湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂06民终3282号上诉人（原审原告）：赵佳琦，女，2001年11月10日出生，汉族，住襄阳市樊城区。法定代理人：李某，女，1971年7月4日出生，汉族，住襄阳市樊城区，系赵佳琦之姨。委托诉讼代理人：闫荣军，湖北美仑律师事务所律师。上诉人（原审原告）：赵凤英，女，1966年9月23日出生，汉族，住襄阳市樊城区。上诉人（原审原告）：赵凤美，女，1968年4月16日出生，汉族，住襄阳市樊城区。上诉人（原审原告）：赵凤林，女，1973年7月16日出生，汉族，住襄阳市樊城区。上列三上诉人的共同委托诉讼代理人：王少忠，男，1956年3月1日出生，汉族，住襄阳市襄城区，系上列三上诉人表兄。被上诉人（原审被告）：襄阳市第一人民医院，住所地：襄阳市樊城区解放路15号。法定代表人：叶恒波，该医院主要负责人。委托诉讼代理人：王红权，该医院医生。委托诉讼代理人：成章凯，湖北思扬律师事务所律师。上诉人赵佳琦、赵凤英、赵凤美、赵凤林因与被上诉人襄阳市第一人民医院（下称襄阳市一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服襄阳市樊城区人民法院（2015）鄂樊城民二初字第00565号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人赵佳琦及其委托的诉讼代理人闫荣军，赵凤英、赵凤美、赵凤林及共同委托的诉讼代理人王少忠，襄阳市一医院委托的诉讼代理人成章凯、王红权到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。赵佳琦、赵凤英、赵凤美、赵凤林上诉请求：撤销襄阳市樊城区人民法院（2015）鄂樊城民二初字第00565号民事判决，改判被上诉人赔偿其医疗费332109.5元、护理费32609.1元、交通费3000元、住院伙食补助费8450元、营养费2535元、丧葬费27951.5元、死亡赔偿金754798元、精神抚慰金100000元、鉴定费24401.5元，计1285854.6元；本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定上诉人所举证据不足以证明襄阳一医院伪造、篡改、隐匿病历错误。1.电脑打印病历可随意伪造，医方打印病历违反病历书写规范；2.病历存在冒充医护人员签名情形；3.医嘱与执行记录矛盾；4.不同病历的入院诊断记录、术前诊断记录不同；5.部分病历的时间、医嘱栏存在明显刮擦痕迹。二、一审判决认为无证据证明医方存在过错、无证据证明诊疗行为与患者死亡后果存在因果关系错误。医方的过错行为如下：1.医方没有作动脉瘤夹闭术的能力和药物，却冒充外院教授为患者做该手术；2.延误高血压脑出血手术时机；3.延误气管切开术；4.手术记录记载的手术经过与术前、术中诊断不一致，相关已诊断的疾病应手术治疗而未行手术；5.未按医嘱量用药；6.消毒不规范导致患者双肺感染；7.延误救治：患者病情突发异常时值班医师不予救治，患者脑积水导致颅内压增高时延误手术时间；8.医方以欠费为由大幅减少甚至停止诊疗，既违反执业医师法，亦侵犯了患者的生命健康权；9.过度检查，患者住院的61天内，医方为患者做各种医学影响检查34次，各种检验化验186次。三、广东南天司法鉴定所出具的《文书司法鉴定意见书》不具备证据的合法性要件，不应采信。1.该鉴定意见未将检材和样本复印件、鉴定过程中制作的特征比对表、验图片、图谱等作为附件，不符合司法鉴定规范要求；2.鉴定人的两次回函均未解决鉴定书的合法性问题，故不能作为认定案件事实的依据。3.一审判决仅以该鉴定意见和其他司法鉴定机构未受理病历真伪鉴定申请为由，认定患方证据不足证明病历存在伪造、篡改、隐匿，显然错误。四、医方应承担举证责任。㈠本案纠纷发生在侵权责任法实施之前，应由医方就其医疗行为无过错、其行为与损害后果之间无因果关系承担证明责任，医方一审提供的医疗事故技术鉴定书不能作为证据采信。1.本案前几个诉讼程序时还未废止的《湖北省高级法院审理医疗损害赔偿案件的指导意见》（下称湖北省高法指导意见）第17条规定，对于当事人在起诉前通过医疗卫生主管部门委托医学会作出的医疗事故技术鉴定，如果当事人对鉴定结论有异议的，人民法院不得采信该医疗事故技术鉴定结论，但在原一审及发回重审的一审过程中，一审法院均违反意见规定，依据该鉴定作为认定医方无过错的依据，显然不当；2.医事故技术鉴定中鉴定依据、鉴定所使用的科学技术手段、鉴定资质说明、鉴定人员签名等法定必备内容缺失；3.鉴定书对医方存在的明显过错未评述；4.虽然医疗事故鉴定的鉴定人在本次一审出庭接受了质询，但其答复意见要么与鉴定意见不符，要么不符合规范，要么答非所问前后矛盾，故医疗事故鉴定意见不可采信。㈡在医方以上述医疗事故鉴定书作为其无过错的证据提交的情况下，患方向一审法院提交了医疗损害司法鉴定申请，但一审法院在医方的诊疗行为存在如此多过错的情况下，仍以本案已进行了医疗事故鉴定为由未予准许；此后，一审判决以患方未申请上级医学会复核、患方不同意以现有病历进行医疗过错鉴定为由，认定患方未完成举证责任明显不当。襄阳一医院辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。赵佳琦、赵凤英、赵凤美、赵凤林向一审法院起诉请求：1.襄阳一医院赔偿医疗费332109.5元、护理费30259.8元、交通费3000元、住院伙食补助费8450元、营养费2535元、丧葬费25707.5元、被扶养人生活费110220元、死亡赔偿金587720元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费5901.5元、鉴定人出庭费500元，合计1206403.3元；2.襄阳一医院承担本案诉讼费。一审法院认定事实：赵正朝系李丹之夫，赵佳琦之父，赵明举之子。2009年4月4日11时15分，赵正朝因颈部不适3天，在当地诊所输液治疗出现头痛，到襄阳一医院门诊就诊，在急诊科就诊时出现昏迷。同日12时30分以“突发意识障碍3小时余”收入院，行头部CT检查提示，右侧颞叶深部出血，破入脑室系统及蛛网膜下腔。初步诊断：右侧颞叶深部出血，破入脑室系统及蛛网膜下腔。告病危。同日,“李丹”签署《治疗方案知情同意书》，同意药物保守治疗，尽快在条件允许下行CTA检查明确诊断。2009年4月5日头部CTA提示：右侧后交通动脉起始部动脉瘤；右侧大脑后动脉发育异常；两侧颈内动脉虹吸部点状钙化。2009年4月5日13时45分，“李丹”签署《治疗方案知情同意书》，同意行手术治疗，术前诊断：右侧后交通动脉动脉瘤破裂，右侧基底节区及右侧颞叶出血，蛛网膜下腔出血，脑室出血。《手术知情同意书》记载，拟行动脉瘤夹闭术；手术由武汉同济医院神经外科陈劲草教授主刀完成。同日14：35至17：40，在全麻下行动脉瘤显微夹闭术，术中见交通动脉起始部有囊状动脉瘤，约7×8mm大小；动脉瘤破裂，临时阻断颈内动脉，用F740T动脉瘤夹2枚夹闭瘤颈。术后诊断：右侧后交通动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血，脑室出血，右基底节区及右侧颞叶出血；原发性高血压3级极高危组。患者赵正朝术后呈中-深度昏迷，神志模糊，继发颅内感染及肺部感染，并发热。2009年4月8日超声检查提示，非对称性肥厚梗阻型心肌病。襄阳一医院术后完善相关辅助检查、告病危，予脱水、护脑、抗感染、降温等对症支持治疗，患者赵正朝的病情逐渐稳定。复查头部CT提示，脑积水较前有所加重，右侧额颞叶水肿，脑组织外膨出。2009年5月13日在全麻下行左侧脑室-腹腔分流术。2009年5月16日上午，患者赵正朝病情稳定，下午约1时起突然出现血压升高，2时30分左右右侧骨窗张力突然极度增高，患者意识障碍加深，出现昏迷。头部CT提示，左侧额叶及左侧脑室出血，中线移位，立即在全麻下行血肿清除、去骨瓣减压及脑室引流术。术后，患者赵正朝呈昏迷状，伴发热。2009年5月22日行经皮穿刺扩张气管切开术。2009年6月4日，患者赵正朝转院至襄阳中心医院治疗，襄阳一医院出院诊断：右侧后交通动脉瘤、蛛网膜下腔出血、脑室出血、右侧基底节区及右侧颞叶出血，继发颅内感染，败血症，脑积水，脑室-腹腔分流术后；左额叶出血，脑室出血，血肿清除+去骨瓣减压+脑室引流术后；消化道出血；肥厚性梗阻性心肌病；原发性高血压3级极高危组。出院情况：昏迷，无睁眼；气管切开，套管内吸氧，气道痰中等，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，头部伤口敷料干净，骨窗凹陷，张力不高，头部引流出淡黄色液体；心音有力；右侧肢体刺激后可见轻微活动，左侧肢体无活动。赵正朝在襄阳一医院共住院治疗61天。2009年9月4日，由赵正朝的妻子李丹委托，襄樊中立司法鉴定中心出具鉴定意见书，评定赵正朝人身现状构成一级伤残；赵正朝人身现状需完全护理，每日需二人护理。2009年9月7日，赵正朝的亲属及襄阳一医院共同通过原襄樊市卫生局，委托原襄樊市医学会对该医疗争议是否属医疗事故进行技术鉴定。赵正朝的亲属认为，襄阳一医院故意拖延赵正朝的手术时间和救治时间，加上术中凝血清除不彻底，使脑室空隙、脊液循环中途梗阻，导致脑内积水，颅内压升高，脑组织长期出血；下丘脑前区损毁，致使长期高热；脑干椎体束损伤，对侧上、下肢瘫痪；听觉性语言中枢受损，导致感觉性失语等，故医疗事故成立。襄阳一医院认为，医院对赵正朝的诊疗行为符合医疗原则和诊疗常规，没有过错，医院不应承担任何责任。2009年9月7日，原襄樊市医学会依据上诉人提供的襄阳一医院编号为8134502的门诊病历及襄阳一医院提供的其医院住院号为307718的住院病历等材料，作出襄樊医鉴[2009]72号《医疗事故技术鉴定书》，其中鉴定意见：导致赵正朝现状是由赵正朝自身所患疾病本身的复杂性和严重程度所决定；襄阳一医院在对赵正朝实施治疗过程中无违反诊疗操作规范行为，无过错；与结果无因果关系；本医疗争议不属于医疗事故。赵正朝在襄阳中心医院住院期间，襄阳中心医院予以降压、护脑、针灸、高压氧等综合治疗。2009年9月18日，赵正朝在市中心医院病故。死亡原因：1.动脉瘤术后：迁延性昏迷；2.双肺××；3.外周性呼吸、循环衰竭。死亡诊断：1.动脉瘤术后：迁延性昏迷；2.高血压病（3级）；3.肥厚型梗阻性心肌病。现赵正朝的近亲属以襄阳一医院的病历存在伪造、篡改、隐匿，襄阳一医院对赵正朝的诊疗行为存在过错为由，提起诉讼。2011年12月29日，李丹申请对襄阳一医院提供的患者赵正朝病历的真伪性进行技术鉴定。2012年6月5日，北京华夏物证鉴定中心以该鉴定要求超出其鉴定能力为由退案。2016年6月12日至2017年5月15日，李丹多次申请对襄阳一医院提供的赵正朝病历中“李丹”签名的真伪性进行鉴定，经一审法院委托，西南政法大学司法鉴定中心、湖北三真司法鉴定中心及法大法庭科学技术鉴定研究所分别予以退案或不予受理。2017年11月21日，经李丹再次申请，一审法院委托广东南天司法鉴定所对襄阳一医院提供的《手术知情同意书》、《医患沟通单》中李丹的签名进行笔迹鉴定。2017年12月13日该所出具粤南[2017]文鉴字第987号文书司法鉴定意见书，认为《手术知情同意书》、《医患沟通单》上“李丹”签名是同一人书写；与李丹签名样本字迹是同一人书写。李丹支付鉴定费18000元。鉴定意见书送达后，患方对该鉴定意见书提出异议，认为根据相关的鉴定规范，鉴定意见书中应附笔迹特征比对表，而鉴定意见书中未附；另对鉴定依据的规范性文件及鉴定结论、收费等亦提出异议。2018年3月15日、2018年6月11日，广东南天司法鉴定所分别针对上诉人的异议进行了回复，认为《司法部关于印发司法鉴定文书格式的通知》（司发通[2016]112号）和本次鉴定采用的《笔迹鉴定规范》（SF/ZJD0201002-2010）对鉴定意见书中是否应附特征比对表无硬性规定，虽然《文书鉴定通用规范》（SF/ZJD0201001-2010）对鉴定文书中附特征比对表有要求，但粤南[2017]文鉴字第987号《文书司法鉴定意见书》是根据SF/ZJD0201002-2010《笔迹鉴定规范》作出，故该鉴定书内容完备，符合相关法律、法规规定，无需补正。2017年6月29日，原襄樊市医学会的鉴定人员到庭参与了襄樊医鉴[2009]72号《医疗事故技术鉴定书》的质证，接受了双方的询问，对鉴定程序和鉴定依据予以了说明。原襄樊市医学会认为，该鉴定是市卫生局委托的鉴定，病历的真实性不是审查范围，鉴定是医患双方自愿、配合，根据双方认可的材料进行的鉴定，程序合法；病历书写规范与否与评定医方医疗行为是否存在过错无关；入院诊断只代表患者入院时的初步诊断，不代表最终诊断；入院诊断与出院诊断一致；患者右侧颞叶出血就是右侧动脉破裂出血，出血原因没有查明时，可以按部位描述性诊断；右侧颞叶和右侧后交通动脉在同一部位，动脉瘤破裂出血方向不一样，显示会有偏差，影像学拍片显示的只是一时情况，影像学显示出动脉瘤的形态完整，不代表动脉瘤未破裂出血；术前诊断是手术前的初步诊断，术中诊断是根据手术中病理的变化作出的诊断，不是每一个诊断都需要手术治疗。上诉人在收到《医疗事故技术鉴定书》后，未申请上级医学会复核鉴定，另以病历的真实性未确定，不同意以现有病历进行医疗过错鉴定。一审另查明，《文书鉴定通用规范》（SF/ZJD0201001-2010）和《笔迹鉴定规范》（SF/ZJD0201002-2010）均为司法部于2010年4月7日发布、生效。《文书鉴定通用规范》规定，文书鉴定包括笔迹鉴定、印章印文鉴定等；笔迹鉴定应当遵循SF/ZJD0201002-2010《笔迹鉴定规范》。一审还查明，赵明举于2012年12月24日去世。赵凤英、赵凤美、赵凤林系赵明举之女。李丹于2018年5月6日去世，李丹的父母分别于2003年3月和2006年10月去世。一审法院认为：赵正朝因病在襄阳一医院住院治疗，该院对赵正朝进行了手术治疗及对症支持治疗，后赵正朝转入襄阳中心医院继续治疗，赵正朝在襄阳中心医院在治疗过程中去世。赵正朝与襄阳一医院的医患关系成立。赵正朝去世后，其近亲属即本案上诉人，以襄阳一医院的病历存在伪造、篡改、隐匿；襄阳一医院对赵正朝的诊疗行为存在过错为由，提起诉讼。对于襄阳一医院的病历是否存在伪造、篡改、隐匿问题。经患方申请，一审法院委托多家鉴定机构对襄阳一医院的病历是否存在伪造、篡改、隐匿进行鉴定，其中病历的真伪性鉴定，鉴定机构不受理；病历中“李丹”签字的笔迹鉴定，鉴定机构认为与李丹签名样本字迹是同一人书写。虽然上诉人对笔迹鉴定的鉴定意见提出异议，但鉴定机构予以了答复，并且相关鉴定规范性文件亦规定，笔迹鉴定应当遵循SF/ZJD0201002-2010《笔迹鉴定规范》，故上诉人所举证据不足以证明襄阳一医院的病历存在伪造、篡改、隐匿。关于襄阳一医院的医疗行为是否存在医疗过错的问题。襄阳一医院提供了原襄樊市医学会襄樊医鉴[2009]72号《医疗事故技术鉴定书》，认为襄阳一医院对赵正朝的诊疗过程中无过错，医学会相关鉴定人员亦出庭参与质证，接受了当事人的质询，未认为襄阳一医院的诊疗行为存在过错。上诉人在收到《医疗事故技术鉴定书》后，未申请上级医学会复核鉴定，另以病历的真实性未确定为由，不同意以现有病历进行医疗过错鉴定。故上诉人目前无证据证明，襄阳一医院在对赵正朝的诊疗过错中存在过错，襄阳一医院的诊疗行为与赵正朝的死亡存在因果关系。法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明；没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据目前的证据，赵佳琦、赵凤英、赵凤美、赵凤林诉请襄阳一医院对赵正朝的死亡承担赔偿责任，证据不足，一审法院不予支持。经合议庭评议，依照《中华人民民法通则》第一百一十九条、《中华人民民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决驳回赵佳琦、赵凤英、赵凤美、赵凤林的诉讼请求。案件受理费4490元，由赵佳琦、赵凤英、赵凤美、赵凤林负担。二审中，赵佳琦、赵凤英、赵凤美、赵凤林于2018年10月22日向本院提出医疗损害司法鉴定申请，请求对襄阳一医院的诊疗行为是否存在过错、如存在过错与患者残疾、死亡是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。本院准许后，襄阳一医院向本院提交了患者赵正朝在该院就诊的全部病历原件。经质证，医方提供的病历原件与赵佳琦、赵凤英、赵凤美、赵凤林所持的病历复印件一致。2018年11月19日，赵佳琦、赵凤英、赵凤美、赵凤林以病历存在书写不规范、对患者的病情诊断有多种不同记录等瑕疵、不能作为鉴定依据为由，向本院书面申请终止鉴定，并请求由医方承担举证不能的法律责任。各方当事人在二审未提交新的证据。一审判决认定事实清楚，本院对一审查明的事实予以确认。针对上诉人赵佳琦、赵凤英、赵凤美、赵凤林的上诉请求和理由，本院归纳二审争议焦点为：襄阳一医院对病历是否存在伪造、篡改、隐匿行为，其医疗行为是否存在过错以及与患者的损害结果之间是否具有因果关系。一、关于是否存在隐匿病历行为，本院认为，本案纠纷发生在患者在襄阳一医院就诊期间，纠纷发生后患方复印了部分病历，至患者转院时，医方已为患方复印了全部病历资料。经质证比对，患方持有的复印件与病历原件一致，故襄阳一医院不存在隐匿病历行为。二、关于是否存在伪造、篡改病历行为，患方主张的理由如下：1.电子病历问题，即电脑打印病历不符合病历书写规范且可随意伪造。2.记录问题，即2009年4月4日同一天的不同病历对入院诊断记录不同；5月16日的不同病历对术前诊断有多个记录；5月16日16：00时注射甘露醇的剂量在护理记录和病程记录中分别为125ML和250ML，存在矛盾；4月17日、5月24日已经取消的“脑积水+药敏”、“痰培养+药敏”的医嘱仍有检验报告单；4月19日、4月28日已取消的医嘱在护理记录中仍有执行记录；4月30日至5月16日的护理记录单未按规定记录出量入量；5月16日下午4：10和4：15有两次告病危医嘱，但只有一份告病危通知书。3.书写问题，2009年5月30日的临时医嘱中有一行存在明显刮擦后改写的痕迹。4.签字问题，即病历存在冒充医护人员签名、伪造主刀手术医师签名情形，等。医方解释如下：1.针对电子病历问题，襄阳一医院认为采用电子病历不违反规定，也不能以使用电子病历为由认为对病历进行了伪造、篡改。2.针对记录问题，襄阳一医院解释为：门（急）诊病历是门诊医生依据患者家属的描述据实记录，入院通知单中的门诊诊断是对疾病的初步判断，神经外科住院志中描述的是发病以来的症状、体征及辅助检查结果，病史小结是对主诉病情的重复，故不同病历的入院诊断不存在矛盾；术前诊断名称很长，麻醉记录单无法完全记录，麻醉医师只选择记录了第一个诊断，手术记录与麻醉记录单一致，与术前诊断相符，且并非所有的病情都需要手术治疗，手术仅针对相应的病情，故不存在多个术前诊断的问题；按照神经外科的长期医嘱，5月16日甘露醇的注射剂量是125ML，病程记录中的250ML系笔误；4月17日和5月24日取消的医嘱系取消重复医嘱，与检验报告单不矛盾；患者4月30日至5月16日不是在ICU病房而是普通病区，无需在护理记录中记载静脉输入量；5月16日只有一份告病危通知书不违反规定。3.关于书写问题,襄阳一医院解释为按照患者就诊当时的惯例可以先用铅笔标记，之后用蓝黑墨水正式下医嘱。4.关于签字问题，襄阳一医院解释4月5日的手术由武汉同济医院陈劲草教授主刀，手术结束后主刀教授已经返回武汉，故手术记录由其医院神经外科刘立军主任代签字，其他病历中也可能存在医护人员代签名的情形。针对病历中存在的上述瑕疵，患方于2011年12月29日申请对病历真伪进行司法鉴定，后鉴定机构以超出鉴定能力为由退案。重审过程中，患方先后要求对病历中的医务人员签名真伪进行鉴定、对病历修改程度是否影响因果关系和过错鉴定进行鉴定、对病历中21处李丹签名的真伪进行鉴定，后确定对21处李丹签名笔迹进行鉴定。2017年10月31日，患方以鉴定费用过高、部分知情同意书与病情诊断一致、部分签名不涉及实质内容无利害关系为由，将申请的21处笔迹鉴定变更为5处。广东南天司法鉴定所接受一审法院委托，依据《笔迹鉴定规范》SF/ZJD0201002-2010，采用ZY-1000通用型检验仪、放大镜对送检材料进行比较检验，认为检材与样本字迹系同一人书写。患方对上述意见的鉴定方法、鉴定依据提出异议后，广东南天司法鉴定所予以了书面函复。本院认为，《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第四条规定，病历按照记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，电子病历与纸质病历具有同等效力。虽然本案纠纷发生时上述规定尚未发布，但原卫生部在2010年发布规范电子病历系统通知期间，电子病历已在医疗机构普遍应用，襄阳一医院在2009年采用电子病历系统打印病历不违反规定。笔迹鉴定系专门性技术问题，涉及采用专业方法对笔迹特征的选取、使用及对其价值的综合评断，患方并非专业技术人员，除其分析推理外也未提供足以反驳广东南天司法鉴定所鉴定意见的证据，且其提出的重新鉴定申请也不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的重新鉴定条件，一审法院采信广东南天司法鉴定所的鉴定意见符合法律规定。从上述患方对病历提出的异议、病历记载、医方解释以及鉴定过程来看，患者赵正朝在襄阳一医院的就诊病历的确存在明显笔误、代签名和诸多不符合病历书写规范的瑕疵，但不能据此认定襄阳一医院有伪造、篡改病历的行为。三、关于病历瑕疵对诊疗行为是否产生实际影响，与赵正朝的死亡后果是否存在因果关系的问题，本院认为，本案医疗行为与损害后果均发生在《中华人民共和国侵权责任法》施行前,应当适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定确定举证责任,即“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”襄阳一医院主张其诊疗行为无过错、与患者的损害后果无因果关系，已在诉讼中提供了原襄樊市医学会出具的医疗事故鉴定书，鉴定意见认为患者现状由其所患疾病本身的复杂性和严重程度所决定，襄阳一医院在对赵正朝实施治疗过程中无违反诊疗操作规范行为，无过错，与结果无因果关系，本医疗争议不属于医疗事故。该鉴定意见由医患双方于2009年9月7日共同委托的具备相应鉴定资质的机构作出，相关专家由医患双方从共同确定的专家类别组中随机抽取，医患双方对提交医学会鉴定的病历资料均未提出异议。专家鉴定组在听取双方意见的基础上，依据医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范及医学科学原理和专业知识出具意见，鉴定程序合法，且参与医疗事故鉴定的医学会专家在本次一审出庭接受了质询，对患方提出的质疑给出了合理答复，在鉴定程序合法、鉴定意见无明显瑕疵的情况下，襄阳一医院已经完成了所应承担的举证责任。患方在提交医疗事故鉴定前对病历资料未提出异议，在收到鉴定书后虽对鉴定意见不予认可，但未向卫生行政部门提出再次鉴定申请。虽然病历资料存在笔误、代签名、书写不规范等诸多瑕疵，但不能据此认定襄阳一医院对赵正朝的病历有伪造、篡改、隐匿的行为，也不能认定病历中存在的瑕疵对诊疗行为产生了实质影响。同时，上诉人分析认为医方在诊疗过程中存在大量过错的“证据”，均基于其非医学专业的分析评判，而认定医疗机构的诊疗、护理行为是否符合规范,医疗行为是否存在过错等专门性问题涉及复杂的医学专业知识，需由专业人员运用科学技术或者专门知识进行鉴别和判断。在审理过程中，一审法院及本院数次向其释明对专门性问题进行鉴定的必要性，以及举证不能的法律后果，但上诉人仍坚持以现有病历资料评判襄阳一医院的诊疗行为。上诉人赵佳琦、赵凤英、赵凤美、赵凤林提供的证据及分析理由不足以反驳襄阳一医院提供的医疗事故鉴定意见，本院对医疗事故鉴定意见的证明效力予以确认。一审法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决驳回赵佳琦、赵凤英、赵凤美、赵凤林的诉讼请求并无不当。综上，上诉人赵佳琦、赵凤英、赵凤美、赵凤林的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第㈠项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4490元，由上诉人赵佳琦、赵凤英、赵凤美、赵凤林承担。本判决为终审判决。审判长  涂晶晶审判员  柳 莉审判员  江 涛二〇一九年一月十日书记员  徐 佳