浙江省嘉兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）浙04民终2845号上诉人（原审被告）：海盐县人民医院。住所地：浙江省海盐县武原街道盐湖西路901号。法定代表人：胡浩忠，系该单位院长。委托诉讼代理人：郭娟娟、方昱，浙江海威特律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陆文超，男，1994年2月21日出生，汉族，住浙江省海盐县。法定代理人：潘观法，男，1963年11月4日出生，汉族，住浙江省海盐县。委托诉讼代理人：马惠、钱伊婷，浙江泰嘉律师事务所律师。原审被告：拜耳医药保健有限公司。住所地：北京市北京经济技术开发区荣京东街7号。法定代表人：江维。上诉人海盐县人民医院（以下简称“人民医院”）与被上诉人陆文超、原审被告拜耳医药保健有限公司（以下简称“拜耳公司”）医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省海盐县人民法院（2017）浙0424民初3564号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月21日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。人民医院上诉请求：1、撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人本身在上诉人处治疗前即有严重癫痫病史20年，且经过鉴定持有智力残一级的残疾证。二、医疗事故技术鉴定认为被上诉人目前的病情主要是由其自身的疾病引起。被上诉人本身系难治性癫痫，肺部感染、高热本身可引起癫痫发作加重，上诉人使用莫西沙星只是诱因，上诉人承担轻微责任。三、依据侵权责任法的规定，认定医疗机构对患者的损害承担责任，患者需证明其确实在诊疗活动中遭受了损害、损害与诊疗机构的过错诊疗行为具有一定的因果关系。原审中上诉人曾同意由绍兴文理学院司法鉴定中心对被上诉人原有疾病所应评定的伤残等级及护理依赖等级进行评定，但因根据现有材料已难以进行鉴定，故未能对伤残等级进行评定，因此被上诉人的损害结果是否系上诉人的诊疗行为所致及二者间的因果关系均不能得到证明。原审法院认定上诉人的诊疗行为与被上诉人的损害结果之间存在因果关系并以此判决上诉人承担25%的赔偿责任错误。陆文超辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审维持原判。拜耳公司未作书面答辩。陆文超向一审法院起诉请求：1、人民医院、拜耳公司赔偿陆文超各项损失合计1030481.29元；2、本案诉讼费用由人民医院、拜耳公司承担。一审法院认定事实：2016年2月27日，陆文超因“咳嗽4天，发热1天”入住人民医院处治疗，入院诊断为“肺部感染和癫痫”。在人民医院的入院记录中有记载：患者有“癫痫”病史20年，长期服用“氯硝西泮片2片、苯妥英钠片1片”，但病情控制不佳，经常有“癫痫发作”，智力也有明显影响，日常生活无法自理。在治疗过程中，人民医院予以陆文超头孢曲松钠2.0ivgttqd联合莫西沙星片0.4qd抗感染、氨溴索化痰及多索茶碱解痉平喘，醒脑静20ml、苯巴比妥针0.1qd共4天。在人民医院住院期间，陆文超精神软，癫痫发作频繁，仍有阵发性咳嗽，有痰不能咳出，建议转上级医院进一步诊治，与陆文超家属沟通后予以转院。2016年3月3日，陆文超转入嘉兴市第一医院治疗，在入院门诊病历中记载“一周前出现发热，当地医院治疗后体温下降，但咳嗽剧烈，3天前出现抽搐，每日20余次，睡眠中多见，表现双眼上翻，四肢抽搐，持续50秒左右缓解，当地查脑电图：重度异常动态脑电图。在嘉兴市第一医院住院治疗5天后，陆文超家属要求出院，出院时情况为陆文超仍有阵发性抽搐，较前好转。嘉兴市第一医院建议回当地医院继续治疗，保持情绪稳定，避免使用喹诺酮类药物，应规律服药，不得擅自停药或减量，出院带药：左乙拉西坦0.5口服一日二次，苯妥英钠0.1口服一日三次，氯硝西泮1.75mg一日三次。2016年3月17日，陆文超前往嘉兴市第二医院住院治疗，共住院治疗26天。因陆文超在嘉兴第一医院出院后，仍有夜间频繁抽搐，均表现为双眼上翻，口角抽动，持续时间不长，几秒钟，肢体抽动不明显，嘉兴市第二医院门诊拟“癫痫”收治入院。在嘉兴市第二医院的出院记录中载明：患者病情尚稳定，发作次数较前有所减少，小发作为主，间断性大发作，无舌咬伤，醒后无头痛等不适，要求定期神经门诊内科复诊，并要求出院带药：左乙拉西坦[开浦兰片]（0.25*30片）口服一日二次，每次1g4合；奥卡西平片[曲莱片]（0.15*50片）口服一日二次，每次0.3g1合；托吡酯片[妥泰片]（25mg*60片）口服一日二次，每次100mg2瓶；苯巴比妥片[鲁米那片]（30mg*100片）口服每晚一次，每次90mg1瓶。2016年6月23日，嘉兴市第二医院出具诊断证明书一份，建议陆文超长期服药。2016年5月6日，陆文超与人民医院共同委托嘉兴市医疗事故技术鉴定办公室对此次病例进行鉴定。后嘉兴市医疗事故技术鉴定办公室出具《医疗事故技术鉴定书》一份，分析意见中第3、4项载明：医方诊断“肺部感染、癫痫”诊断正确，使用“头孢曲松联合莫西沙星”治疗合理。但患者原有癫痫病史20年，长期服用氯硝安定片、苯妥英钠片，控制不佳，使用莫西沙星有加重癫痫发作的可能性，使用前院方缺少替代方案及风险告知，存在不足。该患者系难治性癫痫，此次肺部感染、高热本身可引起癫痫发作加重，故目前病情系患者自身疾病引起为主，院方使用莫西沙星只是诱因。鉴定结论为：本案例属于医疗事故，构成二级丁等医疗事故，医方承担轻微责任。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。陆文超因病在人民医院处接受治疗，双方由此建立了医疗服务法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害结果之间是否存在因果关系为基本条件。本案中，人民医院在给陆文超使用“头孢曲松联合莫西沙星”治疗时，未考虑到患者原有癫痫病史20年，长期服用氯硝安定片、苯妥英钠片，控制不佳，使用莫西沙星有加重癫痫发作的可能性，使用前人民医院缺少替代方案及风险告知，存在不足。故，人民医院在医疗过程中存在过错，陆文超作为患者有权利向人民医院主张民事赔偿权利。经医疗事故技术鉴定，人民医院对陆文超的诊疗行为存在一定过失，人民医院的医疗过失行为责任程度为轻微责任，故人民医院应对陆文超的损失承担过错赔偿责任。医疗单位的轻微责任只是在治疗行为中的过错程度，并不代表民事赔偿责任份额。结合本案实际，基础疾病对损害后果的发生虽具有一定的影响，但这不是侵权责任法等法律规定的过错。有关人民医院责任的大小，一审法院根据鉴定机构的意见，同时考虑人民医院医疗过失行为与陆文超原有疾病状况之间的关系、结合医疗技术水平和医疗风险、患者个体差异等因素，确定由人民医院对陆文超的损失承担25%的赔偿责任。关于陆文超遭受的合理损失，经一审法院审核为：1、医疗费：陆文超主张自在人民医院治疗开始至2016年8月18日止的医疗费用共计32724.89元，一审法院予以支持；2、住院伙食补助费：陆文超住院天数共计36天，陆文超请求按照每天15元计算为540元，一审法院予以确认；3、护理费：陆文超在庭审中请求按照浙江省统计局公布的2017年浙江省私营单位就业人员年平均工资48289元即每天132元的标准计算住院36天，金额为4752元，一审法院予以确认；4、交通费：陆文超提供金额为670元的出租车发票一份，请求交通费600元，一审法院认为，该出租车发票上未载明地点，是否系为陆文超看病而支出无法确认，故对该发票不予确认；但根据陆文超的实际就医情况，确需支付交通费，陆文超请求600元金额合理，一审法院予以支持；5、营养费：陆文超按照每天60元计算金额过高，一审法院予以调整为按每天30元计算，住院天数为36天，一审法院确认营养费为1080元；6、残疾赔偿金：陆文超在庭审中请求按照2017年度农村居民年人均纯收入24956元的标准计算20年，一审法院予以确认，因本案病历构成二级丁等医疗事故，对应的伤残等级为五级，故陆文超按照伤残赔偿指数60%计算，应为299472元；7、精神损害抚慰金：陆文超主张30000元，一审法院予以确认；8、后续费用：后续医疗费问题，因嘉兴市第二医院诊断证明书上建议陆文超长期服药，结合陆文超在此次事故后现日常需要服用的药量与药品，对于陆文超请求的10年期限过长，一审法院酌定为5年，根据陆文超自2016年6月23日医院开具长期服药的医嘱后，陆文超后期复诊及买药的情况，现陆文超请求按照每月1963.22元的标准计算，一审法院认为金额合理，计算五年应为117793.20元（对于2016年8月18日之后产生的医疗费可在该金额内按实际结算）；对于后续护理费，因陆文超日常生活无法自理，确需护理，但陆文超请求的期限过长，一审法院考虑到陆文超的年龄及身体状况，酌定为5年，经计算应为241445元。以上费用共计728407.09元。按照人民医院承担25%的赔偿责任，人民医院应赔偿陆文超损失共计182101.77元。对陆文超超额部分诉讼请求，一审法院不予支持。对于陆文超诉请拜耳公司承担赔偿责任的问题，因拜耳公司系药品分装公司，陆文超未提供任何证据证明拜耳公司对陆文超的损失存在赔偿责任，故，一审法院对此不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、人民医院于判决生效之日起十日内赔偿陆文超因医疗事故造成的各项损失共计182101.77元；二、驳回陆文超的其他诉讼请求。如果人民医院未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4552元，由陆文超负担3748元，人民医院负担804元。二审中，各方当事人均未提供新的证据。经审理，本院对一审查明的事实予以确认。二审另查明，《盐酸莫西沙星片说明书》“注意事项”中载明，“使用喹诺酮类可诱发癫痫的发作，对于已知或怀疑有能导致癫痫发作或降低癫痫发作阈值的中枢神经系统的患者，在使用拜复乐时要慎重。”（注：盐酸莫西沙星片属喹诺酮类药物。“盐酸莫西沙星片”系通用名称，“拜复乐”系商品名称。）《医疗事故分级标准（试行）》“二、二级医疗事故”“（四）二级丁等医疗事故”中第2项为“难治性癫痫”。一审中，陆文超提供证据证明其在本次癫痫发病前，长期服用“氯硝西泮片”和“苯妥英钠片”，前者40片的价格约6元，后者200片的价格约12元。陆文超陈述的服用剂量为，氯硝西泮片每天服用3次，每次2片，共6片；苯妥英钠片每天服用3次，每次1片，共3片。本院认为，陆文超入人民医院就诊时，人民医院已了解到该名患者有癫痫病史20年，而从盐酸莫西沙星片说明书载明的注意事项来看，使用该类药物可诱发癫痫的发作。则作为医院在使用该药前应对患者及其家属尽到充分的告知义务或考虑更为安全的替代方案。现患者在服用莫西沙星片后，癫痫发作，不排除系莫西沙星片诱发所引起。医疗事故鉴定意见据此认定医院使用莫西沙星构成诱因，且医院存在“缺少替代方案及风险告知”方面的不足，依据充分。有关医疗事故等级暨伤残等级的评定问题，因患者入院时并未发作癫痫，故按患者癫痫发作后的现状来评定本次医疗事故等级是可行的。患者原有的癫痫只能作为特殊体质患者对待，在确定责任比例上加以考虑，而不应影响事故等级的评定。事实上，鉴定意见中已明确注意到陆文超“系难治性癫痫，此次肺部感染、高热本身可引起癫痫发作加重”，从而判定医院承担轻微责任，即陆文超本身的特殊体质在鉴定时已经被考虑。人民医院以此主张陆文超的癫痫发作与其无关且不应按“难治性癫痫”来评定医疗事故等级暨伤残等级，本院不予采纳。有关具体责任比例，鉴定意见更多是从医学角度对医方诊疗行为与患者伤亡后果间的因果关系进行鉴定，而人民法院民事判决在确定具体责任比例时，还须从法律角度，在参考鉴定意见的同时，结合医方的过错程度、侵权手段、侵权后果等因素综合进行考量。本案陆文超虽患有癫痫病史20年，但其日常服用的药物价格却非常低廉，而本次癫痫发作后，其每月用药价格高达1900余元，显然本次癫痫对患者所造成的损伤及损失是较为严重的，故一审确定由人民医院承担25%的责任，本院予以确认。综上所述，人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，判决应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3943元，由上诉人海盐县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 刘 坤审判员 徐连忠审判员 黄 阁二〇一九年一月二日书记员 苏 轶