江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏02民终4931号上诉人（一审原告）：赵小莉，女，1984年9月17日生，汉族，住无锡市惠山区。上诉人（一审原告）：王潮海，男，1951年4月5日生，汉族，住无锡市惠山区。上诉人（一审原告）：华利敏，女，1953年2月27日生，汉族，住无锡市惠山区。上诉人（一审原告）：王昊，男，2006年6月14日生，汉族，住无锡市惠山区。委托诉讼代理人：江雷（受赵小莉、王潮海、华利敏、王昊共同委托），上海明伦（无锡）律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地南京市中山东路298号。负责人：赵国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：马锦涛，江苏崇宁律师事务所律师。委托诉讼代理人：李旭菲，江苏崇宁律师事务所实习人员。上诉人赵小莉、王潮海、华利敏、王昊因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险江苏分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服无锡市惠山区人民法院（2019）苏0206民初2346号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月7日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。赵小莉、王潮海、华利敏、王昊上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发还重审。事实和理由：一审认定事实清楚，但适用法律错误。一、关于人身保险合同“意外伤害”死亡举证责任的分配以及责任免除的理解和认定。1、根据《中华人人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”的规定，虽然举证责任首先仍是被保险人或者受益人，但其规定了一个限度，即“其所能提供的”对于保险人所要求的证明和资料无法提供的情况如何处理却没有规定。本案中人身保险合同的受益人依照自身条件和能力已经提供了客观上最多能提供的与确认保险事故性质、原因有关的证明和材料，已经完成了举证责任，从而保险事故原因举证责任由此转移给保险人，因为保险人为专业机构，出于优势地位；若保险人主张免责，也应该对其主张免责负有举证义务。其一方已经尽其所能提供了病例、病危、检查及转送告知书、死亡调查记录等，已经完成了举证责任，虽不能达到证据确凿证明死者因遭受外来伤害致颅骨外伤，但死者死亡无非死于疾病或意外，若一审法院认定死者不符合“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的”的“意外伤害”人寿保险江苏分公司理应提供证据，证明死者死于疾病或者符合保险合同中第五条“责任免除”任意一种情况，而现人寿保险江苏分公司并未证明死者属于哪种“本公司不承担给付保险金责任”的情形，应该承担举证不能的不利后果。一审举证责任的分配不合理。2、人身保险合同本质就是分担社会各种风险，其一方已经提供了初步证明材料，如果还要负责调查、确认保险事故发生的具体原因，显然违背了人身保险合同的本质，显失公平。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第七条“在法律没有具体规定、依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时，人民法院可以根据公平原则和诚实守信原则，综合当事人举证能力等因素确定举证责任承担”的规定，结合本案，受益人已经尽其所能提供了所有能收集到的证据，若保险人主张为非意外死亡，其应该提供相关证据，证明其主张。3、本案为人身意外伤害保险合同纠纷，保险条款中将意外伤害界定为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，这一界定是对意外伤害做出概括性解释，保险条款不可能把所有意外伤害一一列举，而保险条款的“责任免除”规定的不保事项非常明确，列举了投保人、受益人的故意杀害、伤害，被保险人犯罪，被保险人自杀、自伤、醉酒、吸毒、疾病等情形。本案人身保险合同实际采用的是“一切险减去除外责任”的方式，受益人只需要证明被保险人死亡这一保险事故发生与被保险人主观意志无关进行初步举证，即完成了举证责任，若保险人认为不负赔偿责任，则应当举证证明属于哪种免除事由，现保险人未能就本案属于免责事由的规定情形进行举证，应当承担赔付责任。二、本案属于“意外事故”而不属于脑溢血等自身疾病的事实和理由。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%~30%，急性期病死率为30%~40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关。常见病因是高血压合并小动脉硬化，微动脉瘤或者微血管瘤，其他包括脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。此外，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血栓性血小板减少症以及颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。用力过猛、气候变化、不良嗜好(吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重)、血压波动、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。被保险人在购买保险前，已经提供了保险人所要求的一切医学健康证明和体检报告，现保险人已经允许被保险人承保，可见被保险人其平时身体健康，即不符合以上脑出血疾病的发病原因。且被保险人仅仅39岁，在送至医院前已经呼吸骤停，也不符合脑溢血疾病的发病年龄段，且脑溢血死亡率仅为30%左右，被保险人平时身体素质良好，生命体征坚毅，结合生活常理推断，其显然不是脑出血疾病导致死亡被保险人从事立车机加工工作，工厂安全措施较差，家属陈述，其在进行行车操作时，由于行车轨道问题或者自身操作问题，从行车掉落的可能性较大，或是被机械旋转打伤摔倒可能性也有。根据工友的陈述，当时发现地上有血迹，可以推断是意外摔伤、掉落、或机车旋转打伤等原因所致，因为当时机车正在运转；若是脑出血导致的死亡，其不会出现外出血。且现场未发现被保险人有呕吐、抽搐、大小便失禁等情形，显然不符合脑出血疾病发病症状。人寿保险江苏分公司辩称，1、现有证据表明王建军死亡系其自身疾病所致，与意外伤害无关。2、如赵小莉、王潮海、华利敏、王昊认为王建军死于意外事故，负有举证责任。赵小莉、王潮海、华利敏、王昊提及的保险法第二十二条，不能推断出保险人对保险事故具有调查义务。赵小莉、王潮海、华利敏、王昊应就事故属于保险责任范围或不属于事故范围进行证明，但赵小莉、王潮海、华利敏、王昊未能提供证据证明王建军死于意外伤害。请求驳回上诉，维持原判。赵小莉、王潮海、华利敏、王昊向一审法院起诉请求，1、判令人寿保险江苏分公司支付国寿安心意外伤害保险金8万元；2、本案诉讼费由人寿保险江苏分公司承担。一审法院认定事实：王潮海、华利敏系王建军父母，赵小莉系王建军妻子，王昊系王建军儿子。2018年4月15日，王建军向人寿保险江苏分公司购买互联网销售电子保险单一份，未指定受益人，其中国寿安心意外伤害保险（A型）的保险金额为7万元，国寿安心意外伤害保险（B型）的保险金额为1万元，“特别约定”一栏载明“本卡身故保险金受益人可在激活时指定，如未指定，则本卡的身故保险金受益人为被保险人的法定继承人”，“免责条款提示”一栏载明“请您仔细阅读所附保险产品中的有关免责条款的内容”，下方有“国寿安心意外伤害保险（A型）、国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）”保险利益条款字样。国寿安心意外伤害保险（A型）利益条款第四条“保险责任”载明“被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止”，第五条“责任免除”用加黑加粗字体载明“因下列情形之一，导致被保险人身故的，本公司不承担给付保险金的责任：……七、被保险人流产、分娩、疾病；……”，第十三条“释义”载明“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款第四条“保险责任”载明“被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，第五条“责任免除”、第十五条“释义”中载明的对“意外伤害”的解释与国寿安心意外伤害保险（A型）利益条款的相关内容相同。一审中，人寿保险江苏分公司提供激活确认流程截屏，证明激活过程中，再次向投保人告知了国寿安心意外伤害保险A型、B型的利益条款，且投保人需确认“已认真阅读《产品条款》等内容，了解并接受包括有关责任条款及免除责任条款、承保地域等限制约定”后才能完成激活流程。另查明，2018年10月5日，王建军于当日上午8：27被送至中国人民解放军第一Ｏ一医院救治，病历载明：昏迷半小时，呼吸停止1分钟，患者半小时前给同事发现昏迷在单位车间内，面色青紫，小便失禁，遂呼叫120急救车送来我院急诊抢救，既往史不详，来院时躁动，双目右侧凝视，大汗淋漓，来院5分钟后呼吸停止，随即心跳停止，予以心肺复苏，气管插管及机械通气，肾上腺素及呼吸二联静推，抢救至9：30，心电仍为直线，经家属同意，放弃抢救。同日8：30的病危、检查及转送告知单中“初步诊断”一栏载明：脑血管意外，心跳呼吸骤停。诉讼中，原告提交加盖前洲街道社区卫生服务中心死亡专用章的死亡调查记录一份，“死者生前病史及症状体症”一栏载明“死者家属否认慢病史，平时体健，于2018年10月5日8时左右，被同事发现跌落至车间地面，面色青紫，小便失禁，遂呼叫120急救车送至解放军101医院抢救，经颅脑ct查得颅内多处出血，虽经抢救，仍于9时在医院去世”，上述内容由被调查者赵军成（系王建军姐夫）签名。以上事实，有户籍信息证明、互联网销售电子保险单、利益条款、激活确认流程截屏、病历、病危、检查及转送告知单、死亡调查记录及当事人陈述等予以证实。一审法院认为，该案的争议焦点为王建军的死亡是否属于“意外伤害”，是否属于保险合同理赔的范围。人寿保险江苏分公司的相关利益条款中，对于“意外伤害”的释义为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”，但现无确凿证据能证明王建军死前曾因遭受外来伤害致颅脑外伤，继而引发颅内出血。病危、检查及转送告知单中记载的“脑血管意外”仅指王建军死亡的结果系突发的、非本意的，但不能证明系外来的或非疾病的因素所致。死亡调查记录中记载的“跌落”仅系王建军姐夫所作陈述，在无其他客观证据予以佐证的情况下，与赵小莉、王潮海、华利敏、王昊一方有利害关系的人员所作陈述不能作为认定事实的孤证。即便如赵小莉、王潮海、华利敏、王昊所述车间现场有血迹，但出血点和出血原因均未查明，且未产生足以引起医疗机构关注、采取救治措施或认定为致死原因的外伤，故仅凭赵小莉、王潮海、华利敏、王昊陈述，无法证明王建军的死亡原因系外来因素所致。人寿保险江苏分公司已在投保人投保时应阅读的利益条款中对“疾病”属“责任免除”情形以加粗加黑的方式进行了提示告知、对“意外伤害”的释义进行了明确定义，已尽到合理的说明义务，从激活流程看，王建军作为投保人对相关条款亦应当知晓。险种名称为国寿安心意外伤害保险，从普通公众的认知来看，因非外因所致的脑出血、突然死亡，虽属于突发的、非本意的“意外”，但并不属于外来的、非疾病的“意外伤害”情形。综上，在无充分证据排除王建军的死亡系自身原因所致、无充分证据证明王建军的死亡系外因所致的情况下，赵小莉、王潮海、华利敏、王昊主张人寿保险江苏分公司支付保险理赔款的依据不足，该院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，该院判决：驳回赵小莉、王潮海、华利敏、王昊的全部诉讼请求。案件受理费减半收取900元，由赵小莉、王潮海、华利敏、王昊负担。本院经二审审理，对一审查明的事实予以确认。本院认为，王建军投保的人寿保险江苏分公司的相关利益条款中，对于“意外伤害”的释义为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。本案中，王建军病危、检查及转送告知单中记载的“脑血管意外”指其死亡的结果系突发的、非本意的，并不能证明系外来的或非疾病的因素所致。死亡调查记录中记载的“跌落”仅系王建军姐夫所作陈述，并无其他证据予以佐证。即使如赵小莉、王潮海、华利敏、王昊所述车间现场有血迹，但出血点和出血原因均未查明，且未产生足以引起医疗机构关注、采取救治措施或认定为致死原因的外伤，该陈述无法证明王建军的死亡原因系死前遭受外来伤害致颅脑外伤，继而引发颅内出血所致。人寿保险江苏分公司在投保人投保时应阅读的利益条款中对“疾病”属“责任免除”情形以加粗加黑的方式进行了提示告知、对“意外伤害”的释义进行了明确定义，并尽到合理的说明义务。在无充分证据排除王建军的死亡系自身原因所致、无充分证据证明王建军的死亡系外因所致的情况下，一审驳回赵小莉、王潮海、华利敏、王昊要求人寿保险江苏分公司支付保险理赔款的诉请并无不当。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由赵小莉、王潮海、华利敏、王昊负担。本判决为终审判决。审判长  朱竞艳审判员  毛云彪审判员  华敏洁二〇一九年十二月十日书记员  华茜渝