山东省临沂市兰山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1302民初10218号 原告:于自华,男,汉族,1971年12月7日出生,住山东省临沂市罗庄区工业街**。 委托诉讼代理人:曹玉萍,山东隆泰律师事务所律师。 被告:天安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司,住所地:临沂市兰山区金坛路****楼,统一社会信用代码:913713020817857692。 负责人:孙爱民,总经理。 委托诉讼代理人:孙雪莉,女,1987年6月21日出生,汉族,公司职工。 委托诉讼代理人:孙崇华,男,1978年3月5日出生,汉族,公司职工。 原告于自华与被告天安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（天安人寿临沂支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年7月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告于自华的诉讼代理人曹玉萍，被告天安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司的诉讼代理人孙雪莉、孙崇华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 于自华向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判决被告支付原告保险金100000元;2.请求法院依法判决被告支付原告实际交纳的保险费4878元及本合同现金价值714元;3.本案诉讼费用被告承担；4.判决被告继续履行合同,并豁免原告续期保险费。事实与理由:2019年5月2日,原告于自华在被告处投保天安人寿爱守护(至尊保)终身重大疾病保险一份,保险合同号为:00175108105608088,合同生效日期为2019年5月3日。原告已按合同约定支付保险费。2019年9月4日,原告于自华因突发急性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病症入院治疗。原告的疾病符合保险合同约定的应当理赔的重大疾病类型,属于保险理赔范围。2019年11月15日,被告作出不予给付通知书,不予赔付原告的理赔申请,被告的行为违反了双方保险合同约定。为维护原告的合法权益,特依法提起诉讼,请求法院依法判如所请。 天安人寿临沂支公司辩称，原告对我公司提起的诉求于法无据,不应当得到支持。我公司在与原告订立保险合同时履行了明确说明和提示义务,原告完全了解合同条款及应当履行如实告知义务。在接到原告的理赔申请后,我公司进行了认真的调查,查明被保险人在投保前因患有高血压病、后循环缺血、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征并住院治疗,但投保时未履行如实告知义务,于是我公司按照合同约定和法律规定拒付保险金并解除合同并不退还保险费。并且,原告未在法律规定的除斥期间内向法院提起诉讼,要求确认解除合同的效力,各项诉讼请求已无合同依据和法律依据,法院应当不予支持。一、我公司与原告签订保险合同时履行了明确说明和提示义务,原告充分了解投保产品的合同条款明确知悉自己负有如实告知义务。1、2019年5月2日,原告妻子尤华(系公司业务员)为其投保的我公司天安人寿爱守护(至尊保)终身重大疾病保险,《个人业务投保单》《人身保险投保提示书》、《保险单送达确认书》上由投保人及被保人亲笔签名确认其了解投保须知、保险责任及责任免除等事项,也明确知悉投保人、被保人应负如实告知义务,另原告妻子尤华为我公司保险代理人,本案诉争保险合同是原告的“自保件”,即原告是自己作为业务员为自己或家人投保的保险,其熟知保险合同条款内容,明确产品保障范围内的各种疾病种类和定义。投保单客户告知信息询问事项10.3“是否患有高血压病……”,11项“是否打算或现在正在或过去五年内接受过X光、超声波、CT、核磁共振、心电图、胃镜、肠镜等内窥镜、病理活检、验血、验尿等检查,检查结果提示异常?如有请停供诊断报告”12项“是否有以上未述及疾病或住院接受治疗”均勾选了“否”选项。2、天安人寿爱守护(至尊保)终身重大疾病保险条款第5.1条明确说明与如实告知事项中,明确约定了如故意不履行如实告知义务,我公司对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任,并且不退还实际交纳的保险费。二、原告申请理赔后,经公司调查发现原告在投保前因患有高血压病、后循环缺血、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征并住院治疗,但在投保时原告隐瞒了这些事项未如实告知,于是依据合同约和法律规定决定不予给付保险金、解除保险合同并不退还保险费,给原告送达了《不予给付通知书》告知其理赔结论及依据。1、原告向我公司提交了理赔申请及相关资料,我公司进行了调查,查明被保险人在投保前的,2009年6月至2017年5月因高血压病、后循环缺血、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征并住院治疗。2、因被保险人投保前患病住院投保人未如实告知,2019年11月15日我公司根据保险合同约定及《保险法》第十六条规定决定拒付保险金解除合同并不退还保险费,并制作《不予给付通知书》通过邮寄方式送达给原告,告知其处理结果及依据,同月16日原告签收了解除通知。二、原告未在法律规定的除斥期间内向法院提起诉讼,要求确认解除合同的效力,各项诉讼请求已无合同已经和法律依据,法院应当不予支持。1.《合同法》第九十六条规定:“当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的,应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的,可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。”《合同法》解释(二)第二十四条规定:“当事人对合同法第九十六条、第九十九条规定的合同解除权或者债务抵销虽有异议,但在约定的异议期限届满后才提出异议并向人民法院起诉的,人民法院不予支持;当事人没有约定异议期间,在解除合同或者债务抵销通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉的,人民法院不予支持。”2.原告对我公司的单方解除合同的效力是不认可的,但不认可不是接到解除通知书后置之不理,而是应当按照法律规定向人民法院提起诉讼,要求确认解除合同的效力,且提起诉讼的期间应为三个月。这里的三个月为除斥期间,不得延长或中断。原告在2019年11月16日收到我公司为其邮寄的单方解除合同,如不服,必须于2020年2月16日之前向法院提起诉讼,要求确认解除合同的效力。未在法律规定的除斥期间内向法院提起诉讼,要求确认解除合同的效力,各项诉讼请求已无合同已经和法律依据。原告于2020年4月向法院提起诉讼时,解除合同已发生了法律效力,故原告的各项诉讼请求已无合同依据和法律依据,法院应当不予支持。综上所述,原告违背保险法诚实信用原则未履行如实告知义务,是带病投保的严重失信行为,隐瞒病情行为显然符合保险法规定的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”情形,我公司拒付保险金并解除保险合同,于法有据。而且,原告未在法律规定的除斥期间内向法院提起诉讼,要求确认解除合同的效力,各项诉讼请求已无合同依据和法律依据,法院应当依法予以驳回。 本院经审理认定事实如下：2019年5月2日，原告于自华的配偶尤华在被告天安人寿临沂支公司为原告于自华投保了天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险一份，被保险人为于自华，交费期间20年，交费方式为年交，每年保险金为4710元，合同生效日期为2019年5月3日，其中爱守护（至尊保）终身重大疾病保险金额100000元，附加意外伤害险保险金额100000元，附加（2017）意外伤害医疗保险金额10000元，原告已按合同约定支付保险费。保险条款第2.3.6重大疾病保险金，本合同所指的重大疾病分为A、B、C、D、E、F，每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。其中B组重大疾病有严重冠状动脉粥样硬化性心脏病，C组重大疾病有急性心肌梗塞。保险合同第5.1条，明确说明与如实告知义务约定，订立本合同时,本公司会向你明确说明本合同的条款内容,对本合同中免除本公司责任的条款,本公司在订立合同时将在投保单保险单或其他凭证上作足以引起你注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明,未作提示或明确说明的,该免除本公司责任条款不产生效力。本公司会就你和被告人有关情况提出书面询问,你应当如实告知。您故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的,本公司有权解除本合同。你故意不履行如实告知义务,对本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担保险责任,并不退还本保险实际交纳的保险费。您重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担保险责任,但将退还本保险实际交纳的保险费,本公司在订立合同时已经知道您未如实告知情况的,本公司不得解除合同,发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。 2019年9月4日，原告即被保险人于自华因突发急性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级(极高危)、脂肪肝病症入院治疗8天。为此，原告诉至法院，要求被告按重大疾病险要赔付保险金10万元。 庭审中被告提交了如下证据：证据一、个人业务投保单电子版，人身保险投保提示书、保单送达确认书，其中个人业务投保单中，原告在客户告知信息栏中，被告询问被保险人你是否曾患有高血压病、冠心病、心肌梗塞、心肌病等疾病，原告回复为“否”，投保人尤华及被保险人于自华在该投保单中签字确认。人身保险投保提示书及保单送达确认书中投保人于华亦签字确认。该证据证明原告确认其了解合同条款，也明确知悉原告应负如实告知义务。 证据二，保险合同条款，该条款在中间的部分进行了加粗加黑标注。证明被告巳作出足以引起注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向原告方作出明确说明。 证据三、住院病历4份，载明2017年5月27日到6月8日在罗庄区罗庄中心医院，因为高血压三级及睡眠呼吸暂停综合征住院治疗。2016年6月15日到2016年7月2日,在罗庄中心医院因后循环缺血、高血压病、右侧大脑中动脉狭窒窄、脂肪肝、肝功能不全、高脂血病等疾病住院治疗。2012年3月7日到2012年3月21日,在临沂市人民医院因高血压病高血压、高血压性心脏病、脑供血不足等疾病住院治疗。2009年6月30日到2009年7月4日,在临沂市人民医院因阻塞性睡眠呼吸暂停综合征住院治疗。证明原告在投保前患病住院的事实。 证据四、《不予给付通知书》一份，载明被保险人于自华投保前因高血病、后循环缺血、阻塞性睡眼呼吸暂停综合征住院治疗，投保时故意未如实告知，被告作出不予给付重大疾病保险金并解除保险合同不予退还所交保险费的决定。原告于16日签收。 原告对被告提交的证据质证称，对证据一，真实性无异议,但原告在购买保险时是根据保险公司业务人员要求在指定地方签字。对相关材料即投保业务单所载明的内容并不知悉,在投保人确认栏被告声明如下,本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点,和保险利益的不确定性,并没有被告所确认的健康告知具体内容。对人身投保提示书,该提示书属于格式条款,加重了原告的保险责任,属于无效条款。保险单送达确认书系本案投保人在被告保险人员指示下签字,对该确认书具体内容并不明确,也不知悉,因此原告对该证据的证明目的不予认可。 对证据二,真实性无异议,但被告无法证明原告未履行如实告知义务,相反被告应当提供证据证明被告在订立保险合同时亲自就客户知悉信息进行询问,且原告亲自就询问问题进行作答,且原告在作答时未如实告知的事实。发生保险事故后,被告以原告未如实告知解除合同,缺乏事实依据。 对证据三,住院病历,该2012年住院病历所载明的诊断诊断为高血压病、脑供血不足、前列腺增生,2016年6月入院诊断后循环缺血,2009年主要诊断对为后循环睡眠呼吸障碍,2017年主要诊断慢性前列腺症,睡眠呼吸暂停综合征等,该证据所载明的原告身体状况与原告本次患有急性心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病没有直接因果关系,即原告即使患有上述疾病,并不必然导致原告患有心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病,与原告本次理赔无直接因果关系。 对证据四,该证据足以证明被告违反双方合同约定,无法证明被告的证明目的。 本院认为，对于原告向被告投保重大疾病保险及被告向原告于自华及投保人尤华履行了提示及明确说明义务的事实，本院予以确认。根据庭审查明的事实，案件争议的焦点是原告是否违反了保险条款中载明的如实告知义务。根据被告提交的住院病历能够证明原告于自华在投保前曾因高血压病三次住院治疗，其中2012年的住院还诊断出高血压性心脏病。原告在2019年投保时在投保告知书一栏否认其患过高血压病、冠心病、心肌病等疾病。而本案中原告确诊的患心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级(极高危)与投保前曾诊断出的高血压病、高血压性心脏病同属于高血压病、心脏病范畴。高血压病及高血压心脏病等疾病足以影响保险人是否同意承保或提高保险费率。故原告的行为违反了保险条款约定的如实告知义务。故原告要求被告支付重大疾病保险理赔款10万元的诉讼请求，本院不予支持。被告未提供证据证明原告未尽到如实告知义务系处于故意，故原告要求被告退还保险费4878元，本院予以支持。原告要求被告退还保费的情况下同时主张现金价值，没有事实及法律依据，本院不予支持。 综上，被告应向原告退还保险费4710元。原告要求其他诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条规定，判决如下： 一、被告天安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司向原告于自华退还保险费4710元； 二、驳回原告于自华其他诉讼请求。 上述费用，被告天安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司应于本判决发生法律效力后十日内支付给原告于自华账户（户名：于自华，开户行：中国建设银行股份有限公司临沂北城支行，账号：62×××55）。 案件受理费1206元，由原告于自华负担1158元，被告安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担48元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，预交上诉案件受理费，上诉于山东省临沂市中级人民法院。仅提出上诉而未能在上诉期满后七日内预交上诉案件受理费的，视为自动撤回上诉。 审判员  刘洪展 二〇二〇年八月十四日 书记员  王亚旭