内蒙古自治区奈曼旗人民法院民事判决书（2020）内0525民初2016号原告：谭某，现住内蒙古自治区通辽市，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：高某，系内蒙古嘉儒律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司奈曼旗支公司，统一社会信用代码91150525116000010K。负责人：赵某。委托诉讼代理人：王某，系内蒙古旗特律师事务所律师。原告谭某与被告中国人民财产保险股份有限公司奈曼旗支公司（以下简称：保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年5月15日立案受理，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人高某、被告保险公司委托诉讼代理人王某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谭某向本院提出诉讼请求：1.要求被告保险公司给付原告意外伤残保险金70000元、意外医疗门、急诊限额10000元、意外医疗费用补偿10000元，合计保险金90000元；2.要求被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：原告于2018年7月1日在被告处投保了农村小额意外伤害保险，保障内容有：1、意外身故、残疾给付，每人保险金额70000元；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额10000元，每次事故免赔100元，给付比例80％。保险期间自2018年7月2日零时起至2019年7月1日二十四时止,保单号码：PEAW201815232621Z01393。2019年5月12日15时许，原告驾驶电动三轮车沿八仙筒镇衙门营子村内水泥路由西向东行驶至王国富家前十字路口处右转弯时与由南向北行驶的案外人程某驾驶的×××号轿车相撞，至原告受伤在通辽市人民医院住院治疗38天，原告住院共花去医疗费44067.2元。经交警责任认定，原告与程某负本起事故同等责任。2020年1月13日经吉林公正司法鉴定中心对原告谭某的伤残等级及出院后的护理期限、营养期限、误工期限评定，鉴定结论为：1、鉴定人谭某第7胸椎压缩性骨折，压缩程度达1/3，评定为十级伤残；被鉴定人谭某右额颞顶部硬膜下血肿行钻孔引流术，评定为十级伤残；2、此次外伤误工期为150日，护理期为60日，营养期为90日。被告保险公司辩称，原告伤残鉴定所依据的标准与原被告签订保险合同时所依据的保险条款不符，因此我公司申请重新按照《人身保险伤残评定标准及代码》对原告进行伤残评定，因此对意外伤害保险金不予赔付，对原告要求赔付意外医疗费用补偿每次事故门急诊共2万元的诉求我公司不予认可，原告所述的以上两项赔付项目其实属于一项，而且应当按照双方签订保险合同时所依据的保险条款，根据补偿性原则进行赔付。经审理查明如下事实：原告于2018年7月1日在被告处投保了人身保险（农村小额意外伤害保险，1、意外身故、残疾给付，每人保险金额70000元；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额10000元，每次事故免赔100元，给付比例80％。）双方约定保险期间自2018年7月2日零时起至2019年7月1日二十四时止，保单号码为PEAW201815232621Z01393。2019年5月12日15时许，原告谭某驾驶电动三轮车沿八仙筒镇衙门营子村内水泥路由西向东行驶至王国富家前十字路口处右转弯时与由南向北行驶的程某驾驶的×××号轿车相撞，致原告谭某受伤，双方车辆受损，造成交通事故，此起事故经奈曼旗公安局交通警察大队认定原告谭某与案外人程某负事故的同等责任。原告受伤后被送到通辽市医院住院治疗38天，经诊断为：1.闭合性颅脑损伤，左侧颞叶脑挫裂伤，右侧顶骨骨折，右侧顶部头皮血肿；2.右侧胸部外伤，右肺挫伤，右侧锁骨骨折，右侧4、5肋骨骨折，第7胸椎压缩性骨折；3.右髋外伤，右侧腰部背部皮肤挫伤；4.高血压2级（高危）。经原告申请由奈曼旗人民法院委托吉林公正司法鉴定中心对原告谭某的伤残等级及出院后的护理期限、营养期限、误工期限评定，鉴定结论为：1、鉴定人谭某第7胸椎压缩性骨折，压缩程度达1/3，评定为十级伤残；被鉴定人谭某右额颞顶部硬膜下血肿行钻孔引流术，评定为十级伤残；2、此次外伤误工期为150日，护理期为60日，营养期为90日。原告于2020年4月1日以案外人程某、中国人民财产保险股份有限公司奈曼旗支公司为被告向本院起诉，本院做出（2020）内0525民初678号民事判决，该案确认了原告谭某因本起交通事故造成合理损失为：医疗费44067.2元、伤残赔偿金91932元（38305元/年×20年×12%）及其他各项损失总额为188983.4元。同时，该判决判令被告保险公司在交强险责任限额内的医疗费项下赔偿原告谭某医疗费、住院伙食补助费、营养费各项合计10000元，在伤残赔偿金项下赔偿原告谭某伤残赔偿金、精神抚慰金、误工费、护理费、住宿费各项合计110000元，在财产损失项下赔偿原告谭某电动车损失1400元，在商业第三者责任险责任限额内赔偿原告谭某各项损失合计33791.7元，现该判决已经生效。另查明，案外人程某驾驶的×××号车辆在被告保险公司投保了交强险、商业第三者责任险，保险限额为500000元。上述本院确认的事实有下列据予以证明：农村小额意外伤害保险单抄件一份、交通事故责任认定书一份、八仙筒镇中心卫生院门诊收费单一份、通辽市医院住院病例一份16页、通辽市医院诊断证明书一份、赤峰市医院住院病例一份30页、通辽市医院住院收费专用收费收据一份、赤峰市医院门诊收据一份、奈曼旗医院门诊收费专用票据一份、吉林公证司法鉴定中心司法鉴定意见书一份、奈曼旗人民法院（2020）内0525民初678号民事判决书一份。本院认为，原告谭某与被告签订的保险合同合法有效，结合原告受伤后的合理损失金额及在其他案件的赔付情况，被告保险公司应按人身保合同约定向原告谭某履行赔付保险金的义务。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款的规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”本案中原被告签订的《农村小额意外伤害保险保险单》保险合同中保障内容中第二项下保障项目：“1、……；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额10000元，每次事故免赔100元，给付比例80％。”属于格式条款，现对于该条的理解原被告双方发生分歧，原告认为此条规定的为两项赔偿内容，被告抗辩“意外医疗费用补偿”和“每次事故门、急诊限额”应作为一项内容主张赔偿，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”现对保险合同中保障项目条款的理解发生分歧，而被告作为提供格式条款一方，应当做出不利于其的解释，应对原告按照两项内容进行理赔。被告抗辩对原告伤残鉴定所依据的标准有异议并要求重新进行伤残评定，并以此为由不予赔付意外伤害保险金，经本院审查原告的伤残鉴定评定过程及结果均符合法律规定，而被告无法提供曾向原告履行过说明告知伤残评定标准的相关证据，故对被告的该抗辩理由本院不予采纳。关于原告主张的意外伤害保险金70000元的诉讼请求，原告的伤残赔偿金的赔付参照《2019年内蒙古自治区人身损害及交通事故损害赔偿标准》计算，残疾赔偿金为91932元，已超出意外伤害保险金限额70000元，故原告该诉讼请求本院予以支持。原告主张的意外医疗费用补偿保险金10000元和每次事故门、急诊保险金10000元的诉讼请求，原告住院花费医疗费44067.2元，按照保险合同中意外医疗费用每次事故免赔100元，给付比例80％的规定，计算出医疗费的数额为35173.76元已超出该限额，原告的损失在另案中已经得到部分理赔，原告在本案中的诉讼请求符合法律的规定及双方当事人的约定，故原告该诉讼请求本院予以支持。综上，本院对原告的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条第二款、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司奈曼旗支公司于本判决发生法律效力后三日内给付原告谭某意外残疾保险金70000元，意外医疗费用补偿保险金10000元，每次事故门、急诊保险金10000元，共计90000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2050元，由被告中国人民财产保险股份有限公司奈曼旗支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判长 王德羽审判员 刘永全二〇二〇年八月十日书记员 王静静