江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0106民初4103号原告：李永鹤，男，1937年1月6日出生，汉族，住江苏省东台市。委托诉讼代理人：李恒华（系李永鹤之子），住江苏省东台市。委托诉讼代理人：鲍林观，男，住江苏省东台市，系南京鲍林观文化创意有限公司推荐。被告：东南大学附属中大医院，住所地江苏省南京市。法定代表人：滕皋军。委托诉讼代理人：张培，男。委托诉讼代理人：改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。原告李永鹤（以下亦称患者）与被告东南大学附属中大医院（以下简称东大医院，亦称医方）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月25日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李永鹤的委托诉讼代理人李恒华、鲍林观，被告东大医院的委托诉讼代理人张培、改宏斌到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李永鹤向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告各项损失1068803.35元。事实和理由：2019年3月2日，原告至被告处就诊，入院时能自理生活，依助助行器站立并可以缓慢行走，但经过被告于2019年3月6日的手术治疗后，原告双下肢瘫痪，生活不能完全自理。原告认为，被告的手术治疗行为造成了原告的人身损害。被告存在明显过错，与原告的损害后果具有直接因果关系。为维护原告的合法权益，现诉至法院，请求判如所请。被告东大医院辩称，根据鉴定机构的鉴定意见，认定被告的医疗行为存在过错，与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力为轻微因素，被告同意承担不超过10%的责任。此外，对原告提供的赔偿明细项目部分金额不予认可。本院经审理认定事实如下：患者李永鹤，男，1937年1月出生。2019年3月2日，患者因“胸椎骨折术后胸背痛及左下肢疼痛8月”入住东南大学附属中大医院。患者既往有高血压病史5年，既往最高血压160/90mmHg，口服缬沙坦，自诉血压控制良好；有糖尿病病史5年，现予胰岛素皮下注射治疗，自诉血糖控制情况尚可。8月前因胸椎骨折于外院行手术治疗，术后精神狂躁，现未见明显好转。患者手术后胸背部及左下肢疼痛未见明显缓解，疼痛仍剧烈，休息时无法缓解，无双下肢乏力，无会阴区麻木，无尿频尿急，无腹胀腹痛。遂予以口服药对症治疗。近一月来，患者胸背痛加重，呈持续性剧痛，需每日杜冷丁肌注数支才能缓解疼痛。一周前患者至当地医院就诊查胸椎MR结果提示：胸椎术后；椎旁混杂信号影，考虑脓肿可能。给予输液、泰能抗感染治疗及对症处理，效果不佳。病程中患者烦躁，精神亢奋，大小便自解。入院查体：T36.0℃，P73次/分，R16次/分，BP133/109mmHg，神志清，精神烦躁，脊柱胸背部后凸畸形，腰椎前屈、后伸动作受限，胸腰段压痛、叩击痛，双下肢无肿胀畸形及萎缩，双下肢皮肤痛温觉正常，足背动脉搏动良好，因疼痛查体不配合，下肢肌力无法检查，双下肢肌张力增高，被动活动双膝、踝关节尚可，生理反射存在，双侧巴彬斯基征阳性。入院诊断：胸椎骨折术后感染；高血压病2级（高危）；2型糖尿病；老年性精神病。入院后诊疗计划：完善血常规、血生化、凝血功能、ESR、CRP、病毒八项、心电图及胸片等入院常规检查；行腰椎MR等检查进一步明确病情；根据病情及检查结果决定进一步治疗方案。2019年3月3日，予以药物镇痛后检查双下肢肌力3-4级，肌张力增高。辅助检查示：血沉73mm/h↑，超敏C反应蛋白103mg/L↑；血细胞分析：中性粒细胞比率81.5%↑；纤溶功能检查：D-dimer1201ug/L↑；生化全套、电解质：白蛋白31.8g/L↓，前白蛋白0.08g/L↓，葡萄糖6.88mmo1/L↑；男性肿瘤标志物筛查组套：神经元特异性烯醇化酶18.12ng/mL↑，总前列腺特异性抗原10.77ng/mL↑；其余血液学检查未见明显异常。X线摄片示：胸椎内固定术后，胸椎退变；主动脉粥样硬化。胸部HRCT平扫+胸椎CT平扫+二维重建（3月5日）示：T9-12椎体内固定术后；T11椎体压缩性改变；T11椎体破坏伴周围软组织密度，感染？请结合术前影像资料排除占位可能；两侧胸腔积液（右侧著）伴邻近肺不张，两下肺散在渗出；胸椎退变，骨质疏松；动脉粥样硬化；附见：双肾多发囊肿。2019年3月5日查房记录：患者昨日行CT及MR检查，预先使用杜冷丁后仍难以配合，检查未完成，今日家属陪同后，完成了CT检查，阅CT见T9-12内固定钉道明显松动，部分进入椎管和椎间孔，累及脊髓及神经根，T11椎体破坏，周围软组织破坏影，内固定失用。家属强烈要求行微创椎间孔镜下清除感染病灶，并自带取钉器械，要求取出内固定，告知手术风险极大，家属表示期望减轻腰背部疼痛，愿承担一切手术风险及后果，强烈要求手术，告知需明日行MR检查后再决定手术方式，如微创手术难以实施则考虑行内固定装置取出，开放手术清理病灶+灌洗引流。2019年3月5日签署《手术知情同意书》，告知：拟施手术名称：椎间孔镜下病灶清除+灌洗术；意外及并发症：与该疾病手术相关的并发症：术中血管损伤大出血；神经脊髓损伤出现瘫痪或跛行；椎间隙感染及椎旁感染扩展，感染窦道形成，需进一步治疗；术后腰椎不稳、滑脱等，需进一步治疗；手术中发现在椎间孔镜下难以实施手术被迫改变治疗方案等。手术前讨论记录、手术前小结、重大（特殊）手术报告审批表：拟行手术名称：椎间孔镜下病灶清除、灌洗术（备内固定取出）。2019年3月6日，术前急诊行胸椎MR平扫示：T9-12椎体内固定术后改变；T10-11椎体、椎间隙及椎旁、T12内固定器后缘异常信号，结合病史考虑感染伴脓肿形成；胸背部软组织肿胀；胸椎退变。行医患沟通，告知：根据影像检查（应急MR）：椎弓根钉松动、失用，进入椎管和椎间孔，可能与胸背剧痛明显相关，拟行内固定取出，可能发生脊柱不稳定等相关并发症，患者家属表示愿意接受一切风险和结果。当日14:20-16:00，在全麻下行胸椎内固定装置取出+病灶清理+灌洗引流术。术中显露原T9-12椎弓根钉棒及横连两枚，见钉道周围假性滑囊及水肿肉芽组织，周围有浑浊液体，留取钉棒周围组织送细菌培养+药敏，应用器械取出内固定装置，过程中发现钉棒已完全松动，清理创面滑囊及水肿肉芽组织，刮除T11椎弓根钉道内肉芽组织，经钉道吸出淡黄色浑浊液体，生理盐水冲洗手术创腔，未见明显活动性出血。术后转ICU予监测生命体征、抗感染等治疗。2019年3月7日08:30，患者出现烦躁不安，RASS评分3分，SPO2100%，HR75次/分，ART150/71mmHg。床旁查看患者，患者烦躁不安，有拔管冲动，语言安抚无效。立即予丙泊酚给药速率由70mg/h调整为100m/h，后患者安静入睡，生命体征逐渐平稳。患者在ICU顺利拔管后，3月8日转回骨科继续治疗。转入记录：查体，双下肢肌力1级，双下肢皮肤痛温觉正常，足背动脉搏动良好，予以1g甲强龙冲击治疗。2019年3月9日护理记录：07:23医生陪同患者外出检查；08:00患者返回病房，NRS2分，患者双下肢肌力为1级。09:00指导并协助患者进行下肢被动活动（踝泵运动、膝关节伸屈运动）。当日11:36查房记录：患者诉下肢无力，无法活动，腰背部疼痛明显缓解，时有烦躁不安，无胸闷气促，大小便正常。查体：神清，烦躁不安，心律齐，右下肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅰ级，双足踝痛温觉存在，双巴彬斯基征阳性。胸椎MR平扫示：胸椎内固定装置取出+灌洗引流术后改变；T10-12椎体、椎间隙及椎旁异常信号，考虑感染及脓肿形成治疗后改变伴水肿；T11椎体后凸，相应水平椎管狭窄，脊髓受压、轻度变性；背部软组织肿胀；胸椎退变，较2019年3月6日片内固定取出术后改变，T10-12骨髓水肿及背部软组织肿胀稍进展，T11水平椎管狭窄、脊髓受压稍明显。患者转科第二天，术后出现双下肢肌力下降，考虑：患者上次术后胸椎骨折长期未愈合，内固定失用，本次内固定取出后脊柱不稳，导致脊髓震荡；感染累及脊髓。予甲强龙1.5g冲击治疗，白蛋白、甘露醇脊髓神经脱水消肿、抗生素抗感染、护胃抑酸、控制血糖等对症支持治疗。经治疗，复查患者感染指标明显下降，胸背部疼痛明显减轻，请感染科及康复科会诊，建议维持目前治疗，行下肢功能康复锻炼。2019年3月19日，患者出院，出院时情况：患者目前生命体征平稳，胸背疼痛较术前明显缓解，无畏寒发热等不适，饮食睡眠可，留置导尿。查体：神志清，精神烦躁，背部敷料清洁干燥，伤口愈合良好，胸腰段无压痛及叩击痛，双下肢皮肤痛温觉正常，右下肢肌力1级，左下肢肌力1级，双Babinski征阳性。出院医嘱：注意长期卧床并发症的防止，下肢行功能康复锻炼；当地医院继续治疗；门诊随诊。审理中，原告李永鹤向本院提出申请，就被告东大医院的医疗行为有无过错、与患者损害后果之间有无因果关系、原因力大小以及三期（误工期、护理期、营养期及护理依赖程度）进行鉴定，并预交鉴定费13420元。本院依法委托江苏省医学会和南京正泓司法鉴定所对上述申请事由进行鉴定。2020年5月27日，江苏省医学会向本院出具医损鉴[2019]210号《医疗损害鉴定意见书》，经鉴定专家组成员分析得出的鉴定意见为：医方存在医疗过错行为，与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的伤残等级为五级。2020年7月27日，南京正泓司法鉴定所向本院出具正泓司鉴所〔2020〕临鉴字第280号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人李永鹤误工期自2019年3月19日起至本次评定前一日为宜，护理期自2019年3月19日起至本次评定前一日为宜，营养期以90日为宜；2.被鉴定人李永鹤在护理期限结束后需要的护理依赖程度为完全护理依赖。原告对两份鉴定意见均无异议，但认为被告在诊疗过程中存在明显过错，请求法院判令被告承担全部责任。被告对两份鉴定意见无异议，同意在10%的比例范围内承担责任。原告认为，被告承担的责任比例应为100%，其主张的各项赔偿基数及计算方法为：医疗费23525.9元，原告提供了医疗费票据、住院费用明细清单等予以证明，被告对医疗费票据的真实性予以认可；误工费94969.8元，原告提交了劳动合同，（退休后）受聘于南京鲍林观文化创意有限公司，被告对此不予认可，认为原告年事已高，入诊东大医院前已骨折不能正常行走，不存在误工费损失；护理费688800元，需三人护理，每人每天100元，在鉴定意见的护理期限内护理费为148800元（496天×300元/天），超出护理期限的护理费，原告暂主张五年，护理费为540000元（5×12×30×300元）。被告对鉴定意见中的护理期限无异议，但认为仅需一人护理，护理费每天100元。对于超期限的护理，被告认为，因原告年事已高，超期限护理应暂定两年为宜，且应一人护理，标准为100元/天；交通费436元，为前往东大医院诊疗的交通费，原告提交了票据，被告对该笔费用认可；住宿费1420元，为患者亲朋来南京探望患者的住宿费用，原告提交了发票。被告对该笔费用不予认可，认为并非法定的赔偿范围；住院伙食补助费22800元（228天×100元/天），被告对住院天数认可，但认为标准过高，应以每天30元的标准计算；营养费2700元（90天×30元/天），被告对该笔费用认可；残疾赔偿金131150.4元{（23836+5636）元×1.78×50%×5}，被告对此计算方法和标准无异议；残疾辅助器具费19630元，原告提交了发票，被告对此不予认可，认为原告并未提交支付凭证；被扶养人生活费33371.25元，被告认为此项费用已包含在残疾赔偿金范围内，不应再重复主张；精神损害抚慰金50000元，被告认为此项主张过高。上述事实，有当事人陈述、医疗费发票、户籍信息、《医疗损害鉴定意见书》、《司法鉴定意见书》以及本院开庭笔录等证据予以证实。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。本案中，原告李永鹤胸椎术后感染，其治疗极为棘手，尤其是该患者高龄多病、体质较差、骨质疏松，胸椎骨折内固定术后感染，椎弓根螺钉松动、进入椎管、压迫脊髓，病情更为复杂。不通过手术清除感染病灶，其疼痛不能缓解，且病情进一步发展，可危及生命；采取手术治疗，其效果不确定：不取出内固定螺钉，感染不能有效控制，螺钉对脊髓的干扰不能排除；取出内固定，则胸椎不稳及脊髓损伤有可能加重；由于存在感染，术中不能再次做内固定，也不能进行椎管减压；如果手术效果不佳，近期很难通过再次手术去弥补。治疗处于两难境地，这是疾病性质使然，且治疗难度大，预后不佳，治疗风险难以完全避免。医方在术前讨论中详细讨论了手术风险，在手术知情同意书中向患方告知了手术风险，患方签字同意手术，愿意承担风险。医方手术告知为格式化条款，告知不够具体，未能及时检查和发现患者脊髓损伤，致无法准确判断患者脊髓损伤发生的具体时间，进而也难以明确其术后脊髓损伤的确切原因。医方在术后未能及时对患者进行手术平面以下的感觉和运动功能检查，相关病历资料亦无术后如何保护脊柱稳定性的记录，因此不能排除在发现患者双下肢肌力明显下降之前即已经并发脊髓损伤，可能对患者脊髓损伤的治疗预后存在一定的影响，存在一定的过错，与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系。综合考虑患者疾病的严重程度、医方的过错程度及与患者损害后果之间的关联程度，鉴定意见建议的原因力为轻微因素，结合本案的具体情况，本院确定被告承担15%的赔偿责任。对原告主张的各项损失，本院根据举证、质证情况分析认定如下：1.医疗费，根据原告的医疗费票据，医疗费为23525.9元，被告对此予以认可，本院予以确认；2.误工费94969.8元，原告虽提交了劳动合同，但并未提交原告实际返聘的工资发放等其他相关证据，也未举证证明因此次医疗损害产生的实际误工损失，且原告在被告处就诊前已因骨折住院接受治疗，故对原告的误工费主张，本院不予支持；3.护理费688800元，结合原告的受损情况，本院酌定护理人员为一人，护理费标准为100元/人/天，在鉴定意见确认的护理期限内的护理费为49600元（496天×1人×100元/人/天）。对于超期限护理费，本院结合原告的年龄以及病情等实际情况，确定一人护理，期限暂定两年，护理费为73000元（2年×365天×1人×100元/人/天），本次支持的护理费为122600元。后期护理费可待实际发生后另行主张；4.住院伙食补助费22800元，结合原告的伤情，本院酌定住院伙食补助费以每天30元的标准计算，故该笔费用为6840元；5.营养费2700元（90天×30元/天），被告对该笔费用认可，亦未超过法定的标准，本院予以确认；6.残疾赔偿金131150.4元，被告对计算方法和计算标准无异议，亦符合法律规定，本院对此予以确认；7.残疾辅助器具费19630元，原告提交了发票，考虑到原告的伤情确需辅助器具，故对该笔费用，本院予以支持；8.被扶养人生活费33371.25元，因该笔费用已计算在残疾赔偿金内，故不应重复计算；9.精神损害抚慰金50000元，结合被告的过错程度，与原告损害后果之间的因果关系、给原告带来的精神痛苦等因素，本院确认为20000元。综上，本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为306446.3元（23525.9元+122600元+6840元+2700元+131150.4元+19630元，未包括精神损害抚慰金及鉴定费），15%的份额为45966.95元，故被告应赔偿原告65966.95元（45966.95元+20000元）。对于原告的其他诉讼请求，本院不予支持。综上所述，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告东南大学附属中大医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李永鹤65966.95元；二、驳回原告李永鹤的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5444元，由原告李永鹤负担4800元，被告东南大学附属中大医院负担644元；鉴定费13420元，由被告东南大学附属中大医院负担（案件受理费及鉴定费原告已预交，被告应负担部分的案件受理费及鉴定费应于本判决生效之日起十日内直接给付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长 韩 浩人民陪审员 刘 晨人民陪审员 李凌璐二〇二〇年八月十日书 记 员 张璐璐