安徽省阜阳市颍州区人民法院民 事 判 决 书(2020)皖1202民初6387号原告：张玉云，女，1972年12月31日出生，汉族，住安徽省太和县。委托诉讼代理人：母金锋，安徽修齐律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司，住所地阜阳市颍州区清河办事处阜王路**金悦，统一社会信用代码：91341200738932154A。责任人：贾绚，该公司经理。委托诉讼代理人：王亚楠，该公司员工。原告张玉云诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司（以下简称：太平洋人寿保险）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月15日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告张玉云及其诉讼代理人母金锋，被告太平洋人寿保险委托诉讼代理人王亚楠到庭参加诉讼，本案现在已经审理终结。原告张玉云向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告保险理赔款24000元，并豁免以后该金佑人生终身寿险及其附加险的保险费。2、诉讼费用由各被告承担。事实与理由：2017年7月12日，原告投保了被告单位设置的人身保险中的金佑人生终身寿险(分红型了A、B款(2017版)及附加险，原告每年均支付保费，该保险单显示：投保人有特定疾病提前给付保险金的情况包括轻微脑中风。原告在2020年1月2日，因脑梗死住进太和县人民医院，住院8天，花去医疗费数额较大。根据投保的上述保险，原告属于脑中风疾病，并且经过治疗后脑部有病灶存在，根据投保的约定及其相关规定，被告应当支付原告保险理赔款24000元，但是被告却以没有遗留后遗症，不属于赔付的条件为由拒不赔付，已多次交涉无果，诉至人民法院，望支持原告的诉讼请求。被告太平洋人寿保险辩称：2017年12月4日，被答辩人张玉云(投保人，被保险人)为自己投保了金佑人生终身寿险(分红型)A款(2017版)以及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2017版)保险；2018年3月19日，被答辩人张玉云(投保人，被保险人)为自己投保了金佑人生终身寿险(分红型)B款(2017版)以及附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款(2017版)保险，经办业务员为张玉云。被保险人不符合保险条款约定的特定疾病标准，不符合申请保险金的条件，答辩人依法依约均不承担保险责任。根据《附加金佑人生提前给付重大疾病A款(2017版)条款》以及《附加金佑人生提前给付重大疾病B款(2017版)条款》第10．1．3条约定的“轻微脑中风”条件，即实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像检查证实存在对应病灶，确珍为脑出血、脑栓塞或脑梗塞在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗症的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。根据2020年4月10日阜阳市人民医院MR诊断报告单，被答辩人颅脑MRI平扫描未见明显异常，明显不存在任何任何病灶。从被答辩人的诊疗资料来看，MR诊断报告单显示“颅脑MR、核磁共振（MRI）等影像检查证实存在对应病灶的条件，不符合轻微脑中风的特点疾病给付标准。结合其诊断报告单，由于被保险人的现有资料无法证明符合理赔条件，尚不符合申请理赔的条件，其诉求没有事实依据。根据《附加金佑人生提前给付重大疾病A款(2017版)条款》以及《附加金佑人生提前给付重大疾病B款(2017版)条款》第2．3条的约定，只有在被答辩人符合特定疾病提前给付保险金给付条件时，才存在豁免保险费的情况。因此，被答辩人的诉求没有依据。请贵院依据依法驳回被答辩人的诉讼请求。经审理查明：原告张玉云原系被告太平洋人寿保险的业务员。2017年12月4日，张玉云作为投保人为自己投保了金佑人生终身寿险(分红型)A款(2017版)以及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2017版)保险；2018年3月19日，原告张玉云作为投保人为自己投保了金佑人生终身寿险(分红型)B款(2017版)以及附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款(2017版)保险。两份保险投保分数计12份，基本保险金额合计12万元，张玉云按时缴纳了保险费。保险条款第2．3条的约定，“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病(无论一种或多种，下同)，或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。本附加险合同特定疾病提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。本条所述“主险合同的有效保险金额同比例下降”指主险合同基本保险金额与累积红利保险金额各按相同比例相应减少。若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，我们除给付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费；自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。”保险条款第3.2条(3)约定：卫生行政部门认定的二级以上(含二级)医院出具的附有病理显微镜检查报告。血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书；但原发性心肌病、严重骨髓增生异常综合征、严重瑞氏综合症(Reye综合征，也称赖氏征，雷氏综合征)的理赔须由三级以上(含三级)医院出具前述报告和资料:如有必要，我们有权对被保险人进行复检，复检费用由我们承担。”保险条款特定疾病定义10.1.3轻微脑中风定义为：“指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑检塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遺的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。”2020年1月2日张玉云到太和县人民医院住院主诉头晕、头痛6天余伴双耳鸣响、恶心症状住院治疗，该院1月1日头颅MR提示张玉云双侧额叶、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞，实际住院7天。张玉云出院后要求被告太平洋人寿保险理赔，太平洋人寿保险审核后认为张玉云作为保险公司业务员理赔应当复查，要求张玉云到阜阳市人民医院复查，2020年4月10日阜阳市人民医院MR诊断报告单张玉云颅脑MRI平扫描未见明显异常，太平洋人寿保险因此拒赔。2020年4月28日张玉云自行又到太和县人民医院MR复查，报告单显示张玉云双侧额顶叶多发腔隙性脑梗塞。现原、被告双方对于理赔交涉无果，引起本案诉讼。以上事实有当事人陈述，原告身份证、住院病历、诊断报告、保险单等证据在卷予以证明。本院认为：原、被告双方签订人身保险合同系双方真实意思表示，合同内容不违反法律、法规强制性规定，为有效合同。原告张玉云1月份发病后经治疗后出院，结合张玉云住院病历，入院时出现头晕、头痛、双耳鸣响、恶心症状，即符合实际发生了脑血管的突发病变。经太和县人民医院提供的住院1月份病历及影像学MR表现，头颅MR提示双侧额叶、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞，证实存在对应病灶，确诊为脑梗塞，张玉云1月份发病已经符合保险条款10.1.3中规定的轻微脑中风的临床诊断标准。张玉云20**年4月份于太和县人民医院及阜阳市人民医院复查的头颅MR影像学诊断不一致，考虑到三月后复查与诊疗时间、医疗条件、诊断目的、患者个人因素、疾病治疗后的临床变化、医生的诊断水平等多种因素有关。复查报告可以作为评估重大疾病脑中风后遗症的标准，但不能作为否定既往已确诊轻微脑中风疾病的事实。保险条款第3.2条(3)约定的复查疾病明确未包含轻微脑中风，被告太平洋人寿保险应当按照张玉云1月份入住太和县人民医院的临床诊断及影像学诊断等履行保险合同第2.3条的约定赔付原告张玉云保险金24000元（12万元×20%），并豁免以后保险费义务。综上依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告张玉云保险金24000元，并豁免金佑人生终身寿险及其附加险的以后保险费。款项及当事人承担诉讼费直接转账支付张玉云银行账户，开户行：中国农业银行太和原墙营业所，卡号：62×××78如果未按本判决指定的期限给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，由被告太平洋人寿保险负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。审 判 长  丁跃宇人民陪审员  王 俊人民陪审员  邹亚妮二〇二〇年八月十九日书 记 员  高娜娜