山西省吕梁市离石区人民法院民事判决书（2020）晋1102民初809号原告：高×。法定代理人：弓×，系原告母亲。委托诉讼代理人：闫×，山西语成律师事务所律师。被告：泰康养老保险股份有限公司法定代表人：李×：董事长住所地：北京市西城区复兴门内大街156号A座11层委托诉讼代理人：芦×，男，汉族，1994年6月21日生，太原市阳曲县人，现住尖草坪区新兰路温馨苑小区**楼****，居民身份证号码：×××，系公司员工。被告：泰康养老保险股份有限公司山西分公司负责人：任×：总经理住所地：太原市小店区南中环街529号C座21层委托诉讼代理人：刘×，女，汉族，1993年10月2日生，汾阳市人，现住，现住太原市杏花岭区太钢耐火小区**楼**2-4身份证号码：×××，系公司员工。原告高×与被告泰康养老保险股份有限公司（以下简称泰康公司）、被告泰康养老保险股份有限公司山西分公司（以下简称泰康山西分公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年4月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人闫×、被告泰康公司委托诉讼代理人卢健、被告泰康山西分公司委托诉讼代理人刘×到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令二被告依约支付保险金550000元；2、由二被告承担本案诉讼费用。事实与理由:2018年6月23日，原告的母亲弓×作为投保人与被告泰康公司签订《保险合同》，为原告投保保额为550000元的重大疾病保险、保额为550000元的特定疾病保险、保额为20000元的意外伤害保险，以上三项每年应缴保费5133元。保险合同落款处由被告泰康公司的法定代表人李艳华签字，加盖了被告泰康山西分公司的保险合同专用章。投保人弓×依约缴纳保费5133元，合同于2018年6月23日生效。2019年4月17日，原告因剧烈呕吐、头痛头昏入住山西省儿童医院，住院治疗期间病情未见好转。4月19日转首都医科大学宣武医院，住院治疗25天(2019年4月19日到2019年5月13日)，住院期间被诊断为左小脑动静脉畸形，行脑动静脉畸形切除术。从原告转院到首都医科大学宣武医院开始，投保人已经向二被告通知了上述保险事件。2019年6月初，原告向被告泰康山西分公司提出了理赔申请，6月25日，被告泰康山西公司出具了拒绝理赔决定。拒赔理由为:被保险人罹患左小脑动静脉畸形属于保险合同约定先天性畸形、变形或染色体异常，属于责任兔除事项。投保人与二被告签订的《保险合同》为被告泰康公司提供的格式条款，共108页，涉及众多条款及专业术语。在收到拒赔通知后，投保人才根据被告的引导，发现了隐藏在众多保险条款中的责任免除条款。对此免责条款，投保人在签订合同前并不知晓。投保人认为，被告未尽到解释、说明、提示责任，不能对被保险人产生效力。被保险人经确诊非因意外伤害导致罹患重大疾病，被告应当根据基本保险金额向保险受益人给付重大疾病保险金。本合同约定的重大疾病保险基本保险金额为550000元。鉴于双方协商未果，根据《保险合同》关于因履行合同发生争议，协商不成，依法向人民法院提起诉讼的约定及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第21条:因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖。本案被保险人即原告的经常居住地为吕梁市离石区，故离石区人民法院对本案有管辖权。为此，依法向贵院提起诉讼，请求判令二被告依约承担保险金550000元并承担本案诉讼费用。被告泰康养老保险股份有限公司辩称，我司非本案保险合同的当事人，作为被告主体不适格。首先，本案系保险合同纠纷，涉诉保险合同载明“在本条款中您”指投保人，‘我们”、“本公司”均指在保险单上签章的泰康养老保险股份有限公司的分公司，“本合同’指您与我们之间订立的“泰康健康有约终身重大疾病保险合同＇，“被保险人’指本合同的被保险人，投保人、被保险人的姓名在保险单上载明。”同时，泰康养老保险股份有限公司山西分公司作为涉诉保险合同的当事人，在保单首页签章确认其保险人的身份。因此，我司与原告不具有保险合同法律关系，我司作为被告主体不适格。其次，根据《民事诉讼法》第48条和《民事诉讼法司法解释》第52条规定，泰康养老保险股份有限公司山西分公司作为金融机构的分支机构，依法具有民事诉讼的主体资格。综上，我司非本案保险合同的当事人，作为被告主体不适格，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告泰康养老保险股份有限公司山西分公司辩称，一、保险合同对责任免除事由进行了约定，被告针对责任免除条款已履行提示和明确说明义务，免责条款合法有效。保险合同“2.5责任免除”约定，“因下列第（2）至第（9）项情形之一导致被保险人发生本合同定义的重大疾病的，我们不承担给付重大疾病保险金的责任；因下列第（2）至第（9）项情形之一导致被保险人发生本合同定义的轻症疾病的，我们不承担给付轻症疾病保险金的责任，且不承担轻症疾病豁免保险费的责任……（9）遗传性疾病，先天性畸形、变形或者染色体异常。”首先，被告于保险合同第6页就《泰康健康有约终身重大疾病保险条款》中投保人应当特别注意的事项制作阅读指引，并在正文用足以引起投保人注意的加粗字体作出提示，被告已依法履行免责条款的提示义务；其次，投保人在《个人客户权益确认书》、《理赔询问笔录》等文件中明确表示在投保涉诉保单时，被告销售人员已对责任免除、保障责任进行过讲解，投保人签字确认以上内容属实。因此，根据《保险法司法解释二》第11条和第13条之规定，被告针对涉诉保险合同中的责任免除事由已履行提示和明确说明义务，免责条款合法有效。二、被保险人经医院确诊“左小脑动静脉畸形”，属于保险合同约定的责任免除事由，被告依约不承担给付重大疾病保险金的责任。被保险人于2019年5月13日经首都医科大学宣武医院诊断为“左小脑动静脉畸形”。原、被告协商委托北京法源司法科学证据鉴定中心，就被保险人罹患的“左小脑动静脉畸形”是否属于保险合同免责条款中的“先天性畸形”进行鉴定，鉴定中心出具鉴定意见，明确被保险人罹患的疾病属于先天性血管发育畸形。因被保险人罹患的疾病属于免责条款中的“先天性畸形”，故被告依约不应承担给付重大疾病保险金的责任。综上，涉诉保险条款合法有效，被保险人经医院确诊的疾病属于保险合同的免责事由，答辩人不予承担保险责任于法有据，恳请法庭查明事实，驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2018年6月22日，原告高×母亲弓×与被告泰康养老保险股份有限公司山西分公司签订保险单号码为20741758542966的保险合同。为原告（被保险人）高×投保基本保险金额550000元的泰康健康有约终身重大疾病保险；基本保险金额550000元的泰康附加健康有约终身特定疾病保险；基本保险金额20000元的泰康附加长期意外伤害保险。以上三项每年缴纳保险费5133元。并约定缴费方式为年缴；缴费期间为20年；保险期间为终身；保险合同生效日为2018年6月23日。其中，保险合同2.5责任免除约定，“因下列第（1）至第（7）项情形之一导致被保险人身故的，我们不承担给付身故保险金的责任；因下列第（2）至第（9）项情形之一导致被保险人发生本合同定义的重大疾病的，我们不承担给付重大疾病保险金的责任；因下列第（2）至第（9）项情形之一导致被保险人发生本合同定义的轻症疾病的，我们不承担给付轻症疾病保险金的责任，且不承担轻症疾病豁免保险费的责任：……（9）遗传性疾病(见11.15)，先天性畸形、变形或者染色体异常（11.16）。……因上述第（3）至第（9）项中任一情形导致被保险人发生本合同定义的重大疾病的，本合同终止，我们向您退还本合同终止时的现金价值。……”2018年6月22日，原告高×母亲弓×在《泰康养老保险股份有限公司电子化投保申请确认书》上签名。保险费5133元通过中国银行代扣保费。2018年7月3日，弓×签字确认领取保险单。其中《个人客户权益确认书》第4点：泰康养老或其销售人员是否向您说明了保险合同的内容，并就免除保险人责任的内容向您做了明确说明；客户声明：本人已经详细阅读并确认《个人客户权益确认书》所载事项。“现将我公司签发的20741758542966号保险合同（被保险人：高×）送达，如您确认无误，且已确认并填写《个人客户权益确认书》中所述的各项内容，敬请签收。”2019年4月17日，原告高×因出现头晕呕吐等症状在山西省儿童医院就诊，诊断为左侧晓脑半球出面、蛛网膜下腔出血、上呼吸道感染。于同年4月18日出院。支付医疗费用5051.53元。2019年4月19日，原告高×在首都医科大学宣武医院住院治疗，诊断为左小脑动静脉畸形。于2019年5月13日出院。2019年5月27日，原告之母弓×向被告泰康养老保险股份有限公司山西分公司申请理赔。6月25日，被告泰康养老保险股份有限公司山西分公司拒绝理赔。2019年8月6日，原告之母弓×与被告泰康养老保险股份有限公司山西分公司签订《鉴定协议》。原告之母弓×同意由被告泰康养老保险股份有限公司山西分公司就原告罹患的“左小脑动静脉畸形”是否属于保险合同责任免除条款中约定的“先天性畸形”进行鉴定。2019年8月28日，被告泰康养老保险股份有限公司山西分公司委托北京法源司法科学证据鉴定中心对原告高×于2019年5月13日经首都医科大学宣武医院诊断为左小脑动静脉畸形，是否属于保险合同规定的“遗传性疾病，先天性畸形、变形或者染色体异常”进行鉴定。该中心于2019年10月8日出具（京）法源司鉴[2019]临鉴字第640号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人高×于2019年5月13日经首都医科大学宣武医院诊断为左小脑动静脉畸形，属先天性中枢神经系统血管发育异常性疾病，即先天性血管发育畸形。2019年11月14日，被告泰康养老保险股份有限公司山西分公司理赔人员芦×与该单位当时负责办理原告高×投保的销售人员陈星凯的询问笔录中，陈星凯陈述，“原告之母弓×与其是高中同学。2019年12月11日，弓×约其在饭店吃饭，弓×说起他孩子高×保单的投保流程，弓×说自己对免责条款不清楚，且讲述自己也询问了自己单位其他在我们公司投保的员工也说不清楚免责条款。就说你作为销售人员没有为自己讲解免责条款。我回答说，我销售过的每一份保单都有详细讲解过保险责任条款和免责条款。弓×说咱俩是老同学，而你是泰康的销售员工，希望能帮助我一下，在我起诉后你出庭作证自己在保险销售过程中没有讲解清楚保单的责任免除事项，保险公司一定会败诉。如果我帮助他胜诉了会给我20万元，我明确拒绝了他。”以上事实，有原、被告陈述、举证、质证的证据佐证。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。本案的争议焦点为：1.被告泰康公司作为被告主体是否适格。2.被告泰康山西分公司是否履行了对免除责任条款的说明、提示、解释义务，对于本案是否能免除赔付责任。争议焦点一。被告泰康山西分公司作为合同当事人，在保险合同签字盖章，且作为泰康公司的分支机构，依法具有民事诉讼的主体资格。故被告泰康公司非本案保险合同的当事人，作为被告主体不适格。争议焦点二。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。本案中，被告泰康山西分公司为证明其完成了上述告知和提示的义务，提供了投保人弓×于2018年7月3日在《个人客户权益确认书》中的签名。而弓×在其上的签字并不足以证明被告泰康山西分公司在保险合同订立时完成了告知和提示义务。2018年6月22日，原告高×母亲弓×与被告泰康养老保险股份有限公司山西分公司签订的保险合同，系电子合同。因在实际操作时勾选可进行后续投保操作，被告泰康山西分公司无证据证明原告之母弓×曾阅读或知晓“投保须知、保险条款、人身保险提示书和投保声明书”等全部内容。被告提交的对弓×的电话回访中，没有对免除保险人责任的条款内容向投保人作出明确说明，被告亦没有证据证明签订合同时提醒投保人注意保险合同中的免责条款。陈星凯系该案销售人员，与被告泰康山西分公司有厉害关系，其证言的真实性难以确认。故被告提交的证据并不足以证明其已就免责条款向弓×履行了提示义务。被告泰康山西分公司认为原告出生时就具有的畸形，符合双方签订的保险合同中责任免除条款约定。原告投保时被告未审查原告体检信息，视为被告认同原告健康信息。被告泰康山西分公司认为自己已经尽到合理告知提示义务，其不承担赔付责任的抗辩意见不能成立，本院不予采纳。在保险期间内，原告因患病住院治疗，按照保险合同约定，其请求被告支付保险金的理由成立。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告泰泰养老保险股份有限公司山西分公司在本判决生效之日起二十日内赔付原告高×保险金550000元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9300元，减半收取，由被告泰康养老保险股份有限公司山西分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省吕梁市中级人民法院。审判员 薛宁柱二〇二〇年八月十三日书记员 牛卓敏