辽宁省营口市西市区人民法院民 事 判 决 书（2018）辽0803民初1918号原告:魏某。委托诉讼代理人：魏凤某。委托诉讼代理人：周百花，辽宁睿川律师事务所律师。被告：营口市某医院。法定代表人：何某，院长。委托诉讼代理人：唐剑峰，辽宁睿智律师事务所律师。委托诉讼代理人：邢某，单位员工，男，1990年9月1日出生，汉族，住黑龙江省桦南县。被告：中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司，住所地辽宁省营口市站前区东风路2号。负责人：隋金萍，总经理。委托诉讼代理人：林阳，辽宁昌赢律师事务所律师。原告魏某与被告营口市某医院、中国人民财产保险股份有限公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告魏某的委托诉讼代理人魏凤某、周百花，被告营口市某医院的委托诉讼代理人唐剑峰、邢某，被告中国人民财产保险股份有限公司的委托诉讼代理人林阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。魏某向本院提出诉讼请求：请求法院判令被告赔偿原告共计306664.73元。诉讼中变更诉讼请求为请求法院判令赔偿原告伤残赔偿金37342元，医疗费21482.73元，护理费77977.48元，伙食补助费8400元，营养费13500元，其他咨询服务费及鉴定费1525元（正大），材料复印费151元，养老院费用14165元，精神损害赔偿金100000元，鉴定费（大连电子病历）24000元，鉴定费2100元（北京中衡），交通住宿费6426.8元，医药费11776.33元，复印费472元，共计319318.34元。事实与理由：2017年9月9日，原告因腹部不适去被告处做检查，当时原告精神尚好。因原告被检查出身体有肠息肉，到被告处做肠息肉切除手术，肠镜过程中不仅没有切除掉息肉反而将肠子打漏，后进行抢救，造成肠子被迫切除五寸，造漏，腹部刀口长达20多厘米，术后住院期间并发腹壁疝，健康堪忧，必须马上进行手术治疗，又因原告年老体迈，无法短期内承担二次手术风险，医院告知原告需休养后才能进行手术，期间原告身体承受巨大痛苦。后经被告指示，原告转院至中国医科大学附属第一医院进行住院治疗手术，并进行腹壁切口疝修补手术，医嘱休息3个月，近期，原告又被医院检查发现存在其他腹壁疝。原告认为，因被告医疗过失，给原告身体健康及精神带来巨大痛苦，根据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十条第八项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条规定，被告的相关工作人员在对原告进行诊疗的过程中存在重大过失，其行为及所提供的医疗服务严重损害了原告的健康权，被告应对其侵权行为造成的后果承担法律责任。事发后，原告多次找到被告，要求其承担赔偿责任，被告一方面承认自身确实存在过错，另一方面又不履行任何赔付义务，原告系孤寡老人，长期居住在敬老院，生活压力、医疗压力、精神压力巨大，原告万般无奈只好诉至贵院，请求依法维护原告的合法权益。营口市某医院辩称：一、诊疗经过。患者魏某，女，75岁，患者因大便不成形5年于2017年7月18日在我院行肠镜检查，检查结果示：结肠炎、结肠多发息肉。2017年9月9日患者入住普外四科病房，入院后给予完善相关检查，预约经肠镜特殊治疗。患者于9月11日下午行肠镜检查过程中发现：距肛门30cm处结肠见一巨大憩室，深凹，表面覆盖白苔及少许出血，憩室周边粘膜充血、水肿。因考虑憩室部位肠管炎症较重，暂时不适宜行息肉切除，故退镜结束检查。患者返回病房后给予禁食水、抗炎、补液等对症治疗。9月11日晚21时左右患者突发腹痛，便新鲜血便，量较多。查体：腹略胀，全腹散在压痛，以左下腹为重，伴反跳痛及肌紧张，肠音未闻及。辅助检查：急性血细胞五分类（血液）：WBC5.43×109/L、RBC4.24×1012/L、HGB118.00g/L、急检腹部CT示：盆腔积液，急检立位腹平片未见明显异常，急检腹部彩超示腹腔胀气，诊断：泛发性腹膜炎，消化道出血，消化道穿孔？立即给予患者心电血氧监护，胃肠减压，急诊肠镜检查发现进镜30cm可见憩室内口，表面积血，有气泡溢出，近端肠管未见积血，考虑憩室出血合并穿孔，给予钛夹定位。9月11日晚11点50分急诊下行剖腹探查术，术中见盆腔有淡血性脓性渗出液量约300ml，距腹膜反折约15cm处乙状结肠旁有一大小3cm×4cm大小憩室、局部肠管充血水肿，肠脂垂多发气泡，局部可触及定位钛夹，术中所见结肠憩室穿孔合并出血。行乙状结肠部分切除术+回肠双腔造瘘术。术后给予禁食水、心电血氧监护、胃肠减压、留置导尿、抗炎、补液等对症治疗。术后患者病情稳定，口服肠内营养，腹不痛不胀，无发热，经造瘘口排气排便。病理回报示：结肠憩室慢性炎症合并穿孔，术后患者在我院继续抗炎、肠内营养等对症治疗。患者乙状结肠部分切除术+回肠双腔造瘘术后3个月后于2017年12月22日在我院行小肠造瘘闭瘘术，手术过程顺利，术后给予抗炎、补液支持营养对症治疗。于2018年2月7日出院，一般状况良好，无心慌胸闷，无疼痛，无发热，无咳嗽，无咳痰，饮食及大、小便正常。术后经抗炎对症治疗，恢复顺利，并按时术口拆线，患者拆线后继续我科观察，但术后发现原手术切口出现包块，经CT检查提示：术后切口疝，故建议患者行手术治疗，患者拒绝我科继续治疗，要求转院治疗，故于2018年2月7日我院出院，出院后患者自行转入上一级医院继续治疗腹部切口出现腹壁切口疝，患者后就诊于中国医大一院行腹壁切口疝修补术。此医疗纠纷经营口市医疗调解委员会调解，患方对营口市医疗节纠纷调解委员会确定的责任比例不认同，致调解未果。二、答辩意见。1.患者结肠镜检查发现结肠息肉，拟行结肠息肉切除术，故有结肠镜检查的适应症，无禁忌症。检查过程中严格按照结肠镜操作规范进行。结肠镜检查为有创性检查方法，随时有出现并发症的风险（如出血、穿孔等）。全国各医疗机构每年都有结肠镜检查并发穿孔的报道。《临床技术操作规范消化内镜分册》（中华医学会）统计结肠镜检查穿孔的发生率为0.11%-0.26%；《消化内镜学》（李益农、陆星华2004年第2版）统计结肠镜检查穿孔的发生率0.17%-0.9%。从统计来看结肠镜检查出现穿孔为最常见的并发症。2.此患于结肠镜检查后5小时才出现肠穿孔症状及体征。因患者在结肠镜检查后的数小时内均无腹胀、腹痛不适症状，也无腹膜炎体征。患者于检查后5小时出现腹痛、呕吐、便血、腹膜炎，经及时进行检查、检验后明确为泛发性腹膜炎、消化道出血、消化道穿孔。经手术证实为结肠憩室穿孔合并出血。3.因患者为孤寡老人无力支付医疗费，故而患者2017年9月9日至2018年2月7日在我院住院期间个人承担的住院费用，患者出院时是由我院垫付结算的，共计：33893.51元。4.原告提交的赔偿请求应以答辩人过错为前提，患者主张的医疗费、交通费等应以其提供的实际票据为准，营养费应根据住院期间的医嘱及法律规定的标准予以确定。另外，对于护理费应根据其住院期间的护理等级、护理时间，护理人员的相关收入进行确定。中国人民财产保险股份有限公司辩称，1.营口市某医院在答辩人处投保了医疗责任保险，保险期限从2017年2月19日零时至2018年2月18日二十四时，保险合同约定每人责任限额60万元，精神损害赔偿金18万元，年累计保险金额200万元。特别约定只承保具有医生职业资格证且《医务人员名单》载明的医务人员的医疗行为。如实际床位数或实际住院病人手术人次数高于保单中列明的床位数，住院病人手术数，保险公司将按比例赔付。2.答辩人是基于与被保险人之间的医疗责任保险参加诉讼，该保险为责任保险。答辩人理赔的前提、赔偿的前提条件是，被保险人营口市某医院在册的医务人员在执业过程中造成患者损害。因此原告应举证证明营口市某医院有过错，且与原告的伤害有因果关系，否则中心医院与保险公司均不应承担任何赔偿责任。营口市某医院应举证保险单、医务人员名册证明符合保险公司的理赔条件，否则不能赔偿。3.诉讼费、鉴定费等无答辩人书面同意，答辩人不承担。根据医疗责任保险条款第四条的约定，诉讼费、鉴定费经答辩人同意方可赔偿，否则不应承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下：2017年7月15日至2017年7月18日，魏某入营口市某医院住院治疗，出院诊断：肠梗阻、结肠炎、结肠多发息肉、肝内多发低密度灶、肝囊肿、胆囊结石。出院医嘱：1.注意休息，清淡饮食，半流质饮食，忌辛辣刺激性食物，忌干硬食物；2.3个月后复查纤维结肠镜同时行结肠息肉电切治疗；3.建议完善肝脏增强CT检查；4.病情变化门诊随诊。2017年9月9日到2018年2月7日，魏某再次入营口市某医院住院治疗，一级护理2天，二级护理149天，初步诊断为结肠多发息肉、结肠炎、胆囊结石、肝囊肿。2017年9月10日确定诊断为结肠多发息肉、结肠炎、胆囊结石、肝囊肿。2017年9月11日，行乙状结肠部分切除术+回肠双腔造瘘术，术前诊断泛发性腹膜炎、结肠憩室穿孔合并出血。术中诊断泛发性腹膜炎、乙状结肠憩室穿孔合并出血。2017年9月12日补充诊断为泛发性腹膜炎、乙状憩室穿孔合并出血。2017年12月15日补充诊断为上呼吸道感染。2017年12月22日行小肠造瘘闭瘘术，术前诊断泛发性腹膜炎、乙状结肠憩室穿孔合并出血、结肠多发息肉、结肠炎、胆囊结石、肝囊肿。术中诊断为泛发性腹膜炎、乙状结肠憩室穿孔合并出血、结肠多发息肉、结肠炎、胆囊结石、肝囊肿、乙状结肠部分切除术后、回肠造瘘术后；2018年2月6日补充诊断为腹壁切口疝。2018年5月8日至2018年5月25日魏某入中国医科大学附属第一医院住院治疗，诊断为腹壁切口疝。2018年5月17日行腹壁疝修补术。营口市医疗纠纷人民调解委员会委托辽宁正大司法鉴定中心对魏某伤残评定，于2018年7月17日作出辽正（法临）鉴字[2018]568号鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人魏某乙状结肠部分切除后，评为玖级伤残。魏某申请对营口市某医院提供病历存在篡改、隐匿病程记录的情况进行鉴定。大连理工大学司法鉴定中心于2019年6月12日作出编号：GALLOPDLUT[2019]SX第16号司法鉴定意见书。委托事项：1.确认魏某于2017年9月9日开始于营口市某医院诊疗的电子病历资料是否存在篡改和伪造；2.如果存在篡改和伪造，对电子病历的形成时间、修改时间予以确认。本次鉴定依据委托事项，得出以下鉴定已经按：1.倾向认为魏某于2017年9月9日开始于营口市某医院诊疗的电子病历资料，存在篡改和伪造的可能。2.中心医院手术记录形成时间是2017/09/1202：42：07，保存时间是2017/09/1310：13：53，中心医院术后首次病程记录形成时间是2017/09/1202：42：34，保存时间是2017/09/1310：14：29。三份中心医院日常病程记录分别形成时间是2017/09/2608：46：58、2017/09/2914：30：10、2017/10/0208：13：57，保存时间分别为2017/10/0208：15：26、2017/10/0208：14：59、2017/10/0208：14：25。针对该司法鉴定意见书营口市某医院提交“关于魏某病例的情况说明”，大连理工大学司法鉴定中心于2019年7月24日出具《“关于魏某病例的情况说明”回复函》，回复意见如下：营口市某医院提交的“说明”中，完全回避了该医院电子病历系统不具有归档功能，和医生对电子病历进行超时限操作的客观事实。我中心编号为GALLOPDLUT[2019]SX第16号的鉴定意见书中，已明确指出：一、营口市某医院在用的电子病历系统未显示归档功能，不符合《电子病历应用管理规范（试行）》中第十七条“电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹”的相关规定。二、“2017/9/122：452：07，由聂明辉医生创建的中心医院手续记录，保存时间为2017/9/1310：13，时间间隔31：31：46小时”属于超时限操作，不符合《病历书写基本规范》第二十二条“（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等”的相关规定。三、按时间顺序还原聂明辉医生在2017/09/1202：42：07至2017/09/1310：14：29期间对电子病历系统的操作过程，并进行分析，存在再次书写病历的可能。四、营口市某医院提交的“说明”中提到“但电子病历资料记录内容与患者治疗过程完全相符，绝无篡改甚至伪造。”我中心出具的编号为GALLOPDLUT[2019]SX第16号的司法鉴定意见书，依据《电子病历应用管理规范（试行）》和《病历书写基本规范》，以及其他鉴定过程中所依据的技术标准和规范等，仅针对贵院的委托事项进行鉴定，司法鉴定意见书中从未对是否存在“医生篡改或者伪造病历”进行鉴定，也未表述过该意见。综上，我中心出具的编号为GALLOPDLUT[2019]SX第16号的鉴定意见书真实、合法、有效。依魏某申请，2019年11月26日北京中衡司法鉴定所出具中衡司法鉴定所[2019]临床鉴字第4411号司法鉴定意见书，被鉴定人魏某护理期为240-270日，营养期为240-270日。另查，患者就医期间，在营口市某医院花销医疗费36625.39元，在大连医科大学附属第一医院花销医疗费253.83元，在营口人民医院花销医疗费881.20元，在中国医科大学附属第一医院花销医疗费14869.45元，在大连大学附属新华医院花销医疗费541.80元，以上医疗费合计53171.67元，其中魏某欠付营口市某医院33893.51元；外购药物费用11859.60元；护理费46356.14元[17620元+（52707元÷365天）×2人×2天+（52707元÷365天）×（270天-73天-2天）]；住院伙食补助费8400（50元/天×168天）；营养费13500（50元/天×270天）；交通费5700元；住宿费695元；伤残赔偿金为37342元（37342元/年×5年×20%）；精神损害抚慰金22000元；复印费665元；鉴定费27625元[1525元（辽宁正大司法鉴定中心）+24000元（大连理工大学司法鉴定中心）+2100元（北京中衡司法鉴定所）]。再查，营口市某医院向中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司投保医疗责任保险，保险期间2017年2月19日零时起至2018年2月18日二十四时止。保障内容医疗责任保险金额2000000元，法律费用累计责任限额200000元，法律费用每次事故责任限额200000，累计责任限额2000000元，每人责任限额600000元，精神损害每人责任限额180000元。特别约定只承包具有医生执业资格证的医务人员，投保人应如实提供投保医务人员名单，发生医疗责任事故，如医务人员名单与本保险单所附不符，保险人不承担赔偿责任。如实际床位数或实际住院病人手术人次数高于保单中列明的床位数、住院病人手术人数，保险公司将按比例赔付。中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司出具医疗责任险法律费用审批表，同意支付本案诉讼费用。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议焦点是营口市某医院在患者魏某诊疗过程中有无过错。2017年9月9日到2018年2月7日，魏某入营口市某医院住院治疗，行乙状结肠部分切除术+回肠双腔造瘘术，术后出现腹壁切口疝。针对该诊疗过程大连理工大学司法鉴定中心出具编号为GALLOPDLUT[2019]SX第16号的司法鉴定意见书，内容客观真实，合法有效，营口市某医院虽对该司法鉴定意见书提出异议，但大连理工大学司法鉴定中心作出的回复函对异议作出客观合理的解释，故本院予以采信。营口市某医院在用的电子病历系统未显示归档功能，不符合《电子病历应用管理规范（试行）》的规定。由聂明辉医生创建的中心医院手续记录，超时限操作，不符合《病历书写基本规范》的规定。聂明辉医生在2017/09/1202：42：07至2017/09/1310：14：29期间对电子病历系统的操作过程，存在再次书写病历的可能。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）……故被告营口市某医院在魏某诊疗过程中存在过错。关于其过错程度的确定，原告魏某不同意以此病历为依据进行过错程度鉴定，考虑现有营口市某医院提供的病历存在再次书写的可能，原告魏某不同意以此进行鉴定的请求合理，本院准予。结合本案实际情况，认定被告营口市某医院应对原告魏某的损失承担全部赔偿责任。因被告营口市某医院向被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司投保医疗责任保险，本案发生在保险期间内，故应由中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司进行赔偿关于赔偿项目：1.医疗费，有相关病志、收据为证，判决给付医疗费53171.67元，其中原告未支付的33893.51元应由被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司给付被告营口市某医院，剩余19278.16元由被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司给付原告魏某；2.外购医药费用有相关票据佐证，考虑原告魏某年龄、身体状况予以支持，原告请求11776.33元，属于当事人对自我权利的处分，予以支持；3.护理费，北京中衡司法鉴定所作出的司法鉴定意见书内容客观真实，依法采信。原告魏某住院期间雇佣73天护工花费17620元，剩余护理费按照2019年度居民服务业在岗平均工资，以护理期270天为标准予以支持，判决给付46356.14元；4.住院伙食补助费，按每天50元标准，判决给付8400元；5.营养费，按每天50天标准，以北京中衡司法鉴定所出具的司法鉴定意见书的营养期270天为标准予以支持，判决给付13500元；6.交通费，酌情判决给付5700元；7.住宿费，有相关票据佐证，予以采信，判决给付695元；8.残疾赔偿金，鉴定部门作出的司法鉴定意见书结论客观，依法予以采信。结合原告的户口性质、年龄、司法鉴定意见书的结论，判决给付伤残赔偿金37342元；9.精神损害抚慰金，因本起事故给原告身心造成一定的伤害，从过错程度、侵权行为方式以及所造成的后果等因素考虑酌定判决给付22000元；10.复印费，有票据为证，原告魏某请求623元，属于当事人对自我权利的处分，本院准予；11.鉴定费有相关票据佐证，予以采信，判决给付27625元；12.养老院费用，虽有票据佐证，但于法无据，不予支持。原告魏某损失共计227189.14元，其中33893.51元应由被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司给付被告营口市某医院，剩余193295.63元应由被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司给付原告魏某。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告魏某193295.63元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司于本判决生效之日起十日内给付被告营口市某医院33893.51元；三、驳回原告魏某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5947元，由被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司负担4708元，由原告魏某负担1239元。（原告已预交）。审 判 长 岳 虹人民陪审员 王 悦人民陪审员 孟祥明二〇一九年一月六日法官助理王鑫书记员王楠