内蒙古自治区扎兰屯市人民法院民事判决书（2020）内0783民初1243号原告：赵长杰，女，1976年7月12日出生，住内蒙古自治区扎兰屯市。委托诉讼代理人：李晓菊，内蒙古云龙律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘兆庆，内蒙古云龙律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司扎兰屯市支公司，住所地内蒙古自治区扎兰屯市。法定代表人：乔丽红，经理。委托诉讼代理人：刘耀辉，内蒙古立合律师事务所律师。原告赵长杰与被告中国人民人寿保险股份有限公司扎兰屯支公司（以下简称人保寿险扎兰屯支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月14日立案后，于2020年6月28日公开开庭审理了本案，经审理发现有不适宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，于2020年8月18日再次公开开庭审理了本案。原告赵长杰的委托诉讼代理人李晓菊、刘兆庆、被告人保寿险扎兰屯支公司的委托诉讼代理人刘耀辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵长杰向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险理赔金200000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2017年3月7日通过被告的业务员投保“人保寿险无忧一生重要疾病保险”，后原告于2019年12月2日在吉林长春医科大学医院进行乳腺癌手术。原告根据保险合同向被告进行理赔，被告拒绝履行赔付义务，现原告与被告协商无果，遂诉至法院，望请为盼。被告人保寿险扎兰屯支公司辩称，2017年3月6日，原告在被告处投保“人保寿险无忧一生重大疾病保险”，第一期交纳保险费时间为2017年3月7日，第二期交纳保险费时间为2018年5月8日，第三期交纳保险费时间应当为2019年5月6日，但原告在2019年11月11日才交纳第三期保险费，后于2019年12月2日住院治疗，进行乳腺癌手术。根据双方签订的“人保寿险无忧一生重大疾病保险”合同中第2.4条第一款、第7.17条第一项的约定，被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起180天因疾病，初次被确诊患有该合同约定的重大疾病（一种或多种），保险公司按所交的保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，该合同终止。本案中，原告于2019年11月11日补交当期保险费，于2019年12月2日住院治疗，保险合同还处于“180天”等待期阶段，并未生效，故被告不应当对原告患有的疾病进行理赔，请求驳回原告的诉讼请求。原告赵长杰围绕诉讼请求向本院提交了保险单、住院病历、短信记录、人身保险投保单，被告人保寿险扎兰屯支公司向本院提交了保险条款、投保单、交费票据、保险合同遗失声明、个人保险合同内容变更申请书、客户告知书、住院病历、超声医学影像报告单，双方当事人对于上述证据的真实性均无异议，本院予以确认。对原告赵长杰提交的2020年3月5日的微信聊天记录，因与待证事实缺乏关联性，故本院不予确认。经审理查明，2017年3月6日，原告赵长杰在被告人保寿险扎兰屯支公司投保“人保寿险无忧一生重大疾病保险”（保险合同号150071347639008），保险金额为200000元，保险期间为终身，交费期间为20年，交费方式为年交，保险费为6420元。双方约定保险费过期未交，自动垫交保险费。保险条款第2.4条“保险责任”中重大疾病保险金项下内容为“被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起180日内因疾病，初次被确认患有本合同约定的重大疾病（见7.17）（一种或多种），我们按所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人因遭受意外伤害（见7.1）或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因疾病，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”第4.4条“保险费的自动垫交”内容为“您在宽限期结束时仍未交纳保险费，且您在投保时对保险费逾期未交的处理方式选择了自动垫交，我们将以本合同当时的现金价值扣除各项欠款之后的余额自动垫交到期应交保险费及其利息（见7.15），本合同继续有效。当本合同当时的现金价值扣除各项欠款后的余额不足以垫交本合同到期应缴保险费及其利息时，我们按该月折算成承包日数，自动垫交其应交的保险费及利息；当该余额不足以垫交1日的保险费时，本合同效力中止。”第4.6条“合同效力的恢复”内容为“本合同效力中止后2年内，您可以申请恢复合同效力。经我们与您协商并达成协议，在您补交保险费、利息及其他各项欠款的次日零时起，合同效力恢复。本合同效力中止之日起满2年您和我们未达成协议的，我们有权解除合同。我们解除合同的，向您退还合同效力中止时本合同的现金价值。”第7.17条重大疾病中所列疾病包含恶性肿瘤。2017年、2018年，原告赵长杰均在约定时间内交纳保险费。另查明，2019年5月14日，中国人民人寿保险股份有限公司向原告赵长杰手机发送短信，内容为：“您投保的无忧一生重大疾病保险保单号后六位为639008的保单，因未缴纳保费已转为垫缴状态。请及时与保单服务人员孟庆龙联系，办理结束自动垫交保费手续。”2019年11月11日，原告赵长杰因未及时交纳保险费在被告人保寿险扎兰屯支公司办理复效，并交纳2019年保险费。当日，原告赵长杰在客户告知书中健康告知事项第6条病史告知：是否曾患有或接受治疗过下列疾病F项肿瘤（包括恶性肿瘤、原位癌、类癌、肉瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、结节、赘生物、包块、肿块等）；第7条诊疗、检查经历A项过去6个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗；第10条妇女专项告知B项是否患有子宫肌瘤、子宫颈癌、宫颈不典型增生、卵巢囊肿、卵巢癌、异位妊娠、乳腺增生（包块、肿块、结节）、乳腺癌、阴道不规律出血等疾病后的回答均为否。又查明，2019年11月7日，原告赵长杰到扎兰屯市中蒙医院进行超声医学影响检查，诊断意见为：双侧乳腺腺体增生，右乳1点方向片状结片（BI-RADS4a级，建议治疗）余双乳多发实性结节（均BI-RADS3级）并囊肿及囊性结节。2019年11月26日，被告赵长杰到吉林大学第一医院住院治疗，确诊患右侧乳腺癌。本院认为，本案系保险合同纠纷。原告赵长杰与被告人保寿险扎兰屯支公司之间的保险合同关系合法有效，应受法律保护。本案争议焦点有以下三个方面：一、原告赵长杰的理赔是否应受案涉“180日等待期”条款的约束。根据保险条款第2.4条重大疾病保险金项下的约定，如果被保险人在合同生效或最后复效180日内初次被确认患有该合同约定的重大疾病，被告人寿保险扎兰屯支公司按照被保险人所交保费（不计利息）给付重大疾病保险金，该数额远低于双方约定的保险金额，实质上减轻了被告人保寿险扎兰屯支公司的保险责任，在效果上基本等同于解除保险合同，退还保费，故属于免责条款。因被告人保寿险扎兰屯支公司并未举证证明其已经在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式作出明确说明，故该条款不产生效力。原告赵长杰的理赔不应受案涉“180日等待期”条款的约束；二、原告赵长杰在2019年11月11日申请复效时是否未尽如实告知义务以及因此将产生何种法律后果。被告人保寿险扎兰屯支公司在原告赵长杰申请复效时，询问其是否曾患有肿瘤（包括恶性肿瘤、原位癌、类癌、肉瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、结节、赘生物、包块、肿块等）或因此疾病接受治疗、过去6个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗、是否患有乳腺增生（包块、肿块、结节）等疾病，原告赵长杰对上述问题作出与事实不符的回答，但并不影响合同效力的恢复，理由如下：首先，根据保险条款第4.6条，保险合同效力中止后2年内，投保人可以申请恢复合同效力。经保险公司与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费、利息及其他各项欠款的次日零时起，合同效力恢复。由此可知，保险合同复效是原保险合同的继续，投保人在合同效力中止后2年内提出申请，并补交保险费等各项费用，合同效力即可恢复。保险条款并未明确约定投保人在申请恢复合同效力时应再次对其健康情况进行如实告知，故原告赵长杰在办理复效时是否进行如实告知并非恢复合同效力的必要条件。其次，2019年11月11日，被告人保寿险扎兰屯支公司在客户告知书中对原告赵长杰的健康情况进行询问，其中客户声明与授权项下虽载有“本人声明本人已认真阅读本告知书，本告知书上的一切陈述及问题的所有答案，均完全确实无讹，与所附文件一起成为复效、变更或者增购补充合同的依据。本人同时声明本人并无隐瞒任何与承保、加费、条款有关的事实。任何对事实的误述和隐瞒都将使复效、变更或增购补充合同无效”等内容，即按照此约定，原告赵长杰如未如实回答，将使复效合同失效。但该内容属于保险公司预先拟定的格式文本，其负有对该文本的说明义务。虽然法律未对保险人未履行一般格式条款说明义务的法律后果进行明文规定，但该文本涉及保险合同能否恢复效力，将对投保人的权益产生实质影响，如投保人并不知晓该文本的内容，仍要承担相应法律后果将违反公平原则。本案中，保险公司未举证证明已经对该文本履行说明义务，故该文本对原告赵长杰不产生法律效力。三、被告人保寿险扎兰屯支公司是否有理由解除保险合同并不承担赔付保险金的责任。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款之规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。案涉保险合同自2017年3月6日成立起至2020年8月18日被告人保寿险扎兰屯支公司提出解除合同时已满二年，此时被告人保寿险扎兰屯支公司的合同解除权已经消灭。而合同解除是保险人拒赔的条件，被告人保寿险扎兰屯支公司以原告赵长杰在复效时未尽如实告知义务要求解除合同，并拒绝承担保险责任缺乏法律依据。综上，原告赵长杰于保险期间内确诊患右侧乳腺癌，属于保险责任范围，被告人保寿险扎兰屯支公司应当按照合同约定赔付保险金200000元。依照《中华人民共和国民法总则》第七条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司扎兰屯市支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告赵长杰保险金200000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司扎兰屯市支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审判长 刘怡麟审判员 李 敏审判员 李娜娜 二○二○年八月二十日书记员 姜 迪