贵州省黔东南苗族侗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔26民终2238号上诉人（一审原告）：王朝美，女，1938年7月6日出生，汉族，贵州省大方县人，住贵州省凯里市。（系死者郭发荣之妻）。上诉人（一审原告）：郭翠仙，女，1963年2月7日出生，汉族，贵州省大方县人，住贵州省凯里市。（系死者郭发荣之女）。上诉人（一审原告）：郭庆，男，1964年9月29日出生，汉族，贵州省大方县人，住贵州省凯里市。（系死者郭发荣之子）。上诉人（一审原告）：郭君，女，1966年9月29日出生，汉族，贵州省大方县人，住贵州省凯里市。（系死者郭发荣之女）。上诉人（一审原告）：郭飞，男，1968年9月16日出生，汉族，贵州省大方县人，住贵州省贵阳市南明区。（系死者郭发荣之子）。上诉人（一审原告）：郭海，男，1973年1月2日出生，汉族，贵州省大方县人，住贵州省凯里市。（系死者郭发荣之子）。被上诉人（一审被告）：黔东南州红十字医院。住所地贵州省凯里市东门街6号。法定代表人：肖燕辉，系该医院院长。上诉人王朝美、郭翠仙、郭庆、郭君、郭飞、郭海因与被上诉人黔东南州红十字医院（以下简称：州红十字医院）医疗损害责任纠纷一案，不服凯里市人民法院（2018）黔2601民初5232号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王朝美、郭翠仙、郭庆、郭君、郭飞、郭海上诉请求：撤销一审法院判决，发回重审，或者在查清案件事实的基础上依法改判。事实和理由如下：一、一审判决确定的案由自相矛盾且适用法律错误，程序违法。1、上诉人一审的起诉，针对的是患者住院期间出现的“双膝关节疼痛”被一审被告诊断为“痛风”并予止痛治疗后其疏于基本的注意义务，其该项诊疗过错直接导致了患者上消化道出血、失血性贫血的损害后果发生的事实，本案一审的诉因，非被告违反合同义务，而是被告对患者“双膝关节疼痛”的诊疗行为直接造成了“上消化道出血、失血性贫血”这一新的损害，认为一审被告的诊疗行为侵犯了患者的健康权而提起的侵权之诉，显然本案的案由应为“医疗损害责任纠纷”而非“医疗服务合同纠纷”。2、在审理时限严重超期的情形下，一审法院仍然适用简易程序独任审判本案，其程序明显违反了法律的规定。3、在抽签选择鉴定机构的程序上，同样存在违法的事实，根本不存在“由双方决定，并共同选择由贵阳市第一人民医院司法鉴定所进行鉴定”的事实。4、上诉人在收到《法医临床鉴定意见书》后，及时对该意见书以书面形式向法院提出了质疑，法院应当通知鉴定人到庭接受质询而没有通知，最终一审法院直接根据该意见书认定案件事实并作出判决，一审法院在程序上亦违反了法律的规定。二、一审判决认定事实不清，导致其判决错误。1、患者郭发荣生前并不是因“上消化道出血、失血性贫血”或者“痛风”求医住院。被上诉人在为患者治疗该病以外的其他疾病的第五天，因患者突感“双膝关节疼痛”，被上诉人予止痛治疗，便当即给患者口服“双氯芬酸钠缓释片”，第二天上午，被上诉人才对患者“双膝关节疼痛”诊断为“痛风”。给服有致命风险的该药后，被上诉人没有对患者的大便进行观察和复查，以致患者出现了“上消化道出血”而没有被发现，最终导致了“失血性贫血（中度）”及死亡的后果发生。被上诉人对患者的“痛风”诊断，既无诊断依据，亦无用药指征，纯属误诊误治且疏于注意义务。患者“上消化道出血、失血性贫血”与入院时的原发疾病毫无关系，完全是由于被上诉人的诊疗过错直接导致的新的损害。其误诊、误治且疏于注意义务的过错，该损害后果对本身就患有“冠心病心功能II级”的患者最终死亡，无疑起到了加速和促进的积极的根本性的作用。而一审法院却回避了这一关键事实，直接采信鉴定机构的鉴定意见并以之作为其认定案件事实及判决的根据，必然导致判决结果错误。2、该《鉴定意见书》至少存在以下几个方面的问题且足以影响人民法院对本案事实的认定和客观、公正的判决：第一，鉴定人是否具备相关的鉴定资格亦即相应学科的技术水平？第二，被告的诊疗行为与郭发荣死亡结果之间到底有无因果关系？其“鉴定意见”与“分析说明”自相矛盾。第三，《法医学》是一门学科，并非诊疗行为过错程度评判的依据或标准，本案的“鉴定意见”在明确被告的诊疗行为存在过错的前提下，根据《法医学》的判定原则建议“过错参与度为10%”，明显不具有合理性。第四，其“鉴定意见”明显依据不足，直接影响鉴定结论。3、被上诉人履行告知义务存在严重暇疵，没有将患者的病情危重程度及治疗方案明确告知患者或者家属，导致上诉人错误地作出了出院而非转院治疗的决定，贻误了患者的治疗机时，该暇疵的存在，同样对加速患者死亡进程起到了推波促澜作用。王朝美、郭翠仙、郭庆、郭君、郭飞、郭海向一审法院起诉请求：⒈判令被告向原告赔偿因诊疗行为给原告造成的医疗费13607.02元、住院伙食补助费1300元、护理费1300元、营养费650元、死亡赔偿金133713.1元、丧葬费26547元及精神损害赔偿金40000元，共计217117.12元；⒉案件受理费由被告承担。一审法院认定的事实：2018年2月28日郭发荣因身体不适到被告州红十字医院处住院治疗。入院诊断为：1、脑梗塞后遗症期；2、脑萎缩；3、慢性支气管炎急性发作；4、冠心病心功能II级；5、原发性高血压3级很高危组。2018年3月9日在治疗十天后，患者及家属要求出院，被告在劝阻无效后同意患者出院，其出院诊断：1、脑梗塞后遗症期；2、脑萎缩；3、慢性支气管炎急性发作；4、冠心病心功能II级；5、原发性高血压3级很高危组。出院医嘱：建议继续住院治疗。2018年3月11日郭发荣到黔东南州人民医院住院治疗，入院诊断：1、脑梗死后遗症期；2、上消化道出血：消化性溃疡？肿瘤？；3、失血性贫血（中度）；4、原发性高血压3级很高危组。2018年3月13日郭发荣死亡，死亡诊断：1、脑梗死后遗症期；2、上消化道出血：消化性溃疡？肿瘤？；3、失血性贫血（中度）；4、原发性高血压3级很高危组；5、急性左心衰竭；6、多器官功能衰竭。原告认为郭发荣的死亡后果与被告存在因果关系，主观上存在重大过错，遂向该院提起诉讼。庭审中，因双方分歧较大，无法达成调解。另查明，2018年8月20日原告向该院申请司法鉴定，同年10月22日被告也向该院申请司法鉴定。经该院组织双方质证，并由双方决定，并共同选择由贵阳市第一人民医院司法鉴定所进行鉴定。2019年3月15日，经贵阳市第一人民医院司法鉴定所作出《法医临床鉴定意见书》（贵阳市一医司鉴所[2018]临医鉴字第054号），鉴定意见为：黔东南州红十字医院的诊疗行为存在过错，诊疗行为与郭发荣死亡结果之间具有因果关系，建议过错参与度为10%。一审法院认为，医疗服务合同是指双方当事人约定的由一方当事人提供医疗服务，另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同。公民生命权、健康权、身体权受法律保护，侵害公民身体造成伤害的，应当承担侵权赔偿责任。根据贵阳市第一人民医院司法鉴定所出具的鉴定，被告在对患者郭发荣的诊疗行为存在过错，对郭发荣的死亡存在因果关系，为此，被告需承担相应的赔偿责任。对原告的赔偿请求，逐项进行认定：一、医疗费。其中：在被告处支付医疗费235.21元、床位费160元，合计395.21元；在州医院支付医疗费10291.78元、用血互助金（4次）计2920元，合计13211.78元。上述医疗费共计13606.99元，有正规票据，且与本案有关联性，予以支持。二、住院伙食补助费。原告主张住院期间伙食补助费1300元（13天×100元/天），符合法律规定，予以支持。三、护理费。原告主张护理费1300元，未超过法律规定，故予以支持。四、营养费。根据患者在被告处住院10天，在州医院住院3天，共计治疗时间为13天，酌情支持以30元/天的标准来计算营养费为390元（13天×30元/天）。五、死亡赔偿金。原告主张死亡赔偿金133713.10元，未超过法律的规定，故予以支持六、丧葬费。原告主张丧葬费26547元，未超过法律的规定，故予以支持。七、精神损害赔偿。患者郭发荣的死亡，必然对其亲属产生精神痛苦，故原告主张被告支付精神抚慰金，该院根据原、被告的过错情况及原告的受损程度，酌情支持抚慰金以20000元计算较为合理。综上，原告主张实际产生的各项费用共计196857.09元（医疗费13606.99元＋住院伙食补助费1300元＋护理费1300元＋营养费390元＋死亡赔偿金133713.10元＋丧葬费26547元＋精神抚慰金20000元）。根据贵阳市一医司鉴所[2018]临医鉴字第054号《法医临床鉴定意见书》，被告对患者郭荣发诊疗行为存在过错，建议过错参与度为10%，被告未提出异议，故对该过错参与度予以认定，为此被告应当承担10%，即19685.71元（196857.09元×10%）。关于被告辩称，涉案医疗费中，被告应不予承担患者在州医院住院期间的医疗费，但根据司法鉴定，被告对患者郭荣发诊疗时存在过错，诊疗行为与郭荣发的死亡存在因果关系，故对被告该抗辩理由，不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条、第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告黔东南州红十字医院在本判决生效之日起十日内一次性支付原告王朝美、郭翠仙、郭庆、郭君、郭飞、郭海各项损失共计19685.71元；二、驳回原告王朝美、郭翠仙、郭庆、郭君、郭飞、郭海其余的诉讼请求。若义务人未按照本判决确定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4556元，减半收取2278元，由原告王朝美、郭翠仙、郭庆、郭君、郭飞、郭海负担2000元，被告黔东南州红十字医院负担278元。该款原告已预交，该院不再退还，被告负担的部分由被告于履行本判决时一并给付原告。二审期间，双方当事人均未提交新的证据材料。本院另查明，一审期间，因双方当事人均提出申请要求对州红十字医院在诊疗死者郭发荣的过程中是否存在医疗过错进行鉴定，2018年12月11日，凯里市法院对外委托办公室主持双方当事人来选择确定鉴定机构，郭君代表王朝美等六原告、杨潇代表被告州红十字医院选择哪家鉴定机构来鉴定。原告一方要求选择遵义医学院附属医院司法鉴定中心，而被告一方要求选择贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所。因双方选择不一，法院决定在双方选择的这两家鉴定机构中通过抽签方式来确定鉴定机构，并由郭君来抽签决定，最后郭君抽中贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所作为本次双方共同选择的鉴定机构。本院二审查明的其余事实与一审法院查明的相同。本院认为，综合上诉人的上诉理由和请求，本案二审的争议焦点为：1、一审确定的案由是否存在自相矛盾并导致适用法律错误？2、一审是否存在相关程序违法？3、贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所所鉴定结论能否作为证据采用？一、关于一审确定的案由是否存在自相矛盾并导致适用法律错误的问题。经查，本案在立案时，确定的案由是医疗服务合同纠纷，但在审理期间和开庭审理时，一审法院根据原告的诉讼请求内容及要求赔偿的项目，确定本案的案由是医疗损害责任纠纷，并围绕被告州红十字医院在诊疗死者郭发荣的过程中是否存在医疗过错委托鉴定机构进行司法鉴定。庭审时，对原告的提出的赔偿项目和数额是否成立，也是按侵权损害赔偿的项目和计算标准进行审理。判决理由和结果所援引的法律依据也是与侵权责任相关的法律及司法解释的规定，只是一审判决因文字表述或校对方面的原因出现“医疗服务合同”字样而已。综合分析看，本案并未有上诉人所称的“确定的案由自相矛盾并导致适用法律错误”的问题。二、关于审限问题，经查，原告在2018年8月20日申请司法鉴定后，一审法院即开始启动了对外委托鉴定的程序。2019年3月25日，鉴定机构贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所作出鉴定意见，送达双方当事人后，原告王朝美等六人于2019年4月21日提出异议。贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所针对原告方提出的异议意见，于2019年5月7日作出书面的复函。即鉴定期间已占用了约9个月的审限时间。虽然按法律规定鉴定时间不计算在案件审限内，但一审直到2019年8月3日才作出判决，确实已超过了适用简易程序的审限规定。一审在审限及适用简易程序上存在瑕疵，但该瑕疵并未导致影响到本案的实体处理结果，不属于严重的程序违法情形。三、关于抽签选择鉴定机构的是否存在程序违法的问题。经查，2018年12月11日，凯里市法院对外委托办公室主持双方选择鉴定机构时，原告方的代表郭君选择遵义医学院附属医院司法鉴定中心，而被告的代表杨潇选择贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所。因双方选择不一，法院决定在双方选择的这两家鉴定机构中通过抽签方式来确定鉴定机构，并由原告方的代表郭君来抽签决定，最后郭君抽中贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所作为本次双方共同选择的鉴定机构。上述确定鉴定机构的程序和方式，符合最高人民法院《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》的规定，不存在违法的情形。四、关于贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所所鉴定结论能否作为证据采用的问题。第一，上述已论及选择贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所作为鉴定机构在程序上合法。第二，鉴定机构接受委托后，调取了诊疗死者郭发荣的相关病历记录等资料，组织双方召开听证会，听取了双方的陈述意见并进行了专题询问，整个鉴定程序符合鉴定规则。第三，在作出鉴定结论后，对原告方提出的异议问题也进行了书面的答复，即接受了当事人的质询。故对上诉人上诉称法院没有通知鉴定人到庭接受质询而认为程序违法的理由，本院对该理由不予支持。第四，从鉴定机构提供的相关资质证书看，本次鉴定人员蒋昌伟、李家辉、石健均持有法医临床鉴定资质的资格证书，鉴定人员的资质合法。第五，对于原告方争议最大并认为是州红十字医院误诊为“痛风”而给患者服“双氯芬酸钠缓释片”导致“上消化道出血”“失血性贫血”，并认为是导致患者死亡直接原因的疑问，鉴定机构在答疑时也作了复函。鉴定机构认为双氯芬酸钠缓释片主要作用于急慢性关节炎、急慢性软组织损伤以及痛风引起疼痛的对症止痛治疗，患者郭发荣入黔东南州红十字医院后于2018年3月5日出现“双膝关节疼痛难忍，无法行走”症状，结合患者既往史有10年痛风病史，医方给予双氯芬酸钠缓释片对症止痛符合用药指征，双氯芬酸钠缓释片用于痛风治疗无原则过错。鉴定机构综合两家医院的诊断结果和治疗过程及病历记载及等相关资料后分析得出的郭发荣死亡的直接原因是心血管疾病导致的左心功能衰竭，消化道出血致失血性贫血对心衰发生有一定的诱因。并得出了鉴于州红十字医院未能及时复查相关指标追踪用药后消化道出血情况并对患者作相应知情告知，存在一定的医疗过错，其过错参与度为10%的结论，应该予以采信。上诉人所提出的不应采信鉴定结论的理由均是从非专业人士的角度来分析的疑义，在没有另外相反的鉴定结论作支撑的前提下，本院认为其分析疑义的理由证据不足，不予采纳。故本院认为一审采信鉴定机构的鉴定结论并作为定案依据，符合证据规则。综上所述，上诉人王朝美、郭翠仙、郭庆、郭君、郭飞、郭海的上诉理由不能成立，本院不予支持，对其上诉请求应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4556元，由上诉人王朝美、郭翠仙、郭庆、郭君、郭飞、郭海负担。本判决为终审判决。审判长 王 莉审判员 龙集东审判员 吴竹春二〇一九年十二月十日法官助理莫桃书记员吴光耀