陕 西 省 城 固 县 人 民 法 院           民 事 判 决 书                           （2020）陕0722民初1324号 原告：张汉平，男，汉族，生于1965年9月16日，住陕西省城固县，身份证号：612XXXXXXXXXXXXXXX。委托诉讼代理人：杨惠明，系陕西时代潮律师事务所律师，代理权限：一般授权委托代理。被告：平安养老保险股份有限公司陕西分公司，住所地：西安市雁塔区，统一社会信用代码：91610000661178463F。负责人：李显崴，职务：总经理。委托诉讼代理人：刘彩芸，系平安养老保险股份有限公司陕西分公司员工，代理权限：一般授权委托代理。原告张汉平与被告平安养老保险股份有限公司陕西分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张汉平及其委托诉讼代理人杨惠明、被告平安养老保险股份有限公司陕西分公司委托诉讼代理人刘彩芸到庭参加诉讼。现已审理终结。原告张汉平向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告赔付原告残疾赔偿金72196元、护理费12480元、伤残鉴定费1560元，共计86236元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年9月城固县人民检察院以泵交的方式为原告购买了六个险种的团体人身意外保险，原告个人保险凭证号为：GP1XXXXXXXXXXXXX，个人客户号为：GC17110245198585，保险期间为2016年9月23日零时起至2017年9月22日二十四时止。其中：平安附加意外伤害团体医疗保险保额10000元，平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险保额每天20元，平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）(P1463)，保额100000元。原告于2017年6月9日晚9：30左右步行至城固县XX市场XX道入口处，因灯光昏暗、路面不平，意外踩空跌倒摔伤，致右胫腓骨远端粉碎性骨折和右内、外踝骨折。原告意外受伤后，经城固县医院、汉中市中心医院手术治疗及回家卧床恢复，期间住院费用40748.33元，住院时由2人护理，回家后由1人护理。2020年4月治疗终结后，经汉中市中心医院法医司法鉴定所鉴定，本次事故造成原告十级伤残，综合评定护理期为104天。2017年6月原告受伤后，方知单位为干警购买有团体意外伤害保险，即由单位工作人员向保险公司报案，保险公司义务人员口头答复：先走社保或工伤程序，未报销部分保险公司予以理赔。至今，原告未在社保或工伤报销过任何费用，也未领取任何伤残赔偿金。今年3月，原告查阅投保人投保资料，仅查阅到投保人于2016年9月22日给被告缴纳保险费的银行电汇单，以及2016年10月中旬被告开具的保险费发票，未查阅到其他资料，询问单位领导和经办人员，均不知保险合同和免责条款的主要内容。后原告通过平安好福利系统平台查阅到本人保险单，六个险种均以代码显示，且只查阅到（P1463）一个格式条款。2020年4月20日，原告依据保险单及相关法律规定，书面向被告提出了10000元意外伤害医疗保险金、580元意外伤害住院现金补贴，以及72196元残疾赔偿金、12480元护理费、1560元鉴定费赔偿请求；被告受理后，于2020年4月26日仅向原告赔付了10000元意外伤害医疗保险金和400元意外伤害住院现金补贴共计10400元，对于原告的其余赔偿请求，以“被保险人的身体状况未达到保险合同约定的伤残给付条件”为由拒绝赔偿。原告认为：投保人缴纳保险费，保险人同意承保，保险合同成立，原告在被保险人名单中，且享有残疾保障团体意外伤害保险，在保险期内原告因意外伤残致残，被告应当履行残疾保险金给付的保险责任。被告拒付理由没有事实和法律依据，其所称“保险合同约定的伤残给付条件”或“特别约定”，属于免责条款和格式条款，因被告在订立保险合同时，未按照《保险法》第十七条的规定履行法定义务，未向投保人及保险人提示和明确说明，该条款依法不产生效力；另外，《保险法》第十九条、《合同法》第四十条均规定：提供格式条款一方免除其责任、加重责任、排除对方主要权利的，该条款无效。为维护原告的合法权益，原告请求人民法院支持原告诉请，依法判决被告赔付原告残疾赔偿金72196元（36098元/年*20年*10%）、护理费12480元（120元/天*104天）、伤残鉴定费1560元，共计86236元，并承担本案诉讼费1956元。被告平安养老保险股份有限公司陕西分公司辩称，一、本案保险合同订立时我公司就意外残疾保险责任已通过投保单、保险单向投保人提示说明，合同合法有效，对双方产生法律效力，双方应当共同遵守。 2016年9月，城固县人民检察院向我司为其员工购买了团体意外险，意外医疗保额1万元、意外住院现金补贴20元／天、意外残疾保额10万元，另特别约定“意外残疾保险仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任”，上述内容我司在承保前通过投保单单独向投保人进行了提示说明，后我司向投保人出具保险单，保险单中对上述内容再一次单独提示说明，完全符合法律规定，该条合法有效。投保人在收到我公司(合同号：GPl7002014447225)保险合同及保险单时向我司出具回执，声明己收到保险合同并加盖公章对合同内容确认无误。投保人在保险犹豫期内也未向我公司提出解约请求，其已完全知晓并认可合同内容，故本案保险合同合法有效，双方应当遵守。二、被保险人残疾鉴定等级结果未达到合同约定的意外残疾保险金给付条件，我司不应承担支付保险金责任。被保险人申请理赔时提供的残疾鉴定意见书，一方面该残疾鉴定意见书采用的鉴定标准不是合同约定的《人身保险伤残评定标准》，另一方面其鉴定出的残疾为十级，也未达到合同约定的残疾等级1-7级的范围，故我公司依据保险合同不予支付残疾保险金于法有据，并无不妥。三、被保险人请求赔付意外残疾保险金已超过保险法规定的诉讼时效，法院不应支持。根据《保险法》第二十六条规定，“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”，另根据(2011年12月30日中国保险监督管理委员会令2011年第3号发布)《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第十二条规定，本案保险产品为意外伤害保险，应当适用两年诉讼时效。被保险人2017年6月9目发生意外受伤，直至2020年5月11日向法院提起诉讼显然已超过两年诉讼时效，法院不应支持。2020年4月20日被保险人向我司申请保险金时，虽已超过两年诉讼时效，但我公司考虑到投保人属于为人民服务的司法机关且该被保险人意外受伤属实情况，满保额支付了意外医疗保险金1万元，住院现金补贴400元，共计10400元。因被保险人残疾未达到合同约定的给付标准，故不予支付。四、原告向我司主张护理费、鉴定费无法律依据。涉案保险为商业保险，保险合同签订时已明确双方权利义务,本案保险合同未约定由保险人承担护理费、鉴定费，故原告请求我司赔付上述费用无任何法律依据。综上，原告的诉讼请求于法无据且已超过保险法规定的两年诉讼时效，请求人民法院驳回原告诉讼请求。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年9月23日，投保人城固县人民检察院与平安养老保险股份有限公司陕西分公司签订保险单号为GPl7002014447225的团体人身保险，约定：被保险人数86人，张汉平在所附被保险人名单中。该保险约定意外医疗保额10000元、意外住院现金补贴20元／天、可调行标意外残疾责任保险金额100000元；并在特别约定中约定，P1463险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%；保险期间为2016年9月23日零时起至2017年9月22日二十四时止。2017年6月9日张汉平意外摔伤，被送至城固县人民医院及汉中中心人民医院治疗，被诊断为：右胫腓骨远端粉碎性骨折和右内、外踝骨折，住院20天；2019年10月23日，张汉平再次进行手术治疗（右胫腓骨骨折术后取内固定装置），后住院7天至2019年10月30日出院；2020年3月19日，张汉平委托汉中市中心医院法医司法鉴定所对其伤残等级进行评定，该鉴定所出具鉴定意见一份，鉴定意见为：张汉平右胫腓骨远端骨折，右内、外踝骨折，右侧踝关节创伤性关节炎为拾级伤残，综合评定护理期为104日，于定残前一日，张汉平年满54周岁；2020年4月20日，原告张汉平向被告进行理赔，2020年4月26日，被告向原告赔偿意外伤害医疗保险金10000元，住院现金补贴400元，对其余的补偿金拒绝赔偿。庭审中，被告提交的团体人身险投保单、投保须知、保险合同回执各一份，以证明其对投保人城固县人民检察院已就特别约定、保险金额、投保须知等已与被保险人进行了沟通，投保人已经收到投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明，尤其对保险责任条款、免除保险人责任的条款进行了明确说明。被告释名P1463险种对应《平安附加残疾保障团体意外保险》（2013版D款）；P0512险对应《平安附加意外伤害团体医疗保险》;上述投保单及保险合同回执上投保人一栏由投保人签章，无经办人签字。以上事实有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定的保险权利义务关系。城固县人民检察院在被告平安养老保险股份有限公司陕西分公司购买团体人身险（其中包括《平安附加残疾团体意外保险》2013版D款）；《平安附加意外伤害团体医疗保险》；《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险》等），系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，双方均应按合同履行自己的义务。在保险期间，被保险人张汉平不慎摔伤，构成伤残，属于合同约定的保险赔偿责任，被告平安养老保险股份有限公司陕西分公司应按合同约定向张汉平履行保险理赔责任。被告平安养老保险股份有限公司陕西分公司辩称被保险人请求赔付意外残疾保险金已超过保险法规定的两年诉讼时效，及张汉平未按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级，且张汉平伤情未达到7级，不应给付意外残疾保证金。首先，对于本案诉讼时效问题，张汉平2017年6月9日受伤后在城固县人民医院进行手术治疗，至2019年10月23日入院再次进行手术治疗，后住院7天至2019年10月30日出院，此期间属于持续治疗、恢复期间，张汉平有权在治疗终结后再行主张权利，且其在2020年3月19日才参与评残鉴定，鉴定结论出来后，张汉平向平安养老保险股份有限公司陕西分公司承担的法律责任才得以确定和固化。张汉平也才“知道”自己权利受到的侵犯，故其在2020年5月18日提起本案诉讼，并没有超过法律规定的诉讼时效。其次，被告提交的投保单、投保须知、城固检察院回执仅有投保人签章无经办人签字，投保单中的盖章行为及回执只能证明投保人与保险人签订保险合同的事实；平安养老保险股份有限公司陕西分公司不能证明其对投保人就《人身保险伤残评定标准》内容履行了明确说明义务，其主张应当依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定的依据不足，应承担举证不能的法律后果，故本院不予采纳。且特别约定中，对伤残等级给付比例的约定免除了保险人依法承担的义务，排除了被保险人依法享有的权利，应为无效条款，故对被告平安养老保险股份有限公司陕西分公司的上述辩称，本院不予采纳。综合原告的受伤情况，并结合当地经济发展水平酌定，按当地护理人员护理费标准酌定100元/天(护理费为100元/天*104=10400元),张汉平因身体残疾而获得的赔偿金：即按照上一年度陕西城市居民家庭人均可支配收入36098元/年计算，计算20年，张汉平伤情构成十级伤残，赔偿系数为10%，残疾赔偿金为72196元;鉴定费1560元属于原告实现权利所花费的必要合理支出，上述费用均应由被告负担。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条之规定，判决如下：一、限被告平安养老保险股份有限公司陕西分公司于本判决生效后十五日内支付原告张汉平保险金84156元。二、驳回原告张汉平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1956元，减半收取978元，由被告平安养老保险股份有限公司陕西分公司承担951.5元，张汉平承担26.5元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表的人数提出副本，上诉于陕西省汉中市中级人民法院。   审  判  员    徐  烈                              二0二0年七月二十九日 法官  助理    刘  娜                                                                                               书  记  员    张  聪2020072213241965916612XXXXXXXXXXXXXXX19190319049161000066117846317219612480156086236220169170020144472251711024519858520169232017922100002020131463100000201769930407483321202041042017632016922201610146320204201000058072196124801560202042610000400104007219636098201012480120104156086236195620169120101781070020144472251720111230201132017692020511202042014001040020169237002014447225861000020100000146317810171007550302015102016923201792220176920176302040748332020319104541240000195697800