湖北省云梦县人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0923民初2007号原告：陈少明，男，1968年3月8日出生，汉族，湖北省云梦县人，湖北恒永实业有限公司职工，住云梦县，法定代理人：陈某，男，系陈少明之父。委托诉讼代理人：陈亚，男，1974年9月8日出生，汉族，务工，住河南省开封市顺河回族区，系陈少明之弟。委托诉讼代理人：潘丽萍，云梦县法律援助中心律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司，住所地：孝感市文化路**。主要负责人：陶俊明，该公司总经理。委托诉讼代理人：彭莉，湖北书院律师事务所律师。第三人：湖北恒永实业有限公司，住，住所地：云梦县伍洛镇顺河村/div>法定代表人：白东明，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴向阳，湖北浩法律师事务所律师。原告陈少明与被告中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司（以下简称财保孝感市分公司）、第三人湖北恒永实业有限公司（以下简称恒永公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年10月8日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈少明的委托诉讼代理人陈亚、潘丽萍，被告财保孝感市分公司的委托诉讼代理人彭莉，第三人恒永公司的法定代表人白东明及委托诉讼代理人吴向阳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陈少明向本院提出诉讼请求：1.判决被告财保分公司立即赔偿原告意外残疾赔偿金、意外医疗费用、意外住院津贴等合计774000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：陈少明系恒永公司员工。2017年6月30日，恒永公司为陈少明在财保分公司处购买了人身意外伤害保险，投保人为恒永公司，被保险人为陈少明，保障内容为按《意外伤害保险条款》保险项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额600000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额120000元；意外住院津贴，每人保险金额54000元，每人每天300元，最多给付日数180元。2018年2月8日，陈少明在工作的过程中从3米高处坠落，造成其头部受伤，经诊断为重型颅脑损伤，住院246天回家休养。2019年3月14日，湖北省孝感市康复医院法医精神病司法鉴定所鉴定，结论为：陈少明脑外伤所致精神障碍（伴极重智能障碍），与摔伤导致的脑外伤存在完全作用，综合评定为一级伤残，并存在完全护理依赖。2019年3月30日，云梦县立中法医司法鉴定所司法鉴定，鉴定意见为：陈少明因坠落摔伤头部，致重型颅脑损伤，后遗极度智力缺损及四肢瘫，评定伤残等级一级；评估颅脑修补费35000元，康复训练及癫痫预防治疗费按两年内每月1700元。陈少明受伤事故发生后，恒永公司将发生事故的事实通知财保分公司，其也派人进行了勘验，陈少明出院后按照保险公司的要求提供了保险理赔所有材料，公司也进行了审核，认为陈少明提出的赔偿请求符合规定，但在给付赔偿金时却以恒永公司不同意为由至今没有赔偿，陈少明为维护其合法权益，故诉至法院，请求判如所请。被告财保分公司辩称，公司承保意外伤害险属实，根据合同约定如陈少明符合合同约定的残疾程度一级，保险公司按照相应的保险金比例予以赔偿600000元；意外医疗费用补偿120000元没有异议；意外住院津贴按合同约定只应计算11100元。关于鉴定结论，伤残等级及后续治疗费相关的鉴定标准过高，保险公司保留重新鉴定的权利。另外，保险公司不承担诉讼费。第三人恒永公司述称，公司为陈少明投保及事故发生都属实，认可陈少明在该事故发生后的鉴定结论，本案意外伤害保险是恒永公司所投，目的是替代职工工伤保险，待保险公司赔偿后应抵偿公司支付的费用，陈少明受伤后，恒永公司支付了431303元，该款项应由保险公司直接支付给恒永公司。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对原、被告双方无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交的恒永公司出具的陈少明摔伤事故经过证明，保险公司认为该证明是与本案有利害关系的恒永公司出具的，不能完全证明陈少明受伤的事实。本院认为，恒永公司出具的证明与其出具的病历及鉴定结论等证据相印证，保险公司对陈少明受伤的事实也没有提出质疑，故该证明与事实相符，应予以采信。2.法医鉴定意见书，保险公司认为鉴定结论依据不足，保留重新鉴定的权利。本院认为，原告提供的鉴定结论意见书系具有合法资质的鉴定机构依照法定程序作出的鉴定结论，被告保险公司在无充足的证据证明该鉴定结论存在鉴定程序严重违法，鉴定机构和鉴定人员不具备相关鉴定资格，鉴定结论明显依据不足等情形，且其并未提出书面的鉴定申请，本院对该鉴定意见书依法予以采信。依据上述有效证据及当事人的陈述，本院对本案事实认定如下：陈少明系恒永公司员工。2017年6月30日，恒永公司为陈少明在财保分公司处购买了人身意外伤害保险，投保人为恒永公司，被保险人为陈少明，保障内容为按《意外伤害保险条款》保险项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额600000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额120000元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%；意外住院津贴，每人保险金额54000元，每人每天津贴标准300元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，最多给付日数180元。保险期间从2017年6月30日起至2018年6月29日止。2018年2月8日，陈少明在工作的过程中从3米高处坠落，造成其头部受伤，经诊断为重型颅脑损伤，住院246天回家休养，其先后在云梦中医院住院2天（2018年2月8日至2月9日），花费医疗费13433元；在孝感市中心医院住院232天（2018年2月9日至9月29日），花费医疗费340194.26元；在孝感市中心医院住院5天（2018年11月30日至12月5日），花费医疗费1997.34元；在云梦中医院住院8天（2018年12月19日至12月27日），花费医疗费1699.62元。2019年3月14日，湖北省孝感市康复医院法医精神病司法鉴定所鉴定，结论为：陈少明脑外伤所致精神障碍（伴极重智能障碍），与摔伤导致的脑外伤存在完全作用，综合评定为一级伤残，并存在完全护理依赖。2019年3月30日，云梦县立中法医司法鉴定所司法鉴定，鉴定意见为：陈少明因坠落摔伤头部，致重型颅脑损伤，后遗极度智力缺损及四肢瘫，评定伤残等级一级；评估颅脑修补费35000元，康复训练及癫痫预防治疗费按两年内每月1700元。陈少明受伤事故发生后，原、被告多次协商赔偿事宜未果，双方以至成诉。本院认为，恒永公司为陈少明的利益与财保分公司依法成立的保险合同，合法有效。人身意外伤害保险是指被保险人遭受意外事故造成死亡或永久致残，由保险人给付保险金的一种保险。陈少明作为被保险人，享有保险利益；陈少明在保险期间发生意外伤害事故，属保险合同约定的保险理赔责任范围，保险公司应按合同约定承担赔偿责任。陈少明主张财保分公司应赔偿其残疾保险金600000元、意外医疗费用补偿保险金额120000元，有事实依据及合同依据，且财保分公司对此无异议，本院应予支持。陈少明还主张财保分公司应赔偿其意外住院津贴保险金54000元，财保分公司认为只应赔偿11100元，其他不符合合同约定。本院认为，保险合同明确约定意外住院津贴，每人保险金额54000元，每人每天津贴标准300元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，最多给付日数180元，故陈少明住院四次，依合同约定，其给付津贴日数为37日，保险公司应支付意外住院津贴为11100元；陈少明主张保险公司还应支付超出11100元的意外住院津贴，不符合合同约定，本院不予支持。第三人恒永公司主张意外住院津贴每次最高30日，免赔3日属于免赔条款，而保险公司在签订合同时没有对该条款进行提示和说明，因而该条款不产生效力，本院认为，恒永公司在签收保险单时，该意外住院津贴作为保障内容已明确写明，该免责条款作为合同中意外住院津贴条款内容之一已在保险单中明确约定，不会产生歧义，且恒永公司庭审中陈述已知晓意外住院津贴条款，故其主张财保分公司未履行提示说明义务，与事实不符，本院不予支持。关于财保分公司抗辩不承担诉讼费的理由，依据《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定，诉讼费用由败诉方负担，部分胜诉、部分败诉的，由人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担诉讼费用数额，故在财保分公司应赔偿陈少明保险金的前提下，其理应承担相应的诉讼费用，且诉讼费用的负担由人民法院根据案件的具体情况决定，不属当事人诉争的范围。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司限于本判决生效后十日内给付原告陈少明保险金731100元。二、驳回原告陈少明其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3970元，由被告中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司负担3750元，由原告陈少明负担220元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。审 判 长 王 斌人民陪审员 方 明人民陪审员 杨荣华二〇一九年十二月二日书 记 员 张 璨