山东省青岛市城阳区人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁0214民初768号原告王丕香，女，1950年1月16日出生，汉族，户籍地青岛市城阳区。原告邵绪玮，女，1976年9月14日出生，汉族，户籍地青岛市城阳区。原告邵春，女，1979年6月23日出生，汉族，户籍地青岛市城阳区。三原告共同委托代理人胡春胜，山东荣真律师事务所律师。三原告共同委托代理人梁林英，山东荣真律师事务所（实习）律师。被告泰山财产保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市崂山区海尔路****楼**，统一社会信用代码91370212579766952L。代表人于从福，该公司总经理。委托代理人王钢、赵国，山东雅博律师事务所律师。原告王丕香、原告邵春、原告邵绪玮与被告泰山财产保险股份有限公司青岛分公司（以下简称“泰山保险”）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人胡春胜与被告委托代理人王钢到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2017年12月5日，青岛泽城市政工程有限公司（以下简称“泽城市政”）作为投保人，以包括邵启善在内的266人为被保险人在被告处投保《团体意外伤害保险A款》、《附加意外伤害住院补贴医疗保险》、《附加团体意外伤害医疗保险》，保险金额每人分别为40万元、18000元、4万元，保险期间自2017年12月9日至2018年12月9日。2017年12月25日，邵启善在工作中不慎摔倒，入院抢救无效死亡，根据保险合同约定，属于保险合同约定的保险责任范围，现请求判令被告支付保险赔偿金401299.32元。被告辩称，涉案团体意外伤害保险条款第五条第一款意外身故保险责任约定，“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而身故的，保险人按照本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金”。该保险条款释义中，“意外”指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。本案被保险人邵启善为猝死，不属于保险责任中的意外，被告不应承担给付保险赔偿金的义务。医疗费不属于保险责任，不应赔偿，同时根据双方特别约定，医疗费是扣除100元免赔额后按90%计算保险金。原告为支持其诉请提交的证据及被告质证意见如下：1、泽城市政营业执照副本一份，证明投保人基本情况。被告对该证据真实性无异议。2、保险单及被保险人清单各一份，证明泽城市政于2017年12月5日为邵启善在被告处投保团体意外伤害保险（保险金额40万元）、附加意外伤害住院补贴医疗保险（保险金额18000元）、附加团体意外伤害医疗保险（保险金额4万元），保险期间自2017年12月9日至2018年12月9日。被告对该证据真实性无异议。3、户口簿、家属关系证明复印件各一份，证明原告王丕香系邵启善配偶，邵春、邵绪玮系邵启善女儿，具备诉讼主体资格，属于受益人。被告对户口簿真实性无异议，但亲属关系证明系复印件且无邵启善父母相关证明，原告举证后请法院依法审核。4、死亡证明书、门诊病历各一份，证明邵启善死亡时间2017年12月25日处于保险期间内，死亡原因为猝死，符合保险责任约定。事故发生后原告已及时向被告报案，被告并未要求原告进行尸检以查明死因是否属于疾病。被告对该证据真实性无异议，但认为邵启善死亡原因为猝死，致死原因并非外部原因，而是其自身原因，不属于保险条款中的意外，不属于保险责任范围，原告是否报案与本案无关，保险人没有义务要求原告进行尸检。5、收费票据一份，证明因抢救邵启善花费1299.32元。被告对该证据真实性无异议，其他同答辩意见。6、报案记录一份，证明事发当天已向被告报案，出险原因为跌倒身亡。被告对该证据真实性无异议，但认为跌倒身亡只是报案人所称，并非真实死亡原因，原告应举证证明死亡原因属于保险责任。被告为反驳原告主张提交证据及原告质证意见如下：1、团体意外伤害保险条款一份；2、附加团体意外伤害医疗保险条款一份。根据两份保险条款释义，意外指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案邵启善猝死不属于保险责任中的意外，保险人不应承担保险责任。原告对被告证据1、2真实性不认可，认为投保时被告未出示保险条款，也未就保险条款履行提示说明义务，且猝死并不属于保险条款约定的免责情形，被告应承担保险责任。3、投保单一份，证明被告对保险责任履行了提示说明义务。泽城公司在“投保人声明与授权”处加盖了公章，投保人声明处载明已将所有保险条款提供给投保人，并就条款内容包括保险责任、责任免除、如实告知、合同解除等部分向投保人做了明确说明。原告对投保单真实性无异议，但认为该证据可以看出，投保时被告在投保人签章处特别画了圆圈，告知投保人在此处需要盖章，实际上投保人也仅仅在此盖了章，并未收到保险条款，被告也未向投保人讲解保险条款。在投保人声明与授权处第二条，显示“上述所填告知事项及所有本投保人提供的投保材料均属实”的内容，而在该投保单第四部分所涉及的投保附件及相关投保人告知内容均为空白，进一步证明被告仅仅是让投保人在已经印好的格式条款处盖章。被告补充：本案争议的是邵启善死亡是否属于保险责任，原告主张猝死不属于免赔情形是混淆保险责任及免赔情形的概念，被告认为邵启善死亡为猝死，不属于保险责任，不应承担赔偿责任，投保人已盖章确认其收到保险条款，并对保险责任知晓，因此不应承担赔偿责任。被告对原告证据1、3、4真实性均无异议，本院予以采信；原告补交证据2原件并经本院依法审核，予以采信；被告对原告证据5、6真实性均无异议，本院予以采信。原告对被告证据3中的投保单真实性无异议，本院予以采信；原告对被告证据1、2中两份保险条款不认可，但结合被告证据3中投保单的内容，应当认定投保人已收到保险条款，故本院予以采信。经审理查明，2017年12月5日，泽城公司作为投保人，以包括邵启善在内的266人为被保险人在被告处投保《团体意外伤害保险》、《附加意外伤害住院补贴医疗保险》、《附加团体意外伤害医疗保险》，保险金额每人分别为40万元、18000元、4万元，保险期间自2017年12月9日至2018年12月9日。《团体意外伤害保险》保险条款第五条第一款规定：在保险期间内，被保险人因遭受意外而身故、残疾或者烧烫伤的……被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而身故的，保险人按本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金……。《团体意外伤害保险》特别约定清单规定：附加意外伤害医疗保险在扣除免赔人民币100元后按90%给付保险金。《团体意外伤害保险》及《附加团体意外伤害医疗保险》保险条款释义中，均规定“意外指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。2017年12月25日，邵启善在工作中晕倒，经青岛市城阳区人民医院救治未果死亡，医疗机构认定为猝死，花费医疗费1299.32元。事发后投保人第一时间向被告报案出险。另查明，原告王丕香系邵启善配偶，邵春、邵绪玮系邵启善女儿，三原告现主张依据保险合同判令被告支付意外身故保险金40万元，意外伤害医疗费1299.32元，共计401299.32元。本院认为，本案争议焦点问题有两个：一、邵启善“猝死”是否属于涉案保险合同中“意外伤害”，即是否属于保险合同的保险范围；二、邵启善猝死原因的举证责任分配。一、《团体意外伤害保险》条款释义中，“意外”指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。而“猝死”在医学上并不能等同于因疾病死亡，只是死亡的表现形式，而非死亡原因，真正的死亡原因应当通过尸检得出科学的结论。因此，保险条款释义中的“意外”并未将非因疾病导致的猝死排除在保险责任之外。二、关于猝死原因的举证责任分配。《保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”根据此条款，索赔方在保险事故原因的证明上承担的仅仅是初步证明责任，而不是绝对证明责任。《保险法》第二十二条第二款规定：“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”根据此条规定，只要索赔人在保险事故发生后及时通知了保险人、协助保险人的查明和举证工作、提供力所能及的证明材料就完成了初步举证，举证责任此时转移至保险人。保险人此时应对保险事故原因的核定负责，如果认为原因证据材料不足，应及时通知被保险人补正，如果没有通知补正就表明保险人默认了保险事故原因证据的合法性、真实性和关联性足以支撑保险金的给付。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，保险人在保险受益人完成了初步证明义务以后，将承担反驳相应事实的举证责任。本案中，涉案保险事故发生后，原告已及时通知了被告，然而被告在得知保险事故发生之日起直至被保险人遗体火化完毕后，一直未曾向原告或者投保人主张对被保险人进行尸检以查明真正的死亡原因。原告也未曾收到过被告有关提供尸检报告的要求。因此被告对病例及死亡医学证明中关于“猝死”的表述未提出任何异议，表明其已默认保险事故原因证据的合法性、真实性和关联性足以支撑保险金的给付。现被保险人遗体已经火化，而被告以猝死的死因不明、不属于意外为由，拒绝承担赔偿责任，因被告无法确认被保险人系某种疾病导致的猝死，其主张被保险人猝死不属于意外伤害的承保范畴在逻辑上是不成立的，被告应对此承担不利的法律后果。原告主张的医疗费，“团体意外伤害保险”特别约定清单规定附加意外伤害医疗保险在扣除免赔人民币100元后按90%给付保险金,属于双方特别约定，不违反法律规定，不属于免责条款，不要求保险人尽提示和明确说明义务，应当对原告产生效力，结合原告医疗费实际花销为1299.32元的情况，故本院对该部分主张支持1079元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告泰山财产保险股份有限公司青岛分公司于判决生效之日起十日内支付原告王丕香、原告邵春、原告邵绪玮保险赔偿金40万元、住院医疗费1079元，共计401079。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7319元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审 判 长  尹晓君审 判 员  王红丹人民陪审员  王晓英二〇一九年一月二十八日书 记 员  孙志刚