湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院民 事 判 决 书(2020)湘0602民初3142号原告：连三红，男，1975年2月20日出生，汉族，户籍登记住址：武汉市江汉区。原告：鄢小娥，女，1979年4月1日出生，汉族，户籍登记住址：湖南省岳阳市岳阳楼区。委托诉讼代理人：连三红，，男，1975年2月20日出生，汉族，户籍登记住址：武汉市江汉区，系鄢小娥的丈夫。被告：中国人寿财产保险股份有限公司湖南省分公司，住所地：长沙市开福区芙蓉中路一段**华创国际广场**及地下室**。负责人：郭继敏，总经理。委托诉讼代理人：刘夕蓓，系该公司法务。原告连三红、鄢小娥与被告中国人寿财产保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称“人寿财险湖南分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月20日立案后，依法适用简易程序于2020年7月15日公开开庭进行了审理。原告连三红，同时作为原告鄢小娥的委托诉讼代理人，被告人寿财险湖南分公司的委托诉讼代理人刘夕蓓到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告连三红、鄢小娥向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告在保险责任范围内支付两原告小孩身故保险金100000元及意外住院医疗保险金12000元；2、判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年9月8日，原告为小孩连紫欣（身份证号码：4211032005********）购买被告公司一年期学生、幼儿平安保险一份（保险单号：827172019430628000021），保险期间自2019年9月9日至2020年9月8日。2020年2月14日上午7时许，连紫欣不幸从高处意外坠落，随即经120救护车送往岳阳市广济医院抢救，2020年2月17日晚上22:30，连紫欣病情突然恶化，于2020年2月18日上午转入岳阳市一人民医院东院抢救，于次日上午不幸去世。事故发生后，原告于2020年2月14日晚8时向被告报案，次日按被告要求通过微信小程序国寿在线理赔提交了当时能够提供的资料。小孩去世后，由于疫情原因，于2020年4月9日办完被告所要求的资料并提交给被告。原告认为被告的拒赔没有事实与法律依据，原告为维护合法权益，特诉至法院，请求判如所请。被告人寿财险湖南分公司辩称，根据调查情况及保险合同的相关规定，本次事件不属于保险责任，被告保险公司不应承担保险金的赔付义务，依据保险合同的约定，诉讼费不应由保险公司承担。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并依据所采信的证据结合当事人的陈述认定事实如下：2019年9月8日，原告连三红在被告处投保了一份“学生、幼儿平安保险”，保险单号为827172019430628000021，被保险人为连紫欣，系两原告的婚生女。主险为学生、幼儿平安险，其中身故、伤残保险金额为100000元；附加学生、幼儿意外伤害医疗保险（因意外），保险金额为12000元；附加学生、幼儿住院医疗保险（因疾病），保险金额为12000元。合计保险费为98元，保险期间自2019年9月9日0时起至2020年9月8日24时止。身故受益人为法定继承人。保险条款中“保险责任”第五条约定：在保险合同保险责任有效期间内，被保险人因疾病或者遭受意外伤害发生下列保险事故，保险人依相应约定给付保险金……（一）被保险人……因疾病死亡的……（二）被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该事故死亡的……。保险条款中“责任免除”第六条约定：因下列情形之一，造成被保险人死亡、残疾的，保险人不负给付保险金责任：（三）被保险人自致伤害或自杀……。2020年2月14日7时40分，岳阳楼区公安分局洛王派出所接到110指挥中心报警电话，匿名报警称：在洛王湘北市场有人跳楼。洛王派出所民警出警现场后，被保险人连紫欣已被抬离坠楼现场送上救护车。出警民警通过询问在场其他人，有居民反映连紫欣是岳阳市一中高一的在校学生，因学习压力过大、昨晚又被其母亲责备，于今早跳楼。民警在现场没有找到目击其坠楼过程的证人，无法确定连紫欣是跳楼自杀还是失足坠楼。连紫欣在送往医院抢救后，出警民警两次与连三红联系，其均称不用公安机关询问，因需照顾女儿，没有时间接受询问调查。连紫欣受伤后被送往岳阳市广济医院3天，出院诊断为：脾破裂并切除术后、创伤性休克、胸椎骨折、腰椎骨折、骶尾椎骨折、骨盆骨折、急性上消化道出血、失血性贫血中度贫血、双肺挫伤、左侧胸腔积气、胸腔积血并压缩性肺不张、腹膜后血肿、结肠挫伤、脑震荡、肾挫伤？颈椎骨折？肋骨骨折？全身多处软组织挫伤并血肿形成、肝功能异常、肾功能异常、低钙血症、低蛋白血症。建议至上级医院继续治疗。2020年2月17日，连紫欣转入岳阳市一人民医院继续治疗，诊断为：创伤性湿肺、胸腔积液、肋骨骨折、肺部感染、呼吸衰竭、ARDS、脾脏破裂并切除术后、腹膜后血肿、结肠挫伤、肾挫伤、骨盆多发骨折、胸腰椎骨折、脊髓损伤、失血性贫血、失血性休克、电解质紊乱、低蛋白血症、全身多处软组织挫裂伤并血肿形成、上肢骨折待诊、颈椎骨折待诊、急性上消化道出血、急性肾功能不全。于2020年2月18日20:00出院，建议回当地医院继续治疗。通过城乡居民医保报销后，原告共计支付医疗费29161.17元。2020年4月9日，武汉市江汉区唐家墩街社区卫生服务中心出具居民死亡医学证明（推断）书，载明连紫欣于2020年2月19日4：15去世。另查明，连紫欣坠楼地点位于湘北市场4栋最北单元东面地坪内。连三红家位于该小区4栋北边单元六楼北边户（含地下一层）。该单元所有住户东面窗户均安装防盗网。一楼至三楼东外墙加装了室外步行梯及护栏（高约1.1米）由地坪直通三楼楼道，三楼楼道口开设铁门并在铁门上方加装了宽约2.7米，长约1.8米的遮雨铁皮棚往外延伸，三至七楼的楼道均开设窗户，窗台高约1.2米，其中五楼、六楼楼道窗台外安装了空调外机，楼梯间不能通往楼顶。连紫欣身高1.59米。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，原告在被告处投保“学生、幼儿平安保险”，缴纳了保险费用，被告接受保险费、出具保险单，双方之间形成了保险合同关系，保险单、保险条款等均为保险合同的组成部分，内容不违反法律规定，为有效合同。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”查明保险事故是否属于保险合同约定的保险范围，是保险公司的义务，投保人、受益人则应提供其所能提供相关资料。本案中，原告在连紫欣自岳阳市一人民医院出院后，将其带回湘北市场的家中，连紫欣于2020年2月19日4时15分去世，6时多进行火化，火化前原告未通知保险公司。原告提交的死亡证明（推断）书系由武汉市江汉区唐家墩街社区卫生服务中心出具，连紫欣受伤后并未在该中心有过医疗记录，故其证明（推断）书中载明的直接死亡原因为多器官衰竭，及载明引起死亡原因的情况为意外损伤的结论缺乏事实依据。因彼时正处于新型冠状病毒肺炎疫情期间，全国均处于抗击疫情的关键时期，被告需在此期间对连紫欣死亡现场进行查勘或对其进行尸检查明死亡原因，确实存在困难。原告陈述连紫欣系早上出门扔垃圾时从高处坠落。但从本院现场勘查后可见，连紫欣扔垃圾可能经过的路线中，事故现场楼道不通楼顶，各户家中均安装防盗网，连紫欣不可能从顶楼或家中窗台坠落。而自三楼往上所有楼道虽有窗户，但结合窗台高度及连紫欣的身高，亦依法成就意外坠落的条件。三楼楼道口虽为加装铁门，但铁门外均有约1.1米护栏围挡。综上，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本院结合现有证据及事发时所处的特殊时期，酌情认定人寿财险湖南分公司在学生、幼儿平安险附加学生、幼儿意外伤害医疗保险限额内按30%的比例支付保险金33600元（112000×30%）。据此，据此，本院根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，判决如下：一、限被告中国人寿财产保险股份有限公司湖南省分公司在本判决生效之日起十日内向原告连三红、鄢小娥支付学生、幼儿平安保险金33600元；如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告连三红、鄢小娥的其他诉讼请求。案件受理费1270元，由原告连三红、鄢小娥共同负担889元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司湖南省分公司负担381元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审判员 陈 丹二〇二〇年八月二十日书记员 王晓薇