山东省临沂市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁13民终4448号 上诉人（原审被告）：王义和，男，1952年1月14日出生，汉族，乡村医生，住蒙阴县。 委托诉讼代理人：刘修华，山东昌琪律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：王霞（曾用名王道莲），女，1974年1月2日出生，汉族，农民，住蒙阴县。 委托诉讼代理人：张俐，山东弘蒙律师事务所律师。 上诉人王义和因与上诉人王霞医疗损害责任纠纷一案，不服山东省蒙阴县人民法院（2016）鲁1328民初3722号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 王义和上诉请求：l、依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：上诉人是具有合法资质、证照齐全且从事乡村医生职业30多年的乡村医生，对被上诉人进行康复治疗，符合上诉人的诊疗范围和执业资质，在诊治疗过程中遵循了诊疗规范和诊疗规程，用药和康复治疗方法合理适当，使被上诉人的病情明显好转，治疗效果显著，上诉人在诊疗过程中没有任何差错。至于被上诉人遗留的后遗症，是因其服用大量的敌敌畏未及时抢救造成有机磷严重中毒而导致的必然结果，是其病程的自然转归，并非上诉人治疗造成。因此，被上诉人的后遗症及因病情落下的残疾与上诉人的治疗行为不存在因果关系。一审认定上诉人诊疗行为存在过错，与被上诉人的病情之间存在间接因果关系，并判决赔偿被上诉人承担6%的损失严重缺乏事实和法律依据。一、一审认定上诉人的诊疗行为存在过错没有事实和法律依据。1、上诉人没有违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定，一审适用过错推定原则，不符合本案事实。一审引用《乡村医生从业管理条例》第二十七条规定认定上诉人有诊疗过错，属于适用法律规章条文错误。本案的情况与本条规定完全不符。金正司法鉴定所的鉴定结论，明确认定王义和已经尽到了转诊义务，一审却视而不见，不予采纳。在没有任何事实证据和法律规定的情况下，仅仅凭借主观判断认为被上诉人这样的病情就应当转诊，缺乏客观事实和法律依据。2、上诉人对被上诉人的收治符合上诉人的医疗服务范围，一审认定超出医疗服务范围不当。上诉人持有的《医疗机构执业许可证》经批准的诊疗科目是“预防保健科和全科诊疗科”。根据《卫生部关于全科医疗科诊疗范围的批复》（卫政法发2006-498号）和《诊疗机构诊疗科目名录》（卫医发1994-27号），全科诊疗科为一级诊疗科目，其具体诊疔范围可参照《城市社区卫生服务机构管理办法试行》（卫妇社发2006-239号）第七条规定的“社区卫生服务机构提供的基本医疗服务”的范围，即：（一）一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢××治疗。（二）社区现场应急救护。（三）家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。（四）转诊义务。（五）康复医疗服务。（六）政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。被上诉人服用敌敌畏经抢救治疗后，生命体征平稳，后期的康复治疗需要一个漫长的过程。完全符合第（一）项“诊断明确的慢××治疗”第（五）项“康复医疗服务”证实收治被上诉人没有超出一般医疗服务范围。3、被上诉人的病情不属于“限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人。”一审认定是限于医疗条件和医疗水平导致上诉人没有治好被上诉人缺乏事实和科学依据。被上诉人服毒后不是由上诉人抢救治疗的，如果因为抢救治疗存在问题导致被上诉人遗留后遗症，应当由抢救治疗的费县人民医院承担相应的责任，而不应当由实施康复治疗的上诉人承担责任。4、上诉人完全履行了转诊义务，一审认定上诉人没有按规定转诊存在诊疗过错缺乏事实和法律依据。而一审法院依据上诉人不想收治被上诉人，就推定应当转诊治疗没有任何事实和法律依据。上诉人虽然最终收治了被上诉人，但当时已经对被上诉人及其亲属明确告知了病情及可能留有的后遗症，被上诉人明确知道后仍坚持在此做康复治疗，证实上诉人已经按照法律规定完全履行了转诊义务。对此，金正司法鉴定所的鉴定结论已做出明确认可，上诉人对收治被上诉人及履行转诊义务，不存在过错。5、本案不适用《村卫生室管理办法（试行）》的规定，一审适用该办法第九条第二款的规定认定上诉人有诊疗过错，属于适用法律规章错误。《村卫生室管理办法(试行》是2014年6月3日发布实施的，明确规定自印发之日起施行，没有规定未审结的案件适用该办法。而本案是2006年1月发生的医疗纠纷，不能使用8年之后发布的法律规章。按照法不溯及既往的原则，本案不适用该办法。而且上诉人提供的是门诊康复治疗，因为被上诉人与上诉人是亲戚关系，被上诉人行动不便，又无钱在外租房居住，上诉人为此允许被上诉人住在上诉人家里，不收取被上诉人的房租费，以方便治疗。被上诉人在上诉人精心细致的康复治疗下，从三人抬着进诊所到能自己拄着拐杖行走，疗效显著，对一个想自杀的人来说应当感激上诉人才对，哪想到被上诉人恩将仇报，不仅没有支付一分钱的医疗费，反而状告上诉人要求赔偿，令人怀疑其所作所为存有不良用心。如果因为上诉人积德行善而收治王霞，对王霞相当于免费康复治疗，且疗效显著，这一做好事的行为，反而好心得不到好报，被一审法院认定为“住院行为”而存在过错并判令赔偿，让上诉人十分寒心。二、上诉人的诊疗行为与被上诉人的病情之间不存在因果关系。1、一审否定金正鉴定所的鉴定结论，采信金剑鉴定所的鉴定结论违反了证据规则和证据采信原则。原一审时上诉人对金剑司法鉴定所的鉴定结论有异议，提出重新鉴定申请，是上诉人应有的权利。上诉人了提出了充足的事实与理由，并经原一审法院依法准许，上诉人与被上诉人共同委托蒙阴法院，依法委托有鉴定资质的山东金正司法鉴定所重新作出鉴定。金正司法鉴定所是双方同意由原一审法院依法委托的有鉴定资质的司法鉴定所，鉴定之前双方均承诺对金正司法鉴定所做出的鉴定结论表示同意认可，不再要求重新鉴定。金正司法鉴定所的鉴定结论程序合法，完全符合客观实际，具有高度的科学性和合埋性，又是当事人真实的意思表示，应当予以采信。金正司法鉴定所的鉴定结论否定了金剑司法鉴定所的鉴定结论，应当采信重新鉴定后做出的鉴定结论，而不应采信有异议的已经被推翻的鉴定结论，新的鉴定结论作出后，原鉴定结论就失去了法律效力，这是起码的认知常识和证据采信规则。因此一审采信先前做出的金剑司法鉴定的鉴定结论是错误的。金正司法鉴定所针对王霞提出的到鉴定所查体的要求，做出了合理的书面答复。司法鉴定规范只要求在做伤残鉴定时必须查体，但没有对医疗差错鉴定时必须查体的规定。没有答应王霞查体的要求并不违反鉴定程序性规法。一审依据没有满足王霞的这一无理要求，认定对该问题答复不够充分，质疑鉴定的规范性，是毫无道理的，也是没有事实和法律依据的。再审期间王霞再次提出重新鉴定，已经不符合法律规定和双方当事人的承诺，尽管如此上诉人仍然去泰安到北京积极配合鉴定机构依法鉴定。但被上诉人毫无根据的怀疑该鉴定所有问题拒不提供相关材料、拒不配合北京中正司法鉴定所的鉴定，导致该所终止鉴定，其责任完全在被上诉人，应由被上诉人承担无法做出鉴定结论的不利后果。本案不符合过错推定的情况，按照谁主张谁举证的原则，被上诉人没有提供证据证明上告诉人有过错，一审应当判决驳回被上诉人的诉讼请求。2、一审认定因果关系问题时表述王霞的病情不符合客观事实。一审法院认定“原告王霞服药在费县人民医院治疗出院时，一般情况可，各项生命体征平稳，神志清。出院医嘱是注意休息、合理饮食、注意保暖，如有不适，及时来院。”这与费县医院的病历记载相矛盾。费县医院病历记载：1月15日特护记录：患者神志清，精神差，持续吸氧，持续输液、导尿，定时翻身，持续心电监护。1月17日特护记录：自动出院，未结账（欠款）。既然自动出院，未结账（欠款），显然是王霞为逃脱医疗费而已经偷偷出院，无法对其查体，更无从对其下达出院医嘱。即便是有，也是编造的。这应当是非常明显的不容歪曲的客观事实。三、判决上诉人承担被上诉人损失没有事实和法律依据。l、伤残赔偿金不应支持。被上诉人依据工伤鉴定标准做出的三级伤残鉴定，是无效的鉴定结论，本案是医疗纠纷不是工伤，不适用该鉴定结论。2016之后应当适用交通事故伤残鉴定标准作出鉴定才是合法有效的，本案是发回重审，应当适用新的伤残鉴定标准依法重新鉴定。一审应当释明被上诉人依据交通事故伤残鉴定标准重新做出伤残鉴定，如不重新作出鉴定，原鉴定结论不应采信。而不是想当然地认为工伤三级伤残相当于交通事故四级伤残，按四级计算赔偿额，这显然没有法律依据。在被上诉人没有重新做出合法有效的伤残鉴定结论的情况下，一审采信无效的伤残鉴定结论显然是错误的。2、一审认定被上诉人的残后护理费、抚养费、赡养费均没有事实和法律依据。被上诉人的伤残鉴定中仅作出了残疾等级的鉴定结论，没有关于是否丧失劳动能力、是否需要残后护理的鉴定，一审推定其大部分丧失劳动能力并判决赔偿残后护理费、抚养费、赡养费没有事实依据。3、一审违反了不告不理、当事人意思自治原则。被上诉人一审要求赔偿总额50万元，其余的放弃权利。一审将赔偿数额增加到738779元，并以此为基数计算赔偿比例。远远超出了上诉人主张的50万元的诉求数额。明显违反不告不理、当事人意思自治原则。4、判决上诉人承担6%的损失没有事实和法律依据。上诉人在诊疗过程中没有过错，诊疗行为与被上诉人的后遗症没有因果关系。不应予以赔偿。四、一审法院适用侵权使用法，第6、16、26、57、58条，属于适用法律错误，本案应当适用侵权责任法第60项的第1和第3项。王霞服敌敌畏自杀，属于积极追求死亡的后果，最后因服毒落下残疾，也是在她的主观意志范围内的事情，其残疾后遗症是王霞故意造成的，不是王义和所致。王霞于2006年1月4日服毒后在费县人民医院抢救治疗十几天，然后到王义和门诊做康复治疗10天后遇上春节，王义和劝阻不让王霞回家过年，并告知其中断治疗可能造成双下肢××，无法治愈的后果，但是王霞及其亲属执意回家过年，导致延误治疗16天，又加之农村保温条件差，腿部受寒致使其后遗症加重，王义和要求其转院治疗，王霞拒不配和。因此，其后遗症是因为其拒不配和治疗及服毒后，后遗症难以治疗双重原因造成的结果。按照上述规定，王义和不承担责任。王霞在王义和门诊治疗效果非常明显，而不是加重了病情。五、一审漏列被告主体，费县人民医院应当作为第三人或者被告参加诉讼。王霞的病是费县人民医院和王义和先后共同治疗的，费县人民医院进行了抢救治疗，王义和进行了康复治疗，其最后的结果如果说存在过错的话，是费县人民医院的过错还是王义和的过错，是不知道的。费县人民医院在给王霞的过程中，治疗是否适当，是否存在过错，与本案有直接利害关系，应当按照侵权责任法、民法通则，民事诉讼法解释第73、74条的规定，追加为共同被告，或者第三人。或者向原告依法示明不追加的后果，但是一审法院没有这么做，违反了法定程序。一审判决中多次出现王霞在费县人民医院病历中“没有注意后遗症等事项”以此来推定王义和有过错是完全错误的。费县人民医院没有做上述记载，说明费县人民医院存在过错，更应当追加为共同被告。一审却将费县人民医院的过错判决由王义和承担，是完全错误的。综上，一审法院认定事实和适用法律错误，请求二审依法明察，改判驳回被上诉人的诉讼请求。 王霞辩称，一、一审法院认定王义和的诊疗行为存在过错事实清楚，适用法律正确。王霞在王义和门诊从2006年1月17至2006年7月16日输液164天，天天从早上打到晚上，期间还肌注50多天，注射足三里穴位二周。在王义和门诊治疗期间王霞多次要到医院接受规范治疗，王义和不同意转诊，保证能给王霞治好。王霞于2006年7月26口到临沂市人民医院就诊时，诊断为药物性中毒。别的医生知道王霞曾连续输液164天后，知道王针眼还能收疤时，都说亏了王霞身体好，否则早死了。王义和的诊疗违反了《乡村医生从业管理条例》、《村卫生室管理办法》等规定，一审认定事实清楚，适用法律正确。二、王义和的诊疗行为与王霞的病情之间存在因果关系。一审时山东金剑司法鉴定所的鉴定结论是法院委托的，按规定王义和不应再重新鉴定。山东金正鉴定所的鉴定结论认定王霞服用农药后2天没有及时获得救治导致残疾不具有客观真实性，没有证据效力。事实是王霞2006年1月4日服药半小时后去医院抢救，有费县人民医院的急诊病历和诊断证明可以证实。山东金剑鉴定书上书证摘要中也没有王霞2006年1月4日服药半小时后的急诊病历，只有住院病历摘要，其认定的间接因果关系也不完全正确。临沂沂蒙法医司法鉴定所的鉴定意见书中的病历材料摘要比较全面，有客观真实性。医疗损害鉴定对医疗过错行为与损害后果之间因果关系的判断，主要考虑的是医疗过错行为是否必然导致损害后果的发生。人民法院在判断医疗机构是否应当对患者在诊疗活动中受到的损害承担赔偿责任时，对医疗机构的过错行为与患者受到损害之间因果关系的认定，不应局限于医疗损害鉴定书的认定；在不能排除医疗过错行为对损害后影响的情况下，应认定医疗过错行为与损害后果间存在一定的因果关系，并酌情判处医疗机构承担相应的赔偿责任。本案中，王霞的残疾是王义和诊疗过错造成的，不应局限于间接因果关系的鉴定，恳请贵院考虑王霞的实际损害，判决王义和应承担的赔偿责任。三、一审判决王义和承担损失符合事实及法律规定。关于伤残鉴定，临沂沂蒙法医司法鉴定书及中国残疾人联合会评定的肢体贰级残疾均可证实王霞的伤残。王霞的双脚没有知觉，根本没法走路，几近全残。一审法院判决王义和赔偿残疾赔偿金、残后护理费、抚养费、赡养费均符合事实及法律规定。一审判决没有超出诉求总额，没有违反不告不理、当事人意思自治原则。王霞被治疗残疾后，失去劳动能力，没有经济来源，依靠其76岁的母亲维持生活，还要抚养儿子，度日如年。一审时王霞是基于少交点诉讼费的原因才要求赔偿总额50万元。一审法院并未增加赔偿数额，是上诉人的曲解。四、一审法院适用侵权责任法条文正确，符合本案事实，费县人民医院出院医嘱中没有注意后遗症，王霞的残疾是王义和医疗过错造成的应承担赔偿责任。上诉人认可费县人民的治疗，在其上诉状中称费县人民医院能够把王霞救活已是奇迹，说明费县人民医院没有过错。 王霞上诉请求：一、请求二审法院撤销原审判决，依法改判；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院对本案的事实认定正确，但是判决被上诉人承担赔偿数额的6%是错误的。上诉人2006年1月17日从费县人民医院出院时，病历中没有注意后遗症。有机磷中毒一般损伤内脏，肌肉和脑吸收最少。上诉人是双下肢肌肉萎缩构成三级伤残。上诉人是在被上诉人治疗过程中造成下肢瘫痪的，而一审法院按照当事人过错和原因力的比例，判决被上诉人承担6%为宜是错误的。二、一审法院不予支持上诉人请求的精神抚慰金是错误的。上诉人在被上诉人处治疗时才刚刚32岁，被治疗瘫痪后整天以泪洗面，度日如年，给上诉人造成了极大的精神伤害，一审法院不予支持上诉人请求的精神抚慰金是错误的。三、一审法院仅认定上诉人住院期间的误工费是错误的。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第20条规定，受害人因伤残持续误工的，误工时间计算至定残日前一天。所以，本案中上诉人的误工日应从2006年1月17日至2008年6月3日共计866天。四、一审法院认定王霞主动去被上诉人王义和门诊治疗，回家过春节中断16天治疗，在主观上存在过错系认定事实错误。事实是，王霞在费县人民医院住院时，王义和去看望王霞，主动邀请王霞到其诊所治疗。2006年1月17日，王霞丛费县人民医出院后直接到了王义和门诊，就开始打吊瓶，一天6瓶，从早上打到晚上。治疗Il天后，因是春节，王霞不能在王义和家过年，就回家过年，王义和给王霞开了16天的吊瓶，让王霞回家继续打，过完年打完了再回来。王霞在家里由村里的张士臣医生（现已去世）天天去给王霞打吊瓶，根本没有中断16天治疗。2006年农历三月，王霞提出不打吊瓶了，治疗没有效果，想去医院治疗。王义和不同意，王霞哭着不打针了。其妻子给王霞冲鸡蛋挽留王霞继续留下治疗，其儿媳也劝王霞继续治疗。王义和保证五一治好。期间王霞的两脚开始疼痛，白天打完吊瓶后，王义和晚上给王霞肌注50多天，仍然疼痛。王霞的大拇脚趾下垂，双脚无力，义和说是正常反应，脚趾头垂下去就好了。后来，王霞的膝盖开始发软，小腿无力，王义和仍然继续给王霞打吊瓶，保证王霞阳历6月1日病好，能自己走路去一小看儿童节演出。但仍没好转，王义和开始给王霞足三里穴位注射，左右腿轮流一天打一次，王霞的腿走不动了。王义和还把王霞当成试验品，教给他大儿媳打足三里注射。7天后王霞的脚脖忽然伸直，想收回时己无知觉。王义和继续注射足三里，吊瓶未停。期间王霞几次要走，王义和不同意。期间王义和要把王霞的脚截去，说张海迪坐了一辈子轮椅，不会影响生活。王霞死活不同意。2006年7月11日左右，王义和更换了部分药方，一天5瓶，打了这5针后，王霞浑身无力，全身肿，眼睛也肿。7月16日之后，停了吊瓶。王霞从王义和门诊离开时，王义和仍然不同意，不给王霞病历和处方，说“我给你打了120多种药，无法开处方”。王霞离开王义和诊所时，双手弯曲，手、脚、腿肌肉萎缩，无力，腰疼，自己不能吃饭、喝水，生活不能自理，很瘦。在王义和治疗过程中，王霞主观上没有过错，综合起来王霞没有重大过错。一审法院认定王义和医疗行为在损害后果中系轻微作用，参与度比例可掌握在6%是错误的。王霞的损害是王义和诊疗存在过错造成的，应承担全部赔偿责任。 王霞向一审法院起诉请求：1.诉讼费由被告负担；2.请求法院判令被告赔偿原告各项损失500,000元。具体明细为：医疗费11,568.80元、误工费60,403.50元（2006.1.11-2008.6.3）*69.75元、残疾赔偿金241,888元（302360*80%）、残后护理费509,175元（365天*69.70元*20年）、护理费11,439元（164天*69.75元）、住院伙食补助费4920元（164天*69.75元）、王天佑抚养费77,565元（15年*10342）/2、赡养费51,710元（15年*10342=155130）/3、精神损害抚慰金50,000元、鉴定费4310元、交通费10,000元，共计1,032,979.30元，请求其中的500,000元。 一审法院认定事实：2006年1月4日，原告因家务事自服敌敌畏农药，服药半小时后入费县人民医院治疗，被诊断为重度有机磷农药中毒。同月17日，原告自动出院，出院时情况为：一般情况可，各项生命征平稳，神志清。出院医嘱是注意休息、合理饮食、注意保暖，如有不适，及时来院。没有注意后遗症等事项。当日原告到被告门诊治疗，治疗11天后，原告离开被告门诊。同年2月14日，原告再次来到被告门诊治疗，治疗150多天。最终，原告身体出现双下肢周围神经病。在原审过程中，2007年12月10日一审法院技术室委托山东金剑司法鉴定中心作出鉴定，鉴定意见为原告王道莲（王霞）在王义和门诊的医疗行为存在过错，其医疗过错与现在的身体状况（双下肢周围N病）存在间接因果关系。王义和对该鉴定意见有异议，向一审法院提出了重新鉴定申请，由一审法院委托山东金正司法鉴定所进行了鉴定，该所于2008年8月10日作出了司法鉴定意见书，鉴定意见为：原告现在双下肢周围神经病是其服用有机磷农药病情发展的自然病程；义合门诊对对王道莲医疗行为与其双下肢周围神经病的后果没有因果关系。在重新鉴定过程中，王霞要求到该所检查身体，该所未要求原告进行身体检查，并于2008年12月7日向一审法院出具的补充说明，对是否需要原告到该所检查的问题作出答复，认为不需要进行身体检查。2008年6月4日王霞自行委托临沂沂蒙法医司法鉴定所对伤残进行评定，该所同日作出鉴定意见，王霞的损伤构成三级伤残。同时查明，王义和原执业机构名称为义合门诊部，2008年7月25日经蒙阴县卫生局审批为执业机构为蒙阴县南竺园村苗圃卫生室，王义和有相关部门颁发的乡村医生资格。王义和门诊与村委之间没有承包协议，其独立经营、管理，自行收取相关费用，自主经营，自负盈亏。王霞与王义和系亲戚关系。王霞的母亲邢运珍，1944年6月19日出生，王霞在王义和门诊住院期间由其母亲护理；邢运珍还育有一个儿子王道山，一个女儿王道英。本案在重审过程中，按照中院的要求，向原告释明提出重新鉴定，根据原告方的申请，一审法院委托泰安东岳司法鉴定所进行鉴定，该所因超出其鉴定能力终止了鉴定，其后，一审法院技术室又委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，双方到北京去参加了听证会，期间双方发生了争吵。之后该鉴定所就该案作出说明，要求王霞提供相关材料，一审法院通知了王霞，王霞称已提交过相关材料，同时王霞认为该鉴定所有问题而不再提供材料，导致无法进行鉴定，该所将相关材料退回，终止鉴定。 一审法院认为，本案争议的焦点是：一、被告的诊疗行为是否存在过错、与原告的病情之间是否有因果关系；二、原告请求的项目和数额是否有事实和法律依据。 关于第一个焦点问题。法律规定，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，患者有损害，推定医疗机构有过错。国务院《乡村医生从业管理条例》第二十七条规定，乡村医生应当如实向患者或者家属介绍病情，对超出一般医疗服务范围或限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人，应当及时转诊；情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助。本案中，据王义和诊疗记载，王霞到被告处就诊时，三人抬进病房，输着氧气包吸氧。神志恍惚，呼吸费力，口紫，面色苍白，精神差，不能正确回答问题，语言不连续，低语无力，有白沫溢出，双肺布满干湿性罗音及痰音，痰中带少量血丝。四肢肌力差，不能自主活动，大小便失禁，四肢软瘫。从以上被告收治原告的情况来看，原告病情不适合在被告门诊治疗，超出村卫生室一般医疗服务范围或限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人，被告出于亲戚关系或者原告求助于被告，即使当时不想收治，但是毕竟收治了原告。对于原告这样病情较重的病人，应当及时转诊，而被告没有按照规定转诊，并且先后在其诊所诊疗达150多天，显然违背了规定，王义和应当明知不是本诊所能够治疗的人员，或者过于相信自己的诊疗水平能够治疗，导致最后出现四肢周围出现神经N病，对此王义和的诊疗行为存在过错。国家卫计委、发展改革委、教育部颁发的《村卫生室管理办法（试行）》第九条第二款规定：除为挽救患者生命而实施的急性外科止血、小伤口处置外，村卫生室原则上不得提供以下服务：（一）手术、住院和分娩服务；（二）与其功能不相适应的医疗服务；（三）县级以上地方卫生计生行政部门明确规定不得从事的其他医疗服务。本案中，从住院来看，王霞在被告门诊住院治疗150多天，违背了村卫生室不得提供住院服务的规定，故王义和的诊疗行为存在过错。 关于被告的诊疗行为与原告病情之间的因果关系问题。本案中，王霞服药在费县人民医院治疗出院时，一般情况可，各项生命征平稳，神志清。出院医嘱是注意休息、合理饮食、注意保暖，如有不适，及时来院。从原告在费县人民医院病历的出院情况和医嘱来看，没有注意后遗症等事项。从王义和给予原告的治疗情况来看，经过150多天的治疗，效果明显，但是由于村卫生室的局限，缺乏辅助检查和综合治疗措施，最后出现双下肢周围N病，王义和从收治原告以及在治疗过程中对原告的病情及治疗的风险没有做出正确适当的诊断，但导致原告的身体状况主要原因是有机磷中毒，同时，原告及其家属也明知其病情应当到县级医院治疗，基于其与被告的亲戚关系，基于其当时的经济状况，才主动去王义和门诊治疗，并且在治疗过程中，王义和也要求原告到大医院进一步去检查治疗，特别是原告在被告治疗后回家过春节中断16天治疗后，又返回被告处治疗，对此，原告在主观上也存在过错。综上所述，从原告方来看，原告出现的损害后果，主要原因是原告自己服用农药所致，同时，在选择治疗上原告也存在过错，综合起来，原告有重大过错。从被告方来看，被告的诊疗行为存在过错，其诊疗行为与原告最后出现的病情之间存在间接因果关系，王义和医疗行为在损害后果中系轻微作用，参与度比例可掌握在6%。对王义和提出的诊疗过程没有任何差错、原告双下肢周围N病的损害后果与被告的治疗行为没有任何因果关系的辩称，与事实和法律规定不符，一审法院不予支持。 关于本案中出现的两个相互矛盾的鉴定结论问题。从鉴定的启动程序来看，山东金剑司法鉴定中心作出的鉴定系王霞提出，法院委托；山东金正司法鉴定中心作出的鉴定系在原审过程中被告对金剑司法鉴定中心作出的有因果关系的结论有异议而提出的重新鉴定申请后作出的，但被告就重新鉴定没有提出相关证据证明重新鉴定的理由。从鉴定结论与本案的其他证据的联系上来看，山东金剑司法鉴定中心作出的鉴定结论与案中的其他证据具有一致性，山东金正司法鉴定中心作出的结论与案中的其他证据不具有一致性。从鉴定的规范性来看，重新鉴定时，原告要求本人到鉴定所进行身体检查，山东金正司法鉴定所没有要求原告到所检查，就该问题的答复不够充分。综上，因被告提出重新鉴定由山东金正司法鉴定中心作出的鉴定结论，一审法院不予采信。 关于第二个焦点问题。关于原告提出的医疗费、误工费、残疾赔偿金丧葬费、残后护理费、护理费、抚养费、赡养费、交通费、精神抚慰金、鉴定费等项目符合法律规定。对具体数额一审法院认定如下：关于原告请求的医疗费11,568.80元，对其中的蒙阴县医药公司仁和堂药店、郝荣才、蒙阴华康药店、联城乡常马卫生院的证明，非正规单据，不具有合法性，一审法院不予采信；对其中的蒙阴县联城乡常马卫生院的单据和蒙阴县人民医院的单据，来源合法，予以采信，即医疗费为7275元。关于原告请求的误工费60,403.50元（2006.1.11-2008.6.3）*69.75元，原告在被告处住院154天，其住院期间的误工费应为10,741元。关于原告请求的残疾赔偿金241,888元（302360*80%），临沂沂蒙法医司法鉴定所对王霞的损伤鉴定为三级伤残，该鉴定系参照劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残登记分级的相关规定作出的，本案系医疗损害纠纷，应当适用一般人身损害的赔偿标准，一般人身损失赔偿标准应适用道路交通事故评残标准，原告的伤残等级系按工伤标准评定的，实践中，同样的伤情，按工伤标准和按道路交通事故评残标准往往差一级，因此，对原告的残疾赔偿金应当按照四级计算，应为211,652元。对原告请求的残后护理费509,175元（365天*69.70元*20年），按照20年失去大部分劳动能力计算，应为365天*69.70元*20年*70%，数额为356,167元。关于原告请求的护理费11,439元（164天*69.75元）、住院伙食补助费4920元（164天*69.75元）、王天佑抚养费77,565元（15年*10342）/2、赡养费51,710元（15年*10342=155130）/3，符合规定，予以支持。关于原告请求的精神损害抚慰金50,000元，根据侵权人的过错程度，侵害的行为方式等具体情节，不予支持。关于原告请求的鉴定费4310元，予以认定。关于原告请求的交通费10,000元，根据实际情况予以支持3000元。 综上所述，王霞的各项损失为：医疗费为7275元、误工费应为10,741元、残疾赔偿金211,652元、残后护理费356,167元、护理费11,439元、住院伙食补助费4920元、王天佑抚养费77,565元、赡养费51,710元、鉴定费4310元、交通费3000元，以上共计738,779元。对以上赔偿数额，按照当事人过错和原因力的比例，由王义和承担6%为宜，其余94%由原告自行承担。判决：一、被告王义和于本判决生效后十日内赔偿原告王霞各项损失共计44,327元；二、驳回原告王霞的其他讼请求。如果未按本判决指定的日期履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费8800元，由原告王霞负担5280元，被告王义和负担3520元。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，《乡村医生从业管理条例》第二十七条规定：“乡村医生应当如实向患者或者家属介绍病情，对超出一般医疗服务范围或限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人，应当及时转诊；情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助。”本案中，王义和作为医务人员根据王霞就诊时的症状，应意识到王霞的病情已超出乡村医生医疗服务范围，但其在医疗活动中未尽到作为医务人员应尽到的高度注意义务，仍为王霞进行诊治，且收治王霞在其诊所治疗150多天，一审法院据此认定王义和的诊疗行为存在过错，并无不当。 王霞及其家属明知其病情应当到县级医院治疗，但其基于与王义和之间的亲戚关系，也基于其当时的经济状况，而主动选择去王义和门诊处治疗。王霞在王义和处治疗后，其病情比治疗前有明显好转，虽王霞最后出现四肢周围出现神经N症，但导致王霞身体状况的主要原因是有机磷中毒。故王霞出现的损害后果，主要原因是其自己服用农药所致，且在选择治疗上存在过错，原审法院认定王义和的诊疗行为与王霞最后出现的病情之间存在间接因果关系，王义和医疗行为在损害后果中系轻微作用，并按照当事人过错和原因力的比例，判决王义和赔偿王霞各项损失共计44327元，认定事实、适用法律和处理正确，本院予以维持。 综上所述，王霞、王义和的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8800元，由上诉人王义和负担。 本判决为终审判决。 审判长  张晓燕 审判员  王信峰 审判员  赵修娜 二〇一九年十月二十二日 书记员  张艳菲