广东省广州市黄埔区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0112民初10311号原告：王博文，男，2019年4月26日出生，汉族，住广州市黄埔区。法定代理人：吴某，女，1987年5月17日出生，汉族，住湖南省岳阳县，系王博文母亲。委托诉讼代理人：邓永佳，广东经国律师事务所律师。被告：中山大学附属第三医院岭南医院，地址广州科学城开创大道2693号。法定代表人：戎利民，该院院长。委托诉讼代理人：李立，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：周攸，广东广信君达律师事务所实习人员。原告王博文与被告中山大学附属第三医院岭南医院（以下简称“岭南医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月3日立案后，依法组成合议庭适用普通程序于2020年5月20日公开开庭进行了审理。原告王博文的法定代理人吴某及其委托诉讼代理人叶青（原告王博文的法定代理人吴某于2020年6月10日作出书面声明，解除对原委托诉讼代理人北京德恒（广州）律师事务所律师贾喆、叶青的委托，另行委托邓永佳为本案委托诉讼代理人），被告岭南医院的委托诉讼代理人李立、周攸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王博文向本院提出诉讼请求：1.被告支付医疗费53018.96元、护理费（护理期间以司法鉴定为准）、交通费3000元、伙食补助费3100元、营养费（营养期间以司法鉴定为准）、残疾赔偿金（伤残等级以司法鉴定为准）、精神损害赔偿50000元；2.本案司法鉴定费和诉讼费用由被告承担。原告王博文于2020年5月11日变更诉讼请求为：1.被告支付医疗费115286.71元、交通费12000元、伙食补助费12200元；2.本案司法鉴定费和诉讼费用由被告承担。其他诉讼请求均书面予以撤回。事实和理由：吴某自第二胎怀孕后，一直在被告处进行产前的日常检查，于2019年4月25日入院。分娩过程中因被告术前准备不足加之处置措施不当，对吴某及其家属的剖宫产请求置若罔闻，导致错过宝贵的手术窗口期，造成产妇子宫破裂、原告重度窒息。后原告转院至南方医科大学珠江医院接受治疗。珠江医院的入院记录确定诊断，原告患有新生儿重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿××、中度贫血、双耳听力异常、卵圆孔未闭等疾病。磁共振诊断报告单显示，双侧放射冠、基底节区异常信号改变，脑白质髓鞘化发育未完善，建议复查。新生儿神经行为评分表评价，激惹，哭闹不安，追踪欠佳，听觉反应欠佳，支持反应直立位不完全，踏步反射引出困难，建议进一步诊治。自动听性脑干反应检查报告印象，双耳未通过AABR听力筛查，建议三个月后复查。出院医嘱中提及定期门诊行神经生长发育评估（每月1次，李宏教授）及1个月后复查头颅MRI，3个月后复查听信脑干反应，6个月后复查心脏彩超。鉴于被告至今为止仍不主动对本次医疗事故负责，也不主动向原告及其家属协商赔偿事宜，为了维护自身合法权益，原告特向法院提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求。被告岭南医院辩称：我院在诊疗过程中依照诊疗规范和常规进行相应诊断、治疗，目前没有证据显示我院在该过程中存在任何过失、过错。原告对其自身的损害后果未提供相应的证据材料予以证明。因此，被告认为基于不存在过错以及未知损害后果、因果关系的情况下不应由被告承担侵权赔偿责任，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：吴某因“孕38+1周，下腹痛伴阴道流液l+小时”于2019年4月25日4时32分入住岭南医院。专科检查情况为宫高35厘米，腹围97厘米，胎心140次/分，头先露，已入盆。宫颈内口探查示：宫颈消90％，先露S-2，胎膜已破，羊水清。辅助检查情况为2018年10月15日我院查G6PD+地贫常规：红细胞脆性试验49.900％。2019年2月23日常规心电图：窦性心律；PR间期缩短。2019年4月22日我院彩超示：宫内妊娠，头位，单活胎。根据生物学测量，胎儿大小相当于妊娠足月(双顶径91mm，股骨长68mm，头围333mm，腹围336mm)。胎盘I-II度。羊水量正常(羊水深度58)。子宫前壁下段肌层疤痕厚度2.3mm。既往史：2014年行“剖宫产”1次。入院诊断为：1．胎膜早破（G2Pl孕38+l周ROA单活胎先兆临产）；2．瘢痕子宫；3．地中海贫血(?)；4．心电图异常(PR间期缩短)。《剖宫产后阴道试产（TOLAC）知情告知书》在首行载明：“对于瘢痕子宫的孕产妇，我们建议权衡选择再次阴道分娩的风险和好处，慎重作出决定。目前，尝试TOLAC的孕妇成功阴道分娩率为60%～80%”，同时列明了瘢痕子宫阴道分娩（VBAC）与择期剖宫产比较和TOLAC的适应征，包括：1.孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件；2.医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案；3.既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕；4.胎儿为头位；5.不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征；6.2次分娩间隔≥18个月；7.B超检查子宫前壁下段肌层连续；8.估计胎儿体重≤3.5kg。综上所述：2.医生进行专业的个体化评估、知悉TOLAC与择期剖宫产分别发生并发症的可能性以及未来的妊娠计划等，综合这些因素与丈夫及家人商量，权衡潜在的风险和获益后，再选择具体分娩方式。3.有疑诊先兆子宫破裂或子宫破裂时，需要在最短时间内剖宫产终止妊娠（局麻下剖宫产可能）。吴吴某其丈夫王乐丰分别作为患者及家属在上述知情告知书上签字，被勾选项为“阴道分娩”，日期为2019年4月10日。《孕产妇及家属知情同意书》详细列明了阴道分娩过程中可能出现的情况，共计16种情形，其中第16点为“既往行剖宫产术，此次妊娠为瘢痕子宫，阴道试产过程中有发生阴道试产失败改为剖宫产终止妊娠、先兆子宫破裂、子宫破裂等风险，产后出血发生风险高，一旦出现子宫破裂，孕产妇及胎儿可能出现失血性休克、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、胎儿宫内死亡等风险，严重时危及母儿生命及切除子宫可能，必要时需紧急阴道助产或改为紧急剖宫产终止妊娠。”阴道试产过程中根据病情可能需行以下处理：静滴小剂量缩宫素，刺激/加强宫缩、促进分娩，但因妊娠子宫对缩宫素的敏感度个体间差异极大，可能出现以下风险：药物过敏、宫缩过强、先兆子宫破裂、子宫破裂、胎儿窘迫、新生儿窒息、羊水栓塞、用药失败，需改其他方式终止妊娠等。吴吴某王乐丰分别作为患者及家属在上述知情同意书上签字，表示了解情况要求阴道试产，了解瘢痕子宫破裂风险，日期为2019年4月25日。据《病程记录》记载：2019年4月25日9时27分3秒，患者现有规律宫缩，有少量阴道流液，无异常阴道流血，无畏寒、发热等不适，自觉胎动如常。宫颈内口探查示：宫口开1cm，先露S-2，羊水浅I度，瘢痕处无压痛。李玲医师查房后示：患者现孕38+1周，瘢痕子宫，胎膜早破诊断明确，阴检评估内盆骨正常，今日3时40分破水，目前瘢痕无压痛。告知患者疤痕子宫试产过程可能出现子宫破裂，胎儿窘迫等风险。目前患者已临产，第一产程潜伏期，征求患者及家属意见后要求继续阴道试产。2019年4月25日15时30分28秒，患者诉有规则宫缩，胎心正常。宫颈内口探查示：宫口开2cm，宫缩时4cm，先露S-2，胎监反应好，羊水清，停留尿管尿色清，疤痕处无压痛。范建辉主任医师查看病人后示：患者目前产程有进展，宫缩和胎心正常，可继续阴道试产，密切注意患者的产程进展，胎儿和子宫瘢痕情况。2019年4月25日23时40分37秒，23时30分行宫颈内口探查示：宫口开约5cm，先露S-0，尿色清，疤痕处无压痛。二值医师查看病人后指示：患者为瘢痕子宫阴道试产，为高危妊娠试产，密观胎心及产程进展。2019年4月26日3时20分35秒，患者胎心出现延长减速，胎心波动在60-70次之间，予改变体位等未恢复正常，查宫口示：宫口近全，现露S+1.5，予上推胎头后见血液及血块涌出。考虑胎盘早剥可能。二值医师查看病人，查宫口全开，先露S+2，宫缩时胎头有下降感。予尝试钳产，放置一叶产钳后发现胎头回缩，考虑子宫破裂可能性大，建议立即急诊剖宫产终止妊娠。术前诊断为：1.子宫破裂？2.胎膜早破（G2Pl孕38+l周ROA单活胎临产）；2．瘢痕子宫；3．地中海贫血(?)；4．心电图异常(PR间期缩短)；6.胎儿宫内窘迫。手术指征：子宫破裂？王乐丰在《手术知情同意书》中“患者监护人/家属”栏签字。《缩宫素静脉点滴观察表》记录的缩宫素静脉点滴情况如下：2019年4月25日13时00分，缩宫素浓度为2.5u/500ml,2滴/分，胎心149次/分钟。2019年4月25日14时00分，缩宫素浓度为2.5u/500ml,6滴/分，胎心140次/分钟，宫口扩张2cm，先露S-2。2019年4月25日18时15分，缩宫素浓度为2.5u/500ml,22滴/分，胎心139次/分钟，宫口扩张3cm，先露S-1。2019年4月25日22时00分，缩宫素浓度为2.5u/500ml,22滴/分，胎心157次/分钟，宫口扩张4cm，先露S=0。2019年4月25日23时30分，缩宫素浓度为2.5u/500ml,26滴/分，胎心137次/分钟，宫口扩张5cm，先露S=0。2019年4月26日0时45分，缩宫素浓度为2.5u/500ml,34滴/分，宫口扩张8cm，先露S+0.5。2019年4月26日2时39分，缩宫素浓度为2.5u/500ml,50滴/分，胎心72-137次/分钟，宫缩时胎心减至72次/分，持续40秒可恢复，黄珊瑜医生在场，遵医嘱停催产素点滴转分娩进行记录单。《分娩进行记录》主要记载如下内容：2019年4月26日2时42分，宫口扩张9cm，先露S+1，未见明显羊水流出，患者有便感，宫缩时用力出现胎心减速，予吸氧，暂停用力，胎心可恢复。2019年4月26日2时58分，胎心79--142次/分，胎心减速至79次/分，持续约50-60秒予左侧卧位，胎心可恢复，尿色清，疤痕处无压痛。2019年4月26日3时2分，胎心82-136次/分，胎心减至82次/分，持续30-40秒可恢复。2019年4月26日3时5分，胎心63-105次/分，胎心减至63次/分，不可恢复，准备消毒阴检。2019年4月26日3时8分，宫口扩张近全，先露S+1，可疑血性羊水，胎心仍不可恢复。2019年4月26日3时13分，宫口扩张近全，先露S+1.5，予改变体位后胎心无恢复，阴检时轻推胎头，可见血性羊水，混有血块流出，量约100ml，予通知二值医生。2019年4月26日3时17分，宫口扩张近全，先露S+2，宫缩时宫口开全，嘱产妇用力时胎头可明显下降，予尝试产钳助产，放置一叶产钳后胎头回缩，立即退出钳产，即刻推病人入手术室行剖宫产手术。2019年4月26日3时31分，胎心80次/分，麻醉前听胎心。《分娩镇痛记录单》载明分娩镇痛开始时间（腰麻给药）为2019年4月25日11时00分，当时疼痛评分为6-7分，13时00分疼痛评分为0分，15时00分疼痛评分为1-2分，17时00分疼痛评分为3-4分，19时00分疼痛评分为5分，2019年4月26日0时疼痛评分为5分,1时00分疼痛评分为7分，2时00分疼痛评分为7分，3时00分疼痛评分为7分，3时24分转入手术。《剖宫产手术记录表》载明：手术指征：子宫破裂？手术开始时间是2019年4月26日3时34分，结束时间是2019年4月26日4时28分，新生儿娩出时间是2019年4月26日3时36分。术中进腹膜后可见血块约4OOg，见子宫破裂，破裂口长约6cm，破裂口位于原瘢痕处，可见疤痕全层裂开，可见胎肩。子宫下段破裂口无向两侧无延裂，子宫体部及膀胱处无撕裂。术中见血性羊水。胎儿娩出后约2min后胎盘胎膜完整娩出，术中以40uPitocin静脉滴注，欣母沛1支肌注后子宫缩复好，安尔碘拭净宫腔后，缝合子宫肌层及返折腹膜。探查双附件未见异常，予1000ml温生理盐水冲洗盆腹腔，见切口无渗血后予逐层关腹。术中出血约600m1。《病程记录》中的《新生儿抢救记录》载明：新生儿出生时无呼吸、心跳，新生儿科医师、产科医师及麻醉医师在场抢救，即刻给予气管插管接气囊加压给氧，胸外按压。3时37分仍无呼吸、心跳，遂予1:10000肾上腺素0.5ml经脐静脉推注，生理盐水20ml经脐静脉推注扩容，继续气囊加压给氧，胸外按压。3时42分心率约50次/分，再次给予1:10000肾上腺素0.5ml经脐静脉推注，并继续予气囊加压给氧，胸外按压，3时43分心率约70次/分，停止胸外按压，3时46分心率约90次/分，躯干转粉，仍无自主呼吸，继续气囊加压给氧，3时50分心率约125次/分，无自主呼吸，生后15分钟阿氏评分4分（心率、肤色各2分），气囊加压给氧后下转新生儿科。2019年4月26日4时5分，患儿王博文因“窒息复苏后30分钟”收入新生儿科。首次病程记录记载：患儿系G2P2，胎龄38周+2天，因其母“子宫破裂?”于2019年4月26日3时36分在我院产科剖宫产娩出。查体：wt：3.6kg，无自主呼吸(呼吸机辅助通气)，P156次/分，SpO295％，Bp99/59(77)mmHg，反应差，全身皮肤粘膜尚粉，无发绀，四肢肢端皮肤微凉，末梢循环再充盈时间3s，前囟平软，无自主呼吸，双肺呼吸音对称，呼吸音粗，可闻及中水泡音，心率156次／分，律齐，心音尚有力，未闻及心脏杂音，腹软不胀，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱，双下肢无水肿及硬肿，四肢肌张力低下，原始反射未引出。辅助检查示：2019年4月26日4时5分新生儿科血气分析：PH6.83，pCO24lmmHg，pO2141mmHg，Glu6.2mmol/L，Lac15mmol/L，HCO3-6.8mmol/L，HCO3-std3.4mmol/L，BEecf-27.2mmol/L，A-aDO2170mmHg，THbcl63g/L。入院诊断：1．严重的出生窒息；2．代谢性酸中毒(重度)；3．产伤致新生儿头皮水肿。入院后行相关检查示：血型：B型，RhD阳性(+)；血常规：白细胞22.31×10E9/L，淋巴细8.14×10E9/L，中性粒细胞12.56×l0E9/L，血小板304×10E9/L，血红蛋白浓度137g/L；血淀粉样蛋白A：＜5mg/L：血清降钙素原检测：0.19ng/ml；C反应蛋白：0.3mg/L；凝血四项：凝血酶原活动度47％，纤维蛋白原浓度1.55g/L，凝血酶原时间20秒，活化部分凝血活酶时间74.7秒；3P试验阴性；D二聚体0.73ug/ml；生化、肝功：白蛋白32.2g/L，球蛋白12.3g/L，磷酸肌酸激酶同工酶133U/L，余未见明显异常。胸片：双肺多发渗出性病变××除外炎症可能。入院后予以呼吸机辅助通气、温箱保暖、心电血氧血压监测、监测血糖、生理盐水扩容、补碱纠正酸中毒、鲁米那肌注及力月西持续静滴镇静、多巴胺持续静滴维持血压、甘露醇及白蛋白交替脱水、速尿利尿、美平(美罗培南)抗感染、申捷营养脑神经、左卡尼汀护心、禁食胃肠减压、洛赛克护胃，持续静脉补液、输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子、补充维生素K1、巴曲亭及酚磺乙胺止血等治疗，患儿代谢性酸中毒逐渐纠正。8时5分患儿出现经皮血氧饱和度下降、经气管吸痰可吸出少许血性痰液，予巴曲亭气管内滴入止血治疗、上调呼吸机参数。4月26日患儿出现反复发热，夜间患儿出现烦躁、自主呼吸增多、经皮血氧饱和度下降，予吸痰，经气管插管可吸出较多鲜红色血性痰。考虑肺部感染加重且合并肺出血，予调高呼吸机参数、巴曲亭经气管插管内滴入、加用稳可信(万古霉素)联合抗感染治疗。予复查胸片示：1．左侧液气胸，左肺压缩约30％；2．双肺纹理增多；即请心胸外科医师会诊，予以左侧胸腔穿刺置管术；术后予复查胸片：原左液气胸现已吸收，左侧少量胸腔积液待排；后呼吸机参数可逐渐下调。4月30日凌晨拔除胸腔引流管。4月27日予输注红细胞悬液纠正贫血。4月28日至29日输注人免疫球蛋白增强免疫力。4月28日夜间复查血气分析示Ca0.66mmol/L，予静脉补钙治疗。患儿生后反复出现烦躁、间有肢体抽动，予镇静、脱水、营养神经等治疗。4月29日间患儿肢体抽搐发作频繁，表现为四肢抽动或双上肢及膈肌抽动，予鲁米那肌注、水合氯醛鼻饲镇静，持续数秒至数分钟可缓解。4月30日晨复查凝血四项：纤维蛋白原浓度0.86g/L，凝血酶原时间15.4秒，活化部分凝血活酶时间53.4秒，3P试验阳性（+），D二聚体4.23ug/ml；血标本镁测定：镁0.570mmol/L；予输注冷沉淀补充凝血因子、静脉补镁治疗。4月30日13时20分再发双上肢抽动，予安定静推，持续约10分钟后缓解。患儿出生时重度室息，昨夜间起出现频繁肢体抽搐，病情危重，请示上级医师及医务科意见，向患儿家长详细交代病情并征得其同意后，予以联系转至广州市珠江医院新生儿重症监护室进一步诊治。王博文于2019年4月30日出院，共住院4天。出院诊断：1．严重的出生窒息；2．新生儿缺氧缺血性脑病(重度)；3．肺炎；××肺出血；5．气胸；6．凝血障碍；7．代谢性酸中毒(重度)；8．低镁血症；9．低钙血症；10．贫血；11．产伤致新生儿头皮水肿。出院医嘱：转至外院进一步治疗。2019年4月30日，王博文转入南方医科大学珠江医院住院治疗，于2019年5月22日出院，实际住院22天。出院诊断：1．新生儿重度窒息；2．新生儿缺氧缺血性脑病；3．新生儿肺炎；××中度贫血；5．双耳听力异常；6.卵圆孔未闭。出院医嘱：1.合理喂养，预防感染，加强皮肤护理及清洁，注意保暖，防止着凉；2.注意吃奶、有无呕吐、腹胀及神志情况；3.定期门诊行神经生长发育评估（每月1次，儿科门诊，周一上午，李宏教授）；4.1个月后复查头颅MRI，3个月后复查听信脑干反应，6个月后复查心脏彩超；5.不适随诊。经双方当事人同意，依次选定汕头大学司法鉴定中心、广东中一司法鉴定中心等鉴定机构对本案中岭南医院实施的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、王博文的伤残程度及护理期、营养期进行鉴定。汕头大学司法鉴定中心收到我院的委托函后向我院出具《不予受理函》，后本院依法向广东中一司法鉴定中心发出委托函，该中心予以受理。2019年12月30日，王乐丰（王博文父亲）以王博文暂不适合行伤残程度及护理期、营养期评定为由书面申请撤回相应鉴定事项。广东中一司法鉴定中心于2020年4月8日作出粤中一鉴[2019]临鉴字第3589号《司法鉴定意见书》，鉴定日期为2019年12月30日，在场人员：孙波（产科主任医师）、蔡茵莎（儿科副主任医师）、孟新科（重症医学科主任医师）、肖建德肖某溪、米小明、林明娇、医患双方代表。其中分析说明记载：被鉴定人王博文（吴晶晶吴某男。2019年4月25日04：32产妇吴晶晶吴某38+1周，下腹痛伴阴道流液l+小时”入住岭南医院。入院诊断为胎膜早破、瘢痕子宫、心电图异常。2019年4月25日予行镇痛分娩术，2019年4月26日3:34因“胎儿宫内窘迫，子宫破裂？”急诊行子宫下段剖宫产术，03时36分娩出被鉴定人。被鉴定人出生后Apgar评分0-0-2分，临床予以抢救后转入新生儿科，并于2019年4月30日转外院治疗，出院诊断为严重的出生窒息、新生儿缺氧缺血性脑病(重度)、肺炎、××血、气胸、凝血障碍、代谢性酸中毒(重度)、低镁血症、低钙血症、贫血、产伤致新生儿头皮水肿。经详细审查送鉴材料及询问医、患双方，会鉴专家分析认为：（1）产妇吴晶晶吴某产史，经医方评估，在无瘢痕子宫阴道试产禁忌症的情况下予进行阴道试产，试产前医方已交代病情及风险并由产妇及家属签定知情同意书，医方处理符合诊疗常规；（2）医方在产妇临产后使用缩宫素调整宫缩，4月26日02：39出现反复晚期减速和变异减速时停用催产素，但未行有效的宫内复苏，存在过错；（3）4月26日03：03分胎儿宫内窘迫、心动过缓、血性羊水，医方未考虑瘢痕子宫破裂可能，未及时行剖宫产，而是采取了不恰当的产钳助产；4月26日03：12胎心基线平直，胎心率60—70次/分持续不恢复，医方未采取即刻产房内剖宫产，而是转至手术室全麻手术，存在过错，医方上述诊疗过程延误胎儿娩出；（4）医方对患儿的救治过程符合诊疗规范。综上，鉴定意见为岭南医院在对被鉴定人王博文诊疗过程中存在分娩过程中未行有效的宫内复苏及延误胎儿娩出的过错，其过错与被鉴定人不良结果存在一定因果关系，鉴于试产前医方已交代病情及风险并由产妇及家属签定知情同意书，子宫破裂为瘢痕子宫阴道试产严重并发症且子宫破裂后胎儿预后无法预估，医方过错与被鉴定人的不良结果存在同等因果关系，责任参与度为41%-60%。王博文预交鉴定费17562元（含医疗损害鉴定8820元、法医临床鉴定文证审查1160元、专家会鉴5000元、伤残程度评定1910元、护理、营养时限评定672元）。广东中一司法鉴定中心因王博文撤回伤残程度评定及护理、营养时限评定，退还该部分鉴定费用2582元，王博文实际交纳鉴定费14980元。王博文对鉴定意见提出异议的理由为：一、王博文无法行使回避申请权。王博文及其家属一直未知参与鉴定人员的身份，未知参与鉴定人员或其近亲属与岭南医院是否存在利害关系，广东中一司法鉴定中心未能及时告知，导致王博文无法行使回避申请权。二、催产素使用问题未予回答。王博文认为岭南医院使用催产素不当，使用剂量和使用时间都超出医学规范，但鉴定人未对该问题予以答复。三、服从医院指挥签定知情同意书不是岭南医院减责免责事由。四、鉴定意见逻辑存在重大缺陷。吴晶晶吴某39分发生子宫破裂，一直被拖延至3时34分才实施剖宫产手术。整个分娩过程中，存在试产产程过长、监控不严密、催产素使用不当等问题，鉴定人未予答复。根据逻辑三段论，“鉴定所依据的原理、方法”“对鉴定过程的说明”这一“大前提”的适用完全没有提及，鉴定人就直接跳跃式得出“同等因果关系”的“结论”。广东中一司法鉴定中心针对王博文提出的异议意见于2020年5月21日复函称：1．“异议人无法行使回避申请权”的回复。依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》（粤高法发[2011]56号)第九条之规定，我中心会前已充分核实鉴定人员情况，所安排的鉴定人员均不属于需要回避的情形。2019年12月30日陈述会上，主持人己向医、患双方介绍参会人员，双方并未提出需要申请回避，并在《医疗损害鉴定陈述会记录表》上签字确认不需要申请回避。2．“催产素使用问题”的回复。产科诊疗和操作规范依据的是人民卫生出版社《妇产科学》第九版教材及中华医学会妇产科学会发布的相关指南、专家共识，岭南医院在吴晶晶吴某催产素的使用上指征明确，使用剂量和时间并未超过教材及共识的要求，查看产时胎心监护图，亦未发现因催产素使用导致过强、过密宫缩。3．“服从医院指挥签订知情同意书不是岭南医院减责免责事由”的回复。查阅病历资料，岭南医院在被鉴定人吴晶晶吴某产时己向其本人及家属告知瘢痕子宫阴道分娩过程中可能出现的情况，共讨16条，尤其在第16条详细说明了瘢痕子宫阴道试产过程中可能发生的母儿风险，吴晶晶吴某属均已书面签字，写明“了解情况要求阴道试产”和“了解瘢痕子宫破裂风险”，在签订知情同意书的同时就确立了愿意承担子宫破裂及出现相应并发症的风险，如果不能承担风险，可以拒绝阴道试产，直接要求剖宫产手术，避免子宫破裂的发生。4.“鉴定意见逻辑存在重大缺陷”的回复。本次医疗鉴定依据的是人民卫生出版社《妇产科学》第九版教材中正常分娩、异常分娩、予宫破裂等相关章节内容，及中华医学会妇产科学会发布的相关指南、专家共识，如《新产程标准和处理专家共识》、《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)》，细致分析、谨慎认定。由于子宫瘢痕的存在，剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)子宫破裂的风险明显高于选择性再次剖宫产，因此只对有阴道试产意愿、并签署知情同意的孕妇实施。被鉴定人吴晶晶吴某待产时即被岭南医院告知TOLAC过程中可能出现的母儿风险，其本人及家属均已书面签字，“了解瘢痕子宫破裂风险”，“了解情况要求阴道试产”。岭南医院对其进行了充分评估(特别说明评估子宫肌层连续性，而不是瘢痕厚度)，具备阴道分娩的适应症、无绝对禁忌症，产时规范管理，不存在催产素使用不当及产程过长问题，产程过程中行持续胎心监护，并严密监测生命体征、宫缩频率、宫缩疼痛情况、有无瘢痕部位压痛及产程进展情况等，并在首次出现胎心减速时即停用了催产素。《妇产科学》教材中对子宫破裂的诊断中明确说明：子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常发生于瞬间，缺乏先兆破裂症状，体征也不明显，故临床上难以在第一时间精确诊断，《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)》中也明确指出子宫破裂的诊断通常在紧急剖宫产或产后剖腹探查时做出。4月26日2时39分出现胎心减速，被鉴定人子宫下段瘢痕部位无压痛、疼痛评分无变化(记录7分)，亦无血尿、阴道流血、低血压或休克等表现，引起胎心减速的原因有多种，并不能明确诊断子宫破裂的发生。在3时17分产钳助产失败，出现胎头回缩征象时，诊断子宫破裂的可能性增大，但确定诊断在剖宫产手术时。综合上述，由于子宫瘢痕的存在，剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)子宫破裂的风险明显高于选择性再次剖宫产，被鉴定人及家属“了解瘢痕子宫破裂风险”，书面签字“要求阴道试产”，岭南医院对被鉴定人进行了充分评估，具备阴道分娩的适应症、无绝对禁忌症，产时规范管理，不存在催产素使用不当及产程过长问题，产程过程中行持续胎心监护，并严密监测生命体征、宫缩频率、宫缩疼痛情况、有无瘢痕部位压痛及产程进展情况，瘢痕子宫破裂并非岭南医院医疗行为所致，但在胎儿窘迫、疑诊子宫破裂的情况下选择转运至手术室剖宫产，处理上有所延误。本次医疗鉴定依据充分，分析细致，不存在鉴定意见逻辑上的缺陷。综上所述，本中心维持原鉴定意见。王博文对于上述复函内容不予认可，以鉴定意见明显依据不足、鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法为由申请重新鉴定，主张鉴定人肖建德肖某溪非本案相关临床专业，广东中一司法鉴定中心官网显示肖建德肖某大学博士生导师，该名鉴定人与本案存在利害冲突，依法应当回避。岭南医院对鉴定意见提出异议的理由为：一、鉴定书认定我院在4月26日2时39分吴晶晶吴某现反复晚期减速和变异减速时未进行有效的宫内复苏并未无任何依据。我院在当时对产妇吴晶晶吴某口开9cm，先露S+l，未见明显羊水流出，产妇于宫缩用力时出现胎心减速，予吸氧、改变体位后胎心可恢复，我院已行有效的官内复苏。二、鉴定意见认定我院在4月26日3时3分对吴晶晶吴某考虑瘢痕子宫破裂可能，未及时行剖官产，采取产钳助产有过错的认定系对医方过于苛刻要求且严重脱离临床诊断实际。依据《妇产科学》“十二五普通高等教育本科国家级规划教材”第八版中218、219页处对子宫破裂的诊断描述：典型的子宫破裂根据病史、症状、体征，容易诊断。子宫切口瘢痕破裂，症状体征不明显。我院此时对吴晶晶吴某查结果显示：宫口近全，先露S+1，可疑血性羊水，考虑胎盘早剥不能排除，二值医师查宫口近全，宫缩时宫口开全，先露S+2，嘱产妇用力时胎头可明显下降，予尝试产钳助产，放置一叶产钳后胎头回缩，考虑子宫破裂可能，立即退出产钳，即刻送手术室在气管插管全麻下行剖宫产术。产妇是为癜痕子宫破裂，症状和体征并不明显，在临床上难以第一时间精确诊断，我院诊断处理符合临床规范，鉴定人不能由结果倒推的方式来认定我方存在过错，那将对我院有失公正的判定。三、鉴定人认定我院剖宫产术有延误，其关注的系地点而不是剖官产术的时间，其结论存在明显的错误。我院分娩记录显示2019年4月26日3时17分时我院尝试产钳助产，在放置一叶产钳后胎头回缩，立即退出钳产，即刻推病人入手术室行剖宫产，手术开始时间为3时34分，娩出婴儿的时间为3时36分(详见剖宫产分娩记录表)，从3时17分决定剖宫产到3时34分娩出婴儿，我院仅用了17分钟，即完成剖宫产术，符合剖宫产临床诊疗规范，剖宫产手术应关注的是手术使用的时间，而不是剖宫产手术的地点，这才是符合科学的常理。广东中一司法鉴定中心针对岭南医院提出的异议意见于2020年5月21日复函称：1．鉴定意见书中认为被鉴定人吴晶晶吴某26日2时39分开始出现反复晚期减速和变异减速，岭南医院仅予改变体位、吸氧处理(无医嘱)，中间虽有短暂恢复，但很快再次出现反复性晚期减速，直至出现血性羊水产钳助产，近40分钟的过程中未再采取静脉输液等其他复苏手段来改善胎儿宫内状况。故认为医方未行有效的宫内复苏。2．依据人民卫生出版社《妇产科学》第九版教材P177剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的描述：异常胎心监护图是子宫破裂最早、最常见的征象，子宫破裂的其他表现有异常阴道出血……，应高度警惕子宫破裂的可能性，放宽重复剖宫产指征。当怀疑或诊断子宫破裂时，应实施紧急剖腹探查。《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)》中指出：剖宫产术后阴道分娩的主要并发症为先兆子宫破裂或子宫破裂，是导致母儿不良预后的主要原因，改善母儿预后的关键是尽早发现子宫破裂，及时处理。胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等是子宫破裂的征象，是子宫破裂最常见的临床表现，发生率66％-75％。被鉴定人吴晶晶吴某子宫阴道试产过程中出现反复胎心减速，应高度警惕子宫破裂的可能，当出现血性羊水，有产前异常出血的情况下，更应首先疑诊子宫破裂，而非胎盘早剥。岭南医院在TOLAC过程中出现胎儿窘迫，阴查上推胎头见血液及血块涌出的情况下考虑胎盘早剥可能，并选择了产钳助产的方式是不恰当的。共识中明确在行阴道助产前需排除先兆子宫破裂。发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿。正因为子宫切口瘢痕破裂症状体征不明显，才更应高度重视胎心监护异常这个最早、最常见的征象，尤其在出现异常产前出血的情况下考虑诊断胎盘早剥而非子宫破裂，不符合诊疗共识，在没有排除子宫破裂可能时实施产钳助就更加不符合珍疗规范，这对于医方并不是苛刻要求，而是应该遵循的共识。鉴定人并没有由结果倒推的方式认定医方的过错。3．被鉴定人在2时39分开始出现反复晚期减速、变异减速，经改变体位、吸氧短暂恢复后再次出现反复晚期减速，胎儿窘迫诊断明确，胎儿宫内状况堪忧，3时13分产时胎监示：胎心基线无变异，胎心率60-70次/分，持续不恢复，为III类电子胎监，并出现产前异常出血，由于诊断上未考虑子宫破裂的可能而采用了不恰当的产钳助产方式，助产失败本身已延误了时间，在决定剖宫产手术时应采取最为迅速的产房剖宫产，甚至可以局麻+监护下即刻手术，减少转运时间，以最快速度娩出胎儿，为新生儿复苏争取时间。《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)》指出：疑诊先兆子宫破裂或子宫破裂时，争取在最短时间内剖宫产终止妊娠。针对被鉴定人胎儿宫内窘迫、子宫破裂可能的严重、危急状态，转运至手术室手术，导致从决定手术到胎儿娩出用时达17分钟。而从诊断胎儿窘迫到胎儿娩出的时间已超过30分钟不止，我们关注的不是手术地点，而是病情的危重程度及分娩时间。综上所述，本中心维持原鉴定意见。岭南医院确认广东中一司法鉴定中心的复函内容的真实性、合法性，主张鉴定人认为其采用的钳产助产耽误剖宫产的时间存在过错与事实不符，该院并未实施产钳助产，不存在因实施产钳助产耽误吴晶晶吴某的时间。另查明，王博文提交的外院住院病案和医疗收费票据显示其于2019年4月30日至5月22日（住院22天，个人缴费48335.67元，该票据加盖了广州市医疗保险业务专用章）、2019年6月5日至6月7日（住院天数2天，个人缴费583.20元）、7月20日至8月1日（住院天数12天，个人缴费6854.29元，该票据加盖了广州市医疗保险业务专用章）、9月14日至9月26日（住院天数12天，个人缴费2934.10元）、11月14日至11月23日（住院天数9天，个人缴费2292.86元）、2020年1月7日至1月21日（住院天数14天，个人缴费3844.85元）、2020年3月15日至3月20日（住院天数5天，个人缴费4141.29元，该票据加盖了广州市医疗保险业务专用章）。以上住院天数合计76天（未含在岭南医院住院4天），个人负担医疗费用合计68986.26元，其中9655.01元为正常票据，59331.25元为有加盖广州市医疗保险业务专用章的票据。王博文提交的门诊病历、门诊诊断证明书以及门诊医疗收费票据对应显示其分别于2019年6月27日、6月28日、7月10日、8月27日、9月4日、10月15日和2020年1月6日到南方医科大学珠江医院门诊治疗，于2020年2月5日、4月18日到佛山市南海区妇幼保健院门诊治疗，其门诊自费金额合计16178.82元（704.60元+75.70元+412.74元+100元+96.30元+2958.20元+90.58元+5107.50元+6633.20元）。王博文在2019年5月4日至2020年3月20日期间凭医院开具的处方笺到广州市博惠大药房和广州市海珠区盈和药房自费购药合计6775.75元。另，中山大学附属第六医院遗传代谢病检测中心于2019年5月20日出具的收款收据显示，王博文因进行遗传代谢病尿液检测和血液检测花费2160元。岭南医院主张王博文的住院医疗费为25579.39元，扣减住院预交金3000元后，实际欠付医疗费用22579.39元。王博文表示从未收到过岭南医院的催收通知，不确认是否拖欠前述医疗费用。上述事实有入院记录、病程记录、分娩进行记录、缩宫素静脉点滴观察表、分娩镇痛记录单、剖宫产手术记录表、手术知情同意书、剖宫产后阴道试产（TOLAC）知情告知书、孕产妇及家属知情同意书、彩色多普勒超声检查报告、出院记录、胎监图、粤中一鉴[2019]临鉴字第3589号《司法鉴定意见书》、复函、广东省医疗收费票据、广东增值税普通发票、门诊病历、门诊诊断证明书、收款收据及当事人陈述等证据证实。以上证据经过庭审质证，符合证据规则的要求，本院予以采信。本院认为：本案是医疗损害责任纠纷，应当适用侵权责任法第五十四条规定的过错责任归责原则。由于本案涉及到专业医学问题，本院根据王博文的申请依法委托广东中一司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，该鉴定中心作出了粤中一鉴[2019]临鉴字第3589号《司法鉴定意见书》。首先，关于鉴定人资质的问题。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第八条第三款规定：“司法鉴定机构应指定或选择二名以上鉴定人共同进行鉴定。鉴定人不具备相应临床医学专业高级以上技术职称的，应当在鉴定过程中咨询二名以上具有相应专业技术职称的临床医学专家。提供咨询的专家应出具书面意见。”具体到本案，广东中一司法鉴定中心指派的鉴定人员肖建德肖某溪分别具有主任医师和主检法医师的专业技术职称，该鉴定中心在鉴定前召开了医疗损害鉴定听证会，并邀请二名以上具有高级专业技术职称的相应专业医学专家共同会诊，符合上述规定。其次，关于鉴定人回避的问题。即便鉴定人肖建德肖某大学任教，中山大学与岭南医院也并非同一法律主体，鉴定人肖建德肖某医院不存在利害关系，仅凭鉴定人任教院任某与治疗王博文的岭南医院存在微弱的联系就提出回避要求，缺乏法律法规依据。除此之外，王博文未能举证证明鉴定人肖建德肖某他可能影响公正鉴定的情形，故对王博文有关鉴定程序方面的异议意见，本院不予采纳。最后，关于重新鉴定的问题。广东中一司法鉴定中心是由双方当事人共同选择确定，该鉴定中心及其指派的鉴定人员具备鉴定资质，鉴定程序正当，送检材料亦经过双方当事人的共同确认。针对双方当事人对鉴定意见书提出的异议意见，广东中一司法鉴定中心也一一作出了分析说明。王博文提出的意见不能证明广东中一司法鉴定中心作出的鉴定意见书存在法定应当重新鉴定的情形，故本院对王博文提出的重新鉴定申请不予准许。综上，上述鉴定意见书可以作为本案定案的依据。本案的争议焦点是岭南医院实施诊疗行为是否存在过错以及该诊疗行为与王博文的不良结果之间是否存在因果关系，结合鉴定报告，本院对此分析认定如下：第一，岭南医院在吴晶晶吴某已经履行瘢痕子宫阴道试产过程中可能发生子宫破裂等风险的告知义务，对吴晶晶吴某层连续性进行了充分评估，具备阴道分娩的适应症、无绝对禁忌症，吴晶晶吴某择阴道分娩并签订阴道试产知情同意书，岭南医院的处理符合诊疗常规。第二，产妇吴晶晶吴某26日2时39分开始出现胎心反复晚期减速和变异减速时，经改变体位、吸氧处理短暂恢复后再次出现反复晚期减速，胎儿窘迫诊断明确，但是岭南医院未行有效的宫内复苏手段来改善胎儿宫内状况。第三，剖宫产术后阴道分娩的主要并发症为子宫破裂，是导致母儿不良预后的主要原因，而改善母儿预后的关键是尽早发现子宫破裂，及时处理。产妇吴晶晶吴某子宫阴道试产过程中出现反复胎心减速，岭南医院应当高度警惕子宫破裂的可能。在产妇吴晶晶吴某程中出现反复胎心减速、产前异常出血的情况下，岭南医院首先考虑为胎盘早剥而非判断为子宫破裂，从而选择钳产助产的方式并不恰当。第四，胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等是子宫破裂的征象，也是子宫破裂最常见的临床表现。岭南医院采用不恰当的助产方式延误了胎儿娩出时间。岭南医院本应采取产房内剖宫产，减少转运时间，以最快速度娩出胎儿，为新生儿复苏争取时间，却最终选择转至手术室进行全麻手术，延误胎儿娩出时间。综上，本院认定岭南医院对王博文的诊疗行为存在分娩过程中未行有效的宫内复苏及延误胎儿娩出的过错，该过错与王博文的不良结果存在因果关系。综合考虑岭南医院的过错在导致王博文损害后果的原因力大小，岭南医院应当承担60%的过错责任。关于王博文的各项损失，本院核定如下：一、医疗费32609.58元。（一）住院医疗费9655.01元。根据侵权责任损失填补原则，王博文的住院医疗费损失应以个人自费金额为准。王博文住院期间票据显示个人负担医疗费用合计68986.26元，其中9655.01元为正常票据，59331.25元为有加盖广州市医疗保险业务专用章的票据。庭审中王博文方表示需庭后核实加盖广州市医疗保险业务专用章的三张票据共计59331.25元的医保报销费用情况，但至今仍未能答复本院，故本院在本案中对该部分票据不予处理，王博文可待医保部门最终核实金额后另行主张。因此本案中王博文住院医疗费应为9655.01元。至于2019年4月26日至4月30日的住院医疗费，岭南医院主张在本案中抵扣，但并未提出反诉请求，王博文对拖欠事实及金额有异议，且王博文未在本案中主张该段时间的费用，双方尚未对该笔费用进行结算，故岭南医院可另案主张，本案中不予调处。（二）门诊医疗费16178.82元。门诊医疗费有门诊病历及医疗收费票据为凭，本院予以支持。另外王博文为检测遗传代谢病而支付的2160元，与岭南医院的诊疗行为无关，本院不予采纳。（三）药品费用6775.75元。为治疗缺氧缺血性脑病所需，王博文凭医院开具的处方笺到药房购买特定药品的支出，本院予以支持。二、住院伙食补助费8000元。王博文在岭南医院、南方医科大学珠江医院、佛山市南海区妇幼保健院住院合计80天，住院伙食补助费按照100元/天计算，为8000元（100元/天×80天）。王博文主张超出部分，本院不予支持。三、交通费5000元。王博文未有提交交通费票据以证明实际支出，结合住院天数及门诊次数等，酌定交通费为5000元。四、鉴定费14980元。鉴定费以王博文实际交纳金额为准。经核算，上述损失共计60589.58元。按照前述责任分担原则，应由岭南医院向王博文赔付60%即36353.75元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中山大学附属第三医院岭南医院自本判决生效之日起十日内向原告王博文支付医疗费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费合计36353.75元；二、驳回原告王博文的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3389元，由原告王博文负担2591元，被告中山大学附属第三医院岭南医院负担798元。负担缴费义务的当事人于本判决发生法律效力之日起七日内向本院缴付。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  刘丽娜审 判 员  刘 波人民陪审员  丁树祥二〇二〇年八月三十一日本件与员胡灏陆镇培