新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院民事判决书（2019）新29民终1421号上诉人（原审原告）：车秀清，女，1970年1月5日出生，回族，乌什县教育局职工，现住新疆维吾尔自治区乌什县。被上诉人（原审被告）：乌什县人民医院，住所地乌什县热斯太东街**。法定代表人：邓志斌，该院院长。委托诉讼代理人：罗志强，新疆和远律师事务所律师。上诉人车秀清与被上诉人乌什县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服乌什县人民法院（2018）新2927民初299号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月18日立案后，依法组成合议庭，于2019年12月5日公开开庭进行了审理。上诉人车秀清、被上诉人乌什县人民医院的委托诉讼代理人罗志强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。车秀清上诉请求：撤销乌什县人民法院（2018）新2927民初299号民事判决，依法改判乌什县人民医院在一审判决基础上增加赔偿24,382.6元（医疗费17,401.6元，护理费110天×187元，营养费90天×30元）以及后续治疗费以实际产生计算。事实与理由：一、车秀清进行治疗按一审法院认定总共花费医疗费79,934.12元，一审法院认定了社保未报销的部分医疗费用明显错误。1.社保报销与侵权责任赔偿隶属于两种不同的法律关系，车秀清获得报销的基础在于投保的保险公司，应属合同之债；上诉人诉至法院要求乌什县人民医院赔偿医疗费用是基于乌什县人民医院的侵权行为，应属侵权之债。即使二者所指向的标的物可能出现重合，但因其本质不同，不能因相互间在标的物上出现重合就予以相互减扣。2.将已获医保报销的费用从侵权人应承担的赔偿数额中扣除没有法律依据，在人身损害赔偿领域，只有受害人对损害的发生存在过错或故意、第三人行为、不可抗力、意外事件、正当防卫、紧急避险几种情形下可减轻或免除侵权人的赔偿责任。法律没有规定的情形下，不能随意减免侵权人的侵权责任。3.社会保险不是乌什县人民医院为车秀清购买，却给乌什县人民医院减轻赔偿义务明显不公平；二、护理费、营养费用，一审法院只根据住院天数计算了护理和营养费用，车秀清在住院期间当然需要护理，而车秀清的多次出院诊断证明以及鉴定都证明，车秀清在出院后都需要一定时间的护理和加强营养，但一审法院未考虑这些，仅依据住院时间来认定护理费和营养费，明显对车秀清的损害赔偿来说不公平；三、车秀清在起诉中明确诉讼请求中，要求法院确认后续治疗以实际产生计算，但一审法院对此未予以认定或者不认定，明显错误。乌什县人民医院辩称，1.车秀清要求乌什县人民医院支付医保机构已经支付的医疗费没有法律依据，受害人实际支出的费用可以要求赔偿支付，医疗机构已经报销的费用支付主体为医保机构，车秀清本人未予支出，法律规定不能双重支付，乌什县人民医院不应予以支付；2.车秀清要求的护理费、营养费没有依据。一审判决认定住院期间的护理费，车秀清主张出院后的护理费、营养费，乌什县人民医院不应予以支付。车秀清向一审法院起诉请求：1、依法判令乌什县人民医院赔偿车秀清各项损失共计331,627.68元，即医疗费103,076.68元、护理费47,802元（257天×186元/天）、伤残赔偿金123,100元（30,775元/年×20年×20％）、住院伙食补助费17,640元（147天×120元/天）、营养费10,950元（365天×30元/天）、交通费9,579元、鉴定费9,480元、精神抚慰金10,000元，后续治疗费以实际产生的计算。一审法院认定事实如下：2011年4月10日，车秀清因感冒在乌什县人民医院门诊就诊；2011年4月12日至2011年4月18日，车秀清以“颈部疼痛伴上肢麻木10天”在乌什县人民医院处住院诊治7天，产生医疗费4,868.74元。2011年4月19日，车秀清因发烧不适前往乌什县人民医院治疗，途中摔伤，CT检查报告单中显示车秀清右膝周围软组织肿胀。2011年4月20日至2011年5月3日，车秀清以“右侧膝关节炎”在乌什县人民医院住院治疗14天，支出医疗费3,371.03元，住院期间对车秀清右膝受伤进行治疗，致使车秀清经多方治疗诊断为右侧髌骨软骨化、右侧滑囊炎、右膝关节内侧半月板损伤。2011年6月23日至2011年7月4日，车秀清以“右侧膝关节（积液）”在乌什县人民医院住院治疗，支出医疗费3,718.30元，住院期间对车秀清右膝受伤进行治疗，致使车秀清经多方治疗诊断为右侧髌骨软骨化、右侧滑囊炎、右膝关节内侧半月板损伤。2016年2月16日至2016年2月25日，车秀清在乌什县人民医院以“急性上呼吸道感染”住院治疗9天，产生医疗费3,812元，其中统筹支付2,380.95元，个人支付874.02元，出院医嘱注意休息。2016年2月29日至2016年3月8日，车秀清在乌什县人民医院因“左膝关节炎”住院治疗8天，产生医疗费3,254.97元，其中统筹支付2,380.95元，个人支付874.02元，出院医嘱建议转院。2016年3月10日至2016年3月30日，车秀清在阿克苏地区第一人民医院因“双侧膝关节滑膜炎”住院治疗20天，产生医疗费15,481.94元，其中统筹支付10,718.64元，个人支付4,763.30元，出院医嘱注意休息、加强营养。2016年8月25日至2016年9月5日，车秀清在新疆生产建设兵团第一师医院因“双膝关节滑膜炎术后”住院治疗11天，产生医疗费4,271.12元，其中统筹支付3,277.68元，个人支付993.44元，出院医嘱建议转上级医院治疗。2016年9月22日至2016年9月29日，车秀清在新维吾尔自治区人民医院因“双膝关节痛（膝关节镜术后）”住院治疗7天，产生医疗费1,905.80元，其中统筹支付1,367.04元，个人支付538.76元；出院医嘱全休壹个月，住院期间陪护一人，一年后住院复查。2017年5月23日至2017年6月15日，车秀清在新维吾尔自治区人民医院因“双膝关节痛（膝关节镜术后）”住院治疗23天，产生医疗费18,247.91元，其中统筹支付15,590.07元，个人支付2657.84元；出院医嘱全休贰月，住院期间陪护一人，一年内住院复查。2018年3月6日至2018年3月27日，车秀清在新维吾尔自治区人民医院因“双侧膝关节痛（膝关节镜清理术后）”住院治疗21天，产生医疗费8,007.09元，其中统筹支付5,059.91元，个人支付2,947.18元；出院医嘱全休壹月，住院期间陪护一人，加强营养，建议一个月后复查，再次入院行膝关节置换术。2018年7月19日至2018年8月3日，车秀清在新疆医科大学第一附属医院因“双侧膝关节痛、右下肢运动功能障碍、生活自理能力障碍等”住院治疗15天，产生医疗费19,350.96元，其中统筹支付14,697.01元，个人支付4,563.95元，出院医嘱全休两周，住院期间陪护一人。2018年11月3日至2018年11月11日，车秀清在乌什县人民医院住院治疗8天，产生医疗费1922元，其中统筹支付1,703.78元，个人支付218.22元。门诊检查治疗，支出费用情况：2011年4月19日，乌什县人民医院急诊检查，支出131.11元。2011年4月20日，乌什县人民医院急诊检查，支出183.73元。2011年7月31日，乌什县人民医院急诊检查，支出211.08元。乌什县人民医院急诊检查，支出30元。2011年6月3日，乌什县人民医院急诊检查，支出605.20元。2011年6月20日，乌什县人民医院急诊检查，支出102.20元。2011年6月22日，乌什县人民医院急诊检查，支出250.70元。2016年1月27日至2016年4月5日，车秀清在阿克苏地区第一人民医院检查、治疗，支出1,670.80元。2016年8月16日，在乌什县人民医院支出门诊费28.70元。2017年2月24日，在乌什县人民医院检查，支出放射费76.50元。2017年2月24日，在乌什县人民医院手术，支出手术费199.02元。2017年3月17日，在乌什县人民医院检查，支出门诊费76.50元。2017年5月15日，在乌什县人民医院检查，支出放射费76.50元。2017年8月7日，在乌什县人民医院检查，支出放射费76.50元。2017年9月27日，在乌什县人民医院检查，做心电图，支出19元。2017年9月28日，在乌什县人民医院检查，支出西药费90.60元。2018年2月22日，在乌什县人民医院检查，支出放射费74元。2018年6月28日，在乌什县人民医院检查，支出322元。2018年9月3日，在乌什县人民医院检查，支出16元。2018年9月25日，车秀清在乌什县人民医院检查，支出挂号费72元。2018年11月2日，在乌什县人民医院检查，支出检查费4元。2019年1月3日，车秀清在阿克苏地区第一人民医院检查，支出50元。自购药部分：2016年6月27日，无姓名，阿克苏市百福大药房购药632元。2016年7月7日，无姓名，阿克苏市百福大药房购药474元。2016年7月12日，无姓名，阿克苏市百福大药房购药158元。2016年9月2日，车秀清在阿克苏市新兰岛大药房购药，无具体药品名称，支出4,151元。2016年9月19日，马军（系车秀清的丈夫）在乌什县永康药店购药，无具体药品名称，支出1400元。2018年11月28日，车秀清在阿克苏仁合大药房有限责任公司购买玻璃酸钠注射液、金天格胶囊、复方伤痛胶囊、依托考昔片－安康信、扶他林－双氯芬酸二乙胺等药，支出2,773元。2018年9月4日，车秀清在阿克苏本草堂大药房有限公司购买玻璃酸纳注射液、迈之灵片、开博通片－卡托普利、福善美片－阿仑膦酸等药，支出3,326元。经新疆祥云司法鉴定所鉴定：车秀清病情发展的结果与乌什县人民医院的医疗行为存在间接因果关系，医疗行为过错参与度30％，且车秀清的右膝关节功能障碍为九级伤残；误工期140天、护理期110天、营养期80天；后续治疗费用无法计算，以实际产生为宜；支出司法鉴定费9480元。乌什县人民医院不服该鉴定结论，向一审法院申请重新鉴定。一审法院依法委托新疆恒正司法鉴定中心重新鉴定，鉴定结论：医方的医疗过错行为与患者右膝关节损伤存在间接因果关系，参与度为30％；车秀清右膝关节活动功能丧失28.9％为十级伤残；重新鉴定期间，乌什县人民医院垫付鉴定费9,720元，垫付车秀清交通费、住宿费等各项费用合计2,034元。一审法院认为，车秀清在乌什县人民医院治疗，双方之间存在医疗关系，根据司法鉴定机构的鉴定结论，乌什县人民医院的诊疗行为存在过错，故车秀清要求乌什县人民医院告赔偿损失的诉讼请求依法有据，一审法院予以支持。乌什县人民医院在庭审中对新疆祥云司法鉴定所的鉴定意见提出异议，申请重新鉴定，一审法院对新疆恒正司法鉴定中心重新做出的鉴定结论予以采纳，即医方的医疗过错行为与患者右膝关节损伤存在间接因果关系，参与度为30％；车秀清右膝关节活动功能丧失28.9％为十级伤残。对车秀清已在社保部分报销医疗费部分应予以扣除。车秀清分别于2011年4月12日至2011年4月18日以“颈部疼痛伴上肢麻木10天”住院治疗、2016年2月16日至2016年2月25日因“急性上呼吸道感染”住院治疗，因上述治疗与车秀清的膝关节受伤无关，故治疗期间产生的费用一审法院不予支持。自购药品，对以车秀清丈夫自行购买的药品、无具体药品名称的费用一审法院不予采纳，其他自购药费用一审法院予以支持。车秀清提交的医院门诊预交费票据，无法证明其实际具体支出费用数额，故对门诊预交费票据一审法院不予支持。住院伙食补助费，根据车秀清在乌什县（住院40天）、阿克苏（住院31天）、乌鲁木齐住院（住院66天）的区域不同，参照本县在职职工出差标准予以计算。出院医嘱有住院期间护理一人、加强营养，故护理期认定为137天，营养期按住院天数认定为137天。综上，车秀清的损失一审法院认定如下：医疗费21,928.77元、门诊费4,366.14元、购药费10,250元，护理费25,482元（137天×186元/天），伤残赔偿金61,550元（30775元×20年×10％），住院伙食补助费10,980元（40天×30元/天+31天×60元/天+66天×120元/天），营养费4,110元（137天×30元/天），交通费9,579元，精神抚慰金10,000元，一审法院予以支持。综上，车秀清的各项损失合计158,245.91元。根据司法鉴定所的鉴定意见，医疗过错行为责任参与度为30％，故车秀清诉求中损失的30％由乌什县人民医院承担，70％由车秀清方自行承担。第一次司法鉴定费9,480元，由乌什县人民医院承担30％即2,844元；第二次司法鉴定费9,720元及垫付车秀清的费用2,034元，由乌什县人民医院承担，此费用已由乌什县人民医院先行支付。一审法院判决：一、乌什县人民医院赔付车秀清各项损失47,473.77元［即（医疗费21,928.77元＋门诊费4,366.14元＋购药费10,250元＋护理费25,482元＋伤残赔偿金61,550元＋住院伙食补助费10,980元＋营养费4,110元＋交通费9,579元＋精神抚慰金10,000元）×30％］。该款于判决生效后十日内付清；二、乌什县人民医院给付车秀清司法鉴定费2,844元。该款于判决生效后十日内付清；三、驳回车秀清的其他诉讼请求。双方当事人在二审期间均未提交新证据，本院经二审查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，一审法院对车秀清的各项损失认定具有客观依据，符合本案基本事实。依据上诉人车秀清的上诉与被上诉人乌什县人民医院的答辩，本案二审的主要争议焦点为，由医保报销的医疗费应否从赔偿范围中扣除。首先，本案系医疗损害责任纠纷，属侵权责任纠纷案件。在侵权责任纠纷案件中，对民事主体合法权益的保护主要是通过损害填补的方式来实现，即被侵权人得到的赔偿总额不应超过其实际损失。故，车秀清通过医疗保险已报销的部分费用，不应再向乌什县人民医院要求赔偿，否则车秀清获得的赔偿将超过其实际损失，与损害填补原则相悖。其次，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”由此可知，如果不在乌什县人民医院的赔偿范围中将已报销费用扣除，当医保机构向赔偿义务人追偿时，乌什县人民医院就要对该部分费用再次赔偿,明显不合理。故，车秀清的此项上诉请求本院不予支持。关于护理费、营养费的问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”本案中，一审法院已根据车秀清住院治疗的实际情况，并结合鉴定机构对鉴定意见对车秀清的护理费、营养费进行了合理计算，车秀清关于护理费、营养费的上诉请求，本院不予支持。后续治疗费，应当以实际产生计算，车秀清上诉主张尚未产生的费用，无事实及法律依据，本院不予支持。综上，车秀清的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，由车秀清负担。本判决为终审判决。审判长 李  伟  力审判员 高     静审判员 古丽娜尔·依明二○一九年十二月十六日书记员 吕     雯