云南省大理市人民法院民 事 判 决 书（2019）云2901民初2662号原告：赵国强，男，1973年6月5日出生，白族，住鹤庆县。委托诉讼代理人：黄甫义，云南展腾律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：杨霞，云南展腾律师事务所律师，特别授权代理。被告：大理白族自治州人民医院，住所地：大理市人民南路122号。法定代表人：胡代军，职务院长。统一社会信用代码：12532900432545864X。委托诉讼代理人：林富泉，云南苍洱律师事务所律师，特别授权代理。原告赵国强诉被告大理白族自治州人民医院（以下简称州医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月12日立案受理后，依法由审判员施银慧适用简易程序公开开庭进行了审理，原告赵国强及其委托诉讼代理人黄甫义、杨霞，被告大理州医院委托诉讼代理人林富泉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告赵国强向本院提出如下诉讼请求：一、判令被告赔偿因医疗过错给原告造成的以下损失：1.医疗费27,709.68元（36946.25乘以75%）；2.误工费159,771.45元（730天×291.82元/天×75%）；3.护理费159,771.45元（730天×291.82元×75%）；4.住院伙食补助费750元（100天×10元/天×75%）；5.营养费27,375元（730天×50元/天×75%）；6.交通费4,308.15元（5744.2×75%）；7.住宿费6,321元（8428×75%）；8.继续治疗费、残疾赔偿金108,714元（26,238元/年×20年×20%×75%）；9.被抚养人生活费（母亲李继坤）8,795.62元（23,455元/年×5年÷2人×20%×75%）；10.鉴定费13,700元；11.精神抚慰金10,000元。以上合计527,216.35元；二、鉴定费、诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年6月11日，原告因右上腹部疼痛数月，到州医院就诊，病情诊断为：1.胆囊结石伴胆囊炎；2.肾囊肿。医院于同年6月14日在全麻下对原告行“腹腔镜下胆囊切除术。6月21日州医院以治愈给予办理出院。出院后原告遵医嘱复诊、拆线、服药。期间原告腹部疼痛难忍，于6月30日再次入住被告处住院，病情诊断为：胆漏、腹腔积液、血小板升高、全身炎症反应综合症，医院于7月2日对原告行局麻“腹腔穿刺引流术”。术后原告腰背部疼痛症状未消除，伴皮肤、巩膜黄染、小便色深，大便呈白陶土色，高烧至40度。医院对原告日趋加重的病情，没有有效治疗方案和抑制病情发展措施，在家属强烈要求下，于7月16日给予办理转院手续。原告于当天转院至昆医附二院（以下简称昆医附二院），病情诊断为：1.胆囊切除术后；2.腹腔巨大占位；3.腹腔积液；4.血小板升高。于7月19日在B超引导下对原告行“腹腔、胸腔穿刺引流术”并腹腔清洗；8月2日再行ERCP+ENPD管引流术，住院治疗32天后出院。同年11月8日、2019年2月25日至3月4日至昆医附二院复查治疗病，病情虽平稳，但仍需继续治疗。根据专家分析，被告为原告行的胆囊切除术存在过错，术中对胆漏处置不当，该过错与原告术后黄疸、腹腔、胸腔积液形成与并发肝肾炎性功能障碍，血小板升高有关。一个简单手术，造成原告多次住院治疗，身体精神上遭受损害。被告对原告诊疗活动存在医疗过错，应当承担损害赔偿责任。被告大理州医院辩称：1.鉴定机构作出的鉴定意见，无论是过错的比例，还是误工费、护理费及相关费用的鉴定意见均不客观、不公正。2.原告诉请的各项赔偿金额不断在更改，于在案证据及相关法律规定相比较，属于不当请求。3.关于赔偿标准及金额方面有意见。本案事故发生在2018年，应以损害发生时间相应标准予以计算；关于误工费期限过长，误工费的计算标准应按照农村居民收入来计算；原告主张的护理费护理期限过长，原告伤残只是九级，护理期限不到2年，并且根据最高人民法院解释，主张护理费要提供需要护理的医院证明、护理人员工资收入情况，原告主张的护理费没有依据，费用超高，请法庭予以考量；根据原告的病情，根本没有特殊营养需求，住院期间已经有伙食费，原告主张的两年期限的营养费，不合理；关于交通费，与就医相关合理费用予以认可，但原告主张的他人车辆产生的费用不可能计入赔偿范围；关于住宿费，受害人以外的人的住宿费不应予以支持；关于伤残赔偿金，昆明医科大学出具的鉴定意见书将原告伤残评定为九级，但昆明医科大学司法鉴定中心司法鉴定许可证载明的业务范围没有伤残等级项目，此次鉴定的鉴定人员也不具备伤残鉴定资格，该鉴定属于无效鉴定，如果法庭采信此次伤残评定，也只能按照农村户口标准予以计算；关于被抚养人抚养费问题，原告母亲有退休工资，不发生实际抚养需求；鉴定费无异议；根据最高院关于精神损害赔偿的若干意见规定，精神抚慰金包含在伤残赔偿金中，原告主张了伤残赔偿，不能再主张精神抚慰金。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人对真实性无异议的证据，如原告的身份证明及户籍证明、住院病历及医疗费明细清单、昆医司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书及鉴定费单据等，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定本案法律事实如下：原告赵国强因“反复右上腹疼痛半年余”于2018年6月11日至大理州医院就诊，病情诊断为：胆囊结石伴胆囊炎，肾囊肿。完善相关检查后，被告于2018年6月14日在全麻下对原告行“腹腔镜下胆囊切除术”。术后原告出现黄疸症状，经保肝、解痉治疗后症状缓解，住院治疗10天后于2018年6月21日出院。住院医疗费为11,855.76元，其中医疗保险支付9,140.76元，原告个人支付2,715元。2018年6月30日原告赵国强因“胆囊切除术后16天，腹痛8天”入住州医院，入院诊断为：腹痛原因待查；血小板升高原因待查；胆囊切除术后。住院治疗16天后，于2020年7月16日出院，出院诊断为：胆囊切除术后，腹腔积液，胸腔积液，血小板升高原因待查，腹腔介入穿刺术后。出院医嘱为立即转上级医院继续治疗。期间住院医疗费为9,418.68元，医疗保险报销6,448.43元，原告个人支付2,970.25元。2018年7月16日原告转院至昆医附二院住院治疗。病情诊断为：⑴胆囊切除术后；⑵腹部巨大占位；⑶胸腔积液；⑷血小板升高。住院治疗32天后，于2018年8月17日出院，住院医疗费为29,699.45元，其中医疗保险支付19,166.78元，原告个人支付10,532.67元。2018年8月27日原告因胆囊切除术后2月余，反复腹痛至州医院住院治疗，病情诊断为“胆瘘、胆囊切除术后”，住院治疗19天后，于2018年9月15日出院，住院医疗费为6,946.37元，其医疗保险支付5,119.2元，原告个人支付1,827.17元。2018年11月8日原告因“胆囊切除术后，ERCP术后复查”入住昆医附二院，病情诊断为胆囊术后，胆管狭窄，腹腔积液。住院治疗8天后，于8月16日出院，住院医疗费为4,877.31元，其中医疗保险支付2,702.92元，原告个人支付2,174.39元。2019年2月25日，原告因“胆囊术后2年余”入住昆医附二院，病情诊断为：胆囊术后，胆管狭窄。住院治疗7天后于2019年3月4日出院，住院医疗费为3,073.03元，其中医疗保险支付1,295.36元，原告个人支付1,742.57元。2019年5月29日至2019年6月6日原告入住州医院住院治疗，住院时间为8天，住院医疗费为2,966.33元（其中发射费1,700元，检验费用1,214元），全部由原告支付。2019年12月25日至2020年1月3日原告致昆医附二院住院，住院期限为9天，支付住院医疗费为6,903.37元，其中医疗保险支付4,193元，原告个人支付2,710.37元。期间2019年12月31日产生挂号费和材料费2,757.5元，系原告支付。此外，从2018年6月30日至2019年5月5日原告还支付州医院、昆医附二院、鹤庆县人民医院各种检查、治疗等门诊费6,500.04元。在庭审中，原告陈述：此次事故发生前，其在玉龙县富利小额信贷公司上班，签订有劳动合同，月底薪4,000元，绩效按效益确定。同时还在丽江宏达建筑公司从事财务工作，任财务总监，月收入3,000元，年底根据公司效益，有部分奖金，数额不固定；此次事故发生后，护理工作由其妻子付松阳担任，付松阳无固定工作，平时主要照顾家中老人，原告住院期间雇请保姆照顾老人，每月保姆费3,000元左右，共雇请了7-8个月；原告父母生育两个子女，分别为原告及其姐姐李继坤，父亲已经去世，母亲系退休教师，领取退休金。2019年6月12日，原告赵国强提起本次诉讼。在诉讼过程中，原告赵国强向本院提出申请，申请就被告大理州医院对其诊疗行为是否存在过错、因果关系、参与度以及原告赵国强后续治疗费、伤残等级、护理期、误工期、营养期进行评估鉴定。本院委托昆医司法鉴定中心对相关内容进行鉴定。原告赵国强为此支付了鉴定费13,700元。昆医司法鉴定中心进行于2020年4月27日作出[2019]（临鉴）字第LCYL78号鉴定意见书，鉴定意见为：1.大理州医院在为赵国强提供医疗服务过程中存在过错；该过错与被鉴定人赵国强损害后果之间存在因果关系，起主要作用，过错参与度建议为75%；2.被鉴定人赵国强伤残等级目前为九级伤残。被鉴定人赵国强后期仍需积极治疗和复查，若病情不稳定或进行性恶化，可能需要行胆肠吻合术或其他治疗。届时可再行伤残等级补充鉴定；3.被鉴定人赵国强的后期治疗费用，目前难以客观评价，以后继续治疗实际产生的医疗费用为准；4.被鉴定人赵国强误工期为贰拾肆个月。护理期为贰拾肆个月，营养期为贰拾肆个月。鉴定意见书对赵国强损害后果分析为：赵国强于2018年7月16日转入昆明附二院，通过医院积极治疗后，病情明显好转，目前赵国强遗留损害为：右肝管肝门部狭窄，右肝内胆管扩张。鉴定意见书对州医院的医疗过程存在过错分析说明如下：1.州医院为原告赵国强行全麻下“腹腔镜下胆切除术”手术治疗，符合肝胆外科治疗原则。但被告在术前检查不充分，未能充分了解胆、胆管、左右肝管和肝总管等具体情况，手术过程中也未尽到高度注意义务，在术中发现赵国强存在Mirizzi综合征，左肝肝管汇合处位置较低、胆囊颈部和右肝管紧闭粘连，右肝管部分受压，胆囊颈部与右肝管存在窦道相同，且胆囊切除术见右肝管处少量胆汁渗出等情形时，未行中转开腹手术治疗。根据赵国强术后临床表现、后续多次住院病历资料及影像学资料综合分析，考虑被鉴定人赵国强在实施腹腔镜胆囊切除术过程中存在右肝管损伤；2.被鉴定人赵国强在入院前无黄疸，无发热、无右上腹疼痛表现，肝功能检查无明显异常。在实施腹腔镜胆囊切除术后第一天肝功能检查提示总胆红素，直接间接胆红素、谷丙氨酶等多项指标开始出现异常，术后第四天被鉴定人赵国强出现巩膜及皮肤黄染情况，肝功能检查多项指标异常，核磁检查报告单显示腹腔少量积液，胆囊窝区积液，医院考虑为干细胞性黄疸可能，但未引起高度重视，给予带管出院。在出院后，被鉴定人赵国强返回州医院行拔管处理，在拔管前医院未行相应复查，在不确定是否存在胆漏及出院前肝功能检查明显异常的情况下，行拔管处理明显不符合医疗原则，医方上述措施存在过错。鉴定意见书对大理州医院的医疗过错与赵国强损害后果之间参与度分析说明如下：Mirizzi综合征是一种特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或肝总管汇合处位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。该综合征为被鉴定人赵国强自身疾病。州医院在为鉴定人赵国强实施“腹腔镜胆囊切除术”过程中未尽到高度注意义务，导致右肝管损伤，在术中发现赵国强存在Mirizzi综合征未按医疗原则及时转开腹手术处理，术后对可能存在胆漏的预见不足，上述诊疗过程与赵国强损害后果之间存在因果关系，为主要原因。赵国强自身所患的Mirizzi综合征为次要因素，起次要作用。参照法医关于医疗过错参与度的六级分法，州医院的医疗过错参与度建议为75%。本案诉讼中，原告明确认可上述鉴定意见。被告大理州医院对上述鉴定意见真实性无异议，但认为鉴定意见书分析的医疗过错与赵国强损害后果参与度比例、护理期限、营养期限提出如下异议：1.过错参与度鉴定不客观，由于个体体质差异，在相当人群中“胆囊切除术”后出现肝漏是一种常见的并发症，并发症是病理因素，并非医疗过错造成，根据鉴定报告来看，在对原告的医疗过程中，被告确实有不严谨的过错行为，在整个治疗过程中，被告已经尽到了最大的努力，将不严谨的过失上升到承担75%的责任，对被告过于苛刻；2.对营养期、护理期不认可，原告在前期、早起、中期（短暂的期间）有一定的护理依赖，可能产生护理费用，但护理期限不可能达到24个月，同样根据原告的病情，没有特殊的营养需求，不可能产生营养费用。鉴定意见书对过错参与度、营养期、护理期的鉴定评估不客观。根据各方当事人的诉讼请求、答辩意见以及证据交换的情况，本院认为，本案的主要争议焦点在于：一、州医院对原告赵国强医疗过错行为在其损害后果中参与比例为多少？二、赵国强相关损失按城镇人口标准还是按农村人口标准计算？三、赵国强相关损失按什么时间标准计算？四、赵国强护理期费、营养费用如何确定？五、原告主张的精神抚慰金是否应得到支持？针对争议焦点一，本院认为，根据昆医司法鉴定中心的分析，首先，州医院在为赵国强行“腹腔镜单切除术”手术前检查不充分，未能充分了解单、胆管、左右肝管和肝总管等具体情况，在术中发现赵国强存在Mirizziz综合征，左肝肝管汇合处位置较低、胆囊颈部和右肝管紧闭粘连，右肝管部分受压，胆囊颈部与右肝管存在窦道相同，且胆囊切除术见右肝管处少量胆汁渗出等情形时，未按照医疗原则行中转开腹手术治疗，未尽到高度注意义务，在手术过程中造成赵国强右肝管损伤，上述过错与原告遗留右肝管肝门部狭窄，右肝内胆管扩张损害后果之间具有直接的因果关系；其次，在术后赵国强肝功能检查各项指标明显异常的情况下，州医院未引起高度重视，未对赵国强进行进一步诊断，反而给予带管出院。出院后，赵国强返院拔管，在拔管前被告未给予相应复查，在不确定是否存在胆漏及出院前肝功能检查明显异常的情况下行拔管处理，违反了医疗原则，州医院的该行为一定程度上延误了原告病情的治疗。综上，根据赵国强病历资料，结合其的损害结果，参考昆医司法鉴定中心的鉴定建议，综合考虑原告赵国强自身患有Mirizzi综合征的实际，本院酌情由被告州医院对原告赵国强损害后承担75%的责任。针对争议焦点二，原告相关损失按城镇人口标准还是按农村人口标准计算问题。被告州医院认为，原告享受新型农村合作医疗保险报销，其各项损失应按照农村户口标准予以计算。原告方认为，原告中专毕业后被分配至鹤庆县商业局下设的贸易公司工作，属于城镇居民户口，下岗前原告享受职工医保，下岗后享受居民城镇医保。各项损失应按照城镇户口标准予以计算。被告针对该项抗辩主张，向法庭提交了新农合住院首页截图打印件一份，以证明原告在办理住院手续时，医保为新型农村医保，其应为农村居民。原告对该证据“三性”不予以认可。本院认为，被告提交的该份证据系截图打印件，未加盖就诊单位印章，也未提交其他证据予以印证，对该份证据的真实性，合法性、关联性均不予以认可。根据原告提供的身份信息资料、原告住院治疗的医疗费报销结算单，本院认定原告赵国强系城镇居民，其因此次事故造成赵国强损失可以参照城镇户口标准予以计算。针对争议焦点三，原告的相关损失按什么时间标准计算问题。原告方认为，原告的损失应按《2020年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准》予以计算。被告认为，本案事故发生在2018年，只是因为司法鉴定期限超期，才导致案件延迟审理，应使用事故发生时的标准予以计算，即应按《2018年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准》予以计算。本院认为，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二项明确“上一年”，是指法庭辩论终结时的上一统计年度。故对被告抗辩主张，本院不予以支持。并确定原告因此次事故造成的各种经济损失按《2020年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准》标准予以计算。针对争议焦点四，关于赵国强营养费、护理费如何确定的问题。原告以昆医司法鉴定中心的鉴定意见为依据，主张的营养期、护理期均为24个月，营养费以每天50元予以计算，护理费按照2019年云南省职工平均工资予以计算，即每天291.82元（106,514元/年÷365天）。被告认为，原告主张的护理期过长，护理费用过高，原告不需要特殊营养，不需要营养费。本院认为，关于营养费，根据原告的病情，结合其住院病历资料，住院医嘱，其需要加强营养，对原告主张的营养费，应予以支持，标准以每天30元为宜，营养期限酌定支持365天，即营养费为10,950元；关于原告主张的护理费，因此次事故，致原告身体受到损害，在其住院期间和出院后一段时间，需要专人进行护理，结合原告的治疗情况及病情，本院酌情支持至其最后一次出院时止（2018年6月11日至2020年1月3日），合计570天，在庭审中，原告陈述，其护理工作是由妻子付松阳担任，付松阳无固定收入，平时主要工作照顾老人，为护理原告，雇请保姆照顾老人，每月支付保姆费大约3,000元。根据原告上述陈述，护理费本院酌情以每天100元予以支持，即原告主张的护理费酌情支持57,000元（570天×100元/天）。针对争议焦点五，原告主张的精神损害抚慰金是否应得到支持的问题。原告因此次医疗事故，病情一直反复，经多家医院长时间治疗，身体仍然留下残疾，致使原告身心遭受了严重打击，精神造成了较为严重损害，而被告州医院对事故负有主要责任、故对原告要求被告支付精神抚慰金的诉请，本院予以支持。根据原告损害结果，结合州医院的过错参与度，考虑昆医司法鉴定中心关于原告病情可能会出现不稳定或进行性恶化的分析，本院酌定支持原告精神抚慰金10,000元。综上，根据本案案件事实，参照《2020年云南省道路交通事故损害赔偿有关费用的计算标准》，结合对争议焦点分析，对原告因此次事故造成的各项经济损失（不包含精神抚慰金）本院综合评判如下：1.根据原告提交的医疗费用单据，原告在州医院和昆医附二院的住院治疗费用予以确认，原告主张的门诊医疗费用虽然没有相应病历资料印证，但根据原告病情及住院医嘱，系原告治疗其“腹腔镜下胆囊切除术”遗留疾病所需的支出，本院予以确认。原告截止法庭辩论终结前，扣除医保报销后的医疗费用确认为36,896.29元（州医院第一次住院2,715元、州医院第二次住院2,970.25元、州医院第三次住院1,827.17元、州医院第四次住院2,966.33元、昆医附二院第一住院10,532.67元、昆医附二院第二次住院2,174.39元、昆医附二院第三次住院1,742.57元、昆医附二院第四次住院2,710.37元、门诊费用2,757.5元、门诊治疗费6,500.04元）；2.伤残赔偿金认定为144,952元（36,238元/年×20年×20%）；3.关于住院伙食补助费，原告在州医院住院天数为53天（第一次10天，第二次16天，第三次19天，第四次8天），在昆医附二院住院55天（第一次31天，扣除州医转院当天，第二次8天，第三次7天，第四次9天），合计住院天数为108天，结合原告的诉讼主张，住院伙食费认定为10,000元（100天×100元／天）；4.误工费，原告因此次事故确实产生误工，关于误工期限，本院酌情支持至定残前一日，即从2018年6月11日至2020年4月26日，合计685天。原告未提交证据证明事故发生前其收入情况，根据原告庭审陈述，本院酌情按照每天200元标准予以支持。即原告误工费为137,000元（200元/×685天）；5.原告母亲杨继坤系退休教师，有退休金，故对原告主张的被抚养人生活费，本院不予以支持；6.鉴定费13,700元，系本案实际支出，应予以确认；7.因此次事故原告方支付了一定的交通及食宿费用，但原告未提交合法有效证据予以证实具体金额，本院根据原告实际就医情况，酌情支持5,000元。综上，本院确认原告此次事故有法律和事实依据的损失如下：医疗费36,896.29元、住院伙食补助费10,000元、营养费10,950元，护理费57,000元、误工费137,000元，伤残赔偿金144,952元、交通食宿费用5,000元、鉴定费13,700元。上述各项合计为415,498.29元。上述费用由被告州医院承担311,623.72元（415,498.29元×75%），其余损失由原告赵国强承担。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告赵国强在州医院接受诊疗服务，在诊疗过程中因被告工作人员为其实施的“腹腔镜下胆囊切除术”及此后医疗过程存在过错，过错行为与原告“右肝管肝门部狭窄，右肝内胆管扩张”的损害后果之间存在因果关系，州医院应承担相应赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、之规定，判决如下：一、由被告大理白族自治州人民医院于本判决发生法律效力之日起二十日内赔偿原告赵国强医疗费、护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、交通费、鉴定费合计311,623.72元，赔偿原告赵国强精神抚慰金10,000元，共计321,623.72元。二、驳回原告赵国强其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费18,280元，减半收取9,140元，由原告赵国强负担3,340元，由被告大理白族自治州人民医院承担5,800元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于大理白族自治州中级人民法院。审判员  施银慧二〇二〇年八月三日书记员  沈会林