北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2019)京01民终10955号上诉人（原审原告）：李好明，男，1951年3月11日出生，住河南省周口市川汇区。上诉人（原审原告）：李彩霞，女，1975年8月15日出生，住河南省周口市川汇区。上诉人（原审原告）：李松花，女，1976年11月15日出生，住河南省周口市川汇区。上诉人（原审原告）：李艳春，女，1977年11月7日出生，住河南省周口市川汇区。上诉人（原审原告）：李娜，女，1983年7月29日出生，住河南省周口市川汇区。上诉人（原审原告）：李留超，男，1989年10月9日出生，住河南省周口市川汇区。上述六上诉人共同委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。上述六上诉人共同委托诉讼代理人：田东，北京如信律师事务所实习律师。上诉人（原审原告）：李艳杰，女，1987年7月15日出生，住河南省洛阳市瀍河回族区。委托诉讼代理人：王丁(李艳杰之夫)，住河南省洛阳市瀍河回族区。委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路**。法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：刘海仙，女，该医院主管技师。委托诉讼代理人：刘洲禄，男，该医院主任医师。上诉人李好明、李彩霞、李松花、李艳春、李娜、李艳杰、李留超（以下简称李好明等七人）因与被上诉人中国人民解放军总医院（以下简称301医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。李好明等七人上诉请求：撤销一审判决，依法改判301医院承担50%的赔偿责任或发回重审。事实和理由：1.一审判决依据的鉴定报告明显存在错误，一审判决认定的责任比例过低。鉴定机构认为憩室是在两次手术之前就存在，但患者病历中均未显示其存在憩室，患者在入301医院之前也未查出直肠癌之外的其他疾病。我方提供的录音证据证明301医院自称手术中存在录像，录像显示患者是憩室，才导致肠道破溃和感染，我方在一审中申请其提交录像，但其拒不提供。2.患者并非因为憩室死亡，而是因肠道穿孔之后产生各种症状时，301医院没有及时给予处理，才导致其死亡。鉴定报告认定301医院存在的多处过错均为实质过错，与患者死亡之间存在因果关系，301医院对患者家属在术后几次关键节点反映情况未予重视，也未采取任何救助措施，其应当承担主要责任。3.一审法院认定301医院承担20%的责任偏低，应结合本案实际情况综合认定责任比例。301医院术前即存在肠道准备不足、术前检查不到位的问题；其在病情发生变化时对家属的反映和提示置之不理且未采取必要措施，还在出现异常症状时训斥家属；其术后护理也不到位，针对术后感染存在延误治疗。我方还认为301医院存在误诊。综上，301医院的行为为感染性休克的发生做足了铺垫，将患者推向死亡。301医院辩称，同意一审判决，不同意李好明等七人的上诉请求。李好明等七人向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判令301医院赔偿各项损失共计808384.07元（包括在医院就诊的医疗费477783.44元、护理费17136元、交通费39812.7元、住宿费27720元、住院伙食补助费3400元、营养费2720元、死亡赔偿金883870元、丧葬费64326元、共1516768.14元，按照50%的责任比例计算为758384.07元，加上精神抚慰金50000元）；2.本案鉴定费19000元由301医院承担；3.本案诉讼费由301医院承担。一审法院认定事实：李好明与高某（1949年12月8日出生）系夫妻，二人育有李彩霞、李松花、李艳春、李娜、李艳杰、李留超六人。高某于2017年7月25日因“排便障碍2年余，加重2个月”入住于301医院，入院诊断：直肠癌。经相关检查后，于2017年7月31日行腹腔镜辅助下直肠前切除术，术后转回病房，病房住院期间引流液可疑引出粪液。8月8日出现感染症状迅速加重，循环不稳定，气管插管后行急诊开腹探查，行剖腹探查术十小肠憩室切除术+小肠减压。术后转入ICU，诊断为小肠憩室穿孔术后、弥漫性腹膜炎、浓毒性休克、急性肾损伤、急性肝损伤、弥散性血管内凝血、直肠癌术后。入ICU后予呼吸机辅助通气，抗感染补液，升压药维持血压，纠正凝血，保肝、CRRT等治疗。8月11日出现患者意识障碍，8月12日出现抽搐，予降氨及CRRT、药物控制抽搐等治疗。患者仍处于昏迷状态。8月21日复查颅脑CT示弥漫性脑水肿，蛛网膜下腔出血，给予脱水及对症治疗。患者病情危重，经多科会诊及治疗后病情无改善，于2017年8月26日自301医院出院，出院诊断：直肠癌；小肠憩室穿孔；弥漫性腹膜炎；感染性休克；脑水肿；脑疝；蛛网膜下腔出血；多脏器功能衰竭（脑、心、肺、肝、肾、胃肠道）。患者高某于2017年8月26日因“直肠癌术后26天”入住周口市中医院，行抗感染、穴位贴敷、药物、重症监护、呼吸机辅助呼吸等相关治疗，但患者病情危重，于2017年8月28日出院。2017年8月29日，高某死亡。现李好明等七人认为医方存在过错，故起诉至法院，要求医院赔偿。本案审理过程中，经李好明等七人申请，法院委托北京中正司法鉴定所就301医院对高某的医疗行为是否存在过错以及若存在过错，该过错行为与被鉴定人高某的损害后果之间是否存在因果关系、责任程度是多少等问题进行鉴定。2019年1月11日，北京中正司法鉴定所出具鉴定意见，显示：（一）中国人民解放军总医院在对被鉴定人高某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．病历书写不规范；2．告知不充分；3．对患者术前的肠道准备不足，对感染的预防不足；4．医方在患者出现病情变化时，对患者观察护理不仔细、不全面；5．出现感染性休克前医方未行腹部CT或超声等影像学检查积极查找患者病情加重原因，对患者病情评估不足，延误诊断，存在不妥。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项与被鉴定人高某的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因，最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。其中鉴定意见分析说明中载明：（一）关于被鉴定人高某在301医院就诊过程的简要情况……（二）关于被鉴定人的死亡原因分析；由于被鉴定人未进行尸体解剖，死亡原因不明确，仅能依据目前病历材料进行分析，分析如下：患者因直肠癌行腹腔镜直肠癌切除手术治疗，术后出现感染性休克，剖腹探查再行小肠憩室切除术治疗，术后患者一直昏迷，经多科会诊联合治疗后未见好转，于2017年8月26日出院转本地医院两日后病情危重，最终放弃治疗，家属诉出院后次日死亡。从患者的病情展分析认为被鉴定人的死亡原因符合因直肠癌术后出现小肠憩室炎穿孔引起感染性休克、脑疝，最终出现多器官功能衰竭死亡。（三）关于中国人民解放军总医院对被鉴定人高某诊疗行为的评价；1．关于病历书写的分析……。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2．关于告知义务的分析……审阅病历材料，医方在为患者实施手术、麻醉等特殊检查及治疗前均签署了同意书，告知了相关风险，应视为医方尽到了告知义务。但未见替代治疗方案的告知，另外仅见到8月8日的病危（重）通知书，但在病程记录中多次提到与家属沟通，未见有家属签字的文字材料，视为医方告知不充分。3．关于医方诊疗过程的分析……审阅病历材料，(1)患者因“排便障碍2年余，加重2个月”入住医方，医方依据外院检查及患者的病史症状体征等初步诊断直肠癌，依据上述指南及相关规范，直肠癌治疗仍以手术为主，入院后拟完善检查行手术治疗，因此符合常规。(2)按《临床诊疗指南外科学分册》结肠癌的术前准备，肠道准备是结、直肠手术前准备的重点。要求术前进流质饮食两天，同时服用泻药。术前1天服用抗生素每4小时1次，共4次。从医方的病历中看入院即半流食，未见更改，抗生素的使用也不足4次，从医嘱病程及护理记录中均未对术前肠道排空情况进行记录，仅在体温单中记载了次数，视为医方对患者术前的肠道准备不足，对感染的预防不足。(3)术后早期病情平稳，第6天（8月6日）时出现腹痛，引流出深褐色浑浊液体，体温最高达38.9℃，考虑肠瘘，当时查体腹部体征不明显，发热物理降温可缓解，给予对症观察，必要时急诊手术，处理符合指南。但当时患者已出现发热、呕吐等病情变化的症状及体征，应严密观察患者的病情，而至患者出感染性休克急诊抢救期间，护理记录8月7日仅有一次，病程记录8月6日2次、7日1次，并未记录患者病情加重，不能完全体现患者病情变化，而感染是有病情变化过程的，因此视为医方在患者出现病情变化时，对患者观察护理不仔细、不全面。(4)术后第6天时患者腹痛加重，体温升高达38.9℃，腹腔引流出黄褐色液体，无论是考虑肠瘘还是感染，在对症处理无改善后均应尽快查找病因，但出现感染性休克前医方未行腹部CT或超声等影像学检查积极查找患者病情加重原因，对患者病情评估不足，延误诊断，存在不妥。(5)患者二次手术后一直昏迷至出院，虽经积极抗感染、多科会诊等联合治疗，患者最终未能清醒。需说明的是，患方所述第一次术后家属一直向医生反映患者腹部不适等情况，在病历中无法证实，故不评价。（四）关于中国人民解放军总医院在对被鉴定人高某诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1.中国人民解放军总医院在对被鉴定人高某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：(1)病历书写不规范；(2)告知不充分；(3)对患者术前的肠道准备不足，对感染的预防不足：(4)医方在患者出现病情变化时，对患者观察护理不仔细、不全面；(5)出现感染性休克前医方未行腹部CT或超声等影像学检查积极查找患者病情加重原因，对患者病情评估不足延误诊断，存在不妥。2．医方上述医疗过错行为中的第(1)项与被鉴定人的损害后果间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第(2)项、第(3)项、第(4)项、第(5)项与被鉴定人高某的损害后果之间存在一定的因果关系。需说明的是，直肠癌术后合并出现小肠憩室炎相对罕见，临床表现腹痛症状易与术后疼痛相混淆，临床诊断较困难。后医方手术探查并给予相关治疗后患者昏迷状态，医方亦经多科室联合治疗，仍未能好转与其自身直肠癌术后机体免疫力欠佳也有关系，因此综合分析建议医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。就北京中正司法鉴定所出具的鉴定意见，李好明等七人对真实性认可，但对该材料中提到的小肠憩室、医院方责任过错比例不认可，称鉴定意见中对医院方责任比例的判定没有依据，应由法院根据过错及证据进行确定。301医院对鉴定意见的真实性认可，对第1项病历书写不规范认可，对第2项至第5项的医院方存在的过错表述均不认可，主张院方医疗没有问题，对鉴定意见中的轻微责任不认可。庭审中，经李好明等七人申请，中正鉴定所的鉴定人王某、刘某到庭接受法庭调查。就李好明等七人提出的关于小肠憩室的情况进行了答复，鉴定人回答憩室应是在两次手术之前就存在，不是手术造成；作出医院方承担轻微责任符合本案病历特点的真实情况。李好明等七人主张医院方有整个手术的录像，并提供了患者家属与主治医生之间的录音。301医院对该录音不予认可，称取证来源不合法，并表示无手术录像。李好明等七人主张医疗费477783.44元，提供了301医院的发票原件一张（数额为2662.68元）、河南省城乡居民医疗保险大病保险住院补偿结算单复印件2张（结算日期为2017-11-1的结算单显示合计医疗总费用446592.28元、结算日期为2017-11-20的结算单显示合计医疗总费用为475120.76元），李好明等七人主张第二张结算单数额包含了第一张数额，并以第二张显示数额475120.76元加上301医院发生的2662.68元，共计477783.44元为主张数额。301医院对此不予认可，称李好明等七人存在报销金额，主张依据2017-11-20的结算单显示患者享受了补偿费用共计299302.18元。就护理费，李好明等七人主张护理人数为2人，护理期为34天，共计17136元。李好明等七人主张患者的家人在进行护理，但无误工证明、护理费发票，并就该项主张请法院酌情判定。301医院主张患者共住院26天，其中18天在监护室不需护理，实际护理天数为8天，护工标准为每天180元。就交通费，李好明等七人主张患者及其多位亲属及来京看病的费用，费用共计39812.7元，提供了票据多张，包括高铁票、长途客车票、出租车票，，地点范围大时间范围亦有不属就医期间，表示多位亲属从事路桥工作、因患者就医发生的路费发生自多个地方，李好明等七人亦表示不能就发生的具体路费向法庭作详细说明；另有一张2017年8月26日自北京乘救护车回河南的费用发票。李好明等七人主张就交通费由法院酌情判定。对此，301医院表示只认可患者及一个家属在医院就医期间的交通费，其余均不认可，并表示2万元救护车费与医疗损害无关。就交通费，李好明等七人提交了住宿收据一张，主张在医院附近租房费用27720元，并表示可由法院酌情判定。301医院不予认可，称手术后医院允许一人留房，监护室的18天会有一个家属发生在外住宿费用，标准及数额由法院酌情判定。就住院伙食补助费，李好明等七人主张按照每天100元标准计算住院34天（包括301医院32天、周口市中医医院2天），共计3400元。就营养费，李好明等七人主张按照每天80元计算34天，共计2720元。就丧葬费，李好明等七人主张按北京市职工月平均工资10721元计算6个月，共计64326元。就死亡赔偿金，李好明等七人主张按照北京市城镇居民人均可支配收入67990元计算13年，共计883870元。李好明等七人提交了证明信及房产证以证明应按照城镇标准计算死亡赔偿金。以上各项费用总额共计1516768.14元，李好明等七人主张按医院方承担责任50%比例计算，数额为758384.07元。另，李好明等七人主张精神损害抚慰金50000元，以上共计808384.07元。李好明等七人主张其在诉讼中发生鉴定费15000元及鉴定人出庭费用4000元，共计19000元，应由301医院负担。李好明等七人主张因患者高某的去世给家人带来巨大创伤，故主张精神损害抚慰金50000元。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。司法鉴定意见书是人民法院审理医疗损害责任纠纷的重要证据，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，人民法院可以认定其证明力。就本案诉讼，法院依法委托鉴定机构进行鉴定，并由鉴定机构出具了鉴定意见书，对于该鉴定意见书，虽李好明等七人及医院方对医院责任比例的意见均不认可，但鉴定机构和鉴定人员均具备相关鉴定资格，鉴定程序不存在违法情形；同时，北京中正司法鉴定所针对李好明等七人的质询意见也在庭审中作出了相应的说明，并维持原鉴定意见，且根据北京中正司法鉴定所所作的分析说明，其鉴定意见具有相应的事实和医学依据。故综上，在当事人又没有提供足以反驳的相反证据的情况下，法院认为上述鉴定机构所作的鉴定意见可作为本案认定事实的根据。依据该鉴定意见书，结合诊疗过程，法院认定301医院应当承担的过错比例为20％。具体至李好明等七人的各项诉请，法院分别论述如下：医疗费，依据票据显示金额共计477783.44元，对301医院主张扣减医保报销数额的抗辩主张不予采纳。护理费，李好明等七人主张护理费标准过高，法院调整为每天200元，关于护理期，因患者有监护室期间18天，扣减该时间段天数后为16天，护理人数按2人计算，护理费为6400元。交通费，患者自301医院乘救护车返回河南的费用法院予以认可，其他费用因李好明等七人无法就此向法庭具体说明各票据中乘车人、乘车事由、时间、始发及目的地等具体情况，故法院结合患者就医时间段、住院时间、陪患者就医的合理人数进行酌情判定，交通费数额共计为25000元。住宿费，就该费用，李好明等七人仅提供了收据一张，无发票，且患者存在监护室就医期间，故法院结合患者的就医时间、病情、陪患就医的合理需求、就医地点附近的住宿行情等多方情况进行酌情判定，数额为5000元。住院伙食补助费，李好明等七人主张按100元标准计算34天，法院认为数额合理，予以认可。营养费，李好明等七人按80元标准计算34天，法院认为数额合理，予以认可。丧葬费，按照北京市2018年职工月平均工资7855元计算6个月，应为47130元。死亡赔偿金，李好明等七人主张的计算标准及方法正确。上述各项费用及鉴定费用19000元共计1470303.44元，按照责任比例20%计算，301医院应负担数额为294060.69元。关于精神损害抚慰金，法院结合高某的病情、医院的过错程度进行酌情判定，数额为10000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条规定，判决：一、中国人民解放军总医院于判决生效后七日内赔偿李好明、李彩霞、李松花、李艳春、李娜、李艳杰、李留超医疗费95556.69元、护理费1280元、交通费5000元、住宿费1000元、住院伙食补助费680元、营养费544元、丧葬费9426元、死亡赔偿金176774元、鉴定费3800元、精神损害抚慰金10000元，以上共计304060.69元；二、驳回李好明、李彩霞、李松花、李艳春、李娜、李艳杰、李留超的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院认为一审判决认定的证据真实有效，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为,本案属于医疗损害责任纠纷，李好明等七人认为301医院在针对高某的诊疗过程中存在过错并据此要求301医院承担赔偿责任，301医院对此予以否认，不同意李好明等七人的主张，双方存有争议。而双方所争议的问题属于医疗领域的范畴，具有很强的专业性，只有具有相关专业知识的人员才能够对医疗行为是否存在过错、缺陷等进行判断，因而本类案件在双方当事人对过错责任等产生分歧时，一般应通过司法鉴定对相关争议问题予以明确，即对医疗机构是否存在过错及其与损害结果之间是否存在因果关系等进行鉴定，进而确定医疗机构的责任。本案中，经一审法院委托，北京中正司法鉴定所对涉案问题进行了鉴定并出具了鉴定意见，现没有证据证明鉴定机构的鉴定程序违法或鉴定人员不具备鉴定资格，因而北京中正司法鉴定所出具的鉴定结论应作为本案的参考依据。李好明等七人称301医院应提交手术过程的录像，但301医院称该手术并没有录像资料。李好明等七人未提交充分的证据证明确实存有相应的录像资料而301医院拒不提交。同时，录像问题并不影响北京中正司法鉴定所对本案进行鉴定，故一审法院参照北京中正司法鉴定所出具的鉴定意见并结合本案患者的实际情况，酌情认定301医院承担20%的赔偿责任并无不当。综上所述，李好明等七人之上诉理由不成立，应予驳回，对其上诉请求，本院不予支持。一审法院判决认定事实清楚、适用法律及处理结果正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7916元，由李好明、李彩霞、李松花、李艳春、李娜、李艳杰、李留超负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 陈立新审 判 员 汤 平审 判 员 丁少芃二〇一九年十二月十七日法官助理 黄慧婧书 记 员 苏 杭