安徽省合肥市蜀山区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)皖0104民初3505号 原告：韩康萍，女，1964年11月8日出生，汉族，住安徽省金寨县。 委托诉讼代理人：汪光贵（系韩康萍配偶），住安徽省金寨县。 被告：安徽医科大学第一附属医院，住所地安徽省合肥市蜀山区绩溪路218号，统一社会信用代码12340000485005650M。 法定代表人：梁朝朝，院长。 委托诉讼代理人：尹文明，安徽承义律师事务所律师。 原告韩康萍与被告安徽医科大学第一附属医院（以下简称安医一附院）医疗服务合同纠纷一案，本院于2019年3月21日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告韩康萍的委托诉讼代理人汪光贵，被告安医一附院的委托诉讼代理人尹文明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告韩康萍向本院提出诉讼请求：1、依法判决安医一附院赔偿原告医疗费30000元、误工费16000元、陪护费16000元、护理费187420元、住院伙食补助费1800元、残疾用具费2000元、精神损害抚慰金50000元、伤残补偿金534760元、交通费2000元、住宿费2000元，共计841980元；2、本案的诉讼费和鉴定费由被告承担。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：1、依法判决安医一附院赔偿原告医疗费30000元、误工费16000元、陪护费16000元、护理费187420元、住院伙食补助费1800元、残疾用具费2000元、精神损害抚慰金50000元、交通费2000元、住宿费2000元，共计307220元；2、本案的诉讼费和鉴定费19200元由被告承担。事实和理由：，原告韩康萍患肝硬化、肝性脑病和肝性脊髓病，感觉下肢无力住进了安医一附院感染科3病区20床，对专业的医生来讲，实际病情很清楚（以病历为证）。住院5天主治医生和医生以查不出病因为由，强烈要求和建议病人去做肌电图，在膝关节扎探试针，在扎针的时候，病人喊痛，医师叫她忍一下就好。医生不但不听劝阻，继续在膝关节处连扎数十针，当时膝关节红肿、肿痛、大小便失禁，回住院部后，双腿就再也不能动了，已瘫痪。由于扎针的原因导致病人双下肢一级残疾（以残疾证为证），导致其卧床不起。当时找医生反映情况，医生叫赶紧出院，回去休息半年就好，回来之后不但没有好，反而越来越严重，天天疼痛。无奈之下，2018年4月4日，又住进了安医一附院感染科。原告认为安医一附院医生的医疗过失过错行为，明知有风险，而没有告知病人，对病人造成严重伤害，《医疗事故处理条例》第11条明确规定了医务人员的告知义务和患者的知情权，现依据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国侵权责任法》和人身损害赔偿法之规定，向人民法院提起诉讼，敬请法院依法支持诉请。 原告对其主张提供证据如下：证据一、残疾证。证明：原告残疾事实。证据二、身份证。证明：原告身份。证据三、住院病案。证明：原、被告存在医疗关系。证据四、南京金陵司法鉴定意见书。证明：被告在对原告的诊疗过程中存在过错。证据五、安徽天正司法鉴定意见书。证明：患者授权委托书上的签字不是韩康萍本人所签。证据六、2018年10月21日的会诊记录单。证明：韩康萍不是肝性脊髓病，医院诊疗有误。证据七、照片。证明：医院有过错，导致韩康萍双下肢残疾。证据八、鉴定费票据。证明：鉴定费由原告预付，应由被告承担。 被告安医一附院辩称，我院对原告的诊疗行为不存在过错责任，根据最高院相关司法解释规定，对原告的诉请，我院不承担责任，法院应当驳回。 被告对其主张提供证据如下：证据一、韩康萍住院病历。证明：安医大一附院对患者韩康萍诊断、治疗、护理符合医疗规范常规，没有过错。证据二、南京金陵司法鉴定意见书。证明：我院的医疗行为与原告的损害没有因果关系。 对原告所举证据一、二、三、四、五及被告所举证据二，经举证、质证，本院对其证明效力予以确认。对原告所举证据六、七，真实性予以认定，但不能证明被告诊疗有误及被告的过错致韩康萍双下肢残疾。对原告所举证据八真实性予以认定。对被告所举证据一，真实性予以认定，但不能证明被告的诊疗行为没有过错。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2009年12月14日，韩康萍因“纳差、厌油伴尿黄半年，加重一月”入住被告安医一附院住院治疗，入院后，完善相关检查，根据患者病史及相关检查结果，考虑诊断自身免疫性××。治疗上主要予保肝、退黄、补液等对症处理，并加用熊去氧胆酸加强退黄治疗。2009年12月27日出院。出院诊断：自身免疫性肝病（自身免疫性××，原发性胆汁性肝硬化）。 后韩康萍又于2010年2月2日至2010年2月6日、2014年9月17日至2014年9月20日，2016年10月11日至2016年10月24日入住被告安医一附院住院治疗，出院诊断分别为：自身免疫性肝硬化，失代偿期；自身免疫性××，肝硬化，脾大；重叠综合征，肝性脑病，陈旧性××，十二指肠溃疡…… 2017年10月13日，韩康萍因“皮肤黄染10余年，反复乏力手抖1年，加重1月”再次入住被告安医一附院住院治疗。护理记录单载明：2017-10-13,16:00。精神差，轮椅入病房，医嘱告病重……体格检查：神经系统：腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。双侧Ｂａｂｉｎｓｋｉ征阴性、Ｇｏｒｄｏｎ征阴性、Ｏｐｐｅｎｈｅｉｍ征阴性、Ｈｏｆｆｍａｎｎ阴性。脑膜刺激征阴性。专科检查：神清，精神可，肝病面容，全身皮肤巩膜轻度黄染，无出血点，肝掌（-），蜘蛛痣（-），浅表淋巴结不大，心率85次／分，律齐……两肺呼吸音清……腹软，肝肋下未触及，脾肋下4横指，移动性浊音（-），全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿，扑翼样震颤（-），ＮＳ（-）。入院诊断：1.重叠综合征，2.陈旧性××。2017年10月14日，患者主诉四肢无力。2017年10月16日，申请神经内科会诊，会诊意见…查体：神清，双上肢肌力5级，反射亢进，双下肢肌力3-级，腱反射亢进，踝阵挛（＋），Ｈｏｆｆｍａｎｎ（＋），Ｂａｂｉｎｓｋｉ（＋）。Ｉｍｐ：肝性脊髓病？建议完善全段脊髓ＭＲＩ，必要时复查头颅ＭＲＩ。2017年10月18日肌电图示：双侧腓神经、胫神经传导速度减慢，余未见明显异常。2017年10月19日，患者诉双下肢无力较前加重。查体：神清，精神可，……双下肢无浮肿，扑翼样震颤可疑，双上肢肌力5级，反射亢进，双下肢肌力3-级，膝反射亢进，踝阵挛（＋），Ｈｏｆｆｍａｎｎ（＋），Ｂａｒｂｉｎｓｋｉ（＋）。2017年10月22日全段脊髓ＭＲＩ示：颈椎退变，Ｃ3／4、Ｃ4／5、Ｃ5／6椎间盘突出；甲状腺左侧叶异常信号，考虑结节性甲状腺肿可能；胸腰椎退变，Ｌ3／4，Ｌ4／5，Ｌ5／Ｓ1椎间盘突出；子宫多发肌瘤。出院记录载明：出院日期：2017年10月30日。住院期间予抗肝昏、哌拉西林他唑巴坦4.5ｇＱ8Ｈ（10.20-10.30）抗感染、保肝护胃、降酶、营养神经、稳定内环境等治疗。患者诉双下肢无力较前加重，考虑肝性脊髓病脊髓损伤往往为不可逆，痉挛性截瘫呈进行性加重，反复与家属沟通病情，表示今日予带药出院。病情评估：患者中年女性，现诊断肝性脊髓病重叠综合征明确；现患者双下肢无力较前加重，考虑痉挛性截瘫进行性加重，远期预后差。出院时情况症状和体征：神清，精神可，肝病面容，全身皮肤巩膜轻度黄染，无出血点，肝掌（-），蜘蛛痣（-），浅表淋巴结不大，心率85次／分……两肺呼吸音清……腹软，肝肋下未触及，脾肋下4横指……全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿，扑翼样震颤（-），双上肢肌力5级，反射亢进，双下肢肌力3-级，膝反射亢进，踝阵挛（＋），Ｈｏｆｆｍａｎｎ（＋），Ｂａｒｂｉｎｓｋｉ（＋）。 后韩康萍又于2018年4月4日至2018年4月21日入住被告安医一附院住院治疗，入院时主要症状及体征：患者因“皮肤黄染10年余，双下肢乏力酸痛半年”收入院。入院时查体：……腹软，肝肋下未触及，脾肋下4横指，移动性浊音（-），……双下肢轻度浮肿，肌力I-II级，扑翼样震颤（-），NS（-）。出院记录记载：住院治疗过程：入院后予以完善相关检查，并予以保肝、退黄、抑酸护胃、营养神经、输注白蛋白等治疗，患者双下肢痉挛性瘫痰，考虑与肝性脊髓病有关，查膝关节磁共振示半月板损伤，请关节外科会诊，考虑暂无需手术治疗，现患者无明显腹胀腹痛，仍有双下肢酸痛，患者要求出院，予以办理。出院诊断：肝性脊髓病，重叠综合征，陈旧性肿结核，低钾血症，十二指肠溃疡，泌尿道感染，双侧半月板损伤。 2019年8月16日，安徽天正司法鉴定中心受理了本院的委托，对韩康萍的病历资料中相关患者授权委托书和治疗知情同意书上的签字是否是汪光贵或韩康萍本人所签进行鉴定。2019年10月25日，安徽天正司法鉴定中心出具了皖天正司鉴[2019]文书鉴字第131号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、要求鉴定的检材1和检材2上“汪光贵”签名字迹均是汪光贵本人所写；2、要求鉴定的检材2上“韩康萍”签名字迹是韩康萍本人所写；要求鉴定的检材3上“韩康萍”签名字迹不是韩康萍本人所写；3、倾向认为检材3上“韩康芳”签名字迹是韩康芳本人所写。检材3即：2018年10月13日《安医一附院患者授权委托书》。为此，原告支付了鉴定费7000元。 2019年11月8日，南京金陵司法鉴定所受理了本院的委托，对安医一附院（以下称医方）诊疗行为是否存在过错；如有过错，该过错与韩康萍损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定。2020年3月11日，南京金陵司法鉴定所出具了金陵司法鉴定所［2020］医损鉴字第12号《法医临床司法鉴定意见书》。该鉴定意见书分析认为：（一）医方诊疗行为的评价。根据患者病史、主诉、临床辅助检查，结合患者既往入住医方诊治经过，医方入院诊断“重叠综合症、陈旧性××”明确，入院五天后神经内科会诊考虑“肝性脊髓病”，行“肌电科检查”为鉴别诊断需要，后期行对症治疗未违反诊疗常规。但是，医方存在如下诊疗过错行为：1、入院体检不认真仔细。医方入院体检记录示：神经系统检查未见异常，而于入院五天后的神经内科专家会诊检查记录为：患者双上肢肌力5级，反射亢进，双下肢肌力3-级，腱反射亢进，踝阵挛阳性，霍夫曼阳性，巴彬斯基征阳性。据此，医方入院体检不认真仔细，未能通过体检发现患者存在双下肢神经系统功能异常之病变。2、未能充分履行知情权告知义务。在通过会诊考虑患者患有“肝性脊髓病”后，一是未能及时修正疾病诊断，并告知患方（者）；二是未能将肝性脊髓病的预后不良及现阶段尚无特殊有效治疗方法等相关内容告知患者（方）。（二）因果关系及原因力大小分析。自身免疫性肝病是因体内免疫功能紊乱引起的一组特殊类型的慢性肝病，包括自身免疫性××、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎以及相互重叠的重叠综合征。肝性脊髓病是肝硬化晚期少见的神经系统并发症，以慢性进展性双下肢运动受累的痉挛性截瘫为临床特征，常伴有肝性脑病的反复发作。其病变往往不可逆。病理检查结果显示以皮质脊髓束脱髓鞘改变为特征。该病预后不良，亦无有效的预防手段。肝性脊髓病临床表现分为4期：神经症状前期，亚临床肝性脑病期，肝性脑病期，脊髓病期。其中脊髓病期早期表现为双下肢沉重感行走困难呈剪刀或痉挛步态，逐渐发展成双下肢痉挛性瘫痪，多数仅累及下肢，少数发生痉挛性四肢瘫痪，大多数仅出现运动障碍，肢体症状一般双侧对称存在，表现为肌张力升高，肌力减退，腱反射亢进，踝阵挛和锥体束征阳性。辅助检查有生化、ＭＲＩ及电活动（肌电图、脑电图等）。患者长期患有肝脏严重疾病（2006年出现皮肤黄，厌油，恶心，查肝功能异常，2009年12月始陆续入住医方，诊断“自身免疫肝硬化失代偿期”，后持续服用“优弗思”行保肝护肝治疗）。本次入住医方时为轮椅推入，医方神经内科会诊根据对其身体检查发现“四肢反射亢进、双下肢肌力明显下降及病理征阳性”，考虑其患有“肝性脊髓病”。据此，医方诊断“肝性脊髓病”成立，医方神经内科会诊后，为鉴别双下肢运动功能病因而行肌电图检查具有指征；根据“肝性脊髓病”的临床基础理论，患者主要临床表现为四肢反射亢进、双下肢肌力明显下降及病理征阳性。鉴于患者入院时不能行走，即于行肌电图检查前即已经存在四肢反射亢进、双下肢肌力明显下降及病理征阳性，又且肌电图检查仅使用纤细针进行肌肉的肌束支穿刺，不会导致被检查肌束的结构破坏及功能障碍，更不会导致与被穿刺部位相邻较远的膝关节发生结构性改变，故患者所述“左膝内侧半月板后角及体部损伤（Ⅲ°）髌上囊及关节腔少量积液关节皮下软组织水肿，右膝内侧半月板后角、外侧半月板损伤（Ⅱ°），关节腔及髌上囊少量积液，关节周围软组织水肿”，即其双膝关节结构异常、膝关节腔内积液及周围软组织水肿等临床表现的与医方的肌电图检查无相关性。综上所述，医方诊断患者患有“肝性脊髓病”成立，行肌电图检查具有指征，肌电图检查与患方所诉于检查后出现的“双膝关节结构及功能异常”等无相关性。当然，在患者入院时，医方未能通过对其身体进行认真仔细检查，做到尽早确诊，在一定程度上存在影响确诊前较短时间内的针对性治疗的可能。但是，患者所患肝脏病变严重，预后不良，故其四肢反射亢进、双下肢肌力明显下降及病理征阳性等临床表现系其自身所患疾病的自然转归，与医方入院体检不仔细之诊疗过错行为之间无果关系。另外，医方在神经内科会诊明确诊断后，未能及时告知患方患者所患疾病及不良预后，致患者方产生合理性怀疑而产生诉讼。但是，医方履行知情权告知义务欠充分之瑕疵与患者上述损害后果之间不存在因果关系。最终的鉴定意见为：安医一附院诊疗行为存在过错，但是该诊疗过错行为与患者韩康萍所述双下肢病变后果之间无因果关系。为此，原告支付了鉴定费12200元。 案件审理过程中，原告曾申请对伤残等级及“三期”进行鉴定，经本院委托后，安徽明德司法鉴定所以“被鉴定人韩康萍的双下肢瘫系自身疾病自然转归的结果，与医疗过错和因果关系不明，故对其‘伤残等级及误工期、护理期、营养期’不予评定”为由不予受理。 本院认为，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，南京金陵司法鉴定所的鉴定意见虽认为安医一附院诊疗行为存在过错，但是该鉴定意见中又明确指出该诊疗过错行为与患者韩康萍所述双下肢病变后果之间无因果关系。原告又未能提供其他足以证明被告的诊疗行为与其双下肢病变存在因果关系的证据。综上，对于原告诉请被告赔偿医疗费、误工费、陪护费、护理费、住院伙食补助费、残疾用具费、精神损害抚慰、交通费、住宿费等合计307220元及笔迹鉴定费7000元，本院不予支持。因原告申请而作出的笔迹鉴定意见，并不能证明被告要对原告的损害后果承担赔偿责任，故原告主张被告该笔鉴定费7000元，本院亦不予支持。但考虑到南京金陵司法鉴定所鉴定意见认为安医一附院诊疗行为存在过错，该鉴定意见亦认为被告“未能及时告知患方患者所患疾病及不良预后，致患者方产生合理性怀疑而产生诉讼”，则原告申请过错及因果关系鉴定具有一定的合理性，原告因此支付的鉴定费12200元由被告承担一半即6100元为宜。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》 第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告安徽医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内支付原告韩康萍鉴定费6100元； 二、驳回原告韩康萍的其他诉讼请求。 案件受理费6196元，由原告韩康萍负担6146元，被告安徽医科大学第一附属医院负担50元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审 判 长  毕东风 人民陪审员  李淑萍 人民陪审员  葛晓敏 二〇二〇年八月二十八日 书 记 员  黄红梅 附本案适用法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》 第十七条医务人员违反侵权责任法第五十五条第一款规定义务，但未造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的，不予支持。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。