广西壮族自治区柳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂02民终2160号 上诉人（原审原告）：日放妈，女，1943年5月8日出生，壮族，住广西壮族自治区柳州市柳江区。 上诉人（原审原告）：罗月芳，女，1966年8月26日出生，汉族，住河北省保定市曲阳县。 上诉人（原审原告）：谭荣金，男，1969年6月2日出生，壮族，住广西壮族自治区柳州市柳江区。 上诉人（原审原告）：罗荣居，男，1972年10月2日出生，壮族，住广西壮族自治区柳州市柳江区。 上诉人（原审原告）：罗日叶，女，1973年6月4日出生，汉族，住广东省廉江市。 上诉人（原审原告）：罗荣宁，男，1975年5月20日出生，壮族，住广西壮族自治区柳州市柳江区。 上诉人（原审原告）：谭荣甲，男，1977年7月22日出生，壮族，住广西壮族自治区柳州市柳江区。 上诉人（原审原告）：谭罗富，男，1982年5月23日出生，壮族，住广西壮族自治区柳州市柳江区。 上诉人（原审原告）：谭罗义，男，1983年7月5日出生，壮族，住广西壮族自治区柳州市柳江区。 上诉人（原审原告）：罗日愿，女，1985年6月6日出生，壮族，住广西壮族自治区柳州市柳江区。 上诉人（原审原告）：罗日妹，女，1978年7月22日出生，壮族，住广西壮族自治区柳州市柳江区。 以上十一位上诉人的共同委托诉讼代理人：覃克转，男，1957年6月15日出生，壮族，住广西壮族自治区柳州市柳江区。由柳州市柳江区穿山镇穿山村民委员会推荐。 被上诉人（原审被告）：广西壮族自治区龙潭医院，住所地广西壮族自治区柳州市羊角山路**。统一社会信用代码：12450000498597544U。 法定代表人：唐海宁，院长。 委托诉讼代理人：廖林楚，男，该院副主任。 委托诉讼代理人：段礼平，广西银正律师事务所律师。 上诉人日放妈、罗月芳、谭荣金、罗荣居、罗日叶、罗荣宁、谭荣甲、谭罗富、谭罗义、罗日愿、罗日妹（以下简称日放妈等人）因与被上诉人广西壮族自治区龙潭医院（以下简称龙潭医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区柳州市鱼峰区人民法院（2017）桂0203民初465号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 日放妈等人上诉请求：撤销一审判决，支持其一审诉讼请求。事实与理由：罗高社于2016年1O月17日到龙潭医院诊治，2O16年10月17日进行了结肠癌根治术手术。术后，根据龙潭医院的护理记录，该次根治肠癌手术成功，2016年10月25日手术后至10月30日主治医师陈修邕在日放妈等人多次要求下仅至病房查看一次。龙潭医院的护理记录情况显示，罗高社腹部切口在2O16年10月28日1时起，已经感染有少许渗液流出，龙潭医院医师对罗高社两夜一天长达3O个小时的停药治疗而导致病情恶化医治无效死亡。根据医院的规章，长期医嘱的下达，必须有临时医嘱的执行记录,但在临时医嘱的记录中的3O个小时内并没有用药执行记录。可是，一审法院只以长期医嘱作出判决，没有对临时医嘱长达3O个小时停药治疗主张，不予采纳作出解释理由，一审法院已违反《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十九条。一审法院偏向龙潭医院，在没有任何证据的情况下“认定2016年10月27日患者不遵从医嘱，自行拔除胃管进食”错误。 龙潭医院辩称，一审审理该案事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，判决得当，请求二审法院驳回日放妈等人的上诉请求，维持原判。 日放妈等人向一审法院起诉请求：1.龙潭医院赔偿日放妈等人医疗费22416元、丧葬费27492元（4582元∕月×6个月）、精神损害抚慰金50000元、护理费1768.9元（93.1元∕天×19天）、住院伙食补助费1900元（100元∕天×19天）、死亡赔偿金47335元（9467元∕年×5年）、亲属办理丧葬事宜合理费用1396.5元（3人×5天∕人×93.1元∕天），以上共计152308.4元；2.龙潭医院承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：罗高社（于2016年11月5日死亡）与日放妈系夫妻关系，其与谭罗义、谭罗富、谭荣甲、罗荣宁、罗荣居、谭荣金系父子关系，与罗日愿、罗日叶、罗月芳、罗日妹系父女关系。2016年10月17日，罗高社因腹部疼痛急诊入龙潭医院外四科处治疗，诊断为：1.腹部肿物性质待查（消化系统肿瘤？）；2.重度贫血；3.低蛋白血症；4.两上肺陈旧性××；5.慢性支气管炎并感染、肺气肿；补充诊断：横结肠中分化腺癌并腹壁、十二指肠、膀胱浸润转移。具体治疗过程大致如下： 2016年10月23日，龙潭医院向罗高社及其家属建议手术并由谭罗义作为授权家属在《广西壮族自治区龙潭医院手术知情同意书》签字确认对患者罗高社进行的手术方式、术后风险及其他治疗方法等。 2016年10月25日，龙潭医院为罗高社行全麻性结肠癌根治术+十二指肠修补术+膀胱修补手术。据患者罗高社的病程记录记载：术后（2016年10月26日）罗高社病情稳定，各项生命体征平稳，并于该日转科。 2016年10月27日，罗高社生命体征平稳，双肺呼吸音粗，医师查房时指出，术后罗高社原有极度贫血，术前经过输血纠正贫血，但因其体质较差，加以手术，患者又不遵从医嘱，自行拔除胃管进食，目前感染严重，主要以肺部感染为主，同时不排除腹腔感染、切口感染的可能，拟加强抗生素治疗，局部换药，行痰培养，输人血白蛋白，切口渗出液，不排除腹水渗出可能等等，进一步向罗高社及家属说明胃肠减压及禁食的重要性，患者罗高社较为固执，不同意再次胃肠减压，要求进食，龙潭医院医师再次说明不遵从医嘱出现后果患者自负等等。 2016年10月28日，医师查房记录，患者罗高社目前肺部感染有加重迹象，手术切口大量黄色较清的渗液，考虑为腹水，但是腹腔引流管通畅，未能引流出腹水，考虑为肠道大量严重水肿后堵塞引流管口导致引流量减少，加强抗炎治疗、支持对症治疗，调整引流管，病情较重，必要时转ICU进一步治疗，另据《长期医嘱记录单》显示，该日8时34分下达医嘱“0.9%氯化钠注射液（可立袋）100ml，100ml静脉输液bid40，注射用青霉素钠320万u”，于2016年10月30日14时03分停止医嘱、该日12时09分下达医嘱“0.9%氯化钠注射液4ml，雾化吸入bid，盐酸氨溴索注射液2毫升”，并于2016年10月30日20时24分停止医嘱。 2016年10月29日，医师查房记录，术后出现严重的肺部感染及大量腹水，病情较前加重，加强抗炎、支持、对症治疗，必要时转ICU进一步治疗；2016年10月30日，医师联合查房时指出，患者罗高社术后出现肺部感染严重，低蛋白血症等为常见的手术并发症，目前病情较重，因为病房条件有限，建议转ICU进一步治疗等，目前诊断：1.横结肠癌并腹壁、十二指肠、膀胱浸润转移；2.重度贫血；3.低蛋白血症；4.两上肺陈旧性××；5.慢性支气管炎并感染、肺气肿；6.肺部感染。 2016年10月31日7时18分，医师查房记录，患者精神差、气促、痰多，诉右侧腹部手术切口疼痛，右侧腹部引流管固定、引流出黄色液体，有便意，无肛门排大便排气，无恶心、呕吐，目前主要为术后合并肺感染，因痰多、咳痰无力，无法行无创通气治疗，应跟家属沟通行纤支镜分泌物引流并留取病原学检查事宜，有手术中后需气管插管，机械通气的风险，指示并积极抗感染密切监测生命征，并注意观察腹部引流管引流液的情况，吸氧、护胃、营养支持治疗、免疫治疗等等。 2016年10月31日21时34分，医师查房记录，患者痰液较多，白色粘液痰，血白细胞仍明显升高，抗感染效果欠佳，加强抗感染治疗，其余继续吸氧、护胃、营养支持治疗，补充白蛋白，青霉素缺药，未用药，予停用等等。 2016年11月1日，医师查房显示，患者精神差、气促、痰多，诉右侧腹部手术切口疼痛，右侧腹部引流管固定，引流出黄色液体，有便意等等，建议继续抗感染，密切监测生命征，并注意观察腹部引流管引流液情况，今天引流液呈墨绿色，给予奥曲肽促进腹部伤口愈合等等。2016年11月1日，病理回报提示，（横结肠中段肿物）中分化腺癌。 2016年11月2日，病程记录显示：病情重，继续呼吸机辅助呼吸通气，继续积极抗感染，密切监测生命征，并注意观察腹部引流管引流液情况，继续给予奥曲肽护胃等治疗，继续营养支持治疗、免疫治疗，退热对症治疗等等，医师查房记录，患者痰多，今予行纤支镜检冲吸肺内痰液，并留取相关标本行病原学检查，给予继续抗感染、护胃对症治疗。 2016年11月3日医师查房记录，患者支气管粘膜炎症改变，肺部感染。 2016年11月4日，医师查房记录，继续给予奥曲肽、奥美拉唑持续泵入对症止血治疗，患者白细胞仍高，胸片提示病灶所吸收，继续目前抗感染等对症治疗，注意观察手术切口及引流管引流液情况，因患者腹部引流较多，仍需多次换药。 2016年11月5日，查房记录，患者病情好转，建议其家属输血浆及静注人免疫球蛋白、人血白蛋白，继续给予奥曲肽、奥美拉唑持续泵入对症止血治疗，继续目前抗感染等对症治疗，注意观察手术切口及引流管引液较多，仍需多次换药，患者家属要求出院，告知出院可能会出现生命危险，家属表示理解但仍坚持出院，劝说无效，请示科室主任、副主任医师后予签字出院等等。罗荣宁在2016年11月5日《自动出院告知书》中签名，该告知书中载明：“医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或转院的相关问题……” 治疗期间，患者罗高社共计住院治疗19天（2016年10月17日至2016年11月5日），花费门诊费597.2元，住院费用57503.98元（符合补偿费用42879.5元，本次大病保障补偿金额3581.93元）。出院后患者罗高社于2016年11月5日死于家中，其户口于2017年3月28日被注销。 一审诉讼过程中，日放妈等人向该院申请对死者罗高社的病情恶化医治无效死亡与龙潭医院的停药治疗是否存在因果关系进行鉴定。该院依法先后三次提请柳州市中级人民法院委托鉴定，柳州市中级人民法院鉴定中心先后三次退回并出具（2017）柳市中法鉴外委字第1424号《不予受理通知书》一份，主要载明：因罗高社死亡后未行尸检，且柳州市鱼峰区人民法院于2017年9月4日给双方当事人制作的谈话笔录显示医患双方对罗高社死因并未达成一致意见，因此在患者死因未能明确的情况下，医院的诊疗行为与患者死亡之间的因果关系无法判断，柳州市中级人民法院司法鉴定中心不予受理。 一审法院认为，双方当事人均认可罗高社到龙潭医院处就诊的事实，该院对此予以确认。综合双方当事人的分歧意见，本案的争议焦点是：龙潭医院是否应承担日放妈等人主张的赔偿责任？ 针对争议焦点，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案日放妈等人认为，龙潭医院对患者罗高社行全麻性结肠癌根治术+十二指肠修补术+膀胱修补手术后第三天（2016年10月28日）开始停药治疗长达30小时的行为造成了罗高社病情恶化后最终导致无效死亡，并依法向该院申请对龙潭医院前述停药行为与罗高社病情恶化后最终无效死亡是否存在因果关系进行司法鉴定，但因罗高社死亡后未行尸检，且双方当事人对罗高社的死亡原因未能达成一致意见，柳州市中级人民法院司法鉴定中心对本案日放妈等人提出的鉴定申请未予受理，且结合该院前述审理查明的事实，据《长期医嘱记录单》显示，龙潭医院分别于2016年10月28日8时34分、12时09分下达了用药、治疗的相应医嘱，分别至2016年10月30日14时03分、20时24分停止医嘱，因此日放妈等人提交的证据尚不足以证明存在龙潭医院自2016年10月28日开始对罗高社长达30小时停止治疗的事实。又因罗高社系从龙潭医院处出院后死亡，《自动出院告知书》证实龙潭医院已将罗高社继续留院接受治疗的重要性、必要性及出院、转院相关风险告知罗高社家属，龙潭医院已尽到医疗机构的说明义务。故此，日放妈等人所举证未能证实龙潭医院对罗高社的诊疗行为存在过错，亦未能证实龙潭医院的诊疗行为与罗高社的死亡存在因果关系，龙潭医院不需承担赔偿责任，该院对日放妈等人的各项诉讼请求均不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，并参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定，一审法院判决：驳回日放妈等人的诉讼请求。案件受理费2332元（日放妈等人已预交），由日放妈等人负担。 本院二审期间，龙潭医院向本院提交罗高社2016年10月28日至30日的病人费用清单，拟证明龙潭医院在该段期间给罗高社用药治疗。日放妈等人称该证据已过举证期，且病人费用清单上显示的入院日期与实际的不符。本院认可该证据的真实性，因该证据上的用药名称及规格与长期医嘱及短期医嘱上的一致，且该证据上出入院的时间是从龙潭医院内部各科室的出入时间，故与罗高社在龙潭医院的出入院时间并不矛盾，根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零二条的规定，本院对该证据予以采信。日放妈等人二审期间未提交新证据。 日放妈等人对一审法院认定以下事实有异议：2016年10月27日“患者不遵从医嘱，自行拔除胃管进食……”“患者罗高社较为固执，不同意再次胃肠减压，要求进食，被告医师再次说明不遵从医嘱出现后果患者自负等等”有异议。日放妈等人认为罗高社没有拔胃管，医生也没有交代不遵从医嘱后果自负。龙潭医院对一审法院认定的事实并未提出异议。 对当事人二审争议的事实，本院认定如下：根据日放妈等人一审提交的护理记录单记载：2016年10月26日11时30分“已向患者家属交代胃管、腹部引流管、尿管的注意事项及重要性，并向患者家属进行术后健康知识宣教，患者及家属表示理解”；同日17时30分“患者自行拔出胃管，立即报告医生，遵医嘱予病情观察，加强巡房如有异常及时报告医生处理，已向患者及家属进行拔管后的注意事项及健康宣教”；同日18时“患者自行拔胃管后，时有感腹胀。报告医生予以观察。”同时临时医嘱中的10月25日的13时02分有记录“插胃管”，10月31日9时41分有记录“插胃管”；长期医嘱中10月25日17时11分记录“留置胃管”，10月26日记录“胃肠减压”，结合病程记录中2016年10月27日17时46分的孟建强副主任医师查房记录可知，罗高社曾有自行拔胃管的行为，且医方对罗高社的该行为进行了健康宣教，故一审法院根据病程记录认定该事实并无不当，本院予以确认，日放妈等人所提异议不成立。 本院二审期间至柳州市卫生和计划生育委员会了解有关长期医嘱与临时医嘱的相关规定，柳州市卫生和计划生育委员会答复除《处方管理办法》有原则性规定、《病例书写规范》第二十八条有详细规定外，在现行的法律、法规及部门规章中未有其他关于长期医嘱及临时医嘱的执行记录的强制性规定。经本院组织质证，龙潭医院、日放妈等人对上述答复予以认可。 一审法院对事实认定属实，本院依法予以确认。 本院认为，综合诉辩各方的意见，本案的争议焦点为：龙潭医院是否应对罗高社的死亡负赔偿责任。日放妈等人主张龙潭医院长达3O个小时没有给患者罗高社用药治疗而导致病情恶化医治无效死亡。日放妈等人的主要依据是2016年10月28日16时38分至10月30日10时38分期间，龙潭医院虽然下达了长期医嘱，但是并没有执行，因为临时医嘱中并没有相关长期医嘱的执行记录。对此，龙潭医院认为其长期医嘱单上记录的用药过程已能证明其没有停止30个小时为罗高社用药。根据《病例书写规范》第二十八条第一款、第二款规定：“医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单与临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、性别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签字、执行时间、执行护士签字等。”本案龙潭医院的长期医嘱记录单及短期医嘱记录单均符合《病例书写规范》第二十八条的规定。长期医嘱是指医生开具的可连续执行的医嘱，医生注明停止后即失效，临时医嘱是医生开具的一次完成的医嘱。长期医嘱与临时医嘱在同一天内可能同时存在，但短期医嘱并不是长期医嘱的执行体现。日放妈等人主张长期医嘱的执行必须要有短期医嘱的执行记录，或其他书面的执行记录，缺乏依据，本院不予采信。因罗高社的长期医嘱记录单在2016年10月28日16时38分至10月30日10时38分期间分别有“10%葡萄糖注射液（可立袋）500ml、50%葡萄糖注射液60ml、三磷酸腺苷二钠注射液2ml。”等用药记录，且也收取了罗高社的相应用药费用，故日放妈主张该段时间内龙潭医院长达30小时未给罗高社用药的上诉主张没有依据，本院不予采信。日放妈等人不能提供证据证明龙潭医院在罗高社的诊疗行为中存在过错，故一审法院认定龙潭医院无需对罗高社的死亡负赔偿责任并无不当，本院予以确认。 综上所述，日放妈等人的上诉请求不成立，本院依法予以驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2332元（谭荣金已预交），由日放妈、谭罗富、谭荣甲、罗荣宁、罗荣居、谭荣金、罗日妹负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 覃琪蓉 审 判 员 赵 旭 审 判 员 王 维 二〇一九年一月二十四日 法官助理陈小斌 代书记员 樊翔谋