湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘31民终1657号上诉人（原审被告）：古丈县人民医院。住所地：湖南省古丈县古阳镇广场区52号。法定代表人：向云富,该院院长。委托诉讼代理人：向显鹏，湖南茶源律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王某1，男，苗族，住湖南省古丈县，在校学生。被上诉人（原审原告）：王某2，男，土家族，住湖南省古丈县。二被上诉人的法定代理人：向冬梅，女，土家族，住湖南省古丈县，系王某1、王某2母亲。被上诉人（原审原告）：陈德菊，女，苗族，住湖南省古丈县。上诉人古丈县人民医院因与被上诉人王某1、王某2、陈德菊医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省古丈县人民法院（2018）湘3126民初583号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。古丈县人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判上诉人不承担责任；2.诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.上诉人的医生诊断具有针对性、条理性，不存在诸多诊断杂乱及主次不清情形，一审认定错误；2.一审判决认为危急值报告、未请示上级医师的认定与事实不符；3.一审判决认为医院未告知尸检的情况与事实不符；4.一审认为医方处置不迅速的情况不属实；5.鉴定机构论述发现怀疑是心梗患者时，在临床处理过程中应立即含服硝酸甘油的说法过于片面，与本案不符合，鉴定意见缺乏科学性及专业性；6.患者不配合治疗，医疗机构不承担责任。被上诉人王某1、王某2、陈德菊共同辩称，一审判决事实清楚，程序合法，适用法律正确，应予维持。王某1、王某2、陈德菊向一审法院起诉请求：1.判决被告赔偿三原告死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、精神损害抚慰金等共计927663元（详见赔偿清单）；2.判令被告承担鉴定费；3.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告王某1、王某2系死者王玉中之子，原告陈德菊系死者王玉中之母。2018年7月28日21时55分，死者王玉中因饮酒后胸痛伴恶心1小时余，由朋友护送入被告古丈县人民医院急诊科。王玉中入院后，被告立即开通胸痛绿色通道，让王玉中绝对卧床休息，床旁急查心肌标志物等生化检查。急查床旁心电图示：怀疑前壁梗塞（急性），Ｔ波高耸，被告的医务人员告知王玉中病情的严重性，建议住院治疗并通知直系家属，后予以护胃、止痛处理。同日23时10分，被告的医务人员复查床旁心电图检查时，王玉中于23时12分突发全身抽搐，意识丧失，呼之不应，经反复抢救无效，于次日0点40分宣布临床死亡。王玉中死亡后其家属与被告就死者的死因及相关赔偿发生争议，被告未告知死者家属对死因如有异议可进行尸检。因原告与被告就死者的赔偿问题无法达成一致意见，故三原告提起本案诉讼。另查明，死者王玉中系城镇居民，原告王某1、王某2生活在城镇，其法定代理人向冬梅与死者王玉中生前已办理离婚手续。事故发生时原告王某1已年满13周岁，原告王某2系死者王玉中的遗腹子。再查明，被告于2019年8月14日向原告先行支付赔偿款5万元。本案在审理过程中，经原告申请该院于2019年2月22日委托了湘西州擎天司法鉴定中心，对死者王玉中生前入住古丈县人民医院诊疗过程中，医疗机构有无过错及死亡因果关系、过错责任参与度以及是否尽到说明义务等进行鉴定。湘西州擎天司法鉴定中心于2019年7月15日作出湘西州擎天司法鉴中心［2019］临鉴字第6号医疗过错责任鉴定意见书，该鉴定机构认为：（一）关于临床主要诊断。根据患者胸痛伴恶心1小时于2018年7月28日21:55由朋友护送入古丈县人民医院急诊科并行床旁心电图示：怀疑前壁梗塞（急性），Ｔ波高耸轻度左心电轴偏转，以及23:35:28复查心电图结果示：心室性期前收缩，极度心动过速，心室内传导阻滞，下壁梗塞（近期），侧壁梗塞，怀疑前壁梗塞，负的Ｔ波等心电改变。结合临床症状等分析推定王玉中所患疾病诊断为心肌梗死（大面积）较为符合临床特征。其入院时医方初诊胸痛查因：急性冠脉综合症、急性食管炎、主动脉夹层、急性胰腺炎、急性胃炎、急性肺栓塞、急性酒精中毒、高钾血症等诸多诊断，略显杂乱，主次不清，针对胸痛为主诉的病例缺乏明确诊断，存在诊断不清的注意义务不够缺陷，故而引致临床处置除因对症缺乏条理性。（二）关于危急值报告。本例因胸痛伴恶心急入院并行床旁心电图示：怀疑前壁梗塞（急性），Ｔ波高耸，轻度左心电轴偏转。这已是可列为心电图检查“危急值”项目，当临床医师接获“危急值”报告后，应立即向上级医师报告。同时应根据该患者的病情结合“危急值”的报告及时对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估，做出进一步抢救的方案（如用药、手术、会诊、转诊或转院等），并在病程中详细记录报告结果、抢救方案、处理时间。该例由于入院诊断病种絮乱，主次不明，当医师接获“危急值”后，没有向上级医师报告，亦没有采取相应抢救措施，当临床发现怀疑是心梗的患者时，在临床处理过程中应立即含服硝酸甘油予以积极救治，尽早开通阻塞的血管，以挽救大量涉及临床坏死的心肌组织，降低心衰发生率与死亡率。本例医方在临床处置过程中接诊医师没有严格按照医疗机构质量安全制度“危急值报告制度”所要求的规范进行诊疗，其行为存在过错责任。（三）关于死亡原因。本例因医方诊疗行为存在过错而导致抢救无效死亡，就其死亡原因分析推定为急性心肌梗死所致的心源性猝死。因本例纠纷后未能进行尸体解剖，故仅能依据死者生前病症及心电图检查所见来推定。就其未行尸检原因经反复查阅和分析病历资料均未见医方提示和告知应行尸检查明死因的任何记录。医方未履行告知义务，存在过错。（四）过错与死亡因果关系及损害参与度。因医方在患者王玉中的诊疗过程中存在诸多诊断不清，处置不迅速及医疗机构医疗质量安全核心制度第七条等多种过错行为，对造成患者死亡存在因果关系。其医疗损害行为为主要因素，疾病为次要因素。其损害参与度理论系数值为56%-95%之间，建议以70%为宜。被告古丈县人民医院对上述鉴定意见有异议，并要求鉴定人出庭接受质询。庭审中，湘西州擎天司法鉴中心鉴定人出庭，对古丈县人民医院提出的问题予以解答,但未改变原鉴定结论。被告古丈县人民医院对上述鉴定意见有异议，于2019年10月9日单方委托了常德市司法鉴定中心对古丈县人民医院的医疗过错及医疗过错与损害的因果关系进行评定。2019年10月23日常德市司法鉴定中心作出常德司鉴中心［2019］临鉴字第804号书证审查意见书，该鉴定机构认为：1.本例案件未行尸检，故仅能以现有资料对被鉴定人死因行可能性分析。被鉴定人因饮酒后胸痛、恶心1小时余于2018年7月28日21:55入院，急查床旁心电图示：怀疑前壁梗塞（急性），Ｔ波高耸，轻度左心电轴偏转。2018年7月28日23时35分复查心电图结果示：心室性期前收缩，极度心动过速，心室内传导阻滞，下壁梗塞（近期），侧壁梗塞，怀疑前壁梗塞，负的Ｔ波，顺时针旋转，记录不良。结合心电图检查结果、临床表现及病程进展速度推测被鉴定人系因冠心病（急性冠脉综合症）、急性心梗致急性循环衰竭而猝死的可能性大。2.古丈县人民医院对患者处置过程中存在诊断缺陷，缺乏重点判断能力。入院时即下“病重”。罗列了诸多与胸痛、上腹痛相关诊断，如急性冠脉综合症、急性食管炎、主动脉夹层、急性胰腺炎、急性胃炎、急性肺栓塞等疾病，但没有上级医师诊断、治疗意见。对怀疑性诊断如主动脉夹层、急性胰腺炎等可利用该院现有设备在短时间内确定有无，但均未执行。3.古丈县人民医院对该患者处置过程中存在治疗缺陷，风险意识欠缺，对主要疾病无相应治疗（在心电图报告提示出现心肌梗死早期表现后没有采取针对性措施），对酒精中毒亦无相应处理。4.古丈县人民医院在患方未缴费的情况下进行了一些较为积极的救治工作，如立即开通胸痛绿色通道，让患者卧床休息，行床旁心电图，急查血常规，肝肾功能等常规检查。患者缺乏配合（已告知患者病情严重性，建议住院治疗并及时通知直系家属，但患者仍要求门诊治疗），也是救治失败的原因之一。5.急性心肌梗死病情凶险，死亡率高，即使没有医疗过失，也不一定能抢救成功。6.综上所述，古丈县人民医院在对被鉴定人的救治过程中存在医疗过失，被鉴定人死亡系其自身疾病与医疗过程共同导致，自身疾病与医疗过失之间存在“临界型”因果关系，参与度拟为45%-55%（参考均值50%）。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点是：一、被告古丈县人民医院在本次医疗纠纷中是否存在过错及其过错程度；二、原告主张的赔偿数额如何确定。争议焦点一，本案在审理过程，经该院委托湘西州擎天司法鉴中心对原告的申请进行了司法鉴定，并作出鉴定意见，该鉴定意见评定古丈县人民医院在给患者王玉中的诊疗过程中存在诸多诊断不清，处置不迅速及医疗机构医疗质量安全核心制度第七条等多种过错行为，对造成患者死亡存在因果关系，其医疗损害行为为主要因素，疾病为次要因素，其损害参与度理论系数值为56%-95%之间，建议以70%为宜。被告古丈县人民医院对该鉴定意见有异议，单方委托了常德市司法鉴定中心对古丈县人民医院的医疗过错及医疗过错与损害的因果关系进行评定，该鉴定意见评定古丈县人民医院在对被鉴定人的救治过程中存在医疗过失，被鉴定人死亡系其自身疾病与医疗过程共同导致，自身疾病与医疗过失之间存在“临界型”因果关系，参与度拟为45%-55%（参考均值50%）。上述两份鉴定意见对本案医疗行为的分析说明部分并不相冲突，常德市司法鉴定中心作出的鉴定意见中仅对古丈县人民医院在实施诊疗行为过程中存在的过错程度作出了认定（参与度拟为45%-55%，建议50%），但该份鉴定意见中未考虑被告古丈县人民医院未行尸检及未履行尸检告知义务的过错因素。根据《医疗事故处理条例》第十八条的规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。本案中，患者王玉中死亡后，原告对死因提出异议，被告未进行尸检也未告知原告进行尸检的相关规定，且被告也没有提供证据证实原告拒绝尸检，被告存在过错。而该院委托的湘西州擎天司法鉴中心对该过错因素已综合评定进其作出的鉴定意见结论中，故湘西州擎天司法鉴中心在综合考虑各种因素后作出的被告在本次医疗事故中损害参与度为70%的鉴定结论并无不妥，该院予以认可。被告古丈县人民医院对死者王玉中的损害后果按照70%的比例承担侵权责任。争议焦点二，原告主张的死亡赔偿金733960元（36698元／年×20年）、丧葬费36650元（73300元／年÷2）、被扶养人生活费288236元（长子王某1：25064元／元×5年÷2＋次子王某2：25064元／元×18年÷2）,上述赔偿项目及数额的计算方式、标准符合法律规定，该院予以确认。关于原告主张的精神损害抚慰金，死者王玉中因本次医疗事故死亡，三原告作为死者的直系亲属遭受了精神损害，故精神损害抚慰金该院酌情予以支持50000元。以上四项共计1108846元，被告古丈县人民医院应承担70%的赔偿责任即776192.2元，扣除被告先行支付的50000元，被告还应向三原告支付赔偿款726192.2元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、《最高人民法院》第十七条第三款、第十八条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告古丈县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王某1、王某2、陈德菊死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金共计726192.2元。案件受理费4738元，鉴定费10000元，共计14738元,由原告王某1、王某2、陈德菊负担1952元，由被告古丈县人民医院负担12786元（已交纳10000元），限于本判决生效后七日内交纳。二审中，双方当事人均没有向本院提交新证据。本院经审理查明的案件事实与一审查明的事实相一致，本院予以确认。本院认为，关于上诉人申请重新鉴定的问题，本院审查认为，湘西州擎天司法鉴定中心作出的鉴定意见，是原审法院组织双方当事人委托鉴定机构作出的鉴定意见，而且上诉人自己单方委托常德市司法鉴定中心作出的鉴定意见与湘西州擎天司法鉴定中心作出的鉴定意见中对本案医疗行为的分析说明部分并不相冲突，故对上诉人的重新鉴定申请，本院不予准许。本案中无论是湘西州擎天司法鉴定中心作出的司法鉴定意见，还是常德市司法鉴定中心作出的鉴定意见，均认为上诉人在医疗救治过程中存在医疗过错，对患者的死亡存在因果关系。因此，对上诉人主张其医疗救治不存在过错，不应承担责任的上诉理由，本院不予支持。湘西州擎天司法鉴定中心作出的鉴定意见，是一审法院组织双方当事人委托鉴定机构作出的鉴定意见，且没有相反的证据能够推翻该鉴定意见，原审法院采信该份鉴定意见，按照上诉人在医疗事故中损害参与度70%作出判决，并承担赔偿责任，并无不当。综上所述，古丈县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4738元，由古丈县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  陈春亮审判员  彭 俊审判员  龙少松二〇一九年十二月十二日法官助理张李艳书记员杜娟附相关裁判文书：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；......