浙江省三门县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙1022民初1562号 原告：李爱娟，女，1980年6月18日出生，汉族，住浙江省三门县。 委托诉讼代理人：项子昇，浙江新台州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：叶炜，浙江新台州律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司台州分公司，住所地：浙江省台州市椒江区轮渡路**。 负责人：齐顺杨，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：李宏伟，浙江全力律师事务所律师。 委托诉讼代理人：俞洁琼，浙江全力律师事务所律师。 原告李爱娟与被告中国人寿保险股份有限公司台州分公司（以下简称人寿台州分公司）保险纠纷一案，本院于2020年6月18日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月20日公开开庭进行了审理，原告李爱娟及其委托诉讼代理人项子昇、叶炜，被告人寿台州分公司委托诉讼代理人李宏伟、俞洁琼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李爱娟向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告保险金240000元；2、本案受理费用由被告承担。事实和理由：2016年6月28日，原、被告签订保险合同，约定的主险为国寿防癌疾病保险，被保险人为原告，保险金额为200000元，保险期间为34年；约定的附加险为国寿附加防癌两全保险，被保险人为原告，保险金额为200000元，保险期间为34年。原告在2016年、2017年均已按约支付了保险费，在2018年未支付保险费。经被告游说，原告于2019年6月29日补交了2018年的保险费，并按约支付了2019年的保险费，原、被告间的保险合同效力恢复。2020年4月27日至5月14日期间，原告在三门县人民医院住院治疗，被诊断为肺恶性肿瘤（右肺腺癌）。原告向被告索赔，但被告仅退还了原告实际交了四年的保险费。根据《国寿防癌疾病保险利益条款》第五条“保险责任”中的第一项“癌症确诊保险金”约定，被告应给付保险金200000元；第四项“癌症康复保险金”约定，被告应先给付保险金40000元（合同基本保险金额的20%）。据此，原告认为，被告现在应支付给原告保险金240000元，理由如下：第一，合同中约定的“合同生效（或最后复效）之日起一年内”及“合同生效（或最后复效）之日起一年后”的格式条款实质是减轻或免除了保险公司的责任，加重了投保人与被保险人的负担，是责任免除条款，被告对该条款未尽提示和明确说明义务，该条款不产生效力。第二，从文义解释来看，“合同生效（或最后复效）之日起”的“或”应是表示另一种可能，即可以是“合同生效”之日起，也可以是“最后复效”之日起。根据疑义不利原则，应作出对原告（被保险人）有利的解释，即起算点从“合同生效”之日起。综上，根据《国寿防癌疾病保险利益条款》的相关规定，被告应给付原告保险金共计240000元。另外的保险金，待“被保险人生存至本合同癌症确诊日的年对应日”时，原告再另行主张保险金。由于被告拒绝支付上述保险金，原告特向法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。 被告人寿台州分公司辩称，一、原告在被告公司投保了所称险种是事实，但是涉案保险合同在2018年8月29日已失效，原告在2019年6月26日办理了复效手续。根据保险合同的约定，复效后一年之内有保险责任的免除期间，被告已经履行了告知义务。在原告第一次没有交保险费时，被告的客服人员对原告进行回访，已告知原告办理复效之后一年的免除责任期是要重新计算的。在原告办理复效手续时也告知了原告，《保全业务确认单》里面载明：“本人认可自恢复效力之日起重新计算除外责任期间”，原告进行了签字确认，说明原告已经清楚地知道办理复效后免除责任期是要重新计算的。因此，被告认为原告发生疾病是在责任免除期间，被告不应承担保险责任。二、《国寿防癌疾病保险合同》第五条第一项中的约定“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年内”，是指保险合同生效后，如果有一年保险费超过60天没有交，保险合同就要重新复效，所以合同生效和合同复效是两种情况，并不矛盾。另外，关于原告所说的第五条系免责条款的问题，被告认为第五条是保险责任条款，交了保险费后如何理赔，出险后如何申请，都是基于该条款，并不是免责条款。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 原告李爱娟为证明其主张，向本院提交了如下证据： 第一组证据：《保险合同》复印件一份（含个人保险基本条款、国寿防癌疾病保险利益条款、国寿附加防癌两全保险利益条款），拟证明原、被告之间的保险合同关系，被告应给付原告保险金240000元。根据保险法及司法解释规定，《保险合同》P9第五条的内容属于责任免除条款，其中“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年内”可以有两种解释，根据疑义不利原则，应当作出对原告有利的解释，且被告也没有对这些免责条款进行明确的说明。 第二组证据：浙江增值税电子普通发票复印件八份、网上银行电子回单复印件二份，拟证明原告已支付四年保险费的事实。 第三组证据：三门县人民医院病历复印件一份，拟证明原告于2020年4月27日至2020年5月14日在三门县人民医院住院治疗，被诊断为肺恶性肿瘤（右肺腺癌），该疾病符合保险合同约定所指肿瘤的事实。 被告人寿台州分公司质证称：对第一组证据的真实性无异议，在《国寿防癌疾病保险利益条款》第五条第一项中对合同生效或最后复效一年之内如何赔付的约定非常清楚，并不是免责条款。《电子保险确认单上》第一条明确写明“本人确认中国人寿保险公司（以下简称‘贵公司’）已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务”，原告也在投保人处签名确认，足以证明被告已经履行了条款说明义务和免责条款明确说明义务。对第二、三组证据，被告没有异议。 被告人寿台州分公司为证明其主张，向本院提交了如下证据： 第四组证据:《个人保险基本条款》、《国寿防癌疾病保险利益条款》、《国寿附加防癌两全保险利益条款》、《电子投保确认单》复印件各一份，原告投保后回访电话录音光盘一张，拟证明被告在原告投保时已向原告履行了保险条款和免责条款说明义务的事实。 第五组证据:保单失效后回访电话录音光盘一张，拟证明在保单失效后复效前，被告已告知原告如果申请复效，复效后免责期需要重新计算的事实。 第六组证据：《保全业务受理单》复印件一份（庭后已提供原件），拟证明原告因未及时交纳保险费，导致保单失效，在原告申请复效时，被告已签字确认“本人认可自恢复效力之日起重新计算除外责任期间”，原告是知道复效后保险期间是要重新计算除外责任期间的事实。 原告李爱娟质证称：对第四组证据的真实性无异议，对证明对象有异议，该证据不能证明被告的待证事实。保险法中规定对保险条款和免责条款的说明应该是在签订合同的时候，不是签订合同前，也不是签订合同后，作出说明的人员应当是办理保险合同的工作人员，而不是所谓的客服人员。对于回访电话录音，通过录音内容，原告对保险合同的情况是不了解的，客服人员对免责条款的解释是错误的，并没有明确告知原告。对于第五组证据的真实性没有异议，对证明对象有异议，该证据不能证明被告已经履行了说明的义务。该录音发生在复效之前，而不是2019年6月29日签订复效合同的时候，录音的人员是被告客服人员，而不是签订复效合同的人员。根据该份录音的内容，客服人员对保险合同的相关解释是不符合保险法规定的，也没有用普通人能理解的方式向原告解释相关保险条款及有关的免责条款除外责任期间，不能达到明确说明的效果。对第六组证据的真实性有异议，即使该受理单为真实，也无法证明被告已经履行了对免责条款的说明义务。 本院对原、被告提交的证据认证如下：被告人寿台州分公司庭后提交了《保全业务受理单》原件，经核对，复印件与原件无异。原、被告对对方提供的其他证据的真实性无异议，故本院对原、被告提交的上述证据的真实性予以认定，并对相关证据内容予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2016年6月28日，原告李爱娟与被告人寿台州分公司签订《中国人寿保险股份有限公司保险合同》一份，其中险种包括：主险国寿防癌疾病保险，保险金额为200000元，保险期间为34年，每年交纳保费2400元，交费日期为每年6月29日，交费期满日为2036年6月28日；附加险国寿附加防癌两全保险，保险金额为200000元，保险期间为34年，每年交纳保费1840元，交费日期为每年6月29日，交费期满日为2036年6月28日。该合同部分条款约定：《个人保险基本条款》第一条“保险合同成立、生效和保险责任开始”约定：投保人（即原告）提出保险申请，本公司（即被告）同意承保，本合同成立；自本合同成立、本公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效。第二条“首期后保险费的交付、宽限期间及合同变动中止”约定：投保人未按规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍承担保险责任；超过宽限期间仍未交付保险费的，本合同效力自宽限期间届满的次日起中止。在本合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。第三条“合同效力恢复（复效）”约定：在本合同效力中止之日起二年内，投保人可填写复效申请书，并提供被保险人的健康声明书或二级以上（含二级）医院出具的体检报告书，申请恢复合同效力。经本公司与投保人协商并达成协议，自投保人补交所欠的保险费及利息、借款及利息的次日起，本合同效力恢复。自本合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，本公司有权解除本合同，并向投保人退还本合同的现金价值。第四条“明确说明与如实告知”约定：订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并就该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。《国寿防癌疾病保险利益条款》第五条“保险责任”中第一项“癌症确诊保险金”约定：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指癌症，本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付癌症确诊保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指癌症，本公司按照本合同基本保险金额的100%给付癌症确诊保险金，本合同继续有效。该项责任的给付以一次为限。第四项“癌症康复保险金”约定：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指癌症，本公司按下列约定给付癌症康复保险金：被保险人于本合同癌症确诊日后三十日时仍然生存，本公司按照本合同基本保险金额20%给付癌症康复保险金，本公司首次给付癌症康复保险金之后，若被保险人生存至本合同癌症确诊日的年对应日，本公司按照本合同基本保险金额的20%给付癌症康复保险金，本合同癌症康复保险金的累计给付金额以本合同基本保险金额为限。本合同癌症康复保险金的累计给付金额达到本合同基本保险金额时，本合同终止。若被保险人在本合同保险期间内被初次明确诊断患本合同所指的癌症，且保险期间届满后被保险人仍继续符合本合同约定的癌症康复保险金的给付条件，本公司将继续给付癌症康复保险金，直至本合同癌症康复保险金的累计给付金额达到本合同基本保险金额。原告李爱娟在《电子投保确认单》上签字确认，该确认单第一条写明：“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守”。原告李爱娟按约支付了2016年、2017年的保险费，自2018年开始未支付保险费，涉案保险合同效力中止，后双方于2019年6月26日办理了保险合同的复效手续，原告于2019年6月29日补交了2018年的保险费及利息，并支付了2019年的保险费，原、被告之间的保险合同效力恢复。原告李爱娟在办理保险合同复效手续时，在《保全业务受理单》上签字确认，该受理单的客户声明第3条写明：“本人认可自恢复效力之日起重新计算除外责任期间”。2020年4月27日，原告李爱娟到三门县人民医院住院治疗，被诊断为肺恶性肿瘤（右肺腺癌）。原告李爱娟向被告人寿台州分公司申请理赔，被告人寿台州分公司按原告李爱娟已经支付的四年保险费向其支付了癌症确诊保险金16960元。 另查明，被告人寿台州分公司的客服人员曾在原告李爱娟首次投保后及保单失效后向原告李爱娟做过电话回访，其中，在原告李爱娟保单失效后的电话回访录音第1分12秒开始，被告客服人员陈述：“你如果要办理复效的话，可以携带保单身份证办理复效申请手续，在公司批准后办理保单复效。复效后，免责期要重新计算，免责期内出现保险，公司将不承担责任，具体以合同为准，也跟你们提醒到，要么建议您先考虑一下”，李爱娟回答“嗯嗯”。 本院认为，原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律禁止性规定，应认定合法有效。对本案的争议焦点分析如下： 一、案涉保险合同约定的一年等待期条款是否属于免责条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉保险合同系被告提供的格式合同，合同中关于合同生效（或复效）之日起一年的等待期的约定，限制了投保人的请求正常保险金的期限，减轻了保险公司的保险责任，在效果上基本等同于退还保费，解除保险合同，故本院认定案涉保险合同中关于复效后一年等待期条款属于免责条款，对被告辩称系保险责任条款不属于免责条款的意见不予采纳。 二、被告对一年等待期条款是否尽到提示和说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人对保险合同中的免责条款负有提示和说明义务。被告虽然未对一年等待期的条款采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对原告进行提示，但根据原告本人签名的《电子投保确认单》第一条载明：“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守”，能证明原告认可被告履行了保险条款说明义务。本案在保险合同履行过程中，因原告第三年保险费超过六十日宽限期没有交纳，导致保险合同效力处于中止状态，而后来经原、被告协商办理复效手续，从法律上应认定是变更保险合同效力的民事法律行为，在此之前，被告客服人员在原告未缴纳保险费后的电话回访中对复效后的免责期重新计算，免责期内不承担保险责任等情况向原告进行明确说明，再结合《保全业务受理单》客户声明第3条载明：“本人认可自恢复效力之日起重新计算除外责任期间”，原告作为完全民事行为能力人，具备正常文字阅读能力，应能正确理解上述条款的文字含义，原告自愿在上面签字确认，有理由相信原告已阅读并了解了投保产品的保险条款、责任免除等内容。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定，应当认定被告履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务和明确说明义务，《国寿防癌疾病保险利益条款》第五条第一项及第四项内容对双方而言具有合同效力。 三、对《国寿防癌疾病保险利益条款》第五条“合同生效（或最后复效）之日起”文字如何理解问题。原告认为其中的“或”是二选一的意思，即一年等待期的起算时间既可以是“合同生效”之日起，也可以是“最后复效”之日起；被告认为一年等待期的起算时间从合同生效时计算，若合同履行中曾复效，一年等待期应从最后复效之日起重新计算。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。原、被告对“合同生效（或最后复效）之日起”这个格式条款内容有不同的理解的，首先应进行通常理解，通常理解后，对条款仍存有两种以上的解释的，再适用不利解释原则。当投保人因未按约缴纳保险费后又复效的情形下才会出现复效之日，因此，按通常理解就可以对“合同生效（或最后复效）之日起”作出没有复效的按合同生效之日起算，有复效的，按合同最后复效之日起算的理解，故本案不适用不利解释原则。 综上，被告对复效后一年等待期免责条款已尽提示和说明义务，原告在保险合同复效一年内发生保险事故，被告已按合同约定支付了保险金，原告再要求被告支付另外保险金的依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决如下： 驳回原告李爱娟的诉讼请求。 案件受理费4900元，减半收取计2450元，由原告李爱娟负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省台州市中级人民法院。 审 判 员 卢小挺 二〇二〇年八月十三日 法官助理 卢之璐 代书记员 马晓珊