安徽省淮南市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖04民终1624号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司，住所地安徽省淮南市田家庵区国庆中路，统一社会信用代码9134040085022772XW。 主要负责人：王学军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张玉芝，安徽震一律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王孝立，男，汉族，1939年9月18日出生，住安徽省淮南市田家庵区。 委托诉讼代理人：李炳军，安徽黄金律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：李方霞，女，汉族，1980年2月2日出生，住安徽省淮南市。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司（以下简称人保淮南公司）因与王孝立、李方霞机动车交通事故责任纠纷一案，不服淮南市大通区人民法院（2019）皖0402民初1588号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月25日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保淮南公司上诉请求：撤销一审判决，改判人保淮南公司赔偿王孝立医药费43940.27元、护理费8149.6元、营养费1980元。事实和理由：1.非因治疗医疗事故损伤的医药费不应由保险公司承担；2.王孝立住院最后一个月，没有治疗，没有住院的必要，且从医院购买了超过用量的骨疏康胶囊，该笔费用不是王孝立住院期间所需，更不能证明王孝立本人使用，该笔费用不应由保险公司承担；3.医药费中应当扣除10%的非医保用药。根据保险合同规定，非医保用药不属于保险人赔偿范围，保险人不承担赔偿责任，该条款作加粗说明，投保人已知晓，并确认同意；4.王孝立挂床期间的护理费、营养费不应由人保淮南公司承担。 王孝立辩称，一审判决事实清楚，证据充分，人保淮南公司上诉请求不能成立。事实和理由：王孝立不存在“挂床”行为。王孝立是一个年满80岁的老人，其于5月22日进行腰2椎体压缩性骨折椎体成形术，术后预以活血化瘀、消肿止痛、消炎等对症治疗，并予以抗骨质疏松强化手术效果，完全是一个正常的诊疗过程，不是挂床。根据相关规定，保险公司在一审期间若认为住院期间治疗行为与交通事故无关，应提出相关的证据证明，但一审时保险公司并没有提出任何证据。同理，王孝立不存在“挂床”行为，住院期间所有的护理费、营养费，人保淮南公司应承担赔偿责任。 李方霞未作书面答辩。 王孝立向一审法院起诉请求：1.依法判令李方霞赔偿王孝立医药费50,948.8元、营养费2700元（30元/天×90天）、住院伙食补助费1230元（30元/天×41天）、护理费11,267.5元（125.19元/天×90天）、交通费1000元，残疾赔偿金17,196.5元（34393元×5×10%）、精神抚慰金10,000元、鉴定费1300元等损失计95,642.80元；2.判令人保淮南公司对以上赔偿在机动车交通事故强制保险与商业三者险的保险限额内直接向王孝立赔偿。 一审法院认定事实：2019年5月15日18时，李方霞驾驶皖Ｄ×××××号宝骏牌小型普通客车，沿朝阳西路由东向西行驶至朝阳西路与学校路交叉口右转弯时，与由东向西王孝立驾驶的电动三轮车相刮，致王孝立和电动三轮车乘座人受伤，车辆部分损坏。事故发生后，王孝立被送至淮南东方医院总院住院治疗，诊断为：腰2椎体压缩性骨折、头部外伤，住院41天，支付医疗费用50948.78元，李方霞垫付的6000元中4000元用于王孝立医疗费用，人保淮南公司垫付的10000元中5000元用于王孝立医疗费用。安徽理工司法鉴定中心于2019年8月29日出具法医学鉴定意见：王孝立因交通事故致腰2椎体压缩性骨折经手术治疗后评定为十级伤残，营养期以伤后90日为宜，护理期以伤后90日为宜，需一人护理。王孝立支付鉴定费1300元。事故经淮南市公安局交通警察支队田家庵二大队作出《道理交通事故认定书》，李方霞承担此事故的全部责任。李方霞系皖Ｄ×××××号车辆的所有权人，该车在人保淮南公司投保了机动车交通事故强制保险及保额50万元第三者责任商业保险且不计免赔，本起事故发生在上述保险有效期内。 一审法院认为，李方霞驾驶皖Ｄ×××××车辆致王孝立受伤、车辆受损。李方霞承担事故的全部责任，应对王孝立因此遭受的损失承担赔偿责任。王孝立主张的医疗费50948.8元，实际为50948.78元，有收费票据、住院病历、门诊病历、住院病案，医药费明细清单印证，予以支持；人保淮南公司虽辩称应扣除非医保用药及奥美拉唑、前列康、骨疏康、前列地尔等治疗自身疾病的用药，但没有相应的举证；其次商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，如对非医保用药不予理赔，则明显减少了保险公司的义务，限制了投保人的权利，其辩解不予采纳。主张的营养费2700元（30元／天×90天）、住院伙食补助费1230元（30元／天×41天）、残疾赔偿金17196.5元（34393元×5×10%）均未超过法律规定标准，予以支持；主张的护理费参照上一年度城镇居民服务、修理和其他服务业的平均工资计算护理费为11113.15元（45070元／年÷365天×90天）、交通费酌定为410元，精神抚慰金酌定为6000元；鉴定费用1300元，有鉴定意见书和鉴定费发票予以佐证，予以支持，但应列入诉讼费用予以处理。 一审法院认为，本案中李方霞负事故的全部责任，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。由于李方霞驾驶的驾驶皖Ｄ×××××车辆在人保淮南公司投保了机动车交通事故责任强制保险和保额为50万元的第三者责任商业保险,交通事故发生在保险期间内，人保淮南公司在保险责任限额范围内应予以赔偿。由于保险责任赔偿限额已足以赔偿王孝立遭受的损失，故李方霞在本案中不再承担赔偿责任。综上所述，人保淮南公司应在保险责任限额内赔偿王孝立医疗费50948.78元、营养费2700元、住院伙食补助费1230元、残疾赔偿金17196.5元、护理费11113.15元、交通费410元、精神抚慰金6000元；以上合计89598.43元，扣除本案中李方霞用于王孝立医疗费用垫付4000元，人保淮南公司用于王孝立医疗费用垫付的5000元，人保淮南公司应支付王孝立80598.43元。诉讼费用的负担，是人民法院根据案件审理情况决定由哪一方当事人负担，属于人民法院的司法权力。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担，故保险公司不承担鉴定费和诉讼费的辩解意见，不予采纳。判决：一、中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司赔偿王孝立医疗费50948.78元、营养费2700元、住院伙食补助费1230元、残疾赔偿金17196.5元、护理费11113.15元、交通费410元、精神抚慰金6000元，以上89598.43元；扣除李方霞用于王孝立医疗费用垫付的4000元、人保淮南公司用于王孝立医疗费用垫付的5000元为80598.43元，于判决发生法律效力之日起十日内支付；二、李方霞在本案中不再承担赔偿责任；三、驳回王孝立的其他诉讼请求。案件受理2191元，减半收取1095.5元，由王孝立负担75.5元，由中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司负担1020元。王孝立已经支付的鉴定费1300元，由中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司负担1300元，于本判决发生法律效力之日起十日内直接支付给王孝立。 二审中，当事人没有提交新证据。 二审法院对一审判决认定的基本事实予以确认。 本院归纳本案二审争议焦点为：一审判决对医疗费、护理费、营养费的认定是否妥当。 本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”王孝立根据医院出具的收费票据、门诊病历、住院病案、医药费清单等证据主张医药费，已完成了相应的举证责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”人保淮南公司上诉称部分药品并非治疗交通事故伤情的花费，应当就该部分药品的治疗效果与交通事故之间缺乏必要的关联性承担举证责任，未提供充分证据予以证明的，应承担举证不能的后果。同理，人保淮南公司上诉称从医院购买了超过用量的骨疏康胶囊，该笔费用不是王孝立住院期间所需，更不能证明王孝立本人使用，应对该抗辩主张承担举证责任，未提供证据或证据不足以证明待证事实的，应承担举证不能的后果。人保淮南公司上诉称医药费中应当扣除10%的非医保用药，理由是根据保险合同规定，非医保用药不属于保险人赔偿范围，保险人不承担赔偿责任，该条款作加粗说明，投保人已知晓，并确认同意。本院认为，从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明：未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，人保淮南公司认为投保人已确认知晓该条款，但投保人知晓不能证明人保淮南公司已经向李方霞对“超出国家基本医疗保险标准的治疗费用保险人不负责赔偿”的涵义进行了充分的说明。因此，该条款不能发生相应的法律效力。同时，涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。且李方霞投保的是不计免赔商业三者险，如果对非医保用药不予理赔，就明显减少了人保淮南公司的义务，限制了李方霞的权利。人保淮南公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。人保淮南公司对非医保用药不承担责任的理由不能成立，不予支持。人保淮南公司上诉称王孝立挂床期间的护理费、营养费不应由人保淮南公司承担，本院认为，是否存在挂床应由王孝立住院的医院出具证明，人保淮南公司未提供相应证据，应承担举证不能的后果。一审判决对医疗费、护理费、营养费的认定并无不妥。 综上所述，人保淮南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费67元，由中国人民财产保险股份有限公司淮南市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 代 奇 审判员 魏 宁 审判员 李 侠 二〇一九年十二月六日 书记员 李丹丹