浙江省杭州市江干区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0104民初11197号 原告马腾一，男，1988年11月6日出生，汉族，住天津市河**。 被告国华人寿保险股份有限公司浙江分公司，住所地浙江省杭州市江干区凤起东路**新城时代广场****。 负责人江胜利，该公司总经理。 委托代理人王铸、张启安，该公司员工。 原告马腾一与被告国华人寿保险股份有限公司浙江分公司（以下简称国华公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年10月8日受理后，依法由审判员张妍妍独任审判，于2018年12月13日公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。 原告马腾一基于其在被告处投保的“国华附加华宝意外伤害医疗保险A款”理赔事宜向本院起诉。提出诉讼请求：1、判令被告给付剩余保险赔偿金19632.08元；2、本案诉讼费用由被告承担；3、被告赔偿诉讼产生的交通费损失894元；4、原告因从天津到杭州参加诉讼如果导致病情受到影响，应当由被告承担。 被告国华公司辩称：被告已经按照合同的约定向原告支付了意外伤害医疗保险金8963.08元，原告要求被告另行支付额外的19632.08元没有任何依据。原告伤后在天津进行治疗，期间共支出医疗费用29321.47元，被告根据原告提供的《天津市医疗机构住院费用清单》计算应当向原告理赔的金额是8963.08元。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超过部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。根据双方签订的《国华附加华宝意外伤害医疗保险A款条款》第2.4条的约定，被告只对原告实际支出的符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除免赔额后按剩余部分的90%予以理赔。所以被告计算应当理赔的金额是，总医疗费用29321.47元减去乙类药自付部分60.404元，再减去丙类药19202.09元，扣除免赔额100元，再按照90%比例，计算为8963.08元。原告是通过网络平台投保，被告在网络平台销售界面将与合同有关的重要信息进行了展示，包括保险责任、除外责任，以及所有的保险合同条款，原告都可以无障碍阅读。被告并未向原告隐瞒与保险合同有关信息，所以被告并未侵犯原告的知情权。关于原告主张的交通费用损失和诉讼对其病情的影响，被告不认可，因本次诉讼是原告造成的，有损失也应由原告承担，与本案也无关。 本院经审理查明的案件事实如下： 投保情况：原告马腾一于2017年10月4日通过淘宝网“国华人寿官方旗舰店”投保了“国华华宝意外伤害保险C款”、“国华华宝意外伤害保险B款”、“国华附加华宝意外伤害医疗保险A款”；保险费150元已缴纳；保险期限自2017年10月5日至2018年10月4日。 投保流程：投保人在通过淘宝网相关店铺进行投保操作时，输入个人信息后需勾选“我已认真阅读《重要告知》《产品条款》《平台用户协议》等内容，了解并接受包括有关责任条款及免除责任条款、承保地域限制等约定”后，才能选择“确认无误，购买”选项完成后续付款手续。 保险责任情况：“国华华宝意外伤害保险C款”对应保险责任为意外身故保险金495000元、意外伤残保险金5000元；“国华华宝意外伤害保险B款”对应保险责任为意外身故/伤残保险金5000元、猝死保险金500000元、暴乱身故保险金500000元；“国华附加华宝意外伤害医疗保险A款”对应保险责任为意外伤害医疗保险金50000元。 争议保险情况：本案双方争议的“国华附加华宝意外伤害医疗保险A款”免赔额100元，注明在《国华电商意外保险单》中。该条款2.4条保险责任约定：被保险人每次因遭受意外伤害事故并在医疗机构进行治疗的，若被保险人在申请意外伤害医疗保险金之前未通过社会医疗保险、公费医疗、商业险费用补偿型医疗保险、其他政府机构或社会福利机构取得医疗费用补偿，我们就被保险人该次事故发生之日起180日内实际支出的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除从其他途径取得的补偿（包括依法律及政府的规定得到的补偿、从其他福利计划或任何医疗保险计划中得到的补偿）和本附加合同约定免赔额后，按剩余部分的90%给付意外伤害医疗保险金。 提示说明情况：被告确认，在投保人购买保险时通过网站可点击查询的《重要告知》中不涉及对“国华附加华宝意外伤害医疗保险A款”中“符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用”问题进行说明。被告确认，在投保人购买保险时通过网站可点击查询的“国华附加华宝意外伤害医疗保险A款”2.4条保险责任约定中对于“符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用”约定未作特别加粗、加黑或颜色标注。 保险事故情况：原告马腾一于2018年4月27日扭伤左腿，于2018年6月1日至6月11日在天津市天津医院住院治疗，共计产生医疗费用29321.47元。被告认为其中属于天津市基本医疗保险乙类药自付部分费用计60.404元，丙类药费用计19202.09元。 理赔情况：被告于2018年7月25日作出《理赔决定通知书》，对本次保险事故给予原告马腾一“国华附加华宝意外伤害医疗保险A款”险种下意外伤害医疗费用理赔8963.08元。该款项于2018年7月26日向原告支付。 其他费用情况：原告陈述为参加本案开庭审理支付火车票费用494元、飞机票费用400元。 以上事实有原告提交的《国华电商意外保险单》、《国华附加华宝意外伤害医疗保险A款条款》、电子投保单、投保网页截图、住院病历、住院费用清单、医疗费票据，被告提交的《理赔决定书》、扣费明细，及双方当事人的陈述为证。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 本案中，双方争议实质即在于被告所称的当地基本医疗保险外的医疗费用是否应当予以理赔的问题。本院认为，本案双方争议的保险险种为意外伤害医疗保险，其承保的保险责任为意外伤害医疗保险金，故被告国华公司在意外伤害医疗费用中扣除所谓“非医保费用”实质属于免除保险人责任的范畴，不能仅因其将有关内容约定在“保险责任”的部分而非“责任免除”部分即排除上述《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的适用。鉴于被告国华公司未能对“非医保费用”不赔一事向投保人明确说明，也未在保险条款中对该部分内容作出足以引起投保人注意的提示，故该约定对投保人原告马腾一不产生效力。被告国华公司未提供证据证明原告马腾一本次保险事故所涉及的医疗费用存在不合理支出，故被告应当对原告全部的医疗费用扣除免赔额100元后根据保险合同的约定赔付90%，即26299.32元[（29321.47-100）*90%]。扣除被告已经予以理赔的8963.08元后，被告还应继续理赔17336.24元。 对于原告主张的交通费损失，不属于双方合同约定的理赔范围，原告要求被告承担缺乏依据，本院不予支持。 对于原告主张因参加诉讼对其病情产生的影响问题，属于不确定情况，且本案管辖法院亦由原告起诉选择而确定，故对原告该项主张不予支持。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，判决如下： 一、被告国华人寿保险股份有限公司浙江分公司赔付原告马腾一剩余赔偿金人民币17336.24元，于本判决生效之日起十日内付清； 二、驳回原告马腾一的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币313元，减半收取人民币156.50元，由原告马腾一承担人民币39.50元，被告国华人寿保险股份有限公司浙江分公司承担人民币117元。被告承担的诉讼费用应当于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  张妍妍 二〇一九年一月三日 书记员  耿雨秋