云南省个旧市人民法院民 事 判 决 书(2018)云2501民初2043号原告：汤兴芝，女，1963年4月11日生，汉族，无职业，住个旧市。原告：李**，男，1954年9月29日生，汉族，住个旧市。二原告的共同委托诉讼代理人：刘俊、王娟，云南凌云律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。被告：红河州滇南中心医院。住所地：个旧市金湖南路**。法定代表人：李勤，系该院院长。委托诉讼代理人：包明泽、普天竹，云南明泽律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。原告汤兴芝、李**与被告红河州滇南中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月22日立案后，原告申请医疗过错司法鉴定，鉴定期间，本案暂停审限。本院依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告汤兴芝、李**的共同委托诉讼代理人刘俊、王娟，被告红河州滇南中心医院的委托诉讼代理人包明泽、普天竹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。汤兴芝、李**向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失49209元（包括：医疗费1365元、丧葬费47844元）；2、诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，二原告变更诉讼请求要求被告赔偿:1、死亡赔偿金724760元（36238/年×20）；2、丧葬费53257元（106514/年÷12×6）；3、被扶养人生活费433917.5元，其中，母亲汤兴芝：23455元（23455/年×20÷2），父亲李**:199367.5(23455/年×17÷2);4、家属办理丧事的误工费、交通费5000元；5、护理费600元（120/天×5）；以上1－5项损失共计1217534.5×50%＝608767元；6、鉴定费5000元；7、精神损害抚慰金100000元。共计713767元。事实和理由：二原告系李子龙父母。2018年7月21日14时20分许，患者李子龙以胸闷、胸痛、发热4天到被告处就诊，心电图示：窦性心动过速。胸片示：右下肺炎。给予抗炎、清热对症治疗，连续在被告门诊输液治疗四天。7月24日10时20分，门诊病历记载：患者诉活动后心悸伴胸闷、气促，伴不思饮食、乏力，心率为124次/分。当天17时许，患者输完液回家后抢救无效于2018年7月25日死亡。原告认为被告对患者李子龙的病情重视不足，病毒性心肌炎存在漏诊，治疗措施错误，与患者的死亡之间存在因果关系。为了维护原告的合法权益，特向本院提起诉讼。红河州滇南中心医院辩称，患者李子龙因“胸闷4天发热1天”于2018年7月21日到其门诊就诊，给予相关检查诊断：肺炎。建议住院进一步诊治，但患者拒绝。7月24日上午再次复诊输液后自行离院，当晚18：40分左右患者母亲汤兴芝来急诊医学科诉患者在家中全身青紫、呼吸困难，值班医师联系了120后将患者送入急诊科就诊。入诊时患者病情加重，体温不升，呼吸30次/分、血压为0，深昏迷，全身皮肤紫绀，皮肤湿冷，散在花斑，呼吸浅表不规则，双肺无明显啰音。心电监护下提示，HR170次/分，律不齐，遂出现抽搐，心跳骤停，双瞳散大，光反射消失，未触及颈动脉搏动。紧急心肺复苏、气管插管呼吸机辅助呼吸，心脏电除颤等抢救，联系重症医学科、呼吸科、心内科协助诊治。经积极抢救后恢复自主心率，有自主呼吸6－8次/分，7月25日00点26分转入重症医学科继续抢救，但患者病情进行性加重，反复出现心率下降、心跳停止，血压难以维持，并发凝血功能障碍、消化道出血、肾功能衰竭等，继续气管插管下呼吸机支持治疗，积极抗休克、抗心律失常、心肺复苏等抢救无效，2018年7月25日10点24分宣布临床死亡。2018年7月27经云南云通司法鉴定中心完成尸检术，8月29日尸检结果：被鉴定人李子龙系重症病毒性肺炎导致急性呼吸衰竭死亡，病毒性心肌炎是其死亡的辅助死因。综上所述，其在为患者李子龙的医疗过程中，所提供的医疗诊疗服务符合规范，无违反医疗诊疗常规的操作，不存在医疗诊疗过错，其不应承担赔偿责任。请求驳回原告的诉讼请求。归纳原、被告的诉辩主张，双方争议的焦点问题是：1、被告对李子龙的诊疗行为是否存在过错及过错责任大小；2、李子龙的死亡与被告诊疗行为之间是否有因果关系；3、原告主张的费用是否合理。当事人围绕案件争议的事实依法提交了证据，本院组织双方当事人进行质证。原告汤兴芝、李**提交以下证据:1、身份证、户口册复印件各二份及个旧市退休人员社会化管理服务中心金湖片区工作站、个旧市社会保险中心企业养老保险科出具的收入证明原件各一份。证明：（1）原告诉讼主体资格；（2）李子龙身前系城镇居民，死亡赔偿金依法按城镇标准计算，原告为城镇居民，其被扶养人生活费应按城镇居民标准计算；（3）二原告生育李子龙及李梦娴2个子女；（4）证明原告李**的退休工资收入及原告汤兴芝领取养老保险收入情况。2、门诊首诊病历2页（7月21日）、检验报告单1页、心电图1页、影像诊断报告单1页（7月21日）、门诊病历1页（7月22日）、处方4张（7月22日）、静滴卡4张（7月23日）、门诊病历1页（7月24日）、处方5张、静滴卡4张、检验报告单4份（7月24日）、体格检查表1页、入院记录2页、护理记录单1页、死亡通知单1页、死亡记录1页、放射科影像诊断报告单1张、心电图7张、火化证1份、会议记录1页。证明：（1）原告生病住院的过程及用药情况；（2）李子龙生前平时的身体状况健康；（3）原、被告双方针对处理李子龙医疗纠纷达成了一致意见并进行会议记录。3、云通司法鉴定意见书1份、司法鉴定研究院司法鉴定意见书1份、法医学教材3页、最高法院审理医疗损害责任纠纷司法解释规则与案例指导节选5页。证明：李子龙死亡原因在云南云通司法鉴定中心与司法鉴定科学研究院的鉴定结论系两种不同的死亡原因及责任赔偿比例的大小进行划分。4、诊断报告单1页、检验报告单1页、病历3页、检查报告单3页、会诊意见单3页、病历1页、检验科报告单1页、电子耳镜检查报告1页、病历1页及心电图报告单1页、DR医学影像报告1页、出院证2页、多导睡眠检测报告1页、检验报告单2张、CT诊断报告1页、病历1页、超声影像报告1页、鉴定费1张。证明：（1）原告汤兴芝系家庭主妇，多年体弱多病，长期患病，因李子龙死亡，精神打击过大，出现易怒烦躁等情况，身体每况日下；（2）原告李**多年体弱心功能异常，长期患病，因李子龙死亡，导致过度悲伤、沉默寡言、疾病缠身，身体越来越差；（3）依法支持被扶养人生活费和精神费损害抚慰金；（4）原告支付鉴定费5000元。经质证，被告发表质证意见如下：对证据1无异议；对证据2的真实性、客观性、关联性无异议，对证明目的不认可；对证据3中的司法鉴定意见虽有意见但表示尊重，予以认可。但证据3中的法医学教材、最高法院审理医疗损害责任纠纷司法解释规则与案例指导节选与本案无关，且不认同原告的推论；对证据4中的鉴定费发票无异议，对证据4中的其他证据与本案无关。被告红河州滇南中心医院提交了以下证据：鉴定费发票2张。证明：其在云通司法鉴定所缴纳鉴定费23000元，在司法鉴定科学研究院鉴定时垫交的12900元鉴定费收据，应按照鉴定意见书中责任划分来确定鉴定费的承担主体。经质证，原告认可其真实性，经司法鉴定科学研究院司法鉴定，被告是存在过错且存在因果关系，因此鉴定费应由被告负担，且司法鉴定科学研究院的鉴定意见书已经推翻了云南云通的司法鉴定意见书，故云南云通的鉴定费应进行退款，不能在本案中进行处理。本院当庭出示司法鉴定科学研究院作出的司法鉴定意见书。原告发表质证意见如下：对李子龙的死亡原因无异议；对李子龙的医疗行为、因果关系有异议：次要责任及20%有异议，该意见书未说明被告尽到了告知义务；在各种诊断证明中已经说明了李子龙就是心肌炎，但医院并未重视，故对鉴定意见书死因构成中的参与度（原因力）为20%有异议。被告发表质证意见如下：其在诊疗过程中不存在过错，但尊重鉴定意见书。针对以上证据，本院认为，原告汤兴芝、李**提交的证据1客观真实，能够证实二原告的基本自然情况、二原告与李子龙的亲属关系、汤兴芝与李**共同生育子女的情况。两份收入证明李**系及汤兴芝领取养老保险的情况，予以采信；证据2客观真实、形式合法，能够证实被告在为李子龙提供诊疗的整个医疗活动过程，本院予以采信；证据3客观真实，虽被告有异议，但认可鉴定结果，本院予以采信（对证据3中除鉴定意见以外的其他证据，不具备证据特征，不予采信）；证据4鉴定发票客观真实，本院予以采信；二原告的病历及诊断报告等证据，客观真实，证实身体健康状况，但不能证明二原告身体状况与李子龙死亡之间存在因果关系，本院不予采信。被告提交的两张鉴定费发票客观真实，来源合法与本案具有关联性，予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年7月21日14时20分许，患者李子龙以胸闷、胸痛、发热4天到被告处就诊，心电图示：窦性心动过速。胸片示：右下肺炎。给予抗炎、清热对症治疗，建议患者住院治疗，患者拒绝，连续在被告门诊输液治疗四天。7月24日10时20分，门诊病历记载：患者诉活动后心悸伴胸闷、气促，伴不思饮食、乏力，心率为124次/分。7月24日上午再次复诊输液后自行离院，当晚18：40分左右患者母亲来急诊医学科诉患者在家中全身青紫、呼吸困难，值班医师联系了120后将患者送入急诊科就诊。入诊时患者病情加重，体温不升，呼吸30次/分、血压为0，深昏迷，全身皮肤紫绀，皮肤湿冷，散在花斑，呼吸浅表不规则，双肺无明显啰音。心电监护下提示，HR170次/分，律不齐，遂出现抽搐，心跳骤停，双瞳散大，光反射消失，未触及颈动脉搏动。紧急心肺复苏、气管插管呼吸机辅助呼吸，心脏电除颤等抢救，联系重症医学科、呼吸科、心内科协助诊治。经积极抢救后恢复自主心率，有自主呼吸6－8次/分，7月25日00点26分转入重症医学科继续抢救，但患者病情进行性加重，反复出现心率下降、心跳停止，血压难以维持，并发凝血功能障碍、消化道出血、肾功能衰竭等，继续气管插管下呼吸机支持治疗，积极抗休克、抗心律失常、心肺复苏等抢救无效，2018年7月25日10点24分宣布临床死亡。事发后，双方于7月26日经会议协商达成协议，尸检和司法责任鉴定的全套费用，由医院垫付，委托云南云通司法鉴定中心进行尸检。2018年8月29日该鉴定中心作出云通司鉴中心（2018）病理鉴字第00729号《司法鉴定意见书》一份，鉴定意见：被鉴定人李子龙系重症病毒性肺炎导致急性呼吸衰竭死亡，病毒性心肌炎是其死亡的辅助死因。审理过程中，原告对该鉴定意见有异议，经原、被告双方协商一致后,本院委托司法鉴定科学研究院就李子龙的死亡原因、被告的诊疗行为有无过错、该诊疗行为与李子龙死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。该鉴定中心作出司鉴院[2019]病鉴字第362号《司法鉴定意见书》一份，主要分析为：1.死者部分肺泡隔增宽伴散在以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，部分肺泡腔内可见单核、淋巴细胞浸润。心内、外膜及心肌间质散在以淋巴、单核细胞为主的炎症细胞浸润，散在片状心肌细胞变性、萎缩，嗜伊红染色增强，散在灶性心肌细胞为主的炎症坏死伴中性粒细胞及淋巴细胞浸润。上述符合间质性肺炎及病毒性心肌炎的病理学改变。另检见，死者急性肺淤血、水肿，片状肺出血，脑水肿，伴局部漏出性出血，多器官（脑、心、肝、脾、肾）淤血等，结合患者死亡经过及病史材料综合分析，符合呼吸、循环功能衰竭的一般尸体征象。本例未检见其他致死疾病的病理学改变，结合原尸检所见，亦未检见致死性机械性损伤及机械性窒息的尸体征象。故无因上述因素导致死亡的依据。综上，李子龙的死亡原因符合间质性肺炎合并病毒性心肌炎致急性循环、呼吸功能衰竭死亡。2、关于红河州滇南中心医院的医疗行为。2018年7月21日，患者李子龙因“胸闷、胸痛、发热约4天”就诊，行查体、胸片、CKMB及心电图检查后，初步诊断为肺炎，予以门诊静脉输液治疗，22日患者复诊诉症状较前减轻，行查体后继续同前治疗，24日患者复诊诉“仍有活动心悸伴轻微胸闷、气促，伴不思饮食、乏力”，查体后予以行生化、肌酸激酶等，继续门诊输液治疗。患者门诊就诊期间，医方根据患者查体、检查等结果，予以诊断、治疗符合临床诊疗规范。但审查本例病史材料发现，医方对患者李子龙的医疗行为存在一定医疗过错，主要表现为：24日门诊就诊时，未充分重视患者病情变化。患者自7月21日始于医方门诊静脉输液治疗，24日患者诉“仍有活动心悸伴轻微胸闷、气促，伴不思饮食、乏力”，医方予以查生化、肌酸激酶等检查，并继续静脉输液治疗，患者已行3日的静脉输液治疗，医方虽注意到患者病情变化的可能性，予以查生化、肌酸激酶等，但未及时追踪、查看患者检查结果，予以及时对症治疗，因此，医方未充分重视患者病情变化，在一定程度上延误了患者的治疗。综上所述，红河州滇南中心医院对患者李子龙的医疗行为存在一定过错，与患者的死亡后果存在因果关系，属于死因构成中的次要作用因素。3、关于医疗过失行为参与度（原因力）评定。参与度（原因力）评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中，参与度（原因力）评定尚属于学理性探讨内容，参与度（原因力）大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度（原因力）的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，红河州滇南中心医院对患者李子龙的医疗行为存在一定过错，与其死亡之间存在一定因果关系，但考虑到本例导致患者李子龙死亡的根本原因是间质性肺炎并病毒性心肌炎，起病隐匿，症状不典型，进展迅速等客观不利因素，建议红河州滇南中心医院的医疗过错行为在患者死因构成中的参与度（原因力）为20%左右。鉴定意见为：红河州滇南中心医院对患者李子龙的医疗行为存在一定医疗过错，与患者死亡之间存在一定因果关系，属于死因构成中的次要作用因素。建议医方的医疗过错行为在患者死因构成中的参与度（原因力）为20%左右。原告因申请鉴定支付鉴定费5000元，被告两次鉴定支付了35900元鉴定费(其中在云通司法鉴定中心的23000元被告自愿承担)。另查明，二原告共生育一子李子龙一女李梦娴，李子龙生前未婚。四人均系城镇居民，李**月退休工资2495元，汤兴芝月养老保险收入1667.83元。本院认为，公民享有生命健康权。在诊疗活动中医疗机构及其医务人员存在医疗过错的，应承担赔偿责任。1.侵权责任法第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”，第十八条规定：“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任”，第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，原、被告双方共同选择司法鉴定科学研究院作为鉴定机构，该中心依法作出的《司法鉴定意见书》本院予以采纳。根据该《司法鉴定意见书》，被告对李子龙实施的诊疗行为存在过错，其诊疗行为存在的过错与李子龙死亡之间有因果关系，故二原告作为李子龙的近亲属，有权请求被告承担相应的侵权责任，被告应当根据其责任大小赔偿二原告因李子龙死亡所造成的合理经济损失。2.侵权责任法第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。3、本案中，李子龙死亡给二原告造成的合理经济损失为：（1）死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算。但六十岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算，原告主张的724760元未超过规定，予以支持；（2）丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，原告主张的53257元符合规定，本院予以确认；（3）被扶养人生活费：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可消费标准计算，被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的按五年计算。原告李**、汤兴芝的主张不符合法律规定，本院不予支持；（4）家属办理丧事的误工费、交通费：因二原告未提交误工及交通费的票据予以证实，但鉴于案件的实际情况，本院酌情支持误工费900元（3人×100元×3天）、交通费900元；（5）护理费：因二原告未提交相关票据予以证实，本院酌情支持200元（1天×100元×2人）；（6）鉴定费：按照有效票据为17900元（其中原告预交5000元，被告预交12900元）；（7）精神抚慰金：因被告的诊疗过错与李子龙死亡之间的参与度（原因力）大小经鉴定为20%左右，非主要原因，本院不予支持。4、本案中，被告的诊疗过错与李子龙死亡之间的参与度（原因力）大小经鉴定为20%左右，结合被告在实际诊疗过程中的过错情况，本院依法确认被告承担因李子龙死亡产生的合理损失死亡赔偿金724760元、丧葬费53257元、误工费900元、交通费900元、护理费200元、鉴定费17900元，合计797917元的25%即199479.25元。扣除被告已预交的鉴定费12900元，被告应支付二原告的费用为186579.25元。被告提交的云南云通司法鉴定中心的鉴定费23000元，根据《会议纪要》中的约定由被告自行承担。综上所述，对二原告合理的诉讼请求，本院予以支持。对被告的答辩意见，本院予以部分采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第（六）项、第十六条、第十八条第二款、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条、第十五条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：一、由被告红河州滇南中心医院赔偿二原告李**、汤兴芝因李子龙死亡产生的死亡赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、护理费、鉴定费为186579.25元，款于判决发生法律效力之日起十日内支付。二、驳回原告李**、汤兴芝的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10938元，由原告李**、汤兴芝负担8079元，由被告红河州滇南中心医院负担2859元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提交副本，上诉于红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。审 判 长  李 晓审 判 员  余亚娟人民陪审员  杨建勇二〇二〇年八月四日书 记 员  郭 嘉