广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0104民初22300号原告：刘月云，女，1969年6月7日出生，汉族，身份证住址广东省大埔县。原告：黄冬华，女，1989年9月12日出生，汉族，身份证住址广东省大埔县。原告：**华，女，1991年4月10日出生，汉族，身份证住址广东省大埔县。原告：黄锋国，男，1993年8月16日出生，汉族，身份证住址广东省大埔县。四原告共同委托代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。四原告共同委托代理人：朱湘粤，广东经国律师事务所律师。被告：中山大学附属第六医院，住所地广州市天河区员村二横路26号。法定代表人：兰平，院长。委托代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。委托代理人：黄俊，该医院医师。被告：广州市第八人民医院，住所地广州市越秀区东风东路627号。法定代表人：尹炽标，院长。委托代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托代理人：杜宁，广东凯立盛律师事务所律师。原告刘月云、黄冬华、**华、黄锋国诉被告中山大学附属第六医院（以下简称“中山六院”）、广州市第八人民医院（以下简称“市八医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告黄冬华、**华、黄锋国及四原告的共同委托代理人唐雪榕，被告中山六院的委托代理人林晓军、黄俊，被告市八医院的委托代理人杜宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。四原告共同诉称：患者黄玉庄，2015年5月左右开始出现上腹部不适，伴反酸嗳气，在梅州当地医院行胃镜检查，结果提示：胃角见一巨大溃疡。黄玉庄听说被告中山六院是胃肠专科医院，为了得到更好的治疗，于2015年11月4日入住被告中山六院医院。入院后，××两对半检查发现黄玉庄是××携带者，胃镜活检病理提示胃中分化腺癌。术前被告中山六院仅告知黄玉庄及原告，黄玉庄患有××需行护肝治疗后才能手术。2015年11月13日，被告中山六院为患者行腹腔镜下胃癌根治术，手术医生是南方医院李医生和被告中山六院康医生。术后，黄玉庄出现了大量的腹水、胸水，双脚浮肿、皮肤黄染。黄玉庄一天的腹水量高达2000-3000毫升，腹水颜色开始还是清的，但术后不久腹水变浑浊、有残渣，黄玉庄持续腹痛严重，但被告中山六院术后并未给予有效的治疗，导致黄玉庄病情不断恶化。2015年11月25日黄玉庄病情进一步加重，彻夜腹部绞痛不止。原告就发短信询问如何解决，康医生回复：营养不良，肝硬化，大手术导致低蛋白血症，引起腹水胸水，在稳步恢复中。但26日至28日黄玉庄情况更加严重，整个腹部疼痛不已，腹部肌紧张、压痛及反跳痛，心率快，血压低，全身皮肤黄染、皮肤湿冷，已经是处于休克状态。被告并没有改变治疗方案，仍然仅给予营养、抗病毒、利尿处理。原告见被告中山六院医疗措施消极，没有采取任何查明黄玉庄休克状态的措施，于是要求康医生联系被告市八医院，希望能转到专科医院治疗，但康医生仅回复一句：我和他们不熟。原告于是要求康医生为黄玉庄联系医院的救护车送黄玉庄到被告市八医院处治疗，但被拒绝。原告自行打120也得不到派车，于是自行打优步将黄玉庄送达了被告市八医院。被告市八医院接诊时体查黄玉庄的情况：体温35℃，脉搏132次/分，血压77/58mmHg，在低流量吸氧的情况下血氧饱和度为92%，全身重度黄染，皮肤湿冷，胸腔引流袋可见深黄色浑浊液体，腹部引流可见深黄色浑浊液体。被告市八医院对患者入院诊断为：1.病毒性××（××）慢性（重度）；2.感染性休克。入院当天查血常规血乳酸8.9mmol/L；第二天血常规WBC9.3310E9/L,NEU89.3%，HCG55g/l，PLT910E9/L。2015年12月1日细菌培养（血细菌+真菌）：金黄色葡萄球菌。被告市八医院告知原告已无法对黄玉庄采取有效治疗措施，现在已回天乏力。四原告因考虑乡下风俗，于是办理出院将黄玉庄车回家乡，在回家途中的车上黄玉庄死亡。被告市八医院对黄玉庄的最后诊断为：1.继发性腹膜炎并感染性休克；2.乳酸酸中毒；3.麻痹性肠梗阻；4.急性肾功能衰竭；5.急性心功能衰竭；6.病毒性××（乙型）慢性（重型）；7.胃癌根治术。黄玉庄死亡后，原告回被告中山六院复印病历材料，在《胃癌手术记录》中发现康医生在该页手术补充一句：手术顺利，术中肝脏呈肝硬化改变，创面渗血渗液较多，术后安返病房。《麻痹前病情评估》，被告中山六院在评估黄玉庄时已确认黄玉庄术前存在肝硬化，因此被告中山六院术前及术中应知道黄玉庄存在肝硬化，但被告中山六院一直未告知黄玉庄及原告，导致四原告根本不了解黄玉庄病情，更无法为黄玉庄选择更好的治疗方式。还有CT检查上显示黄玉庄肺大泡、肝内胆管轻度扩张，但被告中山六院完全没有告知黄玉庄及原告。另，被告中山六院的《手术知情同意书》中9术后并发症手写部分均是被告中山六院事后添加的，被告中山六院术前、术中均未告知原告相关并发症。四原告认为，黄玉庄仅是胃中分化腺癌，并没有发生转移，肿瘤小。如果能得到有效治疗的话，黄玉庄的预后应是良好的。被告中山六院术前明知黄玉庄存在肝硬化，但被告中山六院并未告知黄玉庄及原告，没有告知原告及黄玉庄替代的治疗方案，剥夺了黄玉庄及原告的选择权存在过错，根据《侵权责任法》第五十五条规定，被告中山六院应承担赔偿责任。术后，黄玉庄出现腹水、胸水，但被告中山六院仅消极治疗，导致黄玉庄病情不断加重，且出现了腹膜炎及感染性休克等严重损害后果，但被告中山六院并未做任何检查明确黄玉庄是否存在感染及感染的程度，延误治疗，导致黄玉庄最后出现脓毒血症、感染性休克导致心肺功能衰竭而死。被告中山六院违反了作为专业医疗机构的知情告知及积极按临床诊疗常规治疗病人的义务，导致黄玉庄产生不可逆的损害后果。被告市八医院接诊黄玉庄后也并未给予黄玉庄有效的治疗，导致黄玉庄最后出现死亡的损害。因此，两被告对黄玉庄的诊疗过程存在严重过错，故诉至法院请求判令：一、被告中山六院向四原告赔偿242674.3元，包括：医疗费95965.98元，住院伙食补助费2700元，营养费2700元，误工费2423.64元，交通费1000元，护理费4050元，死亡赔偿金315600元，丧葬费46784.50元，办理丧葬事宜期间的误工费、交通费及食宿费共14124.48元，共计485348.60元，被告中山六院承担50%，即242674.3元（具体计算方式详见我方提交的书面计算清单）；二、被告中山六院向四原告支付精神抚慰金50000元，被告市八医院支付精神抚慰金10000元；三、本案的诉讼费及鉴定费30000元由两被告共同承担。被告中山六院辩称：一、我院对患者黄玉庄的诊疗符合常规、规范，未违反相关卫生管理法律、行政法规和部门规章，期间已尽到作为医疗机构应有的谨慎和合理的注意义务，不存在医疗过失行为。患者黄玉庄，男，57岁，因“反复上腹部不适6月，加重1周”于2015年11月4日收入我院治疗。入院后查谷丙转氨酶：278.00U/L↑，谷草转氨酶：188.00U/L↑；白蛋白：26.90g/L↓；总胆红素：24.13umol/L↑；直接胆红素：11.56umol/L↑；查××两对半示HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAg（+）；入院后胃镜活检病理为胃腺癌；完善检查诊断为：1.胃腺癌；2.肝功能不全；3.乙型××携带者。患者家属强烈要求尽快手术。后进一步查乙型××病毒DNA定量：HBV-DNA5.48E+007IU/ml（参考值＜5.00E+002-）。患者经积极护肝治疗后，白蛋白由2015.11.09白蛋白26.90g/L升至34.9g/L，2015.11.09谷丙转氨酶278.00U/L，AST188.00U/L降至ALT179.00U/L，AST124.00U/L。明确诊断后经我院全科讨论考虑行腹腔镜胃癌根治术、术后严密监测肝功能及术后恢复进食后行抗病毒治疗，并于查房时详细告知患者治疗方案及术后相关风险，患者及家属表示同意。患者2015年11月13日于全麻下行腹腔胃镜癌根治术，术中探查见肝硬化表现，胃癌根治术程顺利、术后安返病房。患者术后予以积极护肝、抗病毒及静脉支持治疗。患者术后第4天，患者在肝门未有排气时未经医生允许自主进食粥水，量约300毫升，后经严密观察未见明确腹膜炎症反应，但仍因严重肝功能不全出现腹腔胸腔大量积液，均予以及时引流、补充白蛋白及利尿等对症处理。2015年11月25日患者胸闷腹胀较前有所好转，精神食欲差，全身乏力，无恶心呕吐、畏寒发热等症状。但全身皮肤及巩膜仍有黄染，双侧胸腔及腹腔可见引流管引出，左右胸腔分别引流出约400毫升液体，腹腔引流出约800毫升淡黄色液体。复查乙型××病毒DNA定量：乙型××病毒DNA定量：3.14E+006IU/ml。2015年11月26日，患者出现全身皮肤及巩膜黄染并进行性加重，我院康副主任医师查房后考虑患者术后已排气进食，现合并重度肝功能不全，建议转市八医院进一步护肝及抗病毒治疗，并已请按正规程序申请市八医院会诊。患者家属内部意见不一致，曾一度拒绝转院或转本院消化内科治疗，鉴于患者全身皮肤及巩膜黄染急剧加重，我院2015年11月27日早上10:00与被告市八医院取得联系，被告市八医院林副主任医师于当日下午16:30来我院处会诊，林副主任医师查看患者后考虑：1.重度肝功能不全（Child-pughB），2.××病毒携带者，3.胃癌根治术后（T1bN1MO，Ib）。再次与患者家属充分沟通，患者家属方同意转被告市八医院继续治疗。因系统无法办理出院结账、重复入院影响医保报销及转运安全等问题，患者及其家属决定次日结账后才转被告市八医院治疗。后因我院救护车外勤、被告市八医院难以及时派救护车接送、的士司机全部拒载，为避免延误患者治疗，我院建议患者家属联系优步汽车服务。在患者转至被告市八医院后，我院仍与被告市八医院主管医生持续保持沟通、确保后续治疗不受影响，但此后患者肝功能衰竭继发全身多器官功能衰竭、病情急转直下，经被告市八医院ICU抢救治疗仍无明确改善，为此家属自行要求放弃治疗。整个治疗过程中我院均按诊疗规范进行，未违反医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章，已尽到了符合专业要求应有的谨慎、合理的注意和技术水准，不存在医疗过失行为，具体表现为：（一）术前诊断明确。患者入院后我院的接诊医师已详细询问其病史，收治入院后进一步完善相关检查，所作的诊断依据充分，诊断：1.胃腺癌；2.肝功能不全；3.乙型××携带者，诊断明确，符合诊疗规范。患者术前已合并肝功能不全，且××病毒复制活跃，虽经积极护肝治疗，术后合并重度肝功能不全是××患者大型手术后如胃癌根治术后常见并发症。患者胃癌根治术后顺利恢复进食，排气排便通常、腹腔穿刺引流清亮未见食物残渣、基本排除消化道瘘，黄疸考虑为××病毒复制活跃、重度肝功能不全及胆道感染有关。（二）术后告知充分，胃癌根治术在普通外科属于大型手术，手术难度及手术创伤均较大，手术风险高。尽管患者家属自入院反复要求尽快手术，本院各级医生均坚持原则，完善术前检查并予以积极护肝治疗等术前准备，在患者手术前，本院不同级别的医生在不同场合均反复告知患方手术的风险，包括出血、术后感染及手术创伤打击、××病毒活跃可能导致术后肝功能不全甚至衰竭的问题。（三）术前准备充分。患者入院后，完善了生化、肿瘤标志物、病理活检、腹腔增强CT等检查，组织会诊并行术前讨论，认为经积极护肝治疗待肝功能改善后可考虑行手术治疗，患者经护肝治疗后白蛋白由2015.11.09白蛋白26.90g/L升至34.9g/L，2015.11.09谷丙转氨酶278.00U/L，AST188.00U/L降至ALT179.00U/L，AST124.00U/L。（四）手术符合规范。根据2015年NCCN胃癌诊疗指南及国内专家胃癌诊疗共识，胃底腺癌的标准手术方式为全胃切除并D2淋巴结清扫，D2淋巴清扫包括脾动脉旁淋巴结和脾门淋巴结。手术顺利，术中亦无明显异常情况。（五）关于手术并发症问题。患者术后经积极支持治疗后外科方面恢复良好，无合并出血、吻合口瘘等外科并发症，术后经积极抗病毒治疗后患者××病毒复制量较前明显下降，在患者尚未出现肝功能失代偿前，主治医生治疗组与患者及家属充分沟通了病情，并且告知病情可能进一步加重，建议患者外科情况稳定后尽早转肝病医院进行抗病毒及护肝治疗，直至2015年11月26日。患者出现全身皮肤及巩膜黄染并进行性加重，患者家属迟迟未能做出决定。患者在转被告市八医院后出现肝肾综合征、感染性休克考虑与患者××病毒复制活跃、个体免疫力低下导致的肝功能失代偿及胆道感染有关。胃癌根治术为污染性手术、术中会开放消化道，虽然术中进行了术野的保护和清理，但无法完全防止消化道细菌在术野种植、形成术后感染的来源。患者胃癌根治术后顺利恢复进食，排气排便通常、腹腔穿刺引流清亮未见食物残渣，故基本排除消化道瘘的可能。老年患者尤其合并××病毒复制活跃的患者肝脏等多器官功能储备下降，对抗感染的能力下降。研究发现在××复制活跃患者中，术后肝功能不全及衰歇的风险较普通患者显著升高。我院在患者术后积极给予抗感染治疗，并在患者恢复进食后即予积极抗病毒治疗。同时，胃癌根治术的术野在左上腹为主，此处的大手术可能导致反应性胸腔积液，此时出现的菌血症、败血症使细菌有机会进入胸腔繁殖进而产生胸腔积脓。因此，我院对患者术后因肝功能不全、低蛋白血症及手术操作引起的胸腹腔积液积极行置管引流，以观察有无合并吻合口瘘、及避免胸腹腔积脓等感染的发生。在我院积极抗感染、引流和支持治疗的治疗原则下，患者外科方面恢复顺利，术后可自行进食及排气排便，肝功能情况曾有阶段性好转，但后期还是病情反复并突然加重并出现多器官功能障碍。（六）救治及时合理，符合诊疗规范。患者术前经积极护肝治疗肝功能较之入院明显改善、术后积极抗病毒护肝及大量白蛋白支持治疗。在我院治疗期间救治及时合理，符合诊疗规范。在患者出现肝功能失代偿时及时请专科医院进行会诊并建议转院治疗，无主观治疗延误。另外，在患者转被告市八医院后出现感染性休克并急性肾功能衰竭诊断明确，是CRRT的绝对指征[14,15]。同时病人因严重感染，行CRRT治疗可以部分清楚炎症杂质，有利于改善患者的病情。但由于患者感染严重及肝功能衰竭等原因，进一步出现凝血功能障碍及多器官功能衰竭。在治疗中我院严格按照治疗指南及相关文献，在患方愿意承担手术风险的前提下，行胃癌根治性切除，术后出现肝功能衰竭和感染并发症，经积极救治，但令人遗憾的是患者术后肝功能失代偿情况逐渐加重，虽经各方积极救治，患方最后出现多器官功能障碍并去世。我院对患者进行治疗期间已尽到作为医疗机构应有的谨慎和合理注意义务，未违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗常规。患者的死亡属于现有医学技术条件下无法完全避免的医疗风险。（七）治疗期间尽显人文关怀。我院在患者住院后知悉患者家庭困难，即主动帮患者申请本院专属困难患者慈善援助基金。及时在患者病情出现反复及加重后患者和家属不配合治疗、未遵医嘱擅自进食，经常无中生有质问我方和短信辱骂时，我方仍尽量克制、尽可能的满足患者家属提出的不合理乃至过分要求。二、经法庭委托后广东南天司法鉴定所对本医案进行了医疗损害的司法鉴定，其鉴定结论未充分考虑医学的局限性及风险性，明显加重了我院理应承担的赔偿责任。2017年4月3日广东南天司法鉴定所就本医案召开了听证会，原告及我院均参加了本次听证会，听证会上也回答了鉴定人相关提问。2017年10月31日广东南天司法鉴定所作出了粤南[2017]医鉴字第301号司法鉴定意见书，对此鉴定意见书的真实性及合法性我院无异议，但我院认为鉴定所的责任认定并未充分考虑医学的局限性及风险性，明显加重了我院理应承担的赔偿责任，具体理由如下：关于鉴定书提及的我院“存在手术时机选择不当的医疗过错”问题，我院认为：患者2015年11月4日入院，11月5日即行生化检查发现患者肝功能明显异常，为此立即予以积极护肝治疗，并进一步查××病毒DNA复制量。由于家属在患者入院后即要求尽快手术，且患者经积极护肝治疗后转氨酶明显下降，同时考虑到口服拉米夫定起效时间至少需要一周，综合家属要求、患者胃癌客观病因及术科和麻醉科术前评估意见，经充分讨论后才决定于11月13日行手术治疗，在术后排气后即予口服拉米夫定抗病毒治疗，同时密切观察患者病情。患者术后3天内复查结果并未见肝功能恶化，直至患者自行进食后才出现肝功能急转直下，再次复查病毒定量已较术前明显降低，而并未较前升高。我院认为正是由于患者未严格遵医嘱自行进食诱发了胆道感染（详见被告市八医院11月30日院内会诊诊断；胃癌术后胆囊炎）并最终导致肝功能失代偿和衰竭。综上所述，我院对患者的诊疗过程中，未违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，患者的死亡是由于自身疾病的转归及未遵医嘱自行进食诱发了胆道感染，导致肝功能代失偿和衰竭所致，与我院的医疗行为之间无因果关系，请求法院依据事实和法律公正裁判，以维护我院的合法权益。被告市八医院辩称：一、我院对患者的诊疗符合常规规范，没有违反相关法律法规，不存在违法行为；二、鉴定结果是我院不存在过错，没有因果关系，根据侵权责任法，本案举证责任由原告承担，因此我院对原告的诉请不承担任何责任，因此我方不同意原告对我方的全部诉请。经审理查明：2015年11月4日，患者黄玉庄因“反复上腹部不适6个月，加重1周”在被告中山六院入院治疗，据被告中山六院《入院记录》载“现病史：患者6月前无明显诱因出现上腹部不适，常伴有反酸，嗳气，无恶心呕吐、腹痛腹胀、便秘及黑便等症状，自行服护胃药（具体药物及服用计量不详）后有所好转，症状反复发作。1周前患者再次出现上腹部不适，疼痛难忍，服用药物后症状难以缓解，在当地人民医院行胃镜检查，结果提示：胃角见一巨大溃疡，边缘不规则隆起，胃镜未取活检。现来我院就诊，门诊拟‘胃部肿物’收入院……既往史：既往嗜酒20余年，每日量不详……专科检查：腹平，未见胃肠蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未扪及，上腹部有压痛，无反跳痛，Murphys征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝脾双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。肛查：肛门发育正常，肛周无红肿，无出血、渗液、皮损、赘生物、瘘管等。指检：肛门收缩力可，直肠腔内空虚，括约肌紧张度正常，退指指套未见血染。辅助检查结果：2015.11.03大埔县人民医院胃镜：胃角溃疡。入院诊断：1.胃溃疡恶变？2.黄疸查因”等。被告中山六院病历材料载：2015年11月5日，安排患者行胃镜检查及CT，给予患者洛赛克护胃治疗。2015年11月6日，查血:肿瘤相关标志物。血癌胚抗原定量:4.39ng/ml;糖类抗原125:30.5U/ml;糖类抗原19-9:3.30U/ml;糖类抗原15-3:12.4U/ml;谷草转氨酶：474.00U/L↑;白蛋38.20g/L;总胆红素：51.63umol/L↑;直接胆红素：22.53umol/L↑;谷丙转氨酶：610.00U/L↑。**副主任医师查房后指示：患者小三阳，肝功能异常，术前给予患者护肝及支持等治疗，定期复查肝功能，请消化内科会诊协助诊疗。2015年11月9日，患者护肝治疗后，总胆红素及直接胆红素有所降低，但白蛋白明显低于正常，继续予患者白蛋白及护肝、支持等治疗，嘱患者加强营养，进食高蛋白食物，定期复查肝功能及生化。患者小三阳，明确乙型××病毒DNA定量，遵嘱执行，患者AFP升高需明确是否肝性胃癌，不排外××病毒复制活跃所致。2015年11月11日，消化内科会诊记录：患者××五项+××两对半：乙型××表面抗原阳性；乙型××e抗体阳性，乙型××核心抗体阳性；乙型××病毒DNA定量5.48E+007IU/ml，结果提示××处于活动期。2015年11月12日，患者病理提示腺癌，胃癌诊断明确。2015年11月13日，患者今日上午在全麻下行“腹腔镜胃癌根治术”。2015年11月14日，患者术后第一天，给予抗感染、补液、镇痛、制酸、护肝等对症支持治疗，注意生命体征情况，注意拔除胃管，注意补充白蛋白，严密观察病情变化。2015年11月17日，患者术后第4天，患者今晨未经医生允许自主进食粥水，量约300毫升，进食后无明显腹痛腹胀，腰背部有水肿。查体：伤口敷料见较多量腹水渗入，腹部无压痛反跳痛，肝脾未触及。腹腔引流管引出约2200毫升淡红色液体，胃管引流出约260毫升淡黄色液体，拔除尿管。**主治医师查房后指示：患者今日自行进食粥水，量约300毫升，尚不能排除吻合口瘘发生，严密观察患者病情变化，继续给予白蛋白及静脉营养等支持，注意复查生化及血常规。待消化道造影明确无消化道瘘口后可考虑进食少量粥水，严密观察进食后有无异常。患者给予白蛋白及护肝治疗后，肝功能有好转，待消化道造影检查未见异常后，再予患者拉米夫定抗××病毒治疗。2015年11月20日，患者诉腹胀腹痛，活动后不能缓解，无恶心呕吐、畏寒发热等症状。肛门有排气，无排便。查体：伤口敷料见少量腹水渗入，腹部无压痛反跳痛，肝脾未触及，腹腔引流管引出约3050毫升淡黄色液体。**副主任医师查房后指示：患者消化道造影未见瘘，嘱今日可拔除腹腔引流管，遵嘱。2015年11月21曰，病理结果已出：1.(小弯侧淋巴结）淋巴结27枚，均未见癌转移(0/27)。2.(大弯侧淋巴结）淋巴结17枚，2枚见癌转移(2/17)。(胃肿瘤切除标本）胃溃疡恶变为中分化腺癌，小灶性区域为粘液腺癌，Lauren分型为肠型，浸润至粘膜下层，脉管内未见癌栓，神经束未见癌浸润；两切缘均未见癌累及，网膜组织，未见癌转移。院内会诊建议患者术后肝功能恢复正常后行化疗。2015年11月24日，超声引导下双侧胸腔及盆腔积液穿刺置管术：患者今日行超声引导下双侧胸腔及盆腔积液穿刺置管术：超声所见：患者取卧位，双侧胸腔及盆腔可见液性暗区，选定穿刺路线，常规消毒铺巾后，局麻下，以穿刺针在超声引导下进针，见针尖位于积液中，抽出淡黄色清亮液体，植入导丝，拔针，分别沿导丝于双侧胸腔及盆腔植入8F、8F和10F猪尾巴管共三条，固定引流管，术毕。手术过程顺利，患者无明显不适。2015年11月26日，双侧胸腔及腹腔可见引流管引出，左右胸腔分别引流出约100、200毫升液体，腹部无压痛反跳痛，肝脾未触及。**副主任医师查房后指示：患者全身情况较弱，考虑合并肝功能不全，建议转市八医院治疗护肝抗病毒治疗，并请市八医院会诊，按患者家属要求请会诊。肿瘤内科会诊意见：患者胃溃疡变为中分化腺癌，分期PTlbNlMOlb期，建议术后4周开始全身治疗。2015年11月27日21时10分，市八医院***副主任医师来我院会诊:患者目前诊断：1.重度肝功能不全（Child-pughB);2.××病毒携带者；3.胃癌根治术后（TlbNlMO，lb)2015年11月27日23时10分：*林副主任医师查看患者考虑：1.重度肝功能不全(Child-pughB);2.××病毒携带者；3.胃癌根治术后（T1BN1MO)，与患者家属充分沟通，患者及其家属同意转广州市八医院治疗。2015年11月28日，予以今日转市八医院进一步护肝治疗，待肝功能正常后返院行化疗，我院随诊。2015年11月28日，因患者黄玉庄术后出现重度肝功能不全（Child-pughB），转至被告市八医院住院治疗。被告中山六院《出院记录》载，患者黄玉庄于2015年11月28日出院，出院诊断：1.重度肝功能不全（Child-pughB);2.××病毒携带者；3.胃癌根治术后（TlbNlMO，Ib)。被告市八医院《入院记录》载：患者主诉：疲乏、纳差、尿黄半个月，加重伴腹胀、脚肿1周。体格检查：血压77/58mmHg，低流量给氧下血氧饱和度92%。发育不良，营养不良，急性面容，表情痛苦，自动体位，神志清楚，精神状态很差，全身重度黄染，皮肤湿冷，锁骨下可见一深静脉置管，左右胸部各可见一胸腔引流置管，引流袋可见深黄色浑浊液体。初步诊断：1.病毒性××（乙型）慢性（重度）并重肝倾向；2.感染性休克；3.胃癌根治术后。被告市八医院病历材料载：2015年11月28日抢救记录：2015年11月28日11时20分，予以告病重，心电监测，低流量给氧，床旁血糖监测（6.8mmol/L)，“林格氏液”扩容等抢救后患者呼吸气促稍缓解，皮肤湿冷稍缓减。查体.脉搏：120次/分，呼吸：22次/分，血压：86/53mraHg，低流量给氧下血氧饱和度95%，与患者家属沟通后转ICU进一步抢救治疗。2015年11月28日13:25***主治医师查房并转出记录：患者病情危重，目前考虑存在感染性休克，与患者家属沟通后同意转ICU进一步抢救，尽快转ICU继续抢救治疗。目前诊断：1.病毒性××（乙型）慢性（重度）并重肝倾向；2.感染性休克；3.原发性腹膜炎；4.胃癌根治术后；5.双肺肺大泡。中医诊断：黄疸（肝胆湿热）。2015年11月28日18:49记载：患者血压不稳定，考虑感染性休克,予白蛋白、林格扩容，并比阿培南+替考拉宁抗感染处理，血压仍偏低(81/50mmHg)，予加用去甲肾上腺素后，血压好转，但复查血气示仍存在明显代谢性酸中毒、乳酸酸中毒，予补碱处理，但患者反复出现腹痛，并持续性加剧，恶心呕吐明显，全腹部拒按，予推至CT室急查上腹CT，口头报告示肠梗阻，肝内外胆总管扩张，腹膜炎，考虑急性化脓性胆管炎可能，予请我院外科急会诊。2015年11月29日01:48会诊记录：请我院外科住院总医师会诊如下：病史敬阅，现患者精神很差，诉腹胀、腹痛。PE:皮肤巩膜中重度黄染，双肺呼吸音粗，腹稍膨隆，腹部引流管通畅，肠鸣音未闻及，腹部CT示肠管、胆管扩张。目前诊断：1.肠梗阻；2.梗阻性黄疸；3.余同贵科。建议：1.禁食，胃肠减压，加强营养支持；2.维持水电解质平衡，加强抗感染；3.复查肝肾功能、电解质、肝胆B超；4.我科随诊。2015年11月29日输血记录：予患者静脉输注血浆600ml，冷沉淀6单位，血小板1单位。2015年11月30日CRRT记录：今日予患者行CRRT治疗以清除炎性因子及清除体内多余水分并调节水电解质平衡。2015年11月30日输血记录：予患者静脉输注血浆600ml，冷沉淀6单位，输血过程顺利。2015年11月30日会诊记录：今请我院外科会诊如下：结合检查目前考虑：1.腹膜炎；2.胃癌术后胆囊炎；3.急性肾功能衰竭；4.低蛋白血症。建议：保持腹腔引流通畅，定期复查腹部B超，了解胆囊腹腔积液情况，纠正低蛋白血症，加强抗炎治疗，外科随诊。2015年12月1日CRRT治疗记录：今予患者行CRRT治疗以清除炎性因子及清除体内多余水分并调节水电解质平衡，治疗前予患者予右股静脉插双腔管。患者病情无好转，要求自动出院。出院诊断：1.金黄色葡萄球菌败血症并感染性休克、乳酸酸中毒、DIC;2.继发性腹膜炎；3.麻痹性肠梗阻；4.急性肾功能衰竭；5.急性心功能衰竭；6.病毒性××（乙型）慢性（重型）；7.胃癌根治术后；8.双肺肺大泡。2015年12月5日：根据最新检查结果，2015年12月4日细菌培养（胸腹水：细菌+真菌）：评语合并奇异变形杆菌；Cultureresult××克雷伯氏菌（KLEPNEP);修正诊断：1.病毒性××（乙型）慢性（重型）；2.脓毒性休克（血：金黄色葡萄球菌；胸腔、腹腔：金黄色葡萄球菌，奇异变形杆菌，××克雷伯氏菌）；3.乳酸酸中毒；4.播散性血管内凝血；5.胃癌根治术后；6.继发性腹膜炎；7.麻痹性肠梗阻；8.急性肾功能衰竭；9.急性左心衰竭；10.消化道出血；11.双肺肺大泡。2015年12月1日，患者黄玉庄出院后死亡。原告刘月云系黄玉庄配偶，原告黄锋国、黄冬华、**华系黄玉庄的子女。四原告认为两被告的医疗行为有过错，向本院提起本案诉讼。诉讼中，就本案两被告的诊疗行为，根据原告申请，本院依法委托广东南天司法鉴定所进行司法鉴定。2017年10月31日，该所出具粤南[2017]医鉴字第301号《司法鉴定意见书》，载明分析意见如下：1.医疗行为分析，①2015年11月4日，患者黄玉庄因“反复上腹部不适6月，加重1周”入住中山六院，专科检查：上腹部压痛；11月6日行胃镜检查，11月9日病理诊断为胃中分化腺癌，灶性区域为粘液腺癌。患者胃癌的诊断明确，具有行“腹腔镜胃癌根治术”的手术适应证。黄玉庄术前检查提示乙型××处于活动期，肝功能较差，医方应予抗病毒、护肝、补充白蛋白等治疗，待肝功能基本正常后择期行胃癌根治术。据此认为，中山六院存在手术时机选择不当的医疗过错。2015年11月28日，患者黄玉庄因“疲乏、纳差、尿黄半个月，加重伴腹胀、脚肿1周”入住市八医院，体格检查：血压77/58ramHg，低流量给氧下血氧饱和度92%。发育不良，营养不良，急性面容，表情痛苦，自动体位，神志清楚，精神状态很差，全身重度黄染，皮肤湿冷。综合患者的症状、体征和既往史，医方初步诊断为病毒性××（乙型）慢性（重度）并重肝倾向、感染性休克、胃癌根治术后合理。医方予积极抢救，抗感染，连续性肾脏替代疗法（CRRT)，抗DIC等对症支持治疗未见明显过错。死因分析，患者黄玉庄2015年12月1日自动出院后当日死亡，死后未做尸体解剖。根据现有的临床资料，黄玉庄符合在患有××、肝功能异常的基础上，胃癌根治术后并发感染致多器官功能衰竭而死亡。因果关系及参与度分析，患者的死亡主要系自身疾病的转归。中山六院的医疗过错加重了患者的肝功能异常，因此，过错与患者的死亡之间存在一定的因果关系，系次要因素，过错的参与度为21-40%。综上所述，中山六院在对患者黄玉庄的医疗行为中存在行“腹腔镜胃癌根治术”手术时机选择不当的医疗过错；医疗过错与黄玉庄的死亡之间存在一定的因果关系，过错系患者死亡的次要因素，过错的参与度为21-40%。市八医院在对患者黄玉庄的医疗行为中未见明显过错。鉴定意见：1.中山六院在对患者黄玉庄的医疗行为中存在医疗过错;过错与黄玉庄的死亡之间存在一定的因果关系，过错的参与度为21-40%。2.市八医院在对患者黄玉庄的医疗行为中未见明显过错。就本案上述司法鉴定，原告向广东南天司法鉴定所支付了鉴定费30000元。原告对上述《司法鉴定意见书》提出书面异议，认为：一、《司法鉴定意见书》并未对中山六院术后医疗措施是否符合诊疗规范进行分析及认定。《司法鉴定意见书》仅认为患者术前的检查提示乙型××出于活动期，肝功能较差，中山六院应给与抗病毒、护肝、补充蛋白等治疗，待肝功能基本正常后择期胃癌根治术，对术前的医疗行为作出了认定，但对患者术后的治疗情况并未做出任何分析。事实上，患者术后出现了大量的腹水、胸水、双脚浮肿、皮肤黄染，患者一天的腹水量高达2000-3000毫升，且腹水有残渣，患者持续腹痛严重，根据市八医院的入院记录证实患者到诊该院时已经出现了重度肝衰竭、感染性休克等严重的损害后果。如果中山六院术后有给予恰当、充分、有效的治疗措施，患者不至于在术后不久就出现这么严重的损害后果。广东南天司法鉴定所对中山六院术后的医疗行为没有进行相应的分析，患方认为广东南天司法鉴定所理应对此作补充鉴定。二、广东南天司法鉴定所对中山六院的过错责任认定过轻，其将患者死亡归咎于自身疾病，明显偏袒中山六院。即使胃癌是患者自身疾病，虽然其预期寿命可能会受到此疾病的影响，但并不影响法律对其身体权、健康权的保护，也就是说如果患者最后死于胃癌扩散、胃癌晚期，那么其死亡的结果确实是其自身疾病发展的转归，但是本案患者最后死于重度肝衰竭、感染性休克，此并非是其胃癌自身疾病发展的结果，而是中山六院术前术后没有给予恰当的医疗措施所导致的。广东南天司法鉴定所将此归咎于患者自身疾病，明显有偏袒中山六院的情形，患方认为《司法鉴定意见书》认定次要责任与中山六院的严重过错不符，贵院应予以调整该责任比例。综上，《司法鉴定意见书》对中山六院的诊疗行为分析不够全面，认定责任不够客观，公正，恳请贵院能要求广东南天司法鉴定所对上述两问题进行补充分析。2018年4月19日，广东南天司法鉴定所就上述问题复函本院，内容载：1.本所已按照人民法院的委托事项对中山六院存在的医疗过错行为进行分析，该院其他的医疗行为无明显过错。患者黄玉庄2015年11月13日在中山六院接受腹腔胃镜癌根治术，术后医方予抗感染、补液、镇痛、制酸、护肝等对症支持治疗，并严密观察病情变化。术后第4天，患者未经医生允许自主进食粥水，查体见伤口敷料较多量腹水渗入，腹腔引流管引出约2200毫升淡红色液体，胃管引流出约260毫升淡黄色液体，医方予护肝、消化道造影、双侧胸腔及盆腔积液穿刺置管术、院内外会诊及转专科医院等处理符合诊疗常规。2.胃癌，乙型××处于活动期、肝功能较差系患者黄玉庄术前即已存在的疾病，非医疗行为所致。患者具有行“腹腔镜胃癌根治术”的手术适应证。中山六院存在的手术时机选择不当的医疗过错仅为患者肝功能异常的加重因素。因此，患者的死亡主要为自身疾病的转归，中山六院的医疗过错系其死亡的次要因素，过错的参与度为21-40%。对于上述《司法鉴定意见书》以及复函，原告质证意见为：1.对真实性及程序的合法性无异议，但我方认为责任比例认定、认定过错方面是不全的，责任比例明显过低，鉴定意见书完全没有分析到术后被告中山六院对患者的诊治是否符合诊疗常规，这也是该意见书存在的明显缺陷，而且认为被告中山六院只承担次要责任，将患者的死亡归咎于自身疾病，这是偏袒被告中山六院，从本案的事实看，患者最后死亡是由于感染性休克导致的，而患者原先的疾病是胃癌，正是由于被告中山六院诊治过程中，术前术后的治疗过错引发患者新的疾病的产生，该疾病并非是胃癌的并发症，这个损害后果是被告中山六院直接导致的，所以被告中山六院应该对患者的死亡原因承担主要责任。2.虽然患者到被告市八医院时病情危重，但我方认为对危重患者的诊疗过程存在欠缺的地方，对于患者的感染性休克治疗措施不够充分，由于在被告市八医院没有把感染控制好，才导致患者死亡，所以被告市八医院也应该承担轻微或者以上的责任。3.对复函的真实性无异议，对第一点内容术后第四天患者未经医生允许进行进食，说我们不遵医嘱不属实，到庭的黄医生告知家属肛门排气之后家属就给患者喝水，这是医生告知家属可以吃的，不存在函里说的我方不遵守医嘱。被告中山六院质证意见为：对鉴定意见书及复函的真实性、合法性无异议，对鉴定意见书的分析结论有异议，整个鉴定书只说被告中山六院存在手术时机选择不当的过错，我方不予认同。鉴定书认定患者具有手术适应症，也就是说患者有进行手术的时机，其次，患者是11月4日入院，入院后我方并没有立即进行手术，而是为患者进行综合治疗后才考虑进行治疗，在手术前一天即11月12日，被告中山六院还专门进行术前讨论，术前讨论的医生都是资质很高的医生，包括被告中山六院的院长，副院长，经过详细讨论后认为有手术的时机才进行治疗的，所以不存在手术时机选择不当的过错。患者入院后，检查发现甲胎蛋白明显升高，同时肝功能明显异常，由于患者是因为胃癌初诊入院，入院后甲胎蛋白升高并不常见，甲胎蛋白升高常见于肝癌以及活动性××，及少数的胃癌，所以我方没有急于给患者开展手术，而是给与护肝治疗。同时明确排除有无肝癌及活动性××，因此进行了××病毒定量检测，确实发现患者××病毒复制量异常升高，就此与患者的家属进行沟通，因患者家属强烈要求尽快手术，但是××病毒的复制药物治疗起效作用时间至少是在一周以上，这是由药物说明书可以证明，所以我方在经过常规护肝治疗一周的时间后复查，肝功能的几项指标得到明显改善，同时开展全院主要专家的讨论得出一致意见予以择期开展手术，另外需要补充一点：关于术后进食的医嘱问题，这是任何一家三甲医院的一个常规，不会在胃癌患者术后三天进食任何食物，包括流质，常规的胃癌进食是在一周时间，进食时间需要进行造影，以明确吻合口有无漏，而患者当时是未经许可直接进食，我方知道后非常担心怕会出现并发症，同时在患者排气后就予以口服抗病毒药物，口服药物一周后复查××病毒复制量已经降低原有十分之一以上，降低了一个数量级。因此我方认为就患者××以及肝功能不全的处理是完全符合诊疗规范的。被告市八医院的质证意见为：对鉴定书和复函的真实性、合法性无异议，同意对被告市八医院的鉴定结论，不申请重新鉴定，也不申请鉴定人出庭。关于原告本案主张的各项赔偿损失，原告表示：1.医疗费包括：患者向被告中山六院交纳医疗费100798.93元（其中实际支付33146.93元，报销67652元），患者向被告市八医院交纳了医疗费65606.05元（其中实际支付39465.05元，报销26141元），住院期间按医嘱购买白蛋白的费用为23354元，以上合计95965.98元。2.住院伙食补助费为患者在2015年11月4日至12月1日住院27天，按100元/天计，合计2700元。3.误工费，患者生前是泥水工，所以我方按照农村农业标准计算，按照32764元/年÷365天/年×27天=2423.64元。4.交通费，酌情提出1000元。5.护理费，按住院27天计算，150元/天的标准，合计4050元。6.营养费，酌情按照100元/天，计算27天，合计2700元。7.死亡赔偿金，按照15780元/年×20=315600元。8.丧葬费，按照93569元/年÷12×6=46784.50元。9.办理丧葬事宜的交通费、误工及食宿费包括办理丧葬事宜期间交通费1000元；办理丧葬事宜期间的误工费82866元/年÷365天/年×7人×7天=11124.48元；食宿费2000元，合计14124.48元。对此，被告中山六院表示：1.我方不同意按照2018年的计算标准，应该按照2017年的标准计算。2.对医疗费、伙食补助费的标准没有异议。3.对误工费由异议，患者当时是57岁，是村民，不存在误工情形，已达到退休年龄。4.交通费，我方没有见到原告提交的交通费的支付凭证及票据。5.护理费，虽然患者住院27天，但原告没有提交相应的票据。6.营养费，必须有相对医嘱以及实际购买营养品的票据，但原告一项都没有提交。7.死亡赔偿金，对计算年限没有异议，对计算标准有异议，应该按2017年的标准计算。8.丧葬费，应该按照2017年的标准计算。9.办理丧事的交通费、误工费、交通费原告没有提供票据，对误工费的计算标准有异议，因为原告是村民，应按照农村户口计算，且应该按照3人计算，原告的配偶不存在误工问题。10.食宿费，原告没有提供相应票据。11.精神损害抚慰金，根据最终的责任程度由法院确认。12.鉴定费，应该按照责任划分进行划分。被告市八医院表示：1.我方认为精神损害抚慰金没有事实和法律依据，已经经过合法鉴定，确定我方不存在责任。2.对于鉴定费，我方不同意支付，属于法律规定的，是原告举证的费用由原告承担。本院认为：本案的争议焦点是两被告的医疗行为是否有过错，过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及过错参与度。本院已就本案两被告对患者黄玉庄分别的诊疗行为委托广东南天司法鉴定所进行司法鉴定，广东南天司法鉴定所就此出具了粤南[2017]医鉴字第301号《司法鉴定意见书》以及复函进行了详细的分析，具有高度科学性。虽然原告及被告中山六院对鉴定结论有异议，但并未提供充分的证据推翻，故本院对原告及被告中山六院提出的异议不予采信，对广东南天司法鉴定所的《司法鉴定意见书》予以采纳。根据该鉴定意见，被告中山六院在对患者黄玉庄的医疗行为中存在医疗过错，过错与黄玉庄的死亡之间存在一定的因果关系，过错的参与度为21-40%，综合本案案情，本院认定由被告中山六院承担30%的损失赔偿责任，其余损失由原告方自行承担。而被告市八医院在对患者黄玉庄的医疗行为中未见明显过错，不应承担责任，故原告要求被告市八医院承担赔偿责任没有事实依据，本院不予支持。关于原告主张的各项损失，本院审查认定如下：一、关于医疗费，原告主张该费用为患者在两被告处自费医疗费以及住院期间医嘱购买白蛋白费用合计95965.98元，原告提交了相关的单据为证，且被告中山六院予以确认，故本院予以支持。二、关于住院伙食补助费，原告提供了被告中山六院和被告市八医院的住院病历材料为证，现原告主张按照100元/天的标准计算住院27天，合计2700元，合法合理，被告中山六院对此未持异议，故本院予以支持。三、关于营养费，虽原告未提供医嘱证明需要补充营养，但综合考虑患者黄玉庄的病情，且住院期间确需补充营养，原告主张按照100元/天的标准按照住院27天计付2700元，较为合理，本院予以支持。四、关于误工费，原告主张患者黄玉庄生前是泥水工并在本案主张以农村农业标准计付住院期间的误工费，而被告中山六院抗辩患者黄玉庄已满57周岁达到退休年龄不存在误工情形，由于原告在本案未举证患者黄玉庄在住院前有工作以及误工情况，故本院对原告该项赔偿损失的主张不予采纳。五、关于交通费，虽原告未就此提交交通费票据，但考虑到患者黄玉庄生前检查就诊以及转院、出院确会产生交通费用，现原告自行估算为1000元，较为合理，本院予以支持。六、关于护理费，患者黄玉庄住院期间确需照顾，原告主张按照150元/天的标准计算住院期间27天的护理费用合计4050元，合理有据，本院予以支持。七、关于死亡赔偿金，患者黄玉庄未满60周岁，原告主张按照广东省高级人民法院印发的《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》中的“广东省2017年全省农村居民人均可支配收入”15780元/年的标准计算20年，合计315600元，合法有据，本院予以支持。被告中山六院抗辩应以2017年度人身损害赔偿计算标准计付，理据不成立，本院不予采纳。八、关于丧葬费，原告主张按照广东省高级人民法院印发的《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》中的“广东省2017年全省一般地区国有单位在岗职工年均工资”93569元/年的标准计付六个月，即46784.50元，合法有据，本院予以支持。被告中山六院抗辩应以2017年度人身损害赔偿计算标准计付，理据不成立，本院不予采纳。九、关于办理丧葬事宜的交通费、误工及食宿费，原告并未就此提供误工人员收入证明、误工证明以及产生交通费、食宿费的票据凭证，故原告主张赔偿金额合计14124.48元没有依据，本院不予采纳。但考虑到患者黄玉庄死亡后家属办理丧葬事宜确系会产生误工损失以及交通、伙食费用，本院综合考虑本案案情，交通费用酌定为300元，误工费按酌情确定按4人每人每天150元计算7天的误工费共计4200元，食宿费用酌定为500元，上述费用合计5000元。十、关于鉴定费，因相关鉴定确系为确定本案责任及比例而产生的必要费用，且原告方已为此实际支付30000元，故本院予以支持。十一、关于精神损害抚慰金，被告中山六院患者黄玉庄的死亡负有一定过错，确会对原告方造成精神损害，但原告主张的金额过高，结合本案实际情况，本院酌定为30000元。因精神损害抚慰金是对原告方精神损害的补偿，且确定金额时已经考虑了被告中山六院的过错程度，故精神损害抚慰金不再累计入损失总额后按责任比例计算。上述第一至十项合计为503800.48元，第十一项为30000元。综上，被告中山六院应赔偿181140.14元（计算方式为：503800.48×30%+精神损害抚慰金30000元）给原告方。另，现未有证据反映被告市八医院的医疗行为存有过错，故原告主张被告市八医院支付精神抚慰金10000元以及赔偿鉴定费30000元理据不足，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十一条、第一百七十六条、第一百七十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第二条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害责任若干问题的解释》第一条、第十条的规定，判决如下：一、被告中山大学附属第六医院在本判决发生法律效力之日起10日内，一次性赔偿181140.14元给原告刘月云、黄冬华、**华、黄锋国；二、驳回原告刘月云、黄冬华、**华、黄锋国的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2086.6元，由原告刘月云、黄冬华、**华、黄锋国负担680.9元，被告中山大学附属第六医院负担1405.7元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及按对方当事人人数提交副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  李昇毅人民陪审员  陈仲杰人民陪审员  李月桂二〇一九年一月二十五日书 记 员  曹祖麟法庭记录马佳茵