山东省聊城市东昌府区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1502民初1806号原告：张翠平，女，1972年2月12日出生，汉族，住山东省莘县。委托诉讼代理人：张振华，北京大成（济南）律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司聊城中心支公司，住所地：聊城市东昌府区柳园南路62号人保财险大厦。负责人：王娟，总经理。委托诉讼代理人：王树亭，山东文瀚律师事务所律师。原告张翠平与被告中国人民健康保险股份有限公司聊城中心支公司(以下简称保险公司)保险合同纠纷一案，本院于2020年2月28日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原被告委托代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张翠平向本院提起诉讼请求：1、请求法院判令被告赔付原告意外伤害身故保险金110000元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告为被保险人张继平在被告处投保“倾情守护意外伤害保险”和“百万安行综合保障计划”，保额分别为10,000.00元和50,000.00元。保单载明“百万安行综合保障计划”适用《附加百万安行个人意外伤害保险条款》，该险种条款2.3约定：被保险人遭受意外伤害事故直接导致身故的，被告公司按该险种合同基本保险金额的2倍给付意外身故保险金。合同于2018年1月12日生效，两种保险的身故受益人均为张翠平。2019年8月15日，被保险人张继平在车上装货物时不慎摔落在地，遭受意外伤害，当场死亡。原告随即通知了被告的工作人员。事故发生后，原告依据保险合同向被告理赔，被告无任何理由拒绝理赔。被告保险公司辩称：一、被保险人死亡的直接原因是猝死。莘县第三人民医院的说明、村委会的证明、张某1的证言都说明了张继平死亡的事实，都没有说明死亡的原因。对张继平死亡的真正原因，最有发言权的是莘县第三人民医院急诊科的接诊人员，其在接诊记录单上记载的张继平死亡的真正原因是猝死即呼吸心跳停止。被保险人死亡的直接原因是猝死也符合常理。根据张某1的证言，张继平死亡前站立的农用三轮车只有一米多高，一个有正常意识的人从一米多高的地方掉下来是不可能立即死亡的。唯一的可能性是张继平猝死后从三轮车上掉下来。因此从三轮车上掉下来后死亡仅仅是表面现象，掉下来之前已经死亡才是真正的事实。猝死指外表看似健康的人因潜在疾病、技能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。张继平在极短的时间内失去生命体征，呼吸心跳停止符合猝死的特征。因此被保险人死亡的直接原因是猝死。二、根据双方的合同约定猝死属于免责情形。《百万安行个人意外伤害保险条款》第2.4责任免除第4款规定，猝死情形保险公司不承担给付保险金的责任。因此不存在支付10万元身故保险金的问题。《倾情守护意外伤害保险条款》第2.4责任免除第3款规定，猝死情形保险公司不承担给付保险金的责任。因此不存在支付1万元意外伤害保险金的问题。三、被告不承担给付保险金的责任。对免责条款，在文本中进行了加黑处理，并且进行了特别告知。本案原告及证人钟某签字的电子投保申请确认书第1条明确:本人确认并知晓:已经收到了此次投保险种的全部产品条款，阅读并了解产品条款的内容营销员已经明确提示并说明了犹豫期、保险责任、免除保险公司责任、合同生效、合同解除等条款内容，本人确认知晓并理解上述条款的含义，并予同意。在本案原告及证人钟某签字保险单送达回执上，进一步明确:知悉并认可本保险单的全部内容。因此保险公司已经履行了特别告知义务，免责条款成立、有效。因此责任应该予以免除。因此被告不承担给付保险金的责任。综上所述，被保险人死亡的直接原因是猝死，被告不承担给付保险金的责任。经审理查明：2018年1月10日，张翠平为被保险人张继平在被告保险公司处投保了《倾情守护意外伤害保险》和《百万安行综合保障计划》两份保险。其中《倾情守护意外伤害保险》保险期间为一年，保费38元，缴纳年限1年，保额为10000元，该保险条款第2.3条保险责任条款约定:被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额给付意外身故保险金。《百万安行综合保障计划》保险期间为30年，缴纳年限5年，保费1605元，保险金额为50000元，保单载明《百万安行综合保障计划》适用《附加百万安行个人意外伤害保险条款》，《附加百万安行个人意外伤害保险条款》2.3条保险责任条款约定:自本附加险合同生效之日起，被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180天内因该意外伤害直接导致身故或全残的，本公司按本附加险合同基本保险金额的2倍给付一般意外身故保险金，同时本附加险合同效力终止。上述保险合同于2018年1月12日生效，保险身故受益人均为张翠平。2019年8月15日，被保险人张继平在车上装货物时不慎摔落在地，其家属随即拨打了120急救电话。莘县第三人民医院的急诊人员赶到现场时张继平已经死亡，在120接诊登记表中记载“无名氏、男、49岁、呼吸心脏停止、死亡”。莘县第三人民医院出具居民死亡医学证明书，载明：张继平被诊断为外伤，死亡原因为呼吸循环衰竭。案发后，张继平亲属及时通知了保险公司保险代理人员钟某，钟某出庭作证拟证明其通知了保险公司的工作人员，但保险公司并未派人到案发观场查勘。证人张某1出庭作证，证明：2019年8月15日，其在张继平废品收购站内，听到张继平在车从车上摔下来的事实。证人王某出具了书面材料，载明：证明2019年8月15日，其亲眼看到张继平在弄铁时从车上掉下来的事实。证人张某2出具的书面材料，载明看到张继平从车身摔下，当场打了120,120到来后人已经不行。上述事实有保险单、证人证言、视频资料、居民死亡医学证明、120接诊登记表、户籍资料以及当事人的陈述等在卷佐证。本院认为：投保人张翠平为被保险人张继平向被告投保了《倾情守护意外伤害保险》和《百万安行综合保障计划》并交纳了保险费用，被告向其出具了保险单，双方保险合同关系成立。该保险合同系当事人的真实意思表示，内容并不违背法律法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护，对双方当事人具有约束力。该保险合同约定的身故受益人为张翠平，估本案张翠平享有诉讼主体资格。本院认为本案争议焦点在于：被保险人张继平是否属于猝死，保险公司是否赔偿保险赔偿金。《中华人民共和国保险法》第二十一条：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”本案中，保险事故发生后，原告及时通知了被告，即完成了初步证明责任。保险公司在保险事故发生后有义务对保险事故进行调查核实。保险公司在发生保险事故后未对死者原因调查核实或以任何形式向相关鉴定机构对被保险人的死因申请鉴定，保险公司应承担不利后果。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。”保险公司辩称张继平死亡系猝死，但未提供证据予以证明，本院不予采信。莘县第三人民医院出具的居民死亡医学证明及120接诊登记表，结合证人张某1、王某及张某2的证人证言，能够证明案件基本事实即张继平遭受意外伤害死亡，属于保险合同约定的保险事故，被告亦应按保险合同的约定履行赔付义务。原告要求被告赔付《倾情守护意外伤害保险》保险赔偿金10000元和《百万安行综合保障计划》保险赔偿金100000元，以上共计110000元，符合合同约定及法律规定，本院予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，判决如下：限被告中国人民健康保险股份有限公司聊城中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告张翠平保险赔偿金110000元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元，由被告承担。如不服本判决，可于判决书送送之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审 判 长  邢炳兰人民陪审员  马高公人民陪审员  栾纪珍二〇二〇年八月二十六日法官助理许正坤书记员房宽