福建省武平县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽0824民初883号 原告:钟祥光，男，1969年9月3日出生，汉族，居民，住福建省武平县。 委托诉讼代理人：林红东，龙岩市武平县中信法律服务所法律工作者。 被告:中国人民财产保险股份有限公司龙岩分公司，组织机构代码91350800857830281Q，住所地福建省龙岩市新罗区九一南路**保险大厦。 主要负责人：邓斌，总经理。 委托诉讼代理人：林冰华，福建正廉律师事务所律师。 原告钟祥光与被告中国人民财产保险股份有限公司武平支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人林红东，被告的委托诉讼代理人林冰华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 钟祥光向本院提出诉讼请求：1.判令被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩分公司赔偿原告残疾赔偿金80000×23%（一个九级伤残＋一个十级伤残）＝18400元，意外住院医疗费7500元，住院津贴104天×50元／天＝5200元，以上三项合计31100元；2.判令本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年5月31日，武平县十方镇人民政府为原告钟祥光家庭向被告公司投保了计生家庭意外伤害保险，交纳保险费50元。该保险保障内容：1.伤残给付每户家庭保险金额80000元；2.意外医疗费用补偿，每户家庭保险金额7500元；3.特别约定：意外住院津贴，每人每天50元，保险期限自2019年6月1日至2020年5月31日。2019年9月25日21时6分许，（案外人）李孟超驾驶闽Ｆ×××××重型自卸货车在国道205线2508ｋｍ＋750ｍ处与钟祥光驾驶的闽Ｆ×××××小型轿车发生碰撞，造成原告钟祥光受重伤的交通事故。武平县公安局交通警察大队做出第350824420190001215事故认定书，认定李孟超负事故全部责任，原告钟祥光无责任。事故发生后，原告被送到武平县医院抢救治疗，出院诊断：1.腰椎骨折Ｌ4（爆裂性）；2.肋骨骨折（右第2-10、12）；3.肺挫伤（双肺）；4.腰骶横突骨折（Ｔ12-13右侧、Ｌ4左侧）；5.腰骶椎弓骨折（Ｌ3右侧）……14.手术后状态等。于2019年12月11日出院，住院77天，花去医疗费36956.78元，出院医嘱：1.注意休息，出院一个月内多卧床休息，起床时需佩戴支具一个月，避免弯腰劳作，加强腰背肌功能锻炼；2.腰椎骨折术后，出院一个月后复查腰椎Ｘ片，三个月后再复查一次，建议术后一年至一年半取出腰椎内固定；3.我科随诊。原告又因“外伤致腰背部、胸部疼痛2月余”于2019年12月20日入住武平县仁济医院，诊断为：1.手术后状态，其他特指的（腰椎）；2.肋骨骨折（右第2-10.12）；3.腰椎棘突骨折（Ｔ12-13右，左Ｌ4）；4.腰骶椎弓骨折（Ｌ3右）等。2020年1月17日出院，住院27天，花去医疗费4322.56元。2020年2月20日，福建晟蓝司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，评定原告为一个九级伤残、一个十级伤残。保险事故发生后，原告向被告提出索赔申请，被告以不重复赔偿为由拒绝赔偿保险金。综上所述，意外伤害医疗保险的被保险人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债。意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间是不同的法律关系。被告若是认为被保险人实际发生的医疗费中，根据法律、权益保障或其他保障计划已获得补偿部分，保险人不承担给付保险金责任，则应当在保险免责事项中明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函［2001］156号）第二条规定：“根据《中华人民共和国保险法》第十七条（现第十八条）‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的该条款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任,保险公司应当赔偿。”被告以不重复赔偿为由拒绝理赔，又不能证明自己已经明确向被保险人声明此免责事项的，该约定条款发生效力;其次，意外伤害保险条款第2.5条责任免除中,也没有规定从侵权人处能得到赔偿，保险人责任免除,为此，被告拒赔无据,特具状起诉，请依法裁判。 中国人民财产保险股份有限公司龙岩分公司辩称，首先，本案保险情况：2019年5月31日，武平县十方镇人民政府为十方镇计生家庭的1498户向答辩人投保“计划生育家庭意外伤害综合保险”，保险期限自2019年6月1日起至2020年5月31日止，其中，意外事故、残疾的保险金额为8万元(由家庭成员均分);意外医疗费用补偿为7500元(由家庭成员共享)，每次事故免赔额100元，给付比例为80%，意外住院津贴每人每天津贴给付标准50元，每人每年最高180天为限;保险费用共计74900元，本案涉及的保险系武平县十方镇人民政府投保；其次原告主张保险金赔偿包含残疾赔偿金、意外住院医疗费、住院津贴等两项，对于原告的主张，答辩人认为不能全部支持。1.残疾保险部分:原告主张残疾赔偿金18400元，计算有误。投保单显示，武平县十方镇人民政府为答辩人等1498户投保的《计划生育家庭意外伤害保险》中，意外事故、残疾的保险金额为8万元，分配方式为“均分”，原告钟祥光这一户的被保险人有3人，即钟祥光、钟菊娣、钟才辉，因此按照均分，钟祥光能够分得意外事故、残疾的保险金金额为26666.66元。《计划生育家庭意外伤害综合保险条款》第2.1.1.2条约定“……保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以2.3约定的保险金额给付意外残疾赔偿金。……”第2.3条约定“保险单所载任一保险责任的家庭保险金额是保险人对该家庭所有被保险人承担给付该项保险金责任的最高限额。经投保人和保险人双方约定，可选择按照以下方式均分或共享该家庭保险金额，并在保险单中载明。……（1）均分家庭保险金额：每项保险责任的每人保险金额＝保险单上所载该项保险责任的家庭保险金额÷家庭中的被保险人总人数。”而人身保险伤残评定标准将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。每级相差10%。本案原告钟祥光的伤残等级最高级为九级，对应保险金给付比例为20%，因此，按照保险条款的约定，公司应支付的伤残保险金为5333.33元（26666.66元×20%），而非原告主张的18400元；2.意外伤害医疗保险金部分：原告主张意外伤害医疗保险金7500元，不能成立。《计划生育家庭意外伤害综合保险条款》第2.1.3条约定“被保险人因该意外伤害在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按下列约定给付意外伤害医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按保险合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。免赔额、赔付比例由投保人、保险人商贸双方约定，并在保险单中载明。……”根据前述条款的约定，原告主张的医疗费用应符合政府颁布的基本医疗保险报销范围，在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按保险合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。而本案原告因本案事故产生的医疗费应由负事故全部责任的肇事一方进行赔偿，根据条款约定，我公司无需再支付原告医疗保险金；3.住院津贴部分：原告提供的出院小结显示原告两次住院治疗，共计104天，但原告的住院天数与原告的伤情并不相符，答辩人认为，原告应当提供住院期间的长、短期医嘱单及体温记录单来证明原告的实际住院天数，并根据实际住院天数计算住院津贴。综上所述。请根据本案事实和双方的合同约定，依法作出公正判决。 钟祥光围绕诉讼请求依法提交了如下证据：1.计生家庭意外伤害保险单、道路交通事故认定书各一份，证明于2019年5月31日向被告公司投保了计生家庭意外伤害保险，交纳保费50元的事实，武平县公安局交通警察大队做出第350824420190001215事故认定书，认定李孟超负事故全部责任，钟祥光无责任的事实。被告质证认为真实性无异议，但50元的保费是政府出资，并不是个人缴费的，对事故认定书只是一个简易程序的事故认定书，不能证明钟祥光是否具有驾驶资格，所驾驶车辆是否具有行驶资格；2.疾病诊断证明书、出院记录、门诊、医疗费发票金额36956.78+4322.56=41279.34元、住院费用总清单，证明原告伤情及治疗费用支出情况。被告质证认为对门诊收费没有原件，真实性有异议，对医疗费发票36956.78元无异议，对4322.56元有异议，对武平县仁济医院的医疗费票据的花费与原告住院天数不符合，是不合理的；3.司法鉴定意见书和鉴定费发票各一份，证明福建晟蓝司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，评定原告为一个九级伤残、一个十级伤残。被告质认为真实性无异议；4.钟祥光的驾驶证，证明钟祥光的驾驶资格。被告质证认为真实性无异议。 中国人民财产保险股份有限公司龙岩分公司围绕答辩意见依法提交计划生育家庭意外伤害综合保险投保单、条款、人身保险伤残评定标准各一份，证明：1.保险情况，2019年5月31日，武平县十方镇人民政府为十方镇计生家庭的1498户向答辩人投保“计划生育家庭意外伤害综合保险”，保险期限自2019年6月1日起至2020年5月31日止，其中，意外事故、残疾的保险金额为8万元，是均分，意外医疗费用补充为7500元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%，意外住院津贴每人每天津贴给付标准50元，每人每年最高180天为限，保险费用共计74900元，本案涉及的保险系武平县十方镇人民政府投保；2.证明保险条款第2.1.1.2条约定及第2.3条约定：按照人身保险伤残保险里提到伤残等级最重为第一级，最轻为第十级，第一级的赔付比例是100%，第十级的赔付比例是10%，每个级别相差10%，本案原告是九级伤残，赔付比例是20%；3.条款第2.1.3条的条款约定内容；4.保险条款第2.2条第十七条的约定内容，无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成的损害不属于保险公司赔偿范围，所以原告方应提供驾驶证及行驶证以确认是否属于保险公司的免赔范围。原告质证认为真实性无异议，但保险条款未向保险人明确说明尽到义务，不具有法律效力；保险条款里的2.1.2条违反保险法第九十五条规定。 本院经审查认为，对原告提供的上述证据1、3、4和被告提供的上述证据，经对方质证均对其真实性无异议，本院予以认定；对原告提供的上述证据2，被告质证认为对医疗费发票36956.78元无异议，门诊收费没有原件，对医疗费4322.56元有异议，武平县仁济医院的医疗费票据的花费与原告住院天数不符合，是不合理的，被告虽提出异议，但可证明原告于2019年9月25日至2019年12月11日因腰椎骨折、肋骨骨折等原因在武平县医院住院治疗，住院77天，花去医疗费36956.78元；于2019年12月20日至2020年1月17日因腰椎骨折术后、肋骨骨折在武平县仁济医院住院治疗，住院27天的事实。 根据当事人的陈述和经审查确认的上述相关证据，本院经审理认定事实如下：2019年5月31日，武平县十方镇人民政府为原告钟祥光家庭（其家庭成员有3人：钟祥光、钟菊娣、钟才辉）向被告投保了计生家庭意外伤害综合保险，并交纳保险费，该保险保障内容：《计划生育家庭意外伤害综合保险条款》：意外身故、残疾给付，每户家庭保险金额80000元，家庭保险金额分配方式为均分；意外医疗费用补偿，每户家庭保险金额7500元，家庭保险金额分配方式为共享，每次事故免赔额100元，给付比例80%；特别约定：本保单享有意外住院津贴，每人每天50元，每人每年最高180天为限;保险期限自2019年6月1日至2020年5月31日。2019年9月25日21时6分许，（案外人）李孟超驾驶闽Ｆ×××××重型自卸货车在国道205线2508ｋｍ＋750ｍ处与钟祥光驾驶的闽Ｆ×××××小型轿车发生碰撞，造成钟祥光受伤的交通事故。武平县公安局交通警察大队于2019年10月11日做出第350824420190001215号事故认定书，认定李孟超负事故全部责任，原告钟祥光无责任。事故发生后，原告被送到武平县医院抢救治疗，出院诊断：1.腰椎骨折Ｌ4（爆裂性）；2.肋骨骨折（右第2-10、12）；3.肺挫伤（双肺）；4.腰骶横突骨折（Ｔ12-13右侧、Ｌ4左侧）；5.腰骶椎弓骨折（Ｌ3右侧）……14.手术后状态等。于2019年12月11日出院，住院77天，花去医疗费36956.78元，出院医嘱：1.注意休息，出院一个月内多卧床休息，起床时需佩戴支具一个月，避免弯腰劳作，加强腰背肌功能锻炼；2.腰椎骨折术后，出院一个月后复查腰椎Ｘ片，三个月后再复查一次，建议术后一年至一年半取出腰椎内固定；3.我科随诊等。2019年12月20日入住武平县仁济医院住院治疗，诊断为：1.手术后状态，其他特指的（腰椎）；2.肋骨骨折（右第2-10、12）；3.腰椎棘突骨折（Ｔ12-13右，左Ｌ4）；4.腰骶椎弓骨折（Ｌ3右）等。于2020年1月17日出院，住院27天。2020年2月20日，福建晟蓝司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，评定原告人体损伤九级伤残和另一处十级伤残。 本院认为，武平县十方镇人民政府为原告家庭向被告投保了计生家庭意外伤害综合保险，其与被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，为有效合同，应受法律保护。被告应按合同约定支付给原告相关保险利益。投保时原告家庭成员共有3人，其家庭残疾保险金额80000元按3人均分，被告应支付原告九级伤残残疾保险金为5333.33元[80000元÷3（3人均分）×20%]。关于意外医疗费用补偿金应否支付的问题。首先，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案投保单“投保人声明”栏中虽有投保人盖章，但不足以说明被告履行了提示和明确说明义务；其次，本案被告承保的意外伤害医疗保险，其属于费用补偿型医疗保险，保险公司在开展该项业务时，应当根据《健康保险管理办法》的相关规定收取较低的保险费。而对于保险公司是否有遵循上述规定，并是否应当承担相应的理赔责任，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十八条规定“保险人给付费用补偿型的医疗费保险金时，主张扣减保险人公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”因此，本案中被告应当提供证据证明，其向投保人提供的本案保险产品，是否有在厘定医疗费用保险费率时已经进行了相应的扣减，并按照扣减后的标准收取保险费。但被告并未提供相关证据予以证明。综上，被告以原告因本案事故产生的医疗费应由负事故全部责任的肇事方进行赔偿，被告无须再支付原告意外医疗费用补偿金的辩解，本院不予采纳。被告应支付原告意外医疗费用补偿金为5920元[（7500元－100元）×80%]。原告住院104天（77天+27天），被告应支付原告住院津贴为5200元（50元/天×104天）。被告辩称原告的住院天数与原告的伤情不相符，应根据实际住院天数计算住院津贴的意见，其未提供相关证据予以证明，本院不予采纳。 综上所述，对原告主张的诉讼请求合法，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、中国人民财产保险股份有限公司龙岩分公司应于本判决生效后十五日内支付给钟祥光保险金16453.33元（残疾保险金5333.33元+意外医疗费用补偿金5920元+住院津贴5200元）； 二、驳回钟祥光的其他诉讼请求。 案件受理费576元，减半收取288元，由钟祥光负担136元，中国人民财产保险股份有限公司龙岩分公司负担152元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省龙岩市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  林福生 二〇二〇年八月七日 书记员  钟雪平 附注： 主要法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》 第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 执行提醒 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 根据法律及相关司法解释的规定，发生法律效力的民事判决、裁定、调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。如不履行可能面临下列后果： 1.被执行人在生效法律文书确定的义务未履行完毕之前，限制其乘坐飞机、列车软卧、轮船二等以上舱位等高档交通工具和使用高档通讯工具，以及购房、旅游、对外投资等行为。 2.被执行人具有履行能力而不履行法律文书确定的义务，人民法院应当将其纳入失信被执行人名单，依法对其信用惩戒。 3.诉讼参与人或者其他人拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院可以根据情节轻重予以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 4.对人民法院的判决、裁定有能力执行而拒不执行，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者罚金；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。 单位犯前款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照前款的规定处罚。