山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁07民终5068号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司，住所地山东省潍坊市经济开发区北海路3323号2号楼。 负责人：王孟，总经理。 委托诉讼代理人：郭圣凯，山东齐鲁（潍坊）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李某2，男，1985年9月1日出生，汉族，住山东省安丘市，现住山东省潍坊市潍城区。 被上诉人（原审原告）：李某1，女，2011年1月13日出生，汉族，住山东省安丘市，现住山东省潍坊市潍城区。 法定代理人：李某2，男，1985年9月1日出生，汉族，住山东省安丘市，现住山东省潍坊市潍城区，系被上诉人李某1之父。 以上两被上诉人的共同委托诉讼代理人：傅文，山东傅文律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司（以下简称平安人寿潍坊公司）因与被上诉人李某2、李某1人身保险合同纠纷一案，不服山东省潍坊市寒亭区人民法院（2018）鲁0703民初992号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人平安人寿潍坊公司的委托诉讼代理人郭圣凯、被上诉人李某2与李某1的共同委托诉讼代理人傅文参加诉讼。本案现已审理终结。 平安人寿潍坊公司上诉请求：撤销一审判决，依法予以改判。事实与理由：1.一审法院审理事实并未查清。被上诉人主张的“于2017年4月23日因眼睛不舒服在潍坊眼科医院进行门诊检查，门诊手术－眼睑内翻矫正术，目前治愈”已经履行如实告知义务，上诉人平安人寿潍坊公司并无异议。但本案争议的焦点在于被上诉人在“潍坊妇幼保健院以及北京儿童医院因行走不稳等情况就医”的事实是否履行如实告知义务并未查清。依据被上诉人一审提供的证据，在“59479”号保险合同第132页顶部“说明栏、说明部分”有所说明，但是，被上诉人方并未就其于2017年2月份（投保前）在潍坊妇幼保健院以及北京儿童医院因行走不稳等就医情况进行告知，被上诉人也没有证据证实其投保前就在潍坊妇幼保健院及北京医院就诊的事实向上诉人进行说明。因此，一审法院认定事实不清，平安人寿潍坊公司解除保险合同于法有据。2.一审法院判决无法律依据。上诉人平安人寿潍坊公司已经就被上诉人就医花费履行了保险金给付义务，平安人寿潍坊公司一审提供的“城镇居民医疗保险结算单”经被上诉人质证后并无异议，结算清单中明确记载3068.01元属于自付部分，一审法院判决上诉人支付1812.89元没有法律依据。 李某2、李某1辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 李某2、李某1向一审法院起诉请求：1.平安人寿潍坊公司继续履行Ｐ110000018959479号保险合同；2.将李某2、李某1移出保险业客户管理黑名单；3.赔偿李某2、李某1医疗费3068.01元；4.诉讼费、鉴定费由平安人寿潍坊公司承担。 一审法院认定事实：李某2、李某1系父女关系。2013年6月4日，李某2作为投保人向平安人寿潍坊公司申请投保平安鑫盛终身寿险，2013年6月6日，平安人寿潍坊公司签发了保险合同号码为：Ｐ113700008571311（以下简称“71311保险合同”）的保险单，投保人为李某2、被保险人为李某1。生存保险金受益人为李某1，身故保险金受益人为李某2。其中包括主险：鑫盛12一份，保险期间：终身、基本保额10万元；附加长险：鑫盛重疾一份，保险期间：终身、基本保额10万元；附加一年期短险：住院日额07十份、健享人生Ｂ两份、意外医疗Ｂ一份，基本保额2万元。合同生效日期为2013年6月6日。 在平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款第2条2.1项中约定：本附加险每份的保险金额限额3000元。2.2项保险责任约定：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的医疗费用，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额给付保险金，每次住院给付保险金的限额每份3000元（其中门诊费不得超过300元）。 2017年7月21日，李某2作为投保人向平安人寿潍坊公司申请投保少儿平安福终身寿险。2017年7月23日，平安人寿潍坊公司签发了保险合同号码为：Ｐ110000018959479的保险单，投保人为李某2、被保险人为李某1，其他被保险人：陈萍。身故保险金受益人为李某2100%。其中包括主险：少儿平安福17和附加长险：少儿福重疾17、少儿福肿瘤17、少儿长期意外、少儿豁免17、豁免Ｃ16、Ｂ16等险种。合同生效日期为2017年7月23日。 在少儿平安福终身寿险第7.6项明确说明与如实告知约定：订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确的说明，未作明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。双方还对其他事项进行了约定。在李某2、李某1提交的59479保险合同的人身保险投保书中，投保单健康告知事项有以下记载：04您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？在告知充分的投保人处在“否”处划“√”，保险人在“是”处划“√”。05您过去三年内是否曾医学检查（包括健康体检）结果异常？06您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？在投保人处和被保险人处的“否”处均划“√”。 2017年4月19日，李某1因双眼眼磨、流泪3个月入潍坊市眼科医院住院治疗，诊断为下睑内翻、先天性内眦赘肉（双）、屈光不正（双），住院治疗2天。李某2、李某1向平安人寿潍坊公司申请理赔，平安人寿潍坊公司于2017年5月18日作出理赔决定书，以被保险人本次事故属于条款约定的责任免除事项之先天性疾病为由，未给付李某2、李某1保险金。 2017年9月22日，李某1因进行性步态不稳2年余，入首都医科大学附属北京儿童医院治疗，在入院记录第1页主诉部分记载：现病史：患儿于入院前2年余，无明显诱因出现行走不稳，行走时双足尖着地，左右摇晃，易摔跤，双上肢持物可，智力、语言未见明显落后，未引起家长重视，在家未给予任何治疗；于入院前1年余患儿行走不稳进行性加重，行走似醉酒状，左右摇摆明显，呈前驱步态，上课好动，说话吐字不清，智力、语言较前落后，于1年前来我院就诊，门诊医师建议行感觉统合训练；家长到山东省潍坊市妇幼保健院行感觉统合训练治疗至今，生物反馈治疗10次；患儿行走不稳改善不明显，于半年前家长前往潍坊市妇幼保健院就诊，行韦氏儿童智力测验……；于今年7月来我院院门诊就诊，行胫腓骨下侧位片未见明显骨质异常，……。现为求进一步诊治，今拟诊“行走不稳原因待查”收住入院。李某1在该院住院治疗20天，花费医疗费11747.78元，出院诊断为行走不稳原因待查：先天性遗传变××？李某2就该次治疗费用向平安人寿潍坊公司申请理赔，平安人寿潍坊公司于2017年12月28日作出《理赔决定通知书》，理赔结果为：1.对71311号合同，按《住院日额07条款》计算给付住院日额保险金700元；按《健享人生Ｂ条款》计算给付住院费用保险金4187.11元，该保险单合计给付保险金4887.11元。2.被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出决定，解除59479保险合同，并不退还保费。 另查明，李某1所花费的医疗费11747.78元，已通过居民基本医疗保险报销4492.66元。 一审法院认为，李某2与平安人寿潍坊公司签订的71311保险合同和59479保险合同，为当事人真实意思的表示，并不违反法律、法规的强制性规定，均为有效合同。本案争议的焦点问题：一是李某2的主体资格是否适格；二是59479保险合同是否应当继续履行；三是李某2、李某1主张的71311保险合同剩余的医疗费3068.01元平安人寿潍坊公司是否应当理赔；四是李某2、李某1主张的平安人寿潍坊公司将其移出保险业黑名单是否应予支持。 关于第一个焦点，李某2作为保险合同的投保人，属合同的一方当事人，其提起诉讼，要求与平安人寿潍坊公司继续履行保险合同并无不当。平安人寿潍坊公司提出的李某2并没有保险金请求权，以原告身份参加诉讼不合适的抗辩理由，于法无据，一审法院不予采纳。 关于第二个焦点，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。……。”《最高人民法院关于适＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”根据上述规定，保险公司是否进行了询问，投保人是否履行如实告知义务，直接影响到保险公司决定是否同意承保，是否有权解除合同。本案中，首先，平安人寿潍坊公司主张其对投保人进行询问，投保人未如实告知，影响了其是否同意承保的决定。但在李某2、李某1提交的59479保险合同投保书中，投保单健康告知事项有以下记载：04您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？在告知栏的投保人处在“否”处划“√”，被保险人处在“是”处划“√”。此处的“过去一年内”应当是指2016年7月21日至李某2申请投保时的2017年7月21日。而李某2、李某1提交的2017年9月22日首都医科大学附属北京儿童医院的入院记录中记载的“于1年前来我院就诊，门诊医师建议行感觉统合训练；家长到山东省潍坊市妇幼保健院行感觉统合训练治疗至今，生物反馈治疗10次；患儿行走不稳改善不明显，于半年前家长前往潍坊市妇幼保健院就诊，行韦氏儿童智力测验……，于今年7月来我院院门诊就诊，行胫腓骨下侧位片未见明显骨质异常，……；”中“1年前”、“半年前”、“今年7月”以及2017年4月19日李某1到潍坊眼科医院的住院治疗，均包含在04项询问的“目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”说明对04项的询问，投保人如实进行了告知。05、06项的询问分别是对过去三年、五年是否曾进行过医学检查和住院治疗，应包含第04项的问题，被保险人虽在“否”处划“√”，并不能认定是故意未履行告知义务，况且平安人寿潍坊公司也未提供李某1在过去三年、五年内除上述检查、治疗外还有过其他医学检查或住院治疗的相关病历记录。其次，在59479保险合同中约定：“如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同”。在李某2、李某1提交的投保书中的告知事项中，并没有关于投保人或被保险人是否患有先天性遗传疾病的询问，李某1是否患有先天性遗传疾病，李某2作为投保人无需告知。首都医科大学附属北京儿童医院的病历诊断为行走不稳原因待查：先天性遗传变××？并未对李某1属先天性遗传变××进行确诊，且59479保险合同的主险中也没有关于若被保险人患有先天性遗传疾病保险人不予承保的约定。虽然在部分附加险中有关于部分遗传性疾病属保险人的责任免除条款的约定，即使李某1确诊患有先天性遗传疾病出现保险事故，平安人寿潍坊公司也只能在发生附加险相对应的保险事故时提出免责抗辩，并按照附加险合同条款的约定处理。综上，平安人寿潍坊公司以投保人李某2不履行如实告知义务，影响了其是否决定承保为由解除59479保险合同，并不退还保险费的理由，证据不足，一审法院不予采纳。李某2与平安人寿潍坊公司签订的59479保险合同应当继续履行。 关于第三个焦点，李某1在首都医科大学附属北京儿童医院住院花费医疗费11747.78元，双方不存在争议，一审法院予以认定。在71311保险合同第2.2项中约定：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的医疗费用，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们（保险人）按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额给付保险金，每次住院给付保险金的限额每份3000元，李某1通过城镇居民基本医疗保险已报销4492.66元，对未予赔付的医疗费3068.01元，平安人寿潍坊公司并未提供证据证明李某1实际支出的该部分治疗费用属于不合理或不必要的费用，平安人寿潍坊公司应当予以赔付，但该合同李某2投保的健享人生附加险是2份，按每份3000元计算，保险金总额应为6000元，扣除平安人寿潍坊公司已赔付的4187.11元后，平安人寿潍坊公司应在保险金范围内再赔付1812.89元。 关于第四个焦点，李某2、李某1并未提供证据证明保险业内存在黑名单，其要求平安人寿潍坊公司将其移出保险业黑名单的诉讼请求，无事实及法律依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、李某2与平安人寿潍坊公司签订的Ｐ110000018959479号保险合同继续履行；二、平安人寿潍坊公司赔偿李某1住院医疗费保险金1812.89元，限于判决生效后十日内付清；三、驳回李某2、李某1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由平安人寿潍坊公司负担。 本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，予以确认。 本院认为，本案二审双方当事人主要争议的焦点问题有两个：一是被上诉人李某2是否履行了如实告知义务；二是上诉人平安人寿潍坊公司应否支付保险理赔款1812.89元。 关于是否履行了如实告知义务。平安人寿潍坊公司主张，被上诉人李某2未就李某1于2017年2月份前在潍坊妇幼保健院及北京儿童医院因行走不稳等就医情况在投保前履行如实告知义务。本院认为，根据李某2提交的2017年9月22日北京儿童医院入院记录显示，李某1于一年前曾到该院就诊。被上诉人李某2于2017年7月21日向上诉人平安人寿潍坊公司提出投保请求，同日平安人寿潍坊公司向李某2出具71311保险单和59479保险单。在59479保险单的告知事项中，李某2对于04项询问的“目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”，在“是”处划“√”，已履行了如实告知义务，05、06项询问事项包含04项的问题，李某2在“否”处划“√”，并不能认定为未履行如实告知义务。上诉人平安人寿潍坊公司主张李某2未履行如实告知义务依据不足，依法不予支持。 关于应否支付保险理赔款1812.89元。上诉人平安人寿潍坊公司主张，结算单中明确记载3068.01元属于自负部分，其不应支付保险理赔款1812.89元。本院认为，依据71311保险合同第2.2项约定，平安人寿潍坊公司应对被上诉人李某2、李某1通过居民基本医疗保险报销后的自负部分，在保险金范围内支付保险理赔款1812.89元。平安人寿潍坊公司上诉主张不应支付保险理赔款1812.89元，依据不足，依法不予支持。 综上，平安人寿潍坊公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  祝卫华 审判员  郭淑娟 审判员  贾丽丽 二〇一九年一月十八日 书记员  吕 静