山东省泰安市岱岳区人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁0911民初1777号原告：严茂兴，男，汉族，1989年10月4日出生，住泰安市岱岳区。委托诉讼代理人：王禹璇，山东纵观律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司，住所地：泰安市望岳西路9号。负责人：郭红霞。委托诉讼代理人：吴斌，该单位职工。委托诉讼代理人：吴向华，山东宇慧律师事务所律师。原告严茂兴与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司（以下简称太平洋人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告严茂兴委托诉讼代理人王禹璇，被告太平洋人寿公司委托诉讼代理人吴斌、吴向华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。严茂兴向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告立即支付原告保险金400000元并支付保险分红；2、本案诉讼费等由被告承担。事实与理由：自2016年起，原告投保被告公司金佑人生终身寿险（分红型）A款及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款。2019年8月，原告严茂兴在山东省煤炭泰山疗养院被确诊为1型糖尿病重大疾病，原告按照保险合同约定向被告申请理赔，保险公司认为不属于条款约定的保险责任，拒绝按照保险合同赔付。为维护原告合法权益，特具状法院，望判如所诉。太平洋人寿公司辩称，本案不属于答辩人应给付原告合同项下保险金的责任，应驳回原告的诉讼请求。根据双方签署的保险合同条款对严重Ⅰ型糖尿病的解释，Ⅰ型糖尿病的特征为胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的Ⅰ型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且已经持续性的接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上，本案被保险人明显不符合该条款的规定，通过被保险人提交的山东煤炭泰山疗养院的住院病历明显可以看出被保险人的病症不属于Ⅰ型糖尿病，首先糖尿病Ⅰ型和Ⅱ型的分型主要根据是胰岛功能，一般认为，Ⅰ型糖尿病是有胰岛素的绝对缺乏，是需要胰岛素的治疗；而Ⅱ型糖尿病，主要是胰岛素抵抗，伴有胰岛素的相对缺乏。本案被保险人的病例中空腹胰岛素的结果是正常的，不符合Ⅰ型糖尿病的特征，且因该项检查结果的正常也不符合保险条款中队Ⅰ型糖尿病的认定，另外在被保险人的该病例中，多次出现诊断为Ⅱ型糖尿病的记录，其中2019年8月12日、2019年8月10日、2019年8月6日、2019年8月5日的其他记录中均有诊断为Ⅱ型糖尿病的记录。另外答辩人根据保险条款中投保人对投保公司的授权，答辩人查询被保险人以前的住院病历，被保险人在2017年3月17日在泰安市中心医院住院时诊断为Ⅱ型糖尿病，该病例应是对被保险人的正确诊断，众所周知Ⅱ型糖尿病不会转换成Ⅰ型糖尿病。Ⅱ型糖尿病患者主要是由于胰岛素抵抗或者肥胖引起的缓慢血糖升高，随着病程的延长，胰岛功能会逐渐下降，在后期口服药物无法控制的时候必须使用胰岛素治疗。和Ⅱ型糖尿病的发病机制不一样，Ⅰ型糖尿病主要是由于免疫功能异常，导致胰岛功能衰竭。在发现后必须长期使用胰岛素治疗。糖尿病的分型主要是根据发病原因来分，所以两者不可能在两年内互相转化，且被保险人提交的煤疗住院病历前后矛盾，且不符合保险条款的约定，不应作为本案定案的依据。综上，本案原告患有Ⅰ型糖尿病的诊断依据不足，请求法院驳回原告的诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告严茂兴于2016年11月20日、2017年8月16日投保被告太平洋人寿公司金佑人生终身寿险（分红型）A款及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款四份人身保险。保险单载明：投保人：严茂兴被保险人：严茂兴保险单号：100081608335050、100081708089633、100081708083796、100081708102119保险期间：自2016年11月20日零时、2017年8月15日零时起至终身止交费方式：按年（20次交清）每期保险费：14364元年度红利分配方式：增额红利基本保险金额：400000元。金佑人生终身寿险（分红型）A款条款4.1保单红利的确定：本合同为分红保险合同，您有权参与我们分红保险业务可分配盈余的分配。金佑人生终身寿险（分红型）A款条款11.2我们合同解除权的限制：本保险条款“11.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款条款2.3保险责任：重大疾病保险金：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款条款9.1.47严重Ⅰ型糖尿病：Ⅰ型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的Ⅰ型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。原告严茂兴按合同约定履行了交纳保险费的义务，自2016年11月20日至起诉时共实交保险费45420元。2019年8月5日，原告严茂兴在山东省煤炭泰山疗养院住院治疗9天，入院诊断：糖尿病，诊疗经过：患者入院后完善辅助检查，包括血胰岛素测定和血C肽测定，出院诊断为：Ⅰ型糖尿病，出院医嘱：1.糖尿病饮食，适量运动；2.按时用药：赖脯胰岛素50早20u、午20u、晚20uIH，二甲双胍0.25gtid，瑞舒伐他汀10mgqn。2020年4月10日诊断证明书：主要诊断：Ⅰ型糖尿病，处理意见：1.糖尿病饮食；2.每日三餐前皮下注射胰岛素。门诊慢性大病医疗证：病种名称：糖尿病，定点医院：泰安煤矿医院，发证日期：2019年9月1日，2019年9月3日、2019年10月9日、2019年11月13日、2019年12月10日、2020年1月7日、2020年2月12日诊疗记录记载：赖脯50240ihtid。后原告向被告申请理赔，被告于2020年4月8日向原告出具理赔决定通知书，以不属于条款约定的保险责任为由拒绝理赔，故原告诉来本院，要求依法判如所诉。另查明，原告严茂兴于2017年3月17日在泰安市中心医院住院时诊断为Ⅱ型糖尿病并血糖控制不佳。本院认为，原告严茂兴与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司人身保险合同纠纷一案，投保人严茂兴在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款及附加金佑人生提前给付重大疾病保险，系双方真实意思表示，不违反法律及行政法规的规定，故投保人严茂兴与被告太平洋人寿公司形成了人身商业保险合同关系。投保人严茂兴已按合同约定完全履行了交纳保险费的义务，被保险人在保险期间内发生保险事故，保险人应依约承担给付保险金的义务。本案争议焦点为：原告严茂兴病情是否符合涉案保险合同约定的重大疾病。被告太平洋人寿公司辩称Ⅱ型糖尿病不会转换成Ⅰ型糖尿病，原告严茂兴病症应当以2017年3月17日在泰安市中心医院住院时的诊断，原告患有Ⅰ型糖尿病的诊断依据不足，请求法院驳回原告的诉讼请求。因医学属于专业性极高且极为复杂的领域，泰安市中心医院和山东省煤炭泰山疗养院均是具有医院资质的综合医院，根据现有证据不能认定原告严茂兴在泰安市中心医院和山东省煤炭泰山疗养院的住院诊断错误。因原告严茂兴在山东省煤炭泰山疗养院的住院诊断在后，住院期间诊疗详细，且有诊断证明书配合证实，结合原告严茂兴在出院后按照医嘱持续注射胰岛素等情况，对被告以原告严茂兴患有Ⅰ型糖尿病诊断依据不足为由拒绝承担保险责任，本院不予支持。原告严茂兴2019年8月14日出院诊断为Ⅰ型糖尿病，2020年4月10日诊断证明书诊断为Ⅰ型糖尿病，原告严茂兴的Ⅰ型糖尿病有住院病历和诊断证明书证明，诊断明确。原告严茂兴于2019年8月5日至2019年8月14日在山东省煤炭泰山疗养院住院期间多次进行血胰岛素测定和血C肽测定，原告严茂兴的Ⅰ型糖尿病有血胰岛素测定和血C肽测定结果支持诊断。原告严茂兴自2019年8月5日住院起至2020年2月12日门诊慢性大病诊疗记录止，已持续接受外源性胰岛素注射治疗超过180天。因此，原告严茂兴病情符合附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款条款关于重大疾病的定义中严重I型糖尿病特征。故被告太平洋人寿公司应当按照保险合同约定承担给付原告严茂兴重大疾病保险金的责任。原告严茂兴投保的金佑人生终身寿险（分红型）A款为分红型保险，原告要求被告支付保险分红的诉讼请求，本院予以支持。综上，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司应支付原告严茂兴保险金400000元；支持原告要求被告支付保险分红的诉讼请求。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司于判决生效之日起十日内支付原告严茂兴保险金400000元并支付保险分红。如未按判决确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费7300元，减半收取3650元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。审判员  王西宏二〇二〇年八月五日法官助理陈丹书记员丁一龙