陕西省延安市中级人民法院民事判决书 (2019)陕06民终2528号 上诉人（原审原告）：赵志霞，女，1978年9月9日出生，汉族，陕西省志丹县人，住志丹县。委托诉讼代理人：高峰、苏娅，北京市炜衡（延安）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:中国太平洋人寿保险股份有限公司延安中心支公司。住所地陕西省延安市宝塔区。负责人:虞兵，该公司经理。委托诉讼代理人：李京刚，男，1983年7月1日出生，汉族，该公司员工，住延安市宝塔区。上诉人赵志霞与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司延安中心支公司保险合同纠纷一案，不服延安市宝塔区人民法院(2019)陕0602民初4711号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月29日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理，上诉人赵志霞及其委托诉讼代理人高峰、苏娅、被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司延安中心支公司的委托诉讼代理人李京刚到庭参加诉讼，本案现已审理终结。赵志霞上诉请求：1、请求依法撤销宝塔区人民法院（2019）陕0602民初4711号民事判决书，依法改判被上诉人赔偿上诉人保险金300000元或裁定发回重审。2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院存在以下认定事实不清的情形：1、被保险人赵某某已被志丹县人民医院确诊为胃癌肝转移，属于恶性肿瘤，符合《人身保险合同》约定中150%给付保险金额的约定条件。一审法院未查明该案基本事实，错误判断病情，属于事实不清。2、病理学检查是定义恶性肿瘤的一种过程性措施，并非合同约定的保险金赔付生效条件。一审法院未严格审查合同赔付生效条款，事实认定错误。3、上述病理学检查的9.6条款作为格式条款涉及专业术语，被上诉人作为保险人未履行明确解释告知义务；且被上诉人一审的答辩中对该条款的解读明显是免除其应当承担的责任、排除上诉人享有的权利，因此该条款无效。但一审法院在未审查该条款效力性的情况下运用该条款内容作出的判决，事实认定不清。综上，病理学检查不是赔付必须前置的条件，即使无病理学检查也并不影响被保险人赵某某经一系列检查被医院确诊为患胃癌肝转移恶性肿瘤的事实。保险合同约定的重大疾病之一即恶性肿瘤，合同约定的赔付条件成就，被上诉人应当赔付上诉人保险金30万元。据此上诉人请求二审法院在查明事实的基础上，依法改判或发回重审。中国太平洋人寿保险股份有限公司延安中心支公司辩称：志丹县人民医院未进行任何检查的情况下就开具诊断证明，延大附院检查后也是在诊断证明写明胃癌后加了问号。我们公司的恶性肿瘤必须有病理检验报告，上诉人其他辅助检查报告不足以认定上被保险人确诊为胃癌。上诉人报案后，只是在志丹县医院开了普通的止痛药，并不是开具的抗癌药物，并没有提供辅助的抗癌的药物证明。赵志霞向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿原告保险金300000元；2.依法判令被告承担本案诉讼费及相关费用。 一审法院认定事实：2015年10月9日，原、被告双方签订了《人身保险合同》，保单号为:XXXXXXXXXXX7568，险种名称及款式为银发安康恶性肿瘤疾病保险A款，投保人为原告赵志霞，被保险人为原告父亲赵某某，身故受益人为赵志霞，分配比例为100％，投保份数为4份，基本保险金额为200000元(每份50000元)，保险期间为:2015年10月10日0时起至2025年10月9日24时止。银发安康恶性肿瘤疾病保险A条款2.4约定:若被保险人在本合同生效或最后一次复效之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定的肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤，我们按本合同基本保险金额的150％给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。银发安康恶性肿瘤疾病保险A条款9.6约定：恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。另查明，原告父亲赵某某在2018年10月15日因身体不适到志丹县人民医院就诊，志丹县人民医院出具《诊断证明》一份，诊断结论为：胃癌肝转移。当日，原告父亲赵某某又前往延安大学附属医院进行治疗，经过CT、血浆、全血、血清检查后，延安大学附属医院的初步诊断为：“胃癌？肝脏多发转移瘤？”。2018年10月22日，原告父亲赵某某死亡。2019年1月28日，被告向原告支付了身故保险金54864元。一审法院认为，依法成立的合同自成立时生效，当事人应当按照合同约定履行自己的义务。本案中原、被告签订的《人身保险合同》系双方当事人真实意思表示，合法有效。原告称其父亲是因患有胃癌肝转移去世的，要求被告太平洋保险延安支公司赔偿其保险金300000元，被告对此不认可，认为原告父亲的病情未经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴，故其公司只同意按照疾病身故给原告赔偿54864元。本院经审查认为，原告提供的志丹县人民医院的《诊断证明》虽载明原告父亲患有胃癌肝转移，但原告未提供志丹县人民医院给其父亲进行检查的相关证据，而延安大学附属医院在对原告父亲进行相关检查后出具的诊断证明载明，初步诊断为：“胃癌？肝脏多发转移瘤？”如此可见，原告父亲是否患有胃癌肝转移并未经病理学检查结果明确诊断。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，原告提供的证据不足以证实其主张，故应当承担举证不利的法律后果。依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决如下：驳回原告赵志霞的诉讼请求。案件受理费5800元原告已预交，减半收取，实际由原告赵志霞承担2900元。本院二审期间，上诉人没有提交新证据，一审法院认定事实属实。本院认为，本案中上诉人赵志霞与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司延安中心支公司签订的《人身保险合同》系双方当事人真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。本案争议的焦点是被上诉人是否应当支付上诉人保险理赔金30万元，病理学检查是不是合同约定的保险金赔付生效条件。根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司银发安康恶性肿瘤疾病保险A款条款》中关于责任免除的规定有（1、被保险人在本合同生效前所患恶性肿瘤。2、核爆炸核辐射或核污染……）等，其中并无“未经病理学检测，免除赔偿责任”的规定。故没有进行病理检测不是保险合同约定的责任免除条款。根据《保险法》第十七条的规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。《中国太平洋人寿保险股份有限公司银发安康恶性肿瘤疾病保险A款条款》的9.6条款，作为免除责任的格式条款且涉及专业术语，保险人中国太平洋人寿保险股份有限公司要免除其责任必须提供证据证明其向投保人以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，尽到告知义务。被上诉人未向本院提供证据证明其向投保人作出过明确说明，该条款不产生效力。根据最高人民法院《关于适用保险法>若干问题的解释（二）》第十三条的规定：保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司延安中心支公司在一二审法院审理中均未对此进行举出相关的证据，因此，没有释明的免责条款不产生法律效力。且该《中国太平洋人寿保险股份有限公司银发安康恶性肿瘤疾病保险A款条款》的9.6条款亦载明了临床诊断的条件及相应的责任。被上诉人因被保险人未进行病理检测应免除赔偿责任的抗辩理由，不能成立，本院不予支持。根据上诉人提供的志丹县人民医院的诊断证明及延安大学附属医院的门诊病历、诊断证明书、延安大学附属医院的CT检查报告及血浆、全血、血清等检验报告单等证据可以证明被保险人赵某某的疾病是胃癌肝转移，属于恶性肿瘤，符合《人身保险合同》中约定150%给付保险金额的条件。本案中上诉人与被上诉人签订的《人身保险合同》的基本保险金额为20万元，被上诉人应当按照合同约定的基本保险金额的150%给付上诉人恶性肿瘤关爱保险金。根据《人身保险合同》的约定：恶性肿瘤关爱保险金和身故保险金不可兼得。被上诉人已经给付上诉人身故保险金54864元，上诉人应该返还。综上所述，上诉人赵志霞的上诉请求成立，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销延安市宝塔区人民法院（2019）陕0602民初4711号民事判决；二、本判决生效后七日内由被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司延安中心支公司给付上诉人赵志霞恶性肿瘤关爱保险金300000元。三、本判决生效后七日内由上诉人赵志霞返还被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司延安中心支公司54864元。二审案件受理费5800元，由被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司延安中心支公司负担。本判决为终审判决。   审  判  长   周 海 龙 审  判  员   李 欣 南 审  判  员   樊    宁                           二〇一九年十二月十日 法 官 助 理  李 委 玲书 记 员  李    惠    20190625281978992460219837120190602471120191129120190602471130000021150239630130000022015109XXXXXXXXXXX7568100420000050000201510100202510924241801509620181015201810222019128548643000005486458002900301296150201502019060247113000005800