广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0604民初28012号原告：区秀英，女，汉族，1953年6月17日出生，住广东省佛山市高明区，原告：黄沛仪，女，汉族，1983年10月16日出生，住广东省佛山市高明区，原告：黄沛玲，女，汉族，1978年4月15日出生，住广东省佛山市高明区，原告：黄沛君，女，汉族，1980年5月26日出生，住广东省佛山市高明区，原告：黄沛云，女，汉族，1987年12月6日出生，住广东省佛山市高明区，原告：黄沛媚，女，汉族，1989年6月2日出生，住广东省佛山市高明区，委托诉讼代理人：梁兴强，广东佛明律师事务所律师。委托诉讼代理人：方洪达，广东佛明律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市禅城区季华六路11号1座6层01、02、03、04、05、06房。负责人：劳达升。委托诉讼代理人：曾雯苑，女，系被告员工。委托诉讼代理人：翁益富，男，系被告员工。原告区秀英、黄沛仪、黄沛玲、黄沛君、黄沛云、黄沛媚与被告华夏人寿保险股份有限公司佛山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年11月7日立案后，依法适用简易程序，于2018年11月29日公开开庭进行了审理。原告黄沛云、黄沛君、黄沛媚及六原告的共同委托诉讼代理人梁兴强和方洪达、被告的委托诉讼代理人曾雯苑和翁益富到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付保险赔偿金人民币316851.32元及利息9612元(以本金316851.32元,按中国人民银行同期贷款利率,从2018年4月29日起,暂计至起诉之日,实请求计至实际清偿之日)；2.被告承担本案诉讼费。事实和理由：2018年2月1日,黄沛君作为投保人,以其父亲黄富强为被保险人,向被告投保了:1、“康平意外伤害保险”,保险金额30万元;2、“华夏附加意外住院津贴医疗保险”,保险金额为100元/天;3、“附加意外伤害医疗保险”,保险金额2万元。上述保险受益人为法定受益人。2018年2月12日,黄富强因“误吸致意识丧失”被送院治疗,后抢救无效于2018年2月15日死亡,为此支付治疗费用人民币16451.32元。黄富强因“误吸致窒息死亡”,应属保险赔偿义务之范围,被告应支付原告“康平意外伤害保险”保险金额30万元,“附加意外伤害医疗保险”保险金16451.32元,“华夏附加意外住院津贴医疗保险”保险金额400元。但被告无理拒赔。其他法定受益人同意全部保险赔偿款项权益归于原告,放弃作为原告参加本案诉讼,原告是本案合格诉讼主体。为维护原告合法权益,遂起诉。被告辩称，一、原告投保时故意未履行如实告知义务，被告有权解除合同，并不给付保险金。原告黄沛君于2018年2月1日通过微信投保方式，为其父黄富强投保了被告康平意外伤害保险、华夏附加意外住院津贴医疗保险及附加意外伤害医疗保险，并于2018年2月2日零时生效。合同生效后仅10天，即2018年2月12日，被保险人黄富强因“误吸致意识丧失1小时余”于佛山市高明区人民法院ICU抢救，并于2018年2月15日在医院考虑合并中枢性呼吸循环衰竭，病情危重、预后极差，经家属要求放弃治疗出院后死亡。经被告公司调查核实，被保人黄富强在近一年内曾有三次住院记录（含本次抢救），其中于2017年5月17日至2017年5月22日“因××”在佛山市高明区人民医院住院治疗，2017年11月28日至2017年12月1日“因短暂性脑缺血”在佛山市第一人民医院住院治疗，根据最后一次治疗的入院记录既往史可见：被保险人鼻咽癌放化疗术后10年，遗留有吞咽呛咳。根据该次治疗出院记录的出院诊断可见被保险人患：1.短暂性脑缺血发作（椎基底动脉系统）；2.右上××症；3.双侧颈动脉狭窄伴斑块形成；4.鼻咽癌放化疗术后。显然，被保险人在投保我司保险时已有恶性肿瘤、心脑血管疾病等病史。投保人在微信投保该款产品的过程中，系统会以不同颜色的字体提示“保险条款及告知声明”，且投保人必须阅读系统自动弹出的告知声明后，并只有其操作确认“本人已阅读保险条款，并确保告知声明属实”的情况才能继续完善投保信息，否则被告将不予承保。声明内容包括“被保险人未患有恶性肿瘤、心脑血管疾病…”，但投保人在投保时无视告知声明内容，以欺瞒的方式通过系统自动核保并成功承保。根据《保险法》第十六条：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。原告明知被保险人已患恶性肿瘤、心脑血管疾病的情况下，在微信投保时却以欺瞒的方式通过系统自动核保并成功承保，违反最大诚信原则，完全构成保险法十六条规定的故意不履行如实告知义务。二、投保行为距被保险人身故仅14天，且原告为被告公司熟知保险产品的保险代理人，原告故意隐瞒被保险人病情而投保的行为显属欺诈。原告黄沛君现为被告公司下属高明营服营业区保险代理人，根据《中华人民共和国保险法》第一百三十一条保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中不得有下列行为：(三)阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务。可见，作为一名保险代理人，应当充分了解投保人应履行如实告知义务，且法律明确要求保险代理人应该引导投保人履行如实告知义务。但在原告同时作为保险代理人及投保人的情况下，其父亲已患多种疾病，仍以欺瞒的方式不履行如实告知义务，并以欺瞒的方式通过系统自动核保并成功承保的行为已违反《保险法》及相关监管规定并构成恶意骗保。三、被保险人身故原因不明，且原告拒绝进行尸检，导致被保险人死亡原因无法查明。如前文所述，被保险人鼻咽癌放化疗术后10年，遗留有吞咽呛咳。而被保险人正因为“吃饼干时出现呛咳”以“窒息、吸入性××”收入佛山市高明区人民医院抢救治疗，并最终抢救失败。据被告理赔人员走访高明区人民医院ICU主管医生马俊诉：无法判断被保险人是脑梗死先发生导致的呛咳，还是呛咳先发生导致的缺氧引起的脑梗死。从医院治疗记录无法判断被保险人是因疾病还是意外导致的死亡，在被保险人死亡原因不明的情况下，被告为查清原因，积极与原告联系，被告向原告下发了《尸体检验通知书》以明确死因，并告知如不进行尸检将会影响理赔结论。但最终因原告拒绝尸检而无法查明被保险人真实死因，无法确定被保险人因意外身故。根据《保险法》第二十一条：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。第二十二条：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。可见，原告配合被告查明保险事故原因是其应尽的义务，且若因为原告原因导致被告对保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，被告对无法确定的部分不承担赔偿责任。四、原告故意不履行如实告知义务，被告本应解除保险合同，并不退还保险费，被告本着人文关怀，曾与原告协商协议赔付3万元，但原告拒绝接受。原告故意不履行如实告知义务，并拒绝配合查明死亡原因，被告本应解除保险合同，并不退还保险费，但被告本着人文关怀，曾向原告提出协议赔付3万元，但原告拒绝接受，并非原告所述被告无理拒赔，原告诉被告无理拒赔无事实及法律依据。综上，原告投保时故意未履行如实告知义务，根据《保险法》第十六条相关规定，被告有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。同时，原告不配合被告进行尸检，导致被告无法查明被保险人的真实死因，根据《保险法》第二十一的规定，被告无需承担赔偿责任。基于被保险人黄富强已经身故，为抚恤被保险人家属及体现被告人文关怀，已向原告提出协议赔付。因此，原告的诉讼请求无任何事实及法律依据，被告恳请贵院依法查明事实，以维护被告公司的合法权益。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人对真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告提交的中国人寿保险股份有限公司理赔核定通知书,不能证明黄富强为意外死亡，不予采信。综合本院采信的证据，结合原、被告的陈述，本院认定事实如下：2018年2月1日，原告黄沛君作为投保人为被保险人黄富强在被告处投保了意外保险，包括康平意外伤害保险，保险金额为30万元，华夏附加意外住院津贴医疗保险，保险金额为100元/天，附加意外伤害医疗保险，保险金额为20000元；保险合同编号为8808112876855188，身故受益人为法定受益人；保险期间自2018年2月2日00时00分起至2019年2月2日00时00分止。另，该保险的业务员为原告黄沛君。2018年2月12日11：30至2018年2月15日12:10，被保险人黄富强至佛山市高明区人民医院住院治疗，入院主诉为误吸致意识丧失1小时余；入院诊断为窒息，吸入性××，脑动脉硬化症，鼻咽癌放疗术后；住院诊治经过，行纤支镜检查示气管通畅，吸出少许血性痰液，气管隆突锐利，左右I至IV级支气管均通畅，局部黏膜少许充血，未见明显异物和新生物，退镜清洗后检查鼻咽部，见咽喉壁组织局部呈冻胶样，周围散在食物残渣，予清理吸除；出院诊断为窒息，中枢性呼吸循环衰竭，小脑、脑干多发梗死，吸入性××，脑动脉硬化症，鼻咽癌放疗术后，老年性脑萎缩，双侧胸腔积液，电解质紊乱。为此产生医疗费共计16461.99元，其中医保统筹共计11641.57元，个人缴费4820.42元。2018年2月15日，佛山市高明区人民医院重症监护病区作出居民死亡医学证明（推断）书，确认黄富强死亡，死亡地点为高明区人民医院ICU，死亡原因为窒息、呼吸循环衰竭。2018年3月1日，被告的理赔人员徐婉婷通过微信，向原告黄沛君发送黄富强尸体检验通知书，明确以下主要内容：因死亡原因不明确，要求对被保险人尸体进行尸体检验，若拒绝或拖延尸检造成死亡原因或死亡时间无法判定的，将不承担保险金给付责任。徐婉婷与黄沛君的电话录音显示，徐婉婷称“已向你发了相关的文件，有看到吗？”黄沛君答复“看到了，但家人都说不同意，因为已经通知全部亲戚火化的日期。”现原告起诉主张被告理赔。另查明一，被保险人黄富强的父亲黄裔贤、母亲黎宝弟在2018年2月15日之前已死亡，黄富强的配偶为原告区秀英，黄富强生前与原告区秀英共生育子女五人，分别为原告黄沛仪、黄沛玲、黄沛君、黄沛云、黄沛媚。另查明二，涉案保险通过微信网上投保，其中被保险人声明明确“被保险人未患有恶性肿瘤、心脑血管疾病、精神疾病、智力障碍、疾病终末期、白血病、严重的身体残疾或畸形、遗传性疾病或先天性疾病。”投保人需点击“本人已阅读保险条款、并确保告知声明属实”遂可继续投保。另查明三，2017年5月17日至2017年5月22日，本案被保险人黄富强至佛山市高明区人民法院住院治疗，出院诊断为：肺部感染，鼻咽癌放疗术后，脑动脉硬化症，双侧颈动脉及椎动脉硬化，双侧颈总动脉多发斑块形成，轻度脂肪肝，高同型半胱氨酸血症，肝吸虫感染，甲状腺功能低下。2017年11月28日至2017年12月1日，本案被保险人黄富强至佛山市第一人民医院住院治疗，入院记录既往史显示：鼻咽癌放化疗术后10年，遗留有吞咽呛咳；出院诊断为：短暂性脑缺血发作（椎基底动脉系统），右上××症，双侧颈动脉狭窄伴斑块形成，鼻咽癌放化疗术后。再查明，本案保险合同的业务员为原告黄沛君，庭审中，原告陈述，案涉保险合同投保时是由被告员工曾文华代办，由曾文华操作，并无任何提示告知，黄沛君为名义上的业务员，曾文华是实质业务员。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。投保人黄沛君、被保险人黄富强与被告订立的保险合同，是各方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方应根据法律规定及合同约定行使权利并履行义务。本案的争议焦点为：一、本案保险合同投保时有无履行如实告知义务；二、本案是否属于保险赔偿范围。一、关于本案保险合同投保时有无履行如实告知义务《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案保险合同通过微信网上投保，其中被保险人声明需明确“被保险人未患有恶性肿瘤、心脑血管疾病……”投保人需点击“本人已阅读保险条款、并确保告知声明属实”遂可继续投保。本案保险合同已成功投保，因此可以确定投保人在投保时已点击“本人已阅读保险条款、并确保告知声明属实”并声明“被保险人未患有恶性肿瘤、心脑血管疾病……”但根据被保险人黄富强的住院资料显示，涉案保险合同投保前一年内，黄富强分别至佛山市高明区人民法院与佛山市第一人民法院住院治疗，诊断为鼻咽癌放疗术后、脑动脉硬化症，故可以确定被保险人黄富强在投保前患有恶性肿瘤、心脑血管疾病，而投保人在投保过程中声明“被保险人未患有恶性肿瘤、心脑血管疾病……”即投保人及被保险人未履行如实告知义务。关于原告称，案涉保险合同投保时是由被告员工曾文华代办，由曾文华操作，并无任何提示告知，黄沛君为名义上的业务员，曾文华是实质业务员等意见。本院认为，一方面，投保人未亲自参与投保手续，请他人操作，属于授权他人处理，以此主张被告未提示需要如实告知，并不成立；另一方面，原告黄沛君作为投保人，同时为被告公司的业务员，理应较常人更清楚保险投保的相关程序、投保人应当尽到的相关义务，即使原告称黄沛君仅入职一个月、培训三天，均不能免除其作为投保人应尽的义务。因此，原告称被告未提示告知，依据不足，本院不予确认。二、关于本案是否属于保险赔偿范围本案被保险人黄富强鼻咽癌放化疗术后10年，遗留有吞咽呛咳，而2018年2月12日至佛山市高明区人民医院的住院诊治经过显示，气管通畅、未见明显异物和新生物。因此原告向被告理赔时，被告有合理理由怀疑本案被保险人黄富强并非因窒息而意外死亡。则被告向原告发出尸体检验通知书，要求对被保险人尸体进行尸体检验，属于合理行为，应予以认可。但在被告发出尸体检验通知书，明确因死亡原因不明确，若拒绝或拖延尸检造成死亡原因或死亡时间无法判定的，将不承担保险金给付责任的情况下，原告仍拒绝进行尸体检查，由此产生的相应后果，应由原告承担。本案中，根据原告提交的住院病案、入院记录、出院记录、住院证明书、诊断建议书、CT诊断报告单、检查报告、居民死亡医学证明，不足以证明被保险人黄富强为意外死亡，则原告并无充足证据证明本案属于保险赔偿范围。综上两点，一方面，投保人投保时未如实告知被保险人情况，未履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任；另一方面，经查，原告主张被保险人黄富强为意外死亡且属于保险赔偿范围，依据不足。因此，六原告主张被告依据合同编号为8808112876855188的保险合同支付保险赔偿金及利息，依据不足，本院不予支持，予以驳回。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告区秀英、黄沛仪、黄沛玲、黄沛君、黄沛云、黄沛媚的全部诉讼请求。本案受理费6196元，因适用简易程序减半收取3098元，由原告区秀英、黄沛仪、黄沛玲、黄沛君、黄沛云、黄沛媚负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  陈丽敏二〇一九年一月三十一日书记员  李琼峰