黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)黑0203民初3056号 原告：吴志春，女，1962年10月29日出生，汉族，无职业，现住齐齐哈尔市龙沙区。 委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵事务所律师。 委托诉讼代理人：杨刚锋，黑龙江龙韵事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区卜奎大街西侧******，统一社会信用代码91230200736901362E。 负责人：山泉，经理。 委托诉讼代理人：郭金钰，黑龙江陈文革律师事务所律师。 原告吴志春诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月12日立案后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴志春的委托诉讼代理人刘阳、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司的委托诉讼代理人郭金钰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吴志春向本院提出诉讼请求:1、请求判决被告按保险合同约定，向原告支付意外身故残疾保险金额58,382.00元、意外医疗4,000.00元，合计：62,382.00元；2、请求判决本案诉讼费由被告承担。事实及理由:2018年11月23日，原告吴志春在中国太平洋人寿保险股份有限公司业务员的推荐下向被告保险公司投保了一份精准扶贫安农宝B综合保障计划人身保险，投保人及被保险人：吴志春，保险单号为：050471825767526，保险期间：2018年11月27日00:00-2019年11月26日24:00止，保险类别为：意外残疾保险金额100,000.00元、意外医疗保险金额4000.00元。投保人吴志春已全额缴纳保险费100.00元。 2018年12月20日，吴志春乘坐客车时，因车辆颠簸致使吴志春受伤。事故发生后，吴志春被送齐齐哈尔市中医医院进行治疗，经诊断确诊为：“腰1椎体压缩性骨折、右髋部外伤”等。根据住院病案记载共计住院90天，花费医疗费27,406.29元。后经齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认定，吴志春所受损伤评定为十级伤残。 依据《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保保险合同成立，依法成立的保险合同，自成立时生效”。所以投保人、被保险人吴志春与被告保险公司签订的保险合同合法有效。根据《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”现被保险人吴志春于保险期限内发生保险合同约定之保险事项并导致身体伤残，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司作为保险合同的保险人，应依合同约定履行义务。 综上所述，保险合同是一种射幸合同，同时也是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。所以当事人在订立保险合同时，不仅应具有一般的诚实信用，而且应负担特定的“明确说明”义务。原告请求人民法院依法公正审理，正确适用法律，维护原告的合法权益，支持原告的诉讼请求。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司辩称,一、被答辩人发生保险事故后没有向保险公司申请理赔就直接向人民法院提起诉讼的行为，不当扩大了答辩人的损失，这部分损失应当由被答辩人自行承担。 首先，被答辩人通过正常理赔程序，能够得到医疗保险金4000.00元的给付。其次，被答辩人还能够得到10,000.00元的伤残保险金赔付。故此，诉讼标的中至少应有14,000.00元的诉讼费不应当由答辩人承担。 二、按照十级伤残系数10%乘以保险金额50,000.00元给付十级伤残保险金的约定不是免责条款。 按照伤残等级对应的比例乘以保险金额给付残疾保险金的条款属于保险责任条款，没有在实质上减轻或者免除被保险人的责任，也不是法律规定的免责条款。被答辩人投保的险种保险费每年仅为人民币100.00元，发生意外事故时，能够得到医疗保险金人民币4000.00元的保险金额的保障，如果构成伤残至少能够得到残疾保险金人民币10,000.00元。其保险费与保险金的给付是相适应的，符合《保险法》第十一条规定的公平原则的精神，没有在实质上减轻或者免除保险人的责任，不属于《保险法》第十七条规定的应当履行明确说明义务的范围。 保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《评定标准》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。有关残疾保险金责任的约定不属于《保险法司法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，进而不应当认定为免除保险人责任的条款。 综上所述，请求判决给付残疾保险金10,000.00元，医疗保险金4000.00元，诉讼费由被答辩人承担。 本院经审理认定事实如下：2018年11月23日，原告吴志春在中国太平洋人寿保险股份有限公司业务员的推荐下向被告保险公司投保了一份精准扶贫安农宝B综合保障计划人身保险，投保人及被保险人：吴志春，保险单号为：050471825767526，保险期间：2018年11月27日00:00-2019年11月26日24:00止，保险类别为：意外残疾保险金额100,000.00元、意外医疗保险金额4000.00元。投保人吴志春已全额缴纳保险费100.00元。 2018年12月20日，吴志春乘坐客车时，因车辆颠簸致使吴志春受伤。事故发生后，吴志春被送齐齐哈尔市中医医院进行治疗，经诊断确诊为：“腰1椎体压缩性骨折、右髋部外伤”等。根据住院病案记载共计住院90天，花费医疗费27,406.29元。后经齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认定，吴志春所受损伤评定为十级伤残。 本院认为,涉案保险合同依法成立并有效,中国太平洋人寿保险股份有限公司应按诚实信用的原则及合同的约定履行义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条:订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或明确说明的,该条款不产生效力。因此,保险条款中的保险行业伤残评定标准及给付比例是否生效,应审查保险人是否履行了上述条款的说明义务。以使投保人明了该条款的真实概念、内容和法律后果。原告称,订立合同时看不到伤残保险金赔付的具体计算方式、给付标准，在投保时没有显示。而被告又没有证据证明，尽到了说明、告知、提示的义务,不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务,故《人身保险伤残评定标准(行业标准)》确定的给付标准不产生效力。被告又主张意外伤害保险金限额为100,000.00元，按照伤残等级十级为10%,应赔付1万元意外伤害保险金的主张,没有法律依据,本院不予支持。原告 主张意外残疾保险金额58,382.00元，参照了最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,符合合同法的公平原则，应予支持。原告主张的意外医疗保险金额4000.00元，符合双方约定，被告对此不持异议，应予支持。故依据《中华人民共和国保险法》第十三条、十七条、十九条，《中华人民共和国合同法》第五条之规定,判决如下: 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告吴志春意外残疾保险金58,382.00元、意外医疗保险金额4000.00元，合计：62,382.00元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币680.00元（减半收取），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。 如不服本判决,可在判决书送达之日十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。 审判员  果惠君 二〇一九年十二月六日 书记员  许 淼