广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2020）粤2071民初15567号原告：中山市新恒润纺织印染有限公司，住所地中山市********，统一社会信用代码914***********750R。法定代报人：黄伟，总经理。委托诉讼代理人：朱永松，该公司员工。委托诉讼代理人：彭清华，广东盈进（中山）律师事务所律师。被告：都邦财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地中山市石岐区*******民生大厦第十九层，统一社会信用代码914**********713XG。负责人：郑晓山，总经理。委托诉讼代理人：廖永强，广东广和（中山）律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈香萍，广东广和（中山）律师事务所实习律师。原告中山市新恒润纺织印染有限公司（以下简称新恒润公司）诉被告都邦财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称都邦财险中山中心支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年6月16日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告新恒润公司的委托诉讼代理人朱永松、彭清华、被告都邦财险中山中心支公司的委托诉讼代理人廖永强、陈香萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告新恒润公司向本院提出以下诉讼请求：判令被告立即赔付原告所遭受的经济损失计人民币56万元。事实和理由：原告向被告投保了雇主责任险，双方于2019年6月11日签订保险服务合同，原告依约支付了保险费，投保单号为：204********019000136。2019年11月4日，原告所属员工王清华在下班途中发生交通事故，后送院治疗，因伤势过重死亡。中山市人力资源和社会保障局将此事故定性为工伤死亡。原告与死亡员工王清华的家属达成劳动仲裁调解协议，支付了赔偿款项。事故发生后，原告也第一时间通知被告，被告也承诺会依合同约定赔偿原告。原告要求被告尽快支付赔偿款项给原告也，被告以各种理由推脱，完全没有诚信和职业道德。为了维护原告的合法权益，原告不得不诉诸法律，请法院公开、公平、公正处理。原告新恒润公司为支持其诉讼请求，在举证期限内向本院提交了如下证据：1.保险单；2.认定工伤认定书；3.仲裁调解书；4.网上银行电子回单两张；5.广东省医疗收费票据。被告都邦财险中山中心支公司辩称：一、王清华有多项违反法律法规的行为，符合雇主责任险免责条款约定的免赔情形，且被告对免责条款已尽提示说明义务，故被告无需赔偿。（一）王清华有多项违反法律法规的行为，符合雇主责任险免责条款约定的免赔情形：1.《道路交通事故认定书》载明“王清华不按规定正向骑坐两轮摩托车，其过错行为是导致此次事故发生的次要原因”，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十七条第五项之规定“乘坐两轮摩托车应当正向骑坐”。2.《道路交通事故认定书》载明“罗云华驾驶桂R*****号普通二轮摩托车（载王清华，均未戴安全头盔）”，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第五十一条“机动车行驶时，驾驶人、乘坐人员应当按规定使用安全带，摩托车驾驶人及乘坐人员应当按规定戴安全头盔。”根据雇主责任险保险条款第六条第七项，对于因为“被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规”损失、费用和责任，保险人不负责赔偿，故被告无需赔偿。（二）被告已就雇主责任险的免责条款尽了提示说明义务：王清华非正向乘坐两轮摩托车、未戴安全头盔属于法律、行政法规所禁止的情形，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条关于“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以末履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”的规定，原告在投保单上盖章确认，免责条款字体也以加黑加粗的方式足以引起投保人的注意，应当认定被告已就相关免责条款尽到提示义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”《保险合同签收回执》已经原告盖章确认，载明保险人已经向被保险人尽了提示说明义务，被保险人已完全知悉保险合同的免责条款，并作出相关承诺。二、《仲裁调解书》不是理赔依据，是否应由被告理赔，仍然应按照法律法规的规定与保险合同的约定。根据原告证据三《仲裁调解书》第2页，王清华申请要求原告支付的款项包括“一、供养亲属抚恤金653400元；二、一次性工亡补助金785020元；三、丧葬费50000元；四、王清华住院期间医疗费21000元；五、后事处理误工费8100元；六、家属交通费4000元；七、家属住宿费5584元；八、王清华住院期间工资5814元；九、精神损失费10000元。”劳动仲裁的案由是社会（工伤）保险争议纠纷，但上述申请金额完全是侵权损害责任纠纷的标准，而原告与王清华不存在侵权法律关系，故除了第二项、第四项外，其余请求金额完全不具备请求权基础。原告自行调解同意支付1070000元，是对自身权利的处分，根据保险条款第二十二条约定，保险人不受被保险人承诺、约定、付款和赔偿的约束，故不能根据调解书要求被告理赔，是否属于理赔范围仍然应该根据法律法规的规定与保险合同的约定。三、王清华的死亡不属于工伤，原告无需支付工伤保险待遇，不属于被告的理赔范围。（一）原告或王清华家属在中山市人力资源与社会保障局（以下简称“人社局”）的工伤认定过程中存在隐瞒事实或未完全陈述事实的情况，人社局因此才认定王清华的死亡属于工伤。根据原告证据二载明“根据提交的材料调查核实情况：……”，只字未提王清华应该早上7点下班，其凌晨3点就提前离岗，且未与主管请假的事实，所以原告有理由认为原告或王清华家属在人社局对王清华的工伤认定过程中隐瞒事实或未完全陈述事实的情况。即该《认定工伤决定书》并非基于全部事实作出，并且遗漏了重要事实。在人社局作出《认定工伤决定书》后，原告既没有申请行政复议，也没有提起行政诉讼，且自行调解，同意赔偿1070000元，根据保险条款第二十二条约定，保险人不受被保险人承诺的约束，保险人仍然有权核定是否属于保险责任范围。（二）经被告核实王清华系提前离岗后发生的意外，不应认定为工伤，作为被保险人的原告无需支付工伤保险待遇，不属于被告的理赔范围。经被告查证，王清华系原告晚班员工，晚班的正常下班时间是早上7点，但王清华在未向上级领导请假的情况下，于凌晨3点左右离开，属于提前离岗行为。王清华提前离岗四个小时左右，已超出了《工伤保险条例》第四条第六项、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第六条第四项及《广东省工伤保险条例》第九条第（六）项规定的正常、合理的“下班”时间，所以王清华违反原告的上下班制度离岗早退，不属于在合理时间内下班，不属于在下班途中发生交通事故，不应该被认定为工伤。原告虽未为王清华购买社会保险，但王清华的死亡本身也不应该被认定为工伤，故原告自然无需承担工伤保险赔偿责任，根据保险条款第四条约定，保险人只需赔偿依据我国法律规定应由被保险人承担经济赔偿责任的部分，对于不应由被保险人赔偿的范围，保险人无需赔偿。四、王清华住院期间医疗费用，王清华家属只要求21000元，而原告要求被告按照医疗费的最高赔偿限额60000元理赔，没有事实和法律依据。根据原告证据三《仲裁调解书》第2页，王清华家属只要求原告支付21000元医疗费，而原告要求被告按照医疗费的最高赔偿限额60000元理赔，没有事实和法律依据。综上所述，王清华有多项违反法律法规的行为，符合雇主责任险免责条款约定的免赔情形，且被告对免责条款已尽提示说明义务，被告无需赔偿。因王清华系提前离岗后发生的意外，不应认定为工伤，作为被保险人的原告无需支付工伤保险待遇，也不属于被告的理赔范围。被告都邦财险中山中心支公司提交了如下证据：1.保险单；2.特别约定清单；3.投保单；4.保险条款；5.保险合同签收回执；6.道路事故认定书；7.情况说明（罗云华出具）；8.（2017）粤行申919号《行政裁定书》（广东省高院出具）；9.（2016）粤行申1339号《行政裁定书》（广东省高院出具）。本案经审理认定事实如下：2019年6月11日，投保人新恒润公司签署了都邦财产保险股份有限公司雇主责任险投保单，约定：保险期间自2019年6月18日至2020年6月17日止，共12个月；雇员人数205人，每人死亡赔偿限额50万，每人伤残赔偿限额50万，其中每人医疗费用赔偿限额6万，合计赔偿限额114800000，保险费率600元/人；每次事故绝对免赔额（率）医疗费用部分绝对免赔额为100元或80%赔付；总保险费123000元。投保人落款处盖新恒润公司章。都邦财产保险股份有限公司雇主责任保险条款B款约定：第四条：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（六）在上下班途中，发生交通事故或受到意外伤害；……。第六条：下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（七）被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规；……。第二十七条：保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的工作人员或其代理人协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其它方式。第二十九条：在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡：在保险合同约定的每人伤亡责任限额内据实赔偿；……。第三十条：在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担的下列医疗费用，保险人在本保险合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔，包括：（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；（三）就（转）诊交通费、急救车费；（四）安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用……。2019年11月13日，罗云华出具情况说明，内容为：（印刷）本人罗云华与王清华在新恒润二车间部车间备布区上班，于2019年11月4日晚03:00左右，因为生产任务不多，做完计件工作，王清华将完成的生产任务单递交当班主管后，主动说搭乘我的摩托车一起回家，于是在没有告知当班主管的情况下，我骑摩托车搭乘王清华一起从公司返回高平出租屋……（手写）由于本人文化较低，以上情况说明由我口述，人事部经理打印给我宣读，情况说明属实。说明右下部签罗云华名。2019年11月20日，中山市公安局交通警察支队三角大队出具道路交通事故认定书，载明：道路交通事故发生经过：……（载王清华，均未戴安全头盔）……罗云华驾驶机动车未按操作规范安全行驶、驾驶摩托车时驾驶人未按规定戴安全头盔的或者乘坐人员未按规定戴安全头盔，其过错行为是导致此事故发生的主要过错；王清华不按规定正向骑坐普通两轮摩托车，其过错行为是导致此事故发生的次要过错。2019年11月29日，中山市中医院开具广东省医疗收费票据一份，载明王清华于2019年11月4日至2019年11月29日住院，医疗费合计121084元，结算方式为自费。2019年12月27日，中山市人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，载明：职工姓名：王清华；用人单位：中山市新恒润纺织印染有限公司；王清华同志受到的事故伤害（或患职业病）后的死亡，符合《广东省工伤保险条例》第九条第六项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。2020年4月29日，中山市劳动人事争议仲裁委员会出具中劳人仲案字[2020]1758号仲裁调解书，载明：申请人：钱兵、汪传秀、钱欣媛、钱鑫洋，被申请人：新恒润公司。经查明：王清华（身份证号码：420********）是被申请人的员工。被申请人未为王清华参加工伤保险。钱兵是王清华的配偶，汪传秀是王清华的母亲，钱欣媛是王清华的女儿，钱鑫洋是王清华的儿子。2019年11月4日凌晨，王清华在下班途中发生交通事故，后送院治疗并在当月29日抢救无效死亡。王清华在交通事故中承担次要责任。2019年12月27日，中山市人力资源和社会保障局认定王清华此次事故为工伤。被申请人已支付申请人伙食费及王清华丧葬费、医疗费等共163149元。经调解，申、被双方达成一致协议，被申请人承诺支付申请人调解款项人民币1070000元（大写：壹佰零柒万元整），该调解款项包含申请人本案的全部仲裁请求。申请人对被申请人的承诺表示接受。新恒润公司于2020年5月8日、2020年6月12日分别向钱兵转账57万元、50万元，合计107万元。本院认为，本案系保险合同纠纷，被告都邦财险中山中心支公司应按照保险合同的约定及法律规定对被保险人履行义务。在格式条款《都邦财产保险股份有限公司雇主责任保险条款B款》中约定了保险人的免责情形之一：被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。该条款在本案的投保单、保险单、保险合同签收回执上均未作明显提示，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，该条款不产生效力。关于原告员工王清华发生交通事故致其死亡是否属于工伤，中山市人力资源和社会保障局出具的认定工伤决定书已将其认定为工伤。原告是王清华的用人单位，有权对王清华在非正常下班时间离开单位的行为是否属于下班作出解释。原告未对认定工伤决定书提出行政复议或诉讼，说明原告认可王清华在非正常下班时间离开单位的行为属于下班，亦认可王清华发生交通事故导致死亡属于工伤。因此，中山市人力资源和社会保障局、中山市劳动人事争议仲裁委员会依法认定王清华的死亡属于工伤，并无不当。综合以上，王清华的工伤属于雇主责任保险条款B款第四条所指的在上下班途中发生交通事故，原告亦已经赔偿了王清华家属1233149元（163149元加1070000元），被告应依照约定及法律规定对原告进行赔偿。关于赔偿的数额，根据雇主责任保险条款B款第二十七条，仲裁调解书不能作为确定赔偿责任的基础，因此被告无须以仲裁调解书所确定的各项赔偿数额为基础进行赔偿。本案所涉的雇主责任险包含两个部分：死亡赔偿和医疗费用赔偿。根据《广东省工伤保险条例》的规定，一次性工亡补助金的数额为上年度（即2018年）全国城镇居民人均可支配收入的二十倍，该数额超过雇主责任险的死亡赔偿限额50万元（564560元），原告已向王清华家属赔偿的数额也超过了该数额。因此被告应按照限额50万元进行赔偿。原告提供了王清华医疗费用支出的凭证《广东省医疗收费票据》，中劳人仲案字[2020]1758号仲裁调解书中也确认了被申请人（原告新恒润公司）已于该劳动仲裁调解书作出前支付申请人（王清华家属）伙食费及王清华丧葬费、医疗费等共163149元的事实。就此，可以认定原告已支付王清华的医疗费121084元。根据雇主责任险投保单所载，医疗费用绝对免赔额为100元或按80%赔付，原告已支付王清华的医疗费121084元的80%已超过医疗费赔偿限额6万元（121084×80%=96867.2），被告应按照6万元的限额进行赔偿。以上合计56万元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国合同法》第六条、《广东省工伤保险条例》第九条第六项、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告都邦财产保险股份有限公司中山中心支公司于判决生效之日起七日内向原告中山市新恒润纺织印染有限公司支付赔偿56万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9400元,减半收取4700元（原告中山市新恒润纺织印染有限公司已预交），由被告都邦财产保险股份有限公司中山中心支公司负担，并于判决生效之日起七日内迳付原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉至中山市中级人民法院。审判员  向良平二〇二〇年八月二十日书记员  刘嘉淳杨莉芳