陕西省渭南市中级人民法院民 事 判 决 书 (2019)陕05民终2166号 上诉人（一审原告）：董金虎，男，1958年7月24日出生，汉族。 委托诉讼代理人：严玉萍，陕西渭临律师事务所律师。上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司。负责人：侯军，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨瑾，陕西新仓律师事务所律师。上诉人董金虎因与上诉人中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服大荔县人民法院 (2019)陕0523民初2688号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月31日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。董金虎委托诉讼代理人严玉萍、保险公司委托诉讼代理人杨瑾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。董金虎上诉请求：1.依法撤销大荔县人民法院（2019）陕0523民初2688号民事判决主文第一项中的“被告中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司自本判决生效之日起十日内赔付董金虎门诊费1000元、医疗费23018.544元、伤残赔偿金22426元”部分；2.依法改判保险公司赔付董金虎门诊费3093.26元、住院医疗费28873.18元、伤残赔偿金100000元，共计131966.44元。3.一、二审诉讼费由保险公司承担。事实和理由：1.一审法院对赔偿门诊费、医疗费用、误工费依据免赔额与给付比例计算认定错误；2.一审法院依据农村居民标准计算残疾保险赔偿金错误。保险公司辩称，保单上明确约定了赔偿内容、方式、金额。董金虎提供的保险合同有投保人盖章和确认声明，保证人也了解了合同内容以及解除合同的相关规定，保险公司已经对合同内容履行了说明义务。残赔金、定残标准是按照团体意外伤害保险定残标准进行定级，董金虎的伤情并未达到该条款约定的伤残等级，不应赔付伤残赔偿金。董金虎称对保险条款不知情，故主张10万元赔偿标准也没有事实依据，本案与一般交通事故的伤残标准赔付不同，董金虎上诉理由不能成立。保险公司上诉请求：1.撤销大荔县人民法院（2019）陕0523民初2688号民事判决书，改判并减除不合法费用22426元；2.一二审案件受理费由董金虎承担。事实和理由：1.《陕西公正司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》不应作为定案依据；2.上诉人提供的鉴定意见引用的评定标准与合同约定不符，该鉴定不应作为定案依据；3.合同并未对被保险人的身份情况进行区别认定，法院依据农村居民人身损害标准判决与合同约定不符。  董金虎辩称，投保人及受益人均未收到依据团体意外伤害条款赔偿的标准，此条款对其无效，应当按照鉴定机构出具的鉴定意见为标准赔偿。投保单是订立合同的要约邀请，合同并没有成立，投保单上签字盖章只是同意签订合同；提示说明要求对条款提示并明确对合同内容口头或书面说明，保险公司提供的证据不能证明已经明确提示并说明，未尽到提示说明义务。董金虎向一审法院起诉请求：1.依法赔偿董金虎伤残保险金100000元、医疗费49032.54元、住院误工津贴2600元，合计151632.54元；2.诉讼费由保险公司负担。一审法院认定事实：2018年6月5日，甘肃亚西通讯工程有限公司为董金虎等工人在中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司投保，保险期限从2018年6月6日零时至2019年6月5日24时止，投保险种为团体意外伤害保险保额100万、附加意外伤害医疗保险保额5万元、住院津贴保额1.8万元。2018年7月29日12时，董金虎在大荔县段家镇坊镇村内换光缆杆时，因上杆绞段网线时电杆倒下，董金虎从电杆摔下，甘肃亚西通讯公司向保险公司报案。事故发生后董金虎在大荔县医院治疗门诊花费1648.82元，后转院至渭南市中心医院治疗门诊花费1444.44元、住院29天花费28873.18元。出院后董金虎委托陕西公正司法鉴定中心对其伤残等级及护理费、误工费进行鉴定，鉴定意见为：董金虎小肠破裂修补术后属十级伤残。后董金虎要求保险公司理赔，保险公司根据保险条款约定，认为董金虎伤情不属于十级伤残，故不予理赔。又查明，案涉保单按照《团体意外伤害保险条款》XX镇XX村对相关保障项目及免赔额等进行约定。董金虎居住地在大荔县XX镇XX村XX组。依照2019年陕西人身损害赔偿标准十级伤残农村居民赔偿数额为22426元。一审法院认为，董金虎与保险公司之间的保险合同关系依法成立并有效，甘肃亚西通讯工程有限责任公司在保险公司为董金虎投有团体意外险，董金虎在保险期间发生事故，保险公司应当进行理赔。保险公司辩称董金虎花费的医疗费、误工费及门诊费应按照保单约定进行计算，董金虎对此不持异议，对董金虎花费的门诊费确认为1000元、医疗费补偿23018.544元、误工费2600元。本案的保险条款为保险公司提供的格式条款，保险公司应对免责条款内容进行提示说明，保险合同对伤残具体标准内容未说明，董金虎不知情，故该伤残标准的条款不产生效力，董金虎对伤情委托鉴定机构进行评定为十级伤残，应参照2019年陕西省人身损害赔偿标准十级伤残农村居民赔偿数额为22426元理赔。判决：1.保险公司自判决书生效之日起十日内赔付董金虎门诊费1000元、医疗费23018.544元、误工费2600元、伤残赔偿费22426元；2.驳回董金虎其他诉讼请求。本院二审期间，董金虎围绕上诉请求申请证人杨某某出庭作证，杨某某证明其不知晓涉案保险合同中的保险条款，没有向投保人解释、说明保险合同中《团体意外伤害保险条款》，也未向投保人交付合同附件《人身保险伤残评定标准》，仅告知投保人若发生伤残，保险公司按每级10万元标准赔偿，最高可获赔100万元。保险公司对证人杨某某的证言证明目的不认可。因证人系保险公司业务员、涉案保险合同的具体承办人，保险公司未提供其他证据否定杨某某证言，本院对该证言予以采信。二审查明的事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，案涉的保险合同依法成立并有效，当事人应当依约行使合同权利履行合同义务。虽然投保人在保单上加盖印章对合同条款进行了确认，但保险人对合同中理赔限额、免赔额、给付比例等免除或者减轻其责任的条款未向投保人履行明显的提示义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，涉案保险合同中约定的每次事故急诊限额、免赔率、给付比例等免除或者减轻保险公司责任的条款对投保人不产生效力，故董金虎主张全额支付门诊费、意外医疗费的上诉请求成立。根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，由于保险人并未向投保人说明并交付《人身保险伤残评定标准》，董金虎主张依据《陕西省人身损害赔偿标准》进行赔偿的主张应予以支持，保险公司认为应当扣除伤残金的上诉请求不能成立，故保险公司应支付董金虎门诊费3093.26元、医疗费28873.18元、伤残赔偿费100000元。董金虎对一审判决认定的误工费2600元无异议，本院依法确认。一审法院适用法律错误，应予纠正。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第三十条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持大荔县人民法院（2019）陕0523民初2688号民事判决第二项；二、撤销大荔县人民法院（2019）陕0523民初2688号民事判决书第一项，即“中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司自判决书生效之日起十日内赔付董金虎门诊费1000元、医疗费23018.544元、误工费2600元、伤残赔偿费22426元”；三、变更大荔县人民法院（2019）陕0523民初2688号民事判决第一项为“中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司自本判决生效之日起十日内赔付董金虎门诊费3093.26元、医疗费28873.18元、误工费2600元、伤残赔偿费100000元”；四、驳回中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司的上诉请求。一审案件受理费3333元，减半收取1666.5元，由中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司负担；二审案件受理费共计2298元，由中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司负担。本判决为终审判决。  审 判 长  宁剑锋审  判  员  赵继锋审  判  员  栾小君 二〇一九年十二月十八日                           书 记 员  贺珊珊－1－