福建省龙海市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0681民初1152号 原告：陈秀华，女，1966年10月18日出生，汉族，住福建省龙海市。 委托诉讼代理人：高超央，福建信海律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福州市五四路**，统一社会信用代码913500008581453828。 负责人：叶寿华，副总经理。 委托诉讼代理人：郑兆雄、蔡丁馨，福建泾渭明律师事务所律师。 原告陈秀华与被告中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称人寿保险福建分公司）保险纠纷一案，本院于2020年3月4日立案受理。本院依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈秀华的诉讼代理人高超央，被告人寿保险福建分公司的诉讼代理人郑兆雄、蔡丁馨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈秀华向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿支付原告保险金62000元（伤残保险金50000元、意外伤害医疗保险金12000元，小计62000元）；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由如下：2018年10月1日，原告向被告处投保计生家庭保险Ａ【ＺＺＮ100】，约定：1、保险期限2018年10月1日至2019年9月30日。2、保险责任为意外伤害身故、伤残保险金（家庭成员均分150000元）50000元、意外伤害住院医疗保险金12000元。3、家庭成员均分系意外保险伤害保险金额等于本保险单载明的意外伤害保险金额除以本保单载明的被保险人总人数。4、家庭成员共享系指对所有被保险人一次或者累计给付的保险金达到意外伤害住院医疗保险金额为止。5、若已从当地社会基本医疗保险、公费医疗，保险公司在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或者其他途径获得补偿或给付的部分后，免赔额为0元，给付比例为50%，若未从当地社会基本医疗保险、公费医疗，保险公司在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或者其他途径获得补偿或给付的部分后，免赔额为200元，给付比例为30%给付意外医疗保险金。2019年3月29日，黄海均驾驶赣Ｋ×××××号货车沿西港线由浮宫方向往港尾方向行驶至肇事路段，遇前方同向右侧车道由陈秀华驾驶二轮电动自行车左转弯变更车道欲穿越道路往美山村道方向行驶，黄海均采取避让措施不及，导致双车发生相撞，造成陈秀华受伤及两车不同程度受损的交通事故。经龙海市人民法院受理后经审理依法作出（2019）闽0681民初4306号民事判决书，现已生效。之后，原告多次找被告理赔，被告以各种理由推脱。 被告人寿保险福建分公司辩称：1、原告花费的医疗费扣除非医保用药及原告从其他途径获得的赔偿款项，扣除免赔额200元，再按余额30%计算意外伤害医疗保险金。根据保险条款第十一条规定及（2019）闽0681民初4306号民事判决书认定事实，原告花费医疗费76104.9元，原告自行承担40%，即中保财险新余市分公司在交强险责任限额内给付医疗费10000元，在商业三者险责任限额内给付医疗费余款60%。另外，非医保用药19025元也应当予以扣除，意外伤害医疗保险金应为5589.59元，而非原告主张的12000元。2、原告诉求被告支付意外伤害伤残保险金50000元缺乏依据。根据保险条款规定，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告伤情应当根据保险条款附表《人身保险伤残评定标准》确定伤残等级，原告对此负有举证责任，原告按《人体损伤致残程度分级》规定伤残标准鉴定伤残等级并据此主张赔偿无依据。即使按照原告提供的鉴定结论进行理赔，原告伤残等级为一处九级、五处十级伤残，意外伤害伤残保险金赔付金额应为10000元，而非原告陈秀华主张的50000元。 本院经审理查明以下事实： 2018年10月1日，陈亚福向人寿保险福建分公司投保计生家庭保险A【ZZN100】，《电子保险凭证》载明以下内容：被保险人：陈亚福、陈秀华、陈燕军。保险期间：自2018年10月1日零时起至2019年9月30日二十四时止。保险责任：意外伤害身故、伤残保险金（家庭成员均分）150000元，意外伤害住院医疗保险金（家庭成员共享）12000元。特别约定：1、家庭成员均分是指每一被保险人的意外伤害保险金额等于本保险单载明的意外伤害保险金额除以本保险单载明的被保险人总人数。2、家庭成员共享是指本公司对每一被保险人所负给付意外伤害住院医疗保险金的责任以本保险单载明的意外伤害住院医疗保险金额为限，对所有被保险人一次或累计给付的保险金达到意外伤害住院医疗保险金额时，本合同对所有被保险人的意外伤害住院医疗保险责任终止。3、若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或给付的，在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分后，免赔额0元，给付比例50%；若被保险人未从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或给付的，在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分后，免赔额为200元，给付比例为30%给付意外医疗保险金。投保人陈亚福未在《投保确认书》上签名。 2019年3月29日，黄海均驾驶赣Ｋ×××××号货车沿西港线由浮宫方向往港尾方向行驶至肇事路段，遇前方同向右侧车道由陈秀华驾驶二轮电动自行车左转弯变更车道欲穿越道路往美山村道方向行驶，黄海均采取避让措施不及，导致双车发生相撞，造成陈秀华受伤及两车不同程度受损的交通事故。事故发生后，陈秀华被送到龙海市第一医院住院治疗115天，支付医疗费76104.90元。陈秀华起诉黄海均等人机动车交通事故责任纠纷一案，经龙海市人民法院审理后作出（2019）闽0681民初4306号民事判决书认定：陈秀华因事故支付医疗费76104.90元，伤残程度评定为一处九级伤残、五处十级伤残；陈秀华自行承担损失的40%；新余市财保公司在交强险责任限额内给付陈秀华保险金12000元，在商业险限额内承担陈秀华50%的损失，由黄海均承担10%。上述民事判决书已经生效。 上述事实有原告提供的电子保险凭证、（2019）闽0681民初4306号民事判决书等证据以及当事人的庭审陈述予以证明。 本院认为，陈亚福与人寿保险福建分公司订立的保险合同系双方真实意思表示、内容合法有效。被保险人陈秀华在保险期间内发生交通事故导致伤残并花费医疗费76104.90元,被告人寿保险福建分公司应当依照保险合同的约定支付保险金：伤残保险金50000元、意外伤害住院医疗保险金12000元，共计62000元。被告人寿保险福建分公司辩称，根据保险条款约定，原告陈秀华花费的医疗费扣除非医保用药及原告陈秀华从其他途径获得的赔偿款项，扣除免赔额200元，再按余额30%计算意外伤害医疗保险金；原告诉求被告支付意外伤害伤残保险金50000元缺乏依据，应按保险条款规定与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例进行赔付。本院认为，被告辩称所依据的为《电子保险凭证》中的特别约定条款及通过登录网站查询的保险条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，被告人寿保险福建分公司的上述保险条款文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。投保人陈亚福及被保险人陈秀华均未在投保确认书“本人已仔细阅读，充分了解并完全接受保险条款，包括免除保险公司责任条款所有内容”上签名，保险人人寿保险福建分公司也未举证证明就上述免责条款向投保人或被保险人履行了提示和明确说明义务。故，上述免责条款不产生法律效力,被告的辩解本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十二条、第十三条的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司福建省分公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈秀华保险金62000元。 本案件受理费1350元，适用简易程序减半收取675元，由被告中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。上诉于福建省漳州市中级人民法院。 审判员  严美玲 二〇二〇年八月二十四日 书记员  柯艺玲