陕西省安康市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）陕09民终684号 上诉人（一审被告）：太平财产保险有限公司安康市分公司。住所陕西省安康市汉滨区。 负责人：曾迪，总经理。 委托诉讼代理人：陈小波，陕西新庆律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：榆林市祥和建工路桥集团有限公司。住所陕西省榆林市榆阳区。 法定代表人：陈瑞祥，公司董事长。 委托诉讼代理人：潘西海，陕西政源律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张修芝，陕西政源律师事务所律师。 上诉人太平财产保险有限公司安康市分公司（以下简称“太平保险公司”）因与被上诉人榆林市祥和建工路桥集团有限公司（以下简称“祥和集团”）合同纠纷一案，不服陕西省安康市汉滨区人民法院（2020）陕0902民初536号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月20日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回祥和集团的全部诉讼请求；2.一、二审案件受理费由祥和集团承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，对案件的核心争议“劳动关系”做出的扩大解释无法律依据，与事实相悖。根据《建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）》（以下简称“保险条款”）第二条约定，建立“劳动关系”是作为被保险人的基础条件。而祥和集团与伤者郑某某因劳动争议由安康市中级人民法院作出（2019）陕09民终978号民事调解书中明确双方之间为“劳务关系”，所以郑某某不属于本案保险合同的被保险人。一审判决错误适用了“不利解释原则”，该原则的适用前提是条款约定不明确、双方理解有争议，但本案保险条款中“劳动关系”的定义是非常明确的。首先，《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规对“劳动关系”已有明确、权威的定义。其次，太平保险公司并未对“劳动关系”做限制解释，按照通常理解即可。再者，祥和集团在针对紫阳县人民法院关于劳动争议判决的上诉中自述其与郑某某不属于劳动关系，最后协商确定为劳务关系。所以，无论从法律规定还是事实方面，都足以清楚认定郑某某与祥和集团未建立劳动关系，所以郑某某不属于被保险人范围。根据《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》（以下简称“承保明细表”）第12条第2款（1）项中约定：投保人在进行损失金额超过30000元的重大医疗案件索赔时，须提供当地政府安监部门出具的事故性质证明。祥和集团此次索赔的金额已经超过30000元，所以即使伤者属于被保险人的范围，也应按约定提供充分的证明资料。保险条款的附件对伤残评定标准也进行了约定，但本案伤者郑某某所进行的伤残评定并未按照约定标准评定，其提供的伤残鉴定材料也不能作为本次索赔的参考依据。 祥和集团辩称，1.郑某某为案涉保险合同的被保险人，太平保险公司应当依据合同约定对郑某某在施工中所受意外伤害进行理赔。首先，祥和集团在购买保险时，太平保险公司并未要求祥和集团提供被保险人名单，也没有按照工地的施工人员数量计算保费，而是根据该工程的造价计算保费，说明该保险所承保的被保险人是不确定的。该险种也是建筑企业为转移事故风险，促进安全生产的一种手段，是为施工现场从事施工作业和管理的人员在施工过程中发生意外伤亡事故提供保障的险种，根据工程造价计算保费也是太平保险公司对其民事权利的处分。虽然保险条款中约定被保险人是与施工企业建立劳动关系的人，但其未对劳动关系的概念和释义进行专门解释。按照不利解释原则，此处的劳动关系不应当限缩理解为劳动合同关系，而应指广义的事实劳动施工关系。结合保单中的约定及计价方式，祥和集团认为只要是建筑工地接受祥和集团管理的施工人员均属于该保险合同的被保险人。其次，根据劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》规定，只要用工单位和劳动者主体合法，劳动者接受用人单位的管理，劳动者提供的劳动属于用人单位业务组成部分均可认定为劳动关系。本案郑某某是在祥和集团的工地从事祥和集团安排的工作过程中受伤，其劳动成果归属于祥和集团，故郑某某符合保险合同约定的被保险人范围。再次，建筑企业购买该保险的目的就是因为建筑行业施工人员流动性大，企业无法为每个施工人员购买工伤保险。施工企业为了转移风险减轻自身的赔偿责任购买了保险，只要工地的施工人员在施工过程中遭受人身损害，保险公司就应该按照合同约定向被保险人或者受益人给付保险金。如果太平保险公司否认祥和集团与施工人员存在事实劳动关系，并以此拒赔，建筑企业和施工人员就失去了购买该保险的意义，不但损害了建筑企业和施工人员的保险利益，也不符合社会价值取向。2.对于郑某某的伤残等级，祥和集团已经进行提交了司法鉴定意见书证实郑某某为九级伤残，该鉴定意见书真实合法有效，符合法律规定。太平保险公司一审中虽对该鉴定意见适用的标准提出异议，但未提供证据证明其主张，应承担举证不能的不利后果。鉴定意见书使用的《人体损伤致残程度分级标准》由“两高三部”联合发布，属于行业标准，适用范围更广。太平保险公司主张的《人身保险伤残评定标准》由中国保险业协会、中国法医学会联合发布，适用范围窄，且伤残程度认定更严，该标准不利于施工人。3.太平保险公司上诉提出祥和集团索赔时未提供安监部门出具的事故性质证明，首先，太平保险公司一审中没有提出该意见，其在二审中将该条作为上诉理由超出一审判决审查的事实范围及判决范围，同时该条也属于新发现的事实，应驳回其该项理由。其次，承保明细表特别约定中约定投保人或者被保险人要提供安监部门的证明，但并未约定不提供的后果，故即使无法提供也不影响该保险的理赔，且该条为格式条款，太平保险公司没有对该条进行特别提示，相反其书写格式与其他内容没有任何区分，也没有进行特别说明，故其不产生效力。请求驳回上诉，维持原判。 祥和集团向一审法院起诉请求：1.太平保险公司赔偿祥和集团垫付的医疗费50000元、伤残赔偿100000元；2.太平保险公司承担本案诉讼费；3.太平保险公司承担律师代理费10000元。 一审法院经审理查明，祥和集团于2017年4月13日在太平保险公司为紫阳县文笔山环线公路一期工程补充工程投保建设施工人员团体意外伤害保险，保单号码6700XXXXXXXXXXXXX，保费计算方式为：按工程合同造价，被保险人为：紫阳县文笔山环线公路一期工程补充工程的施工人员，保险期限为：2017年4月14日至2017年9月30日，保额为意外身故、残疾500000元，意外医疗费50000元。2017年9月27日，祥和集团工地的工人郑某某在工地工作期间受伤，被送至医院救治，经金州司法鉴定中心鉴定为九级伤残。祥和集团在支付郑某某160000元赔偿款后，就涉案保险合同向太平保险公司申请赔付被拒。 一审法院认为，建筑工程团体意外保险是人身保险的一种，是建筑法律法规鼓励建筑企业办理的商业保险，为保护建筑业从业人员合法权益，转移企业事故风险，增强企业预防和控制事故能力，促进企业安全生产的重要手段。建筑施工企业应当为施工现场从事施工作业和管理的人员，在施工活动过程中发生的人身意外伤亡事故提供保障，办理建筑意外伤害保险、支付保险费，范围应当覆盖工程项目。祥和集团与太平保险公司签订的保险合同，是双方真实意思表示，不违反法律规定，保险合同成立生效。虽然保险条款约定了投保范围是“凡年满16周岁至65周岁、能够正常工作或劳动，在建筑工地施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员”，但太平保险公司在祥和集团投保时，未要求该公司提供被保险人名册，是太平保险公司对风险的管理和控制问题，是其对自己民事权利的处分。结合保险合同是按工程合同造价来收取保费的，可见建立保险合同关系时被保险人是不确定的，只要符合保险合同约定即可。对保险条款第二条中劳动关系的理解，太平保险公司认为应当是劳动合同关系，祥和集团则认为对该工程进行施工的人员即可，双方对此理解有争议。而该保险条款的释义条款中并未对“劳动关系”的概念作出专门解释，根据不利解释原则，此处的劳动关系不应限缩理解为劳动合同关系，而应指广义的劳动施工事实关系。且本案所涉保险，通常理解为对工程施工人员受到的意外伤害进行保险赔偿，该保险的保险风险来自于建筑工程施工。而郑某某是案涉工地的施工人员，劳动成果归于该工程，后也是在施工中意外受伤，符合保险合同约定的被保险人范围。根据保险条款第五条规定，被保险人因意外伤害导致身体伤残的，按合同约定的保险金额乘以伤残等级所对应的保险金赔付比例给付伤残保险金。据此，郑某某的伤残等级为九级，总保额500000元，对应的保险金给付比例为20%，故祥和集团要求太平保险公司赔付意外伤害保险金100000元的诉讼请求有约可循，予以支持。关于医疗保险金，郑某某住院期间支出医疗费111300元，按照太平财产保险意外费用补偿团体医疗保险的总保额50000元，祥和集团要求按照最高额赔偿的诉求有事实依据，予以支持。至于太平保险公司辩称祥和集团提供的伤残鉴定材料并未按照约定标准评定，不能作为本次索赔的参考标准。但太平保险公司既未对祥和集团提供的鉴定结果提出重新鉴定的申请，对其抗辩主张也未提供相关证据予以证实，应承担举证不能的不利后果，故其抗辩主张不能成立。关于祥和集团要求太平保险公司支付律师费10000元的主张，因祥和集团所支付的律师费并非系争事故所致损失，且保险合同亦未对律师费的承担作出约定，故祥和集团要求太平保险公司支付律师费10000元的诉请，缺乏事实和法律依据，不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第一百二十五条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条第一款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条的规定，判决：一、太平保险公司应于判决发生法律效力之日起十日内向祥和集团赔付医疗保险金50000元及意外残疾保险金100000元；二、驳回祥和集团的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3500元，由太平保险公司负担。 二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。太平保险公司提交郑某某在紫阳县人民法院（2018）陕0924民初116号案件中提交的邱某、罗某某对肖某某、梁某某所做询问笔录及《临时用工安全协议书》，拟证明郑某某是祥和集团的临时工作人员，郑某某的工作不是祥和集团承包的工程范围，郑某某与祥和集团不具有劳动关系，其不是本案保险合同的被保险人。祥和集团质证认为，对上述证据的真实性无异议，对证明目的有异议。《临时用工安全协议书》能够证明郑某某与祥和集团具有劳动关系，两份询问笔录不能证明郑某某的工作不是祥和集团的施工范围，郑某某受伤后是祥和集团支付的医疗费用，从侧面证明双方具有劳动关系。祥和集团提交紫阳县劳动争议仲裁委员会紫劳仲案字（2018）5号裁决书，拟证明郑某某与祥和集团具有劳动关系。太平保险公司质证认为，对该证据的真实性无异议，对证明目的有异议。该裁决书作出后祥和集团已经向法院提起诉讼，该裁决书并未发生法律效力。 本院经审查认为，太平保险公司提交的询问笔录、《临时用工安全协议书》，祥和集团提交的裁决书，均与本案无关联性，故不予采信。 经二审查明的事实与一审认定的事实一致。 本院认为，本案的争议焦点为：太平保险公司是否应当支付祥和集团保险赔偿金。太平保险公司与祥和集团签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，且无其他效力瑕疵，对双方当事人均具有约束力。按照承保明细表载明的内容，案涉保险合同系按工程合同造价计算保费，并非按被保险人数计收保费，且未附被保险人名单。太平保险公司上诉认为，郑某某与祥和集团不具有劳动关系，其不属于保险条款第二条约定的被保险人的范围。经查，案涉保险条款第一条约定，本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。保险单载明，保险单内容包括明细表、保险条款、投保单及其附件、投保人与保险人达成的其他书面约定及保险公司今后以批单形式增加的内容。故保险条款、保险单、承保明细表均系保险合同的组成部分。因案涉保险条款对劳动关系没有作出明确的释义，而承保明细表载明的被保险人为案涉工程的施工人员，并未限定上述施工人员需与祥和集团具有劳动关系。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。故案涉保险合同的被保险人应为工程施工人员，太平保险公司认为郑某某与祥和集团不具有劳动关系，不属于保险合同被保险人的上诉理由不能成立。太平保险公司上诉认为，祥和集团未提供安监部门出具的事故性质证明。经查，承保明细表虽约定投保人、被保险人在进行意外身故或意外残疾索赔，或进行损失金额超过30000元（含30000元）的重大医疗案件索赔时，需提供当地政府安监部门出具的事故性质证明，但承保明细表对未提供上述材料的后果并没有约定。保险条款第十三条约定，保险金申请人未能提供有关材料致使保险人无法核实的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。本案中祥和集团已经提供了其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证据，太平保险公司未提供证据证实安监部门出具的证明将影响案件的理赔及影响范围，故太平保险公司该上诉理由本院不予支持。太平保险公司上诉还认为，郑某某所进行的伤残评定没有按照保险条款附件约定的标准评定，祥和集团提供的伤残鉴定意见书不能作为索赔依据。根据郑某某的诊断证明，郑某某多处受伤，其伤情与保险条款附件的人身保险伤残评定标准无法一一对应。太平保险公司对祥和集团提供的伤残等级鉴定意见书有异议，但未申请补充鉴定或重新鉴定，也未提供足以反驳该鉴定意见书的证据，故太平保险公司认为鉴定意见书不能作为索赔依据的上诉理由亦不能成立。 综上，太平保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3500元，由上诉人太平财产保险有限公司安康市分公司承担。 本判决为终审判决。 审判长 王 佳 审判员 张 燕 审判员 刘慧琴 二〇二〇年八月二十六日 书记员 赵倩茹