广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0104民初20554号原告：伍杰强，男，1952年10月1日出生，汉族，身份证住址海南省昌江黎族自治县海钢公司东区。委托诉讼代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨睿，广东广信君达律师事务所律师。被告：中山大学附属第一医院，住所地广东省广州市中山二路58号，组织机构代码证号码45541602-9。法定代表人：肖海鹏，院长。被告：广州医科大学附属第三医院荔湾医院，住所地广东省广州市荔湾路35号，统一社会信用代码12440103455359976P。法定代表人：陈德，院长。上述二被告的共同委托诉讼代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。上述二被告的共同委托诉讼代理人：曾芳芳，广东邦达律师事务所律师。被告：山东威高骨科材料有限公司，住所地山东省威海市旅游度假区香江街26号，组织机构代码证号码77316802-4。法定代表人：陈学利，董事长。委托诉讼代理人：谢飞，男，1982年10月10日出生，汉族，该公司员工，联系地址。委托诉讼代理人：**超，男，1978年1月2日出生，汉族，该公司员工，联系地址。原告伍杰强诉被告中山大学附属第一医院（以下简称中山一院）、广州医科大学附属第三医院荔湾医院（以下简称广医荔湾医院）、山东威高骨科材料有限公司（以下简称威高公司）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告伍杰强及其委托诉讼代理人余怀生、杨睿，被告中山一院、广医荔湾医院的共同委托诉讼代理人周继华，被告威高公司的委托诉讼代理人谢飞、**超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告伍杰强诉称：原告是退伍军人及警察，平素身体健壮，行走自如，没有不适症状。2015年7月，原告在美年大健康公司进行常规体检，可见各项身体指标良好，腰椎X片仅提示腰椎骨质增生，未见腰椎间盘突出，各腰椎椎间隙也未见变窄。2015年12月7日，原告因自感腰部不适，在中国人民解放军总医院海南分院进行检查，之后因就诊方便转到被告广医荔湾医院就诊。在被告广医荔湾医院的诱导下，原告被收治入院，并于2015年12月15日在全麻下进行腰4椎板减压+腰3、4、5椎弓根钉内固定+腰4/5椎间盘摘除+cage融合术。但是，噩梦从此开始。原告在手术前活动自如，一切功能正常。手术结束后当日，原告就开始出现双下肢活动障碍，大小便失禁等情况。原告及家属反复向主刀及管床医师说明身体不适症状，但医师置若罔闻，没有进行相应处理。一直等到术后第11日，即2015年12月26日，在家属的强烈要求下，被告广医荔湾医院终于同意请院外专家进行会诊。广州医科大学第二附属医院的卢教授会诊后，怀疑手术存在问题，要求马上复查腰椎MR及增强检查，这时被告广医荔湾医院才开始重视，并于2015年12月28日安排原告到广东省中医院进行腰椎MR及增强检查。检查提示：L1－2水平背侧硬膜下条状短T2低信号，未排除少量出血，建议复查。见此结果，被告广医荔湾医院才认识到是由于手术出血等手术失败导致原告术后严重不良症状，才紧急联系被告中山一院的教授进行会诊，并第二日紧急转至被告中山一院住院治疗。原告于2015年12月29日入住被告中山一院，于2016年1月4日在全麻下行腰3－5内固定翻修+L3椎板切除减压+L4、5双侧椎弓根螺钉内固定+L3－5后外侧植骨融合术。手术记录中描述“于L4、L5探查双侧椎弓根螺钉钉道，见四枚螺钉内壁均破裂，螺钉与双侧L4、L5神经根接触”、“逐层切除L3椎板，见脊髓于L3/4椎间水平明显缩窄，呈‘葫芦颈’样受压改变”。上述记录中所描述的“破裂螺钉”的生产商是被告威高公司。可见是由于被告广医荔湾医院手术操作不当及被告威高公司生产螺钉质量不合格共同导致螺钉破裂，进而造成对周围神经的直接损害，直接导致原告第一次手术失败。而被告广医荔湾医院在术后怠于观察病情，没有及时处置危急情况，则进一步丧失了最佳抢救处理时机。以上种种综合致使原告截瘫的严重后果。被告中山一院对原告进行了第二次手术，但术后原告双下肢皮肤感觉减退、肌力下降、大小便失禁等截瘫症状并未改善。当原告根据被告中山一院的手术描述而向被告广医荔湾医院要说法时，被告广医荔湾医院给原告的回复是被告中山一院的手术没有将第一次手术可能存在的椎管减压不充分等情况给予充分解决，才导致原告第二次手术后截瘫情况没能得到恢复。故原告认为被告中山一院在原告的损害结果构成中也存在一定的侵害责任。面对这突来的悲剧，虽然只剩一线机会，原告仍积极寻找治疗机会。因此，原告又先后在中山三院、珠江医院等多家医院进行康复治疗，但是，主诊医师已明确说明，由于症状严重且已错过最佳处理时机，未来原告将呈持续截瘫的严重残疾状态。原告认为在体质良好、症状轻微的情况下，保守治疗本是最佳的治疗方案，被告广医荔湾医院却错误施行过度医疗，诱导原告进行危险系数大且并非最佳治疗方案的手术治疗，术中操作不当，植入螺钉存在质量问题，直接导致手术失败，手术失败后又怠于观察病情，未能及时发现神经受损等紧急状态，错过最佳治疗时机；转院后，被告中山一院手术操作错误，未能充分解除第一次手术所遗留的椎管减压不充分等情况。上述各被告的共同侵害，直接导致原告从此与轮椅相伴，大小便失禁的痛苦余生，对原告及原告家庭造成严重伤害，各被告应当承担连带的全部责任。为维护原告的合法权益，故起诉请求法院判令：1.被告广医荔湾医院向原告赔偿医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、后续治疗费用、精神损害抚慰金等各项费用共计2467769.66元；2.被告中山一院、威高公司承担连带赔偿责任。被告中山一院辩称：本案已委托广东通济司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，根据鉴定机构的分析意见可以看出，被告中山一院为原告的诊断明确，为原告进行的治疗措施方法得当，被告中山一院对原告的诊疗行为没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在过错，事实清楚，被告中山一院不应承担损害赔偿责任。根据《侵权责任法》第五十四条的规定，原告应举证证明被告中山一院的诊疗行为存在过错，并与原告的损害后果之间存在因果关系，现有证据可以查明被告中山一院不存在医疗过错。本案属于医疗损害责任纠纷，判断是否构成过错侵权责任，必须同时符合医疗行为违法、有医疗上的损害结果、违法行为与损害结果之间存在有因果关系、行为人主观上有过错；而被告中山一院对原告的医疗行为不满足过错侵权责任的构成要件，不构成侵权，故原告提出的诉讼请求缺乏事实及法律依据。根据鉴定意见，被告中山一院在整个诊疗过程中严格遵循医疗常规和规范，已尽谨慎注意义务，不存在过错。原告出现损害的后果非被告中山一院的诊疗行为导致，与被告中山一院的诊疗行为没有因果关系。综上，请求法院驳回原告对被告中山一院的全部诉讼请求。被告广医荔湾医院辩称：一、广东通济司法鉴定中心作出的医疗损害鉴定，对被告广医荔湾医院的责任程度过大。采用了超高的标准（即三甲医院的标准）来要求和衡量基层医院的医疗行为，不符合《侵权责任法》第五十七条的规定，加重了被告广医荔湾医院的责任。恳请法院综合考虑被告广医荔湾医院的诊疗行为及原告自身疾病因素酌情减轻被告广医荔湾医院的过错参与度。该鉴定意见书认为选择手术治疗有待商榷的说法缺乏依据，原告病史较长，主诉是反复双足麻木伴间歇性跛行10年加重半年，曾去多家医院就诊治疗，未做手术应均为保守治疗。马尾神经损伤原因其一为水肿，亦有水肿的因素，而水肿是手术无法避免的并发症，被告广医荔湾医院不能因此担责。二、广东通济司法鉴定中心作出的伤残鉴定，对原告双下肢截瘫（肌力4-级）评七级伤残缺乏依据。广东省中医院住院病历“双下肢近端凯力5级，远端肮力5-级”、南方医科大学珠江医院出院小结“四肢钒张力正常，肌力4+肌”、广州中医药大学出院记录“双下肢近端肌力5级，远端肌力5-级”，可见伤残鉴定检验认为肌力4-级缺乏依据。三、原告诉请的赔偿项目，赔偿请求超过法定范围的，依法不应当支持。1.医疗费：医疗费用通过医保核销的部分，不应当作为损失计算到赔偿中，因《人身损害赔偿》关于医疗费损失的赔偿属于直接损失，原告通过医保报销的部分不属于其个人损失，应当剔除。另外，原告治疗费用中有治疗高血压和糖尿病费用，此二项疾病为原告自发性疾病，与本案的医疗损害无关，因此该部分医疗费用应当剔除。2.后续治疗费：根据鉴定意见中后续治疗费的认定，关于原告腰椎内固定物的拆除手术费为1.2万元，源于马尾神经损伤的舌续治疗费建议支持5年，每年1万元，合计6.2万元。3.误工费：原告属于离退休人员，有离退休工资发放，不存在误工损失，不应当支持。原告要求按照9800元每月计算误工损失，没有依据，原告并没有提供纳税证明来证实确有该笔工资的存在。4.护理费：2016年1月4日至1月8日已有计算陪护费，每日90元，合计360元，原告已提供票据;2016年2月4日至2月5日已有计算陪护费每日80元，合计160元，原告已提供票据；要求计算390日的护理费没有依据，原告实际住院天数327日，其中已有6日计算了护理费，且根据原告提供的票据可以看出，护理费的标准是每日80元。5.后续护理费：原告现鉴定为部分护理依赖，鉴定报告出具时间为2018年3月份，且原告后续治疗时间最长为5年，建议计算5年。根据原告的护理依赖系数及护理标准，应当按照每日80元×365日×5年×50%（部分护理依赖系数）计算。6.交通费：交通费是受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗所实际发生的用于交通的费用，应当选择费用较低的交通工具，应凭据支付。通过原告提供的交通费用票据或加油等票据，我方认为交通费应当与患者就诊时间与就诊地点相符；应当以乘坐公共交通工具为宜，特别是陪护人员发生的交通费；大部分费用没有发票，不属于合法票据，是否属于原告的损失由于发票确实无法确认：通行费有从深圳出发或者东莞出发等，地址不确定的因素，影响交通费认定的真实性；在不否认交通费的发生的情况下，恳请法院酌情、合理予以认定。7.住宿费：没有票据，不能证实实际发生该笔损失。8.住院伙食补助费：计算标准没有异议。9.营养费：要求太高，且鉴定意见中对于营养费的认定是住院期间的营养费，并没有相应的医嘱关于出院后仍需要继续加强营养。10.伤残赔偿金：原告在诉讼中要求按照3级伤残计算残疾赔偿金，与原告实际的伤残等级不符；另外计算年数超过法定，从定残之日起算，患者已有65.5岁，因此最高不能计算14.5年。11.残疾辅助器具费：2016年2月4日购买的轮椅820元，该证据与2016年9月24日购买的轮椅19800元属于重复主张，即便损害后果需要购买轮椅，应当以购买1个为标准，故可以认定的购买轮椅的费用为820元,对于19800元扩大损失购买轮椅的费用不应当承担；2016年1月7日购买外固定器材，仅仅是收据，是否需要用到该器材及是否属于原告本人在使用，对关联性有异议，且不属于合法的票据；2016年9月24日购买的轮椅19800元属于重复主张损失，不应当支持；结肠水疗仪购买两台，没有医嘱明确需要购买两台机械，对于其关联性不予确认，且该扩大的损失不应当由被告承担；2016年8月22日购买的拐杖与2016年10月18日购买的拐杖，属于重复购买，扩大的损失不应当由被告承担；坐便椅没有医嘱明确需要购买该机械，对于其关联性不予确认；腹部固定带，属于重复购买，扩大的损失不应当由被告承担。12.精神损害赔偿金：原告诉请明显过高，应当按照伤残等级及过错程度确定，因诊疗水平及患者存在腰椎压迫，行走困难才就医的情况，应当酌情核定精神损害抚慰金。被告威高公被告威高公司辩称：不同意原告的诉讼请求，被告威高公司不存在过错，不同意承担连带赔偿责任。经审理查明：原告因反复双足麻木伴间歇性跛行10年加重半年于2015年12月7日到被告广医荔湾医院就诊，诊断为L3/L4、L4/L5椎间盘突出并椎管狭窄及高血压病3级高危。2015年12月15日，被告广医荔湾医院对原告在气管插管全麻下行腰4椎板减压+腰3、4、5椎弓根钉内固定+腰4/5椎间盘摘除+cage椎间融合术。原告在术后出现双下肢感觉、运动障碍，会阴部麻木，排尿、排便障碍等情况。2015年12月28日,广东省中医院MRI检查报告提示腰3-5术后改变；腰5、骶1椎间盘突出；腰1、2水平背侧硬膜下条状短T2低信号影，未除少量出血。原告遂于2015年12月29日转至被告中山一院继续治疗。2016年1月4日，被告中山一院对原告实施“腰3-5内固定翻修+L3椎板切除减压+L4、L5双侧椎弓根螺钉内+L3-5后外侧植骨融合术”。2016年1月12日，原告转康复科康复治疗。经治疗后，原告双下肢肌力及感觉均有所改善，小便明显好转，大便仍需有人协助完成，病情稳定。原告于2016年2月2日出院。据原告在被告广医荔湾医院病案资料中的入院记录（姓名：伍杰强；病区：骨外科病区；住院号：Z162953）显示：入院日期：2015年12月7日15时18分。主诉：反复双足麻木伴间歇性跛行10年加重半年。现病史：患者于10年前无明显诱因出现反复双足部麻木，长距离行走及长时间站立加重，休息后减轻，不伴双下肢疼痛及活动受限，不向双小腿蔓延。一直未予重视，后逐渐行走约500-1000米左右出现麻木加重，半年前病情加重，本月逐渐出现行走20-30米双足麻木，需要蹲下休息一会才能继续行走，曾于本月初去北京解放军301医院就诊，具体诊治不详。今来广医荔湾医院门诊治疗，中国人民解放军总医院海南分院MR提示（无纸质报告）：L4/L5椎间盘突出并狭窄，骶管囊肿？于今日拟“腰椎间盘突出”收入我科。体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP156/56mmHg。专科检查：双侧腰椎棘突及椎旁无明显压痛、叩痛，双侧坐骨神经压痛点无明显压痛，双侧直腿抬高试验阴性，双侧“4”字征阴性，双下肢肌肉无明显萎缩，双侧小腿1/3平面以远及双足部皮肤触觉减退，有明显麻木感，双下肢运动、血运可。辅助检查：中国人民解放军总医院南海分院MR提示：L4/L5椎间盘突出并狭窄，骶管囊肿？入院诊断：1.L4/L5椎间盘突出并狭窄2.骶管部囊肿？3.高血压病3级高危。最后诊断：1.L3/L4、L4/L5椎间盘突出并椎管狭窄2.高血压病3级高危3.泌尿系统感染。据原告在被告广医荔湾医院病案资料中的病程记录（姓名：伍杰强；病区：骨外科病区；住院号：Z162953）显示：2014-12-9CT：1.拟腰4/5椎间盘轻度后突出；2.腰椎退行性改变。2014-12-12腰椎MR平扫+增强检查，结果提示：1.腰椎退行性变，L4椎体上下缘许莫氏结节存在；2.L2/L3、L5/S1椎间盘周围膨出，L3/L4、L4/L5椎间盘膨出并后突出，椎管狭窄；3.L5及S1棘突左旁软组织炎症。根据广医二院MR检查可排除L5、S1椎管内病变，指示积极完善相关术前准备，拟行后入路L4椎板减压+腰3、4、5椎弓根钉内固定+腰4/5椎间盘摘除+cage植骨融合术。据原告在被告广医荔湾医院病案资料中的手术记录（姓名：伍杰强；病区：骨外科病区；住院号：Z162953）显示：手术时间：2015年12月15日09时45分开始至15日15时20分结束，共5时35分。手术名称：腰4椎板减压+腰3、4、5椎弓根钉内固定+腰4/5椎间盘摘除+cage融合术。手术经过：充分暴露椎板及小关节，自动拉钩牵开。再次确定L5椎体，先在L5左侧椎弓根进针，咬骨钳去除部分下关节突，依次开路器钻孔，测深，植入65*45mm固定钉一枚；同法在L3及L4左侧各植入65*45mm固定钉一枚；在L3及L4、L5右侧椎弓根各植入65*50mm固定钉一枚，共6枚。咬骨钳去除L4棘突，逐步去除L4全部、L4下关节突及黄韧带，显露硬脊膜及两侧神经根，见L4椎板及黄韧带对脊髓卡压明显。扩大椎间孔，松解两侧L5神经根，彻底减压，充分止血，摘除黄韧带过程中撕裂硬膜囊约3cm*0.2cm大小，无脑脊液渗出，缝合硬膜。摘除L4/L5椎间盘，刮除L4/L5椎间盘，直至见到软骨下骨，将取下的棘突及椎板骨质咬碎，充填12*22mm两个CAGE，余下骨质填充椎间盘前侧，将装有碎骨的CAGE分别植入L4/L5椎体间，见固定位置良好，安装连接棒，关闭切口，留置引流管。据原告在被告广医荔湾医院病案资料中的病程记录（姓名：伍杰强；病区：骨外科病区；住院号：Z162953）显示：2015-12-16患者术后第1日，神清，精神较差，诉切口处疼痛，夜间睡眠差，双侧腹股沟上3横指平面以远皮肤麻木明显，右侧较重。查体：一般情况尚可，引流量为150ml，引流液为暗红色血性液体。双踝部以远皮肤感觉稍差，双踝部可轻微主动背伸，主动跖屈稍差，足趾背伸不能，双侧足背动脉搏动尚可。考虑术后神经根水肿所致，指示继续给予激素脱水治疗。2015-12-17患者术后第2日，患者诉切口处疼痛明显好转，双下肢大腿部及小腿部麻木感较前明显减退。自感小便处及会阴部亦麻木，小便无明显感觉。2015-12-18术后第3日，仍诉切口处疼痛，大便有便意，双大腿及双小腿已经无麻木，双侧足部、脐下会阴部感觉麻木，切口处无红肿。昨日病理切片检查结果：送检物为变性的纤维软骨组织。嘱患者加强双侧下肢的主动及被动运动功能锻炼，加强双上肢功能锻炼，预防卧床并发症，继续观察病情变化。2015-12-21术后第6日，患者大便有便意，双侧足部、脐下会阴部感觉麻木，双膝关节、双踝关节反射减弱，双侧足背动脉搏动存在，双踝关节以下感觉麻木，足趾活动差。嘱患者双下肢适当运动，停用脱水及激素药物，目前继续给予消肿止痛、疏通循环、营养神经及对症处理。2015-12-28术后第13日，今日上午到广东省中医院行腰椎MR及增强检查，结果提示：L3-L5术后改变；腰椎退行性变，L5/S1椎间盘突出、L3/L4椎间盘轻度膨出；矢状面显示圆锥末端约位于L2椎体水平，请结合临床；L1-2水平背侧硬膜下条状短T2低信号，未除少量出血，建议复查。下午16:40请中山大学附属第一医院脊柱外科主任查看病人，建议：患者目前术后症状体征较术前有加重，建议转院进行手术探查。据原告在被告广医荔湾医院病案资料中的出院记录（姓名：伍杰强；病区：骨外科病区；住院号：Z162953）显示：出院诊断：1.L3/L4、L4/L5椎间盘突出并椎管狭窄；2.高血压病3级高危；3.泌尿系统感染。出院情况：患者神清，精神倦怠，诉腰部骶尾部、双足部麻胀痛，夜间明显，双侧足部、脐下、会阴部感觉麻木，切口处无红肿，无发热，胃纳正常，睡眠差，今日大便未解，夜间予以灌肠，尿管通畅，有少量肉眼血尿，查体：神清，精神反应可，脐下、会阴部麻木，双膝关节、双踝关节反射减弱，双侧足背动脉搏动存在，双侧踝关节以下感觉麻木，足趾活动差。据原告在被告中山一院病案资料中的入院记录（姓名：伍杰强；科别：脊柱外科；病案号：0001097913）显示：入院时间：2015-12-29。主诉：腰椎术后双下肢麻木无力伴大小便障碍14日。现病史：患者14天前因“间歇性跛行伴双下肢麻木2年”就诊于广州荔湾区人民医院，查X线及MRI诊断为“腰椎管狭窄症”，完善相关术前检查后行腰椎后路椎板减压+椎间植骨融合+椎弓根钉棒内固定术，术后患者自觉双下肢乏力，伴大小便功能障碍及鞍区麻木感，无双下肢疼痛等不适，切口I/甲愈合，予卧床休息、营养神经等对症治疗后无明显好转，行X线及CT检查提示：腰椎术后改变，内固定位置良好，患者现为求进一步治疗就诊于中山一院。体格检查：T36.4℃，P70次/分，R20次/分，BP153/87mmHg。专科检查：脊柱生理弯曲存在，腰部手术切口愈合可，未拆线。腰椎局部轻压痛、叩痛（-）。腰椎活动度轻度受限。双下肢直腿抬高试验（-）。双下肢足背及足底皮肤浅感觉减退40%。左下肢髂腰肌股四头肌肌力IV级，胫前肌、腓骨长短肌、腓肠肌肌力，踇长伸肌、踇屈肌肌力I级。膝踝反射减弱。双侧髌阵挛（-），踝阵挛（-），双侧babinski征（-）。双侧足背动脉搏动正常。鞍区皮肤浅感觉明显减弱60%，可见褥疮，范围约2*8cm，肛门反射明显减弱，肛门括约肌张力下降。X线及CT：腰椎术后改变，内固定位置可。初步诊断：1.腰椎内固定术后1）腰椎管狭窄症2）马尾综合征3）双下肢不全瘫；2.褥疮；3.高血压病。最后诊断：1.腰椎内固定术后1）腰椎管狭窄症2）马尾综合征3）双下肢不全瘫；2.褥疮；3.高血压病；4.2型糖尿病；5.尿路感染。据原告在被告中山一院病案资料中的手术记录（姓名：伍杰强；科别：脊柱外科；病案号：0001097913）显示：手术时间：2016-1-4。手术名称：腰3-5内固定翻修+L3椎板切除减压+L4、L5双侧椎弓根螺钉内+L3-5后外侧植骨融合术。手术经过：沿原手术切口切开，长约15cm，逐层切开，剥离竖脊肌，暴露L3-L5椎板至关节突关节外侧。见L3-5双侧椎弓根钉棒系统，L4/5螺钉间有一横联连接，L4棘突椎板全切术后改变，L4硬膜见长度约2.0cm破裂缝合口。于L4，L5探查双侧椎弓根螺钉钉道，见四枚螺钉内壁均破裂，螺钉与双侧L4、L5神经根接触，神经根无明显横断。咬除L3棘突，逐层切除L3椎板，见脊髓于L3/4椎间水平明显缩窄，呈“葫芦颈”样受压改变。刮开瘢痕组织附着点，咬除黄韧带，彻底暴露硬膜及神经根。拧松横联、螺帽，取下双侧固定棒及双侧L4/5椎弓根钉。以L4、5上关节突“人字嵴”处定位，其顶点为椎弓根钉进钉点，先用骨锥攻入椎弓根内，插定位针后C臂透视见各钉道位置、方向良好，然后定位针拔除，攻丝各钉道、探针探查钉道四壁完好。使用神经剥离子保护脊髓、神经根，将自体骨填入原有钉道，再将规格合适的4枚椎弓根钉分别拧入钉道内。弯棒放入纵向连接杆，加压固定，螺塞拧入固定。于L4/5螺钉间放入横联，固定、锁死。冲洗伤口，覆盖人工硬脊膜，放置引流管。术中出血1200ml，输RBC400ml。据原告在被告中山一院病案资料中的病程记录（姓名：伍杰强；科别：脊柱外科；病案号：0001097913）显示：2016-1-5患者双下肢仍有麻木感，会阴区麻木明显好转，双下肢肌力较前好转。查体：左下肢股四头肌肌力IV级，胫前肌肌力II级，较前稍好转，右下胫前肌肌力I级，双下肢腓骨长短肌、腓肠肌肌力、踇长伸肌、踇屈肌肌力I级。术后切口引流淡红色液体300ml。患者腰椎内固定翻修术后第1天，鞍区麻木明显好转，双下肢肌力好转，大便有明显自主感觉。2016-1-6患者会阴区已无明显麻木感，会阴区已无明显麻木感。夹闭尿管锻炼后，无明显尿意，可予继续锻炼。2016-1-7术后第三日，患者诉切口仍有轻度疼痛，双下肢乏力较前好转，有便意，夹闭尿管后仍无明显尿意。2016-1-10患者诉昨日大便1次，有明显便意，夹闭尿管锻炼，约2小时左右有明显尿意，较术前明显好转，左下肢乏力症状明显好转。查体：左下肢股四头肌肌力IV级，胫前肌肌力II+级，较前稍好转，右下肢胫前肌肌力I+级，双下肢腓骨长短肌、腓肠肌肌力、长伸肌、屈肌肌力I+—II级。近期转入康复科。2016-1-12转入记录，患者二便不能自控，留置尿管，情绪低落，左下肢股四头肌肌力IV级，胫前肌肌力I+级，右下肢胫前肌肌力I级，双下肢腓骨长短肌、腓肠肌肌力、长伸肌、屈肌肌力I级。骶尾部可见褥疮，范围约3*1cm，周围皮肤轻度红肿。双下肢足背及足底皮肤浅感觉消失，鞍区皮肤浅感觉消失，肛门括约肌张力下降，肛门指检时肛门感觉消失，肛门括约肌无主动收缩。2016-1-14患者诉右足及足踝侧有疼痛感，自诉夹闭尿管后可有少量尿液渗出，并强烈要求拔除尿管。2016-1-17患者拔除尿管后排尿不畅，仍有大量残余尿。2016-1-23患者仍诉无明显尿意，大便需有人协助完成。查体：双下肢股四头肌肌力IV，左胫前肌肌力、腓肠肌肌力II+级，右胫前肌肌力、腓肠肌肌力I级，左踇长伸肌、踇屈肌肌力I级，右踇长伸肌、踇屈肌肌力I-级。鞍区皮肤浅感觉明显减弱，可见褥疮，范围约2*0.5cm，肛门反射减弱，肛门括约肌张力下降。2016-1-28患者诉拔除尿管后自己可行排尿，但欠顺畅，大便今日自行完成。尿流动力学检查回报：1.膀胱感觉迟缓，容量增大；2.逼尿肌稳定性、顺应性未见明显异常；3.排尿肌逼尿肌未见明显收缩，腹压排尿；4.考虑神经源性膀胱（下神经源性）。2016-1-31患者诉小便明显好转，可自行较顺畅排出。大便仍需有人协助完成，双下肢疼痛感明显减轻，目前麻木乏力感较明显。神经生理室肌电图检查回报：1.右股神经及双胫、腓神经重度混合性损害；2.右股神经、左腓神经及双胫前肌神经源性损害。可符合L2-S2马尾神经损害。双侧下肢体感诱发电位：1.双侧腘窝以下外周神经损害，右侧为主；2.双侧L4以上损害，右侧为重。据原告在被告中山一院病案资料中的出院记录（姓名：伍杰强；科别：脊柱外科；病案号：0001097913）显示：出院诊断：1.腰椎内固定术后1）腰椎管狭窄症2）马尾综合征3）双下肢不全瘫；2.褥疮；3.高血压病；4.2型糖尿病；5.尿路感染。出院情况及治疗结果：目前患者精神可，小便功能较前改善，已拔除尿管，残余尿量20ml，大便仍需有人协助完成，褥疮已好转结痂，双下肢肌力及感觉均有所改善。查体：双下肢股四头肌肌力IV级，左胫前肌肌力、腓肠肌肌力II+级，右胫前肌肌力、腓肠肌肌力I+级，左踇长伸肌、踇屈肌肌力II级，右踇长伸肌、踇屈肌肌力I级。鞍区皮肤感觉障碍较前减轻，肛门反射减弱，肛门括约肌张力减弱。据原告在广东省中医院的出院记录（住院号：295189）显示：入院时间：2016年2月2日，出院时间：2016年2月26日。出院诊断：马尾综合征；神经源性膀胱；腰椎间盘突出（L3-5术后）；腰椎椎管狭窄（术后）；高血压病（3级，高危级）；2型糖尿病。治疗经过：入院后予营养神经。改善神经源膀胱症状，控制血压，控制血糖。据原告在中山大学附属第三医院的出院记录（住院号：484286）显示：入院时间：2016年2月26日，出院时间：2016年3月25日。出院诊断：马尾综合征：截瘫，神经源性膀胱，神经源性肠；腰椎间盘突出（L3-5，术后），腰椎椎管狭窄（术后）；下肢深静脉血栓形成（左小腿肌间静脉）；2型糖尿病；高血压病（3级，高危级）；泌尿道感染。治疗经过：入院后营养神经、改善循环、润肠通便、稳定斑块、控制血压、降糖等药物治疗。据原告在广州医科大学第一附属医院的出院记录（住院号：474585）显示：（1）入院时间：2016年3月25日，出院时间：2016年4月7日。出院诊断：马尾综合征：神经源性膀胱，神经源型肠；腰椎间盘突出术后（L3-5），腰椎椎管狭窄术后；下肢深静脉血栓形成（左小腿肌间静脉）；2型糖尿病；高血压病（3级，高危级）；泌尿系感染。治疗经过：入院后予神经营养药物。康复训练、促进功能恢复，同时给予降糖、降压药物对症处理。（2）入院时间：2016年4月29日，出院时间：2016年5月11日。出院诊断：马尾综合征；腰椎管狭窄（术后状态）；高血压2级（极高危）；2型糖尿病。治疗经过：入院后降压、降糖，营养神经，改善前列腺增生，改善睡眠。据原告在南方医科大学珠江医院的出院记录（住院号：2525850）显示：入院时间：2016年5月11日，出院时间：2016年6月2日。出院诊断：腰椎内固定术后；腰椎管狭窄症术后；马尾神经损伤综合征；高血压病2级，高危级，2型糖尿病。治疗经过：入院后予药物营养神经、改善循环、抗血小板聚集、降血压、降血糖等药物处理，并予理疗、针灸、肌力训练、步态训练等康复治疗。据原告在中山大学孙逸仙纪念医院的出院记录（住院号：798284）显示：入院时间：2016年6月2日，出院时间：2016年6月14日。出院诊断：马尾神经损伤；腰椎椎管狭窄术后；腰椎内固定术后；高血压病（2级，高危）；2型糖尿病。治疗经过：入院后予降压、降糖、营养神经、通便等药物治疗，予纳米波、低周波、脉冲磁、药包、针灸、脊髓通电、盆底肌电刺激、肌力训练等康复治疗。据原告在南方医科大学珠江医院的出院记录（住院号：2525850）显示：入院时间：2016年6月14日，出院时间：2016年7月7日。出院诊断：腰椎内固定术后；腰椎管狭窄症术后；马尾神经损伤综合征；高血压病2级，高危级；2型糖尿病。治疗经过：入院后药物营养神经、降血压、予理疗、针灸、肌力训练、步态训练等物理治疗。就原告在广东省工伤康复医院的出院记录（住院号：012714）显示：入院时间：2016年10月12日，出院时间：2016年12月23日。出院诊断：马尾综合征；腰4/5椎间盘突出并腰椎椎管狭窄内固定翻修术后；左小腿深静脉血栓（陈旧性）；肛裂（已愈）；高血压病（3级，高危级）；2型糖尿病；高脂血症；骶尾关节半脱位。治疗经过：入院后予营养神经、缓解神经痛、及降压、降糖等药物治疗；加强二便、皮肤等护理；并行综合康复治疗，运动、针灸、推拿、直肠电刺激及直肠生物反馈等理疗。出院情况：患者鞍区及双下肢仍麻木，双侧足底麻痛。ADL评定：MBI评分为70分，为日常生活中度依赖；其中穿衣（下身）、洗浴（下身）需要他人部分帮助，膀胱括约肌管理为自我利用腹压排尿；肠括约肌管理为规律排便，但需要他人手抠辅助排便；室内活动、中等距离移动（10—100米）、室外移动（大于100米）可使用手动轮椅独立活动；地面到轮椅均需要他人监护或部分帮助；上下楼梯不能完成。据原告于2017年12月22日在中国人民解放军总医院南海分院门诊病历记载：诊断：神经性膀胱。建议：1.建议间断导尿引流，必要时膀胱造瘘；2.可考虑手术；3.随诊。中国人民解放军总医院南海分院P压力流率研究报告记载：排尿期结果：432毫升，已计算的残余尿量432毫升。检查结论：神经性膀胱。中国人民解放军总医院南海分院普外科病历记载：腰椎手术后2年，排尿困难及答辩困难。查：肛门外观正常，指诊未及肿物，指套无血染，肛门括约肌松弛，无收缩。初诊：神经性肛门失禁。据原告于2018年1月2日在东莞康华医院门诊记载：主诉：腹胀大便障碍3天呕吐1日。病史：腹胀大便障碍3天呕吐1日。以前因椎管狭窄手术，疑似马尾神经损伤。体征：直肠指诊括约肌松弛，无紧缩感，未扪及包块。处理意见：灌肠。据原告于2018年1月5日在东莞市人民医院电生理结论：双下肢包括肛门括约肌广泛神经源性损害（左L4，双侧L5-S1水平，其中双侧L5-S1）神经根严重损害，仍可见运动性失神经。电生理结合病史及临床，考虑综合征可能，请结合临床）。诉讼中，经原告申请，三被告同意，本院依法委托广东通济司法鉴定中心就下列事项进行鉴定：被告中山一院对原告的诊疗行为是否存在过错；被告广医荔湾医院对原告的诊疗行为是否存在过错；原告的伤残程度、后续治疗费、营养期限、护理依赖程度。原告为此已预付鉴定费42000元。2017年11月20日，广东通济司法鉴定中心就被告广医荔湾医院对原告的诊疗行为是否存在过错出具编号为粤通司鉴中心[2017]医鉴字第017号《司法鉴定意见书》。该鉴定意见书“分析说明”部分载明：（一）患者病情及诊疗概要据资料记载，伍杰强，男，63岁，因反复双足麻木伴间歇性跛行10年加重半年，于2015年12月7日入广州医学院荔湾医院骨外科住院治疗。既往有高血压病史。入院查体：血压156/56mmHg。双侧直腿抬高试验阴性，双下肢肌肉无明显萎缩，双小腿远侧及双足皮肤触痛觉减退，有明显麻木感，双下肢运动、血运可。辅助检查：解放军总医院海南医院MR提示L4/5椎间盘突出并狭窄，骶管囊肿？12月9日病程记录记载：本院CT提示：1.拟腰4/5椎间盘轻度后突出；2.腰椎退行性变。12月11日MR检查报：腰椎退行性变；腰3/4、腰4/5椎间盘膨出并向后突出，椎管狭窄；腰5、骶1棘突左旁软组织炎症。初步诊断为：1.L3/4、L4/5椎间盘突出并椎管狭窄；2.骶管部囊肿？3.高血压病3级高危。经准备于2015年12月15日在气管插管全麻下行腰4椎板减压+腰3、4、5椎弓根钉内固定+腰4/5椎间盘摘除+cage椎间融合术。术中摘除腰4黄韧带过程中，撕裂硬膜约3.0cm*0.2cm大小，无脑脊液渗出，以5个0血管吻合线缝合硬膜。手术9时45分开始，15时20分结束。术后出现双下肢感觉、运动障碍，会阴部麻木，排尿、排便障碍；查体：双膝关节、双踝关节反射减弱，双踝可轻微主动背伸，主动跖屈稍差，足趾背伸不能。经药物治疗症状无改善。12月28日广东省中医院MRI检查报告：腰3-5术后改变；腰5、骶1椎间盘突出；腰1、2水平背侧硬膜下条状短T2低信号影，未除少量出血。（二）关于腰椎椎间盘突出症及腰椎椎管狭窄症1．关于腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性改变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根和马尾神经所产生的临床症候群。临床表现：腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状，还有脊柱侧凸畸形、脊柱活动受限、腰部压痛伴放射痛、直腿抬高试验阳性和神经系统检查。2．关于腰椎椎管狭窄症腰椎椎管狭窄症是指椎管（中央椎管）、侧椎管（神经根管）因某些骨性或纤维性结构异常导致一处或多处管腔狭窄，压迫马尾神经或神经根引起的临床症状。典型表现：多年腰背痛，逐渐发展到骶尾部，臀部下肢痛，行走站立时加重，前倾坐位、蹲位时减轻。间歇性跛行。患者主观症状重、客观体征少。（三）对医方诊疗行为的评价1．对于疾病的诊断，手术适应症的选择伍杰强入院当时的症状体征结合了伍杰强在海南医院MRI及荔湾医院的CT等辅助检查结果，可以看出广州医学院荔湾医院对于伍杰强病情的诊断是基本正确的。对于腰椎间盘突出及腰椎椎管狭窄的病人治疗上都包括非手术治疗及手术治疗两种治疗方式。腰椎间盘突出手术治疗手术适应症：非手术治疗无效或复发，症状较重，影响工作生活者及合并明显的腰椎椎管狭窄症。腰椎椎管狭窄症病人的治疗上也包括非手术治疗和手术治疗两种方式。手术指征：当患者生活质量降低，疼痛不能耐受，且经保守治疗无效，可考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查结果一致。据现有病历材料记载，伍杰强本人当时的情况与腰椎间盘突出症及腰椎椎管狭窄症的手术适应症情况基本符合，但是现有病历材料均未显示医方对伍杰强腰椎间盘突出症及腰椎椎管狭窄症进行非手术治疗的情况。虽然伍杰强当时的情况基本符合手术适应症，但是医方未对伍杰强进行非手术治疗，没有评估非手术治疗对伍杰强是否有效果的情况下，而选择对患者进行手术治疗是有待商榷的。2．关于手术方式及操作的问题（1）关于手术方式的选择对于腰椎间盘突出症手术方式的选择，如椎间盘镜下髓核摘除术、开窗髓核摘除术、半椎板或全椎板切除术；如手术对椎体稳定性破坏较大，宜同时行内固定及植骨融合术。对于腰椎椎管狭窄症手术方式为腰椎管狭窄减压术，术式基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压两类。荔湾医院在2015年12月15日在气管全麻下行腰4椎板减压+腰3、4、5椎弓根钉内固定+腰4/5椎间盘摘除+cage椎间融合术。医方在手术方式的选择上符合诊疗常规。（2）关于手术操作的问题内固定并发症：早期并发症：硬膜、神经损伤，经椎弓根内固定时对椎弓根钉进针位置、角度误差等可导致螺钉位置不良而引起脊髓及马尾神经根的损伤，由于螺钉穿破皮质进入椎管或皮质破损后的血肿及骨块压迫所致，病人常出现术后的肢体疼痛及感觉异常。硬脊膜撕裂是腰椎管手术中较常见的并发症。黄韧带与硬脊膜粘连严重，突出的椎间盘或骨赘与硬膜有粘连等是硬膜撕裂的常见原因。医方在手术记录中记载“摘除黄韧带过程中撕裂硬膜囊约3cm*0.2cm大小”，如此长的硬膜损伤是比较少见的，说明院方在手术操作上有欠缺。中山大学附属第一医院在返修手术中探查见四枚钉道内壁破裂，螺钉与双侧神经根接触，神经根无明显横断。可以证明荔湾医院在置入椎弓根钉的过程中定位不准，或螺丝规格选用不当损伤了神经根。如果神经根只是受到轻微挤压，未造成实质损伤的话，经治疗后其功能可逐渐恢复；如果神经根严重挫伤，神经功能恢复就会很漫长、很困难。神经根损伤常伴有严重的根性疼痛。伍杰强术后出现疼痛、麻木等情况，考虑与神经根损伤有一定关系。（3）关于马尾神经损伤脊髓圆锥以下的腰骶神经根称为马尾神经，马尾神经损伤很少是完全性的，表现为会阴部皮肤感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。上述表现称马尾综合征。被鉴定人伍杰强脐下、会阴部麻木，双膝、双踝感觉减弱等与马尾综合征的表现相符，医方未做出相应的诊断，而转入中山大学附属第一医院即做出了明确的诊断。无论先天或后天的椎管狭窄致使马尾神经受压而产生一系列神经功能障碍，被鉴定人术前无明显马尾神经综合征的临床表现，术后出现的马尾神经损伤，是由医方导致，可能是医方在术中摘除黄韧带过程中撕裂硬膜囊致马尾神经损伤，或术后血肿形成压迫硬膜囊所致。伍杰强术后12月28日拍MR片中，腰5椎体下缘处硬膜囊内见异常高信号影，偏向右侧，考虑血肿或水肿的可能，该硬膜囊内见异常高信号影应与马尾神经综合征有关。另外，中山大学附属第一医院1月4日手术中，见被鉴定人脊髓腰3/4椎间水平明显狭窄，称“葫芦颈”受压改变，即说明伍杰强原有椎管狭窄程度比较严重，又说明荔湾医院在第一次手术中并未处理这部分狭窄，与术后出现马尾神经综合征有一定关系。（4）术后观察不够仔细患者于2015年12月15日实施了腰4椎板减压+腰3、4、5椎弓根钉内固定+腰4/5椎间盘摘除+cage椎间融合术。病程记录中记载：术后第一天，诉双侧腹股沟上三横直平面以远皮肤麻木明显，右侧较重，双踝部以远皮肤感觉稍差，双踝部可轻微主动背伸，主动跖屈稍差，足趾背伸不能，第2天病情稍有好转，但第3日出现脐下、会阴部感觉麻木，双膝关节、双踝关节反射明显减弱，双踝关节以下感觉麻木，足趾活动差。术后第6-9天，上述症状与体征无改善，直到术后第11日才决定请外院专家会诊。拍MR片提示L1-2水平背侧硬膜下条状短T2低信号，未除少量出血。根据专家意见同意转外院治疗。医方在术后10多日的时间内，一直未给出合理的诊断和应采取的治疗措施，存在对患者病情观察不仔细、诊断不明确不及时、治疗不合理的医疗不足。综上所述，被鉴定人伍杰强患L3/L4、L4/L5椎间盘突出并椎管狭窄，医方为其实施了腰4椎板减压+腰3、4、5椎弓根钉内固定+腰4/5椎间盘摘除+cage椎间融合术。由于患者L4椎板及黄韧带对脊髓卡压明显，松解两侧L5神经根，摘除黄韧带过程中撕裂硬膜囊，术后出现马尾综合征、双下肢不全瘫，主要与广州医科大学附属第三医院荔湾分院对其进行的手术失败有关，属医疗损害。医方在手术中未尽到高度谨慎的注意义务，手术操作不够规范，导致患者损害后果的发生。医方对被鉴定人伍杰强的诊疗行为存在过错，与伍杰强的损害后果之间存在因果关系，原因力为主要因素，参与度为61%-90%，建议参与度在70%左右（供法庭参考）。上述《司法鉴定意见书》的鉴定意见：被告广医荔湾医院对原告的诊疗行为存在过错，与原告的损害后果之间存在因果关系，原因力为主要因素，建议参与度在70%左右。2017年11月20日，广东通济司法鉴定中心就被告中山一院对原告的诊疗行为是否存在过错出具编号为粤通司鉴中心[2017]医鉴字第018号《司法鉴定意见书》。该鉴定意见书“分析说明”部分载明：（一）患者病情及诊疗概要患者伍杰强于2015年12月29日由广州医科大学附属第三医院荔湾分院转入中山大学附属第一医院，以腰椎术后双下肢麻木无力伴大小便障碍14天住院治疗。入院记录记载：双下肢足背及足底皮肤浅感觉减退40%。左下肢髂腰肌、股四头肌肌力Ⅳ级，胫前肌、腓骨长短肌、腓肠肌肌力Ⅱ级，踇长伸肌、踇屈肌肌力Ⅰ级。右下肢髂腰肌、股四头肌肌力Ⅳ级，胫前肌、腓骨长短肌、腓肠肌、踇长伸肌、踇屈肌肌力Ⅰ级。双侧Babinski征阴性。鞍区皮肤浅感觉明显减弱60%，可见褥疮。X线及CT：腰椎术后改变，内固定位置可。入院诊断为：1.腰椎内固定术后1)腰椎管狭窄症2）马尾综合征3）双下肢不全瘫2.褥疮3.高血压病。经术前准备后，于2016年1月4日在全麻下行腰3-5内固定翻修+腰3椎板切除减压+腰4、5双侧椎弓根螺钉内固定+腰3-5后外侧植骨融合术。术中探查见腰4处硬膜破裂缝合口，腰4、腰5双侧四枚椎弓根螺钉钉道内壁均破裂，脊髓于腰3、4椎间水平明显缩窄，呈“葫芦颈”样受压改变。用刮匙刮开瘢痕组织附着点，咬骨钳分块咬除黄韧带，彻底显露硬膜及神经根。取下原固定的双侧腰4、5椎弓根钉，在腰4、5上关节突“人字嵴”处定位，重新置入椎弓根钉，在原有钉道内植入自体骨，在硬膜破口表面覆盖人工硬脊膜。术后给予预防感染、营养神经、止痛等治疗。术后双下肢肌力有所好转，会阴部麻木明显好转，有便意和尿意，切口愈合情况良好，于1月12日转康复科康复治疗。经治疗后，双下肢肌力及感觉均有所改善，小便明显好转，大便仍需有人协助完成，病情稳定，于2月2日出院。（二）关于马尾综合征脊髓下端逐渐变细并成为脊髓圆锥。脊髓圆锥逐渐变细呈锥状，末端移行为终丝。终丝一部分位于硬膜囊内称之为内终丝并抵达硬膜下界；一部分进入终线鞘内并在骶管内形成扇状，将脊髓固定在尾椎上。脊髓的每个节段都发出一对脊神经根。脊神经根在椎管内走行方向在各节段有明显不同。在腰膨大部位的神经根纵行向下并围绕终丝形成马尾。损伤特点：L2以下马尾神经在硬膜内呈漂浮状态。骨性椎管与马尾神经之间，有较大的缓冲空间。椎管内较小的骨块或椎间盘突出，对马尾神经不一定造成严重压迫，对神经根则造成压迫。腰椎骨折脱位可以造成损伤平面以下全瘫或不全瘫，由于损伤部位的不同也可以出现不同的临床表现。受伤平面以下感觉减退或消失；病人尿流动力学检查，表现神经源性无张力性膀胱；双下肢股神经、胫后神经及腓总神经体感诱发电位检测根据损伤的程度、平面可以表现为均为引出任何波幅，可引出波幅，但其潜伏期延长、波幅降低。（三）对医方诊疗行为的评价中山大学附属第一医院对伍杰强入院时所作出腰椎内固定术后:1)腰椎管狭窄症；2）马尾综合征；3）双下肢不全瘫的诊断是正确的。且根据伍杰强入院时的身体情况，完善相应术前准备及检查，并于2016年1月4日在全麻下对患者进行了“腰3-5内固定翻修+L3椎板切除减压+L4、L5双侧椎弓根螺钉内+L3-5后外侧植骨融合术”。合理治疗脊柱脊髓损伤，应当以减少完全脊髓损伤的发生率和提高脊髓损伤的恢复率为主要目标，包括加强急救、早入院治疗、稳定脊柱、彻底减压、马尾神经损伤修复、电刺激协助脊髓恢复以及其他促进脊髓损伤恢复的方法。患者2015年12月29日入院，2016年1月4日实施了腰3-5内固定翻修+L3椎板切除减压+L4、L5双侧椎弓根螺钉内+L3-5后外侧植骨融合术，术后医方给予伍杰强抗感染、止痛、营养神经等治疗，切口顺利愈合。术后第8日及时转入康复科进行治疗。出院时伍杰强情况有所好转,医方的诊疗过程符合诊疗规范。综上所述,中山大学附属第一医院在对伍杰强的医疗行为中，符合医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范，医方的医疗行为与伍杰强的损害后果之间不存在因果关系,参与度0%（供法庭参考）。上述《司法鉴定意见书》的鉴定意见：被告中山一院在对原告的医疗行为与原告的损害后果之间不存在因果关系,参与度为0%。2017年10月16日，广东通济司法鉴定中心就原告的伤残程度、后续治疗费、营养期限、护理依赖程度出具编号为粤通司鉴中心[2017]临鉴字第0967号《司法鉴定意见书》。该鉴定意见书“分析说明”部分载明：1．伤残程度分析说明：被鉴定人伍杰强的主要诊断为L3/L4、L4/L5椎间盘突出并椎管狭窄；高血压病3级高危，于2015-12-15日行腰4椎板减压+腰3、4、5椎弓根内固定+腰4/5椎间盘摘除+cage融合术。术后患者诉腰部骶尾部、双足部麻胀痛，夜间明显，双侧足部、脐下、会阴部感觉麻木。于2015年12月29日转入中山大学附属第一医院行腰3-5内固定翻修+L3椎板切除减压+L4、5双侧椎弓根螺钉内固定+L3-5后外侧植骨整合术。经多次转院予对症治疗。目前伤情稳定，1）神经源性膀胱（2017年12月22日经中国人民解放军总医院南海分院尿动力学，已计算的残余尿量432毫升，属于重度排尿功能障碍）及神经性肛门失禁（属于轻度排便功能障碍），根据《人体损伤致残程度分级》标准第5.5.1.10）条规定，评五级伤残；2）遗留双下肢截瘫（肌力4-级）伴，根据上述标准第5.7.1.5）条规定，评七级伤残。2．后续治疗费用评估分析：被鉴定人伍杰强的主要诊断为L3/L4、L4/L5椎间盘突出并椎管狭窄；高血压病3级高危，于2015-12-15日行腰4椎板减压+腰3、4、5椎弓根内固定+腰4/5椎间盘摘除+cage融合术。术后患者诉腰部骶尾部、双足部麻胀痛，夜间明显，双侧足部、脐下、会阴部感觉麻木。于2015年12月29日转入中山大学附属第一医院行腰3-5内固定翻修+L3椎板切除减压+L4、5双侧椎弓根螺钉内固定+L3-5后外侧植骨整合术。目前腰椎内固定物存留，可手术拆除内固定物，参照粤鉴协[2014]12号关于《人身损害医疗费的审核与评定准则》并依据目前广东省医疗单位现行收费标准，经估计其术前检查费、手术费、医药费、治疗费、住院费等相关费用，建议后续治疗费以壹万贰仟元人民币为宜。3．营养期限评估分析：被鉴定人伍杰强的主要诊断为马尾综合征；神经源性膀胱；腰椎间盘突出（L3-5术后）；腰椎椎管狭窄（术后）；高血压病（3级，高危级）；2型糖尿病。被鉴定人术后出现双下肢截瘫，参照中华人民共和国公共安全行业标准(GA/T1193－2014)《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关规定并结合其住院时间，营养期限建议住院期间予以全部支持。4．护理期限评估分析：本例所述护理是指被鉴定人伍杰强住院治疗期间除医疗护理常规以外的专事护理人员的护理和非住院治疗期间日常生活的常规性护理，前者属临时性护理依赖，护理期限原则上以住院治疗期限为依据；后者属永久性护理依赖。护理依赖程度的判断依据为日常生活能力下降或者丧失程度，参照中华人民共和国公共安全行业标准（GB/T31147-2014）《人身损害护理依赖程度评定》标准相关规定，被鉴定人双下肢截瘫（肌力4-级），日常生活主要包括：进食10分，床上活动5分，穿衣5分，修饰5分，洗澡0分，床椅转移5分，行走5分，小便始末5分，大便始末0分，用厕5分等，累计45分，依据上述标准第4.2.2.1条规定，为部分护理依赖，护理人员人数和护理期限参照有关法律、法规的规定执行。上述《司法鉴定意见书》的鉴定意见：1.被鉴定人伍杰强的排便、排尿功能障碍，其中排尿功能障碍达重度评五级伤残；双下肢截瘫（肌力4-级）评七级伤残；2.被鉴定人伍杰强的后续治疗费见分析说明之2；3.被鉴定人伍杰强的营养期限建议住院期间予以全部支持；4.被鉴定人伍杰强的护理依赖程度为部分护理依赖。2018年3月12日，广东通济司法鉴定中心就原告的伤残程度、后续治疗费、营养期限、护理依赖程度出具编号为粤通司鉴中心[2017]临鉴字第0967A号《司法鉴定意见书》。该鉴定意见书“分析说明”部分载明：1.伤残程度分析说明：被鉴定人伍杰强的主要诊断为L3/L4、L4/L5椎间盘突出并椎管狭窄；高血压病3级高危，于2015-12-15日行腰4椎板减压+腰3、4、5椎弓根内固定+腰4/5椎间盘摘除+cage融合术。术后患者诉腰部骶尾部、双足部麻胀痛，夜间明显，双侧足部、脐下、会阴部感觉麻木。于2015年12月29日转入中山大学附属第一医院行腰3-5内固定翻修+L3椎板切除减压+L4、5双侧椎弓根螺钉内固定+L3-5后外侧植骨整合术。经多次转院予对症治疗。目前伤情稳定，1）神经源性膀胱（2017年12月22日经中国人民解放军总医院南海分院尿动力学，已计算的残余尿量432毫升，属于重度排尿功能障碍）及神经性肛门失禁（属于轻度排便功能障碍），根据《人体损伤致残程度分级》标准第5.5.1.10）条规定，评五级伤残；2）遗留双下肢截瘫（肌力4-级）伴，根据上述标准第5.7.1.5）条规定，评七级伤残。2.后续治疗费用评估分析：被鉴定人伍杰强的主要诊断为L3/L4、L4/L5椎间盘突出并椎管狭窄；高血压病3级高危，于2015-12-15日行腰4椎板减压+腰3、4、5椎弓根内固定+腰4/5椎间盘摘除+cage融合术。术后患者诉腰部骶尾部、双足部麻胀痛，夜间明显，双侧足部、脐下、会阴部感觉麻木。于2015年12月29日转入中山大学附属第一医院行腰3-5内固定翻修+L3椎板切除减压+L4、5双侧椎弓根螺钉内固定+L3-5后外侧植骨整合术。目前腰椎内固定物存留，可手术拆除内固定物，参照粤鉴协[2014]12号关于《人身损害医疗费的审核与评定准则》并依据目前广东省医疗单位现行收费标准，经估计其术前检查费、手术费、医药费、治疗费、住院费等相关费用，建议后续治疗费以12000元为宜。关于马尾神经损伤致尿便功能障碍的治疗。由于重度排尿功能障碍，仍需要采取间断导尿、发生尿路感染时进行适当的检查及对症治疗。对排便功能障碍康复期的治疗需要采取灌肠、腹部按摩及适当的软化粪便、刺激肠蠕动之类的药物。上述治疗方法受患者多方面因素的影响，很难评估出确切合理的康复费用，建议对马尾神经损伤所导致的神经源性膀胱和神经源性肠道，其康复费用每年10000元，支持5年。5年后根据患者的实际情况，再进行康复费用的评定。3.营养期限评估分析：被鉴定人伍杰强的主要诊断为马尾综合征；神经源性膀胱；腰椎间盘突出（L3-5术后）；腰椎椎管狭窄（术后）；高血压病（3级，高危级）；2型糖尿病。被鉴定人术后出现双下肢截瘫，参照中华人民共和国公共安全行业标准(GA/T1193－2014)《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关规定并结合其住院时间，营养期限建议住院期间予以全部支持。4、护理期限评估分析：本例所述护理是指被鉴定人伍杰强住院治疗期间除医疗护理常规以外的专事护理人员的护理和非住院治疗期间日常生活的常规性护理，前者属临时性护理依赖，护理期限原则上以住院治疗期限为依据；后者属永久性护理依赖。护理依赖程度的判断依据为日常生活能力下降或者丧失程度，参照中华人民共和国公共安全行业标准（GB/T31147-2014）《人身损害护理依赖程度评定》标准相关规定，被鉴定人双下肢截瘫（肌力4-级），日常生活主要包括：进食10分，床上活动5分，穿衣5分，修饰5分，洗澡0分，床椅转移5分，行走5分，小便始末5分，大便始末0分，用厕5分等，累计45分，依据上述标准第4.2.2.1条规定，为部分护理依赖，护理人员人数和护理期限参照有关法律、法规的规定执行。上述《司法鉴定意见书》的鉴定意见：1.被鉴定人伍杰强的排便、排尿功能障碍，其中排尿功能障碍达重度评五级伤残；双下肢截瘫（肌力4-级）评七级伤残；2.被鉴定人伍杰强的后续治疗费见分析说明之2；3.被鉴定人伍杰强的营养期限建议住院期间予以全部支持；4.被鉴定人伍杰强的护理依赖程度为部分护理依赖。上述《司法鉴定意见书》的鉴定意见：1.被鉴定人伍杰强的排便、排尿功能障碍，其中排尿功能障碍达重度评五级伤残；双下肢截瘫（肌力4-级）评七级伤残；2.被鉴定人伍杰强的后续治疗费见分析说明之2；3.被鉴定人伍杰强的营养期限建议住院期间予以全部支持；4.被鉴定人伍杰强的护理依赖程度为部分护理依赖。原告对上述粤通司鉴中心[2017]医鉴字第017号《司法鉴定意见书》的质证意见：对真实性、合法性认可，关联性认可被告广医荔湾医院应承担主要责任，但参与度应为90%；该鉴定意见书已说明被告广医荔湾医院是在原告没有手术指征、本来可以通过非手术治疗时进行手术，手术风险完全可以回避，原告的损害本可完全避免；该鉴定意见书已说明硬膜囊撕裂长达3×0.2cm，如此长的损伤是少见的，说明被告广医荔湾医院手术有欠缺，且在被告中山一院手术记录中可确认被告广医荔湾医院在植入椎弓根钉时定位不准，螺丝规格选用不当，损伤了神经根，上述三个术中过错均是可以避免的，却由于被告广医荔湾医院过错导致，原告目前损害由被告广医荔湾医院直接产生；该鉴定意见书已明确对马尾神经的损伤是由于被告广医荔湾医院操作不当，撕裂硬膜囊及术后血肿形成压迫，而被告广医荔湾医院术后观察不仔细，上述都是被告广医荔湾医院可以预见、避免却由于诊疗过错的患者损害后果，原告不存在由于原发疾病导致的高危因素或者不配合因素，故应当认定主要因素的90%。被告中山一院、广医荔湾医院对上述粤通司鉴中心[2017]医鉴字第017号《司法鉴定意见书》的质证意见：对合法性、关联性无异议，对部分内容真实性、责任承担有异议。鉴定意见书认定患者符合手术适应症，医方对患者进行保守治疗，该事实认定和医学科学的认定有异议，原告本身是反复双足部麻木伴间歇性跛行十年加重半年，曾去北京解放军301医院就诊，这些属于非手术治疗，即在外院非手术治疗过，诊疗规范并非一定要求在手术医院先做非手术治疗；该鉴定意见书采用三甲医院的标准来要求被告广医荔湾医院，被告广医荔湾医院属于二甲医院，不符合侵权责任法第57条规定，加重了被告广医荔湾医院的责任；该鉴定意见书列数了马尾神经损伤有血肿和水肿，水肿是手术并发症无法避免，血肿只要不是明显出血所致，如果是渗血所致的血肿也是难以避免的，该鉴定认定的原因，但给予责任时并无将该部分不属于被告广医荔湾医院因素的责任剔除，也是加重了被告广医荔湾医院的责任，因此该鉴定意见书对被告广医荔湾医院的责任程度认定过大，应为60%以下。被告威高公司对上述粤通司鉴中心[2017]医鉴字第017号《司法鉴定意见书》的质证意见：对三性均无异议。原告对上述粤通司鉴中心[2017]医鉴字第018号《司法鉴定意见书》的质证意见：对真实性、合法性认可，被告中山一院在诊疗中也存在过错，应当承担连带责任。被告中山一院、广医荔湾医院对上述粤通司鉴中心[2017]医鉴字第018号《司法鉴定意见书》的质证意见：对三性均无异议，被告中山一院在本案中并无任何过错，不构成侵权，原告要求被告中山一院承担连带责任没有法律依据。被告威高公司对上述粤通司鉴中心[2017]医鉴字第018号《司法鉴定意见书》的质证意见：与被告威高公司无关联，不予质证。原告对上述粤通司鉴中心[2017]医鉴字第0967、0967A号《司法鉴定意见书》的质证意见：对0967号鉴定意见书的三性不予认可，对0967A号鉴定意见书的三性予以认可，本案涉及两个部位不同的伤残，一个五级一个七级，但根据道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002附录B多等级伤残综合计算方法，应当要综合认定赔偿指数70%，原告也按照70%计算赔偿标准。被告中山一院、广医荔湾医院对上述粤通司鉴中心[2017]医鉴字第0967、0967A号《司法鉴定意见书》的质证意见：对0967号鉴定意见书的三性不予认可，对0967A号鉴定意见书的合法性、关联性无异议，对真实性有异议，涉及双下肢截瘫评七级伤残的检验和结论有异议，原告所提证据中有多家病历都显示近端肌力五级、远端肌力五减级，鉴定结论认定四减级没有依据，除此之外均没有异议。被告威高公司对上述粤通司鉴中心[2017]医鉴字第0967、0967A号《司法鉴定意见书》的质证意见：对三性均无异议。原告就其主张提交了以下证据予以佐证：1.伍杰强身份证；2.伍杰强户口本；3.中山大学附属第一医院组织机构代码证截图；4.广州医学院荔湾组织机构代码证截图；5.山东威高骨科材料股份有限公司企业信用信息截图；6.美年大健康公司检查报告单；7.原告运动时相片；8.广州医学院荔湾医院病历资料；9.中山大学附属第一医院住院病历；10.广东省中医院住院病历；11.中山大学附属第三医院住院病历；12.珠江医院住院病历；13.广东省工伤康复医院病历；14.录音材料书面说明（2015年12月31日，王治国）；15.录音材料书面说明（2016年1月04日，王治国）；16.录音材料书面说明（2016年1月04日，崔尚斌）；17.录音材料书面说明（2016年1月04日，刘少喻、苏培强、崔尚斌）；18.录音材料书面说明（2016年1月04日，赵自平）；19.录音材料书面说明（2016年7月05日，王治国）；20.微信截图；21.医疗费用票据；22.伍杰强的收入证明及退休返聘协议；23.曾巧婵的收入证明及退休返聘协议；24.交通费票据；25.残疾辅助器具费票据；26.录音材料书面说明；27.荔湾医院安排后续康复医院的证据；28.美年大健康简介，来源于官网截图；29.广东省工伤康复中心医疗费发票；30.东莞市人民医院医疗费发票；31.东莞康华医院医疗费发票；32.交通费发票；33.结肠水疗器发票；34.发票。被告中山一院、广医荔湾医院对上述证据的质证意见：对证据1-5的三性均无异议。对证据6，不能确定真实性、合法性，与本案无关。对证据7，无法确认照片产生时间，与本案无关。对证据8，对广医荔湾医院病历的三性均无异议，但并不能证明原告所要证明的证明内容；对于证据8的第133-158页证据的真实性、合法性无异议，关联性有异议，这是每日清单，仅仅能证明原告有就诊事实，每日清单与每天用药情况是会有不一致的，不能够用每日清单来证明每日用药的情况，开医嘱和护士执行在医嘱单有说明；对MR检查报告单的三性均无异议。对证据9的三性均无异议，但不能证明原告所述的证明内容。对证据10-13的真实性、合法性无法确认，是因为在这十家医院就诊其均不知情，其他医院不是其属下医院，故真实性无法确认。对证据14-19，由于没有提供光盘，无法当庭质证。对证据20，无法确认该微信是否确实出自被告广医荔湾医院的赵自平，也不能说明存在医疗过错，不能说是对过错的自认。对证据21-25，对证据21中第442页至472页医疗费用票据的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，有部分包括住院和门诊票据有治疗其原发性疾病高血压和糖尿病的药物或者因该疾病而住院，该部分费用应剔除；原告有部分医疗费发票票据没有相应病历印证，无法确认其关联性，主要涉及东莞人民医院的几张票据和东莞市翰源堂药店中医坐堂医诊所的票据，无法确认三性；涉及东莞康华医院7张票据合计5669.06元，大部分购买西药和针灸，关联性有异议；有一张挂号费306元票据，就诊科室为谊侨楼二楼，不能确认治疗的疾病与本案有关，不确认关联性；第459-461页陪护费共八张票据，原告有单独请求住院期间陪护费，而又把该陪护费票据列入医疗费项目中，属于重复计算；购买药品8469.86元和三张票据996元，该药品用于治疗高血压、心血管、糖尿病，与本案无关，应剔除。对证据22、23的三性均不予确认，原告及其妻子均是离退休人员，应当都有退休金，如果退休返聘，如此高工资已经超过征税起征点，应当提供所得税缴纳凭证。对证据24、32的真实性、合法性无异议，关联性、合理性及法律依据有异议。对证据25的真实性无异议，合理性和合法性有异议。对证据26的三性均有异议，与证据6、14-20质证意见一致。对证据27的三性不予确认，完整性和连续性是不够的，从短信聊天内容并不能证明原告的证明内容，只是医院孙主任为病人帮忙或化解医疗纠纷而安排病床，有些是原告自行联系再事后告知孙主任的。对证据28的三性均有异议。对证据29-31真实性、合法性无异议，关联性有部分有异议，里面有治疗糖尿病和高血压的药物和医疗费用，主要涉及东莞市人民医院和东莞康华医院票据。对证据33的三性均无异议，对合理性有异议，共有三个水疗器，购买数量太多，合理数量应为一个。对证据34，对尿片发票的三性无异议；对拐杖发票的合理性有异议，已经是原告购买的第3个拐杖；对加油票据的真实性、合法性无异议，关联性有异议；对交通费的三性均无异议；对第6-48页医疗费票据，真实性、合法性无异议，关联性有异议，在其中发现较多治疗糖尿病和高血压的药物和治疗费用，应予以剔除；2018年3月12日定残日后所发生的医疗费用应当列入后续治疗费，该费用与后续治疗费重复计算，如要列入，那么后续治疗费应缩减。被告威高公司认为本次纠纷与其司生产的产品质量不存在关联性，不发表质证意见。被告中山一院、广医荔湾医院就其抗辩意见提交了以下经封存并当庭拆封的证据予以佐证：1.中山一院2015年12月29日至2016年2月2日住院病历；2.广医三院2015年12月7日至2015年12月29日住院病历。原告对上述证据的质证意见：病历以双方封存病历为准，但对封存前病历是否存在伪造篡改无法确认。当庭解封病历发现二被告提交证据相对于封存的病历有缺漏11页，原告已拍照留底，由被告复印后再交换给原告。缺漏的为被告中山一院病历：2016年1月5日会诊记录、第21-29页护理记录单、护理治疗项目收费单第1页。被告威高公司对上述证据的三性均无异议。被告威高公司就其抗辩意见提交了以下证据予以佐证：1.医疗器械生产企业许可证，证明有资质生产医疗器械；2.出厂检验报告；3.医疗器械注册产品标准——脊柱后路内固定系统；4.出厂检验报告、进货检验报告单、产品质量证明书、医疗器械注册登记表及附页。原告对上述证据的质证意见：对医疗器械注册登记表及附页的三性不予确认。被告中山一院、广医荔湾医院对上述证据的三性均无异议。原告主张住院情况如下：1.广医荔湾医院住院时间：2015年12月7日至2015年12月29日，共22日；2.中山一院住院时间：2016年12月29日至2016年2月2日，共35日；3.广东省中医院住院时间：2016年2月2日至2016年2月26日，共24日；4.中山大学附属第三医院住院时间：2016年2月26日至2016年3月25日，共28日；5.广州医科大学附属第二医院住院时间：2016年3月25日至2016年4月7日，共13日；6.珠江医院住院时间：2016年4月7日至2016年4月29日，共22日；7.广州中医药大学第一附属医院住院时间：2016年4月29日至2016年5月11日，共12日；8.珠江医院住院时间：2016年5月11日至2016年6月2日，共22日；9.中山大学孙逸仙纪念医院住院时间：2016年06月2日至2016年6月14日，共12日；10.珠江医院住院时间：2016年6月14日至2016年7月14日，共30日；11.广医荔湾医院住院时间：2016年7月18日至2016年8月1日，共14日；12.珠江医院住院时间：2016年8月1日至2016年8月19日，共18日；13.广东省工伤康复医院住院时间：2016年10月12日至2016年12月23日，共72日；以上合计住院天数：324日。14.东莞康华医院住院时间：2018年1月2日至2018年1月12日，共10日；15.东莞康华医院住院时间：2018年3月17日至2018年3月23日，共6日。原告主张2017年12月之前的医疗费为：1.广州医学院荔湾医院的医疗费：68091.76元+11438.9元＝79530.66元；2.中山大学附属第一医院的医疗费：75961.69；3.广东省中医院的医疗费：14447.02+1358.33＝15805.35元；4.中山大学附属第三医院的医疗费：30137.98+8469.86＝38607.84元；5.珠江医院的医疗费：23782.88+90+23461.46+19769.01+20876.89＝87980.24元;6.广东省工伤康复中心的医疗费：21101.93+10226.04+34.1+37.08＝31399.15元；7.广州医科大学附属第二医院：11365.24元+1050.6元＝12415.84元；8.中医药大学附属第一医院的医疗费：9370.59元；9.中山大学孙逸仙纪念医院的医疗费：8051.87元；10.东莞市人民医院的医疗费：174.7+114.9+184.5+113.4+30+524.5+66.4＝1208.4元；11.东莞康华医院的医疗费：1009.38+776.33+375+146+749.33+1852.32+2262+868.52+11+36.15+474.3+396.02+863.4+516.01+455.28+281+281+1429.45+551+258+1098.57+778.16+571.93+483.82+16+379.43+69.1+344.92+328.31+381.15＝18042.88元;12.东莞市翰源堂中医馆的医疗费：2000+2000+100＝4100元；13.挂号费：100+100+100+6＝306元；14.医嘱外购（甲钴胺等）：485元；15.医嘱外购（赛肤润）：196元；16.小电极片（肛门电刺激治疗用）：315元；17.陪床费：176+360+160+60+360+130+130+30=1406元；上述时间段的医疗费合计385182.51元。2017年12月至2018年5月期间的医疗费为：1.东莞康华医院的门诊医疗费11+315.1+400.42+786.34+1268.13+998.13+657.62+867.4+259.89+1141.33+1030.85=7754.21元；2.佛山市中医院门诊费用：134.2元；3.东莞康华医院的住院医疗费2018.1.2至2018.1.12共10日：6073.5元；4.东莞康华医院的住院医疗费2018.3.17至2018.3.23共6日：6247.24元；上述时间段的医疗费合计20209.15元。故医疗费共计405391.66元。经剔除医保报销部分后，原告医疗费个人缴费部分合计为173489.71元。原告主张后续治疗费包括手术拆除内固定费用12000元及马尾神经损伤所导致的神经源性膀胱和神经源性肠道的康复费50000元，共计62000元。原告主张误工费按原告月工资9800元及从事发之日即2015年12月7日起至定残日前一日即2018年3月11日止共825天计算得371724.14元。原告主张护理费按原告的妻子曾巧婵月工资6000元及从事发之日即2015年12月7日起至定残日前一天即2018年3月11日止共825天计算得227586.21元。原告主张后续护理费按每日150元及17年计算得930750元。原告主张交通费共计20890.3元，包括市内交通费、长途汽车费、加油费及通行费（患者家属每周驾车从东莞来回广州探望，东莞距离广州70公里，单程油费50元，单程高速费34元）。原告主张住宿费酌情为5000元。原告住院伙食费按每日100元及825日计算得825000元。原告主张营养费包括前期治疗期间825日按每日30元计算得24750元、后续营养费按每日30元及360日计算得10800元。原告主张残疾赔偿金按《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》中上一年度全省城镇居民人均可支配收入每年37684.3元计算，结合原告的伤残赔偿指数为60%，伤残赔偿附加指数应考虑为10%，综合认定赔偿指数为70%，按16年计算，由此计算得残疾赔偿金为422064.16元。原告主张残疾辅助器具费包括820+1800+20394+300+96.6+290+12000+6000+91+91+91+39.9+85.6+954+548＝43601.1元、残疾用品拐杖263元、残疾用品尿布179.99元、后续暂计40000元，共计84046.09元。原告主张精神损害抚慰金50000元。原告主张鉴定费包括广东省通济司法鉴定中心鉴定费42000元、2017年12月至2018年1月到医院重新鉴定诊断费用100+30.9+2279.9+38.93+16=2465.73元，共计44465.73元。原告主张上述赔偿项目费用共计2741966.29元，按过错参与度90%计算为2467769.66元。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”在原、被告均同意的情形下，广东通济司法鉴定中心已对被告中山一院、广医荔湾医院对原告的诊疗行为是否存在过错以及原告的伤残程度、后续治疗费、营养期限、护理依赖程度进行鉴定,该鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，且原、被告对于该鉴定中心的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,原、被告也不能举出相反证据推翻上述《司法鉴定意见书》。此外，广东通济司法鉴定中心已对粤通司鉴中心[2017]医鉴字第0967号《司法鉴定意见书》进行补充鉴定并作出粤通司鉴中心[2017]医鉴字第0967A号《司法鉴定意见书》，原告对此并无异议，被告广医荔湾医院、中山一院除对涉及双下肢截瘫评七级伤残的检验和结论有异议外，对其他意见均无异议，而该鉴定意见书已对伤残等级作出充分合理分析，被告广医荔湾医院、中山一院并无相反证据予以推翻，故本院采纳上述《司法鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，其对诊疗过程以及原告的伤残程度、后续治疗费、营养期限、护理依赖程度的分析说明依法有效。本案的争议焦点有：一是被告中山一院、广医荔湾医院对原告所实施的诊疗行为是否存在过错，如有过错，其与原告的损害后果是否存在因果关系及过错参与度；二是被告中山一院、广医荔湾医院、威高公司的责任承担；三是原告的各项人身损害赔偿项目及费用。原告年龄较高且患有高危高血压，反复双足麻木伴间歇性跛行十年，至被告广医荔湾医院就诊前半年病情加重，逐渐出现行走较短距离而双足麻木，需要蹲下休息一会才能继续行走，由此可见，原告至被告广医荔湾医院就诊时已椎间盘突出并椎管狭窄，其自身高危高血压等基础疾病及椎间盘突出并椎管狭窄等疾病，与损害后果具有直接的因果关系。该因素在确定被告中山一院、广医荔湾医院的诊疗行为及相关过错、参与度时应着重考虑。针对被告广医荔湾医院对原告的诊疗行为，本院作如下分析认定：在原告至被告广医荔湾医院处就诊后，该医院根据主诉、临床病史和相关检查结果，对原告诊断为L3/L4、L4/L5椎间盘突出并椎管狭窄，病情诊断基本正确，对原告在气管全麻下行腰4椎板减压+腰3、4、5椎弓根钉内固定+腰4/5椎间盘摘除+cage椎间融合术符合诊疗常规。但被告广医荔湾医院在诊疗过程中尤其是对原告手术操作不当导致损害后果发生，未严密观察病情并及时追踪情况，在原告术后出现双膝关节、双踝关节反射明显减弱以及双踝关节以下感觉麻木、足趾活动差等情形时观察不细、诊断不明确不及时、治疗不合理，对病情的判断和处置存在以下不足：其一，术中操作不当。硬脊膜撕裂是腰椎管手术中较常见的并发症。黄韧带与硬脊膜粘连严重，突出的椎间盘或骨赘与硬膜有粘连等是硬膜撕裂的常见原因。被告广医荔湾医院在手术记录中记载“摘除黄韧带过程中撕裂硬膜囊约3cm*0.2cm大小”，如此长的硬膜损伤比较少见，说明被告广医荔湾医院在手术操作上存在不当。结合被告中山一院在返修手术中探查见四枚钉道内壁破裂、螺钉与双侧神经根接触、神经根无明显横断等情形可以证明被告广医荔湾医院在置入椎弓根钉的过程中定位不准，或螺丝规格选用不当损伤了神经根。如果神经根只是受到轻微挤压，未造成实质损伤的话，经治疗后其功能可逐渐恢复；如果神经根严重挫伤，神经功能恢复就会很漫长、很困难。神经根损伤常伴有严重的根性疼痛，而原告在术后出现疼痛、麻木等情况，与神经根损伤有一定关系。由此可见，被告广医荔湾医院对原告的手术操作不当，原告L4椎板及黄韧带对脊髓卡压明显，松解两侧L5神经根，摘除黄韧带过程中撕裂硬膜囊，术后出现马尾综合征、双下肢不全瘫，主要与被告广医荔湾医院对原告进行的手术失败有关，且对损害后果的发生为主要因素；其二，术后观察不细。被告广医荔湾医院对原告实施腰4椎板减压+腰3、4、5椎弓根钉内固定+腰4/5椎间盘摘除+cage椎间融合术后，根据病程记录记载术后存在诉双侧腹股沟上三横直平面以远皮肤麻木明显，右侧较重，双踝部以远皮肤感觉稍差，双踝部可轻微主动背伸，主动跖屈稍差，足趾背伸不能，脐下、会阴部感觉麻木，双膝关节、双踝关节反射明显减弱，双踝关节以下感觉麻木，足趾活动差等情况，而被告广医荔湾医院直到术后第11日才决定请外院专家会诊，一直未给出合理的诊断和应采取的治疗措施，存在对原告病情观察不仔细、诊断不明确不及时、治疗不合理的医疗不足。综上，虽然被告广医荔湾医院对原告病情诊断正确，在手术方式的选择上符合诊疗常规，但由于被告广医荔湾医院术中操作不当，导致原告L4椎板及黄韧带对脊髓卡压明显，松解两侧L5神经根，摘除黄韧带过程中撕裂硬膜囊，术后出现马尾综合征、双下肢不全瘫，术后观察不细、诊断不明确不及时、治疗不合理，对病情的判断和处置存在不足，被告的上述诊疗行为存在过错，是导致原告的损害后果的主要因素。虽然上述过错与医院资质及医疗水平有一定关系，但原告的损害后果主要是被告广医荔湾医院自身原因造成，被告广医荔湾医院以其属于二甲医院为由主张减轻责任的依据不足，本院对此不予采纳。结合本案的具体情况，本院酌情确定被告广医荔湾医院对此承担70%的赔偿责任。针对被告中山一院对原告的诊疗行为及责任承担问题，本院作如下分析认定：原告以腰椎术后双下肢麻木无力伴大小便障碍14日由被告广医荔湾医院转入被告中山一院住院治疗，从入院记录记载内容可见被告中山一院对原告入院时所作出腰椎内固定术后腰椎管狭窄症、马尾综合征双下肢不全瘫的诊断正确。从治疗脊柱脊髓损伤常规而言，应当以减少完全脊髓损伤的发生率和提高脊髓损伤的恢复率为主要目标，包括加强急救、早入院治疗、稳定脊柱、彻底减压、马尾神经损伤修复、电刺激协助脊髓恢复以及其他促进脊髓损伤恢复的方法。针对上述诊断结果及结合诊疗常规，被告中山一院对原告实施了腰3-5内固定翻修+L3椎板切除减压+L4、L5双侧椎弓根螺钉内+L3-5后外侧植骨融合术，术后给予抗感染、止痛、营养神经等治疗，切口顺利愈合。术后第8日及时转入康复科进行治疗，原告在出院时情况有所好转。由此可见，被告中山一院对原告的诊疗行为符合诊疗规范和诊疗常规，合医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范，与原告的损害后果之间不存在因果关系，故对原告要求被告中山一院承担赔偿责任的诉讼请求，缺乏事实依据，本院不予支持。针对被告威高公司的责任承担问题，本院作如下分析认定：对该争议原则上应由原、被告申请对医疗器械进行司法鉴定，但鉴于目前原、被告均未能提供医疗器械原物，故不存在对医疗器械进行鉴定的基础。被告威高公司提供了医疗器械生产企业许可证、出厂检验报告、进货检验报告单、产品质量证明书、医疗器械注册登记表及附页等证明医疗器械不存在质量问题，而被告广医荔湾医院在手术记录中单方作出不利于被告威高公司的记载内容并不能当然证明被告威高公司的医疗器械存在质量问题，本院上述已就被告中山一院、广医荔湾医院对原告的诊疗行为进行分析认定，故原告在无证据证明被告威高公司提供的医疗器械存在质量问题的情况下要求被告威高公司承担连带赔偿责任的诉讼请求，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。至于人身损害赔偿项目及金额，本院作如下分析认定：1.医疗费。原告主张经剔除医保报销部分后个人缴费部分共计173489.71元，为此提交了广东省医疗收费票据、住院费用明细清单、发票等可证明治疗期间所花费的医疗费，本院对此予以确认。对于被告广医荔湾医院主张的没有病历部分印证的部分，属于原告治疗的合理支出，并无证据显示存在过度或不合理医疗的情形；对于被告广医荔湾医院所主张的原告治疗费用中有治疗高血压和糖尿病等原告自发性疾病产生的医疗费而应剔除的意见，由于原告在治疗椎间盘突出并椎管狭窄过程中必然要采取降血压、控制血糖等药物治疗措施，也无法一一区分和剔除，故对被告广医荔湾医院该意见，本院不予采纳；但人身损害赔偿具有填补性质，医疗费应扣减公费医疗或医保统筹等部分，即以个人自付部分为准，原告剔除医保报销部分后个人缴费部分共计173489.71元，故医疗费应以此为准。2.后续治疗费。原告主张后续治疗费包括手术拆除内固定费用12000元及马尾神经损伤所导致的神经源性膀胱和神经源性肠道的康复费50000元共计62000元，被告广医荔湾医院对此无异议，本院予以照准。3.误工费。原告主张其在被告广医荔湾医院处就诊前月平均工资为9800元，为此提交了职业及收入证明、退休返聘协议予以佐证，但一方面原告已达到法定退休年龄，依法可享受养老保险待遇，该待遇不因原告就诊住院等而减发；另一方面原告仅提供收入证明、退休返聘协议，该证据仅有公司盖章，月平均工资远高于正常工资水平，原告并未提供银行流水等证明确有返聘，亦未提供误工证明等证明实际误工损失；故原告以此为由主张误工费，缺乏依据，本院不予支持。4.护理费。原告主张由妻子曾巧婵全职护理，为此提供了收入证明、退休返聘协议予以佐证，但依上所述，该证据不能作为误工费的依据，且住院期间护理费按法定标准计算。此外，虽然原告主张其住院共计825日，但据原告陈述及相关病历可见，其住院共计天数应为340日（324日+10日+6日），而住院期间护理费应按每日150元计算，由此计算得住院期间护理费为51000元（按150元/日×340日计）。5.后续护理费。其一，粤通司鉴中心[2017]医鉴字第0967A号《司法鉴定意见书》鉴定确定原告的护理依赖程度为部分护理依赖，故原告的后续护理费的护理依赖系数应按50%确定；其二，后续护理费的计算标准应为每日120元；其三，因原告未年满75周岁，故护理期限应暂按十年计算，此后发生的另行主张；由此计算得后续护理费为219000元（按120元/日×50%×10年×365日计）。6.交通费。原告主张交通费20890.3元，但未能一一提供交通费票据予以佐证，且每次就诊交通费过大，费用中包括患者家属自行驾车往返东莞、广州，该费用显然不属于原告自身交通费支出，而原告因行动不便就诊必然产生相应的交通费，故本院酌情确定交通费按6000元赔偿。7.住宿费。原告主张住宿费酌情为5000元，但并未能提供转院医嘱、住宿费发票等予以佐证，且医疗费中已有相应的床位费用及陪床费，但因原告前往多地多家医院就诊，确实会产生一定的住宿费，故本院酌情确定住宿费按2000元赔偿。8.住院伙食补助费。原告共计住院340日，而住院伙食补助费应按每日100元计算，由此计算得住院期间护理费为34000元（按100元/日×340日计）。9.残疾赔偿金。其一，原告在鉴定机构作出伤残等级鉴定时年满65周岁，而年满60周岁以上的年龄每增加一岁残疾赔偿金赔偿年限减少一年，故残疾赔偿金赔偿年限按15年计算；其二，残疾赔偿金赔偿基数按上一年度全省城镇居民人均可支配收入每年37684.3元计算；其三，粤通司鉴中心[2017]医鉴字第0967A号《司法鉴定意见书》鉴定确定原告排尿功能障碍达重度评五级伤残、双下肢截瘫（肌力4-级）评七级伤残，而五级伤残的伤残赔偿指数为60%，双下肢截瘫（肌力4-级）评七级伤残的附加指数为10%，故残疾赔偿金的伤残赔偿指数为70%；由此计算得残疾赔偿金为395685.15元（按37684.3元/年×15年×70%计）。10.营养费。原告的伤残赔偿指数为70%，故计算得营养费为3500元（按5000元×70%计）。11.残疾辅助器具费。原告主张残疾辅助器具费包括43601.1元、残疾用品拐杖263元、残疾用品尿布179.99元，共计44046.09元，为此提供了发票予以佐证，虽然被告广医荔湾医院认为存在重复购买或没有医嘱或属于重复主张损失，但原告因行动不便，伤残赔偿指数为70%，故上述残疾辅助器具费44046.09元属于合理范围，本院对此予以支持。12.精神损害抚慰金。被告广医荔湾医院的过错确实给原告带来伤痛和精神损害，但原告诉请的精神损害抚慰金数额过高，且原告已获得残疾赔偿金，故本院酌情确定精神损害抚慰金按35000元赔偿。13.鉴定费。鉴定费包括广东省通济司法鉴定中心鉴定费42000元、2017年12月至2018年1月到医院重新鉴定诊断费用2465.73元，共计44465.73元，为此提供了相应发票予以佐证，被告广医荔湾医院并无提出异议，本院予以照准。而鉴定费按本院确定的赔偿责任比例负担，即被告广医负担鉴定费31126.01元（按44465.73元×70%计），剩余鉴定费13339.72元由原告负担。由此计算得被告广医荔湾医院应赔偿原告759630.68元[按（医疗费173489.71元+后续治疗费62000元+护理费51000元+后续护理费219000元+交通费6000元+住宿费2000元+住院伙食补助费34000元+残疾赔偿金395685.15元+营养费3500元+残疾辅助器具费44046.09元）×70%+精神损害抚慰金35000元+鉴定费31126.01元计]。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十六条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十一条之规定，判决如下：一、被告广州医科大学附属第三医院荔湾医院在本判决发生法律效力之日起十日内，一次性向原告伍杰强赔偿759630.68元。二、驳回原告伍杰强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费12838元（原告已预交），由原告伍杰强负担8858.22元，被告广州医科大学附属第三医院荔湾医院负担3979.78元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状之日起七日内，按上诉请求的项目及相关交费规定向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  范卫民人民陪审员  何碧华人民陪审员  胡广文二〇一九年一月二十四日书 记 员  潘有芳