陕 西 省 定 边 县 人 民 法 院  某某省某某县人民法院民 事 判 决 书 (2019)陕0825民初1342号原告：刘某某。原告：王某某。委托诉讼代理人：刘某某，系原告刘某某哥哥，系王某某妻哥，男，1958年12月4日出生，汉族，住某某县XX镇XX村XX组XX号，身份证号码：612XXXXXXXXXXXXXXX。被告：某某保险公司。负责人：刘某甲，系该公司总经理。委托诉讼代理人：白某某。原告刘某某、王某某诉被告某某保险公司保险合同纠纷一案，本院于2019年1月24日立案受理后，依法组成合议庭，分别于2019年3月11日、2019年9月2日、2019年12月2日三次公开开庭进行了审理，原告刘某某、王某某及委托诉讼代理人刘某某到庭参加了诉讼，被告某某保险公司委托诉讼代理人白某某到庭参加了诉讼，本案现已审理完结。原告诉称，2013年11月29日，原、被告签订了《人身保险合同》，合同约定险种为长顺保两全保险，保期为2013年11月29日至2031年11月28日24时止，保费为每期2650元，10次交清。保险责任为“D类意外伤害，被保险人遭受上述三类意外伤害的其他意外伤害导致身故、残疾或烧伤”，烧伤达Ⅲ度以上的，躯干及四肢面积不少于20%的，赔偿100%，为100000元，合同签订生效后，原告按照合同约定按期定额缴纳保费。被保险人即第一原告于2018年8月9日在家里做饭中因意外被开水烧伤，烧伤后经某某县人民医院，某某医科大学总医院住院治疗，经诊断为：右下肢Ⅱ度烧伤，左下肢Ⅲ度烧伤，两下肢各烧伤面积均在20%以上。原告烧伤后即报经被告验证，被告派员对伤情进行了查验。原告出院后报被告理赔，但被告则依致伤是开水烫伤而不是火烧伤为由拒赔，故原告诉至法院，请求：1、依法判令被告按照长顺保两全保险险种理赔原告意外烧伤保险金100000元。2、由被告承担本案全部诉讼费用。原告向法庭提交了以下证据：第一组证据是人身保险合同一份，证明保险合同确定的保险种类、保险责任、理赔范围及标准、理赔的伤害级别。第二组证据是某某县中医院病历两份、某某医科大学总医院病历两份，诊断证明，证明烧伤的事实及伤情程度、治疗过程。第三组证据鉴定费票据一支，证明鉴定花费1730.4元。第四组证据鉴定费票据一支，证明再次鉴定花费720元。  被告某某保险公司辩称，被告不同意原告的诉讼请求事实及理由，请求法院依法予以驳回。事实与理由：王某某于2013年11月29日为刘某某购买太平洋人寿保险股份有限公司产品长顺保两全保险1份，每期缴费2966元，缴费期限10年，已缴费5年，累计缴费14830元，保险期间至70岁，保额100000元。根据双方签订的长顺保两全保险责任约定：“2、被告提供的保障，2.3、保险责任本附加险合同保障的意外伤害包括以下4 类：A 类意外伤害：被保险人乘坐经营客运业务的民航班机，自己通过机场安全检查时起至抵达目的地走出民航班机的舱门时止，遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤；B 类意外伤害：被保险人因本附加险合同约定的6 种重大自然灾害而遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤；C 类意外伤害：被保险人乘坐水陆公共交通工具，在交通工具上遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤；被保险人驾驶或乘坐他人驾驶的非营运机动车，在交通工具上遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤；D 类意外伤害：被保险人遭受上述三类意外伤害以外的其他意外伤害导致身故、残疾或烧伤。在本附加险合同保险期间内，且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下，若被保险人遭受上述任一类意外伤害导致身故、残疾或烧伤，被告按下列约定给付保险金：烧伤保险金被保险人因意外伤害事故导致III 度烧伤的，被告按本附加险合同所附的《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》中该项烧伤所对应的给付比例乘以该类意外伤害所对应的保险金额给付烧伤保险金。如自意外伤害发生之日起第180 日时治疗仍未结束，按第180 日时的身体情况进行鉴定，并据此给付烧伤保险金。在任何情况下，被告对被保险人身故保险金、残疾保险金、烧伤保险金（无论一项或数项之和）的给付总额累计以保险单所载的对应类别的意外伤害保险金额为限，就任一类意外伤害一次或累计给付的保险金达到该类意外伤害对应的保险金额时，本附加险合同终止。若被保险人同时遭受A、B、C 类意外伤害中任意两类或两类以上意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，被告仅按其中保险金额最高的一类进行给付。”被保险人及家属向被告公司提供的病历资料记载：第一份，入院时间2018年8月9日，主要诊断：肺部感染，其他诊断右下肢II度烧伤，左下肢III度烧伤。出院诊断：1、肺部感染，2、双下肢浅II°烧伤，3、左下肢局部III°烧伤，4、腰椎间盘突出症，5、慢性胃炎。第二份，入院时间2018年9月25日，主要诊断：左下肢开水烫伤后参与肉芽创面3%，其他诊断：创面感染，出院诊断：1、左下肢开水烫伤后参与肉芽创面3%；2、创面感染；3、右下肺陈旧性病变。病历资料中并无保险合同中约定的意外伤害事故烧伤保险金给付比例表中约定情形，而原告无法提供其符合保险合同约定情形的相关证据。综上所述，被告认为原告诉求于法无据，被告恳请法院在查明事实的基础上，驳回原告诉讼请求，维护被告的合法权益。被告某某保险公司向法庭提交以下证据：第一组证据《附加长顺保意外伤害保险》条款，证明双方签订保险合同内容，双方约定保险责任范围，在保险合同中保险责任烧伤进行了明确的解释并附烧伤保险金给付比例表。第二组证据电子投保确认书，证明在该保单销售过程中，被告公司对于保险利益的不确定性进行了明确，投保人本人摘抄风险提示语，投保人、被保险人亲笔签字确认了解合同内容。 第三组证据某某县中医院，某某医科大学总院住院病历资料。证明刘某某烧伤住院治疗的情况，并不能证明其符合保险合同约定的烧伤保险责任范围。根据原告的申请，本院委托某某中级人民法院，某某中级人民法院又委托某某榆林驼城法医司法鉴定所对原告的伤情进行鉴定，鉴定意见：被鉴定人刘某某被开水烫伤致：全身多处烧伤，其烧伤瘢痕左小腿6.5%，左足1.75%，累计达体表面积8.25%根据原告的申请，本院委托某某中级人民法院，某某中级人民法院又委托某某榆林驼城法医司法鉴定所对原告的左肩部、背部烧伤面积进行鉴定，鉴定意见：被鉴定人刘某某被开水烫伤致：全身多处烧伤，其左肩部、背部遗留瘢痕占体表面积的2%经庭审质证，对原告所举第一组证据，被告对真实性无异议，对证明目的有异议，该保险合同约定了保险责任范围，并不能证明被保险人出险是否属于保险责任范围。对原告所举第二组证据被告无异议。对原告所举第三组证据被告无异议。对原告所举第四组证据被告无异议。对被告所举第一组证据，原告对真实性无异议，对证明目的有异议，因为当时没有明确告知原告保的哪些项目，烧伤这一块没有分烧伤和烫伤程度。对被告所举第二组证据原告无异议。对被告所举第三组证据原告无异议。对陕驼城法医司法鉴定所[2019]法医临检字第F170号司法鉴定意见书，原告有异议，认为未鉴定左肩及左上背烧伤面积，申请重新鉴定。被告无异议。对陕驼城法医司法鉴定所[2019]法医临检字第F251号司法鉴定意见书，原告无异议，被告无异议，按大于10%小于15%烧伤面积计算给付保险金比例。本院对原、被告所举证据作如下认定，对原告所举第一组证据，被告有异议，本院对保险合同予以确认。对原告所举第二、三、四组证据被告均无异议，予以确认。对被告所举第一组证据，原告有异议，本院对保险条款予以确认。对被告所举第二、三组证据原告均无异议，予以确认。对陕驼城法医司法鉴定所[2019]法医临检字第F170号司法鉴定意见书，原告有异议，申请重新鉴定，被告无异议，后进行补充鉴定，故予以确认。对陕驼城法医司法鉴定所[2019]法医临检字第F251号司法鉴定意见书，原告无异议，被告无异议，予以确认。根据原、被告的陈述、举证、质证及本院认证查明以下事实，2013年11月29日，原、被告签订了《人身保险合同》，合同约定险种为长顺保两全保险，保期为2013年11月29日至2031年11月28日24时止，烧伤事故发生在保险期限内。保险责任为“D类意外伤害，被保险人遭受上述三类意外伤害的其他意外伤害导致身故、残疾或烧伤”，烧伤达Ⅲ度以上的，躯干及四肢面积大于等于10%小于15%的，赔偿50%，即50000元。被保险人刘某某于2018年8月9日在家里做饭中因意外被开水烧伤，烧伤后前往某某县人民医院，某某医科大学总医院住院治疗。原告烧伤后即报经被告核查理赔，被告派员对伤情进行了查验，后以不符合理赔条件拒赔，原告诉至法院。诉讼过程中原告对其烧伤瘢痕进行鉴定，鉴定意见：被鉴定人刘某某被开水烫伤致：全身多处烧伤，其烧伤瘢痕左小腿6.5%，左足1.75%，左肩部、背部遗留瘢痕占体表面积的2%，根据鉴定意见，原告刘某某烧伤面积为10.25%，被告予以认可。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。原告王某某为原告刘某某投保附加长顺保意外伤害保险，被告某某保险公司同意承保并出具保险单，涉案保险合同依法成立并生效，双方当事人均应当按照合同约定享有权利和履行义务。本案中被告以原告刘某某所受烧伤未构成保险条款所约定的情形为由拒赔，在诉讼过程中，原告刘某某两次对其烧伤进行鉴定，鉴定结果符合被告答辩中提出的赔付情形，被告对上述鉴定予以认可，故根据保险合同的约定由被告向原告刘某某支付保险金50000元。被告有能力对原告刘某某的伤情进行核实但却并未核实理赔，故本案鉴定费用由被告某某保险公司承担。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：一、由被告某某保险公司给付原告刘某某意外伤害保险金限额人民币50000元，于判决生效后五日内一次性付清。二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决书指定的期间履行给付义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元、鉴定费2450.4元，均由被告某某保险公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于某某省某某中级人民法院。  审  判  长    李占强人民陪审员    杨  明人民陪审员    崔维信   二〇一九年十二月五日 书  记  员    孙国斌 1