山东省高唐县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁1526民初1475号 原告：杨玉杰，女，1988年8月10日出生，汉族，教师，住山东省高唐县。 委托诉讼代理人：宁洪峰，山东天地长安律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司，住所地聊城市东昌府区柳园南路**。 负责人：赵培东，该公司总经理。 委托诉讼代理人：胡振旭，山东鲁风律师事务所律师。 原告杨玉杰与被告中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司（简称人保聊城公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨玉杰的委托诉讼代理人宁洪峰、被告人保聊城公司的委托诉讼代理人胡振旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 杨玉杰向本院提出诉讼请求：1.判令人保聊城公司按合同约定赔付杨玉杰133733.17元；2.由人保聊城公司承担诉讼费用。诉讼过程中，杨玉杰将第一项诉讼请求中的赔偿数额变更为128802.25元。事实和理由：杨玉杰的丈夫张峰于2018年通过网上投保方式在人保聊城公司处投保了“人人安康”百万医疗保险一份，被保险人为杨玉杰，保险期间为2018年10月3日零时至2019年10月2日二十四时止。投保人按约缴纳了保险费，合同成立并生效。2019年1月18日，杨玉杰被确诊为直肠肿瘤并住院治疗，之后杨玉杰依约向人保聊城公司理赔，但人保聊城公司以杨玉杰的××属免除责任为由而拒绝赔偿。 人保财险聊城公司辩称，1.杨玉杰诉称的投保情况属实，其是以参加社会医疗保险身份投保，如符合理赔条件，则对其社会保险没有支付的部分按照100%比例赔付；2.杨玉杰所患××系保险条款中约定的既往症范畴，属责任免除情形，故不应承担保险责任。 本院经审理认定事实如下：杨玉杰丈夫张峰于2018年10月2日通过网络在人保聊城公司投保“人人安康”百万医疗保险，被保险人为杨玉杰；保障内容为“《人人安康医疗保险条款》：恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%。一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元”；保险期间为自2018年10月3日零时至2019年10月2日二十四时止；合同特别约定，被保险人以参加社会保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。张峰于2018年10月30日以银行转账方式缴纳了保险费276元。上述保险期间届满后，张峰又续保一年，保险期间自2019年10月3日零时起至2020年10月2日二十四时止。 2019年1月17日，杨玉杰在山东大学齐鲁医院就诊时以“直肠肿物”（还患有外痔及甲状腺功能减退）被收入进行住院治疗，后经诊断为直肠癌并住院11天，产生医疗费88925.76元，其中医保支付74555.6元，个人支付14370.16元；2019年2月10日至2月13日，杨玉杰再次在山东大学齐鲁医院进行恶性肿瘤放射治疗，共住院3天，产生医疗费39928.43元，其中医保支付34739.11元，个人支付5189.32元；2019年3月15日至3月17日，杨玉杰因进行恶性肿瘤放化疗而贫血就诊于高唐县人民医院，产生医疗费2509.13元，其中医保支付1966.68元，个人支付542.45元；2019年5月17日至5月28日，杨玉杰在北京肿瘤医院住院治疗11天并行腹腔镜经肛全直肠系膜切除术，产生医疗费77296.27元，其中医保支付13342.95元，个人支付63953.32元；2019年8月19日至8月22日，杨玉杰就诊于北京南郊肿瘤医院，个人支付医疗费4143.19元；2019年9月3日至9月16日，杨玉杰再次在北京肿瘤医院住院治疗13天，共产生医疗费 41653.19元，其中医保支付33107.94元，个人支付8545.25元。除去住院费用，杨玉杰还支付门诊费用32058.56元。即杨玉杰共自行支付医疗费用128802.25元。杨玉杰因患痔疮曾于2017年至2018年期间在山东时风集团职工门诊处购买相关药物。 病情发生后，杨玉杰向人保聊城公司申请保险理赔，人保聊城公司在2020年4月28日向杨玉杰出具一份《拒赔通知书》，拒绝赔付理由为杨玉杰在山东大学齐鲁医院住院之时，已有明显症状6月余，根据保险合同，其情况属于责任免除项目“既往××、××理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费用”，故不能给予赔付。 案件审理过程中，人保财险聊城公司向本院提交了中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”医疗保险条款一份及网上投保流程截图4张，能够证明涉案保险投保流程及保险条款约定等事项。即在张峰投保过程中，需投保人确认被保险人的健康情况完全符合健康问卷中的相应问题，该健康问卷中第5条内容为“被保险人过去1年内未曾存在下列症状：……便血（单纯因痔疮原因除外）……”；还需投保人仔细阅读并知晓《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》，尤其是已充分理解并接受其中免除保险人责任的条款，同意以此作为订立保险合同的依据。该保险条款第2.2.1项规定“被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：……（5）在获得被保资格前所患既往症（释义见8.26）及保险单中特别约定的除外××……”；第8.26项对“既往症”作出解释：××或症状。包括但不限于以下情况：……3.被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断或治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症……”；第8.3项对“等待期”作出解释：“指自被保险人获得被保资格之日起计算的一段时间，经过该段时间后，保险人才对被保险人因××而发生的医疗费用承担保险责任。在此期间，尽管保险合同已经生效，被保险人已获得被保资格，被保险人并不承担给付保险金义务”。 另，杨玉杰于2019年1月17日在山东大学齐鲁医院住院治疗的的病历中载明“大便次数增多伴大便带血、带粘液6月余”、“曾就诊于山东省省立医院，行直肠肛诊，考虑直肠肿瘤建议手术治疗”。人保聊城公司特此申请调取杨玉杰在山东省省立医院的门诊记录。经本院调查杨玉杰在山东省省立医院门诊及购药等记录，未发现杨玉杰此前曾在该医院行直肠肛诊，亦没有对此进行相关检查或购买药物。杨玉杰自述其于2019年1月15日在山东中医药大学附属医院就诊痔疮时，曾行指诊即直肠肛诊，发现直肠内有肿瘤，随即到山东大学齐鲁医院进行治疗，因当时尚无床位，故在1月17日进行住院治疗。本院特此调取了杨玉杰此前在山东中医药大学附属医院的门诊费用清单，确认杨玉杰于2020年1月15日在该医院肛肠科进行就诊及行肛门指检、纤维结肠镜检查的事实。 本院认为，张峰为杨玉杰在人保聊城公司投保了“人人安康”百万医疗保险,并依约交纳了相应的保险费,双方已形成保险合同关系，且该合同内容合法,意思真实,为有效合同,杨玉杰作为被保险人受该保险合同保障并依法享有相应的保险金请求权。现双方对杨玉杰因患直肠癌在保险期间自行支付医疗费用128802.25元并无异议。根据双方诉辩理由，本案争议焦点为：杨玉杰所患直肠癌是否属于涉案保险条款规定的既往症范畴而免除人保聊城公司的保险责任。 根据涉案保险条款规定，既往××或症状”，并对具体情况作出列举说明，包括“被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断或治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”。本案中，杨玉杰于2019年1月17日在山东大学齐鲁医院被正式确诊为“直肠肿瘤”，在2018年10月2日投保之前及等待期内，××的诊断和治疗，即不存在杨玉杰已知该××的情况；该条款中规定的“应该知道”及列举的“症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意”属笼统性规定，并无具体的客观性标准，而肿瘤本就具有较长的潜伏期，杨玉杰在其山东大学齐鲁医院就诊时虽自诉“大便次数增多伴大便带血、带粘液6月余”，××症与其患有外痔的实际情况亦存在症状类似的情形，不足以引起杨玉杰寻求进一步诊断的注意；杨玉杰作为年轻的人民教师，也具有相应的社会医疗保险，若其在投保前就已知身患癌症，再于投保三个多月之后寻求治疗，明显不符常理。综上，现有证据无法证实杨玉杰于投保前就已知或应该知道其已身患直肠肿瘤，即杨玉杰所患××不属既往症范畴，人保聊城公司应依约向杨玉杰支付理赔款。 据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条,《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定,判决如下: 中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司于本判决生效之日起十日内向杨玉杰支付理赔款128802.25元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2876元，减半收取计1438元，由中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司负担。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。 审判员  史玉兰 二〇二〇年八月三十一日 书记员  刘玉雯