江苏省昆山市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0583民初3649号原告：昆山佳辰玩具有限公司，住所地江苏省昆山开发区蓬朗环娄路218号4号房，统一社会信用代码91320583692114403B。法定代表人：路凤芹，该公司总经理。委托诉讼代理人：王晓宇，江苏同丰律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司，住所地江苏省苏州工业园区苏绣路89号恒宇商务广场1幢401-403、1201-1204、1501、1504室，统一社会信用代码913205086725217813。负责人：朱建良，该公司总经理。委托诉讼代理人：王逸恺，该公司员工。委托诉讼代理人：杨维坤，该公司员工。原告昆山佳辰玩具有限公司（以下简称佳辰公司）与被告华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司（以下简称华夏人寿公司）保险纠纷一案，本院于2020年3月16日立案后，依法适用简易程序，并于2020年4月16日、2020年6月11日公开开庭进行了审理。原、被告各自的委托诉讼代理人两次均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告佳辰公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告保险金200000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年12月26日，原告向被告投保《团体保险合同》一份，为陈其凤在内的44位员工投保了“团体意外伤害保险”在内的三个险种。2019年8月7日，原告员工陈其凤在下班途中突然跌倒，并随即死亡。后原告与陈其凤家属达成赔偿协议，原告赔偿死者家属30万元，家属将向华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司理赔的权力转让予原告。赔偿完毕后，原告随即向被告告知了陈其凤死亡的事实，陈其凤家属也通过律师函的形式告知了被告相关权利义务的转移，但被告一再拖延，以各种理由拒绝支意外身故保险金。原告为此提起诉讼。被告华夏人寿公司辩称，1.猝死不属于本案保险合同的赔偿范围，原告提交的理赔资料不符合保险合同约定的“意外伤害”的责任范畴，被告不赔付有合同依据（合同第2.1的意外身故保险金1、10.2条），原告提交的死亡证明表明被保险人死亡原因为呼吸心跳骤停，户口注销原因为其他原因死亡，没有任何信息说明被保险人是意外伤害身故，被保险人不属于意外身故的理赔责任范畴；2.被告及时一次性通知原告补充相关材料，并发出了尸检通知，但原告并未履行相关的义务，根据原告与被保险人近亲属签署的赔偿协议及补充声明，明确约定了由原告负责与保险公司的接洽、协商及申请理赔，且被保险人近亲属在协议中承诺无条件配合原告及保险公司的调查取证，被告工作人员于2019年8月9日通过微信告知原告申请理赔所需要的全部材料，并明确告知原告现有的证据无法证明被保险人系因意外伤害身故，相应的举证责任在原告，同时，于当日发出尸检通知书，告知了原告义务及不履行的法律后果，但原告仍未能提供尸检报告，故被告不承担保险金赔付；3.原告在投保时及投保后，被告已对免责条款在内的各项条款进行了提示和明确说明义务。综上，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理查明：2018年12月15日，原告为包括陈其凤在内的44名员工投保被告团体保险。保险合同编号为2018000020011099；保险合同生效日期为2018年12月16日零时起；险种包括团体意外伤害保险（保险期间1年，保险金额8800000元）、华夏意外团体住院津贴医疗保险（保险期间1年，保险金额4400元）、附加意外伤害团体医疗保险（保险期间1年，保险金额8800000元）。特别约定条款为本保单中1.附加意外伤害团体医疗50元免赔，合理费用100%赔付；2.意外住院津贴100元/天，全年累计180天为限；3.无其他特约。保险计划明细表中列明的“团体意外伤害保险”的险种责任为“团体意外伤害保险责任”，保险金额为200000元。团体意外伤害保险条款2.1条保险责任约定，在本合同有效期间内，我们按照下列约定承担保险责任：意外身故保险金（一）若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害导致身故，我们将按本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，同时本合同对该被保险人的保险责任终止；（二）若被保险人于身故前曾领取意外伤残保险金，则我们按本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额扣除己领取的意外伤残保险金后的余额给付意外身故保险金；（三）在我们给付意外身故保险金后，本合同对该被保险人的保险责任终止。2.2条责任免除约定，“一、因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，我们不承担给付保险金的责任：（一）投保人对被保险人的故意杀害，故意伤害；……（七）被保险人猝死；……。二、发生上述第（一）种情形导致被保险人身故的，本合同对该被保险人的责任终止，我们向被保险人的继承人退还本合同的未满期净保费；发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同对该被保险人的责任终止，我们向贵单位退还该被保险人的未满期净保费。三、发生上述情形导致被保险人伤残的，我们不承担给付保险金的责任，对该被保险人的保险责任继续有效。”3.3条保险金的申请约定，“一、在本合同有效期间内，若发生符合本合同约定的保险金给付情形，根据发生情形的不同，受益人或被保险人的继承人可向我们申请给付保险金，但应当按照下列约定的程序和条件进行：申请意外身故保险金的，申请人须填写保险金给付申请书，并向我们提供下列资料：（一）保险合同，（二）申请人的有效身份证件，（三）国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人死亡证明，（四）被保险人的户籍注销证明，（五）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他资料”。10.2条关于“意外伤害”的释义为“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。释义中未对“猝死”的含义进行约定。原告在《团体保险投保单》上盖章确认，确认其已收到拟投保险种的保险条款并仔细阅读过保险条款的内容，对保险条款的各项内容均明白无误；被告对保险合同中的责任免除条款以及其他可能导致保险合同不承担保险责任的条款均已向其作出了明确说明。2019年1月10日，原告确认收到被告签发的编号2018000020011099的团体保险合同，经审核，保险合同、被保险人清单、保险条款及保险费发票等保险合同构件完整，且各项内容无误。2019年8月7日，原告员工陈其凤死亡。医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明陈其凤的死亡日期为2019年8月7日，死亡地点为东坎镇吕滩村佳辰玩具厂，死亡原因为“呼吸心跳骤停”。2019年8月8日，吕滩佳辰玩具有限公司（甲方）与陈其凤的继承人沈秀英、陈林珍、陈跃华（乙方）达成《赔偿协议书》，载明2019年8月7日，乙方家属陈其凤在甲方车间门口准备骑车下班时摔倒后昏迷。事故发生后，甲方迅速请村部医生过来抢救并同时拨打120，经村部医生、120急救全力抢救后不幸死亡。就此事故，对乙方造成的死亡各项经济损失，经吕滩村委会、甲、乙三方协商，甲乙双方自愿达成以下赔偿协议：一、甲方赔偿乙方30万元，包括（死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、殡仪馆花销、抚恤金、抢救费等全部费用）。二、付款方式为2019年8月9日支付15万元，2020年1月15日支付15万元，第二次付款由吕滩村委会担保。三、乙方陈其凤家属要无条件配合甲方、保险公司的意外险事故原因的调查、取证，如乙方不予配合的此协议无效。四、如保险公司理赔款发放后，沈秀英必须全额退还甲方。五、赔偿款支付后、及第二次付款前，甲方不再承担由本事故引起的其它任何责任，乙方不再追究甲方任何法律责任。六、赔偿款支付后、及第二次付款前，乙方不能以任何理由反悔本协议各项条款，不能通过任何途径干扰甲方的正常生活和经营活动，若违约，由此造成的一切损失均有乙方承担。协议书指定收款账户为陈林珍名下账户。吕滩村委会的代表共同在上述协议书上签字。2019年8月9日，陈林珍出具《收据》，确认于该日收到原告给付的赔偿款150000元。2019年8月9日，陈其凤的继承人沈秀英、陈林珍、陈跃华共同出具《补充声明》，载明“声明人系陈其凤的亲属，2019年8月8日声明人已经与昆山佳辰玩具有限公司就陈其凤意外死亡达成了赔偿协议，因昆山佳辰玩具有限公司在华夏人寿保险股份有限公司投保了团体意外险，由佳辰公司与保险公司接洽、协商、申请理赔事宜，需要声明人协助的，声明人无条件配合，理赔款直接支付至佳辰公司的指定账户。因佳辰公司已对声明人进行了赔偿，赔偿款中包含上述的费用，该款所有权归佳辰公司所有，由佳辰公司支配”。2019年8月9日，被告在微信群内要求原告现提供相关资料，死亡医学证明、户口注销证明、急救记录；如果资料上是因疾病死亡，则需要原告提供尸检报告确认死亡原因；如果资料上是因意外死亡，被告对此有异议，则尸检费用由被告承担。原告回复“你们一直说提供死亡证明就可以，现在突然冒出这么多材料，如果我今天不问你们，人要是下葬了，你们准备责任处理呢，合同上没有您说的一些列问题”。被告回复“我一直说的是先要有死亡证明，死亡证明也是最重要的资料”。原告称“我们没有办法提尸检报告，这个你们自己去取证，死亡证明我们会提供，现在还没下葬，你们需要验证，你们自己来取证”；被告回复“好的，麻烦贵公司尽快把先有的资料先提供，比方死亡证明和急救记录”。后原告又称“家属还是很激动忙着丧事不配合去，经协商到现在，下午他们家人过去办理”。后被告称“需要尸检报告确认是否因意外伤害导致呼吸心跳骤停”，并通过微信向原告发送“尸检通知书”。原告回复“您这边一直只要死亡证明，尸检通知单我们不接受，如果对于意外事故有质疑的请贵公司自己派人安排”、“请尽快派人过来处理，我们带您去死者家属家，之前我们也已经报过案也备过案，这里的风俗家属很难接受，请尽快来处理不要再拖，不然拉去火化了就说不清楚了”。被告回复“我们没有收到被保险人是因为意外伤害身故的资料，不能按团体意外伤害保险理赔的”。原告称“有质疑的请尽快派人来处理不要再拖”。2019年8月12日，沈秀英、陈林珍、陈跃华共同出具《授权委托书》，载明其将在被告处的理赔权力转让给原告，并委托王晓宇律师作为其代理人向被告发送律师函，告知以上转让事宜。2019年9月11日，被告委托公估公司人员对原告门卫张荷生进行访谈，张荷生称当时其去打水，多少号不记得了，在5点左右，陈其凤把单轮车停门口，其进去打开水，出来看见陈其凤躺在地上，当时陈其凤侧在地上，其发现不对劲，其就去把主管叫出来，主管出来后，看见陈其凤一条腿用力、伸直，其就开始用土方法开始施救，其用手掐住陈其凤的人中，中间陈其凤还叹了一口气，陈其凤当时面色苍白，但是叫了村卫生室的医生过来做紧急治疗，后来说不行，让报120，其当时骑车去带陈其凤的家属，回来后就看到急救车到了，急救车来三人，经过紧急治疗，后医生和陈其凤家属讲已经停止呼吸，家属就说把人留在这里吧；其称陈其凤在厂里是跟在主管后面打杂，什么事情都是他做，他在这上三年班没请过假，平时在厂里也没发现他有什么毛病，干活也都正常干活；当时陈其凤倒下时也没什么意外，就忽然就倒下了，其是第一个看见的，之前陈其凤也没有任何症状。2019年10月30日，王晓宇向被告发函告知沈秀英、陈林珍、陈跃华将对被告的保险金请求权转让给原告，要求被告直接向原告履行保险金支付义务；被告已收到该函。2020年1月20日，原告向指定的陈林珍账户付款150000元，用途为“陈其凤意外死亡赔偿金”。后原告要求被告赔偿保险金未果，遂向本院提起诉讼。另查明，陈其凤与沈秀英系夫妻关系，共生育子女陈林珍、陈跃华；陈其凤的父母先于陈其凤死亡。以上事实，有原告提交的团体保险合同、陈其凤身份证、居民死亡医学证明（推断）书、赔偿协议书、补充声明、当事人（死者）法定继承人信息及户籍证明表、聊天记录、付款凭证、授权委托书、律师函、EMS单；被告提交的微信群聊天记录、群成员信息、大童公估理赔访谈记录、张荷生身份证、谈话照片、投保单、保险合同回执等证据予以证实。案件审理过程中，1.被告确认若本案属于保险责任范围的，对原告主张的赔偿金额200000元无异议。2.原告称其生产工厂位于盐城市滨海县，故赔偿协议书的甲方误写为“吕滩佳辰玩具有限公司”，实际即原告。3.被告认为原告未提交合同3.3条约定的第5项理赔材料；对此，原告认为陈其凤系意外死亡，故原告无法按第3.3条提供材料，若被告认为不符合第10.2条的规定，则举证责任在被告。本院认为：原告为包括陈其凤在内的员工投保被告“团体意外伤害保险”，保险期间内，陈其凤死亡，事实清楚。原告与陈其凤的家属达成赔偿协议，且已按赔偿协议履行，家属同意被告直接将保险赔款支付原告，原告有权以自己的名义提起诉讼。保险条款中对“意外伤害”的释义为“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。医院认为陈其凤的死亡原因为“呼吸心跳骤停”；同事称平时在厂里没发现陈其凤有什么毛病，陈其凤倒下时也没什么意外，就忽然就倒下了；故陈其凤的死亡是突发的、非本意的，符合一般人对于意外死亡的通常理解。被告通知原告要求对陈其凤进行尸检，原告及时告知被告这里的风俗家属很难接受，要求被告及时到场，并同意配合将被告带至家属家中，后被告未及时到场处理或采取措施，现陈其凤遗体已火化，无法进一步查明死亡原因，相应的不利后果应由被告承担。就本案现有情况，无证据证明陈其凤的死亡系非外来的、自身疾病的原因导致，亦无证据证明属于保险条款约定的“猝死”或其他免责情形，故被告拒绝支付保险金，缺乏依据。被告对原告主张的保险金额200000元无异议，应及时进行赔偿。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第三十一条之规定，判决如下：被告华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司于本判决生效之日起十日内支付原告昆山佳辰玩具有限公司保险金200000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由被告华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司负担。其中，原告预交的案件受理费2150元，本院予以退还，被告应当负担的2150元缴纳至本院（户名：昆山市人民法院诉讼费专户，帐号：32250198643600000811149202，开户行：中国建设银行股份有限公司昆山分行营业部）。拒不交纳诉讼费的，本院将依法强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审判员  陆莺超二〇二〇年八月六日书记员  周 骁附：相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国保险法》第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。