河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫15民终5115号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。负责人：马继伟，公司总经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:李学荣，女，1967年11月5日出生，汉族，住河南省固始县。被上诉人（原审原告）:高方歌，男，1992年6月1日出生，汉族，住河南省固始县。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司因与被上诉人李学荣、高方歌人身保险合同纠纷一案，不服河南省固始县人民法院（2019）豫1525民初6312号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年11月25日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司上诉请求：1、依法撤销固始县人民法院（2019）豫1525民初6312号民事判决书，改判驳回被上诉人李学荣、高方歌的诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实严重不清。上诉人与××签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，保险合同条款均经过双方确认，并且保险合同条款也经过保监会审核备案合法有效，合同已经成立生效，对上诉人与被上诉人均具有约束力，双方应当严格按照合同约定的内容严格履行合同。××保险A款《保险条款》第3.2条款约定：如有必要，上诉人有权对××进行复检，复检费用由我们承担。此条款约定系上诉人与被上诉人双方的真实意思表示。而在被上诉人李学荣向上诉人申请理赔时经过病历核验及身体复查未发现患有脑梗塞，因此对于是否患有脑梗塞上诉人与被上诉人存在严重的争议，一审法院应当查明本案的基本事实，却并未进行任何调查径直作出判决，认定事实严重不清。二、一审法院适用法律严重错误。1、一审中上诉人已经向一审法院明确陈述，经过复查未发现被上诉人患脑梗塞的事实，被上诉人与上诉人对于脑梗塞的事实存在严重争议的情况下，作为审判机关不是专业的医疗机构，显然无法对被上诉人是否患有脑梗塞进行判断，但一审法院却在本案基本事实存在争议的情况下径直作出上诉人赔偿特定疾病保险金的判决，适用法律严重错误。2、根据上诉人与被上诉人签订的合同中个人人身保险投保单、个人人身保险风险提示书、保险合同回执、合同条款足以认定上诉人已经对合同条款特别是免责事项及意外伤害理赔的条件尽到了提示和明确说明义务，以上也均有××签字予以确认，根据保险法解释二第十三条规定，××在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了相关询问、提示和明确说明义务，因此××保险A款《保险条款》第3.2条款约定对双方均具有约束力，在××的脑梗塞未有鉴定机构出具结论的情况下，上诉人不应当支付被上诉人保险金。李学荣、高方歌辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。李学荣、高方歌向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告支付保险金20000元及利息；2.确认双方签订的金佑人生终生寿险（分红型、2017版B款）保险合同及附加险合同继续有效，被告退还原告已经缴纳的保险费7080元，并豁免后期所有保险费；3.本案的诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告高方歌于2018年6月19日在被告处为原告李学荣投保金佑人生终生寿险（分红型、2017版B款）和附加金佑人生提前给付重大疾病保险（2017版B款），并按照约定向被告缴纳保险费7654元。2019年6月11日，原告患病就医后被固始县人民医院确诊“多灶腔隙性脑梗塞”。后，原告向被告申请给付保险金时，被告于2019年8月22日以原告脑梗塞已经治愈为由拒赔。另查明，（一）双方的“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款”《保险条款》第2.3款“特定疾病提前给付保险金”条款约定“若××因被确诊初次发生本附加险合同约定特定疾病，我们按照本附加险合同约定的有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金，给付后，本附加合继续有效”。××提前给付保险金条件，我们除给付保险金外，按照以下约定豁免主合同及附加合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们明年于保险费约定支付日豁免主合同及附加合同当期应支付的保险费，直至本附加合同终。被豁免的保险费视为已支付”。10.1.3款“特定疾病，轻微中风”指“实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，CT、××灶，确诊为脑出血、脑梗塞、脑栓塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或者后遗症的程度未达到重大疾病脑中风后遗症的给付标准”。3.2款约定“如有必要，我们（保险公司）有权对××进行复检，复检费用由我们承担.”（二）庭审后，被告保险公司向本院书面申请要求“对李学荣××理赔条件进行司法鉴定”。一审法院认为，依法成立的合同对当事人具有约束力，当事人应当按照合同的约定履行自己的义务。原告高方歌（××）在与被告签订保险合同并在保险合同成立生效后原告李学荣（××）被确诊“多灶腔隙性脑梗塞”，虽然经过治疗没有留下附加保险合同约定的“重大疾病”后遗症，××”给付保险金的条件；被告也没有证据证明原告的上述诊断证据为××“的约定。虽然庭审后其向该院提交了书面鉴定申请书，但其申请鉴定的“李学荣所患××理赔条件”事项不符合司法鉴定的有关规定，对其上述申请，该院予以驳回。被告关于驳回原告诉讼请求的答辩，没有事实和法律依据，该院不予采信。同时，按照双方附加保险合同的约定，被告保险公司在给付原告李学荣“特定疾病”保险金后，双方的主险附加保险合同继续有效，原告高方歌享有今后缴纳保险费的豁免权；因此，原告高方歌要求豁免后期所有保险费的诉讼请求应予支持；但其要求被告保险公司退还已经缴纳的7080元保险费的诉讼请求，不符合保险合同的约定，该院予以驳回。综上所述，依据《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款、《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于判决书生效后10日内一次性支付给原告李学荣保险金20000元；二、原告高方歌与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于2018年6月19日签订的金佑人生终生寿险（分红型、2017版B款）》和《附加金佑人生提前给付重大疾病保险（2017版B款）》继续有效；自2019年以后，原告高方歌每年应向被告缴纳的保险费予以豁免，不再缴纳；三、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费482元，减半收取241元，由被告保险公司承担150元，原告高方歌自担91元。本院二审期间，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司没有提交新证据；李学荣、高方歌提交了苏州市第九人民医院门诊病历、证明单、MRI检查报告单、医疗费发票以及复旦大学华山医院就医记录册等补强证据，拟证明李学荣患有多灶腔隙性脑梗塞，符合保险合同约定给付保险金的条件。中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司质证称被上诉人李学荣进行检查时其公司员工并没有陪同，就诊医院亦非公司指定的体检医院，上述证据不能证明被上诉人李学荣患有××。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：李学荣、高方歌提交的上述补强证据，能够与其在一审时提交的固始县人民医院住院病历等证据相互印证，本院予以采信。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，围绕中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的上诉请求，本案二审争议焦点为：李学荣是否患有脑梗塞，是否符合保险合同约定应当给付保险金的条件。本案中，高方歌在中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司处为李学荣投保附加金佑人生提前给付重大疾病保险的保险条款明确约定“若××因被确诊初次发生本附加险合同约定特定疾病，我们按照本附加险合同约定的有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金，给付后，××，轻微中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，CT、××灶，确诊为脑出血、脑梗塞、脑栓塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或者后遗症的程度未达到重大疾病脑中风后遗症的给付标准”。李学荣、高方歌主张李学荣身患多灶腔隙性脑梗塞并提交了固始县人民医院住院病历、苏州市第九人民医院门诊病历、检查报告单以及复旦大学华山医院就医记录册等证据证明。中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司虽称经过复查未发现李学荣患脑梗塞的事实但未提交任何证据证明，一审判决其向李学荣支付保险金并无不当。另外需要说明的是，李学荣、高方歌向一审法院起诉的主体是中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，保险合同的相对方亦是中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，一审判决对此表述存在笔误，本院予以纠正。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  周振力审判员  李 锋审判员  胡晓峰二〇一九年十二月九日书记员  邱成喆