北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）京01民终9348号上诉人（原审原告兼丛某1、丛某2法定代理人）：周某（丛某1、丛某2之母），1977年10月10日出生，汉族，住山东省文登市。上诉人（原审原告）：丛某1，曾用名丛某5，男，2002年1月21日出生，汉族，住山东省文登市。上诉人（原审原告）：丛某2，，曾用名丛某6，男，2012年12月30日出生，汉族，住山东省文登市。上诉人（原审原告）：徐某，女，1944年9月14日出生，汉族，住山东省文登市。上诉人（原审原告）：丛某3，男，1941年1月12日出生，汉族，住山东省文登市。五上诉人委托诉讼代理人：丁国文，北京丁王律师事务所律师。五上诉人委托诉讼代理人：王传霞，北京丁王律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路**。法定代表人:任国荃，院长。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：烟台毓璜顶医院，，住所地烟台市芝罘区毓璜顶东路**法定代表人：杨军，院长。委托诉讼代理人：姜雪云，烟台毓璜顶医院员工，住山东省烟台经济开发区。被上诉人（原审被告）：山东省文登整骨医院，住，住所地山东省威海市文登区峰山路**/div>法定代表人：姜猛，院长。委托诉讼代理人：李吉艳，山东省文登整骨医院执业医师，住山东省文登市。委托诉讼代理人：邵燕飞，山东联志律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：威海市中心医院，住，住所地山东省威海市文登区米山东路**/div>法定代表人：丛海波，院长。委托诉讼代理人：蔡超，威海市中心医院员工，住山东省文登市。委托诉讼代理人：邵燕飞，山东联志律师事务所律师。上诉人周某、丛某1、丛某2、徐某、丛某3因与被上诉人中国人民解放军总医院（以下简称301医院）、烟台毓璜顶医院（以下简称毓璜顶医院）、山东省文登整骨医院（以下简称文登医院）、威海市中心医院（以下简称威海医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2017）京0108民初47869号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月12日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问，当事人没有提出新的事实和新的证据，经当事人同意，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。周某、丛某1、丛某2、徐某、丛某3上诉请求：撤销一审判决，改判支持周某、丛某1、丛某2、徐某、丛某3一审全部诉讼请求共计723356元。事实和理由：一审判决认定事实错误，未能充分保护周某、丛某1、丛某2、徐某、丛某3的合法权益。一审判决采信的鉴定意见书对患者死因认定错误，导致鉴定结论缺乏事实基础，无法认定医院医疗行为是否存在过错；鉴定人确认四家医院都存在病案瑕疵，但否认病历错误与患者损害后果的因果关系，法院采信该鉴定意见书有失公正。301医院辩称，不同意周某、丛某1、丛某2、徐某、丛某3的上诉请求，同意一审判决。毓璜顶医院辩称，不同意周某、丛某1、丛某2、徐某、丛某3的上诉请求，同意一审判决。文登医院辩称，不同意周某、丛某1、丛某2、徐某、丛某3的上诉请求，同意一审判决。威海医院辩称，不同意周某、丛某1、丛某2、徐某、丛某3的上诉请求，同意一审判决。周某、丛某1、丛某2、徐某、丛某3向一审法院起诉请求：1．301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院共同连带赔偿医疗费6万、营养费4650元、伙食补助费4650元、护理费9300元、死亡赔偿金407940元、丧葬费19282元、交通费3000元、被抚养人生活费154534元、精神抚慰金6万；2．诉讼费、鉴定费由301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院共同负担。一审法院认定事实：丛某4与周某系夫妻关系，丛某1、丛某2系二人之子。丛某3、徐某系丛某4的父母。丛某4于2015年11月1日因外伤致右腓骨骨折，入住文登医院行骨折切开复位内固定术，术后予抗感染、接骨药物等治疗。此后因手术处感染、骨髓炎先后五次住入该院，分别予抗感染、清创、引流、病损骨段切除等综合治疗痊愈。2017年3月2日因“腹胀腹痛半月，呕血2天”入住威海医院，诊断为食道胃底静脉曲张破裂出血、乙肝肝硬化失代偿期、门脉栓子形成、门脉肝动脉动静脉瘘、高血压病。予抑酸、止血、降门脉压力等药物及腹腔穿刺放腹水等治疗。3月19日因“间断呕血黑便20余日、加重1天”至301医院门急诊治疗12小时，期间予多项检查、禁食水、胃肠减压、抗炎、抑酸、补液等对症处理，消化科会诊后开消化科住院家属拒绝，返回威海医院，诊断为食管静脉曲张伴出血、肝硬化失代偿期、门静脉血栓形成、低蛋白血症、左侧胸腔积液、高血压病、左肾囊肿、左肾结石。4月19日至毓璜顶医院住院两天后第三次入住威海医院，予内科保守治疗，5月6日22:20突发呼吸减弱，意识不清，呼之不应，于22:30分呼吸心跳停止，宣布临床死亡。应周某、丛某1、丛某2、徐某、丛某3申请，法院依法委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心就301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院对丛某4的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，如存在过错，医疗过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系,如存在因果关系，则对责任程度进行鉴定。北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心作出公大司鉴[2018]临鉴字第278号司法鉴定意见书，分析说明载明如下内容：3．对文登整骨医院诊疗行为的评价(1)阅丛某4外伤后右腓骨X片，其右腓骨骨折为闭合性骨折，断端位于腓骨中下段，断端移位约1/2,为相对手术适应征。文登整骨医院在患者入院对症治疗三天后，予切开复位内固定的诊疗行为并无不当。(2)丛某4右腓骨骨折切开复位内固定手术按常规操作，术后发生局部感染为无菌手术并发症，医方术前对发生的可能性已予告知。发生感染后医方予伤口分泌物培养+药敏检验使用敏感抗生素、切开引流、坏死组织清除、VSD负压吸引、材料填充创腔、透明贴膜封闭创腔及其他对症支持治疗，上述治疗符合临床诊疗常规。(3)丛某4骨折手术中植入体内的弹性髓内钉附有产品批号、生产日期、中国境内代理人名称，手术中使用的瞬时复合微孔多聚糖止血粉、胶原蛋白海绵，也有产品批号，灭菌批号、生产厂家，条形码病案上有体现，是否存在假冒伪劣，非司法鉴定范畴。(4)诊疗行为存在瑕疵：如个人史内容前后矛盾、患者右腓骨骨折为闭合性骨折，断端位于腓骨中下段，医方诊断右腓骨骨折（多段），影像资料片不明显，个别骨折位置误写为左侧。4．对解放军总医院诊疗行为的评价丛某4在该院门急诊检查治疗12小时，期间予腹部CT、盆腔CT、胸部CT、床旁超声、血栓弹力图、血常规、生化等各项检查，组织普外科和消化科会诊，予禁食水、胃肠减压、抗炎、抑酸、补液、诊断性腹腔穿刺等对症处理，多次告知病情和风险，予消化科住院治疗（患方拒绝），医方的上述诊疗行为符合诊疗规范。医方病案书写存在瑕疵：现病史称“呕暗红色血OmL”显然错误。5．对烟台毓璜顶医院诊疗行为的评价被鉴定人丛某4在该院住院治疗2天，医方完善辅助检查、组织会诊、予输液、降糖、保肝、保肾、护胃、利尿等对症支持治疗。相关病情进行了沟通告知。医方的上述诊疗活动符合诊疗规范。医方病案书写存在瑕疵：住院期间MRI检查考虑肝癌伴门脉左支栓塞可能，住院病案首页出院诊断明确诊断为肝恶性肿瘤，依据不充分，诊断不严谨。6．对威海市中心医院诊疗行为的评价丛某4先后在该院住院治疗3次，先后予禁饮食、止血、抑酸、保肝、止血、降低门脉压力、护肾、抗病毒、调节肠道菌群、止泻、利尿，扶正、止吐，穿刺放腹水改善腹胀、抗感染等对症支持治疗，相关病情进行了沟通告知。医方的上述诊疗行为符合诊疗规范。医方病案书写存在瑕疵：病案中个别地方将骨折位置误写为左侧，死亡讨论发言中先称患者为肺癌，后更正为肝癌。综上分析意见，鉴定人认为：被鉴定人丛某4自身患有严重疾病，因病情逐渐加重恶化，并发多脏器功能衰竭，其死亡为自身疾病的自然转归。医方诊疗行为未发现存在医疗过错，但病案书写均存在瑕疵。六、鉴定意见1．未发现中国人民解放军总医院、烟台毓璜顶医院、山东省文登整骨医院、威海市中心医院对被鉴定人丛某4诊疗行为存在医疗过错；2．中国人民解放军总医院、烟台毓璜顶医院、山东省文登整骨医院、威海市中心医院对被鉴定人丛某4的病案书写均存在瑕疵。周某支付了鉴定费25000元。就上述鉴定结论，周某、丛某1、丛某2、徐某、丛某3及301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院对鉴定意见书真实性均认可。周某、丛某1、丛某2、徐某、丛某3认为鉴定结论依据不足，鉴定程序有违法之处，并申请重新鉴定及鉴定人员出庭接受质询。301医院表示对病历瑕疵不认可，应为笔误，且笔误与诊断治疗无关。毓璜顶医院表示不认可病案存在瑕疵。文登医院、威海医院表示病历瑕疵为笔误，且与诊疗行为之间不存在因果关系。一审法院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院的医疗行为是否有过错及是否与丛某4的死亡后果之间存在因果关系。为此，法院按照鉴定程序委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心进行鉴定，并出具司法鉴定意见书。虽然周某、丛某1、丛某2、徐某、丛某3对司法鉴定意见书提出异议并申请重新鉴定，但其未能证明鉴定程序违法或鉴定结论有缺陷，故法院对重新鉴定申请不予准许，对北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书予以采信。根据该鉴定书的分析意见和鉴定意见，未发现301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院对丛某4诊疗行为存在医疗过错，故301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院的医疗行为不构成对丛某4的侵害，故周某、丛某1、丛某2、徐某、丛某3要求301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院共同连带赔偿医疗费、营养费、伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金的诉讼请求缺乏侵权责任依据，法院对上述诉讼请求均不予支持。此外，法院考虑到虽然司法鉴定意见书载明未发现301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院对被鉴定人丛某4诊疗行为存在医疗过错，但这四家医院对被鉴定人丛某4的病案书写均存在瑕疵，以致引发此次诉讼。同时，因丛某4在301医院仅急诊检查治疗12小时，故法院判定本案的鉴定费及案件受理费由毓璜顶医院、文登医院、威海医院予以负担。鉴定人出庭费1000元应由周某、丛某1、丛某2、徐某、丛某3负担。一审法院判决：驳回周某、丛某1、丛某2、丛某3、徐某的全部诉讼请求。在本院审理中，当事人没有提交新证据。除丛某1、丛某2在一审法院判决前更改姓名外，本院对一审查明的其他事实予以确认。另经本院补充查明，丛某5于2017年10月31日经户口登记机关变更姓名为丛某1；丛某6于2017年10月31日经户口登记机关变更姓名为丛某2。上述事实，有经一审法院质证的相关证据及双方当事人在法院的陈述、常住人口登记卡等证据在案佐证。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。周某、丛某1、丛某2、丛某3、徐某诉讼请求301医院、毓璜顶医院、文登医院、威海医院承担侵权责任，其应就上述医院的诊疗行为存在过错以及该过错行为与丛某4死亡之间存在因果关系承担举证责任。北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认为，被鉴定人丛某4的死亡系自身疾病的自然转归，未发现医方的诊疗行为存在医疗过错，但病案书写均存在瑕疵。周某、丛某1、丛某2、丛某3、徐某虽对上述司法鉴定意见及鉴定人出庭答复意见提出异议，但鉴于其对所称异议并未提供充分证据佐证，在案证据亦不足以证明司法鉴定意见存在程序违法、鉴定依据不足、鉴定结论错误及其他足以推翻鉴定结论的情形，故一审法院采信该司法鉴定意见，并无不当。周某、丛某1、丛某2、丛某3、徐某关于鉴定意见书对患者死因认定错误且四家医院都存在病案瑕疵、一审法院错误采信鉴定意见书等上诉意见，依据不足，本院不予采纳。周某在起诉后为丛某1、丛某2更名，未告知一审法院，上诉后亦未告知二审法院。二审法院在审查证据时发现了本案基本事实。故此，对周某向一二审法院隐瞒事实的行为予以严厉批评。综上所述，周某、丛某1、丛某2、丛某3、徐某的上诉理由不能成立，对其诉讼请求，应予驳回；一审判决以丛某1、丛某2曾用名作出判决不当，应予变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销北京市海淀区人民法院（2017）京0108民初47869号民事判决；二、驳回周某、丛某1、丛某2、丛某3、徐某的全部诉讼请求及上诉请求。鉴定人出庭费一千元，由周某、丛某1、丛某2、丛某3、徐某负担（已交纳）。鉴定费二万五千元，由烟台毓璜顶医院、山东省文登整骨医院、威海市中心医院各负担八千三百三十三元三角三分（均于本判决生效之日起七日内交纳）。一审案件受理费一万一千零三十四元，由烟台毓璜顶医院、山东省文登整骨医院、威海市中心医院各负担三千六百七十八元（均于本判决生效之日起七日内交纳）。二审案件受理费一万一千零三十四元，由周某、丛某1、丛某2、丛某3、徐某负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 李纪红审 判 员 冯 哲审 判 员 谷世波二〇一九年十二月十一日法官助理 宋 莉书 记 员 崔亚楠相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。