浙江省义乌市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0782民初21297号 原告：沈建设，男，1969年2月16日出生，汉族，户籍地江西省抚州市崇仁县，现住浙江省义乌市。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司义乌中心支公司，住所地浙江省义乌市江东街道江东中路**。 负责人：陈晓明，总经理。 委托诉讼代理人：吕晶，公司员工。 原告沈建设诉被告中国人寿财产保险股份有限公司义乌中心支公司（以下简称“人寿财险义乌公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年11月22日受理后，依法由审判员黄晓青适用简易程序独任审判，于2018年12月13日公开开庭进行了审理。原告沈建设与被告人寿财险义乌公司的委托诉讼代理人吕晶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：原告系义乌市兆辉金属材料商行员工，该商行为原告等10人在被告处投保了团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险，保险期间为2018年3月29日0时起至2019年3月28日24时止。2018年5月17日13时左右，原告在公司进行机器操作时不慎摔落，导致左足跟部粉碎性骨折，后在义乌市中心医院住院治疗18天。经金华天鉴司法鉴定所鉴定，原告构成人身保险标准十级伤残。原告遂向被告申请理赔，但被告拒赔。故请求判令：被告赔偿原告保险金人民币31208.58元（其中医疗费9112.16元、门诊费2043元、误工费18天计2073.42元、护理费18天计2700元、营养费18天计1080元、伤残赔偿金10000元、精神损害抚慰金3000元、鉴定费1200元）。 被告辩称：原告诉请的投保情况属实，但本案属于保险合同特别约定中的免责情形，我公司不承担赔偿责任。此外，原告诉请的医疗费和门诊费用，原告已向我公司申请理赔，我公司已通过通融赔付予以理赔，故该费用不应再次主张。关于精神抚慰金、误工费、护理费、营养费等，根据保险条款约定，不在保险责任范围内，我公司不承担赔偿责任。关于伤残赔偿金，我公司认为原告伤情不足以构成十级伤残，不予认可。 为证明其主张，原告向本院提交如下证据： 1、意外伤害保险单照片打印件一份，证明原告是被告承保险种的被保险人。 2、医疗费用发票复印件一份，证明原告所花具体医疗费数额。 3、医疗费用清单一份，证明具体用药明细。 4、鉴定书及鉴定费发票各一份，证明原告的伤残等级、三期以及鉴定费支出。 5、义乌市中心医院住院病案一份，证明原告的治疗情况。 6、银行交易明细打印件一份，证明原告收到被告医疗费用理赔款10976元。 被告质证认为：对证据1、6无异议；对证据2、3、5的真实性无异议，但认为与本案没有关联性，医疗费不在意外伤害保险责任范围内，且医疗费我公司已经通融赔付给原告。对证据4的真实性无异议，但因鉴定未通知我公司，故对鉴定结果有异议。 为证明其辩解，被告向本院提交如下证据： 1、团体人身意外伤害保险条款一份，证明本案保险赔偿范围为伤残保险责任，故本案仅针对伤残部分进行赔偿。 2、保险单一份、事故现场照片打印件两份及意外伤害保险职业分类表一份，证明原告不属于三类职业，按照保险单的特别约定不予理赔。 原告质证认为：本案保险由其老板和老板娘投保，其对保险内容无异议。其为钢铁加工厂技术人员，指挥指导工人操作机器，机器是用来做钢铁、铁、铝板、不锈钢等凹造型的，机器有三台，其中一台是切割的机器，切割的材料也是钢铁、金属材料。 本院认证如下：因原、被告均对对方所举证据的真实性无异议，本院对双方所举证据的真实性均予确认。 经审理查明：义乌市兆辉金属材料商行作为投保人为包括原告在内的10人投保了团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险，保险期间为2018年3月29日0时起至2019年3月28日24时止，并在保险单中特别约定：“1、本保单被保险人为商行普通工人，属于三类职业，不涉及2米及2米以上高空作业，且保险人严格按投保人提供的人员职业类别办理保险，对超出投保时约定或隐瞒被保险人真实职业类别的情形时，保险人将根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定对发生保险事故不承担赔偿或给付保险金责任。2、本保单团体人身意外伤害保险金额10万/人，附加意外伤害医疗费用保险金额2万元/人。3、对被保险人在事故中所支出的必要的、合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例进行赔偿。”2018年5月17日13时左右，原告在义乌市兆辉金属材料商行操作机器时不慎摔落，导致左足跟部粉碎性骨折，并于2018年5月18日至2018年6月5日在义乌市中心医院住院治疗，共计花费住院医疗费20088.16元。2018年8月27日，原告委托金华天鉴司法鉴定所对其伤残等级予以鉴定，该所于2018年9月25日出具鉴定意见，认为原告因故致左跟骨粉碎性骨折，遗留左足足弓结构破坏1/3，构成人身保险标准十级伤残。原告为此支付鉴定费1200元。 另查明，被告已于2018年9月17日支付原告医疗费用保险金10976元。 本院认为，义乌市后义乌市兆辉金属材料商行与被告人寿财险义乌公司签订的保险合同合法有效。被保险人沈建设在保险期间内发生事故致使身体受伤，花去医疗费20088.16元，并构成人身保险标准十级伤残，被告应在团体人身意外伤害保险限额内赔偿原告100000元*10%=10000元保险金，在附加意外伤害医疗费用保险限额内赔偿原告（20088.16元-100元）*80%=15990.53元。因被告已支付原告附加意外伤害医疗费用保险金10976元，予以扣除后，被告尚需支付原告该险种保险金5014.53元。原告为鉴定伤残等级支出的鉴定费1200元，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条关于“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”规定，应由被告承担。综上，被告总计尚需支付原告16214.53元。原告诉请的门诊费用2043元，因其未提供相关证据，本院不予支持。原告诉请的误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等，根据被告提供的团体人身意外伤害保险条款第五条规定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。（一）身故保险责任……（二）伤残保险责任：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号，以下简称“《伤残评定标准》”）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。”上述损失不属于该险种的保险责任范围，故本院不予支持。被告辩称，根据意外伤害保险职业分类表，原告的职业属于“8制造业”中的“802铁工厂、机械厂”中的“080202技术人员”，为二类职业，故原告不属于保单特别约定的三类职业，被告可依该特别约定不承担赔偿责任。根据被告提供的证据事故现场照片打印件两份，可以看出原告所属商行系“主营槽钢、工字钢、方管、铁板、不锈钢、H型钢、止水带、大型激光切割等的钢铁有限公司”，再结合保单特别约定第1条关于“本保单被保险人为商行普通工人，属于三类职业”的约定，可以确认原告职业应从属于“801钢铁厂”项下；而根据职业分类表，该项下的“生产行政管理人员”和“技术人员”均属于二类职业，“炼钢工人”和“其他工人”均属于三类职业，可见，被告承保的被保险人即商行的普通工人的职业性质，对照职业分类表来看，均应属于三类职业中的“其他工人”。而原告的工作性质，根据其在庭审中的陈述，其系钢铁公司的技术人员，主要工作为指挥指导工人操作机器等，可见，在职业分类表未对“其他工人”的工作性质作出明确界定情况下，不能排除原告也属于“其他工人”的可能。再退一步看，即使根据原告自我陈述的其系钢铁公司的技术人员，而将其职业归类为钢铁厂的二类技术人员，相比保险合同承保的三类人员的职业类别，被告对原告的承保风险明显降低，而根据特别约定第1条关于“对超出投保时约定或隐瞒被保险人真实职业类别的情形，保险人将根据《保险法》第十六条之规定对发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金责任”约定，原告的情形显然没有超出投保约定，反而降低了被告的承保风险；况且，被告也未能举证证明投保人在投保时故意隐瞒了被保险人的真实职业类别。综上，被告依据该特别约定要求不承担赔偿责任的抗辩意见，本院不予支持。被告还辩称原告不构成伤残等级，本院认为，原告构成十级伤残系专业鉴定机构作出的鉴定结论，在被告既未能提供证据推翻该鉴定结论，又不申请重新鉴定的情况下，本院对被告的该项抗辩意见难以采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司义乌中心支公司于本判决生效后十日内支付原告沈建设保险赔偿款人民币16214.53元。 二、驳回原告沈建设的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费290元（已减半），由原、被告各负担145元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审 判 员 黄晓青 二〇一九年一月三十日 法官助理黄欢 代书记员 蒋向星