山东省青州市人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0781民初4281号原告：高洪禹，男，1973年10月8日出生，汉族，住山东省青州市，委托诉讼代理人：季海南，山东闻法律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司，住所地山东省潍坊市奎文区胜利东街**，统一社会信用代码91370700865462394W。负责人：李东峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：王玉芬，山东万信律师事务所律师。原告高洪禹与被告中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司（以下至判决主文前简称人保财险潍坊公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年8月12日受理后，依法适用简易程序，于2019年10月8日公开开庭进行了审理。原告高洪禹及其委托诉讼代理人季海南，被告人保财险潍坊公司的委托诉讼代理人王玉芬到庭参加诉讼。后因涉及鉴定事宜，本案中止诉讼，中止事由消除后，本案恢复诉讼，并于2019年11月28日再次公开开庭进行了审理。原告高洪禹及其委托诉讼代理人季海南，被告人保财险潍坊公司的委托诉讼代理人王玉芬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高洪禹向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告意外伤害保险金10000元（具体金额待法医鉴定后另行确定）；2、判令被告给付原告意外医疗保险金26138.38元；3、诉讼费用由被告负担。事实和理由：2017年5月3日，雇主王海滨为原告向被告投保机动车驾驶人员意外伤害保险五份，保险金额共计50万元，保险期间自2017年5月4日0时至2018年5月3日24时。被告已于承保当日收取保险费500元。2018年1月3日下午4时左右，原告到案外人王红亮经营的轮胎销售部更换轮胎，在吊装轮胎时，备胎歪倒将原告左腿砸伤，在场人员将原告送往潍坊市益都中心医院进行救治。事故发生后，原告将事故发生情况告知王海滨，并向被告报案，要求进行伤残等级鉴定，并要求被告给付相应保险金，但被告以原告伤情不构成伤残为由未予给付。为此，原告诉至法院，请求依法公断。被告人保财险潍坊公司辩称：对保险合同关系无异议，但被告对原告诉称的事故发生事实不清楚，如查明该事故属于保险事故，被告将按照保险合同约定予以赔付，其中，原告主张的意外伤害保险金，其伤残等级应按照保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》予以评定，保险金给付标准按照保险金额乘以伤残等级赔付比例的计算方式予以确定。但从原告提交的证据来看，其伤情不构成《人身保险伤残评定标准》意义上的伤残，故被告不应给付原告意外伤害保险金；意外医疗保险金方面，保险合同约定，每次事故门、急诊限额500元，免赔额100元，给付比例80%，且该项保险金最高不超过保险金额的20%即10万元。从原告提供的证据来看，其主张的医疗费用中，只有第一次住院支出的住院医疗费18828.74元、2018年3月29日的三张门诊医疗费收费票据载明的326元发生在保险条款约定的费用发生期间，其余医疗费用均不在该期间内。本院经审理认定事实如下：案外人王海滨（公民身份号码）系原告高洪禹的雇主，原告受雇于王海滨从事机动车驾驶工作。2017年5月3日，王海滨作为投保人，以原告高洪禹为被保险人，向被告人保财险潍坊公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，险种为潍坊驾意险10万保额，共计投保五份，每份保险金额10万元，五份保险的保险金额共计50万元；保障项目包括：意外身故、残疾给付，保险金额50万元；意外医疗费用补偿，保险金额10万元（意外身故残疾保险金额50万元的20%），每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险期间自2017年5月4日0时至2018年5月3日24时。被告人保财险潍坊公司已于承保当日收取保险费500元。《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第1.2条“被保险人”规定，持有公安交通管理部门发放的有效驾驶执照、身体健康、年龄在18周岁至60周岁的驾驶各类机动车辆的人员，可作为本保险合同的被保险人。第2.1条“保障内容”规定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾或支出医疗费用的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额：2.1.1身故保险责任。在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止；被保险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金；被保险人身故前保险人已给付的意外残疾保险金或意外医疗保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。2.1.2残疾保险责任。在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如果180日治疗仍未结束的，按当日的身体状况进行伤残鉴定，并据此给付残疾保险金：（1）被保险人因同一意外伤害造成两处或者两处以上伤残时，保险人根据《人身保险伤残评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金；（2）被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《人身保险伤残评定标准》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有残疾程度在《人身保险伤残评定标准》中所对应伤残等级的给付比例，给付残疾保险金。2.1.3意外医疗保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明；（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗的，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限；（3）保险人累计给付的医疗费用保险金的责任以保险金额的一定比例为限，该比例在保险单中载明；（4）意外医疗保险金责任适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用按照合同约定承担给付保险金责任。2018年1月3日，原告高洪禹到位于山东省青州市益都街道东马官村的王红亮经营的轮胎经营部更换轮胎。当日16时许，原告在吊装已修好的备胎时，备胎歪倒并砸到原告高洪禹的左腿，致原告左腿受伤。事故发生后，原告随即被送至潍坊市益都中心医院住院治疗。经医院检查，原告伤情为左侧胫腓骨开放性骨折。同日，该医院对原告行左侧胫腓骨清创缝合+左侧根骨牵引术。2018年1月25日，原告高洪禹出院。该次住院治疗，原告高洪禹支出住院医疗费18828.74元。2019年4月25日，因需取出骨折内固定装置，原告高洪禹再次入住潍坊市益都中心医院治疗，该医院于同年4月26日对原告高洪禹行内固定物取出术。2019年4月29日，原告高洪禹出院。该次住院治疗，原告高洪禹支出住院医疗费6283.64元。另外，自2018年3月29日至2019年6月21日，原告高洪禹因伤情检查等支出门诊医疗费共计1026元。上述医疗费用，均系原告高洪禹自费支付。事故发生后，原告及时通知了雇主王海滨，王海滨向被告报案，但原、被告双方就原告伤情是否构成残疾及保险金给付数额未达成一致协议，原告遂于2019年8月12日诉至本院。本案诉讼期间，原告高洪禹向本院递交申请，请求本院委托有资质的鉴定机构，根据《人身保险伤残评定标准》的规定，对原告伤情是否构成残疾及残疾程度进行司法鉴定。根据其申请，本院依法委托山东信源司法鉴定所进行鉴定。2019年10月24日，该鉴定所作出源司鉴所〔2019〕临鉴字第162号司法鉴定意见书，鉴定意见为，根据《人身保险伤残评定标准》，原告高洪禹伤情不构成伤残。原告高洪禹为此支出鉴定费1300元。经庭审质证，原、被告双方对该鉴定意见均无异议。本院认为，案涉保险合同系缔约双方在自愿的基础上所达成，系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，为有效合同，合同相关各方均应严格履行。本案诉讼送期间，根据原告的申请，本院依法委托山东信源司法鉴定所根据《人身保险伤残评定标准》的规定对原告伤情是否构成伤残及伤残等级进行司法鉴定。该鉴定所作出的鉴定意见为不构成伤残，经庭审质证，案涉双方对该鉴定意见均无异议，本院予以认定。因此，原告高洪禹主张被告人保财险潍坊公司给付意外残疾保险金之诉讼请求，本院不予支持。综合双方的诉辩主张，其主要争议如下：一、被告所持的对原告主张其赔偿的意外医疗保险金应扣减相应免赔额且适用比例给付的抗辩主张是否成立？二、被告所持的原告主张其赔偿的意外医疗保险金中的部分费用发生在保险合同约定的费用发生期间之外，被告不应给付该部分费用的抗辩主张是否成立？关于第一个争议问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头方式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头方式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条第一款规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，被告主张案涉保险合同系以电子投保方式订立，并提供了其工作人员通过手机终端登录人保财险官方网站投保案涉保险险种的截屏照片打印件，用以证明其已就免除保险人责任的条款向投保人予以明确说明，意外医疗保险金的给付应当适用相关免赔额及比例给付的相关条款。经质证，原告不予认可。对此，本院认为，被告提供的该证据没有达到《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定的证明标准，不能充分证明案涉保险合同系通过电子投保方式订立，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，被告应当承担对己不利的法律后果。另外，案涉意外医疗保险的相关保险条款所涉及的免赔额和保险金比例给付等免除保险人责任的条款，不属于上述司法解释第十条规定的仅需予以提示即可认定保险人履行了明确说明义务的情形，故即使被告所持的案涉保险合同系以电子投保方式订立的主张成立，也不能以投保人阅读相关免责条款代替保险人就该类条款明确说明义务的履行。因此，被告所持的该项抗辩主张，无法律依据，本院不予采纳。关于第二个争议问题。本院认为，被告人保财险潍坊公司所持的该项抗辩主张不能成立，理由如下：1、案涉保险事故发生于2018年1月3日，此时处于保险合同约定的保险期间内。对该项事实，双方当事人均无异议；2、从案涉双方的陈述、举证、质证情况来看，被告对该次事故造成原告受伤并在符合保险合同约定的二级以上医院就诊治疗没有异议；3、从潍坊市益都中心医院对原告的诊疗、检查情况来看，原告的伤情为左侧胫腓骨开放性骨折，并在该医院先后两次住院治疗。在第一次住院治疗时，该医院对原告行左侧胫腓骨清创缝合+左侧根骨牵引术，在其受伤的骨骼内植入内固定物，该内固定物相对于人体自有组织而言属于外来物体。根据一般医学常识，内固定物在受伤部位痊愈后的一段时间内应当取出，否则将对人体健康和正常活动造成不利影响，而再次手术取出内固定物必然需要支出一定数额的医疗费用。但是，伤情的治愈毕竟需要相当长的一段时间，如果非得要求原告在案涉保险合同约定的保险期间内取出内固定物的话，可能对原告身体机能的恢复乃至伤情治疗状况造成严重不良后果；4、尽管原告在潍坊市益都中心医院第二次住院并行内固定物取出手术时已经超出案涉保险合同约定的保险期间，但是造成原告受伤的保险事故发生在保险期间内。被告人保财险潍坊公司将一次保险事故致伤原告而需要的两次住院治疗费用支出的时间人为划分为保险期间内、保险期间外，从逻辑角度来讲，难以令人信服，且与保险法的规定及保险合同的缔约目的相悖，也与保险的基本原理相违背，不符合“以人为本”的基本原则；5、被告提供的案涉保险条款规定的“责任免除”情形均不包括被告所持的该项抗辩事由，其所持的该项抗辩主张，与《中华人民共和国保险法》第五条规定的诚实信用原则相悖；6、一份完整的保险条款一般包含保险责任、责任免除、赔偿处理、释义等几大部分内容。本案被告所持的该项抗辩事由虽然规定在保险责任部分而非责任免除部分，但由于其实质上表达了在超出保险期间15日、90日后所发生的门急诊医疗费用、住院医疗费用，保险人不予给付相应保险金的内容，从性质上来说属于隐性的免责条款。根据前述法律及司法解释的规定，并结合本案被告始终未向本院提供其已将案涉保险条款交付投保人的相应证据，更未提供其就免责情形向投保人履行明确说明义务的确凿证据，案涉保险条款的该类规定不产生效力；7、《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。具体到本案，退一步讲，即使被告人保财险潍坊公司已就该类隐性免责情形向投保人履行了明确说明义务，但因其变相地在保险金给付方面免除了保险人的责任，排除了被保险人依法应当享有的主要权利，该类条款内容也应依法被认定为无效。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款、第三十一条第一款第四项、《最高人民法院关于适用》若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第二款、第十二条、第十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司给付原告高洪禹意外医疗保险金26138.38元，于本判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告高洪禹的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费352元（已减半），原告高洪禹负担125元，被告中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司负担227元；鉴定费1300元，由原告高洪禹负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。个人上诉的，应同时提交居民身份证复印件一份，单位上诉的，应同时提交加盖公章的代表人身份证明书、营业执照复印件各一份，并依照《诉讼费用交纳办法》的规定分别预交相应的二审案件受理费，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。审判员  孙勇二〇一九年十二月二日法官助理项在亮书记员郇蕾