浙江省绍兴市上虞区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0604民初7238号 原告：王某，男，2014年1月18日出生，汉族，住绍兴市上虞区。 法定代理人：吴利菊（王某的母亲），住绍兴市上虞区。 委托诉讼代理人：吴纪国，浙江曹娥江律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司绍兴市上虞支公司，住所地绍兴市上虞区百官街道江东路**，统一社会信用代码913306047045168733。 主要负责人：张立芳，该公司总经理。 委托诉讼代理人：宋佳利，女，该公司员工。 原告王某与被告中国人民财产保险股份有限公司绍兴市上虞支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月24日立案后，依法适用简易程序，于2019年10月29日公开开庭进行了审理。原告王某的委托诉讼代理人吴纪国，被告中国人民财产保险股份有限公司绍兴市上虞支公司的委托诉讼代理人宋佳利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王某向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告住院医疗保险金8907.64元。事实和理由：原告系绍兴市上虞区百官街道多元艺术幼儿园（以下简称多元幼儿园）学生。2018年9月1日，原告在被告处投保了学生、幼儿意外伤害保险，保险期间自2018年9月1日0时起至2019年8月31日24时止，其中住院医疗保险金额为8万元。2019年8月10日，原告因右侧阴囊肿大，经医院诊疗后于同月15日住院治疗9天。后原告向被告提出理赔申请，被告于2019年9月2日出具拒赔通知。 被告中国人民财产保险股份有限公司绍兴市上虞支公司未作书面答辩，在庭审中口头答辩称：原告疾病经医院诊断为鞘膜积液和包茎，均为先天性疾病，根据附加学生、幼儿住院医疗保险条款2.3.1原因除外第（11）项的约定，不属于保险责任。 原告围绕诉讼请求依法提交了中国人民财产保险股份有限公司给学生家长的一封信、多元幼儿园出具的证明各一份，出院记录、疾病诊断证明、住院病人费用汇总明细清单各一份，住院收费票据一张，拒赔/拒付通知书一份；被告围绕诉讼请求依法提交了学生、幼儿意外伤害保险保险单抄件，学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版），附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版），附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）各一份。上述证据经质证，当事人对真实性均无异议，或真实性已由本院核实，本院予以确认并在卷佐证。 对有争议的证据，本院认定如下： 原告提供的门诊病历一本、门诊收费票据一张，因原告在诉讼过程中明确系在附加学生、幼儿住院医疗保险项下主张保险金，且该附加险未扩展承保特定门诊，故该组证据与本案缺乏密切关联，本院不予认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告系多元幼儿园学生。2018年8月31日，原告的监护人为原告在被告处投保学生、幼儿意外伤害保险，被告同意承保并出具PECD201833060000001495-000112号保险单，载明：被保险人为王某，受益人为法定；主险为学生、幼儿意外伤害保险，意外身故、残疾保险金额为2万元；附加学生、幼儿意外伤害医疗保险，保险金额为6000元，给付比例为80%，每次事故免赔额为50元；附加学生、幼儿住院医疗保险，住院费用补偿保险金额为8万元，等待期为90日，每次事故免赔额为100元；保险期间均为2018年9月1日0时至2019年8月31日24时。 附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）第2.1.1条约定，“基本保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或者在本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）因患疾病在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构（释义见4.1）进行住院（释义见4.2）治疗，保险人按2.1.3的约定给付保险金”。第2.1.3条约定，“保险金给付标准：（1）对于被保险人因每次住院（如扩展承保特定门诊责任的，还包括特定门诊）所支出的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付住院医疗保险金（如扩展承保特定门诊责任的，还包括特定门诊保险金）。免赔额、赔付比例根据被保险人是否参加基本医疗保险的情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明”。第2.3.1条约定，“原因除外：被保险人因下列原因导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：……（11）先天性疾病和先天性畸形”。 2019年8月15日至8月24日，原告因患疾病在绍兴市上虞妇幼保健院住院治疗，出院诊断为包茎、包皮炎、蹼状阴茎、右侧精索鞘膜积液。住院费用合计为8749.64元，其中个人自费2434.11元、个人自理48.42元、个人自负2466.78元、统筹3800.33元。 2019年9月2日，被告向原告出具拒赔/拒付通知书一份，以原告疾病属于先天性疾病为由，援引附加学生、幼儿住院医疗保险条款第2.3.1条第（11）项约定，对原告的赔偿申请拒绝予以赔付。 本院认为：原告与被告之间形成的保险合同系双方真实意思表示，未违反法律法规，应认定有效。原告因患疾病住院治疗，属于附加学生、幼儿住院医疗保险基本保险责任范围，被告应按约赔付相应保险金。根据保险条款约定的保险金给付标准，原告住院费用中属于基本医疗保险报销范围的费用为6267.11元，扣除医保统筹支付的3800.33元，再扣除保险单载明的每次事故免赔额100元，保险金应为2366.78元。 保险法第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。被告未能举证证明其在订立合同时已就免责条款向投保人履行提示和明确告知义务，保险条款中的免责条款依法不产生效力，故被告援引免责条款主张拒赔不能成立。 综上所述，现原告要求被告在附加学生、幼儿住院医疗保险项下赔偿保险金2366.78元，理由正当，本院予以支持；超过上述金额部分诉讼请求，依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、中国人民财产保险股份有限公司绍兴市上虞支公司于本判决生效后十日内支付王某保险金2366.78元； 二、驳回王某其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，减半收取计25元，由中国人民财产保险股份有限公司绍兴市上虞支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审判员  阮万里 二〇一九年十一月二十六日 书记员  夏玲玲 ? 附：相关法律条文 《中华人民共和国保险法》 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。