辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽02民终8420号上诉人（原审原告）：王禹涵，女，1977年4月9日出生，汉族，住辽宁省大连开发区。委托诉讼代理人：李广秀，王禹涵丈夫。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司，住所地：辽宁省大连市中山区人民路**。上诉人王禹涵因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司（以下简称平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服大连市中山区人民法院（2019）辽0202民初2340号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。王禹涵上诉请求：1.撤销一审判决书，改判支持王禹涵一审诉请请求。2.案件受理费由平安保险公司负担。事实与理由：1.王禹涵所主张的事实为保险人提供的格式化条款为全国推广销售的保险合同，属于社会焦点案件，一审法院受理后采用简易程序，属于司法程序过错，依法应适用于合议庭审理，故恳请中级人民法院撤销一审判决或给予改判。2.王禹涵于2008年2月25日起购买该公司平安附加意外伤害险医疗保险，持续投保至今长达12年。3.该条保险2.2条款：被保险人因遭受意外伤害见7.4并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的，符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的，合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金，此条款未明确规定因医疗需要超过180天以外的部分，不给予赔付的规定，同时该条款第2项中载明在每一保单年度内，意外伤害医疗保险金累计给付，以该年度保险金额为限。在保险单中载明的意外医疗A527基本保险金额为人民币壹万元，其中使用的保险金累计给付。未明确说明是在一次意外伤害医疗险中适用，累计给付医疗保险金还是多次意外伤害医疗中适用累计给付医疗保险金，其上限又不超过基本保险金额给予赔付。故造成投保人认为在一次意外伤害医疗保险金中可以依据医疗需要的多次治疗，发生所产生的费用累计给予赔付，不超过保险金额为上限。给予赔付的事实其过错在保险人一方，给投保人造成的损害事实，应当给予赔付，其依据为保险法第17条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单或保险单或其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明，未做出提示或明确说明的，该条款不产生效力，同时判决书中第二页第三项载明本人已阅读保险条款产品说明书和投保提示书，以上条款中未明确王禹涵所主张的待证事实，与保险法第17条中的相关规定不符，不能作为证据使用，故王禹涵所主张的事实没有过错，一审法院应当给予采信，并判令保险公司对其条款给予修正，以免误导其他投保人或对其造成损害。恳请大连市中级人民法院给予公平裁定。平安保险公司未答辩。王禹涵向一审法院起诉请求：1.赔偿王禹涵意外伤害医疗保险180天以外的实际支出的医疗费3383.97元；2.平安保险负担案件的受理费。一审法院认定事实：2011年6月29日，王禹涵填写中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书，投保平安钟爱一生养老年金保险（分红型），并在该申请确认书末尾处书写“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”字样。2016年6月30日，中国平安人寿保险股份有限公司向王禹涵出具保单。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加意外伤害医疗保险（A）条款第2.2款约定“我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金。”2017年11月5日，王禹涵摔倒导致右膝关节内侧半月板后角损伤；右膝关节前交叉韧带损伤；右骨股远端及胫腓骨近段骨挫伤；右膝关节腔内及髌上囊少量积液。事故发生后，王禹涵通过门诊进行治疗，治疗结束后王禹涵向平安保险公司提出理赔申请，申请理赔金额为7593.16元。2018年10月11日，平安保险公司出具理赔决定通知书，载明：您因D070000002033160事故提出的理赔申请，经本公司审核后，根据相关条款规定，理赔结果如下：1、按《意外医疗A条款》计算给付意外伤害医疗保险金人民币肆仟壹佰零玖元壹角玖分（RMB4109.19）。医疗费用理赔给付明细表中，载明：险种名称意外医疗A，费用项目相关门诊费，账单金额7593.16元，自费金额3383.97元，免赔金额100元，实赔金额4109.19元。备注说明：账单号1716885857超事故日期180天门诊扣除；账单号1716900322超事故日期180天门诊扣除；账单号1719749354乙类自负15%：MRI92.4元；账单号1716885858超事故日期180天门诊扣除；账单号1716874765乙类自负10%：独一味软胶囊5.81元；账单号1713477739乙类自负10%：复方伤痛胶囊10.48元；账单号1716900321超事故日期180天门诊扣除；账单号1716883008超事故日期180天门诊扣除；账单号1716867283超事故日期180天门诊扣除；账单号1713529354丙类自费100%：蒿白伤湿气雾剂63.7元；乙类自负10%，复方伤痛胶囊6.99元。一审法院认为，王禹涵、平安保险公司之间的保险合同合法有效，双方应予遵守。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加意外伤害医疗保险（A）条款第2.2款“我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金”的规定是关于保险责任范围的规定，并非免责条款，故王禹涵以平安保险公司未履行提示和说明义务为由主张对其不发生法律效力，不予支持。平安保险公司已经按照合同约定履行赔付的义务，对于王禹涵主张的意外伤害医疗保险180天以外的实际支出的医疗费用3383.97元不属于平安保险公司赔付范围，因此不予支持。综上，一审法院遂判决：驳回王禹函的诉讼请求。案件受理费50元，由王禹涵担。本院二审期间，当事人未提交新证据，且对一审查明事实无异议，本院对一审查明事实予以确认。本院认为，王禹涵依照案涉保险合同诉请给付医疗保险费用，需首先证明其诉请金额在保险合同约定平安保险公司应当负担的范围内。依照中国平安人寿保险股份有限公司平安附加意外伤害医疗保险（A）条款第2.2款“我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金”的约定，王禹涵诉请给付医疗保险的时间范围应限于“事故发生之日起180日内”，王禹涵一审诉请金额是事故发生之日起180日后的费用，故王禹涵诉请金额没有合同依据，本院无据支持。关于王禹涵上诉主张“一审法院适用简易程序”审理属于程序违法，其该项主张欠缺法律依据，本院无据支持。关于王禹涵上诉主张依照保险法第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单或保险单或其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明，未做出提示或明确说明的，该条款不产生效力，本院认为，前述意外伤害医疗保险（A）条款第2.2款并非免责条款，该条款关于保险时间的约定，应属于“保险种类中期限利益”范围，且王禹涵在投保申请确认书尾部书写“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”字样，故王禹涵的该项主张，本院无据予支持。综上所述，王禹涵的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由王禹涵负担。本判决为终审判决。审判长  刘勇峰审判员  王家永审判员  李淑红二〇一九年十二月十六日书记员  姜 珊