广西壮族自治区北海市海城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0502民初3515号 原告：冯敏，男，汉族，1979年8月23日出生，住广西北海市海城区。 委托诉讼代理人：曾强，广西海盟律师事务所律师。 被告：北海市人民医院，住所地北海市和平路**。统一社会信用代码：12450500498784278U。 法定代表人：陈志宇，院长。 委托诉讼代理人：欧作贤，广西汇百川律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨文龙，男，汉族，1985年11月15日出生，住广西北海市海城区，该医院医师。 原告冯敏诉被告北海市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月20日受理后，依法适用普通程序公开开庭进行审理。原告冯敏及其委托诉讼代理人曾强、被告北海市人民医院的委托诉讼代理人欧作贤、杨文龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告冯敏向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告330477元（其中死亡赔偿金694900元、丧葬费39756元、住院期间的护理费4613元、住院伙食补助费2900元、亲属处理丧葬事宜的误工费3312元、亲属处理丧葬事宜的交通费2000元、精神损害抚慰金50000元、已付的医疗费28712元。上述费用合计826193元，按40%的比例主张为330477元）。2、鉴定费、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告的母亲陈雪琼因左胸部不适，于2019年5月18日前往被告处就医，经CT检查并输液两天，但病情未见好转。2019年5月20日，为进一步诊治，陈雪琼在被告处办理了住院手续。住院期间，被告对陈雪琼做了心脏彩超、B超和CT增强，最终确诊为：肝胆管细胞癌。2019年6月1号，陈雪琼被转到了普外科，并拟行左半肝、部分胃、部分腹壁、部分淋巴切除术以及胆肠吻合术。2019年6月9日，被告外聘中山医科大殷晓煜教授给陈雪琼进行了手术。术前被告要求原告签署《手术知情同意书》时，仅是绘制了草图简述手术即将切割的部位，但并未详述手术存在的风险及相应的替代医疗方案,亦未告知原告手术介入成功与患者病情的自然发展在生命周期上有何实质性区别(即手术的必要性)，术后是否需要化疗等问题被告都没有正面回答，仅是说患者可以做手术。上述手术进行的过程当中，被告私下安排其心胸外科医生增设了心包切除术，但事前、事中和事后均未征得原告的任何同意。术前被告已对陈雪琼进行了全面的身体检查，亦没确诊出患者心包有问题且到了必须做手术的地步。被告对陈雪琼行左半肝、部分胃、部分腹壁切除术，胆肠吻合术以及术中私设的心包切除术后。陈雪琼的生命体征并非被告所陈述的那么稳定，其心率一直在130/分到150/分之间反复异常，血压异常偏高。陈雪琼术后的上述病症，未能引起被告的足够重视，仅是对其例行使用降心率和降压的药。2019年6月11日，被告对患者行左胸排积液术后，患者感觉更加痛苦，开始出现胸闷，呼吸困难，心率飙升。2019年6月14日，患者出现排便困难，并于次日进入深度昏迷状态，血压骤降，随即被转至重症监护室，但病情持续恶化。2019年6月17日，患者血糖和体温异常的低并于次日在极度的痛苦中去世。据此原告主张：被告对患者行左半肝、部分胃、部分腹壁、部分淋巴的切除术以及胆肠吻合术前，并没有对原告说明手术的必要性、风险性以及替代医疗的方案；被告漏诊了患者的心包病情，且未经原告同意私行心包切除术。被告的行为不仅侵害了原告的知情权和患者对自身器官的支配权，还致患者在痛苦中死去。为此，原告提起诉讼，请求判如所请。 被告北海市人民医院辩称，鉴定意见认为被告存在一定医疗过错，被告同意按轻微责任1%到20%之间承担赔偿责任。首先：1、被告存在一定的医疗过失，但是没有证据证明与患者的死亡之间有因果关系，切除心包、胃体部没有进行病理检测是事实，由于原告不同意尸检，所以死者病理死亡原因不明。鉴于本案经过司法鉴定，被告同意承担轻微责任，根据司法解释把医疗损害过错分为5种责任，被告认为应当承担10%的责任；2、患者自身疾病比较严重，中晚期肝癌，根据鉴定意见书手术后五年生存率是30%-70%，患者年纪比较大，如果没有进行手术患者生存只有3个月至6个月，患者自身存在间质性肺炎、糖尿病，糖尿病是治疗不好的，增加了手术的风险；3、原告不同意尸检，导致患者死因不明，被告也告知原告拒绝尸检导致原因不明由原告自行承担责任，综上被告同意承担1%至20%的责任是合理的。其次原告的变更诉求申请书一共有8项，对第二、三项等原告没有依据。关于死亡赔偿金，患者2019年6月18日差一天够67岁去世，应该按照13年计算，是451685元，对处理丧葬事宜的费用有异议，最高法关于审理人身损害司法解释17条有规定，但是规定没有具体，应该参照医疗事故处理条例第51条的规定，计算不能超过2人，处理丧葬费、交通费等损失计算总额是578056元，同意按照轻微责任承担责任。 综合全案证据，本院确认以下法律事实： 2019年5月20日，陈雪琼因“反复腹痛3月余”就诊北海市人民医院。入院诊断为：1.肺炎；2.胸膜炎？；3.2型糖尿病；4.慢性胃炎；5.亚临床甲状腺功能亢进；6.胆总管结石；7.肝内胆管结石；8.垂体瘤术后；9.胆囊切除术后；10.鼻中隔偏曲术后。2019年6月18日7时24分，陈雪琼死亡。死亡原因：肝肿瘤。死亡诊断为：1.肝左叶肝癌并心包、胃体部及淋巴结转移；2.休克（梗阻性、心源性、感染性）；3.心脏填塞；4.心包积液；5.心包炎；6.心功能不全；7.肺炎；8.呼吸衰竭；9.胸腔积液；10.腹腔感染；11.腹腔积液；12.肝内胆管结石；13.胆总管结石；14.胆总管囊肿；15.肾囊肿；16.急性肾衰竭；17.肝衰竭；18.胆源性肝硬化；19.低蛋白血症；20.贫血；21.凝血功能障碍；22.继发性血小板减少；23.代谢性酸中毒；24.电解质代谢紊乱；24.1高钾血症；24.2高钠血症；24.3高氯血症；25.心律失常；26.意识障碍查因（缺氧缺血性脑病？脑血管意外？）；27.脑萎缩；28.老年性心脏瓣膜病；29.2型糖尿病；30.慢性胃炎；31.亚临床甲状腺功能亢进症；32.垂体瘤术后；33.胆囊切除术后；34.鼻中隔偏曲术后。陈雪琼死亡后，原告拒绝尸检。陈雪琼住院期间费用合计126778.34元，其中医保统筹支付98065.93元，个人支付28712.41元。 在案件审理过程中，经原告提出申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对北海市人民医院为陈雪琼实施的诊疗行为有无过错；诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2020年6月23日作出（京）法源司鉴【2019】医鉴字第954号《司法鉴定意见书》，分析说明主要如下：（一）被鉴定人病情特点及未行尸检的不利影响。…就患者术后病情而言，以心率增快及感染为特点，医院给予心包腔穿刺置管明确心包填塞，给予痰培养明确存在G+球菌感染，最终患者出现感染性休克表现，至2019年6月18日经抢救无效死亡。本案患者死亡后未行尸检，不能在法医病理学层面明确患者具体死亡原因、无法明确本案医院手术操作、患者肺部感染病变程度范围、临终前各组织器官功能情况等，对完整评价医院诊疗行为及本案因果关系、原因力程度具有明显不利影响。需说明的是，本案患者肝左叶胆管细胞癌诊断明确，就手术探查情况提示肿瘤体积较大，侵犯邻近脏器，且存在淋巴结转移情形，符合中晚期肝癌表现，具有临床医学干预的必要性。根据《外科学》教科书，肝癌切除术后5年生存率为30%-50%，微小癌切除术后5年生存率可高达90%，小肝癌约75%。另外肿瘤侵犯范围越广，手术范围越大，术后出现并发症几率越高。因此，就本案患者肝癌特点而言，存在虽经积极治疗仍存在预后不确定的可能性，以及即使保守治疗也存在难以对其病情起到积极作用的风险性。（二）诊疗行为。1.关于肺炎的诊疗行为。…患者自入院后医院给予相应完善检查符合临床诊疗常规，给予请相关科室会诊亦符合患者病情需要。但在针对患者肺炎病情的检查及关注度方面存在瑕疵，对后续肺炎病情进展及进一步加重具有一定不利影响，提示医院存在不足。2.关于患者肝脏病变诊疗行为。…因此就本案患者病情特定、治疗方案及替代医疗方案等而言，医院应术前与患方充分沟通告知，以使其充分了解自身病情特点、不同治疗方案的风险性及替代医疗方案等。审查送检手术知情同意中，未见医院针对本案患者自身病情特点的个体化告知内容、亦未见相应替代医疗方案告知内容记载，提示医院术前告知工作不符合《中华人民共和国侵权责任法》相关要求，存在不足，对患方治疗方面的选择存在不良影响。送检病例材料反映，医院于2019年6月9日给予患者实施手术治疗…对此医院给予相应手术治疗符合患者病情需要。本案医患意见陈述会上，患方提出医院未就心包手术问题同患方沟通告知，复阅术前手术知情同意书及沟通告知记录均有“术中决定具体手术方式”及“手术探查术中侵犯膈肌、胃、心包、腹壁等需要做相应处置”字样记载，并见家属签字字样。依据送检病例材料，2019年6月11病理检查图文报告单载，肉眼所见：（肝）肝组织一块14×8×5cm，切开可见灰白区域8×7×5cm，局部扎有蓝色丝线；（第8组淋巴结）灰白色组织一块，2×1.5×1cm。病理诊断：（肝）增生的纤维组织内可见腺癌浸润，形态较符合胆管腺癌，中等分化，线扎处未见癌，肝切縁未见癌。（第8组淋巴结）淋巴结可见转移癌（1/1）。上述病理报告描述中未见医院术中切除的心包、胃体部等病理结果记载，提示医院在病理诊断方面存在瑕疵，对完整评价患者肝癌病情程度具有明显不良影响。3.关于患者后续病情诊疗行为。…送检病例材料反映，患者于2019年6月18日病情仍进行性加重且持续处于休克状态，最终经对症及抢救治疗后于当日07:24患者未恢复自主心跳，宣布临床死亡。需强调的是，本案患者死亡后未能行尸体剖验，则对患者具体感染原因等存在分析评价困难性，提示鉴定工作存在客观局限性。综上所述，北海市人民医院在对被鉴定人陈雪琼的诊疗过程中对其入院诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要，入院后请相关科室会诊、手术操作、术后对症方面符合临床诊疗常规。但在入院后针对患者肺炎病情的检查及关注度方面、术前沟通告知方面、病理诊断方面以及会诊后调整抗生素使用方面存在不足，提示医院存在过错，与被鉴定人最终死亡结果之间存在一定因果关系。…本案鉴定人认为该案原因力程度评定需要考虑因素有：（1）被鉴定人肝左叶胆管细胞癌诊断明确，结合手术探查情况提示肿瘤体积较大，侵犯邻近脏器，且存在淋巴结转移情形，符合中晚期肝癌表现，具有临床医学干预的必要性；（2）就本案患者肝癌特点而言，存在虽经积极治疗仍存在预后不确定的可能性，以及即使保守治疗也存在难以对其病情起到积极作用的风险性；（3）被鉴定人自身存在肺炎、糖尿病等基础疾病，增加术后感染风险及控制感染难度；（4）医院的医疗过错；（5）医院的医疗技术水准；（6）未行尸检的不利影响等。鉴定意见为：北海市人民医院在对被鉴定人陈雪琼的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡结果之间存在一定因果关系；医院医疗过错与被鉴定人损害结果的原因力程度，从技术鉴定立场评价分析建议为轻微-次要程度范围。请法庭结合未行尸检的法律责任归属及本案审理情况综合确定民事过错程度及赔偿程度。原告对该份鉴定意见无异议，主张被告应承担40%的责任，被告对该鉴定意见有异议，1、对鉴定意见书称被告肺炎治疗没有及时使用抗生素不成立。陈雪琼检查是两肺间质性肺炎，其在呼吸内科住院期间比较短，没有明确检测出是哪种间质性肺炎，但是她没有感染没有发热炎症，经过各科会诊没有说要使用抗生素；2、鉴定意见认为手术切除肝癌前不告知替代医疗方案不成立。治疗肝癌主要有三种方案，手术同意书上是没有告知，但是知情同意书上有两次告知替代医疗方案；3、手术切除的心包、胃体部没有进行病理检验属实，被告当时认为只要证明其患癌即可，为减少患者的医疗负担，故没有对手术切除的心包、胃体部进行病理检验；4、对会诊后调整抗生素使用方面略为迟滞的意见。会诊前被告已经使用抗生素，会诊虽略微迟滞，但使用并不迟滞。被告同意承担轻微责任。原告支付了该次鉴定费用31000元。 另查明，原告为陈雪琼的儿子。陈雪琼为城镇居民，其身份证上记载为1952年6月20日出生。原告主张在陈雪琼住院期间由其护理，但没有提供其收入情况。 本院认为：公民的生命健康权受法律保护。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人民事权益,应当承担侵权责任。本案中，北京法源司法科学证据鉴定中心作出的《鉴定意见书》系原被告双方在诉讼过程中依法委托专业鉴定机构作出的鉴定结论，鉴定机构和鉴定人员具有相应的资格，鉴定程序合法，鉴定结论所依据的证据已经双方质证，被告对鉴定意见有异议，但没有提供充分的证据反驳该结论，本院确认该《鉴定意见书》合法有效，可以作为定案的依据。根据鉴定意见，被告北海市人民医院在对陈雪琼的诊疗过程中对其入院诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要，入院后请相关科室会诊、手术操作、术后对症方面符合临床诊疗常规，但在入院后针对患者肺炎病情的检查及关注度方面、术前沟通告知方面、病理诊断方面以及会诊后调整抗生素使用方面存在不足，被告存在过错，与陈雪琼最终死亡结果之间存在一定因果关系。原告主张被告须承担40%的次要责任，对此，本院认为，陈雪琼入院诊断为中晚期肝癌，就肝癌特点而言，虽经积极治疗仍存在预后不确定的可能性，即使保守治疗也存在难以对其病情起到积极作用的风险性，同时陈雪琼自身存在肺炎、糖尿病等基础疾病，增加术后感染风险及控制感染难度。由于原告拒绝尸检，致使不能在法医病理学层面明确陈雪琼具体死亡原因，无法明确医院手术操作、患者肺部感染病变程度范围、临终前各组织器官功能情况等，对完整评价医院诊疗行为及本案因果关系、原因力程度具有明显不利影响。从鉴定意见书可见，被告的过错与陈雪琼的死亡无直接因果关系。鉴于被告北海市人民医院在治疗过错中确实存在医疗过错，故其应当对造成陈雪琼死亡后果承担20%赔偿责任。 根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十七条、第二十九条的规定及2020年度《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》（以下简称《2020年度标准》），本院对原告主张的赔偿损失认定如下：1、医疗费：陈雪琼住院期间花费28712元，有住院收费票据、费用结算清单予以证实，本院依法予以确认；2、死亡赔偿金：陈雪琼身份证上记载为1952年6月20日出生，被告主张按照陈雪琼死亡时67周岁计算死亡赔偿金，本院予以采纳。参照《2020年度标准》，按照受诉法院所在地上一年度(2019年)城镇居民人均可支配收入34745元/年的标准计算十三年，死亡赔偿金为451685元(34745元×13年)；3、丧葬费：参照《2020年标准》，按照受诉法院所在地上一年度(2019年)职工月平均工资6626元标准计算六个月，丧葬费应为39756元(6626元×6)；4、护理费：原告主张由其护理但未提供收入证明。本院按照居民服务和其他服务业58061元/年标准，计算29天，护理费为4613元（58061元÷365天×29天）；5、住院伙食补助费2900元（100元×29天）；6、亲属处理丧葬事宜误工费、交通费：根据本地民风民俗，对误工费本院酌定为900元(3人3天，100元/天)，交通费酌定500元，共计1400元。7、精神损害抚慰金，本院不予支持。 以上各项费用合计529066元，由被告承担20%赔偿责任即105813.2元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院》第十一条之规定，判决如下： 一、被告北海市人民医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、亲属处理丧葬事宜误工费、交通费共计105813.2元给原告冯敏； 二、驳回原告冯敏的其他诉讼请求。 案件受理费6257元，鉴定费31000元，两项合计37257元，由原告冯敏负担25334.76元，被告北海市人民医院负担11922.24元（上述费用原告已经预交，被告负担的部分在其履行上述义务时一并付还给原告）。 上述债务，义务人应于本案判决发生法律效力之日起十日内履行完毕，逾期则应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限的最后一日起二年内向本院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或广西壮族自治区北海市中级人民法院递交上诉状，按对方当事人人数提交副本，上诉于广西壮族自治区北海市中级人民法院，并于递交上诉状之日起至上诉期限届满后7日内预交上诉案件受理费6257元（收款单位：广西壮族自治区北海市中级人民法院，账号45×××16，开户银行：交通银行北海分行北部湾东路支行）。逾期不交也不提出缓交、减交、免交案件受理费申请的，按自动撤回上诉处理。 审 判 长  张 洁 人民陪审员  祁素娟 人民陪审员  杨国辉 二〇二〇年八月七日 法官 助理  赖秋燕 书 记 员  符志鹄