山东省青岛市即墨区人民法院行 政 判 决 书（2018）鲁0282行初58号原告孙吉祖，男，1963年4月16日出生，汉族，住青岛市即墨区。委托代理人孙玉玲，女，1990年2月26日出生，汉族，住山东省滕州市。系原告孙吉祖之女。委托代理人孙泽爽，男，1999年8月11日出生，汉族，住青岛市即墨区。系原告孙吉祖之子。被告青岛市即墨区社会医疗保险管理中心，住所地青岛市即墨区壮武路**，统一社会信用代码1237028272559968X7。法定代表人孙广敏，主任。委托代理人于宗兵，该中心副主任。委托代理人黄建波，山东锦海盛律师事务所律师。被告青岛市即墨区人民政府，住，住所地青岛市即墨区振华街**/div>法定代表人吕涛，区长。委托代理人刘翔宇，青岛市即墨区人民政府法制办工作人员。原告孙吉祖因认为被告青岛市即墨区社会医疗保险管理中心（下称即墨医保中心）不履行支付居民社会基本医疗保险待遇的法定职责和不服被告青岛市即墨区人民政府（下称即墨区政府）于2018年4月10日作出的即复决字［2018］第16号《行政复议决定书》，于2018年4月24日向本院提起行政诉讼。本院2018年4月24日立案后，于2018年4月27日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2018年5月18日公开开庭审理了本案。原告委托代理人孙玉玲、孙泽爽、被告即墨医保中心委托代理人黄建波、于宗兵、被告即墨区政府委托代理人刘翔宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2018年1月26日下午，原告孙吉祖委托女儿孙玉玲携带其于2017年12月20日因醉酒无证驾驶两轮摩托车发生交通事故受伤住院的相关资料到被告即墨医保中心服务大厅咨询其饮醉酒与案外人发生交通事故意外伤害费用是否可以报销，并要求支付超过第三人责任部分的医疗费用。被告工作人员依据《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》［青人社字（2014）83号］第五条第（二）项“实施吸毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的”、第（四）项“机动车道路交通事故”的，其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围，告知孙吉祖的意外伤害医疗费用不予支付。原告不服，向被告即墨区政府申请行政复议，2018年4月10日，被告即墨区政府作出即复决字［2018］第16号《行政复议决定书》，维持了被告即墨医保中心不予支付原告孙吉祖意外伤害医疗费用的决定。原告孙吉祖诉称，2017年12月20日17时许，原告孙吉祖醉酒驾驶两轮摩托车行驶至移××路路口处时，由于案外人李某某驾驶电动三轮摩托车侵权和自己的过错共同作用造成伤病。经公安机关交通管理部门认定，孙吉祖、李某某均负此事故的同等责任。2018年1月26日，原告委托女儿孙玉玲到被告即墨医保中心申请按照统筹地区居民社会医疗保险待遇支付的规定支付超过第三人责任部分的医疗费用。被告即墨医保中心以《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》［青人社字（2014）83号］第五条第（二）项、第（四）项有关因醉酒滋事、机动车道路交通事故的意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围的规定为由不予支付。原告向被告即墨区政府申请行政复议，要求：确认即墨医保中心对超过第三人责任部分的医疗费用不予支付的行政行为违法，责令即墨医保中心在20个工作日内重新作出支付社会医疗保险待遇的行政行为，并申请对《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》［青人社字（2014）83号］第五条第（二）项、第（四）项有关因醉酒滋事、机动车道路交通事故的意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围的规定进行合法性审查。被告即墨区政府于2018年2月4日受理。复议机关依法将审查申请移送青岛市人民政府法制办公室。2018年3月26日，青岛市人民政府法制办公室作出《对即墨区人民政府法制办公室有关问题的请示的函复》，认定《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》［青人社字（2014）83号］符合《社会保险法》和《青岛市社会医疗保险办法》等法律法规及相关文件规定。被告即墨区政府作出即复决字［2018］第16号《行政复议决定书》，维持了被告即墨医保中心不予支付原告孙吉祖意外伤害医疗费用的决定。被告即墨医保中心作出不予支付决定及被告即墨区政府维持此项决定的行政复议决定，属于行政机关法外设定权利，在没有法律、行政法规、地方性、地方性法规依据的情形下出减损公民社会保险合法权益的决定，并且拒不执行国务院部门规章《社会保险基金先行支付暂行办法》（2011年6月29日人力资源和社会保障部令第15号公布）第二条第二款的规定。请求：1．判决撤销被告即墨医保中心2018年1月26日作出的不予支付居民社会基本医疗保险待遇的决定和被告即墨区政府作出的即复决字［2018］第16号《行政复议决定书》；2．对原告2017年12月20日至2018年4月18日超过第三人责任部分的医疗费用139,546.95元，责令被告即墨医保中心按照统筹地区居民社会医疗保险待遇进行结算并支付；3．请求一并对《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》［青人社字（2014）83号］第五条第（二）项、第（四）项规定进行审查；4．案件受理费50元由二被告均担。原告提交的证据有：1．即墨市人民医院住院病例及费用清单；2．青岛市即墨区国金中医院住院病例；3．青岛市市立医院住院押金收据及费用清单；4．网上缴纳社保费明细；5．交通事故认定书。被告即墨医保中心辩称，一、不予支付原告社会基本医疗保险待遇事实清楚。2017年12月20日17时许，原告孙吉祖醉酒后无证驾驶两轮摩托车沿移康路由北向南行驶移××路路路口处时，遇李某某驾驶电动三轮摩托车由东向西行驶至路口处左转弯时相撞。经公安机关交通管理部门认定，孙吉祖、李某某均负此事故的同等责任。2018年1月26日下午，原告孙吉祖委托女儿孙玉玲携带其于住院的相关资料到被告即墨医保中心服务大厅咨询其意外伤害医疗费用是否可以报销，并要求支付超过第三人责任部分的医疗费用。被告工作人员依据《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》［青人社字（2014）83号］第五条第（二）项“实施吸毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的”、第（四）项“机动车道路交通事故”的，其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围，告知孙吉祖的意外伤害医疗费用不予支付。二、孙吉祖发生的意外伤害费用不纳入社会医疗保险基金支付范围，符合法律规定。《社会保险基金先行支付暂行办法》第三条规定，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。本案被告按照《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》［青人社字（2014）83号］第五条第（二）项“实施吸毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的”、第（四）项“机动车道路交通事故”的，其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围的规定，对孙吉祖醉酒后无证驾驶两轮摩托车发生交通事故的超过第三人责任部分的医疗费用不予支付，符合法律规定。《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》［青人社字（2014）83号］第五条第（二）项、第（四）项规定与《社会保险基金先行支付暂行办法》没有冲突。综上所述，被告不予支付原告居民社会医疗保险待遇的行政行为事实清楚、证据充分、适用法律正确。请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。被告即墨医保中心提交了以下证据、依据：1．《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》［青人社字（2014）83号］；2．《社会保险基金先行支付暂行办法》。被告即墨区政府辩称，一、本机关作出的即复决字［2018］第16号《行政复议决定书》程序合法。二、即复决字［2018］第16号《行政复议决定书》认定事实清楚，适用法律法规准确，内容适当。本案原告孙吉祖与被告即墨医保中心对案件事实、程序合法性并无争议，争议的焦点为被告即墨医保中心作出的不予支付决定，适用依据是否准确。因原告要求一并对《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》［青人社字（2014）83号］进行合法性审查，本机关依照《中华人民共和国行政复议法》的规定，对该文件的合法性审查移交青岛市人民政府法制办公室。2018年3月26日，青岛市人民政府法制办公室作出《对即墨区人民政府法制办公室有关问题的请示的函复》，认定《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》［青人社字（2014）83号］符合《社会保险法》和《青岛市社会医疗保险办法》等法律法规及相关文件规定。本机关遂认定被告即墨医保中心作出的不予支付决定认定事实清楚，证据确凿，程序合法，且适用依据准确，予以维持。综上所述，本机关作出的即复决字［2018］第16号《行政复议决定书》认定事实清楚，适用法律法规准确，程序合法，请求驳回原告的诉讼请求。被告即墨区政府提交了以下证据、依据：1．行政复议申请书；2．受理通知书；3．提出答复通知书；4．答复书；5．中止审理通知书；6．青岛市人民政府法制办公室复函；7．恢复审理通知书；8．行政复议决定书；9．送达回证。经庭审质证，被告即墨医保中心对原告提交的证据提出以下质证意见：对证据的真实性无异议，对本案事实无异议。被告即墨区政府对原告提交的证据提出以下质证意见：对原告提交证据的真实性无异议。原告对被告即墨医保中心提交的证据提出以下质证意见：对《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》［青人社字（2014）83号］文件有异议，没有法律和法规的依据，制定该办法的部门没有立法权。原告对被告即墨区政府的证据无异议。本院对上述证据认证如下：原、被告提交的证据来源合法、真实，且与本案有关联性，可以作为认定案件事实的依据。经审理查明，2017年12月20日17时许，原告孙吉祖因醉酒无证驾驶两轮摩托车与案外人李某某驾驶电动三轮摩托车发生交通事故受伤。经公安机关交通管理部门认定，孙吉祖、李某某均负此事故的同等责任。2018年1月26日下午，原告委托女儿孙玉玲携带相关资料到被告即墨医保中心服务大厅要求支付超过第三人责任部分的医疗费用。被告工作人员依据《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》［青人社字（2014）83号］第五条第（二）项“实施吸毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的”、第（四）项“机动车道路交通事故”的，其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围，告知孙吉祖的意外伤害医疗费用不予支付。原告不服，向被告即墨区政府申请行政复议。经即墨区政府向青岛市人民政府请示，青岛市人民政府法制办公室答复：《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》［青人社字（2014）83号］符合《中华人民共和国社会保险法》和《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市政府令第235号）等法律法规及相关文件的规定。2018年4月10日，被告即墨区政府作出即复决字［2018］第16号《行政复议决定书》，维持了被告即墨医保中心不予支付原告孙吉祖意外伤害医疗费用的决定。另查明，本院于2018年3月28日作出（2018）鲁0282民初2235号民事判决书，认定原告孙吉祖按该次事故责任比例应承担医疗费86459.62元。本院认为，本案争议的焦点问题是：被告即墨医保中心依据《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》［青人社字（2014）83号］第五条第（二）项、第（四）项规定于2018年1月26日作出的不予支付原告孙吉祖在2017年12月20日因醉酒、交通事故产生的超过第三人责任部分的医疗费用是否合法？《中华人民共和国社会保险法》第二十六条规定：“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。”第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”中华人民共和国人力资源和社会保障部《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》第八条规定：“参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。……”。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第五条规定“各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。”劳社部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》第四条“各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。也可以采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。对国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度”。青岛市人力资源和社会保障局依据上述规定，在《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》［青人社字（2014）83号］第五条第（二）项中规定，实施吸毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；第（四）项规定，机动车道路交通事故的医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围。该规定不违反上位法。本案原告孙吉祖要求支付的医疗费系醉酒驾车与案外人某某发生交通事故产生的，被告即墨医保中心依据上述规定不予支付合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告孙吉祖要求撤销被告青岛市即墨区社会医疗保险管理中心2018年1月26日作出的不予支付其醉酒驾车发生交通事故产生的超过第三人责任部分医疗费的决定和被告青岛市即墨区人民政府作出的即复决字［2018］第16号《行政复议决定书》的诉讼请求。案件受理费50元由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审 判 长  李新峰人民陪审员  邵作正人民陪审员  孙蓬勃二〇一九年一月二十一日书 记 员  张 莹附法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。