陕西省渭南市中级人民法院   行政判决书     （2019）陕05行终125号   上诉人（原审被告）渭南市人力资源和社会保障局。住所地：陕西省渭南市临渭区。   法定代表人陈双牛，系该局局长。   委托代理人杨超，男，系该局工伤保险科工作人员。   委托代理人周琳嫒，女，系该局工伤保险科工作人员。   被上诉人（原审原告）张馥香，女，1975年11月14日出生，汉族，住陕西省XX城县，农民。   委托代理人赵云，陕西博纳新律师事务所律师。   原审第三人XX城县接待办公室。住所地：陕西省渭南市XX城县。   法定代表人同伟红，系接待办主任。   委托代理人井林，女，系XX城县接待办公室科员。   上诉人渭南市人力资源和社会保障局因撤销不予认定工伤决定书纠纷一案，不服渭南市临渭区人民法院（2019）陕0502行初22号行政判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，于2019年10月31日公开开庭进行了审理。上诉人渭南市人力资源和社会保障局委托代理人杨超、周琳嫒和被上诉人张馥香委托代理人赵云以及第三人XX城县接待办公室委托代理人井林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   一审查明，屠某某系本案原告张馥香之夫，系第三人XX城县接待办干部。2017年8月17日8时30分许，同为接待办工作人员的柴沙打电话请示屠某某当天扶贫工作如何安排，屠某某称自己开车已在去包联村组的路上，让柴沙联系韩某某、孙丁丁两名同事尽快下乡入户完成扶贫任务。同日9时许，屠某某来到XX城县民盟诊所，向诊所大夫黄军龙说其眩晕症复发，让黄军龙大夫上门为其办理输液。9时30分，黄军龙大夫在屠某某家中为其输液后便离开。11时许，屠某某再次联系给韩某某打电话，让其安排下午18时许XX城县电视问政要用的大巴车。16时许，韩某某安排好大巴车后向屠某某打电话汇报。18时许，屠某某逐渐出现脸部、手部麻木症状，其姐屠小梅联系救护车将屠某某送至XX城县医院，后因病情严重，于当晚23时被转至西安交通大学第一附属医院进行抢救，入院时医生查体为：中度昏迷状态，病情为后循环脑梗死，预后极差，死亡率较高。急诊行股动脉插管全脑血管造影术+动脉内机械取栓术，术前呈深昏迷四肢瘫痪，nihss评分为36分，手术历时三小时，医生与家属沟通后终止手术，手术后仍深昏迷，被该医院诊断为：脑梗死、双侧椎动脉闭塞、高血压。屠某某家庭要求转当地医院治疗，医生告知转院期间有病情波动，呼吸心跳骤停可能。2017年8月18日早，屠某某家庭将屠某某转回至XX城县医院，入院时意识不清，呼吸机辅助呼吸。入院诊断为：1、急性大面积脑梗塞支架术后；2、呼吸功能衰竭；3、心律失常：窦性心动过速。2017年8月30日10时05分心跳停止，呼吸机辅助呼吸，经30分抢救无效，宣布临床死亡。居民死亡医学证明（推断）书记载屠某某的死亡时间为2017年8月30日，死亡原因是：左侧小脑半球梗塞。第三人XX城接待办于2017年9月11日向被告递交工伤认定申请表。被告渭南市人社局经过调查，制作了调查笔录，并于2017年11月15日作出了编号为171608号不予认定工伤决定书，原告张馥香不服该不予认定决定书，将渭南市人社局作为被告起诉至临渭区人民法院，请求撤销其作出的不予认定工伤决定书。临渭区人民法院经审理后，于2018年6月22日作出了（2018）陕0502行初17号行政判决书，判决撤销被告渭南市人社局作出的编号为171608号不予认定工伤决定书，并责令被告重新作出具体行政行为。被告渭南市人社局经过调查查明屠某某到XX城医院急诊的确切时间为2017年8月17日20时30分，死亡时间为2017年8月30日10时37分，并于2018年9月3日作出了编号为1801041号《不予认定工伤决定书》，认定屠某某从2017年8月17日20时30分左右出诊到2017年8月30日10时37分死亡，抢救时间远远超过48小时，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形，决定不予认定屠某某的死亡为工伤或视同工伤。另查，第三人XX城接待办是参照公务员管理的事业单位，屠某某系该单位干部。第三人XX城接待办已按照人社发[2015]75号《陕西省人社厅、财政厅关于机关和参公管理单位参加工伤保险有关问题的通知》参加了工伤保险，屠某某在参保人员之列。   一审法院认为：结合原、被告提供证据及当事人陈述，各方一致认可屠某某于2017年8月17日（周四）9时左右突感眩晕症复发，前往民盟诊所就医，可见屠某某该情况确属在工作时间突发疾病，应当适用《工伤保险条例》第十五条（一）项之规定：“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤”的规定关于该条的适用，劳社部函（2004）256号《关于实施〈工伤保险条例〉意见》第三条规定，“条例第十五条规定的职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。这里的突发疾病包括各类疾病，48小时的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。”本案中，屠某某到民盟诊所就诊时，未制作纸质病历，就诊具体时间缺乏记载，被告从维护劳动者权益的角度出发，将屠某某在XX城县医院急诊的最早时间即2017年8月17日晚20时30分作为初诊时间符合前述意见的规定。本案中，双方争议的焦点为：屠某某的死亡时间是否应该以生理死亡时间为准，其是否存在脑死亡，如果存在脑死亡，能否以脑死亡为认定死亡的标准，其死亡时间是否在初诊之后的48小时之内，换而言之，屠某某的死亡认定标准双方存在争议。对此，原告除了第三人单位职工证言以及西安交通大学第一附属医院和XX城县的病历以外，还提供了屠某某主治大夫西安交通大学第一附属医院韩建峰的证言，证明屠某某的病情已经没有治疗的必要，与家属沟通后放弃治疗，2018年8月18日，屠某某离开该院时使用了便携式呼吸机，并且韩建峰大夫还去看过屠某某，与其家属沟通器官捐献。证人XX城县医院大夫周宏证明屠某某入院时重度昏迷，呼吸机辅助呼吸、高热、自主呼吸没有几次，并且证明如果呼吸机一旦停止工作，屠某某就会立刻死亡。XX城县医院入院记录也记载屠某某在2017年8月18日7时56分初诊为：急性大面积脑梗塞支架术后、呼吸功能衰竭、心律失常。另外，XX城县接待办陈述8月18日早上医生谈话屠某某脑死亡，自主呼吸停止。由上述证言可见，屠某某的生理死亡已经具有不可逆性，持续的救治只是延缓了心肺死亡时间。《工伤保险条例》的立法本意是为了保护劳动者，为了让劳动者在工作中因伤、因病而造成的权益损害获得保障，工伤认定行政部门在进行工伤认定时，应当从有利于保护劳动者合法权益的角度来进行综合评判。现行的工伤认定相关的法律、法规未对死亡标准进行明确规定，并且也没有禁止性规定，对于有些特殊情况，病人家属坚持抢救、对病人不离不弃符合基本的社会伦理道德，相反如果因工伤认定死亡标准的取舍不当，甚至会引发伦理道理上的风险。因而本案被告渭南市人社局应当全面调查取证，对有利和不利的证据综合判断来认定屠某某是否在8月18日存在脑死亡的情况以及在工伤认定中屠某某死亡的标准是以脑死亡还是以生理死亡为准来认定是否在48小时内死亡，是否属于工伤。综上所述，被告渭南市人社局作出的不予认定工伤决定书对证据的认定并不全面客观，因而事实不清。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项之规定，判决如下：一、撤销被告渭南市人力资源和社会保障局作出的编号为1801041号不予认定工伤决定书；二、被告渭南市人力资源和社会保障局重新作出行政行为。案件受理费50元，由被告渭南市人力资源和社会保障局承担。   宣判后，渭南市人力资源和社会保障局不服，持以下理由上诉至本院。一、关于死亡标准的认定问题。何为死亡，死亡标准如何，不但是一个法律问题，本质上更是一个医学问题，即医学上如何判断个体生命已经终结，传统死亡标准是心肺死亡，随着呼吸机等生命支持措施的广泛应用，脑死亡逐步走入医学视野，甚至部分国家进行相关立法，然目前在我国，脑死亡并未成为法定死亡标准，甚至在医学界也仍然存在相当争议。在此情形下，无论司法机关还是工伤认定主管部门，都应当遵循专业医疗机构的判断和作出的结论。国家卫计生委、公安部。民政部《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》（国家规划发（2013）57号）规定，人口死亡医学证明是医疗卫生机构出具的说明死亡及其原因的医学证明，签章后生效，自2014年1月1日起，各地医疗卫生机构适用全国统一制定的新版《居民死亡医学证明（推断）书》，（简称死亡证明）《死亡证》签发单位为负责救治或者正常死亡调查的医疗卫生机构。XX城县医院是合法的医疗卫生机构，其出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中明确记载屠某某的死亡日期为2017年8月30日10时37分，具有权威性和法律效力。被上诉人虽然提交了医生的调查笔录等资料，但不足以证明脑死亡已是我国法定的死亡标准，或已是我国医学界已统一采用确凿无疑的死亡标准，既不足以否定《死亡通知书》及《XX城县医院居民死亡医学证明书》有关屠某某死亡日期的最终记载。死亡既是沉痛的生命命题也是重大的法律问题，涉及到个人多想权利的消灭，涉及到多种法律关系的发生终结变动，死亡的认定标准、死亡时间的确定不仅仅影响到工伤的认定还直接关系到其他诸多法律关系。如继承，婚姻，致人死亡类刑事犯罪等。退一步讲,如以脑死亡作为死亡标准，那么屠某某脑死亡至心肺死亡这一段时间，（时长多久目前医学上尚无定论，也许几天，也许几年甚至更久）其配偶是否可以再婚？其遗产是否可以继承？其债权债务关系是否可以灭失？如果仅仅处于保障职工权益的考虑，司法机关就在立法未明确立脑死亡为死亡标准的情况下，在工伤认定中直接确认脑死亡标准，无疑会冲击我国目前各法律体系中死亡认定标准同一性之虞。二、关于事实认定问题。根据XX城县接待办公室提交的材料，经调查核实情况如下：屠某某系XX城县接待办公室干部，2017年8月17日（周四XX城县扶贫日）屠某某按照规定前往蒲城县XX街道办事处XX村委会开展扶贫工作如何安排，屠某某称他已经开车在下乡的途中了，让柴莎、韩某某、孙丁三名同事一同去，各自入户开展工作，早九时左右，屠某某在去邢家村的路上感觉身体不适伴有头晕症状，遂开车先到XX城县民盟诊所找经常给自己看病的黄军尤大夫，让其上门为自己输液，随后屠某某便离开诊所。早9.30分左右，黄军尤大夫在屠某某家中为其进行输液后便自行离开，午11时左右，屠某某感觉有所好转，便再次联系黄军尤大夫，约其明天继续为自己输液，午12时左右，屠某某接到同事韩某某的电话，请示关于公务用车问题，屠某某在电话中进行了安排。晚8.30分左右，屠某某在家中突然昏倒，家人立即联系救护车将其送往XX城县医院救助，初步诊断为脑梗死，因病情严重，当晚转至交大一附院抢救，经诊断为脑梗死，双侧推动脉闭塞，高血压。8月18日凌晨4时45分转回XX城县医院住院治疗，入院诊断为1、急性大面积脑梗塞支架术后，2、呼吸功能衰竭3、心律失常：窦性心动过速。2017年8月30日经抢救无效死亡，死亡诊断为1、右侧小脑半球梗2、蛛网膜下腔出血3、介入术后4、颅内支架置入术后5、中枢性呼吸循坏衰竭6、应激性溃疡7、原发性高血压三级（极高危）《居民死亡医学证明（推断书）》记载屠某某死亡时间为2017年8月30日早10时37分，死亡原因为右侧小脑半球梗塞。2017年11月15日我局作出了171608号《不予认定工伤决定书》经渭南市临渭区人民法院审理判决撤销了我局不予认定工伤决定书并责令重新作出具体行政行为。针对行政判决书中提出的问题，2018年7月23日我局工作人员赴XX城县医院对屠某某救助情况进行了调查核实，调取了先关记录，查明2017年8月18日屠某某从西安交通大学第一附属医院出院直接至2017年8月26日期间在呼吸机的辅助下一直有自主呼吸，有心跳、有血压，8月26日血压开始下降，29日血压进一步下降，8月30日心跳停止，血压测不出，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，失去生命体征。XX城县医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中记载屠某某的死亡日期为2017年8月30日10时37分，其中对于脑梗死亡的确认除了被上诉人及第三人所述医院的口头告知和屠某某病例中的部分生命体征符合脑死亡特征外，再无医院等权威机构关于屠某某死亡的确认。对一个人的死亡判断是一个严肃、细致、专业性极强的结果，依据一定的标准来作出判断。西安交大第一附属医院和XX城县医院作为专业医疗机构，并未诊断屠某某属于脑死亡，即也就不存在被上诉人主张的8月18日屠某某出现脑死亡的情况。屠某某的死亡原因及时间是医生利用其医学专业知识，根据屠某某病情，检查情况和临床症状作出的主观判断。由此可以确认屠某某的死亡日期是2017年8月30日10时37分，死亡时间清楚确定，证据确凿。被上诉人的心情可以理解，但其抛开合法医疗卫生机构出具的《居民死亡医学证明（推断）书》自己主观臆断把“脑死亡”时间适用于《工伤保险条例》第十五条一款是一厢情愿的。因此我局作出的1801041号《不予认定工伤决定书》事实清楚，证据确凿。三、关于《工伤保险条例》第十五条一款理解和适用问题。《工伤保险条例》第十五条一款一项规定，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的，视为工伤。2016年5月20日人力资源和社会保障部法规司致国务院法制办社会管理法制司《关于如何理解第十五条第（一）项的复函》规定对条例第十五条一项视同工亡的理解和适用，应当严格按照工作时间，工作岗位、突发疾病、径直送医院抢救等四要件病重，具有同时性、连贯性来掌握，具体情形主要包括：1、职工在工作时间和工作岗位突发疾病当场死亡；2职工在工作时间和工作岗位突发疾病，且情况紧急，直接送往医院或者医疗机构当场抢救并在48小时内死亡等。至于其他情形，如虽在工作时间、工作岗位发病或者自感不适，但未送医院抢救而是回家休息，48小时内死亡的，不应视为工伤，即：该条款主要是针对职工在工作时间、工作岗位上突发疾病不能坚持工作，需要紧急到医院进行抢救的情况而设定的，其中发病、抢救、死亡为一连续完整的不间断的过程，发病与抢救、抢救与死亡之间有紧密的先后顺序和逻辑关系。如果是在回家之后再到医院救治或者突发疾病死亡的，就不属于这一条规定的适用范围。本案中，屠某某是下乡扶贫途中感觉身体不适后回家治疗第一次发病与最终死亡之间不是一连续完整的不间断过程，其第二次发病、抢救、死亡虽然为一连续完整不间断的过程，但其发病是晚上在自己家中未在工作时间和工作岗位上，且持续治疗时间明显超过48小时，因此其第二次发病死亡的情形也不符合第十五条一款的规定。从立法本意看《工伤保险条例》第十五条第一款规定，考虑了突发疾病或者48小时之内经抢救无效死亡可能与工作劳累、工作紧张等因素有关，实质上讲工伤保险的范围由工作原因造成的事故伤害扩大到了其他情形，最大限度地保障了这部分劳动者的权益。但是，在工伤认定上，还应兼顾与用人单位、社会保险基金之间的利益平衡，不能无限制、无原则的扩大。   综上所述我局作出的1801041号《不予认定工伤决定书》事实清楚、证据确凿、程序合法，适用法律正确，故根据行政诉讼法等相关法律规定，依法提起上诉，请求如下：一、撤销渭南市临渭区人民法院作出的（2019）陕0502行初22号行政判决书。2、维持上诉人渭南市人力资源和社会保障局作出的1801041号不予认定工伤决定书；3、本案一二审诉讼费由被上诉人承担。   被上诉人张馥香答辩如下：一、在没有任何新事实新理由的情况下，被答辩人重新作出的不予认定工伤决定，违反行政诉讼法的规定。根据《行政诉讼法》第七十一条之规定，人民法院判决被告重新作出行政行为的，被告不得以同一事实和理由作出与原行政行为基本相同的行政行为。被答辩人重新作出的编号1801041号《不予认定工伤决定书》，在没有任何新事实新理由的情况下，内容基本相同。明显违反《行政诉讼法》第七十一条之规定。二、屠某某的死亡符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项的规定。1、屠某某的死亡时间不宜机械认定为死亡证明书上的死亡时间，工伤认定应以倾向性保护职工合法权益为原则，做出有利于职工的肯定性事实推定。2、《关于工伤保险条例第十五条第一项的复函》并未对死亡时间的认定作出规定，不能作为不予认定工伤的依据。综上，被答辩人一再强调应根据医院出具的《死亡证明书（推断）》上载明的时间认定死亡时间，实属机械计算屠某某自发病至生理死亡的抢救时间，机械适用法律，将呼吸机延续心跳的时间也计入48小时抢救时间，不符合保障职工合法权益的立法目的，与立法目的相悖。且被答辩人一再避重新轻，其作出的编号1801041的《不予认定工伤决定书》违反了《行政诉讼法》第七十一条的规定，应当予以撤销。本案一审法院做出的判决事实清楚，证据充分，法律适用准确，应当依法予以维持。   二审经审理查明的事实与一审认定事实相同，本院予以确认。   本院认为，本案审查的主要问题是屠某某的死亡是否符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定的情形，能否被认定为工伤。《工伤保险条例》设定视同工伤的情形，本就是考虑了工作时间、工作岗位上突发疾病可能是与工作劳累、紧张等因素有关，在合理范围内将工伤保险的范围进行了扩大，因此本案在适用第十五条第（一）项时，应严格审查工作时间、工作岗位、突发疾病、径直送医、48小时内死亡等各要件是否同时具备并具有连贯性，缺一要件或这一过程出现断裂即不能构成视同工伤的情形。本案中,屠某某于周四XX城县扶贫日，按照规定前往蒲城县XX街道办事处XX村委会开展扶贫工作的途中感觉身体不适伴有头晕症状，遂开车先到XX城县民盟诊所，符合工作时间和在工作岗位上突发疾病的情形。但是屠某某于2017年8月17日早9：00发病后并未直接送医院抢救，而是请诊所医生到其家给其输液，当天18:00再次不适后才送XX城县医院抢救，发病和送医两环节不能连贯，出现断裂。关于屠某某是否在抢救48小时内死亡。上诉人按照劳社部函（2004）256号《关于实施〈工伤保险条例〉意见》第三条的规定“48小时的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。”将屠某某在XX城县医院急诊的最早时间即2017年8月17日晚20时30分作为初诊时间起算，双方没有争议。故屠某某死亡的时间则成为问题的关键。上诉人以居民死亡医学证明（推断）记载的时间为屠某某的死亡时间，而原审判决则认为2017年8月18日早上医生谈话称屠某某脑死亡，自主呼吸停止，已无救治的必要，工伤认定部门应综合多方面因素，对死亡标准做合理取舍。根据国家卫生计生委、公安部、民政部《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息等级管理工作的通知》（国卫规划发（2013）57号）的规定“人口死亡医学证明是医疗机构出具的，说明居民死亡及其原因的医学证明，签章后生效”。故无论是脑死亡还是心肺死亡，均应以医疗机构出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记载的时间为准。8月18日早对于屠某某的情况，医生只是进行了谈话告知，医疗机构并没有出具书面文件对患者已经处于“脑死亡”的状态，以及死亡原因和死亡时间作以证实。8月30日，医疗机构经对屠某某进行抢救无效后作出《居民死亡医学证明（推断）书》，其上记载的死亡时间很明确，应作为有效证据予以采纳。2017年8月17日晚20时30分屠某某被送医院抢救，2017年8月30日死亡，抢救时间超过法定的48小时。综合上述论证，屠某某发病和送医的过程缺乏连贯性，且医疗机构对其抢救也超过了法定的48小时，不满足视同工伤的构成要件。上诉人作出的编号1801041《不予认定工伤决定书》事实清楚，适用法律法规正确，其上诉理由成立，本院予以支持，原审判决适用法律错误，本院依法予以纠正，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第八十九条第一款第（二）项之规定，判决如下：   一、撤销渭南市临渭区人民法院（2019）陕0502行初22号行政判决；   二、驳回被上诉人张馥香的诉讼请求。   一、二审案件受理费共100元，由被上诉人张馥香负担。   本判决为终审判决。   201905125   审判长 王 洪 池   审判员 郭  丽   审判员 王 光 耀   二〇一九年十二月四日   法官助理何   妍   书记员 魏  洋        1