江苏省如皋市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏0682民初10413号 原告:陆水琴，女，1979年6月5日生，汉族，住如皋市。 原告：顾秀兰，女，1955年10月5日生，汉族，住如皋市。 被告:如皋博爱医院有限公司，住所地：如皋市城北街道庆余路**。 法定代表人：陈银忠，董事长。 委托诉讼代理人：水瑞林，北京汉卓（上海）律师事务所律师，特别授权。 原告陆水琴、顾秀兰与被告如皋博爱医院有限公司（以下简称如皋博爱医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月5日立案受理后，依法先适用简易程序，后转为普通程序并依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陆水琴、顾秀兰与被告如皋博爱医院特别授权委托诉讼代理人水瑞林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费90189.45元（详见发票）。2、赔偿关于本案所致的两次诉讼费（因患者陆二琪于2018年4月12日已故，案件变更过起诉人）。3、由本案引起的各项合理要求进行依法赔偿71849.71元（详见损失清单），律师费5000元，泰州专家鉴定费10000元。审理中，原告变更诉讼请求为：要求被告赔偿原告医疗费80189.45元、误工费36000元、住院伙食补助费7084元、陪护费25047元、交通费3269.5元、精神损害赔偿费80000元、律师费5000元、鉴定费10000元。以上损失要求被告赔偿80%。事实和理由：2016年4月7日，陆二琪因发热至被告处住院治疗。住院期间，陆二琪积极配合被告安排的各项治疗，经过18天的治疗，被告要求陆二琪继续抗感染治疗，并未及时通知患者陆二琪的独生女陆水琴到场，患者的病情仅告知了住院期间一直陪护的陆二琪妻子，并让她在出院小结上签了字。小结内容：肝脓肿败血症，高血压病为二级。2016年5月12日，陆二琪在家中突发昏迷，被120救护车安排再次送至被告处。一轮抢救过后原告陆水琴见当时情况很严重，果断要求于当日转入如皋市人民医院。2016年5月15日，如皋市人民医院在患者住院三天后便告知其女儿我，你爸爸患癌已经到了严重的地步，请开刀处理，出院小结告知肝癌（胆囊癌），2016年5月16日原告将陆二琪转至南通市肿瘤医院专科医院，后确诊为胆囊癌伴肝转移。泰州市医学会受如皋法院委托，根据原告提交的所有材料，双方的辩言及物证鉴定意见如下：如皋博爱医院在陆二琪的诊疗过程中存在医疗过错行为，与患者胆囊癌未能及时诊断和治疗之间存在一定的因果关系，原因力的大小为主要因素。 被告如皋博爱医院辩称：1、原告诉称陆二琪于2016年4月7日到被告医院就诊，诊断为肝脓肿、败血症等，经治疗于4月24日好转出院，出院时的情况及出院医嘱在出院记录上记载，不再重复。2016年5月12日，陆二琪因突发昏迷到被告医院抢救后转如皋市人民医院治疗，是客观事实。2、陆二琪第一次入院时表现为畏寒发热等症状，医院诊断其患有肝脓肿、败血症等，诊断明确，治疗有效。尽管查CA19-9肿瘤指标偏高，但没有出现胆囊癌的“三联症”等症状。第二次入院时间很短就转到上级医院治疗，后经上级专科医院诊断为胆囊癌，是陆二琪自身疾病，与被告的医疗行为无关联。被告的医疗行为对陆二琪没有造成损害。3、原告要求被告赔偿治疗胆囊癌的医疗费，以及由此引起的各项费用及两次起诉的诉讼费用，被告不予认可。至于陆二琪在被告处治疗期间发生的相关费用及相应的诉讼费用，请求法院查明事实，正确适用法律，依法判决。 原被告围绕诉讼请求，向本院提交了证据，对于双方没有争议的证据及本案事实，本院认定如下： 顾秀兰与陆二琪系夫妻，共生育一女陆水琴。2016年4月7日，陆二琪因“畏寒、发热4天”门诊于如皋博爱医院，为进一步治疗收住入院，查体：神清，精神萎，形体肥胖，查体合作，唇不绀，咽不红，两侧胸廓对称，两肺语颤正常，两肺叩诊清音，两肺呼吸音粗，两肺未闻及明显啰音。心尖搏动于第五肋左锁骨中线内0.5cm处，HR:98次/分，律齐，无杂音，腹软，膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢水肿。辅助检查：全胸片：未见实质××变。心电图：窦性心律，异常Q波（IIIAVF），不完全性右束支阻滞，ST段变化。血常规：WBC:11.91*109/L，N：81%，C反应蛋白：128.4mg/L，肝肾功能：AST:55U/L，ALT:96.7U/L，GGT:111.1U/L,血糖：9.7mmol/L。入院诊断：发热待查：败血症？高血压病2级（极高危组）2型糖尿病？代谢综合症？予以抗感染等治疗。患者状况好转，无畏寒发热，无腹痛腹胀，无肝区疼痛，饮食睡眠尚可，大小便正常。于2016年4月24日出院，出院诊断：肝脓肿，败血症，高血压病2级（极高危组），2型糖尿病，代谢综合症？出院医嘱：监测控制血糖，注意休息，避免受凉，建议继续于门诊或当地医院抗感染治疗，择期复查，必要时需穿刺抽液。陆二琪在如皋博爱医院用去医疗费为12866.28元，其中自费部分为2641.90元，其余为医保报销。 2016年5月12日，陆二琪因“发热畏寒2天，意识不清20分钟”急诊于如皋博爱医院，查体：T38.1℃，BP105/74mmHg，神志不清，全身大汗，双瞳等大等圆，光反射存在，予吸氧等对症处理后转院治疗。此次治疗花去医疗费743.86元。 2016年5月12日22时15分，陆二琪因“发热畏寒2天，昏迷半小时”急诊于如皋市人民医院，为进一步治疗收住入院。入院后留取血培养标本，监测生命体征，给予亚胺培南西司他汀抗感染治疗，扩容维持水电解质平衡，完善增强CT提示：肝内占位××变，考虑MT可能，伴腹腔内多发淋巴结肿大，或胆囊癌、肝内转移待排，请结合临床病史及其他检查排除肝脓肿。现生命体征平稳，家属商量后决定至南通市肿瘤医院进一步治疗。于2016年5月15日出院。 2016年5月16日，陆二琪因“发现肝脏占位4天”入住南通市肿瘤医院，诊断：胆囊癌伴肝转移，2型糖尿病。于2016年5月24日在全麻下行胆囊切除活检+肝肿瘤切除活检+肝脓肿引流术，术后病理显示，胆囊腺癌Ⅱ-Ⅲ级，侵及全层；切缘未见癌累及，肝见腺癌浸润或转移。2016年6月7日，陆二琪出院。 此后，陆二琪多次至南通市肿瘤医院化疗及至如皋市人民医院治疗。2017年8月21日，陆二琪因“胆囊癌肝转移术后15月余，皮肤黄染近一月”至南通市肿瘤医院住院治疗，于2017年8月25日行“胆道支架+放射性粒子条置入”。于2017年9月4日出院。 2018年2月24日，陆二琪曾诉至本院，要求被告如皋博爱医院赔偿其损失，本院予以立案，案号为（2018）苏0682民初2365号。2018年4月12日，陆二琪去世。在该案审理过程中，原告申请鉴定，鉴定事项如下：1、如皋博爱医院对陆二琪的医疗行为是否存在医疗过错；2、如有过错，其医疗过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系，以及原因力的大小。本院依法委托泰州市医学会进行鉴定。2018年7月4日，泰州市医学会作出泰州医损鉴【2018】18号医疗损害鉴定书。该鉴定书载明：七、分析说明：…鉴定专家组认为如皋博爱医院存在以下医疗过错行为：（1）B超、增强CT、CA19-9及会诊记录中均提示需行穿刺以明确诊断，但经治医生仅予以抗感染等对症处理，未行相关检查以进一步明确诊断，存在漏诊。（2）未行书面医患沟通提示肿瘤的可能性。…胆囊癌早期常无明显的症状和体征，在临床上不易引起注意，胆囊癌病人大多因上腹疼痛、右上腹肿块和黄疸而入院治疗，当“三联征”出现时临床诊断胆囊癌已无困难，但此时病人已多属晚期，预后极差。该患者就诊如皋博爱医院时，表现为畏寒、寒颤、发热，无腹痛、黄疸、腹部包块，以感染症状为主要表现，故如皋博爱医院予抗感染治疗未违反诊疗常规。胆囊癌患者由于相关疾病症状的掩盖，就诊时多属晚期，手术切除率低，术后生存期短，中位生存期为3个月，5年生存期＜5%。该患者死亡系其自身疾病发生、发展及转归所致，如皋博爱医院的医疗过错行为一定程度上延误了患者胆囊癌的及时诊断和治疗（2016年4月7日-2016年5月12日），但对患者预后起不了决定作用。八、专家意见：1、患者陆二琪死亡系其自身疾病发生、发展及转归所致。2、如皋博爱医院在患者陆二琪的诊疗过程中存在医疗过错行为，与患者胆囊癌未能及时诊断和治疗之间存在一定的因果关系，原因力的大小为主要因素。原告缴纳鉴定费10000元。2018年8月30日，该案撤诉。2018年11月5日，两原告诉至本院，要求判如所请。 另查，陆二琪的法定继承人为妻子顾秀兰、女儿陆水琴。 审理中，原告主张：1、医疗费。在博爱医院医疗费13855.11元，自费3630.73元；如皋市人民医院医疗费58381.96元，自费15248.74元；中医院医疗费191.1元，系自费；肿瘤医院自费金额61118.88元。2、误工费。误工期限8个月，系陆二琪在住院期间由两原告护理，原告陆水琴的老板出具的工资证明为4500元/月。3、住院伙食补助费。包括在所有医院住院的253天，标准为28元/天。4、陪护费。标准为99元/天，两原告在陆二琪住院陪护期间，租赁房屋居住支出的费用。5、交通费。由原来的3269.5元增加973.5元，因为诉讼耽误时间，包括做试管婴儿，原告陆水琴丈夫葛翔需要从新加坡回来增加了交通费用。6、精神损害赔偿费80000元。7、律师费5000元。以上合计费用236589.95元，因为被告承担主要责任，故要求赔偿189027元。被告认为：所有的费用除了在博爱医院发生的费用外，其余的费用与本案没有关联性。 以上事实，有当事人陈述及相关证据在卷佐证。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原、被告医患纠纷发生后，经原告方申请，本院委托泰州市医学会进行鉴定，并作出泰州医损鉴【2018】18号医疗损害鉴定书，该鉴定机构具备法定的鉴定资质，分析说明中对医方的诊疗行为存在过错作了详细阐述，鉴定结论与本案案情基本相符。因此，泰州市医学会作出的泰州医损鉴【2018】18号医疗损害鉴定书，具有证明力，本院予以采信。根据该鉴定意见，其一、陆二琪就诊如皋博爱医院时，表现为畏寒、寒颤、发热，无腹痛、黄疸、腹部包块，以感染症状为主要表现，其就诊科室为呼吸内科，如皋博爱医院予抗感染治疗未违反诊疗常规。其二、鉴定意见中明确：“胆囊癌早期常无明显的症状和体征，在临床上不易引起注意，胆囊癌病人大多因上腹疼痛、右上腹肿块和黄疸而入院治疗，当“三联征”出现时临床诊断胆囊癌已无困难，但此时病人已多属晚期，预后极差。”，根据该分析，结合陆二琪就诊时状况，未能及时诊断出陆二琪胆囊癌与患者自身的特征及体征、医生的业务水平等因素存在因果关系。其三、被告如皋博爱医院存在的医疗过错主要表现在：B超、增强CT、CA19-9及会诊记录中均提示需行穿刺以明确诊断，但经治医生仅予以抗感染等对症处理，未行相关检查以进一步明确诊断，存在漏诊；未行书面医患沟通提示肿瘤的可能性。以上医疗过错行为导致的后果为：一定程度上延误了陆二琪胆囊癌的及时诊断和治疗（2016年4月7日-2016年5月12日），但对患者预后起不了决定作用。鉴定书对于延误陆二琪胆囊癌的及时诊断和治疗的期间予以界定，从入院时间即开始计算，一定程度上对医疗机构过于严苛，但考虑到无法细化区分，本院不作调整。其四、鉴定意见亦已明确患者陆二琪死亡系其自身疾病发生、发展及转归所致，该意见结合分析过程中的表述，被告如皋博爱医院的医疗过错行为与陆二琪的死亡结果之间不存在因果关系。陆二琪在2016年5月12日入住如皋市人民医院后，发现患有胆囊癌等疾病，此后在如皋市人民医院、南通市肿瘤医院等医疗机构进行治疗，上述治疗为正常治疗陆二琪所患胆囊癌等病情所需，现有证据亦不能证明被告如皋博爱医院的医疗过错行为扩大、增加了陆二琪在如皋市人民医院、南通市肿瘤医院等机构治疗病情所需的费用，即陆二琪在如皋市人民医院、南通肿瘤医院的治疗与被告如皋博爱医院的医疗过错行为无直接因果关系。综上，应当认定被告如皋博爱医院对于陆二琪在2016年4月7日-2016年5月12日期间所产生的相关损失按照主要责任承担赔偿责任。对于被告如皋博爱医院需承担的赔偿比例，根据被告如皋博爱医院的过错程度，本院酌情认定为80%。对于原告主张的2016年5月12日后的相关损失，本院不予支持。 对于原告的损失，本院审核如下： 1、医疗费。原告主张在如皋博爱医院、如皋市人民医院、南通肿瘤医院等医院治疗的自费部分为80189.45元，要求计入损失。本院认为，现有证据不能证明陆二琪在如皋市人民医院、南通肿瘤医院等医院治疗系因如皋博爱医院的医疗过错行为所导致，相关医疗费用不予支持。陆二琪在如皋博爱医院治疗期间医疗费自费部分为3385.76元，该费用纳入原告损失范畴。 2、住院伙食补助费。原告主张7084元（253天*28元/天），经审查，陆二琪自2016年4月7日起至2016年4月24日止，在被告如皋博爱医院住院治疗，该期间住院天数为17天；陆二琪于2016年5月12日至如皋博爱医院急诊治疗，并产生相应费用，同日即转至如皋市人民医院住院治疗，该期间计算住院伙食补助费1天。原告主张按28元/天的标准计算，无法律依据，本院按相关规定标准18元/天予以计算。住院伙食补助费为324元（18元/天*18天）。 3、误工费及陪护费。原告主张误工费36000元（4500元/月*8月），陪护费25047元（253天*99元/天）。本院认为，原告主张的误工费及陪护费实质上均为护理人员的误工损失，上述两项应当纳入护理费的范畴。原告主张两原告对陆二琪进行护理有一定合理性，对于护理费标准，原告陆水琴主张其工资标准为4500元/月，提交了相关证据，本院照准。对于另一人护理标准，本院参照当地护工标准100元/天予以计算。护理期限酌情支持35天，则护理费应计算为8750元【（150+100）元/天*35天】。 4、交通费。原告主张4243元，提供了交通费票据，考虑原告为治疗、鉴定、处理医疗损害等事宜，需花费一定交通费，本院酌情支持3000元。 5、原告主张精神损害抚慰金80000元，该主张无法律依据，本院难以支持。 6、律师费。原告主张5000元，因该主张非法定赔偿项目，故本院不予支持。 7、诉讼费。关于（2018）苏0682民初2365号案件的案件受理费200元，因本院在裁定该案撤诉时已对案件受理费的承担作出处理，故本案中不再处理。关于本案受理费，在诉讼费承担中予以确定。 8、鉴定费。原告主张10000元，被告对此无异，本院予以认定。 以上1-8项合计25459.76元，由被告如皋博爱医院承担80%为20367.81元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决如下： 一、被告如皋博爱医院有限公司赔偿原告陆水琴、顾秀兰各项损失合计20367.81元，于本判决生效后5日内履行完毕。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二、驳回原告陆水琴、顾秀兰的其他诉讼请求。 案件受理费1160元，由原告陆水琴、顾秀兰承担232元，被告如皋博爱医院有限公司承担928元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费1160元（该院开户名：江苏省南通市中级人民法院，账号：46×××65，开户行：中国银行南通市濠南路支行）。 审判长  顾雪红 审判员  许夕坤 审判员  宗卫明 二〇一九年一月二十八日 书记员  王树春