河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫05民终4842号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司安阳中心支公司，住所地安阳市红旗路与人民大道交叉口东南角金豪广场商业楼第**。负责人：张胜，总经理。委托诉讼代理人：申书豪，河南千益律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张自立，男，1995年1月15日出生，汉族，住河南省汤阴县。委托诉讼代理人：魏晓亮，河南华厚律师事务所律师。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称富德人寿保险安阳支公司）因与被上诉人张自立人身保险合同纠纷一案，不服河南省汤阴县人民法院（2019）豫0523民初1466号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。富德人寿保险安阳支公司上诉请求：依法撤销原审判决第一项，改判上诉人不承担60000元意外伤残保险金的给付责任，改判上诉人的意外医疗费用补偿保险金的金额为13920元，不服金额共7万元。案件受理费由被上诉人张自立承担。事实与理由:原审判决认定事实不清，适用法律错误。一、在本保险合同之前的数个同类保险合同中，投保人河南鑫兆建筑工程有限公司均未向上诉人投保意外伤残保障，上诉人亦未收取伤残保障项目的保险费，本案保险合同承保的范围仅是意外身故及意外医疗费补偿。原审判决判令上诉人承担意外伤残保险责任，突破了合同约定，有违投保人与保险人的真实意思表示，没有事实依据。二、原审判决引用《中华人民共和国保险法》第三十条的规定适用法律错误。保险合同中，第六页第五条保险责任关于“基本”和“可选”的约定，并没有将“基本”保险范围明确约定为“不可选择投保”。商业保险合同，依据的是契约自由原则，按照“法无禁止即自由”的法理，保险人可以将此保险的三个保障项目交由投保人自愿选择投保，投保人依据自身需要，可按投保项组合选择并决定保险限额。条款无两种以上解释，更不存在不利解释。《保险法司法解释二》第十四条对此类情形规定的清楚明确：保险合同投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准；非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准。本案中，保险单和投保单的记载均显示，投保人并未投保意外伤残保险。投保单和保险单均不是格式条款，其内容充分体现出保险合同双方当事人的真实意思表示，确定了保险责任的约定范围。三、意外医疗费用补偿保险是补偿型险种。保险合同约定，被上诉人从社会基本医疗保险及其他商业保险得到的赔偿部分，上诉人不重复赔偿。被上诉人张自立辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，被上诉人张自立提供的相关证据合法有效，上诉人的请求不成立。请求驳回上诉，维持原判。张自立向一审法院起诉请求：一、判令被告赔偿其医药费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、护理费等费用共计16万元。二、由被告承担本案全部诉讼费用。并当庭明确诉讼请求为要求天安人寿保险股份有限公司河南分公司赔偿医疗费1万元、伤残赔偿金6万元，被告富德人寿保险安阳支公司赔偿医疗费3万元、伤残赔偿金6万元，共计赔偿16万元。庭后撤回对天安人寿保险股份有限公司河南分公司的起诉。一审法院认定事实：原告张自立系河南鑫兆建筑工程有限公司员工，于2017年10月16日在该公司承建的汤阴安惠园项目1#商业楼工程施工过程中受伤，受伤后在汤阴县人民医院、安阳市第六人民医院进行治疗，诊断为：1、鼻部皮裂伤；2、鼻骨骨折；3、唇部皮裂伤；4、左侧桡骨远端骨折；5、左侧髌骨骨折并髌韧带损伤；6、牙冠骨折等伤情。并在汤阴县人民医院支出医疗费24691.08元，在安阳市第六人民医院支出医疗费30638.75元，共计支出医疗费55329.83元。后经被告富德人寿保险安阳支公司委托对原告张自立伤残等级进行签定，2018年7月28日安阳中意法医临床司法鉴定所做出安中意保鉴字【2018】第150号保险病残鉴定意见书，该鉴定所依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作出鉴定，鉴定结论：1、张自立左桡骨远端骨折致左腕关节功能部分丧失构成十级伤残；2、张自立左髌骨并髌韧带损失致左膝关节功能部分丧失，构成十级伤残。另查明，2017年6月7日，河南鑫兆建筑工程有限公司作为投保人在被告富德人寿保险安阳支公司投保了生命团体建筑装俢工程意外伤害保险，并签订保险合同，其中保险单约定投保人为河南鑫兆建筑工程有限公司，施工项目名称：汤阴安惠园项目1#商业楼续建工程除电梯设备、中央空调系统以外按照图纸设计应完成的全部工作内容，施工地址：汤阴县文王路，保险期间为2017年6月8日0时起至2018年2月15日24时止，保险费合计：26250元，险种名称为富德生命团体建筑装俢工程意外伤害保险（2014版），保障项目：意外身故责任，保险金额为300000元/人，保险费：17063元，意外医疗费用补偿责任，保险金额：30000元/人，保险费9187元、免赔额100元、赔付比例80.00%，无特别约定。富德生命团体建筑装俢工程意外伤害保险（2014版）合同第五条约定保险责任：在本合同保险责任开始后的有效期间内，被保险人在从事建筑、装修施工及与建筑、装修施工相关的工作，或在施工现场或本合同约定的施工生活区域内遭受意外伤害事故（释义一），本公司依照下列约定承担保险责任：本合同的保险责任分为基本部分和可选部分，投保人可只投保基本部分，也可在投保基本部分的同时选择投保可选部分，但不能单独投保可选部分。所选保险责任一经确定，在本合同有效期内不得变更。一、基本部分：（一）意外身故保险金给付。（二）意外伤残保险金给付。若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起180日内（含180日）因该意外伤害事故导致《人身保险伤残评定标准及代码》（释义三）中所列伤残之一者，本公司将以本合同该被保险人的意外伤残保险金额为基数，按《人身保险伤残评定标准及代码》所示伤残程度等级对应给付比例给付意外伤残保险金。被保险人因意外伤害事故造成身体结构（释义四）或身体功能（释义五）伤残的，应在治疗结束后，由司法鉴定机构或其他有伤残程度鉴定资质的医疗鉴定机构对其伤残程度进行鉴定。如自意外伤害事故发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日时的伤残情况进行伤残鉴定。被保险人因同一意外伤害事故而导致《人身保险伤残评定标准及代码》所示的两处或两处以上伤残时，应对各处伤残程度分别进行评定；若两处或两处以上伤残程度等级不同的，以最重的伤残程度等级作为最终的评定结论；若两处或两处以上伤残程度等级相同的，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级（最高晋升至第一级）。同一部位和性质的伤残，不得采用《人身保险伤残评定标准及代码》所示两条以上或者同一条文两次以上进行评定。该次意外伤害事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级伤残保险金者，按较严重等级对应给付比例为标准给付，但应扣除前次伤残评定的伤残程度等级对应给付比例（包括因责任免除事项所致《人身保险伤残评定标准及代码》所示的伤残程度等级对应给付比例）。在本合同有效期内，被保险人的意外伤残保险金的给付以本合同该被保险人的意外伤残保险金额为限，当意外伤残保险金给付的金额累计达到该限额时，本合同对该被保险人的意外伤残保险责任终止。二、可选部分。（一）意外医疗费用补偿保险金给付。在扣除被保险人获得的如下针对社会基本医疗保险已支付的部分、商业保险已支付的部分、从侵权方获得的针对该医疗费用的赔偿及本合同的意外医疗费用补偿免赔额后，按本合同的意外医疗费用补偿给付比例给付意外医疗费用补偿保险金。原告张自立提供了河南鑫兆建筑工程有限公司和汤阴县建设安全监督站出具的证明、富德生命人寿保险合同、安阳中意法医临床司法鉴定所保险病残鉴定意见书及汤阴县人民医院和安阳市第六人民医院住院发票等手续，能够相互印证证明上述案件事实。被告富德人寿保险安阳支公司对两份证明以无出具人签字提出异议，对保险合同及医疗费发票等住院手续无异议，但认为保险合同第一页保险单上载明保障项目是意外身故责任和意外医疗费用补偿，并不包括意外伤残保险给付，也未约定伤残赔偿限额。被告富德人寿保险安阳支公司提供了投保单，称投保人未勾选意外残疾给付，原告张自立对投保人的投保单提出异议认为投保单与保险合同约定不一致，被告富德人寿保险安阳支公司也未尽到告知投保单位保险项目及保险内容的义务，应按照保险合同约定的基本部分对伤残保险金予以给付。一审法院认为:依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告张自立提供了投保人河南鑫兆建筑工程有限公司在被告富德人寿保险安阳支公司投保建筑工程团体意外伤害保险合同，原告张自立作为河南鑫兆建筑工程有限公司的员工，在建筑工程施工过程中受伤，且在保险期间内，被告富德人寿保险安阳支公司作为保险人应按照保险合同的约定履行合同义务。根据原告张自立提供的医疗费发票等相关证据证明原告共支出医疗费55329.83元，保险合同约定意外医疗费用补偿责任保险限额30000元/人，扣除免赔额100元，按照赔付比例80%应支付原告医疗费保险金为23920元。被告富德人寿保险安阳支公司辩称投保单及保险单均载明保险项目为意外身故责任和意外医疗费用补偿责任，未投保意外伤残保险，不应给付伤残保险金。但是投保人投保的险种为富德生命团体建筑装修工程意外伤害保险，保险合同第二十一条对意外伤害保险的释义是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件，保险合同第五条约定本合同的保险责任分为基本部分和可选部分，基本部分包括意外身故保险金给付和意外伤残保险金给付，可选部分是意外医疗费用补偿保险金给付，投保人可只投保基本部分同时选择投保可选部分，但不能单独投保可选部分，而投保单中却载明保险责任分为意外身故给付、意外残疾给付（可选项）、意外伤害医疗给付（可选项），保险合同约定意外伤残保险金给付属于基本部分，但投保单中意外残疾给付是可选项部分，两者在同份保单中约定前后不一致。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，被告作为格式合同的制定方，对格式条款的理解发生争议，应当按照通常理解予以解释，格式条款存在两种或两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，因此，被告富德人寿保险安阳支公司作为格式条款的制定方，在保险合同和保险单、投保单约定的关于伤残保险金是否属于基本部分和可选部分不一致的情况下，作出不利于提供格式条款一方的解释，应当按照保险合同对意外伤害保险的释义，伤残保险属于基本部分应作为投保项目，原告张自立主张支付伤残保险金，予以支持。并根据保险合同第五条第一款第（二）项意外伤残保险金给付的约定，结合被告富德人寿保险安阳支公司委托司法鉴定所作出的两个十级伤残，伤残等级在原评定基础上晋升一级为九级的约定，在保险金额300000元/人的限额内，被告富德人寿保险安阳支公司应给付原告张自立伤残保险金60000元（300000元×20%）。综上所述，被告富德人寿保险安阳支公司应给付原告张自立医疗保险金和伤残保险金，原告张自立主张超过法院确定的医疗保险金部分不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第三十条、第三十九条第一款、第二款、最高人民法院《关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司安阳中心支公司于本判决生效之日起十五日内给付原告张自立意外医疗费用补偿保险金23920元、意外伤残保险金60000元；二、驳回原告张自立的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2050元，减半收取计1025元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司安阳中心支公司负担949元，原告张自立负担76元。二审期间，当事人没有提供新证据。被上诉人张自立提供如下证据：魏国民证人证言（一份）。经审理查明事实与原审查明事实相一致。本院认为：2017年6月7日，河南鑫兆建筑工程有限公司作为投保人在富德人寿保险安阳支公司投保了生命团体建筑装俢工程意外伤害保险，保险单约定投保人为河南鑫兆建筑工程有限公司，施工项目名称：汤阴安惠园项目1#商业楼续建工程除电梯设备、中央空调系统以外按照图纸设计应完成的全部工作内容，施工地址：汤阴县文王路，保险期间为2017年6月8日0时起至2018年2月15日24时止，保险费合计：26250元，险种名称为富德生命团体建筑装俢工程意外伤害保险（2014版），保障项目：意外身故责任，保险金额为300000元/人，保险费：17063元，意外医疗费用补偿责任，保险金额：30000元/人，保险费9187元、免赔额100元、赔付比例80.00%，无特别约定。张自立于2017年10月16日在该公司承建的汤阴安惠园项目1#商业楼工程施工过程中受伤，受伤后在汤阴县人民医院、安阳市第六人民医院进行治疗，诊断为：1、鼻部皮裂伤；2、鼻骨骨折；3、唇部皮裂伤；4、左侧桡骨远端骨折；5、左侧髌骨骨折并髌韧带损伤；6、牙冠骨折等伤情。张自立在汤阴县人民医院支出医疗费24691.08元，在安阳市第六人民医院支出医疗费30638.75元，共计支出医疗费55329.83元。经富德人寿保险安阳支公司委托对张自立伤残等级进行鉴定，2018年7月28日安阳中意法医临床司法鉴定所作出安中意保鉴字【2018】第150号保险病残鉴定意见书，该司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作出鉴定，鉴定结论：1、张自立左桡骨远端骨折致左腕关节功能部分丧失，构成十级伤残。2、张自立左髌骨并髌韧带损伤致左膝关节功能部分丧失，构成十级伤残。本案中投保人河南鑫兆建筑工程有限公司投保的险种为富德生命团体建筑装修工程意外伤害保险，保险合同条款第二十一条释义部分对意外伤害事故的释义是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。保险合同条款第五条保险责任部分约定本合同的保险责任分为基本部分和可选部分，投保人可只投保基本部分，也可在投保基本部分的同时选择投保可选部分，但不能单独投保可选部分。基本部分包括意外身故保险金给付和意外伤残保险金给付，可选部分是意外医疗费用补偿保险金给付，而投保单中却载明保险责任分为意外身故给付、意外残疾给付（可选项）、意外伤害医疗给付（可选项）。富德人寿保险安阳支公司作为格式条款的制定方，在保险合同条款和保险单、投保单约定的关于意外伤残保险金给付是否属于基本部分和可选部分不一致的情况下，应作出不利于提供格式条款一方的解释，应当按照保险合同条款对意外伤害事故的释义和保险条款第五条保险责任的约定，意外伤残保险金给付属于基本部分，张自立主张给付意外伤残保险金，应予支持。根据保险合同条款第五条第一款第（二）项意外伤残保险金给付的约定，结合富德人寿保险安阳支公司委托司法鉴定所作出的张自立伤残等级鉴定意见，张自立构成两个十级伤残，伤残等级在原评定基础上晋升一级为九级，在保险金额300000/人内，富德人寿保险安阳支公司应给付张自立意外伤残保险金60000元（300000元×20%）。被上诉人张自立因本案事故受伤后共计支出医疗费55329.83元，本案意外医疗费用补偿责任保险金额为30000元/人，上诉人富德人寿保险安阳支公司请求改判给付被上诉人张自立意外医疗费用补偿保险金13920元，不符合合同条款的约定，本院依法不予支持。综上所述，上诉人请求撤销一审判决、依法改判，理由不能成立，本院不予支持。原审判决结果并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定,判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1550元,由上诉人富德生命人寿保险股份有限公司安阳中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长  宁小昆审判员  常 青审判员  江松涛二〇一九年十二月三日书记员  李亚蔚