江苏省溧阳市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0481民初3584号原告：钱小芳，女，1956年3月15日生，汉族，住溧阳市。委托诉讼代理人：乐登升，男，1956年7月7日生，汉族，住址同上。被告：溧阳市茶亭医院，住所地溧阳市茶亭镇古县北路**，统一社会信用代码12320481467454532W。法定代表人：甘全松，该院院长。委托诉讼代理人：潘正国，男，1983年9月14日生，汉族，住溧阳市。委托诉讼代理人：甘全林，男，1970年11月16日生，汉族，住溧阳市。系该院副院长。原告钱小芳与被告溧阳市茶亭医院（以下简称：茶亭医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月3日立案受理后，于2019年11月11日作出（2017）苏0481民初6000号民事判决书。原告钱小芳不服判决向常州市中级人民法院提起上诉，二审审理中因人身损害赔偿计算标准进行调整，茶亭医院不同意钱小芳按调整后的标准计算残疾赔偿金，而钱小芳不能就残疾赔偿金另行起诉，为了保障当事人的程序性权利，常州市中级人民法院于2020年5月18日作出（2019）苏04民终4727号民事裁定书：一、撤销（2017）苏0481民初6000号民事判决书；二、发回本院重审。本院于2020年6月9日重新立案后，依法组成合议庭，于2020年7月22日公开开庭进行了审理，原告钱小芳的委托代理人乐登升、被告茶亭医院的委托代理人潘正国及甘全林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告钱小芳向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告各项损失合计681411.72元（包含增加的后期治疗费用139556.88元），并由被告承担本案诉讼费。事实和理由：2015年6月19日，原告因腰部疼痛到被告医院检查，B超提示：右侧输尿管上段结石伴右肾轻度积水，并图像显示，双肾大小、形态正常，包膜完整。后经被告医院三次右输尿管碎石取石术，一次体外震波碎术后，原告结石未能排除，肾积水从轻度发展到中度，尿路感染不断严重，最终造成原告右肾萎缩。在被告每次手术后，均未达到治疗效果。原告曾提出质疑，被告方认为是原告方心理因素而致，从未对几次手术不成功作出过检讨、作出过合理解释。近七个月的治疗，原告病情不但没有治好，反而愈发严重，原告曾多次到上级医院检查，得出的结论都比被告治疗前的检查严重，故原告认为，被告医院对原告的治疗未能负到责任，治疗行为违反诊疗规范，几个月中，因时间拖延，延误了原告的最佳治疗时间，本来是肾结石，现经被告治疗后变成了肾萎缩、肾功能下降，致原告丧失劳动能力，这些均是被告方治疗不当而直接造成，被告有重大过失，造成原告身体受重大损伤，故原告依法诉至法院，要求被告赔偿经济损失。被告茶亭医院辩称，原审判决认定事实清楚，鉴定程序及审判程序都符合法律规定，请求法院以原审判决为标准依法判决。对原告变更后的请求，人身损害赔偿金的标准应当按照变更前的标准进行计数，因为常州中院二审庭审开始时为2020年2月11日，即使因为疫情原因也可以通过网络视频开庭处理，所以最后放在2020年5月12日开庭导致标准的改变，被告不存在任何过错行为。即使按照新标准执行，根据2004年最高人民法院《关于人身损害案件适用法律若干问题的解释》第三十五条，也是一审法庭辩论终结时的标准计算，而二审法院发回重审的依据不足，因为根据民事诉讼法第一百五十三条的规定，一审法院认定事实错误、认定事实不清或者违反法定程序的情况下可以发回重审，但是一审法院的审判并无以上过错。经审理查明，2015年6月19日，原告钱小芳因“右侧腰、腹部突然发作性疼痛约半月余”至被告茶亭医院就诊，入院诊断：右侧输尿管上段结石伴右肾积水，左侧输尿管中下段多发结石（小）。入院后予抗感染等治疗，入院次日，钱小芳在全麻下行“右侧输尿管软镜钬激光碎石术”。6月21日，钱小芳的保留导尿管流出暗红色尿液。6月23日尿色黄红，拔除导尿管。6月27日，钱小芳诉右侧腰部有酸痛感，间歇性血尿，停用补液、抗炎药物。7月3日，钱小芳诉昨日活动后右侧肾区有酸胀感，有少许淡红色血尿。7月6日近2天来有细沙结石排出。7月9日DR检查示：右肾结石。7月9日钱小芳出院，嘱术后4－6周酌情来院拔除双J管。2015年9月9日，钱小芳至常州市第一人民医院查B超示：右侧输尿管中段结石伴肾脏中度积水；右侧输尿管全程扩张，下段显示不清；建议结合其他检查。左肾未见明显异常；左侧输尿管未见扩张。2015年10月11日，钱小芳至茶亭医院门诊查CT示：右肾结石。右侧输尿管下段结石并右肾、输尿管积水；左侧输尿管、肾盂略扩张。诊断：右输尿管下段结石伴右肾积水，右肾结石。予抗感染治疗。11：00钱小芳在局麻下行输尿管镜探查术，术中发现有输尿管开口闭锁，斑马导丝无法进入，建议进一步检查治疗，不适随诊。2015年10月13日，钱小芳再次至被告医院门诊复诊。被诊断为右输尿管结石、右肾积水，予左氧氟沙星、奥美拉唑抗感染治疗。2015年11月2日，钱小芳至南京医科大学第一附属医院就诊。入院诊断为右输尿管结石，予抗炎处理，11月6日钱小芳在全麻下行输尿管镜碎石取石术，术中见右输尿管开口处狭窄，予扩张后顺利进入，右输尿管下段见一处明显狭窄，通过狭窄处后见数枚0.5cm左右大小结石，予取石篮完全取出，膀胱镜下放置双J管，留置导尿。术后予抗炎补液等对症处理。原告于同年11月9日出院，出院诊断：1、右输尿管结石，2、右输尿管下段狭窄。2017年2月15日原告CT检查报告：右肾略萎缩，右肾及近段输尿管轻度积水，边缘略毛糙；尿常规示：白细胞阳性（3＋），白细胞计数4032.8/µL。后钱小芳在多家医疗机构就诊检查提示右肾萎缩、右肾滤过率明显减低、尿检白细胞阳性等。同年8月21日钱小芳在常州市中医院就诊，尿常规示：白细胞75＋；肾功能示：尿素氮7.43mmo1/L/L，肌酐93.6umo1/L,尿酸492.6umo1/L；超声示：右肾测值偏小，双肾血流阻力指数增高、双侧输尿管未见明显扩张，膀胱未见明显异常。同年12月5日钱小芳在溧阳市人民医院就诊，超声检查提示：右肾体积缩小。肾功能报告：尿素7.31mmo1/L,肌酐71.5umo1/L,尿酸446.4umo1/L。为此，钱小芳于2017年8月3日诉至本院，要求判如所请。在（2017）苏0481民初6000号案件审理中，经原告申请，本院依法委托常州市医学会对被告茶亭医院的诊疗行为是否存在过错、过错行为与原告钱小芳人身损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、原告的人身损害后果及伤残等级进行鉴定。常州市医学会于2018年3月15日出具《医疗损害鉴定书》，认定：医方在对原告钱小芳的诊疗过程中存在一定过错，过错行为与钱小芳人身损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为同等因素，钱小芳人身损害构成七级伤残。庭审中，被告仅对钱小芳构成七级伤残鉴定结果不予以认可，对其他鉴定结果未表示异议，而原告对鉴定结果不予认可，原告认为该鉴定结论引用的病历资料不符合客观情况的虚假材料，并认为原告自2015年6月19日至2015年10月11日的治疗过程、检查过程中，从来没有提到原告“右输尿管下段狭窄”。直到2015年11月2日，原告至南京医科大学系一附属医院住院治疗时，医生才初次诊断有“右输尿管下段狭窄”，由于被告治疗不当导致原告尿路感染长期得不到有效控制，引发原告“输尿管下段狭窄”，且经多次手术不能完全排出结石，最终发展到输尿管梗阻，对肾实质造成压迫引起原告右肾萎缩，这一损害后果完全是由被告造成的，应由被告负全部责任。为此原告提出要求对原告“右输尿管下段狭窄”、“输尿管梗阻”的形成原因进行鉴定，并在此基础上对被告诊疗行为是否存在过错、过错行为与原告人身损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行重新鉴定，同时提出对原告的伤残等级进行鉴定，而被告也同意重新鉴定。故经原告书面申请，本院依法委托扬州市医学会对被告诊疗行为是否存在过错、过错行为与原告人身损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、原告的人身损害后果进行鉴定。扬州市医学会于2018年12月18日出具《医疗损害鉴定书》，经综合分析并认定：钱小芳右肾萎缩与右侧输尿管下段狭窄及泌尿系统感染伴结石等相关；医方的过错行为使患者手术后未能得到积极随访、监测、治疗，且医方拔除J管时间偏短，亦可能加重输尿管狭窄。所以溧阳市茶亭医院在对钱小芳的诊疗过程中存在过错，过错与钱小芳目前人身损害后果之间存在因果关系，其原因力大小为同等因素。庭审中，原告对该鉴定报告质证认为：对被告的诊疗过错行为对原告造成的人身损害后果其原因力大小为同等因素这个结论不认可，理由是：鉴定医学会采用被告方提交的手术记录材料，对该记录材料，原告认为其有伪造的嫌疑，也就是说两次医学会鉴定在没有明确该手术记录真实性的情况下就引用记录内容并据此作出原因力大小为同等因素的结论没有依据。原告的对现状况的伤残等级鉴定没有异议。被告质证认为：由于患者缺乏对其近期肾功能评定的报告，所以我方认为常州医学会根据2017年的结论作出七级伤残的鉴定结论不妥。2019年6月25日，经本院委托无锡中诚司法鉴定所对钱小芳的三期期限进行鉴定，该所于2019年10月21日出具司法鉴定意见书：钱小芳误工期（治疗休息期）240日，护理期120日，营养期120日为宜。在（2017）苏0481民初6000号案件中原告钱小芳的诉讼请求为：要求被告赔偿医疗费16044.22元，住院伙食补助费2100元（50元/天×42天），营养费2400元（20元/天×120天），护理费12720元（106元/天×120天），求医加三期误工费28413元（99元/天×287天＜求医47天＋鉴定240天＞），家属陪同求医误工费（含外出补助费）23200元（400元/天×58天），残疾赔偿金150084元（20845元/年×18年×40%）[执行新规定增减浮动至2020年1月1日]，精神损害抚慰金20000元，鉴定费11560元，交通费5246元，住宿费1470元，合计273237.22元，并且要求被告赔偿换肾及手术等费用、原告丧失劳动能力每年支付的工资、原告病发后遗症后续治疗费用等。被告茶亭医院质证意见如下：医药费中需要扣除与本次损害无关的费用：其中第12张编号为0018139473（金额为125.94元），安胃肠胶囊和奥替溴铵片是消化系统上的用药；第40张编号为0016577018（金额为253.5元），非布司他片是治疗痛风的；第38张编号为001811679（金额为72.24元），安胃肠胶囊是消化系统上的用药；第13张编号为0018255551（金额为72.24元）也有一个安胃肠胶囊；第13张编号为0018255463的化验单里面有个癌胚抗原、甲胎蛋白、肝功能一号（总金额为221元），这与治疗无关；第28张编号为003147843（金额122元）放射费，做的是胸片，这项治疗与其泌尿系统的治疗也无关，另外有一张治疗高血压的200元医药费与涉案治疗无关，上述费用均应扣除；对住院伙食补助费认可按照50元/天×38天计算；营养费按照10元/天×120天计算；护理费予以认可；误工费标准因原告未提供相应的工资证明，应按照90元/天×240天计算；对家属陪同求医误工含去外补助费不予认可；对残疾赔偿金及精神抚慰金无异议；交通费请求法庭酌情认定；住宿费因原告未提供相应的票据佐证，我方不予认可；对鉴定费无异议；对清单中的其他项目不予认可。本案重审中，原告变更其请求为：1、医疗费16044.22元+36020.78元；2、住院伙食补助费50元/天×38天=1900元+1300元；3、营养费10元/天×1025天=10250元+5300元；4、护理费106元/天×158天=16748元+19080元；5、误工费110.82元/天×240天=26596.8元+22718.10元；6、患者求医误工费及外地补助费（110.82元+50元）×47天=7558.54元；7、家属陪同求医误工费及外地补助费：（350元/天+50元）×62天=24800元+3600元；8、残疾赔偿金（23836+5636元）元/年×1.78×20年×40%（七级）=419681.28元；9、精神损害抚慰金20000元+50000元；10、交通费5246元+1538元；11、住宿费1470元；12、鉴定费11560元。以上损失合计561854.84元，扣除被告已经支付的20000元，被告尚应赔偿原告541854.84元+139556.88元=681411.72元。庭审中，原告提出自2019年11月6日起的后期费用不放在本案中处理，其自己另行诉讼。原、被告双方对（2017）苏0481民初6000号案件中查明的事实及判决其他赔偿项目无异议（除二审认为残疾标准变化外）。另查明，被告为原告于2015年11月在南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）住院住院治疗涉案疾病垫付医疗费9660.69元，2017年4月8日，被告支付给原告丈夫现金20000元用于原告治疗。原告认为被告当时口头承诺为原告垫付医疗费9660.69元由被告承担，对此被告予以否认，原告也未提供其他证据证明。以上事实有原、被告提供的书证及双方当庭陈述等附卷佐证。本院认为，公民的生命健康受法律保护，被告的诊疗过错行为给原告造成了相应的损失，原告依法有权获得赔偿。常州市医学会和扬州医学会的鉴定报告能反映被告的诊疗过错程度，且两份报告的鉴定结论“溧阳市茶亭医院在对钱小芳的诊疗过程中存在过错，过错与钱小芳目前人身损害后果之间存在因果关系，其原因力大小为同等因素”一致。原告虽称对此有异议，但并未提出合理依据，故本院对两份鉴定报告的该结论予以采信；被告对常州医学会鉴定报告中钱小芳伤残等级七级的鉴定结果有异议，但未提供足以推翻钱小芳构成七级伤残这一鉴定结果的事实依据，本院对钱小芳构成七级伤残的鉴定结果予以认定。根据鉴定结论，被告的过错行为给原告增加了痛苦及诊疗费用，原因力大小为同等因素，故本院认定被告对原告的损失承担50%的赔偿责任。关于原告诉请的各项损失赔偿标准问题：原、被告双方对（2017）苏0481民初6000号案件中查明的事实及判决其他赔偿项目无异议，除因残疾赔偿金标准变化双方持有异议。本院认为原告请求残疾赔偿金应为（23836+5636元）元/年×1.78×18年×40%（七级）=377713.15元，原告计算年限有误，应予调整。同时，本案因原告不服一审判决，向常州市中级人民法院提起上诉，在此期间残疾赔偿金的标准发生变化，故本案应适用新的标准计算。综上，原告钱小芳的损失费确认如下：1、医疗费25504.91元（16044.22元－200元＋被告垫付的医疗费9660.69元）；2、住院伙食补助费1900元（50元/天×38天）；3、营养费1200元（10元/天×120天）；4、护理费12720元（106元/天×120天）；5、误工费26596.8元（110.82元/天×240天）；6、残疾赔偿金377713.15元[（23836+5636元）元/年×1.78×18年×40%（七级）]；7、精神损害抚慰金20000元；8、交通费3500元；9、住宿费1470元。以上合计470604.86元，被告承担其中的50%即235302.43元。扣除被告已支付的29660.69元，被告尚应赔偿原告205641.74元。因此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十一条的规定，并经本院审判委员会讨论决定，判决如下：一、被告溧阳市茶亭医院于本判决生效之日起十日内向原告钱小芳赔偿医疗费等各项损失计205641.74元。二、驳回原告钱小芳的其他诉讼请求。如果未按本判决确定的期限履行金钱给付义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费5395元、鉴定费11560元，合计16955元，由原告钱小芳负担8477.5元，被告溧阳市茶亭医院8477.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时按照国务院《诉讼费交纳办法》规定的标准向该院预交上诉案件受理费5395元。在递交上诉状副本7日内凭判决书可到常州市中级人民法院立案庭预交上诉案件受理费，也可采取银行汇款方式预交，收款人为江苏省常州市中级人民法院，汇款时一律注明原审案号，逾期不交，作自动放弃上诉处理。本案履行款账户：开户名称：溧阳市人民法院；开户行：中国银行溧阳天目支行；开户账号：62×××30。审 判 长  陈东新人民陪审员  万秀青人民陪审员  徐彩琴二〇二〇年八月二十六日书 记 员  李文琴