浙江省永康市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0784民初3799号 原告陈金通，男，1964年8月8日出生，汉族，住浙江省永康市。 委托代理人傅勇军，浙江陈志毅律师事务所律师。 被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司，住所地：浙江省杭州市中河中路80、82号。 负责人林守道，系总经理。 委托代理人罗娟香，浙江如初律师事务所律师。 委托代理人楼艳，女，1972年11月14日出生，汉族，住浙江省金华市婺城区。 原告陈金通与被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司（以下简称“浙江人寿”）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年5月7日立案后，依法适用简易程序，由审判员胡琦明独任审判，公开开庭进行了审理。原告与被告的委托代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈金通起诉称：原告于2017年1月18日在被告处投保“吉祥卡D-300元”意外伤害保险。2017年6月1日，原告在永康市湖石线发生交通事故受伤后，进入医院住院治疗，至2017年7月7日出院。后经鉴定，原告损伤所致伤残等级为9级。医疗期结束后，原告向被告理赔，被告明确表示拒绝理赔。原告认为，双方之间建立了保险合同法律关系，被告在原告购买保险时也未向原告告知免责范围，现在被告明确拒绝理赔，损害了原告的合法权益。为此，请求法院依法判令：一、由被告向原告支付意外伤害保险金4万元；二、由被告向原告支付意外医疗保险金1万元；三、由被告支付意外伤害住院日定额给付金额2160元（36*60）。审理过程中，原告增加一项诉讼请求为：由被告支付搭乘机动车意外伤害保险金2万元。 被告答辩称：一、被告已经告知原告免责事由，吉祥卡激活的过程就是告知的过程，因为原告需要浏览保险内容后才能激活。既然原告以保单主张赔偿责任，说明该保单已经激活。二、原告投保的是吉祥卡D保险，保费为300元，是四个险种的组合，第一个险种是国寿绿舟意外伤害保险2013版，原告没有证据证明已经构成约定伤残评定标准中的伤残等级。第二个险种是国寿附加绿舟意外费用补充医疗保险，第三个险种是国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，对该两个险种，原告也没有提交相关的医疗单据表明医疗费支出。第四个险种是国寿通泰交通意外伤害保险A款2013版。上述保险内容中均以加粗加黑的方式记载免责条款。三、原告系无证驾驶，而法律明确规定及普通大众均应知道，不能无证驾驶。 原告为证明其主张，向本院提供证据如下： 1、吉祥卡D原件一份，用于证明双方存在保险合同关系的事实。 2、金华广福司法鉴定所司法鉴定意见书一份、温州康宁司法鉴定所法医精神病鉴定意见书一份，用于证明原告因交通事故导致智能减退，构成伤残九级。 3、永康市第一人民医院CT诊断报告单及医疗票据、机动车保险人伤费用清单复印件共计11张，用于证明支出医疗费38120.76元的事实。 被告的质证意见：对证据1无异议。对证据2的真实性无异议，但是该鉴定报告中是引用《人体损伤致残程度分级》来作出伤残等级评定，而在保险合同中约定是要按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作伤残等级评定，因此该鉴定报告不能采用。对证据3真实性无异议，该证据可以表明原告已经从事故车辆承保的保险公司处获得理赔，而本案双方约定的保险条款规定已经获得理赔的金额需要扣除。 被告为证明其抗辩主张，向本院提交了： 一、中国保险行业协会及中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》及中国保监会发布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》各一份，用于表明应该适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作伤残等级评定。 二、陈金通连续九年的投保记录电脑截图打印件一份，用于表明陈金通了解保险条款。 原告的质证意见：对证据一，原告在诉讼之前从未被告知需要按照该标准进行鉴定，保险条款中也没有对该部分约定内容做特殊处理，根据法律规定，该记载对原告不生效。对证据二，原告都是通过被告处的业务员购买保险产品及开通激活，被告的业务员从未向原告告知免除条款和相关内容，原告之前也从没有向被告进行过理赔，原告是没有文化的，根本不清楚免责条款。被告的业务人员清楚原告所惯常使用的交通工具。 本院的认证意见：双方对证据真实性均无异议，证据与本案有关联，本院对上述证据予以确认。 经审理，本院认定事实如下：原告于2017年1月18日在被告处投保“吉祥卡D-300元”意外伤害保险，保险期间1年。该保险产品包含四个险种，分别为《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》；《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》；《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》；《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）》。交付给原告的保险单中，记载了上述四个险种的利益条款简介，并载明意外伤害保险金额为20万元；意外医疗保险金额为1万元；意外伤害住院日定额给付金额为60元每日；搭乘机动车意外伤害保险金额为10万元等。另外，该保单中记载了道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表。上述四种险种可以叠加计算。 2017年6月1日，原告在永康市湖石线驾驶两轮轻便电动车行驶时，遇见同方向行驶的停靠车辆打开驾驶室车门，导致其撞到打开的车门而发生交通事故受伤。原告被送入医院住院治疗，至2017年7月7日出院，共住院36天，支出医疗费38120.8元。后经温州康宁司法鉴定所鉴定，并由该所出具了法医精神病鉴定意见书，意见为：原告为脑外伤所致轻度智能减退，该病与交通事故所致脑外伤有直接因果关系，伤残等级为9级。经金华广福司法鉴定所鉴定，并由该所出具了鉴定意见书，意见为：原告因本次事故造成的误工期180日；护理期60日；营养期60日。 原告已从肇事对方车辆保险公司处获得赔偿款185546.74元，其中包括医疗费26973.1元。 另外，原告驾驶的两轮轻便电动车被鉴定为机动车，交警部门认定原告因未取得机动车驾驶证驾驶无号牌机动车而承担次要责任。 本院认为，原、被告之间签订的保险合同依法成立并生效。该保险合同中包含四个险种，原告在保险期间内发生交通事故受伤，现就每个险种，被告是否需要支付保险金分别作阐述。 一、国寿绿舟意外伤害保险。 保单中对此部分约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任，包括无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车等情形。保单中记载意外伤害保险金额为20万元，9级伤残的给付比例为20%。 原告根据上述内容认为其因交通事故意外受伤导致9级伤残，被告应该按约赔偿4万元意外伤害保险金。被告认为原告系无证驾驶，被告根据免责条款可以不用支付保险金，即使要支付保险金，伤残等级也应该按照约定的行业评定标准确定，而原告提交的鉴定报告并非是按照该评定标准确定伤残等级。原告就此提出其驾驶的仅系电动车，“无证驾驶”的免责条款对原告无效，约定适用行业标准评定伤残等级的条款也无效。因此，双方主要争议就是：1、“无证驾驶”的免责条款是否对原告生效；2、约定使用行业伤残评定标准的条款是否有效。 对第一个问题，本院认为“无证驾驶”的免责条款对本案原告不生效，理由如下： 首先，本案原告所驾驶的是当下社会大众通常使用的两轮轻便电动车，该类车辆如无专业鉴定机构鉴定，一般人均会下意识的将其认为是非机动车。在普通社会民众的认识中，该车辆向电动车销售商购买后就可上路行驶，不需要领取该类车的行驶证，也不需要考取相关驾驶证。而且，当前并无法律法规或规章规定，该类车辆须考取相关驾照和取得车辆行驶证方可上路行驶，也没有相应的该类驾照考取项目和发放该类车辆行驶证的部门。鉴于上述社会环境和因素，对于本案保单免责条款中的相关表述，即“无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”，一般人均下意识的会将其中约定的机动车认识为是需要考取驾照和取得行驶证的机动车，即通常的两轮燃油车和四轮动力车。根据保险法第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。被告提供的保单中无证驾驶的免责条款，双方对本案两轮电动车属于该条款中的机动车有争议，在此情况下，应当按照通常人的理解予以解释，以及作出有利于被保险人的解释，而无论选择何种解释，均应解释为“无证驾驶机动车”不包括驾驶两轮轻便电动车。 其次，被告作为合同订立过程中的强势一方，该强势包括法律法规及政策等方面的认知能力、风险防控能力、合同条款拟定能力、社会情况了解能力等，在当下社会大众普遍使用该类电动车辆的情况下，如果其认为此类车辆是属于免责条款中的机动车，不应仅是简单的记载上述免责内容，而应当在出售此类保险产品时，就明确告知购买保险产品的投保人，两轮电动车也可能会被视为机动车，或者起码应在该条款中附加特别注明“包括经检测为机动车的两轮电动车”之类的内容。本案原告作为一般民众，无法认识到其驾驶电动车的情形会被认定为无证驾驶，苛责其应当认识到该情形，无异于加重了原告的负担。保险法第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。根据上述规定，本案无证驾驶的免责条款是格式条款，该条款的适用将是加重原告负担的情况下，也应当认定为对原告不发生效力。 对于适用行业标准评定伤残等级的条款是否生效的问题，本院认为该条款同样对原告无效。理由为： 原告所提交的伤残等级鉴定报告中使用的伤残等级评定依据为2017年1月1日起实施的《人体损伤致残程度分级》，该评定标准是当前司法审判中伤残鉴定所通用的评定规范。本案双方约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》系保险行业伤残评定标准，如果对本案原告适用该标准作出伤残评定，产生的无非是三种情形，其一是仍旧构成九级伤残，其二是比九级伤残更加严重，其三是达不到九级伤残。如果是第一种情形，适用何种标准都一样。如果是第二种情形，那么则是原告自己放弃可以获得更高赔偿额的权利，减轻了被告的义务，对该情形应予以准许。如果是第三种情形，即适用行业标准可能使原告的损伤只构成十级伤残或者不构成伤残，则该行业标准与通用的评定标准相比，明显是加重了原告的负担或者是免除了保险人的责任。而且该条款所使用的字体与其他字体无区别，隐藏在大段的普通文字中间。根据保险法第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。加之上文提及的保险法第十九条，加重被保险人负担的格式条款无效的规定，本院认为适用行业标准评定伤残等级的条款应该被认定为对原告不发生效力。 综上，被告应当支付原告意外伤害保险金，金额为20万元乘以20%的给付比例，即4万元。 二、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险。 该部分约定，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。另外，保单特别约定部分载明，若已在当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得补偿或给付，对于扣除已获得补偿或给付后的剩余金额，意外医疗保险金免赔额为0元，给付比例为95%。意外医疗保险金额为1万元。 本案原告因交通事故受伤后，在永康市第一人民医院就医支出医疗费为38120.8元，其已从交通事故纠纷处理案件中对方保险公司处获得26973.1元的医疗费赔付，因此尚有11147.7元医疗费未获赔付。按照上述约定，给付比例为95%，11147.7元乘以95%以后，仍然超过1万元，因此被告应按最高赔付金额1万元赔付给原告。 三、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险。 该部分约定，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。意外伤害住院日定额给付金额为60元每日。 本案原告因交通事故受伤后，在永康市第一人民医院住院治疗36天，因此被告应该给付保险金2160元。 四、国寿通泰交通意外伤害保险。 该部分约定，在本合同保险期间内，被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，本公司按约给付保险金。在保单特别约定部分记载：本卡《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）》约定的交通工具包括领有相关主管部门依法颁发行驶执照的机动车、水上交通工具、轨道交通工具、飞机。 该险种在保险范围中即约定，仅限于驾驶或搭乘领有主管部门颁发行驶执照的交通工具，而本案原告所驾驶的两轮电动车，没有任何主管部门颁发的行驶执照，其在投保时就应当能够认识到其所骑行的电动车不在保险范围之内，故原告不能主张此项险种的保险金。 综上，对原告合理部分的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，第十九条，第二十三条第一款，第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下： 一、由被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司支付原告陈金通意外伤害保险金40000元。 二、由被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司支付原告陈金通意外医疗保险金10000元。 三、由被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司支付原告陈金通意外伤害住院日定额给付金额2160元。 四、驳回原告陈金通的其余诉讼请求。 以上款项限判决生效后十日内履行完毕。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费702元（已减半收取），由原告陈金通负担150元，由被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担552元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审 判 员 胡琦明 二〇一九年一月十五日 代书记员 应晓娅