四川省南充市顺庆区人民法院 民 事 判 决 书 (2016)川1302民初7035号 原告：陈代洪，男，1967年12月9日出生，汉族，户籍地南充市顺庆区，现住南充市顺庆区。 委托诉讼代理人(特别授权)：陈杨，女，1987年9月21日出生，住南充市顺庆区。系原告陈代洪之女。 委托诉讼代理人:王鹏，南充市法源法律服务所法律工作者。 被告：川北医学院附属医院，住所地：南充市顺庆区文化路63号。 法定代表人：谢建平，职务：院长。 委托诉讼代理人：赵朝琼，北京盈科(成都)律师事务所律师。 委托诉讼代理人：蒋科，男，1981年6月18日出生，汉族，住南充市顺庆区。系该医院医师。 原告陈代洪与被告川北医学院附属医院医疗损害责任纠纷 一案，本院于2016年12月2日受理后，依法适用普通程序于2018年12月25日公开开庭进行了审理。原告陈代洪的委托诉讼代理人陈杨、王鹏，被告川北医学院附属医院的委托诉讼代理人赵朝琼、蒋科到庭参加了诉讼。诉讼中，原告分别申请对被告医院的医疗行为是否有过错及其伤残等级等进行了鉴定。本案现已审理终结。 陈代洪向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告向原告赔偿2015年7月25日至2016年10月31日止的医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通住宿费、营养费等共计人民币约941045.97元；2.判令被告承担本案的诉讼费及其他费用。事实及理由：2015年7月25日上午，原告在南充市帝豪建筑有限公司承建的南充“金鸿城”项目二期十六幢工地上班，不慎从高处坠落致腰背部疼痛、右小腿受伤，急诊以右胫腓骨粉碎性骨折收入被告骨外一病区住院治疗；原告发病以来，神志清楚，精神尚可，未见血尿、黑便。入院诊断:右胫骨远端开放性粉碎性骨折、右腓骨中下段粉碎性骨折、腰2椎体压缩性骨折、胸11、腰1、腰2、腰3椎体附件骨折、右距骨骨折、右跟骨撕脱性骨折、右踝关节半脱位、右侧少量气胸、双肺××、右腕部皮肤裂伤、头皮裂伤，2015年8月7日在全麻下行右胫骨远端开发性粉碎性骨折、右腓骨中下段粉碎性骨折、右距骨骨折切开复位内固定+腰2椎体骨折切开复位、椎骨融合内固定术手术。手术后原告发生下肢感染症状明显。经医治至2016年10月31日，伤情一直未见好转。后到其他医院检查，被告知，原手术后胫骨未复位，关节面己被破坏需继续治疗。综上所述，原告受伤时，伤口没有污染，入院时，检查也没有感染记录，入院初期没有感染症状，手术前原告的一切情况良好，手术后原告立即出现感染症状，说明原告的下肢感染是由被告造成的。为此，原告为维护其合法权益，根据我国《民诉法》及相关法律的规定，特依法具状人民法院，望判如所请。 被告辩称，被告医院对原告的治疗尽到了应尽的义务，原告自身疾病参与因素为慢性骨髓炎形成的主要因素，《重庆西南司法鉴定所司法鉴定意见书》载明，本案原告陈代洪系高处坠落致右下肢开放性骨折，且在臭泥水潭中浸泡2小时后才被施救送医，创面挫伤重且污染严重，后期并发感染的风险高，该鉴定意见书第38页，已经认定被告的医疗行为参与度较小，同时根据川北医学院司法鉴定中心的司法意见书及情况说明，原告自身的疾病为主要因素，被告的原因为次要因素；原告主张的医疗费未提供医药费票据原件，其金额不能认定，且未提供相关病历，无法确认其费用系本案所涉；原告的残疾仅就其右胫腓骨开放性骨折术后伤残与被告医疗行为有关系，且在没有被告医疗行为的情况下也会评定为十级，因此其十级伤残赔偿金额与被告无关；原告主张被告的赔偿以城镇标准计算，仅提供居住证明，该证明为公司加盖公章，但未提供公司的营业执照复印件及工资发放证明、社保缴纳证明、房屋租赁合同，原告提交的该证据不足以证明其符合城镇标准赔偿条件；鉴定意见书中最后一页误工期为受伤之日至定残之日止的时间过长，其他的费 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的川北医学院附属医院、南充市中心医院的住院病历，本院予以确认并在卷佐证，该两份病历及双方当事人的陈述认定的事实是：2015年7月25日早晨7时许，原告陈代洪在南充市帝豪建筑有限公司承建的南充“金鸿城”项目二期工地上上班时，不慎从5米高处坠落致电梯井负一楼砂石地面受伤，伤后近4小时送入被告医院住院治疗，入院诊断为右胫骨远端开放性粉碎性骨折、右腓骨中下段粉碎性骨折、腰2椎体压缩性骨折、胸11、腰1、腰2、腰3椎体附件骨折、右距骨骨折、右跟骨撕脱性骨折、右踝关节半脱位等，2015年8月7日在全麻下行右胫骨远端开放性粉碎性骨折、右腓骨中下段粉碎性骨折，右距骨骨折切开复位内固定＋腰2椎体骨折切开复位、椎骨融合内固定术，术后于2016年10月31日出院，出院诊断与入院诊断一致，实际住院464天，发生医药费297163.29元；原告陈代洪出院当日立即入住南充市中心医院，入院诊断为陈旧性胫骨骨折，入院后予患处积极换药（未进行输液治疗），检测控制血压，于2017年2月8日出院，出院诊断为右pilong骨折术后骨不连伴骨感染、右内踝窦道形成、高血压病，实际住院100天，发生医药费18370.53元；案外人除支付了上述医药费外，还赔付原告陈代洪的意外受伤损失近40万元。 本院委托至双方当事人协商选择的重庆西南司法鉴定所、川北医学院司法鉴定中心出具的鉴定意见，原被告对两份鉴定意见的真实性、合法性、关联性和医疗行为过错及其参与度的鉴定意见均无异议，只是原告对护理时限、被告医院对伤残等级与误工时限等有异议，本院对该两份鉴定意见的部分内容予以采信，结合鉴定人出具的情况说明和出庭接受质询情况认定的事实是：成人的“慢性骨髓炎”多继发于创伤，被告医院在对原告陈代洪的治疗过程存在过错，为原告陈代洪发生“慢性骨髓炎”的次要原因，原告陈代洪的营养期为160天、后续医疗费为15000元，其L2椎体压缩性骨折及其附件骨折评定九级伤残、右踝关节创伤性关节炎评定为十级伤残、双下肢不等长评定为十级伤残，与被告医院的医疗行为无关。 原告提交的户口簿复印件、身份证复印件、居住证明、关系证明欲证明原告现在居住在城镇、在建筑公司从事劳务工作、被抚养人的基本情况，被告医院质证认为，居住证明落款时间是2016年11月29日，已经过了两年，同时没有提供出具证明的公司信息，三性不予认可，与被抚养人的关系证明未加盖公安机关的印章，不发表质证意见。随着国家政策的调整，农民工进城务工实为普遍，同时，陈代洪受伤时正是在建筑工地务工时发生，身份信息及户籍管理系公安机关的法定职责，原告提供的被抚养人户口簿系复印件、关系证明没有公安机关的印章，不能证明李永芳与陈代洪之间的关系，本院通过原告提交的上述证据仅认定陈代洪生活居住在城镇并在建筑工地务工的事实。 本院认为，本案系医疗损害责任之诉，应当适用《中华人民共和国侵权责任法》的规定对本案进行评判。原、被告对陈代洪于2015年7月25日早晨7时许在南充市帝豪建筑有限公司承建的南充“金鸿城”项目二期工地上上班时，不慎从5米高处坠落致电梯井负一楼砂石地面受伤，伤后近4小时送入被告医院住院治疗的事实无异议。本案争议的焦点主要是被告医院的医疗行为是否存在过错，该过错与陈代洪的损害后果之间是否存在因果关系，被告医院应当承担多大的赔偿责任以及陈代洪请求赔偿的项目及金额如何确定。 一、关于被告医院的医疗行为是否存在过错，该过错与陈代洪的损害后果之间是否存在因果关系，被告医院应当承担多大的赔偿责任的问题 据重庆西南司法鉴定所的鉴定意见载明：“成人的慢性骨髓炎多继发于创伤，原因在于开放性损伤造成骨污染，损伤软组织和骨组织的失活又为细菌的生长繁殖提供环境，宿主的因素是慢性骨髓炎重要的发病基础，结合送检材料、陈代洪受伤经过、骨折部位及伤情本就存在着骨折不易愈合、容易并发感染等因素，且开放性骨折选择行切开复位内固术本身也增加骨组织感染的风险的可能性，加之治疗过程中多次创面分泌物培养出的MRSA和铜绿假单胞菌均是高度耐药、不易取得良好疗效的致病菌，疾病参与因素应为本例目前慢性骨髓炎形成的主要因素。开放性骨折选择行切开复位内固术本身就存在增加骨组织感染风险的可能性，医方虽在术前预防性全身使用了抗生素并积极关注了创面的局部感染情况，在一定程度上尽到了谨慎注意义务，但其未将内固定术的替代方案(如外固定支架置入)进行规范告知的过错，使患者在未充分了解骨组织感染的风险的情形下、非自主作出了内固定置入的选择，应与本例目前慢性骨髓炎形成相关，加之医方有关抗菌药物使用欠合理和对右踝创面迁延不愈等情形的诊疗思维局限等，不排除为患者慢性骨髓炎形成及诊疗效果不佳的影响因素。原告的损害后果的发生存在医源性因素和疾病因素，但二者相较而言，医源性问题参与度相对较小，主要应为疾病参与。参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条之规定，认定川北医学院附属医院在对陈代洪的诊疗过程中存在过错，为陈代洪目前慢性骨髓炎的次要原因为宜。”的内容，被告医院存在未将内固定术的替代方案规范告知和抗菌药物使用欠合理、对右踝创面迁延不愈等情形的诊疗思维局限的过错，该过错与陈代洪的损害后果之间存在一定的因果关系，按照《侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，被告医院对原告陈代洪的损害后果应当承担一定的赔偿责任；同时，原告陈代洪自诉系从5米高处坠落致电梯井负一楼砂石地面受伤，伤后近4小时才送入被告医院住院治疗，鉴定意见阐述该受伤经过及伤情本身就存在着骨折不易愈合、容易并发感染；再者，医患关系的调整除涉及医患双方的利益衡量外，还涉及具体医患双方之外的第三种利益，即医疗卫生事业发展和广大人民群众医疗健康需求的公共利益。综合重庆西南司法鉴定所的鉴定意见和案外人已对陈代洪意外伤害损失已赔付的客观事实，本院酌定被告医院对陈代洪的损失承担20%的赔偿责任较为适宜。 二、关于陈代洪请求赔偿的项目及金额如何确定的问题。 原告提供的居住证明和陈代洪受伤时正在建筑工地务工的客观事实，结合我国现有的农村青壮年都进城务工的国情及陈代洪的身体素质和年龄，足以判定陈代洪入住被告医院前在城镇生活居住达1年以上，其赔偿标准应当按照城镇居民计算。依照《侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第十七条：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”的规定，结合原告的诉请,本院依法确认原告陈代洪的损失为以下项目及费用： 1.医药费，原告主张医药费315533.29元。首先，原告提交的医药费票据是复印件；其次，原告自诉所有的医药费系案外人支付，换言之，原告无医药费损失。依照《解释》第十七条之规定，本院对原告的此主张不予支持。 2.续医费，原告主张续医费15000元，本院参照川北医学院司法鉴定中心的鉴定意见，认定其续医费为15000.00元。 3.住院伙食补助费，原告主张住院伙食补助费16920元。依 照《解释》第二十三条：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”之规定，陈代洪共住院564天，结合司法实践，每天以30元计算，本院对原告的此主张予以支持。 4.营养费，原告主张营养费3200元。依照《解释》第二十四条：“营养费根据受害人伤残情况，参照医疗机构的意见确定。”之规定，结合川北医学院附属医院司法鉴定中心的鉴定意见营养期限为160天和司法实践，本院对原告的此主张予以支持。 5.护理费，原告主张护理费105527.60元。原告认为，鉴定意见的护理期限120天不符合客观实际，应当按照实际住院天数进行计算。的确，被告实际住院长达564天，但从南充市中心医院的临时医嘱和长期医嘱以及病程记录看，陈代洪在南充市中心医院的治疗主要是换药及检测高血压，并未进行输液治疗，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.2.14条的规定，结合陈代洪意外受伤的伤情和鉴定意见，本院采信鉴定意见认定的护理期限为120天。依照《解释》第二十一条第一、二款：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”之规定，参照2017年四川城镇全部单位就业人员平均工资58671元，本院确定陈代洪的护理费为19289.10元[（58671元/年÷365天/年）×120天×1人]。 6.误工费，原告主张误工费236474.78元。川北医学院司法鉴定中心的鉴定意见评定陈代洪的误工期为从受伤之日至定残前一日，被告医院认为该误工期限评定的时间过长，与客观实际不相吻合。本院依照《解释》第二十条：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”之规定，结合原告的具体伤情和本案的鉴定经过（在西南司法鉴定所的听证过程时，原告撤回伤残等级的评定，原告收到医疗过错鉴定意见后，重新申请伤残等级评定），酌定原告的误工期为原告实际住院的时间，即564天；本案原告虽未提供工作证明和工资收入、工资表或工资明细以及养老保险缴付情况，但原告受伤时在建筑工地务工客观是实，本院结合2017年度四川省建筑业人员的平均工资45789元，计算其误工损失为70753.41元[（45789元/年÷365天/年）×564天]。 7.残疾赔偿金，原告主张残疾赔偿金208943.6元。庭审查明，原告陈代洪右胫腓骨开放性粉碎性骨折切开复位内固定术后，正如陈代洪的其他损伤一样，应当评定为十级伤残，现伴有骨髓炎评定为八级伤残，而单纯的骨髓炎不能评定伤残，本案中原告陈代洪右胫腓骨开放性粉碎性骨折与术后伴有骨髓炎又不可分，据此，本院认定被告医院仅就陈代洪增加的级差承担责任，即陈代洪的残疾赔偿系数为0.2。依照《解释》第二十五条：“残疾赔偿金按照受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的、按五年计算。”之规定，参照2017年度四川城镇居民人均可支配收入30727元，本院确认原告陈代洪的残疾赔偿金为122908元（30727元/年×20年×0.2）。 8.被抚养人生活费，原告主张被抚养人生活费9346.7元。因陈代洪未提供充分的证据在公安机关调取李永芳的户口信息迁移情况证明李永芳与陈代洪之间的关系，依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，本院对原告陈代洪的此主张不予支持。 9.精神抚慰金，原告主张精神抚慰金17000元。依照《侵权责任法》第二十二条：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”、《解释》第十八条：“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定……”之规定，原告陈代洪因损害致残，其身心必然遭受损害，请求精神损害赔偿情之有理，结合司法实践及原告的诉请，本院酌定其精神抚慰金为10000元。 10.交通费，原告主张交通费4000元。依照《解释》第二十二条：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”之规定，原告陈代洪提供了部分有效票据证明自己实际发生的交通费，结合原告住院治疗的时间、在诉讼过程中到重庆做司法鉴定事实，本院对此予以支持。 11.鉴定费，原告主张鉴定费9100元，虽然原告仅提供了川 北医学院司法鉴定中心出具的2600元的收费票据，未提供重庆西南司法鉴定所出具的收费凭据，但其提供了重庆西南司法鉴定所的鉴定协议书，本院结合陈代洪的实际鉴定情况，本院对此予以支持。 综上，原告陈代洪的损失共计为271170.51元，被告医院承担20%计54234.10元。本案讼争虽系被告医院未及时赔偿原告陈代洪的损失所致，但原告的诉请本院仅支持了部分，按照《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一、二款：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”之规定，本案应收诉讼费13210.46元，由原告陈代洪负担12668.12元，被告川北医学院附属医院负担542.34元。据此，依照《侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告川北医学院附属医院在本判决书生效后十五日内赔偿原告陈代洪的各项损失54234.10元（大写伍万肆仟贰佰叁拾肆元壹角）。 二、驳回原告陈代洪的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费13210.46元，由原告陈代洪负担12668.12元，被告川北医学院附属医院负担542.34元。 如不服本院判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审 判 长  陈俊杰 人民陪审员  李自文 人民陪审员  吕昆仑 二〇一九年一月七日 书 记 员  陈 娟