安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖01民终5150号 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市滨湖新区泸州大道与南宁路交口滨湖宝文时代中心********，统一社会信用代码913400007998304269。 负责人：牛巧，该公司总经理。 委托诉讼代理人：方筱玮，北京盈科（合肥）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：弥某1，男，2015年3月27日出生，汉族，住河北省沧州市献县。 法定代理人：弥某2，男，1986年7月10日生，汉族，住河北省沧州市献县，系被上诉人弥某1父亲。 委托诉讼代理人：蒋晓磊，安徽健友律师事务所律师。 上诉人平安养老保险股份有限公司安徽分公司因与被上诉人弥某1保险纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2020）皖0104民初49号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安养老保险股份有限公司安徽分公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人全部诉讼请求；2、本案一审、二审案件受理费由被上诉人负担。事实及理由：一、一审法院脱离保险合同约定的保险责任范围，即便被上诉人保险合同期限内未进行手术也直接认定构成保险事故，属于事实认定错误，不仅对上诉人不公平，也是对保险行业的伤害。涉案保险合同的保险责任范围在保险合同有明确约定，除二十种重大疾病还包括一种手术，但手术必须保险期间内已经实施。由于手术不属于一种疾病，所以手术是没有办法进行确诊，故在保险合同中对于手术成为一种确诊疾病、列入保险责任范围以及构成保险事故，投保人和被保险人进行拟制约定即“造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞的异体移植手术”，这对投保人、保险人、被保险人都公平。本案中，根据被上诉人提交的证据，当天正在医院做化验检查，是不可能当天出具诊疗意见书的，该诊疗书的开具非常主观和不正规，根据中国医学科学院出具的出院记录单，出院记录单的出院是2017年6月10日，出院诊断为：原因待查。截止2017年6月10日，根本没有确诊。其在败诉后又向医院的医生，开具一份2017年6月9日的诊断证明显然与事实不符，同时一审法院采纳了医院的回复，违法了民事诉讼法司法解释第115条，该证据不能作为证据使用。一审法院不顾保险合同的明确约定需要实施手术才构成赔付条件，直接判定上诉人承担赔付责任，不仅对保险人不公平，甚至会影响保险行业，如果被保险人都要求医生开具建议手术这样的诊疗方案都能拿到保险金，保险行业将会承受巨大的伤害。二、一审法院认定保险合同约定的造血干细胞移植手术需在保险期限内实施，加重投保人负担，系无效条款，属明显的事实认定和法律适用错误。本案涉及的保险合同为电子保单形式，电子保单流程能够证明上诉人已经尽到说明和提示义务，对于新形式的电子保单不能用传统纸质保单审核形式确认其合同效力，故投保人完成激活时保险合同生效，投保人和保险人对条款均未提出异议，同时投保人讲保险各项条款作为证据向法庭提交，其系认可各项保险条款，保险条款对双方均具有约束力。关键是“造血干细胞移植术”的定义仅仅系解释说明，因为“造血干细胞移植术”作为一种手术而不是疾病，明显不能以“建议实施”作为确诊标准，故双方以拟制已实施手术作为理赔标准，公平合理，该条款没有免除或减轻保险人责任，也没有加重投保人与被保险人的责任，不应认定为免责条款。三、法院判决应以事实为依据，以法律为准绳居中裁判。上诉人在保险业务方面一直践行应赔尽赔的原则，履行着应尽的社会责任。但是平安养老是以人寿业务为主，每一笔保险赔付需要回归合同，遵从商事规则，尊重法律规定及约定，法院审理时应当居中裁判，不能以情感替代法律，突破合同的约定的处理理赔事物。 弥某1辩称：一、被上诉人在保险期间内确认患有需进行“造血干细胞移植术”的疾病，满足赔偿条件，一审法院判决正确。弥某1投保的“平安学子无忧Ｂ款”这一保险产品是从五种保险条款中各摘一部分，综合形成的保险产品。涉及的文件有：1、宣传图片，此宣传图片在业务员与被上诉人弥某1母亲的微信记录中有显示，少儿重大疾病保额20万，确诊即赔付，15种少儿重疾第2种就是重大器官移植术或造血干细胞移术。2、电子保单，保险期间为2016年6月22日至2017年6月21日，电子保单中特别约定“此款保险产品保障责任以卡册约定为准”。3、平安学子无忧Ｂ款（电子）卡册，卡册内容中第四项保险方案及责任的第（四）条少儿重大疾病保险金中写明“在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任：被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司按保险金额给付重大疾病保险金，保险责任终止。”第七项责任免除结尾写明“本说明手册内容与条款不符的，以本说明手册内容为准。4、保险条款，第二十条释文第（二）项：“重大器官移植术或造血干细胞移植术中称造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞的异体移植手术。”上诉人认为根据此款，造血干细胞的手术是需要在保险期间内完成手术才可以得到赔付。上诉人一再强调造血干细胞手术不是一种疾病，手术没有办法确诊，但手术是在确诊后才可以实施操作的。结合以上信息，卡册内容中明确写明“15种重大疾病确诊即赔付，卡册内容与条款不符的以卡册为准”，因此弥某1在保险期间内确认患有需进行“造血干细胞移植术”的疾病，满足赔偿条件，保险公司应承担保险赔付责任。上述宣传单、保单、卡册、合同均是上诉人单方制作提供，不是上诉人所说的双方共同拟制。上诉人的合同条款不完善，就应当承担赔付责任。另外，上诉人所称的保险条款中“在保险期间内完成造血干细胞的异体移植手术”这一条条款，根本无法执行，能够达到这个条件的也是万分之一。首先这份保险合同的期限是一年，等待期为30天，那么有效的保险期限的就是11个月。暂且不说发病、看病、检查、确诊花费的时间，最重要的是造血干细胞的异体移植手术需要配型，这是个不可预知的结果，并不是直系亲属就可以提供，被上诉人非常幸运的在脐带血库里遇到了合适的提供者。被上诉人的确诊时间是保险期间的最后一个月，即便立刻手术也达不到上诉人的要求。并且被上诉人母亲想要续保，但市场上已没有“平安学子无忧Ｂ款”这一保险产品，而被上诉人的身体状况也无法投保其他任何保险产品。二、弥某1于2017年5月发病，经安徽省立儿童医院、安徽安医第一附属医院、河北沧州第一人民医院等多家医院检查均没有结论，2017年6月9日弥某1到中国医学科学院血液病医院就医，经医生诊断弥某1患骨髓增生异常综合症ＭＤＳ-ＲＣＣ，需做造血干细胞手术。因还需要检查病因制定治疗方案弥某1次日出院，于2017年11月再次入院医治，当时弥某1年仅2岁，身体素质弱，无法立刻接受手术，因此医生建议有条件做异基因干细胞移植手术。之后弥某1在家人的照顾下定期到医院检查监测血象，必要时对症治疗。2017年弥某1向合肥市蜀山区人民法院提起诉讼，中国医学科学院血液病医院出具了2017年11月20日的诊断证明，但事实上2017年6月9日弥某1第一次入院时即已被确诊，因此医院出具了2017年6月9日的诊断证明书，诉讼中法庭也向中国医学科学院血液病医院核实了此事，并确认了弥某1第一次的确诊时间。三、本案一审判决书是不多见的温情判决书，一审法院考量了案件的事实和法律依据后作出的判决，并且详细阐明了判决的理由。裁判文书改革是司法改革的重要组成部分，其核心内容是加强裁判文书的说理性，判决书中人文情怀的体现并非不是居中裁判。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。 弥某1向一审法院起诉请求：一、判令平安养老保险股份有限公司安徽分公司赔偿弥某1保险金200000元;二、诉讼费用由平安养老保险股份有限公司安徽分公司担。事实和理由：2016年6月16日，被保险人弥某1的母亲孙伟伟在平安养老保险股份有限公司安徽分公司为弥某1投保“平安学子无忧Ｂ款”保险一份，保险期间为2016年6月22日至2017年6月21日。经诊断，被保险人在保险期间患有该保险范围内的重大疾病。按照约定，平安养老保险股份有限公司安徽分公司应赔偿弥某1保险金200000元。但经多次交涉，平安养老保险股份有限公司安徽分公司拒不赔偿，故诉诸法院，望依法判决。 一审法院认定事实：一、平安养老保险股份有限公司安徽分公司与孙伟伟（弥某1之母）之间的保险合同成立，该公司应依约赔付弥某120万元。 2016年6月16日,孙伟伟在平安养老保险股份有限公司安徽分公司处支付保费300元为弥某1投保了“平安学子无忧Ｂ款”保险一份,保险期间为2016年6月22日零时起至24时止,险种名称包含:平安学生一年定期寿险、平安附加学生意外伤害医疗保险、平安少儿重大疾病保险、平安附加学生残疾意外伤害保险。其中少儿重疾赔付保障为20万元，并载明保障责任以卡册为准。平安学子无忧Ｂ款卡册内容载明：本卡适用条款为《平安少儿重大疾病保险条款》（平保养发［2009］105号）等，详细内容请于投保前登陆网站查询。该保险仅提供电子保单。卡册第四条保险方案及责任中第（四）项少儿重大疾病保险金载明本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任：被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司按保险金额给付重大疾病保险金，保险责任终止。投保人或受益人应在知道保险事故后10日内通知本公司。第五条理赔须知第二项保险金申请栏中对少儿重大疾病保险金要求提供：平安学子无忧Ｂ款（电子）电子保单、被保险人身份证明（未成年人可提供出生医学证明）、医院出具的医疗费用原始凭证、医疗费用结算清单（含费用清单、医保结算单）、医疗病历、受益人开户的银行存折、医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书。本说明手册内容与条款不符的，以本说明手册内容为准。未尽事宜参照保险条款执行，保险条款全文请务必于投保前登陆网站查询。《平安少儿重大疾病保险条款》（平保养发［2009］105号）第20条释义中重大疾病中载明造血干细胞移植术，是指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。 另，孙伟伟曾通过微信向平安养老保险股份有限公司安徽分公司员工索要案涉保险条款，该员工向孙伟伟发送的图片里明确载明：少儿重大疾病保额20万，确诊即赔付，其中包括造血干细胞移植术。 上述合同签订后，弥某1于2017年5月31日因间断出现皮肤、黏膜瘀斑三月余至沧州市中心医院诊治,在该院多次检验中发现中性粒细胞绝对值分别为0.91×10＾9／Ｌ、1.04×10＾9／Ｌ、0.56×10＾9／Ｌ;网织红细胞为2.22%；血小板绝对值分别为30×10＾9／Ｌ、23×10＾9／Ｌ、21×10＾9／Ｌ。弥某1后于2017年6月4日出院,出院诊断为:1、血小板减少性紫癜；2、贫血；3、再生障碍性贫血？；4、中性白细胞减少症；5、维生素不足。后弥某1于2017年6月9日至中国医学科学院血液病医院就医，该医院先后于2017月6月9日及11月20日出具两份《诊断证明书》，医生建议均为：有条件做造血干细胞移植（即异基因干细胞移植）。 经查，弥某1的疾病于2017年6月9日就已确诊，同年11月20日，该医院应其家属要求，再次开具了一份诊断证明，两份证明上载明的治疗方案是同一种治疗方案，即“造血干细胞移植”。 一审法院认为，平安养老保险股份有限公司安徽分公司向孙伟伟发送的保险条款简易图片里明确载明：“造血干细胞移植术”为确诊即赔付，而造血干细胞移植术并非疾病，仅是一种治疗方案，根据一般常理应理解为只要被保险人在保险期限内确诊患有需要采取该治疗方案的疾病，就应当进行赔付，而弥某1在保险期间已经医院确诊需要做“造血干细胞移植”，已经满足了赔付条件，该保险公司应承担相应保险责任。 二、平安养老保险股份有限公司安徽分公司辩称弥某1患有的并非理赔范围内的疾病，且认为确诊书上仅是“建议有条件做造血干细胞移植术”而不是一定要做上述治疗，且弥某1在长达两年的时间里没有实施手术治疗也没有影响对疾病的治疗，故其并不满足理赔条件，对此，法院认为根据案涉保险条款可知，只要弥某1所患疾病或所需治疗方案任一情况满足“确诊即赔付”的条件即应视为赔付条件达成，不需要二者同时满足。另，无论是从现行医疗习惯还是从医学严谨性要求出发，没有任何一家医院、一位医生会在诊断意见里填写“必须、一定”等类似的绝对表述字样，而这并不影响对诊疗方案的确定。弥某1长达两年没有接受相应手术，是综合了经济及其身体条件多种因素而做出的无奈之举，并非治疗与否都没有影响。 该保险公司还辩称保险条款里明确载明“造血干细胞移植术”需在保险期间内做完手术才满足赔付条件，但这点与其员工发送给孙伟伟的图里表述恰恰相反，若该图片系说明手册内容，则根据合同约定，条款与手册内容不符的，应以手册为准；若这张图不是手册内容仅是简易的条款介绍，那也足以让投保人相信只要被保险人确诊患有需要做“造血干细胞移植”治疗的疾病即可享受保险赔付。 另，通过庭审陈述可知，该保险公司提供的格式条款中将“造血干细胞移植术”的赔付条件严格限定为必须在保险期间内将手上全部实施完毕，这明显加重了投保人的负担，而在一定程度上减轻了自己承担保险责任的几率，在没有进行提示甚至都没有将字体加黑显示情况下，不应视为该保险公司在投保人投保时尽到了提示说明义务。故平安养老保险股份有限公司安徽分公司上述辩称，均不予采信。 三、双方提交的各项证据三性均无异议，证据效力应以法院查明的范围为准。 一审法院认为：弥某1在保险期间内确诊患有需进行“造血干细胞移植术”的疾病，满足赔付条件，平安养老保险股份有限公司安徽分公司应承担相应的理赔责任。 诚然，保险公司并非慈善机构，但在中国，却是担负着一定社会公益责任的国有企业，不能过于以利益为中心，在需要承担责任的时候不愿担当，不仅损害了投保人对整个保险行业的信心，伤害了整个保险行业的公信力，不利于保险行业的健康可持续发展，更是会在被保险人“等钱救命”、“等钱续命”的时候对一个个家庭造成无法弥补的伤害。保险行业的初衷并非如此，任何有担当的中国企业都不应如此，每一名善良的国人都不应如此！望该保险公司以此为鉴，推动保险行业的良性发展。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审法院判决：平安养老保险股份有限公司安徽分公司于判决生效之日起十日内赔付弥某1保险金20万元。本案案件受理费4300元，由平安养老保险股份有限公司安徽分公司承担。 二审中，双方均未提交新证据。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为：弥某1母亲孙伟伟与平安养老保险股份有限公司安徽分公司之间签订的“平安学子无忧Ｂ款”保险合同，系双方真实意思表示，合同内容不违法法律、行政法规强制性规定，合法有效。保险合同中又约定“其中少儿重疾赔付保障为20万元，并载明保障责任以卡册为准。”本案在理赔中，双方当事人对保险合同约定的“确诊造血干细胞移植术即赔付”的理解存在争议。该合同第二十条（二）释义：造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。平安养老保险股份有限公司安徽分公司认为需在保险期限内实施了造血干细胞移植术后才赔付，而投保人认为其作为普通人从通常意义上去理解该条款，即只要被保险人在保险期限内，确诊患有需要做造血干细胞移植术治疗方案的疾病，就应属于保险合同约定的“确诊造血干细胞移植术即赔付”的范畴。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，本案应按照投保人孙伟伟通常理解的“确诊造血干细胞移植术即赔付”作为解释。同时，本案受益人弥某1系2周岁儿童，年少体弱，保险公司要求确定实施了造血干细胞移植术后赔付，变相增加的受益人的义务。 综上所述，平安养老保险股份有限公司安徽分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元，由平安养老保险股份有限公司安徽分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈思 审判员  赵玲 审判员  李彧 二〇二〇年八月二十六日 书记员  谈炎 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定适用法律错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。