甘肃省张掖市甘州区人民法院民 事 判 决 书（2019）甘0702民初10353号原告：金某，女，汉族，1970年4月10日出生，甘肃省张掖市人，住甘州，现住甘州。委托诉讼代理人：张某1，甘肃雪山律师事务所律师。被告：张掖某某医院。法定代表人：代某，该医院院长。委托诉讼代理人：杨某，甘肃森瑞律师事务所律师。委托诉讼代理人：张某2，甘肃森瑞律师事务所律师。原告金某与被告张掖某某医院（以下简称“某某医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月27日立案，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告金某及其委托诉讼代理人张某1，被告仁济医院委托诉讼代理人杨某、张某2均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告金某向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔偿原告医药费16886.67元、误工费26200.8元（145.56元/天×6个月×30天）、护理费8733.6元（145.56元/天×2个月×30天）、住院伙食补助费640元（32天×20元/天）、营养费3600元（20元/天×6个月×30天）、残疾赔偿金59914元（29957元/年×20年×10%）、交通费725.5元、精神抚慰金3000元、鉴定费3000元，以上合计127900.57元；2.要求被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告因腰部疼痛1年，于2018年8月25日在被告处住院治疗，经被告诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）；2.腰椎管狭窄症L5/S1，并补充诊断：混合型高脂血症；肝内血管瘤；腰椎骨质增生。之后，被告对原告进行了“L4/5、L5/S1椎间盘射频消融术”。原告术后即出现左下肢无力、麻木的状况。原告于2018年12月10日、2019年5月13日先后到河西学院附属张掖市人民医院进行了肌电图/诱发电位检查，经检查显示：左侧腓肠、腓总神经运动传导速度减慢，胫、股神经运动传导速度正常，腓肠、股神经均波幅降低。原告辗转多家医院给予康复治疗，现左下肢仍无力、麻木。在此情形下原告曾就被告的医疗过错及因被告的医疗过错给原告造成的损害与被告协商处理未果。2019年9月25日，原告委托甘肃某某司法鉴定所对被告的医疗过错及医疗过错与原告的损害的因果关系、伤残等级等进行了鉴定，经鉴定并作出甘众司[2019]（临床）鉴字第×号法医司法鉴定意见书，鉴定意见为：被告在行椎间盘射频消融手术过程中操作失误，致原告腰骶神经根损害腓肠腓总神经根损伤，出现左下肢无力、麻木的临床表现，系被告医疗过错所致，与被告的医疗过错具有因果关系，现遗留左大腿肌力4＋级，左小腿肌力4级，伤残等级为十级伤残。2019年11月19日，原告依据相关法律规定向被告申请封存了住院病历。综上所述，被告的医疗过错行为给原告的身体造成严重的伤害和极大的财产损失。现原告为维护其合法权益，遂提起诉讼。审理中，原告当庭变更误工费及护理费，变更后的诉讼请求合计为133600.88元。被告某某医院提交书面答辩状并在庭审中辩称,首先将原告在被告处的就诊情况进行说明：患者金某，女，49岁，现住甘肃省张掖市××区社。在被告处就就诊时口述：入院1年前无明显诱因出现腰部疼痛，活动后加重，平卧休息症状可减轻，自服止痛药治疗后，症状可缓解。期间腰部疼痛反复发作，劳累后加重，曾进行过门诊就诊，期间行腰椎间盘CT示：“L4/5（中央型）、L5/S1（右、侧旁型）椎间盘突出”，行“硬膜外阻滞”治疗后症状减轻。2018年8月23日，患者因再次出现腰部疼痛，加重伴左下肢疼痛，活动后上述症状加重，平卧休息后症状略减轻，于2018年8月25日来我院疼痛科就诊，经诊查后，以“腰椎间盘突出症”收入住院治疗。入院后CT检查示：1.腰椎间盘突出症[L4/5、L5/S1]；2.腰椎管狭窄症[L5/S1]。完善相关检查后暂给予萘普生注射液0.27g一日一次静滴镇痛；20%甘露醇注射液125ml静滴脱水减轻神经根水肿；口服加巴喷丁胶囊治疗神经病理性疼痛；以及针灸、磁热疗法等对症治疗。8月28日，患者自诉腰痛及左下肢疼痛症状略减轻，经评估确定，认为保守治疗效果不佳，拟行L4/5、L5/S1椎间盘射频消融术。手术前将术中及术后可能发生的意外情况及并发症告知患者及家属，患者及家属同意手术治疗并签字，于8月28日下午4时20分行L4/5、L5/S1椎间盘射频消融术。8月29日患者自述：腰部及左下肢疼痛明显减轻，但行走时感左下肢无力，查体示：L4/5、L5/S1棘间压痛、叩击痛（-）、椎旁叩击痛（-）、左下肢直腿抬高试验70°（-），左下肢肌力4级，给予0.9%氯化钠100ml＋甲波尼龙琥珀酸钠240mg静滴冲击治疗及口服甲钴铵片、双氯酚酸钠等对症治疗。9月1日，患者自诉腰部及左下肢疼痛症状缓解，行走时感左下肢无力，查体见：左下肢肌力4级，肌张力、皮肤感觉正常，病情缓解，予以出院修养。出院时嘱患者：1.出院后3天内门诊复查血常规，1周后复查；2.下床活动时佩戴腰围，避免劳累及剧烈运动；3.继续口服甲钴胺片营养神经，促进神经恢复，不适随诊。之后我院再无就诊记录。2.原告所诉部分事实被告不知情，被告的治疗行为并无不当，没有过错或过失，被告不承担赔偿责任。第一，原告在2018年8月28日行L4/5、椎间盘射频消融术前，多次检查诊断为腰椎间盘突出症（L5/S1）、腰椎管狭窄，是患者术前已有的病变。第二，腰椎间盘突出症患者，由于腰间盘突出压迫相关节段神经根过久，可导致相应神经支配区的肌力下降，感觉减退或麻木，肌电图检查出现神经传导速度减慢等变现，属正常病理表现。第三，原告在行L4/5、L5/S1椎间盘射频消融术前，术者已将术中、术后可能出现的并发症在术前谈话记录中告知患者及家属，在征得患者及家属同意并签字后，行L4/5、L5/S1椎间盘射频消融术，作为院方，该患者诊断准确，治疗方法得当，且医院尽到了告知和知情同意的责任。第四，原告于2018年8月28日在我院行L4/5、L5/S1椎间盘射频消融术，术后出现左下肢无力和麻木，被告认为系手术过程中神经根收到刺激后出现的一过性的、可恢复的应激反应。第五，原告于2019年6月30日、2019年7月25日及2019年8月28日分别在张掖市第二人民医院、甘州区人民医院、兰州大学第一医院检查、住院，均提示有L5/S1椎间盘突出，硬囊膜及神经根受压，说明其病变仍然存在。第六，原告在2018年9月1日出院后，出现的左下肢无力和麻木，原告认为是被告射频消融术导致原告行走时感左下肢无力的直接原因，申请张掖市医疗调解委员会解决。2019年6月，医患双方向甘肃省第三方医疗纠纷调解委员会递交了有关资料，经省医疗纠纷调解委员会专家咨询意见书（甘医调询字[2019]第×号），医患双方同意经张掖市医调委根据省上专家意见进行了两次调解未果。综上，被告为原告实施射频消融术，术前诊断明确，治疗方法得当，且医院尽到了告知义务，被告的治疗行为无任何过失和过错，不承担赔偿责任，请求驳回原告的诉讼请求。原告金某围绕诉讼请求依法提交了下列证据：1.原告在被告处就诊形成的病历一份；2.原告于2019年5月13日在张掖市人民医院进行的肌电图/诱发电位报告单复印件各一份；3.甘肃某某司法鉴定所出具的鉴定意见书一份、鉴定费发票一张；4.录音光盘及录音笔录一份；4.张掖某某医院住院结算单一张、门诊收费票据一张、兰州大学第一医院住院费结算票据一张、甘州区人民医院住院费票据一张、张掖市儿童康复中心门诊票据一张、河西学院附属张掖人民医院门诊费票据一张、德生堂药店票据三张、甘肃省人民医院门诊票据一张；5.交通费票据十张、住宿费票据两张；6.原告的户口本复印件一张；7.用药清单一份；8.甘肃第三方医疗纠纷人民调解委员会专家咨询意见书一份。被告围绕其抗辩理由依法提交了下列证据：甘肃某某司法鉴定所司法鉴定意见书一份、鉴定费发票一张。本院经审理认定事实如下：2018年8月25日，原告因腰部疼痛入住被告仁济医院住院治疗，经诊断为：腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）、腰椎管狭窄症L5/S1。2018年8月28日，经被告术前病历讨论，决定对原告进行L4/5、L5/S1椎间盘射频消融术。术前，被告对原告及其女儿刘某某进行了术前谈话，并将手术风险等相关事宜进行了告知。当日，被告对原告进行了L4/5、L5/S1椎间盘射频消融术。2018年8月29日，被告某某医院再次对原告及其女儿刘某某进行了术后谈话记录，告知其术前诊断、术后诊断、手术情况简述及术后并发症等情况，并有二人进行了签字确认。2018年9月1日，原告办理了出院。出院后原告因左下肢疼痛、麻木、无力，于2018年11月14日，经甘州区人民医院诊断为腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄并住院治疗，2018年11月19日办理了出院。2018年12月10日，原告在张掖市人民医院作了肌电图/诱发电位检查，报告单显示诊断意见为左侧腓肠、腓总神经运动传导速度减慢，胫、股神经运动传导速度正常。2019年5月13日，原告再次在张掖市人民医院进行了肌电图/诱发电位检查，报告单显示诊断意见为左侧腓肠、腓总神经运动传导速度减慢，胫、股神经运动传导速度正常，腓肠、股神经均波幅降低。2019年7月25日至2019年8月5日，原告因被诊断为退行性脊柱炎、腰椎退行性骨关节病、L4/5、L5/S1椎间盘膨出、双侧侧隐窝狭窄、L5/S1椎间盘突出在甘州区人民医院再次住院治疗。2018年8月28日至2019年9月6日，原告被诊断为腰椎间盘突出、腰椎术后在兰州大学第一医院住院治疗。另查明，原告伤势经其自行委托甘肃某某司法鉴定所鉴定，于2019年11月4日作出甘众司[2019]（临床）鉴字第×号司法鉴定意见书，鉴定结论为：（一）金某因腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1），在行L4/5、L5/S1腰间盘射频消融手术过程中失当，致腰骶神经根受到长时高温作用，使神经根受损，不能发挥支配相应肌群的作用，现遗留左腿肌力4+级，左小腿肌力4级，根据《人体损伤致残程度分级》评定为十级伤残。（二）金某误工时限评定为6个月。（三）金某伤后生活能力前2个月需他人护理照料，为1人完全护理依赖，其他时间生活项目不需要他人护理照料。（四）金某治疗终结时限期内前6个月，需加强营养。（五）经审核医院已施行的检查、治疗，为合理化治疗。为此，原告支出鉴定费8200元。审理过程中，因被告对原告的伤势、被告的治疗行为是否失当及与本案有无因果关系以及参与度、过错程度申请进行鉴定，经本院组织，双方选定甘肃中医药大学司法鉴定中心进行重新鉴定。该鉴定中心于2020年6月10日作出甘中司鉴[2020]医损鉴字第×号司法鉴定意见书，鉴定结论为：（一）关于损害赔偿：1.损害后果，被鉴定人的损害后果为神经根损伤导致左下肢肌力异常。2.医疗过错，医方的诊断行为中存在未尽到充分注意义务的医疗过错。3.因果关系及原因力大小，医方的医疗过错与损害后果之间的存在因果关系，其原因力考虑为轻微作用（参与度考虑为5-15%，仅供参考）。（二）关于伤残等级：1.根据医疗损害鉴定结果，被鉴定人目前左下肢肌力异常与医疗因素存在因果关系，其原因力考虑为轻微作用（参与度考虑为5-15%，仅供参考），存在进行伤残等级鉴定的前提。2.依据《人体损伤致残程度分级》5.10.1.6之规定，被鉴定人目前的左下肢肌力异常评定为十级伤残。（三）关于“三期”：依据《人体损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）10.8.2之规定，被鉴定人误工期评定为12个月，护理期评定为5个月，营养期评定为2个月。（四）关于医疗费用合理性：被鉴定人2018年9月1日张掖仁济医院出院后至首次鉴定前进行的所有治疗，均属于合理化治疗。为此，被告支付鉴定费16310元。再查明，原告在被告某某医院住院治疗7天，共计花费医疗费3485.08元，其中个人自负1070.02元，医疗统筹报销2415.06元，另外还花费门诊治疗费385元。2018年10月16日至2018年10月24日，原告在张掖儿童康复中心治疗，花费医疗费341.5元。2019年5月18日，原告在河西学院附属张掖人民医院门诊检查，花费医疗费1124.72元。2019年7月25日至2019年8月5日，原告在甘州区人民医院住院治疗11天，共计花费医药费3613.71元，其中医保统筹支付2769.05元，个人账户支付844.66元。2019年8月28日至2019年9月6日，原告在兰州大学第一医院住院治疗9天，花费医药费5232.58元。2020年5月22日，原告在甘肃省人民医院门诊治疗，花费医疗费360元。同时，原告于2019年6月22日、8月9日、11月5日分三次在德生堂购买药品，共计花费5560元。以上医药费合计20102.59元，扣除医保报销部分5184.11元，原告个人自负费用为14918.48元。另外，原告在兰州治疗时，共计花费交通费1174元，花费住宿费464元。还查明，原、被告之间的医疗纠纷，于2019年6月18日经甘肃第三方医疗纠纷人民调解委员会出具专家咨询意见书得出结论：患者术后神经根不完全性损伤，主要为医疗手术风险所致，与医方手术操作技术及手续精细度存在关联性，医方应对此承担相应责任，医学参与度30%。本院认为，本案争议的焦点一是原告的损失与被告的医疗行为是否存在因果关系，二是原告的各项诉讼请求有无事实依据与法律依据。关于原告的损失与被告的医疗行为是否存在因果关系的认定。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任”，医疗损害责任实行的是过错责任原则,也就是医疗机构承担民事责任以医务人员存在过错的前提。本案中，原告主张被告的医疗行为存在过错，对此，被告不予认可，认为其医务人员术前诊断明确、治疗方法得当，故被告无任何过错。本院认为，因被告的医疗活动具有高度专业性及相当复杂性,故判断被告在诊疗过程中是否存在过错,该过错与原告的损害结果之间是否存在因果关系,除了依据医学常理及明确的病史资料作出判断外,还需借助医疗鉴定机构出具的鉴定结论。本案双方当事人在法院组织下委托甘肃中医药大学司法鉴定所进行相应的医疗过错鉴定符合《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条的规定。根据甘肃中医药大学司法鉴定所作出甘中司鉴[2020]医损鉴字第×号司法鉴定意见书中所认定:原告术后即出现左下肢无力，肌力4级的临床表现，符合神经根损伤，目前法医临床查体：左下肢肌力四级，结合下肢电生理检查结果，认定原告的损害后果为因神经根损伤导致左下肢肌力异常。被告存在手术治疗中未尽到充分的注意义务的医疗过错，被告的医疗过错与原告的损害后果之间存在因果关系，原因力考虑为轻微作用，参与度考虑为5-15%，原告的自身疾病为主要作用。庭审中，被告对前述鉴定结论无异议,原告虽对前述鉴定结论认定的被告过错参与度有异议,但并未书面申请重新鉴定。该司法鉴定意见书系由专业鉴定机构依法作出,本院对其认定予以确认。据此，依照鉴定意见书，本院认定因被告医务人员在手术中未尽到充分的注意义务，在此次医疗损害纠纷中被告存在一定过错，其应承担相应的赔偿责任。但是,被告对原告所实行的射频消融手术在同类似的实施椎间盘突出的相关手术中，均存在因手术操作本身或因手术造成局部组织创伤后炎症而导致相邻神经的异常可能，即原告的损害后果是手术可能出现的并发症，而被告在术前及术后已向原告及其女儿告知了手术可能产生的风险，现考虑到原告自身疾病、被告过错原因力仅为轻微作用的鉴定意见及原告的现实伤势情况，本院酌情认定被告对原告的损失承担15%的责任。庭审中，被告辩称其不应承担责任或仅承担10%的责任,但根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“医疗机构主张不承担责任的,应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任”,而根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款“患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任:(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;(三)限于当时的医疗水平难以诊疗”的规定,根据前文分析,被告医务人员却在手术治疗中未尽到充分注意义务,而被告亦未提交充分证据证实本案存在其他免责情形，因此其辩称理由不能成立。对原告合理损失的认定。1.对原告主张的医药费14918.48元，由原告提交的住院结算单、收费票据等予以证实，本院予以确认；2.对原告主张的误工费、护理费，本院根据鉴定意见并参照《2020年甘肃省道路交通事故人身损害赔偿标准》农、林、牧、渔业年人均工资收入标准，原告的误工费应为55436.4元（12个月×30天×153.99元/天）、护理费应为23098.5元（5个月×30天×153.99元/天）；3.对原告主张的住院伙食补助费，依据原告的住院天数及住院地点，依法认定为640元（32天×20元/天）；4.对原告主张的营养费，被告质证认为鉴定意见书中认定上述费用期限过长，但未申请重新鉴定，其应承担举证不能的法律后果。本院现结合鉴定意见书中认定的营养期评定为2个月，认定营养费为1200元（2个月×30天×20元/天）；5.对原告主张的伤残赔偿金，经甘肃某某司法医学鉴定所鉴定，原告的伤情构成十级伤残，现参照《2020年甘肃省道路交通事故人身损害赔偿标准》城镇居民人均可支配收入标准，原告的残疾赔偿金应为64646.8元（32323.4元×20年×10%）；6.对原告主张的交通费，结合原告提交的交通费票据，交通费为1174元，本院予以支持；7.对原告主张的住宿费464元，因有住宿费发票予以证实，且被告对此无异议，本院予以支持；8.对原告主张的精神抚慰金，根据鉴定意见书，此次事故导致原告伤势为十级伤残，且本次事故已给原告造成心理和身体创伤，故对其主张的精神抚慰金，本院依法酌情认定为2000元；9.对于原告主张的鉴定费8200元，二次鉴定费用16310元，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第第四条一款（八）项，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，因此次诉讼因被告的侵权行为所引起，且经一次、二次鉴定，鉴定结论均指出，医方的医疗过错与损害后果之间存在因果关系，故一次鉴定费8200元，二次鉴定费16310元均由被告承担。综上，原告的各项合理损失共计171778.18元，结合上文中的论述，被告仁济医院应赔偿原告各项损失171778.18元的15%即25766.72元。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第六十条、《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条规定，判决如下：一、被告张掖市某某医院赔偿原告金某各项损失25766.72元；二、二次鉴定费16310元，由被告张掖市某某医院负担；三、驳回原金某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2972元，由原告金某负担2399元，被告张掖市某某医院负担573元。被告负担的案件受理费由被告直接给付原告，本院收取原告的案件受理费不再退还。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审 判 长  贾晓艳审 判 员  曹淑萍人民陪审员  甄学军二〇二〇年八月二十日法官 助理  万 英书 记 员  郝恺琳