安徽省阜南县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖1225民初5058号 原告：朱清英，女，1958年4月27日出生，汉族，农民，住安徽省阜南县。 委托诉讼代理人：王文峰，安徽阜淮律师事务所律师。 委托诉讼代理人：胡兴贵，安徽阜淮律师事务所律师。 被告：阜南县第三人民医院，住所地安徽省阜南县鹿城镇洪河路**，统一社会信用代码1234122505445776XR。 法定代表人：胡生，该院院长。 委托诉讼代理人：韩应征，安徽谈锋律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘芹英，安徽谈锋律师事务所实习律师。 原告朱清英与被告阜南县第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月15日立案后，依法适用普通程序。审理中，原告朱清英申请医疗过错和伤残等鉴定，本院依法委托，于2019年10月22日向原、被告送达鉴定意见书和原告变更诉讼请求书。于2019年11月20日公开开庭进行了审理，原告朱清英的委托诉讼代理人胡兴贵、被告阜南县第三人民医院的委托诉讼代理人韩应征、刘芹英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 朱清英向本院提出诉讼请求：要求阜南县第三人民医院赔偿医疗费、误工费等合计69672.33元（待医疗过错和伤残等级鉴定作出后再变更诉讼请求）；阜南县第三人民医院负担诉讼费。事实及理由：2019年2月14日，朱清英因患胆结石入住阜南县第三人民医院治疗，经医生诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎；2月16日，朱清英行腹腔镜下胆囊切除术，术后朱清英出现腹痛腹胀不止、呕吐不适症状；2月19日，朱清英出院。2月21日，朱清英因腹痛腹胀不止入住阜南县人民医院治疗，诊断为胆漏、小肠穿孔、腹腔脓肿等症状，随后朱清英行小肠穿孔修补+腹腔脓肿清洗引流术+肠粘连松解术，3月22日，朱清英出院。阜南县第三人民医院在给朱清英行胆囊切除过程中造成小肠受伤，导致朱清英腹痛腹胀不止，阜南县第三人民医院的治疗行为存在过错。 2019年10月17日，朱清英变更诉讼请求为：要求阜南县第三人民医院赔偿医疗费58687.10元、误工费11400元、护理费10260元、住院伙食补助费2000元、营养费4500元、残疾赔偿金27992元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费14900元、交通费1000元、因鉴定产生的误工费3000元，合计138739.10元，阜南县第三人民医院赔偿90%，计款124865.19元；阜南县第三人民医院负担诉讼费。 阜南县第三人民医院辩称，朱清英在阜南县第三人民医院治疗的是原发性疾病，开支的医疗费及相应的伙食补助费应由朱清英自行负担；朱清英在阜南县人民医院开支的医疗费，经新农合报补后，朱清英仅自费1万多元，要求5万多元无依据，新农合报补的部分应当予以扣除；交通费发票部分是联号发票，不能证明是为了治疗支出；因鉴定产生的误工费明显过高。朱清英要求阜南县第三人民医院承担90%的赔偿责任无依据，在鉴定意见书的第六页分析说明部分，参与度不能与审判确定的赔偿责任比例完全相同，朱清英自身的原发性疾病增加手术风险，因此，阜南县第三人民医院认为应该按照50%的比例予以赔偿。 本院经审理认定的事实如下：2019年2月14日，朱清英因“反复右上腹疼痛饱胀不适半年，加重1月”入住阜南县第三人民医院治疗，入院诊断为：胆囊结石伴慢性胆囊炎；2019年2月16日，朱清英行腹腔镜下胆囊切除术，术后朱清英诉上腹部切口疼痛、恶心不适，查体见上腹部稍隆起、压痛阳性、肠鸣音弱，血常规、电解质及肝功能异常；2月19日，朱清英出院，诊断为：胆囊结石伴慢性胆囊炎，电解质代谢紊乱。朱清英开支医疗费5439.23元（报补单1张）。 2019年2月21日，朱清英入住阜南县人民医院治疗，行小肠穿孔修补+腹腔脓肿清除引流术+肠粘连松解术，术中探查见肝下胆囊窝大量积液、肠间隙及结肠旁沟多发脓肿、小肠穿孔等，入院诊断为：胆漏、小肠穿孔、腹腔脓肿、弥漫性腹膜炎等，住院29天，开支医疗费53225.10元（新农合报补单1张，朱清英自费金额为16471.50元）。 经朱清英申请，本院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对阜南县第三人民医院对朱清英的诊疗行为是否存在过错及与其损伤后果之间的原因力大小进行鉴定。鉴定意见书分析认为：阜南县第三人民医院根据朱清英入院时症状、体征，并结合超声检查及术后病理学检验结果，作出“胆囊结石伴慢性胆囊炎”的临床诊断成立，且具有手术指征，阜南县第三人民医院选择行腹腔镜下胆囊切除术的术式恰当，符合一般医疗原则。 腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快、住院时间短等特点，但若腹腔镜术中操作不规范，如进腹操作中误伤肠管；术中视野不清或操作器械活动范围大，偏离视野等，均可造成肠壁损伤（穿孔）。朱清英在术后出现腹部胀痛等急腹症症状，后经阜南县人民医院手术记录为胆漏、小肠穿孔、腹腔脓肿、弥漫性腹腔炎等，根据手术记录的情况和疾病发展的过程，朱清英小肠穿孔而导致的腹腔脓肿、弥漫性腹膜炎，与阜南县第三人民医院的腹腔镜手术操作存在明确的相关性。在排除朱清英有肠结核、肠溃疡等自身极易造成肠穿孔的条件下，上述操作造成的肠穿孔是可以预见并通过谨慎操作予以避免的并发症。故阜南县第三人民医院存在过错，该过错与朱清英的小肠穿孔、腹腔脓肿、弥漫性腹膜炎等存在因果关系。 腹腔镜胆囊切除术消化道损伤如在手术中未能及时发现，术后早期出现腹膜炎，后期易出现多器官功能衰竭。如处理不当，后果严重，甚至死亡。手术后，应严密观察病情变化，腹腔引流管情况，体温变化，腹部指征，及时发现并发症，果断采取恰当措施，是改善患者预后的关键。阜南县第三人民医院术后未放置腹腔引流管，不利于就腹腔出血以及渗液情况进行及时的观察，也不利于胆囊窝局部积液的引流，不排除对其疾病的发展有不利影响，术后，朱清英诉腹部胀痛，阜南县第三人民医院未能尽快明确诊断，针对病因采取相应措施，对于术后病情变化的重视程度不足。 综上，朱清英的损害后果为腹腔镜手术导致小肠穿孔、腹腔脓肿、弥漫性腹膜炎等，并不得不行二次手术而导致的朱清英病程延长，增加了朱清英的痛苦和经济支出。考虑到朱清英自身罹患慢性胆囊炎并存在腹部手术史，胆囊与周围组织粘连，对手术视野造成影响，或在一定程度上增加了手术不良后果发生的风险。故综合分析，阜南县第三人民医院的过错与朱清英的损害后果之间存在因果关系，建议过错原因力为主要原因（鉴定书号：2019-67；时间：2019年10月10日）。朱清英开支鉴定费12900元（票据1张）。 经朱清英申请，本院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对朱清英伤残及“三期”期限作出鉴定，意见为：朱清英经行肠修补术评定为十级伤残；朱清英因医疗因素影响、延长病程所需的休息期为100日、护理期90日、营养期90日（鉴定时间：2019年10月10日，鉴定书号：2019-2890）。朱清英开支鉴定费1950元（票据1张）。 朱清英户籍性质为安徽省农村户口，定残时，朱清英满61周岁。误工费、护理费的赔偿标准，本院参照安徽省2018年度农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资41274元执行，即每人每天113.08元（41274元÷365天）；残疾赔偿金的赔偿标准，本院参照安徽省2018年度农村居民人均纯收入13996元执行；住院伙食补助费赔偿标准，本院参照安徽省公务员出差伙食补助每人每天50元执行。 本院认为，双方当事人对本案事实无异议，本院予以认定。阜南县第三人民医院对两份鉴定意见书无异议，本院确认鉴定意见书的证明力。朱清英要求阜南县第三人民医院承担90%的赔偿责任，本院不予支持，因鉴定意见书是经本院委托双方共同参与作出的，鉴定意见书认定阜南县第三人民医院承担主要责任，根据阜南县第三人民医院的过错责任，并考虑到医疗风险，本院酌情确定阜南县第三人民医院赔偿朱清英合理损失的85%。朱清英在未获侵权人赔偿的情况下，新农合已先行对其部分医疗费进行报销，朱清英在报销获得金额范围内的损失已经获得填补，阜南县第三人民医院辩称朱清英经新农合已报销的医疗费应予以扣除，本院予以采信。 朱清英的合理损失为：1.医疗费为16471.50元，朱清英在阜南县第三人民医院开支的医疗费，是其治疗原发性疾病开支的费用，本院不予支持，本院仅支持合理部分；2.参照鉴定意见及朱清英到上海参与鉴定的实际情况，朱清英的误工期酌情确定为102天，误工费为11534.16元（113.08元/天×102天），朱清英要求赔偿14400元，本院仅支持合理部分；3.参照鉴定意见，朱清英的护理期为90天，护理费为10177.20元（113.08元/天×90天）；4.根据朱清英在阜南县人民医院住院时间，住院伙食补助费为1450元（50元/日×29天）；5.根据朱清英伤情、年龄及鉴定意见，本院酌情确定营养费为2700元；6.朱清英伤情经鉴定为十级伤残，根据法律规定，残疾赔偿金从定残之日起计算20年，但60周岁以上，每增加一岁减少一年，定残时，原告已满61周岁，残疾赔偿金应计算19年，残疾赔偿金为26592.40元（13996元/年×10%×19年）；7.根据鉴定意见，朱清英伤情为十级伤残，本院根据双方当事人的过错，结合本县经济发展实际情况，精神损害抚慰金酌情确定为5000元；8.朱清英要求交通费1000元，本院根据朱清英住址至医院的距离、住院天数、公共汽车票价及参与鉴定等因素，本院予以支持；朱清英上述合理损失总计为74925.26元。阜南县第三人民医院赔偿朱清英合理损失的85%，计款63686.47元（74925.26元×85%）。 朱清英为确认阜南县第三人民医院是否存在医疗过错和伤情，共开支鉴定费用14850元（12900元+1950元），因阜南县第三人民医院存在过错，应由阜南县第三人民医院负担，但朱清英仅主张13410元，本院予以支持，余款1440元（14850元-13410元），由朱清英负担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下： 被告阜南县第三人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱清英各项损失63686.47元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2797元（原告已预交），由原告朱清英负担624元、被告阜南县第三人民医院负担2173元；鉴定费14850元，由原告朱清英负担1440元、被告阜南县第三人民医院负担13410元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。 审 判 长 赵    宇 人民陪审员 曾  照  龙 人民陪审员 刘  丙  远 二〇一九年十二月十日 书 记 员 孙梅英（代）