广东省英德市人民法院民 事 判 决 书（2018）粤1881民初4715号原告：黄志海，男，汉族，1984年10月16日出生，广东省英德市人，住广东省英德市，原告:黄曹胜，男，汉族，1950年3月14日出生，广东省英德市人，住广东省英德市，原告：黄志球，男，汉族，1981年10月31日出生，广东省英德市人，住广东省英德市，原告：黄志芹，女，汉族，1979年8月1日出生，广东省英德市人，住广东省英德市，原告共同委托诉讼代理人：许昕，广东浈阳律师事务所律师。原告共同委托诉讼代理人：朱文湘，广东浈阳律师事务所实习律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司，地址：清远市新城区人民四路36号清远融合创富中心一楼。负责人：刘大姿，任公司总经理。委托诉讼代理人：黄振杰，广东大观律师事务所律师。委托诉讼代理人：周密，广东大观律师事务所律师。原告黄志海、黄曹胜、黄志球、黄志芹诉被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司（以下简称人民财保清远市分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院2018年10月25日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的共同委托诉讼代理人许昕、朱文湘，被告人民财保清远市分公司的委托诉讼代理人黄振杰均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄志海、黄曹胜、黄志球、黄志芹向本院提出诉讼请求：一、判令被告向原告支付五万元意外身故保险金。二、本案的诉讼费用由被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司承担。事实和理由：原告母亲刘瑞云（已亡）向被告投保的个人意外保险保单已生效，双方成立保险合同关系，依法应当予以保护。2018年3月31日，原告母亲刘瑞云向被告投保了个人意外险，保单编号为REAA20184418Q00005426，投保人及被保险人均为刘瑞云，保障内容为“意外身故/伤残，保额5万元；意外医疗，保额2万元（符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，每次事故免赔100元，给付比例90%）；意外住院津贴，30元/天，免赔3天，每次最高90天，累计180天）。”被告当日向刘瑞云出具了投保告知单，保单成立生效，双方成立保险合同关系。二、原告母亲刘瑞云因意外溺水身亡，符合个人意外险保单的保障内容，被告应当按照保单向原告理赔。被告拒绝理赔的行为毫无事实和法律依据。2018年6月21日，原告母亲在连××镇北江河意外溺水身亡，《居民死亡医学证明（推断）书》、《火化证书》、《报警回执》、《城樟社区居委会证明》、《户口注销证明》均可证明以上事实，根据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》，原告母亲的死亡符合“意外伤害事故”，亦即属于保单保障内容，依法可以申请理赔。原告办理完母亲的丧事后，便向被告提出理赔申请，被告于2018年8月6日向原告送达拒赔通知书，通知书上并无详细说明拒赔原因，原告母亲意外死亡是事实，被告拒赔没有事实和法律依据。因此，为维护原告的合法权益，特提起诉讼。被告人民财保清远市分公司答辩称，一、受害人刘瑞云在被告处投保意外伤害保险，保障项目为意外身故、残疾赔付，每人保险金额5万元，保险期间为2018年2月1日零时起至2019年1月31日二十四时止，保险费为100元。二、被保险人刘瑞云在保险期间存在焦虑性神经症等精神和行为障碍，依据《中国人民财产保险股份有限公司意外保险伤害保险条款》第2.2.1（2）项和第2.2.2（3）项之规定，被告不承担给付保险金责任。依据《中国人民财产保险股份有限公司意外保险伤害保险条款》第2.2.1（2）项：“原因除外：被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：…（2）故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外”及第2.2.2（3）项：“期间除外：被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金的责任：…（3）存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间”之约定，被保险人刘瑞云于2018年期间多次住院治疗，经英德市人民医院确诊为：“1、焦虑状态；2、大闹动脉粥样硬化、睡眠障碍及抑郁状态等”，有医院病历证实，且根据被告工作人员到事故地核查，岸边离河边有一段距离，人行道与河边有数米之隔，且岸边水浅，被保险人刘瑞云作为一名有完全民事行为能力的人，有基本自救常识，如非本人有自杀意图，根本不可能存在意外掉入河中，并且溺亡。加上被保险人刘瑞云长期患有焦虑症、抑郁症，本次事故完全有可能是由于被保险人刘瑞云因自杀而溺亡。综上所述，被告认为，焦虑状态（焦虑性神经症）属于世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》列明的精神和行为障碍，依据上述保险条款，被告不承担给付保险金的责任。三、被告已向被保险人刘瑞云就《中国人民财产保险股份有限公司意外保险伤害保险条款》中的责任免除条款履行提示说明义务，责任免除条款合法有效。本案中，原告已向法院提交投保告知单作为证据，投保告知单中有投保人声明，投保人声明第1点“投保人确认已收到保险条款及说明保险条款具体内容及相关投保事项，同时就保险条款中有关责任免除的条款（包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务）内容明确说明，本人已完全理解并同意投保”第2点“本人已阅读保险条款、产品说明书和本告知单，并确认各项内容信息”，被保险人刘瑞云在投保人签名处签名确认，以上内容可证实被告已向投保人就《中国人民财产保险股份有限公司意外保险伤害保险条款》中的责任免除条款履行提示说明义务，责任免除条款合法有效。综上，对原告所提出的赔偿请求应予以驳回。本院经审理认定事实如下：2018年1月31日，刘瑞云作为投保人和被保险人向被告人民财保清远市分公司投保个人意外险，《投保告知单》载明：“保险期间为1年，保障内容：意外身故/伤残，保额5万元；意外医疗，保额2万元（符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，每次事故免赔100元，给付比例90%）；意外住院津贴，30元/天（免赔3天，每次最高90天，累计180天）。投保人声明：1、本人确认销售人员已向本人出示保险条款和产品说明书，并说明保险条款具体内容及相关投保事项，同时就保险条款中有关责任免除的条款（包含但不限于责任免除、投保人及被保险人义务）内容明确说明，本人已完全理解并同意投保。2、本人已阅读保险条款、产品说明书和本告知单，并确认各项内容信息。……”刘瑞云在《投保告知单》下方投保人签名处签名确认。《中国人民财产保险股份有限公司意外保险伤害保险条款》载明：“……2.1保险责任：保险期间被保险人遭受意外伤害（释义见8.2），并因该意外伤害导致其身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。……2.2责任免除：2.2.1原因除外：被保险人因下列原因导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（2）故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；……2.2.2期间除外：被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（3）存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；……”投保后，刘瑞云交纳了保险费100元。2018年6月21日，刘瑞云在英德市××镇北江河溺水身亡，原告因此向被告人民财保清远市分公司提出索赔申请但遭拒因而成讼。对当事人没有争议的事实，本院予以确认。原、被告双方有争议的事实包括以下两点：一、被保险人刘瑞云是否意外身亡。原告提交报警回执、居民死亡医学证明（推断）书、火化证书、居委证明、户口注销证明以证明原告母亲刘瑞云意外溺水死亡的事实，被告人民财保清远市分公司对上述证据的质证意见为：除了居委会证明，其他无异议；居委会证明称受害人是意外溺水身亡，对这个事实我方存疑，根据现场的图片及结合受害人生前患有的病症，本案有可能存在受害人自杀的情形。被告人民财保清远市分公司对此提交事发地现场图、就诊业务信息查询、英德市人民医院入院记录、出院记录等以证明被保险人保险期间被诊断患有焦虑神经病、抑郁症、睡眠障碍等病症，事发地人行道与河边的基本情况，完全民事行为能力人极不可能在此地发生意外溺亡事件。原告对此的质证意见为：对事发地现场图无异议，对其证明目的有异议，因事发时刘瑞云是在河边散步，案发地点是有阶梯，可以走下去，是正常散步的环境，不具备被告所言自杀条件，因为这是附近居民散步的河堤。对就诊业务信息查询、英德市人民医院入院记录、出院记录的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，刘瑞云已经于2018年6月13日出院，出院时精神状态是正常的，并未诊断为焦虑症及抑郁症，焦虑只是一个状态。当时我方要求保险公司赔付时已经将相关的出入院记录提交给保险公司，这是我方提交给保险公司的复印件，保险公司说过了举证期限不合理。对该争议事实，被告人民财保清远市分公司提供的证据不能充分证实被保险人刘瑞云的死亡是其自杀的行为所导致，被告人民财保清远市分公司的抗辩理据不足，不予采纳，被保险人刘瑞云的死亡应认定为意外溺水导致。二、被保险人刘瑞云死亡是否属于被告人民财保清远市分公司抗辩的免责情形。被告人民财保清远市分公司提交意外伤害保险条款和疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）以证明依据保险条款第2.2.1.（2）及第2.2.2.（3）约定，被保险人存在自杀的意图及期间存在精神和行为障碍，属于被告人民财保清远市分公司责任免除的范围。原告对此的质证意见为：对证据三格式条款有异议，没有刘瑞云的签名，属于无效的保险条款。格式条款没有给当事人刘瑞云签名确认。这份保险单是属于电子投保，是电子保单，是在中国邮政储蓄银行自动扣费，所以无证据证明刘瑞云在投保时已经了解了相关的免责条款，所以属于格式的无效条款，刘瑞云从未被诊断为焦虑性神经病，只是属于一个焦虑的状态，达到焦虑性神经症需要达到一定的标准，刘瑞云也未被诊断为抑郁症。对该争议事实，被告人民财保清远市分公司对其抗辩的被保险人刘瑞云经英德市人民医院诊断为焦虑状态符合《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》中的责任免除中规定的2.2.2期间除外第（3）项存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间，因此，被告人民财保清远市分公司不承担给付保险金责任。被告人民财保清远市分公司对于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》所约定责任免除期间：存在精神和行为障碍期间确认的标准不能进行明确的说明，亦未能就被保险人刘瑞云被英德市人民医院诊断为焦虑状态与其主张的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）规定的F41其他焦虑障碍属于同一种疾病，因此，被告人民财保清远市分公司的抗辩理据不足，不予采纳。本院认为，原、被告双方对被保险人刘瑞云与被告人民财保清远市分公司签订的保险合同的真实性、合法性没有异议，该合同是双方真实意思的表示，合法有效，对双方均有约束力。依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”及《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”的规定，被保险人刘瑞云在被告人民财保清远市分公司处投保个人意外险，涉案事故发生在保险期限内，被告人民财保清远市分公司应按照保险合同的约定承担相应的保险责任。被告人民财保清远市分公司抗辩被保险人刘瑞云的死亡是由其自杀行为导致和刘瑞云被诊断为焦虑状态符合保险条款中约定的责任免除，其抗辩理由不成立，不予采纳。因此，原告黄志海、黄曹胜、黄志球、黄志芹诉请被告人民财保清远市分公司按照保险合同约定支付50000元保险金有事实和法律依据，予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决如下：限被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告黄志海、黄曹胜、黄志球、黄志芹50000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费525元，由被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审判员  李广瑶二〇一九年一月十八日书记员  袁倩文附本案适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。