广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0604民初15267号原告：王润珠，男，汉族，1965年12月23日出生，住广东省佛山市南海区，原告：白美兰，女，汉族，1965年10月22日出生，住广东省佛山市南海区，原告：陈绍灿，男，汉族，1991年3月13日出生，住广东省佛山市南海区，系原告的丈夫。三原告共同委托诉讼代理人：徐建民、张慧敏，广东至高律师事务所律师。被告：佛山市第二人民医院，住所地广东省佛山市禅城区。法定代表人李逸群。委托诉讼代理人：高劲松、温凯杰，广东文迪律师事务所律师。王某诉被告佛山市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年10月25日立案受理后，依法适用简易程序，于2017年11月21日公开开庭进行了审理。王某的委托代理人陈绍灿、徐建民、被告的委托代理人高劲松、温凯杰到庭参加诉讼。因王某于诉讼中死亡，本院依法通知其法定继承人王润珠、白美兰、陈绍灿作为原告承担诉讼，于2019年1月11日公开开庭进行了审理。原告王润珠、三原告的共同委托代理人张慧敏、被告的委托代理人高劲松、温凯杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：一、被告赔偿三原告损失615360.92元（医疗费3000元，住院伙食补助费13000元，护理费13000元，丧葬费46784.5元，死亡赔偿金819500元，亲属办理丧葬事宜支出的交通费5000元，亲属办理丧葬事宜支出的住宿费3000元、亲属办理丧葬事宜支出的误工费3367.8元，上述费用合计906652.3元被告应承担40%，被告还应支付殡仪馆存放遗体费用36600元、鉴定费16100元、精神损害抚慰金200000元）；二、被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：2017年8月28日，王某因突发肢体抽搐到被告处就诊，经被告诊断，考虑动静脉畸形可能性大。2017年9月4日，王某入院住院诊断，被告告知王某病情需要手术。2017年9月8日，被告对王某实施脑血管造影+右额叶动静脉畸形栓塞术，不料手术后短短几个小时，王某出现了昏迷不醒并陷入“植物人”状态。2018年1月11日，王某在被告处死亡。原告认为，被告未能准确诊断，也未能及时救治，从而直接导致王某死亡的后果，被告应承担过错责任。经法院批准对王某进行死因推断鉴定和医疗过错鉴定后，鉴定机构认定被告的诊疗行为存在未分级评估、告知不全的不足之处，存在未及时给予王某降压措施和栓塞动脉畸形比例偏大的过错，导致王某术后并发NPPB的风险增高，被告诊疗行为的过错与王某死亡之间存在因果关系，原因力为次要因素，过错参与度21%-40%。为维护原告合法权益，请求判如所请。被告答辩称，一、王某因“突发一过性肢体抽搐7天”于2017年9月4日到被告处住院治疗是事实。二、原告颅内动静脉畸形，已出现癫痫症，MR提示少量出血，原告病情进展可能危及生命，除手术治疗外，暂无其他更好治疗方法，因此原告手术指征明确，被告对原告实施的介入治疗符合诊疗规范，不存在原告所述医疗过失。三、颅内动静脉畸形手术治疗的医疗风险是客观存在的，被告术前已明确告知原告及其家属手术风险。入院前10天左右，门诊张卫华主任医师已向原告及其家属解释具体病情，包括①不治疗动静脉畸形，可能出现颅内自发出血危及生命；②治疗方案包括开颅手术和介入手术治疗；③开颅及介入治疗均存在风险，建议去多家医院就诊咨询。入院后，郑志主治医师反复详细告知原告及其家属病情及手术风险，原告及其家属表示理解，同意介入治疗并签署神经系统介入手术知情同意书。医疗过程中被告已充分履行告知义务，不存在原告所述医疗过失。四、主刀医生张卫华主任有切实巡视病人，组织科内术前讨论。术后于神经外科监护病房监护。发现王某病情变化后，手术医师和值班医师立即采取积极的救治措施，还邀请了上级医院专家到被告处对王某的病情进行会诊。被告的医疗行为符合医疗规范，不存在医疗过失。五、虽然相对于手术切除，大多数介入栓塞治疗的风险较小，但由于血管畸形结构的复杂性、脑血管的特殊功能性、脑血流改变的不可预知性以及栓塞材料的不可控性，仍存在一定的手术意外发生。被告也将手术风险在术前与原告及其家属进行充分沟通，原告及其家属表示理解并签字同意手术。王某术后出现脑出血属于手术并发症，在现有医疗技术水平下是难以完全避免的医疗风险，并非被告的手术操作不当所致。因此，王某术后出现脑出血并发症与被告的医疗行为无因果关系。六、被告对原告诉请赔偿的损失费用有异议。1、关于医疗费。被告对原告已缴纳住院按金3000元无异议，扣除该费用后，原告尚欠被告152297.33元。因原告在本案主张医疗费，上述欠缴的医疗费应在本案一并处理，原告主张未支付部分由被告承担毫无法律依据。2、关于亲属办理丧葬事宜的交通费、住宿费、殡仪馆存放遗体的费用，被告有异议。原告已主张了丧葬费，丧葬费已明确包括亲属办理丧葬事宜的交通费、住宿费及合理存放遗体的保管费用，原告属于重复主张，且原告亦未提供相应的发票予以证实，依法应不予支持。患者死亡后，被告明确告知家属，如对死因有异议，可申请解剖，但当时家属并未表态，所以原告主张的尸体保管费36600元不属于法律规定的合理费用。3、关于鉴定费及精神损害抚慰金。假设法院采纳鉴定报告，被告依法应按过错比例承担，且原告主张的精神抚慰金20万元显然过高，没有法律依据。4、患者术后一直住在ICU病房，无需家属照顾，原告在本案中无需支付护理费。综上所述，被告的医疗行为合法合规，不存在过错，原告诉求依法无据，请求依法驳回。诉讼中，原告提交以下证据：1、王某身份证、结婚证、陈绍灿身份证、被告组织机构代码证。拟证明原、被告的诉讼主体资格。2、2017-8-28诊断报告书、脑电图报告单。拟证明王某在被告处手术治疗前的检测只是存在动静脉畸形的可能性大，且王某本人自己步行前往被告处进行检查，生命体征完全正常，并不存在被告所称的王某生命体征存在随时危及生命的可能性，与客观事实不符。3、2017-9-4诊断报告书、心电图报告单、普通入院记录2页。拟证明王某虽然存在动静脉血管畸形的可能性，但并不能证实王某所患疾病会随时导致生命危险，会随时出现昏迷及植物人的状态，且在所进行的检测中，医院的诊断及记录均明确记载王某神志清晰、自行进入检测室，所以即使王某自身有相应的疾病，但并非被告所称的随时出现生命危险性，进一步佐证被告在答辩状中相应推卸责任的做法是不能成立的。4、2017-9-8手术记录、诊断报告书2份、心电图报告单2份。拟证明被告对于王某手术经过的描述简单，手术方案存在瑕疵，不符合相关的医学规范；王某所患疾病应进行的手术在医学上来讲风险较大、手术难度较高；被告采取的治疗方式是直接在造影术完成后同时进行颅脑动静脉畸形栓塞术，此做法剥夺了患者及家属的知情权、选择权，导致王某别无选择、被动地接受被告不成熟的手术方案，且被告的医生在整个手术实施前明确告知患者及家属是小手术、微创、手术风险不大，但王某从早上九点进入手术室直到下午四点才被推出手术室，可见被告对原告实施的是特大手术，佐证被告存在医疗过失，被告在答辩状中将所有的责任推卸给患者及其家属的主张不能成立。5、2017-9-9报告单、心电图报告单。拟证明手术做完后第二天，患者出现心脏功能减弱、脑出血的情况，原告认为手术失败。6、2017-9-10诊断报告书2份、2017-9-13报告单2份、2017-9-15诊断报告书、2017-9-5至2017-9-19检验报告单23页、2017-9-4至2017-9-18长期医嘱单7页、2017-9-4至2017-9-19临时医嘱单21页、2017-9-22CT诊断报告书。拟证明患者至起诉时止处于植物人的状态。7、广东省行政事业单位资金往来结算票据（收费项目：住院按金）。拟证明原告实际支付了医疗费3000元。8、户口簿。拟证明王某是原告王润珠、白美兰的女儿。诉讼中，被告提交以下证据：1、住院病历。拟证明患者王某于2017年9月4日到被告住院诊疗时的病情及被告的诊疗措施。2、欠费证明及住院费用明细汇总清单。拟证明患者于2017年9月4日入院，截至11月12日尚欠被告住院治疗费420311.22元未结清。3、欠费证明、社保住院费用结算单。拟证明2017年9月4日至2018年1月11日，患者在被告处住院治疗产生的总医疗费为646503.82元，经医保结算，个人自付缴费部分为155297.33元，原告已缴纳押金3000元，故尚欠被告医疗费152297.33元。依原告申请，本院依法委托广东华生司法鉴定中心（下简称华生鉴定中心）就被告对王某的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，其过错与王某死亡之间是否存在因果关系；若存在因果关系，其过错对王某死亡的参与度为多少进行鉴定。华生鉴定中心于2018年12月19日作出粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第44号《司法鉴定意见书》并开具了鉴定费发票。经质证，本院认证：原告的证据1，有原件核对，本院对真实性予以确认；原告的证据2-6、8，被告对真实性无异议，本院对真实性予以确认；原告的证据7，被告无异议，本院予以采信。被告的证据1，原告确认部分病历的真实性，亦未对其他病历的真实性举证予以反驳，本院对真实性予以确认；被告的证据2、3，有原件核对且内容相互印证，因原告既未主动进行医保结算，亦未提供有效的证据证明涉案医疗费的支出情况，本院对该组证据予以采信。华生鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，该鉴定机构具备鉴定资质，被告虽对鉴定结论有异议，但未能举证证明该意见书存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情况，故本院对该意见书予以采信；各方对鉴定费发票无异议，本院予以确认。综合本院采信的证据以及当事人的陈述，本院确认以下案件事实：2017年8月28日，患者王某到被告门诊处就诊，MR诊断报告书的诊断意见为：右侧额叶病灶，考虑动静脉畸形可能性大，病灶内少量出血。2017年9月4日，患者进入被告处住院治疗，主诉“突发一过性肢体抽搐7天”，现病史“患者7天前晨时睡眠中突发肢体抽搐，持续时间20秒，意识丧失，无大小便失禁，无发热寒战，无口吐白沫，无失声尖叫，无双眼上翻等。自行停止，家属唤醒后，患者对当时情况不能回忆，未遗留肢体乏力麻木等不适。于我院门诊就诊，查MR提示‘右侧额叶病灶，考虑动静脉畸形可能性大，病灶内少量出血’，今再次复诊，拟‘动静脉畸形’收入院拟行手术治疗”，初步诊断为右额叶动静脉畸形、继发性癫痫。2017年9月8日，被告为患者实施脑血管造影+右额叶动静脉畸形栓塞术。术后当天下午16时27分，患者出现血压升高，呈昏迷状，双侧瞳孔直径3mm，光反射消失，转运至影像科拟行检查，因患者病情危重、生命体征不稳定，不能耐受检查，被转运至急诊科继续抢救。18时57分，患者行头颅CT提示广泛蛛网膜下腔出血，弥漫性脑肿胀。因病情危重，暂无手术指征，患者被转入ICU继续监护治疗。2017年11月23日，依原告申请，本院委托华生鉴定中心进行医疗过错鉴定。华生鉴定中心于2017年12月6日向本院出具受理函。2018年1月11日，患者经抢救仍无自主心律恢复，颈动脉搏动消失，心电成一直线，无自主呼吸，被宣告临床死亡，最后诊断为：1、右额叶动静脉畸形、广泛蛛网膜下腔出血；2、神经源性休克；3、尿崩症；4、低钾低钠血症；5、肺部感染。2018年2月1日，华生鉴定中心举行听证会，会上，患者家属表示愿意尸体解剖查明死因。后本院依原告申请，委托华生鉴定中心对王某进行死因鉴定。2018年6月13日，华生鉴定中心向本院发出《关于对王某进行解剖相关问题的函》，内容为“原定于2018年6月7日进行尸体解剖，本中心鉴定人员到场后发现王某尸体保存程度差，其内部器官可能有一定程度降解，存在对死因无法作出有效鉴定的风险。本中心告知死者家属该风险后，其家属考虑后，决定暂不同意进行尸体解剖检验。特此函告贵院，望贵院尽快函复告知本中心进一步的相关工作”。2018年6月15日，原告向本院申请以死因推断方式鉴定王某的死亡原因。经本院询问，被告对此表示同意。2018年7月3日，本院向华生鉴定中心发函，要求以死因推断方式继续推进鉴定进程。另查明一，患者王某于2017年9月4日至2018年1月11日住院期间，共产生医疗费646503.82元，经医保报销后，个人实际应支付金额为155297.33元。另查明二，王润珠与白美兰系夫妻关系，于1993年2月17日生育女儿王某。2016年12月9日，王某与陈绍灿登记结婚。华生鉴定中心作出的粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第44号《司法鉴定意见书》的鉴定结论为：1、医方对王某的诊疗行为存在过错和不足；2、医方对王某诊疗行为的过错与王某死亡之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度21%-40%），建议过错参与度以30%左右为宜（供法庭参考）。该意见书分析认为“……正常灌注压突破综合征（NPPB），主要由于瞬间将动静脉短路阻断，原处于低灌注的正常脑组织供血动脉的血流量突然增加，加之脑血管长期处在低血流状态下，其自动调节功能失调，不能适应突如其来的血流动力学变化而导致脑水肿、脑肿胀甚至脑出血。颅内压（ICP）增高是多种神经系统疾病所共有的一种综合征，是神经外科多种疾病引起死亡的主要原因……颅压增高可导致不同程度的生命体征改变，如意识、精神、呼吸、循环和体温等，颅压增高急速进展时生命体征改变明显，进展迅速，出现烦躁、谵语，可迅速进入昏迷；急性或病情迅速进展时呼吸、脉搏减慢，血压升高（库兴综合征）……被鉴定人2017年9月8日脑血管造影+右额叶动静脉畸形栓塞术术后，出现库兴综合征，昏迷，电解质紊乱、尿崩症、神经源性肺水肿、心脏损害等症状和体征，符合颅内压增高对人体损害的病理病生变化。多次头颅影像学检查确定，广泛脑室内出血，广泛蛛网膜下腔出血，脑水肿，间接证实颅内压升高。和临床相关专业专家共同审阅手术操作视频，排除因操作直接导致血管破裂的可能性，遵循“一元论”原则，被鉴定人的死因符合在脑动静脉畸形的病理基础上，因栓塞术后发生NPPB，引起脑水肿、脑肿胀、脑出血，急性颅内压升高，进而发生库兴综合征，昏迷，电解质紊乱、尿崩症、神经源性肺水肿、心脏损害等多种并发症，最终多脏器衰竭死亡……根据被鉴定人有神经症状（7天前清晨睡眠中突发肢体抽搐），脑电图排除异常放电，头颅影像学检查提示右额叶动静脉畸形，经脑血管造影确诊，医方给予被鉴定人脑动静脉畸形的诊断符合诊疗规范……综合评估，被鉴定人的动静脉畸形可通过介入联合手术、根治性介入治疗。被鉴定人有动静脉畸形破裂史（影像学检查），医方采取积极治疗的原则，无过错。但，医方病历中未体现分级评估，存在不足；医方未完全告知义务，未告知被鉴定人此次栓塞后尚需再次栓塞或手术切除，存在不足……被鉴定人2017年9月8日术中血压被控制于90-100/60-70mmHg，符合诊疗规范。但，根据医嘱、护理记录单、麻醉记录单，医方在术后未及时给予被鉴定人降压措施，存在过错。根据鉴定材料，被鉴定人2017年9月8日术中被栓塞动静脉畸形约50%，栓塞比例偏大，存在过错。医方术后未及时给予被鉴定人降压措施和栓塞动静脉畸形比例偏大的过错，导致被鉴定人术后并发NPPB的风险增高，故医方的过错和被鉴定人的后果之间存在因果关系……综合考虑被鉴定人所患疾病具有一定严重性、NPPB无法完全避免、NPPB无特效治疗方法、现代医学科学的局限性和风险性等因素，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（四），医方诊疗行为的过错与王某死亡之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度21%-40%），建议过错参与度以30%左右为宜……”。原告已支付本次司法鉴定的鉴定费16100元。原告陈述：医疗费已实际支付3000元，未支付部分由医院全部承担；伙食补助费和护理费按100元/天标准计算130天；亲属办理丧葬事宜支出的交通费是家属自己开车往返处理丧葬事宜产生，金额为酌定，住宿费是外地亲戚过来住宿产生的费用，金额为酌定，误工费是家属请假处理相关事宜客观实际产生的费用，按40975元/年÷365天×10天×3人计算得出；殡仪馆存放遗体费用按100元/天，自2018年1月11日暂计至2019年1月11日为36600元，之后继续按100元/天计至火化日；家属当时拒绝被告提出的共同委托死因鉴定的要求，理由是怕被告自行委托的鉴定机构无法查明患者的死因，原告希望在诉讼程序中通过法院委托鉴定机构做死因鉴定；原告至今未将尸体火化，是因为原告当时想如果出了鉴定报告后，对鉴定报告有异议，原告想申请尸体解剖。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有被告的医疗行为存在过错或过失，且导致患者或者其家属受损害的，被告才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错、过错和损害之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。本案中，华生鉴定中心经鉴定，认定被告对王某实施的诊疗行为存在过错，该过错与王某的死亡之间存在因果关系，综合鉴定意见书的分析说明、被告过错的具体方面以及被告未履行完全告知义务对患者选择权的影响程度，本院酌定被告对王某的死亡承担40%的赔偿责任。关于三原告诉请的各项赔偿款。根据已查明的事实并依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》的规定，本院核定如下：1、医疗费。经医保结算后，王某住院的自付费用为155297.33元，按过错比例，被告承担62118.93元，原告承担93178.4元。因原告仅向被告支付医疗费3000元，扣减后原告还应向被告支付90178.4元。2、住院伙食补助费。王某共住院130天，以100元/天为标准，被告按过错比例应赔偿伙食补助费5200元（100元/天×130天×40%）。3、护理费。王某入院后至2017年9月8日手术前，具备生活自理能力，该段时间不应计算护理费。2017年9月8日手术当日，因王某病情危重，已即时转入ICU继续监护治疗，亦无需单独护理，本院对该项费用不予支持。4、丧葬费。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，按照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》公布的计算标准，丧葬费为46784.5元（93569元÷12个月×6个月），被告按过错比例应赔偿18713.8元。5、死亡赔偿金。王某死亡时为24周岁且系佛山城镇居民，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，按照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》公布的城镇居民人均可支配收入，其死亡赔偿金应为819500元（40975元／年×20年），被告按过错比例应赔偿327800元。6、亲属办理丧葬事宜支出的交通费。虽原告未提供正式的交通费票据，但其办理丧葬事宜确会产生相关交通费用，综合原告的居住情况、办理丧葬事宜的合理时间，本院酌定按100元/天计算4天，交通费为1200元（100元/天×4天×3人），被告按过错比例应赔偿480元。7、亲属办理丧葬事宜支出的住宿费。原告主张该笔费用是外地亲戚过来住宿产生的费用，因原告既未举证证明该笔费用支出的真实性，亦未举证证明付款主体系三原告，原告诉请被告赔偿无事实根据，本院不予支持。8、亲属办理丧葬事宜支出的误工费。因原告并未举证证明其固定收入或近三年平均收入情况，鉴于其确有劳动能力，本院酌定按最新的佛山市最低工资标准计算办理丧葬事宜合理时间内的误工费损失，被告按过错比例应赔偿275.2元（1720元/月÷30天×4天×3人×40%）。9、殡仪馆存放遗体费用。据前查明，王某于本案诉讼期间去世，原告选择在诉讼程序中申请对王某的死因进行司法鉴定，合情合理合法，故王某的尸体有保存以供鉴定之需的必要。后经华生鉴定中心现场确认存在对死因无法作出有效鉴定的风险后，依原告申请并经被告同意，本院于2018年7月3日通知华生鉴定中心变更以死因推断方式继续鉴定死因，至此，王某的尸体再无继续保存之必要。原告提出的至今未予火化的理由不成立，本院不予采纳。对于2018年1月11日至2018年7月3日产生的殡仪馆存放遗体费用17400元（100元/天×174天），被告按过错比例应赔偿6960元。10、鉴定费用。原告已支付医疗过错鉴定费16100元，被告应按过错比例负担6440元。11、精神损害抚慰金。王某系各原告的女儿、妻子，其死亡确给各原告的身心造成伤害，综合全案案情及上述过错认定，本院酌定被告支付精神损害抚慰金40000元。以上可获本院支持的赔偿款合计467987.93元，扣减原告应付的医疗费后，被告应向原告赔偿377809.53元。原告诉请超出部分，无事实和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告佛山市第二人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告王润珠、白美兰、陈绍灿赔偿377809.53元；二、驳回原告王润珠、白美兰、陈绍灿的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序，受理费减半收取1788元，由原告王润珠、白美兰、陈绍灿负担690元，被告佛山市第二人民医院负担1098元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员 田 媛二〇一九年一月十六日书记员 吕玲玲