岫岩满族自治县人民法院民 事 裁 定 书（2019）辽0323民初3392号原告：王某，住所地：岫岩满族自治县。委托代理人：李某，辽宁龙德律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司岫岩满族自治县支公司，住所地：岫岩满族自治县岫岩镇大宁街****。负责人：杨某，经理。委托代理人：刘某，吉林信谦律师事务所律师。原告王卫东诉被告中国人民人寿保险股份有限公司岫岩满族自治县支公司（以下简称人寿岫岩支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年10月19日立案后，依法适用普通程序，两次公开开庭进行了审理，于2019年4月19日作出（2018）辽0323民初3443号民事判决书。被告人寿岫岩支公司不服该判决，上诉于鞍山市中级法院。鞍山市中级法院于2019年9月9日裁定撤销本院（2018）辽0323民初3443号民事判决，本案发回本院重审。本院于2019年10月12日立案受理后，另行组成合议庭，由审判员刘波担任审判长，人民陪审员王小波、王洪达参加评议，于2019年12月9日公开开庭进行了审理。原告王卫东及其委托代理人李军、被告人寿保险岫岩支公司的委托代理人刘晓龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2016年3月31日，原、被告签订“人保寿险附加百万身价惠民两全保险”和附加险“人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险”各一份。保险合同号210027682021008。依据保险条款约定，自2016年3月31日零时零分生效。基本保额10万元，保费2100元/年。上述两份保险条款均约定，自意外伤害发生之日起180日内因该意外导致身故或全残，我们按基本保险金额的10倍给付自驾车意外身故或全残保险金，本合同终止。2016年4月13日22时35分许，原告驾驶辽Ｃ×××**号微型汽车由西向东行驶至岫岩县龙潭镇梨酒村路段时，因驾驶不当，与公路右侧一颗树木发生相撞，造成车辆受损、原告受伤的交通事故。岫岩满族自治县公安交通警察大队作出的道路交通事故认定书认定：原告驾驶车辆未确保安全行驶，负此事故全部责任。事故发生后，岫岩县中心医院认为本院无法治疗必须转院至沈阳何氏眼科医院。沈阳何氏眼科医院出院时诊断：双眼角膜穿透伤，右眼外伤性白内障，右眼脉络膜脱离，右眼晶状体脱位。2016年10月21日，岫岩县交警大队委托岫岩宏易法医司法鉴定所鉴定，结论为原告双眼损伤构成Ⅱ级伤残。被告委托中国医科大学法医司法鉴定（原告垫付鉴定费3740元）对原告双眼是否构成全残进行鉴定。2016年12月2日，该司法鉴定中心出具[2016]临鉴字第907号鉴定意见书，鉴定结论为：原告目前双眼视力障碍程度符合全残规定。2017年2月10日，被告向原告出具《理赔拒付通知书》，拒赔理由是“您本次出险属故意行为”。原告认为与事实不符，缺少法律依据。一是原告当时没有想投保，是被告业务员通过熟人又十分热情劝说原告投保，而且是第一次见面原告没买。在此后一个月被告又联系原告，原告碍于面子无奈才买了一份保险，且原告并非蓄意购买保险。二是原告作为岫岩县工商局杨家堡工商分局的副局长，没有必要以双目失明为代价骗取保费，使自己的下半生处于黑暗之中。三是如果想骗保，原告也应该投意外伤害险，即保费需几百元就能达到相同的保额，而非该保险新产品。四是原告所投保额不是百万级的险种，其基本保额是10万元，故不是大额保险。现请求百万只是在出现全残特殊情况，被告按约定才给予10倍的理赔。五是事故发生后，原告一直在北京治疗，已举债140多万元，这还不包括后续治疗，说明原告不是为了骗取保险金，而是希望重见光明即原告不想全残。六是道路交通事故认定书确认原告“驾驶车辆未确保安全行驶”，这是一种过失的意外交通事故，而非故意行为导致出险，被告对其主张应依法举证证明。七是被告拒赔决定是在没有任何证据的情况下，主观认为是原告故意行为导致出险不理赔，给原告身心造成极度的撞伤。被告未按保险合同履行赔付责任，原告为依法维护合法权益，故请求判令被告给付主险100万元保险金以及附加险100万元保险金，给付鉴定费3740元、退还保费2100元以及2017年2月10日拒赔起利息12000元，以上合计2017840元。被告承担诉讼费。被告辩称，本案原告作为被保险人，在发生事故后没有及时通知保险人，根据保险法21条规定，因其未及时通知致事故的现场、性质、原因、损失程度难以确定，保险人对难以确定的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。故请求人民法院驳回原告的诉讼请求。理由是：一、原告无证据证明“王卫东眼伤是作为驾驶员驾驶自驾车时遭受意外伤害所致”，被告不承担保险金给付责任。二、《道路交通事故认定书》不得作为认定事实的依据。1、《保险法解释二》第18条：行政管理部门依据法律规定制作的交通事故认定书、火灾事故认定书等，人民法院应当依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据能够推翻的除外。2、最高人民法院民事审判第二庭编著《最高人民法院关于保险法司法解释二理解与适用》第421页明确观点：“严重违反程序、明显违背常理的认定书，不得作为认定事实的依据。”3、本案《交通事故认定书》违反程序、明显违背常理。车主自称当晚下着小雨，而事故认定书记载当天天气为晴；车主及原告称交通事故发生在晚上21点，车主拨打122报警电话为晚上22点10分，待原告离开现场后，晚上23点50分左右交警部门赶到现场。既然交警出现场时原告已离开现场，却认定为王卫东开车，这一认定有何事实依据？《道路交通事故处理工作规范》第三十条规定：“当事人不在现场的，应当立即查找。”而交警部门明知原告去向却在事隔多天后才找原告进行询问调查。《道路交通事故处理工作规范》第三十二条规定：“交通警察应当按照有关法律、法规和《交通事故痕迹物证勘验》等标准的规定，客观、全面勘查现场，提取痕迹物证，通过照相、摄像、绘图、制作现场勘查笔录等方式固定现场证据。因调查取证的需要，交通警察可以补充勘查道路交通事故现场或者进行模拟实验。进行模拟实验时，应当禁止一切足以造成危险的行为。”而交警部门并未采取上述勘查措施。三、三份《鉴定意见书》未能证明因果关系的存在。1、“北京通达法正司法鉴定中心”已明确复函法院：王卫东双眼损伤与交通事故之间的因果关系属于交通事故认定、交通损伤的认定，不属于司法鉴定中心鉴定范畴。故不能依据该中心的鉴定结论认定因果关系。2、“中国医科大学法医司法鉴定中心”仅给出王卫东双眼伤残鉴定意见，并未对原告主张的因果关系发表鉴定意见。该中心建议对双眼损伤致伤方式与损伤机制的问题，应另行委托专家分析鉴定。3、“岫岩宏易法医司法鉴定所”未对因果关系发表鉴定意见。综上：三份鉴定意见书，均未能证明原告就因果关系的主张。四、太平洋保险公司的判决书对本案无影响。五、原告未及时通知被告，被告不承担给付责任。原告第一时间通知车主及其弟，却未及时通知交警和被告。而在车主和家人赶到现场后，原告也未要求报警和通知被告。原告离开现场后，车主打电话通知财产保险公司及交警，报警的目的是为了定损、修车，而非及时查明因何原因导致原告双眼受伤。而原告却在事发后第8天才迟迟通知被告。此时受损车辆已经修复完毕，交警部门也出具了一份没有眼伤与交通事故关系的《事故认定书》，导致原告眼伤是否为“以乘客身份搭乘或作为驾驶员驾驶自驾车时遭受意外伤害所致”这一事实无法查清，无法确定事故性质、发生原因、损失程度。六、本案存在诸多道德风险。1、王卫东是太平洋人寿保险的销售代理人，身份特殊。2、车辆正面直接与树木发生碰撞，前档风玻璃正面撞击点,驾驶员身体因惯性而应产生向前的冲击力，受伤部位应为头顶、额头、眉骨、鼻子。但是王卫东头顶、额头、眉骨、鼻子所有突出部位均未受伤，而是最凹陷的眼睛受伤，有悖自然法则。3、原告眼部贯穿伤，贯穿角度为左眼6-9点钟方向、右眼7点钟方向，力量来自于王卫东的左下方；而交通事故形成的撞击力却是正前方12点钟方向，眼部贯穿伤的作用力与交通事故的作用力非同一作用力。4、眼睑、眼皮无伤却直接刺穿眼珠，有悖紧急情况时人会下意识闭眼这一本能的生理反应，应先刺穿眼皮再刺穿眼珠。5、医院自治伤口时，伤口无镜片残留物。6、作为一名公务员，并无高意外风险，却在三家保险公司多次投保1000余万元意外伤害险。七、原告双眼可治愈。原告目前伤情为：视神经无损伤、眼球无损伤，仅为玻璃体损伤。原告只须植入人工玻璃体即可恢复视力，并非原告所讲一生要生活在黑暗之中。八、涉嫌刑事犯罪，本案应移送公安机关立案侦查，并裁定驳回起诉或中止诉讼。原告称“在医院自诉眼伤是摔倒造成的，是因为交通肇事医保无法报销医疗费，故编了一个摔倒的理由，已在医保报销1.2万元”。原告上述行为系以非法占有为目的，采用虚构事实、隐瞒真相的手段骗取他人财物，数额较大，其行为已涉嫌诈骗罪。依据“先刑事后民事”这一审判原则，移送公安机关。本案“眼伤如何形成”直接影响原告的诉权；如果眼伤为摔倒形成，则原告无权请求保险金。故本案应以刑事案件的侦查、审判的结果作为定案依据。经审理查明，2016年3月31日，原、被告签订《人保寿险百万身价惠民两全保险》和《人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险》各一份。保险合同号210027682021008。保险合同约定生效日2016年3月31日零时零分，保险期间30年。基本保险金额10万元，首期保险费2100元，交费方式为年交。被告为原告出具了保险单。上述两份保险合同在“自驾车意外身故或全残保险金”条款中均约定，被保险人于年满70周岁后的首个保单周年日零时之前，以乘客身份搭乘或者作为驾驶员驾驶自驾车时遭受意外伤害导致身故或全残，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外导致身故或全残，我们按基本保险金额的10倍给付自驾车意外身故或全残保险金，本合同（注：另一合同此处为本附加合同）终止。本合同所述“全残”是指下列情形之一：(1)双目永久完全失明。原告自认买这份保险是基于朋友的情面、本人也想做保险业务、投资理财，该笔保费不是本人缴纳的，是别人垫付的。2016年4月13日22时35分许，辽Ｃ×××**号微型汽车车主张晓旭报警称原告王卫东驾驶辽Ｃ×××**号微型汽车由西向东行驶至辽宁省鞍山市岫岩县龙潭镇梨酒村路段时发生交通事故。该事故经岫岩县公安局交通警察大队认定：王卫东因驾驶不当，与公路右侧一颗树木发生相撞，造成车辆受损，王卫东受伤的交通事故。对事故形成原因分析：王卫东驾驶车辆未确保安全行驶是构成此事故的原因、过错，认定:王卫东负此事故全部责任。交通队勘察现场时原告并不在现场，对原告的伤情并不了解，而在事故发生5天找到车主询问事故经过。在事故发生6天后找原告询问事故经过。原告陈述只有两只眼睛受伤。岫岩县公安局交通警察大队责任认定书记载事发当天天气状况为晴，与原告王卫东自述事发当时天气下小雨相矛盾。2016年10月21日，岫岩宏易法医司法鉴定所对岫岩县交警大队事故科委托鉴定的“交通伤残鉴定”事项作出鉴定意见：被鉴定人王卫东之双眼损伤构成Ⅱ级伤残。2016年12月2日，中国医科大学法医司法鉴定中心对中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司委托鉴定的“双眼是否构成全残”事项作出鉴定意见:王卫东目前双眼视力障碍程度符合《人保寿险百万身价惠民两全保险》条款7.1(全残)之规定。2017年9月5日，北京通达法正司法鉴定中心对岫岩满族自治县人民法院委托鉴定的“以2016年10月24日中国医科大学法医司法鉴定中心（[2016]临鉴字第907号）评定的全残作为损害后果，进行人身损害与交通事故发生是否存在因果关系进行鉴定”事项作出鉴定意见：双眼角膜穿透伤，右眼外伤性白内障，右眼脉络膜脱离，左眼晶状体脱位，双眼眼球结构破坏，可以造成双眼视力仅存光感，其与交通事故之间存在因果关系。但在另一起涉及王卫东投保的人身保险索赔案件，北京通达法正司法鉴定中心给鞍山市中级人民法院的回复函：一、原告的眼伤是否与此次交通事故存在因果关系，不属于我中心本次鉴定的范畴；二、根据现有材料被鉴定人眼外伤情况属实，最终出现全残结果，现有材料未发现既往导致全盲的材料及其他明确疾病。关于因果关系进一步分析，我们只能根据送检材料展开分析，由于委托鉴定事项未涉及多因素分析的要求，现有材料也未发现导致被鉴定人全盲结果的其他内容等原因，所以鉴定意见表述为其与交通事故之间存在因果关系。2017年2月10日，被告向原告出具《理赔拒付通知书》，理赔结论：拒付且保险责任终止。拒赔理由为根据条款责任免除：您或受益人的故意行为，我们不承担给付保险金的责任。原告为请求被告赔偿，诉至本院。审理中，被告单方委托吉林瑞光司法鉴定中心就“交通事故是否为造成王卫东眼睛损伤的成伤机制”进行鉴定，该中心于2018年12月3日出具鉴定意见：被鉴定人王卫东双眼损伤，与车祸中造成的损伤成伤机制不符。本案所提供的病历、照片、笔录、交通责任认定书，均不支持“车祸造成双眼被镜片划伤”的损伤后果。上述事实，原告提交的证据有：保险合同（内含保险单、保险条款）、岫岩县公安局交通警察大队[2016]第00086号道路交通事故认定书、岫岩宏易法医司法鉴定所司法鉴定意见书、中国医科大学法医司法鉴定中心司法鉴定意见书、北京通达法正司法鉴定中心司法鉴定意见书、（2017）辽0323民初994号民事判决书、（2018）辽03民终935号民事判决书、收据两份、理赔拒付通知书、应被告要求原告提交的沈阳何氏眼科医院住院病案和北京大学第三医院住院病案；被告提交的证据有：保险公司对车主张晓旭和王卫东本人做的调查笔录、理赔服务转办单、（2018）辽03民终935号民事纠纷一案中被告太平洋人寿公司的质询意见及北京鉴定机构的回复函、吉林瑞光司法鉴定中心司法鉴定意见书、北京大学第三医院住院志、2019年2月28日同一起交通事故的另案庭审中原告所出示的一份病例（该证据的图片）、被告申请本院调取的道路交通事故卷宗一册。以上证据已经庭审质证和本院审查，所证事实足资认定，本院予以确认。本院认为，该案交通事故是否真实发生及原告眼伤的成因，存在很多疑点。交通队勘察现场时原告并不在现场，对原告的伤情并不了解，而在事故发生5天找到车主询问事故经过，并没有询问原告当时的伤情。在事故发生6天后找原告询问事故经过，其陈述只有两只眼睛受伤。从几个鉴定结论看，也不能证明原告伤情与交通事故有关。原告同时在三家保险公司投保大额意外伤害险，从交通事故现场情况及原告伤情，原告有涉嫌诈骗嫌疑。参照《最高人民法院关于审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条“人民法院作为经济纠纷受理的案件，经审理认为不属于经济纠纷案件，而有经济犯罪嫌疑的，应当裁定驳回起诉，将有关材料移送公安机关或检察机关。”的规定，裁定驳回原告起诉。因涉嫌诈骗犯罪的侦查机关为公安机关，故应将案件有关材料移送该机关。依据《最高人民法院关于适用的解释》第二百零八条一款三项之规定，裁定如下：驳回原告王卫东的起诉。案件受理费22943元，免收。如不服本裁定，可自裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。审 判 长  刘 波人民陪审员  王洪达人民陪审员  王小波二〇一九年十二月十三日法官助理谢超书记员李河丹