江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏03民终575号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司丰县支公司，住所地江苏省丰县中阳大道17号。负责人：狄远洋，该支公司经理。委托诉讼代理人：史再静，江苏盈灿律师事务所律师。委托诉讼代理人：何亚娟，江苏盈灿律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：段焕青，男，1951年12月8日生，汉族，住江苏省丰县。委托诉讼代理人：李辉，江苏汉地律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：谢连贞，女，1951年3月20日生，汉族，住江苏省丰县。委托诉讼代理人：李辉，江苏汉地律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邵某，女，1969年10月11日生，汉族，住江苏省丰县。委托诉讼代理人：李辉，江苏汉地律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：段亚娣，女，1994年10月24日生，汉族，住江苏省丰县。委托诉讼代理人：李辉，江苏汉地律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：段潇，男，2005年1月19日生，汉族，住江苏省丰县。法定代理人：邵某，系段潇之母，身份信息同上。委托诉讼代理人：李辉，江苏汉地律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司丰县支公司（以下简称人寿保险丰县公司）因与被上诉人段焕青、谢连贞、邵某、段亚娣、段潇人身保险合同纠纷一案，不服江苏省丰县人民法院(2018)苏0321民初5401号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月17日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险丰县公司上诉请求：请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审。事实与理由：一、一审判决认定事实不清。首先，被上诉人提供的证据无法证明段丕明是遭受了意外伤害，并因该意外伤害导致身故。被上诉人一审中提供的丰县公安局孙楼派出所出警情况的出具时间是2017年6月22日，事故发生在2017年6月1日，出警情况的出具时间是事故发生时的20余日后，且事故发生的情况均是被上诉人等向民警陈述，无法证明事故发生的原因是段丕明遭受了意外伤害。其次，根据被上诉人提供的丰县中医院疾病诊断书记载“120急救车抵达现场时，患者已无生命体征”，根本没有经医务人员抢救的事实，更无法证明段丕明是遭受意外伤害并因意外伤害导致的身故。二、一审判决认定人寿保险丰县公司应支付逾期付款利息错误。第一，被上诉人申请理赔时未按保险法规定和保险合同的约定，向人寿保险丰县公司提供与确认保险事故的性质、原因的证明和资料，未尽到受益人的法定和约定义务，不存在所谓的损失，更不存在人寿保险丰县公司造成被上诉人损失的事实。第二，—审判决同时适用了《中华人民共和国合同法》的一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”和《中华人民共和国保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”两个条款。基于“特别法优于普通法”的原则，本案应适用《中华人民共和国保险法》。根据保险法第二十三条规定，保险人赔偿被保险人或者受益人损失是有前提的，一是双方达成有关赔偿或者给付保险金额的协议，二是保险合同对给付期限有约定的。本案中，一是人寿保险丰县公司于2017年8月24日向被上诉人方发出拒绝赔付保险金通知书，双方未达成有关赔偿或者给付保险金额的协议；二是双方的保险合同未约定给付期限。所以人寿保险丰县公司不应承担赔偿损失的责任，不应给付利息。段焕青、谢连贞、邵某、段亚娣、段潇辩称：一、被保险人死亡是事实，被上诉人提供的证据足以证明系意外事故。二、人寿保险丰县公司拒赔的理由是不属于合同约定的责任范围，而非其主张的理赔材料不具备，结合该事实可以确认，人寿保险丰县公司对被保险人是否属于意外伤害死亡及其是否属于合同约定的责任范围，其作出的认定是与事实不符的。因此，请求二审法院驳回上诉，维持原判。段焕青、谢连贞、邵某、段亚娣、段潇向一审法院起诉请求：判令人寿保险丰县公司给付保险金10万元及利息（以10万元为基数，按照中国人民银行同期同类贷款基准利率标准，从2017年8月24日计算至实际给付完毕之日止）并承担诉讼费用。事实和理由：死者段丕明与邵某系夫妻关系。2016年6月26日邵某在人寿保险丰县公司购买了国寿全家福意外伤害保险，并支付保险费260元。该保险条款约定意外伤害保险金额为10万元，保险期限为一年。被保险人段丕明于2017年6月1日上午在自家门口卸完麦子时不慎从车上坠落至水泥地面，经抢救无效后死亡。段丕明的死亡纯属意外，且其意外死亡发生在保险期间，但人寿保险丰县公司拒绝给付保险金，段焕青等被保险人的继承人故诉至法院。一审法院审理查明：段焕青、谢连贞、邵某、段亚娣、段潇分别是段丕明的父亲、母亲、妻子、女儿、儿子。2016年6月26日，段丕明向人寿保险丰县公司支付保险费260元，投保了国寿全家福意外伤害保险（2013版），包括意外医疗保险、意外伤害保险、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险。其中意外伤害保险的保险总额为100000元，人均保额为25000元。被保险人为段丕明、邵某、段亚娣、段潇。保险生效日期2016年6月27日，结束日期2017年6月26日。国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款第四条关于保险责任条款约定，在本合同保险期间内，保险公司依下列约定承担保险责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，保险公司按人均意外伤害保险金额扣除该被保险人的已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止等。2017年6月1日上午，段丕明在自家门口卸完麦子后，从车上意外摔下倒地，后经医务人员抢救无效死亡。2017年8月2日，丰县公安局孙楼派出所将段丕明户口注销，未将该案作为刑事案件立案。后邵某向人寿保险丰县公司申请理赔，该公司于2017年8月24日向邵某发出拒绝给付保险金通知书，认为段丕明死亡事故不属于保险合同约定的责任范围。段焕青、谢连贞、邵某、段亚娣、段潇曾于2017年12月11日向一审法院提起诉讼，要求中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司给付保险金10万元，该院于2018年2月23日作出（2017）苏0321民初7011号民事判决书，判决认定段丕明系意外死亡，并依法支持了段焕青、谢连贞、邵某、段亚娣、段潇的诉讼请求。该判决已生效并履行完毕。一审法院认为：关于段丕明死亡事故是否属于保险合同约定的保险责任范围的问题。段丕明尸体已火化，无法重新鉴定死亡原因。根据一审原告提供的证据，能够确认段丕明在自家门口卸完麦子后，从车上意外摔下倒地，后经医务人员抢救无效死亡的事实。该事故符合保险责任条款约定的“被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故”的情形，人寿保险丰县公司应当按照约定承担给付保险金的责任。人寿保险丰县公司虽然抗辩对段丕明是否遭受意外伤害并因该意外伤害导致身故的事实不能确定，但在一审原告已提供相应证据的情况下，人寿保险丰县公司未提供任何证据来否定证据，或者证明段丕明是因自身患有重大疾病、故意自伤或者自杀等情形导致死亡，因此其应当承担对自己不利的后果。关于段丕明的保险金额应如何确定的问题。国寿全家福意外伤害保险（2013版）保险卡及人寿保险丰县公司提供的投保单号查询保单信息中明确载明，人均意外伤害保险金额等于意外伤害保险金总额（100000元）除以本卡被保险人个数（4人），即人均意外伤害保险金额为25000元。对此，一审原告主张人寿保险丰县公司因未作出明确说明，则应当按照保险金总额100000元承担保险责任。该院认为，保险法第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险金额是保险人和投保人在合同中协商确定并在保险单上载明的出现保险事故后保险人应当承担的给付责任的金额，该条款并非免除保险人责任的条款，保险人无需履行明确说明义务，故该院认定段丕明的意外伤害保险金额为25000元。涉案保险合同的订立是保险人、投保人及被保险人真实意思的表示，具有法律效力，应受法律保护。保险法第四十二条规定，被保险人死亡后，没有指定受益人或者受益人指定不明确无法确认的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照继承法的规定履行给付保险金的义务。根据上述法律规定及该院查明的事实，人寿保险丰县公司应当向段丕明的第一顺序继承人即一审原告给付25000元保险金。一审原告要求人寿保险丰县公司给付保险金100000元，其超出25000元部分的诉讼请求，没有事实根据，该院依法不予支持。邵某在事故发生后即向人寿保险丰县公司申请理赔，该公司至今未支付保险金，给一审原告造成的合理损失，人寿保险丰县公司应予赔偿。鉴于人寿保险丰县公司已于2017年8月24日向邵某发出拒绝赔付保险金通知书，故该公司应以25000元为基数，按照中国人民银行同期同类贷款基准利率标准，从2017年8月25日起计算至实际给付之日止，向一审原告支付逾期付款利息。关于诉讼费用的负担问题。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，诉讼费用由败诉方负担，部分胜诉、部分败诉的，人民法院将根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费数额。因此，人寿保险丰县公司关于其不承担诉讼费用的抗辩意见，没有法律依据，该院不予采纳。综上，该院根照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第三十一条、第四十二条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决：一、人寿保险丰县公司于判决生效后十日内，向段焕青、谢连贞、邵某、段亚娣、段潇给付保险金25000元及逾期付款利息（以25000元为基数，按照中国人民银行同期同类贷款基准利率标准，从2017年8月25日起计算至实际给付之日止）；二、驳回段焕青、谢连贞、邵某、段亚娣、段潇的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1160元（段焕青、谢连贞、邵某、段亚娣、段潇已预交），由段焕青、谢连贞、邵某、段亚娣、段潇负担920元，由人寿保险丰县公司负担240元。二审期间双方均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为：一、关于涉案事故是否属于保险责任范围的问题。被上诉人一审提供的疾病诊断书、公安机关出具的出警情况及相应的照片能够证明涉案事故属于保险合同约定的意外事故，故人寿保险丰县公司应当承担涉案保险责任。二、关于人寿保险丰县公司应否支付利息的问题。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”从上述规定可知，保险人除支付保险金外，还应赔偿被保险人或受益人损失的前提有三点：第一，保险人应及时对赔偿或给付保险金的请求在三十日内作出核定；第二，在达成有关赔偿或给付保险金额协议后十日内支付款项；第三，合同对支付期限有约定的，应按合同履行。本案中，被上诉人一审提供的资料交接凭证显示其系于2017年8月4日向人寿保险丰县公司申请理赔，该公司于2017年8月24日作出拒赔通知，可知人寿保险丰县公司已经及时作出了核定，认为事故不属于保险责任范围，后双方也未达成有关赔偿或给付保险金额的协议，且涉案保险合同亦未约定履行期限。因此，在人寿保险丰县公司就涉案事故的处理理赔过程未违反上述法律的情况下，被上诉人要求人寿保险丰县公司除支付保险金外，另行赔偿损失依据不足，本院依法不予支持。综上，因一审法院对利息问题认定有误，本院依法予以更正。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十一条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、变更江苏省丰县人民法院(2018)苏0321民初5401号民事判决第一项，即“被告中国人寿保险股份有限公司丰县支公司于本判决生效后十日内，向原告段焕青、谢连贞、邵某、段亚娣、段潇给付保险金25000元及逾期付款利息（以25000元为基数，按照中国人民银行同期同类贷款基准利率标准，从2017年8月25日起计算至实际给付之日止）”为“中国人寿保险股份有限公司丰县支公司于本判决生效后十日内，向段焕青、谢连贞、邵某、段亚娣、段潇给付保险金25000元”；二、维持江苏省丰县人民法院(2018)苏0321民初5401号民事判决第二项，即“驳回原告段焕青、谢连贞、邵某、段亚娣、段潇的其余诉讼请求”如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费按一审判决执行；二审案件受理费1160元，由中国人寿保险股份有限公司丰县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  单德水审判员  汪佩建审判员  孟文儒二〇一九年十二月十一日书记员  刘思蒙