北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）京02民终14479号上诉人（原审被告）：北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街8号。法定代表人：刘新民，院长。委托诉讼代理人：茹喜芳，北京大学第一医院医生。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：帅涛，男，1979年7月6日出生。被上诉人（原审原告）：周眉，女，1980年9月17日出生。二被上诉人之共同委托诉讼代理人：范贞，北京市百瑞律师事务所律师。上诉人北京大学第一医院（以下简称北大医院）因与被上诉人帅涛、周眉医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2019）京0102民初20166号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月27日立案后，依法组成合议庭，开庭审理了本案。上诉人北大医院之委托诉讼代理人茹喜芳、童云洪，被上诉人帅涛、周眉之共同委托诉讼代理人范贞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。北大医院上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判驳回帅涛、周眉一审全部的诉讼请求。事实和理由：1.本案涉及小儿神经外科及小儿重症监护（PICU）专业，而中衡司法鉴定所鉴定人为法医，且所谓咨询专家也不是专业领域的专家，鉴定结论是错误的。2.本案患者到我院时病情极其危重，不能因我院为患儿争取最后一线生机就认为我院存在过错。我院对患者的诊疗行为不存在过错，患者的死亡也并非是呼吸困难导致，而是其原发疾病致循环衰竭所致，一审法院错误采信中衡司法鉴定所鉴定意见判决我院承担同等责任，极不公平。3.一审法院认定数额不合理，请求二审法院予以纠正。死亡赔偿金方面，本案患者原发第四脑室室管膜瘤极其危重，预期生存期极短，最多为几个月，不可能达到20年，也不可能产生后续的收入损失，因此一审法院判决我院赔偿20年的死亡赔偿金毫无依据；护理费方面，一审法院判决我院承担400元与实际损失和现行护工标准相违背；丧葬费方面，一审法院计算标准错误，应当按照2018年北京市全口径城镇单位就业人员平均工资94258元计算；精神损害抚慰金方面，我院诊疗行为无过错，与患儿死亡无因果关系，判决我院承担精神损害抚慰金与实际情况不符。帅涛、周眉共同辩称，同意一审判决，不同意北大医院的上诉请求和事实理由。北京中衡司法鉴定所是资质健全的鉴定机构，相关鉴定人员也是临床专家；手术之前患儿的生存状况良好，主观病历记录患儿的情况很好，不是危重状态，依据我方提交的相关医学学术论文，患儿可以生存10年以上；患儿的死亡是医院的不当处理造成的，医院存在过错，应当赔偿；一审各项费用的计算标准是正确的，我方请求二审法院予以维持。帅涛、周眉向一审法院起诉请求：1．判令北大医院赔偿医疗费13661．24元、死亡赔偿金679900元（67990元×20年×50%）、丧葬费25399．75元（按北京市上一年度2017年度社平工资101599元，计算6个月）、精神损害抚慰金50000元、住院伙食补助费50元（住院1天，每天100元标准，按50%计算）、交通费500元、护理费400元，以上合计769910．99元；2．北大医院承担本案诉讼费及鉴定费。一审法院认定事实：帅涛、周眉系患儿帅某某之父母。患儿帅某某，男，2013年12月8日出生。帅某某于2017年8月3日主因“第四脑室室管膜瘤术后4个月”入北大医院诊治。在此之前，其于5月前在当地医院诊断：第四脑室室管膜瘤，行右侧脑室Ommaya囊植入，后于2017年4月10日行肿瘤大部分切除术，术后病理诊断“室管膜瘤（WHOⅡ级，局灶Ⅲ级）”，恢复尚可，现左侧面部运动稍差，左侧听力不佳，为再次手术治疗入住北大医院。2017年8月14日，北大医院为帅某某在全麻下“行正中开颅后颅窝残留肿瘤切除术”。2017年8月15日，帅某某死亡。帅涛、周眉认为北大医院存在医疗过错，双方为此发生纠纷，并诉至法院。本案诉讼中，帅涛、周眉申请进行司法鉴定，经双方协商确定，由北京中衡司法鉴定所对北大医院在为患者帅某某诊疗期间是否存在过错，该过错与患者帅某某死亡的损害后果有无因果关系及责任程度进行鉴定。北京中衡司法鉴定所于2018年11月21日受理后，在该中心召开由医患双方代表及多名临床医学专家参加的听证会。医患双方均充分阐述了自己的观点。患方认为：北大医院对帅某某诊疗过错有：忽视左声带功能受限，手术后没有及时气管插管或者气管切开，导致严重酸中毒和肺部感染加重；对于重症患者，力月西和芬太尼联合使用，导致低血压；没有及时预防应激性溃疡，导致胃出血；对于被鉴定人的死亡医方负有主要责任。北大医院认为：我院对于帅某某后颅窝室管膜瘤诊断明确，具有手术指征，无手术禁忌症，术前充分告知患方相关病情及风险，尽到了医疗告知义务；患者存在气道狭窄，后我院积极予以气囊给氧、左气管插管等对症支持治疗；患者的死亡完全是由于其自身原发的严重的后颅窝室管膜瘤的自然演变，与我院的诊疗行为不存在任何因果关系。2019年2月20日，北京中衡司法鉴定所作出司法鉴定意见书，该意见书中相关分析说明如下：根据案件相关材料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：（一）关于北大医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、被鉴定人帅某某，男，时年4岁，于2017年8月3日主因：第四脑室室管膜瘤术后4个月入医方诊治，缘于5月前在当地医院诊断：第四脑室室管膜瘤，行右侧脑室Ommaya囊植入，后于2017年4月10日行肿瘤大部分切除术，术后病理诊断“室管膜瘤（WHOⅡ级，局灶Ⅲ级）”，恢复尚可，现左侧面部运动稍差，左侧听力不佳，为再手术治疗入住医方，完成术前各项检查；向被鉴定人家属告知手术风险，家属理解同意手术并签字；入院后因上呼吸道感染好转后于2017年8月14日在全麻下“行正中开颅后颅窝残留肿瘤切除术”，术中见：延髓腹侧被肿瘤包绕，延髓背侧亦可见肿瘤，探查导水管及第三脑室未见肿瘤，肿瘤供血丰富，包绕基底动脉及后组颅神经，在保护血管的同时近全切除肿瘤，右侧侧隐窝处少量肿瘤残余，标本送病理，术中过程顺利，出血约100ml，输同型红细胞150ml，术后回PICU监护治疗，上述诊疗过程符合诊疗常规。2、根据麻醉记录显示：于术后5分钟即给予拔出气管插管，拔管后被鉴定人血压明显下降（90/44mmHg）心率178次/分，即返回ICU；14：40入室后被鉴定人心率175次/分，BP147/105mmHg，意识躁动，吸气时三凹征明显，吸气性喉鸣，医方仅考虑系手术脑干刺激症状给予倍他洛克、布地奈德雾化等对症处理，没有根据被鉴定人术前存在呼吸道狭窄，拔管后病情明显异常的临床表现而考虑呼吸道梗阻，给予及时气管插管维持呼吸，至15:56仍未给予气管插管，造成被鉴定人缺氧严重，救治困难，于10个小时后被鉴定人救治无效死亡，医方存在过错。（二）关于北大医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因第四脑室室管膜瘤（WHOⅡ级，局灶Ⅲ级），在当地医院手术切除部分肿瘤残余，入医方再次手术治疗。完成术前各项检查，向被鉴定人家属告知手术风险，家属理解同意手术并签字；入院后第11天在全麻下“行正中开颅后颅窝残留肿瘤切除术”，手术过程顺利，医方上述诊疗过程无过错。术前麻醉科对被鉴定人会诊时考虑被鉴定人存在呼吸道狭窄；术后即刻拔出气管插管，拔管后被鉴定人血压下降、心率增快，后血压明显升高、呼吸困难，医方没有及时诊断呼吸道梗阻、尽快给予有效通气存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。被鉴定人所患疾病手术难度大，术后易发生生命中枢的严重反应，自身存在一定不利因素。鉴定意见：北大医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有同等因果关系。帅涛、周眉因此次鉴定支付鉴定费15000元。针对司法鉴定意见，帅涛、周眉认为：鉴定过程中患方提出北大医院存在三点医疗过错，司法鉴定意见部分采纳了帅涛、周眉的主张。尽管我们不认同鉴定单位的全部鉴定意见，但现在为了尽快结案，不再对未被采纳的意见坚持主张。针对司法鉴定意见，北大医院认为：完全不同意中衡司法鉴定意见书。患儿本身的手术风险高，北大医院手术很小心，术后患者恢复清醒。鉴定意见认为呼吸道梗阻是没有依据的，手术做下来并不是没风险，手术位置是在脑干，脑干病情变化还会有，对此医方也及时收入监护室观察，并进行对症处理，当患儿出现呼吸困难医方也进行了呼吸插管，不是说手术后就直接插管，在没有出现呼吸困难，没有指征的情况下就进行插管是不符合规定的。鉴定意见认为医方没有及时插管，拿事后的结果倒推医方的责任是完全错误的。关于因果关系，鉴定意见认定为同等因果关系，北大医院不认可。患儿肿瘤残留是在脑干，在上海手术后继续增长，除了死亡没有第二选择，手术风险很大，也就是我们所说的九死一生。医方为了给患者增加最后一线希望，进行了手术，手术前也与家属沟通的非常清楚，因患儿自身病情严重，不存在因插管晚了而缺氧导致死亡，鉴定机构认定医方承担同等责任，责任比例过高，希望法院根据本案所涉及的事实考虑责任比例，作出公正判决。关于帅涛、周眉的各项赔偿请求：医疗费：帅涛、周眉提供的医疗费结算清单显示，帅某某在北大医院住院期间支付医疗费共计51669．96元，经上海市医保部门报销24347．47元后，自负27322．48元。本案中，帅涛、周眉按50%责任比例主张医疗费13661．24元。住院伙食补助费：帅涛、周眉提供住院病历载明，帅某某在北大医院于2017年8月3日至2017年8月15日住院12天，帅涛、周眉主张北大医院赔偿住院伙食补助费100元（1天）的50%即50元。关于死亡赔偿金和丧葬费：帅涛、周眉提供的户口簿载明，帅涛、周眉户籍性质系非农业家庭户。帅涛、周眉要求按北京市城镇标准赔偿死亡赔偿金。计算公式为：67990元×20年×50%=679900元。帅涛、周眉要求按北京市上一年度社平工资标准赔偿丧葬费。计算公式为：101599元÷12个月×6个月×50%=25399．75元。关于护理费：帅某某在北大医院住院治疗，本案中主张护理费共计400元。北大医院认为帅涛、周眉主张金额过高。关于交通费：帅涛、周眉主张交通费500元，未提供交通费票据。北大医院认为帅涛、周眉主张金额过高，请求法院酌减。一审法院认为，我国侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案审理过程中，帅涛、周眉就北大医院在对患者诊疗过程中是否存在过错及责任比例申请司法鉴定。法院依法委托北京中衡司法鉴定所作为鉴定单位，对北大医院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。整个鉴定程序符合相关规定。在作出鉴定意见书后，双方当事人虽对鉴定意见提出异议，但双方均不能提供有效的反驳证据，故应当认定鉴定意见书具有证明力，可以作为认定事实的重要依据。司法鉴定意见书认为：北大医院术前麻醉科对被鉴定人会诊时考虑被鉴定人存在呼吸道狭窄，术后即刻拔出气管插管，拔管后被鉴定人血压下降、心率增快，后血压明显升高、呼吸困难，北大医院没有及时诊断呼吸道梗阻，尽快给予有效通气存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。同时司法鉴定意见也指出，被鉴定人所患疾病手术难度大，术后易发生生命中枢的严重反应，自身存在一定不利因素。据此认为，该过错与被鉴定人的损害后果有同等因果关系。根据北京中衡司法鉴定所作出的司法鉴定意见，法院确定北大医院医疗过错责任比例为50%，北大医院应当根据该责任比例赔偿帅涛、周眉的各项合理损失。帅涛、周眉主张赔偿医疗费，为此提供了帅某某在北大医院的住院病历和医疗费结算清单，证明经医保报销后实际自负医疗费27322．49元的事实，法院对该事实予以确认。按照法院确定的责任比例，北大医院应赔偿帅涛、周眉医疗费13661．24元。帅涛、周眉要求按责任比例赔偿住院伙食补助费50元（1天），法院不持异议。经鉴定，帅某某之死亡与北大医院医疗行为存在一定的因果关系，北大医院依法应赔偿帅涛、周眉相应的死亡赔偿金和丧葬费。帅涛、周眉主张数额合理，法院予以支持。关于护理费，帅涛、周眉要求赔偿帅某某在北大医院住院期间的护理费400元，按照住院天数和医院护工标准并结合责任比例，帅涛、周眉该项主张并无不当，法院予以支持。关于交通费，帅涛、周眉为其子医疗及处理后事必然造成交通费损失，法院酌定该损失为400元。北大医院的答辩意见，缺乏依据，法院不予采纳。对于帅涛、周眉各项诉讼请求超出本院认定部分，法院不予支持。本案依据当事人申请所进行的司法鉴定认定北大医院存在一定过错，为同等因果关系，故鉴定费应由双方当事人各负担50%为宜。考虑到患者帅某某死亡与北大医院医疗行为存在一定的因果关系，由此而给患者家属造成了一定的精神痛苦，北大医院应赔偿帅涛、周眉一定的精神损害抚慰金。法院根据过错及损害程度，就精神损害抚慰金赔偿数额酌定为50000元。据此，一审法院于2019年10月判决：一、本判决生效之日起十五日内，北京大学第一医院赔偿帅涛、周眉医疗费13661．24元、住院伙食补助费50元、交通费400元、护理费400元、死亡赔偿金679900元、丧葬费25399．75元、精神损害抚慰金50000元，合计769810．99元。二、驳回帅涛、周眉其他诉讼请求。二审审理中，北大医院申请鉴定人出庭质询。鉴定人周淑清、郭秀改出庭就鉴定人及专家的资质和专业问题、院方为患儿拔管前患儿生命体征是否稳定、鉴定意见认为院方拔管过早有无相应事实和证据支持、鉴定意见认为院方至15点56分仍未予以气管插管的依据、患儿在拔管后是否处于缺氧状态、鉴定意见认为院方承担同等责任的依据以及患儿预期生存期等问题进行了答复，并坚持鉴定意见中的鉴定结论。北大医院不认可鉴定人的答复意见，坚持认为其诊疗行为没有过错，帅涛、周眉认可鉴定人的答复意见。北大医院支付鉴定人出庭费用2000元。关于北大医院为患儿再次插管的时间，北大医院主张其护理记录单上记载的插管时间为2017年8月14日15点50分，鉴定人则认为根据北大医院于2017年8月14日15点56分记载的病历，直至15点56分，北大医院仍未为患者再次插管。北大医院认为15点56分系病历记录时间，而非实际插管时间。帅涛、周眉在本院第一次开庭时认可护理记录单上记载的插管时间，在本院第二次开庭时认可鉴定人的意见。关于实际插管的时间对于最后的鉴定结论是否有影响，鉴定人认为可能会有影响，但是综合治疗过程，北大医院存在拔管过早和再次插管过晚的过错，导致患儿缺氧并最终死亡。如果北大医院插管及时，患儿可能不会死亡，北大医院插管不及时与患儿最终死亡存在因果关系。经审理查明，一审法院查明的其他事实属实，本院依法予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案一审中，根据帅涛、周眉的申请，一审法院委托北京中衡司法鉴定所对北大医院在为患者帅某某诊疗期间是否存在过错，该过错与患者帅某某死亡的损害后果有无因果关系及责任程度进行鉴定。北京中衡司法鉴定所受理委托后，依法进行鉴定并出具司法鉴定意见书，认定北大医院为患者术后即刻拔出气管插管，拔管后被鉴定人血压下降、心率增快，后血压明显升高、呼吸困难，医方没有及时诊断呼吸道梗阻、尽快给予有效通气存在过错，该过错与被鉴定人死亡的损害后果有同等因果关系。北大医院不同意鉴定意见，但未申请鉴定人书面质询或出庭质询，本案二审期间，北大医院申请鉴定人出庭质询，鉴定人出庭就本案相关问题进行了答复，并坚持原来的鉴定意见。本院对此认为，虽然鉴定人与北大医院对于院方为患儿再次插管的时间存在争议，但院方未充分考虑患儿手术前存在气道狭窄的病史，在为患儿手术后5分钟即14点24分即拔出气管插管，而院方未向本院明确在术后5分钟患儿存在拔出气管插管的指征，在院方为患儿拔出气管插管后，患儿的一系列反应提示患儿存在呼吸困难的表现，医院仅考虑系手术并发症给予治疗，在治疗无效后直到约一个半小时之后才再次为患儿插管，据此，本院难以认定北大医院拔管适当及再次插管及时。鉴定人亦明确如果北大医院插管及时，患儿可能不会死亡，北大医院插管不及时与患儿最终死亡存在因果关系。对于北大医院提出的其他问题，鉴定人亦给予了相对明确且合理的答复，北大医院对鉴定意见的质疑尚不足以推翻鉴定意见，本院对鉴定意见书予以采信，该鉴定意见书可以作为认定案件事实的依据。一审法院根据该鉴定意见书，酌定北大医院医疗过错责任比例为50%，符合法律规定，本院予以支持。关于帅涛、周眉主张的各项经济损失的具体赔偿数额。北大医院对一审法院计算的医疗费、住院伙食补助费和交通费的计算基数没有异议，本院亦不持异议。关于死亡赔偿金，一审法院按照20年进行计算，符合法律及相关司法解释的规定，本院予以支持，北大医院主张患儿存活期不可能达到20年，但未对此提交确实充分证据，本院对其该项主张不予支持。关于丧葬费，一审法院按照2017年北京市社会平均工资计算，并无不当，本院予以支持，北大医院主张的计算标准于法无据，本院不予支持。关于护理费，考虑北大医院的过错比例以及患儿的住院情况等因素，一审法院酌定为400元，未明显高于通常标准，本院不再作出调整。关于精神损害抚慰金，一审法院综合考虑院方过错及损害程度等因素，酌情确定为50000元，无明显不当，本院亦不再调整。综上所述，北大医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。鉴定人出庭费用2000元，由北京大学第一医院负担（已交纳）。二审案件受理费11498元，由北京大学第一医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  王 磊审 判 员  白 松审 判 员  刘慧慧二〇一九年十二月十三日法官助理  梁 辰书 记 员  刘梓晨