福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终46号 上诉人（原审被告、反诉原告）：泉州市第一医院，住所地福建省泉州市鲤城区东街**。 法定代表人：苏智军，该院院长。 委托诉讼代理人：史羊拴，福建顺济律师事务所律师。 委托诉讼代理人：付丽，福建顺济律师事务所律师。 被上诉人（原审原告，反诉被告）：吕月华，女，1962年7月15日出生，汉族，住福建省泉州市丰泽区。 上诉人泉州市第一医院（以下简称第一医院）因与被上诉人吕月华医疗损害责任纠纷一案，不服福建省泉州市鲤城区人民法院（2018）闽0502民初91号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月1日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。 第一医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回吕月华一审的诉讼请求，支持第一医院的反诉请求。事实和理由：一、一审判令第一医院对吕月华的损失承担35%的赔偿责任，毫无事实与法律依据。福建省医学会依法接受一审法院的委托，于2019年8月14日出具福建医损鉴字[2019]1号医疗损害鉴定书，鉴定程序合法，该鉴定书认为，术后出现急性重症胰腺炎、腹腔感染属于严重手术并发症，但医方处理不够到位(如早期抗生素的应用等)，最终以医方在诊疗过程中存在不足，与患者急性重症胰腺炎的治疗病程延长有一定的关系为由，认定第一医院医疗过错的参与度为20%，一审判决认定第一医院应当对吕月华承担35%的赔偿责任与鉴定结论相违背，违法行使了自由裁量权。二、一审计算医疗费的方式错误，依法应将医疗费总算总扣。吕月华在起诉状以及变更诉讼请求申请书中均确认医疗费为30多万元，在2019年10月9日变更诉讼请求申请书中，吕月华主张医疗费328330.05元，吕月华自行支付的部分仅为第一医院的医疗费11000元+住院个人自付5908.45元+医院复查费3283.3元。且吕月华系计算出总损失665526.4元再减去第一医院垫付的医疗费307660.5元，剩余357865.9元是吕月华主张的赔偿数额。可见，吕月华确认第一医院代其垫付医疗费307660.5元，吕月华系按照总算总扣的方式计算赔偿数额，系其对自身权利的处分，故本案医疗费应当总算总扣。一审判决不顾吕月华的本诉请求与第一医院的反诉请求，自行认定并扣除医疗保险基金负担的医疗费部分，违背了民事诉讼法“不告不理”的原则。第一医院从人道主义出发，在吕月华未足额、及时缴纳医疗费的情况下，给予及时的救治，并代为垫付医疗费306853.07元，一审在吕月华未主张区分医疗保险基金负担医疗费的情况下，自行将医疗保险基金负担的医疗费排除在外，仅判令吕月华应支付第一医院医疗费176023.29元，严重损害了第一医院的利益。三、一审判决认定的部分赔偿项目标准过高且无法律依据。1.医疗费，吕月华提供的原中国人民解放军第一八〇医院（以下简称一八〇医院）的病历。《出院小结》部分载明，入院诊断：慢性胃炎、胆囊结石等，上述疾病系吕月华自身疾病，与本案其主张的损害后果即急性重症胰腺炎无关，因此，不应将吕月华在一八〇医院的住院费用纳入损害赔偿范畴。吕月华主张的外购药物费用中因部分住院医嘱中确实注明自备人血白蛋白，故该部分费用3150元第一医院予以确认，而对于吕月华提供的亿活、易蒙停等费用，即使未具名的处方为真实的，其费用也仅为亿活4盒、易蒙停2盒，多出的费用一概无法体现与本案的关联性，而达喜等为中和胃酸药物，也与吕月华的病情不存在关联性，一审全部支持吕月华主张的外购药物费用有误。2.营养费，一审判定的营养费用过高，应依法调低。3.住院伙食补助费，一审按照50元/日计算标准过高，应当按照30元/日计算。4.交通费，吕月华未提供交通费用实际产生的票据，综合吕月华住院情况和来往距离等，不应超过3000元。5.护理费，依照鉴定结论，吕月华住院期间需要人陪护，但出院后并未明确需要护理，一审在吕月华未提供具体的护理人员及从事行业的情况下，按照国有企业职工平均工资认定明显有失偏颇，且鉴定结论并未明确护理人数为二人，一审完全按照吕月华的主张予以支持有误。6.精神损害抚慰金，根据2019年9月11日福建省医学会对鉴定书有关问题作出说明“患者的损害后果未达到伤残等级”，故本案不应支持精神损害抚慰金，一审完全按照吕月华主张的20000元予以支持有误。7.鉴定费，关于医疗过错的鉴定费用应当按照责任程度或者原因力比例分配给双方承担，故医疗损害鉴定费用和护理、误工期鉴定费用可按照比例划分。关于笔迹鉴定费用，因系由吕月华申请，且鉴定意见为吕月华的签名系其本人书写，与其主张不一致，故鉴定费应由吕月华承担。一审判令全部鉴定费用由第一医院承担，明显违反法律规定。四、第一医院作为医疗机构，自然理解医患双方之间的矛盾需要耐心化解，需要互相包容，但这并非一审法院违法采用价值判断做出判决的理由。第一医院为息事宁人，尽量减轻患者的损害后果，在其未足额缴纳医疗费的情况下为其及时提供了医疗服务，实际上是给患者开通了“绿色通道”，亦是为了社会和谐稳定，应当鼓励和支持，但一审法院却以医保统筹已经结算为由，侵害第一医院的合法权益。而在其他侵权案件中，法院却不支持侵权人提出的“个人自付部分为受害人实际医疗费支出”的主张而以总医疗费用计算损失，可见一审法院在相同案件中未坚持裁判尺度的统一，应当纠正。 吕月华辩称，一、一审判令患者承担高达65%的责任明显缺乏事实与法律依据。吕月华因“胆结石”，在CT示“胰腺功能未见异常”下，陈相波医生使用自己售卖的外部设备行ercp手术，擅自更改麻醉方式，切开胰管，致出血不止，手术失败，引发了重症胰腺炎，在治疗过程中又再次犯低级失误，手术失败误穿肾脏，致使吕月华至今生活不能自理，生活质量严重下降，需要长期吃药治疗。本案与其他医疗事故(如胰腺炎手术)因自身疾病导致的医疗事故不同，术前患者CT示“胰腺功能未见异常”。吕月华最初入院诊断为“胆结石”，双方订立的契约关系就是“治疗胆结石”，而术后主要病因和治疗病症为“重症胰腺炎”，第一医院又无法举证患者在诊疗过程有任何过错，所以患者在本案引发“重症胰腺炎”的事故中属于“无过错方”，不应承担其他“客观不可控因素”所导致的任何责任。施行手术的医生也认定责任全在其自身，并声称科室会支付所有费用，有录音为证，第一医院作为过错一方，亦应该承担手术失败导致“重症胰腺炎”治疗过程中的所有费用。患者作为无过错方只需承担治疗自身疾病“胆结石”费用。一审法院过分看重医疗机构认定的医疗事故过错比例，而忽视第一医院连续两次手术失误的事实，只认定第一医院承担35%赔偿责任明显过低，第一医院应承担全部责任。二、一审法院未认定第一医院自愿支付患者医疗费用，明显无视证据、法理，也毫无常识判断。一审法院发函泉州市医保局丰泽部，系统查询确认患者自2016年12月31日至今共有四笔个人支付和报销医保发生在第一医院，收费日期分别是2016年12月31日费用273598.13元，个人支付112629.61元，基金及商保基金、商保个人现金分别支付70000元、45484.26元、45484.26元；2017年9月16日费用23733.73元，个人支付12145.70元，基金11588.03元；2018年1月19日费用10328.64元，个人支付5763.72元，基金支付4564.92元；2018年2月23日费用3273.46元，个人支付1932.64元，基金支付1340.82元。医保中心已经认定这四笔医疗费用支付完毕，基金、商保基金、商保个人现金均已核减完毕，且合法有效，也就是患者所有医疗费用已经结清，没有拖欠任何医疗费用，第一医院起诉的标的款根本不存在。因患者个人出资参保，基金支付、商保基金属于患者个人支付，一审法院认定有误。一审法院在第一医院没有出示任何证据的情况下，片面听信第一医院单方说辞、单方证据，直接认定除医保报销及患者支付的医疗费用外就是第一医院支付的有误。即使有关款项确为第一医院支付，也应认定第一医院按照承诺自愿支付。吕月华向一审法院提供的多份电话录音记录，可证明第一医院的多名医生、行政人员明确患者住院的所有医疗费用由手术医生所在科室垫付，患者无需支付。事实上，在患者重病住院危及生命期间，有考虑过转院接受更高层级医院治疗，是第一医院医生、行政人员反复强调他们来支付医疗费，去其他医院患者需要自己支付医疗费，考虑到家庭情况，患者才答应在第一医院治疗。三、一审认定的部分赔偿项目合理，部分赔偿项目明显过低，患者无法接受，因长期在病痛和诉讼过程，身心俱疲，考虑到家庭经济状况只好作罢。1.医疗费，患者在一八〇医院的诊断过程及出院小结都是针对重症胰腺。患者提供的第一医院处方单为合法有效的证据，一审法院予以采纳合乎逻辑和法理。至于达喜为泉州第二医院住院期间，医生开出的医嘱药物，都属于重症胰腺炎一类的消化类药物，而消化系统是一个统一的人体系统。患者自第一次生病出院后在持续吃药的情况下，还反复七次入院，可见吃药过程的漫长性，事实上患者很多药都是亲朋赠送，大多未开具发票，否则如此长的发病过程外购药物费岂止区区几千块钱。2.营养费，患者长期打抗生素、杜冷丁等强效药物，身体严重消瘦，减少了整整60斤，身体素质严重下降，应当予以调高。3.交通费，患者虽未提供任何交通费票据，但结合患者的病重情况(有时候需要三四个人同时看护)及住院时间较长，一审判决认定的交通费明显过低。4.护理费，患者长期病重(第一医院出具的病危通知书，病例上长期写一级护理等证据)，需要多人看护，一审认定的患者需要二人看护的时间明显过短，看护人数明显不够。5.精神损害抚慰金，患者遭受的损害虽被鉴定未构成伤残等级，但长期病重导致精神抑郁、失眠，第一医院的医生也有开具安定等安眠类药物，公安部门也有患者想要跳楼轻生的出警记录，一审法院按照患者主张的数额进行认定，应予以维持。6.鉴定费，双方均同意鉴定费理应按照责任比例进行分摊。四、一审法院未考虑其他造成患者病重的客观事件，片面倚重鉴定意见，无公平可言。本案中，医疗器械是主刀医生陈相波要求患者购买的外部设备，这是国家法律明令禁止的，且在手术室门口被迫指定购买，这其实是在第一医院的恶势力。患者极有可能是因为使用该不合规的外部设备进行取石才导致的病重，有录音、物证、人证，但一审却无视这一事实。本案中，患者及其亲属一直本着克制及先治病救人的原则，不予追究第一医院的责任，也未曝光、举报第一医院行政人员、医生的违法行为，也是本着给医生机会，维护医院声誉和社会稳定的想法，未曾想第一医院却出尔反尔，提出反诉。而一审法院居然未认定第一医院主动自愿的支付行为。 吕月华向一审法院起诉请求：第一医院立即赔偿吕月华各项损失共计357865.9元。赔偿清单如下：医疗费328330.5元、营养费32833元、住院伙食补助费14300元（50元/天×286天）、交通费10360元（40元/天×232天+20元/天×54天）、误工费114504.6元（208.95元/天×548天）、护理费109698.75元（208.95元/天×232天×2人+208.95元/天×54天+208.95元/天×7天）、后续治疗费25000元（5000元/年×5年）、精神损失费20000元、鉴定费10500元。以上共计665526.4元，扣除医疗费307660.5元，共计357865.9元。 第一医院向一审法院提出反诉请求：吕月华支付拖欠的医疗费共计306853.07元。 一审法院认定事实：2016年8月15日，吕月华以“右上腹痛3月，再发伴加剧15小时”为主诉至第一医院住院治疗，入院诊断：胆总管结石伴急性胆管炎；胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作；Ｌ4-Ｌ5椎间盘退行××变并椎管骨性狭窄。2016年8月17日行“内镜逆行胰胆管造影术（ＥＲＣＰ）”。2016年12月31日办理出院，住院138天，出院诊断：急性重症胰腺炎（ＥＲＣＰ术后及胆源性，急性呼吸衰竭，弥漫性腹膜炎，肠麻痹，胸腔积液，腹腔积液）；复杂性腹腔感染（ＰＣＤ置管术）；胆总管结石伴急性胆管炎；胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作；肠道菌群失调；电解质紊乱；低钙、低钾、低钠、低氯血症；肝功能异常（胆源性）；Ｌ4-Ｌ5椎间盘退行××变并椎管骨性狭窄；双侧结膜炎；双眼翼状胬肉；右肝囊肿；肝钙化灶。2017年1月9日吕月华以“急性重症胰腺炎综合治疗4月余，要求再入院治疗”为主诉至第一医院住院治疗，2017年4月13日出院，住院94天。2017年7月5日吕月华以“上腹部不适10余年”为主诉至一八〇医院住院治疗，2017年7月6日出院，住院1天，期间吕月华个人现金支付医疗费1084.56元（不包括基金支付）。2017年7月7日吕月华以“ＥＲＣＰ术后反复上腹部疼痛10月，再发3天”为主诉至福建医科大学附属第二医院（以下简称第二医院）住院治疗，2017年7月15日出院，住院8天，期间吕月华个人现金支付医疗费2891.25元（不包括基金支付）。2017年7月28日吕月华以“腹痛、腹泻5天，发热11小时”为主诉至第一医院住院治疗，2017年9月4日出院，住院38天。2017年12月30日吕月华以“腹痛4天，发热10小时”为主诉至第一医院住院治疗，2018年1月9日出院，住院10天。2018年2月15日吕月华以“上腹痛伴低热4天，加剧3小时”为主诉至第一医院住院治疗，2018年2月20日出院，住院5天，期间吕月华个人现金支付医疗费1932.64元（不包括基金支付）。期间，吕月华还多次到第一医院、第二医院进行门诊检查，支付门诊检查费用共计3283.3元。另外，吕月华外购人血白蛋白、达喜、亿活、易蒙停等药物，共计花费7556.2元。2018年1月3日，吕月华提起本案诉讼。诉讼过程中，福建历思司法鉴定所泉州分所受一审法院委托，于2018年8月6日作出闽历思司鉴所泉州分所〔2018〕文鉴字第140号司法鉴定意见书，该意见书认为：“六、鉴定意见……落款日期为“2016年11月15日11时00分”的《有创性诊断、治疗操作（包括内外科）同意书》、落款日期为“206.8.16的《授权委托书》中待检的“吕月华”签名笔迹是吕月华本人所写。”吕月华支付福建历思司法鉴定所泉州分所鉴定费6200元。福建省医学会受一审法院委托，于2019年8月14日作出福建医损鉴字〔2019〕1号医疗损害鉴定书，该意见书认为：“六、分析说明1.……术中出现操作困难时，医方与患方沟通不够。术后出现急性重症胰腺炎、腹腔感染属于严重手术并发症，但医方处理不够到位（如早期抗生素的应用等），与患者急性重症胰腺炎的治疗病程延长有一定关系。2.经治疗，患者病情逐渐好转。……七、鉴定意见医方在诊疗过程中存在不足，与患者急性重症胰腺炎的治疗病程延长有一定关系，参与度20%。”吕月华支付福建省医学会鉴定费3500元。2019年9月11日，福建省医学会对上述鉴定书有关问题作出说明：患者的损害后果未达到伤残等级。福建华闽司法鉴定中心受一审法院委托，于2019年9月28日作出闽华闽司鉴〔2019〕临鉴字第452号司法鉴定意见书，该意见书认为：“六、鉴定意见被鉴定人吕月华护理期为293天，误工期为发病后18个月。”吕月华支付福建华闽司法鉴定中心鉴定费800元。另查明，吕月华于2016年8月15日至2016年12月31日、2017年7月28日至2017年9月4日、2017年12月30日至2018年1月9日在第一医院住院期间，医疗费个人应支付金额分别为158113.87元、12145.70元、5763.72元，共计176023.29元。上述费用吕月华均未与第一医院结算，吕月华仅于2016年8月向第一医院预缴住院费用11000元。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据福建省医学会出具的鉴定意见，术中出现操作困难时，第一医院与吕月华沟通不够，术后出现严重手术并发症时，第一医院处理不够到位，与吕月华治疗病程延长有一定关系。手术后，吕月华数次往返于各大医院持续较长时间的治疗，确实在身心上受到一定的伤害，结合本案案情，酌情确定第一医院对吕月华的损失承担35%的赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入”。对吕月华因第一医院诊疗行为的损失，核定如下：1.医疗费及外购药品的费用。吕月华的住院费用除基本医疗保险基金负担的金额外，吕月华个人实际已缴纳的金额为16908.45元（11000元+1084.56元+2891.25元+1932.64元），吕月华的门诊费用3283.3元，外购药品费用7556.2元。故吕月华实际缴纳的住院费用、门诊费用、外购药品费用三项合计27747.95元。2.营养费依法支持10000元；3.住院伙食补助费14300元（50元/日×286日）；4.交通费5000元；5.误工费114504.6元（208.95元/日×548日）；6.护理费109698.75元（208.95元/日×232日×2人+208.95元/日×61日）；7.精神损害抚慰金。因第一医院在诊疗过程中存在不足，与吕月华的治疗病程延长有一定关系，其身心遭受一定的痛苦，酌情确定精神损害抚慰金20000元；8.鉴定费10500元；9.后续治疗费25000元，无依据，可待实际发生后另行主张。上述吕月华各项经济损失共计311751.3元。吕月华超过核定范围外的赔偿请求，没有事实依据，不予支持。故第一医院应赔偿吕月华经济损失共计109112.96元（311751.3元×35%）。 吕月华多次前往第一医院住院接受治疗，双方之间已经形成了医疗服务合同。第一医院向吕月华提供医疗服务，吕月华应当给付相应的医疗费。根据泉州市医疗保障基金管理中心的费用清单显示，除基本医疗保险基金负担的医疗费外，吕月华个人应支付第一医院医疗费176023.29元。因第一医院在诊疗过程中存在不足，酌定第一医院自行承担35%的医疗费，即吕月华个人应支付第一医院医疗费114415.14元（176023.29元×65%），扣除吕月华已预缴医疗费11000元,吕月华应支付第一医院医疗费103415.14元。 医患纠纷的化解，不仅有赖于司法裁决所确定的是与非，更需要医患双方的相互理解和包容，本合议庭亦希望双方当事人根据本判决所确定的赔偿标准，进行进一步的沟通和调解，以达到衡平利益、消弭纷争的目的。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十条规定，判决：一、第一医院应赔偿吕月华医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费共计109112.96元；二、吕月华应支付第一医院医疗费共计103415.14元；三、上述两项费用相互折抵之后，第一医院还应于判决生效后十日内支付吕月华5697.82元；四、驳回吕月华的其他诉讼请求；五、驳回第一医院的其他反诉诉讼请求。案件本诉受理费6668元，由吕月华负担4400元，由第一医院负担2268元。案件反诉受理费5902.8元，减半收取计2951.4元，由第一医院负担1971.4元，由吕月华负担980元。 二审中，各方当事人均未提交新证据。经查阅一审卷宗，补充查明如下事实：泉州市医疗保障基金管理中心出具的明细可证明，收费时间为2016年12月31日，吕月华在第一医院的费用273598.13元（其中，个人支付金额112629.61元，基金支付金额70000元，商保基金支付金额45484.26元，商保个人现金45484.26元）；收费时间为2017年9月16日，吕月华在第一医院的费用23733.73元（其中，个人支付金额12145.70元，基金支付金额11588.03元）；收费时间为2018年1月19日，吕月华在第一医院的费用10328.64元（其中，个人支付金额5763.72元，基金支付金额4564.92元）；收费时间为2018年2月23日，吕月华在第一医院的费用3273.46元（其中，个人支付金额1932.64元，基金支付金额1340.82元）；收费时间为2017年7月6日，吕月华在一八〇医院的费用1468.32元（其中，个人支付金额1084.56元，基金支付金额383.76）；收费时间为2017年7月15日，吕月华在第二医院费用5088.27元（其中，个人支付金额2891.25元，基金支付金额2197.02元）；上述住院医疗费用合计317490.55元。2016年8月15日至2018年1月19日期间，吕月华在第一医院共花费医疗费307660.5元。本院对一审查明的其余事实予以确认。 本院认为，双方当事人二审争议的焦点为：一、一审判决认定的医疗费、营养费、住院伙食补助费、交通费、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费是否符合法律规定；二、一审判决关于本案民事赔偿责任的分担是否恰当；三、吕月华拖欠第一医院的医疗费为多少。 关于一审判决认定的吕月华因本案医疗事故造成的部分损失是否符合法律规定的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定，“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”医疗费总额中虽有个人支付项目及医保基金支付项目，但医保基金负担的款项系属吕月华与医保机构之间的法律关系，而医疗凭证载明产生的医疗费总额均应认定为吕月华的损失。第一医院主张吕月华于一八〇医院住院期间产生的医疗费用系治疗吕月华原有的自身疾病，与本案无关，但出院诊断亦有重症胰腺炎治疗后一项，且第一医院并未对治疗的非必要性和不合理性尽到相应的举证责任，应承担举证不能的法律后果，故不予采纳。第一医院主张外购药物除在第二医院住院期间根据医嘱购买的人血白蛋白3150元予以认可外，其余的亿活、易蒙停、达喜等均不应认可，因亿活、易蒙停、中药具有相应的处方笺，达喜具有第二医院的出院医嘱，且第一医院同样无法举证证明该外购药物的不必要和不合理，对其主张亦不予采纳。因此，吕月华因本案医疗事故花费医疗费认定为：住院医疗费用317490.55元+门诊费用3283.3元+外购药物7556.2元=328330.05元。关于营养费，吕月华因本案事故长期接受治疗，结合其病情和司法实践，一审判决酌定营养费10000元并无不当。关于住院伙食补助费，一审判决按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助以50元/日标准计算亦无不妥。关于交通费，吕月华长期往返各医院接受治疗，一审判决酌定的5000元符合吕月华就医及其必要陪同家属的实际情况。关于护理费，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算，其有固定收入的，按照实际减少的收入计算，无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算，吕月华不能举证证明护理人员最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。因吕月华为城镇居民，一审判决按单位从业人员平均工资标准确定本案护理费标准符合法律规定。关于护理人员的人数，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”本案并无医疗机构或者鉴定机构的明确意见认定护理人员人数为2人，一审判决按护理人员2人计算护理费缺乏充分的事实依据，故应按护理人员1人计算，本案护理费应为61222.35元（208.95元/日×293日×1人）。关于精神损害抚慰金，第一医院在诊疗过程中存在不足，与吕月华的急性重症胰腺炎的治疗病程延长有一定关系，后吕月华多次住院治疗急性重症胰腺炎，身心均遭受长久痛苦，故对一审判决确定的精神损害抚慰金20000元予以确认。关于鉴定费，吕月华申请对住院病历中第301页、第309页即落款日期为“2016年11月15日11时00分”的《有创性诊断、治疗操作（包括内外科）同意书》、落款日期为“206.8.16”的《授权委托书》中待检的“吕月华”签名笔迹是否其本人书写进行笔迹鉴定，经一审法院依法委托的福建历思司法鉴定所泉州分所鉴定，待检的吕月华签名笔迹系其本人书写，故因笔迹鉴定支出的6200元应由吕月华本人负担，不应计入本案损失，鉴定费确定为4300元。除此之外，双方均未对一审判决认定的其他赔偿项目及金额提起上诉，二审对此予以确认。因此，吕月华因本案导致的损失为医疗费328330.05元+营养费10000元+住院伙食补助费14300元+交通费5000元+误工费114504.6元+护理费61222.35元+精神损害抚慰金20000元+鉴定费4300元=557657元。 二、一审判决关于本案民事赔偿责任的分担是否恰当的问题。福建省医学会经一审法院依法委托对第一医院在诊疗过程中是否存在医疗过错及其该过错与患者损害后果之间存在因果关系及其过错在损害后果中的参与度进行鉴定，该医学会认为：术后出现急性重症胰腺炎、腹腔感染属于严重手术并发症，但医方处理不够到位（如早期抗生素的应用等），与患者急性重症胰腺炎的治疗病程延长有一定关系。经治疗，患者病情逐渐好转…该医学会作出鉴定意见，认为医方在诊疗过程中存在不足，与患者急性重症胰腺炎的治疗病程延长有一定关系，参与度为20%。”。福建省医学会和鉴定人员具备相关的鉴定资格，本案鉴定程序合法，鉴定意见书结论依据充分，能作为认定本案事实的依据，结合本案实际情况，应确定第一医院承担吕月华本案损失20%的赔偿责任，一审判决确定第一医院承担本案35%的赔偿责任，缺乏充分的事实依据，本院予以纠正。因此，第一医院应赔偿吕月华本案医疗事故导致的损失557657元×20%=111531.4元。 三、关于吕月华拖欠第一医院的医疗费为多少的问题。第一医院一审主张吕月华自2016年8月15日至2016年12月31日、2017年1月9日至2017年4月13日、2017年7月28日至2017年9月4日、2017年12月30日至2018年1月9日住院期间共产生医疗费317853.07元，扣除预缴的11000元，吕月华还应支付拖欠的医疗费306853.07元。根据泉州市医疗保障基金管理中心出具的明细，2016年8月15日至2018年1月19日期间吕月华在第一医院共花费医疗费307660.5元，故应据此认定该期间的医疗费。扣除医保基金支付金额87493.77元、商保基金支付金额45484.26元、商保个人现金45484.26元、吕月华预缴11000元，吕月华尚欠第一医院医疗费为118198.21元。第一医院主张吕月华尚欠的医疗费不应扣除医保基金支付的款项，因医疗保险系吕月华缴交的，对吕月华而言，相应的医保基金负担的金额应认定为吕月华因本案造成的医疗费损失，医保机构因支付医疗费与吕月华产生的医疗保险法律关系与本案无关；对第一医院而言，医保机构系因吕月华的医疗保险法律关系而支付给第一医院相应医保基金金额，故吕月华尚欠的医疗费应扣减医保基金支付的款项，对第一医院的主张不予采纳。 综上所述，第一医院的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销福建省泉州市鲤城区人民法院（2018）闽0502民初91号民事判决； 二、泉州市第一医院应在本判决生效后十日内赔偿吕月华经济损失111531.4元； 三、吕月华应在本判决生效后十日内支付泉州市第一医院医疗费118198.21元； 四、上述第二、三项判决相互抵扣后，吕月华尚应在本判决生效后十日内支付泉州市第一医院医疗费6666.81元； 五、驳回吕月华的其他诉讼请求； 六、驳回泉州市第一医院的其他反诉请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审本诉案件受理费6668元，由吕月华负担4590元（多预交的2078元予以退回），泉州市第一医院负担2078元，应于本判决生效后七日内缴纳；反诉案件受理费5902.8元，减半收取2951.4元，由泉州市第一医院负担1814.5元，吕月华负担1136.9元，应于本判决生效后七日内缴纳。二审案件受理费6210.8元，由吕月华负担3195.5元，应于本判决生效后七日内缴纳，泉州市第一医院负担3015.3元（多预交的2887.7元予以退回）。 本判决为终审判决。 审 判 长 贺张翡 审 判 员 陈志杰 审 判 员 郑昭文 二〇二〇年八月三十一日 法官助理 康艳华 书 记 员 赖少花 附注本案适用的主要法条及执行申请提示： （一）本案适用的主要法条： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 （二）执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。 调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。