浙江省温州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙03民终3484号 上诉人（原审被告）：温州滨海医院有限公司，住所地浙江省温州经济技术开发区滨海六路**，统一社会信用代码：91330301683122946K。 法定代表人：潘茂辉。 委托诉讼代理人：郭庆安、尹雪雪，浙江尹天（温州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：马玉素，女，1981年5月10日出生，汉族，住安徽省太和县。 法定代理人：刘洪剑，男，1983年8月7日出生，汉族，住安徽省太和县，系马玉素丈夫。 委托诉讼代理人：李力，北京炜衡（温州）律师事务所律师。 上诉人温州滨海医院有限公司（以下简称滨海医院）因与被上诉人马玉素医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省温州市龙湾区人民法院（2020）浙0303民初480号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年6月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 滨海医院上诉请求：1、撤销一审判决，依法追加温州医学院附属第一人民医院（以下称附一医）为共同责任主体，并发回重审。2、如不支持第一项请求，依法改判护理费为192600元，交通住宿费5000元，各项赔偿共计2362023元，上诉人按70%承担赔偿责任金额为1804618.4元（减去己付85000元）；3、本案一审、二审的案件受理费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审案件审理中，上诉人向一审法院申请追加附一医为共同被告，但一审法院并未作出裁定，也未在民事判决书就上诉人的申请作出任何的说明，存在责任主体错误、事实认定错误及程序违法不当，应发回重审。1、本案中，上诉人不是唯一的医疗行为主体，虽然髂静脉破裂系上诉人造成，但已经在附一医进行了成功的修复术，而造成现在上诉人处于植物人状态的，主要是之后相应的后续症状，其治疗的过程均发生在附一医，附一医亦应为本案的责任主体。2、由于该患者的治疗或抢救牵扯到两个医疗主体单位，应当明确致患者植物状态到底发生在哪个医疗主体单位与时间截点，此亦是木案争议焦点所在。首先，患者植物状态不是上诉人造成或者说上诉人不具备造成患者植物状态的原因：⑴被上诉人从剖腹产开始直至麻醉方式改变（全麻）神志一直清醒；⑵在全病程仅有一舒张压降低约20余分钟的过程，随即恢复，此后血压、血氧饱和度一直在正常范围；⑶疾病虽重，但病情尚稳定，全程没有用过心肺兴奋剂；⑷转至附一医后直至血管修复患者生命体征稳定。其次，反观在附一院发生过敏性休克致心肺骤停，经较长时间抢救至心跳恢复，神志难以清醒，这一过程及结果，符合造成植物状态的原因。第三，上诉人承认误伤髂外静脉造成出血的客观事实，但患者的病情一直稳定，上诉人的医疗行为与误伤血管的医疗损伤有因果关系，但不属于构成被上诉人植物状态的直接原因。二、一审法院作出赖以认定事实及作出判决的重要依据的《浙江医鉴【2019】93号医疗损害鉴定意见书》不成立，证据不足。在一审法院指定机构鉴定之前，上诉人根据事实及应一审法院、浙江医学会的要求向一审法院提交了《温州滨海医院关于患者马玉素医疗纠纷事件的答复》，明确了关于“马玉素家属及其代理人并没有完整地提供附一医的医疗病历，仅为ICU病历，是不能科学、完整地反映出附一医医疗救治经过与事实的，且该医疗救治经过及事实是本案最关键、最核心的内容；应当由马玉素家属及其代理人或附一医有责任与义务提供或一审法院依职权向附一医调查取完整的医疗病历，包括接诊记录、手术记录、麻醉记录、复苏记录等等病历资料”后才具备鉴定的条件与基础的意见。浙江医学会作出的《浙江医鉴【2019】93号医疗损害鉴定意见书》并没有建立在完整的附一医医疗病历基础上，且并没有通知附一医参加质证等。因此，上诉人认为本次鉴定中存在医疗主体定性及认定均错误，程序上存在违法，鉴定依据不符合客观事实及法律规定，该鉴定意见书的形成不客观，不能真正鉴定出医疗损害的实质因果关系，且不符合法律规定，不能作为判决的依据，应当依法予以提交由其他鉴定机构，在完整的医疗病历基础上重新作出鉴定意见。三、原审法院部分判决赔偿的金额过高，依法应予以调整：1、关于护理费。一审确定鉴定护理期875天的护理费按照182元/天的标准计算，明显过高，应当按照2018年浙江省私营其他服务行业就业人员120元/天计算。被上诉人住院259天，出院后进行的是一般护理，即使在住院期间，需要特殊护理，医疗费里己包含“护理费”。后续的护理费判决支付10年的时间明显过长，鉴于被上诉人现在自身的状况，上诉人认为应酌情支持2年，如需继续护理，可以另行主张其权利。2、交通住宿费明显过高。虽然被上诉人有到上海治疗的情形，但交通费是一次性产生的，完全可以根据其次数及必要的陪同人员，计算金额。至于住宿费，被上诉人基本住院，其陪同人员是在医院进行护理，也无需产生大额的住宿费。原判支持此项费用17000元明显过高。如是真实的支出，被上诉人需提供有关联性的发票。因此，应当酌情给付5000元为合理。四、原判确定上诉人承担赔偿比例的80%过高。被上诉人其自身就是高龄产妇，且医疗行为天然伴随着风险性，即使在不考虑附一医责任的情况下，被上诉人承担赔偿比例按照70%计算比较合理。 马玉素辩称，一、原审法院未追加附一医为共同被告，程序正当。上诉人未在一审举证期限内向法院申请追加附一医为共同被告。且在医疗损害鉴定过程中，上诉人也提出了附一医的责任问题，但鉴定机构认为附一医不承担相关责任，遂继续开展鉴定工作。二、原审法院未认定附一医为责任主体，不属于认定事实错误。鉴定机构在鉴定意见书中明确载明了上诉人系唯一的责任主体。三、涉案医疗损害鉴定程序合法，鉴定结论客观公正。上诉人一审质证时对鉴定材料并无提出异议，在鉴定机构受理后，提出缺少附一医的部分病历资料。鉴定机构在审查后，认为不影响鉴定工作的受理和开展。四、关于赔偿项目的具体金额问题。1、护理费部分。首先，医疗票据中所包含的护理费并非聘请护工所支出，而是医务人员的护理费用，本质上属于诊疗活动所产生的费用，系医疗费用的一部分。其次，原判确定的护理费计算标准客观公正。最后，被上诉人未满40周岁，且常年在家，不便多次折返于老家与温州之间，为避免诉累，认定先行赔付10年，并无不当。2、交通住宿费用部分。虽然被上诉人不能提供完整的相关票据，但鉴于被上诉人治疗及其植物人的状态等事实，势必需要多人陪同，现被上诉人的病情仍未好转，原判酌情确定此项费用为17000元，并不为过。五、关于责任比例的问题。据医疗损害鉴定意见书，髂静脉损伤系非常见并发症，即上诉人犯了低级错误，原判据此确定上诉人承担80%的责任，处理得当。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 马玉素向一审法院起诉请求：1.滨海医院赔偿马玉素医疗费、伤残赔偿金、交通费住宿费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、鉴定费、精神损失抚慰金共计2986278.8元（其中医疗费476973元、伤残赔偿金45840元/年×20年+29471元/年×18年/2人+29471元/年×13年/2人=1373600.5元、交通费住宿费20000元、误工费200元/天×875天=175000元、护理费200元/天×875日+200元/天×365天×20年=1635000元、营养费50元/天×875天=43750元、住院伙食补助费100元/天×259天=25900元、鉴定费11100元、精神损失抚慰金50000元，除鉴定费、精神损失抚慰金由滨海医院全额承担外，其他赔偿款由滨海医院承担80%的赔偿责任，则共计3061278.8元，因滨海医院已经支付75000元，扣减之后为2986278.8元）；2.本案诉讼费用由滨海医院承担。 一审法院认定事实：2017年5月4日，马玉素因“孕39+6周，腹痛12+小时”入住滨海医院妇产科，当日行“子宫下段剖宫产术”，14时许马玉素产下一子。14时30分，马玉素被发现右侧腹肌下由血肿形成，滨海医院遂即予以诊治并采取相应医学手段，但马玉素未见好转。直至18时30分，滨海医院建议，将马玉素转往温州附一医院救治。当日20时25分许，马玉素被转至温州医科大学附属第一医院救治，期间生命垂危，后抢救成功，于次日零时恢复自主心率，生命体征恢复稳定，转至ICU监护治疗。2017年6月26日，马玉素仍处于神志昏迷状态，家属要求转上海医院进一步治疗而予以出院，出院诊断为：创伤性髂静脉破裂（右）失血性休克、过敏性休克、呼吸心跳骤停、缺氧缺血性脑病、记性呼吸衰竭、肺部感染等。2017年9月13日至同月28日，马玉素于太和县中医院住院治疗，至今未愈，处植物人状态。浙江省医学会浙江医鉴[2019]93号医疗损害鉴定意见书载明：医方在未明确出血点的情况下予缝扎止血欠规范；对出血量估计不足；术前未备血，输血不及时；抢救过程中缺少血气分析等客观检查；患者等待转院时间过长，未及时转院处理；温州滨海医院有限公司在对患者马玉素的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，原因力大小为主要原因。温州医科大学司法鉴定中心温医大司鉴中心[2018]精鉴字第9号鉴定意见书载明：马玉素无民事行为能力；温医大司鉴中心[2019]临鉴字第933号鉴定意见书载明：马玉素于2017年5月4日在温州滨海医院行剖宫产手术过程中右侧髂外静脉破裂大出血后出现呼吸心跳骤停、缺氧缺血性脑病、急性呼吸衰竭等，目前遗留植物人状态符合一级乙等医疗事故，对应伤残等级为一级伤残；其误工期、护理期、营养期均为875日；护理等级评定为完全护理依赖。另查明，马玉素分别于2012年11月25日生育一子，2017年5月4日生育次子。马玉素在事发前受雇于加工作坊劳作。 一审法院认为，马玉素在诊疗过程中受到损害，滨海医院及其医务人员具有过错，且过错与患者所受损害之间存在因果关系，滨海医院应当按照侵权责任法的规定赔偿马玉素各项费用及损失。经鉴定滨海医院在医疗损害因果关系中系主要原因，故本综合考虑本案诊疗过程中的相关事实情况，酌定滨海医院应对本案造成马玉素的损失后果承担80%的赔偿责任。马玉素部分诉请依照标准过高，予以调整，相应赔偿项目详述如下：1.医疗费，经票据审核统计，剔除非医疗支出及重复计算的护理费，计得医疗费457919.75元；2.残疾赔偿金，马玉素伤残等级为一级，以2019年浙江省全体居民人均可支配收入49899元为标准，年限为20年，计得残疾赔偿金997980元（49899元×100%×20年）。马玉素曾生育两子，因马玉素在受到医疗损害时即不具备劳动能力，且后续未有任何好转，至今仍处于植物人状态，故以马玉素受到损害之日起计算两名被抚养人生活费，均按伤残等级一级，以2019年浙江省全体居民人均消费支出32026元为标准，年限分别为18年、13年，计得被抚养人生活费496403元[32026元×100%×（18年+13年）/2]，上述伤残赔偿金共计1494383元；3.误工费，现有证据证明马玉素事发前受雇于加工作坊劳作，故以2018年浙江省私营其他服务行业就业人员年平均工资43759元为标准，按经鉴定的误工期875天为限，计得误工费105000元（120元/天×875天）；4.护理费，以2018年浙江省全社会单位就业人员在岗职工年平均工资66432元为标准，按经鉴定的护理期875天为限，计得前期护理费159250元（182元/天×875天），后续护理费，以2018年浙江省私营其他服务行业就业人员年平均工资43759元为标准，按10年计得后续护理费438000元（120元/天×365天×10年），上述护理费共计597250元；5.营养费，按30元/天的标准，以经鉴定的营养期875天为限，计得营养费26250元（30元/天×875天）；6.住院伙食补助费，按30元/天的标准，经统计马玉素住院治疗259天，计得住院伙食补助费7770元（30元/天×259天）7.鉴定费为11100元，有正规票据，予以支持；8.精神损失抚慰金，马玉素因滨海医院的医疗过错受到严重损害，给其本人及家庭生活造成重大影响，故对马玉素主张的精神损失抚慰金50000元予以支持；9.交通住宿费经审查，达16795元，其中住宿费虽未有正规票据，但结合马玉素在上海多家医院长期救治的情况，故可认定该部分属合理支出，故酌情支持交通住宿费17000元。综上所述，马玉素受损赔偿费用共计2766673元，滨海医院按赔偿比例80%承担赔偿款项为2213338元，扣减已支付的75000元，滨海医院应向马玉素赔偿2138338元。综上，马玉素相应的诉讼请求，予以支持，超出部分予以驳回。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、温州滨海医院有限公司于判决生效之日起三十日内支付马玉素赔偿款共计2138338元；二、驳回马玉素的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费31290元，减半收取15645元，由温州滨海医院有限公司负担10951元，由马玉素负担4694元。 二审期间，双方当事人均无新的证据提供。本院经审查当事人一审提供的证据依法对原审判决认定的事实予以确认。 本院认为，患者在诊疗活动中因医疗机构及其医务人员的过错受到损害，依法有权主张医疗机构承担赔偿责任。被上诉人马玉素因在上诉人滨海医院处诊疗所遭受的伤害，一审法院依法定程序委托浙江省医学会就上诉人在对被上诉人的诊治过程中的医疗行为有无过错；医疗过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等事项进行鉴定。浙江省医学会作出的鉴定报告记录了被上诉人整个诊疗的过程，包括在附一医和太和县中医院的诊疗过程，滨海医院在鉴定过程中也已经申请患者的后续治疗医院（附一医）所有专家回避并得到了允许。据此，涉案鉴定意见是从已排除患者后续治疗单位专家的专家库中随机抽取的医疗专家，在查明患者整个诊疗过程后，运用专业知识经合议形成的。因此，涉案鉴定报告客观、公正，不存在需要重新鉴定或补充鉴定的法定情形，依法可以作为本案定案的依据。整个鉴定报告并无任何关于附一医在诊疗过程中存在过错的记载。据此，上诉人主张附一医对被上诉人的诊治过程中存在医疗过错，要求追加附一医为本案的共同被告，并对被上诉人的损害后果承担一定的责任，无事实和法律依据，本院不予支持。根据鉴定报告所载明的鉴定意见：滨海医院在对马玉素的诊治过程中存在过错；医疗过错与马玉素损害后果之间存在因果关系，原因力大小为主要原因，原判酌情确定上诉人对被上诉人的损害后果承担80%的赔偿责任，未超出合理范围，二审不作变动。 关于赔偿项目的问题。1、护理费。经鉴定评定的护理期875天，期间被上诉人存在多次住院治疗、住院期限较长，处于辗转治疗途中等情形，原判按照2018年浙江省全社会单位就业人员在岗职工年平均工资计算该期间的护理费，并无不当。至于上诉人主张该期间住院费中包含了部分护理费问题。该部分护理费是医院针对被上诉人身体的特殊情况需由医护人员所作特别护理所发生，并不改变被上诉人生活尚需他人长期持续护理的事实。关于后续护理费，根据被上诉人的年龄和生活地点，为了减轻被上诉人的诉累，原判酌情确定暂按10年计算后续护理费，亦无不当。上诉人对于后续护理费的计算标准无异议，本院予以确认。2、交通住宿费的问题。被上诉人对于此项费用主张金额虽然仅提供了部分的票据，但鉴于其多次住院，及因被上诉人身体状况在多次辗转治疗过程中需多人陪护等事实，结合当地的物价水平，原判酌情确定此项费用为17000元，并无明显不妥，二审不作调整。原判核定的其他具体赔偿项目及金额，均无不当，且当事人亦未提出异议，本院予以一并确认。 需要指出的是，滨海医院一审申请追加附一医为本案共同被告的理由虽不能成立，但原审法院未依法裁定驳回不当。鉴于原审法院该不当行为对当事人的权利并无造成实质影响，且不属于严重违反法定程序的情形，故对于一审的判决结果予以维持。 综上所述，滨海医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审受理费6306元，由上诉人温州滨海医院有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  郑文平 审判员  邓习军 审判员  王 蕾 二〇二〇年八月二十一日 书记员  潘 曦 附文： 一、不履行裁判惩戒后果警示 1.【追究刑事责任告知】义务人拒不报告财产、虚假报告财产、违反限制消费令，义务人或其他相关人员拒不腾退涉案房屋、土地，或具有非法处置查封、扣押、冻结的财产、虚假诉讼、拒不交出执行标的或财产等抗拒执行行为的，法院将视情予以罚款、拘留；情节严重的，移送公安机关追究刑事责任。权利人在一定条件下，可以自诉追究行为人的刑事责任。 2．【报告财产义务、拒不履行后果告知】执行期间，义务人必须向执行法院如实报告财产，拒不报告又不履行的，法院将视情节轻重采取纳入失信名单、限制出入境、罚款、拘留等措施；义务人报告财产不实的，法院将予以罚款、拘留；单位为被执行人，可视情同时对该单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人予以罚款、拘留。 3.【交付车辆义务告知】义务人应当将名下的车辆等动产移交执行法院。拒不移交的，法院将予以罚款、拘留；确有正当理由无法移交的，义务人应当向执行法院书面报告车辆等动产的权属和占有、使用等情况。 4．【限制消费、强制执行措施告知】案件立案执行后，人民法院将对义务人采取限制高消费及非生活或者经营必需的有关消费措施（含禁止乘坐飞机、G字头高铁、在星级以上酒店消费、旅游度假、子女就读高收费私立学校等），并有权对义务人的财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制性措施。 5．【特殊身份执行措施告知】义务人具有中共党员、人大代表、政协委员、公职人员等特殊身份，执行立案后拒不履行义务的，人民法院将向其所在单位及纪律监察部门、组织人事部门通报失信行为，并严格采取惩戒、制裁措施。 6．【迟延履行债务利息、执行费用告知】案件立案执行后，义务人除应当履行生效法律文书确定的债务外，还需加倍支付迟延履行期间的债务利息或迟延履行金，直至债务清偿完毕之日止，并应承担执行费和因执行程序产生的申请执行费、评估费、保管费等。 7．【强制执行信用污点告知】义务人未在法律文书确定的期限内自动履行，一旦案件立案执行，义务人的被执行信息将成为信用污点，并被人民银行征信系统、各级信用信息平台记录在案。 二、执行风险告知 1．【申请保全、提供线索告知】权利人在诉讼过程中可以申请对义务人的财产采取保全措施，并尽可能地调查了解义务人的财产状况以及下落情况，积极向法院提供义务人的财产、下落线索，以提高财产保全和送达效率，提升生效法律文书的实际执行效果。 2．【申请破产权利告知】权利人发现企业法人不能清偿到期债务，且资产不足以清偿全部债务或者明显缺乏清偿能力的，可以直接向企业住所地法院提出破产重整或者破产清算的申请。 3．【权利人申请执行期限告知】义务人未按期履行生效法律文书确定内容的，权利人应在法律文书生效之日或法律文书确定的履行期限届满之日起两年内向人民法院申请执行。 4．【执行不能风险告知】申请执行具有执行风险，权利人应当有执行风险意识。人民法院依照法定程序执行，如义务人已丧失履行法律文书确定义务的能力，且权利人又无法对义务人进行财产举证，将可能导致案件无法执行到位。这种后果是法院与权利人都不愿意发生的，但这是当事人商业风险、交易风险在执行阶段的继续，权利人应知悉并理解此类执行不能的风险。 注：义务人是指应当履行生效法律文书内容的债务人、被执行人；权利人是指享有生效法律文书赋予权利的债权人、申请执行人。