四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川15民终2644号 上诉人（原审原告）：左燕，女，2001年4月14日出生，汉族，住四川省筠连县。 委托诉讼代理人：平泽清，筠连县景阳法律服务所法律工作者。 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司,住所地四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。 负责人：张红路,总经理。 委托诉讼代理人：徐安秀，女，系中国人寿保险股份有限公司翠屏区支公司工作人员。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 上诉人左燕、上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（人寿保险四川分公司）因意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省筠连县人民法院（2019）川1527民初1497号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年11月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 左燕上诉请求：1.撤销筠连县人民法院川1527民初1497号民事判决书；2.人寿保险四川分公司支付左燕意外伤害导致的残疾保险金3000元改判为30000元。事实和理由：1.筠连县人民法院认定事实错误。人寿保险四川分公司没有书面举证证明向左燕进行了告知提示义务；2.四川省筠连县人民法院处理本案适用法律错误。左燕购买的保险中涉及的意外伤害保险金给付比例等属于免责条款，人寿保险四川分公司应当对投保人尽到明确说明义务。本案中人寿保险四川分公司未提供证据证明按照法律规定向左燕作出明确说明，该条款对左燕不产生法律约束为，左燕要求人寿保险四川分公司在保险责任限额内支付30000元保险金的请求符合法律规定，应当予以支持。 人寿保险四川分公司答辩称，1.左燕的上诉请求不能成立，一审法院针对残疾保险金认定事实清楚，适用法律正确；2.一审法院支持的比例赔付是依据生效的保险合同约定予以作出，且比例赔付条款是责任条款，并不是免责条款；3.人寿保险四川分公司向法院提交两份生效的再审判决书，予以证实比例赔付条款是责任条款，不是免责条款。综上所述，左燕要求的残疾保险金按照最高保额30000元予以支付理由是不能成立的，请求二审法院依法驳回左燕的全部上诉请求。 人寿保险四川分公司上诉请求：1.撤销筠连县人民法院作出的（2019）川1527民初1497号民事判决，并依法改判不予支持左燕的医疗保险金23349元；2.本案一审、二审诉讼费用由左燕承担。事实和理由：1.一审法院在左燕没有提供医疗费发票的情况下，仅凭左燕单方陈述医疗费的金额就贸然支持其意外伤害补偿医疗保险金和住院费用补偿医疗保险金共计23349元是严重错误的；2.在左燕已明确其医疗费已经全部从第三方获赔了的情况下，一审法院再次支持左燕的意外伤害补偿医疗保险金和住院费用补偿医疗保险金共计23349元违反了保险合同的约定，严重违反了《保险法》规定的医疗费不能重复获赔立法本意和规定。 左燕答辨称，一审法院支持左燕住院费用支付医疗保险金23349元符合法律规定，符合双方当事人的约定，二审法院应当判决驳回上诉人人寿保险四川分公司的上诉请求。 左燕向一审法院提出诉讼请求：1.请求判决人寿保险四川分公司向左燕支付意外伤害残疾保险金和补偿医疗损失费用共计45000元;2.本案诉讼费由人寿保险四川分公司承担。 一审法院审理查明：左燕系四川省宜宾市在校学生，由学校组织于2018年9月1日向人寿保险四川分公司购买了一份国寿绿舟学生儿童意外伤害保险（2013版），保险期限为：2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止，该保险投保方案1.约定：意外、疾病身故（Ａ款），残疾、烧伤，意外伤害保险（2013版），保险金额为30000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款），保险金额为4000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款），保险金额为30000元。该保险还特别约定：3.针对国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）的保险责任，本公司约定如下：在保险责任有效期内，被保险人遭受意外伤害而诊疗所实际发生并支付的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司根据被保险人是否已从其他途径获得给付或补偿的不同，在保险金额范围内，本公司采取以下方式进行赔偿（1）未从其他途径获得给付或补偿的：免赔额50元，给付比例80%；（2）已从其他途径获得给付或补偿的：免赔额0元，给付比例85%；4.针对国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）的保险责任，本公司约定如下：在保险责任有效期内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后患疾病而住院治疗所实际发生并支付的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司根据被保险人是否已从其他途径获得给付或补偿的不同，在保险金额范围内，本公司采取以下方式进行赔偿（1）未从其他途径获得给付或补偿的：从人民币50元至30000元以上，给付比例分别为55%-90%；（2）已从其他途径获得给付或补偿的：免赔额0元，给付比例85%。该保险规定的保险责任为：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金额给付比例给付伤残保险金。 2018年10月31日，左燕在学校组织的上课活动中，意外摔伤。事发后，左燕被送往宜宾市中医医院住院治疗，诊断为左胫骨内侧平台骨质粉碎性骨折伴关节面局部塌陷，住院19天后出院疗养，住院期间左燕共计支付住院医疗费用27469.78元。2019年3月5日，左燕之伤经四川金沙司法鉴定所鉴定为十级伤残，需后续治疗费11000元。诉讼中，人寿保险四川分公司对左燕自行委托四川金沙司法鉴定所作出的伤残等级鉴定意见持异议，向法院提出申请要求进行重新鉴定，法院依法委托宜宾新兴司法鉴定中心进行。2019年7月19日，宜宾新兴司法鉴定中心作出宜新司鉴中心[2019]临鉴字第707号《法医学鉴定意见书》，评定左燕因外伤致左胫骨内侧平台粉碎性骨折，骨折线累及关节面，关节功能部分丧失，评定为十级伤残。 一审法院认为，左燕、人寿保险四川分公司签订保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、法规强制性规定，合法有效。左燕发生了保险事故，人寿保险四川分公司应按保险合同的约定，在保险限额内向左燕进行赔付。本案主要有三个争议焦点：一、国寿绿舟学生儿童意外伤害保险（2013版）合同第四条根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金额给付比例给付伤残保险金的约定，是否为免除保险人责任的条款；二、以上约定人寿保险四川分公司是否应承担明确的说明、告知义务；三、左燕意外受伤造成的合理损失核定以及保险金，医疗费用补偿如何确定。关于争议的焦点一，《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利义务。”根据该条款规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。保险的功能也是在于各个不同的投保人通过向保险人自愿支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。国寿绿舟学生儿童意外伤害保险（2013版）利益条款中第四条第二款保险责任约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附表）的规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金额给付比例给付伤残保险金，该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多少相对应，是兼顾被保险人利益的同时，合理分担各方权利义务的约定。按伤残程度比例进行赔付也是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。该约定并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻和排除其应当承担的风险与损失，不属于《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或给付”,也不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任条款”，而是保险责任条款。关于争议的焦点二，国寿绿舟学生儿童意外伤害保险（2013版）合同第四条根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金额给付比例给付伤残保险金的约定，人寿保险四川分公司保险公司是否应承担明确的说明、告知义务。根据以上分析说明，该约定不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任条款”，而是该保险合同设立内容的组成部分，是保险责任条款，其交纳保险费的标准也是参照保险责任而设定的，投保该保险合同，就应按该约定履行义务。关于争议的焦点三，即左燕意外受伤造成的合理损失金额的确定以及保险金，医疗费用补偿如何确定。左燕主张参照一般人身损害赔偿计算其意外受伤造成的损失，并无不当。左燕虽系农村户籍，但自2017年9月在四川省宜宾市读书，寄住、生活及消费在城镇，其残疾赔偿金应参照城镇居民赔偿标准计算。根据左燕的请求及计算项目，结合法律的相关规定，法院确定左燕意外受伤进行治疗实际支付的费用27469.78元；残疾赔偿金为33216元／年×20年×10%＝66432元，已超过30000元的限额标准。按照该保险合同的保险责任及左燕的伤残等级程度，人寿保险四川分公司应赔偿支付左燕的残疾保险金30000元×10%＝3000元；按保险合同的特别约定，人寿保险四川分公司应赔偿支付左燕意外伤害补偿医疗保险金和住院费用补偿医疗保险金共计27469.78元×85%＝23349元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条、第十七条第二款、第十八条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内支付左燕意外伤害残疾保险金和补偿医疗费用保险金共计26349元；二、驳回左燕的其他诉讼请求。如果中国人寿保险股份有限公司四川省分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费926元，减半收取计463元，由左燕负担113元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担350元。 本院二审期间，双方无新证据提交。 本院对一审查明、各方无争议的事实依法予以确认。 二审另查明，载明投保学生左燕的投保单上仅有人寿保险四川分公司加盖的收款专用章，无四川省宜宾市签名或加盖公章，也无左燕签名确认；住院费按比例支付的条款无加黑加粗。 本院认为，本案双方当事人争议的焦点是：一、伤残保险金按照比例支付是否属于保险人的免责条款以及人寿保险四川分公司是否尽到提示和明确说明义务；二、赔付左燕保险金23349元是否正确。 一、关于伤残保险金按照比例支付是否属于保险人的免责条款以及人寿保险四川分公司是否尽到提示和明确说明义务问题 依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”规定，《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A）》的保险责任约定：“已从其他途径获得给付和补偿的，意外住院给付比例是85%。”该条款系免除或者减轻保险人责任的条款，属于免责条款。 本案中，人寿保险四川分公司提供的免责条款没有加黑加粗，与其他条款并无不同，不足以引起投保人的注意，且人寿保险四川分公司并未提供证据证明其在四川省宜宾市订立保险合同时，将承载相关标准的保险条款交付给四川省宜宾市，并向四川省宜宾市尽到了明确说明义务，故该条款对四川省宜宾市不产生法律约束力。因此，左燕要求人寿保险四川分公司在保险责任限额内支付30000元保险金的请求符合法律规定，本院予以支持。 二、关于赔付左燕保险金23349元是否正确的问题 本案左燕向一审法院主张人寿保险四川分公司赔付伤残意外伤害保险金30000元，意外伤害费用补偿保险金4000元，住院费用补偿保险金11000元。一审法院对伤残意外伤害保险金支持3000元，住院费用补偿保险金按照住院费用总额27469.78元的85%进行赔付不当，本院予以纠正。 本案案涉合同约定的意外伤害费用补偿医疗保险金4000元只有在超出住院费用补偿医疗保险金30000元才进行赔付，而左燕主张的住院费用补偿医疗保险金11000元没有超过合同约定住院费用补偿医疗保险金30000元，故意外伤害费用补偿医疗保险金4000元，可以在住院费用补偿医疗保险金中进行赔付。 对于人寿保险四川分公司上诉称医疗费用适用补偿原则，左燕的意外伤害补偿医疗保险金和住院费用补偿医疗保险金已从其他途径获得赔偿，不能要求重复赔偿的问题，本院认为，人的健康也是无价的，不能和有价值的财产损失填补原则相混淆，人身保险合同是一种给付性质的保险合同，法律上没有禁止双重赔偿的规定，只要发生合同约定的事故或达到合同约定的期限，保险人都要给付保险金，而无论被保险人是否有损失或者已从其他途径得到补偿。本案左燕虽仅提供加盖有宜宾市中医院公章的住院病历复印件，但是该份住院病历可以反映左燕住院治疗的过程以及产生的费用，且左燕主张的住院费用补偿医疗保险金15000元，在其住院费范围内，应当得到支持。因此本案人寿保险四川分公司应赔付左燕残疾意外伤害保险金30000元和住院费用补偿医疗保险金15000元，两项共计45000元。 综上所述，人寿保险四川分公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；左燕上诉请求成立，本院予以支持；一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省筠连县人民法院(2019)川1527民初1497号民事判决； 二、上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内支付上诉人左燕伤残意外伤害保险金和意外伤害费用补偿医疗保险金共计45000元； 三、驳回上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司的上诉请求。 如果上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费926元，减半收取463元，二审案件受理费859元，两项合计1322元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 审 判 长 陈西苓 审 判 员 罗 润 审 判 员 郭美宏 二〇一九年十二月十五日 法官助理 梅兴艳 书 记 员 牟岑雪