广东省广州市海珠区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0105民初15033号原告：陈某，女，汉族，住广东省河源市源城区。原告：曾某1，男，汉族，住广东省河源市源城区。原告：曾某2，女，汉族，住广东省河源市源城区。原告：曾某3，男，汉族，住广东省河源市源城区。四原告的共同委托代理人：黄雪杏，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被告：南方医科大学珠江医院，住所地广东省广州市海珠区工业大道中**。法定代表人：王前，职务院长。委托代理人：刘华，广东岭南律师事务所律师。委托代理人：黎志超，被告医院医师。原告陈某、曾某1、曾某2、曾某3诉被告南方医科大学珠江医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。四原告的共同委托代理人黄雪杏，被告的委托代理人刘华、黎志超均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告陈某、曾某1、曾某2、曾某3共同诉称：患者曾某4，于2017年4月因腰痛到被告处泌尿外科住院手术，住院期间行心脏彩超，结果提示：左室肥厚；E／A倒置。被告并未就此作进一步诊断、治疗，未告知患者及亲属其心脏有异常的相关情况。2018年3月14日，患者因“血钙升高2年余，口渴、尿多2月余”再到被告处内分泌科住院治疗，入院后行ECT检查结果为：左侧甲状腺后方甲状旁腺腺瘤的可能性大；心电图检查示：窦性心动过速，ST段改变。被告处内分泌科建议患者转到普通外科手术治疗，患者转到普通外科住院后，该科于手术前仍然未予心脏B超等能诊断出心脏相关疾病的进一步检查，就建议患者同意手术切除左侧甲状旁腺腺瘤，并于2018年3月21日在全身麻醉下行腔镜左侧甲状旁腺腺瘤切除术，患者在术后予抗感染等，但患者病情急剧变化，于2018年3月24日11:55宣告临床死亡。患者死亡后，患方委托中山大学法医鉴定中心进行尸检，报告示：曾某4符合因患肥厚性心肌病致心源性猝死。综上，原告认为，被告在对患者的诊疗护理过程中，未尽高度谨慎注意义务，未对B超提示心脏的异常表现作进一步诊断、治疗，漏诊了肥厚性心肌病，以及术前准备及风险评估不足、术后治疗护理不当，上述严重医疗过失诱发了心功能突然障碍，导致了猝死的严重后果。故特向法院提起诉讼，请求判令被告赔偿医疗费24887.34元、护理费3000元、住院伙食补助费1000元、交通费3000元、丧葬费53289.5元、死亡赔偿金962360元、精神损害抚慰金100000元（以上七项赔偿金合计1147536.84元，按被告承担40%以上过错责任，计算为459015元），鉴定费29540元；本案诉讼费由被告承担。被告南方医科大学珠江医院辩称：一、1、患者的超声检查未提示肥厚型心肌病，且不符合临床上肥厚型心肌病诊断标准；2．心电图不具备肥厚型心肌病特点；3．术前无肥厚型心肌病临床症状，因此，从超声、心电图及术前症状均不支持患者肥厚型心肌病诊断。二、患者术前术后的护理得当，病情变化发现及时，无医疗过错。三、我院术前对患者及其妻子即原告陈某就病情变化详细作了交代，告知手术风险，患者及其妻子表示理解相关手术风险，行腔镜下甲状旁腺部分切除术。患者签署授权委托书，陈某获得授权后签署相关医疗文书，并由患者妻子陈某签署手术知情同意书、麻醉知情同意书。总结分析患者的病情及我院的治疗情况，我院在对患者诊疗过程中，严格按照医疗操作规范进行。患者术后出现猝死，系肥厚型心肌病（见尸体解剖报告）所致，术前准备及围手术期处理得当，风险评估及告知充分，术后治疗护理得当，病情变化发现及时。根据以上理由，被告认为原告对被告提出的医疗赔偿诉讼，没有事实依据，也没有法律依据，其请求应予全部驳回。经审理查明：患者曾某4，于2018年3月14日因“发现血钙升高2年余，口渴、尿多2月余”前往被告处住院治疗，初步诊断为：高钙血症、双肾结石、肝囊钟、单纯性肾囊肿、高尿酸血症、高血压病2级（很高危）。入院后完善相关检查，排除手术禁忌症后于2018年3月21日在全麻下行腔镜左侧甲状旁腺腺瘤切除术，术后给予预防感染等治疗。患者于2018年3月24日10:50病情突然变化，出现晕厥、呼之不应，初步诊断为呼吸心跳骤停，积极抢救治疗，后因抢救无效宣布临床死亡。2018年4月26日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2018]病鉴字第B10967号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为曾某4符合因患肥厚性心肌病致心源性猝死。另查，根据2018年3月24日护理记录载：10:50床边查看患者时患者坐于床边，回答切题；10:51回答完毕，忽然晕厥床上，予吸氧，呼叫医生。为查明本案事实，本院经摇珠确定后依法委托广东华生司法鉴定中心对被告对患者曾某4的医疗行为是否存在过错、医疗行为于患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系、过错参与度进行鉴定。该鉴定中心于2020年3月6日作出粤华生司鉴中心[2020]医鉴字第12号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被告对被鉴定人曾某4的诊疗行为中存在不足，被告对曾某4的诊疗行为中的不足与曾某4死亡之间不存在因果关系，原因力为无因果关系（过错参与度0），建议过错参与度以0为宜（供法庭参考）。在该鉴定意见书中，广东华生司法鉴定中心指出：1、根据鉴定资料，被鉴定人虽然心脏肥大(重680g)；左心室肌厚1.8cm、室间隔厚2.0cm，增厚；但是，室间隔厚度与左心室壁的游离侧之比2、综合被鉴定人病史、实验室检查、影像学检查，被鉴定人符合原发性甲状旁腺功能亢进的临床诊断。3、根据鉴定材料，被鉴定人因“发现血钙升高2年余，口渴、尿多2月余”于2018年3月14日第5次入住医方南方医科大学珠江医院。入院后予相关实验室检查、影像学检查，原发性甲状旁腺功能亢进症诊断明确。根据被鉴定人多次住院病史记录，出现明显的以泌尿系统结石和高钙血症的症状，有手术治疗的指征。结合2018年3月14日颈部CT示甲状腺左侧叶内后方见软组织结节影，边界清，大小约16mm×l4mm，该腺瘤直径4、医方在术前对被鉴定人各脏器功能状态进行评估，综合被鉴定人的评估结果，被鉴定人可承受本次手术。被鉴定人的血压控制良好，血压情况满足本次手术围手术期要求。5、根据2017年4月13日、2017年5月16日和2018年3月14日多次心电图检查和2017年5月16日心脏彩超检查，被鉴定人尚未符合无创技术对心脏性猝死危险分层的高危人群。6、在被鉴定人出现病情改变时，医方迅速做出心脏骤停的诊断，并施行吸氧、胸外按压等抢救措施，未见有违反诊疗常规之处。根据现有鉴定材料，结合现阶段医学认知，被鉴定人心脏性猝死前未见异常症状体征，发病突然、进展迅速，现阶段医学无法及早预测、预防、无法保证抢救成功。综上所述，医方南方医科大学珠江医院对被鉴定人曾某4的诊疗行为中存在未告知替代手术方式的不足，该不足与被鉴定人死亡之间不存在因果关系，被鉴定人死亡为疾病自身的隐匿性、进展迅猛性和现代医学科学的局限性共同导致，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（六），医方诊疗行为中的不足与被鉴定人曾某4的死亡之间不存在因果关系，原因力为无因果关系（过错参与度0），建议过错参与度以0为宜（供法庭参考）。对该鉴定意见，原告表示存异，认为鉴定人超出委托范围，擅自推断和变更患者死因，再根据错误的死因倒推分析医方的诊疗行为，所得出的结论必然依据不足等，并申请重新鉴定；被告表示无异议。根据原告的申请，本院依法分别发函至中山大学法医鉴定中心以及广东华生司法鉴定中心进行函询，中山大学法医鉴定中心于2020年5月6日复函称：“……本案被鉴定人心脏表现为左、右心室及室间隔均增厚，故不认为心脏的病理学改变为高血压所致，但曾某4存在的高血压的临床病史可促进左心室心肌肥厚的发生及发展。……本案被鉴定人的心脏已符合诊断标准的两条（心脏重680g，左心室厚1.8cm，右心室厚0.6cm，室间隔厚2.0cm），故认为其心脏的病理学改变为肥厚性心肌病所致。综上，本中心认为曾某4死因为肥厚性心肌病致心源性猝死，肥厚性心肌病的诊断成立，不存在误判，其高血压的临床病史可促进左心室心肌肥厚的发生及发展。”广东华生司法鉴定中心于2020年4月28日复函称：“一、关于死因的问题。1、对于本医疗损害责任纠纷司法鉴定而言，《中山大学法医鉴定中心尸检鉴定意见书（中大法鉴中心[2018]病鉴字第B10967号）》（以下简称尸检意见书）、病历、其他材料均经法院质证，均为鉴定材料。2、本案患方主张损害后果为被鉴定人死亡。鉴定第一步必须依据相关法医学知识、医学知识对死因的正确与否进行分析判断；本案鉴定人均具备法医病理、法医临床司法鉴定资质；不存在超范围鉴定。在听证会上亦提前告知双方，需要对死因进行分析判断。3、我中心根据尸检意见书中大体所见、病理学检测部分、病历资料等记录之事实；依据法医、临床等医学知识，分析判断，指出尸检意见书中不准确之处，亦非对死因重新鉴定；并将法医、临床等相关医学知识，指明出处，标记、编号，列于“鉴定（医学）依据”处。事实根据、理论依据清晰体现在我中心的鉴定意见书中。二、关于心脏彩超发现“左室肥厚”“E/A倒置”的问题。鉴定意见第17页列明提示心脏性猝死危险因素的指标，“左室肥厚”“E/A倒置”并不包含在内。“左室肥厚”“E/A倒置”亦非手术、麻醉禁忌证。本案中，被鉴定人亦无心律、心功能等不正常的症状体征，无医疗技术规范要求对其进一步检查、治疗、特别告知。三、关于治疗方法的问题。对于本案被鉴定人而言，现阶段，手术是首选且唯一有可能根治甲状旁腺旁腺腺瘤的治疗方案。四、关于围手术期的问题。无医疗技术规范将围术期定义为术前5天至术后7-12天。本案中医方进行了术前评估，术中麻醉管理、手术操作，术后电解质监测，甲状腺功能检查，甲状旁腺功能检查，肾功、心肌酶，生命体征等监测，符合围手术期的诊疗规范。五、关于“应激反应”的问题。应激反应分为生理性应激和病理性应激。现有鉴定材料无证据证实被鉴定人术后存在病理性应激反应。”经法庭释明，原告表示经上述书面函复后，其不再申请鉴定人出庭作证。原告为本案共计支付鉴定费29520元.本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”故本案的争议焦点是被告对患者所实施的诊疗行为中是否存在过错或过失，以及该诊疗行为与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系。本案中，在原、被告双方均同意的情况下，广东华生司法鉴定中心已对患者在被告处的诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定，该鉴定中心作出的《鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见。对于原告认为鉴定中心存在超范围鉴定的问题，鉴定中心已回复表示该中心对死因进行分析判断系本案鉴定的步骤之一，并不存在超范围鉴定的问题，该意见合理，本院予以认可。且原告亦不能举出相反证据推翻上述《鉴定意见书》，故本院采纳广东华生司法鉴定中心所作出的《鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，结论依法有效。故原告申请重新鉴定的依据不足，本院不予采纳。关于原告认为被告漏诊了肥厚性心肌病的问题。鉴定意见指出：本案患者共5次住院期间及现病史中，未诉有呼吸困难、乏力、胸痛、心悸、晕厥等，症状体征上不符合HCM（肥厚性心肌病）的临床表观；患者家族史，心电图检查，心脏超声的检查结果（室间隔、左室后壁的厚度分别为12mm、12mm），均不提示患者患有肥厚型心肌病。因此，原告主张被告漏诊了肥厚性心肌病，缺乏事实依据，本院不予采信。具体到死因分析，根据鉴定人的意见，依据现有鉴定材料，患者心肌肥厚的病因不能确认，肥厚型心肌病、高血压性心肌肥厚均不能排除，患者具有心脏性猝死的危险因素（无论是肥厚性心肌病、或高血压所致的心肌肥厚），未见患者有其他致死××理变化，死亡以心脏骤停为初始表现，过程快速，不可预测（24日10:50病情突然变化，出现晕厥、呼之不应，大动脉搏动消失），符合心脏性猝死的病理过程。心脏性猝死是指由各种心脏原因引起的、急性症状发作后1小时内所致的自然死亡，发生时间和形式通常都不可预知。因此，无论本案患者是由于肥厚性心肌病引起的心脏性猝死还是高血压所致的心肌肥厚引致的心脏性猝死，该死亡事实的发生都是现阶段医学中没有办法提前排查、提前预料的，被告在诊疗过程中不存在过错。鉴此，被告对患者的诊治已进行了积极的鉴别、诊断及治疗，尽管患者最终不治身亡，但原告认为被告对患者的诊断及治疗存在漏诊、护理不当等的过错理据不足，本院不予采纳。虽然被告在本案的诊疗行为中存在未告知替代手术方式的不足，但由于该不足与患者死亡之间不存在因果关系，患者死亡为疾病自身的隐匿性、进展迅猛性和现代医学科学的局限性共同导致，故原告要求被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告陈某、曾某1、曾某2、曾某3的全部诉讼请求。本案受理费1795元，由原告陈某、曾某1、曾某2、曾某3共同负担；本案鉴定费29520元，由原告陈某、曾某1、曾某2、曾某3共同负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  刘伊莎人民陪审员  陈玉萍人民陪审员  何颖章二〇二〇年八月六日书 记 员  詹舒琪杨彩萍李翠婷