浙江省遂昌县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙1123民初1937号 原告：祝云根，男，1965年1月2日出生，汉族，住遂昌县 石练镇姚埠村黄墩24-2号。 委托诉讼代理人：黄伟革，浙江多顺律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司丽水中心支公司，住 所地丽水市莲都区人民街649号丽人木业综合楼一、二楼，统一 社会信用代码913311008488703107。 诉讼代表人：林肖，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：陈璐，浙江万申佳律师事务所律师。 原告祝云根与被告中国平安财产保险股份有限公司丽水中心 支公司（以下简称平安财保丽水公司）意外伤害保险合同纠纷一 案，本院于2019年7月31日立案后，依法适用简易程序，公开 开庭进行了审理，原告祝云根及其委托诉讼代理人黄伟革，被告 平安财保丽水公司委托诉讼代理人陈璐均到庭参加诉讼。本案现 已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.被告在平安建筑工程团体意外 伤害保险的保险金额范围内向原告支付意外伤害残疾保险金 120000元（400000×30%）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和 理由：路港集团有限公司系遂昌县南尖岩至王村口公路改造工程 -2- 施工单位，原告系案涉工程农民工。2016年7月15日，路港集团 有限公司在被告处为案涉工程农民工投保了平安建筑工程团体意 外伤害保险，其中意外伤害身故与残疾保险责任的总保额为6400 万，投保人数160人，每人的意外伤害身故与残疾保险责任的保 额为40万，保单生效日期为2016年7月16日0时，保险期限为 780天。2018年7月29日，原告在案涉工程工地运输砂石，当日 12时00分许，原告驾驶KF6390号轻型自卸货车行驶至遂昌县王 村口镇至南尖岩通景公路水库时，在倒车过程中掉入水库。原告 受伤后在遂昌县中医院治疗，被诊断为：1、右侧3-11肋骨骨折； 2、右肱骨头少许撕脱性骨折；3、右侧锁骨内侧端撕脱性骨折；4、 右肩三角肌、冈上肌受损；5、L2、3左侧横突骨折；6、左侧上颌 骨颧突骨折。原告于2019年6月28日向被告索赔，被告仅就意 外伤害医疗费进行赔付，拒绝赔付意外伤害残疾金。原告认为。 路港集团有限公司与被告公司签订的团体意外伤害保险合同合法 有效，应受法律保护，恳请贵院依法支持原告的诉请。 被告平安财保丽水公司辩称：1.原告未按合同约定提供建筑 安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明 和资料，不符合合同约定的申请意外伤害伤残保险金的条件。2. 原告应提供事故发生时在有效期限内的驾驶证、行驶证。3.保险 条款中明确约定适用《人身保险伤残评定标准及代码》，故原告 申请的工伤伤残等级不能作为本案意外伤残保险金的计算标准。 应按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行鉴定并提供司法鉴 定机构出具的伤残鉴定诊断书。另原告申请鉴定而支出的1200元 -3- 系其诉前主张，不在理赔范畴内。4、商业保险条款已送达对方。 原告方主张适用《人身保险伤残评定标准及代码》系免责条款。 未经送达不发生效力，没有事实和法律依据。综上，原告未按照 合同约定提供申请意外伤残保险的申请资料，现有证据无法证明 被保险人相关伤残依据，故请求法院依法驳回原告诉请。 原、被告提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事 人无异议的证据，本院予以采信并在卷佐证。对有争议的事实和 理由，本院认定如下：1、原告提供的浙江汉博司法鉴定中心司法 鉴定意见书、（2018）浙1123民初2732号民事判决书、（2019） 浙11民终730号民事判决书，被告平安财保丽水公司对其真实性 均无异议，但认为与本案无关联性，对其关联性本院结合其他证 据在下面说理部分再行予以综合评定。2、被告平安财保丽水公司 提供的《财产保险公司保险条款和保险费率备案表》、《意外伤 害保险和健康保险投保单（团体）》，原告质证认为，一方面在 保监会网站上未能查到该备案产品，对其真实性不予认可；另一 方面投保单不是装订成册的，不能印证保险条款已向投保人送达。 本院认为，上述条款并未与投保单装订成册，被告未提供充足证 据证明其已将备案的条款向投保人送达。3、被告平安财保丽水公 司提供的《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》，原告质证认 为，其是2018年的条款，与本案无关联性。经询问被告平安财保 丽水公司，其认可该份材料系2018年12月份的保险条款，故不 能印证被告的待证事实，本院不予采纳。 根据当事人庭审陈述和审查确认的证据，本院认定案件事实 -4- 如下：2016年7月15日，路港集团有限公司向被告平安财保丽水 公司为其承建的“遂昌县南尖岩至王村口公路改造工程”工地施 工人员，投保了平安建筑工程团体意外伤害保险。投保单载明： 意外伤害医疗保险金额为每人3万元，意外伤害身故残疾保险金 额为每人40万元，保险期间自2016年7月16日起至2018年9 月3日止，并对保险责任、责任免除、保险费率等进行了约定。 2018年7月29日，原告祝云根在投保人路港集团有限公司承建的 “遂昌县南尖岩至王村口公路改建工程”工地运输砂石，当日12 时00分许，原告驾驶KF6390号轻型自卸货车行驶至遂昌县 口镇至南尖岩通景公路水库时，在倒车过程中掉入水库，造成车 辆受损、原告受伤的交通事故。原告受伤后被送至遂昌县中医院 治疗住院，出院诊断为：1、右侧3-11肋骨骨折；2、右肱骨头少 许撕脱性骨折；3、右侧锁骨内侧端撕脱性骨折；4、右肩三角肌、 冈上肌受损；5、L2、3左侧横突骨折；6、左侧上颌骨颧突骨折。 经浙江汉博司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：祝云根于2018年7 月29日因交通事故致腰2、3左侧横突骨折，右肱骨大结节撕脱 性骨折，右锁骨内侧撕脱性骨折，右侧3-11肋骨骨折等，鉴定为 职工工伤九级伤残。原告向平安财保丽水公司提交了理赔申请。 平安财保丽水公司就医疗费用进行了理赔，对原告主张的伤残赔 偿金予以拒赔，原告遂诉至法院，提出了上述诉讼请求。庭审过 程中，原告变更第一项诉讼请求为：被告在平安建筑工程团体意 外伤害保险的保险金额范围内向原告支付意外伤害残疾保险金 80000元（400000×20%）。 -5- 本院认为：本案的争议焦点为：一、原告理赔时是否需要提 供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关 的证明和资料。二、涉案保险条款是否对被保险人产生法律效力。 也即原告伤残鉴定的适用标准。关于争议焦点一，原告在受伤后 即向被告平安财保丽水公司进行理赔，被告平安财保丽水公司亦 对其医疗费用进行了理赔，应视为其认可原告发生前述意外伤害 符合保险理赔情形。且提供建筑安全主管部门出具的事故证明并 非原告能够控制，被告以此为由拒赔不合情理。关于争议焦点二。 本院认为，虽然平安财保丽水公司向本院提交的保险条款中载明 伤残评定适用标准为《人身保险伤残评定标准及代码》，但该保 险条款并未与投保单装订成册，无法证明该保险条款就是与原告 提供的保险单相配套的条款，虽被告主张该保险条款已在保监会 备案，但其并未提供证据证明已将上述备案条款向投保人送达。 在被告未提供充足证据证明其已将保险条款向投保人路港集团有 限公司送达并进行提示或者明确说明的情况下，其应承担举证不 能的法律后果，故上述保险条款对投保人及被保险人不产生法律 效力，原告可选择《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》 作为伤残评定标准。综上，投保人路港集团有限公司为其施工人 员向被告平安财保丽水公司投保建筑工程团体险，系双方真实意 思表示，该保险合同合法有效，各方均应按约履行。现原告的伤 情经鉴定构成工伤九级伤残，根据保险合同约定，被告平安财保 丽水公司应以工伤九级伤残标准支付伤残保险金8万元（40万元 *20％）。为此，本院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第 -6- 十三条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条之规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司丽水中心支公司于本判 决生效之日起十日内支付原告祝云根伤残保险理赔款80000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中 华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟 延履行期间的债务利息。 案件受理费900元，由被告中国平安财产保险股份有限公司 丽水中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递 交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水 市中级人民法院。 审 判 员 王彩丽 二〇一九年十二月十八日 代书记员 盛伶萍