陕西省大荔县人民法院   民事判决书     (2020)陕0523民初2974号     原告：李某某，男，2018年4月3日出生，汉族，住所地陕西省大荔县，身份证号：610XXXXXXXXXXXXXXX。   法定代理人：马芳丽，女，1982年5月1日出生，汉族，住所地陕西省大荔县XX街道XX村居民，身份证号：610XXXXXXXXXXXXXXX，系原告李某某的母亲。   被告：百年人寿保险股份有限公司陕西分公司（以下简称百年人寿陕西分公司），住所地陕西省西安市碑林区、14层11402室，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXX9274。   负责人：荆晓达。   委托诉讼代理人：熊俊男，男，1987年3月12日出生，汉族，住所地西安市碑林区，身份证号：610XXXXXXXXXXXXXXX，系被告的工作人员。   原告李某某与被告百年人寿陕西分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月24日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告法定代理人马芳丽，被告委托诉讼代理人熊俊男到庭参加诉讼。被告负责人荆晓达经本院传票传唤因故未到庭。本案现已审理终结。   原告向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告赔偿原告保险金30万元；二、诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年12月11日，原告母亲马芳丽在被告处为原告投保了“百年康多保终身重大疾病保险”，保险期间为终身，基本保额30万元，且原告母亲已向被告缴纳保险费2652元。2019年3月原告因发烧不退先后在大荔县妇幼保健医院、西安市儿童医院诊疗。2019年3月3日在西安市儿童医院入院，确诊为轻度川崎病，后为排查川崎病的并发症做心脏B超时，医生无意间滑到腹部，发现原告腹部可能有肿瘤，考虑神经母细胞瘤，要求穿刺活检进行下一步确诊。在2019年3月7日预行B超下穿刺，因穿刺风险太大，医生拒绝穿刺。因确诊神经母细胞瘤需要进行尿儿茶酚胺检测、神经元特异性烯醇化酶（肿瘤标志物）测定技术，因西安市儿童医院没有尿儿茶酚胺测仪器和神经元特异性烯醇化酶测定技术，故协商后3月8日出院，抢订3月10日赶往广州的高铁，3月11日在广州市中山大学附属肿瘤医院经尿儿茶酚胺、神经元特异性烯醇化酶、PET/CT等一系列检查，最终于2019年3月20日作出诊断：腹膜后神经母细胞瘤。XX组XX组XX种的第一种恶性肿瘤，属保险条款范围，且已超过了保险合同的生效日期。原告因治疗住院数天，2019年7月底出院后每月在西安儿童医院住院进行输液港维护，2020年6月底在西安市儿童医院复查，并进行了输液港拆除术，住院诊疗花费医疗费近30万元。原告于2019年6月向被告申请理赔，被告拒赔，故提起诉讼。   被告百年人寿陕西分公司辩称，一、原告于2018年12月11日通过大童渭南市区营销服务部购买被告公司“百年康多保终身重大疾病保险”，保额30万元，保险合同号码：XXXXXXXXXXXX7888。投保人为原告法定代理人马芳丽，被保险人为原告李某某，保险终身，交费年期20年，交费频次年交，合同生效日期2018年12月12日，2018年12月19日原告签收保单回执，并于2018年12月20日电话回访成功，涉案保单真实有效。二、被保险人李某某于2019年3月21日至2019年3月25日因腹膜后神经母细胞瘤3期在广州市中山大学附属肿瘤医院住院治疗。2019年6月17日被告收到原告的理赔申请后，被告对短期出险重大疾病案件进行案件调查，经调查发现在2019年3月3日至2019年3月9日被保险人在西安市儿童医院因川崎病、支气管炎、腹膜后肿瘤入院治疗，且在医院的出院记录上明确描述考虑到神经母细胞瘤诊断需进一步检查，但原告拒绝要求出院。三、原告购买的险种为“百年康多保终身重大疾病保险”，该险种保险条款1.2.1对于客户出险理赔有明确的等待期要求“本合同生效日或本合同中止后的最后复效日（以较迟者为准）起90日为等待期。等待期是指本合同生效后我们不承担保险责任的一段时间。发生以下情形之一时，我们不承担保险责任，但无息退还已交的保险费，本合同效力终止。（1）等待期内被保险人因疾病导致身故或者全残；（2）等待期内被保险人患上一种或多种本合同约定的重大疾病、中症疾病、轻症疾病或达到疾病终末期阶段；（3）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后患上一种或多种本合同约定的重大疾病、中症疾病、轻症疾病或达到疾病终末期阶段。因意外伤害导致的保险事故，不受上述时间的限制。”根据上述条款，该保单的等待期应为2019年3月12日结束，如果3月12日客户出险则保险公司承担全部责任。但如果按照儿童医院病历描述3月9日出院时已经出现相关症状属于等待期内出险，被告依据条款约定只能退还所交保费，被告理赔人员与原告沟通理赔结果后，也明确告知被告理赔依据及处理意见，但原告当时拒绝。故被告依照条款已将原告所缴纳的保险费通过转账方式全额退还投保人账户中。被告在此案件上并无过错，故不应承担案件受理费。   经审理查明事实如下：原告法定代理人马芳丽于2018年12月11日通过大童渭南市区营销服务部，购买被告的“百年康多保终身重大疾病保险”（以下简称重大疾病保险），被保险人为原告李某某，生存保险金受益人为原告李某某，原告缴纳保费2652元。重大疾病保险的保额30万元，保险合同号码：XXXXXXXXXXXX7888，保险终身，交费年期20年，交费频次年交。保险合同生效日期2018年12月12日。被告于2018年12月20日电话回访，询问原告代理人投保事宜、是否清楚免责条款、告知犹豫期等，原告法定代理人答对免责条款“清楚”。2019年3月原告因发烧不退先后在大荔县妇幼保健医院、西安市儿童医院诊疗。原告于2019年3月3日在西安市儿童医院入院，确诊为轻度川崎病，后为排查川崎病的并发症做心脏B超时，医生无意间滑到腹部，发现原告腹部可能有肿瘤，要求穿刺活检进行下一步确诊，但因医院技术限制未能进一步检查。原告于2020年3月9日从西安市儿童医院出院，出院诊断载明“腹膜后肿瘤？”。2019年3月11日在广州市中山大学附属肿瘤医院经检查，于2019年3月20日作出诊断原告患腹膜后神经母细胞瘤。原告于2019年6月向被告申请理赔，被告以等待期出险为由拒赔，并将保险费2652元转账退还至原告账户。   另查明，保险条款1.2.1载明“本合同生效日或本合同中止后的最后复效日（以较迟者为准）起90日为等待期。等待期是指本合同生效后我们不承担保险责任的一段时间。发生以下情形之一时，我们不承担保险责任，但无息退还已交的保险费，本合同效力终止。（1）等待期内被保险人因疾病导致身故或者全残；（2）等待期内被保险人患上一种或多种本合同约定的重大疾病、中症疾病、轻症疾病或达到疾病终末期阶段；（3）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后患上一种或多种本合同约定的重大疾病、中症疾病、轻症疾病或达到疾病终末期阶段。因意外伤害导致的保险事故，不受上述时间的限制。”保险条款的重大疾病一节8.2.1重大疾病 “恶性肿瘤”条款载明“恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的增长性和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”。XX组XX组中含恶性肿瘤。   以上事实有原告提交的户口本复印件、身份证复印件、电子投保单及电子投保申请确认书、中山大学附属肿瘤医院《病理检查补充报告单》、拒赔通知单、被告提交的“百年康多保终身重大疾病保险条款”、西安儿童医院住院病历、保单新契约回访录音、理赔决定通知书，本院庭审笔录在卷佐证。   本院认为，原、被告双方的保险合同成立，且已于2018年12月12日生效，对合同双方具有约束力。依据查明的事实可以认定，自2019年3月20日中山大学附属肿瘤医院确诊为腹膜后神经母细胞瘤，确系对同一病理的检查及诊断, 神经母细胞瘤在本案重大疾病险承保范围内,被告应当赔偿。针对被告提出，保险条款载明保险合同生效日起90日为等待期，原告所患疾病在等待期内已经疑似，不应理赔的意见。经查，原告在合同约定的等待期内并无神经母细胞瘤的外在症状，系原告患轻度川崎病后为排查并发症，偶然发现腹部肿瘤，原告经积极检查，直至约定的等待期过后才确诊为腹膜后神经母细胞瘤。等待期的设置通常是为了预防恶意骗保和恶意投保的情况发生，本案显然不符合合同等待期设立的目的。   另外，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案保险条款的等待期条款属于免除保险人责任的条款，被告负有提示和明确说明的义务。依据被告提供的回访录音，仅能证明其对等待期等免责条款做出了提示，但不能充分证明在订立保险合同时,其向投保人提供的投保单附有保险条款并已经向投保人说明了格式条款的内容，就等待期的概念、内容及法律后果向投保人作出了常人能够理解的解释说明，不能认定被告已经向原告履行了格式免责条款的说明义务。故该等待期条款依法不发生法律效力。被告据此免除其赔偿责任并解除合同的依据不足,本院不予支持。本案的保险合同应当继续履行，原告所患疾病在重大疾病险承保范围内，被告应依照约定承担其保险责任。   综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：   被告百年人寿保险股份有限公司陕西分公司于本判决生效之日起十日内给付原告李某某重大疾病保险金300000元。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费5800元，减半收取计2900元，由被告百年人寿保险股份有限公司陕西分公司承担。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于渭南市中级人民法院。           审  判  员    严伟                                        二0二0年八月二十五日      书  记  员    霍晴            1