丽水市莲都区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙1102民初4054号 原告：王雪梅，女，1965年5月25日出生，汉族，住龙泉市，现住龙泉市。 委托代理人（特别授权）：吴金铿，浙江金铿律师事务所律师。 委托代理人（特别授权）：叶雅丹，浙江金铿律师事务所律师。 被告：丽水市人民医院。住所地：丽水市莲都区大众街**。统一社会信用代码：12332500472310648J。 法定代表人：黄刚，院长。 委托代理人（特别授权）：黄琳，浙江晟耀律师事务所律师。 委托代理人（特别授权）：张雯婷，浙江晟耀律师事务所实习律师。 原告王雪梅为与被告丽水市人民医院医疗损害责任纠纷一案向本院起诉，本院受理后，依法组成由审判员黄野松担任审判长，人民陪审员郭敏慧、孙小琴参加评议的合议庭，于2019年11月14日公开开庭进行了审理。原告王雪梅的委托代理人吴金铿、叶雅丹，被告丽水市人民医院的委托代理人黄琳、张雯婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王雪梅诉称：2016年6月3日22时41分许，原告在龙泉市轮电动车与刘德堂驾驶的小轿车发生碰撞。龙泉市公安局交通警察大队作出龙公交认字【2016】第00020-1号道路交通事故认定书，认定原告王雪梅承担事故主要责任，刘德堂承担事故次要责任。原告因事故导致当场昏迷，被送龙泉市人民医院抢救治疗。经头颅CT检查显示，左侧颞顶骨骨折，右侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧颞叶脑挫裂伤。原告在医院里虽已清醒，但因伤情严重，家属要求龙泉市人民医院派救护车护送原告到被告丽水市人民医院抢救治疗。6月4日2时许，原告入住被告医院。被告于2时29分对原告进行急诊CT颅脑平扫+颅底平扫（检查号:1177982）。CT检查显示：左侧颞顶骨骨折累及左侧乳突、破裂孔，左侧乳突及中、外耳道积血考虑；右侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧颞叶脑挫裂伤；左侧颞顶部软组织肿胀。6月4日9时30分，CT平扫（检查号：1731645）诊断报告虽称对比前次颅脑平扫所见相仿。但右侧额颞顶部颅板下见弧形高密度影，头部其他多部位也见高密度影。影像诊断增加了“蛛网膜下腔出血”，建议复查。上述CT检查结果及原告临床表现均表明，原告颅脑损伤导致急性硬膜下血肿，病情进行性发展，而且发展急重。被告应知道，若处理不及时，会导致继发性的脑移位、脑水肿、持续的颅内压增高和脑疝等预后指标。这些继发××变都会导致病人病残、死亡。正因如此，6月4日9时30分的影像检查（CT）诊断报告也建议复查。但被告没有根据病情和建议对原告进行动态CT检查，及时掌握原告的颅内压变化和手术指征，更没有及时采取包括清除颅内血肿手术等有效措施对颅内压进行控制。6月5日晚，原告异常头痛，被告也还没有对原告作CT检查，只是让服止痛药。6月6日上午，原告左手已不能举，神志开始不清，但医生没有采取任何措施。6月6日14时10分许，原告已病入膏肓，瞳孔散大（右侧约0.7cm，左侧约0.4cm，不等大），对光反射消失，神志昏迷，疼痛刺激见右侧肢回缩、左侧肢体过伸。医生此时才判断：现水肿高峰期，出现脑疝，手术指征明确。被告知道失去了最佳手术时间，匆忙之下，术前CT检查也不做了，直接行“右额颞顶开颅硬膜下血肿+右颞脑内血肿清除+颅内压监测探头置入+气管切开术”。术后CT检查（检查号：1733165）显示：右侧脑室受压变形，中线结构向左偏移约11mm。按照诊疗规范，中线移位5mm就已具手术指征。这也说明被告因没有及时观察、检查，延误了原告的手术时间。第一次手术后当天及第二天又连续做了三次手术。因病情加重，原告于6月8日转浙江大学医学院附属第一医院治疗。后经多家医院治疗，最终于2017年8月11日出院。为解决交通事故赔偿纠纷，原告委托丽水市人民医院司法鉴定所进行鉴定。丽医司鉴定【2016】临鉴字第1201号和1201-1号鉴定书认定：原告四肢瘫、右上肢肌力II级，左上肢及双下肢肋力I级，构成I级（一级）伤残，日常生活需完全护理依赖。该鉴定尚未对原告“神志嗜睡，问之无应答”的精神、智力状况作出鉴定。2017年2月27日，原告与交通事故当事人刘德堂在龙泉市人民法院主持下达成协议，刘德堂赔偿原告30万元，2017年2月28日前支付10万元，余款20万元分五年付清，每季度支付1万元（详细内容见龙泉市人民法院【2017】浙11**民初109号民事调解书）。原告的原发性损失系交通事故所致。但继发××变及伤残后果却是被告没有尽到作为三甲医院的医疗水平相应的诊疗义务所致。因此，除医保支付和刘德堂承担赔偿部分外，原告其余损失应由被告承担。原告医疗费、残疾赔偿金等损失总计人民币2535121.13元，扣除医保报销302734.24元和刘德堂应承担的300000元外，其余损失1932386.89元应由被告赔偿。长期治疗所支付的巨额医疗费和家人长期护理已使原告家庭成赤贫。目前原告尚需药物维持，靠亲友接济。损伤造成的后果和痛苦已无法消除，但经济损失依法应予赔偿。为此，请求判令：判决被告赔偿原告医疗费、护理费、残疾赔偿金等共计人民币2018646.89元。 被告丽水市人民医院辩称：原告诉请和事实理由有不实的地方，相关的法律依据也不是特别充分。本案是侵权责任纠纷，侵权责任就会考虑侵权后果产生的原因，包括过错程度和比例的问题。本案事情的发生是因为在2016年6月3日发生的交通事故造成的结果，交通事故认定书认定原告承担事故主要责任，这是事故发生的最基础原因。对于后续的诊疗行为，鉴定结论考虑的因素跟诊疗规范还是有不一样的地方，但是基于现有的鉴定结论，是要按照现在的鉴定结论和事故认定书确认的责任比例来判断各自应当承担的侵权责任的份额，而不是说直接如原告主张的所有损失都要求被告来承担。在事实和理由部分原告对诊疗经过做了陈述，但是诉状描述的诊疗过程跟鉴定结论认定的诊疗过程是有出入的。原告在诉状的第二页提到6月4号被告没有根据病情和建议对原告进行动态CT检查及时掌握颅压变化和手术指征，也没有采取有效的、积极的行为去控制病情。但对于6月4号的诊疗行为，鉴定报告的第7页有相应的认定。6月4号做了CT检查出一些问题，鉴定报告认定当时无明显颅内压增高症状和体征，医方予以脱水消肿、营养神经等治疗观察病情变化，未违反诊疗常规，在这个环节原告认为有问题的地方，鉴定机构认为是符合诊疗规范的。原告认为在6月6号上午患者左手不能举、神智开始不清，医生没有采取任何措施。实际上这是一个主观描述，对于6月6号的情况鉴定报告也有说法。6月6号11点42分患者出现病情变化，自述感头部胀痛，疼痛评分6分，血压波动明显，医嘱予以缓释片口服。鉴定机构认为该环节可能医院对于病情的判断不是特别充分，没有及时进行相关的检查，存在诊疗行为上的问题。原告称6月6日下午两点，按照原告的表述是已瞳孔散大、病入膏肓。鉴定报告讲6月6日中午患者病情变化时未及时复查是存在问题的，但是患者当时无明显意识障碍及瞳孔改变，根据患方陈述患者在中午12点50分左右仍能进食，该表述又跟原告在诉状里讲的情况不太一样。原告诉状里称6月6号下午2点10分左右出现的问题，鉴定报告也有认定，鉴定报告讲患者出现了意识昏迷和瞳孔改变以后，医方于下午两点半及时行急诊手术，而且手术未对患者的术后造成明显影响，也就是说在该环节医院的诊疗行为也是没有问题的。原告陈述被告诊疗不符合规范，但被告认为还是应当按照专业的鉴定报告所认定的诊疗过程来判断，所以原告在诉状里提到的诊疗行为和过程及病情的发展，并不是完全客观和准确的。原告在诉状里面提到原告的原发性损失是交通事故所致，但继发××变及伤残后果是因为诊疗行为造成的，该观点缺乏证据支撑，特别是在医疗损害鉴定书里面对于该观点是不支持。鉴定报告称医方的诊疗行为对于患者没有造成明显的影响，现在的伤残的情况不是因为手术或者说诊疗行为导致的，而是与脑外伤疾病本身有关。对于责任承担的问题。已经确定了事情的发生和结果是原告本人在交通事故里面承担主要责任造成的，就剩余的除开其自身原因以外只有20%。交通事故的另外一方和医院之间没有意识联络，不是共同侵权，按照法律规定是按份责任。本案之前交通事故纠纷已经处理掉了，通过调解方式确认了2、8开的比例，并且是赔偿了30万元。在本案中，根据医疗损害鉴定书的认定，被告就是在20%里面承担是轻微的责任。轻微责任法律上讲或者实践中可能是10%—20%之间的认定，所以本案被告要承担整个损害结果20%的轻微责任。在金额计算方面，原告所列的索赔清单在项目和时间上均存在一定的问题。第一，护理费、误工费和营养费，原告主张188天，依据鉴定书，期限应该是184天。第二，定残后依据法律规定，如果是形成完全护理依赖的，护理情况是要依据原告自身是否恢复生活自理能力以及年龄健康状况等因素来合理确定，原告直接提出了上限20年过高，应当提供相应的证据来证明其具体的恢复情况。第三，交通费和住宿费，原告没有提供相应的正式票据证明，于法无据。第四，精神损害抚慰金，原告没有提供相应的鉴定结论证明精神损害的情况下，最高的5万元的标准过高，望合理调整。 本院对案件事实认定如下：2016年6月3日22时41分许，原告驾驶二轮电动车与刘德堂驾驶的小轿车发生碰撞。龙泉市公安局交通警察大队作出龙公交认字【2016】第00020-1号道路交通事故认定书，认定原告王雪梅承担事故主要责任，刘德堂承担事故次要责任。后原告与刘德堂达成调解协议，龙泉市人民法院出具调解书确认原告对该交通事故负80%的责任，由刘德堂赔偿30万元。交通事故发生后，被告先后在龙泉市人民医院，被告丽水市人民医院、浙江大学医学院附属第一医院、浙江省人民医院等多家医院接受治疗，总计347天。 2016年12月9日，丽水市人民医院司法鉴定所出具鉴定意见评定原告伤情构成一级伤残；评定其误工、护理、营养期限自外伤之日起至该伤残评定前一日止；评定原告构成完全护理依赖。 浙江商检司法鉴定所湖州分所出具司法鉴定意见书认为，被告延误手术治疗时机，其医疗行为存在明显过错，原告颅脑损伤，遗留目前躯体一级残疾，被告的过错医疗行为系主要原因。后浙江商检司法鉴定所湖州分所向法院发出函件，以根据省司法厅意见其并无做医疗损害司法鉴定的资质为由，要求撤回该鉴定书，退回鉴定相关费用，并请法院另行委托鉴定机构。后法院另行委托杭州市医学会出具鉴定意见书评定，被告存在过错（具体为2018年6月6日中午患者病情变化时未及时复查CT），与患者的损害后果有一定因果关系，被告承担轻微责任。庭审过程中，应原告申请，杭州市医学会派遣两名鉴定人员以远程视频的方式接受了质询。该鉴定产生鉴定费（含鉴定人员接受质询的费用）5000元。 另查明，原告系龙泉市滨江花园德馨居****房屋共有人（房产登记时间为2012年12月31日）。 本院据以认定上述事实的证据有：原告提供的原告的病历、住院病案、住院收费票据、住院病人费用清单、医保费用报销审批单、交通事故认定书、调解书，法院委托的杭州市医学会出具鉴定意见书以及当事人的庭审陈述。原告提供的浙江商检司法鉴定所湖州分所出具司法鉴定意见书，因该鉴定机构自行要求撤回该鉴定报告，应认为该鉴定报告存在一定的瑕疵，不宜作为定案依据，但考虑到该鉴定机构具备有相应临床专科知识和经验的鉴定人员参加鉴定，该鉴定意见可作为确定本案医疗过错情况的参考。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定：“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。”本案系交通事故和医疗损害两个侵权行为造成的同一损害，且能够确定责任大小，应由侵权方各自承担相应的责任。对于责任大小之确定，杭州市医学会出具的鉴定意见认定准确，且鉴定人员接受质询时能够对提出的问题作充分、明确的解释和回应，本院采信并将之作为认定民事赔偿的主要依据，浙江商检司法鉴定所湖州分所出具的司法鉴定意见书作为参考予以适当考虑。综合鉴定意见和参考材料以及本案具体情况，本院认定被告的诊疗行为存在过错，与原告损害后果之间存在因果关系，但因果关系参与度较小，被告应承担与之对应程度的赔偿责任。本案作为认定主要依据的杭州市医学会出具的鉴定意见未明确具体责任比例，结合被告具体的过错内容（患者病情变化时未及时复查CT）、鉴定人员接受质询时的解析（再次出血无法预防，但早做CT可更客观判断情况，亦便于及时与家属沟通）以及本案的具体情况，本院将被告应承担的赔偿责任比例确定为25%。原告在城区购买有商品房且已办理房产证，故残疾赔偿金应按城镇标准计算。 具体赔偿项目方面，原告诉请医疗费860805.13元、误工费24816元（188×132）、营养费5640元（188×30），残疾赔偿金1111480元（55574×20）、符合法律规定，本院予以支持。原告诉请住院伙食补助费、护理费，计算有误，本院予以调整为住院伙食补助费10410元（347×30）、护理费24440元（188×130）。原告诉请定残后的护理费，本院结合原告的伤情、护理依赖情况、年纪及本案具体情况，认定暂按15年予以计算，得362167.5元（48289×15×50%）。原告诉请交通费、住宿费，未提供充分证据予以证明，但考虑到原告家住龙泉且伤情严重（就医时必须有人陪同），多次住院前往丽水、杭州等地必然会产生交通、住宿费用，本院根据本案具体情况酌定原告该项损失为10000元。原告诉请精神损害抚慰金，结合伤残等级及过错程度确定为12500元，并单独核算。由此，被告应承担的赔偿金额为614782.16元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下： 一、被告丽水市人民医院于本判决生效之日起十五日内支付原告王雪梅赔偿金614782.16元； 二、驳回原告王雪梅的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费22191元，由原告王雪梅负担15191元，由被告丽水市人民医院负担7000元。鉴定费5000元，由原告负担1000元，由被告丽水市人民医院负担4000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。 审 判 长  黄野松 人民陪审员  郭敏慧 人民陪审员  孙小琴 二〇一九年十二月九日 代书 记员  何 烨