兰陵县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁1324民初2561号 原告：王鹏，男，1986年1月14日生，汉族，居民，住兰陵县。 委托诉讼代理人：李文彬，山东晨浩律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司。地址：济南市历下区经十路**。组织机构代码：863097207。 法定代表人：魏成和，经理。 委托诉讼代理人：朱红，女，1977年2月6日出生，汉族，职工，住兰陵县。 委托诉讼代理人：韩松，山东兰郡律师事务所律师。 原告王鹏诉被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称“人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月14日立案受理后。依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告王鹏及委托诉讼代理人李文彬、被告委托诉讼代理人韩松、朱红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王鹏向本院提出诉讼请求：依法判令被告支付原告保险金117776.76元。 事实与理由：2017年4月1日、2017年4月2日，原告向被告投保了两份人身保险，险种名称为国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险及国寿康悦医疗保险。该两份保险合同约定了保险费的交付日期、缴费数额等内容，原告每年均按照合同约定履行交付保险费等义务。2019年3月27日4时20分许，原告驾驶车辆在京台高速公路徐州方向738公里+452米处时发生交通事故，造成原告意外受伤。伤后原告住院治疗，花去大量医疗费，但被告却不履行合同约定的赔偿义务。现具状起诉，请求判如所请。 人寿保险公司辩称：请求依法驳回原告的诉讼请求。一、本案的基本事实是：2019年3月27日4时20分许，王鹏驾驶车辆行驶至事故地点时，与前方秦福军驾驶的车辆发生追尾碰撞，造成王鹏受伤，两车不同程度受损的道路交通事故。该事故经交警部门认定，秦福军承担事故的主要责任、王鹏承担事故的次要责任。二、我司不应当在“国寿如E康悦百万医疗保险”险种范围内承担保险金赔付义务。1、王鹏在我司投保该险种的具体内容：投保人：李静；被保险人：王鹏；合同生效日：2019年4月2日；合同期满日：2020年4月1日；保费确认日期：2019年4月13日。在“电子投保确认单”中，我司以加粗、加黑等足以引起投保人注意的提示“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，投保人李静、被保险人王鹏签字予以确认，该条款对王鹏产生法律效力。2、“国寿如E康悦百万医疗保险”(A款)利益条款第三条约定：本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。3、本案中，王鹏受伤日期发生在2019年3月27日4时20分许；保险合同生效日为2019年4月2日，王鹏受伤日期未发生在保险期间内，故我司不应当承担保险金赔付义务。三、我司不应当在“国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险”险种范围内承担保险金赔付义务。1、王鹏在我司投保该险种的具体内容：投保人：王鹏；被保险人：王鹏；合同成立日期：2017年4月1日；合同生效日期：2017年4月2日；交费方式：年交；交费日期：每年的4月2日。在“电子投保确认单”中，我司以加粗、加黑等足以引起投保人注意的提示“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，投保人王鹏、被保险人王鹏签字予以确认，该条款对王鹏产生法律效力。2、该险种属于补偿型保险。3、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款第四条保险责任：本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人自意外伤害发生之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地基本医疗保险支付范围内的门(急)诊和住院医疗费用，本公司按如下规定给付医疗保险金：①、门(急)诊医疗费用。本公司在扣除当地基本医疗保险，公费医疗，城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同给付比例给付门(急)诊医疗保险金，但每一保单年度内门(急)诊医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之二十。门(急)诊医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地基本医疗保险、公费医疗的情况在保险单上载明。②、住院医疗费用。本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同给付比例给付住院医疗保险金，但每一保单年度内住院医疗保险金附限额为本保险合同约定保险金额的百分之八十。住院医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地基本医疗保险、公费医疗的情况在保险单上载明。四、我司不应当在“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”险种范围内承担保险金赔付义务。1、王鹏在我司投保该险种的具体内容：投保人：王鹏；被保险人：王鹏；合同成立日期：2017年4月1日；合同生效日期：2017年4月2日；交费方式：年交；交费日期：每年的4月2日。在“电子投保确认单”中，我司以加粗、加黑等足以引起投保人注意的提示“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，投保人王鹏、被保险人王鹏签字予以确认，该条款对王鹏产生法律效力。2、该险种属于补偿型保险。3、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第四条保险责任：本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日(按本合同约定续保的，不受九十日的限制)后因疾病在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定的给付比例给付住院医疗保险金。住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地基本医疗保险、公费医疗的情况在保险单上载明。五、本案中，交通事故发生后，被保险人王鹏已经提起机动车交通事故责任纠纷之诉，王鹏因本次交通事故所产生的全部经济损失已经得到赔偿，故对王鹏所主张的医疗费用我司不应当再行承担保险金赔付义务。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据并认定事实如下：2019年3月27日4时20分许，原告王鹏驾驶鲁Ｑ951**号车辆行驶至京台高速公路徐州方向738ＫＭ＋452Ｍ时，与秦福军驾驶的苏ＣＧ××××、苏Ｃ××××挂号车辆发生相撞，造成原告王鹏受伤、所驾驶车辆受损的道路交通事故。该事故经宿州市公安局交警支队高速一大队出具第341391120190000010号道路交通事故认定书。该事故认定书认定秦福军承担事故的主要责任，王鹏承担事故的次要责任。事故发生后，原告王鹏在徐州矿物集团总医院支出医疗费用16621.59元；在兰陵县人民医院支出医疗费用81155.17元，共计支出医疗费用97776.76元。后原告王鹏以道路交通事故责任纠纷为由诉至安徽省萧县人民法院，要求赔偿医疗费、残疾赔偿金等损失285802.7元。案经法院调解，于2020年4月15日作出（2020）皖1322民初937号民事调解书：保险公司赔偿王鹏各项损失120000元；秦福军赔偿王鹏医疗费50000元；秦福军自愿放弃其他诉讼请求。 2017年4月1日、2017年4月2日，原告在被告处投保了两份人身保险，险种名称为国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险及国寿康悦医疗保险。该两份保险合同约定了保险费的交付日期、缴费数额等内容，两份合同均在“投保确认单”提示部分均用笔书写了“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，投保人李静、被保险人王鹏均签字予以确认。其中国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第四条保险责任中载明：住院医疗费用保险金中第五条第四项医疗费用保险金计算方法“医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例”。国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款第四条保险责任中保险责任中载明：②、住院医疗费用。本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同给付比例给付住院医疗保险金，但每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之八十。住院医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地基本医疗保险、公费医疗的情况在保险单上载明”。国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第四条保险责任中载明：“本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定的给付比例给付住院医疗保险金。住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地基本医疗保险、公费医疗的情况在保险单上载明”。 本院认为，本案保险合同为人身保险合同。原告王鹏在保险期间内发生交通事故致受伤，属于保险合同约定的意外伤害。本案争议的焦点是，对原告的医疗费损失被告应否承担全部理赔责任。本案中，原告在被告处投保的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第四条、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款第四条、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第四条的约定，对原告产生效力。理由如下：保险合同本就是射倖合同，存在不确定性。各方当人事均可通过合意的形式在合同签订时对未知风险进行预防。故涉案条款系兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，本案上述条款规定在保险责任中，保险人已经作出加粗、加黑等足以引起投保人注意的提示，且投保人王鹏、李静在电子投保确认单下方书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，本院认定上述条款对原告王鹏产生效力。 本案中，原告王鹏因交通意外受伤，共花医疗费97776.76元，依据交通事故认定的主次责任比例，秦福军应当赔偿原告王鹏医疗费用71443.73元（医疗费用97776.76元-交强险限额10000元后，秦福军承担70%的责任）；王鹏自担30%计款26333.03元的责任。经过诉讼，侵权方秦福军及事故车辆的承保公司对原告的部分医疗费用已赔付完毕，对已赔付的部分被告不应再予赔偿。对未赔偿的医疗费的30%的部分应由被告在保险理赔范围内予以赔偿。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定， 判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效后五日内支付给原告王鹏保险理赔款26333.03元。（请汇入兰陵县人民法院中国银行股份有限公司兰陵东城支行的账号2065××××6322，并注明本案案号【（2020）鲁1324民初2561号】，如不注明后果自负。） 二、驳回原告王鹏的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2655.54元，由原告王鹏负担2195.54元，被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担460元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审判员 常秀荣人民陪审员钟伟人民陪审员梁志军二〇二〇年八月二十八日书记员杨祥云