广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0304民初14941号原告：深圳市中医肛肠医院（福田），住所地广东省深圳市福田区南园街道松岭路**，统一社会信用代码12440304MB2C82055Y。法定代表人：李一兵，院长。委托诉讼代理人：何平，广东鹏浩律师事务所律师。委托诉讼代理人：远妞妞，广东鹏浩律师事务所律师。被告：华安财产保险股份有限公司深圳分公司，经营场所广东省深圳市福田区八卦四路**南方苑酒店**综合楼B段**，统一社会信用代码914403007247456305。负责人：匡斌，总经理。委托诉讼代理人：黄勇武，男，系公司员工。委托诉讼代理人：张延情，男，系公司员工。原告深圳市中医肛肠医院（福田）与被告华安财产保险股份有限公司深圳分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2020年2月18日立案后，依法适用普通程序，组成合议庭，于2020年4月2日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人何平及远妞妞、被告委托诉讼代理人黄勇武及张延情均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告赔偿金人民币400000元；2.被告支付原告从2019年6月24日暂计至11月10日共计278000元的违约金，上述违约金根据保险协议书约定按每天0.5%计算，2019年11月10日之后的违约金按每天0.5%计算付清之日止。诉讼过程中，原告增加诉讼请求：被告向原告支付原告为办理胡某甲医疗争议案件支付的律师费31000元。事实和理由：原告原属于深圳巿第四人民医院［现中山大学附属第八医院（深圳福田）］的下属肛肠分院，但2017年2月21日根据《福田区机构编制委员会关于设立深圳巿福田区肛肠专科医院的批复》（福编［2017］19号），原告从深圳巿第四人民医院分离出来，独立运营。为了快速高效地处理医疗纠纷，共建和谐的医患关系，原告在隶属于深圳市人民医院时，深圳巿第四人民医院曾为原告购买医疗责任险，被告为深圳市人民医院提供医疗责任保险服务的有关事宜。根据深圳巿第四人民医院与被告签署的《2017年度医疗责任保险协议书》第二条被保险人约定“深圳巿第四人民医院及下属香蜜湖分院、肛肠医院、社康中心和医务室包括协议期间内新增的分院、社康中心和医务室及工作人员。”第五条保险期限约定“一年，从2017年元月1日零时起至2017年12月31日24时止。”及第六条保险对象约定“在深圳巿第四人民医院及下属香蜜湖分院、肛肠医院、社康中心和医务室（包括协议期间内新增的分院、社康中心和医务室）就医、诊疗、体检及保健的个人均为医疗责任险的保险对象。”根据以上约定，原告是被保险人之一，原告在以上保险期间内2017年7月与患者胡某甲发生医疗损害责任纠纷，患者胡某甲为保险对象之一，原告向被告进行了告知，经深圳巿谐和医患关系协调中心人民调解委员会委托深圳巿第二人民医院法医临床司法鉴定所进行医疗损害司法鉴定，被告派人陪同原告参加鉴定机构举行的听证会，该鉴定机构出具深二医临法司鉴字（2017）临鉴第0199号司法鉴定意见书，认定原告的医疗过失在患者胡某甲肛管癌漏诊及其延误治疗的后果有一定的因果关系，参与度为41-50%责任。后患者根据以上鉴定意见书向法院起诉，案号（2018）粤0304民初41835号，在诉讼过程中，原告与患者在法院的主持下达成调解协议，原告同意支付患者赔偿款40万元，并由法院出具民事调解书，原告收到后已于2018年12月5日将40万元赔偿款转账至患者指定账户。根据深圳市第四人民医院与被告签署的《2017年度医疗责任保险协议书》第十二条特别约定中第十三款的约定“凡通过《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第七条约定途径处理的医疗损害责任事件、医疗意外事件以及其他损害事件，保险人均应认可处理结果。具体形式包括但不限于：…（5）经法院判决或调解。…”因此原告支付完毕后，即向被告申请理赔，原告应被告的要求分别于2019年5月29日、6月21日及6月24日将材料邮寄给被告，但被告总是以各种理由推脱理赔，截至原告起诉之日被告仍未理赔，根据《中华人民共和国保险法》第23条规定，被告未及时向原告理赔的行为已构成严重违约，侵犯了原告的合法权益，应承担相应的赔偿责任。综上，原告要求被告根据保险协议的约定支付赔偿款及违约金来弥补原告的损失合理合法。被告辩称，一、被保险人深圳市人民医院在被告为深圳市人民医院及下属香蜜湖分院、肛肠分院、社康中心和医务室投保医疗责任险，医疗损害责任事件赔偿限额年度累计赔偿限额人民币200万元，每人每次事件赔偿限额人民币100万元、医疗意外赔偿限额年度累计赔偿限额人民币100万元，每人每次事件赔偿限额人民币50万元、免赔额为零。保险期限一年为2017年1月1日至2017年12月31日止，事故发生在保险期间，被告在保险责任范围内承担赔偿责任；二、原告有部分诉请缺乏事实与法律依据，请法院依法减免或驳回，理由如下：1.赔偿金：原告与患者胡某甲因发生医疗损害责任纠纷，双方在没有告知保险人参与情况下达成调解赔偿金额为40万元；因此被告不认可双方调解达成的赔偿金额。根据医疗责任保险条款第二十三条“被保险人收到患者…应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属或其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出责任限额的，保险人不承担赔偿责任…”、第二十三条“被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人…，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助”、第二十四条“被保险人向保险人请求赔偿时，应提交下列单证材料：…（三）患者完整的病例资料；（六）事故情况说明、赔偿项目清单…”上述条款经被告加粗、加黑提示，并对投保人尽到充分的说明义务，投保人也已在投保单（协议书）上签字盖章予以确认，因此该条款生效，依法受到合理保护。医疗责任事故发生后，被告工作人员多次就理赔事宜与原告商谈，期间告知和催促原告及时提交患者治疗等相关资料用于核定其损失，但原告均未补充齐全和完整，主要原因是缺少患者的医疗票据、用药费用清单、误工证明及在广州医院治疗的病历、诊断书、后续治疗费、交通费、护理费等单证证据，造成被告无法核定和确定该保险责任赔偿金额，因此责任不在于被告。请法院依法核査；2.违约金：原告主张278000元无事实依据，原告与被告就此案保险责任理赔金额尚未确定和达成，被告也没有应许和认同原告与患者之间调解达成的40万元赔偿金，由此没有违反双方签署合同的相关约定，因此与原告根本不存在违约责任及违约金赔偿事项；3.诉讼费：被告非侵权责任方，因此被告不承担赔偿责任。经审理查明，2017年1月1日，深圳市第四人民医院（甲方、投保人）与被告（乙方、保险人）签订《深圳市人民医院2017年度医疗责任保险协议书》，约定由乙方为甲方提供医疗责任保险服务，被保险人为深圳市第四人民医院及下属香蜜湖分院、肛肠分院、社康中心和医务室，包括协议期间内新增的分院、社康中心和医务室及工作人员；保险期限从2017年1月1日零时起至2017年12月31日二十四时止；保险对象为在深圳市第四人民医院及下属香蜜湖分院、肛肠分院、社康中心和医务室（包括协议期间内新增的分院、社康中心和医务室）就医、诊疗及保健的个人；其中医疗损害责任事件赔偿限额为每人每次事件赔偿限额100万元，法律费用赔偿限额为每人每次事故赔偿限额及累计赔偿限额10万元，本协议所指的法律费用包括但不限于律师诉讼费、司法鉴定费、医疗损害鉴定与医疗损害、医疗意外、其他损害相关的鉴定费用；凡通过《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第七条约定途径处理的医疗损害责任事件、医疗意外事件以及其他损害事件，保险人均应认可处理结果，具体形式包括但不限于经法院判决或调解。附件二《深圳市第四人民医院医责险服务承诺》约定，未按协议准时支付应付款项时，保险公司应按照应付金额以每天0.5%的比例计算违约金支付给被保险人（即甲方）。上述保险相对应的《医疗责任保险条款》第四条约定，保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负赔偿；第十四条约定，保险事故发生后，投保人、被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，保险人应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供；第二十二条约定，被保险人收到患者或其近亲属或其代理人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或者近亲属或其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或者超出责任限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助；第二十三条约定，被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权在得到被保险人的书面授权后，以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助；第二十四条约定，被保险人向保险人请求赔偿时，应提交患者完整的病历资料、事故情况说明、赔偿项目清单等单证材料，投保人、被保险人未履行前款约定的单证提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。但经法院或仲裁的法律文书确定的损失及有权进行调解的机构所确认的数额除外。2017年7月28日至2017年8月5日，胡某甲因反复便时便后肛门疼痛伴便血到深圳市第四（福田）人民医院入院就诊。出院后症状加重，胡某甲于2017年11月到广州中山大学附属第一医院进行检查，后确诊为肛管癌。2018年3月29日，深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所受深圳市谐和医患关系协调中心人民调解委员会委托，对深圳市福田区肛肠专科医院对胡某甲的诊断治疗过程是否存在诊疗过错等问题进行鉴定。2018年5月8日，深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所出具编号为深二医临法司鉴字［2017］临鉴第0199号《司法鉴定意见书》，鉴定意见载明医方深圳市福田区肛肠专科医院对患方胡某甲存在一定医疗过失；医方深圳市福田区肛肠专科医院的医疗过失在被鉴定人胡某甲肛管癌漏诊及其延误治疗的后果有一定的因果关系，参与度为41-50%责任。2018年10月19日，胡某甲以医疗损害责任纠纷为由向本院提起对深圳市中医肛肠医院（福田）的起诉。2018年10月29日，本院作出（2018）粤0304民初41835号《民事调解书》，确认经本院主持调解，当事人自愿达成协议：深圳市中医肛肠医院（福田）一次性支付胡某甲医疗费、护理费、误工费、交通费、后续治疗费共计40万元至指定账户。2018年12月5日，原告依据上述调解书向胡某甲指定账户转账40万元。原告提交原被告微信聊天记录显示，2017年12月11日被告回复资料已转发保险人员，2018年9月14日原告称患者已向福田法院起诉，2019年3月8日被告向原告罗列审核需要提供的相关资料，2019年5月10日、5月16日被告称资料已收到，罗列了需要补充的相关资料，2019年5月31日被告称资料不提供齐全，保险公司无法核定金额，法院通知你们调解时，你们以书面形式通知保险人了吗？你们调解完了才打电话给我，我也再三强调赔偿项目需要明细，2018年5月31日上午在你医院和何律师你们医院三个人开会时我也强调过，我是有记录在案的。原告据此主张原告与胡某甲医疗纠纷发生后，即向被告报案，案件材料已发送被告，且胡某甲向法院起诉后，原告已告知被告，但被告对理赔资料的审核并非根据保险协议约定一次性通知补足，而是间断性的要求补充，待原告补充后，仍拒绝理赔。被告对上述对话内容的真实性予以确认，但称原告向被告提交的理赔材料不齐全，未提供患者用药清单等赔偿项目明细，且胡某甲案件调解时未通知被告参加，被告认为无法核定赔偿金额。原告提交《委托代理合同》、律师费发票及银行付款回单，主张原告为其与胡某甲医疗损害责任纠纷已支付律师费31000元。另查，2017年2月21日，根据《福田区机构编制委员会关于设立深圳市福田区肛肠专科医院的批复》（福编[2017]19号），经区编委会研究，同意设立深圳市福田区肛肠专科医院，从原区人民医院肛肠分院分离出来。2017年10月27日，深圳市福田区肛肠专科医院经核准登记，获取医疗机构执业许可证。2018年9月10日，根据《深圳市福田区机构编制委员会关于深圳市福田区肛肠专科医院更名的批复》（福编[2018]7号），经研究同意深圳市福田区肛肠专科医院更名为深圳市中医肛肠医院（福田）。以上事实，有原被告提交的《深圳市第四人民医院2017年度医疗责任保险协议书》、住院病案、出院记录、《司法鉴定意见书》、深圳市福田区人民法院（2018）粤0304民初41835号《民事调解书》、银行支付凭证、收据、聊天记录、《委托代理合同》、发票、银行付款回单、医疗机构执业许可证、情况说明、《福田区机构编制委员会关于设立深圳市福田区肛肠专科医院的批复》《深圳市福田区机构编制委员会关于深圳市福田区肛肠专科医院更名的批复》等证据及庭审笔录予以证实，本院予以确认。本院认为，深圳市第四人民医院在被告处投保医疗责任险，双方签署《医疗责任险协议书》，深圳市第四人民医院投保、被告承保的意思表示真实，保险合同成立并生效，双方应按保险条款及保险法律法规行使各自权利并履行相关义务。原被告对于涉案事故发生在保险期间内，被告应在保险责任范围内承担赔偿责任无异议，本院予以确认。本案的争议焦点在于能否以（2018）粤0304民初41835号《民事调解书》中确定的赔偿金额认定本案中的保险赔偿金额。涉案《医疗责任险协议书》约定，凡通过《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第七条约定途径处理的医疗损害责任事件、医疗意外事件以及其他损害事件，保险人均应认可处理结果，具体形式包括但不限于经法院判决或调解。《医疗责任保险条款》约定，被保险人向保险人请求赔偿时，应履行提供相应单证的义务，否则保险人对无法核实部分不承担赔偿责任，但经有权进行调解的机构所确认的数额除外。由此可知，经本院主持调解，胡某甲与原告达成一致的赔偿金额40万元，该金额经（2018）粤0304民初41835号《民事调解书》予以确认，且原告已实际支付，被告对此应予以认可，该金额可作为本案中保险赔偿金额的确定依据。被告并未举证证明该赔偿金额与实际损失存在差距，仅以双方调解未事先通知被告及原告未提交齐全单据证明该赔偿金额为由拒绝赔付，不符合合同约定且未有法律依据，本院对被告该抗辩意见不予采纳。综上，原告要求被告在保险赔偿限额范围内支付保险赔偿金40万元，并未超出保险限额，符合合同约定且未违反法律规定，本院予以支持。关于违约金。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款规定，保险人未及时履行规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。原告在保险事故发生后向被告索赔，被告未及时履行赔付义务，给原告造成损失。原告关于违约金主张的计算标准虽符合合同约定，但该标准畸高，故本院酌情将违约金的计算标准予以调整至以40万元为基数，按照中国人民银行同期同类贷款利率自2019年6月24日计算至2019年8月19日；此后的违约金以40万元为基数，按照全国银行间同业拆借中心于每月20日公布的一年期贷款市场报价利率计算至实际清偿之日止。原告关于违约金超出上述部分的主张，本院不予支持。关于律师费。涉案保险条款约定，保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，保险人按照本保险合同的约定也负赔偿。原告并未举证证明主张的法律费用已经被告书面同意，原告对律师费的主张，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十一条第一款、第十四条及第二十三条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告华安财产保险股份有限公司深圳分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告深圳市中医肛肠医院（福田）支付保险赔偿金40万元及违约金（违约金以40万元为基数，按照中国人民银行同期同类贷款利率，自2019年6月24日计算至2019年8月19日；此后的违约金以40万元为基数，按照全国银行间同业拆借中心于每月20日公布的一年期贷款市场报价利率计算至实际清偿之日止）；二、驳回原告深圳市中医肛肠医院（福田）的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的履行期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费10890元（已由原告预交），因适用普通程序，本院全额收取，由原告负担4654元，被告负担6236元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  郑丹洁人民陪审员  包迎春人民陪审员  何 战二〇二〇年八月七日书 记 员  李韵虹附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付赔偿金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。