石家庄铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2020）冀8601民初747号 原告：李某1，女，2016年10月26日出生，蒙古族，住河北省石家庄市裕华区。 法定代理人：李某2，男，1979年8月1日出生，蒙古族，住河北省石家庄市裕华区，系李某1之父。 委托诉讼代理人：韩儒，北京市德达律师事务所律师。 被告：平安养老保险股份有限公司河北分公司，住所地河北省石家庄市裕华东路**中铁商务广场1-501第****。 负责人：王泽恩，公司副总经理。 委托诉讼代理人：邢晓旭，女，公司员工。 委托诉讼代理人：陈艳阳，女，公司员工。 原告李某1与被告平安养老保险股份有限公司河北分公司（以下简称平安养老保险河北公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李某1法定代理人李某2及委托诉讼代理人韩儒、被告平安养老保险河北公司委托诉讼代理人邢晓旭及陈艳阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李某1向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金135007.70元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年3月29日，原告在被告公司投保了少儿360优享医疗保险，住院医疗保额50万元，保险期间为2019年4月2日至2020年4月1日。2019年9月18日，原告因咳嗽、发烧入院河北省儿童医院。经医院检查，确认为噬血细胞综合征（ＥＢ病毒感染）、支气管肺。由于原告在河北儿童医院治疗效果不明显，医院此类疾病缺少治疗经验，病情恶化，持续高烧不退，故转院北京朝阳中西医结合急诊抢救中心、首都医科大学附属北京友谊医院（通州院区）、北京京都儿童医院治疗，最终治疗完毕。住院期间共花费各类医疗费用188154.70元，医保报销53146.99元，剩余135007.7元向被告提出索赔，被告以多种费用不属于保险条款中的保险责任为由怠于赔偿，根据《保险法》第十七条规定，为维护原告合法权益，特诉至法院，请给予支持。 被告平安养老保险河北公司认可原告李某1的投保事实，但认为原告主张的费用中包含非公立医院住院费用、外检费用、门诊费用、药房购药等费用，这些均不属于保险责任范围，故我司拒绝理赔该部分费用。 经审理查明，投保人田丽娜以其女儿李某1为被保险人在平安养老保险河北公司处投保了《新少儿360补充医疗保险（尊享版）》，保险单号：ＰＣ24000751271763，保单约定住院医疗保险责任保险金额为500000元，保险期间为2019年4月1日零时至2020年4月1日二十四时。保单特别约定：“……2、住院医疗责任（Ｐ0251）：因意外或疾病住院，若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、工费医疗、工作单位、本公司在内的任何保险机构）获得赔偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相府的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径以获得的补偿后，对于剩余合理医疗费用按如下级距赔付：（0,3000）按0%给付，（300,5000）按60%给付，（5000,10000）按70%给付，10000元以上部分按90%给付；被保险人若没有从第三方获得补偿的按如下级距赔付：（0400）按0%给付，（400，3000）按20%给付，（3000，6000）按30%给付，（6000，10000）按40%给付，（10000，50000）按50%给付，50000元以上部分按80%给付……”《平安附加住院医疗保险条款》第三条保险责任约定：“被保险人因遭受意外事故或疾病，经医院确诊必须住院治疗的，本公司就其每次住院发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，按本附加合同约定的支付范围、约定级距和给付比例分段计算累计给付住院医疗保险金”。第十七条释义“医院指被保险人因疾病或意外事故而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其他非正式病房或挂床住院。医院指本公司与投保人约定的定点医院；未约定定点医院的，则指中华人民共和国境内（港澳台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院。医疗费用指符合当地社会医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费、床位费、手术费。” 2019年9月19日至2019年9月26日，李某1在河北省儿童医院住院治疗，主要诊断为噬血细胞综合征，住院费用13907.08元，其中医保报销后个人自付金额为7790.41元。除此之外，李某1多次在该院门诊进行诊疗，2019年9月18日，医疗费个人自费412.18元；2019年9月19日，医疗费个人自费273.75元；2020年1月8日，医疗费个人自费298.89元；2020年1月14日，医疗费个人自费229.55元；2020年1月18日，医疗费个人自费30.68元；2020年1月21日，医疗费个人自费342元；2020年1月24日，医疗费个人自费264.99元；2020年3月11日，医疗费个人自费981.42元；2020年3月24日，医疗费个人自费605元。以上门诊费用共计3438.46元。 2019年9月26日，李某1在北京朝阳中西医结合急诊抢救中心门诊进行治疗，医疗费个人自费50元。2019年9月26日至2019年10月25日，李某1在北京朝阳中西医结合急诊抢救中心住院治疗，主要诊断为噬血细胞综合征，住院费用38496.57元，其中医保报销后个人支付金额为23572.16元。李某1在北京朝阳中西医结合急诊抢救中心住院期间，应用芦可替尼、泊沙康唑药物治疗，因该院药房无此药，需外购用药，2019年10月12日，在国药控股大药房（深圳）连锁有限公司购买芦可替尼片一盒，花费6560元，2019年10月14日，在北京友谊仁博大药房有限责任公司购买泊沙康唑口服液一盒，花费2899元。同时，住院期间需完善细胞因子、ＮＫ细胞活性、ｓＣＤ25、ＥＢＶ亚群、ＥＢＶ-ＤＮＡ、ＥＢＶ抗体、ＣＥＤ107ａ、ＭＵＮＣ13-4、ＣＭＶ-ＤＮＡ、淋巴细胞亚群、女性原发蛋白表达、细胞因子，因该院无相关检查，故需外送化验，以上检查均在北京金域医学检验实验室有限公司进行，2019年10月11日花费检验费11900元，2019年10月12日花费检验费5300元、2019年10月22日花费检验费800元、2019年10月22日花费检验费800元。 2019年10月25日至2019年11月2日，李某1在首都医科大学附属北京友谊医院（通州院区）住院治疗，主要诊断为噬血细胞综合征，住院费用16747.74元，医保报销后个人支付住院医疗费金额为5383.63元。李某1在该院住院期间，需完善ＧＭ实验、细胞因子、ｓＣＤ25、感染ＥＢＶ的淋巴细胞亚群、ＥＢＶＤＮＡ、骨髓免疫分型等外送金域、道培机构检查，因该院无相关检查，故需外送化验，2019年10月28日在河北燕达陆道培医院有限公司花费化验费2280元，2019年10月28日在北京金域医学检验实验室有限公司行ｓＣＤ25检验花费检验费5600元；同时，住院期间需应用脂质体阿霉素（多美素20ｍｇ／支）＊1支、芦可替尼药物治疗，因该院药房无此药，需外购药，2019年10月29日在北京友谊仁博大药房有限责任公司购买多美素1支，花费5285元，2019年10月28日在国药控股国大药房（深圳）连锁有限公司购买芦可替尼片1盒，花费6560元。 2019年11月5日至2019年11月29日，李某1在北京京都儿童医院住院治疗，主要诊断为噬血细胞综合征，住院费用40987.4元，医保报销后个人支付金额为22818.24元。李某1在该院住院期间需完善噬血相关检查，病原微生物检测需外送南京实践医学检验有限公司，因该院无相关检查，故需外送化验，2019年11月13日在南京实践医学检验有限公司花费病原微生物检测费4000元；应用芦可替尼治疗，该院暂无此药，需要外购本药，2019年11月13日在国药控股国大药房（深圳）连锁有限公司购买芦可替尼片1盒，花费6560元。2019年12月4日至2019年12月5日，李某1在北京京都儿童医院住院治疗，主要诊断为噬血细胞综合征，住院费用5221.21元，医保报销后个人支付金额为4027.27元。2019年12月19日至2019年12月20日，李某1在北京京都儿童医院住院治疗，主要诊断为噬血细胞综合征，住院费用2852.41元，医保报销后个人支付金额为1473.71元。 另查明，2019年12月24日，李某1在首都医科大学附属北京儿童医院门诊进行诊疗，医疗费2923.45元。2019年12月12日、2019年12月25日、2019年12月31日，李某1在保定市第二中心医院门诊进行诊疗，医疗费383.35元（119.74元＋73.91元＋189.7元）。2019年10月8日，李某1在北京迈基诺基因科技股份有限公司花费研发和技术服务费2800元。2019年11月11日，李某1在上海荻硕贝肯基因科技有限公司花费检测服务费1500元。 本院认为，田丽娜以李某1为被保险人在平安养老保险河北公司处投保新少儿360补充医疗保险，足额交纳了保险费，平安养老保险河北公司出具了保险单，田丽娜与平安养老保险河北公司已形成人身保险合同关系。该合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人依据合同约定享有权利、承担义务。李某1作为被保险人，依法享有保险利益，有权向被告平安养老保险河北公司主张保险赔偿。在保险期间内，李某1多次住院治疗，期间产生住院治疗费、外检及外购药费用、门诊费用，这些费用是否属于保险赔付范围双方存在争议。据此，本院经审查认定如下：一、住院费用，《平安附加住院医疗保险条款》第三条明确约定保险责任范围，即“经医院确诊必须住院治疗的，本公司就其每次住院发生的,符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用……”而后条款第十七条又将“医院”释义为“二级以上（含二级）公立医院”，该条款明显属于对保险责任条款的限缩解释，本院认为第三条保险责任条款中的“医院”应以通常理解为准，涵盖了公立医院与非公立医院。“医疗费用”释义为“符合当地社会医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用”，该条款系免除保险人责任的条款，保险人未证实其已向投保人进行了提示说明，该条款依法不生效，故非公立医院的治疗费用及自费部分的治疗费用应属于保险合同约定的保险责任范围。李某1在河北省京友谊医院（通州院区）及北京京都儿童医院住院治疗费，扣减医保已报销部分，金额合计65065.42元（7790.41元＋23572.16元＋5383.63元＋22818.24元＋4027.27元＋1473.71元）应由保险人平安养老河北公司承担。二、关于外检及外购药费用，本院经审查认为，李某1在北京朝阳中西医结合急诊抢救中心、首都医科大学附属北京友谊医院（通州院区）及北京京都儿童医院住院治疗，因病情需要，需行各类检查，而因上述医院没有配备相关检查设备及人员，故在医院的建议下，这些检查由北京金域医学检验实验室有限公司、南京实践医学检验有限公司及河北燕达陆道培医院有限公司进行，检查结果亦作为上述医院住院期间治疗的参考数据；因病情需要，需用芦可替尼、泊沙康唑或多美素药物治疗，因上述医院没有相关药物，故前往国药控股国大药房（深圳）连锁有限公司、北京友谊仁博大药房有限责任公司、北京友谊仁博大药房有限责任公司购买上述药物，由此可见，外检费用合计30680元（11900元＋5300元＋800元＋800元＋2280元＋5600元＋4000元）及外购药费用合计27864元（6560元＋2899元＋5285元＋6560元＋6560元）属于住院期间产生的合理医疗费用，理应由保险人承担。原告李某1主张的北京迈基诺基因科技股份有限公司技术服务费2800元及上海荻硕贝肯基因科技有限公司检测服务费1500元，虽提交了增值税发票，但没有相应证据证实以上服务费与其病情的相关性，亦无相关诊断证明证实以上服务费发生的必要，无法证明以上服务费系住院期间产生的合理医疗费用，本院对原告主张的4300元服务费不予支持。三，关于原告主张的门诊费用，不属于每次住院发生的合理医疗费用，本院不予支持。对于被告要求按特别约定的比例进行赔付保险金的意见，本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，比例赔付条款属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”，而依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，保险人对于免除保险人责任的条款，负有提示并说明的义务，否则不产生法律效力。本案中，被告未能举证证实其已向投保人进行了提示说明，故该条款依法不生效，被告要求按比例进行赔付保险金的意见本院不予采信。 综上，原告李某1要求被告平安养老保险河北公司赔付其保险金的部分诉讼请求符合法律规定及合同约定，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决如下： 一、被告平安养老保险股份有限公司河北分公司于本判决生效后十日内赔偿原告李某1保险金共计人民币123609.42元（65065.42元＋30680元＋27864元）； 二、驳回原告李某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3000元，减半收取计1500元。由被告平安养老保险股份有限公司河北分公司负担1384元，由原告李某1负担116元（自本判决书生效之日起七日内交纳）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于石家庄市中级人民法院。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费并提交缴费收据原件（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号：62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审 判 员 李丽梅 二〇二〇年八月一日 法官助理 史 在 书 记 员 尹云婷 ——