湖南省郴州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）湘10民终4045号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司汝城支公司。 负责人：陈世，男，该公司经理。 委托诉讼代理人：雷敏，湖南银光律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈某，女，2009年9月29日出生。 法定代理人：陈国华(系被上诉人陈某父亲),男，1973年1月20日出生。 原审原告：曾志英(系被上诉人陈某母亲)，女，1975年10月20日出生。 陈国华、曾志英的共同委托诉讼代理人：朱的良，湖南为全律师事务所律师。 原审被告：李俊伟，男，1980年11月27日出生。 委托诉讼代理人：邓彰科，湖南邓彰科律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司汝城支公司（以下简称人保财险汝城支公司）因与被上诉人陈某及原审原告曾志英、原审被告李俊伟机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省汝城县人民法院（2019）湘1026民初1025号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人人保财险汝城支公司的委托诉讼代理人雷敏，被上诉人陈某的法定代表人陈国华、原审原告曾志英及共同委托诉讼代理人朱的良，原审被告李俊伟的委托诉讼代理人邓彰科参加了本院组织的调查询问。本案现已审理终结。 人保财险汝城支公司上诉请求：1．撤销一审判决，发回重审或者依法改判人保财险汝城支公司在责任范围内承担后续治疗费4592.16元，并支持扣减超出同类医保标准费用33,957.1元；2.二审诉讼费由陈某承担。事实和理由：一审判决缺乏相关事实依据，事实认定有误。1.医疗费认定错误。根据医疗机构出具的医药费收据等收款凭证，陈某的医药费为194,040.62元，按照国务院卫生主管部门组织制定的《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和《国家基本医疗保险》标准，人保财险汝城支公司可按照国家基本医疗保险的标准核减超过同类医保标准费用，金额共计33,957.1元(194,040.62元×25%×70%)；2.后续治疗费认定错误，陈某的损伤经郴州市博雅司法鉴定所予2019年1月21日作出的鉴定意见书，精神障碍后续治疗费用：每月约为637.8元。鉴定书中未写明后续治疗的期限，但是按照司法部颁布的《人身损害后续诊疗项目评定指南》3.5医学康复期治疗费用原则上不超过2年。因此，一审法院判决后续治疗费用计算20年是不合理的，最多计算2年。一审法院多判决承担96,435.36元（18年×12月×637.8元/月×70%）。 陈某辩称，1.人保财险汝城支公司与投保人的商业保险合同对陈某没有法律约束力；2.人保财险汝城支公司在一审期间未申请对医疗费进行司法鉴定，其不利后果应由人保财险汝城支公司承担；3.陈某方在查阅人保财险汝城支公司所称的医疗康复期后，认为陈某后续治疗费并不是人保财险汝城支公司所称医学康复期，人保财险汝城支公司所称并不适用本条；4.人保财险汝城支公司向二审法院提起的上诉期超过诉讼期限，属于无效上诉。 李俊伟的陈述意见同陈某的答辩意见一致。 陈某向一审法院起诉请求：1.判令李俊伟赔偿陈某因机动车交通事故导致陈某伤残的损失共计670,415元；2.判令李俊伟赔偿曾志英因机动车交通事故导致曾志英伤残损失共计16,739元；3.判令人保财险汝城支公司对陈某、曾志英的上述损失在交强险、商业三者险的责任限额范围内直接向陈某、曾志英承担赔偿责任；4.诉讼费用由人保财险汝城支公司负担。 一审法院认定事实：2018年6月2日上午10时50分许，李俊伟驾驶湘LFK***号牌小型轿车，沿汝城县汝城大道由南往北行驶，当行驶至汝城大道与三江大道十字交叉路口时，其车正前方撞到沿三江大道由西往东行驶的由曾志英驾驶的无号牌两轮摩托车（车上搭载陈某）车身右侧，造成双方车辆受损及曾志英、陈某受伤的交通事故。该事故经交警部门认定：李俊伟负此事故的主要责任，曾志英负次要责任，陈某不负事故责任。事故发生后，陈某于2018年6月2日至2018年11月6日在粤北人民医院住院治疗，共住院157天，经诊断为急性特重型颅脑损伤、脑疝；急性呼吸困难，休克，右侧额颞顶部创伤性硬膜下血肿；创伤性蛛网膜下出血；左侧颞枕骨骨折；头皮血肿，头皮下积液；右侧额颞顶枕叶及双侧基底节区多发软化灶；左额头皮挫裂伤，右眼脸裂伤，右膝皮肤软组织挫裂伤，双肺挫伤，肺炎，全身多处软组织挫伤。住院期间共花费医药费用及其他医疗费共计131,044.43元。陈某出院时，出院医嘱：属全休1个月，注意休息，加强营养，健康饮食，不适时随诊，定期复查（3个月至半年），住院期间陪护2人。院外需要人看护。12岁-14岁可返院酌情行颅骨钛网修补术，费用约4-5万元。陈某的损伤经郴州市博雅司法鉴定所于2019年1月21日。作出郴博雅司鉴所（2019）精鉴字第8号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.精神医学诊断为脑挫裂伤所致器质性精神障碍（习惯与冲动控制障碍、情绪不稳、边缘智力状态）；2.精神伤残等级为九级；3.精神障碍后续治疗费用：每月约为637.8元。李俊伟驾驶的湘LFK***号小轿车在人保财险汝城支公司投保交强险及不计免赔率商业第三者责任险（保险限额50万元），事故发生在保险期限内。另查明，事故发生后李俊伟给付陈某、曾志英医疗费22万元，陈某、曾志英根据病情需要在粤壹大药房购买人血白蛋白注射液等自费药物支付费用62,571.19元，购买手动轮椅支付238元，粤北人民医院复查支付医药费425.9元，支付交通费4560元，鉴定费800元，其他费用6115.6元，病历复印费32元。 一审法院认为，案系机动车交通事故责任纠纷，双方争议的焦点是陈某损失的确定及弥补途径。一、关于陈某损失的确定。1.医疗费，根据医疗机构出具的医药费收据等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据予以确定。经审核，本院确认陈某的医疗费（含自费医疗费）为194,040.62元；2.陈某因交通事故住院157天，住院伙食补助费15,700元（100元/天×157天=15,700元）；3.护理费，根据医疗机构的医嘱住院期间陪护2人，住院157天确定为33,502.5元（陈某未举证护理人员收入，参照农、林、牧、渔业平均工资计算38,944元／年÷365天×157天×2人=33,502.5元）；4.陈某损伤构成九级伤残，残疾赔偿金确定为135,792元（33948元/年×20年×20%=135,792元）;5.精神抚慰金10,000元；6.营养费，根据医疗机构的医嘱酌情确认为1000元；7.鉴定费800元；8.后续治疗费203,072元（陈某颅骨钛网修补术50,000元，精神障碍后续治疗费用：637.8元/月，计算20年为15,3072元），根据医疗机构的证明、鉴定意见及陈某的实际伤情该费用必然会发生，为减少陈某、曾志英的诉累，予以确认；9.交通费4560元；10.根据治疗所需购买轮椅及尿垫、纸巾、复印费等其他费用，此系陈某因本次交通事故造成的经济损失，应当获得赔偿。根据本案实际情况，酌定陈某的其他费用为5000元；综上，陈某的经济损失合计为603,467.12元。二、关于陈某损失的弥补途径。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿，超过责任限额部分，由事故当事人按各自的过错的比例分担。本次事故经交警部门认定，李俊伟负事故主要责任，曾志英负事故次要要责任。李俊伟驾驶的湘LFK***号小轿车在人保财险汝城支公司投保交强险及不计免赔率商业第三者责任险（保险限额50万元），事故发生在保险责任期内。因此，对陈某的损失，先由人保财险汝城支公司在交强险责任限额进行赔偿，不足部分，按各自的过错比例分担。本案中，因曾志英、陈某系母女关系，曾志英、陈某损失超过交强险属于医疗费用赔偿范围（10,000元）与属交强险死亡伤残赔偿范围内（11万元），因此曾志英、陈某损失先在交强险责任限额内（12万元）进行赔偿，对剩余部分，按责任比例分担，即由李俊伟承担70%，由曾志英承担30%为宜。结合曾志英、陈某的实际损失情况，人保财险汝城支公司应首先在交强险责任限额内承担120,000元,剩余部分500,025.96元（620,025.96元-120,000元），应由李俊伟承担70%的赔偿责任,即350,018.17元。由于李俊伟的车辆向人保财险汝城支公司还投保了不计免赔率第三者商业险（保险限额50万元），人保财险汝城支公司应在商业第三者责任险的赔偿限额内承担应由李俊伟承担的赔偿费用350,018.17元。曾志英、陈某应得到的赔偿费用为470,018.17元（120,000元+350,018.17元），人保财险汝城支公司应支付的赔偿费用为470,018.17元，扣除李俊伟垫付费用220,000元，人保财险汝城支公司应实际支付曾志英、陈某赔偿费用250,018.17元（470,018.17元-220,000元），人保财险汝城支公司应直接支付李俊伟垫付费用220,000元。对于陈某主张的每年4次复查费共58,000元，该费用因未实际发生而具有不确定性，故宜待实际产生后再另行主张。关于人保财险汝城支公司提出核减曾志英、陈某医疗费自负比例，因医疗费自负部分是卫生部门行业规定，其抗辩意见不予支持。人保财险汝城支公司提出陈某的其他费用没有正式票据且为间接损失不予认可，经查，该费用系陈某因交通事故至大脑受伤造成的所必须日常用品开支，故人保财险汝城支公司的该抗辩理由，不予支持。 综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：“一、由被告中国人保险股份有限公司汝城支公司于本判决生效后二十日内支付原告陈某、曾志英因交通事故所造成的损失共计470,018.17元（其中支付原告陈某、曾志英250,018.17元，支付被告李俊伟220,000元）；二、驳回原告陈某、曾志英的其他诉讼请求。本案案件受理费10,000元，减半收取计5000元，由原告曾志英负担1500元，被告李俊伟负担3500元。”。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。当事人二审中的争议焦点问题是：一审判决认定的陈某的医疗费及后续治疗费用是否正确。 人保财险汝城支公司上诉称应当扣减陈某治疗费中超同类医保标准费用。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”根据该条款，应当由人保财险汝城支公司承担陈某的医疗费超出了同类医保标准费用的举证责任，而人保财险汝城支公司并未提供证据证明其主张，则其应当承担不利的法律后果，故对人保财险汝城支公司的该项诉请，本院不予支持。 人保财险汝城支公司主张按照《人身损害后续诊疗项目评定指南》（以下简称“《指南》”）的规定，陈某的后续治疗期间应为两年。《指南》3.5规定：“本标准所指的医疗康复期指人身损害受伤人员住院接受康复治疗的时间。医疗康复期因伤情不同各异，原则上不超过两年。”该条明确医疗康复期指的是受伤人员住院接受康复治疗的时间，本案中的精神障碍后续治疗费是陈某因伤致九级精神障碍而产生的需长期治疗的费用，两者并不是同一概念，《指南》3.5条款不适用于本案。一审法院结合鉴定意见和陈某的实际伤情，为减少诉累，认定陈某的精神障碍后续治疗费为20年，并无不当，本院予以确认。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司汝城支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2908元，由中国人民财产保险股份有限公司汝城支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 廖志刚 审 判 员 李惠铭 审 判 员 杨爱华 二〇一九年十二月六日 法官助理 翁方丽 书 记 员 谢 意 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。