文书内容湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂28民终2300号上诉人（原审被告）：英大泰和财产保险股份有限公司恩施中心支公司，营业场所湖北省恩施市民族西路瑞都香榭A栋2楼。代表人：张刚，经理。委托诉讼代理人：胡恒洋，湖北黄鹤律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：向宏岩，男，1979年6月30日出生，土家族，住湖北省建始县。委托诉讼代理人：陈礼堂，湖北正典律师事务所律师。上诉人英大泰和财产保险股份有限公司恩施中心支公司（以下简称英大财险恩施支公司）因与被上诉人向宏岩保险合同纠纷一案，不服湖北省恩施市人民法院（2019）鄂2801民初3639号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月16日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。英大财险恩施支公司上诉请求：撤销一审判决第一项、第二项，依法改判英大财险恩施支公司不承担赔偿责任；一、二审诉讼费均由向宏岩承担。事实和理由：一、一审判决认定“向宏岩所受损伤，属于英大财险恩施支公司的保险责任范围”不准确。根据涉案保险合同的释义，“意外伤害”是指“以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。向宏岩的损害后果系第三人故意侵权导致的，不符合保险合同释义中对意外伤害的定义。向宏岩在遭受侵害后，建始县法院依法对侵权人黄再洲的侵权行为进行了处罚，表明涉案事故不属于意外事件，英大财险恩施支公司无需对损害后果承担保险责任。同时，我国保险法等相关法律均明确规定，故意行为造成保险事故的，保险人不予赔偿。英大财险恩施支公司不应为他人的犯罪行为造成的后果买单。本案不属于保险事故，英大财险恩施支公司不应承担赔偿责任。二、一审判决认定“向宏岩从第三者黄再洲处获赔医疗费后仍有权向保险人主张意外伤害医疗保险金”不准确。向宏岩的医疗费已从实际侵权人黄再洲处获得赔付，不应重复主张。医疗费属于可以确定的财产损失，需遵循损失补偿原则。人身意外伤害医疗保险虽然属于人身保险的附加险种，但其本质上系针对医疗费这一财产损失的保险。一审判决在未对保险险种的本质深入理解的前提下，机械的参照法条作出上述认定。同时，医疗费如不遵循损失补偿原则，受侵害人可能得到多份医疗费赔偿，将会衍生不当得利等相关问题。向宏岩辩称，向宏岩所受损伤为意外伤害，属于英大财险恩施支公司的保险责任范围。根据涉案保险合同的释义，“意外伤害”是指“以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。向宏岩爬上靠在电线杆上的木梯准备施工，案外人黄再洲上前将木梯推立起来，致向宏岩摔倒在地致左跟骨骨折，因此完全符合意外伤害的构成要件。英大财险恩施支公司以《中华人民共和国刑法》第十六条对“意外事件”的定义来否认向宏岩所受伤害不是意外伤害不合法理，本案适用《中华人民共和国保险法》，《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国刑法》分别调整不同的法律关系，不能混为一谈，且《中华人民共和国保险法》的“意外伤害”、《中华人民共和国刑法》的“意外事件”本就不是同一法律概念，其内涵和外延并不相同。英大财险恩施支公司应依保险合同关系向向宏岩支付医疗费。向宏岩在提供劳务过程中受伤，其作为雇员与其雇主之间系侵权法律关系，其雇主应承担赔偿责任。雇主在承担赔偿责任后，并不能免除英大财险恩施支公司的赔偿责任。英大财险恩施支公司和向宏岩之间是保险合同关系，雇主承担赔偿责任和保险人承担赔偿责任是两个不同的法律关系。医疗费属于人身保险，不适用损失补偿原则。从《中华人民共和国保险法》第四十六条、九十五条的规定可知，人身保险不适用损失补偿原则，保险人向被保险人给付保险金后，被保险人仍可向侵权第三者请求赔偿。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回英大财险恩施支公司的上诉，维持原判。向宏岩向一审法院起诉请求：1.判令英大财险恩施支公司支付向宏岩意外伤害残疾保险金60000元；2.判令英大财险恩施支公司支付向宏岩意外伤害医疗保险金3457元[（4421.18元－100元）×80%]；3.由英大财险恩施支公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2016年10月，案外人丰源公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，英大财险恩施支公司向其出具了《建筑施工人员团体意外伤害保险单》，其中载明：投保人为丰源公司，投保人数为50人，工程名称为国网湖北省电力公司小城镇（中心村）电网改造升级工程2016年第三批开工项目（建始县），保险期限自2016年10月29日0时起至2017年10月28日24时止，建筑施工人员团体意外伤害保险条款（险种责任为意外伤害）每人保额600000元，附加团体意外伤害医疗保险条款（险种责任为意外医疗）每人保额60000元。附加团体意外伤害医疗保险条款特约：对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付保险金。英大财险恩施支公司提交的《英大泰和财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》载明：第四条第（二款）除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。第五条第（二）款在保险期间，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾评定标准（行业标准）》（以下称《评定标准》）所列残疾程度之一者，保险人按《评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。第六条因下列原因造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人、被保险人故意行为……（五）被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具或无有效资质操作施工设备期间。释义【意外伤害】：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。英大财险恩施支公司提交的《人身保险残疾评定标准（行业标准）》载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险残疾程度划分为一级至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险残疾程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，残疾程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”其中“7.5下肢的结构损伤在，足功能或关节功能障碍”载明：一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失，为十级。2017年3月10日15时许，建始县高坪镇麻扎坪村村民黄世松的施工队在黄再洲房屋前进行农网改造电力施工，因此前该施工队在施工过程中将黄再洲家的水管挖坏尚未修复，黄再洲要求停止施工先修复水管。期间，黄世松雇请的施工队工人即向宏岩（佩戴有建始县配网建设改造施工作业人员胸卡）爬上靠在电线杆上的木梯准备施工，黄再洲遂上前将木梯推立起来，致向宏岩摔倒在地致左跟骨骨折。向宏岩受伤后，丰源公司及时向英大财险恩施支公司报案，英大财险恩施支公司也到现场进行了查勘，并预计赔偿金额为10000元（诉讼过程中，英大财险恩施支公司表示，预计赔偿损失是在未得知事故性质的情况下所作出的）。向宏岩受伤当日到建始县中医院住院治疗19天，在此阶段及后来的复查时支出医疗费共计4421.18元，该医疗费已经由黄再洲赔偿给向宏岩。2017年6月27日，向宏岩申请伤残程度鉴定，恩施施南法医司法鉴定所向其出具《司法鉴定意见书》，分析说明：根据被鉴定人向宏岩自述的受伤史、相关文证资料及法医检验情况，其因外伤致左足损伤，伤后行相关检查有左跟骨骨折，阅伤后的CT片见左跟骨粉碎性骨折，骨折断端移位、分离，可见碎骨片游离，已住院行相关治疗。目前仍有左足伤处疼痛之症状，阅2017年6月27日（伤后3月余）复查的CT片（号269773）见左侧跟骨骨折，部分骨折线模糊，可见骨痂生长，部分骨折断端分离、移位，可见裂隙存在。故分析认为被鉴定人向宏岩外伤致左跟骨粉碎性骨折，且目前呈畸形愈合状态。根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.17）条之规定，其伤残程度评定为伤残十级。其鉴定意见为：被鉴定人向宏岩伤残程度为十级。一审法院认为，英大财险恩施支公司出具的保险单载明投保人为丰源公司、投保人数为50人、工程名称为国网湖北省电力公司小城镇（中心村）电网改造升级工程2016年第三批开工项目（建始县），向宏岩在建始县农网改造升级工程施工中受伤，丰源公司及时向英大财险恩施支公司报案，英大财险恩施支公司也到现场查勘，并预计赔偿金额为10000元，事实证明向宏岩系保险合同约定的被保险人。向宏岩爬上靠在电线杆上的木梯准备施工，案外人黄再洲上前将木梯推立起来，致向宏岩摔倒在地致左跟骨骨折，符合保险条款所指意外伤害的构成要件。因此，向宏岩所受损伤，属于英大财险恩施支公司的保险责任范围，英大财险恩施支公司应当向向宏岩赔付意外伤害残疾保险金60000元。关于保险合同中免除保险人责任的条款，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险条款载明保险人按照《人身保险残疾评定标准（行业标准）》所列残疾程度给付残疾保险金，并载明被保险人无有效资质操作施工设备的，保险人不承担给付保险金责任。但是，英大财险恩施支公司没有提交其就保险合同中免除保险人责任的条款向投保人履行提示和明确说明义务的证据，依照前述法律规定，应当认定该条款不产生效力。恩施施南法医司法鉴定所基于“被鉴定人向宏岩外伤致左跟骨粉碎性骨折，且目前呈畸形愈合状态”，根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.17）条之规定认定向宏岩伤残等级为十级，与保险条款指向的《人身保险残疾评定标准（行业标准）》所列“一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”构成十级伤残相比，大体相当；向宏岩所受伤害与其是否具备有效资质之间并无因果关系，况且其在施工时佩戴有建始县配网建设改造施工作业人员胸卡。因此，即便是英大财险恩施支公司履行了提示和明确说明的义务，也不能就此免除其保险责任。关于意外伤害医疗保险，《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款明确将意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残、疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利。”该条款直接客观的限制保险人行使代位追偿权，在获得保险赔付以后，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿，同时保险法对人身保险也无重复投保的限制。《中华人民共和国保险法》第五十六条限制了财产保险的重复投保，规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值，从法律调整上控制了财产保险事故发生后超额获利的可能性，“损失补偿原则”是适用于财产保险的原则，不适用于人身保险，当然也不适用于人身保险范畴的意外伤害医疗保险。因此，向宏岩从第三者黄再洲处获赔医疗费后，仍有权向保险人主张意外伤害医疗保险金。综上所述，向宏岩的诉讼请求，因具有事实和法律依据，予以支持。英大财险恩施支公司提出的抗辩理由不成立，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、英大泰和财产保险股份有限公司恩施中心支公司于判决生效后五日内向向宏岩支付意外伤害残疾保险金60000元；二、英大泰和财产保险股份有限公司恩施中心支公司于判决生效后五日内向向宏岩支付意外伤害医疗保险金3457元。案件受理费1386元，减半交纳693元，由英大泰和财产保险股份有限公司恩施中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均没有提交新证据。经审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，综合英大财险恩施支公司的上诉理由以及向宏岩的答辩意见，本案双方争议的焦点为：向宏岩所受损伤是否属于英大财险恩施支公司的保险责任范围；涉案附加团体意外伤害医疗保险是否适用损失补偿原则。对此本院分析评判如下：关于向宏岩所受损伤是否属于英大财险恩施支公司的保险责任范围。从涉案保险合同的释义来看，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。意外伤害的认定应从两方面进行把握：一是被保险人的主观状态，即保险人事先没有预见到伤害的发生或伤害的发生违背被保险人的主观意愿；二是被保险人身体遭受外来事故的侵害，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受损害的客观事实。本案中，向宏岩爬上靠在电线杆上的木梯准备施工，案外人黄再洲上前将木梯推立起来，致向宏岩摔倒在地致左跟骨骨折。向宏岩所受损伤的发生违背向宏岩的主观意愿，且向宏岩的身体确实遭受了外来事故的侵害，相对于被保险人向宏岩而言，该情形属于意外伤害，故一审判决认定向宏岩所受损伤属于英大财险恩施支公司的保险责任范围并无不当。关于涉案附加团体意外伤害医疗保险是否适用损失补偿原则。涉案附加团体意外伤害医疗保险是以被保险人身体因遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，其性质应属于人身保险范畴。英大财险恩施支公司上诉主张向宏岩的医疗费损失已从其雇主处获得一定赔偿，英大财险恩施支公司只需在剩余医疗费损失部分进行赔付。本院认为，损失补偿原则是指当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补。损失补偿原则是适用于财产保险的一项重要原则。但是对于人身保险，依据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残、疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利。该条款直接客观的限制保险人行使代位追偿权，在获得保险赔付以后，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿，同时保险法对人身保险也无重复投保的限制。因此，一般来说损失补偿原则并不适用于人身保险。另外，涉案保险合同中并没有明确约定本保险适用补偿原则、“以实际支出医疗费作为赔付依据”等内容。在此情况下，一审综合双方当事人约定及保险合同性质等，判决英大财险恩施支公司应当根据《建筑施工人员团体意外伤害保险单》的约定向向宏岩支付意外伤害医疗保险金3457元并无不当。综上所述，英大泰和财产保险股份有限公司恩施中心支公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1386元，由上诉人英大泰和财产保险股份有限公司恩施中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  郜帮勇审判员  张辅军审判员  侯著韬            本件与原件核对无异      二〇一九年十二月四日法官助理杨蕾书记员杨亚琼