福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终3573号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司，住所地福建省泉州市丰泽区东海办事处云谷村丰泽街南侧泉州公交发展有限公司营运调度综合楼**。 代表人：黄智勇。 委托诉讼代理人：郭芳华，女。 委托诉讼代理人：张其水，福建瀛莱律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：黄淑敏，女，1956年10月11日出生，汉族，住福建省泉州市。 委托诉讼代理人：刘荣燕,福建宽达律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴必安，福建宽达律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）因与被上诉人黄淑敏保险纠纷一案，不服福建省惠安县人民法院（2020）闽0521民初353号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 上诉人平安人寿保险公司上诉请求：撤销一审判决，驳回黄淑敏一审的诉讼请求。事实和理由：一审认定事实不清，证据不足，适用法律不当，程序不合法，判决错误，应予撤销。一、本案到庭证人（特别是证人黄某1）均未陈述黄某2生前在运动中“摔倒”，本案没有直接证据能够证明黄某2生前在运动中“摔倒”。一审认定黄某2生前在运动中“摔倒”事实不清，证据不足，认定“黄某2在运动中摔倒后出现神志不清、呼之不应伴小便失禁”事实不清，证据不足。二、本案没有证据能够证明黄某2系意外伤害致死，不能证明黄某2之死系诉争平安附加意外伤害保险的保障范围。一审法院对此认定错误。1.《平安附加意外伤害保险条款》第三条保险责任明确约定意外身故的保险责任；第十七条释义明确意外伤害的概念“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。2.黄某2死因系心跳呼吸骤停，此系黄某2内在原因所致，不符合意外伤害概念。3.疾病系公知概念，一审法院将意外伤害概念中的疾病狭隘等同《平安附加意外伤害保险条款》第四条中的“患爱滋病”和“感染爱滋病毒”，曲解意外伤害概念和《平安附加意外伤害保险条款》第四条约定内容，且审判逻辑错误。4.黄淑敏不能证明黄某2系意外伤害致死，又拒不配合尸检，不能证明黄某2之死属于诉争平安附加意外伤害保险的保障范围，由此产生的法律后果应由黄淑敏自行承担，即平安人寿保险公司不必因黄某2死亡而对黄淑敏承担诉争平安附加意外伤害保险保险金给付责任。 黄淑敏辩称，一、平安人寿保险公司的上诉理由不能成立。证人骆某1、黄某1与黄某2对打比赛，证人黄某1明确表示“…黄某2手或身体碰到桌子往侧边倾斜后倒下”，有听到“黄某2冲过来撞击球桌发出的撞击声，是撞到往侧边倾斜，最后倒下”，此种情况视为“摔倒”并不在通常理解之外。且有医院出示的《居民死亡医学证明（推断）书》可证明黄某2在摔倒后送医途中已出现“神志不清、呼之不应伴小便失禁”的症状。二、平安人寿保险公司称黄某2死因系心跳呼吸骤停，是由于黄某2内在原因所致，不符合意外伤害概念，不能成立。1.心跳呼吸骤停与是否属于内在原因并不具有必然的因果关系。黄某2系脑部受到撞击，此种情况下有可能出现脑出血后形成脑疝导致延髓受压造成呼吸心跳骤停的情况，也有可能出现脑干出血导致呼吸心跳骤停的可能。2.“内在原因”并不等同于“内生疾病”。根据《平安附加意外伤害保险条款》第三条、第十七条明确“意外伤害”的概念指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。而黄某2是由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的“摔倒”引起的“内在原因”导致最终死亡，而非本身“内生疾病”突发引起的死亡。平安人寿保险公司未将“内在原因”与“内生疾病”两者分清，得出“内在原因”不属于“意外伤害”的结论是错误的。3.案涉保险合同是平安人寿保险公司提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。依照通常理解，“摔倒造成身体内部原因致死”应当属于意外身故。而对于“意外伤害”虽然平安人寿保险公司有不同的解释，但对“意外伤害”概念的解释应当做有利于黄淑敏的解释。三、平安人寿保险公司称黄淑敏拒绝配合尸检，导致平安人寿保险公司无法对黄某2的死因进行定论，故黄淑敏应当承担不能履行举证责任带来的不利后果，该上诉理由不能成立。根据《平安附加意外伤害保险条款》第十条第一款规定：一、意外身故保险金的申请由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向本公司申请给付保险金：1、保险单或其他保险凭证；2、最近一期交费收据；3、受益人户籍证明及身份证明；4、公安部门或本公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；5、如被保险人为宣告死亡，受益人需提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；6、被保险人户籍注销证明；7、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。尸体解剖鉴定不是保险合同约定的理赔必经程序，黄淑敏已经提交了完整的申请材料，120泉州市院前急救随车诊疗记录单、居民死亡医学证明书、居民死亡殡葬证、意外死亡证明、相关证人证言等证据可以证实黄某2是意外伤害死亡，平安人寿保险公司应当承担理赔责任。四、平安人寿保险公司不能举证证实黄某2系疾病死亡或其他属于本险种条款中责任免除条款列举的免赔的情形。因此平安人寿保险公司提出被保险人黄某2不属于保险责任的主张没有证据支持。 黄淑敏向一审法院起诉请求：判令平安人寿保险公司赔付黄淑敏保险金10万元。 一审法院认定事实：2002年5月23日，黄某2向平安人寿保险公司购买投资连结保险，主险世纪理财、附加意外伤害及意外医疗保险，保险期限20年，附加意外伤害保险保额10万元，身故保险金受益人为黄淑敏；被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，平安人寿保险公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人保险责任终止；意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。《平安附加意外伤害保险条款》第四条“责任免除”：因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾或医疗费用支出的，被告不付保险金责任：1、投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；2、被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；3、被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；4、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；5、被保险人流产、分娩；6、被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故；7、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；8、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；9、被保险人患爱滋病（ＡＩＤＳ）或感染爱滋病毒（ＨＩＶ呈阳性）期间；10、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；11、核爆炸、核辐射或核污染。黄某2生前于2018年3月10日至泉州台商投资区医院住院治疗，入院诊断：右下肺炎、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病；出过诊断：右下肺炎、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病、混合型高脂血症、脂肪肝、肝囊肿、胆囊结石。2019年2月8日5时许，黄某2在张坂乒乓球协会与证人黄某1打乒乓球时倒地，证人骆某1致电120，后黄某2经泉州台商投资区医院抢救无效当日死亡。该医院的《居民死亡医学证明（推断）书》载明：1、代诉：心跳呼吸骤停20分钟，缘于20分钟前患者在运动过程中意外摔倒后出现神志不清，呼之不应，伴小便失禁，由120急送入我院。2、入院后查体：神志不清，呼之不应，全身皮肤苍白显冷、脖颈动脉搏动消失、无自主呼吸及心跳、双瞳孔散大并固定、病理生理反射消失。3、死亡原因：心跳呼吸骤停，死亡地点：来院途中。2019年2月12日，平安人寿保险公司的工作人员向黄淑敏询问并制作询问笔录，载明：1、事故经过：当天早上在镇上的乒乓球协会的乒乓球馆打乒乓球，当时接球不慎头撞到球桌角，没有流血，也没见到明显外伤，于是将其送至台商区医院抢救，抢救无效死亡，并表示既往体健，医生没有给出具体诊断，因村里风俗习惯，无法配合平安人寿保险公司进行尸检。2、职业情况：近十年来有厂房出租，靠租金生活，平素经常打球，已经有七八年时间。黄淑敏在该询问笔录上签字、捺印。 一审法院认为：1、双方对真实性无异议的证据，予以确认并在卷佐证，即黄淑敏提供的黄某2身份证复印件、ＮＯ.20013926970《投资连结保险合同》《120泉州市院前急救随车诊疗记录单》、居民死亡安放证、火化证、《理赔决定通知书》；平安人寿保险公司提供的《投资连结保险投保书》《平安附加意外伤害保险条款》《住院病案》《入院记录》《出院小结》、医院检查报告单、心电图。2、黄淑敏提供的平安长寿保险合同、中国人寿《付款业务回单（收款）》与本案不具关联性，不予审查。3、黄淑敏提供的《居民死亡证明（推断）书》源于泉州台商投资区医院，平安人寿保险公司对其来源没有异议，但对其中载明的摔倒导致心跳骤停的内容有异议；对其来源合法性予以确认。4、上塘村委会出具的《意外死亡证明》、张坂乒乓球协会出具的《证明》性质上属证人证言，证人未出庭接受询问，其真实性不予采纳。黄某1等人在《证明》上签字，其中黄某1、骆某2、骆某1出庭接受询问，以其庭审时陈述的证言为准，证人作为在场人员、对事故经过进行客观陈述，对其真实性予以确认；其余证人因未出庭接受询问，其书面证言的真实性不予采纳。5、平安人寿保险公司提供的询问笔录，黄淑敏对其签名无异议，虽其他内容非黄淑敏所写，但黄淑敏通过签字、捺印予以确认，故对该笔录予以确认。6、平安人寿保险公司持法院开具的调查令向泉州市急救指挥中心受理呼叫抢救黄某2的电话录音材料及光盘，虽电话录音由平安人寿保险公司代理人调取时录取而非原件，但经致电120的证人骆某1确认属实，故对该证据的真实性予以确认。7、平安人寿保险公司提供的泉州市急救指挥中心办公管理系统信息截图，因无原件核对，不予认定。意外伤害的构成包括“意外”和“伤害”两个必要条件，同时也要符合外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。“外来性”强调某种危险或事故来源于人体外部，用以区别以内生疾病为保险对象的健康保险；“突发性”强调伤害是一瞬间发生剧烈变化的事故引起的；“非本意”强调这种伤害后果不是被保险人希望的或追求的；“非疾病”强调伤害不是疾病引起的。黄某2在运动过程中摔倒后出现神志不清、呼之不应伴小便失禁，由120送至泉州台商投资区医院后经医院查体：神志不清、呼之不应、全身皮肤苍白显冷、脖颈动脉搏动消失、无自主呼吸及心跳、双瞳孔散大并固定、病理生理反射消失；死因推断：心跳呼吸骤停。黄某2虽于2018年3月经泉州台商投资区医院诊断患有高血压病3级、2型糖尿病、脂肪肝等疾病，但其在乒乓球协会长期进行乒乓球锻炼已达七八年时间，球友通过平常观察并不觉其身体不健康，故黄某2本身的基础疾病不必然导致本次事故的发生。再者，《平安附加意外伤害保险条款》第四条“责任免除”对平安人寿保险公司免责情形进行约定，其中关于被保险人所患疾病仅限于患爱滋病或感染爱滋病毒，平安人寿保险公司擅自将疾病扩大解释至包括高血压等在内的其他疾病，不符合双方的约定，不应得到支持。因此，平安人寿保险公司应在投资连结保险附加意外伤害保险范围内承担保险责任。综上，黄某2与平安人寿保险公司签订《投资连结保险合同》，主体适格，且内容不违反法律规定，应认定合法有效。黄淑敏系被保险人黄某2的配偶，其作为黄某2的身故保险金受益人，符合法律规定，平安人寿保险公司依法应向其支付保险金。黄淑敏根据合同约定要求平安人寿保险公司向其支付投资连结保险附加意外伤害保险金10万元，依据充分，予以支持。平安人寿保险公司辩称本案事故由黄某2的疾病引起，事实与依据不足，不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条的规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司应于判决生效之日起五日内支付黄淑敏投资连结保险附加意外伤害保险金10万元。一审案件受理费2300元，由中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司负担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。一审法院查明的事实清楚，本院予以确认。 本院认为，对一审判决查明的事实，平安人寿保险泉州公司与黄淑敏均无异议。根据一审查明事实，《居民死亡医学证明（推断）书》记载：“…缘于20分钟前患者在运动过程中意外摔倒后出现神志不清…”；平安人寿保险泉州公司工作人员向黄淑敏询问的笔录中，黄淑敏陈述：“…当时接球不慎头撞到球桌角…”；证人骆某2证言：“…看到黄某2摔倒就追过去看…”；证人黄某1证言：“…黄某2往后仰一下跑过去要接球，黄某2系左撇子，手或身体碰到桌子往侧边倾斜后倒下了…”，上述事实可以相互印证黄某2是在接球过程中摔倒的，并且是摔倒后死亡的，符合保险条款第十七条关于意外伤害的释义：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”平安人寿保险公司主张黄淑敏不配合尸检，但在笔录中，黄淑敏陈述是“…因村里风俗习惯，无法配合我司进行尸检”，黄淑敏不配合尸检是有一定的理由，且在前述事实指向黄某2系摔倒后死亡的情况下，平安人寿保险公司要求家属配合尸检，应有初步证据证实黄某2并非因摔倒而死亡，但平安人寿保险公司没有提供证据，亦未能举证证明黄某2心跳呼吸骤停系黄某2内在原因所致，故黄淑敏不配合尸检，不存在过错。综上，平安人寿保险泉州公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回。原审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。 综上所述，平安人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李瑞阳 审 判 员 林锡平 审 判 员 蒋秀华 二〇二〇年八月二十日 法官助理 吴悦明 书 记 员 廖春燕 附注本案适用的主要法条及执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。 调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。