广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初5674号原告：呙燕，女，1984年8月10日出生，汉族，身份证住址广州市白云区。委托诉讼代理人：范小强，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被告：长城人寿保险股份有限公司广东分公司，住所地广州市越秀区东风东路**第**01.**。法定代表人：陈浩。委托诉讼代理人：蔡燕玲，系长城人寿保险股份有限公司广东分公司员工。委托诉讼代理人：姚梦婷，系长城人寿保险股份有限公司广东分公司员工。原告呙燕诉被告长城人寿保险股份有限公司广东分公司人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员独任公开开庭进行了审理。原告呙燕的委托诉讼代理人范小强，被告长城人寿保险股份有限公司广东分公司的委托代理人蔡燕玲、姚梦婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告呙燕诉称，2019年1月12日，原告与被告签订了合同号为9025000260360888《长城吉康人生重大疾病保险》，被保险人为原告，保险期间为合同生效日至终身，基本保险金额为200000元，原告按照保险合同的约定交纳了保险费。2019年6月22日，原告经中山大学附属第一医院诊断为“左侧甲状腺乳头状癌”经治疗出院后，原告通知被告关于原告发生的保险事故，并根据上述保险合同向被告提出了理赔申请。2019年9月5日，被告发出赔案号为9055000060582788《理赔决定通知书》，以原告在投保前存在疾病未如实告知情况为由不予给付保险金。对此，原告认为，原告在保险期间发生的保险事故与投保险种的保险责任相符，原告主张理赔符合法律规定和保险合同的约定，被告应依约支付原告重大疾病保险金200000元。原告诉讼请求：1、被告赔偿原告重大疾病保险金200000元；2、被告承担本案的诉讼费用。被告长城人寿保险股份有限公司广东分公司辩称，一、原告投保时存在故意未告知信息，违反如实告知义务。原告于2019年1月12日与被告签订了合同号为9025000260360888《长城吉康人生重大疾病保险》、《长城附加吉康人生两全保险》，并已经缴纳第一期保费，合计10520元。上述保险合同的被保险人为原告，保险人为被告，大美州保险经纪有限公司广东省分公司为我司委托销售该保险产品的代理公司。原告于投保前，也即是2018年5月11日在中国人民解放军第四五八医院体检中心做过甲状腺彩超体检项目，该体检记录显示原告被查出“甲状腺左叶囊性结节”，且该检查结果与原告本次理赔申请左侧甲状腺乳头状癌具有直接关联。但原告投保时在《人身保险投保书》之健康告知事项第5项“您在过去两年内是否做过血压、血液化验、B超、超声心动图、CT、核磁共振、内窥镜及活体组织检查，若是，请在‘特别说明’栏中注明检查原因、检查时间与检查结果。”、第7项“您是否目前或者曾经患有，或被怀疑患有下列疾病？（6)糖尿病、痛风、甲状腺疾病……。”均告知“否”，原告在投保时故意隐瞒了其投保前的医院体检结果“甲状腺左叶囊性结节”，违反了《保险法》第十六条之如实告知义务。且经核查，原告呙燕个人的社保报销记录显示其2010年11月4日在中国人民解放军第四五八医院门诊诊断发现有“混合型耳聋”、2014年9月29日在广州医科大学附属第一医院门诊诊断发现由“支气管哮喘、危重型”。但投保时，原告在《人身保险投保书》之健康告知事项，皆告知“否”。二、原告故意未告知的信息，足以影响被告的承保决定。投保时，原告故意隐瞒其投保前的体检结果“甲状腺左叶囊性结节”，通过调取原告投保期间被告对原告此类疾病的承保情况，显而易见长城人寿广东分公司关于此类疾病的核保处理均为“除外责任或延期处理”，即原告若投保时如实告知其投保前有“甲状腺左叶囊性结节”情况，被告将作出“因既往病史，本公司不承担条款中甲状腺原位癌、甲状腺恶性肿瘤及其转移肿瘤”的承包决定。三、原告在同业保险公司投保及理赔情况。原告于2018年9月10日在中国人寿保险股份有限公司投保重大疾病保险，保额10万，2019年10月因甲状腺癌向中国人申请重大疾病理赔，中国人寿给出的结论是不承担保险金给付及保险费豁免责任，退还保险费，合同终止。四、原告投保后短期出险。原告与被告于2019年1月12日签署合同号为9025000260360888《长城吉康人生重大疾病保险》，保额20万，于2019年6月19日发生保险事故，确诊为甲状腺癌，从保险合同生效到发生保险事故不到半年，短期内出险。根据《保险法》第十六条之规定，“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”原告与被告订立的保险合同自成立之日起不超过两年，被告有解除此保险合同的权利。五、保险合同作为射幸合同，投保人应遵循最大诚信原则。诚实信用原则是社会公平正义观念与具体民法规范之间的连接纽带。它包括“诚实”、“善意”和“信用”三个方面。在保险法律关系中，保险活动作为一种特殊的民事活动，其要求当事人具有较一般民事活动更加严格的诚信程度，因此保险中的诚信原则被称为最大的诚信原则。本案中，原告明知自己投保前患有甲状腺疾病及其他属于投保书所列健康告知内容涉及的医院诊断病症的情况下，仍然故意进行投保，且极大损害了保险合同的最大诚信原则，违背保险合同订立的初衷，事后要求保险赔偿的行为于法无据。原告不诚信的行为同时损害的是广大诚实守信并遵守规则的投保人的合法权益。综上所述，原告作为同行业保险公司的工作人员，从业年限超10年，理应十分清楚在保险活动中自己作为投被保险人的如实告知义务，但其未如实履行告知义务，故意隐瞒足以影响被告承保决定的事项，违反法律规定及合同约定，被告作出“本次理赔不承担保险责任，解除保险合同并不退还保费”的理赔结论有理有据，有法可依。原告的诉讼请求于法无据，请求法院依法驳回原告全部诉讼请求。经审理查明，2019年1月12日，原告作为投保人与被保险人，被告作为保险人签订保险合同（保单号9025000260360888），合同载明原告向被告投保“长城吉康人生重大疾病保险”以及“长城附加吉康人生两全保险”，合同生效日为2019年1月13日，生存保险金受益人为原告，其中“长城吉康人生重大疾病保险”基本保险金额为200000元，保险期间终生，交费年期19年，保险费5860元；“长城附加吉康人生两全保险”基本保险金额200000元，保险期间至66周岁，交费年期19年，保险费4660元。原告已向被告缴纳上述保险费用5860元及4660元。《长城吉康人生重大疾病保险条款》2.3保险责任约定，若被保险人于本主险合同生效后因意外伤害以外的原因导致疾病且经专科医生明确诊断初次罹患本主险合同约定的重大疾病，被告将按医生明确诊断初次罹患首次重大疾病时本主险合同中基本保险金额、现金价值或累计已交保险费三者中的最大者给付首次重大疾病保险金，给付后首次重大疾病保险金的保险责任终止。合同8.1约定，被告就原告的有关情况提出询问，原告应当如实告知；如原告故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除本主险合同；原告故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。原告在编号为1068010570208688的《人身保险投保书》告知事项中关于是否目前或曾经患有，或被怀疑患有甲状腺疾病、恶性肿瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、肿块、囊肿、赘生物栏目均勾选“否”，并声明。原告于同日签署《电子投保申请确认书》，确认上述《人身保险投保书》中投保人、被保险人及受益人信息、投保事项信息均准确无误；健康、财务、转账授权信息及其他告知内容均属实；与本次投保有关的问卷、体检报告书及体检医生的各项陈述均真实无误，如有不实告知，足以影响被告决定是否承保或者提高保险费率的，被告有权依法解除保险合同，并对合同解除前的保险事故不承担保险责任。2019年6月17日，原告在中山大学附属第一医院行颈部彩超提示左侧甲状腺肿物，考虑甲状腺乳头状癌。原告于2019年6月19日入住该院确诊为左侧甲状腺乳头状癌，并进行手术治疗。术后病理诊断为（左侧甲状腺及峡部）甲状腺乳头状癌，最大径约0.5cm。原告据此向被告理赔。被告于2019年9月5日作出《理赔决定通知书》，以原告在投保前存在疾病未如实告知情况为由，决定对原告的申请不予给付保险金，并解除原告向其司投保上述两种保险的保险责任。被告主张原告于2010年11月4日门诊诊断曾被发现有“混合型耳聋”，在2014年9月29日门诊诊断发现有“支气管哮喘、危重型”，在2018年5月11日体检时被查出“甲状腺左叶囊性结节”，但原告均未如实告知，存在故意隐瞒，其中“甲状腺左叶囊性结节”足以影响被告的承保决定，故其司有权不予理赔。被告对其主张提交以下证据：1、原告2010年11月、2014年、2014年9月社保报销记录，记载2010年11月4日门诊诊断曾被发现有“混合型耳聋”，在2014年9月29日门诊诊断发现有“支气管哮喘、危重型”；2、原告2018年5月体检记录，记载原告2018年5月11日体检时查得“甲状腺左叶囊性结节”；3、2018年12月至2019年2月期间被告公司其他投保人的核保决定通知书，用于证明在原告投保期间，被告对于由“甲状腺结节”等类似情况在投保时如实告知的承保均作出“除外责任或延期处理”；4、2019年8月9日理赔调查询问笔录；5、2019年中国人寿保险股份公司针对原告重大疾病保险的拒赔决定，用于证明原告投保时未如实告知其有“甲状腺左叶囊性结节”的情况，其他保险公司作出不承担保险金的理赔情况。原告对证据质证如下：对证据1真实性确认，2014年9月至2019年6月期间原告只有在2019年3月头颈部肌肉劳损，足以说明2018年5月没有任何证据显示原告被确诊甲状腺乳头状癌，因原告未被确诊为甲状腺疾病故没有告知义务；证据2只是体检数据记录，甲状腺结节是否构成疾病必须由专业医生确诊，体检显示甲状腺左叶囊性结节没有任何临床表现特征，不能称之为疾病，该体检报告数据并不必然导致原告知悉身体已患疾病；证据3不确认，被告未提供2019年经过保监备案或向社会公众保险费率核算表或受险核赔手册，其他投保人的事实情况均不清晰，对本案没有任何参考意义；证据4部分内容合法性、关联性不确认，该调查笔录及录音是在原告不知情的情况下作出，作出该份笔录的目的被告称除了按照被告的理赔人员作出笔录才能获得理赔，从笔录第五点是被告已经设计好的题目，实际与事实不相符，原告从未对保险合同所约定的保险业务员魏文杰有过交流，询问笔录中没有明确询问原告投保时，投保时业务员询问的题目是何，也未问过原告是否患有甲状腺疾病，原告如何告知均未在笔录中详细记载，只是笼统询问是否有如实告知，录音最后调查人员再次询问原告在投保前是否有其他疾病，原告一直答复就是感冒，身体很好，原告根本未意识到自己患有甲状腺疾病，不存在故意情形；证据5三性不确认，原告在其他保险公司的投保情况不能作为本案依据。本院认为，双方当事人对原告于2019年1月12日向被告投保的事实以及被保险人即本案原告于2019年6月17日被确诊患“甲状腺乳头状癌”的事实部分没有争议，本院予以认定，被告作为保险人应对原告承担相关的法律责任。现主要争议焦点在于原告未告知体检的甲状腺结节结果，以及以往门诊诊断的“混合型耳聋”、“支气管哮喘、危重型”，是否属于故意隐瞒疾病，被告是否可据此解除保险合同，并对原告所患“甲状腺乳头状癌”不承担保险责任。对此，本院认为，首先，“混合型耳聋”、“支气管哮喘、危重型”与本案原告据以理赔的“甲状腺乳头状癌”不属于关联疾病，与本案的理赔不存在表面因果关系。其次，虽原告相关的体检报告中提及原告存在甲状腺结节的情况，但绝大部分甲状腺结节并无临床症状，不被医生视为疾病。原告仅凭体检结果，未经专业医疗机构及医生诊断作为依据下，仅凭其个人生活经验及知识结构，并不能确定体检查出甲状腺处有结节，就明知自己患有甲状腺疾病。再次，被告在保险合同的告知书中，需要原告履行告知的事项为“甲状腺疾病”，该条款为概括性条款未对甲状腺疾病的内涵及外延进行清楚界定，也没有明确说明具体病种，也未询问是否存在“甲状腺结节”，故原告无法准确具体回答。最后被告在接受原告投保时有权要求原告进行健康体检，被告放弃该权利，仅以原告未如实履行告知义务而作出免赔决定，是片面加重投保人的义务。综上，被告以原告未告知体检的“甲状腺结节”为由作出拒赔决定缺乏依据，原告主张被告理赔重大疾病保险金200000元符合法律规定和双方合同约定，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第四条、第五条、第十六条、第二十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用司法解释（二）》第六条之规定，判决如下：被告长城人寿保险股份有限公司广东分公司在本判决发生法律效力之日起5日内向原告呙燕赔付长城吉康人生重大疾病保险金200000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4300元（原告已预交），由被告长城人寿保险股份有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内,按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员  罗颖捷二〇二〇年八月二十八日书记员  黎嘉瑜法庭记录郑敏芝