吉林省乾安县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）吉0723民初1581号 原告：丛立国，男，1980年8月14日出生，汉族，个体，住吉林省乾安县。 被告：中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司，住所地：甘肃省兰州市城关区南滨河东路719号。 负责人：张举科，总经理。 委托诉讼代理人：贾琴霞，甘肃金城律师事务所律师。 原告丛立国与被告中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告丛立国、被告中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司委托诉讼代理人贾琴霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 丛立国向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告向原告理赔医疗费9506.5元（总计2万元-已理赔10493.5元=9506.5元）；2、支付残疾赔偿金10万元（九级伤残赔偿金为113276元）；3、支付鉴定费1500元；4、承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年3月28日原告丛立国在被告业务员赵春华处购买被告中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司销售的国寿从小到老1-6类10+2+50意外保险卡，保费为150元，保险额度为意外身故/残疾10万元，意外医疗（含门诊）2万元，意外住院津贴50元/天。保险期限为1年。原告丛立国足额交纳了保险费。2018年10月12日，原告丛立国因意外导致原告右手拇指完全断离，到吉林大学中日联谊医院住院，后因再植断指完全坏死，行残端修整术后出院。原告丛立国于2018年11月21日向被告提交了理赔申请材料，被告于2018年11月22日向原告理赔医疗保险金10493.50元，理赔住院定额给付团体医疗保险金900元。后被告要求并派人与原告一起到乾安县和谐司法鉴定所对伤残等级进行鉴定，经吉林和谐司法鉴定所司法鉴定意见书认定，原告右手拇指近节指骨1/2处远端缺失，鉴定为九级残。原告于2018年12月12日向被告提出理赔申请，被告以受伤部位未达到伤残标准为由，拒绝理赔。原告系按照被告要求并到被告指定鉴定地点对伤残等级进行鉴定。出具鉴定结论后，被告却未按照鉴定结论进行理赔。原告认为，现有情形原告已构成残疾，被告应当按照合同约定进行理赔，现因被告拒绝赔偿，故诉至法院，请依法判决。 中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司辩称，被告已经按照保险合同的约定给付了医疗费及住院津贴，原告的伤情不构成保险合同约定的行业标准的伤残等级，所以不予给付伤残保险金，请求驳回原告的全部诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2018年3月28日原告丛立国购买被告中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司销售的国寿从小到老1-6类10+2+50意外保险卡，保费为150元，保险额度为意外身故/残疾10万元，意外医疗（含门诊）2万元，意外住院津贴50元/天，保险期限为1年。原告丛立国足额交纳了保险费。2018年10月12日，原告丛立国因意外导致原告右手拇指完全断离，到吉林大学中日联谊医院住院10天后于2018年10月21日出院，住院费用共计29046.46元。原告丛立国于2018年11月21日向被告提交了理赔申请材料，被告于2018年11月22日向原告理赔医疗保险金10493.50元，理赔住院定额给付团体医疗保险金900元。后经吉林和谐司法鉴定所司法鉴定意见书认定，原告右手拇指近节指骨1/2处远端缺失，鉴定为九级残，鉴定费用为1500元。原告于2018年12月12日向被告提出理赔申请，被告以受伤部位未达到伤残标准为由，拒绝理赔，并于2018年12月13日出具拒绝给付保险金通知书。 本院认为，原告购买被告销售的保险卡并足额支付保险费，双方保险合同关系成立，保险合同履行过程中，丛立国因意外伤害住院，发生保险事故，对此，被告中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司应按照合同约定补偿医疗费及残疾赔偿金。中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司以“出险人受伤部位未达到伤残标准”为由，拒绝给付保险金，但是经审理查明，原告右手拇指近节指骨1/2处远端缺失，经吉林和谐司法鉴定所司法鉴定意见书认定鉴定为九级残。根据被告提交的中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款附表中人身保险伤残评定标准（行业标准），其中9级伤残标准为双手缺失（或丧失功能）大于等于10%，关于手缺失和丧失功能的计算：一手拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指节各占18%，原告右手拇指近节指骨1/2处远端缺失，已经达到人身保险伤残评定标准（行业标准）中9级伤残标准。本案中，被告中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司提交的《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》中第四条的保险责任约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法若干问题〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此被告中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司提交的《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》中第四条属于免责条款。另《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司提交的保险条款中第四条的保险责任均未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，对于免责条款未尽到提示义务。被告亦未有证据证明其就保险合同免责条款作出明确说明，故被告的答辩意见本院不予采纳，且原告购买的保险卡中注明“意外医疗2万（含门诊），免赔100元，100%赔付”，表明投保时关于意外医疗费用免赔额和给付比例双方达成一致意见。因此，原告丛立国要求被告中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司补偿剩余医药费9506.5元的诉讼请求，本院予以支持。关于残疾赔偿金认定，因被告提交的《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款》中约定“按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，因保险卡中保险额度为意外身故/残疾10万元，丛立国的伤残标准认定九级残。故本院对残疾赔偿金认定为2万元，鉴定费1500元为鉴定伤残的必要支出，且原告提交吉林省医疗机构门诊收费专用票据予以证明，故原告关于鉴定费的请求，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司于本判决生效之日给付原告丛立国医疗费人民币9506.5元； 二、被告中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司于本判决生效之日给付原告丛立国残疾赔偿金人民币20000元； 三、被告中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司于本判决生效之日给付原告丛立国鉴定费人民币1500元； 四、驳回原告丛立国的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2520元，减半收取计1260元，由原告丛立国负担972元，由被告中国人寿保险股份有限公司甘肃分公司负担288元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省松原市中级人民法院。 审 判 员 徐丽娜 二〇一九年十二月五日 法官助理 张 松 书 记 员 李盼盼