云南省昆明市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2018）云01行终177号 上诉人（一审原告）钱若云，男，1945年6月18日出生，汉族，住昆明市。 被上诉人（一审被告）昆明市五华区社会保险事业管理局。 住所：昆明市正义路五华坊**。 统一社会信用代码：125301024313801213。 法定代表人余美荣，局长。 委托诉讼代理人陈秋雁，昆明市五华区社会保险事业管理局工作人员。特别授权代理。 委托诉讼代理人余巍，云南万捷律师事务所律师。特别授权代理。 第三人（一审第三人）昆明平板玻璃厂。 住所：昆明市滇缅大道** 法定代表人孙灵芝，厂长。 委托诉讼代理人张明才、杨妙娟，昆明平板玻璃厂职工。特别授权代理。 上诉人钱若云因诉被上诉人昆明市五华区社会保险事业管理局（以下简称五华社保局），第三人昆明平板玻璃厂（以下简称平板玻璃厂）劳动和社会保障行政管理（劳动、社会保障）一案，不服昆明市五华区人民法院（2017）云0102行初10号行政判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月15日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案因案情复杂，经报请云南省高级人民法院批准，延长了审理期限三个月。本案经合议庭评议，现已审理终结。 一审法院确认以下事实：钱若云19**年8月从部队转业后被分配到平板玻璃厂处工作，从1968年8月至1990年12月先后在切装车间、熔制车间、磨光车间、加工车间、服务科工作，其中，1984年9月至1990年12月，钱若云因病在家吃劳保。1990年12月，正式办理了病退手续。2004年3月25日，钱若云经云劳鉴[2004]534号《关于钱若云同志因工（公）伤残鉴定结论的通知》鉴定为三级伤残。2004年6月13日，钱若云向平板玻璃厂提出书面申请，要求将病退待遇更改为工伤待遇。2004年8月13日，钱若云再次向平板玻璃厂提出申请。2004年8月17日，平板玻璃厂作出昆平玻发[2004]18号《关于钱若云申请病退改工伤待遇的请示报告》，向其上级单位云南省建材集团公司提出请示报告。2004年8月23日，云南建材集团公司向云南省劳动和社会保障厅医疗、工伤、生育保险处就钱若云的工伤待遇问题提出请示。2004年9月20日，云南省劳动和社会保障厅医疗、工伤、生育保险处作出《关于昆明平板玻璃厂钱若云同志工伤待遇请示批复》，对钱若云的工伤待遇按照云南省劳动和社会保障厅办（2003）92号文件规定执行。2004年9月23日，钱若云向五华区劳动争议仲裁委员会提出仲裁申请。2004年9月28日，昆明市五华区劳动争议仲裁委员会作出（2004）五劳仲字第80号《不予受理案件通知书》，认为钱若云提出的申诉部分超过申诉请求时效以及部分不属于劳动争议受案范围，昆明市五华区劳动争议仲裁委员会对钱若云的仲裁申请不予受理。2004年10月9日，钱若云因工伤事故损害赔偿纠纷起诉平板玻璃厂，请求人民法院判令：一、将钱若云的病退待遇按照工伤退休待遇，加上三级伤残护理费每月438.46元，由平板玻璃厂自2004年1月份起一次性赔偿20年；二、由平板玻璃厂赔偿钱若云20个月工资17295元；三、补发钱若云2**天住院伙食补助费15元×70%×249=2614元；四、给付辅助器具（氧气机）费2500元；五、赔偿钱若云从1991年职业病至2003年12月的工伤工资差额80940元以及生活护理费51292元；六、给予工伤医疗待遇（全额报销医药费、住院费）。2004年11月24日，昆明市五华区人民法院作出（2004）五法民一初字第445号《民事判决书》，判决：一、由平板玻璃厂在本判决生效之日支付钱若云一次性伤残补助金345.9×20=6918元；二、由平板玻璃厂在本判决生效之日支付钱若云住院伙食补助费15×70%×249=2614.5元；三、由平板玻璃厂支付钱若云今后治疗职业病的医药费、住院费、住院费若云的其他诉讼请求不予准许。钱若云不服（2004）五法民一初字第445号《民事判决书》，向云南省昆明市中级人民法院提起上诉。2005年2月18日，云南省昆明市中级人民法院作出（2005）昆民三终字第78号《民事判决书》，判决：驳回上诉，维持原判。2005年5月8日，钱若云因劳动合同纠纷起诉平板玻璃厂，请求人民法院判令：一、由平板玻璃厂赔偿钱若云自定残后的伤残经济补偿费222121.6元；二、由平板玻璃厂赔偿钱若云19**年至2003年12月12日的经济补偿费119836.6元；三、给付精神损害抚慰金35000元；四、给付异地安置费及后续治疗费。2005年7月12日，昆明市五华区人民法院作出（2005）五法民一初字第256号《民事判决书》，查明平板玻璃厂已经履行了（2004）五法民一初字第445号《民事判决书》第一、二项判决内容，并判决驳回钱若云的诉讼请求。钱若云不服（2005）五法民一初字第256号《民事判决书》，向云南省昆明市中级人民法院提起上诉。2005年11月28日，云南省昆明市中级人民法院作出（2005）昆民三终字第615号《民事判决书》，判决：驳回上诉，维持原判决。后来，钱若云逐年到五华社保局报销医药费，本案当事人对由五华社保局审核支付钱若云因治疗职业病而支出的费用没有异议，因五华社保局对于其认为不符合报销条件的发票当场退还给钱若云，钱若云不服，于2017年6月27日与另案要求五华社保局支付三级伤残津贴待遇一起一并向一审法院提起行政诉讼，因本案与另案要求五华社保局支付三级伤残津贴待遇的案件属于两种不同的行政行为，经一审法院释明并合并开庭审理后，钱若云于2018年2月1日另立了本案。为此，请求判令：一、五华社保局停止违反《工伤保险条例》第二十九条、第三十三条、《中华人民共和国国家职业卫生标准》、《基本医疗保险和工伤医疗保险药品目录》，规范滥用职权行为；二、五华社保局报销钱若云职业病工伤医疗费（费用以实际产生的金额为依据）。 一审法院认为：根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六条之规定：“人民法院审理行政案件，对行政行为是否合法进行审查”。一审法院通过公开开庭审理，对该案进行综合评判如下：首先，钱若云要求判令五华社保局停止违反《工伤保险条例》第二十九条、第三十三条、《中华人民共和国国家职业卫生标准》、《基本医疗保险和工伤医疗保险药品目录》，规范滥用职权行为的诉讼请求属于诉讼请求不明确，经一审法院释明钱若云仍然不能明确五华社保局的何种具体行政行为系因滥用职权侵犯了钱若云的合法权益，一审法院对钱若云提出的该项诉讼请求不予支持。其次，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条“被告对作出的行政行为负有举证责任，应当提供作出该行政行为的证据和所依据的规范性文件。被告不提供或者无正当理由逾期提供证据，视为没有相应证据”之规定，五华社保局作为是依据《社会保险法》设立的社会保险经办机构，对于行政相对人提交的医疗费等报销单据，决定不予报销的应当提供经审核不予报销的证据和依据，但是五华社保局对认为不符合报销规定的票据当场退回钱若云，且不能说明退回钱若云发票的时间、票据金额以及对每一份票据不予报销的原因，一审法院视为五华社保局没有相应证据证明对不予报销钱若云的医药费已经进行审核，属于未依法履行法定职责。第三，根据上述查明的事实来看，本案当事人并未向一审法院提供证据证明五华社保局未报销钱若云的医药费的时间、金额以及原因，因此，一审法院就现有事实依法不能认定钱若云提起本案诉讼已经超过法定起诉期限，且钱若云直到起诉期间也一直在向五华社保局申请支付医药费，一审法院依法视钱若云提起本案诉讼未超过法定的起诉期限；另外，根据现有事实及证据，一审法院依法不能认定五华社保局未支付钱若云的费用是否应当支付以及应当支付多少，需由五华社保局进行审核。综上述所，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条“人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行”之规定，遂判决：一、驳回钱若云要求判令五华社保局停止违反《工伤保险条例》第二十九条、第三十三条、《中华人民共和国国家职业卫生标准》、《基本医疗保险和工伤医疗保险药品目录》，规范滥用职权行为的诉讼请求；二、五华社保局在收到钱若云提交的医药费票据后，十五日内对钱若云的医药费票据进行审核，并对符合报销条件的医药费票据依法报销，对不符合报销条件的医药费票据依法说明不予报销的理由。 宣判后，钱若云不服一审判决，向本院提起上诉。请求：1、撤销昆明市五华区人民法院（2017）0102行初10号行政判决；2、改判五华社保局依据《工伤保险条例》第四十六条规定为钱若云按时足额结算医药费用，按第五十六条规定赔偿五华社保局滥用职权给钱若云造成的医药费经济损失。事实和理由：一、一审认定事实不清、适用法律错误、程序不合法。一审以钱若云第一项诉讼请求不明确，驳回钱若云该项诉讼请求，没有事实依据，认定事实不清，且没有依据《行政诉讼法》第六条对五华社保局行政行为的合法性，进行确认判断，因此，程序不合法。二、法庭依据《行政诉讼法》第三十四条规定，认定五华社保局举证不能，依据《行政诉讼法》第七十二条规定，判令五华社保局承担相应的法定责任，但该项判决程序不合法。事实上，钱若云被扣除或不予报销的医疗费，是经五华社保局审核认定并以滥用职权歪曲适用《工伤保险条例》第二十九条、第三十三条、《国家职业卫生标准》、《基本医药保险、工伤保险药品目录》（2010年版）规范范围而实施的，法庭没有对五华社保局扣除或不予以报销钱若云医药费票据证据的行政行为的合法性，进行质证辩论，必然造成五华社保局重新审核该医药票据证据不具有合法性。并且，忽略了法庭不能确定赔偿数额的应当委托第三方审核的法律规定。据此，该判决程序不合法。三、五华社保局扣除或不予报销钱若云工伤医药费共计25122.99元，该行政行为违反国家预防传染病医学卫生常识规范。钱若云对此提交的证据即为纠正五华社保局违法行政行为的赔偿或报销依据，无须五华社保局重新再行审核。法庭也未对上述事实证据质证。钱若云对五华社保局违反行政行为及五华社保局的告知书，多次进行过口头及书面申诉，但五华社保局并不予以理会。依据《实用内科学》尘肺病的科学界定，钱若云职业病为终身残疾，且呈渐进发展，需要长期工伤医疗诊治，并不适用于法定起诉期限限制，不适用法定时效原则。综上所述，依据《行政复议法》第三十六条，第三十八条规定，法庭应依据《行政诉讼法》第六条规定审理五华社保局行政行为的合法性，依据《行政处罚法》第二十九条，违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算的规定，据此，一审程序错误、认定事实错误、适用法律错误。 被上诉人五华社保局：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，钱若云可以按照一审判决内容向五华社保局提交需要报账的发票，五华社保局可以在十五个工作日内对钱若云票据进行审核，对符合报销条件的予以报销，不符合的不予报销。请求二审法院能维持一审判决。 第三人平板玻璃厂陈述：同意五华社保局的意见。 各方当事人在一审诉讼中提交的证据材料均已随案移送本院，各方当事人在二审中均未提交新的证据。 经审查，二审查明事实与一审确认事实一致，本院依法予以确认。 本院认为，《中华人民共和国行政诉讼法》第六条规定：“人民法院审理行政案件，对行政行为是否合法进行审查。”审查行政机关行政行为的合法性是行政审判的基本原则，本案主要是针对钱若云报销医疗费的问题产生的争议，《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条规定：“被告对作出的行政行为负有举证责任，应当提供作出该行政行为的证据和所依据的规范性文件。”一审法院认为，五华社保局作为社会保险经办机构，对于行政相对人提交的医疗费等报销单据，决定不予报销的应当提供经审核不予报销的证据和依据，但是五华社保局对认为不符合报销规定的票据当场退回钱若云，且不能说明退回钱若云发票的时间、票据金额以及对每一份票据不予报销的原因，属于未依法履行法定职责。一审法院经审理认为五华社保局在报销钱若云医疗费过程中将不符合报销条件的发票当场退还给钱若云，该处理方式不符合法律规定，故判决五华社保局对钱若云的医药费票据重新进行审核。一审法院对此处理符合法律规定，本院予以维持。钱若云上诉主张一审法院没有对五华社保局扣除或不予报销其医药费票据证据的行政行为的合法性进行审理无事实依据，本院不予支持。本案系钱若云治疗职业病而产生的医药费，其适用的是工伤保险方面的法律规范，而五华社保局是社会保险经办机构，依法应当由其对钱若云的医药费进行审核，如果钱若云对五华社保局的审核结果有异议，可以通过行政诉讼主张自己的权利。因此，钱若云上诉主张委托第三方审核无法律规定，本院不予支持。一审法院基于钱若云治疗职业病这一特殊情况，并未采纳五华社保局关于本案超过起诉期限的抗辩理由，故钱若云上诉主张其未超过起诉期限的上诉理由，本案不再作审理。综上所述，钱若云的上诉理由不能成立。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，处理恰当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项，《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第（五）项第二目、第二十九条第一款之规定，判决如下: 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人钱若云承担。 本判决为终审判决。 审判长  曾蕙菁 审判员  黄 红 审判员  洪 琳 二〇一九年一月二十九日 书记员  叶 刚