文书内容江西省上饶市信州区人民法院民 事 判 决 书（2020）赣1102民初961号原告：张景红，男，1976年11月16日出生，汉族，住江西省上饶市广信区。委托诉讼代理人：应榴，江西尚饶律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：杨海军，江西尚饶律师事务所律师，特别授权代理。被告：中银保险有限公司上饶中心支公司，住所地江西省上饶市信州区带湖路****，统一社会信用代码：91361100683462297T。负责人：李国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：孔令福，该公司员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：陈媛，该公司员工，特别授权代理。原告张景红与被告中银保险有限公司上饶中心支公司保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张景红委托诉讼代理人应榴、被告中银保险有限公司上饶中心支公司委托诉讼代理人孔令福、陈媛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张景红向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付意外伤残保险金15万元；后原告当庭变更该项诉讼请求为：判令被告向原告支付意外伤残保险金10万元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告系江西省联顺机械有限公司职工。2018年9月14日，原告公司为原告在被告处投保了人身意外伤害保险，并交纳了相关保费。意外伤害保险单中约定的保障项目分别为：团体意外伤害身故、残疾给付每人保险金额为50万元，意外伤害医疗保险金为每人2万元，保险期间从2018年9月14日0时起至2019年9月13日24时止。意外伤害保险单生效后，原告于2018年12月17日在工作过程中不慎从高处摔伤，后被送往上饶市人民医院住院治疗，经医院诊断为：腰椎骨折L2、腰椎椎管狭窄伤。2019年3月28日，上饶市人力资源和社会保障局依法认定原告受伤为工伤。2019年6月4日，上饶市劳动能力鉴定委员会依法认定原告伤残为8级。原告多次向被告主张意外伤害医疗及伤残保险金的理赔，但被告仅支付了意外伤害医疗保险2万元，至今未向原告支付意外伤害伤残保险金。原告认为，原告在保险期间发生意外事故，且依法被鉴定为8级伤残，被告理应赔付原告伤残保险金，被告拒绝理赔的行为已经严重侵犯了原告的合法权益，为此，原告为维护自身的合法权益，特提起诉讼，望判如所请。原告向本院提交如下证据：1、《团体意外伤害保险单》1份2页、《批单》1份1页、《团体意外伤害保险被保险人清单》1份1页，证明：（1）原告在被告处投保了意外伤害险，意外伤害险的保险金额为50万；（2）该保单中未就伤残适用标准进行释明或者列明；2、《工伤认定决定书》1份1页、《初次（复查）鉴定结论书》1份1页、饶市劳人仲调字[2019]第306号《仲裁调解书》1份2页、《声明》1份1页，证明原告受伤的事实以及原告公司向原告支付了工伤待遇17万元，并约定意外伤害保险所得款归原告原所在公司所有；3、江西神州[2020]临鉴字第F120附1号《江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书》及鉴定票据（1200元）各1份，证明原告依据人体损伤致残标准鉴定为九级伤残。被告中银保险有限公司上饶中心支公司辩称，原告在我处投保的是团体意外险，团体意外险的规定是：在保险责任期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该意外伤害为直接原因造成本合同所附《人身保险伤残标准》中列明的伤残程度之一的，保险人按评定标准中所对应的保险金给付比例乘以意外伤害残疾保险金额给付残疾保险金。所以我们收到是2020年5月8日的鉴定报告，这份是张景红未达残疾标准，后面6月24日的这份评定伤残九级我们不予认可。被告中银保险有限公司上饶中心支公司向本院提交如下证据：1、中银保险团体意外险保险条款（手机拍摄件，从第七条、第八条，庭后提交了《中银保险有限公司团体意外伤害保险条款》），证明保单约定原告在被告处投保的是团体意外险，伤残评定标准应该根据《人身保险伤残评定标准》之规定进行评定；2、江西神州司法鉴定中心出具江西神州[2020]临鉴字第F126号《司法鉴定意见书》及鉴定票据（2600元）各1份，证明原告依据人身保险伤残评定标准，未达到伤残等级经本院组织质证，被告对原告提交的第1组证据团体意外保险单复印件不予认可，其认为被告给投保人原件中最后一页是保险条款，原告提交的证据不完整，对批单和被保险人清单无异议；对原告提交的第2组证据真实性无异议，但是对关联性有异议，其认为与原告无关联；对原告提交的第3组证据不予认可，其认为因为人体损伤致残标准是用来评定交通事故的，而原、被告合同约定的是《人身保险伤残评定标准》，原告要求重新做鉴定被告未参与，对鉴定费的三性无异议，但认为被告不予承担。原告对被告提交的第1组证据，其认为：第一，对该组证据的条款原告及投保人均未签字确认，原告不予认可；第二，该条款减轻了被告的责任，且为格式条款，被告未履行提示和说明义务，应依法认定无效且不发生效力；对被告提交的第2组证据的真实性无异议，但认为本案不应该适用人身保险伤残评定标准。本院对原、被告提交证据的真实性予以确认。经审理，本院认定事实如下：原告张景红原是江西省联顺机械有限公司（以下简称联顺公司）的员工，2018年9月11日联顺公司为14名员工在被告处投保了团体意外伤害保险，保险期间自2018年9月14日零时起至2019年9月13日二十四时止。2018年12月4日，因联顺公司人员发生变动，被告同意联顺公司对团体意外伤害保险人员作变动，在团体意外伤害保险中增加了原告张景红作为被保险人。意外伤害保险单中载明：鉴于投保人已向本公司投保团体意外伤害保险产品，并按本保险单约定交付保险费，本公司同意按照本保险单所适用条款及所附批单列明事项（如有）之约定承担保险责任，特立本保险单为凭。与本保险单有关的主险条款、附加险条款、特别约定、批单、投保单及附件是本保险单不可分割的组成部分。重要提示：1、收到本保险单后请立即核对并阅读所附保险条款；2、如保险单内容与投保事实不符，或者保险事项发生变化，请立即通知本公司采用批单更改，其他方式的更改无效；3、阅读条款时请您特别注意保险条款中保险责任、责任免除、投保人／被保险人义务、赔偿处理以及其他免除保险人责任的条款内容，并听取保险人就条款内容、尤其是免除保险人责任的条款内容所作的说明，不明之处敬请咨询（自重要提示开始至此，为黑体）。约定的保障项目分别为：团体意外伤害身故、残疾给付每人保险金额为50万元，意外伤害医疗保险金为每人2万元。《团体意外伤害保险条款》第八条第（二）项就残疾保险责任规定：“在保险期间内，且在约定的保险责任期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害为直接原因造成本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《评定标准》）中列明的伤残程度之一的，保险人按《评定标准》中所对应的保险金给付比例乘以意外伤害残疾保险金额给付残疾保险金”。意外伤害保险单生效后。原告于2018年12月17日在工作时不慎从高处摔伤，后被送往上饶市人民医院住院治疗，经医院诊断为：腰椎骨折L2、腰椎椎管狭窄伤。2019年3月28日，上饶市人力资源和社会保障局依法认定原告受伤为工伤。2019年6月4日，上饶市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》认定原告伤残为8级。后原告向被告主张意外伤害医疗及伤残保险金的理赔，被告支付了意外伤害医疗保险2万元。2019年8月22日，原告张景红与联顺公司在上饶市劳动人事争议仲裁委员会的主持下达成了仲裁调解协议：1、联顺公司支付张景红各项工伤待遇合计人民币17万元（此费用包括此次工伤需赔付的全部费用）；2、联顺公司于2019年9月30日之前将以上款项以转账支付方式转账到张景红银行卡内；3、联顺公司为张景红购买了商业意外险，张景红需配合联顺公司办理商业保险相关理赔手续，商业意外险所得理赔款项归联顺公司所有；4、张景红与联顺公司解除劳动关系，且张景红自愿放弃与联顺公司劳动关系存续期间其他相关权利。2020年6月15日，联顺公司出具《声明》，同意张景红以个人名义起诉中银保险有限公司上饶市中心支公司主张意外伤害保险理赔。在诉讼过程中，根据被告的申请，本院委托江西神州司法鉴定中心按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对张景红伤残等级进行鉴定，2020年5月8日，江西神州司法鉴定中心出具江西神州[2020]临鉴字第F126号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人张景红的损伤未达《人身保险伤残评定标准（行业标准）》之规定。此次鉴定费用为2600元；根据原告的申请，本院委托江西神州司法鉴定中心按《人体损伤致残程度分级》标准对张景红伤残等级进行鉴定，2020年6月24日，江西神州司法鉴定中心出具江西神州[2020]临鉴字第F120附1号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：依据《人体损伤致残程度分级》标准，被鉴定人张景红的伤残等级为九级，此次鉴定费用为1200元。本院认为，联顺公司与被告中银保险有限公司上饶中心支公司签订团体意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按约履行各自义务，保险合同第八条第（二）项就残疾保险责任规定：“在保险期间内，且在约定的保险责任期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害为直接原因造成本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《评定标准》）中列明的伤残程度之一的，保险人按《评定标准》中所对应的保险金给付比例乘以意外伤害残疾保险金额给付残疾保险金”。该条款为保险责任条款，系双方对保险公司在何种情况下承担伤残保险责任的具体约定，而非保险合同中的免责条款。本案中，经鉴定，原告张景红的损伤未达《人身保险伤残评定标准（行业标准）》之规定，因此张景红依据《人体损伤致残程度分级》标准评定伤残等级向被告中银保险有限公司上饶中心支公司主张伤残保险金，并不符合合同约定，故本院对原告的诉讼请求不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条之规定，判决如下：驳回原告张景红的诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取即1150元及两次鉴定费用3800元由原告张景红负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省上饶市中级人民法院。审判员  熊文凯二〇二〇年八月十日            本件与原本核对无异      书记员  肖美香