山西省运城市盐湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋0802民初3598号 原告：刘建劳，男。 委托诉讼代理人：杨九兴，山西瀛航（运城）律师事务所律师。 被告:中国平安人寿保险股份有限公司运城中心支公司。 委托诉讼代理人：樊聪聪，男。系公司员工。 原告刘建劳诉被告中国平安人寿保险股份有限公司运城中心支公司保险纠纷一案，本院于2020年6月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘建劳的委托诉讼代理人杨九兴，被告中国平安人寿保险股份有限公司运城中心支公司的委托诉讼代理人樊聪聪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘建劳向本院提出诉讼请求：一、判令被告支付原告伤残保险金62070元；二、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：经被告业务员介绍，2016年1月29日，原告妻子作为投保人在被告公司为原告购买一份主险平安鑫盛终身寿险（分红型2012），附加一年期意外伤害保险（2013）、附加意外伤害医疗保险（B）、附加住院费用医疗保险（B）、附加住院日额医疗保险（2007），主险保险期间为终身，缴费年限为20年，主险及附加险年交保费共计3296元。附加意外伤害保险（2013）基本保险金额为10万元，该附加险的保险责任为支付意外伤残保险金等。2019年4月29日，原告驾驶三轮车发生交通事故后，后经司法鉴定为十级伤残。保险事故发生后，原告到被告公司进行理赔，被告以原告伤残不符合保险合同约定的伤残为由拒赔，即使符合赔偿条件也只能赔偿一万元。原告认为，被告提供的保险条款属于格式条款，对格式条款理解有争议，应当按照通常理解予以解释，而且在投保人投保时，被告对其免责条款没有进行提示和明确说明，现被告拒赔理由明显不符合保险诚信原则及投保人投保的目的，其行为严重侵害了原告的合法权益。为此原告诉至本院，提出上述诉讼请求。 原告为支持自己的主张提供如下证据：证据1、人身保险合同一份，证明（1）、2016年1月29日，原告妻子作为投保人在被告公司为原告购买一份主险平安鑫盛终身寿险（分红型2012），附加一年期意外伤害保险（2013）、附加意外伤害医疗保险（B）、附加住院费用医疗保险（B）、附加住院日额医疗保险（2007），主险保险期间为终身，缴费年限为20年，主险及附加险年交保费共计3296元；附加意外伤害保险（2013）基本保险金额为10万元，该附加险的保险责任为支付意外伤残保险金等；（2）、该保险合同条款约定的意外伤残保险金依照《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残条目，按照基本保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金，该条款伤残保险金给付依据不符合法律规定且属于比例给付，属于免责条款，被告没有进行提示和明确说明，该条款对原告不生效；该条款属于格式条款，格式条款理解有争议，按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释；证据2、原告2019年保费缴费记录，证明保险事故发生在保险期内。证据3、运城市公安局盐湖分局交通警察大队第14××76号事故责任认定书及原告住院病历各一份，证明2019年4月29日原告发生交通事故并在运城市盐湖区人民医院住院治疗；被诊断为：鼻根部皮肤肌肉裂伤、鼻骨骨折、上颌骨歡骨骨折、鼻中隔骨折、眶骨骨折、上颌窦壁骨折、筛骨骨折等、左侧鼻泪管壁骨折；证据4、山西省万荣司法鉴定中心司法鉴定意见书一份，证明原告意外发生交通事故所受伤构成十级伤残；证据3、4同时证明原告意外发生交通事故且构成十级伤残，其属于保险合同约定的应当支付伤残保险金，且保险金应当按照交通事故伤残标准给付保险金；证据5、盐湖区人民法院（2019）晋0802民初5726号民事调解书一份、原告个体工商户营业执照副本一份，证明原告伤残标准是按城镇标准计算，相应的残疾保险金也应按城镇标准计算即62070元。赔偿标准：按照2019年山西省统计局提供2018年全省有关统计数据的复函，原告受伤的实际伤残为十级，按照城镇标准计算，20年×31035元/年×10%=62070元。 就原告所提供的证据，被告发表质证意见如下:对证据1真实性无异议，对证明目的有异议，证据1的第2项有异议，该合同所列的《人身保险伤残评定标准及代码》是中国保监会要求全国的人寿保险公司均按照此鉴定标准执行，属于保护投保人利益的条款，不属于免责条款，同样也是按照约定的伤残标准进行鉴定，不存在两个以上的解释。对证据2、3、4真实性无异议，对证明目的有异议，依法保险法21条、22条规定，投保人有义务在发生保险事故后，向保险公司提交足以证明其保险事故的原因、经过及损失程度，提交足以证明伤残的材料，其未按合同约定进行鉴定，我公司无法判断其损伤程度，不应当支付保险金。对证据5的证明目的有异议，我公司属于人寿保险公司，并非原告的侵权主体，亦非财产保险公司，道路交通事故损害赔偿不适用我公司的赔付标准。对原告的赔偿标准计算方式有异议，原告适用的《最高人民法院的解释》中规定的赔偿标准，该解释的前提是原、被告双方为侵权法律关系，而本案中，原告所受伤害并非被告所致，原、被告双方的关系仅为人身保险合同关系，不受前述法律规定的约束。应当按照双方合同约定的基本保险金额10万元×10%的标准赔付=1万元。依据保险合同2.3的计算标准。 被告中国平安人寿保险股份有限公司运城中心支公司辩称：1、关于伤残鉴定标准的条款属于约定保险责任的条款并非免责条款。2、本案是保险合同纠纷之诉并不是侵权纠纷之诉，实际赔偿金额应当根据合同约定确定。3、我公司已经将保险合同中的相关条款向原告进行了说明。综上，原告背离保险合同，以侵权赔偿的计算依据和标准要求被告承担保险责任，明显缺乏事实与法律依据，原告也未按照合同约定的鉴定方式进行鉴定，应驳回原告的诉讼请求。 被告为支持自己的主张，提供了如下证据材料：证据1、人身保险投保书、人身保险投保提示书、电子投保确认书，证明（1）、案外人赵爱红与我公司签订人身保险合同，原告为本合同的被保险人，证明双方为人身保险合同关系，应按照合同约定履行义务。（2）、案外人赵爱红作为投保人在人身保险投保提示书、电子投保确认书处签字确认，并抄录确认“已阅读保险条款、产品说明书、投保提示书内容，了解本产品的特点”，证明投保人已经了解产品的条款，我公司已经履行提示及条款说明义务；证据2、保险合同条款，证明附加险意外13保险合同第2、3保险责任约定：“被保险人因遭受意外伤害，并自该意外发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我公司给付保险金”。证明被保险人应当按照合同约定进行伤残鉴定；证据3、理赔决定通知书，证明我公司理赔约定的内容。 就被告提供的上述证据，原告发表质证意见如下：对证据1的真实性无异议，对证明目的第2项有异议，虽然投保人在上边签字，但投保书、确认书、提示书上面并没有对免责条款进行提示和进行明确说明，不能证明被告对免责条款进行说明义务。对证据2真实性无异议，对证明目的有异议，1、保险合同约定的伤残标准是依据人身保险伤残评定标准代码，该标准是保监会指定的，也不属于行政规章，而原告因交通事故所受伤，伤残鉴定标准是依据人体损伤致残程度分级，属于不明规章，被告认为依据人身保险标准赔偿代码没有法律依据，也不符合客观事实。2、根据该保险合同条款实际伤残保险金，是按保险金额的10%赔付，根据保险法司法解释二第9条的规定，该比例赔付属于免责条款，而被告对该免责条款在投保人投保时，并没有尽到提示和明确说明，该条款对原告不生效，原告的伤残金应当按照原告主张的依据标准进行赔付。对证据3没有异议，但我们认为应该给原告赔付。 原、被告围绕诉讼请求依法提供了证据，本院组织当事人进行了质证。对原、被告各自提供的证据，双方对证据的真实性均无异议，本院予以确认。 根据原、被告的陈述及确认的证据，本院经审理认定事实如下：2016年1月29日，原告妻子赵爱红作为投保人在被告公司为原告购买一份主险平安鑫盛终身寿险（分红型2012），保险单载明：投保人赵爱红，被保险人刘建劳，投保主险：鑫盛12（996），保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额40000元，保险费1952元；附加一年期短险：附加意外13（551），基本保险金额100000元，保险费200元、意外医疗B（528），基本保险金额为20000元，保险费117元、医院医疗费用B（508），保险费497元、住院日额07（516），保险费530元，以上保险费共计3296元。其中中国平安人寿保险股份有限公司平安附加意外伤害保险（2013）条款关于保险责任意外伤残保险金规定，被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成的《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残条目，保险公司按本附加险合同的基本保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例（1级给付比例100%、2级给付比例90%、3级给付比例80%、4级给付比例70%、5级给付比例60、6级给付比例50%、7级给付比例40%、8级给付比例30%、9级给付比例20%、10级给付比例10%）给付意外伤残保险金。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定。当同一保险事故造成多处伤残时，首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。对于同一部位和性质的伤残，不适用以上晋级规则。意外伤残保险金以本附加险合同基本保险金额为限，累计给付的意外伤残保险金的总额达到基本保险金额时，本附加险合同终止。 同时查明：2019年4月29日17时10分许，刘建劳驾驶无号牌三轮摩托车，沿运城市机场大道南侧非机动车道内由东向西逆行至事故路段斜穿时，与杨根民驾驶的晋M99D**车辆从学苑高架桥下来，由西向东驶入机场大道时发生相撞，致三轮摩托车驾驶人刘建劳受伤。同日，刘建劳前往运城市盐湖区人民医院住院治疗，被诊断为：鼻根部皮肤肌肉裂伤、鼻骨骨折、上颌骨歡骨骨折、鼻中隔骨折、眶骨骨折、上颌窦壁骨折、筛骨骨折等、左侧鼻泪管壁骨折。后经山西省万荣司法鉴定中心司法鉴定，鉴定刘建劳属十级伤残，损伤后的误工期评定为90日。保险事故发生后，原告到被告公司进行理赔，被告以原告伤残不符合保险合同约定的伤残为由拒赔，即使符合赔偿条件也只能赔偿一万元，原告为此诉至本院。 本院认为，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。另，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，原、被告签订的保险合同为格式合同，合同中虽然对伤残赔付金额有约定，但对免除保险人责任的条款没有作出足以引起投保人注意的提示，且没有对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因而导致双方发生争议。本院采用“不利于提供格式条款一方的解释”予以裁判。关于伤残赔偿金，被告中国平安人寿保险股份有限公司运城中心支公司表示应按合同约定的保险金100000元的10%赔付，由于被告公司没有可信的证据证明其以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故原告刘建劳主张在保险金100000元限额内赔付伤残赔偿金62070元的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条之规定，判决如下： 被告中国平安人寿保险股份有限公司运城中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告伤残保险金62070元。 案件受理费1352元,减半收取676元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司运城中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。 审判员  靳君健 二〇二〇年八月二十八日 书记员  畅代田