天津市蓟州区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0119民初3432号原告：李红伟，女，1976年10月3日出生，汉族，农民，住天津市蓟州区。委托诉讼代理人：李木梓，天津木梓律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司，住所地廊坊市广阳区爱民东道浙商广场第******303,****，统一社会信用代码91131003755495398E。负责人：刘俊秀，总经理。委托诉讼代理人：姚东远，男。委托诉讼代理人：祖常珊，男。原告李红伟与被告新华人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司（以下简称新华保险）保险合同纠纷一案，本院于2020年6月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李木梓、被告新华保险委托诉讼代理人姚东远、祖常珊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李红伟向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告履行合同，支付原告保险理赔款110000元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2018年初在被告处投保了《健康无忧重大疾病保险（C1款）》，保险金额为110000元。2019年7月28日，原告因患急性下壁心肌梗死到蓟州区人民医院检查并住院治疗，自行支付医疗费12000余元。后原告向被告申请理赔，被告却以原告故意不如实告知为由，出具了拒赔通知书和解除合同通知书。原告认为，在投保前被告的保险业务员没有就人身保险投保提示书的条款向原告进行讲解，电子投保书的生成也是由保险业务员进行的造作，其内容没有向原告逐一询问，对保险合同中免责条款没有向原告进行解释，电子投保确认书中书写的内容也是保险业务员填写，原告仅是填写自己的姓名，虽在2014年6月曾因腹部疼痛到医院就诊，但入院诊断为腹疼痛原因待查、急性胰腺炎？出院时院方也没有告诉原告患病的种类，所以原告对此次住院确诊患有何种疾病，并不知情，原告是在被告拒赔后到医院调取病历才知道当时的记载，对其既往病史的记载，也是记载原告亲属的陈述，并不是原告本人的陈述，不能以此认定原告在投保前确诊了患有糖尿病，根据当时病历诊断的结果、治疗经过，没有确诊患有糖尿病的诊断结论，因此不能以此认定原告在投保前已知患有糖尿病，所以对此不存在原告故意不如实告知的情形，即使知道这次确诊的疾病为胃溃疡，该病种也不属于签订保险合同时应告知疾病种类。因此被告解除保险合同并拒绝支付保险金，没有事实和法律依据，故诉至法院请求判准原告的诉讼请求。庭审中原告根据此前签订《健康无忧重大疾病保险（C1款）》保险合同时，追加的康健华贵A款医疗保险，增加诉讼请求，要求增加判令被告支付医药费理赔款12608.28元并负担该部分诉讼费用。新华保险辩称，原告李红伟所述与被告新华保险保险合同关系无异议，其治疗经过和费用支出情况无异议，确实曾向被告新华保险申请理赔，但因原告李红伟在投保前的2014年到医院住院治疗，在住院病例中记载其当时已患有2年糖尿病史，口服药物治疗，缺铁性贫血病史1年口服药物治疗胃溃疡病史10年，根据保险合同基本条款第7条和保险法的第16条，原告李红伟对此属应明确告知而没有履行如实告知义务的情形，隐瞒了病史，所以被告新华保险对原告李红伟作出了不予给付医疗保险金的通知和合同解除通知书。综上不同意原告李红伟的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年3月21日，原告经被告业务员介绍在被告处采用电子投保方式投保了健康无忧重大疾病保险（Ｃ1款）、附加个人（2014）意外伤害保险、附加（2014）Ｂ款意外伤害医疗保险。其中健康无忧重大疾病保险（Ｃ1款），保险金额50000元，约定保险合同自2018年3月22日生效。2018年4月1日，原告再次经被告业务员介绍在被告处以电子投保方式投保了健康无忧重大疾病保险（Ｃ1款）、康健华贵Ａ款医疗保险、附加住院无忧医疗保险。其中健康无忧重大疾病保险（Ｃ1款），保险金额60000元，保险合同自2018年4月2日生效；康健华贵Ａ款医疗保险，保险金额200000元／计划一，保险期间至2019年4月1日，交费方式／交费期间为一次性交清，对此还特别约定：“康健华贵Ａ款医疗保险在保险期间届满时，本公司为您提供续保服务。保险合同按照条款约定续保的，保险期间按照条款约定延续，本公司不再签发新保险单。”原告在被告提供的人身保险投保提示书、电子投保申请确认书的投保人签名处签名确认后，被告将上述编号为88769983××××保险合同正本，即原告在2018年3月21日投保的保险合同正本，与编号为88770595××××保险合同正本，即原告在2018年4月1日投保的保险合同正本，计2份保险合同邮寄给原告。被告在88769983××××号保险合同中健康无忧重大疾病保险（Ｃ1款）利益条款约定：其保险责任为在合同保险期间内，对下列重大疾病承担保险责任，即第2条针对合同生效180日后重大疾病保险金约定如下：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”在该合同第十八条释义中对重大疾病约定：“是指下列疾病、疾病状态或手术：2.急性心肌梗梗塞，指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足下列至少三项条件：1.典型临床表现，例如急性胸痛等；2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4.发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”另在该合同的新华人寿保险股份有限公司个人保险条款基本条款的第七条，明确说明与如实告知部分约定：“订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的条款内容，对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明，未作提示或明确说明的，该免除本公司责任条款不产生效力，本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应如实告知，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭，自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。”在该合同的电子投保书部分投保事项中有“自动续保：是”；在投保告知中的12有“您是否患有或曾经患有高血压、冠心病、心肌病、中风（脑出血、脑梗塞）、动脉瘤、糖尿病、胰腺炎、慢性支气管炎、哮喘？答案：否”，在15有“在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？答案：否”。被告在88770595××××号保险合同中健康无忧重大疾病保险（Ｃ1款）利益条款和在新华人寿保险股份有限公司个人保险条款基本条款的第七条和在电子投保书部分投保事项部分、投保告知部分也做了如上承保内容的记载。同时，被告另在88770595××××号保险合同中的康健华贵Ａ款医疗保险利益条款约定保险责任如下：在本合同保险期间内，本公司承担医疗费用保险金责任，医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金和特殊门诊医疗费用保险金两部分等其他约定。上述合同生效后，原告因急性下壁心肌梗死于2019年7月28日到天津市蓟州区人民医院住院治疗，入院诊断为：1.急性下壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病KillipⅠ级，2.2型糖尿病。其病历记载有2019年7月28日异常心电图，2019年7月28日11:47采集的检验报告单显示磷酸肌酸激酶1629.6（参考区间40-200）、肌酸激酶同工酶194（参考区间0-24）、乳酸脱氢酶447.3（参考区间120-250）、羟丁酸脱氢酶453.1（参考区间80-220），2019年7月29日07:06采集的检验报告单显示磷酸肌酸激酶497.6（参考区间40-200）、肌酸激酶同工酶68.6（参考区间0-24）、乳酸脱氢酶413（参考区间120-250）、羟丁酸脱氢酶421.1（参考区间80-220）、肌钙蛋白9.85（参考区间0.00-0.05），另该病历记载原告丈夫讲述原告现有病史：糖尿病病史2个月，平日口服二甲双胍降糖治疗，未检测血糖变化。其出院诊断为：1.急性下壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病KillipⅠ级，2.2型糖尿病。原告因此住院治疗6天，支付医药费12608.28元。原告出院后持上述医药费单据向被告申请理赔，被告的工作人员对原告出险经过和2019年7月28日住院病历记载的糖尿病史情况进行了询问。被告于2019年9月2日以保单号88770595××××的出险人故意不如实告知为由，对原告作出不予给付医疗保险金的理赔决定通知书，同日以保单号88769983××××和保单号88770595××××的出险人故意不如实告知为由，作出解除上述2个保单号的保险合同不退费的合同解除通知书。原告认为被告拒绝理赔和解除合同的行为没有事实依据，故诉至法院而成讼。另查，2014年6月16日，原告因上腹部疼痛入住天津市蓟县（现蓟州）人民医院，其病历记载原告入院诊断为：腹痛原因待查、急性胰腺炎？；出院诊断为：胃溃疡。在主诉部分记载有原告丈夫对病情陈述，讲述原告既往史有：患者胃溃疡病史10年、既往2型糖尿病史2年，口服药物治疗，缺铁性贫血病史1年，口服药物治疗等。本院认为，原、被告签订的保险及附加险合同是双方当事人真实意思表示，合同内容不违反法律规定，合法有效，该合同对投保人、被保险人、保险人具有约束力。本案的争议焦点：被告应否履行合同并支付原告保险理赔款110000元及医药费12608.28元。根据保单号88769983××××和保单号88770595××××保险合同中健康无忧重大疾病保险（Ｃ1款）、康健华贵Ａ款医疗保险约定，对符合保障范围的急性心肌梗塞重大疾病和住院医疗费用承担保险责任，本案原告在保险期间于2019年7月28日因急性下壁心肌梗死住院治疗，根据其病历记载的异常心电图、检验报告单、医药费单据等材料显示，原告所患疾病达到了合同约定的急性心肌梗塞重大疾病认定的条件并住院治疗支付了相应的费用，被告应承担保险责任。原告虽在2014年住院治疗，但其入院诊断“腹痛原因待查、急性胰腺炎？”和出院诊断“胃溃疡”的病种，均不是投保告知事项中“12”中的病种，也没有投保告知事项中列举的糖尿病，所以虽在2014年的病历中记载有原告丈夫讲述原告有糖尿病史的陈述，但与诊断结论相矛盾，由于被告没有提供其他证据予以证实，根据证据规则，对上述诊断结论的真实性予以采信，对被告以原告没有如实告知投保前患有糖尿病的主张，不予支持。对于投保告知事项“15”，即“在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？”由于其询问内容宽泛，不具体，虽原告对此回答予以否定，但因其属于概括性询问，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，被告以此主张违反如实告知义务请求解除合同的，本院不予支持。被告虽在投保之后邮寄给原告的保险合同中，对其免责条款进行了字体加粗提示，但被告以将保险条款邮寄给投保人阅读的方式，不构成对合同中免责条款向原告进行解释、说明的义务。综上，被告以原告故意隐瞒了投保前不予承担保险责任的病史，违反合同约定，与其解除合同、不予赔偿的主张，理据不足，本院不予支持，其应履行赔付义务，支付原告医药费12608.28元和保险金110000元。综上所述，对原告要求被告履行合同，支付保险金110000元和医药费12608.28元的诉讼请求，理据充足，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第十一条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司支付原告李红伟保险金110000元和医药费12608.28元，合计122608.28元，于本判决生效后十日内付清并付至原告本人账户（中国建设银行6217××××4389）内。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1308元（已减半），由被告新华人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  张玉良二〇二〇年八月二十四日书记员  周 延附：本案所适用法律条文如下：《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明；未作说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负有举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由解除合同的，人民法院不予支持。但概括性条款有具体内容的除外。第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。