四川省乐至县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川2022民初1201号 原告：顾兵权，男，1968年6月19日出生，汉族，住四川省乐至县。 委托诉讼代理人：顾晓兰（系原告顾兵权姐姐）。住四川省乐至县。 委托诉讼代理人：杨宗果，资阳市乐至县童家法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司乐至支公司，住所地四川省乐至县天池镇迎宾大道。统一社会信用代码：91512022709003591K。 负责人：魏国东，经理。 委托诉讼代理人：陈燕，四川豁达律师事务所律师。 原告顾兵权与被告中国人民财产保险股份有限公司乐至支公司（简称人民财产保险公司乐至支公司）、顾兵权人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月16日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告顾兵权的委托诉讼代理人顾晓兰和杨宗果、被告人民财产保险公司乐至支公司委托诉讼代理人陈燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 顾兵权向本院提出诉讼请求：1、被告继续履行“人人安康”百万医疗保险合同中的特别约定条款，在保险期满后原告继续交纳保险费续保；2、被告支付原告保险金11,1646.65元；3、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2019年10月11日，原告在被告处购买了“人人安康”百万医疗保险。保险单（抄件）上载明，保额：一般医疗费用补偿，每人保额200万元，给付比例100%；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保额200万元，给付比例100%；保险期间：自2019年10月12日零时起至2020年10月11日24时止；保险费合计：1116元；缴费日期：2019年10月11日。2020年1月3日，原告因身体不适，到乐至县人民医院治疗，诊断：1、梗阻性黄疸，原因待查；2、2型糖尿病。经住院治疗，用去医药费3684.65元，个人医疗保险报销2017.96元，个人支付1666.96元。2020年1月6日，原告转入四川大学华西第四医院住院治疗，诊断：1、梗阻性黄疸；2、胰腺占位××变；3、肝功能异常；4、胃肠功能紊乱；5、中度营养不良。经在该院住院治疗，用去医疗费8610.03元，个人医疗保险报销1569.89元，个人支付7040.16元。2020年1月17日，原告到四川大学华西医院治疗，诊断：1、胰头癌并梗阻性黄疸；2、ＰＴＣＤ术后；3、2型糖尿病。经在该院进行手术治疗，用去医疗费13,7535.69元，个人医疗保险报销38094.47元，个人支付99441.2元。经三次医疗，原告个人已支付医疗费111646.65元。原告按照被告的要求，向被告提供了理赔资料，请求理赔。2020年6月5日，被告以本次患病所产生的医疗费用不属于保险责任为由，向原告出具“拒赔／拒付通知书”，并单方解除保险合同。 人民财产保险公司乐至支公司辩称：对原告主张的病情及治疗的过程及花费无异议。原告方陈述原告于2019年10月11日在被告投保了人人安康保险具体内容无异议。但原告在2019年10月11日投保时候，故意隐瞒了其患有糖尿病的事实，原告患有糖尿病是人人安康保险拒绝承保的情形之一。原告故意隐瞒的行为足以影响被告是否承保，被告有权解除合同，不予退还保险费，并据此于2020年6月5日依法向原告出具了拒赔通知书。因此请求驳回原告的全部诉求。 本院经审理认定事实如下： 经被告保险业务人员介绍，原告欲在被告处投保“人人安康”百万医疗保险。2019年10月11日，在合同签订前，被告业务人员通过手机上操作，将健康问卷内容交原告阅读，并告知原告进行电子签名确认。原告签字确认后，双方通过网页签订人人安康医疗保险合同。保险单（抄件）上载明如下内容：1、投保人和被保险人均为顾兵权。2、保险内容：一般医疗费用补偿，每人保额200万元，给付比例100%，免赔额1万元；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保额200万元，给付比例100%。3、保险期间：自2019年10月12日零时起至2020年10月11日二十四时止。4、保险费合计：1116元，缴费日期：2019年10月11日。《人人安康医疗保险条款》中约定的与本案审理有关的内容主要有以下几条：第2.1.1.1条住院费内容未包括陪床费；第2.1.2.1条恶性肿瘤住院医疗费用未包括陪床费；第8.13条明确，床位费指住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位费（不包括单人病房、套房、家庭病床）；第8.18条以黑体字明确说明，药品费不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品。 2020年1月3日，原告因身体不适，到乐至县人民医院进行治疗，入院记录既往史载明：既往一般，2年前患糖尿病病史，长期服二甲双胍缓释片调节血糖。诊断：1、梗阻性黄疸，原因待查；2、2型糖尿病。经住院治疗。此次医疗用去医药费3684.65元，个人医疗保险报销2017.96元，个人支付1666.96元。2020年1月6日，原告转入四川大学华西第四医院住院治疗。入院记录既往史载明：曾患疾病：2＋年前于当地医院诊断“2型糖尿病”，予以口服降糖药物治疗后血糖控制欠佳。诊断：1、梗阻性黄疸；2、胰腺占位××变；3、肝功能异常；4、胃肠功能紊乱；5、中度营养不良。经在该院住院治疗，用去医疗费8610.03元，个人医疗保险报销1569.87元，个人支付7040.16元。2020年1月17日，原告到四川大学华西医院治疗。入院记录既往史载明：有“2型糖尿病”3年。诊断：1、胰头癌并梗阻性黄疸；2、ＰＴＣＤ术后；3、2型糖尿病。经在该院进行手术治疗，用去医疗费137535.69元，其中住院期间陪床费用78元；床位费4人间的住11天，每天32元，加上医疗废物处置加收费用22元，共用费用374元，两人间的住院24天，共用费用4800元；人血白蛋白、复方氨基酸注射液等营养补充类药品和免疫功能调节类药品用去费用共计16285.64元。个人医疗保险报销38094.47元，原告个人支付99441.22元。 原告向被告提供了理赔资料，请求理赔。2020年6月5日，被告以原告投保时未如实填写健康问卷调查表，故意隐瞒了糖尿病史（既往病症），违反如实告知义务，向原告出具“拒赔/拒付通知书”予以拒赔，并单方解除保险合同。 另查明，2020年6月5日，被告公司工作人员到原告所经营的乐至县大佛镇兵权中医诊所内，以完善资料为由，要求顾兵权在“人人安康”保险条款回执上签名，并授意其签署日期填写为2019年10月11日。 以上事实,有下列证据及当事人陈述等证据材料在卷予以证实：1、原告身份证复印件、被告公司信息、“人人安康”百万医疗保险保险单（抄件）、微信交费凭证；2、乐至县人民医院的医疗发票、医疗费用审核结算单、用药清单、出院诊断证明、转院证明、病历、乐至县人民医院疾病诊断证明书；3、四川大学华西第四医院的医疗发票、医疗费用审核结算单、出院证明、病历；4、四川大学华西医院医疗发票、医疗费用审核结算单、用药清单、病历、门诊发票、门诊检查单；5、监控录像光盘；6、顾兵权“人人安康”百万医疗保险电子签单页和保单查询页面；7、拒赔通知书、人人安康医疗保险条款。 本院认为，原告向被告投保“人人安康”百万医疗保险，双方签订《人人安康医疗保险合同》，原告向被告支付了保险费，因此该保险合同成立。原告在保险期间内出现承保病患并就医，被告以原告投保前故意隐瞒了其患有糖尿病的事实，违反投保人健康告知义务为由单方解除保险合同并拒绝支付保险金的理由是否成立是本案争议的焦点问题。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况进行询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”之规定，投保人履行如实告知义务，是以保险人就相关情况进行询问为前提，而被告提供的证据不足以证明其已就需要了解的情况向原告进行询问。首先，被告提供的人人安康百万医疗保险投保信息与健康问卷签字确认页上要求被保险人接受问卷问询，并回答健康问询，但该证据上仅罗列了保险人想要了解的内容和原告的签名,未体现被告对原告的询问和原告针对询问进行回答的内容，投保人不存在故意或重大过失的情形；其次，被告与原告签订保险合同后，被告应立即将“人人安康”保险条款交付原告，并由原告在“人人安康”保险条款回执签字确认，但被告公司在准备拒赔时，即2020年6月5日，公司工作人员要求原告补签“人人安康”保险条款回执，显然不符合投保的流程，由此可反衬出被告公司员工对被告问询也仅流于形式，被告对未了解到其想要了解的内容存在重大过失。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，被告应承担举证不能的法律后果，其主张原告存在《中华人民共和国保险法》第十六条规定“投保人故意或重大过失未履行如实告知义务”的情形不成立，因此，被告依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定单方行使合同解除权并拒绝承担支付保险金的理由不成立。 关于被告应支付原告保险金金额问题。根据保险单（抄件）上载明的内容，一般医疗费用补偿，免赔额1万元。原告在查出胰头癌前为一般医疗，在个人医疗保险报销后，个人支付费为8,707.12元。未超出免赔额，故一般医疗费8,707.12元应予免赔。原告在四川大学华西医院进行治疗时用去医疗费共计137,535.69元，个人医疗保险报销38,094.47元，原告个人支付99,441.22元。《人人安康医疗保险条款》第2.1.2.1条约定恶性肿瘤住院医疗费用未包括陪床费，故陪床费78元不属于赔付的范围；第8.13条明确，床位费指住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位费（不包括单人病房、套房、家庭病床），原告所住的系两人间病房，符合上述款项的约定，被告虽辩称超标准床位费3,840元不予赔付，但未提供相应的证据故被告的辩解理由不成立，本院不予支持；第8.18条以黑体字明确说明，药品费不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，故营养补充类药品和免疫功能调节类药品共计16,285.64元不予赔付。扣除上述免赔和不属赔付范围的款项后，被告支付给原告保险金额共计83,077.58元。 关于在保险期满后原告是否可以续保的问题，因双方的保险合同期限未到期，现在主张不符合法律规定，本院不予支持。 综上理由，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司乐至支公司在本判决生效后10日内支付原告顾兵权保险金83,077.58元； 二、驳回原告顾兵权的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2,532元，减半收取计1,266元，原告顾兵权负担329元，被告中国人民财产保险股份有限公司乐至支公司负担937元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省资阳市中级人民法院。 审判员  任军 二〇二〇年八月十一日 书记员  王丹