福建省福州市台江区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽0103民初1082号 原告：白现华，男，1965年10月17日出生，土家族，住重庆市酉阳县。 委托诉讼代理人：刘君，国浩律师（福州）事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司福州中心支公司，住所地福建省福州市台江区后洲街道台江路**佳阳大厦****，统一社会信用代码913501005692592522。 法定代表人：胡玉文，职务总经理。 委托诉讼代理人：陈秀焜，福建建达律师事务所律师。 第三人：漳州馨知心企业管理服务有限公司，住，住所地：福建省漳州市云霄县云陵镇元光路**一社会信用代码91350622MA31FTXE9E。 法定代表人：方小丹，执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人：刘美香、黄景仁，福建法森律师事务所律师。 原告白现华与被告中国大地财产保险股份有限公司福州中心支公司（以下简称大地保险）、第三人漳州馨知心企业管理服务有限公司（以下简称馨知心公司）保险纠纷一案，本院于2020年3月30日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告白现华的委托诉讼代理人刘君、被告大地保险委托诉讼代理人陈秀焜、第三人馨知心公司的委托诉讼代理人黄景仁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 白现华向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付原告意外伤残保险金75000元，意外医疗保险金14604.54元，意外伤害住院补贴保险金2100元；2.本案诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告变更第一项诉讼请求为判决被告支付原告意外伤残保险金75000元，意外医疗保险金14604.54元，意外伤害住院补贴保险金1650元。事实和理由：2018年8月，投保人馨知心公司以包括原告在内的5226人（均记名）为被保险人向被告投保团体人身意外伤害保险。保险期限自2018年8月21日起至2018年8月31日止。保险责任包括：意外伤残每人75万元、意外身故每人100万元、意外医疗每人20万元、意外住院补贴每人每天150元＊180天、突发急××身故每人100万元。投保人依约缴纳了保险费，保险合同生效。 2018年8月22日7时30分左右，原告在车间操作行车吊石板过程中，双脚被断裂的石板砸伤，随即被送往漳州芗城漳华医院治疗，诊断为“右足第1趾近、末节趾骨粉碎性骨折；左足跟部开放伤”，经手术治疗后于2018年9月5日出院。019年11月14日，长泰县人力资源和社会保障局认定原告系工伤。2019年12月23日，经漳州市劳动能力鉴定委员会对原告劳动能力进行鉴定，鉴定结论为劳动功能障碍十级，停工留薪期四个月。原告因上述工伤事故住院14天，支出医疗费共计14604.54元。且根据原告在被告处投保的团体人身意外伤害保险的保险责任约定，工伤十级伤残应赔付保险金75000元；意外住院补贴每天150元，14天共计2100元。上述事故发生后，原告依保险合同约定多次向被告提出理赔申请，但被告一直未予赔付相应保险金。被告拒不赔付保险金的行为已严重侵害原告的合法权利。为此，原告诉至本院。 大地保险辩称，1.关于保险责任，根据第三人投保的险种，关于保险责任约定的是本保险仅承担保险期间内，参保灵活用工人员在工作期间因工伤亡导致的与保险合同中列明的保障项目对应的各项保险责任。即该案涉团体意外险赔偿的保险责任是用工人员在工作期间因工伤亡所导致的保险事故。大前提是：人员必须在投保名单内。须工作期间因工伤亡。本案原告虽然是保单内参保人员，但投保时用工单位是长泰荣兴石材一厂。只有其在该厂工作期间因工伤亡才符合保险责任。但原告提供材料，受伤时用工单位是长泰县新益龙石制品厂，并非投保时用工单位。本案不符合保险责任范围。2.原告各项损失，若符合保险责任的前提下，总金额是36702.45元。医疗费根据保险条款，被告承担社会基本医疗保险范围计算的金额是11777.45元。根据保险条款，住院补贴需扣减3天，金额是1650元。根据保险条款约定，保险人最终赔付残赔偿金是以下3项计算的金额最低为准，工伤待遇计算的金额、受益人与单位签署赔偿协议的金额和保额。本案十级伤残情况下保额是7.5万，伤残赔偿金是一次性伤残补助金，根据社会平均工资计算为17257.2元（3*5752.4元）。 馨知心公司述称，1.原告的用人单位自与第三人业务合作后并未支付服务费，原告的工作未在第三人的授权范围内，其理赔手续未经第三人确认应为无效。原告的实际用人单位为漳州市利众劳务派遣有限公司（以下简称利众公司），第三人与利众公司业务合作关系，第三人是一家企业管理公司，为其他企业进行用工风控管理。利众公司委托第三人为其员工进行风控管理，包括对其员工进行投保商业保险等，第三人依约为利众公司所提供的员工名单向被告进行投保。第三人与利众公司仅在2018年8月进行业务合作，因利众公司拖欠第三人服务费用达40余万元，且至今未付，第三人立即与利众公司终止合作关系。至于其委托第三人进行投保的员工（包含原告），因其理赔手续及工作范围未在第三人的授权范围内，第三人不予认可，由法院依法认定。2.即便本案需理赔，但第三人为投保人，本案应由被告承担理赔责任，与第三人无关。第三人与被告系业务合作关系，根据被告的要求，向其报送每期投保人员的名单，名单包含姓名、身份证号码、用工单位等信息，该信息也是利众公司提供给第三人，第三人再上报给被告。而后，被告根据第三人提供的信息核算每一期的保险费，第三人根据被告的要求向其缴纳保险费。如原告确是在工作中受伤，并符合保险理赔条件，则应由被告向原告按相关规定进行理赔，即使存在无法理赔或理赔不足的责任，也应由被告承担理赔责任，与第三人无关。综上所述，第三人认为，原告的工作及理赔手续未在第三人的授权范围，第三人不予确认，如需承担保险理赔责任，也应由被告承担。 白现华围绕诉讼请求依法提交了下列证据材料：A1.保单基本信息截屏、《大地团体人身意外伤害保险保险单抄件》，A2.入院记录、手术记录单、出院小结、发票及福建省漳州市漳华医院住院费用汇总清单，A3.《认定工伤决定书》、《劳动能力鉴定结论通知书》;A4.《劳动合同书》。 大地保险依法提交了下列证据材料：B1.大地团体人身意外伤害保险单、系统投保单及投保单上特别约定、投保名单，B2.《中国大地财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款（大地财险）（备-健康）[2012](附）182号》，B3.《中国大地财产保险股份有限公司附加意外伤害住院补贴医疗保险条款大地（备案）[2009]N26号》。 馨知心公司依法提交了下列证据材料：C1.微信聊天记录、企业公示信息。 本院组织当事人进行了证据交换和质证。对真实性无异议的证据A2、A3、B1，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：证据A1虽没有原件核对，但可以与被告提供的证据B1、B2相互印证，本院予以确认。原告提供证据材料A4原件进行核对，本院予以确认。证据B2-B3系保险格式条款，对其真实性予以确认。证据C1的微信聊天记录，因第三人未提供存储微信聊天记录的原始载体供核对，真实性无法确认。证据C1的企业公示信息，对其真实性予以确认。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定：2018年8月，馨知心公司向大地保险投保。大地保险于2018年8月29日签发保单号为ＰＥＩＣ201835010036000116的大地团体意外伤害保险保险单，确认投保人为馨知心公司，被保险人数5226（详见清单），投保险别包括：大地团体意外伤害保险，保险责任意外伤残，每人保额750000元；大地团体意外伤害保险，保险责任意外身故，每人保额100万元；中国大地保险附加团体意外伤害医疗保险，保险责任意外医疗，每人保额20万元；大地附加意外伤害住院补贴医疗保险，保险责任意外住院补贴，每人保额150元／日＊180天；大地附加突发急××身故保险，保险责任突发急××身故，每人保额100万元；每人保费12.5元，总保费65326.06元；保险期间为2018年8月21日零时起至2018年8月31日二十四时止。大地团体人身意外伤害保险保险单特别约定：1.根据国家工伤条例规定的人员因工伤亡待遇所对应的责任及计算办法；2.工伤伤残鉴定需由具有司法鉴定资质的鉴定机构出具的残疾鉴定证明文件或劳动能力鉴定委员会根据工伤标准出具的劳动能力鉴定书、仲裁文件或法院法律文书；3.各项保额均为上限设定，实际按用人单位、用工单位与受益人签署的赔偿协议中约定的金额与各项保障项目对应的保险金限额中较小值给付；4.保险人最终的赔付金额以根据工伤待遇计算的金额、受益人与单位签署的赔偿协议中的金额、保额三者的最小者为准，具体如下：工伤10级伤残：75000元，工伤医疗费用200000元，护理及伙食补助150元／日；5.本保险仅承担保险期间内参保的灵活用工人员在工作期间因工伤亡所导致的与保险合同中列明的保障项目所对应的各项保险责任，各保障项目均参照国家工伤条例规定的因工伤亡待遇所对应的责任及计算办法，但不包含无保障项目对应的其他工伤待遇责任，且各项保险赔偿金额均不得超过保险合同的保障项目中的保险金额，保险人最终的赔付金额以根据工伤待遇计算的金额、受益人与用工单位、用人单位签署的赔偿协议中的金额、保额三者的最小者为准；6.工伤伤残各等级鉴定需由具有司法鉴定资质的鉴定机构出具的残疾鉴定证明文件或劳动能力鉴定委员会按工伤标准出具的劳动能力鉴定书、仲裁文件或法院法律文书；7.本保险方案被保险人为投保时年龄为16周岁（含）至70周年（含），在漳州地区试点内的灵活用工人员，且职业类别不超过5类的自然人，职业类别以大地财险《职业分类表》为准，投保时，投保人应如实告知保险人被保险人的实际职业，考虑到人员流动性，被保险人在保险期间内职业变动可不告知保险人，但变更后的职业不得超过5类职业；理赔时需核对人员类别和岗位，如与投保时的职业类别和岗位有明显不同，需提供人员流动证据材料，出险时若被保险人当前的职业与投保时职业不同，但不超过5类，保险人仍承担保险责任，但若保险人发现投保人在投保时告知的职业不真实，保险人有权拒赔；8.所有会员单位合计被保险人中五类人员占比不得超过10%，若出险时5类人员超过10%，保险人有权拒赔等内容。另，投保人馨知心公司亦在《系统投保单及保单上特别约定》上盖章确认，明确保险方案、保险责任约定、投保及批改约定、理赔约定、适用条款等，保险责任约定部分亦载明上述特别约定。 《中国大地财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款》约定：意外医疗保险责任为在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗由该次意外导致的人身伤害，由此发生的符合约定的当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学上必要的医疗费用，保险人按“（每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额）×该被保险人的赔付比例”给付意外医疗保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日二十四时（以先发生者为准）止；责任免除条款约定对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：（二）非直接用以治疗由意外引致的伤害而发生的费用，对已有伤害的治疗费用；（三）不符合约定的当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的医疗费用，在非社会基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用，在主要提供康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似服务的医疗机构发生的医疗费用；医疗费用补偿原则，对被保险人因每次遭受意外接受治疗而发生的医疗费用，保险人针对其给付的意外医疗保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本报外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。 《中国大地财产保险股份有限公司大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》约定：在保险期间内，被保险人遭受意外并直接、完全因该意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的，除本附加合同另有约定外，保险人按“（每次实际住院日数-3）×该被保险人意外住院日补贴金额”给付意外住院补贴保险金。” 被保险人白现华，保险人备案信息载明其用工单位为长泰荣兴石材一厂，职业为装饰石材生产工人，职业类别为第5类。2018年8月22日7时30分左右，白现华在长泰县新益龙石制品厂车间操作行车吊石板过程中，双脚被断裂的石板砸伤，伤后送至漳州芗城漳华医院治疗，诊断为右足第1趾近、末节趾骨粉碎性骨折，左足跟部开放伤。同日，收治入院后行右足第1趾切开骨折复位内固定+关节囊修补+左足清创血管、神经探查术手术。2018年9月5日，白现华出院，住院天数共计14天，住院期间支出医疗费共计14604.54元，住院费用汇总清单上医保自付比例类型为“非医保”的费用合计为1534.02元。 2019年11月14日，长泰县人力资源和社会保障局作出长泰县认定工伤[2019]398号《认定工伤决定书》，核实情况如下：白现华系长泰县新益龙石制品厂职工，职业为切板工，2018年8月22日7时30分左右，白现华在长泰县新益龙石制品厂车间操作行车吊石板过程中，双脚被断裂的石板砸伤，伤后送至漳州芗城漳华医院治疗，诊断为“右足第1趾近、末节趾骨粉碎性骨折，左足跟部开放伤”；白现华受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第一款第二项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。 2019年12月23日，漳州市劳动能力鉴定委员会出具作出漳劳鉴[因工2019年第四十四期]27号《劳动能力鉴定结论通知书》，长泰县新益龙石制品厂本委组织专家对你单位职工白现华同志进行劳动能力鉴定，鉴定结论为劳动功能障碍十级，停工留薪期四个月。 另查明，2018年8月1日，长泰县新益龙石制品厂与白现华签订劳动合同，约定劳动合同期限为2年，自2018年8月1日起至2020年7月30日止，从事生产工岗位，经双方协商一致，可以变更工作地点和工作岗位，工资标准为4000元/月等内容。 本院认为，馨知心公司基于其与漳州市利众劳务派遣有限公司的合作项目，以投保人身份为漳州市利众劳务派遣有限公司在漳州地区的灵活用工人员投保。馨知心公司虽与本案被告白现华无直接劳动合同关系，但被保险人白现华据此提起本案诉讼，可证明被保险人白现华同意投保人为其投保，视为投保人对被保险人具有保险利益。投保人馨知心公司与保险人大地保险之间保险合同是双方真实意思表示，未违反法律、行政法规强制性规定，应认定合法有效。本案的争议焦点为：1、案涉事故是否属于保险事故；2、案涉保险金如何计算。 第一，案涉事故是否属于保险事故。根据《大地团体人身意外伤害保险保险单》约定，本保险仅承担保险期间内参保的灵活用工人员在工作期间因工伤亡所导致的与保险合同中列明的保障项目所对应的各项保险责任；大地保险辩称发生事故时被保险人在长泰县新益龙石制品厂工作，与其所备案的用工单位为长泰荣兴石材一厂不一致，故不属于被保险人在工作期间因工伤亡事故，不属于保险事故范围。但根据《大地团体人身意外伤害保险保险单》特别条款约定，“本保险方案被保险人为投保时年龄为16周岁（含）至70周年（含），在漳州地区试点内的灵活用工人员，且职业类别不超过5类的自然人，职业类别以大地财险《职业分类表》为准，投保时，投保人应如实告知保险人被保险人的实际职业，考虑到人员流动性，被保险人在保险期间内职业变动可不告知保险人，但变更后的职业不得超过5类职业；”，本案被告发生事故时虽不在其投保时备案的工厂工作，但保险条款已明确载明考虑到灵活用工人员的流动性，被保险人在保险期间内职业变动可不告知保险人，本院认为针对灵活用工人员，所谓“职业变更”应当包括从事工种的变更也包括灵活用工人员工作地点的变更，故大地保险认为被保险人发生事故的场所与其投保备案工作单位不一致，不属于保险事故范围的答辩意见，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。白现华在长泰县新益龙石制品厂车间操作行车吊石板过程中，双脚被断裂的石板砸伤后送至漳州芗城漳华医院治疗，系发生在漳州地区，且其从事的工作亦为装饰石材生产，未超过合同约定的五类职业范围。综上，被保险人在保险期间因工受伤，且其从事的工作未超过保险合同约定的五类职业范围，应属于保险事故，保险人依约应向其支付保险金。 第二，保险金如何计算。根据《大地团体人身意外伤害保险保险单》特别条款的约定“1.根据国家工伤条例规定的人员因工伤亡待遇所对应的责任及计算办法；……3.各项保额均为上限设定，实际按用人单位、用工单位与受益人签署的赔偿协议中约定的金额与各项保障项目对应的保险金限额中较小值给付；4.保险人最终的赔付金额以根据工伤待遇计算的金额、受益人与单位签署的赔偿协议中的金额、保额三者的最小者为准，具体如下：工伤10级伤残：75000元，工伤医疗费用200000元，意外住院补贴为150元/日；”计算如下： 1、意外伤害保险金。白现华经长泰县人力资源和社会保障局认定为工伤，经漳州市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍十级。根据《工伤保险条例》第三十七条“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；”，白现华经发生事故时白现华的工资为4000元/月，经计算一次性伤残补助金为七个月的本人工资则为28000元（7*4000元）。根据《工伤保险条例》第三十七条第二款及《福建省实施＜工伤保险条例＞办法》第二十七条规定，一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金均为3个月统筹地区上年度职工月平均工资为基数计算，均为17257.2元（3*5752.4）。一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金均为根据国家工伤条例规定的人员因工伤亡待遇，经核算其为62514.4元（28000元+17257.2元+17257.2元）。白现华未与单位签订赔偿协议，工伤十级伤残的及保险金为75000元，根据国家工伤条例规定的人员因工伤亡待遇为62514.4元，根据保险合同约定，意外伤害保险金为三者中最小的金额，应为62514.4元。 2、意外伤害医疗保险金。根据《中国大地财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款》约定，意外医疗保险责任为在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗由该次意外导致的人身伤害，由此发生的符合约定的当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学上必要的医疗费用。被保险人白现华在保险期间遭受意外后在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗而支出医疗费14604.54元有福建增值税普通发票为证，但白现华的住院费用汇总清单中医保自付比例类型为“非医保”费用1534.02元确需进行扣减，故保险人大地保险应当支付的意外伤害医疗保险金为13070.52元。因被告未就案涉医疗费用中存在不符合约定的当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学上必要的医疗费用进行举证，应自行承担举证不能的后果，故对被告答辩意见中主张应当扣减的医疗费用超过1534.02元的部分，缺乏事实与法律依据，本院不予确认。 3、意外伤害住院补贴保险金。根据保险合同约定，意外住院补贴为150元/日计算，白现华住院共计14天，根据《大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》的约定，保险人按“（每次实际住院日数-3）×该被保险人意外住院日补贴金额”给付意外住院补贴保险金。故案涉意外伤害住院补贴保险金为1650元（150元×11天），原告诉请意外伤害住院补贴保险金超出部分本院不予支持。 综上，大地保险应向白现华支付保险金共计77234.92元（意外伤害保险金62514.4元+意外伤害医疗保险金13070.52元+意外伤害住院补贴保险金为1650元），对白现华诉请中超过前述部分，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 一、中国大地财产保险股份有限公司福州中心支公司应于本判决生效之日起十日内，向白现华支付保险金77234.92元； 二、驳回白现华的其他诉讼请求。 如果未按本判决确定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2092元，由白现华负担330元，由中国大地财产保险股份有限公司福州中心支公司负担1762元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福州市中级人民法院。 审 判 长  陈 春 人民陪审员  黄鸿勇 人民陪审员  刘瑞英 二〇二〇年八月三十一日 法官 助理  张 颖 书 记 员  黄蕴华 附本案适用的主要法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第三十一条投保人对下列人员具有保险利益： （一）本人； （二）配偶、子女、父母； （三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属； （四）与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。