湖南省湘潭市雨湖区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0302民初1825号原告：彭某1，男，2014年5月24日出生，汉族，湖南省湘潭市人，住湘潭市岳塘区。法定代理人：彭某2（系原告彭某1母亲），住湘潭市岳塘区。委托诉讼代理人：宋军，湖南湘牵律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司湘潭分公司，住所地为湘潭市雨湖区韶山东路****。负责人：李仕军，系该分公司总经理。委托诉讼代理人：杨剑，男。委托诉讼代理人：唐国强，湖南博泰律师事务所律师。原告彭某1（以下简称原告）与被告中国人寿保险股份有限公司湘潭分公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月4日立案后，依法适用简易程序，于同年7月2日公开开庭进行了审理。原告法定代理人彭某2、委托诉讼代理人宋军，被告委托诉讼代理人杨剑、唐国强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告给付保险金140000元；2、判令被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：原告在湘潭市岳塘区就读期间，由幼儿园统一在被告处投保了国寿学生儿童定期寿险（Ｂ款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（Ｂ款）（2013版）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ｂ款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ｂ款）、国寿学生儿童特定疾病保险（Ｂ款）等五种保险，上述保险合同于2017年9月1日生效。原告在入园后发现身体有异常反应，于是在2017年9月1日到中南大学湘雅医院就医，后经医院确诊为急性淋巴细胞白血病。此后，原告多次在中南大学湘雅医院住院治疗，至今已花费医疗费用数十万元。依据原告与被告之间保险合同的约定，被告应给付原告投保的国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ｂ款）、国寿学生儿童特定疾病保险（Ｂ款）这两种保险的保险金共计140000元。2018年4月下旬，原告向被告提出书面申请，请求被告给付上述保险金。2018年5月8日，被告出具了《拒绝给付保险金通知书》，拒绝承担保险责任，但是没有按照法律规定在拒赔通知上说明拒赔理由。被告拒绝承担保险责任的行为，严重侵犯了原告的合法权利，因此原告向人民法院提起诉讼，请求人民法院依法支持原告全部诉讼请求。被告辩称，1、原告所诉不实，原告诉“在湘潭市岳塘区就读期间，投保...”与事实不符。原告于2017年8月仅在岳塘区试读几天，根据入园要求对儿童需体检。原告于2017年8月25日在岳塘区妇幼保健计划生育服务中心进行身体检验时，即查出白细胞单位等多项检验指标报警，而未能入园。于2017年9月1日便在中南大学湘雅医院进行了骨髓细胞检查出“急性淋巴细胞白血病”，并在各地医院进行过治疗。原告父母虽于2017年9月14日向岳塘区交纳了7550元入园费，但于同日即办了退费，显然只是借名交个保费。因此，原告述就读幼儿园与事实不符。2、原告的诉请不符合合同约定。在2018年5月8日，原告以因病住院申请给付保险金，被告给予拒付。依据《国寿附加学生儿童特定疾病保险（Ｂ款）利益条款》第三条:“本附加合同的保险期间为半年，除另有约定外，自本附加合同生效之日起至约定终止日二十四日止，由投保人在投保时与本公司协商确定。本附加合同的续保与主合同相同。续保非保证续保。”第五条:“在本附加合同保险期间内，被保险人在本附加合同生效三十日后（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间内不受前述三十日限制），初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指特定疾病，本公司按保险单载明的保险金额给付保险金，本附加合同终止。”综上合同约定，由于原告在被告处为首次投保“国寿附加学生儿童特定疾病保险”，则依法保险公司享有三十日的等待期，又称观察期、免责期（指保险合同在生效的指定时期前，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险内，这段时期为等待期）。设置等待期的目的是为了防止投保人明知道将发生或者已发生保险事故，而马上投保以获得保险利益不当行为。由于原告发生疾病时间是在保险合同生效之前，故依约被告不予以承担保险金给付责任，拒赔理由成立。原告的诉请不符合保险合同约定，依法应予以驳回。本院经审理查明，原告于2017年8月28日报名入读湘潭市岳塘区，当日交纳了教育保育伙食费等费用8200元。因湘潭市岳塘区与被告长期存在保险合作关系，按照双方的约定，由湘潭市岳塘区代入读的学生在被告处购买学生团体保险，被告将购买保险的相关合同直接交给幼儿园，再给每位购买保险的学生家长寄送一份告家长信。根据被告出具的《被保险人清单》上的约定，原告一共在被告处购买了五种保险，分别为1、国寿学生儿童定期寿险（Ｂ款）；2、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（Ｂ款）（2013版）；3、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ｂ款）；4、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ｂ款）；5、国寿附加学生儿童特定疾病保险（Ｂ款），以上保险的保费合计50元，包含在原告向湘潭市岳塘区所交纳的8200元中。根据《被保险人清单》的约定，保险合同的生效日期为2017年9月1日。原告入读湘潭市岳塘区后发现身体有异常反应，便在2017年9月1日到中南大学湘雅医院就医治疗，被检查出患上急性淋巴细胞白血病，2017年9月4日在武汉康圣达医学检验所武汉血液肿瘤分子特检技术研究中心进一步确诊。2017年9月14日，原告在湘潭市岳塘区办理了退学手续，湘潭市岳塘区扣除了原告在被告处购买保险的费用50元以及购买被子的费用400元，剩余7750元退还给了原告。之后原告多次到中南大学湘雅医院住院接受治疗，期间花费医疗费用个人自付部分合计106004.36元。根据被告提供的《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童特定疾病保险（Ｂ款）利益条款》中的约定，原告所患急性淋巴细胞白血病属于国寿附加学生儿童特定疾病保险（Ｂ款）中保障的疾病种类。该险种的保险金额为100000元。同时原告在医院住院接受治疗符合国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ｂ款）保障的范围，合同中对国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险的规定为：“参加了学生儿童基本医疗保险的被保险人，在扣除国家规定的自费部分后，对属于医保范围内的医疗保险，由医保或新农合医疗先赔付，剩余部分给付比例为100%。上述责任最高给付金额以保险单载明的该项保险金额为限”。附加学生儿童住院费用补偿医疗保险金额为40000元。原告据此向被告提交了相关材料，请求给付保险金140000元，被告经审查后认为，虽然原告所患疾病符合上述两种保险理赔的条件，但是根据《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童特定疾病保险（Ｂ款）利益条款》第五条的约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人在本附加合同生效三十日后（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间内不受前述三十日的限制），初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指特定疾病，本公司按保险单载明的保险金额给付保险金，本附加合同终止。若被保险人因意外伤害导致发生本附加合同约定的特定疾病，不受前述三十日的限制。”原告购买的保险的生效日期为2017年9月1日，按照约定原告须在合同生效30日后被确诊患有相关疾病的才符合保险理赔条件，而原告确诊患有急性淋巴细胞白血病的时间是在合同生效后30日内，因而被告不应承担保险责任，2018年5月8日，被告向原告的法定代理人彭某2发出《拒绝给付保险金通知书》，明确告知其因原告不符合保险理赔条件，被告不同意其理赔申请。原告认为上述条款是被告方的免责条款，被告对此未向原告明示，因而对原告不发生效力，被告应当理赔，对此双方产生纠纷，原告遂向本院提起诉讼。以上事实有原告提交的原、被告身份信息，《被保险人清单》、《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童特定疾病保险（Ｂ款）利益条款》，湘潭市岳塘区收款收据，《拒绝给付保险金通知书》，中南大学湘雅医院骨髓细胞检查报告，武汉康圣达医学检验所武汉血液肿瘤分子特检技术研究中心白血病融合基因筛查定性检测报告单、分析报告单，湖南省社会医疗保险异地就医住院结算单，湖南省医疗住院收费票据；被告提交的告家长的一封信，湘潭市岳塘区退费收据，按组织条件查询团体保单列表及庭审当事人陈述予以证实，足以认定。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，被告收取原告交纳的保险费用，并出具《被保险人清单》、《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童特定疾病保险（B款）利益条款》等构成保险合同关系的文件，案涉保险合同关系依法成立，双方均应诚信履约。本案的争议焦点主要为1、原告的患病时间；2、《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童特定疾病保险（B款）利益条款》第五条“在本附加合同保险期间内，被保险人在本附加合同生效三十日后（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间内不受前述三十日的限制），初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指特定疾病，本公司按保险单载明的保险金额给付保险金，本附加合同终止。若被保险人因意外伤害导致发生本附加合同约定的特定疾病，不受签署三十日的限制。”是否属于免除被告责任的条款；3、如果前述条款为免除被告责任的条款，被告是否在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。对于争议焦点1，根据原告提交的相关证据，其被查出患上急性淋巴细胞白血病的时间在2017年9月1日至2017年9月4日之间，而保险合同的生效日期为2017年9月1日，因而原告的患病时间为保险合同生效后。对于争议焦点2，关于《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童特定疾病保险（B款）利益条款》第五条案涉30天条款是否为免除保险人责任的条款，该条款约定被保险人应当在本保险发生三十日后初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指特定疾病才给付保险金，实质上是被告单方面订立的免除自己赔付保险金责任的条款，在效果上基本等同于免除了被告的保险责任，因而属于《中华人民共和国保险法》第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。对于争议焦点3，本院已认定案涉30天等待期的条款为免除被告责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告虽然在保险合同中规定了案涉30天等待期的条款，但是只将其与其他条款一样按照常规的文字及格式进行了表述，未作比如将字体加粗等足以引起投保人注意的特别注明。而对于是否对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，被告抗辩称其向原告母亲寄送了告家长的一封信，可以视为其尽到了该说明义务，但被告并未提交证据证明其是在何时以何种方式寄送的，以及原告的母亲是否收到该信，对被告的该抗辩理由本院不予认定，因而该条款不发生效力。按照被告出具的《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童特定疾病保险（B款）利益条款》中的规定，原告所患急性淋巴细胞白血病在国寿附加学生儿童特定疾病保险（B款）保障的疾病范围内，该保险的理赔金额为100,000元，而被告住院治疗期间所花费的医保范围外的医疗费用已超出国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险的理赔金额40,000元，因而对于原告要求被告给付保险金140,000元的诉请，本院依法支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司湘潭分公司于本判决生效之日起十日内给付原告彭某1保险金140000元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3,100元，减半收取1,550元，由被告中国人寿保险股份有限公司湘潭分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。审判员  彭良春二〇二〇年八月三十一日法官助理肖三响书记员邓乐附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。