内蒙古自治区开鲁县人民法院民事判决书（2020）内0523民初3206号原告：华泽有，住开鲁县。公民身份号码：×××。委托诉讼代理人：李晓辉，系内蒙古义源律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司。营业场所：内蒙古自治区通辽市开鲁县开鲁镇工农街。负责人：王亚玲，系公司经理。委托诉讼代理人：张月，系内蒙古巨鼎律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘明丽，系内蒙古巨鼎律师事务所律师。原告华泽有与被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司（以下简称“人保财险”）保险纠纷一案，本院于二〇二〇年七月十六日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告华泽有委托诉讼代理人李晓辉，被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司委托诉讼代理人张月、刘明丽均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告华泽有向本院提出如下诉讼请求：要求被告支付原告理赔款31753.85元。事实和理由：原告在被告处投保了“人人安康”医疗保险，保额1000000.00元，保险金的给付标准为原告在保险期间发生的住院医疗费用经医保报销后的个人支付部分。2020年4月10日，原告被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，并在通辽市医院住院进行冠状动脉支架植入术，事故发生在保险期间内，除医保报销部分后，原告个人共支付了医疗费用31753.85元。被告拒绝依保险合同支付保险金，故原告以此为由诉至人民法院，望判如所请。被告人保财险辩称，认可被保险人华泽有在我公司投保的事实，事故发生在保险期间内，案涉保险合同的给付方式为在扣除被保险人在医疗保险报销后的部分并减去10000.00元免赔额进行理赔；在住院病史中体现原告在此次住院一年前已经出现胸闷胸痛并自行服用丹参滴丸治疗，我公司认为原告有既往病史，不同意支付理赔金，并且“人人安康”医疗保险条款2.2.1第五项责任免除事项中写明不承担保险给付责任的事项，在获得被保资格前原告有既往症，保险人不承担给付保险金的责任，条款中的8.26是对既往症的解释及说明。本院经审理认定事实如下：2020年3月20日，原告在被告处投保“人人安康”百万医疗保险一份，保险期间自2020年3月27日零时起至2021年3月26日二十四时止，保险费为817.00元。其中保险单约定保障内容为：1.一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000.00元，给付比例为100.00%，免赔额为10000.00元；2.恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000.00元，给付比例为100%；其中，医疗保险条款2.2.1第五项中写明：“被保险人因下列原因而支付医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任即在获得被保资格前所患既往症（释义见8.26）及保险单中特别约定的除外疾病”，而医疗保险条款8.2.6中写明：“既往症指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状，包括但不限于以下情况：1.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3.被保险人获得被保资格前，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士一起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”。另查明，2020年4月10日至2020年4月17日，原告华泽有在通辽市医院住院7天，出院主要诊断为：不稳定型心绞痛，其他诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，2.冠状动脉支架植入术，3.心功能Ⅰ级，4.颈椎间盘突出；5.血脂异常。原告在通辽市医院住院期间花费医疗费56410.54元，医保基本统筹基金支付23560.23元，医保大额统筹基金支付1096.46元，报销后原告个人支付医疗费用31753.85元。认定以上事实的依据有原告的陈述、被告答辩、通辽市医院住院病案一份、通辽市医院诊断证明书一份、通辽市医院病人费用清单一份、通辽市医疗机构住院专用收据一份、通辽市医疗保险住院费用结算单一份、“人人安康”百万医疗保险单一份、中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款一份在案佐证，经审查，上述证据来源合法、客观真实，本院依法予以确认并采信。本院认为，根据原告的诉讼请求及被告的答辩理由，归纳本案的争议焦点为：被告在与原告订立保险合同时，是否对保险合同中减轻或免除保险人责任的条款内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案中，虽然被告已经在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出了加黑加粗提示，但是，被告不能充分证明其已履行了对比例赔付的明确说明义务，不能证明原告对免赔条款的真实含义及法律后果已充分知晓及理解。法律明确保险人负有对“明确说明义务”的举证责任，但被告没有证据证明就比例赔付概念、内容、法律后果等实质内容履行了告知和特别提示，故被告据以比例赔付的保险条款不产生效力。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。结合本案，被告未举出对原告既往病史进行询问的证据，故被告对原告患有既往病史的答辩不成立，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十六条第一款、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司于本判决生效后立即赔付原告华泽有保险理赔款31753.85元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费594.00元、减半收取计297.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司负担；于判决生效后立即给付。本判决生效后，若被告拒绝履行上述义务，原告可于判决书履行期满之日起二年内向本院申请执行，逾期申请人民法院不承担执行责任。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产情况，并不得有高消费及非生活和工作必须的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条款规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审 判 员 李 冬 岩二〇二〇年八月十六日法官 助理 董孟根力雅书 记 员 刘 海 波《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条第一款订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提起询问的，投保人应当如实告知。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。