安徽省宁国市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖1881民初2228号 原告：刘炎祥，男，汉族，1964年12月16日出生，住宁国市。 委托诉讼代理人（特别授权）：黄洪海，宁国市西津街道法律服务所法律工作者。 被告：中国大地财产保险股份有限公司宁国支公司，住所地宁国市宁阳西路亚夏国际汽车商城****，统一社会信用代码91341881786539576Q。 法定代表人：张发友，经理。 委托诉讼代理人（特别授权）:张嗣安，该公司员工。 委托诉讼代理人（特别授权）:张威，该公司员工。 原告刘炎祥与被告中国大地财产保险股份有限公司宁国支公司（以下简称大地财保宁国支公司）保险纠纷一案,本院2020年7月13日立案后,依法适用简易程序,于2020年8月5日公开开庭进行了审理。原告刘炎祥及其委托诉讼代理人黄洪海，被告大地财保宁国支公司的委托诉讼代理人张嗣安、张威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘炎祥向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告意外伤害保险金66640元；2、判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：2019年5月17日,原告通过仙霞镇邮电局该公司的代办业务员处购买该公司大地个人意外伤害保险一份,缴纳了保险费100元;当时销售员仅给我保单一份,保单约定:意外伤害保险责任为60000元,意外住院补贴3600元,意外医疗6000元。2019年12月8日上午9时许,原告在江西铅山县劳动时不慎摔伤,入住铅山县市人民医院治疗,经诊断:原告L1椎体压缩性骨折、T12棘突骨折、L1/2左侧横突骨折、左第12肋骨骨折。2020年1月9日原告出院，共住院32日,住院总费用为38361元。出院后,经安徽宣正司法鉴定所鉴定:原告因意外伤害致,伤残等级评定为九级;由于双方对理赔没有达成一致意见,原告认为;原告与被告之间的保险合同合法有效,双方均应按约定履行各自的义务。被告应按合同约定对原告的意外伤害给予赔偿。 大地财保宁国支公司辩称：原告诉请过高，请求法庭依法确定，诉讼费应当由原告承担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了大地个人意外伤害保险、入院记录、安徽宣正司法鉴定中心司法鉴定意见书、大地个人意外伤害保险条款等证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 对有争议的证据，本院认定如下： 1、原告提交安徽宣正司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件一份，拟证明原告伤残、三期、和后续治疗费用情况。被告对该证据的关联性有异议，认为大地个人意外伤害保险条款第五条约定人身意外伤害条款使用的是人身保险伤残评定标准，只有符合该标准的伤残才会给予伤残赔偿金。虽然被告对该证据有异议，但其并未对原告伤情申请重新评定，故本院对该证据予以认定。 2、被告提交大地个人意外伤害保险条款、中国大地保险附加意外伤害住院补贴医疗保险条款、中国大地保险附加个人意外伤害医疗保险条款复印件一份，拟证明符合人身保险伤残评定标准的伤残才会给予伤残赔偿金，且给付方式是伤残对应的给付比例和该被保险人意外伤害金额的乘积给付意外伤残保险金，人身伤残等级分为十档，伤残程度一级的对应的是100%，十级是10%，每级相差10%。原告对该组证据的真实性无异议，但认为其中的免赔额、免赔率属于免除保险人保险责任条款，该条款在投保人购买时，保险人未告知，因此该条款不产生效力。因原告对该组证据的真实性无异议，故本院对该组证据予以认定，但相关条款是否认定为免责条款、是否对原告产生约束力，属于裁判审查范畴而非证据认定。 本院经审理认定事实如下： 2019年5月16日，原告刘炎祥在被告处购买了大地个人意外伤害保险，交纳保险费100元，被告向原告出具大地个人意外伤害保险保险单一份，载明“保险单号：PEIA19340113000000000785被保险人姓名：刘炎祥总保险费：￥100.00保险期间：2019年05月17日零时起至2020年05月16日二十四时止……”。该保险单中“保险责任”栏目载明意外伤害保额60000元、意外住院补贴保额3600元、意外医疗保额6000元，“特别约定”栏目载明“1、本保险合同执行《大地个人意外伤害保险条款》（大地财险）（备-意外）〔2014〕（主）20号、《大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》大地（备案）〔2019〕N19号、《大地附加个人意外伤害医疗保险条款》大地（备案）〔2009〕N26号。2、本保险合同中《附加个人意外伤害医疗保险条款》意外伤害医疗保险责任，每次事故免赔额为100元，赔付比例80%，意外医疗费用赔付标准按照当地城镇职工基本医疗保险规定的支付范围和标准确定。3、本保险合同中意外伤害住院补贴保险责任，每人每天补贴20元，次免赔3天，意外住院补贴全年累计以180日为限……”。 2019年12月8日，原告在江西省铅山县务工时不慎摔伤，随即入住铅山县人民医院治疗，经诊断为L1椎体压缩性骨折、T12棘突骨折、L1、2左侧横突骨折、左第12肋肋骨骨折。2020年1月9日，原告治愈出院，共计花费医疗费38361.01元。2020年6月3日，原告伤情经安徽宣正司法鉴定中心鉴定为：1、L1椎体压缩性骨折并L1左侧横突骨折，行手术治疗，伤残程度评定为九级；2、误工期为180日、护理期为90日、营养期为90日；3、L1椎体压缩性骨折切复内固定术后，二次手术取内固定物需人民币壹万元整（￥10000.00）。 另查明，2020年4月30日，新华人寿保险股份有限公司浙江分公司在保险责任内，共计赔付原告21920元。 本院认为：原告向被告缴纳保险费用，被告收取了该费用并出具大地个人意外伤害保险保险单，原、被告之间保险合同关系依法成立。原告在保险期限内意外受伤住院治疗，被告应当依据保险合同约定赔付相关损失。案涉争议焦点为：意外伤害保险赔偿的依据及计算方法。审理认为：第一，关于意外伤害赔付项目。经庭审查明，原告在购买案涉保险时，被告仅向原告提供案涉大地个人意外伤害保险保险单，虽然该保险单中“特别约定”栏目载明“1、本保险合同执行《大地个人意外伤害保险条款》（大地财险）（备-意外）〔2014〕（主）20号……”，但被告并未向原告提供《大地个人意外伤害保险条款》，也未向原告说明相关内容。故基于该《大地个人意外伤害保险条款》规定的、依法属于免除保险人责任的条款性质的赔付比例内容，对原告不产生效力。原告伤情经鉴定为九级伤残，残疾赔偿金已超意外伤害赔付项目的保险金额60000元，故被告应当在意外伤害赔付项下支付原告60000元。第二，关于意外住院补贴赔付项目。虽然原告未收悉《大地个人意外伤害保险条款》，但案涉保险单中“特别约定”栏目载明“……3、本保险合同中意外伤害住院补贴保险责任，每人每天补贴20元，次免赔3天，意外住院补贴全年累计以180日为限……”。原告实际住院32天，故被告应当在意外住院补贴项下支付原告580元〔（32天-3天）X20元/天〕。第三，关于意外医疗补贴项目。案涉保险单中“特别约定”栏目载明“……2、本保险合同中《附加个人意外伤害医疗保险条款》意外伤害医疗保险责任，每次事故免赔额为100元，赔付比例80%……”，原告因伤入院治疗共计花费医疗费38361.01元，按照赔付规定计算为30608.81元〔（38361.01元-100元）X80%〕，然该项目保险金额为6000元，故被告应当在意外医疗项下支付原告6000元。综上所述，被告应当赔付原告合计人民币66580元。被告关于应当扣除原告在新华人寿保险股份有限公司浙江分公司理赔款的基础上再行计算赔付款的辩解，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国大地财产保险股份有限公司宁国支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付原告刘炎祥意外伤害保险金66580元； 二、驳回原告刘炎祥其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费1466元，已减半收取计733元，原告刘炎祥负担233元，被告中国大地财产保险股份有限公司宁国支公司负担500元。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于宣城市中级人民法院。 审判员  陈木三 二〇二〇年八月十七日 书记员  何 舟 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。