广西壮族自治区玉林市玉州区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂0902民初3685号 原告：李庆欢，男，1963年3月2日，汉族，住广西北流市。 原告：李付荣，男，1989年10月05日出生，汉族，住广西北流市。 原告：李观凤，女，1995年1月31日出生，汉族，住广西北流市。 委托诉讼代理人：李庆高，男，1967年11月12日出生，汉族，住广西北流市。 委托诉讼代理人：张彩莲，女，1972年11月6日出生，汉族，住广西北流市。 被告：玉林市第一人民医院，住所地玉林市教育中路495号。 法定代表人：刘明，该医院院长。 委托诉讼代理人：谢小龙，该医院法律顾问。 委托诉讼代理人：程永衡，该医院职工。 原告李庆欢、李付荣、李观凤诉被告玉林市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案。本院于2018年10月16日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告李庆欢、李付荣及三原告的其委托诉讼代理人李庆高、张彩莲，被告玉林市第一人民医院的委托诉讼代理人谢小龙、程永衡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李庆欢、李付荣、李观凤向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告损失415933.14元，其中：医疗费58598.44元(医院费用54098.44元+专家会诊费4500元)、死亡赔偿金248700元、丧葬费36774元、精神损害抚慰金50000元、住院伙食费1300元、护理费5200元、办理丧葬事宜的误工费1838.7元、交通费1500元。2、由被告承担本案的全部司法鉴定费8530元、诉讼费用3492元。事实和理由：受害人张彩英(女，54岁)因浮肿3个月于2018年3月19日上午到玉林市第一人民医院门诊就诊，进行腹部B超、化验等检查后下午收住肾内科。入院诊断：1.系统性红斑狼疮；2.狼疮性肾炎；3.肺部感染。院方没做肾穿刺活检明确，也没用抗感染药治疗。入院当时受害人仅下肢轻度水肿，入院后立即静脉滴注速尿针3支，3月20日后每天静脉滴注托拉塞米5支(每支20亳克)，一直到24日改每天静脉滴注托拉塞米3支，同时23日起加口服速尿片2片/天。托拉塞米超大剂量用药8天。受害人被迫受超强度、超长时间利尿，出现大量排尿，最多尿量一天10斤(受害人身高仅1.4米)，甚至出现严重低钾血症后仍继续大量使用利尿药，一直持续到28日转入重症科后才停用(持续超大量强排钾利尿药9天)。入院前钾离子正常，超量排尿后3月23日才测钾离子，仅为2.25mmol/Ll，严重低钾血症，而受害人从3月19日至3月23日4天半时间仅口服氯化钾4.5克，平均一天仅口服氯化钾1克，3月23日化验发现严重低钾血症当天仅口服氯化钾2.5克，没有静脉补充。患者精神越来越差，越来越无力，痰越来越多、越来越粘稠，难咳出，无力咳痰，要人拉才能起床，行走困难，甚至雾化时都无力手持雾化器。24日医生查房时病人反复对医师说“越医越差，要医师赔偿”，家属特意对医生提出“钾离子正常吗”，医生还回答“那方面没什么问题”，当天补氯化钾3克，其中有1.5克是加入葡萄糖中静脉滴注，25日口服氯化钾1.5克。严重低钾血症不监测血钾，至26日才复查钾离子为2.47mmol/L，仍为严重低钾血症，26日及27日各补氯化钾6克，均以口服为主，持续严重低钾血症至少1周以上。3月24日没有与病人及家属充分沟通下加激素甲强龙静脉滴注，加重了肺部感染及低钾血症。受害人自3月19日入院至3月27日，大量排尿，皮肤干皱，肌无力越来越重，不能蹲位排尿，被迫坐位排尿，部分尿量没法记录，无力手持雾化器，痰越来越多，根本无力咳痰，痰自行涌出口角。27日18时后病情明显加重，病人双上肢不自主抖动，胡言乱语，未重视做应有处理，直到22时22分后仅予使用氨茶碱；护士多次向医生汇报病情，而医生无表示或嘱观察。28日1时50分口服氯化钾针10毫升（医嘱10毫升×2支），刚服一支，2时0分突然口吐白沫，张口点头呼吸，心率降至65次/分，昏迷，分次静脉注射阿托品，肾上腺素，洛贝林；2时25分颜面及双上肢仍不自主抖动，2时半转重症科治疗。入重症科后予呼吸机辅助呼吸，出现高热、休克，黄疸。转入重症科后9个多小时才开始抗感染治疗；3月28日早上出现已经出现肝功损害黄疸，越来越重，一直到3月29日晚上9时多后才用上护肝药，29日后昏迷。到4月1日上午8时24分心率慢，无自主呼吸，胸外心脏按压，呼吸机控制呼吸，通知家属后一直到10时10分仍无自主呼吸，实际死亡，家属办通相关手续(包括叫车等)后离院。原告认为：1、诊断不明确，贸然用药。包括草率使用激素及超常规利尿药等。受害人无典型的面部红斑；尿蛋白++，要排除感染所致；血液系统无白细胞、血小板改变：肾功能改变不明显：抗核抗体ANA阳性1：100滴度刚达标，滴度不够高：抗心磷脂抗体(ACA)阳性为干燥综合征特异性抗体，系统性红班狼疮也可以阳性，要复查一次对诊断才有意义：特异性抗体抗双链DNA抗体、抗核小体抗体均阴性。综上所述诊断结缔组织病不一定成立，系统性红班狼疮不符合条件，诊断太牵强。系统性红班狼疮需要长期治疗，而且需选用免疫抑制剂联合治疗。而受害人诊断系统性红斑狼疮依据不足，狼疮性肾炎应该做肾穿刺活检明确而没做。对系统性红斑狼疮治疗除了使用激素，最基本的治疗免疫抑制剂都不用。诊断及治疗违犯基本医疗规范。2、过度利尿，患者仅轻度水肿，而使用强利尿药超大剂量超长时间用药，而且两种同为排钾强利尿药同用，出现大量排尿，甚至出现严重低钾血症后仍继续大量使用。过度脱水，病人血容量严重不足、血液浓缩，痰液粘稠，发生严重电解质、酸碱平衡失调，引起低血压、精神紊乱、心缺血引起心律紊乱。低血容量、低钾时禁用排钾利尿药。用药错误。3、超量利尿后出现严重低钾血症而补钾严重不足。不做血钾监测，低钾严重并持续长时间。总的补钾量严重不足，绝大部分以口服为主，而且使用葡萄糖静脉滴注而不用生理盐水。工作极端不负责，在家属特意警告提出低钾情况下还不重视。违犯医学本科教材、实用内科学及用药说明书，违犯医学常规。严重低钾致患者全身性肌无力，肢体软瘫，膈肌、呼吸肌麻痹，无力咳痰，加重肺部感染，呼吸困难，致肾小管上皮细胞变性坏死，引起肾功能障碍；致严重酸碱平衡紊乱，代谢性碱中毒。4、有肺部感染，连续9天都不用抗生素抗感染治疗。患者入院时肺部感染较轻，甚至胸片未见到有表现。严重低钾致无力咳嗽、咳痰，过度利尿致血容量少、血液浓缩致使痰液粘稠不易咳出，不恰当使用肾上腺皮质激素，不及时使用抗生素等等因素致轻度肺部感染变成重症肺部感染，胸片显示两个肺全部布满炎症病灶。在系统性红斑狼疮治疗中，有感染要用强有力抗生素控制感染后才能使用肾上腺皮质激素治疗，否则很容易病情恶化。自入院9天一直到转入重症科后9个多小时才开始抗感染治疗，那可是重症肺部感染，感染性休克，太迟了!5、病情恶化未及时发现、重视，不采取积极措施。3月27日18时后病人气紧、上肢抖动，提示病情恶化，仅用氨茶碱处理，至3月28日2时15分，张口点头样呼吸，昏迷，后转重症科。其实当时血容量不足、电解质紊乱、严重酸碱平衡失常、重症肺部感染、呼吸肌无力、脑功能障碍等等医方没意识重视到，均不处理。到重症科后继续加重，重症肺部感染、感染性休克、脓毒血症，进行性肝肾功损害、多器官功能障碍，已是回天无力。6、不积极护肝治疗。病人入重症科后多器官功能障碍中，肝功能损害进行性加重尤为严重。28日9时50分肝功化验已出报告有明显损害，总胆红素1229umo1/L，按照医学常识，正常人2倍已能肉眼发现黄疸，患者是正常7倍以上，院方都没发现，而且28日早上肝功异常的化验结果已出来，但一直到3月29日晚上9时多后才用上护肝药。7、病历不真实、客观、完整，前后矛盾，伪造、篡改病历。特殊药物医疗同意书无患方意见，部分代理人签字无委托书，特殊治疗无替代医疗方案，病情恶化无医患沟通记录，家属无从了解病情。违犯《病历书写基本规范》。(①现病史中有“今日送到本院门诊就诊”入院时间为3月19日而入院记录后面签字时间为3月20日，何为“今日”：②重要指标入院记录中的生命征体温、脉搏、呼吸、心率与出院记录中入院时生命征不符；③入院记录中肺部无湿性罗音与出院记录中入院时肺部有湿性罗音自相矛盾：④入院记录现病史中写“B超：脂肪肝”，而入院记录中辅助检查写暂缺自相矛盾；⑤入院记录中辅助检查血液生化及B超均已检查，而写暂缺，与事实不符：⑥存在两份不同的出院记录，其中1份为家属要求封存病历后篡改：⑦出院记录与护理记录记载出院时的生命征不同，医生记载患者呼吸急速，护理记录为仍无自主呼吸，出院记录作假：⑧护理记录中3月19日体重64公斤，每天超大量排尿后3月24日体重仍为64公斤.)9、门诊怀疑系统性红斑狼疮，院方有风湿免疫病专科而不收住专科，亦不与家属说明，不取得家属同意，不请专科会诊，基本知识缺乏，致使到了错误科室，不幸又遇到不负责任的医师，检查、用药均不负责，出现不良反应处理错误，错得离谱，三级查房制度、危急值报告制度形同虚设，上级医生不及时发现纠正，一步一步的错误，造成了最不可原谅的最严重后果。10、目前系统性红斑狼疮10年存活率已达90%以上，无依据判断受害人是活动性、严重的系统性红斑狼疮，受害人入院后短时致死实在不该。综上所述，由于被告方医务人员违反诊疗常规，严重失职，在患者诊断不明情况下贸然用药，错误的用药，该用药而不用药，出现药物不良反应不及时处理；一系列错误致严重感染、感染性休克、脓毒血症、多器官功能障碍，病情急转直下，短时间内夺去了一条鲜活的生命，给家属造成莫大的痛苦。院方的错误处理与患者死亡有直接因果关系。原告认为被告应为此承担不可推卸的医疗损害赔偿责任。根据《(中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定、参照2018年公布的广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔赔偿项目计算标准》计算，原告的医疗过错行为造成了原告的损失如下：医疗费58598.44元(医院费用54098.44元+专家会诊费4500元)、死亡赔偿金248700元、丧葬费36774元、精神损害抚慰金50000元、住院伙食费1300元、护理费5200元、办理丧葬事宜的误工费：3人/3天共1838.7元、交通费1500元（因原告一个儿子一个女儿均在广东工作，来回奔波所产生的交通费）。以上损失共计415933.14元被告应赔偿给原告。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四、五十五、五十七条，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之有关规定，特向法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。 被告玉林市第一人民医院辩称，一、被告为患者张彩英采取的各项诊疗抢救措施及时正确，符合医疗技术常规。患者的死亡与被告的医疗行为没有因果关系。1、患者张彩英，女，54岁，2018年3月19日因“浮肿3月余”住入被告医院。患者3月余前无明显诱因下出现颜面、双下肢浮肿伴间歇性咳嗽、咳痰，时有双侧肘关节及膝关节疼痛，无纳差、乏力恶心、呕吐、畏寒、发热等，病后浮肿呈进行性加重。入院当日送至被告医院门诊就诊，查血常规示白细胞5.41*10^9/L，中性粒细胞百分比75.6%↑，红细胞3.64米10^12↓，血红蛋白73g/L↓；血生化：白蛋白测定2.2g/L↓，球蛋白49.9gL↑，白球比0.4↓，丙氨酸氦基转移酶59.1/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶245.3U/L↑，碱性磷酸酶587.0UL↑，Y-谷氨酰基转移酶898U/L↑，IgG30.26g/LAsS0217.5IU/m1↑；尿常规：尿蛋白：2+，尿胆原：1+，B超：脂肪肝。既往2017年12月因四肢抽搐在玉林市字会医院住院，诊断“中风”，具体不详，有输血史并曾有面部红斑、关节疼痛。根据法院调取的证据：2018年1月23日至1月31日患者曾因“反复头晕2年，再发伴恶心、呕吐5天”在玉林市字会医院住院，入院时既往史：有高血压病史3年，最高血压160/？mmHg，规律服用吲达帕胺片(1片qd)控制血压，血压控制不详。住院期间血清检验报告：钾(K)2.42mo1L↓，乳酸脱氢酶L392U/L↑，α-羟丁脱氢酸酶αHBDH296U/L↑肌红蛋白115.8ug/↑；丙氨酸氨基转移酶ALT113/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶AST156U/L↑，γ-谷氨阱转肽酶GT130U/L，白蛋白27.3g/L↓，免疫球蛋白I8M2.97g/L↑，免疫球蛋白IgG24.57g/L↑；彩超：脂肪肝、左心室舒张功能减低；头颈部CTA：头颈部动脉CTA检查：①左右大脑前动脉以左颈内动脉为主供，②左右大脑后动脉以右颈内动脉为主供；③动脉硬化；两侧上颌窦局限性粘膜增厚。1月31日出院诊断：1、后循环缺血，2、脑动脉硬化症，3、高血压病3级很高危组，4、高脂血症，5、肝功能损害查因。住入被告医院时查体：体温：37.8℃，脉搏：90次/分呼吸：20次/分；血压：120/71mg；体重：64.0Kg。神志清楚，慢××容，贫血貌；双手掌及背部可见散在红斑，无压痛及瘙痒，粘膜无黄染及出血点；双侧呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心界扩大，HR90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部彭隆，对称，腹肌软，无压痛，无反眺痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肾区无叩痛，肠鸣音正常；双下肢轻度水肿；四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。3月20日至24日相关检查报告：凝血酶时间测定(TT)仪器法23秒↑血浆D二聚体测定DDim1.53mg/L↑，血浆纤维蛋白原1.47g/L↓，血浆纤维蛋白(原)降解产物7g/m1↑；乙型××表面抗体定量288.8mIU/m1↑，乙型××e抗体定量3.08PEIU/m1↑，乙型××核心抗体定量2.1PEIU/m1↑；尿常规：比重1.021，PH6.5，白细胞25ce11s/ul，尿蛋白1+0.7g/；心脏彩超报告：主动脉弹性减弱，左心房稍增大，左室壁稍增厚，二尖瓣返流(轻微)；心电图报告：窦性心动过速(HR115次分)；胸片：心影增大(心胸比率0.59)；抗核提取物抗体测定(抗SSA/RO-52)阳性反应(+)，抗核提取物抗体测定(抗SS-B抗体)阳性反应(+)，抗核抗体(荧光法)阳性反应(+)核颗粒型1：100；尿蛋白定量303.00mg/24h尿；24小时尿蛋白定量0.6g/d；(痰)未培养出致病菌、未培养出真菌。住入被告医院时患者主要临床表现为颜面及双下肢浮肿伴间歇性咳嗽、咳痰，双侧肘关节及膝关节疼痛、面部红斑、双手掌及背部可见散在红斑、肾脏病变、持续性蛋白尿、肾功能损害、肝功能损害、低蛋白血症、肝酶异常升高、神经病变、曾有四肢抽搐、后循环缺血、脑动脉硬化、血液学疾病、中度贫血、凝血功能异常、心功能损害、心影增大、心动过速、免疫学异常、免疫球蛋白IgM↑，免疫球蛋白↑、抗核抗体抗SSA/Ro-52与抗SSB抗体阳性反应(+抗核抗体(荧光法)阳性反应(+)核颗粒型1：100，患者入院时明确存在多器官多系统损害并且其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。被告在患者入院后诊断其患系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎并为其进行完善相关检查和为其进行利尿消肿、护肾、护胃、护肝、维持水电解质平衡、改善脑循环、对症支持、小剂量激素(甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg配液静滴)等洽疗及时正确，符合医疗技术常规。3月24日激素治疗前明确告知了患者的病情、治疗措施及治疗潜在的风险和对策，经患者授权的亲属签字表示同意。2、住院期间依照患者病情的具体情况及肘调整和完善相关的诊疗抢救措施及时正确，符合医疗原则，尽到了合理的诊疗义务。3月20日至3月27日患者反复诉乏力、纳差，时伴恶心，3月23日13：42血电解质报告：钾测定2.25mmo1/L提示低钾血症后，给予加量口服氯化钾缓释片和10%氯化钾针配液静滴补钾，将注射用托拉塞米减量配液静滴并继续护胃、护肾、支持对症等处理；患者血钾逐渐回升，3月26日11：34钾测定2.47m0ol/L、14：32急查生化报告钾测定2.84mmo/L；3月27日20时30患者出现气喘，精神差，呼之不应，T37℃，R30次/分，P126次/分，Bp135/110mlg，神志模糊，精神差，急××容，双肺闻及湿罗音；立即予吸氧、心电监护、氨茶碱平喘处理，急查血气、血常规、急诊生化4，并下书面病重病危通知书，经处理后患者气喘稍有好转。3月28日00：40急查生化报告：钾测定3.34mm01/L。3月28日2时，患者突然出现口吐白沫，张口点头呼吸，心率下降至65次/分，立即予阿托品及肾上腺素强心，洛贝林兴奋呼吸处理，并请ICU会诊，经处理后患者心率上升到115次/分，Bp139/92mmHg，点头呼吸改善，但仍不省人事。3月28日02：22患者由肾内科转入ICU时体温39.2℃脉搏147次/分呼吸38次/分血压114/79mmHg，神志嗜睡，呼吸促，指端稍凉，双手掌及背部可见散在红斑，全身皮肤、粘膜黄染，巩膜黄染，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心界扩大，R147次/分，腹部彭隆，双下肢轻度水肿；转入后诊断①系统性红斑狼疮②狼疮性肾炎③肺部感染④呼吸衰竭并给予气管插管、呼吸机辅助呼吸改善通气及氧供，补液扩容、输蛋白、脏器维护、冰敷、抗感染、输注新鲜冰冻血浆、维持水电解质与酸碱平衡、对症支持治疗、院内外专家会诊协助和指导诊治等多种措施积极抢救。但患者病情呈进行性恶化，神志模糊、呼吸衰竭等没有改善，高热、呼吸急促、肺部干湿罗音、黄疸等反复岀现，体温高达40.3℃左右，血白细胞计数高达24.69*10^9~29.75*109/，痰常规+菌涂片多次找到G杆菌、G+球菌，低自蛋自血症难以纠正，血总胆红素、直接胆红素测定、间接胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶测定、碱性磷酸酶、Y-谷氨酰基转移酶、乳酸、尿素、肌酐凝血酶时间测定(T、活化部分凝血酶原时间等进行性升高、延长，迅速岀现重症××、脓毒血症、脓毒休克、多脏器功能障碍综合征，出现肝、肾、肺、脑、血液多脏器、多系统功能严重损害。3、患者在多种措施积极治疗和抢救的情况下病情仍然进行性恶化明显与患者年届54岁，既往2017年12月因四肢抽搐在玉林市字会医院住院，诊断“中风”，有输血史和2018年1月23日至1月31日在该院住院时曾有高血压病3级很高危组、后循环缺血、脑动脉硬化症、肝功能损害、心功能损害、低钾血症等多种病史，自身存在系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，自身免疫功能和抗病修复能力低下等因素有关，与患者自身病情和体质的特殊性有关，与被告的医疗行为没有因果关系。4、患者家属在抢救的关键时刻要求自动出院导致被告无法为患者采取进一步的诊疗抢救措施。2018年4月1日患者家属在被告明确书面告知患者应当继续留院接受治疗，患者自动出院可能出现“自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡”等多种风险及不良后果的情况下，在《自动出院或转院告知书》上签字坚持“要求出院”并表示“自愿承担自动出院所带来的风险和不良后果”、“自动出院或转院产生的风险和不良后果与医院及医护人员无关”出院情况：患者昏迷，呼吸急促，反复发热，查体：体温39.6℃，呼吸25次/分，血压103/52mHg；双手掌及背部可见散在红斑，呼吸音粗，可闻及中等量干湿罗音；心界无扩大，HR118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部彭隆，双下肢轻度水肿；四肢肌力、肌张力不合作。出院医嘱：院外继续治疗。5、患者的死亡与其自身的系统性红斑狼疮引起的多脏器严重损害和感染在多种措施积极治疗和抢救的情况下病情仍然进行性恶化及其家属在抢救的关键时刻要求自动出院等因素有关，与被告的医疗行为没有因果关系。二、2018年4月1日本案患者系自动出院，出院时并未死亡。原告起诉状称患者2018年4月1日已经死亡，但原告提交的的日期为2018年8月12日的北流市大理镇六厚村民委员会的“证明”系白条手写且无任何人签名，并非法定的死亡证明，不能证明患者是2018年4月1日因重病死亡的。原告在患者死亡后没有对其进行尸检导致本案的关键证据丧失并导致惠某死亡的具体原因无法从病理学上查明，依法应由原告自行承担举证不能的不利后果。三、西南政法大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》【2019】鉴字第0212号(以下简称西政法鉴【2019】0212号)明显违反司法部《司法鉴定程序通则》等相关规定，鉴定程序违法，认定被告医院对患者的诊疗行为有过错、过错的诊疗行为与患者的死亡之间存在因果关系并要求被告医院承担责任明显错误，鉴定结论依据明显不足，依法不能作为认定本案事实的依据。1、西政法鉴【2019】0212号《资料摘要》部分对患者张彩英2018年3月19日至4月1日在被告医院期间的住院病历资料的摘录部分添加了原告代理人没有任何证据佐证的大量篡改内容，明显违反了《司法鉴定程序通则》第二十三条的规定，鉴定程序明显违法，鉴定结论依据明显不足。2、本案属于医疗损害责任纠纷，鉴定事项主要涉及临床医学肾内科的专业性问题。西政法鉴【2019】0212号没有列明其鉴定结论是依照哪一个技术标准或哪一个技术规范的哪些条款或哪些内容作出的，在其分析说明中仅使用推测性语言进行分析和鉴定，明显违反了《司法鉴定程序通则》第三条、第二十二条和司法部《司法鉴定文书规范》第七、八、九条等规定，鉴定程序明显违法，鉴定结论依据明显不足。3、西政法鉴【2019】0212号《鉴定过程》中所谓根据《重庆市医疗损害司法鉴定指引》的文件进行鉴定，而该《指引》的文件仅是重庆市医疗损害司法鉴定程序性的规定，并非医疗损害责任鉴定的技术标准或规范。4、根据药品说明书，肾脏疾病所致水肿，托拉塞米注射液最大量可用至100mg/日，2018年3月19日患者使用该药的剂量是6mg/日，3月20日至3月23日剂量50mg/日，3月24日至3月28日剂量30mg日，均未超过药品说明书规定的用量，不存在使用大剂量利尿剂的问题。3月19日至3月28日患者每天尿量除3月20日为5000m1外，其他时间波动于2000~2500m1，基本正常。3月23日检验结果回报血钾2.25mmol/L提示低钾血症后，被告即将口服氯化钾缓释片0.5g2次/日增加至0.5g3次/目，3月24日将注射用托拉塞米减量至30mg/日予托拉塞米片40mg口服1次/日，并给予10%氯化钾针15m1配液静滴补钾。3月25日口服氯化钾缓释片0.5g3次/日，3月26日09：15口服氯化钾缓释片增加为183次/日，09：50予10%氯化钾针15m配液静滴补钾，11：34化验报告血钾2.47mmo1L、14：32报告血钾2.84mmo1/L；3月27日10：00予口服氯化钾缓释片1g3次/日，10%氯化钾针15m1配液静滴补钾；3月28日00：40报告：血钾3.34mmoL/补钾治疗后，患者血钾逐渐回升。患者3月27日20时30开始出现的病情恶化(气喘，精神差，呼之不应，神志模糊，精神差，急××容，双肺闻及湿罗音)明显是自身系统性红斑狼疮病情进展所致，与利尿剂的使用及低钾血症没有因果关系，当时的血钾应在2.84mo1/L以上。2018年1月23日患者在玉林十字会医院一入院时血生化检验血清钾(K)2.42mm0/↓明显低于正常，已经存在明显低钾血症，患者并未出现上述病情恶化的情况。西政法鉴【2019】0212号认定被告为患者“使用大剂量利尿剂”、“患者每日尿量均>2500m1”及认定被告“在血钾明显异常的情况下没有每日监测血钾情况，对补钾效果缺乏评估，至28日病情变化时，仍处于低钾状态”、“医方补钾的上述缺陷，对疾病的加重有一定的影响”明显错误，与事实不符，纯属主观臆断，既无事实根据又无医学科学依据。5、3月19日患者入院时虽然自述伴有间歇性咳嗽、咳痰，但入院査体体温37.8℃正常，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，血常规白细胞计数5.41米109正常；3月21日胸片报告两肺纹理清晰，肺野未见明显实变影；3月20日至27日患者无明显咳嗽、咳痰，体温正常，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；并无肺部感染的表现，被告给予雾化吸入、化痰、对症等治疗恰当，患者无使用抗生素的指征，也无重复检查胸片的指征。患者3月27日20时30分出现病情恶化(气喘，精神差，呼之不应，神志模糊，精神差，急××容，双肺闻及湿罗音)后，3月28日早上7时出现高热T39.2℃，白细胞计数、中性分叶比率、乳酸明显升高，两肺出现少量湿性啰音，岀现肺部感染的表现后，予使用抗菌素抗感染及时正确，符合抗菌药物临床应用的基本原则。其肺部感染明显是自身系统性红斑狼疮病情进展后继发性感染。西政法鉴【2019】0212号认定“患者入院前即有咳嗽，在已疑诊红斑狼疮及使用激素的情况下对感染评估不充分，并且20日至28日之间并没有任何再次评估炎性指标胸片等评估感染的措施，早期抗感染干预有可能会改变预后”、“因系统性红斑狼疮在内的结缔组织疾病经常累及肺部，因此诊断是常规需要行胸部CT检查即使激素用量不大，肺部感染情况也应密切关注，充分鉴别。医方在这点上工作欠完善，对病人的不良预后有影响”明显错误，与事实不符，纯属主观推断，颠倒了因果关系，既无事实根据又无医学科学依据。6、根据《内科学》教材第八版第490页和第819页：目前狼疮性肾炎尚无统一的治疗方案，其明列的治疗措施并未包括血浆置换；系统性红斑狼疮的主要治疗方案是肾上腺皮质激素加免疫抑制剂。患者存在后循环缺血、慢性肝功能损害等，也不宜进行血浆置换。3月24日使用小剂量甲强龙前，患者的临床症状、体征、血常规、X光胸片检查等并无明显感染的表现。而西政法鉴【2019】0212号认定“血浆置换在医方医院已经开展，但未使用于治疗患者疾病过程中，治疗手段欠积极”、“使用甲强龙前，对患者可能存在的感染病变及免疫功能评估不够完善，例如：肺部CT、PCT、淋巴细胞亚群等检查”明显错误，纯属主观臆断，既无事实根据又无医学科学依据。四、原告起诉状的各项指责纯属主观臆断，既无事实根据又无医学科学依据。1、原告所谓“3月24日没有与病人及家属充分沟通下加激素甲强龙静脉滴注，加重了肺部感染及低钾血症”、“诊断不明确，贸然用药”、“27日18时后病情明显加重，病人双上肢不自主抖动，胡言乱语，未重视做应有处理直到22时22分后仅予使用氨茶碱；护士多次向医生汇报病情，而医生无表示或嘱观察”、“病情恶化未及时发现、重视，不采取积极措施”、“不积极护肝治疗”等与事实不符。2、原告所谓“过度利尿”、“超量利尿后出现严重低钾血症而补钾严重不足”、“有肺部感染，连续9天都不用抗生素抗感染治疗”、“病历不真实、客观、完整，前后矛盾，伪造、篡改病历”、“到了错误科室”等纯属主观臆断，既无事实根据又无医学科学依据。五、原告的各项诉讼请求既无事实根据又无法律依据。1、医疗费系治疗患者自身原发病产生的费用，依法应由原告自行承担。原告提交的医疗费票据54098.44元中个人支付金额为16987.29元，其余37111.15部分不属原告损失，原告没有请求权。原告诉请医疗费58598.44元没有事实和法律根据。2、原告没有提交护理费损失的证据，诉请护理费2600元既无事实根据又无法律依据。3、原告在诉请死亡赔偿金的同时诉请精神抚慰金属于重复的诉讼请求，依法不应支持。4、原告对本案负有举证责任，司法鉴定费、诉讼费依法应由原告自行承担。原告要求被告承担本案全部司法鉴定费、诉讼费没有法律依据。基于上述事实和理由，并根据《侵权责任法》第六十条第一款的规定，请求人民法院判决驳回原告的各项诉讼请求，并判决其承担本案的全部诉讼费用，以维护被告的合法权益。 原告围绕诉讼请求提交如下证据：1、原告、受害人户口簿、身份证，证明原告主体资格和身份情况；2、受害人在被告医院治疗的住院病历，证明受害人与被告医院医疗关系的存在，被告医院的医疗过错行为；3-5、住院病历附件胸部X光片、患者及家属签字医疗文件，证明患者轻度××治疗后变重症××，院方未尽到告知义务，被告医院存在医疗过错；6、本科临床医学专业教材《内科学》相关内容、药品说明书，证明院方治疗处理错误；7、疾病证明书及出院记录，证明事后修改，造假病历。与护理记录不一致，护理记录提示受害人在医院死亡；8、受害人的死亡证明，证明医疗过错行为造成的严重后果；9、住院费用清单及医疗发票，证明被告医院的医疗过错行为导致原告的经济损失； 被告玉林市第一人民医院就其答辩提供了以下证据：1、2018年3月19日至4月1日患者张彩英在被告医院的住院病历，证明被告医院为患者采取的各项诊疗抢救措施及时正确，符合医疗技术常规，并充分尊重了患者及其家属的知情同意权；患者在抢救的养分时刻自动出院导致被告无法为其采取进一步的诊疗抢救措施；患者的死亡与被告的医疗行为没有因果关系。2、患者张彩英于2018年1月23日至2018年1月31日在玉林市字医院住院病历，证明被告为患者采取的各项诊疗措施正确，符合医疗常规，患者的死亡与被告没有因果关系。 本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下： 被告玉林市第一人民医院对原告提供证据1无异议，对证据2-5的真实性无异议，但认为不能证明原告的主张；本院认为，该证据能够证明被告对患者张彩英的诊疗过程，是否存在过错，根据鉴定机构的鉴定作出认定。被告对原告的证据6真实性无异议，但认为不能证明原告的主张。本院认为，该证据为教材，只能作为认定事实的参与；被告对原告的证据7的真实性无异议，但认为不能证明原告的主张。本院认为，原告的该证据不能证明被告对病历造假的事实；对证据8，被告认为不是法定的死亡证明，也不能证明原告的主张。本院认为，该证据可以证明患者张彩英死亡，但不能证明被告存在过错。对证据9，被告认为不能证明原告的损失。本院认为，该证据能够证明患者的医疗费情况。 原告对被告的证据提出异议，认为内容不真实。本院认为，被告提供的证据为患者张彩英的住院病历，能够证明患者住院治疗的情况，是否存在过错，根据鉴定机构的鉴定作出认定。 综合上述证据及双方的陈述，本院认定如下事实：患者因“浮肿3月余。”于2018年03月19日16时36分到被告医院住院治疗。入院查体：体温36.7℃，脉搏130次/分，呼吸21次/分，血压120/71mmHg，体重64.0Kg，神志清楚，慢××容。精神一般，贫血貌，检查合作。双手掌及背部可见散在红斑，无压痛及瘙痒，粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大；睑结膜无充血、水肿；咽无充血，扁桃体无肿大。双侧肺呼吸动度对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。心界无扩大，HR130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部彭隆，对称，腹肌软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝、脾肋下未触及，移动性浊音(－)，肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢轻度水肿；四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：1、系统性红斑狼疮；2、狼疮性肾炎；3、肺部感染。患者入院后，被告完善相关检查尿常规：比重1.021；PH6.5；白细胞25ce11s/ul；亚硝酸盐-；尿蛋白1+；葡萄糖-mmol/L；酮体-mmo/l；尿胆原2+；胆红素-μumo/L；隐血ce1ls/ul；尿沉渣红细胞计数12/u1；红细胞形态信息未分类；结晶数量0.2/uL；小圆上皮细胞9.4/uL；粘液丝0；尿沉渣白细胞计数12/u1；尿沉渣上皮细胞计数15/u1；尿沉渣管型计数1/u1；尿沉渣细菌计数200/u1；电导率5.9mS/cm；凝血功能：血浆凝血酶原时间测定(P)仪器法12.5秒；国际标准化比值1.09；凝血酶原时间活动度82%；凝血酶时间测定(TT)仪器法23秒；活化部分凝血酶原时间测定32秒；血浆D-二聚体测定(D-Dim1.53mg/L；血浆纤维蛋白原1.47g/L；血浆纤维蛋白(原)降解产物7μg/m1；EC/P3；细菌涂片找到G杆菌、G+球菌；真菌涂片未找到真菌；其它未见；寄生虫未见；WBC/LP100；结核菌涂片未找到抗酸杆菌；RBC/LP0；抗核小体抗体阴性反应(-)；抗双链DNA测定(印迹法)阴性反应(-)；抗组蛋白抗体(Histone)阴性反应(-)；抗核提取物抗体测定(抗SmD1抗体)阴性反应(-)；抗核提取物抗体测定(抗U1-SnRNP抗体)阴性反应(-)；抗核提取物抗体测定(抗SSA/R0-60抗体)阴性反应(-)；抗核提取物抗体测定(抗SSA/RO-52)阳性反应(+)；抗核提取物抗体测定(抗SS-B抗体).；阳性反应(+)；抗核提取物抗体测定(抗ScL-70抗体)阴性反应(-)；抗着丝粒蛋白B抗体(抗CENPB)阴性反应(-)；抗核提取物抗体测定(抗Jo-1抗体)阴性反应(-)；抗核糖体P蛋白阴性反应(-)；抗核抗体(荧光法)阳性反应(+)核颗粒型1：100；抗双链DNA抗体(荧光法)阴性反应(-)；电解质：钾测定2.25mm01/L；钠测定132.4mm01/L；氯测定85.1mm01/L；钙测定1.7mm01/L；三天24小时尿蛋白定量：尿蛋白定量303mg/L；尿蛋白定量334mg/L；尿蛋白定量301mg/L；××、艾滋丙××××未见异常。入院后予抗感染、激素、补液扩容、输蛋白纠正低蛋白血症等治疗。2018-03-26复查急诊生化：葡萄糖测定8.04mmol/L；尿素测定mmol/L；肌酐测定102μmol/L；血清碳酸氢盐(HC3)测定31.1mmol/L；C反应蛋白测定11.58mg/L；钾测定2.47mmol/L；钠测定138mmol/L；氯测定90mm01/L；钙测定1.8mm01/L；血常规：白细胞16.25*10^9/L；中性粒细胞百分比86.6%；淋巴细胞百分比5.7%；单核细胞百分比7.6%；中性粒细胞绝对值14.07*10^9/1；红细胞3.59＊10^12/L；血红蛋白71g/L；血小板211＊09/L；急诊生化：葡萄糖测定6.39mmol/L；尿素测定11.3mmol/L；肌酐测定121μmol/L；血清碳酸氢盐(HC03测定28.4mmol/L；C-反应蛋白测定10.9mg/L；血乳酸测定5.03mmol/L：钾测定3.34mmol/L；钠测定141.9mmol/L；氯测定93.7mmol/L；钙测定2.16mmol/L；痰涂片：EC/LP5；细菌涂片找到G-杆菌、G+球菌；真菌涂片未找到真菌；其它未见；寄生虫未见；WBC/LP30；结核菌涂片未找到抗酸杆菌；RBC/LP0；肝功能：总蛋白测定62.5g/L；白蛋白测定21.7g/L；球蛋白40.8g/L；白球比0.5；总胆红素测定122.9μmol/L；直接胆红素测定106.7μmol/L；间接胆红素测定16.2μmol/L；丙氨酸氨基转移酶85.1U/L；天门冬氨酸氨基转移酶测定513.4U/L；碱性磷酸酶测定682U/L；Y-谷氨酰基转移酶测定1587U/L；总胆汁酸测定337μmol/L。2018年3月28日2时，患者突然血压、血氧下降，经会诊后转ICU，复查血常规：白细胞13.16*10^9/L；中性粒细胞百分比93.8%；淋巴细胞百分比3.3%；单核细胞百分比2.7%；红细胞2.29*10^12/L；血红蛋白51g/L；血小板72*10^9/L；急诊生化：葡萄糖测定3.2mmol/L；尿素测定22.9mmol/L；肌酐测定199μmol/L；血清碳酸氢盐(HC3)测定11.1mmol/L；C反应蛋白测定5.94mg/L；钾测定6.07mmol/L；钠测定153.9mmol/L；氯测定89.6mmol/L；钙测定1.81mmol/L；血气分析：血乳酸测定15mmol/L；吸氧浓度100；氧分压92mmHg；二氧化碳分压(mmHg)54mmHg；PH温度校正7；氧分压温度校正108mmHg；二氧化碳分压温度校正61mmHg；二氧化碳总量16mmol/L；细胞外液剩余量-16.5mmol/L；全血剩余碱-15.3mmol/L；实际碳酸氢根14.3mmol/L；标准碳酸氢根13mmol/L；呼吸指数4.9；肺动脉氧分压比率0.17；钾5.7mmol/L；钠150mmol/L；钙离子0.83mmol/L；葡萄糖4.7mmol/L；标准钙0.71；红细胞压积21%；血氧饱和度92%；总血红蛋白65g/L；肺泡气血氧分压637；肺泡动脉氧分压差529；氧合指数1；pH值7：03；予气管插管、呼吸机辅助呼吸，舒普深、美罗培南+利奈唑胺抗感染治疗、肺泡灌洗、输血浆、补液扩容、输蛋白纠正低蛋白血症、积极降温等治疗，病情无好转，患者昏迷，反复发热，呼吸急促，心率快，血压低。家属要求出院，请示上级医师同意后，予办理签字出院。出院情况：患者昏迷，呼吸急促，反复发热，查体：体温39.6℃，呼吸25次/分，血压103/52mmHg，昏迷，慢××容。贫血貌，检查不合作。双手掌及背部可见散在红斑，呼吸音粗可闻及中等量干湿罗音。心界无扩大，HR118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部彭窿，对称，腹肌软，肝、脾肋下未触及，移动性浊音(-)，双下肢轻度水肿；四肢肌力、肌张力不合作。出院诊断：1、肺部感染；2、多器官功能障碍综合征（MoDS)；3、系统性红斑狼疮；4、狼疮性肾炎；5、脓毒血症；6、感染性休克。张彩英出院后于2018年4月1日死亡。2018年10月16日原告以被告玉林市第一人民医院存在过错为由，向本院提起诉讼。 在诉讼中，原告向本院申请进行医疗过错鉴定。经本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心作出司法鉴定意见书分析说明如下：(一)对医疗行为的评估：1、医方在使用大剂量利尿剂，并且患者每日尿量均>2500m1以上这种情况下，应予以积极补钾，尽快纠正低钾血症，同时在血钾明显异常的情况下没有每日监测血钾情况，对补钾效果缺乏评估，至28日病情变化时，仍处于低钾状态。2、患者入院前即有咳嗽，在已疑诊红斑狼疮及使用激素的情况下对感染评估不充分，并且20日至28日之间并没有任何再次评估炎性指标胸片等评估感染的措施，早期抗感染干预有可能会改变预后。3、血浆置换在医方医院已经开展，但未使用于治疗患者疾病过程中，治疗手段欠积极。4、该患者入院确诊为SLE、LN，诊断依据略不足，但高度拟诊，且不影响治疗方案。患者存在免疫相关××变，给予40mg甲强龙，治疗方案无差错，但使用甲强龙前，对患者可能存在的感染病变及免疫功能评估不够完善，例如：肺部CT、PCT、淋巴细胞亚群等检查。(二)因果关系及原因力：1、因系统性红斑狼疮在内的结缔组织疾病经常累及肺部，因此诊断是常规需要行胸部CT检查。即使激素用量不大，肺部感染情况也应密切关注，充分鉴别。医方在这点上工作欠完善，对病人的不良预后有影响。2、医方补钾的上述缺陷，对疾病的加重有一定的影响。3、以目前的医学技术水平，系统性红斑狼疮不能根治，只可缓解，但该病的演变规律是进行性加重，直至死亡。综上所述，玉林市第一人民医院对张彩英的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的死亡之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为次要原因和轻微原因之间的等级。次要原因：指诊疗行为存在过错，但患者损害后果由多种因素造成，诊疗行为仅起次要作用。轻微原因：指诊疗行为存在过错，但患者损害后果由患者自身因素造成，诊疗行为仅起诱发、轻微或促进作用。鉴定意见为：玉林市第一人民医院对张彩英的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的死亡之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为次要和轻微原因之间的等级。原告为此支出鉴定费8500元。 原告对该司法鉴定意见书的责任认定提出异议，认为被告应承担全部责任；被告玉林市第一人民医院鉴定意见书明显违反司法部《司法鉴定程序通则》等相关规定，鉴定程序违法，认定被告医院对患者的诊疗行为有过错、过错的诊疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，并要求被告医院承担责任明显错误，鉴定结论依据明显不足，依法不能作为认定事实的依据。本院认为，该司法鉴定意见是由本院依法委托的西南政法大学司法鉴定中心依法作出的，鉴定程序合法，内容真实、鉴定结论符合客观实际。原、被告就该鉴定意见书所发表的意见均无相应证据予以支持，本院均不予采纳。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案在审理过程中，西南政法大学司法鉴定中心受本院委托所进行的司法鉴定，程序合法，原、被告虽然对鉴定意见有异议，但未能提供相应的反驳证据，故该鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书的鉴定意见，被告玉林市第一人民医院对张彩英的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的死亡之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为次要和轻微原因之间的等级。综合鉴定意见分析，本院认定被告对张彩英的损害后果按照20%比例承担侵权责任。 原告主张的医疗费58598.44元，但其提供的医疗发票仅为54098.44元，且个人支付的仅为18012.75元，其他为医保统筹和其他医保支付，因此本院认定医疗费为18012.75元；原告主张的死亡赔偿金248700元、丧葬费36744元、住院伙食补助费1300元，于法有据，未超出法定标准计算的赔偿额，本院予以支持；原告主张护理费5200元，其未能提供护理人的收入情况，且无医疗机构出具证明需2人护理，因此其护理费应按居民服务行业标准计算一人的损失，护理费应为2087元；原告主张的办理丧葬事宜的误工费1838.7元、交通费1500元，未提供相应证据加以证明，根据原告办理丧葬事宜的实际情况，本院酌情认定交通费为1000元；原告主张的鉴定费8500元有鉴定机构出具的发发票等证据证明，本院予以支持；原告主张精神损害抚慰金50000元，根据被告的过错程度以及损害后果，本院确定精神损害抚慰金10000元，主张过高部分，本院不予支持。上述原告的各项损失及精神损害抚慰金合计为326343.75元。被告应赔偿326343.75元×20%=65268.75元给原告。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下： 一、被告玉林市第一人民医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、亲属处理丧葬事宜交通费、鉴定费、精神损害抚慰金合计65268.75元给原告李庆欢、李付荣、李观凤； 二、驳回原告李庆欢、李付荣、李观凤的其他诉讼请求。 上述债务，被告应在本判决生效后10日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6983元，由被告玉林市第一人民医院负担1203元，由原告李庆欢、李付荣、李观凤负担5780元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉林市中级人民法院。 审 判 长  梁代坚 人民陪审员  吴 红 人民陪审员  钟范林 二〇一九年十一月二十六日 书 记 员  梁 铭