广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书(2018)粤1971民初20604号原告阳善兰，女，汉族，1972年8月12日出生，住湖南省衡南县，委托代理人罗正龙，广东经致律师事务所律师。委托代理人陈凯，广东经致律师事务所实习律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司，住所地：广东省东莞市南城区新城石竹路**广发金融大厦物业主楼****及主楼****，统一社会信用代码：91441900749991301H。负责人侯勇。委托代理人刘晓娟，被告公司员工。委托代理人胡玉花，被告公司员工。原告阳善兰诉被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年7月26日以简易程序受理，后依法转为普通程序，由审判员李艳婷担任审判长，与审判员朱昉、人民陪审员刘东升组成合议庭，于2018年9月14日、2018年12月13日公开开庭进行了审理，原告委托代理人罗正龙及被告委托代理人刘晓娟、胡玉花均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告依据附加险平安福重疾14（1131）支付原告理赔款150000元；2、判令被告依据附加险长期意外13（1120）支付原告理赔款160000元；3、判令被告依据附加险意外医疗A(527)支付原告医疗费20000元；4、判令被告依据附加险健享人生A(521)基本+可选支付原告医疗费30000元；5、本案诉讼费用由被告承担。庭审中，原告明确第四项诉请金额为9000元。事实和理由：原告于2014年在被告处购买了人身保险，其中包含主险平安福（1118）以及附加险平安福重疾14（1131）、长期意外13（1120）、豁免重疾C12（1103）、健享人生A（521）基本+可选、意外医疗A（527），一直续费到2016年，保险合同号为P040000012107617，投保内容为：原告在遭受意外事故时，被告依据原告遭受的损害给予理赔。2016年7月21日，原告因被爆炸火焰烧伤全身多处,3小时后被送往东莞市人民医院住院治疗，经诊断为：1、头面颈、躯干、臀部及四肢火焰烧伤66%Ⅱ°至Ⅲ°（浅Ⅱ°7%，深Ⅱ°28%，Ⅲ°31%）；2、中度吸入性损伤；3、低血容量性休克。2018年6月26日，经广东路通司法鉴定所鉴定为：1、原告烧伤瘢痕致面部重度畸形，致残等级评定为四级；2、原告烧伤瘢痕致双手手掌卷曲状强直状畸形，致残等级评定为四级。后该事故经东莞市公安局石排分局福隆派出所认定为意外事故。根据原告与被告签订的保险合同约定：原告遭受意外事故伤害的，被告应根据保险合同进行理赔。根据原告的受伤情况、伤残等级及支付的医疗费用，被告应依据附加险平安福重疾14（1131）、附加险长期意外13（1120）及附加险意外医疗A（527）、附加险健享人生A（521）基本+可选给予理赔，理赔金额分别为150000元、160000元及20000元、9000元。后原告向被告申请理赔（报案号为：MC01000043421876），但被告以原告事故属于免赔条款为由，拒绝向原告理赔，仅退还原告保险金263.78元。后原告多次要求被告理赔，但被告均予以拒绝。遂，原告为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，请判如所请。被告辩称，一、案涉事故是原告故意自伤导致，符合案涉保险合同中免责条款的约定，被告免除承担给付保险金的责任。案涉事故时原告故意点燃煤气引起爆炸的。事发时原告配偶哥哥到西村警务室报警称其弟弟与弟媳吵架要在出租屋内放煤气自杀，当其与两名辅警达到出租屋后，发现房门反锁、浓烈的煤气味从屋内漫出，随即屋内即发生煤气爆炸。该事故经广州日报、搜狐网、新浪网等媒体进行报道，所有报道内容均指向原告因夫妻吵架故意引爆煤气自杀。权威媒体的报道内容应当具有权威性及客观性，相关报道材料法院应当予以采信。另经走访事故地，周围邻居反馈事实与上述案发经过相吻合。二、原告诉称自己受到意外事故导致受伤，但是未对该主张提供证据予以证明。原告向被告理赔告知其在7月21日凌晨在东莞市××向西村出租屋的厨房煮食时煤气爆炸导致烧伤。凌晨煮食的说法明细不符合常理。依据保险费第22条规定及合同约定，原告应该提供其所能提供的与其主张意外事故有关的证明和资料，但本案原告未能举证证明，应当承担举证不能的法律后果。三、投保时被告已对案涉保险合同的责任免除条款进行了提示说明，原告已了解合同条款及相关合同权利义务。四、原告提交的司法鉴定意见书的鉴定意见不应予采纳，该司法鉴定的伤残认定标准是《人体损伤致残程度分级》，保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》对伤残等级已有明确细分，原告提交的鉴定意见与合同约定的认定标准不一致。原告认定伤残为4级的鉴定意见不应采纳。五、原告诉请赔付附加意外医疗A的20000元、附加健享人生A的9000元缺乏事实及合同依据。根据原告投保的附加意外医疗A条款2.2条，即使案涉事故符合意外伤害范围，意外伤害医疗保险金的赔付医疗费用应当符合180日内支出的、符合东莞地区社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过100元的部分，并且每个保单年度的限额为20000元。另外依据补偿原则，若原告已从其他途径取得补偿，被告在保险金额的限额内对剩余部分承担保险责任。依据原告投保的附加健享人生A合同条款2.2条、附表至《每次住院相应项目给付限额表》同样对赔付的医疗费用作出约定。原告并未提交任何意外伤害医疗费用清单及社保报销清单，要求被告赔付附加意外医疗A的20000元、附加健享人生A的9000元缺乏事实及合同依据。综上，请求法院驳回原告的诉请请求。经审理查明，2014年7月16日，原告（投保人）与被告（保险人）签订保险合同，约定投保项目为主险平安福（1118）以及附加险平安福重疾14（1131）、长期意外13（1120）、豁免重疾C12（1103）、健享人生A（521）基本+可选、意外医疗A（527）。其中，附加险平安福重疾14（1131）基本保险金额为150000元，长期意外13（1120）基本保险金额为200000元，意外医疗A（527）基本保险金额为20000元。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）条款》第2.2条约定“被保险人经医院确诊初次发生重大疾病，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金”。第2.3条约定“因下列情形之一导致被保险人初次发生重大疾病或特定轻度重疾的，我们不承担给付保险金的责任……（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施……”第9.3条约定重大疾病包括严重Ⅲ度烧伤，即烧伤程度为Ⅲ度且Ⅲ度烧伤面积达到全身体表面积的20%或20%以上。《平安附加长期意外伤害保险（2013）条款》第2.2条约定被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一者，我们按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。被保险人因同一意外伤害事故造成附件所列两处或两处以上伤残时，应对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部分和性质的伤残，不得采用附件条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。第2.3条约定“因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，我们不承担给付保险金的责任……（2）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外……”《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》第2.2条约定被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金，在每一保单年度内，意外伤害医疗保险金累计给付以该年度保险金额为限。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。第7.4条约定意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》第2.2条约定基本部分住院费用保险金为，被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表。在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的医疗费用承担保险责任。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。第2.3条约定“因下列情形之一导致被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任……（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施……”附表《每次住院相应项目给付限额表》基本部分医疗费用给付限额3000元（其中门诊费不得超过300元）。上述保险合同签订后，投保人依约缴纳了保费。2016年7月21日，原告及其家人承租的位于东莞市××向西村出租屋发生煤气爆炸事故。事故造成原告烧伤并于2016年7月21日至2016年9月10日期间在东莞市人民医院住院治疗，出院诊断为：1、头面颈、躯干、臀部及四肢火焰烧伤66%Ⅱ°至Ⅲ°（浅Ⅱ°7%，深Ⅱ°28%，Ⅲ°31%）；2、中度吸入性损伤；3、低血容量性休克；4、Ⅱ型糖尿病。后广东路通司法鉴定所于2018年6月26日出具《司法鉴定意见书》，检验方法为《人体损伤致残程度分级》以及SF/ZJD103003-2011《法医临床检验规范》，对原告伤残等级作出法医学评定鉴定意见如下：原告烧伤瘢痕致面部重度畸形，其致残等级评定为四级；原告烧伤瘢痕致双手手掌卷曲状强直状畸形，其致残等级评定为四级；原告烧伤瘢痕致左肘屈曲90o强直状畸形，其致残等级评定为七级；原告烧伤瘢痕致右肘屈曲90o强直状畸形，其致残等级评定为七级。本案中，原告主张案涉爆炸事件导致原告严重三度烧伤属于意外事件，故诉请被告支付附加险平安福重疾14（1131）的保险金150000元、附加险长期意外13（1120）理赔款160000元（原告是两个四级伤残，两个七级伤残，按照三级伤残根据理赔款的80%计算）、附加险意外医疗A(527)基本保险金额20000元，附加健享人生A（521）基本住院费用保险金9000元。庭审中，原告陈述爆炸事件发生在2016年7月21日晚上11点左右，当天白天原告与丈夫有争吵，两人都出门了，原告晚上回来想做些宵夜需要用打火机点煤气炉，但是找不到打火机，可能当时忘记关掉煤气炉开关，原告就躺在沙发上睡觉，之后发生什么事情原告就不清楚了；后来听别人说，是原告丈夫回家时发现门锁了，想从窗户进门，不知道碰到什么铁器造成火花，导致了爆炸。被告否认案涉爆炸事件为意外事件，认为案涉爆炸事件是由于原告与丈夫争吵后试图自杀导致的，被告为此提交了新闻报道网络截图为证。此外，被告主张原告诉请的附加险意外医疗A(527)基本保险金额20000元，附加健享人生A（521）基本住院费用保险金9000元实际上是重合的，按照保险合同约定即使承担保险责任也应当按照原告实际支付的费用扣除社会保险或其他商业保险后，如果超出100元，最多支付20000元。此外，被告先申请按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》对原告伤残等级进行重新鉴定，后在庭后撤回该申请。另经本院询问，被告未能明确原告提交的《广东路通司法鉴定所司法鉴定意见书》所适用的鉴定标准与保险合同约定《人身保险伤残评定标准》就本案原告伤残认定存在哪些差异。以上事实，有原告提交的中国平安人寿保险股份有限公司人身保险投保书、电子投保申请确认书、投保提示书、住院诊断证明书、出院记录、《广东路通司法鉴定所司法鉴定意见书》、理赔通知决定书、东莞市人民医院住院费用清单、证明、住院记录；被告提交的平安福保险的人身保险投保书、人身保险投保提示书及电子投保申请确认书、原告女儿轻松筹资料及涉案事故新闻报道、《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）条款》《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》《平安附加长期意外伤害保险（2013）条款》、新闻报道；本院向东莞市公安局石排分局福隆派出所调取的相关材料；以及本院庭审笔录等附卷为证。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，原、被告对于原告烧伤属于保险合同约定的重大疾病范畴没有异议，本院予以确认。本案双方争议的焦点在于导致原告烧伤的案涉爆炸事故是否属于保险合同约定的意外伤害，被告是否应当承担保险责任。首先，被告抗辩认为案涉爆炸事件是因原告自杀导致，属于保险合同免责条款，但被告为此提交的证据仅为新闻报道的截图，而新闻报道是新闻媒体对客观事实进行主观反映后形成的观念性信息，新闻报道本身并不等同于客观事实。现被告仅依据新闻报道主张原告自杀导致爆炸事件，本院难以采纳。其次，根据本院向东莞市公安局石排分局调取的案涉爆炸事件的相关资料，仅反映在爆炸当日原告与其丈夫存在争吵，无法反映原告存在自杀行为，且原告庭审中就案涉爆炸事件发生经过的陈述也与本院调取材料反映的情况基本一致。综上所述，现并无证据证明案涉爆炸事件属于保险合同约定的免责事由导致，被告据此拒付保险金于法无据。案涉爆炸事件符合保险合同约定的意外伤害的定义，原告有权要求被告按照保险合同约定支付附加平安福重疾14（1131）的保险金150000元。关于原告诉请的附加险长期意外13（1120）理赔款160000元，虽然原告为其主张的伤残等级提交的《广东路通司法鉴定所司法鉴定意见书》的检验方法并非保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》，但被告在申请重新鉴定后又撤回申请，且被告也未能向法庭明确《广东路通司法鉴定所司法鉴定意见书》的检验方法与保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》在认定原告伤残等级方面有何差异。综合双方的证据及本案案情，本院依法采信原告提交《广东路通司法鉴定所司法鉴定意见书》的鉴定意见，按照保险合同相关约定，原告有权要求被告支付附加险长期意外13（1120）保险金160000元。关于原告诉请的附加险意外医疗A(527)基本保险金额20000元及附加健享人生A（521）基本住院费用保险金9000元，原告提交的东莞市人民医院住院费用清单、证明、住院记录反映原告住院期间的医疗费为255418.7元，现被告抗辩认为无法核实原告实际支出的医疗费，原告可能存在社保报销或其他商业保险报销医疗费情况，但被告未能对其抗辩意见提交任何证据，综合考虑本案原告受伤情况以及保险条款的相关约定，本院依法认定原告有权要求被告支付附加险意外医疗A(527)及附加健享人生A（521）的住院费用保险金合计20000元，对原告诉请超出部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司在本判决发生法律效力之日起五日内支付原告阳善兰附加平安福重疾14（1131）保险金150000元;二、被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司在本判决发生法律效力之日起五日内支付原告阳善兰附加险长期意外13（1120）保险金160000元；三、被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司在本判决发生法律效力之日起五日内支付原告阳善兰住院费用保险金20000元；四、驳回原告阳善兰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费6385元,原告已预交，由被告负担6215元，原告自行负担170元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审 判 长  李艳婷审 判 员  朱 昉人民陪审员  刘东升二〇一九年一月二十四日书 记 员  徐婴仪附相关法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十一条保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任。受益人或者被保险人的继承人以被保险人自杀时无民事行为能力为由抗辩的，由其承担举证责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。