福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终2927号 上诉人（原审原告）：林丽珊，女，1963年3月26日出生，汉族，住福建省南安市。 上诉人（原审原告）：林玉璇，女，1967年10月7日出生，汉族，住福建省南安市。 上述二上诉人的共同委托诉讼代理人：程曾锦，福建彬恺律师事务所律师。 上述二上诉人的共同委托诉讼代理人：黄碧芬，福建彬恺律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：泉州滨海医院。住所地：福建省南安市水头镇滨海新城(海联创业园)。统一社会信用代码：123505835959511031。 负责人：王月娇，该医院院长。 委托诉讼代理人：李琴声，福建义全律师事务所律师。 委托诉讼代理人：颜燕琼，福建义全律师事务所律师。 上诉人林丽珊、林玉璇与上诉人泉州滨海医院因医疗损害责任纠纷一案，不服福建省南安市人民法院（2019）闽0583民初6089号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月26日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 林丽珊、林玉璇上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持林丽珊、林玉璇一审的全部诉求；2.判令泉州滨海医院承担一、二审诉讼费。 事实和理由：一、泉州滨海医院作为专业医疗机构，明知依照法律规定应履行尸检告知义务，却未履行相应义务，导致林丽珊、林玉璇不知晓尸检的必要性及不进行尸检的后果，应承担全部过错责任。二、泉州滨海医院在明知被害人高莲红患有高血压、严重贫血的情形下施予注射白蛋白的医疗方案导致死亡结果，存在严重过错，应对死亡结果承担全部责任。1.被害人高莲红患有严重高血压、严重贫血。2.《人血白蛋白说明书》明确载明的“禁忌”使用情形就包含高血压、严重贫血，且载明的适应症也不包含“营养不良”，泉州滨海医院却以此为由对高莲红施予注射白蛋白，致造成死亡结果，明显存在过错。三、赔偿金额应当考虑“同命同价、城乡一体”赔偿标准的司法政策变化。1.林丽珊、林玉璇在一审起诉时，根据当时的法律及司法实践，以农村标准计算赔偿金，但福建省高院于2019年10月29日发布《关于在省内部分地区开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》，明确厦门、莆田、平潭三地作为试点，自2020年1月1日起施行城乡统一标准。泉州虽未被列入，但人身损害赔偿统一城乡标准体现了公平公正的法治精神，应响应统一城乡居民赔偿标准精神，故应按城镇居民赔偿标准计算。2.护理费应以福建省统计局公布的2018年在岗职工平均劳动报酬76266元/年标准计算，一审法院适用2018年福建农、林、牧、渔职工平均工资标准计算护理费错误。 泉州滨海医院答辩称，林丽珊、林玉璇主张泉州滨海医院应对未履行尸检告知义务导致无法明确死因承担责任没有依据。一、本案高莲红死亡原因是明确的，且林丽珊、林玉璇在高莲红死亡当日并未就高莲红死因提出任何异议，泉州滨海医院不负有履行尸检告知的义务。根据《死亡病例讨论记录》，死亡诊断明确载明高莲红系“猝死”。另外，根据《病程记录》中2019年5月24日抢救记录载明，在高莲红死亡时，高莲红家属均表示理解，并未提出任何异议。因此，本案在高莲红死亡原因已确定，且未对死因提出异议，泉州滨海医院对高莲红未进行尸检无需承担责任。二、泉州滨海医院不存在医疗过错，无需对高莲红的死亡结果承担任何责任。泉州滨海医院系根据临床经验及依据对患有多种疾病的高莲红进行用药，高莲红当时出现低白蛋白血症，符合使用人血白蛋白适应性，故医务人员在权衡之后，经高莲红家属同意后予以补充白蛋白并不违反用药原则。并且在使用白蛋白时，医务人员已充分注意到心功能不全的因素，所以在缓慢静脉静滴白蛋白之前，先予静脉注射利尿剂（呋塞米），来预防性减少容量负荷，避免并且也不会加重心衰。高莲红在使用白蛋白后，症状好转，低蛋白血症有纠正，且未出现异常情况，生命体征正常，夜间平卧休息。因此，泉州滨海医院不存在任何错过。三、林丽珊、林玉璇对自己的主张负有举证责任，不应在没有任何证据证明泉州滨海医院存在过错下，无理向泉州滨海医院提出索赔。本案系医疗损害责任纠纷，若林丽珊、林玉璇认为泉州滨海医院存在医疗过错、以及医疗行为与损害结果有因果关系，应当承担举证责任。但本案林丽珊、林玉璇并未提供任何证据证明泉州滨海医院存在过错，且医疗行为与损害结果有任何因果关系，因此泉州滨海医院无需对本案患者死亡承担任何责任，林丽珊、林玉璇也无权向泉州滨海医院提出任何赔偿。四、林丽珊、林玉璇的各项损失应严格按照法律规定标准计算。 泉州滨海医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回林丽珊、林玉璇一审的全部诉讼请求；2.本案的一审、二审案件受理费由林丽珊、林玉璇承担。事实和理由：一、一审法院将举证责任分配给泉州滨海医院，没有法律依据。1.根据谁主张谁举证的证明原则，林丽珊、林玉璇对自己的主张负有举证责任义务，在无法提供证据证明的情况下，应当承担举证不能的法律后果。本案林丽珊、林玉璇一审以医疗损害责任提起诉讼要求泉州滨海医院承担赔偿责任，而林丽珊、林玉璇要求泉州滨海医院承担赔偿责任的前提是林丽珊、林玉璇应当举证证明泉州滨海医院存在过错，以及证明泉州滨海医院的医疗行为与高莲红的死亡之间存在因果关系。但林丽珊、林玉璇并未提供任何证据证明泉州滨海医院存在过错，并且也未提供任何证据证明高莲红的死亡与泉州滨海医院的行为有因果关系。然而，一审法院却将未进行尸检导致无法认定患者死亡与医院诊疗行为是否有因果关系的责任归咎于泉州滨海医院，要求泉州滨海医院承担赔偿责任，没有任何法律依据。2.泉州滨海医院不负有向林丽珊、林玉璇告知尸检的义务，且林丽珊、林玉璇在高莲红死亡当日并未就高莲红死因提出任何异议。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。上述规定并未规定泉州滨海医院负有向林丽珊、林玉璇告知尸检的义务。另根据证人林某的证言，林丽珊、林玉璇直至2019年5月28日才去泉州滨海医院找姚院长，当时姚院长也有提出，如果对高莲红的死亡有异议可以做尸检。因此，一审法院判决泉州滨海医院承担20%的赔偿责任没有法律依据。 林丽珊、林玉璇答辩称：一、本案系因泉州滨海医院未履行告知尸检义务，导致无法鉴定死亡原因，应由泉州滨海医院承担全部赔偿责任。药物说明书和治疗过程中的诊疗病历等在案证据已初步证明泉州滨海医院对高莲红的诊疗存在过错，因此，应由泉州滨海医院提供反驳证据——例如对其有利的鉴定结论。本案未形成鉴定结论，系因未行尸检以及双方未就高莲红的死亡原因达成一致意见。高莲红未行尸检已无法改变，但滨海医院未尽尸检告知义务，更未要求尸检，导致鉴定机构无法鉴定，泉州滨海医院应承担鉴定终止所致的举证不能的不利后果。二、泉州滨海医院存在诊疗过错，未尽应有的诊疗注意义务，应承担相应的赔偿责任。诊疗记录表明，高莲红患有：1.上消化道出血原因待查；2.重度贫血；3.肺炎；4.心功能不全；5.电解质紊乱：低钠血症；6.高血压3级（很高危）；7.甲状腺功能亢进；8.类风湿性关节炎等病症。而《人血白蛋白说明书》载明的“适应症”并不包括营养不良，同时《人血白蛋白说明书》载明的用药禁忌病症包含：重度贫血、高血压等病症，泉州滨海医院作为诊疗主体，应熟知用药适应症及相关禁忌。可见，泉州滨海医院的诊疗行为存在过错。 林丽珊、林玉璇向一审法院起诉请求：1.判令泉州滨海医院赔偿林丽珊、林玉璇各项损失223137.84元；2.判令本案全部诉讼费用、鉴定费用由泉州滨海医院承担。 一审认定事实：高莲红（出生于1939年2月25日）在2019年5月16日13时47分，因“反复头晕、乏力、气促半年，加重伴黑便4天”被送往泉州滨海医院治疗，入院诊断结果为:1.上消化道出血原因待查;2.重度贫血;3.肺炎？4.心功能不全？5.电解质紊乱：低钠血症；6.高血压3级(很高危)；7.甲状腺功能亢进;8.类风湿性关节炎。泉州滨海医院进而对高莲红进行一系列的诊断治疗，在高莲红身体好转时于2019年5月22日，对高莲红实施静脉静滴白蛋白的医疗方案。2019年5月24日7时27分，高莲红病情恶化经抢救无效临床死亡。出院诊断为：1.猝死；2.上消化道出血原因待查;3.重度贫血;4.肺炎？5.主动脉瓣重度狭窄、心功能不全、心功能3级；6.电解质紊乱：低钠血症、低钾血症；7.高血压3级(很高危)；8.甲状腺功能亢进;9.类风湿性关节炎。出院当日高莲红家属与泉州滨海医院对给予高莲红补充白蛋白的合理性发生争执，但双方均未提出对死者高莲红进行尸检以明确死因。当天高莲红尸体被运回石井镇奎霞村家中，2019年5月29日办理下葬事宜。另查明，林丽珊、林玉璇是高莲红的女儿，是法定第一顺序继承人。诉讼过程中，林丽珊、林玉璇就高莲红的死亡原因提出司法鉴定的申请，一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对“1.泉州滨海医院向高莲红提供的医疗行为是否存在医疗过错？2.若有过错，过错与死亡结果之间的原因力大小？”进行司法鉴定。泉州滨海医院对送检的《入院记录》《病程记录》《死亡病例记录》《人血白蛋白说明书》的真实性、合法性、关联性均无异议。北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年8月2日回函称：经初步审查送检材料，本案死亡后未行尸检明确死因，中心无法评价医院诊疗行为与患者死亡结果之间的关联性，依据《司法鉴定程序通则》之相关规定，不予受理。 一审法院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。本案系医疗损害责任纠纷，林丽珊、林玉璇认为泉州滨海医院存在医疗过错、以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。本案中，泉州滨海医院在病程记录中记载宣布高莲红临床死亡，而在答辩中却称“家属要按照农村风俗趁高莲红还未死亡送回家中而放弃抢救，并且是由医院的救护车送回去的，并不存在医患之间进行争吵的事实”，二者明显互相矛盾，结合黄秀真证言证明高莲红死亡当日，患者家属即与医院争执高莲红是否因补充白蛋白致死。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。泉州滨海医院作为具有专业知识的医疗机构，在患者就医死亡后，医患双方对死因有异议，其有义务向高莲红亲属告知尸检事项及风险。泉州滨海医院未告知高莲红亲属在48小时内做尸体解剖，以明确死亡原因，导致高莲红未行尸检，对其死亡原因未能从法医学角度予以确定，从而导致无法认定高莲红死亡原因与泉州滨海医院诊疗行为之间是否有关联等，应承担一定的责任。林丽珊、林玉璇所提供的在案证据无法认定泉州滨海医院的诊疗行为存在过错或者诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系的情况下，未尽合理的注意义务，查阅相关规定，直接将尸体火化，亦应承担一定的责任。综合考虑本案实际情况（高莲红年事高，本身基础疾病多，医疗水平的局限性），酌情确定由泉州滨海医院承担20%的责任。根据庭审查明事实结合林丽珊、林玉璇的诉讼请求，依法确定因高莲红死亡产生的损失数额为：1.医疗费13423.4元；2.住院伙食补助费400元（50元×8天=400元），林丽珊、林玉璇请求按每天100元计算住院伙食补助费，该请求超过标准，予以支持按每天50元计算；3.丧葬费37158元（林丽珊、林玉璇请求按37158元计算，没有超过福建省上一年度职工月平均工资标准六个月标准，应予支持）；4.护理费1326元（60510元/年÷365天×8天）=1326元，高莲红住院需要照顾，应按2018年福建农、林、牧、渔业职工平均工资60510元/年的标准计算）；5.交通费500元，林丽珊、林玉璇主张其因本事故发生交通费2000元，虽未能提供相应的正式发票，但其亲属高莲红就医治疗，以及必要的陪护人员路途往返确实会产生交通费用，予以酌情确定；6.精神损害抚慰金80000元；7.死亡赔偿金89105元（高莲红年满80周岁，林丽珊、林玉璇请求按2018年度农村居民人均可支配收入标准计算，即17821元/年×5年=89105元并无不当，予以支持。）综上，因高莲红死亡造成的经济损失合计为221912.4元，故泉州滨海医院应承担20%即44382.48元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十六条，《医疗事故处理条例》第十八条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、泉州滨海医院应在判决生效之日起十日内赔偿林丽珊、林玉璇因高莲红死亡产生的费用44382.48元；二、驳回林丽珊、林玉璇的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4647元，适用简易程序审理减半收取为2324元，由林丽珊、林玉璇负担1862元、泉州滨海医院负担462元。 二审审理中，各方当事人均未提供新的证据。一审认定的事实无误，本院予以确认。 本案二审的争议焦点为：泉州滨海医院针对高莲红的治疗过程中是否存在过错？未行尸检导致无法查明医院诊疗行为与高莲红的死亡结果之间关联性的责任如何分担？ 双方当事人对争议焦点的意见如其上诉主张及答辩意见。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”的规定，林丽珊、林玉璇主张泉州滨海医院存在医疗过错，应承担赔偿责任，应当提交高莲红到泉州滨海医院就诊、受到损害的证据，及该诊疗行为与损害后果有因果关系的证据。本案审理中，林丽珊、林玉璇虽然提供了《人血白蛋白说明书》予以证明，但说明书作为一般性的资料，不能完全匹配医疗实践活动的复杂性，尚不足以证明泉州滨海医院的医疗行为存在过错。根据一审法院委托的北京法源司法科学证据鉴定中心作出的《不予受理说明函》可以看出，高莲红死亡后未进行尸检是本案医疗损害责任鉴定无法进行的原因。《医疗纠纷预防和处理条例》第三章第二十三条规定：“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知死者近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”《医疗事故处理条例》第十八条第一款、第三款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长到7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”据此可知，医院作为专业机构有义务提示患方有关尸检的规定。本案高莲红在泉州滨海医院处死亡，泉州滨海医院作为专业医疗机构，在医疗纠纷发生后应预料到如不通过相关鉴定或尸体解剖等技术手段，将导致无法查清死者高莲红死因的后果，且其未按照《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定告知林丽珊、林玉璇有关尸检的规定，存在过错。林丽珊、林玉璇作为死者家属，在不认可死亡原因的情况下没有及时主动申请尸检，亦存在过错。尽管双方对于未做尸检存在过错，但是高莲红自身患有较重疾病，而且现有证据无法证实泉州滨海医院的医疗行为存在明显过错。因此，一审综合双方的过错情况，以及高莲红自身基础疾病的因素，酌情确定泉州滨海医院在本案中承担20%的赔偿责任并无不当。 林丽珊、林玉璇上诉请求按城镇标准计算死亡赔偿金，但其在一审的诉讼请求为按2018年农村居民人均可支配收入标准（17821元/年）计算死亡赔偿金，其该上诉请求超出其一审的诉讼主张，本院不予采纳。一审审理中，林丽珊、林玉璇未提供证据证明护理人员的收入情况或者雇佣护工的工资，且高莲红为农村户口，一审参照2018年度福建省农、林、牧、渔业职工工资标准计算护理费并无不当。 综上，本院认为，泉州滨海医院与林丽珊、林玉璇的行为共同导致了本案无法进行医疗损害责任鉴定的后果，综合双方的过错情况，以及高莲红自身基础疾病的因素，一审酌情确定泉州滨海医院在本案中承担20%的赔偿责任并无不当。林丽珊、林玉璇的上诉请求，泉州滨海医院的上诉请求均不能成立，本院均不予采纳。据此，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4647元，由林丽珊、林玉璇负担2324元，泉州滨海医院负担2324元。 本判决为终审判决。 审判长  黄蕴真 审判员  余卓立 审判员  洪颍雅 二〇二〇年八月二十五日 书记员  林秋玲 附：本案适用的主要法条及执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。