山东省枣庄市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁04民终2174号上诉人（原审被告）：滕州市中心人民医院，住所地山东省滕州市杏坛中路181号，统一社会信用代码12370481493330074X。法定代表人：杨琼，院长。委托诉讼代理人：孙涛、李涛，山东君雅律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘敏，女，1973年12月14日出生，汉族，住山东省滕州市。被上诉人（原审原告）：秦国耀，男，1993年11月21日出生，汉族，住山东省滕州市。被上诉人（原审原告）：秦仲芝，男，1945年3月11日出生，汉族，住山东省滕州市。三被上诉人共同委托诉讼代理人：孙春林，山东滕国律师事务所律师。上诉人滕州市中心人民医院因与被上诉人刘敏、秦国耀、秦仲芝医疗损害责任纠纷一案，不服山东省滕州市人民法院（2019）鲁0481民初3100号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。滕州市中心人民医院上诉请求：1.撤销滕州市人民法院（2019）鲁0481民初3100号民事判决书第一项、第三项、第四项、第七项，依法改判不承担9万元赔偿责任；2.一、二审诉讼费由刘敏、秦国耀、秦仲芝承担。事实和理由：1.一审判决认定事实错误。关于过错程度，一审认定滕州市中心人民医院承担比例为30%，通过庭审及鉴定意见可以看出，秦某死亡直接原因是其家属放弃对其继续治疗，在放弃治疗后导致秦某死亡。并且鉴定意见也表明两种因素患者自身疾病为主要因素，即使医方对患者及时进行了开颅减压手术，亦不能保证挽救患者的生命。两者相结合，滕州市中心人民医院承担比例应该为20%较公平。关于护理费，从患者对病案可以看出，患者入院后即进入ICU进行治疗，不存在患者家属进行护理的情况，因此不会产生护理费。关于交通费，交通费应当以正式的票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。根据一审刘敏、秦国耀、秦仲芝提交的证据材料，交通费的票据是发生在非治疗期间，该部分费用应当予以排除。而一审法院则对该票据予以认可，属于事实认定错误。2.一审判决适用法律错误。精神损害抚慰金2.1万元明显过高，属于法律适用错误。诉讼费判决由滕州市中心人民医院承担比例明显过高缺乏依据。该费用应根据滕州市中心人民医院的过错比例进行合理划分，一审法院将费用判决由滕州市中心人民医院承担5874元，明显高于滕州市中心人民医院的过错比例，缺乏法律依据。刘敏、秦国耀、秦仲芝辩称，1.关于滕州市中心人民医院过错程度，南京金陵司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，鉴定意见是滕州市中心人民医院诊疗行为存在过错，该过错与患者秦某的死亡后果之间存在因果关系，原因力为次要因素。其鉴定意见理应作为定案依据。既然滕州市中心人民医院的过错（原因力）是次要因素，那么一审法院判令滕州市中心人民医院承担30%的过错责任并无不当。因此，滕州市中心人民医院认为其承担20%的比例较为公平，没有事实与法律依据。2.关于护理费，滕州市中心人民医院的长期医嘱记录单中，明确要求“留陪人”，从人之常情说，患者入住ICU后，作为其家属，在医疗机构陪护是常态。同时，如果不留陪护，遇到患者病情变化而急需家属签字时，又该当如何？因此，滕州市中心人民医院所谓不存在护理费的主张是错误的。3.关于交通费，患者交通费等损失并非一定发生在患者治疗期间，患者合理的交通费等支出人民法院应当支持。4.关于精神损害抚慰金，侵权人是法人或者其他社会组织的，精神损害抚慰金最高可判决至10万元。结合本案，在滕州市中心人民医院过错为次要原因力的情形下，判决其承担2.1万元的精神损害抚慰金，不是明显过高，而是相对偏少。刘敏、秦国耀、秦仲芝向一审法院起诉请求：1.医疗费：12943.85元；2.护理费：1623.58元（2019年城镇居民人均可支配收入42329元÷365元×7天×2人=1623.58元）；3.住院伙食补助费：700元（每天100元）；4.交通费：1496元（鉴定支出796元＋700元（无票据，按每天100元主张）=1496元）；5.死亡赔偿金：846580元（2019年城镇居民人均可支配收入×20年）；6.丧葬费：45907.50元（上年度职工6个月工资）；7.被抚养人生活费：40096.50元[2019年城镇居民人均消费应支出26731元×6（赔偿6年）÷4（四个子女）=40096.50元]；8.复印费：94.50元；9.其他损失（亲属治丧误工损失）：2435.37元[2019年城镇居民人均可支配收入42329元÷365天×3天×7人（包括三原告及其他近亲属按7人主张）=2435.37元]，以上合计：951877.30元，被告承担次要责任，刘敏、秦国耀、秦仲芝按40%原因力要求滕州市中心人民医院赔偿：951877.30元×40%=380750.92元。10.精神损害抚慰金：60000元。11.鉴定费：10200元、会诊费：2000元。合计：380750.92元＋60000元＋10200元＋2000元=452950.92元。一审法院认定事实：2019年4月30日，患者秦某（1972年7月10日出生）因“头外伤头痛伴恶心干吐”，入滕州市中心人民医院住院治疗，初步诊断：蛛网膜下腔出血，额叶脑挫伤，高血压。5月1日00:01复查颅脑CT提示颅内脑挫裂伤加重，滕州市中心人民医院与患者家属沟通暂无开颅手术指征，转ICU进一步对症保守治疗，患者病情逐渐加重，滕州市中心人民医院告知患者家属手术风险极高，预后极差。5月7日，患者家属签字自动出院。出院诊断为脑疝，蛛网膜下腔出血，多发脑挫伤，高血压。5月7日14:18心电图检查示一直线，患者秦某死亡。死者秦某尸体于2019年5月23日火化。诉讼中，刘敏、秦国耀、秦仲芝申请鉴定，一审法院委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定。2020年1月22日，南京金陵司法鉴定所出具金陵司法鉴定所[2019]医损鉴字第203号司法鉴定意见书，鉴定意见分析如下：一、关于医方治疗行为的评价：医方入院初步诊断“蛛网膜下腔出血，额叶脑挫伤，高血压”明确，当晚23:19:43复查头颅CT前予以止血、神经营养等保守治疗符合诊疗常规。但是，患者入院后病情持续加重，当晚23:19:43复查头颅CT片示颅内出血较入院时明显增多，已明显具有手术指征，但医方未能高度重视其病情变化，及时与家属沟通，仍继续采取保守治疗的方法，未能及时行手术减压治疗。次日上午11:19:20再次复查头颅CT示颅内出血进一步增多，环池消失，脑疝晚期，此时已丧失手术时机，以至于彻底丧失了可能存在的挽救生命的机会。故医方存在延误治疗时机的诊疗过错。二、关于因果关系分析：该案患者死亡后未行尸体病理解剖，故病理性死因不明。根据病历资料，结合患者临床表现及死亡情形，考虑患者的临床死因为脑出血后脑疝致呼吸循环功能障碍而死亡。分析其原因有两方面因素：一是患者方面的因素，其广泛脑挫裂伤、颅内多部位出血且进展迅速，在短时间内出现严重的脑水肿及多部位出血，其病情存在一定的严重性和复杂性、预后极差；二是医方诊疗行为方面的过错，如对患者病情变化未予以高度重视、未及时与家属沟通，未及时行手术治疗以致在一定程度上使患者丧失了可能获得有效救治及生存的机会。两种因素患者自身疾病为主要因素，医方未抓住手术时机为次要因素。另即使医方对患者及时进行了开颅减压手术，亦不能保证能挽救患者的生命。鉴定意见为：滕州市中心人民医院诊疗行为存在过错，与患者秦某的死亡后果之间存在因果关系，原因力为次要因素。刘敏、秦国耀、秦仲芝支付司法鉴定费用共计12200元。另查明，2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329元，2019山东省年城镇居民人均消费性支出26731元。2018年度山东省职工平均工资为91815元。刘敏系秦某之妻，秦国耀系秦某之子，秦仲芝系秦某之父。秦仲芝系农村居民，其妻已去世，有三子一女，秦某系秦仲芝第三子。本案于2020年4月1日法庭辩论终结。一审法院认为，南京金陵司法鉴定所作出的法医临床司法鉴定意见依据事实正确，分析说明充分，该鉴定予以采信。滕州市中心人民医院对秦某的诊疗行为存在过错，过错与秦某的死亡后果之间存在因果关系，滕州市中心人民医院应承担相应的民事责任。鉴定原因力为次要因素，该院综合考虑秦某的病情，酌定滕州市中心人民医院承担30%的民事责任。关于医疗费，刘敏、秦国耀、秦仲芝提供秦某医疗保险统筹费用结算单载明个人自付12623.85元，CT发票320元，合计12943.85元。滕州市中心人民医院辩称其对患者秦某之前的诊治符合治疗规程不存在过错，该费用系患者秦某在滕州市中心人民医院治疗基础疾病的费用，滕州市中心人民医院不应承担。一审法院认为，秦某病情存在一定的严重性和复杂性、预后极差，滕州市中心人民医院未及时行手术治疗在一定程度上使患者丧失了可能获得有效救治及生存的机会，即使医方对患者及时进行开颅减压手术，亦不能保证能挽救患者的生命。该医疗费用系秦仲芝治疗自身疾病的支出，与滕州市中心人民医院的过错没有关系。刘敏、秦国耀、秦仲芝关于上述医疗费的请求，无事实和法律依据，不予支持。关于护理费，刘敏、秦国耀、秦仲芝主张护理费1623.58元（2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329元÷365天×住院7天×2人护理=1623.58元）。滕州市中心人民医院辩称秦某从住院即进入ICU病房进行救治，ICU病房除医护人员之外其他人不能进入，不认可护理费。该院认为，患者住院均存在家属陪护的情形，即使ICU病房，患者家属也在ICU病房外等候、陪护，秦某病危住院仅7天，患者家属事实上存在陪护情形，酌定按2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329元为标准、一人护理计算，住院7天，共811.79元。滕州市中心人民医院应承担的部分为811.79元×30%=243.54元。关于住院伙食补助费，秦某在滕州市中心人民医院住院7天，酌定住院伙食补助费30元/天，计210元。滕州市中心人民医院应承担的部分为210元×30%=63元。关于交通费，刘敏、秦国耀、秦仲芝主张1496元，提供用于鉴定的车票796元，另外主张按每天100元计算700元（无票据）。该院认为，刘敏、秦国耀、秦仲芝支出的因鉴定产生交通费796元系申请鉴定所必须花费的费用，予以认定；对另外刘敏、秦国耀、秦仲芝主张的治疗期间的交通费用700元，刘敏、秦国耀、秦仲芝未提供证据证明，不予认定。滕州市中心人民医院应承担的部分为796元×30%=238.8元。关于死亡赔偿金，刘敏、秦国耀、秦仲芝主张846580元，按2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329元×20年=846580元，予以认定。关于被抚养人秦仲芝的生活费，秦某去世时，秦仲芝74岁，按2019年山东省城镇居民人均消费性支出26731元×6年÷4（四个子女）=40096.50元。被扶养人生活费应计入死亡赔偿金，死亡赔偿金合计为846580元+40096.50元=886676.5元。滕州市中心人民医院应承担死亡赔偿金的部分为886676.5元×30%=266002.95元。关于丧葬费，刘敏、秦国耀、秦仲芝主张45907.5元，符合法律规定，予以认定。滕州市中心人民医院应承担的部分为45907.5元×30%=13772.25元。关于复印费，刘敏、秦国耀、秦仲芝提供病历复印发票合计94.50元，予以认定。滕州市中心人民医院应承担的部分为94.50元×30%=28.35元。关于其他损失（亲属治丧误工损失），刘敏、秦国耀、秦仲芝主张2435.37元，该主张无法律依据，不予支持。关于精神损害抚慰金，刘敏、秦国耀、秦仲芝主张6万元，综合秦某病情及滕州市中心人民医院的过错，本院酌定21000元。关于鉴定费，刘敏、秦国耀、秦仲芝支出鉴定费用共12200元，予以认定。按滕州市中心人民医院承担民事责任的比例计算，滕州市中心人民医院应承担的部分为12200元×30%=3660元。综上，刘敏、秦国耀、秦仲芝的诉讼请求，合理部分该院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、被告滕州市中心人民医院赔偿原告刘敏、秦国耀、秦仲芝护理费243.54元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；二、被告滕州市中心人民医院赔偿原告刘敏、秦国耀、秦仲芝住院伙食补助费63元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；三、被告滕州市中心人民医院赔偿原告刘敏、秦国耀、秦仲芝交通费238.8元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；四、被告滕州市中心人民医院赔偿原告刘敏、秦国耀、秦仲芝死亡赔偿金266002.95元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；五、被告滕州市中心人民医院赔偿原告刘敏、秦国耀、秦仲芝丧葬费13772.25元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；六、被告滕州市中心人民医院赔偿原告刘敏、秦国耀、秦仲芝复印费28.35元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；七、被告滕州市中心人民医院赔偿原告刘敏、秦国耀、秦仲芝精神损害抚慰金21000元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；八、被告滕州市中心人民医院赔偿原告刘敏、秦国耀、秦仲芝鉴定费3660元，于本判决生效之日起10日内履行完毕；九、驳回原告刘敏、秦国耀、秦仲芝的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8094元,三原告刘敏、秦国耀、秦仲芝负担2220元，被告滕州市中心人民医院负担5874元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，对于患者秦某的死亡原因，南京金陵司法鉴定所的法医临床司法鉴定意见书出具明确的结论，即滕州市中心人民医院诊疗行为存在过错，与患者秦某的死亡后果之间存在因果关系，原因力为次要因素。一审法院根据鉴定结论，判决滕州市中心人民医院承担30%的过错赔偿责任并无不当。滕州市中心人民医院主张承担20%责任的理由不能成立，本院不予支持。因滕州市中心人民医院的长期医嘱记录单中，明确要求“留陪人”，即使患者入住ICU后，作为其家属虽然未在ICU实际陪护，但在滕州市中心人民医院治疗过程中，其家属应进行了陪护。故刘敏、秦国耀、秦仲芝主张护理费具有事实和法律依据。对于刘敏、秦国耀、秦仲芝主张的交通费，因刘敏、秦国耀、秦仲芝申请鉴定而支出的交通费，系申请鉴定所必须花费的费用，属于医疗损害赔偿的范围。滕州市中心人民医院主张不承担交通费的理由不能成立，本院不予支持。对于精神损害抚慰金，一审法院根据滕州市中心人民医院过错责任比例，在法人或者其他社会组织因侵权而承担精神损害抚慰金的限额范围内，判决滕州市中心人民医院承担2.1万元精神损害抚慰金符合法律规定。滕州市中心人民医院主张精神损害抚慰金明显过高的理由不能成立，本院不予支持。因当事人对诉讼费用承担有异议的，可以向作出决定的人民法院申请复核，滕州市中心人民医院关于一审诉讼费明显高于其过错比例的上诉主张，不属于二审审理范围。综上所述，滕州市中心人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2050元，由上诉人滕州市中心人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  关光明审判员  张洪光审判员  朱运涛二〇二〇年八月十日书记员  赵 丽