四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川15民终2694号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，地址四川省宜宾市叙州区城北新区金山路**。 负责人：张鹏，公司总经理。 委托诉讼代理人：李卫东，四川齐天律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：屏山县中医医院，住所地四川省屏山县屏山镇安顺街**。 法定代表人：张贤江，医院院长。 委托诉讼代理人：汪进莲，四川远皓律师事务所律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称太平洋财保宜宾支公司）因与被上诉人屏山县中医医院（以下简称屏山中医院）保险纠纷一案，不服四川省屏山县人民法院（2019）川1529民初1008号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年11月21日立案后，依法组成合议庭进行了公开开庭审理，上诉人太平洋财保宜宾支公司的委托诉讼代理人李卫东、被上诉人屏山中医院的委托诉讼代理人汪进莲到庭参加的诉讼。本案现已审理终结。 太平洋财保宜宾支公司向本院上诉请求：1.撤销本案一审判决，改判驳回屏山中医院的诉讼请求；2.本案诉讼费由屏山中医院承担。事实和理由：1.根据保险合同约定，太平洋财保宜宾支公司承保的是因医疗事故造成的损害责任，屏山中医院没有提供相应证据证明本案事故属于医疗事故；2.屏山中医院诊疗过程中，部分医务人员不在保险合同承保医疗人员名单中，根据约定属于免责范围；3.依照保险合同约定，损害金额按照《医疗事故处理条例》的规定计算，屏山中医院忽略医疗事故认定以及医疗事故过错程度认定，混合使用人身损害赔偿计算方式，缺乏法律依据。 屏山中医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。主要理由：1.保险责任条款第7页已经对医疗事故进行明确解释，并非专指行政法规规定的医疗事故，还包括《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》规定的医疗损害行为，且《保险明细表》第12特别约定第2规定提供的司法鉴定报告不仅仅限制在《医疗事故处理条例》规定的医学会的鉴定范围内；2.根据保险合同附件清单，执业医务人员都在清单内；3.患者按照人身侵权向屏山中医院理赔，屏山中医院是根据生效判决向太平洋财保宜宾支公司主张保险金，符合保险责任条款第二十四条的规定，太平洋财保宜宾支公司认为按照《医疗事故处理条例》规定的项目进行理赔错误。 屏山中医院向一审法院起诉请求：1.判令太平洋财保宜宾支公司支付屏山中医院保险金赔付款187201.35元；2.本案诉讼费由太平洋财保宜宾支公司承担。 一审法院认定事实：屏山中医院系经核准登记准予执业的医疗机构。2015年11月19日，屏山中医院向太平洋财保宜宾支公司申请投保107名医务人员、100张床位在内的医疗机构责任保险，同时提供了包括医师刘强等在内的107名医务人员执业信息的人员花名册及其他投保资料，经太平洋财保宜宾支公司审查，于2015年11月20日向屏山中医院签发了《医疗机构责任保险保险单（正本）》《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》《保险单明细表》，屏山中医院也于当日交纳了107名医务人员保险费、100张床位保险费共计88150元，保险期限一年，自2015年11月23日0时至2016年11月22日24时止。 《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》主要载明：一、在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。二、保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本合同约定也负责赔偿。三、出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿：（一）发生保险事故时被保险人或其当事医务人员不具有合法的医疗机构执业资格；（二）被保险人超出核定的执业范围从事医疗活动；（三）被保险人的医务人员或其代表自行从事未经被保险人认可的业务；（四）不属于医疗事故的情形；……四、下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人或其雇员的人身损害及其所有或管理的财产的损失；（二）在合同或协议中约定的应由被保险人承担的赔偿责任，但即使没有这种合同或协议，被保险人依法仍应承担的赔偿责任不在本款责任免除范围内；（三）罚款、罚金及惩罚性赔偿；（四）精神损害赔偿；（五）间接损失；（六）保险单中载明的应由被保险人自行承担的每次事故免赔额（率）。五、其他不属于本合同责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。六、本合同的保险期间为一年，自保险单载明的保险责任起始日零时起至保险责任终止日二十四时止。七、保险人收到被保险人或直接向保险人提出赔偿请求的患者或其他索赔权利人的赔偿保险金的请求后，应当及时对是否属于保险责任作出核定，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险通知书，并说明理由。八、被保险人收到索赔人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。九、被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：（一）保险单正本和保险费交付凭证；（二）被保险人的营业执照；（三）与索赔人存在医患关系的证明、事故经过说明、损失项目清单；（四）事故处理机构的处理结论报告；（五）生效的法律文书（包括裁定书、裁决书、判决书、调解书等）；（六）投保人或被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。十、保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。十一、被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 《保险单明细表》载明：一、被保险人屏山县中医院。二、机构等级为一级综合性医院。三、床位数100、医务人员107。四、保险期限366天，自2015年11月23日0时起至2016年11月22日24时止。五、每次事故赔偿限额200000元。六、每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。七、保险费88,150元。八、争议处理为诉讼。九、特别约定：每次索赔金额为20000元以上的事故，必须提供医疗事故技术鉴定报告或司法鉴定报告；如发生保险事故，保险单按照《医疗事故处理条例》等国家法律法规标准确定进行赔偿；每次事故赔偿精神损害抚慰金限额6万，累计赔偿不能超过保单中载明的累计赔偿限额的10%，法律服务费用限额20000元，累计赔偿不能超过保单中载明的累计赔偿限额的10%。 2015年12月13日11时，患者刘登乾到屏山中医院住院进行康复治疗，接收住院医师为刘强。2015年12月16日9:50时，因医师刘强在康复治疗过程中处置不当，导致刘登乾左股骨中下段粉碎性骨折，骨折后立即采取紧急措施治疗。2015年12月17日宜宾市第二人民医院骨科叶蜀新主任听取报告建议与患者及家属沟通后，转屏山中医院骨科继续治疗。2016年8月24日患者住院255天后，在屏山中医院基本痊愈出院。 医疗损害发生后，屏山中医院及时向保险人太平洋财保宜宾支公司报告了情况，并与患者及家属协商，共同委托四川临港司法鉴定所对损害后果进行鉴定，该所出具的川临司鉴所【2016】临鉴字第1020号《法医学鉴定意见书》鉴定意见为：1.刘登乾2015年12月13日至2016年8月24日在屏山中医院住院治疗期间，医方存在2015年12月16日为其行左膝康复治疗时操作不当，导致其左股骨远端陈旧性骨折再次骨折之医疗过错及损害后果，参与度拟为70-80%；2.刘登乾左股骨远端陈旧性骨折再次骨折，目前左下肢丧失功能26%，评定为九级伤残，医方的医疗过错对其目前伤残等级的参与度拟为70-80%。2016年9月19日，屏山中医院与刘登乾再次共同委托四川临港司法鉴定所对刘登乾取除内固定物住院时限进行鉴定，该所于当日出具川临司鉴所【2016】临鉴字第1020号《法医学补充鉴定意见书》，鉴定意见为：刘登乾行左股骨中下段骨折内固定物取除术，住院时间约需二十日。两次鉴定由屏山中医院垫付了鉴定费共计9100元。 屏山中医院与刘登乾协商未果，患者刘登乾于2016年9月22日向四川省屏山县人民法院提起诉讼。四川省屏山县人民法院于2017年2月5日作出（2016）川1529民初975号民事判决：认定刘登乾损失共计246947.13元，屏山中医院承担75%的责任比例，应赔偿刘登乾185210.35元（扣减屏山中医院在判决前已垫付的48764.13元后，实际还应赔偿136446.22元），屏山中医院负担案件受理费1991元。 屏山中医院依据（2016）川1529民初975号民事判决向受害人刘登乾赔付后，提供了相应的保险理赔资料向太平洋财保宜宾支公司申请赔付，但太平洋财保宜宾支公司至今未就是否属于保险责任作出核定，也没有向屏山中医院发出拒绝赔偿保险通知书，导致屏山中医院至今未获得保险理赔。 一审法院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案屏山中医院与太平洋财保宜宾支公司达成的医疗机构责任保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，依法应予保护。合同生效后，双方均应当按照合同约定履行自己的义务。依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”规定，合同签订后，屏山中医院按照约定向太平洋财保宜宾支公司缴纳了保险费，太平洋财保宜宾支公司应当按照约定给付保险金。在本案保险合同约定的保险期间，自2015年11月23日0时起至2016年11月22日24时止，屏山中医院的医务人员医师刘强于2015年12月4日起在对患者刘登乾进行康复治疗时，因医疗过错，造成刘登乾受到损害。 太平洋财保宜宾支公司辩解屏山中医院将其赔付的金额作为保险理赔的数额，请求不当，屏山中医院没有提供当事医师刘强的执业资格证书等，也不能予以理赔。对此，一审法院认为： 一、屏山中医院的过错参与度等已经（2016）川1529民初975号民事判决确认医疗损害赔偿依据，该判决已发生法律效力。一审法院认为，太平洋财保宜宾支公司的该项辩解主张没有合同依据和法律依据，不予采纳。 二、根据《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第二十四条规定，保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。本案中，屏山中医院根据（2016）川1529民初975号民事判决作为医疗损害赔偿依据，赔付了患方187201.35元，采用前述第（三）项规定的方式进行处理，太平洋财保宜宾支公司因此拒绝理赔，于法无据。屏山中医院在保险事故发生后，及时向太平洋财保宜宾支公司进行了通报，向患方赔付后，也向太平洋财保宜宾支公司提供了相应的理赔资料，太平洋财保宜宾支公司收取了资料后，并没有提出相应的反对意见，至今未就是否属于保险责任作出核定，也没有向屏山中医院发出拒绝赔偿保险通知书，且在庭审过程中也表示愿意对屏山中医院进行部分赔付，应视为对具体应赔付屏山中医院的金额存在异议。太平洋财保宜宾支公司应当依据保险合同和已发生法律效力（2016）川1529民初975号民事判决对屏山中医院进行理赔。 三、关于当事医师刘强的资质认定问题。患者刘登乾在屏山中医院住院期间，病历证明当事医师为刘强。屏山中医院向太平洋财保宜宾支公司投保时，提供了107名医务人员的资质信息，保险事故发生后且在庭审中，提供了当事医师的资质材料，太平洋财保宜宾支公司主张屏山中医院未提供当事医师资质的理由不能成立。 四、关于精神损害赔偿。太平洋财保宜宾支公司主张《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第七条第（四）项不负责精神损害赔偿，不属于赔偿范围；但太平洋财保宜宾支公司出具给屏山中医院的《保险单明细表》12.特别约定8规定的每次事故赔偿精神损害抚慰金限额6万相互矛盾。因其是格式合同，有利于投保人的解释，太平洋财保宜宾支公司关于精神损害赔偿金不属于赔偿范围辩解主张不能成立，本案精神抚慰金均未超过6万元范围。 五、关于太平洋财保宜宾支公司应当赔付的保险金数额的认定。屏山中医院根据已发生法律效力（2016）川1529民初975号民事判决对屏山中医院进行理赔，根据保险条款规定，每次事故赔偿限额200000元，每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的5%，两者以高者为准，因此太平洋财保宜宾支公司应当向屏山中医院赔付的保险金为187201.35（1-5%）=177841.28元。 综上，太平洋财保宜宾支公司与屏山中医院缔结保险合同，保险事故发生后，应当按照合同约定和已发生法律效力（2016）川1529民初975号民事判决向屏山中医院赔付保险金。对屏山中医院提出的超出保险合同约定的诉讼主张，依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在本判决生效之日起十日内给付屏山县中医医院保险金177841.28元；二、驳回屏山县中医医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2022元（已减半收取，屏山县中医医院已预交），由中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 二审期间，当事人未提交新证据。二审另查明，《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》在释义部分载明：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。对一审查明的双方当事人无争议的其余事实，本院予以确认。 本院认为，综合双方当事人的诉辩意见，本案二审争议焦点为：太平洋财保宜宾支公司是否应当向屏山中医院支付保险赔付款，若是，赔付金额应如何确定。 首先，关于太平洋财保宜宾支公司提出根据保险合同约定其承保赔付范围仅限于因医疗事故造成的损害。刘登乾在屏山中医院住院进行康复治疗，2015年12月16日9:50因医师刘强在康复治疗过程中处置不当导致刘登乾左股骨中下段粉碎性骨折，医患双方对损害原因、损害后果、过错程度及如何进行赔偿等存在争议。2016年9月6日，刘登乾与屏山中医院共同委托四川临港司法鉴定所对屏山中医院是否存在医疗过错及参与度、伤残等级等进行鉴定。2016年9月12日，四川临港司法鉴定所出具川临司鉴所【2016】临鉴字第1020号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为：1.刘登乾2015年12月13日至2016年8月24日在屏山中医院住院治疗期间，医方存在2015年12月16日为其行左膝康复治疗时操作不当，导致其左股骨远端陈旧性骨折再次骨折之医疗过错及损害后果，参与度拟为70-80%；2.刘登乾左股骨远端陈旧性骨折再次骨折，目前左下肢丧失功能26%，评定为九级伤残，医方的医疗过错对其目前伤残等级的参与度拟为70-80%。因此，屏山中医院在事故中的诊疗过错行为符合《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》所定义的医疗事故所指明的定义范围，故案涉事故属于保险合同约定的保险责任范围。 其次，根据《屏山县中医医院二〇一五年医务人员医疗责任保险投保人员花名册》《屏山县中医医院二〇一六年医务人员医疗责任保险投保人员花名册》，执业医师张腾龙、梁洪、刘强均在该花名册之内，且伤者刘登乾住院期间的主治医师为梁洪，事故发生时的当事医师为刘强，上诉人太平洋财保宜宾支公司提出部分医务人员不在承保名单中，屏山中医院给出了合理的解释理由，确有部分医务人员或为事故发生后所请的相关医疗机构的专家会诊，或为老带新的新医务人员，上述人员均在个别事项上签字，且上述签字均不代表主治医师或科室主任签字，结合在卷证据来看，相关诊疗凭证上的科室主任、主治医师、住院医师处有张腾龙、梁洪、刘强签字，故太平洋财保宜宾支公司的该项上诉理由不能成立。 最后，根据《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第二十四条“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式”的规定，双方约定的赔偿责任基础为多种方式，并非仅限于《医疗事故处理条例》所确定的项目和标准计算，屏山中医院依据已发生法律效力（2016）川1529民初975号民事判决主张保险赔付符合双方约定的赔偿责任基础，太平洋财保宜宾支公司上诉认为本案损害金额应按照《医疗事故处理条例》的规定计算依据不足，本院不予采纳。 综上所述，太平洋财保宜宾支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3857元，由中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  张力骁 审 判 员  王付兵 二〇一九年十二月二日 法官助理  陈河潘 书 记 员  黄明慧