广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初4322号原告：石华，男，1959年11月24日出生，汉族，身份证住址广州市花都区。委托诉讼代理人：黄剑扬，广东励信律师事务所律师。委托诉讼代理人：苏丽华（系原告妻子），女，1959年2月15日出生，汉族，身份证地址广州市花都区。被告：友邦保险有限公司广东分公司，住所地广东省广州市越秀区中山六路**捷泰广场首层部分**、1907-08、20及**。负责人：郭杰声。委托诉讼代理人：黄**，广东南国德赛律师事务所律师。委托诉讼代理人：文欣，广东南国德赛律师事务所律师。原告石华诉被告友邦保险有限公司广东分公司（以下简称友邦保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告石华的委托诉讼代理人黄剑扬、苏丽华，被告友邦保险公司的委托诉讼代理人黄**、文欣均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告石华诉称：原告于2019年1月28日到被告指定的爱康国宾广州南天广场分院（广州爱康国宾花城门诊部）进行了健康体检，经体检合格，原告与被告于2019年2月11日签订了编号为S593495766的《保险合同》。该合同保险品种为传世无忧II(A款）高端医疗保险，承保期间为2019年2月11日至2020年2月11日，并于2019年2月11日24:00生效，原告按照约定支付了保险费12902元。2019年7月29日原告经中山大学附属肿瘤医院临床诊断为右腮腺导管腺癌，根据《保险合同》第二条保险责任、第十八条保险事故通知约定，原告在确诊后第一时间联系了被告，告知被告具体情况。被告经审核后，认为原告的情况属于理赔范围，并提出让原告到上海市质子重离子医院（该保险公司定点医院）进行治疗。2019年8月13日上海市质子重离子医院经电话联系被告总部，并得到被告承诺赔付后，原告于8月15日筹款81946.56元先行支付给上海市质子重离子医院准备治疗。但在治疗过程中，被告最终决定拒赔，并于2019年9月9日径自解除与原告的《保险合同》。被告治疗至今共花费医疗费207463.09元，其中医保统筹部分65203,53元，自费部分为142259.56元。原告认为：原告与被告之间达成的《保险合同》系双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护。符合赔付条件的保险事故发生后，被告无权径自解除，应按保险合同的约定承担给付保险金的义务。为维护原告合法权益，现请求法院判令：一、被告向原告支付保险金142259.56元。二、被告向原告支付逾期利息，以142259.56元为基数，自2019年9月9日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际支付之日止。三、本案诉讼费用由被告承担。被告友邦保险公司辩称：原告向被告投保“传世无忧II（A款）高端医疗保险”（S593495766）的过程中，被告营销员已向原告详细介绍保险产品、明确解释和说明计划书及合同条款相关内容，原告亦已在相关保险凭证上签名确认对保险合同内容（包括但不限于保险责任、投保人权利和义务等）已经全部知悉并理解。原告向被告提交理赔申请书后，经被告委托调查核实，原告在投保时隐瞒了投保前已针对腮腺部位做过超声检查且结果为“右侧腮腺内实性低回声团，性质待定”的事实，违反如实告知义务，影响被告是否同意承保或提高保险费率，对本案保险事故有重大影响，被告有权解除保险合同且不承担保险责任。被告从未推荐原告就诊上海市质子重离子医院，亦没有承诺赔付或审核通过原告的理赔申请，原告在预授权申请未审核通过且被告未作出担保函前径行向上海市质子重离子医院支付医疗费用的行为及损失，与被告无关。经审理查明：2019年1月19日原告在花都区人民医院进行超声检查，检查报告显示“超声提示：右侧腮腺内实性低回声团，性质待定”。2019年1月21日原告通过被告的营销员王清萍同被告达成了个人人身保险投保单一份，投保“传世无忧II（A款）高端医疗保险”（S593495766）。原告于2019年2月11日对此支付保险费12902元，双方达成了保险合同一份（编号为S593495766）。该保险合同约定的保险责任项目有：“住院费用补偿金、手术费用补偿金、住院延伸费用补偿金…无理赔住院津贴”。该保险合同的承保期间为2019年2月11日至2020年2月11日，保险营销员王清萍。2019年1月28日原告经被告的要求在爱康国宾广州南天广场分院进行健康体检。2019年7月5日原告曾到中山大学肿瘤防治中心门诊且门诊记录显示“诊断：右腮腺肿物”。2019年7月26日原告到中山大学肿瘤防治中心门诊就诊。该医院的门诊病历记载：“现病史：患者1个多月前无意中发现右耳下垂及耳前肿物，无疼痛…遂到我院就诊，2019-07-09行腮腺及颈部淋巴结彩超检查示：右侧腮腺体积增大、形态失常，实质回声不均匀…进一步行腮腺肿物穿刺活检，病理示…形态符合中分化腺癌…今为进一步诊治收入我院…”原告于2019年7月29日在中山大学肿瘤防治中心入院治疗，入院诊断为右腮腺导管腺癌；于2019年8月2日出院，出院诊断为右腮腺导管腺癌T2N2M0期。2019年8月15日原告又到上海市质子重离子医院进行门诊治疗，诊断为右腮腺导管腺癌T3N0M0期。2019年9月4日原告向被告提出保险金给付的书面申请，事件概述：客户发现右耳垂下方有肿物半月余，索赔总金额：20000-200000。2019年9月9日被告向原告作出理赔结果通知书，内容为“说明：本公司在理赔过程中发现被保险人2019年1月19日腮腺超声检查结果异常，投保时未告知，经重新核保，自生效日2019年1月21日起解除S593495766、L594118589、P618472619保险合同，稍后退还相应保险费。本次索赔不予赔付”。9月6日被告将S593495766保单退费12902元至投保人苏丽华账户。以上事实由原告提供的保险合同、发票、门诊病历、诊断报告及被告提供的《人身保险投保提示书》、体检医师告知事项、《友邦传世无忧高端医疗保险》、石华于广州市花都区人民医院建档资料、《广州市花都区人民医院超声检查报告》、《门诊记录》、《保险金给付申请书》、《理赔结果通知书》、退还保险费凭证、《保险费款项给付通知书》等证据予以证实，双方对其真实合法性均无异议，本院对此予以确认。另查明：原告配偶苏丽华和被告的保险营销员王清萍曾就原告在上海市质子重离子医院治疗进行沟通。其中2019年10月8日王回复“我都是按照公司的规章制度帮你们投保的、公司已经把我名下石华的业绩扣除了。工资也退回给公司了、你们买保险都是按公司要求和你们的需求投保的。你们也是超年龄体检了！公司也体检了！去上海我把你们的病例发给我公司了！公司说可以你们才去的上海”。而被告提供证据中被告的话务员和王清萍在2019年8月2日的谈话中涉及“这家医院（上海市质子重离子医院）是我们的直付医院，但客户这个保单，是住院才会直付的”。以上事实由原告提供的聊天记录和被告提供的录音予以证实，双方对其真实合法性均予以认可，本院对此予以确认。另外，原、被告双方均确认该案中原告的医疗费金额扣除医保外为143420.51元。本院认为：原、被告之间的S593495766保险合同是双方真实意思表示，依法成立并发生法律效力。原告已按照合同约定支付了保险费12902元。本案争议焦点为1.该案中保险合同的解除是否合理合法；2.原告所诉的保险金及利息请求的合理合法性。关于第一个争议焦点，首先原告于2019年1月19日在花都区人民医院检查时结果为“右侧腮腺内实性低回声团，性质待定”。而原告也仅于1月19日做了该项检查，并未做其他检查以进一步明确病症。故无法就此认定被告所主张的原告带病投保。其次原告交付保费后于1月28日也参加了被告所指定的爱康国宾体检并出具了体检报告。对该体检报告被告并未提出要求增加保费或解除保险合同等异议。在原告于2019年8月体检时被告工作人员也积极沟通并解释相关保险赔付问题。依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释》（三）第五条“保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持”之规定，被告方在知道体检结果后仍以“被保险人2019年1月19日腮腺超声检查结果异常，投保时未告知”为由解除保险合同没有相应的事实和法律依据，本院对被告所主张的合同解除不予支持。关于第二个争议焦点，基于被告的解除保险合同不成立，故被告仍应继续履行保险合同义务。依据《保险法》第二十三条第一、二款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险应当按照约定履行赔偿或者给付保险金的义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”之规定，被告应向原告支付相应的保险金及利息损失。原告所提供的医疗票据经双方核对医疗费金额扣除医保外为143420.51元。原告目前起诉要求被告支付142259.56元系其自身权利处分，本院对此予以准许。原告要被告支付保险金142259.56元及利息（以142259.56元本金为基数，自2019年9月9日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际支付之日止）的诉讼请求具有事实和法律依据，本院对此予以支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一、二款及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释》（三）第五条之规定，判决如下：被告友邦保险有限公司广东分公司于本判决生效之日起三日内支付原告石华保险金142259.56元及利息（以142259.56元本金为基数，自2019年9月9日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际支付之日止）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3194元（原告已预付3211.35元，退回多预付的17.35元），由被告友邦保险有限公司广东分公司进负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  毛 磊人民陪审员  刘权伟人民陪审员  林 颖二〇二〇年八月四日书 记 员  邓子君