云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终7437号上诉人（一审被告）：华夏人寿保险股份有限公司，住所地天津市滨海新区中心商务区水线路**增**于家堡金融区服务中心101-30。法定代表人：李飞。委托诉讼代理人：凤美艳，云南天外天律师事务所律师。委托诉讼代理人：王**，云南天外天律师事务所实习律师。被上诉人（一审原告）：卢春乔，男，1973年11月18日出生，汉族,住云南省曲靖市富源县。委托诉讼代理人：张京、胥艳娟，云南靖节律师事务所律师。一审被告：华夏人寿保险股份有限公司云南分公司，营业场所云南省昆明市滇池时代广场B座18层部分、19层整层。负责人：王一。委托诉讼代理人：凤美艳，云南天外天律师事务所律师。委托诉讼代理人：王**，云南天外天律师事务所实习律师。上诉人华夏人寿保险股份有限公司（以下简称华夏保险公司）因与被上诉人卢春乔、一审被告华夏人寿保险股份有限公司云南分公司（以下简称华夏分公司）人身保险合同纠纷一案，不服昆明市西山区人民法院（2019）云0112民初12456号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月29日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员独任审理，现已审理终结。华夏保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回卢春乔的全部诉讼请求。主要上诉事实和理由：华夏保险公司在受理保险过程中以《情况告知书》的书面形式向李克芬、卢春乔作出了祥细具体的询问，相关格式条款也已经尽到明确说明和提示义务，但李克芬、卢春乔未履行如实告知义务，故意不履行告知卢春乔带有疾病的义务，且该未告知疾病与本次诉争理赔存在直接因果关系，华夏保险公司不应当承担赔偿责任，故请求二审法院依法支持华厦保险公司的上诉请求。卢春乔答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。华夏分公司答辩意见与华夏保险公司的上诉意见一致。卢春乔向一审法院起诉请求：1.华夏保险公司、华夏分公司依据《保险合同》向卢春乔给付重大疾病保险金10万元；2.华夏保险公司、华夏分公司按照《保险合同》在200万元限额内支付卢春乔因疾病所产生的全部医疗费用，截止起诉之日卢春乔已花费医疗费用为66437.8元；3.华夏保险公司、华夏分公司按照《保险合同》豁免卢春乔自2019年7月26日以后华夏华夏福（多倍版）重大疾病保险的各期保险费；4.继续履行双方签订的《保险合同》；5.本案诉讼费由华夏保险公司、华夏分公司承担。庭审中，卢春乔表示放弃上述第3、4项诉讼请求。一审法院经审理确认以下事实：2019年3月19日，李克芬（投保人）与华夏保险公司签订保险合同（合同编号：8808116939649688），约定为卢春乔投保华夏华夏福（多倍版）重大疾病保险（保险金额100000元、保险期间终身）、华夏医保通（普惠版）医疗保险（1份、保险期间1年）、华夏附加质子重离子医疗保险（1份、保险期间1年）、华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）（保险金额10000元、保险期间1年），合同生效日为2019年3月20日零时，李克芬向华夏保险公司交纳上述保险费用合计5278.9元。上述保险合同《个人情况告知书》中被保险人“……3.您最近一年内是否有过头晕、头痛、胸闷、咳血、腹痛、血尿、便血、消瘦、乏力、长期发热、不明原因皮下出血等不适？一年内是否有过身体检查结果异常？4.您最近一年内是否去医院进行过门诊的检查服药、手术或其他医疗？5.您过去五年内是否曾经住院？是否做过手术？6.您是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤、包块、结节或肿物、××或ＨＩＶ阳性？是否接受过器官移植？7.您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病……或其它上述未提及的疾病？……”等告知事项均勾选为“否”。《华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》第2.1条保险责任的约定：“重大疾病保险金：本合同所列的重大疾病分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ五组，具体分组信息请见重大疾病分组。每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。本合同重大疾病保险金的累计给付次数以五次为限，当累计给付到达五次时，本合同终止。若被保险人因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故导致初次患本合同所列的两种或两种以上重大疾病，我们仅按一种重大疾病给付重大疾病保险金。一、首次重大疾病保险金：……若被保险人因意外伤害或于本合同生效最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种，我们将按以下三项的较大者给付首次重大疾病保险金，给付后该重大疾病所属组别的保险责任以及轻症疾病保险金、中症疾病保险金、身故保险金、全残保险金疾病终末期保险金的保险责任均终止，同时本合同自首次重大疾病确诊之日起现金价值降为零，我们将继续承担其他组别重大疾病保险金的保险责任。（一）被保险人首次重大疾病确诊之日本合同的基本保险金额；（二）被保险人首次重大疾病确诊之日的已交保险费；（三）被保险人首次重大疾病确诊之日的现金价值……重大疾病豁免保险费：若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，我们将豁免本合同自重大疾病确诊之日以后的各期保险费。被豁免的保险费视为已交纳，同时本合同继续有效”。第8.2条约定：“如实告知：……二、若您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除本合同。三、若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。四、若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费……前款约定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起。超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任”。第10.10条重大疾病的约定：“1.恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，津润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范畴……”《医保通（普惠版）医疗保险条款》第2.2条保险责任的约定：“一般医疗保险金：若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因经本合同约定的医疗机构诊断并接受治疗的，我们将按以下约定给付一般医疗保险金：一、住院医疗保险金：若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因，经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付住院医疗保险金。被保险人在本合同有效期内开始住院治疗，到本合同期满日时仍未结束本次住院治疗且未续保的，本公司将继续承担因本次住院发生的住院医疗保险金给付责任，但最长不超过本合同期满日后180天……五、我们在本合同保险期间内累计给付的一般医疗保险金之和以本合同约定的一般医疗保险金年度给付限额为限。重大疾病医疗保险金：若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断并接受治疗的，我们首先按照一般医疗保险金的约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金年度给付限额后，我们将按以下约定给付重大疾病医疗保险金：一、重大疾病住院医疗保险金：若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的重大疾病住院医疗费用按约定的给付比例给付重大疾病住院医疗保险金。被保险人在本合同有效期内开始住院治疗，到本合同期满日时仍未结束本次住院治疗且未续保的，本公司将继续承担因本次住院发生的重大疾病住院医疗保险金给付责任，但最长不超过本合同期满日后180天”。第2.3条补偿原则及给付标准规定：“一、本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付。社保个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。二、本合同中所指免赔额均指年度免赔额，指被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免陪。本合同约定的免赔额如下：（一）您为被保险人投保本合同时，一般医疗保险金的免赔额为人民币1万元，重大疾病医疗保险金无免赔额……（三）在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的，当年度免赔额为零……三、本合同约定的给付比例如下：（一）若被保险人已参加社会医疗保险身份投保，且以参加社会医疗保险身份就诊并结算，则约定的给付比例为100%。（二）若被保险人已参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算，则约定的给付比例为60%……”。第2.5条约定：“本合同一般医疗保险金年度给付限额为人民币200万元，重大疾病医疗保险金年度给付限额为人民币200万元”。第6.2条约定：“……二、若您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除本合同。三、若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。四、若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费：第6.3条约定：“前款约定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起。超过30日不行使而消灭”。第8.4条约定：“医疗机构：指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级或以上之公立医院，但不包括上述医院的分院、联合病房或联合病床……”。第8.7条约定：“住院医疗费用：指被保险人住院期间发生的医疗费用，包括：1.床位费和膳食费；2.药品费；3.材料费；4.医生费（诊疗费）；5.治疗费；6.护理费；7.检查化验费；8.手术费用；9.重症监护室床位费；10、加床费；11.救护车使用费”。2019年7月2日，卢春乔在云南省人民医院影像学报告显示：双侧颈部间隙内多发肿大淋巴结，较大一个位于右侧颈部Ⅱ区，约45×25ｍｍ，请结合临床等。2019年7月3日，该院超声报告单显示：右侧颈部、左侧颈部多发淋巴结肿大，相互融合等。2019年7月19日，该院彩色病历图文报告单显示：（颈部淋巴结）免疫组化结果支持为低分化鳞状细胞癌，请结合临床及影像学寻找原发部位。2019年7月26日至7月27日，卢春乔因“颈部肿物10天，确诊颈部淋巴结继发恶性肿瘤1周”至云南省人民医院住院治疗，出院诊断为：1.恶性肿瘤维持性化学治疗、2.颈部淋巴结继发恶性肿瘤；卢春乔以“自费”身份支付医疗费2345.57元。2019年8月14日至8月30日，卢春乔第二次至该院住院治疗，并以“医保”身份自行支付医疗费20130.33元。2019年9月5日至9月6日，卢春乔第三次至该院住院治疗，并以“医保”身份自行支付医疗费7196.62元。2019年9月12日至9月13日，卢春乔第四次至该院住院治疗，并以“医保”身份自行支付医疗费389.87元。2019年9月19日至9月20日，卢春乔第五次至该院住院治疗，并以“医保”身份自行支付医疗费288.17元。2019年9月26日至9月27日，卢春乔第六次至该院住院治疗，并以“医保”身份自行支付医疗费4887.24元。此外，2019年7月26日，卢春乔因购买注射用紫杉醇白蛋白结合剂支付13400元。2019年8月12日，卢春乔向上海至本医学检验所有限公司支付医疗服务检验费17800元。2019年12月12日，云南省人民医院肿瘤内科出具《情况说明》载明：“患者卢春乔，诊断鼻咽癌并颈部淋巴结转移，根据当时病情，行诱导化疗（白蛋白紫杉醇13400元）加同步放化疗，并行基因检测，因我院无高通量测序设备，需送至上海至本医疗科技行基因检测（17800元）”。2019年9月18日，华夏分公司作出《理赔决定通知书（客户存留）》其中理赔结论核定如下：1.8808116939649688（投保人：李克芬，被保险人：卢春乔）：1）按《华夏华夏福（多倍版）重大疾病保险》条款约定：本公司不承担重大疾病保险金赔偿责任，原因说明：违反告知。解除本合同，不给付保险金。理赔后《华夏华夏福（多倍版）重大疾病保险》合同终止。2）按《华夏医保通（普惠版）医疗保险》条款约定：本公司不承担住院医疗保险金赔偿责任，原因说明：违反告知。解除本合同，不给付保险金。理赔后《华夏医保通（普惠版）医疗保险》合同终止。3）按《华夏附加质子重离子医疗保险》条款约定：本公司不承担质子重离子医疗保险金赔偿责任，原因说明：违反告知。解除本合同，不给付保险金。理赔后《华夏附加质子重离子医疗保险》合同终止。4）按《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）》条款约定：本公司不承担住院医疗保险金赔偿责任，原因说明：违反告知。解除本合同，不给付保险金。理赔后《华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）》合同终止。理赔后，该保单终止。另查明，2019年3月15日，卢春乔因“发现右颈包块1月余”至曲靖市人民医院门诊，彩色多普勒超声诊断报告单提示：双侧颈部多个低回声结节，性质待查（建议穿刺活检）。2019年9月4日，华夏保险公司委托大童保险公估公司对卢春乔进行询问并制作《访谈记录》，其中卢春乔回复：“2019年6月27日，具体时间记不得了，当时我在墨江镇上班，出现咳嗽、打喷嚏、胸闷、鼻子流血，6月27日在墨江镇卫生院看病，医生开了药就说让我去大医院检查，7月1日就前往昆华医院检查，做了CT、血检，医生说没有什么发现，建议住院做活检，因为在昆华医院才发现右侧颈部有一个肿块，前期检查都显示正常……我在2019年3月份购买的保险，代理人李保全是我们同村人，他之前就一直跟我说保险的事让我买，我在3月份的时候给自己买了……我们单位安排体检，每年一次，在墨江镇卫生院，医生说一切正常，体检报告交给代理人李保全了……平时身体一切正常，无慢性病史，无住院史……”2019年9月17日，华夏保险公司工作人员（以下简称“公司”）与李保全（以下简称“李”）通话记录显示：“公司：跟你了解下卢春乔的投保情况？李：我们是一个寨子的，我找他们买，他们一直不买，后来讲了好几遍他们才买的。公司：投保时关于条款和保障有没有跟他们说清楚？李：我跟他们讲了。公司：他们的病史这些有没有询问过？李：人家没有生过病好好的。公司：当时买的时候有没有问过他们？李：问过了，他们都说好好的……之前说两口子一起买，后来钱不够就先买他媳妇的，后来才买他的。公司：买的时候条款都跟他们讲清楚了吧？如实告知这些也讲过了是吧？李：我都问过了。公司：病史这些也都问过了是吗？李：嗯。公司：卢春乔3月19日投保是主动找你买的还是你去说的？李：是我去说的，农村人怎么会想着自己主动买。公司：电子投保的时候你们在一起，你协助他一起弄的是吧？李：是的。公司：当时签的时候有没有着重问一下告知选项，就是电子投保个人情况告知当中的选项有没有着重让客户看一下，或者有没有念过给他听？李：我说你有没有住过院？他说没有住过院，身体好得很。公司：你有没有问他之前有没有什么疾病？李：我问了他有没有什么疾病，他说没有，农村人哪个死了都知道，哪个住院一个寨子都闹了沸沸扬扬的……公司：买保险是3月19日买的吧？李：他不买，是我左说右说他们才买的，现在把我骂了……公司：为什么理赔不了，是因为客户3月15日做了检查有诊断，总公司回复如果当时客户如实告知的话保单是买不进去的，是拒保的。李：人家什么都是好好的，检查着就不赔了……”庭审中，卢春乔表示投保系采用电子形式，由保险代理人李保全使用李克芬的手机进行操作，卢春乔并没有查看过手机上的保单内容，全程均由李保全进行口述，在此过程中李保全仅向卢春乔询问过是否住院，其他的没有询问，之后就让卢春乔签字；回访是由李保全的妻子王应琼帮忙操作手机，卢春乔也不清楚回访的具体内容及目的。华夏分公司表示李保全系保险经纪公司的工作人员，投保需要通过手机微信客户端进行操作，完成相关内容填写后在手机页面签字确认，之后由保险公司进行审核，通过审核后扣费并生成保险合同，最后公司还会对保险合同的相关内容及条款进行回访确认，李保全参与帮助指导卢春乔完成了上述投保。一审法院认为，本案为人身保险合同，卢春乔配偶李克芬在华夏保险公司处为卢春乔投保了华夏华夏福（多倍版）重大疾病保险、华夏医保通（普惠版）医疗保险、华夏附加质子重离子医疗保险及华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014），并交纳了相应的保险费，双方的人身保险合同依法成立并生效。2019年7月2日至2019年9月27日期间，卢春乔至云南省人民医院诊疗多次，并确诊为恶性肿瘤维持性化学治疗、颈部淋巴结继发恶性肿瘤。对于卢春乔要求华夏保险公司支付重大疾病保险金的主张，依据《华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》第10.10条重大疾病之“恶性肿瘤”的定义以及第2.1条保险责任之“重大疾病保险金”的约定，华夏保险公司应承担保险理赔责任，给付卢春乔保险理赔款100000元。对于卢春乔要求华夏保险公司支付医疗费用的主张，依据《医保通（普惠版）医疗保险条款》第8.4条“医疗机构”及第8.7条“医疗费用”的定义、第2.2条保险责任之“一般医疗保险金及重大医疗保险金”以及第2.3条补偿原则及给付标准的约定，华夏保险公司应承担保险理赔责任，给付卢春乔住院期间的医疗费65499.57元（其中2019年7月26日至7月27日住院期间卢春乔未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的费用2345.57元，约定给付比例为60%）。华夏保险公司辩称卢春乔在投保前经Ｂ超检查发现“双侧颈部多个低回声结节，性质待查（建议穿刺活检）”的身体异常情况，但在投保时故意不履行如实告知义务，严重影响了保险公司的承保决定，保险公司不承担保险责任。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”之规定，华夏保险公司提供的现有证据不足以证明投保时华夏保险公司的工作人员已对卢春乔的身体情况进行了详细询问并经卢春乔确认后进行了勾选，亦未能举证证明华夏保险公司的工作人员已对合同条款中的免责条款向卢春乔作出了明确说明，因此，华夏保险公司依法应承担举证不能的法律后果，对华夏保险公司的辩解意见不予采纳。根据双方提交的保险合同，显示承保单位加盖的是“华夏人寿保险股份有限公司保险合同专用章”，且保险费收据亦加盖的是“华夏人寿保险股份有限公司保险费收据专用章”，故华夏保险公司无证据证实承保单位系华夏分公司的情况下，应认定华夏保险公司为本案保险合同的承保方，并由其承担相应的保险责任。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决：一、被告华夏人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告卢春乔重大疾病保险金100000元；二、被告华夏人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告卢春乔住院医疗保险金65499.57元；三、驳回原告卢春乔对被告华夏人寿保险股份有限公司云南分公司的诉讼请求；四、驳回原告卢春乔的其他诉讼请求。案件受理费1814元，由被告华夏人寿保险股份有限公司负担（此款原告卢春乔已预交，被告华夏人寿保险股份有限公司于执行前款时一并支付原告卢春乔）。二审中，双方当事人未提交新的证据。经审理，华夏保险公司对一审法院认定的案件事实无异议，但提出应当补充：卢春乔检查发现右颈包块一月余的事实发生在投保期间。卢春乔对一审法院认定的案件事实无异议。本院认为，卢春乔的检查发生在2019年3月15日，李克芬与华夏保险公司签订保险合同的时间为2019年3月19日，一审法院已对该事实进行了认定，本院不再重复认定，双方当事人对一审法院认定的案件事实无异议，本院依法予以确认。根据双方当事人陈述，本院补充确认如下案件事实：二审中，华夏保险公司对一审法院按保险理赔标准计算的金额无异议。根据诉辩主张，归纳争议焦点：华夏保险公司是否应当进行理赔？本院认为：《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，卢春乔的妻子李克芬与华夏保险公司签订合同，为卢春乔投保了华夏华夏福（多倍版）重大疾病保险、华夏医保通（普惠版）医疗保险、华夏附加质子重离子医疗保险及华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014），并交纳了相应的保险费，双方的人身保险合同依法成立并生效，对各方具有约束力。保险期间，卢春乔被确诊为恶性肿瘤维持性化学治疗、颈部淋巴结继发恶性肿瘤，向华夏保险公司主张理赔。华夏保险公司提出李克芬在为卢春乔购买保险时就知道卢春乔右颈部有1包块，但在询问时未如实进行告知，存在隐瞒，华夏保险公司不予赔偿。本院认为，根据2019年9月17日华夏保险公司的工作人员与李保全的通话录音看，保险业务员李保全认为农村人的身体较好，且有疾病都会闹得沸沸扬扬，并未严格按《人个情况告知书》的内容对投保人进行询问。故保险公司以投保人未履行如实告知义务拒赔没有事实和法律依据，本院不予支持。一审法院判令华夏保险公司向卢春乔支付重大疾病保险金10万元、住院医疗保险金65499.57元并无不当，本院予以维持。综上，上诉人华夏保险公司的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，处理正确，本院予以维持。据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1814元，由上诉人华夏人寿保险股份有限公司承担。本判决为终审判决。审判长  杨雪二〇二〇年八月二十五日法官助理王本福书记员王雨薇