊断脊柱侧凸等自身病情发生发展进程是其根本因素。2.广州军区广州总医院（现称南部战区总医院）对患者蔡楷芬住院治疗过程中存在上述几点不足,且对患者没有在第一时间发现瘫痪并作出正确判断与果断处置，错过最佳处理治疗时机而致神经功能恢复不佳，存在过错，医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到高度谨慎的注意义务。存在的过错与损害后果之间有一定的因果关系，综合考虑到医学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，根据《广东省高级人法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行)》粤高法发〔2011〕56号十七条三款同等因素,参与度为41%-60%。上述《鉴定意见书》中“审查意见”部分载明：广州军区广州总医院对患者蔡楷芬医疗中的过错与损害后果之间存在一定的因果关系，为同等因素，参与度为41%-60%。诉讼中，蔡楷芬申请本案鉴定人出庭，为此蔡楷芬已经预付鉴定人出庭费用2000元。鉴定人陈某出庭陈述：1.本案鉴定程序严格按照广东省高级人民法院关于审理医疗损害有关问题的意见（粤高法发[2011]56号文件）；2.医生签名是何时由何人签署，不属于法医临床鉴定的范畴，这是文书鉴定的范畴；3.根据双方提供鉴定的材料不能排除术中对神经的损害等两个问题，神经应及时解压以减少损伤，应及时判断、果断处理，综合起来，蔡楷芬的整个手术当中出现的问题应贯穿整个鉴定意见书来看，不应截取其中某部分；4.根据国家标准，蔡楷芬双下肢截瘫及肌力的丧失情况，如果具备截瘫、肌力在二级以下、大小便失禁，则构成日常生活不能自理，由此认定蔡楷芬一级伤残。蔡楷芬对上述《鉴定意见书》有异议，认为该份鉴定意见书认定的参与度是不科学的。南部战区总医院对医疗损害鉴定意见书有异议，不同意其“错过最佳处理时机而导致神经功能恢复不佳而存在过错”的陈述，对其他内容没有异议。诉讼中，经蔡楷芬申请，原审法院依法委托广东恒鑫司法鉴定所对蔡楷芬的伤残等级和后续医疗费评定、护理期限、残后至75周岁的残疾用具费进行鉴定。2017年7月7日，广东恒鑫司法鉴定所作出粤恒[2017]临鉴字第225号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书“鉴定意见”部分载明：1.被鉴定人蔡楷芬伤残等级为壹级。2.被鉴定人蔡楷芬尚需后续医疗费按每年壹万至壹万贰仟元(10000-12000/年）计算。3.被鉴定人蔡楷芬其护理期限需要终生大部分护理依赖。2018年4月17日，广东恒鑫司法鉴定所作出粤恒[2018]临鉴字第233号《法医临床司法鉴定意见书》，该鉴定意见书“鉴定意见”部分载明：1.被鉴定人蔡楷芬伤残后至75周岁的残疾用具费评定：共计人民币贰拾伍万玖仟叁佰陆拾元整（￥259360.00元）。2.被鉴定人蔡楷芬本次残后至75周岁的残疾用具费评定：（1）各项费用金额没有增加物价上涨因素部分（建议由合议庭裁定）；（2）关于康福瑞纸尿裤、康福瑞拉拉裤由蔡楷芬自行主张权利。蔡楷芬为本案鉴定分别预交鉴定费15000元、3240元、2000元合计20240元。关于医疗费问题，蔡楷芬、南部战区总医院均确认南部战区总医院已减免蔡楷芬在南部战区总医院住院期间的医疗费，蔡楷芬陈述其诉讼请求中的医疗费167893元不包括该部分减免的医疗费。关于误工费问题，蔡楷芬提交了其与广州友谊人力资源服务有限公司签订的劳动合同，合同期限为2012年11月5日至2014年11月4日，工作地点为广州，该公司出具了蔡楷芬2013年11月至2014年10月的收入情况证明，蔡楷芬同时提交社保缴费历史明细表，证明广州友谊人力资源服务有限公司在2013年11月至2014年10月期间为其购买相关社保，南部战区总医院对此无异议，并对蔡楷芬提出的139219.7元误工费无异议。关于护理费问题，蔡楷芬提交了分别与案外人刘金华、张赛红、邓桂珍签订的《聘用护工协议》，其中约定刘金华于2015年3月31日至2015年9月30日看护蔡楷芬，每天看护时间不少于16个小时，每天工资180元；约定张赛红于2015年7月1日至2016年11月30日看护蔡楷芬，每天看护时间不少于16个小时，每天工资200元；约定邓桂珍于2016年2月13日至2017年2月13日看护蔡楷芬，每天看护时间不少于10个小时，每天工资80元。关于住宿费问题，蔡楷芬提交了广东农垦燕岭大厦有限公司出具的住宿费发票，证明蔡楷芬于2016年11月23日支付了522元住宿费。关于定残前的残疾用品费和残疾用具费，蔡楷芬提交了发票，证明其花费了952.1元购买了康福瑞拉拉裤，花费了7453.6元购买了助行器及轮椅。蔡楷芬的母亲蔡丽芝于1956年9月24日出生，生育了包括蔡楷芬在内的三子女。原审法院认为，就医学的角度而言：手术作为一种重要医学诊疗手段，可以治愈或缓解许多其他医疗方法不能治愈或缓解的疾病或损伤。但是，由于手术的创伤性，使得手术导致的医源性疾病或损伤屡屡发生，主要包括以下几个方面：（1）手术引起出血；（2）手术损伤组织脏器、神经；（3）手术合并感染；（4）手术导致脏器粘连、梗塞、梗阻，导致管腔气管狭窄；（5）手术遗留异物于体内致病；（6）手术中患者突然死亡等。上述不良后果的出现，有的是手术中难以避免的并发症，如出血、正常组织的创伤等，只要施行手术就不可能避免。但有的则是医护人员责任心差、医疗技术水平不够、医院的管理存在问题所致，由此造成不良后果，就应考虑是否存在医疗过错或者过失。此外，手术的成功与否，不仅与手术过程密切相关，还与术前准备是否充分、术后处理是否得当紧密相连。术前、术中、术后任何一个环节出现问题都可能导致不良后果的发生，主要体现在：（一）手术前的问题：手术前的正确诊断，是减少医疗损害的关键，是做好手术的基础。手术前要做好必要的临床检查和化验，要综合分析，检查结果，以便作出正确的诊断，在确有手术指征的情况下，方能做出有效的手术治疗方案。充分做好术前各项准备，才能保证手术治疗的成功，预防和减少医疗过失的发生。但对在紧急情况下，不易查出的手术禁忌症除外。造成医疗过失的术前原因有：1.诊断失误。误诊造成误治。误诊、误治在手术中存在较为普遍。有些误诊是由于疾病本身的症状、体征不典型，或极为罕见、目前尚缺乏确诊手段；另有些误诊是由于医务人员的业务水平低，还有些则是由于询问病史不仔细、查体不全面、该做的检查没有做等不认真、不负责的工作态度所致。如：因忽视神经系统检查等。2.没有做必要的化验和检查，盲目开刀，因而造成医疗过失。3.术前手术准备不充分。（二）手术中的问题：手术中常见的医疗过失，主要是手术医师违反手术原则，不按技术操作规程进行手术，损伤重要脏器和血管，造成大出血，引起患者死亡、伤残及手术后的器官功能障碍。（三）手术后的问题：手术顺利结束并不意味着手术的全部成功和手术治疗的结束，要确保患者的康复，顺利通过术后关，达到手术的真正治疗效果，术后对患者的继续治疗、认真观察、细心护理和发现异常症状、体征出现后及时有效的处理是保证手术成功的重要环节。特别是对手术范围大、手术时间长、病情重、体质差的术后患者，如不重视术后的观察和管理，就会导致医疗损害，给患者带来痛苦和不幸。本案的争议焦点是南部战区总医院对蔡楷芬的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度。事实上，在蔡楷芬、南部战区总医院均同意的情形下，广东恒鑫司法鉴定所已对南部战区总医院在对蔡楷芬的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定,该鉴定中心作出的《鉴定意见书》是在组织医患双方进行听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析的情况下形成的意见，且蔡楷芬、南部战区总医院双方对于该鉴定中心的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,加之蔡楷芬、南部战区总医院也不能举出相反证据推翻上述《鉴定意见书》，故原审法院采纳上述《鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，其对诊疗过程的分析说明依法有效。蔡楷芬申请重新鉴定依据不足，原审法院不予采纳。蔡楷芬于2014年11月9日因“发现脊柱侧凸20余年”就诊于南部战区总医院，入院诊断为脊柱侧凸畸形。2014年11月11日行“胸腰椎后路截骨矫形内固定术”手术治疗。2014年11月18日行“胸腰椎后路截骨矫形植骨融合内固定术”手术治疗。2014年11月19日，蔡楷芬术区疼痛，双下肢活动障碍。左下肢膝盖以下水平感觉麻木，右下肢感觉正常，双下肢肌力0级。患者双下肢感觉、运动障碍。南部战区总医院在对蔡楷芬诊疗过程中存在以下过失：1.肖曜升在临床实习过程中作为经治医生曾多次在蔡楷芬两次手术期间的病历书写中单独签字，违反《病历书写基本规范》的相关规定；2.南部战区总医院在两次手术期间，病历资料中没有术前讨论记录；3.2014年11月18日术后，蔡楷芬出现双下肢肌力0级，平脐以下感觉缺失、左侧肢体感觉平面平膝上三横指，右侧感觉平面平髂前上棘等情况后，病历资料中没有记录反映出值班医生及时查找原因或者报告上级医生对症处理记录的书面证据；4.南部战区总医院没有在第一时间发现蔡楷芬瘫痪并作出正确判断与果断处置，错过最佳处理治疗时机而致神经功能恢复不佳，存在过错，南部战区总医院应采取避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到高度谨慎的注意义务。上述南部战区总医院在对蔡楷芬的诊疗过程中存在的不足行为与蔡楷芬的损害后果存在因果关系。考虑到蔡楷芬脊柱侧凸已20余年，其自身病情发生发展进程与其损害后果亦存在一定因果关系。结合本案的具体情况，原审法院酌情确定南部战区总医院在本案中承担60％的赔偿责任。对于蔡楷芬的损失，原审法院作如下分析：医疗费：蔡楷芬在广东省工伤康复医院、广东省第二中医院白云院区、广东燕岭医院、南方医科大学第五附属医院、南方医科大学中西医结合医院、广东省第一荣军医院处住院期间，个人自费支付医疗费167895.18元，有相应的医疗费收费票据，现蔡楷芬仅主张医疗费167893元，系其处分自身权利，未违反法律规定，原审法院对此予以照准。误工费：由于南部战区总医院对蔡楷芬主张的误工费没有异议，原审法院予以照准，认定蔡楷芬的误工费为139219.7元。护理费（含长期护理费）：关于2014年11月9日至2015年3月30日的护理费，蔡楷芬并未提交相关的护理证明，考虑蔡楷芬的伤情，原审法院酌定该期间其每天护理费为150元；关于2015年3月31日至2015年6月30日的护理费，蔡楷芬提交了与案外人刘金华签订的《聘用护工协议》及部分支付证明，原审法院采纳蔡楷芬的主张，认定该期间每天的护理费为180元；关于2015年7月1日至2016年1月31日的护理费，蔡楷芬提交了与案外人张赛红的《聘用护工协议》及部分支付证明，原审法院采纳蔡楷芬的主张，认定该期间每天的护理费为200元；关于2016年2月13日至2016年7月15日的护理费，蔡楷芬提交了与案外人邓桂珍的《聘用护工协议》及部分支付证明，原审法院采纳蔡楷芬的主张，认定该期间每天白天的护理费为80元；关于2016年2月1至2018年1月6日期间的护理费，其中2016年2月13日至2016年7月15日蔡楷芬白天已聘请了护工，原审法院酌定该期间蔡楷芬每天晚上的护理费为80元，至于2016年2月1日至2016年2月12日、2016年7月16日至2018年1月6日，蔡楷芬主张每天按照139.56元（50940.7元÷365天）计算护理费，合理合法，原审法院予以支持。关于长期护理费问题，蔡楷芬构成一级伤残，鉴定意见为终生大部分护理依赖，故对蔡楷芬主张的长期护理费予以支持，护理费暂计五年，即2018年1月6日至2023年1月5日，考虑到蔡楷芬的伤残等级，蔡楷芬主张按照每年50940.7元的标准计算长期护理费，符合实际情况，原审法院予以照准。综上，蔡楷芬的护理费（含长期护理费）合共437240.62元（150元/天×142天+180元/天×92天+200元/天×215天＋80元/天×154天＋80元/天×154天+139.56元/天×12天+139.56元/天×540天+50940.7元/年×5年）。交通费：根据其住院的记录，蔡楷芬共转院十次，考虑蔡楷芬的住院情况及其伤情，结合广州市公共交通的实际标准，原审法院酌定蔡楷芬的交通费为2000元。住宿费：蔡楷芬住院1121天，结合蔡楷芬的伤情及转院情况，确需家属陪同治疗，虽蔡楷芬仅提交了522元的住宿费发票，但蔡楷芬主张按照3000元计算住宿费，合情合理，原审法院予以支持。住院伙食补助费：蔡楷芬住院合共1121天，现其主张112100元住院伙食费，符合法律规定的标准，原审法院予以照准。营养费：蔡楷芬的病情确有加强营养的必要，结合其病情原审法院确定营养费为5000元。定残前的残疾用品费和残疾用具费：蔡楷芬提交相关发票证明其支付了952.1元购买拉拉裤、湿纸巾及7453.6元购买助行器、轮椅等辅助器具，蔡楷芬的伤情确有必要使用上述物品，故对蔡楷芬的该项费用，原审法院予以支持。被扶养人生活费：蔡楷芬户口性质虽为农村户口，但提交的劳动合同及社保缴费历史明细表可证明其在南部战区总医院住院治疗前已在广州工作满一年，被扶养人生活费应按城镇标准计算，故被扶养人生活费为190755.33元（28613.3元/年×20年÷3人）。残疾赔偿金：蔡楷芬提供的社保缴费记录等足以证明蔡楷芬在本案事发前已在广州连续居住满一年以上，且有稳定的收入来源，故其残疾赔偿金可按城镇标准计算。广东恒鑫司法鉴定所已评定蔡楷芬构成一级伤残，根据2016年度城镇居民人均可支配收入37684.3元计算，蔡楷芬的残疾赔偿金应为753686元（37684.3元/年×20年）。残疾辅助器具费：残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。根据广东恒鑫司法鉴定所2018年4月17日出具的穗司鉴18010170200233号《鉴定意见书》，原审法院认定蔡楷芬伤残后至75周岁残疾辅助器具费为259360元。鉴定费：根据蔡楷芬出示的鉴定费发票，蔡楷芬支付鉴定费及鉴定人员出庭费合计22240元。精神损害抚慰金：结合蔡楷芬的伤情、南部战区总医院的过错，原审法院酌定蔡楷芬的精神损害抚慰金为60000元。综上，南部战区总医院总赔偿金额应为1320540.21元[（167893元+139219.7元+437240.62元+2000元+3000元+112100元+5000元+8405.7元+190755.33元+753686元+259360+22240）×60%+60000元]。关于南部战区总医院与蔡楷芬的父亲在2015年1月3日签订的《协议书》，南部战区总医院陈述已按照《协议书》的约定，向蔡楷芬的父亲支付了200000元，由于蔡楷芬的父亲已去世，双方对该笔费用是否支付存在争议，原审法院对此认为，蔡楷芬父亲在该《协议书》上注明“同意转院治疗”，蔡楷芬在签订该协议的同日办理了出院手续，并于同日入住广东省工伤康复医院进行治疗，从签订协议后蔡楷芬的行为可推断出南部战区总医院的陈述更符合常理，原审法院认定蔡楷芬父亲已实际收取了该200000元，扣除该笔款项后，南部战区总医院应向蔡楷芬赔偿1120540.21元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，判决如下：一、南部战区总医院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向蔡楷芬赔偿1120540.21元；二、驳回蔡楷芬的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费13567.25元（蔡楷芬已预付），由蔡楷芬负担7750.17元，南部战区总医院负担5817.08元。原审判决查明事实与本院经审理查明的一致。另查明：蔡楷芬在南部战区总医院二次术后的特别护理记录单记载，2014年11月19日00:26遵吴院长指示，予患者激素冲击治疗；2014年11月19日00:50观患者伤口引流液速度较快，报告医生，遵医嘱予患者伤口引流管改常压引流；2014年11月19日01:00患者术部伤口敷料包扎好，整洁，留置一条伤口常压引流管固定通畅，共引流出少量暗红色血性液，患者双下肢肌力0级，左侧肢膝上三横指以下感觉功能缺失，右侧感觉平面平髂前上棘；2014年11月19日07:56留置一条伤口常压引流管固定通畅，共引流出暗红色血性液370ml，患者双下肢肌力0级，左侧肢膝上三横指以下感觉功能缺失，右侧感觉平面平髂前上棘。蔡楷芬2018年1月23日至2018年4月21日，2018年5月2日至2018年7月27日在广东省工伤康复医院住院治疗的出院小结，出院诊断一致，显示蔡楷芬为脊髓损伤（L2AISC级），相关肌力情况的记载与恒鑫司法鉴定所伤残鉴定意见书中记载的情况一致。蔡楷芬在二审提交了惠州市惠城区小金口街道青塘村民委员会出具的赡养情况说明，拟证明其母亲蔡丽芝无劳动能力、无固定收入来源，需要子女赡养。南部战区总医院质证称，如复印件与原件一致，其对该证据的真实性和合法性没有异议，但是该证据与蔡楷芬的诉求没有关联。本院认为：根据医患双方上诉请求及理由，本案争议焦点在于三个方面。一是原审判决认定医方承担60%的医疗损害责任是否成立；二是原审判决认定人身损害赔偿项目的赔偿数额是否正确；三是患方是否已收取医方支付的款项20万元。一、关于医疗损害责任的认定问题该问题的争议，主要涉及应否采纳涉案医疗损害鉴定意见。原审法院委托医疗损害鉴定程序合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题已作了必要而又具体的分析和说明，并指出了客观的医学依据，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立等法律定性问题提供依据。原审法院据此认定医方应承担60%的医疗损害责任，符合利用证据的诉讼程序，并无不当，本院予以确认。至于医方上诉提及医疗损害鉴定意见不应采纳的问题，分析如下。首先，关于医方提及鉴定人以患者术后出现神经损害症状反推术中监测异常的问题。涉案鉴定意见指出，涉案手术中要常规具体记载神经功能监测的情况。该要求对于预防和避免手术中脊髓和神经根损害均有必要，并无不当。医方主张其在手术记录中已有确切记录，然而其手术记录仅有“严密观察神经电生理检测变化，未见明显异常”的结论性内容，并无法反映手术过程中神经功能监测的客观情况。因此，医方以此为由主张鉴定意见不可采纳，理由并不充分，本院不予采纳。其次，关于医方提及其已第一时间给予了患者病情针对性的常规性诊疗措施问题。根据病历反映的诊疗情况，在患者术后2014年11月18日22:30出现评估双下肢肌力0级的情况下，确实未见医方予以应有的重视，医方并未及时查找原因并对症处理。病历反映随后的诊疗行为记录仅有“00:26遵吴院长指示，予患者激素冲击治疗”及近11小时后“可尽早予高压氧治疗”的医嘱。就脊髓损伤可能导致的健康伤害程度而言，病历反映出的医方应对措施显然并不充分。鉴定意见指出，对于患者如此严重的神经损害症状（双下肢肌力0级），医方没有对其发生原因做全面审慎的分析和相应检查，没有考虑是否有急诊手术探查以抢救神经功能的必要性，错过了神经损害的最佳处理时机。该认定事实及医学依据充分，原审判决予以采信并无不当。医方上诉主张其已在第一时间发现患者瘫痪并迅速作出正确判断与果断处置，该主张与患者脊髓损伤病情的进程所需及医方实际采取的诊疗措施不符，本院不予采纳。最后，关于医方提及鉴定意见遗漏了术后护理记录“共引流出暗红色血性液370ml”的问题。该问题主要涉及患者瘫痪是否为血肿压迫神经所致的判断。对此，本案确无其他医疗检查结果可据以认定，而出现这种情况，正与医方未对患者出现严重神经损害症状的发生原因做相应的检查有关。因此，鉴定意见未提及“共引流出暗红色血性液370ml”这一记录，并未影响其对医方医疗过错的分析和认定。故本院对该项上诉理由亦不予采纳。二、关于人身损害赔偿项目赔偿额的认定问题根据医方上诉主张，争议点在于残疾赔偿金、护理费及被扶养人生活费的认定。关于残疾赔偿金，医方上诉对蔡楷芬的伤残等级提出异议，主张原审委托的伤残鉴定的鉴定结果失实。然而，无论是从伤残鉴定前还是伤残鉴定后蔡楷芬接受治疗的情况来看，相关病历记载所反映的蔡楷芬的脊髓损伤状况即相关肌力情况，均与鉴定意见据以作出鉴定结论时的情况一致。因此，医方以伤残鉴定缺乏客观医学检查结果、鉴定结果失实为由主张应重新鉴定确定残疾赔偿金，缺乏依据，本院不予采纳。原审采纳伤残鉴定意见认定残疾赔偿金并无不当，本院予以确认。关于被扶养人生活费。蔡楷芬二审提交了惠州市惠城区小金口街道青塘村民委员会出具的赡养情况说明，该说明与其母亲的户口及年龄相符，原审判决支持蔡楷芬母亲的被扶养人生活费，依据充分，本院予以确认。关于护理费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”据此，护理费的确定应有相对固定的标准，或参照误工费计算，或参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。本案中，原审判决计算护理费前后适用了每天150元、180元、200元、160元、139.56元的不同标准，缺乏依据；另一方面，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第四款规定，“受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”据此，受害人定残后的长期护理费应根据护理级别进行确定，原审法院未据此认定护理费也有所不当，本院予以更正。蔡楷芬的伤残等级及护理依赖程度，已于2017年7月7日作出鉴定结论，此后应按照鉴定的护理依赖程度确定护理费。蔡楷芬在本案提供的证据，无法完全证实其实际支出护理费的情况，综合考虑蔡楷芬遭遇医疗损害及后续康复治疗的实际经过，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，本院酌定蔡楷芬在伤残鉴定之前的护理费按照每天150元的标准计算，2014年11月9日至2017年7月7日，总计为141450元（150元/天×943天）。鉴定后的长期护理费，根据鉴定意见，蔡楷芬的护理依赖为终生大部分护理依赖，故其后续的长期护理费应按照80%的比例计算，每天护理费的标准酌定按照120元计算，2017年7月8日至2023年1月5日，总计为192768元（120元/天×2008天×80%）。综上，蔡楷芬2014年11月9日至2023年1月5日的护理费应总计为334218元。关于原审认定的其他赔偿项目及金额，医患双方未提出异议，经审查并无不当，本院予以确认。结合上述认定的护理费金额，医方应向患方支付的赔偿金额应总计为1258726.6元。三、关于患方是否已收取医方支付的20万元款项问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条规定，“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。”本案中，协议书已明确20万元款项由蔡楷芬父亲蔡碧河接收，蔡碧河另在该协议书上手写注明“同意转院治疗”，蔡楷芬也于当日办理了出院手续。上述事实从书面确认、转院的意思表示及实际转院的行为三个方面，佐证了医方已实际支付20万元款项的高度可能性。原审判决认定蔡楷芬父亲已实际收取医方支付的20万元，存在合理且充分的依据，本院予以确认。综上所述，扣除医方已实际支付的20万元款项，医方应向蔡楷芬支付的赔偿款应计为1058726.6元。原审判决法律适用有所不当，本院予以改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、(二)项之规定，判决如下：一、维持广东省广州市越秀区人民法院（2017）粤0104民初23620号民事判决第二项。二、变更广东省广州市越秀区人民法院（2017）粤0104民初23620号民事判决第一项为，中国人民解放军南部战区总医院应于本判决发生法律效力之日起十日内向蔡楷芬赔偿1058726.6元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费按原审判决执行，本案二审受理费7602.7元，由中国人民解放军南部战区总医院负担5766元，由蔡楷芬负担1836.7元。本判决为终审判决。审判长 魏 巍审判员 黄小迪审判员 李 婷二〇一九年十二月十八日书记员 黄笑芬陈欣