吉林省榆树市人民法院民事判决书（2020）吉0182民初1820号原告：王某1，现住榆树市。委托诉讼代理人：李某，榆树市市区法律服务所法律工作者。被告：天安人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称保险公司）。住所地：吉林省长春市二道区东盛大街**上东国际****和**。负责人：韩某。委托诉讼代理人：王某2，吉林信谦律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵某。原告王某1与被告天安人寿保险股份有限公司吉林分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年5月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王某1及其委托诉讼代理人李某、被告保险公司委托诉讼代理人王某2、赵某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王某1向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判令被告承担保险责任给付原告因意外伤害发生的医疗费89123.78元；护理费14573.7元（161.93元/天×90天），住院期间的伙食补助费2000元（100元/天×20天）；后续治疗费15000元。共120697.48元。2、本案诉讼费、代理费、鉴定费由被告承担。事实与理由：二原告系夫妻关系（原告刘洪伟当庭撤回诉讼）。王某1系本案的被保险人，刘宏伟系本案的投保人和受益人，2019年11月9日被保险人王某1驾驶×××号大货车在山东省德州锦冠钢铁物流院内装货时从车上掉下摔伤。发生意外伤害事故，事故发生时原告报险，当地保险公司派范方合出现场询问。原告受伤后先后在吉林大学第一医院、榆树市人民医院治疗病情好转出院。后经吉林立民司法鉴定结论为王某1此次伤害后续治疗费用约需人民币15000元。此后二原告多次找被告协商给付责任事宜未果，原告为维护自身合法权益依法提起此诉，请求人民法院依法判决。保险公司辩称：1.本案系人身保险合同纠纷而非侵权责任纠纷,原告向被告主张权利的依据是涉案保险合同,投保人投保的是天安人寿吉祥树2号增强版两全保险附加住院费用医疗保险及天安人寿健康易享医疗保险,原告向被告主张护理费、住院伙食补助费、后续治疗费、诉讼费、代理费、鉴定费等权利没有任何事实及法律依据。原告未经申请理赔直接诉至法院，浪费司法资源。被告并未拒赔，诉讼费用、代理费用、鉴定费用属于个人原因造成，与被告无关。请求法院驳回原告的不合理诉讼请求。本院经审理认定事实如下：刘洪伟与王某1系夫妻关系，投保人刘洪伟于2019年7月3日在被告保险公司投保了天安人寿健康易享医疗保险，保险合同号：00178896795408088，合同成立日期：2019年7月3日，合同生效日期：2019年7月4日，交费方式：年交，投保人：刘洪伟，被保险人：王某1，险种名称：天安人寿健康易享医疗保险，一般医疗基本保险金额：1000000.00元，保险期间：1年，交费期间：1年，保险费：436.00元。保险条款2.3.2一般医疗保险金在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或于本合同等待期后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院（详见释义）接受治疗的，本公司对下列1-4类费用，扣除约定的年度免赔额后，按约定的赔付比例给付一般医疗保险金：1.住院医疗费用被保险人经本公司认可医院必须住院治疗的，其住院期间实际发生的合理且必要（详见释义）的住院医疗费用（详见释义）。若被保险人接受本合同保险责任范围内的住院治疗，且在保险期间届满时治疗仍未结束的，对于被保险人该次住院治疗，本公司继续承担相应的保险责任，最长至保险期间届满后的第30日。2.特殊门诊医疗费用。3.门诊手术医疗费用。4.住院前后门急诊费用。保险条款2.3.4赔付比例若被保险人已通过基本医疗保险（详见释义）、公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的赔付比例为100%；若被保险人未通过基本医疗保险、公费医疗获得费用补偿，则约定的赔付比例为60%。保险条款2.3.5年度免赔额指由被保险人自行承担，本合同不予赔偿的那部分金额。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣年度免赔额，但通过基本医疗保险、公费医疗获得的补偿不可用于抵扣年度免赔额。本合同约定的年度免赔额如下：1.若被保险人已通过基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿，则年度免赔额为人民币1万元；2.若被保险人未通过基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿，则年度免赔额为人民币2万元；3.在本合同保险期间内，被保险人通过基本医疗保险，公费医疗获得医疗费用补偿的年度免赔额和未通过基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿的年度免赔额可相互累计使用。被保险人在本合同保险期间内的年度免赔额上限为人民币2万元。被保险人因意外伤害或于本合同等待期后初次发生本合同所指的重大疾病并因该疾病在本公司认可医院接受治疗所发生的符合本合同约定的医疗费用，本公司在给付医疗保险金时，无年度免赔额。保险条款2.3.6补偿原则如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用和住院前后门急诊费用，已从基本医疗保险、公费医疗、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，则本公司按上述约定仅对剩余部分承担保险责任。2019年11月9日被保险人王某1驾驶×××号大货车在山东省德州锦冠钢铁物流院内装货时从车上掉下摔伤，发生意外伤害事故后，原告先在吉林大学第一医院住院治疗10天，支付医疗费77795.89元，门诊费11.00元，后在榆树市人民医院住院治疗10天，支付医疗费11316.89元。后经吉林立民司法所鉴定结论为王某1此次伤害后续治疗费用约需人民币15000.00元。事故发生后，原告在中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司获得部分赔偿款，其中误工费12350.00元，后续治疗费14250.00元，医疗费65707.26元，以上合计92307.26元。现原告为要求被告承担保险责任，提起诉讼。上述事实，有保险合同一份、保险费收据一份、询问笔录一份、吉林大学第一医院病案一份及出院诊断、榆树市人民医院病案一份、医药费收据三份、司法鉴定报告一份及鉴定费票据、保险条款一份、个人业务投保单、保险单送达确认书、原被告陈述等在案佐证，可以作为认定本案事实的依据。本院认为，原告与被告保险公司之间签订保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。合同双方均应按合同约定全面履行各自义务，现原告已按约定履行了支付保费的义务，保险公司亦应按合同约定履行支付保险金的义务。本案中，原告投保的是费用补偿型医疗保险而不是定额给付型医疗保险，该保险补偿的是被保险人的医疗费用损失，应适用损失补偿原则，被保险人就同一保险事故要求各保险人支付超过实际发生的医疗费用保险金的，不能予以支持，具体到本案，原告请求被告保险公司给付因意外伤害发生的医疗费89123.78元，但原告就本次事故已在中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司获得赔偿，其中误工费12350.00元，后续治疗费14250.00元，医疗费65707.26元，故被告保险公司还应依据保险合同2.3.4条款、2.3.6条款给付原告医疗费理赔款14049.91元（89123.78-65707.26﹦23416.52×60%﹦14049.91）。根据保险条款2.3.5约定，本案被保险人系意外伤害，没有年度免赔额。原告要求护理费、伙食补助费、后续治疗费、代理费、鉴定费没有合同约定和法律规定，不能予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：一、被告天安人寿保险股份有限公司吉林分公司于判决生效后立即给付原告王某1理赔款14049.91元。二、驳回原告的其它诉讼请求。案件受理费1360.00元，由原告承担1209.00.00元。由被告保险公司承担151.00元。。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。审判员 杨春风 二〇二〇年八月三日书记员 陈紫宁