广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤06民终6511号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区***************，统一社会信用代码913***********519J。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：周瑜娟，北京市观韬（济南）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张继高，男，1977年5月29日出生，汉族，住湖北省崇阳县*************，公民身份号码422************919。委托诉讼代理人：周妍，广东潮盟律师事务所律师。委托诉讼代理人：王**诗，广东潮盟律师事务所实习律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人保山东分公司）因与被上诉人张继高人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市南海区人民法院（2019）粤0605民初28859号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了公开审理，本案现已审理终结。农银人保山东分公司上诉请求：1.撤销原判，改判驳回张继高的全部诉讼请求；2.张继高承担本案一审、二审诉讼费。事实和理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误，本案保险合同涉及张继高的部分应为无效，一审认定保险合同有效无事实和法律依据。一、一审不予支持农银人保山东分公司关于合同无效的主张没有法律依据。（一）农银人保山东分公司同意山东****人力资源管理有限公司（以下简称山东**公司）作为投保人为张继高投保，是基于山东**公司关于与张继高存在“雇佣”关系的陈述。而山东**公司与张继高之间不存在雇佣关系，农银人保山东分公司同意投保是基于山东**公司的故意错误陈述，不能以此认定农银人保山东分公司认可山东**公司对张继高具有保险利益。且张继高无法证实山东**公司投保时即经其同意的事实。（二）根据《中华人民共和国保险法》第三十四条规定，案涉保险包含了以死亡为给付条件的内容，投保人未经被保险人同意，应为无效。案涉保险包括团体意外保险、附加团体意外医疗保险、附加团体意外住院津贴保险，其中，团体意外保险第二条第2.4款约定了“身故保险金”，而身故保险金是以死亡为给付条件，该条款未经被保险人即张继高同意，应认定为无效。二、一审不予支持农银人保山东分公司关于山东**公司未如实告知，应解除合同的主张，没有法律依据。退一步讲，即使认定保险合同有效，山东**公司在投保时向农银人保山东分公司递交的《团体人员保险投保书》中行业类别表述为“劳务输出”及附件《农银人寿团体人身保险被保险人清单》中张继高与山东**公司关系处陈述为“雇佣”，构成未如实告知。该行为影响了农银人保山东分公司做出承保决定及承保条件，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，农银人保山东分公司有权解除合同且不承担保险责任，一审对此不予查明做法错误。三、一审不采纳农银人保山东分公司的重新鉴定申请，没有事实和法律依据。（一）张继高提交的工伤认定书程序违法。根据《工伤保险条例》第十七条第一款关于：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请”的规定，张继高发生事故是2018年1月23日，但其所递交的认定工伤决定书是2018年5月23日做出的，且申请人是佛山市南海区***家具配件厂，由此可以明确该认定书程序违法。（二）张继高应以《人身保险伤残评定标准》重新鉴定。根据投保人与农银人保山东分公司达成一致的附件一《特别约定》第3条“工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据”，现已明确得知张继高的工伤认定书程序违法，也即张继高按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评残依据不足，其应以《人身保险伤残评定标准》评残。四、一审判令农银人保山东分公司承担超出社会医疗保险赔付范围的费用407.27元没有事实与法律依据。根据《农银附加团体意外伤害医疗保险条款》第2.3条“……医疗费用支出……在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，本公司将按照下列规定给付医疗保险金……”的规定，农银人保山东分公司在一审时提交的应扣减的医疗费407.27元，是根据张继高提供的住院费用及医疗费票据等材料，依据基本医疗保障项目统计得出不属于社会医疗保险赔付范围的项目及金额，其中有部分项目根据诊疗项目及服务设施规定，有部分虽然是根据农银人保山东分公司自己的医保数据库，但农银人保山东分公司的医保数据库也是根据山东社保局的规定建立，依法应当认定农银人保山东分公司自行计算的项目及数额合法有效。五、张继高提起的诉讼可能非其真实意思表示。在与本案类似的多起理赔案件中，被保险人并无提起诉讼的真实意思表示，如山东省博兴县人民法院于2019年5月20日作出的（2018）鲁1625民初3001号民事裁定书，认为该案存在冒充被冒名者刘新河、曹树芹提起诉讼的情形，因此裁定驳回原告的起诉。故，本案应由张继高本人出席庭审，以便查清是否存在被冒名以及其他违法的情形。六、本案投保人已被公安机关立案侦查，张继高的起诉应予驳回。2020年4月26日，济南市公安局经济犯罪侦查支队向农银人寿山东分公司出具《立案告知书》，已就山东**公司等关联公司涉嫌非法经营罪予以立案调查，并对其涉嫌保险诈骗罪进一步调查。济南市公安局经侦支队已经向受理投保人为山东**公司等，保险人为农银人保山东分公司的保险理赔案件数量较多的法院发函，对山东**公司等涉嫌的犯罪事实予以函告。山东省保险行业协会也向受理投保人为山东**公司等保险理赔案件较多的法院发函，反映山东**公司等在山东业内开展业务情况及存在的问题。另，山东省济南市中级人民法院和其他法院对类似案件已经作出驳回起诉的裁定。《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定：“人民法院作为经济纠纷受理的案件，经审理认为不属经济纠纷案件而有经济犯罪嫌疑的，应当裁定驳回起诉，将有关材料移送公安机关或检察机关。”本案因山东**公司涉嫌非法经营犯罪、保险诈骗犯罪，张继高的起诉应予驳回，有关资料应当移送公安机关。张继高答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，山东**公司对张继高具有保险利益，案涉保险合同依法成立并生效。应驳回农银人保山东分公司的上诉请求，维持一审判决。一、根据《中华人民共和国保险法》第三十一条，“投保人对下列人员具有保险利益：（一）……除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益……”本案中，虽然山东**公司与张继高不存在劳动关系，但张继高明确同意山东**公司为其投保，故应当视为山东**公司对张继高具有保险利益，案涉保险合同依法成立并生效。二、农银人保山东分公司主张山东**公司未如实告知相关事项，但未能举证证明，应承担举证不能的不利后果。农银人保山东分公司既未举证证明山东**公司明知相应的保险限定被保险人与投保人之间存在劳动关系仍投保，也没有证据证明其在山东**公司投保时，已向其充分询问张继高与山东**公司劳动关系情况，或者山东**公司主动陈述其与张继高存在雇佣关系，故农银人保山东分公司应承担举证不能的不利后果。三、农银人保山东分公司申请依据《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定，缺乏依据。案涉保险合同已明确约定评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照保险条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。本案的《认定工伤决定书》不存在程序违法，且农银人保山东分公司对《认定工伤决定书》提出的异议也不是申请重新鉴定的充分理由，故农银人保山东分公司申请依据《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定，缺乏依据，不应支持。四、农银人保山东分公司未能举证证明医疗费407.27元属于社会医疗保险以外的用药费用，其要求扣减缺乏依据。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，因农银人保山东分公司是根据自己的数据库自行计算出社会医疗保险以外的用药费用，其要求扣减缺乏事实依据。五、张继高起诉系其本人的真实意思表示，本案诉状、授权均是张继高本人的意思表示，诉讼权益也是由张继高本人享有，一审庭审中，张继高有到庭参加诉讼，有其亲笔签名确认的笔录，不存在其本人不知情的情况。六、本案山东**公司涉嫌犯罪的行为与其为张继高投保在违法性上没有因果关联性，与本案没有关系。首先，山东**公司并非本案的当事人，其犯罪行为并不影响保险合同的效力，如农银人保山东分公司认为山东**公司犯罪行为造成其损失，根据合同的相对性原则，应该由农银人保山东分公司另行向山东**公司追讨，而不是在本案中处理。其次，公安机关只是立案调查，并无确实证据，也无生效的刑事判决文书证明张继高存在与山东**公司涉嫌保险诈骗的行为。本案是以张继高的名义起诉，理赔款项支付到张继高名下的账户，不存在与投保人串通，投保人截留保险理赔款的情况。再次，《公安部关于公安机关不得非法越权干预经济纠纷案件处理的通知》第二条规定“严禁非法干预经济纠纷问题的处理。对经济纠纷问题，应由有关企事业及其行政主管部门、仲裁机关和人民法院依法处理，公安机关不要去干预。更不允许以查处诈骗等经济犯罪为名，以收审、扣押人质等非法手段去插手经济纠纷问题。否则，造成严重后果的，要依法追究有关当事人和主管负责人的法律责任。”公安部门对于民事纠纷案件不应该过分干预，应由法院依法处理。事实上，农银人保山东分公司是对全国范围内的这类型案件拒赔，但在2020年4月26日公安部门立案后，全国的各个地区法院也认为山东**公司涉嫌的刑事犯罪与保险合同无关，农银人保山东分公司应根据保险合同约定支付保险理赔款的，庭前张继高已提交多个地区的网上案例供法庭参考。根据中国审判案例要览2006商事审判案例卷中（2005）通中民二终字第0221号案件最高院的指导意见，投保人的犯罪行为与其为被保险人投保在违法性上没有因果关联性，并不必然导致保险合同无效，投保人的犯罪情节并不影响保险合同的效力，保险人应当按照保险合同的约定承担保险责任。综上，本案并无就山东**公司涉嫌犯罪的行为作出生效判决，也没有证据证明山东**公司的行为与本案存在关联性，依法应驳回农银人保山东分公司的上诉请求。张继高因工伤导致残疾，不仅生活受到影响，也无法正常参加工作，受疫情影响，家庭已入不敷出，难以生活。作为弱势群体，亟需法院尽快公正判决。张继高向一审法院起诉请求：1.判令农银人保山东分公司在伤残保险责任范围内给付张继高保险理赔金160000元；2.判令农银人保山东分公司在医疗保险责任范围内给付张继高保险理赔金7032.64元；3.判令农银人保山东分公司在住院津贴医疗保险范围内支付住院津贴800元。一审法院认定事实：认定张继高所诉事实属实。并查明，案涉《团体人身保险投保书》中投保人资料记载行业类别为劳务输出，主被保险人总人数21007人，张继高为被保险人之一。合同特别约定：附加团体意外伤害医疗，0元免赔，100%赔付；2000（含）元以下医疗费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付。一审法院认为，综合双方诉辩意见，本案争议焦点为农银人保山东分公司应否向张继高支付保险理赔金。山东**公司作为投保人就包括张继高在内的人员在农银人保山东分公司处投保了团体人身保险，虽然张继高是佛山市南海区***家具配件厂的员工，但张继高明确表示同意山东**公司为其向农银人保山东分公司购买涉案保险，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效”的规定，视为山东**公司对张继高具有保险利益，又根据《中华人民共和国保险法》第十二条“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人”的规定，张继高作为被保险人，在保险期内发生保险事故，农银人保山东分公司应在保险范围内承担给付保险金的责任。值得一提的是，从《团体人身保险投保书》记载山东**公司的行业类别为劳务输出及《团体人身保险保险单》载明案涉保险适用于劳务输出来看，投保时农银人保山东分公司是明知山东**公司是从事劳务输出的企业，而案涉险种是适用于劳务输出，故农银人保山东分公司在发生保险事故时却以张继高不是山东**公司的员工而拒赔有违保险的诚信原则。因此，本案保险合同，系双方真实意思表示，合法有效。保险合同订立后，山东**公司依约交纳了保险费用，张继高在保险期间内发生保险事故，农银人保山东分公司作为保险人应当承担保险责任。关于意外伤残保险金赔偿问题，意外伤残赔付限额80万元/人，经佛山市劳动能力鉴定委员会鉴定，张继高的伤残等级构成九级伤残，按照保险合同约定，伤残赔偿比例为20%，赔偿金额为160000元。由于农银人保山东分公司没有证据证明本案《认定工伤决定书》及《劳动能力初次鉴定（确认）结论书》已被撤销，且根据《工伤保险条例》的规定，用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。因此，用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请并不必然导致本案劳动能力鉴定无效，农银人保山东分公司该抗辩意见及重新鉴定申请，一审法院不予采纳。张继高主张的医疗费7032.64元，有相应的医疗费发票、明细清单及门诊病历等为证，一审法院予以确认，农银人保山东分公司应予赔偿。农银人保山东分公司认为应根据国家基本医疗费用报销标准扣除非医保用药，虽然农银人保山东分公司列出了扣费项目，但其没有证据证明其列出的项目属于非医保用药和治疗项目等，故对农银人保山东分公司的意见一审法院不予支持。张继高住院5天，根据保险合同约定，住院津贴为160元/天，故农银人保山东分公司应赔付住院津贴800元。综上，农银人保山东分公司合共应赔付张继高167832.64元。一审法院判决：农银人保山东分公司应于判决发生法律效力之日起10日内理赔保险金167832.64元予张继高。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取1828.33元，由农银人保山东分公司负担。二审期间，农银人保山东分公司向本院提交以下证据：1.（2018）鲁1625民初3001号判决书1份，拟证明在与本案类似的多起理赔案件中，存在很多被保险人没有提起诉讼的真实意思表示的情形，本案起诉可能并非当事人的真实意思表示；2.济南市公安局出具的《受案回执》《立案告知书》各1份，拟证明投保人山东**公司被济南市公安局认为有犯罪事实，需要追究刑事责任，予以立案，本案为山东**公司众多投保案件中的一个，依法应当驳回起诉；3.《对山东**企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》《关于山东**企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》各1份，4.《关于山东产联等公司向辖内会员公司投保情况的说明》《辽宁保监局关于对跨区域涉嫌非法商业保险活动线索进行非法排查的通知》《关于排除涉嫌非法商业保险活动线索的通知》各1份，5.莱西市人民法院作出的民事裁定书8份，证据3、4、5拟证明本案涉嫌犯罪，已引起多方重视，济南市公安局经济犯罪侦查支队、山东省保险行业协会已经分别向部分受理、审理投保人为山东**公司、保险人为农银人保山东分公司的保险理赔案件的法院发函，对山东**公司涉嫌的犯罪事实予以函告，被保险人的起诉应予以驳回，部分被保险人在得知投保人涉嫌犯罪后，也已自行撤诉。张继高质证认为，对证据1的真实性、合法性、关联性均不予认可，该案件与张继高并没有任何关系，且一审时张继高是有出庭并且接受法院询问过的，本案所有的诉状、授权都是张继高亲自签名的，所以不存在张继高不知情而提起诉讼的情况；对证据2的真实性、合法性予以确认，对其证明内容不予确认，该证据只是立案材料，并不是法院的生效判决，且山东**公司涉嫌犯罪的行为与其为张继高投保在违法性上没有因果关联性，并不必然导致保险合同无效；对证据3的真实性、合法性予以确认，对其证明内容不予确认，其中《对山东**企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》中表述的山东**公司涉嫌犯罪的行为与张继高无关，张继高的理赔款均由张继高本人收取，不存在截留被投保员工理赔款的情况。对证据4、5的真实性、合法性和关联性均不认可。张继高未向本院提交新证据。经审查，证据1仅反映该案存在被保险人提起诉讼非属本人真实意思表示的情形，但张继高提起本案诉讼系其真实意思表示。证据2、3仅反映山东**公司等四家公司涉嫌非法经营犯罪，但不能证明张继高在保险合同的签订及履行过程中存在涉嫌犯罪的情形。证据4、5与本案二审争议焦点无关，故本院对农银人保山东分公司二审提交的证据均不予采信。经审理，一审认定事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”的规定，本院确定本案二审期间的争议焦点为：张继高请求农银人保山东分公司赔付保险金能否得以支持。农银人保山东分公司上诉主张山东**公司与张继高之间不存在保险利益，其与山东**公司之间就张继高相关人身保险事宜所达成的保险条款应属无效。经审查，张继高已明确表示同意案外人山东**公司为其在农银人保山东分公司投保案涉人身保险，故一审认定山东**公司对张继高具有保险利益，符合《中华人民共和国保险法》第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：……除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益……”之规定。案涉《团体人身保险保险单》中被保险人清单载明张继高为被保险人之一，现张继高在工作过程中受伤，其作为被保险人有权基于上述保险单的约定主张农银人保山东分公司支付保险理赔金。农银人保山东分公司上诉认为张继高为佛山市南海区***家具配件厂的员工而非山东**公司员工，山东**公司在投保时未向其披露张继高并非该司员工，亦未能证明山东**公司与张继高之间存在劳务输出关系，故农银人保山东分公司有权不承担保险责任。根据“谁主张，谁举证”原则，农银人保山东分公司应提供证据以证明其主张，但是，农银人保山东分公司并未举证证实山东**公司明知相应保险限定被保险人须与投保人之间存在劳动合同关系仍作投保，亦未举证证明在山东**公司投保案涉保险时，有向山东**公司询问张继高与其签订劳动合同的情况。结合《团体人身保险投保书》及《团体人身保险保险单》可以看出，农银人保山东分公司在投保时是明知案外人山东**公司是从事劳务输出的企业，且案涉险种是适用于劳务输出的，故农银人保山东分公司所提主张不能成立，本院不予采纳。关于农银人保山东分公司申请依据《人身保险伤残评定标准》对张继高的伤情进行重新鉴定的问题。农银人保山东分公司以张继高的伤情工伤认定程序不当为由主张应依据保险条款中约定的《人身保险伤残评定标准》对其伤情进行重新鉴定。案涉保险合同已明确约定评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照保险条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。农银人保山东分公司未能提供有效证据证明案涉《认定工伤决定书》存在程序违法的情形，且其对《认定工伤决定书》提出的异议也不是申请重新鉴定的充分理由，故农银人保山东分公司申请依据《人身保险伤残评定标准》对张继高的伤情进行重新鉴定，缺乏依据，不应予以支持。关于部分医疗费赔偿款应否剔除问题。农银人保山东分公司上诉主张张继高医疗费用中有407.27元属于社会医疗保险以外用药费用，应予扣减。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”的规定，因农银人保山东分公司未能举证证明张继高支出的上述费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故其要求扣减缺乏依据，本院不予支持。因本案无证据证明张继高在保险合同的签订及履行过程中存在涉嫌犯罪的情形，故农银人保山东分公司关于驳回张继高起诉的上诉请求无事实依据，本院不予采纳。另外，农银人保山东分公司以山东产联公司等涉嫌非法经营犯罪被公安机关立案侦查为由，申请中止本案审理。因本案与山东产联公司涉嫌非法经营案件属不同的法律关系，本案审理无须以该案的侦查结果为依据，故本院对农银人保山东分公司的上述申请不予接纳。综上所述，农银人保山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3656.65元，由农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 林炜烽审 判 员 贾小平审 判 员 何希红二〇二〇年八月二十一日法官助理 甘嘉亮书 记 员 潘舒婷