通辽铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2020）内7104民初276号 原告：陈亮，男，1983年9月26日出生，汉族，无职业，现住内蒙古自治区通辽市，公民身份号码×××。 原告：李影，女，1984年6月24日出生，蒙古族，无职业，现住内蒙古自治区通辽市，公民身份号码×××。 委托诉讼代理人：毛艳秋，内蒙古秉冠律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张立涛，内蒙古秉冠律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司。 负责人：卢风雨，总经理。 委托诉讼代理人：江红权，该公司工作人员。 原告陈亮、李影与被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司（以下简称人保财险通辽公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月13日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈亮、李影的委托诉讼代理人毛艳秋，被告人保财险通辽公司的委托诉讼代理人江红权到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈亮、李影向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院依法判令被告赔偿二原告疾病身故保险金40,000元、疾病住院补偿费20,305.69元，合计：60,305.69元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：二原告系夫妻关系，二原告婚后于2010年生育婚生女陈某。陈某就读于通辽市科尔沁区南门小学，2019年9月26日二原告为陈某在被告处续保了学生、幼儿意外伤害保险（团体险）一份，保险内容：疾病住院费用补偿，每人保险金额为30,000元；疾病身故给付每人保险金额40,000元，保险期间自2019年9月1日0时至2020年8月31日24时止。2019年9月5日，被保险人陈某因出现抽搐、意识障碍等症状在通辽市医院进行救治，经诊断：心肺复苏术后、脑疝、抽搐持续状态、脓毒血症等症状，于2019年9月12日救治无效死亡。被保险人陈某住院7天，花费医疗费用53,503.14元，经通辽市医疗保险核销30,841.26元，自行负担医疗费22,661.88元。依据保险条款疾病住院每次事故免赔100元，人民币30,000以上给付比例为90%，被告应赔付二原告医疗20,305.69元【（22,661.88元-100元）×90%】；以及疾病身故应赔付二原告40,000元，合计60305.69元。事故发生后，二原告向被告提出理赔申请，被告以隐瞒病史为由拒绝理赔。二原告为被保险人陈某投保了学生、幼儿意外伤害保险，且事故发生在保险期间内，被告应保险公司应在保险赔偿范围内对原告予以赔偿。因被告的行为严重侵害了原告的合法权益，原告无奈现诉至人民法院，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。 被告人保财险通辽公司答辩称，对投保事实无异议，对被保险人在保险期间内身故无异议，对原告主体身份无异议，但被保险人存在带病投保的情况，我公司不承担给付保险金责任，住院补偿应减去免赔额100元后按80%赔付。 结合庭审认定的证据及当事人双方的庭审陈述，本院确认以下事实：陈亮、李影系夫妻关系，二人于2010年7月24日生育一女陈某。陈某所在的通辽市科尔沁区南门小学为包括陈某在内的605名在校生在被告人保财险通辽公司处投保了团体人身保险，保险期间自2019年9月1日零时起至2020年8月31日二十四时止。与本案相关的保障内容包含：附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款，保障项目为疾病住院费用补偿，每人保险金额30,000元；附加学生、幼儿疾病身故保险条款，保障项目为疾病身故给付，每人保险金额40,000元。 2019年9月5日至2019年9月12日期间，陈某在通辽市医院住院接受治疗，主要诊断为：心肺复苏术后、脑疝、抽搐持续状态、脓毒血症、多脏器功能衰竭、败血症、重症脑炎、蛛网膜下腔出血、重症肺炎、直肠阴道瘘？、癫痫、泌尿系感染、贫血、支原体感染、电解质紊乱-低钾血症、高钠血症、高氯血症。2019年9月12日，陈某因医治无效死亡。此次住院发生在保险期间内。因本次治疗，共产生医疗费54,600.46元，该费用由通辽市医疗保险报销30,841.26元，尚有23,759.2元医疗费尚未得到补偿。 上述事实有原告提交的居民户口本、结婚证、出生医学证明、学生、幼儿意外伤害保险汇缴承保确认书及受益人名单、医疗费票据、通辽市医疗机构住院专用收据、住院费用核算单、住院病历、居民死亡医学证明（推断）书及原、被告的陈述予以佐证，以上证据来源合法、内容客观真实、与本案具有关联性，本院予以确认。 被告人保财险通辽公司未提交证据。 本院认为，陈某作为被保险人在被告人保财险通辽公司处保有人身保险，该合同合法有效，合同各方当事人应依合同约定行使权利、履行义务。该保险合同中包含了附加学生、幼儿疾病住院医疗保险及附加学生、幼儿疾病身故保险，且被保险人陈某在保险期间内因病医治无效死亡，保险事故已经发生，被告人保财险通辽公司应承担保险责任。至于被告人保财险通辽公司提出陈某存在既往病史，属于带病投保因此不承担保险责任的辩解意见，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，投保人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容，现被告人保财险通辽公司未提交证据证明在保险合同订立时已就被保险人陈某的健康状况向投保人进行过询问，其应承担举证不能的不利后果。在保险人未进行询问的情形下，投保人并无向保险人主动告知健康状况的义务，被告的该辩解意见缺乏事实基础，本院不予采纳。 因案涉保险产品未明确指定受益人，被告人保财险通辽公司应向被保险人陈某的第一顺序继承人即本案原告陈亮、李影给付学生、幼儿疾病身故保险金40,000元，并在学生、幼儿疾病住院医疗保险金额内对陈某未获报销的医疗费用进行补偿。至于被告人保财险通辽公司提出医疗保险金应减去免赔额100元后按80%赔付的辩解意见，因该免赔额及免赔率计算方式属于免除保险人责任的免责条款，被告人保财险通辽公司应在保险合同订立时对该条款的内容向投保人进行显著提示，并以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，但被告未能提供相应证据证明已向投保人履行了告知义务，同样应承担举证不能的不利后果，故约定免赔额及免赔率计算方式的条款在本案中不产生效力，对于被告的该辩解意见，本院亦不予采纳。原告要求被告人保财险通辽公司在其未获补偿医疗费基础上扣减100元后按照90%的比例给付医疗费用保险金20,305.69元的诉讼请求属于对自身权利的合法处分，且诉请金额未超出保险金额限制，本院予以支持。综上所述，被告人保财险通辽公司应向原告陈亮、李影给付学生、幼儿疾病身故保险金40,000元，学生、幼儿疾病住院医疗保险金20,305.69元，合计60,305.69元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十六条第一款、第十七条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司给付原告陈亮、李影保险金60,305.69元，此款于本判决生效后七日内给付。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费653.82元，由被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 审判员  冯晓宇 二〇二〇年八月十一日 书记员  齐文笈 附法律法规： 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条第一款订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。