河北省新乐市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0184民初2028号 原告：齐省锡，男，1984年11月25日生，汉族，住新乐市。 委托诉讼代理人：李斌，河北金耀律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地河北省石家庄市长安区东大街**开元中心写字楼**。 负责人：赵津，总经理。 委托诉讼代理人：郝秀军，该公司职工。 原告齐省锡与被告中国平安人寿财产保险股份有限公司河北分公司（以下简称“平安人寿河北分公司”）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年6月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告齐省锡及其委托诉讼代理人李斌、被告中国平安人寿财产保险股份有限公司河北分公司委托诉讼代理人郝秀军均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告齐省锡向本院提出诉讼请求：1、判决被告退还原告保险费4485.36元。2、依法判决被告支付原告保险金76296.46元。3、要求被告支付门诊费11722.07元。4、诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于2017年6月在被告保险公司处以原告为被保险人投保了平安福终身寿险，被告同意承保并收取了原告保险费。保险合同号码为：ｐ240000012439916。2019年原告身患重大疾病，根据合同约定被告不应收取原告保险费，但被告在原告的银行账户扣款4485.36元交纳了保险费。被告应当退还。原告于2018年2月7日在被告保险公司处以原告为被保险人投保了平安ｅ生保医疗保险，被告同意承保并收取了原告3年保险费。保险合同号码为：Ｐ240000013847668。2019年3月26日，原告因身体不适到河北省人民医院就诊，原告将需住院情况通知了被告，被告答复出院后带资料和手续到公司理赔。原告住院25天，共花去住院治疗费259327.03元。经检查确诊，原告患肝功能衰竭，进行换肝脏手术。出院后向被告要求理赔，被告只赔付60%其余不赔。术后抗排异治疗费用也不予赔付。综上所述，原告向被告提出投保申请，被告经审查同意承保，被告给原告出具保险单，保险合同依法成立。原告在保险合同期间发生保险事故。被告应当依约赔偿，现被告无正当理由拒赔，并且扣划原告不应交纳的保险费，已构成违约。依据我国《保险法》的规定，请求人民法院依法判决被告承担违约责任，赔偿原告一切损失，支持原告诉讼请求。 被告中国平安人寿财产保险股份有限公司河北分公司辩称，1、双方已就平安福终身寿险保险合同达成通融给付协议，协议明确约定解约不退费。被答辩人于2017年6月26日在答辩人处投保《平安福终身寿险保险合同》，被答辩人因乙型××硬化失代偿期等疾病申请理赔，经审核，被答辩人所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病范围，答辩人基于有利于客户考虑，通融未被答辩人给付保险金，双方于2018年8月28日就通融给付保险金达成《理赔协议书》，该协议有被答辩人亲笔签名。2、被答辩人住院治疗未使用医保，被答辩人按照60%比例支付《平安ｅ生保医疗保险合同》保险金符合保险合同约定。2018年2月7日，被答辩人在答辩人处投保《平安ｅ生保医疗保险合同》。通过社保官网查询，被答辩人此次手术用药清单中部分用药属于医保报销范围，而其并未进行报销。根据合同约定保险计算方法，被答辩人在2019年3月26日住院治疗未使用医保，答辩人按照60%的支付比例支付符合约定。 本院经审理认定事实如下：2017年6月26日，原告齐省锡在被告平安人寿河北分公司处以原告为被保险人投保平安福终身寿险，保险合同号码为：ｐ240000012439916。被告同意承保并收取了原告保险费。2018年2月7日，原告在被告处以原告为被保险人投保了平安ｅ生保医疗保险，保险合同号码为：Ｐ240000013847668，被告同意承保并收取原告三年保险费。该保险条款约定：“......保险金计算方法我们按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：一次就诊应当给付的保险金额＝（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）＊给付比例”......给付比例：如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用医疗保险，则该给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%。”“......豁免保险费被保险人经医院确诊初次发生本附加险保险合同约定的“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。”2018年5月22日，原告齐省锡确诊为乙型××肝硬化失代偿期，2019年3月25日-2019年4月20日，进行肝脏移植手术，住院共计27天，住院费共计259327.03元。出院后排异门诊费、药费共计11722.07元。根据原告齐省锡提交中国银行交易流水明细清单显示，被告于2018年6月24日扣取原告保费4485.36元。2019年7月19日，原被告双方签订《理赔决定通知书》，载明“甲方：中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司乙方：齐省锡协议内容：根据中华人民共和国《合同法》及相关法律，经甲乙双方协商一致，双方在平等自愿的基础上，对双方签订的保险合同ｐ240000012439916达成如下协议：一、对被保人齐省锡05／22／2018因乙型××肝硬化失代偿期等原因申请的理赔案件（报案号ＭＣ01000051930003），甲方就保单ｐ240000012439916按保单约定保额给付重大疾病保险金。给付后保单ｐ240000012439916做解约不退费处理。......甲方：中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司2018年8月28日乙方：齐省锡”该协议有原被告签字、盖章。2019年7月19日，被告平安人寿河北分公司作出理赔决定通知书，该通知书载明“......1.Ｐ240000013847668号保险单（投保人：齐省锡被保险人：齐省锡）：按《ｅ生保条款》计算给付一般医疗保险金人民币壹拾伍万贰仟柒百零捌元贰角贰分（ＲＭＢ152708.21）；......”2019年8月26日，河北医科大学第三医院作出情况说明“患者齐省锡，身份证号：1301841984××××××××。于2019年3月份来我院肝胆外科进行肝移植手术，因国家政策限制，术前检查可按医保报销，办理医保住院2019-3-25至2019-3-27住院号为10313137；肝移植手术不在医保范围，不能按医保报销，转为自费住院，住院号为10313570。以上实际为同一次住院，特此说明。河北医科大学第三医院肝胆外科2019年8月26日”并加盖河北医科大学第三医院医保专业章。2020年8月19日，新乐市医疗保障服务中心居民医审科作出证明载明，“兹证明齐省锡，男，身份证号：1301841984××××××××，2019年3月26号至2019年4月20号在河北医科大学第三医院因肝移植手术住院，不在医保报销范围，故住院费254513.69元未在居民医审科报销，特此证明。”审理中，被告平安寿险河北分公司称原告具有医保身份，而其未使用医保且居民医审科证明与社保网站查询的费用清单不相符合，应以官方网站查询为准。原告称术前门诊费用医保报销4000多元，手术费用及术后排异门诊费均不属于医保范围。上述事实有保险单、银行流水、证明、病历以及庭审笔录等予以证实。 本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案中，原告齐省锡在被告平安人寿河北分公司处投保平安福终身寿险、平安e生保医疗保险，系当事人之间真实意思表示，无违反法律强制性规定，为有效合同。原告齐省锡按照约定履行交付保险金义务，在保险期间内，保险人应当依照约定履行保险赔偿责任。依据上述原、被告签订保险合同约定“......豁免保险费被保险人经医院确诊初次发生本附加险保险合同约定的“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。”故被告平安人寿河北分公司自原告确诊之日起即2018年5月22日免予收取保险期间内剩余的保险费，被告理应退还2018年6月24日所扣取原告齐省锡保费4485.36元。关于原告主张剩余保险金80781.82元及术后排异门诊费、药费11722.07元，共计92503.89元。依据原、被告签订保险合同约定“保险金计算方法我们按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）*给付比例”“......给付比例：如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用医疗保险，则该给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%。”本案中，新乐市医疗保障服务中心居民医审科作出证明原告齐省锡住院费不在医保报销范围，而非原告未使用医疗保险，故被告平安人寿河北分公司应当按照100%给付比例予以报销，对原告的诉讼请求本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条的规定，判决如下： 一、限被告被告中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司于本判决生效后十日内退还原告齐省锡保险费4485.36元； 二、限被告被告中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司于本判决生效后十日内赔付原告齐省锡保险金共计92503.89元。 如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2110元，减半收取计1055元（已减半），由被告中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费2110元，提交河北省石家庄市中级人民法院缴费收据（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号：62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审判员  李志刚 二〇二〇年八月三十一日 书记员  骆彦娟 ——