安徽省淮南市田家庵区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖0403民初3760号 原告：管石荣，女，1989年7月18日出生，汉族，户籍地安徽省颍上县，经常居住地安徽省淮南市毛集区。 委托诉讼代理人：梁灿灿（系原告管石荣丈夫），男，住安徽省淮南市毛集区。 委托诉讼代理人：周宁，安徽源则律师事务所律师。 被告：淮南市妇幼保健院，住所地安徽省淮南市田家庵区人民路，统一社会信用代码12340400485320749X。 法定代表人：任兴备，系该院副院长（主持工作）。 委托诉讼代理人：樊福敏，安徽俊诚律师事务所律师。 原告管石荣与被告淮南市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告管石荣的委托诉讼代理人梁灿灿、周宁，被告淮南市妇幼保健院委托诉讼代理人樊福敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 管石荣向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告治疗费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费、交通费、鉴定费、伤残补助费、精神抚慰金,合计423658元;2.案件受理费由被告承担。2020年5月21日，原告将第一项诉讼请求变更为：依法判令被告赔偿原告各项损失414170.61元（医疗费30006.61元、护理费7973元、误工费27000元、营养费1800元、住院伙食补助费300元、交通费4100元、伤残赔偿金300320元、复印费61元、鉴定费10610元，精神损害抚慰金32000元）。事实与理由：2017年9月26日10时,原告因生产入住被告处待产，产前医院B超检查初步诊断为巨大儿。2017年9月27日上午6点,胎膜破裂,上午10点55分胎儿娩出。上午11:40分,原告阴道流血20ml给手按摩子宫,12:00时按压宫底见阴道流血200ml,护士汇报医生,医嘱继续观察,12:20分按压子宫见阴道流血250ml,总流血量已达到500ml(大出血症状)汇报医生,医嘱注意观察!而医生一直没有出现……直到下午13:50分(产后出血量已达3000毫升)才送入手术室,下午2:10分-2:30分行子宫切除术,3:50分出手术室,之后原告病情持续恶化,2017年9月27日晚上9:25分(血压75/35mmhg、心率145)原告奄奄一息!被告这时逼不得已才建议转市一院抢救。9点45分才转至市第一人民医院,经市第一人民医院医生和护士们精心抢救下才挽回了原告的生命。当时参与抢救的医生说：幸亏离得近,原告在晚来五分钟生命就结束了、抢救不回来了。原告为了孕育一个健康的宝宝,定时体检(产前检查10次)，出于对淮南市妇幼保健院的信任，第二次选择该院。产前检查时,B超明确显示巨大儿!被告明知胎儿是巨大儿却没有引起重视,且产后没有采取必要的监护措施。导致原告产后大出血(3000ml)。导致原告子宫全切除,被鉴定为7级伤残。这对于一个年仅当时27岁的女人意味着什么?这种生理及精神上的痛苦和对未来的人生已完全改变。这一切都是因被告的麻痹、大意、不负责任,对患者的麻木不仁！在明知原告预产婴儿是巨大儿,确没有引起足够的重视。在原告出现产后大出血症状时,只有护士在岗,医生却不在岗。当原告出现生命危险的情况下没有及时转院去挽救原告生命,差点丢了性命。这都是被告医院的过错造成的。另外，被告医院的病历存在造假的情形。被告应对其过错行为给原告造成的损害结果承担全部责任。综上，为维护自己的合法权益,依法向法院提起诉讼,请法院查明事实,依法支持原告的诉求。 淮南市妇幼保健院在庭审中辩称，西法大司鉴中心[2018]临鉴字第230号法医临床学鉴定意见应当作为本案划分责任并判定相关费用的依据。《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》为通用格式性表格，存在与否对医疗行为的评价无任何实质意义，医院无需假冒签名。西政司法鉴定中心[2019]鉴字第4866号司法鉴定意见书科学严谨性不足，不能作为定案依据。请求法院依法公正裁决。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的原告提交的身份证复印件、被告提交的医疗机构执业许可证、事业单位法人证书、法定代表人身份证明等证据，本院予以确认并在卷佐证。 对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1.原告提交的淮南市妇幼保健院住院病历、新华医院住院病历、西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书，证明：1、淮南市妇幼保健院住院病历中《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》上梁灿签名系伪造的；2、病历中有多处记载与事实不符，存在造假的情形，有几点①手术记录单术中见双侧输卵管正常，但实际上原告的输卵管及卵巢已经被切除了；②产科切除子宫手术同意书记载的时间2017年9月27日13时30分与事实不符，在该病历病程记录第二页2017年9月27日13时30分同样记录现该妇神志清，烦躁不安，而知情同意书上记载的产妇意识不清，无法签字；③关于入院时间，住院病历首页显示2017年9月26日10时，而入院记录记载的入院时间是2017年9月26日16时；④关于产后出血情况的记录，病程记录第一页2017年9月27日13时30分记载该妇系产后1小时余，现阴道流血较多，色暗红，约200毫升，而分娩记录记载该产妇11时40分，阴道流血约20毫升，12时按压宫底见阴道流血约200毫升，于12时20分按压宫底见阴道流血约250毫升，两次记录的出血量差距很大；⑤关于术中出血量的记录，麻醉记录单记载术中出血量为300毫升，而手术记录单记载术中出血量为100毫升；⑥术中输血情况，2017年9月27日15时24分，术后病程记录记载术中加压输入红细胞悬液1300毫升，血浆600毫升，冷沉淀8个单位，而下面的病程记录记载术中共输入红细胞悬液6单位，血浆600毫升，冷沉淀4个单位；3.根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，应推定医院具有过错。被告质证意见：对于该组证据的真实性无异议，但是对于原告的证明观点有异议。西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定存在诸多问题，且结论为倾向性意见，不能得出伪造签名的结论；新华医院病历记载输卵管切除，并不代表输卵管全部切除，且淮南市妇幼保健院在行子宫切除时，对于临近脏器形态的描述只是从目测的角度给出的一个感官性的结论，手术者的工作重点是在于手术本身，而不是从解剖学的角度分析，所以这个不构成病历内容书写的错误；对于病历病程录中已经表达患者烦躁不安，在签名时未表达患者本身不能签名的意思，而备注产妇意识不清、无法签字，并不矛盾；对于入院记录时间为9月26日16时，和病案封面记录入院时间为9月26日10时，两者之间的矛盾应当是病历归档前整理病案首页出现的书写错误，这是一个笔误；对于出血量的问题，病历中不同时期、不同的人、站在不同的角度，对于患者出血量的估算可能会不一致，否则就是假的了，这个不构成病历书写的问题；对于输血量的问题，包括红细胞悬液和冷沉淀、血浆，前后在表述具体量的时候所使用的计量单位不同，所以即便是病历书写内容中出现一些瑕疵更显得真实，而绝无伪造的可能。本案不能单一的使用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，而且该条只是表达举证责任的分配而不是绝对性的让被告承担全部责任。经审查，被告对该组证据的真实性无异议，对于被告是否存在伪造病历的情形，本院将结合全案证据综合审查判断后再作认定，在“本院认为”部分详细阐述。 2.原告提交的淮南市第一人民医院住院病历、医疗费票据4张（淮南市第一人民医院住院票据1张、淮南市妇幼保健院门诊票据1张、住院费预存的票据1张、外购白蛋白的票据1张），证明原告因被告侵权产生的医疗费。被告质证意见：对淮南市第一人民医院住院病历的真实性没有异议，提请法院注意梁灿灿在该份病历中有大量签名，这些签名可以体现梁灿灿的签名书写习惯以及西南政法大学司法鉴定中心鉴定存在的瑕疵；对于淮南市第一人民医院的住院发票17728.66元、外购白蛋白6900元票据的真实性没有异议，其余票据不予认可。经审查，本院对该组证据的真实性依法予以确认。该组证据显示，原告在淮南市第一人民医院住院期间花去医疗费17728.66元、2017年11月3日外购白蛋白6900元；2017年9月26日，原告在淮南市妇幼保健院门诊检查花去医疗费377.95元，淮南市妇幼保健院收取原告住院预收款5000元。本院对上述事实依法予以确认。 3.原告提交的西北政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书、鉴定费发票2张（1张是西南政法大学司法鉴定中心出具的1050元、1张是西北政法大学司法鉴定中心司出具的9560元），证明因鉴定产生的费用。被告质证意见：对于原告提供该组证据的证明观点无异议，鉴于原告未就该组证据展开说明证明观点，被告将在举证时同样提交该组证据说明证明观点。经审查，本院对该组证据的真实性依法予以确认。 4.原告提交的住宿费票据2张、交通费票据8张，证明原告因鉴定产生的住宿费、交通费。被告质证意见：由法庭核实，依法确定。经审查，该组证据中的住宿费票据一张是入住押金单（300元）、一张是宾馆客账单（100元），无正规发票，本院对其真实性无法认定，故对该两张票据依法不予确认；对于交通费票据（1698.5元）与鉴定时间、鉴定地点相互印证，本院依法予以确认。 5.原告提交的复印病历收据，证明复印病历花费63元。被告质证意见：真实性无异议，没有法律依据。经审查，本院对该份证据的真实性依法予以确认。 6.原告提交的营业执照，证明原告从事美容美发行业。被告质证意见：真实性无异议，证明观点有异议，梁灿灿从事美容美发不代表原告管石荣从事美容美发，没有关联性。经审查，本院对该份证据的真实性依法予以确认。该份证据显示毛集实验区嘉柏俪美容美发店经营者为梁灿灿，类型为个体工商户，注册日期为2018年2月8日，经营范围为理发服务。故该份证据不能证明原告的举证观点，本院依法不予确认。 7.被告提交的淮南市妇幼保健院的住院病案一套，证明淮南市妇幼保健院对原告的诊疗过程以及《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》为该病历中唯一不具体标注患者任何信息、通用于所有患者的，对诊疗行为的评价没有任何实质性影响的病历资料，再者，梁灿灿在该份病案中有12处签名，签名方式分为3种情形，可见其签名书写的习惯极不稳定，详细情况待鉴定专家出庭后再行补充。原告质证意见：对于该份病历因为有部分存在伪造的情形，对其真实性不予认可，关于伪造的部分已经说明了。经审查，对于该份病历是否存在伪造的情形，本院将结合全案证据综合审查判断后再作认定，在“本院认为”部分详细阐述。 8.被告提交的西北政法大学司法鉴定意见书，证明该鉴定机构对被告的医疗行为过错参与度评定为10-30%，该鉴定评价过程及结论分析均不受《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》的影响，故本案应以该鉴定结论作为定案依据。原告质证意见：对于该份证据因该鉴定意见的出具是根据淮南市妇幼保健院的住院病历而得出的，而淮南市妇幼保健院病历存在伪造的情形，所以该鉴定意见书不具有客观性；另外，根据该鉴定意见我们可以看见原告子宫切除应构成七级伤残。经审查，该份鉴定意见书是西北政法大学司法鉴定中心受本院委托进行鉴定后出具，本院对该份鉴定意见书的真实性依法予以确认，对于该鉴定结论能否作为本案定案依据，本院将在“本院认为”部分详细阐述。 9.西南政法大学司法鉴定中心鉴定人员出庭的证言，原告质证意见：1.该鉴定是人民法院依法按程序鉴定的；2.鉴定机构出具倾向性鉴定结论说明鉴定机构的严谨性，根据两位专家出庭的陈述，除被鉴定检材外，梁灿灿签名书写非常稳定，检材与样本字迹存在明显差异；3.因检材字迹是他人刻意模仿而形成的，并非自然状态下的书写，所以可能会有某些特征相同，但并不能否定有很多地方特征不同。被告质证意见：结合司法鉴定意见书，通过本次鉴定专家出庭，可以明确得出，该鉴定不具有科学性、缺乏严谨性：1.梁灿灿的签名12处，只有2处是梁灿灿，其余10处都不是，这个情况在鉴定书中没有做任何的分析，检材是梁灿，而不是梁灿灿，这可以比对各次签名字样就可以得出，且不需要建立在是否为梁灿灿书写的基础上，所以鉴定机构在梁灿灿的最基本的书写特征和书写变化上在鉴定意见书中没有做任何的描述；2.如果法院委托时将比对样本确定为6个，法院需要明确是得到了被告的认可，如果是鉴定机构没有证据证明是法院提交或者确定的6个样本，那就是鉴定机构随意确定的样本，而且实验样本是指为笔迹鉴定书写者在法院或者鉴定机构人员在场的情况下，采用慢、中、快三种书写方式书写内容供鉴定机构参考；3.该鉴定意见为倾向性结论，本身就不能作为定案依据使用。因此通过鉴定专家出庭，可以明确的说明西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书不能作为定案依据，也不能说明梁灿灿的书写不是本人所写。经审查，对于鉴定人员的证言，本院将结合鉴定意见书等证据综合审查判断后再作认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年9月26日,管石荣因“孕4+足月，今晨8:00出现下腹痛，伴见红”等到淮南市妇幼保健院要求分娩，后被收住该院。入院诊断：1.G4P140+4孕周待产；2.巨大儿？入院后，院方完善相关检查，与患者沟通，患者及其家属要求自己生。2017年9月27日上午，经患方同意，院方对管石荣行无痛分娩，自然分娩一活女婴，4100g。管石荣产后阴道流血较多，血常规提示血红蛋白46g/L,软产道探查无异常，予以促宫缩药物对症处理，并宫腔填塞纱布卷，保留导尿现尿液全程呈酱油色。院方考虑产后出血、失血性休克、DIC、羊水栓塞可能等，经与患方沟通，于同日14时10分，院方急诊在连硬外麻醉下行全子宫切除术。因管石荣产后出血、失血性休克继发DIC，病情严重，不排除羊水栓塞、DIC，随时可能出现呼吸心跳停止等严重并发症，术中急请淮南市第一人民医院ICU主任协助抢救。术后于同日21:58分转至淮南市第一人民医院重症医学科住院治疗。同年10月6日出院。管石荣在淮南市妇幼保健院门诊花去检查等费用为377.96元，于2017年9月26日，向淮南市妇幼保健院预交费用5000元。在淮南市第一人民医院共花去医疗费17728.66元，外购白蛋白花去6900元。 经原告申请，本院委托西北政法大学司法鉴定中心就淮南市妇幼保健院对管石荣的医疗行为是否存在过错，如有过错，过错医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度大小；被鉴定人管石荣的伤残等级及误工期、护理期和营养期进行法医学鉴定。2018年11月4日，该鉴定中心出具西法大司鉴中心[2018]临鉴字第230号法医临床学鉴定意见书。该鉴定意见书载明：……四、鉴定过程2018年6月20日西北政法大学司法鉴定中心组织被鉴定人管石荣方、淮南市妇幼保健院方和法医临床司法鉴定人等召开听证会。首先由被鉴定人管石荣方作陈述，随后淮南市妇幼保健院方陈述，然后法医临床司法鉴定人就被鉴定人管石荣在淮南市妇幼保健院的诊疗过程中相关医学诊疗事实对医患双方进行询问。最后医患双方各自提交书面陈述材料后退席。经法医临床司法鉴定人仔细查阅送检鉴定材料中的相关病案，并和有关临床专家对诊疗过程和委托鉴定事项等相关问题进行认真讨论、交流意见，形成鉴定意见。2018年6月20日鉴定人按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）在西北政法大学司法鉴定中心对被鉴定人管石荣损伤情况进行了检验。被检人管石荣神志清，精神可，自主体位，问答切题，查体合作。头颅外观未见明显畸形，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射存在。腹部正中可见一长约8.5cm纵行手术切口愈合瘢痕，四肢各大关节主动活动正常，四肢肌力、肌张力正常。胸、腹部查体未见明显阳性症状和体征。五、分析说明通过对提交病历资料分析，参与听证会医患双方陈述及书面陈述材料，并结合专家讨论提出以下分析意见：1.被鉴定人管石荣，2017年9月26日主因“四孕一产孕足月，下腹痛伴见红半天。”之主诉入淮南市妇幼保健院住院治疗。院方行专科检查、B超检查等，估计胎儿大小：4000g±200g。并初步诊断：1.G4P140+4孕周待产2.巨大儿？院方考虑到被鉴定人管石荣现产程、胎心及宫缩无异常。在无痛分娩下拟行阴道试产，并给予被鉴定人管石荣及其家属必要的病情及自然分娩风险告知，并取得签字同意。结合被鉴定人管石荣入院症状、院方查体、辅助检查结果等，院方上述诊断、治疗方案符合诊疗一般常规，不存在明显过错。被鉴定人管石荣入院后，院方估计胎儿大小：4000g±200g。院方考虑巨大儿可能。分娩后新生儿体重4100g。经审阅送检病历材料，我们认为：院方应该考虑到巨大儿对母体易导致产后出血的影响，加之被鉴定人管石荣使用无痛分娩。院方在新生儿分娩后应行宫颈及阴道检查，了解有无软产道损伤，并及时尽早采取诸如按摩子宫、缩宫剂使用等预防产后出血并鉴别产后出血的可能原因。产后出血诊断明确后，应该就产后出血诸如宫腔纱布填塞、子宫动脉结扎、动脉栓塞、切除子宫等常见治疗方案给予被鉴定人管石荣及其家属明确告知。结合听证会医患双方陈述，根据现有送检病历资料，我们认为：院方在对被鉴定人管石荣的医疗行为过程中存在未尽到谨慎诊疗注意义务和明确告知义务，存在一定过错。被鉴定人管石荣全子宫切除的损害结果与院方上述诊疗过错行为之间存在一定间接因果关系。建议：过错参与度评定为10-30%。综上，淮南市妇幼保健院在对被鉴定人管石荣的医疗行为过程中存在未尽到谨慎诊疗注意义务和明确告知义务，被鉴定人管石荣全子宫切除的损害结果与院方上述诊疗过错行为之间存在一定间接因果关系。建议：过错参与度评定为10-30%。2.……综合被鉴定人管石荣子宫切除损伤情况、损伤治疗及恢复情况、年龄、体质等因素，结合法医学检查所见及经治医院病历资料记载等，根据《人体损伤致残程度分级》5.7.5.4）“子宫大部分切除术后”之规定，评定为七级伤残。3.……综合被鉴定人管石荣子宫切除损伤情况、损伤治疗及恢复情况、年龄、体质等因素，结合法医学检查所见、经治医院病历资料记载等，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）8.8.3等相关之规定，被鉴定人管石荣全子宫切除误工期评定为90日，护理期评定为60日，营养期评定为60日。六、鉴定意见：1.淮南市妇幼保健院在对被鉴定人管石荣的医疗行为过程中存在未尽到谨慎诊疗注意义务和明确告知义务的过错，被鉴定人管石荣全子宫切除的损害后果与院方上述诊疗过错行为之间存在一定的间接因果关系。建议：过错参与度评定为10-30%。2.被鉴定人管石荣因产后出血致全子宫切除等损伤，评定为七级伤残。3.被鉴定人管石荣全子宫切除误工期评定为90日，护理期评定为60日，营养期评定为60日。管石荣为此支付鉴定费9560元。 2019年6月29日，管石荣向本院提交司法鉴定申请书，申请对淮南市妇幼保健院第六人民医院病历中《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》中落款患者（家属）签名是否是梁灿本人亲自书写进行笔迹司法鉴定。2019年7月8日，经本院组织质证及选择鉴定机构，双方当事人均同意以该病历中除《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》之外的所有梁灿灿的签名作为比对检材，并选择西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。后本院委托西南政法大学司法鉴定中心就上述签名进行笔迹鉴定，司法鉴定委托书中明确鉴定材料为：检材：淮南市妇幼保健院病历资料一份其中17.9.27药品使用知情同意书一份。样本：淮南市妇幼保健院病历资料一份（除检材外其余做样本），实验样本2张（参考）。2020年1月3日，该鉴定中心出具西政司法鉴定中心[2019]鉴字第4866号司法鉴定意见书，载明：一、基本情况……鉴定材料：检材：落款日期为“2017年9月27日”的“淮南市妇幼保健院第六人民医院”的《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》原件1份1页，下称“检材”（标识“JC”）。其上“患者（家属）签名”部位“梁灿灿”署名字迹下称“检材字迹”。样本：1.时间为“2017年9月27日”的“淮南市妇幼保健院”《产科切除子宫手术同意书》原件1份1页；2.时间为“2017年9月26日”的“淮南市妇幼保健院第六人民医院”《麻醉和/或镇静麻醉知情同意书》原件1份1页；3.时间为“2017年9月26日”的“淮南市妇幼保健院”《医患沟通记录》原件1份1页；4.时间为“2017年9月27日”的“淮南市妇幼保健院”《医患沟通记录》原件1份1页；5.时间为“2017年9月27日”的“淮南市妇幼保健院第六人民医院”《输血治疗同意书》原件1份1页；6.时间为“2017年9月27日”的“淮南市妇幼保健院”《分娩镇痛知情同意书》原件1份1页；上诉（述）材料下称“样本”（标识为“YB”）。其上的“梁灿灿”签名字迹下称“样本字迹”。三、鉴定过程及分析说明……本案鉴定人依据笔迹鉴定基本原理并参照“GB/T37234-2018文件鉴定通用规范”、“GB/T37239-2018笔迹鉴定技术规范”的相关规定，于2020年1月3日前在西南政法大学司法鉴定中心实施如下鉴定。检材保存情况正常。检材字迹系蓝黑色墨水硬笔书写形成，“梁”字书写正常，“灿灿”中的第一个“灿”字和第二个“灿”字的“火”部连绕混乱，第二个“灿”字的“山”部笔画可辨；整体上看，“梁”字和第二个“灿”字的“山”部笔画特征明确，基本具备鉴定条件。样本字迹是同期自然样本，数量充分，笔迹特征清楚、相互之间的笔迹特征相同，是同一人书写，供检条件较好。将检材字迹与样本字迹采取目力对比、放大对比、制作《笔迹特征对比表》集中对比等方法进行检验，结果发现：二者字体、字形、书写水平等一般特征不一致，相同单字的运笔、连笔、搭配比例等细节特征部分不同，如“梁”字“木”部的运笔和搭配特征、“梁”字上下部件的比例特征，“灿灿”字迹的连写搭配特征；但也存在部分相同特征，如“梁”字上部的连笔和搭配比例特征，第二个“灿”字的“山”部连笔方式特征等（见《笔迹特征对比表》）。依检验所见，检材字迹与样本字迹间的笔迹特征差异点相对较多，价值也相对较高，但由于检材字迹的书写形式比较特殊，可比较的特征相对较少，依据现有条件和笔迹鉴定规范符合出具倾向否定同一的意见。四、鉴定意见倾向认定落款日期为“2017年9月27日”的“淮南市妇幼保健院第六人民医院”的《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》原件上“患者（家属）签名”部位“梁灿灿”署名字迹不是梁灿灿书写。管石荣为此支付鉴定费1050元。 另查明，淮南市妇幼保健院病历中，除检材外，有11处梁灿灿的签名，有梁灿灿、梁灿、梁灿々三种签名方式。2019年10月9日，梁灿灿在鉴定机构，按照鉴定机构的要求书写了两页纸的名字，有梁灿和梁灿灿两种。 再查明，2013年9月9日，管石荣因宫外孕到淮南新华医疗集团新华医院住院治疗。2013年9月10日，在该院行腹腔镜左输卵管切除术，手术经过:……双极电凝钳自左输卵管峡部依次电凝、剪断右输卵管系膜至伞端，切除左输卵管，取出标本送检。病理诊断报告单显示已剖输卵管：长10cm径0.7cm-2cm。病理诊断：（左侧）输卵管妊娠。 本院认为，根据原、被告的诉辩主张及举证、质证，结合庭审情况，本案争议的焦点为：一、被告是否存在伪造病历的情形？二、西北政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书能否作为本案责任划分的依据？三、被告如何承担赔偿责任？原告的各项诉讼请求有无事实和法律依据？ 关于争议焦点一、被告是否存在伪造病历的情形？原告认为被告存在伪造病历情形，第一，淮南市妇幼保健院病历中《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》中落款患者（家属）签名不是梁灿灿本人亲自书写，被告存在伪造病历的情形。对于淮南市妇幼保健院病历中《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》中落款患者（家属）签名是不是梁灿灿本人亲自书写问题，经原告申请，本院委托西南政法大学司法鉴定中心就上述签名进行笔迹鉴定。该鉴定中心经鉴定，出具了鉴定意见书。因被告对该鉴定意见书持有异议而申请司法鉴定人出庭接受质询。通过法庭向司法鉴定人发问，司法鉴定人称：6个样本字迹是鉴定机构与委托人共同确定，病历中其余梁灿灿的签名为实验样本。而本院在委托鉴定函中明确将除《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》中“梁灿灿”的签名之外的签名均作为比对样本，并无确定6个样本字迹的事实。梁灿灿当庭陈述：在鉴定机构应技术人员的要求而采取多种姿势状态下书写自己的名字。司法鉴定人明确梁灿灿在鉴定机构书写的字迹为实验样本，这与此前称病历中其余梁灿灿的签名为实验样本自相矛盾，且实验样本未附于鉴定意见书之后。对于被告代理人提出梁灿灿有“梁灿灿”、“梁灿”、“梁灿々”不同书写字样，经核查案涉病历中除检材外共11处梁灿灿签名，形式确有“梁灿灿”、“梁灿”、“梁灿々”签名字样，但在鉴定意见书中并无体现。本院认为：该鉴定意见书未将本院提交的全部样本字迹作为比对检材，随意解释实验样本且未将梁灿灿实际书写的实验样本作为参考，与最终只能作出倾向性结论有一定的关联性，该鉴定意见书的结论为倾向性结论，并未肯定或否定《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》中患者家属签名为梁灿灿本人书写，对案件事实的证明程度并未达到证据要求的标准。第二、原告提出病历中有多处记载与事实不符，故而认为存在造假的情形，本院认为：新华医院手术记录单中对输卵管切除问题的描述本身就有瑕疵，时“左”时“右”，且因输卵管妊娠而行一侧输卵管切除术所切除的部位在于病灶部位；而子宫切除术中的重点在于子宫，对于临近脏器的描述只是作基本描述。对于病历中时间书写前后不一致，出血量及输血计量单位前后矛盾等问题，医患双方发生纠纷后，原告方即要求对病历进行了封存。在原告申请做医疗行为过错鉴定时，本院组织双方当事人对检材进行质证，其中对封存的淮南市妇幼保健院病历进行拆封质证，原告方质证对病历的真实性无异议。故病历中虽然存在时间书写前后不一致，出血量及输血计量单位前后不一致等问题，说明被告方存在病历书写不规范的瑕疵，不能说明病历存在伪造的情形。综上，原告方认为被告存在伪造病历的情形，证据不足，本院依法不予采信。 关于争议焦点二、西北政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书能否作为本案责任划分的依据？由于医疗行为具有很强的专业性，涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，法院应当借助临床医学专家的鉴定结论作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。本案就淮南市妇幼保健院在对管石荣的医疗行为是否存在过错，过错医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度大小；被鉴定人管石荣的伤残等级及误工期、护理期和营养期，本院委托了西北政法大学司法鉴定中心进行法医学鉴定，该中心进行鉴定后出具了鉴定意见书。该鉴定机构及鉴定人员具备鉴定资质、鉴定程序合法，出具的鉴定意见书针对本案专业问题已作充分阐述，鉴定意见有其专业依据，故该鉴定意见书可以作为本案责任划分的依据。对于原告提出被告病历存在伪造的情形，故该鉴定意见书不具有客观性，不能作为证据使用的主张。本院认为，西南政法大学司法鉴定中心[2019]鉴字第4866号司法鉴定意见书未能作出明确结论且存在鉴定过程中遗漏样本字迹等不足，故不能达到认定院方伪造病历的证明标准，原告提出的病历书写不规范等瑕疵，对医疗损害鉴定不构成实质性影响，故原告提出该鉴定意见书不能作为证据使用的主张不能成立，本院依法不予采信。 关于争议焦点三、被告如何承担赔偿责任？原告的各项诉讼请求有无事实和法律依据？ 根据法律规定，医疗损害责任指医疗机构及其从业人员在医疗活动中，未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务，在医疗过程中发生过错，并因这种过错导致患者人身损害所形成医疗机构应当对患者承担的民事赔偿责任。医疗机构承担医疗损害赔偿责任的要件是医疗机构医疗行为有过错、造成了损害后果，医疗行为与损害后果之间具有因果关系。西北政法大学司法鉴定中心作出的西法大司鉴中心[2018]临鉴字第230号法医临床学鉴定意见书鉴定结论：淮南市妇幼保健院在对管石荣的医疗行为过程中存在未尽到谨慎诊疗注意义务和明确告知义务的过错，管石荣全子宫切除的损害后果与院方上述诊疗过错行为之间存在一定的间接因果关系。建议：过错参与度评定为10-30%。伤残等级评定为七级伤残，误工期为90日，护理期为60日，营养期为60日。根据淮南市妇幼保健院的过错程度，结合本案实际情况，本院酌定淮南市妇幼保健院承担30%的赔偿责任。 原告请求赔偿的损失：1.医疗费30006.61元，原告提交了医疗费票据4张，对于原告在淮南市第一人民医院的住院花去医疗费17728.66元、外购白蛋白6900元，以及在淮南市妇幼保健院门诊检查花去医疗费377.95元，有病历相互印证，本院依法予以支持；对于原告在淮南市妇幼保健院预交的5000元，因未进行结算，无正规发票，不能证明其实际损失，本院依法不予支持，待结算后可另行主张；2.护理费7973元，根据法律规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，因原告未提供护理人员的收入状况，故本院参照上一年度居民服务、修理和其他服务业年平均工资45070元标准计算护理费，结合鉴定意见评定的护理期60天，护理费应为7409元（45070元/年÷365天×60天），故原告该项诉讼请求中的合理部分，本院依法予以支持；3.误工费27000元，根据法律规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。因原告未提供证据证明其有固定工作和收入，也未提供证据证明其最近三年的平均收入，故本院以上一年度安徽省城镇居民人均可支配收入37540元计算，结合鉴定机构鉴定的误工期限90天，其误工费应为9256元（37540元/365天×90天），故原告该项诉讼请求中的合理部分，本院依法予以支持；4.营养费1800元，根据鉴定机构的鉴定意见，原告的该项主张符合法律规定，本院依法予以支持；5.住院伙食补助费300元，根据本案证据显示的原告住院天数，原告该项主张符合法律规定，本院依法予以支持；6.交通费4100元，根据原告提供的交通费票据，结合本案实际情况，本院酌定2000元；7.伤残赔偿金300320元，结合鉴定机构出具的鉴定意见，原告的该项主张符合法律规定，本院依法予以支持；8.复印费61元，根据法律规定，该项费用不属于赔偿范围，本院依法不予支持；9.鉴定费10610元，根据原告提供的证据，医疗过错鉴定花去鉴定费9560元，笔迹鉴定花去1050元。对于医疗过错鉴定的费用，根据法律规定举证责任的分配，结合被告方的过错程度，本院酌定被告承担3000元；对于笔迹鉴定花去的费用，因该鉴定系原告为其举证而进行的鉴定，该费用应由其自行负担；10.精神损害抚慰金32000元，根据本案实际情况，结合被告过错程度，本院酌定12000元。综上，原告诉讼请求中的合理部分，本院依法予以支持。 综上所述，淮南市妇幼保健院在对管石荣的医疗行为过程中存在过错，过错行为与管石荣全子宫切除的损害后果之间存在一定的间接因果关系，淮南市妇幼保健院应赔偿管石荣各项损失106827元（医疗费25006.61元+护理费7409元+误工费9256元+营养费1800元+住院伙食补助费300元+交通费2000元+伤残赔偿金300320元=346091.61元×30%+鉴定费3000元=106827元），赔偿精神损害抚慰金12000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告淮南市妇幼保健院于判决生效后十日内一次性赔偿原告管石荣各项损失106827元，精神损害抚慰金12000元，两项合计118827元； 二、驳回原告管石荣的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7513元，由原告管石荣负担5358元，被告淮南市妇幼保健院负担2155元。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省淮南市中级人民法院。 审 判 长  李 干 审 判 员  樊 瑾 人民陪审员  朱陶清 二〇二〇年八月二十八日 书 记 员  樊 婷 附相关法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 第三十五条本解释所称城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入、城镇居民人均消费性支出、农村居民人均年生活消费支出、职工平均工资，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。