湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂05民终1号上诉人（原审原告）：刘建虎，男，1987年5月2日出生，汉族，设备安装工人，户籍住址远安县，现住远安县。上诉人（原审原告）：李昌元，男，1970年2月3日出生，汉族，农民，住远安县。上诉人（原审原告）：刘书芬，女，1969年11月2日出生，汉族，农民，住远安县。以上三上诉人共同委托诉讼代理人：程友桥，湖北力效律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（原审被告）：远安县人民医院，登记号42025937742052511A1001，住所地远安县鸣凤镇东门路**。法定代表人：向阳，该医院院长。委托诉讼代理人：陈鑫芳，远安县求是法律服务所法律工作者。一般授权代理。上诉人刘建虎、李昌元、刘书芬因与被上诉人远安县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服远安县人民法院（2018）鄂0525民初223号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月2日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人刘建虎、李昌元、刘书芬及其共同委托诉讼代理人程友桥、被上诉人远安县人民医院的委托诉讼代理人陈鑫芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘建虎、李昌元、刘书芬上诉请求：1、请求二审法院判令远安县人民医院承担全部过错责任，改判支持一审全部诉讼请求，即支持上诉人李昌元、刘书芬主张的被扶养人生活费及精神抚慰金50000元。2、二审诉讼费用由被上诉人远安县人民医院承担。事实及理由：1、一审法院认定被上诉人远安县人民医院仅承担40%的责任，属于认定事实不清。本案由于被上诉人远安县人民医院的医疗过错导致上诉人刘建虎之妻、李昌元、刘书芬之女李薛琴死亡，李薛琴产前系列检查均在被上诉人远安县人民医院，检查正常，且因生产提前入院，患者李薛琴本身无任何过错。2、虽上诉人李昌元、刘书芬在其独生女因医疗事故死亡时，未满60周岁，但二人满60周岁是必然发生的，故应当支持二人的被扶养人生活费主张。3、上诉人刘建虎丧妻、李昌元和刘书芬丧独生女，这起重大医疗事故给上诉人家庭造成巨大的精神损害，应当支持50000元的精神损害抚慰金。远安县人民医院辩称，1、关于过错比例问题。一审中，上诉人没有对司法鉴定报告提出重新鉴定，而且一审法院按照责任比例上限予以判决，属于一审法院的自由裁量权范围内，并无不妥。2、关于精神抚慰金。精神抚慰金是在法官的自由裁量权范围内。综上，一审判决并无不当，应驳回上诉。刘建虎、李昌元、刘书芬向一审法院诉讼请求：1、请求判令远安县人民医院赔偿刘建虎、李昌元、刘书芬各项损失共计949259.5元，其中，死亡赔偿金31889元/年×20年=637780元；丧葬费55903元/12个月×6个月=27951.5元；精神损害抚慰金50000元；被扶养人生活费11633元/年×20年=232660元；误工费35214元/年/365天×3人×3天=868元；2、远安县人民医院承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2017年9月26日15时49分，上诉人刘建虎之妻李薛琴因临近预产期，来到远安县人民医院住院待产。入院诊断为：1、孕1产0孕39+1周头位待产；2、胎儿窘迫既往史：健康状况良好。当晚23时许，李薛琴出现阵发性宫缩痛。9月27日4时25分宫口开全，先露头，人工破膜。李薛琴因难以忍受疼痛，坚持要求剖宫产终止妊娠。李薛琴丈夫刘建虎签署“坚决要求手术”的意见。主治医生考虑到无明显手术指征并告知手术的弊端后，李薛琴及刘建虎表示理解。6时，患者宫口已开全，先露头，已拨露。主治医生考虑胎心率下降，改行手术已来不及，行剖宫产手术娩胎头时极易可能出现胎儿颈椎骨折，严重可发生胎儿死亡，决定暂行观察产程进展，并将该情况告知了刘建虎。7时11分，李薛琴自然娩出一活男婴，新生儿阿氏评分立即评0分，立即行心肺复苏等措施，约40分钟后胎儿颜色稍好转，立即转入儿科实施进一步抢救。7时25分，患者胎盘、胎膜自娩完整。但娩出后发现子宫软，无轮廓，收缩乏力、出血不凝、血压下降、患者心慌等迹象，该院组织医生会诊并进行抢救。经过有关专家一系列处理后，李薛琴情况稍好转，但仍处于病危抢救状态。诊断为：1、羊水栓塞；2、DIC；3、产后出血；4、失血性休克；5、失血性贫血；6、孕1产1孕39周+2难产后。13时许，该院经与患者家属交代病情后，决定转入宜昌市第一人民医院治疗。李薛琴在被送往途中突发心跳骤停并实施抢救。16时36分，李薛琴被送至宜昌市××人民医院抢救室，经该院抢救1小时但呼吸心跳始终未回复，血压测不出，瞳孔散大固定，心电监护呈直线，该院宣告李薛琴临床死亡，殁年24岁。李薛琴所产新生儿于2017年9月27日8时18分被转入远安县人民医院儿科进行抢救过程时，被诊断为：1、新生儿窒息；2、新生儿××；3、新生儿缺氧缺血性脑病；4、新生儿肺出血；5、先锋头。该院经抢救无效，新生儿于9月27日13时52分死亡。上诉人刘建虎已另案诉讼。事后，刘建虎、李昌元、刘书芬要求远安县人民医院赔偿损失。9月28日，双方签订协议，由远安县人民医院先行支付10万元处理丧葬事宜，其他事项待诉讼解决。诉讼中，双方对被上诉人远安县人民医院在本次诊疗过程中是否存在过错发生争议，经当事人申请及双方当事人确认，一审法院委托武汉大学医学院法医司法鉴定所对以下事项进行鉴定：1、远安县人民医院在对李薛琴及新生儿实施有关诊疗活动中是否存在过错；2、远安县人民医院的医疗行为与李薛琴及新生儿死亡的损害事实之间是否存在因果关系及责任程度。该所于2018年11月1日作出武医法〔2018〕临床第210号《司法鉴定意见书》认为：（一）关于医疗行为的评价。1、李薛琴产前体检宫高33㎝，腹围89㎝，骨盆外测正常，产前B超检查双顶径9.61㎝。胎儿双顶径偏大，因胎头变形因素可行阴道分娩。李薛琴无绝对剖宫产指征，医方根据产前检查情况，经医患沟通后选择阴道分娩，不违反医疗援助。2、2017年9月27日04：25宫口开全，06：00胎心90-140次/分，出现胎儿宫内窘迫表现。此时先露头+3，失去转剖宫产的时机，最适宜的方式为阴道肋产娩出胎儿。医方采取继续阴道试产，07：11胎儿娩出，失去了减轻宫内窘迫、抢救胎儿的最佳时机，存在过错。新生儿出生后，医方给予对症治疗以及心肺复苏等抢救治疗，符合医疗原则。3、李薛琴产后出血，血压进行性下降至测不出，医方行补液、输血抗休克治疗符合医疗原则。根据9月27日12时15分手术知情同意书记载，拟行手术名称：子宫亚切除术。手术记录记载“手术时间：2017/09/27，10：30-12：30。手术名称：开腹行双侧髂内动脉结扎术+子宫背带式缝合术+阴道裂伤缝合术+阴道创面填塞压迫止血术”。对于临床诊断可疑羊水栓塞，且血源紧张，髂内动脉结扎并非第一选择，当时宜行子宫切除，医方治疗方案选择欠妥当，对出血和休克的纠正措施不力，存在过错。4、2017年9月27日13：19：48医方与李薛琴家属谈话，告知病情及相关风险后转上级医院，符合医疗原则。（二）关于过错与损害后果的因果关系及参与度。1、李薛琴产后出血，临床考虑为羊水栓塞、DIC、软产道裂创，子宫收缩乏力进一步加重病情，该疾病病情凶险，发展快，抢救治疗难度大，预后差。如医方能及时行子宫切除术，可一定程度降低死亡率。医方存在纠正出血、休克不力的过错，该过错与李薛琴失血性休克死亡之间存在因果关系。查阅羊水栓塞死亡率统计的文献，建议医方过错行为与李薛琴死亡之间的原因力大小为次要责任，参与度21%-40%左右。2、胎儿出现宫内窘迫表现后，医方采取最适宜的阴道肋产娩出胎儿，失去了减轻宫内窘迫、抢救胎儿的最佳时机，存在过错，该过错与新生儿窒息死亡之间存在因果关系，结合医疗机构相应医疗条件、医疗水平，建议过错行为与新生儿死亡之间的原因力大小为主要责任，参与度61%-90%。（三）鉴定意见：1、远安县人民医院在对李薛琴的诊疗行为存在过错，过错与其死亡之间存在因果关系，建议过错参与度为21%-40%；2、远安县人民医院在对李薛琴之子的诊疗行为存在过错，过错与其死亡之间存在因果关系，建议过错参与度为61%-90%。原审另查明，李薛琴生前虽系农村居民，但常年在外务工。刘建虎、李薛琴夫妇于2013年9月25日在远安县城购买了房屋，2017年7月入住。李昌元、刘书芬婚后生育李薛琴一女外，无其他子女。远安县人民医院支付鉴定费9000元。一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案纠纷发生后，双方当事人对远安县人民医院及其医务人员是否有过错存在争议。因医疗纠纷涉及医学专业问题，一般需由专门机构对医疗行为是否存在过错及与损害后果是否存在因果关系进行评判。司法鉴定机构做出的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。一审法院在审理过程中，已经按照规定程序，委托武汉大学医学院法医司法鉴定所对本病例进行了鉴定。刘建虎、李昌元、刘书芬以未进行尸检、死亡原因不明为由对鉴定意见书持有异议，远安县人民医院对鉴定意见书不持异议。原则上死亡原因需行尸体解剖明确，因鉴定时尸体均已不存在，鉴定机构根据送鉴材料和听证会双方陈述，结合专业知识做出的鉴定意见客观真实，对该鉴定意见书的证明效力予以确认。根据该鉴定意见书，可以认定远安县人民医院在为李薛琴提供的诊疗过程中存在过错，与李薛琴死亡存在因果关系，应由此产生的合理损失予以赔偿。关于责任比例，鉴定机构建议过错参与度为21%-40%。本次医疗过程中，虽然远安县人民医院在整体医疗行为上不违反医疗原则，但正如鉴定意见所述，在部分紧要环节存在错失良机、方案选择欠妥当、纠正措施不力的过错。李薛琴住院待产虽不存在任何过错，但医疗行为存在一定风险。综合医疗风险、医疗行为中的过错和损害后果，酌情确定远安县人民医院承担40%的责任。关于刘建虎、李昌元、刘书芬的损失，1、死亡赔偿金，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称“人身损害赔偿解释”）第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”受害人李薛琴时年24周岁，虽为农村居民，但常年在外务工，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，故应当按照城镇居民的相关标准计算，即637780元（31889元/年×20年）。被扶养人李昌元、刘书芬生活费，“人身损害赔偿解释”第二十八条规定，“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。”李昌元现年48周岁，刘书芬现年49周岁，均无证据证明丧失劳动能力又无其他生活来源，故该项诉讼请求不予支持。2、丧葬费，根据“人身损害赔偿解释”第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”的规定，为27951.5元。3、误工费，刘建虎、李昌元、刘书芬为办理丧葬事宜存在误工，远安县人民医院主张赔偿丧葬费后就不应再赔偿误工费的理由不能成立，按照农村居民标准，误工费为776元（31462元/年.人÷365天×3天×3人）。4、精神损害抚慰金，刘建虎、李昌元、刘书芬因本次医疗行为的结果造成较大精神损害，法院酌情确定远安县人民医院赔偿10000元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条规定，判决：一、远安县人民医院赔偿刘建虎、李昌元、刘书芬损失276603元〔（637780+27951.5+776）×40%+10000〕；二、鉴定费9000元，刘建虎、李昌元、刘书芬承担3000元，远安县人民医院承担6000元；综合一二项及远安县人民医院已支付的100000元，远安县人民医院还应给付刘建虎、李昌元、刘书芬173603元，限本判决生效后十日内履行。三、驳回刘建虎、李昌元、刘书芬其他诉讼请求。远安县人民医院如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5046元，刘建虎、李昌元、刘书芬负担3183元，远安县人民医院负担1863元。（远安县人民医院将前述款项直接汇入远安县人民法院执行款账户，户名：远安县人民法院；开户行：中国银行股份有限公司远安支行；账号：55×××88。）二审中，双方当事人均未提交新证据。二审审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1、被上诉人远安县人民医院对李薛琴的死亡应承担过错责任的比例。2、上诉人李昌元、刘书芬主张的被扶养人生活费是否应当支持。3、精神损害抚慰金应确定为多少。一、关于被上诉人远安县人民医院的过错责任比例问题。原审法院在组织上诉人与被上诉人双方协商的基础上，委托武汉大学医学院法医司法鉴定所对本案所涉医疗行为过错进行鉴定，鉴定程序合法，现根据武医法〔2018〕临床第210号《司法鉴定意见书》对医疗行为的判断，原审法院确定远安县人民医院承担40%的过错责任并无不当。因鉴定时客观上尸体已不存在，无法进行尸检，鉴定机构已履行告知义务，医患双方均同意继续鉴定，现对于鉴定结论，上诉人方不申请重新鉴定，考虑到医疗行为过错判断涉及医学专业领域，人民法院只能参考专业机构的评判意见，加之上诉人刘建虎、李昌元、刘书芬未能提供相反证据予以反驳，故原审法院对武医法〔2018〕临床第210号《司法鉴定意见书》予以采纳，符合法律规定，应予维持。二、关于李昌元、刘书芬的被扶养人生活费问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。”李昌元、刘书芬均未满60周岁，亦未提供证据证明已丧失劳动能力又无其他生活来源，且起诉时二人均主张了误工费，故二人的被扶养人生活费主张缺乏法律依据，不应得到支持。三、关于精神损害抚慰金的问题。精神损害抚慰金是根据侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素予以综合考量，结合本案当事人的过错程度、损害后果及受诉法院的审判实践，一审法院支持精神损害抚慰金10000元并无不妥，应予维持。综上所述，刘建虎、李昌元、刘书芬的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5046元，由刘建虎、李昌元、刘书芬负担，本院决定予以免交。本判决为终审判决。审判长 杨 昊审判员 赵春红审判员 王瑞菊二〇一九年一月二十二日法官助理李丹书记员熊芳园