内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2019）内04民终4980号上诉人（原审原告）张国华，女，1968年12月4日出生，汉族，现住内蒙古自治区赤峰市林西县。上诉人（原审原告）李金鹏，男，1992年9月28日出生，汉族，赤峰大井子矿业有限公司员工，现住内蒙古自治区赤峰市林西县。二上诉人委托诉讼代理人杨庆灵，内蒙古百柳律师事务所律师。二上诉人委托诉讼代理人姜梦冉，内蒙古百柳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司。住所地：内蒙古自治区赤峰市新城区学院北路金石矿业广场**楼****。负责人赵伟，经理。委托诉讼代理人乔光远，内蒙古源生律师事务所律师。上诉人张国华、李金鹏因人身保险合同纠纷一案，不服赤峰市红山区人民法院（2019）内0402民初4474号民事判决向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭审理了本案，二上诉人张国华、李金鹏委托诉讼代理人杨庆灵、被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司委托诉讼代理人乔光远到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。上诉人张国华、李金鹏上诉请求：1.撤销赤峰市红山区人民法院（2019）内0402民初4474号民事判决，改判支持上诉人原审诉讼请求；2.由被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实及理由：原审法院认定事实不清。李学军在乘坐出租车过程中意外死亡，在被上诉人给上诉人的《百万身价免费送》的保险宣传单中明确写明，出租车意外身故赔付100万元。赤峰市红山区公安分局出具的证明认定李学军系非正常死亡，被上诉人应向上诉人支付保险赔偿款100万元。综上所述，原审法院认定事实不清，判决有误。请赤峰市中级人民法院查明事实，支持上诉人的诉讼请求。被上诉人答辩服判。张国华、李金鹏向一审法院起诉请求：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司赔付张国华、李金鹏保险赔偿金100万元。一审法院认定事实：张国华系李学军之妻，李金鹏系李学军之子，李学军父母在李学军生前已去世。2015年9月1日，张国华为其夫李学军投保“平安百万任我行两全保险”一份，保险合同号码为P310000012739959，身故保险金受益人为法定，保险期间20年，交费年限10年，基本保险金额10万元，每期保费2459元。中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司的保险责任范围为“1.自驾意外身故或全残保险金100万元；2.公共交通意外身故或全残保险金100万元；3.航空意外身故或全残保险金；4.意外身故或全残保险金；5.满期生存保险金（所交保费120%）；6.疾病身故保险金（所交保险120%）；上述各项保险金均为单独给付，并以一次为限，同一保险事故不会给付上述两项或两项以上的保险金。其中公共交通意外全残或身故保险金的保险责任约定，被保险人以乘客身份乘坐客运公共交通工具期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故的，保险人按10倍基本保险金额给付保险金，本主险合同终止。”保险合同签订后，张国华连续交纳四年保费。2018年8月23日晚，被保险人李学军在乘坐出租车期间身体出现不适，后李学军被送往赤峰学院附属医院进行抢救，经抢救无效李学军于2018年8月23日22点29分死亡，死亡原因为呼吸心跳骤停原因待查。张国华、李金鹏称，此后医院未向其出具医学死亡证明。现张国华、李金鹏以被保险人李学军乘坐出租车时意外死亡为由，诉至该院，诉请如前。诉讼中，中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司申请该院调取了赤峰市红山区公安分局的询问笔录，其中包括李学军去世之前所乘坐的出租车的司机钱海庆、李学军之子李金鹏的询问笔录。钱海庆被询问时间为2018年8月24日1时16分，钱海庆称李学军于2018年8月23日22时许在赤峰市红山区昭乌达路春城宾馆门前上车，上车时李学军好像是喝酒了，大概行驶两分钟李学军就开始喘粗气，满头大汗，感觉好像是憋气，钱海庆就在昭乌达路百柳超市附近向南调头开往赤峰学院附属医院，来到医院门口因无法扶住李学军，又拨打120电话并报警，李学军随后被医务人员抬到急救室抢救。李金鹏被询问时间为2018年8月24日8时47分，公安机关问“你知道李学军是怎么死亡的吗？”李金鹏回答“我知道是突发疾病（心脏病）死亡。”公安机关问“李学军平时身体怎么样？”李金鹏答“有心脏病家族史，本人有18年的心脏病史。”公安机关问“你对李学军的死亡有异议吗，是否需要解剖？”李金鹏答“没有异议，不需要解剖。”同日，赤峰市红山区公安分局治安管理大队向赤峰市殡仪馆出具火化通知单，内容为“李学军，性别男，年龄53岁，系非正常死亡，请予以火化。”2018年8月26日，李学军遗体火化。张国华、李金鹏据此认为“非正常死亡”属于意外死亡。张国华、李金鹏认可在李学军死亡后一直未报险，亦未申请理赔。一审法院认为：张国华与中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，合法有效。现当事人双方主要争议的问题为被保险人的死亡原因是否为意外伤害，是否符合公共交通意外身故保险的责任范围。张国华、李金鹏与中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司均认可意外伤害即指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。外来性是指意外事故的原因必须是存在于被保险人之外，而非内在于身体过程，这也是对非疾病的再明确。突发性是指事故是快速发生且出乎被保险人所预期及所能预见的。非本意性是指损害的发生并非基于被保险人的故意所致。“伤害”，是指被保险人的身体遭受外来事故的侵害，使人体完整性遭受破坏或器官组织生理机能遭受损害的事实，“伤害”必须有致害物、侵害对象、侵害事实等因素。现张国华、李金鹏未能提供证据证明被保险人李学军死亡是由于外来的伤害所致，公安机关亦未作出李学军系遭受意外伤害而死亡的结论性认定，且公安机关询问李金鹏时，李金鹏认可李学军死于突发疾病（心脏病）并明确表示不进行尸体解剖以查明李学军死亡原因。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”，张国华、李金鹏作为受益人未及时通知中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，具有重大过失，导致无法判定李学军的死亡是否属于意外伤害导致还是疾病等原因导致，故李学军死亡的情形不符合保险条款中关于“意外伤害”的必备条件，不属于保险责任的范围。现张国华、李金鹏要求中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司给付公共交通意外身故保险金100万元的诉讼请求，于法无据，该院不予支持。中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司同意给付张国华、李金鹏疾病身故保险金11803.2元，符合双方合同约定，该院予以确认。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及上述法律的规定，判决一、中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于原审判决生效后立即给付张国华、李金鹏保险金11803.2元；二、驳回张国华、李金鹏的其他诉讼请求。如果未按原审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13800元（张国华、李金鹏已预交），张国华、李金鹏负担13637元，中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担163元，中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担部分于原审判决生效后十日内给付张国华、李金鹏。二审中，上诉人与被上诉人均向本院提交了新证据。上诉人向本院提交如下新证据：证据一，2018年11月9日上诉人张国华与抢救医生对于当时情况的录音。证明：李学军在出租车上就已经死亡。证据二，上诉人张国华与中国平安客服通话录音。证明：(1)事件发生后投保人已及时向被上诉人报案，原审判决认定二上诉人作为受益人存在未及时通知被上诉人的情形，属认定事实错误；(2)被上诉人故意隐瞒了上诉人及时报案的事实，保险客服电话认可上诉人及时报案，但是被上诉人一审中故意隐瞒，导致原审法院裁判有误，致使上诉人败诉，被上诉人是无理拒赔；(3)证明原审法院认定事实和适用法律错误；(4)证明没有进行尸检与上诉人无关，被上诉人接到报案出险后，同意理赔，没有提出尸检也没有提出拒赔，在如此情况下李学军于26日火化，27日被上诉人拒赔，被上诉人平时的义务和当庭的抗辩是不一致的。针对上诉人提交的二组证据，被上诉人发表如下质证意见：对于上诉人所提证据一中的通话方是否为杨医生不清楚，且该录音只有一段并不是完整的，不知道上诉人为何不提供完整录音；另外，如果已经死亡就不可能抢救了，且根据抢救记录宣布死亡的时间是23:08分，故对证据一的真实性及证明目的不认可。对于上诉人所提证据二，上诉人报案与否并不能改变李学军属于疾病死亡的事实，而李学军的疾病死亡不符合双方保险合同约定的赔付条件；对于死亡的性质已经确定，不需要进行尸检，因此被上诉人不应该承担保险责任，上诉人所述被上诉人没有要求尸检就同意赔偿是没有证据的，被上诉人也没有承诺赔偿，因为报案时候上诉人承认李学军是心脏病死亡。被上诉人向本院提交如下新证据：2018年8月25日李学军的姐姐拨打报案电话的录音，证明李学军的二姐给被上诉人报案时认可是李学军心脏病死亡。之后被上诉人的理赔人员联系上诉人与否都改变不了李学军死亡的性质。针对被上诉人所提新证据，上诉人发表如下质证意见：(1)该证据不能证明被上诉人所称的李学军二姐认可是心脏病死亡，同时该证据中李学军二姐向通话男士询问“用不用你们过来一趟”来核实情况，被上诉人客服说不用，李学军二姐询问第二天火化可以吗，被上诉人说可以；被上诉人在电话里是同意理赔的，并没有拒赔，因此被上诉人所提供的证据与上诉人的陈述形成了证据链条。(2)报案是李学军二姐报的，李学军二姐不是法医也不是医生，只是听说和猜测，其对李学军的死亡时间不确定，抢救的医院也说不准；被上诉人作为保险公司没有明确拒赔，李学军二姐说的疾病死亡亦不确实，只是听说。(3)该证据证明被上诉人作为保险公司违背了基本的诚实信用原则，该证据的举证证明上诉人报过案，但是一审中被上诉人却没有提交该证据；原审法院未支持上诉人起诉的原因就是因上诉人没有报案，被上诉人在一审中隐瞒重大证据，上诉人会向保监会投诉。(4)该证据结合上诉人提交的证据，能够证明上诉人二审中的陈述是真实的，造成死因不明的原因在于被上诉人，因此被上诉人用其所举的证据证明被上诉人同意理赔却在后来拒绝理赔，且隐瞒重要证据。综上，原审法院认定事实和适用法律错误。(5)该证据无法证实被上诉人所说的李学军系疾病死亡，与公安机关的死亡证据的效力相比，该证据远不如公安机关非正常死亡的证据，故被上诉人主张的疾病死亡是不成立的。本院经审查认为，上诉人提交的第一份证据，即2018年11月9日上诉人张国华与抢救医生对于当时情况的录音，因通话录音不完整欠缺形式要件，且无法证实通话对方为抢救医生，本院不予确认。上诉人提交的第二份证据，即上诉人张国华与中国平安客服通话录音，以及被上诉人提交的2018年8月25日李学军的姐姐拨打报案电话的录音，因双方均认可其真实性，且对本案事实能够起到佐证作用，本院对其真实性、合法性、关联性予以确认。二审中，本院依照上诉人张国华的申请，委托宁城县医院司法鉴定所对被上诉人在庭审中提交的中国平安人寿保险股份有限公司百万任我行保障计划确认书中张国华的签名及中国平安人寿保险股份有限公司人身保险（个险渠道）投保提示书中张国华的签名是否为本人所签进行了鉴定。宁城县医院司法鉴定所出具〔2020〕文鉴字第26号笔迹鉴定意见书，鉴定意见为中国平安人寿保险股份有限公司百万任我行保障计划确认书中“张国华”三字及中国平安人寿保险股份有限公司人身保险（个险渠道）投保提示书中“张国华”三字是张国华本人所书写。针对〔2020〕文鉴字第26号笔迹鉴定意见书，上诉人发表如下质证意见：没有异议，“张国华”三字系张国华本人所签，张国华签的原件是在保险公司一方，不能证明已经给张国华送达。通过鉴定能够证明保险合同是有效的，被上诉人应该按照保险合同的约定对上诉人支付保险赔偿金。针对〔2020〕文鉴字第26号笔迹鉴定意见书，被上诉人发表如下质证意见：对真实性、合法性、关联性均无异议。确认书有张国华本人签字，上诉人也已经认可，证明了张国华于2019年9月1日收到了保险单和产品条款及客户服务指南，证明我公司对产品条款、免责条款进行了明确说明。保险合同条款对双方均具有约束力，是有效条款。因上述鉴定报告系依申请本院委托鉴定机构依法作出，且双方当事人均无异议，本院对其予以确认。本院经审理查明，上诉人于2018年8月25日已经将李学军死亡一事向被上诉人报案。其他经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致，本院直接予以确认。本院认为，本案在二审审理时总结争议焦点为：李学军的死亡是否构成涉案保险合同在所乘交通工具期间的意外死亡。围绕争议焦点，双方当事人进行了举证质证。关于李学军的死亡是否构成涉案保险合同在所乘交通工具期间的意外死亡问题。2018年8月23日晚，被保险人李学军在乘坐出租车期间身体出现不适，后李学军被送往赤峰学院附属医院进行抢救，经抢救无效于2018年8月23日22点29分死亡，死亡原因为呼吸心跳骤停原因待查，医院未出具医学死亡证明。2018年8月24日，赤峰市红山区公安分局治安管理大队向赤峰市殡仪馆出具火化通知单，内容为“李学军，性别男，年龄53岁，系非正常死亡，请予以火化。”由此可知，医院和公安机关并未明确查清李学军死因。而2018年8月24日公安机关询问李金鹏李学军死因时，李金鹏回答“是突发疾病（心脏病）死亡”，以及李学军二姐李女士向被上诉人报案时提到“李学军系心脏病死亡”，均属上诉人及家属的主观认知，不能作为确认李学军死因的直接证据。上诉人于2018年8月25日已经将李学军死亡一事向被上诉人报案。被上诉人在接到报案后，并未立即启动程序核实李学军死因，也未明确拒赔，并同意8月26日将李学军遗体火化。本院认为，被上诉人对李学军死因无法查明存在过错。关于被上诉人是否应承担赔偿责任问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条之规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”本院根据审理查明的案件事实，综合认定李学军死因无法查明系因未及时进行专业核实鉴定，对此，被上诉人应负主要责任，上诉人应负次要责任。上诉人主张被上诉人未向上诉人送达保险合同，被上诉人对保险条款未尽到提示说明义务，应依照被上诉人在宣传“平安百万任我行两全保险”时发放的绿色宣传单进行赔付，即“出租车意外身故赔付100万元”。经鉴定，中国平安人寿保险股份有限公司百万任我行保障计划确认书中“张国华”三字及中国平安人寿保险股份有限公司人身保险（个险渠道）投保提示书中“张国华”三字是张国华本人所书写，可知被上诉人已对保险条款尽到提示说明义务，故对于上诉人的上述主张，本院不予支持。本院依据上述法律规定，依法确认被上诉人对案涉保险事故承担80%的责任，上诉人对案涉保险事故承担20%的责任。据此，被上诉人应按照“平安百万任我行两全保险”条款中公共交通意外全残或身故保险金为1000000元的约定，向上诉人赔偿保险金800000元（1000000元×80%）。综上所述，上诉人张国华、李金鹏的上诉请求部分成立。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项，判决如下：一、撤销红山区人民法院（2019）内0402民初4474号民事判决；二、判决被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后十日内给付上诉人张国华、李金鹏保险金800000元；三、驳回上诉人张国华、李金鹏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费合计27600元，由上诉人张国华、李金鹏负担5520元，被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担22080元。鉴定费4400元，由上诉人张国华、李金鹏负担。本判决为终审判决。审 判 长 牛占龙审 判 员 董燕洪审 判 员 赵 杰 二〇二〇年八月二十日法官助理 连领波书 记 员 聂利博