湖南省怀化市鹤城区人民法院民 事 判 决 书（2018）湘1202民初4867号原告：潘伯铁，男，汉族。委托诉讼代理人：袁发钧（特别授权），怀化市鹤城区云邵法律服务所法律工作者，执业证号：31813141100207。被告：新华人寿保险股份有限公司湖南分公司。法定代表人：涂代文，系该分公司总经理。委托诉讼代理人：陈金（特别授权），湖南高天律师事务所律师，执业证号：14301201711655733。委托诉讼代理人：洪跃林，湖南高天律师事务所律师，执业证号：14301198910663879。原告潘伯铁与被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称“新华人寿保险湖南分公司”）保险纠纷一案，本院于2018年10月17日立案后，依法适用普通程序，组成合议庭，公开开庭进行了审理，代理书记员李翊铭担任庭审记录。原告潘伯铁及其委托诉讼代理人袁发钧，被告新华人寿保险湖南分公司的委托诉讼代理人陈金到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告潘伯铁向本院提出诉讼请求：1、请求依法解除原、被告2015年3月3日签订的保险合同号887145235118的保险合同，被告立即返还原告支付的保险费9939元及利息暂计1800元（按照银行同期利率6%计算至被告返还之日止）共计11739元；2、请求判令被告立即向原告支付意外伤害保险赔偿金30000元；3、请求判令被告立即向原告支付意外伤害医疗保险赔偿金5000元；4、请求判令本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2015年3月3日原、被告签订保险合同号887145235118的保险合同，在被告处购买了主险“祥和万家两全（分红型）”、“附加08定期重大疾病保险”、“附加2014A款意外伤害医疗保险”、“附加个人（2014）意外伤害保险”四个保险产品。在签订该合同时被告业务员从未告知原告任何拒赔情形，只一味的鼓吹被告保险产品的好处，发生意外伤害后能够得到多少赔偿。原告目不识丁，在被告的多次鼓吹下，原告于2015年向被告支付了保险费3523元，之后续交到2017年，共计向被告缴纳保险费10569元。2017年2月15日凌晨4时许，原告驾驶电动车在途经怀化市高铁南站时发生交通事故，造成原告右手肩离断，花费住院医疗费9万多元，被鉴定为五级伤残。按照原、被告保险合同的约定，被告应该支付意外伤害医疗保险赔偿金5000元、意外伤害保险赔偿金30000元。事故发生后，原告多次到被告怀化营业部请求理赔。然被告以原告无证驾驶电动车为由拒不赔偿。原告认为：首先，被告在请求原告购买保险产品时从未告知原告免责条款和拒赔情形，被告提供的合同为上万字的格式合同。根据合同法的相关规定，被告应对合同中免责的格式条款向原告进行充分的提醒和告知，但被告并没有履行这一义务。因而该免责格式条款对原告系无效条款。其次，认定车辆的性质并不属于交警队事故大队的职能范围，车辆是否属于机动车应该由交警支队车辆管理所来认定。原告发生事故时，在全国范围内均没有把两轮电动车纳入机动车管理范畴。到现在为止，我市仍然没有把两轮电动车纳入机动车管理。没有任何一家保险公司办理两轮电动车的交强险和第三者商业险的承保业务，没有任何行政职能部门对两轮电动车发放车牌进行登记，没有任何职能部门对电动车驾驶人进行考核和颁发驾驶证。因此，退一万步讲，即便格式条款有效，被告应该承担举证责任，证明原告发生事故时驾驶的两轮电动车属于机动车。被告以原告无证驾驶电动车为由拒不支付保险赔偿金，没有任何事实和法律依据，是严重的违约行为。被告的违约行为导致原告不能够实现订立合同的根本目的，符合法定解除合同的条件。根据《合同法》的规定，合同解除后被告作为违约方应无条件返还原告支付的保险费9939元，赔偿原告意外伤害医疗保险赔偿金5000元和意外伤害保险赔偿金30000元，并按照银行同期存款利息6%向原告承担违约金直至实际返还之日止。被告新华人寿保险湖南分公司辩称：一、双方签订的保险合同真实、有效，按照合同关于投保人解除合同的手续及风险的约定，原告要求解除合同只能退还保险单的现金价值；二、原告申请意外伤害残疾保险金应按照合同约定提供能够确认保险事故的性质，原因，伤残程度的有关证明材料；三、根据交通事故认定书，原告属于无证驾驶摩托车，被告根据意外伤害保险条款责任免除的规定，不承担理赔责任；四、对意外伤害医疗保险没有异议，但是有100元的免赔额，所以理赔金额应该是4900元；五、根据保险合同关于伤残等级的确认的约定，原告的伤残程度应该是七级伤残。经审理查明：2015年3月3日，原告与被告签订保单合同号887145235118的保险合同，原告在被告处购买了主险“祥和万家两全（分红型）”，基本保险金额：40000元，保险费每年2788元，“附加08定期重大疾病保险”，保险金额：30000元，保险费每年525元，两个保险产品的保险期间：2015年3月4日零时起至2044年3月3日二十四时止，交费方式：年交，交费期间：20年。原告还购买了“附加（2014）A款意外伤害医疗保险”，保险金额：5000元，保险费每年65元，“附加个人（2014）意外伤害保险”，保险金额50000元，保险费每年145元，两个保险产品的交费方式为一次交清，保险期间为一年。意外伤害医疗保险条款约定，被保险人因意外伤害在本公司认可医院治疗时，本公司对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按100%的赔付比例承担保险责任。意外伤害保险条款约定，在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司承担保险责任；意外伤害残疾保险金=保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例；5级伤残程度相对应的给付比例为60%等。四个保险产品的保费每年共计3523元，原告按约交纳了2015年、2016年、2017年的保险费共计10569元。2017年2月15日凌晨4时许，原告驾驶雅迪牌电动车（根据原告提交的雅迪电动车说明书载明的技术参数，该车系电动自行车。）在怀化市鹤城区湖天南路高铁站路段与陈军、戴春菊推行至路边的湘N664**号小型普通客车相撞，两车撞击后潘伯铁连车带人摔至左侧道路，又被唐从贵驾驶湘N0E3**号重型自卸货车碰撞碾压，造成潘伯铁受伤及三车受损的道路交通事故。原告受伤后当日入住怀化市第一人民医院治疗，共住院124天，花费住院医疗费89438.5元。经怀化市公安局交通警察支队事故处理大队委托，2017年7月4日怀化市鹤洲司法鉴定所对原告的损伤进行鉴定后得出原告因交通事故损伤致右上臂离断缺失已构成五级伤残。事故发生后，怀化市公安局交通警察支队事故处理大队委托湖南明鉴司法鉴定所对原告驾驶的雅迪牌二轮电力驱动车车辆属性及技术状况进行鉴定，该车属于二轮轻便摩托车技术标准，应被作为二轮轻便摩托车而纳入机动车管理范畴。该次交通事故经怀化市公安局交通警察支队事故处理大队认定为：潘伯铁无证驾驶机动车未在规定车道内行驶，临危操作不当，负此次事故的主要责任。被告遂以原告无证驾驶机动车为由拒不理赔，双方发生纠纷。上述案件事实，经本院公开开庭审理，原、被告举证、质证、辩论，本院确认，有电子投保书、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保险单签收回执、电话回访录音资料、保险合同、续期保险费银行划款对账单、潘伯铁账户交易明细、住院病历、怀化市鹤洲司法鉴定所司法鉴定意见书、住院费发票、雅迪电动车说明书、怀化市公安局交通警察支队事故处理大队道路交通事故认定书、湖南明鉴司法鉴定所司法鉴定意见书及庭审笔录在卷佐证。本院认为，原告潘伯铁作为被保险人在被告处购买了主险“祥和万家两全（分红型）”，并购买了“附加（2014）A款意外伤害医疗保险”，“附加个人（2014）意外伤害保险”，其中“附加（2014）A款意外伤害医疗保险”，保险金额：5000元，“附加个人（2014）意外伤害保险”，保险金额50000元。在保险期间内，原告发生保险事故，致右上臂离断缺失已构成五级伤残，花费住院医疗费89438.5元。故原告请求依法判令被告赔付原告意外伤害医疗保险赔偿金人民币5000元、意外伤害保险赔偿金人民币30000元的诉讼请求，本院予以支持。关于被告提出的原告属于无证驾驶摩托车，符合意外伤害保险条款责任免除的规定，不承担理赔责任的抗辩意见。其提出该抗辩意见的依据为原告驾驶的雅迪牌二轮电力驱动车在事故发生后经司法鉴定机构鉴定为二轮轻便摩托车，但是原告作为一般的社会民众，其对该车的认知仅限于车辆的说明书、合格证等相关材料，根据原告陈述其购车时并不明知该车需要驾驶证。该车在事故发生后被鉴定为二轮轻便摩托车已经超出了原告购车时对该车辆的认知，不能因此而做出不利于原告的认定。从保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则来说，被告将被保险人无证驾驶机动车作为其免责条件，应该是被保险人对其无证驾驶机动车的状态明知，被告未能提供原告在购买、使用所驾驶车辆时存在故意不办理驾驶证的主观过错，因此应承担举证不能的法律后果，对被告的该抗辩意见，本院不予支持。关于被告提出的100元的免赔额，原告所花费的住院医疗费为89438.5元，在扣除100元的免赔额后，应按100%的赔付比例承担赔偿责任，但本案保险金额仅为5000元，故被告应赔付额为5000元。关于被告提出的根据保险合同关于伤残等级的确认的约定，原告的伤残程度应该是七级伤残的抗辩意见，保险合同载明的一肢缺失为五级伤残，符合原告的损伤程度，故对被告的该抗辩意见，本院不予采纳。关于原告请求依法解除原、被告2015年3月3日签订的保险合同号887145235118的保险合同，被告立即返还原告支付的保险费9939元及利息的诉讼请求。因本案被告是在双方对是否存在无证驾驶的情形产生争议后未对原告的意外伤害保险和意外伤害医疗保险进行理赔。被告有权在法院对双方争议作出最后认定后方进行赔付，不能直接将被告暂未理赔的行为认定为违约，故对原告的该项诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司于本判决生效之日起15日内支付原告潘伯铁意外伤害保险金30000元、意外伤害医疗保险金5000元，共计35000元；二、驳回原告潘伯铁的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费968元，由原告潘伯铁负担293元，被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司负担675元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省怀化市中级人民法院。审 判 长  袁 婷人民陪审员  刘华成人民陪审员  贾姗姗二〇一九年一月九日代理书记员  李翊铭附法律条文：《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。