昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2018）云0112民初8897号原告：代兴翠，女，1970年3月11日生，彝族，身份证登记住址：云南省昆明市官渡区。原告：代兴洪，男，1976年8月15日生，彝族，身份证登记住址：云南省昆明市官渡区。原告：代新华，男，1970年5月18日生，彝族，身份证登记住址：云南省楚雄彝族自治州牟定县。以上三原告共同委托诉讼代理人：李军、金尚江，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告：云南省第一人民医院。住所：昆明市金碧路**。组织机构代码：43120181-6。法定代表人：蒋立虹，职务：院长。委托诉讼代理人：方芳、符伟，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。被告：楚雄彝族自治州中医院。住所：楚雄市鹿城西路**/div>统一社会信用代码：12532300431845080Q。法定代表人：许嘉鹏，职务：院长。委托诉讼代理人：武含，云南精益律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：李新，云南精益律师事务所实习律师，特别授权代理。原告代兴翠、代兴洪、代新华与被告云南省第一人民医院（以下简称“省一院”）、楚雄彝族自治州中医院（以下简称“楚雄中医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月8日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告代兴翠、代兴洪、代新华的委托诉讼代理人李军、金尚江，被告云南省第一人民医院的委托诉讼代理人方芳，被告楚雄彝族自治州中医院的委托诉讼代理人武含、李新到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。代兴翠、代兴洪、代新华向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费149198.4元、误工费11837.39元、护理费695.45元、住院伙食补助费400元、营养费200元、死亡赔偿金433944元、丧葬费47844元、交通住宿费2000元、精神损害赔偿金50000元，合计696119.25元；2.被告承担本案诉讼费、鉴定费20000元。事实和理由：患者赵应美，女，66岁。因反复腰部及双膝部疼痛10年余，再发加重10天余，于2017年7月13日9：25至被告楚雄彝族自治州中医院入院治疗，入院诊断：1.双膝关节关节炎；2.腰突症。随后进行了相关检查。2017年7月15日CT影像诊断报告示：1.腹主动脉及双侧髂动脉粥样硬化；2.右髂总动脉动脉瘤伴腹壁血栓，左髂总动脉穿透性溃疡……。随后于当日在全麻下进行胸腹主动脉血管腔内隔绝术，手术记载：……缝合双侧股动脉。再次造影：双肾显影正常，支架内血流畅通，瘤体隔绝成功未见内漏和造影剂外溢；左股动脉显影不佳。穿侧左股动脉置管置鞘，经导丝导管过左股动脉真腔，拆开左股动脉缝合线，以导丝确定血管真腔再次缝合左股动脉……术后送至ICU治疗。术后患者病情加重，于2017年7月16日再次在全麻下行左股动脉加宽补片成形术。其手术记载：……经导管置导丝通过左髂支架注入对比剂，左股动脉近端未见造影剂通过。拆开左股动脉切口及股动脉缝合线，导丝通过股动脉，经导丝找到真腔后切除左股动脉硬化斑块，用人工血管补片叩打缝合左股动脉……术后予呼吸机辅助通气、维持血压、输血等治疗，于当日18:25出院转上级医院治疗。出院诊断：1.髂腹主动脉瘤并多发溃疡、右髂总动脉壁间血肿；2.左股动脉扩大修补术后；3.后腹膜血肿；4.失血性休克失代偿期；5.双膝关节骨关节炎；6.糖尿病；7.左股动脉硬化并内膜石化；8.高血压病。2017年7月16日，患者因腹主动脉瘤术后1天转至被告云南省第一人民医院治疗。入院诊断：1.腹主动脉瘤腔内隔绝术后，左股动脉内膜剥脱术后，腹膜后巨大血肿，失血性休克，左下肢缺血IV期；2.神智丧失，深昏迷；3.重度贫血；4.高血压病三级极高危；5.2型糖尿病；6.酸中毒；7.电解质紊乱。随即进行辅助呼吸、扩管、纠正酸中毒等抢救治疗，患者一直未苏醒，对刺激无任何反应，于2017年7月17日12:20出院，在120送至被告楚雄彝族自治州中医院继续治疗的途中死亡。经云南法医院鉴定并于2018年7月10日出具云南法医院司法鉴定中心[2018]LC鉴字第191号鉴定意见书。鉴定意见为：医方在为被鉴定人赵应美提供的诊疗服务过程中存在过错，过错与患者的损害后果之间存在因果关系，医方应承担责任。综上所述，被告在向患者提供诊疗服务的过程中未尽到相应的诊疗义务，疏忽大意，术前检查不完善，术中手术措施及方案选择错误，以及术后未能及时对患者采取有效的治疗措施，导致患者丧失最佳治疗时机，最终导致患者死亡的严重后果。被告的上述行为存在明显的过错，并由此造成了严重的损害后果，给原告造成了巨大的物质损害并带来极大的精神痛苦。因此，为维护原告的合法权益，根据法律有关规定将本案诉至人民法院，望贵院依法裁判。省一院辩称，患者于2017年7月16日入住我院时已经处于病情危重状态，入院后我院按照规范抢救患者。经过鉴定，表明我院对患者的诊疗行为符合相关医疗规范，不存在任何过错。我方不应对原告的损失承担赔偿责任，请法庭驳回原告对于我方的诉讼请求。楚雄中医院辩称，我方对于原告主张的赔偿费用计算有异议：医疗费票据显示自负费用金额为52472.98元，不应进行两次赔偿；误工费的赔偿对象应是受害者本人，我方不认可误工费；根据我方病历资料显示患者生前是农民，应按照农村人口标准计算14年的死亡赔偿金应为138068元；丧葬费部分应该是29333.5元；我方认为精神损害赔偿金已经包含在死亡赔偿金内，不应再次主张。对于原告主张的护理费、住院伙、住院伙食补助费和营养费以认可。对于责任划分问题，鉴定结果为我方承担60%-75%，我方认可鉴定结论，但认为过错比例应该取中间值即67.5%，据此我方应赔偿原告150639.7元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于有争议的证据本院认定如下：对于原告提交的以下证据材料：居住证明、房屋产权证、房屋抵押合同、银行流水，因该组证据来源合法，故本院对真实性予以确认。本院确认本案以下法律事实：赵应美（女，1951年7月6日出生，户籍登记住址：云南省楚雄彝族自治州牟定县羊旧河羊旧河村**，户别：居民户）与代金甫系夫妻关系，双方生育三个子女即代兴翠、代新华、代兴洪，代金甫于2014年6月19日去世，赵应美的父亲赵伟昌、母亲邓惠芝已于早年去世。2017年7月13日9:25，患者赵应美因“反复腰部及双膝部疼痛10年余，再发加重10天”入住楚雄中医院。患者及家属诉患者于10年前无明显诱因出现腰部及双膝部疼痛，予对症治疗后缓解（具体不详），2017年7月1日9:10牟定县家中上述症状再次发作，遂到该院就诊，门诊以“1.双膝关节关节炎；2.腰突症”收住。自受伤以来患者一般情况及精神尚可……既往有2年“高血压，糖尿病”病史，服药控制，自诉血压、血糖控制可，曾行“阑尾切除术”（具体不详）。专科查体：腰椎侧弯畸形，L2、3棘突后疼痛，腰部屈伸、左右侧弯活动受限，双膝关节疼痛，内外侧关节间隙疼痛，右侧明显，双膝关节活动受限，双下肢皮肤感觉及远端血循环可。初步诊断:1.双膝关节骨性关节炎；2.腰椎侧弯；3.双膝关节游离体；4.高血压病；5.糖尿病。诊疗计划：1.入院积极完善相关检查，如血常规、血生化、免疫学检查、心电图、X线、彩超、CT及MRI等；2.予改善循环、活血止痛等治疗；3.择期手术治疗；4.请上级医师指导诊治。2017年7月13日18：30病程记录：于18：00接彩超室报告危急值：腹主动脉瘤，予改护理级别为Ⅰ级护理，密观患者病情变化，予联系介入科专科会诊。2017年7月14日12：30查房记录：入院查心电图示1.窦性心律；2.房性早搏；3.部分导联ST段改变。心脏彩超示1.主动脉窦部内径增宽；2.左室收缩功能指标正常。MRI示右膝关节退变（骨质增生，滑膜增厚，内侧半月板后角退变）。主任指示：根据患者病史、症状、体征及检查，同意目前诊断，患者入院查彩超示：腹主动脉瘤可能，注意尽快完善CTA检查及请介入科会诊，协助诊治。患者双膝关节退变明显，手术指征明确，待排外手术禁忌症后可考虑择期行手术治疗。目前继续予严密观察患者生命体征变化。改善循环、活血化瘀、通络止痛、监测控制血压血糖等，中彝药穴位治疗辅助止痛及改善睡眠等对症治疗，继观。2017年7月14日15：30会诊及转出记录：查血生化、凝血常规示未见明显异常。血常规示血小板（PLT）:88×109/L，查大血管彩超示1.腹主动脉显示段内径增宽，走行至脐水平以远端呈梭形膨大并管壁上实性偏低回声附着（考虑腹主动脉瘤并附壁血栓形成可能）；2.主动脉窦部内径增宽；3.主动脉弓、降主动脉显示段未见明显异常声像；4.下腔静脉显示段未见明显异常声像。完善CTA检查示：右侧髂总动脉瘤并壁间血肿。予请介入科会诊。介入科会诊后建议尽快转介入科进行手术治疗。经治医师遵嘱执行。与患者及家属沟通后予转介入科治疗。有家属及患者签字。2017年7月13日医患沟通记录单：目前诊断：1.双膝关节骨关节炎；2.腹主动脉瘤并附壁血栓形成，明白病情，要求在楚雄州中医院治疗，自愿承担风险，家属签字，签字时间：2017年7月13日。2017年7月14日16:30术前小结：CTA检查显示：腹主动脉、髂总动脉瘤并多发溃疡，右侧髂总动脉瘤直径约4.2cm并壁间血肿有行手术指征，相关检查已完善，无手术禁忌，拟明日行“髂腹主动脉瘤血管腔内隔绝术”，手术相关风险及并发症已告知患者家属并签字，要求手术，有家属签字。2017年7月15日DSA报告单：临床诊断：髂腹主动脉瘤，手术名称：髂腹主动脉瘤血管腔内隔绝术，显示：腹主动脉多发穿透溃疡，双侧髂总动脉瘤，右侧髂总动脉瘤直径4cm、左侧髂总动脉瘤直径3cm，双侧髂总动脉瘤紧贴髂内动脉开口，左髂动脉下段造影剂滞留，股动脉显影正常，治疗：经右股动脉经导管交替特硬导丝并置入腹主腹膜支架主体释放器，DSA定位下释放大动脉腹膜支架，打开支架短腿支架更换特硬导丝置入短腿（左髂骨）支架2枚至左髂动脉造影剂滞留处，完全释放主体支架，即刻造影显示：髂腹主动脉隔绝术成功，未见内漏，撤出支架释放器，右股动脉滞留造影导管，缝合双侧股动脉，再次造影，双肾显影正常，支架内血流通畅，瘤体隔绝成功未见内漏和造影剂外溢，左股动脉显影不佳，穿刺左肱动脉置管置鞘，经导丝导管通过左股动脉真腔，拆开左股动脉缝合线，以导丝确定血管真腔再次缝合左股动脉，固定、保留肱动脉鞘，术毕。术后诊断：髂腹主动脉瘤行血管腔内隔绝术成功。2017年7月15日22:12术后转诊记录：术毕于21:32由介入麻醉医师送入该科监护治疗，入科时患者麻醉未醒，且自主呼吸未恢复，带气管插管，查体：T35.3℃，HR：62次/分，R：15次/分，BP:228/118mmHg,一般情况差，皮肤及睑结膜稍苍白，形体肥胖，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm对光反射迟钝，气管插管在位，双肺呼吸音粗，双中下肺呼吸音减弱，双下肺可闻及湿啰音，心律齐，腹膨隆，腹肌软，肠鸣音未闻及，双侧腹股沟区术口敷料干洁，右下肢及双上肢皮肤阙冷，动脉搏动弱，左下肢皮肤冰冷呈花斑样改变，未触及动脉搏动。入科初步诊断：1.腹主动脉瘤并多发溃疡，附壁血栓形成；2.髂腹主动脉瘤血管腔内隔绝术；3.双膝关节骨关节炎；4.高血压；5.糖尿病；6.冠心病可能；7.动脉粥样硬化。入科予呼吸机辅助呼吸，予抑酸、补液、控制血压，对症支持治疗，嘱予加用低分子肝素抗凝治疗，予前列地尔静滴改善循环，向患者家属交代相关病情及风险如下：1.患者年纪大，体质差，基础病多，心肺功能差，手术时间长，术后可能发生心源性猝死，心率失常，心力衰竭，心源性休克，心梗，脑梗，脑出血，肺部感染肺栓等危及生命；2.患者已行髂腹主动脉瘤血管腔内隔绝手术，但术后患者可能发生动脉闭塞，动脉血栓形成，缺血，坏死危及生命，必要时再次手术治疗，家属明白病情，承担血管风险，已签字。2017年7月16日3:40病程记录：血压持续在238-210/110-130mmHg,四肢皮肤冷，左下肢皮肤（小腿中部以下）呈花斑样改变，左足背动脉搏动未触及，右足背动脉搏动极弱。予硝酸甘油泵入控制血压，予补液、营养心肌、保护胃黏膜，预防感染、对症支持治疗，示予低分子肝素钙前列地尔抗凝，改善循环治疗，继续严密观察上下肢循环情况，患者体温低，予保暖、加强输液等处理。22:40主任查看见：患者左下肢冰冷，皮肤花斑向上蔓延至小腿上段，足背动脉搏动未触及，严密观察肢体体温及循环情况。患者乳酸水平较前升高，继续予加强补液、扩容治疗，于2:00患者左下肢青紫向上蔓延至大腿中段，足背动脉搏动未触及，再次汇报介入科，考虑患者可能存在左下肢动脉闭塞，需再次行介入治疗，将患者病情汇报科主任，指示遵照专科意见处理，该科予完善术前准备，再次行血常规、凝血功能、血生化检查，继续予呼吸机辅助通气，补液、扩容、对症支持等抢救治疗，与家属沟通相关事宜，签字详见介入科诊疗知情同意书，于3:35通知可送介入科手术，并嘱再次低分子肝素钙皮下注射，遵嘱执行，由该科医护人员送至介入室。2017年7月16日8:23DSA记录：手术名称：左股动脉加宽补片成形术，造影显示：经左肱动脉，注入对比造影剂，主动脉支架无移位未见造影剂外溢，左髂支架内未见显影。治疗：经导管置导丝通过左髂支架注入对比剂，注入对比造影剂，主动脉支架无移位未见造影剂外溢，左股动脉近端未见造影剂通过，拆开左股动脉切口及股动脉缝合线，导丝通过股动脉，经导丝找到真腔后切除左股动脉硬化斑块，用人工血管补片扩大缝合左股动脉，缝合后置管予左髂支架内造影，左髂支架通畅，左股浅动脉、股深动脉显影良好，造影剂未见外溢。术后诊断：术后左股动脉闭塞行左股动脉扩大修补后开通。2017年7月16日7:40病程记录：于今日再次行“左髂股动脉成形术”，术毕于7:00返回病房，麻醉未醒，且自主呼吸未恢复。术后诊断：1.腹主动脉瘤并多发溃疡，附壁血栓形成；2.髂腹主动脉瘤血管腔内隔绝术后；3.左髂股动脉闭塞，左髂股动脉成形术后；4.双膝关节骨关节炎；5.高血压；6.糖尿病；7.冠心病可能；8.动脉粥样硬化。术后予以呼吸机辅助呼吸，予抗凝、营养心肌，改善循环，改善微循环，抑酸，维持水电解质平衡对症支持治疗，向患者交代病情及相关风险如下：1.患者年纪大，体质差，长期高血压，心功能差，术后可能发生心源性猝死，心率失常，心衰，心源性休克等危及生命；2.患者已行左髂股动脉成形术，髂腹主动脉瘤血管内隔绝术，术后患者可能发生再次动脉闭塞，动脉血栓形成，左下肢缺血，坏死危及生命，甚至行截肢术，必要时转上级医院治疗；3.患者处于高凝状态极易发生血栓性疾病，如脑梗塞，肺栓，双下肢动静脉血栓等危及生命，家属表示明白病情及相关风险，签字如下：完全明白病情危重，明白以上告知风险，自愿承担相关风险。2017年7月16日10:30病程记录：今日8:40，患者呈镇痛、镇静状，刺激睁眼，带气管插管，持续呼吸机辅助呼吸，予继续抗凝、改善循环、保护胃黏膜，营养支持，对症及呼吸机辅助通气等治疗必要时转上级医院治疗，继续严密观察生命体征及双下肢皮肤颜色等变化，遵照执行。今日10:40再次与家属沟通病情，沟通内容：1.患者目前双下肢循环情况差，以左侧为甚，经积极抗凝改善循环等治疗，效果不佳，可能出现肢体缺血坏死，严重时需行截肢术，可能并发脓毒血症（脓毒性休克）并发DIC,MODS危及生命；2.患者年纪大，体质差，有长期高血压病史，糖尿病，全身血管条件差，存在动脉粥样硬化，且处于高凝状态，患者术后可能发生血栓性疾病，如脑梗塞，心栓塞，心肌梗塞，深静脉血栓形成等严重时危及生命；3.患者因使用抗凝治疗，可能并发脑出血，消化道出血可能；4.发生猝死风险较高；5.肺部感染，恶性心率失常等可能，HGB下降，不排除穿刺部位出血，腹膜后血肿可能，予监测血压、血常规，予输血治疗，停用分子肝素，家属签字表示完全明白病情危重，明白以上告知风险，自愿承担相关风险。2017年7月16日15:20记录：班内予持续呼吸机辅助呼吸，予加强补液，维持酸碱及水电解质平衡，10:30开始输B型红细胞3.5u，于14:10输血结束，无特殊不适。今日12:00患者血压下降至87/55mmHg,HR:82次/分，左下肢皮肤花斑样改变，左足底皮肤发紫，皮温低，其病变程度较前加深，范围有所扩大，双足背动脉仍不能触及搏动，立即予加快输血，补液予去甲肾上腺素泵入维持循环，同时电话回报指示：继续积极救治，患者动脉出血，继续积极抢救，联系床旁彩超检查，已遵嘱，继续积极申请输血，抗休克等抢救。15:10再次与患者家属沟通病情如下：患者术后贫血，休克症状明显，家属签字表示完全明白病情危重，明白以上告知风险，自愿承担相关风险。2017年7月16日15:30病程记录：1.考虑不排外动脉出血可能病情极危重，随时可能病情不断加重，失血性休克不断加重，MODS等死亡；2.患者病情仍极危重，若为动脉瘤出血则需转上级医院治疗；3.患者现已出现左下肢促血不足肿胀，若能存活，亦可能需截肢，患者年龄大，体质差，心肺功能极差，消化道大出血并发症死亡，患者家属表示明白病情及相关风险，签字见上，由医务科，介入科ICU，功能科组成的抢救小组，全力抢救。患者于15:32开始输注红细胞5U，血浆450ml，继续抗休克、维持酸碱及水电解质平衡，动态复查血常规及血气。16:15床旁彩超提示：腹膜后巨大血肿，继续积极抢救，患者病情极度危重，该院条件有限，建议患者转上级医院，患者家属同意转院，患者目前诊断明确为动脉出血，后腹膜血肿，DIC、MODS或心脏血管意外、心源性猝死等致病人转院途中死亡，患者家属表示明白一切转院途中风险，要求转院，一切后果自行承担，签字。2017年7月16日18:30病程记录：患者病情极危重，转院途中风险极大，经充分准备并申请红细胞4U。转出诊断：1.腹主动脉瘤并多发溃疡，附壁血栓形成；2.髂腹主动脉瘤血管腔内隔绝术后；3.左髂动脉闭塞，左髂股动脉成形术后，考虑腹膜后血肿可能，其他待排；4.失血性休克失代偿期；5.双膝关节骨关节炎；6.冠心病可能；7.糖尿病；8.动脉粥样硬化。2017年7月16日18:00转诊记录：患者16:30床旁彩超示：考虑患者血压下降为后腹膜出血引起，已积极输血治疗。告知患者家属出血原因考虑患者左股动脉硬化斑块切除扩大修补血管，管壁薄，血流再通后破裂出血顺后腹膜间隙蔓延，可行CTA明确。明确后可行左股髂动脉总结扎止血保住患者生命，但左下肢缺血坏死无法保留左下肢仍需截肢，也可转至上级医院寻求更好的治疗方法即可治疗出血同时尽量保留患者左下肢，转院途中出血可能继续增多危及生命。经与家属沟通后要求转至上级医院治疗。经输血等治疗，目前生命体征平稳，血压100/50mmHg,双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm对光反射存在。予备红细胞4u转院途中输注。予转院治疗。赵应美在楚雄中医院住院4天产生医疗费共计135463.59元。2017年7月16日，昆医附一院血管外科进行会诊并行“左股动脉内膜剥脱术”，具体情况不详。术后左下肢仍然缺血，同时今日中午超声发现，腹膜后血肿，为求进一步治疗转入省一院普外一科，患者家属诉患者术后至今从未苏醒，对刺激无任何反应。诊断：1.腹主动脉瘤术后；2.股动脉内膜剥脱术后；3.腹膜后血肿；4.失血性休克；5.重度贫血；6.意识丧失，昏迷；7.2型糖尿病；8.高血压病三级极高危。呼吸机控制呼吸，AC模式，神志丧失，深昏迷，对疼痛刺激无反应，双侧瞳孔等大等圆，直径扩大6mm，对光反射迟钝，皮肤粘膜苍白，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率126次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹部膨隆，左侧腹部可触及大小约30×20cm2，巨大包块，范围由左侧肋弓至腹股沟平面，质硬，边界不清，肠鸣音未闻及，双侧腹股沟见切口，左下股呈花斑样改变，皮温低，双侧股腘动、足背、胫后动脉均未扪及搏动，深浅反射消失，病理反射未引出。2017年7月17日9:36病程记录：患者呼吸机辅助呼吸，患者目前病情无缓解，并出现无尿，肾功能衰竭，深昏迷，考虑已经脑死亡，再次手术无法逆转，且患者生命体征依赖药物维持，无手术条件，目前方案为积极抢救，使用血管活性药物维持生命体征，立即输血，输注血小板，白蛋白输注纤维蛋白原、氨甲环酸、凝血酶等纠正凝血功能障碍，积极纠正酸中毒，密切观察生命体征，意识及腹部体征，血气及重要器官功能，再次反复向家属交代病情，家属表示理解。患者病情无好转，仍为深昏迷，呼吸及辅助呼吸，腹部膨隆，左侧腹部及触及大小30×20cm巨大包块，范围由左侧肋弓至腹股沟平面，质硬，边界不清，肠鸣音未闻及，双侧腹股沟见切口，左下肢呈花斑样改变，皮温低，双股、腘、足背、胫后动脉未扪及搏动，深浅反射消失，病理反射未引出，家属反复考虑后，要求出院回当地医院继续治疗，予签字出院。2017年7月17日12:20出院诊断：1.腹主动脉瘤腔内隔绝术后，左股骨动脉内膜剥脱术后，腹膜后巨大血肿，失血性休克，左下肢缺血Ⅳ期；2.神志丧失，深昏迷；3.重度贫血；4.高血压病三级预防；5.2型糖尿病；6.酸中毒；7.电解质紊乱；8.凝血功能障碍；9.低蛋白血症；10.血小板减少；11.多器官功能不全；12.肾衰竭。出院情况：患者病情无好转，仍深昏迷，呼吸机辅助呼吸，予多巴胺，间羟及去甲肾上腺素静脉泵入，神志丧失，深昏迷，对疼痛刺激无反应，双侧瞳孔等大，直径6mm，对光反射消失，皮肤粘膜苍白，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，心率129次/分，腹部膨隆，左侧腹部可触及大小约30×20cm巨大包块，范围由左侧肋弓至腹股沟平面，质硬，边界不清，肠鸣音未闻及，双侧腹股沟见切口，左下肢呈花斑样改变，皮温低，双侧股、腘、足背胫后动脉未扪及搏动，深浅反射消失，病理反射未引出，家属反复考虑后，要求出院回当地医院继续治疗，予签字出院。转院途中患者死亡。赵应美在省一院住院1天产生医疗费共计11698.95元，并产生急救车费2400元及门诊费50元。根据原告的申请，本院于2017年9月20日委托云南法医院司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定。2018年7月10日，该鉴定中心出具云南法医院司法鉴定中心（2018）LC鉴字第191号、第192号法医临床鉴定意见书。其中分析认为：一、被鉴定人赵应美2017年7月17日12:20时于省一院自动出院……被鉴定人赵应美出院后死亡，因未行尸体解剖，其确切病理性死亡原因不能明确。二、被鉴定人赵应美2017年7月13日因“反复腰部及双膝部疼痛10年余，再发加重10天”入住楚雄中医院骨六科，入院诊断……诊断明确，有行髂腹主动脉瘤血管腔内隔绝术的手术指征，无手术禁忌，手术相关风险及并发症已告知患者家属并签署知情同意书。二、楚雄中医院为被鉴定人赵应美提供的诊疗服务过程中存在过错，过错为：1.2017年7月15日行髂腹主动脉瘤血管腔内隔绝术，手术过程中左股动脉硬化斑块堵塞，未及时发现，只是拆开左股动脉缝合线再次缝合左股动脉，缝合后也未再次造影复查，确认左髂动脉瘤手术处外渗情况，左股动脉通畅情况，导致左股动脉缺血时间长，左下肢缺血坏死不可逆；2.2017年7月15日行髂腹主动脉瘤血管腔内隔绝术，左股动脉闭塞，动脉系统内压力增大，术后血压达228/118mmHg，并持续增高，增加了左髂、股动脉破裂的风险。医方存在的过错与被鉴定人赵应美髂腹主动脉瘤血管腔内隔绝术后左股动脉缺血时间长，左下肢缺血坏死不可逆及左股动脉闭塞，动脉系统内压力增大的损害后果之间存在因果关系。因为被鉴定人赵应美本身腹主动脉、髂总瘤并多发溃疡，附壁血栓形成，右髂总动脉瘤并壁间血肿，动脉粥样硬化，手术存在一定难度，手术过程中会存在斑块脱落，治疗过程中积极抗休克等抢救治疗。综合后认为建议医方负主要责任，责任比例60-75%。三、被鉴定人赵应美2017年7月16日21:18转入省一院，入院查体……患者深昏迷，考虑脑死亡可能性大，再次手术无法逆转。且患者生命体征依赖药物维持，无手术条件。再次向家属交代病情，家属经考虑后要求出院回当地医院治疗，被鉴定人赵应美2017年7月17日12:20于省一院自动出院，出院后死亡。综合后认为，省一院为被鉴定人赵应美提供的诊疗行为未发现有过错。原告为此支付鉴定费总计20000元。另查明，2017年8月26日，安乐乡羊旧村民委员会出具《证明》载明：兹有牟定县安乐乡羊旧村委会羊旧河村18号村民赵应美，从2009年3月以后长期在牟定县城居住。2017年10月27日、28日，牟定县安乐乡羊旧村民委员会及牟定县共和镇茅阳社区居民委员会出具《证明》载明：兹证明牟定县安乐乡羊旧村委会羊旧河村18号居民赵应美长期与长子代新华共同生活，于20，于2009年10月至2017年6月居住生活于牟定县共和镇学兴路的长子住所内8年11月15日，中国铁路昆明局集团有限公司昆明工务段出具《退休证明》载明：兹有该单位退休人员代兴翠于2017年9月1日正式退休。2018年11月15日，中国铁路昆明局集团有限公司昆明机务段出具《证明》载明：兹证明代兴洪为我单位正式职工。2018年11月25日，牟定县安乐中心卫生院出具《工作证明》载明：兹证明代新华在牟定县安乐中心卫生院辖区羊旧卫生所工作。庭审中，原告对上述鉴定意见中的分析意见予以认可，不要求被告省一院承担赔偿责任，但认为被告楚雄中医院应承担全部赔偿责任。被告省一院对涉及该院诊疗行为的鉴定意见无异议，认为鉴定已明确该院的诊疗行为没有过错。被告楚雄中医院对涉及该院诊疗行为的鉴定意见不持异议，认为鉴定意见具有专业性，但认为其应承担67.5%的赔偿责任。本院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，对于被告医院为患者赵应美提供的诊疗行为，云南法医院司法鉴定中心出具鉴定意见，指出被告楚雄中医院存在以下过错：1.2017年7月15日行髂腹主动脉瘤血管腔内隔绝术，手术过程中左股动脉硬化斑块堵塞，未及时发现，只是拆开左股动脉缝合线再次缝合左股动脉，缝合后也未再次造影复查，确认左髂动脉瘤手术处外渗情况，左股动脉通畅情况，导致左股动脉缺血时间长，左下肢缺血坏死不可逆；2.2017年7月15日行髂腹主动脉瘤血管腔内隔绝术，左股动脉闭塞，动脉系统内压力增大，术后血压达228/118mmHg，并持续增高，增加了左髂、股动脉破裂的风险。医方存在的过错与被鉴定人赵应美髂腹主动脉瘤血管腔内隔绝术后左股动脉缺血时间长，左下肢缺血坏死不可逆及左股动脉闭塞，动脉系统内压力增大的损害后果之间存在因果关系。关于鉴定意见指出的上述过错，因原告及被告楚雄中医院均予以认可，故本院予以确认。关于责任承担的问题，虽然被告楚雄中医院存在的上述过错与患者的损害后果之间具有因果关系，但鉴定同时也认为基于患者的自身疾病，手术存在一定的难度，且手术过程中会存在斑块脱落等问题，故本院认为原告没有考虑患者自身疾病这一客观因素在治疗过程中的相关影响，其要求被告楚雄中医院承担全部责任的理由尚不充分。至于省一院是否承担责任的问题，因该院的诊疗行为不存在过错，且原告在庭审中也明确不要求被告省一院承担赔偿责任，故被告省一院无须承担相关赔偿责任。综上，结合患者的自身情况以及被告楚雄中医院的过错行为对患者造成的损害，本院酌情判令由被告楚雄中医院承担原告损失的75%。对于原告主张的各项经济损失:1.医疗费，根据原告提交的病历资料及医疗费票据，能够证实患者在被告楚雄中医院以及省一院治疗期间产生医疗费共计147212.54元及急救车费2400元的事实，故本院予以确认。现原告主张的医疗费149198.4元未超出上述金额范围，故本院予以支持。2.误工费，根据原告提交的工作证明，证实三原告均系企事业单位的正式职工，按照我国法律规定可以享受相关丧假待遇，且原告亦未提交证据说明其因办理丧葬事宜导致误工被扣减工资的具体情况，故本院对该笔费用不予支持。3.死亡赔偿金，根据原告提交的户户口簿及居住证明，实赵应美系居民户户口并长期居住在牟定县城，其死亡赔偿金可按照云南省2017年城镇常住居民年人均可支配收入30996元的标准计算，因其死亡时已年满66周岁，故其死亡赔偿金按照前述标准计算14年应为433944元。4.丧葬费，因原告按照云南省2017年城镇国有单位在岗职工平均工资95688元计算六个月的丧葬费47844元符合法律规定，本院予以支持。5、交通住宿费，虽然原告未提交相关证据证实其费用产生的具体情况，但因赵应美系牟定县人，原告在照顾其就医往返途中确会产生一定的交通食宿费用，故本院对原告主张的2000元予以支持。6.护理费、住院伙、住院伙食补助费及营养费楚雄中医院在庭审中对于原告主张的护理费695.45元、住院伙、住院伙食补助费400元及营养费200元予以认可予以确认。7.鉴定费，因原告提交了由鉴定机构出具的正规发票，故本院对原告主张的医疗过错鉴定费20000元予以确认。综上，原告的经济损失包括：医疗费149198.4元、死亡赔偿金433944元、丧葬费47844元、交通住宿费2000元、护理费695.45元、住院伙食补助费400元、营养费200元、鉴定费20000元，以上费用合计654281.85元，由被告楚雄中医院按照75%的责任比例承担490711.39元。对于原告主张的精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”的规定，本院结合本案的实际情况，酌情支持原告精神损害抚慰金20000元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告楚雄彝族自治州中医院于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告代兴翠、代兴洪、代新华510711.39元；二、驳回原告代兴翠、代兴洪、代新华对被告云南省第一人民医院的诉讼请求；三、驳回原告代兴翠、代兴洪、代新华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10762元，由原告代兴翠、代兴洪、代新华负担1854元，由被告楚雄彝族自治州中医院负担8908元（此款原告已预交，被告负担部分于执行前款时一并支付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  杨 洁人民陪审员  张厚平人民陪审员  徐丽仙二〇一九年一月四日书 记 员  王梦媛