江苏省扬州市江都区人民法院民 事 判 决 书(2020)苏1012民初2269号原告：高正松，男，1960年7月16日出生，汉族，住扬州市江都区。原告：高丽，女，1984年10月20日出生，汉族，住扬州市江都区。原告：曹茂洪，男，1942年5月6日出生，汉族，住扬州市江都区。原告：蔡美华，女，1942年1月20日出生，汉族，住扬州市江都区。四原告共同委托诉讼代理人：周亚军，江苏均爱律师事务所律师。四原告共同委托诉讼代理人：汤扬，江苏均爱律师事务所实习律师。被告：中国人寿保险股份有限公司扬州市分公司，住所地扬州市广陵区文昌中路**。负责人：姚盛锋，该公司总经理。委托诉讼代理人：钱向华，该公司客户服务中心经理。委托诉讼代理人：何钧，江苏忠信义律师事务所律师。原告高正松、高丽、曹茂洪、蔡美华与被告中国人寿保险股份有限公司扬州市分公司（以下简称人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年6月1日立案后，依法适用简易程序，并于2020年7月29日公开开庭进行了审理，原告高丽及四原告共同委托诉讼代理人周亚军、汤扬、被告人寿保险公司的委托诉讼代理人钱向华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高正松、高丽、曹茂洪、蔡美华向本院提出诉讼请求：请求判令被告支付原告意外伤害保险金额30万元。事实与理由：2019年11月28日7时20分至8时45分之间，死者蔡某在家中意外摔倒后死亡，扬州市江都区公安局大桥中心派出所对此事故出具了情况说明，说明中载明“法医到现场对尸体进行了初步检查，从尸表外部初步排除他杀可能”。扬州龙和造船有限公司于2019年4月23日为其员工在被告处投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）无医保责任”，其中意外伤害保额为30万元。死者身份信息载于被保险人清单内，且其意外死亡发生日期于保险有效期内。2019年12月19日，原告高丽向被告提出理赔申请，次日，被告作出拒赔决定向原告发放“拒绝给付保险金通知书”，原告认为，其家属蔡兰凤发生意外致死的情形完全符合保险合同约定，被告需履行合同的约定支付赔偿款项，被告拒赔的行为已严重侵犯了原告的权益，故诉至法院。被告人寿保险公司辩称，1.被保险人蔡某在家中死亡，具体死亡原因不明确。2019年11月28日，被保险人蔡某在家中身故，法医经尸表检验排除了他杀，但对具体死因不明确，建议解剖，高丽家人不同意；我公司调查人员电话建议高丽做死因鉴定，高丽明确表示不做。大桥中心派出所出具的《户口注销证明》中注销原因仅为“死亡”，未明确死亡的具体原因；该所出具的《情况说明》中载明蔡某“于2019年11月28日7时20分至8时45分之间在家中意外摔倒后死亡。法医到现场对尸体进行了初步检查，从尸表外部初步排除他杀”；我公司调查人员与高丽做的调查笔录中，高丽也承认：“法医已经尸表检验排除了他杀，但对具体死因不明确，建议我家解剖，我家不同意”。2.蔡某参保的《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）》仅承担被保险人因意外伤害所致的身故保险责任。保险条款第五条保险责任部分约定：在本合同保险起见内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金；条款第二十一条对“意外伤害”进行了释义：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。3.原告提供的证明材料不能证明蔡某是因意外伤害所致的身故。原告理赔时提供的与事故的原因与性质相关的证明材料为：居民死亡医学证明（推断）书、户口注销证明、情况说明，居民死亡医学证明（推断）书中在“死亡原因”一栏中未“跌倒倾向，不可归类在他处者”，但该证明书下部注明“死于救治机构以外的死亡原因系死后推断”，而蔡某死于救治机构之外。大桥中心派出所出具的户口注销证明和情况说明均证明蔡某仅被法医排除他杀，但不能明确具体死亡原因。原告高丽承认“法医已经尸表检验排除了他杀，但对具体死因不明确”，且高丽明确拒绝了法医和保险公司调查人员建议其家人对蔡某进行尸检的建议，等于主动放弃了确定蔡某具体死亡原因的机会，应承担不利的法律后果。综上，原告提供的材料不能证明蔡某系因遭受意外伤害所致的死亡，被告对蔡某保险理赔案件作出拒赔决定是依法有据的，请求法院驳回原告诉讼请求。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告高正松系蔡某之夫，原告高丽系高正松与蔡某之女，原告曹茂洪系蔡某之父，原告蔡美华系蔡某之母。2019年4月，扬州龙和造船有限公司（以下简称龙和公司）为包括蔡某在内的多名员工投保“国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）无医保责任”等保险，并交纳了保费，保险期限自2019年4月23日至2020年4月22日。其中国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）的保险金额为60万元，保险单中特别约定处注明，意外伤害保险金额为30万元，指定场所意外伤害保险金额为30万元。投保单中未注明受益人。《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》（以下简称《条款》）第五条保险责任中第一款约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任中止；《条款》第六条列举了免除保险人责任的十二种情形；《条款》第二十一条释义部分对意外伤害进行了解释：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。2019年11月28日上午，蔡某在家中摔倒后死亡。2019年11月30日，江都公安局大桥中心派出所和大桥中心卫生院共同出具《居民死亡医学证明（推断）书》，其中载明死亡原因为“跌倒倾向，不可归类在他处者”，死亡地点为家中，疾病诊断证明书的下部注有“死于救治机构以外的死亡原因系死亡后推断”。2019年12月10日，大桥中心派出所出具《户口注销证明》，载明蔡某因2019年11月28日死亡，于2019年11月30日注销常住户口。2019年12月16日，大桥中心派出所出具《情况说明》，载明“民警在现场见到死者面部有烧伤痕迹，鼻部和上嘴唇部有伤。经现场走访了解：死者蔡某，于2019年11月28日7时20分至8时45分之间在家中意外摔倒后死亡。法医到现场对尸体进行了初步检查，从尸表外部初步排除他杀”。另查明，2019年11月30日，被告人寿保险公司工作人员向高丽进行调查并制作调查笔录，笔录中高丽陈述部分载明“法医已经尸表检验排除了他杀，但对具体死因不明确，建议我家解剖，我家不同意”；当日下午，被告人寿保险公司工作人员与高丽电话联系，建议高丽及其家人对蔡某进行死因鉴定，否则理赔存在困难。2019年12月20日，被告人寿保险公司作出《拒绝给付保险金通知书》，告知高丽因无明确意外伤害身故依据本次事故不属于合同约定的责任范围。本院认为，龙和公司为蔡某投保意外伤害险并交纳了保费，被告人寿保险公司予以承保，双方形成的保险合同符合法律规定，应认定为合法有效。被保险人蔡某在保险期内死亡，被告人寿保险公司是否应当理赔，应当根据蔡某保险事故的性质确定。首先，保险条款中对意外伤害的解释为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害，原告提供的证据可以证明蔡某系在家中摔倒死亡，按照通常理解，应当属于条款中意外伤害的范畴。其次，在蔡某发生保险事故后，原告及时通知了被告人寿保险公司，被告人寿保险公司亦派人进行了现场调查，并与原告高丽做了调查笔录，但笔录中并未告知原告须进行死因鉴定。尽管当日被告人寿保险公司工作人员与原告高丽又进行了电话联系，但电话主要内容为“建议尸检，否则理赔比较困难”，而非要求原告须对死因进行鉴定，并将拒绝死因鉴定的后果明确告知原告。因此，被告主张死因不明，但未能提供证据证明其死于自身疾病或其他非意外情形，亦未以向死者家属送达死因鉴定通知书等更规范的方式告知须进行死因鉴定及拒绝的后果，故即便可以认为被保险人死因不明，被告人寿保险公司亦应对此承担责任。依照保险法的相关规定，被保险人死亡后，没有指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务，被保险人蔡某意外死亡，其法定继承人为本案原告，故保险公司应向本案原告给付保险金。对于赔偿金额，根据合同约定，应确定为30万元。综述，原告要求被告人寿保险公司给付30万元理赔款的诉讼请求，符合法律规定，依法应予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第四十二条第一款第一项、《中华人民共和国继承法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司扬州市分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告高正松、高丽理、曹茂洪、蔡美华赔款30万元。案件受理费减半收取为2900元，由被告人寿保险公司负担，此款原告已垫付，被告人寿保险公司在履行判决确定的金钱给付义务时一并给付原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院。审 判 员 许岩二〇二〇年八月二十四日法官助理 田兵书 记 员 刘艳