山东省济南市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁01民终9690号 上诉人（原审被告）:安华农业保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市，统一社会信用代码913701007924535097。 主要负责人：张丽华，总经理。 委托诉讼代理人：杜仁忠,山东博睿律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:孟智，男，1988年10月28日出生，汉族，住山东省惠民县，居民不服济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初2525号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 安华保险山东分公司上诉请求：依法驳回孟智的诉讼请求；由孟智承担全部诉讼费用。事实和理由：一审判决适用法律、认定事实均有错误，且有事实不清部分。一、我公司与孟智不存在保险合同关系，孟智直接起诉我公司不具有诉讼主体资格。一审判决根据《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，突破合同相对性制约，适用法律有错误。《中华人民共和国保险法》第六十五条突破合同相对性制约，要么有法律规定,要么有约定，而且是被保险人与第三者之间存在侵权责任纠纷，被保险人负有侵权之债。本案中给孟智造成人身损害的是因危害公共安全罪被判处刑罚的徐西刚。被保险人无棣盛通物流有限公司（下简称无棣物流公司）与孟智之间不存在侵权纠纷，也不负有侵权之债。无棣物流公司即使承担责任是基于挂靠关系承担工伤责任。《中华人民共和国保险法》第六十五条立法本意是在侵权诉讼中，尤其是机动车交通事故责任纠纷中，为更好维护受害人利益，有条件的突破了合同法相对性制约。本案中被保险人与孟智之间基于挂靠关系所产生的的合同之债，能否突破合同相对性制约，没有法律规定，我公司和无棣物流公司也没有约定。被保险人对孟智所负的也非侵权责任之债。二、根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的“赔偿责任确定的”方可突破合同相对性制约。本案不符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十四条“赔偿责任确定的”情形。因此在赔偿责任尚未确定前提下，一审判决根据《中华人民共和国保险法》第六十五条突破合同相对性制约适用法律错误。三、一审判决以机动车交通事故责任纠纷为基础法律关系确认责任主体、赔偿数额等存在认定事实、适用法律错误，损害我公司利益，且造成我公司无法行使追偿权。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第三条第二款规定前款第（五）项，明确的承担工伤保险责任的单位承担赔偿责任后，有权向相关组织、单位和个人追偿。因此，本案中被保险人对孟智承担的是工伤责任，而且是垫付责任，不是最终责任承担者。被保险人向实际车主张海刚追偿而不得部分才可能是保险人按照保险合同应承担责任部分。在被保险人对孟智应负工伤责任且赔偿责任数额尚未确定的前提下，一审判决以机动车交通事故责任纠纷作为基础法律关系确认责任主体、赔偿数额等突破合同相对性制约，适用法律和认定事实均有错误。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第三条第二款，向最终责任承担主体实际车主张海刚行使追偿权的是被保险人，直接判令我公司对孟智承担赔偿责任，我公司向实际车主张海刚行使追偿权存在法律障碍。一是没有法律根据；二是追偿的数额无法确定。追偿的数额是被保险人应向孟智承担全部赔偿数额。突破合同相对性制约，剥夺了被保险人的抗辩权，怎么能确定我公司承担的赔偿数额，被保险人、实际车主张海刚予以认可？四、一审判决未查明孟智医疗费部分是否已经得到赔偿，属事实不清，且可能有违损失补偿原则。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。该规定为孟智的医疗费用不能重复要求赔偿。被保险人对孟智医疗费用是否承担的责任应以徐西刚是否支付该部分费用为前提。一审判决未查明孟智医疗费是否自徐西刚得到赔偿存在事实不清问题。若徐西刚已经对孟智的医疗费用予以承担赔偿责任。被保险人对孟智的医疗费部分不承担赔偿责任。因被保险人对孟智医疗费部分不承担责任，保险人也同样对孟智医疗费部分不承担责任。孟智在徐西刚刑事诉讼中出具谅解书，徐西刚明显已经赔偿了孟智的损失。我公司要求孟智提供相关协议，查明该部分事实。若提供虚假协议，依法追究其虚假诉讼责任。五、根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十四条第二款，保险人主张按照保险合同确定保险赔偿责任的，人民法院应予支持。保险人与被保险人认可的《雇主责任保险条款B款》第二十六条第四项明确约定，安装假肢、残疾用具部分费用为医疗费用，应适用医疗费用限额。因此一审判决认定安装假肢为伤残辅助器具费用没有根据。 孟智辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回安华保险山东分公司的上诉请求。本案事故车辆在安华保险山东分公司投保雇主责任险，一审提交证据显示张海刚是涉案车辆的实际车主，孟智是张海刚的雇员，孟智在从事雇佣活动中遭受他人侵害，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条和《中华人民共和国保险法》第六十五条的规定，孟智有权要求张海刚及其雇主责任险的投保公司直接向其赔偿，也即孟智是涉案雇主责任险保险合同的受益人，孟智可以以自己的名义直接起诉安华保险山东分公司。关于安华保险山东分公司追偿问题。《中华人民共和国保险法》第六十条规定“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定“雇主承担赔偿责任后，可以向第三人追偿。”本案中，直接肇事者是案外人徐西刚，在安华保险山东分公司赔偿孟智后，根据法律规定，其可直接向徐西刚进行追偿，追偿数额应该为安华保险山东分公司的赔偿数额。孟智在徐西刚处未获得民事赔偿，孟智在徐西刚刑事诉讼中出具谅解书，是孟智对自己刑事案件受害人权利的处分，双方就民事赔偿部分未作处理，孟智也没有明示或暗示放弃对徐西刚的索赔，安华保险山东分公司在赔偿孟智后可直接向徐西刚代位求偿。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，残疾辅助器具费与医疗费属于不同的赔偿项目，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条的规定，保险公司提供的格式条款属于免责条款，且无法证明其已经尽到提示说明义务，故该条款不生效，安华保险山东分公司的主张不能成立。 孟智向一审法院起诉请求：1.判令安华保险山东分公司赔偿我各项损失共计65万元；2.判令本案诉讼费用及其他实际支出由安华保险山东分公司承担。 一审法院认定事实：2016年11月16日，投保人无棣物流公司在安华保险山东分公司投保雇主责任保险，安华保险山东分公司出具保险单（投保单号：TZFG201637162300000359），约定伤亡赔偿限额每人60万元，医疗费赔偿限额每人5万元；保险期间自2016年11月17日0时起至2017年11月16日24时止；保单特别约定：1.承保主车车牌号为鲁MW79**、鲁MW37**、鲁MW67**、鲁MW37**，承包雇员（驾驶人员与司乘人员）每车2人；2.该保险属于不记名保险，出险时以约定的车牌号进行赔付；3.保险责任为：发生保险事故时，驾乘人员雇员在使用车辆过程中所发生意外保险事故。2017年6月27日，孟智驾驶鲁MW79**/鲁M5T**重型半挂车行驶至青银高速银川方向166公里处发生事故，孟智受伤，后送至山东省立医院治疗，经潍坊盛泰司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》标准鉴定，孟智构成六级伤残；误工时间为受伤后180日；护理为住院期间贰人护理，出院后一人护理60日；营养期限90日（建议30元/日）。事发后，孟智依约向安华保险山东分公司申请保险理赔遭拒，遂诉至法院。 一审法院认为，投保人无棣物流公司与安华保险山东分公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。孟智在保险合同有效期内发生保险事故，安华保险山东分公司应当依约承担保险理赔义务，故孟智要求安华保险山东分公司赔偿事故损失的诉讼请求，理由正当，证据充分，予以支持。关于安华保险山东分公司辩称孟智非适格诉讼主体的理由，根据孟智提交且经安华保险山东分公司当庭认可的保险单、刑事附带民事判决书、车辆挂靠证明等证据可知，孟智系案涉车辆实际车主的雇员，案涉车辆在投保范围内，依照《中华人民共和国保险法》第六十五条的规定，孟智有权请求保险人依合同约定赔偿损失，故对安华保险山东分公司的辩解不予支持。关于安华保险山东分公司辩称应当根据合同约定的工伤致残等级认定伤残等级的理由，因安华保险山东分公司未提交证据证明已向投保人尽到了提示和说明义务，故对安华保险山东分公司的辩解理由不予采纳。关于安华保险山东分公司辩称安装假肢费用属于医疗费用限额的问题，根据相关法律规定，安装假肢费用属于伤残辅助器具费用，故对安华保险山东分公司的辩解理由不予采纳。孟智伤残就医费用、安装假肢费用及子女抚养费用等费用之和已超过其主张的保险理赔款，故对孟智主张保险理赔款65万元的诉讼请求予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第十八条、六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定判决：安华保险山东分公司支付孟智保险理赔款65万元，于判决生效之日起十日内履行完毕。如未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10300元，由安华保险山东分公司负担。 二审中，当事人提交证据，本院组织质证。安华保险山东分公司提交：证据一、刑事谅解书，拟证明孟智收取徐西刚30万元的事实，孟智医疗费仅为15万余元，30万元包含里面的费用。根据保险补偿原则，安华保险山东分公司对医疗费部分不承担责任；证据二、孟智不提起刑事附事民事诉讼的说明，拟证明刑事案件中孟智放弃对徐西刚的赔偿。徐西刚系本案责任承担者，根据《中华人民共和国保险法》第六十一条，安华保险山东分公司对孟智不承担保险责任。 孟智对证据一的真实性认可，但对证明目的不认可，认为孟智与徐西刚只对刑事部分达成和解，才出具谅解书；对证据二的真实性认可，但对证明目的不认可，孟智表明不提起刑事附事民事诉讼，但未表明直接放弃民事诉讼，安华保险山东分公司属混淆概念。 孟智出具的刑事谅解书，仅能证明孟智收取徐西刚30万元，双方未明确支付的系医疗费，安华保险山东分公司主张对医疗费部分不承担责任，没有证据支持。孟智不提起刑事附事民事诉讼的说明，只能证明孟智不在刑事案件中对徐西刚提起刑事附带民事诉讼，并不能证明孟智放弃民事诉讼。故对安华保险山东分公司提交的证据的证明目的，本院不予采信。 对当事人二审争议的问题，本院认定如下： 《雇主责任保险条款B款》约定，在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。 安华保险山东分公司未有证据证明孟智的医疗费已经从他方获得赔偿。 一审判决认定的事实，本院予以确认。 本院认为，《雇主责任保险条款B款》约定，在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。该条款的约定实际是被保险人对其雇员造成的伤害，应由被保险人承担的赔偿责任，保险人负责赔偿。在责任形式上，与三者险相同。本案孟智所受的伤害系发生在雇佣期间，赔偿的数额确定，且符合雇主责任险的理赔范围，一审判决按照《中华人民共和国保险法》第六十五条的规定，认定孟智享有理赔的主体资格，安华保险山东分公司应向孟智进行赔偿，符合雇主责任保险条款的约定，并没有损害安华保险山东分公司的权益，而且也减少了当事人的诉累，有利于纠纷的解决。安华保险山东分公司主张孟智不具有诉讼主体资格，本院不予支持。 安华保险山东分公司未有证据证明孟智的医疗费已经从他方获得赔偿，故其主张一审判决未查明孟智医疗费部分是否已经得到赔偿，且可能有违损失补偿原则，证据不充分，本院不予支持。 根据法律规定，安装假肢费用属于伤残辅助器具费用。安华保险山东分公司主张《雇主责任保险条款B款》约定，安装假肢、残疾用具部分费用为医疗费用，应适用医疗费用限额。该约定系安华保险山东分公司用格式条款免除了自己依法应承担的义务，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该约定对孟智无效。安华保险山东分公司关于安装假肢、残疾用具部分费用为医疗费用，应适用医疗费用限额的上诉主张，于法无据，本院不予支持。 本案审理的范围为孟智主张的赔偿金能否得到支持，至于一审判决的内容是否造成安华保险山东分公司无法行使追偿权，与本案审理的范围不是同一法律关系，本院在本案中不作认定。 综上，安华保险山东分公司的上诉请求，证据不充分，本院不予支持。一审判决结论并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10300元，由上诉人安华农业保险股份有限公司山东分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  孙潇 审判员  张伟 审判员  高静 二〇一九年十二月四日 书记员  穆瑜