河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1103民初1321号原告：朱盼，女，1988年2月16日出生，汉族，户籍所在地河南省临颍县，现住漯河市郾城区。委托诉讼代理人：刘文学，河南开瑞律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，统一社会信用代码91411300735520314X，住所地河南省南阳市宛城区汉治街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。负责人：马继伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁全升，河南许慎律师事务所律师。原告朱盼与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋寿险豫南公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告朱盼及其委托诉讼代理人刘文学，被告太平洋寿险豫南公司的委托诉讼代理人晁全升到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱盼向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告保险金49791.2元；2.本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：2018年5月28日，原告为女儿王紫诺在被告处投保了一份乐享百万医疗保险。双方签订了保险合同，原告一次性支付了保险费881元。后原告女儿王紫诺患病住院经医治无效身亡，住院期间支出医疗费115725.28元，经合作医疗报销65934.08元，对剩余的49791.2元，被告以种种理由拒绝理赔。为维护原告的合法权益，特诉至法院请求判如所请。被告太平洋寿险豫南公司辩称，一、本案双方所签订的保险合同属于射幸合同、商业性合同，系双方当事人真实意思表示，保险人是否承保以及如何确定保险费取决于保险人对承保危险的正确评估和判断，而本案投保人对相关的事项如实告知是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要举止。根据保险法十六条的规定投保人应当如实告知，这种告知是种法定的义务，原告在投保时没有如实告知被保险人之前有××住院情况，××投保，保险公司依照法律规定不予承担保险责任，且不退还保费。二、本案保险合同双方签订有免赔额10000元基础，该免赔额应在合法合理的损失内应先予扣除。综上，请求法院依法驳回原告诉请。当事人围绕诉讼请求依法向本院提交了身份证、户口本、结婚证、太平洋寿险乐享百万医疗保险合同、基本医疗保险费用报销单据、住院医疗费发票复印件、被保险人的漯河市中心医院住院病历、保健手册、儿童预防接种证各一份，被告对上述证据的真实性均无异议，但对证明内容有异议，认为原告未如实告知被保险人身体状况，××投保；同时对原告提供的微信聊天记录合法性不予认可，认为不符合证据的形式要件，微信对方身份不能确定，证明不了本案的案件情况以及保险公司在询问时投保人是否尽到了如实告知义务。本院认为王紫诺出生时在漯河市中心医院住院治疗新生儿高胆红素血症系新生儿常见黄疸××，且住院4天即出院，说明其病情一般。原告于2018年5月28日投保，王紫诺于2018年11月17日因病入住郑州大学第一附属医院住院治疗，投保时间与因病住院时间间隔期间172天已过保险条款约定的××观察期30天，故对被告称原告未如实告知应予免责的辩驳不予采信认定。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年5月27日，原告朱盼在被告太平洋寿险豫南公司处为女儿王紫诺投保乐享百万医疗保险（H2017A）（保险单号：410011842202892），约定保险期间为2018年5月28日零时起至2019年5月27日二十四时止；交费方式为一次性交费881元；基本保险金额100万元。人身保险合同签订后，原告支付了第1期保险费881元。《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2017A）条款》第2.2条约定本合同的保险期间为1年，保险期间在保险单上载明。第2.3条约定本合同可在1年保险期间届满时提出申请续保，在保险公司收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。第2.4条保险责任中约定：“在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，保险公司按以下约定承担保险责任：一、××住院医疗保险金：若被保险人自本合同生效之日起30日（30日为××观察期，××观察期）后患病，在保险公司指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定药品费及其他住院医疗费用），保险公司以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，××住院医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，××住院医疗保险金＝被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和－被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。（2）申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，××住院医疗保险金＝被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×60%。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，保险公司继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。××住院医疗保险金以本合同基本保险金额为限。”第2.4条免赔额约定：“本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，××住院医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。”本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从除公费医疗或社会医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿，保险公司在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。第2.7条责任免除条款约定：“对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责任：……（9）被保险人在本合同生效前或××观察期内所患××（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾；……发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向您退还本合同保险单的现金价值。如已发生过保险金给付，我们不退还本合同保险单的现金价值。”原告女儿王紫诺出生于2018年4月12日，于2018年4月15日就诊于漯河市中心医院，经诊断为新生儿高胆红素血症，住院治疗至2018年4月19日，住院4天。王紫诺于2018年11月17日入住至郑州大学第一附属医院住院治疗至2018年12月13日，共计住院26天；经诊断为进行性脊肌萎缩症、重症肺炎、呼吸衰竭；该次住院期间支出医疗费用115725.28元，其中医保统筹支付65934.08元，个人支付49791.2元。王紫诺于2018年12月13日因病身亡，其住院治疗××发生在保险期间。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十八条第四款规定：“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。”据此，本案中原、被告双方签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律及行政法规的强制性规定，故双方签订的人身保险合同对双方均具有法律约束力。本案中由于原告女儿因××在保险期间住院治疗，根据双方签订的《乐享百万医疗保险（H2017A）条款》约定的保险金额、保险责任及免赔金额，被告应在乐享百万医疗保险基本保险金内给付原告××住院医疗保险金39791.2元（49791.2元－10000元），故对原告要求被告给付39791.2元保险金的请求，本院予以支持，其他不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内给付原告朱盼保险金39791.2元。二、驳回原告朱盼的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取525元，由原告朱盼负担105元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担420元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员  李慧杰二〇一九年十二月十八日书记员  张潇霞