广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0403民初853号 原告：禤志萍，女，汉族，住广东省佛山市禅城区。 原告：禤志衡，男，汉族，住广西梧州市万秀区。 二原告共同委托诉讼代理人：吴沛雄，广西公力律师事务所律师。 二原告共同委托诉讼代理人：刘长行，广西公力律师事务所实习律师。 被告：梧州市红十字会医院，住所地广西梧州市新兴一路**。统一社会信用代码：1245040049873633X1。 法定代表人：甘秀天，该院院长。 委托诉讼代理人：许颖，该院投诉办主任、法监科科长。 委托诉讼代理人：侯申德，广西通途律师事务所律师。 原告禤志萍、禤志衡与被告梧州市红十字会医院（以下简称红会医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月2日立案后,依法适用简易程序，于2020年7月28日公开开庭进行了审理。原告禤志萍、禤志衡,二原告共同委托诉讼代理人吴沛雄、刘长行及被告红会医院的委托诉讼代理人许颖、侯申德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 二原告向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿原告损失合计570638元。诉讼中，二原告将其诉讼请求变更为：请求判令被告赔偿原告损失合计637210元。 事实与理由：黎水莲和禤金波生育有原告禤志萍、禤志衡两个子女。黎水莲于2020年1月8日在被告手术室内死亡，其父母及配偶分别于1972年、2013年及2014年9月16日去世，故二原告是黎水莲的法定继承人。黎水莲生前有甲亢病史及高血压病、糖尿病等老年慢××，日常生活中其精神、食欲及行动等各方面基本正常。2019年Ｉ1月份左右，患者在劳累或行走超过4层楼梯后会出现胸闷、胸痛，但休息几分钟可恢复。黎水莲自出现上述状况后，除睡眠较之前稍差外，其他方面变化不大。为进一步查明原因，黎水莲于2020年1月2日到被告处就诊，基于门诊检查费用较高且需患者本人全担，故其提出住院检查，被告门诊以“气促查因”将患者收入心内二科住院做进一步检查。被告住院部对患者做入院体检后初步诊断为：胸闷查因、高血压病、糖尿病，入院时病历分型：Ｃ。被告对黎水莲采取改善循环、营养心肌等药物调理后，后者感觉胸闷情况已较前有所改善。2020年1月3日上午，医生查房时怀疑黎水莲患有冠心病，建议其行冠脉造影术做进一步检查，后者同意后由其儿媳覃婉龄在医务人员提供的《患者授权委托书》上签了名，由覃婉龄个人在《知情同意书》上签名。黎水莲在当天下午做了冠脉造影术检查，随后欧永强医生告知原告，经冠脉造影术检查后发现黎水莲患有冠心病，三支血管已经病变，还有高血压病、糖尿病，病情已十分严重，使用药物治疗已无效，患者随时有可能出现生命危险，建议患者尽快做支架植入手术治疗。原告听到医生把黎水莲的情况说得如此严重，就马上跟黎水莲共同商量是否做支架植入手术，但黎水莲听后不同意做手术，感觉自己身体目前没什么大问题，这次住院只是想检查一下身体而已。原告虽然担心黎水莲的身体情况，但考虑到后者感觉目前身体没事，因此尊重后者的意见，并在统一意见后回复医生，要求对黎水莲施行以调理为主的治疗。黎水莲经过药物调理，其精神状态在2020年1月5日时已有明显好转，至1月6日，其身体状况已基本恢复。原告庆幸之前作出不做手术治疗的决定，经与家人商量，决定让黎水莲在医院再多调理几天就出院。因黎水莲的身体已基本恢复，而亲属都要工作，所以不能整天都陪伴在其身边，而在亲属不在黎水莲身边的时间段里，被告的医生单独说服了黎水莲。后黎水莲在1月7日告知原告其已经同意做支架植入手术治疗，原告当晚赶回医院陪护，并询问既然其身体既已基本恢复，为何又突然同意做手术。黎水莲告知原告，医生表示其病情已很严重，照病情发展随时会有生命危险，用药物治疗已基本没有用，且该支架植入手术是微创小手术，对身体影响不大，做了手术就不用整天为身体健康担心了。基于此，同时出于对医生的信任，原告就一直陪伴黎水莲等待手术。2020年1月8日17时45分，黎水莲进入手术室做手术，原告则在手术室外等候，18:58分时手术室出来一个医护人员叫原告进手术室，进去后医生说黎水莲经抢救无效已死亡。当时原告无比悲痛，无法接受该事实，也无法接受被告的解释。原告当时要求被告封存黎水莲的一切病历材料及手术室及门外的视频录像，被告方答应了，但因当时原告正处于悲伤之中，所以只封存了部分病例材料，却没有封存视频录像。事后原告再去找被告协商解决纠纷事宜时，被告态度恶劣，完全没有协商解决纠纷的诚意，始终强调黎水莲已在手术知情同意书上签名，已知道手术存在风险，所以黎水莲在手术中死亡被告不应负责任。原告认为，医生开始向黎水莲植入支架时，在发现其血管病变段支架难以植入、阻力大且无法通过的情况下，应停止手术，先向患者亲属充分说明情况并征求他们是否继续手术的意见，而不应采用强行突破患者血管病变段的手段来植入支架。在黎水莲18时24分突然出现室颤，医务人员对其采取了电除颤，其生命体征已恢复后，亦应马上停止手术，将情况告知其亲属，征求他们是否继续手术的意见，但被告的医务人员却立即再次对黎水莲送入支架继续手术，致使其再次出现反复室颤，最终在18:50分心跳呼吸停止。原告质问被告就上述情况其是否存在过错时，手术医生欧永强为了推卸责任，表示当时已经叫助理征求过原告的意见，但这完全不是事实。为证实欧永强医生在手术中从未派助理出来征求过患者家属意见，原告提出当场播放当时手术室及手术室门外的录像，但被告却否认当天有同意封存上述视频录像的承诺，并表示原告方当时没有提出封存该视频录像，所以现在视频录像已被覆盖，无法提供。被告及其医务人员的行为使原告意识到对方在此事件中必然存在问题并极力隐瞒。基于此，原告回家后把原件已封存在医院的病历复印件全部拿出来认真查阅，发现整个事情自始至终都是被告的医生在恶意隐瞒、欺骗患者及其亲属，使黎水莲最终“主动”要求医生对她施行了完全可称之为“夺命手术”的治疗措施，理由如下：一、《入院记录》载明被告对黎水莲的初步诊断为胸闷查因、高血压病、糖尿病，入院时病历分型：Ｃ，即疑难住院病人：凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症，病情较重的急、慢××，诊断治疗均有很大难度，预后又差，但不需要抢救的病人。二、《病程记录》载明：黎水莲于1月2日住院，被告采用改善循环、营养心肌等药物调理，到1月3日上午医生查房时，其症状已较前得到改善。1月3日下午，黎水莲经医生的建议做了冠脉造影术检查后，当天医生又忽悠其做支架植入手术，家属经与黎水莲共同商量，最终不同意做支架植入手术，被告遂对黎水莲继续进行药物调理。1月5日上午医生查房时，黎水莲的症状已较前得到明显改善，至1月6日已基本恢复，准备调理多几天就出院。三、《病程记录》载明：被告的医生欧永强术前已知悉黎水莲血管病变严重，术前、术中、术后均有可能发生血管闭塞、恶性心律失常、心脏骤停等可能，根据上述病情，除非病情危重需抢救，否则绝对不适宜对其采用手术治疗措施。四、黎水莲于2020年1月7日签署的《心血管病介入诊疗知情同意书》显示：建议拟行治疗名称为行经皮冠脉球囊成形术＋支架术，治疗目的为改善症状、缓解病情。五、《手术记录》载明：黎水莲在2020年1月3日行冠脉造影提示为三支血管病变，经明确讲述病变风险以及手术风险，当时病人及家属未决定是否进一步处理，经过数天考虑，患者主动同意接受内科介入治疗。根据上述患者病历资料显示的内容，被告的医生欧永强在明知黎水莲在入院时病例分型为Ｃ，其血管病变严重，术前、术中、术后均有可能发生血管闭塞、恶性心律失常、心脏骤停等可能，经过住院采取改善循环、营养心肌等药物调理后黎水莲症状已经较前明显改善的且明知严重弥漫性粥样硬化的多支血管病变的病症是该手术的绝对禁忌症的情况下为黎水莲行经皮冠脉球囊成形术，而治疗目的仅仅是改善症状、缓解病情，最终导致黎水莲在手术过程中死亡。同时，在黎水莲及其亲属共同决定不选择采取支架植入手术措施治疗的情况下，欧永强医生竟然罔顾亲属的意愿，私底下去欺骗对事物的判断能力已经明显下降且智力也已经开始退化的黎水莲，使其“主动同意”医院对其采取手术治疗措施。根据国务院2016年颁布的《医疗机构管理条例》第三十三条规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。原告认为，被告医院违反告知义务，存在主观过错，影响了黎水莲行使是否进行手术的选择权，且在未取得被授权委托的亲属覃婉龄或原告的同意并签名的情况下，对黎水莲实施了1月8日的手术治疗，造成其在手术过程中死亡，违反了《医疗机构管理条例》第三十三条的规定，根据我国《侵权责任法》第五十八条的规定可推定被告对此存在过错。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》等相关法律规定，被告应承担赔偿责任，请求人民法院支持原告的诉讼请求。 二原告向法庭提供的证据有：1.常住人口登记卡六张、居民死亡医学证明（推断）书、死亡户口注销单（第三联）、二原告的居民身份证、2020年4月28日梧州市万秀区三云社区居民委员会出具的《证明》各一份，拟证实二原告是黎水莲和禤金波生育的子女，黎水莲于2020年1月8日在被告手术室内死亡，其父亲黎石昌、母亲苏维卿及配偶禤金波已先于黎水莲去世。2.《入院记录》、《心功能测定评估表》各一份，《病程记录》四份，拟证实黎水莲住院治疗的情况。3.《患者授权委托书》，拟证实黎水莲委托覃婉龄作为住院期间的代理人及代理权限。4.《心血管介入诊疗知情同意书》（1月3日）一份，拟证实黎水莲行冠脉造影术前，被告医院对患者及其家属未尽知情告知义务。5.《心血管介入诊疗知情同意书》（1月7日）、《手术记录》各一份，拟证实黎水莲行经皮冠脉球囊成形术前，被告医院对患者及其家属未尽知情告知义务，且未取得其家属同意并签字；被告对黎水莲行经皮冠脉球囊成形术的治疗目的仅仅是改善症状、缓解病情。6.《司法鉴定意见书》一份、广西增值税普通发票两份，拟证实原告支出鉴定费用13500元。7.工作卡、《常住人口登记卡》《房屋所有权证》、《劳动合同》各一份，拟证实原告禤志萍是广东佛山市人，其在广东佛山市工作生活。8.《关于传发广东省2019年度相关统计调查数据的通知》一份，拟证实2019年广东全省城镇居民人均可支配收入的标准。（上述证据均为复印件） 被告红会医院辩称，一、被告对黎水莲的医疗行为符合诊疗规范、常规，不存在医疗过错。1.被告对黎水莲的诊断明确、有依据。黎水莲因“胸闷2月”于2020年1月2日住院，既往有高血压、糖尿病、甲亢病史。入院查体：T36.5℃,P69次/分，R20次/分，BP130/74mmHg。肺脏：两侧呼吸运动对称，触觉语颤均等，无增强或减弱，叩诊呈清音，两肺下界活动度正常，两肺呼吸音清，未闻及干湿性哆音，无胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动点位于左第5肋间锁骨中线内约0.5cm，搏动范围直径约2.0cm，心前区无异常搏动，未触及震颤、心包摩擦感，心界不大，心率69次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。余查体未见异常。辅查：入院心电图：窦性心律，ST-T改变。入院初步诊断：胸闷查因，高血压病，糖尿病。入院后为明确诊断和治疗，完善相关检查。2020年1月3日行选择性冠状动脉造影示：左右冠状动脉起源正常，冠状动脉分布呈右优势型，左主干未见狭窄，前向血流TIMI3级。前降近段明显钙化影，近中段到远段70-85％弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级，回旋支中段80-90％弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级。右冠脉发育细小，中段70-90％弥漫性狭窄，前向血流TIMI级。造影诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支血管病变（累及前降支、回旋支和右冠脉）。至此，患者胸闷气促原因明确诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病），三支血管病变（累及前降支、回旋支和右冠脉），医务人员医疗行为以上符合全国高等学校教材《内科学》（第9版，人民卫生出版社，主编葛均波、徐永健、王辰，以下简称内科学）第222-224页中的相关诊疗规范。司法鉴定机构对尸体的解剖结果也证实了被告的诊断。2.黎水莲有明确的手术治疗指征，手术符合诊疗规范、常规。黎水莲冠心病三支血管病变诊断明确，且狭窄程度已经严重影响心脏血供，其临床上有活动后胸闷，并时有胸痛不适，心电图符合冠脉狭窄引起心肌供血不足的ST-T改变，有高血压和糖尿病的高危因素。《内科学》第223-224页论述：冠脉造影……一般认为管腔直径减少超过70-75％或以上会引起严重影响血供；（冠心病心绞痛）有发生急性心肌梗死或猝死的危险。合并有糖尿病者预后明显差于无糖尿病者。决定预后的主要因素为冠脉病变累及心肌供血的范围和心功能。左冠脉主干病变最为严重。据国外统计，既往年病死率可高达30％左右，此后依次为3支、2支与单支病变。左前降支病变一般较其他两支冠状动脉病变预后差。全国高等学校教材《法医学》（第7版，人民卫生出版社，主编为王保捷、侯一平）第87页论述：冠心病发生急性心梗死时，有40%-70％是在急性症状发作后1小时内死亡……死亡机制多为严重的心律失常，尤其是心室颤动所致。《内科学》第232页论述："UA/NSTEMI（不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死）是具有潜在危险的严重疾病，其治疗主要有两个目的即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）；其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。《内科学》第226-227页论述：PCI术（经皮冠状动脉介入治疗）成为冠心病治疗的重要手段。中华医学会心血管病学分会等编写的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》有论述：建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，病变直径狭窄≧90％时，可直接干预；当病变直径狭窄≦90％时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数（FFR)≦0.8的病变进行干预。卫生部指定心脏介入培训教材《心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册》（第二版，主编霍勇、方唯一）第十六章冠状动脉介入治疗指南与适应证（165-167页）论述：2010年，欧洲血运重建指南建议下述病变应行血运重建治疗以改善预后或临床症状：左主干或LAD近段狭窄＞50%(1/A)、伴左心室功能减低的2支或3支病变（I/B)、证实有大面积心肌缺血（>10％左心室）（I/B)、单支开放血管狭窄（1/C)、任何狭窄超过50％且合并优化药物治疗无效的心绞痛（1/A)、合并呼吸困难、心衰及左室心肌缺血＞10％的供血血管狭窄超过50%”。黎水莲属发生心肌梗死或者猝死的预后差的高风险人群，应积极干预处理，包括药物和有创治疗（介入支架手术或者外科搭桥手术），其病情有介入手术的适应症，无手术禁忌症。3.被告医务人员手术操作符合诊疗规范，对手术并发症及时积极采取抢救治疗措施，尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，符合诊疗规范、常规，不存在医疗过错。我院医护人员按照黎水莲在知情同意书的选择，于2020年1月8日17时30分左右送其入介入室行冠脉介入治疗。手术按照标准手术操作规范，选择右侧股动脉穿刺入路，指引导管置入，导引导丝的置入，球囊扩张。完成球囊预扩张步骤后出现并发症，常规重复造影提示：前降支近段和远段均发现夹层形成，远段95％局限性狭窄，前向血流TIMI2-3级。黎水莲血管条件差，支架前送困难，医务人员使用积极处理方法，将支架送入前降支近段狭窄夹层明显病变处、中段及近中段，撤出支架球囊。上述手术操作符合《心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册》第109-111页“PC工操作过程”等诊疗规范。其间，黎水莲反复出现室颤，均给予电除颤复律成功；静脉多次给予肾上腺素和阿托品以及静脉去甲肾上腺素等血管活性药物行升压和提升心率抢救处理，并给予紧急上主动脉球囊反搏泵辅助维持循环功能和冠脉供血，但仍未能阻止病情恶化。后黎水莲于18:50再次室颤后，心跳呼吸停止，医务人员马上将病情告知家属并积极抢救，给予电除颤和配合持续人工心脏胸外按压，气囊辅助呼吸，静脉给予阿托品反复静脉推注共6mg,肾上腺素每3-5分钟静推一次，持续静脉多巴胺和去甲肾上腺素静滴等积极抢救措施，仍未能逆转病情，持续抢救到21:30分，患者仍然未能恢复自主心跳呼吸，宣告临床死亡。被告对黎水莲实施手术诊治的过程以及出现并发症后及时积极抢救治疗，均符合诊疗规范、常规，不存在医疗过错。在《心血管病介入治疗高级培训教程》（人民卫生出版社，主编乔树宾）第383-384页有如下论述：冠状动脉夹层的处理，置入支架治疗;冠状动脉夹层的预后冠状动脉血管夹层仍然是冠状动脉介入治疗中的一种较为常见的并发症，其预后与发生的部位、程度、累及范围等密切相关，有时可能造成极为严重的并发症，如急性心肌梗死、心源性休克，甚至死亡。因此，当黎水莲出现夹层，并影响血流导致心室颤动、血压低的情况，属于十分危险的并发症。虽然电除颤成功，如果不马上及时进一步处理，随时会出现再次室颤和更严重的后果。按照规范正确的处理就是马上在产生夹层的血管植入支架，让夹层消除，恢复正常前向血流，而这一抢救过程时间紧迫。手术过程的造影结果显示，医务人员成功植入支架，使夹层消失，恢复了前向血流。二、被告对黎水莲履行了高度注意及告知义务，充分保障了其知情权和选择权，符合诊疗规范、常规，不存在医疗过错。黎水莲入院后，医护人员将病情及需要进一步检查拟行冠脉造影检查明确冠脉病变情况及进行诊疗的意见，详细告知其本人及家属，其本人及家属表示知情同意并签署《冠脉造影知情同意书》。1月3日行冠脉造影提示三支血管病变后，医务人员随即在介入室将病情的严重性、病变风险、相关治疗方案以及手术方式、风险、并发症等向黎水莲及其家属作了详细说明和解释，其表示知情和理解，并表示待商量、考虑后再决定治疗方式。原告在起诉状也说明欧永强医生当时详细告知了情况。《内科学》第227页论述：PCI或CABG术的选择需要根据冠状动脉病变的情况和病人对开胸手术的耐受程度及病人的意愿等综合考虑。经过数天考虑，黎水莲表示要求行内科介入支架手术治疗。医务人员再将相关手术方案（介入支架、外科搭桥、安装临时起搏器等）、手术风险、并发症等详细向其说明和解释，其选择介入支架手术并签署《介入治疗知情同意书》，表示知情同意并愿意承担相应风险。黎水莲属具有完全民事行为能力的成年人，依法享有对自己疾病治疗最终的决定权，被告依法充分保障了其知情权和选择权，完全符合《侵权责任法》第五十五条和《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条等规定和相关诊疗规范。原告禤志萍在手术前一天晚上专程回到梧州,与原告禤志衡于1月8日陪同黎水莲到介入室手术，对进行手术并没有提出任何不同意见。因此二原告在起诉状称被告违反告知义务，存在主观过错，影响了黎水莲是否进行手术的选择权，明显没有事实与法律依据。三、黎水莲是因其自身疾病严重及手术并发症发生后耐受差等因素死亡，与被告的诊疗行为不存在因果关系。黎水莲年纪大，自身冠心病三支血管病变严重，其中最主要的前降支为严重弥漫长期病变且合并糖尿病、高血压、血管钙化，这些都是导致增加并发症发生的因素，属于容易发生心肌梗死和猝死风险的预后较差的高危人群。广西盛邦司法鉴定中心对黎水莲尸体解剖及病理学检验后出具的《司法鉴定意见书》说明：患者冠状动脉粥样硬化后管腔狭窄严重，部分粥样硬化区与血管壁有裂隙而形成夹层；并没有任何手术接触的右冠脉，也发现夹层存在；前降支、左室前壁心肌出血、坏死并见中性粒细胞浸润，多器官缺血缺氧性改变。该鉴定中心最终鉴定意见为死者黎水莲的死亡原因符合冠心病术后心肌出血致心功能障碍死亡，这也说明黎水莲死亡是其自身疾病严重及手术并发症所致。手术过程的造影、影像说明，介入手术所有的操作都在血管内完成，没有造成心脏血管穿孔破裂出血；手术操作本身没有直接导致心肌出血。广西盛邦司法鉴定中心的《回复函》论述：肉眼未见血管外膜破裂，即血管壁未贯通，故心包腔内无积血，也说明了被告的诊疗行为与黎水莲的损害结果不存在因果关系。医护人员术前对黎水莲手术风险难度有充分认识，做好了复杂操作和准备并发症处理的预先准备。后虽经医护人员及时积极全力抢救，最终黎水莲因自身血管病变情况严重复杂，心脏对严重的并发症耐受差，反复室颤、心源性休克、心衰无法逆转而死亡，其死亡应属于医疗意外，与被告的诊疗行为不存在因果关系。黎水莲经过药物治疗，可以缓解其冠心病的胸闷痛症状，但不能改变血管狭窄、病情严重，其严重程度和预后需要客观的检查和循证医学作为依据评估，而不能以主观的感觉进行判断。原告在起诉状称黎水莲经过药物调理精神状态好转而认为其身体己基本恢复，不符合实际病情和医学常识。四、原告举证不符合举证规则，应承担举证不能的法律后果。根据民事诉讼“谁主张、谁举证”的证据规则、我国《侵权责任法》规定的过错责任原则以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第4条的规定，原告应对侵权责任的四个构成要件，即医疗过错、诊疗行为、损害事实及因果关系承担举证责任。原告没有依法提交证据证明被告的诊疗行为有过错、与患者损害之间存在因果关系，无法证明其主张。因此，原告依法应承担举证不能的不利法律后果。原告在起诉状提出的根据《侵权责任法》第五十八条之规定推定被告有过错的主张缺乏事实依据，不符合客观事实和法律规定。综上所述，被告及其医务人员在对黎水莲实施诊疗的整个过程中，工作认真负责，未违反相关法律、法规、规章和护理诊疗规范，不存在医疗过错，其诊疗行为与黎水莲的死亡不存在因果关系。由此，原告的诉请缺乏事实依据和法律依据，请人民法院查清事实，驳回原告的诉讼请求，以维护被告的合法权益。 被告向法庭提供的证据有：1.黎水莲的《住院病历》（住院号：594779）1本。2.诊疗规范、医学文献1本，拟证实被告对黎水莲的诊疗行为没有违反法律法规，符合诊疗规范、常规，不存在医疗过错，与黎水莲死亡的损害后果也不存在因果关系。3.广西盛邦司鉴中心［2020］病鉴字第012号《司法鉴定意见书》1份，4.盛邦司鉴中心［2020］函字第051号《回复函》1份，证据3、4拟共同证实黎水莲死亡是其自身疾病严重及手术并发症所致，与被告的诊疗行为不存在因果关系。（以上证据均为复印件） 经质证，被告对二原告提供的证据发表质证意见如下：对证据1中的居民医学死亡推断书无异议，但《证明》无经办人签字，且户籍情况证明应由公安部门出具，不应由社区出具，其他由法院依法认定。对证据2的真实性、合法性、关联性无异议，但无法证明原告主张。对证据3的真实性无异议，但原告的理解是片面的，不能证明其主张。对证据4的真实性、合法性、关联性无异议，但无法证实原告主张，恰恰证实了被告的主张。对证据5的真实性、合法性、关联性无异议，无法证实原告主张，证实了被告的诊疗行为符合规范。对证据6的真实性、合法性无异议，但发票看不清楚，不予认可。证据7是原告在法院规定的举证期限后提交且无原件，不予认可。证据8与本案无关。 二原告对被告提供的证据发表质证意见如下：对证据1的真实性、合法性无异议，但对关联性即被告拟证实的内容有异议。对证据2的真实性、合法性、关联性均不予认可，国务院颁布的《医疗机构管理条例》第三十三条规定，医院为患者做手术必须经患者家属同意并签字。被告对黎水莲实施了两次手术，其中第二次手术没有取得黎水莲家属的签字同意，被告对原告提供的证据5是没有异议的，因此被告违反了上述规定。对证据3的真实性、合法性无异议，但不认可其关联性及被告拟证实的内容，被告所述与原告的主张是相反的，而鉴定意见书第十页第五大点分析说明中的第一项排除黎水莲是因机械性损伤、窒息而死亡，也排除了其死亡是自身原因所致，而第三项认为其死亡是手术导致。证据4说明死因鉴定没有错，不需要做补充鉴定。 对于当事人没有争议的证据，本院对其真实性、合法性、关联性予以确认，对于当事人有争议的证据，本院结合全案情况予以综合审查和认证。 本院经审理认定法律事实如下：2019年11月，黎水莲身体出现活动后胸闷，并时有胸痛不适的症状，其于2020年1月2日到被告处就诊，并于当天12时许住院。2020年1月2日17时24分入院初步诊断：胸闷查因、高血压病、糖尿病，入院病例分型为C。2020年1月3日9时，黎水莲签字授权覃婉龄代理其行使医疗知情同意选择决定权，覃婉龄于同日签署《梧州市红十字会医院心血管介入诊疗知情同意书》，同意被告向黎水莲行经皮选择性冠状动脉造影术，后被告的医务人员对黎水莲进行手术。2020年1月6日，被告在入院记录中对黎水莲修正诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、三只血管病变（累及前降支、回旋支和右冠脉）。2020年1月7日9时40分，黎水莲签署《梧州市红十字会医院心血管介入诊疗知情同意书》，同意行经皮选择性冠状动脉造影术、经皮冠脉囊成型术+支架术。《病程记录》中2020年1月7日9时的病程记录记载：“……诊疗计划：患者于2020年1月3日行冠脉造影术明确诊断为冠心病，三支血管病变，累及前降支、回旋支和右冠脉，有植入支架开通病变血管指征，患者血管病变严重，术前、术中、术后均有可能发生血管闭塞、恶性心律失常、心脏骤停等可能，与患者做好充分沟通，患者表示知情理解，暂不考虑冠脉搭桥术治疗，要求行支架植入术治疗，与患者签署手术同意书……”。2020年1月8日8时57分的术前上级医师查房记录记载：“……冠状动脉粥样硬化性心脏病有发生心脏性猝死、恶性心律失常（如室性心动过速、心室颤动等）、急性左心衰等风险……患者有冠脉支架植入指征，已将病情及诊疗方案告知患者，患者同意行冠状动脉支架植入术。术前手术风险评估：患者血管病变严重，术前、术中、术后均有可能发生血管闭塞、恶性心律失常、心脏骤停等可能，与患者做好沟通，进行充分知情告知，签署手术同意书，完善各项术前准备”。2020年1月7日，黎水莲告知原告禤志萍其已同意做支架植入手术。2020年1月8日17时45分，被告的医务人员对黎水莲进行第二次手术，原告禤志萍在手术室外等候。手术过程中，黎水莲出现血压偏低约80/50mmHg，心率减慢到50次/分左右，约18时24分出现室颤，被告医务人员抢救至21时30分，黎水莲仍然未能恢复自主心跳呼吸，宣告临床死亡。《手术记录》中记载的死亡原因为考虑严重冠心病三只血管病变，常规操作产生并发症，心室颤动，心源性休克，血管夹层。后原告禤志萍与被告共同委托广西盛邦司法鉴定中心对黎水莲进行死因鉴定，该中心于2020年2月25日出具广西盛邦司鉴中心[2020]病鉴字第012号《司法鉴定意见书》，认为死者黎水莲的死亡原因符合冠心病术后心肌出血致心功能障碍死亡。二原告为此次鉴定花去鉴定费13500元。后原告诉至本院并提出前述诉讼请求，被告以前述意见作为抗辩理由。 另查明，黎水莲于1950年3月20日出生，其与丈夫禤金波于1978年2月28日生育原告禤志萍，1979年7月14日生育原告禤志衡。黎水莲的父亲黎石昌、母亲苏维卿已分别于1972年、2013年去世，禤金波于2014年8月16日去世。禤志萍现户籍地为广东省佛山市禅城区，就职于中移在线服务有限公司佛山分公司。 再查明，黎水莲入院治疗时既往有甲亢、糖尿病、高血压病史，其两次手术的《梧州市红十字会医院心血管介入诊疗知情同意书》均已载明相关手术方案（介入支架、外科搭桥、安装临时起搏器等）、手术风险、并发症等内容。 庭审中，原告主张根据《医疗机构管理条例》第三十二条的规定，被告在施行手术前除征得患者黎水莲本人同意外，还应取得其近亲属或委托的代理人同意并签字，现被告在第二次手术中仅征得患者黎水莲同意，而没有取得其近亲属或委托代理人的签字同意，已违反了上述行政法规的规定，可根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定推定被告存在过错。被告的抗辩理由为：根据《医疗纠纷预防和处理条例》第13条规定，医院在施行手术前取得患者本人同意即可，只有在不宜向患者说明时才需取得其近亲属的书面同意，而本案患者黎水莲是具有完全民事行为能力的成年人，依法对自己疾病的治疗有最终的决定权，被告在施行手术前已征得黎水莲本人同意，已充分保障其知情权与选择权。且《医疗纠纷预防和处理条例》颁布时间在《医疗机构管理条例》之后，根据后法优于前法的原则，应适用《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，因此被告对黎水莲的诊疗行为未违反行政法规。经本院释明相关法律后果，原、被告均明确表示不申请就被告对黎水莲的医疗行为是否有过错；如有过错，该过错与黎水莲的死亡是否有因果关系及原因力大小（过错参与度）进行鉴定。 此外，被告于2020年6月28日向广西盛邦司法鉴定中心提出就上述《司法鉴定意见书》作补充鉴定的意见，广西盛邦司法鉴定中心于2020年7月10日予以书面回复。 本院认为，本案属医疗损害责任纠纷，患者一方要求医疗机构承担医疗损害责任的事实要件包括三个方面：一是医疗机构对患者实施的诊疗行为存在过错；二是患者有损害结果；三是诊疗行为过错与损害后果之间存在因果关系。只有以上三个要件同时具备时，医疗机构才需承担侵权赔偿责任。而根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，医疗损害责任的归责原则为过错责任，因此应由患者就医疗机构侵权的事实要件承担全部举证责任。同时，医疗行为是一种十分复杂且极具专业性的活动，故在医疗损害责任纠纷案件中一般应通过医学鉴定或是较为权威的医学意见来判断医疗行为有无过错以及医疗行为过错与损害结果有无因果关系，而二原告并不具备相关专业医学知识，因此本案仅凭二原告的个人分析，无法达到其想要证明被告存在过错的目的。因本案原、被告均不申请就被告的医疗行为是否有过错；如有过错，该过错与黎水莲的死亡是否有因果关系及原因大小（过错参与度）进行鉴定，故本案的关键在于能否根据被告施行第二次手术仅征得黎水莲本人同意签字，而未取得其近亲属或授权委托人的同意签字推定其存在过错。根据本案具体案情及相关法律法规的规定，应认为不能推定被告有过错，理由如下：一、《医疗纠纷预防和处理条例》与《医疗机构管理条例》均属国务院颁布的行政法规，但前者于1994年9月1日起施行并于2016年修订，后者于2018年10月1日起施行，根据后法优于前法的法律适用原则，应适用《医疗机构管理条例》的相关规定，即被告在手术前取得患者黎水莲书面同意即可，无须同时取得其近亲属或授权委托人的书面同意。二、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，医务人员在实施手术前应向患者说明医疗风险、替代方案等情况并取得其书面同意，不宜向患者说明的，才应当取得患者的近亲属书面同意；医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案被告在为黎水莲施行第二次手术前，已在知情告知书中将手术可能出现的并发症、医疗风险及医疗方案作出说明，黎水莲作为一个具有完全行为能力的成年人，其本人阅读后也已签字同意施行手术，应认为被告已尽到相应的告知义务，并未侵害患者黎水莲的知情同意权。三、原告虽称黎水莲是在被被告的医务人员欺骗，其施行手术选择权受影响的情况下同意施行第二次手术，但未能提供充分的证据予以证实。基于上述理由，本院对原告提出被告施行第二次手术仅征得黎水莲本人同意签字，而未取得其近亲属或授权委托人的同意签字推定其存在过错的主张不予采纳。 因无法推定被告的医疗行为存在过错，而二原告经本院释明，明确不提出上述针对性的鉴定申请，且本案现有证据亦无法证实被告的医疗行为存在过错及因果关系成立，故二原告在诉讼过程中没有完成被告医疗行为侵权的全部举证责任，根据法律规定的医疗损害案件举证责任分配规则，本案举证不能的不利后果应由二原告承担，故本院对二原告要求被告承担赔偿责任的主张不予支持。 综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告禤志萍、禤志衡的全部诉讼请求。 案件受理费10172元，减半收取计5086元（原告禤志萍、禤志衡已预交），由原告禤志萍、禤志衡共同负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区梧州市中级人民法院。 审判员  李晓锋 二〇二〇年八月二十四日 书记员  胡 丹 附：适用的法律法规条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。