山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁14民终3772号上诉人（原审被告）：平原县第一人民医院。住所地：平原县城西街路**。法定代表人：李恩，院长。委托诉讼代理人：贺兴国，山东指南针律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：何有文，男，1957年7月13日生，住，住平原县/div>委托诉讼代理人：吴兴国，平原龙门法律服务所法律工作者,特别授权代理。上诉人平原县第一人民医院因与被上诉人何有文医疗损害责任纠纷一案，不服山东省平原县人民法院（2019）鲁1426民初2032号民事判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平原县第一人民医院上诉请求：1.撤销平原县人民法院（2019）鲁1426民初2032号民事判决。依法改判为上诉人不承担赔偿责任，驳回被上诉人的诉讼请求。2.一审、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一、对贺某死亡没有进行尸检的问题，一审法院认定上诉人怠于履行责任、消极对待尸检，是错误的。1、案件基本事实：在贺某临床死亡的当时，被上诉人及近亲属已经明确表示要对贺某的尸体进行尸检，确定贺某的死亡原因。对该事实，被上诉人在一审诉讼中是认可的，双方无争议。在贺某死亡的当天上午，被上诉人明确表示又不同意对贺某的尸体进行尸检，没有启动尸检程序，导致没有进行尸检。2018年8月3日上午，在平原县卫生健康局派员到平原县第一人民医院召集医患双方调查了解情况并进行调解时，平原县卫生健康局的工作人员和上诉人的工作人员均向贺某的亲属明确建议对贺某进行尸检,以明确死亡原因。因被上诉人明确表示不同意对贺某进行尸检，致使对贺某的死亡没有进行尸检。对此，有平原县卫生健康局出具的《关于死者贺某未进行尸体解剖的情况说明》为证。在2018年8月3日当天，被上诉人就将贺某的尸体运走，并于2018年8月4日将尸体火化。2、一审法院将被上诉人不同意对贺某进行尸检的事实，认定为上诉人怠于履行责任、消极对待尸检，是错误的。被上诉人及近亲属对贺某的尸体具有所有、保管和处理的权利，他人无权干涉。尸检应当经死者近亲属同意并签字。这是不可违反的规定。在贺某的尸体进行尸检的问题上，被上诉人及近亲属开始要尸检，后又不同意进行尸检，并且在贺某死亡后的第二天就将尸体火化了。对贺某的尸体没有进行尸检，被上诉人负有举证责任。一审法院认为被上诉人提交了病程记录中记载的要求尸解，就完成了举证责任，这是不正确的。被上诉人为什么没有进行尸检，应当由被上诉人提供证据证明。被上诉人积极主张的是上诉人及平原县卫生健康局的工作人员不让尸检，拖延尸检。上诉人对被上诉人的该主张不认可。按照谁主张谁举证的原则，应当由被上诉人提供证据证明，而不是由上诉人提供证据证明。一审法院把应当由被上诉人举证证明的为什么没有进行尸检以及被上诉人主张的上诉人不让尸检、拖延尸检的证明责任，说成是上诉人提交的证据不足以证明自己的反驳主张。一审法院分配的举证责任，是不正确的。被上诉人在贺某于2018年8月3日死亡后的当天，就将贺某的尸体从医院运走，并于2018年8月4日将尸体火化，根本没有启动尸检程序。从时间上来说，也不存在上诉人及平原县卫生健康局的工作人员不让尸检，更不存在拖延尸检。在一审诉讼中，被上诉人对自己主张的上诉人不让尸检、拖延尸检，没有提供出任何证据。对被上诉人这种推卸责任的说法，是不应采信的。一审法院所称，在被上诉人及亲属明确表示要求尸检后，上诉人应积极、主动地与患者家属进一步沟通，选择尸检机构，联系尸检事宜，推动尸检的进行。一审法院以这种倡导性语言作为判断是非的标准，是脱离实际的，是没有说服力的。在被上诉人没有任何证据证明其主张的情况下，一审法院仅凭主观判断就认定上诉人怠于履行责任、消极对待尸检，是错误的。3、一审法院对平原县卫生健康局于2019年3月4日出具的《关于死者贺某未进行尸体解剖的情况说明》，所提出的问题，是不成立的。关于一审法院提出的该证据没有法定代表人的签名或盖章及制作证明材料的人员签名或盖章的问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第一百一十四条的规定：“国家机关或者其他依法具有社会管理职能的组织，在其职权范围内制作的文书所记载的事项推定为真实，但有相反证据足以推翻的除外。必要时，人民法院可以要求制作文书的机关或者组织对文书的真实性予以说明。”该规定没有要求国家机关或者其他依法具有社会管理职能的组织制作的文书，需要法定代表人的签名或盖章及制作证明材料的人员签名或盖章。根据该条规定，一审法院认为必要，可以要求制作文书的机关或者组织对文书的真实性予以说明。平原县卫生健康局是人民政府管理卫生事业的行政机关，具有法定的行政处理医患纠纷的职能。该情况说明是在其职权范围内制作的文书，所记载的事项具有真实性、关联性、合法性，应当依法认定其证明效力。一审法院引用《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第一百一十五条的规定，把对单位提出的证明材料所要求的形式要件，强加给国家机关制作的文书，是错误的。一审法院不注重证据所证明的事实，而是提出一些没有依据的要求，是不妥当的。关于一审法院提出的平原县卫生健康局是上诉人的举办单位的问题。平原县卫生健康局是行政机关，具有行政处理医患纠纷的法定职能。上诉人是国有事业法人单位，国有医院的举办单位都是卫生行政机关。平原县卫生健康局与上诉人之间没有法律上的利害关系。一审法院以此作为合理怀疑的因素，是不恰当的。一审法院对该证据提出的两个不合常理，均是不正确的。一审法院对该证据提出第一个不合常理，是何有文在贺某死亡4个小时后改变之前的要求尸检的意思表示。上诉人认为，按照日常生活法则，人们随时都可以改变之前的意思表示。一审法院把4个小时的时间作为不应当改变之前的意思表示的标准，是违背生活常识的。一审法院对该证据提出第二个不合常理，是上诉人没有在前案中提供该证据。上诉人认为，一审法院的观点是不正确的。该证据出具的时间是2019年3月4日，前诉案件的两次公开质证和一次开庭均在2018年12月26日之前，前案的两次公开质证和一次开庭时并没有该证据。同时，上诉人在本案中提供该证据没有任何不当。因此，一审法院所称的不合常理、合理怀疑，是不成立的。在被上诉人没有相反证据的情况下，一审法院仅凭主观想象，就认定该证据证明力低弱，并武断的认定对何有文不同意尸检的真实性无法确认，是错误的。按照证据的高度盖然性原则，一审法院不应当采信没有证据的被上诉人的主张，否定有证据的上诉人的意见。4、关于一审法院提出的在前案中上诉人提交了不同意再次鉴定的意见的问题。在前案中，是被上诉人及其近亲属申请的司法鉴定。2018年9月26日，在平原县人民法院技术室抽签时，被上诉人及其近亲属选择了北京的司法鉴定机构。在抽签时正好抽到的是被上诉人一方提供的北京华夏物证鉴定中心这个鉴定机构。在北京华夏物证鉴定中心出具不予受理函之后，平原县人民法院于2018年12月26日开庭审理，在审理中，审判长要求上诉人提供对前案的原告申请的再次鉴定是否同意的书面答复意见。上诉人因此才提交了2018年12月28日的《对原告霍占海等人申请再次鉴定的意见》。对是否同意原告申请的再次鉴定，是法庭决定的事项。在前案的裁定书中明确记载：“本院经审查认为，本案立案后原告申请对平原县第一人民医院在对贺某的诊疗行为是否存在过错及过错参与度进行鉴定，但在规定的时间内，该鉴定无法做出，致使本院根据目前证据无法查清事实。现原告方积极寻找鉴定机构及其他有效证据，一再申请延期审理，需时较长，故暂时驳回原告的起诉，之后可再行起诉。”该裁定书已经明确说明，前案的法庭已经同意了原告的再次鉴定申请，只是找不到可以接受鉴定的机构而拖延鉴定。因此，一审法院以上诉人在前案提交的不同意再次鉴定的书面意见，作为推定上诉人有过错的理由，是错误的。5、一审法院在贺某死亡没有进行尸检的责任认定上，是前后自相矛盾的，不能自圆其说。一审法院在判决书中先是认定上诉人对贺某的尸检怠于履行责任、消极对待尸检。而对被上诉人的责任上又认定，贺某死亡当天，被上诉人对整个治疗有异议要求尸检，但之后未再与医院进行沟通联系，而是自己决定将遗体火化。一审法院既然认定被上诉人在贺某死亡当天要求尸检，之后未再与医院进行沟通联系而是自己决定将遗体火化，这怎么存在上诉人对贺某的尸检怠于履行责任、消极对待尸检的呢？二、一审法院以上诉人违反行政法规，导致患者损害，推定上诉人有过错，是错误的。1、一审法院把《医疗事故处理条例》第十八条的规定，当成上诉人违反行政法规的依据，是不正确的。首先，《医疗事故处理条例》是处理医疗事故纠纷的依据。被上诉人是按照侵权责任法的规定要求的赔偿，一审法院也是按照医疗损害责任纠纷确定的案由，并进行的裁判。没有按照医疗事故来处理本案。其次，一审法院适用《医疗事故处理条例》第十八条的规定所作出的解释，是不正确的。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定的是两个方面的含意：一是患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议,应当在什么时间期限内进行尸检；二是尸检应当经死者近亲属同意并签字。本案是被上诉人对患者的死因有异议，应当由被上诉人及近亲属签字同意尸检、申请尸检或者委托尸检，启动尸检程序。一审法院所解释的“尸检是医患双方的责任”，是不正确的。事实是，被上诉人在规定的能够进行尸检的期限内没有申请或者委托尸检，没有启动尸检程序，就将贺某的尸体火化了。对此，上诉人没有任何过错。《医疗事故处理条例》第十八条第三款规定的也是两个方面的含意：一是在医疗事故争议中，在启动尸检程序后，医患双方可以请法医病理学人员参加尸检，或者委派代表观察尸检过程。二是拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。对“由拒绝或者拖延的一方承担责任”这句文字，应当理解为：患方拒绝或者拖延的后果，应当是尸检不能进行，患方应承担不能完成尸检的责任；医方拒绝或者拖延的后果，应当是不影响尸检的进行和尸检结果。一审法院所称尸检的主体是医患双方，也是不正确的。尸检的主体应当是按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员。本案是被上诉人管理和控制着贺某的尸体，被上诉人没有证据证明上诉人拒绝、拖延尸检的证据。从实际情况来说，在贺某于2018年8月3日死亡后的当天上午，公安、卫生行政部门派人到了医院现场，并当场封存了贺某住院治疗的运行病历材料，是不存在上诉人拒绝、拖延对贺某的尸体进行尸检的。因此，一审法院依据《医疗事故处理条例》第十八条的规定，强加给上诉人的义务，是没有法律依据的，也是脱离实际的。再次，《医疗事故处理条例》第十八条的规定，不属于《侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项所列的情形范围。《医疗事故处理条例》第十八条规定的是尸检的问题，《侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项所列的情形，是患者有损害，医疗行为违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，并不是尸检的问题。因此，一审法院按照《医疗事故处理条例》第十八条的规定，认定上诉人违反行政法规，是错误的。2、一审法院所称上诉人导致患者损害，是没有依据的。在一审诉讼中，被上诉人主张的是上诉人在贺某尸检问题上有过错，被上诉人没有提供医疗行为造成贺某损害的证据，一审法院在判决书中也没有表明上诉人的医疗行为造成贺某的损害。因此，一审法院所称上诉人导致患者损害，是不成立的。一审法院在大篇幅的抄写（有9处抄写错误）病历材料中提出，贺某是在2018年8月2日18点50分做了CT检查，而CT检查报告审核日期却是在2018年8月3日7时49分。CT检查报告单出现这种情况是正常的。因为贺某在2018年8月2日18点50分做CT检查时，已经是医院工作人员在白天下了班的时间，是由上夜班的工作人员做的CT检查。上夜班的工作人员在做完CT检查后，立即将CT检查的图片传送到医院的网络，相关临床医生就能够看到，由CT检查工作人员与临床医生进行沟通，不影响对患者疾病的诊断和治疗。按照规定，CT检查报告单是二人签字，晚上做的CT检查，在白天将CT检查报告单审核签字后，再向临床医生发送审核的CT检查报告单。该做法各医院通行，没有错误。三、一审法院违反医疗损害责任纠纷案件认定责任的原则，判决上诉人赔偿175850.75元，是错误的。1、在医疗损害责任纠纷案件中，法院应当根据专业鉴定机构作出的鉴定意见，来确定医患双方各自应承担的责任比例。在本案中，一审法院在没有真凭实据的情况下，只是通过大篇幅的抄写病历材料，凭借主观判断，就推定上诉人的医疗行为存在过错，武断的按照被上诉人主张的50%的责任比例让上诉人承担责任，违反了人民法院审判医疗损害责任纠纷案件认定责任的原则。2、一审法院的判决，给社会带来了两个方面的错误导向和负面影响。第一个是，在患者死亡的情况下，只要患方提出尸检，再不做尸检，就推定医院是没有积极、主动地与患者家属进一步沟通，选择尸检机构，联系尸检事宜，推动尸检的进行，就是医院没有做好工作，医院就应当承担没有进行尸检的责任。第二个是，在医疗损害责任纠纷案件中，没有司法鉴定机构的鉴定意见，就能推定医院有过错及过错责任程度，让医院赔偿。3、在同一基础事实和主要证据相同的情况下，一审法院违背已经生效的前案的裁判规则，作出与前案的裁判规则对立的判决，是错误的。一审法院在（2018）鲁1426民初2147号案件中，所遵循的裁判医疗损害纠纷案件的标准是，根据专业的司法鉴定意见，确定医患双方的责任程度，法院不应依职权确定医疗损害纠纷案件中的双方责任。但本案中，在被上诉人没有改变基础事实，没有新的证明主要事实的证据的情况下，一审法院却违反医疗损害纠纷案件中确定双方责任的裁判原则，就推定上诉人有过错，前后两案形成鲜明的对立。因此，一审法院对本案的判决是错误的，应当纠正。四、一审法院适用法律是错误的。一审法院对本案的裁判，是根据《侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项的规定，推定医疗机构有过错。根据该法条规定，推定医疗机构有过错的条件是，一是患者有损害；二是医疗行为违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。一审法院并没有患者的损害是上诉人的医疗行为造成的根据，也没有上诉人的医疗行为违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的根据。一审法院适用《侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项的规定，推定医疗机构有过错，是适用法律错误。一审法院适用该法律规定错误，一审法院所适用的其他法律规定，也就没有了适用的基础。总之，一审法院认定事实不清，错误的分配举证责任，凭主观认定事实，曲解法规规定，违反医疗损害责任纠纷案件中确定双方责任的裁判规则，武断的认定上诉人有过错及过错责任程度，错误的适用法律，作出了错误判决。请求二审人民法院支持上诉人的上诉请求，维护上诉人的合法权益。被上诉人何有文答辩称：一审判决事实清楚，证据充分，运用法律正确，请求二审法院维持原判。何有文向一审法院提出诉讼请求：1、要求判令被告赔偿各项损失（丧葬费34652.5元＋死亡赔偿金277049元＋精神抚慰金100000元）×50%=205850元；2、案件受理费、鉴定费由被告承担。一审法院查明，贺某（原名霍俊芝）于1955年5月16日出生，身份证号码3724221955********，农业家庭户口。何有文与贺某系夫妻关系，婚后育有两子一女，分别是何学勇、何某、何艳华，三个孩子均已成家；霍占海与贺某系父女关系。平原县第一人民医院的举办单位是平原县卫生健康局（原平原县卫生和计划生育局）。平原县第一人民医院住院病案首页记载病案号：423832，姓名贺某，性别女，出生日期1955-05-16，年龄63岁，居民身份证号3724221955********，现住址山东省平原县王庙镇何庄村**，职业农民，婚姻已婚，入院途径急诊，入院时间2018年08月02号19:00时，入院科别急诊科，病房急诊科21，转科科别呼吸消化科，出院时间2018年08月03日15:19时，出院科别呼吸消化科，病房呼吸内科29，实际住院1天，门（急）诊诊断支气管哮喘，非危重，疾病编号J45.903等内容。平原县人民医院CT检查报告单记载姓名：贺某，科室急诊科门诊，病室21，床号：21，检查时间是2018-08-0218:50，审核日期是2018-08-0307:49。平原县人民医院住院病程记录记载姓名：贺某，科别：呼吸消化科，床号：29，住院号：423832，2018年8月2日22时46分，首次病程记录，病例特点：（1）老年女性,胸闷、气短3天。自述患有“冠心病”3年,未正规治疗。(2)患者述3天前吹空调受凉后出现胸闷、气短，活动时加重，经休息能减轻，无明显发热，无明显咳嗷咳痰，无胸痛，在当地门诊输液1次(具体不详)，效果差，并述气喘较前加重，遂急来我院，急诊科给予相应检查后收入我科。自发病来，神志清，精神略差，进食差，大小便正常。(3)体检：T36.4℃P92次/分R24次/分BP130/100mHg喘憋面容，神志清楚，坐轮椅入院，语言清晰，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。口唇无发绀。颈软，气管居中。双肺呼吸音略相粗糙，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝牌肋下未触及，Murphyi氏征阴性。下肢无水肿，无静脉曲张。(4)2018.8.2急诊心电图窦性心律、P波增宽、T波低平2018.8.2末梢指尖血糖16mmol/l;；酮体：0.1正常。2018.8.2胸CT支气管炎表现(未发报告)。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛？2.支气管炎。鉴别诊断：1.慢性肺源性心脏病：有反复咳嗽咳痰及喘憋病史，查体可见颜面及口唇紫绯，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及干湿性罗音，剑下心音清楚，本例病史体征及检查不符，可排除。风湿性心脏病：是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。早期表现劳力性呼吸困难，可发生急性左心衰竭。晚期发生右心衰竭，可有略血、心律失常(心房纤颤)等症，本例病史体征及检查不符，可排除。诊疗计划：1.加强护理，休息，留陪，完善辅助检查；2.活血、扩冠、平喘及抗感染，对症治疗；以上内容已告知病人及家属，其表示理解并配合治疗。2018年8月3日00时23分，患者输液后觉愍气减轻，告知患者及家属避免下床活动。2018年8月3日03时50分，抢救记录，患者1:10分去厕所后突然出现晕厥，全身大汗，持续约1分钟，逐渐恢复意识，但病人憋气明显，急抬入病床，给予吸氧、并建立静脉通道，应用喘定500g+生理盐水100m1缓慢静滴平喘、心电监护，急査心肌酶示肌酸激酶同工酶﹢+!，肌钙蛋白阴性，肌红蛋自阴性，、D-二聚体3.1mg/1↑，血常规白细胞12.1×10°L↑，血小板8.0×10°L↓，红细胞3.99X102/L，血红蛋自120.0g/L，同时电话联系心内科张玉燕主治医师、ICU曹亚伟主治医师、神经内科王秀华主治医师会诊,并通知于来荣副主任医师。神经内科王秀华主治医师分析考虑急性脑血管病可能性小；张玉燕医师查看病情后,考虑患者肌钙蛋白为阴性，但心电图有轻微演变，尚不能完全排除急性心肌梗死；曹亚伟主治医师结合病情及辅助检查考虑患者肺栓塞可能性大，但仍不排除急性心梗，因患者血小板低，不能行溶栓治疗，给予紧急复査血常规。综合患者病情考虑患者病情危重，肺栓塞可能性大，不排除急性心肌梗死及恶性心律失常，充分向患者儿子交代该病严重性，随时猝死，建议其转ICU，同时联系CT室准备行肺部CTA，因CT室夜间无法完成该项检查，暂缓检查。此时患者丈夫与次子赶回医院，其家属商议后决定转上级医院，并自行联系转诊车辆。当时已反复并充分告知转诊途中随时有死亡风险，其家属表示理解但强烈要求我科医护人员陪同，已反复告知值班医师不能擅离岗位陪同转诊，遂联系医院总值班，在等待转诊车辆过程中，患者于2:06出现憋气加重，给予心电图示心脏供血差，继续给予平喘，并再次建议其转重症监护室或德州人民医院就近诊治，其家属仍强烈要求我科室主任陪同转诊。于2:40突然出现呼吸、心跳停止，急给予胸外心脏按压、气管插管，多次给予尼可刹米、洛贝林、盐酸肾上腺素反复静推，无自主呼吸心跳，持续抢救1小时，仍未恢复呼吸心跳，瞳孔散大固定，颈动脉无搏动，心电图呈直线，建议患者家属放弃继续抢救，其家属仍坚持胸外按压、皮囊辅助呼吸。抢救时于来荣副主任医师、李秀平主治医师、袁静娟护师、王欢护士在场。2018年8月3日06时18分，抢救记录,患者3:40时仍无自主呼吸心跳，行心电图仍无自主心律,已持续心肺复苏抢救1小时余，患者家属仍坚持继续抢救,继续给予持续抢救35分钟，共持续抢救1小时35分钟,行心电图仍呈直线,瞳孔散大固定，颈动脉无搏动,无自主心跳，宣布临床死亡。抢救时于来荣副主任医师、李秀平主治医师、衰静娟护师、王欢护士在场。抢救时患者丈夫、儿子及亲属在场,对整个治疗有异议，要求尸解。2018年8月3日，平原县第一人民医院出具编号为792姓名贺某的《居民死亡医学证明书》，该证明书记载的死亡原因：呼吸循环衰竭，死亡日期2018年8月3日。期间，何有文及其子女亲属与平原县第一人民医院进行了交涉未果。2018年8月4日，何有文及其子女将贺某尸体火化。2018年8月6日8时，平原县第一人民医院对贺某死亡进行讨论。平原县第一人民医院死亡病历讨论记录记载姓名：贺某，科室：呼吸消化内科，床号：29，住院号：423832。讨论日期：2018.8.68:00，讨论地点：呼吸消化内科。另外还有主持人、参加人员、讨论内容、死亡诊断：1.肺栓塞？冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死？2.支气管炎，死亡原因：呼吸循环衰竭。2018年11月29日，平原县公安局王庙公安派出所将贺某户口注销。2018年9月3日，何有文及岳父霍占海及何有文的子女何学永、何某、何艳华诉平原县第一人民医院医疗损害责任纠纷一案本院立案受理，案号（2018）鲁1426民初2147号。该案霍占海、何有文、何学永、何某、何艳华请求判令平原县第一人民医院医赔偿死亡赔偿金257006元、丧葬费34652.5元、被抚养人生活费17236.6元、精神损害抚慰金50000元，共计358895.1元。事实与理由，2018年8月2日下午，死者贺某因胸闷去平原县第一人民医院做检查，因当时是下班时间，只能通过急诊入住，入院诊断为支气管炎。经过9个多小时的治疗，贺某于8月3日4点多钟死亡。因平原县第一人民医院的诊疗行为存在过错，造成贺某死亡，应当依法承担民事赔偿责任。该案进入程序后分别于2018年10月23日、11月20日对封存的涉案病历进行了质证。9月5日霍占海、何有文等人提交司法鉴定申请书，申请法院依法委托司法鉴定机构对平原县第一人民医院对贺某的诊疗行为是否存在过错、过错与贺某的死亡结果是否有因果关系及平原县第一人民医院的过错参与度进行鉴定。经双方抽签法院委托北京华夏物证鉴定中心进行鉴定，2018年11月28日，北京华夏物证鉴定中心出具了华夏物鉴定中心〔2018〕医函字第873号不予受理函载明：贵院委托我中心对（2018）平法医委字第155号霍占海、何有文等诉平原县人民医院医疗纠纷一案进行鉴定，经我中心审阅贵院提交的鉴定材料，我们认为并案被鉴定人贺某在平原县第一人民医院就诊时间较短，且死后未进行尸体解剖检验，以我中心的鉴定努力，无法准确推断被鉴定人贺某的死亡原因，而被鉴定人的死亡原因问题对医疗过错以及因果关系、参与度问题的评价具有决定性影响，故贵院的委托鉴定要求超出了我机构的技术条件和鉴定能力，依据《司法鉴定程序通则》第十五条第五款之规定，我中心决定不予受理该鉴定委托。鉴定材料予一并邮寄退回。2018年12月3日，平原县人民法院做出（2018）平法医委字第155号退案通知书。将该案退回原审庭室。2018年12月26日上午公开开庭审理该案，在最后审判员问被告有补充的吗，被告的回答除原告方对我方的病历资料提出的意见不正确外，没有提出补交证据的要求。由于原告方提出重新再次鉴定，法庭暂时宣布休庭。庭审结束后霍占海、何有文等人的委托诉讼代理人李静再次提交了重新鉴定申请书。2018年12月28日，平原县人民医院提交了《对原告霍占海等人申请再次鉴定的意见》，不同意原告方申请再次鉴定。2019年3月7日，平原县人民法院作出（2018）鲁民初2147号民事裁定书载明，本案立案后原告申请对平原县第一人民医院在对贺某的诊疗行为是否存在过错及过错参与度进行鉴定，但在规定的时间内，该鉴定无法做出，致使本院根据目前证据无法查清事实。现原告方积极寻找鉴定机构及其他有效证据，一再申请延期审理，需时较长，故暂时驳回原告的起诉，之后可再行起诉。参照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条及相关规定之精神，裁定驳回霍占海、何有文、何学永、何某、何艳华的起诉。2019年3月13日，平原县人民法院分别向双方当事人送达了（2018）鲁民初2147号民事裁定书。2019年7月16日，何有文再次提起诉讼，要求被告平原县人民医院赔偿各项损失（丧葬费34652.5元＋死亡赔偿金277049元＋精神抚慰金100000元）×50%=205850元。事实与理由，2018年8月2日19时，原告妻子贺某因病入住被告平原县第一人民医院治疗，2018年8月3日4时16分死亡。原告妻子贺某死后，原告及亲属要求尸检，但被告未做尸检，导致贺某死亡的因果关系无法鉴定，该行为是被告为了减轻自己的过错责任，因此，原告诉至法院，请求法院判令被告赔偿原告各项损失。诉前霍占海、何学永、何某、何艳华出具《权益转让书》，自愿将应得利益转让给何有文所有，由何有文主张权利。2019年7月24日，霍占海出具《权利放弃声明》表示清楚作为贺某的继承人应当参加诉讼，因年龄大，无法行走，且已把应得利益转让给贺某丈夫何有文，现放弃向平原县第一人民医院主张赔偿的全部实体权利和诉讼权利，不再参与对平原县第一人民医院提起的医疗损害责任纠纷诉讼，亦不再就有关赔偿做出任何主张。2019年7月25日，法院依法对何学永、何某、何艳华出具《权益转让书》的意思进行询问。何学永、何某、何艳华均表示清楚作为贺某的继承人应当参加诉讼，因已把应得利益转让给了父亲何有文，现放弃向平原县第一人民医院主张赔偿的全部实体权利和诉讼权利，不再参与对平原县第一人民医院提起的医疗损害责任纠纷诉讼，亦不再就有关赔偿做出任何主张。庭审中，平原县第一人民医院提交了平原县卫生健康局于2019年3月4日出具的《关于死者贺某未进行尸体解剖的情况说明》，该说明记载，贺某，女，63岁，平原县王庙镇何庄村人。2018年8月3日凌晨在县人民医院死亡，上午8:40，县卫计局医政科杨伟、辛超到县人民医院调查了解情况并进行了初步调解。调解现场人员有死者丈夫何有文，死者之子何学永、何某及其他家属，县卫计局医政科科长杨伟、科员辛超，县人民医院副院长马卫武、消化内科主任于来荣、医师李秀平、医调办陈伟。就死者贺某是否进行尸体解剖，县卫计局医政科杨伟、县医院医调办陈伟分别向死者家属进行了解释说明。调解现场死者之子何学永同意尸体解剖，但死者丈夫何有文明确表示不同意尸解。因此，该医疗纠纷未进行尸体解剖。原告何有文及其委托诉讼代理人对该情况说明不认可，并陈述是医院方和卫生局反复给原告亲属做工作，不让尸检。因原告是老百姓，不知道不做尸检导致的后果，原告方是出于心痛和无知，被告故意以各种理由拖延，从而有意减轻自己的过错责任，才导致的没有做尸检。法庭当庭询问了被告，为什么没有在（2018）鲁民初2147号案件中提交该情况说明，被告平原县人民医院的解释是因为当向法庭交这份情况说明的时候，法院已经作出裁定了。而该情况说明除单位盖章外，并没有单位负责人的签名或盖章也没有制作证明材料的人员签名或盖章。另外，山东省2017年度全省在岗职工年平均工资为69305元，山东省2018年农村居民人均可支配收入16297元。在本案庭审中原告明确表示放弃追要医疗费及被抚养人生活费的权利。庭审中，调解未果。一审法院认为，经审查本案不属于重复起诉，其理由有四点：首先是前诉是参照民诉法第一百一十九条即不符合立案条件裁定驳回起诉；二是本案（后诉）符合民诉法第一百一十九条规定的立案条件；三是后诉与前诉虽然被告相同，但诉讼标的不相同，诉讼请求的事实理由也不相同；四是作为法院，裁定驳回起诉的原因各有不同，但多数情况下，仅仅限于程序上的理由而驳回，实体上并未进行过多的处理和认定。若再次裁定驳回起诉，告知按照再审程序进行审理，对于当事人来说是不公平的，对于法院而言，无疑确实是在浪费诉讼时间与司法资源。对双方承担责任的大小及赔偿数额的问题。根据本案案情，通过综合考量，本院酌情确定由被告平原县第一人民医院根据其过错承担（60%）责任，原告应当根据其过错承担（40%）责任，赔偿损失的数额也应当按照各自承担责任的大小予以承担，其理由有三点。第一、关于被告的责任问题。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”。该条第三款规定，“医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。该条文中，主语是“医患双方当事人”，因此，尸检的主体是医患双方，即如双方对死因有争议，进行尸检是医患双方的责任，而非被告所抗辩的仅系死者家属一方的责任。该条第三款“拒绝或者拖延的一方……”的表述也证实了这一点，因如仅系患者家属的责任，直接表述为“患者家属拒绝或拖延的……”即可，无需规定为“拒绝或拖延的一方……”。也就是说对尸检问题，医患双方当事人均有义务和责任，谁拒绝或者拖延，谁就承担责任。综上分析，本院认为，从医患双方的地位、能力来看，医方作为专业机构，具备专业知识，日常处理医患纠纷较多，应有一定的经验，其理应知道不进行尸检，不能查明死者死因的法律后果。为此，医方对患者死亡后进行尸检较患者家属具有更多的注意义务。本案中，贺某在被告平原县第一人民医院的治疗中死亡，被告平原县第一人民医院的病程记录中明确记载“抢救时患者丈夫、儿子及亲属在场，对整个治疗有异议，要求尸解。”且原告在主张权利时提交了要求尸解的书面证据即被告为贺某做的该病程记录，已完成了举证责任，被告也对该病程记录认可。而被告对未作尸检的抗辩理由是原告不同意做，虽然提交了平原县卫生健康局于2019年3月4日的《关于死者贺某未进行尸体解剖的情况说明》，由于该情况说明除单位盖章外，并没有单位负责人的签名或盖章也没有制作证明材料的人员签名或盖章，且存在合理的怀疑。在被告没有任何证据排除合理怀疑的情况下，被告更应当提交其他证据佐证支持自己的抗辩理由，但被告并没有提交原告签名不同意尸检的书面证据或者其他相关证据予以佐证。根据涉案病历记载从2018年8月2日19时贺某入院急诊科诊断的是支气管炎，非危重，到转入呼吸消化内科治疗，初步诊断为1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛？2.支气管炎，后从2018年8月3日凌晨3时40分起经1小时35分钟抢救无效死亡。而在贺某死亡后第三天即2018年8月6日平原县第一人民医院的死亡病历讨论记录中记载，死亡诊断为1.肺栓塞？冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死？2.支气管炎，除支气管炎外，其他病名的后面均是“？”。平原县人民医院CT检查报告单记载，贺某是在2018年8月2日18点50分做了CT检查，而CT检查报告审核日期却是在2018年8月3日7时49分。也就是说贺某死亡3个多小时后CT检查报告才审核出来。患者从入院到死亡9个小时左右，其亲属无法接受这个现实，并表示对整个治疗有异议，要求尸解，就是想知道贺某的真实死因。虽然平原县第一人民医院不是尸检机构，但在死者贺某的丈夫、儿子及亲属明确表示要求尸检后，被告平原县第一人民医院作为专业医疗机构，在明知有可能产生医疗纠纷的情况下，更应于情于理妥善处理，积极、主动地与患者家属进一步沟通、选择尸检机构、联系尸检事宜，推动尸检的进行，但其却怠于履行责任，消极对待尸检，且又没有证据证明原告在提出要求尸解后又改变主意明确拒绝尸检的书面表示，致使对未能通过尸检查明死因，导致了鉴定机构拒绝受理鉴定委托。而在原告提交重新鉴定申请后，被告平原县第一人民医院又提交了不同意再次鉴定的书面意见。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；……”。被告平原县第一人民医院在贺某尸检问题上未尽到相关义务，怠于履行责任，消极对待尸检，违反了行政法规的规定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”，因被告提交的证据不足以证明自己的反驳主张，对此，被告应承担不利后果。为此，被告平原县第一人民医院违法了行政法规，导致患者损害，推定平原县第一人民医院有过错。《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款规定“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”，第十五条第规定“承担侵权责任的方式主要有：……（六）赔偿损失……”本案中，被告平原县第一人民医院提交的证据不足以证明自己对未能通过尸检查明死因，导致鉴定机构拒绝受理鉴定委托、无法就诊疗行为是否存在过错进行鉴定没有过错。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。因此，结合本案查明的事实，并通过综合考量，本院酌情确定由被告平原县第一人民医院根据其过错承担（60%）责任。第二、关于原告的责任问题。贺某死亡当天，原告对整个治疗有异议要求尸解，但之后未再与医院进行沟通联系，而是自己决定将遗体火化，故原告对贺某未能通过尸检查明死因，导致鉴定机构拒绝受理鉴定委托、无法就诊疗行为是否存在过错进行鉴定承担（40%）责任。第三、关于赔偿损失的数额问题。通过综合考量本案双方的责任，本院认为，被告平原县第一人民医院应当根据其过错承担60%的赔偿责任，而原告主张的死亡赔偿金277049元（16297元/年×17年）和丧葬费34652.5元（69305元÷12个月×6个月）符合法律、法规的规定，但因原告只要求被告承担50%的赔偿数额，并不违反现行法律法规的规定，且本院也不能扩大原告的诉讼请求，故被告平原县第一人民医院应当赔偿原告丧葬费34652.5元＋死亡赔偿金277049元＝311701.5元×50%＝155850.75元；由于贺某的离世必定给原告造成精神伤害，但原告要求被告赔偿100000元的50%精神损害抚慰金不妥，故酌定由被告平原县第一人民医院赔偿原告精神损害抚慰金20000元；原告主张的鉴定费没有事实和法律依据，故本院不予支持。综上，原告的大部分诉讼请求，有事实和法律依据，本院予以支持，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第十八条、第十九条、第二十二条、第五十八条第一款第（一）项、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第三款、第十八条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：一、被告平原县第一人民医院于判决生效后十日内赔偿原告何有文各项损失175850.75元（付款至户名：平原县人民法院；开户行：中国银行平原支行；账号：21×××99）；二、驳回原告何有文其它诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4388元，减半收取计2194元，由原告负担877元，由被告平原县第一人民医院负担1317元。二审中，上诉人提交证据一、2018年8月3日，由平原县第一人民医院的工作人员杜长林，用单警执法视音频记录仪，记录的平原县卫生和计划生育局工作人员与平原县第一人民医院的工作人员和患者贺某的丈夫何有文等亲属进行会谈的同步录像录音，光盘3张。根据该同步录像录音，整理的文字材料10页。证明：2018年8月3日，在平原县第一人民医院的六楼会议室，由平原县卫生和计划生育局的工作人员与平原县第一人民医院的工作人员和患者贺某的丈夫何有文等亲属，三方人员进行了座谈。我方和平原县卫生和计划生育局的工作人员已经建议患者贺某的丈夫何有文等亲属对贺某的尸体进行尸检，以明确贺某的死因，患者贺某的丈夫何有文等亲属不同意对贺某的尸体进行尸检。证据二、北京天平司法鉴定中心出具的北天司鉴（2018）临鉴字1554号司法鉴定意见书8页。证明：在平原县人民法院审理的原告傅红峰、傅红霞、傅传河诉被告龙门街道办事处聚福社区卫生服务站、平原县第一人民医院医疗损害责任纠纷一案中，经平原县人民法院委托，北京天平司法鉴定中心在原告亲属姜秀英患病死亡后没有进行尸检的情况下，于2019年9月16日出具了司法鉴定意见书，作出了两个医疗机构对患者姜秀英的诊疗行为存在过失以及因果关系和过错参与度的鉴定意见。在患者死亡后没有进行尸检的情况下，司法鉴定机构能够鉴定医疗机构对患者的诊疗行为是否存在过失以及因果关系和过错参与度。被上诉人质证认为，证据一、上诉人所提供的光盘是在二审中提供的，在一审举证期限之内没有提供，上诉人在二审期间提供的光盘也没有向法庭申请，因此被上诉人不认可这些证据。被上诉人对杜长林不认可，与本案没有关系。对会谈同步录音整理文字也不认可，无法听无法核实，也不认可。刚才播放的三段视频与上诉人提供的三段文字材料不符，三段视频中何有文没有参加，但是在提供文字材料中提示有何有文，这三段视频自始至终被上诉人的两个儿子没有说不进行尸检，何有文没有参加也没有何有文的意见，在最后一段结束的时候上诉人及卫生局通知被上诉人方两个小时之内把贺某弄走。证据二、鉴定文书的真实性没有异议，但是该鉴定文书对本案没有关系，该鉴定文件与本案的案情无关，情况也不同，因为没有尸检和上诉人的病例太少，治疗时间太短才不能作出鉴定。对上述证据，本院评议如下：《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条规定，当事人对自己提出的主张应当及时提供证据。人民法院根据当事人的主张和案件审理情况，确定当事人应当提供的证据及其期限。当事人在该期限内提供证据确有困难的，可以向人民法院申请延长期限，人民法院根据当事人的申请适当延长。当事人逾期提供证据的，人民法院应当责令其说明理由；拒不说明理由或者理由不成立的，人民法院根据不同情形可以不予采纳该证据，或者采纳该证据但予以训诫、罚款。上诉人提交了平原县第一人民医院、平原县卫生健康局及何有文一方于2018年8月3日就该问题进行协商时的同步录音录像。从录像中可以看出，平原县第一人民医院和平原县卫生健康局的工作人员均向被上诉人何有文的哥哥、儿子、女儿等亲属告知，可以通过第三方鉴定即司法鉴定、尸检或医疗事故鉴定来确定患者的死因，通过向法院起诉获得赔偿。在持续协商的时间里何有文的哥哥明确表示不同意尸检，其他亲属均没有明确表示同意尸检或鉴定。在此情况下，平原县第一人民医院的工作人员告知何有文的亲属两个小时内将尸体运走，何有文没有参与该次协商。上诉人提交的录像证据是在贺某死亡当天形成的，是证明案件事实的主要证据而非补强证据，但上诉人未在法定期间提交且没有说明理由，本院对上诉人逾期提交证据的行为予以训诫。该同步录像具有合法性、真实性、关联性，可以作为认定案件事实的依据，本院予以确认。证据二、与本案不具关联性，不能作为认定事实的依据。对一审法院认定的其他事实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。被上诉人诉称医院方为了减轻己方的过错责任未做尸检，导致贺某死亡的因果关系无法鉴定，但从上诉人提交的录像看，在平原县卫生健康局的参与下双方当事人对如何解决问题进行过协商，且上诉人也将解决问题的途径及是否需要尸检对被上诉人方进行了告知，直到协商结束被上诉人方仍然没有明确表示同意进行尸检，且于第二天自行将尸体火化。所以因未进行尸检导致的贺某死亡原因不能确定的主要责任应由被上诉人方承担。上诉人方没有明确告知被上诉人方不进行尸检的法律后果，亦有过错，应当承担次要责任。综合考量双方的过错程度，上诉人应承担40%的责任即144680.6元（311701.5*40%+20000），被上诉人承担60%的责任。综上，上诉人的上诉主张部分成立，一审判决应予调整。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定，判决如下:一、撤销山东省平原县人民法院（2018）鲁1426民初1575号民事判决；二、上诉人赔偿被上诉人各项损失144680.6元。一审案件受理费4388元，减半收取2194元，由上诉人平原县第一人民医院负担877.6元，由被上诉人何有文负担1316.4元；二审案件受理费3817元，由上诉人1526.8承担，由被上诉人负担2290.2元。本判决为终审判决。审判员 王 鲲审判员 王晓丽审判员 李 敏二〇一九年十二月十六日书记员 张洪远