江苏省溧阳市人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0481民初2046号原告：吴仕福，男，1963年6月14日生，汉族，江苏省溧阳市人，住江苏省溧阳市。委托诉讼代理人：郑丽娟，江苏顺超律师事务所律师。被告：华泰人寿保险股份有限公司南京中心支公司，统一社会信用代码91320100682513427Y，住所地江苏省南京市白下区游府西街**南京广播电视大学新校区综合楼**和**局部。负责人：陈康，该公司总经理。委托诉讼代理人：仲海娟，该公司职员。委托诉讼代理人：马文峰，江苏慎平律师事务所律师。原告吴仕福与被告华泰人寿保险股份有限公司南京中心支公司（以下简称华泰人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年3月21日立案受理后，先由审判员黄松伟适用简易程序，于2018年4月18日公开开庭进行了审理，后依法组成合议庭，并分别于2018年9月13日、2018年10月30日公开开庭进行了审理。原告吴仕福的委托诉讼代理人郑丽娟到庭参加了诉讼。被告华泰人寿保险公司的委托诉讼代理人韩玮参加了第一次庭审，后该公司将其委托诉讼代理人变更为仲海娟、马文峰，其中马文峰参加了第二、第三次庭审，仲海娟参加了第三次庭审。本案现已审理终结。原告吴仕福向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即支付理赔款37万元〔后原告明确诉讼请求，其中医疗保险金8772.23元、残疾保险金36万元（90万元×40%）、鉴定费2160元，合计370932.23元，要求赔偿37万元，对超过部分予以放弃〕；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告系台州市快捷电梯工程有限公司（以下简称台州快捷电梯公司）的电梯安装工。2017年受公司指派前往温岭市松门镇乌坑中心村（沙镬村）安装电梯。同年5月29日上午九时，原告在安装电梯时被高空坠落水泥块砸中颈椎后背部导致受伤昏迷，发生工伤事故。伤情经鉴定为七级伤残。台州快捷电梯公司为原告在被告处投保了电梯安装维修工人团体意外险。保险合同编号为000002687035088，保险金额为团体人身意外残疾90万元、意外伤害医疗保险10万元，保险期限自2017年3月4日至2018年3月3日，事故发生在保险期限内。事故发生后，原告向台州快捷电梯公司及被告沟通，均未能得到妥善解决。依照保险合同和相关法律规定，原告受伤，理应获得相应赔偿。被告华泰人寿保险公司辩称，对台州快捷电梯公司为本案原告在我公司投保电梯安装维修工人团体意外险，包括团体人身意外残疾90万元、意外伤害医疗保险10万元，保险期限自2017年3月4日至2018年3月3日以及原告受台州快捷电梯公司指派安装电梯，于2017年5月29日在安装电梯时被高空坠落水泥块砸中颈椎后背部导致受伤的事实均没有异议。本案所涉团体保险合同，特别约定条款清楚、明确，未违反法律法规强制性规定，合法有效。根据约定，原告是否构成伤残应根据《十级残疾程度与保险金给付比例表》评定，而不是《人身保险伤残评定标准》。我公司于2017年8月7日受理被保险人申请的医疗理赔，已经赔付医疗金9991.06元。我公司不承担鉴定费。原告吴仕福围绕诉讼请求依法提供了保险合同、事故证明复印件、理赔给付明细表复印件、鉴定意见书以及鉴定费发票复印件、病历复印件、出院小结复印件及医疗费票据复印件。被告华泰人寿保险公司提供了投保单、保单打印件及保险条款打印件、司法鉴定意见书及鉴定费发票、保险费率表打印件、理赔给付明细表及承诺书复印件、团体特殊业务呈报件和批复单扫描件等证据。本院依法进行了审查确认并在卷佐证。根据双方当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月，台州快捷电梯公司为吴仕福等员工向被告华泰人寿保险公司投保了团体保险，保单生效时间为2017年3月4日零时，保险期间为12个月。险种包括华泰人寿团体意外伤害保险A款、华泰人寿附加团体意外伤害医疗保险、华泰人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险。其中，华泰人寿团体意外伤害保险A款的基本保险金额为900000元，华泰人寿附加团体意外伤害医疗保险的基本保险金额为100000元，华泰人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险的基本保险金额为100元/人/日。投保单中“特别约定”内容为：“（1）团体意外伤害保险A：若被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内，以此事故为单独且直接的原因而致《十级残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一者，保险公司按保险单或其他保险凭证中所载的基本保险金额乘以该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。未尽事宜以保险合同为准。（2）附加团体意外伤害医疗保险：保险公司对被保险人发生的、符合条款约定的医疗费用，每次事故在扣除从其他途径获得的补偿后，对超过100元的部分，按照80%的比例给付意外伤害医疗保险金。（3）…”台州快捷电梯公司在“投保单位声明”处盖章确认：“1.本单位已经详细阅读了本投保书的投保须知内容并同意完全遵守。2.本单位已收到并详细阅读保险条款，已注意到本保险条款的保险责任、参保比例、责任免除、赔付比例、免赔额、等待期和其他情况，且贵公司业务员或贵公司授权的代理公司、兼业代理机构已向本单位作了充分说明。我们了解并完全明白本保险的权利和义务，愿意遵守贵公司的保险条款及特别约定…”。《华泰人寿团体意外伤害保险A款》第3.2条约定：“若被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180天内（含），以此事故为单独且直接的原因而致《人身保险伤残评定标准及代码》所列残疾程度之一者，本公司按保险单或其他保险凭证中所载的意外残疾基本保险金额及该项身体残疾所对应的保险金给付比例给付残疾保险金。如意外伤害事故发生之日起180天内治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180天的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。…人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本条约定的残疾保险金累计给付金额以保险单所载的意外残疾基本保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外残疾基本保险金额时，本合同效力终止。”第11.1条约定：“本合同订立时，本公司应当向投保人说明本合同的条款内容，并可以就投保人或者被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。”第25.2条约定：“意外伤害事故：指遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件。”第25.3条约定：“《人身保险伤残评定标准与代码》：《人身保险伤残评定标准与代码》（标准编号为JR/T0083-2013）是由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定并审查通过，并由中国保险监督管理委员会发布（保监发［2014］6号）的中华人民共和国金融行业标准。”《华泰人寿附加团体意外伤害医疗保险》第3.1条约定：“在本附加合同有效期间内，若被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内，以此事故为单独且直接的原因所致伤害而经医院进行必要的治疗，本公司按该次事故治疗已实际支出的、必须且合理的、符合被保险人所在地的城镇职工基本医疗保险支付范围及标准规定的医疗费用，在扣除从其他途径获得的补偿后，对超过100元的部分，按照100%的比例给付意外伤害医疗保险金。”2017年5月29日上午9时，吴仕福在温岭市松门镇乌坑中心村（沙镬村）安装电梯时，被高空坠落水泥块砸中颈椎后背部导致受伤昏迷。事发后，吴仕福被送至温岭市松门镇第四人民医院急救，后于当日下午转入台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院住院治疗，经诊断为：颈髓损伤伴双上肢不全瘫；颈6-胸4棘突骨折；颈椎退行性病变；右肺挫裂伤；右侧7、8、9肋骨骨折；右侧气胸；右侧少量胸腔积液等。于2017年6月12日出院，共住院14天，支付医疗费17363.29元。2017年8月7日，台州快捷电梯公司向被告华泰人寿保险公司申请理赔，华泰人寿保险公司支付保险金9991.06元，其中附加团体意外住院津贴医疗保险给付1400元（100元/天×14天），附加团体意外伤害医疗责任给付8591.06元〔（17363.29元－自费金额6524.46元-免赔额100元）×赔付比例80%〕。2017年12月25日，台州快捷电梯公司委托常州市德安医院司法鉴定所对吴仕福的伤残程度对照《人身保险伤残鉴定标准（行业标准）》作法医学评定。同年12月29日，该司法鉴定所出具鉴定意见书，认为被鉴定人吴仕福因意外致右上肢肌力Ⅳ级，左上肢肌力Ⅴ级构成七级伤残。吴仕福为此支付鉴定费2160元。另查明，案涉保险合同《十级残疾程度与保险金给付比例表》中七级伤残对应的给付比例为10%。庭审中，被告华泰人寿保险公司申请对吴仕福的受伤程度分别按照保险合同《十级残疾程度与保险金给付比例表》及《人身保险伤残鉴定标准（行业标准）》进行法医学评定。经本院委托，2018年7月9日，常州市第四人民医院出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：对照《十级残疾程度与保险金给付比例表》相关条款，吴仕福的损伤不在该表中44项残疾之列，因此不构成残疾等级；对照《人身保险伤残鉴定表（行业标准）》相关条款，吴仕福二上肢肌力IV级构成7级伤残。华泰人寿保险公司为此支付鉴定费4320元。经质证，原告吴仕福对鉴定意见书的真实性予以认可，但认为应当按照《人身保险伤残鉴定表（行业标准）》作出的鉴定结论为准。原告的损伤不在《十级残疾程度与保险金给付比例表》中44项残疾之列，原因是该标准不能适应人身伤害情况的多样性，并不能证实原告不构成伤残。被告华泰人寿保险公司认为其与投保人在签订该保险合同时双方达成的合意是使用《十级残疾程度与保险金给付比例表》作为依据，被告为此付出的代价是降低保费，权利和义务是对等的，因此应当按照《十级残疾程度与保险金给付比例表》作出的鉴定结论为准。本院认为，台州快捷电梯公司作为投保人向华泰人寿保险公司投保华泰人寿团体意外伤害保险A款及附加团体意外伤害医疗保险、团体意外伤害住院津贴医疗保险，华泰人寿保险公司出具保单，双方之间的保险合同关系成立，该保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，应认定为合法有效，当事人应按约定享有权利并全面履行各自的义务。针对双方当事人争议的是否应适用“特别约定”条款来计算残疾保险金的问题。本院认为，1999年，中国保监会转发中国人民银行制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》共分七级三十四项。2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会发布《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，新伤残评定标准在伤残评定等级、伤残数目等方面拓展的范围远大于原标准，提升了保险消费者的保障范围和保障水平。各保险公司应根据新标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。本案中,台州快捷电梯公司与被告华泰人寿保险公司签订保险合同的目的是为了保障其员工在遭受意外伤害后能获得一定的赔偿，案涉华泰人寿团体意外伤害保险A款约定若被保险人遭受意外伤害事故，应按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定，而华泰人寿保险公司在特别约定中变更了伤残等级的评定标准，其提供的《十级残疾程度与保险金给付比例表》虽然将伤残评定等级分为十级，但是残疾程度的范围仅有四十四项，所列举的残疾情况有限，明显不符合上述新标准的制定意图。台州快捷电梯公司并非具有医疗专业知识的主体，故其无法预见其员工可能因所受伤害不在《十级残疾程度与保险金给付比例表》列举的伤残情形之列而无法获得赔偿。如果因为《十级残疾程度与保险金给付比例表》未列原告所受伤残的类型，而导致其无法获得保险赔偿，明显有违公平合理原则。鉴于被告华泰人寿保险公司对原告按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定为七级伤残不持有异议。因此，原告主张的伤残保险金应当按照七级伤残予以赔付。至于赔付比例，特别约定对于伤残等级范围和每个等级的赔付比例做了分别的约定，残疾等级标准的约定不产生效力并不导致对赔付比例的约定也不产生效力。按照保险合同约定，七级伤残的赔付比例为10%，故应按此比例来计算残疾保险金，计9万元（90万元×10%）。关于医疗费赔付，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，被告华泰人寿保险公司未能举证证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准和具体超出的金额，其主张对超出部分拒绝给付保险金，证据不足，本院不予支持。因此，根据保险合同约定的理算方法进行理算，被告保险公司应支付原告医疗保险金13810.63元〔（用药金额17363.29元-免赔额100元）×赔付比例80%〕，扣除其已经支付的8591.06元，尚需支付医疗保险金5219.57元。原告主张鉴定费2160元，被告华泰人寿保险公司辩称不予承担。本院认为，鉴定费系为确定保险标的的损失程度而支付的必要的、合理的费用，原告主张于法有据，本院予以认定。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、六十四条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十九条规定，判决如下：一、被告华泰人寿保险股份有限公司南京中心支公司应于本判决生效之日起五日内向原告吴仕福支付理赔款97379.57元。二、驳回原告吴仕福其他诉讼请求。案件受理费6850元，由原告吴仕福负担5047元，被告华泰人寿保险公司负担1803元（被告华泰人寿保险公司应于本判决生效之日起五日内给付原告）。鉴定费4320元，由被告华泰人寿保险公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时按照国务院《诉讼费交纳办法》规定的标准向该院预交上诉案件受理费6850元。审 判 长  黄松伟人民陪审员  甘春英人民陪审员  朱全庚二〇一九年一月二日法官 助理  周雯洁书 记 员  姜丽君