北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）京02民终14467号上诉人（原审原告）：袁蒙，男，1989年12月24日出生。委托诉讼代理人：郑金凤（袁蒙之母），住宁夏银川市西夏区。委托诉讼代理人：吴俊，北京市国源律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路167号。法定代表人：胡盛寿，院长。委托诉讼代理人：张本青，男，中国医学科学院阜外医院医师。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。上诉人袁蒙因与上诉人中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市西城区人民法院（2019）京0102民初18027号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月26日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。袁蒙上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判支持我方一审全部诉讼请求，赔偿我方各项损失共计780760.62元；本案一、二审诉讼费、鉴定费、鉴定人出庭费均由阜外医院承担。事实和理由：一、原审法院认定阜外医院的民事责任程度为15%不当，应纠正为50%。1.阜外医院行三尖瓣成形术没有告知存在过错。2.阜外医院拔管不当，存在过错。3.阜外医院对于患者感染的诊治存在过错，对于患者术后出现的严重感染，没有积极进行检测、检查、治疗。4.原审判决对于病历缺失情况没有评价，应予以纠正，应该认定为阜外医院隐瞒重要病历资料并承担相应责任。病历中存在相关检查医嘱，但是没有化验单，病历记载化验数据没有对应化验单。5.尸检未能进行的过错在于阜外医院。我方根本不知道尸检的事情，更没有拒绝尸检，是阜外医院没有履行告知义务。医院提交的《医疗纠纷处理流程告知书》不能作为医院履行告知义务的有效充分证据。6.我方申请重新鉴定。7.关于责任承担问题，我方认为阜外医院应该承担100%的民事责任，我方考虑到患者自身的疾病情况，我方主张医院承担50%的责任，请求二审法院支持。二、袁蒙的诉讼请求、列举赔偿项目及数额、证据均符合法律规定，望二审法院予以支持。阜外医院辩称，不同意袁蒙的上诉请求和事实理由。患儿袁某某是复杂重症病例，存在死亡风险；关于尸检问题，不经过尸检就判定医院和患者的死亡存在因果关系是草率的、不适当的，应进行尸检。我方已经履行了尸检告知义务，是袁蒙单方撕掉了尸检同意书，拒绝尸检；外科感染是非常常见的，对于患者的感染情况我们已经进行了非常全面的检查；拔管时间是适合的；关于病例的问题，医院现在实行电子病历，不存在化验单缺失的问题；关于沟通问题，我们在术后每天都和家属进行沟通，不存在沟通不充分的问题。阜外医院上诉请求：请求撤销一审判决，发回重审或依法改判驳回袁蒙一审的全部诉讼请求；本案一、二审诉讼费、鉴定费、鉴定人出庭费等由袁蒙承担。事实与理由：1.本案中北京盛唐司法鉴定所在对本案患者袁某某诊疗行为评价的鉴定意见书中明确指出：患者袁某某术后拔除气管插管后呼吸平稳，医方无明显过错；外科感染在临床上极为常见，在所有疾病中约占1/3-1/2，院方术前知情同意书中存在感染的风险告知，术后处置得当，积极救治；病程记录中存在部分检测数据，未见相应检验报告单，不符合病历书写基本规范。2.本案患者是危重复杂重症病例，全国各地医院罕有接收治疗单位，感染死亡风险很高，患者死亡是疾病本身的正常转归。3.患者住院期间和术前术后我院已经和患者家属进行了充分的沟通和详细的解释，家属也在知情同意书上签字。4.病历书写不符合基本规范与患者的死亡没有任何因果关系。综上，我院正确积极治疗，仅因为我院和患者沟通存在一定不足、病历书写不符合基本规范，就判决我院承担15%的责任有失公允，请求二审法院判决我方不承担责任。袁蒙辩称，不同意阜外医院的上诉请求和事实理由。患者的危重情况、医院如何协调基金会筹款和诊疗本身没有关联，医院存在过错就应承担相应责任。阜外医院没有证据证明其医疗行为是积极全面的。鉴定意见书中已经明确了化验单据和患者感染死亡有着密切关联，不是简单的病历书写问题。阜外医院应该向法庭提交电子病历。袁蒙向一审法院起诉请求：判令阜外医院赔偿袁蒙医疗费1847.43元、住院期间伙食补助费3100元、营养费3100元（住院31天）、住宿费4850元（住院期间家属所发生）、交通费3048元（住院期间亲属从外地来京所发生，有票据部分为2489元）、死亡赔偿金1359800元、丧葬费50802元、复印费323.80元、护理费4650元（住院31天的，每天150元），合计1431521.23元，按50%的民事责任程度计算结果为715760.62元；精神损害抚慰金50000元、鉴定费15000元，共计主张780760.62元。一审法院认定事实：2013年9月11日，患者袁某某在阜外医院处的临床诊断为：先天性心脏病、肺动脉闭锁、室间隔缺损、房间隔缺损。后袁某某于2014年至2016年间，多次在阜外医院处进行检查和治疗。2016年11月28日，袁某某因主诉“自幼查体发现心脏结构异常”，现病史为：“患者于出生后2周左右因肺炎查体发现先心病，肺动脉闭锁。于2014年3月在我院行姑息性右室肺动脉连接术，术后恢复好，痊愈出院。现患者一般情况可，口唇轻度紫绀，无晕厥史，无双下肢水肿，…。”入阜外医院处住院治疗。阜外医院经检查、讨论后，拟为袁某某行肺动脉闭锁根治术+室间隔缺损修补+肺动脉成形术。2016年12月8日，袁蒙在手术知情同意书上签字，同意书中包括……6．感染（包括局部及全身）、败血症、感染性心膜炎。7.术中出现与术前诊断不一致，可根据术中情况改变术式或终止手术。…17．其他以上情况均有可能发生，如果发生，将可能导致病人残疾或死亡等内容。2016年12月9日，阜外医院为袁某某行肺动脉闭锁根治+室间隔缺损修补+左肺动脉成形术+三尖瓣成形术，术后安返PICU。2016年12月29日19时16分，临床宣布袁某某死亡，死亡原因为感染中毒性休克、多脏器功能衰竭。袁某某此次在阜外医院处住院共计31天。2016年12月30日，袁蒙在阜外医院处将袁某某的病历封存，封存件中包括“尸体解剖知情同意书”，记载“家属拒绝签字2016年12月29日”的内容。袁蒙对此不予认可，阜外医院补充提交袁蒙于2016年12月30日签署的《医疗纠纷处理流程告知书》，其中告知内容包括：不填写尸检申请书，视为不同意尸检。阜外医院以此证明袁蒙在袁某某死亡后拒绝尸检。在本案审理过程中，经袁蒙申请、法院委托北京盛唐司法鉴定所就阜外医院对袁某某的诊疗行为是否存在过错？如存在过错，则该过错与损害后果有无因果关系及责任程度进行鉴定。2018年9月25日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，就本案委托事项进行了如下说明。关于中国医学科学院阜外医院医疗行为及与死亡因果关系的分析：1、该患者系复杂先天性心脏病经多次手术后患者，肺动脉闭锁根治术临床手术时机宜及早在学龄前施行，此次第7次入院，现有鉴定材料，院方诊断明确，积极完善相关检查，手术指征明确，术式采取合理。院方在手术前，准备充分，对家属有手术知情同意书，说明术中可能发生的意外情况、并发症及危险性，如感染、术中改变术式等，无明显过错；此次手术术中发现三尖瓣隔瓣发育缺如，临时增加三尖瓣成形术，处理得当，术后彩超室水平分流消失、右室流出道及肺动脉瓣基本通畅，无明显过错，但现有鉴定材料中，无术后与家属沟通的相关记载，术后院方与家属沟通不充分。院方术后2016年12月13日拔除气管插管，持续心电监测：Sa02100%，病历记载患儿拔除气管插管后呼吸平稳，无明显过错。2、外科感染在临床上极为常见，据相关统计，在所有的外科疾病中约占1/3-1/2。本例患者，院方术前手术知情同意书中存在感染的风险告知，术中、术后运用“安可欣”预防感染，处置得当；术后院方感染监测规范，在应对感染发生后，积极进行痰、血培养、药敏试验，依据药敏调整抗生素等处置，无明显过错；但患者病情呈进行性恶化，并发感染中毒性休克，虽积极救治，患者最终多器官功能衰竭死亡，死亡原因与发生感染存在因果关系。依据现有鉴定材料，虽院方积极应对，但患者感染源及感染部位未能明确，逝后未行尸体解剖检验，无确切死因，依据现有资料分析推断，被鉴定人袁某某符合“肺动脉闭根治+室间隔缺损修补+左肺动脉成形术+三尖瓣成形术”后并发感染中毒性休克、多脏器功能衰竭死亡。3、现有鉴定材料中，临时医嘱及病程中多次行血气分析、生化、血常规等检验项目，并有执行签字，但送检鉴定材料中，仅病程记录中存在部分检测数据，未见相应检验报告单，不符合病历书写基本规范。综合上述，中国医学科学院阜外医院对袁某某的诊疗过程中，与家属沟通存在一定不足；送检病历材料中未见部分检查化验单，不符合病历书写基本规范；院方术中、术后虽积极预防、治疗感染，但未明确诊断患者感染源及部位；参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关规定，建议在与患者死亡后果中承担轻微责任。最终鉴定意见为：中国医学科学院阜外医院对袁某某的诊疗过程中，存在一定不足，建议与患者死亡后果中承担轻微责任。袁蒙支付鉴定费15000元。收到上述鉴定报告后，袁蒙申请鉴定人出庭质询，并支付质询费1000元。鉴定人出庭就袁蒙提出的以下问题给予了答复。问题1、鉴定书对于有关院方术前告知不全面问题没有给予明确的认定，请鉴定人给予明确。主要是三尖瓣成形术的问题没有告知，三尖瓣成形术是临时增加的手术还是术式的改变？鉴定人答复：三尖瓣成形术属术式改变。手术增加、减少、做或不做可以根据具体情况改变。客观上手术过程中无法告知，术后应充分告知。关于术中签字的情况，本案患者病情复杂。医生以患者的治疗、抢救为目的，客观上不准许停下手术进行告知。问题2、鉴定书对于拨出气管插管问题给予了认定，对此，请鉴定人给予详细说明。鉴定人答复：根据2016年12月13日病历记载，其认为拔管时机没有过错。给养和拔管是2种治疗措施，不矛盾。关于12月13日拔管是否正确的问题，听证会后与临床专家进行了沟通，拔管与感染不矛盾。客观上没有直接因果关系。问题3、鉴定书认定院方积极进行了感染的诊治，请说明具体依据。鉴定书谈到患者感染源未能明确，医方没有确定感染源的情况下，是否进行积极诊治？问题4、鉴定书没有对未进行尸检的责任问题进行评价，请说明具体依据。鉴定人答复：医方积极进行抗感染治疗。感染严重的情况下，改用联合抗感染措施，治疗得当。没做尸检，感染源在哪不清楚，无法确认用药的正确与否。没做尸检，在客观上造成了困难。问题5.鉴定人认定轻微的责任具体依据是什么。鉴定人答复：参照有关医疗事故的相关规定，分完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任。本案认定为轻微责任。通常惯例轻微责任为1-25%。另查，患者袁某某于2013年4月5日出生，死亡时年满3岁，其户籍为非农业家庭户。袁蒙系袁某某之父，解永娇系袁某某之母。2017年1月6日，解永娇在宁夏回族自治区银川市国信公证处办理委托书，委托事项为：其与袁蒙于2014年9月17日在银川市西夏区民政局办理了离婚登记，《自愿离婚协议书》中约定婚生孩子袁某某由袁蒙抚养，现孩子病故，其因工作忙，不方便办理孩子的出院、火化及与袁某某相关的一切事宜，委托袁蒙为其代理人办理上述事宜，受托人在其授权范围内签署的一切文件其均予以承认，并愿承担由此产生的一切法律后果及责任。诉讼中，一审法院联系解永娇，询问其是否参加本案诉讼，其表示不参加诉讼，放弃权利。关于医疗费，袁蒙提供2016年11月7日袁某某在阜外医院处的门诊票据5张，金额共计1847.43元。关于住宿费，袁蒙提供2016年11月至2017年1月间房租收据23张，金额共计4850元。关于交通费，袁蒙提供2016年11月5日袁蒙与郑金凤（袁某某之祖母）从银川来京的火车票两张金额为559元、2016年12月11日袁蒙从北京返回银川的火车票279.50元、2016年12月14日刘坚（袁某某之祖父）从银川至北京的火车票279.50元、2017年1月8日袁蒙从银川来京的火车票279.50元、2017年1月11日郑金凤从北京到银川的火车票261.50元、袁蒙来京的飞机登机牌一张、北京一卡通充值发票金额共计40元、北京地铁发票202元、北京公交车票28元，共计1929元。另，袁蒙提供在阜外医院处的病历复印费发票323.80元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。袁蒙提供的病历材料等证据，可证实袁蒙与阜外医院之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向法院提供证据。法院根据袁蒙申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托北京盛唐司法鉴定所进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料，做出了鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。患者袁某某系复杂先天性心脏病经多次手术后患者，此次纠纷发生在其在阜外医院处第7次住院手术过程中。根据鉴定意见，袁某某此次入院后，阜外医院对其诊断明确，手术指征明确，术式采取合理，术前已向家属告知术中可能发生的意外情况、并发症及危险性，包括感染、术中改变术式等；术中发现三尖瓣隔瓣发育缺如，增加三尖瓣成形术，处理得当，但阜外医院存在术后与家属沟通不充分之不足。此外，鉴定意见确认袁某某的死亡原因与发生感染存在因果关系，阜外医院虽积极进行了抗感染治疗，但未能明确诊断感染源及部位。同时，阜外医院还存在病历书写不规范的情形。因此，法院根据阜外医院的上述不足，综合考虑袁某某自身疾病复杂及在其死亡后家属拒绝尸检等情况，并参考鉴定意见，确定阜外医院的不足在袁某某死亡后果中存在轻微责任，其对袁蒙的合理损失承担15%的赔偿责任。关于袁蒙主张的医疗费，袁蒙提供的是2016年11月7日袁某某在阜外医院处的门诊票据，该部分费用发生在袁某某第7次入院前，应属治疗其自身疾病所致，与阜外医院的不足无因果关系，法院对此不予支持。关于袁蒙主张的住院伙食补助费3100元，系袁某某在阜外医院处第7次住院期间所发生，与本案具有关联性，袁蒙按每天100元计算，符合相关规定，法院予以支持，阜外医院按责任比例应承担465元。关于袁蒙主张的营养费，因袁某某手术后一直在PICU治疗，不需自行补充营养，故法院对袁蒙该项请求不予支持。关于袁蒙主张的护理费，法院认为袁某某此次住院期间虽大部分时间在PICU接受治疗，但考虑其为未成年人，需监护人处理相关事宜，故法院对袁蒙主张住院31天每天150元护理费之请求予以支持，阜外医院按责任比例应承担697.50元。袁蒙主张的交通费，应以患者就医或转院发生的费用为准，法院考虑袁某某系外地来京的患者，其家属亦需来京陪护和探望，故法院酌情确定该部分费用为2000元，阜外医院按责任比例应承担300元。袁蒙主张的住宿费，法院考虑患者的具体情况，予以支持，阜外医院按责任比例应承担727.50元。袁蒙主张的死亡赔偿金，计算并无不当，法院予以支持，阜外医院按责任比例应承担203970元。袁蒙主张的丧葬费，亦无不当，法院予以支持，阜外医院按责任比例应承担7620.30元。关于袁蒙主张的精神抚慰金，法院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为20000元。关于复印费，系袁蒙的诉讼成本，阜外医院按责任比例应承担48.57元。关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定阜外医院对袁蒙的诊疗行为存在一定不足，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由袁蒙、阜外医院按责任比例承担，阜外医院应承担2250元，其余由袁蒙自行承担。出庭质询费1000元，由袁蒙自行承担。袁蒙系袁某某之近亲属，有权在袁某某死亡后请求侵权人承担侵权责任。袁某某之母自愿放弃相关权利，法院不持异议。据此，一审法院于2019年10月判决：一、本判决生效之日起十五日内，中国医学科学院阜外医院赔偿袁蒙袁蒙住院伙食补助费465元、护理费697.50元、交通费300元、住宿费727.50元、死亡赔偿金203970元、丧葬费7620.30元、精神损害抚慰金20000元、复印费48.57元、鉴定费2250元，合计236078.87元；二、驳回袁蒙其他之诉讼请求。二审审理中，双方当事人均未就本案事实提交新的证据。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案一审中，根据袁蒙的申请，一审法院委托北京盛唐司法鉴定所对阜外医院对袁某某诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则该过错与损害后果有无因果关系及责任程度进行鉴定。北京盛唐司法鉴定所受理委托后，依法进行鉴定并出具司法鉴定意见书，认定阜外医院对袁某某的诊疗过程中存在一定不足，建议与患者死亡后果中承担轻微责任。袁蒙对鉴定意见持有异议，并申请鉴定人出庭质询，鉴定人出庭就院方为患者行三尖瓣成形术未进行告知是否存在过错、院方为患者拔管是否正确、医方是否积极进行抗感染治疗以及确定轻微责任的依据等问题进行了答复，且未改变鉴定意见。本院对此认为，鉴定机构所依据的检材均系经袁蒙和阜外医院认可的病历材料，袁蒙上诉所主张的阜外医院行三尖瓣成形术未进行告知、拔管不当、对于患者感染诊治存在过错、病历缺失等问题，鉴定机构在鉴定时均已经考虑并作出评价，针对袁蒙对鉴定意见的异议，鉴定人出庭亦给予了相对明确且合理的解释，袁蒙未提交确实充分的证据推翻鉴定意见书，阜外医院虽不同意鉴定意见确定的责任比例，但未申请鉴定人书面质询和出庭质询，亦未提交证据推翻鉴定意见书。综上，本院对鉴定意见书予以确认，该鉴定意见书可以作为认定案件事实的依据。一审法院根据该鉴定意见书，酌定阜外大学第一医院对袁蒙的合理损失承担15%的赔偿责任，符合法律规定，本院予以支持。关于袁蒙主张的各项经济损失的具体赔偿数额。袁蒙与阜外医院对于一审判决确认的各项赔偿项目的计算基数均无异议，仅是对赔偿比例有异议，本院对一审判决计算的住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、死亡赔偿金、丧葬费、复印费、鉴定费均予以确认，阜外医院应当按照15%的责任比例对上述费用予以赔偿。关于精神损害抚慰金，一审法院综合考虑院方过错、损害后果等因素，酌情确定为20000元，未明显低于通常标准，本院不作调整。关于医疗费，袁蒙在本案中主张的医疗费发生于袁某某第7次住院之前，该部分费用与医院诊疗行为并无因果关系，一审法院对该部分费用未予支持是正确的。关于营养费，因袁某某术后一直在PICU治疗，无需自行补充营养，一审法院对该费用未予支持并无不当。关于出庭质询费，因鉴定机构未改变鉴定意见，在本院采纳鉴定意见的情况下，一审法院判决该费用由袁蒙承担亦无不当，本院予以支持。综上所述，袁蒙与阜外医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11608元，由袁蒙负担8098元，由中国医学科学院阜外医院负担3510元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  王 磊审 判 员  白 松审 判 员  刘慧慧二〇一九年十二月九日法官助理  梁 辰书 记 员  刘梓晨