广东省英德市人民法院民 事 判 决 书（2018）粤1881民初4664号原告：周志坚，男，汉族，1989年8月24日出生，广东省英德市人，住广东省英德市，被告：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，地址：广州市荔湾区中山七路133号广东荔湾大厦2、7、8、13-15层及首层。负责人：陈盛银，任公司总经理。委托诉讼代理人：薛蕙蕙，广东大观律师事务所律师。原告周志坚诉被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人寿保险广东省分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院2018年10月23日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告周志坚、被告人寿保险广东省分公司的委托诉讼代理人薛蕙蕙均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周志坚向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告赔付保险金51744.1元。二、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年9月19日，原告在被告处投保了保险金额为10万元的国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、保险金额为2万元的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、保险金额为18000元的国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013）版，保险期间为一年，原告为此向被告支付了保险费170元。2017年4月3日凌晨1时许，原告下班后骑电动车回家时不慎跌倒受伤，原告受伤后被送往英德市中医院住院治疗，共住院22天，用去医疗费19455.20元，住院期间陪护一人，出院后须加强营养及休息五个月，原告后续复查、治疗及拆除内固定物所需费用约8000元。之后，原告进行门诊治疗，用去医疗费488.9元。原告治疗终结后向被告提出索赔请求，被告无理拒绝赔付。原告认为，原告在被告处投保意外伤害保险，交纳保险费，被告出具保险单，原、被告之间的保险合同成立，该保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，具有法律效力。被告应向原告赔付保险金。被告拒绝向原告赔付51255.2元：医疗费19944.1元、后续医疗费8000元、住院伙食补助费2200元、住院护理费3300元、误工费17200元、营养费440元、就医交通费660元，因此，为维护原告的合法权益，特提起诉讼。被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司答辩称，一、原告在发生事故时未报交警处理，理赔时亦未能提供机动车驾驶资格证及行驶证，属责任免除范围。2017年6月14日，原告自称因下班骑电动车回家不慎跌倒受伤，向被告申请理赔。理赔过程中，被告发现原告在发生保险事故时，并未报交警处理，并无实质证据证实其伤害是发生意外事故导致。此外，即使其伤害确实是因驾车意外摔倒导致，原告亦应提供合法机动车驾驶资格证及行驶证证实其有驾驶资格及车辆具备上路资格。但经被告要求，原告至今无法提供合法驾驶资格证及行驶证。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013）版条款》第六条“责任免除”第六条的规定：“因下列情形之一，导致被保险人身故、伤残或烧伤的，本公司不承担给付保险金的责任；六、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”及《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用团体医疗保险（2013）版条款》第五条“责任免除”第二条“主合同列明的其他责任免除事项”，被告不承担给付保险金的责任。二、退一步说，如原告能提供驾驶证及行驶证，需要被告承担理赔责任，亦仅应按合同约定保额承担理赔责任。根据《保险合同》约定，被保险人周志坚的具体保额为：1、国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），保额10万元；2、国寿绿洲团体意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保额2万元；3、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保额1.8万元。其中国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）的保险责任适用于如被保险人遭受意外伤害导致身故、伤残或Ⅲ度烧伤的，保险人依合同约定理赔。本案中原告不存在身故、伤残或Ⅲ度烧伤的情形，因此本案与国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）无关。《国寿绿洲团体意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》第四条明确约定保险责任，对于实际支出符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除免赔额后，对余额按合同约定的给付比例给付保险金。根据投保人与保险人的约定，免赔额为100元，赔付比例为80%，限额为20000元。原告住院22天，根据投保人与保险人的约定，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）每天住院定额100元，合计2200元。原告起诉主张的住院伙食补贴、护理费、误工费、营养费、交通费等费用，均非保险合同理赔范围内，被告对此无需承担理赔责任。综上，恳请法院查明事实，依法驳回原告周志坚全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：英德市小超人网络工作室是由案外人吴智超个人经营的个体工商户，经营范围包括：信息传输、软件和信息技术服务业；代办通信业务。原告周志坚是英德市小超人网络工作室的配送员。2016年9月22日，英德市小超人网络工作室作为投保人向被告人寿保险广东省分公司投保国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），保险金额1900000元；国寿绿洲团体意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保险金额380000元；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保险金额342000元。被保险人包括原告周志坚在内的19人，保险合同附件《被保险人清单》载明：“投保单位名称：英德市小超人网络工作室，保险合同号：2016442002845700005787，保险合同生效日期：2016年9月19日，险种名称：1、《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013）版条款》，2、国寿绿洲团体意外费用补偿团体医疗保险（2013版），3、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）。其中原告周志坚作为序号11的被保险人，被保险人性质：主被保险人，险种1保险金额100000元，险种2保险金额20000元，险种3保险金额18000元。”保险费合计3230元，英德市小超人网络工作室支付了上述保险费。《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013）版条款》载明：“第五条、保险责任：在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致伤残的，本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国公斤价标准批准发布公告2006年第10号（总第97号）》）确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，本公司给付对应项伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金。如伤残项目所对应的给付比例不同，本公司仅给付其中比例较高一项的伤残保险金。三、被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致Ⅲ度烧伤的，本公司根据《意外烧伤保险金给付比例表》（见附表2）的规定，每次按该被保险人的保险金额乘以该项烧伤所对应的给付比例给付烧伤保险金。四、本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。第六条、责任免除：因下列情形之一，导致被保险人身故、伤残或烧伤的，本公司不承担给付保险金的责任：……六、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；……第二十一条释义：……无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。无有效行驶证：指下列情形之一：（1）机动车被依法注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。”国寿绿洲团体意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款载明：“第五条、责任免除：因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：一、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；二、主合同列明的其他责任免除事项。”国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款载明：“第五条、责任免除：因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：一、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；二、主合同列明的其他责任免除事项。”上述保险条款中所载明的责任免除条款均以黑色字体加粗标示。由于原告周志坚所提交的保险合同不完整，不能显示投保人的签名和盖章情况。根据被告人寿保险广东省分公司提交的《团体保险投保单》载明：“一、投保人资料：单位/团体名称：英德市小超人网络工作室，……联系人姓名：吴智超，……十一、投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知，理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。特别授权本投保单所填写的联系人（身份证号：）为我公司日常业务的办理人。联系人可持我公司相关资料，办理我公司保险日常业务。本授权委托，自签发之日起生效。投保人或授权人签字：吴智超，投保日期2016年9月22日。”英德市小超人网络工作室的经营者吴智超在投保人或授权人签字栏签名确认，同时在投保人盖章处加盖英德市小超人网络工作室的公章。被告人寿保险广东省分公司提交的《保险合同送达书（团体短险）回执（公司联）》载明：“本投保人已收到贵公司业务员宋晶晶送达的保险合同（保险合同号码：2016442002845700005787），包括保险单、被保险人清单、保险条款、保费发票、投保单（复印或扫描件）等，并已了解和认可保险合同的全部内容。同时，本投保人再次向贵公司郑重声明：投保单上有关被保险人和投保人情况均属真实，若有虚假愿承担相应的法律责任。投保人签收：吴智超，合同签收日期2016年9月29日，业务员签收宋晶晶，……”2017年4月3日，原告周志坚下班后骑电动车回家时不慎跌倒受伤，后被送往英德市中医院住院治疗22天，原告周志坚未报交警处理该事故。原告周志坚治疗终结后向被告人寿保险广东省分公司提出索赔遭拒因而成讼。对当事人没有争议的事实，本院予以确认。原、被告双方有争议的事实为被告人寿保险广东省分公司所主张的免责条款有无对投保人履行提示和明确说明义务。对该争议事实，本院认定被告人寿保险广东省分公司对其主张的免责条款已经向投保人履行了提示和明确说明的义务，理由如下：根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条的规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”和第十一条的规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。被告人寿保险广东省分公司提交《团体保险投保单》和《保险合同送达书（回执）》以证明在原告周志坚所属的单位英德市小超人网络工作室在投保时，被告人寿保险广东省分公司已对投保人进行了免责条款的提示和明确说明。原告周志坚对《团体保险投保单》的意见为由法院依法核实，对《保险合同送达书（回执）》的意见为：对真实性有异议，回执签名无公司盖章，签名也是同一样的字迹。签名不一定是吴智超的签名。原告周志坚对其主张未申请笔迹鉴定，也没有提供其他证据予以证实《保险合同送达书（回执）》上投保人签收栏处的签名吴智超非本人签名，根据人寿保险广东省分公司提供的投保单，其中加黑加粗的“投保人及被保险人声明”一栏记载的内容明确清晰，英德市小超人网络工作室有盖章确认；人寿保险广东省分公司提供的《保险合同送达书（回执）》也有英德市小超人网络工作室的经营者吴智超签名确认。在原告周志坚未能提供其他反驳证据的情形下，本院认定被告人寿保险广东省分公司已经对涉案的免责条款履行了提示和明确说明义务，涉案的《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013）版条款》、国寿绿洲团体意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款和国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款对原告周志坚依法产生法律效力。原告周志坚关于被告人寿保险广东省分公司未交付保险条款及未履行提示和明确说明义务的主张，理据不足，本院不予采纳。本院认为，原、被告双方对所签订的保险合同的真实性、合法性没有异议，该合同是双方真实意思的表示，合法有效，对双方均有约束力。依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”及《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”的规定，原告周志坚在涉案意外事故发生时无合法有效驾驶证驾驶机动车，其情形符合双方保险合同中约定的责任免除，因此，被告人寿保险广东省分公司对原告周志坚所主张的保险金51744.1元不承担赔付责任。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条、第十一条、第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决如下：驳回原告周志坚全部诉讼请求。本案受理费546.8元，由原告周志坚负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审判员  李广瑶二〇一九年一月十日书记员  袁倩文附本案适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。