山东省日照市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁11民终2161号 上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司日照中心支公司，住所地山东省日照市东港区昭阳路西侧（**院大门北侧沿街**楼），统一社会信用代码91371100758285900U。 主要负责人：李玲，总经理。 委托诉讼代理人：兰晓丽，该公司职工。 委托诉讼代理人：许自伟，山东廷峰（临沂）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘善荣，女，1950年8月1日出生，汉族，居民，住山东省五莲县。 委托诉讼代理人：单洪兴，山东律苑律师事务所律师。 上诉人天安财产保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称天安财险日照公司）因与被上诉人刘善荣意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省五莲县人民法院（2019）鲁1121民初2718号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月14日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。 天安财险日照公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法发回重审或改判驳回刘善荣的诉讼请求2.上诉费由刘善荣负担。事实和理由如下： 一、刘善荣所要团体人身意外伤害保险意外身故保险金40万元数额明显过高，与实际不符。首先，团体人身意外伤害保险条款中写明“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”经一审法院委托，山东永鼎司法鉴定中心作出的鉴定报告中明确写明：“秦某的死亡与本次交通事故之间存在因果关系，参与度为30%。”涉案交通事故并非导致秦某死亡直接的、决定性的原因。其次，从鉴定报告来看，秦某自身患有的既往病史与交通事故共同作用导致秦某死亡，交通事故仅是加重了疾病的发生。根据保险法近因原则，多项原因间断发生致损的情形中，各种原因的发生虽然有先后之分，但其间不存在任何因果关系或其中的因果关系断裂。后因既不是前因的合理连续，也不是前因的自然延长的结果，后因介入并打断了原有的某一事件与损害之间的因果关系链条，并对损害结果独立地起到决定性的作用，前因不再独立承担责任。本案中，肺部感染慢性肾功能衰竭、COPD等既有疾病作为介入原因是损害结果的独立原因，秦某自身既有疾病、交通事故与损害后果之间存在内在因果关系。再次，根据比例因果关系说，引起损失结果的数个原因中根据比例来确定导致事件发生的直接原因或主要原因。因果关系是客观规律，不能采用“有”还是“没有”的做法去判断，而应以事实关系为依据，判断因果关系在具体事件中占多大比例，从而根据比例来定性。本案中，虽然交通事故与秦某的死亡之间存在因果关系，但参与度仅为30％并非直接的、决定性的原因，与交通事故直接造成死亡存在区别，保险公司应当按照参与度承担30％的责任。又，《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定，承担按份责任的无意思联络数人侵权，二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任;难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。该条法律规定的精神实质也是按照因果关系在具体事件中占有的比例大小承担侵权责任。最后，一审法院委托鉴定机构对秦某的死亡与本次交通事故是否存在因果关系及交通事故对秦某死亡的原因力大小鉴定，但对鉴定结果却不全部采信，无论是实体还是程序均不合法。根据证据规则，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。综上，死亡赔偿金额为400000*30%=120000元。 二、保单中明确写明团体意外伤害医疗保险免赔额为50元，给付比例为90%，该绝对免赔额与免赔率的合同约定不属于《中华人民共和国保险法》第十七条规定的免责条款，一审法院一方面认定本案合同有效，同时又否定合同约定的免赔额及给付比例，主动地、人为地扩大了保险人的保险责任范围，显失公平。本案中，投保单承保方案中约定团体意外伤害医疗保险金，给付比例为90％，免赔额为50元，保险单送达投保人后，投保人明显可以看到免赔额和赔付比例，但其并未提出异议，说明其认可保险单载明的内容，故不适用《中华人民共和国保险法》第十七条规定的免赔条款的规定。一审法院不按照本案的保险合同确定当事人的权利义务，超出保险合同去适用所谓的公平原则，有悖于公平、公正原则。故医疗费应赔偿刘善荣【（55236-10000）*30%*50%-50】*90%=6061.86元。综上，请求二审法院按照刘善荣的实际损失改判天安财险日照公司赔偿刘善荣126061.86元。 刘善荣辩称，本案交通事故是造成秦某死亡的直接原因。秦某自身健康状况其死亡的损害后果的发生并没有法律上的直接因果关系，秦某自身的体质状况不属于可以减轻天安财险日照公司保险责任赔偿的情形，天安财险日照公司提交的保险条款中的绝对免赔额与免赔率均系保险人免除其责任的格式免责条款，天安财险日照公司也没有证据证实在投保前或投保时向投保人履行了提示和明确说明义务，该免责条款不发生法律效力。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求依法维持原判。 刘善荣向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令天安财险日照公司支付保险金422618元；2.由天安财险日照公司承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2016年9月1日，山东五莲农村商业银行股份有限公司在天安财险日照公司处为刘善荣近亲属秦某在内的代理农金员投保团体人身意外伤害保险一份，保险单号为6674532111220160000002，保险期间为2016年10月30日零时起至2017年10月29日二十四时止，其中团体人身意外伤害保险意外身故保险金额为400000元、团体人身意外医疗保险金额为50000元。 团体人身意外伤害保险条款释义中载明：“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。 2017年9月15日8时50分许，案外人滕怀军驾驶的鲁Ｌ×××××货车在五莲县城区迎宾路交叉路口处与秦某驾驶的电动车发生交通事故，致秦某受伤住院后死亡。受一审法院委托，山东永鼎司法鉴定中心于2018年3月23日作出鲁永司鉴中心〔2018〕病鉴字第2003号司法鉴定意见书：秦某符合肝肾功能低下、免疫力低下继发肺部等感染多器官功能衰竭死亡；于2018年3月30日作出鲁永司鉴中心〔2018〕临鉴字第2231号司法鉴定意见书：秦某死亡与本次交通事故之间存在因果关系，参与度为30％。 秦某受伤后支出医疗费55236元，案外人滕怀军及其车辆的交强险保险公司已赔偿32618元，尚有22618元未赔偿。 刘善荣是秦某的妻子，秦某其他法定第一顺序继承人儿子秦绪伟、女儿秦绪花均书面表示放弃本案继承。 对刘善荣、天安财险日照公司有争议的事实和证据，一审法院分析认定如下： 一、秦某的死亡原因是否属于意外伤害。 从因果关系来分析，交通事故是秦某死亡的直接原因，如若没有本次交通事故，该损害后果就不会发生，或损害后果不会如此严重。秦某自身健康状况是造成后果的客观因素，不是损害结果的直接原因，在损害是否发生的这个问题上，秦某自身健康状况与损害的发生并无法律上的直接因果关系。本案中，造成秦某损害发生的直接原因是属于意外伤害的交通事故。 二、天安财险日照公司保险条款中的意外伤害释义是否属于免责条款及是否就该条款向投保人履行了提示和明确说明义务。 保险合同是射倖合同，在投保时双方应遵循最大诚信原则，保险人应将保险合同中的免除其责任的条款向投保人履行提示和明确说明义务，否则该条款不产生法律效力。按保险业的通常定义，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。而天安财险日照公司在保险条款中对意外伤害的解释作特别释义，该释义缩小了意外伤害的范围，即缩小了天安财险日照公司的赔偿范围，减少了赔偿责任，应属免责条款。天安财险日照公司提供的投保单中，并没有就该释义通过加粗加黑等特别方式与其他条款进行区别以履行保险人的提示义务，且天安财险日照公司也未提供证据证明就该释义向投保人作了明确说明义务，故天安财险日照公司单方解释的意外伤害释义在本案中不产生法律效力，意外伤害应按保险业通常理解定义。 三、意外伤害医疗保险金是否应扣除绝对免赔额与免赔率。 绝对免赔额与免赔率，均系保险人免除其责任的免责条款，保险人应提供证据证实就该约定在投保前或投保时向投保人履行了提示和明确说明义务，否则该免责条款不生效。本案中，天安财险日照公司提供的投保单中并没有关于绝对免赔额和免赔率的相关约定，天安财险日照公司仅在单方出具的保险单中就此约定不能证实其在投保前或投保时就该条款向投保人进行了明确说明，故该条款不产生效力。 一审法院认为，依法成立的合同,对合同双方具有约束力,双方应当按照合同约定履行自己的义务。本案中,山东五莲农村商业银行股份有限公司与天安财险日照公司签订的保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定,系合法有效合同。作为秦某法定第一顺序继承人的秦绪伟、秦绪花自愿放弃本案继承，系其真实意思表示，故刘善荣是本案适格主体。秦某因意外伤害致死，天安财险日照公司应在意外伤害保险限额内予以给付400000元，秦某因意外伤害支出的医疗费，天安财险日照公司应对未获得赔偿的部分在医疗保险限额内予以赔偿22618元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条规定，一审判决：一、天安财险日照公司在意外伤害保险项下给付刘善荣保险金400000元；二、天安财险日照公司在意外伤害医疗保险项下给付刘善荣保险金22618元。上述一、二项，于判决生效后十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7640元，减半收取3820元，由天安财险日照公司负担。 二审中，天安财险日照公司提交（2018）鲁1121民初1370号民事判决书复印件及类似案例（网上打印件），证实交通事故造成的伤情应依30%判决。刘善荣质证称，对（2018）鲁1121民初1370号民事判决书复印件的真实性无异议，但是根据最高人民法院第六批指导性案例第24号指导性案例，交通事故受害人体质状况对损害后果的发生即使存在一定程度的影响，也不属于可减轻侵权人责任的事由。对于（2018）鲁1121民初1370号案件判决后，因刘善荣不懂法律，对一审判决没有提起上诉或申诉，但不意味着该判决正确，根据最高人民法院第24号指导性案例可以看出，该案的侵权人应当对秦某的损失按照100%的比例计算赔偿，而不应当按照交通事故参与度计算。对天安财险日照公司提交该判决书否认证明事实不予认可。天安财险日照公司提交的网上打印件来源不明，不予质证。因刘善荣对（2018）鲁1121民初1370号民事判决书真实性无异议，本院予以采纳，其关联性和待证事实本院将在本院认为部分进行分析。对天安财险日照公司提交的网上打印件本院不予采纳。 本院查明的事实与一审相同。 本院认为，本案争议焦点为刘善荣主张的死亡赔偿金应否按照30%参与度计算以及团体意外伤害医疗保险理赔金额应该如何计算问题。 关于死亡赔偿金应否按照30%参与度计算问题。山东永鼎司法鉴定中心出具的鉴定意见书中载明：“被鉴定人秦某既往慢性肾功能衰竭、COPD等，发生交通事故后长时间卧床、肝肾功能低下、免疫力低下继发感染，致多器官功能衰竭死亡，因本次事故加重了疾病的发生，故本次事故与秦某的死亡结果之间存在因果关系，参与度为30%。”据此，天安财险日照公司承保范围内的涉案交通事故与秦某的死亡结果之间存在因果关系，且继发感染、多器官功能衰竭、死亡系交通事故直接的发展结果、合理的延续，故涉案交通事故应系导致秦某死亡的近因，即直接原因，天安财险日照公司应根据合同约定承担保险责任。天安财险日照公司上诉主张应按照参与度比例计算秦某死亡赔偿金，但其并未提供证据证实双方之间已就该赔付方式通过合同明确约定，虽然秦某个人体质状况对损害后果的发生具有一定影响，但这并不能成为减轻保险公司赔付责任的理由，一审法院依据鉴定意见认定涉案交通事故与秦某死亡之间存在因果关系，并据此判决天安财险日照公司承担赔偿责任正确，天安财险日照公司关于依照参与度确定死亡赔偿金的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。 关于团体意外伤害医疗保险理赔金额应该如何计算问题。天安财险日照公司要求按照90%的绝对免赔率和50元的免赔额计算医疗保险金系比例给付内容，属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款所规定的免责条款，而免责条款的提示说明义务履行时间为投保前或投保时，即使投保后投保人对免责条款未提出异议也不能反推保险人在投保时已履行提示说明义务，从一审证据来看，天安财险日照公司仅在保险单中对绝对免赔率和免赔额进行说明，不足以证实其已及时履行完毕提示说明义务，故免赔率、免赔额的约定均不对投保人生效。天安财险日照公司的该项上诉请求亦不成立，本院不予支持。 综上，天安财险日照公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7639元，由上诉人天安财产保险股份有限公司日照中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  滕聿江 审判员  马德健 审判员  田仕杰 二〇一九年十二月六日 法官助理吴俊霞 书记员武德娟