湖北省黄冈市中级人民法院行 政 判 决 书（2019）鄂11行终134号上诉人（原审原告）吴曼丽，女，1963年9月29日出生，汉族，湖北省罗田县人，住湖北省罗田县。上诉人（原审原告）徐汇，女，1984年10月27日出生，汉族，湖北省罗田县人，住湖北省武汉市汉阳区。上诉人（原审原告）徐劲夫，男，1995年6月21日出生，汉族，湖北省罗田县人，住湖北省罗田县。上列三上诉人共同委托代理人王念文，湖北巴源律师事务所律师，执业证号14211201110304763。代理权限：一般代理。被上诉人（原审被告）罗田县人力资源和社会保障局，住所地湖北省罗田县凤山镇栗乡大道。法定代表人程静，局长。委托代理人潘新国，湖北楚邦律师事务所律师，执业证号14211200510722507。代理权限：特别授权。原审第三人罗田县大河岸镇肉类食品公司，住所地湖北省罗田县大河岸镇。法定代表人刘三潮，该公司经理。上诉人吴曼丽、徐汇、徐劲夫因诉被上诉人罗田县人力资源和社会保障局（以下简称罗田人社局）及原审第三人罗田县大河岸镇肉类食品公司（以下简称大河岸食品公司）工伤保险先行支付决定一案，不服浠水县人民法院（2019）鄂1125行初67号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人吴曼丽及三上诉人共同委托代理人王念文，被上诉人罗田人社局出庭负责人王俊及委托代理人潘新国到庭参加诉讼。原审第三人大河岸食品公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原审查明，三上诉人吴曼丽、徐劲夫、徐汇的近亲属徐务农系大河岸食品公司的职工，2016年3月14日发生交通事故，同年8月10日死亡。2017年2月25日，罗田人社局认定徐务农为工亡。2017年10月16日，三上诉人向原罗田县医疗保险管理局提交相关申请材料，申请先行支付徐务农工伤保险待遇。原罗田县医疗保险管理局于10月20日作出不予先行支付决定。三上诉人不服该决定，提起诉讼，浠水县人民法院以（2018）鄂1125行初89号行政判决撤销原罗田县医疗保险管理局作出的不予先行支付决定，并责令重作。原罗田县医疗保险管理局不服该判决提起上诉。经审理，黄冈市中级人民法院2019年1月21日作出（2018）鄂11行终177号行政判决维持原判。2019年3月11日，原罗田县医疗保险管理局根据生效的判决，对三上诉人作出罗医〔2019〕第001号工伤保险先行支付决定，认定：一、徐务农2016年工伤（工亡）后发生的医疗费用350049.01元，其中工伤保险医疗费范围外费用为53711.44元；根据罗田县人民法院（2016）鄂1123民初1384号民事调解书，第三方已经支付医疗费180024.50元，范围外费用26855.72元（53711.44×50%）。二、徐务农一次性工亡补助金、丧葬补助金，2016年一次性工亡补助金为623900元，丧葬补助金19584元；根据罗田县人民法院（2016）鄂1123民初1384号民事调解书，第三方已经支付徐务农死亡赔偿金270510元，丧葬费11830元。另，用人单位（即原审第三人）支付工伤待遇16401.50元。决定扣减用人单位支付工伤待遇16401.50元后，先行支付工伤医疗费143168.79元、一次性工亡补助金353390元、丧葬补助金7754元，共计487911.29元。2019年3月18日，上诉人吴曼丽收到该工伤保险先行支付决定书。次日，原罗田县医疗保险管理局结算了徐务农143169元工伤医疗费用及344742元工伤保险待遇。三上诉人收到原罗田县医疗保险管理局先行支付工伤医疗费用、工伤保险待遇后，认为原罗田县医疗保险管理局作出的罗医〔2019〕第001号工伤保险先行支付决定扣除医疗费26855.72元及第三方赔偿的死亡赔偿金270510元没有依据，且工伤保险待遇没有按照2018年的标准支付，遂提起诉讼，请求撤销被上诉人于2019年3月11日作出的工伤保险先行支付决定，责令被上诉人重新作出先行支付的决定。原审同时查明，罗田县公安局交通警察大队对2016年3月14日徐务农发生交通事故进行了认定，徐务农与另一方承担事故的同等责任。罗田县人民法院对该机动车交通事故责任纠纷进行调解，在（2016）鄂1123民初1384号民事案件调解中当事人达成的协议是第三方按50%赔偿三上诉人因徐务农交通事故死亡的各项经济损失共计498000元。2019年3月18日，上诉人吴曼丽与原审第三人大河岸食品公司就徐务农往来账目进行了结算，徐务农应付原审第三人大河岸食品公司款16401.5元，双方约定该款在罗田县医疗保险管理局在先行支付徐务农工伤保险待遇中扣减。原审另查明，原罗田县医疗保险管理局为被上诉人内设机构，负责医疗保险及工伤保险的相关工作。由于罗田县机构改革，罗田县医疗保险管理局现已撤销，工伤保险管理工作由被上诉人负责。原审认为，原罗田县医疗保险管理局为罗田人社局的内设机构，现已撤销，工伤保险管理相关职权由被上诉人行使。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条第六款的规定，罗田人社局为本案适格被告。徐务农2016年工伤（工亡）后发生的医疗费用350049.01元，原罗田县医疗保险管理局经审查认为其中工伤保险医疗费范围外费用为53711.44元。根据罗田县人民法院（2016）鄂1123民初1384号民事调解书，第三方已经支付医疗费180024.50元（含工伤保险医疗费范围外费用26855.72元）。湖北省医疗保险管理局鄂医险函〔2017〕96号文件规定了湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，原罗田县医疗保险管理局依据该规定作出的罗医〔2019〕第001号工伤保险先行支付决定剔除徐务农工伤保险医疗费范围外费用26855.72元，决定先行支付徐务农工伤医疗费用143168.79元，并无不当。《工伤保险条例》第三十九条规定，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：㈠丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；㈢一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。《实施若干规定》第十一条规定，一次性工亡补助金支付标准为工伤发生时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。徐务农2016年工亡，原罗田县医疗保险管理局作出的罗医〔2019〕第001号工伤保险先行支付决定按2015年度全国城镇居民人均可支配收入（31195元）的标准先行支付徐务农工亡补助金；按黄冈地区2015年度城镇单位在岗职工月平均工资（3284元）的标准先行支付徐务农丧葬补助金符合上述法律规定。三上诉人要求按2018年度全国城镇居民人均可支配收入标准先行支付工亡补助金没有法律依据。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定，个人已经从第三人或者用人单位获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。根据该规定，原罗田县医疗保险管理局作出的罗医〔2019〕第001号工伤保险先行支付决定扣减第三方已经支付徐务农死亡赔偿金270510元，丧葬费11830元及第三人支付工伤待遇16401.50元，并无不妥。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十五条还规定了用人单位不支付依法应当由其支付的工伤保险待遇项目的救济途径。本案的用人单位未依法缴纳工伤保险费，对其职工徐务农工亡，应当按照规定支付工伤保险待遇，三上诉人认为用人单位不支付依法应当由其支付的工伤保险待遇可以向其主张权利。综上，被上诉人作出的先行支付决定并无不当，三上诉人诉请的理由不能成立，其诉讼请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回吴曼丽、徐劲夫、徐汇的诉讼请求。上诉人吴曼丽、徐汇、徐劲夫上诉称，一、一审法院认定事实部分错误。被诉《工伤保险先行支付决定书》扣减了上诉人依法取得的死亡赔偿金270510元，一审法院将上诉人取得的死亡赔偿金认定为第三人处获得的工伤保险待遇，这是两个不同性质的金钱给付，其中死亡赔偿金是侵权行为而获得的赔偿金，而被上诉人应该给付的是一次性工亡补助金，是工伤保险待遇，一审法院将其等同属于认定事实错误。二、一审法院错误认定事实导致使用法律错误。由于一审法院错误地将死亡赔偿金与一次性工亡补助金等同，导致错误地适用《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条的规定，从而认定被上诉人扣减死亡赔偿金270510元错误；被上诉人先行支付时的支付标准按照2015年度城镇居民收入计算一次性工亡补助金，而发生法律效力的判决书是黄冈市中级人民法院2018年12月6日作出的，被上诉人应当按照2017年度城镇居民收入的20倍支付一次性工伤保险待遇。上诉请求：撤销浠水县人民法院（2019）鄂1125行初67号行政判决；撤销被上诉人于2019年3月11日作出的《工伤保险先行支付决定书》，责令被上诉人重新作出先行支付的决定。被上诉人罗田人社局辩称，扣除死亡赔偿金符合法律规定，《社会保险基金管理办法》第十一条规定，个人从单位等获得的赔偿金应予扣缴，本案是先行支付，最终上诉人可以从社会保险经办机构或个人单位获得医疗保险费用，上诉人有权获得交通事故赔偿和工伤保险待遇，扣缴后不影响上诉人获得工伤赔付。上诉人要求按照认定工伤的上一年度城镇职工待遇获得赔偿，实际标准应是上年度全国城镇职工可支配收入，本案认定工伤的时间是2017年，死亡时间是2016年，应当按照2015年的标准来赔付。被上诉人作出的先行支付决定是合法的。请求驳回上诉请求。各方当事人在一审中提交的证据均已随案移送本院，二审中原、被告双方的质证意见与一审一致。一审对证据的分析与认定符合法律规定，本院依法予以确认。在二审中，上诉人和原审第三人均未提交新的证据。被上诉人在二审中提交了一份证据，即2019年10月8日《罗田县人民政府办公室关于进一步加强社保医保费征缴工作的通知》，拟证明工伤保险职能在被上诉人。上诉人对该份证据无异议。本院认证认为，被上诉人在二审中提交的该份证据，为行政机关的职能调整文件，客观真实，来源合法，本院依法予以采信。本院审理查明的事实与一审认定的事实一致。另查明，2019年10月8日，罗田县人民政府办公室作出《罗田县人民政府办公室关于进一步加强社保医保费征缴工作的通知》，通知规定“按照机构改革工作要求，从发文之日起，将原医疗保险局的工伤保险经办管理职责划转到县人社局社保基金结算办公室，将原人社局社保基金结算办公室的医疗和生育保险核定职责划转到县医疗保障局”。本院认为，国家设立工伤保险制度，其根本目的是为了保障因工伤遭受事故伤害的劳动者能获得相关经济补偿，职工发生工伤后享有工伤待遇是职工享有工伤保险请求权所享有的一种社会救济权，这既是法律赋予工伤职工的一项法定权利，同时也是保险机构和用人单位法定的义务。《工伤保险条例》第三十九条第一款规定“职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：㈠丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；……㈢一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍”。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》（法释〔2014〕9号）第八条第三款规定“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”。《湖北省工伤保险实施办法》第三十九条规定“……职工因第三人的原因导致工伤，工伤职工或者其近亲属可以按照有关规定索取民事赔偿。经办机构不得以工伤职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇，但第三人已经支付的医疗费用除外”，上述规定说明，除医疗费用外，受害职工可以同时请求工伤保险待遇与民事侵权赔偿。根据《社会保险法》第四十一条规定“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿”。本案的用人单位大河岸食品公司未依法为其职工徐务农缴纳工伤保险费，对徐务农工亡，应当按照规定支付工伤保险待遇，因用人单位大河岸食品公司拒绝支付，三上诉人申请从工伤保险基金中先行支付的请求，经浠水县人民法院（2018）鄂1125行初89号行政判决及本院（2018）鄂11行终177号行政判决，责令被上诉人重新作出行政行为。《社会保险基金先行支付暂行办法》第七条、第八条规定“社会保险经办机构收到职工或者其近亲属根据第六条规定提出的申请后，应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其如在规定期限内不按时足额支付的，工伤保险基金在按照规定先行支付后，取得要求其偿还的权利”“用人单位未按照第七条规定按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照社会保险法和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目”。本案中，社会保险经办机构未提供证据证实其在收到三上诉人申请后，是否向用人单位大河岸食品公司发出书面催告通知，即作出被诉工伤保险先行支付决定，程序不当。且原罗田县医疗保险管理局作出的被诉工伤保险先行支付决定扣减第三方已经支付徐务农死亡赔偿金270510元、丧葬费11830元，不符合上述法律、法规的相关规定。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第二项、第三项“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：……㈡适用法律、法规错误的；㈢违反法定程序的；……”之规定，被诉工伤保险先行支付决定依法应予撤销。上诉人上诉理由部分成立，本院依法予以支持。原审判决认定事实清楚，但适用法律、法规有误，本院依法予以纠正。据此，依据《工伤保险条例》第三十九条，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款，《湖北省工伤保险实施办法》第三十九条，《社会保险法》第四十一条，《社会保险基金先行支付暂行办法》第七条、第八条，及《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第二项，第七十条第二项、第三项之规定，判决如下：一、撤销浠水县人民法院（2019）鄂1125行初67号行政判决；二、撤销原罗田县医疗保险管理局2019年3月11日作出的罗医〔2019〕第001号《工伤保险先行支付决定书》；三、责令罗田县人力资源和社会保障局于本判决生效之日起六十日内对吴曼丽、徐汇、徐劲夫的先行支付申请重新作出行政行为。本案一、二审案件受理费共计100元，由被上诉人罗田县人力资源和社会保障局负担。本判决为终审判决。审判长  王爱国审判员  梅 阳审判员  陈 军二〇一九年十二月九日法官助理徐云书记员陈耕