徐州铁路运输法院行 政 判 决 书(2018)苏8601行初863号原告刘舒之，女，2014年1月24日生，汉族，住江苏省徐州市泉山区。法定代理人张敏（系原告之母），1986年7月28日生，住江苏省扬中市。被告徐州市医疗保险基金管理中心，住所地江苏省徐州市西安南路128-2号。法定代表人黄广振，该管理中心主任。出庭应诉负责人李志国，该管理中心副主任。委托代理人仲育田，该管理中心工作人员。委托代理人周保久，江苏清正苑律师事务所律师。原告刘舒之诉被告徐州市医疗保险基金管理中心行政给付一案，于2018年7月9日向本院提起行政诉讼。本院于当日立案后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书等材料。本院依法组成合议庭，于2018年9月26日公开开庭审理了本案。原告刘舒之的法定代理人张敏，被告徐州市医疗保险基金管理中心的负责人李志国及委托代理人仲育田、周保久到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘舒之诉称，原告自2015年缴纳城镇居民社会保险至今。2018年6月与母亲回镇江扬中探亲期间身体不适,咳嗽加重。6月4日晚间发热39度,遂于6月5日至扬中市中医院(二级社保定点医院)住院接受治疗,被诊断为肺热喘嗽病,支气管炎,住院治疗4天,花费医疗费用共计2358元。原告将住院期间的病案资料以及医疗费票据送至被告处审核报销医疗费用,被告口头告知原告情形不属于急诊,不予报销。原告认为被告的行为违反《社会保险法》、《社会保险法实施细则》以及徐州市医保报销政策,侵犯原告合法权益,故提起行政诉讼，请求：1.确认被告不予报销的行为违法，要求被告依法向原告支付本次医保报销费用。2.本案案件受理费、鉴定费由被告承担。3.对徐政办发（2014）4号文件第一条第二款、第三条、第四条第三款的合法性进行审查。徐医管发（2011）18号第二条第二项、第三条、第五条“急诊抢救”用词是否违反《社会保险法》及《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》中对“急诊、抢救”用词，对该规定中有医疗审核权限的合法性进行审查。原告向本院提交了以下证据：证据1.原告社保卡复印件，证明原告投保徐州市医疗保险，享受徐州市医疗保险待遇。证据2.病历本1本，其中1页记载原告病情;扬中市中医院住院病案首页、入院记录、出院记录，均为原件。证明2018年6月5日原告因咳嗽、严重发烧至扬中市中医院治疗，医生建议住院治疗，原告住院治疗4天，同时，扬中市中医院儿科为江苏省基层医疗机构中医特色专科专病建设单位和镇江市重点专科，属于医保定点机构。证据3.扬中市中医院住院病人费用清单2张、票据3张，均为原件，证明原告支付医疗费用2358.16元。证据4.2015年被告年度报告公开复印件，证明被告的宗旨和范围，具体为为医疗保险事业提供管理保障，基本医疗保险基金的运营和结算。证据5.关于支气管炎病情说明百度百科网上打印件2张，证明支气管炎分为急性和慢性两种，原告属于急性支气管炎。证据6.城镇职工基本医疗保险非定点医疗机构急诊抢救报销文章网上打印件，来源于徐州市人社局网，证明徐政发（2000）139号文中急诊抢救认定需经医学专家鉴定确定其范围。证据7.徐州市医疗保险零报业务受理回执单原件，证明2018年6月19日原告向被告申请报销相关医疗费用。被告徐州市医疗保险基金管理中心辩称，刘舒之2018年6月5日因肺热咳喘病、支气管炎,入住扬中市中医院治疗所发生的医疗费用不符合报销标准,理由如下：一、审核职责依据。根据《市政府办公室关于印发徐州市市区职工和城镇居民基本医疗保险异地就医管理办法的通知》的规定，在外地工作、学习、居住连续时间不超过6个月的参保人员(简称外出人员),因急诊、抢救在异地发生门诊和住院医疗费用,市医疗保险经办机构需对其是否属急诊、抢救情况进行医学审核。二、审核流程及标准依据。根据《关于印发徐州市基本医疗保险参保人员非定点医疗机构急诊抢救医学审核流程的通知》的规定，对职工医保和居民医保参保人员个人零星报销，因急诊抢救，在非定点医疗机构以及非选定医疗机构发生的门诊和住院医疗行为，医疗服务管理科负责对是否属急诊抢救情况进行医学审核。急诊、抢救的标准，按卫生部《医院工作制度》之《急诊范围》《江苏省急危重症诊断标准》执行。三、审核结果。被告对原告代理人提交的病史资料审核发现，原告入院情况均不属于急症范围。经审核，于2018年7月5日以短信形式通知其申报费用不符合报销标准。原告申请对两份文件合法性进行审查，被告认为（2014）4号文件是政府部门对异地就医进行管理的规定，被告作为经办机构无权确定该规定是否合法。而且原告也未明确表述该文件违背了何种法律条款。被告的审查流程是依据（2014）4号文件第五条的规定制定的，政府授权经办机构对于审核流程有规定的权利。被告的审核流程符合政府文件规定，并不违反法律规定的强制性规定。因此，该文件可以作为被告行政行为的依据。综上，原告的诉讼请求不能成立，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告在法定期限内向本院提交了以下证据及依据：不予报销费用的回复打印件，证明被告在受理原告急诊费用报销申请后，经审核认定不属于急诊费用，不予报销，并短信告知原告法定代理人。法律依据：1、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），证明参保人员必须选择定点医疗机构就医、购药。2、《市政府个关于印发的通知》（徐政发〔2000〕128号），证明参保人员必持职工医疗保险证、职工医疗保险病历和职工医疗保险卡到定点医疗机构就医或定点零售药店购药，享受规定的医疗保险待遇。同时规定市外转诊、转院、长期住外地以及临时外出的参保人员发生的医疗费用具体办法另行制订。3、《市政府办公室关于印发的通知》（徐政办发〔2000〕139号），证明该通知规定在外地工作学习连续时间不超过6个月的参保人员，在外地急诊或者急诊住院抢救的，发生费用可予以报销。4、《市政府办公室关于印发的通知》（徐政办发〔2014〕4号），证明该通知规定在外地工作学习居住连续时间不超过6个月的参保人员因急诊抢救在异地发生门诊和住院医疗费用，市医疗保险经办机构需对其是否属急诊抢救情况进行医学审核。5、《徐州市基本医疗保险参保人员非定点医疗机构急诊抢救费用审核流程》（徐医管发〔2011〕18号），证明该规定审核的范围有3个，1是在本市非定点医疗机构发生的急诊抢救，2是外出人员在异地发生的急诊抢救，3是住外人员在非选定医疗机构发生的急诊抢救。6、《需要紧急救治的急危重症诊断标准及诊疗规范》（国卫办医发〔2013〕32号）、《江苏省急危重症诊断标准》，证明本案原告发生的医疗费用不属于急诊费用，依法不应予以报销。经庭审举证质证，对原告提交的证据，被告的质证意见为：对证据1、3、7的真实性无异议。证据2的真实性无异议，但不能证明原告的观点，在入院和出院记录中明确记载原告入院时候体温37.4度，属于低烧，不属于急诊范围。证据4、5的真实性无异议，但与本案无关。证据6的真实性无异议，该文章引用的是徐政发（2000）139号文件，且该文件中也没有提到急诊抢救认定需经医学专家鉴定。对被告提交的证据，原告的质证意见为：对不予报销费用回复的真实性无异议，证明目的无异议。对法律适用：1、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，被告在法庭中并没有提供相关文件，超过被告举证期限，不应作为本案的定案依据。2、对《市政府个关于印发的通知》的合法性无异议，该文件与本案不具有关联性，该文件规定的是城镇职工基本医疗保险相关制度，而原告主张按城镇居民医疗保险予以报销。该文件也明确规定临时外出参保人员发生的医疗费用管理办法另行制订，原告属于临时外出的参保人员，应适用其他文件。3、对《市政府办公室关于印发的通知》的合法性有异议，该通知已被徐政发〔2014〕4号予以废止，不应作为其行政行为的依据。4、《市政府办公室关于印发的通知》第三条违反了《社会保险法》第二十八、二十九条第二款，《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》第八条第二款的规定;作为内设机构的政府办公室无权发布相应的规范性文件；该规定的其他条款与徐州市人民政府《关于印发的通知》（徐政规〔2017〕3号）规定相冲突。5、《徐州市基本医疗保险参保人员非定点医疗机构急诊抢救费用审核流程》（徐医管发〔2011〕18号）,对被告有急诊审核权有异议，对急诊抢救的用词有异议，缩小了《社会保险法》、《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》中可以报销的比例。6、《急诊范围》、《江苏省急危重症诊断标准》，《江苏省急危重症诊断标准》中急危重是病情急且病情危重，因此对于急诊抢救表述有违上位法的嫌疑，不能作为原告急诊审核的依据。本院对上述证据认证如下：原告、被告提交的证据及依据来源合法，具有真实性，且能反映有关的案件事实，本院予以采纳。本院审理查明，原告刘舒之在徐州市参保了居民医疗保险。2018年6月，原告随母亲回镇江扬中市探亲期间身体不适。6月5日，原告至扬中市中医院住院接受治疗,被诊断为肺热喘嗽病,支气管炎，花费医疗费用共计2358元。随后，原告母亲向被告申请报销前述医疗费用，并提交了住院期间的病案资料以及医疗费票。经审核，被告认为原告的情形不属于急诊,不符合报销条件，决定不予报销。原告不服，向本院提起行政诉讼，诉讼请求如前诉讼。本院认为,依照《中华人民共和国社会保险法》第七条的规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作。被告徐州市医疗保险基金管理中心作为徐州市社会保险经办机构，负责徐州市医疗保险待遇支付工作，具有核定原告医疗保险待遇的法定职责。关于原告要求一并审查规范性文件的问题。《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条规定，公民、法人或者其他组织认为行政行为所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的规范性文件不合法，在对行政行为提起诉讼时，可以一并请求对该规范性文件进行审查。前款规定的规范性文件不含规章。本案中，原告要求对《市政府办公室关于印发的通知》（徐政办发〔2014〕4号）第一条第二款、第三条、第四条第三款及《徐州市基本医疗保险参保人员非定点医疗机构急诊抢救费用审核流程》（徐医管发〔2011〕18号）第二条第二项、第三条、第五条的合法性进行审查。首先，徐医管发（2011）18号文件是徐州市医疗保险基金管理中心为加强内控管理制定的审核流程，并非前述条文中规定的规范性文件，故，本院不予一并审查。其次，原告要求对徐政办发〔2014〕4号文件第一条第二款、第三条、第四条第三款的合法性进行审查。经审查，该文件并不存在原告所述的违反《社会保险法》第二十八条、第二十九条第二款，《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》第八条第二款、《关于印发的通知》（徐政规〔2017〕3号）之情形，亦不存在《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第一百四十八条第一款规定的超越权限或者违反法定程序的情形。故，该文件应当作为认定行政行为合法的依据。关于原告在异地发生疾病就地诊治发生的医疗费用应否报销的问题。人力资源和社会保障部、财政部联合颁布的《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔２００９〕１９０号）第三条规定，参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用，一般由参保地按参保地规定报销。原告系徐州市参保人员，其外出探亲期间在外地就医应按照徐州市的有关规定进行申报、报销。根据徐州市有关规定，即《市政府办公室关于印发的通知》（徐政办发〔2014〕4号）第一条的规定，异地就医范围包含两类情形，一是异地安置的退休人员及在外地工作、学习、居住连续超过6个月的参保人员（住外人员）在住地门诊和住院的；二是在外地工作、学习、居住连续时间不超过6个月的参保人员（外出人员）在外地急诊、抢救的。对于住外人员异地就医的，应填写异地就医登记表，并提前在参保地医疗保险经办机构办理登记、备案手续。对于外出人员异地就医的，只有符合急诊和抢救的情形才能报销。对于外出人员是否符合急诊和抢救之情形，该文件第三条规定，外出人员因急诊、抢救在异地发生门诊和住院医疗费用，市医疗保险经办机构需对其是否属急诊、抢救情况进行医学审核。故，被告参照《需要紧急救治的急危重症诊断标准及诊疗规范》（国卫办医发〔2013〕32号）、《江苏省急危重症诊断标准》认定原告不符合急诊和抢救情形并无不当，原告的有关诉讼观点，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告刘舒之的诉讼请求。案件受理费50元，由原告刘舒之负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  黄晓敏审 判 员  李 浩人民陪审员  邢 莉法官 助理  陈玉娟二〇一九年一月七日书 记 员  徐牧鸣附：本判决适用的相关法律依据：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。