江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初9598号 原告：何岩岩，男，1986年5月17日出生，汉族，住江苏省连云港市灌南县。 委托诉讼代理人：程启明，灌南县新安法律服务所法律工作者。 被告：江苏省人民医院，住所地南京市。 法定代表人：唐金海。 委托诉讼代理人：唐健，男。 委托诉讼代理人：朱陵君，女。 原告何岩岩与被告江苏省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月26日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何岩岩及其委托诉讼代理人程启明，被告省人民医院的委托诉讼代理人唐健、朱陵君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告何岩岩向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告各项损失合计316968元（含医疗费123490元、误工费82818元、护理费1400元、营养费19260元、交通费20000元、住宿费10000元、精神抚慰金50000元、鉴定费10000元）。事实与理由：2016年3月底原告至被告处就诊，被诊断为左耳前皮肤恶性黑色素瘤。随后原告即在被告处住院治疗，作了扩大切除手术。术后原告转到肿瘤科进行继续治疗，前后花费医疗费十余万元。治疗两年左右后，原告到其他多家医院做原病理检查时，发现结果并非恶性黑色素瘤。被告的误诊误治行为给原告带来了巨大的损失，故原告诉至法院，请求判如所请。 被告省人民医院辩称，原告所患黑色素瘤恶性程度高，易转移，如疑为恶性即需要规范切除。被告的诊断没有错误，根据诊断进行的后续治疗符合相关的诊疗指南，后续治疗是有必要的，避免了患者可能出现的不良后果，请求法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2016年3月，原告何岩岩至灌南县中医院行左面部黑痣切除术，术后病理示：见黑色素细胞丰富，生长活跃伴不典型增生，建议密切随访或会诊。4月5日原告至被告病理科会诊示：左面部交界痣恶变。4月14日原告至被告皮肤科就诊，皮肤科病理示：切片到真皮中部，表皮基底层见较多的空泡化细胞连续分布，真皮内及毛囊周围见瘤细胞散在或成巢分布，细胞浆丰富，明显透明样变，个别细胞核大，轻度异性，诊断考虑先天性痣恶变，切缘阳性，建议相关科室扩大切除。4月16日原告因“左耳前肿物切除术后，确诊先天性痣恶变”入住被告整形烧伤科，入院病历记载：患者出生时即发现左侧耳前一黑病，约黄豆大小，表面平整，未突出，半年前无明显诱因下黑痣逐渐增大，突出于表面。现为求进一步治疗收治入院。入院诊断：左耳前皮肤恶性黑色素瘤，N0S。4月21日患者术前PET/CT提示颈部未见肿大淋巴结；超声科会诊示：左下颌颈部B超未见明显肿大淋巴结。遂于全麻下行“皮肤恶性肿瘤切除术”，术中于原发灶切口外3cm切除病灶。术后病理诊断：原刀口下方肉芽组织增生及疤痕形成，未见上皮或间叶源性肿瘤样细胞。术后予以抗感染、抗肿瘤、免疫调节等对症治疗。2016年5月4日原告神志清、精神可，无不适主诉，左耳前负压，可见皮片大部分存活，无皮下积液，继续加压包扎。供皮区创面表面千燥无渗出，创面上皮化，予以出院。 2016年5月23日，原告至被告处肿瘤科门诊复查，予T细胞亚群全套、多排CT（胸部+全腹部）直接增强检查，予正元胶囊口服、胸腺五肽注射液（每周一次肌肉注射）、重组人白介素-2（隔日一次肌肉注射）治疗。此后原告分别于2016年6月20日、7月25日、8月29日、10月24日、2017年1月23日、4月10日、5月8日、8月14日、11月27日多次至被告处门诊复查，其中2017年4月1日后停止隔日注射重组人白介素-2，继续每周一次注射胸腺五肽注射液。 2017年11月27日，原告至南京军区南京总医院病理科会诊，示：1.“左面部（肿物）”切除标本；表皮囊肿；2.“左面部（皮肤痣）”切除标本：混合痔，切缘见痣细胞（残留）。免疫组化标记示痣细胞S-100（3+），HMB-45（散+），Ki_67约2%+。建议将“左面部皮肤痣”局部切净后随诊。同日，原告至鼓楼医院病理科会诊，示：1.（左面部）：表皮囊肿；2.（左面部）：复合痣，细胞丰富，局部成熟现象不明显，切缘情况无法评估。建议临床密切随访。 2017年12月4日，原告将原灌南县中医院手术切片送至复旦大学附属肿瘤医院检验，予恶黑4色FISH检测机BRAF突变检测，病理会诊咨询意见为：（左面部）色素痣伴局部不典型增生。 本案审理期间，依原告方申请，本院依法委托江苏省医学会对本病例进行医疗损害鉴定，原告预交鉴定费10000元。2020年6月16日，江苏省医学会召开鉴定会，鉴定中现场病理切片阅片示：“灌南县中医院病理切片（片号：2016493）:HE切片中表皮层内见较多的空泡化细胞连续分布，细胞有轻度不典型；真皮层内见大小不等的细胞巢团，部分细胞含有色素，毛囊周围亦可见散在或成巢的透明细胞巢团，细胞有轻度异型，细胞成熟现象不明显。基底及侧切缘均可见病变残留。考虑为复合痣伴局部细胞非典型增生，交界痣成份生长活跃，恶变不能排除，因患者年轻且部位在面部，建议完善相关检查进一步明确诊断。”后江苏省医学会出具江苏省医学会医损[2019]161号医疗损害鉴定意见书，分析说明如下： 1.医方的诊疗行为分析 （1）患者因“黑色素痣”于当地医院行手术切除术，术后病理示“见黑色素细胞丰富，生长活跃伴不典型增生”，后患者先后至医方病理科和皮肤科会诊提示“左面部交界痣恶变”和“先天性痣恶变”，结合鉴定专家组复阅切片考虑“复合痣伴局部细胞非典型增生”，可见患者黑色素痣介于良性与恶性之间，而医方整形烧伤科在未行进一步相关检查情况下，如免疫组化检查、黑素瘤的FISH检查等，而诊断为“皮肤恶性黑色素瘤”依据不充分。 （2）针对“黑色素痣伴不典型增生”的病人，有明确扩大手术切除的指征，但根据临床相关规范对于原位黑色素瘤建议切除时应包括边缘0.5〜1.0cm；厚度小于或等于1.0mm的黑色素瘤切除时应包括边缘1.0cm；厚度小于或等于2.0mm的黑色素瘤切除时应包括边缘1.0cm，厚度大于2.0mm的黑色素瘤切除时应包括边缘2.0cm。而医方于原发灶切口外3cm切除病灶，手术切除范围过大，影响患者美观，违反诊疗常规规范。 （3）医方未对患者“恶性黑色素瘤”进行详细评估和分期，而直接予以免疫治疗，存在一定过错。 2.因果关系分析 恶性黑素瘤是一种黑素细胞来源的高度恶性肿瘤，多发生于皮肤，可由先天性或获得性良性细胞痣演变而来，也可从发育不良痣发展而成，也可新发。本例患者考虑为“黑色素痣伴不典型增生”，虽未达到确诊为“皮肤恶性黑色素瘤”的标准，但仍需行扩大手术切除。由于医方未对“黑色素痣”是否存在恶变进一步检查明确，亦未对所诊断的“皮肤恶性黑色素瘤”进行分型及分期，从而未能明确指导后期治疗方式的选择。对于此类“黑色素痣伴不典型增生”患者，原位病灶已完全切除，无淋巴转移，一般无需进行免疫治疗，故医方在未能明确“黑色素痣”是否存在恶变的情况下，术后予以免疫治疗，增加了患者后期的不必要的治疗费用。故医方的诊疗过错行为与患者产生后期不必要的治疗费用之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小为主要原因。 最终专家意见为：医方的诊疗行为存在过错，增加了患者的后期治疗费用，其原因力大小为主要原因。 经质证，原告对鉴定意见无异议，被告对鉴定意见不服，要求鉴定机构对下列问题进行书面答复：1.本案鉴定过程中，医学会鉴定专家组成员构成不足，本案学科涉及皮肤科、病理科、整形烧伤科、肿瘤科，且认为整形烧伤科和肿瘤科存在过错，但鉴定专家成员仅有法医学、皮肤科和病理科专家参加；2.鉴定报告认为“诊断皮肤恶性黑色素瘤依据不充分”与事实依据不相符。患者在当地医院病理显示黑色素细胞丰富，伴有不典型增生，而不典型增生系癌前病变，在被告医院复诊亦明确提示“痣恶变，切缘阳性”，故在扩大切除前，黑色素瘤的诊断成立，而非“未能明确”；3.鉴定报告认为“医方于原发灶切口外3cm切除病灶，手术切除范围过大，影响患者美观，违反诊疗常规”、“医方直接予以免疫治疗存在过错”没有医学依据。针对被告的质询，江苏省医学会回函如下：1.根据本病例鉴定要点学科设置选择皮肤科和病理科并未违反相关鉴定管理办法。此外鉴定会前我中心通知医患双方至江苏省医学会选取鉴定专家前已告知学科设置，医方并未提出异议，并签字认可。2.根据医患双方提供的鉴定材料，灌南县中医院、南京军区总医院、南京鼓楼医院、复旦大学附属肿瘤医院病理会诊意见，结合现场病理科专家阅片，均考虑患者系“黑色素痣伴不典型增生”，而医方在未做免疫组化、黑素瘤的FISH检查就直接诊断为“恶性黑色素瘤”，诊断依据不充分。3.鉴于患者系“黑色素痣伴不典型增生”，而非“恶性黑色素瘤”，故不适用医方所提供的《整形外科学》中关于“恶性黑色素瘤的手术治疗原则”。4.医方肿瘤科的化疗同样是基于医方不明确的诊断而实施，故仍不适用免疫治疗。 被告对原告主张的医疗费123490元、护理费1400元无异议，对于其他费用持有异议，就此本院认定如下： 1.误工费。原告主张自2016年4月14日至2018年1月17日期间，因被告的误诊行为导致其不能工作，存在误工，按129元/天的标准主张误工费82818元。被告对此不予认可，认为原告术后可以正常工作，不存在误工损失。原告陈述，其系个体工商户“灌南县，术前从事美容美发行业，术后遵医嘱不能接触化学试剂、不能见光，且隔日就要注射治疗，注射后还存在不良反应，故无法继续从事原工作，存在误工损失。就此本院认为，原告术后一段时间内需隔日进行重组人白介素-2注射、每周进行胸腺五肽注射，势必影响其正常工作，本院结合其治疗情况，酌定原告的误工期为10个月，参照上一年度江苏省城镇私营单位居民服务业平均工资标准，误工费应计算为38463元（46156元/年÷12个月×10个月）。 2.营养费。庭审中被告认可原告术后继续治疗期间需加强营养，故本院根据其治疗情况，酌定其营养期为6个月，营养费为5400元（6个月×30天×30元/天）。 3.住宿费。原告主张其因多次从灌南至南京、上海门诊复诊、检查产生住宿费，但未提供相应证据。本院依法调取了原告在宁住宿信息，可以证实其因复诊确有在宁住宿记录，结合其复诊次数、时间等，本院酌定其住宿费为4000元。 4.交通费。原告陈述，因复诊所开注射药物需冷链运输，故需自行驾车往返，主张交通费20000元，但未提供相应票据。结合原告多次就诊的情况，本院酌定交通费为5000元。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。关于医疗机构赔偿责任比例的问题，应结合医疗机构的医疗过错行为在损害结果中的责任程度、损害结果与患者原有疾病状况之间的关系以及医疗风险状况等因素综合考虑。本案经原告申请，本院依法委托江苏省医学会进行了医疗损害鉴定，并出具了鉴定意见书。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。司法鉴定意见书根据医患双方的陈述及病历资料所做出关于因果关系和原因力比例的鉴定意见，并无明显不当，本院予以采信。被告辩称，患者病理显示“先天性痣恶变”，被告按照“恶性黑色素瘤”手术及术后治疗并无不当，恶性黑色素瘤恶性程度高，易转移，被告的处理措施可以有效防止患者复发。但根据数家外院诊断结果及鉴定专家现场阅片可见，原告系“复合痣伴局部细胞非典型增生”，被告在仅有形态学检查的情况下直接判断为“皮肤恶性黑色素瘤”依据不充分，虽有行扩大切除的手术指征，但被告于原发灶切口外3cm切除病灶，手术切除范围过大，影响原告面容美观，切除后在未能明确“黑色素痣”是否存在恶变的情况下，予以免疫治疗，亦增加了原告后期不必要的治疗费用。根据鉴定结论，被告的诊疗过错与患者后期不必要的治疗费用之间存在一定的因果关系，原因力为主要原因，本院酌定被告对原告后期增加的治疗费用及因治疗产生的合理损失承担75%的赔偿责任。 根据上述分析，本案的各项损失应认定为医疗费123490元、护理费1400元、误工费38463元、营养费5400元、住宿费4000元、交通费5000元，合计177753元，被告省人民医院应承担75%的赔偿责任即133314.75元。原告另主张精神损害抚慰金50000元，就此本院认为，原告虽未构成伤残，但被告手术切除范围过大，影响其美观，且因被告在未进行详细评估的情况下确诊原告为“恶性黑色素瘤”，导致其身体和精神均遭受了较大的痛苦，结合侵权人的过错程度、赔偿能力等，本院酌定被告赔偿原告精神抚慰金10000元，合计共应赔偿原告143314.75元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决如下： 一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告何岩岩143314.75元； 二、驳回原告何岩岩的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费1986元减半收取993元，鉴定费10000元，合计10993元，由原告何岩岩负担435元，由江苏省人民医院负担10558元（原告何岩岩已预交）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。       审判员  贲小青 二〇二〇年八月二十六日 书记员  万 方