吉林省吉林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）吉02民终2367号 上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司。 法定代表人：崔长青，经理。 委托诉讼代理人：姜辉。 被上诉人（原审原告）：许志韬，住吉林省吉林市。 委托诉讼代理人：李晶，吉林市船营区正德法律服务所法律工作者。 上诉人泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司（以下简称泰康人寿吉林分公司）因与被上诉人许志韬人身保险合同纠纷一案，不服吉林市船营区人民法院（2018）吉0204民初2252号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月8日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。 泰康人寿吉林分公司上诉请求：1.撤销（2018）吉0204民初2252号民事判决，改判泰康人寿吉林分公司不承担保险责任；2.一、二审案件受理费由被上诉人承担。一审判决认定事实不清理由如下：1.本案投保人张根莲、被保险人许志韬在投保时故意未告知投保前患有肝功能指标不正常，慢性乙型肝炎中度，同时具有高血压病史，高血脂症家族病史，中风家族病史以及冠心病家族病史，其未如实告知导致我公司订立了保险合同，系以欺诈方式订立保险合同。2.一审法院庭审中确认我公司提交的电话录音回访、合同首页的客户权益确认书、许志韬询问笔录、北华大学附属医院病案两份、保险代理人贲杰询问笔录的真实性，上述证据可以认定许志韬及投保人张根莲并未如实告知许志韬其患有的疾病。3.泰康人寿北京分公司在2017年3月30日作出的《理赔决定通知书》与泰康吉林分公司无关。许志韬系与泰康人寿吉林分公司签订的保险合同，泰康人寿北京分公司并非涉案合同的主体，与案涉合同毫无关系，遵循合同相对性原则，许志韬应按照合同执行。泰康人寿吉林分公司与泰康人寿北京分公司系独立的合同主体，我公司并未在2017年2月21日知悉保险合同的解除事由，再次根据合同的相对性原则，泰康保险公司北京分公司并无权提出解除合同之诉，我公司认为合同解除权的行使应当由保险合同的相对人提出。退一步讲即便一审法院认定上诉人丧失了合同解除权，按照《保险法》第15条规定，我公司丧失合同解除权，但并非要承担赔偿责任，故二审法院也应当对许志韬恶意的不如实告知的情形充分调查，并支持我公司的上述请求。4.一审法院认定的住院费金额计算有误，在一审审理期间，我公司多次和主审法官提出，并通过微信将专业人员计算的数据发给主审法官，明确假设需要赔付，按合同约定也只能赔付被上诉人住院的费用应为402,750.86元。关于许志韬一审时主张的利息起算时间，应当以我公司收到原告起诉状的时间为准，许志韬向泰康人寿北京分公司申请理赔，我公司是不知情的，原审法院并不能以此为依据判令支付保险费的利息，即便一审法院认定我公司应当知悉泰康人寿北京分公司拒赔的时间，那么根据保险条款3.4及《保险法》关于理赔时效的规定，“我们在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。”按条款理解理赔金支付时效，情形复杂的30日内核定+10日内给付=40日，故本案利息起算应从2017年2月27日起算。 许志韬辩称，1.泰康人寿吉林分公司依法应承担给付许志韬保险金的责任。泰康人寿吉林分公司的第一、第二项请求均系基于所谓投保时未如实告知等内容。就此，即便是曾与2002年、2003年患有某种疾病，但距离泰康人寿吉林分公司保险代理人多次规劝答辩人投保的2016年已长达近14年左右，期间答辩人该疾病并无复发、加重、住院等病史。结合保险代理人贲杰为完成保险业务，投保人张根莲碍于与贲杰个人之间的情面无法拒绝投保等事实，许志韬不存在所称的未履行如实告知义务的情形。《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同；前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”《保险法》第23条第规定：“保险人收到被保险人或受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿保险人或者受益人因此受到的损失。《保险法解释二》第十五条规定：保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或受益人提供的有关证明和资料之日起算。本案中，上诉人于2017年1月19日收到答辩人理赔申请及相关证明资料，依据保险法二十三条最长三十天的核算期，其最晚应于2017年1月20日作出核定，否则应承担给付保险金及赔偿损失的责任；同理依据保险法十六条自保险人知道有解除事由起，超过三十日不行使而消灭，保险人应承担赔偿或给付保险金责任之规定，上诉人于2017年2月21日调取了答辩人的相关住院病历，其最晚应于2017年3月21日下发理赔决定通知书，否则其解除权消灭，依法应赔偿损失及支付保险金的责任。本案基于上诉人于2017年3月30日才下发两份《理赔拒绝通知书》，依据上述法律规定，即便是此保险业务存在许志韬未如实履行告知义务的情形，泰康人寿吉林分公司依法也应承担给付保险金及赔偿损失的责任。2.泰康人寿北京分公司的行为应视为泰康人寿吉林分公司的行为。就北京分公司的行为能否视为吉林分公司的行为，在双方纠纷的另案吉林市中级人民法院（2019)吉02民终410号生效法律文书中，中级人民法院已经在本院认为中明确认定：“北京分公司的行为应视为吉林分公司的行为”。该判决系生效法律文书，故本案中泰康人寿吉林分公司再次主张北京分公司的行为与吉林分公司无关的主张依法不应支持。另，本案一审审理过程中，为证明北京分公司的行为应视为吉林分公司的行为，许志韬曾申请船营区人民法院到泰康人寿保险股份有限责任公司吉林省吉林中心支公司调取案涉保险事故的相关材料。该材料中明确显示，北京分公司收到理赔申请后，就该事宜上传至泰康保险总公司。期间，泰康保险总公司、北京分公司、吉林分公司，三个公司均同步对该案积极关注、配合，事故的全部发展过程，包括许志韬是贲杰主动发展的客户、包括许志韬保险事故发生的时间、病情，包括2017年2月30日北京分公司出具两份理赔决定通知书的种种行为，均是在总公司建议要求下，在吉林分公司共同参与知情的前提下下发的。即：泰康人寿吉林分公司对整个理赔的全程都是知晓并认同的，北京分公司的行为应视为吉林分公司的行为。3.一审判决泰康人寿吉林分公司给付许志韬医疗保险金450,355.70元及利息起算时间正确。许志韬一审主张的医疗保险金450,355.70元均属于依据双方保险中约定的符合通常惯例的且医学必需的合理医疗费用，且均不含条款中7.20中免赔的因器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官而发生的相关费用。同时，基于实施肝移植手术发生的当次医疗费用并不纳入基本医疗保险基金支付范围的相关政策规定，上诉人主张的应先扣除社会基本医疗保险可报销但被保险人未先行报销的医疗费费用×20%的主张，依法不能成立。另外，保险法及保险合同均约定，保险人最晚应于收到理赔申请后30日内作出核定。即：30日内未作出结论即视为违约开始之日。而泰康人寿吉林分公司所称的应在30日核定期内加10日是其理解错误。因为，合同中约定的10日内是指，对于属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金协议后10日内，履行给付保险金义务。而本案中，至今为止泰康人寿吉林分公司一直无理由抗辩拒赔，双方在2017年2月20日并未达成给付保险金协议。故上诉人此抗辩主张无合同约定及法律依据，不应成立。 许志韬向一审法院起诉请求：1.泰康人寿吉林分公司赔偿许志韬重大疾病保险金10万元；2.泰康人寿吉林分公司赔偿许志韬医疗保险金450,355.70元；3.泰康人寿吉林分公司给付保险金550,355.70元的利息损失（自2017年2月20日起至实际给付之日止，按中国人民银行活期存款基准利率标准，审理中，许志韬变更诉请，利息损失标准按中国人民银行同期同类贷款基准利率标准计算）；4.诉讼费由泰康人寿吉林分公司承担。 一审法院认定事实：张根莲与许志韬系母子关系，二人户籍地均为吉林市船营区松北二区18-3-47号。2016年2月23日，张根莲作为投保人、许志韬作为被保险人与泰康人寿吉林分公司通过微信投保方式投保泰康全能保（2015）保障计划保险，包含泰康全能保C款两全保险和泰康附加全能保C款重大疾病保险（以下简称C款重大疾病保险），保险单号码：13686955号，保险合同生效日为2016年2月24日，交费期限20年，交费日期为每年2月24日，每期保险费3700元，其中泰康全能保C款两全保险费2870元，C款重大疾病保险费830元，保险金额为10万元。2016年2月23日张根莲交纳保险费3700元。泰康附加全能保C款重大疾病保险条款3.1约定：除另有指定外，重大疾病保险金受益人为被保险人本人；条款2.3保险责任约定：被保险人经医院初次确诊非因意外导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），或者于本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们按本附加合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。本附加合同定义的重大疾病载明于本附加合同“9重大疾病定义”；条款3.4约定：我们在收到领取保险金申请书及本附加合同约定的证明资料后，将在5日内做出核定；情形复杂的，在30日内做出核定。我们未及时履行前款约定义务的，对属保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按我们确定的利率按单利计算，且我们确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。对不属于保险责任的，我们自做出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。条款“9.4”约定：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。 一审法院认为，张根莲与泰康人寿吉林分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。张根莲与泰康人寿吉林分公司均应按合同约定全面履行各自义务。现张根莲已按约定履行了支付保费的义务，在发生保险事故后，泰康人寿吉林分公司应按合同约定履行支付保险金的义务。本案中，许志韬于2016年10月21日入院，后进行肝移植手术，许志韬于保险合同生效180日后实施肝移植手术符合《泰康附加全能保C款重大疾病保险条款》9.4约定的重大器官移植术内容，泰康人寿吉林分公司应依据合同约定支付保险金10万元。许志韬共计住院三次，第一次住院个人支付38,827.39元，第二次住院个人支付405,978.58元，第三次住院个人支付15,549.73元，三次住院共计支付460,355.70元，许志韬首次投保泰康健康尊享医疗保险，且在等待期后经医院确诊因疾病必须住院治疗而发生的医疗费用共460,355.70元系其三次住院期间，医院实际收取的全部医疗住院费用，亦均属于泰康健康尊享医疗保险条款中规定的医学必需的合理住院医疗费用。该费用中并不包括因肝移植寻找供体、获取以及从供体切除、储藏、运送器官而发生的不予理赔费用。根据保单号为H2218852泰康健康尊享医疗保险合同约定，减去约定免赔额1万元，泰康人寿吉林分公司应按合同约定支付医疗保险金450,355.70元。关于泰康人寿吉林分公司认为应扣除许志韬第二次住院社会基本医疗保险可报销但未先行报销的全部医疗费用20％的抗辩意见，本院认为许志韬虽属有社会基本医疗身份投保人员（系北京市参保人员），但依据《北京市基本医疗保险肝移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植医疗费用报销试行办法》的通知内容“参保人员实施肝移植、肝肾联合移植手术住院当次发生的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围”等规定及《泰康健康尊享医疗保险条款》第2.5医疗保险金的计算方法“如果客户以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或计算，我们将在上述公式计算得到的医疗保险金中扣除以下金额：社会基本医疗保险可报销但被保险人未先行报销的医疗费用×20％”之规定，许志韬肝移植第二次住院产生的费用全部自费是基于肝移植当次发生的医疗费不是基本医疗保险金支付范围，而不属于可报销但被保险人未先行报销的情况。泰康人寿吉林分公司的抗辩意见不予采纳。关于许志韬主张的利息损失，被保险人异地申请理赔，保险人实行全国通赔，符合保险行业的通常做法。案涉保险事故发生后，许志韬向泰康人寿北京分公司申请理赔，泰康人寿北京分公司予以受理并作出理赔决定通知书，表明泰康人寿保险有限责任公司已经实行异地申请理赔、全国通赔的做法。故泰康人寿北京分公司的行为应视为泰康人寿吉林分公司的行为，泰康人寿吉林分公司主张许志韬未向其申请理赔的理由不能成立。关于许志韬主张的利息损失，《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定：情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外；保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十五条规定：保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。由此可见，保险人收到被保险人或者受益人理赔申请后，具有在法定期限30日内及时核定并通知的法定义务，其不能及时履行该义务的，依据上述法律规定就应当支付保险金和赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本案中，泰康人寿北京分公司在2017年1月19日即受理投保人许志韬理赔申请，依法其最迟应于2017年2月20日作出核定结论，并将核定结果通知被保险人或者受益人。而泰康人寿北京分公司却在2017年3月30日才下发《理赔决定通知书》，且如前所述，泰康人寿北京分公司受理理赔及出具《理赔决定通知书》的行为应视为泰康人寿吉林分公司行为，故泰康人寿吉林分公司应赔付利息损失。本案保险合同约定：“保险人未及时履行给付义务，保险人除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失，利息按保险人确定的利率按单利计算，且利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率”。现许志韬主张约定的利率标准过低请求予以调整，依据《中华人民共和国合同法》第一百一十四条关于“当事人可以约定一方违约时应当根据违约情况向对方支付一定数额的违约金，也可以约定因违约产生的损失赔偿额的计算方法，约定违约金低于造成的损失的，当事人可以请求人民法院或者仲裁机构予以增加；约定的违约金过分高于造成的损失的，当事人可以请求人民法院或者仲裁机构予以适当减少”的规定，本院支持自2017年2月20日起至实际给付之日止，按中国人民银行同期同类贷款基准利率标准计算。关于泰康人寿吉林分公司抗辩投保人未履行如实告知义务拒赔事宜。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。依据上述法律规定，即使张根莲投保时就被保险人曾患有慢性乙型肝炎（中度）的事实未向保险公司尽到如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人也应当自知道解除事由之日起三十日内行使解除权。根据查明的事实，泰康人寿北京分公司于2017年1月19日受理理赔申请，于2017年2月21日即已调取了许志韬因患有慢性乙型肝炎（中度）的相关住院病历，自该日起泰康人寿北京分公司就已经明确知道存在合同解除事由，其最晚应于2017年3月21日提出解除合同，然而泰康人寿北京分公司却于2017年3月30日才提出解除合同，此时已经超过三十日的除斥期间，其解除权已经归于消灭。故泰康人寿吉林分公司未在法定期限行使合同解除权，而以投保人存在不履行如实告知义务为由拒绝赔偿保险金，违反法律规定，其抗辩理由不能成立。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十五条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百一十四条之规定，一审法院判决：一、被告泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司于本判决生效之日起三日内给付原告许志韬重大疾病保险金10万元及利息损失（自2017年2月20日起至实际给付之日，按中国人民银行同期同类贷款基准利率标准计算）；二、被告泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司于本判决生效之日起三日内给付原告许志韬医疗保险金450,355.70元及利息损失（自2017年2月20日起至实际给付之日，按中国人民银行同期同类贷款基准利率标准计算）。 本院二审期间，泰康人寿吉林分公司向本院提交2018年2月21日去北华大学附属医院调取许志韬病例的介绍信一份和调取两份病例（284795、276780）。证明：一审认定事实错误，泰康人寿吉林分公司是在2018年2月得知许志韬要起诉我公司后进行的相关调查获取，一审判决认定的是北京分公司调取的。主要证明投保人及被保险人违反保险法第5条的诚实信用原则和第16条的如实告知义务，具有欺诈和违反法律强制性规定的行为性质，合同应为无效或可撤销。本院对该份证据的真实性予以采信。许志韬向本院提交首都医科大学北京附属潞河医院病案一份，病案号00554655号，证明：许志韬因重度慢性乙型肝炎等一系列病症，于2002年、2003年的住院病案的疾病是一致的且属于逐渐加重情形。本院对该份证据的真实性予以采信。本院另查明，许志韬肝移植过程中，发生灌注液（肝）费用25,200元，该灌注液用于肝脏供体的摘取及存储。其他事实与一审认定一致。 本院认为，泰康人寿北京分公司于2017年3月30日作出的《理赔决定通知书》，符合泰康人寿保险有限责任公司异地理赔相关规定，泰康人寿北京分公司的行为结果及于泰康人寿吉林分公司。泰康人寿北京分公司于2017年2月21日调取许志韬因患有慢性乙型肝炎（中度）的相关住院病历，自该日起泰康人寿北京分公司就已经明确知道存在合同解除事由，其于2017年3月30日作出《理赔决定通知书》，已经超过三十日的除斥期间，其解除权已经归于消灭。《泰康全能保C款两全保险条款》8.1约定：“如果您故意或重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响我们是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当向您退换保险费。”该约定可见，泰康人寿吉林分公司不承担给付保险金责任的事实前提是“合同解除前发生的保险事故”，显然合同解除是免除赔付保险金义务基础，在丧失解除权后，泰康人寿吉林分公司应按保险条款约定向许志韬支付保险金。关于理赔金额，《泰康健康尊享医疗保险条款》7.20表为：“器官移植费是指经相关专科医生明确诊断，根据医学需要必须进行肝脏移植、肾脏移植、心脏移植、肺脏移植或者骨髓移植而发生的手术费、辅助治疗费、检查费等。但不包括因器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官而发生的相关费用。”经二审查实，一审认定的理赔费用中包括灌注液（肝）费用25,200元，该灌注液系用于肝脏供体的摘取及存储，故依据上述保险条款约定应予以扣除，一审认定数额有误应予纠正。许志韬肝移植第二次住院产生的费用全部自费是基于肝移植当次发生的医疗费不是基本医疗保险金支付范围，不属于可报销但被保险人未先行报销的情况，不具备《泰康健康尊享医疗保险条款》第2.5规定的医疗保险金扣除前提，一审认定正确予以维持。供热费为冬季住院期间与医疗直接相关的费用，应当予以赔付，一审认定正确予以维持。关于利息起算点，应当自泰康人寿吉林分公司应给付保险金之日起算，该日期应为法定审核期限30日届满起算，一审认定正确，应予以维持。 综上所述，泰康人寿吉林分公司部分上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持吉林市船营区人民法院（2018）吉0204民初2252号民事判决第一项； 二、撤销吉林市船营区人民法院（2018）吉0204民初2252号民事判决第二项； 三、泰康人寿保险有限责任公司吉林分公司于本判决生效之日起三日内给付原告许志韬医疗保险金425,155.7元及利息损失（自2017年2月20日起至实际给付之日，按中国人民银行同期同类贷款基准利率标准计算）； 四、驳回许志韬其他诉讼请求。 一审案件受理费9304元，由泰康人寿吉林分公司负担8784元，由许志韬负担520元。二审案件受理费10,110元，由泰康人寿吉林分公司负担9545元，由许志韬负担565元。 本判决为终审判决。 审判长  丁照明 审判员  潘军宁 审判员  张 铁 二〇一九年十二月二日 书记员  田乃合