山东省新泰市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0982民初4744号 原告：刘海云，女，汉族，1983年8月21日出生，住新泰市。 委托诉讼代理人：刘海霞，山东杞都律师事务所律师。 被告：天安人寿保险股份有限公司泰安中心支公司。 住所地：泰安市财源大街45号。 统一社会信用代码：91370900053407795D。 负责人：张峰，经理。 委托诉讼代理人：李占波，男，该公司职工。 委托诉讼代理人：韩红云，女，该公司职工。 原告刘海云与被告天安人寿保险股份有限公司泰安中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘海云的委托诉讼代理人刘海霞，被告天安人寿保险股份有限公司泰安中心支公司的委托诉讼代理人李占波、韩红云到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 刘海云向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告支付保险理赔金20万元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年1月12日，原告与被告签订人寿保险合同一份，被保险人为原告丈夫王道杰，合同约定重大疾病保险金和身故金共计20万元，保险期间自2018年1月13日起至终身，原告支付6010保费。2019年12月13日被保险人经新泰市人民医院初次确诊为保险合同中约定的重大疾病，并于2020年2月7日身故。因理赔事宜多次与被告协商未果，特请法院公断。 天安人寿保险股份有限公司泰安中心支公司辩称，一、原告诉求金额超过保险责任约定的金额。原告购买答辩人公司天安人寿爱立方终身重大疾病保险1份，保额10万，附加爱立方两全保险1份，保额10万元，按照保险责任，应赔付10万元，其中爱立方终身重大疾病保险身故保险金10万元，爱立方两全保险身故保险金0元，合同终止。 身故保险金：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日内身故，本公司按本保险实际交纳的保险费（详见释义）与主险合同实际交纳的保险费（详见释义）二者之和给付身故保险金，本合同与主险合同同时终止。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后身故，本公司按以下约定给付身故保险金：1、被保险人于18周岁（详见释义）保单生效对应日（详见释义）之前身故，本公司按本保险实际交纳的保险费与主险合同实际交纳的保险费二者之和的200%给付身故保险金，本合同与主险合同同时终止；2、被保险人于18周岁保单生效对应日后身故，本公司按以下三者之较大者给付身故保险金，本合同与主险合同同时终止：（1）本保险实际交纳的保险费与主险合同实际交纳的保险费二者之和；（2）身故时本合同的现金价值与主险合同的现金价值二者之和；（3）本合同基本保险金额的100%。若被保险人身故是以其在本合同保险期间内遭受的意外伤害（详见释义）为直接且单独的原因所致，则不受前述90日的限制。前述“身故保险金”与主险合同的“重大疾病保险金”、“疾病终末期保险金”三者不可兼得，即若本公司给付其中任何一项保险金，则其余二项保险金将不再给付。 二、被答辩人在投保时故意不履行如实告知义务。被答辩人刘海云，王道杰（即该保单的投、被保险人）在投保前患有病毒性乙型××，未如实告知。被保险人王道杰于2016年6月14日在新泰市××村××室因腹痛就诊报销一次，在新泰市中医院病案室、查询到王道杰于2019年1月7日住院一次，病案号00208896，住院病历已拍照留存,王道杰在入院病历中自述十余年前患有××。在投保时未如实告知。 三、我公司已尽到明确提示义务：（一）投保资料证据链。1.2018年1月13日，王道杰向天安人寿申请投保天安人寿爱立方终身重大疾病保险1份。投保时我公司向投保人展示了《人身保险投保提示书》，其中第十项：“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名：我国《保险法》对投保人的如实告知进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名”。第十一项，请您配合保险公司做好客户回访工作。《人身保险投保提示书》内容提示书证明公司明确提示了客户应要如实告知本人签名，且履行如实告知义务系保险法规定的法定义务，亦提及了公司将进行电话回访的相关事宜，投保人对上述事项已知晓，在投保提示书上签字确认。2.投保人、被保险人签名确认的《个人业务电子投保申请确认书》第2条、第3条、第4条、第5条，证明客户已认真阅读所有投保资料并了解本保险所有内容，知晓保险责任以合同为准，销售人员任何形式的解释、说明或承诺，如公司未通过正式程序认可，均无效。证明客户确认所提供资料均为真实意思表述，如不真实保险公司还将保留重新审核本投保的权利。3.《个人业务投保单（电子版）》我们进行了详细的客户告知信息书面询问，被答辩人刘海云投保方式为投保单为微信电子投保电子出单。电子出单时投保过程中投保人需要填写有“客户告知信息”专栏，内容为包含15大项针对投被保险人的健康询问，具体列明了健康告知内容，其中第10项内包含13小项投保前是否曾接受的具体检查或治疗，原告投被保险人对于健康告知内容均勾选的“否”。未如实告知。此处证明我公司对于客户投保前就保险标的的有关情况提出了的疾病，已经尽到详细询问，原告客户有义务如实告知而未尽告知义务。4.《个人业务投保单（电子版）》投保须知中第3栏，告知了根据《保险法》规定，客户应对询问进行如实告知，否则公司有权解除合同。并约定了所有告知事项均以书面告知为准，强调了前述告知项效力。5.《个人业务投保单（电子版）》客户声明与授权第1-4条主要用于证明公司保险合同相关内容已详细讲解尽到说明义务，并由客户再次声明了所陈述告知均完整真实。（二）保险合同证据链。1.保险合同目录，证明我公司保险合同包含首期保险费收据，保险单、保险条款、投保资料影像、客户须知、送达确认书等，系通过同一本合同同时进行的交付。2.缴费记录，根据《保险法》司法解释二明确已缴纳保费的视为对其签字或盖章行为的追认，告知内容有效。3.保险合同第9页为保险条款的“阅读指引”，答辩人在交付条款时加黑印刷了您有如实告知义务，条款的第5项其他需要关注的事项中5.1条明确说明与如实告知，证明我们在条款中对未如实告知公司有权解除合同进行了明确提示。4.投保资料影像，通过合同一并提交给客户，客户提交给法院的证据里包含了他投保时所进行的告知项勾选。5.客户须知，告知客户应仔细阅读保险合同内容，并告知客户如果存在疑议享有犹豫期内退保的权力。6.保险单送达确认书。客户签字的送达确认书内容证明了客户已经确认公司向其交付的合同资料齐全，保险合同中投保书或人身保险电子投保书影像件中各项告知与实际情况相符；确认了已阅读了解保险合同相关内容并且确认投保书或电子投保申请确认书上的签字均是投保人和被保险人本人签名，投标提示书也是投保人本人签名。7，业务员自保件，条款理解清楚，被答辩人为业务员配偶，业务员熟知保险责任，保险条款，健康告知等事项。（三）其他相关证据链。电话回访，公司收到客户回执后，已完成对保单的新契约回访录音，录音中再次与客户确认“是否了解保险条款，您购买的是健康保险产品，您必须如实填写身体状况、既往病史等调查问卷，未如实告知出险后保险公司很可能会拒赔。”客户均回答“是”说明对个人填写的“健康告知”无异议，后附回访录音。综上，保险合同属于最大诚信原则合同，也是射幸合同，保险人在接收投保人申请时必须对所承担的风险作出正确估计，并以此决定是否承保或者提高保险费率。如果投保人对于保险人针对是否承保所提出的询问事项不如实告知，保险人将不能掌握保险标的的真实风险程度，即无法正确测定风险和计算保险费率。原告不仅违反诚实信用原则，也违反合同系双方合一的基本原则，其隐瞒的情况已足以影响我公司是否同意承保或者提高保险费率。故根据《中华人民共和国保险法》第十六条，我公司有权解除保险合同，且不退还保费。原告的诉求没有事实依据，不符合合同约定和法律规定，应予以驳回。 根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年1月12日，刘海云（投保人）以王道杰为被保险人，刘海云为身故受益人向被告投保，双方订立保险合同（合同号：00133422023608088），投保的险种为：天安人寿爱立方终身重大疾病保险，基本保险金额：100000元，保险期间：终身。天安人寿附加爱立方两全保险，基本保险金额：100000元，保险期间：终身。该合同生效日期为2018年1月13日。《天安人寿爱立方终身重大疾病保险》合同5.1条款约定，投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同；投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还保险实际交纳的保险费；本合同所指的重大疾病分为A-E六组。合同6.8.1条款约定恶性肿瘤为重大疾病。《天安人寿附加爱立方两全保险》合同2.3.1条款约定，身故保险金：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日内身故，本公司按本保险实际交纳的保险费（详见释义）与主险合同实际交纳的保险费（详见释义）二者之和给付身故保险金，本合同与主险合同同时终止。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后身故，本公司按以下约定给付身故保险金：1、被保险人于18周岁（详见释义）保单生效对应日（详见释义）之前身故，本公司按本保险实际交纳的保险费与主险合同实际交纳的保险费二者之和的200%给付身故保险金，本合同与主险合同同时终止；2、被保险人于18周岁保单生效对应日后身故，本公司按以下三者之较大者给付身故保险金，本合同与主险合同同时终止：（1）本保险实际交纳的保险费与主险合同实际交纳的保险费二者之和；（2）身故时本合同的现金价值与主险合同的现金价值二者之和；（3）本合同基本保险金额的100%。若被保险人身故是以其在本合同保险期间内遭受的意外伤害（详见释义）为直接且单独的原因所致，则不受前述90日的限制。前述“身故保险金”与主险合同的“重大疾病保险金”、“疾病终末期保险金”三者不可兼得，即若本公司给付其中任何一项保险金，则其余二项保险金将不再给付。 2005年10月16日，被保险人王道杰因意外挤伤左拇指，在新泰市人民医院住院治疗，期间查血化验单中显示“红细胞平均血红蛋白值比正常值高1.1pg，红细胞平均血红蛋白浓度比正常值高7g/L”。 2019年1月23日至30日、2019年11月27日至12月1日，被保险人王道杰两次在新泰市人民医院住院治疗。2019年12月1日其被该医院诊断为：肝恶性肿瘤。2019年12月2日至9日，被保险人王道杰在泰安市中心医院住院治疗，2019年12月20日，该医院出具的诊断证明书载明：主要诊断为肝恶性肿瘤。2020年2月7日，王道杰身故。 庭审中，被告提交王道杰于2019年1月份在新泰市中医院住院病历一份（该病历王道杰主诉，上腹部胀痛不适反复发作了月余，10余年前因身体不适查体发现肝功能指标升高，服用葵花护肝片治疗，后续未定期复查肝功、××六项及肝胆彩超，亦未规律服用药物治疗……），拟证实被保险人在投保前肝功能指标升高10余年，并服用药物治疗，原告对此质证认为，与原告提交的2005年10月16日，新泰市人民医院住院病历相吻合，该病历有血液检查报告，应当以该书面证据为准。 庭审中，被告提交投保材料一宗，拟证实原告投保时未如实告知投保前被保险人肝功能指标异常。对此，被告质证认为“该证据可以证明投保时被告并未向原告询问是否肝功能指标异常”。被告提交的“个人业务投保单”客户告知信息第10.5问题序号中询问的内容为：消化道溃疡、胃炎、肠炎、××、××病毒携带、肝硬化、肝胆结石、胰腺炎、慢性酒精中毒。第11问题序号中询问的内容为：是否打算或现正在或过去五年内接受过Ｘ光、超声波、ＣＴ、核磁共振、心电图、胃镜、肠镜等内窥镜、病理活检、验血验尿等检查，检查结果提示异常？如有请提供诊断报告。 本院认为，本案争议的焦点是被告应否对原告请求的保险金承担保险责任，保险金数额如何确定？ 关于被告辩称的“王道杰在投保前肝功能指标升高、异常，患有病毒性乙型××，投保时未如实告知，其隐瞒的情况已足以影响我公司是否同意承保或者提高保险费率，我公司有权解除合同，且不退还保费，原告的请求应予驳回”的问题。2005年10月，被保险人王道杰因左拇指挤伤住院期间查血化验单显示的只是红细胞比正常值稍高，2019年1月在新泰市中医院的主诉，也只是肝功能指标升高。被告提交的“个人业务投保单”客户告知信息第10.5问题序号中并未询问王道杰红细胞的值比、浓度及肝功能指标问题。被告亦未提交证据证实原告投保前患有病毒性乙型××。至于第11问题序号中验血检查结果异常，原告投保是在2018年1月，距2005年检查已近13年时间，并不是“过去五年内”，确诊重大疾病也是在投保近一年后，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”之规定，原告的如实告之义务仅限于被告的询问范围，对于被告未询问的事项，原告不负如实告知之义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”之规定，只有未如实告知内容足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人才可解除合同。也就是说，并非只要保险人询问，投保人未如实告知，保险人就可以解除合同，不给付保险金。还要看未告知的事项是否会影响到保险人决定是否承保或者提高保险费率。故，涉案保险不应当认定投保时存在故意或重大过失而未履行如实告知义务。同时，本案中被保险人投保前住院检查的情况与投保后患重疾及身故并没有因果关系。根据《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷若干问题的意见（试行）》第二条第7项的规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容和保险事故发生之间不具有因果关系的，保险人对合同解除前发生的保险事故，以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。因此，对被告的该项辩称，本院不予采纳。 关于原告请求的保险金数额问题。原、被告在《天安人寿附加爱立方两全保险》合同2.3.1条款中明确约定“……前述身故保险金，与主险合同的重大疾病保险金、疾病终末期保险金三者不可兼得，即若本公司给付其中任何一项保险金，则其余二项保险金将不再给付”。按合同约定，被告应支付原告重大疾病身故保险金100000元，被告的此项辩称，本院予以支持。原告超出部分的请求，本院不予支持。 综上，投保人刘海云向被告投保《天安人寿爱立方终身重大疾病保险》系当事人真实意思表示，不违反法律规定，该合同合法有效，当事人双方均应按法律规定及合同约定履行自己的权利义务。被保险人王道杰在2019年12月份确诊为肝恶性肿瘤并进行治疗，2020年2月份身故，按双方合同约定，可以确认保险事故发生，被告应履行相应的保险责任。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第三十一条、第三十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告天安人寿保险股份有限公司泰安中心支公司于判决生效之日起十日内支付原告刘海云保险金计100000元； 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2150元（已减半收取），由被告天安人寿保险股份有限公司泰安中心支公司负担1075元，原告刘海云负担1075元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。 审判员  马永军 二〇二〇年八月十日 书记员  邢慧丽