湖北省武汉市江岸区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0102民初7495号原告：蔡爱荣，女，1955年4月6日出生，汉族，住湖北省武汉市江岸区。委托诉讼代理人：徐家军（特别授权代理），湖北联帮律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地：上海市黄浦区圆明园路**协进大楼**。法定代表人：欧亚平，董事长。委托诉讼代理人：乔龙涛、王彬（特别授权代理），上海国年律师事务所律师。原告蔡爱荣诉被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月6日立案后，依法适用简易程序，于2019年7月16日公开开庭进行了审理。原告蔡爱荣的委托诉讼代理人徐家军，被告众安财险公司的委托诉讼代理人王彬到庭参加诉讼。因双方当事人均同意继续适用简易程序审理，本案经本院院长批准延长审理期限两个月。各方申请庭外调解一个月，本院予以准许，但各方调解未成。本案现已审理终结。原告蔡爱荣向本院提出诉讼请求：1、判令众安财险公司立即支付保险赔偿金78,554元（人民币，下同，住院医疗费70,104元+门诊医疗费8,450元）；2、本案诉讼费用由众安财险公司承担。事实与理由：2019年2月，我的女婿肖立通过手机支付宝软件操作，以我为被保险人与众安财险公司签订了保险单号为IH100259804684567的保险合同。依保险合同“个人综合医疗”约定，在我发生重大疾病时，所花费的医疗费用在社保报销完后剩余的部分按100%的比例由众安财险公司进行赔付。然，在我发生了保险事故依约向众安财险公司索赔时，该公司于2019年3月14日通过邮件以未履行如实告知义务为由拒赔，其后又于2019年4月25日通过邮件方式告知解除双方保险合同。我就保险赔付事宜多次与众安财险公司协商无果，现为维护合法权益，依法提起诉讼，望贵院明鉴本案事实，依法判决如请。被告众安财险公司辩称，1、蔡爱荣的诉讼请求没有法律依据，投保人未履行如实告知义务，我公司已解除合同并退还保险费，故不承担保险责任；即使蔡爱荣认为合同有效应提起相应诉讼，而不是直接主张保险金。2、蔡爱荣的诉讼请求不明确，78,554元计算方式有误，与实际花费不符，应扣除10,000元免赔额。3、互联网投保的原则是主动出示，本案投保人在投保时，我公司已明确对相应告知义务和免责条款的提示，投保人仍继续操作并同意阅读相应条款，即此保险人已履行相应提示说明义务。4、我公司依据保险条款第十九条第四、五款解除合同，由于投保人存在故意或重大过失未履行如实告知义务，对事故有严重影响，保险人有权解除保险合同。此项规定并非说明保险人不解除合同就一定要承担保险责任，根据合同条款的文义解释，在合同解除前发生的事故不承担给付保险金责任，即合同不解除，保险人也可以不支付保险金。5、蔡爱荣投保时间为2019年2月24日，其于2019年2月25日去医院检查，所患恶性肿瘤并非几日才产生，故我公司认为投保人有骗保的可能，并保留向公安机关报案的权利。6、我公司2019年4月2、3日通过电话核实到蔡爱荣存在既往病史。7、我公司解除合同不受30日限制。综上，请求驳回蔡爱荣的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。蔡爱荣提交的《湖北省医疗机构门（急诊）通用病历》《诊断证明书》《湖北省医疗单位住院收费票据》《中国人民解放军医疗门诊收费票据》《病理检验报告单》《病理免疫组化报告单》《检验报告单》《细胞学检验报告单》《出院记录》《理赔通知书》、电子邮件等证据，蔡爱荣及众安财险公司提交的《保险单》（含《好医保（2018版）保险单》《个人综合医疗保险条款》），来源合法、内容真实、与待证事实具有关联性，本院依法予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年2月24日，案外人肖立通过电子投保的方式，以蔡爱荣为被保险人，在众安财险公司投保个人综合医疗保险。肖立缴纳了保险费1,422元，众安财险公司承保并出具IH100259804684567号保险合同，重大疾病医疗保险金的保险金额为6,000,000元，有/无社保赔付比例均为100%，保险期间自2019年2月24日0时0分0秒起至2020年2月23日23时59分59秒止。《好医保（2018版）保险单》记载：“以下为投保时投保人对被保险人的健康告知内容：1、就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上。2、被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：……b脑梗死，脑出血，2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg），冠心病，心肌梗死，风湿性心脏病，心功能不全二级以上，慢性阻塞性肺病……”，投保人均选择“否”。特别约定第5条，本产品一般医疗保险金责任年度免赔额为10,000元，若被保险人因罹患合同约定的重大疾病住院，则自住院起当前保单年度及续保保单年度均豁免10,000元免赔额，享受0免赔。《个人综合医疗保险条款》约定：保险责任之一为重大疾病保险金，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后经医院初次确诊罹患本合同约定的重大疾病，并在医院接受治疗的，保险人对下述1-4类费用，按照本合同的约定承担给付重大疾病医疗保险金的责任：1、重大疾病住院医疗费用，指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的重大疾病住院医疗费用，包括床位费、加床费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费等。到本合同期满日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同期满日后30天内的住院医疗费用。2、重大疾病特殊门诊医疗费用，指被保险人在医院接受重大疾病特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、必须且合理的重大疾病特殊门诊医疗费用，包括：门诊透析费；门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用；器官移植后的门诊抗排异治疗费。3、重大疾病门诊手术医疗费用，指被保险人经医院诊断必须接受门诊手术治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的重大疾病门诊手术医疗费用。4、重大疾病住院前后门急诊医疗费用，指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受重大疾病门诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的重大疾病门诊医疗费用（但不包括重大疾病特殊门诊医疗费用和重大疾病门诊手术医疗费用）。对于以上4类费用，保险人依照约定的给付比例进行赔付。保险人在本项下累计给付金额以本合同约定的重大疾病医疗保险金的保险金额为限，当保险人在本项下的累计给付金额达到本项保险金额时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。本合同适用医疗费补偿原则。释义中重大疾病之一为恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。2019年2月25日，蔡爱荣因上腹部胀闷不适1月余在武汉市第一医院门诊治疗，病历记载既往史有高血压。当日收入院，住院期间行骨髓穿刺及活检术、淋巴结活检术示内镜组织活检检查与诊断，结合免疫组化结果及形态特点，考虑为弥漫性大B细胞淋巴瘤，化疗后肿块明显消散，淋巴瘤骨侵润伴骨痛。蔡爱荣于2019年4月18日出院，出院诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤，发生医疗费180,033.09元（基本医疗费用137,658.79元+自费费用42,374.30元），其实际支出的费用为70,104.73元。期间，蔡爱荣于2019年3月5日在中国人民解放军第一六一医院（以下简称一六一医院）行PCT/CT（全身）检查，支出费用8,450元。2019年3月11日，蔡爱荣向众安财险公司申请理赔，该公司发现蔡爱荣提交的理赔病历中记载有高血压既往史，于2019年3月14日向蔡爱荣发送电子邮件，载明：客户蔡爱荣2012年11月住院，高血压2级、脑梗、糖耐量异常，不符合健康告知，请客户于2019年3月20日前提交退保申请，此截止日期前，如客户的保单未发生过任何赔付，可全额退还保费（已满期保单不退费），如逾期未收到客户的申请，我司将在截止日期后，对客户的保单予以解约。附件是退保申请的word文件，请您将附件下载后，直接在word文件中填写相关信息（无需打印），然后将该word文件以附件的形式在5天内回复此邮件，同时提供投保人身份证正反面照片，以便处理。蔡爱荣收到邮件后未申请退保。2019年4月25日，众安财险公司向蔡爱荣出具《理赔通知书》，载明：您在投保时对既往疾病未作如实告知，经核保评估，不符合健康告知，故解除保险合同。88BB75002005076586已满期不退费，IH100259804684567退还全部保费。众安财险公司后将保险费1,422元退回投保人肖立的支付宝账户。本院认为，肖立与众安财险公司签订的人身保险合同是双方真实意思表示，未违反法律和行政法规的强制性规定，应属有效，对双方均具有约束力。蔡爱荣系涉案人身保险的被保险人，享有保险金请求权，其有权提起本案诉讼。在保险期间内，蔡爱荣罹患弥漫性大B细胞淋巴瘤，属保险合同约定的恶性肿瘤这一重大疾病，故众安财险公司应按合同约定向蔡爱荣赔付保险金。根据《个人综合医疗保险条款》中重大疾病住院费用保险责任的约定并结合《好医保（2018版）保险单》中该项保险责任无免赔额的约定，众安财险公司应向蔡爱荣赔付重大疾病住院医疗费用保险金70,104元。蔡爱荣在一六一医院支出的门诊医疗费系检查费用，不符合保险合同约定的重大疾病特殊门诊医疗费、门诊手术医疗费、住院前后门诊医疗费的赔付范围，故本院对蔡爱荣主张的门诊医疗费保险金8,450元不予支持。关于众安财险公司的抗辩观点，第一，众安财险公司在投保时就蔡爱荣是否有2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）询问投保人肖立，蔡爱荣提交的门诊病历虽记载有高血压既往史，但众安财险公司并未举证证明既往高血压的具体级别，因投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，故肖立对此作否定勾选未违反如实告知义务；第二，众安财险公司认为蔡爱荣在投保前患有高血压2级、脑梗、糖耐量异常等疾病而肖立未如实告知，但该公司在诉讼中并未提交证据证明蔡爱荣在投保前已患上述疾病；第三，从众安财险公司发送的邮件来看，该公司至迟于2019年3月14日知道蔡爱荣在投保前有高血压病史，但其在2019年4月25日才作出解除合同的通知，已超过30日的法定解除期间。因此，众安财险公司解除涉案保险合同无事实和法律依据，其抗辩观点不能成立。综上所述，蔡爱荣的诉讼请求，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起三日内向原告蔡爱荣赔付重大疾病住院医疗费用保险金70,104元；二、驳回原告蔡爱荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,764元减半收取882元，由原告蔡爱荣负担95元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担787元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判员  许丽莎二〇一九年十二月三日书记员  章志恒