黑龙江省哈尔滨市阿城区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0112民初2468号原告：孙士辉，男，1989年5月12日出生，汉族，哈尔滨市阿城区殡仪馆工作人员，住哈尔滨市阿城区。委托诉讼代理人：杨雅凤，黑龙江航科律师事务所律师。被告：天安财产保险股份有限公司黑龙江省分公司，住所地哈尔滨市道里区丽江路**银泰成写字楼**大厦**。负责人：汪成兴，职务总经理。委托诉讼代理人：李轶，黑龙江博润律师事务所律师。委托诉讼代理人：董德月，黑龙江博润律师事务所律师。原告孙士辉与被告天安财产保险股份有限公司黑龙江省分公司（以下简称天安财险）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年6月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙士辉及其委托诉讼代理人杨雅凤、被告天安财险委托诉讼代理人李轶、董德月到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙士辉向本院提出诉讼请求：1.天安财险给付孙士辉交通意外伤残赔偿金61890元、意外住院津贴6428.57元、交通意外医疗费7142.86元、鉴定费1000元、邮寄费30元，共计76491.43元；2.诉讼费用由天安财险承担。事实与理由：2017年11月13日，孙士辉妻子刘美玲为黑Ａ×××**江淮商务车在天安财险投保了天安财产保险股份有限公司锦程交通意外伤害保险（以下简称交通意外险），其中交通意外身故伤残500000元，每座71428.57元，意外住院津贴45000元，每座6428.57元，交通意外医疗50000元，每座7142.86元。2018年10月1日，孙士辉驾驶被保险车辆由东向西行驶至哈尔滨市阿城区中都大街印刷二厂道口南处时，因路面不平，操作不当发生交通事故，导致孙士辉受伤。保险事故发生后，孙士辉向天安财险报险。孙士辉在阿城区医院和黑龙江省医院住院治疗40多天，诊断为胸12椎爆裂骨折，椎体前缘高度压缩达1/2。住院治疗费用近100000元。事后经孙士辉与天安财险共同到鉴定部门鉴定，孙士辉的伤情被评定为十级伤残。因孙士辉与天安财险协商未果，故提起诉讼。天安财险辩称，1.投保人在天安财险投保的交通意外险系人身保险，孙士辉未按合同约定标准进行伤残鉴定，未构成合同约定伤残等级。投保人于2017年11月13日以电子保单形式在天安财险投保交通意外险，《天安财产保险股份有限公司锦程交通意外伤害保险保险单》（以下简称《保险单》）中第十一条明确写明：“人身保险伤残标准参照保险行业标准（中保协发[2013]88号）执行”。孙士辉依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准评定的十级伤残主张理赔，并非投保人与天安财险约定的保险责任范围，故孙士辉的理赔主张因不符合保险合同的约定，不应支持；2.孙士辉与天安财险订立的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律规定，依法成立有效，双方均应按约履行义务。即使保险合同的保险期间内，作为被保险人的孙士辉在驾驶黑Ａ×××**车辆过程中发生意外伤害事故经鉴定为十级伤残，属于保险合同约定的赔偿范围，但关于残疾保险金的数额应以《天安财产保险股份有限公司锦程交通意外伤害保险条款》（以下简称《保险条款》）为主要依据予以确定。《保险条款》明确约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（中保协发[2013]88号）》（以下简称《人保伤残标准》）所列残疾之一的，保险人根据按该标准所列给付比例乘以该被保险人的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”由于孙士辉与天安财险系保险合同关系，有关保险金的计算标准应按《保险条款》的约定确定，故孙士辉主张的应按人身损害的赔偿标准计算残疾保险金的数额缺乏法律依据，不应支持。残疾保险金计算标准的内容属于公开内容，孙士辉可以通过网络等多种方式获得，残疾保险金计算标准不属于免责条款的性质。孙士辉可获得的残疾保险金为：61890元×10%＋6428.57元＋7142.86元＝19760.43元。综上，对于孙士辉提出的诉讼请求，天安财险依据《保险条款》承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对于双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于双方有异议的证据，本院认定如下：1.对于孙士辉举示的《保险单》、天安财险举示的《保险条款》，拟证明伤残赔偿金的计算标准，对于以上两份证据的真实性本院予以确认，证明目的稍后评价；2.对于孙士辉举示的《司法鉴定意见书》，拟证明孙士辉伤情构成十级伤残。天安财险认为不符合合同约定鉴定标准。孙士辉发生交通事故保险后，双方办理理赔事宜，孙士辉委托哈尔滨大工司法鉴定中心进行伤残鉴定，天安财险并未对鉴定机构的依据标准提出异议，本院对该份证据的真实性及证明目的均予以确认；3.对于孙士辉举示的鉴定费邮寄费票据，拟证明孙士辉为确定伤残程度支付的鉴定费和邮寄费1030元。天安财险对真实性有异议，认为不是专用发票且不属于理赔范围。鉴定费为查明案件事实所必须，予以采信，邮寄费不属于必要支出，不予确认。本院经审理认定本案事实如下：2018年10月1日，孙士辉驾驶车牌号黑Ａ×××**的机动车由东向西行驶至哈尔滨市阿城区中都大街印刷二厂道口南处时发生交通事故，在哈尔滨市阿城区人民医院和黑龙江省医院住院治疗，诊断为胸12椎爆裂骨折，椎体前缘高度压缩达1/2。哈尔滨大工司法鉴定中心做出“被鉴定人孙士辉胸12椎体爆裂性骨折经手术治疗后评定为拾级伤残”的鉴定意见。另查明，孙士辉妻子刘美玲于2017年11月13日以电子保单形式在天安财险处投保了交通意外险。2019年12月18日打印的纸质保单与本案相关的主要内容为：1.标的信息：残疾给付标准为道路交通事故受伤人员伤残评定标准（GB18667-2002），指定交通工具信息为车牌号黑Ａ×××**的机动车；2.保险期间：365天（自2017年11月19日零时起至2018年11月18日23:59：59二十四时止）；3.主险信息：交通意外身故残疾（条款名称：锦程交通意外伤害保险）每座保额71428.57元，意外住院津贴（条款名称：意外伤害住院医疗补助保险）每座保额6428.571元，交通意外医疗（条款名称：交通意外伤害医疗保险）每座保额7142.857元；4.特别约定：本产品仅适用于驾驶或搭乘本合同约定的车辆时遭受意外伤害，人身保险伤残评定标准参照保险行业标准（中保协发[2013]88号文）执行，本保单根据行驶证核定座位数均分意外身故残疾、意外医疗、住院津贴保额，且根据核定座位数均分意外住院补助每日补贴金额；5.适用条款：锦程交通意外伤害保险条款；意外伤害住院医疗补助保险条款；交通意外伤害医疗保险条款。本院认为，投保人刘美玲在天安财险为车牌号为黑Ａ×××**的机动车投保交通意外险系双方的真实意思表示，不违反法律规定，合法有效。孙士辉在保险期间内驾驶被保险车辆发生保险事故，天安财险应按约定履行义务。（一）关于孙士辉伤残等级确定的问题天安财险依据《保险单》的第十条特别约定主张应按照《人保伤残标准》对孙士辉进行伤残等级鉴定，但该特别约定系格式条款，刘美玲只交纳了保险费，未受领书面《保险单》，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务”，天安财险未举证证明其曾采取合理方式提请投保人刘美玲注意该特别约定，并就该特别约定向投保人刘美玲进行解释说明，该约定对投保人不发生效力。保险事故发生后，孙士辉委托哈尔滨大工司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定采用国家标准，不违反法律规定，本院对哈尔滨大工司法鉴定中心做出的“被鉴定人孙士辉胸12椎体爆裂性骨折经手术治疗后评定为拾级伤残”的鉴定意见予以采信。（二）关于伤残赔偿金的给付标准问题《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，《保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，投保人未实际受领《保险单》《保险条款》等保险合同相关资料，天安财险主张依据《保险条款》计算残疾保险金，但天安财险没有举示证据证实已经向投保人提示了该条款，条款中关于给付比例的约定等并未通过文字、字体、符号或者明显标志到达投保人，该条款对投保人不产生效力。另《保险单》第三条中虽约定了残疾给付标准，但该标准未对伤残赔偿金的计算方式作出规定。故应视为伤残赔偿金的给付标准约定不明，天安财险应按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定的残疾赔偿金计算标准给付孙士辉残疾赔偿金。（三）关于鉴定费、邮寄费的问题《保险法》第六十四条规定“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”，本案中，孙士辉垫付鉴定费是为查明案件事实所必须，其主张天安财险给付鉴定费1000元的请求本院予以支持。邮寄费不属于必要支出，本院不予支持。孙士辉主张天安财险给付意外住院津贴6428.57元、交通意外医疗7142.86元，天安财险无异议，不违反法律规定，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条第一款、第十七条第二款、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、天安财产保险股份有限公司黑龙江省分公司自本判决生效之日起三日内给付孙士辉交通意外伤残赔偿金61890元；二、天安财产保险股份有限公司黑龙江省分公司自本判决生效之日起三日内给付孙士辉意外住院津贴6428.57元；三、天安财产保险股份有限公司黑龙江省分公司自本判决生效之日起三日内给付孙士辉交通意外医疗费7142.86元；四、天安财产保险股份有限公司黑龙江省分公司自本判决生效之日起三日内给孙士辉鉴定费1000元；五、驳回孙士辉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取856元，由天安财产保险股份有限公司黑龙江省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省哈尔滨市中级人民法院。审判员  宋国强二〇二〇年八月二十五日书记员  赵 鑫