河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）豫08民再119号再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：悦小丽，女，1969年6月11日出生，汉族，住河南省焦作市解放区。委托诉讼代理人：侯济军，河南敬事信律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：郑州市花园路**。负责人：王新生，该分公司总经理。委托诉讼代理人：刘敏，该公司员工。委托诉讼代理人：李力，河南力诚律师事务所律师。再审申请人悦小丽因与被申请人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称中国人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，不服本院（2017）豫08民终3346号民事判决，向河南省高级人民法院申请再审，河南省高级人民法院作出（2018）豫民申8198号民事裁定再审本案。本院依法组成合议庭于2018年12月28日公开开庭审理了本案，再审申请人悦小丽及其委托诉讼代理人侯济军，被申请人中国人寿河南分公司的委托诉讼代理人刘敏、李力到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。悦小丽再审请求：撤销(2017)豫08民终3346号民事判决，维持焦作市解放区人民法院(2017)豫0802民初2999号民事判决，本案诉讼费由被申请人中国人寿河南分公司承担。理由：1、申请人悦小丽投保时，被申请人中国人寿河南分公司没有告知其什么是××，申请人悦小丽也没有见过保险条款，被申请人中国人寿河南分公司的业务员只是多次劝说申请人悦小丽投保××保险，××了保险公司就理赔。被申请人中国人寿河南分公司让申请人悦小丽先行交付保险费后，××保险》保险合同交给申请人悦小丽。被申请人中国人寿河南分公司将保险合同交给申请人悦小丽后，也没有向申请人悦小丽告知、明确说明过保险合同条款的内容、××的定义、注释，以及合同中的有关免责或限责的条款。在申请人悦小丽向被申请人中国人寿河南分公司申请××保险金理赔时，被申请人中国人寿河南分公司××进行缩小解释，××的定义限定为20种，××又进一步作了注释，××应获得的保险保障几率降低为零，大大减轻、免除了被申请人中国人寿河南分公司对××应当理赔的赔付义务，排除了被保险人获得保险金的权利，因此，被申请人中国人寿河南分公司对××的种类及定义的缩小解释，明显属于限制和免除保险人责任的条款，二审法院认定不属于免除保险人责任的条款是错误的。2、《保险法》第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”。第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”保险公司对保险合同中免除保险人责任的条款，向投保人履行作出明确说明义务的时间是在订立保险合同时，而不是订立保险合同一年多以后；明确说明的形式是以书面或者口头形式，而不是以投保人受领、持有合同文本及按期交费等行为事后推定保险公司履行了明确说明义务；履行明确说明义务的举证责任在保险公司，而不在投保人。二审法院以时隔一年多，事后推定保险公司履行了明确说明义务，显然违背了法律规定。3、××种，也不是医学上的专门术语，××是××患者及其家庭的正常工作和生活的疾瘸，一般包括：恶性肿瘤、××、需要进行重大器官移植的手术、××、××、深度昏迷、永久性瘫痪、严重脑损伤、××等。申请人悦小丽所患××，如不及时治疗会引起偏瘫、双目失明，医疗花费巨大，因住院治疗负债累累，给申请人悦小丽及家庭生活、工作造成极大困难。申请人悦小丽所患××，属于保险合同理赔范围。被申请人中国人寿河南分公司对××的定义、注释非常复杂、专业、难以理解，任何一个普通人都理解不了，完全超出了一个正常人的理解以及对订立保险合同获得保障的合理期待。被申请人中国人寿河南分公司对××的定义、注释限制、免除了自己的赔偿责任。被申请人中国人寿河南分公司对××的定义、注释违反了保险活动应当最大程度的遵循诚实信用的原则和公平原则。被申请人中国人寿河南分公司从未将对××的定义、注释向申请人悦小丽告知、提示、明确说明过。被申请人中国人寿河南分公司对××的定义、注释依法不产生法律效力，××。被申请人中国人寿河南分公司辩称：焦作市中级人民法院（2017）豫08民终3346号民事判决，认定事实清楚，适用法律准确，应依法维持。悦小丽的再审请求无事实及法律依据，应依法予以驳回。理由是：本案是保险合同纠纷，被申请人中国人寿河南分公司作为保险人与投保人悦小丽关于20种××约定了双方的权利义务，合同是特定的主体之间针对特定的事件约定双方的权利义务，本案中，申请人悦小丽所患××不在双方保险合同约定的20种××范围，被申请人中国人寿河南分公司不承担保险责任。申请人悦小丽持有的保险合同对20种××是有明确、特定指向的，而非限制责任条款。20种××是指保险合同明确约定××范围，××概念的认知和理解。悦小丽向一审法院起诉请求：1.判令中国人寿河南分公司立即赔付保险金99000元；2.中国人寿河南分公司承担本案诉讼费用；3.判令中国人寿河南分公司从起诉之日起按银行同期贷款利率支付利息。一审法院查明：2015年9月19日，原告悦小丽、被告中国人寿河南分公司签订了《国寿康宁终身××》保险合同，保险金额为33000元，保费每年3828元，交费期间20年，保险期间为终身。保险责任约定：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，××（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付××保险金，本合同终止。××包括：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术等共计20种。2017年4月17日，原告因眼睛视物模糊、重影就诊于焦作市人民医院，经主要诊断为：双侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘。其他诊断为：左侧球结膜下出血、左侧外展神经麻痹等。原告行经全脑血管造影及双侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘介入栓塞术，病情改善，于2017年5月2日出院，花费住院费184345.37元。后原告向被告申请理赔××保险金，被告以原告所患××不属于保险责任范围为由，拒付保险金，故形成本案纠纷。一审法院认为，保险事故发生后，保险人应按保险合同约定赔偿或给付保险金。本案的争议焦点在于原告所患××。原、被告签订的该份《国寿康宁终身××》保险合同真实有效，双方均应遵守最大诚信原则，严格履行各自合同义务。原告连续两年依约足额交纳了保险费，被告理应在原告罹患××保险金，但被告辩称原告所患××不在保险合同约定的20种××的范围，不予理赔。经庭审查明，在本案的保险合同中，××，而在之后的定义限定为20种，××又进一步作了注释，这本身就属于对自身赔付义务的限制。根据相关法律规定，对于限制责任条款，合同提供方应采取合理的方式予以提示、说明，被告虽以原告签署了投保确认单及投保须知部分内容黑体加粗作为抗辩，但其混淆了投保人自行阅读与保险公司主动解释及保险公司一般条款与免责条款特别提醒的界限，被告并无证据证明其就限制责任条款进行了特别说明，故被告的辩解理由不能成立。且根据保险合同的缔结特点、保险人与投保人在保险业务信息、经验知识方面存在严重不对称，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。××种，也不是医学上的专门术语，其外延难以确定，故按照人们的通常理解即可。而本案从原告患病的症状、治疗及巨额支出情况看，××。综上，原告要求被告赔付××保险金99000元，具有事实和法律依据，本院予以支持。被告赔付原告××保险金后，该保险合同终止。但原告要求被告支付保险费相应利息的诉讼请求，缺乏合同及法律依据，保险金赔付不可重复获益，故本院不予支持。一审法院判决：一、被告中国人寿河南公司应于本判决生效后十日内支付原告悦小丽保险金99000元；二、驳回原告悦小丽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务和其他义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1138元，由被告中国人寿河南公司承担。中国人寿河南公司上诉请求：改判驳回悦小丽的一审诉讼请求。事实和理由：1、悦小丽所患××、手术范围；2、本案合同依法成立，所约定的20种××或手术范围是合同明确的特定指向而非限制责任条款，一审法院错误认定事实，将被上诉人所患××”，从而判令上诉人承担保险合同的赔付责任。悦小丽辩称，投保时上诉人的业务员没有对被上诉人悦小丽告知过有关事项和展示保险条款，××的定义、注释进行过告知、提示、明确说明。被上诉人所患××，在保险理赔范围。上诉人采取格式条款，免除自身责任应当提请对方注意、说明，对履行了明确说明义务负举证责任，上诉人对××的定义、注释没有明确说明，不产生效力，××应当按照普通人的理解确定。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相同。本院二审认为，第一，被上诉人悦小丽提出投保申请、交纳保险费，上诉人中国人寿河南公司同意承保并向悦小丽送达保险合同、收取保险费，双方保险合同依法成立并生效。根据有关法律规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，依法成立的合同对当事人具有法律约束力。本案保险合同明确约定上诉人承担保险责任的范围为恶性肿瘤等20种××、手术，而被上诉人所患××、所实施的手术不在合同约定的20种××、手术范围内，故而上诉人依据合同拒绝承担保险责任于法有据。第二，××种类之内容是合同双方对保险人承保条件的具体约定，不属于免除保险人责任的条款。因此，上诉人的上诉理由成立，应予支持。悦小丽受领、持有合同文本，按期交费，一年多年后以上诉人未向其提示、告知有关内容为由主张有关保险条款不产生法律效力的意见不能成立，故其要求判令中国人寿河南公司立即赔付原告保险金的诉讼请求无法予以支持。本案保险合同有效，可继续履行，悦小丽要求中国人寿河南公司从起诉之日起按银行同期贷款利率支付利息不符合合同规定，亦无法律依据。本院二审判决：一、撤销河南省焦作市解放区人民法院（2017）豫0802民初2999号民事判决；二、驳回悦小丽的诉讼请求。一审案件受理费1138元，由被上诉人悦小丽负担。二审案件受理费2276元，由被上诉人悦小丽负担（暂由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司垫付，待执行时，由悦小丽支付给中国人寿保险股份有限公司河南省分公司）。经本院再审审理查明的案件事实与原一审查明的事实一致。本案再审争议的焦点问题是：一、《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身××保险利益条款》第四条中的20种××是不是限制性条款，中国人寿河南分公司是否对该20种××尽到了解释和告知义务；二、对××的理解是特指保险条款中的20种××，××。本院再审认为，针对焦点问题一，××保险利益条款》第四条中，将20种××定为保险责任的范围，××中，××的定义、××状态及治疗方式等进一步作了限制性的注释。从20种××的内容看，即使投保人所患××是20种××的其中一种，××的状态及治疗方式也很少能与限制性注释后的20种××情况完全相符。因此，××种类的定义、××的状态及治疗方式等所作的解释，明显属于限制投保人权利和减轻保险人自身赔付义务的条款，该条款系限制性条款。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。被申请人中国人寿河南分公司所举证据不能证明其采取合理的方式提请投保人悦小丽注意限制性条款，所以，该条款对投保人悦小丽不产生效力。针对焦点问题二，根据保险合同的特点，保险人与投保人在保险业务、经验知识方面存在严重不对称，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。从医院的诊断结论看，悦小丽所患××。从悦小丽患病的症状、治疗及巨额支出情况看，××。所以，悦小丽要求被申请人中国人寿河南分公司赔付××保险金99000元有事实和法律依据，本院再审予以支持。原一审判决正确，二审判决不当，本院再审予以纠正。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（二）项、《最高人民法院关于适用的解释》第四百零七条第二款之规定，判决如下：撤销河南省焦作市中级人民法院（2017）豫08民终3346号民事判决；维持焦作市解放区人民法院（2017）豫0802民初2999号民事判决。一审案件受理费1138元，二审案件受理费2276元，均由中国人寿河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  张国利审判员  韩永梅审判员  张 磊二〇一九年一月二十五日书记员  宋 睿