江苏省太仓市人民法院 民 事 判 决 书 (2018)苏0585民初6698号 原告：太仓祥好塑胶科技有限公司，住所地江苏省太仓市浮桥镇东新兴路****，统一社会信用代码91320585MA1M9X489F。 法定代表人：陈镐，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陈碧玲，江苏周瑞昌律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海，住所地上海市吴淞路**用代码913100007362379322。 负责人：张渝，该公司总经理。 委托诉讼代理人：叶琼辉，上海市中天阳律师事务所律师。 原告太仓祥好塑胶科技有限公司诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2017年11月5日受理后，依法适用简易程序，于2018年12月5日公开开庭进行了审理。原告太仓祥好塑胶科技有限公司的委托诉讼代理人陈碧玲、被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司的委托诉讼代理人叶琼辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告太仓祥好塑胶科技有限公司向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付保险金186198.28元(伤残赔偿金60000元、一次性工伤医疗补助金20000元、一次性伤残就业补助金20000元、医疗费用20000元、住院伙食补助费2850元〔50元/天*57天〕、停工留薪期间护理费7300元〔20元/天*365天〕、暂时丧失劳动能力工资56048.28元〔4670.69元/月*12月〕)；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年5月8日，原告在被告处投保了雇主责任险，保险期间自2016年5月9日至2017年5月8日。2016年12月24日，原告员工孙晓晓在下班途中受到非本人主要责任的交通事故伤害。2017年9月6日，经太仓市人力资源和社会保障局认定为工伤。2018年3月12日，被苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残。2018年5月，孙晓晓向太仓市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁要求原告支付工伤相关待遇。2018年6月27日，原告与孙晓晓达成仲裁调解书，由原告于2018年7月10日向孙晓晓支付包含医疗费、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、住院伙食补助费、停工留薪期工资、护理费等共计270000元。原告认为，其员工在保险期限内发生保险事故，被告应承担保险责任，但被告未依照保险合同约定承担其全部保险责任，原告为此诉至法院。 被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司辩称，保险合同没有异议，要求严格按照保险合同约定赔偿。关于责任，雇员孙晓晓和第三方的判决书中确认的赔偿比例是50%，被告也应按照该比例进行赔偿。关于赔偿项目，保险条款中对各个项目有限额规定，孙晓晓构成八级伤残，故其伤残赔偿金的赔偿限额为60000元，该限额并非单独的伤残赔偿金的限额，应包括伤残项下所有赔偿项目，特别条款约定的扩展承保的赔偿项目应包含在伤残赔偿限额60000元中的，关于扩展承保的赔偿项目，住院伙食补助费2850元、停工留薪期间护理费7300元，计算金额予以认可，但均应当按照50%的比例赔偿（即分别赔偿1450元和3650元），一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金约定的是两项累计不超过20000元；丧失劳动能力工资的计算时间认可52周减3天，标准按照雇员前12个月平均工资计算，但原告如果不能提供工资发放凭证，应当按最低工资标准计算；医疗费用最高赔偿限额为20000元。 本院经审理认定事实如下：2016年5月8日，原告在被告处投保雇主责任险一份，约定被保险人为原告,保险期间自2016年5月9日0时起至2017年5月28日24时止,按被保险雇员每人赔偿限额计算保费，雇员工种为职工，估计雇员人数143人,总保费64350元，每人死亡/伤残赔偿限额均为300000元,无免赔率。 保险条款第三条关于保险责任约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿：……（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的……第二十七条关于赔偿处理约定：在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：（一）死亡赔偿金，最高赔偿额度按保险约定办理；（二）伤残赔偿金，B永久丧失部分工作能力：最高赔偿额度按受伤部位及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度，《工伤与职业病伤残赔偿比例表》规定一级伤残赔偿比例为100%，二级伤残赔偿比例为80%，二级至九级伤残赔偿比例依次递减10%，八级伤残赔偿比例为20%；（三）误工费用，最高赔偿额度按保单约定办理，暂时丧失工作能力超过五天的，在此期间，经医生证明，按被雇人员的工资给予赔偿，被雇人员的工资按事故发生之日前十二个月的平均工资，不足十二个月按实际月数平均；（四）医疗费用，最高赔偿额度按保单约定办理；（五）除合同另有约定外，保险人对被保险人所雇佣的每个雇员承担的法律费用的赔偿金额不超过每人赔偿限额的10%；第二十八条约定，在保险期间内，保险人对死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用以及法律费用的累计赔偿金额不超过保险单中载明的累计赔偿限额。保险条款第三十五条释义中关于实际暂时丧失工作能力天数规定为自被保险人职员发生工伤事故或者被诊断、鉴定患有职业病之日起，至治疗期满或被评定伤残等级之日止（以先发生为准）的天数。 保险合同特别约定条款载明:Ｉ赔偿限额：意外身故赔偿限额300000元；永久性伤残赔偿限额300000元；暂时丧失劳动能力超过3个工作日后赔付员工工资，累计不超过52周；意外医疗费用每人每次事故20000元。II经双方同意，本保险单扩展承包雇主依据工伤保险条例（各地实施细则/条例等）需要承担的费用或赔偿责任，包括但不限于下面各项：1）住院伙食补助费，……每次及累计赔偿限额5000元；2）停工留薪期间护理费，每天不超过20元，不超过365天；3）伤残津贴（5/6级）；4）一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金（5-10级），每次及累计赔偿限额不超过20000元；III暂时丧失劳动能力每次事故免赔额/率为3天；附加条款：自动保障新增雇员条款（30天），该条款约定：本保险自动承保被保险人新增的员工，但被保险人在索赔时须出具相应的人事记录及用工合同。 2016年11月1日，孙晓晓至原告处任职，双方签订劳动合同约定合同期限自2016年11月1日起至2018年10月31日止，基本工资为人民币1820元。2016年12月9日，原告向孙晓晓支付工资4670.69元。 2016年12月24日，孙晓晓在下班途中驾驶电动自行车与案外人雍周驾驶的电动自行车发生碰撞，导致孙晓晓头部外伤，并当场昏迷。太仓市公安局交通警察大队对事故调查后因相关证据不足，认为该起事故责任无法认定。孙晓晓于2016年12月24日至2017年1月19日期间在太仓市第一人民医院住院治疗，进行开颅手术。2017年2月4日至2017年2月18日期间，孙晓晓根据医院要求又至太仓市第一人民医院住院治疗，进行颅骨缺损修补。2017年4月13日至2017年4月30日孙晓晓第三次至太仓市第一人民医院住院治疗，出院诊断为双额颞颅骨缺损，脑外伤术后。孙晓晓三次住院共计58天，太仓市第一人民医院开具的诊断证明书载明的医嘱显示，孙晓晓受伤后需连续休息至2018年1月31日。 2017年4月11日，孙晓晓向案外人雍周提起诉讼，要求其赔偿医疗费201392.69元、住院伙食补助费3000元、交通费1000元。本院于2017年6月16日作出（2017）苏0585民初2198号民事判决书，认定孙晓晓的损失为：医疗费200499.45元、住院伙食补助费2900元，合计203399.45元，由案外人雍周按照50%的比例赔偿孙晓晓101699.73元。 2017年9月6日，太仓市人力资源与社会保障局作出《工伤认定决定书》认定孙晓晓受到的伤害属于工伤。2018年3月12日，苏州市劳动能力鉴定委员会对孙晓晓作出劳动能力鉴定，其伤残等级符合八级。 2018年6月27日，经太仓市劳动人事争议仲裁委员会调解，原告向孙晓晓支付一次性伤残补助金51377元、一次性工伤医疗补助金80000元、一次性伤残就业补助金35000元、护理费8000元、住院伙食补助费3000元、医疗费36315元、停工留薪期工资56048元、劳动能力鉴定费200元、医疗检查费60元，合计270000元，自调解书生效之日起，双方终止工伤保险关系。原告于2018年7月10日向孙晓晓支付了270000元。审理中，原告明确，发生交通事故时，孙晓晓刚入职，没有及时交纳社保，孙晓晓的工伤保险待遇都是由原告支付的。 上述事实，由原告提供的保险单及保险条款、劳动合同、银行交易流水清单、民事判决书、医院诊断证明书、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知书、仲裁调解笔录、调解书、银行回单以及原、被告的陈述等证据予以证实。 本院认为，原告向被告投保雇主责任险，被告出具保单并收取保险费，双方之间的保险合同依法成立并生效，对双方具有约束力。根据保险条款约定，该保险自动承保被保险人新增的员工，现原告提供了其与孙晓晓之间的劳动合同，且经太仓市人力资源与社会保障局作出认定孙晓晓受到的伤害属于工伤，因此关于原告根据法律规定应向孙晓晓承担的经济赔偿责任，属于本案保险合同的保险责任范围，被告应当按照保险合同约定承担保险责任。 关于原告的经济赔偿责任，经仲裁调解，原告向孙晓晓支付了包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、住院伙食补助费、医疗费、停工留薪期工资等共计270000元，现原告主张理赔的费用为：伤残赔偿金60000元、一次性工伤医疗补助金20000元、一次性伤残就业补助金20000元、住院伙食补助费2850元、停工留薪期间护理费7300元、停工留薪期间工资56048.28元、医疗费用20000元。本院分别认定如下： 1.伤残赔偿金、住院伙食补助费、护理费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金。被告认为，根据保险条款约定，孙晓晓构成八级伤残，其伤残赔偿金的限额根据赔偿系数计算应为60000元，故上述费用合计赔偿60000元。本院认为，本案所涉保险合同明确约定了伤残赔偿金的赔付标准，同时，又约定保单扩展承保雇主依据工伤保险条例需承担的住院伙食补助费、停工留薪期间护理费、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金等费用，应是伤残赔偿金之外扩展承保赔偿的内容，并不包含在伤残赔偿金限额之内，被告主张住院伙食补助费、停工留薪期间护理费、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金占用伤残赔偿金的限额，缺乏依据，且按照被告的主张，则扩展承保的内容对被保险人失去意义，故本院不予采纳。因此，原告有权同时主张伤残赔偿金60000元及住院伙食补助费、停工留薪期间护理费、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。关于住院伙食补助费，因孙晓晓已经向案外人雍周提出了该项费用的赔偿主张，且经法院判决确认由案外人承担赔偿50%的赔偿责任，即1450元，且原告与孙晓晓调解时相关判决已经作出，并无证据显示孙晓晓就住院伙食补助费放弃向案外人主张的权利，故本院认定原告应承担的住院伙食补助费赔偿金额为1450元。关于停工留薪期间护理费，孙晓晓并未向案外人提出过赔偿主张，根据《工伤保险条例》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》的相关规定，孙晓晓既可以要求交通肇事方承担赔偿，也可以要求用人单位按工伤保险待遇予以赔偿，故被告主张按照事故责任比例承担赔偿责任的主张缺乏相应的法律依据，现被告认可孙晓晓停工留薪期间护理费为7300元，对原告主张的该项费用，本院予以认定。关于一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，根据特别约定“一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金（5-10级），每次及累计赔偿限额不超过2万”的条款内容，应是两项赔偿限额不超过20000元，故本院认定该两项费用20000元。综上，该部分赔偿金额合计88750元（60000元+1450元+7300元+20000元）。 2.停工留薪期间工资。其性质应为保险合同约定的误工费用，根据保险条款关于误工费用的相关约定，累计赔偿不超过52周，免赔3天，结合医院出具的诊断证明书，孙晓晓的误工期间超过一年，故被告需承担的误工费用的赔偿期间为361天（52周-3天）。仲裁调解时，原告系按照4670.69元/月的标准计算停工留薪期间工资，本院认为，孙晓晓在发生事故前实际工作已满一个月，且根据原告提供的银行交易记录4670.69元系实际发放的工资，按照该金额计算符合保险条款的约定和相关法律规定，按此计算，本院认定被告应承担赔偿的停工留薪期间工资为56203.97元（4670.69/30×361）。 3.医疗费用，原告主张20000元，未超过保险条款约定的限额，本院予以认定。 综上，对原告合理的诉讼请求，本院予以支持，被告应支付原告保险金164953.97元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条之规定，判决如下： 被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起7日内向原告太仓祥好塑胶科技有限公司支付保险金164953.97元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4024元，减半收取2012元，由原告负担212元，被告负担1800元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状及副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：农行苏州苏福路支行，帐号：10×××76。 审判员 陆 薇 二〇一九年一月三十一日    书记员 璋毓帆 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十一条人身保险合同的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保险，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有法律上承认的利益。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。