甘肃省酒泉市肃州区人民法院民事判决书 （2019）甘0902民初580号 原告：王凤莲，女。原告：丁艳，女。原告：丁莉，女。三原告委托诉讼代理人：周学琦，甘肃政剑律师事务所律师。被告：酒泉市第二人民医院。法定代表人：于某，该院院长。委托诉讼代理人：陈旭东，甘肃竭诚律师事务所律师。原告王凤莲、丁艳、丁莉与被告酒泉市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年3月13日作出（2017）甘0902民初2035号民事判决。酒泉市第二人民医院不服该判决，向酒泉市中级人民法院提起上诉，酒泉市中级人民法院于2018年5月24日作出（2018）甘09民终499号民事裁定，发回重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告丁艳及王凤莲、丁艳、丁莉委托诉讼代理人周学琦，被告酒泉市第二人民医院委托诉讼代理人陈旭东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王凤莲、丁艳、丁莉向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付死亡赔偿金356505元、丧葬费27226.5元、医疗费605.2元、精神损失抚慰金20000元、鉴定费8020元，共计412356.7元；2、被告承担本案涉诉费用。事实和理由：2016年9月19日，因被怀疑患有肺结核，丁天福应玉门市疾控中心、肃州区疾控中心工作人员的要求，前往酒泉市第二人民医院就诊，并进行肺结核的药物治疗。在治疗过程中，被告单位的主治医师在确诊丁天福患有肺结核后，未对丁天福采取有效的住院治疗措施，而是采用门诊诊疗方法，未对患者的病情进行有效观察、监测、诊治。被告作为专业医疗机构，明知给丁天福所开的抗结核药物易引发肝肾功能损害，也未按照抗结核病治疗规范进行肝肾功能监测。在丁天福出现明显不适症状后，被告未采取有效的医疗措施，仍采取静脉滴注抗结核药进行治疗，最终导致丁天福死亡。经甘肃中科司法物证技术鉴定中心鉴定：1、被告酒泉市第二人民医院在对被鉴定人丁天福的诊疗过程中存在过错；2、被告酒泉市第二人民医院的诊疗行为与丁天福死亡的损害后果之间存在因果关系。被告酒泉市第二人民医院辩称，原告应先进行医疗事故鉴定，如果不属于医疗事故，我方不承担责任，如果属于医疗事故，原告应进行医疗过错鉴定，确定责任的情况下，我方才承担责任；原告的事实理由有不实之处，没有完整反映诊疗过程，患者就诊时主治医师已经建议患者去酒泉市人民医院进行治疗，但是患者称服务太差不愿意去，后患者要求在家里隔离，在我院门诊进行治疗，并不是我院不采取积极措施，而是患者家属所要求；针对患者的肺结核病，我院使用国家免费抗结核药物是国家的医疗政策，也是患者及其家属的选择，而且在用药前，关于服用后会发生肝肾功能损害的风险，主治医师已经向患者进行了说明，并要求患者做了肝肾功能的相关检查；2016年10月11日患者在我院停止输液后，主治医师及护士对患者进行了检查均无异常，医生嘱咐患者卧床休息，留院观察一小时，患者无明显不适，要求回家，医生已经尽到了相应职责；原告向鉴定机构提交的证据的真实性我方持有异议，对其司法鉴定意见书我方不予认可，我院申请重新鉴定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换与质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1、原告提交的肃州区西北街道同德巷社区及玉门市花海镇中渠村村民委员会证明，拟证明患者丁天福在肃州区居住8年的事实，应当按照城市居民进行赔偿。被告对证据的真实性无异议,对证明目的有异议，认为两份证明仅能证明患者丁天福生前在城镇居住，无法证明收入来源，应按照农村标准来赔偿。本院对该份证据真实性予以认定；2、被告提交的甘肃第三方医疗纠纷人民调解委员会医学评估报告意见书一份，拟证明酒泉市第二人民医院的诊疗行为符合诊疗规则，其所用药物并不会导致患者丁天福的死亡,患者的死亡原因不排除心源性或其他原因的猝死。原告对该证据不予认可，认为该证据没有相关机构的签字或者盖章,哪个部门作出的没有印章证明,医学评估是谁作出的,有没有资质均无法证明。经审查证据,该份证据没有相关机构签字盖章及是否具备作出医学评估的资质均无法证明，本院对该证据不予认定。经被告申请，本院曾委托西南政法大学司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错，过错与损害后果的因果关系及过错参与度进行了鉴定。原告对鉴定结论部分有异议，认为被告有较大过错。被告对鉴定结论无异议，但认为其责任比例不应超过20%。因双方均未申请重新鉴定，本院对该司法鉴定意见书及鉴定结论予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年8月24日至2016年9月2日，丁天福（1951年7月11日出生）因2型糖尿病、肺部感染、继发性肺结核在酒泉市人民医院住院治疗9天，因血糖控制尚可，肺部不适症状好转出院。出院医嘱为继续胰岛素控制血糖，定期监测血糖，根据血糖控制情况必要时胰岛素降糖治疗；低糖、低脂饮食，适量运动，每3个月监测糖化血红蛋白，了解血糖控制情况；不适随诊。2016年9月19日起，丁天福因肺结核前往被告处门诊就诊，并进行肺结核的药物治疗。2016年10月11日，丁天福在被告门诊输液治疗后回家，于当日病情加重后死亡。2017年1月10日，原告委托甘肃中科司法物证技术鉴定中心对被告的诊疗行为有无过错，如有过错，该过错与丁天福死亡的损害后果之间有无因果关系进行鉴定。该中心出具甘中科[2017]司鉴字第1014号司法鉴定意见书,鉴定意见为：1、酒泉市第二人民医院在对丁天福的诊疗行为中存在过错；2、酒泉市第二人民医院的诊疗行为与丁天福死亡的损害后果之间存在因果关系。被告对该司法鉴定意见书不予认可，并申请重新鉴定，本院委托西南政法大学司法鉴定中心对被告的诊疗行为有无过错，如有过错，诊疗行为的过错与丁天福死亡的损害后果之间有无因果关系及参与度进行鉴定，该中心作出西政司法鉴定中心[2017]鉴字第5045号司法鉴定意见书,鉴定机构分析如下：（一）对医疗行为的评估。1、医方对丁天福的继发性肺结核的诊断成立,有痰查到抗酸杆菌+++佐证,胸部X线片发现有“两下肺野炎性改变”。2、医方所采用的抗结核治疗方案和服用的药物剂量及种类符合治疗规范。3、对病人住院隔离治疗一事，双方各执一词，且均无证据支持其观点，不予评估。4、在双方签署的协议书上，医方已向患方书面告知抗结核药物有肝损害的副作用，加之用药有适应症，用量未超标，病人服药后出现谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高，医方无过错。5、病人合并有糖尿病和皮肤病，长期使用激素类药物，抗结核治疗的难度大，当病人10月10日出现药物不良反应时，医方调整剂量继续用药无明显错误，但未见医方复查病人的肝功，说明医方对病人肝功损害的防范意识不足。6、10月10日肝功检查发现病人肝功异常时，医方的处置措施有瑕疵，表现在：（1）未注意到病人合并有糖尿病和皮肤病，对其药物副反应的严重危害性估计不足，未收治病人住院治疗或转诊义务；（2）未能停用全部抗结核药物，仅停用肝脏损害副作用较大的一种药物，继续使用的异烟肼和利福平对肝脏也有损害作用，只是副作用小于前者而已。7、病人的死因不明，医方对病人尸检的告知一般是针对住院病人。（二）因果关系和参与度。1、病人有多年糖尿病史，且治疗不正规，加上皮肤病长期用激素类药物，所患肺结核为继发性的病变，与糖尿病和长期用激素类药物关系紧密，高度怀疑病人还伴有其他的糖尿病并发症。生前病人已显示患有糖尿病、皮肤病和继发性肺结核，又为老年患者，据此可预测，抗结核治疗的风险高。2、肺结核需要抗结核治疗，抗结核治疗引起了病人的肝功能损害，但就该病人而言，肝功能损害的程度不会导致死亡的发生。3、病人生前血糖虽有升高，但升高的程度也不会引起死亡的出现。4、病人未作尸检，根据临床证据，可考虑死亡可能与以下因素有关：（1）结合感染的诱因下发生肾上腺危像；（2）心源性猝死；（3）其他不明原因。5、医方在两个时间节点上处置失误：（1）经抗结核治疗后，病人出现不适反应时，未建议病人住院或转上级医院诊疗；（2）病人临终当天，未对病人留观或收入住院，让其丧失了最后的救治机会，其死亡的发生，与之有一定的因果关系。鉴定结论为：酒泉市第二人民医院对丁天福的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的死亡之间存在因果关系，建议法庭考虑参与度为次要因素。被告预交鉴定费6000元，原告预交其他费用2500元。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，患者丁天福到被告处就诊治疗，双方之间形成医患关系。被告酒泉市第二人民医院及其医疗人员的诊疗活动是否有过错以及过错与丁天福的死亡之间是否有因果关系是本案审理的焦点。根据本院委托西南政法大学司法鉴定中心对本案作出的鉴定意见，认定被告酒泉市第二人民医院在诊疗过程中存在过错，与患者丁天福的死亡结果之间存在因果关系，因果关系参与度为次要因素。故原告要求被告承担赔偿责任的诉讼请求本院予以支持。结合因果关系的参与度，被告赔偿责任比例本院认定为40%。丁天福虽然为农村户口，但长期在城市居住生活，经常居住地为城市，应当根据城镇居民的相关标准计算。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十七条、第二十九条规定，本案中原告要求的死亡赔偿金为356505元（23767元/年×15年），丧葬费为27226.5元（54453元/年÷2）。原告请求的精神损害抚慰金20000元，结合丁天福死亡的损害后果及双方责任，酌情予以支持8000元。原告请求的医疗费605.2元，该费用为丁天福治疗原发疾病时产生费用，非造成损害后的医疗费用，应有原告自行承担。原告交纳的8000元鉴定费，应由原被告按比例分担。被告申请重新鉴定的费用8500元（原告预交2500元，被告交纳6000元），因重新鉴定结论与原告提交的司法鉴定意见书结论相同，故由被告承担。综上所述，原告的诉讼请求部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：一、被告酒泉市第二人民医院赔偿原告王凤莲、丁艳、丁莉死亡赔偿金356505元、丧葬费27226.5元、鉴定费8000元的40%，计156692.6元；二、被告酒泉市第二人民医院赔偿原告王凤莲、丁艳、丁莉精神损害抚慰金8000元；三、驳回原告王凤莲、丁艳、丁莉的其他诉讼请求。以上第一、二项合计，被告应支付原告164692.6元，限于本判决生效后10日履行。如果被执行人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7486元，由原告王凤莲、丁艳、丁莉负担4496元，被告酒泉市第二人民医院负担2990元。西南政法大学司法鉴定中心的鉴定费6000元及其他鉴定费2500元，由被告酒泉市第二人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省酒泉市中级人民法院。     审判长 邵瑞华人民陪审员 程艳人民陪审员   张凤英  二〇一九年一月二十一日  书记员 郭晓丹