新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院 民 事 判 决 书 （2019）新40民终1686号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司新源县支公司，住所地新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州新源县建设街（**）。 负责人：王海涛，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：王丽，女，该支公司员工。 委托诉讼代理人：王丽丽，新疆边塞律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王玉兰（系死者杨某之母），女，1942年4月28日出生，汉族，无固定职业，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州新源县。 被上诉人（原审原告）：葛某（系死者杨某之妻），女，1980年4月18日出生，汉族，个体工商户，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州新源县。 被上诉人（原审原告）：杨某1（系死者杨某长子），男，2005年12月19日出生，汉族，新源县第六中学学生，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州新源县。 被上诉人（原审原告）：杨某2（系死者杨某次子），男，2010年10月25日出生，汉族，新源县第三小学学生，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州新源县。 杨某1、杨某2法定代理人：葛某（系杨某1、杨某2之母）。 上列四被上诉人共同委托诉讼代理人：葛某2（系葛某之弟），男，1982年3月17日出生，汉族，通用电气医疗系统贸易发展（上海）有限公司员工，住新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市。 原审第三人：新源县农村信用合作联社卡普河路信用社，住所地新，住所地新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州伊犁州新源县城卡普河路**v> 负责人：马慧琳，该信用社主任。 委托诉讼代理人：陈健，新疆元正盛业（新源）律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司新源县支公司（以下简称人寿保险新源支公司）因与被上诉人王玉兰、葛某、杨某1、杨某2，原审第三人新源县农村信用合作联社卡普河路信用社（以下简称卡普河路信用社）保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区新源县人民法院（2019）新4025民初905号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月25日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿保险新源支公司的委托诉讼代表人王丽、王丽丽，被上诉人葛某及四被上诉人共同委托诉讼代理人葛某2，原审第三人卡普河路信用社的委托诉讼代理人陈健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人寿保险新源支公司上诉请求：1.判令撤销一审判决；2.改判驳回王玉兰、葛某、杨某1、杨某2的诉讼请求。事实和理由：一、一审判决认定事实有误。案涉投保单明确载明身故保险金受益人是卡普河路信用社。一审判决罔顾事实，确认王玉兰、葛某、杨某1、杨某2享有保险金受益人主体适格，认定有误。二、一审判决违反了保险合同双方的自由约定意志，将“意外伤害”的释义混淆为免责条款、争议条款，无事实和法律依据。综上，请求二审法院支持人寿保险新源支公司的上诉请求。 王玉兰、葛某、杨某1、杨某2辩称，一、一审判决认定事实正确，王玉兰、葛某、杨某1、杨某2享有保险金请求权。案涉保单中指定身故保险金的第一顺序受益人为卡普河路信用社。关于第二顺序受益人，保单中未约定，但因王玉兰、葛某、杨某1、杨某2偿还杨某借款450,000元及利息24,096.17元，卡普河路信用社对杨某已无保险利益，已放弃保险金请求权。从而王玉兰、葛某、杨某1、杨某2享有向人寿保险新源支公司主张保险金的权利。二、一审判决适用法律准确，并未违反保险合同双方自由意志。案涉保险条款对意外伤害在释义实际上是对意外伤害做了限定解释、缩小解释，明显限制被保险人的权利，具有免除保险人责任的功能，属于免责条款。因人寿保险新源支公司及卡普河路信用社均未免责条款作出相应提示和明确说明义务，因此意外伤害的释义对杨某不产生效力。而且对意外伤害的理解产生分歧时，应按《中华人民共和国保险法》第三十条规定的不利解释原则，作出有利于被保险人和受益人的解释，即通常理解的不属于被保险人故意或者重大过失，是被保险人无法预见或不可抗拒的身体伤害。 王玉兰、葛某、杨某1、杨某2向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险新源支公司给付保险金450,000元及利息损失24,096.17元；2.案件受理费由人寿保险新源县支公司承担。 一审法院认定事实：王玉兰系被保险人杨某（已故）的母亲、葛某系被保险人杨某的妻子、杨某1、杨某2系被保险人杨某的儿子。2017年8月3日，杨某向卡普河路信用社借款450,000元，借款期限为1年（至2018年8月2日到期）。借款当日，杨某向人寿保险新源支公司购买了由卡普河路信用社代售的国寿安心贷借款人意外伤害保险一份，保险单号为：×××，保险金额为450,000元，保险费为1125元。保险受益人：第一顺序受益人为向被保险人发放贷款的金融机构，即卡普河路信用社。第二顺序受益人（保险单中约定：若不填写身故保险受益人信息，则身故保险受益人默认为被保险人的法定继承人，因本案双方未填写身故保险受益人信息，故第二顺序受益人为法定继承人）为法定继承人，即本案王玉兰、葛某、杨某1、杨某2。保险期间为2017年8月8日至2018年8月7日，杨某足额缴纳了保险费1125元。卡普河路信用社向杨某交付了安心贷卡投保单及所附的国寿安心贷借款人意外伤害保险（2014版）利益条款简介。简介中还列举了十四种责任免责事项。人寿保险新源支公司及卡普河路信用社均未向投保人杨某就保单及简介中的责任免责条款的真实含义和法律后果进行明确说明。安心贷投保单中告知事项一栏，人寿保险新源支公司提问：被保险人是否曾经患有听力、视力、语言、咀嚼、智力障碍或者患有脊柱、胸廓、四肢、手、足、指残缺？投保人勾选了否。2018年1月2日，被保险人杨某在家中因头痛被救护车紧急送往新源县人民医院住院治疗，经医院诊断为高血压性脑出血等导致多器官功能衰竭综合症，后经抢救无效于2018年1月3日身故。王玉兰、葛某、杨某1、杨某2于2018年1月13日向卡普河路信用社递交了杨某身故的相关材料。同日，该信用社工作人员将材料转交给人寿保险新源支公司，并要求保险公司依规定做出相应处理。2018年3月12日，人寿保险新源支公司通知王玉兰、葛某、杨某1、杨某2签收《拒绝给付保险金通知书》。2018年7月27日，王玉兰、葛某、杨某1、杨某2向卡普河路信用社归还了贷款450,000元及结欠利息24,096.17元。 另查明，人寿保险新源支公司的设立公司中国人寿保险股份有限公司伊犁分公司与卡普河路信用社的设立公司新源县农村信用合作联社于2016年8月1日签订了人身保险兼业代理委托协议，约定由新源县农村信用合作联社为中国人寿保险股份有限公司伊犁分公司代售国寿安心贷借款人意外伤害保险（2014版）及国寿安心贷借款人定期寿险。该协议第七条第四款约定：新源县农村信用合作联社在代理销售保险产品时，有义务向投保人明确说明其代理销售的保险产品的条款内容，特别是责任免除条款，并指导投保人履行如实告知义务。 一审法院认为，被保险人杨某与人寿保险新源支公司之间形成的借款人意外伤害保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，具有法律效力，合同当事人应当严格遵守。根据一审法院查明的事实及双方的诉辩主张，本案主要存在以下五个方面的焦点问题：一、人寿保险新源支公司的主体资格是否适格的问题。《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条规定，“公民、法人和其他组织可以作为民事诉讼的当事人”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第五十二条规定：“民事诉讼法第四十八条规定的其他组织是指合法成立、有一定的组织机构和财产，但又不具备法人资格的组织，包括：…（五）依法设立并领取营业执照的法人的分支机构；（六）依法设立并领取营业执照的商业银行、政策性银行和非银行金融机构的分支机构…”。根据以上法律规定，人寿保险新源支公司及卡普河路信用社虽非法人，但其均系依法设立并领取营业执照的法人的分支机构，有一定的组织机构和财产，其以“其他组织”的主体资格可以作为本案的当事人，是本案适格的诉讼主体。二、关于双方当事人在订立保险合同过程中，人寿保险新源支公司或卡普河路信用社是否就合同的免责条款履行明示和提醒义务及国寿安心贷借款人意外伤害保险（2014版）利益条款中关于“意外伤害”的解释对投保人是否产生法律效力的问题。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定，“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用中华人民共和国合同法若干问题的解释二》第六条规定，“提供格式条款的一方对格式条款中免除或限制其责任的内容在订立合同时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识并按照对方的要求对该条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称‘采取合理方式’。提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任”。本案属于典型的格式条款合同，被告（保险人）作为提供格式条款合同的一方，应当对是否尽到了提示说明义务承担举证责任。由于人寿保险新源支公司与投保人杨某之间订立的保险合同是人寿保险新源支公司委托卡普河路信用社办理，庭审中卡普河路信用社认为信用社是专业的金融机构，购买保险是投保人自愿购买的，金融机构没有义务就免责条款做出提示和说明。同时也明确表示卡普河路信用社只是向杨某转交了人寿保险新源支公司的保单，代收了保险费。综上，一审法院认为，人寿保险新源支公司作为保险人，向投保人杨某就保险合同中的免责条款履行明示和提示是其固有义务。在卡普河路信用社明确表示未对投保人杨某就责任免除条款作出明确说明的情况下，不能认定人寿保险新源支公司履行了其作为保险人应履行的提示或者明确说明的义务。因此，国寿安心贷借款人意外伤害保险（2014版）利益条款中关于“意外伤害”的解释对投保人不产生法律效力。三、投保人杨某因高血压脑出血等原因导致多器官功能衰竭综合征死亡是否属于双方订立的保险合同中意外伤害的保险范畴。本案双方当事人对意外伤害的理解各不一致。王玉兰、葛某、杨某1、杨某2认为：“被保险人死亡是意外死亡，属于保险合同中的意外伤害。意外伤害应当理解为，不属于被保险人故意或重大过失，且被保险人无法预见或不能抗拒的事由，同时，投保人的死亡也不属于被告提供的国寿安心贷借款人意外伤害保险（2014版）利益条款中关于免责情形的任何一种情形”。人寿保险新源支公司则认为：“根据国寿安心贷借款人意外伤害保险（2014版）利益条款第十五条的解释，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，被保险人死亡的原因是由于自身疾病导致死亡，并非外来因素所致，不属于保险合同中的意外伤害”。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。《中华人民共和国保险法》第三十条同样规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。根据上述法律规定，一审法院认为，国寿安心贷借款人意外伤害保险（2014版）利益条款中关于“意外伤害”的解释应有利于王玉兰、葛某、杨某1、杨某2，即应理解为：不属于被保险人故意或重大过失，且被保险人无法预见或不能抗拒的事由，同时，投保人的死亡也不属于人寿保险新源支公司提供的国寿安心贷借款人意外伤害保险（2014版）利益条款中关于免责情形的任何一种情形。四、投保人未告知人寿保险新源支公司曾患有两年高血压史是否违反了如实告知的义务及被告是否有权解除双方的保险合同的问题。投保人杨某与人寿保险新源支公司签订的安心贷投保单中告知事项一栏，人寿保险新源支公司提问：被保险人是否曾经患有听力、视力、语言、咀嚼、智力障碍或者患有脊柱、胸廓、四肢、手、足、指残缺？投保人杨某勾选了否。除以上的列举式提问外，人寿保险新源支公司并未向被保险人杨某提问是否曾经患高血压疾病的问题，在签订安心贷投保单时人寿保险新源支公司及卡普河路信用社也未向投保人明确说明不主动如实告知高血压等以上列举式提问以外的疾病的法律后果，也没有对被保险人的身体健康状况进行体检。一审法院认为，投保人杨某在投保单中对保险人询问的疾病进行了如实回答，除以上的列举式提问外，人寿保险新源支公司并未向被保险人杨某提问是否曾经患高血压疾病的问题，被保险人未告知被告曾患有两年高血压史并无不当。况且人寿保险新源支公司及卡普河路信用社未向投保人明确说明不如实告知曾患有高血压等以上列举式提问以外的疾病的法律后果，人寿保险新源支公司也没有组织投保人到医院进行体检，就与投保人签订了安心贷投保合同。因此，投保人未告知人寿保险新源支公司曾患有两年高血压史并不违反如实告知的义务，也未违反安心贷投保合同的内容，人寿保险新源支公司以投保人杨某未告知其曾患有两年高血压史为由，认为其违反了如实告知义务而单方面解除双方的保险合同无事实和法律依据。五、王玉兰、葛某、杨某1、杨某2作为第二顺序受益人是否具有依据保险合同向人寿保险新源支公司主张保险金权利的问题。借款人杨某作为投保人和被保险人，在保险单中指定身故的第一顺序受益人为本案卡普河路信用社，第二顺序受益人（保险单中约定：若不填写身故保险受益人信息，则身故保险受益人默认为被保险人的法定继承人，因本案双方未填写身故保险受益人信息，故第二顺序受益人应为法定继承人）为法定继承人，即王玉兰、葛某、杨某1、杨某2。由于卡普河路信用社作为第一顺序受益人，享有保险金的第一顺序请求权，但其在收到《拒绝给付保险金通知书》后，未向人寿保险新源支公司主张权利，而是要求王玉兰、葛某、杨某1、杨某2结清贷款及利息，说明其已经放弃了向人寿保险新源支公司行使保险金的请求权。且王玉兰、葛某、杨某1、杨某2也已经依据借款合同履行了向卡普河路信用社偿还借款本金450,000元及利息24,096.17元的义务，卡普河路信用社作为第一顺序受益人与杨某之间借款的债权债务已经消灭。故王玉兰、葛某、杨某1、杨某2作为第二顺序受益人依据保险合同的约定向人寿保险新源支公司主张保险利益有事实和法理依据。综上，一审法院认为，人身保险是以人的寿命和身体健康作为保险标的，以被保险人的生死、伤害、疾病作为保险事故的保险。人身保险合同是投保人与被投保人达成的承担风险的协议，在投保人履行了合同约定的保险费交纳义务后，如发生保险事故，保险人应当在合同约定的保险金额范围内承担赔偿责任。保险作为民事活动，除遵守保险法的规定外，还应当符合平等、公平、等价有偿的民事活动原则。本案被告没有向投保人明确说明免责条款，投保人主观上没有违反保险条款中相关规定的故意和过失。故对王玉兰、葛某、杨某1、杨某2依据保险合同要求被告给付保险金450,000元的诉讼请求合理合法，一审法院予以支持。王玉兰、葛某、杨某1、杨某2依据保险合同主张借款利息损失24,096.17元，因其主张的保险金标的系保险合同中约定的最高保险金额450,000元，其要求人寿保险新源支公司支付利息损失24,096.17元的诉讼请求无法律依据，一审法院不予支持。判决：一、人寿新源支公司于本判决生效之日起十日内给付王玉兰、葛某、杨某1、杨某2人身意外伤害保险金450,000元。二、驳回王玉兰、葛某、杨某1、杨某2的其他诉讼请求。案件受理费减半收取4205元，由王玉兰、葛某、杨某1、杨某2负担214元，由人寿新源支公司负担3991元。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院对一审法院查明的基本事实予以确认。 本院另查明，编号为×××号安心贷卡投保单中，投/被保人姓名杨某，投/被保人身故保险受益人第一顺序受益人是向被保险人发放贷款的机构，即卡普河路信用社，第二顺序受益人信息未填写。 因王玉兰、葛某、杨某1、杨某2已将案涉贷款本息还清，卡普河路信用社放弃身故保险金收益权。 2018年1月2日，新源县人民医院住院病历中载明：“主诉：突发性头痛15分钟呼之不应1小时。现病史：患者家人代诉，患者于入院1小时前在家中休息时无明显诱因出现剧烈头痛，呕吐数次，均为胃内容物，家属当时考虑“感冒”未引起足够重视，未做任何处理和治疗，约15分钟后患者出现意识不清，呼之不应，患者家属感病情危重，急送我院就诊，路途中，患者家属否认有躁动、大小便失禁、寒战高热，四肢觉冷、四肢间断性抽搐等相关临床症状…”陈述者签名处有葛某的签字，并注明“以上病史记录已经陈述者认同”。2018年1月3日，出院总结及出院证明书载明：“出院诊断：1.高血压性脑出血、右侧基底节区脑出血、继发性脑室内出血、脑疝形成、继发性脑干损伤；2.高血压病3级，极高危组；3.吸入性肺炎；4.自发性蛛网膜下腔出血；5.水电解质平衡紊乱；6.多器官功能衰竭综合症。” 2018年1月15日，新源县人民医院医务部出具居民死亡医学证明（推断）书，载明杨某死亡原因系多脏器功能衰竭综合症。 2018年1月25日，新源县公安局城南派出所出具杨某的户口注销证明，载明户口注销原因为脑血管病。 本院认为，本案的争议焦点为：1.王玉兰、葛某、杨某1、杨某2请求人寿保险新源支公司给付保险金，主体是否适格；2.本案是否构成意外伤害，人寿保险新源支公司是否有权拒赔。 关于争议焦点1，人身保险是以人的寿命和身体作为保险标的保险。案涉保险合同，杨某作为投保人，在人寿保险新源支公司投保了国寿安心贷借款人意外伤害保险。投保人身故保险金第一顺序受益人是向杨某发放贷款的卡普河路信用社，因王玉兰、葛某、杨某1、杨某2已将杨某所欠卡普河路信用社贷款本息还清，卡普河路信用社已明确放弃身故保险金受益权，按照《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款第三项关于“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。”规定，王玉兰、葛某、杨某1、杨某2作为杨某的继承人，向人寿保险新源支公司主张身故保险金，主体适格。 关于争议焦点2，案涉保险合同系投保人杨某与人寿保险新源支公司双方真实意思表示，其内容并未违反法律法规的禁止性规定，应为合法有效。该保险险种系意外伤害保险，保险条款第十五条释义部分将“意外伤害”定义为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”，该定义意思表示明确，不存在歧义，不适用疑义利益解释原则。该条款其实是对承保范围的约定，而非限制或免除保险公司责任的免责条款，亦不适用保险人提示并明确说明后才生效的规定，合同当事人均应受到该条款的约束。 根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，各上诉人系权利主张方，对于杨某是否符合合同约定的意外伤害死亡条件，应负有举证责任。首先，从各上诉人提供的杨某的病历资料、居民死亡医学证明（推断）书、户口注销证明等证据来看，杨某确因自身多脏器功能衰竭综合症导致死亡。其次，各上诉人在诉状中称“杨某在家中卧床休息是出现剧烈头痛、呕吐数次，后翻身从床上意外跌落至地上后神志不清、呼之不应，被救护车紧急送往新源县人民医院就诊”，上述“翻身从床上意外跌落至地上”的事实主张各上诉人未提供证据证实，且上述事实主张与葛某签字确认的入院病历记录所载内容亦不一致，故各上诉人对其上述“翻身从床上意外跌落至地上”的事实主张承担举证不能的不利后果。综上，因各上诉人未提供确实充分证据证明杨某系因保险合同约定的意外伤害导致死亡，应承担举证不能的不利后果，对各上诉人要求给付身故保险金的诉求，本院不予支持。 综上所述，人寿保险源县支公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款第（三）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下： 一、撤销新疆维吾尔自治区新源县人民法院（2019）新4025民初905号民事判决； 二、驳回王玉兰、葛某、杨某1、杨某2的诉讼请求。 一审案件受理费4205元，二审案件受理费8410元，合计12,615元，由王玉兰、葛某、杨某1、杨某2负担。 本判决为终审判决。 审判长 赵 凤 审判员 王国彪 审判员 何学涛 二〇一九年十二月四日 书记员 邹 洁