广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤03民终23486号上诉人（原审原告）：谢志程，男，汉族，1987年8月13日出生，户籍地址湖南省醴陵市。委托诉讼代理人：吴秀萍，广东岭峰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：深圳市盐田区人民医院，住所地广东省深圳市盐田区梧桐路**。法定代表人：张炜宁，该医院院长。委托诉讼代理人：鞠大闯，该医院职员。委托诉讼代理人：王菁，北京市华卫律师事务所律师。上诉人谢志程因与被上诉人深圳市盐田区人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省深圳市盐田区人民法院（2017）粤0308民初461号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。上诉人谢志程上诉请求：撤销一审判决，依法改判，支持上诉人的一审诉讼请求。其上诉理由是：一、一审法院采信南方医科大学司法鉴定中心出具的（2018）医鉴字第19号医疗损害鉴定意见书是错误的。上诉人在做完手术后,并没有要求出院,如果是上诉人主动要求出院,那么被上诉人会让上诉人签署风险告知书,告知自动出院可能出现的风险。但是,纵观整份病历,也没有上诉人要求自动出院的签字。被上诉人在出院病历中写到上诉人要求自动出院,是被上诉人自己添加进去的。被上诉人由于手术操作不当,在术后伤口未愈合的情况下让上诉人出院,导致上诉人术后出现肠穿孔,在出现肠穿孔后,未采取积极有效的措施,导致上诉人多次住院治疗,给上诉人的身心造成了极大伤害，对上诉人的损害后果,被上诉人应承担全部责任。上诉人在被上诉人处报销9226.06元医疗费,此笔费用应该按照责任比例承担。被上诉人深圳市盐田区人民医院辩称，一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。谢志程向一审法院起诉请求判令：1、被告赔偿原告医疗费23051.36元、住院伙食补助费7600元、护理费43546元、误工费115309.6元（236天×488.6元/天）、营养费5000元、伤残赔偿金222339.6元、精神抚慰金21000元、被抚养人生活费60354元、住宿费20700元、交通费2000元，合计520900.56元；2、被告承担本案诉讼费及鉴定费。一审法院认定事实：2015年8月18日，原告因间歇大便时肛门疼痛出血、肿块1年到被告处就诊，门诊拟“内痔四期”收入院，初步诊断为内痔四期。19日，经术前常规检查结果为未见明显手术禁忌症，告知原告痔术后可能复发及肛门感觉异常等并发症，原告表示理解并签订手术同意书。同日，被告对原告在腰麻下行痔上粘膜吻合器切闭术，术程顺利。24日，原告要求出院，被告同意当天出院，出院诊断：内痔四期，出院医嘱：1、出院后仍需坚持门诊换药至伤口痊愈止；2、注意休息忌劳累，全休十天。8月30日，原告到被告处复诊，诊断：手术后便血。8月31日，原告因肛门疼痛出血半天，被告门诊以“肛门出血查因”收入院，初步诊断为痔疮术后伤口出血。经查体，原告腹肌紧张，下腹部压痛反跳痛明显，考虑肠穿孔可能，被告向原告家属交代病情，建议原告转深圳市人民医院治疗。本次出院诊断：1、痔疮术后出血；2、肠穿孔？原告于同日转院至深圳市人民医院，经检查初步诊断为下消化道穿孔。9月1日诊断为直肠穿孔，决定行直肠穿孔修补术＋乙状结肠造瘘术，并出具病假意见书建议原告全休30天（9月11日至10月10日）。9月23日，原告在湖南省直中医医院入院，入院诊断结论为，腹痛查因：急性肠梗阻？经诊疗，原告于9月27日出院，出院诊断：1、急性肠梗阻；2、肠粘连；3、直肠修补乙状结肠造瘘术后。10月8日，原告第二次到深圳市人民医院住院，10月12日出院，出院诊断：1、急性肠梗阻；2、乙状结肠造瘘术后。深圳市人民医院于10月19日、12月15日出具两份病假意见书分别建议原告全休30天（2015年10月11日至11月10日、2015年12月16日至2016年1月16日）。2016年1月9日，原告第三次在深圳市人民医院住院，1月14日出院，出院诊断：1、直肠狭窄；2、乙状结肠造瘘术后。1月25日，原告在中山大学附属第六医院住院，于2月4日出院，出院诊断：1、直肠重度狭窄；2、乙状结肠造口术后；3、PPH术后。2月15日，原告第二次在中山大学附属第六医院住院，入院后18日行肛门探查＋肛门狭窄松懈＋肛门成型术，术后手指探查肛门狭窄已经完全解除，原告于2月26日出院。4月21日，原告第三次在中山大学附属第六医院住院，5月4日行腹腔镜下肠粘连松解＋乙状结肠造口关闭术，中山大学附属第六医院于5月6日出具证明原告需全休2月。上述九次住院治疗，原告住院共计75天，原告支出医疗费共计21219.47元，出院医嘱（或病假单）建议全休共计131天（全休时间与住院时间重叠的已剔除）。原告确认因治疗需要向被告借款9226.06元，原告同意该款在本案计算被告赔偿款项时一并抵扣处理。在本案审理过程中，根据原告的申请，法院依法委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，具体鉴定事项包括：被告对原告的诊疗行为是否存在医疗过错；如有过错，其过错与原告损害后果是否存在因果关系；原告伤残程度、营养期、护理期。南方医科大学司法鉴定中心于2018年6月29日出具[2018]医鉴字第19号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：1、原告肠梗阻反复发作的伤残程度为九级，直肠穿孔修补的伤残程度为十级。2、原告直肠穿孔修补术给予护理时间60日、营养时间120日。3、被告行PPH治疗有手术适应症，手术操作符合诊疗规范，无过错；手术后原告主动要求出院，出院时被告已尽到谨慎注意义务及充分告知义务，不存在过错；原告因术后并发晚期出血到被告处就诊，被告予肛镜下检查及止血操作，符合诊疗常规，不存在过错；但在肛镜操作后对原告的病情关注不足，住院期间仅有两次查房记录，且无法明确原告出现腹痛的时间，护理记录显示12：05已回报检查结果提示消化道穿孔，但直至16：51查房记录才记载医方考虑肠穿孔可能，并于17：00护送转院治疗，因此，被告对PPH术后并发症的认识不足，未能充分关注原告已出现的症状、体征，并结合辅助检查结果考虑到可能出现的并发症，一定程度上延误了原告直肠穿孔的诊断，存在过错，该过错行为与原告损害后果之间存在轻微因果关系，建议参与度拟为1%-20%。原告为此支出鉴定费14622元。原告为城镇户籍，育有一子谢某，于2012年3月2日出生，原告于2012年12月18日入职中原地产代理（深圳）有限公司任物业顾问。上述事实，有住院病历、出院证明书、病假意见书、医疗损害鉴定意见书、鉴定费发票、工作证明、户口本、居住证等证据证实。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据我国《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据在案医疗损害鉴定意见书的意见，被告根据原告的病情对其实施PPH手术并无过错，其过错在于对该手术后的并发症（直肠穿孔）认识不足，对原告第二次入院后病情变化的关注不足，以致在一定程度上延误了原告手术后直肠穿孔的诊断，因此，被告的过错与原告直肠穿孔之间存在一定的因果关系，而原告后续出现的肠梗阻反复发作又与直肠穿孔的修补手术相关联，因此，被告的过错与原告后续肠梗阻反复发作亦存在一定的间接因果关系，在评定被告的过错时应全面考虑原告在本案所遭受的两处伤残，而不仅仅只针对直肠穿孔修补的十级伤残。被告的相关答辩意见，不予采纳。鉴定机构经分析鉴定认为，被告的过错行为在原告目前损害后果中的原因力大小属轻微因素，建议参与度为1%－20%，根据鉴定意见书对被告过错的具体分析，并充分考虑肠梗阻反复发作系直肠穿孔修补手术后才发生的病情，被告对PPH手术后并发症认识不足的过错与该病情的牵连较之于与直肠穿孔修补的牵连较少，其影响力亦更轻微，因此，综合酌定被告过错参与度为15%，被告应按过错比例承担赔偿责任。根据相关法律规定及《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》，原告主张的各项损失应认定如下：1、医疗费21219.47元；2、住院伙食补助费7500元（100元/天×75天）；3、护理费10919元（66426元/年÷365天×60天），原告未提交医嘱或其他证明材料证实住院期间有护理人员，仅考虑鉴定意见书关于60天护理期的意见，按国有同行业（居民服务业）的年平均工资标准计算护理费；4、误工费71966元（135400元/年÷365天×194天），原告未提交充分证据证明其主张的误工损失，但原告从事房地产中介服务，其住院治疗及医嘱全休期间确不能从事工作，必然产生误工损失，按国有同行业（房地产中介服务）的年平均工资标准计算其误工费。原告第一次住院系因自身疾病住院，与被告的诊疗过错无关，第一次住院时间及医嘱全休时间应从误工时间中予以剔除，即误工天数为194天（75天+131天－12天）；5、营养费3000元，综合考虑原告的病情、伤残等级及120天营养期的鉴定意见予以酌定；6、伤残赔偿金222339.6元（52938元/年×20年×21%）；7、精神损失费21000元，根据原告的伤残等级酌定；8、被扶养人生活费60354元（38320元/年×15年×21%÷2），原告婚生子谢某于2012年3月2日出生，被抚养年限为15年，由原告与其配偶共同抚养，按上一年度城镇居民人均消费性支出额计算该项费用；9、交通费2000元，原告多次住院治疗，必然产生交通费，根据原告提交的交通费票据及住院实际情况进行酌定；10、住宿费不予确认，住宿费并非必然发生的费用，原告未提交证据证明该费用实有发生；11、鉴定费14622元。以上各项损失合计434920.07元。根据前文确定的责任比例，被告应向原告赔偿损失65238元（434920.07元×15%）。扣除被告向原告出借的9226.06元后，被告还应向原告赔偿损失56011.94元（65238元－9226.06元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十二条、第二十四、第二十五条第一款、第二十八条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、被告深圳市盐田区人民医院应于判决生效之日起十日内向原告谢志程赔偿56011.94元；二、驳回原告谢志程其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1802.25元，由原告谢志程负担1608.46元，被告深圳市盐田区人民医院负担193.79元。该费用原告谢志程已预缴，不予退还，被告深圳市盐田区人民医院应将所负担之数迳付原告谢志程。本院二审审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院确认一审法院查明的事实。本院认为，因医疗机构的医疗过错导致患者人身受到损害的，医疗机构应承担损害赔偿责任。一审法院已委托南方医科大学鉴定中心对本案所涉病例中被上诉人的诊疗行为是否存在过错，该过错与损害后果是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度比例进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心[2018]医鉴字第19号鉴定意见书认为：被上诉人在对上诉人的诊疗过程中存在过错，其过错行为与患者损害后果之间存在轻微因果关系，拟参与度为1-20%。上述鉴定意见系经有资质的鉴定机构作出，该鉴定意见应作为认定事实的依据。根据南方医科大学鉴定中心作出的上述鉴定意见，可确定被上诉人的诊疗行为存在过错，该过错与损害后果之间存在因果关系。根据被上诉人对损害后果的参与度比例，可酌情确定被上诉人对损害后果承担15％的赔偿责任。上诉人对一审确定的赔偿款项并无异议，本院予以确认。上诉人损失总计434920.07元，按照赔偿比例，被上诉人应赔偿上诉人损失65238元（434920.07元×15%）。被上诉人已支付上诉人9226.06元后，该笔款项应予以扣减。扣减后，被上诉人应支付上诉人赔偿款56011.94元。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1200.29元，由上诉人谢志程负担。本判决为终审判决。审判长 梁 媛审判员 刘向军审判员 叶 艳二〇一九年一月二十一日书记员 肖丹婷附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。