天津市宝坻区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0115民初8496号原告：冯汝芬，女，1956年10月10日出生，汉族，农民，住天津市宝坻区。委托诉讼代理人：袁贺彬（冯汝芬之长子），1978年11月27日出生，汉族，农民，住天津市宝坻区。委托诉讼代理人：袁贺东（冯汝芬次子），1981年8月10日出生，汉族，农民，户籍地天津市宝坻区，现住北京市大兴区。被告：天津市宝坻区中医医院，住所地天津市宝坻区宝平街南关大街115号。法定代表人：张建和，该院院长。委托诉讼代理人：张宝宗，该医院外科主任。委托诉讼代理人：宋立忠，该医院医务科科长。原告冯汝芬与被告天津市宝坻区中医医院（以下简称“宝坻中医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月24日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告冯汝芬的委托诉讼代理人袁贺彬、被告宝坻中医院的委托诉讼代理人张宝宗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。冯汝芬向本院提出诉讼请求：1.判令宝坻中医院赔偿其各项损失559450.39元，其中医疗费313494.79元、住院伙食补助费5900元、营养费5000元、护理费45055.6元（123.66×365天）、误工费15000元、身体及精神损害赔偿金100000元、后续治疗手术费60000元、鉴定费15000元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：冯汝芬因腹部疼痛在天津市宝坻区人民医院进行CT检查，确诊有肠内积气、积液、积便症状。2018年5月28日，冯汝芬至宝坻中医院住院治疗，同年5月30日在该医院进行肠镜检查，诊断意见为直肠肿物，后诊断为直肠癌。同年6月4日，宝坻中医院为其进行手术，术前检查上腹肠腔积气、积液，术前谈话过程中医方告知患方需使用一个吻合器，但手术时实际使用了三个吻合器，其中一个弧形切壁器切断直肠，切割成功但闭合失败。术后第二天，冯汝芬开始高烧不退，用药无效，第四天发现引流物异常，经查确定吻合器破裂，需二次手术，术中发现腹腔内有大量便液，因其腹腔感染、急性肺水肿、心力衰竭、不能自主呼吸，宝坻中医院在术后将冯汝芬滞留手术室长达8小时，没有使用呼吸机和急救设备，延误了治疗时机，给冯汝芬的身心造成严重伤害。2018年6月9日凌晨2时12分，宝坻中医院自主将冯汝芬转至天津市宝坻区人民医院ICU治疗，12天后转入普通病房，冯汝芬于2018年8月1日出院，伤口尚未愈合，在家中仍需换药、处理伤口。2018年10月25日，宝坻医学会出具宝坻医鉴[2018]07号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定见为：宝坻中医院存在重大过错。宝坻中医院的行为给冯汝芬造成了巨大伤害，双方就赔偿问题未能达成一致意见。宝坻中医院辩称，冯汝芬在入住我院时，进行过结肠镜及病理检查，结合宝坻区人民医院的CT检查结果，能够确诊为结肠癌，因此在我院行结肠癌切除术，术后病理证实也是结肠癌，故我院诊断正确，治疗方式也正确；术后出现肠漏，我院急症行二次手术也符合医疗规范。二次手术后，冯汝芬一直未清醒，由于医疗条件有限，转往宝坻区人民医院ICU病房继续治疗，亦符合医疗规范。综上，由人民法院判决确认我院应否承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据予以确认并在卷佐证。经查：2018年5月24日，冯汝芬至宝坻区人民医院进行ＣＴ检查，影像诊断：直肠与乙状结肠交界区占位—考虑乙状结肠癌，建议结合肠镜检查;左肾囊肿等。同年5月28日，冯汝芬因左下腹疼痛2周、排便习惯改变、大便不成形、便中有少量粘液及血性液体入住宝坻中医院治疗12天，同年6月4日行直肠癌根治术，术前及术后诊断均为：直肠癌、左肾囊肿；术后出现发热症状，6月8日，在冯汝芬的腹腔引流管中发现稀便，故于当日行乙状结肠造瘘术、直肠远端闭合术、腹腔冲洗引流术，术前诊断为直肠癌根治术后吻合口瘘，术后诊断为直肠癌根治术后吻合口瘘、重度腹腔感染、双下××。为进一步维持生命体征，冯汝芬于2018年6月9日凌晨2时12分转入宝坻区人民医院住院治疗53天，出院诊断：手术后腹腔感染、手术切口感染伴裂开、直肠癌术后、膈下包裹性积液、急性肺水肿、急性心力衰竭、呼吸衰竭、腹内高压、左侧脓胸、右侧胸腔积液、肺部感染、肺不张、低蛋白血症、失血性贫血、电解质紊乱、结肠造口状态、肝损害等。冯汝芬于2018年8月1日出院，医嘱：建议进食流食，以高蛋白类食物为主，可间断口服乳果唐润便治疗；建议继续切口换药治疗直至切口完全愈合；建议病情稳定后限期行辅助化疗；建议定期复查胸部ＣＴ，必要时就诊于胸外科或呼吸科进一步治疗；如有腹痛、发热等不适及时就诊等。冯汝芬在宝坻中医院住院治疗期间应支出医疗费42720.7元，其中医保统筹支付20562.87元，冯汝芬个人支付22157.83元；在宝坻区人民医院住院治疗期间应支出医疗费261947.91元，其中医保统筹支付84625.65元，其他医保（城乡大病补助）支付55328.94元，冯汝芬个人支付121993.32元。2018年9月25日，天津市宝坻区医学会受宝坻区卫计委委托对冯汝芬与宝坻中医院之间的医疗纠纷进行技术鉴定，并于同年10月25日作出宝坻医鉴[2018]07号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二、四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方（即宝坻中医院）承担轻微责任。冯汝芬不认可该鉴定结论，并向本院申请进行司法鉴定，本院组织双方就鉴定检材进行充分质证后，依法委托天津明正司法鉴定中心对宝坻中医院的诊疗行为是否处在过错、与冯汝芬的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，以及冯汝芬能否进行后续治疗和相关费用进行鉴定。鉴定过程中，冯汝芬撤回对能否进行后续治疗和相关费用的鉴定请求。2019年9月10日，该鉴定中心出具津明正[2019]临床鉴字第499号《司法鉴定意见书》。该意见书中第五条分析说明认为：1.关于损害后果。冯汝芬2018年5月28日因“左下腹疼痛2周”入天津市宝坻区中医医院，入院后行腹部CT检查提示为直乙交界处肿物-乙状结肠癌。医方经术前准备后于2018年6月4日行“直肠癌根治术”，术后病理诊断为（直肠）粘液腺癌，癌侵及深肌层达浆膜外。2018年6月6日开始出现发热等症状，同年6月8日经手术证实发生吻合口瘘。2.医方诊疗行为是否存在过错。（1）关于入院诊断：冯汝芬2018年5月28日入院后经CT、肠镜等检查后，医方诊断“直乙交界处肿物-乙状结肠癌”，诊断明确，存在手术适应症，术前进行告知，并获得家属签字，医方上述诊疗行为符合诊疗规范。（2）关于术前准备：冯汝芬入院后，医方在行肠镜检查前予以口服泻药后仅少量大便排出，结肠镜检查过程中“进镜约10cm可见菜花状肿物占据肠腔，质脆，易出血，管腔狭窄，继续进镜困难”，均提示患者存在直肠癌合并不完全性肠梗阻，医方对病人肠道情况术前评估不足，术前肠道准备欠充分，存在过错。（3）关于术中操作：①医方手术记录中关于近端肠壁情况、肠道准备情况、远端缝合失败的原因均无详细记载，术中操作亦无采取防止吻合口瘘发生措施的相关记录，增加了冯汝芬术后发生吻合口瘘的风险，且无吻合后对吻合口仔细检查、缝合加固、试水实验等的相关记载，不能认定医方对吻合口情况进行了有效判断，对防止吻合口瘘发生的注意义务不足，医方存在过错；②针对患者肠道条件差、直肠根治术术中吻合过程不顺利的情况，医方应予以预防性造瘘，可以解决吻合口瘘的出现，医方未行预防性造瘘以减少发生吻合口瘘的风险，存在过错。（4）关于抗菌药物使用：①医方在5.28、6.2-6.4医嘱中开具甲硝唑口服，作为术前肠道准备用药，药物选择、用药持续时间均不符合相关规定；②医方术前首次预防用药未在规定的切皮前0.5-1h内或麻醉开始时用药，而是在术后使用头孢哌酮钠舒巴坦，违反相关规定。医方未正确使用抗菌药物进行围手术期预防用药，不能除外冯汝芬术后发生手术部位感染与之有关，医方存在过错。3.医方过错与患者损害后果之间的因果关系及参与度。……。冯汝芬为直乙交界处肿物—乙状结肠癌患者，术前肠镜检查“进镜约10cm可见菜花状肿物占据肠腔，质脆，易出血，管腔狭窄，继续进镜困难”，术前肠道条件差。另根据2018年6月8日的手术记录证实冯汝芬2018年6月4日术后发生吻合口瘘客观存在。故其直肠、乙状结肠端侧吻合术后发生吻合口瘘为多方面因素作用引起的，考虑到医方上述过错、医疗本身存在的风险及自身疾病特点等因素，综合分析认为医方上述过错与冯汝芬术后发生吻合口瘘等损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为共同。第六条鉴定意见：宝坻中医院对冯汝芬的诊疗行为存在过错，过错与其术后发生吻合口瘘等损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为共同。经庭审质证，双方对该鉴定意见书均不持异议。另查，冯汝芬至今仍保留造瘘袋协助排便，能否进行后期治疗需视其身体状况、恢复情况及医疗水平确定。冯汝芬在宝坻中医院住院期间支出的费用包含原发疾病治疗费用及术后出现吻合口瘘致腹腔感染继续治疗的费用，关于吻合口瘘后继续治疗费用，宝坻中医院仅能确定医保报销前冯汝芬应支付费用5621.46元，但无法分清医保支付费用与患者自费费用的数额。本院认为，根据我国“侵权责任法”第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，冯汝芬在宝坻中医院住院治疗，双方形成医患关系，如果宝坻中医院及其医务人员在医疗行为上存在过错造成冯汝芬人身损害，则应承担相应的民事赔偿责任。而医疗行为本身系复杂且技术含量极高的活动，患者出现的最终后果，往往与患者自身疾病的发生、发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关。所以，科学、合理地分析损害后果产生的原因是确定医疗行为是否具有过错的客观要求。本案中，宝坻中医院在对冯汝芬的诊疗过程中是否存在过错、与损害后果有无因果关系及作用力大小已由天津明正司法鉴定中心进行过鉴定，该鉴定中心出具了司法鉴定意见书，鉴定主体资质合法，鉴定程序正当，对医、患双方的争议焦点均作出了明确分析，鉴定结论的依据充分，具有较高的科学性、公正性，且医、患双方均无异议，可以作为认定案件事实的依据，本院予以确认。经综合考虑医疗科学的疑难复杂性，医疗技术手段的局限性，医疗行为存在的合理风险性等因素，结合鉴定书分析意见及鉴定结论，本院确定宝坻中医院对冯汝芬的合理经济损失承担50%的赔偿责任。综合审查冯汝芬提供的证据及双方的质证意见，本院确认其损失如下：医疗费。冯汝芬因直肠癌入住宝坻中医院治疗，在宝坻中医院住院前发生的检查费及住院后进行相关检查、手术、治疗产生的费用属治疗原发病费用，不在赔偿范围之列。直肠癌根治术后诱发吻合口瘘并致腹腔感染，此系宝坻中医院过错诊疗行为导致的损害后果，相关治疗始于2018年6月8日下午，自此产生的医疗费用属于本案赔偿范围，但因我国“侵权责任法”的主要立法目的是为了保护民事主体的合法权益，而其保护方式主要是通过损害填补或补偿来得以实现，旨在使受到损害的民事权益得以补救和修复，因此医疗费的赔偿应以受害人的实际损失为限，故医疗保险统筹支付部分和其他医保支付部分应予剔除。因宝坻中医院无法区分冯汝芬在该院因吻合口瘘继续治疗过程中医保支付费用和患者自付费用，而此费用亦不应也不能由冯汝芬进行区分，故本院对冯汝芬继续治疗应支付费用5621.46元（含医保支付部分）均予支持，对6月8日产生的用血费用60元亦予支持；冯汝芬于2019年6月9日后在宝坻区人民医院治疗所产生全部费用均系为继续治疗吻合口瘘及腹腔感染所支出的费用，本院对其住院期间个人实际支付的121993.32元及用血费用2365元亦予支持。经核算，此损失为130039.78元。住院伙食补助费，冯汝芬自2018年6月8日起开始治疗吻合口瘘，次日转至宝坻区人民医院继续治疗53天，共计54天，均予支持，标准参照本地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准100元/天予以确定，合计5400元。营养费，给予一定的营养支持有利于冯汝芬病情恢复。结合冯汝芬的治疗情况及宝坻区人民医院出具的进食流食、以高蛋白类食物为主的医嘱，冯汝芬主张5000元于法有据，本院予以支持。护理费，冯汝芬主张护理期为365天，与其伤情相符，且不违反法律规定，本院照准；标准参照宝坻区上一年度居民服务、修理和其他服务行业工资标准123.44元/天予以确定。此损失合计45055.6元。误工费，因冯汝芬未提供相应证据证实其存在误工损失，故本院对此项请求不予支持。鉴定费，此系为确定医方的过错程度所必须支出的合理费用，且冯汝芬提供了相应票据，本院予以支持。该损失为15000元。后续治疗费，根据双方陈述，尚不能确定冯汝芬能否进行后续治疗，故本院对此不予支持，可待实际发生后另行主张。精神损害抚慰金，冯汝芬在进行直肠癌根治术过程中导致吻合口瘘，致其在治愈前需长期使用造瘘袋辅助排便，给冯汝芬的生活造成了不便，加重了其精神痛苦；目前尚不能确定冯汝芬能否继续治疗以达到治愈，故有可能出现余生均需使用造瘘袋辅助排便的后果，因此，应当给予一定的精神慰藉。结合宝坻中医院的过错程度及冯汝芬可能出现的损害后果，本院酌情支持20000元。综上所述，冯汝芬上述损失合计220495.38元。精神损害抚慰金以外的其他损失200495.38元，由宝坻中医院赔偿50%，计100247.69元；精神损害抚慰金20000元，由宝坻中医院全额赔付。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、天津市宝坻区中医医院于本判决生效后十日内赔偿冯汝芬经济损失120247.69元；（赔偿款可直接汇入冯汝芬账户，户名：冯汝芬，开户行：农业银行天津大口屯支行，账号：62×××79）如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回冯汝芬其他诉讼请求。案件受理费1928元，减半收取计964元（冯汝芬已预付），由冯汝芬负担482元，由天津市宝坻区中医医院负担482元（执行时间及付款账户均同上）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员 刘 辉二〇一九年十二月十七日书记员 陈文佳本案引用法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。