福建省泉州市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）闽05行终248号 上诉人（原审原告）杨尾友，女，1970年1月30日出生，汉族，户籍所在地福建省安溪县，现住泉州市鲤城区。 委托代理人杨文法（系上诉人的丈夫），男，1969年1月9日出生，汉族，户籍所在地福建省安溪县，现住地址××上。 被上诉人(原审被告)泉州市医疗保障基金管理中心，住所地泉州市丰泽区海星街**东海大厦****，统一社会信用代码12350500MB02878141。 法定代表人欧家庆，主任。 行政机关出庭负责人庄国阳，副主任。 委托代理人张艳，福建立行律师事务所律师。 上诉人杨尾友因与被上诉人泉州市医疗保障基金管理中心（以下简称泉州市医保中心）行政支付一案，不服福建省泉州市丰泽区人民法院（2020）闽0503行初6号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，本案现已审理终结。 原审法院审理查明：杨尾友系福建省安溪县人，因患鼻咽非角化未分化型癌于2018年9月19日至2018年11月12日前往福建省福州市“福建省肿瘤医院”住院治疗。2018年12月13日经结算，杨尾友合计花费医疗费用110467.18元，其中统筹基金支付74728.11元，自费35739.07元（其中包括转外基金支付金额10196.89元）。2019年8月1日杨尾友向泉州市医保中心发出书面申请，要求退还医保待遇10196.89元。该中心于2019年11月14日作出《关于杨尾友同志申请书的答复函》，答复“参保对象因病情需要转出泉州市外治疗的，医疗费用按统筹区内可报销额度的80%由城乡居民基本医疗保险基金支付；杨尾友的医保待遇已按政策足额支付，不存在差额退还”。杨尾友不服，向原审法院提起诉讼请求判令被告支付原告待遇10196.89元。 原审法院认为，本案争议焦点一，原告杨尾友的起诉是否超过法定起诉期限。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条第一款规定“公民、法人或者其他组织申请行政机关履行保护其人身权、财产权等合法权益的法定职责，行政机关在接到申请之日起两个月内不履行的，公民、法人或者其他组织可以向人民法院提起诉讼。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第六十六条规定“公民、法人或者其他组织依照行政诉讼法第四十七条第一款的规定，对行政机关不履行法定职责提起诉讼的，应当在行政机关履行法定职责期限届满之日起六个月内提出。”本案系原告要求被告履行支付医保待遇法定职责的案件，被告于2019年11月14日对原告的申请作出不予支付的答复后，原告于同日向原审法院提起行政诉讼，并没有超过上述法定的六个月的起诉期限。被告关于原告超过起诉期限的答辩意见与事实和法律不符，不予采纳。 本案争议焦点二，被告是否依法履行了支付原告涉案医保待遇的法定职责，被告是否还应支付给原告医保待遇10196.89元。 根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。《中共泉州市委机构编制委员会关于调整我市医疗保障管理体制和机构编制有关事项的通知》（泉委编[2016]18号）有关组建泉州市医疗保障基金管理中心的有关规定，被告泉州市医疗保障基金管理中心具有负责泉州市基本医疗保险的支付和管理等法定职责。 本案原告主张被告还应再支付给其医疗保险待遇10196.89元。经查，原告涉案住院治疗共花费医疗费用110467.18元，被告已经支付给了原告医疗保险待遇合计74728.11元（其中的统筹基金支付额为40787.56元），另外个人自付额35739.07元（其中的转外基金支付额10196.86元）已由原告自行支付，对该事实双方当事人并不持异议。原审法院认为，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》及当时有效施行的《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见的通知》（闽政办[2015]17号）的有关规定，可知城乡居民医保制度实行市（地）级统筹；实行差别化的报销补偿政策。《泉州市人民政府关于印发泉州市城乡居民基本医保政策一体化暂行规定的通知》（泉政文[2017]86号）第六部分“医疗服务管理”中的第3点“转外就医管理”明确规定“参保对象因病情需要转出泉州市外治疗（含参保对象外出时在泉州市域外急诊住院）的，医疗费用按统筹区内可报销额度的80%由城乡居民基本医疗保险基金支付。”因本案原告前往位于福州市的福建省肿瘤医院住院治疗，属于泉州市外跨区域就医，经被告核算由城乡居民基本医疗保险基金支付给原告泉州市统筹区内可报销额度50984.45元的80%，即原告的统筹基金支付额为40787.56元，同时增加了“转外基金支付金额”10196.89元为原告个人自付部分。福建省肿瘤医院于2018年12月13日出具的“福建省医疗住院收费票据”和被告提供的“泉州市参保人员医疗费用基本医保报销结算单”中所载明的“统筹基金支付金额40787.56元”和“自费金额35739.07元”也是相符合的。综上，被告对原告涉案医疗费用保险的报销结算符合上述规范性文件规定，并无不当，故被告已经履行了足额支付原告涉案医疗保险待遇的法定职责，不存在差额退还。原告要求被告再支付医疗保险待遇10196.89元，依法无据，理由不能成立，原审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决：驳回原告杨尾友的诉讼请求。本案诉讼费50元，由原告杨尾友负担。 杨尾友不服一审判决，提起上诉称，其于2018年9月19日在福建省肿瘤医院住院，至2018年11月12日出院，共住院54天，已发生医疗费用110467.18元，自费35739.07元，医保报销74728.11元。上诉人出院回家去泉州市医疗保障基金管理中心安溪管理部复印清单，清单显示统筹基金支付额50984.45元，医疗救助20006.00元，补充保险或大病保险支付额13934.55元，个人自付25542.18元，但上诉人尚有10196.89元未收到，安溪县城乡居民医保服务中心出具的单据也是有效的，应予确认。一审判决错误，请二审撤销原判，判决被上诉人支付上诉人待遇10196.89元。 泉州市医保中心辩称，其已经向上诉人足额报销医保待遇74728.11元，上诉人主张额外支付10196.89元，超出医保报销比例，原审判决认定事实清楚、证据充分，请求予以维持。 杨尾友不服提起上诉后，一审法院已将各方当事人提供的证据材料随案移送本院，本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实基本一致。但一审认定“杨尾友合计花费医疗费用110467.18元，其中统筹基金支付74728.11元，自费35739.07元（其中包括转外基金支付金额10196.89元）”的事实不当，应认定为“上诉人杨尾友合计花费医疗费用110467.18元，被上诉人已经支付给上诉人医疗保险待遇合计74728.11元（其中统筹基金支付额为40787.56元），自费35739.07元（包括转外基金支付额10196.86元）”。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，被上诉人具有负责泉州市基本医疗保险的支付和管理的法定职责。根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》及当时有效的《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见的通知》（闽政办[2015]17号）以及《泉州市人民政府关于印发泉州市城乡居民基本医保政策一体化暂行规定的通知》（泉政文[2017]86号）第（三十）条的有关规定，城乡居民医保制度实行市（地）级统筹，参保对象因病情需要转出泉州市外治疗（含参保对象外出时在泉州市域外急诊住院）的，医疗费用按统筹区内可报销额度的80%由城乡居民基本医疗保险基金支付。 本案中，各方当事人对上诉人住院治疗花费医疗费用总计110467.18元，以及经结算，被上诉人已经支付医疗保险待遇74728.11元（其中的统筹基金支付额为40787.56元）、上诉人自费35739.07元（含转外基金支付额10196.86元）的事实不持异议，本院予以确认。双方争议的主要是转外就医基金支付的10196.89元应由统筹基金支付或者由上诉人自费。根据上述规范性文件规定以及本案在案证据，被上诉人报销给上诉人的统筹基金支付额为可报销额度50984.45元的80%,即40787.56元，并无不当。另50984.45元*20%,即转外基金支付的10196.86元，不属于统筹基金支付，应由上诉人自费。因此，上诉人主张被上诉人应退还10196.86元，缺乏依据，被上诉人对上诉人退还10196.86元的申请不予同意，并无不当。 综上，上诉人的上诉请求理由不能成立，本院不予支持。一审判决并无不当，应予维持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人杨尾友负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  丰 兰 审 判 员  张爱玲 审 判 员  邱旭锋 二〇二〇年八月十一日 法官助理  何淑婷 书 记 员  吕顺达 附注：本案适用的主要法律条文 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。