江西省景德镇市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）赣02民终959号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司乐平支公司，住所地乐平市乐平大道**(大地豪城**105商铺)。负责人：汪光灿，该公司经理。委托诉讼代理人：沈建，该公司员工。被上诉人（原审原告）：卢宗忠，男，1994年9月11日出生，汉族，住乐平市。委托诉讼代理人：卢光荣（系卢宗忠父亲），住乐平市。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司乐平支公司因与被上诉人卢宗忠合同纠纷一案，不服乐平市人民法院（2019）赣0281民初3071号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月12日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国太平洋财产保险股份有限公司乐平支公司上诉请求：1.请求撤销一审判决，将该案发回重审或依法改判；2.上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：1.本案系保险合同纠纷，理赔的项目及金额应当按照合同约定及限额进行赔付。首先，伤者王瑞昌并非保单所列明的被保险人，不予理赔并非是根据免责条款的内容，而是根据基本条款第二条关于被保险人的定义，故不应当适用一审法院所认定的保险法第十七条规定。即便属于保险责任，所赔付的金额及项目也应当按照合同中所约定的方式进行。本保单属于意外保险，保单所赔付项目与车险赔付项目并不一样，意外保险仅是赔偿医疗费、伤残金，并不存在赔付误工费、护理费等损失。“乐驾人生”保险中，意外身故、残疾限额为60万元，由5个被保险人均分，即每座12万元上限，该项仅赔付伤残金，伤残金所赔付的比例也是根据伤残等级按百分比进行赔付。例如，十级伤残赔付的金额为10%，伤残的认定标准根据约定是适用《人身保险伤残评定标准[中保协发（2013）88号]》进行评定，并非人身损害赔偿案件中适用《人体损伤致残程度分级标准》评定，伤者王瑞昌伤势经诊断为尿道损伤，达不到《人身保险伤残评定标准[中保协发（2013）88号]》第6.1条中“骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄”所规定的十级伤残。意外骨折限额为2万元，由5个被保险人均分，即每座4000元上限。王瑞昌的伤情经诊断为左耻骨上下支骨折、右耻骨上下支骨折、左肘关节后脱位，根据意外伤害骨折条款所约定，其伤情根据所赔付的比例为15%，即4000*15%=600元。意外医疗限额为2万元，由5个被保险人共享，本次事故中，王瑞金、王印文的所有损失已经在机动车车上人员险中赔付完毕。意外住院津贴为主保险人专享，即只有卢宗忠本人住院期间才能享受理赔，并不包括其他车上人员。如上所述，王瑞昌所起诉的交通事故损害赔偿，经一、二审法院判决认定，伤残赔偿金为26484元，一审法院判决上诉人赔付89720.14元，无任何事实及法律依据，亦违背了合同约定。“乐驾人生”保单中已明确载明“保险人已向投保人说明保险合同的条款内容，就免除保险人责任的条款进行了明确说明，投保人已了解相关条款的真实含义及法律后果”，亦载明如有异议应及时向本公司提出，原告在事故发生之后抗辩上诉人未给付过条款及未告知的意见不应采纳。2.一审法院未剔除无责机动车所应承担的赔偿限额，判由上诉人承担错误。本次事故根据交警事故认定书记载，汪仁松所驾驶的摩托车与卢宗忠驾驶的小客车发生碰撞，虽在本次事故中无责任，但其作为机动车，应当在交强险无责限额内先行赔付医疗费1000元，死亡赔偿金11000元，合计12000元。上诉人在一审期间提出应剔除无责交强险先赔付的部分再进行核算，一审法院置之不理，损害上诉人的合法权益。3.被上诉人卢宗忠未得到受益人授权代为主张赔偿损失。本保险合同享受保险金的受益人为被保险人本人，而主张保险金的应为伤者王瑞昌，而非被上诉人卢宗忠。且在一审庭审期间，被上诉人卢宗忠也自述其并未向王瑞昌赔付任何金额或得到其授权向上诉人主张索赔保险金。综上，上诉人的赔付数额应当按照合同约定内容为准。卢宗忠辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由不能成立。1.上诉人提供的“君安驾人身意外伤害保险（2013版）条款”显属于格式条款。首先，被上诉人购买保险是2018年1月；其次，上诉人购买的是“乐驾人生驾驶员及随车人员意外保险”。一审法院对保险条款不予采信，是合法正确的。2.伤者王瑞昌与被上诉人的案件，已经一审、二审、申诉复查等程序，诉讼程序终结。其赔偿数额、赔偿标准、伤残等级均已被确认，上诉人称其不构成伤残没有任何依据。3.被上诉人投保的“乐驾人生驾驶员及随车人员意外保险”载明本保险意外伤害、意外骨折保额由被保险人和共同保险人均分，意外伤害医疗保额由主被保险人和共同被保险人共享。乐平市人民法院（2018）赣0281民初1963号民事判决已经生效，该案中，只有王瑞昌上诉，王瑞金、王印文已和解没有用意外保险的保费，所以应由王瑞昌个人享有意外伤害医疗保额、意外伤害、意外骨折的全部保额，上诉人所称由五个被保险人共享和均分实属狡辩，不应得到二审法院的支持。4.被上诉人认为“乐驾人生驾驶员及随车人员意外保险”中的意外身故、伤残赔偿金的总额为60万元，其范围应当包括被保险人因受伤、残疾导致的误工、护理等费用，上诉人应当全额进行赔付。5.被上诉人卢宗忠与王瑞昌的交通事故责任纠纷一案，已经有了生效判决，双方经乐平市人民法院执行局调解，已达成和解协议。所以，上诉人应当向被上诉人支付理赔款。6.汪仁松的无责险赔偿问题，请求法院依法判决。卢宗忠向一审法院起诉请求：1.依法判令被告依据保险合同，向原告赔付各项保险金合计89720.14元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年2月22日，原告驾驶车牌号为赣Ｈ×××**小轿车与汪仁松骑的摩托车发生刮碰，造成车上人员王瑞昌与原告不同程度受伤，两车受损的交通事故。经乐平市公安局交警大队出具的乐公交认字【2018】第10208号道路交通事故认定书，认定原告负该起事故的全部责任。原告卢宗忠车上人员王瑞昌经乐平华正法医学司法鉴定所鉴定为十级伤残，最后，王瑞昌起诉至法院要求原告赔偿其各项损失合计103382.24元，被告保险公司在保险公司约定的限额内承担理赔责任。王瑞昌因此次事故造成的各项损失经一审法院（2018）赣0281民初1963号民事判决书认定为99720.14元，被告保险公司在车上人员险范围内赔偿10000元，卢宗忠赔偿王瑞昌89720.14元。该判决已生效。原告认为该部分损失应由被告保险公司按照双方签订的随车人员意外险保险合同进行赔付，但被告却未进行赔付，故诉至法院，请求判如所请。另查明，2018年1月20日，原告卢宗忠在被告处为登记在自己名下车牌号为赣Ｈ×××**的小轿车除购买了机动车交通事故责任强制保险、车上司机责任险外，还在被告处购买了乐驾人生驾驶员及随车人员意外险。保险期间自2018年1月22日至2019年1月21日。事故发生在保险期间内。投保人和主被保险人为卢宗忠，被保险人数5人，意外身故、残疾的保险金额为人民币60万元，意外骨折、意外医疗保险金额为2万元，意外住院津贴100元/天。一审法院认为，原告卢宗忠作为车牌号为赣Ｈ×××**的小轿车车主在被告保险公司购买了乐驾人生驾驶员及随车人员意外险，保险人为投保人签发保险单，根据《中华人民共和国保险法》第十三条的规定，该保险合同依法成立并生效，双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。原告卢宗忠所有的赣Ｈ×××**车辆在保险期间内发生保险事故，故被告保险公司应在随车人员意外险限额内承担赔偿责任。被告辩称原告卢宗忠车上人员王瑞昌不属于被告保险公司“君安驾人身意外伤害保险（2013版）条款”中的被保险人的范畴，不应当理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”之规定，本案中被告保险公司提供的“君安驾人身意外伤害保险（2013版）条款”属于格式条款，被告没有证据证明该条款与本案的保险合同有关联且其已向投保人即本案原告卢宗忠提供，原告卢宗忠也不承认收到过该格式条款。且被告也没有证据证明其已向原告明确说明和告知“君安驾人身意外伤害保险（2013版）条款”中的“车上人员”只包含被保险人的近亲属或保单中列明的其他人可以作为本保险合同的共同被保险人。因此对被告提供的格式条款证据，一审法院不予采信，被告辩称原告车上人员王瑞昌不属于本案被保险人的范畴理由不成立。原、被告没有签订书面的详细乐驾人生驾驶员及随车人员意外险保险合同，只有保单，即在“驾驶员及随车人员意外险”保单中没有特别说明的情况下，按照通常的理解，王瑞昌属于车上人员即随车人员，就应属于该险种的共同被保险人。鉴于原告卢宗忠一方在交通事故中承担全部责任，王瑞昌在此次事故中的损失经（2018）赣0281民初1963号民事判决为由卢宗忠赔偿王瑞昌损失89720.14元，且事故车辆在被告保险公司投有驾驶员及随车人员意外险，王瑞昌经司法鉴定为十级伤残，故该损失应由被告保险公司在意外伤残保险限额范围内予以赔偿。本案赔偿金额尚不超过保险限额，故原告请求被告依据保险合同向原告赔付89720.14元的诉讼请求，合法有据，一审法院予以支持。为保护合同当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司乐平支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告卢宗忠保险金计人民币89720.14元。案件受理费2043元，因适用简易程序减半收取为1021.5元，决定由被告中国太平洋财产保险股份有限公司乐平支公司承担。二审中，当事人提交了新证据。本院依法组织双方进行了证据交换和质证。上诉人提交意外险条款一份，证明即便免责条款字体没有达到法律规定的要求，但是不影响合同效力，本案的赔付还是应该按照合同的约定进行核算。被上诉人质证称，其买保险的时候，保险公司并未对合同条款进行说明，也没有告知，当时只有保单，没有见到合同条款，上诉人举证的保单也与投保单上的保险种类不同。被上诉人提供医疗住宿发票，证明另外两个伤者的医疗费已将在车上人员险中赔付，没有在意外险种赔付。上诉人质证称，证据三性无异议。对双方争议的事实，本院认定如下：1.上诉人提交的意外险条款名称为“君安驾人身意外伤害保险（2013版）条款”，而卢宗忠提供的保单名称为“乐驾人生驾驶员及随车人员意外险保单”。上诉人一方未再提供其他有效证据证实两种名称保险之间的内在联系。故对于上诉人提交的保险条款，不予采信。2.双方对王瑞金、王印文医疗费在车上人员险中赔付，没有在意外险中进行赔付的事实，都不持异议，本院予以确认。对一审认定的其他事实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1.赔偿范围和限额问题；2.卢宗忠能否直接要求上诉人给付保险金问题。1.赔偿范围和限额问题保险赔偿范围、限额应当以双方合同约定为准。卢宗忠提供的保单上列明的保险金额为“意外身故、残疾人民币陆拾万元整；意外骨折人民币贰万元整；意外医疗B人民币贰万元整；意外住院津贴（元/天）人民币一百元整”。保单上明确告知第一项为“本案保险意外伤害、意外骨折保额由主被保险人和共同被保险人均分，意外伤害医疗保额由主被保险人和共同被保险人共享，意外伤害住院津贴保额由主被保险人专享”。本案中，卢宗忠为投保人、驾驶员，其为主被保险人。王瑞昌作为车上人员，属于共同被保险人。现因共同被保险人王瑞昌受伤，依照双方约定，保险限额应为：1.意外身故、残疾12万（60/5）；2.意外骨折0.4万（2/5）；3.意外医疗2万。依据乐平市人民法院（2018）赣0281民初1963号民事判决，王瑞昌系骨折导致十级伤残，花费医疗费为31797.64元，经核算伤残赔偿金为26484元。因此，王瑞昌作为共同被保险人，其依据意外伤害保险，可获得的赔偿为：1.意外身故、残疾26484元；2.意外骨折4000元；3.意外医疗20000元；以上共计50484元。2.卢宗忠能否直接要求上诉人给付保险金问题本院（2018）赣02民终1066号民事判决书确定，除上诉人依照车上人员险赔偿王瑞昌1万元外，卢宗忠还应赔偿王瑞昌的其他各项损失共计89720.14元。判决生效后，卢宗忠和王瑞昌在案件执行过程中达成执行和解，卢宗忠同意于2019年农历年底付清全部款项。本案涉案意外险系商业保险，投保人为卢宗忠。现王瑞昌的剩余损失已依法由卢宗忠全部负担，故卢宗忠主张涉案保险赔偿，有事实和法律依据，应予支持。上诉人上诉提及扣除交通事故无责一方交强险赔偿问题，因王瑞昌损失金额较大，两项赔偿金额相加并未超出王瑞昌的各项经济损失，故本案赔偿与该项赔偿没有冲突，该项上诉请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销乐平市人民法院（2019）赣0281民初3071号民事判决；二、中国太平洋财产保险股份有限公司乐平支公司于本判决书送达之日起十日内给付卢宗忠50484元；三、驳回卢宗忠的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2043元，减半收取1021.5元，由中国太平洋财产保险股份有限公司乐平支公司负担。二审案件受理费2043元，由中国太平洋财产保险股份有限公司乐平支公司负担1243元，卢宗忠负担800元。本判决为终审判决。审判长  陈苾铃审判员  徐 骥审判员  余 佳二〇一九年十二月十八日法官助理叶梦芸书记员吴越