江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏02民终3810号上诉人（原审被告）：国联人寿保险股份有限公司，住所地无锡市滨湖区金融一街8号13、16楼。法定代表人：丁武斌，该公司董事长。委托诉讼代理人：冯玉平，江苏海辉律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴晨蕊，江苏海辉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：彭建珍，女，1962年10月16日生，汉族，住宜兴市。委托诉讼代理人：柳新，上海方本(无锡)律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐漱寒，上海方本(无锡)律师事务所律师。上诉人国联人寿保险股份有限公司(以下简称保险公司)因与被上诉人彭建珍保险合同纠纷一案，不服宜兴市人民法院（2019）苏0282民初2747号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：发回重审或者查清事实后依法改判。事实和理由：1.一审法院认定事实不清，彭建珍并未提供因意外伤害致死的证据。事发时间为2019年2月9日（大年初五），周六兴死亡过程中应当有目击证人，事发地点为彭建珍亲戚店内，店内有可能有监控，彭建珍有能力提供证人或者店内监控证明意外跌倒的经过，但是彭建珍并未提供该证据，故一审法院认定周六兴“意外跌倒”的依据不足。一审法院认定周六兴系意外伤害死亡的唯一证据系一审法院对钱占峰医生所做的调查笔录，该份证据存在诸多问题，不能单独作为认定周六兴系意外伤害致死的证据。就证据形式而言，两位医生的言辞属于证人证言，应当出庭作证，否则不能作为认定案件事实的证据。就证据内容而言，钱占峰医生所称“我们发现周六兴后脑枕部有开放性伤口，出血量很大”，该陈述没有任何抢救资料或者就诊资料可以印证，连一审法院同日作调查笔录的胡涛医生亦未谈到，不应当采信。此外，一审法院对胡涛医生的调查笔录中谈到患者送到医院“面色发紫”，与2019年2月9日宜兴市急救中心院前急救病例中描述的“患者十分钟前因不明原因后突发意识丧失，发病前伴随症状发绀”相一致。根据日常经验法则，周六兴死亡原因推定为内在疾病引起更符合正常人的认识。彭建珍应当对周六兴死亡系因意外事故而不是猝死提供证据，即便一审法院对胡涛和钱占峰两位急救医生所做的调查笔录合法，该两份笔录均无法判断死亡原因，彭建珍应当承担举证不能的不利后果。2.根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确认，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。退一步讲，即便无法查明周六兴死亡的原因，亦应当根据相应比例支持彭建珍的部分诉讼请求，而不是让其全额承担赔偿保险金的责任。彭建珍辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。1.其已经举证证明周六兴系意外伤害导致死亡，符合保险合同约定的赔偿条件。一审法院对参与现场救治的钱占峰所作的调查笔录证实，钱占峰医生到达现场时周六兴已死亡，死者后脑枕部有开放性伤口，出血量很大。2.团体意外伤害保险条款第8.1条系保险公司的免责条款，因保险公司未向投保人履行明确说明义务，该条款对其不产生法律效力。彭建珍向一审法院起诉请求：判令保险公司立即向其赔偿保险理赔款300000元、医药费614元。一审法院认定事实：宜兴市江山生物科技有限公司（以下简称江山公司）为周六兴在保险公司投保了团体意外伤残责任保险、团体意外身故责任保险、附加意外伤害团体医疗保险及附加意外伤害住院补贴团体医疗保险，保额分别为30万元、30万元、2万元、100元，保险期间为2018年6月28日至2019年4月21日，受益人为被保险人本人。2019年2月9日（大年初五），周六兴在亲戚家店面内突然跌倒，宜兴市第五人民医院(以下简称第五医院)接到120急救电话后派医护人员到现场对周六兴进行抢救。现场抢救时发现周六兴后脑枕部有开放性伤口并大量出血，颈动脉消失，其已死亡，医护人员进行现场处理后，将周六兴送至第五医院继续救治。其中：院前急救病历载明，周六兴被人发现意识丧失10分钟，现场死亡；而门诊病历载明，患者半个小时前突发神志不清跌倒在地，呼吸心跳停止，结论猝死。为此，周六兴家人支付门诊抢救费用614元。周六兴投保的保险公司团体意外伤害保险条款约定：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次事故直接导致被保险人在该事故发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止；意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害；本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死；猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡；关于猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。附加意外伤害团体医疗保险条款载明：若被保险人遭受意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上公立医院接受治疗，本公司对被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合本附加险合同当地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，按投保时双方约定的免赔额及给付比例予以补偿。周六兴的第一顺序法定继承人为妻子彭建珍和女儿周玉，周玉放弃继承。以上事实，有保险合同、保全业务批单、人员变动清单、死亡注销登记、结婚证、放弃继承权声明书、门诊收费票据、门诊病历、院前急救病历、急诊室抢救病人记录单、居民死亡医学证明（推断）书、调查笔录、质证笔录等证据及本案庭审笔录在卷佐证。一审法院认为，江山公司为周六兴在保险公司投保的团体意外伤残责任保险、团体意外身故责任保险、附加意外伤害团体医疗保险及附加意外伤害住院补贴团体医疗保险是双方的真实意思表示，不违反法律规定，该保险合同合法有效。江山公司为周六兴按约缴纳了保险费，保险公司应按保险合同的约定承担保险责任。第五医院的医护人员在现场发现周六兴时，周六兴已死亡，且周六兴后脑枕部有开放性伤口并大量出血，该事实与周六兴家属彭建珍主张的周六兴在其亲戚店面里突发意外摔倒后脑着地死亡的事实相一致，该事实证明周六兴死亡系突发的、非本意的跌倒导致，符合保险公司团体意外伤害保险条款约定的遭受到外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件特征，且发生在保险期间，故周六兴的意外身故属保险责任事故，保险公司应当按约定承担保险责任支付保险金。涉案保险条款载明：猝死，指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，保险公司抗辩称第五医院门诊病历上明确记载周六兴系猝死，属涉案保险条款约定的猝死，在一审法院调查取证中，第五医院的门诊医生明确其在门诊病历载明周六兴为猝死是根据诊断规定及周六兴到院前即死亡的事实认定为猝死，但门诊医生明确该猝死不能证明周六兴系因病死亡，故门诊病历上载明的周六兴猝死不属于涉案保险条款上约定的猝死情形，一审中保险公司也未能提供其他证据证明本案中周六兴的死亡属于涉案保险条款中所指的猝死的事实，所以保险公司的抗辩主张与事实不符，一审法院不予采信。周六兴因意外伤害身故而在第五医院门诊急诊救治所支出的医疗费用，属于附加意外伤害团体医疗保险条款约定的保险责任，保险公司应予赔偿。涉案团体意外伤害保险条款约定受益人为周六兴，其第一顺序法定继承人为彭建珍、周玉，周玉明确表示放弃继承，故彭建珍要求保险公司依法承担保险责任支付保险金及医疗费的诉讼请求符合法律规定，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：保险公司于判决发生法律效力之日起10日内支付彭建珍保险赔偿金300614元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2904.5元（彭建珍已预交），由保险公司负担。二审经审理，对一审查明的事实予以确认。二审另查明：一审法院于2019年4月22日对第五医院参与救治周六兴的医生胡涛和钱占峰进行调查，并作调查笔录。胡涛向一审法院陈述：当时患者由急救车送来，意识丧失，颈动脉波动消失，双侧瞳孔放大，对光反射消失，双肺呼吸音消失，心音消失，从这几方面判断患者进院死亡（患者脸上发紫）。考虑到患者生命迹象消失，我们判断属于突发死亡的情形，具体是否因病死亡不清楚，故根据教科书的诊断规定为猝死。如果有什么具体病因导致死亡，我们结论为明确死亡原因，但这个患者来院前即死亡，我们没法判断死亡原因，所以认定为猝死。根据当时患者的表象反映的情况，不能确定患者是因病死亡，真正死亡原因要经过尸检才能确定。钱占峰向一审法院陈述：当时周六兴的亲戚报警后我院救护人员即到现场周铁镇区农村商业银行斜对面店内对周六兴进行现场救治。我是在场参与救治的医生。到现场前，在场人已对周六兴进行过救治。我们到场后即对其颈动脉按压，心肺复苏，当时周六兴颈动脉搏消失了，已死亡，我们进行紧急救治处理后即送至第五医院继续救治，但周六兴实际已死亡。而且现场我们发现周六兴后脑枕部有开放性伤口，出血量很大。我们认为突然之间不明原因死亡即为医疗中的猝死，如果经诊断死亡原因明确了，可明确因何原因死亡的表述。从参与救治的过程看，周六兴的死亡原因肯定不能判定因病死亡。彭建珍与保险公司在一审法院于2019年4月12日的开庭中均陈述，对一审法院开庭后向第五医院医生进行调查的情况以书面形式质证不再另行开庭。一审法院于2019年5月8日向保险公司代理律师刘婕、赵志峰邮寄送达前述调查笔录进行质证，次日刘婕本人签收邮件。二审中，为证明周六兴系因意外导致后脑勺出现开放性伤口流血致死，而非因病死亡，彭建珍申请证人陆某和裴某出庭作证。证人陆某向本院陈述：其母亲是彭建珍的亲姐姐。因为过年大家轮流请吃饭，当天又是我母亲生日，所以我母亲请客吃饭。在饭店吃完后就去我妈妈的店里，当时我坐在周六新的对面，周六兴站着想要坐下来没有坐稳，就连人带椅子倒下来了。当时倒下去之后，撞到柜子的角，头撞破了，流了很多血。当时就打120叫救护车，大概半个小时左右救护车就到现场。现场都是自己亲戚，大概七八个人。据我所知，周六兴身体一直还可以。证人裴某向本院陈述：我是陆某的丈夫。大年初五的时候，我们吃完饭去我丈母娘店里休息，当时我坐在周六兴的旁边，我正在打电话，听到砰的一声，然后看到周六兴倒下。周六兴倒下时是撞到柜台的尖角留了很多血，有人递给我一个毛巾帮周六兴擦血。对陆某和裴某的证言，保险公司质证认为，两位证人是配偶，又是周六兴的亲属，存在利害关系，其陈述的周六兴意外导致后脑勺出现伤口的证言不具有真实性，且与宜兴市急救中心院前急救病历上所记载的病史和第五医院的门诊病历严重不符。院前急救病历上载明患者十分钟前因不明原因，后突发意识丧失，发病前伴随症状发绀；而医院门诊病历上载明突发神态不清半小时。院前急救病历属于原始、真实资料，能够反映当时的真实情况，且上面并未载明病人头部受伤的内容，院前急救病历反映了周六兴因内在疾病导致死亡的事实。本案二审的争议焦点：周六兴的死亡原因是否属于案涉保险的保险责任范围。本院认为，周六兴系因意外导致死亡,属于案涉保险的保险责任范围。一审中，一审法院对参与急救的胡涛和钱占峰两位医生作调查笔录，该两份调查笔录一审法院邮寄送达保险公司质证，可以作为本案认定事实的证据；其中钱占峰医生称现场发现周六兴后脑枕部有开放性伤口，出血量很大。二审中，证人陆某和裴某均陈述，周六兴死亡原因系坐椅子没有坐稳摔倒,后脑勺撞到柜子的柜角导致死亡。钱占峰医生关于周六兴后脑枕部存在开放性伤口的陈述，与陆某与裴某的陈述相互印证，证明了周六兴系因意外摔倒导致脑部受伤而死亡。保险公司抗辩称周六兴系因疾病导致死亡，但是未提供证据证明；且胡涛医生陈述，根据现场救治情况不能确定周六兴系因病死亡，而钱占峰医生陈述,周六兴死亡原因肯定不能判定因病死亡。故对保险公司主张周六兴系因疾病导致死亡的意见，本院不予支持。综上，保险公司的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5809元（保险公司已预交），由保险公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  刘 勇审 判 员  徐 冰审 判 员  沈 君二〇一九年十二月十日法官助理  陈迪金书 记 员  吴 赟