广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0605民初21812号原告：王端春，男，1979年3月5日出生，汉族，住四川省自贡市大安区，委托诉讼代理人：龙文洪，广东纬韬律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市负责人：唐文辉，任总经理。委托诉讼代理人：黄东枚，女，该公司员工。原告王端春与被告中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年10月29日立案受理后，依法适用简易程序于2018年12月6日公开开庭进行了审理，原告及其委托诉讼代理人，被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：被告向原告支付意外医疗费30000元、意外伤残保险赔偿金60000元、意外伤害住院补贴1200元，合共91200元。被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2017年4月1日，广州市骏安运输有限公司（以下简称骏安公司）向被告投保了团体意外伤害保险A型（2014版），原告在被保险人名单范围内，其中意外伤害赔偿金额度为300000元，意外医疗赔偿额度为30000元，意外住院补贴额度为18000元。保险期限为2017年4月13日零时起至2018年4月12日二十四时止，被告的保险业务员为李爱和。2018年1月15日8时左右，原告受公司老板安排，原告驾驶粤Ａ×××**号车辆，同事程某1驾驶粤Ａ×××**号车辆，到广东省××市运送货物。在运输货物途中，原告发现车辆车况有些问题，于是下车检查车辆，车辆停靠在狭窄的山路上，原告检查车辆时，一时不慎，滑倒在地，接着从马路上摔倒在马路旁边的深高2-3米的山沟里，原告的双腿粉碎性骨折。原告出事时，程某1不在现场，原告打电话给程某1。程某1赶到现场后，拨打120报警。不久后，120救护车将原告送到卫生院治疗，因伤情严重，卫生院医疗水平的限制，原告转院到广州市正骨医院治疗。2018年1月15日，公司同事及老板已经为原告向被告保险报案，后来被告的保险业务员到广州市正骨医院对原告进行询问及拍照。原告在广州市正骨医院共计住院15天。2018年1月29日，原告在广州市正骨医院出院办理出院手续。原告出院后，在被告的业务员李爱和的安排指导下，到被告指定的广东通济司法鉴定中心进行人身保险伤残评级，经鉴定为九级伤残。原告在收集好理赔资料后，到被告处办理理赔手续，被告告知原告《人身保险给付申请书》及《客户身份识别表》必须有骏安公司的盖章后才能办理理赔手续。原告找到公司老板办理盖章手续，老板提出保险理赔金属于他或公司，不愿意在申请文件上加盖公章。原告认为原告作为被保险人，原告在工作过程中发生保险事故时，保险利益应当归原告所有，公司老板提出保险理赔金属于他或公司，无事实与法律依据。为维护原告的合法权益，原告提起本案之诉。被告辩称，一、骏安公司在被告处投保团体意外伤害保险A型（2014版），原告在被保险人名单范围内，其中意外伤害赔偿金限额300000元，意外医疗赔偿金限额为30000元，意外住院伤害赔偿金限额为18000元，保险期限自2017年4月13日零时起至2018年4月12日二十四时止。二、原告于2018年1月15日发生意外事故，但其于2018年1月16日才向被告报案，届时已无事故现场，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条和《团体意外伤害保险A型条款（2014版）》第十九条的规定：“投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任”。三、根据原告发生意外时的实际老板钱某及其事发当天同行同事程某1和程某2的反馈，原告并不是在履行正常职务行为时发生的意外，而是在实施盗窃其所驾驶车辆上所运输的钢材行为时被用于充数的沙包带到沟里把脚摔伤，该行为属于故意犯罪行为，根据《中华人民共和国保险法》第四十五条和被告的《团体意外伤害保险A型条款（2014版）》责任免除部分第六条第（二）款的约定，因被保险人故意犯罪导致被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金的责任。四、退一万步而言，即使被告需要承担赔偿责任，其中医疗费适用补偿性原则，原告的医疗费用已由其老板钱某全部支付，不属于原告的损失，被告需扣除其已获得其他方赔偿的部分。五、意外伤害住院补贴，原告共住院14天，根据保险单特别约定每天补贴金额为100元，免赔天数为3天，故应计算为1100元。六、被告不承担本案诉讼费用。双方围绕诉讼请求及主张依法提交了证据。对无异议证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据及证人证言，本院认定如下：被告提供的车辆挂靠协议即使真实，该证据也不能反映原告实施盗窃行为；被告提供的照片，本院无法确认其与本案的关联；证人程某1、程某2、钱某的证言，仅凭该证人证言尚不能充分证明原告实施盗窃所运输钢材行为被用于充数的沙包带到沟里导致双脚受伤；被告提供的微信聊天记录为复印件，且原告有异议，本院不予确认。综合本院采信的证据及当事人的陈述，本院认定如下事实：骏安公司在被告处投保了团体意外伤害保险A型（2014版），其中意外伤害每人保额为300000元、意外医疗每人保额30000元、意外伤害住院补贴18000元，保险期间自2017年4月13日零时起至2018年4月12日二十四时止。特别约定附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例100%;附加意外伤害住院补贴每天补贴金额为100元，免赔天数为3天。另约定出现后请在48小时内报案。原告为被保险人之一。2018年1月15日，原告在驾驶粤Ａ×××**号重型半挂牵引车牵引粤Ａ×××**重型平板半挂车运货过程中受伤，被送往阳山××××镇卫生院治疗，产生医疗费765.39元。当日，原告转往广州市正骨医院治疗，诊断为双侧跟骨粉碎骨折，于2018年1月29日出院，产生医疗费83507.46元，出院医嘱术后一年视恢复情况行内固定拆除术，费用视当时情况而定。出院后原告进行门诊治疗，产生治疗费1047.60元。上述医疗费合共85320.45元（根据原告提供的医疗费发票核定），原告确认均通过钱某的银行账户支付，但认为是骏安公司支付的。另，根据原告庭后提供的医疗费发票，另产生门诊医疗费1753.54元。2018年9月13日，经广东通济司法鉴定中心鉴定，原告的双足损伤评定为九级伤残。并查明，1.钱某通过银行账户分别于2018年1月18日、1月24日、2月8日向原告转账60000元、10000元、20000元，合共90000元。另钱某于2018年1月15日向广州市正骨医院转账430.10元、1458.10元。上述款项合共91888.20元。被告及钱某均确认前述款项均用于支付原告的医疗费。2.粤Ａ×××**号车及粤Ａ×××**号车的所有人为骏安公司。3.《个人意外伤害保险A型条款（2014版）》第十八条载明：“投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任”。本院认为，骏安公司在被告处投保了团体意外伤害保险，原告作为被保险人之一，在保险期间发生意外事故，被告应当按合同约定承担保险责任。被告认为原告于2018年1月16日才向被告报案导致无法确定事故性质、原因等，不承担给付保险金责任。对此，本院认为，根据保险单的特别约定“出险后在48小时内报案”，事故发生在2018年1月15日，即使原告于2018年1月16日才向被告报案，亦没有违反双方的约定，而本案中亦未有证据显示存在因故意或重大过失未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失承担等难以确定的事实，故对被告该抗辩，本院不予采纳。被告主张原告是实施盗窃其所驾驶车辆上所运输的钢材行为时被用于充数的沙包带到沟里导致双脚受伤，属于故意犯罪行为，但对此被告并未能提供充分证据予以证实，故对被告该抗辩，缺乏依据，本院亦不予采纳。对于医疗费，根据原告提供的医疗费发票核算，原告的医疗费87073.99元（85320.45元+1753.54元），而钱某通过银行账户汇给原告90000元及汇给广州市正骨医院1888.20元，多于原告医疗费用87073.99元，而骏安公司在被告处所投保的团体意外伤害医疗保险适用的是补偿性原则，原告的医疗费已全部由钱某支付，故原告主张被告赔付意外伤害医疗费，缺乏依据，本院不予支持。原告住院14天，根据保险条款约定免赔3天，按每天100元计算，被告应赔付意外伤害住院补贴1100元。经鉴定，原告的伤残等级为九级，根据保险条款约定，被告应赔付原告意外伤残保险金60000元（300000元×20%）。综上，被告应赔付61100元予原告。原告主张超出部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿61100元予原告王端春；二、驳回原告王端春的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序结案，案件受理费减半收取1040元（原告已预交），由原告负担343元，由被告负担697元并经原告同意应于给付上述款项时一并迳付予原告，本院不另收退。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  叶水凤二〇一九年一月二十九日法官助理林文韬书记员李海蓝