四川省雅安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川18民终1162号 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司四川分公司。住所地四川省成都市高新区天府大道北段******。 负责人：宋军，总经理。 委托诉讼代理人：唐洁星，男，公司职员。 被上诉人（原审原告）：朱衡昌，男，1955年3月15日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区。 委托诉讼代理人：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：蔡麒麟，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 上诉人平安养老保险股份有限公司四川分公司（以下简称：平安保险四川分公司）因与被上诉人朱衡昌人身保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院(2018)川1802民初1411号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年12月18日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安保险四川分公司上诉请求：1.撤销（2018）川1802民初1411号民事判决；2.查清事实，驳回朱衡昌的一审诉讼请求；3.一、二审诉讼费由朱衡昌承担。事实和理由：1.一审法院认定平安保险四川分公司未尽提示说明义务，及按1-2类职业认定保额，属于认定事实不清。平安保险四川分公司认为本案应适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条，一审法院适用法律错误。2.本案属于保险合同纠纷，本应按照合同约定计算损失赔偿标准，但一审法院却按照人身损害标准计算，属于计算方式错误，必然导致结果错误。医疗费适用补偿原则，朱衡昌不能因为医疗费获取收益，一审法院引用《保险法》第十六条规定，支持朱衡昌重复获取医疗费用属于适用法律错误。3.案涉保险合同属于电子保险，其合同呈现形式为电子形式，一审中平安保险四川分公司展示电子保单全部内容，一审法院判决置之不理，导致认定事实错误。 朱衡昌辩称，朱衡昌年满61岁，小学文化，从未学习过电脑知识，根本不懂电脑操作更不可能登录平安保险四川分公司的网站去浏览或下载合同条款和免责条款。本案保险系平安保险四川分公司的工作人员向朱衡昌直接销售的人身保险，而不是朱衡昌在网上自己操作电脑投保的保险。本案不应扣减从第三方保险公司获得赔偿的医疗费，平安保险四川分公司关于医疗费适用损失补偿原则的主张不成立。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 朱衡昌向一审法院起诉请求：1.判令平安保险四川分公司支付保险金132,006元；2.本案诉讼费由平安保险四川分公司承担。 一审法院确认本案的基本事实如下：2016年10月，朱衡昌出资200元向平安保险四川分公司购买“至尊天府平安卡（电子）”保险产品，同时，收到了平安养老保险股份有限公司电子保单（保单号PC26000510704226）一份。其中载明，投保人详细信息：投保人姓名朱衡昌，性别男，出生日期1955年3月15日，与被保险人关系为自己投保，证件类别身份证，证件号码513101195503153410.被保险人详细信息：被保险人姓名朱衡昌，性别男，出生日期1955年3月15日，职业类别机关内勤（不从事凶险工作），证件号码513101195503153410，联系地址中国四川省雅安市雨城区八步乡八步村6组50号。保险期间为2016年10月29日零时起至2017年10月28日二十四时止，保险期限1年，是否申请自动续保是，续保状态续保成功；户名朱衡昌，开户银行农行（雅安地区分行），保费200元。所获保障：被保险人保障即意外身故保险金1-2类职业活动150,000元，3类职业活动50,000元，4类职业活动20,000元，5类职业活动10,000元；意外残疾保险金：1-2类职业活动150,000元，3类职业活动50,000元，4类职业活动20,000元，5类职业活动10,000元；民航飞机交通意外伤害保险金500,000元；燃气意外伤害保险金10,000元；意外伤害医疗保险金30,000元，意外住院津贴保险金40元/天，最多180天。备注：1.本保险合同保险责任对应的最高保额，以被保险人发生保险事故时从事的职业活动对应的保额为准（职业活动详见下文）；2.意外医疗赔付比例即免赔100元后按80%赔，3类职业在约定赔付比例基础上按5折赔付，4类职业在约定赔付比例基础上按3折赔付，5类职业在约定赔付比例基础上按2折赔付，3.驾驶和乘坐二轮及以上摩托车、电动车发生保险事故的，按5类职业活动对应的保额赔付；4.建筑工人意外身故保额为3,000元，意外医疗保额为500元（赔付时参照五类职业）。特别约定：保障责任以卡册约定为准。 2017年7月24日14时25分，朱衡昌骑川Ｔ×××××号电动自行车行驶至雅安市雨城区时，与王楠驾驶的川Ａ×××××号小型客车发生碰撞受伤，造成道路交通事故。经公安交警部门认定，王楠承担此次事故的全部责任，朱衡昌在此次事故中无责任。朱衡昌受伤后在雅安市第二人民医院住院治疗126天，共计花费医疗费97,588.56元。其伤情经过四川元鼎司法鉴定所鉴定为9级伤残，残疾赔偿金为102,006元（28,335元/年×18年×20%）。由于平安保险四川分公司针对朱衡昌的理赔申请，仅向其支付了意外住院津贴保险金5,040元，导致本案纠纷的发生。 一审法院认为，本案争议焦点：1.朱衡昌伤残鉴定标准执行问题；2.平安保险四川分公司在本案中就相关免责条款、赔付比例等是否已经针对朱衡昌尽到提示和说明等法定义务；3.关于保险赔偿是否适用补偿原则问题；4.平安保险四川分公司的保险责任承担问题。现进行综合评判，1.平安保险四川分公司庭审中辩解朱衡昌伤残鉴定标准未依照双方保险合同约定的行业标准进行伤残等级评定，故不承担此项保险金额的赔付责任问题；一审法院认为，平安保险四川分公司的辩解理由应当建立在双方就此已经达成按照行业标准进行伤残等级评定的协议，由于朱衡昌当庭否认存在该协议，现有的证据亦不能印证双方就优先适用《人身保险伤残评定标准》形成合意；故朱衡昌伤情经过司法鉴定机构依据最高人民法院等部门制定的《人体损伤致残程度分级》作出鉴定结论并无不当，应当作为裁决依据予以采用。2.平安保险四川分公司辩解依照合同条款并对应赔偿比例进行理赔的理由，与《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔偿或给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”规定，按照比例赔偿属于免责条款，平安保险四川分公司要由此免除自身的赔偿责任，则必须依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对责任免除条款在订立保险合同时向投保人作出提示和明确说明，且必须达到足以使投保人引起注意的程度。保险人提示义务属于主动义务并不是应投保人要求才产生的被动义务；保险人针对免除责任条款以文字、字体、符号等方式作出的特别标识后，还应当主动向投保人出示、送达该条款，提醒投保人注意该条款的存在。平安保险四川分公司在本案中仅凭借投保电子单备注、网络操作模式及程序等为由作为其已经履行提示义务，但仍未举证证明其对应的保险条款已经送达给投保人或向被保险人进行了说明并引起了注意；朱衡昌通过公司官网同时收到了相关合同条款，知晓合同及免责条款的具体内容的事实。为此，该辩解理由不能成立，免责条款同样针对朱衡昌不产生法律效力。3.关于保险赔偿金是否适用补偿原则问题，依照《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三人的行为而发生死亡、伤害或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，人身保险并不适用补偿原则，朱衡昌因交通事故受伤在致害人处获得赔偿后，仍然有权依照保险合同要求平安保险四川分公司予以理赔。4.朱衡昌此次发生的道路交通事故，属于保险合同约定的保险范围，故平安保险四川分公司应当依约针对其损失进行理赔。该交通事故产生的医疗费和残疾赔偿金证据充分，所产生的各项费用超过双方约定的最高限额，则依照最高限额予以理赔，未超过双方约定的最高限额，则据实赔付。为此，一审法院确认，朱衡昌诉讼请求平安保险四川分公司承担意外伤害医疗保险金30,000元，意外住院津贴保险金5,040元（40元/天×126天），意外残疾保险金102,006元（28,335元/年×18年×20%）的主张成立，予以支持。平安保险四川分公司已经向朱衡昌支付的保险金5,040元，依法予以抵扣。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款之规定，判决：平安保险四川分公司于判决生法律效力之日起10日内向朱衡昌支付意外伤害医疗保险金30,000元，意外住院津贴保险金5,040元，意外残疾保险金102,006元，共计137,046元；扣除已经支付的保险金5,040元，余款为132,006元。本案案件受理费2,940元，减半收取1,470元，由平安保险四川分公司承担。 二审中双方当事人均未提交新证据。 二审审理查明的事实与一审审理查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，朱衡昌作为投保人和被保险人支付了保险费用，持有“至尊天府平安卡（电子）”，且所购买的保险产品“至尊天府平安卡（电子）”已激活，故平安保险四川分公司与朱衡昌之间形成保险合同关系，且保险合同生效。平安保险四川分公司与朱衡昌双方认可的保险条款对双方当事人具有约束力。朱衡昌此次发生的道路交通事故，属于保险合同约定的保险范围，故平安保险四川分公司应当依约针对其损失进行理赔。 《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对责任免除条款在订立保险合同时向投保人作出提示和明确说明，且必须达到足以使投保人引起注意的程度。保险人提示义务属于主动义务并不是应投保人要求才产生的被动义务；保险人针对免除责任条款以文字、字体、符号等方式作出的特别标识后，还应当主动向投保人出示、送达该条款，提醒投保人注意该条款的存在。平安保险四川分公司在本案中仅凭借投保电子单备注、网络操作模式及程序等为由作为其已经履行提示义务，但仍未提交相关音频视频、电子数据等证据证明朱衡昌已经通过公司官网收到相关合同条款，知晓合同及免责条款具体内容，保险人依法履行了对免责条款提示和明确说明法定义务的事实。为此，平安保险四川分公司主张的保险合同及免责条款对朱衡昌不产生法律效力。因无证据证明双方就优先适用《人身保险伤残评定标准》形成合意，朱衡昌伤情经过司法鉴定机构依据最高人民法院等部门制定的《人体损伤致残程度分级》作出了鉴定结论，一审法院依据该鉴定并参照相关人身损害赔偿标准计算意外残疾保险金是正确的。 《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三人的行为而发生死亡、伤害或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，人身保险并不适用补偿原则，朱衡昌因交通事故受伤在致害人处获得赔偿后，仍然有权依照保险合同要求平安保险四川分公司予以理赔。该交通事故产生的医疗费和残疾赔偿金证据充分，所产生的各项费用超过双方约定的最高限额，则依照最高限额予以理赔，未超过双方约定的最高限额，则据实赔付。为此，一审法院判决平安保险四川分公司承担意外伤害医疗保险金30,000元、意外住院津贴保险金5,040元（40元/天×126天）、意外残疾保险金102,006元（28,335元/年×18年×20%）是正确的。 综上所述，平安保险四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第㈠项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2,940元，由平安养老保险股份有限公司四川分公司负担；一审案件受理费按照原判决执行。 本判决为终审判决。 审判长  郭康燕 审判员  刘锡阳 审判员  邓 飞 二〇一九年一月十六日 书记员  任 颜