江苏省宜兴市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0282民初7000号原告：余建忠，男，1955年10月23日生，汉族，户籍地陕西省南郑县，现住宜兴市。法定代理人：刘清秀（系余建忠妻子），女，1957年2月24日生，汉族，住宜兴市。委托诉讼代理人：兰宗林（系余建忠女婿，受余建忠的特别授权委托），男，1982年12月27日生，汉族，住陕西省安康市汉阴县。委托诉讼代理人：沙琦（受余建忠的特别授权），宜兴市法律援助中心法律工作者。被告：宜兴市人民医院，住所地宜兴市宜城街道通贞观路**，统一社会信用代码12320282466455146Q。法定代表人：葛志军，系该医院院长。委托诉讼代理人：许敏新（受该医院的特别授权），江苏太滆律师事务所律师。原告余建忠与被告宜兴市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月14日受理后，依法适用简易程序，于2020年8月11日公开开庭进行了审理。原告余建忠的委托诉讼代理人兰宗林、沙琦，被告宜兴市人民医院委托诉讼代理人许敏新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告余建忠向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告各项损失406158.69元（以1015396.72元的40%计算）。2、判决被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2016年7月29日，其因中暑至宜兴市人民医院就诊，经诊断为重症中暑（热衰竭），出院时该医院医患沟通记录未告知其不继续住在该院治疗可能会导致后遗症的问题，导致其目前有严重后遗症。后经苏州同济司法鉴定所鉴定目前构成了四级残疾，且与中暑存在因果关系，嗣后其在所提起的（2018）苏0282民初1481号提供劳务者受害责任纠纷一案的民事判决书中，也以“治疗不充分对病程转归产生一定影响”为由，判决其自身承担了一定责任。其认为目前的后遗症与宜兴市人民医院错误诊断、治疗不充分、出院医患沟通记录告知不完善存在关联。故为维护自身的合法权益，再次提起诉讼，要求支持诉请。被告宜兴市人民医院辩称，患者因“高热伴神志不清3小时”，于2016年7月29日19时24分收入本院治疗，收治后院方对患者重症中暑的诊断明确，即使在中暑的分型时存在偏差，但作为重症中暑的基本治疗原则是一致的，其院方在对患者近一天的治疗过程中，积极对症治疗，治疗措施符合诊疗规范；现患者目前的后遗症，主要是因患方送治时间延后、住院治疗时间短暂，在治疗尚不彻底，且患方经院方告知“强行出院可能发生病情反复及加重、甚至有发生生命危险可能后果”的情形下仍强烈要求出院等因素有关。至于对审理中形成的医疗损害鉴定书，其院方尊重鉴定机构的评定，但根据该鉴定书第七项分析说明，专家组成员本身对医方降温措施不够充分与患者损害后果之间是否存在因果关系也存在分歧，是经表决产生的鉴定结果；故其院认为即使院方有过错，院方的责任比例也不应超过10%；同时认为患者主张的部分赔偿项目和计算标准也与事实和法律不符，请求依法裁决。审理中，当事人围绕诉讼请求各自依法提供了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下事实：一、患者余建忠发病的起因和诊疗的过程。2016年7月29日，原告余建忠在宜兴市屺亭中学教学楼走廊装修改造工程施工过程中，因当日高温天气致其身体不适，15时30分左右突然晕倒,直至17时20分左右联系汽车送至宜兴市人民医院急诊,到达的时间为18时30分左右，宜兴市人民医院初步诊断和处置后，即于19时24分因诊疗需要将余建忠收入院住院治疗，2016年7月30日余建忠家属向院方提出要求出院至当地医院治疗。宜兴市人民医院经解释“强行出院可能发生病情反复及加重、甚至有发生生命危险可能后果”无效后，由患者女儿在告知的医患告知书中签字后，准许余建忠出院，余建忠出院后，即至宜兴苏欣护理院继续住院治疗至同年8月3日出院，之后又于同年8月7日入住宜兴市高塍医院住院至20日出院，前后合计住院19天，总计发生医疗费用15081.22元。二、患者余建忠经治疗终结后依法主张权利的情况。2018年2年1日余建忠在治疗终结后曾向本院起诉，要求宜兴市屺亭中学、杜盘君、杜盘方等赔偿其因在劳动过程中由于中暑所致后遗症造成的损失。本院受理该案后，即依法定程序对余建忠目前的损害后果进行了伤残和误工、护理、营养期限的鉴定，2018年5月30日苏州同济司法鉴定所经鉴定后，出具了苏同济司鉴所（2018）临鉴字第924号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书主要载明“被鉴定人余建忠目前中度非肢体瘫运动障碍构成四级伤残。被鉴定人余建忠目前遗留共济失调系中暑后遗症，与2016年7月29日中暑存在因果关系，另，治疗不充分对病程转归产生一定影响。被鉴定人余建忠的误工期自事故之日起至定残前一日止；护理期为住院期间二人护理，余时间一人护理至今，目前存在大部分护理依赖，需长期护理；营养期为三个月”等内容。2019年1月7日，本院依法作出了（2018）苏0282民初1481号民事判决书，判决确认宜兴市屺亭中学、杜盘君、杜盘方等共同赔偿余建忠按60%责任计算的各项损失计579838元（其中包括医疗费15081.22元、19天住院伙食补助费950元，前期及后续10年的长期依赖护理费320500元，四级伤残残疾赔偿金534369.50元，营养费2700元，精神损害抚慰金35000元，残疾辅助器具费1896元，鉴定费5580元，667天的误工费49820元）。该案判决后，双方当事人均向无锡市中级人民法院提起上诉，现尚在二审审理中，2019年7月29日无锡市中级人民法院以余建忠又于2019年6月14日向本院提起以宜兴市人民医院为被告的医疗损害责任纠纷的诉讼，二审需以医疗损害责任纠纷案的审理结果为依据为由，于2019年7月29日依法裁定中止了该上诉案件的审理。本案审理中，双方争议的争议焦点为：一是关于苏州医损鉴（2020）025号《医疗损害鉴定书》是否合理、是否应予采纳的问题。本案审理中，经当事人申请，本院依法定程序委托苏州市医学会就本病例所涉诊疗机构对患者实施的诊疗行为是否存在过错、与患者目前人身损害后果间有无因果关系及原因力大小等事项进行了鉴定。苏州市医学会经鉴定后，于2020年7月2日出具了苏州医损鉴（2020）025号《医疗损害鉴定书》，该鉴定意见书中第七项分析说明部分主要载明：“根据病历资料和现场询问,专家组认为：l、患者余建忠，2016年07月29日19时24分因‘高热伴神志不清3小时’入住宜兴市人民医院，根据现有资料，患者有室外高温下体力劳作史、高热、昏迷等情况,专家组认为该患者的诊断为重症中暑(劳力性热射病),医方重症中暑诊断正确,但具体分型不正确。2、中暑的类型和病因不同，但基本治疗措施相同，主要包括降温、并发症治疗及监测；专家组认为，对于重症中暑患者，常见的降温措施主要有体外降温(如冰水擦浴、冰枕、冰帽、降温毯、室内空调、电风扇等)、体内降温(如用冰盐水进行胃或直肠灌洗、冰盐水静脉滴注、血液透析等)、药物降温(如氯丙嗪静脉输注等),通常根据各家医院的实际情况，采取其中几种降温方式进行降温；本病例在急诊和住院治疗期间，医方先后采用了冰袋降温、消炎痛栓、甲泼尼龙、酒精擦浴等降温治疗措施，但患者体温下降较为缓慢，持续高温(39℃以上)的时间偏长,专家组认为医方在降温治疗措施方面不够充分。并发症治疗、监测方面，由于患者入院时间短暂，不足24小时，医方给予了充分补液(预防横纹肌溶解对肾脏损害)、甘露醇(预防脑水肿)、维护水电解质平衡、泮托拉唑(预防消化道黏膜损伤)等措施,并且进行了血气分析、肝肾功能、电解质、凝血功能等检查，符合相关医疗规范。根据现场提问，患者家属陈述患者目前未遗留肝肾功能、凝血功能方面的损害。该患者存在治疗时间不充分，从入院到出院不足24小时，出院时虽然病情有所好转(体温下降、神志转清)，但语言欠清晰、精神萎，仍处于疾病的急性期,应当继续留院诊治。3、根据出院医患沟通记录记载,患者经治疗症状较前有所好转,患者家属坚持要求出院至当地医院继续治疗，反复告知其目前治疗疗程极短,病情随时有反复及加重可能,随时有发生生命危险可能，患者家属仍坚持,并自愿承担相关风险,并自行联系车辆,予办理出院,嘱注意途中安全。根据现有资料,出院时医方虽然没有具体针对神经系统损伤进行告知，但入院时医患沟通中已告知患者可能出现心脑血管意外、再次昏迷、抽搐,并且出院时已经告知了患者可能出现的最严重的后果(生命危险)。专家组认为,医方已经尽到了告知义务。4、根据2018年05月30日苏州同济司法鉴定所鉴定意见,患者目前遗留中度非肢体瘫运动障碍。专家组认为,热射病病死率为20%-70%，50岁以上病人高达80%;决定预后的不是发病初始体温，而是发病30分钟内的降温速度。根据患方陈述,该患者15时30分左右突然晕倒,直到17时20分左右联系汽车,到达宜兴市人民医院急诊的时间为18时30分左右。因此,患者本身疾病严重(热射病),未及时送医、延误最佳救治时机,是造成患者目前损害后果的根本原因。此外，患者在宜兴市人民医院治疗时间过短,也与损害后果之间有一定关系。因为中暑类型和病因虽不同但基本治疗措施相同，所以医方诊断中对重症中暑的分型不正确与患者预后之间不存在因果关系，关于治疗过程中医方降温措施不够充分与患者目前损害后果之间是否存在因果关系这一问题,三名专家组成员的意见存在分歧，经投票表决,半数以上的专家组成员认为二者之间存在一定的因果关系,为轻微原因。遂以此作为鉴定结论。”等内容。该鉴定意见书中第八项专家意见部分主要载明：“宜兴市人民医院的诊疗行为存在过错,该过错与患者目前损害后果之间存在因果关系,原因力大小为轻微原因。”等内容。该《医疗损害鉴定意见书》经质证，宜兴市人民医院虽对鉴定意见书无异议，但其院方认为，根据鉴定专家意见，其院方在对患者诊疗过程中采取降温措施不够充分仅是轻微原因，且对该意见，参加鉴定专家意见不一，最终是经表决方式评定，故其院方至多承担不超过10%的赔偿责任。余建忠的委托诉讼代理人兰宗林则提供了中华医学会编著的急诊医学分册《临床诊疗指南》第十五节‘中暑’、中华医学会编著的重症医学分册《临床技术操作规范》中的（四）‘中暑’、ＧＢＺ41-2002《中华人民共和国职业卫生标准》职业性中暑诊断标准、网上摘录的全军重症医学专业委员会《热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）》、网上摘录的国家卫生计生委2017年7月20日专题新闻新闻发布会文字实录等节选材料复印件，认为首先鉴定人严某反鉴定常识、断章取义、编造虚假信息，不按相关规范鉴定，致使鉴定结论明显依据不足；其次认为鉴定意见书中存在以下错误：“⑴、对“中暑类型和病因虽不同但基本治疗措施相同”的分析，违反了中华医学会编著的急诊医学分册《临床诊疗指南》第十五节中就‘中暑’（热衰竭、热射病等）的临床表现及诊断要点中对病史及分型的相关规定，同时违反了《热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）》第2页及第4页所描述各中暑分型的救治原则。⑵、患者当天是在高塍医院不敢医治的情况下，才立即送到宜兴市人民医院救治，院方采取冰袋降温、酒精擦拭，各中暑相关规范明确规定降温是治疗中暑的根本，必须尽快采取措施进行降温治疗，而热射病有效治疗的关键点是迅速降低核心温度、血液净化防止ＤＩＣ。而医方采取的降温措施对于热射病是无效降温措施，这些降温措施即便在小诊所及施工现场都能实现；患者入院前高温最多也才持续3个小时，医方致使生命垂危的患者在院内的前18个小时体温都在39摄氏度高热下度过，医方造成的高温持续时间数倍于院前时间，这才是相关规范明确的本案损害结果的根本原因，医方违反了相关诊疗规范，现评定医方承担轻微责任不符合相关规定。⑶、鉴定意见书中鉴定方认为医方已经尽到了告知义务，其不予认可，按合理逻辑，出院医患沟通中并没有入院医患沟通中可能出现心脑血管意外的确诊，如果当时医方在入院或者出院医患沟通中能确诊心肝肾衰竭、横纹肌溶解等疾病，患者也不会选择转院。（4）、鉴定意见书中对患者在宜兴市人民医院治疗时间过短、与损害后果之间有一定关系的判断不正确，其认为热毒性造成的老细胞损害在医学上称之为不可逆过程，前期一旦造成后果、后期任何手段都无法恢复及补救，这是医学界最基本的医学常识。”。因此其总的认为鉴定机构的鉴定结论不正确，故要求重新鉴定。对余建忠的委托诉讼代理人兰宗林当庭提供的上述材料，被告宜兴市人民医院认为兰宗林的陈述恰恰是对相关《临床诊疗指南》等文章的断章取义，鉴定机构所作出的鉴定结论是专业鉴定人员依据相关现行的诊疗规范，结合患者诊疗过程中患者的病况、医方所采取的医疗措施等所作出的科学判断。为此，本院限期原告余建忠提供足以推翻苏州医损鉴（2020）025号《医疗损害鉴定书》分析的诊疗事实和适用法律法规明显不当的相关证据，然余建忠一方除上述已提供资料外，未能提供其他足以推翻苏州医损鉴（2020）025号《医疗损害鉴定书》的相关证据。二、是关于本案损害赔偿的范围应如何确定的问题。对此争议，原告余建忠向本院提供了医疗费发票复印件、（2018）苏0282民初1481号民事判决书等证据，主张：⑴、医疗费15081.22元；⑵、19天住院伙食补助费950元；⑶、前期及后续长期依赖的护理费总计320500元；⑷、残疾赔偿金534369.50元；⑸、营养费2700元；⑹、精神损害抚慰金35000元；⑺、残疾辅助器具费11696元；⑻、1481号一案中鉴定费5580元；⑼、1481号一案中律师费40000元；⑽、本案鉴定费9000元；⑾、误工费按120元/天计算667天计49820元；⑿、交通费500元。要求被告按40%赔偿责任所计算的损失406158.69元，并由被告承担诉讼费用。庭审后，对请求中的残疾赔偿金余建忠又提出申请，要求按江苏省高级人民法院关于《开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》予以计算，宜兴市人民医院对此申请则无异议。以上证据经质证，宜兴市人民医院对1481号一案中由苏州同济司法鉴定所出具的苏同济司鉴所（2018）临鉴字第924号司法鉴定意见书、1481号一案判决书确认的各赔偿项目和标准均无异议。但其院方认为这均与其医院的诊疗行为无关，故不应由医院承担；对原告在本案中主张的律师费支出则以无发票及法律根据为由不予认可；对因鉴定发生的费用则认为也不应由其院承担。原告余建忠则坚持变更后的诉讼请求。对争议焦点一，本院认为，委托苏州市医学会进行鉴定前，本院征询了各方当事人对鉴定机构的选定意见，苏州市医学会及相关鉴定人员具备相应的鉴定资质，委托程序合法。至于对原告余建忠以鉴定机构鉴定时断章取义，且鉴定分析意见与相关诊疗规范不符合为由，申请重新鉴定的意见，则因该鉴定意见系有资质的鉴定机构在鉴定程序合法的情况下作出，鉴定机构所采用的病历资料等证据也均经双方当事人质证确认，鉴定意见详细列明了病历资料内容、载明了得出鉴定结论的分析过程和理由。而原告对鉴定意见所提异议，仅是以自己对相关诊疗指南等文献的个人理解来证明其异议主张，而该异议仅是其对相关文献中载明内容的摘录性理解，根本不足以推翻鉴定机构根据个案案情所作出的专业性鉴定意见，且其也未能充分举证证明鉴定结论明显依据不足，故对其要求重新鉴定的申请，本院不予准许。苏州医损鉴（2020）025号《医疗损害鉴定书》载明的鉴定意见依据明确、程序合法，本院应予采信。对争议焦点二，由于原告余建忠在本案中主张的除律师费40000元、残疾赔偿金计算标准、残疾辅助器具费11696元、1481号一案中发生的鉴定费5580元、本案鉴定费9000元外，其余项目和金额均与1481号一案民事判决书确认的内容一致；而宜兴市人民医院对1481号一案民事判决书判决确认的各赔偿项目及计算标准均无异议；故医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、误工费均应以1481号一案判决书已确认金额为准。至于其他赔偿项目和标准则应分别确认如下：⑴、关于1481号一案确认的残疾赔偿金，虽庭审中双方无异议，但鉴于1481号一案判决后，江苏省高级人民法院颁布的关于《开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》已于2020年3月20日实施，故残疾赔偿金应以2018、2019年度标准即（全省人均可支配收入中的工资性收入23836元+经营性纯收入标准5636元）×负担系数1.78予以计算，1481号一案中经鉴定余建忠为四级伤残，残疾评定时间为2018年5月30日，当时余建忠尚未满63周岁，因此仍应以62周岁计算，故应计算18年，即残疾赔偿金应确认为（23836+5636）元×1.78×18年×伤残系数70%﹦660998元;⑵、对残疾辅助器具费11696元，由于1481号一案已按《江苏省人身伤害辅助器具表》载明的轮椅参考使用年限6年为依据，判决支持实际发生的轮椅购置费1896元，现由于轮椅尚未达最高使用年限，故本案仍应暂以1896元计算为宜；⑶、对1481号一案中实际发生的鉴定费5580元，因系定残时实际发生，故应确认为本病例患者的损失范围；⑷、至于本案发生的鉴定费9000元，则应以纳入本案诉讼费的范畴予以处置为宜；⑸、而对原告就1481号一案律师费40000元的主张，因既无法律依据、又无实际支付的事实证据，故对此本院不予确认。综上，原告余建忠因在“屺亭中学走道装修工程”工作过程中中暑的行为与宜兴市人民医院对其诊疗过程中由于诊疗行为存在过错，两种因素竞合所造成总的损失应确认为1093025.22元。其中⑴、医疗费15081.22元；⑵、19天住院伙食补助费950元；⑶、前期及定残后的10年长期依懒护理费计320500元；⑷、残疾赔偿金660998元；⑸、营养费2700元；⑹、精神损害抚慰金35000元；⑺、667天误工费计49820元；⑻、残疾辅助器具费1896元；⑼、交通费500元；⑽、1481号一案中伤残鉴定费5580元。本院认为，公民的生命健康权受法律保护，我国侵权责任法规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；限于当时医疗水平难以诊疗或医务人员在抢救生命垂危患者等紧接情况下已尽到合理诊疗义务的，医疗机构不承担责任。本案中，经第三方专业鉴定机构鉴定，已确认宜兴市人民医院在对患者余建忠诊疗过程中所采取有诊疗措施存在过错，且该过错行为与余建忠目前的损害后果之间又存在一定的因果关系，其原因力为轻微因素，宜兴市人民医院就应对由此所造成患者余建忠的损失1093025.22元承担10%的赔偿责任计109302.52元。据此，对余建忠要求被告宜兴市人民医院承担部分赔偿责任的诉讼请求，应予支持；而对其要求宜兴市人民医院承担40%赔偿责任的请求，则因于法无据，故对此本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条之规定判决如下：一、被告宜兴市人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔付原告余建忠因医疗损害造成的各项损失109302.52元。二、驳回原告余建忠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费9000元，其中鉴定费9000元、案件受理费已免予交纳，由被告宜兴市人民医院承担2422元、原告余建忠负担6578元；宜兴市人民医院应承担的鉴定费已由余建忠垫付，宜兴市人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内直接将其应承担的鉴定费给付余建忠。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时应向江苏省无锡市中级人民法院预交上诉案件受理费。审判员  王卫成二〇二〇年八月二十七日书记员  张梦羽