宁夏回族自治区平罗县人民法院民事判决书（2020）宁0221民初1437号原告：宁夏中保华安保安服务有限公司平罗分公司。法定代表人：朱某。委托诉讼代理人：张某，宁夏鑫源律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司平罗支公司。负责人：刘某。委托诉讼代理人：孔某，宁夏兴业律师事务所律师，特别授权代理。原告宁夏中保华安保安服务有限公司平罗分公司（以下简称“华安公司”）与被告中国人民财产保险股份有限公司石嘴山分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年5月14日立案受理后，经核实后确认原告投保的保险公司系中国人民财产保险股份有限公司平罗支公司（以下简称“人保公司”），故准许原告变更被告的申请。本案依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告华安公司的法定代表人朱某及委托诉讼代理人张某和被告人保公司的委托诉讼代理人孔某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：1.依法判令被告向原告支付人身伤亡责任保险金400000.00元，医疗费用保险金50000.00元（以上合计450000.00元）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2019年1月24日，原告向被告投保了“雇主责任险”，原告为该公司雇佣的保安员进行投保，投保人数为264人，保障内容为：人身伤亡责任，每人伤亡责任限额：400000元；医疗费用责任限额50000元，保险费总计97416元。保险期间自2019年1月24日零时起至2020年1月24日二十四时止，原告按照约定及时足额支付了保险费。2019年5月23日，原告方雇佣的保安沙某在岗期间突发疾病，被送往宁夏医科大学总医院抢救治疗，诊断为：急性多发性脑梗死，经过多方救治无效死亡。事发后，原告积极与死者家属以及被告方充分沟通协商赔偿事宜，当时被告答应予以赔偿，让原告先安抚死者家属，待丧葬事宜处理完毕赔偿。原告与死者家属达成56万元赔偿协议并实际支付了赔偿金，但被告以本案不属于保险责任为由拒绝赔偿，为维护原告的合法权益，故诉至法院。被告人保公司辩称，一、在本案中，沙某的死亡系在非工作时间和工作岗位因患急性多发性脑梗死并梗死后出血而导致，且沙某经抢救无效死亡的时间超出48小时。依据宁夏医科大学总医院2019年5月23日急诊急救病历记载，“患者沙某今晨6时起床自觉肢体无力，头痛，伴恶心、大汗，期初未予以重视，休息不能缓解，随即出现意识障碍……，遂就诊于石嘴山市第三人民医院……，为求进一步治疗，120转送至我院急诊科”。通过上述病历记载可以证实，死者沙某疾病发生的时间为起床时间，随即送至石嘴山市第三人民医院，后转送宁夏医科大学总医院，其并非在工作时间和工作岗位突发疾病而导致死亡。另外依据宁夏医科大学总医院急诊急救病历、住院病案记载，患者沙某急诊时间为2019年5月23日9:11分，住院时间2019年5月23日10：48分，死亡出院时间为2019年5月25日15:21分，在不考虑沙某在石嘴山市第三人民医院治疗时间，仅在宁夏医科大学总医院抢救治疗的时间为54小时，已经超出48小时抢救时间。二、沙某的死亡不属于被告与投保人华安公司保险合同中保险责任的范围。2019年1月23日，投保人华安公司与人保公司经协商，同意按照《雇主责任保险（2015版）条款》的约定，订立保险合同，依照被告与投保人华安公司保险合同的约定，保险责任是指：“在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。……（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡。而在本案中，沙某的死亡系急性多发性脑梗死并梗死后出血所造成，且在被告与投保人华安公司保险合同第五条责任免除第七款也明确约定：下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负赔偿责任：……（七）雇员因疾病（含职业病）、分娩、流产以及上述原因接受医疗救治的……。三、人保公司已经对投保人华安公司所投保险种及条款中明确的保险责任、责任免除、权利义务等履行了告知义务。投保人华安公司在投保时，人保公司已经向投保人华安公司送达相应的保险条款，投保人对投保的保险险种及条款中明确的保险责任、责任免除、权利义务等已全面了解，人保公司已经向投保人履行了包括但不限于责任免除条款等在内的免除或减轻保险人责任的条款的明确说明义务，投保人同意以此作为订立保险合同的依据。经审理查明：2019年1月23日,原告华安公司在被告人保公司为包括死者沙某在内的264人投保了一份雇主责任保险,约定:被保险人及投保人为华安公司;保险期限12个月:自2019年1月24日00时起至2020年1月23日24时止;保险费为974163元；保障内容为按照《雇主责任保险条款（2015版）》;责任名称：人身伤亡责任，每人伤亡责任400000元。医疗费用责任，每人医疗费用责任限额50000元，每次事故每人医疗费用免赔率5%，每次事故每人医疗费用免赔额200元；特别约定：1、该保单雇员为社区保安人员，社区清洁工，办公室内勤人员。2、每次事故每人医疗费用免赔额200元或损失金额的5%，以高者为准；投保人声明:保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版），并对其中免除保险人员责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。同时查明,《雇主责任保险条款（2015版）》第三条在保险期间内,被保险人的雇员因从事保险单所载明业务工作而遭受意外，包括但不限于以下情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责人赔偿：……（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。……第五条下列原因造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:......(七)雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的，但不属于本条款第三条第（六）项约定的不在此限。......2019年1月23日保险人履行告知义务确认书载明“我对投保额保险险种及条款中明确的保险责任、责任免除、权利义务已经全面了解，保险人已经向投保人履行了包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付在内的免除或者减轻保险人责任的条款的明确说明义务，不存在不明白的事项”原告华安公司签章确认。另查明,沙某于2019年5月22日22时25分前往石嘴山市第三人民医院就诊，经门诊初步诊断为脑干梗死。2019年5月23日8时02分再次经石嘴山市第三人民医院门诊初步诊断为脑干梗死。2019年5月23日10时48分被送往宁夏医科大学总医院住院治疗，沙某的病情经诊断为：急性多发性脑梗死（脑干、双侧小脑半球）并梗死后出血，于2019年5月25日15时21分出院，并于当天去世。2019年5月30日原告华安公司、案外人平罗县城关第一小学与沙某的亲属达成赔偿协议并支付了赔偿款后。原告向被告理赔，被告以此事件不属于保险责任拒赔，引起本案诉讼。以上事实有本院采信的原、被告当庭陈述及原告当庭提交的雇主责任险（2015版）保险单复印件一份、批单（抄件）复印件一份、宁夏增值税电子发票复印件一份、平罗县医院门诊病历、宁夏医科大学总医院急诊急救病历一份、住院病案、出院证、疾病诊断证明书一份、宁夏医科大学总医院门诊收费票据6张、住院医疗费收据各一张、费用清单一份、居民死亡医学证明（推断）书一份、居民死亡殡葬证一份、人民调解协议书一份、银行转账凭证一份、收条二张、拒赔通知书一份。被告提交的雇主责任保险（2015版）保险单一份、中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）一份、投保单投保人声明、保险人履行告知义务确认书一份在卷予以佐证。原告提交的户口本复印件一页、身份证复印件一页、原告方人员入职登记表复印件一页、入职身体健康体检表复印件一页、参加社会保险缴费人员增加申报表，职工工伤、医疗、生育保险参保缴费情况汇总表一份与本案不具有关联性，本院不予采信。本院认为,原告华安公司向被告人保公司投保雇主责任险,双方签订的雇主责任保险合同合法有效,当事人均应按约履行各自的义务。根据雇主责任保险条款第三条及第五条第(七)项的约定,雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的，但不属于本条款第三条第（六）项约定的不在此限。保险人不承担赔偿责任。本案中,沙某死亡原因是急性多发性脑梗死（脑干、双侧小脑半球）并梗死后出血，根据现有证据未能证明沙某的死亡系因工作时遭受意外伤害或因工作外出期间由于工作原因遭受意外伤害,或上下班途中遭受意外伤害等原因造成的,不符合上述《雇主责任保险条款（2015版）》的赔偿情形,因此不属于涉案雇主责任保险的理赔范围。原告称被告在签订合同时未向其提供《雇主责任保险条款（2015版）》条款并明确告知责任免除的具体内容。对此本院认为,明确说明义务是指保险人在与投保人签订保险合同之前或签订保险合同之时,对于保险合同中所约定的免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。经查明后认为,首先,双方的投保单的投保人声明中用黑体字载明:保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版），并对其中免除保险人员责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。结合保险人履行义务告知书中明确载明了被告向原告送达保险条款,这表明,保险人尽到了明确说明、告知的义务;其次,华安公司辩称不知悉《雇主责任保险条款（2015版）》,但未能证明其有向人保公司提出异议或要求补发保险条款。综上,原告华安公司的诉讼请求依据不足,本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款,《中华人民共和国保险法》第二条、第十条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,判决如下:驳回原告宁夏中保华安保安服务有限公司平罗分公司的诉讼请求。案件受理费4025元，由原告宁夏中保华安保安服务有限公司平罗分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区石嘴山市中级人民法院。审判员 孟 楠 二〇二〇年八月六日书记员 马红梅附件一：本案适用的法律依据《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据,或者人民法院认为审理案件需要的证据,人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序,全面地、客观地审查核实证据。附二：本案适用的其他法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。