上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0106民初39209号原告：王道禄，男，1953年9月16日出生，汉族，住上海市静安区。原告：王琴，女，1981年3月21日出生，汉族，住上海市静安区。两原告共同委托诉讼代理人：卢意光，上海市联合律师事务所律师。两原告共同委托诉讼代理人：于伟勇，上海市联合律师事务所律师。被告：上海市第十人民医院，住所地上海市静安区。法定代表人：秦环龙，院长。委托诉讼代理人：王瑱。委托诉讼代理人：周晓宇。原告吴小霜与被告上海市第十人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月16日受理后，依法适用简易程序。经审理发现有不宜适用简易程序的情况，裁定转为普通程序，因吴小霜于2019年10月22日死亡，本院依法追加吴小霜的继承人，即王道禄、王琴作为本案原告参加诉讼，于2020年7月28日公开开庭进行了审理。原告王道禄及其与原告王琴的共同委托诉讼代理人卢意光、于伟勇，被告上海市第十人民医院的委托诉讼代理人王瑱、周晓宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王道禄、原告王琴向本院提出诉讼请求：1、判令被告上海市第十人民医院支付医药费140,614.31元、住院伙食补助费3,720元、死亡赔偿金1,104,225元、护理费200,750元、交通费3,000元、律师费50,000元、精神损害抚慰金50,000元、鉴定费7,000元，以上第1-6项按50%计算赔偿金额，第7、8项按100%计算赔偿金额，合计808,154.50元。事实和理由：吴小霜与原告王道禄系夫妻关系，双方育有一女为原告王琴，吴小霜的父亲吴某1于2001年1月31日死亡，吴小霜的母亲吴某2于1988年9月15日死亡。2016年9月27日，吴小霜因右侧大脑中动脉区脑梗死至被告处治疗，被告仅告知原告静脉溶栓治疗的相关内容，嗣后，被告在未经原告知情并同意的情况下，擅自实施动脉内取栓术，引发吴小霜术后严重脑出血，又因被告延误治疗，错失手术最佳时机，虽经手术清除吴小霜脑内血肿，但仍造成吴小霜左侧肢体活动度下降、言语含糊、反应迟钝的损害后果及左侧肢体偏瘫的后遗症。因吴小霜已死亡，两原告认为被告的医疗行为与吴小霜的损害后果存在因果关系，构成医疗损害，故请求判如所请。被告上海市第十人民医院辩称，因患者吴小霜有较近期的脑梗死及心房颤动这两个导致脑出血风险增加的因素，不符合静脉溶栓术适应症，被告根据患者的实际病情而采用了动脉取栓术，患者家属即两原告之一的王琴签署的动脉溶栓/取栓治疗知情同意书及高值医用耗材使用告知书上有动脉内取栓的描述，告知的内容也系动脉血管内治疗的相关并发症及内容，说明患方对被告进行动脉取栓治疗是知情并认可的，吴小霜在术后出现脑出血后被告多次充分地向患XXX疾病情、制定治疗方案，并把握最佳手术时机，及时对患者进行开颅血肿清除和骨瓣减压术。术后吴小霜神志转清，生命体征稳定并至外院康复治疗。被告在诊疗过程中，入院诊断明确、治疗措施正确、知情同意告知充分、治疗行为规范，不存在医疗过错，故不应承担医疗损害责任。两原告围绕诉讼请求提交了出院小结4份、就医记录册、摄片14张、上海市医疗急救中心出具的上海市院前急救病历、医疗费发票、律师费发票、鉴定费发票、银行转账凭单等为证。被告围绕答辩意见提交了封存病史一册等为证。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对事实部分，认定如下：2016年9月27日12：24，患者吴小霜因进食时突发噎呛，呛咳后出现言语不能，伴有左侧肢体无力、抬举无力，于12：50分至被告处急诊。13：50分，经头颅CT检查示：右侧放射冠、右额叶脑白质区多发腔隙性脑梗塞灶；右侧小脑半球脑软化灶形成；老年脑改变。患者同年5月曾发生脑梗死，经治疗好转，既往有高血压及房颤病史。15：00，在局麻下，行“经皮急性脑血栓动脉内机械性取栓术+颈动脉支架经皮置入”。9月28日8：00头颅CT示：患者右侧颞顶叶大面积脑出血，于9月29日17：20分在全麻下行“脑内血肿清除术+颅骨切除减压术+颅内压监护探头植入术”，于2016年11月4日出院。嗣后，患者又多次入住多家医院予以康复治疗。2016年12月13日至2017年1月17日，吴小霜至上海市第三康复医院治疗，出院时情况：神志清楚，言语含糊，反应迟钝，定向力、理解力、近记忆力、计算力均较差。左侧肌体肌张力下降，右侧肢体肌张力正常，左侧上下肢肌力0级，右侧肌体肌力5级，左侧肌体深浅感觉均减退，左侧指鼻、轮替试验不能完成。吴小霜于2019年10月22日死亡，其与原告王道禄系夫妻关系，双方育有一女为原告王琴，吴小霜的父亲吴某1于2001年1月31日死亡，吴小霜的母亲吴某2于1988年9月15日死亡。本案诉前调解阶段，就本案所涉相关鉴材，经双方当事人质证确认无异议后，本院委托上海市松江区医学会进行医疗损害鉴定，该会于2018年8月1日出具鉴定意见书，认为：1、医方根据患者症状(言语不能、左侧肢体无力)及头颅CT检查结果(右侧放射冠、右额叶脑白质区多发腔隙性脑梗塞灶)，急性脑梗死诊断正确；2、根据患者的发病症状及时机，医方行介入取栓术是目前治疗脑梗死的方法之一，且根据患者术中造影显示右侧颈内动脉岩骨段夹层形成，右侧大脑中动脉颞下分支M2段闭塞，取栓术是更为适合该病人的的治疗方法；3、患者术后出现脑出血，为取栓术后病变，医方术后及时复查头颅CT及观察病情变化，符合医疗常规，医方在严密观察下暂时选择保守治疗正确，9月29日9：40头颅CT提示脑内血肿界限清楚且集中、占位效应加重，故医方此时选择手术治疗时机合适；4、根据现场询问，结合送鉴的“动脉取栓/溶栓治疗知情同意书”有涉及取栓风险的内容，故推断医方就取栓的治疗及风险已告知患方，但医方告知书设计有一定的缺陷，该不足与患者目前状况无因果关系。鉴定意见为本例不属于对患者吴小霜人身的医疗损害,上海市第十人民医院在医疗活动中存在告知书设计有缺陷的不足,但与患者目前言语含糊/左侧肢体偏瘫的人身损害结果不存在因果关系。为此，原告方支付鉴定费用3,500元。因原告方对该鉴定意见不服,向本院申请重新鉴定,并支付鉴定费用3,500元，本院再次委托上海市医学会进行医疗损害鉴定，该会认为,由于患方未能提供患者2016年9月27日急诊当时的急诊病历资料,患者到院时神经功能障碍(如四肢肌力/言语功能等)程度不明,无法明确患者治疗前后神经功能状况是否有变化及变化程度,于2019年7月5日作出了无法判定医方医疗行为与患者目前状况是否有因果关系的鉴定意见。原告认为市医学会无法明确是否有因果关系的原因是缺少了当时的病历资料，特别列举了四肢肌力及言语功能，但原告提交的院前急救病历是有四肢肌力及言语功能两方面的记录，在市医学会鉴定有关调查材料中未将院前急救记录放入，且在诊治摘要中也未将院前急救记录写入，故对市医学会的鉴定有异议，申请鉴定人出庭质证。如无法出庭作证，申请重新鉴定。同时，坚持认为患者家属签署了动脉取栓/溶栓治疗知情同意书，仅同意接受溶栓治疗，但被告未作溶栓术，而在缺乏手术指征的情况下实施了机械取栓术，与原告同意内容不符。被告对市、区两级医学会的意见均无异议。本院于2020年3月16日向上海市会征询如下意见：在市医学会重新鉴定过程中，是否已将院前急诊病历考虑在内？该病历能否判断患者目前的功能障碍程度与医方医疗行为是否存在因果关系？按照患者当时的手术指征，医方采用取栓术是否合理？上海市医学会于2020年7月6日回函称：1、患者因突发言语含糊、左侧肌体无力于2016年9月27日至被告处就诊，诊断为右侧大脑中动脉区脑梗死，出院时有不完全性混合型失语，左侧肢体肌力1-2级。2019年6月29日鉴定会现场体检仍遗有言语欠清、左下肢肌力0级等神经功能障碍，该障碍可以由自身疾病引起，而送鉴资料中缺乏患者就诊时和机械取栓术前神经功能状况的相关描述，无法知晓治疗前后神经功能状况是否有变化及变化程度,因而无法判定医方医疗行为与患者目前状况是否有因果关系。送鉴资料中虽然有一份院前急救病历，记载有“肌力：左上肢5级，左下肢5级，右上肢4级，右下肢4级”，但这是患者到达上海市第十人民医院就诊前的状况，而脑梗死发病后病情有一个动态变化的过程，因而这并不能反映患者就诊时和机械取栓术前神经功能状况。既然根据送鉴材料无法判定医方医疗行为与患者目前状况是否有因果关系，故在鉴定意见中未就医方的医疗行为展开讨论；2、关于机械取栓问题，动脉内机械取栓和静脉溶栓都是目前急性脑梗死可供选择的有效治疗方法，各有利弊，对于有静脉溶栓禁忌症的患者，则可选择包括机械取栓术在内的血管内介入治疗，而患者4月前确有可以成为静脉溶栓禁忌症的脑梗死病史；3、关于脑出血问题，患者进行机械取栓术后出现急性脑梗死出血(出血转化)，是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善脑血流疗法的常见并发症，根据手术记录，未发现医方在操作过程中有违反规范的情况存在，没有发现操作失误导致初学的证据，医方经于患方家属沟通后暂予保守治疗，完善术前准备，动态观察意识水平及随访头颅CT变化，于2016年9月29日施行了手术，难以认定医方的处置有违诊疗规范；4、关于术前告知问题，鉴于患者有静脉溶栓禁忌症，医方采用动脉机械取栓是合理的治疗方案，本案术前告知书是否有缺陷，对鉴定结论无影响。本院认为，医疗损害赔偿以医疗行为存在过错，该过错与患者人身损害后果之间存在因果关系为构成条件。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。本案中，经过上海市松江区医学会主持，并经相关程序抽取专家组成专家组对本例进行医疗损害鉴定，做出结论认为本例不属于对患者吴小霜的人身医疗损害。原告不认可该鉴定意见，提出重新鉴定，本院委托上海市医学会进行重新鉴定，因原告方未能提供吴小霜于2016年9月27日急诊当时的急诊病历资料,患者到院时神经功能障碍(如四肢肌力/言语功能等)程度不明,无法明确患者治疗前后神经功能状况是否有变化及变化程度,故作出了无法判定医方医疗行为与患者目前状况是否有因果关系的鉴定意见。原告虽提出要求上海市医学会人员出庭质证的请求，但上海市医学会实际并未对医方的医疗行为是否存在医疗损害责任作出实质性的鉴定，且事后经本院征询，上海市医学会以回复函的形式对原告方的质疑做出了解释，故无需鉴定人员出庭质证。原告方未提供充分有效的证据予以证明市、区两级医学会的鉴定意见不能作为证据，故本院对两份鉴定意见予以确认。根据两份鉴定意见，原告方主张要求被告赔偿的诉讼请求，本院难以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：原告王道禄、王琴的诉讼请求，不予支持。案件受理费11,881.50元(原告王道禄、王琴已预交)，由原告王道禄、王琴负担；鉴定费7,000元(原告王道禄、王琴已预交)，由原告王道禄、王琴负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  董 杰人民陪审员  王文娟人民陪审员  施立富二〇二〇年八月二十一日法官 助理  顾玮靓书 记 员  刘 怡附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第六十五条当事人对自己提出的主张应当及时提供证据。……三、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。