天津市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2019）津03民终2255号上诉人（原审被告）：天津市滨海新区汉沽中医医院，住所地天津市滨海新区汉沽牌坊街**。法定代表人：魏魁东，院长。委托诉讼代理人：鹿繁修，男，该院医务科科长。委托诉讼代理人：邵军东，男，该院法律顾问。被上诉人（原审原告）：唐某，女，2002年10月15日出生，汉族，住天津市滨海新区。法定代理人：王某云（系唐某之母），1969年5月22日出生，汉族，住天津市滨海新区。法定代理人：唐某福（系唐某之父），1965年3月15日出生，汉族，住天津市滨海新区。委托诉讼代理人：吕春喜，天津晟昊律师事务所律师。原审被告：天津渤海化工有限责任公司天津化工厂，，住所地天津市滨海新区汉沽新开南路法定代表人：魏东，经理。委托诉讼代理人：刘鑫，天津金诺律师事务所律师。委托诉讼代理人：底学渊，天津金诺律师事务所实习律师。上诉人天津市滨海新区汉沽中医医院（以下简称汉沽中医院）因与被上诉人唐某、原审被告天津渤海化工有限责任公司天津化工厂（以下简称天津化工厂）医疗损害责任纠纷一案，不服天津市滨海新区人民法院（2016）津0116民初48258号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人汉沽中医院的委托诉讼代理人鹿繁修、邵军东、被上诉人唐某的法定代理人王某云、委托诉讼代理人吕春喜、原审被告天津化工厂的委托诉讼代理人刘鑫、底学渊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。汉沽中医院上诉请求：1.请求撤销一审判决，改判汉沽中医院不承担医疗责任，驳回唐某的诉讼请求或发回重审；2.一审、二审诉讼费及鉴定费由汉沽中医院承担。事实和理由：一审法院不遵照鉴定结论及补充报告，臆断出医方在诊疗过程中存在过错，并认定汉沽中医院未履行告知义务，一审法院的认定是错误的。关于病历拆改的问题。鉴定时认定作为检材的《病历记录》书写记录未见异常，既然通过了医疗鉴定，也就证明上诉人的病历不存在伪造问题。在病历装订过程中出现脱页掉页情况下需要拆开重订，属于正常现象。一审法院主观臆断上诉人的病历存在问题是错误的。本案已过诉讼时效。被上诉人于2003年就知道受到侵害，双方自愿达成赔偿协议具有法律效力，说明被上诉人知道或者应该知道自己的权益受到损害。在2009年以前，被上诉人到各种医疗机构治疗和咨询中都会发现病发原因，并不是原审认定的2009年才意识到权益被侵害。赔偿主体不应为汉沽中医院。原天津化工厂医院（以下简称原天化医院）移交原汉沽区政府和汉沽卫生局，只是把人员安置到汉沽中医院处，移交费用并没有包含任何纠纷解决的费用。并且移交协议明确规定，移交前发生的天津化工厂医院与其他单位发生的法律纠纷由甲方负责并承担，即天津化工厂。移交后的纠纷由乙方负责，即汉沽区政府和汉沽卫生局。根据该协议，汉沽中医院不是当事人，无权处置纠纷。此外，该纠纷发生于2003年，是移交前的纠纷，按照协议也应该由甲方即天津化工厂承担。根据法律和事实汉沽中医院不是本案的赔偿主体，原审判决汉沽中医院承担责任于法无据。原审法院判决错误，应当依法改判或发回重审。唐某辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。关于诉讼时效问题，2003年双方的赔偿协议，仅是就相关医药费和路费达成的赔偿协议，并不是就本案的医疗损害纠纷达成的赔偿协议。被上诉人是在2009年10月份复印病案时才知道本案存在医疗事故的可能。因此诉讼时效没有超过法定的期间。关于责任问题，天津化工厂移交协议是汉沽中医院与案外人之间签定，其权利和义务只对其协议主体发生效力，与被上诉人无关。关于鉴定意见以及院方是否有过错的问题，上诉人在诊断过程中没有及时将病情告知被上诉人的家属，并造成了治疗的延误，所以上诉人的过错与被上诉人的病情、伤情存在一定的因果关系。天津化工厂述称，应当维持一审判决。首先针对汉沽中医院提出的主体责任承担的问题，天津化工厂和原汉沽区人民政府、汉沽区卫生局签订移交协议中明确约定在移交之后发生的相关法律纠纷，不再由天津化工厂承担责任。本案中虽然唐安出生的时间是在2002年，但发生纠纷的时间是在2010年6月，首次起诉在移交之后发生，不应由天津化工厂承担责任。其次，在天津化工厂将原天津化工厂医院全部无偿移交给汉沽区政府之后，又给予2500万元的经费补贴。从公平的角度，也不应当由天津化工厂承担责任。唐某向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费100921.66元、住院伙食补助费700元、护理费817920元、残疾生活补助费783792元、精神损害抚慰金65550元、交通费20000元、误工费357120元、鉴定费1500元，合计2147503.66元；2.诉讼费由被告承担。庭前，原告依据2019年度天津地区损害赔偿数额参考标准变更诉讼请求为：1.判令被告赔偿原告医疗费101709.09元、住院伙食补助费700元、护理费720896元、残疾生活补助费1289280元、精神损害抚慰金128928元、交通费30000元、伤残鉴定费3500元，共计2275013.09元。2.本案鉴定费、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：鉴定意见书记述：经唐某申请，一审法院依法委托天津市医学会就汉沽中医院对王某云的医疗行为是否存在诊疗过错，如存在过错与患儿唐某损害后果是否存在因果关系及参与度进行医疗损害鉴定。一、基本诊疗概述及损害后果描述：产妇王某云，女，1969年5月生。2002年10月15日，王某云因“停经34周，阴道有水样物流出半小时”急诊入原天化医院。病案号032066。入院诊断：1.宫内孕第二胎孕34周临产；2.双胎妊娠；3.胎膜早破；4.先兆早产。产妇孕6个月行Ｂ超检查，提示“双胎妊娠”。于半小时前无明显诱因出现阴道水样物流出，色清亮，量中，宫缩20-25ｓ／6-7分钟。孕5产1，于95年阴道产一女婴，2001年因白血病死亡。自然流产1次，人工流产2次。否认家族中有遗传病史。入院初步诊断：1.宫内孕第二胎孕34周临产；2.双胎妊娠；3.胎膜早破；4.先兆早产。王某云入院后医生向产妇告知不论剖宫产及阴道分娩，均有大出血可能性，王某云选择阴道分娩并签字同意。王某云于2002年10月15日上午8：25、8：48分别顺娩一女婴，因胎盘剥离困难，行手取胎盘术，胎盘以母面剥离，胎盘完整，胎膜欠缺1／3，行清宫术，子宫收缩良好，会阴完整，产后给以先锋ｖ素，甲硝唑液预防感染。王某云于2002年10月18日出院，出院时一般情况良好，无不适主诉，子宫收缩良好，阴道无活动性出血。王某云第一产胎儿唐某（原名唐平），女，2002年10月生。病案号032072，于出生后20分钟由妇产科转入儿科病房，入院后体温不升，心率120次／分，无杂音，呼吸60次／分，体重1700ｇ。早产儿外貌，精神反应可，口鼻周围轻度发绀，呼吸平稳，三凹征（-），双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，四肢肌张力稍差，觅食反射（-），握持反射（-），拥抱反射不完全。入院诊断：1.早产儿；2.吸入性××；3.新生儿肺透明膜病。唐某入院后给予新生儿监护，一级护理，吸氧，入暖箱等治疗。经治疗唐某病情逐渐平稳，精神反应好，无发绀，呼吸平稳，体温正常，吃奶好，无呕吐，尿便正常。查体皮肤轻度黄染，前囟张力不高，三凹征（-），心肺（-），脐干，四肢活动自如。患者家属提出出院，医生分析病情后，同意出院要求，嘱回家后应注意保暖，以免发生硬肿病。出院诊断：早产儿、吸入性××、患儿出院时病情平稳，体温正常，吃奶好，精神反应好。唐某出院后吃奶差，当地妇儿保健医生发现唐某发育异常建议上级医院就诊，唐某八个月余至天津市儿童医院行头ＣＴ检查提示双顶枕叶软化灶；脑发育不良，诊断精神运动发育落后、视神经萎缩。唐某3岁时出现癫痫发作，行头ＣＴ、脑电图检查诊断癫痫、精神运动发育迟缓，给予抗癫痫药物治疗。目前口服左乙拉西坦875ｍｇ／日，未发作。2009年11月残疾证描述智力二级残疾，2018年11月残疾证描述言语一级伤残，智力二级伤残。基本情况：唐某不合作状态，营养欠佳，皮下脂肪少，呆傻面容，扶持弯腰行走，自言自语，视力差，余颅神经（-），四肢肌张力稍高，腱反射（＋＋），病理反射（-）。唐某诊断：癫痫，颅内多发软化灶，智力低下，运动障碍。目前存在癫痫，颅内多发软化灶，智力低下，运动障碍。产科诊疗行为分析：1.王某云孕34周，入院诊断：⑴.宫内孕第二胎孕34周临产；⑵双胎妊娠（头头位）；⑶胎膜早破；⑷先兆早产。具备阴道分娩的适应症。总产程为2小时30分，羊水清亮，新生儿Ａｐｇａｒ评分均为9分，符合诊疗规范。2.胎儿存在脐带绕颈2周，并不是剖宫产的指征。3.鉴定会现场未见产检手册、未提供Ｂ超检查报告结果（早中孕期间），无法判定产检过程中医方是否存在双胎误诊的行为。三、新生儿科诊疗行为分析1.该病例发生时间系2002年，依据当时使用的教科书《儿科学（第五版）》规定，早产儿是指胎龄不足37周的活产婴儿，对于早产儿的护理主要包括保暖、喂养及呼吸管理等。其中明确指出，新生儿出生后应立即采取保暖措施，方式可因地制宜，如采用辐射式保暖床、暖箱、热水袋等。早产儿应根据体重、日龄选择适中温度。早产儿可用母乳或乳库奶喂养，必要时亦可使用早产儿的配方乳。由于早产儿胃容量小，食道下端括约肌压力低，容易溢乳，开始先试喂10%葡萄糖液1-2ｍｌ／ｋｇ，以后每次给奶量约2-5ｍｌ，如能耐受，则线次增加1-2ｍｌ，直至达到每日需要热量。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管或鼻肠管喂养，每次进食前应抽吸胃内容物，如残留奶量大于前次喂奶量1／3以上者则减量或暂停一次；如持续有较大量残留奶则可改用鼻空肠导管；仍有困难者，改用全静脉或部分静脉高营养液。在呼吸管理方面，保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下置软垫避免颈部屈曲。如有发绀则间断供氧，以维持血氧分压在6.7-10.6ｋＰａ（50-80ｍｍＨｇ）。呼吸暂停早产儿可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法；无效时可用氨茶碱静脉滴注；亦可采用枸橼酸咖啡因静注，负荷量为20ｍｇ／ｋｇ，维持量5ｍｇ／ｋｇ，每日1-2次，血浆浓度应为5-20ｍｇ／1。严重呼吸暂停时需用面罩或机械正压通气。鉴于教科书中的以上规定，对该患儿的处理符合上述要求。患儿唐某于出生后20分钟由妇产科转入儿科病房，入院后体温不升，心率120次／分，无杂音，呼吸60次／分，体重1700ｇ。入院查体早产儿，体温不升，心肺查体未见明显异常。口鼻周轻度发绀，原始反射引出不完全。入院诊断：1.早产儿；2.吸入性××；3.新生儿肺透明膜病。入院以后给予保温、吸氧、支持治疗，患儿病情逐渐好转。对患儿在住院期间的处理无明显过错。2.该医疗机构可能在新生儿的诊治方面存在一定困难与局限，但应严密观察病情。应详细向患儿家属交代病情，建议转院、及时请会诊或护送至上级医院。查阅病历记录有建议转院的病程记录，但未见家属签字。四、医方的诊疗行为与患儿唐某发生癫痫的因果关系分析：根据人民卫生出版社《小儿神经系统疾病基础与临床》第2版第20章癫痫与癫痫性脑损伤的发病机制，第一节癫痫病因，癫痫是最常见的神经系统疾病之一，也是最常见的临床难治性疾病之一。癫痫是由先天或后天不同的病因所引起的慢性脑功能障碍，特征是部分脑区或整个脑的神经元反复突然同步放电导致的反复性发作，严格地说它具有相似表现的一组疾病。癫痫病存在明显的特异性，不仅包括发作的表现，也包括其病理基础以及病因学。癫痫按照病因分为：①特发性（ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ），即未能找到任何获得性致病因素的癫痫，遗传因素可能起主要作用；②继发性或症状性（ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ），即具有明确的导致脑功能受累的病因者；③隐源性（ｃｒｙｐｔｏｇｅｎｉｃ），指尚未找到确切病因，但推测有病因存在者。它们可归为两大类：遗传性和继发性。该产妇具有双胎、胎膜早破、早产诸多高危因素，考虑不排除与基因遗传因素相关。患儿八个月时儿童医院脑ＣＴ提示脑发育不良，患儿也未及时就医。医方对早产儿的诊疗上虽然存在告知不足，但综合上述因素其不足与患儿唐某目前癫痫病无因果关系。鉴定结论：医方对患儿在住院期间的处理无明显过错，患儿出现的不良结局与医方的诊疗和护理无因果关系。鉴定结论作出后，原告又提交了新的临床医学诊断报告，认为可能对天津医鉴（损害）［2018］131号鉴定报告结论产生影响，一审法院再依法委托天津市医学会参考原告递交的补充材料进行补充鉴定。天津市医学会根据天津医鉴（损害）［2018］131号医疗损害鉴定意见书结论，结合新的临床医学诊断报告，专家组分析如下：依据2002年10月15日9：40新生儿住院首次病程记载，患儿系宫内孕34周，双胎第一产，顺产，Ａｐｇａｒ一分钟评分9分（呼吸减1分），体重1700ｇ，羊水清亮，脐带绕颈两周，生后呼声响亮，无青紫，未排尿便未排奶。综合病历分析，不存在新生儿窒息。患儿在2019年2月25日在天津市儿童医院住院病历个人史中描述的“出生时存在缺氧窒息”，为患方家属主观口述记载，不能作为患儿出生后存在缺氧窒息的依据。该患儿唐某诊断：癫痫，颅内多发软化灶，智力低下，运动障碍。患儿后续补充染色体检查报告示染色体Ｇ带核型分析结果：46，ＸＸ。但染色体正常不能除外遗传性因素。具体病因分析详见天津医鉴（损害）［2018］131号鉴定报告中分析意见。2019年2月28日儿童医院ＭＲ检查报告印象：头围小、双侧顶枕叶软化灶伴双侧脑室枕角不规则增宽、胼胝体压部纤细、头颅ＭＲＡ未见异常。考虑患儿脑结构异常。经鉴定专家查阅补充材料，综合考虑分析，维持天津医鉴（损害）［2018］131号鉴定意见。结论：医方对患儿在住院期间的处理无明显过错，患儿出现的不良结局与医方的诊疗和护理无因果关系。汉沽中医院预交了鉴定费3500元，唐某预交了补充鉴定费3500元。王某云摘要医疗病历记述：1.出院记录第3页中入院时的情况中叙述：因早产儿生产生活能力低下，20分钟由妇产科转入，入院查体早产儿外貌、精神反应欠佳、口周发绀，三凹征（-），双肺可闻及少量干湿罗音，四肢肌张力稍差，吸吮反射（-），握持反射（-），拥抱反射不完全；2.病程记录第1页，生后60分钟记载体格检查中叙述：鼻唇沟轻度发绀、颈软、无抵抗、双肺呼吸音粗；第2页，四肢肌张力欠佳，觅食反射（-）、握持反射（-）、拥抱反射不完全；第3页，脐带绕颈2周；3.病程记录第5页，2002.10.15，李广智，呕吐二次、口周轻微发绀，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，觅食反射弱，患儿不能自行吸吮；4.病程记录第6页，马俊苓，患儿哭闹不安，测体温37℃；2002.10.16，时有哭闹，口周轻度发绀，双肺呼吸音稍粗；5.病程记录，于晴，颜面似水肿，双下肢似水肿，握持反射及拥抱反射弱；2002.10.182Pm，尖叫；6.病程记录第11页，2002.10.1810AD，董静，呼吸不规则，哭声弱；2002.10.1812Am，李广智，呼吸不规则，哭声弱，吸氧下口周稍发绀，张力不高，颈软，觅食反射稍弱；7.病程记录第12页，2002.10.186Pm，董静，血糖1.95；2002.10.194AD，董静，患儿于胃奶水后出现喉中疾鸣声，时有意吐；8.病程记录第13页，2002.10.19，于晴，吸氧下，口周稍发绀，前额头皮处可见数个出血点，双大腿处偶见出血点；9.重症治疗第1页记录年龄20分钟，病情摘要中叙述患儿34周早产，生活能力低下，入院来时患儿额头部及鼻唇沟两侧发绀。10.染色体正常。根据医学会具体病因分析，详见天津医鉴（损害）［2018］131号鉴定报告中分析意见②继发性或症状性（ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ），即具有明确的导致脑功能受累的病因，所以唐某后期的病情与基因遗传因素无关。医疗病历司法鉴定：经原告唐某申请，一审法院依法委托天津市天鼎物证司法鉴定所进行医疗病历司法鉴定。1.津天鼎［2014］物证鉴字第003号，鉴定事项为：2002年10月15日天津化工厂医院病案号032072姓名唐平住院病历一册（以下称检材三）。鉴定要求：检材三是否重新装订。鉴定意见：检材三病历册为重复装订。2.津天鼎［2014］物证鉴字第004号，鉴定事项为：2002年10月15日天津化工厂医院病案号032072姓名唐平住院病历一册（以下称检材三）。鉴定要求：检材三所用纸张是否同期形成。鉴定意见：检材三中所用的《病程记录》、《重症记录》纸张为不同批次版本印制而成。3.津天鼎［2014］物证鉴字第009号，鉴定事项为：天津化工医院病案号032072姓名唐平住院病历一册（以下称检材）。鉴定要求：检材中2002年10月17日第8页、第9页，8Ａｍ查房记录中书写字迹（以下称检材字迹）与其他病程记录书写时间是否有差异。鉴定意见：检材中《病程记录》书写记录未见异常。鉴定费合计为33000元，鉴定机构同意暂缓缴纳。因本案与另案合一鉴定，涉本案鉴定费应为7857元。事故等级及护理依赖程度司法鉴定：2015年9月，一审法院委托天津市天衡司法医学鉴定所，对唐某事故等级及护理依赖程度予以法医学鉴定。鉴定意见为：1.被鉴定人唐某现智能重度障碍等已构成二级乙等医疗事故。2.被鉴定人唐某护理依赖程度已构成大部分护理依赖。唐某预交鉴定费用1500元。庭审查明事实：2003年9月，王某云与汉沽中医院就孕期误诊事宜达成如下协议：“将妇幼检查费34元、访事费17元、Ｂ超两次费用40元、咨询路途补助费200元退还王某云，就此事不与中医医院发生纠纷，共计291元”。唐某就医治疗期间共计支出医疗费101709.09元，双方当事人对此无异议。另，2009年10月，王某云到汉沽中医院就诊时，复印了其及唐平（唐某）、唐安的部分病历，2010年6月8日诉至一审法院，后于2013年3月撤诉。2013年4月1日，王某云再次提起诉讼。又，按照国家经贸委、财政部等六部委《关于进一步推进国有企业分离办社会职能工作的意见》（国经贸企改［2002］267号）文件精神，2005年12月28日，原汉沽区政府、原汉沽区卫生局与天津渤海化工集团公司、天津化工厂签署《天津化工厂医院移交协议》，约定自2006年1月1日起，隶属于天津化工厂的原天化医院移交原汉沽区政府管理，纳入事业单位编制序列，为自收自支的事业单位，原天化医院的土地、房屋、固定资产和低值易耗物品等全部资产无偿移交原汉沽区政府及原汉沽区卫生局，并约定，“凡在交接前，甲方医院与其他单位发生的法律纠纷，由甲方负责并承担”。还约定，“甲方拨付给乙方用于接收医院（天津化工厂医院）修购项目的资金500万元；”、“甲方分三年划转工资性支出及各种保险费用补贴2000万元。”2006年，原天化医院并入汉沽中医院。一审法院认为，本案争议焦点如下：一、诉讼时效问题；二、责任主体问题；三、赔偿责任与损失范围问题。一、诉讼时效问题。汉沽中医院及天津化工厂均主张王某云20**年就已经知晓并意识到权利受到侵犯，且双方针对此问题于2003年9月曾达成赔偿协议，但王某云在2010年才提起诉讼，已经超过诉讼时效。单从汉沽中医院与王某云双方达成的赔偿协议看，汉沽中医院所赔偿给王某云的项目为检查费、访事费、Ｂ超费以及路费等费用，总计291元，难以充分证明该协议的达成是明确解决医疗损害责任纠纷赔偿（当时称为医疗事故纠纷赔偿）。王某云于2009年10月份去复印病历，经有关咨询才意识到汉沽中医院在其孕检、分娩及婴儿治疗中存在医疗损害责任，而汉沽中医院未举证证实王某云此前复制过病历，也未举证证实王某云可以通过其他途径意识到汉沽中医院存在承担医疗损害责任的侵权行为，故，诉讼时效应自2009年10月份起算。王某云向一审法院提起诉讼主张权利的时间为2010年6月8日，未超过人身侵害诉讼时效期间一年。对汉沽中医院及天津化工厂提出时效的抗辩主张，一审法院依法不予支持。二、责任主体问题。《天津化工厂医院移交协议》中的签约主体为甲方天津渤海化工集团公司、天津化工厂与乙方原汉沽区政府、原汉沽区卫生局，原天化医院全部资产无偿移交原汉沽区政府管理，并由甲方拨付给乙方修购项目的资金500万元；划转工资性支出及各种保险费用补贴2000万元。故，天津化工厂不应对本案再承担赔偿责任。虽然汉沽中医院抗辩其并非是移交协议当中的主体一方，且协议中并没有明确移交后纠纷应由汉沽中医院承担。但是，移交后的原天化医院原地完整并入到了汉沽中医院，合并后的主体不能对抗第三人的合法权益，应依法承担民事法律责任，一审法院依法认定汉沽中医院是本案民事责任主体。三、赔偿责任与损失范围问题。1.产前孕检问题。汉沽中医院两次对唐某之母王某云进行Ｂ超孕检，均误诊为单胎妊娠，这不仅违反了医疗机构的谨慎注意义务，同时也暴露出医师的诊断经验不足，汉沽中医院存在过错。因此，汉沽中医院退还了发生的相关费用291元。但是，王某云在怀孕28周时，经妇幼保健中心孕检时，已明确知道自己为双胎妊娠，也由此纠正了汉沽中医院的误诊，一审法院不能认定误诊结果与唐某出生后的损害结果存在因果关系。2.医疗时间问题。唐某病历“住院证”载明的入院时间为10月15日9时20分，但病程志中载明的入院时间为9时15分，出现了两个相差5分钟的时间节点。王某云病历中记载唐某出生时间为10月15日8时25分。唐某出生前已查出脐带绕颈两周，在采取自然分娩中，易出现脑缺氧、脑供血不足的情况，是影响新生儿脑部发育的主要原因之一。在此情况下，新生儿从产科转至儿科治疗的时间间隔对于新生儿的救治是至关重要的。在后期治疗中，唐某的病况尚未完全排除新生儿脑缺氧、脑供血不足的致因。3.病情告知问题。2002年10月17日，唐某病情加重后，汉沽中医院仅在病历中记载“医师已告知家属病情、风险，并建议转院，遭家属拒绝”，该病历中没有家属签字确认，除此之外汉沽中医院未另行制作病情风险告知书或者书面转院建议，唐某法定代理人现不认可汉沽中医院曾进行告知，故此汉沽中医院应当承担举证不能的不利后果。［2018］131号《医疗损害鉴定意见书》在新生儿科诊疗行为分析中记述：“该医疗机构可能在新生儿的诊治方面存在一定困难与局限，但应严密观察病情。应详细向患儿家属交代病情，建议转院、及时请会诊或护送至上级医院。查阅病历记录有建议转院的病程记录，但未见家属签字”。一审法院认定汉沽中医院未履行该项告知义务，侵犯了原告知情同意权。4.延误治疗问题。唐某在汉沽中医院住院治疗7天，于2002年10月22日出院。病程志记载唐某出院时“病情平稳”，医嘱“注意喂养及保暖”。从2002年10月17日唐某病情加重到2002年10月22日唐某病情平稳出院，唐某是否已经具备了回家观察养病的条件，而从唐某出院后的病情变化来看，唐某仍需在具备医疗条件下观察治疗更为妥善。《医疗损害鉴定意见书》给出的分析意见亦印证了该观点正确性。因此，汉沽中医院对唐某出院回家存在风险预判不足的过错责任，没有尽到合理的提示义务，在一定程度上亦起了误导作用，延误了唐某进一步治疗的时机，这与《医疗损害鉴定意见书》中对诊疗期间鉴定结论不为抵触。一审法院认定汉沽中医院对唐某损害结果的发生负有一定责任。5.病历拆改问题。［2014］物证鉴字第003号，鉴定要求：检材三是否重新装订。鉴定意见：检材三病历册为重复装订。［2014］物证鉴字第004号，鉴定要求：检材三所用纸张是否同期形成。鉴定意见：检材三中所用的《病程记录》、《重症记录》纸张为不同批次版本印制而成。一审法院认为，该鉴定意见，佐证了患者一方合理怀疑成立，医院存在医疗病历管理不规范的行为。基于上述，虽然《医疗损害鉴定意见书》作出鉴定意见为“医方对患儿在住院期间的处理无明显过错，患儿出现的不良结局与医方的诊疗和护理无因果关系”。但是，通过对证据及发生的事实行为造成的客观结果分析，唐某出院后缺失积极有效治疗，对患儿出现的不良结局存在一定的原因力，一审法院足以认定汉沽中医院存在过错行为，该过错行为与唐某损害结果有相当因果关系，其应当承担与其过错程度相当的侵权责任；另外，唐某的损害结果亦与王某云和唐某自身体质特征存在联系，亦应自负一定责任。一审法院酌定汉沽中医院对导致原告损害结果发生的原因力为30%，其应承担30%的赔偿责任。唐某依据《医疗事故处理条例》主张人身损害赔偿，汉沽中医院及天津化工厂均抗辩本案不适用该条例。一审法院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，自2014年5月1日起适用本解释的规定，认定赔偿计算范围为：1.医疗费，实际发生101709.09元，双方当事人不持异议，一审法院予以支持；2.住院伙食补助费，原告主张按照本市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算7天，700元，不超出法律规定，一审法院予以支持；3.护理费，关于护理期限，原告主张20年的护理期限不超出法律规定，一审法院予以支持；关于赔付比例，因唐某护理依赖程度为大部分护理依赖，其主张赔付比例为80%，符合法律规定，一审法院予以支持；关于赔付数额，护理费标准应按护理人员的实际误工损失计算，因唐某母亲王某云没有固定工作，故参照受诉法院所在地上一年度居民服务、修理和其他服务业年平均工资标准计算，为720896元（45056元×20年×80%）；4.残疾赔偿金，原告伤残等级为二级乙等，应按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入计算20年，为859520元（42976元×20年）。原告主张数额超出法律规定范围，对超出部分一审法院不予支持；5.精神损害抚慰金，因唐某的病情以及多年的治疗行为使其家人遭受极大的精神损害，应给予精神损害抚慰金。参照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，计算3年，为128928元（42976元×3年），原告主张的数额符合法律规定，一审法院予以支持。6.交通费，唐某一直在不间断的进行治疗，主张30000元。一审法院酌情考虑唐某数年求医治疗，其主张符合常理，应予支持。上述费用共计1841753.09元，汉沽中医院赔偿30%，计为552525.93元。判决：一、被告天津市滨海新区汉沽中医医院自判决生效之日起十日内，赔偿原告唐某医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费共计552525.93元；二、驳回原告唐某其他诉讼请求。当事人如未按照判决指定期限履行金钱给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理9358元，原告唐某负担6551元，被告天津市滨海新区汉沽中医医院负担2807元；医疗损害鉴定费7000元，由原告唐某负担4900元；被告天津市滨海新区汉沽中医医院负担2100元；医疗病历鉴定费7857元，由原告唐某负担4714元，被告天津市滨海新区汉沽中医医院负担3143元；事故等级及护理依赖程度法医学鉴定费1500元，由被告天津市滨海新区汉沽中医医院负担。原告唐某负担合计为16165元，被告天津市滨海新区汉沽中医医院负担合计为9550元。二审中，当事人没有提交新证据。本院审理查明的事实与一审法院一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，二审争议焦点为：一、诉讼请求是否超过诉讼时效；二、汉沽中医院是否为本案的赔偿主体。本院分析如下：争议焦点一：从2003年9月王某云与汉沽中医院达成的赔偿协议内容看，汉沽中医院赔偿的项目为检查费、访事费、B超费以及路费等费用，不能充分证明该协议的达成是明确解决医疗损害责任纠纷赔偿。王某云于2009年10月份复印病历时，经有关咨询才意识到汉沽中医院在其孕检、分娩及婴儿治疗中存在医疗损害责任。汉沽中医院主张2009年以前，王某云、唐某福到各种医疗机构治疗和咨询中都会发现病发原因，但未举证证实王某云此前复制过病历，也未举证证实王某云可以通过其他途径意识到汉沽中医院存在承担医疗损害责任的侵权行为，故本案诉讼时效应自2009年10月份起算，未超过诉讼时效。对汉沽中医院上诉提出的时效抗辩主张，本院不予支持。争议焦点二：汉沽中医院主张其并非移交协议当中的一方，且协议中并没有明确移交后纠纷应由汉沽中医院承担。但是，移交后的原天化医院确实原地完整并入到了汉沽中医院，汉沽中医院应依法承担民事法律责任。至于天津渤海化工集团公司、天津化工厂与原汉沽区政府和汉沽卫生局之间移交协议对纠纷处理的约定，不能对抗第三人的合法权益。一审认定汉沽中医院是本案民事责任主体，处理正确，应予维持。关于赔偿责任问题。一审法院通过对证据及发生的事实行为造成的客观结果分析，并考虑唐某出院后缺失积极有效治疗等情况，认定汉沽中医院存在过错行为，该过错行为与唐某损害结果有相当因果关系，酌定汉沽中医院承担30%的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。综上所述，天津市滨海新区汉沽中医医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2960元，由上诉人天津市滨海新区汉沽中医医院负担。本判决为终审判决。审判长 王 欣审判员 阎 涛审判员 何日升二〇一九年十二月九日法官助理郭小峦书记员王丽附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……