四川省遂宁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川09民终688号 上诉人（原审原告）：蒋碧华，女，1963年10月3日出生，汉族，住四川省遂宁市船山区。 委托诉讼代理人（特别授权）：何有伟，系蒋碧华之夫，1963年4月5日出生，汉族，住四川省遂宁市船山区。 委托诉讼代理人：杜林，四川守信律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：遂宁市中心医院，住所地四川省遂宁市船山区德胜西路**。 法定代表人：陈亮，该院院长。 委托诉讼代理人（特别授权）：张利彬。 上诉人蒋碧华因与上诉人遂宁市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省遂宁市船山区人民法院（2020）川民初259号判决书，向本院提起上诉。本院于2020年6月15日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问双方当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人蒋碧华的上诉请求：1.撤销（2020）川0903民初259号民事判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求或发回重审；2.一审、二审诉讼费由遂宁市中心医院负担。事实和理由：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费的赔偿额按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费，适当的整容费以及其它所续治疗费赔偿权利人可以待实际发生后，另行起诉。但根据医疗证据或鉴定结论必然发生的费用，可以与已经发生的费用一并赔偿。一审只判决支付5年的后续治疗费，该判决有法不依，属于滥用裁量权，故请求支持上诉人蒋碧华的上诉请求。 遂宁市中心医院针对蒋碧华的上诉请求答辩称，蒋碧华的病情存在复发、转移的风险，要求一次性支付后续治疗费显失公平，损害了医方的利益。从公平原则出发后续治疗费应一年一支付。蒋碧华要求按22年计算一次性支付后续治疗费的请求，不应得到二审法院支持。请求予以驳回蒋碧华的上诉请求，支持遂宁市中心医院的上诉请求。 遂宁市中心医院的上诉请求：一、撤销（2020）川0903民初259号民事判决，改判对蒋碧华的后续治疗费按一年一次支付或者按其平均治疗费的标准按7417元/月到其单位报销，护理费计算标准也不符合客观事实。二、根据原一审判决，其已支付治疗费519200元，但蒋碧华实际由自已支付的费用只有105600元，对差额部分应由蒋碧华返还给遂宁市中心医院。三、一审、二审诉讼费用由蒋碧华负担。 蒋碧华针对遂宁市中心医院的上诉请求答辩称，过错责任程度已由两级法院的生效判决所确定。蒋碧华主张赔偿的后续治疗费已由生效判决所认定，遂宁市中心医院主张返还生效判决的后续治疗费没有事实和法律依据，也与本案主张的后续治疗费无关。本案诉讼是因第一次判决后，蒋碧华再次主张后续治疗费而产生的诉讼，其计算后续治疗费的年限应按最高法院关于审理人身损害赔偿司法解释第十九条的规定的判决。同时，遂宁市中心医院主张的后续护理应按每天4个小时有违常理。综上，请求驳回遂宁市中心医院的上诉请求，支持上诉人蒋碧华的上诉请求。 蒋碧华向一审法院的起诉请求：一、判令遂宁市中心医院支付后续治疗费10467.67元/月22年为2763464.88元；二、护理费：177.3元/次×13次/月×12个月×22年为608493元；三、交通费：30元/次×13次/月×12个月×22年为102960元；四、每季度检查一次。每次费用491.73元×22年为43272.24元；每年住院一次共用为17203.51元，按22年计算为387477.2元；五、肾性高血压，需长期服降压药物控制血压，三个月检查肝肾功能一次，每年费用5197.50元，22年共计费用124345元；六、诉讼费用由遂宁市中心医院负担。 一审法院认定的事实：2011年3月1日，蒋碧华因病入住中心医院治疗，因诊疗失误导致尿毒症需长期治疗。蒋碧华遂起诉至一审法院，要求遂宁市中心医院赔偿各项损失。一审法院于2015年7月20日作出了(2014)船山民初字第1258号民事判决书。宣判后，蒋碧华与遂宁市中心医院均不服一审法院判决，向遂宁市中级人民法院（以下简称市中级法院）提出上诉。市中级法院于2015年11月18日作出（2015）遂中民终字第376号民事裁定书，将案件发回一审法院重审。一审法院于2016年5月9日重新作出（2015）船山民初字第3639号民事判决书。该判决书认定：截止2014年12月30日，蒋碧华的各项损失如下：1、医疗费334315.9元，其中医保报销237383.51元，未报96932.39元。但蒋碧华治疗宫颈癌未报销部分5764.49元，应由蒋碧华自行承担，即遂宁市中心医院应赔偿的医疗费为91167.51元；2、对于后续治疗费的赔偿，确定由遂宁市中心医院先行支付5年。5年以后，蒋碧华根据后续治疗费的实际情况，另行主张。5年期间的后续治疗费为520899元；……10、后续护理费59826元。遂判决：中心医院赔偿蒋碧华各项损失1135834元，中心医院垫付鉴定费4800元，在结算时予以扣减；驳回蒋碧华的其他诉讼请求。蒋碧华不服该判决，上诉至市中级法院。上诉期间，蒋碧华申请先予执行，中心医院先行支付了蒋碧华赔偿款20万元。市中级法院判决扣减了先予执行款项20万元，对一审判决认定的事实及实体处理均予以维持。2018年2月9日，蒋碧华单方委托四川华大司法鉴定所对其后续治疗费用进行鉴定。2018年2月28日，该所作出华大司鉴所[2018]临鉴字第108号法医临床学鉴定意见书，鉴定意见为蒋碧华目前一年所需的降压药物、检查费用共计1349元至5197.5元，如发生其他不可预知的情况后续治疗费用应以实际发生为准。2020年4月3日，蒋碧华诉至一审法院，要求遂宁市中心医院支付后续治疗费、护理费、治疗期间的交通费等费用。 一审法院认为，本案的争议焦点为：1.蒋碧华主张的治疗费用，是否应当扣减医保报销的部分；2.蒋碧华主张的赔偿年限22年，是否有法律依据；3.蒋碧华主张的各项赔偿费用，包括检查费用、住院费、鉴定费是否应当得到支持。关于争议焦点一，医保报销与侵权赔偿是两种不同的法律关系。基本医疗保险是国家对参加了医疗保险的居民因治疗疾病而产生的费用按规定予以报销的一种社会保险制度。第三人所应承担的侵权责任，不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或免除。蒋碧华主张遂宁市中心医院应全额赔偿医疗费的请求，符合相关法律及司法解释的规定。遂宁市中心医院辩称蒋碧华从医保报销中获益，构成不当得利。一审法院认为，蒋碧华因医院的侵权行为导致肾功衰而透析，此种情形是否符合国家的医保报销政策，属于医疗保险经办机构依法履行的法定职责，不属于人民法院民事案件的主管范围。退一步讲，如蒋碧华的情形不符合医保报销政策，医保经办机构也可通过医保稽查责令退赔。关于争议焦点二，蒋碧华主张一次性按照22年赔偿，遂宁市中心医院主张应按照一年一支付给付。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定，“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”四川华大司法鉴定所的鉴定意见为:“……3、蒋碧华生存期需长期血液透析、血液透析滤过等肾脏替代治疗，目前每月需血液透析12次，血液透析滤过1次、血液监测13次，具体年限建议不超过中国目前平均年龄。”因蒋碧华的寿命具有不确定性，如一次性支持22年的后续治疗费等相关费用，可能会出现蒋碧华获得超出其本应获得的赔偿利益的情形。遂宁市中心医院主张一年一赔给付，会造成给付频繁，当双方产生纠纷时，蒋碧华的权利不能得到及时救济。一审法院从公平原则出发，权衡各方利益，合理确定由遂宁市中心医院先行支付5年（2020年1月1日至2024年12月31日）的后续治疗费和护理费。5年以后，蒋碧华可根据后续治疗的实际情况另行主张。关于争议焦点三，蒋碧华主张的赔偿范围和标准，一审法院分析评判如下：1.蒋碧华主张因肾性高血压所产生的服用降压药的费用。首先蒋碧华应当举证证明其患有肾性高血压与院方的医疗行为之间存在因果关系。其单方委托的四川华大司法鉴定所作出的司法鉴定意见书仅对蒋碧华患有肾性高血压的后续治疗费用进行了鉴定，现有证据无法证明其患肾性高血压系遂宁市中心医院的医疗过错造成。故对蒋碧华主张的治疗肾性高血压费用的诉讼请求，一审法院不予支持；2.交通费，蒋碧华并没有向一审法院提供票据予以证明，但鉴于透析治疗需要在医院进行，必然会产生交通费，结合蒋碧华的身体状况以及鉴定意见的护理人数，一审法院酌情支持4元/次*13次/月*2人*60月=6240元；3.后续护理费，因蒋碧华属于三级伤残，需要护理人员。但蒋碧华主张标准过高，一审法院调整为13次/月*12月/年*5年*（39349元/年÷365日/年）=83874.60元。遂宁市中心医院主张蒋碧华无护理依赖，透析时不需陪护，但并未提供证据予以证实，也未向一审法院申请鉴定，对其抗辩意见一审法院不予采纳；4.关于后续治疗费，一审法院5年前判决的透析费用为8654.65元/月，蒋碧华提供2020年2月、3月的透析费用为10467.67元和10571.40元，由于受物价、成本等因素的影响，透析费有所提高，其主张按照10467.67元/月支付透析费，一审法院予以支持。计算为10467.67元/月*12月/年*5=628060.2元；5.蒋碧华增加每季度体检费和1年1次的住院费的诉讼请求，由于没有医嘱建议及相关的鉴定意见，其主张一审法院不予支持。以上共计718174.8元。综上，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款、第二十一条、第二十二条规定，判决：一、遂宁市中心医院于本判决生效之日起十五日内支付蒋碧华后续医疗费628060.2元，护理费83874.6元，交通费6240元，共计718174.8元；二、驳回蒋碧华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8040元，由蒋碧华承担4040元，遂宁市中心医院承担4000元。 本院二审期间，上诉人蒋碧华提交2020年6月19日遂宁市中心医院门诊病情说明书，拟证实每年需住院1-2次。遂宁市中心医院质证认为，对该病情证明书的真实性，合法性异议，关联性有异议。经合议庭评议，对真实性、合法性予以确认，因该门诊病情说明书载明：“若病情加重，需住院。”对是否需要住院处于不确定因素，系将来发生的事实，该证据达不到上诉人蒋碧华的证明目的。上诉人遂宁市中心医院无新证据提交，也不再主张一审审判程序违法。二审审理查明的基本事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，2011年3月1日，上诉人蒋碧华因病入住遂宁市中心医院治疗，后因双方因医疗损害责任纠纷产生诉讼。一审法院于2016年5月9日作出（2015）船山民初字第3639号民事判决，该判决对上诉人蒋碧华于2014年12月31日前的医疗费等费用作出了判决。对后续治疗费和护理费的赔偿，确定由遂宁市中心医院先行支付5年（即2015年1月1日起至2019年12月31日止），5年以后，蒋碧华可根据后续治疗的实际情况，另行主张。该判决已被本院生效的（2016）川109民终660号民事判决所确认的事实以及现在双方因对2020年1月1日以后的后续治疗费和护理费等费用产生纠纷的事实双方无争议，本院予以确认。 本院争议的焦点：一、对蒋碧华从2020年1月1日起的后续治疗费、护理费、交通费等费用，一审判决按5年计算适用法律是否正确，其计算费用的标准是否准确；二、上诉人遂宁市中心医院要求蒋碧华返还2015年1月1日至2019年12月31日期间多支付的后续治疗费的上诉请求能否成立。 关于焦点一，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定，器官功能恢复训练所必要的康复费适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利的人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”该司法解释和其他相应的法律政策并未规定后续治疗费用的具体年限，上诉人蒋碧华也无医疗机构的证明和鉴定机构的鉴定结论证明上诉人蒋碧华的后续治疗费应从2015年1月1日起计算22年，且蒋碧华自己委托四川华大司法鉴定所对共后续治疗费进行鉴定。该所于2018年2月28日作出华大司法鉴定所（2018）临鉴定第198号《司法鉴定意见书》，其结论为“如发生其他不可预见的情况后续治疗费建议以实际发生为准”，该鉴定结论对后续治疗也是建议以实际发生为准，并不是对后续治疗费的平均计算22年。一审判决综合全案，考虑到上诉人蒋碧华的病情能得到及时救治，也为了避免出现上诉人蒋碧华获得超出其相应赔偿利益的情形，减少双方当事人的诉累，权衡双方利益，合理确定蒋碧华的后续治疗年限和护理年限为5年，即2020年1月至2024年12月31日，5年后的后续治疗费和护理费由蒋碧华根据后续治疗的实际情况再另行主张，符合上述司法解释的规定。对后续治疗的计算标准，上诉人蒋碧华提供在医院实际产生费用的相关凭证，一审判决对产生后续护理费和交通费的计算标准符合本案实际并无不当。上诉人蒋碧华要求增加每年一次住院期间的费用，因所提供的证据不足以证实该费用必然产生，对该请求本院不予支持，因此一审判决对蒋碧华从2020年1月1日起的后续治疗费、护理费、交通费的年限按5年计算符合法律规定，其计算标准具有事实和法律依据。 关于焦点二，2015年1月1日至2019年12月31日期间的治疗费已被生效的民事判决所确认，并由遂宁市中心医院已实际支付。现遂宁市中心医院上诉认为“在该费用中，蒋碧华又向医疗保险机构报销相关费用。实际产生的后续治疗较少，对多余支出的后续治疗费应由蒋碧华返还”。医保机构对蒋碧华的医疗费用是否应当报销，不属于人民法院民事案件主管范围。如果遂宁市中心医院认为该生效判决的后续治疗费错误，可按审判监督程序办理，也不应属本案处理范围。因此遂宁市中心医院要求蒋碧华返还2015年1月1日至2019年12月31日期间在医保报销的医疗费的上诉请求不成立。 综上所述，上诉人蒋碧华、上诉人遂宁市中心医院的上诉请求均不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费16080元，由上诉人蒋碧华负担8040元，由上诉人遂宁市中心医院负担8040元。 本判决为终审判决。 审判长  任红兵 审判员  周 歧 审判员  杨怡伶 二〇二〇年八月十日 书记员  肖 敏