广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2018）粤2071民初23497号原告：黄义和，男，1987年11月8日出生，汉族，住湖南省双峰县。委托诉讼代理人：周祥云，广东威格信律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司中山分公司，住所地广东省中山市**中山三路**，统一社会信用代码914420009821254422。主要负责人：邓隆芬，总经理。委托诉讼代理人：王雨萌，该公司员工。原告黄义和、贺婷诉被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司（以下简称国寿中山分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年11月6日立案受理后，贺婷申请撤回起诉，不再以原告身份参加本案诉讼，贺婷主动放弃主张权利，是其对自身权利的自由处分，本院予以准许。本案由审判员黄小玲独任审判，分别于2018年12月12日及2019年1月18日公开开庭进行了审理。原告黄义和及其委托诉讼代理人周祥云，国寿中山分公司的委托诉讼代理人王雨萌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄义和向本院提出诉讼请求：1.国寿中山分公司承担医药费35977.15元；2.国寿中山分公司支付保险理赔款10万元。事实与理由如下：国寿中山分公司保险业务员黄知海向黄义和推销保险业务，黄义和多次告知黄知海购买保险的需求，并且特别强调因被保险人黄某年龄小，容易出现各种意外伤害，保险产品一定要充分保障孩子可能面临的意外伤害。该业务员明确表示，其已充分了解黄义和对孩子的保险需求，一定会提供最合适的保险产品。2017年3月10日，国寿中山分公司的业务员黄知海将包含国寿瑞鑫两全保险（分红型）、国寿附加长期意外保障定期寿险（A款）、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险、国寿附加豁免保险费定期寿险（典藏版）保险合同文本拿过来，让黄义和在合同文本上签字确认，黄义和缴纳了13512.13元保险费。2018年3月10日，黄义和又续交了13512.13元保险费。被保险人黄某于2018年9月16日因意外摔倒，致严重颅脑损伤，于2018年9月18日在中山市博爱医院住院治疗，并于当天抢救无效死亡。黄某死亡后，黄义和要求国寿中山分公司理赔，但国寿中山分公司以“被保险人在未年满十八周岁前发生保险事故，保险公司终止合同，不计利息退还保险费”的条款拒绝理赔。黄义和认为，国寿中山分公司的业务员在明知黄义和为孩子投保的特殊需求的情况下，所提供的保险产品根本不符合黄义和的实际需求，同时对于“被保险人在未年满十八周岁前发生保险事故，保险公司终止合同，不计利息退还保险费”的条款未作明确告知。该格式条款明显颠覆了普通大众对意外保险的通常理解，属于免除自身责任的条款。国寿中山分公司以格式条款的形式，免除自身的责任，给黄义和造成了严重损害，国寿中山分公司应当按照普通大众的理解，对被保险人黄某因意外摔伤死亡承担意外保险的理赔责任。诉讼中，原告黄义和撤回第1项诉讼请求。被告国寿中山分公司辩称，一、我司已履行明确说明义务，根据保险合同条款给付身故保险金。涉案《国寿附加长期意外保障定期寿险（A款）利益条款》第五条保险责任约定，被保险人于本附加合同生效之日起至年满十八周岁的年生效对应日前遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故，本附加合同终止，我司按本附加合同所交保险费（不计利息）给付意外伤害身故保险金。投保人、被保险人/法定监护人在电子投保确认单手抄“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”并亲笔签名。保险合同送达回执也载明“本人已收到保险合同，并确认以下事实：……3.在缴纳保险费之前，本人已注意到投保单上关于免除保险公司责任条款的提示；贵公司销售人员已经向本人口头明确说明保险格式条款并详细解释免除保险公司责任的条款；本人已仔细阅读，充分了解并完全接受保险条款，也包括免除保险公司责任条款的所有内容。”该回执由投保人亲笔签名。在电话回访中，黄义和亦表示了解保险合同条款内容以及签名为自己亲笔所签。涉案保险合同的销售人员黄知海于2017年2月27日填写销售人员报告书，声明其对保险条款作了明确解释。被保险人黄某意外身故时未满十八周岁，我司按合同约定给付了保险金，无须再承担保险责任。二、保险营销员黄知海为黄义和、贺婷的亲属，可能存在恶意串通行为。涉案保险合同的销售人员黄知海与黄义和、黄某是亲戚关系，在销售过程中应当不会虚假宣传，且黄知海已于2017年10月30日离职，我司目前无法与其取得联系。三、根据中国保监会《关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知》的规定，对于父母为其未成年子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，各保险合同约定的被保险人死亡给付的保险金额总和、被保险人死亡时各保险公司实际给付的保险金总和按以下限额执行：（一）对于被保险人不满10周岁的，不得超过人民币20万元；（二）对于被保险人已满10周岁但未满18周岁的，不得超过人民币50万元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：黄义和向国寿中山分公司投保国寿瑞鑫两全保险（分红型），保险金额10万元，保险期间85年；国寿附加长期意外保障定期寿险（A款），保险金额10万元，保险期间75年；国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（典藏版），保险金额10万元，保险期间85年；国寿附加豁免保险费定期寿险（典藏版），保险期间20年；合同生效日为2017年3月10日；被保险人为黄某，受益人为黄义和。上述保单适用的《国寿附加长期意外保障定期寿险（A款）利益条款》第五条保险责任载明：“在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：被保险人于本附加合同生效之日起至年满十八周岁的年生效对应日前遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故，本附加合同终止，本公司按本附加合同所交保险费（不计利息）给付意外伤害身故保险金。被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故，本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付意外伤害身故保险金。”上述条款字体未加黑加粗，亦未作其他明显标志。2018年9月18日，黄某因“咳嗽2天，发热、神志不清4小时，昨晚有摔倒头枕部着地病史，当时有哭闹，无呕吐”到中山市博爱医院住院治疗，诊断为“1.颅脑外伤，左侧丘脑区大量脑出血并破入脑室；2.脑疝；3.梗阻性脑积水；4.中度贫血；5.××；6.Ⅰ型单纯疱疹病毒感染。”当天因抢救无效死亡。住院期间治疗支出医疗费35977.15元。黄某身故后，黄义和向国寿中山分公司理赔，国寿中山分公司于2018年10月23日作出理赔核定通知书，载明：对于被保险人黄某的理赔申请，国寿中山分公司对国寿瑞鑫两全保险（分红型），决定给付保险金24700元，保险合同效力终止；国寿附加长期意外保障定期寿险（A款），决定给付保险金280元，保险合同效力终止；国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（典藏版），决定给付保险金1420元，保险合同效力终止。黄义和确认已收到保险金24700元及280元。本院认为：黄义和和国寿中山分公司对双方之间存在合法有效的意外伤害保险合同关系无异议，本院予以确认。黄义和是涉案保险合同的指定受益人，其行使保险金请求权，符合法律规定，本院予以支持。黄义和确认其本案主张的身故保险金是基于涉案保险合同中的国寿附加长期意外保障定期寿险（A款）这一险种，其他险种的权利另行主张。本案的争议焦点在于国寿附加长期意外保障定期寿险（A款）的保险责任条款效力问题。根据《国寿附加长期意外保障定期寿险（A款）利益条款》第五条保险责任条款的内容，该条款约定被保险人年满十八周岁的年生效对应日前因意外伤害身故的，保险人按该险种已交保险费给付身故保险金；被保险人年满十八周岁的年生效对应日起因意外伤害身故的，保险人按基本保险金额给付身故保险金。上述条款对于被保险人年满十八周岁的年生效对应日前的意外伤害身故保险金的给付标准远远低于约定的基本保险金额。黄义和为黄某投保时，黄某尚未满周岁，若要年满十八周岁后才能获得与投保保险金额一致的保障，显然与投保人的期望不相符；且年满十八周岁前，受益人能获得的意外伤害身故保险金远低于其投保的保险金额，严重排除了受益人的权利，亦相应减轻了保险人的赔偿责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本院认为上述保险责任条款中关于“被保险人年满十八周岁的年生效对应日前因意外伤害身故的，保险人按该险种已交保险费给付身故保险金”的内容实质上减轻了保险人的责任，属于免责条款，国寿中山分公司应对该部分条款内容对投保人履行提示及明确说明义务。然而在国寿中山分公司提交的电子投保确认单及电话回访录音中均未显示其曾以书面或口头的方式向投保人黄义和提示及说明上述免责条款的内容；国寿中山分公司提供给投保人的保险条款中，亦未对该部分免责内容以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示；黄义和亦表示其在投保时未知悉该部分内容，在收到保险条款后亦未留意该条款。综上，本院认为上述保险责任条款中的免除保险人责任的内容未履行提示及明确说明义务，对投保人、被保险人不发生法律效力。涉案被保险人黄某摔倒致颅脑外伤，并抢救无效身故，属于因意外伤害导致的被保险人身故，国寿中山分公司应按国寿附加长期意外保障定期寿险（A款）的基本保险金额向受益人黄义和给付意外伤害身故保险金10万元,国寿中山分公司已支付该险种的身故保险金280元，该款项应予扣减，扣减后，国寿中山分公司尚应向黄义和支付99720元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司于本判决生效之日起七日内向原告黄义和赔付意外伤害身故保险金99720元；二、驳回原告黄义和的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3020元，减半收取为1510元（原告黄义和已预交），由原告黄义和负担403元，由被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司负担1107元并于本判决生效之日起七日内迳付原告黄义和。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  黄小玲二〇一九年一月二十三日书记员  彭 丰许晓丹