青海省西宁市城东区人民法院民事判决书（2019）青0102民初2880号原告：高怀平，男，汉族，1975年1月4日出生，住青海省海东市。委诉讼托代理人：辛小平、徐永莲，青海龙启律师事务所律师。被告：青海省人民医院（统一社会信用代码：12630000440001154H），住所地：西宁市城**共和路**。法定代表人：张强，该院院长。委托诉讼代理人：王小君。委托诉讼代理人：马卫东，青海辉湟律师事务律师。被告：海东市乐都区人民医院（统一社会信用代码：126321234401802875），住所地：乐都区碾伯镇滨河北路**。法定代表人：张得选，该院院长。委托诉讼代理人：李长鸿，青海闻通律师事务所律师。委托诉讼代理人：何树雄。原告高怀平与被告青海省人民医院、海东市乐都区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月26日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告高怀平及其委托诉讼代理人辛小平，被告青海省人民医院委托诉讼代理人王小君、马卫东，海东市乐都区人民医院委托诉讼代理人李长鸿、何树雄均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告高怀平向本院提出诉讼请求：1、二被告支付原告余款52000并赔偿原告违约金30600元，路费、误工费合计83600元；2、二被告承担诉讼费。后变更诉讼请求：一、请求依法判令二被告支付原告医药费、伤残补助金、误工费等合计394585.54元(实际数额为534585.54元，扣除预先从乐都区人民医院借款140000元)，具体数额如下：1、医药费（自费部分）包括住院和门诊：208706.87元；2、误工费：患病至伤残鉴定日(高怀平从2018年2月8日至2019年9月12日从青海大学附属医院置换全髋关节术后)581天X300元=174300元、鉴定结论确定的误工费24月X300元X30日=216000元(高怀平工资每天300元计算)，起算从做手术伤残确定之日2019年9月12日开始计算；3、护理费：患病住院期间其妻子许小青在医院护理323天，按每天150元计，323天X150元=48450元、鉴定结论确定的护理费24月X150元X30天=108000元；4、营养费：住院部分323天X60元=19380元、鉴定结论确定的营养费24月X30天X60元=43200元；5、伙食补助费：323天X60元=19380元；6、交通、住宿费：16620元；7、两次鉴定费：22800元；8、伤残补助金：126060元(31515元X20年X0.2)；9、律师费：20000元；10、再次手术置换费用：46274.71元(参考第一次手术费)以上共计1069171.08元X50%=534585.54元；二、增加诉讼请求：判令被告赔偿原告精神损害赔偿金50000元。上述两项合计：444585.54元。三、本案诉讼费由二被告承担。事实和理由：2018年2月8日20时许，原告因突发右下腹疼痛，入住被告海东市乐都区人民医院（以下简称“乐都医院”），经该院诊断为急性阑尾炎。第二日，被告乐都医院对原告进行了手术治疗，后发生切口感染。治疗十天后，感染加重，出现腹腔脓肿等病症，转院至被告青海省人民医院（以下简称“省医院”），因治疗不当，导致感染加重。由于省医院的工作人员在换药时粗暴操作，将原告的肠子捣烂，导致多处肠瘘，在省医院住院治疗42天后该院工作人员隐瞒病情，哄骗原告出院，原告出院四天后，突然出现呼吸困难和乏力，便到乐都医院急诊科就诊，当日即2018年4月5日转至青海大学附属医院急诊科抢救三天，出院后又到省医院住院治疗110多天(2018年4月8日至7月30日)未见好转。因离家较远，花费大，又转至乐都医院住院治疗(2018年8月1日至9月29日)。因长期住院，在疾病没有好转的情况下无奈出院，在家休养不到三个月，因胯部疼痛，不能行走，于2019年3月11日又到乐都医院被诊断为右侧髋关节骨质破坏等，住院治疗两个月未见明显好转，后到青海大学附属医院检查，告知7月份来院做股骨头置换手术，有可能造成残疾。从2018年2月8日发病至今，反复住院300多天，病情不但未见好转，反而越来越重，现在极有可能导致残疾，原告住院前体重180斤，身体健康，是家里的主要劳动者，全家人主要靠原告挣钱养家，万万没有想到，一个在现代医学界里，再普通不过的阑尾炎，在两个被告的所谓治疗下，疾病越来越多，病情越来越重，导致现在没有拐棍不能行走的地步。两个被告的治疗不当彻底把原告摧残，将原告一家人彻底推入贫困无助的境地。原告认为两被告存在以下过错：一、乐都医院侵犯了原告及家属的知情权，原告被乐都医院诊断为急性阑尾炎，其工作人员没有将此病如不及时紧急手术，有可能导致穿孔的风险告知家人。二、乐都医院没有及时行阑尾切除术，在院方没有告知及时手术有可能造成的风险的情况下原告家人于2018年2月8日21时在手术同意单上签字，作为二级甲等医院，在完全具备手术条件的情况下不做手术，一直拖到第二天中午才做手术。因手术不及时，导致阑尾穿孔，加重了病情。三、乐都医院手术前消毒不严，在做阑尾切除术后造成的手术切口感染，说明医院手术时消毒不严。四、乐都医院存在治疗不当，2018年2月8日已经查出原告血糖为9.1,在能确诊为糖尿病的前提下，用5%、10%的葡萄糖及转化糖治疗两天，使糖尿病加重，进而导致发生感染几率成倍增加。五、省医院未尽心治疗，虽然省医院做了五花八门的检查，但作为一级甲等省级医疗机构，对阑尾手术造成的感染，经过每天输液及换药治疗，毫无效果反而出现的并发症越来越多，使原告苦不堪言。六、省医院未严格按治疗规范操作，该院工作人员医生粗暴操作，将原告原本好的肠子捣烂，使原告感染加重，导致髋骨等全身感染。综上所述，原告认为两被告的不当治疗，侵害了原告的健康权，请求人民法院判如所请。被告青海省人民医院辩称：一、院方对患者的诊断明确，诊疗措施得当，医疗行为不存在过错。原告在乐都医院行阑尾切除术后十余天，术后合并腹腔脓肿，于2018年2月18日转入我院，入院后诊断为“腹腔脓肿、阑尾切除术后”。腹部CT检查示：腹腔游离气体，右下腹术后改变；右腹腔、髂窝、右股骨颈前间隙渗出、包裹，考虑脓肿、术区积血，右侧重复肾，左肾结石。腹腔脓肿诊断明确，入院后给予抗感染、纠正水电解质平衡紊乱等治疗，2018年2月20日患者病情加重，出现呼吸急促，血压偏低等症状，诊断为“腹腔脓肿、感染性休克、2型糖尿病”，急诊在全麻下行剖腹探查术。术中患者在升压药物维持下仍呈休克状态，本着以挽救生命为原则，尽量缩短手术时间，故决定行回肠造瘘+腹腔引流术，将脓腔反复冲洗后，放置引流管3根，另戳孔引出腹腔。术后患者引流管每日引出脓性液约300-500ml左右，经治疗后，病情有所好转，复查腹部CT示：腹腔游离气体较前吸收，右下腹脓肿已明显缩小，右髂窝、右腹腔渗出较前减少，右侧股骨颈前肌间隙脓肿较前减少。患者脓性液细菌培养结果为：大肠埃希菌。根据药敏结果调整抗生素品种及用量。但患者仍有发热症状，体温波动在37-39℃左右，引流管出现多次脓苔堵塞的情况，为彻底改善引流，将原引流管拔出并经原引流管口重新放置引流管。后发现引流管内有肠内容物自伤口流出，但引流通畅，未出现腹膜炎等症状，患者体温正常，感染症状缓解，故给予对症治疗。3月24日复查血常规及肝、肾功、电解质，提示血象正常，患者体温正常，饮食恢复正常，治疗上停止抗生素及液体输注，嘱患者加强营养，换药见伤口无明显渗出。经观察一周后患者一般状态可，饮食睡眠可，未诉特殊不适，下床活动后也无不适，血糖及体温均波动在正常范围内，切口未见明显渗出。患者病情好转，向患者及家属交代病情，患者及家属要求出院，遂于3月30日出院。二、原告术后出现腹腔脓肿，进而引发肠瘘是阑尾炎合并腹腔脓肿手术后常见并发症之一，与院方的诊疗行为无因果关系。黄家驷外科学（第六版，P1151-1153）中明确提出“切口感染、腹腔脓肿、残株炎与盲肠壁脓肿、粪瘘是急性阑尾炎术后并发症。其中粪瘘发生的原因主要是术后炎症致肠壁破溃或根部结扎线脱落，若肠瘘发生，只需引流通畅，下段肠道无梗阻，易于自愈”；钱礼腹部外科学（第二版，P346-349）中也指出“急性阑尾炎可并发回盲部脓肿、盆腔脓肿、腰部或结肠旁沟脓肿，盲肠后或后腹膜脓肿以及膈下脓肿，这些脓肿可压迫周围脏器，导致脏器壁坏死而自行破溃进入肠腔、阴道、膀胱等器官，引起肠瘘、阴道瘘、膀胱瘘等情况。并且在急性阑尾炎时阑尾基底部因炎症而至肿胀硬脆，或组织已有部分坏死，至阑尾根部结扎不牢，或引流物过硬（如橡皮管）也可因压迫肠壁引起坏死而发生肠瘘”。中国医药指南2011年2月第9卷第6期《15例穿孔阑尾炎术后近期并发症再开腹手术原因分析》一文中对15例阑尾炎术后近期并发症再次手术原因分析，其中有13例因为腹腔脓肿再次手术治疗。三、根据原、被告共同委托的鉴定机构鉴定意见认为院方的诊疗行为不存在过错。根据《甘肃中科司法物证技术鉴定中心司法鉴定意见书》的鉴定意见显示：省医院对被鉴定人高怀平就阑尾切除术后腹腔囊肿等疾病，临床诊断明确、诊疗方案合理有效、做到病情风险告知等，故其医疗行为无过错，与被鉴定人高怀平的人身损害结果之间无因果关系。因此，省医院认为根据鉴定意见及院方的病历资料均能证明院方的医疗行为不存在过错。综上，原告因阑尾切除术后并发腹腔脓肿并感染性休克，转省医院治疗。入院后检查发现腹腔积脓较多，脓肿范围较大，且位于腹膜后并引起感染性休克，及时给予手术引流并行回肠造瘘术，最大可能减轻患者腹腔脓肿、感染性休克及术后发生肠瘘后危及生命的情况发生。但由于患者合并糖尿病，免疫功能较差，故在给予充分引流及足量抗生素治疗过程中患者病情仍出现反复，术后腹腔引流管反复出现脓苔堵塞情况，故多次更换引流管并行残余脓肿穿刺引流术。由于患者腹腔感染严重，肠管因炎症水肿，在病程进展过程中因多方面原因出现肠瘘，是治疗过程中不可避免的并发症之一。我院在整个治疗过程中并未存在违规治疗及操作的情况，更不存在患者及家属所认为的“粗暴操作、未尽心治疗”而导致患者全身感染。我方不应承担责任，请求人民法院依法驳回被答辩人的诉讼请求。被告海东市乐都区人民医院辩称：一、关于医疗过错。经司法鉴定中心鉴定，认为我院医疗行为存在过错，医院的过错与原告人身损害结果有因果关系，医院的责任程度为50%。乐都医院认为，自己的过错责任达不到50%，确定50%的责任比较偏高，但是，鉴定意见书送达后，乐都医院没有提出异议，也没有申请重新鉴定，这就意味着乐都医院认可这份鉴定。二、关于赔偿费用计算问题。原告将护理费、营养费、误工费计算了两次，属重复计算。交通费、住宿费偏高，律师费不应由我院承担。再次手术置换费用以后可能会发生的，没有发生不能计算。精神损失费和残疾补偿金计算有重复，根据法律规定，鉴定为残疾的残疾赔偿金就包含精神损失费，不应当重复计算。原告为支持其诉讼主张，向本院提交了下列证据：证据一：三份住院病历复印件、乐都医院的记录，省医院记录，青海大学附属医院诊疗记录，证明原告分别在三家医院进行治疗的事实；证据二：中科司法鉴定中心出具的鉴定结论和U盘（和省医院主治大夫的通话录音）一份，证明省医院在治疗过程中存在过错；证据三：医疗费单据，证明患者高怀平共住院9次期间自费医药费单据，共计180000余元；证据四：住宿费清单，证明家属陪护共计费用是每晚70共计14280元；交通费票据，证明原告从西宁乐都来回车费是2340元；律师费发票以及鉴定费票据，证明原告产生的律师费为20000元，鉴定费为22280元；证据五：疾病证明书一份，证明原告可能进行第二次手术，二次手术费用按照第一次手术费用计算为46274.71元；证据六：昆仑司法鉴定中心出具的伤残等级鉴定，证明原告构成九级伤残的事实；证据七：原告工资证明表，证明原告的工资是每天300元；证据八：出院证9张，证明原告九次住院共计323天。被告青海省人民医院对上述证据的质证意见：对于第一组证据的省医院诊疗记录以及病历真实性认可。对证据二乐都医院的鉴定结论我方不清楚，我方的鉴定结论我方认可。对于证据二中的U盘录音，因时间地点人物不清楚，取得方式违法，录音是原告和一女的在对话，谈话内容不能证明省医院医疗过错。第三组证据中有原件的发票真实性认可，第三组的第一份中2018年2月18日的发票是复印件，不予认可。最后两张青海大学附属医院，2019年10月12日和2019年12月23日没有显示报销比例。第三组证据的第二份证据30张费用统计清单中发票的真实性予以认可，但收据不予认可。29页青大附院8000元腹腔情况说明我方不认可。对原告第三组两组证据发票及门诊票据，原告的主张其需要明确报销自费的数字，原告只是把所有钱加入自费部分不能成立，住院费部分要求被告赔偿应该减去治疗并发症的费用，置换股骨头等和被告没有因果关系。门诊票据30张中存在订餐饮食部和收据我方不认可。对于证据四中的住宿费四张系收据，故真实性不予认可，非正规发票，该主张也没有法律依据；交通费上面没有具体时间，因此不认可；律师费真实性认可，但证明方向不认可，不应由被告承担，无法律依据；鉴定费真实性认可。对证据五的真实性认可，证明方向不认可，和本案无关，再次手术费用无法预估，不予认可；证据六的真实性认可，证据七的真实性不认可，证明方向不认可，此劳务公司是原告亲属的公司，原告主张误工损失需证明收入，该表的证明力不足，原告还需提交工资流水来证明，误工损失还需要人事部门出具扣工资的证明。对证据八的出院证的真实性认可，住院天数以票据显示确定。被告乐都区人民医院对上述证据的质证意见：对第一组证据第一份证据没有异议，第二份、第三份省医院及青海大学附属医院的记录我方不清楚；证据二医疗鉴定无异议，关于U盘，因法院在庭审前发的举证通知书中明确在2019年7月12日前举证，法庭于2019年7月15日进行了举证质证，举证通知书明确了举证期限，对方U盘是2018年录制的，原告没有按照举证期限举证也没有申请延期举证，视为其放弃举证权利，我方不再质证。对于证据三的第一份证据因对方超过举证期限未举证的票据，我方不予质证。对于包括结算单的九张单据中2018年2月2日，4月2张，8月1张，10月1张，3月1张，共计7张不质证。对于2019年9月2日和2019年12月23日的两张我方无异议。没有在举证期限内提交，我方不予质证；关于30张费用统计清单，只有4张是2019年7月15日之后的证据，对乐都医院的单据证据我方不持异议。对青海大学附属医院的两张我方不清楚。对于证据四中的住宿费四张收据不是正规发票，真实性无法确认，该主张也没有法律依据；交通费对方提供都是50元的，只有10元4张，我方对真实性不认可，上面没有具体时间，无法确定产生的时间，也无法证实是不是用于原告交通往来，不予认可；3律师费的票据不是发票联，不应提交记账联，律师费不应由被告承担应有原告自己承担；4鉴定费真实性认可，我方无异议。对证据五不认可，疾病证明书证明的内容是原告可能进行二次手术，名称和内容不一致，可能进行再次手术费用无法确定；对证据六中的九级伤残我方认可，但是其中的护理期、误工期、营养期有异议，三期鉴定没有法律规定，三期应该按照医院意见确定，三期的鉴定不合法，法庭不应采纳。对证据七的真实性不认可，我方同意省医院的质证意见，对工资表不予认可，工资表的真实性无法确定，对方提供的名册不完整，只是提供了2017年7月至2017年11月期间的，没有提供完整的花名册，无法证明原告一直在此公司工作，也无法证明其收入是每天300元。对证据八的出院证天数实际确定再发表意见。被告青海省人民医院为支持其主张，向本院提交如下证据：第一组证据：青海省人民医院住院病案首页、青海省人民医院住院证、青海省人民医院入院记录、青海省人民医院病程记录、青海省人民医院手术记录，证明内容：1、患者高怀平于10天前（2018年2月8日）在乐都县医院行阑尾切除术，术后患者疼痛明显，伴伤口及周围红肿，伴恶心、轻度腹泻，间断发热、呼吸困难等不适，患者右侧下腹部疼痛明显。为求进一步治疗，于2018年2月18日至我院就诊，门诊以“阑尾炎术后、腹腔脓肿”收住普外科一病区。2、入院经查体及相关检查后初步诊断：阑尾炎术后、腹腔脓肿暂给予抗炎、抑酸、补液对症治疗。患者入院第二天（2月20日）查房，患者自诉疼痛明显，右下腹部彩超示：肝肾间隙少量积液，右侧腹及右下腹低弱回声包块，考虑脓肿。急查CT：腹腔游离气体，右下腹术后改变、右腹腔、髂窝渗出、包裹，考虑脓肿，术区积血、部分疝入右股骨颈前肌间隙、右侧重复肾，左肾结石。腹腔脓肿诊断明确。3、患者阑尾切除术后腹痛10天，手术指征明确，于2018年2月20日在全麻下行腹腔脓肿切开引流术、回肠双腔造瘘术。院方对患者诊断明确，患者手术指征明确，院方手术治疗及时有效，处理措施得当，及时挽救了患者生命。第二组证据：青海省人民医院医患谈话记录、青海省人民医院手术知情同意书，证明内容：患者入院后主管医生将患者病情、诊疗计划及可能出现的风险详细告知患者和家属并签字为据，院方尽到了充分的告知义务。不存在过错。第三组证据：甘肃中科司法物证技术鉴定中心司法鉴定意见书，证明内容：青海省人民医院对被鉴定人高怀平就阑尾切除术后腹腔脓肿等疾病，临床诊断明确、治疗方案合理有效、做到病情风险告知等，故其医疗行为无过错，与被鉴定人高怀平的人身损害之间无因果关系。第四组证据：《黄家驷外科学》（第六版）、《钱礼腹部外科学》（第二版），证明内容：1、阑尾切除术后并发症存在切口感染、腹腔脓肿、残株炎与盲肠壁脓肿、粪瘘等情况。2、急性阑尾炎可并发回盲部脓肿、盆腔脓肿、腰部或结肠旁沟脓肿，盲肠后或后腹膜脓肿以及膈下脓肿，这些脓肿可压迫周围脏器，导致脏器壁坏死而自行破溃进入肠腔、阴道、膀胱等器官，引起肠瘘、阴道瘘、膀胱瘘等情况。原告高怀平对上述证据的质证意见为：对于第一组证据的省医院的住院证真实性无异议，证明方向有异议，病历记录有可能作假，只是单方记录。对第二组证据无异议。对证据三有异议。对证据四认为不能作为证据使用。被告海东市乐都区人民医院对上述证据无异议。被告海东市乐都区人民医院为支持其主张向法庭提交下列证据：证据一：原告病历一份，欲证明原告在我院进行过诊疗的事实；证据二：借条7张，欲证明我方曾经借款给原告148000元的事实。乐都医院在一定程度上应该进行赔偿，赔偿时该借款可以折抵赔偿款。经质证，原告高怀平及被告青海省人民医院对上述证据无异议。本案审理过程中，原告申请对青海省人民医院及乐都区人民医院在诊疗过程中是否存在医疗过错及医疗过错对损害结果的参与度进行司法鉴定，经本院依法委托甘肃中科司法物证技术鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：青海省人民医院的医疗行为无过错，其医疗行为与患者高怀平的人身损害结果之间无因果关系；海东市乐都区人民医院的医疗行为存在过错，与患者高怀平人身损害结果之间存在因果关系。海东市乐都区人民医院责任程度为50%。原告对青海省人民医院无过错的鉴定意见不予认可，2020年4月11日向本院提出鉴定结论异议书，2020年4月21日鉴定中心对原告提出的异议进行了答复：一、关于违反鉴定程序规定未进行听证程序异议问题。《司法鉴定程序通则》并未规定鉴定人进行司法鉴定需要听证会程序。另，本例送检资料中提供了医患双方的书面陈述意见，鉴定人认为书面陈述意见系当事人真实意思的充分表达。如异议人认为还有未陈述等补充鉴定资料，可申请人民法院通过补充鉴定解决。二、关于异议人身上出现两处造瘘口异议问题。青海省人民医院与2018年2月20日在全麻下对被鉴定人行腹腔脓肿切开引流术＋回肠双腔造瘘术治疗，故患者身体出现两处造瘘口。三、关于异议人从青海省人民医院出院4天后急诊到青海大学附属医院急诊ICU抢救异议问题，依据鉴定资料，异议人于2018年3月30日从青海省人民医院出院时生命体征平稳，血象化验正常，切口敷料清洁等病情好转出院。2018年4月5日因“心慌、乏力、头晕”到青海大学附属医院急症ICU就诊，呈休克状态，急诊行胸腹部CT显示：右侧髂窝脓肿，血象明显升高等。综上说明异议人因新发生疾病“休克、右侧髂窝脓肿”急诊入住青海大学附属医院抢救治疗。经原告申请，青海省昆仑司法鉴定中心对原告的伤残等级及误工期、护理期、营养期进行了鉴定，结论为：一、被鉴定人高怀平系急性坏疽性阑尾炎、局限性腹膜炎、阑尾切除术后切口感染、腹腔脓肿、阑尾切口周围蜂窝组织炎、脓毒血症、弥漫性腹膜炎、腹腔积液、肠坏死、肠瘘、髂窝脓肿、右下肢脓肿、腹腔脓肿及由下肢脓肿引流术后状态、回肠造瘘术后状态、阑尾切除术后状态、右髋关节深部感染、右侧髋关节骨质破坏、右侧股骨头无菌性坏死、右侧髋关节滑膜炎、股骨头置换术后，其右侧人工全髋关节置换术后，构成九级伤残；其胆囊切除术后，构成九级伤残。二、被鉴定人高怀平因损伤所致的误工期、护理期、营养期为24个月。经原告申请，鉴定人出庭接受了原告质询。本院认为，该鉴定意见书系原告申请，本院委托具有鉴定资质的鉴定机构进行，程序合法，原告未能提交证据反驳该鉴定意见，本院对该鉴定意见予以采纳。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年2月8日20时许，原告高怀平因突发右下腹疼痛，入住被告海东市乐都区人民医院（以下简称“乐都医院”），经该院诊断为急性阑尾炎。入院第二日，被告乐都医院对原告进行了手术治疗，后发生切口感染。2018年2月18日，因原告高怀平阑尾切除后感染、腹腔脓肿、阑尾切口周围蜂窝组织炎等疾病，乐都医院建议转至上级医院建休治疗。在乐都医院住院天数为11日，住院期间产生的医疗费为12080.12元，其中医保统筹支付7696.25元，个人自费部分为4383.88元。产生的门诊费为161.94元。2018年2月18日转入被告青海省人民医院（以下简称“省医院”），入院后诊断为“阑尾切除术后腹腔脓肿、腹腔积液、脂肪肝、左肾结石、脓毒血症、低蛋白血症、感染性休克、弥漫性腹膜炎、电解质代谢紊乱、糖尿病”。2018年2月20日在急诊全麻下行剖腹探查术＋腹腔脓肿清除术＋回肠造瘘术，术后转入ICU治疗。在ICU给予抗感染、抑酸、止血、营养支持治疗。后原告病情稳定后转入科室继续治疗。2018年3月24日复查血常规及肝、肾功、电解质，提示血象正常，原告高怀平体温正常，饮食恢复正常，治疗上停止抗生素及液体输注，经观察一周后未诉特殊不适，下床活动后也无不适，血糖及体温均波动在正常范围内，切口未见明显渗出，遂于3月30日出院。在省医院住院天数为40日，住院期间产生的医疗费为80038.08元，其中医保统筹支付41626.24元，个人自费部分为38411.84元。在药房购买人血白蛋白费用为4320元。2018年4月1日，原告高怀平在乐都医院门诊就诊，进行创口换药，产生门诊费85.8元。4月3日换药产生门诊费27.2元。4月4日在乐都医院急诊进行抢救，治疗费为1654.48元。2018年4月4日，原告高怀平在青海大学附属医院门诊治疗，产生门诊费1636.54元。2018年4月5日在青海大学附属医院急诊科入院进行治疗，诊断为：脓毒性休克、肠坏死、腹腔脓肿、肠瘘、弥漫性腹膜炎、髂窝脓肿等，于4月8日出院，住院天数为3天，住院费为18640.71，其中医保统筹支付9159.68元，个人支付9474.97元。在药房购买人血白蛋白费用为840元。2018年4月8日，原告高怀平在省医院住院治疗，诊断为：肠瘘、腹腔感染、腹腔脓肿，右髋部脓肿、回肠造瘘术后状态等，住院后省医院给予相关检查、化验、抗炎、营养剂支持、穿刺、开管引流、冲洗切口、切口换药、造瘘护理等治疗。2018年7月30日出院。住院天数为113天，住院费为144005.27元，其中医保统筹支付41517.83元，其他医保支付64271.89元，个人支付38215.55元。住院期间在药房购买人血白蛋白费用为2760元购买助行器及拐杖265元。2018年8月1日，原告高怀平在乐都医院住院治疗，诊断为：肠造瘘术后、低蛋白营养不良、贫血、乙型病毒性肝炎，乐都医院完善相关检查、腹腔冲洗、造瘘口护理等治疗，于2018年9月29日出院。住院天数为59天，住院费为14724.9元，其中医保统筹支付6747.04元，个人自费部分为7977.86元。2018年10月18日，原告高怀平在青海大学附属医院门诊检查，检查费为860元。2018年10月25日，原告高怀平在青海大学附属医院门诊检查，检查费为52.84元。2018年10月31日，原告高怀平在省医院门诊换药，换药费为140.9元。2018年10月26日，原告高怀平在乐都医院住院治疗，诊断为：感染性髋关节炎。乐都医院给予相关检查、消肿、止痛、抗生素等治疗，于2018年11月6日出院，住院天数为12天，住院费为1938.45元，个人支付为1938.45元。2018年11月19日，原告高怀平在康乐保医疗用品有限公司购买造口护理用品附件及弹力胶贴680元。2018年12月19日，原告高怀平在乐都医院检查，检查费为97.94元。2019年2月20日，原告高怀平在省医院门诊购买胶原膜美皮康两支，合计205.1元。2019年3月11日，原告高怀平在省医院住院治疗，诊断为：肠瘘、腹腔感染、混合型贫血、低蛋白血症、腹腔脓肿及右下肢脓肿引流术后状态、回肠造瘘术后状态、阑尾切除术后状态、乙型病毒性肝炎，省医院给予相关检查、疝修补术、抗感染补液等治疗。于2019年5月5日出院，住院天数为55天，住院费为37883.56元。其中医保统筹支付18412.46元，大病补助5658.52元，个人支付13812.58元。2019年5月20日，原告高怀平在青海大学附属医院门诊检查，费用为55元。2019年5月28日，原告高怀平在青海大学附属医院门诊检查，费用为837.38元。2019年7月2日，原告高怀平在乐都医院门诊检查，费用为187.94元。2019年7月29日，原告高怀平在乐都医院门诊检查，费用为377元。2019年9月2日，原告高怀平在青海大学附属医院住院治疗，诊断为：右侧股骨头无菌性坏死，入院后医院行右侧人工全髋关节置换术，于2019年9月12日出院，住院天数为10天，住院费为90601.27元，其中医保统筹支付23583.44元、大病基金支付20743.12元，个人支付46274.71元。2019年11月4日，原告高怀平在青海大学附属医院门诊检查，费用为55元。2019年12月23日，原告高怀平在青海大学附属医院住院治疗，诊断为：右侧腹壁切口疝、阑尾术后、双腔造瘘术后、回肠还纳术后、股骨头置换术后、肠粘连、慢性乙型性肝炎，入院后医院给予相关检查、行腹壁切口疝修补术、肠粘连松解术、抗感染、营养、止血等治疗。于2020年1月6日出院，住院天数为14天，住院费用为38925.25元，其中医保统筹支付10853.37元、大病基金支付4701.17元、个人支付23370.71元。2020年1月20日，原告高怀平在青海大学附属医院门诊检查，费用为735元。另查明，原告高怀平在乐都医院治疗后共三次借支医疗费140000元。诉讼后产生的鉴定费为22280元、律师费为20000元。本院认为，原告高怀平到被告海东市乐都区人民医院以及青海省人民医院就医，与二被告间存在医疗服务关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经司法鉴定，被告青海省人民医院的诊疗行为与原告高怀平的人身损害结果之间不存在因果关系，因此，青海省人民医院对于原告高怀平人身损害后果不应承担赔偿责任，原告据此的请求无事实和法律依据，本院不予采信。经司法鉴定，被告海东市乐都区人民医院的医疗行为存在过错，其诊疗行为与原告高怀平的人身损害结果之间存在因果关系，责任程度为50%，因此，应当按责任比例承担赔偿责任。原告因就医支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、护理费、误工费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、伤残补助金，赔偿义务人应当予以赔偿。关于医疗费，根据门诊票据及住院结算票据，扣除医保统筹支付及大病补助及其他医保支付的费用，共产生住院费及门诊费199895.61元，对于在药房购买的人血白蛋白以及辅助器具，结合医院低蛋白血症及右侧股骨头无菌性坏死，行右侧人工全髋关节置换术的诊断结果，应属必要支出，本院予以支持，但原告提交的收据和证明因证据本身不符合形式要件，无法证实客观真实性，故不予采纳；关于残疾赔偿金，结合鉴定结论，原告的伤残等级为九级伤残，为城镇居民户口，二被告对此鉴定结论无异议，故按2019年青海省城镇居民人均可支配性收入31515元的标准，计算20年，再乘以伤残赔偿系数20%，予以赔偿，计算结果为126060元。关于护理费，参考2018年西宁市部分工种（职业）工资指导价位中的护理人员平均工资即3334元/月，并结合实际住院天数，本院计算为3334元/月÷30天×317天×1人＝35229.2元；关于住院伙食补助费，本院计算为70元/天×317天（住院实际天数）＝22190元，原告主张费用为19380元，故按其主张计算；关于营养费，本院计算为70元/天×317天（住院实际天数）＝22190元；关于误工费，因原告提交的误工证明不能证实其实际收入以及实际减少的收入数额，故对其所依据的计算标准不予采纳，但考虑到原告因长期住院，住院期间和出院后的休养时间必然给原告造成误工损失，误工费参考2019年青海省职工平均工资即3986元/月，结合鉴定结论，计算240天，计算结果为31888元。关于交通费，因考虑到原告高怀平从2018年2月起至2020年1月先后在医院治疗多次以及从乐都到西宁往返的实际情况，势必会产生必要的交通费，本院酌情考虑2000元为宜。关于住宿费，因原告未提交有效证据证明其实际损失，提交的证据不符合形式要件，故不予支持。关于今后治疗费，因原告提交的证据不能证明二次手术所需的实际费用，待实际发生后再行主张。关于精神损害抚慰金，本院认为，由于被告乐都医院的诊疗行为存在过错，并给原告造成了一定的精神损害，根据被告的医疗行为及鉴定意见，本院酌情确定为5000元。上述各项费用合计为441642.81元。被告海东市乐都区人民医院应按过错比例承担上述各项费用的50%赔偿责任即220821.4元，扣除乐都医院已经给付的140000元，应当给付的数额为80821.4元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告海东市乐都区人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告高怀平因医疗损害造成的各项损失医疗费199895.61元、残疾赔偿金126060元、护理费35229.2元、住院伙食补助费19380元、营养费22190元、误工费31888元、交通费2000元、精神损害抚慰金5000元的50%计220821.4元（上述款项中海东市乐都区人民医院已实际支付140000元，应付金额为80821.4元）；被告青海省人民医院不再承担赔偿责任；驳回原告高怀平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7969元（原告高怀平已预交），由被告海东市乐都区人民医院承担；鉴定费22280元，由被告海东市乐都区人民医院承担（与上述款项一并给付原告高怀平）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于西宁市中级人民法院。审 判 长 慧  琳审 判 员 才让卓玛人民陪审员 许 春 香 二〇二〇年八月三日书 记 员 徐  倩附法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。收入无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入的，可参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款人民法院审理民事案件，除涉及国家秘密、个人隐私或者法律另有规定的以外，应当公开进行。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。