山西省太原市中级人民法院民事判决书（2019）晋01民终6749号上诉人(原审被告)：泰康养老保险股份有限公司山西分公司，住所地太原市小店区南中环街529号清控创新基地c座21层。法定代表人：任小莉，经理。委托诉讼代理人：刘倩，女，汉族，1993年10月2日出生，该公司员工，户籍地址山西省汾阳市太和桥街道办事处府学街府学苑1号楼2单元404，住太原市杏花岭区太钢耐火小区27号楼4单元2-4。委托诉讼代理人：芦健，男，汉族，1994年6月21日出生，该公司员工，户籍地址山西省阳曲县泥屯镇芦家河村空门楼牌号，住太原市尖草坪区新兰路温馨苑小区3号楼3单元401。被上诉人(原审原告)：李某，男，汉族，2018年4月30日出生，住太原市。法定代理人：冀某，女，汉族，1990年12月3日出生，山西省广播电视台员工，系原告的母亲，户籍地址山西省太原市，住太原市。委托诉讼代理人：王军峰，山西弘韬律师事务所律师。上诉人泰康养老保险股份有限公司山西分公司因人身保险合同纠纷一案，不服太原市小店区人民法院（2019）晋0105民初6586号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人泰康养老保险股份有限公司山西分公司的委托诉讼代理人刘倩、芦健，被上诉人李某的法定代理人冀某，委托诉讼代理人王军峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。泰康养老保险股份有限公司山西分公司向本院上诉请求：1、撤销太原市小店区人民法院作出的(2019)晋0105民初6586号民事判决,依法查清事实后驳回被上诉人的诉讼请求;2、本案的全部诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院事实认定错误。根据保险合同约定，非意外伤害导致的死亡不属于保险合同约定的给付保险金的责任范围。原审法院将“高空坠亡”认定为意外伤害，缺乏法律依据且严重脱离客观事实。“高空坠亡”术语不属于保险人提供的格式条款内容，且其本身就是对被保险人死亡状态的客观描述，而非对死因的定性。二、被上诉人主张以被保险人遭受意外伤害为由要求上诉人给付保险金，被上诉人应当承担相应的举证责任。但原审法院却错误地将上诉人的主张曲解为“主张被上诉人李鑫系自杀”，并以自杀属于免责条款为由将被保险人死因的举证责任分配给上诉人，属于事实认定不清，适用法律错误。李某辩称：1、上诉人拒绝赔付的理由是上诉人认为被保险人李鑫系自杀，并且上诉人在一审阶段也在法庭进行了举证，但其证据并不能证明被保险人李鑫系自杀。2、答辩人在一审阶段已经向法庭举证证明了被保险人李鑫系高空坠亡，排除了他杀的可能性，被保险人李鑫的死亡只有两种可能性，即意外伤害和自杀。3、根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十一条的规定，保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任。因此上诉人无法举证证明被保险人系自杀的情况下，应当认定被保险人系意外死亡，应当按照保险合同的约定给付保险金。一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确。李某向原审法院起诉请求：1、判令被告泰康养老山西分公司向原告李某支付李鑫意外身故保险金20万元。2、本案的诉讼等费用由被告泰康养老山西分公司承担。原审法院审理认定：李鑫与冀某系夫妻关系，原告李某系李鑫与冀某之子，李全宝系李鑫父亲，侯桂花系李鑫母亲。2019年5月4日，平遥县卜宜乡永城村民委员会出具证明，主要内容为：兹证明我村村民李全宝，男，身份证号×××，侯桂花，女，身份证号×××。李鑫是该夫妇二子，于2019年3月3日在太原意外伤亡。2019年5月10日，平遥县公安局卜宜派出所出具死亡注销户口证明，显示：李鑫于2019年3月3日因意外事故死亡。2019年3月28日，太原市公安局迎泽分局桥东派出所出具证明，主要内容为：2019年3月3日晚19：24，我所接到报警称南内环街49号院军官小区，一名约30岁男子从该小区4号楼掉下，120在现场。接到该警情后我所值班民警立即出警，到场后经120确认，该坠楼人员已死亡。经核实：死者名叫李鑫，男，1990年2月3日出生，汉族，本科文化程度，居民身份证号×××，户籍所在地为山西省平遥县卜宜乡永城村永明街东三巷15号，现住地山西省太原市迎泽区军官小区4号楼701室，职业为智联招聘公司员工。后经分局刑警大队技术中队初步认定，死者李鑫系高空坠亡。另查明，2018年7月31日，北京网聘咨询有限公司山西分公司为投保人为其公司员工在被告泰康养老山西分公司投保险种分别为寿康团体意外伤害险、寿康附加意外伤害团体医疗保险、寿康附加意外住院津贴团体医疗保险，保险金额分别为200000元、20000元、50元/天，保险期间均自2018年7月28日起至2019年7月27日止的人身保险，保单号为287401338188，被保险人/受益人为以被保险人名单记载为准。其中寿康团体意外伤害保险条款约定：……保险责任：在被保险人的保险期间内，本公司承担下列保险责任：意外身故保险金：被保险人于保险期间开始（若曾复效，则为本合同最后复效后被保险人的新保险期间开始）之日起遭受意外伤害（见8.4），并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生之日起180日内身故，本公司按本合同项下该被保险人名下的基本保险金额向该被保险人的意外身故保险金受益人给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。责任免除：因下列情形之一导致被保险人身故或者伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：……被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施……。意外伤害是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。并约定其他权利义务内容。2018年10月16日，经被告泰康养老山西分公司批准生效，将保单号为287401338188的保险单中的被保险人曹婷变更为李鑫。2019年6月1日，李全宝、侯桂花、冀某、原告李某为乙方向被告泰康养老山西分公司为甲方提交受益人约定书：约定受益比例李全宝、侯桂花、冀某均为0，李某为100%。2019年6月5日，冀某以李鑫在南内环街军官小区因高空坠亡身故向被告泰康养老山西分公司提交理赔申请书，2019年6月24日，被告泰康养老山西分公司出具理赔决定通知书，主要内容为：冀某，您提交的李鑫（身份证号×××，保单号为287401338188）于2019年3月3日出险事件的理赔申请及相关资料，我公司已于2019年6月5日收悉。本次理赔所涉泰康团体意外伤害保险条款中约定，意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。且申请保险金时需提供与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。因您目前提供的资料未能证明被保险人李鑫系因意外伤害身故，且经我公司理赔人员查勘认定该事件不属于保险合同约定的责任，故经我公司理赔部门审核核定，对本次理赔申请不予赔付保险金。原审法院对李全宝、侯桂花、冀某进行询问，三人一直同意放弃作为受益人的权利，确认原告李某为李鑫受益人。再查明，原告向法院提交调查取证申请书，法院调取李鑫高空坠亡时太原市公安局迎泽分局现场拍摄的照片，照片显示：李鑫坠亡窗口位于室内客厅酒柜与沙发交界处沙发上方。被告泰康养老山西分公司向本院提交调查取证申请书，申请调取李鑫高空坠亡时太原市公安局迎泽分局桥东派出所对李鑫配偶冀某的询问笔录。内容记载：2019年3月3日22时20分询问笔录显示：问：2019年3月3日晚19时许李鑫在军官小区4号楼701室坠楼身亡，你与死者什么关系？答：我和李鑫是夫妻关系。问：事发前经过？答：2019年3月3日早上7时许李鑫早早起床去买做早饭的材料，回家后他看孩子，我做早饭。饭后，我们去书店购书，之后去菜市场买菜回到家中，中午我们和孩子、我父母吃完早饭后休息，大约下午17时许孩子醒了，我和李鑫也醒了，醒来后发现我父母走了。我和李鑫在卧室陪孩子玩，直到18时许，李鑫说想和我聊一聊，他说他压力大、工作业绩是全公司最差的之类，我说我压力也大，我也承载不了这么多东西，我还说为了他的事情我和家人承担了很多，他家人还找我，他总是沉默，我还说他应当承担起一家之主的责任。他说知道了，我让他给孩子倒杯水，他出了卧室，过了大约十几秒，我在卧室听到客厅闷闷的一直响，我来到客厅，发现窗户是开的，李鑫拖鞋在窗户沙发边上。……我跑到楼下，透过栅栏发现李鑫躺在里边。问：你认为李鑫坠楼的原因是什么？答：李鑫从去年后半年至今有很大的思想压力，和朋友合伙做生意被骗失败，给家庭带来巨额债务，在手机APP借款达30余万元，进而引发他的家人因债务产生的不理解，他进入新公司后业绩的压力这些使他精神上承受了过大的压力。问：李鑫是如何处理这些债务的？答：我和双方的家人知道李鑫债务后，多方筹措帮助李鑫还了所有贷款，其中我的父母给了我们5万元，又向朋友借了20万元，问我姐姐借了10万元，……，我们还了所有贷款平台的贷款。原审法院认为，本案争议的焦点是被保险人李鑫是意外死亡还是自杀，被告泰康养老山西分公司是否应当向原告支付李鑫意外伤害险的保险金20万元。北京网聘咨询有限公司山西分公司与被告泰康养老山西分公司之间签订保单号为287401338188的保险单、保险合同，被告泰康养老山西分公司批准将保单号为287401338188的保险单中的被保险人曹婷变更为李鑫的批单，可以证明该合同系双方当事人真实的意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。北京网聘咨询有限公司山西分公司与被告泰康养老山西分公司建立保险合同法律关系，李鑫为被保险人。李鑫死亡后，其配偶冀某、父亲李全宝、母亲侯桂花、儿子李某系第一顺位继承人，经法院对李全宝、侯桂花、冀某进行询问，三人一致同意放弃作为受益人的权利，由原告李某作为李鑫意外伤害险保险金的受益人，是当事人的真实意思表示，法院予以认可，故原告李某的主体适格。北京网聘咨询有限公司山西分公司作为投保人为被保险人李鑫在被告处投保保险金额为200000元的寿康团体意外伤害险，被保险人李鑫在保险期间死亡，依《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明和材料。本案中，公安机关经勘验调查后，作出李鑫系高空坠亡，同时并未作出李鑫系自杀的意见。原告以李鑫意外身故主张被告赔付李鑫意外伤害险保险金200000元，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。现双方对被保险人李鑫高空坠亡持不同意见，产生歧义，根据上述法律规定应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十一条规定，保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任。虽然保险合同中写明“在被保险人存在故意自伤、故意犯罪等情形下，被告不承担给付保险金的免责条款”，免责条款就是要免除自己的一些责任，其举证责任也应当由被告承担，被告只有在举证证明被保险人李鑫系自杀，才能免除其理赔责任，否则不能免责。该免责条款适用的前提是被告应当举证证明李鑫系自杀，原告申请法院调取公安机关在李鑫死亡后对其配偶冀某的询问笔录属于公安侦查环节，笔录中未记载李鑫的配偶冀某陈述李鑫有自杀的想法，而公安机关也未作出李鑫系自杀的认定，上述证据不能证明李鑫系自杀，故对被告提出李鑫系自杀，按照保险合同免责条款不应当承担赔付责任的抗辩意见，理由和证据不足，法院不予采纳。被告作为保险人应当按照保险合同的约定向李鑫的受益人即原告李某予以赔偿，故对原告李某主张被告赔付李鑫意外伤害险保险金200000元的诉讼请求，理由和证据充足，法院予以支持。据此，原审法院判决：被告泰康养老保险股份有限公司山西分公司于本判决生效后十日向原告李某赔付李鑫意外伤害险的保险金200000元。案件受理费减半收取2150元（原告已预交），由被告泰康养老保险股份有限公司山西分公司负担。二审查明的事实与一审一致，双方当事人均未提交新证据。本院认为，李鑫生前所在单位为其投保的是意外伤害保险，意即被保险人身体受到自身意志以外的原因受到伤害或者身故时保险公司承担保险责任。根据一审法院查明的事实，李鑫在其住处坠楼而亡，公安机关认定为高空坠亡，排除了系他杀死亡的情形。“高空坠亡”仅是对死亡状态的客观描述，并不是对死亡原因的定性，该认定结果并不能直接确定李鑫的死亡为意外死亡。李鑫身亡原因公安机关虽然未认定其自杀，但根据本案现有证据，结合其配偶在公安机关的询问笔录，可以确定李鑫身亡的原因并非遭受意外伤害事件所致，该情况不属于其投保的意外伤害险的理赔情形。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”的内容要求，被上诉人请求上诉人支付意外伤害保险金20万元，缺乏事实和法律依据，理由不充分，不应予支持。综上，泰康养老保险股份有限公司山西分公司的上诉主张成立，本院予以支持。原审法院依据《人身保险合同》的约定，判决上诉人赔偿被上诉人保险金人民币200000元，认定事实有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二款之规定，判决如下：一、撤销太原市小店区人民法院（2019）晋0105民初6586号民事判决；二、驳回原告李某的诉讼请求。一审案件受理费2150元、二审案件受理费4300元，由被上诉人李某负担。本判决为终审判决。审判长 冯云昌审判员 张俊红审判员 赵 鹏 二O二O年一月十六日书记员 贾 婷