广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初6046号原告：吴陆生，男，1966年9月27日出生，汉族，身份证住址江西省鹰潭市月湖区。委托诉讼代理人：吴海芳，广东益航律师事务所律师。委托诉讼代理人：钟秋霞，广东裕信律师事务所律师。被告：太平养老保险股份有限公司广东分公司，营业场所广东省广州市越秀区东风中路515号2401房（自编2404单元）、2406-2411单元）及2301房（自编号2304单元），统一社会信用代码9144010168134086XH。负责人：赵春勇，总经理。委托诉讼代理人：欧利华，女，该公司员工，通讯地址。委托诉讼代理人：黄熙荣，男，该公司员工，通讯地址。原告吴陆生诉被告太平养老保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年12月23日受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员独任审判，公开开庭进行了审理。原告吴陆生的委托诉讼代理人吴海芳，被告太平养老保险股份有限公司广东分公司的委托诉讼代理人欧利华、黄熙荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴陆生诉称，2017年11月17日佛山市红鑫土建筑劳务有限公司（以下简称红鑫公司）在被告处投保太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308），保险期限自2017年11月17日零时起至2018年10月28日24时止。2018年8月22日10时许，原告在清远市××石角镇华业雅居项目工程四楼作业时，不慎从四楼楼梯间跌落三楼受伤，随后工地方将原告送往清远市人民医院治疗，经诊断为：1.胸髓损伤并截瘫；2.胸5、6椎体爆裂性骨折；3.T3-T6棘突、T12椎体、右侧第一肋骨、左侧多发肋骨及双侧肩胛骨多发骨折；4.双肺感染；5.双肺挫伤；6.脑挫伤；7.血气胸；8.头皮挫裂伤。后原告的伤情被清远市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍等级为二级，生活自障碍等级为二级。原告所受伤害系保险期内，地点位于保险单约定工程地点，理应获得被告意外医疗赔偿金和意外残疾赔偿金，但至今被告仍未理赔，原告故请求判令：被告向原告支付意外医疗赔偿金30000元、意外残疾赔偿金200000元。被告太平养老保险股份有限公司广东分公司辩称，1.根据被告承包的涉案保险特别约定中规定，发生身故、残疾或医疗费用在10000元以上的保险事故时，需提供安监局出具的事故证明，原告最初向被告提交的理赔申请中并不包含上述证明材料，故被告根据合同约定予以审核退回并告知其补充相关材料。2.原告最初提交理赔材料中并未包含伤残鉴定报告，故最初被告对其理赔申请审核并无对伤残保险金的责任进行审核，但即使当时有提供，原告也缺乏安监局出具的安全事故证明，被告也会通知其补充提交才进行进一步保险金赔付审核。3.原告的诉讼请求金额不合理，（1）意外医疗赔偿金依法应由第三方赔偿的，且已经获得赔偿的，被告是不承担赔付责任的。根据《太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）条款》第四条第二点可选责任及保单特别约定第四条约定被保险人因遭受意外伤害在被告指定医院治疗或就近抢救，被告对被保险人自意外伤害事故发生之日起180天以内所支出的符合当地基本医疗保险规定的合理医疗费用超过免赔额100元以上的部分按90%的比例支付，若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定有所补偿或从其他方获取全部或部分补偿的，被告仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。故意外医疗费的理赔并不只是单纯的赔付保险金额30000元，还需要扣除其他原告所获得第三方的补充；（2）意外残疾赔偿金的申请金额不合理，根据《太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）条款》第四条约定，被保人遭受意外伤害事故且自意外伤害事故发生之日起180天内因该意外事故导致身体残疾，被告根据人身保险伤残评定规定计付意外残疾赔偿金，被保险人仍需继续接受治疗的，被告根据被保险人第180天时的身体状况及被告指定或认可的鉴定机构对被保人的鉴定结果依据人身保险伤残评定标准计付意外残疾赔偿金，而目前原告的证据未能证明原告现实的状态符合条款约定的残疾状态，是否符合人身保险伤残评定标准的伤残情形仍需鉴定，鉴定后被告才可以根据该标准的规定计付意外残疾赔偿金而非直接赔付200000元。保险条款中的人身保险伤残评定标准一共分为十级，最低是十级，最高是一级，每级的比例为10%，保额是200000元，如果评定为十级，就赔付20000元，而不是简单的保额为200000元就赔200000元。根据原告提供的工伤认定决定书证明原告广西壮族自治区冶金建设公司的员工，所以本次发生的是意外事故并不属于本涉案合同的保险责任。经审理查明，2017年11月16日，案外人红鑫公司作为投保人向被告投保《团体人身保险投保单》，保单号码000××××5066，投保人数为100人，投保险种为意外伤害险，保额为530000元/人，保费为356.8元/人,被告同意了投保人的投保并出具《团体人身保险单》，保单合同号为000065905477188，保险期间自2017年11月17日零时起至2018年10月28日24时止，投保产品名称为太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308），保险金额为53000000元，《团体人身保险投保单》《团体人身保险单》中均载明特别约定事项：1.保险期间内，保险人仅承担在清××石角镇华业雅居施工项目（工程地点：清××石角镇中心社区府前路北内，建筑施工造价：32401340元），施工期间，被保险人在从事该项目建筑施工或从事该项目建筑施工相关的工作，以及在该项目施工现场火灾该项目指定的生活区域内遭受的意外事故；2.如发生事故、残疾或医疗费用在10000元（含）以上的保险事故时，理赔时须提供安监局出具的安全事故证据；3.《太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）》意外身故保额为500000元，以外残疾保额200000元，以外身故、残疾累计赔付以500000元为限；以外医疗保额为30000元；4.意外医疗每次符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用超过免赔额100元以上的部分按90%比例给付；5.无其他特别约定。清远市清城区人力资源和社会保障局于2019年1月22日出具《吴陆生工伤认定决定书》，其中认定原告所属单位为广西壮族自治区冶金建设公司，并查明：吴陆生是广西壮族自冶区冶金建设公司的员工，职业是：泥水工。2018年8月22日10时左右，吴陆生工作期间，在清远市××石角镇华业雅居项目工程四楼作业时，不慎从四楼楼梯间跌落三楼受伤，随后工地方将其送往清远市人民医院治疗。诊断为：1.胸髓损伤并截瘫；2.胸5、6椎体爆裂性骨折；3.T3-T6棘突、T12椎体、右侧第一肋骨、左侧多发肋骨及双侧肩胛骨多发骨折；4.双肺感染；5.双肺挫伤；6.脑挫伤；7.血气胸；8.头皮挫裂伤。清远市劳动能力鉴定委员会于2019年8月2日出具《初次鉴定（确认）结论书》，经鉴定，确认吴陆生劳动功能障碍等级为二级，生活自理障碍等级为二级。原告于2019年7月12日向被告申请理赔，被告于2019年8月18日出具《个人理赔结案通知书》，对原告拒绝理赔，理由为：发生事故、残疾或医疗费用10000元以上的保险事故时，须提供安监局出具安全事故证明。以上事实原、被告均无异议，且有原、被告提交的证据予以证明。关于劳动关系，原告提交了证据：《建筑工人劳动合同》，于2018年5月20日签订，约定劳动合同期限自签订之日其至清远市清城区石角华业雅居工程项目劳务合同约定工程完成之日止，拟证明原告与投保人的关系，该证据原告仅能提供复印件，原告称该复印件来源于在投保人红鑫公司的拍照。被告发表质证意见：对该证据三性均有异议，因无原件，该合同与《吴陆生工伤认定决定书》、《初次鉴定（确认）结论书》中认定的用人单位存在矛盾。关于医疗费，原告提交了医疗票据、诊断证明、出院记录，拟证明原告受伤治疗花费超过10000元，被告应向原告支付意外医疗赔偿金，该证据原告仅能提供复印件，称原件已经交给了被告。被告发表质证意见：对该证据三性均有异议，由于当时已将原件在未采纳理赔申请后已退还给投保人或被保险人。被告主张《吴陆生工伤认定决定书》《初次鉴定（确认）结论书》证明原告是广西壮族自治区冶金建设公司的员工，所以本次发生是意外事故并不属于本涉案合同的保险责任。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十二条规定：人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。同法第三十一条规定：投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。本案中，首先，投保人红鑫公司于2017年11月16日与被告订立保险合同，而原告仅提交了与红鑫公司之间订立《劳动合同》的复印件，无原件予以比对，不能单独作为认定案件依据，且该复印件显示签订日期为2018年5月20日，是在红鑫公司签订保险合同之后，因此保险合同订立时红鑫公司与原告不存在劳动关系，其次，原告亦并未提交证据证明保险合同订立时其同意红鑫公司为其订立保险合同，综上，本院认定投保人红鑫公司于2017年11月16日并不具有对原告的保险利益，因此无权为原告作为被保险人与被告订立保险合同。该保险合同对原告不发生法律效力，因此，原告请求被告支付保险金，无合同及法律基础，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第一百三十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八十七条第（一）项、第九十条第（五）项的规定，判决如下：驳回原告吴陆生的诉讼请求。本案受理费1650元（原告已预交），由原告吴陆生负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状之日起七日内，按上诉请求的项目及相关交费规定向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员  范卫民二〇二〇年八月十四日书记员  潘有芳