文书内容重庆市沙坪坝区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0106民初12266号原告：黄松群，女，1953年8月25日出生，汉族，住四川省渠县。委托诉讼代理人：张继猛，重庆易坤律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘玉琥，重庆易坤律师事务所律师。原告：熊道全，男，1975年8月24日出生，汉族，住四川省渠县。委托诉讼代理人：张继猛，重庆易坤律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘玉琥，重庆易坤律师事务所律师。原告：熊正东，男，1977年12月24日出生，汉族，住四川省渠县。委托诉讼代理人：张继猛，重庆易坤律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘玉琥，重庆易坤律师事务所律师。被告：重庆西南医院，住所地重庆市沙坪坝区高滩岩正街**，组织机构代码73987486-2.法定代表人：周来新，该院院长。委托诉讼代理人：余静波，重庆钧儒律师事务所律师。原告熊正东、熊道全、黄松群与重庆西南医院（以下简称：西南医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月8日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，后因案情复杂转为普通程序继续审理。原告熊道全及三原告共同委托的诉讼代理人张继猛到庭参加诉讼,被告西南医院委托诉讼代理人余静波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告熊正东、熊道全、黄松群向本院提出以下诉讼请求：1、依法判决被告赔偿原告430430元，明细如下：医疗费163470.5元，死亡赔偿金531146元，误工费30000元，护理费30000元，丧葬费40884元，住院伙食补助费4080元，交通费2000元，合计801580.54元，由被告承担50%即400790元，另请求被告支付原告精神损害抚慰金20000元，鉴定费及鉴定人出庭费用9640元。2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：熊继明，男，汉族，1951年12月5日出生，住四川省渠县天星镇五井村****，于2018年3月19日因病去世。原告黄松群系熊继明的妻子，熊道全、熊正东系熊继明的长子、次子。2017年10月19日，熊继明因右侧腰腹部疼痛入住被告处住院治疗，住院20天后于2017年11月8日出院，熊继明在本次住院期间，被告对熊继明进行了全身骨扫描（骨显像）检查，在被告工作人员将骨显像剂注射至原告手臂接受骨扫描后，熊继明全身出现大面积红斑和干性脱屑，直至出院时，熊继明四肢红斑仍较为明显、皮肤已经变黑。熊继明出院后，全身神疲乏力，甚至有时候走路都需要搀扶，无奈之下，于2018年1月26日再次到被告处接受治疗，经检查确认原告得了骨髓增生异常综合征，同时确认原告体内部分基因发生突变、骨髓损伤，经住院36天治疗无果后，于2018年3月3日出院，并于同月19日去世。故为维护原告的合法权利，故起诉至法院，望判如所请。被告西南医院答辩称，1、本例诊疗符合常规，不存在明确医疗不当或医疗过错。（1）本例第一次住院时具有诊断“1、椎体压缩性骨折（胸5、10，腰5）；2、胸椎管狭窄（胸10平面）；3、药疹；4、高血压病（3级、高危）；5、高血压性心脏病”的合理依据，予以消炎镇痛、改善微循环、营养神经、局部浸润注射治疗等和针对患者四肢肿胀较为明显、而调整用药、增强营养等符合常规、疗效确切，患者经治疗后疼痛症状和四肢肿胀逐渐缓解等情形足以佐证。同时应强调，本次住院不排除肿瘤等疾病所致患者腰10椎体等病理性骨折可能的情况清楚，明显具有全身骨显像检查指征且显影剂用量和检查实施等缓解完全遵循技术规范，并针对检查后全身皮疹等疑似“过敏”并发症进行了及时治疗。即，包括骨显像检查在内的整个诊疗过程不存在明确医疗不当或过错。（2）本次第二次住院前期一系列检查不能解释患者症状时，医方及时安排了“骨穿”检查，并在骨穿明确诊断为“骨髓增生异常综合症（MDS）”后及时将患者转入血液科实施进一步治疗，尽管本例因患者要求回当地医院治疗，经医患沟通和建议继续住院治疗未果、患者最终在病情未稳、仍有反复的情况下离开医院，但整个第二次住院的诊疗过程同样符合医疗常规、无医疗不当或过错。2、本例患者死亡应属其自身疾病的自然转归，转嫁医方于法无据且有违客观公平。（1）据原告诉称，本例患者于第二次出院后半月去世，但未见尸检或逝前相关医疗资料、难以判定准确死因。仅以现有医疗资料分析，患者骨髓增生异常综合症的诊断明确、病情严重，同时还罹患双肺肺炎、高血压病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、低蛋白血症和肝功能不全等多种疾病，结合患方在病情未稳、仍有反复的情况下拒绝医方建议、强烈要求出院等情况综合分析，患者最终出现死亡转归应与出院后未继续实施有效治疗、自身疾病进一步恶化密切相关。类似基于骨髓增生异常综合症及严重合并症、并发症，以及因故（如经济条件）不能积极医疗、最终不治而亡的情形在临床中并不少见，属于典型的可以预见但难以避免和克服的疾病自然转归。（2）本例全身骨显像检查符合规范，没有证据证明与本例出院后病情演变有关。事实上，骨显像作为常用核医学检查，所涉核素能力极低，相应显像剂的临床应用已近40年、累计病历逾百万，其临床安全性已得到普遍认可，迄今未见骨显像可致骨髓增生异常综合症的文献报道或学界共识，表明原告认定本案“（显像剂）过敏”导致“骨髓增生异常综合症”等观点缺乏证据支持，其实质是将现有医学条件下可以预见但难以避免和克服的患者疾病自然转归后果非法转嫁医方、有违客观公平。综上，本例诊疗符合规范，不存在明确医疗过错，患者死亡应属其自身疾病的自然转归。原告基于推定医方过错提出的诉求缺乏事实和法律依据，其请求应当驳回。本院经审理查明事实如下：患者熊继明系城镇居民，1957年12月5日出生，2018年3月19日死亡。原告黄松群系熊继明的妻子，熊道全、熊正东系熊继明的长子、次子。2017年10月19日，患者熊继明因右侧腰腹部疼痛2周、在外院行腹部超声检查未见明显异常，予以药物治疗后症状无明显缓解，求治于被告西南医院，入院后经检查初步诊断为：1、右侧腰腹部疼痛待查：1）上腹部肿瘤、结核？2）肋骨应力性损伤？3）急性胆囊炎？2、高血压病（3级、高危）。入院后查心电图：1、窦性心律；2、偶发房性早搏。白细胞数目4.40X10^9/L、红细胞数目4.31X10^12/L、血小板数目135X10^9/L，C反应蛋白5.58mg/L、肌酐88.6μmol/L、葡萄糖4.95mmol/L、总钙2.11mmol/L、碱性磷酸酶98IU/L。多种肿瘤标志物蛋白芯片未见明显异常。红细胞沉降率：10.00mm/h。血淀粉酶测定未见明显异常。入院后予以消炎镇痛、改善微循环、营养神经药物治疗，并行疼痛明显区域软组织局部浸润注射治疗2次疼痛缓解。复查白蛋白：33.70g/L。自身免疫性疾病抗体谱检测、抗链球菌溶血素0（AS0），类风湿因子未见明显异常、磷酸葡萄糖异构酶0.574MG/L↑。入院后自阅新桥医院腹部CT见胸10右侧椎旁软组织影，脾脏见血管瘤可能。行脊柱MRI示：胸5、胸10、腰5表现，压缩性骨折？请结合CT检查。胸10水平黄韧带增厚，椎管狭窄。全身骨显像了解骨代谢情况。1、SPECT/CT融合显像示胸5、腰5代谢异常活跃，伴相应骨质异常，考虑压缩性骨折’右第6-7前肋骨折改变。2、胸10椎骨代谢异常活跃，伴骨质及邻近椎旁软组织异常，炎性病变？请结合其他检查分析。3、右髂骨代谢异常活跃伴相应骨质异常，考虑良性病变，骨岛？现未见确切感染、肿瘤等疾病依据，嘱随访。适时复查腹部CT。入院后见患者四肢肿胀较为明显，调整心内科会诊后劳累为高血压性心脏病，调整药物，增强营养后四肢肿胀缓解。查骨显像检查后出现全身皮疹，考虑为过敏，予以抗感染治疗后皮疹逐渐消退，但四肢仍较为明显。出院时情况：右侧腰腹部疼痛程度轻，VAS：2分。出院诊断：1、椎体压缩性骨折（胸5、10，腰5）；2、胸椎管狭窄（胸10平面）；3、药疹；4、高血压病（3级、高危）；5、高血压性心脏病。出院医嘱：2、出院带药：依巴斯汀片10mg，瑞巴派特片0.1g，醋酸钙胶囊0.6g，依托考昔片60mg，醋酸泼尼松片30mg。2、增强营养，适度锻炼，维持现有药物治疗方案，适时复查腹部CT观察椎旁软组织影变化情况。3、出院后服用强的松40mg/早顿服，若皮疹进一步减少，无新发皮损，可每周减量10mg直至停药，若有新发皮损则需减缓减量并及时就诊。4、如有不适在我科门诊随访。熊继明于2017年11月8日出院，此次治疗共住院20天，据西南医院“病人费用清单”显示为12762.40元，但原告并未提交本次住院的缴费票据。2018年1月26日，患者熊继明以“发现血压升高30年余，胸闷、胸痛、心累，伴双下肢浮肿11年余，再发2月余”为主诉，再次到被告西南医院就诊，入院诊断为：1、高血压病3级极高危，高血压性心脏病，窦性心动过速，心功能Ⅱ-Ⅲ级；2、右肺感染；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病；4、低钠血症；5、肝功能不全。2018年1月31日，经骨髓穿刺活检术，明确诊断为骨髓增生异常综合症（MDS），后于2018年3月3日出院，出院诊断为：1、骨髓增生异常综合症；2、双肺肺炎；3、高血压病3级极高危高血压性心脏病窦性心动过速心功能Ⅱ-Ⅲ级；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病；5、低蛋白血症；6、肝功能不全。此次共住院36天，支出医药费129827.58元，其中自费支付60272.83元。2018年2月13日，熊继明因“骨髓染色体核型分析”检测，向天津协和华美医学诊断技术有限公司缴纳检测费5500元。2018年3月8日，患者熊继明主诉“反复贫血2月，加重伴头晕、头痛、咳嗽3天。”入住渠县中润医院救治，初步诊断为：1、骨髓增生异常综合症；2、肺部感染；3、高血压3级很高危；4、高血压性心脏病；5、低蛋白血症；6、肝功能不全。据渠县中润医院病历出院记录：“住院治疗经过：给予抗感染、止咳化痰、强心、护肝、营养、保护胃黏膜、改善脑循环等对症支持治疗后患者病情好转要求今日出院。”熊继明于2018年3月19日出院。出院后医嘱：1、注意休息、保暖。2、门诊随访。此次住院11天，支出医药费15380.56元，其中自费支付9830.81元。2018年4月10日，渠县中润医院出具死亡医学证明书，记载：“死者姓名：熊继明，性别：男，年龄：66岁，住址：天星镇五井村。患骨髓增长异常综合症病，于2018年3月8日收住我院内科，因医治无效，于2018年3月19日12时57分死亡，死亡原因骨髓增生异常综合症，心力衰竭。”审理中，原告申请对熊继明在西南医院住院治疗期间，西南医院的诊疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与熊继明患骨髓增生异常综合症及死亡后果之间是否存在因果关系进行鉴定，经原、被告双方选择确定鉴定机构，本院依法委托重庆市弘正司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所收到本院委托后，要求提供熊继明的死亡原因的法医病理学鉴定意见书或由医患双方共同确认死亡原因，经本院组织原、被告双方询问，原告未提交关于熊继明的死亡原因的法医病理学鉴定意见书，但认为熊继明的死亡原因是骨髓增生异常综合症和心力衰竭，被告西南医院认为缺乏尸检报告，死因不明，双方对熊继明的死亡原因未达成一致。在本院将上述情况函复鉴定机构后，重庆市弘正司法鉴定所以无“关于熊继明死亡原因鉴定的法医病理学司法鉴定意见书，且原被告双方无法对熊继明的死亡原因达成一致意见，而死亡原因系医疗损害司法鉴定的基础”为由，决定不予受理该委托案，并将鉴定材料退回。随后，原告明确本案中因被告医疗行为导致的损害后果为熊继明患骨髓增生异常综合症，并再次申请司法鉴定，鉴定事项为：被告西南医院对熊继明的诊疗行为是否存在过错，如有过错，该诊疗行为与熊继明患骨髓增生异常综合症之间是否存在因果关系及参与度。经本院依法委托重庆市弘正司法鉴定所，后者于2020年5月18日出具弘正所（2020）临鉴字第31号司法鉴定意见书，该鉴定意见在分析鉴定材料、听取医患双方的当面陈述，询问病情、病程及医疗处置过程中的相关问题基础上，结合专家会诊意见及文献资料，分析认为：1、损害后果：被鉴定人熊继明患骨髓增生异常综合症。2、重庆西南医院诊疗行为分析。（1）医方未履行告知义务，侵犯患方的知情选择权。《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定，特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。骨骼显像是临床影像核医学的主要工作内容之一，通过静脉注射骨显像剂的方式，显示骨骼的形态、血供和代谢状况。因骨显像剂经静脉注射进入患者体内，可能产生不良后果和危险，符合上述第一、二款的情形，故骨骼显像应属特殊检查范畴。医方应当于实施全身骨骼显像特殊检查前向患方说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。由于医方对全身骨骼显像检查的认识缺陷，错误的认为该项检查不属特殊检查，故在未履行必要的告知义务的基础上即实施诊疗行为，侵犯了患方的知情权及选择权。（2）过度诊疗。被鉴定人熊继明因右侧腰腹部疼痛2周入院，被鉴定人熊继明按照医方的要求进行了磁共振胸推平扫及磁共振腰椎平扫，到外院进行了CT上腹部增强检查，上述检查证实胸5、胸10、腰5脊柱压缩性骨折。入院后的多肿瘤标志物蛋白芯片、红细胞沉降率、血淀粉酶、自身免疫性疾病抗体谱检测、抗链球菌溶血素0、类风湿因子等各种实验室检查结果均未提示异常。医方认为被鉴定人熊继明的疼痛可以用胸10压缩性骨折解释，拟行全身骨显像了解骨代谢情况，以进一步了解有无肿瘤等疾病所致骨折可能。在确诊为脊柱骨折后，医方并未要求骨科医生会诊协助诊治，也未按照脊柱骨折的诊疗常规进行诊断和治疗。且在寻找骨折原因时，未按照临床诊断学首先考虑常见病及首先考虑可治疾病的原则，通过采集详细的病史等方法查找病因。而是在已经用常见病可以解释的前提下，且其他辅助检查并不支持时，考虑有无肿瘤等疾病所致骨折可能，在并未邀请肿瘤科医生会诊的基础上，盲目进行特殊检查。事实证明，全身骨骼显像检查结果并未发现肿瘤等疾病所致骨折的可能。医方的上述诊疗行为并不符合临床诊疗规范，属过度诊疗。3、诊疗行为与损害后果的因果关系。骨髓增生异常综合症是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向畸形髓系白血病转化。约有80%的骨髓增生异常综合症发病的病因不明确，已知的相关致病机制主要有遗传学异常、骨髓微环境异常和免疫功能异常等。某些血液系统遗传性疾病，如范可尼贫血、先天性角化不良等的患者，骨髓增生异常综合症的发生率明显增加。诱发因素，小部分骨髓增生异常综合症的发病可能与密切接触有机毒物、放射性、接受烷化剂及拓扑异构酶加制剂治疗等因素相关。因骨髓增生异常综合症相关的致病机制主要有遗传学异常、骨髓微环境异常和免疫功能异常等，均系自身疾病，故被鉴定人熊继明的自身因素为该损害后果的主要因素。由于医方存在过度诊疗，且未履行告知义务的过错，导致被鉴定人熊继明于2017年11月3日接受了并非必须的全身骨骼显像检查，骨显像检查后出现皮疹，治疗后好转于2017年11月8日出院。被鉴定人熊继明于2018年1月26日再次到重庆西南医院，被诊断为骨髓增生异常综合症。现有资料并不能排除该检查的放射线对骨髓增生异常综合症的诱发作用，所以医方的医疗过错行为可视为损害后果的轻微因素。综上所述，医方的诊疗行为存在过错，但损害后果由患者自身因素造成，诊疗行为仅起诱发作用。根据《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十五条（五）的规定，确认重庆西南医院诊断被鉴定人熊继明的诊疗行为存在过错，医疗过错行为系被鉴定人熊继明患骨髓增生异常综合症的轻微原因，建议过错参与度为1%-20%。原告为此次鉴定支付鉴定费8950元。原告对鉴定意见中关于“诊疗行为与损害后果的因果关系为轻微原因”提出异议，认为被告的诊疗行为应系造成熊继明患骨髓增生异常综合症的主要原因，并申请鉴定人出庭接受质询，申请重新鉴定。庭审中，原告向鉴定人提出的问题及鉴定人的答复如下：问题：正常人一年能接受最高多少毫西弗的辐射剂量？熊继明在短短14天内，接受了4次CT检查，接受了总辐射剂量8+20+20+20=68毫西弗的剂量，这远远超出公众在一年内承受15毫西弗限值，是否是导致熊继明患骨髓增生异常综合症的主要原因？鉴定人答复：1、关于原告提出的正常人一年能接受最高多少毫西弗的辐射剂量，并非鉴定人回答的范畴。2、依据重庆市卫生监督所编制的培训资料《电离辐射防护与辐射源安全基本知识》第56页，关于照射剂量：表2-3不同剂量对人体损伤，被鉴定人2次检查（CT和全身骨骼显像检查）所产生的照射剂量没有达到损伤剂量。3、目前没有循证医学证明做了2次、3次CT会导致骨髓增生异常综合症的发生。根据重庆市卫生监督所编制的培训资料《辐射安全防护培训讲义》第28页，辐射效应的分类，辐射致癌的潜伏期，其中白血病为10-13年，甲状腺癌20年、乳腺癌23年、皮肤癌25年、一般潜伏期取25年。根据科学出版社2010年8月出版的《血液疾病症状鉴别诊断学》一书第295页-297页，关于骨髓增生异常综合症，病因及发病机制有多种，并非是辐射单方面原因造成的。原告支付鉴定费出庭费690元。被告对鉴定意见无异议。另查明，原告为证明其误工费主张，举示了名为“渠县熊继明中医诊所”的营业执照及该诊所的医疗机构执业许可证，熊继明的执业医师资格证、死亡注销证明，渠县天星街道五井社区委员会出具的收入证明，根据以上证据显示，熊继明于2000年11月24日取得执业医师资格证，于2018年2月23日取得“渠县熊继明中医诊所”的医疗机构执业许可证，于2018年3月19日死亡，而“渠县熊继明中医诊所”营业执照上载明的成立日期为2018年8月22日。上述事实，有当事人的陈述、原告熊正东、熊道全、黄松群提供的西南医院病历、渠县中润医院病历、渠县中润医院出具的死亡医学证明书、城镇居民医疗保险统筹费用结算明细单、鉴定费票据、户口本等证据以及鉴定意见书证明，这些证据的真实性、合法性、关联性已经当庭质证和本院审查，可以作为认定本案事实的依据。本院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的额，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”根据以上条文规定，在医疗损害责任纠纷案件中，患者一方首先须证明其因诊疗行为受到的实际损害，本案中，原告在就被告的诊疗行为与患者熊继明死亡后果之间的因果关系鉴定无法完成的情况下，明确本次诉讼主张的损害后果为熊继明患骨髓增生异常综合症，并申请对被告的医疗行为与该损害后果之间的因果关系进行鉴定，依据重庆市弘正司法鉴定所出具的鉴定意见书，被告西南医院对熊继明的诊疗行为中存在侵犯患方的知情选择权、过度诊疗的过错，但该医疗过错行为仅系被鉴定人熊继明患骨髓增生异常综合症的轻微原因，熊继明患骨髓增生异常综合症主要系自身因素造成。虽然原告对该鉴定意见不予认可，对鉴定意见认为“西南医院的诊疗行为系熊继明患骨髓增生异常综合症的轻微原因”提出质疑，认为全身骨显像检查使熊继明接受了过量的电离辐射、导致出现骨髓增生异常综合症，该医疗行为应系熊继明患骨髓增生异常综合症的主要原因，但其提供予以佐证的文章来源缺乏公信力和可靠性，该文章所涉及的“做一次CT全身扫描体验，会使受检者辐射致癌的危险性增加约8%”也缺乏可靠严格的科学实验数据支撑，文中所提的辐射剂量也无确切来源，而根据鉴定人的答复以及公开出版物《血液疾病症状鉴别诊断学》中关于骨髓增生异常综合征的描述，该病分为原发性和继发性两种，继发性MDS的病因可能是由于生物、化学，或物理等因素引起基因突变，染色体异常使某个恶变的细胞克隆性增生，诱变剂如电离辐射等可有致癌作用，诱变剂可引起染色体重排或基因重排，也可能只引起基因表达的改变导致MDS。该病的确切发病机制目前尚不清楚，可能的机制有由于多种遗传学和表观遗传学改变，如基因突变或染色体异常导致造血细胞逐步由正常至间变进而发生恶变的一种多阶段的复杂病理过程，免疫学异常和骨髓微环境的遗产可能在该过错中发挥促进作用。从上可以看出，以目前医学条件，尚无法明确骨髓增生异常综合症的发病机制，导致该病的诱因中多为患者自身的内部原因，放射治疗的外部因素虽与继发性MDS有关，但并无确定的实验证据或结论证明放射治疗与MDS之间有直接的因果关系，故鉴定意见中关于“熊继明的自身因素为该损害后果的主要因素”以及“现有资料并不能排除该检查的放射线对骨髓增生异常综合症的诱发作用，所以医方的医疗过错行为可视为损害后果的轻微因素”的鉴定意见论据充分，结论严谨客观，应予采信，原告所提异议不能成立，申请重新鉴定也不符合法定条件，不予准许。故对于熊继明患骨髓增生异常综合症所产生的各项损失，依据鉴定意见，本院确定由被告西南医院承担10%的赔偿责任。关于原告主张的各项损失范围及标准，依据受诉地法院执行标准和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，本院确认如下：1、医疗费，因原告未提交第一次入住被告医院（即2017年10月19日至2017年11月8日）的缴费凭据，无法确认其自费承担的金额。对于第二次入住西南医院期间（2018年1月26日至2018年3月3日）所自费缴纳的医疗费60272.83元以及2018年2月13日进行“骨髓染色体核型分析”检测支出的检测费5500元与骨髓增生异常综合症有关，予以确认。对于2018年3月8日至3月19日入住渠县中润医院自费支出的医疗费9830.81元，予以确认。上述医疗费合计75603.64元。2、死亡赔偿金，原告明确本案主张的损害后果为熊继明患骨髓增生异常综合症，而对于熊继明的死亡后果，仅凭原告举示的渠县中润医院出具的死亡医学证明书不足以证明熊继明的确切死亡原因，且该医学证明书与渠县中润医院于2018年3月19日制作的出院记录中记载的“给予抗感染、止咳化痰、强心、护肝、营养、保护胃黏膜、改善脑循环等对症支持治疗后患者病情好转要求今日出院。”不符，难以采信，综合本案现有证据，无法确定西南医院的诊疗行为与熊继明死亡后果之间存在因果关系，故对于原告的死亡赔偿金主张，不予支持。3、丧葬费，同死亡赔偿金，亦不予支持。4、误工费，误工费属于受害人如未遭受人身侵害而本应获得、却因侵权人的侵害行为无法得到或无法完满得到的利益，本案中，熊继明于2017年10月19日第一次入住西南医院治疗时骨髓增生异常综合症尚未确诊，故该次住院期间的误工费不予支持。从2018年1月26日第二次在西南医院住院被确诊患骨髓增生异常综合症，到2018年3月8日第三次在渠县中润医院治疗直至2018年3月19日去世，共计84天，对该期间的误工费予以支持，关于熊继明的收入情况，原告虽然举示了社区委员会出具的证明以及熊继明的执业医师证、“渠县熊继明中医诊所”的营业执照等证据，但从该组证据仅能看出熊继明具备执业医师资格，而“渠县熊继明中医诊所”系在其死亡之后才成立，无法证明其生前即开始经营该诊所，且社区委员会并不具备出具非本单位工作人员收入证明的法定职责，仅凭该证明也无法证明熊继明生前的真实收入情况，故参照重庆市卫生行业上一年度在岗职工平均工资63943元/年的标准，误工费计算为63943/365*84=14716元。5、护理费，依据熊继明为治疗骨髓增生异常综合征在西南医院第二次住院36天，以及在渠县中润医院住院19天计算，共计55天，按照每天120元计算，护理费为6600元。因院外期间并无医嘱或其他证据证明存在护理需求，故不予支持。6、住院伙食补助费，依据熊继明为治疗骨髓异常综合征在西南医院住院36天，在渠县中润医院住院19天计算，共计55天，按照每天60元计算，住院伙食补助费为3300元。7、交通费，酌情主张1000元。上述各项损失合计101219.64元，应当由被告西南医院承担10%赔偿责任，即10122元。8、鉴定费，凭据确认为8950元。对于原告主张的鉴定人出庭费用，因其所提异议并不成立，该费用亦应由其自行承担。9、关于精神损害抚慰金，因被告西南医院的诊疗行为对熊继明患骨髓增生异常综合征仅具有轻微作用，故对于原告该项主张，不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告重庆西南医院赔偿原告熊正东、熊道全、黄松群各项损失10122元，此款限被告西南医院于本判决发生法律效力之日起三十日内支付原告熊正东、熊道全、黄松群。二、被告重庆西南医院于本判决生效之日起三十日内支付原告熊正东、熊道全、黄松群鉴定费8950元。三、驳回原告熊正东、熊道全、黄松群的其他诉讼请求。案件受理费2552元（原告熊正东、熊道全、黄松群已预缴），由被告重庆西南医院负担255元，原告熊正东、熊道全、黄松群负担2297元，被告重庆西南医院应负担的部分限本判决生效之日起三十日内支付原告熊正东、熊道全、黄松群。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提交副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费。递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或者仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决生效后，权利人可以向本院申请强制执行，申请执行的期间为二年，该期间从法律文书规定的履行期间的最后一日起算。审 判 长  殷建华人民陪审员  吴 庆人民陪审员  徐宗俦二〇二〇年八月二十五日书 记 员  夏诗彧