云南省西畴县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）云2623民初1000号 原告：黎本权，男，1971年8月3日出生，汉族，农民，住云南省西畴县。 被告：中国人民财产保险股份有限公司西畴支公司。住所地：西畴县西洒镇金玉路54号。 负责人：董杰，公司经理。 委托诉讼代理人：王倩，女，该公司员工。代理权限：特别授权。 原告黎本权与中国人民财产保险股份有限公司西畴支公司（以下简称中国财保西畴支公司）保险合同纠纷一案。本院于2019年11月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黎本权到庭参加诉讼，被告中国财保西畴支公司委托诉讼代理人王倩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 黎本权向本院提出诉讼请求：1．请求判令中国财保西畴支公司理赔我为王志芬、吴红军、林玲、鲜思永、肖武斌等五人先行垫付的医疗费共计47582.50元；2．判令本案诉讼费用由中国财保西畴支公司承担。事实和理由：2018年1月8日9时，我驾驶云Ｈ×××××号中型自卸货车由西洒向董马行驶时，遇王志芬驾驶的云Ｈ×××××号小型普通货车，两车发生碰撞，造成云Ｈ×××××号车辆驾驶人员王志芬及车乘人员吴红军、林玲、鲜思永、肖武斌等人受伤，云Ｈ×××××号车损坏的道路交通事故。经西畴县公安交通警察大队于当日作出第201801083号道路交通事故认定书，认定我负该起事故的全部责任，王志芬无事故责任。王志芬、吴红军、林玲、鲜思永、肖武斌五人受伤住院治疗期间，我分别为五人先行垫付医疗费34817.12元、4497.96元、5528.74元、1419.38元、1319.30元，共计47582.50元。我驾驶的云Ｈ×××××号中型自卸货车在中国财保西畴支公司购买了交强险及保额为1500000.00元的机动车三者商业险及不计免赔。我先行垫付了上述医疗费用后，多次找中国财保西畴支公司理赔，中国财保西畴支公司均声称：“不能全额理赔，只能部分理赔。”我认为，涉案车辆云Ｈ×××××号中型自卸货车既然在中国财保西畴支公司投保，而且发生的医疗费用又是在承保赔偿范围，中国财保西畴支公司应当根据承保保险对应条款的约定承担保险赔偿责任，中国财保西畴支公司拒不全额理赔的行为严重损害了我的合法权利。为此，提起民事诉讼，恳请人民法院依法判决支持黎本权的诉讼请求。 中国财保西畴支公司辩称，黎本权在诉状中要求我公司赔偿其垫付的医疗费金额为：47582.50元。我公司认为：一、黎本权诉状中要求我公司赔偿的医药费为：47582.50元；二、机动车交通事故责任强制保险条款第十九条规定：“保险事故发生后，保险人按照国家法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”三、机动车综合商业保险条款第二章，机动车第三责任保险责任免除第二十六条规定（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；四、2018年1月8日，黎本权驾驶云Ｈ×××××号车与王志芬驾驶的云Ｈ×××××号车发生碰撞，造成云Ｈ×××××号车驾驶员王志芬、乘客吴红军、林玲、申灿兴、鲜思永、肖武斌受伤的交通事故。事故发生后黎本权到我司先行预支医疗费用60000.00元。经治疗王志芬共计产生医疗费129735.00元，其中王志芬本人支付的医疗费为94917.88元，黎本权支付的医疗费用为34817.12元，王志芬的各项损失已通过司法途径解决理赔，诉讼案件号为（2019）云2623民初176号，由西畴县人民法院做出判决，判决赔偿王志芬各项损失共计389375.00元（其中已包括王志芬自己支付的医疗费用94917.88元），我司已于2019年7月15日履行赔偿责任；五、伤者申灿兴经治疗产生的医疗费共计48690.80元，其中申灿兴垫付9000.00元，其余医疗费39690.88元均由黎本权进行垫付，经西畴县人民法院调解，出具了（2019）云2623民初175号调解书，调解书中清楚说明，黎本权垫付的39690.88元医疗费用，我司已理赔25182.88元，该笔费用是由已预支的60000.00元中扣减，其余费用由黎本权支付，我公司已于2019年9月12日履行了赔偿义务，且一并将黎本权所支付的剩余医疗费14508.00元进行赔付；六、关于王志芬、吴红军、林玲、鲜思永、肖武斌的医疗费用，我公司认为，在本次事故中黎本权是全部责任，在事故发生时，属于保险期限内，但因在医院内所产生的医疗费用，在交强险、商业险条款中已明确说明，需要按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准进行赔付，超出部分不属于保险责任，为维护我公司的合法利益，也应按照此条款履行职责，不属于保险责任范围内的费用，我公司不予赔偿；七、机动车交通事故责任强制保险条款是由中国银保监会根据交强险条例规定授权中国保险行业协会审批制定的，于2006年3月1日由国务院第127次常务会议通过，自2006年7月1日起施行。该条款的内容是由国家同意通过实施；八、该条款中，国家基本医疗保险标准，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因基本风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，通过个人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以免或减轻劳动者因患病等所带来的经济风险。也就是说我公司在赔偿时，应该按照国家医疗保险的标准进行审核，合理范围内进行赔付，而超出部分，将不由我公司承担。目前国家劳动和社会保障部、国家计委、卫计委等政府职能部门就国家基本医疗保险诊疗项目范围作出明确规定。按照规定，基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目共五类：可由基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目有三个方面内容。其中医疗保险支付部分费用诊疗项目中提到，各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。针对文山州基本医疗保险办法，文山州人民政府发【2017】55号文件进行了说明；九、根据医院所提供的清单中，已分清甲乙类医保项目，应当按照医保分类的甲乙类类别进行报销，甲类属于国家的可报销范围内，乙类费用报销80%；十、王志芬所产生的医疗费用129735.00元，不属于报销范围内的费用为28000.00元，该笔费用应由黎本权自行承担，因不属于保险责任范围，我公司已支付的60000.00元扣除已赔偿申灿兴的25182.88元，还剩余34817.12元未抵扣，望在本次庭审中扣减不属于保险责任的28000.00元，并由黎本权返还已先行赔付的34817.12元的费用；十一、我公司不是本案的道路交通事故侵权人，依法不应当承担本案的诉讼费用，为维护我公司的利益，恳请人民法院依法公判。 综合双方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是：黎本权起诉要求中国财保西畴支公司理赔黎本权为王志芬、吴红军、林玲、鲜思永、肖武斌垫付的医疗费共计47582.50元的诉讼请求是否应得到支持？ 黎本权为证明其主张，向本院提交了如下证据： 1.2018年1月8日，西畴县公安局交通警察大队作出的第201801083号道路交通事故认定书复印件一份，证明2018年1月8日9时，黎本权驾驶云Ｈ×××××号中型自卸货车由西洒向董马行驶时，遇王志芬驾驶的云Ｈ×××××号小型普通货车，两车发生碰撞，造成云Ｈ×××××号车辆驾驶人员王志芬及乘车人员吴红军、林玲、鲜思永、肖武斌等人受伤，云Ｈ×××××号车损坏的道路交通事故。西畴县公安局交通警察大队于事发当日作出事故认定，黎本权负该起事故的全部责任，王志芬无事故责任。 2．文山州人民医院病情证明原件一份、门诊收费票据原件两张（金额341.02元）、住院收费票据原件一张（金额117817.12元）、文山州人民医院用药清单、出院记录、（2019）云2623民初176号民事判决书复印件各一份，证明王志芬受伤住院治疗期间，黎本权为其垫付医疗费34817.12元，其余费用是王志芬自己垫付；（2019）云2623民初176号民事判决书复印件证明王志芬的医疗等费用该案已判决处理，其中包含黎本权为其垫付的医疗费34817.12元在内，应予扣除。 3．住院收费票据、住院费用汇总清单、住院者出院证明复印件各一份，证明吴红军受伤住院治疗期间，黎本权为其垫付医疗费4497.96元。 4．住院收费票据、住院费用汇总清单、住院者出院证明复印件各一份，证明林玲受伤住院治疗期间，黎本权为其垫付医疗费5528.74元。 5．住院收费票据、住院费用汇总清单、住院者出院证明复印件各一份，证明鲜思永受伤住院治疗期间，黎本权为其垫付医疗费1419.38元。 6．住院收费票据、住院费用汇总清单、住院者出院证明复印件各一份，证明肖武斌受伤住院治疗期间，黎本权为其垫付医疗费1319.30元。 7．机动车交通事故强制保险单、机动车商业保险保险单复印件各一份，证明黎本权驾驶的云Ｈ×××××号中型自卸货车在中国财保西畴支公司购买了交强险及保额为1500000.00元的第三者商业险及不计免赔。 经质证，中国财保西畴支公司对黎本权提供的证据1的三性无异议，但不同意黎本权的证明观点，认为事故认定书并没有鲜思永、肖武斌两名伤者受伤的说明；对证据2、3、4的三性无异议；对证据5、6的三性均不认可，认为只有医疗发票，没有交警队的事故认定书说明，不能证明鲜思永、肖武斌这两位伤者是在本次交通事故中受伤；对证据7的真实性、合法性无异议。 中国财保西畴支公司为证明其主张向本院提交如下证据： 1．机动车交通事故责任强制保险单（抄件），证明云Ｈ×××××号车出险时交强险在有效期内。 2．机动车商业保险保险单复印件一份，证明云Ｈ×××××号车出险时商业险在有效期内，第三责任险为1000000.00元。 3．赔付列表原件一份，证明2018年1月17日我公司垫付交强险10000.00元；2018年2月5日，实付商业险50000.00元，两笔费用划入黎本权账户内。2019年7月15日，王志芬案件赔款支付399375.00元，2019年9月16日，申灿兴案件赔付支付188401.00元，两笔费用均划入西畴县人民法院账户内。 4．申灿兴案调解书原件一份，证明伤者申灿兴的费用已经（2019）云2623民初175号调解书调解。 5．王志芬案判决书原件一份，证明伤者王志芬的费用已经（2019）云2623民初176号判决书进行判决。 6．文山州城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）原件，证明文山州人民政府已明确说明医疗保险报销的范围。 7．机动车交通事故责任强制保险条款原件，证明该条款第十九条规定：“保险事故发生后，保险人按照国家法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。” 8．机动车综合商业保险条款原件一份，证明该条款第二章，机动车第三者责任保险责任免除第二十六条第（六）项规定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。 9.2019文山医疗保险的报销范围一份，证明基本医疗保险药品报销、基本医疗保险诊疗项目报销的比例。 经质证，黎本权对中国财保西畴支公司提供的证据1、2、3、4、5无异议；对证据6的真实性无异议，但不同意中国财保西畴支公司的证明观点，认为其已经交了保险，应该由中国财保西畴支公司全额理赔；对证据7、8、9有异议，不同意中国财保西畴支公司的证明观点，应当按照其所交纳的保险全额理赔。 当事人围绕诉讼请求依法提交的证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，本院认为，黎本权提供的证据1，西畴县公安局交通警察大队作出的第201801083号道路交通事故认定书，对此次事故中云Ｈ×××××号车乘车人并无鲜思永、肖武斌受伤的认定，故对黎本权主张鲜思永、肖武斌受伤的证明观点，本院不予认证，对其余证明观点本院予以采信；证据5、6西畴县公安局交通警察大队作出的第201801083号道路交通事故认定书，对此次事故中云Ｈ×××××号车乘车人并无鲜思永、肖武斌受伤的认定，故对黎本权主张鲜思永、肖武斌受伤，其垫付了医药费，要求中国财保西畴支公司理赔的证明观点，本院不予认证。中国财保西畴支公司提供的证据6、7、8、9与本案不具有关联性，本院不予采信。 根据庭审举证、质证和认证，本院确认本案的法律事实如下： 2018年1月8日9时，黎本权驾驶云Ｈ×××××号中型自卸货车由西洒向董马方向行驶至西畴县XH21线K15＋500M路段时，黎本权违反超车规定，其所驾驶的云Ｈ×××××号中型自卸货车与王志芬驾驶的云Ｈ×××××号小型普通客车发生碰撞，导致驾驶人王志芬及其车上乘客吴红军、林玲、申灿兴受伤及云Ｈ×××××号车辆受损的道路交通事故。西畴县公安局交通警察大队于当日作出“道路交通事故认定书”第201801083号，认定黎本权违反超车规定，负该起事故的全部责任，王志芬无事故责任。事故发生后，王志芬、吴红军、林玲、鲜思永、肖武斌五人住院治疗期间，黎本权分别为王志芬、吴红军、林玲、鲜思永、肖武斌五人垫付医疗费34817.12元、4497.96元、5528.74元、1419.38元、1319.30元，共计47582.50元。事后，黎本权以其驾驶的云Ｈ×××××号中型自卸货车在中国财保西畴支公司购买了交强险、第三者责任保险及不计免赔，要求中国财保西畴支公司理赔，中国财保西畴支公司认为不能全额理赔，只能部分理赔。故黎本权起诉要求解决。庭审中，因西畴县公安局交通警察大队作出的第201801083号道路交通事故认定书，并未载明鲜思永、肖武斌在此次事故中为伤者，中国财保西畴支公司有异议。故黎本权自愿放弃要求中国财保西畴支公司理赔其为鲜思永、肖武斌垫付的医疗费的诉讼请求。 另查明，交通事故发生后，中国财保西畴支公司预付了60000.00元医疗费给黎本权。此次交通事故造成王志芬、申灿兴受伤的医疗费，王志芬的医疗等费用，已经西畴县人民法院（2019）云2623民初176号民事判决书解决，该判决对黎本权为王志芬垫付的医疗费34817.12元，已经扣除，并且该案已经履行完毕；同时，申灿兴受伤的医疗费，已经西畴县人民法院（2019）云2623民初175号民事调解书解决，对黎本权为申灿兴垫付的医疗费25182.88元，已经扣除，该案已经履行完毕。黎本权为王志芬、申灿兴垫付的医疗费共计60000.00元。交通事故发生时，黎本权驾驶的云Ｈ×××××号中型自卸货车向中国财保西畴支公司投保了交强险、商业三者险及不计免赔，交强险单号为：PDZA201753260000073994，责任限额为：死亡残疾赔偿限额110000.00元，医疗费用赔偿限额10000.00元，财产损失赔偿限额2000.00元；机动车商业保险单号为：PDAA201753260000065115，机动车损失保险金额54150.00元、第三者责任保险1000000.00元、车上人员责任险（司机）200000.00元/座×1座、车上人员责任险（乘客）200000.00元/座×2座、新增设备损失险2416.00元，以上保险期间自2017年9月21日0时起至2018年9月20日24时止。为赔偿事宜，经双方协商无果，故黎本权起诉要求解决。 本院认为，关于中国财保西畴支公司是否应承担赔偿责任的问题。本案黎本权与中国财保西畴支公司签订了机动车交通事故责任强制保险合同及机动车商业保险合同，依法成立的合同，自成立时生效。黎本权为伤者王志芬等人垫付的医疗费，中国财保西畴支公司不予全额理赔的理由不充分，该公司应在保险限额内予以全部理赔。 关于黎本权垫付的医疗费是多少的问题。此次交通事故，王志芬、吴红军、林玲、鲜思永、肖武斌五人住院治疗期间，黎本权分别为王志芬、吴红军、林玲、鲜思永、肖武斌五人垫付医疗费34817.12元、4497.96元、5528.74元、1419.38元、1319.30元，共计47582.50元。上述费用，鲜思永、肖武斌二人的医疗费，因西畴县公安局交通警察大队作出的第201801083号道路交通事故认定书，并未载明鲜思永、肖武斌在此次事故中为伤者，中国财保西畴支公司有异议，黎本权已自愿放弃要求中国财保西畴支公司理赔其为鲜思永、肖武斌垫付的医疗费的诉讼请求，是黎本权对其民事诉讼权利的处分，并不违反法律的强制性规定，本院应予准许。对黎本权为王志芬、吴红军、林玲分别垫付的医疗费34817.12元、4497.96元、5528.74元，共计44843.82元，本院予以支持。 本院确认黎本权为王志芬、吴红军、林玲分别垫付的医疗费是34817.12元、4497.96元、5528.74元，共计44843.82元。 以上赔偿费用未超过的投保金额，黎本权不承担赔偿责任，由中国财保西畴支公司在保险范围内予以赔偿。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第一百零七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决如下： 一、由中国人民财产保险股份有限公司西畴支公司在保险范围内赔偿黎本权为王志芬、吴红军、林玲分别垫付的医疗费34817.12元、4497.96元、5528.74元，共计44843.82元。限本判决生效后10日内履行完毕； 二、驳回黎本权的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费990.00元，减半收取计495元，由中国人民财产保险股份有限公司西畴支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于文山壮族苗族自治州中级人民法院。 审判员 王 敏 二〇一九年十二月十三日 书记员 阳开婷