湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂01民终10952号上诉人（原审原告）：张某，女，2013年8月28日出生，汉族，住武汉市东西湖区，上诉人（原审原告）：刘杏方（系张某之母），1985年5月5日出生，汉族，住武汉市东西湖区，上诉人（原审原告）：张磊（系张某之父），1982年12月24日出生，汉族，住武汉市东西湖区，上列三上诉人共同的委托诉讼代理人：游友安，湖北今天律师事务所律师。上诉人（原审被告）：武汉市东西湖区妇幼保健院，住所地武汉市东西湖区吴家山吴南路**，统一社会信用代码12420112441378746F。法定代表人：王万平，院长。委托诉讼代理人：徐德海，男，该院职工。委托诉讼代理人：许国庆，湖北广众律师事务所律师。上诉人（原审被告）：武汉康圣达医学检验所有限公司，住所地武汉市东湖开发区高新大道**光谷生物城生物创新园**。法定代表人：黄士昂，该公司首席执行官。委托诉讼代理人：桂世昌，湖北多能律师事务所律师。上诉人刘杏方、张磊、张某、武汉市东西湖区妇幼保健院（以下简称东西湖妇幼保健院）、武汉康圣达医学检验所有限公司（以下简称康圣达公司）因医疗损害责任纠纷一案，均不服武汉市东西湖区人民法院（2015）鄂东西湖民初字第00670号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。刘杏方、张磊、张某上诉请求：依法撤销一审判决，改判支持上诉人一审的全部诉讼请求，本案一、二审诉讼费用由二被上诉人负担。事实与理由：1、被上诉人承担责任的比例过低，法医学鉴定意见为医方承担次要责任，二被上诉人应当分别承担20%的责任，而不是一审认定的10.5%。2、精神损害抚慰金偏低。3、鉴定费应当由二被上诉人全部承担。东西湖妇幼保健院针对刘杏方、张磊、张某的上诉答辩称，我方认为对方的上诉请求及理由是不对的。整个医疗诊断过程中包括风险告知等，我方是无过错的。一审判决我方承担责任是错误的，基于我方无过错，所以对方所有的上诉都不成立。请求驳回上诉，改判支持我方的上诉请求。康圣达公司针对刘杏方、张磊、张某的上诉答辩称，请求驳回上诉，改判请求驳回刘杏方、张磊、张某一审的全部诉请。精神抚慰金评级是针对张某，具体答辩理由同上诉理由一致。东西湖妇幼保健院上诉请求：依法撤销一审判决第一项，改判驳回张某要求东西湖妇幼保健院赔偿损失的诉讼请求；本案一、二审诉讼费用及鉴定费均由被上诉人负担。事实与理由：1、东西湖妇幼保健院未侵害张某的生命健康权，新生儿张某先天愚型（唐氏儿）并非医方的医疗检查行为或筛查行为所致。2、对医院无过错行为的病案进行医疗损害司法鉴定无任何意义。张某的伤残结果与医院医疗行为无因果关系，也无需做医疗损害鉴定。湖北中真司法鉴定所法医司法鉴定意见书（鄂中司鉴2018临医鉴字21号）鉴定内容对本案无任何意义，内容也缺乏真实性、合法性。东西湖妇幼保健院在一审中已申明请求法院驳回该鉴定意见书，要求重新鉴定。东西湖妇幼保健院筛查前已履行了告知义务，未造成刘杏方知情权和选择权的损害；对于筛查结果是低风险者是否要继续再告知的问题，卫计部门已有明确规定，刘杏方不在再告知范围之内，且在筛查前已明确告知:低风险不能完全排除（占比40%）有先天愚型之可能；关于唐氏筛查方法上也没有过错。一审法院在判决第四项已驳回刘杏方、张磊的诉讼请求。3、综上，一审判决东西湖妇幼保健院赔偿张某经济损失68965元不公正。康圣达公司上诉请求：依法撤销一审判决第二项，改判驳回张某要求康圣达公司赔偿损失的诉讼请求；本案一、二审诉讼费用及鉴定费均由被上诉人负担。事实与理由：1、东西湖妇幼保健院、康圣达公司未侵害张某的生命健康权，即张某先天愚型（唐氏儿）并非医方的医疗检查行为或筛查行为所致。刘杏方、张磊基于优生优育权的民事权益、张某基于生命健康权分别与东西湖妇幼保健院、康圣达公司构成两个不同的侵权法律关系，本案一个诉涉及两个法律关系，导致司法鉴定及一审判决认定事实及适用法律法逻辑混乱；医方如果侵权，使刘杏方、张磊丧失的是对其胎儿健康状况的知情权和终止妊娠的选择权，它不可能侵害刘杏方、张磊的身体权，带来的应是精神痛苦，而医方在法律法规诊疗规范规定的范畴内履行了充分的告知义务，无过错无赔偿；因患儿身体缺陷不是由东西湖妇幼保健院、康圣达公司造成，因此张某所主张的各项费用不应由东西湖妇幼保健院、康圣达公司承担。2、无过错错误出生案例进行医疗损害司法鉴定无任何意义，鉴定内容也缺乏真实性、合法性。东西湖妇幼保健院及康圣达公司在筛查前已履行了告知义务；刘杏方不属于产前诊断技术管理办法第17条及中华人民共和国母婴保健法实施办法第20条的规定必须进行产前诊断（即DNA产前检测）的对象（即不属五种应做产前诊断的孕妇情形，刘杏方、张磊的生育选择不属康圣达公司和东西湖妇幼保健院所能确定。一审判决第四项驳回了刘杏方、张磊的诉讼请求是正确的。刘杏方、张磊、张某针对东西湖妇幼保健院、康圣达公司的上诉一并答辩称，东西湖妇幼保健院、康圣达公司没有全面履行告知义务的事实认定是正确的，虽然签署了产前筛查通知书，上面只载明若为高风险的措施，未说明如果是低风险该怎么办。在筛查检验报告出来之后，康圣达公司与东西湖妇幼保健院都没有对报告内容以及还可以做哪些检查进行告知。截至一审庭审结束，康圣达公司也未提交它可以做唐氏筛查的检验资质。它仅能用PRISSCA软件进行检测。但是孕妇的孕理检查，对方没有举证证明自己是正确的。康圣达公司没有唐氏筛查的资质，之后也确实被卫生部门禁用了PRISSCA检测。而东西湖妇幼保健院明知康圣达公司无资质还是选任了康圣达进行监测。东西湖妇幼保健院没有对羊水进行检测，胎儿是否发育正常，即便筛查结果是低风险，东西湖妇幼保健院也应该告知筛查结果为低风险时仍然可以做DNA检测。东西湖妇幼保健院未尽到低风险时的告知义务。因为东西湖妇幼保健院告知的问题以及检测行为错误的问题，导致刘杏方丧失了终止妊娠的权利，这是侵权的一种表现，从而我方有主张残疾赔偿金，精神抚慰金等侵权损害赔偿的权利。一审认定正确，请求驳回东西湖妇幼保健院、康圣达公司的上诉，支持我方的上诉意见。康圣达公司针对东西湖妇幼保健院的上诉答辩称，具体理由同康圣达公司的上诉意见一致。东西湖妇幼保健院针对康圣达公司的上诉无意见。刘杏方、张磊、张某向一审法院起诉请求：东西湖妇幼保健院、康圣达公司连带赔偿刘杏方、张磊、张某各项损失共计493,422元（医疗费6228元，长期护理费559,030元，残疾赔偿金255,112元，精神抚慰金100,000元，交通费2000元，鉴定费12,780元；按总金额60%起诉；残疾辅助器具费、后续医疗费另行主张）。一审法院查明，张磊、刘杏方于2012年5月18日登记结婚，于2013年8月28日生育婚生女即张某。东西湖妇幼保健院经武汉市卫生局认定，取得从事产前筛查技术服务资格。康圣达公司具备武汉市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，机构名称为武汉康圣达医学检验所，诊疗科目：（共2个一级诊疗科目）医学检验科（临床体液血液专业、临床微生物学专业、临床化学检验专业、临床免疫血清学专业、临床细胞分子遗传学专业）、病理科，有效期限自2011年9月12日至2016年9月12日。康圣达公司使用的美国SiemensHealthcareDiagnosticsInc.生产的化学发光免疫分析仪、21-三体综合征、18-三体综合征和神经管缺陷风险计算软件（PRISCA软件）已取得医疗器械注册证；康圣达公司使用的英国SiemensHealthcareDiagnosticsProducts生产的甲胎蛋白测定试剂盒（化学发光法）、人绒毛膜促性腺激素测定试剂盒（化学发光法）已取得医疗器械注册证。康圣达公司员工王照华具备副主任技师检验资质。康圣达公司（乙方）与东西湖妇幼保健院（甲方）签订《医学检验合作协议书》，约定由康圣达公司为东西湖妇幼保健院提供检测外送服务。刘杏方怀孕期间在东西湖妇幼保健院进行围产保健。2013年3月22日，刘杏方签署《产前筛查知情同意书》，同意通过测定母血中AFP（血清甲胎蛋白）和β—HCG（血清人绒毛膜促性腺激素游离β亚基）指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等，对胎儿罹患21-三体综合征、18-三体综合征和神经管缺陷风险度进行检测。2013年3月22日，刘杏方在东西湖妇幼保健院进行采血。康圣达公司对刘杏方的血液样本进行检测，应用PRISCA对21-三体综合征、18-三体综合征和神经管缺陷进行筛查，计算得到的21-三体综合征风险结果低于临界值，表示低风险；18-三体综合征筛查结果提示低风险，神经管缺陷筛查结果位于低风险区域。后刘杏芳继续在东西湖妇幼保健院进行产前检查。2013年8月28日，张某出生。张某出生后，于2014年6月9日经武汉市妇女儿童医疗保健中心检查，显示张某的染色体核型分析结果为47，XX，+21；骨密度低下，发育商低下。张某、刘杏方、张磊于2015年4月21日向法院提起诉讼，认为东西湖妇幼保健院、康圣达公司存在医疗过错，要求东西湖妇幼保健院、康圣达公司赔偿。在一审审理过程中，法院依法组织双方选定湖北中真司法鉴定所对东西湖妇幼保健院、康圣达公司对刘杏方、张某的诊疗行为中有无过错、诊疗行为与损害后果是否存在因果关系及张某的伤残等级、后期治疗费、护理依赖进行鉴定。据湖北中真司法鉴定所于2018年7月25日出具的鄂中司鉴2018临医鉴字第21号《司法鉴定意见书》载“四、分析说明……武汉市东西湖区妇幼保健院、武汉康圣达医学检验所有限公司的医疗过程存在的过错为：被鉴定人刘杏方因孕行唐氏筛查结果为低风险，唐氏筛查对唐氏综合征患儿的诊断准确率只有60-80%，而武汉康圣达医学检验所有限公司所使用的唐氏筛查为二联法，较三联法的检查结果准确率低，在唐氏筛查结果为低风险后，应告知唐氏筛查发现唐氏综合征患儿的筛查率有限和该所使用唐氏筛查为二联法的局限性及可能出现的误差，供被鉴定人选择是否到其他机构再行唐氏筛查检验或其他更具体详细的产前诊断检查。而武汉市东西湖区妇幼保健院、武汉康圣达医学检验所有限公司均未将涉及专业技术方面的风险予以明确告知，则存在未完全履行告知义务的过失。综上所述，武汉市东西湖区妇幼保健院、武汉康圣达医学检验所有限公司在对刘杏方的医疗行为中存在一定的过失（错），该过失（错）与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系……武汉市东西湖区妇幼保健院、武汉康圣达医学检验所有限公司的医疗过错在被鉴定人刘杏方损害后果中的原因力，建议为次要作用因素（参与度理论数值可为21-40%，其中武汉市东西湖区妇幼保健院和武汉康圣达医学检验所有限公司可分别为10.5-20%）。五、鉴定意见，1、武汉市东西湖区妇幼保健院、武汉康圣达医学检验所有限公司在对刘杏方的医疗行为中存在一定的过失（错），该过失（错）与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，该医疗过失（错）在被鉴定人损害后果中的原因力，建议为次要作用因素。2、被鉴定人张某的残疾程度目前为七级；护理依赖程度目前可评定为部分护理依赖；其后期治疗费用可以实际发生为准。”刘杏方、张磊、张某支出鉴定费12,780元。一审法院认为，刘杏方在孕中期到东西湖妇幼保健院进行产检，并对胎儿罹患21-三体综合征、18-三体综合征和神经管缺陷的风险度进行筛查，东西湖妇幼保健院将刘杏方的血液样本送至康圣达公司进行检测属实。康圣达公司对刘杏方的血液样本检测结果显示21-三体综合征风险结果低于临界值，表示低风险。刘杏方、张磊、张某以张某患有21-三体综合征为由诉请东西湖妇幼保健院、康圣达公司赔偿。21-三体综合征产前筛查具有局限性，鉴于医学技术水平的限制和孕妇个体差异或无法预知的原因，采用二联法获取的筛查结果的准确率无法达到100%。筛查结果提示低风险只能表明胎儿发生先天异常的机率很低，并不能完全排除发生这种异常或其他异常的可能性。东西湖妇幼保健院具备产前筛查诊断资质，在进行产前筛查前已与刘杏方签订了《产前筛查知情同意书》，向刘杏方尽到了说明义务，对孕妇进行产前筛查的医疗行为符合医疗常规。康圣达公司具备进行医学检验的资质，其使用的检测器械取得了医疗器械注册证，检验人员具备相应资质。刘杏方因孕行唐氏筛查结果为低风险，唐氏筛查对唐氏综合征患儿的诊断准确率只有60-80%，依据鉴定意见康圣达公司使用的唐氏筛查为二联法，较三联法的检查结果准确率低，在唐氏筛查结果为低风险后，应告知唐氏筛查发现唐氏综合征患儿的筛查率有限和该所使用唐氏筛查为二联法的局限性及可能出现的误差，供刘杏方选择是否到其他机构再行唐氏筛查检验或其他更具体详细的产前诊断检查。而东西湖妇幼保健院、康圣达公司均未将涉及专业技术方面的风险予以明确告知，存在未完全履行告知义务的过失。东西湖妇幼保健院、康圣达公司在唐氏筛查结果作出后，未就更具体、详细的产前诊断检查方法或到其他机构再行唐氏筛查检验向刘杏方明确告知，存在未完全履行告知义务的过失。东西湖妇幼保健院、康圣达公司的医疗过程存在一定的过失（错），该过失（错）与张某的损害后果之间存在因果关系。结合本案鉴定意见，法院认定由东西湖妇幼保健院、康圣达公司分别按照10.5%的比例对张某承担赔偿责任。本案为医疗损害责任纠纷，本案因东西湖妇幼保健院、康圣达公司的过错遭受损害的受害人系张某，张磊、刘杏方在本案中不享有受偿权利，故本案的赔偿项目中确定的赔偿金额均由张某享有。关于张某合理损失的认定。参照《湖北省道路交通事故损害赔偿标准（2018年度）》，对张某的合理损失确认如下：1、医疗费，对张某出生以后产生的医疗费确认1440.20元；2、护理费，按照居民服务业收入标准35,214元/年和50%系数计算20年，确认352,140元；3、残疾赔偿金，按照城镇居民人均可支配收入31,889元/年和40%系数计算20年，确认255,112年；4、交通费，酌情支持500元；5、精神抚慰金，酌定为10,000元，由东西湖妇幼保健院、康圣达公司各负担5000元。张某另支出鉴定费12,780元。张某的其他诉讼请求，法院不予确认和支持。对上述第1-4项损失合计609,192.20元，由东西湖妇幼保健院、康圣达公司分别按照10.5%比例赔偿张某计63,965元；分别加计精神抚慰金5000元后，东西湖妇幼保健院、康圣达公司应分别赔偿张某计68,965元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、武汉市东西湖区妇幼保健院赔偿张某经济损失计68,965元，于判决生效后二十日内履行；二、武汉康圣达医学检验所有限公司赔偿张某经济损失计68,965元，于判决生效后二十日内履行；三、驳回张某的其他诉讼请求；四、驳回刘杏方、张磊的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费516元（已减半收取，刘杏方、张磊、张某已交纳）、鉴定费12,780元，合计13,296元，由刘杏方、张磊、张某自担10,504元，由武汉市东西湖区妇幼保健院负担1396元，由武汉康圣达医学检验所有限公司负担1396元。二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院经审理查明一审判决查明的事实属实。二审争议的焦点问题：湖北中真司法鉴定所出具的鉴定意见书能否采信，二审是否应启动重新鉴定程序；各方的过错及责任比例应如何确定；精神抚慰金的认定及鉴定费的负担。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件。关于湖北中真司法鉴定所出具鄂中司2018临医鉴至第21号鉴定意见书，该鉴定系由一审法院委托，双方协商共同选定的鉴定机构，鉴定程序合法，湖北中真依照委托鉴定事项作出该鉴定意见书。对于该鉴定意见书中认定东西湖妇幼保健院、康圣达公司存在未完全履行告知义务、鉴定结论是否存在明显不当的问题，东西湖妇幼保健院与康圣达公司均对该鉴定意见有异议。本院认为，虽然东西湖妇幼保健院在刘杏方做唐氏筛查检查前对产前筛查的相关事项进行了告知，且在康圣达公司出具的检查结果评估单上对刘杏方21三体综合症结果为低风险的比例进行了解释说明，但东西湖妇幼保健院、康圣达公司并未针对唐氏筛查发现唐氏综合征患儿的筛查率有限，以及使用唐氏筛查二联法的局限性及可能出现的误差，向刘杏方及其家属进一步说明告知，以供刘杏方及其家属作出选择是否继续进行更具体详细的检查。现东西湖妇幼保健院、康圣达公司提交的证据均不足以否定其无需履行相应的告知义务，亦无其他有效证据证明鉴定结论存在明显不当，故该鉴定意见书能够作为本案认定各方过错及责任的依据，一审采信该鉴定意见，符合法律规定，本院依法予以确认。对于东西湖妇幼保健院二审提出的重新鉴定申请，因其理由不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的准许重新鉴定的情形，故对于东西湖妇幼保健院的重新鉴定申请，本院依法不予准许。该鉴定意见书中认定东西湖妇幼保健院、康圣达公司的医疗过程中存在告知不充分的过错，该过错与张某的损害后果之间存在因果关系，该过错在损害后果中的原因力为次要作用因素，并确定了参与度分别为10.5-20%。一审结合本案情形与鉴定意见，认定东西湖妇幼保健院、康圣达公司分别按10.5%的比例对张某承担赔偿责任，符合法律规定，本院依法予以确认。关于精神损害抚慰金，一审酌定1万元，并由东西湖妇幼保健院、康圣达公司各负担5000元，并无不当。关于鉴定费12780元，考虑到各方的过错，一审认定各方按责任比例负担正确，本院依法予以确认。本案基于东西湖妇幼保健院、康圣达公司在医疗过程中的过错，张磊、刘杏方之女张某系遭受损害的受害人，有权在本案中获得赔偿，一审法律关系认定正确，康圣达公司上诉称本案存在两个案由、两个法律关系导致认定事实错误的观点，本院依法不予采纳。综上所述，刘杏方、张磊、张某、东西湖妇幼保健院、康圣达公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1032元，由刘杏方、张磊、张某负担344元，武汉市东西湖区妇幼保健院负担344元，武汉康圣达医学检验所有限公司负担344元。本判决为终审判决。审判长  刘阳审判员  李文审判员  叶钧二〇一九年一月十日书记员  付纯