文书内容山东省临沂市河东区人民法院民 事 判 决 书(2020）鲁1312民初2668号原告：张西伦，男，1963年4月5日生，汉族，居民，住临沂市河东区。委托代理人：王生鹏，临沂河东银城法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司,住所地重庆市渝中区邹容路153号太平洋产险8楼。负责人：周炯，经理。委托代理人：雷忠成，重庆融益律师事务所律师。第三人：重庆大榕树企业管理咨询有限公司，住所地重庆市九龙坡区袁家岗奥体路1号。法定代表人：金继迪，经理。原告张西伦诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平洋重庆公司）、第三人重庆大榕树企业管理咨询有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月3日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张西伦的委托诉讼代理人王生鹏，被告太平洋重庆公司的委托代理人雷忠成均到庭参加诉讼，第三人重庆大榕树企业管理咨询有限公司经本院传票传唤，未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告张西伦向本院提出诉讼请求：请求法院依法判决被告在人身意外伤害保险范围内支付保险金123300元；诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年6月5日，原告经他人推荐购买了中国民生救援集团的“关爱民生救援保障卡开泰卡升级版”一张，该卡费用为100元，在激活该保障卡成为民生救援集团会员后，由该集团赠送原告意外意外伤害保险一份，受赠保险责任为：意外伤害残疾保险金为10万元、意外伤害医疗保险金为2万元，意外伤害住院津贴为100元／天。后经查询承包人为中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司，保险单号为：ＡＣＨＱ604Ｅ0118Ｂ000213Ｄ，保险期间自2018年6月8日0时0分0秒起至2019年6月7日23时59分59秒止。2018年12月5日14时30分许，被保险人张西伦在山东省临沂市河东区××道××线驾驶车辆发生交通事故致残，后原告向被告索赔人身意外伤害保险金，但被告拒绝支付保险金。为了维护原告合法权益，特具状诉至贵院。被告太平洋重庆公司辩称，1、对于事故情况以事故认定书为准；2、对双方的保险情况以及保险责任应由原告出具保险合同进行证明；3、依照事故认定书，原告无证驾驶发生此次事故，按照保险合同第十二条第2项约定，无证驾驶保险公司不承担赔偿责任；4、即使法院认定应当赔偿，应按照保险合同的约定分三项分别计算。第一项残疾或身故保险责任，计算方式为保险金额乘以伤残比例。本案中原告的保险金额为100000元，伤残比例为30%即伤残赔偿金为30000元；第二项责任为附加医疗保险责任；第三项为附加住院津贴100元每天，本次事故免责3天为3000元。第三人重庆大榕树企业管理咨询有限公司未答辩。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换及质证。原告提交的证据包括：1、交通事故认定书，欲证实事故发生的原因；2、医疗费发票，欲证实原告花费医疗费64518.46元；3、诊断证明、用药清单及住院病例，欲证实原告伤情以及住院情况；4、法医鉴定书及鉴定费收据，欲证实原告的伤情分别构成八级、十级、十级、十级伤残，误工期150日，营养期90日；5、意外伤害保险单及名民生救援集团保障卡各一份，欲证实保单情况及保障额度，事故发生在保险期限内；6、原告身份证，欲证实原告的诉讼主体资格。被告太平洋重庆公司质证认为：证据1的三性无异议，但是该证明明确记载原告无证驾驶的事实；证据2、3无异议；证据4真实性、合法性无异议，关联性有异议，鉴定报告中认定的三个期限与本案无关；证据5的真实性无异议，但是不能证实原告向我公司投保的事实，也不能证实保险责任的约定情况，证明目的不予认可。使用须知明确记载保险责任免除以保险公司的条款和特别约定为准，同时记载持卡人对所购保险的告知说明及限制条件均已了解，并同意遵守，该保险为本公司或者指定法人机构向保险机构投保的保险；证据6无异议。被告太平洋重庆公司提交的证据包括：1、团体人身意外伤害保险条款，欲证明依照条款第十二条约定，无证驾驶保险公司不予赔偿，依照第十一条约定，基本保险责任为残疾以及身故保险，其中残疾保险责任计算方式为保险金额乘以伤残比例，伤残等级两处或者两处以上的以最高的为准，其中伤残等级为八级的赔付比例为30%；2、人身保险单及清单、授权书，欲证明第三人向我公司投保了团体人身意外伤害保险，其中原告伤残的保险金额为100000元，附加医疗保险责任为20000元，附加住院津贴100元每天，前三天免赔，同时证实第三人出具了授权书，该授权书明确记载我公司已经针对所投保的条款中所有内容、特别约定、投保人及被保险人义务、责任免除等条款向其进行了明确的讲解和说明，其对所有的内容的概念定义及法律后果已经理解并同意，证明我公司已经对免责条款尽到了提示和说明义务。原告质证认为：证据1的真实性无异议，但该条款的前提是保险公司应对免责条款尽到提示和告知义务，若无法证明则该条款为无效条款。证据2的真实性、合法性有异议，该保险单并未送达被保险人，且该授权书并没有法定负责人签字确认，且系复印件。第三人重庆大榕树企业管理咨询有限公司在法定期限内未提交证据。对于当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于有争议的证据，本院认为原、被告所提交证据的真实性应予以采信，并依据相关证据认定以下事实：2018年12月5日14时许，张西伦未取得机动车驾驶证驾驶无号牌三轮摩托车沿河东区国道206线由北向南行驶至太平大林食品产路段向东变更车道时，与沿国道206线由北向南行驶的庄文睿驾驶鲁ＱＭ××××号“大众牌”小型汽车发生碰撞，造成张西伦受伤，车辆部分损坏的道路交通事故。事故发生后，临沂市公安局交通警察支队河东大队作出第371312120180000425号道路交通事故认定书，认定张西伦承担事故主要责任。后原告至临沂市河东区人民医院住院治疗。住院天数为33天，花费医疗费64518.46元。2019年2月13日原告至临沂河东法医司法鉴定所进行鉴定，结论为“被鉴定人张西伦此次损伤分别评定为八级、十级、十级、十级伤残；其误工期为150日，护理期为90日，营养期为90日”。2018年5月28日第三人重庆大榕树企业管理咨询有限公司向太平洋重庆公司出具授权书，内容为“…贵司已就我司投保的险种所涉及的条款中所有内容、特别约定、投保人被保险人义务、责任免除等条款向我司作了明确的讲解和说明，我司对其所有内容的概念、定义及其法律后果等均已理解并同意”。另查明，原告购买了民生救援保障卡，卡面名称为“开泰卡”，卡面显示内容包含：“保险项目：意外伤害身故保障金额100000元；意外伤害残疾保障金额100000元；意外医疗20000元；意外住院津贴100元／天…意外住院津贴免赔3天…”。在原告激活该卡成为民生救援集团会员后，受赠意外保险一份。该保险的投保人是第三人重庆大榕树企业管理咨询有限公司，被保险人共计565人，其中包含原告张西伦。在该团体人身意外伤害保险的保单中，第十一条保险责任部分约定“保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保证金…”。第二十条责任免除约定“下列任一情形下，保险人对被保险人身故、残疾不负任何给付保险金责任：…被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动车期间。被告认为，原告在事故发生时为无证驾驶，符合保险合同约定的免责事由，且根据合同约定，即使赔付原告保险金，也应按照保险合同的约定按照比例赔偿。原告对此认为，无驾驶证并非事故发生的原因，且保险合同的免责条款被告并未向原告进行告知，免责事由对原告不产生法律效力。以上事实，主要依据庭审查证、当事人陈述及举证等材料予以认定，并均已收集记录在卷。本院认为，太平洋重庆公司认可原告张西伦为团体意外保险的被保险人，故对双方之间的保险合同关系，本院予以确认。该保险合同的条款为太平洋重庆公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，因此该条款属于免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。太平洋重庆公司在订立合同时，未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准》提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此该条款对被保险人不产生法律效力。根据原告购买的“开泰卡”卡面显示：“意外伤害残疾保障金额为100000元；意外医疗保障金额20000元，免赔100元；意外住院津贴免赔3天”等内容，结合原告在受伤后，花费医疗费64518.46元，构成分别构成八级、十级、十级、十级伤残的实际情况，被告应在意外伤残保障金10万元，意外医疗保障金20000元（实际医疗费64518.46超过保险限额）扣减免赔100元范围内支付保险金。对意外住院津贴，免赔3天，按照住院30天结算保险金为3000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后十日内一次性向原告张西伦支付意外医疗保险金19900元、意外伤害残疾保险金100000元、意外住院津贴3000元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1383元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审判员 武 威二〇二〇年八月二十八日书记员 张腾飞