黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0204民初1119号原告：齐小玲，女，1976年5月1日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。被告:中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，统一社会信用代码91230200702602751H，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街**。负责人：孙广宇，该公司总经理。委托诉讼代理人：王鼎，黑龙江宏任律师事务所律师。原告齐小玲与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）保险合同纠纷一案，原告于2020年6月1日诉至本院，本院受理后，依法由审判员戴冰然适用简易程序，于2020年7月16日公开开庭进行了审理。原告齐小玲、被告人寿保险齐分公司的委托诉讼代理人王鼎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告齐小玲诉称：2019年4月1日15时24分，李淑萍驾驶七星两轮摩托车在齐齐哈尔市富拉尔基区交通街与民兴路路口时与马英全骑行的两轮摩托车相撞，因原告齐小玲乘坐马英全驾驶的两轮摩托车，造成齐小玲右侧胫腓骨骨折。齐小玲受伤后住院治疗19天。经齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院委托，齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，齐小玲被评定为伤残十级。事故发生后，原告与被告保险公司业务员联系，被告知有侵权人的保险事故保险公司不予赔偿。保险公司不讲信用，自立名目不予赔偿，损害了被保险人的利息。现原告诉讼至法院，要求判决被告按保险合同约定，向原告支付国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金2,700.00元，国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）（867-1）保险金25,000.00元，国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）（867-2）保险金1,500.00元，并由被告承担本案诉讼费用。被告人寿保险齐分公司辩称，原告在其公司投保国寿附加绿舟意外定额给付住院保险，保险限额给付2,700.00元是指最高的限额，给付的方式是住院1天每户给付的津贴费30.00元，由于原告投保的户是2人，每天支付的保险金是15.00元乘以住院的天数，而不是赔偿2,700.00元，具体给付的方式在保单上有所体现。原告投保的国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）（867-1），该保险限额是25,000.00元，是指被保险人身故或者达到了一级伤残所支付的金额，根据该合同设立的保险条款第四条规定，被保险人因为意外伤害导致身体残疾，保险公司根据人身保险伤残的评定标准评定伤残等级，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例，十级伤残对应的比例是10%，也就是赔付2,500.00元。国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）（867-2）该险种保障的限额是1,500.00元，原告需提交证据证明花费的医疗费用超过1,500.00元，并且未获得第三方的支付和补偿。同时，应当减去100.00元的免赔额，并且按照80%进行给付。本案中原告提交的鉴定意见，采用的标准与保险合同约定的不符，应当举证证明其是否构成保险合同约定的伤残等级，否则应该承担不利的后果。原告提供的是侵权案件中使用的人体损伤致残程度分级评定标准，而人身保险伤残评定标准（行业标准）是由中国保监会监制的，适用于意外伤害的评定标准。经审理查明：原告齐小玲在被告处投保了国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险及国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版），该份保险需按户投保，由原告齐小玲与其女儿孙卓妍为一户投保该份保险，保险期限均为一年，自2019年1月1日至2019年12月31日止，保险费分别为25.00元。保险责任为国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险赔付金额为2,700.00，国寿计划生育家庭意外伤害保险（867-1）赔付金额为25,000.00元，国寿计划生育家庭意外伤害医疗保险（867-2）赔付金额为1,500.00元。投保人与被保险人均为齐小玲。个人保险单中约定，“国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，每户日津贴金额为30.00元，每次住院最多给付天数为90天，每年最多给付天数为180天”。被告未将《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款）》、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作出足以引起投保人注意的提示，被告对上述条款也未以任何形式作出明确说明，同时也未出示给齐小玲。齐小玲于2018年10月15日因交通事故导致受伤在齐齐哈尔医学院附属第一医院住院治疗19天，经齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见，齐小玲所受损伤评定为十级伤残。另查明，齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院作出（2019）黑0206民初1367号民事判决书，确定齐小玲在交通事故中的医疗费41,295.91元为合理损失，并判决侵权人李淑萍及马英全对齐小玲予以赔偿。（2019）黑0206民初1367号民事判决书已于2020年1月15日发生法律效力。上述事实，有原告提交的保单、医疗住院费票据、病历、齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心司法鉴定意见书、（2019）黑0206民初1367号民事判决书，法律文书发生法律效力确认书、被告提交的保险条款、个人保险单及双方当事人的当庭陈述记录在卷为凭。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，该保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告齐小玲所投保的保险，保险合同采用的是被告公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在与原告订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力。被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害保险金25,000.00元范围内对原告进行赔偿。原告诉请的国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险2,700.00元，个人保险单上写明“每户日津贴金额为30.00（元），每次住院最多给付天数为90天，每年最多给付天数为180天”，因该保险系齐小玲与其女儿孙卓妍以户为单位投保，故应按照每人15元/日计算，原告住院19天，共计285.00元。原告齐小玲因交通事故发生意外伤害，齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院作出（2019）黑0206民初1367号民事判决书，确定原告的医疗费41,295.91元为合理损失，判决侵权人对原告的医疗费予以赔偿。因在交通事故案件中已有生效判决对原告的医疗费予以支持和赔偿，对原告的医疗费的损失予以弥补，故本院不宜在商业险中再次予以支持原告的医疗费。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告齐小玲意外伤害保险金25,000.00元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金285.00元，合计25,285.00元；二、驳回原告齐小玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费已减半收取265.00元,由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担216.00元，由原告齐小玲负担49.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  戴冰然二〇二〇年八月十九日书记员  黑 煜