山东省东营经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁0591民初3181号原告：高伟良，男，1965年2月14日生，汉族，住山东省东营市东营区。委托诉讼代理人：谢金东，山东奋飞律师事务所律师。委托诉讼代理人：柏云，山东奋飞律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司东营中心支公司，住所地东营市东营区，统一社会信用代码91370500745682616N。负责人：吕学文，总经理。委托诉讼代理人：李明洲，男，新华人寿保险股份有限公司东营中心支公司员工。委托诉讼代理人：国丽娜，山东恒岳律师事务所律师。原告高伟良与被告新华人寿保险股份有限公司东营中心支公司（以下简称“新华人寿东营支公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年9月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人谢金东、柏云，被告委托诉讼代理人李明洲、国丽娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高伟良向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告特定心脑血管疾病保险金50000元；2、依法判令被告支付原告医疗费保险金20466.33元；（1、2项诉讼请求合计70466.33元）3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年2月26日，原告之妻林玉梅与被告签订了《康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险》、《附加特定心脑血管疾病保险》、《康健华贵B款医疗保险》、《附加意外伤害保险》、《附加（2014）B款意外伤害医疗保险》的保险合同，被保险人为原告，保险期间2019年2月27日至2020年2月26日。合同签订后，原告按照合同约定向被告交付了每期的保险费。2019年6月3日，原告患急性心肌梗死病住院治疗，后经手术治疗，共计花费医疗费57436.37元。根据保险合同所约定，原告所患疾病系保险合同中重大疾病，被告应当向原告给付《附加特定心脑血管疾病保险》中的保险金50000元并支付《康健华贵B款医疗保险》中约定的住院医疗保险金20466.33元。原告出院后多次向被告提出理赔申请，被告均不予赔付。为维护原告合法权益，特提起诉讼。被告新华人寿东营支公司辩称，原告在投保时，故意不履行如实告知义务，根据保险法第16条，订立保险合同保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问时，投保人应当如实告知，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。原告在投保之前患有冠心病，并入院接受治疗，在投保时，保险人进行询问时，故意不告知导致保险人在不知情的的情况下与其签订保险合同。原告的行为违反保险法的规定以及合同约定，不应予以理赔。故原告起诉无事实和法律依据，请求法院依法予以驳回。本院经审理认定事实如下:2019年2月26日，林玉梅作为投保人在被告新华人寿东营支公司处投保《康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险》、《附加特定心脑血管疾病保险》、《康健华贵B款医疗保险》、《附加意外伤害保险》、《附加（2014）B款意外伤害医疗保险》等险种，其中《康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险》基本保险金额为50000元，保险期间为终身；《附加特定心脑血管疾病保险》基本保险金额为50000元，保险期间自2019年2月26日至2020年2月26日；《康健华贵B款医疗保险》基本保险金额为2000000元，保险期间自2019年2月26日至2020年2月26日；《附加意外伤害保险》基本保险金额为100000元，保险期间自2019年2月26日至2020年2月26日；《附加（2014）B款意外伤害医疗保险》基本保险金额为10000元，保险期间自2019年2月26日至2020年2月26日，被保险人为原告高伟良。2017年5月10日，原告高伟良在胜利石油管理局胜利医院进行体检，健康体检报告检查综述为：“1、体检血脂血糖：甘油三脂偏高1.70mmol/L;2、体检肝功：总蛋白偏低64.90g/L;3、心电图：窦性心律T波改变；4、体检超声：脂肪肝（轻度）、胆囊壁毛糙、前列腺大并钙化灶、前列腺囊肿”。2018年12月12日，原告高伟良在东营市中医医院进行体检，健康体检报告结论为：“1、总胆固醇（CHOL）：6.0（mmol/L）偏高；2、血糖（GLU）：6.2（mmol/L）偏高；3、脂肪肝（轻度）；4、前列腺钙化灶；5、前列腺囊肿”。2019年6月3日，原告高伟良因病在胜利油田中心医院入院治疗，住院总天数10天，入院诊断为“1、急性前壁心肌梗死，心功能I级（Killip分级）；2、肝功能异常”，原告共支出医疗费57436.37元，其中医保统筹支付36970.04元、非医保费7952.95元、个人支付12513.38元。上述事实，有当事人提交的保险合同、出院诊断证明书、山东省医疗住院收费票据、医疗保险住院医疗费核算凭证、东营市中医医院健康体检报告、胜利石油管理局胜利医院健康体检报告及当事人陈述在案佐证，本院予以确认。本院认为，原、被告双方形成保险合同关系，该合同关系系双方真实意思表示，未违反国家法律法规强制性规定，双方均应按照约定行使权利并履行义务。本案的争议焦点为：一、原告要求被告支付特定心脑血管疾病保险金50000元，是否符合合同约定以及法律规定；二、原告要求被告支付医疗费保险金数额如何确定，被告如何赔付。关于焦点问题一，本院分析如下：原告高伟良于2019年6月3日在胜利油田中心医院入院诊断为“急性前壁心肌梗死，心功能I级（Killip分级）；2、肝功能异常”，符合原、被告签订的《附加特定心脑血管疾病保险》合同中关于“特定心脑血管重大疾病”的范围，原告可依合同约定理赔。庭审过程中，被告提交了2008年4月20日胜利石油管理局胜利医院住院病案及2017年5月10日的健康体检报告各一份，并以此辩称，原告高伟良在投保之前患有冠心病，在投保时，其故意不履行如实告知义务，根据保险法第16条的规定，不承担赔偿或者给付保险金的责任。对此本院认为，被告提交的胜利石油管理局胜利医院住院病案中载明的住院人为高伟良，入院诊断为椎基底动脉供血不足、冠心病、高血压等。对此，原告解释称，该住院病案中的超声检查报告单及临时医嘱显示，该次住院系原告母亲赵淑敏因患有冠心病等疾病住院治疗，因其没有医保，用原告高伟良的医保报销医药费，原告在投保前并未患有冠心病等疾病，也没有进行住院治疗。对原告的解释，被告虽不认可，但并未提交相应反驳证据，对被告的抗辩不予采纳。被告提交的2017年5月10日的健康体检报告中尽管载明原告心电图检查结果为窦性心律、T波改变，但原告并未确诊患有冠心病，且原告于2018年12月12日在东营市中医医院的体检报告中显示，心电图检查结果未见异常，故对被告关于原告在投保时，故意不履行如实告知义务的抗辩意见本院不予采纳。原告要求被告支付特定心脑血管疾病保险金50000元，符合合同约定以及法律规定。关于焦点问题二，原告因治疗花费医疗费57436.37元，其中医保统筹支付36970.04元、非医保费7952.95元、个人支付12513.38元，有住院收费票据及医疗保险住院医疗费核算凭证为证，本院予以确认。本案中原告主张被告支付的医疗费保险金系非医保费7952.95元及个人支付的12513.38元，共计20466.33元。被告辩称，根据《康健华贵B款医疗保险》的约定，应当扣除10000元的免赔额。对此，本院认为，原告提交的保险合同中康健华贵B款医疗保险利益条款第六条第3项关于免赔额约定：“（1）年度免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：①10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；②零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%”。本案中，原告并未从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得过费用补偿，故年度免赔额应当为10000元（10000元-0元），对被告关于扣除10000元免赔额的抗辩意见，本院予以采纳。原告主张的医疗费保险金20466.33元，扣除10000元免赔额后剩余10466.33元，被告应当按照保险合同约定予以赔付。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、一百零九条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司东营中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告高伟良保险理赔金60466.33元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1562元，减半收取计781元，由被告新华人寿保险股份有限公司东营中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省东营市中级人民法院。审判员  马成刚二〇一九年十二月三日书记员  陈姗姗