河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫15民终4383号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司（以下简称保险公司），住所地：信阳市北京南路金杯财富大厦**，统一社会信用代码：914115007538636013。负责人：曹少华，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘豆豆，河南克谨律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：河南新长城建设有限公司（以下简称新长城公司），统一社会信用代码：9141152570675818XY，住所地：固始县幸福路**。法定代表人：汪光银，公司总经理。委托诉讼代理人：陈四昌，河南蓼阳律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司因与被上诉人河南新长城建设有限公司保险纠纷一案，不服河南省固始县人民法院（2019）豫1525民初5522号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司委托诉讼代理人刘豆豆，被上诉人河南新长城建设有限公司委托诉讼代理人陈四昌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司上诉请求：1、请求贵院撤销一审判决，依法改判或将本案发回重审（不服金额为46101.8元）；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、上诉人在被上诉人投保时已经将涉案保险条款进行送达，并进行了解释说明，在属于保险责任的情况下上诉人在本案中承担的保险责任为医疗保险金、残疾赔偿金。根据建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险条款第2.3约定上诉人只赔偿因意外伤害而产生的医疗费用，即直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，不赔偿营养费和住院伙食补助费等。建筑工程（B）团体意外伤害保险条款第2.3约定被保险人以意外伤害为直接原因致伤残的，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88）号中所列的伤残条目，上诉人依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额只给付残疾保险金，不赔偿护理费、交通费、误工费、鉴定费等。被上诉人在上诉人处投保时，上诉人在向其送达保单和保险合同的同时，就保险合同中关于出险报案程序、赔偿范围、免赔拒赔等条款向其进行了详细的解释和说明，被上诉人在知悉上述事项后向上诉人出具了盖有被上诉人公章的投保单。故保险条款中的出险报案程序、赔偿范围、免赔拒赔等条款应当生效。残疾赔偿金应按照伤残等级按比例进行承担。二、中国保监会于2014年1月17日发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知（2014年6号文件），该文件中规定意外伤害因素引起的伤残程度，确定意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例等问题按照《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）进行理赔。该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。在伤者构成十级伤残的情况下，依据保险合同的约定，残疾保险金的计算方式计算金额为300000元×10%=30000元。综上，结合被上诉人提供的伤者起诉的民事判决书，上诉人在保险责任范围内承担的项目及金额分别为医疗保险金12562.29元，残疾保险金30000元，共计42562.29元，一审法院判决88664.09元，多判决上诉人承担46101.8元。一审法院认定事实错误，以致上诉人的合法权益未能得到保障。根据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，特上诉至贵院，请求依法判决。被上诉人河南新长城建设有限公司辩称：一审法院判决认定事实清楚、证据充分，被答辩人的上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回上诉、维持原判。一、被答辩人的上诉理由没有任何事实依据和法律依据。原审法院审理查明答辩人在承包怡和书香苑二期工程过程中在被答辩人处投有建筑工程（B）团体意外伤害保险保险金额及保险责任保险金额300000元／人和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险保险金额及保险责任保险金额／人30000元。在工程施工过程中工人干活出现伤害，被答辩人应当按照保险合同约定承担保险赔偿责任。双方在2017年5月9日最终形成的人身保险合同里明确约定“建筑工程（B）团体意外伤害保险保险金额及保险责任保险金额300000元／人和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险保险金额及保险责任保险金额30000元／人。”《保险合同》特别约定也载明：除未特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议。上述约定充分证明答辩人对其主张的权益均是依据已经生效的判决主张权益，系合法合理有效的。按照约定答辩人工地出现事故被答辩人赔偿的医疗费限额是三万元，其他项目赔偿限额合计是三十万元。庭审中被答辩人对答辩人出具的保险合同没有异议，对合同约定也没有异议。在被答辩人出示证据时又拿出没有答辩人签字盖章的空白保险合同条款，说护理费、交通费、误工费、鉴定费等不在其赔偿范围内，显然与事实不符。该证据也不能作为证据使用。按照人身伤害赔偿司法解释的规定及立法本意，死亡伤残赔偿限额：是指被保险人工地发生意外事故，保险人对每次保险事故所有受害人的死亡伤残费用所承担的最高赔偿金额。死亡伤残费用包括丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被抚养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。医疗费用赔偿限额：是指被保险人工地发生意外事故，保险人对每次保险事故所有受害人的医疗费用所承担的最高赔偿金额。医疗费用包括医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。现被答辩人用没有答辩人签字盖章的空白合同作为其免除责任、加重投保人的责任，显然是没有事实依据的。在投保人即答辩人手中的保险合同只有2页正文。并没有被答辩人所陈述的这些约定。2017年5月9日双方签定了建筑工程（B）团体意外伤害保险合同和附加建筑工程（B）团体意外伤害医疗保险合同系双方真实意思表示，合同约定不违反法律规定，依法成立有效并受法律保护。但因双方在签订合同时被答辩人没有向答辩人提供保险条款，更没有证据证明保险公司向投保人特别提示说明了加重投保人或者被保险人责任和免除保险人责任的条款内容；而在《保险单》恰恰出现了“除未特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议”的条款约定。因此，被答辩人援引答辩人并不知晓，其更没有向原告特别提示说明的“除医疗费、检查费、手术费、药费之外的其他费用免除”的特别约定来作为其拒赔或者少赔抗辩，没有事实和法律依据。因此被答辩人的上诉理由不能成立，答辩人请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。二、被答辩人依伤残保险金仅需赔偿3万元作为上诉理由更是不能成立；被答辩人在答辩人投保时到答辩人拿到保险合同及保单均没有见到被答辩人所陈述的十级伤残只赔偿300000×10%=30000元的字样及约定。更没有见到上诉人在上诉状中陈述的“伤残保险金”字样。被答辩人现在在偷换概念及合同约定就是为了少赔拒赔。答辩人提供的保险合同明确约定：建筑工程（B）团体意外伤害保险保险金额及保险责任保险金额300000元／人和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险保险金额及保险责任保险金额30000元／人。即每人次伤害医疗费上限3万元，意外伤害保险责任上限30万元。双方合同约定的是建筑工程（B）团体意外伤害保险保险金额及保险责任保险金额300000元／人。按照法律规定及常人理解均是受害人出现意外伤害，每人次伤害医疗费上限3万元，意外伤害（死亡、伤残）保险责任上限30万元，因此无论被答辩人引用任何理由作为其拒赔或者少赔抗辩均没有事实依据和法律依据。同时依据《保险法》第十七条、第十九条、第三十条的规定。被答辫人的辩解也无事实依据和法律依据。答辩人投保保险业务员也是按照工人干活出现意外伤害，每人次伤害医疗费上限3万元，意外伤害（死亡、伤残）保险责任上限30万元。现在被答辩人想推翻原业务员的承诺及合同约定，不应获得支持。综上所述，一审法院认定事实清楚、证据充分，法律依据明确。答辩人请求二审法院依法维持原判，驳回被答辩人的上诉请求。被上诉人河南新长城建设有限公司向一审法院起诉请求：要求被告支付给原告应当承担的给付受害人刘永贵意外伤害赔偿款88664.09元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定：2017年5月10日原告新长城公司对其承建施工的怡和书香苑小区二期工程向被告保险公司投建筑工程（B）团体意外伤害保险和附加建筑工程（B）团体意外伤害医疗保险，保险期间为2017年5月10日零时起到2018年12月30日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止。2018年7月2日15时许，项目现场施工工人刘永贵在六楼楼梯间粉刷内墙时不慎从木凳上跌下受伤，医疗终结后，起诉我院，我院经审理后于2019年5月27日以（2019）豫1525民初3123号民事判决书判决原告新长城公司与刘永贵的实际雇主孙德龙等连带赔偿刘永贵本次工伤事故的各项损失88664.48元，目前，该判决书已经发生法律效力。另查明，1.原、被告间的建筑工程（B）团体意外伤害《保险单》“特别约定”载明：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布【保监发（2014）6号的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）】条款中不再附该标准全文。工程因故延长或停工需书面通知保险人办理保险期限顺延手续，延长时间不超过一年。除未特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议。双方附加建筑工程（B）团体意外伤害医疗保险《保险单》“特别约定”也载明：除未特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议。2.原告投保时，被告没有向其提供上述保险合同条款，开庭时援引条款中的“保险责任”条款和“免责”条款相抗辩。一审法院认为：原告长城公司与被告太平洋公司2017年5月9日签定了建筑工程（B）团体意外伤害保险合同和附加建筑工程（B）团体意外伤害医疗保险合同系双方真实意思表示，合同约定不违反法律规定，依法成立有效并受法律保护。但因双方在签订合同时被告没有向投保人提供保险条款，更没有证据证明保险公司向投保人特别提示说明了加重投保人或者被保险人责任和免除保险人责任的条款内容；而在《保险单》恰恰出现了“除未特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议”的条款约定。因此，被告援引原告并不知晓，其更没有向原告特别提示说明的“除医疗费、检查费、手术费、药费之外的其他费用免除”的特别约定来作为其拒赔或者少赔抗辩，没有事实和法律依据，本院不予采信。同时，原告的赔偿责任已被生效的判决书确定，除非该生效判决被依法撤销，原告必然要履行赔偿义务；因此，被告太平洋公司辩称“被保险人未向第三人赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”的辩解，不符合法律规定，本院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司于本判决书生效后十日内赔偿原告河南新长城建设有限公司各项损失88664.09元。案件受理费2018元，减半收取1009元，由被告负担。二审另查明，被上诉人河南新长城建设有限公司在投保单特别约定及投保单位申明与授权栏加盖公司印章，投保单位申明与授权栏载明“本单位向你公司申请投保上述保险，你公司业务人员已提供保险险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本单位对上述内容均已了解并同意遵守”。中国太平洋人寿保险股份有限公司建设工程施工人员团体意外伤害保险（B）条款2.1规定“本合同每一被保险人的最低保险金额为人民币30000元……”。中国太平洋人寿保险股份有限公司附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险条款2.3规定“被保险人因意外伤害而支出符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，本公司按其支出的医疗费有给付医疗保险金”。二审认定的其他事实与一审认定的事实基本一致。本院认为，本案争议焦点是营养费、住院伙食补助费、护理费、交通费、误工费等是否属于赔偿范围，保险公司该不该理赔。案涉意外伤害团体医疗保险条款对于赔偿范围有清楚的约定，案涉团体意外伤害保险条款对赔偿范围没有明确约定。虽然上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司有证据证明在被上诉人河南新长城建设有限公司投保时对保险条款作出提示说明，但对于事关当事人重要利益的《人身保险伤残评定标准及代码》未向投保人提供，也没有证据证明对《人身保险伤残评定标准及代码》相关条款作必要说明，现上诉人援引《人身保险伤残评定标准及代码》支持自己上诉主张，不予支持。综上所述，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2018元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱永超审判员  胡晓峰审判员  李 锋二〇一九年十二月十二日书记员  李亚楠