内蒙古自治区巴林左旗人民法院民事判决书（2020）内0422民初20号原告：苏国民，男，1970年7月3日出生，汉族，居民。委托诉讼代理人：曹亚东，男，1973年3月13日出生，汉族，居民。被告：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地：赤峰市红山区宝山路金石矿业广场**楼****。法定代表人：赵伟，负责人。委托诉讼代理人：张晓杰，内蒙古彩桥律师事务所律师。原告苏国民与被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告苏国民的委托诉讼代理人曹亚东、被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司的委托诉讼代理人张晓杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告苏国民向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告赔付合同号为P310000019638985，投保险种为平安福终身受疾病身故金16万元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和与理由：2017年9月26日早晨，原告同学张艳华约原告和平安人寿保险业务员田国华在龙梅奶茶馆洽谈保险事宜，平安人寿保险业务员田国华对原告推销了平安福终身寿险，其中理赔项目包含意外身故及疾病身故，以及生存金，以及住院费用，意外医疗等项目都属于保险责任。2017年9月27日在巴林左旗营业部双方签订了保险合同，保险合同号为P310000019638985，投保的主险为平安福终身寿险，投保人为原告，被保险人原告女儿苏英然。天不随人愿，原告女儿2019年7月28日在巴林左旗医院病故，因当时投保时平安人寿保险业务员田国华承诺后续如果出现理赔事宜及时联系她，于是原告于2019年7月31日联系了平安人寿保险业务员田国华准备进行理赔，但迟迟未给付赔付，我多次催促田国华办理理赔事宜未果，在2019年9月16日原告接到平安寿险的拒赔通知书，原告为了自己的合法权益不受侵害，诉至人民法院，请求法院依法支持原告诉讼请求。被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司答辩称，一、投保人投保时故意隐瞒了被保险人具有重大疾病。2019年7月28日被保险人就治于巴林左旗医院时主因呼吸困难4年余并胸痛1小时入院,2年前出现腹胀及周身水肿,分别就诊于中日友好医院、解放军总医院,诊断为“特发性重度肺动脉高压"。2017年9月27日投保人投保时故意隐瞒了被保险人具有重大疾病,已经严重影响到保险人是否接受投保人投保。二、因投保人故意隐瞒被保险人重大病情,保险人不承担赔偿责任，并不退还保险费。根据保险法第十六条第四款规定,投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿责任或给付保险金责任,并不退还保险费。本案中被答辩人故意隐瞒被保险人病情投保,没有如实告知,所以在被答辩人对于被保险人发生的保险事故不承担赔偿责任。综上所述,恳请贵院查明事实,驳回被答辩人的诉讼请求。本院经审理认定如下事实：2017年9月27日,原告与被告签订了主险为《平安平安福终身寿险（2017）》保险合同，保险期间为终身，原告苏国民即是投保人，又是身故保险金受益人。2019年7月28日，被保险人苏英然因肺动脉高压（特发性）死亡，被保险人因病死亡发生在保险期间。原告向被告申请理赔，被告以被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了其公司的承保决定故拒绝对原告进行理赔。现原告诉至法院，请求依法判令被告赔付疾病身故金16万元。上述事实有原、被告的陈述及原告提交的居民死亡证明一份、理赔决定通知书一份、保险合同一份和被告提交的人身保险投保提示书一份、阅读指引一份、被保险人自巴林左旗医院住院病历一份等在卷佐证。本院认为，原、被告双方签订的保险合同合法有效，被告理应按照合同的约定履行赔偿义务。根据双方签订的《保险合同》的约定，被告应赔偿原告费用数额为160000元，故对原告请求被告赔付疾病身故保险金16万元的诉请，本院予以支持。关于被告提出的“被保险人自巴林左旗人民医院住院病历一份，证明2019年7月28日被保险人到巴林左旗人民医院住院，本案投保人向大夫陈述病人呼吸困难四年，并胸痛一小时入院，两年出现腹胀及周身浮肿，分别就诊中日友好医院，解放军医院，证明投保人在投保时隐瞒了被保险人具有肺动脉高压特发性病情，投保人在投保时未向被告履行如实告知义务”的抗辩理由，因被保险人住院后同医生沟通内容“主因‘呼吸困难四年余并胸痛1小时’入院。2年前出现腹胀及周身水肿。分别就诊于中日友好医院，解放军总医院，诊断为‘特发性重度肺动脉高压’。”该陈述内容并不是投保人所陈述，且该内容只是一种口头陈述，被告也没有举证予以佐证被保险人在中日友好医院，解放军总医院就诊过，并诊断为“特发性重度肺动脉高压”的事实；还有，作为不具有专业医疗知识的普通人所认知的“呼吸困难”与专业术语的保险合同所要求的“呼吸困难”的概念也不尽相同，仅凭该陈述的“呼吸困难”进行拒赔明显不当；再有，被告提供的“阅读指南”中2.1条款的责任免除项“因下列情形之一导致被保险人身故的，我们不承担给付保险金的责任。（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人自本主险合同成立或者效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人主动吸食或注射毒品；（5）被保险人酒后驾驶‘机动车’；（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染。发生上述（1）项情形导致被保险人身故的本主险合同终止，我们向被保险人的继承人退还本主险合同的现金价值。发生上述其他情形导致被保险人身故的，本主险合同终止，我们向您退还本主险合同的现金价值。”2.2条款的其他免责条款项“除‘2.1责任免除’外，本主险合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见‘4.2保险事故通知’、‘7.4年龄错误’中背景突出显示的内容。”4.2保险事故通知项“请您或受益人在知道保险事故发生后10日内通知我们。如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。但我们通过其他途径已经及时知道或者应当知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。”7.4年龄错误条款项“您在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保书上填明,如果发生错误按照下列方式办理:(1)您申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本主险合同约定投保年龄限制的,我们有权解除合同,并向您退还本主险合同的现金价值。我们行使合同解除权适用‘7.5明确说明与如实告知’中合同解除权限制的规定;(2)您申报的被保险人年龄不真实,致使您实付保险费少于应付保险费的,我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故,在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付:(3)您申报的被保险人年龄不真实,致使您实付保险费多于应付保险费的,我们会将多收的保险费退还给您。”通过以上被告提出的责任免除条款和内容，就本案而言，均未有拒赔原告事故保险金的内容与成就条件，并且被告询问且原告应告知内容中也不包括“特发性重度肺动脉高压”这一病症；另外，在被告提交的人身保险投保书的第四页的投保人、被保险人声明和授权项中“按法规要求请投保人亲笔在电子投保单申请确认书抄录：‘本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性’。”但投保人并没有进行该项抄录进行确认。综合以上并结合本案中被告所举证据考量，被告不能充分证明其以书面形式将免责条款及保险合同内容条款对投保人进行了明确说明，也不能证明被告对免责事项已作了解释说明，更不能证明原告未如实告知，被告拒绝赔偿原告身故保险金的理由缺乏事实和法律依据，故对被告的抗辩主张，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司在本判决生效后十日内赔付给原告苏国民的苏英然身故保险金160000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1750元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 池勇海 二〇二〇年八月三日书记员 张佳伟