江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0104民初12938号原告：史某某，女，1971年8月27日出生，汉族，住南京市建邺区。委托诉讼代理人：赵星才，男，1941年10月12日出生，汉族，住南京市玄武区。委托诉讼代理人：李双月（系原告丈夫），男，1968年7月19日出生，汉族，住南京市建邺区。被告：南京市红十字医院，住所地南京秦淮区白下路**。法定代表人：张革，院长。委托诉讼代理人：陆乐。委托诉讼代理人：郑江宏，江苏同大律师事务所律师。原告史某某与被告南京市红十字医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告史某某及其委托诉讼代理人李双月、赵星才，被告南京市红十字医院的委托诉讼代理人陆乐、郑江宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告史某某向本院提出诉讼请求：1.被告支付医疗费4869.99元、住院伙食补助费1380元（60元/天×23天）、护理费10800元（180元/天×60天）、护理辅料200元、营养费3600元（60元/天×60天）、误工费24000元（200元/天×120天）、交通费924元、诉讼费1050元、鉴定费12400元、伤残赔偿金314760元、精神损害抚慰金50000元、以上合计423983.99元。事实和理由：原告因病于2018年8月13日至被告住院治疗，由南京医科大二附院坐诊主任医师检查，并承诺为其手术，故原告于2018年8月16日接受手术，8月23日出院后及感觉不适，9月12日原告因高烧、漏尿严重，到被告医院诊治，被告经CT检查，诊断右输尿管断裂，遂紧急安排手术，原告术后并发症严重。为维护原告自身合法权益，故诉至法院。被告南京市红十字医院辩称，2018年8月13日原告被诊断多发性子宫肌瘤，当时原告是低收入群体，来被告处治疗手术费用全免，手术指征明确，被告与原告进行了充分的沟通，也向原告做了手术风险的交代，特别强调损害临近的器官，对输尿管的损伤。由于被告参加南京市医联体，请二附院专家陈红霞到被告医院手术，被告选拔了最优秀的人才，院长作为助手、妇科主任做二助、三助上台。2018年9月5日患者因为尿道漏液再次住院，也是由医联体二附院进行了手术，手术成功，9月28日出院。本案鉴定依据不足，鉴定结论偏袒原告，被告要求重新鉴定，原告患病复杂，该疾病做子宫肌瘤全切，损害输尿管可以预见，但是难以全部避免，被告没有过错，请求驳回原告诉请。经审理查明，2018年8月13日，原告因“腹部扪及包块1+年”入院。入院诊断：多发性子宫肌瘤、宫内置环、慢性宫颈炎。入院后完善相关检查，排除手术禁忌，8月17日全麻下行腹腔镜盆腔粘连松解+全子宫切除术+右卵巢囊肿剥离术+右卵巢成形术。术后抗炎、补液对症治疗，8月18日拔除导尿管，2018年8月23日出院。出院诊断：子宫多发性肌瘤、子宫内膜息肉、右侧卵巢单纯性囊肿、盆腔粘连、宫内置环、慢性宫颈炎。2018年9月5日，原告因“全子宫切除术后19天，阴道流液3天”第二次入院。入院诊断：右侧输尿管阴道瘘、全子宫切除术后。入院后完善各项相关检查，排除手术禁忌后于9月7日在全身麻醉下行腹腔镜下右输尿管膀胱瓣再植术+D-J管置入术。术后予抗炎、补液、抗贫血等治疗。9月25日拔除导尿管。2018年9月28日出院。出院诊断同入院诊断。庭审中，原告申请对以下事项进行鉴定：1.南京市红十字医院为患者史某某诊疗过程中是否存在过错；2.过错与患者的损害后果之间有无因果关系；3.该过错行为在本案后果中的参与度；4.伤残等级评定；5.误工、营养、护理期限评定。本院先后委托江苏省人民医院司法鉴定所、南京医科大学司法鉴定所、南京康宁司法鉴定中心三家鉴定机构鉴定，但三家鉴定机构均提交书面回避申请，退回鉴定。后本院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定，复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2020年7月1日作出复医［2020］临鉴字第2104号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.史某某因右侧输尿管损伤行右输尿管膀胱瓣再植术，构成八级残疾；2.史某某伤后可予以误工期120日、营养期60日、护理期60日。该中心于同日作出复医［2020］临鉴字第2106号司法鉴定意见书，该鉴定意见书的分析说明认为：（一）关于南京市红十字医院的诊疗行为。1、史某某入院诊断明确，具有手术指征，医方术前准备符合诊疗常规，术式合理，并已履行告知义务。根据多次Ｂ超检查结果及妇科查体情况，被鉴定人史某某多发性子宫肌瘤诊断明确，自体检发现子宫肌瘤，两年来瘤体缓慢增大，并出现排尿次数增多伴尿不尽感，提示有膀胱压迫症状，具有手术指征，多经腹、经阴道或腹腔镜下行子宫切除术。史某某就诊时48岁，根据现有材料，未见有生育要求的记录，且没有腹腔镜手术禁忌症，故医方选择在腹腔镜下行全子宫切除术等，手术方式合理。医方术前行宫颈细胞学检查排除宫颈恶××变，符合诊疗常规。“手术知情同意书”中告知“可能损伤周围脏器，如肠管、膀胱、输尿管，必要时行修补术”等手术潜在风险，患者及家属签署“要求手术”，医方术前已充分履行告知义务。2、医方行腹腔镜下全子宫切除术中操作欠谨慎，存在过错。医方行“腹腔镜盆腔粘连松解＋全子宫切除术＋右卵巢囊肿剥离术＋右卵巢成形术”术前讨论记录中，多位医师提及术中需仔细操作，防止损伤周围脏器，注意处理子宫血管时避免误伤输尿管等，并提及“为更好分离子宫血管和暴露手术野，术中要找对间隙，将膀胱下推到宫颈外口下10ｃｍ，同时向两侧钝性分离以利于处理子宫血管和主韧带，又能较好保护膀胱和输尿管，以便缝合阴道残端”的具体措施，以及关注到“用电凝止血时热辐射对肠管、膀胱、输尿管有近期或远期损伤”。但是医方手术记录的内容却较为程序化，未严格按照术前讨论的细节操作，也未发现为防止输尿管损伤而采取的暴露输尿管、辨认输尿管、防止热损伤等其他具体操作记录，难以认定医方术中已尽到高度注意义务，并难以否定医院在手术操作中存在过错。妇科手术中，医生要对泌尿系统损伤保持高度警惕，应充分了解腹膜后隙，腹腔镜术中应一路辨认、跟踪输尿管至手术部位；术中在输尿管附近使用单极、双极等电凝止血时，这些能量器械容易导致热损伤，具有引起未发现的损伤和延期坏死的潜在可能性，因此要特别注意识别输尿管，术中尽量避开，且需要熟练操作，减少电凝时间和次数。术中输尿管被钳夹等导致缺血坏死或热损伤致局部坏死多为术后1-2周（能量器械所致热损伤一般术后14天）左右出现发热、腹部疼痛、腹膜炎及尿液外渗等症状症状，本例患者在术后第16天出现“小便失禁”，后经检查证实为右侧输尿管阴道瘘，提示其输尿管损伤系术中热损伤可能性大，医方术中未能高度警惕输尿管损伤，电凝器械使用不规范，存在过错。3、医方右输尿管膀胱瓣再植术中告知欠充分，存在过错。史某某在全子宫切除术后第19天，因阴道流液3天第二次入院，经膀胱镜及输尿管镜检查示：右侧输尿管口未见明显喷尿，右侧输尿管进镜4ｃｍ即发现狭窄，无法继续进入，导丝放置失败。经泌尿外科会诊认为右输尿管阴道瘘诊断明确；影像学检查提示继发右输尿管中上段及右肾盂积水。一旦确定输尿管阴道瘘的诊断，应立即处理。输尿管阴道瘘的治疗目的是保护肾功能，解除尿路梗阻，恢复输尿管的完整性和预防泌尿系感染。本例中医方在明确诊断后，决定由南京医科大学第二附属医院泌尿外科专家行右输尿管膀胱吻合术，提示对输尿管阴道瘘处理积极。9月6日“手术知情同意书”中告知“拟行腹腔镜下输尿管膀胱吻合术，不排除吻合困难，需要开腹手术可能”，患方在“我同意在操作中医务人员可疑？（可以）根据患者病情对预定的手术方式做出调整”等条款下签字。医方术前已履行告知义务。术中发现“右输尿管临近膀胱处局部水肿、充血、坏死；输尿管残端膀胱吻合张力过大”，导致原计划的“右输尿管膀胱吻合术”难以实施，遂决定取膀胱瓣吻合。医方术中变更的手术方案符合诊疗规范。但现有病史资料显示，医方术中改变原有手术方案时未及时和患者家属沟通，本次手术9月6日23：45结束，送检材料中一份疑似手术方案变更的“第3次医患沟通记录”的时间为“9月7日23：50”，此处即使存在9月6日误为9月7日的笔误可能，但记录的手术名称仍然为“右输尿管膀胱吻合术”，提示在手术方案的改变上医方未尽到充分告知义务，存在过错。4、医方病历书写不规范，存在多处矛盾。比如：全子宫切除术的手术记录中记载手术者为陈红霞，助手为厉叶青、吴婷婷、陆乐，但手术记录手术者签名未见陈红霞，仅见厉叶青，且住院病案首页记载术者为厉叶青，陈红霞为Ⅰ助。手术者的记录不一致引发患方合理怀疑，医方无法证明究竟手术者是谁。鉴于送检材料中，右输尿管膀胱瓣再植术的手术记录记载的手术者、手术者签名、住院病案首页记载的术者均为外院专家蒋荣江，因此院方“外院的医生一般不写手术记录，都是本院代写的”的陈述，难以解释上述矛盾。再如，第二次手术名称，手术记录中为“右输尿管膀胱瓣再植术”但术前小结及手术知情同意书、医患沟通记录及住院病案首页中，手术名称均为“输尿管膀胱吻合术”，也存在不一致。（二）关于史某某的损害后果。根据第二次手术出院后的多次尿常规及超声检查结果，以及目前ＥＣＴ肾动态显像＋肾小球滤过率测定结果，史某某目前（术后近两年）尿常规检查基本正常，没有泌尿系统感染证据；双肾、输尿管及膀胱未见异常，肾盂及输尿管无明显扩张；肾滤过及左、右分肾滤过功能均在正常范围。提示第二次手术后未出现返流等不良后果。因此认为本例中，史某某的损害后果为：因第一次手术操作不当导致的右侧输尿管损伤、右侧输尿管阴道瘘、再次入院行右输尿管膀胱瓣再植术，以及因此导致一定程度的残疾、额外的医疗费用以及病程延长所产生的相应的误工、护理、营养等损失。（三）关于医方过错与损害后果之间的因果关系与原因力。医方行腹腔镜下全子宫切除术中操作欠谨慎的过错，与史某某术后发生右侧输尿管损伤、右侧输尿管阴道瘘、再次入院行右输尿管膀胱瓣再植术的后果之间存在直接因果关系，理由如下：文献报道，80%-90%输尿管损伤是由于妇科手术，特别是全子宫切除术所引起。①史某某术前无尿漏现象，手术记录未提示盆腹腔存在粘连、变异等影响手术操作的因素，子宫肌瘤并非巨大，听证会上医方也陈述手术过程顺利，因此基本排除因患方自身因素导致输尿管损伤的可能。②史某某术后第16天出现“小便失禁”，膀胱镜及输尿管镜检查、影像学检查提示右输尿管阴道瘘、右侧输尿管下段损伤、继发右输尿管中上段及右肾盂积水，术中证实右输尿管临近膀胱处局部水肿、充血、坏死。该损伤与全子宫切除术在时间上存在关联性。③子宫切除术时，须注意女性输尿管与子宫动脉、子宫颈及阴道穹窿的关系，术中高度注意、谨慎操作，绝大多数病例可以避免医源性输尿管损伤。反之，术中操作不规范或邻近输尿管时过度使用电凝止血致热传导等可导致输尿管的医源性损伤，有报道腹腔镜全子宫切除输尿管的损伤均发生在子宫骶主韧带水平的远端输尿管。本例损伤部位与手术部位在解剖上存在吻合性。因此认为医方术中的过错与患者的损害后果之间存在因果关系。根据目前检查结果，史某某并未因为右输尿管膀胱再植术后遗留肾脏滤过功能障碍，肾盂及输尿管无明显扩张，因此认为医方右输尿管膀胱瓣再植术中更改手术方式告知欠充分，与患者的损害后果之间不存在因果关系。而全子宫切除术术者的问题，焦点即反应在手术操作上，与患者的损害后果之间的关系不再赘述。另外，两次出院医嘱中，均有“禁性生活及盆浴三月”的提示，现有资料未提示被鉴定人史某某术后三个月仍存在阴道瘘或泌尿系统感染，即未发现影响性生活的器质性原因，推断可能为心理因素影响。由于输尿管与子宫动脉在解剖结构上的特殊性，临床上妇科手术中输尿管损伤的比例为1%～2%，腹腔镜术中损伤输尿管的比例更高，医方即使尽到高度注意义务，也不一定能完全避免输尿管损伤的发生，即手术本身存在一定的风险。综合分析，认为医方的过错在史某某的损害后果中的原因力大小为主要原因（参与度拟为70%左右）。鉴定意见为：1、医方行腹腔镜下全子宫切除术中操作欠谨慎、右输尿管膀胱瓣再植术告知欠充分、病历书写不规范，存在过错。2、医方行全子宫切除术中操作欠谨慎的过错与史某某术后发生右侧输尿管损伤、右侧输尿管阴道瘘、再次入院行右输尿管膀胱瓣再植术的损害后果之间存在因果关系。3、医方行全子宫切除术中的过错在史某某的损害后果中的原因力大小为主要原因。原告为此支出鉴定费12440元。以上事实有病案材料2页、医疗费票据、门诊病历、检查报告单、交通费票据18张、手术之前三个月收入银行流水、鉴定报告2份、鉴定费发票等证据予以证实。本院认为，公民享有生命健康权。原告因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。2020年7月1日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具复医[2020]临鉴字第2104号司法鉴定意见书、复医[2020]临鉴字第2106号司法鉴定意见书，被告辩称鉴定依据不足，要求重新鉴定，但并未提交证据证明该份鉴定意见的鉴定主体、鉴定程序、鉴定结论等方面存有违法情形，故本院对复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的两份鉴定意见予以采信。根据鉴定意见中的分析说明，被告行腹腔镜下全子宫切除术中操作欠谨慎、右输尿管膀胱瓣再植术告知欠充分、病历书写不规范，存在过错。被告行全子宫切除术中操作欠谨慎的过错与史某某术后发生右侧输尿管损伤、右侧输尿管阴道瘘、再次入院行右输尿管膀胱瓣再植术的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为主要原因。本院认为，被告对原告的住院诊疗活动中存有过错，且与原告的损害后果存有因果关系，考虑到原因力为主要因素，综合本案案情，本院酌定被告对原告的损失承担70%的赔偿责任。庭审中，原告主张护理辅料200元、交通费924元，被告无异议，本院予以确认。关于其他各项总损失的确定，本院结合本案当事人提交的证据综合认定如下：1.医疗费。原告主张4869.99元，并提供医疗费票据、门诊病历、检查报告单等证据。被告对于原告于2020年3月24日在江苏省中医院治疗高血压病，2020年6月6日在江苏省中医院治疗慢性咽炎，2018年10月9日治疗腰酸背痛，2020年1月14日四张医疗费是治疗失眠、头晕等低钾症，2020年1月15日三张医疗费是复查低钾均不认可，2020年3月30日原告失眠、心慌要求住院，2020年7月8日治疗慢性咽炎不认可，其他费用认可。本院认为，医疗费应当根据医疗机构出具的医疗费、住院费收据等收款凭证结合病历、诊断证明等病史资料确定。本案中，原告并未主张2020年3月24日在江苏省中医院的医疗费，故被告上述辩称意见，本院不予采信。2018年10月9日，原告主张腹舒贴230元，未证明与本案的关联性，本院不予支持。原告于2020年1月14日在南京市第一医院发生医疗费、于2020年1月15日在秦淮区中华路社区卫生服务中心发生医疗费，于2020年3月30日在南京鼓楼医院发生医疗费，并未提供门诊病历、检查报告单等证据证明与本案的关联性，被告亦不予认可，故上述费用，本院不予支持。原告主张2020年6月6日在江苏省中医院治疗慢性咽炎、以及2020年7月8日在南京鼓楼医院治疗慢性咽炎的医疗费，因原告未提供证据证明与本案的关联性，故上述费用，本院不予支持。综上，原告医疗费损失应为3924.4元。2.住院伙食补助费。原告主张2018年9月5日至9月28日住院期间共计1380元（60元/天×23天）。本院认为，住院伙食补助费可以参照当地国家机关的一般工作人员的出差伙食补助标准予以确认。本院酌定原告住院伙食补助费为1150元（50元/天×23天）。3.护理费。原告主张10800元（180元/天×60天）。本院认为，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，根据鉴定意见，原告的护理期限以60日为宜；原告提供的证据不足以证明护理人员即原告丈夫的实际减少的收入，故本院根据原告丈夫的职业，参照本地同行业在岗职工平均工资标准，酌定原告的护理费为8412.33元（51175元/年÷365天×60天）。4.营养费。原告主张3600元（60元/天×60天）。本院认为，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。原告主张的营养费标准偏高，本院酌定为1800元（30元/天×60天）。5.误工费。原告主张24000元（200元/天×120天）。本院认为，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。本案中，根据司法鉴定意见，原告的误工期限以120日为宜；原告提供的证据不足以反映其误工期间实际减少的收入，故本院根据原告的职业，参照本地同行业在岗职工平均工资标准，酌定原告的误工费为16824.66元（51175元/年÷365天×120天）。6.鉴定费。原告主张12400元，有鉴定费发票证实，本院予以确认。7.残疾赔偿金。原告主张314760元（52460.16元×20年×0.3）。本案中，原告主张的残疾赔偿金符合法定标准，本院予以支持。8.精神损害抚慰金。原告主张50000元。本院认为，被告的医疗过错与原告的损害后果存在一定因果关系。本院根据损害后果、本地平均生活水平、被告过错大小等因素，酌定精神损害抚慰金为10500元。以上损失中，医疗费3924.4元、住院伙食补助费1150元、护理费8412.33元、护理辅料200元、营养费1800元、误工费16824.66元、交通费924元、鉴定费12400元、残疾赔偿金314760元，合计360395.39元，被告应承担252276.78元（360395.39元×70%），另有精神损害抚慰金10500元应由被告承担，故被告应赔付原告各项损失共计262776.78元（252276.78+10500）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告南京市红十字医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告史某某各项损失合计262776.78元；。二、驳回原告史某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2520元，由原告史某某负担958元，被告南京市红十字医院负担1562元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并根据对方当事人人数提交副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  裴 玫人民陪审员  钱素玲人民陪审员  王 华二〇二〇年八月二十八日见习书记员  李 蕊