河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终5079号 上诉人（原审被告）：河北医科大学第二医院，住所地石家庄市和平西路215号。 法定代表人：时保军，该院院长。 委托诉讼代理人：赵曙光。 委托诉讼代理人：茹丽娜。 被上诉人（原审原告）：孙灵芬，女，1950年9月10日生，汉族，住新乐市。 委托诉讼代理人：张正坡，河北龙洲律师事务所律师。 上诉人河北医科大学第二医院（以下简称省二院）因与被上诉人孙灵芬医疗损害责任纠纷一案，不服河北省新乐市人民法院（2018）冀0184民初3284号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月27日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人的委托诉讼代理人、被上诉人及其委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人省二院上诉请求：1、撤销原判，依法改判或发回重审。2、本案上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审违背“以事实为依据，以法律为准绳”的诉讼基本原则。1、一审认定的事实与审判依据的事实相背离。2、一审归纳的焦点不全。3、一审判决缺乏法律依据。4、一审判决书说理部分既没有事实依据，也没有法律依据，却枉法裁判将“不排除存在轻微因果关系”的1%-10%的责任比例任意扩大为100%的责任比例。二、一审部分事实认定不清。三、一审违反法定程序。四、司法是维护社会公平正义的最后一道关口，一审未经说理，枉法裁判，损伤了法律的庄严公正性，必然造成恶劣的社会影响。 被上诉人孙灵芬辩称，一、民事诉讼证据的若干规定第四条第八项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。侵权责任法解释第102条规定，患者的损害有可能是医务人员的诊疗行为造成的，除医务人员提供相反证据外，推定该诊疗行为与患者人身损害之间存在因果关系。最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释第四条的规定，恰恰证明在医疗机构承担的举证责任不能免除的前提下，如患者提出医疗损害鉴定申请时，人民法院应予准许，医疗机构主张不承担责任的，应当承担举证责任。北京盛唐司法鉴定所的司法鉴定意见书及鉴定人员出庭质证意见能够充分证实一审判决正确，适用法律得当。被上诉人发生院内感染并最终导致胸骨骨髓炎结果的发生应由上诉人承担全部责任，与患者体质无关。被上诉人术后切口感染，时间长达一个多月未能痊愈，并引发胸骨骨髓炎，无奈之下转院至北京手术治疗，术后胸部严重畸形，上诉人的医疗行为给被上诉人造成巨大的精神痛苦和压力，一审判决其承担精神抚慰金25000元并无不当。其他费用的认定亦无不当。院内感染作为一种特殊的医疗侵权纠纷案件，院方承担不可推卸的举证责任，北京盛唐司法鉴定所已明确认定，其诊疗行为与被鉴定人孙灵芬术后发生院内感染之间存在因果关系，且对过错程度未作出明确认定的情况下，上诉人没有依法对其应承担的过错程度提供任何有效的证据予以证实，一审判决判令其承担全部责任并无不当。 孙灵芬向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告住院费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神损失费、伤残赔偿金、交通费、鉴定费等共计10万元；2、诉讼费用由被告承担。鉴定后，原告增加赔偿金额45万元。 一审法院认定事实：原告孙灵芬于2018年3月6日主因“间断胸闷、胸闷6个月，加重1月余”到被告省二院就诊，初步诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”，于2018年3月23日行“冠脉搭桥术”，术后出现迟发型心包填塞，于2018年3月26日行“开胸探查术”，二次手术后胸部伤口换药见伤口愈合不良，于2018年5月11日出院，出院诊断为“1、冠心病、不稳定型心绞痛；2、高脂血症；3、双侧肺不张；4、双侧胸腔积液；5、上消化道出血；6、脓毒症；7、急性肾损伤；8、切口愈合不良”。在被告省二院共计花费412277.28元，其中从2018年3月26日二次手术至出院花费合计275596.32元。同日转至北京朝阳中西医结合急诊抢救中心（以下简称：北京急诊中心）就诊，急诊以“胸骨正中切口感染”收住院治疗，于2018年5月16日行胸骨正中切口感染、胸骨骨髓炎病灶清除术（大）+取钢丝术+胸大肌移位、胸廓成形术+负压引流管置入术，原告于2018年6月11日出院，出院诊断为：“1、冠脉搭桥后胸骨正中切口感染；2、胸骨骨髓炎；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病；4、胆囊结石”。在该急诊中心花费40952.72元，医疗保险管理中心报销18698.59元，个人支付22254.13元。在审理过程中，经原告申请，法院委托北京盛唐司法鉴定所对被告省二院的诊疗行为与原告孙灵芬发生院内感染之间是否存在医疗过错、因果关系及其过错程度进行鉴定。该所出具京盛唐司鉴所（2019）临鉴字第179号司法鉴定意见书，意见书载明：“...五、分析说明...根据医方病程记录记载：2018年4月18日换药见伤口愈合差，渗出较多，医方给予被鉴定人伤口持续负压辅助治疗处置妥当，其后多次换药发现伤口愈合差、渗出多，医方诊断切口愈合不良，但被鉴定人出院同日转至外院就诊，急诊诊断为：‘胸骨正中切口感染’，后经外院行相关对症手术治疗后恢复良好，由此难以排除被鉴定人术后发生院内感染的损害后果与医方诊疗行为之间存有因果关系，为此医方存在未尽到不良结果避免义务和回避义务的过失（错）。被鉴定人的肺部感染及胸部切口感染是术后常见并发症之一，鉴于其年龄偏大，术后出现心包填塞以致短期内行二次手术，均使感染的发生几率增大，由于感染重致心、肺、肝、肾等多器官功能损害，影响术后切口愈合，引起胸骨骨髓炎的发生，故被鉴定人自身疾病仍是主要作用因素。基于被鉴定人于外院术后恢复良好，其院内感染的发生难以排除与医方的诊疗过程存在因果关系。有关医疗过错的评定问题目前国家尚无相关的法律规定，基于法院的委托要求，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释[2017］20号）之相关规定，建议医方的诊疗过失（错）行为与被鉴定人损害后果（术后发生院内感染）的原因力（过错程度）为轻微原因。六、鉴定意见：河北医科大学第二医院对被鉴定人孙灵芬的诊疗行为存在过失（错），其诊疗行为与被鉴定人孙灵芬术后发生院内感染之间存在因果关系，建议其原因力（过错程度）为轻微原因。”鉴定费15000元。原告对鉴定意见中“建议其原因力（过错程度）为轻微原因”提出异议，并申请鉴定机构出庭接受了质询。庭审中鉴定人员对“建议其原因力（过错程度）为轻微原因”进行解释说明：过错程度是由法院决定的，不是鉴定机构的鉴定结果为准，决定权在法院，司法鉴定有建议权而没有决定权。鉴定人出庭费用2000元。另查明，原告提供的在省二院住院期间外购人血白蛋白的相关票据20张，共计31791元。被告省二院质证称，“外购药支出的31791元，没有医嘱、没有票据，所以不能证明这个药是用给患者孙灵芬，我们对这个证据的真实合法和关联性都有异议，不予认可。”被告省二院在原告住院期间为原告输人血白蛋白达30余次，住院病案的临时医嘱单中均有显示，均系原告在外所购，故对原告主张的外购药支出31791元，一审法院予以确认。原告主张的住院伙食补助费每天按100元计算，被告省二院质证称，“在我院住院期间，手术之前患者正常饮食，术后禁食，静脉给予营养液，对住院伙食补助费没有相应的票据支持，不符合法律的合法形式，不予认可。”根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第23条规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”故住院伙食补助费每天按照100元标准计算，予以确认。原告提供的原告之子护理人员李锋杰的聘用合同、单位营业执照、工资表、完税证明、停发2018年3、4、5月份的工资证明，以证明李锋杰误工期间的平均日工资为367.11元。被告省二院质证称，“患者在重症监护室的时候是不需要人护理的，而且护理费的支出必须有司法鉴定机构出具的护理期限或者医疗机构病历，李锋杰三个月的收入明显已超出纳税标准，提交的证据是新乐市大岳卫生院共三个月的工资表，按照法律规定应该是三年的平均工资的水平，而且也不能证明李锋杰的误工是因为照顾患者孙灵芬。”省二院及北京急诊中心的住院病案中显示联系人均为李锋杰，且载明原告及李锋杰的住址均为“河北省新乐市杜固镇东曹村龙泉大街东22排12号”，被告省二院住院病案的临时医嘱单中在3月6日、10日及4月11日等均显示有“家陪一人”，其所在村委会也证实原告与李锋杰系母子关系。原告提供了护理人纳税后的工资表等证据，原告住院期间，不论原告在什么病房，于情于理或从孝道上也不可能没有家人在医院的陪护，故确认护理人员李锋杰护理前3个月的平均日工资为367.11元。原告主张的营养费每天按50元计算，被告省二院质证称，“原告没有提交司法鉴定机构评定营养期限的鉴定，我方不予认可。”原告在二次手术住院期间病案分析病情中曾多次显示：继续加强营养支持治疗等。北京急诊中心病案出院医嘱也载明：低脂高蛋白饮食，加强营养。故原告住院期间的营养费每天按40元计算为宜。原告主张交通费4000元，被告省二院质证称，“原告没有提供有效的证据证明这些交通费的产生是由于孙灵芬住院产生，既没有票据，也没有和住院的时间相吻合。所以对交通费我们不予认可。”考虑到原告住院时间较长，且中途转院又不在本地，交通费用确已发生，考虑本案实际情况，酌定交通费用1500元为宜。原告主张精神抚慰金50000元，被告省二院质证称，“北京盛唐出具的司法鉴定意见书已经明确指出，患者在术后恢复良好，而且在鉴定机构的时候，鉴定专家问患者情况怎么样？原告方说现在恢复良好。我方对孙灵芬的治疗及时，没有形成重大的残疾或者死亡的重大后果，精神抚慰金过高，不予认可。”原告由于二次手术后切口感染，转院至北京急诊中心，并进行了胸骨骨髓炎病灶清除术（大)+取钢丝术+胸大肌移位、胸廓成形术+负压引流管置入术，势必给原告造成一定的精神痛苦，综合考量被告省二院对被鉴定人孙灵芬的诊疗行为存在过失（错），其诊疗行为与被鉴定人孙灵芬术后发生院内感染之间存在因果关系，并结合本案的实际情况，故原告主张的精神损害抚慰金酌定为25000元为宜。原告主张的医事服务费（病案复印费）70元，是为了查明案件事实和损失程度所支付的费用，予以确认。以上有病案、票据、聘用合同、单位营业执照、工资表、完税证明、停发工资证明、司法鉴定意见书及庭审笔录等在案为证。 一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，原告以“冠心病、不稳定型心绞痛”收入院，原被告之间已形成医疗服务合同关系。原告因二次手术后切口愈合不良，被转至北京急诊中心再次手术治疗，本案的焦点问题在于被告的诊疗行为是否存在过错，其诊疗行为与被鉴定人孙灵芬术后发生院内感染之间是否存在因果关系。在本案诉讼中，法院委托北京盛唐司法鉴定所对被告省二院的诊疗行为与原告孙灵芬发生院内感染之间是否存在医疗过错、因果关系及其过错程度进行了鉴定。鉴于被告的诊疗行为存在过失（错），该诊疗行为与原告术后发生院内感染之间存在因果关系，且转外院手术后恢复良好，说明不是原告自身的因素造成的，而是由于被告的诊疗行为过失（错），导致原告手术后切口感染产生了不必要的损失。至于鉴定意见中“建议其原因力（过错程度）为轻微原因”，结合本案实际情况及出庭人员的释明，对此不予采信。因此被告省二院应承担原告自2018年3月26日二次手术后的相关损失。原告自2018年3月26日二次手术后的损失确认如下：1、医疗费：2018年3月26日至省二院出院的医疗费275596.32元；转至北京急诊中心个人支付医疗费22254.13元；外购人血白蛋白费用31791元，合计329641.45元。2、住院伙食补助费：自2018年3月26日至6月11日出院，共住院77天，每天按100元计算，合计7700元。3、护理费：原告之子李锋杰护理前3个月的平均日工资为367.11元，原告在庭审时认可停发的2018年3、4、5月份的工资，因此6月份11天的护理费用不再考虑，护理费为367.11元/天×66天=24229.26元。4、营养费：住院77天，每天按40元计算，即3080元。5、交通费1500元。6、精神抚慰金25000元。7、病案复印费70元。以上共计391220.71元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条之规定，判决如下：被告河北医科大学第二医院于本判决生效后十日内赔偿原告孙灵芬各项损失共计391220.71元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7180元，鉴定费15000元，出庭费用2000元，共计24180元，由被告河北医科大学第二医院负担。 二审中，当事人没有提交新证据。经本院审理，二审查明的事实与一审查明的事实一致，有一、二审庭审笔录及相关证据材料在案证实。 本院认为，关于上诉人应承担的责任比例问题。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。北京盛唐司法鉴定所出具的鉴于结论认为上诉人的诊疗行为存在过失（错），该诊疗行为与原告术后发生院内感染之间存在因果关系。鉴定人员出庭时释明，司法鉴定有建议权而没有决定权，过错程度由法院决定。被上诉人转外院手术后恢复良好，说明不是自身的因素造成的，而是由于上诉人的诊疗行为过失（错）导致手术后切口感染产生了不必要的损失。原审法院结合本案实际情况，认定上诉人应承担被上诉人自2018年3月26日二次手术后的相关损失，并无不妥。关于护理费、鉴定费、证人出庭费、案件受理费的承担问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算。被上诉人提交护理人员李锋杰的聘用合同、工资表及扣发工资证明等证据，能够证实护理人员的收入状况，原审法院据此认定护理费并无不当。上诉人主张护理费认定过高，没有事实根据，不予支持。《医疗事故处理条例》规定，经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付。《诉讼费用交纳办法》规定，诉讼费用由败诉方承担。据此，原审法院认定鉴定费、鉴定人出庭费用、案件受理费由上诉人承担，并无不妥。关于医疗保险报销费用的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。被上诉人提交的医院收费票据能够证实其实际医疗费用支出，上诉人对该项费用有异议，主张应扣除医保报销部分，但未提供证据证实，且该费用系由上诉人出具的收费票据确定，故对上诉人该主张不予支持。关于外购药品人血白蛋白的费用问题。被上诉人住院期间输人血白蛋白达30余次，住院病案的临时医嘱单中有显示，均系被上诉人在外所购，故原审判决支持该项外购药支出费用并无不妥。关于精神损害抚慰金的数额问题。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》规定，因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院可以根据受害人一方的请求判令赔偿相应的精神损害抚慰金。精神损害抚慰金数额根据侵权行为所造成的后果确定。本案中，因上诉人的过错行为造成被上诉人术后切口感染，原审法院结合本案实际，酌定精神损害抚慰金为25000元，并无不妥。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7180元，由上诉人负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈爱民 审判员  宋广道 审判员  张 洁 二〇二〇年八月十九日 书记员  张童童