广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤19民终12029号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司，住所广东省东莞市东城区东城中心东源路人保大厦，统一社会信用代码：91441900707836565X。负责人：杨松柏，总经理。委托代理人：莫汝坤，东莞莞信律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：陈世明，男，汉族，1970年1月9日出生，住广西北流市。委托代理人：张振煌、谭裕衡，均系广东经致律师事务所律师。原审第三人：邱英超，男，汉族，1965年5月21日出生，住广东省化州市。委托代理人：张纯杰，广东广健律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司（以下简称人保公司东莞分公司）、被上诉人陈世明、原审第三人邱英超人身保险合同纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2018）粤1971民初13081号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。陈世明一审的诉讼请求：一、人保公司东莞分公司向陈世明支付意外残疾保险金500000元、意外医疗费用补偿50000元、意外住院津贴18000元、伤残鉴定费2956元；二、人保公司东莞分公司承担本案的全部诉讼费。原审法院依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：人保公司东莞分公司应于判决生效之日起十日内向陈世明支付残疾保险金500000元、意外医疗费用补偿50000元、意外住院津贴18000元、伤残鉴定费用2956元（合计570956元）。一审受理费减半收取为4754.78元（陈世明已预交），由人保公司东莞分公司负担。原审判决认定的事实和理由详见广东省东莞市第一人民法院（2018）粤1971民初13081号民事判决。一审宣判后，人保公司东莞分公司不服，向本院提起上诉：一、撤销一审判决第一项，依法改判人保公司东莞分公司无须赔偿陈世明570956元；二、本案诉讼费由陈世明承担。事实与理由:一、关于保险条款的效力。从人保公司东莞分公司提供的保险条款可以看出，保险条款已进行了加黑加粗，已起足以引起投保人注意的作用。同时，人保公司东莞分公司已提供投保单，投保单已载明“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，并同意以此作为订立保险合同的依据。”已足以证明说明人保公司东莞分公司已就保险条款作出解释说明，因此，人保公司东莞分公司提供的保险条款是合法有效的。二、陈世明不属于案涉保险的被保险人。保险合同第1.2条约定“年龄在16周岁释义见8.1）至65周岁、身体健康、能正常工作或者正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员、以及经保险人同意在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。根据本案庭审后，陈世明就同一事故向东莞市第二人民法院起诉邱英超等人，案号:（2018）粤1972民初10640号，在该案审理过程中，邱英超澄清其与陈世明之间是承揽合同关系，因此，陈世明不属于被保险人的范围，人保公司东莞分公司不承担保险责任。三、案涉事故不属于保险事故。合同约定“在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域从管理或者作业过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返中遭受意外伤害（释义见8.2），并因该意外伤害导致身故或者残疾的，保险人依照下列约定给付保险金且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。（2018）粤1972民初10640号，审理过程中，邱英超澄清陈世明从一个擅自架设的木板桥上跌落，期间并未从事与施工相关工作，因此，案涉事故不属于保险事故，人保公司东莞分公司不承担保险责任。四、案涉工程属违法施工，人保公司东莞分公司不承担保险责任。《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第2.2.2期间除外规定，“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任:（1）违法施工期间……”，陈世明没有任何证据证明案涉事故有建设施工许可，属违法施工，因此，人保公司东莞分公司不承揽保险责任。五、关于医疗费，保险合同约定“本保单的意外医疗费用指符合社保用药规定的合理的医疗费用，这些费用不包括按规定需自费支付的项目及费用。其中，床位费每天以60元为限，检查费每次事故以1000元为限，检验费每次事故以1000元为限，材料费每次事故以2000元为限。每次事故扣除100元后按90％进行赔付”根据原告提供的医疗费发票检查费为10921.5元，以1000元计，检验费为5413.2元，以1000元计，材料费59688.98元，以2000元计，同时根据社保用药规定，扣除6504.45元，则医疗费应为（120815.99-10921.5＋1000-5413.2＋1000-59688.98＋2000-6504.45-100）×0.9＝37969.07元。六、关于住院津贴，据保险合同约定，“每人保险金额18000，每人每日津贴100元，每次免赔日数3天，每次最高给付90日，总给付日数180日。七、关于伤残鉴定费，如按一审判决，人保公司东莞分公司在保险限额内已全额赔偿，无单独的伤残鉴定费项目，亦无剩余限额，一审判决明显不当。综上所述，原审法院认定事实有错，恳请二审法院查明事实，并改判。陈世明未在法定期限内向本院提交书面答辩意见。邱英超答辩称：一、陈世明于2017年7月22日上午发生的人身损害事故事实，并非一审认定的“2017年7月22日9:30时许，邱英超雇佣的工人即本案陈世明在案涉施工地址浇灌水泥时，不慎从三楼跌落受伤”。之所以出现如此错误，一是人保公司东莞分公司在事故发生前后，并未尽职调查而出具《意外事故证明》、《非车险人伤案件探视记录》；二是邱英超存在错误思想希望从人保公司东莞分公司获得高额理赔，不遵守法庭秩序未向法庭如实陈述、举证及质证（一审时，没有查看《意外事故证明》、《非车险人伤案件探视记录》原件）；三是陈世明并未如实向法庭陈述事故真实情况。二、邱英超作为投保人、工程总承揽人、陈世明事故见证人，现反映如下事实:1、陈世明并非邱英超雇佣的工人。现提交雇佣合同、工程人工进度款收款收据来证明邱英超与陈世明之间系承揽关系。邱英超作为工程总承揽人，工价是315元/平方米，邱英超的人工分铁工、瓦工木工，邱英超按65元/平方米将木工分包给陈世明及其哥哥陈世瑞雇请了工人齐培辉及他们的儿子、妹夫等八、九个人。按行规，陈世明及其哥哥陈世瑞作为工头，会赚取手下雇请人员一定的费用的。2、陈世明并非在案涉施工地址浇灌水泥时，不慎从三楼跌落受伤。其基本情况是:陈世明及其哥哥陈世瑞负责整个工程的木工活，在2017年7月20日将四楼木板模板搭建好后，22日上午7点开始灌浆倒水泥。房东建房所用水泥是“惠通”公司从附近厦岗社区的水泥工地用泵车水泥来，“振惠通”公司派驻一个操作员在现场遥控泵车作业。在9点30左右，房东陈佛茂的四楼楼层倒浆完毕。伤者陈世明、齐培辉等木工就开始休息等水泥泵车到来。两幢连体楼的通风道有1.5m宽、8m米长，为了两幢楼之间施工方便，木工队伍在通风道中间放置了大概四根方木棍（5cm＊8cm＊m，上面覆盖两块木板（92cm＊1．5cm＊183cm），用途是放置杂物，如铁架子、铁丝、粹舨、喝的冰红茶水等，堆放的东西很多，人是不可以通过的。中途休息时，伤者陈世明坐在通风道木板边上，脚放在已搭好的四楼木板层上。这时，齐培辉走过来想拿放在通风道本板上的冰红茶喝，齐培辉一脚深在通风道木板上，一只手搭在陈世明肩膀上，这时下面方木根因为没有固定，用力不均本板板出现滑动。齐培辉站立不稳，连同陈世明从四楼掉到二楼水泥楼面，齐培辉很重的体重将陈世明完全压在身下。这就是事故的真实情况。并非《意外事故证明》描述的情况。事故发生后，陈世明与齐培辉一起送往长安医院抢救，陈世明昏迷进重症监护室治疗很多天。3、《意外事故证明》、《非车险人伤案件探视记录》的形成。事故发生后，邱英超当天向人保公司东莞分公司报了保险，但人保公司东莞分公司并未及时出现。事情过了很久，自称人保公司东莞分公司派来的叫“亚超”等两人过来与我们反复接触，好像对齐培辉的住院医疗进行了报销。2018年3月，“亚超”基于结案（现在邱英超才知道，“亚超”系人保公司东莞分公司合作的调查公司人员），反复与陈世明、邱英超等协商，希望七折理赔结案。为了获得较好的保险理赔，邱英超与2018年3月19日在“亚超”草拟的《意外事故证明》签字捺印。至于《非车险人伤案件探视记录》形成，复印件很是模糊，邱英超希望看看原件再来质证。三、陈世明在本案一审开庭前几天，另行向东莞市第二人民法院对邱英超、房东等提起了健康权赔偿诉讼，事实陈述如同一撤，该案在进一步审理中。四、对于人保公司东莞分公司的上诉，因为人保公司东莞分公司在事故发生后并未及时尽职进行调査，本案一审中，因为诸多因素，导致原审法院未能查明案情。邱英超在本案中，属于无独立请求权的邱英超，实体事实调查结果，可能会损害邱英超的合法权益。为此，作为投保人工程总承揽人、陈世明事故见证人，希望上级法院以事实为基础，以法律为准绳，公正判案。二审期间，邱英超向本院提交下列证据：1、出事地点的照片，拟证明陈世明从四楼通风道跌到二楼楼面。2、（2018）粤1972民初10640号起诉状、赔偿数额计算表、证据目录，拟证明陈世明就同一事实向东莞市第二法院提起诉讼。3、传票、追加被告通知书、确定司法鉴定机构通知书，拟证明东莞市第二法院处理情况。4、雇佣合同，拟证明邱英超与陈世明就木工承揽事宜有合同约定。5、收据，拟证明陈世明、陈世瑞从邱英超处收领木工款情况。6、诊断证明书、出院记录、收费票据，拟证明齐培辉治疗情况。对此，人保公司东莞分公司质证称：对于前述证据1、2、3均无异议；对于证据4、5，均说明陈世明与邱英超并不是劳动关系，不属于人保公司东莞分公司的承保范围；对于证据6，与本案无关，不予确认。陈世明质证称：上述证据均不是新证据，其中证据1、2、3均与本案无关；证据4并不能证明陈世明与邱英超是承揽关系；证据5收款人不是陈世明；证据6证明的是案外人的治疗情况，与本案无关。邱英超向本院提交东莞市第二人民法院在健康权纠纷一案中关于鉴定事宜的微信记录，拟证明其对于伤残等级有异议，但原审法院未赋予其上诉权，申请鉴定的资料被原审法院退回，其在健康权纠纷一案中再次提出鉴定申请。陈世明主张其与人保公司东莞分公司对伤残等级均无异议，请求不予准许重新鉴定的申请。邱英超于二审中提交调查取证申请书，请求法院到振惠通公司厦岗工地向当班司机调查事故情况，并申请整个木工组人员以及房东、监工、水泥泵车操作员等人出庭作证。经二审审理，对原审法院查明的事实，本院予以确认。另查明：案涉投保单约定被保险人为施工人员；保险单约定身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，详见《被保险人及受益人名单》；附加建筑施工人员意外伤害住院津贴保险条款（2012版）第2.2.1条约定，因下列原因造成被保险人入住医疗机构的，保险人不承担给付保险金的责任：（15）一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗。又查明：人保公司东莞分公司主张根据《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围》（2011年版），陈世明在本次事故中产生的医疗费用自费金额为6504.15元，陈世明对此予以确认。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，二审法院应当对上诉人上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。邱英超于二审提交健康权纠纷一案的相关诉讼材料以及齐培辉接受治疗的证据，均与本案无关，本院不予采纳。陈世明于本案中提交的司法鉴定意见书，人保公司东莞分公司、邱英超于原审庭审中均予以确认，邱英超于健康权纠纷一案中申请对陈世明的伤残等级进行重新鉴定，并不影响本案的审理。本案二审的争议焦点为：一、人保公司东莞分公司的免赔理由是否成立；二、医疗费用、住院津贴应如何计算以及人保公司东莞分公司应否承担鉴定费用。对于焦点一，首先，人保公司东莞分公司主张案涉工程为违法施工。对此，人保公司东莞分公司在作出承保决定前应当对保险标的情况作出详细审查，其应当知晓邱英超是否具有施工资质。人保公司东莞分公司在此情况下仍接受邱英超以个人名义进行投保，视为其同意邱英超施工行为所带来的风险。人保公司东莞分公司以邱英超违法施工为由主张免责，理由不成立，本院不予支持。其次，人保公司东莞分公司上诉主张案发时陈世明并非从事与施工相关的工作。根据邱英超出具的意外事故证明，确认陈世明在案涉工地浇灌水泥时不慎从三楼坠落受伤，邱英超在一审庭审时亦确认陈世明是现场施工人员。邱英超在二审中又反悔称案发时陈世明并非从事与施工相关的工作，并主张其与陈世明之间为承揽合同关系，但其提交的雇佣合同显示陈世明受其雇佣在案涉工地担任木工岗位，且领取木工款的收据并不能证明邱英超与陈世明之间为承揽合同关系。本院对于邱英超在二审中的上述主张不予采信，并对其提出的调查取证和证人出庭申请，不予准许。因此，人保公司东莞分公司主张的免赔理由不能成立，本院不予支持。再次，人保公司东莞分公司主张陈世明不属于被保险人。对此，案涉投保单记载被保险人为施工人员，陈世明作为案涉工地的施工人员，属于被保险人的范围。同时，根据案涉保险单记载的内容，人保公司东莞分公司应当持有被保险人名单，但其未能向本院提交，应承担举证不能的不利后果。据此，人保公司东莞分公司主张陈世明不属于被保险人的主张，理由不成立，本院不予支持。对于焦点二，投保单中已通过加黑加粗载明人保公司东莞分公司已对免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向邱英超作了明确说明），投保单已作出足以引起邱英超注意的提示，依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，上述条款合法有效，应当据此计算意外医疗费用补偿和意外住院津贴。原审法院认定投保单中特别约定第2条、第7条关于意外医疗费用补偿、意外住院津贴的条款不产生效力，适用法律错误，本院予以纠正。根据陈世明提交的发票，结合投保单中的限额进行计算，人保公司东莞分公司应当支付意外医疗费用补偿为（120815.99-10921.5＋1000-5413.2＋1000-59688.98＋2000-6504.45-100）×0.9＝37969.07元。陈世明住院治疗24天，并于2018年5月14日至2018年2月6日在虎门医院进行康复治疗。《附加建筑施工人员意外伤害住院津贴保险条款（2012版）》约定因康复性治疗入住医疗机构的，保险人不承担保险责任。据此，人保公司东莞分公司应支付意外住院津贴100元/天×（24-3）天=2100元。对于陈世明超过上述数额的请求，本院不予支持。陈世明为确定损失程度而支出的伤残鉴定费用2956元属于必要合理支出，原审法院认为应由人保公司东莞分公司予以赔付，处理正确，本院予以维持。综上所述，人保公司东莞分公司的上诉部分有理，本院对其有理部分予以支持。原审判决认定事实不清，适用法律不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条的规定，判决如下：一、变更广东省东莞市第一人民法院（2018）粤1971民初13081号民事判决为：中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司应于本判决生效之日起十日内向陈世明支付残疾保险金500000元、意外医疗费用补偿37969.07元、意外住院津贴2100元、伤残鉴定费用2956元（合计543025.07元）；二、驳回陈世明的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审受理费减半收取为4754.78元（陈世明已预交），由人保公司东莞分公司负担4517.04元，由陈世明负担237.74元。二审案件受理费9509.56元，由人保公司东莞分公司负担9034.08元，陈世明负担475.48元（人保公司东莞分公司已预交）。各方同意胜诉方向败诉方径付诉讼费，由人保公司东莞分公司向陈世明支付诉讼费4041.56元，不再通过法院退收。本判决为终审判决。审判长  陈晓艳审判员  陈文静审判员  雷德强二〇一九年一月二十四日书记员  张珊珊谢爱玲