广东省珠海市香洲区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0402民初5340号原告：詹某1，男，2017年4月7日出生，汉族，住址：广东省珠海市香洲区。法定代理人：詹某2，男，1991年1月31日出生，汉族，身份证住址：广东省中山市石岐区。系原告父亲。委托诉讼代理人：冯希，北京市中银（珠海）律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈廉，北京市中银（珠海）律师事务所律师。被告：珠海市中西医结合医院（珠海市第二人民医院），住所地：珠海市拱北粤华路208号。统一社会信用代码：12440400455927160L。登记号：45592716044040211A3001。法定代表人：刘志龙，院长。委托诉讼代理人：孔剑辉，女。委托诉讼代理人：李鸿枫，广东朗乾律师事务所律师。原告詹某1与被告珠海市中西医结合医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月4日立案后，依法由审判员欧绍强、人民审判员黄杰平、人民陪审员王晓妮组成合议庭公开开庭进行了审理。原告詹某1的委托诉讼代理人冯希和被告珠海市中西医结合医院的委托诉讼代理人孔剑辉、李鸿枫均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告詹某1向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费230201.4元、交通费5000元、住院期间伙食费2000元、住宿费1000元、护理费70000元（700天×100元／天）、精神损害抚慰金50000元、残疾赔偿金。（待伤残级别鉴定结论出具后确定）。以上暂合计人民币：358201.4元。后原告增加诉讼请求如下：一、被告赔偿原告起诉后产生治疗费140000元；二、被告赔偿原告医疗损害鉴定费7800元，因鉴定产生交通费1000元；三、被告赔偿原告护理费92000元（原诉求100元／天，变更为150／天，150×1080天-原诉求70000元）；四、被告赔偿原告交通费用25000元（门诊次数1000天×30元／天-原诉求5000元）；五、被告赔偿原告营养费20000元；六、被告赔偿原告精神损害抚慰金200000元。以上共计844001.4元。事实与理由：2017年4月7日4时27分，原告母亲朱枫鸣入住珠海市中西医结合医院（珠海市第二人民医院）待产，入院时诊断为胎膜早破。病历记录中可见：珠海市第二人民医院未按产程观察常规对原告母亲进行监护，未规范绘制产程图亦未见医方观察羊水性状和流出量的记录。2017年4月7日9时30分原告母亲朱枫鸣在试产过程中出现胎监变异减速，具有胎儿宫内窘迫征兆并且存在第一产程较长，被告作为专业医方并未采取措施而是继续要求原告母亲试产。2017年4月7日11时21分胎监部分中断才由副主任医师到场准备手术。在被告母亲麻药未发挥作用情况下紧急手术，于2017年4月7日11时38分在待产室手术剖腹产活男婴（即原告詹某1）。原告认为被告珠海市第二人民医院在对原告出生前胎膜早破的并发症未进行告知也未采取措施，在出生前的未严格按产程进行监护直至原告宫内窘迫导致窒息才进行剖宫产。原告出生后在黄金治疗期间珠海市第二人民医院救治也存在一定的不足之处，在一定程度上造成对新生儿窒息抢救的延误，加重了损害后果。经原告法定代理人与珠海市中西医结合医院（珠海市第二人民医院）多次协商，要求被告支付原告后续治疗费及康复训练等费用，被告拒不回应也未对原告进行治疗。被告在诊疗行为中存在较大过错造成原告本人残疾的严重后果，给原告家庭带来不可磨灭的创伤，根据《中华人民共和国民法通则》《医疗事故处理条例》等法律法规的规定，特向法院提起诉讼。被告珠海市中西医结合医院辩称：一、朱枫鸣(原告母亲),2017年4月7日因“停经39+2周,阴道流液1+小时”入住我院产科,入院诊断为:1、孕1产0孕39+2周LA单活胎先兆临产；2、胎膜早破。入院查体：一般情况好,胎心140次/分,宫缩25秒/4-5分钟,胎膜已破，羊水清。8:30分,阴道检查宫口开大2CM,入产房待产。当日9:30分,护士报告朱枫鸣胎心基线偏慢，110次/分左右,胎监提示：偶有变异减速。值班医生到床边检查发现其“宫缩持续30秒，间歇3分钟，强度中”，确定其宫口开大9cm,先露头,LOA,S+1,骨产道无异常,胎儿估计2900g,具备试产条件。考虑患者胎心基线偏慢为胎头受压所致，予以低流量吸氧,静滴维生素C等措施改善胎儿对缺氧耐受力等对症治疗后胎心基线回复正常，同时要求继续严密观察胎心变化及产程进展情况。当日9:50分胎监显示早期减速,胎心基线正常,反映良好,考虑与宫缩有关,予以严密观察,继续试产。10:15宫口开全,S+1.5。10:40-10:55分，朱枫鸣胎监显示出现变异减速,经吸氧,改变体位后可恢复,考虑短期胎心减慢为脐带受压所致,值班医生在通知儿科医生的同时做好接生准备。11:21分，突然出现胎心音减速,波动于60-70次/分,持续不缓解,为避免胎儿出现宫内严重窒息，拟行阴道助产,11:24通知产科主任,科主任到场后行阴道检查,立即试上产钳困难,马上持续上推胎头,并决定即刻产房行剖宫产,产房护士立即准备器械,二线医生及住院总医生准备上台,一线班同时向孕妇及家属交待病情,并通知新生儿科二线值班医师到场参加新生儿抢救。术前上推胎头时胎心可恢复至150次/分。行剖宫产术前诊断:1、孕1产0孕39+2W单活胎LOP?临产；2、胎膜早破；3、胎儿窘迫。11:34开始手术,术中见胎儿脐带位于胎儿右侧枕部,11:38分胎儿娩出,体重3100g,Apgar评分0-1-3分,新生儿科医生予清理呼吸道,气管插管及心肺复苏处理,并转新生儿科继续抢救。产妇转至手术室完成后续手术。术后诊断:1,孕1产1宫内孕39+2W单活;2,高直后位;3,胎膜早破;4,脐带隐形脱;4胎儿窘迫;5,相对头盆不称;6新生儿重度窒息。二、被告在对朱枫鸣的医疗活动中,严格遵守国家法律、医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,不存在任何过失、过错。（一）被告按产程观察常规监护、规范绘制产程图，符合诊疗规范，并不存在原告所述“未按产程观察常规进行监护，未规范绘制产程图”的违法违规行为。被告从朱枫鸣入院开始即严格按照规范观察产程,诊断明确，严密观察胎心音及产程。其中，朱枫鸣分别在9:30分、9:50分,10:50分出现胎心一过性异常，按常规先行宫内复苏，候产记录、产程进程图、病程记录、胎监检查报告进行详细记录，符合相应的诊疗规范。患者是破水后入院,入院检查记录“羊水清”。被告立即行彩超检查提示羊水深度在正常范围，自然临产，已作好相应记录。（二）原告认为朱枫鸣在试产过程中出现胎监异常,且存在第一产程较长未采取措施的情况与事实不符。根据2013年10月第八版人民卫生出版社《妇产科学》第177页描述第一产程:“第一产程,又称宫颈扩张期,指临产开始直至宫口完全扩张即开全为止。初产妇的宫颈较紧,宫口扩张缓慢,需11-12小时;经产妇的宫颈较松,宫口扩张较快,需6-8小时。”朱枫鸣于4:27分入院,宫口开大0.5cm,至早上10:15分宫口开全才6小时,符合初产妇第一产程时长,在此过程中，被告多次对朱枫鸣进行检查，关注胎监情况，并在产床上指导用力分娩，并不存在原告所述的“产程较长未采取措施”的情况。并且，在10:50朱枫鸣宫口已开全,胎头位+2时,值班医生马上通知儿科医生做好接生准备，恰恰证明被告在第一产程中密切关注孕妇情况，根据实际情况调整相应的诊疗措施。（三）原告在入院谈话告知时就已经就胎膜早破的并发症告知,同时采取了相应的治疗措施，并不存在因医生忽略胎膜早破的并发症导致朱枫鸣及胎儿损害的情况。根据《中华妇产科杂志》2015年第一期第3-4页《胎膜早破的诊断与处理指南》足月胎膜早破的常见并发症“足月胎膜早破常常是即将临产的先兆,50%的孕妇在胎膜破裂后12h内自行临产,20%的孕妇在12-24h内临产,25%的孕妇在24~72h内临产,5%的孕妇72h内仍不能临产。足月PROM的主要并发症是宫内感染。破膜时间越长,临床绒毛膜羊膜炎的风险越大,进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等。”在朱枫鸣入院时，医生就对有关胎膜早破病情的告知，并获得孕妇及家属的签名,复印病历“长期医嘱”中有:“臀高头低位、低流量给氧”措施。后在朱枫鸣入院后即给予胎监、彩超、抽血等检验检查,并在5:19分开出头孢呋辛酯片预防感染治疗,严格按医疗常规和指南进行了诊治，并不存在因医生忽略胎膜早破的并发症导致朱枫鸣及胎儿损害的情况。（四）针对产程过程中可能进行的手术及诊疗行为在入院前及术前告知朱枫鸣和其家属，不存在未告知的行为。在产程中行产钳术及紧急剖宫是由于病情突然变化,医生为避免严重并发症产生而进行的，符合诊疗规程。首先，根据“珠海市第二人民医院剖宫产知情同意书”显示，朱枫鸣配偶清楚并同意在产程中进行产钳术及剖宫术的，不存在未及时与家人及孕妇充分沟通，未签署产钳同意书的情形。当时胎儿情况紧急，医生在短短十几分钟内必须为胎儿娩出争取时间，在与朱枫鸣及其家属沟通上难免存在疏漏，但亦是取得亲属签字的知情同意书后进行诊疗，并不影响医生进行相应的诊疗行为。其次，根据2015年第7期《中华围产医学杂志》第486-490页《电子胎心监护应用专家共识》“产时电子胎心监护(EFM)的指征和频率:目前没有研究证据表明,产程中持续EFM在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊。对于低危孕妇,推荐间断胎心听诊。产程中推荐胎心听诊频率见表2。第一产程宫口小于6cm,每30-60分钟听诊一次并记录,宫口大于6cm,每30分钟听诊一次并记录。”朱枫鸣入院后,甚至未完成办理好入院手续,医护即进行常规产科检查和胎儿监护。检查结果正常后,按正常产程每个小时听胎心正常,观察至8:30宫口开大5cm，胎心正常，方送入产房观察,9:25开始持续胎监,以上诊疗行为均符合医疗常规。三、针对广东省医学会作出的“医疗损害鉴定意见书（广东医损鉴[2019]036号）”中，对被告存在重大过失的认定，被告提出以下异议：（一）被告在朱枫鸣入院后就一直严密观察其胎心变化，对朱枫鸣存在及出现的相关体征变化均采取了相应措施。虽9:30-9:50分出现胎心波动，医生在进行判断后采取相应措施进行宫内复苏，胎心基线回复正常，后来出现胎心音急骤变慢，即刻通知科主任和新生儿科医生到场，尽快娩出胎儿及行新生儿抢救。针对病人待产过程中出现异常情况，医护人员已经作出及时处理及三级医生陪伴在场，及时调整治疗方案，已经尽到了合理的诊疗义务。（二）针对胎位判断问题，胎儿“高直后位”的判断根据现有的诊疗条件仅能在产程中进行，且在不同孕妇身上所显示的表征也存在区别，不容易进行判断。被告在产程中针对朱枫鸣的表征及胎监情况，采取相应的措施，已经尽到了合理的诊疗义务。根据现有的医学条件，“高直后位”出现的原因尚不清楚,通常可能与下列因素有关:1.头盆不称是胎头高直位发生最常见的原因。常见于骨盆入口平面狭窄.扁平骨盆、均小骨盆及横径狭小骨盆,特别是当胎头过大、过小及长圆形胎头时易发生胎头高直位。2.腹壁松弛及腹直肌分离胎背易朝向母体前方,胎头高浮,当宫缩时易形成胎头高直位。3.胎膜早破胎膜突然破裂,羊水迅速流出,宫缩时胎头矢状缝易固定于骨盆入口前后径上,形成胎头高直位。在实际诊疗中，高直后位的判断技巧主要表现为入盆困难，存在检查方法为：1.腹部检查：由于入盆困难，宫底较高；高直后位的母体腹前壁完全被胎儿肢体所占据，在母体下腹正中耻骨联合上方可触及胎儿颏部，是诊断高直后位最重要的体征；2.阴道检查：胎先露位置高；胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，虽有左或右偏斜，但不超过15°，后囟门在骶骨前，前囟在耻骨联合后方为高直后位。由于胎头紧嵌，常出现胎头水肿即产瘤，其大小和宫口扩张程度一致，由于高直位的先露为顶先露，故高直后位产瘤常位于两顶骨之间，大小约3-5cm。持续性枕后位一般呈LOP或LO，左或右偏斜>15°，当产程晚期内旋转为枕直后位时通常为低直后位；如产程晚期枕后位胎先露仍高浮，胎头不屈不伸，不下降不衔接时，应警惕高直后位，仔细检查胎头矢状缝是否与骨盆前后径致；3.超声检查：可探及胎头双顶径与骨盆入口横径一致，胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。因朱枫鸣的产程进展顺利，宫口扩张快，先露有下降，产瘤形成，颅骨重叠后，不容易在产程中准确判断枕位及先露情况，即很难通过上述检查手段发现胎儿“高直后位”的情况。（三）被告在行产钳术前对朱枫鸣情况进行充分评估，决定采取产钳术的原因在于胎儿窘迫发生，被告在根据当时情况下方才决定行产钳术，不存在鉴定报告所述的“评估判断不当，导致产钳失败”的情况。行产钳术的前提一般为1、第二产程延长:子宫收缩乏力、持续性枕后位、持续性枕横位、巨大儿、相对性头盆不称；2、缩短第二产程:母亲有心脏病、妊娠期高血压疾病等，不宜过多用力；3、胎儿窘迫；4、低置胎盘、脐带脱垂等；5、持续性枕后位，分娩进展过于缓慢者；6、剖宫产胎头娩出有困难时，可用产钳协助。当时朱枫鸣出现胎心急性减慢，胎儿窘迫发生，先露在+2以下的情况，为了尽快娩出胎儿，医生尝试上产钳。后发现产钳不能娩出，为了减轻胎儿损伤，即刻改行剖宫产娩出胎儿，新生儿医生即行新生儿复苏，处理及抢救。以上流程均是按照产科流程进行，被告已经尽到了合理的诊疗义务。（四）针对鉴定报告中“未及时与家人及孕妇充分沟通，未签署产钳同意书”的认定，在孕妇与家人签署的“珠海市第二人民医院剖宫产知情同意书”显示，朱枫鸣配偶清楚并同意在产程中进行产钳术及剖宫术的，不存在未及时与家人及孕妇充分沟通，未签署产钳同意书的情形。综上所述，被告认为在对产妇朱枫鸣及原告的诊疗过程中严格按照疾病诊疗规范进行诊疗，不存在过错；原告目前的状况与被告的诊疗行为不存在因果关系。而广东省医学会作出的“医疗损害鉴定意见书（广东医损鉴[2019]036号）”对被告在朱枫鸣的诊疗存在重大过失，对原告损害结果应承担主要责任的认定存在严重错误。请贵院依法判决，驳回原告的全部诉讼请求。本院查明：2017年4月7日，原告母亲朱枫鸣因“停经39+2周，阴道流液1+小时”至被告处住院待产，入院诊断:1、孕1产0孕39+2周LOA单活胎先兆临产；2、胎膜早破。入院产检：腹部隆起如孕足月，宫高33cm，腹围92cm，估计胎儿胎重约3300g，胎方位LOA，胎心140次/分，扪及规律宫缩，宫缩弱，胎先露头；阴查：宫口开大0.5CM，先露头S-3，胎膜已破，羊水清；2017年3月28日被告处超声提示：宫内单活胎，晚孕，头位；胎盘、羊水未见异常。2017年4月7日7时57分，朱枫鸣宫缩间隔4-6分钟，持续25秒。8:30分,出现规律宫缩，阴道检查宫口开大2CM,入产房待产。9:30分,朱枫鸣胎心基线偏慢，110次/分左右,胎监提示：偶有变异减速。床边查看病人：“宫缩持续30秒，间歇3分钟，强度中”，检查：宫口开9cm,先露头,LOA,S+1,未见羊水，胎儿估计重2900g,具备阴道试产条件，考虑其胎心基线偏慢为胎头受压所致，予以低流量吸氧,静滴维生素C等措施改善胎儿对缺氧耐受力等对症治疗后胎心基线回复正常。9时59分，朱枫鸣胎心监测显示早期减速，基线波动于110-120次/分，反应良好，胎儿估计3000克，骨产道正常，继续观察待产。10时55分，胎心监测显示再次出现变异减速，改变体位后胎心可恢复正常，阴查示：LOA，宫口全开，S+2，考虑短期胎心减慢为脐带受压所致,根据产妇产道及胎儿估计体重具备阴道分娩条件，做好接生准备，同时通知新生儿科医生到场。11时21分，突然出现胎心音减速,波动于60-70次/分,持续约1-2分钟,为避免胎儿出现宫内严重窒息，拟行会阴侧切下胎头吸引术，11：24主任科主任到场后行阴查示：宫口全开，S+2.5，有一6cm×6cm×5cm的产瘤，胎方位不清，似触及3点处为耳朵，LOP？先露部未触及条索状及海绵状物，胎膜已破，未见羊水，估计胎儿大小3200克，试上产钳困难,考虑头盆不称，胎心持续60—70次/分，向孕妇及家属交代病情：目前胎儿窘迫，情况紧急，需在产房直接行剖宫产术，告知新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、甚至死亡，家长表示理解，签字同意行剖宫产术，再次请新生儿科二线值班医师到场参与新生抢救。拟施手术：子宫下段剖宫产术，行剖宫产术前诊断:1、孕1产0孕39+2W单活胎LOP?临产；2、胎膜早破；3、胎儿窘迫。《珠海市第二人民医院阴道分娩知情同意书》中，被告拟实施的医疗方案包括会阴切开；产钳助产；吸引器助产，头尾异常时需手转胎头，原告父亲签字确认“同意胎头吸引”。原告父亲在《珠海市第二人民医院剖宫产知情同意书》中签字确认“知情同意剖宫产”，在《珠海市中西医结合医院麻醉知情同意书》中签字确认同意。11时34分手术开始，术中见胎儿脐带位于胎儿右侧枕部，11时38胎儿娩出即原告，体重3100g，Apgar评分0-1-3分,新生儿科医生予清理呼吸道,气管插管及心肺复苏处理,并转新生儿科继续抢救。原告头部可见约8×7cm×1cm小包块。产妇转至手术室完成后续手术。出院诊断：1、孕1产1宫内孕39+2周，单活胎；2、高直后位；3、胎膜早破；4、脐带隐形脱垂；5、胎儿窘迫；6、相对头盆不称；7、新生儿重度窒息；8、尿崩症；9、低蛋白血症；10、失血性贫血；11、轻度贫血；12、足月剖宫产单活男婴。原告被转新生儿科继续抢救，诊断：1、新生儿重度窒息；2、新生儿休克；3、新生儿缺氧缺血性脑病；4、产瘤；5、新生儿低体温。被告予呼吸机辅助呼吸、扩容、纠酸、输血、镇静、减轻脑水肿、改善循环、抗感染等救治后于4月10日，应原告家长要求转上一级医院继续治疗而办理出院手续。原告出院诊断：1、新生儿重度窒息；2、休克；3、新生儿肺炎；4、新生儿缺氧缺血性脑病（中度）；5、肾功能损害；6、心肌损害合合并心率失常；7、新生儿贫血；8、产瘤；9、头颅血肿；10、凝血功能障碍；11、代谢性酸中毒；12、低钾血症；13、低钙血症；14、新生儿低体温；15、急性尿潴留。2017年4月10日，原告转院至广州市妇女儿童医疗中心住院31天，于2017年5月12日出院，出院诊断：窒息复苏术后、新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、新生儿头颅血肿、尿潴留、低钾血症、心肌损害、低蛋白血症、新生儿贫血，出院医嘱：出院后1天及每月复诊，加强护理及喂养，定期儿童保健科门诊随诊，评估生长发育至2岁，神经内科随诊至2岁。2017年5月30日，原告因“咳嗽3天，发热1天”至珠海市人民医院住院治疗，于2017年6月12日出院，诊断：1、支气管肺炎；2、新生儿缺氧缺血性脑病恢复期；3、颅内出血恢复期；4、头颅血肿；5、轻度贫血；6、粒细胞减少症。出院医嘱注意护理，定期康复训练。原告在2017年6月19日至2020年3月25日期间先后18次在珠海市妇幼保健院住院行康复治疗，最后的出院诊断：脑性瘫痪，出院医嘱：门诊继续康复治疗。另外，原告还多次在珠海市妇幼保健院门诊复诊康复治疗和广州市妇女儿童医疗中心门诊复诊。根据原告的申请，经原被告双方协商选定鉴定机构，本院依法委托广东省医学会医学会对本次医疗损害纠纷进行医疗损害过错鉴定。2019年11月19日，广东省医学会出具广东医损鉴【2019】036号医疗损害鉴定意见书，分析认为：（一）、对医方医疗行为的分析。1、医方对孕妇的诊断基本合理。根据孕妇主诉及临床检查资料，医方入院诊断：“1、孕1产0孕39＋2周Ｌ0Ａ单活胎先兆临产；2、胎膜早破”，诊断基本符合诊疗规范。2、根据孕妇孕期的产检及入院对专科检查情况，其入院时无绝对剖宫产手术指征，医方予阴道试产符合诊疗常规。3、医方存在以下重大过失行为：鉴定组专家认为，医方存在如下过失行为：（1）在产程观察中，孕妇于2017年4月7日9点30分开始反复出现胎心改变，医方未严密评估胎儿宫内情况，胎监未见宫缩图形，未能判断胎心减速类型，导致未能及时处理，耽误对胎儿窘迫的抢救时机。（2）在产程中对胎位判断不当，未及时发现高直后位，未能及时行剖宫产终止妊娠。（3）行产钳术前评估判断错误，导致产钳失败，改紧急剖宫产，耽误抢救时机。（4）出现胎儿窘迫时，未及时与家人及孕妇充分沟通，未签署产钳同意书。（二）、对医方医疗过失行为与患儿的损害后果之间的因果关系分析。根据现有鉴定资料及现场体检情况，鉴定组专家认为医方的上述医疗过失耽误了对胎儿窘迫的抢救时机，导致了新生儿重度窒息、缺血缺氧性脑病，与患儿目前的损害后果之间存在因果关系,其原因力大小为主要因素，应承担主要责任。鉴定意见：1、珠海市中西医结合医院在对孕妇朱枫鸣的诊疗过程中存在产程处理不规范、未及时行剖宫产终止妊娠等重大医疗过失。2、珠海市中西医结合医院的重大医疗过失与患儿詹某1重度窒息的损害后果之间存在因果关系，是造成患儿损害后果的主要因素，应承担主要责任。在进行鉴定会时，经现场体检，原告不能抬头，不能坐。原告垫付本次鉴定费7800元。因被告对鉴定意见有异议，认为原告属于二类胎监，按照常规可以采取持续观察且已经采取措施，不存在对于胎心改变未能及时处理；胎儿“高直后位”在产程中不容易进行判断，已采取最合适方式处理产妇症状。另外，在《阴道分娩知情同意书》中，被告告知患者家属拟实施的医疗方案包括：会阴切开助产、产钳助产和吸引器助产等；患方知情选择中，有同意医生在分娩过程中进行必要的助产措施：产钳术、胎吸术、臀位助产等表述；患者家属亦书面表示“同意胎头吸引”。为查明事实，本院向广东省医学会发函询问。2020年4月20日，广东省医学会在《关于对詹某1医案有关质证问题的复函》中称：一、关于产程中如何诊断高直位问题：胎头呈不屈不仰姿势，以枕额径衔接于骨盆入口，其矢状径与骨盆入口前后径一致，称为高直位。高直位可分为高直前位和高直后位。此案产后诊断高直后位，又称枕骶位，即胎头枕骨向后靠近骶岬。高直后位可以通过以下方法进行诊断：（1）产程异常：由于临产后胎头不俯屈，进入骨盆入口的胎头径线增大，造成胎头不下降或下降缓慢，宫口扩张亦缓慢，产程延长，高直后位的表现是即使宫口开全或接近开全，胎先露仍停留在坐骨棘平面或坐骨棘平面以上，易发生滞产、先兆子宫破裂或子宫破裂。（2）腹部检查：高直后位时在下腹正中耻骨联合上可触及胎儿下颏，这对及早诊断高直后位很重要，腹部全是小肢体，胎心遥远、忽左忽右。（3）阴道检查：高直后位时矢状缝的位置与高直前位相同，囟门位置相反。由于胎头紧嵌于骨盆入口处，妨碍了胎头及宫颈的血液循环，可以出现胎头水肿，因胎头不俯不仰，在耻骨联合后方的枕骨受压明显，故高直后位的胎头水肿一般在两顶骨之间。胎头高直位的处理原则：高直后位转位困难，阴道试产的失败率极高，且有子宫破裂等危险，一旦确诊，应立即行剖宫产结束分娩。此案孕妇宫口开全，先露ｓ＋2准备行产钳助产前检查胎位ＬＯＰ，试上产钳困难需改剖宫产分娩，说明医方对胎头水肿评估不足，未能正确判断胎先露高度，未能产前诊断高直后位，造成产钳失败改剖宫产分娩，造成母体会阴及腹部都有切口，耽误胎儿窘迫的抢救时间。二、关于知情告知的相关异议问题：专家鉴定组认为，根据产科常规，通常情况下，阴道分娩知情告知与阴道助产知情告知因侧重点不同，应分别进行，而本案例医方阴道分娩知情同意书与阴道助产知情同意书均为阴道分娩知情同意书，可能会导致混淆，建议改进。而本次鉴定认为医方应承担主要责任的主要依据是鉴于其未能严密、准确评估胎儿宫内情况等，耽误了对胎儿宫内窘迫的抢救时机，从而导致了患儿目前的损害后果。原告提交了原告在被告处、珠海市妇幼保健院、珠海市人民医院、广州市妇女儿童医疗中心就诊产生医疗费收据及珠海市医疗保险住院医疗费结算单。原告称，原告出生后治疗康复共支付医疗费用370201.4元，并认可已通过医保报销部分医疗费用，部分医疗费票据原件遗失，故只能打印医疗费用结算单，另有部分医疗费票据上交了原告母亲朱枫鸣的工作单位，用于办理单位医疗补助报销。根据原告提交的广东省医疗机构诊金收费收据，原告共支付在珠海市妇幼保健院挂号就诊挂号费用145元。原告提交了加油费发票、停车费发票、过路费发票、出租车费发票，费用共计16979.76元。原告称，原告生活完全不能自理，需要长期住院治疗，每日由监护人乘出租车或自驾方式就医。原告还称，异地就医期间，原告监护人在宾馆住宿产生了住宿费，但未开具住宿费发票。本院认为，原告母亲朱枫鸣在被告珠海市中西医结合医院行剖宫产产下原告詹某1，但因在生产过程中发生胎儿窘迫，导致原告出生后新生儿重度窒息、缺血缺氧性脑病等。根据广东省医学会的鉴定意见，被告在接产过程中存在以下四方面过失行为：一、在产程观察中，未严密评估胎儿宫内情况，未能判断胎心减速类型；二、在产程中对胎位判断不当，未及时发现高直后位，未能及时行剖宫产终止妊娠；三、行产钳术前评估判断错误，导致产钳失败，改紧急剖宫产；四、出现胎儿窘迫时，未及时与家人及孕妇充分沟通，未签署产钳同意书。被告对上述鉴定意见提出异议，称其已按照常规采取持续观察，不存在对于胎心改变未能及时处理；胎儿“高直后位”在产程中不容易进行判断，已采取最合适方式处理产妇症状等。针对上述意见，广东省医学会在复函中已介绍了在产程中对高直后位的诊断可以通过产程异常、腹部检查、阴道检查等方法进行诊断。广东省医学会还进一步说明：高直后位转位困难，阴道试产的失败率极高，且有子宫破裂等危险，一旦确诊，应立即行剖宫产结束分娩。可见，高直后位是可以在产程中通过相关检查进行判断的，而且胎儿高直后位阴道试产的失败率极高，故在确诊后需要马上行剖宫产结束分娩，以降低胎儿在宫内发生窘迫的风险。据此，本院认定被告在本次诊断行为中存在以下过错：一、在产程观察中，虽有对孕妇采取了观察胎心变化的措施，并在发现胎心改变时采取了相应的诊疗措施，但在孕妇反复出现胎心改变的情况下，却未能严密评估胎儿宫内情况，未能判断胎心减速类型，导致未能及时处理，耽误对胎儿窘迫的抢救时机；二、在产程中对胎位判断不当，未及时发现高直后位，未能及时行剖宫产终止妊娠；三、行产钳术前评估判断错误，未能产前诊断高直后位，导致产钳失败改紧急剖宫产，耽误抢救时机。被告的上述诊疗过失行为，延误了对胎儿的抢救时机，导致原告新生儿重度窒息及缺血缺氧性脑病，与原告目前的损害后果之间存在因果关系，其原因力为主要因素，应承担主要责任。广东省医学会对本案作出的医疗损害鉴定意见准确，本院予以采纳。本院确定被告应对原告因本次医疗行为造成的损害后果承担70%的赔偿责任。对原告损失的核定如下：一、医疗费（含增加请求部分）。原告第一次请求医疗费230201.4元，提交了相应医疗费票据复印件；后增加诉讼请求起诉后产生的医疗费140000元，又提交了146237.67元的医疗费票据及珠海市医疗保险住院医疗费结算单。经双方质证，本院认定如下：1.在第一次诉请的医疗费中，2017年4月11日珠海市第二人民医院（即被告前身）11294.8元、2017年6月15日珠海市人民医院14559.36元、2017年5月12日广州市妇女儿童医院63461.06元、2017年12月29日珠海市妇幼保健院2198元，均没有医疗费票据原件核对。但对于2017年4月11日珠海市第二人民医院（即被告前身）11294.8元医疗费的真实性，因被告持有该票据记账联，可自行核实其真实性，而被告在庭后的补充意见中未提出异议，故本院对该金额予以采纳。2017年12月29日珠海市妇幼保健院2198元，原告提交了珠海市医疗保险住院医疗费结算单，可证明该医疗费金额的真实性，本院予以采纳。至于另外两张医疗费票据金额合计78020.42元因原告未能提供原件或相关医疗机构出具的证明核对，不能证实其真实性；且2017年6月15日珠海市人民医院14559.36元是针对原告2017年5月30日至2017年6月12日在珠海市人民医院住院治疗支气管肺炎的费用，亦与治疗本次医疗损害后果无关，本院均不予采纳。另外，医疗费中医保统筹共计支付了52108.21元，该部分不能算入原告的损失。故本院认定原告第一次诉讼请求的医疗费金额为100072.77元（230201.4-78020.42-52108.21）；2.原告增加诉讼请求部分的医疗费中，重复提交了在第一次诉讼请求中的2017年7月27日珠海市妇幼保健院1860元票据，经核算实际医疗费票据金额为76705.96元，其中医保统筹支付了13183.54元，故本院认定原告该部分医疗费损失为63522.42元。原告提交的珠海市医疗保险住院医疗费结算单已有对应的医疗费票据计算医疗费金额，不应再重复计算。据此，本院认定原告的医疗费为163595.19元（100072.77+63522.42）。二、交通费（含增加请求部分及进行鉴定的交通费）。原告主张按30元/天计算1000天为30000元及进行鉴定的交通费1000元，合计31000元。结合原告的治疗及鉴定情况，本院酌定为24000元。三、住院伙食费。原告主张住院伙食费2000元，结合原告的住院天数，原告主张的金额合理，本院予以采纳。四、住宿费。原告称在广东省妇幼保健院就医过程中产生住宿费，并主张1000元，但未提供相应票据。鉴于原告确实在广州市妇女儿童医疗中心住院31天，原告家属在原告外地住院期间产生住宿费亦合理，且原告主张金额合理，本院予以采纳。五、护理费（含增加请求部分）。原告主张护理费按150元/天计算1080天（计算至2020年3月20日止），合计162000元。考虑原告住院及院外就医治疗时均需人陪护，且因脑瘫较普通婴幼儿必然需要额外的护理。原告住院在被告新生儿科3天，后转广州市妇女儿童医疗中心住院31天，后在珠海市妇幼保健院住院18次共160天，合计住院194天，住院期间的护理费为150元/天×194天=29100元；院外护理费为120元/天×886天=106320元。以上合计护理费为135420元。六、营养费。结合原告的治疗情况，本院酌定原告的营养费为10000元。七、鉴定费。原告垫付了本次医疗过错鉴定费7800元。八、精神损害抚慰金（含增加请求部分）。原告主张精神损害抚慰金250000元，因原告年龄尚幼，未能进行伤残鉴定，故其最终的损害后果未定，而精神损害抚慰金是根据原告的最终损害后果进行确定，故本院暂不予审处，原告可待确定伤残等级后再另行起诉。综上所述，本院核定原告的损失合计343815.19元，被告珠海市中西医结合医院应承担70%即240670.63元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条的规定，判决如下：一、被告珠海市中西医结合医院于判决生效之日起十日内赔偿原告詹某1医疗费、交通费、住院伙食补助费、住宿费、护理费、营养费、鉴定费共计240670.63元；二、驳回原告詹某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费12240元，由原告詹某1负担7240元，被告珠海市中西医结合医院负担5000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审 判 长  欧绍强人民陪审员  黄杰平人民陪审员  王晓妮二〇二〇年八月二十八日书 记 员  黄尧敏杨集胜