黑龙江省讷河市人民法院民 事 判 决 书(2020)黑0281民初995号原告:郭风华，女，1957年7月7日出生，汉族，无职业，现住黑龙江省讷河市，委托诉讼代理人：金丽花，黑龙江文辞律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司，住所地内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区巴尔虎东路天顺新城**综合楼**，统一社会信用代码91150700743869284H。负责人：鄢德辉，该公司经理。委托诉讼代理人：杨玉秋，黑龙江恒金律师事务所律师。原告郭风华与被告中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人金丽花、被告委托诉讼代理人杨玉秋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郭风华向本院提出如下诉讼请求：1、要求被告支付原告意外医疗保险金17,455.94元、意外伤残保险金60,000元，合计77,455.94元；2、由被告承担诉讼费用。事实及理由：2017年7月7日，原告在被告处投保“平安智悦人生年金保险（万能型，2017）”，保险合同号码P310000018909638。原告投保的主险为：智悦人生，附加一年期短险：无忧医疗A，基本保险金额为20,000元，无忧意外13，基本保险金额为60,000元。原告依照合同约定向被告每年缴纳6,000元保费。2019年2月22日，原告发生交通事故，事故发生后原告被送往讷河市人民医院治疗33天，经医生诊断为“颅骨骨折、创伤性颅内血肿”等。后经人民法院委托司法鉴定中心鉴定原告伤残程度十级。现原告依据《合同法》、《保险法》及司法解释相关规定，要求保险公司按照保险合同约定积极履行赔付义务。中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司辩称：1、原告的医疗费被告同意按照保险合同中约定的“意外伤害医疗保险金条款”进行理赔。意外医疗按照保单分支机构所在地的社会医疗保险规定进行报销，即原告使用的甲类药品，医保未报销的部分被告100％报销，乙类药品医保未报销的部分被告80％报销，丙类药品原告自费。另外，因合同中约定合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”，因此，还存在100元的免赔额，整体报销额度中应扣除100元。2、原告鉴定10级伤残的依据和标准，不符合原、被告在人身保险合同中约定的伤残评定标准。申请人与郭风华签订的人身保险合同中约定，伤残等级按照中国保险行业协会和中国法医学会2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级评定。原告的伤残等级虽经法院委托鉴定为10级，但鉴定依据不是按照中国保险行业协会和中国法医学会2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准》进行的，因此，原告的10级伤残标准被告不予认可。3、即便法院认可郭风华的10级伤残标准，应理赔给原告6,000元，而不是60,000元。双方在保险合同中约定，平安人寿无忧意外[2013]意外伤害基本保额是60,000元，将人身保险伤残程度划分为1至10级，最重为1级，最轻为10级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度为第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度为第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。即便法院认可郭风华的10级伤残标准，也应理赔给原告6,000元，而不是60,000元。只有1级伤残和死亡才理赔60,000元，并不是评定了伤残就理赔60,000元，而应分伤残等级进行理赔。原告为证实其诉讼主张，向本院提供证据如下：证据一、人身保险合同（与原件核对无异）及2018-2020年扣款通知，欲证实双方签订的保险合同成立且生效，仍在保险有效期内，合同中明确约定了保险公司应承担的保险责任及保险金额。证据二、医疗费票据复印件一份、住院费用汇总单一份、道路交通事故认定书一份、司法鉴定意见书一份、住院病案一份、（2019）黑0281民初2387号民事调解书一份，欲证实原告于2019年2月22日发生意外，发生意外的时间在保险有效期内，并证实因意外治疗产生的医疗费用，且发生意外的整个经过产生的医疗费用已经经讷河市人民法院予以确认。证据三、医疗保险卡复印件一份，欲证实保险公司在保险合同中约定适用补偿原则，但在收取原告保险费用时并没有扣除有公费医疗和社会医疗部分的保险费用，在明知原告有医保的情况下，按照无医保进行收取保险费用，此时意外医疗部分不应该适用补偿原则。被告为支持其辩解主张，向本院提供证据如下：证据一、人身保险投保书、人身保险投保提示书，欲证明原告已经阅读了保险合同条款、产品说明书和投保提示书，对保险合同约定的条款予以认可。证据二、无忧意外伤害保险金条款及无忧医疗保险条款，欲证明保险合同中已经约定十级伤残给付60,000元保额的10%，即给付保险金6,000元。意外医疗按照保单分支机构所在地的社会医疗保险规定进行报销，并存在100元的免赔额，与其他保险不得重复报销。证据三、2017年7月15日保险公司回访电话录音，欲证实原告已经看过保险条款并亲笔签名，了解保险条款的报销和理赔规定。庭审中，双方当事人对相对方提交的证据发表的质证意见及本院认证如下：对原告提供的证据一，被告无异议，本院予以确认。对原告提供的证据二、被告质证意见为：对真实性没有异议，原告的医疗费保险公司已经赔付，作为商业保险医疗费、伤残赔偿金不能重复赔付。本院对该证据的真实性予以确认。对原告提供的证据三，被告质证意见为：对真实性没有异议，保险公司的意外医疗保险分为A款和B款，原告选择的是A款，该款项在报销额度上比B款项额度高，原告投保时可以自由选择，因此社保、强险和商业保险三者叠加均适用于补偿原则，不能重复报销，而且交通事故社会基本医疗保险也不给予报销，因此本案商业保险和社保不存在补偿原则问题。本院对该证据真实性予以确认。对被告提供的证据一，原告质证意见为：对真实性没有异议，对于待证事实有异议，该份保险的投保是通过手机操作完成的，在整个电子投保的过程中是由被告业务员完成的，原告仅是在最后按照业务员的要求在人身保险合同上签字确认，但是在人身保险合同条款中业务员并没有告知，且在人身保险投保提示书中也都没有明确写明关于免责条款的内容，该证据不能证实保险公司尽到了解释说明的义务。对被告提供的证据二，原告质证意见为：对真实性没有异议，对证明的内容有异议，该条款系关于意外伤害医疗部分2.2条款规定“若被保险人已从其他途径包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任”，但2.2条款并没有将从侵权人处取得赔偿时如何处理进行约定，此时应当按照保险法的规定承担责任，对于意外伤害残疾保险条款按照比例赔付的内容属于免责条款，保险法司法解释中已经明确规定，但保险公司提供的条款中并没有将赔付比例内容约定至责任免除的条款项下，也没有明确评定等级与相对应的赔付内容，例如十级伤残赔付的金额内容，该免责条款对原告不产生任何的约束力，另外关于人身保险伤残评定标准所列的伤残程度并不能涵盖所有的伤残情形，保险公司仅对按照内部行业标准列明的残疾赔偿标准，缩小了赔偿的范围，实际上属于免除、减轻保险人责任的条款，且该标准仅是以附件的形式出现，在投保提示书中也仅是列明对责任免除的条款进行阅读，并没有提示评定的标准是按附件的内容进行，如保险公司无法同时举证对订立保险合同时尽到了解释合同内容的义务，则该附件的内容不能约束投保人。对被告提供的证据三，原告质证意见为：对真实性没有异议，对证明的内容有异议，从整个对话的过程可以听出原告对于保险公司所述的内容并不是非常清晰的了解，且保险公司仅是反复确认是否在投保书中签字确认，原告认可在投保书中是本人签字的事实，当时在免责条款中保险公司应该在投保时尽到解释说明的义务，而不是在订立合同之后向原告表述有免责条款或告知免责条款的内容，且录音中未体现附加意外险的内容，故该录音不能证实保险公司在订立合同时尽到了解释说明的义务，且保险公司并没有将免责条款的内容直接约定在免责条款的项下，都是与其他不足以引起投保人注意的形式纳入到了保险合同中。本院对被告提供的上述证据的真实性予以确认。经审理查明：2017年7月7日，原告郭风华在被告中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司投保“平安智悦人生年金保险（万能型，2017）”，保险合同号码P310000018909638。原告投保的主险为：智悦人生17（854），保险期间终身，附加一年期短险：智悦定寿（856），基本保险金额为162,000元；无忧医疗A（529），基本保险金额为20,000元；无忧意外13（552），基本保险金额为60,000元。原告按照合同约定每年缴纳6,000元保费。保险合同主要约定：被保险人遭受意外伤害并进行治疗，保险公司就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金；补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任；人身保险伤残评定标准（行业标准）对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2019年2月22日11时30分许，案外人张奇驾驶沪Ｃ×××**号帕萨特牌小型轿车沿讷河市中心大街由北向南行驶，与郭风华由北向南骑行的自行车相撞，致郭风华受伤，造成双方车辆受损的道路交通事故。经讷河市公安局交通警察大队认定，张奇负事故的全部责任，郭风华无责任。事故发生当日郭风华被送往讷河市人民医院住院治疗，主要诊断为闭合性颅脑损伤、颅骨骨折、创伤性颅内血肿等，住院治疗33天，支出医疗费17,455.94元。后郭风华以机动车交通事故责任纠纷诉至本院，诉讼中，经本院委托齐齐哈尔和平医院鉴定中心于2019年8月28日作出司法鉴定意见书，对郭风华所受损伤评定为十级伤残。本院于2019年10月30日作出（2019）黑0281民初2387号民事调解书。案外人张奇赔偿郭风华经济损失4,000元，中国平安财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司赔偿郭风华医疗费、伤残赔偿金、误工费、财产损失等各项费用共计85,000元。中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司未依据案涉人身保险合同向郭风华赔付保险金。本院认为:原告郭风华向被告中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司投保“平安智悦人生年金保险（万能型，2017）”并缴纳保险费，双方之间人身保险合同关系成立，原告在保险期间内发生保险事故，被告应按合同约定履行保险理赔义务。被告关于原告的医疗费已通过第三方得到补偿，不应再重复赔偿的主张不能成立，理由为：原告在另案中向侵权人请求的损害赔偿系基于损害赔偿之债，而在本案中原告向被告主张的保险金是基于保险合同之债，二者的请求权基础不同；损害赔偿之债是因侵权人的侵权行为而产生的法定之债，其适用的是侵权责任法补偿性原则，旨在填补被害人的损失，而保险合同是有偿合同，投保人以支付保险金为对价，不受补偿性原则的限制；保险法对人身保险合同未规定适用损害补偿原则，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，明确限制保险人行使代位追偿权，同时赋予被保险人或受益人另外向侵权人主张侵权赔偿的权利。综上，损失补偿原则不适用于人身保险，当然亦不适用于本案中属于人身保险的意外伤害保险，无论原告是否得到第三人赔偿，承保该保险的中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司均应在保险金限额内给付医疗费。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险合同条款约定的免赔额、补偿原则、伤残赔偿金给付标准及比例属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免责条款，100元免赔额条款未作出足以引起投保人注意的提示，被告仅对补偿原则及伤残评定标准字体作出加深处理，但未有充分证据证明被告在订立合同时已经对上述免责条款的概念、内容及法律后果向投保人进行了解释说明，人身保险投保书、投保提示书及电话回访内容亦不能反映和证明被告向投保人履行了明确说明义务，上述免责条款对郭风华不发生法律效力，故被告主张在医疗费中扣除100元的免赔额以及按照中国保险行业协会和中国法医学会2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准》重新鉴定并结合伤残等级鉴定结论计算给付意外伤残赔偿金，本院不予采纳。综上，原告要求被告给付意外医疗保险金17,355.94元及残疾赔偿金60,000元未超过基本保险金额，本院应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司于本判决生效后10日内给付郭风华意外医疗保险金17,455.94元；二、中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司于本判决生效后10日内给付郭风华意外伤残保险金60,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,736元，由中国平安人寿保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  许冬梅人民陪审员  蒋玉芹人民陪审员  邵春霞二〇二〇年八月六日书 记 员  李 岩