河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）冀01民终13021号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司。住所地：石家庄市裕华区育才街**中悦大厦****。 负责人：陈涛，该公司总经理。 委托代理人：孙建辉，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：辛集市中医院，住所地辛集市，住所地辛集市安定大街西段 法定代表人：李保良，该院院长。 委托代理人：马占峰，河北新雨律师事务所律师。 委托代理人：李博涛，该医院职工。 原审被告：中华联合财产保险股份有限公司河北分公司辛集营销服务部，住所地辛集市，住所地辛集市市府街北兴华路东 上诉人中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司因与被上诉人辛集市中医院、原审被告中华联合财产保险股份有限公司河北分公司辛集营销服务部保险纠纷一案，不服河北省辛集市人民法院（2018）冀0181民初293号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司上诉请求：改判中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司不承担赔偿责任；上诉费由辛集市中医院承担。事实与理由：中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司与辛集市中医院签订《医疗责任保险》保险期限为2014年8月7日0时起至2015年8月6日24时止，在该保险单特别约定中“2、本保险合同承保基础为期内索赔制，且首年无追溯期。同时对于本保险年度内发生的保险事故，患者在本保险合同中约定的保险期限结束后两年内向被保险人提出索赔的，不论是否续保，对属于保险责任范围内的事故，保险公司应当及时协助被保险人处理理赔事宜。”从该条特别约定可以得出以下两点结论：1、属于保险责任的前提条件为患者是否在保险期限内提出索赔；2、如患者在保险期限结束后两年内提出索赔的，保险公司的义务仅为及时协助被保险人处理理赔事宜，并不代表保险人需要承担赔偿责任。具体到本案而言，从时间顺序来看：1、患者位巧2015年6月13日做了右膝关节置换术；2、患者位巧于2015年7月3日以双膝关节置换术后切口裂开入院第二次治疗，患者此时并没有提出索赔，只是伤口开裂后的正常治疗行为，一审法院认定患者此时间为患者提出索赔时间没有事实依据；3、患者位巧于2015年8月26日以左膝关节化膝性感染第三次入院治疗，住院病历的入院情况中记载“…手术切一期愈合，出院后院外康复练习，自诉双膝关节可以被动伸直约一个月余，患者下床活动时因双膝无力时有磕碰双膝致手术切口疤痕破溃，患者家属院外自行用酒精、纱布及卫生纸换药覆盖伤口”，从该记录细节来看，此次住院仍是正常的治疗行为，患者仍然没有提出索赔，此时中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司的保险期限已经结束；4、患者位巧于2015年8月31日至11月4日在河北医科大学第三医院住院治疗；5、患者位巧2015年11月19日，患者位巧以医疗事故损害赔偿纠纷向辛集市人民法院提起诉讼。依常人理解，提出索赔应当是认识到自己的权益受到侵害进而产生为维护自身权益而提出的诉求，纵观上述事件的时间顺序，患者提出索赔的时间应当为2015年11月19日，而非一审法院认定的2015年7月3日，如果2015年7月3日住院即产生索赔事宜，就不会有治疗及缴纳医疗费和2015年8月26日的再次在该院住院和缴费的情况发生了。综上所述。请求二审法院予以改判。 被上诉人辛集市中医院答辩称，第一、本案的医疗责任事件发生在保险期间之内，并且医患纠纷也发生在保险期间内，所以说中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司应当按照保险合同的规定予以理赔。第二、这个保险合同适用于中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司的上级公司向保监会备案的医疗责任险。保险责任在保险条款中第三条有明确的约定，也就是在保险期间内因为被保险人的医务人员出现过错造成患者的人身损害，然后由保险人承担责任。同时保险合同应当属于格式条款、格式合同。中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司提出的所谓期内索赔制，如果不在期内索赔就不再赔偿。一个不是备案的保险合同中的约定，再一个也没有向投保人作出说明，所以属于加强他方责任。首先我们不认为有这种约定，其次有这种约定也应当是无效的。因为医疗上的问题，他有一个过程，本案不存在超过期限的问题。 中华联合财产保险股份有限公司河北分公司辛集营销服务部经本院合法传唤未到庭参加诉讼，亦未提交书面答辩意见。 辛集市中医院向一审法院起诉请求：请求中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司河北分公司辛集营销服务部按照医疗责任保险合同的约定连带负担辛集市中医院已赔付患者位巧的赔偿款的70%即183145元；要求中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司河北分公司辛集营销服务部负担本案的全部诉讼费用。 一审法院认定事实：辛集市中医院投保了中华联合财产保险股份有限公司医疗责任保险保险单，被保险人为辛集市中医院，保险人为中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司。保险单同时附有辛集市中医院执业医师、检验师人员名单和执业护士人员名单。保险期限自2014年8月7日零时起至2015年8月6日二十四时止。医疗责任保险条款第三条约定，在本保险合同载明的保险期间或追溯期内及在承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗工作中，因执业过失造成患者人身损害，由患者或患者代理人在保险期内首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。保险单特别约定部分：1、本保险合同适用保险条款为《医疗责任保险条款》。2、本保险合同承保基础为期内索赔制，且首年无追溯期。同时对于本保险年度内发生的保险事故，患者在本保险合同中约定的保险期限结束后两年内向被保险人提出索赔的，不论是否续保，对属于保险责任范围内的事故，保险公司应当及时协助被保险人处理理赔事宜。3、发生保险责任范围内的赔案，根据国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构鉴定，或经法院、仲裁机构依法判决、裁决、裁定的结果，本保险公司每次事故绝对免赔额为1000元或核定赔偿金额的5%，两者以高者为准。发生保险责任范围内的赔案，经保险公司同意的，根据医院与患者协商处理的赔案，或经当地卫生行政部门调解处理的，每次事故的绝对免赔金额为核定金额的30%。4、保险合同承保医疗人员名册详见纸质清单。5、本保单每次事故责任限额40万元。患者位巧于2015年5月21日第一次到辛集市中医院住院治疗，诊断为双膝关节退行性骨关节炎，于2015年6月13日做了右膝关节置换术。位巧于2015年7月3日以双膝关节置换术后切口裂开入院第二次治疗。2015年8月26日以左膝关节化脓性感染第三次入院治疗，后于2015年8月31日至11月4日在河北医科大学第三医院住院治疗。2015年11月19日，位巧以医疗事故损害赔偿纠纷向我院提起诉讼。2016年8月16日，北京明正司法鉴定中心出具鉴定意见，辛集市中医院的过错与被鉴定人位巧左膝关节术后化脓性感染的损害后果间存在大部分因果关系，参与度系数值建议为60%-70%。2017年3月15日，河北医科大学法医鉴定中心出具法医鉴定意见书，位巧目前左膝关节功能障碍的伤残等级属七级，建议位巧的护理期、营养期均至伤残评定前一日。2017年5月10日，辛集市中医院与位巧经辛集市卫生和计划生育局主持调解达成协议，辛集市中医院一次性赔偿位巧各项费用及损失261636元，位巧撤回了对辛集市中医院的起诉。2017年5月12日，辛集市中医院给位巧转款261636元。一审法院认为，本案争议的焦点为关于涉案保险事故是否适用《医疗责任保险条款》的保险责任范围。依据保险条款约定，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗工作中，因执业过失造成患者人身损害，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人应按照本保险合同的约定负责赔偿。至于双方争议的患者在保险期内首次向被保险人提出索赔申请的时间，辛集市中医院认可患者位巧是在2015年7月3日首次提出索赔，中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司认为应该是保险期内提出索赔。依据规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。同时规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。中华联合财产保险股份有限公司未对期内索赔制采取何种索赔方式对辛集市中医院进行提示与明确说明；且患者位巧当时未治疗终结，无法要求其以诉讼方式提出索赔，从不利于合同条款制订者理解，中华联合财产保险股份有限公司关于在期内理赔、超出保险保险期内不予理赔的说法违背公平原则，不能成立，其抗辩理由不能成立。故中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司应承担《医疗责任保险条款》的保险责任。发生保险责任范围内的赔案，经保险公司同意的，根据医院与患者协商处理的赔案，或经当地卫生行政部门调解处理的，每次事故的绝对免赔金额为核定金额的30%。辛集市中医院与位巧经辛集市卫生和计划生育局主持调解达成协议，辛集市中医院已按照和解协议一次性赔偿位巧各项费用及损失261636元，故辛集市中医院主张按照赔付金额的70%给付保险金的诉讼请求成立，一审法院予以支持。经计算，应付保险金总数183145元。因保险合同系中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司和投保人辛集市中医院签订，辛集市中医院和中华联合财产保险股份有限公司河北分公司辛集营销服务部不存在合同关系，故辛集市中医院对中华联合财产保险股份有限公司河北分公司辛集营销服务部的诉讼请求一审法院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《中华人民共和国保险法》第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司于一审判决生效之日五日内给付辛集市中医院保险金183145元，并驳回辛集市中医院对中华联合财产保险股份有限公司河北分公司辛集营销服务部的诉讼请求。 本院认为，中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司称本案保险合同承保基础为期内索赔制，因患者位巧未在保险合同的有效期内提出索赔，其不应当承担赔偿责任，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”之规定，本案保险合同系中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司提供的格式合同，保险期内索赔制系保险行业的专业术语且对该术语的理解关系被保险人的重大利益，中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司有义务采取合理的方式提请辛集市中医院注意并对该条款进行专门的说明，但中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司未提交证据证明其就何为期内索赔制对辛集市中医院进行了释明，且本案的医疗事故发生在保险期间内，故中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司以辛集市中医院未在期内索赔主张免除自己的赔偿责任违背公平原则，本院不予支持。 综上所述，中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、第四十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3963元，由中华联合财产保险股份有限公司石家庄中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  史亚宁 审判员  张国顺 审判员  孟维山 二〇一九年一月二十三日 书记员  王婷婷