福建省漳州市龙文区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0603民初305号 原告：胡金侠，女，1977年6月26日出生，汉族，住安徽省凤台县。 委托诉讼代理人：袁宝果，福建中门律师事务所律师。 委托诉讼代理人：翁如宣，福建中门律师事务所实习律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司漳州中心支公司，住所地福建省漳州市龙文区水仙大街**融信希尔顿逸林酒店****南侧和**北侧东面，统一社会信用代码913506007463676508。 主要负责人：吴权，经理。 委托诉讼代理人：陈珽，女，该公司员工。 原告胡金侠与被告中国平安人寿保险股份有限公司漳州中心支公司（以下简称平安人寿漳州支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月28日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告胡金侠的委托诉讼代理人袁宝果及被告平安人寿漳州支公司的委托诉讼代理人陈珽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 胡金侠向本院提出诉讼请求：1．判决平安人寿漳州支公司向胡金侠支付保单号为×××96人身保险合同项下的附加险“无忧意外（523）”保险金84242元；2．判决平安人寿漳州支公司向胡金侠支付保单号为×××96人身保险合同项下的附加险“无忧医疗Ａ（529）”保险金10000元；3．判决平安人寿漳州支公司向胡金侠支付保单号为×××18人身保险合同项下的附加险“无忧医疗Ａ（529）”保险金10000元；4．判决平安人寿漳州支公司向胡金侠支付保单号为×××18人身保险合同项下的附加险“住院费用Ａ（507）”保险金9000元。事实和理由：胡金侠与平安人寿漳州支公司于2013年1月1日合意达成保险合同号码为×××96的人身保险合同，该合同包含保险金限额为100000元的“无忧意外（523）”，与保险金限额为10000元的“无忧医疗Ａ（529）”意外险；同时双方再于2016年2月29日合意达成保险合同号码为×××18的人身保险合同，该合同包含保险金限额为10000元的“无忧医疗Ａ（529）”，与保险金限额为2份含可选的“住院费用Ａ（507）”意外险。2017年7月26日，胡金侠因交通事故发生意外，于2019年3月13日向平安人寿漳州支公司理赔，平安人寿漳州支公司不同意足额理赔。胡金侠认为保险合同号码为×××96的人身保险合同对应的无忧意外（523）保险条款当中的表1《残疾程度与给付比例表》与表2《三度烧伤烫伤与给付比例表》属于免除保险人责任条款，该条款未如同×××18保险合同对应的“无忧医疗Ａ（529）”保险条款中对应的伤残等级分类以加粗加黑等足以引起投保人注意的方式履行提示义务，同时表1《残疾程度与给付比例表》与表2《三度烧伤烫伤与给付比例表》属加重胡金侠责任，减轻平安人寿漳州支公司责任的条款，因此表1、表2为无效条款。为此，胡金侠在构成十级伤残的情况下，平安人寿漳州支公司应当在保险限额范围内对胡金侠因伤残所致的损失进行赔偿。因人身损害赔偿标准计算伤残赔偿金为84242元（42121元／年×20年×0.1），应属胡金侠因伤残所致的实际损失，该实际损失在保险合同约定的保险限额范围内。为此，平安人寿漳州支公司应当支付的×××96人身保险合同项下的附加险“无忧意外（523）”保险金84242元。胡金侠其它诉求依据保险合同对应条款既可得出。 平安人寿漳州支公司辩称，一、胡金侠未向平安人寿漳州支公司申请理赔，并非平安人寿漳州支公司拒赔。胡金侠与平安人寿漳州支公司签订了两份保险合同×××96、×××18，保险合同中第3.2条约定了保险金申请方式。胡金侠并未向平安人寿漳州支公司提出理赔申请，平安人寿漳州支公司也未收到胡金侠的保险事故通知及相应的证明材料。根据《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”就本案，平安人寿漳州支公司未收到胡金侠任何理赔申请及相关证明材料，胡金侠也未通知平安人寿漳州支公司其发生保险事故，并非胡金侠陈述的平安人寿漳州支公司拒绝赔付。二、胡金侠所达到的伤残等级不符合条款附表1《残疾程度与给付比例表》的任何一等级标准。即胡金侠的伤不构成十级伤残的标准，而且其所受伤害在保险行业的评残标准上找不到相应的评残项目，故不予以理赔。保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任”的条款。三、胡金侠所提供的医疗费用发票不符合条款约定的理赔责任范围。根据胡金侠提供的医疗费发票共计12张：其中1张为住院发票，剩余11张均为门诊费发票。根据讼涉条款第2.2保险责任中基本部分，关于住院费用保险金的约定：“被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费及住院期间前后各30日因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。”本案中，胡金侠因交通事故住院的期间为2017年8月17日至8月25日，而其提交的11张门诊发票费用，远远已经超出上述住院时间范围，均为2018年1月25日。故根据上述条款约定，门诊发票上的费用，不属于条款约定的保险责任范围，平安人寿漳州支公司有权不予赔付。四、本案胡金侠提供的发票均为复印件，而非原件，且存在从其他途径取得补偿的情形。胡金侠如需要申请理赔，根据合同条款约定，需要提供所产生医疗费用的发票原始凭证。因交通事故所花费的医疗费，如存在已报销的情形，根据保险合同损失补偿原则约定，平安人寿漳州支公司有权扣除第三方已报销金额。根据（2019）闽06民终1190号民事裁定书及调解协议可以看出，胡金侠确实存在第三方报销的情形，住院期间的医疗费用已经在中国平安财产保险股份有限公司漳州中心支公司处获得理赔，共计金额201708元。所谓补偿原则是指保险合同生效以后，当保险标的发生保险责任范围内损失时，通过保险赔偿，使被保险人恢复到受灾前的经济原状，但被保险人不能因损失而获得额外收益。根据《无忧医疗Ａ》保险合同条款第2.2保险金计算方法第（6）项载明了补偿原则：“若被保人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。”根据该补偿原则约定，当发生医疗费用支出时，被保险人实际得到的补偿不应超过“被保险人实际发生的医疗费用金额”。综上，请求查明事实，驳回胡金侠的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2013年1月1日，胡金侠向平安人寿漳州支公司投保平安智胜人生终身寿险（万能型），保险合同号码为×××96。保险单上载明，投保人及被保险人均为胡金侠，投保主险为智胜人生（821），基本保险金额为15万元，保险期间为终身，交费年限不限，保险费为6000元；附加长险智胜重疾（822），基本保险金额为10万元，保险期间为终身；附加长险无忧豁免Ｃ（836），保险期间为20年；附加一年期短险无忧意外（523），基本保险金额为10万元；附加一年期短险无忧医疗Ａ（529），基本保险金额为1万元。胡金侠在《人身保险（个险渠道）投保提示书》的投保人签名一栏及《电子投保申请确认书》的投保人签名及被保险人签名栏中均有签名。 2016年2月29日，胡金侠向平安人寿漳州支公司投保平安智悦人生终身寿险（万能型），保险合同号码为×××18。保险单上载明，投保人及被保险人均为胡金侠，投保主险为智悦人生（840），基本保险金额为12万元，保险期间为终身，交费年限不限，保险费为6000元；附加长险智悦重疾（841），基本保险金额为10万元，保险期间为终身；附加长险无忧豁免Ｃ加（847），保险期间为20年；附加一年期短险无忧意外13（552），基本保险金额为10万元；附加一年期短险无忧医疗Ａ（529），基本保险金额为1万元；附加一年期短险住院费用Ａ（507），份数为2份含可选，保险费489元。 《人身保险（个险渠道）投保提示书》载明：“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品的条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解。”胡金侠在《人身保险（个险渠道）投保提示书》的投保人签名栏予以签名确认。 《电子投保申请确认书》第一条载明：“本人确认中国平安人寿保险股份有限公司及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。”胡金侠在《电子投保申请确认书》上抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。胡金侠在《电子投保申请确认书》的投保人签名栏和被保险人签名栏予以签名确认。 保险合同号码×××96保险单所附平安附加无忧意外伤害保险条款第2.3条保险责任约定：“在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：意外伤残保险金被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附‘残疾程度与给付比例表’（见表1）或‘三度烧烫伤与给付比例表’（见表2）所列伤残程度之一者，我们按表中所列给付比例乘以基本保险金额给付‘意外伤残保险金’。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。”《残疾程度与给付比例表》（表1）中残疾等级共7级，分别对应相应的残疾程度与给付比例。 保险合同号码×××96保险单及×××18保险单所附平安附加无忧意外伤害医疗保险（Ａ）条款第2.2条保险责任约定：“在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：意外伤害医疗保险金被保险人因遭受意外伤害（见7.5）并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付‘意外伤害医疗保险金’。在每一保单年度内，意外伤害医疗…保险金累计给付以该年度保险金额为限。补偿原则若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。”补偿原则的内容部分“若被保险人已从……相应的保险责任”，文字有添加灰色底纹。 保险合同号码×××18保险单所附平安附加住院费用医疗保险（Ａ）条款第2.2保险责任约定：“本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。……在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：基本部分住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.6）诊断必须住院治疗，对于每次住院（见7.7）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费（见7.8）和医疗费（见7.9）以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任。可选部分（1）非器官移植手术费用保险金被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术（见7.16）治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用（见7.17）的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。……补偿原则若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。”附表《每次住院相应项目给付限额表》中，基本部分为：医疗费给付限额2600元，床位费给付限额300元，门诊费给付限额100元；可选部分为：非器官移植手术费用给付限额1500元。其中补偿原则的内容部分“若被保险人已从……各项费用的80%”，文字有添加灰色底纹。 2017年7月26日，胡金侠因交通事故受伤，当日前往中国人民解放军第一七五医院门诊治疗，于2017年8月17日至8月25日住院治疗8天，花去医疗费用49,849.98元。住院收费票据上记载的医保类型为自费，收费项目中包含手术费5,983.60元，治疗费38,180.68元，床位费353元。2018年1月25日，中国人民解放军第一七五医院出具胡金侠门诊治疗费用票据11张，金额共计5,835.7元。2017年11月13日，胡金侠伤情经福建寻真司法鉴定所鉴定，构成十级伤残。胡金侠因该交通事故，从中国平安财产保险股份有限公司漳州中心支公司取得赔偿款201,708元。 本院认为，胡金侠与平安人寿漳州支公司签订的两份人身保险合同，系双方真实意思表示，内容不违反法律法规效力性强制性规定，合法有效，合同双方当事人均应依约履行合同义务。 关于胡金侠是否向平安人寿漳州支公司申请理赔的问题：胡金侠所提供的理赔申请材料中，交接凭证上的公司签收人一栏空白，并没有平安人寿漳州支公司予以签收，不能证明已提交该材料；人身险理赔卷宗材料只是复印件，未加盖保险公司印章，不能证明是复印自平安人寿漳州支公司；因此，胡金侠所提供的证据不能证明其已向平安人寿漳州支公司申请理赔。但是，胡金侠亦可通过诉讼途径向平安人寿漳州支公司主张赔偿。 关于胡金侠的十级伤残等级是否符合保险条款附表1《残疾程度与给付比例表》的等级标准及平安人寿漳州支公司应否赔偿的问题：《残疾程度与给付比例表》上的伤残程度只到第七级，而胡金侠的伤残程度经司法鉴定评定为十级，可见《残疾程度与给付比例表》明显对伤残等级的确定进行了限定，事实上减轻了保险公司的赔付责任，该内容应属于免责条款范围。保险公司对胡金侠发生伤残时应依据《残疾程度与给付比例表》进行评残的条款内容，未以加粗加黑等足以提醒投保人注意的方式履行提示义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生法律效力。”该《残疾程度与给付比例表》不发生效力，对胡金侠不具有约束力，平安人寿漳州支公司应向胡金侠进行赔偿。因此，平安人寿漳州支公司应向胡金侠支付保单号为×××96人身保险合同项下的附加险“无忧意外（523）”保险金84242元。平安人寿漳州支公司关于胡金侠的伤残等级不符合《残疾程度与给付比例表》的任何一等级标准，不予以理赔的辩解，依据不足，本院不予采纳。 关于胡金侠提供的医疗费发票是否符合保险条款约定的理赔责任范围的问题：平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款第2.2条保险责任约定，被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”，保险金累计给付以该年度保险金额为限。根据该约定，胡金侠的医疗费发票中，住院费发票落款时间为2017年8月25日，记载的住院时间为2017年8月17日至8月25日，住院费用符合约定的理赔责任范围；门诊费发票落款时间均为2018年1月25日，已超出事故发生之日180日，胡金侠亦未能举证证明该些门诊费实际支出时间在事故发生之日180日内，则门诊费用不符合约定的理赔责任范围。 关于胡金侠因交通事故已获赔的医疗费是否应予以扣除的问题：平安附加无忧意外伤害医疗保险（Ａ）条款第2.2条保险责任约定，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。根据该约定，平安人寿漳州支公司认为胡金侠从中国平安财产保险股份有限公司漳州中心支公司取得赔偿款201708元，则其因交通事故所花费的医疗费已报销，应予以扣除。本院认为，胡金侠所取得的上述款项是赔偿款，并非补偿性质，不属于条款约定的从其他途径取得补偿的情形，平安人寿漳州支公司不应予以扣除。因此，平安人寿漳州支公司应向胡金侠支付保单号为×××96人身保险合同项下的附加险“无忧医疗Ａ（529）”保险金1万元，及保单号为×××18人身保险合同项下的附加险“无忧医疗Ａ（529）”保险金1万元。 关于保单号为×××18人身保险合同项下的附加险“住院费用Ａ（507）”保险理赔金额的确定问题：根据平安附加住院费用医疗保险（Ａ）条款第2.2保险责任约定，平安人寿漳州支公司应按照胡金侠实际支出的合理且必要的床位费、医疗费、住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费及非器官移植手术费用的80%分项给付保险金，各项保险金的限额附表均有记载。胡金侠住院费用中医疗费38180.68元、手术费5983.6元、床位费353元，属于上述保险条款约定的理赔责任范围；而胡金侠提供的门诊费用票据记载的时间远超出住院期间前后各30日，不属于保险条款约定的理赔责任范围。因保险合同附加一年期短险中住院费用Ａ（507）份数为2份含可选，结合附表《每次住院相应项目给付限额表》中的给付限额，胡金侠的医疗费及手术费的80%均已超过给付限额，平安人寿漳州支公司只在给付限额内予以支付。因此，平安人寿漳州支公司应向胡金侠支付医疗费给付限额5200元，非器官移植手术费用给付限额3000元，床位费282.4元（353元×80%），合计8482.4元。 综上，胡金侠要求平安人寿漳州支公司依保险合同约定支付保险金，理由成立，本院予以支持。平安人寿漳州支公司应向胡金侠支付保单号为×××96人身保险合同项下的附加险“无忧意外（523）”保险金84242元、“无忧医疗Ａ（529）”保险金10000元，及保单号为×××18人身保险合同项下的附加险“无忧医疗Ａ（529）”保险金10000元、“住院费用Ａ（507）”保险金8482.4元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十六条规定，判决如下： 一、中国平安人寿保险股份有限公司漳州中心支公司应于本判决生效之日起10日内支付胡金侠保单号为×××96人身保险合同项下的附加险“无忧意外（523）”保险金84242元； 二、中国平安人寿保险股份有限公司漳州中心支公司应于本判决生效之日起10日内支付胡金侠保单号为×××96人身保险合同项下的附加险“无忧医疗Ａ（529）”保险金10000元； 三、中国平安人寿保险股份有限公司漳州中心支公司应于本判决生效之日起10日内支付胡金侠保单号为×××18人身保险合同项下的附加险“无忧医疗Ａ（529）”保险金10000元； 四、中国平安人寿保险股份有限公司漳州中心支公司应于本判决生效之日起10日内支付胡金侠保单号为×××18人身保险合同项下的附加险“住院费用Ａ（507）”保险金8482.4元； 五、驳回胡金侠的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2,564.8元，由胡金侠负担11.7元，中国平安人寿保险股份有限公司漳州中心支公司负担2,553.1元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于福建省漳州市中级人民法院。 审 判 长  邹岩松 审 判 员  苏碧恋 人民陪审员  郭少中 二〇二〇年八月二十七日 书 记 员  郑栖伟 执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。