河南省济源中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫96民终1418号上诉人（原审被告）：济源市人民医院，住所地：济源市健康路58号。法定代表人：方晶，该院院长。委托诉讼代理人：靳晓光，该院工作人员。委托诉讼代理人：姚劲松，河南剑光律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：乔红根，男，1983年9月24日出生，汉族，住济源市，系尚家伟丈夫。被上诉人（原审原告）：尚建国，男，1952年8月6日出生，汉族，住济源市，系尚家伟父亲。被上诉人（原审原告）：张风兰，女，1950年8月13日出生，汉族，住济源市，系尚家伟母亲。被上诉人（原审原告）：尚岩峰，男，2007年3月21日出生，汉族，住济源市，系尚家伟儿子。四被上诉人共同委托诉讼代理人：翟付会，河南涛声律师事务所律师。上诉人济源市人民医院因与被上诉人乔红根、尚建国、张风兰、尚岩峰医疗损害责任纠纷一案，不服济源市人民法院（2018）豫9001民初4224号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月5日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人济源市人民医院的委托诉讼代理人靳晓光、姚劲松、被上诉人乔红根、尚建国及乔红根、尚建国、张风兰、尚岩峰的共同委托诉讼代理人翟付会到庭参加诉讼。本案现已审理终结。济源市人民医院上诉请求：1、撤销一审判决第一、二、三项，将本案发回重审或改判济源市人民医院承担237451.68元的赔偿责任（比一审判决减少428387.32元）；2、一、二审诉讼费由乔红根、尚建国、张风兰、尚岩峰承担。事实与理由：一、一审法院认定证据有误，西北政法大学司法鉴定中心作出的西法大司鉴中心[2018]临鉴字第370号司法鉴定意见书错误，不能作为定案依据。该鉴定意见书认为济源市人民医院××对尚家伟治疗过程中，存××“××头颅MRI+MRA检查明确提示存××左侧小脑后下动脉远端动脉瘤的可能情况下，未能及时行CTA或DSA检查，以明确诊断，继续原保守治疗措施，未能给予及时有效的医疗措施，未能就此情况对诊断和治疗方案的影响以及对尚家伟病情发展存××的危险向患者家属进行明确详实的告知，致使尚家伟病情进一步恶化，导致死亡，医方未尽到应尽的谨慎注意义务、预见义务和诊疗义务、知情告知义务”，从而认为济源市人民医院的诊疗活动存××过错，过错参与度评定为60%-70%。该鉴定结论明显不当，主观上加重了济源市人民医院的过错参与度。1、根据尚家伟住院后的相关检查，济源市人民医院并不能明确其动脉瘤存××，这一点××之后郑州大学第一附属医院（以下简称郑大一附院）对尚家伟进行的CTA检查报告中“远端动脉瘤，动静脉畸形待排”的内容也可以看出，说明郑大一附院××进行CTA检查后也没有确诊尚家伟动脉瘤存××，××检后才确诊尚家伟存××动脉瘤。因此，即使济源市人民医院对尚家伟进行CTA检查也不一定能够确定其存××动脉瘤，也不一定能够预估治疗风险。并且，××所带来的并发症（即动脉瘤破裂再出血），也不是CTA检查后所能规避的，××所带来的并发症，并非是未进行CTA检查所导致的。因此，鉴定意见书认为济源市人民医院未尽到应尽的谨慎注意义务不当。2、尚家伟入院后，济源市人民医院对其进行了相关的对症治疗及检查，并由相关科室进行会诊。××需要对尚家伟进一步进行CTA检查时，济源市人民医院对其家属进行了口头告知,但其家属认为尚家伟病情已经稳定，不愿意做进一步检查。××济源市人民医院口头告知后，其家属未能书面签字确认，这是济源市人民医院××告知过程中的失误，但不是未尽到应尽的谨慎注意义务、预见义务和知情告知义务的体现。3、预见义务是以预见能力为前提，而预见能力受很多因素的影响。其中，尚家伟住院后的病情经过治疗基本稳定，以及其家属不愿意对患者进一步进行检查的意见等客观情况均影响了济源市人民医院的预见能力。××诊疗义务方面，济源市人民医院××患者入院后的治疗过程均符合法律法规及医疗常规，不存××诊疗义务的缺失。4、尚家伟最终死亡的原因可能为动脉瘤破裂再出血。××的存××，本身就有再出血的风险，并且再出血是其主要的并发症和死亡原因，××带来的风险，并非由于一项CTA检查未进行所带来的。综上，即便济源市人民医院××对尚家伟的诊疗过程中存××部分过失，但这些过失并不是导致尚家伟死亡后果的主要原因，尚家伟死亡的最主要和最直接的原因是本身所患疾病所致，济源市人民医院的诊疗过失行为对尚家伟死亡结果仅起到了次要作用，应当负次要责任。因此，鉴定意见书将济源市人民医院的过错参与度评定为60%-70%明显过高，应当以25%为宜。二、一审判决认定的赔偿数额错误。1、国家统计局河南调查总队公布的2018年河南省××岗职工平均工资为55997元/年，尚家伟的丧葬费应为55997元÷2=27998.5元。一审判决认定的丧葬费为63174元÷2=31587元错误。2、张风兰的被扶养人生活费应当按照农村居民标准计算，其户口本显示张风兰为农业户口，××农村尚有土地收入。××患者家属未能提供张风兰没有土地收入、××尚家伟生前受其扶养等相关证据的情况下，张风兰的被扶养人生活费应当按照农村居民标准计算。因此，本案的被扶养人生活费应为：尚岩峰20989.15元/年×7年÷2人=73462.03元，张风兰10392.01元/年×13年÷2人=67548.07元，合计为141010.1元。3、结合济源市人民医院应承担25%的过错参与度，精神损害抚慰金应以7500元为宜。乔红根、尚建国、张风兰、尚岩峰辩称，一、西北政法大学司法鉴定中心作出的西法大司鉴中心[2018]临鉴字第370号司法鉴定意见书程序合法，结论正确，可以且必须作为定案依据。1、西北政法大学司法鉴定中心是双方××一审法院的主持下以摇号方式选定的司法鉴定机构。2、西北政法大学司法鉴定中心和参与鉴定人员均具有相应的资质。3、西北政法大学司法鉴定中心××作出鉴定意见前，由一审法院和该鉴定中心共同主持，举行了由案涉当事人共同参加的听证会，各方均提供了书面陈述意见，并进行了充分的质证。××此基础上，作出了客观、科学、公正、公平的鉴定意见，可以作为法院裁判的依据。二、一审判决依据的数据来源合法，认定事实正确，判决正确。1、一审法院认定丧葬费为31587元是正确的，根据河南省统计局××2019年6月5日发布的河南省2018年××岗城镇非私营就业人员平均工资为63174元/年，丧葬费计算为31587元是正确的。济源市人民医院上诉称的2018年××岗职工平均工资55997元/年是2017年的数据，本案一审法庭辩论终结前，河南省统计局已经公布2018年度的数据，济源市人民医院的上诉理由不能成立。2、张风兰的户口虽然登记为农村，但张风兰一直和女儿尚家伟及其家人长期××市区居住生活，一审中乔红根、尚建国、张风兰、尚岩峰提交的东街居委会出具的居住证明、乔红根的购房协议及近几年的水电费等缴费单据等证据，可以证明张风兰长期不间断××市区居住生活，应当按照城镇居民标准计算生活费。3、因济源市人民医院的过错，造成尚家伟死亡，致使年幼的孩子失去母亲，年迈的老人失去女儿，丈夫失去了妻子，家属承受了巨大的精神折磨和痛苦，20000元精神抚慰金不足以抚平家属精神上受到的伤害。一审法院根据司法鉴定意见书认定的济源市人民医院过错参与度60%-70%，判决精神损害抚慰金20000元是正确的。乔红根、尚建国、张风兰、尚岩峰向一审法院起诉请求：济源市人民医院赔偿各种损失790871.36元。一审法院认定事实：尚家伟于2018年2月8日以“突发头痛、头晕、站立不稳10小时”主诉到济源市人民医院就诊，诊断为“小脑半球出血并破人脑室”进行治疗。入院后给予吸氧、心电监护、脱水降颅压等治疗，次日对尚家伟进行MRI＋MRA检查，诊断为“1、左小脑半球、小脑蚓部出血；2、蛛网膜下腔出血；3、右额叶缺血灶；4、松果体囊肿；5、左侧小脑后下动脉远端局部膨隆、动脉瘤不排”。2月17日23：50尚家伟突然出现头晕、头痛不适，伴恶心、呕吐，急查头颅CT:显示蛛网膜下腔出血。急请神经外科、ICU会诊，考虑脑干功能衰竭、蛛网膜下腔出血，与家属沟通拟转ICU继续治疗，期间尚家伟突发呼吸停止。瞳孔散大，继之出现心跳停止，立即给予呼吸气囊辅助呼吸，胸外心脏按压，心肺复苏等，经抢救后于2018年2月18日凌晨恢复心跳、呼吸，但瞳孔对光反射仍消失。2018年2月18日8点半转入郑大一附院，入院后急诊行“双侧脑室额角钻孔引流+左小脑后下动脉瘤夹闭+血肿清除+去骨瓣减压术”术后仍处于昏迷状态，给予脱水降颅压，补充白蛋白、抗感染，营养神经，促醒等药物治疗，2018年2月23日行气管切开术，2018年2月25日尚家伟出现双侧瞳孔直径为4mm，对光反射消失，急查头颅CT，考虑脑组织水肿。2018年2月26日医方考虑病情危重，预后极差，经与尚家伟家属沟通办理出院手续，当日尚家伟出院××回家途中死亡。经本案委托，西北政法大学司法鉴定中心进行鉴定，作出[2018]临鉴字第370号司法鉴定意见书一份。认为济源市人民医院××对尚家伟治疗过程中存××以下过错：（1）尚家伟入院后，医方××头颅MRI+MRA检查明确提示存××左侧小脑后下动脉远端动脉瘤的可能情况下，未能及时行CTA或DSA检查，以明确诊断，继续原保守治疗措施，未能给予及时有效的医疗措施，致使尚家伟病情进一步恶化，最终导致死亡。医方未尽到应尽的谨慎注意义务、预见义务和诊疗义务。（2）医方××头颅MRI+MRA检查明确提示存××左侧小脑后下动脉远端动脉瘤的可能的情况下，未进行CTA或DSA检查，医方未能就此情况对诊断和治疗方案的影响以及对尚家伟病情发展存××的危险向患者家属进行明确详实的告知，医方未尽到应尽的预见义务和知情告知义务。（3）郑大一附院对尚家伟的诊疗活动中，及时完善检查，明确诊断，及时进行了手术治疗，符合临床诊疗规范，并对于手术风险向患方进行了明确详实告知，尽到了应尽的谨慎注意义务、诊疗义务和知情告知义务，无医疗过错。（4）综合分析，济源市人民医院××对尚家伟的诊疗活动中存××过错，该过错行为与尚家伟死亡的损害后果存××因果关系，过错参与度评定为60—70%。鉴定意见为：1、济源市人民医院××对尚家伟的诊疗活动中存××过错，该过错行为与被鉴定人尚家伟死亡的损害后果之间存××因果关系，过错参与度评定为60-70%。2、郑大一附院××对尚家伟的诊疗活动中无医疗过错。乔红根、尚建国、张风兰、尚岩峰支出鉴定费8000元。尚家伟××济源市人民医院治疗（扣除医保）自费支出医疗费2167.54元，××郑大一附院医院治疗（扣除医保）自费支出医疗费95646.80元，共计自费支出97814.34元。根据相关规定计算，尚家伟的丧葬费按照2018年河南省××岗职工年平均工资计算6个月（依据乔红根、尚建国、张风兰、尚岩峰提供的2018年河南省××岗职工年平均工资63174元÷2）为31587元，该数额不超过相关规定予以采纳。死亡赔偿金按照河南省2018年城镇居民人均可支配收入31874.19元计算20年(31874.19元×20元)637483.8元。尚家伟父亲尚建国于1952年8月6日出生，系非农业户口。尚家伟母亲张风兰于1950年8月13日出生，农业户口，尚家伟去世时其母亲张风兰年满67周岁，尚家伟姊妹2个。尚家伟与乔红根共育一子尚岩峰，尚岩峰于2007年3月21日出生。按照河南省2018年度城镇居民人均消费支出20989.15元，尚岩峰的抚养费尚家伟死亡次日即2018年2月27日起计算至尚岩峰18周岁止（2025年3月21日），计算7年零23天。张风兰抚养费，因张风兰已超过60周岁，计算13年。因各被抚（扶）养人的抚（扶）养费相加不得超过每年城镇或者居民人均消费支出总和，故尚岩峰及张风兰的抚养费按照城镇居民消费支出计算7年为（20989.15元×7年）146924元，张风兰的抚养费再计算6年为（20989.15元÷2个人×6年）62967元，尚岩峰另计算23天1323元，共计211214元。尚建国系退休人员每月领取约1800元，现有固定生活来源，不再计算赔偿其被扶养人生活费。关于交通费，考虑尚家伟转院、出院租赁救护车、急救设施以及鉴定等支出情况，酌情确定7500元。审理中，乔红根、尚建国、张风兰、尚岩峰撤回了对郑大一附院的起诉。一审法院认为，患者××诊疗过程中受到损害，医疗机构有过错，应当由医疗机构承担赔偿责任。本案中，尚家伟××济源市人民医院就诊，后转院进行治疗后不愈死亡。经鉴定，济源市人民医院××对尚家伟的诊疗活动中存××过错，该过错行为与尚家伟死亡的损害后果之间存××因果关系，过错参与度评定为60-70%。考虑到医疗行业的高风险性以及尚家伟的实际病情，本案确定济源市人民医院承担尚家伟损失65%。尚家伟生前及各被扶养人均××城区居住，相关赔偿标准均应以城镇标准计算。尚家伟的各项损失合计为（医疗费97814.34元＋死亡赔偿金637483.8元＋丧葬费31587元＋交通费7500元＋被扶养人生活费211214元＋鉴定费8000元）合计993599.14元，按照65%比例赔偿为645839元。尚家伟正值青年死亡，给予其家属造成精神上的损害，应予抚慰，依据济源市人民医院××治疗过程中的过错程度、医疗行业的高风险性以及尚家伟的实际病情，本地经济发展水平，酌定济源市人民医院赔偿精神抚慰金为2万元。此外，尚家伟因系自身疾病原因住院，乔红根、尚建国、张风兰、尚岩峰要求赔偿住院期间误工费、护理费、营养费、住院生活补助费，理由不充分，不予支持。尚建国因有固定生活来源，依照规定不再计赔扶养费。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五第一款第（六）项、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第十条之规定，判决：一、济源市人民医院赔偿乔红根、尚建国、张风兰、尚岩峰死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、被抚养人生活费、交通费、鉴定费共计645839元；二、济源市人民医院赔偿尚建国、张风兰、乔红根、尚岩峰精神损害抚慰金20000元；三、以上各项于判决生效后十日内履行完毕；四、驳回乔红根、尚建国、张风兰、尚岩峰的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11709元，乔红根、尚建国、张风兰、尚岩峰负担1709元，济源市人民医院负担10000元。本院二审期间，经济源市人民医院申请，西北政法大学司法鉴定中心鉴定人韦某庭，对济源市人民医院提出的质询问题进行了明确答复，详细说明了鉴定依据，鉴定意见应作为认定济源市人民医院诊疗行为存××过错及确定过错参与度的依据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，尚家伟××济源市人民医院的病历显示，2018年2月9日、2月10日、2月13日的医师会诊或查房，均建议对尚家伟进行CTA检查，以明确是否存××动脉瘤，且××2018年2月9日的会诊记录显示“将会诊结果告知患者家属，建议给予完善头颈联合CTA检查，明确颅内血管情况，表示同意。”但济源市人民医院××尚家伟入院的10天内，××头颅MRI+MRA明确提示存××左侧小脑后下动脉远端动脉瘤的可能的情况下，未能及时行CTA或DSA检查以明确是否存××动脉瘤，而是继续原保守治疗措施，未能给予及时有效的医疗措施，未尽到医院应尽的谨慎注意义务、预见义务和诊疗义务。西北政法大学司法鉴定中心作为合法的具备相应资质的鉴定机构，作出的鉴定意见书对鉴定过程和出具鉴定意见的依据等做了详细的分析说明，具备客观性、真实性，应以该鉴定意见书作为认定事实的依据。一审法院综合考虑济源市人民医院的过错参与度与尚家伟的实际病情，确定济源市人民医院承担65%的赔偿责任，符合本案实际情况，济源市人民医院认为其应承担25%过错参与度的上诉理由不能成立，本院不予采纳。关于张风兰的被扶养人生活费计算标准问题，一审中乔红根、尚建国、张风兰、尚岩峰提供的东街居委会出具的证明、购房协议和发票、有线电视费、人工煤气费、水费、天燃气费的收费票据等证据，可以相互印证，证明××城市居住生活，故一审法院依照城镇标准计算张风兰的被扶养人生活费，并无不当。综上，济源市人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7726元，由济源市人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 董 慧审判员 张莎莎审判员 石 林二〇一九年十二月四日书记员 李潇雅