安徽省马鞍山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖05民终1445号 上诉人（原审原告）：高小龙，男，1968年6月24日出生,汉族,原马鞍山市振华物业发展有限公司职工，住安徽省马鞍山市花山区。 委托诉讼代理人：奚俊俊，安徽夏商周律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司马鞍山市中心支公司，住所地安徽省马鞍山市雨山区商业步行街**楼C段。 负责人：牛晓飞，该公司总经理。 委托诉讼代理人：姚宇翔，安徽华冶律师事务所律师。 委托诉讼代理人:夏芬，安徽华冶律师事务所律师。 上诉人高小龙因与上诉人中国人寿财产保险股份有限公司马鞍山市中心支公司（以下简称人寿财保公司）保险合同纠纷一案，均不服安徽省马鞍山市花山区人民法院（2019）皖0503民初2517号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 高小龙上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实与理由：一、上诉人脑出血的损害后果系意外摔倒造成。1、上诉人提供的《事故责任认定书》载明上诉人系在骑车时因为三轮车前叉断裂,造成车辆侧翻,导致上诉人受伤。事故责任认定书,系公安交警部门经过法定的调查、勘验等程序后出具的结论性法律文书,其证明的效力远远司法鉴定机构的鉴定意见，故一审法院认为该事故责任认定书与鉴定意见相悖,不予认定该事故责任认定书记载的上诉人受伤过程,属于适用法律错误。2、鉴定意见载明上诉人高小龙系摔倒过程诱发原有疾病造成脑出血。二、上诉人意外受伤后的损害后果属于团体意外伤害险的理赔范围。1、根据《事故责任认定书》载明,上诉人系在骑车时因为三轮车前叉断裂,造成车辆侧翻,导致上诉人受伤。根据鉴定意见,上诉人因意外摔倒而引发原发疾病从而脑出血的损害后果。从该两组证据来看,上诉人因意外摔倒系客观事实。2、上诉人脑出血的损害后果系因摔倒这个意外客观事件直接和单独造成。上诉人原发疾病在没有摔倒的因素下,不可能使其生理上、心理上处于紧张、应激状态,在原有疾病基础上,血压进一步升高，从而诱发基底节部位出血。三、被上诉人未提供证据证明向投保人对其免赔责任条款作出明确的说明。 人寿财保公司辩称，上诉人高小龙的上诉理由不应当成立，一审判决对本案事情的发生以及责任的认定保险公司承担的比例都已经作出了详细的论述，一审判决事实清楚，法律适用正确，请求法庭驳回上诉人高小龙的上诉请求。 人寿财保公司上诉请求：1、依法撤销一审判决,并依法改判2、本案一审和二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院在判决认定被上诉人高小龙因伤治疗,产生医疗费数额8761.08,该数额认定有误。1、上述医疗费中有金额6693.91元医疗费一通过统筹基金支付，被上诉人并未实际支出该部分费用,故该6693.91元医疗费应从认定的被上诉人高小龙产生的医疗费总额中扣减。2、依据保险条款,医疗费理赔金额应扣除100元免赔额。二、依据保险条款,住院津贴理赔中也应扣除三天的住院天数。 高小龙辩称：上诉人人寿财保公司的上诉请求不能成立。一审中认定的医疗费以及医疗补助等金额是人寿财保公司核定的，现在他们认为计算错误，没有事实和法律依据。 高小龙向一审法院起诉请求：1、判令人寿财保公司支付意外伤害保险赔偿金共计206855.4元；2、判决人寿财保公司承担一审诉讼费用。 一审法院认定事实如下：2017年4月28日，案外人马鞍山振华物业发展有限公司（简称振华公司）作为投保人，为该公司包括高小龙在内的152名职工向人寿财保公司投保了团体人身意外伤害保险，附加意外伤害医疗费用保险，意外伤害保额为50万元/每人，意外医疗费用保额为5万元/每人，意外伤害住院津贴50元/天/人，保险期限自2017年4月29日零时至2018年4月28日24时止。为此，振华公司在人寿财保公司提供的格式性的投保人声明栏加盖振华公司印章。2017年11月23日21时许，高小龙在工作期间受伤，之后入住市中心医院治疗20天，产生医疗费8761.08元。2018年6月26日，经安徽江东司法鉴定所鉴定，高小龙伤情遗有左侧上下肢体肌力4级，人身保险伤残程度评定为七级。诉讼中，因人寿财保公司申请，一审法院委托南京金陵司法鉴定所对高小龙伤情与案涉事故之间是否具有因果关系及因果关系参与度、伤残等级进行鉴定。2019年6月5日，该所出具鉴定意见书，鉴定意见为：1、高小龙自身的原发疾病（如糖尿病、高血压、动脉硬化等）系其发生脑出血的根本原因；而2017年11月23日发生的交通事故与其发生脑出血在时间上较为密切，出血部位在脑的深部基底节区，为高血压动脉硬化好发出血部位。该次交通事故可使其生理上、心理上处于紧张、应激状态，在原有疾病基础上，血压进一步升高，从而诱发基底节部位出血。案涉事故与其脑出血（右侧基底节）之间存在一定的因果关系，属间接因果关系（轻微作用），外伤参与程度为5%－15%。2、高小龙左侧偏瘫（上下肌力4级）构成七级伤残。之后，高小龙要求人寿财保公司对此次事故进行保险理赔，2018年10月15日，人寿财保公司以高小龙脑出血系自身疾病非意外事故造成，不属于保险责任范围为由拒绝赔偿。 一审法院认为，本案争议焦点为高小龙受伤是否属于意外伤害事件的范畴，人寿财保公司是否应当承担理赔责任。保险合同是投保人与保险人之间约定保险权利义务关系的合同，本案中，高小龙所在单位振华公司为高小龙及其他工作人员向人寿财保公司投保了保险险种为团体人身意外伤害险和团体意外伤害医疗费用险，双方建立的保险合同关系明确，且系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律及行政法规的强制性规定，该合同合法有效。合同条款第二十九条对意外伤害作出“指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”的释义，故应根据该释义对高小龙受伤是否属于意外伤害进行认定。根据鉴定部门的鉴定意见，高小龙自身的原发疾病系其脑出血的根本原因，案涉事故与其脑出血（右侧基底节）之间存在一定的因果关系，但仅属于间接因果关系（轻微作用），外伤参与程度为5%－15%。综上，高小龙受伤不完全符合意外伤害的范畴，根据合同条款，结合鉴定意见及保护被保险人的合法要得利益角度，确定人寿财保公司在保险责任限额内承担15%的理赔责任。高小龙因伤治疗，产生医疗费8761.08元，保险理赔金额计算为1314.16无（8761.08元×15%）；高小龙伤残等级为七级，对照《人身保险伤残评定标准》规定的人身保险伤残程度保险金给付比例，七级伤残对应的给付比例为40%，伤残赔偿金的理赔金额计算为30000元（50万元×40%×15%）；高小龙住院20天，意外伤害住院津贴计算为150元（50元／天×20天×15%）上述三项合计31464.16元，由人寿财保公司在事故责任限额内赔付给高小龙。高小龙要求人寿财保公司给付理赔金206855.4元，缺乏事实依据，对超出部分，不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：一、人寿财保险股份有限公司马鞍山市中心支公司于判决生效之日起十日内给付高小龙保险赔偿金31464.16元；二、驳回高小龙的其他诉讼请求。本案受理费减半收取为2200元，由高小龙负担1700元，中国人寿财产保险股份有限公司马鞍山市中心支公司负担500元。 高小龙、人寿财保公司在二审期间未提交新证据。 本院对一审查明的基本事实予以确认。 本院认为，本案中双方当事人争议的焦点为：1、高小龙受伤是否属于意外伤害险的理赔范围，人寿财保公司是否应当承担理赔责任；2、保险合同中格式化免责条款是否生效；3、高小龙发生的医疗费中社会统筹支付部分是否可以免除保险公司保险责任。 针对焦点1，上诉人高小龙所在单位振华公司为高小龙及其员工向人寿财保公司投保了团体人身意外伤害险并缴纳了相关保险费，双方之间保险合同关系成立，案涉团体人身意外伤害险保险合同合法有效，合同双方均应按约履行。根据鉴定部门的鉴定意见，高小龙自身的原发疾病系其脑出血的根本原因，案涉事故与其脑出血（右侧基底节）之间存在一定的因果关系，外伤参与程度为5%－15%。案涉事故与高小龙自身的原发疾病共同导致其脑出血，一审法院根据案涉事外伤参与程度确定人寿财保公司在保险责任限额内承担15%的理赔责任并无不当。 针对焦点2，《中华人民共和国保险法》第17条规定“……对保险合同中免除保险人责任的条款……并对该条款的内容以书面或者口头形式投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”所谓“明确说明”，是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。因此，案涉团体人身意外伤害险保险合同中的格式化免责条款因保险人未能尽到充分说明义务而不生效，对人寿财保公司关于扣除100元免赔额及住院津贴理赔中扣除3天住院天数的上诉理由，本院不予支持。 针对焦点3，高小龙参加的医保是社会保险，而振华公司为高小龙向人寿财保公司投保的团体人身意外伤害险是商业保险，人身保险在法律上不禁止重复保险，当事人亦未约定不得重复保险。高小龙因伤治疗后就所发生的医疗费有权依据医保和团体人身意外伤害险各自的保险条款规定，分别获得相应的给付。人寿财保公司上诉理由称高小龙发生的医疗费中社会统筹支付部分不属于高小龙实际支出，应当从医疗费总额中扣减，但是双方订立的团体人身意外伤害险保险合同并未约定被保险人通过其他方式获得给付的医疗费可以免除保险公司的保险责任，属约定不明，对投保单上规定“对被保险人所支出的必要的、合理的符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用”的理解有两种以上解释，该条属格式条款，在双方发生争议时，应作出对提供合同格式条款相对方有利的解释，因此，人寿财保公司对高小龙社会统筹支付的医疗费仍应按照保险合同的约定承担给付责任，对人寿财保公司关于高小龙发生的医疗费中社会统筹支付部分应当从医疗费总额中扣减的上诉理由，本院不予支持。 综上所述，高小龙、人寿财保公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4450元，由高小龙负担4400元，中国人寿财产保险股份有限公司马鞍山市中心支公司负担50元。 本判决为终审判决。 审判长  汪振兴 审判员  徐 婕 审判员  刘 畅 二〇一九年十二月四日 书记员  王 慧 附：相关的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，进过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。