安徽省阜南县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖1225民初8855号 原告：孙凤安，男，1969年10月2日出生，汉族，住安徽省阜南县。 委托诉讼代理人：张莉蓝，安徽振颍律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司，统一社会信用代码91100000710933307T，住所地北京市西城区太平桥大街丰汇园11号楼南翼7-10层。 法定代表人：缪建民。 原告孙凤安与被告中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“健康保险公司”）保险纠纷一案，本院于2019年9月9日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告孙凤安的委托诉讼代理人张莉蓝到庭参加诉讼，被告健康保险公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告孙凤安向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金500000元；2.被告负担本案诉讼费用。事实和理由：2017年7月份,原告工作单位阜阳同盛装卸服务有限责任公司给原告等人从被告处购买团体医疗及意外伤害保险,保险期间为2017年7月30日至2018年7月29日止。保险金额意外伤害为600000元,医疗保险金20000元等。2017年11月11日18时许,原告在阜南县货场站台发生意外摔下受伤。原告先后被送往阜阳市人民医院、安徽医科大学附属阜阳医院等接受治疗,被诊断为:颅脑损特重型脑积水。后来经过安徽公平司法鉴定所鉴定“孙凤安因高处摔伤致颅脑损伤导致中度智力缺损,日常生活能力严重受限,处于大部分护理状态,构成四级伤残”。原告多次向被告公司主张权利,被告都不予理会。根据保险合同条款的相关规定,被告应该按约定赔付保险金。 被告健康保险公司未答辩，亦未向本院提供证据。 经审理,本院查明法律事实如下：原告孙凤安系阜阳市同盛装卸服务有限责任公司的员工，双方于2017年4月30日签订《装卸工劳动合同》。阜阳市同盛装卸服务有限责任公司在被告处购买8人的团体意外伤害险，被保险人包括原告孙凤安，保险险种为：意外身故+意外伤残600000元，意外伤害医疗保险金20000元（给付比例90%），保险期间2017年7月30日至2018年7月29日。意外伤害医疗保险金的特别约定：对未享有社会医疗保险或公费医疗的被保险人，保险公司按照90%给付意外伤害医疗保险金；若被保险人享有社会医疗或公费医疗并已获得相应补偿的，对于在保险责任范围内的剩余医疗费用，保险公司按照100%给付。阜阳市同盛装卸服务有限责任公司已支付保险费用。 2017年11月11日下午6点30分许，孙凤安在阜南县货场进行货物装卸，在装卸货物时由于不慎，从车上摔下，导致头部受伤。 2017年11月11日，原告被送往阜南县人民医院抢救治疗，主要诊断为：创伤性脑疝，于2017年11月13日办理出院手续。 2017年11月12日原告转往安徽医科大学附属阜阳医院治疗，主要诊断为：（右额颞叶）大脑撕裂伤（伴血肿形成），于2017年12月11日出院。 2017年12月11日，原告转往阜南仁和医院住院治疗，主要诊断为：颅脑外伤术后，于2017年12月30日出院。 2018年1月8日，原告再次到阜南仁和医院住院治疗，主要诊断为：颅脑外伤术后，于2018年2月5日出院。 2018年2月23日，原告再次到安徽医科大学附属阜阳医院住院治疗，主要诊断为：颅脑缺损修补（术后），于2018年3月8日出院。 2018年3月23日，原告再次到阜南仁和医院住院治疗，主要诊断为：颅脑外伤术后，于2018年4月13日出院。 2018年8月1日，原告申请对其精神状态进行鉴定，其委托安徽高诚司法鉴定所进行鉴定,该所于2019年10月12日作出皖高[2018]精鉴字第1260号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人孙凤安目前的精神状态为脑外伤所致中度智能减退。开支鉴定费用1220元。 2018年10月16日，原告申请对其的伤残等级进行鉴定，其委托安徽公平司法鉴定所进行鉴定,该所于2018年10月18日作出皖公平司[2018]临鉴字第1053号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人孙凤安高处摔伤致颅脑损伤导致中度智力缺损（IQ49），日常生活能力严重受限，处于大部分护理状态，构成四级伤残。开支鉴定费用700元。 另查明，被告健康保险公司已向原告赔付120000元。原告住院期间由其配偶冷金芝护理。原告为失地农民。 本案残疾赔偿金的标准，本院参照2018年度安徽省城镇居民人均可支配收入34393元执行；误工费、护理费的计算标准，本院根据安徽省2018年度居民服务、修理和其他服务业平均工资45070元，即每人每天123.48元（45070元÷365天）计算；住院伙食补助费标准，参照当地公务员出差伙食补助标准，按每人每天50元计算。 本院认为，阜阳市同盛装卸服务有限责任公司为被保险人孙凤安向被告健康保险公司投保，被告同意承保，双方之间形成人身保险合同关系。对于保险单的特别约定条款，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称保险法解释（二））第九条的规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，案涉条款约定了对医疗费在扣除免赔部分后的赔偿方法，故亦属于免责条款。再根据保险法解释（二）第十一条第一款的规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”，从保险单来看，健康保险公司并未对特别约定条款作出足以引起投保人注意的提示，亦未对该条款进行明确说明，故特别约定条款亦不对投保人及被保险人产生约束力。 原告合理损失为：1.原告要求被告赔偿医疗费248980元，根据原告提供的医疗费票据进行核对，本院仅支持原告医疗费162969.99元； 2.原告受伤前为阜阳市同盛装卸服务有限责任公司员工，因原告未提供其工资表明细，本院参照安徽省2018年度居民服务、修理和其他服务业平均工资标准的计算，原告因伤致残持续误工，其误工时间依法应计算至定残之日前一天为330天，误工费为40748.4元（123.48元×330天）； 3.原告的护理费，本院参照安徽省2018年度居民服务、修理和其他服务业平均工资标准的计算，参照鉴定意见，孙凤安日常生活能力严重受限，处于大部分护理状态，其护理费为630982.8元（123.48元/天×365天×20年×70%）； 4.根据原告伤情并参照鉴定意见，本院酌情确定原告的营养费为2850元； 5.原告因伤构成四级伤残，残疾赔偿金为481502元（34393元×20年×70%），本院予以支持； 6.原告因伤构成四级伤残，给原告的精神带来了一定的痛苦，根据原告的伤情，结合当地的生活水平，本院酌情确定被告赔偿金原告精神抚慰金40000元； 7.原告因鉴定开支1920元系合理费用，被告应当赔偿。 上述损失总计为1360973.19元。 原告仅要求被告健康保险公司赔付500000元，在保险合同约定的保险责任范围内,本院予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决如下： 被告中国人民健康保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙凤安保险金500000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4400元，由被告中国人民健康保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。 审判员  邰晓东 二〇一九年十二月六日 法官助理王亚军 书记员余晶洁 适用的相关法律条文 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条第一款保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 告知：本案申请执行期限为二年，时间从本判决生效后规定的履行期间的最后一日起计算，逾期不申请人民法院强制执行，视为放弃权利；义务人如果主动履行本判决确定的义务，可以将款汇入或存入法院账户，开户名：阜南县人民法院执行标的款；开户行：中国银行股份有限公司阜南支行，帐户：17×××07；并请通知主审法官邰晓东。