山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁06民终6625号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地烟台市芝罘区环山路96号。负责人：季荣，经理。委托诉讼代理人：付美娜，山东德扬律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈莎菲，单位职工。被上诉人（原审原告）：孙壮玉，女，1976年12月24日出生，汉族，住烟台市牟平区。委托诉讼代理人：张磊，山东鑫士铭律师事务所律师。委托诉讼代理人：辛虎，山东鑫士铭律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人孙壮玉人身保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市牟平区人民法院（2018）鲁0612民初1940号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判或发回重审；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:一、一审法院认为《人身保险投保书》不完全是投保人真实意思表示是错误的，同时认为投保人未能如实告知不能归则于投保人也是错误的。根据《人身保险投保书》载明的内容可以看出在文末有投保人的签名，并且在投保人、被保险人声明和授权一栏中投保人有抄录“本人己阅读保险条款、产品说明说和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，原告在一审中也明确认可《人身保险投保书》和《人身保险投保提示书》中的签名均是投保人的亲笔签名。投保人作为完全民事行为能力人，在投保时应当知道签署相关文件的法律后果。本案中原告也没有提交反证证明保险代理人存在欺诈、胁迫等情形，故该投保书的内容对投保人具有约束力，足以证明投保书的内容系投保人的真实意思表示，一审法院作出上述认定是没有事实根据的。本案中在投保前被保险人存在多次检查记录结果异常，在投保时，保险代理人员根据询问事项列表进行询问而投保人在投保时却没有如实告知，却签字确认了投保书，主观故意隐瞒非常明显。二、一审法院认为保险代理人是否实际进行了询问无法认定是错误的。案涉保险通过电子网络投保，在电子网页上填写相关内容形成电子投保书，投保书中健康告知询问事项全部是投保人的回答，最后有投保人的签字确认。三、一审法院认为上诉人以投保人在投保时未如实告知被保险人投保前存在影响本公司承保决定的健康状况××，不予支持是错误的。本案中，原告存在多次的检查结果异常的记录，因为投保人的故意不告知，导致保险公司对被保险人的身体状况作出了错误的风险评估，从而导致了保险公司作出了错误的同意承保的判断。根据《保险法》第十六的规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。四、排除投保人存在未如实告知的情况外，上诉人也不应当向被上诉人支付住院医疗保险金13218.09元。根据《平安附加健享人生住院费用医疗保险B条款》第2.2条和第7.7条的约定，因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。”被上诉人第一次住院期间为2018.3.29-2018.4.2,第二次住院期间为2018.4.12-2018.4.21,前次出院与后次住院间隔未超过30天，××的诊断，因此两次住院视为同一次住院，仅适用一次住院限额9000元。因此若正常理赔，我司最多赔付9000元。五、上诉人在一审中向法庭提交的证据足以证实被上诉人存在××病史，投保人在投保时未如实告，上诉人有权根据《保险法》的相关规定和人身保险合同的约定,上诉人有权解除保险合同和不承担给付保险金的责任。被上诉人孙壮玉辩称，投保时，保险人未就询问的内容告知投保人，其在手机上自行填写完毕后，要求投保人签字。××并没有必然的关联。保险人也没有证据证实被保险人存在的××与保险合同约定的重大××之间存在明显的因果关系。被保险人第一次入院是因胃部不舒服，××，第二次入院诊断为左肺下叶恶性肿瘤。两次诊断虽未间隔30日，××症，保险人应当分别承担医疗费。同时保险合同中30日的约定属于免除保险人的相关责任，投保时也并未向投保人尽到明确说明。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当驳回上诉人的上诉请求，维持原判。孙壮玉向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付重大××保险金60000元、住院医疗费13218.09元，合计73218.09元；2、判令被告承担本案一切诉讼费用。一审法院认定事实：2017年3月30日，兰明海作为投保人通过被告保险代理人王京涛在代理人手机网络投保系统上为其妻子孙壮玉在被告处投保了主险险种为鑫盛12（996）的人身保险。保险期间为终身，交费年限20年，基本保险金额为80000元，保险费为2696元。附加险一共五种，包括附加长险：鑫盛重疾（940）、豁免重疾C12（1103）、附加一年期短险：意外13（551）、健享人生B（522）基本+可选、意外医疗B（528）。鑫盛重疾（940）基本保险金额为60000元，保险期间终身，交费年期20年，保险费666元。两份健享人生B（522）基本+可选，保险期间为1年，交费年期1年，年交保险费475.50元。一年期附加险自动申请续保。合同生效日为2017年4月1日。投保从首次交纳保费共计4168.64元。保费交至2018年4月1日。投保人交纳保费后，被告向投保人签发了号码为P110000017856127纸质保险合同一份。保险合同包括保险单、平安鑫盛终身寿险（分红型，2012）条款、××保险条款、平安附加意外伤害保险（2013）条款、人身保险伤残评定标准、平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款、平安附加意外伤害医疗保险（B）条款、××保险（C，2012）条款、人身保险投保书（电子版）、人身保险（个险渠道）投保提示书、契约作业通知函、偿付能力信息、客户服务指南、中国平安人寿保险股份有限公司医疗保险附加特别说明（附中国平安人寿保险股份有限公司山东省定点医院列表）、首期保险费交纳对账单、致客户书。××保险条款约定保险责任为：××”，××保险金”。××保险金”后，本附加险合同终止，××保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。××或初次接受符合下列定义的手术，××或手术由专科医生明确诊断。其中第一项即为恶性肿瘤。平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款中载明保险责任分为基本部分和可选部分，在合同有效期内，保险人承担如下保险责任。基本部分有住院费用保险金，对于每次住院的约定范围内的医疗费用在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额给付保险金。医疗费用基本部分的给付限额为3000元。可选部分（非器官移植手术费用）给付限额为1500元。在本次投保之前，原告曾于2016年10月31日到烟台市中医院脾胃病科门诊就诊，该院为其进行了“肝胆胰脾双肾超声”检查，检查结果为：“肝实质回声略粗糙，请结合肝功。胆囊壁毛糙”。2016年12月21日对腹水进行了检查。双方均未提交相关检查材料。投保后原告又于2017年7月11日、10月13日到烟台市中医医院进行了身体检查。2017年7月11日的肺病科检查报告单上记载检查意见为：“双肺纹理增多，请结合临床，建议必要时CT检查。”2017年10月13日脾胃病科门诊进行的“肝胆胰脾双肾超声”检查，结果为：“肝实质回声增清，请结合肝功。胆囊壁毛糙。”2018年3月29日，原告孙壮玉在烟台毓璜顶医院消化内科住院至4月2日共4天，主要诊断为：××，其他诊断为：××变、内痔。出院记录上记载：“胸部增强CT：左肺下叶占位（有结节），考虑肺Ca可能大，建议结合穿刺活检。建议患者出院后于相关科室进一步检查及治疗。”本次住院医疗费共计7879.49元，扣除城镇居民基本医疗保险报销3661.40元外，原告个人负担4218.09元。2018年4月12日，原告再次入住烟台毓璜顶医院，住院9天，于4月21日出院。主要诊断为：左肺下叶恶性肿瘤。2018年4月16日该院为其进行了电视胸腔镜左肺下叶切除+淋巴结清扫术。本次住院医疗费共计52715.39元，扣除城镇居民基本医疗保险报销20865.06元外，原告个人负担31850.33元。原告出院后向被告申请理赔，被告于2018年6月20日发出了《理赔决定通知书》，内容为：“因被保险人投保前存在有影响本公司承保决定的健康状况，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条及保险条款的相关约定做出如下决定：1、解除P110000017856127号保单项下所有保险合同并通融退还部分保险费，合计退还4783.50元，其中：1）主险《鑫盛12》退还610.72元；2）附加险《鑫盛重疾》退还0.72元；3）附加险《附加意外13》退还0.64元；4）附加险《健享人生B》退还1.82元；5）附加险《意外医疗B》退还0.45元；6）附加险《豁免重疾C12》退还0.51元；7）退还该保单下的保费余额4168.64元。2、解除上述保险合同后，歉难给付保险金、歉难豁免保险费。该案件共计退还4783.50元。”原告于2018年6月22日收到该通知书后因不同意被告的理赔决定起诉至一审法院，也未领取该部分退还的保险费。在人身保险投保书中“健康告知”一栏中设置了针对投保人、被保险人的询问事项，问题及回答均系打印，其中与本案有关的询问事项有：04您目前或过去一年内是否去进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？回答为否。05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？回答为否。06您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）07您是否目前或过去一年内曾有过下列症状：反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明皮肤或粘膜或齿龈出血、原因不明的发热、体重下降（3个月内超过5公斤）、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物？08您是否目前患有或过去曾经患过下列××或手术史？若“是”请在说明栏告知。A、脑、××……。B、××……。C、××，××、肺气肿、××、哮喘、肺结核、肺栓塞、支气管扩张、尘肺、××、肺纤维化。D、××，例如：胃和/或十二指肠溃疡、××、××（请注明类型）、××携带、多囊肿、××、肝硬化、胆结石、××、××、腹部手术史。E、××……。F、骨骼、肌肉、××……。G、内分泌、××……。H、××……。I、以上未提及的肿瘤：包括内瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿。在需要回答的每一项“询问事项”，投保人的回答均为“否”。投保人、被保险人声明和授权一栏中按照要求手写抄录了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。兰明海在投保人签名处签名，被保险人处显示有“孙壮玉”签名。原告陈述投保时原告本人并未在场，也没有签名，系投保人代为签字办理。兰明海在被告出具的《人身保险（个险渠道）投保提示书》上“投保人签名”处签名。一审法院认为，投保人兰明海为其妻子孙壮玉于2017年3月在被告处投保涉案的人身保险，被告同意承保，保险人已经向投保人签发包括保险单在内的保险合同。原告表示其本人并未在投保单上签字。一审法院认为，在原告明知其丈夫代其签名同意亦未表示异议的情况下，视为其同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额。保险合同依法成立。保险合同成立后，投保人已经按照约定向被告交纳了首期保费，保险合同合法有效。在保险期间发生保险事故的，被告应当按照约定承担保险责任。本案争议焦点为：被告解除保险合同、拒绝给付保险金的理由是否正当？一审法院认为，根据我国保险法的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。首先，本案中，虽然人身保险投保书（电子版）记载了非常详细的各种询问内容，但是该询问是保险代理人代为填写后再经投保人确认，客观上使投保人失去了仔细阅读并审慎填写的机会，使得投保人对于保险代理人代填内容的准确性和重要性缺乏足够的认识，对于上述事项与双方保险合同的订立及最终能否达到保险目的之间的重要关联缺乏正确的估量。即便记载了各种询问事项，但是并非完全是投保人真实意思表示，未能如实告知，也不能归责于投保人。其次，被告公司的保险代理人是否实际进行了询问无法认定。从该投保书形式上看，人身保险投保书中的全部询问事项均系打印形成，投保人兰明海对各种问题（除当事人身高、体重之外）均作了否定回答。被告的询问事项中与本案有关的即投保人、被保险人目前或过去一年内是否去进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？投保单上无一例外的记载的也是否定回答。再次，被告也未证明该第04项内容询问事项是否属于足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事项。××并没有必然的关联，××的部位。被告没有证据证明投保时原告可能存在××之间存在明显的因果对应关系，因此，被告以投保人存在投保人在投保时未如实告知被保险人投保前存在有影响本公司承保决定的健康状况××，理由不当，一审法院不予支持。被告理应按照保险合同约定向被告给付重大××保险金60000元。原告在被告处投保了2份平安附加健享人生B（522）一年期短险，每份包括基本部分和可选部分2项。每次住院基本部分的住院费用给付限额为3000元，可选部分中非器官移植手术费用的给付限额为1500元。原告第一次住院扣除社保之后实际承担的费用是4218.09元，低于两份基本部分6000元的限额，被告应当按照原告个人自负的住院费用4218.09元予以理赔；第二次住院因患左肺下叶恶性肿瘤进行了非器官移植手术，每份保险的限额为基本部分3000元加可选部分1500元共2份合计9000元，原告个人已支出住院费用31850.33元，故对于第二次手术被告应当按照给付限额9000元予以理赔。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于判决生效后十日内给付原告孙壮玉保险金60000元、平安附加健享人生住院医疗保险金13218.09元，合计73218.09元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1630元减半收取计815元，由被告负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与原审一致。本院认为，本案争执的焦点问题是：一、被上诉人是否履行了如实告知义务，上诉人是否应当承担保险责任？二、一审法院判令上诉人支付13218.09元住院医疗保险金是否正确？关于焦点一，本院认为,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一项规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。本案中,上诉人中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司主张其就《人身保险投保书（电子版）》中载明的询问事项进行过询问,投保人未履行如实告知义务。被保险人对此提出异议,认为上诉人未就《人身保险投保书（电子版）》中载明的询问事项进行过询问。在投保人和保险人对询问范围及内容产生争议的情况下,应由上诉人承担举证责任。在涉案《人身保险投保书（电子版）》中，投保人和被上诉人按照要求抄录了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”的内容，且《人身保险投保书》中的询问事项是保险代理人代为填写的，上诉人主张对涉案询问事项进行了询问，但并未提供相关的证据予以支持，应当承担对其不利的法律后果。故上诉人关于投保人未履行如实告知义务其不应承担赔偿责任的上诉主张缺乏事实与法律依据,本院不予支持。关于焦点二，本院认为2018年3月29日至4月2日，被上诉人孙壮玉在烟台毓璜顶医院消化内科住院，主要诊断为：××。2018年4月12至4月21日烟台毓璜顶医院胸外科住院，主要诊断为：左肺下叶恶性肿瘤。两次住院的科室和主要诊断内容均不同，上诉人主张两次住院视为同一次住院与常理和事实不符，本院不予支持。故一审法院根据上诉人与投保人签订的保险合同判令上诉人支付13218.09元住院医疗保险金正确。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1630元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  解乐范审判员  赵秀红审判员  张建庆二〇一九年十二月十九日书记员  牟新煜