山东省枣庄市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁04民终4037号上诉人（原审原告）：中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司，住所地山东省枣庄市薛城区光明西路鲁沪大厦****。法定代表人：杨志勋，总经理。委托诉讼代理人：宗兆发、田淑始，山东舜天（枣庄）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：付珍海，男，1963年9月5日出生，汉族，住山东省枣庄市市中区。被上诉人（原审被告）：付瑞行，男，1987年6月3日出生，汉族，住山东省枣庄市市中区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司因与被上诉人付珍海、付瑞行不当得利纠纷一案，不服山东省枣庄市市中区人民法院（2019）鲁0402民初2465号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司上诉请求：1.撤销枣庄市市中区人民法院（2019）鲁0402民初2465号民事判决，在查清事实的基础上依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人以山东省城镇居民医疗保险统筹额为基数计算赔偿费用符合合同约定。只有在基本医保范围内因住院发生的合规住院费用才会纳入山东省城镇居民医疗保险统筹额内。换言之，未纳入山东省城镇居民医疗保险统筹额的费用不属于基本医保范围内，更不属于《合作协议》约定的基本医保范围因住院发生的合规住院费用。一审法院已查明被上诉人住院发生的住院费用纳入山东省城镇居民医疗保险统筹额为50,460.81元，其中由山东省城镇居民医疗保险统筹支付的数额为22,392.36元，剩余的28068.45由被上诉人个人负担。山东省城镇居民医疗保险仅会报销基本医保范围内的住院费用，而已经基本医疗已经报销的22,392.36元，是依据纳入山东省城镇居民医疗保险统筹额的50,460.81元按照统筹比例予以报销，足以说明纳入山东省城镇居民医疗保险统筹额的费用为基本医保范围内的住院费用。《合作协议》约定的“基本医保范围内因住院发生的合规住院费”首先限制在基本医保范围内，即在纳入山东省城镇居民医疗保险统筹额度内，因此，上诉人以山东省城镇居民医疗保险统筹额为基数计算赔偿费用符合合同约定；二、上诉人对保险范围已尽说明义务，同时上诉人对赔偿范围的解释，符合《合作协议》关于保险范围的约定，1、上诉人对保险范围已尽说明义务。根据《保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案中的《合作协议》中的条款并不是格式条款，相关约定系双方根据实际情况协商制定，同时《合作协议》及《投保单》中对保险范围进行明确的约定，《投保单》中也由投保人手写确认投保范围。2、保险范围条款系对保险人保险人责任的约定，并不是免责条款。《合作协议》及《投保单》对保险范围的约定系对上诉人保险责任的约定，上诉人仅对在保险期内，建档立卡贫困人口在基本医保规定范围内因住院发生的合规住院医疗费用，经基本医疗保险、××保险、民政医疗救助报销（补偿）后仍由个人负担的部分，××医疗商业补充保险给予兜底的补偿。对于应由基本医疗保险、××保险、民政医疗救助报销（补偿）向被保险人支付的费用，保险公司不予承担；3、应由民政医疗救助报销（补偿）的部分不属于保险范围，上诉人不承担赔偿义务。根据《合作协议》对保险范围的约定，应由民政医疗救助报销（补偿）的费用上诉人不承担赔偿义务。而至于被上诉人是否要求民政医疗救助报销（补偿）以及是否已获得赔偿款，均不影响上诉人在履行赔偿责任时将上述款项予以扣除。综上所述，原审判决认定事实不清，适用法律错误。付珍海、付瑞行未予答辩。中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司向一审法院起诉请求：1.依法判令被告退还13,626.78元及利息（从2017年11月22日起以13,626.78元为基数按照中国人民银行同期贷款利率计算到实际给付之日止）；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年6月23日，枣庄市扶贫发展中心作为甲方与乙方中国人保公司签订《枣庄市扶贫发展中心扶贫特惠医疗商业补充保险与商业保险公司合作协议》，协议主要约定：“为切实解决贫困人口医疗费用个人负担过重问题，进一步加大保险精准扶贫力度，提高全市建档立卡贫困户、贫困人口风险保障水平，经甲乙双方协商，签订如下协议：第一条：甲方为投保人、乙方为保险人、枣庄市建档立卡贫困户为被保险人，在协议有效期内，由乙方独家代理。第二条：甲乙双方应以省、市扶贫特惠保险政策为依据，在不改变扶贫特惠保险政策体系前提下，共同为被保险人提供优质高效的医疗保险服务。第三条：甲方为乙方提供参保贫困人口信息、负责审核贫困人口身份、协助保险理赔，甲乙双方有互相监督对方相关业务经办过程的权利和义务。第四条保险期间：2017年1月1日至2017年12月31日。第五条保险费：被保险人数为71700人，甲方在每个投保年度（自投保之月起满12个月）为每个被保险人投保116元人民币，合计总保费为8,317,200元。第六条保险金额：每人每个保险年度内封顶线为50万元，本保险不设起付线。第七条保险责任：在保险期间内，建档立卡贫困人口在基本医保规定范围内因住院发生的合规住院医疗费用，经基本医疗保险、××保险、民政医疗救助报销（补偿）后仍由个人负担的部分，××医疗商业补充保险给予兜底的补偿”。2017年6月29日，枣庄市扶贫发展中心在《团体-2-住院补充医疗保险条款（A款）投保单》上盖章确认，投保单记载的投保人为枣庄市扶贫发展中心，被保险人共计71700人，受益人为被保险人本人，保险期间自2017年1月1日至2017年12月31日，并特别约定：在保险期内，建档立卡贫困人口因住院发生的合规住院医疗费用（符合基本医保规定范围），经基本医疗保险、××保险、民政救助报销（补偿）后，仍由个人负担的部分，××医疗商业补充保险给予100%的补偿。2017年4月29日，作为被保险人之一的付瑞行因患肾移植后排异反应在中国人民解放军济南军区总医院住院治疗，共产生医疗费用71,793.21元，其中甲类药品及普通诊疗费用20,688.32元，乙类药品及特殊诊疗费用32,030.19元（其中统筹部分29,984.92元、自负部分2045.27元），自费药品、自费诊疗、超标床位费19,074.70元。上述费用纳入山东省城镇居民基本医疗保险统筹的数额为50,460.81元，按照相关规定，由山东省城镇居民基本医疗保险统筹支付的数额为22,392.36元，个人自负数额为49,400.85元。对于付瑞行个人自负部分的医疗费，××保险费用13,626.78元。2017年11月22日，中国人保公司通过转账付款的方式向付珍海账户内支付了医疗商业补充保险赔偿款18,068.45元。2019年5月20日，中国人保公司以多向付瑞行支付医疗商业补充保险赔偿款13,626.78元为由诉至一审法院，要求付瑞行、付珍海予以返还。庭审中，中国人保公司主张应向付瑞行支付的赔偿款计算方式为：付瑞行纳入统筹额费用50,460.81元，扣除基本医疗支付费用22,392.36元，××保险支付费用13,626.78元，扣除民政救助报销费用10,000元，剩余费用为4441.67元，中国人保公司实际支付18,068.45元，多支付13,626.78元。中国人保公司并主张保险赔偿款是按照付瑞行的要求汇入付珍海账户内的。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。枣庄市扶贫发展中心与中国人保公司签订《枣庄市扶贫发展中心扶贫特惠医疗商业补充保险与商业保险公司合作协议》后，即为枣庄市建档立卡贫困户投保了医疗商业补充保险，付瑞行系被保险人之一。因此，中国人保公司应依据保险合同承担保险责任。《枣庄市扶贫发展中心扶贫特惠医疗商业补充保险与商业保险公司合作协议》第七条约定，在保险期内，建档立卡贫困人口在基本医保规定范围内因住院发生的合规住院医疗费用，经基本医疗保险、××保险、民政医疗救助报销（补偿）后仍由个人负担的部分，××医疗商业补充保险给予兜底的补偿。《团体住院补充医疗保险条款（A款）投保单》对此也进行了特别约定。依据上述协议第七条和投保单特别约定的内容，可以认定中国人保公司应对被保险人在基本医保规定范围内因住院发生的合规住院医疗费用最后仍由个人负担的部分进行兜底补偿。现中国人保公司主张多向被保险人付瑞行支付了赔偿费用，其赔偿基数是按照山东省城镇居民基本医疗保险统筹额计算的，而原告并未能举证证明统筹额之外被保险人付瑞行支付的医疗费用不属于协议约定的“基本医保规定范围内因住院发生的合规住院医疗费用”。中国人保公司自己作出的赔偿范围解释，在合同未明确约定且不能证明向投保人或被保险人尽到提示和明确说明义务的情况下，该免除保险人责任的内容对投保人或被保险人不产生效力。并且本案中，中国人保公司计算赔偿数额时扣除了民政救助报销费用10,000元，对于该主张原告也未能提供任何证据证明。因此，中国人保公司对其主张未能提供充分的事实及法律依据，一审法院不予支持，对其诉讼请求一审法院予以驳回。付瑞行、付珍海经一审法院传票传唤未到庭应诉，视为对相关诉讼权利的放弃，不影响该案依法缺席审理与判决。综上所述，依照《中华-4-人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司的诉讼请求。案件受理费140元，减半收取70元，由原告中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司负担。本院二审期间，上诉人提交枣庄市健康扶贫系统开发合同书；证明：保险公司承担的责任范围系纳入统筹费用的。扣除基本统筹金支付费用、××报销费用、民政部分，有明确的计算方式。本院对一审查明的事实予以认定。本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己的提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，上诉人提供了保险合同，但是对其主张应扣减的事实未提供充分的证据予以证实，一审法院按证据不足驳回其诉请并无不当，本院予以认定。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费140元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  龚爱梅审判员  李 莹审判员  孙 晓二〇一九年十二月十六日书记员  高文娜