浙江省湖州市吴兴区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0502民初6982号 原告：盛峭洪，男，汉族，1964年11月4日出生，住安吉县。 委托诉讼代理人：曹毅，浙江泰杭（宁海）律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司，营业场所地湖州市南街368、370号。 负责人：吴生强，该公司总经理。 委托诉讼代理人：俞凯敏，该公司工作人员。 原告盛峭洪与被告中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年10月11日立案受理后，依法由审判员吴文婷适用简易程序于同年11月20日公开开庭进行了审理，原告盛峭洪的委托诉讼代理人曹毅，被告保险公司的委托诉讼代理人俞凯敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告盛峭洪起诉称：2016年12月22日，原告盛峭洪通过被告保险公司业务员在被告处投保了小额意外伤害保险（意外身故、残疾保险金100000元，附加意外医疗保险金12000元，附加意外伤害住院津贴保险金10800元），并支付了保险费150元，保险期间一年，自2016年12月23日至2017年12月22日。2017年1月19日，原告在劳务期间意外从近4米高的房顶上坠落，双脚严重受伤。事故发生后，原告被送往安吉县第二人民医院治疗，后由于伤情严重、手术难度高，于2017年2月15日转入中国人民解放军第九八医院治疗，两次住院共21天，支出医疗费48319.49元。原告之伤情经湖州浙北司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：原告因外伤致双侧跟骨粉碎性骨折，经手术治疗后遗留双侧跟骨畸形愈合伴双足足弓结构均部分破坏，属《人体损伤致残程度分级》九级伤残，与2017年1月19日发生的外伤存在直接因果关系。原告认为，原告的意外伤害发生在保险期间内，被告应当承担保险责任，支付原告医疗费补偿保险金12000元、残疾保险金91464元、住院津贴保险金1260元，共计保险金104724。因被告以各种理由拒绝理赔，原告诉至法院，请求判令：1.被告支付原告医疗费用补偿保险金12000元、残疾保险金91464元、住院津贴保险金1260元，共计104724元；2.本案诉讼费由被告承担。 原告为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据： 证据1.农村小额意外伤害险保单及发票，证明原告于2016年12月22日向被告投保农村小额意外伤害保险（意外身故、残疾保险金100000元，附加意外医疗保险金12000元，附加意外伤害住院津贴保险金10800元）的事实以及该报单上没有原告签字认可，《中国人民财产保险股份有限公司农村小额意外伤害保险条款》对原告不产生法律效力的事实。 证据2.门诊病历、住院记录、医疗费发票、诊断证明书，证明原告于2017年1月19日因意外受伤造成双侧跟骨粉碎性骨折、右外踝撕脱骨折、右骰状骨骨折等伤害，先后经安吉县第二人民医院和中国人民解放军第九八医院治疗，住院21天、支出医药费62803.72元的事实； 证据3.司法鉴定意见书，证明原告之伤情经湖州浙北司法鉴定所鉴定构成九级伤残，被告应按保险合同约定支付原告伤残保险金91464元的事实。 证据4.保险条款2.1.2条约定的定残标准中关于下肢结构损伤、足功能或关节障碍表格，证明被告提供的保险条款约定的定残标准严苛于通常意义上的《人体损伤致残程度分级》，属于减轻保险人责任的条款，对原告不产生效力。 被告保险公司答辩称：1.原告主张被告支付医疗费补偿保险金12000元、住院津贴保险金1260元无异议，2.原告主张被告支付残疾保险金91464元有异议。原告向被告购买的是农村小额意外伤害保险，《中国人民财产保险股份有限公司农村小额意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任的约定，被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，监保发[2014]6号）（简称评定标准及代码）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。本案中，原告适用的评残标准是《人体损伤致残程度分级》，以该标准鉴定出来的伤残等级被告不予认可。 被告保险公司为支持其辩称意见向本院提交投保单，证明原告在投保时明确知晓保险条款内容的事实。 原、被告提交的上述证据已经庭审质证，本院认证如下： 对原告提交的证据1、2、4，被告质证对真实性、合法性、关联性无异议，关于证据4保险条款中关于伤残等级的评定标准的约定在保监会有备案，对原告的证明内容不予认可。对原告提交的证据3，被告质证真实性无异议，关联性有异议，原告伤残鉴定的评残标准与保险合同约定的标准不一致，对该伤残等级不予认可。本院审核认为，原告提交的证据1、2符合有效证据的要件，能够证明原告在被告处投保农村小额意外伤害保险，并在保险期间发生意外伤害的事实，对其证明效力予以确认。证据3不能证明原告构成保险合同约定的伤残等级的事实，对其证明效力不予确认。证据4系定残标准，不属于证据的范畴，本院不予认证。 对被告提交的证据，原告质证对投保单的真实性、合法性、关联性均有异议，被告提交的投保单是复印件，且投保单上的签名非盛峭洪本人所签。庭后被告确认投保单上的签名非原告盛峭洪本人所签，因原告认可向被告购买农村意外伤害保险的事实，故对于原告投保的事实本院予以确认。 本院经审理，认定事实如下：2016年12月22日，原告盛峭洪向被告保险公司购买农村小额意外伤害保险，保障项目有：意外身故、残疾保险金100000元、意外医疗费用补偿保险金12000元、意外住院津贴保险金10800元（每人每日津贴给付标准60元），保险费150元，保险期间自2016年12月23日至2017年12月22日。《中国人民财产保险股份有限公司农村小额意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任约定，被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，监保发[2014]6号）（简称评定标准及代码）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。原告向被告缴纳保险费150元，未在投保单上签字。 2017年1月19日下午，原告不慎从高处跌落，被送往安吉县第二人民医院治疗。2017年2月15日，原告转入中国人民解放军第九八医院治疗，住院14天，支出医疗费48319.49元。2017年11月27日，原告委托湖州浙北司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，湖州浙北司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》评定原告构成九级伤残。2018年1月22日，原告再次到中国人民解放军第九八医院行双跟骨内固定物取出术，住院7天，支出医疗费14484.23元。现原告为主张保险金诉至本院。 本院认为：虽原告盛峭洪与被告保险公司共同确认投保单上“盛峭洪”的签名非其本人所签，但是原告支付保险费、被告出具保险单的行为视为双方建立了保险合同关系，该保险合同对双方均具有法律约束力。对原告主张被告支付医疗费用补偿保险金12000元、住院津贴保险金1260元（60元/天×21天）的请求，符合保险合同的约定，被告亦表示无异议，对原告的该项诉讼请求本院予以支持。对原告主张被告支付残疾保险金91464元的请求，被告认为原告伤残鉴定的适用标准与保险合同约定的适用标准不一致，对于伤残等级不予认可。原告则认为保险合同约定的评残标准《人身保险伤残评定标准及代码》严苛于通常意义上《人体损伤致残程度分级》评残标准，属于被告提供的格式条款中减轻保险人责任的条款，被告未尽到说明义务，故对原告不发生法律效力，伤残等级应按照通常意义上的《人体损伤致残程度分级》进行评定。本院认为，原、被告订立的《农村小额意外伤害保险》中关于伤残等级评定标准的约定属于意外伤害保险合同的主要内容，目前关于伤残等级评定标准并未统一适用《人体损伤致残程度分级》，不同对象不同事由导致的伤残适用不同的伤残评定标准。本案中，保险条款2.1.2系原、被告双方对于伤残评定标准的明确约定，并非免除或者限制保险人责任的条款，原告虽未在投保单上签字，但其缴纳保险费的行为视为其认可该保险合同约定的内容，应受保险条款的约束。对于原告主张的按照其自身理解的评残标准评定伤残等级所产生的残疾赔偿金不符合保险合同约定，对该项诉讼请求，本院不予支持。综上，为正确调整民事法律关系，维护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司应支付原告盛峭洪意外医疗费用补偿保险金12000元、意外住院津贴保险金1260元，合计13260元，限于本判决生效之日起十日内清偿。 二、驳回原告盛峭洪的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费2394元，减半收取1197元，由原告盛峭洪负担1045元，被告中国人民财产保险股份有限公司湖州市分公司负担152元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省湖州市中级人民法院。 审判员  吴文婷 二〇一九年一月十八日 书记员  陈天扬