江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初4961号 原告：赵改女，女，1958年7月7日出生，汉族，住江苏省泰兴市。 原告：陆裕乐，男，1981年8月21日出生，汉族，住江苏省泰兴市。 原告：陆裕苗，男，1985年8月14日出生，汉族，住江苏省泰兴市。 三原告共同委托诉讼代理人：龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。 被告：南京市第二医院，住所地江苏省南京市。 法定代表人：易永祥。 委托诉讼代理人：程高明，江苏法德永衡律师事务所律师。 委托诉讼代理人：贺增良，男。 原告赵改女、陆裕乐、陆裕苗诉被告南京市第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭审理本案，原告赵改女、陆裕乐、陆裕苗的共同委托诉讼代理人龚拥军，被告南京市第二医院的委托诉讼代理人程高明、贺增良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告赵改女、陆裕乐、陆裕苗向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费269366.49元、住院伙食补助费（2019年2月26日-2020年2月26日）365天*50元=18250元、护理费365天*200元=73000元、营养费365天*30元=10950元、护具费8278元、交通住宿费4000元、死亡赔偿金（23836+5636）*1.78*15=786902.40元、丧葬费36342元、精神抚慰金10万元，上述共计1307088.89元的75%计980316.67元。事实和理由：2019年2月23日原告亲属陆玉生因“外伤致面部肿痛7天，张口困难1天”入住被告南京市第二医院甲乳疝外科病房。原告7天前骑车途中不慎摔伤。入院1天前自觉张口困难，逐渐加重，无痉挛、抽搐。入院诊断：破伤风，面部组织感染，后病情持续恶化入重症监护室行气管切开术对症治疗，于当年3月25日出院时原告处于植物人状态，神志不清，时有抽搐，转回老家医院康复治疗，后于2020年2月26日在泰兴大庆医院死亡。原告方认为被告未能及时彻底清创，直到入院第5天后，才从皮肤内取出异物，且存在未注意保持呼吸道通畅等医疗行为过错，最终导致陆玉生死亡。故原告方诉至法院，要求判如所请。 被告南京市第二医院辩称：被告的诊疗行为并无过错，与患者死亡之间不具有因果关系，鉴定报告认定被告承担同等责任，被告方对鉴定报告不予认可，请求驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，患者陆玉生系原告赵改女丈夫，原告陆裕乐、陆裕苗的父亲。2019年2月23日，陆玉生“因外伤致面部肿痛7天，张口困难1天”入南京市第二医院诊疗，入院诊断为:破伤风，面部软组织感染。病情持续恶化后转入重症监护室行气管切开术对症治疗，3月25日转院，出院时患者神志不清，时有抽搐，气切处外接雾化面罩吸氧，出院诊断：重症破伤风、面部软组织感染。2019年03月25日，陆玉生转入泰州市中医院时神志不清，时有抽搐，气管切开处面罩吸氧，临床诊断：破伤风、肺部感染、呼吸心跳骤停复苏后、缺血缺氧性脑病、气管切开术后状态、褥疮。后于2019年04月09日出院，出院时呈昏迷状态。2019年4月9日至2020年2月26日于江苏省泰兴市大庆医院住院治疗，后于2020年2月26日死亡。 庭审中，原告申请司法损害鉴定，南京康宁司法鉴定中心于2019年11月15日出具了[2019]医鉴字第31号司法鉴定意见书，分析说明如下： 一、被鉴定人陆玉生的诊疗经过概述： 2019年02月23日“因外伤致面部肿痛7天，张口困难1天”入南京市二院诊疗，入院诊断:破伤风，面部软组织感染；02月24日开始间断抽搐，25日患者反复抽搐不能缓解，并出现氧饱和度及心率下降，给予气管插管呼吸机辅助通气及心肺复苏等，请ICU会诊后转入重症监护室行气管切开术对症治疗，治疗过程中患者反复发热，痰多，胸部CT提示肺部感染，03月25日转院行康复治疗，出院时患者神志不清，时有抽搐，气切处外接雾化面罩吸氧，出院诊断：重症破伤风、面部软组织感染。 2019年03月25日被鉴定人陆玉生因“感染破伤风1月余”继续在外院诊疗，入院时患者神志不清，时有抽搐，气管切开处面罩吸氧，临床诊断：破伤风、肺部感染、呼吸心跳骤停复苏后、缺血缺氧性脑病、气管切开术后状态、褥疮。予以支持对症治疗后于2019年04月09日出院，出院时呈昏迷状态，气道内较多黄痰，需辅助吸痰，经气切导管内供氧，查体:左侧瞳孔3.0mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔无法观察，四肢肌张力高。 二、与本案相关的医疗知识简介： 破伤风是由专性厌氧的革兰氏阳性梭状芽胞杆菌通过伤口或黏膜侵入人体后引起的急性特异性感染，是一种严重的潜在致命性疾病。临床表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重者可因相关并发症导致死亡，主要致死原因是呼吸肌、喉肌痉挛引起呼吸困难、窒息、呼吸衰竭。发病机制主要跟破伤风杆菌产生的痉挛毒素和溶血毒素对机体的影响相关，其中溶血毒素作用尚未明确，痉挛毒素是致病主要原因，控制肌肉持续性痉挛是预防重症破伤风患者发生严重并发症和改善预后的关键因素。 破伤风一经诊断，需要立即采取综合治疗，包括伤口彻底清创、气道管理、中和破伤风毒素、控制肌肉痉挛、纠正自主神经功能障碍、抗生素应用、营养支持及预防和治疗并发症等措施。其中伤口处理中及时清除残留异物和坏死组织，消灭死腔，消除厌氧环境，必要时扩大创面及深度，有文献报道伤口外科清创的有效性并不确定，但伤口仍需清创以减少破伤风梭状芽胞杆菌的残存。 三、对南京市第二医院予以被鉴定人陆玉生诊疗行为分析： 1.诊断上 2019年02月23日“因外伤致面部肿痛7天，张口困难1天”入南京市二院诊疗。病史记载，患者于7天前不慎摔伤，面部被污水污染，并有肿痛，皮肤发红，症状逐渐加重，但未重视，遂至当地医院就诊，查X线片未见骨折征象，血常规无明显异常。1天前自觉张口困难，逐渐加重。专科检查:双眼之间及上唇，局部红、肿、热、痛，少许脓性分泌物流出。 根据被鉴定人陆玉生的外伤史、临床表现，医方予以患者诊断“破伤风”及时、明确，符合诊疗常规。 2.治疗上 ①伤口处理方面 明确伤口后及时彻底清创，消灭死腔及厌氧环境，清除残留异物和坏死组织，对于有结痂的伤后可清除结痂暴露创面，必要时可扩大创面及深度。 被鉴定人系伤后一周来院诊疗，根据病程记录记载，医方02月25日予以“伤口双氧水清洗”；02月26日16:39会诊记录记载，今日下午请眼科会诊，考虑左眼睑皮肤裂伤，建议左氧氟沙星点伤口及眼角；02月28日15:55会诊记录，今日请皮肤科会诊，“患者右侧眼内眦可见一破溃面，流出少量淡血性分泌物，建议：创面局部清创……”；02月28日皮肤科《会诊申请单》记载，“患者因外伤致右侧内眼角处一破溃，今从破溃处取出约2cm长的异物”；02月28日17:05会诊记录，“眼科会诊记录，查体见左鼻根部距内眦0.5不规则皮肤创面，局部敷料见少量血性渗出，局部换药……”。 从上述病历记载，医方在患者入院时23日、24日无对面部外伤伤口进行相关处理记载，在25日患者病情变化后予“伤口双氧水清洗”，直至28日请皮肤科会诊后才取出患者伤口长约2cm异物。患者入院时已伤后一周，面部伤口有愈合倾向，医方未对患者的伤口进行早期及时冲洗、彻底清创、清除残留异物，存在过错。 ②气道管理方面： 因破伤风患者的呼吸道管理尤为重要，严格有效的呼吸道综合管理是救治关键。 患者02月23日夜间入院时张口困难,02月23日19:30记载护理记录“不能张嘴，吞咽困难”；2019年02月23日首程记录记载，医方予以及吸氧、心电监护，床旁备用气管切开包处理；02月24日08:46病程记录记载，入院第二天“仍有间断抽搐”“四肢肌张力略高”，予抗感染，镇静对症治疗；02月25日09:17病程记录记载，入院第三天“诉张口困难，颈后、腰背发紧”，“张口仅1cm左右，颈项部及腰背部肌张力偏高”，予以伤口双氧水清洗，解痉镇静、抗感染、注射人破伤风免疫球蛋白等治疗；02月25日23:34病程记录记载，“患者突发血氧饱和度降低，鼻导管吸氧中，神志不清……开放气道，改为面罩吸氧”。 从上述记录可见入院后医方予以患者鼻导管吸氧，至25日夜间“患者血氧饱和度突然降低，神经不清”，医方改予面罩吸氧，直至26日患者在面罩吸氧的情况下再次突发血氧饱和度迅速下降，医院给予抢救治疗时予以气管插管，球囊辅助通气及呼吸机辅助通气，转入ICU，于02月28日12:37病程记录记载，气管切开。 医方在患者明确诊断且存在痉挛毒素中毒临床表现及血氧下降病情进展的情况下仅先后给予鼻导管、面罩氧气吸入，未能早期给予气道保护，与一般诊疗常规不符，存在过错。 ③中和游离毒素治疗方面： 破伤风发病早期，大部分毒素存在与血液循环内，一旦出现症状说明毒素与神经系统结合，结合后的毒素无法被中和，对神经系统损伤是不可逆，因此尽早中和游离毒素有利于降低病情严重程度，若使用不及时或剂量不足，患者的肌肉中毒症状进一步发展加重。临床上有人破伤风免疫球蛋白、破伤风抗毒素或马破伤风免疫球蛋白，其中首选人破伤风免疫球蛋白，根据相关文献显示，推荐剂量为3000-6000IU一次肌内注射，破伤风抗毒素的说明书显示治疗剂量为50000-200000IU，静脉点滴或多点肌内注射，以后视病情决定剂量与间隔时间。 根据医方《临时医嘱单》记载，医方于“02-2408:35破伤风抗毒素1.5Ku”皮试后肌肉注射一次、“02-2415:11破伤风免疫球蛋白250IU”。 医方在患者确诊破伤风且出现痉挛毒素中毒症状的情况下，给予的破伤风抗毒素、破伤风免疫球蛋白的应用剂量与诊疗常规不符，存在过错。 四、南京市第二医院存在的诊疗行为问题与被鉴定人陆玉生的目前情况之间存在的因果关系分析及原因力大小： 南京市第二医院对被鉴定人陆玉生的诊疗行为过程中存在：①早期伤口处理措施不充分，伤口内的破伤风杆菌会持续释放外毒素，该过错使得患者未能早期灭除伤口内可能存在的破伤风杆菌；②中和毒素用药剂量不足，该过错与患者未能尽快有效的中和循环系统的游离毒素致痉挛病情持续性进展有关；③呼吸道管理欠规范，该过错行为与未能维持有效血氧浓度有关。医方的诊疗行为过错与陆玉生面部外伤后破伤风感染病情持续恶化发展致缺血缺氧性脑病呈昏迷状态存在因果关系，鉴于外伤是患者自身原因，来诊时伤后7天且已有痉挛毒素中毒症状，已经结合的痉挛毒素不可逆转，在入院后破伤风感染病情发展恶化迅疾，因此建议医方的诊疗行为过错责任比例为同等责任。 鉴定意见为南京市第二医院的诊疗过程中存在过错行为，其过错行为与被鉴定人陆玉生的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等责任。 鉴定意见书出具后，因患者陆玉生于2020年2月26日死亡，原告主体进行了变更，并变更诉讼请求，主张死亡赔偿金等，南京市第二医院对鉴定意见书提出异议，认为患者死亡原因是心肺衰竭，诊断包括心脏呼吸衰竭，肺部感染，缺养缺血性脑病，气管切开术后，低蛋白血症，电解质紊乱，肝功能异常等，患者的死亡结果不能直接确定与医院医疗行为有关联性，要求补充说明或重新鉴定才能进一步明确。本院针对该情况，再次向南京康宁司法鉴定中心去函询问，结合送检的陆玉生在泰兴大庆医院的治疗住院情况，南京康宁司法鉴定中心作出康宁司定中心函字[2020]第282号回函，内容如下：“鉴于被鉴定人陆玉生出院时呈持续昏迷状态，其后续发生死亡结果应为其持续昏迷状态的病情逐步加重、恶化，并最终进展致死亡，即被鉴定人死亡结果是其持续昏迷状态之病情进展的最终结局。据此，被鉴定人死亡结果不影响本中心对医方诊疗过错行为所占原因力大小的划分评定。” 以上事实有当事人陈述；原告提供的户籍证明、医疗费票据、病历资料；被告提供的住院病历；医疗损害鉴定意见书、南京康宁司法鉴定中心回函；本院开庭笔录、质证笔录等证据予以证实。 本院认为，医疗机构在对患者诊疗过程中，医患双方的合法权利均受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告主张被告存在医疗过错，应当承担举证证明责任。由于涉及医学专门性问题，原告申请对此进行鉴定，本院依法委托南京康宁司法鉴定中心进行了鉴定，其出具的鉴定意见书及函件程序合法，有事实和法律依据，本院予以采纳。被告虽对该鉴定书有异议，但未能提交充分证据证明其主张，故对其主张，本院不予采信。本院采信鉴定意见书及回函的意见，认定被告的医疗过错与患者死亡之间存在因果关系，原因力大小为同等责任，结合本案的实际情况，本院确定被告承担50%的赔偿责任。 关于原告主张的各项损失，本院结合原告主张、被告抗辩，根据相应的证据认定如下：医药费233342.98元、死亡赔偿金786902.40元、护理费36500元（100元/天×365天）、住院伙食补助费10950元（30元/天×365天），营养费10950元（30元/天×365天）、护具费8278元、交通住宿费酌情考虑2000元、丧葬费36342元、精神抚慰金50000元，上述费用合计1175265.38元，结合责任比例，被告应向原告赔偿损失587632.69元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决如下： 一、被告南京市第二医院于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告赵改女、陆裕乐、陆裕苗各项损失587632.69元。 三、驳回原告赵改女、陆裕乐、陆裕苗的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5302元，鉴定费10000元，合计15302元，由原告赵改女、陆裕乐、陆裕苗承担2651元，被告南京市第二医院承担12651元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  鲍蓉蓉 人民陪审员  石军花 人民陪审员  邱 娟 二〇二〇年八月三十一日 书 记 员  汪慧娣