河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫15民终5195号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司信阳中心支公司，住所地为信阳市新华西路与八一路交叉口，统一社会信用代码为91411502577633996K。委托诉讼代理人：李旭华，河南天基律师事务所律师。委托诉讼代理人：余自江，公司员工。被上诉人（原审原告）：黄祖丽，女，1973年11月19日出生，汉族，户籍地为息县。委托诉讼代理人：刘晶晶，河南程钢律师事务所律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司信阳中心支公司（以下简称阳光人寿信阳支公司）因与被上诉人黄祖丽人身保险合同纠纷一案，不服河南省息县人民法院（2019）豫1528民初4399号民事判决，向本院提起上诉。本院2019年11月25日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人阳光人寿信阳支公司委托诉讼代理人李旭华、余自江，被上诉人黄祖丽及其委托诉讼代理人刘晶晶到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。阳光人寿信阳支公司上诉请求：一、撤销（2019）豫1528民初4399号民事判决，改判上诉人不承担责任或发回重审；二、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院混淆保险责任与免责条款的概念，判决上诉人承担重大××保险金错误。1、保险责任与免责条款的区别。保险责任是指保险合同中约定由保险人承担责任的范围的条款，免责条款是指当事人约定为了减轻或免除其未来发生的责任的条款。保险责任重在约定承担责任的范围，免责条款重在强调通过双方约定减轻承担的保险责任。两者有根本的区别，保险责任不属于免责条款。2、双方就保险责任在保险合同中进行了明确约定，该约定属于对保险责任的明确约定，不属于免责条款。一审法院认为上诉人在第3条中约定的××种类属于对保险责任范围的缩小，上诉人认为一审法院的认定是错误的，因为我们正是通过这样列举式的展示告诉投保人及被保险人我们承担保险责任的××种类及范围，这是双方达成一致意见签订保险合同的前提，也是保险人承担保险责任的前提。××”是一个难以确定的概念，正是出于该考虑，才在保险合同中将保险人承担责任范围（××种类）进行约定，并且保险人承担保险责任数额的大小与其缴纳的保费成一定比例，因此，保险责任不属于免责条款，保险公司不对保险责任范围外的事故承担保险责任，原审判决错误。二、涉案保单生效时无相关规定要求保险人对被保险人进行体检，根据规定即使进行了体检仍不能免除投保人及被保险人的如实告知义务，一审法院认定事实错误。《中华人民共和国保险法》第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条规定，保险人在合同订立时指定医疗机构对被保险人体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。从以上规定可知，基于保险人与投保人之间的消息不对称性，最大诚信原则要求投保人应当对其明知的与保险标的或被保险人有关的情况在保险人询问的时候进行如实告知。三、一审法院适用法律错误。《中华人民共和国保险法》第16条第《××保险条款》8.1款均对保险人解除合同作出了限制，即如果投保人或被保险人存在故意或者过失未履行如实告知义务，保险合同成立超过两年后，保险人不得解除保险合同，发生保险事故的保险人应当承担保险责任。而本案中，上诉人以××为先天性××为由拒赔，明显与上述规定不符，一审法院以上述规定判决上诉人承担保险责任错误，应于纠正。四、××，并且在《××和有关健康问题的国际统计分类（lCD-b0）》中有明确显示，上诉人不应承担保险责任。涉案保险合同免责条款第2.5款第六条明确约定先天性××等××免除保险人责任，对该免责条款进行了加黑处理，××又通过10.14条又进行了明确的书面解释，××以《××和有关健康问题的国际统计分类（lCD-10）》的规定为准，投保人及被保险人在有关文书中进行签字确认，对该免责条款上诉人已经按照《中华人民共和国保险法》第17条第二款的约定尽到了明确的提示说明义务，属于合法有效条款，可以作为定案的依据。本案中，××为先天性大脑动静脉畸形，××包含在该《××和有关健康问题的国际统计分类（lCD-10）》第十七类、先天性畸形分类中，××，上诉人不应承担保险责任。五、××对其生活和健康造成重大影响，××是错误的，属于偷换概念。双方签订了合法有效的保险合同，××，上诉人才承担保险责任，这是本保险合同成立的前提。××比较严重，××，属于偷换概念，明显属于超越合同约定裁判，对上诉人不公平。综上，法律不能无原则地同情弱者，由于保险合同的极度专业化和投保人对保险知识的缺乏，社会评价一律将投保方当做弱者看待，人民法院在审理案件中也常常对投保方作出倾向性指导，这些都在情理之中，但是，同情和保护不能过度，过度则失去了法律应有的公允。请二审法院依法改判上诉人不承担保险责任或发回重审。黄祖丽答辩称，一、上诉人认为一审认定事实错误的上诉理由不能成立。上诉人之所以认为保险公司的该条款是保险条款，是因为混淆了免责条款和保险条款的含义。本案中没上诉人不予赔偿的理由是适用的免责条款，也就是说黄祖丽的病情本应给予赔偿，只是符合免责条款而免除了赔偿责任。二、黄祖丽所患的脑动静脉血管畸形不属于涉案保险条款的责任免除范围。上诉人所称的《××和有关健康问题的国际统计分类》并没有列举脑动静脉血管畸形属于先天性畸形、变形或染色体异常，这足以说明上诉人将被上诉人所患××列入免赔范围是错误的。综上，请求二审驳回上诉，维持原判。黄祖丽向一审法院起诉请求：1、判令被告依法赔偿原告重大××保险金80000元；2、被告承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2015年4月29日，投保人黄祖丽在被告阳光人寿信阳支公司处投保了阳光人寿金祥裕终身寿险（万能型）（基本保险金额为12万元）、××保险（基本保险金额为8万元）、阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款（基本保险金额为10万元）、阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款（基本保险金额1万元）被保险人为黄祖丽，当日缴纳第一年保险费6000元，保险合同于2015年4月30日生效。2019年3月11日，原告黄祖丽到复旦大学附属华山医院住院治疗，诊断为大脑血管动静脉畸形，期间进行经股动脉插管全脑血管造影术。后原告到被告处理赔，被告于2019年6月18日出具理赔决定通知书，拒绝支付保险金。原告于2015年7月31日诉至原审法院。上述事实，有起诉状、保险合同、住院病历、理赔决定通知书、开庭笔录等在卷佐证。一审法院认为，投保人黄祖丽为自己向被告阳光人寿信阳支公司提出投保申请，被告阳光人寿信阳支公司同意承保，双方保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。黄祖丽已交纳了第一年的保险费，被告阳光人寿信阳支公司应按照约定时间开始承担保险责任。被保险人黄祖丽所患××范围，××，应以通行的医学标准并结合对患者身体健康与生活的影响程度而确定。而本案被告保险公司制定的格式合同中对重大××的定义仅是××的部分列举。原告黄祖丽所患大脑血管动静脉畸形，已对原告的身体健康和日常生活造成重大影响，原告亦因此行经股动脉插管全脑血管造影术，故应视为原告所患××。保险条款第二十三条载明脑动静脉畸形不在保障范围内，该内容属于免除保险人责任的范畴，因被告未对此内容作出足以引起投保人注意的提示，此免责条款不具有效力。原告要求被告依据《阳光人寿金祥裕终身寿险》保险条款的约定支付重大××保险金80000元，理由正当，法院予以支持。同时，原告投保时保险公司并未对其身体健康状况××，在无法确认其身体健康状况××，保险公司自身具有相应的过错，根据我国保险法规定，保险合同自成立之日起已超过两年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。该合同于2015年4月30日成立，至本案诉讼时保险合同成立已超过两年，原告发生保险事故后，被告仍应承担赔偿或给付赔偿金的责任。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告阳光人寿保险股份有限公司信阳中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告黄祖丽（××保险）保险金80000元。如未按本判决确定的期限履行金钱给付义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1800元，减半收取900元，由被告阳光人寿保险股份有限公司信阳中心支公司承担。二审期间，双方均未向本院提交新的证据。二审经审理对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，双方签订保险合同第3.1条对于重大××的范围约定包含“主动脉介入手术”，而被上诉人黄祖丽因脑动静脉血管畸形行股动脉插管全脑血管造影术，可以证明黄祖丽所患××的范围，故上诉人应该按照约定支付保险理赔金。综上所述，一审判决结果适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司信阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 付 巍审判员 李 锋审判员 周振力二〇一九年十二月六日书记员 郑仪菲