江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏04民终3593号上诉人（原审原告）：李红霞，女，1969年8月16日生，汉族，常州市人，住常州市钟楼区。上诉人（原审原告）：李红军，男，1972年2月8日生，汉族，常州市人，住常州市钟楼区。上诉人（原审原告）：李红燕，女，1973年2月8日生，汉族，常州市人，住常州市钟楼区。上诉人（原审原告）：李红静，女，1977年11月3日生，汉族，常州市人，住常州市钟楼区。四上诉人共同委托诉讼代理人：徐兴彬，江苏钟鸣（金坛）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：常州市第一人民医院，住所地常州市局前街**。法定代表人：华飞，院长。委托诉讼代理人：王亮，江苏尊法律师事务所律师。上诉人李红霞、李红军、李红燕、李红静因与被上诉人常州市第一人民医院(以下简称常州一院)医疗损害责任纠纷一案，李红霞、李红军、李红燕、李红静不服常州市天宁区人民法院（2018）苏0402民初4391号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李红霞、李红军、李红燕、李红静上诉请求：1、撤销（2018)苏0402民初4391号民事判决，改判支持上诉人在一审中的全部诉讼请求；2、一审、二审诉讼费用，鉴定费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决遗漏了被上诉人的其他明显过错。1、2018年4月26日的手术前小结中“审批者”一栏为手术医师“杨晓宇”，根据江苏省卫生厅《江苏省手术分级管理规范（2010版）》（苏卫医〔2010〕80号）的规定，三、四级手术应由科主任审批，并签发《手术通知单》，报医务管理部门备案，故该次手术的审批程序不符合诊疗规范。2、2018年4月26日的手术同意书“经治医师”一栏只有杨晓宇一人签名，而卫生部办公厅印发的《心血管疾病介入诊疗技术菅理规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011)107号）要求：“心血管疾病介入诊疗由2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术准入资格的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定”，由此证明对李玉发的诊疗不符合诊疗规范。3、2018年4月26日、28日的手术同意书“医务人员陈述”一栏为空白，未填写可能存在的其他治疗方法，即未告知替代医疗方案，不符合《侵权责任法》第五十五条说明替代医疗方案的规定。4、2018年4月28日的特殊手术审批单中“非计划再次手术”、“同一病人24小时内需再次手术”项目未勾选，科室讨论意见一栏空白，院领导审批意见栏空白。根据《江苏省手术分级管理规范（2010版）》（苏卫医（2010〕80号）的规定，特殊手术须组织科内讨论、填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。以上证明，4月28日的手术完全不符合诊疗规范。5、江苏省卫健委的信息公开答复书明确载明“冠状动脉斑块旋磨术未纳入医疗技术临床应用准入事项”，证明被上诉人在2018年4月28日对受害人实施了未经许可的医疗技术。根据《侵权责任法》第五十八条的规定，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的，推定医疗机构存在过错。鉴于被上诉人至少违反了《侵权责任法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》（卫办医政发(2011)107号）《江苏省手术分级管理规范（2010版）》（苏卫医(2010)80号）等法律、诊疗规范的规定，故被上诉人的过错不仅仅包括鉴定意见书中指明的三项，原审认定事实存在明显遗漏。二、一审未对鉴定鉴定意见书指出的其他两项过错进行评价一审判决不仅遗漏了被上诉人的前述五点过错，对鉴定意见书中指出的三项过错，也仅仅评价了一项，对另外两项即“2018年4月27日参与手术人员当中存在未取得相应资质人员”“院外会诊应存在院外会诊相关记录及来院人员签名，医方未能提供；此外，2018年4月28日手术记录未见院外人员签名”未进行评价。上诉人认为，被上诉人的过错如此之多、如此明显，如不一一评价，而只是评价其中一项，势必影响到被上诉人的责任认定。三、医学上的因果关系不等于法律上的因果关系鉴定意见书主要系从医学实证的科学角度来论证医方过错与患者死亡间的因果关系，上诉人认为，法律上侵权责任中的因果关系应适用相当因果关系。即，某种行为通常会导致某种结果，而事实上确实发生了这种结果，则该行为与结果就存在法律上的因果关系。回到本案，若存在种种不合法、不合诊疗规范、甚至存在未取得资质人员参与手术、实施了未经许可的手术等情形而不用承担责任，那么，法律、诊疗规范存在的意义将荡然无存。上诉人认为，法律、诊疗规范之所以作出细致的规定，就是为了降低损害后果发生的概率。本案中，被上诉人违反了法律、诊疗规范的规定，必然增加了损害后果发生的概率，事实上也发生了损害后果，那么，就应当认定二者之间存在因果关系。综上所述，上诉人认为，法律的适用不能违反常识常情，被上诉的过错如此之多、之明显、之严重，如不承担相应的赔偿责任，实难令人信服。科学上的不确定性不应成为明目张胆的违法并逃避责任的借口。鉴定意见书载明了没有经过尸检死亡原因无法查清，无法得出因果关系。为维护上诉人的权益，使法律适用起到积极的社会引导作用，特提起上诉，望予支持。被上诉人常州一院答辩称：江苏省医学会医损鉴【2018】107号鉴定意见书第八项分析说明部分已经充分阐述了该名患者的病情，疾病的演变过程以及相关的治疗，对一审原告提出的理由也进行了充分说明。不存在本案上诉人所认为的事实和理由。上诉人所述患者没有尸检无法得出这因果关系，其实在2010年侵权责任法出台后就对医疗损害的举证责任分配给了患方，而不是医方。因本案患者未尸检所导致的后果、承担的责任主体应是上诉人。一审法院认定和判决的事实是清楚的，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。李红霞、李红军、李红燕、李红静向一审法院起诉请求：判令被告赔偿各项损失共计436944.5元，并承担诉讼费。一审法院认定事实：患者李玉发系四原告之父。2018年4月23日，患者因“反复胸前区疼痛3年，加重1周”入住被告处，初步诊断：1、冠心病；2、心绞痛；3、高血压病。2018年4月27日，被告在局麻下行“冠状动脉造影+介入术”，术中因患者要求解尿、解便，考虑其不能耐受暂停手术。2018年4月28日，行左前降支介入术，术后诊断：1、冠心病；2、高血压病。2018年5月9日6:30左右，患者突发胸痛，当日行经皮冠状动脉支架术；12:15心电监护提示室性心动过速，伴有四肢抽搐、口吐白沫，医方予以抢救；12:23患者再发室速，终因抢救无效，14:43心电图示一直线，宣布患者临床死亡。治疗期间花费医疗费147593.42元（其中医保统筹支付121285.05元）。因认为被告在对患者的诊疗过程中存在过错，造成损害后果，四原告诉至法院，提出前列诉讼请求。审理中，根据原告的申请，经法院委托，江苏省医学会出具司法鉴定意见书，分析认为：患者入院时属于高龄病情危重患者，病情短期内加重。被告在接诊患者期间，入院诊断明确。根据患者病情，入院时即与患者家属进行书面沟通，三次手术前与患者签署手术同意书，提供了可选择的治疗方案，并将术中所见及时书面告知患方以确定最终治疗意见，住院期间的保守对症处理亦未见明显违规之处。此外，2014年冠脉钙化中国专家共识认为冠脉动脉旋磨手术有可供选择的价值，是可供临床选择的手术技术。患者在2018年4月28日术后出现病情变化，其后证实为恶性血栓形成，属严重并发症，致死率高，予后差。由于未行尸检，结合患者病情，推断患者系冠状动脉介入术后恶性血栓形成诱发的心源性猝死，属临床无法彻底避免的风险。医方在诊疗过程中虽有：手术参与人员当中存在未取得相应资质人员，手术记录未有院外人员签名以及未能举证证明在患者死亡后曾向家属提出可行尸检以明确确切死因等方面过错，但根据现有资料，患者的最终结局与自身疾病较重及常规治疗间存在相关性。鉴定意见：被告在诊疗技术层面存在的过错与患者死亡之间无因果关系。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案系医疗损害责任纠纷，属于侵权责任纠纷。对此，要求医疗机构同时具备四个要件时方构成侵权，即医疗机构实施了侵权行为，造成了损害后果，行为与损害后果之间具有因果关系，主观上有过错。本案中，鉴定意见认为被告在诊疗技术层面的过错与患者死亡之间无因果关系。然而，鉴定意见分析说明中亦明确，被告未能举证证明其在患者死亡后向家属提出可行尸检以明确确切死因，以致鉴定中仅依据现有病历资料推断而非直观分析患者死亡原因，该过错对于本案因果关系的认定有一定影响。故参考鉴定意见中对医方过错的分析说明，法院酌情判令被告赔偿四原告35000元，鉴定费10000元由被告负担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条的规定，一审法院作出如下判决：一、常州市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿李红霞、李红军、李红燕、李红静各项损失合计35000元；二、驳回李红霞、李红军、李红燕、李红静的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，医疗损害赔偿责任属于过错责任，受害人应当对于医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错及过错行为与损害结果之间具有因果关系承担举证证明责任，若举证不能则应承担不利的后果。医疗活动特别是对于突发、重大疾病的诊疗具有高度的专业性、相当的复杂性和一定的风险性等特征，医患双方发生医疗纠纷后，对于医疗机构在诊疗活动中有无过错行为，过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系，有赖于具备专业知识、经验和技能的医学专家作出鉴定，其鉴定意见是人民法院判断医疗损害责任构成与否的重要依据。本案诉讼过程中，围绕着“常州一院的医疗行为有无过错，过错行为与患者李玉发的死亡之间有无因果关系及原因力大小”这一焦点问题，一审法院经一审原告申请委托江苏省医学会进行司法鉴定。江苏省医学会专家鉴定组分析认为：患者李玉发入院时属于高龄病情危重患者，病情短期内加重。常州一院在接诊患者期间，入院诊断明确。根据患者病情，入院时即与患者家属进行书面沟通，三次手术前与患者签署手术同意书，提供了可选择的治疗方案，并将术中所见及时书面告知患方以确定最终治疗意见，住院期间的保守对症处理亦未见明显违规之处。此外，2014年冠脉钙化中国专家共识认为冠脉动脉旋磨手术有可供选择的价值，是可供临床选择的手术技术。患者在2018年4月28日术后出现病情变化，其后证实为恶性血栓形成，根据国内外文献报告，其发生率在1‰-3.1‰，属于严重并发症，临床一旦发生致死率较高，予后差。由于未行尸检，结合患者病情，专家鉴定组推断患者系冠状动脉介入术后恶性血栓形成诱发的心源性猝死，这是临床上无法彻底避免的风险。专家鉴定组认为根据现有资料，患者的最终结局与自身疾病较重及常规治疗间存在相关性，常州一院在接诊患者李玉发期间存在的诊疗技术方面的过错与患者死亡之间缺乏因果关系。本院认为，李玉发在常州一院治疗期间死亡，尽管医方在诊疗过程中存在“手术参与人员当中存在未取得相应资质人员，手术记录未有院外人员签名以及未能举证证明在患者死亡后曾向家属提出可行尸检以明确确切死因”等过错，但其过错行为与李玉发死亡之间没有因果关系，如果严格按照医疗损害责任的构成要件，医方可不承担侵权责任。但考虑到医方的部分医疗行为确有过错之处，从进一步规范医方医疗行为角度考量，一审法院已酌情判令常州一院支付李红霞、李红军、李红燕、李红静35000元、承担鉴定费10000元，亦无不当，本院予以确认。综上，上诉人李红霞、李红军、李红燕、李红静的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2585元，由上诉人李红霞、李红军、李红燕、李红静负担。本判决为终审判决。审 判 长 陈如霞审 判 员 龙孝云审 判 员 熊 艳法官助理 刘心怡二〇一九年十二月十一日书 记 员 夏 怡附法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……