广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终18470号上诉人（原审原告）：广州市挚盛运输有限公司，住所地广东省广州市黄埔区丰乐北路姬堂打照岗2号301房。法定代表人：杜永强。委托诉讼代理人：华专贤，该公司职员。被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司，所在地广东省广州市天河区天河北路559号太平洋保险大厦首层、夹层、十一层、十二层。负责人：熊力。委托诉讼代理人：钟宇，该公司职员。委托诉讼代理人：高小慧，中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司职员。上诉人广州市挚盛运输有限公司（以下简称挚盛公司）因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司（以下简称太平洋保险广州分公司）保险合同纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2018）粤0106民初27142号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。挚盛公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或将本案发回重审。事实和理由：一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误，故意偏袒太平洋保险广州分公司一方。挚盛公司员工于2017年2月13日在车场内摔倒并被撞伤。经住院治疗，共计花费医疗费37913.49元，挚盛公司向太平洋保险广州分公司索赔时，太平洋保险广州分公司根据病历记录，以“继发性癫痫发作”为由，不予受理，拒绝赔付。一、根据保单号：AGUZ12137116Q000211O所附条款第五条到第八条的责任免除条款中未见疾病不予以理赔的条款。太平洋保险广州分公司保单承保流程有瑕疵。标准流程应为：先有保险人的业务人员向被保险人告知承保内容和责任免除事项，由被保险人在投保单上盖章确认，在被保险人按约定缴交了保险费后，再由保险人出具保险单。本合同是由太平洋人寿的业务员张青红代理太平洋保险公司经办的。因多年来，挚盛公司的雇主险均由张青红办理，在办理本保单时，张青红按往年的价格告知挚盛公司，挚盛公司即通过银行转账到太平洋保险公司的账户，太平洋保险公司签发保单给挚盛公司。期间未告知挚盛公司保险责任免除事项，挚盛公司也未在投保单上盖章。故该保单保险责任免除条款不生效。二、太平洋保险广州分公司提供不了挚盛公司盖章的投保单。保险合同为明显的要约合同，连投保单都没有，太平洋保险广州分公司就出具保险单正本，投保过程中明显有瑕疵。三、太平洋保险广州分公司出具的保单号：AGUZ12137116Q000211O的保险单正本所附条款第五条到第八条的责任免除条款中，没有列明疾病不予以理赔的明确文字说明。按正常人理解，被保险人发生的任何理赔请求行为，只要不在保险合同责任免除约定的所列事项之内，都应该得到足额和及时的赔偿。四、挚盛公司一审主张太平洋保险广州分公司投保过程有瑕疵，主张太平洋保险广州分公司保险条款责任免除内容文字说明不清，主张太平洋保险广州分公司责任免除理由不成立，一审引用的法律与挚盛公司的诉请不相符合。五、一审法院违反法定程序，程序违法导致实体判决不公。本案超六个月未审结，程序违法明显。太平洋保险广州分公司二审辩称：一审法院查明的事故清楚，而且判决合法合理，应予维持。根据雇主责任险保险条款中保险责任第三条的规定，在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或者死亡的，依照中华人民共和国法律应由被保险承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。首先，雇主责任险的险种大类为责任险，雇主依法承担的经济赔偿责任是保险赔偿的必要条件。从案涉事故伤者的受伤原因和就诊病历来看，是继发性癫痫、唇外伤、牙折裂及高脂血症。根据挚盛公司提供的广州医科大学附属第五医院出院记录显示，患者是中年男性，反复性、发作性、短暂性、刻板性或者患者突发意识障碍。14年以来，患者上述症状反复发作，性质相同。在事故前一天，患者的上述症状再次发作。以上事实足以证明案涉事故的发生是因患者癫痫所致，属于大脑神经元突发异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病，临床表现主要是突发意识障碍及全身抽搐，伴有短暂的意识障碍。根据保险条款规定，案涉事故并非意外事件，亦不符合保险合同约定的突发疾病48小时内经抢救无效死亡的情形，故不属于雇主依法应该承担的赔偿责任，请求二审依法维持原判。挚盛公司向一审法院起诉请求：判令太平洋保险广州分公司在雇主责任险的承保范围内向挚盛公司赔付医疗费及生活助理服务费共计30000元。一审法院认定事实：2016年7月22日，挚盛公司向太平洋保险广州分公司投保雇主责任险。太平洋保险广州分公司予以承保，并向挚盛公司出具《雇主责任险保险单》，该保险单记载的缴款日期为2016年7月22日。上述险单所附的《保险单明细表》记载如下主要内容：被保险人为挚盛公司；保险期间自2016年7月23日零时起至2017年7月22日二十四时止；赔偿限额包括工伤医疗30000元/人等。特别约定记载：本保单约定以下项目赔偿限额：住院伙食费和生活护理费均为40元/日为限、住院伙食费和生活护理费均累积不超过180日；工伤医疗费每人每次事故绝对免赔100元；误工费赔偿限额50元/人/天，每人每次事故免赔头3天，每次赔付不超过90天，累积不超过180天等。上述保险单所附的《雇主责任保险条款》载明如下主要条款：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿等条款。一审庭审中，挚盛公司表示其公司职员杜革朝于2017年2月13日工作期间在车场内摔倒造成受伤。为证明该事实，挚盛公司向一审法院提供广州医科大学附属第五医院出具的《广东省医疗机构门（急）诊通用病历》、《出院记录》、《出院诊断证明书》予以证明。上述证据对杜革朝的诊断为：继发性癫痫、唇外伤、牙折裂及高脂血症。太平洋保险广州分公司对上述证据的真实性无异议，但就抗辩称杜革朝是因自身疾病导致的损伤不属于雇主责任，故太平洋保险广州分公司不应对此承责。一审庭审中，挚盛公司还向一审法院提供《广东医疗收费票据》，用以证明杜革朝因涉案事故支出的医疗费用共计为37913.49元。具体支出费用情况如下：杜革朝在事故发生当日也即2017年2月13日入院，于2017年2月21日出院，住院期间共计8日。住院期间支出的医疗费用为13142.13元，生活助理服务费40元。因事故造成杜革朝牙齿受损，杜革朝在出院后休息一段时间后前往广东省口腔医院进行补牙及植牙，支出的医疗费用为24713.36元。太平洋保险广州分公司对挚盛公司提供的住院期间的医疗费用支出无异议。至于挚盛公司提供的杜革朝在广东省口腔医院支出的医疗费用，太平洋保险广州分公司对其金额无异议，但就认为无法确定是否与本案有关联性。一审诉讼中，挚盛公司表示其公司职员杜革朝是自己前扑倒地造成嘴唇及牙齿受损。一审法院认为：挚盛公司为包括其职员杜革朝在内的职员向太平洋保险广州分公司投保雇主责任保险，太平洋保险广州分公司予以承保并向挚盛公司出具《雇主责任保险保险单》，故原、太平洋保险广州分公司之间保险合同关系依法成立并合法有效，双方均应依约行使权利，履行义务。对于挚盛公司的职员杜革朝于2017年2月13日在工作期间扑倒受伤这一事实，挚盛公司向一审法院提供了相关的病历、出院病历、出院诊断证明书及相关的医疗费单据等证据加以证明。太平洋保险广州分公司对挚盛公司提供的证据的真实性亦并无异议，一审法院对此亦予确认。一审庭审中，挚盛公司认为其职员在工作期间扑倒受伤，并支出了37913.49元的医疗费，太平洋保险广州分公司应按保险合同的约定向挚盛公司赔付30000元。太平洋保险广州分公司则认为挚盛公司公司职员是因自身疾病原因扑倒受伤，依据保险合同约定，太平洋保险广州分公司不应予以赔付。故本案争议的主要焦点是太平洋保险广州分公司应否对挚盛公司的职员扑倒受伤而支出的医疗费承担保险责任。关于上述争议焦点，一审法院认为：首先，根据保险合同的约定，太平洋保险广州分公司应对挚盛公司的职员在工作时间及工作场所内因工作原因受到的事故伤害承担保险责任；其次，从一审庭审查明的事实可知，挚盛公司的职员嘴唇及牙齿受损的原因是其继发性癫痫病发病导致。该疾病并非是工作原因造成而是其职员自身原因造成，故太平洋保险广州分公司抗辩称涉案事故并非因工作原因并以此拒绝赔付，并无不当；再次，根据涉案保险合同的约定，挚盛公司的职员在工作时间及工作岗位突发疾病，只有在死亡或48小时内经抢救无效死亡的，太平洋保险广州分公司才予以理赔。事实上，本案挚盛公司的职员并未达到该等条件。综上，挚盛公司诉请太平洋保险广州分公司赔付涉案医疗费用没有事实及法律的依据，一审法院对挚盛公司的诉请不予支持。太平洋保险广州分公司称涉案事故非因工作原因导致的抗辩有理，一审法院对太平洋保险广州分公司的抗辩予以采信。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：驳回挚盛公司的诉讼请求。案件受理费550元，由挚盛公司负担。经二审审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。另查明，一审诉讼中，太平洋保险广州分公司向法院提交了案涉雇主责任险投保单，内容载明：“本人就保单所载的被保险人，向中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司或其分支机构，投保雇主责任保险……已向本人详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款，本人对上述解释和说明表示完全理解，没有异议，同意投保！”挚盛公司在“投保人签名（盖章）”处加盖公章。因该证据在一审时未经质证，故本院二审组织当事人进行了补充质证。太平洋保险广州分公司质证认为：对该投保单的真实性无异议。挚盛公司质证认为：对该投保单的真实性不能确定。本院要求挚盛公司在庭后三个工作日内对保险单的真实性进行核对并提交书面质证意见，挚盛公司未在本院指定期限内提交。再查明，二审诉讼中，挚盛公司向本院提交了太平洋保险广州分公司《雇主责任保险（2016版）条款》，拟证明新版比旧版保险条款增加了一条疾病免赔的免责条款。太平洋保险广州分公司对此发表质证意见：对证据的真实性无异议。保险公司的条款是经过保监局报备，条款都是合法有效的。关于疾病的问题，相关保险条款很明确地列明了雇主责任险承保的是雇主依法承担的赔偿责任。癫痫不是职业病，不应该由雇主来赔偿，故本案不属于被保险人依法应承担的赔偿责任。既然被保险人不用承担赔偿责任，那么也就不构成了主险，即雇主险的保险责任。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条的规定，二审案件的审理应当围绕当事人的上诉请求进行。综合本院查明事实及双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：太平洋保险广州分公司在本案中应否对挚盛公司承担保险责任。对此，本院分析如下：第一，关于案涉雇主责任险保险条款的效力问题。太平洋保险广州分公司一审时提交了案涉雇主责任险投保单，内容载明太平洋保险广州分公司已向挚盛公司详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款，挚盛公司对相关条款的解释和说明表示完全理解，没有异议，并加盖公章予以确认。挚盛公司二审质证中虽对该投保单真实性表示无法确定，但未能在本院指定的期限内对投保单的真实性进行核对及反馈，亦未能提供相反证据推翻该投保单载明的事实，故本院认定太平洋保险广州分公司已向挚盛公司提供相关保险条款，并作出明确说明。而且，挚盛公司二审自称其曾在太平洋保险广州分公司处购买过雇主责任险，足见挚盛公司在此前已经知悉《雇主责任保险条款》的内容，案涉雇主责任保险相关条款合法有效。第二，关于案涉事故是否属于保险理赔范围的问题。《雇主责任保险条款》中的保险责任第三条明确约定了应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿的情形。本案中，挚盛公司提供的相关的病历、出院病历、出院诊断证明书足以证明杜革朝的医疗损失系因癫痫疾病发作，而非基于工作原因导致。根据保险条款的约定，该情况既不属于在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的情形，亦不属于在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的情形，不符合保险条款约定的理赔范围，故一审法院判决太平洋保险广州分公司无需对挚盛公司的案涉事故承担赔偿责任并无不当，本院予以维持。综上所述，广州市挚盛运输有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元,由上诉人广州市挚盛运输有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  吴晓炜审判员  马 莉审判员  吴 湛二〇一九年十二月十六日书记员  曾 正邝俊能