济南市历下区人民法院民 事 判 决 书(2018)鲁0102民初278号原告：周继红，女，****出生，汉族，住济南市。委托诉讼代理人：欧小川（系原告周继红之夫），男，****出生，汉族，住济南市*****。委托诉讼代理人：宁召磊，山东舜泽律师事务所律师。被告：济南市中心医院，住所地济南市。法定代表人：马效恩，院长。委托诉讼代理人：曹珂，山东金诚诺律师事务所律师。委托诉讼代理人：杜斌，男，济南市中心医院神经外科医师。原告周继红与被告济南市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告周继红的委托诉讼代理人欧小川、宁召磊、被告中心医院的委托诉讼代理人曹珂到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告周继红向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告中心医院赔偿原告周继红医疗费351318.81元、残疾赔偿金68020元、护理费23100元、康复费（推拿针灸）79000元、误工费（时间自2015年9月14日至2017年11月20日）83800元、住院伙食补助费990元、鉴定费9900元、精神抚慰金20000元，上述费用按照医疗损害司法鉴定结果所确定的过错参与度30%计算，总计190838元；2、本案诉讼费用由被告中心医院负担。事实与理由：2015年4月16，原告周继红因动脉瘤破裂在被告中心医院行右侧脉络膜前动脉动脉瘤介入栓塞术，手术顺利，后于5月4日出院。2015年9月14日，原告周继红为防止左侧脉络膜前动脉未破裂动脉瘤和右侧颈内动脉后交通动脉未破裂动脉瘤病发，再次到被告中心医院神经外科行动脉瘤介入栓塞术。9月15日，被告中心医院对原告周继红行脑血管造影术，发现原手术后的右侧脉络膜前动脉动脉瘤有复发表现。9月18日行动脉瘤支架辅助栓塞术，手术过程并不顺利，因主治医生在手术过程中的严重过错导致原告周继红蛛网膜下腔出血继发脑梗死。为更好的照顾原告周继红，于9月22转入该院神经内科，并于10月21日出院。至今，原告周继红仍处瘫痪状态，日常生活尚不能自理。原告周继红认为，医生在病情诊断和手术过程中都未尽到其作为医生的责任，有重大过错。第一，医生在9月15日进行全脑血管造影时，对于原手术部位右侧脉络膜前动脉瘤部位复发的病情状况，是否需要手术介入等，都未尽到告知义务，未如实告知患者和家属；第二，手术过程中，因主治医生的严重过错导致出现动脉夹层，而动脉夹层是极易引起出血的，主治医生在动脉夹层出现后对夹层施以支架覆盖术；第三，手术中，主治医生在未告知患者及家属的情况下，对复发的右侧脉络膜前动脉瘤进行手术，手术共使用支架1个、弹簧圈10个，然而在4月16日的手术中该处动脉瘤已经使用了13个弹簧圈，医院明显有过度医疗的情况，这些医疗器械的使用也使原告周继红需要多支出近20万的手术费用。被告中心医院在手术过程中，未尽相关法律法规和诊疗技术规范所规定的注意义务，在手术中发生过错，导致原告周继红遭受人身损害，故请求法院判如所请。被告中心医院辩称，被告中心医院对患者的诊疗是按照诊疗常规进行的，并无过错，也没有给患者造成损害后果，患者所称的损害后果是其自身疾病进展的结果，与被告中心医院的诊疗行为无因果关系。患者三次住院未支付医疗费，欠费312370.59元，被告中心医院主张抵销抗辩。如鉴定认为被告中心医院无过错、无责任，被告中心医院将另行向患方主张权利；如鉴定认为被告中心医院存在过错，与患者的损害后果之间存在因果关系，则应当根据鉴定意见确定的过错参与度认定医疗费双方应当承担的份额，对于应当由患者支付的部分，被告中心医院主张从应承担的赔偿数额中抵扣。如果应当由患者支付的医疗费超过被告中心医院应承担的赔偿数额，对于差额部分，被告中心医院保留追偿的权利。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年9月14日，原告周继红因颅内动脉瘤入住被告中心医院神经外科。2015年9月15日，被告中心医院为原告周继红行脑血管造影术，发现有右侧脉络膜前动脉动脉瘤复发表现，且发现右侧后交通未破裂微小动脉瘤、左侧脉络膜前动脉未破裂动脉瘤，遂于2015年9月18日行左侧脉络膜未破裂动脉瘤支架辅助栓塞+右侧脉络膜前动脉复发动脉瘤支架辅助栓塞+右侧后交通未破裂微小动脉瘤支架覆盖术。术后2小时，原告周继红突发意识障碍，呼之不应，伴呕吐等症状，急查头颅CT未见明显出血以及缺血表现，少量造影剂外渗。后经治疗，原告周继红意识恢复，但出现肢体活动障碍、肌力下降。后原告周继红于2015年9月22日从神经外科办理了出院手续，并入住神经内科。该次住院期间共产生医疗费312370.59元，原告周继红仅预交押金30000元，剩余医疗费未办理结算。原告周继红在被告中心医院神经内科治疗后，于2015年10月21日出院，出院诊断为蛛网膜下腔出血、脑梗死。因该次住院治疗，共产生医疗费34065.38元，全部由个人支付。2015年12月22日，原告周继红再次入住被告中心医院，入院诊断为：蛛网膜下腔出血继发脑梗死（恢复期）、动脉瘤介入治疗术后。经治疗，于2015年12月24日出院。因该次住院治疗，共产生医疗费2396.84元，全部由个人支付。此外，原告周继红提交2015年9月19日至2015年12月22日期间的中心医院门诊收费票据9份，金额共计2486元，其中国家统筹122元，单位负担122元，其余个人负担。2016年3月21日，被告中心医院出具证明一份，内容为：“周继红（）系定点我院公费医疗人员，于2015年在我院发生医疗费全年共计299015.76元：其中上半年费用合计261950.78元，按照公费医疗目录，经审核实际报销157034.1元，自负104916.68元；下半年费用合计37064.98元，其中门诊费用2999.6元，住院费用34065.38元，经审核门诊实报2717.6元，自负282元；住院实报32362.1元，自负1703.28元。全年实报合计192113.8元，自负106901.96元。情况属实，特此证明。”在本院审理的（2016）鲁0102民初917号案件中，根据原告周继红的申请，本院委托山东金正法医司法鉴定所就被告中心医院对原告周继红的诊疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与原告周继红的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。山东金正法医司法鉴定所作出鲁金正司鉴所【2016】临鉴字第258号鉴定意见书一份，“分析说明”部分记载：“……（一）关于诊断问题：1、关于‘右侧脉络膜前动脉动脉瘤复发表现’的问题：根据医方2015年9月14日至2015年9月22日病历资料，患者2015年9月15日脑血管造影检查提示有右侧脉络膜前动脉动脉瘤复发表现等，本次入院符合右侧脉络膜前动脉动脉瘤介入栓塞术后、左侧脉络膜前动脉未破裂动脉瘤、右侧颈内动脉后交通动脉未破裂动脉瘤等诊断。2、关于2015年9月18日手术后有关问题：根据医方2015年9月14日至2015年9月22日病历资料，患者入院时神志清，四肢自主活动，肌张力正常；2015年9月18日术后出现意识障碍、肢体肌力下降等表现（出院时右侧肢体肌力V级，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ+级等）；颅脑CT示双侧外侧裂池、小脑幕、纵裂池密度增高，复查CT示双侧外侧裂池、小脑幕、纵裂池密度增高，双侧侧脑室后角内见铸型高密度影等，结合腰穿脑脊液呈淡血色，说明存在蛛网膜下腔出血。根据医方2015年9月22日以后病历资料，患者四肢肌力等表现有所恢复。（二）关于医方对患者的诊疗过程中是否存在过错的问题：1、有关告知问题：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知病人，及时解答其咨询。根据医方2015年9月14日至9月22日病历资料，本次入院后行脑血管造影检查见右侧脉络膜前动脉动脉瘤复发表现，医方在病程记录中亦记录‘嘱告知患者病情及后续治疗方案’，但现有材料说明医方将病情详细告知患方缺乏依据，说明医方告知不全面；医方在行颅内动脉瘤介入栓塞术（2015年9月18日）术前将‘术中或术后的血管痉挛或堵塞均可引起缺血出现瘫痪等’可能发生的风险告知患者方，取得患方同意并签字的情况下方进行手术，说明医方尽到了相应的告知义务。2、有关治疗问题：（1）阿司匹林禁用于出血体质者、活动性溃疡或其他原因引起的消化道出血等，对于未破裂动脉瘤术前应予以抗血小板药物准备。根据医方2015年9月14日至2015年9月22日病历资料，患者本次入院符合右侧脉络膜前动脉动脉瘤介入栓塞术后、左侧脉络膜前动脉未破裂动脉瘤、右侧颈内动脉后交通动脉未破裂动脉瘤等，因动脉瘤未破裂，故医方应用阿司匹林术前准备，无不当。（2）脑血管痉挛是颅内动脉在特异环境下的一种异常收缩状态，是导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血后神经功能障碍的原因之一，也是血管内介入治疗术后最常见的并发症。其发生与导管、导丝、造影剂反复刺激血管壁以及动脉瘤结构等因素有关，故选择头端较软的导丝导管，术中动作轻柔，减少导丝导管进出以及动脉造影次数是避免术中脑血管痉挛的关键，及时撤除导管及经动脉内持续灌注罂粟碱能够有效使血管痉挛恢复正常。根据现有材料，患者2015年9月18日术中出现脑血管痉挛后，医方给予罂粟碱予以缓解，无不当；虽然脑血管痉挛是颅内动脉瘤介入治疗的常见并发症之一，但根据该并发症的发病原因，不能排除患者术中出现脑血管痉挛与手术操作等医疗因素有关；术中造影未发现明显造影剂外渗表现，而术后短期辅助检查提示造影剂外渗、蛛网膜下腔出血，提示存在动脉瘤破裂表现，动脉瘤破裂不能排除与手术操作等医疗因素有关，说明医方存在疏忽大意的过错。（三）关于医方的过错与患者损害后果之间的因果关系及参与度：根据现有材料，患者颅内动脉瘤诊断明确，具有介入手术治疗指征，而脑血管痉挛为该手术的并发症之一，医方在术前亦将有关风险告知患方，取得患方同意并签字的情况下方进行手术；患者存在颅内动脉瘤介入栓塞术中及术后出现脑血管痉挛、动脉瘤性蛛网膜下腔出血（如多发性颅内动脉瘤、长期高血压、个体差异等）的自身因素。分析认为，患者自身因素与出现脑血管痉挛、继发脑缺血等后果之间存在因果关系。根据现有材料，不能排除患者术中、术后出血脑血管痉挛以及术后短期造影剂外渗、动脉瘤性蛛网膜下腔出血等与颅内动脉瘤介入手术操作等医疗因素有关。分析认为，医方的诊疗过错行为与患者出现脑血管痉挛、继发脑缺血等后果之间存在一定的因果关系。综合以上分析，医方在对患者的诊疗过程中存在过错，其过错与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，建议参与度约10—30%。”因该鉴定，原告周继红预交鉴定费7000元。本案审理过程中，根据原告周继红的申请，本院委托山东金正法医司法鉴定所对原告周继红的伤残等级、护理人数及护理期限、康复期限、康复费用、后续治疗费等进行了鉴定。山东金正法医司法鉴定所于2017年11月20日作出鲁金正司鉴所【2016】临鉴字第450号鉴定意见书，鉴定意见为：周继红目前情况构成十级伤残；护理期限为4个月，其中2015年9月14日住院期间及之后住院期间均需2人护理，其余时间需1人护理；建议康复费用及后续治疗费用等以实际发生为依据计算。因该鉴定，原告周继红预交鉴定费2900元。原告周继红为证实其误工费，提交济南领一经贸有限公司出具的证明一份，内容为：“周继红（女特此证明。”此外原告周继红提交济南领一公司员工2015年3月、7月、8月的工资表三份，记载周继红每月的应发、实发工资均为3200元。原告周继红为证实其支出的康复费，提交苏风忠、崔子入出具的证明三份，其中苏风忠出具的证明称：周继红因四肢功能性障碍于2015年10月23日至2016年3月17日进行中医推拿康复治疗，每天一次每次收费100元，共交纳中医推拿治疗费13000元。崔子入出具的证明称：周继红因四肢功能性障碍，于2016年3月19日至2018年1月18日到“小崔盲人推拿”进行推拿艾灸康复治疗，共交纳费用66000元。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”对山东金正法医司法鉴定所作出的鲁金正司鉴所【2016】临鉴字第258号、450号鉴定意见书，原告周继红均无异议，被告中心医院虽然提出异议，但未提交足以推翻鉴定的结论的证据，故对上述两份鉴定意见本院予以认定。据此，本院认定由被告中心医院对原告周继红的各项损失承担25%的赔偿责任。对原告周继红的各项损失及被告中心医院应承担的赔偿数额，本院认定如下：（一）医疗费。根据原告周继红提交的医疗费发票，可以证实其因治疗涉案疾病，共支出医疗费38704.22元（34065.38+2396.84+2486-122-122）。对于2015年9月14日至2015年9月22日期间的住院医疗费，虽然原告周继红尚未办理结算，但原、被告对于费用数额312370.59元均无异议，且该费用是必然发生的损失，故对其要求被告中心医院赔偿该部分医疗费的诉讼请求，本院予以支持。上述医疗费共计351074.81元，被告中心医院应当按照25%的比例承担赔偿责任，即87768.7元。对于原告周继红欠付被告中心医院的2015年9月14日至2015年9月22日期间的费用，因被告中心医院未提出反诉，本案不予处理，被告中心医院可以另案主张权利。（二）残疾赔偿金。根据山东金正法医司法鉴定所的鉴定意见，原告周继红构成十级伤残。按照2017年山东省城镇居民人均可支配收入36789元计算，残疾赔偿金应为73578元，被告中心医院应当按照25%的比例承担赔偿责任，即18394.5元。（三）护理费。根据山东金正法医司法鉴定所的鉴定意见，原告周继红的护理期限为4个月，其中2015年9月14日住院期间及之后住院期间均需2人护理，其余时间需1人护理。2015年9月14日之后原告周继红住院共计39天，护理费参照当地护工工资标准160元∕天计算，为25440元（160×2×39+160×81），被告中心医院应当按照25%的比例承担赔偿责任，即6360元。（四）康复费。原告周继红为证实其支出的康复费，仅提交了苏风忠、崔子入出具的证明，该证据应为证人证言，证人无正当理由未出庭作证，其证言不能单独作为认定案件事实的依据。因此，在原告周继红未提交其他付款凭证的情况下，仅以苏风忠、崔子入出具的证明证实其支出康复费的事实及数额，证据不足，本院不予采信。（五）误工费。根据山东金正法医司法鉴定所的鉴定意见，原告周继红于2015年9月14日术后出现四肢活动障碍，部分日常生活活动需要他人帮助完成，故其误工期限应当自2015年9月14日计算至定残日前一日止，即2017年11月19日。因原告周继红仅提交了济南领一经贸有限公司出具的证明及2015年3月、7月、8月的工资表，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十五条的规定：“单位向人民法院提出的证明材料，应当由单位负责人及制作证明材料的人员签名或盖章，并加盖单位印章。……”据此，因原告周继红提交的上述证据仅加盖了公章，没有单位负责人及制作证明材料的人员签名或盖章，故对该证据本院不予采信。本院认定误工费按照2017年山东省城镇居民人均可支配收入36789元计算，为80331元（36789÷365×797），被告中心医院应当按照25%的比例承担赔偿责任，即20082.75元。（六）住院伙食补助费。原告周继红2015年9月14日之后在中心医院三次住院共计39天，按照山东省国家机关工作人员出差伙食补助标准每天100元计算，住院伙食补助费应为3900元，被告中心医院应当按照25%的比例承担赔偿责任，即975元。（七）精神损害抚慰金。原告周继红因被告中心医院的部分医疗过错，造成了身体及精神的双重伤害，且导致残疾，本院酌定由被告中心医院赔偿原告周继红精神损害抚慰金2500元。（八）鉴定费。原告周继红两次鉴定，共预交鉴定费9900元，被告中心医院应当按照25%的比例承担赔偿责任，即2475元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告济南市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周继红医疗费87768.7元；二、被告济南市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周继红残疾赔偿金18394.5元；三、被告济南市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周继红护理费6360元；四、被告济南市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周继红误工费20082.75元；五、被告济南市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周继红住院伙食补助费975元；六、被告济南市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周继红精神损害抚慰金2500元；七、被告济南市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周继红鉴定费2475元；八、驳回原告周继红的其他诉讼请求。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4115元，由原告周继红负担1125元，由被告济南市中心医院负担2990元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，预交上诉费，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长  孙晓博人民陪审员  宋海玲人民陪审员  咸维玲二〇一九年一月十四日书 记 员  王 凤