山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁08民终2802号上诉人（原审原告）：张来忠，男，1955年9月13日出生，汉族，居民，住嘉祥县。委托诉讼代理人:张川，男，1987年11月12日出生，汉族，居民，住山东省济宁市市中区县，系上诉人张来忠之子。上诉人（原审被告）：嘉祥县金源植物油有限公司，住所地嘉祥县经济开发区**路北侧，统一社会信用代码91370829863055680X。法定代表人：王跃东，董事长。委托诉讼代理人：贾炳宇，山东众翊轩律师事务所律师。上诉人张来忠、嘉祥县金源植物油有限公司因医疗保险待遇纠纷一案，不服山东省嘉祥县人民法院（2019）鲁0829民初4315号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张来忠上诉请求：撤销一审判决，改判被上诉人应返还上诉人为被上诉人单位垫付的职工医疗保险费28179.60元。事实与理由：原告张来忠系被告嘉祥县金源植物油有限公司员工，2014年8月办理了退休，公司一直欠交职工医疗保险，造成退休后无法享受职工医疗退休待遇。在原告住院期间无法享受职工医疗保险待遇，给原告造成经济损失。为了能及时享受职工医疗退休待遇，弥补原告后期治疗报销费用。原告于2019年7月22号补交了职工医疗保险，包括单位应缴职工医疗费用和个人应缴费用。原告在2019年7月住院报销时没有享受职工医疗报销待遇，产生的住院差额部分应由被告赔偿。被告没有履行交纳医疗保险的义务。而一审法院不顾客观实际，只判决返还上诉人医保待遇差额24273.45元，而不支持应当返还上诉人垫付被上诉人单位应当为职工医疗保险共28179.60元，这是极其错误的，因此上诉人对本案没查清事实，实际认定事实的错误。因此，上诉人坚决不服，提起上诉，请二审法院查清事实后，改判支持被上诉人应当返还上诉人为其垫付的职工医疗保险费28179.60元，依法维护上诉人的合法权益。嘉祥县金源植物油有限公司(以下简称金源公司)辩称，一审法院判决驳回其要求返还垫付的职工医疗保险费28179.6元，认定事实清楚，适用法律正确。上诉人主张的补交医疗保险费，不属于法院直接受案范围，该请求也超过了法定的仲裁时效。根据劳动争议调解仲裁法第2、5条及结合劳动法第79条，劳动争议发生后对仲裁不服的，可以向法院提起诉讼，本案上诉人的主张属于社会保险争议纠纷，因此应仲裁前置，同时上诉人的该项请求也超过了仲裁时效，根据一审查明的事实，上诉人在退休前一直办理居民医疗保险，对未办理职工医疗保险的事项是明知的，而上诉人在2014年8月份退休，因此在上诉人在本案立案起诉时明显超过了一年仲裁时效，法院不应再予以保护，因此请求驳回其上诉请求。嘉祥县金源植物油有限公司上诉请求，1、请求依法撤销(2019)鲁0829民初4315号民事判决书第一项，依法驳回其主张返还医保待遇差额的诉讼请求或发回重审；2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院判决上诉人赔偿医保待遇差额24273.45元，事实依据和法律依据不足。1、根据《社会保险法》第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。而本案中，因被上诉人已经办理居民医疗保险，并没有按照规定和单位共同缴纳基本医疗保险费，因此，造成被上诉人不能正常享受基本医疗保险的过错责任并不是上诉人造成，而是均没有交纳造成，因此，如造成被上诉人在退休后不能正常享有基本医疗保险待遇，该过错责任也是双方的混合过错造成，该过错责任不应由上诉人单独承担。2、一审法院按照90%的比例计算，法律依据不足。根据社会保险法等法律法规及根据政策，参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年、女满25年。退休职工工龄30年以上，其医疗药费报销90%；退休职工工龄21年至30年以下，其医疗药费报销85%；退休职工工龄满15至21年以下，其医疗药费报销80%。而本案中从其提交的退休待遇核定表中显示，被上诉人1999年来上诉人处工作，2014年退休，因此，实际在上诉人处工作15年，其在上诉人处的工龄仅为15年，因此，其报销比例也仅为80%，但是一审法院按照90%的比例计算，显然计算错误，应予以纠正。3、被上诉人已经交纳居民医疗保险，虽然没有交纳职工基本医疗保险，但是对于该事实被上诉人一直知晓，何况在2014年办理退休手续时也是知晓的，而职工医疗保险属于预交保险费不能补缴。因此，在退休后一年不主张权利，则视为超过一年仲裁时效，即使今后发生医疗费用，也不应受法律保护。二、一审法院驳回被上诉人其他部分的诉讼请求，法律依据充分。综上，恳请二审法院依法查明事实，驳回被上诉人的一审诉讼请求。张来忠辩称，一审法院认定事实清楚，证据充分，应予维持。法定义务一般不存在诉讼时效和时效失效的问题。因用人单位违反法定缴费义务，没有按规定办理退休手续。职工在达到法定退休条件时，用人单位只办理了养老保险退休，未办理医疗保险退休。从一审法院调取的嘉祥县医保中心出具的证明显示，2019年7月22日前未查询到职工医疗保险参保记录，说明用人单位欠缴医疗保险费持续到2019年7月22日，是连续欠缴的行为，也证明了用人单位没有给张来忠办理医保退休，再从养老保险待遇审批表中仅有享有养老保险待遇的记载，用人单位未给张来忠办理医保退休相关手续，再者，从济宁市医疗保障局文件（济医保发2019第50号）文件中规定第三款政策措施中第二项统一筹资标准中规定，退休人员不缴纳基本医疗保险费，企业退休人员未参加城镇职工基本医疗保险的，以补缴时本人上月养老金为基础，按7%的比例，由单位一次性补缴十年的医疗保险费，自缴费次月起享受退休人员基本医疗保险待遇，本案中，张来忠为单位垫交的一次性补缴十年费用正是源于本政策规定，为能够按时享受医保退休待遇，张来忠于2019年7月22日补齐医保十年的年限即医疗保险单位应缴职工医疗费用和个人应缴费用，张来忠在2019年7月住院报销时，没有享受职工医疗报销待遇，因单位没有办理职工医保退休手续造成无法报销的事实，产生的住院报销差额部分应由用人单位赔偿。嘉祥县医保中心出具的证明中经医保中心核定予以证实张来忠享受报销比例为90%，因用人单位没有办理医保退休造成退休人员住院报销差额损失，应由用人单位赔偿。退休职工在办理医保退休时，根据济宁市医疗保障局文件中政策规定可以办理医保退休。目前我国实行的社会保险法、社会保险费征缴暂行条例和社会保险稽核办法、劳动保障部令第16号，均未对清缴企业欠费问题设置追诉期。根据最高院关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定，劳动者向用人单位追索欠缴的社会保险金，应属该条第一款第四项其他依法不适用诉讼时效规定的债权请求权的情形，不应受时效限制。综上，上诉人提出的上诉理由和事实不符，于法无据，被上诉人请求法院依法驳回上诉人的诉讼请求。张来忠向一审法院起诉请求：1、请求人民法院依法判令被告偿付原告为其垫交的职工医疗保险费28,179.6元。2、赔偿因单位未交职工医疗保险导致原告住院报销差额部分的损失28,045元。3、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实，原告张来忠退休前系被告金源油公司职工。2014年8月份，经被告金源油公司在《济宁市企业职工退休基本养老待遇审批表》上审核签字、盖章，并经嘉祥县社会劳动保险处于2015年1月27日盖章同意，原告办理了退休手续。《济宁市企业职工退休（职）待遇核定表》核定的原告退休待遇，首月退休金为1,962.24元。审批表仅有原告享有养老保险的记载，被告未给原告办理退休医疗保险手续。2019年6月27日原告因脑出血在济宁医学院附属医院就医，2019年7月21日附院出具的《济宁市城乡居民基本医疗保险统筹费用结算单》载明，一张单据中纳入统筹额数额为68,824.96元，统筹比例为55.00%，统筹支付额37,853.73元，另一张单据纳入统筹额数额为410.50元，统筹比例为45%，统筹支付额为184.73元，两张单据纳入统筹额合计69235.46，统筹支付额合计38,038.46元。2019年7月21日原告出院时因无法享受职工医疗保险待遇，遂于2019年7月22号补交了职工医疗保险。其中，个人承担部分为480元，单位承担部分为28,179元。嘉祥县医保中心出具的证明显示：“说明经查询医保系统，张来忠（），2019年7月22日前未查询到职工医疗保险参保记录，其于2019年7月22日缴纳了退休职工一次性补缴费用28,659.6元，并于次月享受职工医疗保险待遇。参加职工医疗保险的退休人员在济宁医学院附属医院住院时享受职工医疗保险待遇，符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，起付标准以上10万元以下的统筹基金支付比例为90%。嘉祥县医疗保险管理中心（印章）2019年12月16日。”一审法院认为，原告张来忠退休前系被告金源油厂职工，退休前被告单位未按照规定为原告交纳医疗保险费。《中华人民共和国社会保险法》第六十三条第一款规定，用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二条规定，中华人民共和国境内的用人单位与劳动者发生的下列劳动争议，适用本法：……（四）因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训及劳动保护发生的争议；……。《山东省高级人民法院、山东省劳动争议仲裁委员会、山东省人事争议仲裁委员会关于适用〈中华人民共和国劳动争议调解仲裁法〉和〈中华人民共和国劳动合同法〉若干问题意见》第6条规定，“社会保险”争议，具体包括以下内容：因用人单位没有为劳动者依法缴纳基本医疗、工伤和生育保险费，劳动者要求直接支付基本医疗、工伤和生育保险待遇和赔偿金而生的争议。依照上述规定，原告要求被告返还职工医疗保险费和居民大病保险补助费单位统筹部分，不属于该法第6条的适用范围。被告辩称，社会保险费的缴纳应该通过政府相关部门责令有关单位缴纳，本案不应作为民事案件立案受理的观点，本院予以采纳。再者，原告在每年缴纳居民医疗保险时，应该明知单位未为其缴纳职工医疗保险，结合原告于2014年退休的事实，原告关于要求被告返还原告垫付的职工医疗保险费的诉讼请求，也已经超过了一年的仲裁时效。综上，原告要求被告返还职工医疗保险费和居民大病保险补助费单位统筹部分28,179.6元的诉讼请求，本院不予支持。《中华人民共和国社会保险法》第二十六条：“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。”2019年6月原告因病在济宁医学院附属医院就医，医疗费纳入统筹额部分为69,235.46元。根据嘉祥县医保中心核定的报销比例，按职工医疗保险，纳入统筹额的部分应按90%的比例报销，即原告应报销（68,824.96元+410.50元）X90%=62,311.91元，而原告按居民医疗保险实际报销金额为37,853.73元+184.73元=38,038.46元，两者差额为24,273.45元。两者的差额部分，即原告的损失系因被告单位未给职工缴纳医疗保险费，致使原告住院就医时不能享受退休职工医疗保险待遇所致，原告主张被告赔偿该差额损失24273.45元，本院予以支持，超过本院认定的差额部分，本院不予支持。本案原告系2019年7月出院，原告关于要求被告赔偿差额损失的诉讼请求并未超过诉讼时效，被告关于时效的抗辩观点，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国社会保险法》第二十三条、第二十六条、第六十三条第一款之规定，判决：一、被告嘉祥县金源植物油有限公司于判决生效之日起十日内向原告张来忠返还医保待遇差额24273.45元；二、驳回原告张来忠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取10元，由原告张来忠承担6元，由被告嘉祥县金源植物油有限公司负担4元。二审查明的事实与一审认定的事实相一致。本院认为，张来忠退休前系金源公司职工，退休前金源公司未按照规定为张来忠交纳医疗保险费。张来忠虽然于2019年7月22日补交了包括单位应承担部分的职工医疗保险，但张来忠系2014年8月份退休，其在每年缴纳居民医疗保险时应该明知单位未为其缴纳职工医疗保险，故一审判决认定张来忠要求返还垫付的职工医疗保险费的诉讼请求超过了法定的仲裁时效，事实成立；因金源公司未给张来忠缴纳医疗保险，致张来忠住院报销差额部分的损失，应由金源公司承担赔偿责任。一审法院根据嘉祥县医保中心核定的报销比例，按职工医疗保险，纳入统筹额的部分按90%的比例报销，并无不当。综上所述，上诉人张来忠、嘉祥县金源植物油有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费20元，由上诉人张来忠负担10元，嘉祥县金源植物油有限公司负担10元。本判决为终审判决。审判长  朱壮男审判员  史宝磊审判员  张 芳二〇二〇年八月二十日书记员  李梦琦