济南市槐荫区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁0104民初4093号 原告：李传风，女，1968年1月12日出生，汉族，无业，住济南市。 委托诉讼代理人：李传峰，山东齐鲁律师事务所律师。 被告：山东省立医院，住所地济南市。 法定代表人：秦成勇，该院院长。 委托诉讼代理人：高德轩，男，系山东省立医院泌尿外科副主任医师。 委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。 原告李传风与被告山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月2日立案后，依法适用普通程序，并于2018年8月24日、2018年11月19日、2018年12月18日公开开庭进行审理，第一次、第二次开庭均由原告李传风及其委托诉讼代理人李传峰、被告省立医院委托诉讼代理人高德轩、代文杰到庭参加诉讼，第三次开庭由原告李传风及其委托诉讼代理人李传峰、被告省立医院委托诉讼代理人代文杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 李传风向本院提出如下诉讼请求：依法判令被告向原告支付医疗费、营养费以及伙食补助费共计50000元；依法判令被告向原告支付误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金，具体数额待鉴定结果出具后予以明确；本案诉讼费用全部由被告承担。诉讼中，原告方变更诉讼请求为：依法判令被告向原告支付医疗费48211元、营养费5000元、伙食补助费1200元、误工费6000元、护理费10000元、残疾赔偿金220734元、精神损害抚慰金50000元，共计341144元；本案诉讼费用全部由被告承担。事实与理由：2016年9月1日，原告因查体发现左肾占位1天，在被告处就诊，接受住院治疗，入院CT诊断符合肾癌表现后即行左肾癌根治性切除术，术后病理诊断却为：肾嗜酸细胞瘤，为良性肿瘤。被告作为三甲医院完全有能力诊治原告的疾病，被告存在明显的疏忽大意和不负责任，不能正确判断当时的疾病情况，以致制定和选择错误的治疗方案，具体表现为：被告在原告住院后，诊断为左肾肿瘤，术前诊断不完善，没有做穿刺活检检查，没有做肾脏血管造影检查，CT、彩超检查技术能力差，把良性肿瘤误诊为肾癌，以致作出错误的治疗方案；对原告的病情估计不足，盲目选择左肾癌根治性切除术；原告术前彩超检查右肾错构瘤，血生化检查肾功能存在异常的情况，在这种情况下盲目选择肾癌根治术明显违反医疗护理操作规范；手术操作不当，术中没有做快速病理检查。被告作为综合性三甲医院，完全有能力，有条件治疗好原告的疾病，但是，被告疏忽大意，严重不负责任，误诊误治，错误的选择手术治疗方案，侵犯原告的知情选择权，其过错直接导致原告左肾缺失的损害后果，被告依法应对原告的损失给予赔偿。为此，原告申请司法鉴定，希冀鉴定机构依法给原告提供一个公正的鉴定结论，既保障原告的合法权益，又促使被告及其医务人员自我纠正，促进医疗水平的提高，但是，北京法源司法科学证据鉴定中心偏袒被告，其出具的（京）法源司鉴[2017]医鉴字第918号鉴定意见书严重违反诊疗规范，依据严重不足，根本不具有可采性，原告为此申请了重新鉴定。原告特诉至法院，请求法院依法判令被告赔偿原告各项费用。 省立医院辩称，2016年9月1日原告李传风，因查体发现左肾占位1天，到医院就诊，原告自诉1天前在当地医院体检，B超检查发现左肾占位，大小约7.4×4.6×4.6cm的低回声包块，边界清，内回声尚均质，无发热、寒战，无腰疼腹痛，无肉眼血尿等不适，为求进一步诊疗，到医院门诊就诊，门诊医生以左肾肿瘤收入院，入院初步诊断为：左肾肿瘤。入院后医院为进一步明确诊断，为原告完善辅助检查，行腹部B超检查提示：左肾集合系统内低回声光团，肾盂肾癌可能。为进一步鉴别肿瘤来源于肾脏还是肾盂，医院为原告又进行CTU检查，检查结果：左肾窦占位性病变，最大横截面4.1×5.4cm，符合肾癌CT表现，医院多方考虑，肿瘤有良性可能，因此术前诊断仍为：左肾肿瘤。9月6日医院医生与原告家属进行谈话，医院特别慎重并以第三方见证方式就诊断问题，各项治疗方案，风险及并发症进行了详细告知，原告家属了解告知各项内容后，最终决定手术治疗并签署手术同意书。9月7日，医院为原告在全麻下行后腹腔镜左肾根治性切除术，手术顺利，切除标本原告家属看过后送检常规病理检查，2016年9月12日原告住院11天，手术后5天出院，出院诊断：左肾肿瘤，医院进行详细的医嘱告知。2016年9月13日，原告的病理结果回示：肾嗜酸细胞瘤，切面积6×5cm，输尿管切线、肾门血管及肾周脂肪囊未查见肿瘤。综上所述，答辩人为原告实施的诊疗行为符合诊疗操作常规和规范，不存在过错或失误，望法庭查明案件事实，依法作出公正判决。 本案立案前，2017年9月29日李传风在我院申请诉前鉴定，要求对以下事项进行司法鉴定：一、山东省立医院对李传风的诊疗过错行为与申请人李传风左肾被切除的损害后果是否有因果关系进行司法鉴定；山东省立医院对李传风的诊疗过错行为与李传风左肾被切除的损害后果如有因果关系，对其参与度进行司法鉴定；二、对其伤残等级、护理期限及护理依赖程度、误工期限及误工费、营养费进行鉴定。后经本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本案上述问题进行鉴定，2018年3月29日该鉴定中心作出（京）法源司鉴[2017]医鉴字第918号鉴定意见书（以下简称第918号鉴定意见书），该鉴定意见书分析认为：一、关于患者左肾病情：1、该肿物位于左肾中央部（非上极、下极处），体积较大，占左肾体积2/3以上，其占位效应明显（肿物将集合系统向周围推挤），仅肾周边残余部分肾脏组织，故该肿物对左肾实质组织的破坏严重，根据该影像学表现及临床实践，该占位性病变必然对其左肾功能造成严重破坏性影响，且该占位性病变如不进行医疗干预其继续发展，患者将出现一系列临床症状。本案术后病理明确为左肾嗜酸性细胞瘤，临床实践中，大多数肾嗜酸性细胞瘤是一种肾脏良性倾向的上皮性肿瘤，预后良好，多数为偶发，影像学中很难与肾细胞癌相鉴别，但仍有部分患者同时伴发肾细胞癌，具有后续发生肾癌的潜在危险。故患者具有尽早行手术治疗的适应征。2、关于该肿物切除方式问题，结合术前影像学特点（瘤体位于肾脏中央部且占位效应明显），如采取保留部分肾脏的手术操作需将中央瘤体全部切除（挖除），残余周边部分皮质及上下极。关于该术式的实施，首先手术能否全部干净的切除肿瘤组织存在极大疑问；其次术后残余肾脏单位极少，残余肾功能极难评价，再次手术操作难度极大，肿瘤位置差、位于肾门区实质内，肾主要血管多并创面大，手术风险极高，此外，因该手术创面等因素，术后并发症多，如持续性出血、感染、尿瘘等，残肾最终能否保存仍不能确定，故具有再次行手术行全肾切除的较高可能性。结合其影像学中肿瘤部位的特殊性，患者做肾肿瘤病变具有行全切治疗适应征。3、关于该肿物的术前诊断问题：临床实践中，术前影像学检查对其性质（良性、恶性）难以判定，肾活检进行组织病理检查是肾脏疾病最常用的诊断手段，术前经皮肾穿刺活检目前被临床广泛应用，但穿刺活检同样存在其一定的并发症，包括肉眼血尿及肾周血肿、尿潴留等，且因穿刺很难获得足够的肿瘤标本而存在一定的假阴性或者假阳性结果以及存在肿瘤终止或血行转移等诸多风险。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南-肾细胞癌诊断治疗指南（2011年版）》指出肾穿刺活检对肾癌的诊断价值有限，《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南-肾细胞癌诊断治疗指南（2014年版）》进一步指出对于准备进行手术治疗的患者无须行肾肿瘤穿刺活检，故本次鉴定认为，医院在术前对患者左肾肿瘤明确的基础上，未行肾肿瘤穿刺活检不违反临床规范。4、关于该肿物的术中诊断问题，如前所述，患者的左肾肿瘤病变位置差、程度重、范围大，肾脏组织破坏广泛，即使为良性肿瘤也难以实施肾单位保留手术，具有行全肾切除适应征，因此，从治疗的角度本案术中是否行病理检查没有实质性的诊断价值。此外，从术中病理检查的立场，通常在传统开放性手术之中操作实施，不但取材方便，且能全面观察和有效止血。而腹腔镜下手术具有取材相当困难的问题，通常临床实践中并不常规行术中病理学检查，加之本案患者肿瘤位于肾门区肾实质内，术中取材病理检查更增加大出血风险，故本案腹腔镜下手术不宜行术中冰冻病理检查。二、关于医院的诊疗行为：1、医院给予左肾肿瘤、肝血管瘤可能、右髋关节手术后的初步诊断符合临床诊疗思维。2、结合上述患者左肾病情特点，医院予行的腹腔镜左肾根治性切除术符合患者病情需要，但本次鉴定认为良好的医患沟通是构建和谐医患关系及减少或避免医患纠纷较重要的环节，本案最终引起医患纠纷并诉至法院，本次鉴定认为与其术前沟通不足有一定因果关系。依据送检病历材料记载，医院术前与患方签订《手术同意书》及《特殊诊疗知情同意第三方见证书》符合临床诊疗的程序性要求，审查上述文件，记载本案术中或术后可能出现的并发症、手术风险以及第三方见证患方家属已知情、理解，且能接受承担该手术各项风险、意见统一、要求手术治疗等相关记载。但本次鉴定认为，如医方在沟通告知内容上对于术前影像学检查对疾病定性诊断的局限性、术前穿刺细胞学病理检查的局限性及潜在的风险性、影像学中体现的占位性、本案选择的腹腔镜手术及传统开腹手术的利弊等一并进行个体化告知并取得书面同意，使得患方对自身疾病的严重程度及治疗方案的选择等具有充分的了解，对降低或避免本次纠纷具有积极意义。关于是否具有口头的上述沟通告知需由法庭审理明确，本次鉴定无法评价。综上，山东省立医院在对李传风的诊疗过程中，给予患者的初步诊断、手术方案及术前告知程序符合临床诊疗要求，但其术前的书面告知方面存在不全面，患者左肾占位性病变最终行左肾切除符合其自身病情需要，以上说明医院的医疗行为存在告知不足的过错，但该过错与患者左肾切除的损害后果不存在因果关系。三、李传风左肾切除后评定为七级伤残，误工期90~120日，护理期30~60日，营养期30~90日。 第918号鉴定意见作出后，原告提出异议，并申请鉴定人出庭接受质询，对原告方提出的异议，鉴定人已经通过出庭作证的方式进行了说明，虽原告持有异议，但是由于原告没有充分证据足以推翻该鉴定意见，且该鉴定意见是在双方共同同意的基础上，由本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，程序合法，内容合理，故对该鉴定意见，本院依法予以采信。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述及审查确认的证据，本院认定事实如下：根据双方提交的李传风入住省立医院的住院病历记载，2016年9月1日李传风入住省立医院泌尿外科，入院初步诊断：左肾肿瘤、肝血管瘤？右髋关节手术后。2016年9月7日医院为李传风实施了后腹腔镜左肾根治性切除术，2016年9月12日出院，出院诊断：左肾肿瘤、肝血管瘤？右髋关节手术后。住院时间共计11天。2016年9月13日山东省立医院病理诊断报告单显示，李传风的病理诊断：（左侧）肾嗜酸细胞瘤，切面积6×5cm；输尿管切线、肾门血管及肾周脂肪囊未查见肿瘤。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故被告医院承担赔偿责任的归责原则为过错责任原则，现原告要求被告承担赔偿责任，原告负有举证责任，应当举证证明被告的医疗行为存在过错。本案的争议焦点即原告是否能够提供充分证据证实被告的医疗行为存在过错，如果存在，该过错医疗行为是否与原告的损害结果之间存在因果关系以及过错参与度。为此，原告在我院申请了诉前鉴定，要求对被告的医疗行为进行医疗过错鉴定，经本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心依法对本案进行鉴定，该鉴定中心出具第918号鉴定意见，根据该鉴定意见，患者肾肿物位于左肾中央部，体积较大，占左肾2/3以上，占位效应明显，仅肾周边残余部分肾脏组织，具有手术治疗适应征，且由于瘤体位于肾脏中央部且占位效应明显，患者左肾肿瘤病变具有行全切治疗的适应征，医院在术前对患者左肾肿瘤明确的基础上，未行肾肿瘤穿刺活检不违反临床规范，加之患者的左肾肿瘤病变位置差、程度重、范围大，肾脏组织破坏广泛，即使良性肿瘤也难以实施肾单位保留手术，从治疗的角度来讲，术中是否行病理检查也没有实质性的价值判断。因此医院对李传风的诊疗过程中，给予的初步诊断，手术方案及术前告知均符合临床诊疗要求，不存在过错，李传风左肾占位性病变最终行左肾切除符合其自身病情需要，医院虽然在术前告知方面存在不全面，但是该告知不全面的过错与患者左肾切除的损害后果不存在因果关系。因此，根据该鉴定意见，被告医院对李传风的初步诊断、手术方案及术前告知均符合临床规范，仅在术前告知方面存在不全面的过错，但是该过错与李传风左肾切除之间并无因果关系，也并未因告知的不全面不深入而造成原告的更大伤害，被告已经完成了基本的告知义务，因此，原告要求被告承担赔偿责任，证据不足，不予支持。除此之外，原告并未提交其他证据足以证明被告的医疗行为存在过错，医院的过错与其损害后果之间存在因果关系，故对原告的主张，因证据不足，不予支持，依法驳回原告的诉讼请求。 依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定： 驳回原告李传风的诉讼请求。 案件受理费6400元，由原告李传风负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 长  毕研铭 人民陪审员  董继美 人民陪审员  于明河 二〇一九年一月二日 法官 助理  贺晓芳 书 记 员  康鸿仪