辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽02民终9228号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司，营业场所辽宁省大连市中山区长江路88号。负责人：蔺湘，经理。委托诉讼代理人：刘蓉，北京高文（大连）律师事务所律师。委托诉讼代理人：姜云，北京高文（大连）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：大连晟辉运业有限公司，住所地辽宁省大连市甘井子区泉水**********。法定代表人：曲绍庆，总经理。委托诉讼代理人：李梅，辽宁慧之博律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人大连晟辉运业有限公司（以下简称晟辉公司）保险合同纠纷一案，不服大连市中山区人民法院（2019）辽0202民初5525号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月4日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人保公司上诉请求：撤销原判，改判驳回晟辉公司的诉讼请求或发回重审。事实和理由：人保公司与晟辉公司的雇主责任险保险合同项下保险条款“二、保险责任”第四条第1款约定：“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患有与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付”。根据该条款，被上诉人的雇员只有因两种情况导致伤、残或死亡才成立保险责任：第一，在业务工作中遭受意外；第二，患与业务有关的国家规定的职业性疾病。这里的“在业务中遭受意外”，不属于案涉雇主责任险下保险人（上诉人）的保险责任范围内。这一点在责任免除条款中有进一步的明确，即“保险人对下列各项不负赔偿责任：（二）被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡”。根据本案工伤认定决定书等证据，晟辉公司的雇员姜国辉因急性心梗导致死亡，根据国标《疾病分类与代码》（GBT14396-2016）急性心梗明确属于疾病，同时根据国家计生委等部委发布的《职业病分类和目录》（国卫疾控发〔2013〕48号），急性心梗不属于职业病。综上，姜国辉的死亡不属于因急性心梗这一疾病导致死亡，不构成遭受意外，急性心梗也不属于职业病，因此被保险人对其雇员姜国辉的赔偿不属于雇主责任险下的保险责任范围。一审法院判令人保公司承担保证责任是错误的。保险法第六十五条规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。本案的雇主责任险是责任保险，晟辉公司仅与死者家属达成赔偿协议，同意赔偿65万元，但一审法院未查明晟辉公司是否已经实际向家属支付了死亡赔偿金，在此情况下判令人保公司支付晟辉公司死亡赔偿金是错误的。晟辉公司辩称，不同意人保公司的上诉请求，同意一审判决。根据双方签订的保险责任保险条款，明确约定对于因工作遭受的意外或者职业病导致的伤残或者死亡属于该保险条款应当赔偿的项目，意外是指非主观意愿突如其来发生的事情，不可预测的风险，结合本案事故发生时正值高温高热期，被告的雇员姜国辉正等待卸货时因心脏突发心梗猝死，所以该意外属于保险理赔范围。如果系疾病产生的死亡，疾病是需要有一个治疗过程的，且经工伤认定，姜国辉的死亡属于工伤，所以属于雇主责任险当中列明的意外。又依据2019年3月最新公布的《大货车司机常见职业病及防治办法》，心脏猝死属于职业疾病，所以晟辉公司的员工姜国群的死亡符合保险条款约定的意外和职业病，理应进行赔偿。晟辉公司投保该项险种，投保的目的是为了雇员在工作中出现问题减轻企业负担，转嫁风险，保险合同属于专业性很强的合同，普通公民不能完全理解，需要保险业务人员进行解释，保险业务员已经明确告知雇主责任险即雇员在工作中发生的一切问题均由该险种赔偿。对于上诉人解释的意外，晟辉公司认为是不准确的，因为意外有很多种，诱发心脏猝死有剧烈运动造成、过度疲劳造成、天气变化等因素，均能造成猝死，所以对于两种合同解释应当作不利于制作该条款的人。根据保险法规定，应当采纳晟辉公司的理解，且在投保过程中，人保公司并没有参与，全是由其业务人员进行投保，缴纳保费，所以并没有将风险进行告知。晟辉公司向一审法院起诉请求：请求依法判令人保公司立即向晟辉公司支付保险金500000元。一审法院认定事实：2018年6月，原告大连晟辉运业有限公司作为投保人，与被告中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司处投保了雇主责任保险，被保险人为原告，保险期间为自2018年6月20日至2019年6月19日止的一年，总保险费6050元。后投保人依约交纳了保费。双方于保险单及合同条款中约定：每人人身伤亡责任限额500000元；凡被保险人所聘用的员工，于保险有效期内，在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，需承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。保险条款第五条规定：保险人对下列各项不负赔偿责任：。(二)被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而实行内外科手术所致的伤残或死亡。第十条规定：在保险有效期内，发生保险责任范围内的时间，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：(一)死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。该条款后附的《伤残赔偿额度表》显示：伤害程度为死亡的，按保险单规定赔偿最高额度的百分比为100%。一审法院另查明，2018年8月30日，原告的驾驶员姜国辉因急性心梗死亡。大连市甘井子区人力资源和社会保障局作出甘人社工伤认字第0419005号工伤认定决定书，认定其死亡符合《工伤保险条例》第十五条第一项之规定，属于认定视同工伤范围，故予以认定为视同工亡。后原告与死者家属达成《一次性赔偿协议书》，同意向死者家属赔偿各项损失合计650000元。一审法院认为，原告大连晟辉运业有限公司作为投保人和被保险人，于被告中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司处投保雇主责任保险，该行为系当事人的真实意思表示，双方之间的保险合同关系依法成立，合法有效。原告作为被保险人，有权利在保险事故发生时，向保险人主张相应的保险金给付。本案原告雇员姜国辉的死亡，符合双方于保险合同中约定的给付条件。被告虽抗辩姜国辉系自身病因造成的死亡，但急性心梗本就有多种诱因，而该事故已经工伤认定部门认定为工伤，即不再是被告援引抗辩的责任免除条款中写明的“由于职业性疾病以外的疾病所致的伤残或死亡”，因而符合该保险条款约定的“从事业务工作而遭受意外”的给付条件，应予得到赔偿，被告的相关抗辩，不予支持。依据双方约定的款项给付计算方式，被告应按照人身伤亡责任限额500000元的100%支付赔偿，原告的相关诉请，予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条之规定，一审法院判决：人保公司于判决生效之日起十日内支付晟辉公司保险金500000元；若逾期给付，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，由人保公司负担。本院二审期间，当事人均未提交新证据。经审查，本院对一审法院查明的事实予以确认。另补充查明，2019年1月8日，晟辉公司与姜国辉（已死亡）家属姜清山、王桂贤、姜相帅达成《一次性赔偿协议书》。2019年1月15日，姜清山、王桂贤、姜相帅向晟辉公司出具了收条，确认收到晟辉公司支付的死亡赔偿款全部总额65万元。本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条规定：第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。一审判决不存在违反法律禁止性规定或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的情形。人保公司上诉理由有两点，一是晟辉公司的雇员姜国辉的死亡系因急性心梗这一疾病导致死亡，不构成遭受意外，急性心梗也不属于职业病，因此晟辉公司对其雇员姜国辉的赔偿不属于雇主责任险下的保险责任范围；二是本案的雇主责任险是责任保险，晟辉公司仅与死者家属达成赔偿协议，同意赔偿65万元，但一审法院未查明晟辉公司是否已经实际向家属支付了死亡赔偿金，在此情况下判令人保公司支付晟辉公司死亡赔偿金是错误的。故本案二审争议焦点是：案涉事故是否属于案涉保单载明的保险责任范围，人保公司应否支付晟辉公司保险金。晟辉公司于2018年6月作为投保人向人保公司投保了雇主责任险，并缴纳相应保险费，人保公司出具了保险单，双方之间的保险合同关系依法成立并生效。雇主责任险保险条款第四条第一款约定“凡被保险人所聘用的员工，于保险有效期内，在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，需承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。”《工伤认定决定书》已认定姜国辉的事故伤害属于认定视同工伤范围，予以认定为视同工亡；人保公司对姜国辉属于在工作中死亡并无异议。尽管本案中并无姜国辉系遭受外来伤害致死的证据，但本案中亦无证明证明姜国辉死亡不属于案涉保险条款中约定的“从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外”，且保险合同中也未明确对“意外”作出明确具体的解释与说明并明确告知投保人晟辉公司。且晟辉公司已经提供医疗机构的病历记录，其上记载“抢救30分钟，无效，判定临床死亡”，其未明确诊断死亡系自身疾病所致，亦无其他某种疾病导致死亡的记载，故可以排除姜国辉的死亡是自身疾病所致。鉴于驾驶员工作的特殊性，在本案并无相反证据的情况下，姜国辉死亡事故不能排除与从事的业务工作有关。因此，一审法院认定案涉事故符合保险条款约定的“从事业务工作而遭受意外”的给付条件，并无不妥。况且，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。”本案中并无证据证明姜国辉本人对于死亡事故存在过错，晟辉公司对其死亡依法须承担赔偿责任。人保公司主张一审法院未查明晟辉公司是否实际向死者家属进行了赔偿。本院认为，根据已查明的事实，晟辉公司与死者家属达成《一次性赔偿协议书》，同意向死者家属赔偿各项损失合计65万元，并已经实际支付了赔偿款65万元。人保公司以晟辉公司未实际支付赔偿款为由不予支付保险金，无事实及法律依据，应不予支持。人保公司主张姜国辉死亡并非保险责任范围，则其应举证证明姜国辉并非意外死亡或证明构成免责事由，但人保公司并未提供证据证明，其应承担不利后果，对人保公司的上诉理由，本院不予采纳。晟辉公司在姜国辉死亡后已实际赔付了死者家属死亡赔偿款，人保公司依据雇主责任险保险条款的约定应在约定的赔偿限额内予以赔偿。一审法院判令人保公司支付晟辉公司保险金50万元，并无不当。综上所述，上诉人人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 薛 辉审判员 孙文英审判员 周欣宇二〇一九年十二月六日书记员 张 宁