江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏01民终10964号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司,住所地南京市龙蟠中路**。负责人：娄伟民，该分公司总经理。委托诉讼代理人：张申弘，上海恒量（南京）律师所律师。被上诉人（原审原告）：陈银娣，女，1974年9月18日出生，汉族，住南京市溧水区。委托诉讼代理人：陶木康，南京市溧水区永阳法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：龚真文，男，1985年4月11日出生，汉族，住南京市溧水区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人保南京分公司）因与被上诉人陈银娣、龚真文机动车交通事故责任纠纷一案，不服南京市溧水区人民法院（2019）苏0117民初4116号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月28日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保南京分公司上诉请求：1.撤销一审判决并依法改判；2.被上诉人承担本案诉讼费用。事实与理由：1.陈银娣后两次住院产生的医疗费与本案交通事故无因果关系，上诉人不应予以赔偿。陈银娣于2016年12月29日因交通事故住院保守治疗后，于2017年1月4日康复出院，出院小结中记载右下肢感觉正常，末梢运血可，出院时好转，右足活动可，说明陈银娣伤情恢复较好。其于2017年3月9日因不慎摔伤致右膝髌骨骨折，再次住院手术于2017年3月29日康复后出院，于2018年4月11日入院取内固定，后两次费用不在保险责任内。2.上诉人已于2017年3月将陈银娣的电动车车损1350元赔付给龚真文，此款不应再次赔付。3.一审法院没有扣除非医保用药错误，根据上诉人与被保险人签订保险合同约定，应该扣除非医保用药。陈银娣辩称，1.一审法院认定事实准确，陈银娣后两次住院与交通事故存在因果关系。陈银娣因交通事故致髌骨骨折，第一次住院采取石膏固定保守治疗，为了节省开支住院一周后出院回家，医嘱三个月内禁止下地行走、功能锻炼。2017年3月9日陈银娣使用拐杖下床锻炼不慎摔倒，第二次住院采取内固定手术治疗，第三次住院治疗取出内固定。2.关于电动车损失1350元，龚真文垫付了陈银娣电动车修理费1350元，保险公司已经向龚真文理赔，二审中我方认可不再主张电动车车损。3.关于非医保用药是否应当扣除的问题，请求法院依法判决。龚真文辩称，1.陈银娣电动车的维修费用1350元是我垫付的，后上诉人已向我进行赔付。2.我不同意承担非医保用药。请求二审法院依法判决。陈银娣向一审法院起诉请求：1.判令原审被告赔偿其各项损失共计52969.62元；2.本案诉讼费由原审被告承担。一审法院认定事实：2016年12月29日07时30分左右，龚真文驾驶车牌号为苏Ａ×××**的小型轿车，沿溧石线1公里溧水区石湫镇塘窦村郗家村路段行驶时，遇陈银娣驾驶的无号牌二轮电动车，两车发生碰撞，造成两车受损，陈银娣受伤的交通事故。该事故经南京市公安局溧水分局交通警察大队认定，由龚真文负事故的全部责任，陈银娣无责任。陈银娣受伤后即入院治疗，共住院37天，共花去医疗费26559.62元，2016年12月29日至2017年01月04日在溧水区人民医院住院治疗，出院诊断：右髌骨骨折；出院情况：好转、伤口愈合：患者一般情况可，无发热，右膝疼痛好转，无肢体麻木乏力不适，饮食睡眠可，大小便正常。查体：神清，双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音；右下肢石膏外固定在位，右足活动可。出院医嘱：1.暂休一个月，2.骨科门诊定期复诊、摄片，周三骨科专家门诊复诊，3.维持石膏托外固定，功能锻炼，4.三月内右下肢禁忌下地行走、负重，5.不适随诊。2017年03月09日至2017年03月29日在溧水毛公埠梁氏医院住院治疗,入院情况：右膝摔伤肿痛、活动受限2小时。患者2016-12-29因车撞伤右膝，肿痛，活动受限，外院就诊诊断“右髌骨骨折”给予治疗，症状好转，今日2小时前不慎摔倒，再次致伤右膝，肿痛，活动受限，来院就诊。出院诊断：右髌骨再骨折；出院医嘱：1.维持患肢外固定稳固制动，保持切口干洁；2.接骨续筋药续服；3.加强营养，加强护理；4.门诊一周复查；5.不适随诊。2018年04月11日至2018年04月20日，陈银娣再次在溧水毛公埠梁氏医院住院治疗，入院情况：右髌骨骨折内固定术后一年余，出院诊断：右髌骨骨折内固定术后；出院医嘱：1.保持患肢伤口干洁，隔日换药；2.接骨续筋药续服；3.门诊复诊；4.不适随诊。同时查明，苏Ａ×××**的小型轿车登记所有人为龚真文，该车在人保南京分公司投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称商业三者险）和保险限额为50万元的第三者责任商业保险（以下简称商业三者险），未投保不计免赔条款，该起事故发生在保险期间内。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。南京市公安局溧水分局交通警察大队出具的交通事故认定书，由龚真文负事故的全部责任，陈银娣无责任,依据合法程序作出的《道路交通事故认定书》，是合法有效的证据，并具有法律效力,到庭双方均表无异议，法院予以采信。关于诉讼过程中，人保南京分公司提出对陈银娣2017年3月9日住院及此后住院的相关费用不认可的抗辩意见。法院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，陈银娣于案涉交通事故发生之后受伤，综合陈银娣就医治疗的整个过程来看，陈银娣于事故当日即被送往医院进行治疗，相关的就医记录显示本起交通事故导致其伤情为右髌骨骨折，其以后治疗亦显示针对该伤治疗，人保南京分公司未能举证证明陈银娣自2017年3月9日以后的治疗系陈银娣其他原因导致，故人保南京分公司该抗辩意见，法院不予支持。依据以上查明的事实及相关法律规定，对本案的责任主体及责任负担应作如下确认：人保南京分公司应依《中华人民共和国道路交通安全法》及相关规定，在机动车交通事故强制保险责任限额内首先向陈银娣承担赔偿责任；龚真文应在保险公司赔偿后，依其在本次事故中的责任比例依法承担赔偿责任，同时人保南京分公司应在商业三者险限额内对陈银娣的损失承担赔付责任。一审法院对陈银娣各项损失认定为，1.医疗费26559.62元；2.住院伙食补助费925元（37天×25元/天）；3.营养费1500元（60天×25元/天）；4.护理费8100元（90天×90元/天）；5.误工费6060元（90天×2020元/月）6.交通费600元；7.车损1300元。上述合理损失合计45044.62元。首先由人保南京分公司在交强险责任限额范围内承担26060元（其中医疗费限额项下10000元，伤残赔偿限额项下14760元，财产损失限额项下1300元），超出交强险限额部分18984.62元，由龚真文按事故全部责任承担赔偿，同时人保南京分公司在商业三者险的限额范围内赔偿陈银娣18984.62元,以上人保南京分公司合计赔偿陈银娣45044.62元。由于龚真文所驾车辆投保的交强险与商业三者险足以支付陈银娣的赔偿，故对陈银娣要求龚真文承担赔偿责任，法院不予支持。一审法院判决：一、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司赔偿陈银娣45044.62元；二、驳回陈银娣的其他诉讼请求。本院经审理查明，龚真文为案涉车辆在人保南京分公司投保了交强险和保险限额为50万元的商业三者险（含不计免赔）。一审法院认定其他事实属实，本院予以确认。二审中，各方当事人均未提供新证据。本案二审争议焦点为，被上诉人陈银娣的医疗费应如何认定，其中是否应当扣除非医保用药。本院认为，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，被上诉人陈银娣因交通事故致右髌骨骨折，于事发当日2016年12月29日住院行石膏托外固定的保守治疗，住院7天后出院。后2017年3月9日因不慎摔倒致右髌骨再骨折住院行切开复位内固定术，于2018年4月11日住院行内固定取出术。综合陈银娣受伤治疗过程以及摔倒时间、损伤情况等事实，可以认定陈银娣摔倒受伤与右髌骨骨折未治愈及石膏托外固定行动不便存在关联，且受伤部位和损伤与交通事故所致的损伤一致，故陈银娣主张其医疗费与本起交通事故存在因果关系的意见有事实依据，一审法院对陈银娣的医疗费26559.62元予以认定并无不当。关于上诉人提出应当扣除非医保用药部分，则应当对陈银娣治疗费用的不必要性和不合理性的部分承担举证责任。陈银娣受伤后，医院根据其伤情及治疗所需开具用药医嘱，患者对于医院所用药品是否属于医保范围无从选择和控制，并已实际支付相应费用，其支出的医疗费用属于实际损失。上诉人亦未能举证证明用药中存在的非医保用药明细金额及相应替代性用药的明细金额，故对于上诉人要求扣除非医保用药费用的上诉意见，本院不予采信。二审中陈银娣和龚真文均认可陈银娣的电动车维修费用已经由龚真文实际支付，陈银娣当庭确认放弃车辆损失的主张，该事实本院依法予以确认，并据此对一审判决予以调整。陈银娣的合理损失43744.62元（45044.62元-1300元），由人保南京分公司在交强险范围内赔偿24760元，超出交强险范围的损失18984.62元由人保南京分公司在商业三者险范围内赔偿，即人保南京分公司共需赔偿陈银娣各项损失合计43744.62元。因人保南京分公司一审中对陈银娣主张的车辆损失认可1300元，未提出已经赔付的抗辩，二审中方才提出该事实，故二审案件受理费本院确定由人保南京分公司负担。综上所述，人保南京分公司关于医疗费的上诉请求不能成立，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院依据二审中的新事实对一审判决依法调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销南京市溧水区人民法院（2019）苏0117民初4116号民事判决；二、上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司于本判决生效之日其十五日内赔偿被上诉人陈银娣各项损失合计43744.62元；三、驳回被上诉人陈银娣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费530元，减半收取265元，由龚真文负担；二审案件受理费400元，由中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  赵珺珉审判员  陈礼苋审判员  胡庆东二〇一九年十二月二十日书记员  陈思羽