广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0304民初17831号原告：陈国凤，女，1974年9月23日出生，汉族，住湖北省天门市，委托诉讼代理人：董建军，男，1969年8月1日出生，汉族，系原告丈夫，住湖北省天门市，委托诉讼代理人：陈蕾，广东圳扬律师事务所律师，系福田区法律援助处指派。被告：中山大学附属第八医院（深圳福田），住所地深圳市福田区福田街道深南中路3025号。法定代表人：沈慧勇，院长。委托诉讼代理人：李立，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：王一民，男，1964年7月1日出生，汉族，系被告员工，住广东省深圳市南山区，原告陈国凤与被告中山大学附属第八医院（深圳福田）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年6月15日立案受理后，依法适用普通程序，于2017年1月5日、2019年3月7日进行了证据质证，先后委托广东南天司法鉴定所、深圳市第二人民医院临床司法鉴定所、广东华生司法鉴定中心进行医疗损害过错责任鉴定，于2017年11月15日、2019年11月14日对本案公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人陈蕾、被告委托诉讼代理人李立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告提出诉讼请求：1.被告赔偿原告856834.61元（医疗费162853.61元、误工费163395元、护理费17334元、住院伙食补助费6700元、交通费7216.5元、住宿费及伙食费6935元、被扶养人生活费79234.1元、精神损害抚慰金40000元、残疾赔偿金357066.4元、鉴定费16100元；2.被告承担本案诉讼费用及相关费用。事实和理由：2015年3月23日原告在被告医院住院，做了颈椎椎管内肿瘤切除术，术中把颈2-6部分椎体椎板及棘实局部切掉，枕骨大孔处硬模局部弄破损，术中出血约500ml，造成脑脊液漏，导致做了第二次脑脊液漏修补术，术后出院三月，原告症状比没做手术之前更严重了。经北京专家确诊为手术医生把骨头切除后没复原装上去直接造成的症状，特向法院提起诉讼。被告在本院指定的期间内未提交书面答辩状。本院经审理查明如下事实：一、原告在被告医院的治疗经过。原告于2015年3月23日至5月29日在被告处住院治疗67天。被告的入院记录记载：患者3年前无明显诱因出现头晕，伴右侧肢体乏力，无发热，恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀等不适，休息后可缓解，此症状反复发作，并进行性加重，多次于外院就诊，行相关检查未见明显异常（具体不详）。1月前，患者诉头晕再次加重，伴右肘部疼痛，于东莞市广济医院就诊，行磁共振示“C1-C5段椎管内脊髓外占位”，患者为求进一步诊疗转我院，门诊以“椎管内肿瘤”收入院。自发病以来，患者精神食欲可，睡眠可，二便正常，体重无明显减轻。初步诊断1.颈椎椎管内肿瘤，2.中度贫血，3.子宫肌瘤，4.乳腺增生。2015年3月26日11时，被告为原告进行颈椎椎管内肿瘤切除术。术后患者出现畏寒发热，伴头痛及颈部疼痛，复查颈椎MRI示：颈段4-5脊髓水平见小片状长T1W1长T2WI信号影，拟为水肿影，余形态，信号不见异常，椎管内未见异常信号，C2-5椎体椎板及棘突局部缺如为颈椎术后改变，相应颈部皮下组织见较多积液及肿胀影，延伸至枕部下缘，长约88mm，余颈椎椎体形态信号未见异常。予后颈部皮下积液穿刺冲洗术+腰大池置管引流术，并更换美罗培兰+万古霉素加强抗感染治疗，病情好转后，拔出穿刺引流管。2015年5月19日，被告在原告局麻下为原告行脑脊液漏修补术，术后继续抗感染治疗。原告于2015年5月29日出院，出院诊断：1.颈椎椎管内肿瘤，2.中度贫血，3.子宫肌瘤，4.乳腺增生，5.脑脊液漏并感染。出院医嘱：全休一月，加强营养，避免剧烈活动及外伤，一月后我科门诊复诊，不适随诊，出院后于专科继续就诊。原告在被告做手术、住院共计花费94165.76元（其中个人缴费45880.32元，医保记账48285.44元）。2015年6月16日、2015年7月7日，原告先后两次至被告处复查。2015年6月16日诊疗记录：颅颈交界区神经纤维痛，术后2月余。因右手无力麻木肩痛1月余，MRI发现颅颈区肿痛住我院脊柱外科，于2015年3月26日行颅颈交界区肿瘤切除术。手术证实肿瘤位于第四脑室下方，通过枕骨大孔沿脊髓走行，止于第6颈椎上方。边界清，血供丰富，位于髓外硬膜下，手术将肿瘤完整切除。术后1周颈痛，MRI示输液有死腔，为脑脊液积聚，经穿刺、抗炎等1月余无效。于5月19日在局麻下行颅颈交界区脑脊液漏修补，切口重新缝合，清除死腔，术后1周恢复出院。出院后颈部疼痛消失，但觉左颈出汗较右侧多，左足麻木，右手力差，但总体较肿瘤切除术前明显改善。MRI复查：肿瘤及积液均消失，脊髓前方蛛网膜下腔积液积聚。诊断：颅颈交界区神经纤维瘤术后。2016年7月7日颈部MR拫告：颈2椎体水平椎管内脊髄前方小斑片状异常信号并轻度强化，伴轻度占位效应，脊髓前方受压，考虑肿瘤复发可能，建议复查。颈段2-6水平椎管-颈椎和颈后软组织呈术后改变，原椎管后术区囊腔已经吸收未见异常。二、原告在其他医院的治疗经过。2016年8月23日，原告在天门市第一人民医院作头颅MR平扫记录：颈1-2水平椎管内髓外可疑结节灶，建议进一步检查。右侧脑室扩大，中线结构左偏，考虑发育异常。2016年9月19日，原告在首都医科大学三博脑科医院诊疗记录：病史同前，椎管肿瘤术后1年，近三个月来出现颈部无力，双上肢麻木。诊断：椎管肿瘤术后、椎板缺如、脊髓粘连。处理：可考虑手术治疗。2016年10月20日，原告北京迦南医院作的磁共振颈椎增强报告显示：颅颈交界区肿瘤切术后改变，颈1-2椎体前侧髓外硬膜内异常信号结节，复发？颈髓变细，颈5椎体水平局部变性软化。颈椎退行性改变：骨质增生，椎间盘变性，颈4-5、5-6椎间盘突出，对应黄韧带局部肥厚，颈5-6椎间盘层面椎管轻度狹窄。2017年12月13日，原告在天门巿第一人民医院作的颈部MR平扫+增强报告显示：颈椎椎管内肿瘤术后状态，髓外硬膜下（平C1-5椎体水平）异常信号灶，颈髓右后部异常信号灶，考虑术后表现。建议随诊复查。颈椎病。三、本案鉴定情况。诉讼中，原、被告双方协商按顺序委托广东南天司法鉴定所、深圳市第二人民医院临床司法鉴定所、广东华生司法鉴定中心进行医疗损害责任司法鉴定。前两家机构均没有接受委托。广东华生司法鉴定中心接受委托后，分别于2019年8月19日、11月18日作出《广东华生司法鉴定中心鉴定意见书》、《关于（2017）粤0304民初17831号案工作联系函》，分析说明如下：1.听证会上，患方陈述并主张本案患者的损害后果为肢体无力、头痛等，该损害后果均有较大主观性。因此，本中心会上告知（并形成听证会记录），若患方不能提供客观的病历材料支撑其主观的损害后果时，我中心将其损害后果定为：术后出现脑脊液漏及其治疗所产生的费用和颈椎椎板摘除后脊椎是否不稳。听证后至今，本中心尚未收到患方所主张后果的相关客观证据的支持，故本案以脑脊液漏及其治疗所产生的费用和颈椎不稳作为鉴定的损害后果。2.被鉴定人入院前已出现脊髓部分受压的临床表现，医方给予椎管内肿瘤致脊髓压迫（髓外硬膜内）的诊断正确，符合诊疗常规。3.脊髓压迫治疗原则是去除压迫病因，手术则是唯一有效的治疗方法。椎管内肿瘤诊断明确后，应予早期手术治疗，显微外科的开展使脊髓肿瘤切除的效果进一步提高。术前医方已予手术并发症、手术风险、术后注意事项等告知，患方家属已在《手术知情同意书》签字确认，医方术前已履行告知义务。术中神经外科医师及脊柱外科医师联合手术，在全麻、俯卧位并以脑外牵引固定下行“颈椎椎管内肿瘤切除”操作，取后入路术式，切除部分枕骨、棘突和椎板后，充分显露肿瘤位置，观察并描述肿瘤的大小、位置、边界、颜色，并在显微镜下行肿瘤切除，医方上述术中操作符合诊疗常规。4.开颅术后脑脊液漏的发生率为1%-10%，其原因是硬脑膜的破损，蛛网膜下腔循环流动的脑脊液向外流失，脑脊液漏可造成低颅压综合征及反复感染。颅脑手术后的脑脊液漏的常见原因是：硬脑膜未缝合或缝合不严密、引流不当、切口愈合不佳。脑脊液漏的临床表现：①术后漏液：从切口、引流口的皮缘或针眼，渗出或流出透明不凝固液体，称为脑脊液切口漏。如果脑脊液漏于皮下，虽然不流出体外，但如果积存过多，也可造成症状，称脑脊液皮下漏，或术后皮下积液。②低颅压综合征：可产生头痛、眩暈、恶心、耳鸣等症状。③继发感染：感染可沿着漏口逆行进入蛛网膜下腔，引起脑膜炎。出现高热、寒战、脉快甚至意识障碍等全身中毒症状；头痛、恶心、呕吐、颈项强直等颅内感染症状，有明显的脑膜刺激征，白细胞计数和中性粒细胞显著增高。④其他损害：…⑤漏口部位的确定…作为外科医生特别是神经外科的专科医生，必须对手术可能引起的脑脊液漏有所防范，术中积极预防，术后密切观察，若发现有脑脊液漏，必须采取相应的有效措施。预防原则：轻柔操作，减少硬脑膜缺损；若发生硬脑膜缺损，尽量修补或减张严密缝合，加固缝合硬脑膜外各层组织。肿瘤切除中要防止使得漏口进一步扩大，肿瘤切除后要充分利用软组织或其他替代材料进行切实可靠的修补。对于择期开颅手术的脑脊液伤口漏是由于关颅时各层软组织缝合不严密所致，要绝对避免。根据鉴定材料，被鉴定人于2015年3月26日行颈椎椎管内肿瘤切除术，因肿瘤生长情况，术中需要去除部分枕骨进入颅内，术中见肿瘤位于蛛网膜下，自小脑延髓交接处至颈5水平，约10cm×2.5cm×1cm。术后予地塞米松、甘露醇、哌拉西林钠他唑巴坦钠等药物处理符合诊疗常规。医方在4月1日关闭伤口引流管24小时后未见异常，于4月2日拔除伤口引流管。期间颈部伤口敷料干洁，无渗血渗液，尚无脑脊液切口漏的诊断依据。于4月6日开始出现畏寒发热，伴头痛及颈部疼痛，于4月9日经皮穿刺液脑脊液生化检查，以确认脑脊液成分，符合术后脑脊液漏的临床表现，结合颈椎MR检查，明确为术后脑脊液皮下漏。择期开颅手术的脑脊液伤口漏可因关颅时各层软组织缝合不严密所致，要绝对避免，不能排除医方存在手术操作缝合不紧密的过错。根据鉴定材料，被鉴定人于2015年5月6日再次发热、伴头痛及颈部痛，行颈部MR检查示“颈段2-6水平椎管—颈后软组织术后改变，术区软化灶、囊腔形成，未见明确复发改变”，提示再次出现脑脊液漏。医方请神经外科会诊后行后颈部皮下积液穿刺冲洗术，同时继续抗感染治疗。从4月9日确诊脑脊液漏至5月17日，>4周的保守治疗无效，有明确的手术修补的指征。医方于2015年5月19日脑脊液漏修补术符合诊疗常规。5.一些学者强调开椎手术还纳椎板的必要性。如果预计肿瘤切除之后不需要椎板减压，而准备还纳椎板，则应采用椎板成形术，即在显露棘突和椎板之后，在关节突的内侧椎板上用球磨钻磨推开椎板，切断上下两端的棘间韧带。颈段脊柱的内固定仅用于一些特殊情况，儿童、青少年由于术后脊柱畸形发生率较高，需行内固定，而成人多不需要内固定。对于合并脊椎退行性病变或肿瘤引起脊柱发育不对称的患者，在切除肿瘤后可行内固定治疗。根据鉴定材料，被鉴定人术前颈椎MR示颈1-5水平椎管内髓外硬膜内偏右侧见一不规则长条形异常信号；术申见肿瘤经枕骨大孔深入颅内，位于蛛网膜下腔，自小脑延髓交接处至颈5水平，约10cm×2.5cm×lcm大小，该肿瘤生长范围广，生长部位特殊，手术是一定要切除椎板和棘突才能清晰暴露术野（若不能充分暴露者手术容易致高位截瘫、不能完全切除、重要脑组织损伤、死亡）。本案患者为成年女性，结合术前、术后多次颈椎影像学检查，不存在脊柱退行性病变和脊柱发育不良的情形，脊柱属于稳定的范畴。根据手术知情同意书，医方术前拟行“颈椎后路椎板切除+肿瘤切除+内固定术”，病历显示未行内固定术，且术后未能及时告知，存在不足。但综合考虑到被鉴定人切除的是活动度较大的颈椎椎板、棘突，与本身活动度小的胸腰骶椎不同；且术中未切除枕骨髁。若对被鉴定人予内固定术，明显影响患者颈椎活动度。故该不足与被鉴定人目前后果之间不存在因果关系。结合术后肿瘤病理报告，示“血管外周细胞瘤”，该肿瘤有复发、复发后难以完全切除、浸润性生长的特点，手术部位为高风险区域，故，不行椎板复位术，更为稳妥。综上所述，医方中山大学附属第八医院（深圳福田）对被鉴定人陈国凤的诊疗行为中，存在告知不足，硬脑膜缝合不严密导致术后脑脊液漏的过错，故，医方诊疗行为中的过错与被鉴定人术后脑脊液漏存在因果关系。综合考虑到被鉴定人肿瘤侵犯部分的特殊性（颅颈交界）、肿瘤的生物学特性、肿瘤生长部位、手术操作难度大、医院（当时）为二级甲等医院和医学科学的局限性，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（三），医方诊疗行为中的过错与被鉴定人陈国凤目前后果（术后脑脊液漏）之间存在因果关系，原因力为同等因素（参与度41%-60%），建议过错参与度以50%左右为宜。鉴定意见：1.医方中山大学附属第八医院（深圳福田）对被鉴定人陈国凤的诊疗行为中存在过错。2.医方中山大学附属第八医院（深圳福田）对被鉴定人陈国凤诊疗行为中的过错与被鉴定人陈国凤目前后果（术后脑脊液漏）之间存在因果关系，原因力为同等因素（参与度41%-60%)，建议过错参与度以50%左右为宜（供法庭参考）。关于本案的伤残等级鉴定问题，1、关于被鉴定人陈国凤是否存在脊柱不稳的情况，本中心司法鉴定意见书已有明确说明；2、关于被鉴定人陈国凤其他损害后果主张的问题，因缺乏客观的检材支持，本中心现无法受理本案的伤残等级鉴定。四、原告其他情况。原告提供其本人工作单位东莞奇力鑫电子有限公司证明，证明原告月平均工资3530.17元[（3194元/月+3097元/月+3305元/月+3527元/月+3740元/月+4318元/月）÷6个月]，原告生病住院期间公司未向其发放工资。本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。原告有权请求被告承担与其过错相对应的赔偿责任，但原告对其提出的主张，有责任提供证据证明。原告不幸患病到被告处治疗，根据鉴定意见，被告在对原告的诊疗过程中，存在告知不足、硬脑膜缝合不严密导致术后脑脊液漏的过错，该过错与原告的损害（术后脑脊液漏）存在因果关系，原因力为同等因素。本院根据鉴定意见书及本案的实际情况，酌定被告的过错参与度为50%。原告罹患颈椎椎管内肿瘤，原因不在被告，被告为原告行颈椎椎管内肿瘤切除术没有过错，被告仅需对手术操作缝合不紧致，导致原告术后脑脊液漏的后果承担赔偿责任。原告为切除颈椎椎管内肿瘤所花费的费用，原告要被告承担全部责任，没有依据，本院不予支持。原告主张的损失，根据被告的过错参与度，被告承担相应的责任。具体如下：1、医疗费。原告在被告处住院治疗共花费94165.76元，其中个人缴费45880.32元，医保记账48285.44元。因被告未能区分出上述费用中颈椎椎管内肿瘤切除术费用和治疗术后脑脊液漏的费用，被告应承担举证不能的责任。被告应对原告缴纳的费用按其过错参与度承担22940.16元（45880.32元×50%）。2、误工费。被告在2015年3月26日为原告行颈椎椎管内肿瘤切除术，术中对硬脑膜缝合不严密，需另行脑脊液漏修补术，被告应对手术次日即2015年3月27日至原告出院日5月29日原告合计住院64天及出院医嘱全休一个月（30天）产生的误工费承担相应的责任。被告应支付误工费5530.60元（3530.17元/月÷30天×94天×50%）。3、护理费。原告主张其丈夫在其住院期间陪护，应计算护理费，符合规定，本院予以支持。护理费按150元/天计算，被告应支付护理费4800元（64天×150元/天×50%）。4、住院伙食补助费。被告应对原告在2015年3月27日至5月29日期间的住院伙食费承担相应的赔偿责任，共计3200元（64天×100元/天×50%）。5、鉴定费。司法鉴定费用是必要费用，原告已经支付了鉴定费16100元。由于本案是被告过错引起，原告主张应由被告承担鉴定费，本院予以支持。6、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金等费用，由于原告未能提供客观的检材可以支持原告构成伤残等级，原告要求被告承担相关费用，没有依据，本院不予支持。7、原告于2015年5月29日出院后，陆续到被告处、天门市第一人民医院、首都医科大学三博脑科医院、北京迦南医院进行治疗，但原告的病症并不是术后脑脊液漏，与被告的过错没有因果关系，因此发生的费用，原告请求被告赔偿，没有依据，本院不予支持。8、交通费。原告住院期间，原告陪护人员需要在家庭和医院之间往返，必然产生交通费，被告应承担的交通费为960元（64天×30元/天×50%）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中山大学附属第八医院（深圳福田）应于本判决生效之日起10日内向原告陈国凤赔偿各项损失53530.76元（其中医疗费22940.16元、误工费5530.60元、护理费4800元、住院伙食补助费3200元、鉴定费16100元、交通费960元）；二、驳回原告陈国凤的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4704元，由原告负担4410元（本院已批准免交），被告负担294元。如不服本判决，应在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知之日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  颜浩民人民陪审员  曾 鲁人民陪审员  邓继琼二〇一九年十二月六日法官助理周艺书记员陈娟玲