江苏省常州市武进区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0412民初8562号原告：肖班，男，1989年2月24日生，汉族，户籍地湖北省天门市，现暂住常州市武进区。委托诉讼代理人：李爱军，江苏樵杨律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称杭州支公司），住所地浙江省杭州市下城区绍兴路**野风现代中心****，统一社会信用代码91330100679875101B。负责人：王辉，总经理。委托诉讼代理人：陆军，江苏通江律师事务所律师。原告肖班为与被告中国平安财产保险股份有限公司浙江分公司（以下简称浙江分公司）、中国平安财产保险股份有限公司（以下简称平保公司）人身保险合同纠纷一案，于2019年10月24日向本院起诉，本院受理后，先适用简易程序、后转为普通程序，两次公开开庭进行了审理，被告杭州支公司出庭应诉并表示平保公司划分本纠纷由杭州支公司来负责处理和赔偿，原告肖班即变更被告一为杭州支公司并撤回对平保公司的起诉，本院裁定准予原告肖班撤回对平保公司的起诉。原告肖班的委托诉讼代理人李爱军和被告杭州支公司的委托诉讼代理人陆军两次开庭均到庭参加。本案现已审理终结。原告肖班向本院提出诉讼请求：判令被告支付医疗费60000元、住院津贴13500元、残疾赔偿金200000元，诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年12月12日，原告向浙江分公司投保了平安附加意外伤害医疗保险等，保险期限自2017年12月14日至2018年12月13日，2018年4月3日原告在常州武进区工作时发生工伤意外，两次入院治疗，花去医疗费62368.29元，2019年1月19日，经常州市劳动能力鉴定委员会鉴定原告构成七级伤残，原告委托律师向被告发出律师函要求被告支付273500元，被告未予理睬。被告杭州支公司辩称：对原告主张的投保情况和保险事故发生的事实无异议；对原告主张的医疗费和住院津贴根据证据依法赔偿；原告是依据工伤七级来主张残疾赔偿金，而保险合同约定的伤残鉴定标准为《人身保险伤残评定标准》（2013),被告申请按《人身保险伤残评定标准》（2013)对原告的伤残进行评定并依据该评定再行赔付。本院经审理查明，2017年12月12日，原告通过自己手机的支付宝的“我的”端口点击选择“蚂蚁保险”向浙江分公司投保并通过支付宝向浙江分公司支付保险费358元，平安公司出具保险单，保险单主要记载：投保人、被保险人肖班，缴费358元，产品名称淘宝一年期综合D计划，保险期限2017年12月14日零时起至2018年12月13日二十四时止，投保险种有平安附加意外伤害医疗保险、平安附加个人意外伤害住院津贴、平安个人意外伤害保险等，对应的保险责任和保险金额有意外住院和门急诊60000元、保险意外住院津贴13500元、意外伤害身故和残疾50万元等；“特别约定”栏有意外医疗赔付标准和意外住院津贴给付标准，意外医疗赔付标准为符合社保赔付科目的合理医疗费用在扣除100元免赔额后按照100%赔付，意外住院津贴给付标准为150元每天、累计给付天数以90天为限。2018年4月3日，原告在上班时被他人殴打致伤，经送南京医科大学附属常州第二人民医院（以下简称常州二院阳湖分院）入院治疗，于同年4月22日出院，出院诊断为左额叶脑挫裂伤伴脑内血肿、左侧额顶部硬膜下血肿、左侧额顶骨凹陷性骨折等，出院情况为好转；同年11月7日，原告因癫痫全面性发作强直阵挛性发作而至天门市第一人民医院住院并于次日出院。2018年11月14日，常州市武进区人力资源和社会保障局作出武人社工认字[2018]第3352号认定工伤决定书，认定原告为工伤。2019年1月19日，常州市劳动能力鉴定委员会向案外人江苏神盾保安服务有限公司（以下简称神盾公司）出具常劳鉴（初）通[2019]30134号常州市劳动能力鉴定结论通知书，通知书主要记载：原告在2018年4月3日发生的工伤事故，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准（以下简称《工伤劳动能力鉴定标准》），经鉴定，评定原告伤残等级为七级；同年9月1日，原告向浙江分公司发律师函，主张赔偿医疗费60000元、住院津贴13500元、残疾赔偿金200000元合计273500元。审理中，依据被告杭州支公司的申请，本院依法委托苏州同济司法鉴定所对原告的伤残程度参照《人身保险伤残评定标准》（2013)进行司法鉴定，2020年5月22日，该鉴定所作出苏同济鉴所[2020]临鉴字第439号司法鉴定意见书，鉴定意见为，被鉴定人肖班因外伤致颅脑损伤行开颅术遗留颅骨缺损面积超过6㎝（平方）构成十级伤残；同日，该鉴定所向杭州支公司开具鉴定费发票，金额计2160元。上述事实，由保险单、入院记录和出院记录、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、律师函和EMS单、司法鉴定意见书、投保的流程图片、《平安个人意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》（2013）、发票（保险费、鉴定费）和原告及被告杭州支公司的当庭陈述及抗辩等加以佐证。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人按照合同约定负有支付保险费的义务，保险人应按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任。本案中，原告作为投保人通过网上投保的方式向浙江分公司投保平安附加意外伤害医疗保险、平安附加个人意外伤害住院津贴、平安个人意外伤害保险等险种并缴纳了保险费358元，平保公司出具保险单，保险合同成立并生效。被告杭州支公司出庭应诉并表示案涉保险由其进行处理和负责赔偿、其公司也愿意依法赔偿，故原告对被告杭州支公司享有保险金请求权。关于医疗费，原告仅提交了江苏省医疗住院收费票据打印件和盖有神盾公司常州业务章的证明，收费票据打印件上记载收款单位为阳湖二院、合计56813.62元，证明主要记载，其公司员工原告2018年4月3日入院，在常州中医院花费2745.83元，常州二院阳湖分院花费56813.62元，阳湖急救（含其他花费）2808.84元，总计花费62368.29元，其中原告家属花费7313.63元，其公司花费55054.66元，另，原告陈述，天门医院花费的票据找不到了，原告不主张了，常州二院阳湖分院的医疗费发票给神盾公司了，原告系工伤，是与神盾公司和解的，现原告已不在神盾公司工作了；被告杭州支公司对收费票据打印件与证明均不认可，理由是收费票据打印件上未加盖印章、不清楚证明上神盾公司的常州业务章是否真实，神盾公司已承担原告常州二院阳湖分院花费的医疗费55054.66元，也即此损失已由神盾公司进行了全额赔付，保险赔偿是损失填补原则，原告不应就此项损失再要求赔偿。本院认为，附加意外伤害医疗保险属于人身保险范畴，而损失补偿原则是适用于财产保险的一项重要原则，但该原则并不适用于人身保险，因此也不适用于本案所涉“平安附加意外伤害医疗保险”，原告依据保险合同获得赔偿是基于保险合同法律关系，其获得工伤赔偿是基于劳动合同法律关系，两者属于不同的的法律关系，被告杭州支公司以原告已获得工伤赔偿为由拒绝给付意外住院保险金，缺乏依据，不予支持，原告对保险单上“特别约定”栏记载的意外医疗赔付标准为符合社保赔付科目的合理医疗费用在扣除100元免额后按照100%赔付这之内容无异议，结合江苏省医疗住院收费票据打印件、常州市劳动能力鉴定结论通知书和神盾公司的证明，本院确认原告在常州二院阳湖分院的医疗费为56813.62元，就该费用被告杭州支公司应按约在扣除100元免额后100%赔付，即被告杭州支公司应赔付56713.62元。关于意外住院津贴，原告对保险单上“特别约定”栏记载的意外住院津贴给付标准为150元每天、累计给付天数以90天为限之内容无异议但仍主张金额13500元，被告抗辩原告在常州二院阳湖分院的住院天数为20天、按意外住院津贴150元/天、累计给付天数以90天为限进行计算，被告同意赔付3000元，本院认为，保险单上既记载保险意外住院津贴的保险金额为13500元，也记载计算标准为150/天、累计天数以90天为限，这两处记载的内容并不矛盾，原告于2018年4月3日入院常州二院阳湖分院住院治疗、于当月22日出院，住院天数为20天，故被告应赔付原告意外住院津贴计3000元。关于残疾赔偿金，双方均认可原告系通过其手机网上投保，原告系按照浙江分公司提供的购买保险的流程图片进行操作完成投保，原告在投保过程中对《平安个人意外伤害保险条款》（以下简称《保险条款》）等进行了确认、表示同意《保险条款》，而《保险条款》第5.2条记载伤残评定标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《人保伤残评定标准》），故《人保伤残评定标准》系双方约定的伤残评定标准，另，原告投保的是人身意外险，其与浙江分公司关于按《人保伤残评定标准》来进行伤残评定的约定并未减轻或免除保险人之责任，故该约定有效，被告杭州支公司应按伤残等级十级来赔付原告残疾赔偿金为50万元×10%＝5万元。鉴定费2160元系必要费用，由被告杭州支公司承担。原告其余诉讼请求，因缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告肖班意外住院医疗费56713.62元、意外住院津贴3000元、残疾赔偿金50000元，三项合计人民币109713.62元。二、驳回原告肖班的其余诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5403元，由原告肖班负担3236元，由被告中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担2167元；鉴定费2160元，由被告中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  周霞艳人民陪审员  钱永彪人民陪审员  丁芝茜二〇二〇年八月二十五日书 记 员  鞠 莉