河南省新密市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0183民初3996号原告：王春芝，女，1966年4月18日出生，汉族，住河南省新密市。原告：张艺静，女，1992年8月23日出生，汉族，住河南省新密市。原告：张艺朋，男，2003年7月7日出生，汉族，住河南省新密市。法定代理人：王春芝，系张艺朋母亲。三原告共同委托代理人：马**，系河南心连心律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司。住所地：郑州市金水区东明路东红专路北时代国贸大厦**（东半层）、二、三、四、五、六层。统一社会信用代码：914101005776101295。负责人：高鹿伟，系该公司经理。委托代理人：李新华，系河南经东律师事务所律师。委托代理人：赵振宏，男，1971年10月18日出生，回族，住郑州市中原区，系该公司员工。被告：新华人寿保险股份有限公司新密支公司。住所地：新密市西大街**，统一社会信用代码：91410183MA406NGW39。负责人：刘英杰，系该公司负责人。原告王春芝、张艺静、张艺朋诉被告新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称郑州中心支公司）、新华人寿保险股份有限公司新密支公司（以下简称新密支公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员曲继峰适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王春芝、张艺静、张艺朋的委托代理人马**和被告郑州中心支公司的委托代理人李新华、赵振宏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2019年10月20日，张海涛（原告亲属）在被告公司投保：祥瑞A款意外伤害保险，意外伤害身故保险金保险金额100000元；附加祥禄意外住院津贴医疗保险，保险金额9000元；附加祥泰A款意外伤害医疗保险，保险金额20000元。保险期间：2019年10月21日零时起至2020年10月20日24时止。2020年5月23日，张海涛在新密市××一厂院内工作时，不慎从高处坠落摔伤，经新密市第一人民医院抢救无效死亡，花费医疗费1734.2元。后原告向被告提出理赔申请，但被告仅赔付保险金40000.76元。按照保险合同约定，被告应赔付原告意外伤害事故保险金100000元、意外伤害医疗保险金1734.2元、住院津贴医疗保险金50元，共计101784.2元，被告应再赔付原告保险金61783.44元。综上，原告为维护自身合法权益，特提起诉讼，要求被告赔付原告保险金61783.44元，诉讼费由被告负担。为支持其主张，原告向本院提交了以下证据材料：证据一、原告王春芝、张艺静、张艺朋身份证及户口本复印件，证明：原告与张海涛的亲属关系，三原告为张海涛法定继承人。证据二、新密市第一人民医院医疗费票据1张、急诊科抢救记录一份、死亡医学证明书一份、遗体火化证明一份户籍注销证明一份。证明：2020年5月23日张海涛因意外从高处坠落摔伤头部，经新密市第一人民医院抢救无效死亡，花费抢救费用1734.2元。证据三、张海涛在新华人寿保险股份有限公司保险单及保险条款。证明：原告亲属张海涛于2019年10月20日在新华人寿保险股份有限公司投保：祥瑞A款意外伤害保险，意外伤害身故保险金保险金额100000元；附加祥禄意外住院津贴医疗保险，保险金额9000元；附加祥泰A款意外伤害医疗保险，保险金额20000元。保险期间：2019年10月21日零时起至2020年10月20日二十四时止。根据双方签订保险合同约定，原告亲属张海涛因意外从高处坠落死亡，被告应该按照合同约定赔付意外身故保险金100000元、意外伤害医疗保险金1734.2元、住院津贴医疗保险金50元，共计101784.2元，被告仅赔付保险金40000.76元，应再赔付原告保险金61783.44元。证据四、证人闫某、孙某证言二份。证明：2020年5月23日，张海涛在现场负责清理焊接后的废铁等杂物时，不慎从架子上坠落，经抢救无效死亡，属意外身亡，保险公司应按照合同约定赔付意外身故保险金。被告郑州中心支公司辩称，一、答辩人已按照保险合同约定向被答辩人支付了身故保险金40000.76元，被答辩人要求答辩人支付剩余60000元保险金的诉讼请求缺乏合同依据；二、被答辩人在理赔时并未向答辩人主张医疗费用1783.44元，即使答辩人承担医疗费用，应当按照保险合同约定的免赔额及赔付比例进行赔付；三、投保人投保时答辩人已经通过页面弹窗的形式对投保人尽到保险条款的提示说明义务，保险合同所涉免责条款对保险合同双方当事人具有约束力。综上，请求依法驳回原告诉讼请求。为支持其主张，被告郑州中心支公司向本院提交了以下证据材料：第一组证据：投保过程录屏及截图、理赔访谈记录、个人职业分类表，投保须知。证明目的：保险公司在投保过程通过弹窗形式提示投保人要逐项选择录入职业类别等信息、认真阅读投保须知等相关条款并确认，已经履行投保告知义务。理赔访谈记录证明投保人生前所从事的职业为焊接工，结合个人职业分类表，显然被保险人从事的职业属于五类职业，依照投保须知的约定，被保险人的保险金赔付比例应当为40%，也就是身故时保险金理赔金额应当为4万元。第二组证据：保单、祥瑞A款意外伤害保险条款、附加祥禄意外住院津贴医疗保险条款、附加祥泰A款意外伤害医疗保险条款，证明目的：附加祥禄意外住院津贴医疗保险条款约定，该保险约定的津贴额为每份日津贴额为10元；该案所涉保险保单显示附加祥泰A款意外伤害医疗保险条款约定医疗保险赔付方式为经过医保赔付的免赔额为100元，100%赔付；未经医保赔付的，免赔额为100元，按照90%赔付，并且医疗保险单赔付限额为2万元。庭审中，被告对原告提交的证据发表以下质证意见：对证据一、没有异议。对证据二、真实性无异议，原告提交的医疗费票据显示被保险人抢救的费用没有经过医保报销，按照双方保险合同的约定，保险人应当在1734.2元的基础上减去100元免赔额并按照剩余款项的90%赔付。对证据三、真实性无异议，该保单显示附加祥泰A款意外伤害医疗保险约定经过社保赔付的免赔额为100元，剩余的100%赔付，未经过医保赔付的免赔额为100元，剩余按照90%赔付，该组证据第11页第六条保险责任1.意外伤害住院津贴保险金显示该保险津贴额为每份日津贴额为10元，结合被保险人仅投保一份住院津贴保险并且仅住院一天的事实，被保险人的津贴应为10元。对证据四、真实性无异议，但是二证人所述的情况与被告理赔访谈时对被保险人的女儿以及现场目击者晁惠磊的访谈二人均陈述被保险人生前所从事的职业为焊接和气割，并且被保险人是在从事焊接过程中出现的事故。原告对被告提交的证据发表以下质证意见：对证据一、投保过程录屏及截图、投保须知和个人职业分类表，以上证据不能够证明被告在保险合同签订前，向投保人张海涛做出了提示或者是明确的说明，该投保的过程没有投保人相关的签字确认，被告以此理由免除或者是减轻责任的理由是不存在、不成立的。对理赔访谈记录首先是对晁惠磊的访谈记录，晁慧磊并不是现场的直接目击证人，晁慧磊在访谈记录中说听别人说，我当时并不在现场，所以说张海涛在事故发生时从事的具体工作是并不知情的，关于张艺静的访谈记录，张艺静同样不在现场，在事后得知投保人具体从事的工作也是通过他人告知，其在陈述张海涛职业时，也称在耐火厂从事机修或者是电焊工作，所以说张艺静在其父亲张海涛事故发生时具体从事工作及职业也不清楚，被告以此二人访谈记录认定投保人张海涛在案发时从事的工作是属于五类职业的证据是不充分的，原告向法庭提出的事故现场的目击证人闫某，孙某，投保人张海涛是在2020年4月份到耐火厂打零工的，主要从事现场地里工具，或者收工厂东西等辅助性工作，也就是俗称的杂工，并不是被告所称的焊接工。对证据二、真实性无异议，但是根据双方签订的保险合同约定，投保人发生的保险事故，被告应当赔付身故保险金10万元，而不是按照职业类别的不同赔付相应的比例，在整个保险条例中没有任何关于职业不同免除保险公司保险赔偿的相关约定，在保险合同第八页责任免除条款也没有相关的约定。所以说保险公司提出按照40%比例赔付保险金的理由是不成立的。本院根据当事人的陈述、举证及诉辩意见，对案件事实确认如下，张海涛系原告王春芝的丈夫，张艺静、张艺朋的父亲。2019年10月20日，张海涛在被告郑州中心支公司投保：祥瑞A款意外伤害保险，意外伤害身故保险金保险金额100000元；附加祥禄意外住院津贴医疗保险，保险金额9000元；附加祥泰A款意外伤害医疗保险，保险金额20000元。保险期间从2019年10月21日零时起至2020年10月20日24时止。2020年5月23日，张海涛在新密市××一厂院内工作时，不慎从高处坠落摔伤，经新密市第一人民医院抢救无效死亡，花费医疗费1734.2元。后原告向被告提出理赔申请，被告赔付保险金40000.76元。本院认为，张海涛在被告郑州中心支公司投保祥瑞A款意外伤害保险、附加祥禄意外住院津贴医疗保险、附加祥泰A款意外伤害医疗保险，系双方的真实意思表示，应受法律保护。被告称投保人在投保上述险种时，通过弹窗形式选择职业类别时，只能选择一至三类职业进行参保，一至三类职业是100%赔付的。因此，张海涛在投保上述险种时，通过弹窗形式选择职业类别时，只能选择一至三类职业进行参保，不可能选择五类职业（包含电焊工种）。被告称张海涛受伤时所从事的是五类职业（电焊工），并且已经将免责条款告知了投保人，因被告提交的证据不足以证明其主张，原告对此也不予认可，对被告的该主张，本院不予支持，并且张海涛在投保上述险种选择职业类别时，也不可能选择五类职业。因此，被告应按所投保险的约定，对祥瑞A款意外伤害保险进行100%的赔付，应赔付100000元，住院津贴医疗保险金为10元，医疗费用应按所投保的附加祥泰A款意外伤害医疗保险约定，免赔额100元，下余部分按90%赔付，应赔付金额为1470.78元，以上共计应赔付金额为101480.78元，扣减被告已赔付的金额40000.76元，被告应再赔付原告保险金61480.02元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司支付原告王春芝、张艺静、张艺朋保险金61480.02元，限于判决生效后十日内履行完毕；二、驳回原告王春芝、张艺静、张艺朋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1345元，减半收取为673元，由被告新华人寿保险股份有限公司郑州中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于河南省郑州市中级人民法院。审判员  曲继峰二〇二〇年八月二十日书记员  周丽霞