山东省东营市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁05民终1749号 上诉人（原审被告）：胜利石油管理局河口医院，住所地东营市河口区黄河路**。 负责人：郑建忠，院长。 委托诉讼代理人：周世民，男，胜利石油管理局河口医院医务科主任。 委托诉讼代理人：綦朝霞，山东汇研律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：宋永昌，男，1979年7月14日出生，汉族，现住东营市河口区。 被上诉人（原审原告）：宋永胜，男，1981年3月2日出生，汉族，现住东营市河口区。 被上诉人（原审原告）：孙文俊，女，1952年8月12日出生，汉族，现住东营市河口区。 共同委托诉讼代理人：高峰，山东益权律师事务所律师。 上诉人胜利石油管理局河口医院（以下简称河口医院）因与被上诉人宋永昌、宋永胜、孙文俊医疗损害责任纠纷一案，不服东营市河口区人民法院（2018）鲁0503民初1071号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 河口医院上诉请求：撤销东营市河口区人民法院（2018）鲁0503民初1071号民事判决，依法改判河口医院不承担医疗损害赔偿责任，由宋永昌、宋永胜、孙文俊承担本案一、二审诉讼费、鉴定费及相关费用。事实与理由：一、一审判决酌定河口医院对由宋方功死亡所引起的损失承担15%的责任依据不足，属认定事实错误。一审判决主要依据是天津市津实司法鉴定中心津津实（2019）临床鉴字第283号司法鉴定意见书，其中可对应15%责任比例的情形为没有采取心电监护、吸氧、完善相关检查的过错，由此承担轻微原因力。但一审判决同时认定河口医院并不符合以上情形，其认定“本院综合以上证据以及原告对于被告在急诊阶段进行了心电图检查等诊疗措施的陈述，本院对被告关于在急诊阶段采取相应诊疗措施证明目的予以采信”。被一审法院综合予以认定的以上证据包括：河口医院在庭审中提交的门诊处方、门诊收费票据、信息系统后台显示截屏、医院网络诊疗信息公证书，一审判决对河口医院当庭提交的二份病历亦予以采信。以上被采信的证据中多处记载了（河口医院急诊抢救之后二小时内于13：45补记）急诊期间已采取的诊疗措施，具体包含了八项治疗及收费项目：“大抢救、急诊诊察费、心电图、心电监测、静脉输液（留置静脉针穿刺）、留置针、一次性注射器20ml、一次性输液器”。即河口医院在急诊时采取了心电监护、吸氧、完善了相关检查，不符合该鉴定结论中医方承担轻微责任的过错情形。二、一审判决予以采信的司法鉴定意见书擅自变更鉴定项目，没有完整审核全部病历材料，其鉴定意见不具有科学性，其证据效力不应被认定。宋永昌、宋永胜、孙文俊最先申请鉴定的是救护车延迟与患者死亡有无因果关系，但鉴定机构口头告知宋永昌、宋永胜、孙文俊无法鉴定，又积极主动协商变更鉴定内容以继续承揽业务，宋永昌、宋永胜、孙文俊经该鉴定机构提示“急诊病历中治疗项目有缺项”后，即变更了因果关系鉴定的内容。该鉴定机构擅自变更了鉴定项目，宋永昌、宋永胜、孙文俊申请鉴定的是医院的过错与患者死亡有无因果关系，但鉴定意见中变更为医院的过错与“病情加重”有无因果关系，降低了致损的标准。委托鉴定之后，本案争议焦点变更为急诊时医院诊疗措施是否得当，而不是起诉时宋永昌、宋永胜、孙文俊主张的“医院没有资质进行溶栓治疗”以及“救护车调度不及时”，这种变更是鉴定机构基于自身利益对当事人的不当引导，是对法庭调查重点的遥控和不当影响，已完全背离公平公正的司法鉴定原则。鉴定机构认定河口医院的重大“瑕疵”就是一份黄色的门诊病历，是患者由急诊转入内科病房当时打印形成的，因急诊时间不足20分钟患者即转入内科病房，所以在此期间来不及书写病程记录，此病历确实没有记录完整。但事实是：急诊抢救一小时后，河口医院于13：45：11补记了急诊时的病程记录，具体包含了八项治疗项目，体现了急诊时采用的全部治疗措施。这一份符合病历书写规定（六小时可补记）、在二小时内补记的抢救记录没有被鉴定机构作为依据。鉴定机构应该据此认定医方已采取了建立静脉通道、心电图监护、吸氧、完善检查等诊疗措施，并由此认定医方无过错，且当天12：22即患者急诊入院仅二分钟，患者家属即在药房按医生的处方购买了“5%葡萄糖注射液、硝酸甘油注射液”，由此用药记录完全可以确定急诊期间已建立静脉通道。一审中河口医院已对鉴定意见提出异议，要求重新鉴定或补充鉴定，重新质证或补充质证，现恳请二审合议庭依据证据规则第二十九条的规定，审查该鉴定的依据及使用的科学技术手段，依法重新判定其证明力，或依法委托重新鉴定。 宋永昌、宋永胜、孙文俊辩称，一、一审法院证据采信存在错误，致涉案主要事实认定错误。首先，从证据证明力分析，河口医院在一审中提交了门诊处方、门诊收费票据，仅能证明河口医院开具处方并完成交费，但不能证明河口医院就处方药物为宋方功进行了静脉注射治疗，静脉注射按规定必须记载于护理记录并存于住院病历，而河口医院提交的住院病历缺少护理记录。其次，从诊疗时间节点分析，患者于2018年5月17日12：20就诊，河口医院于当日12：22：59出具处方，又于当日12：40：23将患者宋方功收住内科治疗，时间不到18分钟，河口医院决无可能在急诊就诊时（16分钟内）给予了患者宋方功葡萄糖注射液250m1、硝酸甘油注射液5mgivdripst的静脉注射治疗。再次，从证据关联性分析，河口医院在天津市津实司法鉴定中心出具鉴定意见书后，超出举证期限向一审法院提交了信息系统后台显示截屏和医院网络系统信息公证书，拟证明河口医院在急诊期间已采取了诊疗措施，但该截屏内容显示是内科病区的诊疗措施，不是急诊科病区采取的诊疗措施，与待证事实无关联性，因此河口医院不能证明其在对宋方功急诊就诊时采取心电监护、吸氧、对症处理、完善相关检查及药物治疗。宋永昌、宋永胜、孙文俊本着尊重事实的原则，承认河口医院已为患者建立静脉通道（留置针）和心电图检查。但其他诊疗行为是发生在宋方功住院以后，住院后河口医院才给予了宋方功持续心电监护、吸氧、完成相关检查、药物治疗，后行紧急溶栓治疗，无明显好转后，给予多巴胺升压。心电图检查与持续心电监护亦不同。综上，一审法院错误采信了河口医院“在急诊阶段采取相应诊疗措施”的证明目的，又根据鉴定结论酌定河口医院对由宋方功死亡所引起损失承担15%的责任，存在语言含糊、自相矛盾之处。河口医院的现有证据不能证明其在急诊阶段采取了5%葡萄糖注射液250ml、硝酸甘油注射液5mgitdripst的静脉注射治疗，也不能充分证明在急诊阶段采取了“大抢救、急诊诊察费、心电图、心电监测、静脉输液（留置静脉针穿刺）、留置针、一次性注射器20ml、一次性输液器”的诊疗措施。一审法院依据鉴定意见的结论酌定双方责任，将河口医院应当承担的次要原因力责任认定为轻微原因力责任，宋永昌、宋永胜、孙文俊的诉讼利益已经受损，因宋永昌、宋永胜、孙文俊希望快速获偿，故未上诉，但其对该涉案事实的认定并不认可。二、司法鉴定意见的鉴定机构及其鉴定人员具备相应鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，且已经过质证，能够作为证据使用，因此该证据的证明效力应予认定。首先，并不存在变更鉴定项目的事实。宋永昌、宋永胜、孙文俊在一审中书面申请的鉴定事项是1．申请法院委托鉴定机构对河口医院对患者宋方功的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定及是否构成医疗事故进行鉴定；2．申请法院委托鉴定机构对河口医院对患者宋方功的诊疗过错行为与患者宋方功的死亡是否有因果关系及其参与度进行鉴定。至于鉴定意见书中变更为医院的过错与“病情加重”有无因果关系，系鉴定意见书的文字表述习惯，与宋永昌、宋永胜、孙文俊的申请无关，也对案件并无影响，且宋方功的“病情加重”的结果就是宋方功因河口医院的诊疗不当致其最后死亡。其次，鉴定结论依据充分。鉴定材料中第3、4、5项均由河口医院提供，其中包括河口医院提交的黄色门诊病历，即由急诊出具的门诊处方笺。根据该门诊处方笺得不出河口医院已经为患者宋方功采取了建立静脉通道、心电图监护、吸氧、完善检查等诊疗措施的结论。假定患者家属已经购买了葡萄糖注射液和硝酸甘油注射液，门诊处方、门诊收费票据也不是用药记录。即使是河口医院已经为患者建立了静脉通道，也不能证明其给予了患者5%葡萄糖注射液250ml、硝酸甘油注射液5mgivdripst的静脉注射治疗。再次，鉴定意见书详细摘要了病历资料，河口医院在一审中不申请重新鉴定，却在二审中申请重新鉴定，其目的是为了拖延诉讼。河口医院一审中多次逾期举证，进行证据突袭。第一次证据突袭发生在一审第一次开庭时。宋永昌、宋永胜、孙文俊在庭审前曾向法院申请对宋方功住院的所有住院病历、急诊病历等证据进行保全，一审法院依据申请对宋方功的病案进行了保全，案卷中仅有一份病历，但河口医院在庭审中却提交了同一天的两份住院病历。第二次证据突袭发生在司法鉴定听证会后，河口医院向法院和鉴定机构提交了黄色的门诊病历，该病历也应为保全证据。第三次证据突袭发生在鉴定结论出来后，河口医院超出举证期限向一审法院提交了信息系统后台显示截屏和医院网络系统信息公证书，以上证据的制作时间发生在鉴定意见书出具后，均已超过举证期限。综上，一审判决虽然在证据采信方面有所欠缺，但判决结果尚能为宋永昌、宋永胜、孙文俊接受，也能够彰显社会的公平正义，警醒河口医院加强管理、改善服务。 宋永昌、宋永胜、孙文俊向一审法院起诉请求：1．判令河口医院承担丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等暂定100000元；2．判令河口医院返还宋永昌、宋永胜、孙文俊医疗费7000元；3．判令河口医院承担本案鉴定费用及诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年5月17日12时20分死者宋方功因胸痛6个小时到河口医院急诊科就医，经急诊科初步诊断为心肌梗死，诊疗意见为收住院。宋方功于当日12时40分23秒转入内科住院治疗，主要诊断为急性前壁心肌梗死，其他诊断为心源性休克、高血压、糖尿病（2型）。宋方功于当日14时47分55秒出院，住院诊断证明出院后注意事项为建议上级医院继续治疗。因未能转院，宋方功于当日16时54分24秒再次入河口医院内科治疗，主要诊断为心脏骤停，其他诊断为心源性休克、急性前壁心肌梗死、高血压、糖尿病（2型）。河口医院于当日出具了居民死亡医学证明（推断）书。在本案审理过程中，根据宋永昌、宋永胜、孙文俊的申请，一审法院依法委托天津市津实司法鉴定中心对河口医院的诊疗行为有无过错、河口医院的过错行为与宋方功死亡有无因果关系以及参与度进行鉴定。该鉴定机构于2019年2月20日作出津津实【2019】临床鉴字第283号司法鉴定意见书，鉴定意见如下：（一）河口医院在对被鉴定人宋方功急诊就诊时存在没有采取心电监护、吸氧、建立静脉通道、对症处理、完善相关检查及药物治疗的过错，该过错与其病情加重之间存在部分因果关系为次要原因力。（二）如调查证实河口医院在对被鉴定人宋方功急诊就诊时给予了5%葡萄糖注射液250ml、硝酸甘油注射液5mgivdrip治疗，则仅对没有采取心电监护、吸氧、完善相关检查的过错承担轻微原因力。宋永昌、宋永胜、孙文俊支付鉴定费11000元。一审庭审中宋永昌、宋永胜、孙文俊明确诉讼请求为：赔偿项目包括死亡赔偿金702618元、被抚养人生活费123990元、丧葬费34652.5元，因处理丧事亲属必然发生的交通费1000元、误工费2000元、鉴定费11000元，共计875260.5元，要求河口医院按30%比例承担责任，共计262567.15元，加上精神抚慰金50000元，总计312567.15元。诉讼费按比例承担。宋永昌、宋永胜系宋方功的儿子，孙文俊系宋方功的妻子。 一审法院认为，公民的生命健康权依法应予保护。天津市津实司法鉴定中心津津实【2019】临床鉴字第283号司法鉴定意见书的认定分析及鉴定结论客观真实，予以采信。根据该鉴定结论，酌定河口医院对由宋方功死亡所引起的损失承担15%的责任较为合理。对宋永昌、宋永胜、孙文俊主张各项损失情况，认定如下：1．死亡赔偿金。宋方功出生于1951年7月6日，综合宋方功生前的收入情况，按2018年山东省城镇居民人均可支配收入计算，死亡赔偿金为553686元（39549元/年×14年）。2．被扶养人生活费，《中华人民共和国婚姻法》第二十条规定：夫妻有相互扶养的义务。孙文俊没有固定的收入来源，宋永昌、宋永胜、孙文俊主张其被扶养人生活费具有合理性，但该项损失的计算年限应以死亡赔偿金的计算年限为限，被扶养人生活费为115724元（24798元/年×14年÷3人）。3．丧葬费，宋永昌、宋永胜、孙文俊主张丧葬费34652.5元，予以支持。4．交通费，宋方功去世后其亲属为处理丧事必然产生交通费用，宋永昌、宋永胜、孙文俊主张交通费1000元较为合理，予以支持。5．处理丧葬事宜人员误工费，宋方功去世后其亲属为处理丧事必然产生误工损失，酌定该项损失为1625.25元。6．鉴定费11000元。7．精神损害抚慰金。宋方功死亡给宋永昌、宋永胜、孙文俊精神上造成了一定的伤害，酌定精神损害抚慰金15000元。综上，宋永昌、宋永胜、孙文俊的各项损失包括死亡赔偿金553686元、被扶养人生活费115724元、丧葬费34652.5元、交通费1000元、处理丧葬事宜人员误工费1625.25元、鉴定费11000元，由河口医院按照15%的比例赔偿宋永昌、宋永胜、孙文俊107653.16元，再加上精神损害抚慰金15000元，共计122653.16元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条规定，判决：一、河口医院于判决生效之日起十日内赔偿宋永昌、宋永胜、孙文俊各项费用122653.16元；二、驳回宋永昌、宋永胜、孙文俊的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5988.51元，由河口医院负担2350元，由宋永昌、宋永胜、孙文俊负担3638.51元。 二审中，河口医院、宋永昌、宋永胜、孙文俊均未提交新证据。 二审审理查明的事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。 本案二审争议的焦点问题为：一审判决河口医院对宋方功的死亡损失承担15%的赔偿责任是否正确。 本院认为，河口医院一审中提交的公证书是在鉴定意见作出后提交，其已超过举证期限，应该承担对其不利的法律后果，其提交的证据也显示是内科的诊疗措施，且即使采信其提交的证据，其也没有吸氧等诊疗措施。综上，一审判决采信鉴定机构的鉴定意见认定河口医院对宋方功的死亡承担轻微原因力责任，酌情认定其承担15%的赔偿责任正确。 综上所述，河口医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2753.06元，由胜利石油管理局河口医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 聂 燕 审判员 于秋华 审判员 崔海霞 二〇一九年十二月九日 法官助理王欣欣 书记员杨玉洁