山东省聊城市东昌府区人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁1502民初5777号原告：蒋永光，男，汉族，1977年2月8日出生，住山东省聊城市东昌府区。委托诉讼代理人：盛伟华，山东勤力律师事务所律师。被告：亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部，住所地湖北省武汉市东西湖区吴家山街恒春里**祥泰综合楼**。负责人：王仁海，经理。委托诉讼代理人：葛宪蕾，山东群创律师事务所律师。委托诉讼代理人：李国栋，山东群创律师事务所律师原告蒋永光与被告亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部（以下简称亚太财险）人身保险保险合同纠纷一案，本院于2020年5月12日立案受理。依法由审判员耿利适用简易程序公开开庭进行了审理。原告蒋永光之委托诉讼代理人盛伟华、被告亚太财险之委托诉讼代理人葛宪蕾、李国栋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。蒋永光向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付保险赔偿款346666.8元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由，2018年10月27日，刘荣国驾驶鲁Ｎ×××**、鲁NSQ**号重型货车，行至省道316线315KM＋480M处向东左转弯掉头时，与蒋永光驾驶的鲁鲁Ｐ×××**鲁鲁P10**货车相撞，造成蒋永光受伤，两车损坏。经交警部门认定，刘荣国承担主要责任，蒋永光承担次要责任。事故发生时，鲁Ｐ鲁Ｐ×××**乘人员在被告处投保驾乘人员意外险，事故发生在保险期间，原告作为被保险人依法享有保险金请求权。原告多次向被告索赔未果，为维护原告的合法权益，根据《保险法》、《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释的规定，特向贵院提起诉讼，望判如所请。亚太财险辩称：1.原告在我方投保驾乘人员意外险属实，意外身故及残疾保险金额为500000元，意外医疗保险金额为50000元，住院津贴150元/天（保险金额27000元）；2.对原告损失项目，医疗费中原告已从第三方取得的赔偿应当扣减；3伤残赔偿金应当按照给付比例乘以保险金额给付，评残标准应当按照《人身保险伤残评定标准及代码》评定。原告为支持自己的诉讼请求，向本院提交如下证据：一、蒋永光身份证，拟证明原告的身份情况；二、亚太财产保险有限公司亚太司乘人员意外保险单一份，拟证明鲁Ｐ鲁Ｐ×××**乘人员在被告保险公司投保意外险，保险期间为2018年8月25日至2019年8月24日，保险责任为：××意外身故残疾限额500000元，××意外医疗限额50000元，意外住院津贴150元/天，涉案交通事故发生在保险期间，蒋永光是鲁Ｐ鲁Ｐ×××**驶员，系意外伤害险的被保险人，保险公司应当按照合同履行赔偿义务；三、交通事故认定书一份，拟证明2018年10月27日，蒋永光驾驶鲁Ｐ鲁Ｐ×××**交通事故受伤的事实；四、聊城市中心医院住院的住院收费发票、住院病历、诊断证明各一份，鲁西骨科医院住院发票、住院病历、诊断证明各一份，茌平县第二人民医院门诊病历一份，以上证据拟证明蒋永光受伤后住院共计59天，支付住院医疗费98713.23元，已超出医疗费保险金额；五、聊城市法衡司法鉴定所鉴定报告一份，拟证明原告的伤残等级经鉴定为一个八级、两个十级；六、蒋永光的驾驶证、道路运输从业人员资格证、鲁Ｐ鲁Ｐ×××**驶证，拟证明事故发生时驾驶员及车辆具备合法有效的资质；七、（2018）鲁15民终1285号民事判决书一份，拟证明意外险属于人身保险，根据保险法第46条的规定，不适用损失补偿原则，不应当扣除从第三方获得的赔偿款；八、（2019）鲁15民终1415号民事判决书复印件一份，拟证明保险条款中关于伤残赔偿金的赔付方式属于免责条款，保险人应向投保人履行明提示和明确说明义务，否则免责条款不生效。本案所涉条款被告未向投保人交付条款，未就免责条款向投保人履行提示和明确说明义务，被告条款中关于伤残赔偿金的赔付方式不发生法律效力，应当按照法律规定计算残疾赔偿金。被告亚太财险质证意见为：对证据一、二无异议；对证据三、四的真实性无异议，但原告已经向第三方索赔，医疗费属于补偿性损失项目，对于已经从第三方取得的赔款应当核减；对证据五，鉴定的程序和标准不符合合同的约定；对证据六，行驶证应当核验原件；对证据七、八的真实性无异议，但两份判决书与本案无关联性，不认可原告的证明目的，关于伤残的计算方式不属于免责范围，不涉及免赔率、免赔额，应当按照保险合同约定计算残疾赔偿金。被告为支持其辩称提交了保险条款一份，拟证明医疗费、住院津贴、残疾赔偿金应当按照保险条款作为赔偿依据，医疗费总额中应当扣减已从第三方已经得到的赔偿款，残疾赔偿金应当按照保险金额乘以伤残级别系数计算。原告对保险条款无异议，但根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，条款中关于伤残赔偿金的比例赔付、扣减医疗费等内容均属于免除或者减轻保险人责任的条款，该条款未交付给投保人，未向投保人履行明确告知义务，根据《保险法》的规定，免责条款依法不生效。根据当事人陈述和经审查确定的证据，本院经查明经审理认定事实如下：投保人聊城市东风物流有限公司为鲁Ｐ鲁Ｐ×××**人员在被告亚太财险处投保了亚太司乘人员意外保险，被告为投保人出具保险单一份，保险单显示，保险期间：自2018年8月25日零时起至2019年8月24日二十四时止，保险项目为：意外身故及伤残（××）保险金额为500000元、意外医疗（××）保险金额为50000元、住院津贴150元/天（××）保险金额为27000元。2018年10月27日，刘荣国驾驶鲁Ｎ鲁Ｎ×××**N鲁NSQ**型货车，行至省道316线315KM＋480M处向东左转弯掉头时，与蒋永光驾驶的鲁Ｐ×鲁Ｐ×××**1鲁P10**相撞，造成蒋永光受伤，两车损坏。经聊城市公安局交警支队茌平大队认定，刘荣国承担主要责任，蒋永光承担次要责任。事故发生后，蒋永光被先后在聊城市中心医院、鲁西骨科医院治疗59天，医疗费98713.23元。2019年3月8日，经中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司委托，聊城法衡司法鉴定所出具聊衡司法鉴定所[2019]临鉴字第080号司法鉴定意见书，认定原告因交通事故致肠部分切除术后，影响消化功能，构成八级伤残；脾修补术后，构成十级伤残；左腕关节功能丧失25%以上，构成十级伤残；原告误工时间180天，护理时间60天，住院期间2人护理，出院后一人护理；原告的后续治疗费用为20000-30000元人民币。被告对原告提交的伤残鉴定意见书有异议，但是在本院指定的期限内未提出重新鉴定申请亦未提交相反证据予以推翻涉案伤残鉴定意见。本院认为：聊城市东风物流有限公司作为投保人向被告投保了司乘人员人身意外保险，被告承保了该险种，并出具保险单，约定了保险项目及保险金额，双方之间的保险合同成立，并有效。原告作为案涉投保车辆的驾驶人员即被保险人，根据保险法规定及保险合同约定，享有保险金请求权。《中华人民共和国保险法》第九十五条明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款明确把意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害医疗保险属于人身保险的范畴。根据我国保险法第四十六条的规定，亦可知损失补偿原则不适用于人身保险，当然也不适用于属于人身保险的意外伤害医疗保险，应仅在财产保险中适用这一原则。因此，本院对被告关于医疗费用适用补偿原则，应扣除被上诉人在第三方获得赔偿的主张，依法不予支持。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。根据该规定，被告提交的保险条款中记载的伤残保险金赔付方式及医疗费的免赔比例、住院津贴的免赔天数，属于“免除保险人责任的条款”，对于该条款，被告负有提示和明确说明的义务。虽然被告主张其已履行提示和明确说明义务，但未提交相关证据予以证明，故本院对被告关于其已履行提示和明确说明义务的主张，依法不予认定。被告认为为应当按照保险限额参照残疾等级系数计算的抗辩理由，与通常理解相悖，对该条款应作出对被保险人有利的解释，且对于比例赔付及免赔率无证据证明向投保人进行了明确说明义务。因此，被告应在司乘人员意外保险意外身故及残疾限额内赔偿原告残疾赔偿金287837元，在意外医疗限额内赔偿原告医疗费50000元，意外伤害住院津贴限额内赔偿8850元（59天×150元／天）。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第三十条、第四十六条、第九十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：一、被告亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部于本判决生效后十日内，在司乘人员意外保险意外身故及残疾限额内支付原告蒋永光残疾赔偿金287837元；二、被告亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部于本判决生效后十日内，在意外医疗限额内赔偿原告蒋永光医疗费50000元；三、被告亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部于本判决生效后十日内，在意外伤害住院津贴限额内支付原告蒋永光8850元；四、驳回原告蒋永光的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。案件受理费3250元，由被告亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审判员 耿 利二〇二〇年八月十三日书记员 张会敏