广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2018）粤2071民初23905号原告：邵盛刚，男，1977年10月14日出生，汉族，住四川省泸州市江阳区。委托诉讼代理人：吴飞跃，广东泰力律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市岐关西路**、岐关西路****商铺、岐关西路13号之二卡底层商铺，统一社会信用代码914420008981200322。主要负责人：冯冠华，总经理。委托诉讼代理人：郭贻飞，女，公司员工。委托诉讼代理人：黄杰华，男，公司员工。第三人：信宜市广厦建筑工程有限公司，住，住所地广东省茂名市信宜市新里开发区新尚路**一社会信用代码91440983195078499D。法定代表人：陆荣，总经理。委托诉讼代理人：潘建世，广东奥纪律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈素敏，广东奥纪律师事务所律师。原告邵盛刚诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称太平洋财保中山支公司）、信宜市广厦建筑工程有限公司（以下简称广厦公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，原告邵盛刚申请撤回对被告广厦公司的起诉，该申请是原告邵盛刚对其权利的自由处分，本院予以准许；此外，本院依职权追加广厦公司作为本案第三人参加诉讼，以查明本案事实。本案由审判员黄小玲独任审判，于2018年12月7日及2019年1月24日两次公开开庭进行了审理。原告邵盛刚的委托诉讼代理人吴飞跃，太平洋财保中山支公司的委托诉讼代理人郭贻飞、黄杰华，第三人广厦公司委托诉讼代理人潘建世到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邵盛刚向本院提出诉讼请求：太平洋财保中山支公司偿付邵盛刚人身意外伤害保险60万元、附加法定伤残鉴定标准保险60万元、附加意外伤害住院补贴18000元。事实与理由如下：广厦公司在太平洋财保中山支公司处购买建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外伤害住院补贴保险一份，邵盛刚于2016年11月19日发生工伤事故，该事故属于保险赔偿范围，邵盛刚为该保险的被保险人、受益人。事故发生后，邵盛刚入中山市中医院抢救治疗，至2017年3月13日出院，住院114天，3月14日至4月26日在同方康复医院住院43天，2017年5月10日至12月15日住院217天，现鉴定为一级伤残。根据保险合同的约定，太平洋财保中山支公司须支付邵盛刚人身意外伤害保险60万元，附加法定伤残鉴定标准保险60万元，附加意外伤害住院补贴18000元，合计1218000元。被告太平洋财保中山支公司辩称，1.涉案保险合同属于不记名投保，即被保险人在投保时是不确定的，但被保险人索赔时，需要提交相应的劳动合同、工资签收记录或社保购买记录证实其属于投保人广厦公司的员工，才有权利向保险人索赔。邵盛刚自称是涉案保险的被保险人，没有事实依据。2.我司对保险事故性质原因表示异议。邵盛刚自称是在施工过程中发生事故，但未依法提供建筑安全主管部门出具的确认保险事故的性质、原因等有关的证明材料，其起诉没有事实依据。3.我司对邵盛刚诉求的人身意外伤害保险金60万元及附加法定伤残鉴定标准保险金60万，合计120万元的诉请，不予确认。根据中国保监会确认的《财产保险公司保险条款和保险费率备案表》，附加法定伤残鉴定标准保险是附加于主险合同的附加险合同，投保该附加险后，保险费率下调为原保险费的55%。再根据法定伤残鉴定标准保险条款的约定，可见附加险是赔付金额的调整，并非赔付金额的叠加。选择不同的保险方案，保险费率不同，残疾标准及其赔付比例也不同。既然投保人选择了投保附加法定伤残鉴定标准保险，即应按附加险的残疾标准及比例赔偿，而不是叠加的赔偿。若是叠加赔偿，则会出现残疾保险金高于身故保险金的情形，不符合社会道德，亦不符合合同当事人的合理期待。对邵盛刚主张的一级伤残不予确认，申请对邵盛刚的残疾等级进行重新鉴定。4.对意外伤害住院津贴18000元不予确认。保险合同期限于2017年2月11日届满，从邵盛刚2016年11月19日发生事故住院至合同期限届满之日止，共住院84天，住院津贴按100元/天计算，应为8400元。5.我司不承担诉讼费，诉讼费不属于保险责任赔偿范围。第三人广厦公司述称，涉案保险合同的保险金应由太平洋财保中山支公司理赔。涉案保险为强制性保险，该保险金应从邵盛刚应获得的工伤保险待遇中抵扣，抵扣后的余额才是广厦公司与周杰志应承担的赔偿金额。广厦公司与邵盛刚之间不存在雇佣关系，保险法第三十九条规范的是劳动关系，不应适用于劳务关系。广厦公司作为建筑企业，应涉案工程购买了施工人员团体意外伤害等保险，目的是降低、转移企业风险。而邵盛刚并非投保人，根据损失补偿原则，邵盛刚不能重复要求广厦公司、周杰志对其重复赔偿，广厦公司、周杰志只对保险公司未赔偿的部分按过错承担赔偿责任。邵盛刚此前已向中山市第一人民法院提起工伤保险待遇纠纷，案号：（2018）粤2071民初19179号，要求广厦公司及周杰志向其承担赔偿责任。广厦公司在该案中主张将保险公司应付给邵盛刚的保险金抵扣，该案尚未作出判决。邵盛刚再提起本案诉讼，属于重复主张权利。另外，广厦公司已向邵盛刚支付了住院伙食补助费（生活费），故保险公司不应再向邵盛刚支付意外住院津贴，而应向广厦公司赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：广厦公司向太平洋财保中山支公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保障为基本保障，保额60万元/人；附加法定伤残鉴定标准保险（2013版），保障为法定十级伤残，保额60万元/人；附加意外伤害医疗保险（2013版），保障为意外医疗，保额6万元/人；附加意外伤害住院津贴保险，保障为意外住院津贴，保额100元/人/天；工程名称：余立新、余立权工业厂房；被保险人人数共100人（不记名投保）；保险期限2015年8月12日0时起至2017年2月11日24时止。上述保单适用的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第二条被保险人载明：“本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。附带被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），事先经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员，但不包括与工程施工无直接关系的人员。”第十条残疾保险责任载明：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金……”。《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》第二条保险责任载明：“在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。”《残疾程度与保险金给付比例表》显示一级残疾给付比例为100%，二级残疾给付比例为75%。《附加意外伤害住院津贴保险条款》第四条载明：“在本保险合同保险期间内，保险人按下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含）以上或保险人认可的其他医疗机构住院治疗，保险人对于被保险人每次住院的实际住院天数，扣除保险单约定的免赔天数后，按保险单约定的日津贴金额给付意外伤害住院津贴金……”。邵盛刚由周杰志雇请做工，于2016年11月16日进入广厦公司承建的中山市西区沙朗泰兴社余立新、余立权工业厂房工地。2016年11月19日15时30分左右，邵盛刚在上述厂房的梯顶拉隔热板时从梯顶跌落导致全身多次受伤。受伤后，邵盛刚于2016年11月19日至2017年3月13日在中山市中医院住院治疗114天，于2017年3月14日至4月26日在中山同方康复医院住院治疗43天，于2017年4月25日至2017年5月5日在中山市中医院住院治疗10天，于2017年5月5日至12月15日在中山市港口医院住院治疗222天。中山市人力资源和社会保障局于2017年6月19日认定邵盛刚的受伤为工伤。中山市劳动能力鉴定委员会于2018年3月7日鉴定邵盛刚为二级伤残、三级护理依赖。邵盛刚委托广东岐江司法鉴定中心（以下简称岐江鉴定中心）对其残疾程度进行鉴定。岐江鉴定中心于2018年12月5日分别作出广东岐江司鉴（2018）临鉴字第A0311号鉴定意见书，认为根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，邵盛刚构成一级伤残；同时作出广东岐江司鉴（2018）临鉴字第A0312号鉴定意见书，认为根据《人身保险伤残评定标准》，邵盛刚构成一级伤残。另查明，邵盛刚于2018年6月19日对广厦公司及第三人周杰志申请工伤待遇纠纷仲裁，中山市劳动人事争议仲裁委员会于2018年8月30日作出中劳人仲案字（2018）2302号仲裁裁决书，认定广厦公司承担邵盛刚的工伤待遇赔偿责任，周杰志承担连带清偿责任。邵盛刚不服上述劳动仲裁结果，向本院提起诉讼，案号为（2018）粤2071民初19179号，该案尚未作出裁决。又查明，太平洋财保中山支公司提交一份建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）及附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）的保险条款和保险费率备案表复印件，其中记载附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）费率方案：一、基准保险费——承保本附加险后，主险意外伤害保障对应的保险费调整为原保险费的55%；二、调整系数……三、保险费计算——主险意外伤害保障对应的保险费重新计算为:原主险意外伤害保障保险费×55%×调整系数乘积。太平洋财保中山支公司另提交一份涉案险种的保险费收费明细，显示建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），标准保费为68666.4元，调整后保费为15259.6元；附加法定伤残鉴定标准保险（2013版），标准保费为0元，调整后保费为0元；附加意外伤害住院津贴保险，标准保费4043.84元，调整后保费为898.7元；附加意外伤害医疗保险（2013版），标准保费18727.2元，调整后保费为4161.7元。邵盛刚认为上述证据均无原件，不予质证，且保险费收费明细与广厦公司实际缴费发票不符，不具有关联性。广厦公司称其投保时太平洋财保中山支公司未向其说明投保附加法定伤残鉴定标准保险后主险费率会调低，亦未解释建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）与附加法定伤残鉴定标准保险的保险责任有何区别，其认为两险种可同时理赔。本院认为：本案为意外伤害保险合同纠纷。广厦公司和太平洋财保中山支公司对双方之间存在合法有效的意外伤害保险合同关系无异议。本案的争议焦点有二，一是邵盛刚是否是涉案保险合同的被保险人；二是太平洋财保中山支公司应向邵盛刚赔付的保险金数额。关于焦点一，广厦公司向太平洋财保中山支公司投保的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，投保时为不记名投保，保险条款约定的主被保险人为“年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员”，邵盛刚在出险时39周岁，具有正常劳动能力，虽然与广厦公司不存在直接的劳动关系，但邵盛刚为广厦公司承建工程的承包人所聘请人员，在广厦公司投保的工程项目施工现场进行施工作业，其劳动产生的经济利益亦为广厦公司享有，应视为邵盛刚与广厦公司之间存在与雇佣关系等同的利益关联；故本院认为邵盛刚属于条款约定的被保险人。关于焦点二，邵盛刚因高处跌落造成全身多处损伤，其事故发生在保险期间，并构成《人身保险伤残评定标准》规定的一级伤残，其情形属于涉案人身意外伤害保险中残疾保险责任的赔偿范围，一级伤残的赔偿比例为100%，故太平洋财保中山支公司应向邵盛刚支付主险的残疾保险金60万元。同时，广厦公司向太平洋财保中山支公司投保了附加法定伤残鉴定标准保险，该保险的保险责任约定为：“在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。”邵盛刚与太平洋财保中山支公司对于上述条款的理解存在分歧。邵盛刚认为其既能理赔主险的残疾保险金，同时亦应按上述附加险的条款获得意外伤害残疾保险金，只是两者鉴定标准及给付比例不同，可以叠加理赔。太平洋财保中山支公司则认为投保上述附加险后，残疾保险金的鉴定标准及给付比例按上述附加险的条款规定给付，原主险的残疾保险金不再给付，不存在叠加理赔的情况。本院认为，从该条款内容来看，未能看出以该附加险约定的鉴定标准及给付比例替代原主险的残疾保险金给付标准的意思表示，亦未约定在按该附加险赔付残疾保险金后原主险的残疾保险金不再给付；附加险的残疾保险金给付比例低于主险，太平洋财保中山支公司辩称投保该附加险后主险的保险费率降低，但其提供的保险费收费明细显示涉案险种的费率调整尚受到其他因素影响，且太平洋财保中山支公司并未向投保人广厦公司解释说明主险及附加险的保险责任及费率情况；并且，上述附加险条款是太平洋财保中山支公司制定的格式条款，对其理解存在两种以上解释的情况下，本院采纳有利于被保险人邵盛刚的解释。综上，本院采信邵盛刚的主张，其在理赔主险残疾保险金的同时，亦能获得附加法定伤残鉴定标准保险的意外伤害残疾保险金赔付。邵盛刚提供的证据显示，其按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准构成二级伤残，按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准则构成一级伤残。然而《道路交通事故受伤人员伤残评定》已在2017年3月23日废止；且邵盛刚此次受伤属于工伤，适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评残更为合理；故本院采纳邵盛刚劳动能力鉴定二级伤残的结论作为附加法定伤残鉴定标准保险理赔的标准，二级伤残对应的给付比例是75%，即太平洋财保中山支公司应赔付的伤残保险金为45万元。关于邵盛刚主张的意外伤害住院补贴，根据《附加意外伤害住院津贴保险条款》第四条载明的内容，意外伤害住院补贴的给付限于在保险期间内，邵盛刚于2016年11月19日开始住院，至2017年2月11日0时，合计住院84天，按每天100元计算，合计8400元（100元/天*84天）。此外，意外伤害保险合同属于人身保险合同，其保险金给付并不以补偿性作为法定原则，且涉案保险合同亦未约定各险种的保险金给付是以补偿性为原则，故即使第三人广厦公司已向邵盛刚给付住院伙食补助费或生活费等，亦不影响邵盛刚主张涉案的保险金，广厦公司与邵盛刚另案的工伤待遇纠纷，亦与本案的保险合同纠纷无涉，不影响本案的保险金给付。综上，太平洋财保中山支公司应向邵盛刚支付保险金合计1058400元（60万元+45万元+8400元）；邵盛刚主张的诉请超出保险责任赔付范围部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条、第三十条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司于本判决生效之日起七日内向原告邵盛刚赔付意外伤害残疾保险金1050000元、意外伤害住院补贴8400元，合计1058400元；二、驳回原告邵盛刚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15762元，减半收取为7881元（原告邵盛刚已预交），由原告邵盛刚负担1033元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司负担6848元并于本判决生效之日起七日内迳付原告邵盛刚。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  黄小玲二〇一九年一月二十八日书记员  彭 丰钟金花