江苏省宿迁市宿城区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏1302民初1925号原告：蔡习之，女，1953年12月30日生，住宿迁市宿豫区。原告：于金华，女，1926年8月20日生，住宿迁市宿豫区。原告：姬长春，男，1977年4月17日生，宿迁市宿豫区。被告：姬长江，男，1985年3月16日生，住宿迁市宿豫区。原告：姬莉，女，1990年9月5日生，住宿迁市宿豫区。五原告委托代理人倪宿宁、牟宗英，江苏剑辉律师事务所律师。被告：宿迁市第一人民医院，住所地宿迁市宿支路120号。法定代表人：吴小雨，该院党委书记。委托诉讼代理人：王艳，江苏固邦律师事务所律师。被告：南京鼓楼医院，住所地南京市中山路321号。法定代表人：韩光曙，该院院长。委托代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所。第三人：宿迁市宿豫区社会保险基金管理中心，住所地宿迁市宿豫区黄山路17号。法定代表人：王群昌，该单位主任。委托诉讼代理人：郭峰，该医保处副主任。原告蔡习之、于金华、姬长春、姬长江、姬莉诉被告宿迁市第一人民医院（以下简称市第一人民医院）、南京鼓楼医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2017年3月23日立案受理后，依法适用简易程序，于2017年5月11日公开开庭进行了审理，原告姬长春及五原告委托诉讼代理人倪宿宁、被告市第一人民医院委托诉讼代理人王艳及南京鼓楼医院委托诉讼代理人黎玫玫均到庭参加诉讼。因案情需要，本案依法转为普通程序。本院依法组成合议庭，于2018年11月28日第二次公开开庭进行了审理，原告蔡习之、姬长春及五原告委托诉讼代理人倪宿宁、被告市第一人民医院委托诉讼代理人王艳及南京鼓楼医院委托诉讼代理人黎玫玫均到庭参加诉讼。审理中，五原告申请撤回对南京鼓楼医院的诉讼请求，符合法律规定，本院予以准许。审理中，宿迁市宿豫区社会保险基金管理中心（以下简称宿豫社保中心）申请作为第三人参与诉讼，本院予以准许。本院依法组成合议庭，于2019年1月18日第三次公开开庭进行了审理，原告蔡习之、姬长春及五原告委托诉讼代理人倪宿宁、被告市第一人民医院委托诉讼代理人王艳及第三人宿豫社保中心委托诉讼代理人郭某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔡习之、于金华、姬长春、姬长江、姬莉向本院提出诉讼请求：1、要求被告市第一人民医院赔偿1077764.56元（医疗费112723.18元、营养费400元、住院伙食补助费1000元、误工费2390.25元、护理费2390.25元、交通费8000元、住宿费及伙食费5000元、死亡赔偿金828818元、被抚养人生活费136924元、丧葬费39870.5元、精神损害抚慰金50000元、医疗损害鉴定费2200元，被告应承担90%的赔偿责任）；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年12月30日，五原告亲属姬某丰因上腹隐痛6天，至市第一人民医院住院治疗，初步诊断为肝占位××变（肝癌可能性大），于2016年12月26日进行手术治疗。术后，姬某丰出现烦躁不安等症状，市第一让人民医院告知，姬某丰病情恶化，有术后肝衰竭表现，建议转上级医院进一步治疗。后姬某丰被送至南京鼓楼医院住院治疗6天，病情仍不断恶化，且出现肾功能损伤，建议转回当地治疗。后姬某丰被转回市第一人民医院住院治疗，病情恶化，市第一人民医院发出病危通知书，告知无救治希望，原告只得将姬某丰带回家。2017年1月14日，姬某丰无视。五原告认为市第一人民医院治疗过程中存在过错和不足，故为维护原告的合法权益，故诉至法院。被告市第一人民医院辩称：患者姬某丰系原发性肝癌，应进行手术治疗。市第一人民医院对其进行手术治疗，未违反医疗常规，未保障癌细胞全部切除，需在肿瘤界限外切除部分正常组织。患者的癌细胞已扩散到肝脏包膜，市第一人民医院在肿瘤界线之外切除部分组织，是符合诊疗规范。因此，南京东南司法鉴定中心以市第一人民医院切除部分正常组织认定其承担主要责任明显不当。鉴定机构对于原因力的评定只供审判参考，而非审判赔偿的法定依据。从一般生活常识看，患者肝癌晚期且已近扩散，不管是否手术，生存期均较短，在此情形下要求医院既要讲肿瘤切除并要求保证其他组织的完整，显然加重医院的医疗行为。原告的诊疗行为存在过错，但与患者死亡的结果之间原因力较小，若以此为损害后果，被告应承担次要责任。综上，请求法院依法裁判。被告南京鼓楼医院辩称：南京鼓楼医院对患者姬某丰的诊疗行为符合规范，不存在过错。患者是因自身疾病入院后肝衰竭无法逆转。根据宿迁市医学会与南京东南司法鉴定中心出具的鉴定意见书，认定南京鼓楼医院的诊疗行为没有过错，故不应承担赔偿责任。第三宿豫社保中心述称：根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。本案中涉及的部分医疗费经第三人报销处理，若确定患者姬某丰系因侵权行为产生的医疗费用，则不能报销，要求退还宿豫社保中心。经本院审理查明认定事实如下：2016年12月20日，姬某丰至市第一人民医院住院治疗，入院诊断：1、肝占位××变2、胆囊结石3、胆囊炎，于2016年12月26日行右半肝切除术+胆囊切除术，姬某丰术后烦躁不适，术后有肝衰竭表现，于2016年12月30日出院，出院诊断：1、原发性肝细胞癌2、胆囊结石3、胆囊炎，出院医嘱：转外院进一步治疗。2017年1月3日，姬某丰被送至南京鼓楼医院住院治疗，入院诊断：1、急性肝功能衰竭2、2型糖尿病3、高钾血症4、肝细胞癌术后5、胆囊切除术后，经检查治疗，姬某丰肝功能无明显恢复，且合并肾功能损伤，最终预后欠佳，病情逆转可能性较小，家属决定自动出院，于2017年1月9日出院，出院医嘱：1、转当地医院继续治疗；2、继续保肝、降酶、退黄等处理，检测肝功能变化；3、继续抗感染治疗、检测感染指标变化。2017年1月9日，姬某丰被送至市第一人民医院住院治疗，入院诊断：1、急性肝功能衰竭2、急性肾损伤3、肝细胞癌术后4、胆囊切除术后状态5、2型糖尿病，姬某丰家属鉴于该疾病预后差，拒绝行血浆置换及CRRT治疗，后于2017年1月11日自动出院。2017年1月14日，姬某丰去世。审理中，五原告申请对市第一人民医院、南京鼓楼医院的医疗行为有无过错、医疗行为与损害后果之间的因果关系及医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小进行鉴定，经本院委托，宿迁市医学会于2017年11月16日出具医疗损害鉴定书，分析说明：1、根据2016年12月20日患者入院时的病史、症状、体征及辅助检查，医方对患者肝占位性（肝癌可能性大）的入院诊断成立，手术指征明确，可行手术治疗。2、医方对患者的诊疗过程中存在以下过错：（1）术前评估不足，对拟行大块肝组织切除的病人应做肝脏储备功能（吲哚氰氯排泄试验）检查及剩余肝脏体积的评估；（2）医方采取右半肝切除术，切除了较多的非肿瘤肝组织，致使术后剩余肝功能不足以代偿机体所需，与术后发生肝功能衰竭相关；（3）根据手术同意书、医患沟通记录及现场调查等，医方术前未充分向患方告知右半肝切除（包括胆囊切除）可能及风险，在术中决定行风险性较大的右半肝切除时，未进一步向患者告知签字。3、南京鼓楼医院对患者的诊疗过程未违反诊疗常规。4、患者出院回家后死亡，其死亡和肝功能衰竭、肾功能衰竭有关。专家意见：1、市第一人民医院的医疗行为有过错，该过错与患者肝功能衰竭、肾功能衰竭的损害后果有因果关系，其医疗过错原因力大小为主要因素。2、南京鼓楼医院的医疗行为无过错。市第一人民医院对上述医疗损害鉴定书有异议，申请重新鉴定，经本院委托，南京东南司法鉴定中心于2018年9月28如出具司法鉴定意见书，对于医方医疗行为的分析：1、根据患者姬某丰病史及相关检查结果等，医方一对患者“原发性肝癌”诊断明确，有手术治疗指征，术后有告知手术风险，且已签署手术知情同意书；2、医方一术前评估不足，未对拟行大块肝脏切除的患者行肝脏储备功能检查及剩余肝脏体积评估。根据切除的肝脏大小及切除肿瘤大小判断，医方切除了右半肝，致使剩余的肝脏不足以代偿机体所需，与患者术后即发生急性肝功能衰竭的存在一定的因果关系。另医方一在术前未检测相关××病毒含量，难以评估肝脏炎症程度。3、医方一术中决定行右半肝切除术时，未再次与患者家属沟通，且手术记录中未描写对中肝静脉的保护，存在一定不足。4、医方二的诊疗行为无明显过错。关于医方过错行为原因力大小的分析：原因力的评定的依据应准许医学因果关系判定原则，在法医学鉴定事件中，原因力评定尚属于学理性探讨内容，原因力大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对原因力的评定仅供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。原发性肝癌是我国目前恶性肿瘤中位于第二的死亡原因，就本例而言，患者肝癌大小为5.5*6*5cm，且脉管有癌栓形成，累及肝包膜，属于肝癌晚期，又合并有××，五年生存率较低，但医方过错行为在一定程度上缩短了患者的生存期，综合分析认为，医方过错行为与患者生存期的缩短有因果关系，建议原因力以主要原因为宜。鉴定意见：1、市第一人民医院的诊疗行为存在一定过错，该过错行为与患者姬某丰生存期的缩短存在一定的因果关系，建议原因力以主要原因为宜。2、南京鼓楼医院的诊疗行为无明显过错。另查明，2016年12月20日至12月31日，姬某丰至市第一人民医院住院治疗，花费44645.92元，医保统筹支付33261.23元，个人支付11384.69元。2017年1月9日至1月11日，姬某丰至市第一人民医院住院治疗，花费9494.28元，医保统筹支付7056.84元，个人支付2437.44元。医保统筹支付费用合计40318.07元，第三人支付给市第一人民院。2016年12月31日至2017年1月9日，姬某丰至南京鼓楼医门诊治疗及住院治疗，花费56979.12元，医保统筹支付44819.85元，个人支付12159.27元。上述医保统筹支付费用，第三人已支付原告姬长春。又查明，原告蔡习之与姬某丰系夫妻关系，婚后生育三名子女，分别为姬长春、姬长江、姬莉。原告于金华与姬德金（1997年去世）系夫妻关系，生育五名子女，分别为姬某丰、姬某余、姬某收、姬某鸾、姬某琴。上述事实有住院病案材料、医疗费发票、医疗损害鉴定书、司法鉴定意见书、派出所证明及当事人陈述等证据在卷佐证，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告市第一人民医院术前评估不足，未对拟行大块肝脏切除的患者行肝脏储备功能检查及剩余肝脏体积评估，术前未检测相关××病毒含量，术中与患者家属沟通及记录存在一定不足，故其诊疗行为存在一定过错。因此，原告因住院产生的费用，结合南京东南司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，本院酌定市第一人民医院承担80%的赔偿责任。关于五原告的损失，本院依法确认如下：1、医疗费111119.32元，有医疗费发票及费用清单在卷佐证，本院予以确认；2、营养费，结合姬某丰病情，本院支持营养费200元（10元/天*20天）；3、住院伙食补助费，姬某丰三次住院治疗合计19天，本院支持住院伙食补助费342元（18元/天*19天）；4、误工费，患者姬某丰系退休职工，五原告主张误工费2390.25元（43622/365元/天*20天），未提供证据证明误工损失，本院不予支持；5、护理费，原告主张护理费2390.25元（43622/365元/天*20天），本院予以支持；6、交通费，原告主张交通费含救护车费用，未提供证据予以证明，结合姬某丰治疗情况，本院酌定1000元；7、住宿费及伙食费，原告主张该费用为5000元，未提供证据予以证明，本院不予支持。上述1-7项费用合计115051.57元。被告市第一人民医院赔偿92041.26元（115051.57元*0.8）。宿迁市医学会出具的医疗损害鉴定意见书，认定市第一人民医院的医疗行为有过错，该过错与患者肝功能衰竭、肾功能衰竭的损害后果有因果关系。南京东南司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，认定市第一人民医院的诊疗行为存在一定过错，该过错行为与患者姬某丰生存期的缩短存在一定的因果关系。关于肝功能衰竭、肾功能衰竭的损害后果的损失或者生存期缩短的损失，本院酌定市第一人民医院参照死亡赔偿标准赔偿40%。该系列损失，本院确认如下：8、死亡赔偿金，姬某丰去世时已年满61周岁，原告主张死亡赔偿金828818元（43622元/年*19年），本院予以支持；9、被扶养人生活费，原告蔡习之系姬某丰的妻子，提供居委会的证明不足以证明其没有土地，且其有三名子女，故其主张蔡习之被扶养人生活费，本院不予支持。原告于金华年龄较大，其有五名子女，本院支持其被扶养人生活费15612元（15612元/年*5年/5个人）；10、丧葬费，原告主张丧葬费39870.5元，本院予以支持。11、精神损害抚慰金，本院酌定40000元。上述8-11项费用，合计924300.5元。被告市第一人民医院赔偿原告369720.2元（924300.5元*0.4）。上述费用合计461761.46元（92041.26元+369720.2元）。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）应当由第三人负担的……本案中，市第一人民医院侵权导致原告损失，故不符合医保报销条件，故市第一人民医院应支付第三人宿豫社保中心医保统筹支付费用85137.92元（40318.07元+44819.85元）。医疗费用中医保统筹支付扣减后，被告市第一人民医院应赔偿五原告376623.54元（461761.46元-40318.07元-44819.85元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第三十八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告宿迁市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告蔡习之、于金华、姬长春、姬长江、姬莉376623.54元；二、被告宿迁市第一人民医院于本判决生效之日起十日内支付第三人宿迁市宿豫区社会保险基金管理中心85137.92元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5489元，鉴定费9200元，合计14689元，由原告蔡习之、于金华、姬长春、姬长江、姬莉负担3080元，由宿迁市第一人民医院负担11609元（已交纳鉴定费7000元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  邹志敏人民陪审员  李 莉人民陪审员  杨征明二〇一九年一月三十一日书 记 员  姚紫苑法律提示：本判决发生法律效力后，当事人必须履行，一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行，义务人应当承担不履行义务所产生的一切法律后果。申请执行的期限为二年，申请执行时效的中止、中断适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。申请执行的期限从本判决书规定的履行期限的最后一日起计，分期履行的从规定的每次履行期间的最后一日起计算。逾期申请的，人民法院不予立案执行。