山东省淄博市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁03民终3355号 上诉人（原审原告）：周庆莲，女，1954年3月24日出生，汉族，现住山东省淄博市周村区。 委托诉讼代理人：徐海铭，山东博睿（淄博）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：孙凯，山东博睿（淄博）律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）：淄博市中西医结合医院。住所地：山东省淄博市张店区金晶大道**。统一社会信用代码：12370300P49089519U。 法定代表人：彭建林，院长。 委托诉讼代理人：侯晓丽，女，该医院职工。 委托诉讼代理人：陈红梅，山东建仑律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院。住所地：山东省淄博市周村区站北路**。 法定代表人：康万军，院长。 委托诉讼代理人：董汉江，山东长城长律师事务所律师。 上诉人周庆莲因与被上诉人淄博市中西医结合医院（以下简称中西医结合医院）、中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院（以下简称九六〇医院）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省淄博市周村区人民法院（2018）鲁0306民初1763号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月23日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人周庆莲的委托诉讼代理人徐海铭、孙凯，被上诉人中西医结合医院的委托诉讼代理人侯晓丽、陈红梅，被上诉人九六〇医院的委托诉讼代理人董汉江到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 周庆莲上诉请求：1.请求撤销原判，依法改判，支持上诉人的一审诉讼请求；2.一、二审诉讼费由被告承担。事实和理由：一审法院适用法律不当。本案一审判决对“推定过错责任”的法律适用不当。根据一审判决书第8页第4行所述：“应当推定该院为周庆莲诊治过程中存在过错，但本案周庆莲除应举证医疗机构有过错外，还应就该过错与患者的损害后果具有法律上的因果关系负有举证责任，因此原告有责任进一步提供证据加以证明，若其没有证据或者证据不足以证明其主张，应承担相应的不利后果。”上述论述以及最后判决违反《侵权责任法》第六条第二款的法律规定：“根据法律规定，推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”可知：1、推定过错的举证责任应该倒置，由行为人自证无错，否则承担责任。2、推定过错担责，而无须证明因果关系。试问，既然是“推定”出来的过错，怎么可能存在因果关系呢？例如：《侵权责任法》第五十八条中推定过错的第二项：“隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料。”隐匿病历的行为显然不会对患者造成直接医疗损害，根本就不存在因果关系。如果强人所难，一定要证明存在因果关系，“推定过错责任”的相关法律条款根本就没有适用了。同理，其他推定过错也不需要证明存在因果关系，应直接依法判令担责。故此，一审法院判令原告继续承担因果关系的举证责任，并承担举证不能的不利后果，系其适用法律错误。 被上诉人中西医结合医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由属于自己主观臆断，不符合我国法律的规定，因此请求依法驳回上诉，维持原判。 被上诉人九六〇医院辩称，同中西医结合医院的答辩意见。 周庆莲向一审法院起诉请求：1.请求判令两被告赔偿原告医疗费、交通住宿费、复印费、残疾赔偿金、护理费、精神损害抚慰金等共计182014.79元；2.诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2017年9月2日，周庆莲因精神抑郁、多疑善虑、夜眠差2年、加重1周至中西医结合医院门诊就诊，经诊断，周庆莲患郁病、肝郁脾虚证，随即入该院神志病科治疗。住院期间给予米氮平、氟伏沙明、劳拉西泮等药物治疗。周庆莲的入院记录载明：“现病史：患者2年前发生脑梗死后，渐出现精神抑郁，多疑善虑、胸协胀满、情绪低落，整日闷闷不乐，少言少动，经常莫名的心烦、坐立不安，工作及生活能力下降，食欲较前减退，经治疗及做心理咨询后好转。1周前上述症状加重，出现食欲下降，严重失眠，今在家人的陪同下来我院就诊”。2017年9月20日，周庆莲出院，出院记录中记载：“出院情况：患者神志清，精神可，情绪平稳，情志渐畅，无心烦，无胸协胀满，接触略被动，言语活动及对周围事物兴趣明显改善，思维反应可，自知力及定向力可，纳眠改善”。2017年11月6日，周庆莲再次因精神抑郁2年、言语不利、不自主眨眼1月余至九六〇医院门诊诊治，门诊以“抑郁症”收入神经内科住院治疗。周庆莲在九六〇医院的入院记录记载：“现病史：患者于2年前行腰椎手术后出现情绪低落、易激动、伴多虑、坐立不安、食欲减退、入睡困难等，曾就诊于我市多家医院，给予口服“氢溴酸西酞普兰篇、阿普咗仑片”等药物治疗，效果可，服药1.5年后逐渐停药。1月前患者自觉上述症状复发，遂于中西医结合医院住院治疗，住院期间给予口服“劳拉西泮、米氮平、马来酸氟伏沙明”等药物治疗，服药半月后，患者逐渐出现言语不利、张口困难、不自主眨眼、努嘴、摇头。停药后症状无明显改善，后就诊于淄博市中心医院、山东精神卫生中心，给予口服“盐酸苯海索、阿法兰拉汀”等药物治疗。效果不明显，今为行进一步诊治来诊”。住院期间，九六〇医院给予周庆莲黛力新、舍曲林、马来酸氟伏沙明、百乐眠等药物治疗。2017年11月26日，周庆莲出院，出院情况载明：“患者病情稳定，未诉不适，观其神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便基本正常。神经系统查体未见明显阳性体征。”后周庆莲以中西医结合医院涉嫌无证或超范围行医为由向淄博市卫生计生监督执法局予以投诉，2018年6月28日，淄博市卫生和计划生育委员会作出淄卫生罚字（2018）-003号行政处罚决定书，因该院执业医师刘艳玲注册执业范围内科专业，参加的精神卫生专业的培训时间累积一年；张勇，注册执业范围中西医结合专业，未参加过精神卫生专业的培训。刘艳玲、张勇为精神障碍住院患者周庆莲实施的诊疗行为，违反了《医疗机构管理条例》第二十八条的有关内容，给予中医院结合医院罚款肆仟捌佰元的行政处罚。本案在审理过程中，周庆莲提出医疗过错及诊疗行为与损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定。我院先后四次委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心、司法鉴定科学研究院、北京法源司法科学证据鉴定中心、湖北同济法医学司法鉴定中心进行司法鉴定。复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2018年11月27日以鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力为由不予受理。司法鉴定科学研究院于2018年12月14日出具退卷函，以所涉专门性问题超出本机构技术条件或鉴定能力为由决定不予受理。北京法源司法科学证据鉴定中心明确根据现有鉴定材料难以完成委托鉴定，并于2019年4月8日作出不予受理告知书。湖北同济法医学司法鉴定中心以委托事项超出技术能力范围为由于2019年4月22日出具不予受理告知书，予以退案处理。周庆莲另就伤残等级申请司法鉴定。2019年4月12日，淄博桓台县人民医院司法鉴定所作出淄桓司鉴所（2019）临鉴字第56号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人周庆莲轻度构音功能障碍构成九级伤残。另查明，周庆莲在治疗期间，共计支出医疗费8313.73元、复印费128.60元及部分交通费、住宿费、鉴定费用。 一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，现争议焦点是中西医结合医院、九六〇医院在对周庆莲的诊疗过程中是否存在过错及周庆莲的损害后果与中西医结合医院、九六〇医院的诊疗行为是否存在因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。根据以上法律规定，应当由患者举证证明诊疗活动违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。本案中，中西医结合医院的执业医生刘艳玲、张勇不具备执业资质，为精神障碍患者进行诊治，中西医结合医院违反了《医疗机构管理条例》第二十八条的规定，应当推定该院在为周庆莲诊治的过程中存在过错。但本案周庆莲除应举证医疗机构存有过错外，还应就该过错与患者的损害后果具有法律上的因果关系负有举证责任。因医疗损害赔偿纠纷案件涉及较为专业的医学专业知识，人民法院在审理医疗损害赔偿纠纷时，需借助专门的鉴定机构通过司法鉴定确认医疗方的诊疗行为是否存在过错、该过错与损害后果是否存在因果关系及过错参与程度等。本案在四家鉴定机构均未作出鉴定意见的前提下，无法认定中西医结合医院的过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系，亦无法认定九六〇医院的诊疗行为是否存在过错及该过错与患者损害后果之间的因果关系，因此原告有责任进一步提供证据加以证明，若其没有证据或者证据不足以证明其主张，应承担相应的不利后果。综上，对周庆莲要求中西医结合医院及九六〇医院承担赔偿责任的诉讼请求，证据不足，一审法院依法不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定。判决：驳回周庆莲的全部诉讼请求。案件受理费3940.00元，由周庆莲负担。 二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审查明一致，本院予以确认。 本院认为，侵权责任的一般构成要件为损害事实的存在、行为的违法性、违法行为与损害事实之间有因果关系、行为人主观上有过错。侵权责任的承担必须满足其构成要件，仅有过错行为或仅有损害结果并不足以对行为人归责，责任的确定必须依据一定的标准加以判断。《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款是对推定过错责任承担的法律规定，在“推定过错”的情形下，仍然要按照侵权责任的构成要件进行判断确定过错方是否承担侵权责任。本案中，被上诉人中西医结合医院存在诊疗人员超执业范围从事诊疗行为，按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定推定中西医结合医院有过错，但上诉人周庆莲不能提供证据证明中西医结合医院的过错行为与其受到的损害存在因果关系，亦无证据证明其受到的损害与九六〇医院的诊疗行为存在因果关系，故一审判决据此驳回周庆莲的诉讼请求并无不当。周庆莲主张推定过错不需要证明存在因果关系应直接判令担责的上诉理由，与侵权责任构成要件的基本法理概念相悖，本院不予采信。 综上所述，周庆莲的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3940.00元，由上诉人周庆莲负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  赵绛帼 审 判 员  马清华 审 判 员  陈燕萍 二〇一九年十二月四日 代理书记员  黄圣楠