山东省临沂市罗庄区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）鲁1311行初58号 原告：密淑晓，男，1981年2月9日出生，汉族，住临沂市兰山区。 委托诉讼代理人：刘宗耀，山东图文律师事务所律师。 委托诉讼代理人：姚双福，山东衡正源律师事务所律师。 被告：郯城县医疗保障局，住所地山东省郯城县团结路**。 法定代表人：付信航，局长。 出庭负责人：杨殿奎，副局长。 委托诉讼代理人：王继喜，男，该局工作人员。 委托诉讼代理人：谭宗慧，山东师郯律师事务所律师。 原告密淑晓诉被告郯城县医疗保障局（以下简称郯城县医保局）行政处罚一案，于2020年5月15日向本院提起行政诉讼。本院于2020年5月21日立案后，于2020年5月25日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年6月16日公开开庭审理了本案。原告密淑晓及其委托诉讼代理人刘宗耀、姚双福，被告郯城县医保局的出庭负责人杨殿奎及委托诉讼代理人王继喜、谭宗慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 郯城县医保局于2019年11月22日作出郯医保处〔2019〕3号《行政处罚决定书》，认定郯城友爱医院（原名郯城县红十字友爱医院）2015年8月以免费就餐、减免费用等名义诱导参保患者住院，套取居民医保基金的行为，构成了以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险基金支出（待遇）的违法行为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，作出以下行政处罚：1.追回2015年8月份违规套取居民医保基金99133.76元；2.处骗取医保基金金额4倍的罚款396535.04元。 密淑晓诉称，郯城县人力资源和社会保障局（以下简称郯城县人社局）于2016年1月6日作出《居民医疗保险定点医疗机构整改通知书》，对密淑晓原投资经营的郯城县红十字友爱医院作出行政处罚，扣留密淑晓2015年8月份医保基金99133.76元、9月份医保基金248788.33元及医疗收入396535.04元，并停止报销医疗保险基金六个月且未向密淑晓拨付应当拨付的医疗费用。密淑晓提起行政诉讼，郯城县人民法院于2018年5月10日作出（2018）鲁1322行初21号行政判决书，撤销了郯城县人社局作出的上述行政行为并责令其重新作出处理。该判决已生效，但郯城县人社局未在法定期限内作出重新处理决定。密淑晓于2019年2月24日向郯城县人社局提出书面申请，要求支付被违法扣留的医疗收入及应拨付的医疗基金，郯城县人社局以郯城县机构改革职能调整为由，答复密淑晓应向郯城县医保局主张权利。密淑晓于2019年4月3日向郯城县医保局提出书面申请，郯城县医保局未予答复，也未返还上述款项。密淑晓于2019年8月26日依法提起行政诉讼，案号为（2019）鲁1311行初69号。郯城县医保局在诉讼过程中，于2019年11月22日再次作出行政处罚决定。郯城县医保局的处罚行为违法，严重侵害密淑晓的合法权益，特诉至法院，请求：1.撤销郯城县医保局作出的郯医保处〔2019〕3号行政处罚决定书；2.判令郯城县医保局将违法扣留的医疗收入396535.04元支付给密淑晓；3.判令郯城县医保局支付2015年8月份违法扣留的医保基金99133.76元。 密淑晓为证明其主张，向本院提交了以下证据：证据1.郯医保处〔2019〕3号行政处罚决定书，证据2.送达回证，以上证据共同证明郯城县医保局对密淑晓作出行政处罚的事实；证据3.行政判决书2份，证明郯城县医保局未在判决确定的时限内作出处理，其处罚违反法定程序；证据4.医疗机构执业许可证，证据5.民办非企业单位登记证书，证据6.组织机构代码证，证据7.医院转让协议，以上证据共同证明密淑晓诉讼主体资格；证据8.友爱医院扣费情况说明，郯城县社会事务保险中心于2017年11月出具，证明郯城县医保局扣留费用的情况。 郯城县医保局辩称，一、涉案处罚决定认定事实清楚，证据确实充分。根据《中共郯城县委郯城县人民政府关于郯城县机构改革的实施意见》（郯发［2019］3号），郯城县于2019年1月14日组建郯城县医保局，整合郯城县人社局城乡居民基本医疗保险的职责。郯城县医保局依据密淑晓询问笔录、郯城县红十字友爱医院整改报告、居民医保整改开通申请、预算拨款凭证等证据作出涉案处罚决定；二、涉案处罚决定适用法律正确。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条、《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》第二十二条及郯城县社会保险事务管理中心与郯城县红十字友爱医院签订的《临沂市居民基本医疗保险经办机构与定点医院医疗服务协议书》第三十七条，经过调查核实郯城县红十字友爱医院已发生费用结算报销的违规资金共99133.76元，由于情节严重，郯城县医保局作出扣留其4倍违规资金的处理决定；三、作出涉案处罚决定的程序合法。郯城县人社局于2015年9月份通过审核报销材料及落实住院参保患者，发现郯城县红十字友爱医院存在违规行为，于10月27日对郯城县红十字友爱医院套取医疗保险金的行为进行立案调查。郯城县人民法院撤销郯城县人社局作出的《居民医疗保险定点医疗机构整改通知书》后，郯城县医保局于2019年11月8日向郯城友爱医院送达行政处罚事先告知书及听证告知书，于11月22日作出处罚决定书，并于当天送达。综上，郯城县医保局作出涉案处罚决定认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法。 郯城县医保局向本院提交了以下证据：证据1.询问笔录，证明密淑晓承认存在套取医保基金的行为；证据2.整改报告、居民医保整改开通申请，证明郯城县红十字友爱医院承认存在违规行为；证据3.预算拨款凭证，证明向郯城县红十字友爱医院拨付了居民医疗保险报销款项；证据4.《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》、医疗服务协议书，证明郯城县医保局的行政行为有法律依据；证据5.审查审批单，证明对郯城县红十字友爱医院违规行为进行立案调查；证据6.行政处罚事先告知书、听证告知书及送达回证，证明郯城县医保局告知郯城县红十字友爱医院有陈述、申辩和申请听证的权利；证据7.行政处罚决定书及送达回证，证明处理结果已经送达。 经庭审质证，对于密淑晓提供的证据，郯城县医保局质证意见为：对证据1、2的真实性没有异议，但不能证明密淑晓的主张，郯城县医保局对医疗机构进行监管，应当向医疗机构送达；对证据3无异议，两份判决书均认定郯城县红十字友爱医院存在套取居民医保基金的违法行为；对证据4—7的真实性没有异议，但证据4—6证明医疗机构而非密淑晓有主体资格；对证据8的真实性没有异议，认可扣留396535.04元。 对于郯城县医保局提供的证据，密淑晓质证意见为：对证据1的合法性有异议，询问笔录的作出时间是2015年12月16日，系在郯城县人社局于2015年10月28日作出责令整改通知书后进行的调查，不符合规定，且调查内容不能证明郯城县医保局主张的违法行为；对证据2、3的关联性有异议，不能证明郯城县红十字友爱医院存在违法事实；对证据4的关联性有异议，临沂政府文件、医疗服务协议不能作为行政处罚的依据，且依据医疗服务协议可知，本案应按行政协议纠纷处理；对证据5的合法性有异议，审批单中显示的是2015年10月份的居民医保报销材料，与处罚决定书认定内容不一致；对证据6、7的合法性有异议，密淑晓并未收到上述材料，且郯城县医保局未按照法律规定程序进行送达。 本院对上述证据认证如下：1.密淑晓提供的证据1、2，行政处罚决定书及送达回证，与郯城县医保局提供的证据7一致，可以证明郯城县医保局作出涉案处罚决定并依法送达的事实，本院予以认定；2.密淑晓提供的证据3，郯城县医保局没有异议，本院予以认定；3.密淑晓提供的证据4—7，医疗机构执业许可证、民办非企业单位登记证书、组织机构代码证、医院转让协议，可以证明密淑晓原系郯城县红十字友爱医院负责人，具有本案诉讼主体资格，本院予以认定；4.密淑晓提供的证据8，友爱医院扣费情况说明，郯城县医保局对真实性没有异议，本院予以认定；5.郯城县医保局提供的证据1、2，询问笔录、整改报告及居民医保整改开通申请，结合密淑晓提供的（2018）鲁1322行初21号生效判决已查明事实，可以证明郯城县红十字友爱医院存在诱导参保患者住院、违规套取居民医保基金等行为，本院予以认定；6.郯城县医保局提供的证据3，预算拨款凭证，可以证明向郯城县红十字友爱医院拨付了居民医疗保险报销款项，本院予以认定；7.郯城县医保局提供的证据4，《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》和医疗服务协议书，其中暂行办法已失效，且涉案处罚决定的法律依据并非暂行办法，与本案不具有关联性，本院不予认定。密淑晓对医疗服务协议书的真实性没有异议，本院予以认定；8.郯城县医保局提供的证据5，审查审批单，可以证明郯城县社会保险事务管理中心对郯城县红十字友爱医院违法行为履行监督审查审批手续，本院予以认定；9.郯城县医保局提供的证据6，行政处罚事先告知书、听证告知书及送达回证，可以证明郯城县医保局作出处罚告知书及听证告知书并依法送达的事实，本院予以认定。 经审理查明，郯城友爱医院（原名郯城县红十字友爱医院）于2015年4月取得医疗机构执业许可证，之后进行民办非企业单位登记，密淑晓为该医院负责人。2015年6月26日，郯城县社会保险事务管理中心与郯城县红十字友爱医院签订《临沂市居民基本医疗保险经办机构与定点医院医疗服务协议书》，其中第三十七条约定郯城县红十字友爱医院在医疗保险服务过程中，违反本市基本医疗保险有关规定，经郯城县社会保险事务管理中心核实，已发生费用结算报销且有下列行为之一的，根据情节轻重分别给予通报批评、追回违规金额、扣留违规金额2—5倍的医疗费用、暂停结算并限期整改、拒付相关费用，情节严重的予以追究有关人员责任、解除服务协议，并报请相关部门进行处理：……4、未严格掌握住院标准，对不符合住院条件者诱导住院，或未严格掌握适应症，向参保人员提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药或无临床价值的诊疗服务等过度医疗服务的……。 2015年10月，郯城县社会保险事务管理中心经审核郯城县红十字友爱医院的居民医保报销资料，并落实住院参保患者，发现其存在以免费就餐、减免费用等名义诱导参保患者住院，套取居民医保基金及分解收费、医疗费用虚高等问题，决定暂停郯城县红十字友爱医院居民医疗保险定点服务资格，停止居民医保联网即时结报，开展内部整顿。2015年12月16日，郯城县人社局对密淑晓进行询问并制作询问笔录，密淑晓承认存在变相套取居民医保基金等违规行为。郯城县红十字友爱医院于2015年12月31日作出《关于我院居民医保的整改报告》，将8月份及之前存在减免医疗费的住院病人进行详细排查，统计共计24人次，自愿将违规资金99133.76元上缴；后于2016年5月5日向郯城县人社局提交居民医保整改开通申请。 2016年1月6日，郯城县人社局对郯城县红十字友爱医院作出《居民医疗保险定点医疗机构整改通知书》，认定该医院诱导参保患者住院、违规套取居民医保基金，分解收费、医疗费用虚高，决定停止居民医疗保险定点服务资格6个月并限期整改等。2017年3月，密淑晓与陈希超签订医院转让协议，将医院转由陈希超投资经营，双方约定协议签订前医院的债权债务包括违规违纪罚款由密淑晓承担。2017年9月，郯城县红十字友爱医院名称变更为郯城友爱医院。2018年4月，密淑晓因对上述整改通知书不服提起行政诉讼，郯城县人民法院于2018年5月10日作出（2018）鲁1322行初21号行政判决书，认定郯城县人社局作出整改通知书违反法定程序，判决予以撤销，并责令其于判决生效后60日内对密淑晓作为投资人经营郯城县红十字友爱医院期间的违规行为重新作出处理。2019年1月，郯城县医保局成立并整合了郯城县人社局城乡居民基本医疗保障职能。2019年8月，密淑晓向本院提起行政诉讼，请求判令郯城县医保局将违法扣留的医疗收入396535.04元支付给密淑晓；支付2015年9月份应当支付给密淑晓而被扣留的医疗基金248878.33元、2015年8月医疗基金99133.76元等。本院于2019年12月17日作出（2019）鲁1311行初69号行政判决书，判决驳回密淑晓的诉讼请求。密淑晓不服，上诉至临沂市中级人民法院。该院于2020年6月16日作出（2020）鲁13行终156号行政判决书，判决驳回上诉，维持原判。 2019年11月8日，郯城县医保局作出郯医保处告〔2019〕1号行政处罚事先告知书、郯医保处告〔2019〕2号行政处罚听证会告知书并送达郯城友爱医院；2019年11月22日，郯城县医保局作出郯医保处〔2019〕3号《行政处罚决定书》，认定郯城友爱医院（原名郯城县红十字友爱医院）2015年8月以免费就餐、减免费用等名义诱导参保患者住院，套取居民医保基金的行为，构成了以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险基金支出（待遇）的违法行为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，作出以下行政处罚：1.追回2015年8月份违规套取居民医保基金99133.76元；2.处骗取医保基金金额4倍的罚款396535.04元。密淑晓对该处罚决定书不服，故诉至本院。 本院认为，本案的争议焦点为：郯城县医保局作出的涉案行政处罚决定是否合法？根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”本案中，郯城县医保局根据密淑晓的询问笔录、郯城县红十字友爱医院提交的整改报告、居民医保整改开通申请等证据，认定郯城县红十字友爱医院存在骗取社会保险基金支出的违规行为，作出追回违规套取居民医保基金99133.76元、处骗取医保基金金额4倍罚款的行政处罚，该处罚决定证据确实充分，符合法律规定，且已履行作出并送达行政处罚事先告知书、听证会告知书等程序，程序合法。密淑晓关于“判令郯城县医保局将违法扣留的医疗收入396535.04元支付给密淑晓，支付2015年8月份违法扣留的医保基金99133.76元”的诉讼请求，其已在本院（2019）鲁1311行初69号案件中提出，在本案中再次提出相同的诉讼请求属于重复起诉，应驳回起诉，故本院对该部分诉讼请求不予审理。 综上，郯城县医保局作出的郯医保处〔2019〕3号《行政处罚决定书》证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序。密淑晓要求撤销该决定书的请求没有事实和法律依据,本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条规定，判决如下： 驳回原告密淑晓的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告密淑晓负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审 判 长  王文文 人民陪审员  陈自友 人民陪审员  张爱华 二〇二〇年八月六日 书 记 员  宋祥烨