河南省平顶山市卫东区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0403民初2361号原告：赵原浩，男，1985年7月20日出生，汉族，住河南省平顶山市新华区。委托诉讼代理人：张国玺，河南龙云律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地平顶山市卫**矿工路**，统一社会信用代码：91410400740718720C。负责人：秦亚军，经理。委托诉讼代理人：高合伟，男，系公司员工。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。原告赵原浩诉被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称新华人寿平顶山支公司）保险合同纠纷一案，本院立案后依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告赵原浩的委托诉讼代理人张国玺、被告新华人寿平顶山支公司的委托诉讼代理人刘辉、高合伟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。赵原浩向本院提出诉讼请求：1．判令新华人寿平顶山支公司向赵原浩赔偿大病保险金115000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2014年9月27日，赵原浩的妻子魏田田作为投保人，在新华人寿平顶山支公司处缴费5240元，给赵原浩购买了健康福星增额（2014）××保险。保单显示生效日期为2014年9月27日，基本保险金额为100000元，××范围。另约定，××的，按基本保险金额×（1＋3%×保单经过年度）给付××保险金。2020年4月7日16时许，赵原浩因病入住平煤神马医疗集团总医院，被确诊为××，并于4月16日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，胆囊被完整切除，并于4月23日在“血象及体温正常，一般情况可”的状态下出院，目前仍在卧床休息，服药巩固治疗。赵原浩住院当天就向新华人寿平顶山支公司业务员电话告知报案，出院后及时递交资料申请理赔。申请期间，新华人寿平顶山支公司口头告知赵原浩不好理赔，理由是××腹部切口需要8公分，而赵原浩现在腹部的切口不够长。2020年5月12日，新华人寿平顶山支公司以被保险人不构成赔偿条件为由，向赵原浩下发理赔决定通知书，将理赔资料退回。赵原浩认为，保险人收取保费进行投资盈利的同时，必然要对被保险人承担相应的保障义务；保险公司不应在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件，故诉至法院，请求依法判决。新华人寿平顶山支公司辩称，一、××并未达到“健康福星增额（2014）××保险”中所约定的××之一“××”的理赔条件，故被告依据合同约定不应向承担给付××保险金的责任。根据“附加08定期××保险利益条款”中约定：××，××、××状态或手术：……××：指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍。被保险人所患××必须明确诊断，按APACHEII评分达到8分或8分以上和Balthazar分级系统达到II级或II级以上，并且接受了外科剖腹手术治疗，以进行坏死组织清除、××灶切除或胰腺切除。因酗酒或饮酒过量所致的胰腺炎以及腹腔镜手术不在本合同保障范围内”。本案中，被保险人未达到上述保险合同中约定的“××”的理赔条件，故被告依据合同约定不应向承担给付××保险金的责任。二、被告关于承保范围内××的解释是对承保范围和理赔标准的解释，不属于保险法规定的“免责条款”，应当予以适用。三、被告在投保人投保时已经尽到了保险人的说明义务，故本案的保险条款均为有效约定。《保险法解释（二）》第13条第2款规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。根据本案《个人业务投保书》《投保提示书》等投保材料所载内容以及显示：投保人均签字确认被告已经就保险责任、责任免除等保险条款内容对其进行了解释说明，其已经理解了保险合同条款的含义，故本案的保险条款均为有效约定。综上所述，由于原告所患××理赔条件，故被告无需向原告给付××保险金。因此，请求人民法院依法驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据庭审情况及当事人提供的证据，本院认定事实如下：2014年9月，赵原浩的妻子魏田田在新华人寿平顶山支公司购买健康福星增额（2014）××保险，新华人寿平顶山支公司出具的保险单显示，合同生效日期为2014年9月27日，投保人魏田田，被保险人赵原浩基本保险金额100000元，保险期间终身，保险费每年5240元。《新华人寿保险公司健康福星增额（2014）××保险条款》第2.3.1条约定，××的，按基本保险金额×（1＋3%×保单经过年度）给付××保险金；第6.6.28条约定××“按APACHEII评分达到8分或8分以上和Balthazar分级系统达到II级或II级以上，并且接受了外科剖腹手术治疗，以进行坏死组织清除、××灶切除或胰腺切除。因酗酒或饮酒过量所致的胰腺炎以及腹腔镜手术不在本合同保障范围内”。2020年4月7日至2020年4月23日，赵原浩因××等××在平煤神马医疗集团总医院住院治疗。其中在2020年4月16日，赵原浩接受了经腹腔镜下胆囊切除术的手术治疗。赵原浩出院后递交了申请理赔的资料，新华人寿平顶山支公司于2020年5月12日向赵原浩下达了赔案号为90017408382的《理赔决定通知书》，认为不构成赔偿条件。赵原浩对上述决定不服，双方因此形成纠纷。本院认为，赵原浩的妻子魏田田与新华人寿平顶山支公司签订××保险合同，新华人寿平顶山支公司为其出具了保险单，该合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照合同约定承担责任。本案中，原、被告双方对保险合同关系及赵原浩所患××均无异议，只是对赵原浩采用的经腹腔镜下胆囊切除术治疗方式是否属于保险责任范围产生争议。合同中关于××治疗方式的限制，××症状的解释和描述，××治疗方式的选择权。按通常理解，××并不会与某种具体治疗方式相联系，对于被保险人来说，××时，往往会结合自身身体状况选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患××得到有效治疗，××保险金给付而采取保险人限定的治疗方式。该条款实质上缩小了被保险人获得理赔的范围，依据《保险法》第十九条规定，该约定应认定无效。且新华人寿平顶山支公司没有有效证明其对合同的相关条款进行了说明，对投保人尽到了明确的提示和告知义务，故新华人寿平顶山支公司的辩称理由，本院不予采纳。故赵原浩要求新华人寿平顶山支公司按双方约定的计算方式支付保险金115000元，符合法律规定，本院予以支持。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条规定，判决如下：新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起十日内支付赵原浩保险金115000元。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2600元，减半收取1300元，由新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  戴远哲二〇二〇年八月十四日书记员  韩 静附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。