河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1103民初5025号原告：陈俊霞，女，1980年4月14日出生，汉族，住河南省漯河市源汇区。委托诉讼代理人：吕彦军，河南汇恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈一鸣，河南汇恒律师事务所实习律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，统一社会信用代码914111007355130770，住所地漯河市郾城区邙山路**。负责人：胡克富，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁全升，河南许慎律师事务所律师。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告陈俊霞与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称太平洋寿险漯河公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月16日立案后，依法适用简易程序，于2019年10月30日公开开庭进行了审理。原告陈俊霞的委托诉讼代理人吕彦军、陈一鸣，被告太平洋寿险漯河公司的委托诉讼代理人晁颖浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈俊霞向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告保险金10000元；2.本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：2018年3月15日，原告作为被保险人与被告签订了人身保险合同，投保险种为金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017），附加安心住院费用医疗保险（A款）一档，约定患病即赔付保险金共计10000元。合同签订后，原告每年按时向被告交纳足额保险费至今。2019年5月24日，原告因胸闷不适为由被送至漯河市中心医院接受住院治疗，入院诊断为纵膈肿物，后经治疗有所恢复，2019年6月20日原告出院，支出医疗费17080.75元。原告患病后及时向被告申请理赔，被告却以该病为××为由不予理赔。原告自2018年3月15日患××，后原告再次去漯河市中心医院检查，被告知此纵膈肿物非××，于是原告再次联系被告要求其给予答复，但被告至今未予答复。为维护原告的合法权益，特诉至法院请求判如所请。被告太平洋寿险漯河公司辩称，涉案保险合同系双方当事人的真实意思表示，原告在投保时已经充分了解保险条款的内容，愿意投保本保险，说明原告愿意按照合同的约定履行责任，承担义务。原告在向保险公司申请理赔时经过核实，原告所患心包囊肿是发生在心包的先天性纵隔囊肿，××。××。××的发生不具有偶然性，××，无论原告在之前是否知道，××的事实。因此××不属于保险法规定的保险事故，××也是合同约定的免责条款，因此原告起诉要求支付保险金没有合同依据，请求法院驳回原告诉请。原告围绕诉讼请求依法向本院提交了漯河市中心医院住院病历、住院医疗费票据、诊断证明、中国太平洋人身保险合同各一份，被告对上述证据的真实性均无异议，但对证明目的有异议，认为原告住院诊断为心包囊肿，××，原告因该××产生的任何医疗费均不应当支持。本院认为原告入院诊断为纵膈肿物，虽被告认为××，但并未提供权威的医学理论和诊断予以论证自己的主张，故对被告的该辩驳不予采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月15日，原告陈俊霞丈夫孙海在被告太平洋寿险漯河公司处为原告投保金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）（保险合同编号：410081802111922）、××保险B款（2017版）、祥宁幸福保意外伤害保障计划、××保险（2017版）、附加安心住院费用医疗保险（A款）。其中主险金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）保险终期为终身止，交费方式为按年交纳（14次交清），每年保险费1770元；附加安心住院费用医疗保险（A款）保险终期为2019年3月15日24时止，交费方式为一次性交费412元。人身保险合同签订后，孙海支付首期附加安心住院费用医疗保险费412元，投保了一档的附加安心住院费用医疗保险。2019年3月18日，当事人对上述主险及附加险均进行了续保。《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安心住院费用医疗保险（A款）条款》第2.2条约定本附加险合同的保险期间为1年，保险期间在保险单上载明。第2.3条约定本附加险合同可在1年保险期间届满时续保，在保险公司收到保险费并同意承保后，本附加险合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。第2.4条保险责任中约定：“在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同有效的前提下，保险公司按以下约定承担保险责任：被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日（90日为疾病观察期，××观察期）后患病，在保险公司指定的医院住院治疗，保险公司对发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。本附加险合同各项费用的保险金额根据投保时约定的档次确定。无论我们一次或多次给付保险金，累计以约定的该分项保险金额为限，达到分项保险金额时，该项保险金给付责任终止。本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。”第2.4条责任免除条款约定：“对下列费用或因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担保险责任：……（6）椎间盘突出症、××、精神疾患、××、××、先天性畸形或缺陷、××、××、××；……”同时约定：“检查费是指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的检查、检验、化验（包括试剂费）和摄片费用。治疗费指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的治疗费、诊疗费、注射费、输液费、输氧费。床位费指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的住院床位费。手术费指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的手术相关费用，包括手术费、麻醉费。其他医疗费用指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的观察费、护理费、住院会诊费、医疗药品费、材料费、救护车费以及医疗器具、用品费，但不包括挂号费、膳食费、陪客费、点名手术费、以及使用特殊医疗器具、用品（安装、使用心脏起博器、人工器官、进口导管等）费用。××（症状或体征）。××是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育异常，导致婴儿出生时有关器官、系统在结构或功能上呈现异常。”该附加险住院费用一档分项保险金额分别为检查费1000元、治疗费1000元、床位费（平均每日床位费限额）1000元（20元）、手术费5000元、其他费用2000元。2019年5月22日，原告在漯河市大刘镇卫生院胸部CT检查显示纵膈占位；2019年5月24日到漯河市中心医院住院治疗至2019年6月20日，经诊断为纵膈肿物（心包囊肿）2019年5月30日行纵膈病损切除术，术后恢复良好，共计住院27天。原告住院期间支出西药费8819.73元、诊查费243元、化验费1881元、床位费864元、治疗费3966.97元、护理费855.75元、检查费5206.2元、手术费4280.1元、卫生材料费4437.41元、其他费用54元，以上费用合计30608.16元，其中医保统筹支付17080.75元、个人支付13527.41元。原告住院治疗疾病发生在保险期间。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十八条第四款规定：“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。”据此，本案中原、被告双方签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律及行政法规的强制性规定，故双方签订的人身保险合同对双方均具有法律约束力。本案中由于原告因疾病在保险期间住院治疗，根据双方签订的《附加安心住院费用医疗保险（A款）条款》约定的保险金额及保险金给付比例，被告在附加安心住院费用医疗保险一档住院费用分项保险金额内分别应向原告给付检查费保险金1000元［（243元＋5206.2元＋1881元）×85%＝6230.67元＞1000元］、治疗费保险金1000元［3966.97元×85%＝3371.92元＞1000元］、床位费保险金540元［1000元＞864元×85%＝734.4元＞27天×20元/天＝540元］、手术费保险金3638.09元［4280.1元×85%＝3638.09元＜5000元］、其他费用保险金2000元［（855.75元＋8819.73元＋4437.41元＋54元）元×85%＝12041.86元＞2000元］，以上保险金合计8178.09元，未超过原告自行支付的医疗费13527.41元，故对原告要求被告给付8178.09元保险金的请求，本院予以支持，其他不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内给付原告陈俊霞保险金8178.09元。二、驳回原告陈俊霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员  李慧杰二〇一九年十二月十二日书记员  徐赞航