白山市江源区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）吉0605民初700号 原告：马骁，男，1981年6月19日出生，汉族，吉林省公安厅高速公路公安局靖宇分局警察，住通化市东昌区。 委托诉讼代理人：韩译萱，吉林辰德律师事务所律师。 被告：白山市江源区人民医院，住所地白山市江源区正岔街。 法定代表人：王茗汉，系院长。 委托诉讼代理人：李燕，系该单位医务科主任。 委托诉讼代理人：王一伟，吉林同信法大律师事务所律师。 原告马骁诉被告白山市江源区人民医院（以下简称人民医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。马骁及委托诉讼代理人韩译萱，人民医院委托诉讼代理人李燕、王一伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 马骁诉称：2018年7月14日17时，原告在履行公务期间被正在高速公路上行驶的小型汽车撞伤，随后被送往被告处救治。诊断主要伤情为脾破裂、左胫骨中段开放性骨折、左排骨中段粉碎性骨折、右胫骨平台粉碎性骨折、右胫骨颈粉碎性骨折等。原告当时强烈要求转院治疗，但过了一个多小时后，原告面部发白嘴唇发紫，医生给做了腹部彩超，说脾已破裂，告知必须做手术，否则就会死到路上。原告依旧提出要求转院，医生还是不准，最后迫于无奈原告本人只是同意对脾做手术，腿不同意在被告处手术。被告随即对原告进行脾切除手术，在未经原告本人及家属的同意下，又给原告做了左下肢骨折复位、内固定术。原告的妻子于2018年7月14日晚上11点多到达被告处，当时被告已将脾脏切除，正在进行左腿手术，原告妻子对被告没有经过家属同意私自进行腿部手术非常气愤，但是手术正在进行已不可逆转。 原告于7月15日早上四、五点钟出手术室后就开始发烧。原告妻子提出要求转院，但被告还是找出很多风险理由不让转院，最后在原告及家属的强烈要求下，7月18日被告才同意办理转院手续。当日原告转到吉林大学第一医院接受治疗，高烧一直不退。吉大对原告的右腿进行进行了手术治疗（右腿现已治疗完好）,对左腿也进行了治疗，在治疗时发现原告在被告处手术的左腿切口周围及胫骨骨质表面存在大量炎性渗出，最后左腿被诊断为骨髓炎。原告在吉大一院住院治疗159天，后原告在北京积水潭医院住院三次及复查，在通化市中心医院住院治疗80天。 原告在被告处出院后，先后复印了两份病历，起诉后又复印了一份病历。通过三份病历相对比，三份病历的内容不一致，最后一份病历，新增加了左下肢复位固定手术记录、体温单、危重患者护理记录单等与原告病情争议有直接关系的内容。以前两份病历都没有此内容，以此证明被告存在着虚构、伪造、篡改病历的情形。后提供的病历中有清创手术和扩创手术的内容，但原始的费用清单中没有此项费用，而吉大医院和北京积水潭医院手术中体现有清创手术的都在相应费用清单上体现。由此证明，被告提供的病历中关于左下肢手术清单存在着全部或者部分伪造行为。危重患者护理记录单和临时医嘱，危重患者护理记录单上记载7月16日17点体温38.9度，且注射了萘普生钠0.275克，与被告7月16日临时医嘱单记录不符，临时医嘱单上没有医嘱下药萘普生钠0.275克的内容，这是医学界中最不应该发生的。没有医生的医嘱，护士是无权给病人下药的，护理记录单记载了已经用药，由此证明，被告提供的临时医嘱也是不真实的。危重患者护理记录单7月16日17时体温是38.9度，与病程记录中病程续页（3）中与7月17日查房记录不符，7月17日查房记录记载的昨日午后的温度37.5-38度，除此之外，被告后期提供的病程记录中体现的原告的体温大多数是37度多。事实上，原告在手术第二天测量体温基本都是38.5度以上，而且在被告的原始费用清单中体现了萘普生钠0.275克共用四支，标注上体现是0.275克是一支，该药是退热药，所以能证明原告在被告处这4天住院中一直是持续高热，但是在被告提供的这些病历内容中没有记载，所以能证明被告病历中存在部分伪造行为。病程记录病历续页（4）中于7月18日查房不符，7月18日记载的尿无异常（间断出现陈旧性血尿），与危重患者护理记录单不符，护理记录单中体现尿液呈淡血性，而且原告处也有当天收集的新鲜的血尿照片。手术治疗知情同意书、输血/血液制品治疗知情同意书、出院前医患沟通记录单三份，这是未经患者本人及其家属同意签字（患者当时是清醒的，因为在麻醉时患者本人在麻醉知情同意书上进行了签字，当时只告知脾手术，没有告知腿手术，但是后期我们复印的病历中，在麻醉知情同意书上第一页增加了有腿部手术这一项内容，证明未经任何人签字违反了医学操作流程规定及侵权法的内容）。吉林大学第一医院检验报告单-微生物三张，证明转到吉大医院进行治疗时，为了查明高烧原因进行血培养，查出有两种细菌，不排除是输血造成。而关于刚才提供的输血/血液制品治疗知情同意书、出院前医患沟通记录单均没有患者及家属的签字，未经患者及家属同意签字是侵犯了原告的权利。实施有创护理操作知情同意书中马骁签字、住院病人告知书处的马骁签字不是马骁本人及家属，也不是马骁的单位领导代签的，因此证明被告多处有伪造病历的行为。2018年7月14日病历当中出现的证明一份（病历倒数第三页），内容“……”签字是薛大新，是原告单位领导，证明没有原告同意做左下肢手术，被告也未按证明上的要求为原告外请教授及自带手术器械，私下就给做了手术，所以被告存在严重侵权行为。后期提供的病历中与先期提供的病历内容相同的部分字体不一样（有20几处），其中入院记录（1）倒数第一行“情况属实，患者家属签名”不一致，第一次复印的病历内容是仿宋字体，第三次复印的病历不是仿宋字体。入院记录（3）最后一行“心包摩擦感”第一次复印的病历内容是仿宋字体，第三次复印的病历不是仿宋字体。出院小结（1）最后一行“既往健康否认药物及食物过敏史”第一次复印的病历内容是仿宋字体，第三次复印的病历不是仿宋字体。植入性医用器材使用知情同意书中有薛大新的签字，第二次病历和第三次病历中薛字不一样，第二次病历中草字头中间的长度是3毫米，第三次病历中草字头中间的长度是4毫米，但是内容是一样的，所以证明存在篡改的行为。2019年7月16日录音证据，证明被告在接到传票后被主治医生将病历拿走又送回的事实，我方复印第三份病历是在送回后复印的，证明被告存在伪造、篡改病历的行为。原告申请对马骁在被告处住院期间的电子病历（存储在存储服务器中的内容）完整性、真实性是否篡改进行司法鉴定。 原告认为，被告作为医疗机构在未经患者本人及家属同意的情况下私自对原告的左腿进行手术已经违反医疗程序规则，且因为被告医疗水平、经验及医疗技术不够，在医疗的过程中存在着过错，导致原告术后感染患上骨髓炎，被告应对其行为承担损害赔偿责任。原告申请的湖北诚实计算机司法鉴定所司法鉴定意见书及补充鉴定材料通知书认定被告对原告的电子病历存在篡改伪造行为。所有的原始病历不真实，不完整，导致无法鉴定被告的诊疗行为和原告的病情存在着因果关系以及过错参与度，因此应该由被告对其行为承担全部的赔偿责任。要求被告赔偿医药费501244.64元、误工费184668.12元（马骁因公受伤，马骁得到单位的工资外，侵权人额外应该赔偿给其的误工损失）、护理费184205.08元、住院伙食补助费38900元、住宿费39556元、医疗仪器器械费用2215元、交通费15011.74元、律师代理费10000元，病历复印费1306.4元，合计977106.98元。鉴定费36000元由被告承担。 其中：一、医疗费：501244.64元（全部医疗门诊票据、住院票据，此费用已经扣除吉大一院住院期间右腿手术中产生的费用）二、误工费：截止到2019年12月31日止184668.12元（2018年误工170天，125641.9元/365/天*170天=58518元；2019年工资：126150.12元） 三、护理费2018年7月18日至2019年10月20日共计460天，费用184205.08元。 1、从2018年7月18日至2018年12月24日共住院159天，特级护理6天，一级护理153天。2人护理标准，其中一人是雇佣护工：前100天300元每天=30000.00元，后59天240元每天=14160.00元；合计44160.00元。 2、共460天一人标准计算，马骁妻子因护理马骁共计请假189天（2018年9月4日至2018年12月25日；2019年3月5日至2019年3月25日；2019年4月1日至2019年5月26日。根据通化市中心医院出具的证明可以得出刘晓琦在2018年1月-5月全勤，2019年1月、2月、6月-12月全勤，全勤工资可以计算出刘晓琦每月绩效工资平均10927.8元，每天364.26元，189天共损失绩效68796元，加上请假扣掉的工资28337.63元，刘晓琦误工损失共计97133.63元。2019年8月30日至2019年9月5日实际6天护工1200元，其余265天（2018年7月18日至2018年9月3日；2018年12月26日-2019年3月4日；2019年3月26日-2019年3月31日；2019年5月27日-2019年8月29日；2019年9月6日-2019年10月20日）按照居民服务行业标准每天161.93元*265天=42911.45元。共计184205.08元。 四、住院伙食补助费38900.00元； 吉大159天+北京积水潭51天+通化市中心医院80天+北京积水潭9天共计：299天*100元/天=29900.00元； 去北京治疗未住上院必要餐费：2019年3月6日至2019年4月9日、2019年8月21日至2019年8月26日、2019年9月6日至2019年10月20日、2019年11月19日至2019年11月22日共计90天。由于治疗时间过长，买菜做饭或是订制外卖等没有正规票据，所以伙食补助无发票，请求参照吉林省住院伙食补助每天100元共计90天，9000元（仅有840.2元有票据剩余无票据）；以上合计38900.00元。 五、到北京治疗未住上院期间的住宿费：住宿费39556元； 六、医疗仪器器械费用（轮椅、坐厕垫、防褥疮气垫、拐杖）：2215元。 七、交通费：15011.74元。2018年12月24日发票三张300元、1000元、1000元,从吉大一院出院到通化市120救护车花费2300元支付给长春市吉金汇出院抬护服务有限公司。2019年3月4日火车票4张从通化去北京积水潭治疗，有马骁及原告妻子和原告父母四人，分别是266.5元两张、257.5两张。2019年3月19日北京出租车票据221元，从租房的地方到积水潭门诊花费的费用。2019年3月21日北京出租车票据176元，从租房处到积水潭门诊花费。2019年4月3日北京出租车票据192.45元、189元，从租房处到积水潭门诊往返花费。2019年4月10日北京出租车票据108元从租房处到积水潭住院花费。2019年5月29日北京到通化退票费用52.5元。2019年6月1日从北京到通化支付给北京受顺达医疗科技有限公司救护车费用5500元，马骁称当时腿肿，买不到下铺火车票，所以雇此救护车，如果不走房租到期还要交房租。2019年8月20日通化至北京的火车票3张，分别是252.5元、261.5元、244.5元，原告和原告父母去的。2019年8月21日，北京出租车票据127.65元，从租房到积水潭医院门诊。2019年8月23日北京出租车票据522元，从租房到积水潭医院门诊取化验单，然后到积水潭专家制定手术方案及住院时间时往返的费用，马骁包的出租车。2019年8月26日北京出租车票据161.06元、170.4元，从租房到积水潭医院确定床位事宜往返。2019年8月27日守约科技北京有限公司出具的车费97.5元、207.43元，实际当天积水潭医院已经给马骁办理入院手续，但是没有床位，马骁当天回到出租房。2019年8月28日守约科技北京有限公司出具的车费107.02元、80.18元。2019年9月25日北京出租车发票50元、115元从租房处去积水潭医院复查。2019年10月12日、14日北京出租车发票29元、18元、43元，这三张发票实际上10月16日去积水潭时出租车的费用，因当时16号出租车打印机坏了打不出车票，出租车司机给其12日、14日的票据，顶16日花费的费用。2019年10月16日回程的出租车票据49元。2019年10月19日北京至通化的火车票，三张下铺各261.5元、2019年10月19日火车站绿色通道的费用100元。2019年11月18日通化至北京卧铺两张261.5元，原告和原告父亲马旭杰到北京积水潭复查。2019年11月19日北京出租车90元、2019年11月22日出租车119元，从欣燕都酒店到火车站回通化。2019年11月22日从北京至通化火车票两张261.5元。 八、律师代理费：10000.00元； 九、病例复印费：1306.4元。 人民医院辩称：病历分客观病历和主观病历。出院后医院根据患者病历的用途不同，根据患者的要求调阅相关的内容，患者前两次调取的都是客观病历，最后一次是主、客观完整病历。原告最后调取的病历增加了固定手术记录、体温单、危重患者护理记录单等与原告病情争议有直接关系的内容，以前两份病历都没有此内容，这个是主观病历。患者调取病历的时候我们都问他用途，根据患者的要求提供病历，第一次调取病历时候没有要求调取全部病历，所以这部分内容没有调取。至于为什么病历中有清创、扩创的术式费用，清单中没有这部分费用，这属于漏费，与最终治疗没有因果关系。关于注射萘普生钠没有医嘱的问题，根据护理记录12页16日16时原告的体温37.8度，17时体温38.9度，给予注射萘普生钠没有原则上的错误，该时间是医生交接班的时间，时间短医生下了口头医嘱，故造成了没有书面临时医嘱的遗漏，该治疗原告没有提出异议。关于四次用药只有一次医嘱，是因为工作疏忽。关于护理记录单与查房记录、原告的体温记载不一致，医生写病历的时候是参考护病记录来了解病人体温变化，取大概值，不是那么精确。关于血尿问题、查房情况与病历记载不一致，病人一共有19个诊断，关于这部分的描述是想说明病人肾有损伤，但是并不是很重，在没有新鲜血尿的情况下不需要手术治疗。麻醉通知书脾破裂和左小腿骨折是同一时间输血的，左小腿骨折内容不是后填的。为什么输血通知书和手术通知书没有让原告签字，是因为当时我们把原告视为危重患者，根据侵权责任法第六十条规定，紧急情况下可以不需要本人及家属签字。关于实施有创护理操作告知书、住院病人告知书马骁的名字是谁书写的，我们不清楚，当时是有人写与患者的关系标注的是同事，这个问题与案件事实没有关系。关于患者要求外请医生进行手术的问题，所有外伤手术时我们都要求患者填这份证明，说白了是征求他们的意见是否外请医生自带器械，原告当时的那种情形根本不允许再拖延时间外请医生救治，就是一种格式文本，所有手术的患者都要求他们填一份这样的证明。字体为什么不一致的问题，有可能是复印的时候放大或缩小造成的，对比三份病历内容是完全一致。 根据我院住院病历、十二五规划教材外科学规划教材，证明原告的纸质病历真实完整，病历中无涂改、篡改等情形。原告因交通事故撞击腿部导致原告双下肢严重骨折，左下肢骨折最为严重，属于开放性三度骨折，且左下肢的腓肿神经损伤，被告为其左下肢进行手术符合诊疗常规，不存在过错，且手术同意书中有原告单位领导签字，履行了告知义务。而且原告在被告处仅住院四天，在吉大医院住院159天，在2018年12月12日才被诊断为骨髓炎，所以原告的骨髓炎的损害后果是多方原因所致。从吉大医院病历中2018年7月19日，吉大医院为原告所做的手术记录可以证明被告对原告的左下肢进行清创，而且清创的很干净。原告在吉大医院做了三、四次手术，所以原告仅要求被告承担全部赔偿责任没有事实依据，也没有其他证据证明原告现在的损害后果与被告的左下肢手术存在因果关系，所以被告不应当承担赔偿责任。因原告的骨髓炎是因多因一果所致，费用上无法区分交通事故以及医疗事故的责任比例，所以本案应当追加交通事故侵权人为被告方能查清案件事实。被告医院并不是电子病历没有电子签名、质控系统、电子病历系统在卫生健康委员会评级时也为0级，所以被告的病历不属于电子病历，法院按照电子数据证据的标准由湖北诚实计算机鉴定中心鉴定是错误的。而且湖北诚实鉴定中心只能指出病历存在修改的过程，病历是否存在伪造或篡改应由法院综合案件事实进行认定，鉴定机构无权直接评审病历是否伪造或篡改，否则将以鉴代审，弱化法官职能，要求对江源区人民医院存储在服务器中有关马骁诊疗过程中的医疗材料是否属于电子病例进行司法鉴定。 对于吉大医院、积水潭医院门诊及住院费票据没有异议，对原告自购药物票据有异议，对外购药品的合理性不申请司法鉴定，依据医嘱就能确定外购药品的合理性，原告没有提供相关医嘱证明其购药合理性。原告没有误工损失，所以不能主张误工费。护理费当中原告妻子所在单位所在科室出具的绩效工资领取情况证明，该打印文稿没有单位公章和银行流水不能证明原告妻子实际误工损失。原告的护理费应当按照一人标准予以保护，应该适用吉林省高院统一标准。对雇工费有正式发票的没有异议。对原告的住院天数及住院期间伙食补助费没有异议，对原告餐费有异议，最高院解释没有相应的保护条款。住宿费当中房屋租赁协议真实性有异议，原告可能存在租房的事实，请求法院酌情处理。对医疗器械费的真实性没有异议。对交通费票据与原告住院时间天数、次数、人数相符的我们没有异议，请法庭酌情处理。对律师收费票据的真实性无异议，通化地区是不保护律师代理费。复印费真实性无异议。对鉴定费票据的真实性没有异议，但该笔费用不应由我院承担。要求依法鉴定申请人对马骁左下肢复位固定术的诊疗过程中是否存在医疗过错,如申请人存在过错该诊疗过错与马骁骨髓炎的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定;要求对江源区人民医院存储在服务器中有关马骁诊疗过程中的医疗材料是否属于电子病例进行司法鉴定；要求对马骁在吉大一院住院期间因治疗骨髓炎需要的护理人数及因骨髓炎延长的护理天数进行鉴定。马骁的损害后果是多因一果造成的，要求追加肇事者马绍明、吉林省高速公路管理局靖宇管理分局为本案共同被告。 经审理查明：2018年7月14日17时，原告在履行公务期间被正在高速公路上行驶的马绍明驾驶的小型汽车撞伤，随后被送往被告处救治。诊断主要伤情为脾破裂、左胫骨中段开放性骨折、左排骨中段粉碎性骨折、右胫骨平台粉碎性骨折、右胫骨颈粉碎性骨折等。被告对原告进行脾切除手术、左下肢骨折复位、内固定术。 7月18日，原告出院，被告出具的出院诊断书载明：家属要求转院治疗。 同日，原告到吉林大学第一医院住院治疗，入院诊断：左胫腓骨开放性骨折内固定术后，右胫骨平台骨折，右胫骨小头骨折，脾摘除术后。同年12月24日出院，住院治疗159天，治疗左腿花费医疗费330789.19元，治疗右腿花费医疗费29839.6元，门诊费10元。出院诊断：出院诊断：左胫腓骨开放性骨折内固定术后，右胫骨平台骨折，右腓骨小头骨折，脾摘除术后，右L2-3横突骨折，右12肋骨骨折，双肺散在炎变，右肺下叶限局性肺气肿，双侧胸腔积液，双肺下叶不张，心包少量积液，右侧肾上腺血肿，肾周少许积液、积血，前列腺钙化，骶前间隙少许积血，右侧胫后静脉一支血栓（急性期），腓静脉一支上段血栓（急性期），左胫骨骨髓炎。 出院医嘱：1、出院后继续加强营养，定期针道护理，继续对症支持治疗；至相应科室门诊就诊； 2、每月来院拍片复查，遵医嘱行功能锻炼，根据复查结果决定拆除外固定时间，必要胫腓骨骨折行二次内固定手术； 3、全休叁个月，此期间需壹人护理； 4、患肢叁个月内禁止负重，具体负重时间根据复查X线片结果决定； 5、患者左胫骨干骨折远期可能发生骨折延迟愈合或不愈合，根据复查结果决定是否需要二次手术； 6、骨折愈合后可二次手术取出内固定物费用约15000元（具体费用以具体发生为准）；7、病情变化随诊。 2019年8月19日，吉大一院出具护理证明：马骁住院159天，其中特级护理6天，一级护理153天，该患者在住院期间及出院后叁个月需要护工给予护理。 2019年3月6日、3月20日、4月3日，马骁在北京积水潭医院门诊检查。4月10日马骁在积水潭医院门诊住院治疗，5月7日出院，共住院27天，花费医疗费113004.48元，病历医嘱中载明住院期间全部二级护理。积水潭医院出具出院诊断书，载明：1、胫骨骨折术后（左，骨不连，慢性骨髓炎）2、腓骨骨折术后（左，骨性愈合）3、胫骨平台骨折术后（右，骨性愈合）。建议：1、去烧伤科进行治疗。2、患肢免负重，注意关节功能训练。3、出院一个月后看创伤骨科复查门诊。生活不能治理3个月。 2019年5月7日-5月31日，原告在北京积水潭医院住院治疗24天，花费医疗费33864.64元，病历医嘱中载明住院期间全部二级护理。入院主要诊断：骨髓炎（左下肢）。出院诊断书建议：1、出院后继续换药处理，4周后门诊复查。2、休息3个月，适度功能锻炼，坚持疤痕治疗。3、如有不适，及时门诊就诊复查。 2019年6月1日-8月20日，原告在通化市中心医院住院治疗80天，花费医疗费31030.59元。入院主要诊断：左侧胫骨开放性骨折内固定术后（骨不连），出院诊断：出院去北京继续治疗。医院出具护理证明：马骁病情需要护理80天。二级护理。 2019年8月27日-9月5日，原告在北京积水潭医院门诊住院治疗9天，花费医疗费13889.77元，病历医嘱中载明住院期间全部二级护理。入院主要诊断：胫骨干骨折（左，陈旧性，术后骨不愈合）。医院出具诊断证明书：建议1、全休一个月。2、患肢免负重，注意关节功能训练。3、三天后门诊换药观察切口情况，术后二周门诊拆线。4、出院一个月后看创伤骨科复查门诊。5、不适随诊。6、生活不能治理3个月。 2019年2月20日通化市中心医院门诊票据二张，金额1037.93元、348.05元。 2019年3月6日北京积水潭医院门诊二张，金额948.49元、621.37元。 2019年3月21日积水潭门诊票据三张，金额70元、59.92元、346元。同日急诊票据三张共计880元。 2019年3月24日北京丰台怡康医院门诊收据一张，金额34元。 2019年3月27日丰台怡康医院门诊收据一张，金额76.38元。 2019年3月30日丰台怡康医院门诊收据一张，金额62.7元。 2019年4月10日积水潭挂号费100元，建档2元。 2019年4月18日北京德笑堂好药师医药有限公司发票二张，金额31.5元、80元。 2019年4月22日北京德笑堂好药师医药有限公司发票一张，金额96.5元。 2019年5月5日积水潭门诊挂号50元。 2019年5月8日北京好药师大药房连锁有限公司发票一张38元。 2019年7月25日通化市宏恩堂大药房连锁二道江连锁店收据840元。 2019年8月21日北京积水潭挂号50元、化验44.08元。 2019年8月26日北京德笑堂好药师医药有限公司发票一张37元。 2019年8月27日积水潭挂号50元。 2019年9月9日北京好药师大药房发票一张107.35元。 2019年9月14日北京德笑堂好药师医药有限公司发票一张34.7元。 2019年9月19日青松健康科技（北京公司）生活护理服务费715.2元。 2019年9月23日北京世纪本草瑞祥医药有限公司发票一张897元。 2019年9月25日积水潭挂号100元，积水潭门诊票据132.8元。 2019年10月16日积水潭挂号100元，积水潭门诊132.8元。 2019年10月17日北京世纪本草瑞祥医药有限公司发票139元。 2019年11月20日北京积水潭挂号100元，门诊132.8元。以上共计531084.24元。去掉马骁右腿部分医疗费，剩余501244.64元。 吉林省公安厅高速公路公安局于2019年12月2日出具证明，证实马骁2018年的一年经济收入应该为125641.90元，2020年4月3日吉林省公安厅高速公路公安局出具证明，证实马骁2019年的工资收入为126150.12元。马骁的工资银行流水四张，证实马骁在治疗期间，其所在单位按月发放其工资。 2019年12月2日吉林省公安厅高速公路公安局出具马骁属于停工留薪期的证明。 刘晓琦系马骁妻子。2020年4月17日，通化市中心医院绩效考核办公室出具儿科医生刘晓琦2018年-2019年绩效工资明细一份，刘晓琦2018年1月绩效工资为12005元，2月8821元，3月8740元，4月8706元，5月11608元，6月909元，7月-11月0元，12月650元，2019年1月10138.5元，2月10810.8元，3月6505.2元，4月0元，5月80元……。2020年4月24日，通化市中心医院人事科出具的关于程立红的工作证明，证明程立红是儿科主任。2020年4月24日通化市中心医院人事科出具的关于刘晓琦请事假的情况说明，刘晓琦于2018年9月4日至12月25日、2019年3月5日至3月25日、2019年4月1日至5月26日请事假共计189天，扣工资28337.63元，月绩效工资由科室二次分配。 2018年7月18日，马骁与长春希望家政服务有限公司签订陪护合同，马骁雇佣陪护人员，日工资300元/天，2018年10月31日，希望家政服务有限公司出具发票四张，金额9000元、3000元、9000元、9000元。 2018年10月27日，马骁与长春市宏阳家政服务有限公司签订雇佣协议，从2018年10月27日起马骁雇佣丁国宝看护，日工资240元/天，包吃住，期限2个月，2019年7月22日宏阳家政服务有限公司出具发票二张，金额7080元、7080元。 2019年9月5日，北京积水潭新兴劳务市场出具发票一张，2019年8月30日-2019年9月5日的护理费1200元。 2019年3月6日，马骁与杨里辉签订房屋租赁合同，租赁期限是2019年3月6日至2019年4月5日，月租金7200元；2019年4月6日至2019年5月5日，月租金7200元。2019年5月6日至2019年6月5日，月租金是7200元。2019年8月20日至2019年9月19日，马骁与杨志强签订的租赁合同，月租金7500元。2019年9月20日至2019年10月19日，马骁与杨志强签订的租赁合同，月租金7500元。2019年3月21日北京欣燕都酒店连锁有限公司住宿发票628元。2019年8月8日上海赫程国际旅游旅行社有限公司南通分公司住宿发票1266元（马骁称2019年3月5日至3月6日在北京积水潭医院看病在网上订的酒店，当时没有要发票，后期要发票的时候出具）。2019年11月22日北京欣燕都酒店连锁有限公司住宿发票1062元（马骁称2019年11月20日去积水潭医院复查）。住宿费共计39556元。 医疗仪器器械费三张，购买轮椅980元、防褥疮气垫、拐杖960元、坐厕椅275元，共计2215元。 交通费票据共计15011.74元：2018年12月24日发票三张300元、1000元、1000元,从吉大一院出院到通化市120救护车花费2300元支付给长春市吉金汇出院抬护服务有限公司。2019年3月4日火车票4张从通化去北京积水潭治疗，有马骁及原告妻子和原告父母四人，分别是266.5元两张、257.5元两张。2019年3月19日北京出租车票据221元，从租房的地方到积水潭门诊花费的费用。2019年3月21日北京出租车票据176元，从租房处到积水潭门诊花费。2019年4月3日北京出租车票据192.45元、189元，从租房处到积水潭门诊往返花费。2019年4月10日北京出租车票据108元从租房处到积水潭住院花费。2019年5月29日北京到通化退票费用52.5元。2019年6月1日从北京到通化支付给北京受顺达医疗科技有限公司救护车费用5500元，马骁称当时腿肿，买不到下铺火车票，所以雇此救护车，如果不走房租到期还要交房租。2019年8月20日通化至北京的火车票3张，分别是252.5元、261.5元、244.5元，原告和原告父母去的。2019年8月21日，北京出租车票据127.65元，从租房到积水潭医院门诊。2019年8月23日北京出租车票据522元，从租房到积水潭医院门诊取化验单，然后到积水潭专家制定手术方案及住院时间时往返的费用，马骁包的出租车。2019年8月26日北京出租车票据161.06元、170.4元，从租房到积水潭医院确定床位事宜往返。2019年8月27日守约科技北京有限公司出具的车费97.5元、207.43元，实际当天积水潭医院已经给马骁办理入院手续，但是没有床位，马骁当天回到出租房。2019年8月28日守约科技北京有限公司出具的车费107.02元、80.18元。2019年9月25日北京出租车发票50元、115元从租房处去积水潭医院复查。2019年10月12日、14日北京出租车发票29元、18元、43元，这三张发票实际上10月16日去积水潭时出租车的费用，因当时16号出租车打印机坏了打不出车票，出租车司机给其12日、14日的票据，顶16日花费的费用。2019年10月16日回程的出租车票据49元。2019年10月19日北京至通化的火车票，三张下铺各261.5元、2019年10月19日火车站绿色通道的费用100元。2019年11月18日通化至北京卧铺两张261.5元，原告和原告父亲马旭杰到北京积水潭复查。2019年11月19日北京出租车90元、2019年11月22日出租车119元，从欣燕都酒店到火车站回通化。2019年11月22日从北京至通化火车票两张261.5元。 律师代理费发票一张10000元。 病历复印费票据1306.4元，在吉大一院的和积水潭医院和江源医院复印病历花费。2019年7月29日85.6元、2019年1月16日62.4元（江源区人民医院出具）、2019年1月15日554元（吉大一院出具）、2019年7月23日56元、2019年9月4日60元、2019年5月22日378元、2019年9月25日110元（北京积水潭医院出具）。 原告出示在被告处复印的病历三份，前两份病历中没有左下肢复位固定手术记录、体温单、危重患者护理记录单等内容，起诉后调取的病历中有左下肢复位固定手术记录、体温单、危重患者护理记录单等内容。 马骁在被告处治疗的用药清单中没有收取左下肢复位固定手术清创、扩创费用。 马骁提交工伤认定书及吉林省高级人民法院（2018）吉民申1987号民事裁定书，认为其应获得工资后，被告仍需赔偿其误工损失。 依据原告的申请，湖北诚实计算机司法鉴定所出具鄂诚实（2019）电子鉴第113号司法鉴定意见书。 鉴定材料： 1、白山市江源区人民医院现场提取电子病历数据的固态硬盘1个；取证压缩包1个1944912033字节。 2、白山市江源区人民医院提供的患者马骁（病案号18002771）的封存病历1套。 3、医院提供的病人住院费用清单1套。 4、白山市江源区人民医院现场打印患者马骁（病案号18002771）病历复印件1套，共21页。 ……3、电子病历数据分析： 3.1病历01表有后期增加记录的行为。 （1）病历编号为547092的这条病历记录，对应的病历名称为“出院前医患沟通记录单”，其病历记录的创建时间和执行时间均为“2018/7/199:47:45”，病历记录的状态为0（表示书写状态）。而院方提供的封存病历显示，病人已经于2018年7月18日出院，说明该记录为新增记录。 （2）病历编号为547098的这条病历记录，对应的病历名称为“出院小结”，其病历记录的创建时间和执行时间均为“2018/7/199:52:15”，病历记录的状态为0（表示书写状态）。而院方提供的封存病历显示，病人已经于2018年7月18日出院，说明该记录为新增记录。 （3）病历编号为550381的这条病历记录，对应的病历名称为“手术记录单”，其病历记录的创建时间和执行时间均为“2018/8/219:45:03”，病历记录的状态为0（表示书写状态）。在病历02表中导出的25个病历记录中，查询到文件“550381.html”即为对应的电子病历内容，病历显示手术时间为“2018年07月15日00时30分至03时25分”。而院方提供的封存病历中的手术记录单中也显示手术时间为“2018年07月15日00时30分至03时25分”，说明该记录为新增记录。 （4）病历编号为546693的这条病历记录，该记录为新增记录。 （5）病历编号为546694的这条病历记录，该记录为新增记录。 （6）病历编号为546696的这条病历记录，该记录为新增记录。 （7）病历编号为546697的这条病历记录，该记录为新增记录。 （8）病历编号为546698的这条病历记录，该记录为新增记录。 （9）病历编号为546701的这条病历记录，该记录为新增记录。 （10）病历编号为547216的这条病历记录，该记录为新增记录。 3.2病历修改痕迹表存在多处修改。 （1）手术记录单被多次修改。 （2）宋启明科主任查房记录被多次修改。 （3）普通病程记录被多次修改。 （4）出院小结被多次修改。 （5）李贵晟主治医师查房记录被多次修改。 3.3住院就诊记录表中出院日期与实际不符。 3.4住院疾病诊断表中就诊时间与实际不符。 3.5首次病程记录书写有误。 综上所述，结合当事人马骁的封存病历复印件与医院电子病历系统的取证，通过分析提取的当事人电子病历数据，并对比医院提交的封存病历复印件，发现病历多处有遗漏、删除和修改内容的行为，可以综合认定该医院提供的当事人马骁的病历有篡改病历的行为，病历不完整、不真实。 鉴定意见：马骁在白山市江源区人民医院治疗期间的电子病历有多次篡改病历的行为，该病历不完整、不真实。马骁花费鉴定费36000元。 依据被告的申请，吉林正达司法鉴定中心出具吉正达司鉴中心（2020）临鉴字第395号鉴定意见书，鉴定内容为：1、被鉴定人马骁于2018年7月18日至2018年12月24日在吉林大学第一医院治疗，其住院期间的护理人数参照临床医嘱。2、被鉴定人马骁因骨髓炎延长的护理天数参照临床实际发生的期限计算。 吉林省公安厅交警总队高速公路支队通化大队出具道路交通事故认定书，认定驾驶员马绍明负此次事故的主要责任，吉林省高速公路管理局靖宇管理分局负此次事故的次要责任。 本院认为，马骁受伤后到被告处就医，双方形成医患服务关系。被告对马骁进行脾切除手术、左下肢骨折复位、内固定术后，马骁先后到吉大医院、北京积水潭医院、通化市中心医院住院治疗，现马骁左腿骨不连、慢性骨髓炎。马骁现在的病情确系交通事故引发，与马骁在被告处就医、吉大医院就医、交通事故均有因果关系，理应追加交通事故责任人参加诉讼，就此因果关系及原因力大小进行司法鉴定，以便确定各自的责任。但因马骁在被告处就医的病历不完整、不真实，无法确定被告在对马骁手术及治疗时是否按照医疗操作规程进行，是否存在过错。以被告处不真实、不完整的病历作为鉴定检材，无法得出正确的结论。为了减少当事人的诉累，本院对被告要求对马骁左下肢复位固定术的诊疗过程中是否存在医疗过错,如存在过错，该诊疗过错与马骁骨髓炎的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定的申请、要求追加肇事者马绍明及吉林省高速公路管理局靖宇管理分局为本案共同被告的申请不予准许。且因交通事故马骁所发生的脾摘除的治疗费用、左腿手术的治疗费用、右腿治疗的费用马骁在此诉讼中并未主张。被告对湖北诚实计算机司法鉴定所的鉴定意见有异议，但其在规定的提出异议期间没有提出，故对其对江源区人民医院存储在服务器中有关马骁诊疗过程中的医疗材料是否属于电子病例进行司法鉴定的申请本院不予准许。 马骁病历不完整、不真实的理由如下：马骁在被告处的手术记录单系客观病历，应在马骁诉讼前两次复印的病历当中；如果被告在对马骁左腿手术时进行了清创、扩创，其清创、扩创的费用应体现在费用清单中，被告辩称系漏收不符合常理；病历当中相同内容字体不同，非复印时所致；湖北诚实计算机司法鉴定所出具的鉴定意见中认定：马骁的手术记录单系被告在马骁2018年7月18日出院后的8月2日制作，而不是在手术当日的7月15日制作；病历当中有多处新增及修改内容。故马骁在被告处的病历不完整、不真实。 因马骁在被告处的病历不客观、不真实，无法确定马骁左腿骨不连（骨髓炎）的损害后果与被告对马骁左下肢复位固定术的诊疗过程中是否存在医疗过错,如存在过错，该诊疗过错与马骁骨髓炎的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定，被告应对马骁所产生的合理费用承担全部赔偿责任。 关于医疗费，被告对马骁在吉大医院、积水潭医院、通化市中心医院住院及门诊费用没有异议，本院予以采信。对马骁外购药花费的费用，被告对其合理性不申请司法鉴定，吉大医院、积水潭医院出院诊断医嘱定期针道护理、换药处理，故马骁外购药系治疗病情确系需要花费的费用，本院予以支持。 关于误工费，马骁所在单位出具马骁属于停工留薪期的证明，马骁每月又领取了工资，其没有误工损失，马骁主张误工费的诉讼请求没有事实及法律依据，本院不予支持。 关于护理费，马骁妻子刘晓琦2018年9月4日至12月25日、2019年3月5日至3月25日、2019年4月1日至5月26日请事假共计189天护理马骁，扣工资28337.63元。因刘晓琦请假的最后期限为2019年5月26日，其绩效工资应以2018年1月绩效工资12005元、2月8821元、3月8740元、4月8706元、5月11608元、2019年1月10138.5元、2月10810.8元为计算依据，即（12005元+8821元+8740元+8706元+11608元+10138.5元+10810.8元）÷7个月÷30天=337元/天，189天的绩效工资为63693元（189天*337元/天）。 2018年7月18日至2019年10月20日共计460天马骁需要护理，费用157052.46元。其中，2018年7月18日至2018年12月24日在吉大医院住院159天，特级护理6天，一级护理153天，按2人护理标准，其中一人是雇佣护工：前100天300元/天=30000元，后59天240元/天=14160元，共计44160元。 460天一人标准计算，马骁妻子因护理马骁共计请假189天，其误工工资、误工绩效为92030.63元（28337.63元+63693元）；2019年8月30日至2019年9月5日住院期间6天雇佣护工1200元；2018年7月18日至2018年9月3日，2018年12月26日至2019年3月4日，2019年3月26日至2019年3月31日，2019年5月27日至2019年8月29日，2019年9月6日至2019年10月20日共计265天，护理费为42911.45元（按吉林省其他居民服务业标准：265天*161.93元/天） 护理费总计180302.08元（44160元+92030.63元+1200元+42911.45元） 关于伙食补助费：马骁在吉大医院住院159天+北京积水潭住院51天+通化市中心医院住院80天+北京积水潭住院9天共计299天*100元/天=29900元，系住院期间伙食补助费，本院予以支持；2019年3月6日至2019年4月9日、2019年8月21日至2019年8月26日、2019年9月6日至2019年10月20日、2019年11月19日至2019年11月22日共计90天是去北京治疗未住上院必要餐费，参照吉林省住院伙食补助费每天100元共计90天，9000元，本院酌情予以支持；总计38900元。 关于住宿费：2019年3月6日至2019年4月5日租金7200元、2019年4月6日至2019年5月5日租金7200元、2019年5月6日至2019年6月5日租金7200元、2019年8月20日至2019年9月19日租金7500元、2019年9月20日至2019年10月19日租金7500元、2019年3月21日北京欣燕都酒店连锁有限公司住宿发票628元、2019年8月8日上海赫程国际旅游旅行社有限公司南通分公司住宿发票1266元、2019年11月22日北京欣燕都酒店连锁有限公司住宿发票1062元共计39556元，均系马骁治疗所必需所花费的费用，本院予以支持。 关于购买轮椅980元、防褥疮气垫、拐杖960元、坐厕椅275元，共计2215元，系合理的治疗辅助费用，本院予以支持。 关于交通费用：2019年3月4日火车票4张，从通化去北京积水潭治疗，有马骁及原告妻子和原告父母四人，分别是266.5元两张、257.5元两张。因马骁只需一人护理，故本院只支持两人火车票533元（266.5元/人*2人）。2019年10月19日北京至通化的火车票，三张下铺各261.5元，本院支持两人火车票523元（261.5元/人*2人）。2019年8月20日通化至北京的火车票3张，分别是252.5元、261.5元、244.5元，本院支持两人火车票514元（252.5元+261.5元）。2019年10月19日，北京至通化的火车票，三张下铺各261.5元，本院支持两人火车票523元（261.5元/人*2人）。2018年12月24日，从吉大一院出院到通化市120救护车花费2300元、2019年3月19日北京出租车票据221元、2019年3月21日北京出租车票据176元、2019年4月3日北京出租车票据192.45元、189元、2019年4月10日北京出租车票据108元、2019年5月29日北京到通化退票费用52.5元、2019年6月1日救护车费用5500元、2019年8月21日北京出租车票据127.65元、2019年8月23日北京出租车票据522元、2019年8月26日北京出租车票据161.06元、170.4元、2019年8月27日守约科技北京有限公司出具的车费97.5元、207.43元、2019年8月28日守约科技北京有限公司出具的车费107.02元、80.18元、2019年9月25日北京出租车发票50元、115元、2019年10月12日、14日北京出租车发票29元、18元、43元、2019年10月16日回程的出租车票据49元、2019年10月19日火车站绿色通道的费用100元、2019年11月18日通化至北京卧铺两张261.5元、2019年11月19日北京出租车90元、2019年11月22日出租车119元、2019年11月22日从北京至通化火车票两张261.5元，均系马骁治疗花费的合理费用，本院予以支持。交通费共计13990.74元。 关于律师费10000元，马骁的主张没有法律规定，本院不予支持。 马骁合理的费用为：医药费501244.64元、护理费180302.08元、伙食补助费38900元、住宿费39556元、医疗仪器器械费用2215元、交通费15011.74元、病历复印费1306.4元，合计778535.86元。鉴定费36000元应由被告承担。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”、第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。”、第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”、第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”、第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。”、第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”、第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”、第二十三条“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”之规定，判决如下： 一、被告白山市江源区人民医院于本判决生效后三日内赔偿原告马骁医药费501244.64元、护理费180302.08元、伙食补助费38900元、住宿费39556元、医疗仪器器械费用2215元、交通费15011.74元、病历复印费1306.4元，合计778535.86元； 二、鉴定费36000元由被告白山市江源区人民医院负担； 三、驳回原告马骁其他诉讼请求。 案件受理费13917元，由马骁负担2728元负担，白山市江源 区人民医院负担11189元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于吉林省白山市中级人民法院。 审判长 庄武艳人民陪审员李禺霏人民陪审员李晓红 二〇二〇年八月十一日 书记员 唐                 人