江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初8100号 原告：冯耀，男，1953年9月11日出生，汉族，住南京市。 原告：刘丽莉，女，1953年3月31日出生，汉族，住南京市。 原告：范圣楠，女，1983年12月31日出生，汉族，住南京市。 原告：冯奕萱，女，2012年1月6日出生，汉族，住南京市。 法定代理人：范圣楠（冯奕萱之母），自然情况同上。 四原告的共同委托诉讼代理人：王恺，江苏建康律师事务所律师。 四原告共同委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所律师。 被告：江苏省人民医院，住所地南京市。 法定代表人：唐金海。 委托诉讼代理人：张伟，江苏新高的律师事务所律师。 原告冯耀、刘丽莉、范圣楠、冯奕萱与被告江苏省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告冯耀、范圣楠及四原告的共同委托诉讼代理人王恺、范俊杰，被告省人民医院的委托代理人张伟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告冯耀、刘丽莉、范圣楠、冯奕萱向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告916026.11元，并退还未实施CT及DSA检查的费用1379元：医疗费60034.35元、住院伙食补助费400元（100元/日×4日）、护理费505.82元、交通费1000元、营养费120元（30元/日×4日）、死亡赔偿金（含被抚养人生活费）1193429.5元、丧葬费49334.5元以及亲属办理丧事必要支出3784.56元，合计1308608.73元，被告应当承担70%即916026.11元；2、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；3、本案诉讼费用、鉴定费用10000元由被告承担。诉讼过程中，原告放弃要求被告退还未实施CT及DSA检查的费用1379元的诉讼请求。事实与理由：2019年5月14日13:21，患者冯炜因胸闷1天至被告急诊就诊;查心电图示“窦性心动过速、ST-T异常”；两次查高敏肌钙蛋白T均有升髙，余检查正常；诊断为“胸闷、高血压”；医嘱相关药物后让患者回家休息。患者于5月15日上午仍感心慌不适，前往被告心血管内科门诊复查；被告未做任何辅助检查，询问病史后诊断为“心律失常（心律不齐、心律紊乱）”，仍医嘱倍他乐克等药物后让患者回家静养。患者回家静养至5月18日后，自感病情加重，与被告经治医生联系后再次前往被告心血管内科门诊就诊。被告考虑为病毒性心肌炎，将患者收治入心血管内科CCU病区，入院诊断为：1、胸闷胸痛待查（1）病毒性心肌炎？（2）冠心病？；2、高血压；3、睡眠呼吸暂停综合征。入院后医方予抗感染、控制心率、营养心肌、控制血压等对症支持治疗。因入院当天为周六，相关化验检查等均等到5月20日（周一）才实施。5月20日中午时分，护士为患者更换呼吸机面罩时，因操作不当，致使患者突发憋喘加重，不能平卧，继而意识不清，心率及脉氧、血压逐渐下降。被告立即予心肺复苏、气管插管、辅助通气、床边ECMO并转入EICU进一步治疗。经被告抢救后，患者仍无自主呼吸心跳，血压脉氧均测不出，预后极差，在被告建议下家属要求撤除ECMO,放弃进一步治疗。被告于2019年5月20日18:54宣布患者临床死亡。被告死亡记录记载的死亡诊断为：1、呼吸心跳骤停；2、心肺复苏术后；3、动脉夹层；4、高血压；5、睡眠呼吸暂停综合征；死亡原因为“主动脉夹层”。综上所述，原告认为：被告作为全省最大的三级甲等医院，对于患者的病毒性心肌炎这一常见病的病情，未予以基本重视,诊治措施明显不力，贻误了最佳的治疗时机，导致患者病情进一步加重；如果被告诊治得当，患者获得治愈的几率很高；在前述过错基础上的护理操作不当，致使患者病情进一步恶化；上述医疗过错行为，最终导致患者呼吸心跳骤停死亡，被告依法应承担赔偿责任。原告特诉至贵院，请求判如所请。 被告省人民医院辩称，被告认可医疗行为存在一定过错，但患者是急性主动脉夹层破裂，根据医学常识该病死亡率极高，被告对鉴定意见书确定的责任比例有异议。对于原告主张的各项损失数额：医疗费60034.35元及未实施检查费用1379元没有异议；对于护理费、营养费没有异议；住院伙食补助费标准过高，应按照每天30元标准计算；交通费1000元过高；死亡赔偿金计算标准应为（23836+5636）×1.78×20=1049203.2元，包含了被抚养人生活费，不应在单独计算被抚养人生活费；丧葬费标准由法院认定；亲属办理丧葬支出费用由法院认定；精神抚慰金、鉴定费根据本案责任比例酌情认定，不应全部由被告负担。 本院经审理认定事实如下：患者冯炜（男，1981年12月24日生），系原告范圣楠之夫，原告冯耀、刘丽莉之子，原告冯奕萱之父。 患者冯炜，男，1981年12月出生。其于2019年5月14日01:30因“胸闷2小时”至南京明基医院急诊就诊，查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，血压141/85mmHg，HR113次/分，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。查心电图提示“窦性心动过速，非特异性T波异常”，查DR提示“两肺纹理增多，心影略增大”，查心梗三项正常，D-二聚体正常，血常规提示白细胞12.05×109/L，中性粒细胞79.2%，淋巴细胞17.2%。诊断：胸闷。予以口服速效救心丸。 同日09:12患者因“半天前无明显诱因下出现胸闷，症状无明显缓解”再次至南京明基医院急诊就诊，查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，血压151/96mmHg，HR124次/分。查心电图提示“窦性心动过速，左心室高电压，ST-T异常”，查DR提示“两肺纹理增多，心影饱满”，查心脏彩超提示“左房左室大、升主动脉增宽；左室各壁普遍增厚；心包积液（少量）；左室舒张功能减低，收缩功能正常值范围低限”。诊断：胸闷；高血压Ⅱ。予以心内科会诊，建议住院治疗，患者拒绝。 同日13:21患者因“胸闷1天”至江苏省人民医院急诊就诊，查体：神清，BP150/100mmHg，SPO2100%，HR78次/分。查心电图提示“窦性心动过速；ST-T段异常”，查心肌三联、D-二聚体正常，两次查cTNT分别为19.15ng/L、18.88ng/L。诊断：1.胸闷；2.高血压。予以宽胸气雾剂。 5月15日患者因“早搏复诊”至江苏省人民医院心内科门诊就诊，诊断：心律失常。予以口服倍他洛克、辅酶Q10、参松养心胶囊。 5月18日患者因“上呼吸道感染后2周突发胸闷胸痛4天”入住江苏省人民医院心血管内科CCU病区。患者2周前有上呼吸道感染病史，有流涕头晕，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，4天前无明显诱因下突发心前区不适，有胸痛，放射至颈部、牙齿，有胸闷、气喘，伴有黑曚，无昏厥，感全身乏力。入院诊断：1.胸闷胸痛待查：病毒性心肌炎？冠心病？；2.高血压；3.睡眠呼吸暂停综合征。入院予以完善相关检查，暂予以抗感染、控制心率、营养心肌、控制血压等对症支持治疗。 5月20日10:00患者神志清，精神可，查凝血五项提示：纤维蛋白原7.34g/L，D-二聚体4.82mg/L；心肌标志物测定组合：cTNT166.4ng/L。血常规：白细胞12.32×109/L，中性粒细胞9.12×109/L，血红蛋白123g/L。继续予以抗感染、控制心率、营养心肌、控制血压等对症支持治疗。 同日11:46患者突发憋喘加重，不能平卧，继而意识不清，呼之不应，呼吸呈叹气样。心电监护提示：窦性心律，心率110-120次/分，血压146/105mmHg，脉氧90%，听诊心律齐，可及舒张期奔马律，后心率及脉氧、血压逐渐下降。立即予以心脏胸外按压，简易球囊呼吸器辅助呼吸，紧急联系麻醉科行气管插管、有创呼吸机辅助呼吸，反复应用肾上腺素、阿托品、多巴胺等强心。同时在取得家属同意后紧急联系ECOM小组行急诊床边ECOM，至12:35患者心电监护示：逸搏心律。转EICU进一步生命支持。 同日17:30患者双瞳孔散大固定，四肢末梢湿冷，上肢可见花斑。查肺动脉CTA提示：主动脉纤细，主动脉近端见线样低密度影，边缘欠光整，夹层？纵隔积液压迫？冠状动脉局部钙化。双侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全。两肺野内斑片状、结节状磨玻璃影、高密度影，考虑肺水肿。心包大量积血/液，符合心包填塞。目前诊断考虑主动脉夹层，请胸外科会诊，考虑患者目前已无手术机会。予以积极补液、去甲肾上腺素升压、床边ECOM治疗，患者目前仍无自主呼吸，血压、心率及脉氧均测不出。 同日19:15患者双瞳孔散大固定，脉氧、血压测不出，四肢末梢湿冷，循环衰竭，较大剂量血管活性药物仍不能维持血压，患者家属商议后决定停止体外人工肺膜等治疗，并拒绝心肺复苏。18:54患者床边心电图呈一直线，宣布临床死亡。 审理中，经原告方申请，本院依法委托江苏省医学会对本案进行医疗损害鉴定。2020年5月11日，该中心出具医疗损害鉴定意见书，其中分析说明内容为： 1、医方的诊断与治疗 （1）患者于5月18日患者因“上呼吸道感染后2周突发胸闷胸痛4天”入住医方CCU病区，医方根据患者既往有上呼吸道感染史，有胸闷表现，结合电图检查提示“窦性心动过速”，以及相关心肌标志物检查异常，初步诊断为“胸闷胸痛待查：病毒性心肌炎？冠心病？”，诊断基本成立。入院后完善相关检查，予以抗感染、控制心率、营养心肌、控制血压等对症处理，基本符合诊疗常规规范。 （2）患者于5月20日11:46突发憋喘加重，不能平卧，继而意识不清，呼之不应，呼吸呈叹气样，后心率及脉氧、血压逐渐下降，医方立即予以心脏胸外按压，简易球囊呼吸器辅助呼吸，紧急联系麻醉科行气管插管、有创呼吸机辅助呼吸，反复应用肾上腺素、阿托品、多巴胺等强心，同时联系ECOM小组行急诊床边ECOM，后转EICU进一步生命支持等治疗，其抢救措施符合诊疗常规规范。 （3）关于患方提出医方拔除吸氧面罩问题。短时间断开氧气管道，不是患者病情变化的主要因素，充其量是一个偶然因素，如果不更换面罩，患者缺氧状态也一定会发生，故护士操作与最后结果无必然的因果关系。 2、医方诊疗中存在的过错 （1）患者入住医方科室系CCU病区，且入院后予以一级护理，但医方未能对患者疾病予以相应的重视。当外院心脏彩超已提示“升主动脉增宽，心包积液（少量）”，且出现了相关检查（如心肌损害标志物）或临床症状与病毒性心肌炎不相适应的情况时，医方未能及时行相应检查措施，如床边彩超、大血管CT检查等，有可能延误了患者主动脉夹层的及时诊断。 （2）根据护理记录记载，患者于5月20日11:00在无创呼吸机辅助通气下，出现呼吸频率加快，血氧饱和度呈进行性下降时，医方未能及时重视，进行原因追查，采取相应的检查措施和治疗手段，存在一定过错， （3）根据现有鉴定资料，无书面文字记载表明医方在患者死后告知患方如需明确死亡原因应做尸体解剖，存在一定不足。 3、因果关系分析 因患者死亡后未做尸体解剖，故确切死亡原因无法明确，但根据患者临床表现及现有相关检查结果，考虑患者死亡原因系急性主动脉夹层破裂，继发心包填塞所致。所谓主动脉夹层系主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉壁中层，顺行和（或）逆行剥离形成壁间假腔，并通过一个或数个破口和主动脉真腔相交通。其发病急，进展快，一旦主动脉夹层破裂可造成急性心脏压塞，胸腹腔积血，纵隔和腹膜后血肿，死亡率极高。 鉴于患者年轻，病程期间无典型的胸痛临床症状表现，病情加重时以憋喘和呼吸困难临床症状表现为主，医方难以首先考虑主动脉夹层，根据发病时CT检查提示患者主动脉夹层已破裂，并发心包填塞、胸腔积液，其病情进展快，给予医方抢救室时间短，故其最终结局主要与其自身疾病发展有关。但医方在外院心超检查提示已有异常的情况下，且住院期间出现了相关检查或临床症状与病毒性心肌炎不相适应的情况时，医方未能进行鉴别诊断，及时采取相应检查措施，亦与患者死亡后果之间存在一定因果关系，建议其原因力大小为次要原因至同等原因之间。 最终鉴定意见为：医方的诊疗行为存在过错，与患者死亡后果之间存在因果关系，其原因力大小为次要至同等之间。 经本院组织质证，原告司法鉴定意见书真实性、合法性、关联性均无异议，但认为被告应承担同等责任。省人民医院对鉴定结论有异议，认为该鉴定结论认定的责任比例过高。 对于原告方主张的各项损失，除医疗费60034.35元、营养费120元、护理费505.82元外，被告对原告主张的其他各项费用均存在异议，就此本院认定如下： 1.住院伙食补助费。原告按100元/天的标准主张4天的护理费400元，被告认可护理费标准为30元/天，共120元。结合医疗实践中的相关情况，本院酌定住院伙食补助费为120元（30元/天×4）。 2.死亡赔偿金及被抚养人生活费。原告主张按照城镇常住居民人均可支配收入的标准主张死亡赔偿金1021120元（51056元/年×20年），被抚养人生活费172309.5元（31329×11÷2）。被告认为应当按照最新规定被抚养人生活费包含在死亡赔偿金中，共1049203.2元【（23836+5636）×1.78×20=1049203.2】。本院认为，被告计算标准符合最新规定，本院予以确认。被抚养人生活费包含在死亡赔偿金总金额内，但为保护被抚养人权利，应在死亡赔偿金项下单列出来，故死亡赔偿金1049203.2元中包含被抚养人冯奕萱生活费172309.5元。 3.丧葬费。原告主张按照2019年在岗职工年平均工资98669元的标准计算6个月，被告请求法院认定。结合死者的职业等情况，本院认为，丧葬费应按照江苏省上一年度即2018年城镇非私营单位在岗职工年平均工资标准86590元计算6个月为43295元。 4.亲属处理丧事的必要支出。原告主张按照2019年在岗职工年平均工资98669元计算2人一周费用3784.56元，被告认为标准过高，请求法院依法认定。本院认为，原告主张费用并未过分高于合理支出，本院予以支持。 5.交通费。原告主张交通费1000元，但未提供证据，结合本案具体情况，本院酌定为400元。 本院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。根据患者的相关病历资料以及相关的司法鉴定意见书，患者年轻，病程期间无典型的胸痛临床症状表现，病情加重时以憋喘和呼吸困难临床症状表现为主，医方难以首先考虑主动脉夹层，根据发病时CT检查提示患者主动脉夹层已破裂，并发心包填塞、胸腔积液，其病情进展快，给予医方抢救室时间短，故其最终结局主要与其自身疾病发展有关。但医方在外院心超检查提示已有异常的情况下，且住院期间出现了相关检查或临床症状与病毒性心肌炎不相适应的情况时，医方未能进行鉴别诊断，及时采取相应检查措施，亦与患者死亡后果之间存在一定因果关系。结合本案的具体情况，本院确定被告对患者冯炜的死亡承担48%的赔偿责任。 综上，本案应纳入赔偿范围的费用为医疗费60034.35元、住院伙食补助费120元、营养费120元、护理费505.82元、丧葬费43295元、死亡赔偿金1049203.2元（含被扶养人生活费172309.5元）、亲属处理丧事的必要支出3784.56元、交通费400元，合计1157462.93元，被告应赔偿48%即555582.21元。原告另主张精神抚慰金50000元，结合本案患者基础性疾病的情况、被告的侵权程度、侵权人承担责任的能力、本地平均生活水平以及原告方的精神痛苦等，本院酌定为45000元。综上，被告应赔偿四原告总计为600582.21元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下： 被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告冯耀、刘丽莉、范圣楠、冯奕萱600582.21元。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5237元，由原告冯耀、刘丽莉、范圣楠、冯奕萱负担1000元，被告江苏省人民医院负担4237元；医疗损害鉴定费10000元，由被告江苏省人民医院负担（四原告均已预付，被告应承担的受理费与鉴定费与上述判决内容一并履行）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  张广鲁 人民陪审员  陈亚蕾 人民陪审员  赵广松 二〇二〇年八月二十一日 书 记 员  张 利