安徽省芜湖市中级人民法院行 政 判 决 书(2019)皖02行终160号上诉人(原审原告)陈国秀，女，1964年10月1日出生，汉族，住安徽省芜湖市镜湖区。上诉人（原审原告）陈有珍，女，1954年2月4日出生，汉族，住安徽省芜湖市弋江区。上诉人（原审原告）陈秀珍，女，1950年3月3日出生，汉族，住安徽省芜湖市鸠江区。三上诉人共同委托代理人毛元，安徽吉和律师事务所律师。三上诉人共同委托代理人胡鹏，安徽吉和律师事务所律师。被上诉人（原审被告）芜湖市医疗保险管理中心，住所地安徽省芜湖市鸠江区。法定代表人刘晓峰，该中心主任。委托代理人李志刚,该中心副主任。委托代理人古鸣，安徽宝睿律师事务所律师。上诉人陈国秀、陈有珍、陈秀珍因与被上诉人芜湖市医疗保险管理中心（以下简称芜湖市医保中心）未履行医疗保险报销法定职责一案，不服芜湖市鸠江区人民法院(2019)皖0207行初40号行政判决，向本院提起上诉。本案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现本案已审理终结。原审查明，三上诉人母亲周照华系芜湖港口有限责任公司退休职工，属芜湖市医疗保险参保人员。周照华因病在芜湖市弋矶山医院治疗，后因病情严重经被告批准先后转院至江苏省第二中医院、江苏省人民医院、泰康仙林鼓楼医院治疗。2017年12月至2018年8月住院期间，江苏省第二中医院主治医师开具门诊处方3张用于购买“注射用硫酸多黏菌素B”，并写有“外购”字样，泰康仙林鼓楼医院主治医师开具门诊处方笺1张用于购买“注射用硫酸多黏菌素B”，并写有“外购”字样，江苏省人民医院主治医师开具处方笺33张用于购买“注射用硫酸多黏菌素B”、“注射用替加环素”、“人血白蛋白（百特）”等药品，该处方笺均写有“取药地点：门诊药店”和“请至门诊药店交费取药，本处方当日内有效”。上诉人在上述期间内，到江苏润天医药连锁药房有限公司、国药控股江苏药事服务有限公司等医院外药房购买“注射用硫酸多黏菌素B”、“注射用替加环素”共计9万余元。周照华终因医治无效死亡，三上诉人向芜湖市医保中心申请报销医疗费用时，芜湖市医保中心核报了在上述医院的医疗费用，但以“外购药品不属于医保报销范围为由”拒绝报销三上诉人购买上述药品费用。三上诉人不服，遂成讼。原审认为，一、《芜湖市城镇职工医疗保险制度改革实施办法（试行）》第九条规定“市社会保障局所属的职工医疗保险管理中心为本市医疗保险经办机构……”，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，因此，芜湖市医保中心虽不是行政机关，但其系法律、法规、规章授权的组织，属本案适格被告。二、本案争议的焦点是，三上诉人持有主治医师开具处方笺在所住医院外药房购买药品的费用，芜湖市医保中心是否应当予以核定报销。《芜湖市职工社会医疗保险暂行规定》第二十四条规定“社会医疗保险基金用于参保职工的门诊和住院的基本医疗费用的支付；不符合社会医疗保险规定的支付范围和标准的，社会医疗保险基金不予支付”。由此可知，并非所有的医疗费用社会医疗保险基金均应支付。其第三十一条规定“实行定点医疗和定点购药……”，第三十四条规定“参保单位可在确认的定点医疗机构范围内，为职工确定2-4所医院（包括本单位定点的医务所、室）就诊，允许病人持定点医院开具的处方到定点药品销售单位购药”。《芜湖市城镇职工医疗保险制度改革实施办法（试行）》第三十七条规定“参保职工·可选择2-3家定点医疗机构就医、购药，也可持医疗机构注册医师开具的处方到定点零售药店购药……”。以上规定表明，病人持有定点医院开具的处方应到定点药品销售单位购药。《芜湖市城镇职工医疗保险参保人转外就医、急诊住院、意外伤害住院管理规定》第一条第（二）项规定“参保患者转外就诊的医疗机构必须是三级以上公立医疗机构……”。《芜湖市人民政府办公室关于芜湖市城镇职工医疗保险市级统筹的实施意见》第九条第二款第（三）项规定“参保患者转外就诊的医疗机构应当是三级以上综合性公立医疗保险定点医疗机构或二级甲等以上专科定点医疗机构……”。可知，参保患者转外就诊应当在定点医疗机构，医疗费用亦应为在就诊定点医疗机构所产生的费用。《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》第三条第二款第（二）项“界定支付范围”中规定“以下10项不纳入大病保险合规医疗费用：（5）在非医保协议医疗机构发生的医疗费用”。本案中，周照华因病经芜湖市医保中心批准先后转院至江苏省第二中医院、江苏省人民医院和泰康仙林鼓楼医院，符合医疗保险参保人员转外就医的相关规定，但是住院期间周照华家属持有主治医师开具的处方笺到江苏润天医药连锁药房有限公司、国药控股江苏药事服务有限公司购买“注射用硫酸多黏菌素B”、“注射用替加环素”，因该两公司并非芜湖市医疗保险的定点药品销售单位，故该行为不符合“持医疗机构注册医师开具的处方到定点零售药店购药”的规定且不属于参保患者转外就诊在定点医疗机构产生的医疗费用，按规定应当属“不符合社会医疗保险规定的支付范围和标准的”，社会医疗保险基金应不予支付。同时，在案证据显示，因周照华长期生病需要住院治疗，医疗费用已达100余万元，其个人账户和统筹基金支付额度已用完，需大病保险补充报销，而根据《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》的规定，在非医保协议医疗机构发生的医疗费用不纳入大病保险合规医疗费用。综上所述，芜湖市医保中心以“外购药品不属于医保报销范围为由”拒绝报销三上诉人在江苏润天医药连锁药房有限公司、国药控股江苏药事服务有限公司购买“注射用硫酸多黏菌素B”、“注射用替加环素”共计9万余元药品费用的行为，符合前述规定，三上诉人的诉请应予驳回。三、对三上诉人提出“《安徽省基本保险药品目录》规定临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受该目录的限制，且上述药品本属于该目录内药品，对于药品目录内的药不得以任何理由拒绝报销”的理由，《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》第二条规定“基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理”、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第五条“加强医疗服务管理”中规定“要确定基本医疗保险的服务范围和标准”和“基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理”，由此可知，药品目录的主要作用是规范基本医疗保险用药范围，而医疗保险能够提供服务（报销）需要符合“服务范围”和“服务场所”等多种条件，即必须在定点医疗机构和定点药店购买药品目录内药品，医疗保险才能予以报销。因此，《安徽省基本保险药品目录》内药品必须在定点药店购买，有关部门才不得以任何理由拒绝报销。现三上诉人系在定点医疗机构外购买案涉药品，故其该项诉讼理由于法无据，原审法院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回陈国秀、陈有珍、陈秀珍的诉讼请求。案件受理费50元，由陈国秀、陈有珍、陈秀珍负担。上诉人陈国秀、陈有珍、陈秀珍上诉称，1、一审认定事实错误，患者所用的“注射用硫酸多黏菌素B”、“注射用替加环素”是抢救患者必须药物，芜湖市和弋矶山医院均无该种药物，患者经被上诉人同意转至南京救治，在南京医院库存不足的情况下，上诉人在抢救急需的情况下经主治医生开具处方笺并指定上诉人至江苏润天医药连锁药房有限公司、国药控股江苏药事服务有限公司购买该药品用于抢救，故上诉人的行为符合《芜湖市城镇职工医疗保险制度改革实施办法（试行）》第三十七条的规定，一审在芜湖市和南京医院均没有该类药品的情况下，要求上诉人在芜湖市医疗保险的定点药品销售单位购买急需药品，不具合理性和合法性、操作性；2、患者使用的药品均属于《药品目录》内所载用药，属于医保报销范围。一审认定上诉人系在定点医疗机构外购买涉案药品，不属于报销范围，显然违反了《药品目录》及相关的规定，属于事实认定和适用法律错误。请求二审撤销一审判决，依法改判被上诉人对周照华在南京住院治疗产生的医疗费用97692元履行核定报销的法定职责，一、二审诉讼费由被上诉人承担。被上诉人芜湖市医保中心辩称，一审认定事实清楚、适用法律，《药品目录》范围内的药品报销也是有条件的；根据皖人社发2016年一号文件，在非医保协议医疗机构发生的医疗费用不予报销；周照华基本医疗保险所支付的费用已经远远超支，不符合现行的医保报销政策。经审理查明，各方当事人在一审中提供的证据已随案卷移送，本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《芜湖市城镇职工医疗保险制度改革实施办法（试行）》、《芜湖市职工社会医疗保险暂行规定》和《关于巩固和完善城镇居民大病保险制度的意见》等文件精神，可知缴纳芜湖市职工医疗保险的人员享受医疗保险需符合以下条件：一是必须系在定点医院和在定点药品销售单位发生的医疗费用；二是购买药品需列入《基本医疗保险药品目录》；三是报销的金额需在起付标准和最高支付限额之间。以上三条件缺一不可，现三上诉人购买的药品虽属于《基本医疗保险药品目录》范围内，但其并非在定点医院和定点药品销售单位购买上述药品，且上诉人亲属周照华基本医疗报销所支付的费用已超过其个人账户和统筹基金支付额度，需大病保险予以补偿保障，而《关于巩固和完善城镇居民大病保险制度的意见》本就规定在非医保协议医疗机构发生的医疗费用不纳入大病保险合规医疗费用。上诉人上诉称其亲属在南京治疗期间，因南京医院患者所需药物亦出现库存不足，故其只能至南京药房购药，且患者使用的药物均属于《药品目录》，被上诉人应当予以报销，该上诉理由本院不予支持。使用药品纳入《基本医疗保险药品目录》仅是医保报销的条件之一，依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定，医疗保险制度需参考统筹地区的收支水平来确定报销比例和相关制度，鉴于芜湖市经济发展水平、医保资金的收支情况，《芜湖市职工社会医疗保险暂行规定》明确规定芜湖市医疗保险实行“以支定筹、以收定支、收支平衡、略有结余”和“定点医疗、定点购药”的原则，故被上诉人芜湖市医保中心因三上诉人在非定点药品销售单位购买药品9万余元，从而拒绝报销的行为并无不当。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国行政诉讼法》八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币50元，由上诉人陈国秀、陈有珍、陈秀珍负担。本判决为终审判决。审判长  汪万荣审判员  徐 琳审判员  查 鹏二〇一九年十二月十日法官助理胡小燕书记员王慧附：本案适用法律条款《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。