黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终3534号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地：齐齐哈尔市建华区卜奎大街西侧******。负责人：山泉，该支公司经理。委托诉讼代理人：栾秀君，黑龙江陈文革律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：林广旭，男，1979年11月30日出生，汉族，无职业，住黑龙江省龙江县。委托诉讼代理人：杨平平，黑龙江之信律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人林广旭人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院（2019）黑0203民初2128号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险公司上诉请求：被上诉人在签订合同时，已阅读保险条款，了解保险责任，并已签名确认，上诉人已履行告知义务。对于本案的个人意外伤害残疾保险金的给付，除保单中的特别约定，双方在保险条款中还有约定，应当按照保险行业标准评定伤残，并按评定结果对应标准给付残疾赔偿金，被上诉人没有按照约定标准进行伤残鉴定，即使上诉人接受伤残鉴定等级，那么残疾赔偿金的数额也应当按照条款约定比例给付。林广旭辩称，《人身保险伤残评定标准及代码》（行业标准）系免责格式条款，保险公司未举证证明其已就该免责格式条款内容尽到了法定提示和明确说明义务，该条款对原告不发生效力。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当依法维持原判。首先《人身保险伤残评定标准及代码》（行业标准）属于免责格式条款。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。可知，认定哪些条款属于免除保险人责任条款不是仅凭该条款在保险合同中是否规定在“免责条款”项下来认定，对于已经列明的免责条款之外，涉及投保人权益的减少、风险加大以及保险金赔偿或给付办法，因涉及投保人或被保险人重大利益以及保险人是否免除保险责任或减少保险责任的条款，也应当认定为免责格式条款范畴，结合本案，《人身保险伤残评定标准及代码》（行业标准）的内容直接产生了使受益人不能全额获赔保险金的效果，实际免除并减轻了保险人应承担的责任，并以格式条款的形式体现，保险公司是保险合同的制定者，对是否将《人身保险伤残评定标准及代码》（行业标准）放入“免责条款”占据明显有利地位，但不能因为保险公司未将该条款内容加入到免责条款项下就影响法律对该条款内容的定性。并且保险公司并未将《人身保险伤残评定标准及代码》（行业标准）附录在保险条款中，对此内容并未向投保人主动示明，无法证明保险公司尽到了法定提示说明义务。答辩人的签字仅应认定为是对订立保险合同的认可，“已阅读保险条款，了解了保险责任”使用的是模糊宽泛词语，无法证实此处所指“保险条款”包含了有关《人身保险伤残评定标准及代码》（行业标准）等有关赔付原则的格式条款，保险公司也未举证证明已经就该条款内容向林广旭进行了出示，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款由两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款乙方的解释，故不应据此认定保险公司尽了法定提示说明义务。依据《保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款：“提供格式条款一方对已尽到合理提示及说明义务承担举证责任。”，保险公司应当承担举证不能的责任。因保险公司违反法定提示说明义务，故《人身保险伤残评定标准及代码》（行业标准）格式条款对答辩人不发生法律效力，涉案鉴定机构根据国家标准对原告的残疾程度进行评定，符合法律规定，且保险公司并未举证证明涉案鉴定意见有鉴定机构无资质、鉴定程序违法、鉴定结论明显错误等情形，故原审法院采纳涉案鉴定结论正确无误。退一步看，本案合同双方约定的保险项目是“意外伤害残疾保险”及保险金额是明确的，而对《人身保险伤残评定标准及代码》（行业标准）的内容是约定不明的，在合同约定不明的情况下，应当适用法律规定，而根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第25条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民纯收入标准，自定残之日起按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”依据此法律规定计算，林广旭的意外残疾保险金应当为58,382.00元。原审判决正确无误。林广旭向一审法院起诉请求：1、请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外残疾保险金额58,382.00元、意外伤害医疗费2,244.67元，合计60,626.67元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年6月27日，原告经被告业务员推荐，在被告处为投保了一份《爱相随》意外伤害保险，投保人及被保险人均为原告，保险单号为：05047181621871，保险期限为：2018年6月28日至2019年6月27日止，保险类别为：个人人身意外身故残疾保险金额100,000.00元，意外医疗保险金额为5,000.00元。投保人原告已全额缴纳保险费，投保时保险公司未尽到如实告知的义务。2018年12月24日，原告下楼梯时不慎跌倒受伤。事故发生后，原告被送往龙江中医医院进行治疗，经诊断确诊为：“锁骨骨折”，根据住院病案记载共计住院14天，花费医疗费16,712.76元。后经齐齐哈尔市第一医院鉴定所出司法鉴定所出具司法意见书认定，原告被评定为十级伤残。事故发生后，原告即向被告提出了理赔申请，被告以其所伤残不符合其内部规定的伤残评定标准，仅理赔医疗费2755.33元，故诉至法院。一审法院认定事实：2018年6月27日，原告经被告业务员推荐，在被告处投保了一份《爱相随》意外伤害保险，投保人及被保险人均为原告，保险单号为：05047181621871，保险期限为：2018年6月28日至2019年6月27日止，保险类别为：个人人身意外身故残疾保险金额100,000.00元，意外医疗保险金额为5,000.00元。投保人原告已全额缴纳保险费。2018年12月24日，原告下楼梯时不慎跌倒受伤。事故发生后，原告被送往龙江中医医院进行治疗，经诊断确诊为：“锁骨骨折”，根据住院病案记载共计住院14天，花费医疗费16,712.76元。后经齐齐哈尔市第一医院鉴定所,原告被评定为十级伤残。事故发生后，原告即向被告提出了理赔申请，被告以其所伤残不符合其内部规定的伤残评定标准，仅理赔医疗费2755.33元。一审法院认为，本案属于人身保险合同纠纷。原告在被告处投保了涉案保险产品，双方之间的保险合同成立。在保险期间内原告发生保险事故，被告应按照诚实信用原则及合同约定履行相应义务。被告虽主张意外伤害保险金应依据保险条款中的《残疾程度与给付比例表》对应比例予以赔付，住院费用及意外医疗保险金需适用补偿原则予以赔付，但上述约定均属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款，且被告未向法庭提供证据证实其针对上述赔付原则尽到提示或者明确说明义务，故此比例表对原告不产生效力。况且，该保险合同及保险条款均是被告提供的格式条款，按照《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。因此，原告请求被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害残疾保险金58,382.00元的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持；被告对原告的伤残等级的抗辩意见，没有法律依据，本院不予支持。对于意外医疗保险金，依据医疗费补偿原则，故被告应按照合同约定在保险限额内履行给付义务，原告主张的医疗费2，244.67符合法律规定，予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、第十九条、第二十三条、第四十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、第十九条、第二十三条、第四十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告林广旭意外残疾保险金58,382.00元、意外医疗保险金2,244.67元，合计60,626.67元。如果被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费658.00元（已减半），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。对一审查明的事实予以认定。本院认为，太平洋保险公司上诉主张伤残赔偿金应当按照保险条款规定的伤残评定比例标准评定和计算，因该保险条款为格式合同，且有减轻或免除保险人责任的性质，太平洋保险公司以电子保单上有特别约定条款，予以证明其已履行了对免责条款的提示和明确说明义务，因无投保人签字，也无法反映保险人履行向投保人进行解释说明，且使投保人对保险条款的免责情形及后果责任确已清楚明了的客观事实过程，不足以证明其已依法履行了该法定义务，太平洋保险公司提供的光盘，也不能体现与林广旭签订合同时的实时过程，不具有证明力。故太平洋保险公司没有充分证据证明，已向投保人履行明确说明义务，该相关保险条款对被保险人不产生约束力，太平洋保险公司的该上诉理由，不能成立。林广旭所受伤残酌定比照人身损害赔偿国家标准计算残疾赔偿金，且未超过保险金额，原审判决并无不当。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,010.00元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 梁 英审判员 严凤兰审判员 左秀宏二〇一九年十二月十六日书记员 王 丹