四川省成都市青羊区人民法院 行 政 判 决 书 (2020)川0105行初11号 原告唐小林，女，汉族，1968年9月9日出生，住成都市青羊区。 委托代理人李晓英，四川鑫天律师事务所律师，一般授权。 被告四川省卫生健康委员会，住所地：成都市青羊区上汪家拐街**，统一社会信用代码：11510000MB1528691H。 法定代表人何延政，该委员会主任。 委托代理人邓晓玲，该局工作人员，一般授权。 委托代理人李晓蓉，四川思创律师事务所律师，一般授权。 第三人四川大学华西医院，，住所地：成都市武侯区国学巷**统一社会信用代码：12510000450756139Y。 法定代表人李为民，该医院院长。 委托代理人江敏，泰和泰律师事务所律师，特别授权。 委托代理人唐莉，泰和泰律师事务所律师，一般授权。 第三人朱云柯，男，汉族，1984年10月13日出生，住成都市锦江区。 委托代理人江敏，泰和泰律师事务所律师，特别授权。 委托代理人唐莉，泰和泰律师事务所律师，一般授权。 原告唐小林不服被告四川省卫生健康委员会（以下简称省卫健委）对其举报投诉作出的处理，向本院提起行政诉讼。本院于2020年1月8日受理后，向被告省卫健委送达了起诉状副本及应诉通知书。因四川大学华西医院（以下简称华西医院）、朱云柯与本案被诉行政行为具有利害关系，本院于2020年4月3日依法通知其作为第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭，于2020年4月23日公开开庭审理了本案，原告唐小林及其委托代理人李晓英，被告省卫健委的委托代理人邓晓玲、李晓蓉，第三人华西医院及第三人朱云柯的委托代理人江敏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 被告省卫健委于2019年11月5日就原告唐小林提交的《关于病历资料违法添加内容、伪造知情同意书的投诉》作出一份答复，主要内容是：根据患者徐恒的病情，“彩超胸腔胸水定位”是进行“胸腔穿刺”的必要检查，患者徐恒病历中分别有2012年4月27日和4月30日由医师罗启成下达的“彩超胸腔胸水定位”“彩超胸腔胸水定位急查”两条临时医嘱，可见，院方在2012年4月27日有行“胸腔穿刺”的计划。因“彩超胸腔胸水定位”检查需预约，2012年4月27日患者徐恒未能完成该项检查，当日未下达胸腔穿刺医嘱，该项检查在2012年4月30日完成后，朱云柯医师依据检查结果进行胸腔穿刺。唐小林投诉材料中提交的《四川大学华西医院侵入性检查/治疗知情同意书》上，“胸腔穿刺”确系朱云柯医师在书写“气管插管”之后添加，但不能确证是朱云柯医师在唐小林签字同意后添加。因此，不能认定华西医院和朱云柯医师伪造胸腔穿刺“知情同意书”，不符合《卫生行政处罚程序》第十五条规定的立案条件，依法不予立案。 原告诉称，首先，被告以不符合《卫生行政处罚程序》第十五条的规定为由，不予立案，存在适用法律错误。原告的投诉属于被告管辖，且有医院病历和司法鉴定结论予以证实，朱云柯医生未就胸腔穿刺手术进行知情告知，造成患者徐恒死亡，有明确的损害后果，符合《卫生行政处罚程序》第十五条的规定的立案条件。其次，被告作出的回复认定事实不清，主要证据不足。罗启成医生于4月27日下达的“彩超胸腔胸水定位”医嘱，因取活检手术变更为纵隔肿瘤全切术而取消。4月30日，院际会诊下达“胸腔穿刺”医嘱，朱云柯医生没有向患方告知胸腔穿刺的后果，而是利用4月27日为实施取活检手术而签署的气管插管知情同意书，篡改、伪造了胸腔穿刺知情同意书。被告的调查理由不成立，违背常理。其三，被告作出的答复书不符合法定形式，行政程序违法。被告未按照卫生行政处罚程序实施调查，程序违法。被告作出的答复书属于国家机关公文，但不符合《国家机关公文处理办法》第九条规定的格式和形式。综上，请求法院判决：1.撤销被告于2019年11月5日针对原告提交的《关于病历资料违法添加内容、伪造知情同意书的投诉》作出的答复；2.责令被告重新作出行政行为，对朱云柯添加、伪造知情同意书进行依法处理。 原告向本院提交了以下证据、依据： 1.唐小林于2019年8月11日制作的《关于病历资料违法添加内容、伪造知情同意书的投诉书》及相关投诉材料； 2.省卫健委于2019年11月5日作出的《关于病历资料违法添加内容、伪造知情同意书的投诉书》回复； 3.唐小林于2018年1月17日在华西医院调取的徐恒的电子病历截图； 4.徐恒（登记号0006801767）的儿外创伤科医疗单元住院病历（2012年4月27日）； 5.徐恒（登记号00929977）的四川大学华西第二医院（以下简称华西二院）急诊病历（2012年5月1日）； 6.徐恒在华西二院的骨髓检查报告（2012年4月27日）； 7.徐恒（住院号0006801767）的日常病程记录（时间为2012年4月27日至4月30日）； 8.华西医院邀请华西二院为徐恒会诊（手术）的邀请函（编号m20120430001）； 9.徐恒（登记号为0006801767）的临时医嘱单（2012年4月27日至5月1日）； 10.徐恒（住院号为0006801767）的会诊记录单（2012年4月28日）； 11.人民卫生出版社2005年5月第3版第17次印刷的《外科手术学》； 12.2012年4月的日历； 13.《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》（卫生部令第75号）。 被告辩称，首先，关于事实认定，被告调查查明，“彩超胸腔胸水定位”是“胸腔穿刺”的必要检查，患者徐恒的病历中有2012年4月27日和4月30日由罗启成医师下达的“彩超胸腔胸水定位”“彩超胸腔胸水定位急查”两条临时医嘱，可见，院方在2012年4月27日有行“胸腔穿刺”的计划。因“彩超胸腔胸水定位”检查需预约，患者未能在2012年4月27日完成检查，当日未进行胸腔穿刺，2012年4月30日，“彩超胸腔胸水定位”完成后，朱云柯医师根据检查结果进行了胸腔穿刺。而原告提交的鉴定结论，并没有明确知情同意书中“胸腔穿刺”与“唐小林”签名的时间先后顺序，不能认定知情同意书中的“胸腔穿刺”字迹系在原告签字后添加。其次，关于法律适用，被告根据调查核实情况，未发现华西医院和朱云柯医师存在伪造胸腔穿刺知情同意等行为，不符合《卫生行政处罚程序》第十五条的立案条件，被告适用法律正确。其三，关于答复书不符合法定形式问题，被告作出的答复不属于公文。综上，被告收到原告投诉后，进行了调查核实，作出书面答复并送达原告，履行了法定职责；且被告作出的答复，认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，请求驳回原告的诉讼请求。 被告向本院提交了证明行政行为合法性的以下证据、依据： 1.唐小林于2019年8月11日制作的《关于病历资料违法添加内容、伪造知情同意书的投诉书》及相关投诉材料； 2.省卫健委于2019年11月5日针对唐小林《关于病历资料违法添加内容、伪造知情同意书的投诉书》作出的回复及邮寄单； 3.徐恒（登记号0006801767）的临时医嘱单（2012年4月27日至5月1日）； 4.徐恒（住院号0006801767）的日常病程记录（2012年4月27日至4月30日）； 5.被告于2019年8月28日对朱云柯进行调查询问的《询问笔录》 6.被告于2019年8月30日对华西医院工作人员刘敏进行调查询问的《询问笔录》； 7.《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）第四十条； 8.《卫生行政处罚程序》（中华人民共和国卫生部令第53号）第十四条、第十五条； 9.《党政机关公文处理工作条例》第八条。 第三人华西医院、朱云柯答辩称，华西医院医生已经向原告告知了需要进行胸腔穿刺及相关风险，原告关于院方没有就胸腔穿刺手术进行知情告知及伪造知情同意书的主张与事实不符。首先，患者徐恒病历资料中的《侵入性检查/治疗知情同意书》正面载明了需进行气管插管、胸腔穿刺检查/治疗，背面第十一项明确记载了“胸腔穿刺检查/治疗”的风险，该知情同意书有原告签字。其次，在原告与华西医院的医疗损害责任纠纷案中，原告对病历进行了质证，对包括《侵入性检查/治疗知情同意书》的真实性不持异议，二审生效民事判决书及再审民事裁定书也载明，病程记录、医嘱记录虽稍有瑕疵，但并无证据证明其有篡改、伪造的情形。三是，鉴定结论并没有明确《侵入性检查/治疗知情同意书》中“胸腔穿刺”与“唐小林”签名的时间先后顺序，不能认定知情同意书中的“胸腔穿刺”字迹系在原告签字后添加。其四，“彩超胸腔胸水定位”是“胸腔穿刺”的必要检查，患者徐恒的病历中有2012年4月27日下达的“彩超胸腔胸水定位”医嘱，表明院方在2012年4月27日有行“胸腔穿刺”的计划，与当日《侵入性检查/治疗知情同意书》记载“胸腔穿刺”相互印证。综上，被告作出的答复，认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，请求驳回原告的诉讼请求。 第三人华西医院、朱云柯向本院提交了以下证据、依据： 1.四川省成都市武侯区人民法院（以下简称武侯法院）于2016年1月8日作出的（2015）武侯民初字第1190号民事判决书； 2.四川省成都市中级人民法院（以下简称成都中院）于2016年7月14日作出的（2016）川01民终2143号民事判决书； 3.四川省高级人民法院（以下简称四川高院）于2017年3月27日作出的（2017）川民申333号民事裁定书； 4.徐恒（住院号0006801767）的日常病程记录（2012年4月27日至4月30日）； 5.徐恒（登记号0006801767）的临时医嘱单（2012年4月27日至5月1日）； 6.徐恒（住院号0006801767）的《侵入性检查/治疗知情同意书》； 7.华西医院医疗机构执业许可证。 经庭审质证，原告对被告提交的第1项证据无异议；对被告提交的第2项证据，认为该答复不合法，被告未完全履职；对被告提交的第3项证据，认为被告未调查核实真实情况，不能证明第三人就胸腔穿刺进行了告知；对被告提交的第4项证据真实性有异议，认为系经篡改，被告未全面调取核实；对被告提交的第5项证据不予认可，认为朱云柯陈述不真实；对被告提交的第6项证据，认为被告未调取核实2006年版《四川大学华西医院医患沟通制度（试行）》，未全面调查履职；对被告提交的第7-9项依据三性无异议，但认为被告不予立案未正确适用法律。第三人对被告提交的全部证据均无异议。被告对原告提交的全部证据真实性、合法性无异议，证明目的不予认可。第三人对原告提交的三性无异议，证明目的不予认可。原告对第三人提交的第1-3项证据的内容不予认可，且认为与本案没有关联性；对第三人提交的第4-6项证据，与对被告第3、4项证据的质证意见一致；对第三人提交的第7项证据真实性无异议。被告对第三人提交的全部证据均无异议。 本院对上述证据认证如下：被告提交的第1项证据，各方当事人无异议，符合证据三性，本院予以确认；被告提交的第2项证据，原告认为其不合法，实际是对被告作出的被诉行政行为的合法性有异议，而并未对该项证据的来源、形式等提出异议，本院认为，该项证据符合证据三性，可以证明被诉行政行为的作出时间、内容等，故予以确认；被告提交的第3-6项证据，系被告在调查过程中收集的证据，可以证明被告调查履职的过程，但其是否能够证明被告的调查结论，本院将综合全案证据作出认定，并在实体评判中一并评说；被告提交的第7-9项依据，系现行有效的法律规范，可以适用于本案，本院予以确认。原告提交的全部证据、依据，各方对其真实性、合法性均无异议，且可以证明与本案有关的事实，本院对其三性予以确认，其中，原告提交的部分病历资料虽与被告提交的相关病历资料存在一定的差异，但并不影响被告所主张的院方于2012年4月27日下达“彩超胸腔胸水定位”医嘱等事实的成立，不影响本案需查明的事实的认定，而原告提交的证据也并不能证明伪造、添加知情同意书的事实存在，不能达到原告的证明目的。第三人提交的第1-3项证据，系生效法律文书，可以证明与本案有关的事实，本院对其三性予以确认；第三人提交的第4、5项证据，与被告提交的第3、4项证据一致，可以印证被告调查履职的过程，但其是否能够证明被告的调查结论，本院将综合全案证据作出认定，并在实体评判中一并评说；第三人提交的第6项证据，与原告投诉材料一致，系本案案涉《侵入性检查/治疗知情同意书》，本院对其三性予以确认；第三人提交的第7项证据，各方当事人对其真实性无异议，符合证据三性，本院予以确认。 此外，原告申请调取2006年版《四川大学华西医院医患沟通制度（试行）》，本院依法向第三人进行了调取。原告认为本院从第三人处调取的系复印件，真实性无法认可，但可以证明朱云柯篡改《知情同意书》的事实；被告对本院调取的2006年版《四川大学华西医院医患沟通制度（试行）》无异议，并确认与其在调查过程中向第三人调取的一致，但认为该制度不能证明伪造、添加的事实，故未作为本案证据提交。本院认为，本院向第三人调取的2006年版《四川大学华西医院医患沟通制度（试行）》加盖有第三人印章，被告亦确认与其在行政程序中调取的一致，本院对其真实性予以确认，但认为该制度并不能证明伪造、添加知情同意书的事实是否存在。 原告在庭审后要求补充武侯法院审判笔录、送达回证、民事判决书、医疗鉴定资料交接单、质证笔录、鉴定档案等一系列证据，本院认为，原告要求补充的证据未在《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第七条第一款规定的举证期限内提交，且并不影响本案需查明的事实的认定，故不同意其补充提交。 经审理查明，2019年8月13日，唐小林向省卫健委提交了一份《关于病历资料违法添加内容、伪造知情同意的投诉书》及相关投诉材料，投诉称：其子徐恒于2012年4月27日在华西医院入院治疗，当日朱云柯医师让其签署《侵入性检查/治疗知情同意书》，只告知和载明了“气管插管”，而未告知和载明“胸腔穿刺”，2018年1月17日，其在另案诉讼中发现《侵入性检查/治疗知情同意书》中载明“胸腔穿刺”，且字迹颜色、位置等与其他字迹不一致，后经鉴定，该字迹存在文本变造事实，故请求省卫健委对华西医院和朱云柯医师在《侵入性检查/治疗知情同意书》中添加内容，伪造“胸腔穿刺”知情同意的行为依法调查核实，并依法予以处理。省卫健委收到上述投诉后，调取了徐恒在华西医院住院期间2012年4月27日至5月1日的临时医嘱单及2012年4月27日至4月30日的日常病程记录；于2019年8月28日对朱云柯医师进行了调查询问，朱云柯医师陈述《侵入性检查/治疗知情同意书》中“胸腔穿刺”字迹系2012年4月27日与唐小林进行医患沟通前添加，“气管插管”和“胸腔穿刺”均告知唐小林后，唐小林签字确认，但因自己法律意识不强，未让唐小林在添加处签名确认；于2019年8月30日对华西医院工作人员刘敏进行了调查询问，刘敏陈述称可以提供2006年版《四川大学华西医院医患沟通制度（试行）》的制度规定，另陈述称在徐恒病历中签字的罗启成医生系徐恒住院期间的医疗组长，现已退休，居住在外地。经调查，省卫健委认为不能认定华西医院和朱云柯医师存在伪造知情同意的行为，决定不予立案，遂于2019年11月5日作出本案被诉回复，并于当日向唐小林邮寄送达。 另查明，唐小林之子徐恒因诊断为纵隔肿瘤于2012年4月27日在华西医院入院治疗。2012年4月27日，唐小林签署了一份《侵入性检查/治疗知情同意书》，载明患者需进行“气管插管”“胸腔穿刺”，并载明“气管插管”“胸腔穿刺”等侵入性检查/治疗的风险，但“胸腔穿刺”的书写字迹与“气管插管”的书写字迹存在差异，有添加痕迹。四川科博司法鉴定所于2019年7月29日作出川科博鉴[2019]文鉴字第1271号鉴定意见书，载明：“胸腔穿刺”字迹与相邻书写字迹不是一次性连贯书写而成的，受到书写时间和空间的限制，使得可疑文字布局不合理；而墨迹的表现颜色呈现的差别，说明可疑字迹与相邻书写字迹不是同一支笔书写的，《侵入性检查/治疗知情同意书》上的书写字迹“胸腔穿刺”存在文本变造事实。2012年4月30日，朱云柯医师为徐恒实施了胸腔穿刺。2012年5月1日，徐恒从华西医院转入华西二院，于当日在华西二院死亡。 2015年1月，唐小林、徐水森（徐恒之父）以华西医院为被告在武侯法院提起医疗损害赔偿民事诉讼，认为徐恒死亡系华西医院医疗事故导致，要求华西医院予以赔偿。该案审理过程中，法院主持原、被告双方对患者徐恒的住院病历资料进行了质证，在原、被告对病历资料不持异议的情况下，将病历资料作为鉴定材料提交鉴定。成都联合司法鉴定中心于2015年8月13日出具《法医临床司法鉴定意见书》，认定医方的医疗行为未违反医疗规程，患者的死亡与医方的医疗行为无因果关系。武侯法院于2016年1月8日作出（2015）武侯民初字第1190号民事判决书，判决驳回原告唐小林、徐水森的诉讼请求。唐小林、徐水森不服（2015）武侯民初字第1190号民事判决书，向成都中院提起上诉。成都中院于2016年7月14日作出（2016）川01民终2143号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。唐小林、徐水森不服，向省高院申请再审。省高院于2017年3月27日作出（2017）川民申333号民事裁定书，裁定驳回唐小林、徐水森的再审申请。 在本案审理过程中，原告认可本案案涉《侵入性检查/治疗知情同意书》作为病历资料之一，在医疗损害赔偿民事诉讼审理过程中进行了封存。 本院认为，根据《中华人民共和国执业医师法》第四条的规定，国务院令第666号《医疗机构管理条例》第四十条的规定，并参照原卫生部令第35号发布《医疗机构管理条例实施细则》第六十六条、第七十二条的规定，被告作为省级卫生行政部门，具有对其管理范围内的医疗机构的执业活动进行监督管理的行政职权；同时，参照原卫生部令第53号《卫生行政处罚程序》第六条、第十四条的规定，被告对于原告的投诉，具有受理并作出处理的行政职权。 在事实认定方面，本案原告投诉华西医院及朱云柯存在违法添加内容、伪造病历的行为，认为知情同意书中“胸腔穿刺”系后来添加的内容，未告知原告并得到原告签字同意。被告经调查后认为，不能确证“胸腔穿刺”是朱云柯医师在唐小林签字同意后添加，不能认定华西医院和朱云柯医师伪造胸腔穿刺“知情同意书”。本院认为，被告作出上述事实认定，并不存在证据不充分的情况。首先，原告认可案涉《侵入性检查/治疗知情同意书》作为病历资料之一，在医疗损害赔偿民事诉讼审理过程中进行了封存，原告在民事一审、二审、再审过程中均未对该《侵入性检查/治疗知情同意书》提出异议，也均未提出过院方未就“胸腔穿刺”向其进行风险告知而侵害其知情权的事实主张；其次，四川科博司法鉴定所作出的川科博鉴[2019]文鉴字第1271号鉴定意见书，仅能证明案涉《侵入性检查/治疗知情同意书》中，“胸腔穿刺”字迹与相邻书写字迹不是一次性连贯书写而成，存在文本变造事实，但并不能证明“胸腔穿刺”字迹系在原告签字后添加，且原告在投诉阶段及本案诉讼过程中，也均未提交其他证据，证明案涉《侵入性检查/治疗知情同意书》中的“胸腔穿刺”字迹系在原告签字后添加，因而不能证实第三人存在违法添加病历内容和伪造知情同意的行为；其三，被告在调查过程中收集的临时医嘱单及原告自行提交的临时医嘱单等证据材料，均可以证明原告签署案涉《侵入性检查/治疗知情同意书》当日，院方已下达“彩超胸腔胸水定位”医嘱，该事实能够在一定程度上证明院方当日可能有行“胸腔穿刺”的计划，故院方当日向原告作出“胸腔穿刺”知情告知并不存在明显违背常理的情况，而各方当事人提交的患者其他病历资料，也并不能对案涉《侵入性检查/治疗知情同意书》中的“胸腔穿刺”字迹的形成时间、形成过程等情况加以证明，可见，从诊疗过程看亦无法得出知情同意书确系伪造的结论。综上，从被告尽职调查而能够收集的证据看，并不存在能够证明第三人违法添加病历、伪造知情同意的可靠依据，被告认定事实并无不当。 在法律适用方面，《卫生行政处罚程序》第十五条规定：“卫生行政机关受理的案件符合下列条件的，应当在七日内立案：（一）有明确的违法行为人或者危害后果；（二）有来源可靠的事实依据；（三）属于卫生行政处罚的范围；（四）属于本机关管辖。”本案中，被告收到原告投诉后，依法进行了调查，并未发现能够认定第三人涉嫌违法添加病历、伪造知情同意的可靠事实依据，故其根据《卫生行政处罚程序》第十五条的规定，决定不予立案，其适用法律并无不当。 在行政程序方面，被告收到原告的投诉后，依法进行调查，因未发现来源可靠的事实依据，遂作出不予立案的决定，并将结果书面告知原告，并不存在程序违法。原告提出，被告作出的回复不符合国家机关公文的法定形式。对此，本院认为，参照《党政机关公文处理工作条例》第八条的规定，被告对原告投诉作出的回复，并不属于《党政机关公文处理工作条例》所规定的公文种类，并不适用该条例所规定的格式要求，且现行其他法律规范也未对行政机关向举报投诉人作出回复的格式作出规定，故对原告的上述主张，本院不予支持。 综上，原告要求撤销被告作出的答复，并责令被告对朱云柯添加病历、伪造知情同意书的行为进行处理的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下： 驳回原告唐小林的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告唐小林负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  霍 颖 人民陪审员  李锦英 人民陪审员  徐 红 二〇二〇年八月二十一日 书 记 员  徐 燕