广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤07民终2512号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司江门中心支公司，住所地：广东省江门市蓬江区***********。负责人：吴某。委托诉讼代理人：林芳，广东广之洲律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：向艳，女，汉族，1980年6月10日出生，住广东省江门市新会区***********。公民身份号码：360************023。委托诉讼代理人：杨在坤，广东练达律师事务所律师。上诉人太平财产保险有限公司江门中心支公司（以下简称“太平财产保险江门中心支公司”）因与被上诉人向艳意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省江门市蓬江区人民法院（2020）粤0703民初177号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平财产保险江门中心支公司上诉请求：1、撤销一审判决，驳回向艳的诉讼请求；2、上诉费由向艳负担。事实和理由：一、本案应由向艳承担举证责任。1、本案险种为团体意外险，向艳除了证实受伤事实，还需要证实该伤情系意外导致。2、向艳报案时，称系打扫卫生时受伤，其委托代理人在庭上称系检查卫生时受伤，其申请出庭的证人称未见到受伤过程，并当庭陈述卫生由阿姨打扫，且打扫时间为中午。故不论是向艳报案的陈述，还是庭审的陈述均不真实，向艳的证据与事实不符。3、法院依法调取的公安现场检查卷宗可证实，向艳受伤时公安机关正在进行卖淫嫖娼违法行为的治安检查，向艳受伤的地点存在卖淫嫖娼的违法行为，向艳的工作性质与被抓获的卖淫女的工种一致，可以证实向艳存在逃避治安检查的故意。4、法院依法电话询问的记录可以证实，公安机关去到向艳的受伤房间时，该房门反锁，拍门无回应，公安工作人员破门而入，发现房内只有向艳一人，且受伤倒地，可以印证其并非打扫卫生或者检查卫生意外受伤，其陈述的事故发生原因无法成立。5、事发时太平财产保险江门中心支公司未在现场，但基于向艳报案的陈述存在异常，故进行再调查。因无第一现场，太平财产保险江门中心支公司所获得的信息有一定的偏差，跳窗只是分析的受伤方式，但不论何种原因受伤，根本的问题在于向艳系躲避治安检查受伤，此点成立即符合条款约定的拒赔事由。一审庭审查明的事实已经足以证明该事实，不应苛求不在现场的太平财产保险江门中心支公司去还原无任何第三方在事发现场的向艳受伤经过并举证。一审法院核实的证据已足以证实太平财产保险江门中心支公司所提交的证据与法院调查事实高度一致。根据证据盖然性的原则，太平财产保险江门中心支公司主张的关于事故发生的原因可以成立。二、治安检查系公安部门的行政行为，所有公民均有配合调查的义务，逃避检查系违法行为。卖淫嫖娼系违法行为，情节严重者构成犯罪，而在调查过程中，人证、物证的查处至关重要，涉案人员只要逃脱检查现场，则可能出现证据缺失、犯罪事实无法认定的后果，给公安机关的工作带来困难。逃避公安机关的检查，可能导致人身伤害，也非法律所鼓励及包容的行为，因此导致的伤害若能认定为意外伤害并获得保险公司的高额赔偿，则必然鼓励从事非法活动的人员进行高额意外险投保，并在躲避检查时更加有恃无恐，有违公序良俗。综上，基于向艳并无证据足以证实其伤情系意外造成，太平财产保险江门中心支公司主张其因逃避治安检查受伤存在高度盖然性，根据合同约定属于保险公司的免责范围，且赔付有违公序良俗，请求二审法院依法予以改判。向艳辩称，1、根据一审法院从公安机关了解的情况以及众人的陈述可以证明，向艳是在工作时间内在工作场所的宿舍内受伤，当时向艳倒卧在地上无法动弹，向艳是单位的技师经理，当天在检查宿舍卫生，不慎从架床的上铺落地受伤，因为当时在深夜，向艳作为女子孤身一人反锁宿舍房门是基于安全考虑，符合常理。2、太平财产保险江门中心支公司主张向艳是为了逃避治安检查而受伤，符合条款约定的自致伤害拒赔事由，没有依据。首先，逃避治安检查受伤并不是意外保险的法定免责事由。其次，太平财产保险江门中心支公司在本案中并没有举证证明其已经就免责条款向投保人履行了明确的提示和解释说明义务，免责条款并未生效。再次，即使认为该免责条款生效，本案中也没有证据证明向艳的受伤是自致伤害，况且无论是翻越窗户或跨越其他障碍物不慎受伤，也属于应当预见而没有预见，或预见到但轻信可以避免，是过失行为造成受伤，而不是故意造成，不是自致伤害。3、太平财产保险江门中心支公司主张向艳的工作性质与被捉获的卖淫女的工种一致，是罔顾事实，没有依据，且该主张存在严重的误导倾向，对向艳产生严重的负面影响。根据一审法院从公安机关调取的公诉资料以及一审判决查明的事实部分，都证明向艳是技师经理，负责技师的招聘和培训。其既不是技师，也不是按摩师，更不是卖淫女。又因为本案的诉讼文书正在网上公开，太平财产保险江门中心支公司所作的上述毫无依据的陈述更严重损害了向艳的合法权益和个人声誉。向艳将依法追究其相关的法律责任。综上，太平财产保险江门中心支公司的上诉没有事实和法律依据，请二审法院予以驳回。向艳向一审法院起诉请求：1、太平财产保险江门中心支公司向向艳支付意外医疗费和意外住院津贴合计24900元；2、诉讼费由太平财产保险江门中心支公司承担。一审法院认定事实：向艳是江海区佰金瀚水疗会的技师经理，负责技师的招聘和培训。2018年9月6日，江海区佰金瀚水疗会为包括向艳在内的员工108人向太平财产保险江门中心支公司投保无忧团体意外伤害保险，其中：意外医疗费险种每人保额20000元，每人每次事故绝对免赔额100元；意外住院津贴每人保额18000元，每人每次事故绝对免赔3天，每人每次事故最高赔付90天，每天100元。保险期限自2018年9月27日至2019年9月26日。保险条款第六条第二款规定：因被保险人自致伤害造成被保险人残疾的，保险人不承担给付保险金责任。2019年2月1日1时20分，向艳被送到五邑中医院治疗，按病历记载原因为“1小时前从高处坠落致意识障碍”受伤。向艳入院住院共53天，产生医疗费124350元。向艳出院后向太平财产保险江门中心支公司索赔，太平财产保险江门中心支公司认为事故不属于保险责任范围并拒赔。另查明：2019年1月31日23时许，江门市公安局江海分局对江海区佰金瀚水疗会进行现场检查，《现场检查笔录》记载的检查时段为2019年1月31日23时45分至23时58分。该次检查的卷宗未见记载向艳受伤事项。2019年8月6日，广州建泓保险公估有限公司接受太平财产保险江门中心支公司委托，对本次保险事故开展调查并作出《保险调查终结报告》。该报告分析认定向艳是江海区佰金瀚水疗会的管理人员，在公安机关进行治安检查时，为逃避打击翻越窗户逃跑不慎摔伤，不属于保险单的责任范围，建议太平财产保险江门中心支公司作拒赔处理，并建议太平财产保险江门中心支公司请律师到公安机关调取相关资料。向艳在一审庭审中自述于2019年2月1日凌晨1时左右到三楼的宿舍检查卫生，爬上床架检查天花时摔伤。诉讼中，经一审法院致电公安机关了解，办案民警称在治安检查时发现宿舍大门被反锁，并听见屋内有人呻吟，于是破门而入，并发现向艳倒卧在地。一审法院认为，江海区佰金瀚水疗会为其员工投保与太平财产保险江门中心支公司签订的保险合同合法有效，依法受法律保护。本案争议焦点在于向艳受伤是否逃避执法检查而自致伤害。公估报告分析认为向艳是翻窗逃跑而受伤，但向艳被发现受伤是在三楼宿舍，且是反锁在内，在逻辑上不可能翻窗受伤昏迷又爬回三楼，故一审法院不予认定公估公司的分析结论。此外，经太平财产保险江门中心支公司申请调查取证，一审法院向公安机关调取卷宗后，卷宗也没有记载向艳因逃避检查而受伤的事项，太平财产保险江门中心支公司对此应承担不利的举证责任。按照保险单的约定及向艳受伤的住院天数，太平财产保险江门中心支公司应当赔偿意外医疗费19900元(20000-100=19900)，意外住院津贴5000元[100×(53-3)=5000]，合计24900元。向艳的诉讼请求合法合理，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条第一款之规定，判决：太平财产保险江门中心支公司应于判决发生法律效力之日起十日内赔付向艳意外医疗费和意外住院津贴合计24900元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费422.5元，减半交纳211.25元，由太平财产保险江门中心支公司负担。二审中，太平财产保险江门中心支公司、向艳均没有提交新证据。一审查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本案二审需要审查的问题是：太平财产保险江门中心支公司应否向向艳赔付保险金。太平财产保险江门中心支公司上诉认为向艳的行为是自致伤害，属于太平财产保险江门中心支公司的免责范围，故其不需向向艳赔付保险金。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，向艳作为保险合同的被保险人，已提供证据证明其因本案事故受伤致损，就其请求权成立的要件事实完成了初步举证责任。太平财产保险江门中心支公司辩称向艳是因逃避公安机关的检查而受伤，属于自致伤害，是保险责任的除外情形，应当对该事实承担举证责任。而太平财产保险江门中心支公司提供的《保险调查终结报告》中虽分析认为向艳是为逃避治安检查翻窗逃跑时摔伤，但该公估报告作出的主要依据是公安机关一名陈姓大队长对事发现场的陈述，而太平财产保险江门中心支公司无法提供相应陈姓大队长确认的访问记录予以佐证，故一审法院对该公估报告不予采纳并无不当。且虽然事发时公安机关正在对向艳的工作场所江海区金瀚水疗会进行检查，但经一审法院向公安机关调取相关卷宗，卷宗中并没有记载向艳因逃避检查而受伤的内容。太平财产保险江门中心支公司亦未能提供其他证据证明其该主张，对此应承担举证不能的法律后果。综上，一审判决太平财产保险江门中心支公司向向艳赔付保险金，处理并无不当，本院予以维持。太平财产保险江门中心支公司该上诉理由，缺乏理据支持，本院不予采纳。综上所述，太平财产保险江门中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实属实，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费422.5元，由上诉人太平财产保险有限公司江门中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  李 海审 判 员  黎景欣审 判 员  张萍辉二〇二〇年八月十日法官助理  谢惠英书 记 员  张晓明