河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫11民终2664号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地：漯河市郾城区邙山路78号。负责人：胡克富，该公司经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张睿宸，男，汉族，2017年2月6日出生，住漯河市召陵区。法定代理人：郑真真，女，汉族，1991年12月18日出生，住址同上，系张睿宸母亲。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称太平洋寿险漯河公司）与被上诉人张睿宸人身保险合同纠纷一案，不服漯河市郾城区人民法院（2019）豫1103民初5435号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月26日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人太平洋寿险漯河公司的委托诉讼代理人晁颖浩，被上诉人张睿宸的法定代理人郑真真到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋寿险漯河公司上诉请求：1、撤销漯河市郾城区人民法院（2019）豫1103民初5435号民事判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误。1、合同条款明确约定住院时间不满24小时属于不承担保险责任的情况，作为生效合同，对双方当事人均有约束力，双方均应当执行合同约定内容。因此，上诉人不应承担支付保险金责任。2、上诉人已经尽到提示和说明义务，一审法院判决上诉人支付保险金责任属于适用法律错误。综上，请求判如所请。张睿宸答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。张睿宸向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告理赔金1345元；2、诉讼费及其他费用由被告承担。一审法院审理查明：2017年5月10日,原告母亲郑真真在被告处投保“少儿超能宝两全保险（2.0版）”及“附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）”、“个人意外伤害保险”及“附加安心住院费用医疗保险（A款）”各一份，被保险人为原告张睿宸，投保份数2份，基本保险金额为10万元/份×2份=20万元。其中“附加安心住院费用医疗保险（A款）”的保险被保险人为张睿宸，保险责任名称、赔付比例、住院费用保险金额分别为：“1、其他住院医疗费用，赔付比例85%，住院费用保险金额2000元；2、检查费，赔付比例85%，住院费用保险金额1000元；3、床位费，赔付比例85%，住院费用保险金额1000元；4、手术费，赔付比例85%，住院费用保险金额5000元；5、检查费，赔付比例85%，住院费用保险金额2000元；6、治疗费，赔付比例85%，住院费用保险金额1000元。”“附加安心住院费用医疗保险（A款）”保险条款第2.4条约定：“被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日后患疾病，在我们指定的医院住院治疗，我们对发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。”该保险7.4条约定：“住院，指被保险人因意外伤害或患疾病而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括住入急诊观察室、××床、联合病房、康复医院病房、疗养院、挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院是指被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的不再此限。”上述保险合同签订后，原告母亲按约定交纳了保险费用。2019年8月9日下午，原告张睿宸在玩耍时跌倒后抽搐，原告家人将原告送入漯河市第二人民医院住院治疗，经诊断为：“1、抽搐待查；2、肝功能异常；3、白细胞减少；4、贫血；5、心肌损伤”，经治疗后于2019年8月10日出院，出院记录显示“院外继续治疗”。原告为此花费医疗费2684.35元，经新农合医疗保险报销后实际支付1582.42元。原告病历显示入院时间为2019年8月9日16时13分，出院时间为2019年8月10日11时00分。后原告向被告主张医疗费保险金，双方产生纠纷，原告遂诉至法院。一审法院认为：《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。保险单或其他保险凭证应载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合的效力约定附条件或者附期限。”本案中，原告在被告处投保“个人意外伤害保险”、“附加安心住院费用医疗保险（A款）”各一份，并交纳了保险费，被告也已向原告出具了相关保险凭证，原、被告之间的保险合同依法成立并生效，应受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。故，依据上述法律规定，被告应按合同约定履行赔付保险金的义务。被告辩称“根据合同约定，被保险人住院不满24小时的，我公司不承担保险责任”，本院认为，“附加安心住院费用医疗保险（A款）”7.4条约定的：“住院，指被保险人因意外伤害或患疾病而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括住入急诊观察室、××床、联合病房、康复医院病房、疗养院、挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院是指被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的”，其中关于“1日内住院不满24小时”是对挂床的释义，但从本案原告的住院病历及费用清单可以看出，原告在当日入院后进行了头颅CT、脑电图、血常规等医治检查及用药，并不存在为了虚增治疗时长而并未实际用药治疗的挂床现象，且从庭审中原告的陈述可知，被告方的业务员在原告投保时也未向原告阅读保险条款，说明免赔的事项，原告对“1日内住院不满24小时”不予赔偿的合同条款也不知情，故，综合以上情形，对被告太平洋寿险漯河公司的上述辩称，法院不予采信。原告要求按医疗保险报销后的医疗费数额1582.42元的85%计算保险金合计1345元，符合上述保险合同约定，法院予以支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第七条、第九条、第十三条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内向原告张睿宸赔付保险金1345元。案件受理费减半后收取25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。本院二审查明的事实与一审相同。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的案件事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。”本案中，涉案保险合同属于格式合同，上诉人未提供充足证据证实其已经就免责条款的概念、内容及其法律后果等内容,以书面或口头形式向投保人作出解释说明，应当承担举证不能的法律后果。且本案双方存在合法有效的保险合同，被上诉人在玩耍时跌倒抽搐入院治疗，产生了相关住院医疗费用，一审法院据实判决，并无不当，二审亦于以维持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  吕茹辛审判员  林晓光审判员  张素丽二〇一九年十二月三日书记员  杨 阳