山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0202民初985号 原告：王丰文，男，1977年11月1日出生，汉族，住青岛市即墨区。 委托诉讼代理人：于作金，山东锦海盛律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司，住所地青岛市市南区香港中路66号，统一社会信用代码913702009649270620。 负责人：武长奎，总经理。 委托诉讼代理人:周继浩，山东道安律师事务所律师。 原告王丰文诉被告中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司（以下简称人保青岛公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年2月14日立案后，依法适用普通程序，于2020年4月8日公开开庭进行了审理。王丰文的委托诉讼代理人于作金，人保青岛公司的委托诉讼代理人周继浩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 王丰文向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金909894.91元；2.判令被告以909804.91元为基数，自起诉之日至判决生效之日，按照同期银行贷款利率向原告支付利息；3.诉讼费用由被告负担。事实与理由：2018年1月26日，原告通过网站在被告处投保了家庭成员责任保险，保险金额为100万元，保险期限自2018年1月26日至2019年1月25日止。2018年2月28日20时许，原告因过失造成案外人杜祚玉受伤。后经原告理赔，被告向原告赔付了杜祚玉的医疗费106128.09元。后杜祚玉就后续治疗费及伤残等赔偿事宜将原告诉至法院，即墨区人民法院判决原告赔偿杜祚玉人民币100万余元。判决生效后，原告履行了判决义务，但原告向被告再行理赔时，被告一直拖延不给合理答复，故诉至法院。 人保青岛公司辩称，一、原告向被告提供的索赔材料，不能证明保险事故发生的真实过程，无法确定是否属于保险责任，被告不应给予理赔。原告于2018年1月26日通过网络投保了中国人民财产保险股份有限公司《家庭成员责任保险》，保单号为PZFO201837020024E00001，保险金额为100万元，保险期限为2018年1月26日至2019年1月25日，投保人和被保险人均为王丰文。原告于2018年3月20日向被告报案并提交了《给付申请书》称：“2018年2月28日晚20点30分许，原告王丰文在即墨龙泉镇后麦泊村，认错杜祚玉并跟杜祚玉打招呼时不小心将杜祚玉推到水沟内，王丰文也掉入水沟内，致杜祚玉受伤，诊断为颈部脊髓损伤，四肢瘫痪。当即送往山大齐鲁医院治疗，于3月1日凌晨入院，住院11天，花费106128.09元。”原告提交了包括青岛市公安局即墨分局龙泉派出所2018年5月18日出具的《出警证明》、病历、发票等材料，向被告要求赔偿杜祚玉的医疗费106128.29元。经被告审核通过，于2018年6月6日赔付原告医疗费106128.09元结案。原告王丰文于2019年7月再次向被告提出索赔要求，称2018年7月25日原告与受害人杜祚玉之间生命权、健康权、身体权纠纷由青岛市即墨区人民法院立案受理，2019年2月21日青岛市即墨区人民法院作出案号（2018）鲁0282民初7232号判决，判决王丰文赔偿杜祚玉各项经济损失1247049.5元。所以，原告王丰文依据判决书要求被告赔偿剩余保额893871.91元。被告经调查审核发现，原告索赔时提交的《出警证明》与公安案卷和王丰文的自述存在多处矛盾及疑点，具体如下： （一）《出警证明》与王丰文所述报警过程不一致。 根据原告提供青岛市公安局即墨分局龙泉派出所2018年5月18日出具的《出警证明》记载：“于2018年2月28日20时30分许，接到110指令，接警后立即赶往现场。”但王丰文的自述为：“事故发生后我和杜祚玉都摔水沟里了，我的腿还摔破了，当时感觉两人都没事，主要两人都喝酒了，意识不清楚。杜祚玉儿子把他背回家了，我以为没有大事，就没放心上。第二天知道对方住院了，我去青岛医院看了一下杜祚玉，说是颈椎骨折，才知道事情严重。当天从青岛回来就去龙泉派出所报案，后来派出所又通知我录了口供。”根据王丰文所述，2018年2月28日出事当晚并未报警，龙泉派出所也未出警。而是第二天（即2018年3月1日）王丰文到龙泉派出所报案。《出警证明》与王丰文所述相互矛盾。 （二）公安案卷材料所记录内容与《出警证明》及王丰文自述各不相同。根据调取的龙泉派出所公安案卷材料显示，2018年2月28日案发当天，当事人未向龙泉派出所报案，而是事发后22天，受害人杜祚玉的儿子杜吉涛于2018年3月22日到龙泉派出所报案，2018年3月22日吕思新到龙泉派出所说明情况。2018年4月6日龙泉派出所找到王丰文制作了笔录。公安案卷材料记录的报案过程与《出警证明》所述的事发当晚接报案出警的情况不符，也与王丰文自述的第二天到龙泉派出所报案的情况不相符。另外，公安案卷中仅有杜吉涛、吕思新和原告王丰文的笔录，没有受害人杜祚玉的笔录，根据受害人杜祚玉相关病历记载，杜祚玉从入院到出院、康复治疗和司法鉴定过程，神志清楚，精神正常，语言清晰，但直至受害人杜祚玉去世，龙泉派出所没有找过受害人杜祚玉制作询问笔录，核实案件真实情况。龙泉派出所仅依据当事人的供述即确认案发过程，并未对事故发生经过进行调查，无法确定案发当天的真实情况。 （三）通过对案发现场实地调查发现，当事人陈述的事故经过存在不合常理之处。1、吕锡功家门口胡同东西两端都可以进入车辆，西端距离事发现场20米左右，东端距离事发现场120米左右，事发现场没有路灯，当天晚上20:30分左右天已黑。原告王丰文驾车无论从哪端进入胡同，都会引起受害人杜祚玉的注意，而且当车辆停在吕锡功家门口时，有车灯照明王丰文不可能辨别不出受害人杜祚玉与吕锡功不是一人。王丰文下车后走到杜祚玉身后有2至3米的距离，为什么不叫吕锡功的名字反而从背后搂住受害人杜祚玉的脖子打招呼。受害人杜祚玉在小便时，发现有车辆在背后停下，会向后看是谁，认识的话会打招呼，发现有人走到背后也会躲避。而根据吕思新和王丰文的口供显示，王丰文趁杜祚玉小便时没发现，从身后搂住杜祚玉脖子跟他打招呼，根据现场的情况，不符合常理，说明案件实际发生的过程与吕思新和王丰文的口供不符。2、现场只有吕思新、王丰文和杜祚玉，目前能够证实事故发生过程的只有吕思新，但是吕思新的口供中故意隐瞒了事发当天吕思新和王丰文一起喝酒后，回到吕锡功家的情况，并且吕思新与王丰文存在利害关系，吕思新的口供无法证明事故发生的真实过程。3、根据公安案卷中杜吉涛、吕思新和王丰文的口供，均称事发当晚杜吉涛将杜祚玉背回家的，说明受害人杜祚玉当时已经不能走路，伤的非常严重，为什么当时没有立即送到医院治疗？发生这样严重的情况，受害人杜祚玉的家属为什么当时没有报警而是在事发后22天才到龙泉派出所报案。受害人家属怠于报警的行为不符合常理，或另有隐情。4、受害人杜祚玉身高一米八,吕锡功身高一米六五左右，两人身高差距十五厘米，王丰文在开车灯停车的情况下应当能够非常容易识别出杜祚玉并非吕锡功，其所述认错杜祚玉为吕锡功的陈述不合常理，具有虚假陈述的嫌疑。案发现场水沟深大约三十厘米，宽三十厘米。杜祚玉身高一米八、王丰文身高一米七五，如何在深度、宽度都无法容纳半个人身的水沟中造成严重颈椎骨折以及脊髓损伤，不符合常理,而且并无法医鉴定意见对杜祚玉伤情进行描述。所以案发现场的真实情况无法得知。 （四）《出警证明》不符合法律规定的形式要件。 《出警证明》没有经办人签字，仅有青岛市公安局即墨分局龙泉派出所的印章。依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第115条之规定：“单位向人民法院提出的证明材料，应当由单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，并加盖单位印章。”因此，《出警证明》不能证明事故发生的真实过程。 二、原告的行为存在重大过失和涉嫌犯罪行为，属于《家庭成员责任保险条款》的免责范围，被告不应赔偿本次事故的任何损失。 （一）重大过失或犯罪行为属于免责范围。 1、根据《家庭成员责任保险条款》第五条规定：“投保人、被保险人及其代表的故意、重大过失或犯罪行为保险人不负责赔偿。”本案中，原告王丰文应当预见从背后搂住杜祚玉脖颈的行为，可能造成其受伤的危害后果，而王丰文放任这种危害后果的发生，最终造成杜祚玉颈椎骨折四肢瘫痪的危害后果。王丰文的行为构成重大过失行为，而且涉嫌过失致人重伤或死亡的刑事犯罪行为，属于保险条款免责范围，被告不应赔偿本次事故的任何损失。 2、民法理论上的重大过失是指行为人因疏忽或过于自信不仅没有遵守法律对他较高的注意要求，甚至连人们一般应该注意并能够注意的要求都未达到，以致造成某种损害后果。一般过失行为是行为人无法预计自己的行为将产生何种后果的行为。 重大过失是行为人能够预计自己的行为可能产生的后果，只是报有一种侥幸心里，而继续自己的行为。 3、保险合同保障的责任范围仅包含一般过失行为，既在当事人主观无法预见自己行为将产生某种后果所造成的损失。因此，保险责任不包含重大过失行为所造成的各项损失。因为在一般人能够预见而因疏忽没有预见的高概率事件，不符合保险的初衷，也不符合保护社会安定和公共利益的要求。本案中，原告王丰文的重大过失行为，不属于保险责任范围，不应给予赔偿。 （二）被告已在投保网页中对免责条款履行了提示和明确说明义务，免责条款有效。 根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。” 被告在网页投保界面中，对保险条款规定的免责事项，已向原告履行了提示和说明义务，原告已全面了解了保险条款的免责事项，并已通过点选按钮予以确认和同意。投保过程中被告已向原告履行了对保险条款免责事项的说明义务，符合《保险法》和《保险法》司法解释（二）规定的免责条款有效要件。《家庭成员责任保险条款》第五条第一款中约定“投保人、被保险人及其代表的故意、重大过失或犯罪行为”的免责条款有效。同时，该免责条款也属于法律、行政法规中的禁止性规定。因此，保险条款中的免责条款有效，应适用本案。原告王丰文存在重大过失或犯罪行为，属于免责范围，被告不应赔偿原告任何损失。 （三）原告提供不真实证明材料，存在编造虚假的事故原因的重大嫌疑，被告有权不承担赔偿责任。 根据《保险法》第二十七条规定：“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。”根据《刑法》第一百九十八条规定：“投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的”构成保险诈骗罪。 原告王丰文对报警过程的叙述与公安案卷和《出警证明》均不相符，涉嫌编造虚假的事故原因或者夸大损失程度及保险诈骗行为的重大嫌疑。因此，被告有权不承担赔偿责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据和事实，本院认定如下： 一、王丰文在人保青岛分公司投保家庭成员责任保险，保单号为PZFO201837020024E00001，保险金额为100万元，保险期间自2018年1月26日至2019年1月25日。《家庭成员责任保险条款》记载：在保险期间内，在保险单载明的区域范围内，被保险人因过失造成第三者人身伤亡或财产损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照保险合同约定也负责赔偿。对投保人、被保险人及其代表的故意、重大过失或犯罪行为，任何间接损失保险人不负责赔偿。保险事故发生时，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。投保人、被保险人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。被保险人收到受害人的损害赔偿请求或得知可能产生损害赔偿时，应及时以书面形式通知保险人，并就损害赔偿请求与保险人进行协商。被保险人以人民法院判决确定的被保险人的赔偿责任为基础，按照保险合同的约定进行赔偿。发生保险责任范围内的损失，保险人在扣除每次事故免赔金额后，依照本条第（二）（三）项进行赔偿，第（二）项为对于每次事故造成的损失，保险人在每次事故责任限额内计算赔偿；第（三）项为在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计责任限额。保险条款另对其他事项进行了记载。 二、杜祚玉于2018年在即墨区人民法院起诉王丰文生命权、健康权、身体权纠纷一案，该院于2019年2月21日作出（2018）鲁0282民初7232号民事判决书，认定：2018年2月28日20时许，王丰文乘坐车辆行至吕思新家门口时，将正在门口小解的杜祚玉误认为吕思新父亲吕锡功，便上前拥住杜祚玉打招呼，杜祚玉未能站稳，两人一同跌入水沟，杜祚玉因此受伤。次日，杜祚玉到山东大学齐鲁医院（青岛）治疗，诊断为颈部脊髓损伤、痉挛性四肢瘫痪，后原告陆续到即墨市中医医院治疗，共花费医疗费144682.59元，其中王丰文垫付106128.09元，尚欠医疗费38554.5元未付。2018年12月17日，青岛青大司法鉴定所作出司法鉴定意见书，认为杜祚玉因外伤致颈部损伤遗留四肢瘫构成伤残一级，建议长期护理。最终判令王丰文赔偿杜祚玉医疗费38554.5元、赔偿误工费28617.91元、赔偿杜祚玉护理费365000元；赔偿原告杜祚玉残疾赔偿801992元；赔偿杜祚玉精神抚慰金10000元；赔偿杜祚玉后续治疗费12000元。上述应付款项共计1256164.41元，杜祚玉仅主张1247049.5元，王丰文应于本判决生效后向原告支付各项经济损失1247049.5元，案件受理费16023元，由王丰文负担。该判决已生效，王丰文于2019年5月9日向杜祚玉支付1056944.41元。杜祚玉于2019年4月8日死亡。 三、2018年3月20日，王丰文向人保青岛分公司报案。6月6日，人保青岛分公司向王丰文支付赔偿款106128.09元。 四、2018年3月22日，杜祚玉之子杜吉涛到青岛市公安局即墨龙泉派出所报案，称父亲被伤害，至今住院。其称2月28日20时30分许，吕锡功打电话告知杜祚玉在其家门口受伤。杜祚玉及吕思新称，杜祚玉在吕锡功家门口小便，王丰文从身后抱住杜祚玉，两人同时掉入身前的水沟，水沟大约50公分深，30公分宽。事发现场无监控。 吕思新同日到派出所说明情况，内容大致与杜吉涛陈述一致。 2018年4月6日，王丰文在青岛市公安局即墨龙泉派出所接受了公安机关的询问，王丰文称在2018年2月28日18时许喝完酒回家，误伤杜祚玉。 五、2019年7月31日，人保青岛分公司询问王丰文，王丰文称事故发生后两人感觉都没啥事，都喝酒了。第二条知道杜祚玉住院，颈椎骨折，当天去龙泉派出所报了案，后来派出所又通知录了口供。再后来杜祚玉儿子起诉赔偿，王丰文怕追究过失及刑事责任，将赔偿金额支付给了伤者。 六、2018年5月18日，龙泉派出所出具出警证明，记载：2018年2月28日20时30分许，我单位接到110指令，在即墨龙泉街道办事处后麦泊村杜祚玉和王丰文掉到水沟内受伤，我单位接警后立即赶往现场，我单位侦查员现场调查后了解到是王丰文认错杜祚玉，并跟杜祚玉打招呼时不小心杜祚玉推到水沟内，随后王丰文也掉入水沟内，后使杜祚玉致伤。 其他情况：庭审后，青岛市公安局即墨分局出具不予立案通知书，该局经审查认为杜祚玉被过失致人重伤案没有犯罪事实，决定不予立案。 本院认为，因本案涉及的人身损害事实与赔偿问题已经即墨区人民法院生效判决确认，本院对既有的司法裁判予以尊重，对即墨区人民法院生效判决确认的事实予以认可。本案的焦点问题为原告的行为是否符合理赔条件。被告对原告的投保情况不持异议，本院对原、被告间的保险合同关系予以确认。根据保险条款所载，在保险期间内，在保险单载明的区域范围内，被保险人因过失造成第三者人身伤亡或财产损失，应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿，免责情形除外。对于原告的行为是否构成重大过失，本院认为，重大过失的构成并不必然以产生重大后果为要件，民法理论上的重大过失是指行为人因疏忽或过于自信不仅没有遵守法律对他较高的注意要求，甚至连一般应该注意并能够注意的要求都未达到，以致造成某种损害后果。就本案案情而言，原告不能预见从后方抱住杜祚玉会导致二人摔入排水沟，且排水沟的深度、宽度也难以让人产生导致成年人一级伤残的预知，此后杜祚玉之子到达现场，也应是没有认为杜祚玉已严重受伤，否则也不会将杜祚玉背回家，故本院认为原告的行为虽然产生了严重的后果，但不能作为重大过失对待，且被告在事故发生后曾赔付过十万余元，本院认为被告的该部分抗辩不予支持。龙泉派出所出具的《出警记录》内容与原告、杜吉涛、吕思新的笔录在报警时间、出警时间上有所出入，但此后对案件事实的陈述与即墨区人民法院判决认定的事实一致，本院对保险事故的真实发生予以认定。综合上述情形，在没有证据证明原告存在故意、犯罪或其他免责情形的情况下，本院认为被告应当履行赔付义务，在保额100万元范围内进行保险理赔。虽然原告另在其他保险公司投保《个人责任保险》，但该种责任保险有别于其他财产保险，不存在保险价值的问题，故不属重复保险情形。关于损失赔偿部分，虽然杜祚玉已去世，但护理费的赔偿标准是采取了定型化赔偿方式，因此，在人民法院确定的护理期限尚未届满之前，受害人已经死亡的，赔偿义务人已经支付的护理费中尚未经过的护理期限的护理费不应退还。护理期限是法官依据法律授权在自由裁量权的范畴内确定的，重心在于保护受害人的权利，也不存在退还问题，故被告的该部分抗辩亦不能成立。原告向杜祚玉支付的赔偿金超过100万元，因被告已赔付106128.09元，即墨区法院案件诉讼费的赔偿应当包含在保额之内，即被告应当赔付原告的金额为893871.91（100万-106128.09）元。原告的其他赔偿于法无据，本院不予支持。因本案理赔确有争议待法院认定，本院对原告的利息诉请亦予驳回。 依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司于本判决生效之日起十日内向原告王丰文支付保险赔偿金893871.91元； 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费12899元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审 判 长  肖 文 人民陪审员  尹岩青 人民陪审员  潘建一 二〇二〇年八月十二日 书 记 员  石 玮