吉林省长春市朝阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0104民初4853号 原告：刘百凤，女，汉族，1983年4月15日生，住吉林省大安市。 原告：董俊英，女，汉族，1958年8月22日生，住吉林省大安市。 原告：李玉书，女，汉族，1937年3月15日生，住吉林省大安市。 共同委托诉讼代理人：荣佑东，吉林哲讼律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司吉林分公司，住所地长春市朝阳区西安大路91号5-8层。 负责人：于静波。 委托诉讼代理人：谢洪涛，该公司职工。 委托诉讼代理人：曾尾，该公司职工。 原告刘百凤、董俊英、李玉书与被告中国人民健康保险股份有限公司吉林分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘百凤、董俊英、李玉书的共同委托诉讼代理人荣佑东，被告的委托诉讼代理人谢洪涛、曾尾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：诉讼请求一、判令被告立即给付原告重大疾病保险金80,000.00元；二、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年，刘万华所在单位工商银行为员工投保了团体健康保险。2019年10月29日刘万华出现腹痛到吉林大学第二医院门诊就诊，2019年12月10日，医院开具诊断为胰体尾占位（恶性程度大)，肝内转移。2019年11月4日，刘万华家属带刘万华到中国人民解放军总院肝胆外科门诊就诊，医生诊断为胰体尾恶性肿瘤可疑肝转移。此后刘万华又先后在长春市和大安市的医疗机构接受治疗。2020年3月9日，刘万华病情恶化再次住院接受治疗，住院11天后于2020年3月20日病故。2020年5月11日，刘万华家属向被告提出理赔申请，被告以无明确诊断，不符合条款及协议约定为由拒绝向刘万华家属理赔。原告认为，被保险人刘万华所患疾病有多家医疗机构的明确诊断，属于保险理赔范围，被告拒赔的理由不成立，其应向原告给付保险金。因被告拒绝理赔，故原告依法向贵院提起诉讼，请求贵院查明事实依法裁判，支持原告的诉讼请求。另查明，原告刘百凤、董俊英、李玉书，均是保险人刘万华的第一顺序继承人，基本原告主体资格。 被告辩称，一、基本情况：被保险人刘万华，身份证号XXX。系中国工商银行股份有限公司白城分行员工，白城分行为其员工投保我司《关爱专家短期重疾（推广版）团体疾病保险》，保险金额80,000.00元，保险期限为2019-01-01至2019-12-31。2019年底刘万华通过江泰经纪公司向我司递交理赔材料，申请重大疾病保险金。我公司经过审核理赔材料发现，吉林大学第一医院诊断为“胰体尾占位，肝内转移”。主诉为“上腹部胀痛不适8天”，现病史为“患者于8日前出现上腹部胀痛不适，遂于吉林大学第二医院就诊，根据肝胆胰脾增强CT显示：肝内多发低密度影，建议MR普美显增强进一步检查，待除外转移性病变”。在住院期间于2019年11月9日MR报告检查结论：胰腺体尾部占位性病变，考虑胰腺癌可能。诊疗经过为“完善检查后，家属拒绝进行下一步治疗”。2019年11月13日，出院情况为“患者一般状态尚可，建议进一步诊治，患者家属拒绝并自愿要求出院”。二、案件拒付依据1.根据我司条款《关爱专家短期重疾（推广版）团体疾病保险》对于重大疾病中恶性肿瘤的约定(第12-1条)为：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：(1)原位癌；(2)相当于Binet（比内特)分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；(3)相当于AnnArbor(安阿伯)分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌)；(5)TNM（T是原发灶，N是淋巴结，M是远处转移)分期为T1NOMO期或更轻分期的前列腺癌；(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期问所患恶性肿瘤。以上条款明确规定重大疾病中恶性肿瘤需病理学检查结果明确诊断方可。2.另考虑到有些恶性肿瘤患者不方便做病理检查，我司与中国工商银行股份有限公司吉林省分行双方签订补充保险协议，对于恶性肿瘤诊断进行了进一步约定：(1)“乙方确认被保险人恶性肿瘤的诊断时间，以二级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构初次病理检查报告结论出具日为准。(2)被保险人已经由两家二级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构进行病理学检查，并均诊断为“疑似或考虑”恶性肿瘤的，且被保险人已经按抗肿瘤方案进行放疗、化疗或肿瘤手术的，乙方承担本协议约定的重大疾病保险责任。（3）被保险人因身体状况不能承受病理学检查或被保险人所患疾病不适合进行病理学检查，但已进行断层扫描(CT)、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）检查，并由两家二级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构诊断为“疑似或考虑”恶性肿瘤，且被保险人已经按抗肿瘤方案进行放疗、化疗、肿瘤手术或其他抗肿瘤药物诊疗、治疗的（非治疗性的营养药和保健类药品除外)，乙方承担本协议约定的重大疾病保险责任。”此案中刘万华未向我司提供其患有恶性肿瘤的病理检查确诊报告，只提供“考虑胰腺癌可能”的MR报告，并且在完善相关检查后拒绝进一步治疗。所以患者刘万华既未做病理检查，也未按肿瘤方案进行放疗、化疗或肿瘤手术或其他抗肿瘤药物诊疗、治疗。我司认为此案既不符合承保条款约定的重大疾病标准，也不符合我司与投保单位签订的关于重大疾病恶性肿瘤的约定。因此我司不应当承担给付被保险人刘万华重大疾病保险金的责任。因我司不应当承担给付被保险人刘万华重大疾病保险金的责任，所以诉讼费也应由原告自行承担。总结综上：原告要求被告给付重大疾病恶性肿瘤保险金并承担本案诉讼费，属于无合理事实及法律依据，请求法院将原告的诉讼请求全部驳回。 经审理查明：保险人刘万华系中国工商银行股份有限公司白城分行员工，白城分行为其员工投保我司《关爱专家短期重疾（推广版）团体疾病保险》，保险金额80,000.00元，保险期限为2019-01-01至2019-12-31。2019年10月29日刘万华出现腹痛到吉林大学第二医院门诊就诊，2019年12月10日，医院开具诊断为胰体尾占位（恶性程度大)，肝内转移。2019年11月4日，刘万华家属带刘万华到中国人民解放军总院肝胆外科门诊就诊，医生诊断为胰体尾恶性肿瘤可疑肝转移。此后刘万华又先后在长春市和大安市的医疗机构接受治疗。2020年3月9日，刘万华病情恶化再次住院接受治疗，住院11天后于2020年3月20日病故。2020年5月11日，刘万华家属向被告提出理赔申请，被告以无明确诊断，不符合条款及协议约定为由拒绝向刘万华家属理赔。 本院认为：在保险协议中第七条保险保障内容第一项第3小项中约定中大疾病保险责任，在保险期间内。被保险人经二级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构诊断初次患本协议约定的重大疾病，乙方按约定的保险金额一次性给付重大疾病保险金。在释义及特别约定（2）中，并由两家二级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构诊断为“疑似或考虑”恶性肿瘤，且被保险人已经按抗肿瘤方案进行放疗、化疗、肿瘤手术或其他抗肿瘤药物诊疗、治疗的（非治疗性的营养药和保健类药品除外)，乙方承担本协议约定的重大疾病保险责任。协议中第七条保险保障内容第一项第3小项是合同的基本条款，释义及特别约定（2）中的约定是合同的免责条款。免责条款并没有采用引人注意的加黑、加粗的方式印刷，被告当庭也没有提供证据，证明对免责条款向投保人进行了解释和说明。故该免责条款不发生法律效力，被告应当承担理赔责任。由于原告申请理赔时，材料提供不全，有一定的责任，该诉讼费应当自行负担。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条的规定，判决如下： 被告中国人民健康保险股份有限公司吉林分公司在本判决生效后立即赔付原告刘百凤、董俊英、李玉书重大疾病保险金80,000.00元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。 案件受理费900.00元，由原告刘百凤、董俊英、李玉书自行负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。 审判员  江佰彦 二〇二〇年八月二十五日 书记员  张海双