安徽省宁国市人民法院 民 事 判 决 书 (2019)皖1881民初4668号 原告：彭元青，女，1972年7月17日出生，汉族，住安徽省宁国市。 委托诉讼代理人（特别授权）：方向明，宁国市西津街道法律服务所法律服务工作者。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司宣城中心支公司，住所地安徽省宣城市宣州区昭亭路以东、宛陵路以北阳光小区美都大厦2、5-7层，统一社会信用代码91341800748927893G。 负责人：宋杰，该支公司总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：王郑，该支公司员工。 委托诉讼代理人（一般代理）：陈文璇，该支公司员工。 原告彭元青与被告中国平安人寿保险股份有限公司宣城中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告彭元青委托诉讼代理人方向明，被告中国平安人寿保险股份有限公司宣城中心支公司委托诉讼代理人王郑、陈文璇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 彭元青向本院提出诉讼请求：1、请求被告给付原告因人身意外伤害赔偿款60000元;2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2011年5月4日，原告在被告处投保了“平安智盈人生终身寿险（万能型）险”，附加“无忧意外险”，保险金额为60000元;附加无忧医疗险，保险金额为10000元。原告按期续保至今。2018年9月2日，原告在采摘山核桃时，不慎从山核桃树上摔下受伤，经宁国市中医院治疗，诊断为:“脊椎多发压缩性骨折（T12、L1、L2）”，伤情稳定后，经司法鉴定意见为:“被鉴定人彭元青因意外受伤致T12、L1、L2脊椎压缩性骨折，伤残等级评定为九级”。造成残疾赔偿金经济损失137572元（34393元/年×20年×20%），因原告在被告投保的险种有附件医疗险和意外险，为此，原告向被告报案后，被告经核实，于2019年9月14日将原告医疗费按保险合同进行了理赔，但对残疾赔偿金未予赔付。故原告为维护自身合法权益不受侵害，特据民事诉讼法第一百一十九条之规定诉至法院，请求依法判决如所求。 中国平安人寿保险股份有限公司宣城中心支公司辩称，1、保险合同双方在平等自愿的基础上订立，合法有效，双方应按照合同中条款约定履行自己的义务享有自己的权利。2、原告并未按照双方合同约定，向我方提供符合保险合同约定给付伤残保险金的资料和证明文件，详见保险合同3.2条保险金申请条件（3）（4）项，根据原告向法院提交的材料，原告方在发生保险事故后，向司法鉴定所申请鉴定的依据是《人体损伤致残程度分级》，并非合同约定的《残疾程度与给付比例表》。3、原告方诉请保险金额有误，即使根据《人体损伤致残程度分级》进行鉴定，鉴定的伤残等级为九级，那么按照合同约定，应当按照基本保险金额对应伤残给付比例。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的原告提举的证据1、2、4及被告举证1，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告举证3司法鉴定意见书，结合被告举证1保险条款理解，被告认为伤残鉴定标准应当按照《残疾程度与给付比例表》，及保险条款第3.2（3）约定“由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）根据本附加合同“残疾程度与给付比例表”、“三度烧伤与给付比例表”出具的的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书”，首先，该“残疾程度与给付比例表”作为行业标准排除了原告应有的合同平等权利，对于被保险人残疾程度评定约定不明；其次，双方签订合同时，被告就伤残鉴定适用标准仅在“平安附件无忧意外伤害保险条款”中约定，对被保险人构成残疾时被告的责任免除并未以加深、加粗、下划提示线等明显方式提示告知，况且在原告向被告主张理赔以及提起诉讼迄今，被告并未对鉴定意见申请要求按照约定《残疾程度与给付比例表》进行重新鉴定，对原告举证3，本院予以认定；原告举证5，经核实非被告理赔。该证据与本案争议不具有关联性，不予认定；被告举证2、3，客观真实，但不能达到被告证明目的，不予采信。 结合当事人陈述、举证、质证及本院对证据的认定，审理确认以下事实： 2011年5月4日，原告在被告处投保了“平安智盈人生终身寿险（万能型）”，附加“无忧意外伤害保险”，保险合同号码P250000006102179，无忧意外保险金额为60000元;无忧医疗险保险金额为10000元。平安附加无忧意外伤害保险条款第2.4责任免除条款中，并未列举原告受伤致残的情形属于责任免除范围；保险条款第3.2（3）保险金申请条款约定“在申请保险金时，请按照下列方式办理：（3）由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）根据本附加合同“残疾程度与给付比例表”、“三度烧伤与给付比例表”出具的的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书”；保险合同书第37页附表1为“残疾程度与给付比例表”，其中残疾等级按“行业标准”分为一至七级，对被保险人受伤致残后如何评定伤残等级未具体约定；在保险合同书第57-58页投保人和被保险人签字页中对被保险人构成残疾时被告的责任免除事项未以加深、加粗、下划提示线等明显方式提示告知。 2018年9月2日，原告在采摘山核桃时，不慎从山核桃树上摔下受伤，经宁国市中医院治疗诊断为:“脊椎多发压缩性骨折（T12、L1、L2）”，后经司法鉴定意见为:“被鉴定人彭元青因意外受伤致T12、L1、L2脊椎压缩性骨折，伤残等级评定为九级”，造成残疾赔偿金经济损失137572元（34393元/年×20年×20%）。现原告以《人体损伤致残程度分级》为标准由司法鉴定机构鉴定伤残等级为九级，意外伤害发生在保险期内，原告向被告主张保险理赔未果，提起诉讼，要求判如所请。 本院认为，依法成立的合同，自成立时生效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务，当事人一方不履行合同义务的，应当承担违约责任。本案原被告之间成立人身保险合同关系，双方对此均不持异议，本院予以确认。根据双方诉辩意见，本案争议的焦点为：（一）被告能否以保险合同条款约定抗辩不承担给付原告意外伤害保险金责任？（二）原告主张意外伤害保险赔偿应如何计算？ 焦点（一），被告抗辩意见属于其责任免除范围，无证据证明被告已向原告就免责条款的概念、内容及法律后果等履行提示、解释和明确告知义务，以使原告明了该条款的真实含义和法律后果。该保险条款对原告不发生合同和法律效力，被告抗辩主张，本院不予采信。被告应当依法承担原告因意外伤害致残的保险赔偿责任； 焦点（二），保险合同书载明的“残疾程度与给付比例表”，其中残疾等级按“行业标准”分为一至七级，对原告的九级伤残排除在保险赔偿之外。在保险金申请条款中对被保险人受伤致残后如何选定评定机构及评定伤残等级未具体约定或约定不明。对原告经司法鉴定机构作出的鉴定结论，被告仅作否定形式抗辩未申请重新鉴定以行举证之责。双方存在的意见分歧应当视为保险合同双方对合同条款有争议，因保险合同系被告提供的格式条款，在出现两种以上解释的，人民法院应当作出有利于保险人的解释。因责任免除保险条款对原告不具有约束力，且在保险单中双方并未约定在意外伤害60000元保险限额中被告如何承担责任并进行赔付，考虑原告伤势构成伤残九级，依法主张的残疾赔偿金远远超出保险限额，原告主张在保险限额内由被告全额赔偿残疾赔偿金，并未超出合同约定和法律规定，对其该项请求，本院予以支持。 依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款、第三十条之规定，判决如下： 被告中国平安人寿保险股份有限公司宣城中心支公司于本判决生效后十日内在意外伤害保险限额内赔偿原告彭元青各项经济损失人民币60000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1300元，已减半收取650元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司宣城中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。 审判员  杨军 二〇一九年十二月二日 书记员  郑爽 附1：本案证据目录 一、原告彭元青提交的证据和证明目的如下： 1、原告身份证复印件1份，拟证明原告的主体资格及身份情况； 2、宁国市中医院出院记录复印件1份，拟证明原告受伤后治疗情况； 3、司法鉴定意见书复印件1份，拟证明原告因伤致9级伤残； 4、保险单复印件1份，拟证明在被告处投保了附加无忧医疗、无忧意外险； 5、理赔信息打印件1份，拟证明原告已发生意外伤害的事实。 二、被告中国平安人寿保险股份有限公司宣城中心支公司提交的证据和证明目的如下： 1、营业执照副本、负责人身份证明书、授权委托书各1份，拟证明当事人诉讼主体资格及工商登记情况； 2、人身保险投保书、电子投保提示书各1份，拟证明订立保险合同时，投保人已对保险条款、产品说明书和投保提示书进行说明，了解所购买保险产品的特点和保单利益的不确定性并签字确认； 3、《无忧意外》（523）条款1份，拟证明我司保险合同明确约定被保险人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明和材料。 附2：本案适用法律条文 《中华人民共和国合同法》 第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和收益人的解释。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。