河北省黄骅市人民法院民 事 判 决 书（2019）冀0983民初3939号原告：于俊琴，女，1975年1月20日出生，汉族，初中文化，农民，住河北省黄骅市。委托诉讼代理人：王天军、王心竹，河北傲宇律师事务所律师。被告：百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地：沧州市运河区光荣路与朝阳大街交叉口朝阳门小区**楼财富壹号写字楼**。负责人：周金萍，总经理。委托诉讼代理人：王彦武、赵志雷，河北决策律师事务所律师。原告于俊琴与被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称百年寿险沧州公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员戴军独任审判，公开开庭进行了审理。原告于俊琴的委托代理人王天军、王心竹，被告百年寿险沧州公司的委托代理人王彦武、赵志雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告于俊琴诉称：原告在被告处投保百年安康一生终身重大疾病保险，投保基本癌症保险，原告如期交纳保费，保险合同成立。2017年2月13日原告住院治疗，被确诊为右侧甲状腺癌。根据保险合同约定，被告应向原告理赔保险金。现因被告拒不履行，为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求判令被告给付原告保险金330000元。被告百年寿险沧州公司辩称：一、原告诉请的保险合同已于2017年4月13日全部解除，原告诉请无合同依据。1、被答辩人在收到答辩人于2017年4月13日做出的“解除保险合同，并不退还保费”的理赔决定至今未提出任何异议，且超出三个月未向法院提起诉讼，因此该合同解除已产生法律效力。根据《最高人民法院关于》第二十四条规定，可认为投保人已认可答辩人的解除保险合同决定，被答辩人提起诉讼依据的保险合同已不存在。2、原告故意隐瞒投保前进行的“左手腕腱鞘囊肿切除术”和患有“甲状腺右叶实质性结节”事实，已严重影响了保险人是否同意承保或提高保险费率决定，答辩人以被答辩人违反《保险法》第十六条第三款为由，拒付解约不退费，符合法律规定。3、原告患有“甲状腺右叶实质性结节”与被答辩人主张赔付保险金的“右侧甲状腺癌”有直接因果关系，法院不应予以支持。原告被诊断为“甲状腺右叶实质性结节”时间为2015年11月13日，原告在答辩人处购买保险的时间为2015年12月和2016年1月，其主观具有明显故意，并且原告投保前已确诊的疾病“甲状腺右叶实质性结节”与“右侧甲状腺癌”有直接因果关系，如果有必要答辩人将申请进行因果关系司法鉴定。二、本案被保险人的疾病不是发生在保险期间，答辩人不应承担赔偿责任。根据《保险法》第二条的规定：本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病、或者达到合同的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。既然保险合同约定的是“可能发生的事故”，保险合同成立前所发生的事故自然就不属于“保险事故”，因被保险人于俊琴在合同成立前已经被诊断为“甲状腺右叶实质性结节”，所以答辩人就不应承担给付保险金的责任。三、被答辩人所患疾病不属于答辩人保障范围。根据双方签订的保险合同，重大疾病保障范围一共保障40种重大疾病，但被答辩人所患甲状腺癌不在40种重大疾病范围内任何一种，答辩人不应承担给付保险金责任。综上所述，恳请法院驳回原告全部诉讼请求。案件事实经本院审理查明：原告于2015年12月9日在被告处投有百年安康一生终身重大疾病保险及附加险二份，该险种的基本保险金额为100000元。2016年1月2日原告在被告处投有百年安康一生终身重大疾病保险及附加险二份，该险种的基本保险金额为200000元。2016年3月13日原告在被告处投有百年关爱癌症疾病保险，该险种的基本保险金额为30000元，原告按时交纳了保费。原告提交黄骅市人民医院的住院病案，证实原告2017年2月13日入院治疗，被诊断为右侧甲状腺癌。原告依据保险合同约定要求被告给付保险金330000元。原告提交保单三份、病历、诊断证明、拒赔决定书及证人刘某、王某出庭作证。被告质证意见：对三份保单的真实性无异议，但是三份保险合同已经于2017年4月13日全部解除，并且原告及投保人陈磊均对合同解除在三个月内没有提出异议，被告单方作出合同解除的决定发生法律效力。保额为10万、20万的合同中没有约定甲状腺癌在重大疾病范围内，3万元的合同明确约定了甲状腺癌在保障范围，但是由于原告投保时故意隐瞒了投保前检查及住院治疗的事实，保险合同被予以解除。对拒赔决定书没有异议，三性均没有异议。病历真实性无异议，但不属于双方签订合同保障范围。对证人证言不认可，刘某的证人证言其在被告的保险合同中均有签名，其陈述不是本人所签，其对合同所有内容均不不清楚，是虚假的，因为刘某当时确实是百年人寿的代理人，对王淑琴的证人证言不认可，王某与百年人寿没有任何关系，并且其陈述对合同签字及是否询问均是由内勤或其他人员代为办理，显然是虚假的，合同中明确显示签订地点是在百年人寿，而不是王某的代理机构。证人王某与原告姐姐有亲戚关系，其证人证言不具有公正性，证人王某出庭作证陈述在投保时未对原告就健康状况进行询问，而根据被告百年人寿公司对原告本人作出的询问笔录，原告本人承认投保时对健康状况进行了询问。被告保险公司提交如下证据：提交理赔申请书、理赔决定通知书及邮寄凭证，证明双方签订的保险合同已全部解除，原告对被告单方解除合同决定在三个月内没有向人民法院提起诉讼，双方的保险合同已全部解除，原告诉讼请求没有合同依据。提交2014年4月11日到4月15日原告在黄骅市人民医院住院病案，2015年11月13日原告在黄骅市人民医院超声诊断报告单，证明原告在投保前进行过住院治疗和医学检查，并且在投保前被确诊为甲状腺右叶实质性回声结节。提交2017年3月3日被告向原告于俊琴、陈磊的询问笔录，证明二位投保人在投保时被告对其健康情况进行询问，投保人自认投保进很健康，所以投保人在2014年做的手术没有如实告知。提交百年安康重大疾病保险条款，证明原告所患的疾病不属于合同条款约定的40种重大疾病的任何一种，不在保险赔偿范围。提交百年关爱癌症疾病保险条款，证明原告未如实告知，被告有权拒付解约，不退费。提交三份电子投保申请确认书，人身投保提示书和电子保险合同回执，证明投保人、被保险人签字确认已经知晓了保险合同全部内容，并且该部分在上述文件中均以红色加粗字体，区别其他字体，引起投保人、被保险人注意；证明保险营销员刘某声明，本人已面见了被保险人并且询问了其健康状况，亲自面见了投保人、被保险人在确认书上签名的事实。原告对被告提交证据的质证意见：对拒赔和解除的通知是被告方单方作出的，不具有法律效力，被告方提到解除合同三个月内不主张权利问题，本案我们要求被告赔偿保险金，没有对于被告方解除合同的行为表达过诉求，被告的说法与本案没有关联性。对询问笔录不认可真实性，均没有于俊琴和陈磊的手印，同样没有在场见证人，询问笔录的取得不合法，同时该笔录证明不了原告方未尽到如实告知义务，从整个内容来看没有涉及这一块。对本案所涉疾病是否是保险范围同以上意见。对收到合同回执与本案没有关联性，证明不了原告方未尽如实告知义务。对于合同中刘某的声明，其已作为证人出庭，她对保险不知情，因此这个声明不真实。对原告因为腱鞘炎住院与本案没有关联性，不会导致被告是否决定承保。甲状腺结节实际上在黄骅或沧州这个区域属于沿海，大部分人都存在甲状腺结节，被告把它作为拒赔的理由，显然是故意夸大问题，不想承担赔偿的责任，并且从被告的业务人员当庭的证言可以证实这笔业务是业务人员主动找到原告及家人来上保险的，被告业务人员的证言凡是对我方有利的应当采信，至于有问题的部分也应由被告承担不利的法律后果，在法律上来讲被告的业务人员和被告是属于整体的部分。上述事实由以上证据及原被告双方陈述在案予以证实。裁判理由与结果本院认为：原告在被告处投保百年安康一生终身重大疾病保险及附加险二份、百年安康一生终身重大疾病保险及附加险二份、百年关爱癌症疾病保险，系双方真实意思表示，本院确认上述保险合同合法有效；原告在保险期间内发现患有甲状腺癌并住院治疗，要求被告赔付保险金330000元，被告拒绝赔付，并以原告不实告知原因整案拒付，上述两份百年安康一生终身重大疾病保险合同做解约处理，并不退还保费。被告提交的电子投保单、保险条款、特别提示等均为格式条款，不能证实其对原告已进行了明确提示告知义务，依据《保险法》第十七条规定，对投保人不发生法律效力；原告申请证人出庭证实，原告在投保过程中仅在需要签名处予以签字确认，相关的免责条款、特别提示等并未得到保险公司的告知及提示。被告所提交的相关证据不能充分证明已尽到相应的提示告知义务。原告在2015年11月13日检查出甲状腺结节，根据普通人的认知，甲状腺结节在本地区是很普遍的，一般不认为是疾病。结合当事人陈述，可以认定原告主观认知上并不认为甲状腺结节是疾病，即原告在主观上不存在故意或重大过失不予告知的情形。客观上来说，对于疾病的确诊，应当按照医院专业的住院病历或检查报告的记载为准。原告作为普通老百姓，对于疾病确诊及治疗这种专业性较强的知识，如果医生不告知，其不可能了解；同时，被告保险公司在与原告签订保险合同时，采用的是格式条款，对其中的重要事项，被告并未向原告进行明确说明或进行注意提示。综上所述，对于被告主张原告未履行如实告知义务，本院不予采信。因此，被告保险公司不得以原告未履行如实告知义务为由解除合同，现原告发生保险事故，被告应当依据保险合同约定承担给付保险金的责任。综上，被告抗辩理据不足，本院不予采信。被告应赔付原告保险金330000元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条之规定，判决如下：被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司赔付原告于俊琴保险金330000元。上述给付的内容限被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司自本判决生效之日起五日内按期将款交（汇）至黄骅市人民法院。开户行：民生银行黄骅支行，账号：69×××59。如未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3125元，由被告百年人寿保险股份有限公司沧州中心支公司承担（限本判决生效之日交纳）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向河北省沧州市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，同时预交上诉费，上诉于河北省沧州市中级人民法院。审判员 戴 军二〇一九年十二月二十日书记员 高宪玉