江苏省高级人民法院民 事 裁 定 书（2019）苏民申4016号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：安盛天平财产保险股份有限公司,住所地中国（上海）自由贸易试验区世纪大道**渣打银行大厦******。法定代表人：胡务，该公司董事长。委托诉讼代理人：谢伟伟，该公司员工。委托诉讼代理人：徐菲，上海君澜（无锡）律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：张杏仙,女,1967年8月16日出生,汉族,住江苏省宜兴市。委托诉讼代理人：吴建南，江苏义权律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：魏宜锡,男,1987年9月8日出生,汉族,住江苏省宜兴市。委托诉讼代理人：吴建南，江苏义权律师事务所律师。再审申请人安盛天平财产保险股份有限公司（以下简称安盛保险公司）因与被申请人张杏仙、魏宜锡保险合同纠纷一案，不服江苏省无锡市中级人民法院（2018）苏02民终1665号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。安盛保险公司申请再审称：（一）其有新的证据足以推翻一、二审判决认定的事实。一、二审判决认定魏永兴（系张杏仙之夫、魏宜锡之父）的死亡与2016年4月28日的摔伤之间具有因果关系，系依据宜兴市人力资源和社会保障局（以下简称宜兴市人社局）于2016年12月28日作出的宜人社工认一字［2016］第2799号《认定工伤决定书》，进而判决安盛保险公司承担支付100万元保险金的保险责任。2018年5月17日，安盛保险公司就该《工伤认定决定书》向无锡市人力资源和社会保障局（以下简称无锡市人社局）投诉。2018年11月19日，安盛保险公司收到无锡市人社局发出的《告知书》及《行政监督告知书》，其中确认宜兴市人社局的上述《认定工伤决定书》程序违法，认定事实不清。无锡市人社局的《行政监督告知书》载明：无锡市人社局曾于2018年8月1日向宜兴市人社局下发《行政监督建议书》，但宜兴市人社局在复函中既未涉及工伤认定的具体行政行为，也未自行整改。无锡市人社局遂出具《行政监督告知书》，并确认以下事实：“1.魏永兴于2016年4月28日在工作中受伤，宜兴市人社局于2016年12月21日受理以其用人单位名义申报的工伤认定，超过《工伤保险条例》、《工伤认定办法》的时限规定，无证据证明有延长申请时限的情形，属程序违法。2.宜兴市人社局认定魏永兴系旧伤复发经抢救无效死亡，证明该事实的证据不足，属认定事实不清。根据《江苏省行政程序规定》第一百零四条的规定，无锡市人社局确认宜兴市人社局作出的《认定工伤决定书》违法。”且据安盛保险公司了解，魏永兴在3年前就有“右胸部、腰背部外伤史”，与2016年4月28日受伤部位集中在同一区域。而宜兴市人社局认定“旧伤复发”并未查明是何种旧伤复发，更未说明复发的旧伤与死亡之间的关系，故宜兴市人社局作出的《认定工伤决定书》违法，不得作为认定本案事实的依据。（二）一、二审判决认定的基本事实错误，且缺乏证据证明。1.根据安盛保险公司委托上海市东方医院司法鉴定中心（所）（以下简称东方医院鉴定中心）鉴定而形成的《司法鉴定意见书》可见，魏永兴的死亡原因是猝死（心源性），与其八个月前的受伤无因果关系。2.一、二审法院认定魏永兴出院后共发生过3次晕厥，后经抢救无效死亡，但根据相关病历记载，魏永兴仅晕倒过两次，且是在家中死亡，而非在医院抢救无效死亡。（三）一、二审法院审理程序违法。安盛保险公司曾申请鉴定，且申请调取宜兴市人社局认定魏永兴构成工伤的案卷材料，但一、二审法院未予理会。综上，请求依法再审本案。张杏仙、魏宜锡共同提交意见认为，一、二审法院认定事实清楚，证据确实充分。安盛保险公司提出的新证据与本案无关，且不具有合法性。一、二审判决依据的主要是保险合同、魏永兴在保险事故发生后的入院、出院等就诊记录，而上述证据系直接证据。从魏永兴的治疗情况及安盛保险公司的前期理赔情况可见，魏永兴死亡的真正原因是保险事故发生后造成的脑外伤癫痫后遗症。宜兴市人社局系根据当事人的申请及调查作出的《认定工伤决定书》，该决定书至今未被撤销，故仍然有效。无锡市人社局虽然作出《行政监督告知书》确认宜兴市人社局作出《认定工伤决定书》的行为违法，但该告知书并未否认案涉事故不是工伤事故，且无锡市人社局的上述行为不应适用《江苏省行政程序规定》。综上，请求驳回安盛保险公司的再审申请。张杏仙、魏宜锡于2017年2月27日提起本案诉讼，请求判令安盛保险公司支付保险金100万元。江苏省宜兴市人民法院一审查明：2015年5月13日，宜兴市东运建材有限公司（以下简称东运建材公司）为魏永兴等职工向安盛保险公司投保团体人身意外伤害综合保险-意外伤害身故责任险及附加意外伤害残疾保险、附加人身伤害意外医疗保险、附加人身意外伤害住院医疗津贴保险，其中意外伤害身故责任险的保险期间为2015年5月16日至2016年5月15日，保险金额为100万元。东运建材公司支付了保费。2016年4月28日，魏永兴在工作中不慎从4米高处摔下，导致颅脑外伤（脑震荡）、C5颈椎骨折、T11胸椎骨折，后经医院手术治疗，于2016年5月15日出院，医嘱绝对卧床休息、适当功能锻炼、术后间隔3月复查、骨折愈合时间长、脊髓损伤恢复慢、可能遗留感觉异常、疼痛等。出院后，魏永兴2次突发晕厥，送至医院抢救，医院诊断为脑外伤后遗症。2016年12月18日，魏永兴再次突发晕厥，送至医院抢救无效死亡。2016年12月28日，宜兴市人社局作出宜人社工认一字［2016］第2799号《认定工伤决定书》认定：“魏永兴工作时不慎摔伤，后送宜兴市善卷骨科医院、人民医院治疗出院，2016年12月18日旧伤复发送张渚医院治疗，经抢救无效死亡，认定为工伤”。该院另查明：魏永兴投保的团体人身意外伤害保险条款约定“身故保险金受益人，订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人，受益份额未确定时按等额享用受益权；没有指定受益人的保险金作为被保险人的遗产”。一审庭审中，双方均未能举证证明案涉保险有指定受益人的事实。魏永兴的第一顺位法定继承人为张杏仙和魏宜锡。一审庭审中，安盛保险公司确认，在保险期间被保险人遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日外死亡，死亡与该事故存在因果关系的，保险人应按保险金额给付身故保险金。但认为魏永兴2016年4月28日在工作中摔伤与其在2016年12月18日死亡无因果关系。一审法院经审理后认为：魏永兴在安盛保险公司投保的团体人身意外伤害保险是双方的真实意思表示，不违反法律规定，该保险合同合法有效。东运建材公司为魏永兴按约缴纳了保险费，安盛保险公司应按约承担保险责任。魏永兴在工作中不慎从高空坠落致其颅脑外伤、C5颈椎骨折、T11胸椎骨折，属保险事故，张杏仙、魏宜锡提供的入院记录、出院记录、手术记录、病历、《认定工伤决定书》等证据可以证明魏永兴受伤后虽经手术治疗，仍发生多次突发晕厥的后遗症，并最终因此后遗症死亡的事实。按照保险合同的约定，魏永兴的死亡属保险责任事故，故安盛保险公司应按约支付保险金。安盛保险公司抗辩魏永兴的死亡与在工作中高空坠落无因果关系，与事实不符。一审庭审中，双方当事人均未能举证证明该团体人身意外伤害保险的受益人，根据合同约定没有指定受益人，保险金作为魏永兴的遗产，依法由其第一顺位法定继承人张杏仙、魏宜锡继承。该院遂判决：安盛保险公司于判决发生法律效力之日起10日内支付张杏仙、魏宜锡保险赔偿金100万元。安盛保险公司不服该判决，提出上诉，并提交2016年12月19日和2018年1月8日的谈话录音各1份，称2016年12月19日的录音可以证明在魏永兴死亡后，安盛保险公司的工作人员即告知投保人东运建材公司需要提供魏永兴死因的依据，也就是需要司法鉴定；2018年1月8日的录音是安盛保险公司的工作人员在魏永兴家中与张杏仙、魏宜锡谈话的录音，可以证明安盛保险公司曾告知张杏仙需要验尸以便进行医学鉴定。安盛保险公司还提交了东方医院鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，以证明魏永兴的死亡原因是猝死（心源性）。江苏省无锡市中级人民法院二审认为：魏永兴在工作中不慎从高空坠落致其颅脑外伤、C5颈椎骨折、T11胸椎骨折，属保险事故，安盛保险公司对相关医疗费用已经作了部分赔偿。根据张杏仙、魏宜锡提供的入院记录、出院记录、手术记录、病历、《认定工伤决定书》等证据，可以证明魏永兴受伤后虽经手术治疗，仍发生多次突发晕厥的后遗症，并最终因此后遗症死亡的事实。宜兴市人社局已作出宜人社工认一字［2016］第2799号《认定工伤决定书》，认定魏永兴的死亡为工伤。因此，安盛保险公司应当按合同约定承担保险责任支付保险金。虽然安盛保险公司在二审中提交了东方医院鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为魏永兴的死亡原因是猝死（心源性），与八个月前的受伤无明显因果关系，但该鉴定系安盛保险公司单方委托，且东方医院鉴定中心的鉴定人员只具有法医临床鉴定的资质，不具有法医病理鉴定的资质，出具的鉴定意见也仅是对死者魏永兴的病历、入（出）院记录等书面材料进行分析说明，而张杏仙、魏宜锡对此不予认可，故对该鉴定意见书不予采信。该院遂判决：驳回上诉，维持原判。本院再审审查阶段，安盛保险公司提交了无锡市人社局于2018年8月1日向宜兴市人社局作出的《行政监督建议书》、于2018年11月15日作出的《行政监督告知书》；无锡市人社局于2018年10月23日、11月16日向安盛保险公司出具的《告知书》，拟证明无锡市人社局已经确认宜兴市人社局的［2016］第2799号《认定工伤决定书》违法。张杏仙、魏宜锡质证认为，《行政监督建议书》、《行政监督告知书》系行政机关内部之间所作，对外不产生法律效力，且宜兴市人社局并未撤销［2016］第2799号《认定工伤决定书》，则该决定书仍然有效。本院认为，一、二审法院判决安盛保险公司承担支付保险金的责任，并无不可。虽然从安盛保险公司在二审中提交的谈话录音可见，安盛保险公司在魏永兴死亡后曾经向投保人东运建材公司口头提出进行死因鉴定的要求，而魏永兴的家属张杏仙、魏宜锡未予同意，但考虑我国的传统习俗以及张杏仙、魏宜锡的心理接受度，不能据此即简单认定魏永兴的死亡与2016年4月28日的事故没有因果关系。结合魏永兴受伤以后的就诊及治疗情况，相关的入院、出院记录记载，出院以后曾突发两次晕厥、受伤与死亡仅相距八个月等事实，魏永兴的死亡与2016年4月28日的事故之间存在因果关系的可能性较高，且本案目前也无证据表明魏永兴生前存在其他可能导致其死亡的疾病，故一、二审法院从高度盖然性的角度考虑，认定魏永兴的死亡属于安盛保险公司承保的保险责任范围，进而判决安盛保险公司依约承担支付保险金的责任，并无不可。至于安盛保险公司提交的无锡市人社局作出的《行政监督告知书》等材料，仅能证明无锡市人社局已经确认宜兴市人社局作出的［2016］第2799号《认定工伤决定书》违法，但不足以推翻本案一、二审判决，因为如前所述，本案的其他证据可以达到证明魏永兴的死亡与2016年4月28日的事故之间存在因果关系的高度盖然性的证明标准，故对安盛保险公司依据上述材料要求再审本案的主张，本院不予采信。至于安盛保险公司提交的东方医院鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，因为是安盛保险公司单方委托形成，且张杏仙、魏宜锡并不认可，故二审法院未予采信，并无不当。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款之规定，裁定如下：驳回安盛天平财产保险股份有限公司的再审申请。审判长 管 波审判员 许俊梅审判员 赵 畅二〇一九年十二月十二日书记员 杨玉婷