河北省邱县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0430民初530号 原告：王保柱，男，1961年9月2日出生，汉族，住邱县。 委托代理人：郭振峰邱县新城为民法律服务所法律工作者 被告：中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司 法定代表人：李永芳职务：经理 住所地：石家庄市。 统一社会信用代码：911300006703130579 委托代理人：郑坚，河北万强律师事务所律师 委托代理人：牛子亮。 原告王保柱与被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称中国人寿保险河北分公司）健康保险合同纠纷一案，本院2020年7月2日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王保柱及其委托代理人郭振峰，被告中国人寿保险河北分公司公司的委托代理人郑坚、牛子亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王保柱向本院提出的诉讼请求为：1、判决被告承担保险责任并给付原告保险赔偿金60000元；2、诉讼费由被告承担。 事实和理由：2018年9月10日原告在被告保险公司投保了“无忧人生重大疾病保险”、“附加安心呵护意外伤害保险”等保险。2018年9月13日原告在被告处投保“人保寿险关爱百万医疗保险”。2020年3月25日原告感觉身体不适，在河北省人民医院诊断出原位腺癌，住院10天，花去医药费共计36890.63元。原告向被告申请理赔，于2020年5月27日接到被告保险公司通知解除合同，并拒赔。 被告中国人寿保险河北分公司辩称：原告主张的诉求于法无据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。1、原告王保柱在投保时故意隐瞒病史，未如实履行投保人的告知义务，依法依约被告有权与其解除合同不予理赔。原告王保柱分别于2018年9月10日、2018年9月13日在被告公司为自己投保了“无忧人生重大疾病保险”和“人保寿险关爱百万医疗保险”。就这两份保单的告知事项向其询问“是否曾患有或接受治疗过下列疾病A.高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病…”和“诊疗、检查经历：C.过去5年是否因疾病或受伤住院或手术”都在“否”处划√，在“确认本投保单中所有内容填写真实、准确、完整，且已充分了解声明和授权后亲笔签名”处亲笔签名。原告出险后，被告查明原告于2017年9月13日因被人打伤头部在邱县中医院的病例中，“既往病史”明确标明原告“脑梗塞”、“高血压病4年，间断口服药物治疗”。这表明，原告没有尽到如实告知过往病史和住院经历的义务而故意隐瞒；2、原告因原位腺癌而要求被告赔偿保险金60000元，于法无据。原告分别投保了“无忧人生重大疾病保险”和“人保寿险关爱百万医疗保险”，这两种保险条款目录中都有明确规定“7.19恶性肿瘤：下列疾病不在保险范围内：（1）原位癌”。也就是原位癌被告不予赔偿。本案原告主张的事实是“在河北省人民医院诊断出原位腺癌，住院治疗10天，花费医药费共36890.63元”。因原位腺癌并非被告的承保范围，且无忧人生重大疾病保险的保险金额最高是30800元。因此，原告主张60000元赔偿金额无法律依据。综上所述，原告主张的诉求于法无据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。 原告王保柱在诉讼过程中向本院提交了下列证据： 第一组证据：1、体检通知书一份，在邱县中医院的体检报告单二份，该三份原件均在被告投保档案内，证明原告按被告要求进行了体检，并没有因原告的原因没有签订保险合同，原告如实告知了被告，原告在投保前是健康的，符合被告要求的投保条件；2、保险合同（人保寿险无忧人身重大疾病保险和人保寿险关爱百万医疗保险）二份，证明合同中的提示说明条款字体均没有加黑加粗以及能够证明向原告作出说明的义务，其违反了保险法第17条的规定；3.理赔完成通知书一份，证明被告单方要求解除保险合同并拒赔，原告不同意退还保险金，因此形成本案诉讼。 第二组证据：河北省人民医院诊断证明、病历及医疗费发票和清单各一份，证明保险期间原告的病情和治疗经过及费用，是原告提出理赔数额的依据。 被告中国人寿保险河北分公司的质证意见为：对第一组证据1的真实性无异议，体检报告只能证明按照被告要求进行了基本检查，该检查与保险合同原告应当如实告知的事项并不冲突，原告应当在投保时履行如实告知的义务；第一组证据2真实性和合法性均无异议，无忧人身重大疾病保险合同，保险条款对于被告责任的免除以及保险责任都是有加粗加黑的字体，在本合同第37页健康事项告知书，告知事项6是否曾有下列症状，曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗b项：脑梗塞、脑出血等疾病，c项：高血压、冠心病等疾病，在否处由原告打勾，原告没有询问上述病情，而在中医院的病历当中却显示其曾患有脑梗塞和高血压病，在最后有原告的亲笔签名，证明本健康告知书各项内容均属真实并无隐瞒，如有隐瞒或不实告知，被告不承担保险责任，在第42页，有投保人的亲笔签名，销售人员已就本人投保产品的保险合同内容进行了详细说明，向本人提供了保险条款并单独就责任免责条款作出了说明，本人已经认真阅读并理解上述投保提示内容，综上，这些事实足以证明被告履行了提示和说明义务，关爱百万医疗保险合同，在合同第18页，有原告的亲笔签名，确认本投保单中所有内容填写真实准确完整且已充分了解声明和授权后亲笔签名，原告在人身保险投保提示（19、20页），投保人声明销售人员销售人员已就本人投保产品的保险合同内容进行了详细说明，向本人提供了保险条款并单独就责任免责条款作出了说明，本人已经认真阅读并理解上述投保提示内容，有其亲笔签名，综上，这些事实足以证明被告履行了提示和说明义务；第一组证据3理赔完成通知书的真实性无异议，但对退还保费的数额有异议，通知书显示7820元，而实际被告退还9302元；第二组证据的真实性无异议，在收费收据中显示包含护理费是522元，病历还显示个人自付是20874.19元，医保统筹支付14698.35元，从病历中可以显示原告高血压病史6年，投保前原告已患有高血压病多年。 被告中国人寿保险河北分公司当庭提交如下证据：1、邱县中医院病历一份，证明原告投保前曾确诊为脑梗塞、高血压，原告隐瞒自己的病史，投保时未如实告知；2、理赔通知书一份，证明退还其保费9302元；3、王保柱的回访录音，证明投保单的签字是其本人填写，其已对投保单提示的内容进行了阅读并理解，销售人员对保险责任及免除都进行了说明。 原告王保柱对被告中国人寿保险河北分公司提交证据的质证意见为：对证据1该病历是治疗原告外伤而其他病历显示的其他疾病并没有检查，原告住院也是因外伤，因此该证据与本案无关联性，原告与被告签订合同前，原告已按被告要求进行了体检，已符合被告的要求签订合同；证据2是被告单方行为，对退款数额没有异议；证据3其中客服代表问到阅读过合同中的提示条款了吗？原告录音中回答，并没有说完全清楚，因此被告以此录音作为被告已履行提示和说明义务的主张并不能成立。 本院经审理查明：2018年9月9日原告王保柱与被告中国人寿保险河北分公司签订“人保无忧人生重大疾病保险”保险合同一份。合同对保险期间、保险责任、投保人的义务与权利、保险金的领取方式、其他事项等做了约定。其中，在保险责任轻症疾病保险金中规定：“被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症病（见7.19）（一种或多种，我们按基本保险金额的20％给付轻症疾病保险金，本合同继续有效……”（其他详见合同）； 2018年9月12日原告王保柱与被告中国人寿保险河北分公司签订“人保寿险关爱百万医疗保险”保险合同一份。合同对投保人的保障、投保人的义务与权利、保险金的领取方式、其他事项等做了约定。其中，在2.4保险责任中规定：在本合同有效期内，我们承担给付一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的责任。一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金统称为医疗保险金。在一般医疗保险金中规定：被保险人因遭受意外或等待期后因意外伤害以外的原因，在我们认可的医院（见7.6）接受治疗的，我们依照下列约定给付一般医疗保险金（其他内容详见合同）； 投保期间即2018年9月11日，原告王保柱按被告中国人寿保险河北分公司的工作人员要求，在其单位业务员带领下，到其指定医院进行物理检查、尿常规、心电图等项体检。 2020年3月25日至2020年4月4日原告王保柱被诊断出肺癌（原位腺癌）到河北省人民医院入院手术治疗产生医疗住院费36890.63元，其中医保统筹支付14698.35元、个人账户支付1318.09元、个人自付20874.19元。 2020年5月25日原告向保险公司进行了理赔，保险公司于2020年6月3日向原告发出理赔完成通知书，通知：（1）保险合同号130257454243008下的人保寿险关爱百万医疗保险（代码6111103）、（2）保险合同号130257379017008下的人保寿险附加安心呵护意外伤害医疗保险（代码6162106）、（3）保险合同号130257379017008下的人保寿险无忧人生重大疾病保险（代码6112205）、(4)保险合同号130257379017008下的人保寿险附加安心呵护意外伤害保险（代码6163118），以上理赔结论均为：解除合同，退还保险费；原因均为：根据保险法第十六条规定：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保费。2020年6月4日被告中国人寿保险河北分公司分两次向原告王保柱退还保险金共计9302元。 本院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金的责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时，承担给付保险金责任的商业保险行为。本案中，原告王保柱在被告中国人寿保险河北分公司理赔时与其发生纠纷。被告中国人寿保险河北分公司是根据《中华人民共和国保险法》第十六条中“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保费”的规定作出解除合同，退还保险费的通知。双方在订立合同时关于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人对投保人是否在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明存在争议。根据被告中国人寿保险河北分公司提交的《客服回访电话录音》中，关于对“听工作人员讲解，您对保单中内容特别是保险责任、责任免除都了解吗？”这一问题原告王保柱的答复为：大体都了解，具体很细的不太清楚。这一情况保险人是否向投保人作出常人能够理解的解释说明，被告缺乏证据相印证，且原告也是在被告方安排原告进行了常规体检后经被告方认可才投保了上述险种。所以被告中国人寿保险河北分公司的辩解意见本院不予采信。故原告提出的被告承担保险责任，向被保险人支付赔偿金的请求本院予以支持，但应扣除社保已报销部分，执行双方约定的免赔额条款。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条之规定，判决如下： 一、被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司以“人保寿险关爱百万医疗保险保险合同”约定给付原告王保柱一般医疗保险金人民币20874.19元； 二、被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司以“人保无忧人生重大疾病保险保险合同”约定的轻症病按基本保险金额30800元的20％给付原告王保柱轻症疾病保险金人民币6160元； 三、驳回原告王保柱其他诉讼请求。 一、二项于判决书生效后十日内履行。 如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1300元，减半收取650元，原告王保柱负担358元，被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司负担292元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。 审判员 王 杰 二〇二〇年八月十三日 书记员 李思远 附：有关的法律规定： 《中华人民共和国合同法》第六条当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用的原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》第二条本法所称的保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金的责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时，承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知前款的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。