广东省深圳市南山区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0305民初12789号原告：黄孝龙，男，汉族，1964年4月10日出生，身份证住址：广东省陆丰市。原告：黄苗妹，女，汉族，1970年11月29日出生，身份证住址：广东省陆丰市。两原告共同委托代理人：罗伟，广东前海律师事务所律师。被告：深圳市康宁医院，住所地：深圳市罗湖区翠竹街道1080号，统一社会信用代码为：124403004557672322。法定代表人：刘铁榜，院长。委托代理人：范秀玲，广东广和律师事务所律师。委托代理人：赵乐，广东广和律师事务所实习律师。原告黄孝龙、黄苗妹诉被告深圳市康宁医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月18日立案受理后，依法由审判员刘丽梅适用简易程序公开开庭进行了审理。原告黄孝龙及两原告的共同委托代理人罗伟，被告的委托代理人范秀玲、赵乐到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付各项损失人民币992944.8元（误工费6390元、交通费5000元、丧葬费58716元、精神抚慰金100000元、死亡赔偿金892666元、住宿费40500元，以上合计：1103272元，按照90%的责任计算，为992944.8元）；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由如下：原告诉称，原告黄孝龙系患者黄某的父亲，原告黄苗妹系患者黄某的母亲，患者黄某现已逝世。患者黄某，男，1992年8月22日出生。2017年2月l日下午，患者黄某因渐起夜间睡眠差，凭空闻人语，疑人害，疑人跟踪监视，紧张害怕2月到被告处就诊，诊断：1、精神分裂症；2、××；肇事肇祸风险等级：0级；自杀自伤风险等级：低风险。诊疗计划：1、加强监护，严防伤人、毁物等意外；2、家属保管药物，监督患者服药；3、服药期间不要饮酒、开车、高空作业等；4、药物治疗；5、随诊。此后，患者在父母的陪同下，分别于2017年2月2日、2017年2月12日、2017年2月20日，先后三次到被告处复诊，病史记载几乎一致，均记载为“父母陪诊，称患者昨晚睡眠有所改善，紧张明显减轻，饮食一般，睡眠可，诉记忆力、注意力不好；肇事肇祸风险等级：1级；自杀自伤风险等级：低风险。另外，三次医嘱也几乎一致，为：1、加强监护，严防意外；2、家属保管药物，监督患者服药；3、药物治疗；4、随诊。只是后两次治疗中，医生多加了奥勃兰。2017年3月12日10点25分，患者到被告处复诊，病历记载：自诊。病史资料同前，患者坚持服药，目前病情稳定，仍有幻听，但较前有减少，未诉有不适；处理意见：1、坚持服药，定期门诊复诊，不适随诊；2、相关药物治疗；肇事肇祸风险等级：0级；自杀自伤风险等级：零风险。2017年3月13日10点15分左右，患者在南山区××栋跳楼，自杀身亡。根据居民死亡医学证明书，患者黄某符合高坠死亡。关于本案，分析说明如下：一、知情权与选择权方面：《中华人民共和国精神卫生法》第三十条规定：精神障碍的住院治疗实行自愿原则。诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。第三十一条规定：精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。第三十二条规定：精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。本案中，患者黄某的前四次就诊，明确诊断为：精神分裂症，并且具有自杀自伤、肇事肇祸风险。但被告未详细的告知患者及其父母精神分裂症可能带来的危害，也没有提出可供选择的替代性治疗方案，即住院治疗。根据上述规定，患者的病情符合住院治疗标准，被告应当告知患者及其家属。患者早期治疗是为了争取较高疗效及良好的预后，一旦明确了诊断就应该考虑住院治疗，因为在住院条件下便于医生观察病情，可以根据病情变化制定最佳的有效的治疗方案，这一整套的治疗规程与治疗技术，在非住院条件下是难以做到的，也只有经过这整套的规程治疗，患者才能获得较高的疗效，争取较好的预后。因此，被告剥夺了患者及其家属的知情权和选择权，具有过错。二、在技术层面：被告2017年3月12日对患者的E1风险评估存在错误判断。2017年3月12日，患者到被告处复诊，接诊医生诊断患者肇事肇祸风险、自杀自伤风险均为0级，并在医嘱中取消了加强监护、严防意外。依据《临床诊疗指南——××学分册》，目前精神分裂症的诊断主要依据临床现象学，因此应详细了解患者的家族史、个人史、现病史，并进行全面的精神检查，必要时可作人格、智能等心理学测验及脑电图、脑影像学等特殊检查辅助诊断。本案中，所有对于患者的肇事肇祸风险、自杀自伤风险等级评定，均是依据医生的经验作出判断的，并未进行全面的精神检查，未进行相应的辅助检查。依据《临床技术操作规范——××学分》第九章，明确规定了精神类疾病的评定量表的临床应用，对于精神分裂症患者，应当进行panss量表评定。涉事医生在简单的询问患者后，未进行全面的精神检查及相应的辅助检查，也无相应的评估的情况下，如何对患者的肇事肇祸风险、自杀自伤风险等级进行评定的。作为三级医院，应当建立完善的诊疗制度，尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。患者在2017年3月12日的复诊，医生在无明确症状的情况下，是如何判断患者的肇事肇祸风险、自杀自伤风险为0级。另外，此次复诊，医生在医嘱中取消了加强监护、严防意外，让患者的父母误以为患者已经康复，无需看护，放任患者独自一人待在房间，直接导致了悲剧的发生。三、诊疗措施方面：2017年2月12日、2月20日、3月12日，医生为患者使用“长春胺缓释胶囊（奥勃兰）”没有临床指征，在患者明显具有“凭空闻人语、疑被害、幻听、幻觉”的情形下，不宜使用“长春胺缓释胶囊（奥勃兰）”，该药品主要用于治疗衰老期心理行为障碍（如警觉性和记忆力丧失、头晕、耳鸣、时间空间定向力障碍、失眠），用于治疗该患者的记忆力差并不理想，增强记忆力易导致该患者幻听、被害妄想、被跟踪临视感加强，从而增加患者肇事肇祸、自杀自伤风险，一定程度上加重了患者的病情。四、因果关系及过错参与度分析：综上，被告在患者的诊断、诊疗措施、告知方面存在严重问题，该过失与患者的死亡之间具有因果关系。本案中，若被告医生处理得当、诊疗符合常规、尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，患者有很大的希望存活。首先医方在诊疗过程中侵犯了患者的知情权与选择权。医方在2017年2月1日的第一次诊断时，就发现了患者具有自杀自伤风险，若建议患者住院治疗在很大程度上是可以挽救患者性命的。其次，医方违反了诊疗规范，违反了谨慎注意义务以及高度注意义务，作为三级医疗机构，应当尽到比一般医疗机构更大的注意义务，对于本案患者，仅进行了简单的问询后，就作出诊断，显得十分草率。最后，医方存在诊断与治疗的过失，在诊断方面存在误诊，低估患者的病情，在用药方面加重了患者自杀自伤的风险。由于被告的过失，导致患者的父母疏于对患者监护，患者的病情未能得到有效的治疗，致使患者在治疗后不到24小时的时间就自杀身亡了。基于上述分析，原告认为被告的医疗行为与患者的死亡结果之间存在因果关系。患者正是因为患有自身疾病才到被告处就诊，被告应当遵守相应的规范，尽职尽责的为患者治疗。但由于被告的过错，患者未得到有效的治疗，失去了父母的监护，直接导致了患者在治疗后不到24小时就跳楼身亡。综合分析，原告认为医方应承担主要责任，过错参与度为61%-90%。被告辩称，一、患者死亡系在其家中跳楼自杀，无证据证明系被告的医疗行为导致患者“高坠死亡”。（一）2017年4月10日患者近亲属及律师等来访被告医院社工部投诉，称其儿子黄某在2017年3月13日在家中跳楼自杀身亡。深圳市公安局南山分局刑警大队出具的“居民死亡医学证明书”称患者死亡时间为2017年3月13日；死亡地点是西丽众冠西郡园A栋门口；死亡原因“符合高坠死亡”。（二）根据联合国世界卫生组织官方文件显示：许多自杀是在危机状态下的冲动行为，而这些环境里的工具可及的便利性（如家庭楼层高度与窗户防护设施等）可能决定一个人的生死…。导致自杀的素很多、且错综复杂，既有社会因素、也有经济因素和自杀者自身的因素等，如遭遇突发精神刺激或饮用酒精或药物后的冲动行为；与他人发生争执或受到侮辱后的应激性自杀；人情关系破裂如失恋、缺乏家庭支持、离婚、突然失去亲人等；个人因素如既往自杀史、家族史、疾病所致慢性疼痛或精神抑郁、失业或经济陷入困境等。全世界每天自杀的人很多，而因为患“精神分裂症”所导致的自杀的只占非常非常小的比例。（三）原告无任何证据证明患者在家中跳楼自杀死亡系“患精神分裂症”疾病所导致的结果；亦无任何证据证明患者死亡后果系被告的医疗侵权行为所致其“高坠死亡”，且该侵权行为与患者自杀死亡后果之间存在直接的因果关系。二、被告与患者之间为门诊医疗服务合同关系，被告已履行了合同义务，不存在过错；患者在院外（家中）发生高坠死亡事件已超出了被告门诊医疗服务合同内可以实际掌控的范围。（一）被告对患者疾病诊断正确，治疗方案符合医学诊疗常规及规范要求患者黄某到被告医院门诊治疗，医患双方之间形成的是医疗服务合同法律关系。医院作为医疗服务的提供方，其主要职责在于为患者提供医疗服务。患者黄某患有精神分裂症，诊断明确，经被告的诊治下病情好转，患者及家人对此并无异议。被告的上述医疗行为符合法律法规规章及医学诊疗规范。（二）患者病情不具备强制性住院医疗指征，被告对患者已尽到门诊医疗服务合同中的审慎注意义务。《中华人民共和国精神卫生法》第三十条规定，精神障碍的住院治疗实行自愿原则。诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。患者本人及家人在被告医院就诊期间自始至终未曾反映患者有过自杀的意念、言语及行为，亦无其它伤人或危害他人安排的肇事肇祸行为或危险，并且在患者按时服药随诊之下，病情已得到好转。因此，患者病情并不符合强制住院治疗的指征。对于患者病情跟踪随访，被告除要求患者复诊后定期到医院随诊外，还在患者初次就诊后就为患者上报其国家“精防网”系统，由患者居住辖区社康医生为患者提供随访服务。2017年2月14日社康医生也对患者进行过一次随访服务。对此，被告已尽到审慎注意义务，不存在医疗过错；（三）被告对患者病情评估符合××学科相关要求及患者的实际情况。2017年3月12日患者在被告医院门诊复诊时，医生对患者肇事肇祸风险等级评估（0级）和自杀自伤风险等级评估（零风险）是根据患者近一周来的病情变化和就诊时的表现等综合评估的。上述评估结果与患者及家人陈述患者“明显病情好转”、“能按时服药”、3月12日患者是在家属陪同下且自述“病情稳定、未诉有不适”及患者在就诊前两三天（3月9日至11日）在其微信朋友圈晒出的照片的精神状况等实际情况相吻合；（四）对于精神障碍患者的看护管理是其监护人的法定义务。根据《中华人民共和民法通则》第十七条、第十八条的规定，无民事行为能力或者限制民事行为能力的××人，由下列人员担任监护人：（一）配偶；（二）父母；（三）成年子女；（四）其他近亲属…。监护人应当履行监护职责，保护被监护人的人身、财产及其他合法权益，除为被监护人的利益外，不得处理被监护人的财产。根据《中华人民共和国精神卫生法》第九条、第二十一条及第四十九条规定，精神障碍患者的监护人应当履行监护职责，维护精神障碍患者的合法权益；家庭成员之间应当相互关爱，创造良好、和睦的家庭环境，提高精神障碍预防意识；发现家庭成员可能患有精神障碍的，应担当帮助其及时就诊，照顾其生活，做好看护管理；精神障碍患者的监护人应当妥善看护未住院治疗的患者，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。综合上述法律规定，对于精神障碍患者的看护管理是其监护人的法定义务，它不会因为医生的医嘱而改变。本案患者黄某父母（即本案两原告）是患者的法定监护人，理应担负起患者的审慎看护义务。患者不幸自杀身亡，两原告痛失爱子，被告可以理解其作为父母的悲伤心情，并为此感到惋惜和遗憾，但若原告认为是医生的医嘱“取消了加强监护、严防意外”，使得患者“失去了父母的监护”，实在是牵强附会，无任何法律依据。三、原告的诉讼请求依法不能成立。（一）《中华人民共和民法通则》第一百零六条规定：公民、法人违反合同义务，或者因实施侵权行为，给他人造成损害的，应当担民事责任。本案中，被告的医疗行为既无违反合同约定，也未给患者实施侵权行为，故不应承担民事责任。（二）根据侵权法的基本构成要件，原告应承担被告存在过错、原告存在损害后果及被告的过错与原告损害后果之间存在因果关系的证明。否则，原告应承担举证不能的法律后果。（三）原告的各项诉讼请求既缺乏事实、合法有效的证据支持，也缺乏法律依据。综上，原告的诉讼请求缺乏事实和法律上的依据，依法不能成立，请求法院依法判决驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明，原、被告围绕本案争议进行了举证、质证，对于双方无争议的证据，本院予以确认，并认定如下事实：原告黄孝龙系患者黄某的父亲，原告黄苗妹系患者黄某的母亲。患者黄某在两原告的陪同下于2017年2月l日下午到被告门诊就诊，经门诊检查（抽血化验、心电图、脑电图、CT等），诊断：1、精神分裂症；2、××；肇事肇祸风险等级：0级；自杀自伤风险等级：低风险；诊疗计划：1、加强监护，严防伤人、毁物等意外；2、家属保管药物，监督患者服药；3、服药期间不要饮酒、开车、高空作业等；4、氟哌啶醇针肌注、奥氮平口服、阿普唑仑片口服等药物治疗；5、随诊。此后，患者在父母的陪同下，分别于2017年2月2日、2017年2月12日、2017年2月20日，先后三次到被告处复诊，病史记载几乎一致，均记载为“父母陪诊，称患者昨晚睡眠有所改善，紧张明显减轻，饮食一般，睡眠可，诉记忆力、注意力不好；肇事肇祸风险等级：1级；自杀自伤风险等级：低风险。另外，三次医嘱也几乎一致，为：1、加强监护，严防意外；2、家属保管药物，监督患者服药；3、药物治疗；4、随诊。只是后两次治疗中，多加了奥勃兰药物口服。2017年3月12日10点25分，患者到被告处复诊，病历记载：自诊。病史资料同前，患者坚持服药，目前病情稳定，仍有幻听，但较前有减少，未诉有不适；处理意见：1、坚持服药，定期门诊复诊，不适随诊；2、相关药物治疗；肇事肇祸风险等级：0级；自杀自伤风险等级：零风险。原告主张2017年3月13日10点15分左右，黄某在南山区××栋跳楼，自杀身亡，有居民死亡医学证明（推断）书为证，该证明书记载黄某的死亡原因符合高坠死亡，被告对此亦无异议，故本院对原告的该主张予以采信。原告主张被告对黄某的诊疗行为存在过错，对患者黄某的诊断、诊疗措施、告知方面存在严重问题，与黄某的死亡之间具有因果关系，应当承担主要责任。原告对此提交了康宁医院病历资料作为证据。被告对该证据的真实性、合法性、关联性均无异议，但对原告的证明目的有异议，认为该病历资料恰好证明被告在患者进行治疗时进行了全面的检查，病历资料中相关的CT、脑电图、B超、检验等相关的检查资料均可证实。而且根据门诊病历的记载，患者用药治疗以后病情明显减轻。被告主张其对黄某的诊疗行为符合医学诊疗规范，并无过错，提交了以下证据：1、医疗机构执业许可证、法人身份证明、经治医师《职业医师资格证书》及《医师执业证书》：证明被告医疗机构、经治医生执业资格及资质合法合规。原告对该证据的真实性、合法性、关联性没有异议，本院亦予以确认。2、患者门诊病历：证明患者黄某在被告处诊疗事实经过，经治疗后患者无自伤、自杀、肇事肇祸风险。3、深圳市疾病诊疗指南：证明被告的诊疗行为符合医学诊疗常规及指南要求。原告对该证据2-3的真实性、合法性、关联性没有异议，但对证明目的有异议。根据深圳市疾病诊疗指南，被告的诊疗行为并不符合医学诊疗常规，其中深圳市疾病诊疗指南中（第17页）有关于辅助检查的规定，但被告并没有尽到相应的辅助检查；且从门诊病历来看，被告的诊疗存在严重问题，详见原告的起诉状。4、深圳市精神障碍患者随访信息：证明被告在患者就诊后按规定将患者的病情上传“深圳市精神障碍患者随访信息”网，由其居住社区医务人员定期随访跟踪患者的情况，已尽到审慎注意义务，且社区随访记录与被告记录内容基本相符。原告对该证据的真实性、合法性、关联性没有异议，本院亦予以确认。5、患者朋友圈照片：证明患者2017年3月12日的门诊复诊记录与患者就诊近一周内的精神与情绪状况一致。原告对该证据的真实性不予认可。原、被告双方对被告的诊疗行为是否合乎规范各执一词，原告为证明其主张，申请对被告的诊疗行为是否存在过错（如存在过错，其过错与黄某自杀死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度）进行鉴定。为查明案件事实，本院经审查后予以准许，依法委托具备鉴定资质的汕头大学司法鉴定所对此进行鉴定。汕头大学司法鉴定所于2017年11月30日出具《不予受理函》，主要内容为：限于本中心目前的技术条件，无法明确损害后果与医疗行为之间的因果关系，故无法鉴定其医疗行为是否存在过错。根据《司法鉴程序通则》第十五条规定，本中心不予受理该鉴定委托，并将病历等相关鉴定材料全部退回。本院将该《不予受理函》向原、被告出示后，征询原、被告双方的意见，原告仍然坚持其鉴定申请，但双方未能就鉴定机构达成一致意见。本院于2018年9月20日依法委托具备鉴定资质的广东南天司法鉴定所对此进行鉴定。广东南天司法鉴定所于2018年9月27日向本院出具书面的函件，称其鉴定所目前缺乏相关专业专家，故本案不予受理，现将该案委托及材料一并退回，请法院及当事方理解。因在广东省内已没有其他具备××诊疗鉴定资质的机构，本院就此征询原、被告双方的意见，原告仍然坚持其鉴定申请，但双方依旧未能对鉴定机构的选择达成一致意见。本院与全国范围内具有鉴定资质的鉴定机构进行多番联系，在可有效联系上的机构中进行问询，仅有武汉市××院医院司法鉴定所口头表示愿意接收相应材料，但是否接受委托，需在收到材料后再行确定。本院于2018年11月23日将本案有关鉴定治疗移送武汉市××院司法鉴定所。武汉市××院司法鉴定所于2018年12月10日向本院出具《关于医疗损害责任纠纷退案的情况说明》，主要内容为：我鉴定所在接收法院寄送的鉴定委托书及相关材料后，多次组织院内专家内审，经专家组审核后认为，该案委托鉴定事项超出本机构司法鉴定业务范围，根据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，故予以退案。本院认为，原告主张被告对其儿子黄某的诊疗行为存在过错、与黄某的死亡之间具有因果关系，但原告仅有病历资料作为证据，被告对原告的主张不予认可；在双方对此存在争议的情况下，医院的诊疗行为是否存在过错及与患者的损害结果之间是否存在因果关系是需由具备资质的鉴定机构进行判断的专业问题，故本院已依据原告的申请依法委托具有鉴定资质的机构对此进行鉴定。但经过历时一年多、前后三次的鉴定委托程序，接收材料的三家鉴定机构均以其目前不具备鉴定的技术条件等为由不予受理该鉴定委托，并将鉴定材料退回本院，导致鉴定已无法继续进行。在现有证据的情况下，原告的上述主张依据不足，本院难以采信；故原告主张被告赔偿其各项损失，依据不足，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告黄孝龙、黄苗妹的全部诉讼请求。案件受理费人民币6864.72元，由两原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员  刘丽梅二〇一九年一月十日书记员  杨文华附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。