河南省安阳市龙安区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0506民初1000号原告:郑文浩，男,2008年9月7日出生,汉族，住所地安阳市龙安区。法定代理人:郑春付,男，1973年12月27日出生，住所地安阳市龙安区。被告:天安财产保险股份有限公司安阳中心支公司，住所地安阳市安漳大道**。主要负责人:李雅霞，该公司总经理。委托诉讼代理人：李丽娟，女，该公司员工，，住所地安阳市文峰区原告郑文浩诉被告天安财产保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称天安财险安阳公司）保险纠纷一案，2020年7月6日本院立案受理后，公开开庭进行了审理，原告郑文浩的法定代理人郑春付，被告天安财险安阳公司的委托诉讼代理人李丽娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑文浩诉称，一、请求判决被告赔付伤残补助金68401.94元(2019年河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元*20年*10%=68401.94元)；二、请求判决被告给付医药费4778元；三、后续治疗费3000元；四、请求判决被告给付住院伙食补助费400元；五、请求判决被告支付鉴定费3100元；六、诉讼费由被告负担。以上除诉讼费外,合计79679.9元,未超出保险额度。事实与理由：2019年9月19日18时30分许,马晓萌驾驶豫Ｅ×××**号小型轿车沿南田村社区西区路段南侧由东向西行驶,与郑文浩驾驶电动自行车沿南田村社区西区路段南侧由西向东行驶时,发生相撞,造成郑文浩受伤,车损两辆的交通事故。原告于2020年3月18日,到被告公司沟通理赔事项。被告对原告的伤残情况不予认可,伤残金、医药费等也拒绝理赔,保险合同具有彩票性质,本身就是射幸合同,不应以保费低而赔偿额高拒赔。因被告从未曾就相关免责条款和原告进行过任何解释说明,被告这也不赔那也不赔的行为,已损害了被保险人的权益,双方无法达成一致意见,为维护原告合法权益,依据《中华人民共和国保险法》第十七条,第四十六条,《中华人民共和国合同法》第四十条,第四十一条,《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第九条、第十三条,第十九条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条,第十七条,第二十五条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定提请起诉,望判如所请。被告天安财险安阳公司辩称，1.原告在保险公司投保的险种为学生平安险，该险种包含三个项目，一个是意外身故、残疾、烧烫伤，保额为10万元，住院医疗保额1.5万元，意外医疗保额1.5万，本案中，原告是因交通事故受伤，原告的医疗费用等项目已由机动车方全部赔偿，根据保险补偿原则，是指保险标的发生保险事故时，保险人无论以何种方式赔偿被保险人的损失，也只能使被保险人在经济上恢复到受损前的同等状态，被保险人不能获得额外收益，本案中，原告支出的医疗费以得到赔偿，如再进行索赔，便是不当得利，故对医疗费项目不应支持。2.原告之所以起诉保险公司，是基于在保险公司投保的学生平安险的保险合同，该案的案由也是保险合同纠纷，此案，因围绕保险合同约定的内容进行审理，如原告不认可该保险单，那么原告不具有向保险公司起诉的资格，此案中保险公司不是交通事故的侵权人，该案件也非道路交通事故纠纷，不适用道路交通事故赔偿标准计算各项赔偿项目，应根据保险合同约定，如原告伤情符合合同中约定的十级伤残的情况，应根据伤残项目的保险金额10万元赔偿比例为10%，如不符合合同中约定的十级伤残，保险公司不承担赔偿责任。3.根据合同约定保险公司不承担诉讼费。经审理查明，2019年8月14日，郑文浩母亲唐灵琴通过尤改玲在天安财险安阳公司投保一份学生平安保险，保险单显示：投保人为唐灵琴，投保人联系电话为尤改玲的电话号码185××******，被保险人为郑文浩，伤残表适用：人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发【2013】88号），保险期间自2019年8月16日起至2020年8月15日止。保险金额总计130000元，其中意外身故、残疾、烧烫伤100000元，住院医疗15000元，意外医疗100元。《学生平安保险条款》第五条第二项残疾保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付保险金。该表所列给付比例为第一级给付比例为100%，第二级给付比例为75%，第三级给付比例为50%，第四级给付比例为30%，第五级给付比例为20%，第六级给付比例为15%，第七级给付比例为10%。2019年9月19日，郑文浩驾驶电动自行车与马晓萌驾驶轿车相撞，发生交通事故，造成郑文浩受伤。事故发生后，郑文浩进行了治疗，并在本院就该交通事故案件提起了民事诉讼。诉讼中，郑文浩所受伤害经鉴定为十级伤残，伤残鉴定标准为《人体损伤致残程度分级》。本院审理后作出（2020）豫0506民初389号民事判决，判决认定郑文浩支出的医疗费为4788元，后续治疗费为3000元。判决内容为：都邦财产保险股份有限公司安阳中心支公司给付郑文浩医疗费、护理费、残疾赔偿金等各项费用共计91224元；给付马晓萌垫付医疗费3463元。该判决已生效并履行完毕。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会（以下简称保监会）发布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发【2013】46号），该通知第六条废止了保监会《关于继续使用的通知》（即保监发（1999）237号）。2014年1月17日，保监会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知（保监发【2014】6号）中载明：机关各部门、各保监局、各保险公司、保险资产管理公司，中国保险行业协会、中国保险学会，全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会：为全面、系统、规范、详细地评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，确定意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例，改善保险公司理赔实务的可操作性和准确性，提高行业理赔管理的规范化水平，全国金融标准化技术委员保险分技术委员会制定了《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013），并通过审查。按照《全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会章程》，现予以发布，请遵照执行。该通知精神对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。上述事实，有郑文浩提交的保险单、事故认定书、医疗费发票、住院病历、司法鉴定意见书、鉴定费发票，天安财险安阳公司提交的《学生平安保险条款》、报案信息等证据以及当事人的陈述予以证实，所有证据经质证、认证，可以作为认定本案事实的依据。本院认为，唐灵琴为其子郑文浩在天安财险安阳公司投保了学生平安保险，双方之间形成保险合同关系，郑文浩作为被保险人在保险期间遭受意外伤害事故，天安财险安阳公司应当按照保险合同的约定承担保险责任。关于天安财险安阳公司以保险合同约定的评残标准为《人身保险伤残评定标准（中保协发【2013】88号行业标准）》为由，向本院申请重新鉴定。本院认为，人体损伤致残程度鉴定标准是评定人身伤害导致的残疾程度，确定相应法律责任的重要依据。《人体损伤致残程度分级》出台的目的就是为了解决同一个伤残事项由于鉴定标准不同而得出伤残等级不同的现象，郑文浩在案涉意外事故的其他案件中，鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》标准评定的十级伤残等级对于天安财险安阳公司在本案中的权利不会造成影响。因此，对于天安财险安阳公司的重新鉴定申请，本院依法不予准许。关于郑文浩主张天安财险安阳公司赔付伤残补助金68401.94元(2019年河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元*20年*10%=68401.94元)的诉讼请求。本院认为，首先，案涉保险条款中人身保险残疾程度对应的保险金给付仅约定了一至七级伤残等级的给付标准，未约定八至十级伤残等级保险金如何给付。该条款系天安财险安阳公司提供的格式合同文本中的格式条款，且属于免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定该条款为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，但天安财险安阳公司既未将其列入保险条款的责任免除部分，又未对该条款作加粗加黑的突出提示，也无证据证明其已向投保人交付条款，故该条款不发生责任免除的法律效力。其次，该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日被中国保险监督管理委员会废止。因此，案涉保险条款中人身保险残疾程度对应的保险金给付条款为无效条款。对于该保险责任应当参照保监会（保监发【2014】6号）文件精神，人身保险伤残程度分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%来确定。本案郑文浩为十级伤残，所对应的保险金赔付比例应为10%，即100000元×10%=10000元。关于郑文浩主张天安财险安阳公司给付医药费4778元、后续治疗费3000元的诉讼请求。本院认为，本案诉争的医疗保险系费用补偿型医疗保险，非定额给付型医疗保险，该医疗保险补偿的是被保险人的医疗费用损失，应适用损失补偿原则，被保险人因案涉保险事故产生的医疗费用损失已由其他保险公司足额赔付，医疗费用损失已不存在。因此，郑文浩的该项诉讼请求，本院依法不予支持。关于郑文浩主张天安财险安阳公司给付住院伙食补助费400元和鉴定费3100元的诉讼请求。本院认为，郑文浩的该项诉讼请求中的损失项目不属于本案保险合同的保险责任范围，本院依法不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、被告天安财产保险股份有限公司安阳中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告郑文浩残疾保险金10000元；二、驳回原告郑文浩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1792元，减半收取896元，由原告郑文浩负担784元，被告天安财产保险股份有限公司安阳中心支公司负担112元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审判员  于利军二〇二〇年八月二十七日书记员  尚瑞敏