黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终3532号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地：齐齐哈尔市建华区万达广场大商业3单元5至12层。负责人：郑培永，该支公司经理。委托诉讼代理人：孙羽男，中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：李永和，男，1974年10月14日出生，汉族，农民，住黑龙江省讷河市。委托诉讼代理人：刘阳、杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人李永和人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院（2019）黑0203民初1339号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：1、一审认定事实错误，根据保险合同约定，人身保险伤残评定标准约定的是，如被保险人受到意外伤害，赔偿金根据伤残评定予以认定，并根据相应等级获得赔偿。一审赔付方式是国家标准，而不是保险行业标准。且投保时投保人已在投保书上签字确认，上诉人已对保险条款特别是免责条款尽到提示说明义务，投保人明确表示已经阅读理解并遵守。2、被上诉人因意外事故支付医疗费9,275.36元，保险条款约定对自费部分在社会医疗保险报销范围内赔付，所以上诉人已支付2,756.59元，一审未将已赔付部分扣除，判决金额远超出医疗费总额。3、一审判决鉴定费由上诉人承担错误，鉴定费不在赔偿范围内。李永和辩称，原审法院按相关法律规定判令上诉人在保险金额范围内给付意外残疾保险金正确。根据保监会“关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知”内容可体现，人身意外伤害保险保险人承担责任的是凡属于保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、伤残，保险人均负责赔偿。并且人身意外伤害保险适用定额给付原则，赔偿金额是根据保险合同中规定的金额来给付保险金，保险单中所记载保险金额系投保金额，虽然是保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，但同时也是投保人对自身风险保障设定投保金额，更是保险公司计算收取保费的基础，人的生命无价，在同等条件下，对于保险险种及保险金额，每个投保人及被保险人所缴纳的保险费都是相同的，被保险人不能预知自己发生意外事故后所可能造成的后果，那么在发生保险合同约定的保险事故时，每个人所应获得的保险赔付即应是保险单中所记载投保金额，保险单中记载保险人、被保险人、投保人、保险险种、保险金额等合同内容，保险单属于保险合同，保险金额为合同内容，保险公司以格式条款形式单方约定保险金额按伤残等级系数进行给付属于对于保险金额内容的变更，属于保险合同重要内容变更，事后又未对保险费费率进行调整，应视为保险公司单方变更保险金额行为无效。保险公司未提供证据证明其在承保过程中对保险条款中的“伤残评定适用标准”及“保险金的给付方式”等保险专业术语向投保人完成了提示告知并使投保人明了该条款的真实概念内容和法律后果相应证据。原审法院依据公平原则判令上诉人保险公司在保险金额范围内赔付意外伤害保险金并无不当。根据保险法规定，鉴定费为确定保险公司责任的必然实际支出费用，应由保险公司承担。请求驳回上诉，维持原判。李永和向一审法院起诉请求：1.请求依法判令被告按保险合同约定，向原告支付《无忧医疗B》及《住院费用B》保险金9,534.27元、《无忧意外13》保险金27,608.00元，共计37,142.27元；2.鉴定费、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告李永和经被告公司业务员推荐，在被告处投保“平安智胜人生终身寿险（万能型）”保险产品，附加一年期短险，合同约定，无忧意外保险金为60,000.00元、无忧医疗B保险金额为10,000.00元、住院费用B基本医疗保险金额为3,000.00元。投保人系张淑玲，被保险人为原告。保险合同自2015年2月13日起生效，附加一年短期随主险每年附加并生效。保险合同订立过程中，保险公司未向投保人、被保险人出示任何保险条款，合同订立后保险公司也未向投保人、被保险人出具正式的保险合同，更未就免除或者限制保险公司责任免责格式条款尽到法定的提示和说明义务。2018年11月2日，原告在行走时不慎摔倒，导致右腕受伤。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定为十级伤残。事故发生后，原告即向被告提出理赔申请，被告仅赔付部分保险金共计2,756.59元。故诉至法院请支持原告的诉讼请求。一审法院认定事实：原告李永和在被告处投保“平安智胜人生终身寿险（万能型）”保险产品，附加一年期短险，合同约定，无忧意外保险金为60,000.00元、无忧医疗B保险金额为10,000.00元、住院费用B基本医疗保险金额为3,000.00元。投保人系张淑玲，被保险人为原告。保险合同自2015年2月13日起生效，附加一年短期随主险每年附加并生效。2018年11月2日，原告在行走时不慎摔倒，导致右腕受伤。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定为十级伤残。事故发生后，原告即向被告提出理赔申请，被告仅赔付部分保险金共计2,756.59元。一审法院认为，本案属于人身保险合同纠纷。原告在被告公司投保“平安智胜人生终身寿险（万能型）”保险产品,投保人系张淑玲，被保险人为原告李永和。无忧意外保险金为60,000.00元、无忧医疗B保险金额为10,000.00元、住院费用B基本医疗保险金额为3,000.00元。投保人已足额缴纳保费，保险合同合法有效。在保险期间内，被保险人李永和发生保险合同约定的保险事项，经司法机关鉴定评定为十级伤残，被告应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。被告主张原告所受的伤残等级不符合保险合同约定的赔偿标准，应按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》对应的比例进行赔付，且被告已尽到明确说明义务，但在审理过程中，被告未提供充分证据证明，已将该免责条款的概念、内容及法律后果向被投保人、被保险人明确说明，且该保险条款采用的是保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的权利，因此该条款对原告李永和不产生效力。综上，原告的诉讼请求成立。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第五款、第二十三条第一款的规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内支付原告李永和《无忧医疗B》及《住院费用B》保险金9,534.27元、《无忧意外13》保险金27,608.00元，共计37,142.27元。如果被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费729.00元，鉴定费1,020.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司承担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。对一审查明的事实予以认定。本院认为，平安保险公司上诉主张伤残赔偿金应当按照保险条款规定的伤残评定及比例标准计算，因该保险条款为格式合同，且有减轻或免除保险人责任的性质，平安保险公司以投保人在投保提示书和投保申请确认书上签字，予以证明其已履行了对免责条款的提示和明确说明义务，因该证据内容亦为格式化，且不能体现具体保险条款内容，也无法反映保险人履行向投保人进行解释说明，且使投保人对保险条款的免责情形及后果责任确已清楚明了的客观事实过程，不足以证明其已依法履行了该法定义务，平安保险公司没有充分证据证明，已向投保人履行明确说明义务，故该相关保险条款对被保险人不产生约束力，平安保险公司的该上诉理由，不能成立。李永和所受伤残酌定比照人身损害赔偿国家标准计算残疾赔偿金，且未超过保险金额，原审判决并无不当。关于医疗和住院费用，原审计算有误，赔付数额应为6,518.77元，予以纠正。鉴定费用属于本案产生的必要合理费用，依法应由保险公司承担。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款二项的规定，判决如下：变更黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院（2019）黑0203民初1339号民事判决为：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效之日起5日内给付李永和《无忧医疗B》及《住院费用B》保险金6,518.77元，及给付《无忧意外13》保险金27,608.00元，合计34,126.77元。如果未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费1,483.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担1,306.34元，由李永和负担176.66元。鉴定费1,020.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长 梁 英审判员 严凤兰审判员 左秀宏二〇一九年十二月十六日书记员 王 丹