广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤19民终6388号上诉人（原审被告）：东莞市东城医院。住所地:广东省东莞市******。法定代表人：王卫峰，该医院院长。委托诉讼代理人：张毅，该医院职员。被上诉人（原审原告）：吴汇文，男，1976年6月25日出生，汉族，住江苏省张家港市*********，公民身份号码：420************03X。被上诉人（原审原告）：苏锦洪，男，1946年2月26日出生，汉族，住广东省东莞市南城区************，公民身份号码：442************715。被上诉人（原审原告）：黄美好，女，1950年12月15日出生，汉族，住广东省东莞市南城区************，公民身份号码：442************721。被上诉人（原审原告）：吴浩瑜，男，2006年10月3日出生，汉族，住广东省东莞市南城区************，公民身份号码：441************716。法定代理人：吴汇文，身份信息同上，系吴浩瑜的父亲。被上诉人（原审原告）：吴欣乐，女，2014年11月6日出生，汉族，住广东省东莞市南城区************。法定代理人：吴汇文，身份信息同上，系吴欣乐的父亲。上列被上诉人共同委托诉讼代理人：陈正华，广东恩诚律师事务所律师。上诉人东莞市东城医院（以下简称东城医院）因与被上诉人吴汇文、苏锦洪、黄美好、吴浩瑜、吴欣乐医疗损害责任纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2019）粤1971民初28155号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。吴汇文、苏锦洪、黄美好、吴浩瑜、吴欣乐向一审法院起诉请求：1.东城医院赔偿吴汇文、苏锦洪、黄美好、吴浩瑜、吴欣乐2153746元【医疗费477097.43元、护理费340500元（从2015年11月3日起计至患者死亡之日即2017年9月24日，按15000元/月计算）、伙食补助费41700元、住院期间交通费5000元、精神损害抚慰金80000元、死亡赔偿金841320元、被扶养人生活费438900元、误工费92502.5元、丧葬费53289.5元、家属处理后事必要的误工费、交通费、住宿费等5000元、鉴定费17742元，以上共计2393051.43元，按东城医院承担90%计算】；2.东城医院承担本案诉讼费。一审法院判决结果：一、限东城医院于判决发生法律效力之日起五日内赔偿吴汇文、苏锦洪、黄美好、吴浩瑜、吴欣乐1579146.33元。二、驳回吴汇文、苏锦洪、黄美好、吴浩瑜、吴欣乐的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审受理费12014.99元、医疗损害鉴定费12900元、鉴定人出庭费2560元，共计27474.99元，由吴汇文、苏锦洪、黄美好、吴浩瑜、吴欣乐负担7330.08元，东城医院负担20144.91元。一审判决认定的事实和理由详见广东省东莞市第一人民法院（2019）粤1971民初28155号民事判决书。东城医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判东城医院赔偿644864.8元；2.一审受理费、医疗损害鉴定费、鉴定人出庭费等负担按照医患双方责任比例分担。事实和理由：一、东城医院对患者苏惠南的诊疗符合诊疗规范、常规。（一）诊断规范明确。该患者入院诊断为：1.胰腺体尾部囊性包块：胰腺囊性肿瘤；2.胆囊结石；3.胆囊息肉；4.轻度脂肪肝；5.2型糖尿病，诊断依据：1）主诉：症状及体征。患者青年女性，检查发现上腹部包块9天，左上腹部深压痛，检查前有腹痛病史。2）辅助检查结果提示：CT及B超均提示胰腺体尾部囊性占位病变；患者合并有胆囊多发结石及胆囊炎。2015-10-25（康华医院）CT(151628)：1.胰腺体尾部囊性占位病变（大小约87×78×78mm）局部似见分隔，多考虑胰腺炎假性囊肿形成；2.轻度脂肪肝，胆囊多发结石、胆囊炎；3.考虑脾静脉先天发育异常。2015-10-25（康华医院）B超(1701411)：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常，左上腹囊性包块，胰腺来源（大小约91×72mm）。2015-11-02（东城医院）B超(U1511028932)：弥漫性肝损害，考虑轻度脂肪肝；胆囊多发性息肉；胰腺尾部囊性包块(95×73mm)。检验：术前检CA19-9正常，检查血糖葡萄糖：6.7mmol/L，糖化血红蛋白：7.2%。（二）治疗、抢救措施得当、及时。对该患者手术指征明确，于2015-11-07在气管插管全麻下行腹腔镜下胆囊切除术+中转开腹下胰腺体尾部联合脾脏切除术，术中探查发现肿瘤侵犯横结肠壁浆肌层，游离分开后浆肌层加固，后发现肿物侵犯到肠系膜上静脉，根治切除肿瘤无法避免切断肠系膜上静脉，故术中经中山二院陈汝福院长和东莞市人民医院李瑞平主任会诊后将远端离断肠系膜上静脉与下腔静脉行端侧吻合。术中患者合并有失血性休克，给予快速补液，输少白细胞悬浮红细胞23u、血浆2000ml、冷沉淀10u、一个治疗量血小板，休克纠正平稳后完成手术。手术后生命体征平稳，转东莞市人民医院继续治疗，诊疗措施得当、及时。二，关于苏惠南疾病与东城医院诊疗关系。苏惠南手术指征明确，东城医院高度重视，邀请广东省医学会肝胆胰专业委员会主任委员、中山二院知名专家、东莞市人民医院普外科主任等专家来院手术指导，经过共同努力，手术完成并及时转上级医院治疗。次日在东莞市人民医院诊断为脑梗塞，系术后严重并发症。苏惠南于2017年9月24日死亡，死亡后既未告知东城医院，也未行死因鉴定，死因不明，死亡与东城医院诊疗并无关联。三、关于对南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见书的意见。（一）意见书认定事实有严重错误。该意见书第2页中基本案情认为“苏惠南…于2016年5月21日行左侧额颞顶部颅骨缺损修补+硬膜修复术，经系列治疗，患者病情无好转，呈植物生存状态，于2016年12月25日出院。”据吴汇文等人称苏惠南已死亡，非植物生存状态。（二）意见书判定事实的依据错误。该意见书第10页中“根据手术分级分类目录…”。卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第三条“医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。”，后卫生部就《手术分级目录(2011)年版》向社会征求意见，至今都未出台手术分级管理目录。南方医科大学司法鉴定中心依据的“手术分级分类目录”指的是卫生部《手术分级目录(2011)年版》征求意见稿，该征求意见稿至今未见任何官方机构正式颁布执行，所谓的手术分级事实上仅是道听途说，毫无依据。该意见书第10页中“本案中医方为二级医院（非二甲），不符合开展四级手术所应达到的医院级别条件。……即便邀请的医生具有手术资质条件，也不符合卫生管理相关要求及临床诊疗原则。”首先，鉴定机构认定的手术分级目录自始至终都未实施，所谓的《医疗机构手术分级管理办法（试行）》即存在重大“先天不足”也未能真正实施，且《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第十一条第一款“（一）符合二级甲等医院的标准”也不能缩小解释为等同于二级甲等医院，同时医患双方共同邀请了中山大学孙逸仙纪念医院陈汝福教授（全国肝胆胰外科知名专家，岭南肝胆胰外科第一学科带头人）手术会诊。因此，南方医科大学司法鉴定中心认定医方不具备手术资质纯属无稽之谈。（陈汝福教授简历：陈汝福，男，中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科主任，教授／主任医师，医学博士、博士生导师。从事普外科临床工作近30年，在肝胆胰脾疑难疾病的诊断和手术治疗面积累了丰富的经验。擅长复杂胰腺癌、肝胆管结石、胆管癌、肝癌、门脉高压症和胃肠肿瘤的手术治疗；熟练应用微创技术进行胆道探查等手术。特长：胰腺癌的规范化根治手术和综合治疗，以及慢性胰腺炎的个体化诊治。此外，还有肝胆肿瘤和复杂肝胆管结石的手术及治疗。）（三）意见书中手术操作分析错误。该意见书中关于手术操作分析认为“医方存在超能力决策手术以及术中救治不及时的过错行为”系错误的。东城医院开展胰体尾肿瘤等四级手术多年，相关医师均进修培训合格后上岗，关于本案例胰体尾肿瘤，东城医院有一定的经验，但如此大的肿瘤尚属少见，为慎重起见，医院组织院内病例讨论和家属一道同意并邀请国家权威专家广东省胰腺外科主任委员陈汝福教授（广东省在胰腺手术方面绝对权威）实施手术，体现出院方足够重视。现在胰腺手术出血很少，该患者术中意外出血是很突然、也很意外，已通过全院力量积极处理得到妥善解决。综上，医方并不存在超能力决策手术以及术中救治不及时的过错。（四）意见书中医方过错行为与患者损害后果之间的因果关系分析不当。该意见书认为“……上述系列过错直接提升了手术的高风险，是导致患者大出血、失血性休克致不可逆缺血缺氧性脑损害后果的直接原因”，论断依据不足。患者大出血、失血性休克均为胰腺手术的常见并发症之一，出现缺血缺氧性脑病也是自身疾病和疾病治疗手术并发症导致的，绝非医方导致后果的直接原因。患者本身胰腺囊性肿瘤需要手术治疗，本身存在血管变异的特殊情况，给胰腺手术更高的临床风险，医患共同邀请了全国知名专家陈汝福会诊手术，医方具备相应的手术资质，尽到谨慎注意义务，患者的损害后果均是自身疾病因素发展所致，东城医院对其诊疗并无明显损害因素，故该意见书审查意见的依据不足。五，关于医方对苏惠南的损害后果的认定问题。根据东莞市人民医院住院病历（住院号：0000730166,入院日期2015-11-7，出院日期2016-12-25）记载：“现患者病情平稳，2016-12-25家属要求出院，予办理。出院时患者植物生存状态，四肢肌力检查未配合，四肢肢体肌张力增高，伸肌为主，呈去大脑强直状态。”以及鉴定意见书中分析说明关于医方的过错行为与患者损害后果之间的因果关系论述：“医方在对患者诊疗过程中……无法及时有效地止血，直接影响对病人的抢救，上述系列过错直接提升了手术的高风险，是导致患者大出血、失血性休克致不可逆缺血缺氧性脑损害后果的直接原因”。可见，鉴定意见书认为医方对患方损害因素为无法及时有效地止血，导致大出血、失血性休克致脑损害致植物生存状态的损害后果，医方应当为患者的伤残承担赔偿责任。患者于2017年9月24日死亡，并未知会医方，未行死因鉴定，死因不明，与医方的诊疗并无因果关系。六、关于过错参与度的问题。鉴定意见书关于医方的过错行为与患者损害后果之间的因果关系的论述：“鉴于患者胰腺囊性肿瘤有手术治疗的适应症，而胰腺手术确属于临床高风险手术，出血也是胰腺手术的常见并发症一，目前临床上尚不能完全避免手术并发症的发生，尤其是患者本身存在血管变异的特殊情况。因此，患者本身胰腺肿瘤需要手术、自身血管变异等自身因素也需承担治疗所带来的风险，尤其是胰腺手术的风险。”可见，患者本人胰腺手术存在高风险，特别是其自身存在血管变异的特殊情况，胰腺手术风险尤其高企。患者明知自身疾病手术的超高风险，依然以医方职工朋友便利假名（吴慧楠）入院，医方讨论后，医患双方共同邀请陈汝福教授实施手术，术中及时邀请市人民医院专家会诊，病情稳定后及时转市人民医院ICU治疗，医方尽到了的谨慎注意义务。结合该疾病风险承担，医方责任分担50%为宜。七、关于吴汇文等人的损失计算问题。（一）原发病医疗费用。胰腺囊性肿瘤是患者的原发疾病，在东城医院的住院均是对其原发病的治疗，故在东城医院的医疗费金额43354.19元（患方仅缴纳1万元住院押金，未办理出院结算）为治疗原发病的必要费用，应予以减除。（二）住院护理费。患者在市人民医院住院科室为ICU，自始至终未见吴汇文等人提供患者在市人民医院住院陪护医嘱，且ICU为封闭病区，无须家属陪护。吴汇文等人主张的护理人员为吴汇文，2016年1月14日后在深圳捷普瑞科技有限公司参保，属私营单位就业人员，非国有单位在岗职工，且提供的证明材料也未见有任何误工损失。（三）死亡赔偿金。苏惠南死因不明，根据鉴定意见书认定的医方损害后果并无关联，且专家出庭明确其死因不明，故其诉请依据不足。苏惠南本身无业，为东莞市***口，若参照植物人状态的伤残等级予以计算伤残赔偿金情有可原。（四）丧葬费、家属办理丧葬事宜支出的误工费、交通费、住宿费等。苏惠南死因不明，根据鉴定意见书认定的医方损害后果同东城医院诊疗并无关联，且专家出庭明确其死因不明，故其诉请依据不足。（五）精神抚慰金。按照风险承担原则，按照医方参与度为50%计算为宜。（六）案件一审受理费、医疗损害鉴定费、鉴定人出庭费等，应按照医方、患方责任比例进行分担，其中吴汇文等人负担13730元，其他由东城医院承担。吴汇文、苏锦洪、黄美好、吴浩瑜、吴欣乐未在法定期间内向本院提交书面答辩意见。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对一审法院所查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本案二审程序中仅针对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。针对东城医院的上诉意见，本案二审分析如下：首先，关于案涉鉴定意见书应否予以采信的问题。案涉鉴定程序合法，鉴定机构亦具备相应的鉴定资质。从本案术前疑难病例讨论记录的内容可见，术前医方已明知对本案患者实施手术存在一定难度，且医方经验不足，虽然医方对此采取外请专家提供手术协助的措施，但在患者并非急诊手术的情况下，医方作为专业机构，从专业谨慎的角度出发，完全可以也应当建议患者转上级有条件的医院作手术治疗，故医方所采取的措施有失审慎。同时，鉴定意见反映医方在案涉手术操作过程中对发现异常情况未能充分预见手术的高风险性，未能采取妥善措施以规避不良后果的发生，医方诊疗行为中存在的过错与患者在手术中长时间大量失血、出现失血性休克，最终导致患者不可逆缺血缺氧性脑损害的损害后果具有因果关系。东城医院对鉴定意见所作的分析存在异议，但其并无充分的依据予以反驳。案涉鉴定意见对本案病例所作分析认定并无不当，一审法院予以采信并无不妥。因东城医院在对本案患者诊疗手术过程中未尽审慎、注意的义务，导致患者在诊疗过程中出现严重的损害后果，其行为与患者的损害后果存在因果关系，一审法院依据案涉鉴定意见认定东城医院应在本案中承担80%的赔偿责任亦无不妥。对于东城医院关于该问题的上诉意见，本院不予采纳。其次，东城医院上诉主张患者原发疾病医疗费用应予减除，该主张缺乏依据，本院不予采纳。案涉手术导致患者出现严重损害后果，其配偶吴汇文主张在患者入院之后其与位于深圳市的工作单位协商解除劳动关系，以照顾护理患者，该主张符合常理，综合吴汇文原工作地点、所属行业等因素考虑，一审法院对吴汇文所主张的护理费予以支持亦无不妥。至于案涉其他赔偿项目的认定，一审法院所作的认定均无不当，本院均予以维持，在此不再赘述。综上，东城医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13142.81元，由东城医院负担。本判决为终审判决。审判长  谢佳阳审判员  雷德强审判员  杨洁萍二〇二〇年八月二十一日书记员  陈奕霖附相关法律条文（节选）：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。