吉林省通化县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）吉0521民初1356号 原告：彭玉梅，女，1952年11月10日出生，满族，农民，住吉林省通化县。 原告：由炳凯，男，1976年10月7日出生，汉族，农民，户籍地：吉林省通化县，现住浙江省杭州市萧山区。 委托诉讼代理人：由炳申，男，1980年3月29日出生，汉族，丹东市人社局办公室工作人员，户籍地：辽宁省丹东市振兴区，现住辽宁省丹东市元宝区。代理权限：特别代理，代理事项：代为参加庭审，代收法律文书，代为和解调解，代为申请执行。 原告：由炳申，男，1980年3月29日出生，汉族，机关工作人员，户籍地：辽宁省丹东市振兴区十一经街道27号2单元505室，现住辽宁省丹东市元宝区公安后街崇德小区13号楼202室。 被告：中国人寿保险股份有限公司通化支公司，住所地通化县长征路686号。 法定代表人：孙伟红，经理。 委托诉讼代理人：朱晓婷，中国人寿保险股份有限公司通化支公司部门经理。代理权限：特别代理，代理事项：代为承认，放弃、变更诉讼请求，参与庭审，进行和解、调解，代收法律文书。 委托诉讼代理人：周希财，吉林通兴律师事务所律师，代理权限：一般代理，代理事项：代为承认，放弃、变更诉讼请求，参与庭审，代收法律文书。 第三人：通化县新型农村合作医疗管理办公室，住所地通化县快大茂镇利民街55号。 法定代表人：董佳妮，主任。 委托诉讼代理人：徐宏巍，男，1984年6月10日出生，通化县新型农村合作医疗管理办公室结算科科长，汉族，代理权限：特别代理，代理事项：代为承认，放弃、变更诉讼请求，参与庭审，进行和解、调解，代收法律文书。 原告彭玉梅、由炳凯、由炳申与被告中国人寿保险股份有限公司通化支公司及第三人通化县新型农村合作医疗管理办公室意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告彭玉梅、由炳凯委托诉讼代理人即原告由炳申、被告中国人寿保险股份有限公司通化支公司委托诉讼代理人朱晓婷、周希财、第三人通化县新型农村合作医疗管理办公室委托诉讼代理人徐宏巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 彭玉梅、由炳凯、由炳申向本院提出诉讼请求：判令被告立即给付原告保险金66672.83元，事实及理由：2019年1月11日下午14点20分，案外人由长庸骑摩托车在英额布镇庆小线不慎意外摔倒，20分钟后经急救车送至通化市中心医院，约一个半小时转至吉林大学中日联谊医院抢救治疗，因伤情严重抢救无效去世，在吉林大学中日联谊医院治疗期间发生医疗费用共计122723.32元。本事故经交警部门认定为单方事故，原告彭玉梅系由长庸妻子，原告由炳凯系由长庸长子，原告由炳申系由长庸次子。由长庸去世后，原告到通化县新型农村医疗管理办公室报销医疗费时，医疗管理办公室告知原告到被告中国人寿保险股份有限公司通化支公司办理理赔事宜。被告以吉林省医疗保障局与中国人寿保险股份有限公司签订了保险合同，为理由拒绝履行赔偿义务。原告认为，被告主张的保险合同系与吉林省医疗保障局签订,未向由长庸履行说明告知义务,根据法律规定，未尽到解释、说明、告知义务的免除保险人责任的免责条款不发生法律效力。因此，根据《保险法》及《吉林省新农合意外伤害保险合同》规定，出险后，应由保险公司理赔。综上，为维护原告的合法权益，诉至法院，请求查清事实，依法支持原告诉讼请求。 中国人寿保险股份有限公司通化支公司辩称:中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司在与吉林省医疗保障局签订的2019年吉林省新农合意外伤害保险合同中针对免除保险人责任的条款在合同中已明确作出说明，保险公司不应承担给付保险金的责任。1.2019年1月11日14时17分，由长庸驾驶两轮摩托车发生意外交通事故的事实，第560519001号道路交通事故认定书中载明，由长庸未取得机动车驾驶证，其驾驶的两轮摩托车系无号牌车辆，由长庸承担此次交通事故的全部责任。2019年2月28日吉林省医疗保障局与中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司签订的2019年吉林省新农合意外伤害保险合同中第四条第（4）项明确约定:在日常生活和农业生产过程中，违法、违规（如无有效驾驶证、无有效行驶证等）操作使用车辆、农业机械、工具、农具等而造成的伤害保险人免除责任。案外人由长庸系无证驾驶无号牌车辆，属保险人免责事项范畴，故对案外人由长庸的死亡，答辩人不承担给付保险金的责任。2．被答辩人认为答辩人未向由长庸履行解释、说明告知义务，免除答辩人责任的免责条款不发生法律效力的观点是错误的。因由长庸系保险合同中的被保险人，并非是投保人，在保险合同中，投保人系吉林省医疗保障局，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此，保险人履行解释、说明告知义务的对像是投保人，而不是被保险人。保险人无义务向被保险人履行告知义务。本案合同中保险人的免责事项并非格式条款，而是中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司与吉林省医疗保障局在所签订的意外伤害保险合同中所约定的合同内容，依据《合同法》的相关规定，依法成立的合同，对当事人具有法律效力。答辩人作为保险人对非格式条款内容无需另行告知和说明。因此，答辩人不应承担给付保险金的责任。综上所述，中国人寿保险股份有限公司在合同履行过程中已履行各项义务，对由长庸的交通意外事故保险责任，不承担给付保险金的责任。请求人民法院依法判决驳回原告的诉讼请求。 第三人通化县新型农村合作医疗管理办公室述称，意见同中国人寿保险股份有限公司通化支公司答辩意见一致。 本院经审理认定事实如下：2019年1月11日，由长庸未取得机动车驾驶证驾驶无号牌两轮摩托车由通化县英额布镇庆生村去往小都岭村途中，14时17分行驶至庆小线1公里＋500米处，驶出道路与道路右侧小树相撞后倒地，造成车辆损坏，由长庸受伤的交通事故，后由长庸住院抢救无效死亡。2019年1月26日，通化县公安局司法鉴定中心作出（通县）公（刑技）鉴（尸检）字（2019）6号鉴定书，鉴定意见：由长庸系重型颅脑损伤死亡，为外力作用造成。2019年3月4日，通化县公安局交通管理大队作出第56109001号道路交通事故认定书，认定由长庸违反《中华人民共和国道路交通安全法》第8条、第19条、第51条的规定：“驾驶机动车应当依法取得机动车驾驶证”。“机动车行驶时，驾驶人、乘车人应按规定使用安全带，摩托车驾驶人、乘车人应当按规定戴安全头盔”。“国家机动车实行登记制度，机动车经公安机关交通管理部门登记方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。”属违法行为，与事故发生没有因果关系。由长庸承担此次交通事故的全部责任。由长庸受伤后，于2019年1月11日入住通化市中心医院治疗1天，花医疗费507.23元，因伤情，当日转入吉林大学中日联谊医院治疗6天，花医疗费122723.32元。 另查明，2017年至2019年期间，由长庸在通化县新型农村合作医疗管理办公室参加新型农村合作医疗保险。2019年2月吉林省医疗保障局（甲方）与中国人寿保险股份有限公司吉林分公司（乙方）签订了《吉林省新农村意外伤害保险合同》，将通化市等市区新农合人员作为被保险人，统一向乙方投保新农合意外伤害保险。由长庸按规定，向通化县新农合办缴纳了意外伤害保险费。由长庸发生交通事故后，其受益人由炳申持医疗病例、诊断书、医疗票据等向通化县新农合办核销医疗费时，其告知向中国人寿保险股份公司通化支公司理赔，中国人寿保险公司通化分公司以“不属保险责任赔偿范围”，向由炳申出具了《新农合意外伤害保险拒赔通知书》（无日期），受益人由长申等三人以保险公司违反《保险法》第17条的规定，未向其履行告知义务，未尽到解释、说明、告知义务免责条款不发生法律效力为由，向其主张理赔66672.83元的保险金。中国人寿保险股份有限公司通化支公司以由长庸违反法律规定，无驾驶证驾驶无号牌机动车上道行驶，且《保险合同》第四条明确约定“在日常生活和农业生产过程中，违法、违规（如无有效驾驶证、无有效行驶证等）操作使用车辆、农业机械、工具、农具等造成的伤害。”不予理赔，应免除保险责任。 上述事实由交通事故认定书、医疗票据、诊断书、鉴定书、保险合同、缴费卡等予以证实 本院认为，一、意外保险是指被保险人在保险期间内遭受外来的、非本意、突发的意外事故，身体蒙受伤害而残废或死亡时，保险公司按合同约定给付保险金的一种人身保险。本案中彭玉梅与其丈夫由长庸在通化县新型农村合作医疗管理办公室参加了医疗保险，同时按吉林省医疗保障局（甲方）与中国人寿保险股份有限公司吉林分公司（乙方）签订的《吉林省新农村意外伤害保险合同》第二条的规定，作为被保险人，统一向乙方投保新农合意外伤害保险，且缴纳了保险费，可认定由长庸与中国人寿保险股份有限公司通化支公司保险关系成立，合法有效，该《保险合同》对双方均有法律约束力。二、保险公司认为被保险人由长庸无证驾驶无牌照机动车造成交通事故，依照《保险合同》第4条（4）项条款的规定，保险人不负给付保险金责任。双方争议焦点是：被保险人由长庸无证驾驶机动车发生交通意外事故身亡后，保险公司是否就免责条款向投保人和被保险人尽到明确说明义务，保险公司是否承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第17条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中保险公司作为保险人及承办单位通化县新型农村合作医疗管理办公室在保险合同订立和收取保险费时，应当在投保单及保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。也应当对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人及被保险人作出常人能够理解的解释说明。庭审中保险公司及新农合办并未向法庭提供证据证明其已经就保险合同中“无证驾驶机动车属于免责范围”的条款对被保险人在投保之前或之时对其进行了明确说明，故保险合同中免责条款对投保人及被保险人不具有约束力。保险公司应承担由长庸在交通事故中遭受意外伤害导致身故的给付保险金的责任。《保险合同》第三条（一）在保险期间内，乙方依据本合同约定以及相关政策，承担被保险人在当年保险期内发生的意外伤害产生的补偿责任。（二）乙方对被保险人保险期间因遭受无责任人的意外伤害，包括疾病原因造成的意外伤害，首次在新农合定点医疗机构诊疗住院医疗费用，经核实确认后，按正常疾病报销标准予以报销。（三）起付阶段及补偿比例1、普通患者省级定点机构普通疾病55%。由炳申等三人以上述合同条款为依据，要求保险公司依合同约定按照基本医疗保险的标准核定由长庸医疗费用，给付保险金，合理合法，理应得到支持。保险公司辩解，由长庸不是投保人，告知义务应由新型农村合作医疗管理办公室承担，只对吉林省医疗保障局进行投保承担责任，其辩解理由不成立，不予采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）、第十一条、第十三条、第二十条的规定，判决如下： 中国人寿保险股份有限公司通化支公司于本判决生效之日起三日内向彭玉梅、由炳凯、由炳申赔付被保险人由长庸的意外死亡保险金66672.83元。 案件受理费733.00元,由中国人寿保险股份有限公司通化支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省通化市中级人民法院。 审判员  关桂森 二〇一九年十二月二日 书记员  刘 欢