山西省吕梁市中级人民法院民事判决书（2019）晋11民终87号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司。负责人：王贵生，该公司总经理。委托诉讼代理人：袁某，山西泰邦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吕梁市园林绿化管理处。法定代表人：杨某，该处处长。被上诉人（原审原告）：薛某，汉族，现住山西省吕梁市。系死者李国平之妻。被上诉人（原审原告）：李某1，汉族，现住山西省吕梁市。系死者李国平女儿。被上诉人（原审原告）：李某2，汉族，现住山西省吕梁市。系死者李国平之子。被上诉人（原审原告）：李某3，汉族，现住山西省吕梁市。系死者李国平之子。被上诉人（原审原告）：李某4，汉族，现住山西省吕梁市。系死者李国平之子。六被上诉人的委托诉讼代理人：左某，山西晋凯律师事务所律师。六被上诉人的委托诉讼代理人：张某，山西晋凯律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司因与被上诉人吕梁市园林绿化管理处、薛某、李某1、李某2、李某3、李某4保险合同纠纷一案，不服山西省吕梁市离石区人民法院（2018）晋1102民初1495号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月7日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、公开询问审理了本案。现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司上诉请求：1、撤销山西省吕梁市离石区人民法院（2018）晋1102民初1495号民事判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：意外伤害指的是突发的、非本意的、非疾病客观事件，本案中，死者病例中明确记载死亡原因为猝死，猝死属于疾病所致，不属于保险合同约定的赔偿范围，且上诉人已就免责条款尽到了提示说明该义务，不应承担赔偿责任。吕梁市园林绿化管理处、薛某、李某1、李某2、李某3、李某4辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，依法应予驳回。吕梁市园林绿化管理处、薛某、李某1、李某2、李某3、李某4向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告给付李国平意外身故赔偿金500000元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：死者李国平系原告吕梁市园林绿化管理处职工，原告薛某系李国平妻子，原告李某1为李国平女儿，原告李某2、李某3、李某4均为李国平儿子。2017年12月20日，原告吕梁市园林绿化管理处为李国平等81人投保团体意外伤害保险，保单号码：×××，保险期从2017年12月21日起至2018年12月20日止，意外身故保险金额为500000元，受益人为法定。2018年4月25日，李国平受原告吕梁市园林绿化管理处安排在位于离石区滨河北路高崖湾大桥绿地保洁时，不慎摔倒，脸上出血，当时与其一同工作的吴某打了120急救电话，救护车到场后将李国平送至吕梁市人民医院抢救，经医院医生查体：被保险人李国平意识丧失，双侧瞳孔散大，固定，对光反射消失，呼吸心脏停止，一切意识消失，心电图呈直线，确诊为猝死。原告要求被告理赔，被告拒绝理赔。原告提供证人吴某、翟某出庭作证，证明被保险人李国平是在清理修剪的树枝时，不慎绊倒，后经120救护车拉往医院。经过质证，被告认为两证人无法证明李国平死亡原因，不知如何绊倒，与本案无关联性。原告认为被保险人死亡属于保险公司理赔范围，被告认为被保险人死亡是因为“猝死”，属于团体意外伤害保险免责事由，不予理赔。一审法院认为，原告吕梁市园林绿化管理处为其员工包括李国平在内的81人投保团体意外伤害保险，李国平作为被保险人与中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司订立的保险合同成立并生效。本案争议的焦点为，被保险人李国平“猝死”是否属于意外伤害，即是否属于保险合同的承保范围。其次是关于猝死原因的举证责任承担的分配问题。首先“猝死”是否属于“意外伤害”，即是否属于保险合同的承保范围。一般认为，“猝死”，包括病理性和非病理性两个方面。导致猝死的原因，可能是疾病，也可能是非疾病，不能将猝死简单等同于疾病死亡。保险合同对“猝死”、“意外伤害”进行了释义，对“免责条款”进行了约定，但非病理性的“猝死”并没有排斥在保险合同所释义的“意外伤害”的内涵和外延之外。保险条款中“意外伤害”的释义存在瑕疵，对非病理性猝死是否属于意外伤害未作出界定。保险合同属于格式合同，当保险合同出现两种不同的解释时，应作出不利于格式合同提供方的解释。本案中，被保险人李国平死亡虽经医院认定为猝死，但猝死仅是一种死亡的表现形式，而非真正的死亡原因。没有证据证明猝死的诱因系疾病引发，也可能系精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等因素。被告认为被保险人李国平的猝死系自身疾病引起，不属于意外伤害的理由不成立。关于猝死原因的举证责任承担的分配问题。根据保险法规定，被保险人家属、保险人、受益人对被保险人猝死的死因均负有相应的证明责任。保险事故发生后，被保险人家属及时通知了保险人，对于李国平的猝死原因家属提供资料后，履行了及时通知义务和初步责任，保险人接到受益人的通知后，理应积极协助、指导受益人收集和固定证据。保险人中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司则应对被保险人李国平猝死是否系疾病所致，承担相应的证明责任，保险公司由于自身原因，不能举出相反证据证明其所主张的被保险人的死亡系疾病所致，故保险公司应承担相应的不利后果，并承担全部的保险金赔付责任。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、十四条、十七条、二十二条、二十三条、三十一条、四十二条规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司在判决生效后十五日内向原告薛某、李某1、李某2、李某3、李某4赔付李国平身故赔偿金500000元。案件受理费8800元，减半收取，由被告中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司负担。本院二审期间，双方均未提交新证据。二审查明事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：被保险人李国平的猝死是否属于上诉人的赔偿范围。《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）》第二条第一款规定：在保险期间内保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。其中，“意外伤害”指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害。该条款同时规定，“被保险人因下列原因而导致身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：……（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死”。在条款释义中，将“猝死”定义为：外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。但首先，猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡原因。导致猝死的原因，可能是疾病，也有可能是非疾病，不能将猝死简单等同于疾病死亡。本案中，保险合同虽然对“意外伤害”和“猝死”进行了释义，但并没有明确非病理性“猝死”是否被排除在保险合同所定义的“意外伤害”的内涵和外延之外，同时合同约定猝死免赔的大前提为“疾病”，也即非病理性猝死是否属于合同约定的免责事由并未作出明确具体的规定。因保险条款中“意外伤害”、“猝死”的释义存在瑕疵，而保险合同属于格式合同，当保险合同出现两种不同的解释时，应作出不利于保险公司的解释。其次，被上诉人在事发后及时通知了上诉人，并在原审中申请证人翟某、吴某到庭作证，能够证明李国平系因意外绊倒所致死亡，已经完成了初步的举证证明义务。上诉人理应对李国平猝死是否系疾病所致，承担相应的证明责任，因其自身原因未申请对尸体进行检验进一步确认猝死的原因是否为疾病所致所产生的法律后果，应由其自行承担。综上，中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。案件受理费8800元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司吕梁市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 吕唤梅审判员 高美平审判员 穆沛华 二〇一九年一月三十日书记员 芮敏君