安徽省阜阳市颍泉区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖1204民初2263号 原告：季美珍，女，汉族，1971年4月4日出生，住安徽省阜阳市颍**。 委托诉讼代理人：徐静雯，安徽金亚太（阜阳）律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省阜阳市颍州中路**建银大厦**，统一社会信用代码91340000737325010M（1-1）。 负责人：罗文，该公司董事长。 委托诉讼代理人：刘志成,该公司职员。 委托诉讼代理人：程群道，该公司职员。 原告季美珍与被告新华人寿保险股份有限公司安徽分公司、新华人寿保险股份有限公司保险合同纠纷一案，本院2020年6月17日立案受理后，依法适用简易程序进行了审理。在审理过程中原告于2020年7月15日申请撤回对被告新华人寿保险股份有限公司的起诉，本院经审查认为，原告的申请符合法律规定，本院予以准许。本院于2020年7月16日公开开庭进行了审理。原告季美珍的委托诉讼代理人徐静雯，被告新华人寿保险股份有限公司安徽分公司的委托诉讼代理人刘志成、程群道到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 季美珍向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告支付保险金260000元；二、本案诉讼费用等由被告承担。事实及理由：2017年12月18日王梦晨向被告处投保健康无忧重大疾病险（C1款）投保金额4820元，保险金额100000元，附加高额1份高额交通工具意外伤害险，投保金额100元，保险金额200000元；（2014）个人意外伤害保险投保金额100元，保险金额50000元；（B款）意外伤害医疗保险，投保金额90元，保险金额10000元。保险期间2017年12月19日至2018年12月19日，被保险人季美珍，保险金受益人为原告本人。2018年2月26日17时40分，被保险人季美珍在102省道由西向东行驶至102省道程集派出所门前路段时发生交通事故，经阜阳市公安局交通管理支队直属事故大队道路交通事故认定书第3412021201800314号分析意见书分析，季美珍无责。事故发生后，季美珍被紧急送往医院治疗，后经安徽天衡司法鉴定中心鉴定原告季美珍为十级伤残。原告与被告就保险事宜协商未果，为维护原告合法权益，特向贵院起诉，请求人民法院依法支持原告诉讼请求。 新华人寿保险股份有限公司安徽分公司辩称：一、保险合同订立情况说明，2017年12月18日，被答辩人女儿王梦晨在答辩人处投保《健康无忧重大疾病保险》（保险金额100000元），和《附加高额交通工具意外伤害保险》（保险金额20万到50万不等）、《附加个人意外伤害险》（保险金额50000元）、《附加意外伤害医疗保险》（保险金额10000元）以及《附加投保人豁免保费A款定期寿险》，被答辩人是以上保险合同的被保险人。投保时，答辩人已对合同内容尽到提示说明义务，投保人对合同也明确表示已经了解上述合同的保险责任和责任免除内容。该合同是双方真实意思表示，合法有效，双方应当按合同约定行使权利和履行各自义务。二、本案中答辩人应当承担的保险责任，根据被答辩人提供的医院就诊材料判断，被答辩人住院治疗所做的开颅手术符合《健康无忧重大疾病保险》合同第五条第1款规定的轻症疾病保险金赔付条件，答辩人依约承担该项责任。依据《附加意外伤害医疗保险》合同第2/3条规定，被答辩人因本次意外伤害治疗发生的住院医疗费用，在扣除社会基本医疗保险报销数额后，答辩人在该项保险金额的范围内承担保险责任。根据被答辩人提供的鉴定意见，虽然该鉴定意见并非是按照合同约定的鉴定标准及鉴定机构作出，答辩人仍将两者进行比对，确认被答辩人构成十级伤残，依据《附加个人意外伤害保险》合同2.3.1条，符合意外伤害伤残保险金支付标准，答辩人承担支付5000元保险金的责任。三、答辩人不承担附加高额交通工具意外伤害保险责任，根据《附加高额交通工具意外伤害保险》合同第六条规定，只有被保险人在乘坐合同约定的交通工具时发生保险事故的，答辩人才承担保险责任。本案中，保险事故发生时，被答辩人乘坐的是电动三轮摩托车，不属于合同条款规定的客运汽车或私家车。因此，被答辩人以附加高额交通工具意外伤害保险条款向答辩人主张赔付保险金，该主张不能成立，答辩人不承担该项保险责任。即使承担该项保险责任，给付的保险金数额也应当遵循公平原则，按照合同约定的“该项交通工具意外伤害保险金额X伤残程度等级相对应的给付比例”确定，而不是全额赔付。四、出险后被答辩人并未按正常程序申请理赔。自2918年2月26日发生保险事故至今，被答辩人仅在2018年6月21日联系答辩人告知出险情况，在此之后并没有携带相关理赔资料到答辩人处申请理赔，也在没有联系答辩人。而根据双方保险合同规定的保险责任，被答辩人受到的损害是完全可以得到应有的保险金赔付。人身保险合同是应对未知风险的保障，目的是弥补风险发生时造成的损失，不能成为以身体损害为代价摄取超额利益的工具，有违公序良俗。 综上，被答辩人的事实请求虽有事实依据，但其主张的保险金支付数额没有合同依据，超出合同规定的保险责任范围。恳请贵院依法裁判，维护合同公平正义。 季美珍为支持其诉讼请求向本院提供证据： 证据一、原告身份证复印件，证明原告的主体诉讼适格及身份信息; 证据二、《保险合同》，证明原被告签订保险合同的事实; 证据三、《交通事故认定书》，证明被保险人发生保险事故的事实; 证据四、诊断证明书、入出院记录、费用清单、医疗费发票，证明被保险人因交通事故受伤住院的事实及所花费用; 证据五、司法鉴定所鉴定报告，证明原告季美珍构成伤残的事实。 新华人寿保险股份有限公司安徽分公司就其抗辩向本院提供证据： 证据一、投保提示书、电子投保申请确认书、回访录音，证明被告对保险责任内容尽到充分提示及说明义务，保险合同为双方真实意思表示，合法有效。保险合同签订后，被告以电话回访形式对保险责任和责任免除的内容； 证据二、《健康无忧重大疾病保险》、《附加意外伤害医疗保险》、《附加个人意外伤害保险》合同，证明根据原告出险的事实情况和保险合同内容，被告仅承担《健康无忧重大疾病保险》合同第五条第1款轻症疾病保险金责任、《附加个人意外伤害保险》合同2.3.1条意外伤害残疾保险责任和附加意外伤害医疗保险责任。意外伤害残疾保险金应当按照“保险金额*身体残疾所对应的给付比例”的计算方式进行给付； 证据三、《交通事故认定书》、《附加高额交通工具意外伤害保险》、《汽车和挂车类型的术语和定义》（GBT3730.1-2001）,证明依据《附加高额交通工具意外伤害保险》合同第六条、第十四条规定，原告出险时乘坐的电动三轮摩托车不属于合同约定的交通工具。 经庭审举证，双方当事人对对方提供的证据发表质证意见： 新华人寿保险股份有限公司安徽分公司对原告提供的证据质证意见：一、对证据一的三性及证明目的无异议。二、对证据二的三性无异议，对证明目的有异议。根据原告出险情况和保险合同约定，被告仅承担健康无忧c1保险中的轻症疾病保险金、附加意外伤害残疾保险金、附加意外伤害医疗保险责任，并且，附加意外伤害残疾保险金应当按照合同约定的计算方式即“保险金额×身体残疾所对应的给付比例”进行赔付，并不是全额赔付。三、对证据三的三性无异议，证明目的有异议。发生保险事故时，被保险人是乘坐电动三轮摩托车，而不是私家车。四、对证据四的三性无异议，但有补充，因意外伤害原告所发生的医疗费用，被告承担在扣除可以从社会基本医疗保险或其他商业保险获得的补偿或赔偿的数额之后，保险金额范围内的保险责任。五、对证据五的真实性无异议，合法性、关联性有异议。原告所提供的鉴定意见即不是按照合同约定的人身保险伤残鉴定标准进行鉴定，也没有在合同指定的鉴定机构进行鉴定。 季美珍对被告提供的证据质证意见：一、对证据一三性均有异议，对于回访录音仅仅是复印件，被告出示的三份提示书不能够证明业务员将免除保险责任人条款的内容及法律后果以书面作出常人能够理解的说明，因此某些条款对原告不产生法律效力；二、对证据二的真实性无异议，对证明目的有异议，原告购买的《健康无忧重大疾病保险》、《附加意外伤害医疗保险》、《附加个人意外伤害保险》的保险是指被保险人遭受意外伤害和治疗的时候，保险人依据约定给付意外伤害金等是一种合同法律关系，是约定之债，不受侵权法损失补偿原则的限制，根据最高人民法院保险法解释二第九条的规定保险人提供的格式条款涉及的责任免责条款免赔额等减轻保险人责任的条款可以认定为保险法第十七条第二款免除保险人责任的条款，因此代理人认为证据二是免责条款；三、对证据三真实性无异议，对证明目的有异议，交通事故认定书已经认定本案是一起交通事故，原告在交通事故中无责任，属于被告的理赔范围。 经审理查明：2017年12月18日，王梦晨在被告处投保健康无忧重大疾病险（C1款）投保金额4820元，保险金额100000元，附加高额1份高额交通工具意外伤害险，投保金额100元，保险金额200000元；（2014）个人意外伤害保险投保金额100元，保险金额50000元；（B款）意外伤害医疗保险，投保金额90元，保险金额10000元。保险期间2017年12月19日至2018年12月19日，被保险人为季美珍，受益人为原告本人。2018年2月26日17时40分，被保险人季美珍在102省道由西向东行驶至102省道程集派出所门前路段时发生交通事故，经阜阳市公安局交通管理支队直属事故大队道路交通事故认定书第3412021201800314号分析意见书分析，季美珍无责。事故发生后，季美珍被紧急送往医院治疗，后经安徽天衡司法鉴定中心鉴定原告季美珍为十级伤残。原告与被告就保险事宜协商未果，向本院提起诉讼，请求依法支持原告诉讼请求。 本院认为：本案争议的焦点为：1、格式条款约定的“免责条款”的效力；2、原告乘坐的电动三轮摩托车，是否符合合同条款规定的高额交通工具客运汽车或私家车。关于第一点，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司就保险合同条款的说明和明确说明义务是保险人的法定义务，本案中被告提供的回访录音仅仅是复印件，被告出示的提示书不能够证明业务员将免除保险责任人条款的内容及法律后果以书面作出常人能够理解的说明，没有证据证明保险人尽到了告知义务，因此，上述合同中的免责条款不产生效力。关于第二点，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案由于原告乘坐电驱动三轮摩托车发生交通事故，造成意外伤害，原告认为乘坐的电驱动三轮摩托车应属于私家车的范围，被告认为电驱动三轮摩托车不是保险合同约定的高额交通工具，不属于合同约定的私家车。本院认为，对于电驱动三轮摩托车是否属于机动车辆，一直是争议的焦点，但对于该车辆是否属于私家车，按通常理解，在农村应为私家车的范畴，在城市不属于私家车，亦不属于高额交通工具。根据公平原则，结合被保险人的伤残情况，酌情给予被保险人补偿高额交通工具意外伤害险保险金30000元为宜。综上，原、被告签订的健康无忧重大疾病险（C1款）附加高额1份高额交通工具意外伤害险、（2014）个人意外伤害保险、（B款）意外伤害医疗保险，系当事人的真实意思表示，合法有效，当事人应按约定履行义务。据此，原告享有补偿高额交通工具意外伤害险保险金30000元、（2014）个人意外伤害保险金额50000元、（B款）意外伤害医疗保险金额10000元，合计90000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定,判决如下: 一、被告新华人寿保险股份有限公司安徽分公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告季美珍理赔款90000元； 二、驳回原告季美珍的其他诉讼请求。 如果未按本判决履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取2600元，由原告季美珍负担1600元，被告新华人寿保险股份有限公司安徽分公司负担1000元。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。 审判员  王敬诗 二〇二〇年八月六日 书记员  刘婧文 附：(2020)皖1204民初2263号民事判决书适用的法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《中华人民共和国合同法》 第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。 第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己的主张有责任提供证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息