河南省高级人民法院民 事 判 决 书（2018）豫民再1352号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：王天长，男，汉族，1940年5月15日出生，住河南省温县。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：王大书，男，汉族，1968年3月15日出生，住河南省温县。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：王大勤，女，汉族，1966年2月3日出生，住河南省温县。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：王月芹，女，汉族，1973年3月20日出生，住河南省温县。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：王邦瑜，男，汉族，1970年12月20日出生，住河南省温县。同时又系王天长、王大书、王大勤、王月芹的委托诉讼代理人。再审申请人（一审被告、二审上诉人）：温县人民医院，住所地河南省温县温泉镇育才街63号。法定代表人：郝国，该院院长。委托诉讼代理人：赵思春，该院退休职工。委托诉讼代理人：李小有，该院退休职工。再审申请人王天长、王大书、王大勤、王月芹、王邦瑜因与再审申请人温县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省焦作市中级人民法院（2016）豫08民终1号民事判决，向本院申请再审。本院于2018年9月17日作出（2017）豫民申1714号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人王天长、王大书、王大勤、王月芹的共同委托诉讼代理人暨再审申请人王邦瑜，再审申请人温县人民医院的委托诉讼代理人赵思春、李小有到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王天长、王大书、王大勤、王月芹、王邦瑜申请再审称：原审判决对温县人民医院伪造病历和病人出手术室是否清醒未作质证，没有明确结论，原审判决的主要依据司法鉴定是由温县人民医院提供的伪造病历得来的，且温县人民医院的麻醉师不具备全麻资格，温县人民医院应承担全部责任。请求撤销（2015）温民重字第00014号民事判决和（2016）豫08民终1号民事判决，判决温县人民医院承担全部医疗侵害责任，赔偿医疗费、交通费、陪护费、营养费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金合计882695.65元；一、二审诉讼费和鉴定费全部由温县人民医院承担。温县人民医院申请再审称：原判认定郭志强不具有麻醉专业资格是错误的，是故意曲解法律的表现，应依法予以纠正。请求撤销（2015）温民重字第00014号民事判决和（2016）豫08民终1号民事判决，依法改判；一、二审诉讼费由双方按比例承担。彭礼英一审起诉请求：一、温县人民医院赔偿医疗费5049.36元（已花费217049.36元，被告已付212000元）、住院伙食补助费3090元、营养费1030元、交通费689元、陪护费23044元；二、诉讼费由温县人民医院承担。2014年7月30日，王天长、王大书、王大芹、王月芹、王邦瑜变更诉讼请求为：一、温县人民医院赔偿医疗费481643.43元、住院伙食补助费9750元、营养费6500元、交通费2518元、陪护费153126元、丧葬费18979元、死亡赔偿金110179.42元、精神损害赔偿金100000元，合计882695.85元；二、诉讼费、鉴定费等由温县人民医院承担。一审法院认定，2012年6月18日，彭礼英因病入住温县人民医院就诊，被诊断为：肠梗阻。两日后又诊断为卵巢囊肿。2012年6月22日上午，彭礼英在温县人民医院进行全身麻醉卵巢囊肿切除手术，手术结束后，彭礼英因大脑缺氧昏迷，××。在彭礼英昏迷时，温县人民医院要求彭礼英出院，2012年7月16日，温县人民医院与王天长、王大书、王大芹、王月芹、王邦瑜家属签订和解协议，和解协议内容为：患者彭礼英，主因以“腹痛、腹胀伴恶心呕吐，停止排气、排便1天”为主诉于2012年6月18日至2012年7月16日住院治疗(就诊)。因患者家属对彭礼英救治提出异议，双方发生争议。××患者彭礼英本次医疗过程及结果的基础上均愿通过协商解决，故双方本着平等自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商和慎重考虑，达成本协议，共同遵照执行。1、甲方支付给乙方人民币212000元整（大写贰拾壹万贰仟元整）。2、第1条中所列款项212000元整（大写贰拾壹万贰仟元整）是患者家属所要求的所有应予补偿赔偿的款项的总和。3、自双方签署协议之日起，患者家属承认自愿放弃对甲方的任何权利请求，包括但不仅限于：不向卫生、信访等行政部门提出行政解决请求，不向人民法院提起诉讼，不向甲方的任何人员提出任何形式的洽谈、协商、情况反映、传真及寄送任何材料等。4、患者家属在协议书上签字、收到款项后，双方的权利、义务终止。患者家属承诺不在任何场合通过任何形式做有损于温县人民医院声誉的言行，不在任何场合通过任何形式向第三方宣扬扩散此事。并且不在任何时候要求温县人民医院为其本人亲属免费提供任何检查、治疗等服务。5、自温县人民医院依协议约定支付全部款项后，此次医疗纠纷即告终结，患者家属承诺不再以任何理由和任何方式向温县人民医院主张任何权利，否则温县人民医院以本协议第一条所列款项人民币21.2万元整（大写贰拾壹万贰仟元整）即自动转换为患者家属向温县人民医院的借款，患者家属应无条件返还温县人民医院已向其支付的全部款项，且不以本协议作为其主张权利的依据。协议签订后，温县人民医院支付212000元。彭礼英即从温县人民医院出院，住院28天。出院被诊断为：1、××。2、左侧附件切除加阑尾切除术后。3、脑梗塞。2012年7月20日，彭礼英因病又入住温县第二人民医院就诊。2012年8月1日，彭礼英出院，住院13天，花医疗费20227.31元。2012年8月1日，彭礼英转入解放军九十一中心医院治疗，2012年10月24日出院，住院84天，花医疗费172602.05元。××患者购药证明一份，证明彭礼英因病情需要，需购买白蛋白，共计46枝，计款21620元。××号营养餐票据一份，证明彭礼英在九十一医院，增加营养的费用共计2600元。2012年10月24日至2013年5月8日，彭礼英在焦作市第二人民医院住院196天。外购药医疗费票据17张，焦作市第二人民医院票据3张，河南省民生医药有限公司清单1张，焦作市第二人民医院门诊收费单3张，焦作市第二人民医院诊断证明一份，费用总计376932.47元。彭礼英出院后，于2014年1月14日被注销死亡。双方为医疗赔偿责任形成纠纷，为此形成本案诉讼。在一审过程中，经河南大学司法鉴定中心法医临床司法鉴定，鉴定为：“温县人民医院的医疗行为存在过错，与被鉴定人彭礼英目前的损害后果有因果关系，推断温县人民医院的过错参与度为40-60%。”一审法院认为：一、本案民事责任承担问题。本案是医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则。本案中，双方争执的关键问题在于温县人民医院的医疗行为有无过错，其医疗行为与彭礼英的损害后果之间有无因果关系；如果有过错，温县人民医院医疗行为的过错程度认定。根据鉴定意见，在温县人民医院对彭礼英的诊疗过程中,温县人民医院的医疗行为存在过错，与被鉴定人彭礼英目前的损害后果有因果关系，推断温县人民医院的过错参与度为40-60%。因此，温县人民医院对彭礼英医疗行为存在过错，该过错与彭礼英不良病情之间存在直接的因果关系，温县人民医院应当承担过错责任，对彭礼英的损失承担60%的民事责任。温县人民医院辩称，其只承担50%责任，该50%责任是取于40%-60%之间，该辩称理由，不予支持；温县人民医院辩称，彭礼英的医疗费应扣除新农合报销之后的部分，于法无据，不予支持；王天长、王大书、王大芹、王月芹、王邦瑜辩称，温县人民医院的麻醉师不具有麻醉资格，温县人民医院应承担全部责任，根据卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发[2001]169号）规定，温县人民医院的麻醉师在给彭礼英行麻醉手术时能够从事麻醉职能，故彭礼英的主张不能成立，不予支持。二、王天长、王大书、王大勤、王月芹、王邦瑜损失的计算认定如下：1、王天长、王大书、王大勤、王月芹、王邦瑜主张医疗费593981.83元予以认定。2、住院伙食补助费，按彭礼英住院321天计算，每天20元，计款6420元。3、营养费，按彭礼英住院321天计算，每天10元计算，计款3210元。4、交通费计款2518元。5、护理费，按彭礼英住院321天计算，需二人护理，护理费根据2013年农业职工年工资24457元标准计算，计款43014元。6、丧葬费，按2013年焦作市月统筹标准2959元计算，计算6个月，计款17754元。7、死亡赔偿金，按2013年农村居民人均纯收入8475.34元计算，计算12年，计款101704.08元。8、彭礼英从焦作市第二人民医院出院回家至死亡时间为226天，期间护理按二人计算，护理费根据2013年农业职工年工资24457元标准计算，计款30286.48元。以上合计798888.39元，温县人民医院承担60%的过错责任，温县人民医院应赔偿47933.03元，扣除温县人民医院已支付的212000元，温县人民医院应赔偿267333.03元。8、精神抚慰金，综合本案的实际情况，温县人民医院应赔偿精神抚慰金30000元。一审法院2015年11月9日作出（2015）温民重字第00014号民事判决：一、温县人民医院赔偿王天长、王大书、王大芹、王月芹、王邦瑜损失267333.03元，在判决生效后十日内履行；二、温县人民医院赔偿王天长、王大书、王大芹、王月芹、王邦瑜精神抚慰金30000元，在判决生效后十日内履行。三、驳回王天长、王大书、王大芹、王月芹、王邦瑜的其他诉讼请求。案件受理费12622元，鉴定费4300元，合计16922元，王天长、王大书、王大芹、王月芹、王邦瑜负担6770元，温县人民医院负担10152元。王天长、王大书、王大芹、王月芹、王邦瑜不服，向河南省焦作市中级人民法院提起上诉，请求：1、撤销（2015）温民重字第00014号民事判决第三项；2、判令温县人民医院再行赔偿王天长、王大书、王大芹、王月芹、王邦瑜585362.82元；3、本案所有诉讼费和鉴定费全部由温县人民医院承担。温县人民医院不服，向河南省焦作市中级人民法院提起上诉，请求：1、依法维护诚信、契约精神，勇于遏制损害温县人民医院的过度医疗行为，撤销一审判决；2、新农合已报销的265224元，已不能算作损失，依法应从医疗总费用中扣除，或通知利益相关方温县新农合作为第三方参与诉讼，向王天长、王大书、王大芹、王月芹、王邦瑜追偿；3、患者住院期间护理人员应为1人，依法核减陪护费21507元；4、患者死亡时间应推定为最后一次治疗出院，护理费用依法核减30286.48元；5、精神损害抚慰金的请求权，不得让与或继承，应依法予以纠正；6、医院没有造成患者死亡，应依法撤销死亡赔偿金；7、一、二审诉讼费用由王天长、王大书、王大芹、王月芹、王邦瑜承担。二审法院经审理查明，温县人民医院在一审诉讼过程中未提供郭志强的麻醉执业医师资格证。一审判决第十二页正数第十四行“……应赔偿原告47933.03元……”有误，应为“……应赔偿原告479333.03元……”。二审法院认定的其他事实与一审法院认定的事实一致。二审法院认为，本案系医疗损害赔偿纠纷。一、关于双方签订的《医疗纠纷和解协议》能否作为此医疗纠纷的终结，彭礼英的亲属能否向温县人民医院主张权利的问题。首先，双方签订的《医疗纠纷和解协议》是双方之间经过协商，自愿设立、变更、终止民事权利义务关系的协议，是一种民事合同，对双方具有法律约束力。其次，《医疗纠纷和解协议》既然是一种民事合同，当然存在可变更或者可撤销的情形。《合同法》第五十四条规定，因重大误解订立的合同或者在订立合同时显失公平的，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。对具有撤销权的当事人应当在知道或者应当知道撤销事由之日起一年内行使撤销权。××患者彭礼英成为植物人状态，涉及到医学专业知识、医学专业经验，而患者彭礼英的亲属不具有医学专业知识、医学专业经验，温县人民医院具有医学专业知识、医学专业经验，故双方在签订《医疗纠纷和解协议》时，彭礼英的亲属在医学专业知识、医学专业经验方面明显处于劣势，故双方签订协议时显然有失公平，应该依法予以变更。故双方签订的《医疗纠纷和解协议》不能作为此医疗纠纷的终结，患者彭礼英亲属在一年之内可以向温县人民医院主张权利。××彭礼英在诊疗过程中，身体受到严重伤害，其亲属为了挽救彭礼英的生命得以延续，继续积极给予治疗，是对彭礼英生命的善待，不存在过度医疗问题。二、关于温县人民医院在给予彭礼英医疗过程中，医疗行为是否存在过错，造成彭礼英成为植物人状态及最后死亡是否存在因果关系的问题。根据《中华人民共和国执业医师法》第二条、第二十一条的相关规定，依法取得执业医师资格或者助理医师资格的医师，应当在注册的执业范围内从事医疗活动。从事麻醉专业的麻醉师必须具有麻醉执业医师资格，并经过注册，在注册的执业范围内从事医疗活动。而本案证据显示，给予患者彭礼英做全身麻醉手术的医师郭志强未通过麻醉专业考试，未通过麻醉专业注册，未获得麻醉执业医师资格，温县人民医院称根据卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（2001）169号文，认为郭志强系外科执业医师，具有外科专业，外科专业含运动医学专业、麻醉专业，那么郭志强具有麻醉医师执业资格的理由不能成立。并且根据鉴定意见，温县人民医院在给彭礼英诊疗过程中，××人至病房过程中的医疗行为不符合医疗流程，导致发现患者异常情况不及时，和彭礼英目前的植物人状态存在部分因果关系。根据《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，医方因违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定的，推定医疗机构有过错。综上，温县人民医院在与患者彭礼英诊疗过程中存在过错，与彭礼英成为植物人状态及最后死亡存在部分因果关系。××患者彭礼英腹疼腹胀伴恶心呕吐、停止排便排气1天、盆腔肿块等病情及温县人民医院存在的过错看，温县人民医院过错责任较大，彭礼英存在过错责任较小。鉴定意见在未充分考虑麻醉师不具备麻醉资格的情况下，推定医方诊疗行为不足的参与度为40%-60%，继而一审法院也在未考虑麻醉师不具备麻醉资格的情况下判决温县人民医院承担60%赔偿责任欠妥，故二审法院对一审判决温县人民医院承担60%赔偿责任予以纠正。结合本案案情综合考虑，二审法院推定温县人民医院承担80%赔偿责任为妥。彭礼英的总损失为798888.39元，温县人民医院承担639110.71元，扣除已支付的212000元，再承担427110.71元。温县人民医院称只承担50%赔偿责任，理由不足，二审法院不予支持。三、关于一审计算医疗费、护理费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金是否正确的问题。1、彭礼英住院期间获得温县新农合医疗保险的补偿与获得侵权人温县人民医院的赔偿的权利性质不同。××患者彭礼英属于农村居民，参加了新型农村合作医疗保险，彭礼英人身受到伤害产生的医疗费通过新农合获得补偿是基于彭礼英参加社会医疗保险所应当享有的医疗保险权利，是彭礼英参加了特定的保险合同所产生的特定利益，是因其自身付出一定成本而得到的收益，基础在于彭礼英投保的保险合同，与温县人民医院侵权并非同一法律关系，因而对于因新农合的补偿产生的利益，应属于彭礼英个人所有，而彭礼英向侵权人温县人民医院主张赔偿是基于民事侵权，前者是特定的合同之债，后者是民法上的侵权之债，温县人民医院认为彭礼英已获得温县新农合补偿的部分医疗费后，不应再得到赔偿，应当扣除，或者由温县新农合予以追偿的理由不足，二审法院不予支持。故温县新农合对彭礼英医疗费的补偿不影响彭礼英向侵权人温县人民医院主张赔偿医疗费的请求。2、护理费应当是护理人员的实际误工损失。在案证据显示，护理人员由王邦瑜及秦素珍两人护理，但两人均未提供与所在单位签订的劳动合同，并且所在单位出具的有关误工证明、工资表均未有所在单位负责人签字确认，故对王邦瑜及秦素珍提供的误工损失证据因缺乏必备的形式要件，二审法院不予确认。一审法院按照2013年城镇职工年工资24457元标准计算王邦瑜及秦素珍的护理费，并无不妥。××彭礼英病情严重，虽在重症监护室监护，也需要由其亲属在场。每天由二人护理较为合理，如果由一人护理，身体得不到休息，如果由三人护理明显不妥。故一审酌定两人护理较为合适，温县人民医院认为由一人护理，理由不足，二审法院不予支持。彭礼英在市二医院住院出院后回家，应当需要人员进行陪护，温县人民医院应当支付护理费。温县人民医院称彭礼英出院时就已经去世，但未提供证据证明。温县人民医院要求王天长、王大书、王大芹、王月芹、王邦瑜提供彭礼英的死亡时间，要求提供打土墓人员的证据，王天长、王大书、王大芹、王月芹、王邦瑜不愿提供，提供了村委会、当地派出所出具的证明，故一审计算彭礼英出院后的护理费，并无不妥。3、精神损害抚慰金、死亡赔偿金可以同时得到赔偿支持。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用；第十八条规定，受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。从上述规定看，死亡赔偿金是一种物质损害赔偿，是一种财产性质的收入损失赔偿，而非精神损害性质的赔偿；精神损害抚慰金则是一种精神损害赔偿，且两者的计算方式也不相同，故两者的性质并不相同。所以，彭礼英的亲属可以在主张死亡赔偿金的同时，还可以主张精神损害抚慰金。一审计算精神损害抚慰金、死亡赔偿金并无不妥。彭礼英的亲属认为一审计算精神损害抚慰金过低、死亡赔偿金少计算一年与温县人民医院认为彭礼英的亲属不能主张精神损害抚慰金和要求撤销死亡赔偿金的理由均不能成立，二审法院不予支持。二审法院2016年3月28日作出河南省焦作市中级人民法院（2016）豫08民终1号民事判决：一、撤销温县人民法院（2015）温民重字第00014号民事判决第一项及诉讼费部分，维持第二项、第三项。二、温县人民医院在本判决生效后十日内赔偿王天长、王大书、王大芹、王月芹、王邦瑜损失427110.71元。一审诉讼费12622元，鉴定费4300元，合计16922元，温县人民医院承担13537.6元，王天长、王大书、王大芹、王月芹、王邦瑜3384.4元。二审诉讼费12622元，温县人民医院承担10097.6元，王天长、王大书、王大芹、王月芹、王邦瑜承担2524.4元。本院再审认定的事实与二审认定的事实一致。本院再审认为，本案的争议的焦点是双方承担责任的比例应当如何确定，其中涉及三个方面的问题：（一）关于郭志强是否具有麻醉执业医师资格。根据《中华人民共和国执业医师法》第二条、第二十一条规定，从事麻醉专业的麻醉师必须具有麻醉执业医师资格，并经过注册，在注册的执业范围内从事医疗活动。本案中，温县人民医院提供了郭志强的执业证、麻醉师准考证等证据，以此证明郭志强具有麻醉师执业资格。因郭志强的执业证显示执业范围为外科专业，且郭志强未通过麻醉师专业考试，温县人民医院未提供郭志强的医师资格证，不能确定郭志强的专业，温县人民医院主张郭志强具有麻醉执业医师资格证据不充分。（二）关于是否存在伪造病历问题。××患者诊疗全过程，一般与患者诊疗同步进行，是确认医患双方责任的最直接证据，医院理应在记载病历相关事项时尽到谨慎、准确。本案中，彭礼英病历存在时间、交接地点等错误问题，但并没有充分的证据证明温县人民医院存在伪造病历的事实。（三）关于责任承担的比例问题。河南大学司法鉴定中心鉴定意见认为温县人民医院的医疗行为存在过错，与被鉴定人彭礼英目前的损害后果有部分因果关系，推断温县人民医院的过程参与度为40-60%，该意见可以作为确定双方承担责任比例的重要参考。××该鉴定意见并未充分考虑麻醉师不具备麻醉资格的情况，二审法院综合考虑温县人民医院的过错程度、郭志强无麻醉执业医师资格等因素,确定温县人民医院的承担责任的比例提高到80%并无不当。王天长、王大书、王大芹、王月芹、王邦瑜主张温县人民医院应当承担全部责任，温县人民医院主张应当减轻责任，缺乏法律和事实依据。综上，王天长、王大书、王大芹、王月芹、王邦瑜和温县人民医院的再审申请请求均不能成立，不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果适当，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：维持河南省焦作市中级人民法院（2016）豫08民终1号民事判决。本判决为终审判决。审判长 杨 巍审判员 肖贺伟审判员 段励刚二〇一九年一月十五日书记员 张典军