河北省保定市清苑区人民法院民 事 判 决 书（2019）冀0608民初1号原告：李正，男，1967年9月14日出生，汉族，住保定市清苑区，联系。被告：华夏人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地石家庄市桥**自强路********，统一社会信用代码9113010058543425XW。负责人：李平，公司总经理。原告李正与华夏人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称“华夏河北分公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年1月2日立案后，依法由审判员石冲屹适用简易程序，于2019年1月24日公开开庭进行了审理。原告李正、被告华夏河北分公司的委托诉讼代理人苏红光、王康到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李正向本院提出诉讼请求：请求人民法院依法判令被告支付原告保险金64000元（10万元×20%+22万元×20%）；2、请求法院责令被告退还原告已交纳的第四期保险费14551.8元（4247元+10304.8元）；3、请求法院责令被告按保险合同约定豁免原告的剩余保险费，保险合同继续有效至期满；4、诉讼费、鉴定费由被告承担。事实及理由：2016年1月18日，原告在被告处分别投保保险合同编号为PII00000000151933的华夏常青树重人疾病保险（2015）以及保险合同编号为PII00000000141077的华夏健康人生重人疾病保险。保险金额分别为100000元及220000元。原告按照合同约定按时交纳保费。2018年2月18日，原告因身休不适，前往保定市清苑区人民医院诊治，被诊断为脑梗塞，并住院治疗。原告及时向被告报案。后原告按照被告工作人员的要求，于2018年8月31日将理赔资料邮寄给被告，被告于2018年9月2日签收。被告于2018年10月24日向原告发出理赔决定通知书，以“申请事项未达到保险合同约定的重大疾病给付标准”为由，拒不承担责任。根据保险合同的约定，原告的病情诊断符合约定的赔付条件，被告应当按照合同约定履行赔付义务，故诉于法院，请求依法支持原告的诉讼请求。华夏河北分公司辩称，首先，对原告投保及缴纳保险费均无异议。其次，原告因病在医院就诊治疗后向我公司提出理赔申请，为了查清原告是否能够达到保险合同约定的重大疾病标准，被告多次要求原告向有鉴定资质的单位进行医学鉴定，但原告未按被告提示进行鉴定，仅提交有关医院的诊断证明，被告无法根据原告提交的材料判断其是否达到理赔标准，因此对原告申请的理赔事项予以拒绝，请人民法院查清事实,驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2016年1月11日，原告李正与被告华夏河北分公司订立了《华夏健康人生重大疾病保险》合同一份，保险金额为22万元，保险费10304.8元，保险期满日为终身，交费期满日2036年1月12日零时。2016年1月18日，原告李正在被告处投保《华夏常青树重大疾病保险》一份，保险金额为10万元，保险费为4247元，保险期满日为终身，交费期满日2036年1月19日零时。上述两份保险合同的投保人及被保险人均为原告李正。原告李正已分别于2016年1月14日、2016年1月22日缴纳上述两项保险费总计14551.8元（10304.8元+4247元）。上述两份保险合同均在第2.1轻症疾病保险金约定，“若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害意外的原因，导致初次患本合同所列的轻症疾病，我们将额外按本合同基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金。”《华夏健康人生重大疾病保险》同时约定“每种轻症疾病只给付一次轻症疾病保险金，给付后该种轻症保险金保险责任终止，本合同的轻症疾病保险金累计给付以五次为限。”《华夏常青树重大疾病保险》同时约定“每种轻症疾病只给付一次轻症疾病保险金，给付后该种轻症保险金保险责任终止，本合同的轻症疾病保险金累计给付以三次为限。”保险合同第10.8轻症疾病指“被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病（共33种），应当由专科医生明确诊断。”其中第10.8.3关于轻微脑中风规定“指被保险人因非意外原因实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRT）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力III级或III级以下的运动功能障碍。”保险合同第10.22约定的医疗机构指“经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级或以上之公立医院，但不包括上述分院……。”2018年2月18日，原告李正因“头晕头痛右侧肢体无力1天”原告李正在保定市清苑区人民医院住院治疗4天，经诊断“1、脑梗塞；2、高脂血症；3、2型糖尿病。”其提交的病案记录，专科情况“……右侧肢体肌力3级，左侧肌力5级……。”（2018.02.18）保定市清苑区人民医院CT影像报告单影像学诊断“左侧放射冠腔性脑梗塞。左侧额叶软化灶。”2018年8月31日，李正在保定市清苑区人民医院复查，CT影像学诊断“左侧放射冠腔性脑梗塞。左侧额叶软化灶。”保定市清苑区人民医院出具诊断证明书，诊断或印象：“脑梗死（右上肢肌力3级）；2型糖尿病”医嘱：“进一步康复治疗及药物治疗。”因原告在被告处投保了《华夏健康人生重大疾病保险》及《华夏常青树重大疾病保险》，原告便向被告主张保险赔偿，被告以原告未到达保险合同约定的重大疾病给付标准为由拒绝赔付，原告诉于法院。李正提交的证据：《华夏健康人生重大疾病保险》及《华夏常青树重大疾病保险》各一份；医疗费用清单、病历、诊断证明；保定市清苑区人民医院出具的该医院系正式评定的二级公立医院的证明；理赔决定通知书。被告质证，对两份保险合同、清苑区人民医院诊断证明书、住院病案及保定市清苑区人民医院医院等级证明的真实性均无异议，认为原告申请轻症理赔，必须达到合同约定的轻症疾病标准，并提交能够证明轻症的证明材料，而原告申请轻微脑中风，条款中10.8.3项写明了诊断为脑梗死，确诊180天后肌力3级及以下的症状的检查报告，只有两项同时满足才能达到轻症理赔标准。原告申请理赔应提供相应证明材料，证明材料之一是2018年2月份在清苑区医院住院确认为脑梗塞,CT、化验、住院等，而原告提交的8月31日的诊断证明不能满足申请理赔的标准。条款10.3约定的是保险理赔金的申请，其中第三项约定“由医疗机构出具的可证明被保险人可患疾病的诊断证明及所患疾病必需的检查报告”，原告应提供检查报告，而第二次复查仅出具诊断证明，未提供诊断患有脑梗塞及肌力3级及以下相关的检查报告。故原告提交的证据，不足以证明原告达到了合同约定的轻症疾病的条件，保险公司不同意按照轻症标准赔偿。李正认为，2018年8月31日，在保定市清苑区人民医院复查作出的影像学诊断“左侧放射冠腔性脑梗塞。左侧额叶软化灶。”即系其患有脑梗塞的检查报告并附有诊断证明书，故保险合同中患有轻症疾病约定的条件已具备，被告应予赔付。在诉讼中，原告除起诉被告外，同时起诉华夏人寿保险股份有限公司为共同被告，后原告申请撤诉，本院已作出（2019）冀0608民初1号民事裁定书，裁定予以准许。本院认为，原告李正为自己在被告处投保《华夏健康人生重大疾病保险》及《华夏常青树重大疾病保险》，被告对上述事实无异议，本院予以确认，认定原、被告双方签订的保险合同已成立且双方已形成人身保险合同法律关系。原、被告对申请轻症疾病保险金需提交的资料中“由医疗机构出具的可证明被保险人所患疾病的诊断证明和诊断所患疾病必需的检查报告”均认可，本院予以确认。本案争议的焦点为原告李正所患脑梗塞疾病能否达到保险合同约定的轻症疾病的理赔标准。原告与被告双方协商签订的《华夏健康人生重大疾病保险》及《华夏常青树重大疾病保险》，系双方的真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，合同合法有效。原告李正已按保险合同约定交付保险费，被告应按约定的时间开始承担保险责任。原告李正主张其所患疾病符合保险条款约定的轻症疾病中关于轻微脑中风约定的情形，并提交了医疗机构即保定市清苑区人民医院出具的诊断证明及相关影像报告加以证实。被告对构成轻微脑中风应赔偿的保险金64000元（10万元×20%+22万元×20%）无异议，且被告对原告患有脑中风无异议，但被告认为原告未提交在确诊180天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力3级或3级以下的运动功能障碍的检查报告。原告李正在其确诊患有脑梗塞疾病180天后，在保定市清苑区人民医院复查作出的影像学诊断“左侧放射冠腔性脑梗塞。左侧额叶软化灶。”应为检查报告，该医院依据影像学诊断出具的“脑梗死（右上肢肌力3级）；2型糖尿病”诊断证明书，该医院系国家卫生部门正式评定的二级公立医院，故原告主张被告赔付保险金提交的证据符合保险合同约定的赔偿要件，被告应予给付原告保险金64000元（10万元×20%+22万元×20%）。被告的抗辩理由，证据不足，本院不予采信。原告主张被告退还其已交纳的保险费14551.8元（4247元+10304.8元），不符合保险合同的约定，且其未能提交相关的证据加以证实，故证据不足，本院予以驳回。按照保险合同约定，轻症脑中风疾病只给付一次轻症疾病保险金，给付后该种轻症保险金保险责任终止，该保险合同的轻症疾病保险金仍继续计算，保险合同应继续有效。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条第一款、第二款和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款的规定，判决如下：一、被告华夏人寿保险股份有限公司河北分公司于本判决生效之日起五日内给付原告李正轻症（轻微脑中风）疾病保险金64000元；二、原告李正与被告华夏人寿保险股份有限公司河北分公司签订的《华夏健康人生重大疾病保险》及《华夏常青树重大疾病保险》继续有效；三、驳回原告李正的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,400.0元，减半收取计700.0元，由被告承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审判员  石冲屹二〇一九年一月二十四日书记员  高海燕