山东省德州市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2019）鲁14行终203号 上诉人（原审原告）马秀芬，女，1943年2月12日出生，汉族，住德州市陵城区。 上诉人（原审原告）李某，女，1977年8月31日出生，汉族，住德州市陵城区。 上诉人（原审原告）史东宝，男，1985年6月5日出生，汉族，住德州市陵城区。 上诉人（原审原告）史某，男，2005年9月6日出生，汉族，住德州市陵城区。 法定代理人李某，即上诉人李某，基本信息同上，系史某之母。 上诉人（原审原告）史玉晶，女，1985年8月19日出生，汉族，住德州市陵城区。 上诉人共同委托代理人于新亮，山东众成清泰（德州）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）德州市陵城区人力资源和社会保障局，所在地址德州市陵城区陵州西路4452号。 法定代表人栾竞飞，局长。 委托代理人李威，德州市陵城区人力资源和社会保障局工作人员。 委托代理人刘玉辉，山东森辉律师事务所律师。 上诉人马秀芬、李某、史东宝、史某、史玉晶因工伤保险待遇支付一案，不服山东省德州市陵城区人民法院（2019）鲁1403行初26号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，向各方当事人送达了《二审行政案件诉讼要素表》，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条之规定，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 原审法院审理查明，五原告的亲属史德生生前系优麦化学（山东）有限公司职工，2018年6月11日在上班途中发生交通事故，经抢救无效死亡。经德州市公安局交通警察支队直属五大队出具交通事故认定书认定，史德生与鲁Ｎ×××××号轿车驾驶人申化东负事故的同等责任。五原告以道路交通事故责任纠纷向本院提起民事诉讼，本院于2018年11月19日出具（2018）鲁1403民初1797号民事调解书。五原告与申化东及阳光财产保险股份有限公司德州中心支公司达成调解协议：一、被告阳光财产保险股份有限公司德州中心支公司在交强险及第三者责任限额内赔偿原告各项损失共计62万元，扣除诉前已经给付的10000元，再赔付原告方610000元；二、被告申化东赔偿五原告死亡赔偿金8万元，扣除已经支付的10000元，再支付原告70000元；三、……；四、原、被告双方别无其他争议。2018年7月30日德州市陵城区人力资源和社会保障局出具陵人社伤字【2018】53号认定工伤决定书，认定史德生为工伤。并将50%的医药费155253元支付给了优麦化学（山东）有限公司。 原审法院认为，本案争议的焦点为：被告陵城人社局对原告亲属史德生的医疗费按全额的50%支付155253元是否合法？根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”其中第三人已经支付的医疗费用应当包括：实际支付部分及原告自愿放弃部分。根据原告所举证据能够证明其在民事案件（2018）鲁1403民初1797号中已与阳光财产保险股份有限公司德州中心支公司、申化东达成调解，原告自愿接受两方给予各项赔偿共计70万元，双方不再因该事故产生其他争议。原告称在（2018）鲁1403民初1797号案件中调解内容不包含医疗费，但在庭审中又表明因申化东无力赔偿，所以未要求其支付医疗费。虽原告与阳光财产保险股份有限公司德州中心支公司的协议未明确具体赔偿项目及数额，但结合调解书中在“保险限额内赔偿”可以认定其中包括医疗费。在原告提交的证据民事诉状、赔偿明细中可以看出，原告向第三方主张过医疗费，但在调解过程中，原告在自己应得赔偿范围内自愿放弃。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第三条第二款“社会保险经办机构从工伤保险基金支付工伤保险待遇后，有权向相关组织、单位和个人追偿”该条规定赋予社会保险经办机构追偿权，在先行支付保险待遇后可以向有责任的第三方进行追偿。原告与第三方达成调解，自愿放弃医疗费部分的赔偿，而后又向被告申请支付工伤保险中的医疗费部分，会直接导致被告追偿权丧失，致使国家公共财产受损，损害公共利益。综上，原告诉讼请求是自己已经在民事诉讼中自愿放弃部分，应对自己的行为承担责任。被告依据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，不予支付医疗费的行为，认定事实清楚，适用法律正确，本院予以支持。原告的诉讼请求不能成立，依法应予以驳回，故根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告马秀芬、李某、史东宝、史某、史玉晶的诉讼请求。案件受理费50元，由原告负担。 上诉人马秀芬、李某、史东宝、史某、史玉晶不服原审判决，提起上诉，请求：撤销山东省德州市陵城区人民法院（2019）鲁1403行初26号行政判决，改判撤销被上诉人对史德生工伤保险医疗费用的核算决定，重新作出支付全额医疗费310506元的决定。事实和理由：一、被上诉人作出的工伤医疗费赔偿数额的行政行为，程序明显违法应予以撤销。行政机关作出具体行政行为前应该进行调查取证，根据调查的相关证据依法作出具体行政行为，这是最基本的要求。但被上诉人没有提供任何证据，来证实其作出按照50%的比例计算工伤医疗费的行政行为之前进行了调查核实，严重违反法定程序。二、上诉人不仅遭受失去亲人的痛苦，目前还面临着36万多元的医疗费没有得到赔偿，根本不存在重复获赔医疗费的问题。上诉人因本次事故造成总损失为1299962.56元，其中医疗费为371882.06元，医疗费之外的损失为928080元。上诉人与第三人的调解赔付方案如下：交强险赔偿医疗费1万元，医疗费之外的损失为928080元，交强险赔偿11万元后，剩余损失818080元赔付70%为572652元，共计：692656元（10000元+110000元+572656元），然后加上诉讼费6630元为699286元调解凑整为70万元。因此，上诉人的医疗费除了交强险赔付的1万元，剩余医疗费361882.06元并没有实际得到赔付，即便被上诉人按照其审核标准全额赔付医疗费310506元，上诉人仍有51376元医疗费没有得到赔付。因此，上诉人不存在重复获赔医疗费问题。国家设立工伤保险制度的核心宗旨，就是让职工在受到工伤事故时能及时得到赔付，但是上诉人面临的情况是，工伤保险费缴纳了，但是几十万的医疗费却得不到赔偿。三、一审法院错误理解了民事调解书的法律含义，上诉人没有向无赔偿能力的第三人索要剩余医疗费只是转移索赔对象，与放弃索赔是两个截然不同的法律概念。上诉人在交通事故损害赔偿案件中确实起诉了医疗费，但侵权第三人的经济赔偿能力严重不足，无力支付全额医疗费。在此基础上上诉人没有继续向其主张医疗费，仅仅让其赔偿死亡赔偿金8万元，这样做真实的目的是让工伤保险赔偿医疗费，上诉人是将医疗费的索赔对象由第三人转变为工伤保险赔偿机构。被上诉人在作出决定前没有进行任何调查核实草率作出决定，第三人赔偿的法律文书是民事调解书并非民事判决书，调解中当事人是有权变更索赔对象的，上诉人有权在立案时主张医疗费，也完全有权变更诉讼请求，不在同案中主张医疗费，向谁主张，主张多少。这是当事人在民事诉讼中的权利，变更索赔对象与放弃索赔是不同法律概念，放弃权利作为对当事人影响重大的事项，在审查时应采用最严格的标准，除非当事人明确表示放弃，否则不能认定其放弃权利。一审法院主观臆断认为上诉人放弃医疗费，是对上诉人合法权利的严重侵害，直接导致上诉人数十万的医疗费无法得到赔偿。四、一审法院认定保险公司赔偿包括医疗费没有任何事实和法律依据。一审法院认定：结合调解书中在“保险限额内赔偿”可以认定其中包含医疗费。这种裁判观点明显缺乏事实和法律依据。首先，一审法院没有调查核实机动车第三者责任险的保险责任和赔偿项目，认定保险公司赔偿的费用就应该是医疗费缺乏事实基础；其次，机动车第三者责任险是商业保险，任何法律没有规定，保险公司的赔款必须是医疗费。而更为关键的是，被上诉人在作出按照50%比例赔付决定前，根本没有进行任何调查，甚至在一审开庭前，被上诉人根本就不知道民事调解书等材料的存在，更谈不到总结出一审法院的裁判观点。被上诉人作出赔偿50%的决定，并非是在调查调解书等证据基础上作出，而是其按照工伤医疗费应按事故责任比例计算的错误观点而作出，所以其没有进行任何调查、取证，直接按照《道路交通事故认定书》的责任比例计算工伤医疗费。一审法院没有清楚认识到案件的本质，代替被上诉人进行辩解，对此上诉人无法接受。五、一审法院直接认定被上诉人的追偿权丧失是错误的。上诉人与第三人的赔偿是调解方式作出，上诉人变更索赔对象与放弃索赔是两个概念，至少在上诉人是否放弃医疗费索赔的问题上是有争议的，一审法院审理行政纠纷不宜直接对另案民事纠纷的法律关系以及当事人的权利作出认定，行政诉讼的本质是审理行政机关作出行政决定之前是否履行了法定程序，作出的决定是否有事实和法律依据，但是被上诉人作出本案的决定之前，没有进行任何调查取证，上诉人提供的民事调解书其在作出决定之前根本不知道，更谈不到追偿权丧失的问题。一审法院的裁判观点完全是在为被上诉人不依法履行职责的行为，事后寻找“合法”的外衣。上诉人不能接受一审法院袒护被上诉人的裁判方式，法院应该站在中立的地位客观地审理案件。综上，本案涉及的行政行为程序以及认定结论均违法，恳请二审法院予以纠正。 被上诉人德州市陵城区人力资源和社会保障局未提交书面答辩状。 本院查明事实同原审法院认定事实一致。 本院认为，本案的争议焦点为，被上诉人是否应全额支付史德生的工伤医疗费。 首先，本案上诉人等系史德生亲属，史德生上班途中与案外人申化东发生交通事故身亡，被德州市陵城区人力资源和社会保障局认定其所受伤害为工伤。《中华人民共和国社会保险法》（2011年实施）第三十八条第（一）项规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；”第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”由此可知，一般情况下，治疗工伤的医疗费用由工伤保险基金支付，但由于第三人的原因造成工伤的，第三人应当根据责任大小承担工伤医疗费用。工伤保险基金先行支付的前提为第三人不支付工伤医疗费用或者第三人无法确定，本案中第三人确定为申化东，且被上诉人等与申化东及其投保交强险和商业第三者责任险之阳光财产保险股份有限公司德州中心支公司已就赔偿项目与数额达成民事调解，并被山东省德州市陵城区人民法院以民事调解书予以固定。 其次，《社会保险基金先行支付暂行办法》（2011年实施）第十一条第一款规定：“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。”上诉人称在与申化东及阳光财产保险股份有限公司德州中心支公司的交通事故损害赔偿之诉中主张过医疗费，因案外人申化东经济赔偿能力不足，无力支持全额医疗费，遂将医疗费用的索赔对象转变为工伤保险赔偿机构，当事人在民事调解中有权变更索赔对象与诉讼请求，因此另案民事调解书中的赔偿项目及数额不包括医疗费用，但行政诉讼并非完全的举证责任倒置，从行为责任上看，“谁主张、谁举证”的原则同样适用于行政诉讼，即当事人对其事实主张应该提供相应的证据。本案中，上诉人应就其在另案民事诉讼中变更诉讼请求导致医疗费被排除在其与申化东及阳光财产保险股份有限公司德州中心支公司的赔偿项目、数额之外承担举证责任，否则将承担举证不能的后果。同时，根据上述条款之规定，因第三人导致的工伤，承担工伤医疗费用的赔偿责任主体并非社会保险经办机构，但为使得受害人得到及时、有效的救治，工伤保险基金承担先行全部支付的责任，其后就其支付的工伤医疗费用有权利向第三人进行追偿。而上诉人与申化东及阳光财产保险股份有限公司德州中心支公司的民事调解协议在具体赔偿款项后明确载明“四、原、被告双方别无其他争议”，这就导致被上诉人全额支付史德生工伤医疗费用后无权再向第三人追偿。因此，上诉人主张被上诉人应全额支付史德生工伤医疗费用的诉讼请求不能成立，本院不予支持。 综上，上诉人马秀芬、李某、史东宝、史某、史玉晶的上诉理由不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人马秀芬、李某、史东宝、史某、史玉晶共同负担。 本判决为终审判决。 审判长  许本海 审判员  师延锋 审判员  宋冬梅 二〇一九年十二月九日 法官助理杨晓婧 书记员李杨