内蒙古自治区开鲁县人民法院民事判决书（2020）内0523民初3121号原告：华泽有，男，1972年10月26日出生，汉族，农民，住开鲁县。公民身份号码：XXX。委托诉讼代理人：张月，系内蒙古巨鼎律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘明丽，系内蒙古巨鼎律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司。营业场所：通辽市经济技术开发区青龙山大街中段路北金都国际酒店。负责人：李庆柱，系公司经理。委托诉讼代理人：付宇巍，系内蒙古胜辩律师事务所律师。原告华泽有与被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称“平安人寿通辽支公司”）保险纠纷一案，本院于二〇二〇年七月十四日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告华泽有委托诉讼代理人张月、张明丽，被告平安人寿通辽支公司委托诉讼代理人付宇巍到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告华泽有向本院提出如下诉讼请求：要求被告给付原告保险理赔款50000.00元并豁免剩余各期保费。事实理由：原告于2016年7月26日在被告处投保了《平安智悦人生终身寿险（万能型）》一份，其中主险智悦人生保额200000.00元，附加长险智悦重疾保额50000.00元，附加长险无忧豁免C加，附加一年期短险意外医疗20000.00元及意外伤害100000.00元。2020年4月10日，原告被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，并在通辽市医院住院进行冠状动脉支架植入术。被告应依合同约定给付原告重大疾病保险金，并豁免剩余各期保费。为维护原告的合法权益，故诉至人民法院。被告平安人寿通辽支公司辩称：1、根据原、被告双方签订的保险合同之约定，原告本次事故不符合《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险条款》中所保障的重大疾病的范围，根据平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险条款1.2保险责任条款-我们所保障的重大疾病第2类与心脏或脑血管相关的疾病中，明确列明了保障的重大疾病的种类，并在6重大疾病释义第2类“冠状动脉搭桥(或称冠状动脉旁路移植术)”指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。同时也不符合《平安附加无忧意外伤害医疗保险(A)条款》中约定的意外伤害的情形；2、根据《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险(C，加强版)条款》1.1保险责任条款-我们所保障的重大疾病条款第2类和“6重大疾病释义”，原告所患疾病不属于合同约定的保障范围。本附加险合同中已经用脚注和背景突出显示等方法，明确表述“重大疾病是指被保险人初次发生符合“6重大疾病释义’定义的疾病，或初次接受符合“6重大疾病释义’定义的手术。”该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。根据原告的诊断证明书、手术记录以及病人费用清单显示，医院为原告实施的手术与合同中明确列明的保障范围明显不符，故被告不同意向原告理赔。又因原告所患疾病不属于保险合同约定的“重大疾病”，故不符合发生重疾后申请豁免保险费的条件，被告不同意豁免原告剩余各期保费；3、被告在合同文本内均以加黑加粗、背景加深、加深底纹、添加脚注等各种方式明确列明、突出显示了承保的范围和免责范围，足以达到提醒和提示的义务，向原告尽到了明确提示和说明的义务。原告本人也已阅读了保险条款、产品说明书和投保提示书，了解了本产品的特点和保单利益的不确定性。被告在与原告签订合同过程中和签订合同之后，都尽到了解释说明的义务，并给予原告20天的犹豫期，在犹豫期内原告也未曾提出异议。原告在缴纳第一期保险费后每年按期足额支付保险费的行为也证明了原告认可并履行合同义务，合同是双方真实意思表示；4、自保险合同签订之日起至本案起诉至贵院之日已经有3年10个月左右的时间，原告有大量的时间阅读合同条款，对合同内容也应有深入的了解。案涉合同是双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规强制性规定，应认定为合法有效合同，原、被告的行为均应受合同条款约束。综上，请求人民法院查清案件事实，驳回原告全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2016年7月26日，经案外人暴XX（系被告保险公司业务员）介绍，原告在被告处投保主险智悦人生（840）一份，基本保险金额为200000.00元，保险期间终身，附加长险智悦重疾（841）一份，基本保险金额为50000.00元，保险期间终身，附加无忧豁免C加（847），保险期间14年，附加一年期短险无忧医疗A(529)及无忧意外13（552）各一份。原告在被告方提供的人身保险投保提示书及人身保险投保书（电子版）上签字，签字的日期为2016年7月26日；另查明，原告华泽有于2020年4月10日至2020年4月17日，在通辽市医院住院7天，出院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、冠状动脉支架植入术、心功能Ⅰ级；2.颈椎间盘突出；3.血脂异常。原告在通辽市医院住院期间合计花费医疗费用56410.54元，其中医疗保险报销24656.69元，个人现金支付31753.85元；认定以上事实的依据有原告陈述，被告答辩，人身保险合同一份，人身保险投保提示书一份，人身保险投保书（电子版）一份，通辽市医院住院病案一份、通辽市医院诊断证明书一份、通辽市医院病人费用清单一份、通辽市医院医疗机构住院专用收据一份，通辽市医疗保险住院费用结算单一份、华泽有回访录音及光盘各一份及庭审中证人暴继祥证人证言一份在案佐证，经审查，上述证据来源合法、客观真实，本院依法予以确认并采信。本院认为，根据原告的诉讼请求及被告的答辩理由，归纳本案的争议焦点为：被告平安人寿通辽支公司在与原告华泽有订立保险合同时，是否对保险合同中免除保险人责任的条款内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案中，虽然被告平安寿险通辽支公司已经在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出了足以引起投保人注意的提示，但是，根据庭审中证人暴继祥（原系被告公司业务员）的证人证言已明确说明冠心病在保险保障的范围内，被告平安寿险通辽支公司亦不能充分证明其已履行了对免责条款所保障的45类重大疾病的第2类和“6重大疾病释义”的提示和明确说明义务，不能证明投保人华泽有对免赔条款的真实含义及法律后果已充分知晓及理解。法律明确保险公司负有对“明确说明义务”的举证责任，但被告没有证据证明就免责条款、所保障的45类重大疾病的第2类和“6重大疾病释义”的概念、内容、法律后果等实质内容履行了告知和特别提示，故被告平安寿险通辽支公司据以免责的保险条款、所保障的45类重大疾病的第2类和“6重大疾病释义”已经提示和明确说明不产生效力。原告主张豁免剩余各期保费于法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十六条第一款、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告华泽有重大疾病保险金50000.00元并豁免剩余各期保费。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050.00元、减半收取计525.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担；于判决生效后十日内给付。本判决生效后，若被告拒绝履行上述义务，原告可于判决书履行期满之日起二年内向本院申请执行，逾期申请人民法院不承担执行责任。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产情况，并不得有高消费及非生活和工作必须的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条款规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审 判 员 李 冬 岩二〇二〇年八月十六日法官 助理 董孟根力雅书 记 员 刘 海 波注：《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条第一款订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提起询问的，投保人应当如实告知。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。