安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)皖01民终8539号 上诉人（原审被告）：英大泰和财产保险股份有限公司合肥中心支公司，住所地安徽省合肥市包河区马鞍山路风和园******，统一社会信用代码913401000852602XG。 负责人：陈光源，总经理。 委托诉讼代理人：周兵，安徽至达律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：周培稳，男，1971年6月5日出生，汉族，住安徽省肥西县。 委托诉讼代理人：张玲，安徽美林律师事务所律师。 原审第三人：安徽爱语通信工程有限公司，住所，住所地安徽省合肥市蜀山区潜山路**优阁**办**社会信用代码91340100MA2NHN1M3W。 法定代表人：杨树荣，总经理。 委托诉讼代理人：卫功年，男，该公司员工。 上诉人英大泰和财产保险股份有限公司合肥中心支公司（以下简称英大财保合肥支公司）因与被上诉人周培稳及原审第三人安徽爱语通信工程有限公司（以下简称爱语通信公司）责任保险合同纠纷一案，不服安徽省合肥市包河区人民法院（2019）皖0111民初4650号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 英大财保合肥支公司上诉请求：请求撤销原审判决，依法改判驳回周培稳全部诉讼请求。事实和理由：一、英大财保合肥支公司与周培稳无雇主责任保险合同关系，一审法院的判决适用法律错误。本案事故的发生系案外人许章云驾驶三轮电动车造成的，非安徽爱语通信工程有限公司（以下简称爱语通信公司）直接侵权造成的，后者在本案中没有过错，即使承担责任，也是工伤保险责任，因此，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第六十五之规定直接判决英大财保合肥支公司向周培稳承担责任明显属于适用法律错误。二、一审法院的判决存在认定事实错误，建议依法改判。一审期间，爱语通信公司未出庭也未提供《建设施工合同》、《结算清单》等证据证明周培稳在事故发生时的工程系爱语通信公司所承包的工程。周培稳也未提供《劳动工伤认定书》等有关证据证明所从事的施工工程与爱语通信公司有关。综上，一审法院在缺乏失上述关键证据的情况下，直接认定周培稳所发生的交通事故系工伤事故，明显属于认定事实错误。退一步讲，即使属于工伤事故，本案亦无证据能够证明爱语通信公司在事故发生后对周培稳未支付停工工资或者其他款项，因此，亦无证据能够证明周培稳具有诉讼主体资格。三、根据《雇主责任保险条款》第二十六条第一款第三项“如被保险人就其同一雇员的同一保险事故已经领取死亡赔偿金或者伤残赔偿金的，则不能再申请赔付误工费用”之规定，一审法院在判决英大财保合肥支公司承担伤残赔偿金的同时，不能再判决承担误工费用。四、周培稳已从案外人许章云处得到相应赔偿，周培稳不能获得重复赔偿，我们如果承担保险责任只能承担周培稳未主张的70%赔偿责任。 周培稳辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉、维持原判。一、依据保险法规定，周培稳有权要求英大财保合肥支公司进行理赔。《中华人民共和国保险法》第65条规定保险人对责任保险的被保险人给第三者造成损害的，可以根据法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。并非英大财保合肥支公司在上诉状中所说的“直接”给第三者造成损害。同时规定，如果被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。该条规定了第三者享有直接理赔的法定权利。因此，周培稳有权直接向英大财保合肥支公司要求理赔，具有本案的诉讼主体资格。二、周培稳因工作受伤，属于保险理赔范围。周培稳发生事故的时间是2018年11月1日14时30分，属于工作时间，且《道路交通事故认定书》明确记载周培稳受伤时正在施工。同时，爱语通信公司也认可周培稳的受伤系履行工作所受的伤害。雇主责任保险条款第三条也明确约定雇员在工作期间受意外事故应由被保险人承担经济赔偿责任。因此，周培稳的受伤属于本案的保险理赔范围。三、案涉保险合同明确约定了赔偿项目为：死亡/伤残赔偿金、医疗费用、误工费用，并对误工费用为每日100元进行了明确约定，因此本案中依法应当对周培稳的误工费进行理赔。《雇主责任保险条款》第二十六条的约定属于“排除被保险人主要权利的行为”，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，属于无效条款。四、案涉《雇主责任保险条款》属于格式合同，该合同条款第二十八条约定的内容属于减免自己责任的条款，根据保险法第十七条规定对保险合同中免除保险人责任的条款应当作提示或者明确说明。英大财保合肥支公司未举证证明有明确的提示或者说明，因此该条款不具有效力。 爱语通信公司述称，请求驳回上诉，维持原判。一、周培稳是我单位员工，在我单位安排的施工过程中，被许章云驾驶的三轮电动车撞倒受伤。二、爱语通信公司向英大财保合肥支公司投保了雇主责任险，雇员名单中包括周培稳，依法应当获得理赔。三、周培稳从许章云处获得的赔偿与英大财保合肥支公司无关。英大财保合肥支公司在与我公司签订保险合同时，未向我司告知保险合同第二十八条中约定的减少理赔或不予理赔的情形，该条款应属无效。 周培稳向一审法院起诉请求：依法判令英大财保合肥支公司在雇主责任保险范围内赔付周培稳医药费15407.61元、营养费3000元、住院伙食补助费1250元、护理费3990元、误工费24000元、伤残赔偿金144450.6元、交通费1000元、精神抚慰金16000元、被扶养人生活费20339元、鉴定费1430元，合计230867.21元。 一审法院查明：周培稳系爱语通信公司雇佣员工。2018年4月4日，爱语通信公司为包含周培稳在内的单位41名员工在英大财保合肥支公司处投保了英大雇主责任保险，保险期间自2018年4月5日0时起至2019年4月2日24时止。其中被保险人为爱语通信公司，雇员人数于2018年9月11日为41人变更为42人；赔款项目为：死亡/伤残费用4920元、医疗费用410万元，误工费用149.6万元。死亡残疾每人赔偿限额120万元，医疗费用每人赔偿限额10万元，误工费用赔偿标准为每人每天100元，累计赔偿天数最长不超过365天等。 2018年11月1日14时30分，周培稳在合肥市角占用非机动车道且未采取防护措施及警示标志施工时，遇案外人许章云驾驶的三轮电动车沿繁华大道由北向南行驶此右转因疏于观察，无号牌电动车撞到地下施工的周培稳，致周培稳受伤。此事故经合肥市交通警察支队包河大队认定，周培稳负主要责任，许章云负次要责任。事故发生后，周培稳被送往合肥市滨湖医院进行治疗，经诊断，周培稳因此次事故造成双侧多发性肋骨骨折（右侧第1至7肋，左第1、2肋）、左侧胸腔积液、右侧肩胛骨骨折、胸椎横突骨折（胸一左侧横突）、额面部多处皮肤裂伤，支付医疗费15407.61元。2019年3月12日，经安徽新莱蒂克司法鉴定中心作出鉴定，认定周培稳因道路交通事故致肋骨骨折8根以上（右侧第1-7肋及左侧第1、2肋）并后遗4处以上畸形愈合（右侧第2-6肋），评定为人体损伤九级伤残；因右肩胛骨骨折，遗留右肩关节功能丧失25%以上，评定为人体损伤十级伤残；误工期为120日，护理期为30日，营养期为60日。周培稳要求英大财保合肥支公司在保险责任范围理赔无果，故引起本案诉讼。 一审法院认为，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款规定：“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的，赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后，可以向第三人追偿。”本案雇员周培稳工作期间因交通事故意外伤害致残，爱语通信公司作为雇主对周培稳的伤害后果应承担全部赔偿责任。 投保人爱语通信公司与英大财保合肥支公司签订的雇主责任保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方均应按合同约定的内容履行各自的义务。该保险合同的标的系爱语通信公司所雇佣的42名环卫。《中华人民共和国保险法》第六十五条规定：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”本案中爱语通信公司为周培稳在英大财保合肥支公司处投保了雇主责任保险。爱语通信公司应对周培稳的赔偿责任，依法应由英大财保合肥支公司承担。周培稳作为受害人，有权依照上述法律规定要求英大财保合肥支公司在保险限额内承担相应赔付责任。由于保险单载明：死亡/伤残费用4920万元、医疗费用410万元，误工费用149.6万元。死亡残疾每人赔偿限额120万元，医疗费用每人赔偿限额10万元，误工费用赔偿标准为每人每天100元。故英大财保合肥支公司应赔付周培稳的项目包括医药费、误工费、伤残赔偿金，周培稳诉请的其他费用已超过保险合同约定的范围，法院不予支持。周培稳的医药费15407.61元、误工费12000元（100元/天×120天）、伤残赔偿金144450.6元、鉴定费1430元，计173288.21元。周培稳要求英大财保合肥支公司赔偿上述费用的请求理由成立，法院予以支持。周培稳诉请的其他费用已超过保险合同约定的范围，法院不予支持。对案外人应承担的赔偿责任，保险公司赔付后有权依法追偿。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、英大财保合肥支公司于本判决生效之日起七日内支付周培稳保险金173288.21元；二、驳回周培稳的其他诉讼请求。案件受理费4764元，减半收取2382元，周培稳负担609元，英大财保合肥支公司负担1773元。 二审中，周培稳提供以下新证据：1、工伤认定决定书，证明周培稳所受伤害属于工伤，属于雇主责任保险赔偿范围；2、（2019）皖0111民初4648号民事调解书及庭审笔录，证明周培稳与许章云侵权纠纷是调解结案，且不包括医药费。英大财保合肥支公司对上述证据发表如下质证意见：对上述证据三性均没有异议，对证明目的有异议，调解书明确约定赔偿周培稳医疗费等各项损失合计57000元，同本案重复的部分要扣减。爱语通信公司对上述证据均无异议。本院对上述证据的真实性予以认定。 根据上述新证据及当事人陈述，二审查明：2019年10月28日，合肥市蜀山区人力资源和社会保障局作出蜀山工认【2019】0831号《认定工伤决定书》，认定周培稳遭受的本案案涉事故伤害系工伤。 周培稳因本案交通事故赔偿问题，于2019年3月18日向安徽省合肥市包河区人民法院起诉许章云、安徽顺丰速运有限公司合肥分公司、阳光财产保险股份有限公司深圳市分公司，请求各被告赔偿周培稳各项损合计69259.5元（医疗费15407.61元、营养费3000元、住院伙食补助费1250元、护理费3990元、误工费24000元、残疾赔偿金144450.6元、交通费1000元、精神抚慰金16000元、被抚养人生活费20339元、鉴定费1430元，合计230867.21元，要求各被告承担30%的赔偿责任）。2019年9月29日，该案以调解结案，调解书载明：阳光财产保险股份有限公司深圳市分公司赔偿周培稳医疗费等各项损失合计57000元；双方就本次交通事故一次性处理完毕，无其他争议。 案涉《英大雇主责任保险条款》第三条约定的保险责任范围为：“在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作遭受意外事故，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可以认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金；（三）医疗费用；（四）误工费用”。该合同第二十六条约定：“如被保险人就其同一雇员的同一保险事故已经领取死亡赔偿金或伤残赔偿金的，则不能再申请赔付误工费用”。第二十八条约定：“发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利，被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔付保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。保险事故发生后，在保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的，保险人不承担赔偿责任；保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的，该行为无效；由于被保险人故意或重大过失致使被保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金”。 本院对一审法院查明的其他事实予以认定。 本院认为，周培稳二审提供的《工伤认定书》可以证明案涉事故属于雇主责任保险范围。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条的规定，爱语通信公司作为责任保险的被保险人怠于请求赔偿保险金的，周培稳有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。因此周培稳具有诉讼主体资格。 案涉《雇主责任保险条款》第三条约定的责任范围为：死亡/伤残赔偿金、医疗费用、误工费用。该合同第二十六条约定：“如被保险人就其同一雇员的同一保险事故已经领取死亡赔偿金或伤残赔偿金的，则不能再申请赔付误工费用”，该条约定属于免除保险人责任的条款，由于英大财保合肥支公司未举证证明在订立合同时已对该条款履行了提示和明确说明义务，该条款不产生效力。英大财保合肥支公司应当赔付误工费用。 案涉《雇主责任保险条款》第二十八条的内容是关于保险人代位求偿权的约定，该内容与《中华人民共和国保险法》第六十条、第六十一条一致，不属于免除保险人责任的条款，此条款无需保险人提示或明确说明即生效。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定：“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的，赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后，可以向第三人追偿”。该条款应理解为雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的情况下，造成雇员人身损害的第三人是最终赔偿义务人，雇主仅为垫付责任。赔偿权利人就相同损害不能双重受偿，如第三人已承担赔偿责任的，该部分损失雇主不需要承担；如雇主承担全部责任，对于第三人应承担的赔偿责任，雇主有权向第三人代位追偿。造成雇员人身损害的第三人对产生的相应损失仅需向赔偿权利人或代位权人赔偿一次，无需双重赔偿。本案案涉交通事故中，根据交通事故责任认定书，周培稳对于事故应承担70%责任，许章云应承担30%责任。作为雇主的爱语通信公司对于周培稳应承担的70%责任承担赔偿责任，对于案外人许章云应承担的30%责任应向周培稳承担赔偿垫付责任。由于周培稳就案外人许昌云应承担的30%责任索赔已结束，爱语通信公司无须再承担该30%的赔偿垫付责任，否则会出现雇员双重受偿，而雇主向雇员赔偿后无法向第三人进行追偿的情形。雇主责任险的赔偿范围是根据法律应由雇主承担的经济赔偿责任。由于在本案一审判决后，周培稳获得许昌云方赔偿，该部分赔偿责任已不属爱语通信公司应承担的经济赔偿责任，保险公司有权扣减该部分赔偿金。周培稳遭受的属于雇主责任险范围的全部损失为173288.21元，该部分30%的金额为51988.46元。许昌云方向周培稳赔偿了57000元，加上事故时给付的6000元，合计为63000元，已超出51988.46元。由于调解协议中未对赔偿项目作出区分，无法确定属于伤残赔偿金、医疗费用、误工费用的具体金额。但调解书中约定双方就本次交通事故一次性处理完毕，无其他争议。据此，无论周培稳获赔多少，爱语通信公司都丧失了向许昌云追偿的权利。由于在保险公司未赔偿保险金之前，被保险人就该30%的赔偿责任部分已失去了向第三人的追偿权，无法将该权利转让给保险公司，保险公司有权在保险金中扣减51988.46元。周培稳向英大财保合肥支公司请求保险金的权利来源于爱语通信公司，因此，英大财保合肥支公司仅需向周培稳支付保险金121301.75元。 综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。但在一审判决之后出现了周培稳已获得案外人部分赔偿的新的事实，本院应当在查清新发生的事实的基础上予以判决。依照《中华人民共和国保险法》第六十条第二款、第六十一条第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销安徽省合肥市包河区人民法院（2019）皖0111民初4650号民事判决； 二、英大泰和财产保险股份有限公司合肥中心支公司于本判决生效之日起十日内支付周培稳保险金121301.75元； 三、驳回周培稳的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案一审案件受理费4764元减半收取为2385元，由周培稳负担609元、英大泰和财产保险股份有限公司合肥中心支公司负担1773元；二审案件受理费3805.76元，由英大泰和财产保险股份有限公司合肥中心支公司负担2633.64元、周培稳负担1172.12元。 本判决为终审判决。 审判长 王 苗 审判员 温占敏 审判员 古开利 二〇一九年十二月十二日 书记员 邓金晨 附：相关法律条文 《中华人民共和国保险法》 第六十条因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。 前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。 保险人依照本条第一款规定行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。 第六十一条保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。 保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。 被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。