广西壮族自治区宁明县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂1422民初254号 原告：黄美连，女，1951年2月13日出生，壮族，农民，住广西宁明县。 原告：黄凤青，女，1972年3月9日出生，壮族，农民，住广西宁明县。 原告：李德深，男，1996年8月7日出生，壮族，农民，住广西宁明县。 原告：李丽红，女，1989年10月19日出生，壮族，农民，住广西桂平市。 四原告共同委托诉讼代理人：吕国铭，广西子春律师事务律师。 四原告共同委托诉讼代理人：杨势芳，广西共恒律师事务律师。 被告：宁明县人民医院，住所地广西宁明县城中镇福仁街**，统一社会信用代码：12452132498988385T。 法定代表人：李坚，院长。 委托诉讼代理人：甘爵民，宁明县人民医院医务科科长。 委托诉讼代理人：黄爱，广西宁源律师事务所律师。 原告黄美连、黄凤青、李德深、李丽红与被告宁明县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年2月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李德深及其委托诉讼代理人吕国铭、杨势芳，被告宁明县人民医院委托诉讼代理人甘爵民、黄爱，到庭参加诉讼，原告黄美连、黄凤青、李丽红经本院传票传唤，被告宁明县人民医院法定代表人李坚经本院通知，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 黄美连、黄凤青、李德深、李丽红向本院提出诉讼请求：宁明县人民医院赔偿丧葬费50000元、精神损失抚慰金50000元、死亡赔偿金212540元、被抚养人生活费4500元，共计317040元。事实与理由：患者李亚三，因病症黑便、吐血，于2018年1月21日上午，在同胞弟弟李亚四的陪同下，到宁明县人民医院办理入院治疗，当时患者神志清醒，且还能行走。上午约9点30分到达医院，当值医生接诊给予办理入院治疗，住院号201600335,科室内一37号床。医院方只是给予病人一些静脉注射药物治疗，并未做相应检查及有效治疗，静脉注射未能有效控制病情。李亚四见李亚三病情并未得到缓解，一再要求医院当值医生联系医院领导安排资深医生会诊，给病人做检查，找出病因作出有效治疗。然而医院方并未重视患者的病情，一再拖延时间并未救治，到了深夜12点钟左右，病人因未得到有效治疗导致病情更加严重，李亚四一再强烈要求院方给患者输血、转入重症监护，均没有得到院方重视及给予妥当救治；李亚四对院方拖延不救的行为非常失望，要求院方给予转院，又遭到拒绝。直到大约凌晨2点，当值医生才联系到主治医生前来，至3点左右，院方才对患者进行胃镜检查及施救措施，从住院到主治医生进行施救，时间已被拖延了17个小时多，导致患者丧失了宝贵的救治时间，因失血过多抢救无效而死亡。患者的死亡，直接原因是院方履职懈怠，错失了救治时间，责任理应由院方全部承担。 宁明县人民医院辩称，患者李亚三系消化道出血入院，入院后院方予曲肽制酸，氨甲环酸及维生素K止血治疗，开用约3000液体补充血容量，监测血压及出血情况。完善血常规、肾功能、无机元素等检查，了解是否有胃镜检查的禁忌症，为择期胃镜作准备。对患者李亚三经保守治疗效果欠佳，夜间约10时患者病情出现变化，再次出现呕血、解黑便，血压下降，急查血红蛋白53g/L，有输血指证，院方跟患者家属沟通病情给予输血治疗，家属签字同意后申请输血（红细胞及血浆）（有适应症，无论家属及患者同意以否，院方都会建议输血，不存在患者家属要求输血而院方不予输血的说法），予三管输液扩容治疗，且加用卡络磺钠止血治疗。保守治疗无效后，院方安排外一科会诊是否可手术治疗，外一科会诊后，建议继续保守治疗，并安排ICU会诊，但因ICU床位已满，故没能转ICU治疗而不是院方拒绝患者转ICU，只能在内一科继续保守治疗。患者家属要求转上级医院，但当时患者已经出现休克，加之救护车抢救措施较少，患者随时出现生命危险，没法到达上级医院。同时也将患者家属的要求及患者病情向院领导汇报后，院领导还是考虑患者病情不允许转运。再次向患者家属解释病情及将运送途中出现的风险告诉患者家属，如果家属同意，还有第三种方案，就是做急诊内镜下止血治疗，但也有止血治疗不成功、出血不止从而导致患者死亡。当时在场的患者家属考虑再三，同意并签字内镜下止血治疗，暂不转院，故不存在院方拒绝患者家属要求转院的说法。患者家属签字同意内镜下止血治疗后，院方即安排内镜下治疗的准备，同时安排胃镜检查，治疗医生再次与患者家属说明内镜下治疗的利弊，取得患者家属同意后，将患者送手术室行内镜下治疗，治疗期间一直予患者输血与输液，同时进行扩容治疗，但内镜术检查发现患者胃底大量凝血块残留，影响观察，仍见大量新鲜血液涌出，出血量极大，未能行内镜下止血治疗，经电话汇报咨询广西区人民医院消化内科主任农兵后并指示：现患者处于大出血、休克状态，随时有死亡的风险，不能长途转运病人，继续在当地抢救治疗。院方再次安排外一科会诊协助治疗，外一科意见是：患者生命征不稳定，无法手术治疗；拟采取三腔二囊管压迫止血，在胃镜引导下插入三腔二囊管，准备注入气体压迫止血，但患者心电监护显示室颤、血压血氧饱和度下降，安排心内科会诊协助诊治，但患者心律失常反复未能控制，于2018年1月22日6时35分出现血压测不出、呼吸心跳停止，立即予电除颤、胸外心脏按压及阿托品、肾上腺素升心率、多巴胺升压、利多卡因纠正心律失常等急救，同时继续扩充血容量处理，经过反复抢救，于2018年1月22日7时35分，患者呼吸、心跳仍未恢复，急查心电图提示心脏停搏，抢救无效，宣布临床死亡。院方对患者的病情已经按治疗程序积极进行，认真履行了职责，诊疗行为符合法律、法规，诊疗护理规范，尽了应尽的告知义务。患者病情异常或者体质特殊导致的严重后果，并非院方诊疗所为，与诊疗行为没有因果关系。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交接和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据,双方当事人的质证意见如下： 黄美连等4人对宁明县人民医院提供的医生、护士执业证和资格证有异议，认为院方没有提供这些医务人员相应资质的证明；对病案首页和24小时入院死亡记录，认为院方的诊疗行为不符合常规，没有采取及时救治措施导致患者病情恶化及死亡的后果；对病情记录、抢救记录、死亡登记、疾病证明，认为院方对患者的病情严重疏忽，没有确诊病情，没有及时救治，存在过错；对死亡讨论记录，认为院方没有尽到义务，存在过错；对会诊记录，认为院方对患者病情存在误诊，没有采取及时救治措施；对医患沟通知情同意书、病危病重通知书、尸体解剖告知书，认为医患沟通知情同意书的签字不是患者李亚三本人签字，也没有委托李亚四签字，该知情同意书中的治疗方案表述太过草率，院方也未向患者家属告知治疗风险，存在未尽谨慎义务的过错，尸体解剖告知书由李亚四签字并未得到患者家属授权；对影像检查报告单，认为院方的诊断是错误的，没有及时查明病因，及时止血、补充血容量，才导致患者死亡的后果；对检验报告单、体温单、医嘱记录单、输血申请单、记录单、输血观察记录表、麻醉记录及麻醉经过记录、护理记录、门诊病历，认为院方对患者病情记录不实，有伪造病历资料的情形，延误了对患者的抢救治疗，存在过错；对关于患者李亚三尸检同意书签字的说明，认为院方未向患者近亲属告知不进行尸检的风险。 宁明县人民医院对黄美连等4人提供的南宁市医学会南宁医鉴（2017）37号医疗事故技术鉴定书、上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则、贵港市中级人民法院（2017）桂08民终1774号民事判决书有异议，认为上述证据与本案无关。 双方当事人对本院依职权调查的甘爵民询问笔录、李亚四调查笔录有异议，黄美连等4人认为，甘爵民的陈述不是事实，院方给未经患者家属授权的李亚四签尸体解剖告知书程序违法；宁明县人民医院认为，李亚四的陈述不是事实。 本院对争议证据的认定：黄美连等4人提供的上述证据与本案没有关联性，本院不予认定；宁明县人民医院提供的上述证据形成完整证据链，均证实院方对患者李亚三采取了持续抢救治疗措施，证明了本案的事实，本院予以认定；甘爵民询问笔录，李亚四调查笔录证实李亚四已在尸体解剖告知书签名，本院予以认定。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者李亚三，因“呕血、解黑便14小时”，于2018年1月21日9时34分，到宁明县人民医院门诊入院，入院诊断：急性消化道出血、失血性贫血。宁明县人民医院24小时入院死亡记录载明：患者于2018年1月21日22时15分出现呕血一次，量约300ｍｌ,继续予输血、对症处理，于23时15分患者再次出现呕血及解黑便现象，量较多，具体不祥，并出现抽搐现象，意识障碍，约2分钟后抽搐停止，意识恢复，并诉腹胀不适。心电监护显示指脉氧为87%，心率145次/分，血压为76/42ｍｍHG,考虑急性上消化道出血、失血性贫血、失血性休克，立即予加用肌注并静推白眉蛇毒凝血酶及静滴卡洛磺钠等止血、三管输液抗休克等处理，并申请输血治疗。至2018年1月22日0时10分，患者血压升至96/54ｍｍHG。外科会诊意见：目前诊断考虑：1、急性上消化道出血，2、失血性贫血，3、休克。建议继续予止血、补充血容量、抗休克、输血、抑酸护胃、支持疗法、监测生命征及吸氧等处理，酌情及时完善相关辅助检查如胃镜、腹部B超等。ICU会诊意见：同意外科诊断，患者急××容，重度贫血貌，呼吸平顺，鼻导管给氧下指脉饱和度正常，听诊心肺无特殊，患者目前病情危急，最后一次血常规：HGB66.00G/L↓，建议继续复查血常规、血气分析，予申请输血等对症处理，ICU随诊。患者病情危重，ICU室目前无病床，患者家属要求转上级医院进一步检查治疗，但患者为消化道大出血病人，现已休克状态，不宜转院诊治，并将患者的病情及目前情况上报科主任及院领导，建议送手术室全麻下行急诊胃镜检查及胃镜下治疗。将检查治疗风险告知患者家属，表示理解签字同意，遂予备血后送手术室行胃镜检查及治疗。3时15分送手术室行内镜下止血术，术中发现胃底大量凝血块残留、影响观察，但仍见大量新鲜血液涌出，出血量极大及持续抑酸对症处理，经过反复冲洗仍无法去除血凝块，无法窥清具体出血位置，未能行内镜下止血治疗，再次请外一科会诊协助治疗，外一科意见是：患者生命征不稳定，无法手术治疗；同时拟采取三腔二囊管压迫止血，在胃镜引导下插入三腔二囊管，准备注入气体压迫止血，但患者心电监护显示室颤、血压血氧饱和度下降，予请心内科会诊指示，予利多卡因、呋塞米等处理，患者心律失常反复未能控制，于6时35分出现血压测不出、呼吸心跳停止，立即予电除颤、胸外心脏按压及阿托品、肾上腺素升心率、多巴胺升压等急救，同时继续扩充血容量处理，经过反复抢救，于7时35分，患者呼吸、心跳仍未恢复，急查心电图提示心脏停搏，抢救无效，宣布临床死亡。2018年1月27日，宁明县人民医院死亡病例讨论记录载明：患者李亚三最终诊断考虑为：1、循环衰竭,2、肝硬化失代偿期、胃底静脉曲张破裂出血、重度失血性贫血、失血性休克，3、高尿酸血症。死亡原因考虑为：肝硬化失代偿期、胃底静脉曲张破裂出血、重度失血性贫血、失血性休克。黄美连等4人以宁明县人民医院履职懈怠，错失了救治时间，存在过错为由，向本院起诉，要求宁明县人民医院赔偿经济损失317040元，在庭审中，黄美连等4人提出变更诉讼请求，要求宁明县人民医院赔偿丧葬费33228元，精神损害抚慰金40000元，死亡赔偿金226500元，被抚养人生活费16514元，护理费228元，交通费400元，住院伙食补助费200元，合计317070元。 诉讼中，黄美连等4人于2018年3月20日向本院提出申请，要求对宁明县人民医院的诊疗行为是否过错及过错参与度进行司法鉴定，2018年5月14日，经双方选定广西金桂司法鉴定中心为正选机构，广西公明司法鉴定中心为备选机构，本院于2018年5月14日委托广西金桂司法鉴定中心进行司法鉴定，该中心于2018年5月18日复函提出要在2018年年底才能安排鉴定，经征求双方的意见，黄美连等4人不同意延长期限。本院于2018年5月24日委托广西公明司法鉴定中心进行司法鉴定，该中心于2018年7月18日发出退鉴说明函，因无尸体解剖病理检验鉴定材料不予受理。本院于2018年10月10日向双方释明，由双方自行协商，自行选定鉴定机构进行鉴定，双方选定广西柳州明桂司法鉴定中心进行鉴定，应柳州明桂司法鉴定中心的要求，由本院于2018年10月30日委托柳州明桂司法鉴定中心进行司法鉴定，该中心于2018年12月5日发出退案函，因未进行病理解剖，黄美连等4人不同意宁明县人民医院的死亡诊断，终止鉴定。 另查明，李亚三是由同胞弟弟李亚四陪同入院，宁明县人民医院医患沟通知情同意书、病危病重通知书、尸体解剖告知书均由李亚四签字。 本院认为，本案属医疗损害责任纠纷。李亚三于2018年1月21日因“呕血、解黑便”到宁明县人民医院门诊入院，双方形成医患关系。本案争议焦点：宁明县人民医院的诊疗行为是否存在过错？《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：……（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任”。根据前述法律的规定，黄美连等4人有责任提交证据证明李亚三在宁明县人民医院的治疗中死亡，宁明县人民医院及其医务人员在治疗中有过错；宁明县人民医院则有责任提交证据证明其医疗行为与李亚三的死亡不存在因果关系及不存在医疗过错。在本案中，李亚三没有进行尸检，其死因不能查明，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不进行同意尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。”的规定，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条第一款规定：“患者就医后死亡不能确定死因或者对死因有争议，医疗机构未及时要求进行尸检，致使诊疗行为有无过错或者诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系无法认定的，医疗机构应当承担相应不利的诉讼后果”及第二款“医疗机构要求进行尸检，并告知患者一方不进行尸检的风险，患者一方无正当理由拒绝、拖延进行尸检，致使诊疗行为有无过错或者诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系无法认定的，患者一方应当承担相应不利的诉讼后果”的规定。本案中，宁明县人民医院已向患者近亲属告知不进行尸检的风险，患者近亲属李亚四在尸体解剖告知书签字不同意尸检，黄美连等4人主张没有授权李亚四，宁明县人民医院未向患者近亲属告知不进行尸检的风险，该主张与本案事实不符，本院不予采信。本案在鉴定过程中，因黄美连等4人对宁明县人民医院的死亡诊断的真实性不予认可及患者的死因未做尸检，导致先后两家司法鉴定机构不予受理本案的司法鉴定委托。因患者李亚三的死因未做尸检导致鉴定不能，致使有关涉诉诊疗行为是否存在诊疗过错行为以及有关诊疗过错行为与损害结果之间有无因果关系等专业性问题无法查清时，应由黄美连等4人承担相应不利的诉讼后果。黄美连等4人主张宁明县人民医院对患者李亚三病情存在误诊，没有采取及时救治措施，导致患者死亡，存在过错，但未能就宁明县人民医院在涉诉诊疗过程中是否存在医疗过错行为及有关诊疗行为与主张的损害结果间是否具有因果关系、诊疗过错行为在损害结果产生过程中的原因力大小以及对损害后果的参与度大小等事项提供相应的、合法的、充分的证据。综合本案现有证据，并不能直接认定宁明县人民医院的涉诉诊疗行为存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗护理规范的过错。因此，黄美连等4人现以宁明县人民医院涉诉医疗行为存在医疗过错并造成患者死亡这一后果为由，要求宁明县人民医院承担医疗损害民事赔偿责任，赔偿其丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、护理费、住院伙食补助费、交通费等项目损失的诉讼请求，在黄美连等4人未充分履行所应承担的举证责任的情况下，上述诉讼请求欠缺事实及法律依据，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下： 驳回原告黄美连、黄凤青、李德深、李丽红的诉讼请求。 案件受理费6056元，由原告黄美连、黄凤青、李德深、李丽红负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区崇左市中级人民法院。 审 判 长  黄凡华 审 判 员  农伟东 人民陪审员  黄松云 二〇一九年一月十四日 书 记 员  黄宏圣 附：相关法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。