广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0104民初723号原告:张满,男,1972年9月29日出生,汉族,身份证住址广州市白云区。委托诉讼代理人：陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。被告:广州市第一人民医院,住所地广州市越秀区盘福路1号。法定代表人：曹杰。委托诉讼代理人：朱德全，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：谢克基，男，1964年3月26日出生，汉族，该单位员工。原告张满诉被告广州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张满及其委托诉讼代理人陈灿芳，被告广州市第一人民医院的委托诉讼代理人朱德全、谢克基到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张满诉称：原告因“左腰腹部疼痛3天”于2014年11月23日在被告处住院。入院后被告于2014年11月26日局麻下行左输尿管上段结石体外冲击波碎石治疗术。术后原告出现腰部疼痛，予止痛、补液等治疗，疼痛不能完全缓解。之后进行检查，诊断为1、左肾大量出血；2、休克代偿期，未排除有活动性出血。之后原告又接受了介入手术。原告在被告处继续治疗至5月21日出院。原告认为被告的诊疗行为存在违反诊疗规范、常规的过错致使原告受到损伤。原告为维护其合法权益，请求法院依法判令：1、被告赔偿原告医疗费10761.59元，住院伙食补助费17900元，护理费26850元，误工费539701.15元，营养费5000元，残疾赔偿金409750元，被抚养人生活费50330元，交通费3000元，精神损害抚慰金100000元，共计为：1163292.73元；2、本案诉讼费、鉴定费15880元，由被告承担。以上包括鉴定费共计：1179172.73元。被告广州医科大学附属肿瘤医院辩称：1、疾病诊断明确，予抗炎、解痉、补液、体外碎石等治疗，诊疗措施符合泌尿外科诊治原则；2、我院及时发现患者病情，予以保守对症以及介入等治疗，诊疗措施及时积极、处置得当；3、对患者肾周血肿合并感染请外院专家会诊、急行穿刺引流术、抗感染等治疗，处置及时得当；4、输尿管上段结石碎石效果不佳与组织结构特殊有关，碎石后出现结石移位及肾损伤为体外碎石术的并发症，为该治疗术的固有医疗风险，其损害后果不应由医疗机构承担。经审理查明：原告张满于2014年11月23日在被告处住院，入院诊断为肾绞痛、左肾结石。住院后患者于2014年11月26日行局麻下行左输尿管上段结石体外冲击波碎石治疗术，术后患者腰痛，予止痛、补液、抗感染等治疗。于2014年11月28日行介入手术，术中见：左肾内血管显影清晰，未见明显活动性出血血管，予以栓塞可疑出血血管，过程顺利。于2015年2月4日全麻下行左肾包膜下血肿穿刺引流术。患者于2015年4月1日前往广州医科大学附属第一医院住院治疗，行左输尿管结石输尿管软镜取石治疗。4月21日返回被告医院。4月27日予患者办理出院手续，出院诊断：1、左输尿管上段结石；2、左肾包膜下血肿并感染；3、左侧输尿管上段结石体外碎石术后。以上事实由原告提供的在被告处的住院病历、其在广州医科大学附属第一医院的出院记录和诊断证明及被告提供的病历资料等证据予以证实。经质证，双方对上述证据的真实合法性均无异议，本院对此予以认定。另查明：本院经原、被告双方协商一致同意并确定南方医科大学司法鉴定中心对本案中广州市第一人民医院的医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定。本院委托该司法鉴定机构进行鉴定。该鉴定机构于2018年9月5日作出鉴定意见书。该鉴定意见书的鉴定意见为“广州市第一人民医院在对张满的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者损害后果中的原因力大小属主要因素，参与度拟为61%-90%（仅供参考）。张满肾功能中度下降的伤残等级为六级”。该鉴定意见书中分析说明部分的内容有：“1、关于ESWL的手术适应证本例患者为左输尿管上段结石…有明确的体外冲击破碎石的适应证，且该种治疗方法为首选、最佳的手术方法。因此，认为医方手术适应证把握得当，手术方式选择合理，不存在过错行为；2、关于手术操作过程肾脏损伤是ESWL较为严重的并发症。由于冲击波主要损伤血管组织，凝血功能异常、服用抗凝剂及阿司匹林等药物都是SWL后肾脏血肿的危险因素。本例患者在ESWL术后出现左肾挫裂伤出血，但其自身并不存在上述危险因素，故主要与手术操作有直接相关性…而随着ESWL过程中电极的损耗，可能存在能量输出不稳定及焦点漂移现象。故不能排除是否存在能量输出不稳定，电压过高情况而导致肾血管损伤因素的存在…即左输尿管上段结石仍存在；以及患者ESWL碎石效果不佳且出现肾挫裂伤大出血，损伤严重的后果分析，不能排除操作过程中焦点漂移了肾损伤。ESWL临床实践证实是一种安全而有效的非侵入性治疗，导致患者如此严重肾损伤出血，临床上较罕见。据现有资料分析，患者肾损伤属于医源性，应为手术操作（人为或机器因素）直接导致，其中能量控制不稳、电压异常、操作过程定位焦点漂移等因素均不能排除，故医方在ESWL过程中存在未能善尽规避并发症发生的义务的过错；3、关于术后病情观察及肾损伤的处理（1）肾损伤出血的诊断…但医方未能及时注意或警惕肾损伤的可能，对于患者术后腰腹部有无肿块、瘀斑，病历记录中也未见描述…28日患者才明确诊断为左肾大量出血。因此，分析认为医方对患者术后病情关注不足，对肾损伤出血的诊断欠及时，存在过错。（2）肾损伤出血及包膜下血肿的处理…医方在患者术后持续予以保守治疗长达约2个月，期间患者仍有明显腰痛症状，血肿吸收不明显，医方未曾考虑过进行穿刺引流术以减少血肿，处理欠妥善。2015年1月30日患者出现发热，血肿合并了感染，此时有穿刺引流的绝对指征，但医方继续抗感染、保守治疗，直至2月4日才全麻B超引导下行左肾包膜下血肿穿刺引流术…综上，分析认为医方对患者左肾包膜下血肿的处理欠积极，穿刺引流术实施不够及时，存在过错。4、张满的伤残等级…肾功能中度下降。仅按照该损害后果而言，参照《人体损伤致残程度分级》之规定，患者张满肾功能中度下降的伤残程度为六级；5、关于医方的过错行为与患者损害后果之间的因果关系…本例患者在左输尿管上段结石行体外冲击波碎石治疗后出现左肾挫裂伤、肾包膜下巨大血肿，属于医源性损伤，与本次手术操作有直接相关性。根据现有资料，为直接手术操作（人为或机器因素）所致，其中手术中能量控制不稳、电压异常、定位焦点漂移等因素均不能排除，而在术后医方又对患者术后病情关注不足，对肾出血的诊断欠及时，影响介入治疗的时效性，同时，对患者左肾包膜下血肿的处理欠积极，穿刺引流术实施不够及时，上述系列过错行为与患者左肾损伤及所致左肾功能损害的不良后果之间存在因果关系，属于主要参与因素…但仍属于并发症范畴，患者因疾病治疗需要，自身需要承担一定的医疗风险和手术并发症的风险，在术前签署的体外冲击波碎石知情同意书中医方已经告知有肾损伤相关的并发症。故医疗风险及并发症因素与患者损害后果的发生亦存在一定因果关系，属于次要因素。”以上事实均由鉴定意见书予以证实，双方对其真实合法性均无异议，均不申请鉴定人出庭接受质询。关于本案中医方诊疗行为过错方面，原告主张基于上述鉴定意见书的分析说明被告应承担全部赔偿责任，而把医疗风险及并发症作为减轻医方责任是没有事实和法律依据的。被告则认为鉴定意见中所考虑的损伤是医疗固有的合理范围内损伤，该意见书未明确损伤是机械因素还是人为因素；另外意见书也未考虑病情有合并原有感染的情况，故其分析是不合理不充分的。另外被告对伤残等级六级予以认可，但认为该后果是多种因素造成的。原告认为感染也是因医方过错导致，且被告存在延误治疗的情况。同时，被告提出其实际使用的电磁冲击波而不是鉴定意见书中所涉及的液电冲击波，但对此未在病历记载，故申请重新鉴定。原告对此不予同意。关于原告所诉各项损失方面，原告主张医疗费10761.59元，分别为7000元和3733.8元（对该笔费用商业保险报销2542.83元，由原告承担1190.97元）和2570.62元，均有票据证明；住院伙食补助费17900元，住院179天（从2014年11月23日至2015年5月21）；护理费26850元，按每天150元计算上述179天；误工费539701.15元，按照原告受伤前月平均工资8500元计算至定残前一天共1381天，从2014年11月23日至2018年9月5日；营养费5000元和交通费3000元，酌情认定；残疾赔偿金409750元；被抚养人生活费50330元，两个被抚养人为原告的儿子和母亲，计算标准为30198/2＊2＊0.5+30198/3*7*0.5；精神损害抚慰金10万元，鉴定费15880元。被告对此的意见为：医疗费7000元为原告所交付押金是未结医疗费，且实际产生医疗费12万多元，对另外两笔费用无异议，应以实际数额为准；对住院伙食补助费的标准无异议，但应以2014年11月23日入院至2015年4月27日出院计算，期间原告去了其他医院但未办理出院手续；护理费应以80元标准计算上述住院时间；误工费对其计算至定残日不认可，同时对月工资8500元也太高而无证据证明；营养费没有依据，交通费太高仅认可100元；残疾赔偿金计算标准无异议；被抚养人生活费方面对原告提供亲属关系证明无异议，但应以农村还是城市标准由法院认定；精神损害抚慰金超出法律规定；鉴定费无异议。原告对此解释其在2015年5月21日曾接受被告护理，且之前庭审中经本院核实被告认可最终出院时间为2015年5月21日；认可上述7000元为交付的押金，另外陈述原告夫妻共同经营服装商行，故出具了上述误工证明，且其社保均由其妻子以较低标准缴费并提供社保证明；另外原告本人是城镇户口。本院认为：患者张满在被告处住院接受治疗，被告对张满实施了诊断、护理及治疗等诊疗行为，双方之间存在诊疗服务合同关系。本案争议焦点为被告的诊疗行为是否存在过错、该诊疗过错行为是否导致了患者的最终损害后果及两者之间的因果关系和原因力比例，另外是原告方所诉各项费用的合理合法性。关于诊疗过错、损害后果、因果关系及原因力比例方面，本院根据原、被告双方的一致同意确定了南方医科大学司法鉴定中心进行本案医疗过错的鉴定。该鉴定中心也作出了相应的司法鉴定意见书。原、被告双方对该司法鉴定意见书的真实性和合法性均予以认可，仅是对所认定的医方过错参与度等方面存在差异。结合双方对该鉴定意见书的质证意见可以认定被告广州市第一人民医院对被鉴定人张满的诊疗过程中存在未能善尽规避并发症发生义务的过错、对患者术后病情关注不足和对肾损伤出血的诊断欠及时存在过错、对患者左肾包膜下血肿的处理欠积极和穿刺引流术实施不够及时存在过错等。结合双方的质证意见及对医疗过错的分析可以认定医方在诊疗过程中存在过错，同时考虑到医疗风险、并发症因素等医学中的固有风险，综合本案上述案情酌情认定被告诊疗过错行为参与度为70%。被告方参与了鉴定听证等环节且陈述其意见，没有充分证据推翻上述鉴定意见书，也无申请鉴定人出庭，故其重新鉴定申请没有相应的依据。关于原告所诉各项费用的合理合法性方面，医疗费方面因原告方并未全部支付该医疗费仅是支付了押金7000元，故应由原告向被告结清医疗费后另行起诉解决，本院无法对该7000元押金进行处理。对剩余两笔费用1190.97元和2570.62元由书证予以证明，故医疗费为3761.59元。住院伙食补助费计算时间应从2014年11月23日计至2015年5月21日为179天，故17900元。护理费也应以每天150元计算179天为26850元。误工费方面，因原告无法提供其确切客观的收入证明，故参照其社保缴存情况及相近行业职工平均工资酌情认定为每月5000元，计算时间为2014年11月23日至2018年9月5日为1381日，故误工费为5000/21.75*1381=317471.26元。营养费和交通费方面，因原告已构成伤残且多次就医等情况，本院酌情认定为营养费2000元、交通费1000元。残疾赔偿金409750元、鉴定费15880元，双方对此无异议，本院予以认定。被抚养人生活费方面，结合原告所提供的亲属关系证明及户口薄等材料可以认定其主张的被抚养人生活费50330元符合法律规定，本院予以认定。根据本院认定的上述过错责任比例，可以认定医疗费3761.59元、住院伙食补助费17900元、护理费26850元、误工费317471.26元、营养费2000元、残疾赔偿金409750元、被抚养人生活费50330元、交通费1000元、鉴定费15880元，以上共计844942.85元。由被告承担70%的责任，即为591460元。精神损害抚慰金方面，本院根据鉴定意见书及双方的质证意见，并结合过错程度及患者自身情况，本院酌情认定被告应承担原告精神损害抚慰金40000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告广州市第一人民医院应在本判决生效之日起五日内赔偿原告张满医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、交通费、鉴定费共计591460元及精神损害抚慰金40000元。二、驳回原告张满的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6395.86元（原告已预付），由原告张满负担2970.81元，由被告广州市第一人民医院负担3425.05元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  毛 磊人民陪审员  曾祥菊人民陪审员  刘权伟二〇一九年一月二十九日书 记 员  谢淑敏