山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁13民终5141号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地山东省临沂市兰山区府左路南段东侧百联华府**楼。负责人：于江宁，总经理。委托诉讼代理人：鞠秋民，山东天达星律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：褚中霞，女，1979年6月16日出生，汉族，住沂南县。委托诉讼代理人：郑立芝，山东界湖律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称平安人寿临沂中心支公司）因与被上诉人褚中霞人寿保险合同纠纷一案，不服山东省沂南县人民法院（2019）鲁1321民初2620号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿临沂中心支公司上诉请求：1.撤销（2019）鲁1321民初2620号民事判决；2.改判驳回一审诉讼请求或发回重审；3.一、二审诉讼费被上诉人负担。事实和理由：2017年6月30日，褚中霞以平安保险公司保险代理人的身份、投保人的身份与平安保险公司签订了一份人身保险合同。签订保险合同前，2015年1月22日褚中霞曾患甲状腺癌，遂在褚中霞患××时作出不予理赔的决定。该决定是根据保险法第十六条第二款、第四款做出的，符合法律规定。1.褚中霞未履行告知义务系故意不履行如实告知义务。褚中霞系平安保险公司的保险代理人，其比投保人更准确、××，更明确知晓如如实进行告知，肯定会对此进行拒绝签订保险合同。在涉案保险合同投保书中，健康告知事项05项、06项、08GI项有准确的问询内容分别为“您过去三年内是否曾有医学检查包括健康体检）结果异常”“您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）”“您是××或手术史？若“是”请在说明栏告知，G内分泌、××，例如：××、通风、××、××、××、再生障碍性贫血、地中海贫血”。××，××”，这说明人身保险合同的签订，作为保险人的一方，是需要准确评估被保险人的身体状况，这是人身保险合同是射幸合同的性质决定的。××，即便治愈这也造成了身体的严重损害，进而影响到射幸合同签订时的公平性。且判断故意和过失的区别主要的界定方式应为投保人所持有的心理状态，故意是知道而故意不为之，过失是一种过失行为，该保单系褚中霞本人作为保险代理人所签订的合同（在投保书和投保提示书有明确记载），而褚中霞应对自己曾患甲状腺癌应有着明确的认知程度，在我公司对于健康告知事项05项、06项、08GI项有准确的问询内容，其所持的应是故意不告知的行为。2.我公司的健康告知事项05项、06项、08GI项有着必要性和据此作出的不予理赔决定有着合法性。保险法第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，健康告知事项05项、06项、08GI项均系被保险人的身体状况进行的问询，未超出问询范围，该问询内容直接关系到我公司是否决定承保。根据保险法第十六条第四款规定“投保人故意不履行告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”，而山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第7条规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容和保险事故发生之间不具有因果关系的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持”。在该案中，褚中霞故意不履行告知义务，我们并不需要考虑未履行如实告知义务的内容和保险事故发生之间不具有因果关系，应直接按保险法第十六条第四款规定进行判决。原审法院判决的医疗费赔付金额也有错误，在涉案的附加住院费用医疗保险(A)条款医疗费的给付限额是2600元，在投保书对于此附加险的购买份数为2份，也就是医疗费最高赔付金额为5200元，一审法院未按合同约定进行判决。补充称，被上诉人提供的××病例中病理切片报告单显示该肿瘤系××变，根据被上诉人所投保的重大××保险条款显示，对于肿瘤的判断是的重级和轻度重级是以肿瘤的恶性程度进行的划分，而被上诉人系良性既不符合重级也不符合轻度重级。褚中霞辩称，一、上诉人上诉状所述不属实。一审判决适用法律正确，判决公正。上诉人应当按照保险合同约定进行理赔。1.《保险法》第十六条第二款：投保人故意或者因重大过失未履规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保费率的，保险人有权解除合同。第三款：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十曰不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同：发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险令的责任。第四款：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案中上诉人与被上诉人并未解除合同，现在上诉人也已经丧失了解除权。《保险法》第十六条第四款的前提是合同已经解除。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定：保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。因此上诉人无权拒赔。2.褚中霞不存在故意不履行如实告知义务的行为。褚中霞在与上诉人签订保险合同时，因褚中霞是新业务员，对于自身情况向上诉人的经理进行了明确说明，并询问是否可以入保险，在得到明确的肯定答复后才与上诉人签订了保险合同。上诉人对于褚中霞的情况是明知的。《保险法》第十六条第六款规定：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第七条规定：保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。即使褚中霞未如实告知，上诉人也无权拒赔，更何况褚中霞不存在故意不履行如实告知义务的情形。3．褚中霞曾患甲状腺癌。而褚中霞在保险合同期间患右腮腺多行性腺瘤。甲状腺癌与右腮腺多行性腺瘤之间不存在任何联系。二、褚中霞与上诉人签订保险合同时购买了两份附加住院费用医疗保险。褚中霞发生保险事故时花费住院费是15737.05元，按照合同约定，上诉人应当向褚中霞理赔医疗费的数额是31475.1元。上诉人提供的是格式合同，合同条款应当做出对褚中霞有利的解释。补充称，一、上诉人所述不属实，重级与轻度重级的划分应以医学上一般理解为主，本案上诉人提供的是格式合同，在被上诉人投保时上诉人对与常理不符的解释，保险合同应当做出对被上诉人有利的解释。二、被上诉人在2018年12月7日在山东省高级人民法院进行网络立案，并不存在上诉人所说的被上诉人未立案法院就进行审理。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审依法维持。褚中霞向一审法院起诉请求：1.被告支付保险赔偿金74475.55元；2.诉讼费由被告负担。一审法院认定事实：2017年6月30日，原、被告达成投保平安福终身寿险合同，该保险合同系格式合同文本，保险合同主要约定：投保主险为平安福，保险期限为终身、缴费年限为30年、基本保险金额17万元、缴纳保费2856元；附加长险为平安福重疾险，保险期限为终身、缴费年限30年、基本保险金额16万元、缴纳保险费1936元；长期意外险，保险期限32年、缴费年限30年、基本保险金额20万元、缴纳保险费720元；豁免险，保险期限为终身、缴费年限29年、缴纳保险费118.65元；附加一年期短险为住院费用险2份、缴纳保险费489元；住院日额险10份，缴纳保险费260元；意外医疗险，基本保险金额30,000元、缴纳保险费262元；共计缴纳保险费6641.65元；保险合同自2017年6月30日生效；双方还约定了事项。2018年1月19日，原告患有右腮腺多行性腺瘤，患病后入住沂南县人民医院治疗14天，支出医疗费15737.66元。原告患病发生保险事故后，根据保险合同约定，向提出赔偿请求。审核后，被告以被保险人投保前存在××病史，投保人未如实告知，严重影响了公司承保决定，依照《中华人民共和国保险法》第16条规定，作出不理赔、解除涉案保险合同并不予退还所交保险费。被告拒绝赔偿后，原告向一审法院提起诉讼。原、被告合同约定的“住院日额保险金”释义：被保险人因××经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。“特定轻度重疾保险金”释义：××的基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金。一审法院认为，原告褚中霞提供的证据能够证实，原告在被告平安人寿临沂中心支公司处于2017年6月30日，投了“平安平安福终身寿险”的保险，并与被告签订了保险合同，保险交费期为30年，原告履行了交纳保费的义务，被告平安人寿临沂中心支公司对此事实没有异议，双方的保险合同是生效的保险合同，且不违反法律规定，原告褚中霞所患××属于“平安福终身寿险”保险的理赔范围，原告的身体状况达到了保单要求的理赔后果。原告提供证据证实其2015年1月22日患××住院病历，××已经治愈出院，在其投保涉案保险前并未患右腮腺多行性腺瘤，××不是甲状腺癌的复发，被告无法证明右腮腺多行性腺瘤与甲状腺癌存在关联性。被告以原告未履行如实告知义务拒绝理赔的理由不成立。被告平安人寿临沂中心支公司应按保险合同的规定给付原告褚中霞保险理赔款，即轻度重疾保险金（160000元×20%）32000元；医疗费（15737.55元×2份）31475.10元；住院日额保险金【（14天-3天）×10份×69.75元/天】7672.50元，因原告系农村居民，住院日额应当按照农村居民误工费标准计算；被告合计给付原告保险理赔款71147.60元。故原告褚中霞要求被告平安人寿临沂中心支公司给付保险理赔款，理由充分，事实清楚，应予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题解释（二）》第六条第二款之规定，判决：被告平安人寿临沂中心支公司于判决生效后五日内给付原告褚中霞保险理赔款71147.60元。如果未按判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1662元，减半收取为831元，由被告平安人寿临沂中心支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院二审另查明：被上诉人褚中霞因患甲状腺癌，于2015年1月22日入住沂南县人民医院治疗，进行甲状腺切除手术后，于2015年2月1日治愈出院。2017年3月6日，上诉人平安人寿临沂中心支公司与被上诉人褚中霞签订《保险代理合同书》，褚中霞自此日起作为平安人寿临沂中心支公司保险代理人开展业务。2017年6月30日，褚中霞在平安人寿临沂中心支公司投保“平安福终身寿险”的保险。2018年1月19日，褚中霞因患有右腮腺多行性腺瘤进入沂南县人民医院治疗。褚中霞于2018年3月6日就本案诉请事项向平安人寿临沂中心支公司申请理赔。平安人寿临沂中心支公司审核其理赔材料后，于2018年3月份6日作出理赔决定通知书，以未履行如实告知义务为由，通知解除保险合同并不予退还保费；通知拒绝理赔。该理赔决定书于2018年3月19日送达被上诉人。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”的规定，本院二审中仅针对上诉人上诉请求的范围进行审查，无争议的问题不予审查。该案争议焦点为：投保人是否构成故意违反如实告知义务，平安人寿临沂中心支公司拒赔并不退还保费的理由能否成立。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人未履行如实告知义务，分为故意和重大过失两种情形。同时，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，被上诉人褚中霞投保前虽患甲状腺癌，但已治愈出院；××”，并未明确列举为“甲状腺癌”，被上诉人褚中霞在该项询问中选择“否”，可认定为重大过失未履行如实告知义务的情形。投保人因重大过失违反如实告知义务的情形下，未如实告知内容需对保险事故的发生有重大影响才可以解除合同，对此保险人承担举证。投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容和保险事故发生之间不具有因果关系的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。褚中霞因患右腮腺多行性腺瘤申请理赔，××，上诉人无证据证明两次患病之间存在因果关系，故一审判决支持理赔并无不当。上诉人关于“附加住院费用医疗保险(A)条款医疗费的给付限额是2600元，在投保书对于此附加险的购买份数为2份，医疗费最高赔付金额应为5200元”的上诉理由，该条款为格式条款，被上诉人褚中霞在保险合同签字，应视对该条款的认可。且褚中霞作为保险代理人对该条款应当是充分理解的，既然该约定为双方真实意思表示，就理应按约定进行理赔。上诉人的该项上诉理由成立，本院予以支持。上诉人关于“重大××保险条款显示，对于肿瘤的判断是的重级和轻度重级是以肿瘤的恶性程度进行的划分”、被上诉人不构成保险事故的上诉理由，因双方当事人对合同约定有争议，根据不利解释原则，应作出对被上诉人有利的解释，故对该上诉理由不予采信。综上所述，平安人寿临沂中心支公司的上诉请求部分成立，对其合理部分应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第五款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：变更一审判决为：“上诉人平安人寿临沂中心支公司于接到判决后五日内给付被上诉人褚中霞保险理赔款44872.50元。”一审案件受理费1662元，减半收取为831元，由上诉人平安人寿临沂中心支公司负担431元，由被上诉人承担400元。二审案件受理费1662元，由上诉人平安人寿临沂中心支公司负担862元，由被上诉人褚中霞承担800元。本判决为终审判决。审判长  李国栋审判员  王海涛审判员  李大军二〇一九年十二月十三日书记员  张 寒