山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁08民终4796号上诉人（原审被告):中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司，住所地济宁市高新区万丽富德广场1号楼东单元27层,统一社会信用代码913708006980949338。负责人：王焕峰，经理。委托诉讼代理人（特别授权）：解明明，山东文思达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：泗水县高峪镇尧山村卫生室,住所地泗水县高峪镇尧山村,登记号PDY00128237083112D6001。负责人：盛大江，该卫生室经营者。委托诉讼代理人（特别授权）：张皓，山东泗水滨律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司因与被上诉人泗水县高峪镇尧山村卫生室责任保险合同纠纷一案，不服山东省泗水县人民法院(2019)鲁0831民初3078号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司上诉请求：一、撤销山东省泗水县人民法院作出的（2018）鲁10831民初3078号民事判决，依法予以改判上诉人不承担赔偿责任或将本案发回重审；二、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，判决上诉人承担保险赔偿责任无事实和法律依据。一、被上诉人对其主张未能提供充分有效的证据加以证明，应当依法驳回被上诉人的诉请。本案系医疗责任保险合同纠纷，被上诉人作为医疗机构，主张案外人吴全喜的死亡与其医疗之间具有因果关系、本案属于医疗事故，但根据被上诉人一审中提交的证据并不能显示出被上诉人在对吴全喜的诊疗过程中存在任何过错，被上诉人也未能提交有效证据证明吴全喜的真正死因及与被上诉人诊疗之间的关联性，一审法院在判决中也已明确认定被上诉人对其主张未提供充分证据予以证实。法院应当严格依法按照证据规则的规定，在负有举证责任一方举证不能的情况下，作出不予支持其主张的判决，一审法院在已认定证据不足的情况下却支持被上诉人的一审诉请，认定与判决存在明显矛盾。二、一审判决未按照民诉证据规则进行依法认定，判决上诉人承担赔偿责任的依据均为一审法院主观臆断，且推理过程中也明确显示出一审法院对事实方面认定的矛盾性和不确定性。首先，一审法院依据被上诉人因调解支付了赔偿款进而认定被上诉人存在过错，不符合证据规则的有关规定。根据《民事诉讼证据规则》第67条之规定，调解书中双方当事人所承认的事实不可作为证据使用，而应当依据法院查明的事实依法作出判决。被上诉人在一审中表示，被上诉人曾多次要求死者家属进行尸检，表明被上诉人也认为其本人对吴全喜的死亡没有任何责任。至于其进行了调解赔偿可能是基于社会影响、正常经营生活等原因所致，不能据此认定被上诉人存在医疗过错。根据被上诉人的陈述及提交的相关用药清单，能够显示出被上诉人的接诊、诊疗、用药方面没有任何过错，注射药物之前也进行了皮试并显示为阴性，患者突发危重情形时被上诉人也及时拨打了120进行急救，无任何情形能够显示被上诉人在诊疗过程中存在过错，以调解书作为认定被上诉人具有过错明显不能成立。其次,一审法院以“患者吴全喜既已死亡，原告当然难辞其咎”作为被上诉人承担责任的第二点理由，该理由更加不能成立。患者才49岁，且患有的是常见病慢性支气管炎，作为村级卫生机构是具有能力处理相关病情的，且被上诉人在诊疗过程中也没有任何过错行为，既然患者死亡，一审法院就应当查明患者的具体死亡原因及与被上诉人诊疗是否具有关联性，在被上诉人举证不足以证实死亡原因的情况下，被上诉人的主张不应得到支持。同时患者并不是输液过程中死亡，而是在去县医院途中死亡，不能径直将患者的死亡归责于医疗机构。一审法院该推理理由将会造成不良的社会影响，加重社会中存在的医患矛盾，让依法诊疗、行医人员对非过错的医疗后果承担责任，将会对社会公众产生不良的指引。再者，法院推理“即使患者就医时已非常危重”，自此可以看出一审法院对案件事实未能查清，对患者就医时的身体状况、患者死亡原因均未能查明，不能认定被上诉人对患者的死亡存在医疗过错。同时，结合全案材料，并不能显示出上诉人接诊8小时，若被上诉人接诊8小时未采取有效治疗致使患者死亡，那么主治医生具有相关专业知识，对患者的危重病情不采取有效医疗手段，那么主治医生可能涉嫌构成不作为的过失致人死亡罪，对于可能涉嫌刑事犯罪的案件，应当移交公安机关进行调查处理，待调查出具结论后再行进行民事审理。一审法院在无任何有效证据支持的情况下，完全采用推理方式判决上诉人承担赔偿责任明显错误。三、根据保险合同约定，被上诉人要求上诉人进行保险赔偿时，应当提交相关的医疗事故鉴定和医疗过错参与度鉴定，用以证明医疗机构存在医疗过错。本案中，被上诉人并未提交相关材料，患者死因不明，我公司不承担赔偿责任。综上所述，请求二审法院查清事实，依法支持上诉人的上诉请求。被上诉人泗水县高峪镇尧山村卫生室辩称：上诉人的上诉理由违背客观事实及日常生活经验，不能成立。一、被上诉人在一审中已经积极举证，并申请医疗过错司法鉴定，虽然因客观原因致鉴定无法进行，但本案事实证据已经足以认定被上诉人在本案所涉患者死亡事件中存在不可推卸、不容否认的医疗过错。一审中被上诉人已经向法庭提交了被上诉人门诊处方笺、临时医嘱、济宁市急救中心呼车受理单、泗水县人民医院新院区门诊综合病历、病员检查证明书、居民死亡医学证明书、户籍证明等证据，足以证明和认定患者是以常见病在被上诉人处诊疗，因被上诉人诊疗失误、抢救不当（病情判断、用药、防过敏及抢救措施不当），患者在诊疗过程中突发危重情况，抢救无效死亡。同时，为进一步查清事实，被上诉人提出书面鉴定申请，一审法院先后委托济宁永正司法鉴定所和济宁医学院司法鉴定中心进行鉴定，两鉴定机构均以无法尸检为由退回，不予鉴定。因患者家属不愿意、不配合尸检且尸体已经火化，该无法鉴定的责任不能归责于被上诉人。而且，尸检或法医学鉴定是处理医疗纠纷的重要依据，但不是唯一依据。鉴于本案根据患者就医、诊疗、死亡过程，已经足以认定被上诉人至少存在部分过错，一审认定事实具有证据支持并符合高度盖然性的事实认定标准，并无不当。二、一审法院认定被上诉人存在医疗过错符合客观实际、生活经验、常识情理，并无矛盾和不确定性。一审法院根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百零五条“人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果”的规定，对本案事实结合证据、逻辑推理和日常生活经验法则，认定被上诉人对吴全喜的死亡负有过错，论证严谨缜密，合情合理，并无不当。一审判决详细阐明了推定被上诉人存在过错的理由，一审法院系从三方面综合分析确认被上诉人对吴全喜的死亡存在医疗过错，被上诉人支付30余万元巨额赔偿款，患者依其年龄和病情并不明显危及生命，但在注射过敏性药物后死亡，足以认定或无法排除过敏试验不充分的因素；如过敏试验充分，则被上诉人明显对于患者的病情诊断不准确、治疗不准确，否则不会发生在治疗过程中患者死亡的后果。假设患者就医时病情危重，但被上诉人未能诊断或判断该危险情形，延误了患者到具备诊疗条件的上级医疗机构抢救治疗的机会，且诊疗、抢救措施不当，仍然对患者的死亡负有过错责任。综上，无论患者就医时病情危急或一般，因其在诊疗过程中死亡，被上诉人作为医疗机构均负有明显可见、不可推卸的过错责任：病情一般是诊疗不当造成死亡；病情危重则存在预判不当的过错；且明显存在抢救措施不当、无效的情形，否则患者不会死亡。据此，一审围绕被上诉人有无医疗过错，从以上三方面综合分析认定被上诉人的过错不可排除，上述分析符合客观实际、生活经验、常识情理、逻辑法则，并无不当。三、保险合同属于格式合同，并未经双方当事人充分协商。要求被上诉人提供本案不可能提交的医疗事故鉴定和医疗过错鉴定，该上诉理由显然不合理，在本案足以认定被上诉人存在医疗过错、或者说足以认定被上诉人过错不可排除，且被上诉人已经赔偿超出保险金额三倍多的患方损失的情况下，上诉人对本案所提的上诉明显不具备合理性。综上所述，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。被上诉人泗水县高峪镇尧山村卫生室向一审法院提出的诉讼请求：请求被告支付9万元保险金。一审法院认定的事实，2018年4月13日，原告在被告处投保“医疗责任保险”，保险期间一年，自同年4月14日0时起至2019年4月13日24时止，累计赔偿限额100万元，每次事故赔偿限额10万元，绝对免赔额10%。2018年8月2日15时许，患者吴全喜（1969年6月12日生）因慢行支气管炎前到原告处治疗，在诊疗及用药过程中，患者吴全喜突发危重情况，于当日23时55分许被接泗水县人民医院抢救。泗水县人民医院门诊综合病历对病史记载：“患者于1小时前被他人发现意识不清，呼之不应，在当地给予抢救治疗，呼120来诊，接诊时无呼吸及心跳，宣布死亡，后因其他原因要求来我院”体检情况为：“意识不清，无呼吸及心跳，无大动脉搏动，心电图检查示一直线。”诊断结果为院前死亡。患者吴全喜死亡后，2018年8月27日，经济宁市人身损害纠纷第一人民调解委员会主持调解，原告与吴全喜的近亲属达成赔偿协议，该协议书确认“2018年8月2日18时左右，吴全喜因病在泗水县治疗，因药物过敏造成抢救无效死亡。”协议第一条为：“申请人吴西田等的亲属吴全喜因此次医疗事故死亡造成的丧葬费、死亡补偿金‥‥被申请人泗水县及负责人盛大江承担赔偿32万元，于2018年8月27日一次性付清。”第三条内容为：“被申请人泗水县及负责人盛大江对此次医疗事故真诚悔过。申请人对被申请人泗水县及负责人盛大江的行为表示谅解，不要求司法机关追究其任何法律责任。”当日，原告支付了赔偿款32万元。原告依据保险合同向被告索赔未果。于2018年11月8日诉至一审法院。一审法院认为，原、被告之间的保险合同合法有效。本案争议的焦点问题是吴全喜在原告处就医死亡是否构成合同约定的责任事故，即原告对吴全喜的死亡是否存在医疗过错。对此一审法院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”本案中，原告主张对吴全喜的死亡存在医疗过错，其负有相应的举证责任。为此，原告提交了用药记录清单、调解书，但因疾病诊断、用药专业性较强，调解书中关于患者“因药物过敏造成抢救无效死亡”、“医疗事故”等内容只是涉事双方对相关情况作出的认诺，尚不足以直接证明原告的主张。为查明该事实，一审法院根据被告方的申请，先后委托济宁永正司法鉴定所和济宁医学院司法鉴定中心进行鉴定，两鉴定机构均以无法尸检为由退回，不予鉴定。至此，一审法院认为，原告对患者吴全喜的死亡存在医疗过错没有直接证据予以证明。但根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零五条“人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果”的规定，一审法院认为，虽然专业的医疗鉴定结论是判断原告是否存在医疗过错的主要方式，但不是唯一依据。对本案情形，可分析推理如下：一般而言，在医患关系中，故意致患者死亡的可能性应予排除，但认定原告对吴全喜的死亡有过错，并非没有理由：其一，在吴全喜死亡后，作为村级卫生室，原告承担了32万元的高额赔偿，显然是其（承认）存在医疗过错的初步证据；其二，客观而言，患者吴全喜时年49岁，因患慢性支气管炎到原告处就医，在输液过程中死亡，然而按其年龄和病种，依常情论，患者病不致死。患者既已死亡，原告当然难辞其咎；其三，即使患者吴全喜前去就医时已非常危重，近乎死亡，原告作为医疗者，凭其医疗经验和技术，应在采取紧急措施的同时拨打120急救电话以寻求更为有效的抢救，但其在接诊近8小时后才求助于泗水县人民医院，致使吴全喜入院前就已死亡，进一步说明原告对患者的死亡具有难以推卸的责任。综上，一审法院认为，应认定原告对吴全喜的死亡存在医疗过错，符合保险合同约定的赔偿条件，被告应按照约定赔付限额，扣减绝对免赔额后支付原告理赔款9万元（每次限额10万元-免赔10万元×10%＝9万元）。故对原告的诉讼请求，一审法院予以支持。对被告不予赔付意见，一审法院不予采纳。因《医疗责任保险条款》第八条约定，其他不属于本保险责任范围内的损失、费用，保险人不负责赔偿，故对原告要求被告承担诉讼费的主张，一审法院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第一百零五条之规定，判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司于本判决生效后十日内支付原告泗水县高峪镇尧山村卫生室保险赔偿金9万元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2050元，减半收取为1025元，由原告承担。二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审法院查明的事实与一审法院认定的事实相一致。本院认为，被上诉人于2018年4月13日在上诉人处投保了医疗责任保险，保险期间自2018年4月14日至2019年4月13日，累计赔偿100万，每次事故赔偿限额为10万，绝对免赔率10%，双方之间形成合法有效的保险合同法律关系。本案争议的焦点问题为：吴全喜在被上诉人处就医死亡是否构成保险合同约定的责任事故。根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零五条规定：“人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果”以及第一百零八条规定：“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。”本案中，一审法院曾两次委托济宁永正司法鉴定所和济宁医学院司法鉴定中心进行鉴定，两鉴定机构均以无法尸检为由退回，不予鉴定。因吴全喜尸体已被火化，已经不具有鉴定的可能性，也就是说上诉人要求被上诉人提交相关的医疗事故鉴定和医疗过错参与度鉴定已经不具有可能性。一审法院在此情况下依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，结合被上诉人提交的门诊处方笺、临时医嘱、济宁市急救中心呼车受理单、泗水县人民医院新院区门诊综合病历、病员检查证明书、居民死亡医学证明书、户籍证明等证据，分别从诊疗不当、预判不当以及抢救措施不当等方面进行综合分析，并参考患者吴全喜时年49岁，以及被上诉人自认其存在过错，并已经对吴全喜家属实际赔偿了32万元的事实，认定被上诉人对患者吴全喜的死亡具有难以推卸的责任，并无不妥。被上诉人对患者吴全喜的死亡存在医疗过错，符合保险合同约定的赔偿条件，上诉人在扣减免赔额后对剩余部分应予赔偿。综上所述，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司的上诉请求不能成立，本院依法不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2050元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘力红审判员  胡玉松审判员  张 鹏二〇一九年十二月十七日书记员  汤 洋