福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终989号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司，住所地福建省泉州市丰泽区东海办事处云谷村丰泽街南侧泉州公交发展有限公司营运调度综合楼**。 负责人：黄智勇，该公司总经理。 委托诉讼代理人：林清兵，福建德和联盟（泉州）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：许有德，男，1989年5月3日出生，汉族，住福建省晋江市。 委托诉讼代理人：孙忠秋，福建重宇合众律师事务所律师。 委托诉讼代理人：许耿炜，福建重宇合众律师事务所实习律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司（以下简称平安寿险泉州公司）因与被上诉人许有德人身保险合同纠纷一案，不服福建省泉州市丰泽区人民法院（2019）闽0503民初3804号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安寿险泉州公司上诉请求：一、判令撤销一审判决的第一项，改判平安寿险泉州公司无需赔付许有德保险金515600元或发回重审；二、本案一、二审的诉讼费用由许有德承担。上诉理由：一、《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。该条文并未规定投保人未如实告知的事项必须与保险事故之间有因果关系，保险人方可解除保险合同。因此，一审法院以投保人未告知的病史与涉案事故之间无直接因果关系为由，不予支持平安寿险泉州公司的解除合同抗辩，是对该条规定的曲解。该条文的立法本意，是以投保人投保当时未告知的病史情况来确认保险人是否愿意承保及决定适用什么样的保险费率。二、《中华人民共和国保险法》第十六条第四、五款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。本案中，投保人许婉芳（许有德妻子）系从事保险代理业务的从业人员，对于如实告知义务应当比一般投保人具有更全面和清晰的认识，并对保险风险控制应注意的事项比普通人具有更深刻的了解。同时，许有德于2017年1月11日起在石狮市医院进行长达6天的住院治疗，而投保人许婉芳作为许有德的配偶，对此事实肯定一清二楚，且距涉案投保时间不过个把月时间，不存在记不住或忘记的可能。据此，可以认定投保人许婉芳及许有德不履行如实告知义务系出于故意。因此，本案不应当采用因果关系的逻辑来判断保险公司是否具有合同解除权。三、投保人未如实告知的病史，是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，该评定的标准是保险人，而非法院。一审法院如要以此来认定保险人是否可以解除合同，其应当向平安寿险泉州公司释明，并让平安寿险泉州公司进一步举证证实，在无法举证证实可以拒绝承保或提高保险费率的情况下，方可认定平安寿险泉州公司不能解除合同。而平安寿险泉州公司在一审法院提供了“中国医学科学院阜外医院病理检查报告单”，病理诊断为：（主动脉瓣）二叶畸形伴纤维增生、粘液样变性。可以确定投保人的疾病存在先天性的可能，一审法院直接认定平安寿险泉州公司没有证据证明自己的主张，存在程序错误。 许有德辩称：平安寿险泉州公司已丧失涉案合同的解除权，其应该承担继续履行合同的义务。同时，本案事故属于约定保险责任范围，平安寿险泉州公司应承担给付保险金的义务。一、投保前，投保人及许有德均不存在“未如实告知”的情况。1.许有德于投保前，因咳嗽前往石狮市医院就诊，医生诊断后告知需打点滴数天，为了获得更高额度的医疗报销金额，故办理了“住院”（实际上，许有德每天吊瓶完即回家，没有住院的事实）。故该次治疗不能称之为法律意义上的“住院”。2.投保时，许有德及投保人均将前述情况告知保险人的部门主任，故保险人明知且同意承保。按照保险法第十六条第六款的规定，即使保险询问事项的回答与事实不一致，但是保险人明知且同意承保，故其合同解除权丧失。3.依照《中华人民共和国保险法解释（二）》第六条第二款的规定，平安寿险泉州公司所抗辩的询问事项4、5、6均属于“概括性条款”，不属于应如实告知义务的内容。二、投保前许有德就医的病情为咳嗽，该病情与本案的保险事故为心脏手术完全不同，二者不存在起因与结果之间的因果关系，故，即使许有德未告知该病情的情形成立，也不足以影响平安寿险泉州公司承保或提高保险费率。三、平安寿险泉州公司的合同解除权因超过期限不行使而消灭。1.投保人的如实告知义务，并不免除保险人的审核义务。平安寿险泉州公司对于第一次意外医疗理赔应该与本案的保险事故具有同等的审核义务及标准，而不能因为出险金额小而减轻审核，出险金额多而加重审核。2.平安寿险泉州公司的第一次理赔决定视为放弃合同解除权，本案保险合同生效后，许有德在2017年曾因意外事故向平安寿险泉州公司进行报险，平安寿险泉州公司经核查后作出理赔决定，应依法推定平安寿险泉州公司此时“应当知道”许有德是否存在未如实告知，即知道的时间为2017年8月，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，平安寿险泉州公司于2018年4月份行使合同解除权显然超过法律规定的期限。3.福建省高级人民法院对于同类案件已有生效判例。4.本次事故理赔的核保过程中，平安寿险泉州公司继续要求许有德缴交新一年度的保费，依照《中华人民共和国保险法解释（二）》第七条的规定，其解除权也已经丧失。四、本案事故属于保险责任范围，平安寿险泉州公司应承担给付保险金的义务。1.根据民事诉讼“谁主张谁举证”原则，平安寿险泉州公司提出“许有德的疾病可能为先天性心脏畸形”，应当由平安寿险泉州公司承担举证责任。2.保险合同成立后，根据广西合浦县人民医院报告单显示，许有德在检查时不存在心脏疾病，故本案事故为投保后初次确诊，该证据也证明了本案的畸形并非先天性。3.畸形分为先天性畸形和后天性畸形两种，根据平安寿险泉州公司一审庭后提供病历材料载明，许有德的病例仅体现为畸形，并未载明为先天性畸形。4.本案保险事故属于保险合同约定的“重大疾病”范围。重大疾病“心脏瓣膜手术”是指为治疗心脏瓣膜疾病实施了开胸、进行心脏瓣膜置换或修复的手术，故重大疾病特指手术而并非心脏疾病病因。故本案中，疾病病因是否为先天性，与本案的争议事实无关。5.保险合同成立距离保险事故发生的时间长短，不影响保险责任的承担。 许有德向一审法院起诉请求：一、判令平安寿险泉州公司继续履行保险合同号为P130000015057957、P130000015616281的人身保险合同及保险合同号为P130000014859672人身保险合同项下《豁免B加强版》附加险（投保人为许婉芳、被保险人为许有德、保险人为平安寿险泉州公司）；二、判令平安寿险泉州公司承担保险费豁免责任【即豁免P130000015057957、P130000015616281人身保险合同及P130000014859672人身保险合同项下《豁免B加强版》（被保险人为许有德）附加险，自2018年3月8日起在约定保险期间内剩余的各期保险费】；三、平安寿险泉州公司立即向许有德支付保险金515600元（即重大疾病保险金500000元、住院费用保险金13500元、住院日额保险金人民币900元、重大疾病住院日额保险金1200元）及利息（以51.56万元为基数，按照中国人民银行同期同类贷款利率为标准，自起诉之日计算至实际还款之日止）；四、平安寿险泉州公司承担本案全部诉讼费用。在审理过程中，许有德撤回诉讼请求的第一、二项。 一审法院认定事实：2017年1月26日，投保人许婉芳（许有德妻子）在平安寿险泉州公司处投保平安鑫典终身寿险分红型2012（保险合同号为P130000015057957），保险单载明：投保人为许婉芳，被保险人为许有德；保单包含保险项目：1.投保主险为鑫盛12（996），保险期间为终身，交费年限30年，基本保险金额300000元，保险费594元，保险对象为被保险人；2.附加一年期短险：意外医疗A（527），基本保险金额30000元，保险费198元，保险对象为被保险人；附加意外13（551），基本保险金额150000元，保险费300元，保险对象为被保险人；健享人生A（521），份数为3份含可选，保险费298元，保险对象为被保险人；住院日额07（516），份数10份，保险费170元，保险对象为被保险人。平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款第2.2保险责任规定在本附加险合同有效期内，被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗、住院进行非器官移植手术治疗的，保险人按照被保险人每次住院、手术在约定范围内实际支出的合理且必要的医疗费用、手术费用的80%给付保险金。每次住院相应项目给付限额表规定每次住院的基本部分给付限额为3000元/份、非器官移植手术费用可选部分给付限额为1500元/份。平安附加住院日额医疗保险（2007）条款第2.1条规定本附加保险合同的日额保险金为每份每日10元；第2.2条规定被保险人30日的疾病住院等待期、90日的重大疾病住院等待期后因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，保险人除给付“住院日额保险金”（每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日）外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”（每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数）；第7.4条重大疾病规定包含心脏瓣膜手术。许婉芳按约缴纳2017年-2018年保险费各1560元。 2017年3月28日，投保人许婉芳再次在平安寿险泉州公司处投保平安智悦人生终身寿险（万能型）（保险合同号为P130000015616281），保险单载明：投保人为许婉芳，被保险人为许有德；合同包含的保险项目为主险:智悦人生（840），保险金额为510000元，保险期间为终身，年保险费为12000元，附加长险:智悦重疾，保险期间为终身，保险金额为50000元；无忧豁免C加，保险期间为20年；无忧豁免B加，保险期间20年；附加一年期短险:无忧意外13，保险金额为250000元；首期保险费为12000元。以上无忧豁免C加、无忧豁免B加所豁免的保险费均为“智悦人生”的年交保险费12000元。平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险条款第1.2保险责任规定，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止;第4.2重大疾病保险金申请规定，由受益人填写保险金给付申请书，并提供保险合同、受益人的有效身份证件、医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书、与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；第4.3条规定了保险金的给付；第6条重大疾病释义第2类含心脏瓣膜手术。许婉芳按约缴纳2017年至2018年保险费各12000元。 2018年2月，许有德就诊于石狮市医院。2018年2月27日，经检测动态心电图显示：“窦性心律为主导心律、频发室性早搏、偶发房性早搏、ST-T改变”。2018年2月28日，许有德转诊福建省泉州市第一医院，住院4天，诊断为“瓣膜性心脏病，主动脉瓣关闭不全（重大），左心扩大”等。 2018年3月6日至2018年3月14日，许有德因非风湿性主动脉瓣中度关闭不全（重度）、心功能Ⅱ级（NYHA分级）等在中国医学科学院阜外医院住院治疗并进行了主动脉瓣机械瓣膜置换术手术。许有德出院后要求平安寿险泉州公司对其重大疾病及住院医疗费保险金予以理赔，平安寿险泉州公司以许有德投保前存在疾病病史，投保人在投保时未如实告知，严重影响平安寿险泉州公司的承保决定为由，通知许有德解除双方的保险合同，不予给付保险费。 许有德还于2017年1月11日至17日因左肺炎、左下肺结节在石狮市人民医院住院，入院诊断为：1.左肺炎、2.左下肺结节；出院诊断为：1.左肺炎、2.左下肺结节、3.高尿酸血症。 投保人许婉芳及许有德在签署上述二份人身保险合同时均签署相应投保提示书，在回答平安寿险泉州公司关于健康询问事项：04您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？06你过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构），投保人均选择“否”。 一审法院认为,许婉芳为其丈夫许有德在平安寿险泉州公司处投保平安鑫典终身寿险分红型2012、平安智悦人生终身寿险（万能型）,平安寿险泉州公司签发的保险单系双方真实的意思表示，合法有效。心脏瓣膜手术属于平安寿险泉州公司承保的平安附加智悦人生重大疾病险的保险范围,被保险人许有德做了心脏瓣膜手术后，平安寿险泉州公司应按保险条款的约定向其给付保险金500000元。许有德方虽对投保前的住院病史未如实告知，但该住院病史病案中载明出院时医院诊断为“左肺炎、左下肺结节、高尿酸血症”，该病史与本案保险事故无直接因果关系，不足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故平安寿险泉州公司以未履行如实告知义务为由解除保险合同，不予确认。相应，对许有德诉求支付重大疾病保险金500000元，应予支持。关于许有德诉求平安寿险泉州公司给付住院费用15600元，在双方签订的人身保险合同平安鑫典终身寿险分（红型2012）中包括附加一年期短险：含健享人生A（521）、3份可选；住院日额07（516）,10份；许有德在泉州、北京两次住院时间为12天，现许有德诉求平安寿险泉州公司按合同约定支付住院基本部分保险金9000元（3000元/份×3份）、可选部分保险金4500元（1500元/份×3份）；住院日额保险金（10份）900元、重大疾病住院日额保险金（10份）1200元，有合同依据，予以支持。许有德诉求平安寿险泉州公司支付自起诉之日起按中国人民银行同期同类贷款利率计算的逾期付款利息，因双方对是否给付保险金存在争议，故对许有德该主张，不予支持。平安寿险泉州公司还辩称许有德病情属先天性畸形疾病，依双方合同约定属免赔范围，但其未提供证据证明该主张。依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决:一、中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司应于判决发生效后十日内给付许有德保险金515600元；二、驳回许有德的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8956元，由中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司负担。 二审中，平安寿险泉州公司、许有德均未提交新的证据。对一审判决查明的事实均无异议，本院予以确认。 二审争议的焦点：平安寿险泉州公司对许有德医疗费用支出不予理赔是否有相应的依据。 本院认为，根据查明的事实，本案系因2018年3月6日至2018年3月14日，许有德因非风湿性主动脉瓣中度关闭不全（重度）、心功能Ⅱ级（NYHA分级）等在中国医学科学院阜外医院住院治疗并进行了主动脉瓣机械瓣膜置换术手术，后要求平安寿险泉州公司对其重大疾病及住院医疗费保险金予以理赔。平安寿险泉州公司以许有德投保前存在疾病病史，在投保时未如实告知，严重影响平安寿险泉州公司的承保决定为由，通知许有德解除双方的保险合同，并不予给付保险费。但许有德在投保前的住院病史，出院时医院诊断为“左肺炎、左下肺结节、高尿酸血症”，与本案保险事故“主动脉瓣机械瓣膜置换术”无直接因果关系，平安寿险泉州公司亦未能就其二者之间存在关联性提供相应的事实和法律依据。其上诉称相关法律条文规定理解并非一审认定的因果关系，那么，平安寿险泉州公司决定是否同意承保或者提高保险费率的依据基础是什么，其亦无主张或说明，且在本案保险事故发生后，平安寿险泉州公司仍然向许有德收取该保险合同的年保险费，其以许有德未履行如实告知义务为由主张解除保险合同，事实依据不足，本院不予确认。许有德请求支付其重大疾病保险金500000元及住院费用15600元，具有合同依据，一审法院予以支持，并无不当，本院予以确认。平安寿险泉州公司上诉主张无需赔付许有德保险金缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。 综上所述，平安寿险泉州公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审案件受理费8956元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王佳华 审判员  孙志坚 审判员  王一平 二〇二〇年八月七日 书记员  庄晓思 附本案引用的法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第一款第一项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。 执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。