云南省楚雄彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云23民终1673号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司。住所地：云南省楚雄市开发区丰胜路**。统一社会信用代码：91532300738057724G。法定代表人：费运道，总经理。委托诉讼代理人：彭冬梅，泰和泰（昆明）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：熊文武，男，1969年4月15日生，住云南省大姚县。委托诉讼代理人：李秋蓉，云南楚北律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司（以下简称太平洋人寿公司）与被上诉熊文武保险合同纠纷一案，不服云南省楚雄市人民法院（2019）云2301民初3049号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月30日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人太平洋人寿公司特别授权的委托诉讼代理人彭冬梅、被上诉人熊文武及其特别授权的委托诉讼代理人李秋蓉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人太平洋人寿公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人不承担赔偿责任；一、二审诉讼费由熊文武承担。事实和理由：原判认定事实和适用法律严重错误。本案为人身保险合同纠纷，依法应当适用《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》的有关规定以及保险合同的具体约定。保险合同的基本组成部分及内容为《保险单》、《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安贷宝定期寿险》、《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安贷宝定期寿险条款》（以下简称保险条款）。《中华人民共和国保险法》第十三条规定“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。”《中华人民共和国合同法》第八条规定“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”第四十四条规定“依法成立的合同，自成立时生效。”所以，本案保险合同的基本组成部分及内容即为相应的《保险单》及《保险条款》。《保险单》特别约定第1项明确约定“本保险单未尽事宜，以中国太平洋人寿保险股份有限公司《保险条款》为准。原审判决认为“上诉人未将保险条款中第7.1条中全残的释义对被上诉人作出解释。因此该条款不能对被上诉人产生效力”是对法律的错误认识。根据《保险法司法解释二》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。从《解释二》第十一条可以看出，上诉人仅对免除保险人责任的条款做出解释说明，没有对“释义”做出解释的义务。而且《条款》7.1已然是对合同内容中“全残”做出解释。一审法院认为上诉人没有对“释义”做出解释是对法律的认识错误，同时一审法院认为上诉人没有对“全残”进行释义，在上诉人提交的证据《保险单》中声明部分已经可以证明上诉人保险条款、责任免除、特别约定等做出解释声明并由被上诉人签字确认。《保险单》声明部分“1、本人已详细阅读并理解保险条款、责任免除、特别约定、本页背面的健康声明及职业告知、声明与授权等内容，保证已如实告知被保险人职业和健康状况，并愿意投保本保险”，由此可见上诉人提交的证据已经可以证实上诉人解释说明了保险合同的条款内容，被上诉人也已签字确认。作为合同的相对方应当根据《合同法》的规定以及合同约定的内容进行赔偿。被上诉人以没有收到保险合同为由进行抗辩，一审法庭也据此作为判决依据，在以后的审判实践中必然引发道德风险和法律风险。在本案中，作为该保险合同重要组成部分的经中国保险监督管理委员会核准备案的《保险条款》第2.3条关于“保险责任·身故保险金或残疾保险金”明确约定“若被保险人因残疾导致身故或全残，我们按本附加保险单所载保险金额给付疾病身故保险金或疾病全残保障金，本附加合同终止。”被上诉人仅是左边肢体残疾，右边肢体完好。并未达到医学上或者保险合同约定的全残。《中华人民共和国保险法》第二条规定“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第十六条第七款进一步规定“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”即保险人仅只对保险合同约定的保险责任范围内的事故承担保险责任。对于被上诉人的伤残应当按照上诉人与被上诉人签订的保险合同对其伤残进行鉴定，根据鉴定结果协商赔偿事宜。熊文武答辩称：1、原判认定事实和适用法律正确。《保险单》是熊文武在2017年9月25日向大姚县农村信用合作社石羊信用社贷款时，由大姚县农村信用合作社石羊信用社提供给熊文武要求熊文武为该贷款购买的保险，大姚县农村信用合作社石羊信用社当时只交付给熊文武《保险单》，并没有交付《保险条款》，《保险条款》是熊文武突发疾病平稳后，向上诉人提出保险理赔时上诉人才提供给熊文武的，该事实在一审审理过程中证实并认定，根据《保险法》第17条规定，《保险条款》未同时交付熊文武，不应合为熊文武与上诉人保险合同的组成部分。2、上诉人认为《保险单》上声明部分熊文武的签字证明上诉人已尽解释说明义务，但不能提交证据证明上诉人或其委托办理保险业务的大姚县农村信用合作社石羊信用社对《保险单》所载内容已经对熊文武给予解释说明，根据《合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释；以及《保险法》第30条规定“采用保险人提供的格式条款订立的合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，按照《合同法》及《保险法》的规定，不能支持上诉人即提供格式条款一方的上诉理由。熊文武向一审法院起诉请求：1、判令太平洋人寿公司支付熊文武保险金117000元；2、案件受理费由太平洋人寿公司承担。一审法院认定事实：大姚县农村信用合作社石羊信用社经太平洋人寿公司委托，代为办理保险业务，代理险种为安贷宝意外伤害保险B款附加安贷宝定期寿险。2017年9月25日，熊文武向大姚县农村信用合作社石羊信用社贷款100000元并投保，投保险种为安贷宝意外伤害保险B款附加安贷宝定期寿险，投保期限自2017年9月26日零时起至2018年9月25日二十四时止，疾病身故全残保险金额117000元，第一受益人为大姚县农村信用合作社石羊信用社，第二受益人法定，熊文武支付保费936元，并在保险单投保人及被保险人处签名。2017年12月26日，熊文武突发头痛伴左侧肢体无力4小时到大理州人民医院进行住院治疗，经诊断为：1、高血压脑出血、右基底节区血肿；2、蛛网膜下腔出血；3、高血压病三期，极高危组；4、痛风性关节炎；5、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，2018年1月9日出院。出院后，熊文武又分别于2018年1月9日至1月30日、2月26日至3月20日、7月9日至7月26日到楚雄州中医院进行住院治疗。2018年6月份，大姚县农村信用合作社石羊信用社工作人员经熊文武委托向太平洋人寿公司提出理赔申请，太平洋人寿公司收到理赔申请后并未进行回复。经熊文武申请，大姚县残疾人联合会于2018年10月27日向熊文武发出残疾人证，残疾类别为肢体残疾，残疾等级为贰级。另查明，大姚县农村信用合作联社因改制更名为云南大姚农村商业银行股份有限公司。2019年7月8日，云南大姚农村商业银行股份有限公司作出放弃熊文武贷款保险第一受益人权利的申明。庭审中，熊文武陈述其投保时太平洋人寿公司并未提供《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安贷宝定期寿险条款》，太平洋人寿公司陈述已经提供给熊文武，但并未提交证据证明。熊文武认为其左边肢体关节机能永久完全丧失，符合《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安贷宝定期寿险条款》7.1（6）四肢关节机能永久完全丧失中的情况，太平洋人寿公司认为7.1（6）中对全残的释义应为四肢关节全部永久完全丧失，而熊文武右边肢体机能完好，不属于上述情况。一审法院认为：熊文武向太平洋人寿公司投保安贷宝意外伤害保险B款附加安贷宝定期寿险，疾病身故全残保险金额117000元，意外身故保险金额为附加险当期保险费*200%，双方成立保险合同关系。上述保险对应的保险条款为《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安贷宝定期寿险条款》。根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条之规定，太平洋人寿公司应就其向熊文武提供的《保险条款》和《保险单》中提到的“全残”进行释义承担举证责任，现太平洋人寿公司并未提交证据证明其履行了上述义务，故保险条款中7.1条中全残的释义对作为投保人的熊文武不产生效力，太平洋人寿公司应按照保险单中约定的保险金额进行赔付。现作为第一受益人的大姚县农村信用合作联社已经放弃权利，太平洋人寿公司应对熊文武进行赔付。太平洋人寿公司的辩称无事实和法律依据，不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和囯保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：由中国太平洋人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司支付熊文武保险金117000元。案件受理费1320元（已减半收取），由中国太平洋人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司负担（未交）。二审中，上诉人太平洋人寿公司对一审法院认定“庭审中，熊文武陈述其投保时太平洋人寿公司并未提供《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安贷宝定期寿险条款》，太平洋人寿公司陈述已经提供给熊文武，但并未提交证据证明。熊文武认为其左边肢体关节机能永久完全丧失，符合《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安贷宝定期寿险条款》7.1（6）四肢关节机能永久完全丧失中的情况，太平洋人寿公司认为7.1（6）中对全残的释义应为四肢关节全部永久完全丧失，而熊文武右边肢体机能完好，不属于上述情况”的事实提出异议，认为《保险单》正面的声明以及背面的声明与授权中均已明确表示本人已详细阅读并理解保险条款；特别约定、健康声明及职业告知、声明与授权中第2项也已经明确写明业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款（包括责任免除），对此本人无异议；且在声明与授权的正上方有加黑加粗字体“如您同时投保意外险以外险种，请详细阅读以下内容，经本人确认后，请在本页正面投保人签名栏签字”；《保险单》投保人签名及被保险人签名处均有熊文武签字，我方认为已经送达了《保险条款》并履行了相关的提示说明义务。熊文武也陈述其是左边肢体上肢和下肢瘫痪，另外一边完好，我方认为不符合四肢关节机能永久完全丧失。同时，认为一审法院遗漏认定了在一审中其申请对熊文武是否达到全残进行鉴定，但一审法院没有准许鉴定的事实。熊文武对一审法院认定事实无异议。对当事人无异议的一审法院认定的事实，本院予以确认。二审中，双方当事人均没有提交新证据。对上诉人提出有异议的事实，本院认定如下：一审法院认定的该部分事实是根据双方当事人在一审中的主张和辩解，一审法院的该认定并无不妥。对上诉人主张的《保险单》中记载的内容，《保险单》中确实有该内容的记载，本院对该内容予以认定。对上诉人认为遗漏认定的事实，上诉人在一审中提交了《鉴定申请书》，一审法院根据案情，认为没有必要进行鉴定，符合法律规定。归纳双方当事人的诉辩主张，本案争议焦点如下：太平洋人寿公司是否应对熊文武投保的安贷宝意外伤害保险B款附加安贷宝定期寿险承担保险赔偿责任。本院认为，熊文武与太平洋人寿公司签订《个人人身保险单》系双方的真实意思表示，属有效合同。《保险单》中约定安贷宝意外伤害保险（B款）附加安贷宝定期寿险疾病身故全残保险金额117000元。熊文武主张其是在向大姚县农村信用合作社石羊信用社贷款时，大姚县农村信用合作社石羊信用社要求购买该保险才贷款，在购买保险时大姚县农村信用合作社石羊信用社的人员只向其交付了《保险单》，并没有交付《保险条款》。太平洋人寿公司上诉主张《保险单》和《保险条款》是保险合同的组成部分，根据《保险单》中的内容记载可以证明在购买保险时已向熊文武交付了《保险单》和《保险条款》。本院认为，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条第一款规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案《保险单》中声明第1条载明“本人已详细阅读并理解保险条款、责任免除、特别约定、本页背面的健康声明及职业告知、声明与授权等内容，保证已如实告知被保险人职业和健康状况，并愿意投保本保险。”声明与授权第2条载明“业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款（包括责任免除）。对此，本人无异议。”并且《保险单》背面第一行已用加黑加粗字体“如您同时投保意外险以外险种，请详细阅读以下内容，经本人确认后，请在本页正面投保人签名栏签字”的内容作提示，熊文武在《保险单》正面投保人签名、被保险人（或其法定监护人）签名处签名，根据上述法律规定和《保险单》内容，证明熊文武已认可《保险单》中记载的内容，即收到业务人员提供的其本人投保险种的格式条款，业务人员对投保事项和保险条款的所有内容作详细解释和明确说明。《保险条款》第2.3约定“如被保险人因疾病导致身故或全残，我们按保险金额给付身故保险金或全残保险金，本附加险合同终止。”第7.1全残约定“本附加险合同所定义的全残是指至少满足下列情形之一者：⑹四肢关节机能永久完全丧失的（注②）；…注②关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动”，而熊文武认为其左边肢体关节机能永久完全丧失，没有证据证明左边肢体关节机能永久完全丧失，且也不符合《保险条款》第2.3、7.1约定的全残即四肢关节机能永久完全丧失，故太平洋人寿公司对熊文武主张的全残保险金额不应承担赔偿责任。综上所述，太平洋人寿公司的上诉请求成立,予以支持。依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条第一款、第十三条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销云南省楚雄市人民法院（2019）云2301民初3049号民事判决书；二、驳回熊文武的诉讼请求。一审案件受理费1320元，二审案件受理费2640元，由熊文武负担。本判决为终审判决。审判长  倪志敏审判员  李 梅审判员  何永丽二〇一九年十二月二日书记员  王贻佳