安徽省淮南市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）皖04民终1752号上诉人（原审原告）：姜方知，男，1955年2月3日出生，汉族，住安徽省淮南市田家庵区。上诉人（原审原告）：姜伟婷，女，1983年3月15日出生，汉族，住安徽省淮南市田家庵区。被上诉人（原审被告）：淮南市第一人民医院，住所地安徽省淮南市田家庵区淮滨路**，统一社会信用代码1234040048532140XX。法定代表人：杨立新，该院院长。委托诉讼代理人：樊福敏，安徽俊诚律师事务所律师。上诉人姜方知、姜伟婷因与被上诉人淮南市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省淮南市田家庵区人民法院(2019)皖0403民初3119号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月11日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。姜方知、姜伟婷上诉请求：改判赔偿精神抚慰金7万元。事实和理由：最高院和安徽省高院关于精神损害抚慰金赔偿数额作了明确规定，造成公民死亡的，一般不低于5万元，但不高于8万元。受害人自身存在过错的，按照其过错程度，减少精神抚慰金数额。本案受害人无任何过错，不应当酌减。一审法院酌定3万元是对司法解释的错误理解。姜方知、姜伟婷上诉请求7万元精神损害抚慰金是基于中年丧妻和失去母亲之痛，这种痛苦无法弥补，它打乱了姜方知、姜伟婷生活秩序，赔偿7万元并不为过。淮南市第一人民医院未提交书面答辩意见。姜方知、姜伟婷向一审法院起诉请求：判决赔偿死亡赔偿金227807元、丧葬费13030元、鉴定费6000元、因鉴定发生的车旅费944.80元、抢救费2894.50元、精神抚慰金70000元，合计320677.30元。一审法院认定事实：姜方知与徐弘系夫妻关系。姜伟婷系徐弘的女儿。2017年5月30日，徐弘因“咳嗽、乏力1月余，发热8天”到淮南市第一人民医院就诊，初步诊断：1.发热待查；2.甲状腺功能减退症；3.胃溃疡。入住在该院呼吸内科治疗。入院后，该院对徐弘予以完善相关检查，吸氧、抗感染（美洛西林+阿米卡星）、抑酸护胃、清热解毒、优甲乐补充甲状腺素对症支持等治疗。2017年6月9日，徐弘反映头痛加剧，不能忍受，医院予以急诊头颅CT，示大量脑出血。神经外科急诊予以在全麻插管下行右额颞顶开颅“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后入重症医学科继续抢救。后经抢救无效，于2017年6月14日9时03分死亡。徐弘住院期间共花去医疗费59807元，其中个人支付部分为14947.21元。2018年7月17日，依据死者家属申请，法院委托了北京华夏物证鉴定中心就淮南市第一人民医院对徐弘的诊疗行为是否存在过错、因果关系、参与度进行司法鉴定。2018年11月6日，该中心出具华夏物鉴中心[2018]医鉴字第630号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明载明：（一）对徐弘的死因评定。被鉴定人徐弘死亡后未进行尸体检验，对准确判断其死亡原因存在一定困难。其临床死亡诊断为：脑出血，脑疝形成，脑干功能衰竭，呼吸心脏骤停。根据委托人提交的鉴定材料，结合其疾病发生发展过程、临床表现及辅助检查结果，分析认定其临床死亡诊断成立。（二）对淮南市第一人民医院诊疗行为的评价。1、根据送检病历记载：徐弘主诉“咳嗽、乏力1月余，发热8天”，最高体温39.5℃，自服布洛芬、蒲地兰治疗效果不佳。既往心脏瓣膜疾病，具体不详；有胃溃疡病史。淮南市第一人民医院门诊拟发热待查，于2017年5月30日收住呼吸内科。查体：T37.0℃、P90次/分、R20次/分、BP120/60mmHg。二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。30日检验血白细胞7.64×109、中性粒细胞85.9%，降钙素原0.26ng/ml（正常值0-0.5），C反应蛋白38.1mg/L（正常值0-8）;全血培养结果：缓症链球菌；31日检验D-二聚体为1.24mg/L（正常值0-0.55），C反应蛋白40mg/L。3日主任医师查房：患者近2日无发热。心律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。目前诊断：感染性心内膜炎？病情评估：目前高度怀疑感染性心内膜炎。感染性心内膜炎（IE）是由各种病原体感染所致的心瓣膜或心内膜的炎症和伴随的全身××理过程。感染的病原体主要为细菌。其临床特点是发热、贫血、心脏杂音、瓣膜关闭不全、脾大、心内膜赘生物及导致的血管栓塞现象。临床标准：（1）主要标准：①血培养阳性：a.IE的典型致病菌。b.持续性阳性：间隔12小时以上抽取的血培养；所有3次或≥4次中的大多数血培养阳性。②心内膜受累的证据：a.超声心动图检查阳性：瓣膜或腱索等有摆动的团块；或心脏脓肿；或置换的瓣膜有新的部分裂开。b.新的瓣膜反流。（2）次要标准：①易感染因素。②发热：体温≥38℃。③血管现象：大动脉的栓塞；化脓性肺梗死；真菌性血管瘤；颅内出血；Janeway结节。④免疫学现象：肾小球肾炎；0sler结节；Roth斑点；类风湿因子。⑤微生物学证据：阳性血培养但未达到主要标准，或有IE相关性微生物活动性感染的血清学证据。⑥超声心动图：与IE一致但未达主要标准。（3）诊断标准：①临床诊断IE：a.2项主要标准；b.1项主要标准与3项次要标准；c.5项次要标准。②可能IE：a.1项主要标准与1项次要标准；b.3项次要标准。③排除IE：a.确定的其他诊断证据；b.抗生素治疗≤4天其临床表现消失；c.经≤4天抗生素治疗，外科手术或尸检未发现病理学证据。治疗原则：（1）基本原则：早起用药，剂量要足，疗程宜长。（2）抗生素治疗：对确定的细菌选择敏感的抗生素是内科治疗的重要措施。（3）外科治疗。审查上述诊疗过程，徐弘因咳嗽、乏力1月，伴发热8天入院，未规范使用抗菌素治疗。既往有心瓣膜病史，瓣膜病变及杂音情况不详。入院时发热，T38℃以下，查体未见心脏杂音有动态变化，查血白细胞、降钙素原不高，全血培养结果仅一次缓症链球菌生长，31日后连续培养5天无细菌生长；心脏彩超检查无瓣膜或腱索等摆动的团块或心脏脓肿等阳××变，不能认定有新的瓣膜反流。经2日抗菌治疗，体温恢复正常。结合3日、9日心血管内科两次会诊诊断及死亡诊断均为“发热待查”等因素，参照上述临床医学指南及相关临床医学理论，分析认为徐弘“发热待查”，于6月3日后可明确排除IE诊断。但主任医师“目前高度怀疑IE”，分析认为相关医师履行执业谨慎注意义务不充分，诊疗行为欠规范。2、据送检病历记载：徐弘以咳嗽伴发热起病，心电图检查示：窦性心律，正常心电图；胸部CT检查示：两肺纹理增多。心影增大。两侧胸腔积液；两侧胸膜增厚粘连。心脏彩超描述：据三尖瓣返流估测肺动脉收缩压约45mmHg。提示：右房、左房增大，左室舒张功能减低；二尖瓣中度反流，三尖瓣及肺动脉瓣轻度反流；肺动脉轻度高压。3日主任医师查房诊疗计划：因患者肺动脉轻度高压、右房增大，D-二聚体1.24mg/L，不排除肺栓塞可能，予加用抗凝治疗。请心血管科会诊协助诊治，完善肺动脉造影检查。……审查上述诊疗过程，徐弘无肺栓塞、DVT、肿瘤病史，无手术或制动史；病程中无胸痛、胸闷、气短、咳血等症状，心率小于100次/分，无发绀、双下肢水肿体征；虽心脏彩超“据三尖瓣返流估测肺动脉收缩压约45mgHg，提示肺动脉轻度高压”，但心电图无SⅠQⅢTⅢ等肺栓塞表现，胸部CT无肺动脉段突出、心电图无宽大p波等肺动脉高压表现，胸部CT示双肺纹理增强，无肺脏缺血表现；D-二聚体轻度升高，无特异性，预测价值很低。临床无肺循环和呼吸功能障碍的病理生理表现。参照上述临床医学理论，徐弘PTE的可能性评估为0分，为极低度可能性。结合3日、9日两次心血管内科会诊未提出PTE疑似诊断，6日肺动脉CTA扫描未见明确异常表现等因素，参照上述临床医学理论，分析认为徐弘属于PTE极低度可能性，不存在使用低分子肝素抗凝的药物明确适应症。因PTE是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。既然相关医师认为“不排除肺栓塞可能”，应遵照相关临床医学常规，行临床可能性评估、初始危险分层；及时行动脉血气分析、双下肢深静脉超声检查、CT肺动脉造影、肺动脉造影等检查，充分鉴别诊断，即时明确诊断。但相关医师未及时完善上述相关检查，未及时排除急性肺栓塞诊断。参照上述临床医学理论，认定相关医师履行执业谨慎注意义务不充分，诊疗行为欠规范。（三）过错诊疗行为与损害后果之间的因果关系及参与度。1、脑出血是指非外伤性脑实质内出血。最常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他病因包括动-静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病、抗凝或溶栓治疗等。据《中华人民共和国药典临床用药须知（2010年版）》记载：应用化学或酶解疗法将未分组分肝素解聚并裂解为一些分子量为1000-12000的组分，成为低分子量肝素。可皮下注射给药，每天1次或2次而无需常规实验室监测抗凝疗效或调整剂量。不良反应：①出血，常见注射部位血肿；②偶见过敏反应；③局部反应，注射部位疼痛；④偶尔发生血小板减少。禁忌症：①对低分子肝素过敏者禁用；②使用低分子肝素诱发血小板减少症患者禁用；③凝血功能严重异常患者禁用；④脑血管意外患者禁用；⑤组织器官损伤出血者禁用；⑥急性消化道出血者禁用。感染性心内膜炎者慎用。据《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识》记载：低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用，发生大出血和肝素诱导血小板减少症的风险也低。被鉴定人徐弘因发热待查住院治疗，既往无高血压、血液病史，无明确的脑动-静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变。在接受低分子肝素钠抗凝治疗后发生脑实质出血，继而发生脑疝、脑干功能衰竭，治疗无效而呼吸心跳骤停死亡。参照上述临床医学理论，抗凝治疗是脑出血的病因之一；使用低分子肝素钠抗凝可以引起脑出血。而徐弘可排除因高血压、血液病等疾病引起脑出血的病因。故分析认定其脑出血与应用低分子量肝素钠抗凝治疗有因果关系。2、参照上述临床医学理论，接受低分子肝素钠抗凝治疗诱发出血，首先应发生于注射部位，见注射部位血肿；其次徐弘患有胃溃疡，常理抗凝后应先发生出血；再次，应有口腔、鼻粘膜、呼吸道、消化道黏膜出血，发生皮肤瘀斑或紫癜等皮下出血。而徐弘仅仅发生了脑出血而无身体其他任何宜出血部位的出血，其出血表现不符合临床医学一般规律。参照相关临床医学理论，分析推定徐弘存在隐性的脑动脉血管病变，如微型动脉瘤等，有其自身疾病致脑出血的病理基础。综上所述，分析认为其脑出血的后果是在自身潜在病变基础上与不当抗凝治疗共同作用的结果。故认定其死亡后果是其自身隐性疾病与过错诊疗行为共同作用的结果。综合考虑上述多个因素，参照法释（2017）20号《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，综合分析认定相关医师的过失诊疗行为，在被鉴定人徐弘死亡后果成因中的原因力为次要因素。鉴定意见：淮南市第一人民医院为被鉴定人徐弘实施的诊疗行为存在医疗过错；过失诊疗行为与其死亡后果存在因果关系；过失诊疗行为在其死亡后果成因中的原因力为次要因素。姜方知、姜伟婷为此次鉴定共支付鉴定费用15000元，交通费1562元。另查明，2018年安徽省城镇居民人均可支配收入为34393元，城镇非私营单位就业人员年平均工资为74378元。一审法院认为，本案的争议焦点为：一、淮南市第一人民医院对患者徐弘的诊疗行为是否存在过错，应否承担责任以及如何承担责任；二、姜方知、姜伟婷的各项诉讼请求是否有依据，能否得到支持。针对争议焦点，评判如下：一、淮南市第一人民医院对患者徐弘的诊疗行为是否存在过错，应否承担责任以及如何承担责任。由于医疗行为具有很强的专业性，就淮南市第一人民医院对患者徐弘的诊疗行为有无过错，如有过错，该过错行为与损害后果有无因果关系以及因果关系的参与度是多少，法院委托了北京华夏物证鉴定中心进行了鉴定。根据鉴定意见，淮南市第一人民医院对被鉴定人徐弘的诊疗行为存在过错；该过错与被鉴定人死亡的损害后果之间存在因果关系；原因力大小为次要因素。北京华夏物证鉴定中心的鉴定意见书针对本案专业问题已作充分阐述，出具的鉴定意见有其专业依据，且该鉴定机构及鉴定人员具备鉴定资质、鉴定程序合法，故对该鉴定意见依法予以采信。根据法律规定，医疗损害责任指医疗机构及其从业人员在医疗活动中，未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务，在医疗过程中发生过错，并因这种过错导致患者人身损害所形成医疗机构应当对患者承担的民事赔偿责任。医疗机构承担医疗损害赔偿责任的要件是医疗机构医疗行为有过错、造成了损害后果，医疗行为与损害后果之间具有因果关系。本案因淮南市第一人民医院对患者徐弘的诊疗行为存在过错，该过错与徐弘死亡的损害后果之间存在因果关系，故淮南市第一人民医院应当承担相应的侵权民事责任。根据鉴定意见，淮南市第一人民医院的过错行为在徐弘死亡后果成因中的原因力为次要因素，结合本案实际情况，酌定淮南市第一人民医院承担30%的赔偿责任。二、姜方知、姜伟婷的各项诉讼请求是否有依据，能否得到支持。根据法律规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿前款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。对于请求赔偿的损失：1.死亡赔偿金227808元，根据法律规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。本案中，患者徐弘为城镇居民，死亡时为62周岁，结合责任比例，死亡赔偿金应为185722元（34393元/年×18年×30%），故姜方知、姜伟婷该项诉讼请求中的合理部分，依法予以支持；2.丧葬费13030元，根据法律规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故本案的丧葬费应为11157元（74378元÷2×30%），姜方知、姜伟婷该项诉讼请求中的合理部分，依法予以支持；3.因抢救发生的医疗费2894元，根据本案证据显示，徐弘因治疗和抢救共花去医疗费59807元，其中个人支付部分为14947.21元，按照责任比例，淮南市第一人民医院应赔偿医疗费4484元，故姜方知、姜伟婷的该项诉讼请求，符合法律规定，依法予以支持；4.鉴定费6000元，姜方知、姜伟婷为该起纠纷支付鉴定费15000元，结合鉴定结论，淮南市第一人民医院应承担4500元的鉴定费用，故姜方知、姜伟婷该项诉讼请求中的合理部分，依法予以支持；5.车旅费944.80元，姜方知、姜伟婷提供了火车票，结合本案徐弘住院期间陪护人员所需的交通费用，以及鉴定所需住宿费用等实际情况，酌定600元；6.精神损害抚慰金70000元，根据本案实际情况，结合淮南市第一人民医院的过错程度，酌定为30000元。综上，淮南市第一人民医院应赔偿姜方知、姜伟婷各项损失204873元（死亡赔偿金185722元+丧葬费11157元+医疗费2894元+鉴定费4500元+车旅费600元=204873元）、赔偿精神损害抚慰金30000元，两项合计234873元。判决：一、淮南市第一人民医院于判决生效后十日内一次性赔偿姜方知、姜伟婷各项损失204873元、精神损害抚慰金30000元，两项合计234873元；二、驳回姜方知、姜伟婷的其他诉讼请求。案件受理费6110元，由姜方知、姜伟婷负担1635元，淮南市第一人民医院负担4475元。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审认定证据的意见和理由符合法律规定，一审查明事实清楚，予以确认。本院归纳本案二审争议焦点为：一审关于精神抚慰金数额认定是否妥当。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；”本案中，依据一审鉴定意见书，淮南市第一人民医院为被鉴定人徐弘实施的诊疗行为存在医疗过错；过失诊疗行为与其死亡后果存在因果关系；过失诊疗行为在其死亡后果成因中的原因力为次要因素。一审法院据此酌定淮南市第一人民医院承担30%的赔偿责任并无不当。一审法院综合本案损害结果和淮南市第一人民医院侵权的过错参与度酌定本案精神损害抚慰金为3万元合理允当，予以维持。一审法院在适用法律时并未适用姜方知、姜伟婷上诉提及的《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条，也未认定受害者自身存在过错并按过错程度减少精神损害抚慰金的情况，对此上诉理由不予采信。综上所述，姜方知、姜伟婷的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由姜方知、姜伟婷负担。本判决为终审判决。审判长 李 永审判员 代 奇审判员 魏 宁二〇一九年十二月二十三日书记员 吴子敏