广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2018）粤2071民初22159号原告：李某，女，1988年2月17日出生，汉族，住广东省中山市沙溪镇。原告：邱朕龙，男，1992年7月19日出生，汉族，住江西省新余市渝水区。原告：邱某，女，2012年12月5日出生，汉族，住广东省中山市沙溪镇。法定代理人：李某，其母亲。三原告共同委托诉讼代理人：吕洁非，广东鼎汉律师事务所律师。三原告共同委托诉讼代理人：冼嘉仪，广东鼎汉律师事务所律师助理。被告：中信保诚人寿保险有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市中山四路**财富大厦****，统一社会信用代码91442000774010632H。主要负责人：文勇军，总经理。委托诉讼代理人：许凤蕊，女，中信保诚人寿保险有限公司广东省分公司的员工。委托诉讼代理人:李婷婷，女，中信保诚人寿保险有限公司广东省分公司的员工。原告李某、邱朕龙、邱某诉被告中信保诚人寿保险有限公司中山中心支公司（以下简称中信保诚寿保中山支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年10月15日立案受理后，由审判员黄小玲独任审判，于2018年12月13日公开开庭进行了审理。原告李某、邱朕龙、邱某的委托诉讼代理人吕洁非、冼嘉仪，中信保诚寿保中山支公司的委托诉讼代理人许凤蕊、李婷婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邱海光向本院提出诉讼请求：中信保诚寿保中山支公司支付原告住院医疗费用保险金82384.11元、手术津贴保险金4000元（1000×4×100%）、住院津贴保险金300元（25×4×3）、重症监护室津贴保险金400元（50×4×2）。事实与理由如下：李某与被保险人邱海光是夫妻关系，邱朕龙与邱海光是父子关系，邱某与邱海光是父女关系。2017年5月4日，李某与中信保诚寿保中山支公司签订《信诚[至佳拍档]住院费用补偿医疗保险A款》、《信诚附加住院津贴医疗保险》、《信诚附加手术津贴医疗保险》保险合同，购买保险单位分别为2个、4个、4个，年限为1年，保险费合计为1557.8元。被保险人是邱海光，受益人是法定受益人。2017年8月26日，邱海光突发胸疼，前往中山市中医院入院治疗，诊断为主动脉夹层，花费医疗费用共计6654.8元。于2017年8月26日晚转院到中山市人民医院，期间进行手术，于2017年8月28日死亡，花费医疗费用共计75729.31元。事后，三原告向中信保诚寿保中山支公司理赔，但中信保诚寿保中山支公司拒赔。被告中信保诚寿保中山支公司辩称，1.我司已履行如实告知保单内容的义务，投保人及被保险人均确认知悉保单内容。投保人投保过程如下：投保人向我司提出投保意向——保险营销人员通过电子投保终端设备向投保人介绍保险产品、保险条款、保险责任、免责条款等内容——投保人同意投保，保险营销人员向投保人询问各项信息，并录入在电子投保终端设备中——录入信息经投保人当场确认后上传至我司投保系统中，开成具有唯一识别号码的电子投保单——保险营销人员向投保人出示《电子投保申请确认书》，在该确认书上录入电子投保识别号码，经投保人确认后，由投保人签字确认。李某通过上述方式向我司投保了涉案险种，投保时李某及邱海光均在场，并书面签署《电子投保申请确认书》，确认书上注明了如下内容：第一点第一款“本人确认，信诚人寿保险有限公司及保险营销员已就本人投保的保险产品条款尤其是免除贵公司保险责任的条款进行详细说明，本人已阅读贵公司提供的保险条款，对于所投保保险险种条款的各项内容尤其是对保险合同的犹豫期、投保人权利义务、保险责任、免除保险公司责任的条款、保险期间及续保、理赔程序和理赔文件要求等相关文件内容均已清晰了解”；第八点“投保人和被保险人确认，电子投保书标识号E0001765953的电子投保书内容均为本人真实意思表示，以了解并认可其所有内容。”投保成功后，我司营销员将涉案保险合同原件送达给李某及邱海光。李某及邱海光作为具有完全民事行为能力的成年人，在相应文件上签字，应当承担相应法律责任，我司在保险合同约定范围内进行理赔。2.我司多次主动联系并指引李某进行理赔申请，其均不予配合。我司虽在2017年9月11日发出的理赔通知书中，说明因投保人及被保险人未履行如实告知义务而不予通过理赔申请，但在另案重疾险的保险合同纠纷调解结案后，我司已主动提出予以赔付，并提醒李某提交理赔申请材料，在此期间未再作出拒赔表示，但李某未配合申请。3.本案原告不完整，邱海光的母亲蒋起凤也有获得保险金款项的权利。4.关于原告诉请的各项保险金的数额。医疗费用保险金最高赔付16000元，三原告享有75%的份额，最高请求赔付12000元。手术津贴保险金按4个保险单位及7等级给付，最高赔付4000元，三原告享有75%份额，最高请求赔付3000元。邱海光的情形不符合给付住院津贴保险金的条件，仅给付重症监护室津贴保险金最高600元，三原告享有75%份额，最高可请求赔付450元。三原告诉请的部分金额缺乏事实和法律依据，且未提交医院发票证明费用的真实性及合理性。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：李某向信诚人寿保险有限公司中山中心支公司（于2017年11月20日更名为中信保诚寿保中山支公司）投保信诚（至佳搭档）住院费用补偿医疗保险A款，保险单位为2；信诚附加住院津贴医疗保险，保险单位为4；信诚附加手术津贴医疗保险，保险单位为4；保险期间为1年，合同生效日为2017年5月4日；被保险人为邱海光，受益人为法定；投保单及保险单上均未注明保险金额。上述保单适用的《信诚（至佳搭档）住院费用补偿医疗保险A款条款》第2.4条保险责任载明：“在主合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故、或在等待期届满后首次发生的疾病或症状入住我们指定的医院治疗，我们将按被保险人在医院接受治疗所发生的实际支出的医疗费用给付以下保险金：（1）如果被保险人以社会医疗保险参保人员或者公费医疗保障人员的身份在我们指定的医院住院且接受治疗，并且已经获得社会医疗保险或者公费医疗补偿，我们向被保险人给付以下两项保险金：①住院医疗费用保险金：基本医疗费用：我们按住院期间被保险人实际支出的、合理且必要的基本医疗费用的100%给付保险金，每个保单年度住院此项保险金的累计给付金额以6000元/单位×保险单位数为限。基本医疗外药品费：我们按住院期间被保险人实际支出的、合理且必要的基本医疗外药品费的80%给付保险金，每个保单年度住院此项保险金的累计给付金额以1500元/单位×保险单位数为限。②住院前、后门诊医疗费用保险金：如果被保险人在住院前14天（含14天）及出院后30天（含30天）内，因为与住院相同的原因进行门诊治疗，我们按被保险人实际支出的合理且必要的门诊医疗费用的80%，向被保险人给付住院前、后门诊医疗费用保险金。每个保单年度住院前、后门诊医疗费用保险金的累计给付金额以500元/单位×保险单位数为限……”《信诚附加住院津贴医疗保险》第8条保险责任载明：“在本附加合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故，在等待期届满后首次发生的疾病或症状入住我们指定的医院治疗，我们将按以下方法给付保险金：（1）住院津贴保险金：被保险人因患有疾病或意外伤害事故而住院接受治疗，我们将按以下方法计付住院津贴保险金：住院津贴保险金=住院津贴保险金每日给付额（25元/单位/天）×保险单位数×住院天数（实际住院天数-2天），同一次住院事故的住院津贴保险金最高给付住院天数以180天为限。（2）重症监护室津贴保险金：被保险人因患有疾病或意外伤害事故而住院且须入住重症监护室接受治疗，在重症监护室接受治疗期间，我们在给付住院津贴保险金的同时，按以下方法计付重症监护室津贴保险金：重症监护室津贴保险金=重症监护室津贴保险金每日给付额（50元/单位/天）×保险单位数×在重症监护室接受治疗的天数；同一次住院事故的重症监护室津贴保险金最高给付天数以30天为限。”《信诚附加手术津贴医疗保险》第8条保险责任载明：“在本附加合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故、在等待期届满后首次发生的疾病或症状在我们指定的医院内施行手术治疗，我们按以下方法给付手术津贴保险金：手术津贴保险金=1000元/单位×保险单位数×施行手术的津贴等级所对应的保险金额给付比例。手术项目分7个等级，各等级对应的手术津贴保险金给付比例如下表所列（略，其中第7级所对应的给付比例是100%）……”2017年8月26日，邱海光因“突发胸痛”至中山市中医院住院治疗，主要诊断为主动脉夹层，住重症监护室，当天下午出院；产生住院费用4079.35元，医保统筹支付2042.51元，个人支付2036.84元。当天晚上9时许，邱海光以同样病因入住中山市人民医院重症监护室，并在次日行主动脉根部成形、升主动脉及全弓置换、降主动脉支架植入术，随后在2017年8月28日不治身亡；产生住院费用179635.84元，医保统筹支付103906.53元，个人支付75729.31元。此外，李某、邱朕龙、邱某主张在中山市中医院支出急诊费用及检查费用等1013元及3600元，但上述款项仅有刷卡凭证，无相关病历资料佐证。另查明，邱海光死亡时，其法定继承人有其配偶李某（曾用名李柳连）、其儿子邱朕龙、其女儿邱某、其母亲蒋起凤。其母亲蒋起凤于2017年12月26日死亡，其法定继承人有其女儿邱小梅、其儿子丘荣。2018年12月8日，邱小梅及丘荣分别作出《放弃继承权声明书》，声明放弃对邱海光遗产的继承。本院认为：李某和中信保诚寿保中山支公司对双方之间存在合法有效的意外伤害保险合同关系无异议，本院予以确认。涉案保单约定受益人为“法定”，在邱海光已身故情况下，其保险金的受益人为其法定继承人；在邱小梅和丘荣放弃继承的情况下，邱海光的法定继承人为李某、邱朕龙、邱某；故本案由李某、邱朕龙、邱某行使保险金请求权，符合法律规定，本院予以支持。中信保诚寿保中山支公司明确表示不再以“未如实告知”为由主张解除合同，本案的争议焦点主要是双方对于保险责任条款效力及各项保险金额的分歧。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案保单适用的保险条款均是中信保诚寿保中山支公司提供的格式合同文本，而在《信诚（至佳搭档）住院费用补偿医疗保险A款条款》第2.4条的保险责任条款中包含比例赔付、保单年度累计给付限额的内容；《信诚附加住院津贴医疗保险》第8条的保险责任条款中包含免赔天数的内容；《信诚附加手术津贴医疗保险》第8条的保险责任条款中包含比例赔付的内容；上述内容均存在不同程度减轻保险人责任的情形，应属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人应当对包含上述内容的条款履行提示及明确说明的义务。而本案中，中信保诚寿保中山支公司未在投保单或保险单中明确与投保人约定各项保险金的保险金额，而记载了比例赔付、赔付限额及免赔额内容的保险责任条款亦未以任何足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故本院认为上述保险责任条款中的免除保险人责任的内容未履行提示义务，对投保人、被保险人不发生法律效力。至于涉案的各项保险金的数额，本院作出以下认定:1.住院医疗费用保险金77766.15元。邱海光生前分别在中山市中医院及中山市人民医院住院治疗，支出的住院费用除医保统筹支付的金额外，其个人支付的金额为77766.15元（另有3600元及1013元，因无相应病历资料证明与涉案保险事故相关，本院不予认可），其个人支付的77766.15元应由中信保诚寿保中山支公司在住院费用补偿医疗保险中赔付，而不受保单年度累计给付金额的限制。2.住院津贴保险金300元。邱海光生前共住院3天，按25元/单位/天×4保险单位×住院3天计算，总额为300元。3.重症监护室津贴保险金400元。邱海光生前入住重症监护室3天，按50元/单位/天×4保险单位×3天计算，总额为600元，原告只主张400元，本院予以支持。4.手术津贴保险金4000元。邱海光住院期间施行手术，按1000元/单位×4保险单位×100%计算，总额为4000元。综上，中信保诚寿保中山支公司应向李某、邱朕龙、邱某赔付的各项保险金总和为82466.15元，李某、邱朕龙、邱某主张的数额超出上述金额的部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款的规定，判决如下：一、被告中信保诚人寿保险有限公司中山中心支公司于本判决生效之日起七日内向原告李某、邱朕龙、邱某赔付住院医疗费用保险金77766.15元、住院津贴保险金300元、重症监护室津贴保险金400元、手术津贴保险金4000元，合计82466.15元；二、驳回原告李某、邱朕龙、邱某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1977元，减半收取为989元（原告李某、邱朕龙、邱某已预交），由原告李某、邱朕龙、邱某负担52元，由被告中信保诚人寿保险有限公司中山中心支公司负担937元并于本判决生效之日起七日内迳付原告李某、邱朕龙、邱某。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  黄小玲二〇一九年一月三日书记员  彭 丰李小穆