吉林铁路运输法院 行 政 判 决 书 （2020）吉7102行初126号 原告朱国利，男，汉族，现住址吉林省长春市南关区。 委托代理人张原硕，吉林乾华律师事务所律师。 被告吉林市社会医疗保险管理局，住所地吉林省吉林市。 法定代表人谢宁，该局局长。 委托代理人栾晓旭，该局待遇处主任。 委托代理人孙蕾，吉林雪柳律师事务所律师。 原告朱国利诉被告吉林市社会医疗保险管理局（以下简称医保局）社保行政给付一案，原告朱国利于2020年8月3日向本院提起诉讼，本院于当日立案后，依法向被告送达了起诉状副本和应诉通知书等相关材料，于2020年8月18日由审判员吴劲松适用简易程序公开开庭审理了本案。原告朱国利及其委托代理人张原硕，被告医保局的委托代理人栾晓旭、孙蕾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告朱国利诉称，原告退休后因患有高血压投奔女儿到长春市居住（独生子女）。2016年4月原告被检查出患尿毒症，5月经有关部门审批为“门诊重大疾病尿毒症”，享受重大疾病待遇。7月，与被告医保局签订异地就医手续，就医地点指定为长春市吉林大学第二医院，异地就医审批协议第五条明确规定“异地就医后原告医疗待遇享受参保地政策标准”。办理异地就业手续时，原告一再向被告咨询异地后的报销比例及待遇，得到的回答是“和你在吉林市透析执行一样的标准”。异地就医后，原告每月现金支付透析费6000多元，然后将票据及医疗明细寄给被告，被告45个工作日报销支付到原告的银行卡中。2019年经吉林病友得知，2012年起吉林市尿毒症透析费医保报销后个人承担38元，每月透析十三次个人共承担500多元。患病四年多被告医保局少给原告报销4万多元。2019年12月原告上访于吉林省医保局，得到的答复是“这是吉林市医保局自己制定的政策，由他们给你解答”。2020年1月，吉林市医保局来电话答复：“因你在长春透析，长春的医院我们管不着，你的问题我们无法解决”。6月原告再次到吉林省医保局上访给原告的意见是：“让吉林市医保局给您发函解释，因为这是吉林市医保局自己制定的政策，由他们答复”。7月4日，原告收到被告医保局发的处理意见书，7月7日原告上访于被告医保局，得到的回答是：“长春的医院我们管不了”。上访于吉林市信访局，得到回答是：“医保的业务还得找医保主管部门解决”。原告与被告医保局签订了《异地就医医疗保险书》，其中第五条约定：“您的医疗待遇执行您参保地政策标准”。吉医保发[2019]34号《关于印发的通知》第六条、第七条指出：“异地就医人员在就医地公立定点服务机构和社会办定点服务机构就医时，执行同一政策”“有异地门诊特殊疾病待遇的，可在长期异地就医选定医院范围内制定1家医院作为特殊疾病定点服务机构”。对于被告医保局给原告的处理意见书，原告认为：一、被告医保局承认尿毒症透析属于单病种结算范围；二、异地就医是在被告医保局批准的定点医疗机构进行的；三、吉林市本地所有具备透析医保结算资质的医院，都执行个人每次承担38元的标准；四、被告说长春的医院他们管不了，属于搪塞之词；五、没有明确异地大病的报销38元标准，存在欺诈骗保行为。请求法院：一、判令被告履行自身职责；二、判令被告执行原告每次医疗透析后，个人仅承担38元费用；三、判令被告自2016年7月至起诉之日止，支付原告透析费每次按个人承担38元少报部分约每月1040元，共计约49920元(按规定实际结算为准)；四、判令被告向原告赔礼道歉。 被告医保局辩称，原告朱国利就医的长春市吉林大学第二医院，不是吉林市单病种定点医疗机构，无法享受吉林市单病种结算政策。依据国发[1998]44号《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的相关精神，基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位。吉林市是独立的统筹单位可以对当地的基本医疗保险基金统一筹集、使用和管理。吉政发[2000]27号《吉林省人民政府关于印发吉林省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》第四条规定，统筹地区要根据当地实际和基本保险基金支出管理的需要，本着合理控制费用、方便结算等原则，制定适合本地区的医疗费用的结算办法。被告医保局有权制定适合本市的医疗费用结算办法。2012年10月10日，被告医保局响应吉林市政府惠民活动的相关要求，向吉林市定点医疗机构下发了《关于开展单病种结算的通知》，将17种疾病纳入单病种结算范围，采用与定点医疗机构分别签订《医疗服务协议》的方式，对上述17种疾病采用双向定额负担方式，参保人员不再区分甲、乙类项目报销比例，只负担固定金额；在结算标准外由定点医疗机构自行承担。其中原告朱国利治疗疾病采用的尿毒症血液透析术，经被告医保局与部分定点医疗机构协商：职工自负38元，基本医疗保险基金负担392元，其余部分由签约医疗机构负担。该结算方式只在与被告医保局签订《医疗服务协议》的定点医疗机构中才能适用。长春市吉林大学第二医院并非吉林市定点签约医院，原告朱国利无法享受上述政策。综上所述，被告医保局的行政行为依据充分、程序正当，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，2016年1月，被告医保局与吉林市人民医院等吉林市部分医院签订《吉林市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，其中第二十六条约定：参保人员在签约的定点医疗机构就诊时，所患疾病身体符合单病种结算病种范围的，签约的定点医疗机构必须按照单病种结算的规定进行医疗结算。附件中明确：尿毒症血液透析单病种定额标准为430元，其中个人自负38元，医疗保险基金支付392元。2016年4月原告朱国利经吉林市中心医院确诊为尿毒症，经被告医保局审批享受吉林市基本医疗保险重大疾病待遇，并办理了异地就医手续于长春市吉林大学第二医院进行透析治疗。每月异地就医医疗费用由原告朱国利先行垫付再由被告医保局按门诊重大疾病的比例为其报销。2020年原告朱国利赴被告医保局信访称，本人每次透析报销后个人负担1500元左右，而吉林市本市透析患者每月仅需要负担500元，要求按照吉林市本市就医享受待遇，即每月十三次透析每次38元。2020年2月11日被告医保局作出《关于朱国利信访事项的处理意见书》：“依据现有相关政策文件规定，在开展单病种结算的医疗机构发生的透析费用可以享受单病种结算待遇，您在长春市发生的费用，不在开展单病种结算定点医疗机构范围内，无法按照单病种待遇结算”。原告朱国利诉求按照吉林市本市尿毒症血液透析报销标准每次38元进行报销结算，并由被告医保局补发期间产生的差额约49920元，于2020年8月3日向本院提起行政诉讼。 以上事实有当事人提交的《优化异地就医十六条举措》《吉林市基本医疗保险慢性病、重大疾病申报审批表》《关于朱国利信访事件的处理意见书》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《吉林省人民政府关于印发吉林省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》《关于开展单病种结算的通知》《吉林市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等证据在案佐证。 本院认为，被告医保局作为吉林市辖区内医疗保险经办机构，具有支付医疗保险待遇的法定职责。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定，“基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位”，被告医保局作为吉林市基本医疗保险统筹单位，可以制定本地区基本医疗保险制度。吉政发[2000]27号《吉林省人民政府关于印发吉林省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》第四条规定，“统筹地区要根据当地实际和基本保险基金支出管理的需要，本着合理控制费用、方便结算等原则，制定适合本地区的医疗费用的结算办法”。被告医保局有权制定适合本市的医疗费用结算办法。2012年10月10日，被告医保局向吉林市定点医疗机构下发了《关于开展单病种结算的通知》，“将17种疾病纳入单病种结算范围，采用与定点医疗机构分别签订《医疗服务协议》的方式，对上述17种疾病采用双向定额负担方式，参保人员只负担固定金额；在结算标准外由定点医疗机构自行承担”。2016年1月，被告医保局与吉林市部分医院签订《吉林市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，“参保人员在签约的定点医疗机构就诊时，所患疾病身体符合单病种结算病种范围的，签约的定点医疗机构必须按照单病种结算的规定进行医疗结算。其中尿毒症单病种结算职工自负38元，基本医疗保险基金负担392元，其余部分由签约医疗机构负担”。要采用单病种结算，则必须满足吉林市参保人员、符合单病种结算范围、在签约的定点医疗机构就诊三个条件。原告朱国利属于吉林市参保人员，尿毒症亦属于被告医保局与吉林市部分医院签订的《吉林市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》中的单病种结算范围，但所谓定点医疗机构为签约上述协议的医疗服务机构，而并非异地就医的医疗机构，原告朱国利所异地就医的长春市吉林大学第二医院并非上述协议中所包含的定点医疗机构，故无法享受尿毒症单病种结算方式。采用单病种结算，实际上是由定点医疗机构负担除员工自负和基本医疗保险基金负担之外的部分，而本案涉及两个单独的医疗保险统筹地区，被告社保局无权要求非定点医疗机构负担部分费用。本案中，原告朱国利罹患尿毒症，享受吉林市基本医疗保险重大疾病待遇，于长春市吉林大学第二医院进行异地就医透析治疗，享受门诊重大疾病报销政策，与参保地吉林市本市报销政策一致。原告朱国利要求执行吉林市本市尿毒症血液透析报销标准每次38元进行报销结算及差额给付的诉讼请求无事实和法律依据。 综上所述，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告朱国利的诉讼请求。 案件受理费25元，由原告朱国利负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春铁路运输中级法院。 审 判 员 吴劲松 二〇二〇年八月二十八日 法官助理 王丽君 书 记 员 陈美璇