浙江省青田县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙1121民初3917号 原告：陈春水，男，1965年9月17日出生，汉族，农民，住浙江省缙云县。 委托诉讼代理人：王海敏，浙江博翔律师事务所律师。 被告：双海平，男，1969年6月10日出生，汉族，农民，住浙江省青田县。 委托诉讼代理人：毛华军，浙江五洲律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈宇晗，浙江五洲律师事务所实习律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司丽水中心支公司，统一社会信用代码91331100749846016P，住所地浙江省丽水市莲都区花园路**********。 负责人：叶伟栋，系公司总经理。 委托诉讼代理人：孙婷婷，系公司法务。 原告陈春水与被告双海平提供劳务者受害责任纠纷一案，本院于2019年9月27日立案后，根据当事人申请，于2019年10月8日依法追加中国太平洋财产保险股份有限公司丽水中心支公司（以下简称太平洋财保丽水公司）为本案共同被告，并依法适用简易程序，于2019年10月23日召开了庭前会议,于2019年12月11日公开开庭进行了审理。原告陈春水参加了庭前会议，原告的委托诉讼代理人王海敏、被告双海平及委托诉讼代理人毛华军、被告太平洋财保丽水公司的委托诉讼代理人孙婷婷均参加了庭前会议和庭审，本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.判决被告双海平赔偿原告医疗费等各项经济损失138605.18元；2.本案诉讼费用由被告承担。审理中，原告变更第一项诉请为：1.判决被告双海平赔偿原告经济损失139040.18元，由被告太平洋财保丽水公司在保险限额内直接赔付原告，不足部分由被告双海平承担。事实与理由：被告雇佣原告从事木材砍伐工作，工作地点在青田县，并且原告在太平洋财保丽水公司投保了意外伤害险。2018年10月，原告在工作过程中，用砂轮磨锯子时，砂轮碎裂，原告被砂轮片砸伤。2013年10月23日，原告在青田县人民法院进行救治，次日，在丽水市人民医院进行救治。2018年10月27日在人民医院住院治疗，住院12天。共计花去医疗费6392.18元。2019年7月9日，经丽水天平司法鉴定所鉴定并出具“丽天司所【2019】临鉴字第717号”《司法鉴定意见书》，认定原告构成十级伤残，误工期限90日，护理期限15日，营养期限为30日。原告受伤后，被告未支付分文费用，原告曾多次向被告催讨，但被告均予以推托。现向法院提起诉讼，请求两被告赔偿经济损失。 被告双海平答辩称：1.原告与被告双海平非雇佣关系，是承包关系，原告受伤的结果不能向被告双海平提出索赔；2.原告所称受伤非在工作时间受伤，是在家休息时间受伤，如何受伤被告双海平不清楚，原告应当提供相关证据；3.如果是被告双海平要承担责任，赔偿项目及金额不合理，其中伤残赔偿金应该按照农村标准计算。精神损害抚慰金5000元过高，应按3000元计算。护理费、营养费等由法院判定。 被告太平洋财保丽水公司答辩称：原告是我公司被保险人，被告双海平是投保人，意外伤害保险每人30000元，意外医疗每人5000元，住院津贴每天60元，意外医疗每人每次事故需要扣除100元免赔额，再按80%赔付，住院津贴每人每次免赔3天。原告诉求的医疗费经我们审核门诊和住院超医保费用是851元，医保统筹是944.45元,超医保和统筹不予理赔，合计理赔医疗费金额是4586.73元，还需要扣除100元后乘以80%，最后金额是3589.38元。住院津贴60元/天，住院12天，免赔3天，（12天-3天）*60元。意外伤害保险每人保险金30000元，十级伤残赔付10%，即3000元，而且原告要根据人身保险伤残评定标准进行鉴定。如原告都具备以上条件，赔付总金额是7129.38元。 在诉讼中原告向本院提交以下证据以证明其诉讼主张： 1、原告身份证复印件一份。用以证明原告的身份。 2、公安证明、企业信息各一份。用以证明两被告的身份。 3、青田县人民医院门诊病历、丽水市人民医院门诊病历、住院病历、出院记录、费用汇总清单各一份、医疗费发票二十五张。用以证明原告救治花费的费用。 4、投保发票、保单、被保险人清单各一份。用以证明被告双海平为原告投保了意外伤害险。 5、司法鉴定意见书一份。用以证明原告因本次受伤构成伤残等级十级，误工期限为90日，护理期限为15日，营养期限为30日。 6、申请法院调取太平洋财保丽水公司保单、保险条款。用以证明原告本次受伤，保险公司应当要承担赔偿标准和金额。 太平洋财保丽水公司根据本院通知，提交了原告保单、意外伤害保险条款、人身保险伤残评定标准各一份。 对原告的证据，被告双海平质证认为：对证据1、2无异议；对证据3真实性无异议，与被告双海平不存在关联；对证据4真实性无异议；对证据5真实性无异议，原告损伤与被告双海平不存在关联；证据6，原告受伤符合保险合同理赔范围，由太平洋财保丽水公司承担赔付责任，所谓免赔没有履行告知义务，按80%理赔没有告知，应按照原告实际损失确定。 对原告的证据，被告太平洋财保丽水公司质证认为：对证据3真实性无异议，相关费用超医保、统筹应当予以扣除；证据5的鉴定认定伤残适用的是人体损伤标准，应按人身保险伤残的评定标准，对他的等级我们不认可。住院津贴应按9天理赔。其他的各项不在保险范畴，不进行评论；对其他证据无异议。 在诉讼中被告太平洋财保丽水公司向本院提交以下证据以证明其诉讼主张： 意外伤害医疗保险条款、保险投保单、投保人声明、责任免除说明书各一份。用以证明根据意外伤害医疗保险赔付，附加的各项津贴及我方告知免责。 对被告太平洋财保丽水公司的证据，原告质证认为：对真实性无异议，关联性有异议，该份证据可以证明原告与被告双海平之间是雇佣关系，由被告双海平雇佣原告从事伐木工作，从保单中可以反应出投保人是由被告双海平签署，该保单中已经写明被保险人为六类伐木工，双方的关系明确为雇佣关系。因为我们不是投保人，所以我们无法明确太平洋财保丽水公司是否履行告知免责义务。 对被告太平洋财保丽水公司的证据，被告双海平质证认为：保险申请表是不真实的，上面签字并非双海平本人签字，投保时双海平不在缙云，是原告找来朋友向太平洋财保丽水公司投保，对该保单的真实性有异议。太平洋财保丽水公司没有履行告知免责义务。对保险条款真实性无异议，关联性有异议，太平洋财保丽水公司既然没有告知免责条款，对被告是不具有约束力。原告的损伤符合人身保险伤残评定标准十级标准，保险合同没有规定必须做人身保险伤残评定标准鉴定，保险公司拒赔没有依据。投保人声明中双海平的签字也不是本人签的，双海平没有去过保险公司。对案涉保险关系予以追认，钱是双海平支付的。 在诉讼中原告陈述：同意在本案中一并审理原告与被告双海平的雇主责任关系及原告和被告太平洋财保丽水公司的保险关系。 2018年阳历10月，双海平电话联系我朋友王树洪找几个人去帮他在砍木头，王树洪叫我下来看看可不可以做。我跟双海平联系后，我下来上山看过的。双海平跟我们说好10元一百斤包括在山上砍好木头，背到钢丝索的位置，然后由双海平另外叫的一班人把木头从钢丝索滑到路上。他提供水电费、住宿，其他工具什么的我们自己带，汽油锯的油费、维修费是我们自己负担的。10月5日我开始做了，做了几天下雨回家了，双海平电话说保险的事情，青田要四五百一个人，问我们缙云要多少，我问过来有两百多的。双海平让我垫了钱上保险，我垫了钱，让我朋友帮我们13个人办了保险，后来双海平把钱给我了。天气好起来我们又从缙云过来干了，第二天还是第三天的时候，有个锯子上的工具坏了，吃中饭的时候带回来修理，我用磨光机磨那个坏了的工具，磨光机碎了，打过来打到眼睛，以为不要紧在床上躺了一天，第二天眼睛还是看不见，吃了午饭，我叫车子把我送到仁庄，去青田医院看了。第二天去丽水看了。砍木头是我们8个人一起干的，王树洪不是我们8个人里面，另外7个人我叫来的，我一个人干不了，要几个人合起来。他们都是我所住的同村人，大洋镇前村村。哪里有树就去砍，几点吃饭了叫一下，早饭吃了就去了，没人管的，我们8个人自己合起来干的。砍了一个多月，大概四十几天，我们后来做好了，山都砍完了，到12月份钱都给完了，双海平钱是现金交给我的，也有微信支付的。我们8个人按工分的，工分是按上山次数计算，工分以前是我记的，我受伤后由我们8个人里面另一个人记。钱总共拿了8万元，是毛估的80万斤。他说有多的以后补给我们，少了就算了。原告是10月22日受伤的。对太平洋财保丽水公司理赔数额不认可，超医保用药保险公司要举证，统筹应该作为赔付范围，根据我们提供的发票作为赔付金额。伤残赔偿在保单中没有评定标准，应赔付原告30000元，因为赔付限额是30000元，根据人身损害计算已经超出30000元了。 在诉讼中被告双海平陈述：同意在本案一并审理原告与被告双海平的雇主责任关系及原告和被告太平洋财保丽水公司的保险关系。砍木头是王树洪叫原告，原告打电话给我的，案涉保险我没有出面，钱是我出的。原告及其他几人的住宿、水电是村里免费提供的。砍木头村里没有出钱的，准备把山头的树砍了，换种油茶。木头砍了归我，最终卖出来多的，我还给村里两万元。给原告他们投保意外险是我问原告保险怎么弄，原告叫我把他们保险费付付掉。投保时我没有过去。 在诉讼中被告太平洋财保丽水公司陈述：同意在本案一并审理原告与被告双海平的雇主责任关系及原告和被告太平洋财保丽水公司的保险关系。不管原告与被告双海平是承包关系还是雇佣关系，都可以理赔。 对原告提交的证据，本院认证认为：原告提交的证据1、2系职能部门依职权出具的公文书证，能够证实原、被告的身份主体情况，本院予以采信；原告提交的证据3，两被告对其真实性无异议，故本院对原告因案涉事故花费的医疗费用数额予以采信；原告的证据4、6两被告对其真实性无异议，本院对原、被告的保险合同关系予以采信；原告的证据5，被告双海平对其真实性无异议，但被告太平洋财保丽水公司认为该鉴定对原告评定伤残等级的标准适用的是《人体损伤致残程度分级》，而非保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》，故对其伤残等级不予认可；本院评析，《人体损伤致残程度分级》与《人身保险伤残评定标准》的侧重点不同，定残标准也存在较大区别，不能直接对应使用，故证据5适用《人体损伤致残程度分级》评定原告十级伤残，不能直接证明原告也构成《人身保险伤残评定标准》的伤残十级；且证据5分析说明中认为“现多次门诊复查验光提示：左眼矫正视力均小于0.3（中度视力损害）”，故认定构成十级伤残，但在病史摘要中却载明了原告2019年2月18日验光为OS：0.3、2019年4月25日验光为OS：0.4-，其推论不够严谨，且病史摘要中关于原告2019年5月27日的复查、检查，在原告的门诊病历中未见记载，原告的门诊票据中也无该日票据；故本院综合评价后认为该证据尚不足以证实原告符合案涉保险合同约定的残疾保险金额赔付条件。 对被告太平洋财保丽水公司提交的证据，本院认证认为，双海平作为保险合同登记的投保人，否认保险投保单、投保人声明中的“双海平”签名是其本人所签，而保险投保单、投保人声明所签的“双海平”与保险投保单手写内容显属于同一人书写，与本案庭前会议中双海平签名肉眼可别，并且根据原告及被告双海平陈述，保险系原告在缙云由其朋友帮忙办理，保险费也是原告先行支付；故对被告太平洋财保丽水公司关于已履行了免责条款说明义务的待证事实，本院不予采信。至于原、被告之间的保险关系和项目，当事人均已确认、追认，本院予以采信。 本院经审理，认定事实如下：原告系缙云县人，被告双海平系青田县人。2018年10月，被告双海平取得青田县一个伐木项目。原告则通过其朋友王树洪介绍，与双海平取得联系，经上山实地查看后，原告与双海平约定由原告方按10元一百斤价格伐木，工作内容包括在山上砍好木头，背到钢丝索的位置，由双海平另外找的一班人把木头用钢丝索滑到公路上。伐木工具由原告方自己提供，汽油锯的油费、维修费由原告方自己负担。此后，原告叫了同村的7个村民同来伐木，伐木日常的起、休工及工作安排均系原告等人自行决定，无他人管理，每人工分由原告记录（原告受伤后系另一人记工分）。2018年10月18日，因下雨原告等人回缙云休息，原告经朋友帮忙，以被告双海平名义作为投保人在被告太平洋财保丽水公司为原告等11人投保了团体人身意外伤害保险（每人保险金额为30000元，保险责任包括身故保险责任和残疾保险责任，合同所附的《人身保险伤残评定标准》列明了伤残的分类分级，记载了保险金按伤残等级比例给付）、意外伤害医疗保险（每人保险金额为5000元，保险责任为因意外伤害支出的医疗费用，载明医疗费用在扣除100元免赔额后按80%比例给付，若被保险人从其他保险计划获得补偿的，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按约定比例给付等）、意外伤害住院津贴保险（保险金额为60元/天，载明每人每次住院免赔三天，单次给付不超过90天，累计给付不超过180天）。原告回青田伐木后，于2018年10月22日因锯子上的工具损坏，原告在吃中饭的时候带回修理时，用磨光机磨损坏的工具，磨光机崩碎，碎片打到原告眼睛导致原告受伤住院治疗12天，共花去医疗费6402.18元（含自费、医保统筹等）。原告等人前后经过一个多月，完成了伐木工作。2018年12月，被告双海平向原告支付完伐木报酬，按80万斤计算共为8万元。该款由原告8个人按工分进行了分配。现原告诉至本院，要求被告双海平承担赔偿责任，被告太平洋财保丽水公司承担保险责任。 本院认为，本案中，原告分别对被告双海平主张了雇佣法律关系，对被告太平洋财保丽水公司主张了保险法律关系。本院分析：一、关于原告与被告双海平的法律关系。原告与被告双海平约定伐木单价后，自行组织人员，自带工具，自主安排、完成工作，自主分配报酬，显属承揽关系，原告主张与被告双海平属于雇佣关系，本院不予采纳。原告在承揽期间休工时段，因自行修理自带工具而受伤，被告双海平对此不存在过错，原告要求被告双海平赔偿，本院不予支持。二、关于原告与被告太平洋财保丽水公司的法律关系。原告、被告对案涉保险关系予以确认、追认，本院予以认定，原告在保险期间受到意外伤害，属于案涉保险合同约定的保险责任范围，被告太平洋财保丽水公司应当根据合同予以理赔。对于原告因意外伤害支出的医疗费用，被告太平洋财保丽水公司主张应扣除超医保和医保统筹部分，但根据规定，对于超医保费用，保险人应当证明被保险人支出的费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准；对于医保统筹部分，保险人应当证明案涉保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。被告太平洋财保丽水公司对此均未提交证据证实，故对其该主张本院不予支持。被告太平洋财保丽水公司还主张医疗费、住院津贴的相应免赔及比例赔付，但根据法律规定，保险人应在订立合同时对免责条款向投保人作出提示说明，否则该条款不产生效力，现被告太平洋财保丽水公司提交的证据不足以证实已向投保人履行了说明义务，故对被告太平洋财保丽水公司的该部分免赔及比例赔偿主张，本院不予支持，被告太平洋财保丽水公司应当根据原告的医疗实际和保险金限额向原告赔付意外伤害医疗保险金5000元、意外伤害住院津贴保险金12*60=720元。至于原告的意外伤害残疾保险金，由于原告的现有证据尚不足以证实其已符合约定的赔付条件，原告可在证据充分后另外主张，本院在本案中暂不支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条、第十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十一条之规定,判决如下: 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司丽水中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告陈春水意外伤害医疗保险金5000元、意外伤害住院津贴保险金720元； 二、驳回原告陈春水的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费3080元，减半收取1540元，由原告负担1480元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司丽水中心支公司负担60元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。 审 判 员 叶灵群 二〇一九年十二月二十日 代书记员 陈莉莉