北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初66734号原告：李冬林，男，1951年6月16日出生，汉族，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人:张瑞贤（原告之妻），女，1952年3月17日出生，汉族，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：贾宇红，北京市振邦律师事务所律师。被告：北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心，住所地北京市朝阳区天居园**楼**楼105。法定代表人：杨华，主任。委托诉讼代理人：吕海，北京市尚元律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐媛媛，北京市尚元律师事务所实习律师。原告李冬林（以下简称原告）与被告北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人张瑞贤、贾宇红，被告委托诉讼代理人吕海、徐媛媛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿医疗费93290.95元、误工费10152元、住院伙食补助费2100元、护理费10152元、交通费2427元、医疗事故鉴定费6500元、病历复印56元、后期治疗费269898元、精神损害抚慰金15万元。事实和理由：原告在2018年3月10日早上出现胸痛、出汗、恶心等症状，上午9点半左右到被告处就诊，郭瑞金医生接诊后于10点23分为原告做心电图检查，坚持其冠心病诊断，并在11点09分开药，原告回家遵医嘱服药后仍未缓解胸痛。中午12点47分原告在京医通网上挂号天坛医院，下午15点25分到天坛医院向门诊医生出示在被告处做的心电图后，接诊医生告知必须马上转入急诊，属于“急性心梗”立即入抢，之后确诊为急性下后壁心肌梗死，右冠状动脉第一转折处95%局部狭窄，第二转折前85%局部狭窄，危险程度为高危。医生告知原告因为已经错过6小时治疗的黄金期，在急救室抢救中放置2个支架，并在重症监护室观察，住院期间为2018年3月10日至2018年3月20日。2018年5月30日，原告因发作性胸闷和憋气急诊住院安贞医院，冠状动脉造影示：前降支近中段弥漫性狭窄70%-90%；Dlq全程弥漫性狭窄，最重达90%；回旋支中远端弥漫性狭窄，最重达80%，放置3个支架（冠状动脉造影术、经皮冠状动脉球囊扩张成形术、经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术），住院时间为2018年5月30日至2018年6月8日。2018年10月17日，北京医学会作出京医会医鉴字[2018-2-1337]号医疗事故技术鉴定书，结论为属于四级医疗事故，医方负主要责任。被告在原告心电图检查明确已经存在心梗的情况下，未进一步检查或转上级医院进一步诊治，而且在原告说明最近三年体检没有冠心病迹象，多次追问是否心梗问题时被告仍坚持冠心病。被告的错误诊断致使原告失去心梗及时治疗的黄金6小时，直接导致心脏植入5个支架的严重后果，使原告不仅承担高昂的医疗费用，而且对身体造成难以挽回的巨大伤害。为维护原告合法权益不受侵犯，依法提起诉讼，请求人民法院公正判决。被告辩称：一、原告就诊时并未发生“急性心梗”，其“急性心梗”的发生时间为就诊结束四小时之后，该事实有心电图、治疗记录、鉴定书等可以证实。1、原告到被告处就诊时，并未发生“急性心梗”，且在就诊结束后，原告的胸痛症状已逐渐缓解。(1)原告的心电图及治疗记录单等显示，原告到被告处就诊时的病症为“冠心病”，并未发生“急性心梗”；(2)朝阳区医学会的《医疗事故技术鉴定书》已明确“鉴于社区医院医疗条件所限，首诊为冠心病，基本诊断正确……”；(3)原告在被告处就诊结束（上午11:09）后，不适症状已逐渐缓解，天坛医院的初诊记录、北京医学会的《医疗事故技术鉴定书》均记载“约3小时前逐渐缓解”；(4)原告就诊过程中均神清语利，行动无需他人协助，各项检查也不符合“急性心梗”症状及特征。2、“急性心梗”的发生时间，是在被告诊断结束之后的4个小时之后。(1)天坛医院的初诊记录显示“1小时前，患者胸痛再次发作……”，初诊记录时间为“2018/3/1016:11:56”；(2)北京医学会的“医疗事故技术鉴定书”的“六、诊治概要”中也已明确“l小时前，患者胸痛再次发作……”；(3)上午11点09分，原告就诊结束后从被告处离开，其症状已逐渐缓解，在间隔4个多小时后，约下午15点左右，原告因胸痛再次发作而被天坛医院诊断为“急性心梗”；(4)无任何证据可证明原告在被告处就诊时，就已发生“急性心梗”。二、原告因治疗“急性心梗”而放置支架等治疗活动，是由于其自身的多年疾病演变所致，并非被告原因所致，即便原告不到被告处就诊，其上述医疗活动也必然发生，二者并无因果关系，被告不应对此承担责任。1、朝阳医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》已明确“因患者老年男性，有糖尿病及长期吸烟史，冠脉造影显示冠脉多支病变，其后患者到天坛医院就诊为急性下后壁心梗是患者基础疾病的演变结果，与初诊医方没有直接必然的联系”；2、北京医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》也已明确“医方上述过失导致患者没有得到上级医院及时诊断和治疗，对患者最终治疗方案的选择无影响”；3、天坛医院的出院记录显示，原告“其中右冠状动脉第一转折处可见95%局限狭窄，第二转折前可见85%局限狭窄，为此次急性心梗罪犯血管”，由此可见，原告本身已患有严重的基础疾病，其因“急性心梗”而放置支架等并非被告的诊疗活动所导致，是其长期演变所致；4、基于原告的“95%”、“85%”局限狭窄情形，多种诱因均可立即诱发“急性心梗”，其被诱发后必然需安装支架，即便原告不到被告处就诊，其上述医疗活动也必然发生；5、原告因“急性心梗”安装支架等治疗活动与被告之前的诊疗行为无任何因果关系，不应由被告承担责任。三、被告在诊疗活动中已尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，且已提醒被告“不适随诊”，并不存在任何过错，不应承担任何责任。1、被告的诊疗活动合法合规，且在诊疗结束后，已明确告知原告“观察病情变化，不适随诊”，并在治疗记录单中进行了明确；2、被告作为综合性的基层社区医院，本身并无大型、精细、高端的医疗检测仪器，也无医疗行业的顶尖专家队伍，其诊疗水平不可能与三甲医院齐平，也不可能与鉴定医学专家的水平相当；3、被告已尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，整个诊疗活动并无任何过错，不应承担任何责任。四、原告主张的各项费用，均与被告无关，也无事实和法律依据，无权要求被告予以支付。1、原告主张的各项费用，系与“急性心梗”及高脂血症、糖尿病等相关的各项费用，但“急性心梗”等与被告无关，被告无义务承担该费用；2、原告主张的各项费用，存在严重的故意增加项目，虚报、多报的情况，根本无法成立，如交通费中，高铁车票的乘车人并非原告，乘坐出租车的时间并非诊疗或住院期间，而油卡充值票是2019年1月所开具，均明显与本案无关，也无法成立；3、原告主张的各项费用，其计算无依据更无标准，缺乏事实及法律依据支持。五、本案为医疗损害责任纠纷，原告在被告的诊疗活动中没有受到损害，被告也不存在过错，因此原告要求被告承担责任，无任何事实或法律依据。1、《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”；2、本案为医疗损害责任纠纷，审理的范围应围绕：诊疗活动与患者的损害是否存在因果关系，医院及其医护人员是否有过错等内容展开；3、本案原告所主张的“急性心梗”的“损害”是在诊疗活动结束四小时之后才发生，其发生与被告无关，与被告的诊疗活动不存在因果关系；4、原告在被告的诊疗活动中未受到损害，且被告也不存在任何过错，原告要求被告承担责任，无任何事实或法律依据。六、原告起诉书中所述事实，与实际情况不符，存在误导、歪曲事实的故意，缺乏对事实的尊重及基本诚信，请贵院依法予以查明，以客观事实作为裁判的依据。1、起诉书中“2018年3月10日早晨出现胸痛、出汗等症状”错误。(1)原告到被告处就诊时已胸痛一日，并非就诊当日早晨才发生胸痛；(2)被告的治疗记录“主诉：发作性胸痛1天”；(3)北京医学会的《医疗事故技术鉴定书》“因发作性胸痛1天于2018年3月10日……”；(4)原告将其症状的发生时间故意提前至就诊当日早晨，意图与其所谓的“黄金6小时”挂钩，将所有责任归结至被告，但该说法明显背离事实，无法成立。2、起诉书中“上午9点半左右到被告北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心就诊”错误。(1)朝阳医学会的《医疗事故技术鉴定》显示“患者李冬林……，于2018年3月10日10时左右到奥运村社区卫生服务中心就诊……”；(2)在鉴定过程中，原告已认可申请鉴定时间为“2018年3月10日10时左右”，且一直未更改该说法，但起诉书中却自行予以变更。3、起诉书中“到天坛医院向门诊医生出示在被告处做的心电图后，接诊医生告知必须马上转让急诊”错误。(1)原告到天坛医院后，现场重新做了心电图等检查，天坛医院是根据该新做的心电图及当时的症状对其作出的医学判断，并非根据被告所做的心电图；(2)天坛医院入院记录已载明“遂于我院急诊就诊，行心电图检查示……”，有心电图记录可以查证。综上，我方不同意原告的诉讼请求，请贵院查明案件事实，依法维护我方的合法权利。本院经审理认定事实如下：2018年3月10日上午，原告因发作性胸痛1天至被告处就诊。主诉：发作性胸痛1天。现病史：1日来阵发性心悸，胸闷、胸痛，无放射性左肩背痛，含服“麝香保心丸”（休息）后可缓解，无夜间端坐呼吸，无浮肿、少尿。既往史：2型糖尿病10年。客观资料：血压120/80（mm/Hg）。体格检查：神清语利，查体合作，一般状况可，咽不红，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐。辅助检查：心电图：st改变。诊断：冠心病。治疗措施：单硝酸异山梨酯缓释片（欣康）40mg：241.00盒Sig.40mg2／日口服；速效救心丸40mg*180粒1.00盒Sig.400mg2／日口含；心电图检查（多导联）。健康指导：减轻体重、限制饮酒、适度锻炼、限盐、低脂饮食，坚持服药，调整心态，观察病情变化，不适随诊。心电申请单显示申请日期：2018年3月10日11:09。2018年3月10日下午15：52，原告因“间断胸痛8.5小时，再发1小时”到首都医科大学附属北京天坛医院就诊，初诊诊断为急性冠脉综合征：1.急性ST段抬高型心肌梗死；2.2型糖尿病。当日转入急诊，行PCI术，植入支架。入院诊断为：1.急性下后壁心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病心界不大窦性心律心功能KillipⅡ级;2.2型糖尿病;3.双侧腹股沟疝修补术后。出院诊断：1.急性下后壁心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病心界不大窦性心律心功能KillipⅡ级；2.2型糖尿病；3.双侧腹股沟疝修补术后；4.左侧局部胸膜肥厚不除外；5.脂蛋白代谢紊乱；6.低钙血症；7.低磷血症；8.便秘。原告于2018年3月20日出院。其中首都医科大学附属北京天坛医院部分病历资料摘要：现病史：患者入抢（救室）前8.5小时无明显诱因出现心前区疼痛，伴大汗，无恶心、呕吐，无疼痛向左肩背部放散，无咳嗽、咳痰、咳粉红色泡沫痰，就诊于社区医院，诊为“心绞痛”，予以阿司匹林、速效救心丸治疗，具体情况不详。约3小时前逐渐缓解。1小时前，患者胸痛再次发作，性质同前，伴心悸，就诊于我院急诊，查心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVFST段抬高，考虑急性冠脉综合征，立即入抢。既往史：糖尿病病史。否认高血压、冠心病、消化性溃疡病史。磺胺类药物过敏。查体：体温36℃，血压114/66mmHg，呼吸21次／分，神志清楚，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率65次／分，律齐，腹软，肝脾未及，双下肢无明显水肿。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V7-9导联ST段抬高。心梗三合一：CK-MB32.7ng/ml,Myo240ng/ml,cTnI2.67ng/ml,D-Dimer：2018年5月30日，原告因发作性胸痛伴胸闷憋气3个月，为行左冠状动脉介入治疗入住首都医科大学附属北京安贞医院心内科。2018年6月4日行冠状动脉造影术。原告于2018年6月8日出院。出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、2型糖尿病、高脂血症、反流性食管炎。2018年8月29日，北京市朝阳区医学会出具京朝医鉴字[2018]06号《医疗事故技术鉴定书》，专家分析意见为：1、患者李冬林2018年3月10日10时因胸痛（时间记录不详），在北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心就诊，所描记第一幅心电图显示情况存在冠心病心肌缺血，不除外下壁心肌梗死可能。如能进一步做心肌标志物检测及到上级医院及时就诊，更有利于患者诊疗；2、鉴于社区医院医疗条件所限，首诊为冠心病，基本诊断正确，医疗文书书写及进一步诊疗措施略有不足；3、因患者老年男性，有糖尿病及长期吸烟史，冠脉造影显示冠脉多支病变，其后患者到天坛医院就诊为急性下后壁心梗是患者基础疾病的演变结果，与初诊医方没有直接必然的联系；4、在患者整个治疗过程中，医方存在一定诊疗不足，对患者的及时诊疗负有一定的责任，客观上对患者诊疗结果没有较大的影响，其原因力大小小于20%。结论为：本案例构成四级医疗事故，医方负轻微责任。2018年10月17日，北京医学会出具京医会医鉴字[2018-2-1337]号《医疗事故技术鉴定书》，专家分析意见为：（一）患者李冬林2018年5月30日首都医科大学附属北京安贞医院超声心动图显示，未见室壁运动异常，心功能正常；（二）现场阅读患者李冬林在北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心（以下简称医方）就诊时做的心电图，专家鉴定组认为，患者此时存在冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征，急性心肌梗死不除外；（三）对冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、急性心肌梗死不除外的患者，应进一步检查，或转上级医院进一步诊治。医方只强调不适随诊，未将患者转上级医院进一步诊疗，存在过失；（四）3月10日北京天坛医院冠状动脉造影检查结果显示患者存在冠状动脉三支病变，累及前降支、回旋支及右冠状动脉，说明患者既往存在冠状动脉粥样硬化病变。其中右冠状动脉第一转折处可见95%局限狭窄，第二转折前可见85%局限狭窄，为此次急性心梗罪犯血管，需要行PCI术（经皮冠状动脉介入治疗、支架植入术）。医方上述过失导致患者没有得到上级医院及时诊断和治疗，对患者最终治疗方案的选择无影响；（五）考虑医方为社区卫生服务中心，经治医师非心内科专科医师，医方对患者没有得到上级医院及时诊断和治疗的结果应负主要责任。结论为：本案例属于四级医疗事故，医方负主要责任。庭审中，原告主张被告医疗行为给其造成的损害后果为：错过6小时治疗的黄金时间，严重影响了原告寿命、健康、生活质量，让原告不能干活了、上楼喘气、弯腰捡东西都喘气、嘴唇发紫、脚趾甲都是黑的，造成经济损失。被告对此不予认可。审理中，原告就以下事项申请鉴定：1、被告的医疗行为有无对原告造成损害后果，损害后果是什么；2、被告的医疗行为有无过错，若有过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度；3、原告是否构成伤残及伤残等级；4、原告的护理期、营养期；5、原告后续治疗的必要性及后续治疗费金额。经法院随机确定，由北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心作为本案的鉴定机构。2019年10月29日，北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心做出公大司鉴[2019]临鉴字第447号《司法鉴定意见书》，认为：关于李冬林自身疾病的分析：李冬林患有糖尿病和高脂血症，糖尿病史2年，使用格列美脲、二甲双胍、参芪降糖胶囊治疗，空腹血糖控制在7-9mmol/L。2018年3月10日下午李冬林因为间断胸痛伴大汗8.5小时，再发1小时入住北京天坛医院CCU，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVFST段抬高，CK-MB32.7ng/ml,Myo240ng/ml,cTn12.67ng/ml,D-Dimer故鉴定意见为：北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心应对李冬林没有做到及时诊断，未及时给予其应有的治疗和急性溶栓治疗的后果负有责任，诊疗行为存在的过错，其过错与被鉴定人李冬林的损害后果（延误治疗）存在因果关系，建议原因力为次要责任。鉴于李冬林身体疾病非医疗行为所致，故不宜进行伤残鉴定。自身疾病无论溶栓治疗还是和支架治疗均需卧床休息，产生护理、营养问题和后续治疗情况，故不宜进行护理期、营养期，后续治疗的必要性和后续治疗费用金额的鉴定。原告、被告均认可《司法鉴定意见书》的真实性。为此，原告支付鉴定费15000元。原告不认可鉴定结论，并且主张其委托事项为五项，但鉴定结论仅有四项，未列明委托事项中的第一项即“被告的医疗行为有无对原告造成损害后果，损害后果是什么”的鉴定结论。为此，本院向北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心发函询问，北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心向本院回复《说明函》，其上载明：本案医方对患者李东林未做到及时诊断，未及时给予应有的治疗存在过错导致治疗时限被延长，但未造成其他明确的损害后果。原告在庭审笔录中主张的损害后果（严重影响严重原告寿命、健康、生活质量、让原告不能干活、上楼喘气、弯腰捡东西都喘气、嘴唇发紫、脚指甲是黑色）系其自身严重基础疾病（冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉狭窄最重处达99%）的临床表现，并非医方未及时诊断、治疗所致。原鉴定意见医方对延误治疗负次要责任，是综合考虑了医方的所在地、条件与综合实力等因素。原告认可《说明函》真实性，但不认可所载内容，被告认可鉴定结论及《说明函》的内容。就《说明函》中“李东林”笔误用字，原告提出异议。2020年6月30日，北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心向本院出具《更正函》，载明：2019年12月18日《说明函》中第三行将“患者李冬林”误写为“患者李东林”，特此更正。诉讼中，原告提交医疗费票据、交通费票据、医疗事故鉴定费票据、复印费票据等，欲证明各项费用支出。被告不认可上述证据的真实性，亦不认可证明目的。上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、《医疗事故技术鉴定书》、《司法鉴定意见书》、《说明函》及各项费用票据等在案佐证。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据法律规定，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，根据北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心作出的鉴定意见及说明，被告因对急性冠脉综合征的认识不足，未及时给予原告应有的治疗，存在过错，损害后果为原告治疗时限被延长，应当认定被告构成了侵权。原告虽不认可鉴定结论，但无相反证据足以反驳，故本院采纳鉴定机构的意见，原告对因其过错导致的治疗时限延长承担次要责任。关于医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、后续治疗费损失，如前所述，因被告过错产生的损害后果为原告治疗时限被延长，但未造成其他明确的损害后果。而原告所主张的上述有关各项费用均系因其自身基础疾病而必然发生的费用，与被告过错无因果关系，不应当支持。关于复印费，该费用系因被告侵权行为产生的实际损失，被告应按照相应责任比例承担赔偿责任。关于医疗事故鉴定费，根据《医疗事故技术鉴定书》，被告的诊疗行为构成医疗事故，因此相关鉴定费应当由被告全部承担，具体金额以原告提交的相关票据确定。关于精神损害抚慰金，延误治疗使得原告遭受疾病折磨的时间更长，给其身体及精神均造成一定痛苦，本院酌定由被告赔偿原告精神损害抚慰金二万元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条之规定，判决如下：一、被告北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心于本判决生效之日起七日内向原告李冬林支付复印费二十二元四角；二、被告北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心于本判决生效之日起七日内向原告李冬林支付医疗事故鉴定费六千五百元；三、被告北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心于本判决生效之日起七日内向原告李冬林支付精神损害抚慰金二万元；四、驳回原告李冬林的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费15000元，由被告北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心负担（原告李冬林已交纳，被告北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心于本判决生效之日起七日内向原告李冬林支付）。案件受理费9246元，由原告李冬林负担7500元（准予减交7500元）；由被告北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心负担1746元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  矫 辰人民陪审员  苏伯固人民陪审员  王 建二〇二〇年八月十一日法官 助理  赵晓琳书 记 员  于城明