广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤20民终4509号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司，住所地广东省广州市越秀区，统一社会信用代码9144000089032695X1。主要负责人：郭文革，该公司总经理。委托诉讼代理人：李欣，广东正大联合律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：中山新地木制品有限公司，住所地广东省中山市，统一社会信用代码91442000791211671G。法定代表人：屈家明，该公司董事长。委托诉讼代理人：张玉香，广东中元律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司（以下简称人保广东分公司）因与被上诉人中山新地木制品有限公司（以下简称新地公司）责任保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2017）粤2071民初22373号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月8日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人保广东分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回新地公司的诉讼请求。事实和理由：（一）新地公司的员工董三法、肖柏金在保险合同成立前已被诊断患有矽肺这种职业病，属于保险合同订立前的雇主责任，应由新地公司承担雇主责任，不应由人保广东分公司承担保险责任。新地公司仍为其二人投保雇主责任险，保险欺诈意图不言自明。且在保险合同订立时及订立后，董三法、肖柏金事实上也并没有在新地公司处从事可能产生尘肺的业务岗位。（二）一审判决混淆了“肺病”与“矽肺”的概念。众所周知，一般肺病不属于职业性疾病，但矽肺按照相关规定却属于职业性疾病。既然中山市第二人民医院等大型医疗机构出具的疾病诊断证明书上明确写着“矽肺”，且人保广东分公司委托的保险公估机构也调查到董三法、肖柏金在治疗矽肺，一审判决仍认为诊断为矽肺不等同于二人达到职业病标准，属于认定事实错误。（三）对于雇主应承担的法律责任限额20万元，一审判决也没有查清法律责任范围内的金额，就直接按限额20万给予认定，明显不妥。而且一审判决更没有考虑到保险合同约定的每次事故绝对免赔额。（四）一审判决按新地公司原员工董三法在职工资24441.98元判赔毫无依据，这部分工资是董三法在职劳动的情况下支付的正常工资，新地公司支付该部分工资时，董三法已经付出劳动，不存在责任或者损失。被上诉人新地公司辩称：（一）董三法首次确诊职业病为2014年10月21日；肖柏金首次确诊时间为2014年10月14日，而保险期限2014年8月28日到2015年8月27日。关于其两人因工伤和健康权方面，雇主承担相应的法律责任属于保险责任范围内。一审判决的数额正确、事实清楚，请求维持原判。（二）人保广东分公司补充的关于董三法的在职工资24441.98元，作为停工留薪期的工资属于工伤待遇，而非正常工资，故一审认定正确。被上诉人新地公司向一审法院起诉请求：判令人保广东分公司向新地公司支付保险理赔款713397元及逾期支付的利息损失（从立案之日起按中国人民银行同期同类贷款利率计算）。一审法院认定事实：2014年8月27日，新地公司为包括董三法、肖柏金在内的124名员工在人保广东分公司处投保了雇主责任险，被保险人为新地公司，保险期限自2014年8月28日零时起至2015年8月27日二十四时止；保险责任约定为，凡被保险人所雇用的员工，在本保险有效期内，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇用合同，须负医药费及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，保险人负责赔偿；赔偿限额约定为，永久丧失部分工作能力：1-10级伤残按照受伤部位及程度参照保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以48个月工资，5-10级伤残另按照各地工伤保险条例中对于一次性伤残就业补助金的限额规定进行赔偿且最高不超过20万元，暂时丧失工作能力（误工费用）：经医师证明，按被雇人员实际工资给予赔偿，赔偿期限不受伤残等级评定影响，但最长期限为52周（最高限额：每周5000元），雇主应承担的法律责任：除以上列明赔偿明细外，依照工伤保险条例、侵权责任法、民法等我国相关法律法规，应由被保险人承担的经济赔偿责任，包括但不限于伤残就业补助金且前述责任不以法院判决为前提，每人赔偿限额为20万元。董三法自2006年11月入职新地公司从事木工工作。2014年10月21日，中山市疾病预防控制中心首次诊断董三法为矽肺贰期。新地公司对诊断结论提出异议。2015年7月24日，广东省职业病诊断鉴定委员会作出最终鉴定结论，董三法为矽肺贰期。2015年9月11日，中山市人力资源和社会保障局认定董三法所患职业病为工伤。2016年5月20日，广东省劳动能力鉴定委员会作出省级劳动能力鉴定结论，再次鉴定董三法的伤残等级为四级。2016年8月1日，中山市劳动能力鉴定委员会确认董三法的停工留薪期为2014年10月21日至2015年9月25日；在董三法的前述停工留薪期间，新地公司已支付董三法劳动所得工资24441.98元。董三法与新地公司的工伤待遇纠纷历经仲裁、一审、二审诉讼，查明董三法被诊断为职业病前12个月的平均工资为3500.97元/月，新地公司被判令向董三法支付一次性伤残津贴差额115887.3元、停工留薪期工资差额14538.15元。董三法与新地公司的健康权纠纷经一审、二审诉讼，新地公司被判令向董三法支付残疾赔偿金206943.5元、精神损害抚慰金35000元，合计241943.5元，并承担一审诉讼费2074元，二审诉讼费4118元。董三法于2016年8月18日离职。2017年10月19日，新地公司以转账方式向董三法支付了人身损害赔偿款241943.5元、一次性伤残津贴115887.3元、停工留薪期工资差额14538.15元。肖柏金自2006年11月入职新地公司从事木工工作。2014年10月14日，中山市疾病预防控制中心首次诊断肖柏金为矽肺壹期。新地公司对诊断结论提出异议。2015年7月24日，广东省职业病诊断鉴定委员会作出最终鉴定结论，肖柏金为矽肺壹期。2015年9月11日，中山市人力资源和社会保障局认定肖柏金所患职业病为工伤。2016年5月20日，广东省劳动能力鉴定委员会作出省级劳动能力鉴定结论，再次鉴定肖柏金的伤残等级为柒级。2016年8月1日，中山市劳动能力鉴定委员会确认肖柏金的停工留薪期为1个月，新地公司向肖柏金支付前述停工留薪期间工资约2400元。肖柏金与新地公司的工伤待遇纠纷经仲裁{案号：中劳人仲案字[2016]5774号}，新地公司被裁决向肖柏金支付一次性伤残补助金差额26014.82元,在该裁决书相关案情部分查明“三、申请人患职业病前十二个月的平均工资：被申请人基于申请人职业健康报告的脱离粉尘作业建议，于2014年5月起将申请人由原木工车间岗位调整至包装车间岗位工作……”。2017年4月13日，新地公司以转账方式向肖柏金支付了一次性伤残补助金差额26014.82元。肖柏金与新地公司的健康权纠纷经一审、二审诉讼，新地公司被判令向肖柏金支付残疾赔偿金226400.28元、精神损害抚慰金20000元，合计246400.28元，并承担一审诉讼费2395元，二审诉讼费4470元。2017年10月19日，新地公司以转账方式向肖柏金支付了人身损害赔偿款246400.28元。一审法院认为，新地公司向保险公司投保雇主责任险，根据雇主责任险保险条款第二条约定，雇主责任险是以被保险人对其所雇佣的员工在受雇佣期间从事相关工作时因意外伤害事故或者患职业病导致的伤残、死亡或者其他意外损失的赔偿责任为保险标的的一种保险。因此，本案的雇主责任险属于财产保险，投保人和被保险人均为新地公司，保险标的为新地公司作为雇主依法应对雇员承担的损害赔偿责任。根据双方诉辩，本案的争议焦点为：一、如何理解保险条款约定的“患有与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡”，新地公司对董三法、肖柏金的赔偿责任是否属于人保广东分公司承保的保险责任范围；二、如认定人保广东分公司应当承担保险责任，新地公司请求的各项金额是否合法有据。焦点一。根据《中华人民共和国职业病防治法》对职业病的定义以及诊断标准来看，职业病的诊断应当综合分析病人的职业史、职业病危害接触史和工作场所职业病危害因素情况，临床表现以及辅助检查结果等，没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，应当诊断为职业病。可见，职业病区别于一般疾病，是与工作环境密切相关的疾病。具体到本案中，董三法、肖柏金的工作场所、工作环境、工作时间，决定了二人为矽肺职业病高风险人群，二人在达到一定工作年限后患有肺部疾病的概率加大，但患有肺部疾病不等同于二人达到职业病标准乃至职业病评残标准，故即使二人在新地公司向人保广东分公司投保前已经到医院就诊治疗的事实存在，也不足以证明二人患有的肺部疾病在投保前已经严重至职业病伤残程度。又根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上的解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。综合本案情形，一审法院认为，对“凡被保险人所雇用的员工，在本保险有效期内……患有与业务有关的职业性疾病，所致伤残……”条款的理解应为，只要被保险人所雇用的员工在保险有效期内被职业病鉴定机构诊断为患有职业病，且该职业病严重程度至伤残等级，保险人即应当承担赔偿责任。故，新地公司对董三法、肖柏金的赔偿责任属于人保广东分公司承保的保险责任，人保广东分公司应当承担赔偿责任。焦点二。根据雇主责任保险条款第二条“……被保险人根据雇用合同，须负医药费及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，保险人负责赔偿”，以及保单赔偿限额处雇主应承担的法律责任“除以上列明赔偿明细外，依照工伤保险条例、侵权责任法、民法等我国相关法律法规，应由被保险人承担的经济赔偿责任，包括但不限于伤残就业补助金且前述责任不以法院判决为前提，每人赔偿限额为20万元”之约定，一审法院认为，诉讼费用应纳入雇主应承担的法律责任范围，受20万元赔偿限额限制。董三法的赔偿费用，一审法院认定如下：永久丧失部分工作能力赔偿款100828元、误工费38977.5元、雇主应承担的法律责任20万元，合计339805.5元。肖柏金的赔偿费用，一审法院认定如下：1.永久丧失部分工作能力的赔偿款57220元，一次性伤残补助金差额26014.82元；新地公司主张的肖柏金离职时尚需支付的一次性伤残就业补助金99341元，因新地公司尚未实际支付，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”之规定，人保广东分公司抗辩不予理赔该款项合法有据，一审法院予以采信，故本项费用合计为83234.82元。2.误工费用，按合同约定应为被雇人员的实际工资，新地公司自述按2400元的标准向肖柏金支付停工留薪期间的工资，故本项费用应按2400元计算。3.雇主应承担的法律责任20万元。以上共计285634.82元。董三法和肖柏金的赔偿费用合计为625440.32元。新地公司主张的逾期付款利息损失，合法有据，一审法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第六十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：人保广东分公司于判决生效之日起十日内向新地公司支付保险理赔款625440.32元及逾期付款的利息损失（从2017年11月28日起按中国人民银行同期同类贷款利率的标准计算至款项付清之日止）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费10934元，减半收取5467元，由新地公司负担674元，人保广东分公司负担4793元（该款新地公司已预付，人保广东分公司负担部分于判决生效之日起七日内迳付新地公司）。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，新地公司在人保广东分公司处投保了雇主责任险，根据《雇主责任保险条款》第二条约定，凡被保险人所雇用的员工，在本保险有效期内，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而受伤、死亡或患有与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇用合同，须负医药费及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，保险人负责赔偿。责任保险合同是以被保险人的民事损害赔偿责任作为保险对象所订立的保险合同，本案的雇主责任险就是以新地公司的民事损害赔偿责任作为保险对象而订立的，故本案属于责任保险合同纠纷。根据中山市疾病预防控制中心出具的《职业病诊断证明书》显示：新地公司员工董三法在2014年10月21日首次确诊为矽肺贰期、肖柏金在2014年10月14日首次确诊为矽肺壹期。2015年9月1日，中山市人力资源和社会保障局对董三法、肖柏金所患疾病认定为工伤。董三法、肖柏金在新地公司从事木工工作，与其患上矽肺疾病有密切联系，董三法、肖柏金在保险期间内被诊断患有与业务有关的职业性疾病，人保广东分公司应按雇主责任险的约定承担赔偿责任。人保广东分公司上诉主张董三法、肖柏金在新地公司投保雇主责任险前已经患有矽肺职业病，不应由其承担保险责任，但人保广东分公司在接受新地公司投保时并未要求新地公司提供投保员工的健康证明，而董三法、肖柏金是在保险期间内被确诊患有与业务有关的职业性疾病，且不属于雇主责任保险条款列明的免责范围，故人保广东分公司的该上诉主张缺乏事实及法律依据，本院不予支持。关于赔偿数额的问题，根据《雇主责任保险条款》第二条“被保险人根据雇用合同，须负医药费及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，保险人负责赔偿”及雇主责任险保险单赔偿限额处“雇主应承担的法律责任：除以上列明赔偿明细外，依照工伤保险条例、侵权责任法、民法等我国相关法律法规，应由被保险人承担的经济赔偿责任，包括但不限于伤残就业补助金且前述责任不以法院判决为前提。每人赔偿限额：人民币20万元。”的约定，本院认为，对于董三法、肖柏金的赔偿金额应以每人20万元为限。人保广东分公司对于新地公司主张的董三法永久丧失部分工作能力1-10级费用100828元、误工费用38977.50元；肖柏金永久丧失部分工作能力赔偿金57220元、一次性伤残补助金差额26014.82元、停工留薪期一个月工资2400元均无异议，本院予以确认。新地公司已向董三法支付人身损害赔偿款241943.5元、一次性伤残津贴115887.3元、停工留薪期工资差额14538.15元，合计372368.95元；已向肖柏金支付人身损害赔偿款246400.28元，均已超过20万元的赔偿限额，根据雇主责任险的约定，董三法和肖柏金的赔偿费用合计为40万元，故人保广东分公司应向新地公司支付保险理赔款40万元。一审对于雇主责任险约定的赔偿限额理解有误，本院予以纠正。综上所述，人保广东分公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、变更广东省中山市第一人民法院（2017）粤2071民初22373号民事判决为：上诉人中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司于本判决发生法律效力之日起七日内向被上诉人中山市新地木制品有限公司支付保险理赔款40万元及逾期付款的利息损失（从2017年11月28日起按中国人民银行同期同类贷款利率的标准计算至款项付清之日止）；二、驳回被上诉人中山市新地木制品有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决确定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10934元，减半收取5467元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司负担3065元，由被上诉人中山市新地木制品有限公司负担2402元。二审案件受理费10054元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司负担6430元，由被上诉人中山市新地木制品有限公司负担3624元。本判决为终审判决。审判长  吴飞龙审判员  陈亦和审判员  姜新林二〇一九年一月二十九日法官助理简玉明书记员曾颖珩黄铭怡