杭州市西湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0106民初4891号 原告：於某1，男，2014年9月18日出生，汉族，住浙江省杭州市西湖区。 法定代理人：於某2，男，系原告父亲，住浙江省杭州市西湖区。 被告：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，营业场所中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城1号楼6楼。 负责人：白静波。 委托诉讼代理人：唐欢，女，该公司员工。 原告於某1与被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月21日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月20日公开开庭进行了审理。原告的法定代理人於某2、被告的委托诉讼代理人唐欢到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.被告立即支付原告保险理赔款240000元；2.被告豁免原告自2020年4月23日以后的各期主险合同保险费并返还2020年5月1日缴纳的保险费896元；3.被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年4月30日，原告父亲作为投保人为原告在被告处投保了《和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险》（以下简称主险）附加《和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险》（以下简称附加险），保险金额800000元，轻症疾病保险金按照基本保险金额的30%给付，保险合同已于2018年5月1日生效。原告父亲分别于2018年4月30日、2019年5月1日及2020年5月1日按期缴纳了保险费。2020年4月22日19时许，原告在杭州市余杭区××街道××小区骑自行车时不慎摔倒，导致左前额磕伤，随即被送至浙江大学医学院附属儿童医院急诊，左额缝了三针。后经ＣＴ检查，原告伤情诊断为颅骨凹陷性骨折（左额）等，于次日在该院全麻下行硬膜外血肿清除及颅骨骨折复位开颅手术。2020年4月28日，原告父亲拨打被告的客户电话9××××报案，并于2020年5月25日将被告要求的相关理赔材料寄送至被告处，被告于次日收讫。2020年6月12日，被告作出不予理赔决定。原告认为，原告伤情符合轻症约定的“重度头部外伤”、“硬脑膜下血肿手术”、“微创颅脑手术”。第一，“重度头部外伤”释义为“指因头部遭受机械性外力伤害，引起脑重要部位损伤，并且由头颅断层扫描（ＣＴ）、核磁共振检查（ＭＲＩ）或正电子发射断层扫描（ＰＥＴ）等影像学检查证实。头部外伤导致神经系统功能障碍，并且符合以下条件之一：（1）已接受全麻下颅骨切开颅内血肿清除术（颅骨钻孔术除外）；（2）在外伤180天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力ＩＩＩ级或ＩＩＩ级以下的运动功能障碍；（3）在外伤180天后语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失”。根据原告的出院记录、手术记录及用药清单等，原告在治疗过程中使用了抗癫痫药物、营养神经药物，且医生要求原告出院两年间亦需定期复查，可以证实伤情给原告的神经系统带来了一定的损害。另该释义中未明确神经系统功能障碍的确切含义，根据释义内容，下面列明的三点应视为神经系统功能障碍的具体表现，原告的伤情符合第（1）点情形，故被告应当承担保险责任。第二，“硬脑膜下血肿手术”释义“为清除或引流因意外导致的血肿，需于头部进行开颅或钻孔术，开颅或钻孔手术必须由专科医生认为是医学上必需的情况下进行。”原告出入院诊断皆为硬膜下出血，且为了清除血肿及修复颅骨进行了必要的开颅手术，被告仅以原告的手术名称系硬膜外血肿清除术不符合该项轻症的名称为由拒绝赔付，依据不足。释义的作用是为了使得缺乏专业知识、不具备医学背景的投保人在投保时了解相关病症的具体含义，而该项轻症的释义内容仅为清除意外导致的血肿而进行必要的开颅术，原告的情形完全符合该项轻症的定义。在对保险内容存在不同理解的情况下，应当作不利于格式条款的提供方即被告的解释，故被告应当承担保险责任。第三，轻症险的保险责任明确被保险人因意外伤害初次发生轻症疾病的属于保险责任范围。“微创颅脑手术”轻症释义“被保险人确已实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术），因外伤而实施的脑外科手术不在本保障范围内。”上述内容前后存在矛盾之处。被告将外伤实施的脑外科手术排除在外，缩减了被告的保险范围，减轻了被告的保险责任，显然不利于投保人、被保险人或受益人，该内容属于免责性条款。被告应就该免责性条款向投保人履行明确说明义务。但被告未将该免责条款放置于保险合同的“责任免除”内容之中，而是在保险合同最后释义的文字中列明，无法足以引起投保人的注意，也未对该条款的内容向投保人作出明确提示、说明及解释，应当视为被告未对投保人履行明确告知义务，故该内容对投保人不发生效力，被告应当承担保险责任。综上，原告认为原告的伤情符合附加险条款中约定的轻症，被告的拒赔决定依据不足。 被告辩称，原告所行手术与保险条款约定的手术存在本质上的差别，其理赔事项不属于被告的保险责任范围。根据《和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险》6.1.30的规定，被告的保险责任范围是硬脑膜下血肿手术。根据原告提供的手术记录单中载明，原告进行的手术名称为硬脑膜外血肿清除手术，且手术记录单的术中情况载明“探查见下方硬脑膜完整”。经调查，硬脑膜外血肿的主要来源是脑膜中动脉，血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。但硬脑膜下血肿的主要来源是脑皮质血管，血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间。原告所行硬脑膜外血肿清除手术与保单载明的硬脑膜下血肿手术存在本质上的差别。综上，被告认为原告的理赔事项不属于保险条款的保险责任范围，因此不予赔付。 本院认定事实如下：2018年4月30日，原告父亲作为投保人为原告在被告处投保了《和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险》（以下简称主险）附加《和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险》（以下简称附加险），保险金额800000元，轻症疾病保险金按照基本保险金额的30%给付，保险合同已于2018年5月1日生效。《和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险条款》中载明：被保险人因意外伤害或在等待期后因非意外原因，由医院的专科医生确诊初次发生本附加险合同所指的轻症疾病，本公司按基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金，本附加险合同效力终止；被保险人因意外伤害或在等待期后因非意外原因，由医院的专科医生确诊初次发生本附加险合同所指的轻症疾病（无论一种或多种），本公司豁免自确诊之日起以后的各期主险合同保险费，但不包含被保险人确诊之日前所欠交的保险费及利息，我们视豁免的保险费为您已交纳的保险费；释义：6.1轻症疾病指符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断，其中包括重度头部外伤、硬脑膜下血肿手术、微创颅脑手术；其中重度头部外伤释义为指因头部遭受机械性外力伤害，引起脑重要部位损伤，并且由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。头部外伤导致神经系统功能障碍，并且符合以下条件之一:（1）已接受全麻下颅骨切开颅内血肿清除术（颅骨钻孔术除外）；（2）在外伤180天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力III级或III级以下的运动功能障碍；（3）在外伤180天后语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；硬脑膜下血肿手术释义为为清除或引流因意外导致的血肿，需于头部进行开颅或钻孔术，开颅或钻孔手术必须由专科医生认为是医学上必需的情况下进行；微创颅脑手术释义为被保险人确已实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术），因外伤而实施的脑外科手术不在本保障范围内等。 原告父亲分别于2018年4月30日、2019年5月1日及2020年5月1日按期缴纳了保险费。2020年4月22日19时许，原告在小区骑自行车时不慎摔倒，导致左前额磕伤，随即被送至浙江大学医学院附属儿童医院就医，经诊断为颅骨凹陷性骨折（左额）、创伤性硬膜下出血（左额）等。原告于次日在该院全麻下行硬膜外血肿清除及颅骨骨折复位术。在手术过程中，原告全身麻醉后经开颅探查颅骨下方硬脑膜完整，硬膜外少量出血等。2020年4月28日，原告父亲拨打被告的客户电话9××××报案，并于2020年5月25日将被告要求的相关理赔材料寄送至被告处，被告于次日收讫。2020年6月11日，被告作出不予理赔决定。2020年7月21日，原告诉至本院，要求判如所请。 以上事实由保险单、《和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险条款》、门诊病历、住院病历、理赔决定书以及当事人在庭审中的陈述予以佐证。 本院认为，案涉投保人与被告签订的和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险合同及和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险合同合法有效，合同当事人及相关受益人依照合同约定及保险法的规定享受权利、承担义务。案涉《和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险条款》中在对“微创颅脑手术”的释义中将“因外伤而实施的脑外科手术”排除在保险保障范围之外，该释义与通常理解的“微创颅脑手术”含义并不一致，且减轻了被告的保险责任，该条款应认定为免责性条款。根据保险法的相关规定，对保险合同中的免责性条款，保险人应在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。现被告并无证据证明其已就该免责条款尽到明确说明义务，应当对“微创颅脑手术”的含义作出有利于投保人和被保险人的解释。现原告因伤被实施了全麻下的开颅手术，被告应当向原告支付相应的保险理赔款24万元。根据《和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险条款》的约定，被保险人确诊初次发生附加险合同所指的轻症疾病，附加险合同终止，被告豁免自确诊之日起以后的各期主险合同保险费，故原告的第二项诉讼请求符合合同约定，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、和谐健康保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起七日内支付於某1保险理赔款240000元； 二、和谐健康保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起七日内退还於某1保险费896元； 三、确认於某1无需向和谐健康保险股份有限公司四川分公司支付2020年4月23日之后各期和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险的合同保险费。 如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取2457元，由和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。 於某1于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；和谐健康保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。并向浙江省杭州市中级人民法院指定账号预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在收到《上诉费用交纳通知书》次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。浙江省杭州市中级人民法院户名、开户行、指定账号详见《上诉费用交纳通知书》。 审判员 王 蓉 二〇二〇年八月二十四日 书记员 王越阳