文书内容湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂28民终2680号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司恩施州中心支公司，住所地：湖北省恩施市金龙大道寰宇大厦104门面及**整层。负责人：王冰，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈新武，男，中国人寿财产保险股份有限公司恩施州中心支公司员工。被上诉人（原审原告）：奚明，男，1975年9月26日出生，苗族，务农，住湖北省宣恩县。委托诉讼代理人：张钦臣，宣恩县华源法律服务所法律工作者。原审第三人：恩施州合力路桥有限公司，，住所地：湖北省恩施市航空花园**法定代表人：朱彪。委托诉讼代理人：刘时刚，男，恩施州合力路桥有限公司宣恩县人。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司恩施州中心支公司（以下简称“恩施人寿财保公司”）因与被上诉人奚明、原审第三人恩施州合力路桥有限公司（以下简称“合力路桥公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省宣恩县人民法院（2019）鄂2825民初208号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人恩施人寿财保公司上诉请求：1.请求撤销一审判决，改判上诉人恩施人寿财保公司不承担保险责任。2.本案上诉费用由被上诉人奚明负担。事实和理由：1.一审判决认定事实不清。一审法院所采信的沙道沟安全生产监督管理办公室的证明内容中与被上诉人奚明的受伤时间与事实不符，且证明的形式也不符合证据法的要求。2.一审法院所采信的刘时刚证言，其并没有合力路桥公司的授权委托，也没有其自身身份的相关证明，不应采信其证明。3.一审判决认定被上诉人奚明系合力路桥公司在沙道沟栏杆坪公路加宽工程中的施工人员，但又无雇佣劳动合同予以证明，也没有支付劳动报酬等相关证据支撑。4.一审法院要求上诉人恩施人寿财保公司对被上诉人奚明的伤残等级进行重新鉴定明显属于程序不合法。综上，请求二审法院查明事实，改判支持上诉人恩施人寿财保公司的上诉请求。被上诉人奚明辩称，1.宣恩县沙道沟镇安全监督管理办公室出具的证明，只是证明案涉工程项目由原审第三人合力路桥公司承建，被上诉人奚明受雇于该公司，系在该工程的施工过程中发生事故。2.证人刘时刚的证明系对案件客观事实的描述，无需任何人委托。3.被上诉人奚明系受雇于原审第三人合力路桥公司，双方虽未签订正式的劳动合同，但双方已形成了事实上的劳动关系。4.被上诉人按照人身损害赔偿的法律规定对伤残程度进行了鉴定，上诉人恩施人寿财保公司并未申请重新鉴定，故被上诉人奚明的鉴定意见应予采信。原审第三人述称，被上诉人奚明系宣恩县沙道沟镇栏杆坪至南北桥村级公路工程项目部聘请的司机，主要工作为运输渣土，被上诉人奚明在施工期间受伤是事实，住院医疗费用由项目部垫付，上诉人恩施人寿财保公司应当赔偿。奚明向一审法院起诉请求：判决恩施人寿财保公司支付残疾赔偿金68910元、误工费56838元、护理费20000元、生活补助费5750元、后期医疗费12000元、伤残鉴定费2000元，合计165498元。一审法院认定事实：2016年8月，奚明受雇于第三人合力路桥公司，在该公司承建的宣恩县沙道沟镇栏杆坪村至乐坪村××段加宽工程中从事土方运输。2016年9月4日晚，奚明在工地卸倒渣土时，因车辆侧翻不慎受伤，伤后当天入院，先后在恩施州中心医院、宣恩武陵医院住院治疗，于2016年12月29日出院，其住院期间的医治费用已由合力路桥公司结清。2016年7月6日，第三人就其工程施工人员在恩施人寿财保公司处投保了建筑施工人员团体意外伤害险及附加险，团体意外伤害险约定的保险责任包含两项：一是身故保险金、一是残疾保险金；附加险的保险责任是符合医疗保险主管部门规定的可报销医疗费用，另外还约定保险期间届满，被保险人治疗仍未结束的，如果是门诊治疗，至保险期间届满后15日为限，住院治疗的，至保险期间届满90日为限，保险期间为2016年7月7日零时至2017年2月6日二十四时止。事故发生后，为了理赔需要，奚明于2017年1月2日向来凤县民族医院法医司法鉴定所申请进行伤残程度等鉴定，鉴定结论：被鉴定人伤残程度为十级，后期医疗费用12000元，误工天数290日，护理天数200日。第三人合力路桥公司按照保险合同的理赔要求，于2017年3月3日到宣恩县沙道沟镇安全生产监督管理办公室开具证明一份，随后向恩施人寿财保公司申请理赔，因理赔未果，合力路桥公司于2017年10月25日向一审法院起诉，一审法院依据《中华人民共和国保险法》的有关规定，认定合力路桥公司不是涉案保险合同的被保险人或受益人，裁定驳回合力路桥公司的起诉。奚明因此向一审法院起诉，要求恩施人寿财保公司按照2019年的人身损害标准赔偿其伤残赔偿金、误工损失、护理费、住院生活补助、后期治疗费、鉴定费等。一审法院认为，奚明系第三人合力路桥公司在沙道沟镇栏杆坪至乐坪公路加宽工程中的施工人员，有沙道沟镇安全生产监督管理办公室的证明、刘时刚的证言，以及第三人支付医疗费，向恩施人寿财保公司理赔及起诉等事实证明，应当认定。第三人向人寿财保公司投保了建筑施工人员团体意外伤害险及附加险，该保险合同已成立并生效。奚明作为第三人投保的建筑工程施工人员，是该保险合同的被保险人。奚明在施工过程中发生意外事故受伤致残，属于保险合同约定的保险事故，且该事故发生在保险期间内，故恩施人寿财保公司应当按照保险合同的约定向奚明支付医疗费用及伤残赔偿金，但奚明在诉讼中未要求恩施人寿财保公司赔偿医疗费。关于奚明的伤残等级，奚明受伤后自行申请进行伤残鉴定，该鉴定采用的标准，不是保险合同约定的评定标准，但是奚明及第三人在奚明伤后向保险公司提出过理赔申请，恩施人寿财保公司没有要求奚明依照约定的标准去进行伤残等级鉴定，而且在本案诉讼中也拒绝重新对奚明伤残等级申请鉴定，故奚明提供的鉴定意见一审法院予以采纳。关于奚明的伤残赔偿金标准，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。本案奚明居住在宣恩县沙道沟镇××大道××号，属城镇范围。依据2019年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准，其伤残赔偿金应为68910元（34455元/年×20年×10%），故奚明请求的68910元残疾赔偿金，一审法院予以支持。侵权责任法及相关司法解释，对医疗费用和误工损失、护理费用等并列，故应当理解为医疗费用不包括误工费、护理费等，所以奚明要求赔偿误工损失、护理费、鉴定费，与保险合同的约定不符，一审法院不予支持。奚明的后期治疗尚未进行，其后期治疗费在合同约定的保险责任期外，恩施人寿财保公司不负赔付责任。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司恩施州中心支公司于判决生效后十日内给奚明赔付残疾保险金68910元。二、驳回奚明的其他诉讼请求。案件受理费3198元，由奚明负担1855元，中国人寿财产保险股份有限公司恩施州支公司负担1343元。二审中，双方均未提交新证据。经二审审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点在于，上诉人恩施人寿财保公司是否应当承担保险责任。原审第三人合力路桥公司因宣恩县沙道沟镇栏杆坪至南北桥村级公路工程项目的施工，向上诉人恩施人寿财保公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，双方意思表示真实，合同内容不违背法律的禁止性规定，合同应属有效，双方均应严守合同，诚实履行。上诉人恩施人寿财保公司上诉称，宣恩县沙道沟镇安全生产监督管理办公室的证明与被上诉人奚明的受伤时间不符，但在本案二审审理过程中，原审第三人合力路桥公司的委托诉讼代理人刘时刚证实，被上诉人奚明系其聘用的司机，从事渣土运输工作，其受伤系在工作期间，故被上诉人系案涉保险的适格被保险人，在发生保险事故后，有权请求上诉人恩施人寿财保公司履行保险责任。上诉人恩施人寿财保公司上诉称，被上诉人奚明伤残等级鉴定的鉴定意见采用的鉴定标准未采用保险条款中约定的标准，一审法院予以采信属认定事实错误。对此，本院认为，伤残等级的评定标准属案涉保险合同的重要内容，关乎合同相对方缔约目的的实现，其内容足以影响合同相对方是否决定缔约，故在缔结合同时，上诉人恩施人寿财保公司作为从事保险行业的专业机构，且使用的系为格式合同时，应当向缔约相对方详细说明合同内容，以保证合同相对方对合同内容有充分的理解，尊重缔约相对方的意思自治与决策自由。而在本案中，上诉人恩施人寿财保公司在本案一二审审理过程中，均未举证证明其在合同缔约时向对方送达了保险条款，且对其中伤残评定等级的标准向对方当事人以合理方式予以说明，故难以认定该标准经双方意思表示一致而成为合同内容，上诉人恩施人寿财保公司以此为由，抗辩被上诉人奚明请求履行保险责任的主张，无事实和法律依据。另外，上诉人恩施人寿财保公司对被上诉人奚明的伤残等级鉴定意见提出异议，但其在一审法院释明后，又明示放弃申请重新鉴定的权利，致使其抗辩理由无证据支撑，上诉人恩施人寿财保公司应当承担举证不能的不利后果，因此，一审法院采信被上诉人奚明提交的鉴定意见，认定被上诉人奚明的伤残等级为10级，并无不当。关于保险金的支付数额。建筑施工人员团体意外伤害保险单特别约定第4条约定：意外死亡、伤残费用：每人限额55万元，附加意外医疗费用：每人赔偿限额：4万元……第5条约定：在保险期间内，保险人依照主险条款约定应承担伤残保险金给付责任的，对应伤残程度鉴定标准以《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发【2014】6号，标准编号为JR/T0083-2013）规定的为准，其中其赔付比例分别是1级100%，2级75%，3级50%，4级30%，5级20%，6级15%，7级10%，8级7.5%，9级5%，10级2.5%，本案中，经鉴定机构鉴定，被上诉人奚明的伤残等级为10级，按照保险合同的约定，其应获得的伤残赔偿金应当乘以2.5%的赔付比例，又因保险单中并未详细约定伤残赔偿金的计算依据，故在出现被上诉人奚明的实际伤残赔偿金68910元及保险金额55万元两个计算依据且无其他证据辅助证明时，因上诉人恩施人寿财保公司作为格式合同的提供方，应作出对其不利的解释，本院以55万元保险金额作为保险金的计算依据，上诉人恩施人寿财保公司应当支付的保险金为13750元。最后，关于被上诉人奚明一审主张的后续医疗费用12000元，原审第三人合力路桥公司与上诉人恩施人寿财保公司在保险单中第4条明确约定：“附加意外医疗费用：每人限额：4万元；被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除200元免赔额后，在保险金额范围内，按80%给付医疗保险金。”因该费用系被上诉人奚明的后续治疗费用，暂未实际发生，无法判断该费用是否为合同约定的被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，且在一审判决作出后，被上诉人奚明未对该部分内容提起上诉，故本院在本案二审审理过程中对被上诉人奚明的该部分诉讼请求不予处理，被上诉人奚明可在该费用实际发生后另行主张，一审法院认定该项费用所依托的治疗行为尚未进行，后期治疗费在合同约定的保险责任期外，故未支持上述诉讼请求的处理结论，未充分查明该费用系因保险期内发生合同约定的保险事故而生，故一审法院的上述认定结论与处理结果于法无据，本院在此指明并予以纠正。综上，上诉人恩施人寿财保公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。一审判决认定事实部分不清，处理结果不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销湖北省宣恩县人民法院（2019）鄂2825民初1208号民事判决。二、上诉人中国人寿财产保险股份有限公司恩施州中心支公司于本判决生效之日起七日内向被上诉人奚明支付保险金13750元。三、驳回被上诉人奚明的其他诉讼请求。一审案件受理费3198元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司恩施州中心支公司负担265元，被上诉人奚明2933元；二审案件受理费1523元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司恩施州中心支公司负担305元，被上诉人奚明负担1218元。本判决为终审判决。审判长 向 蕾审判员 吴 卫审判员 宋九龙            本件与原件核对无异      二〇一九年十二月十二日书记员 汪蜀建