甘肃省景泰县人民法院民事判决书（2020）甘0423民初1529号原告：乔仲良，男，1964年10月3日出生，汉族，甘肃省景泰县居民。委托诉讼代理人：王新斌，甘肃勇平律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司景泰县支公司。住所地景泰县一条山镇西街**。负责人：祁自明，该公司经理。委托诉讼代理人：龚真玲，该公司员工。委托诉讼代理人：王小龙，该公司员工。原告乔仲良与被告中国人寿保险股份有限公司景泰县支公司（以下简称人寿保景泰支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月19日受理后，依法由审判员宁忠适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告乔仲良的委托诉讼代理人龚真玲、王小龙到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求被告履行保险合同，给付原告保险赔偿金50000元（2016年冠心病心脏支架手术赔偿20000元，2019年蛛网膜下腔出血手术后残疾30000元）；2、请求被告承担本案诉讼费用。原告主张的事实和理由：2020年3月28日，原被告签订中国人寿保险公司康宁终身保险合同，交费期限20年，年交费金额880元，保险金额10000元。按合同约定，被保险人在本合同生效之日起180日后初次发生并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按基本保额的二倍给付重大基本保险金，给付责任即行终止；被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额的三倍给付高度残疾保险金，本合同终止。原告已交费18年。2016年9月，原告因患冠心病突然昏迷，送往兰州市第二人民医院救治，经过冠心病心脏支架手术，放置支架一个，共花费医疗费28353.13元。出院后，原告向被告提出保险赔偿时，被告答复冠心病心脏手术放置一个支架不予赔偿，放置两个以上才赔偿。2019年10月12日，原告因蛛网膜下腔出血深度昏迷，行蛛网膜下腔出血手术，原告住院治疗3个多月，花费近60万。出院后，原告向被告提出保险赔偿，被告依然推拖不予受理。原告认为，原告两次住院的病情均在与被告签订的康宁终身保险条款的重大疾病范围内，被告的做法损害了原告的合法权益，故依法提起诉讼，请维护原告合法权益。被告人寿保景泰支公司辩称，原告于2002年3月27日向被告投保了康宁终身保险，年保险费880元，缴费期限20年，保险金额10000元。被告于2016年9月在兰州市第二人民医院行心脏支架植入手术，2019年10月因蛛网膜下腔出血在兰州市第二人民医院住院治疗。根据保险合同条款规定，保险责任分为重大疾病、身故、高度残疾三种保险责任，保险金给付分别为基本保险金的二倍、三倍、三倍。原告2016年9月心脏支架植入手术不符合重大疾病约定的保险责任。根据保险条款约定，冠状动脉旁路手术指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心脏缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉旁路手术。其他手术不包括在内。因此，原告行冠状动脉支架植入术不在保险合同约定的范围内，被告无法向原告赔偿。对原告2019年10月因蛛网膜下腔出血导致的脑中风后遗症，构成保险条款约定的重大疾病，被告同意赔付原告20000元。原告为证实自己的主张，向法庭提交了以下证据：1、保险单一张、保险合同一份，证实原被告于2002年3月27日签订了康宁终身保险合同，保险金额10000元，保险期限自2002年3月28日至2022年3月27日，按合同规定，被保险人在保险期内患有经医疗机构确诊的重大疾病时，保险人按照基本保额的二倍给付重大疾病保险金，被保险人身体高度残疾，保险人按照基本保额的三倍给付重大疾病保险金。依据以上保险合同，原告两次患病住院均符合合同约定的疾病，被告应赔偿原告重大疾病保险金。被告对上述证据的真实性无异议，认为保险合同对保险人所患疾病及赔付条件有明确约定，属于合同约定的重大疾病才能赔付，赔付之后重大疾病保险金给付责任终止，原告2016年所患疾病不在合同约定的重大疾病范围内，不应给付赔偿金。对以上证据的真实性双方均无异议，本院予以认定。2、兰州大学第二医院病人出院记录及住院病历复印件、司法鉴定意见书一份，证实原告于2016年9月7日至2016年9月9日在兰州大学第二医院住院治疗，被确诊为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病（3级，极高危），并行冠状动脉支架植入手术。2019年10月12日至2019年12月10日在兰州大学第二医院住院治疗，被确诊为：急性脑血管病、脑动脉瘤伴蛛网膜下腔出血、冠心病、高血压病（3级，极高危）。同时证明原告两次所患疾病均属于保险合同约定的重大疾病，2019年原告的患病程度已达到身体深度残疾，按保险合同被告应赔付30000元保险金。被告对以上证据真实性无异议，认为原告2016年所患疾病不在保险合同约定的赔偿范围内。对司法鉴定书鉴定原告2019年病情构成重大疾病认可，同意赔偿保险金20000元。3、鉴定费票据一张，证实为鉴定病情花费鉴定费3500元。被告对票据真实性无异议，认为鉴定费不应当由被告承担。被告为证实自己的主张，向法庭提交了康宁终身条款，证明按合同条款，原告不管是患一种还是多种重大疾病，被告按照基本保额的二倍给付重大疾病保险金后合同终止。原告2016年所患疾病不属于赔付范围，被告只向原告赔付2019年所患重大疾病的保险金20000元。原告质证认为被告对保险合同中的免责条款没有明显标示，未向原告履行告知义务。原告2019年所患疾病程度达到了身体高度残疾，应按基本保额的三倍赔偿30000元。经审理，本院认定事实如下：2002年3月27日，原被告签订康宁终身保险合同，原告为自己投保康宁终身保险，保险金额10000元，保险期限自2002年3月28日至2022年3月27日。保险合同生效后，原告每年按期交纳保险费880元至2019年。按保险合同第四条规定，被保险人在合同生效后的180天后初次发生经医疗机构确诊的重大疾病时，保险人按照基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同重大疾病保险金给付责任即行终止。若被保险人身体高度残疾，保险人按照基本保额的三倍给付保险金。合同第二十三条规定，重大疾病属下列疾病或手术之一：1、心脏病；2、冠状动脉旁路手术；3、脑中风后遗症……。2016年10月，原告患病在兰州大学第二医院住院治疗，被诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病（3级，极高危），并行冠状动脉支架植入手术。后原告要求被告按保险合同约定按保险金额的两倍向原告赔付保险金，被告以原告所患疾病及手术不在保险合同约定的保险责任范围内为由拒绝赔付。2019年10月12日至2019年12月10日原告患病在兰州大学第二医院住院治疗，被确诊为：急性脑血管病、脑动脉瘤伴蛛网膜下腔出血、冠心病、高血压病（3级，极高危）。原告此次病情经甘肃三联司法鉴定所鉴定为重大疾病。本院认为，原告乔仲良与被告人寿保景泰支公司签订的康宁终身保险合同合法有效，应受法律保护。本案双方当事人争议的焦点是：1、原告2016年所患疾病及治疗方式是否属于保险合同约定的重大疾病及手术治疗方式。2、被告对原告两次患病的病情是否均应给付保险金。原告2016年所患疾病的病情经兰州大学第二医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，并行冠状动脉支架植入手术，依据保险合同第二十三条对重大疾病的释义，第一项即是心脏病，因此，原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病。被告辩称，按照保险合同约定，只有行冠状动脉旁路手术治疗方式才是保险合同约定的重大疾病赔付范围，其他如冠状动脉支架植入手术等手术，不在赔付范围之内。中国保险监督管理委员会颁布的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”本案保险合同虽然将冠状动脉支架植入手术，未约定在重大疾病的手术范围之内，但重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念，原告投保的是重大疾病保险，冠状动脉支架植入手术属于治疗心脏疾病的一种治疗方式，采取何种医学方式治疗是由医疗机构根据患者病情决定，而非患者决定。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。”原告所患疾病为冠状动脉粥样硬化性心脏病，行冠状动脉支架植入手术，符合通行的医学治疗方式，达到了治疗疾病的目的，属于科学治疗的最佳方案。因此，原告2016年所患疾病及治疗方式属于保险合同约定的重大疾病及手术治疗方式，被告应当按保险合同约定向原告赔偿。对被告辩称只能给原告赔付一次保险金的问题。按保险合同约定，被保险人所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，保险人按照基本保额的二倍给付保险金后，重大疾病保险金给付责任即行终止。原告2016年所患疾病就属于重大疾病的赔付范围，但被告未向原告赔付，还继续向原告收取保险费至2019年，直至原告再次患病住院，被告对原告2019年所患病情认为属于重大疾病，同意按合同约定赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。”本案被告提供的格式条款合同，合同条款字体大小一致，对合同中约定的保险人赔付一次保险金后合同终止的内容没有进行字体加粗加黑等其他明显标示，被告在庭审中也未提交其他证据证明对此免责条款向原告进行了提示说明。依据以上法律规定，该免责条款不产生效力。被告对原告两次患病治疗均应按基本保额的两倍给付保险金。原告请求对2019年患病病情按身体高度残疾给付基本保额三倍保险金，因司法鉴定意见书鉴定原告的病情为重大疾病，并非身体高度残疾，只能由被告按重大疾病标准向原告给付保险金。综上所述，原告的部分诉讼请求具有事实法律依据，应当予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，第三十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司景泰县支公司于本判决生效后十日内赔付原告乔仲良保险金40000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取525元，鉴定费3500元由被告中国人寿保险股份有限公司景泰支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省白银市中级人民法院。审判员 宁 忠二〇二〇年八月三日法官助理 寇明杰书记员 张耀琴