广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书（2018）粤1971民初31835号原告：黎惠婵，女，1972年3月5日出生，汉族，住广东省东莞市，委托诉讼代理人：黎永乐，广东大洲律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司东莞分公司，经营场所：广东省东莞市城区东兴路人寿保险大厦，统一社会信用代码：91441900932761344U。负责人：林鸿辉。委托诉讼代理人：陈嘉冰，女，1995年2月18日出生，汉族，住广东省广州市番禺区，系被告的员工。委托诉讼代理人：伦翠欣，女，1983年11月14日出生，汉族，住广东省东莞市莞城区，系被告的员工。原告黎惠婵诉被告中国人寿保险股份有限公司东莞分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年10月25日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人黎永乐到庭参加诉讼，被告的委托诉讼代理人陈嘉冰、伦翠欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、被告向原告支付重大疾病保险金50000元；二、被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：原告在2018年7月，因觉得活动、走路后有胸闷、气促、呼吸困难等症状，去东莞妇幼保健院拍片了解病情原因，后被诊断为二尖瓣返流，三尖瓣关闭不全。由于东莞妇幼保健院床位有限，不能为原告就诊提供方便，原告便转院到东莞中堂医院治疗。但原告在中堂医院治疗期间，仍然未见好转，中堂医院方表示本院的医疗条件有限，不能提供做该心脏瓣膜手术的技术条件和医疗设备，因此原告于2018年7月17日到广东省人民医院办理了入院手续。入院后进行了相关检查，后于2018年7月24日于全麻CPB下行：“胸腔镜下二尖瓣成形术（C-EPhysio28#单孔法）+腱索修补术（人工腱索重建）（P2*2I00P）”，术程顺利。东莞市中堂镇潢涌股份经济联合社为包括原告在内的社员购买了中国人寿东莞分公司的几个类型的保险种类，保险合同号是：2018441100666400001499，投保单号：1145442201184460，合同生效日为2018年1月1日，合同期满日为2018年12月31日，分别有国寿农村小额团体定期寿险、国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）。原告所实施的心脏瓣膜手术就属于《国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）》保险条款第十二条第16项约定的心脏瓣膜手术。因此原告出院后向被告提供了理赔的相关资料，要求赔付50000元保险金，但是原告在2018年9月6日收到了被告的拒绝给付保险金通知书。被告认为原告的上述疾病和手术不属于合同约定的重大疾病保险责任范围，缺乏事实及法律依据。原告为维护自身合法权益，诉请法院请求依法判决。被告辩称：一、投保人东莞市中堂镇潢涌股份经济联合社向被告投保了国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版），被保险人黎惠婵的保险金额为50000元，合同有效期为2018年1月1日至2018年12月31日。被告于2018年8月20日接到原告的理赔申请书，经查案涉情形不属于保险责任范围，故拒赔。原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，希望法庭依法予以驳回，并由原告承担本案诉讼费。理由如下：（一）根据原告提供的疾病诊断证明书、出院小结可知，原告被诊断为二尖瓣返流、三尖瓣关闭不全、心功能II级，而后进行了胸腔镜下二尖瓣成形术（单孔法）＋腱索修补术。根据《国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）》第四条第十六点的约定，心脏瓣膜手术是指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复手术。原告未能证明其所患疾病为心脏瓣膜疾病，也未能证明其实际实施了开胸手术，原告所实施的手术属于微创手术，不属于开胸手术。(二)关于重大疾病保险的疾病定义是由中国保险行业协会统一制定，被告制定的重大疾病定义条款与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义和使用规范》完全一致，不存在单方减免被告责任的情形。案涉条款《国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）》第四条第十六点心脏瓣膜手术的释义与《重大疾病保险的疾病定义和使用规范》中3.1.16心脏瓣膜手术的释义也完全一致，均要求心脏瓣膜疾病达到开胸手术的程度才构成重疾，保险公司在此基础上才承担保险责任。综上，原告的诉求缺乏基本事实和法律依据，恳请法院予以驳回。当事人围绕诉讼请求提供了证据，本院组织当事人进行了举证质证。对当事人无异议的证据，本院予以采纳并在卷佐证。该部分证据证明如下事实：东莞市中堂镇潢涌股份经济联合社作为投保人，向被告投保了“国寿农村小额团体定期寿险（A型）”、“国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险（B型）（2013版）”、“国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）”，保险期间自2018年1月1日至2018年12月31日，被保险人包括原告，其“国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）”的保险金额为50000元。《国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）条款》第四条约定重大疾病是指被保险人发生符合该条款各项定义所述条件的疾病、疾病状态或手术；其中第十六项记载“心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换和修复的手术”。投保人东莞市中堂镇潢涌股份经济联合社在《投保声明书》上盖章确认被告的保险销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向其投保人的单位经办人黎剑超作了详细说明。2018年6月15日，原告在东莞市妇幼保健院进行心脏彩超检查，超声提示：“左房、左室增大。二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣反流（中度）。三尖瓣反流（轻度）。肺动脉高压（轻度）。左室收缩、舒张功能正常。”2018年7月17日，原告到广东省人民医院住院治疗。广东省人民医院疾病诊断证明书记载病情摘要如下：患者主因“活动后胸闷、气促1年余”入院。入院后行相关检查，明确诊断，经科室讨论，认为有手术指征，无手术禁忌，完善术前准备后于2018年7月24日于全麻CPB下行“胸腔镜下二尖瓣成形术（C-EPhysio28#单孔法）+腱索修补术（人工腱索重建）（P2*2loop）”，术程顺利。术后给予抗炎、补液及强心、利尿、抗凝等治疗。目前患者恢复可，复查结果基本满意，遂给予带药出院。该院的诊断内容如下：1.二尖瓣反流（重），2.三尖瓣关闭不全（中），3.心功能Ⅱ级。原告出院后向被告请求给付保险金，被告于2018年9月6日向原告发出《拒绝给付保险金通知书》，以原告所患疾病和实施的手术不属于合同约定的重大疾病保险责任范围为由拒绝承担保险责任。双方对于案涉疾病及手术是否属于保险责任范围发生分歧，协商不成，于是原告提起向本院提起本案诉讼。被告提出抗辩后，原告未在指定期限内补充提交其他证据予以佐证其实施了保险条款约定的开胸手术，应当承担举证不能的不利后果。关于保险条款的提示及说明义务，原告以被告未向其履行上述义务为由认为《投保声明书》无效。被告对此抗辩称其负有向投保人提示及说明的义务，不负有向被保险人提示及说明的义务。本院认为，被告承保了以原告为被保险人的人身保险，险种包括“国寿农村小额团体定期寿险（A型）”、“国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险（B型）（2013版）”、“国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）”等，原告与被告之间存在人身保险合同法律关系、原告在保险期间患病及住院治疗的事实清楚，证据充分，可以认定。本案的争议焦点是：一、案涉保险条款是否合法有效；二、原告所患疾病是否属于案涉保险合同约定的重大疾病范围。关于焦点一。《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”可见，法律规定保险人负有向投保人提示及说明的义务，而非原告所称向被保险人提示及说明的义务。原告提交的《投保声明书》足以证明被告尽到了向投保人提示及说明的义务。况且，案涉保险条款关于重大疾病的定义，属于对保险责任范围的释义，并非免责条款。因此，本院依法认定案涉保险条款是投保人与被告达成的真实意思表示，合法有效。关于焦点二。根据原告提供的病历资料可知，原告在保险期间内患有心脏瓣膜疾病。双方对此没有争议，可以认定。众所周知，医疗机构实施心脏手术可视患者手术指征选择大切口的开胸手术或者微小切口的胸腔镜手术方式。开胸手术是指在锯开胸骨、使用撑开器使心脏和大血管暴露的情况下完成胸内复杂手术的传统技术；而胸腔镜手术是指使用现代摄像技术和高科技手术器械设备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内手术的微创新技术。从原告提交的病历资料可知，其采取的手术方式应属胸腔镜手术方式，而非开胸手术方式。这显然不属于《国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）条款》第四条第十六项记载的心脏瓣膜手术，即原告所患疾病不属于案涉保险合同约定的重大疾病范围。普通人、医护人员、保险从业人员等不同群体判断疾病轻重的标准各异，在合同法律关系之中，应当谨遵当事人意思自治的基本原则。因此，本院依法认定原告所患疾病不属于案涉保险合同约定的责任范围，原告要求被告给付保险金的诉讼请求缺乏事实及法律依据，应予以驳回。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告黎惠婵的全部诉讼请求。本案受理费减半收取为525元（原告已预交），由原告黎惠婵负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审判员  李春嫦二〇一九年一月九日书记员  陈少艳附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。