陕西省延安市宝塔区人民法院 陕西省延安市宝塔区人民法院民事判决书 （2019）陕0602民初654号原告:杜成军，男，汉族，1967年09月10日出生，陕西省延长县人，陕西屹立律师事所律师。委托代理人：彭海丹、李某某，陕西屹立律师师事务所律师。被告:延安大学附属医院（统一社会信用代码：12610000436450686U）。住所地:延安市宝塔区XX街。法定代表人:白茫茫，该院院长。委托代理人：闫永宁、刘如画，陕西九成宫律师事务所律师原告杜成军与被告延安大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杜成军及委托代理人彭海丹和李某某、被告延安大学附属医院的委托代理人闫永宁和刘如画到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杜成军向本院提出诉讼请求：一、原告的全部损失为：1.医疗费143963元；2.交通费87468元；3.住宿费71160元；4.住院伙食补助费3870元（90元×43天）；5.伤残赔偿金360980元；6.营养费64800元（90元×30天×24个月）；7.后续治疗费240000元（1000元×12个月×20年）；8.残疾用具费1460000元（200元×365天×20年）；9.住院期间护理费12040元（140元×43天×2人）；10.后期护理费100800元（140元×30天×24个月）；11.复查交通费480000元（2000元×12个月×20年）；12.精神损害抚慰金500000元；13.误工费3069000元（500元×8小时×21.75天×35个月+500元×8小时×6天），以上合计6594081元，判令被告赔偿90%，即5934672.9元；二、案件受理费、鉴定费由被告承担。事实与理由：2017年5月18日，原告因结节性甲状腺肿瘤入住被告腺体血管外科。2017年5月21日，被告在全麻下对原告行甲状腺双侧次全切除术。术后，原告呼吸困难，有喉鸣现象且不能发音，然被告在未查明病因的情况下，对原告采取插管、呼吸机辅助呼吸等措施，并认为病情尚不严重，观察几天之后即可出院。2017年5月24日，原告突感颈部肿胀，瞬间创口动脉破裂，被告随即对原告再行颈部血肿清除术，并转入ICU科室。原告家属询问大量出血原因，医生答复系术中未将甲状腺动脉血管扎好所致。2017年5月31日，原告因呼吸仍然困难，转入西安交大一附院继续住院治疗，被诊断为双侧声带固定，建议原告行气管切开术，至于术后能否康复，该院认为无法预测。原告家属询间病因，主治医生怀疑原告系术中造成喉返神经断裂或受损所致。2017年6月14日，为寻求进一步治疗，原告冒着生命危险乘坐高铁前往国内在该领城内极具权威的上海长海医院接受进一步治疗，被诊断为双侧声带麻痹。因原告时刻有窒息风险，该院当即对原告进行了气管切开术，并安置了外置金属气管。2017年6月20日，原告返回延安。2017年9月4日，原告再次前往上海长海医院复查，经电子喉镜检查，病情无明显好转，该院权威专家对原告的病情能否康复所持态度并不乐观，认为要根据恢复情况，适时进行一台具有国际难度水平、耗时十余小时修复术。2017年11月26日，原告在上海长海医院进行了长达16小时的神经修复手术，原告于2017年12月15日出院。此后，原告又数次前往上海长海医院复查、治疗，但是原告再无法恢复到术前正常状态，需要终身配带外置气管。目前，原告每天需在专人护理下换药、换管近十次，同时还需注射神经因子，口服各种抗感染、营养神经等药物。现原告仍不能正常呼吸、发声，与人交谈时需用笔书写，且时常因咳嗽引发肺部感染，肋间疼痛难忍，只能待在家中静养。因原告术后呼吸困难，睡眠质量急剧下降，经常日夜无法入眼。原告所受损害不仅给原告带来剧烈的身体疼痛，而且也给原告带来了无尽的精神痛苦，家属更是苦不堪言。原告曾多次希望与被告协商处理，但被告建议原告通过司法途径解决争议。原告因甲状腺肿大接受被告的医疗服务，原本一台普通手术，但被告竟能伤及原告的喉部神经，导致原告声带固定、麻痹，以至呼吸困难，不能发声，致原告身体残疾，无法过正常人的生活和尽到家庭责任，并且原告作为律师再无法职业，原告耗费半生精力打造的律师事务所也因此受到严重的影响，对此，被告应承担全部赔偿责任，故原告提起诉讼。被告延安大学附属医院辩称，（一）被告在原告治疗行为中尽到了自己的职责，不应当承担民事赔偿责任。被告对原告结节性甲状腺肿（双侧）的入院诊断成立，依据充分，术前进行了全面的检查，检查后在无手术禁忌症的情况下，做了充分的准备，进行手术，手术中操作得当，无任何失误。术后第三天原告出现咳嗽后引发出血，被告紧急救治原告，进行了血肿清除术，诊治正确且及时，抢救了原告的生命。从原告入院至要求转院出院期间，被告均积极救治原告，并且将各种注意事项及应尽的告知义务及时和全面的向原告家属履行。因此，被告作为一个医疗机构，就医、诊疗及手术程序合理、合法，对原告尽到了规范的诊疗义务，被告不应当承担不合理的法律赔偿责任。（二）鉴定中心作出的鉴定意见认为被告在原告的诊疗行为中存在过错且过错原因力为主要原因，被告认为该鉴定意见不足以采纳，不应当作为本案裁判的主要依据。1.原告自身患有颈部包块20余年，患病年限较长，应对其自身原发病所产生的严重后果承担主要责任。2.原告在入院后，原告及其家属申请院外专家即交大一附院的主任医师任宏会诊并来院指导、协助治疗、手术，被告经层层审批同意，鉴于卫生部门及医院相关医疗管理制度，被告记录的档案信息显示为被告医务人员吴耀禄为术者，但实际上本次手术的术者系原告及其家属申请的院外专家。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，医疗机构邀请本单位以外的医务人员对患者进行诊疗，因受邀医务人员的过错造成患者损害的，由邀请医疗机构承担赔偿责任。本案中，申请院外专家的人是原告妻子，不是被告，因此被告不应承担任何的赔偿责任。3.鉴定意见载明被告存在三处过错，被告认为鉴定意见表述与事实不符合，不能作为认定被告承担主要责任的依据。首先，鉴定意见表述未详细记录对喉返神经进行保护而认定院方过错，不能成立。被告对原告进行手术，进行了手术所需要的全面准备工作，未详细记录不能得出院方有过错。其次，鉴定意见表述原告术后出现喉返神经损伤的临床表现，该表现在原告出现咳嗽并且出血时，被告就进行了积极的救治行为，挽救了原告的生命。最后，鉴定意见表述被告未告知向上一级医院检查治疗、错失了一次救治时机。这与事实不符，作为被告而言，原告在医院救治过程中尚未达到出院或者转入上一级医院的条件，本案中，原告出院系原告家属要求转院，且转入的是西安交大一附院，该院与被告同属于三级甲等医院，故被告并不存在未告知义务。即使依据鉴定意见计算各项赔偿项目、认定被告过错责任时也应按从轻从低标准进行计算，被告认为按50%--60%认定为宜。（三）从原告的诉求可以看出原告适用的法律是《医疗事故处理条例》，被告认为原告适用法律错误。该条例第四十八条规定，已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿调解。调解时，应当遵循当事人双方自愿原则，并应当依据本条例的规定计算赔偿数额。经调解，双方当事人就赔偿数额达成协议的，制作调解书，双方当事人应当履行；调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的，卫生行政部门不再调解。根据该规定，卫生行政部门处理已确定医疗事故的赔偿在调解时适用本条例，本案作为一般医疗损害责任纠纷，适用《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》来计算各赔偿项目。原告的诉讼请求适用法律错误，应依法予以驳回。（四）1.鉴定意见认为原告营养期为24个月，但原告并未在诉讼中主张营养费，也未见事实与理由中关于营养费的任何表述，故该项鉴定意见无事实根据。2.原告主张精神损害抚慰金50万元无事实和法律依据，原告伤残等级为六级伤残，按照陕西省关于精神损害抚慰金赔偿的会议纪要指导及司法实践认定的标准，六级伤残的精神损害抚慰金应为5000元。3.原告转院是因原告家属的申请，并非因病情严重，原告在上海长海医院的治疗为不必要的后续治疗行为，原告的住院天数应为延安医附院住院13天、交大医院11天，共计24天，对于原告不必要的外地治疗费用不予认可，原告主张的住院伙食补助费90元的标准过高，应按50元计算。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。一、对原告提供证据的认定。证据一、延安大学附属医院诊断证明和病案材料各一份、西安交通大学第一附属医院诊断证明和病案材料各一份、上海长海医院诊断证明和病案材料各一份，证明原告住院三次，累计住院43天，被告应赔偿原告因就医所产生的相关费用。该组证据是原告进行治疗时所产生，对该组证据予以认定，被告认为原告在长海医院治疗是不合理和不必要的，但未提供证据佐证其反驳意见，故其质证意见不予采纳。证据二、陕西中金司法鉴定中心陕中金司鉴中心[2019]临鉴字第434号司法鉴定意见书一份、鉴定费票据一份、会诊费收据一份，证明原告接受的所有的诊疗活动均是在被告的安排和指挥下完成的，被告过错的原因力对原告的损害结果相当大，过错明显，被告应当承担赔偿责任，赔偿责任比例应当按一比九的比例划分，鉴定费用应由被告承担。该鉴定意见鉴定程序合法，鉴定依据充足，被告未提供证据证明该鉴定结论存在瑕疵或不能作为证据使用的情形，故对于该组证据予以认定。证据三、陕西中金司法鉴定中心陕中金司鉴中心[2019]临鉴字第1188号司法鉴定意见书和陕中金司鉴中心[2019]临鉴字第补1188号司法鉴定补充意见书、鉴定费票据一份，证明原告目前双侧喉返神经损伤，影响功能，被评定为六级伤残，原告的营养期限为24个月，需定期检查，后续治疗费每个月约需人民币1000元，每天至少需要更换1-2根内套管，每次更换时所需的内套管、酒精、棉棒、纱布条等费用约需人民币100元，因此产生的相关费用被告应予赔偿。该组证据中鉴定意见鉴定程序合法，鉴定依据充足，被告提供的证据并不能证明鉴定结论存在瑕疵或不能作为证据使用的情形，故对于该组证据予以认定。被告认为补充鉴定意见程序违法，补充鉴定意见是原告对鉴定结论提出异议的同时，认为鉴定意见对于更换内管费用鉴定错误，要求鉴定机构补充鉴定，鉴定机构依据已质证的证据作出补充鉴定意见，该补充鉴定意见的作出符合法律规定，被告的质证意见不能成立。证据四、陕西屹立律师事务所证明、延安市律师服务收费指导意见、执业许可证一份，证明原告的收入应当按照延安市律师服务收费指导意见的收费指导标准（500元/小时）赔偿。被告对该组证据的真实性无异议，本院对该组证据的真实性予以认定，该组证据并不能合理的证明原告的收入受损情况，故证明目的不予认定。证据五、原告术前生活照及术后脖颈受损后的照片、日常更换管的照片，证明被告术前生活健康，精神状态很好，术后每天进行重复的换管换药的过程，被告的医疗过错行为对原告的创伤是无法挽救的，被告应当赔偿原告精神损失费500000元。被告对该组证据的真实性无异议，原告术后无法正常发声，给其工作和生活带来了巨大影响，给其心理造成了巨大伤害，被告认为原告精神未受创的质证意见不能成立，对该组证据予以认定。证据六、医疗费、交通费、住宿费票据，证明原告因此次就医花费医疗费143963元、交通费87468元、住宿费71160元，上述费用均已实际产生并支付，被告应当按责任比例赔偿原告的上述损失。该组证据系原告进行治疗及治疗过程中所产生，对于医疗费用票据予以认定，交通费及住宿费用票据部分存在瑕疵，故对实际产生于治疗过程中无瑕疵的交通费和住宿费票据予以认定。二、对被告提供证据的认定。证据一、院外专家会诊申请书一份，证明申请外来专家进行手术的是原告及其家属，被告不应当承担本次手术意外导致的后果及赔偿责任。原告对该证据的真实性无异议，对该证据的真实性予以认定，从该证据的形式来看，该申请书是被告提供的格式申请书，从证据的内容看，该证据无法证明是原告及家属主动要求申请被申请专家进行治疗，故对被告的证明目的不予支持。证据二、陕价服发2017-30号文件及陕西省城市公立医院医疗服务项目价格表，证明气管切开术护理最高每日30元，补充意见书作出的每次100元的结论不符合规定，原告的气管切开护理相关费用应以实际产生为主，并按照每日最高30元的标准计算。对该证据的真实性予以认定，该组证据仅能证明陕西省公立医院进行气管切开术护理收费标准，从该规定可以看出该收费标准仅为医院行消毒、更换纱布等的收费标准，并不包括更换气管套管费用，鉴定意见认为原告每天需更换内套管，包括消毒、更换内套管及纱布等每次的费用为100元，故对被告的证明目的不予支持。根据当事人陈述和经审查确认的证据本院认定事实如下：2017年5月18日，原告杜成军以发现颈部包块20年余入住被告腺体血管外科，检查后初步诊断为结节性甲状腺肿（双侧）。2017年5月21日，被告在全麻下对原告行“双侧甲状腺次全切除术”。2017年5月24日，原告突感颈部肿胀，呼吸不畅，创口大量出血，被告随即在全麻下对原告行“颈部血肿清除术”，术后原告被转入重症医学科，辅以气管插管接呼吸机辅助呼吸，被诊断为失血性休克。2017年5月31日，原告因呼吸仍然困难，遂向被告提出转院治疗后办理出院手续，期间原告在被告处住院治疗13天。2017年6月3日，原告转入西安交通大学第一附属医院继续住院治疗，入院时病情危急，被诊断为：甲状腺次全切术后；呼吸困难Ⅱ度。住院治疗11天后，原告因病情未得到明显改善提出去外地治疗，经医生同意后出院，原告支出医疗费18545.96元。2017年6月14日，原告前往在上海长海医院检查治疗，被诊断为：双侧声带麻痹；结节性甲状腺肿，截止6月22日，原告在长海医疗支出检查、治疗等费用计3308.8元。2017年9月4日，原告又次前往上海长海医院检查治疗，支出医疗费用416元。2017年11月20日，原告再次前往上海上海医疗进行检查和治疗，2017年11月26日，原告在长海医院住院治疗，被诊断为：双侧声带麻痹；结节性甲状腺肿术后。2017年12月4日，原告接受双侧反神经探查神经修复术和膈神经、舌下神经分支联合转位修复术，住院治疗19天后于2017年12月15日出院，支出医疗费用等共计62179.93元。另外，2017年5月31日原告在被告处出院后至起诉之日前，原告曾在延安市人民医疗、西安市第九医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、上海长海医院、被告等处多次检查、治疗及购买药物，共支出医疗及药物费用53757.42元，以上原告共支出治疗费用138208.11元。经延安市中级人民法院委托，2019年8月13日，陕西中金司法鉴定中心作出陕中金司鉴中心[2019]临鉴字第434号司法鉴定意见书，认为被告在切除原告双侧甲状腺肿块之前，应首先分离双侧喉返神经并对其进行保护，然后进行甲状腺肿块切除，手术未详细记录对喉返神经进行保护，术后原告突然出现颈部肿胀，呼吸不畅，被告进行了颈部血肿清除术，术后原告出现了喉返神经损伤的临床表现，经电子 喉镜检查证实双侧喉返神经损伤，原告出院时被告未告知原告及时去上级医院治疗，错过了救治时机，故认定被告对原告的诊疗行为中存在过错，被告的诊疗过错与原告的双侧喉返神经损伤后果存在因果关系，被告的过错原因力为主要原因，原告为此支出鉴定费7224元及会诊费3000元。2019年11月14日，陕西中金司法鉴定中心作出陕中金司鉴中心[2019]临鉴字第1188号司法鉴定意见书，评定原告损伤为六级伤残，营养期限为24个月，原告需定期检查，后续治疗费每个月约需1000元，原告后续需定期更换气管套管，每个月需300元，原告支出鉴定费3600元。2020年4月27日，陕西中金司法鉴定中心又作出陕中金司鉴中心[2019]临鉴字第补1188号司法鉴定补充意见书，评定原告每天需更换气管内套管1-2根，每次更换时所需内套管、酒精、棉棒、纱布条等费用约需100元。本院认为，本案的争议焦点为：1.邀请被告医院外的医务人员对原告进行诊疗给原告造成损害被告是否应承担赔偿责任；2.被告对于原告的损伤是否存在过错及赔偿比例问题；3.原告的损失计算问题。关于焦点一、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“医疗机构邀请本单位以外的医务人员对患者进行诊疗，因受邀医务人员的过错造成患者损害的，由邀请医疗机构承担赔偿责任。”本案中，原告在被告处接受治疗时由被告医院外的医生对原告进行治疗，原告主张该医生由被告推荐并邀请，原告仅按被告要求填写申请书，被告主张系原告及家属所申请，并提供《院外专家会诊申请书》佐证，该申请书为被告提供的格式文本，申请书载明“科室或家属愿申请院外专家来院对患者进行会诊；申请院外专家会诊原因：来院指导、协助治疗、手术”，从该申请书可以看出申请院外专家的目的是对被告的医疗行为进行指导和协助治疗、手术，显然对于被告医疗行为进行指导等不可能主动由原告申请要求，故被告的辩解意见不能成立，被告应对院外专家的治疗行为产生的损害结果承担赔偿责任。关于焦点二、被告对于原告的损伤是否存在过错及赔偿比例问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”根据该规定,医疗机构承担赔偿责任的条件是:一、患者在诊疗活动中受到损害;二、医疗机构及其医务人员在诊疗活动中有过错;三、医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的过错与患者在诊疗活动中受到损害有因果关系。本案中,根据陕西中金司法鉴定中心的司法鉴定意见书可以确认：1.被告在对原告实施“双侧甲状腺次全切除术”后原告突然出现颈部肿胀，呼吸不畅，随后被告进行了颈部血肿清除术，术后原告出现了喉返神经损伤的临床表现，经电子喉镜检查证实双侧喉返神经损伤，即原告因被告的治疗行为受到损伤。2.被告在切除原告双侧甲状腺肿块之前，应首先分离双侧喉返神经并对其进行保护，然后进行甲状腺肿块切除，手术未详细记录对喉返神经进行保护，即被告对于原告的诊疗行为存在过错，且过错原因力为主要原因。被告为原告行“双侧甲状腺次全切除术”时应先行对双侧喉返神经进行了保护，手术记录时未记录对喉返神经进行了保护，审理中，被告亦未提供证据证明在给原告手术时对于双侧喉返神经进行了保护，原告的损伤是因被告的诊疗行为不当而造成的，根据鉴定意见并结合本案实际情况,由被告承担90%的民事赔偿责任为宜。焦点三、原告的损失计算问题。1.医疗费：原告主张被告应当赔偿其全部医疗费用，被告主张仅赔偿原告在西安交通大学第一附属医院治疗结束之前的医疗费用，原告喉返神经受损无法发声，为寻求更好的诊疗去上海长海医院治疗是人之常情，同时，现有证据并不能证明原告去上海长海医院治疗是不必要和不合理的，故被告的辩解意见不予采纳。2.误工费：原告是一名从业多年的律师，并担任律师事务所主任多年，结合本地区律师行业收入水平及其职业年限等情况，可以确认原告有较高的收入，且收入高于职工年平均工资3倍以上。《医疗事故处理条例》第五十条规定，“误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。”原告的收入较高，按照职工年平均工资标准计算原告的误工费用并不能充分、合理的对于原告的误工损失进行赔偿，故本院参照上述规定按上一年度职工年平均工资3倍计算原告的误工费用。原告要求以《延安市律师服务收费指导意见》规定的收费标准每小时500元计算其误工费，理据不足，不予支持。3.精神抚慰金：语言是人类最重要的交际工具，更是律师执业的工具和武器，原告作为职业律师，在喉返神经受损后无法正常与人交流，也无法正常执业，给其身心及事业带来了巨大的创伤，被告主张的精神抚慰金赔偿标准不足以弥补原告的损失，本院酌定赔偿50万元。4.交通费和住宿费：原告提供的交通费和住宿费证据部分存在瑕疵，但交通费和住宿费是原告的实际损失，原告在西安、上海等地多次治疗、检查，并且后续仍需定期进行检查，结合原告提供的有效交通费和住宿费证据及原告的治疗及复查情况，本院酌定交通费为5元、住宿费为5元。5.后续治疗费用：鉴证意见评定原告需定期检查，后续治疗费每个月约需1000元，故原告主张的后续治疗费用予以支持。6.残疾器具费（更换气管内套管）：鉴证意见评定原告每天需更换气管内套管1-2根，每次更换时所需内套管、酒精、棉棒、纱布条等费用约需100元。结合庭审原告自述情况及鉴定意见，本院酌定每天更换内套管费用为200元。综上，结合本案有效证据，原告杜成军的损失可确定为：1.医疗费138208.11元；2.住院伙食补助费：3870元（90元×43天）；3.营养费：21600元（30元×30天×24个月）；4.护理费：6020元（140元×43天）；5、误工费：568770.25元（78361元×3÷12月×29月+78361元×3÷12月÷30天）；6.伤残赔偿金：360980元；7.后续治疗费：240000元（1000元×12个月×20年）；8.残疾用具费（更换气管内套管）：1460000（200元×365天×20年）；9.精神抚慰金：500000元；10.鉴定费：13824元；11.交通费：50000元；12.住宿费：50000元；合计3413272.36元。由被告赔偿3071945.12元，剩余部分由原告承担。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十条之规定，判决如下：一、由被告延安大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杜成军3071945.12元；二、驳回原告杜成军的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费53343元，原告已预交，由原告杜成军负担25605元，由被告延安大学附属医院负担27738元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于延安市中级人民法院。  审 判 长   周兵兵人民陪审员      刘桂梅人民陪审员      姬文霞   二0二0年八月二十四日 书 记 员   黄 涛     1