广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2015）中一法民一初字第1106号原告：李胜轩，男，1953年12月10日出生，汉族，身份证住址湖北省建始县，原告：黄练慈，女，1955年12月5日出生，土家族，身份证住址湖北省建始县，原告：黄某，女，1979年2月14日出生，土家族，身份证住址湖北省建始县，原告：李某，男，2009年8月30日出生，土家族，身份证住址湖北省建始县，法定代理人：黄某，女，1979年2月14日出生，土家族，身份证住址湖北省建始县，上列四原告的共同委托诉讼代理人：黄治波，湖北省恩施市方圆法律服务所法律工作者。被告：中山市人民医院，住所地广东省中山市孙文东路**，组织机构代码45726530-8。法定代表人：袁勇，院长委托诉讼代理人：乔森，广东铭致律师事务所律师。委托诉讼代理人：李镒强，该院医生。被告：中山市港口医院，住所地广东省中山胜隆西边，组织机构代码G1917348-5。法定代表人：吴锦昌，院长。委托诉讼代理人：饶燕文，广东邦杰律师事务所律师。委托诉讼代理人：晏雏燕，广东邦杰律师事务所律师。原告李胜轩、黄练慈、黄某、李某与被告中山市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年3月23日立案后，依原告李胜轩、黄练慈、黄某、李某申请，追加中山市港口医院（以下简称港口医院）作为共同被告参加本案诉讼，并依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告黄某及其与原告李胜轩、黄练慈、李某的共同委托诉讼代理人黄治波，被告人民医院的委托诉讼代理人李镒强、乔森，被告港口医院的委托诉讼代理人饶燕文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李胜轩、黄练慈、黄某、李某向本院提出诉讼请求：二被告赔偿四原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、生活费、被抚养人生活费以及精神损害抚慰金合计433875.86元。事实和理由：2014年3月20日，李贤鸿进入中山华都家具有限公司从事木工工作，月工资4500元左右。同年6月5日，李贤鸿因病，在港口医院诊断：左足背软组织感染。因该医院误诊，李贤鸿在此期间治疗未见好转，同年6月10日转入人民医院住院治疗，经诊断：患者系急性早幼粒细胞白血病，双侧小脑多发出血并脑疝形成。经抢救无效，于同年6月12日死亡。四原告认为，患者李贤鸿的死亡与二被告的诊疗行为之间有因果关系，二被告存在过错，应依法承担赔偿责任。诉讼中，原告李胜轩、黄练慈、黄某、李某固定各项赔偿项目如下：1.医疗费：人民医院支出18911.9元，港口医院支出399.5元，合计19311.4元；2.死亡赔偿金315992元；3.丧葬费40009.98元；4.误工费3333.35元（按照2018年广东省交通事故的同行业农民农林牧鱼行业在岗职工人均工资48000元/年÷12个月÷30天×5个人×5日=3333.35元）；5.交通费4000元；6.生活费2000元；7.被扶养人生活费：李胜轩211193.6元、黄练慈237592.8元、李某368781.3元；8.精神损害抚慰金50000元；9.住宿费2000元。原告李胜轩、黄练慈、黄某、李某并主张死亡赔偿金以及被抚养人生活费均按广东省农村标准计算。被告人民医院辩称：李贤鸿在我院的治疗过程中，我院医务人员均按照卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规实施诊疗行为，不存在过错。一、诊疗经过：患者李贤鸿，男性，35岁，因“左足疼痛、皮肤瘀斑5天，口腔黏膜出血2天”于2014年6月10日入院。入院体检：中度贫血貌，巩膜及全身皮肤轻度黄染，全身皮肤粘膜散在瘀点瘀斑，左足皮肤可见一处皲裂，无渗出液，大片瘀斑，足背中度肿胀，口腔粘膜见两处血肿。当地医院查2014年6月8日血常规WBC：2.3×10^9/L，N：53.9%，HGB：98g/l，PLT：15×10^9/L；2014年6月10日查血常规WBC：4.42×10^9/L，N：17.9%，HGB：94g/l，PLT：13×10^9/L。入院后嘱患者卧床休息、止血、输血小板等对症治疗。同年6月10日当晚患者突然出现头痛，性质剧烈，伴全身出冷汗，呕吐较多胃内容物，间带血丝。急查颅脑CT提示双侧小脑半球多发出血，较大范围约20mm×21mm×15mm；左侧额叶脑表面沟少量蛛网膜下腔出血。经神经内科外科会诊，诊断明确小脑出血、蛛网膜下腔出血，暂无手术指征，建议积极治疗原发病、脱水、护脑治疗。予转入内科ICU进一步监护及治疗，转入后行胸片提示：心肺未见明显异常。行骨髓穿刺术，骨髓涂片检查提示：急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病（AML-M3a）骨髓象。转入后患者出现外周血氧饱和度进行性下降，无自主呼吸，予气管插管、呼吸机辅助通气、加强脱水、止血、护脑、输注血小板、纠正贫血、适当补液、抑酸等处理，患者处于深昏迷状态，GCS评分3分，瞳孔散大，对光反射消失，同年6月11日上午复查颅脑CT提示：与昨晚片（约11小时前片）比较：双侧小脑半球多发出血，出血范围较前增大，并破入脑室并脑室扩张；脑干灶性出血；左侧额叶脑表面沟少量蛛网膜下腔出血；弥漫性脑肿胀。患者病情危重，预后凶险，与患者家属交代病情及预后，家属表示理解。同年6月12日13时45分，患者突然出现血压进行性下降，最终抢救无效死亡。二、我院的诊疗行为符合卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。1.原告提供的恩施施南法医司法鉴定所（以下简称施南鉴定所）司法鉴定意见书属于单方委托鉴定，并非法院或者经法定程序委托符合医疗过错鉴定资质的鉴定机构进行鉴定，不能作为本案的审理证据。原告向鉴定机构提供的鉴定材料，未经法院组织的双方质证，并且原告提供病历属于不完整病历，不能完全反映患者李贤鸿住院的病情发展和治疗过程。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》（试行）（粤高法发〔2O11〕56号）第一条：当事人在诉讼前单方委托鉴定机构作出的医疗损害鉴定结论，对方当事人有充分理由或证据予以反驳并申请人民法院委托鉴定的，人民法院应予准许。第四条：人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行开庭质证。并依法对鉴定材料进行审核认定后，组织双方当事人向鉴定机构移交鉴定材料。鉴定机构不得接受当事人私自移交的材料。因此，法院不应接受施南鉴定所司法鉴定意见书作为本案证据，需由法院委托符合资质的鉴定机构进行本案的医疗过错鉴定。2.患者临床诊断急性早幼粒细胞白血病，该病人入院时病情已非常危重，进展迅速，脑出血、脑疝、深昏迷，2天内即死亡，完全未给专科医生治疗原发病留有时间，维A酸片系该病一重要治疗药物，起效时间最快也需要1-2周后。根据《急性早幼粒细胞白血病中国诊疗指南（2011年版）》及《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年版）》的治疗推荐，药物“维A酸片”治疗急性早幼粒细胞白血病的用药剂量均为20mg/m2/日，使用剂量根据病人情况适当调整，口服治疗至疾病完全缓解。按一般中国成人的体表面积1.5～1.6m2计算维A酸片的用量，该患者的维A酸片用量恰当。3.患者因左足疼痛、皮肤瘀斑5天，口腔黏膜出血2天于2014年6月10日入院，血常规提示全血细胞减少，WBC3.08*10^9/L，HGB81g/L，PLT6*10^9/L，凝血功能提示：凝血酶原时间延长，纤维蛋白原定量下降，患者WBC低，机体免疫力低，入我院前已出现左足软组织感染情况，且患者血小板严重低下，已达到随时可能出现自发性出血（包括脑出血、消化道出血等危及生命的内出血）的程度，虽入院后血液内科已给予积极预防出血、输注血小板等抢救，但患者入院后很快出现神志转差，头颅CT示双侧小脑半球多发出血，左侧额叶脑表面沟少量蛛网膜下腔出血，考虑血小板极度低下导致脑出血，转入内科ICU后，立即请相关专科会诊，神经内科会诊认为：诊断明确左侧小脑出血、蛛网膜下腔出血，建议积极治疗原发病（白血病？）、脱水、护脑治疗，请神经外科会诊。请神经外科会诊认为患者左小脑出血诊断明确，暂无手术指征，建议脱水、止血治疗。可给予20%甘露醇125mlivdripq8h。考虑患者血小板极度低下，随时有自发性出血可能，且WBC低，任何侵入性操作导致感染可能高，第1版《实用重症医学》第八章神经系统功能监测内提到，颅内压监测可分为脑室内测压，脑实质、蛛网膜下腔、硬膜外等部位测压，以及间接颅内压监测（包括鼓膜移位、经颅多普勒和视觉诱发电位技术等），其中脑室穿刺置管测压被认为是ICP监测的“金标准”，但脑室穿刺置管、脑实质、蛛网膜下腔、硬膜外等部位测压，亦需穿刺置管，皆为侵入性操作，患者血小板极度低下，且存在凝血功能障碍，为侵入性操作禁忌症，且患者WBC低，机体抵抗力下降，行该侵入性操作导致颅内感染风险极高，另外，对于间接ICP监测，目前为止，该技术的准确性尚有待验证，临床应用尚处于摸索阶段，故在针对颅内压增高下，未采取脑室穿刺置管等侵入性操作进行颅内压监测。在外科无法手术干预情况下，我科仍采取积极药物治疗，予止血、输注血小板、甘露醇联合呋塞米加强脑脱水等治疗方法。4.患者诊断急性早幼粒细胞白血病，合并颅内出血，脑疝，且血小板极度低下、凝血功能障碍，神经外科认为有手术禁忌症，脑干功能衰竭，预后极差，药物治疗上给予甘露醇联合呋塞米加强脱水，大剂量甘露醇脱水容易形成水盐代谢紊乱，出现高钠血症，另外，患者出血部位位于脑中线附近，极易损害下丘脑，患者抢救期间已出现尿崩、血糖升高等下丘脑损害表现，下丘脑损害亦能出现高钠血症。而且患者出现尿崩后，因机体容量不足，患者于2014年6月11日8:20出现血压偏低，BP92-98/50-55mmHg，血气分析提示代谢性酸中毒表现，考虑合并低血容量性休克，为维持有效循环血容量、改善全身脏器供血供氧，第13版《实用内科学》第十篇危重病予危重患者监护中第4章低血容量性休克中，扩容治疗液体类型首选晶体液，晶体溶液中生理盐水可及时迅速扩容，碳酸氢钠可纠正代谢性酸中，另外，卡洛磺钠氯化钠为止血药物、甲硝唑氯化钠溶液为针对足部软组织感染抗厌氧菌治疗用药。在扩容治疗过程中，我院适当补充垂体后叶素减轻尿崩情况，且因为高钠血症，我院亦给予静脉补充葡萄糖液。因为脱水药物无法停用，且一些药物（比如止血药、抗生素等）必须用氯化钠溶液作为溶媒，且病人颅内出血量大，累及下丘脑等重要功能部位，高钠血症难以避免，虽在救治过程中给予重视及处理，但最终因为患者脑部病变严重，脑干功能衰竭，短期内死亡，故无法给予时间进一步有效纠正。综上所述，患者的死亡是其病情的发展的结果，患者入我院时病情已非常危重，进展迅速，脑出血、脑疝、深昏迷，2天内即死亡，医务人员尽管已积极救治，但难有回天之力。我院严格按照诊疗常规进行治疗，无过错，不构成医疗事故，请法院根据诊疗的过程和相关法律的规定，依照法律做出合符科学的、公正的判决。被告港口医院辩称：一、原告提出的医疗费、交通费、生活费及住宿费赔偿请求过高，且未提供相应票据予以佐证。原告提出的赔偿请求中医疗费为19311.4元，交通费为4000元，生活费为2000元，住宿费为2000元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”第二十三条第二款“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”之规定，原告应就上述费用支出提供相应发票或凭证，未能提供的依法不予支持。另外，原告主张的“生活费”并无相关法律依据，不应予以支持。二、原告主张的死亡赔偿金、丧葬费及被扶养人生活费不符合法律规定，精神损害抚慰金过高，依法不应予以支持。原告于2018年6月15日当庭变更死亡赔偿金为315992元，丧葬费40009.98元，被扶养人生活费李胜轩211193.6元、黄练慈237592.8元李某琪368781.3元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”之规定，由于本案发生在2014年，应依据2013年度中山市农村居民人均纯收入标准计算（10542.84×20=210856.8元）。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”之规定，丧葬费应依据2013年度中山市职工月平均工资2240元为标准计算计算6个月，即13440元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”之规定，原告三人的抚养费应以中山市2013年度农村居民人均年生活消费支出标准9795.6元计算，即李胜轩9795.6×16=156729.6元，黄练慈9795.6×18=176320.8李某维琪9795.6×9=88160.4元，同时再除以上述三人其他抚养义务人人数，最终得出三人的抚养费，但原告在开庭过程中并未提供其他抚养义务人身份，因此原告主张的抚养费不应予以支持。关于原告主张精神抚慰金50000元的请求，港口医院认为该请求金额过高，请法院根据审判实际酌情裁判。经鉴定，港口医院在本案中的过错责任为10%，因此对于原告提出的各项赔偿请求，应按过错责任比例承担。三、经鉴定，本案中港口医院的过错责任为10%，根据过错原则，港口医院就本案应仅承担10%的赔偿责任，即港口医院应承担本案相关赔偿数额的10%。原告主张人民医院和港口医院承担本案全部赔偿责任并无法律依据，依法应予驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院认定事实如下：患者李贤鸿，男，35岁，因左足背红肿疼痛三天于2014年6月8日前往港口医院就诊，经诊断为“左足背软组织感染”，行抗感染等治疗无好转。后于同年6月10日转入人民医院住院治疗，初步诊断为“全血细胞减少查因：急性白血病？左足软组织感染”。行CT检查见双侧小脑半球多发出血，蛛网膜下腔出血，在治疗过程中进一步检查后确诊为“急性早幼粒细胞性白血病M3型、小脑出血病破乳脑室、脑干出血、脑疝形成”，同时在治疗过程中病情加重，经抢救治疗无效于2014年6月12日14:30死亡。死亡原因：脑疝形成、脑干功能衰竭。李贤鸿在港口医院就诊支出医疗费399.6元，在人民医院就诊支出医疗费18911.9元。李胜轩、黄练黄某忠李某维琪认为李贤鸿系在港口医院、人民医院就诊期间死亡，遂于2015年1月21日单方委托施南鉴定所对人民医院在对李贤鸿进行诊疗的过程中是否存在医疗过失及相关过失与李贤鸿死亡的因果关系、参与度进行鉴定。该鉴定机构于同年2月27日作出恩施南法司鉴[2015]临鉴字第83号司法鉴定意见书（以下简称83号鉴定意见书），分析说明：一、患者李贤鸿死亡原因推定：由于患者李贤鸿死亡后未进行尸体解剖及死亡原因鉴定，故其明确的死亡原因现已无法确定。现仅根据其家属提供的李贤鸿相关患病情况及诊疗资料对其死亡原因进行推定，李贤鸿因“左足背红肿疼痛及皮肤瘀斑三天”在港口医院诊疗，经诊断为“左足背软组织感染”，行抗感染等治疗无好转，转入人民医院住院诊疗，初步诊断为“全血细胞减少查因：急性白血病？左足软组织感染”，行CT检查见双侧小脑半球多发出血，蛛网膜下腔出血，在治疗过程中进一步检查后确诊为“急性早幼粒细胞性白血病M3型，小脑出血并破入脑室，脑干出血，脑疝形成”，同时在治疗过程中病情加重，且出现电解质代谢失常，后经抢救治疗无效死亡。综上情况分析认为，其符合因患急性白血病并发颅内出血引起脑疝形成。脑干功能衰竭、电解质代谢失常所致的呼吸、循环衰竭而死亡。二、人民医院在对患者李贤鸿进行治疗的过程中存在的医疗过失：该院在患者李贤鸿入院后采取了相关的治疗措施，按该院的相关病历记载，该院在诊疗过程中存在采取部分诊疗措施欠合理之医疗过失，现就具体情况陈述如下：1.使用治疗急性白血病的药物剂量不恰当：按该院的病历资料记载，患者李贤鸿入院当天，该院在对其行其相关检查后就考虑为“急性白血病”，并针对病因采用了“维A酸片”进行诱导缓解治疗，且使用“维A酸片”的剂量是“每次10mg，每日三次”，故每天的使用剂量为30mg。但按“维A酸片”在治疗急性白血病的使用剂量要求中，应当使用的剂量是“25-40mg/(㎡·d)或40-80mg/d”。由于该院在病历中没有患者李贤鸿身高、体重及体表面积的记载，故认为该院为李贤鸿使用“维A酸片”的剂量没有相应的依据，存在使用剂量不恰当。2.对颅内高压并发症的处理欠合理：按该院的相关病历记载，患者李贤鸿入院时行CT检查颅内出血，于2014年6月10日19:40出现剧烈头痛、呕吐等颅内压增高之表现，于2014年6月10日20:40出现了神智昏迷，双侧瞳孔缩小、光反射迟钝，四肢无活动等“脑疝”之表现，自2014年6月11日8:00之后一直处于神智昏迷，双侧瞳孔散大、光反射消失，四肢无活动等颅内压持续增高且逐渐加重的状态。而该院在诊疗过程中针对颅内压增高的情况，没有采取有效的措施来监护颅内压；且降低颅内压一直采取的措施是使用“甘露醇脱水及呋塞米利尿”，在治疗效果不佳且病情加重的情况下，未采取其他相应的处理措施（如姑息性手术治疗等）。3.对高钠血并发症的处理欠合理：按该院的病历资料记载，患者李贤鸿于2014年6月11日19:05就出现了“高钠血症”，随后“高钠血症”病情进一步加重。而该院在患者李贤鸿出现“高钠血症”后不但没有控制钠的输入，反而在持续地输入钠（按长期、临时医嘱记录：于2014年6月11日19:05后输入0.9%氯化钠，5%葡萄糖氯化钠，碳酸氢钠，卡络磺钠氯化钠，甲硝唑氯化钠）；同时未采取有效的相应治疗措施来缓解病情。综上情况，人民医院在对患者李贤鸿进行诊疗的过程中存在采取的部分诊疗措施欠合理之医疗过失。三、人民医院在对患者李贤鸿进行诊疗的过程中存在的医疗过失与李贤鸿死亡结果之间的因果关系及参与度：患者李贤鸿自身所患的疾病是“急性早幼粒细胞性白血病M3型”，该疾病若不经特殊治疗，早期死亡率较高。而患者李贤鸿在该院入院就诊时就已出现了全血细胞下降，且继发有感染且颅内出血之并发症，此后在治疗过程中继发脑疝及电解质平衡紊乱而死亡。因此认为，其自身所患疾病的特殊性及病情的严重性是导致其死亡的主要因素；同时人民医院在对患者李贤鸿死亡进行治疗的过程中存在采取的部分治疗措施欠合理之医疗过失，该医疗过失导致患者李贤鸿所患疾病的恶化进程未得到有效遏制，在整个病情的发展过程中起到了促进作用。因此认为，人民医院存在的医疗过失是导致患者李贤鸿死亡的辅助因素。综上情况，分析认为，人民医院在对患者进行诊疗的过程中存在的医疗过失与李贤鸿的死亡结果之间有因果关系，患者李贤鸿自身所患疾病的特殊性及病情的严重性在其死亡结果中起主要作用；而人民医院在对患者李贤鸿进行治疗的过程中存在的医疗过失在其死亡结果中起次要作用，根据医疗过失行为与损害后果的关系判定原则，人民医院在对患者李贤鸿进行诊疗的过程中存在的医疗过失在李贤鸿死亡结果中的参与度为25%。鉴定意见：人民医院在对患者李贤鸿进行诊疗的过程中存在采取的部分诊疗措施欠合理之医疗过失；该医疗过失与患者李贤鸿的死亡结果之间有因果关系；医疗过失的参与度为25%。83号鉴定意见书作出之后，李胜轩、黄练黄某忠李某维琪于2015年3月23日诉至本院，主张前述实体权利。诉讼中，港口医院、人民医院认为施南鉴定所作出的83号鉴定意见书不具备合法性、真实性，鉴定程序严重违法，鉴定结论明显依据不足，不能作为认定案件事实的依据予以采信，故向本院申请重新鉴定，主要理由如下：1.施南鉴定所系由李胜轩、黄练黄某忠李某维琪在诉前单方委托，非经双方协商确定，亦非经法院摇珠确定。2.李胜轩、黄练黄某忠李某维琪向施南鉴定所提交的病历材料不完整，且未经医方质证，不能完全反映患者李贤鸿住院的病情发展和治疗过程。本院综合港口医院、人民医院陈述的上述理由，对其重新鉴定申请予以准许，就李贤鸿在港口医院、人民医院治疗引致的医疗损害争议，依法委托广东经纬司法鉴定所（以下简称经纬鉴定所）进行鉴定。鉴于委托鉴定之前，李贤鸿的尸体已火化且未进行死因鉴定，经各方当事人一致确认，同意由鉴定机构参照人民医院死亡记录的死亡诊断，并结合病历资料进行死因推断。经纬鉴定所于2017年7月10日作出粤纬司鉴所[2017]司鉴（医）字第14号司法鉴定意见书（以下简称14号鉴定意见书），分析说明：急性白血病是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。不成熟的造血细胞大量繁殖并蓄积于骨髓和外周血，导致正常造血受抑，同时可浸润肝、脾、淋巴结等组织器官，临床表现为一系列浸润征象。起病急缓不一。半数患者以发热为早期表现，主要与粒细胞缺乏所致的感染或白血病本身发热有关，常见感染部位有上呼吸道、肺部、口腔、肛周及全身（败血症）等。40%的患者以出血为早期表现，主要与血小板减少和凝血功能异常有关，表现为皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多等。颅内出血可出现头痛、呕吐、双侧瞳孔不对称，甚至昏迷、死亡。约62%急性白血病患者死于出血，其中87%为颅内出血。根据临床症状、体征、血象和骨髓象，急性白血病一般不难作出初步诊断。目前急性白血病常用的治疗包括支持治疗、化疗、诱导分化治疗、髓外白血病防治和造血干细胞移植。凡血红蛋白≤80g/L或贫血症状明显时应输注红细胞，血小板＜10×109/L或有明显出血表现时应输注血小板。患者出现发热或感染症状时应及时进行检查，以发现感染灶，或作细菌和真菌培养，并给予适当的抗生素治疗。对于急性早幼粒细胞白血病患者治疗的药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）：ATRA20mg·㎡·d-1口服至血液学完全缓解。一、关于患者李贤鸿的死因推断：患者李贤鸿因左足感染就诊，血常规示全血细胞减少，骨髓涂片示急性早幼粒细胞性白血病，诊疗期间出现双侧小脑半球多发出血，并破入脑室并脑室扩张、脑干灶性出血、蛛网膜下腔出血、弥漫性脑水肿等，进而脑疝形成、脑干功能衰竭，最终出现呼吸循环衰竭，经抢救无效死亡。据此推断，李贤鸿系因急性早幼粒细胞性白血病并发小脑出血、脑干灶性出血、蛛网膜下腔出血、弥漫性脑水肿，进而脑疝形成、脑干功能衰竭致呼吸循环衰竭死亡。二、关于港口医院：根据送检资料，患者因左足背红肿疼痛三天于2014年6月8日到港口医院就诊，查体示左足背外侧红肿压痛，检验报告单示：白细胞（WBC）2.3×109/L↓，红细胞（RBC）2.92×1012/L↓，血红蛋白（HGB）98g/L↓，血小板（PLT）15×109/L↓，中性粒细胞比率53.9%，医方仅针对左足背症状，作出了左足背软组织感染的诊断，但并未对血常规显示全血细胞减少的结果进行评价，亦未对这一严重情况作出书面告知，医方行为存在过错，其行为在一定程度上误导了患者的诊疗，与患者的死亡后果存在因果关系。根据送检资料，港口医院在患者2014年6月8日血常规提示全血细胞减少的情况下，未及时对结果进行分析判断，亦未建议患者到专科门诊进一步诊治，或及时建议转上级医院诊治，直至2014年6月10日患者再次到该院诊治时才提出转诊意见，医方行为存在过错，其行为在一定程度上延误了患者的诊疗，与患者的死亡后果存在因果关系。三、关于人民医院：根据送检资料，患者李贤鸿因左足疼痛、皮肤瘀斑5天于2014年6月10日到人民医院住院治疗，入院后急予完善相关检查：血常规、肝肾功能、骨髓检查等，治疗上予升血小板、抗感染、输血小板、止血、对症治疗，上述行为符合诊疗常规。根据送检资料，患者李贤鸿于2014年6月10日19:40突发头痛，性质剧烈，伴全身出冷汗，呕吐较多胃内容物，间带血丝，急复颅脑CT提示左侧小脑出血（范围约20mm×21mm×15mm）、蛛网膜下腔出血，医方告病危，即予嘱患者卧床休息，加强脱水、清除自由基、护脑、输血小板、加强止血、对症支持等治疗，立即请神经内科、神经外科会诊，上述行为符合诊疗常规，1小时内，也即是2014年6月10日20:40患者神志转差，意识模糊，病情危重，按医嘱转内科监护室进一步治疗，因呼吸暂停，急予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，予建立静脉通道、行骨髓穿刺等，并予对症支持治疗，上述行为亦符合诊疗常规。根据送检资料，患者李贤鸿在ICU期间，神志一直昏迷，无自主呼吸，2014年6月11日9:26急查颅脑CT示：双侧小脑半球多发出血，出血范围较前增大，并破入脑室并脑室扩张；脑干灶性出血；左侧额叶脑表面沟少量蛛网膜下腔出血；弥漫性脑肿胀。再次告病危，请神经外科会诊，协助诊治。治疗上，暂予脱水降颅压、止血、护脑、促醒、适当补液、呼吸机辅助通气、防治感染、补充血小板、纠正贫血等处理，密切监护生命体征，随时调整。上述行为符合诊疗常规。根据送检资料，医方人民医院在患者急性早幼粒细胞性白血病诊断和治疗上，及时行骨髓穿刺，给予维A酸等治疗，诊断明确，药物用量上符合常规，不存在过错。以上几点说明，患者李贤鸿自身患有急性早幼粒细胞性白血病，病情严重，短时间内并发脑出血且出血量多、出血部位广泛，本身死亡率高，进而脑疝形成、脑干功能衰竭，病情发展迅速，医方没有足够的时间对其进行规范治疗，最终因呼吸循环衰竭死亡，其死亡的后果主要是其自身疾病的转归，医方港口医院有漏诊和延误治疗等不足，对其死亡后果负有轻微过失，人民医院对其的诊疗行为不存在过错。综合上述情况分析，㈠医方港口医院对患者李贤鸿实施诊疗的过程中存在不足及过错，其过错和不足与患者死亡的后果之间存在因果关系。同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七㈥，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为10%；㈡医方人民医院对患者李贤鸿实施检查及诊疗不存在过错，与患者李贤鸿死亡的后果之间无因果关系（供法庭参考）。鉴定意见：1.医方港口医院对患者李贤鸿实施诊疗的过程中存在不足及过错，与患者李贤鸿的死亡存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为10%（供法庭参考）。2.医方人民医院对患者李贤鸿实施检查及诊疗不存在过错，与患者李贤鸿的死亡无因果关系（仅供法庭参考）。李胜轩、黄练黄某忠李某维琪支出文证审查费用3000元。人民医院、港口医院各支出鉴定费9000元，合计18000元。经过质证，人民医院对14号鉴定意见书予以确认。港口医院提出如下异议：1.14号鉴定意见书第四部分“分析说明”认为“港口医院存在过错，其行为在一定程度上延误患者李贤鸿的治疗，与患者李贤鸿的死亡存在因果关系。”港口医院认为其医疗行为符合该病症的诊疗规定，并无不当。李贤鸿的死亡是因其患者白血病该种严重疾病导致，与港口医院的诊疗行为不存在因果关系。2.14号鉴定意见书第五部分“鉴定意见”认为“港口医院与患者李贤鸿的死亡存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为10%。”港口医院认为该参与度的认定比例过高。经纬鉴定所就港口医院提出的异议书面回复如下：1.港口医院在李贤鸿第一次就诊时未对其全血细胞减少的病情及时作出评价和书面告知，从而在一定程度上延误了李贤鸿的后续诊疗。2.关于参与度的问题，鉴定意见书已经叙述港口医院的过错为轻微因素，并未将问题全部归咎于医方，仅仅是轻微责任，而将主要责任归咎于患者李贤鸿自身的严重疾病，根据规定轻微因素为1～20%，鉴定机构建议医疗行为的过错参与度为10%并未超出此范围。李胜轩、黄练黄某忠李某维琪对14号鉴定意见书不予确认，并申请经纬鉴定所鉴定人员出庭作证。李胜轩、黄练黄某忠李某维琪庭审中主要提出如下异议：1.对急性白血病患者进行诱导缓解治疗的常规用药、剂量？在病历资料未反映患者李贤鸿的身高、体重以及体表面积相关信息的情形下，人民医院在2014年6月10～同年6月12日期间每天对患者李贤鸿使用的维甲酸剂量是30mg，是否适当？能否达到缓解病情的效果？2.在患者李贤鸿出现颅内压增高，人民医院使用甘露醇脱水及呋塞米利尿等降低颅内压效果不佳，患者李贤鸿并出现神志不清的情况下，人民医院应当采取什么措施？未采取相关措施是否存在过错？3.患者李贤鸿出现高钠血症，人民医院非但没有采取措施降低钠的摄入量，反而加大钠的摄入量，由5%的氯化钠加大到9%的氯化钠，且持续使用氯化钠，使患者李贤鸿病情加重，人民医院对此是否存在过错？4.患者李贤鸿所患为急性早幼粒细胞白血病，如人民医院及时采取对症治疗，患者李贤鸿是否仍不可救治？5.港口医院未及时告知患者转院，延误了最佳治疗期，是否存在重大过错？6.鉴定机构认定港口医院过错参与度为10%的依据？经纬鉴定所鉴定人员张雨就上述异议当庭对应回复如下：1.对首次采用缓解治疗的病人来说，国际及国内公认采用的治疗药品均为维甲酸。针对初始诱导缓解治疗方案，一般剂量为20mg/平方米/日，平方米即体表面积。我国成年男子平均体表面积大约是1.5～1.6平方米，据此计算每日剂量为30～32mg。人民医院的病历资料确实未反映患者的身高、体重及体表面积，但根据病历记载的患者发育正常、营养中等，可排除患者为肥胖群体，那么以我国成年男子平均体表面积为基数来衡量人民医院对患者使用的剂量30mg/日是基本符合相关标准的。且维甲酸相当于化疗药物，毒性较大，从患者肌体适应性考虑，在治疗初始从低剂量开始使用符合诊疗常规。2.患者出现脑出血颅内压增高，脱水、利尿、护脑、止血等都是对症治疗措施，该类措施人民医院亦都有采取。至于是否应采取其他治疗措施，因患者在一开始出现症状时出血量尚未达到手术指征，到后来出血量变大，但由于患者全血细胞以及血小板减少，属于手术的禁忌症，因此对患者只能采取保守治疗，以观后效。3.患者系由于失水引起的高钠血症，表现为低血溶量性休克，患者还有一个特殊原因是脑出血，涉及到垂体导致尿多，此时出现的高钠血症需要适当补液，不仅需补充葡萄糖，也还需要补充盐水。因对患者使用的大部分药物都需要使用盐水作为载体才可溶解输入体内，故人民医院对患者使用的药品含有钠离子符合诊疗常规。高钠血症必须纠正，常规来说是稀释，但属于阶梯性的稀释，输入水或盐水都属于稀释。4.人民医院对患者的诊疗及时且符合诊疗常规。患者入院时病情尚不明确，人民医院所掌握的信息仅仅是患者全血细胞减少，需要完善检查以进一步明确病情。患者入院后，人民医院即制定检查计划，针对全血细胞减少，采取输血、骨穿、查因、静脉导管、上呼吸机、降颅压等措施，严密监测生命体征。在患者病情明确后，人民医院采取维甲酸治疗，属于国际上公认的针对患者白血病分型的首选治疗方案。患者最终死亡的直接原因不是白血病，而是由于脑出血导致的并发症。5.针对白血病本身的治疗是一个长期的过程，急性、慢性仅仅是白血病的分型，在长期治疗的过程中，对于什么时候是最佳治疗期，二者的区别不大。如果仅是针对白血病的治疗，港口医院确实存在延误，但患者是因为出现脑出血无法控制而导致死亡，而不是由于白血病本身，延误白血病治疗并不是患者死亡的主要原因。因此，港口医院存在过错，但不是重大过错。6.医疗过错责任主要分为无责任、轻微责任、次要责任、同等责任、主要责任以及全部责任。对于患者的诊断，港口医院虽然延误了2～3天，但该院对患者进行了血常规检查，有发现其全血细胞减少，至第3天建议患者到上级医院治疗，在整个过程中港口医院仍然是有发挥作用的，且港口医院对患者进行的治疗，对其所患白血病没有产生影响或后果。患者死亡与治疗本身没有必然联系，同时考虑患者自身疾病的因素，故鉴定机构认为港口医院的过错参与度为10%。另查：李贤黄某忠琴为夫妻关系，二人生育李某维琪（2009年8月30日出生）。李贤鸿的父亲李胜轩（1953年12月10日出生），母亲黄练慈（1955年12月5日出生），二人生育李贤鸿一子。本院认为：本案为医疗损害责任纠纷。综合双方当事人的诉辩意见，本案争议焦点为：一、港口医院、人民医院在对李贤鸿的诊疗过程中是否存在医疗过错行为；二、港口医院、人民医院对李贤鸿的死亡应否承担赔偿责任以及损害赔偿责任范围如何确定。关于焦点一。认定港口医院、人民医院在对李贤鸿的诊疗过程中是否存在医疗过错行为，则涉及到施南鉴定所和经纬鉴定所分别作出的83号鉴定意见书和14号鉴定意见书能否作为本案证据予以采信的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定：“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”鉴于施南鉴定所系李胜轩、黄练黄某忠李某维琪在诉前单方委托，非经本案各方当事人协商确定，亦非经本院摇珠确定，且李胜轩、黄练黄某忠李某维琪向施南鉴定所提交的病历材料未经医方质证，施南鉴定所亦未组织本案各方当事人听证，未听取医方陈述，未审查李贤鸿就诊期间的全套病历资料，鉴定程序不合法。根据上述规定，本院认为施南鉴定所作出的83号鉴定意见书不能作为本案证据予以采信，并根据人民医院、港口医院的申请，重新委托经纬鉴定所进行医疗损害鉴定。经纬鉴定所是具备相关鉴定资质的鉴定机构，其所作出的14号鉴定意见书不存在“鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格，或者鉴定程序严重违法，或者鉴定结论明显依据不足，或经过质证不能作为证据使用”的情形，虽然该鉴定结论经过质证，李胜轩、黄练黄某忠李某维琪以及港口医院不予认可，但未提交有效证据反驳鉴定结论主张，况且鉴定程序合法有效，鉴定内容真实可信，鉴定结论清楚，故本院对该鉴定结论予以采信，该鉴定结论应当作为本案证据使用。根据前述审理查明事实部分记载的14号鉴定意见书“分析说明”部分的阐明、论述，经纬鉴定所认为港口医院对患者李贤鸿实施诊疗的过程中存在不足及过错，与患者李贤鸿的死亡存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为10%；人民医院对患者李贤鸿实施检查及诊疗不存在过错，与患者李贤鸿的死亡无因果关系。上述认定是经纬鉴定所基于其医学知识作出的专业判断，本院予以采信，并因此认定港口医院在对李贤鸿的诊疗过程中存在过错行为，人民医院在对李贤鸿的诊疗过程中不存在过错行为。关于焦点二。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”如前述焦点一所述，本院认定港口医院在对李贤鸿的诊治过程中存在过错，其过错与李贤鸿的死亡后果之间存在因果关系。但考虑到李贤鸿自身患有急性早幼粒细胞性白血病，病情严重，短时间内并发脑出血且出血量多、出血部位广泛，本身死亡率高，进而脑疝形成、脑干功能衰竭，病情发展迅速，医方没有足够的时间对其进行系统治疗，最终因呼吸循环衰竭死亡，其死亡的后果主要是其自身疾病的转归，鉴定机构认为港口医院存在的漏诊和延误治疗等不足，是造成李贤鸿死亡后果的轻微因素，建议过错参与度为10%，本院对此予以认定。就李贤鸿主张的损失，本院认定如下：1.医疗费19311.4元（399.5元+18911.9元）。2.死亡赔偿金579992元。按照受诉法院所在地上一年度（指一审法庭辩论终结时的上一统计年度）城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。按照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》中2017年度全省农村居民人均可支配收入15780元/年的标准计算死亡赔偿金为315600元（15780元/年×20年），李胜轩、黄练黄某忠李某维琪自愿主张315992元，本院予以照准。关于被扶养人生活费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。……被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”本案中，被扶养人为李贤鸿的父亲李胜轩、母亲黄练慈以及李某维琪，被扶养人生活费为264000元[父亲李胜轩，1953年12月10日出生，扶养19年又6个月，李贤鸿负担全部；母亲黄练慈，1955年12月5日出生，扶养20年，李贤鸿负担全部；李某维琪，2009年8月30日出生，扶养13年又2个月，李贤鸿负担1/2。以《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》中2017年全省农村居民人均消费支13200元/年为标准计算，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过2017年农村居民人均消费支出额，计算为264000元（13200元×20年）。]李贤鸿主张超出前述264000元部分，本院不予支持。根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被扶养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”的规定，被扶养人生活费应计入死亡赔偿金，故死亡赔偿金应为579992元（315992元+264000元）。3.丧葬费26673.5元。按2017年全省城镇私营单位就业人员年平均工资53347元/年的标准计算6个月。4.误工费1686.58元。李胜轩、黄练黄某忠李某维琪虽未提交死者亲属办理丧葬事宜遭受误工损失的书面证据，但考虑该部分损失必然发生，参照2017年农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资40478元/年的标准，酌情按3人、5天计算为1686.58元（40478元÷12个月÷30天×3人×5天），超出前述1686.58元部分，本院不予支持。5.交通费3000元。李胜轩、黄练黄某忠李某维琪未提供相关票据，但考虑死者李贤鸿亲属办理丧葬事宜必然发生交通费用，综合本案案情，本院酌定3000元为宜。6.住宿费2000元。李胜轩、黄练黄某忠李某维琪该主张合理，本院予以照准。以上损失合计632663.48元（19311.4元+579992元+26673.5元+1686.58元+3000元+2000元）。依据上述本院认定的责任比例，港口医院应对李贤鸿死亡造成的损失承担10%的赔偿责任，即63266.35元（632663.48元×10%）。另，考虑到因李贤鸿死亡给其亲属造成的精神痛苦，综合本案损害后果、当事人的过错程度、本市平均生活水平等因素，本院酌情确定精神损害抚慰金为20000元。以上赔偿款合计83266.35元（63266.35元+20000元）。李胜轩、黄练黄某忠李某维琪的主张超出前述83266.35元部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的规定》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中山市港口医院于本判决发生法律效力之日起七日内向原告李胜轩、黄练黄某忠李某维琪支付各项赔偿款合计83266.35元；二、驳回原告李胜轩、黄练黄某忠李某维琪的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16071元(原告已预交)，由原告李胜轩、黄练黄某忠李某维琪负担15004元，被告中山市港口医院负担1067元（被告中山市港口医院负担部分于判决生效之日起七日内迳付原告）；文证审查费3000元、鉴定费18000元、鉴定人出庭费3000元，合计24000元（原告已预交6000元，被告中山市港口医院、中山市人民医院已分别预交9000元），由被告中山市港口医院负担（被告中山市港口医院于判决生效之日起七日内向原告迳付6000元，向被告中山市人民医院迳付9000元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  龚竹梅人民陪审员  陈明玉人民陪审员  刘爱诗二〇一九年一月十六日书 记 员  郑 惠石丽娜