江苏省徐州经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0391民初1166号原告：李爱华，女，1974年5月20日生，汉族，住徐州市经济技术开发区。委托诉讼代理人：马广州（系原告丈夫），男，1972年1月15日生，汉族，住徐州市经济技术开发区。被告：中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司，住所地徐州市建国东路**。负责人：钟小白，该分公司总经理。委托诉讼代理人：史再静，江苏盈灿律师事务所律师。委托诉讼代理人：苗苏川，江苏盈灿律师事务所律师。原告李爱华诉被告中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月15日立案后，依法适用简易程序，于2020年6月29日公开开庭进行了审理。原告李爱华的委托诉讼代理人马广州、被告中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司的委托诉讼代理人史再静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李爱华向本院提出诉讼请求：判令被告给付保险金60000元，赔偿损失(以60000元为基数自2020年3月4日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场利率计算至实际支付日止)。事实和理由：2001年5月25日原告李爱华(下称：原告)在被告中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司投保了名称为康宁终身保险的人身保险合同。缴费期限为20年，每年的保费为1260元；保险合同自2001年5月26日零时起生效，保险人承诺该种保险为保一赔三方式。2019年11月28日原告因病入住中国医学科学院阜外医院治疗，经诊断为风湿性心脏病并在该院进行了心脏类型手术治疗，于2019年12月10日出院。后原告按照被告要求的手续和相应的资料申请理赔，被告于2020年3月4日向原告出具书面《拒绝给付保险金通知书》，原告认为被告拒绝给付保险金的理由不应成立，逐成此讼。故根据《民事诉讼法》及相关法律之规定，向人民法院提请诉讼，望判如所请。被告中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司辩称，被保险人的疾病未进入案涉保险合同重大疾病责任范围，我司不应承担理赔责任。即使进入重大疾病保险责任范围，根据案涉保险条款的约定，是按基本保额的两倍给付重大疾病保险金。案涉保险的基本保险金额为20000元，两倍即为40000元。原告的诉请无事实及法律依据，我司不承担利息及诉讼费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人陈述以及原告依法提交了证据保险单一份、中国医学科学院阜外诊断证明书、案例（2014）桂市民二终字第22号民事判决书，被告提交了人寿保险投保单一份、康宁终身保险条款一份、（2016）苏03民终5593号民事判决书一份，对上述证据，本院审查后在卷佐证。本案经审理认定事实如下，2001年5月23日，原告李爱华向被告提交了一份《人身保险投保单》，载明：“投保险种康宁终身保险，保险金额（大写）贰万元正，（¥20000），保险份数2份，保险期间终身，缴费方式年交，缴费期间20年保险费1260元。”在“公司提示”一栏中的文字“仔细阅读投保险条款”下面有手写划线，在“声明与授权”栏中的文字“对保险条款的各项规定均已了解…一切陈述即本声明将成为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分”下面均有手写划线。在“投保人（签名）”、“被保险人（签名）”处均有签名为“李爱华”，投保申请日期为2001年5月23日。2001年5月25日，被告向原告出具《保险单（个人）》及《中国人寿保险公司康宁终身保险条款》，载明，“本公司根据投保人申请，同意按下列条件承包。被保险人：李爱华。投保人：李爱华。受益人：马广州。保险责任开始时间：2001年5月26日零时起。”《中国人寿保险公司康宁终身保险条款》第四条规定，“保险责任一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险给付之日即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。第二十三条释义重大疾病：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）：（注1）注释：1.心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血夜内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。”中国医学科学院阜外医院出具的诊断证明书写明，“兹证明李爱华入院日期：从2019年11月28日至2019年12月10日曾在本院住院诊治。临床诊断：风湿性心脏病。”后原告申请理赔，被告于2020年3月4日向原告出具书面《拒绝给付保险金通知书》称，“本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任，保险合同继续有效。”原告依约按照正常缴费期间正常交付保险费。根据原告诉请，结合案情，归纳争议焦点为：被告是否应当给付原告重大疾病保险金60000元并赔偿损失。本院认为，原告李爱华向被告投保人身保险,双方间成立人身保险合同关系。根据《中华人民共和国保险法》第五条规定,保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。保险合同约定的重大疾病中的“心脏病(心肌梗塞)”,原告认为是指包括心肌梗塞在内的所有心脏病,被告认为是指心肌梗塞及其更严重的心脏病,本院认为该条款约定的“心脏病(心肌梗塞)”,可以解释为心脏病包括心肌梗塞,也可以解释为心脏病仅指心肌梗塞。该条款属于歧义条款,理由:一、从语法逻辑来讲,心脏病与心肌梗塞两者是包含与被包含关系,而非等同关系,只能说心肌梗塞是心脏病之一种,不能说心脏病是心肌梗塞。保险公司在格式条款中,首先在合同前面将保险范围约定为“心脏病(心肌梗塞)”,然后在合同后面将“心脏病(心肌梗塞)”限定为“指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死”,即仅指心肌梗塞。保险公司实际上是通过对心脏病的缩小解释而偷换概念,把“心脏病”与“心肌梗塞”两个概念等同起来。如果保险公司在条款中约定的心脏病本意仅限于心肌梗塞,那么就应该直接将保险范围表述为心肌梗塞,没有必要含糊其辞用“心脏病(心肌梗塞)”而让人误解。因为普通缺乏医学专业知识的投保人无法考察上述释义究竟是对心脏病的解释,还是对心肌梗塞的解释。实际上后来是,用心脏病等同于心肌梗塞误导投保人,导致投保人为“心脏病”投保,保险公司只对“心肌梗塞”赔付。保险法第三十条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。如上所述,保险合同约定的“心脏病(心肌梗塞)”,可以解释为心脏病包括心肌梗塞,也可以解释为心脏病仅指心肌梗塞,按有利于被保险人的解释,原告所患心脏病应在该条款约定的保险责任范围内。综上,本院认为,原告所患疾病符合保险合同约定的重大疾病范围,被告对此应支付约定的保险金。原告要求被告给付保险金60000元,不符合合同约定，被告应赔付40000元，双方签订的保险合同继续有效。本院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十六条第七款、第十七条、第十九条、第三十条、《中华人民共国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百五十二条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告李爱华保险金40000元。二、驳回原告李爱华其他的诉讼请求。案件受理费1300元、减半收取650元由原告中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司负担（原告已预交，被告随案款一并支付原告）。义务人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审判员  魏俊哲二〇二〇年八月十四日书记员  白 冰本案援引法律条款一、中华人民共和国保险法第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。二、中华人民共和国民事诉讼法第六十四条【证明责任和职权探知】当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百五十二条【判决书】判决书应当写明判决结果和作出该判决的理由。判决书内容包括：（一）案由、诉讼请求、争议的事实和理由；（二）判决认定的事实和理由、适用的法律和理由；（三）判决结果和诉讼费用的负担；（四）上诉期间和上诉的法院。判决书由审判人员、书记员署名，加盖人民法院印章。