江苏省盐城市亭湖区人民法院民 事 判 决 书(2018)苏0902民初4089号原告：单静，女，1969年3月21日生，住盐城市建湖县。委托诉讼代理人：倪冰，江苏新中一律师事务所律师。被告：合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地在盐城市迎宾南路。负责人：许林，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵健，该公司理赔员。委托诉讼代理人：朱云，江苏因果律师事务所律师。原告单静与被告合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称合众人寿保险盐城公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年7月10日受理后，依法适用简易程序，由审判员马立国独任审理，于同年8月29日公开开庭进行了审理，后依法组成合议庭，于同年12月21日公开开庭进行了审理，原告单静的委托诉讼代理人倪冰到庭参加诉讼，被告合众人寿保险盐城公司的委托诉讼代理人赵健、朱云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告单静向本院提出诉讼请求：判令被告给付原告保险赔偿金10万元。事实与理由：2017年3月5日，原告在被告处投保了合众珍爱幸福终身寿险、合众附加珍爱幸福提前给付重大疾病保险，保险合同从2017年3月6日起生效，缴费形式为年缴，被告依照合同约定扣划了原告2年的保险费用。2018年3月28日，原告前往上海长海医院治疗，次日出院，诊断为胰腺神经内分泌瘤术后肝转移、子宫切除术。原告出院后前往被告处进行理赔，被告拒赔。原告为维护合法权益，故诉至法院，请求判如所请。被告合众人寿保险盐城公司辩称：原告在被告处投保的事实没有异议，原告本身是被告的保险代理人，原告在2017年3月5日投保上述保险后，2017年4月14日经江苏省人民医院治疗诊断为胰头神经内分泌肿瘤、胰周淋巴结转移，该病情属于保险合同约定的重大疾病，但原告并未向保险公司申请理赔保险金，因其自身是业务员，对保险合同的内容、保险责任等充分了解。2017年3月6日合同生效后，合同约定了180天的等待期，在等待期内发生合同约定的重大疾病，保险公司的保险责任为无息返还所交的主合同和附加合同的保险费，主合同及附加合同终止。2018年原告向被告申请理赔，其疾病与2017年3月的疾病是同一病灶不同部位的转移，都属于重大疾病，但2018年理赔时已经过了等待期。保险公司根据保险合同的约定，做出了退还保险费，终止保险合同的决定，符合合同和法律规定。请求法院驳回原告的诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：单静原系合众人寿保险盐城公司的保险代理人。2017年3月5日，单静向合众人寿保险盐城公司投保了合众珍爱幸福终身寿险（2016），保险金额10万元、合众附加珍爱幸福提前给付重大疾病保险，保险金额10万元。约定合同生效日期为2017年3月6日，保险期间为终身，交费年期20年，交费类型年交，保险费4650元。其中合众珍爱幸福提前给付重大疾病保险条款第2.3条约定：“被保险人在本附加合同生效（或最后复效）之日起180天内初次发生本附加合同所定义的轻症疾病或重大疾病，我们将无息返还您所交的主合同和本附加合同的保险费，主合同与本附加合同终止。这180天的时间称为等待期。”第6.5条对重大疾病的约定为：“经专科医生明确诊断，被保险人初次发生以下疾病定义所述条件的疾病：（一）恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。……”第3.2约定投保人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知保险公司。同日，单静在个人人身险电子投保申请确认书、人身保险投保提示书上签字，并交纳了第一年保费4650元，合众人寿保险盐城公司向单静出具个人人身险投保单，其中载明投保人已收到所选险种的条款，并已认真阅读，尤其是保险责任以及除外责任条款本人均已了解。本人完全同意本投保单所列内容，本投保单及与本投保单有关的各种文件告知内容均确实无误，且经本人签字。后单静收到保单回执，并在保险公司电话回访时表示了解投保提示书记保险责任和责任免除的内容。2017年4月14日，单静入住江苏省人民医院，该院住院病案首页记载，出院主要诊断为胰头神经内分泌肿瘤，其他诊断为十二指肠球部溃疡（A1期）、慢性浅表糜烂性胃炎，病理诊断为胰头神经内分泌肿瘤G2级。同年4月18日，原告施行胰十二指肠切除术，于4月28日出院，出院记录载明：（胰头）考虑为神经内分泌肿瘤，待免疫组化进一步明确，肿块大小3*2.5*2cm，瘤组织浸润胰腺实质……（胰周）淋巴结可见肿瘤转移……。后原告向合众人寿保险股份有限公司申请理赔合众团体附加住院医疗保险，该公司于2017年7月20日向原告出具理赔决定书，同意向其支付合众团体附加住院医疗保险赔偿金10495.28元。2018年3月20日，单静入住上海长海医院，于3月28日出院，出院诊断为：1、胰腺神经内分泌瘤术后肝转移，2、子宫切除术后。2018年5月15日，单静以其因肝癌入院治疗向合众人寿保险盐城公司申请理赔，5月21日，合众人寿保险股份有限公司向单静出具理赔结案通知书，载明保单*号下的合众附加珍爱幸福提前给付重大疾病保险，赔付保险金4650元，主合同终止，保单*号退续期保费4650元，保单合计给付9300元，延滞付息0.64元，该案件合计给付保险金9300.64元。后原告对该理赔结果存有异议，故诉至本院。另查明，2018年2月27，合众人寿保险盐城公司向单静发送短信息提醒：您尾号为845008的合众珍爱幸福终身寿险（2016）保单应交保费4650元，应交日2018年3月6日，您可以通过微信进行自助交费操作，附件为您的长险续期缴费通知书，请您点击查看。2018年3月15日，合众人寿保险盐城公司对原告账户扣划4650.64元。以上事实，由原、被告的当庭陈述、保险单、投保单、住院、出院记录、理赔材料等证据予以证实，本院依法予以认定。本院认为：原告单静与被告合众人寿保险盐城公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险条款中明确对被保险人在等待期180日内初次发生本合同约定的重大疾病，保险公司将无息返还所交的主合同和本附加合同的保险费，主合同与本附加合同终止，也对重大疾病的情形进行了约定。原告单静在投保时确认已经认真阅读、理解并同意本保险合同各项内容，并签字确认，说明被告已向原告履行了明确说明义务。本案中，原告于2017年3月5日投保案涉保险，同年4月14日即被诊断患胰头神经内分泌肿瘤,但原告却在2017年7月仅向被告公司申请理赔了合众团体附加住院医疗保险，未申请理赔案涉合众附加珍爱幸福提前给付重大疾病保险，考虑到原告系被告公司保险代理人，对保险条款的内容有充分的理解，但原告于2018年5月才向被告公司申请理赔，可以说明原告应当知道违反保险条款的如实告知义务，应当承担的保险理赔后果。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”原告在等待期内患胰头神经内分泌肿瘤未主动向被告告知，违反了合同关于“投保人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知保险公司”的约定，对保险事故的发生和性质有重大影响，因此被告拒赔符合法律规定，本院对原告的诉讼请求不予支持。原告称在发现胰头神经内分泌肿瘤后未向被告理赔案涉保险的原因是，原告要继续治病且问过理赔部，该疾病无法套用条款上具体的疾病，对上述陈述无证据证明，本院不予采信。关于原告陈述的被告主动扣划2018年的保险费视为被告明知其在等待期内患重大疾病还同意继续履行合同的意见，本院认为，原告未在保险事故发生后十天内向被告告知案涉保险的保险事故，原告过失在先，虽然原告在被告处理赔了合众团体附加住院医疗保险，不能视为原告履行了本案的告知义务。被告短信提醒及扣划保险费的行为是基于对本案保险事故不知情的前提下，在2018年5月15日原告向被告理赔时，被告在30日内作出了拒赔通知，并要求终止合同，故原告的意见本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条、第二十一条之规定，判决如下：驳回原告单静的诉讼请求。案件受理费2300元，由原告单静负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  马立国人民陪审员  张云松人民陪审员  孙 萍二〇一九年一月七日书 记 员  孙志杰附录法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的被人以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。