江苏省靖江市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏1282民初5075号原告：李金和，男，1946年1月20日生，汉族，住靖江市。原告：李亚军，男，1972年5月21日生，汉族，住靖江市。原告：李小进，男，1974年4月20日生，汉族，住靖江市南环花苑**。三原告委托诉讼代理人：孙富华、王炳秋，江苏众乐律师事务所律师。被告：靖江市人民医院，组织机构代码46919134－2，住所地靖江市中洲路**。法定代表人：高峰，该院院长。委托诉讼代理人：刘艳，该院职工。委托诉讼代理人：徐振清，江苏缪坤玉律师事务所律师。原告高琴芳与被告靖江市人民医院为医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月15日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。因高琴芳在审理过程中死亡，李金和、李亚军、李小进申请作为原告参加诉讼，本院通知其作为原告参加诉讼。原告李金和及三原告委托诉讼代理人孙富华、王炳秋，被告委托诉讼代理人刘艳、徐振清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告损失：高琴芳住院治疗产生的个人自付医疗费442748.94元、医院门诊及药店购买药物和医疗器械的费用44978.71元（发票金额22050.71元、收据及销售清单金额22928元）、李金和在南京从事护理期间产生的住宿费6600元、住院伙食补助费13880元（按20元/天计算）、营养费13880元（按20元/天计算）、护理费90220元（按130元/天计算）、交通费20000元、死亡赔偿金629521.92元[（23836+5636）×1.78×12]、丧葬费40000元、精神损害抚慰金50000元，合计1351829.57元;2.本案鉴定费12500元、鉴定专家会诊费3000元、出诊费1000元、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年6月7日，高琴芳因“口齿不清5小时”至被告处住院治疗，入院后进行了常规治疗，2018年6月14日夜间解大便时突发神志不清，被告于6月17日发出病危通知，经高琴芳家属商议后要求转上级医院进一步治疗。随即，高琴芳被送至上海交通大学医学院附属新华医院治疗，急诊行去骨瓣减压术+颅内压探头置入术，术后虽病情逐渐平稳，但一直处于昏迷状态。2018年8月3日，高琴芳从上海交通大学医学院附属新华医院出院，至南京医院继续从事康复治疗。原告认为，被告在对高琴芳治疗过程中存在过错，致高琴芳病情加重并突发病危。被告审理中提供的高琴芳病历资料中的长期医嘱单、临时医嘱单与之前复制给原告的不一致，被告存在更换病历内容的情形。高琴芳于2018年6月7日入住被告处，当时住在神经内科35床，6月15日中午调换病床至15床，但被告提供的病历资料中长期医嘱单、临时医嘱单、体温登记表、护理记录、血糖记录上记载高琴芳的床位始终是15床，而病程记录却又始终反映高琴芳床位是35床，由此可见被告提供的病历资料并非原始病历资料，经过了篡改、伪造、调换，丧失了客观真实性，根据侵权责任法第五十八条的规定，应当推定被告全部过错。高琴芳已于2020年5月17日死亡，原告李金和系高琴芳之夫，原告李亚军、李小进系高琴芳之子。原告提供了高琴芳的病历资料、户口簿、居民死亡医学证明书、医疗保险费用报销单、医疗费发票、收据、上海健新医药有限公司销售清单、住宿费发票、司法鉴定意见书及鉴定费发票等证据为证。被告辩称，在高琴芳解大便时出现再次脑梗死后，被告医务人员明确告知家属可行急诊血管内取栓手术，但家属经商议后拒绝，并签署了相关知情同意书，医务人员尽到了告知义务。2018年6月17日，高琴芳病情进一步加重后，医务人员再次与家属沟通，告知病情危重，且不建议行去骨瓣减压术，但家属强烈要求转上级医院行去骨瓣减压术，导致高琴芳生活质量差和严重精神压力。在整个诊疗过程中，被告医务人员未违反诊疗常规及相关卫生行政法律法规，对高琴芳的健康尽到了高度谨慎的注意义务，被告在本次诊疗过程中不存在过错，不应承担责任。原告李金和2019年7月1日至被告档案室申请复印高琴芳病历资料，事由为保险理赔，病案室工作人员审核后从无纸化系统中打印高琴芳的相关病历资料并加盖了病案复印专用章，保险公司了解该情况并认可该病历资料，而被告审理中提供的是高琴芳的归档纸质病历资料，从无纸化系统中打印的长期医嘱单和临时医嘱单与归档纸质病历资料上每一条医嘱都一样，仅医护人员签名格式不一致，被告不存在篡改病历的情形。高琴芳于2018年6月7日入住被告神经内科二，出院时间是2018年6月17日，入院开始入住35床，2018年6月15日同病区转至15床，由于通过病案整体打印，系统未将页眉床位按照当前病历书写时间进行差别显示，经北京嘉和美康信息技术有限公司技术人员鉴定，逐个病程记录打印显示没有异常，整体打印时候页眉默认按照入院初始情况显示，为此该公司出具了证明，故原告所称的高琴芳床位问题是电脑公司软件问题。对高琴芳在被告处治疗的费用无异议，但其在其他医院的治疗与其自身疾病有关，不应全部由被告承担。住宿费，原告仅提供了发票，对其关联性不予认可。鉴定费用按过错程度比例分担。对原告主张营养费、住院伙食补助费按20元/天计算无异议，护理费认可90元/天。死亡赔偿金、丧葬费，高琴芳死亡与被告的医疗行为无关，系其自身疾病导致，即便要赔偿，也要按鉴定意见一级伤残来认定。精神损害抚慰金、交通费由法院酌定。请求驳回原告的诉讼请求。被告提供了高琴芳的病历资料、北京嘉和美康信息技术有限公司出具的证明等证据为证。针对被告答辩，原告补充陈述：不管是无纸化系统还是纸质档案，均是从相应的电脑系统中调取，而电脑又是人为操作的系统，从被告方电脑中调取的材料不应当存在不一致的情形。北京嘉和美康信息技术有限公司与被告之间是否存在系统维护以及软件提供的合作关系无法证明，高琴芳入院的床位是35床，被告提供的病例资料并非全部显示床位为35床，仍有病历资料显示床位为15床，如果是电脑系统问题，那么应当始终都是35床或者15床，而不应当存在有的病历资料反映为35床，而有的病历资料为15床，故该公司出具的证明所反映的内容与被告提供的相关材料不能互相印证，也没有落款时间，不具备客观真实性，不能作为本案定案依据。高琴芳在南京康复治疗接近400天，住宿费远远不止6600元，由于原告没有将其他相应住宿费开票，也没有保留其他住宿的票据，提请法庭根据高琴芳在南京住院康复治疗的实际情况以及高琴芳在南京住院期间家属陪护产生的住宿费的情况进行综合评定。原告提供的高琴芳的死亡证明载明其死亡原因是呼吸衰竭，高琴芳从2018年6月14日在被告处住院治疗期间开始昏迷到其2020年5月17日去世，接近两年时间处于昏迷卧床状态，根据医学常识一个人长期卧床必然导致呼吸衰竭，因此高琴芳的死亡是被告的错误诊疗导致。本院经审理认定事实如下：2018年6月7日，高琴芳因“口齿不清5小时”至被告处就诊，急诊查心电图示房颤，快速血糖13.9mmol/L，头颅CT示“1、颅脑平扫未见明显异常，建议复查及结合MR检查，双方颈内动脉颅内段管壁点状钙化。2、扫及右侧上颌窦粘膜下囊肿”，为进一步治疗收入被告神经内科二，发病以来进食可，小便正常，大便未解。高琴芳患有“2型糖尿病”史1年，曾服用二甲双胍，服药后自觉不适继而自行停药，未控制未监测，患有“冠心病陈发性房颤”病史1年，服用“倍他乐克27.5mgbid”等，时感胸闷气短。初步诊断：脑梗死、冠心病、房颤、2型糖尿病、食管癌放化疗后。6月14日19时20分左右，高琴芳解大便时突发神志不清，浑身大汗，鼾式呼吸，快速血糖测定10.3mmol/L，告病危，急诊查头颅CT未见出血，头颈部CTA提示右侧额顶叶充血缺损，考虑再次脑梗死，目前存在溶栓禁忌症，被告医务人员告知家属可考虑予急诊血管内取栓，但手术风险大，费用较高，有可能人财两空，家属需有心理准备。6月17日，高琴芳病情危重，大面积脑梗死，脑干受压，被告医务人员不建议去骨瓣减压，高琴芳随时可因脑水肿、脑疝、呼吸循环衰竭危及生命，家属商议后要求转上级医院进一步就诊，被告医务人员告知途中随时可能出现呼吸心跳骤停，家属仍坚持转院，请示上级医师后予以办理，出院诊断为脑梗死、冠心病、房颤、2型糖尿病、食管癌放化疗后、脑动脉多发狭窄（或闭塞）、继发性癫痫、肺部感染、左前臂药物外渗，出院情况为发热，神志昏迷，呼之不应，疼痛刺激后右上肢稍屈曲，余肢体无活动。2018年6月17日，高琴芳至上海交通大学医学院附属新华医院就诊，入院查体昏迷，6月18日凌晨急诊行去骨瓣减压术+颅内压探头置入术，术后予胰岛素控制血糖、气管切开，抗感染，控制房颤，加强营养、高压氧等对症支持治疗，8月3日出院继续康复治疗，出院体检昏迷，气管切开，自主呼吸，无言语，GCS评分7分（E2V1M4）。自上海交通大学医学院附属新华医院出院后至2020年5月11日期间，高琴芳多次至南京市江宁医院、江苏省人民医院、南京建宁康复医院、南京健嘉康复医院住院治疗。高琴芳在靖江市人民医院、上海交通大学医学院附属新华医院、南京市江宁医院、江苏省人民医院、南京建宁康复医院、南京健嘉康复医院住院治疗期间自付医疗费共计442748.93元（其余部分通过医保报销）。高琴芳在靖江市人民医院、上海交通大学医学院附属新华医院、江苏省人民医院就诊期间另产生医疗费4283.81元，并购买了部分药品。另查明：高琴芳于2020年5月17日死亡，居民死亡医学证明书上载明死亡原因为呼吸衰竭。审理中，经原告申请，本院委托南京金陵司法鉴定所就靖江市人民医院对高琴芳的诊疗行为是否存在过错等进行鉴定，该所于2020年5月9日作出司法鉴定意见书，鉴定意见认为，医方存在如下过错（缺陷）：根据2018年6月17日病程记录记载“……昏迷状态，左侧瞳孔直径2mm，右侧瞳孔直径4mm”，提示患者已出现脑水肿、脑疝的症状，医方在患者再发脑梗死后，未及时请脑外科会诊，仍然在病程记录中记载并告知患者家属“不建议行去骨瓣减压手术”；根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》，卒中后高血糖对预后不利，脑卒中患者血糖超过10.0mmol/L时，应给予胰岛素治疗，并加强血糖监测。根据护理记录记载该患者入院后每日的血糖值均超出规定范围，医方在患者院内再发脑梗死前仅使用口服药物控制血糖，未按规范要求使用胰岛素；沟通告知不够充分，医方对房颤患者再发脑梗死的高风险未明确告知患者家属。鉴定人分析认为，患者高琴芳于2018年6月14日再发脑梗死是其自身所患房颤疾病所致，造成患者再发脑梗死及目前植物生存状态的主要原因是其自身疾病的发展以及拒绝取栓治疗，与医方过错行为存在一定因果关系，原因力为轻微因素。鉴定意见为：靖江市人民医院对患者高琴芳的医疗行为存在过错，其过错与患者的损害后果之间存在一定因果关系，原因力为轻微因素；高琴芳呈持续植物状态构成一级伤残；误工期限总计630日为宜，护理期限总计630日为宜，营养期限总计630日为宜。原告为此支出鉴定费用16500元（鉴定费12500元、会诊费3000元、出诊费1000元）。经质证，原告认为鉴定结论是依据被告提供的伪造的病历资料所作出，因此对参与度必然会产生偏离；鉴定时高琴芳处于植物人状态，构成一级伤残，至鉴定之日止其住院时间已接近700天，在高琴芳未死亡的情况下，护理及营养期限鉴定为630天显然不合理，应按高琴芳实际住院天数计算。被告对鉴定结论不予认可，申请鉴定人出庭接受质询。南京金陵司法鉴定所指派鉴定人员沈恂怡出庭接受质询，沈恂怡针对当事人提出的质疑，陈述：司法鉴定意见书对医方的医疗行为进行了全面客观公正科学的评价，高琴芳再发脑梗死是其自身所患房颤疾病所致，造成高琴芳再发脑梗死及植物生存状态的主要原因是其自身疾病的发展以及拒绝取拴治疗；诊治指南中明确手术治疗可降低病死率，减少残疾率，提高生活自理率，60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善，应当更加慎重，可根据患者年龄及患者家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术，故是否采取手术，是由患者家属选择，但医方在病程记录中记载并告知患者家属不建议行去骨瓣减压术，医方是不建议手术，并不是告知患者是否选择并将风险和手术效果可能不理想告知家属，因此医方存在一定过错；根据医方的护理记录，患者每日血糖均超过规定范围，鉴定意见书中没有对医方血糖控制情况数值做过多评价，但诊治指南和教科书中明确要求血糖超过10个单位时就应当给予胰岛素治疗，医方在前一段时间没有使用胰岛素，鉴定意见书只是说这点存在一定过错，并没有说使用了胰岛素血糖一定要控制正常；鉴定意见书没有否认医方与患者家属进行了沟通和告知，但医方对于房颤患者再发脑梗死的高风险没有明确告知患者家属；根据护理和营养期限的相关规定，鉴定结论630天已经很高了，某些患者需要一直护理下去，超过标准上限就是护理依赖。对此，被告认为其记载的患者血糖为餐后血糖，餐后血糖的标准是11，患者的血糖在6月11日、12日、13日逐渐下降，基本接近正常水平，14日之后患者再发脑梗死后血糖有应急性升高，所以改用胰岛素，每个病人胰岛素的用量会根据其血糖不断调整，调整过程可能几天或者一、两周时间，而且调整过程会根据病人的进食量来控制，不可能在短时间内把病人血糖降在要求范围内，诊治指南对卒中后的高血糖采取何种降糖措施以及血糖到底控制在多少也没有明确的最后结论；当时患者高琴芳在深昏迷及脑疝的情况下医方不建议做去骨瓣减压术，可能去骨瓣减压术不能达到患者家属预期的效果，患者家属在与医方沟通中期望值很高，期望病人能够醒过来，这几乎是不可能的，之前医方建议做去骨瓣减压术但家属没有同意，没有签拒绝同意书是医方工作中的不足之处，但这和患者植物状态没有关联。本案的主要争议焦点为：1、被告在对高琴芳的诊疗过程中是否存在过错；2、如被告存在过错，则被告是否应对高琴芳死亡给原告造成的损失承担相应的赔偿责任。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。我国侵权责任法规定医疗机构伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。然即便推定医疗机构有过错，但在责任承担上，仍应考虑过错行为对损害的参与度比例，而不是一律由医疗机构承担全部责任。即仍需进行医疗损害鉴定，鉴定医疗机构诊疗行为中是否存在过错、该过错与损害后果之间是否有因果关系，从而判断医疗机构应承担的赔偿责任。南京金陵司法鉴定所司法鉴定意见书系本院根据当事人申请依法定程序作出，鉴定意见认定被告对患者高琴芳的医疗行为存在过错，其过错与患者的损害后果之间存在一定因果关系，原因力为轻微因素，对此本院予以采信。高琴芳在鉴定时呈持续植物状态构成一级伤残，其在鉴定机构出具鉴定意见书后一周左右死亡，死亡医学证明书中载明的死亡原因为呼吸衰竭，根据被告2018年6月17日的病程记录中记载“患者目前病情危重，大面积脑梗死，脑干受压，不建议去骨瓣减压，随时可因脑水肿、脑疝、呼吸循环衰竭危及生命”，以及出院诊断中存在肺部感染且该情况在高琴芳之后的诊疗过程中持续存在的情形，本院认定高琴芳的死亡与被告的诊疗行为之间存在一定因果关系。综合分析患者高琴芳自身存在的疾病、死亡原因、被告诊疗行为中存在的过错及原因力大小，本院酌情确定被告对高琴芳死亡给原告造成的损失承担10%的赔偿责任。关于原告主张的各项损失，依照法律规定结合原告所举证据确定。医疗费，根据原告陈述及举证，对于高琴芳在医院住院治疗期间自付医疗费、门诊医疗费及开具正式发票的费用予以认定,其余费用因原告提供的收据及销售清单等未载明购买主体，也未开具正式发票，不能反映该部分费用已实际发生且与本案的关联性，对该部分费用不予认定。被告对原告主张的住院伙食补助费和营养费的计算标准无异议，本院予以确认。护理费标准参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准确定。高琴芳住院期间长期处于植物状态，原告主张护理费和营养费按照住院时间计算，本院予以支持。死亡赔偿金，按照上一年度江苏省居民人均可支配收入中工资性收入与经营净收入之和乘以全省平均负担系数的标准结合高琴芳的年龄予以计算。丧葬费，按照本地上一年度职工月平均工资标准计算6个月，原告主张40000元不违反法律规定，予以照准。精神损害抚慰金，根据侵权人的过错程度、赔偿义务人承担责任的经济能力及本地平均生活水平等因素酌情确定。交通费、住宿费，根据高琴芳治疗及护理等的实际需要酌情确定。综上，本院认定原告因高琴芳的死亡造成的损失为：医疗费464799.64元、住院伙食补助费13840元、营养费13840元、护理费89960元、死亡赔偿金629521.92元、丧葬费40000元、精神损害抚慰金50000元、住宿费6600元、交通费10000元，合计1318561.56元。上述损失由被告赔偿10%即131856.15元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：被告靖江市人民医院于判决生效后十日内赔偿原告李金和、李亚军、李小进因高琴芳死亡而造成的损失131856.15元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7290元、保全费30元，合计7320元，由原告负担6588元，被告负担732元（原告预交的受理费和保全费7320元由本院退回732元，被告应负担的受理费和保全费732元在判决生效之日起十日内直接向本院交纳）。本案鉴定费用16500元，由原告负担14850元，被告负担1650元（被告负担的1650元原告已交纳，被告于判决生效后十日内给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费7290元。审 判 长  曹永清人民陪审员  刘泽伟人民陪审员  朱 兴二〇二〇年八月十三日书 记 员  孙 莉本案援引法律条款《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。