上海市崇明区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0151民初322号原告：赵瑞岐，男，1940年5月20日生，汉族，住江苏省启东市。委托诉讼代理人：马翔燕，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：贾龙宇，北京至普律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院，住所地上海市崇明区。法定代表人：孙锟，院长。委托诉讼代理人：徐华。原告赵瑞岐诉被告上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院(以下在判决主文前简称新华医院崇明分院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月2日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告赵瑞岐的委托诉讼代理人马翔燕，被告新华医院崇明分院的委托诉讼代理人徐华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵瑞岐向本院提出诉讼请求：1、要求依法判令被告赔偿原告医疗费152,875.7元，护理费13,950元，交通费5,374.5元，住宿费2,000元，住院伙食补助费9,300元，精神损害抚慰金30,000元，合计213,500.2元；2、要求依法判令被告承担鉴定费；3、要求依法判令被告承担诉讼费。事实和理由：2014年12月26日，原告因右侧肋骨骨折入住被告处，入院诊断为“肋骨骨折(右侧多发)、胸腔积液、肺挫伤”。12月27日行“胸腔探查、肋骨内固定术、胸腔闭式引流术”。12月30日、12月31日被告为原告拔除尿导管和引流管。2015年1月12日，经被告拍片检查，原告胸腔积液未缓解，后于1月15日重新插管。2月10日，原告开始持续高烧至38度以上并伴有不断咳痰，但被告既没有给予明确诊断病因，更没有采取有效治疗措施，而是放任原告病情不断恶化。2月13日，被告见原告病情不断加重，才将原告转至其他医院治疗。被告在原告不具备手术特征的情况下进行了错误的手术，术中手术方案错误，术后对原告出现的病情又处理不当，致使原告病症不但没有得到有效和及时治疗，还导致不应出现的并发症。被告新华医院崇明分院辩称：不同意原告的诉请。对于患者赵瑞岐在被告处就诊治疗的事实无异议，但整个诊疗过程并不违反诊疗规范。经上海市医学会鉴定，被告对原告的医疗过程不存在过错。且经司法鉴定科学研究院司法鉴定，鉴定意见为：被告的医疗行为与赵瑞岐发生脓胸并接受手术治疗等后果之间不存在因果关系。故本例不属于对患者的医疗损害，不承担赔偿责任。经审理查明，原告因“右胸背部跌伤疼痛5天”入住被告处，入院诊断“肋骨骨折(右侧多发)、胸腔积液、肺挫伤”。次日行胸腔镜探查+肋骨内固定术+胸腔闭式引流术。原告右下肺局部挫伤，未见明显持续出血及漏气，胸壁广泛挫伤伴胸膜下瘀血，第9-11肋骨骨折伴错位，3处胸膜破损见肋骨断端刺入胸腔。术后予以抗炎化痰等治疗。术后胸管引流通畅，无发热。12月29日血常规：白细胞19.5×109／L，中性粒细胞85.5%(参考值50-70%)，C反应蛋白23.72㎎／L。胸片示：右侧少量胸腔积液待排，右下肺斑片状模糊影。2015年1月1日原告胸管引出胸液120ml，色淡红。当日医方拔除胸管，拔管后下午出现发热，期间原告发生低蛋白血症(最低21g／L)及哮喘发作。1月12日复查血常规：白细胞12×109／L，C反应蛋白192㎎／L。1月15日复查胸部CT：右侧胸腔及叶间积液、右下肺局限性不张。1月16日在B超定位下行右侧胸腔穿刺置管引流，每日有30-50ml左右暗红色胸液引出。医方予以调整抗生素、胸腔冲洗。2月5日复查B超提示右侧少量积液伴有分隔。2月6日血常规：白细胞6.2×109／L，中性粒细胞66.3%，C反应蛋白39㎎／L。2月7日拔除胸管。后原告仍有发热，2月13日原告转至新华医院治疗。2月17日胸腔彩超：右侧胸腔包裹性积液，内透声差。2月28日行胸腔纤维板剥脱术，术中吸出淡黄色胶冻状胸腔积液约500ml，留置胸腔引流管1根。3月25日原告出院，出院诊断：脓胸；肋骨骨折术后。另查明，原告就本次医疗行为曾于2015年4月申请被告在诊疗过程中是否存在过错、该过错是否构成医疗损害，若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度等进行鉴定。本院委托上海市医学会进行了医疗损害鉴定，鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。同时分析说明：1、手术指证明确。根据患者入院病史“右胸背部跌伤疼痛5天”，查体：胸壁下广泛皮下气肿，右下肺炎。医方诊断“肋骨骨折(右侧多发)、胸腔积液、肺挫伤”依据充分。专家现场阅看胸部CT示右侧3根肋骨骨折，右侧胸腔内中等量以上积液(术中确诊1600ml积血+400ml血凝块)，患者入院时生命体征稳定，予以手术清除血肿、固定肋骨指证明确，无禁忌症。根据手术知情同意书，医方已告知患方有替代医疗方案：“保守治疗：胸腔闭式引流”，患方知情选择手术治疗并签字。2、术后处理符合规范。术后5天医方拔除胸管符合诊疗规范。在患者出现发热感染后，医方予以重新置管引流、多种抗生素联合抗感染治疗、营养支持、胸腔冲洗、胸腔积液培养等符合临床规范。根据术前胸部CT胸壁下广泛皮下气肿、肺挫伤，故此为Ⅱ类手术(有菌手术)，术后有发生感染及脓胸的风险。因患者外伤后导致右侧3根肋骨错位性骨折，医方予以环抱接骨板固定符合医疗常规。综上，医方不承担医疗损害责任。原告对该鉴定意见不服，后本案在诉调阶段，本院委托司法鉴定科学研究院就新华医院崇明分院在对原告医疗活动中是否存在过错，如有过错，与其损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行医学鉴定。2018年9月10日，司法鉴定科学研究院出具鉴定意见：新华医院崇明分院在对被鉴定人赵瑞岐的诊疗过程中并不存在明显过错，医疗行为与赵瑞岐发生脓胸并接受手术治疗等后果之间不存在因果关系。并分析说明：对患者临床上行“胸腔探查+肋骨内固定术”有助于促进骨折创伤愈合，具有适应证。并且根据手术知情同意书的记录，医院已告知可替代的医疗方案，患方知情并选择手术治疗。经治医院术前一天已静脉应用抗生素，术后也常规静脉应用抗生素，在围手术期预防感染上尽到了应尽的义务。赵瑞岐术后胸腔引流管通畅，已放置5天，引流量明显减少，水封瓶水柱负压波动佳，无明显漏气，生命体征平稳，无胸闷气促等，结合摄片显示右侧胸腔积液明显减少，医院予拔除胸腔引流管符合当时实际情况。赵瑞岐于2015年1月12日复查胸部CT显示右侧胸腔积液及叶间积液，当晚出现胸闷气促，但经内科会诊处理后症状改善，至1月16日仍发热，故医院再予行右侧胸腔穿刺置引流亦符合临床诊疗一般处理原则。从术后检查、用药等处理上看，经治医院已采取了积极的预防、控制感染及对症支持治疗措施，只是感染未能被有效控制最终发展为脓胸，这是此类外伤、手术后难以避免的并发症。尤其本例赵瑞岐又为高龄老人，伴有低蛋白血症，病情预后变化更大。一旦发生脓胸，临床上调整任何抗生素均很难确保有效。原告收到鉴定意见书后向司法鉴定科学研究院提出书面质询申请：医方对患者进行肋骨骨折内固定术是否有手术指征，拔除胸腔引流管是否符合患者病情发展，未尽早重新置管引流是否与感染久治不愈有关，不进行药敏试验明确病原体是否与抗感染治疗不力、病程加长病情加重有关，医方是否应及时排除脓胸。司法鉴定科学研究院就原告提出的相关异议作出了说明。本院认为，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，医方应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害后果之间是否存在因果关系等问题，具有较强的专业性及复杂性，而医学会的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床经验的专家根据临床诊疗规范及实践并依照法定程序所作出，故具有较强的证明力，在无其它证据足以证明其鉴定意见存在错误的情况下，法院应以此作为认定相应事实的主要依据。涉案医疗争议，业经上海市医学会进行了医疗损害鉴定，认为不构成对患者人身的医疗损害。因原告不服该鉴定意见，坚持要求进行司法鉴定，故本院又依法委托司法鉴定科学研究院进行医学鉴定，鉴定意见为被告在对原告的诊疗过程中并不存在明显过错，医疗行为与原告发生脓胸并接受手术治疗等后果之间不存在因果关系。后司法鉴定科学研究院对原告提出的异议又进行了说明。两份鉴定意见均认定被告在诊疗过错中不存在过错。原告对该两份鉴定意见虽仍持异议，但未能提供充分的异议成立之依据证明其主张的事实以及鉴定意见存在诸如鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形以否定专业的医疗鉴定机构的鉴定意见，故对医学会及司法鉴定科学研究院作出的鉴定意见本院予以确认。现原告要求被告赔偿各项损失的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，本院难以支持。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条之规定，判决如下：原告赵瑞岐要求被告上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院赔偿经济损失的诉讼请求不予支持。案件受理费4500元，减半收取计2250元，由原告赵瑞岐负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  茅玲玲二〇一九年一月二十一日书记员  周志鹏附：相关法律条文一、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……。二、《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。