陕西省麟游县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）陕0329民初82号 原告王某，女，生于1979年5月，汉族，农民，住陕西省麟游县。系吴某(已故)之妻。 原告吴某1，女，生于2002年10月，汉族，学生，住址同原告王某。系原告王某之长女。。 原告吴某2，女，生于2013年6月，汉族，学生，住址同原告王某。系原告王某之次女。。 法定代理人王某，女，生于1979年05月，汉族，农民，住陕西省麟游县。系吴某(已故)之妻。 原告吴某3，男，生于1941年8月，汉族，农民，住址同原告王某。。系吴某(已故)之父。 共同委托代理人乔元谋，陕西九成宫律师事务所律师。 被告中国人寿保险股份有限公司麟游支公司，住所地:陕西省麟游县九成宫镇桑园街**，统一社会信用代码：91610329752132727E。 负责人张超，任该公司经理。 委托代理人刘会平，陕西国文律师事务所律师。 原告王某、吴某1、吴某2、吴某3与被告中国人寿保险股份有限公司麟游支公司保险合同纠纷一案，原告王某、吴某1、吴某2、吴某3起诉来院，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王某及原告王某、吴某1、吴某2、吴某3共同委托代理人乔元谋，被告中国人寿保险股份有限公司麟游支公司委托代理人刘会平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告王某、吴某1、吴某2、吴某3诉称，投保人吴某生前于2017年9月25日与被告签订保险合同，分别购买了国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病、国寿附加终身疾病保险(尊享版)三份保险，年缴费2405元。合同签订后，投保人吴某向被告缴纳了2017年9月25日至2019年9月24日的保险费。2018年11月投保人吴某在浙江省杭州市打工期间，因病在浙江大学医学院附属第二医院抢救无效，呼吸心脏骤停死亡。原告认为投保人吴某亡故后，被告理应按照保险合同约定给付原告保险赔偿金。原告作为保险合同保险金的法定第一顺序的受益人向被告申请理赔，被告拒绝理赔。要求被告给付原告终身寿险保险金50000元，重大疾病保险金50000元，终身疾病保险金50000元。本案诉讼费由被告承担。 被告中国人寿保险股份有限公司麟游支公司辩称，原告王某之夫吴某生前投保是事实。但吴某在投保时，隐瞒了其在投保前已经于2016年3月31日在麟游县医院以慢性阻塞性肺疾病、升主动脉瘤、腰椎间盘突出症住院治疗9天的事实，且住院病案诊断的病情升主动脉瘤与死亡时诊断的病情具有关联性，属于同一病情的发展的事实，未向保险人履行如实告知的义务。1、保险人在电子投保单告知事项中在既往病史情况对投保人吴某进行了询问，投保人进行了答复并且投保人吴某对电子投保单的内容进行了书面签字确认。2、投保人吴某签字确认的询问内容与2018年12月18日调取的病案资料显示内容不一致，足以说明投保人在投保时存在虚假陈述，未尽到如实告知义务且其虚假陈述足以影响到保险人决定其是否投保。3、2018年的12月19日被保险人吴某法定继承人向我公司提交了理赔资料，我公司对其进行口头答复，答复内容为拒绝理赔，退还相应保费。并以其未尽如实告知义务解除合同，现双方之间保险合同已经解除，保险公司无义务支付保险金，请求依法驳回原告全部的诉讼请求。 根据原告的诉讼请求、陈述的事实与理由及被告的答辩意见，双方的争议焦点为： 原告的诉讼请求有无事实根据和法律依据？ 围绕争议焦点，原告提供的证据有： 1、原告王某与投保人吴某的结婚证、原告的户口本复印件，拟证实原告与吴某的关系，原告诉讼主体适格的事实。 2、保险单，拟证实吴某与被告存在保险合同关系，合同成立日期2017年9月25日，合同生效日期2017年9月26日，被告承保国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险、国寿附加祥瑞终身疾病保险，被保险人均为吴某，保险金额50000元，保险期间终身，交易期满日2037年9月25日，属于定值保险，发生保险事故应按定值赔偿。寿险标准保费1645元，重大疾病保险标准保费630元，终身疾病保险标准保费130元，年交2405元，以保险人从投保人银行卡扣款方式交纳的事实。 3、中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款，拟证实依据该条款第一条（保险合同成立、生效和保险责任开始条款），本合同有效，受法律保护。依据第四条（明确说明与如实告知)：订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明），合同系格式条款，因被告对“重大疾病保险”的保险范围和“终身疾病保险”的保险范围未履行明确说明义务，故被告应当支付原告重大疾病保险金5万元和终身疾病保险金5万元。依据第五条（受益人)：被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照继承法的规定履行给付保险金的义务），四原告均具有请求权。 4、国寿祥瑞终身寿险利益条款,拟证实第四条（基本保险金额）是无效条款。该条字面解释为：如果支付了重大疾病保险金或身体高度残疾保险金，就不再支付寿险保险金（身故保险金）。该条剥夺了保险人的权利、而免除了保险人的义务，属于免除自己主要责任、排除对方主要权利的条款，保险人没有向投保人做出明确说明，该条款无效。依据第五条（保险责任），被告应当支付身故保险金5万元。 5、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款，拟证实依据合同第五条（重大疾病条款）和第六条（特定疾病条款），鉴于被告没有就格式条款的内容对投保人进行明确说明，此案中“重大疾病”应当按照通常理解予以解释，依据第七条（保险责任条款），故被告应当按照合同约定承担保险责任，向原告给付重大疾病保险金5万元。 6、国寿附加终身疾病保险（尊享版）利益条款，拟证实依据第四条（基本保险金额）：本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额），被告应当支付原告保费5万元。依据第七条（保险责任条款)：被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加险合同所指的疾病，本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付疾病保险金），被告应当承担保险责任。依据第十条（保险金申请所需证明和资料条款），以及基本条款、寿险利益条款、重疾险利益条款，只要发生保险事故，被告均按照保单约定的保险金额赔偿，本案被告应当赔偿原告终身疾病保险金5万元。 7、电子投保单和电子投保确认单，拟证实（1）《电子投保单》记载，投保人的要约内容有三项，包括寿险、重大疾病保险、终身疾病保险，保险金额均为50000元，保险期间均为终身，属于定值保险，证明发生保险事故后应分别按定值50000元赔偿。（2）关于“目前被保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保障”，涂选了“是”，但被保险人是农民，并不具有上述保险或保障，是保险代理人自己涂选的“是”。（3）被保险人的平均年收入填写为50000元，是保险代理人填写的，被保险人全年收入实际不到30000元。保险代理人为了展业，填写了虚假内容。（4）告知事项中，吸烟习惯为不吸烟，生活习惯、身体残障、症状体征、病史询问、诊疗检查经历及投保记录等，均涂选了“否”，但是保险代理人并没有就上述事项询问投保人，涂选“否”是保险代理人为了展业一手操办的，并不是投保人不尽告知义务。所以发生保险事故后应当按照投保单确定的保险金额赔偿。（5）电子投保单中并没有合同条款。就是说，投保人发出要约之日，保险人没有向投保人交付合同条款文本，投保人并不知道合同的具体内容。（6）《电子投保确认单》第1项印刷的“已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对免除责任条款履行了明确说明义务”不属实。本案采用电子保单模式签订保险合同，但是保险人在签订合同过程中没有交付保险条款、对投保事项、免责条款没有履行说明义务。 8、保险合同送达书，拟证实保险合同构件包括：保险单、现金价值表、保险条款、投保单副本、保险合同送达书。由此证明：投保人是在合同成立之后才收到保险条款的，此前并不知晓保险合同的内容。 9、2020年4月2日浙江大学附属第二医院急诊诊断证明书，2018年11月23日浙江大学附属第二医院急诊病历、急诊小结、病重、病危告知书、自动出院谈话记录，拟证实1、《急诊诊断证明书》记载，吴某病诊断为呼吸心脏骤停。2、急诊病历记载2018年11月23日吴某就诊滨江急诊抢救室，预检时间11月23日5时55分。3、急诊小结记载当前诊断：呼吸心脏骤停（确诊），已进行的操作、用药及其他治疗：开放静脉通路，补液、气管插管、机械辅助通气、心脏按压、静脉输注肾上腺素等抢救措施。患者目前情况：无自主呼吸及心率。病人去向：离院。4、病重、病危告知书，2018年11月23日，告知病危目前诊断：呼吸心跳骤停。目前患者病情危重，且病情有进一步恶化可能，随时出现以下一种或多种危及患者生命的并发症等可能性。5、自动出院谈话记录记载：经过心肺复苏、肾上腺素静脉注射等一系列抢救措施，患者仍未恢复自主心率，双侧瞳孔7毫米，对光反射消失，无自主呼吸，床边心电图呈直线。以上情况告知家属，家属决定放弃继续抢救，要求自动出院。签字人吴某4。吴某2018年11月23日出现被告承保的人身保险事故，呼吸心脏骤停，脑溢血明显属于重大疾病。合同为格式条款，而被告没有对重大疾病的范围予以明确说明（被告应当举证证明履行了明确说明义务）。 10、人民调解协议书、麟游县公安局两亭派出所《死亡注销证明，拟证实1、2018年11月23日凌晨5时左右，杭州长帆快递公司职工吴某在出租房内，因早上上厕所时，发生呕吐，回床上不能自理，后报公司领导及打120急救，送浙江二院滨江分院抢救后死亡，后报警，经滨江公安分局刑侦队法医鉴定，属脑溢血死亡。2、麟游县公安局两亭派出所《死亡注销证明》记载：吴某死亡原因为各种疾病死亡，死亡时间2018年11月23日。吴某的死亡病情完全符合通常理解意义上的“重大疾病”。本案原、被告就“重大疾病”的范围产生争议，应当按照不利于格式条款提供方的规则处理。应判决被告应当赔偿身故保险费5万元、重大疾病保险费5万元及终身疾病保险5万元，共15万元。 经质证，被告中国人寿保险股份有限公司麟游支公司的质证意见为: 1对原告提供的证据1的真实性、合法性，关联性和证明目的予以认可。根据原告户口本显示被保险人法定继承人包含四人，原告增加诉讼请求仅为原告王某一人，因为本案属于四原告共同起诉，原告王某无权单独变更诉讼请求。 2、对原告提供的第二组证据2-6保险合同的真实性无异议，关联性及证明目的不认可。首先原告应当提供证据证实所发生的事故属于保险合同约定应当给付保险金的情形。国寿附加终身保险利益条款对保险责任及疾病范围进行了明确约定，原告应当提供证据证实其所患疾病属于保险条款约定的内容及给付保险金的情形，且根据双方签订的国寿祥瑞利益条款第四条对基本保险的保险金额，给付情形进行了约定。 3、对原告提供的证据7，原、被告之间的保险合同是电子方式投保，在电子投保单中被告对原告的身体情况，以及病史、家庭情况进行了询问，被保险人以书面形式进行确认，对疾病史均选择了否，对保险单询问情况均进行了签字确认。保险人对与被保险人之间的保险合同条款、保险责任，责任免除相关的事项均已进行了明确说明和提示，投保人在电子投保单中均进行了书面确认，其确认了保险公司已经尽到了提示说明义务，同时在保险合同送达书中被保险人再次进行了签字确认，说明保险公司已经进行了明确说明和提示义务。 4、对原告提供的证据9，原告提供的诊断证明真实性、合法性认可，呼吸心脏骤停死亡原因予以认可。关联性和证明目的不予以认可。 5、对原告提供的证据10，对人民调解协议书中所记载的事实不予认可，该记载内容与医院记载的内容存在偏差，且未提供滨江公安分局刑侦分队的法医鉴定书。该调解书属于街道办调解委员会出具，对于调解书中的脑溢血死亡原因不予认可。 围绕争议焦点，被告中国人寿保险股份有限公司麟游支公司向法庭提供了以下证据: 1、麟游县医院的住院病案一份，拟证实被保险人吴某于2016年3月31日在麟游县医院住院诊断的病情是升主动脉瘤与死亡时诊断的病情具有关联性，属于同一病情的发展。 2、2018年12月18日吴某住院病案一份，拟证实被保险人吴某带病投保，病案调取的时间是2018年12月18日。 经质证，原告对被告提供的证据1真实性认可，关联性和证明目的不认可。理由1、被保险人吴某当时因为肺炎住院，病案主要诊断也是慢性阻塞性疾病，不是被告所讲的升主动脉瘤。2、被告认为升主动脉瘤与调解协议书中记载的病情属于同一疾病的发展，是有矛盾的，因为被告在质证中明确表示不认可调解协议。3、被告认为吴某升主动脉瘤与死亡诊断的情形属于同一疾病的发展，要有医学证明，但是被告没有提供证据证明有因果关系。4、本案吴某住院治病的情况被告的保险代理人谢某是知情的，不存在投保人隐瞒疾病不尽如实告知的情况。办理投保手续的当天是保险代理人谢某把投保人叫到他娘家办理的，并没有履行明确说明的义务。证据2拒绝质证，被告明确说明没有证据，被告没有如实举证，不认可证据的合法性。 根据原、被告的陈述及举证、质证意见，具体证据认证意见如下： 对原告提供的证据1客观真实，依法予以认定。证实四原告与被保险人吴某的关系，原告王某系原告吴某1、吴某2的法定代理人，原告吴某3因身体原因未能到庭，表示同意增加诉讼请求，原告诉讼主体适格的事实。 对原告提供的证据2、3、4、5、6、7、8真实、合法，依法予以认定。证实原告王某之夫吴某于2017年9月25日与被告签订保险合同，分别购买了国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病、国寿附加终身疾病保险(尊享版)的事实。 对原告提供的证据9客观真实、来源合法，依法予以认定。证实2018年11月23日被保险人吴某因病在浙江大学医学院附属第二医院抢救治疗，诊断为呼吸心脏骤停死亡的事实。 对原告提供的证据10麟游县公安局两亭派出所关于被保险人吴某死亡注销证明客观真实、来源合法，依法予以认定。证实吴某死亡时间为2018年11月23日。对原告提供的证据10人民调解协议书，系孤证，因无滨江公安分局刑侦队法医鉴定结论等其他证据印证，无法证实吴某脑溢血的死亡原因，对其证明目的依法不予认定。 对被告提供的2020年6月5日在麟游县医院调取的吴某2016年3月31日的住院病案,无法证实被保险人住院诊断的病情是升主动脉瘤与死亡时诊断的病情具有关联性，属于同一病情的发展。对其证明目的依法不予认定。 对被告提供的2018年12月18日吴某在麟游县医院2016年3月31日住院病案，能够证实吴某于2016年3月31日在麟游县医院以慢性阻塞性肺疾病、升主动脉瘤、腰椎间盘突出症住院治疗9天的事实。无法证实投保人吴某带病投保的证明目的。 综上，根据原、被告双方的陈述及法庭认定的证据，本案查明的事实为： 原告王某之夫吴某(已亡故)于2017年9月25日与被告签订保险合同，分别购买了国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病、国寿附加终身疾病保险(尊享版)三份保险，保险金额均为50000元，保险费合计2405元。合同成立日期2017年9月25日，合同生效日期2017年9月26日，投保人为吴某，保险期间终身，交易期满日2037年9月25日。投保人吴某向被告缴纳了2017年9月25日至2019年9月24日的保险费。被告的保险代理人均为谢某。 另查，中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款第四条明确约定：订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同，发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。 国寿祥瑞终身寿险利益条款第五条（保险责任），被保险人在本合同生效之日起180日内因疾病身故，本公司按本合同所交保险费给付事故保险金；被告应当支付身故保险金5万元。被保险人因前述以外情形身故，本公司按基本保险金额给付事故保险金。 国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款第五条所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术共计50种。第七条保险责任，在本附加合同保险期间内，被保险人与本附加合同生效之日起180日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生诊断患本附加合同所指的重大疾病，本附加合同终止，本公司按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。 国寿附加终身疾病保险利益条款第四条基本保险金额：本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额）。第五条所指疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术共计30种。被告应当支付原告保费5万元。第七条保险责任：被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加险合同所指的疾病，本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付疾病保险金。 2018年11月23日被保险人吴某在浙江省杭州市打工期间，因病在浙江大学医学院附属第二医院抢救无效，呼吸心脏骤停死亡。原告王某在投保人吴某亡故后，原告作为保险合同保险金的法定第一顺序的受益人于2018年12月向被告申请理赔，被告拒绝理赔。 另查:被保险人吴某亡故后，其第一顺序继承人原告王某、吴某1、吴某2、吴某3，分别为吴某之妻，之长女、二女，之父。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 本案中投保人吴某与保险人被告签订的三份保险合同均是投保人吴某与保险人被告的真实意思表示，投保人吴某向保险人被告缴纳保险费，被告按照保险合同约定承担赔偿或者给付保险金的行为，不违反法律、行政法规的规定，合法、有效。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定。保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号、或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案被告在电子投保确认单第32页中，本人已认可《电子投保单》的全部内容，确认投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息、银行账户信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确认无误。被告作为专业的保险公司在本合同订立时有义务严格审核投保人吴某是否体检，投保人吴某身体状况是否符合投保条件，本案庭审查明的事实是投保人吴某未进行必要的体检，无体检报告书及对体检医生的各项陈述，足以说明被告未尽到严格审核义务，未如实告知投保人吴某投保事项及险种，违背了诚实信用原则。被告对免除保险人责任的条款，“重大疾病”、“终身疾病”的保险范围无证据证实以足以引起投保人吴某注意的文字、字体、符号或者以其明显的标志作出提示和明确说明义务，故该免责条款对投保人吴某不具有约束力，按照合同约定被告不得解除合同，发生保险事故的，被告应承担给付保险金的责任。原告要求被告给付终身寿险保险金50000元，重大疾病保险金50000元，终身疾病保险金50000元之主张，于法有据，应予支持。被告辩解已向投保人就投保事项及免除保险人责任的条款，尽到了提示和明确说明义务，与庭审查明事实不符，不予采纳。被告辩解被保险人吴某投保前隐瞒了其在麟游县医院以慢性阻塞性肺疾病、升主动脉瘤、腰椎间盘突出症等重大疾病住院治疗的事实，且住院病案诊断的病情升主动脉瘤与死亡时诊断的病情具有关联性，属于同一病情的发展的事实，未向保险人履行如实告知的义务，拒绝支付保险金之意见，无证据证实，不予采纳。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条二款、第二十三条、第二十四条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干规定的解释（二）》第十条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国继承法》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司麟游支公司于本判决生效后十日内给付原告王某、吴某1、吴某2、吴某3终身寿险保险金50000元，重大疾病保险金50000元，终身疾病保险金50000元，共计150000元。 本案案件受理费3350元，由被告中国人寿保险股份有限公司麟游支公司负担。 如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省宝鸡市中级人民法院。 审 判 长  赵乖秀 审 判 员  剌世民 人民陪审员  杨红斌 二〇二〇年八月二十五日 书 记 员  王晓莹