广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初12055号原告：广州创联装卸有限公司，住所地广州市增城区新塘镇上邵村上邵工业二路二号。法定代表人：徐彦磊，总经理。委托诉讼代理人：朱宏雅，该司职员。被告：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层。负责人：陈业雄，总经理。被告：中国人民财产保险股份有限公司广州市增城支公司，住所地广州市增城荔城镇健生路3号，负责人：李双权，总经理。两被告共同委托诉讼代理人：何伟，北京德恒（广州）律师事务所律师。两被告共同委托诉讼代理人：罗美，北京德恒（广州）律师事务所律师。原告广州创联装卸有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司（以下称“人保广州分公司”）、中国人民财产保险股份有限公司广州市增城支公司（以下称“人保增城支公司”）保险纠纷一案，本院于2020年3月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人朱宏雅，两被告的共同委托诉讼代理人何伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告保险理赔款76000元；2.本案的案件受理费由被告承担。事实和理由：原告于2018年1月3日在被告处投保了雇主责任险，双方于2019年1月3日合同到期后协商一致进行续签，原告按照被告出具的电子版缴费通知书以及保险约定条款缴纳保险费。2019年3月9日，原告的员工王广力在上班期间受伤，广东康源司法鉴定所鉴定为工伤伤残等级九级。原告赔付其雇员伤残赔偿金、住院伙食费、误工住院补贴、生活护理费、误工费共计76000元。被告只支付40000元伤残赔偿金给原告雇员，其余款项拒绝按合同支付。原告缴纳保费时确认的因工伤和意外事故所致九级伤残赔付比例为20%，原告于2019年1月9日收到被告邮寄的纸质版保险单所载九级伤残赔付比例为8%，与原电子合同条款记录不一致。后经原告与被告工作人员核实系被告出单操作失误所致。后双方协商未果，原告遂提起本案诉讼。两被告共同辩称：请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求，理由如下：1.被告已经按照保险合同约定全部履行了保险赔付义务，原告也认可接受了被告的赔付金额，事故发生后被告及时查勘定损，根据合同约定被告仅承担伤残赔偿金及医疗费，对于其他损失不负责赔偿。保险条款第二十六条约定雇员伤残的经鉴定为工伤且按工伤的标准进行评定等级，被告方按照伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额进行赔偿。本案雇员王广力被鉴定为工伤九级，根据该赔偿比例表九级伤残的赔偿比例为4%，保险合同约定的每人伤亡责任限额为50万元，九级伤残为20000元，另外每人的医疗费责任限额为5万元，被告都全部进行了理赔。原告与王广力约定的赔偿标准对被告不具有约束力，保险合同之外的损失应由原告自行承担；2.有关保险合同的内容尤其是责任免除部分，被告已经尽到提示和说明义务，原告对此予以确认并在投保单声明栏处盖章确认，完成付费投保，投保单的第一句话已经提示原告在投保前要详细阅读保险条款，原告作为一家商事机构，应清楚在保险合同上签字盖章的法律效力，理应遵守保险合同约定。如原告对保险合同的内容有异议，应当及时提出，而不是在出险理赔后再提出异议。经审理查明：2019年1月3日，原告向被告人保广州分公司投保雇主责任保险，并向被告人保广州分公司支付保险费161000元。被告人保广州分公司向原告出具的保险单（保险单号码：PZBV201944010000000027）载明：被保险人为原告，投保人数140，保险期限自2019年1月8日零时起至2020年1月7日二十四时止；人身伤亡责任，每人伤亡责任限额500000元，保险费140000元；医疗费用责任，每人医疗费用责任限额50000元，每次事故每人医疗费用免赔额100元，保险费21000元，保险费合计161000元。其中，特别约定清单载明：1.死亡伤残50万；2.工伤医疗5万；3.每人误工费65元/天，免赔3日，每次最高赔偿90天，累计赔偿180天；其中，每人误工住院补贴100元/天，住院误工赔偿每次事故，免赔3日，每次最高赔偿90天，累计赔偿180天。误工费和误工住院补贴不累加赔付，即如客户雇员出险时需住院，住院期间的误工费用应按照“每人误工住院补贴”标准进行赔偿，非住院期间的误工费按照“每人误工费”标准进行赔付；6.兹经双方协商同意，被保险人同意并支付对应保费，保险人负责赔偿被保险人其雇员在24小时内因工伤和意外事故造成的死亡和伤残费用，赔偿给付比例一级到十级分别为：100%、80%、70%、60%、50%、40%、25%、15%、8%、5%；7.医疗费用免赔：每次事故医疗费用免赔100元后按100%赔付……；8.本保单约定以下项目赔偿限额：住院伙食费以50元/日为限，生活护理费为80元/日为限，住院伙食费和生活护理费免赔0日并年累计不超过180日；……13.兹经双方协商同意，如被保险人雇员经过诊断被医疗机构确定为永久丧失全部（部分）工作能力，保险人按死亡伤残赔偿金、工伤医疗费用赔偿金、工伤误工赔偿金（含误工住院补贴赔偿金）确定的赔偿金额予以分项计算并予以分项赔偿等。雇员清单载明：王广力，男，身份证号码，工种为装卸。《雇主责任保险条款（2015版）》载明：第三条在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害……法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。第二十六条在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿：……（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；（三）雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人/天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天，如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限等。附表《伤残赔偿比例表》载明：……（九）九级伤残，4%……。2019年3月9日9:30左右，王广力在广州市黄埔区新元路3号旺旺厂区内卸货物时发生意外，从车上摔下，随后被送往南方医科大学南方医院增城分院住院治疗，花费医疗费54845.37元。该院出具《疾病诊断证明书》载明：入院时间2019年3月9日，出院时间2019年4月2日，出院诊断：1.第12胸椎骨折（压缩性）；2.腹壁挫伤；3.臀部挫伤。建议：1.全休叁个月，住院期间陪护壹人；2.叁个月内避免弯腰负重，半年内避免剧烈运动及重体力劳动；3.骨折愈合后可考虑手术取出内固定，约需费用贰万圆；4.不适随诊。2019年7月2日，王广力委托广东康源司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，该所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为王广力伤残等级评为九级。2019年8月12日，原告与王广力签订《支付赔偿协议》，载明：原告已于2019年8月12日向王广力支付伤残赔偿金118570元作为本次事故赔偿，赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪费用、误工费、护理费、伙食补助费；至此，原告对王广力就本次事故赔偿责任已终结，双方无异议。原告提交的2019年8月12日《支付证明单》记载：科目为旺旺装卸工王广力工伤赔付单，伤残补助金九级伤残为100000元（50万×20%），住院伙食费1200元（24天，50元/天），误工住院补贴2400元（24天，100元/天），生活护理费9120元（住院24天+全休90天，80元/天），误工费5850元（90天，65元/天），共计金额118570元；受款人为王广力。原告另提交《现金支出证明单》《支付证明单》及中国工商银行网上银行电子回单证明向王广力支付76000元。庭审中，原告及两被告确认两被告已向王广力赔偿医疗费50000元，另外赔付40000元残疾赔偿金（按500000元人身伤亡责任限额的8%计赔）。原告表示其诉讼请求主张的赔偿是根据原告与王广力确认的赔偿数额118570元，减去被告已赔的40000元得出的。两被告认为误工费、住院伙食费、误工住院补贴、生活护理费等费用都包含在伤残限额内，按8%比例赔付，但未提交证据证明。原告提交了原告委托诉讼代理人朱宏雅与被告人保增城支公司职员张子宏2019年1月3日的微信聊天记录，显示张子宏向朱宏雅发送一份原告公司雇主责任险的电子文件，该电子文件为《缴费通知书》，载明：险种为雇主责任保险（2015版），投保人/被保险人为原告，投保人数140人，保险期限2019-01-04至2020-01-05；主险：死亡伤残50万，工伤医疗5万，误工津贴65元/天，其中每人误工住院补贴100元/天；扩展24小时责任，记名方式投保，特别约定详见附件；免赔：医疗免赔100元后按100%赔付，误工津贴免赔3天，累计赔付180天；保费1150元/人，共161000元。附件特别约定：……2.兹经双方协商同意，被保险人同意并支付对应保费，保险人负责赔偿被保险人其雇员在24小时内因工伤和意外事故造成的死亡和伤残费用，赔偿给付比例一级到十级分别为：100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%等。两被告对该证据的真实性予以确认，但对关联性不予认可，认为原告提交的聊天记录不完整，由于原告之前的赔付率太高，所以被告调整了赔付比例，即正式保险单中的比例，上述聊天内容中的《缴费通知书》不是保险合同的组成部分，对双方没有约束力。原告另提交被告人保广州分公司于2018年1月3日出具的保险单，载明：被保险人为原告，投保人数190，保险期限自2018年1月4日零时起至2019年1月3日二十四时止；人身伤亡责任，每人伤亡责任限额500000元，保险费123500元；医疗费用责任，每人医疗费用责任限额50000元，每次事故每人医疗费用免赔额100元，保险费38000元。特别约定：……2.兹经双方协商同意，被保险人同意并支付对应保费，保险人负责赔偿被保险人其雇员在24小时内因工伤和意外事故造成的死亡和伤残费用，赔偿给付比例一级到十级分别为：100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%等。两被告认为该证据只能证明原告在2018年在被告处的承保条件，在新一年的续保中，两被告的业务员已经明确告知原告不能按之前的承保条件进行承保，且原告收取新的保险单后没有对保险单内容提出异议。另外，两被告在庭审中表示原告在两被告提供的投保单上盖章确认，表示已经认可了投保单内容。原告则表示其于2019年1月3日在投保单上确实有盖章，但原告此时并没有收到被告盖章的保险单，是到1月9日才收到，当时未能及时发现比例发生了变化，故未能提出异议，直到理赔时才发现比例不一致，而被告人保增城支公司员工也表示是工作疏忽。本院认为：原告为其雇佣员工向被告人保广州分公司投保雇主责任险，被告人保广州分公司出具了保险单，保险单及相应的保险条款共同构成保险合同的内容，原告与被告人保广州分公司之间的保险合同关系依法成立生效，双方均应恪守履行。因原告雇员王广力在工作过程中受伤，原告对其进行了赔偿，已经符合合同约定构成保险事故，双方对此没有争议。双方争议的焦点为两被告是否需要按20%的比例计赔人身伤亡责任险。对此，本院作如下分析：《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条规定：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；……”。本案的雇主责任险中，2019年1月3日被告人保增城支公司的职员向原告职员发送的微信聊天记录中附加了一份《缴费通知单》，两被告对此真实性予以认可，原告基于该通知单附件特别约定的内容于当日缴纳了保险费，故该缴费通知单的内容是原告的真实意思表示，可视为原告认可的投保单，且该约定为非格式条款，根据该投保单，九级伤残的赔付比例应为20%，而被告人保广州分公司出具的保险单特别约定的九级伤残赔付比例为8%，该约定与上述投保内容不一致，两被告未能举证证明与原告协商变更了赔付比例，依照上述法律规定，本院采纳原告主张的九级伤残赔付比例为20%的意见。另外，涉案保险为对上一年度保险内容进行的续保，根据两份保险合同的约定，2018年人均保费为850元/人（161500÷190），而2019年人均保费为1150元/人（161000÷140），两被告表示是由于2018年度原告保险事故赔付率过高，所以被告人保广州分公司对保费进行了调整。但在其他赔偿内容没有变化的情况下，被告人保广州分公司提高了保费同时又降低了赔付比例，对此两被告亦未能作出合理说明，明显也不符合保险的诚实信用原则。故两被告抗辩应按4%的比例进行赔付的意见，本院不予采纳。根据合同相对性，涉案保险合同是原告与被告人保广州分公司签订的，故应由被告人保广州分公司承担赔偿责任，原告要求被告人保增城支公司承担赔偿责任的依据不足，本院不予支持。关于赔偿的金额。根据保险合同特别约定，赔偿内容包括死亡伤残赔偿金、医疗费、误工费、住院伙食费、生活护理费，两被告认为残疾赔偿限额包含了上述误工费等费用，没有提交证据证明，且上述费用在保险单特别约定中是以并列条款的形式列举，并不存在包含关系，故对两被告认为误工费等费用包含在残疾赔偿限额内的意见，本院不予采纳。对具体的赔偿金额，本院分析如下：1.残疾赔偿金。保险合同约定的死亡伤残赔偿限额为500000元，本案中雇员王广力被认定为九级伤残，结合前述论述，本案的残疾赔偿金应为500000元*20%=100000元。2.误工费。合同约定每人误工费65元/天，免赔3日，每次最高赔偿90天，累计赔偿180天；其中，每人误工住院补贴100元/天，免赔3日，每次最高赔偿90天，累计赔偿180天。误工费和误工住院补贴不累加赔付，即如客户雇员出险时需住院，住院期间的误工费用应按照“每人误工住院补贴”标准进行赔偿，非住院期间的误工费按照“每人误工费”标准进行赔付。本案中，王广力住院24天，全休三个月，故误工住院补贴应为100元/天*（24天-3天）=2100元，由于每次误工最高赔偿90天，且误工费与误工住院补贴不累加赔付，故误工费应为65元/天*（90天-24天）=4290元，故该项合计赔偿合计应为6390元。3.住院伙食费及生活护理费。合同约定住院伙食费以50元/日为限，生活护理费为80元/日为限，住院伙食费和生活护理费免赔0日并年累计不超过180日，故住院伙食费应为50元/日*24天=1200元；关于生活护理费，《疾病诊断证明书》上载明住院期间陪护壹人，但未建议出院后陪护，故生活护理费应为80元/日*24天=1920元。上述费用合计为109510元。由于被告人保广州分公司已经支付了40000元保险金，故其还需支付69510元。现原告主张保险金76000元，对超出部分，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条之规定判决如下：一、在本判决发生法律效力之日起10日内，被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司向原告广州创联装卸有限公司赔偿保险金69510元；二、驳回原告广州创联装卸有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费850元，由原告广州创联装卸有限公司负担72.50元，由被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担777.50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员 杨 婷二〇二〇年八月四日书记员 黎小田法庭记录员王琼娜