湖北省恩施市人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂2801民初8402号原告：彭艳，女，生于1984年10月17日，土家族，湖北省恩施市人，户籍地恩施市，委托诉讼代理人：向世豪（系彭艳之夫），男，1981年5月1日出生，土家族，湖北省恩施市人，户籍地恩施市，委托诉讼代理人：郑义，湖北勇鑫律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司恩施中心支公司，住所地：湖北省恩施市施州大道**金典大厦301，统一社会信用代码91422800582453519E。代表人：向华，该支公司总经理。委托诉讼代理人：王双双（富德生命人寿保险股份有限公司恩施中心支公司员工），女，1981年11月6日出生，汉族，湖北省南漳县人，住南漳县，委托诉讼代理人：吴丹（富德生命人寿保险股份有限公司恩施中心支公司员工），女，1994年10月24日出生，汉族，湖北省宜都市人，住宜都市，原告彭艳与被告富德生命人寿保险股份有限公司恩施中心支公司（以下简称富德人寿恩施支公司）保险纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序于2019年9月18日、12月9日公开开庭进行了审理。原告彭艳及其委托诉讼代理人向世豪、郑义，被告富德人寿恩施支公司的委托诉讼代理人王双双、吴丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告彭艳向本院提出诉讼请求：1.判决被告向原告支付保险赔偿金35198.40元；2.由被告承担本案诉讼费用。诉讼过程中，原告彭艳将第1项诉讼请求变更为：判令被告向原告支付保险赔偿金80675元，其中医疗费65015元、住院补贴15660元。事实和理由：2018年3月25日，原、被告双方签订人寿保险合同，约定原告在被告处购买五类保险，在原告因疾病住院治疗的情况下，被告应向原告支付合同约定的保险金。2018年10月2日，原告因检查出患淋巴瘤而住院接受治疗，出院后原告多次要求被告支付合同约定的保险金，被告至今未向原告支付保险金。被告富德人寿恩施支公司辩称，一、原告投保前于2017年12月22日至2017年12月29日因“偏头痛、焦虑状态、急性上呼吸感染、××表面抗原携带者”住院治疗，同时其在武汉中南医院住院病历既往史记载“有慢性××病史10余年，且口服恩替卡韦抗病毒治疗”，但投保时并未如实告知这些事实。根据保险法第十六条，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同并不退还保险费。投保单第2页C项可保资料告知栏中，5.最近两年内是否有医生建议您服药、住院、手术或其他医疗方案？9.最近六个月内，您是否有下列疾患或自觉症状…反复头晕、头痛、晕厥…10.您是否患有或治疗过以下疾病：d慢性胃肠炎…××…？以上询问项，投、被保险人均选择了“否”，且在投保单、保单回执等投保资料上亲笔签字对投保相关内容予以确认同意。投保人未如实告知被保险人的身体状况，导致答辩人在不知情的情况下承保，影响了保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，如果投保时其如实告知，答辩人是不会按照正常程序承保涉诉保险的。结合原告未如实告知事实，答辩人已经对于原告此次出险事故作出了非常合理的人性化的理赔决定，给付原告重大疾病保险金167195.77元，无需再承担其他保险责任。二、原告已于2018年12月26日取走答辩人出具的理赔决定书，上面载明《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》《富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）》《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》保险合同已解除，故自2018年12月26日之后的原告相关费用已无合同支持，要求支付相应保险责任更是没有法律依据。综上所述，原告的诉求没有事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据和事实，本院结合当事人陈述经审查确认的其他证据综合予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月29日，被告富德人寿恩施支公司原告彭艳签发了保险合同，其中保险单载明：被保险人为彭艳，保险合同生效日为2018年3月29日，富德生命福星高照终身寿险（分红型）（2017版）基本保险金额为250000元、合同期满日为终身，富德生命附加福相随重大疾病保险（2017版）基本保险金额为200000元、合同期满日为终身，富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）基本保险金额为8000元、合同期满日为2019年3月28日，富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）基本保险金额为1500000元、合同期满日为2019年3月28日，富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）基本保险金额为180元、合同期满日为2019年3月28日。《富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）》载明（摘录）：第七条保险责任在本附加合同保险责任开始后的有效期内，本公司依照下列约定承担保险责任：一、一般医疗保险金给付1.住院医疗保险金若被保险人因遭受意外伤害事故或因在本附加合同生效之日起三十日后（续保或险种转换不受此限制）发生的疾病，经本公司认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司对于被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用，按本附加合同医疗保险金的计算方法的约定给付住院医疗保险金。住院医疗保险金包括床位费、膳食费、药品费、材料费、医生费、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费……二、恶性肿瘤医疗保险金给付若被保险人在本附加合同生效之日起三十日后（续保或险种转换不受此限制）因确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受治疗的，本公司首先安装上述约定给付一般医疗保险金，当本公司累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金：被保险人经本公司认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗的，本公司对于被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用，按本附加合同医疗保险金的计算方法的约定给付恶性肿瘤住院医疗保险金。恶性肿瘤住院医疗保险金包括床位费、重症监护床位费、膳食费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费、器官移植费……三、医疗保险金的计算方法在本附加合同保险期间内，本公司对被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗保险金的计算公式如下：医疗保险金＝（保险期间内累计个人支付的必要且合理的医疗费用－免赔额）×给付比例个人支付的必要且合理的医疗费用不包含社会基本医疗保险支付部分。每一保险期间，免赔额按照下列情况计算：1.若从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿≥1万元，则免赔额＝从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿之和；2.若从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿＜1万元，则免赔额＝1万元。如果被保险人以社会基本医疗保险身份投保，并以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，医疗保险金的给付比例为100%。如果被保险人以社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，医疗保险金的给付笔录为60%。《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》载明（摘录）：第六条保险责任在本附加合同保险责任开始后的有效期内，本公司依照下列约定承担保险责任：一、住院每日补贴医疗保险金给付若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内，或因本附加合同生效之日起30日后（续保不受此限制）发生的疾病，在本公司认可的医院经专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司将按被保险人在医院的实际住院天数每日补贴日额，给付住院每日补贴医疗保险金。本附加合同的住院每日补贴额由投保人于投保时和本公司约定并载明于保险合同上。在一个保险年度中，本公司给付的住院天数最高以180天为限。被保险人在本附加合同有效期内开始住院治疗，在本附加合同终止时仍未结束住院治疗的，本公司将继续承担住院每日补贴医疗保险金给付责任至住院结束，但给付责任最长不超过本附加合同终止之日起第30日，且累计给付天数不超过180天。保险合同《个人保险投保单》第2页C项可保资料告知栏中，5.最近两年内是否有医生建议您服药、住院、手术或其他医疗方案？9.最近六个月内，您是否有下列疾患或自觉症状…反复头晕、头痛、晕厥…10.您是否患有或治疗过以下疾病：d慢性胃肠炎…××…？以上询问项均选择“否”。该投保单载明：“投保人、被保险人向保险公司声明并同意下列事项：1.投保人和被保险人对于投保单各栏目中的所有陈述均属真实，并亲笔签名，如投保人和被保险人因故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响富德生命人寿保险股份有限公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，富德生命人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任。2.本人已收到且认真阅读并完全理解人身保险投保提示书及产品说明书、保险条款，对于保险合同条款各项内容特别是有关保险责任、责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或给付或者减轻保险人责任的条款、保险期间、犹豫期、合同撤销和解除、保险合同的现金价值及父母为未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险的政策规定等内容均已了解和认可。”保险合同中保单回执载明：“投保人声明本人已收到保险合同及所附保险单、保险费专用收款凭证、现金价值表、保险条款、投保单影印件等相关资料，并确认：1.投保人、被保险人、受益人、投保产品、交费金额、交费期间和保险期间等信息无误，保险合同相关材料装订齐全，无缺漏。2.已详细阅读上述材料并认同投保资料中的各项内容，包括所载告知事项和投、被保险人声明及授权事项。3.保险公司已对保险合同各项内容，特别是责任免除、保险责任等待期、免赔额或免赔率、人身保险残疾程度与保险金给付比例表、医疗费用补偿约定、退保可能导致损失等履行了提示和明确说明义务，本人对上述条款真实含义及其法律后果均已明了和认可。”该保单回执还载明代理业务员姓名为杨国梅，所属机构为富德生命人寿保险股份有限公司湖北分公司恩施中心支公司本机营销服务部。上述投保单及保单回执已由原告彭艳（投保人、被保险人）签字确认。2017年12月22日至2017年12月29日，原告彭艳在恩施自治州中心医院住院治疗，其病历资料显示：入院诊断为“1.偏头痛2.急性上呼吸道感染”，出院诊断为“主要诊断：偏头痛其它诊断：焦虑状态急性上呼吸道感染××表面抗原携带者”。2018年10月15日，《武汉大学中南医院放化疗科住院志》载明：患者彭艳有“慢性××”病史10余年，目前口服恩替卡韦抗病毒治疗。2018年10月2日至2019年5月16日期间，原告彭艳住院治疗情况如下：（1）2018年10月2日至2018年10月15日在恩施自治州中心医院住院治疗13天，支出医疗费13642.45元，其中报销5857.98元，自费7784.47元。（2）2018年10月15日至2018年10月23日在武汉大学中南医院住院治疗8天，支出医疗费16517.07元，经恩施市社会保险管理局基金结算科核实基本医疗报销4836.14元，大病保险拟报销3525.89元，自费8155.04元。（3）2018年10月26日至11月16日在恩施自治州中心医院住院治疗18天，支出医疗费32920.37元，其中报销12997.32元，自费18103.10元。（4）2018年11月26日至2018年12月6日在恩施自治州中心医院住院治疗10天，支出医疗费12050.43元，其中报销10096.17元，自费1954.26元。（5）2018年12月20日至2018年12月27日在恩施自治州中心医院住院治疗7天，支出医疗费7389.99元，其中报销6190元，自费1199.99元。（5）2019年1月11日至2019年1月31日在恩施自治州中心医院住院治疗20天，支出医疗费19401.62元，其中报销12517.95元，自费6883.67元。（6）2019年3月15日至2019年3月22日在武汉大学中南医院住院治疗7天，支出医疗费9751.76元，其中基金支付2935.49元，自费6816.27元。（7）2019年3月25日至2019年3月27日在恩施自治州中心医院住院治疗2天，支出医疗费4746.77元，其中报销3219.48元，自费1527.29元。（8）2019年5月14日至2019年5月16日在恩施自治州中心医院住院治疗2天，支出医疗费4804.41元，其中报销3368.51元，自费1435.90元。共计住院87天，自费医疗费合计52660元（7784.47元＋8155.04元＋18103.10元＋1954.26元＋6883.67元＋6816.27元＋1527.29元＋1435.90元）。因原告彭艳提出理赔申请，被告富德人寿恩施支公司于2018年12月26日向原告彭艳发出《理赔决定书》，其中载明：“1）按《富德生命附加福相随重大疾病保险（2017版）》条款约定，给付重大疾病保险金……说明：被保险人投保前有‘偏头痛、焦虑状态、××表面抗原携带者’病史，被保险人在投保时未告知，经二核，被保险人《富德生命附加福相随重大疾病保险（2017版）》年加保费620元承保，此次被保险人重疾保险金我司按被保险人已缴保费（3160元）与应缴保费（3780元）之比给付。2）按《富德生命附加住院费补偿医疗保险（D款）》，按《富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）》，按《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》条款约定同时按照条款约定，自2018年10月10日开始接口处本合同，并不退还保险费。”在原告彭艳申请理赔的过程中，被告富德人寿恩施支公司代理业务员杨国梅在该公司办公场所证实：原告彭艳在投保时已经向其如实告知了既往病史，责任不在于原告彭艳，“是我们业务员的问题”。本院认为，案涉保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。关于如实告知的问题，被告富德人寿恩施支公司代理业务员杨国梅在该公司办公场所向理赔人员证实原告彭艳在投保时已经向其如实告知了既往病史，责任不在于原告彭艳，“是我们业务员的问题”，因此本院认定原告彭艳在投保时已经履行了如实告知义务，被告富德人寿恩施支公司主张解除合同的理由不成立。关于免赔额的问题，《富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）》载明若从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿＜1万元，则免赔额＝1万元。从文义上理解，适用该保险条款的条件有二：一是要有被保险人从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿的事实，二是被保险人获得该项补偿的数额＜1万元。本案中，既然不存在原告彭艳从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿的事实，当然也就不存在被告富德人寿恩施支公司免赔的问题。被告富德人寿恩施支公司的抗辩理由，因不符合合同约定和法律规定，本院不予采纳。关于原告彭艳主张的住院医疗保险金，本院据实支持52660元，对超过部分不予支持。关于原告彭艳主张的住院每日补贴医疗保险金15660元（180元/天×87天），因符合合同约定和法律规定，本院予以支持。前述保险金合计68320元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司恩施中心支公司于本判决生效之日向原告彭艳支付保险金68320元；二、驳回原告彭艳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。当事人申请执行的期间为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。案件受理费1817元，减半交纳908.50元，由原告彭艳负担139.50元，被告富德生命人寿保险股份有限公司恩施中心支公司负担769元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审判员  郭韶华二〇一九年十二月十一日书记员  罗 毅书记员  张 悦