福建省泉州市鲤城区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）闽0502民初2279号 原告：陈雪莲，女，1948年2月28日出生，汉族，住福建省晋江市西园小桥**。 原告：王树生，男，1971年2月1日出生，汉族，住福建省晋江市西园小桥**。 原告：王端蓉，女，1974年8月6日出生，汉族，住福建省泉州市丰泽区。 原告：王桂芳，女，1978年3月5日出生，汉族，住福建省泉州市丰泽区。 上述四原告共同委托诉讼代理人：黄发坦，福建谨而信律师事务所律师。 上述四原告共同委托诉讼代理人：林美，福建奥闽律师事务所律师。 被告：福建省医科大学附属第二医院，住所地福建省泉州市中山北路**。 法定代表人：林玲，系该院院长。 委托诉讼代理人：史羊拴，福建顺济律师事务所律师。 委托诉讼代理人：付丽，福建顺济律师事务所律师。 被告：李毅宁，男，1966年8月21日出生，汉族，住福建省泉州市鲤城区。 原告陈雪莲、王树生、王端蓉、王桂芳与被告福建医科大学附属第二医院（以下简称“第二医院”）、李毅宁医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈雪莲、王树生、王端蓉、王桂芳及其委托诉讼代理人黄发坦、林美，被告第二医院的委托诉讼代理人史羊拴、付丽到庭参加诉讼。被告李毅宁经传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 陈雪莲、王树生、王端蓉、王桂芳向本院提出诉讼请求：第二医院、李毅宁向陈雪莲、王树生、王端蓉、王桂芳立即支付医疗费650688.19元、护理费14784元、住院伙食补助费6400元、交通费6400元、死亡赔偿金319340元、丧葬费42187元、办理丧葬交通、误工、住宿等费用50000元、精神抚慰金1000000元等各项费用共计2096199元；2.本案诉讼费、鉴定费由第二医院、李毅宁承担。事实和理由：2017年12月1日20时许，患者王谋坤因排尿困难就诊第二医院处急诊科，第二医院对患者予以导尿处理。入院查体：王谋坤神志清楚，查体合作，体温36.4C，脉搏64次/分，呼吸20次/分，血压153/85mmHg。2017年12月11日，第二医院对患者行前列腺穿刺手术，病理结果为前列腺癌。2017年12月25日，第二医院对患者行“腹腔镜下前列腺癌根治术”，术中李毅宁医生伤到患者直肠，告知患者家属直肠破口为1×1cm，并进行缝合直肠，术中患者出血800ml。而李毅宁直到手术结束都没有将患者手术标本给患者家属看。患者术后脸色苍白，血压不稳定，而李毅宁均没有到病房探视。当晚患者一直喊腹胀，血压下降，而李毅宁对患者仅给予强心剂、补液、止痛棒，没有采取其他的有效措施。2017年12月26日11时，患者经彩超检查显示腹部充满血块和积血。2017年12月26日12时12分，患者才进入手术室。术后，患者转入ICU。2018年2月3日，患者出院当晚8时许与世长辞。陈雪莲等四原告认为，第二医院在手术过程中未尽到注意的义务和结果回避的义务，李毅宁在患者手术后对于失血性休克的判断和处理不够到位，不够积极，存在严重的工作失误。患者出现下消化道大出血，第二医院未针对病因及时纠正休克，造成长时间全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧加上休克纠正后的再灌注损伤，进一步导致缺血缺氧性脑病及全身多器官功能障碍综合症死亡。同时，第二医院及李毅宁也没有充分履行告知和说明的义务。综上，第二医院及李毅宁对患者诊疗过程中存在过错，该过错与患者死亡后果存在因果关系。因此，第二医院及李毅宁应向陈雪莲等四原告承担损害赔偿责任。 第二医院辩称：1.本案经四原告申请，复旦大学上海医学院司法鉴定中心对本案作出鉴定，建议过错参与度为60%-80%；但四原告曾自行委托鉴定机构对诉争医疗行为进行鉴定，鉴定结论为参与度50%，鉴于两份鉴定意见，其认为本案的过错责任程度不应超过60%。2.四原告主张的医疗费中，从鉴定情况来看，本案过错发生于患者入住泌尿外科后，故其在2017年12月5日之前的医疗费用不应认定为本案的损失，即其主张的2017年12月1日的收费票据不能作为其医疗费损失；患者主张的医疗费用中含有统筹基金自付部分，按照福建省的裁判规则，只有个人自付部分属于其医疗费支出部分。3.四原告主张的护理费缺乏相应标准及依据；因患者已身故，其主张的住院伙食补助费和营养费亦不应得到支持；四原告主张的交通费用过高，且无相应票据支持；关于近亲属处理丧葬事宜的费用，四原告未能提供证据支持；另外精神损害抚慰金过高，结合患者的年龄、疾病和过错程度等，本案的精神损害抚慰金不宜超过50000元。 李毅宁未作答辩。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。据此可确认无争议事实为：2017年12月1日，患者王谋坤以“反复胸闷痛6年，再发一年”为主诉至第二医院住院治疗，入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力性心绞痛、陈旧性前臂、右室心肌梗塞、前降支ＰＣＩ术后、心功能1级、高血压病2级（极高危）、2型糖尿病、前列腺重度增生并急性尿潴留等。后经会诊，第二医院对于王谋坤的病情，考虑：1.ＰＳＡ升高待查：前列腺癌？2.前列腺增生；并建议转泌尿外科行前列腺穿刺活检术。王谋坤于2017年12月5日转入第二医院泌尿外科，2017年12月11日行“前列腺穿刺活检术”，2017年12月14日病理回报为前列腺癌，2017年12月25日行“腹腔镜下前列腺根治性切除术”，术中发现直肠前臂破口大小约2＊1ｃｍ，行“直肠修补术”。术后王谋坤返回病房，于当夜出现心率加快、血压下降、意识障碍，第二医院予输血、补液、升压、控制感染等治疗后，其病情仍反复波动，并逐渐加重。2017年12月26日11时50分左右，第二医院对王谋坤行“剖腹探查术＋膀胱造瘘术”，王谋坤送入病房后即出现神志昏迷、心跳骤停等，第二医院立即予行心脉复苏，5分钟后心跳血压恢复后继续手术，术后转送ＩＣＵ进一步治疗。此后继续予以输血、补液、止血、抗感染、营养支持等治疗。2018年1月1日，第二医院对王谋坤行气管切开术。2018年1月16日，王谋坤出现消化道大出血、血压测不出等，第二医院予加强输血、补液、输注白蛋白扩容等处理，出血较前稍缓解。但王谋坤逐渐出现多脏器功能衰竭等症状，神志呈深昏迷状态，病情危重，随时出现心跳再次骤停导致死亡。2018年2月3日第二医院将病情再次告知王谋坤家属，其家属表示知情后于当日办理出院，出院诊断为：前列腺癌，前列腺腺癌术后并失血性休克；感染性休克，直肠瘘；心肺复苏后，缺氧缺血性脑病；多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）——呼吸功能，循环功能，凝血功能，肝功能，肾功能；冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力性心绞痛，陈旧性前臂、右室心肌梗塞，前降支ＰＣＩ术后，心功能1级；应激性溃疡伴出血；下消化道出血；高血压病2级（极高危），左室肥厚，左房大，左室舒张功能不全；电解质代谢紊乱；乳酸性酸中毒；2型糖尿病；前列腺重度增生并急性尿潴留；泌尿道感染；肺部感染；低蛋白血症；颈动脉硬化伴斑块形成；下肢动脉硬化并斑块形成；脂肪肝；右肾囊肿；痛风性关节炎；阑尾炎切除术后；××表面抗原携带者。出院后当日王谋坤于家中死亡，死亡原因为前列腺癌术后出血、冠心病。期间共花费住院医疗费563972.49元（其中医保统筹基金支付299088.95元），门诊费用1265.7元；另外，期间王谋坤遵医嘱外购人血白蛋白、枸酸钠抗凝、凝血原复合物等药物共计花费85450元。 诉讼过程中，接受本院委托，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具复医[2020]临鉴字第1881号司法鉴定意见书，鉴定费用18100元由王树生支付。该意见书认为“……（二）关于是否存在医疗过错。根据术前检查，王谋坤罹患前列腺癌诊断成立，在第一次术后出现失血症状，医方选择二次手术探查有适应症。但是医方存在如下过错：①试行腹腔镜下前列腺癌根治术的手术指征及手术风险评估不足；该手术适应证要考虑肿瘤的临床分期，患者预期寿命和总体健康状况；然而本案王谋坤存在高龄、较为严重的心血管疾病及长期抗凝治疗等因素，系增加本次手术危险性的高风险因素及禁忌症。②直肠指诊对前列腺癌的诊断和临床分期具有重要意义，现有材料未见该检查内容，系病情诊断评估的不完善。③术后处理（抗休克、扩容等）不充分，术后出现心率异常、血压不稳定、血红白蛋持续下降等，至发现引流管鲜红色引流液引出，考虑失血性休克，再行急诊剖腹探查止血的间隔时间长，术后各项抢救措施收效甚微。（三）关于是否履行告知义务。本案医方在拟行腹腔镜下前列腺癌根治术前就替代医疗方案、手术的相关风险及患者自身存在高危因素等进行了告知，并取得患方签字认可。但是在告知中简要列举“自身存在高危因素：高龄、冠心病、PCI术后”，其表述存在欠缺，尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患方伴随年龄增长（70岁以后），同时结合自身心血管疾病基础等，手术并发症及死亡率将会显著增加。其后拟行剖腹探查术前亦就相关风险及内容进行了告知。故就现有材料分析，医方已履行相关告知义务，但告知内容不充分，存在不足。（四）关于因果关系及过错参与度。前列腺癌根治性手术治疗的适应证要考虑肿瘤的临床分期、患者预期寿命和总体健康状况；手术并发症的发生率与身体状况密切相关。本案医方就王谋坤的前列腺癌诊断成立，但手术适应证及手术风险评估不足，术后并发症的应对处理不充分，存在过错，与王谋坤的死亡后果之间存在一定的因果关系。当然基于医疗行为是一种具有高度专业性、相当复杂性并且具有一定风险性的活动，医疗行为的最终后果往往与患者自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性、医护人员的专业能力等事实密切相关。本案被鉴定人罹患前列腺癌系高危评分，亦存在心血管疾病基础及长期抗凝治疗等自身不利因素，无论何种治疗方案均存在一定的风险。综上分析，建议过错参与度为60%-80%。鉴定意见：第二医院对王谋坤的医疗行为存在过错，与其死亡后果之间存在一定的因果关系，建议过错参与度为60%-80%。 另查明，王谋坤，男，1944年6月13日出生，户籍所在地为福建省晋江市××街道小桥社区。陈雪莲与王谋坤系夫妻关系，王树生系王谋坤之子，王端蓉、王桂芳系王谋坤之女。 本案的争议事实为本案的过错参与度问题。四原告认为，第二医院提供的2017年12月25日、2017年12月26日的手术记录未包含在封存病历中，该手术记录系伪造；其对复旦大学上海医学院司法鉴定中心就本案出具的鉴定意见书真实性无异议，但认为该鉴定中心对第二医院术中术后处理认定不够到位，导致其鉴定参与度偏低仅有60%-80%，综上主张第二医院应承担本案的全部责任；而第二医院则认为应结合四原告自行委托的鉴定机构所出具的鉴定结论来确定本案的参与度，并主张本案的过错责任程度不应超过60%。对此，本院认为，1.上述手术记录虽未被一同封存，但经本院前往第二医院的电子病历系统查询，电子病历中手术记录的内容与第二医院提供的纸质版手术记录内容一致，上述两份手术记录的编辑时间均是在手术当日及2017年12月27日，均在合理范围内；且该电子病历系统的提供商南京海泰医疗信息系统有限公司针对上述手术记录开具《证明》一份并提供了上述手术记录的编辑情况截图，确认了上述手术记录的编辑时间仅有手术当日及2017年12月27日；而四原告未能提供其他证据证明上述手术记录系伪造，故对上述手术记录的真实性予以确认。2.鉴定医疗行为是否存在过错，具有高度的专业性，复旦大学上海医学院司法鉴定中心具有法医临床鉴定资质，其经本院委托，结合临床专家意见，运用法医学的专业立场分析了第二医院存在过错及患者王谋坤自身疾病的情况进行分析评定，并作出了复医[2020]临鉴字第1881号司法鉴定意见书,其鉴定程序合法,分析判断全面且具有针对性,相较四原告自行委托鉴定机构所作出的鉴定意见亦更符合公平、公正、公开的原则，可以作为本案定案的依据。四原告主张复旦大学上海医学院司法鉴定中心认定不到位，未能提供证据证实，不予采纳。综上所述，第二医院就诉争医疗行为的过错责任程度应结合复旦大学上海医学院司法鉴定中心所出具的复医[2020]临鉴字第1881号司法鉴定意见书来认定，即采纳该鉴定意见书中的鉴定结论过错参与度为60%-80%。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，李毅宁作为第二医院的医务人员，其诊疗行为所产生的民事责任应由第二医院承担。四原告主张李毅宁承担赔偿责任的请求，缺乏依据，不予支持。根据本案的案情并综合复旦大学上海医学院司法鉴定中心所出具的复医[2020]临鉴字第1881号司法鉴定意见书，可以认定本案第二医院的诊疗行为存在过错，该过错与王谋坤死亡之间存在一定的因果关系。鉴于医疗行为的高度复杂性和风险性，综合考虑患者王谋坤自身患有高危重疾、本地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质及诊疗效果等因素，酌情确定第二医院对王谋坤的死亡承担70%的赔偿责任。 关于赔偿金额与项目的认定，因王谋坤属于城镇居民，故四原告主张的各项损失赔偿可按城镇居民赔偿标准计算。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款“受害人死亡的,赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外,还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”规定，对王谋坤因第二医院诊疗行为造成的损失，核定如下：1．医疗费，因医保统筹基金支付的部分不属于王谋坤的实际损失，且根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确认第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿”，故王谋坤的医疗费损失中应扣除医保统筹基金支付的部分，即其医疗费损失本院核定为其住院费用中个人实际已缴纳的金额264883.54元（563972.49元-299088.95元）、门诊费用1265.7元、外购药品费用85450元，上述合计351599.24元。第二医院抗辩王谋坤转科之前的医疗费不应计入损失，但鉴于案涉诊疗行为具有密切的连续性，对第二医院的上述辩称不予采纳。2.护理费，四原告主张按一人每日231元的标准计算王谋坤住院治疗期间（64日）的护理费14784元，合理合法，予以照准。3.住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准30元/天计算为1920元（30元/天×64天）。4.交通费，四原告虽未提供证据证明王谋坤就医支付了交通费，但王谋坤及其必要的陪护人员因就医必然发生交通费用，酌情确定交通费为5000元。5.营养费，王谋坤虽已死亡，但其属于高龄患者，在行“腹腔镜下前列腺根治性切除术”前更需营养支持，故酌情确定营养费为2500元。6.死亡赔偿金，参照福建省2019年度城镇居民人均可支配收入45620元/年计算为319340元（45620元/年×7年）。7.丧葬费，四原告主张42187元（84374元/年÷2），合理合法，予以准许；8.亲属办理丧葬事宜交通、误工、住宿等费用，当事人在办理王谋坤丧葬事宜时必然产生交通、误工、住宿等损失，酌情确定亲属处理丧葬事宜交通误工住宿等费用为5000元。9.精神损害抚慰金，王谋坤的死亡对其近亲属造成严重精神损害，四原告主张赔偿精神损害抚慰金于法有据，但数额1000000元过高，结合本案实际情况、第二医院的过错程度及当地平均生活水平，本院酌定60000元。10.鉴定费18810元，有鉴定机构出具的正式票据佐证，予以支持。结合前述分析，本案中，四原告主张的各项经济损失共计821140.24元；其中精神损害抚慰金60000元本院在确定时已考虑了第二医院的过错程度，可单独计赔；其他项目共计761140.24元按照本院认定的责任比例分配。综上，第二医院对四原告的赔偿金额为592798.17元（761140.24元×70%+60000元）。四原告主张的超过本院核定范围外的赔偿请求，缺乏依据，不予支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、福建医科大学附属第二医院应于本判决生效之日起十日内赔偿陈雪莲、王树生、王端蓉、王桂芳医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、办理丧葬事宜的交通误工住宿等费用、精神抚慰金共计592798.17元； 二、驳回陈雪莲、王树生、王端蓉、王桂芳的其他诉讼请求。 如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费23570元，由陈雪莲、王树生、王端蓉、王桂芳共同负担13842元，由福建医科大学附属第二医院负担9728元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省泉州市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取纳入失信被执行人名单、限制高消费、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长  张文俊 审 判 员  刘丽兰 人民陪审员  许自伟 二〇二〇年八月二十四日 书 记 员  徐艳玲 本判决所适用的法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》 第十六条对医疗机构及其义务人员的过错，应当根据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与义务人员资质等因素。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。