天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）津8601民初763号原告：天津市宏冠宇金属制品有限公司，住所地天津市静海区双塘高档五金制品产业园。法定代表人：王宝胜，经理。委托诉讼代理人：王世洪，天津朋展律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险有限公司天津分公司，住所地天津市河**卫津南路与吴家窑大街交口中海广场****。主要负责人：卢绍庆，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕文鹏，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津市宏冠宇金属制品有限公司（以下简称宏冠宇公司）与被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年4月7日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宏冠宇公司的委托诉讼代理人王世洪、被告安盛财险天津分公司的委托诉讼代理人英伟明、吕文鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宏冠宇公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告已垫付的医疗费77860.54元、住院伙食补助及陪伴费2079.2元、伤残赔偿金126360元，总计206299.74元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：宏冠宇公司于2016年10月15日为260名雇员向被告投保“中小企业雇主责任保险”，保险单号Ｐ010××××，保障计划为：每人意外死亡伤残最高赔偿限额为700000元，意外事故医疗费用限额为100000元，保险期间自2016年10月15日起至2017年10月14日止。2017年3月12日，原告雇员翟希明在工作中致伤，经三次住院治疗，原告为其垫付医疗费用77860.54元、伙食费及陪伴费2079.2元。2017年8月14日，经天津市静海区人力资源和社会保障局调查核实认定翟希明伤情为工伤，停工留薪期4个月。2018年3月22日，翟希明的伤情经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级。2018年5月4日，翟希明就其八级伤残赔偿事宜，向静海区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。2018年6月1日静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲裁字［2018］第0424号《仲裁裁决书》，裁令原告赔偿翟希明工伤八级伤残各项赔偿金共计126360元。2018年6月21日，原告通过银行转账方式向翟希明个人账户支付了126360元。此后，原告向被告申请理赔，但被告未予赔付。原告为维护自身合法权益，诉至法院。安盛财险天津分公司辩称，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。1.原告的诉讼请求已经超过诉讼时效，根据《中华人民共和国保险法》第二十六条的规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人向保险人请求保险赔偿或者给付保险金的，诉讼时效期间为两年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。另外根据保险条款第7条第6款，保险金申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为两年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。伤者受伤日期为2017年3月12日，已经超过诉讼时效；2.原告在保险事故发生后未按照保险合同的约定履行义务。根据保险条款约定，知道保险事故发生后，被保险人应该及时通知本公司，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况，故意或者因重大过失未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分不承担赔偿责任，原告在保险事故发生后及相关诉讼、仲裁发生时，均未按照合同约定书面通知被告，导致被告无法充分调查核实保险事故的真实性以及保险事故造成的实际损失，因此被告不同意承担赔偿责任；3.原告受伤雇员存在无证操作机器设备的情况，原告严重违反了安全生产的相关规定。根据保险条款第八条第三款及第四款的约定，本公司不承担赔偿保险金的责任；4.原告不能在保险合同纠纷中按照工伤保险待遇标准主张权利，原告依据劳动仲裁部门所依照工伤待遇作出的仲裁裁决书向被告主张雇主责任保险赔偿责任是错误的；5.关于原告诉讼请求的数额，被告认为应在查明保险事故的情况下，医疗费、误工费应根据保险合同特别约定条款的计算方式计算；6.保险合同特别约定第12条应结合保险合同全文进行理解。首先，本条约定情形系为雇员申请诉讼或仲裁进行理赔，而非指被保险人申请理赔的依据。其次，本条约定明确理赔方式，即按照本保险合同中基本保障进行理赔是前提条件。第三，本条约定内容系理赔限额条款，而非理赔依据，不能抛开约定整体内容而断章取义，直接将仲裁裁决作为赔偿依据；7.本案关于工伤的发生、认定以及赔偿等事实有待进一步核实。本院经审理认定事实如下：2016年10月，宏冠宇公司与安盛财险天津分公司签订中小型企业雇主责任保险，保险单记载：投保人及被保险人为宏冠宇公司，保险期间自2016年10月15日起至2017年10月14日止；保险责任为“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，我们将根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿”；合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。保障计划8：意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额为700000元。意外事故导致医疗费用100000元，免赔额为每人每次事故100元、报销比例为90%，误工费（不包含节假日及双休日）为每人60元/天、赔偿天数最长不超过180天、免赔天数为3天。特别约定：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用等。伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。伤残赔偿以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限；伙食补助按照被保险人受伤雇员住院天数每天赔偿50元。陪伴费按照被保险人受伤雇员住院天数每天赔偿50元、最高不超过30天。该保险合同为不记名投保。另查，翟希明系宏冠宇公司员工。2017年3月12日，翟希明在工作中致伤，其先后在天津市静海区医院、天津医院就诊，门诊花费1927.23元。其在天津医院3次住院治疗，分别为2017年3月13日至2017年3月28日、2017年4月20日至2017年4月29日、2017年11月16日至2017年11月25日，花费住院费75933.31元。上述医药费用由宏冠宇公司垫付。再查，2017年8月14日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定翟希明伤情为工伤，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认自2017年3月12日至2017年7月11日为停工留薪期。2018年3月22日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定翟希明为伤残八级。2018年6月1日，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲裁字[2018]第0424号仲裁裁决书，裁决宏冠宇公司支付翟希明一次性伤残补助金34749元、一次性工伤医疗补助金31590元、一次性伤残就业补助金47385元、停工留薪期工资12636元，共计126360元。宏冠宇公司于2018年6月21日将上述款项通过银行转账方式汇至翟希明账户。上述事实，有原告提交的保险单、保险条款、劳动合同书、住院病案、诊断证明、医药费票据、护理费发票、认定工伤决定书、停工留薪期通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、收条、银行回单、工资表，被告提交的保险条款、问询笔录复印件等证据及当事人庭审陈述意见在卷佐证。本院认为，宏冠宇公司在安盛财险天津分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：1.原告提起诉讼的时间是否超过诉讼时效；2.被告是否应当向原告承担赔偿责任及责任范围。对此本院分析如下：1.原告的起诉是否超过诉讼时效。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十八条的规定，本案中，宏冠宇公司向安盛财险天津分公司请求赔偿保险金的诉讼时效期间应当自其对翟希明应负的赔偿责任确定之日，即仲裁裁决书生效之日计算。根据《中华人民共和国民法总则》的规定，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。原告于2020年4月7日提起诉讼并未超过诉讼时效。2.被告是否应当承担赔偿责任及责任范围。宏冠宇公司作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。宏冠宇公司雇员在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。被告抗辩原告雇员翟希明存在无证操作机器设备的情况，严重违反了安全生产的相关规定，根据被告提交的询问笔录与法庭对翟希明本人的询问，2017年3月涉案事故发生时翟希明于地面操控天车，依据国质检特[2013]680号《起重机械设备安全管理人员和作业人员考核大纲》（于2019年6月1日废止），起重机械地面操作人员和遥控操作人员不需要取得《特种设备作业人员证》。被告提交的证据不足以证明其主张，对于被告的抗辩意见不予采纳。对于被告抗辩原告未按保险合同约定及时履行通知义务并书面说明保险事故的详细情况，故不同意赔偿的意见，根据认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、诊断证明、住院病案等证据及翟希明本人陈述，可以确定案涉保险事故的性质、原因、损失程度等情况，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的情形，故对被告的该项抗辩意见不予采纳。因此，安盛财险天津分公司应当对宏冠宇公司进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.伤残赔偿金，按照保险合同特别约定，原告主张以仲裁裁决书确定金额，包括：一次性伤残补助金34749元、一次性工伤医疗补助金31590元、一次性伤残就业补助金47385元，本院予以支持；2.医疗费，根据原告提交的医药费票据，案外人翟希明因治疗产生医疗费用77860.54元。原告认可按照保险合同约定的计算方式，故医疗费为69984.5元[（77860.54元-100元）×90%]；3.误工费，天津市静海区劳动能力鉴定委员会确定停工留薪期为4个月，自2017年3月12日至2017年7月11日，根据保险合同特别约定，计算时间不包括节假日及双休日，计算标准为每人60元/天，赔偿天数最长不超过180天，免赔天数为3天，故误工费为4860元[（84天-3天）×60元/天]；4.住院伙食补助与陪伴费，原告雇员住院33天，原告主张住院伙食补助与陪伴费合计2079.2元，不超出合同约定范围，属于对自己权利的处分，本院予以支持。综上所述，对原告天津市宏冠宇金属制品有限公司主张被告赔偿一次性伤残补助金34749元、一次性工伤医疗补助金31590元、一次性伤残就业补助金47385元、医疗费69984.5元、误工费4860元、住院伙食补助及陪伴费2079.2元的诉讼请求予以支持，对原告的其他诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市宏冠宇金属制品有限公司保险金190647.7元（包括一次性伤残补助金34749元、一次性工伤医疗补助金31590元、一次性伤残就业补助金47385元、医疗费69984.5元、误工费4860元、住院伙食补助及陪伴费2079.2元）；二、驳回原告天津市宏冠宇金属制品有限公司的其他诉讼请求。如果被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2197.5元，由原告天津市宏冠宇金属制品有限公司负担167.5元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司负担2030元（于本判决生效后十日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  连丽萍二〇二〇年八月三十一日书记员  白羽加附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。2.《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款：向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。3.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十八条：商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。4.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。