天津市河西区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0103民初6391号原告：刘桂荣，女，1956年7月14日出生，汉族，住天津市南开区。委托诉讼代理人：刘锐，天津津玉律师事务所律师。原告：李旭，女，1986年9月20日出生，汉族，住天津市南开区。委托诉讼代理人：刘桂荣（与李旭母女关系），女，1956年7月14日出生，汉族，住天津市南开区。被告：天津市肿瘤医院，住所地天津市河**体院北环湖西路。法定代表人：王平，该院院长。委托诉讼代理人：张佳庆，男，该院职工。委托诉讼代理人：张振，男，该院职工。原告刘桂荣、李旭与被告天津市肿瘤医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2020年6月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘桂荣及委托诉讼代理人刘锐、原告李旭的委托诉讼代理人刘桂荣、被告天津市肿瘤医院的委托诉讼代理人张佳庆、张振到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘桂荣、李旭向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令天津市肿瘤医院返还刘桂荣、李旭化疗费、不必要的自费检查治疗费共计60000元（包括挂号费8元、住院费自费部分53232元、天津太平振华大药房外购药费用3754元、鉴定费3500元，主张60000元）；2.请求依法判令天津市肿瘤医院赔偿刘桂荣、李旭精神损害抚慰金5000元；3.本案诉讼费用由天津市肿瘤医院负担。事实及理由：刘桂荣是患者李伟之妻，李旭是李伟之女，李伟父母先于李伟去世。患者李伟于2015年12月16日因咳嗽半个月入天津市肿瘤医院，被诊断为：左肺占位，2015年12月24日术后病理为（左壁层胸膜）腺癌，于2015年12月29日出院。李伟于2016年3月28日因多脏器衰竭在天津医科大学总医院去世。刘桂荣、李旭认为，患者李伟因咳嗽半个月赴医就诊，遵天津市肿瘤医院医嘱，入住天津市肿瘤医院，目的是确诊病情，对症治疗。但天津市肿瘤医院凭空添加诸多自费检查、治疗项目，无端加大患方经济支出，而且术前诸多检查项目并未得到相应确诊结果，直至术后才确诊为腺癌。据此可证，术前多项（含自费）检查，没能实现患者赴医就诊的治疗目的。甚至对患者入住天津医科大学总医院时，在天津市肿瘤医院门诊会诊检查报告“找到肿瘤细胞，考虑腺癌”的结果，也不屑一顾。天津市肿瘤医院为实现收取巨额费用的目的，实施“化疗”项目，让患方买单。要求天津市肿瘤医院退还相关费用的理由：在患者多处转移的情况下，对患者行左侧胸膜活检固定术，已在先确诊，该手术没有必要；没有告知患者化疗，没有征得患者同意；化疗是不必要的，活检是为了化疗做准备，因此手术是没有必要的；没有告知患者2015年12月21日及12月22日诊断结果，如果告知的话不会同意手术；患者在天津医科大学总医院2015年12月11日的细胞病理学检查报告单及2015年12月14日CT片，在天津市肿瘤医院就诊时已向其提供，已经显示患者是晚期，但是天津市肿瘤医院以“左肺癌伴左侧胸膜转移”收住院；患者曾在鉴定中提出手术有无必要性，鉴定人在出庭过程中的陈述与鉴定意见矛盾；天津市肿瘤医院篡改手术志愿协议书；患者为晚期癌症，最终死亡是常识，天津市肿瘤医院对此明知。刘桂荣、李旭曾以医疗损害责任纠纷起诉天津市肿瘤医院，天津市河西区人民法院作出（2018）津0103民初7392号民事判决书，刘桂荣、李旭不服提起上诉、再审，该判决书现已生效。天津市肿瘤医院辩称，不同意刘桂荣、李旭的诉讼请求。对（2018）津0103民初7392号民事判决书确认的事实认可，该判决现已生效。刘桂荣、李旭在庭审中陈述对医疗损害意见书无异议，患者入院后在检查中提示有转移的情况，影像只是考虑，肿瘤的诊断需要建立在病理学的基础上，所以取胸膜活检是必须的，也征得了患者的同意，有签字确认。患者到医院是想进行治疗，如果不进行活检检查，患者也会认为是我院的过错导致患者死亡。天津医科大学总医院细胞学检查报告提示肺癌，只是参考，不作为最终病理诊断，我院是组织学诊断，明确表述来源于肺，因此活检是完全必要、正确、得当的，是为了救治患者采取的正确措施。关于化疗，患者及家属知晓化疗，但是没有同意的相关签字，根据NCCN指南，化疗是正确的，有必要性。本案为医疗服务合同纠纷，医方按照诊疗规范提供医疗服务，且在前期医疗损害案件审理过程中进行的医疗损害鉴定，已明确了该手术具有适应症，术式选择得当，化疗用药符合规范，不存在过度诊疗行为。天津市肿瘤医院已经向患者提供了相应的医疗服务，不存在违规之处。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：刘桂荣、李旭提交的（2018）津0103民初7392号民事判决书及庭审笔录复印件、检查报告单、天津市肿瘤医院病历材料、挂号条及住院费票据复印件，天津市肿瘤医院对真实性无异议，上述证据材料客观、真实，与本案待证事实具有关联性，予以采信；调解笔录复印件，真实性无法确认，不予采信；天津太平振华大药房有限公司外购药发票、天津太平振华大药房销售单、鉴定费票据，与本案不具有关联性，不予采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定如下事实：刘桂荣系患者李伟之妻，李旭系李伟之女，李伟的父母在李伟去世之前均已去世。2015年12月16日，患者李伟主因咳嗽半个月入住天津市肿瘤医院，入院诊断为左肺占位。入院后，患者行各项常规检查（头颅CT、胸CT、腹部CT、骨ECT等），胸部CT检查结果考虑左肺门区病变，考虑中心型肺癌，左胸膜多发结节，左胸腔积液。左锁骨上、双肺门及纵隔多发淋巴结肿大，考虑转移；头颅CT检查结果考虑脑内多发结节、考虑多发性转移瘤；腹部CT显示肝内多发结节及肿块，强化不均；ECT检查结果显示胸骨、腰椎、骶骨及多处肋骨放射性浓集区，考虑多发骨病变（可疑骨转移）。2015年12月24日，患者行镜下左侧胸膜活检固定术。术后病理为：（左壁层胸膜）腺癌，膜状物大小3.2×2.1×0.2cm，结合病史及免疫组化，考虑肺来源可能性大。2015年12月29日，天津市肿瘤医院给予患者化疗（培美曲塞二钠1g）一次，患者于2015年12月30日出院。2016年3月28日，患者因多脏器衰竭于天津医科大学总医院去世。患者在天津市肿瘤医院共计产生医疗费71988.47元，其中医保统筹支付18748.47元，个人支付金额53240元。刘桂荣、李旭曾以医疗损害责任纠纷起诉天津市肿瘤医院至本院。案件审理过程中，经刘桂荣、李旭申请，本院委托天津市医学会进行鉴定，2018年4月26日，该会出具《医疗损害意见书》，分析意见为：1.患者李伟，男，60岁（就医时年龄），主因“咳嗽半个月”于2015年12月16日入住天津市肿瘤医院治疗，住院后行各项常规检查（头颅CT、胸CT、腹部CT、骨ECT等），入院诊断为左肺癌伴胸膜转移。为明确肿瘤来源与病理类型并控制胸水，于2015年12月24日行电子胸腔镜下左侧胸膜活检＋胸膜固定术，有手术适应症，术式选择得当，无术后并发症。2.医方术后对患者的化疗用药符合NCCN指南要求，但病历中无患方对化疗知情同意签字的相关记载，存在缺陷。3.患者最终的死亡结果系原发病的自然转归，与医方的诊疗无相关性。4.经专家组查阅病历材料未发现医方存在过度诊疗的行为。结论为：医院对患者的化疗未尽说明义务，存在缺陷，但与患者的死亡无因果关系。本院于2018年12月28日作出（2018）津0103民初7392号民事判决书，驳回刘桂荣、李旭的诉讼请求。刘桂荣、李旭不服，提起上诉，天津市第二中级人民法院于2019年5月17日作出（2019）津02民终1855号民事判决书，驳回上诉，维持原判。后刘桂荣、李旭申请再审，天津市高级人民法院于2019年12月17日作出（2019）津民申1963号民事裁定书，驳回刘桂荣、李旭的再审申请。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。患者李伟到天津市肿瘤医院就医，天津市肿瘤医院提供医疗服务，双方形成医疗服务合同关系，系当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规效力性的强制性规定，该合同合法有效。双方均应按照合同约定全面履行各自的义务。本案中，天津市肿瘤医院为患者提供的诊疗服务，已经生效判决确认，电子胸腔镜下左侧胸膜活检+胸膜固定术，有手术适应症，术式选择得当，无术后并发症，虽天津市肿瘤医院对患者进行化疗未取得书面同意，但医方术后对患者的化疗用药符合NCCN指南要求，患者最终的死亡结果系原发病的自然转归，与医方的诊疗无相关性，未发现医方存在过度诊疗的行为。且在（2018）津0103民初7392号医疗损害责任纠纷案件中，关于化疗未取得患方书面同意，该判决也未确认天津市肿瘤医院应承担相应侵权责任。天津市肿瘤医院作为医疗服务合同缔约方，履行了为患者诊断病情并进而施以相应救治的诊疗义务，李伟作为患者接受了天津市肿瘤医院提供的医疗服务并支付了相关费用。现刘桂荣、李旭以胸膜活检固定术、化疗等检查治疗没有必要性、天津市肿瘤医院未告知诊断结果、篡改病历等为由，要求退还天津市肿瘤医院发生的医疗费，但未提交证据予以证明，故对该项诉讼请求不予支持。天津太平振华大药房外购药费用及医疗损害鉴定费，并非李伟与天津市肿瘤医院医疗服务合同关系中发生，故对刘桂荣、李旭要求天津市肿瘤医院退还的诉讼请求不予支持。关于刘桂荣、李旭主张的精神损害抚慰金，于法无据，不予支持。综上所述，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：驳回刘桂荣、李旭的诉讼请求。案件受理费450元，减半收取225元，由刘桂荣、李旭负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员  刘琳靓二〇二〇年八月十一日书记员  房景岚本案引用的法律条文《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。