广西壮族自治区平果县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂1023民初1518号 原告：黄忠智，男，1975年2月8日出生，壮族，教师，住广西平果市。 原告：黄桂英，女，1973年1月11日出生，壮族，教师，住广西平果市。 委托诉讼代理人：黄武华，广西领扬律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司，住所地：广西百色市右江区中山二路**。统一社会信用代码：9145100090063157X1。 委托诉讼代理人：颜柳青，广西知君律师事务所律师。 原告黄忠智、黄桂英诉被告中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司（以下简称人民财保百色分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月25日受理后，依法适用简易程序，于2020年7月10日公开开庭进行了审理。原告黄忠智、黄桂英的共同委托诉讼代理人黄武华、被告人民财保百色分公司的委托诉讼代理人颜柳青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告黄忠智、黄桂英向本院提出的诉讼请求：判令被告支付原告保险金共计121,551.77元（其中意外事故保险金120,000元，意外急诊医疗费用补偿金1,551.77元）。事实和理由：原告与被保险人黄宇辰是父母子女关系。被保险人黄宇辰就读于平果县铝城中学1803班。2019年8月31日原告为被保险人向被告投保“学生平安保险”，并当场缴纳了保险费100元，被告当场出具了《学生平安保险单B款及缴费证明》给原告。原告为被保险人投保：一、意外身故、伤残保险金额为120,000元；二、重大疾病给付保险金50,000元；三、意外门诊、急诊医疗费用补偿保险金额为3,000元；四、意外住院、疾病住院医疗费用补偿保险金为30,000元。保险期间为2019年9月1日至2020年8月31日24时止。2020年3月5日，因疫情期间被保险人在通过手机网络学习过程中，突发意外摔倒在地，原告发现后及时将被保险人送去平果县人民医院急诊抢救，经极力抢救无效死亡。医院诊断：心跳、呼吸停止-心源性猝死（急性心肌梗死）。医疗费支出1,551.77元。2020年3月12日原告向被告提出赔付保险金申请，被告审查后认为属于免赔范围，不予给付。为维护原告的合法权益，特诉至法院。并提供以下证据进行佐证：1.户口簿、《证明》；2.《学生平安保险单B款及缴费证明》；3.《平果县人民医院诊断证明书》、检验报告单；4.死亡户口注销单、《居民死亡医学证明（推断）书；5.医疗收费票据；6.《转账授权书》。 被告人民财保百色分公司答辩称，原告的诉请没有事实和法律依据。2020年3月5日，原告的儿子黄宇辰在家中突发猝死，当即送至医院，救治无效死亡。平果县人民医院出具诊断证明书，诊断：心跳呼吸停止，心源性猝死（急性心肌梗死）。该疾病的特点是指由于各种心脏原因，引起的以意识丧失的突然死亡，常见病因可见心脏器压性疾病，如冠心病、心肌病、瓣膜病，严重心律失常等，此外一些心外因素如电解质紊乱或是与神经体液、中枢神经系统影响有关的心律失常也可引发。根据附加学生重大疾病保险条款第六部分重大疾病定义的急性心肌梗塞，是指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足下列三项条件：（一）典型临床表现，例如急性胸痛等；（二）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（三）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（四）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。据此，心源性猝死的原因有多种，虽然平果县人民医院诊断书上括号注明“急性心肌梗死”，但原告的儿子在家中猝死送医院后，并没有相应的用器械检查和实验室检查报告（如心电图、心肌酶）提示有心梗表现，且黄宇辰年仅18岁，无心脏病的既往史，医院仅凭症状诊断证据并不充分，结合保险条款关于重大疾病的需要满足上述的相关条件，黄宇辰此次入院死亡并不符合重大疾病范围，原告的诉请没有依据，请求驳回。并提供以下证据进行佐证（证据编号顺延）：7.《广西地区学生意外伤害保险条款》、《中国人民财产版型股份有限公司广西地区学生意外伤害保险附加学生重大疾病保险条款》。 被告人民财保百色分公司经质证认为：对证据1，因原告提交复印件，证明力由法院认定。对证据2的真实性、合法性没有异议，关联性有异议。对证据3的真实性、合法性没有异议，但是关联性有异议，不能光有诊断，没有心电图等相关检测来证明被保险人属于心肌梗死；对补充的血常规检查报告，认为不能证明被保险人的死亡依据；对血蛋白的检查，因为检查时被保险人已经死亡，不能证明其死亡属于心肌梗死；对血常规检查3的真实性、合法性没有异议，但是关联性有异议，因为检测没有心肌酶的检测；第4张检验报告单是正常的，但并没有反映被保险人的死亡属于心肌梗死；对心电图的意见，因为原告儿子已经没有心跳，该心电图不能证明原告主张，不属于心肌梗死的情形。对证据4的三性没有异议。对证据5的真实性、合法性没有异议，关联性有异议，但是不能证明被保险人属于心肌梗死的事实。对证据6属于原告自有的，对其三性均不予认可。 原告黄忠智、黄桂英经质证认为：对证据7的内容我方不清楚，投保时被告并未告知，我方主要是投学生平安保险，跟该条款没有关系，被告并未就免赔情形进行告知，本案被保险人应该排除该条款之外。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对各方提出异议的证据，因各自无相反证据予以否定，且该类证据确与各方诉辩事由具有一定关联性，故本院亦作为定案的参考依据。 综合全案证据及庭审笔录，本院确认以下法律事实： 原告黄忠智、黄桂英系黄宇辰的父母。黄宇辰生前系平果县铝城中学1803班学生。2019年8月31日，原告为黄宇辰向人民财保百色分公司购买一份学生平安保险，并支付保费100元。人民财保百色分公司出具了《中国人民财产股份有限公司学生平安保险单B款及缴费证明（适用于非义务教育阶段学生，包含高中、大学）》，记载被保险人为黄宇辰；保障项目：1.意外事故、残疾给付，适用广西分公司学生意外伤害保险条款，保险金额120,000元；2.重大疾病给付，适用条款广西分公司学生意外伤害保险附加学生重大疾病保险条款，保险金额为50,000元；3.意外门诊、急诊医疗费用补偿，适用条款为广西分公司意外伤害保险附加学生意外伤害门（急）诊医疗保险条款，保险金额为3,000元；4.意外住院、疾病住院医疗费用补偿，适用条款广西分公司学生意外伤害保险附加学生住院医疗保险条款，保险金额为30,000元；特别约定：1.意外门（急）诊医疗费用补偿，医保版为（有效医疗费用-医保已补偿费用）×80%，无医保版为（有效医疗费用-免赔额50元）×80%；保险期间自2019年9月1日零时起至2020年8月31日二十四时止。其中中国人民财产保险股份有限公司《广西地区学生意外伤害保险条款》约定的保险责任为在被保险合同的保险期间内被保险人遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接且单独原因事故或者伤残的，且该伤残属于《人身保险伤残评定标准及代码》之列的，保险人按约定给付保险金；本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。《中国人民财产保险股份有限公司广西地区学生意外伤害保险附加学生重大疾病保险条款》约定的保险责任为在本附加保险合同期间内，……被保险人于本附加合同生效之日起30日内（含第30日）经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加险合同所约定的重大疾病（无论一种或多种），保险人按照本附加险合同对应所交保费给付重大疾病保险金，本附加合同终止；重大疾病定义：本附加险合同所定义的重大疾病共有26种……二、急性心肌梗塞，指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足下列三项条件：（一）典型临床表现，例如急性胸痛等；（二）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（三）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（四）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。 2020年3月5日，黄宇辰在家中突发猝死，家属当即送往平果县人民医院救治，平果县人民医院出具《诊断证明书》记载诊断：心跳、呼吸停止-心源性猝死（急性心肌梗死）。抢救产生的治疗费用为1,551.79元（23元+214.07元+1,314.72元）。庭审中，原告表示事发时被保险人黄宇辰独自一人在家，不确定其是否遭受意外伤害。 本院认为，原告黄忠智、黄桂英作为黄宇辰的监护人，具有保险利益，其作为投保人以黄宇辰为被保险人向被告投保学生平安保险，并交付保费，被告出具了《中国人民财产股份有限公司学生平安保险单B款及缴费证明（适用于非义务教育阶段学生，包含高中、大学）》，双方的保险合同关系合法有效，被告按照约定的时间开始承担保险责任。保险合同未指定受益人，黄忠智、黄桂英作为黄宇辰遗产第一继承人，是保险合同的受益人，其作为原告主张本案保险金权利，符合法律规定。综合双方诉辩意见，本案争议焦点为被保险人黄宇辰的死亡是否属于涉案保险责任范畴，原告请求被告支付意外身故保险金120,000元及意外门诊、急诊医疗费用保险金1,551.77元是否有依据。涉案《中国人民财产股份有限公司学生平安保险单B款及缴费证明（适用于非义务教育阶段学生，包含高中、大学）》约定意外身故给付保障项目，适用《广西分公司学生意外伤害保险条款》，该条款约定的意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。庭审中，原告表示不确定被保险人黄宇辰事发时是否遭受意外伤害，同时综合全案证据亦未能反映黄宇辰遭受意外伤害，故黄宇辰的死亡不属于涉案保险合同约定的意外身故。而平果县人民医院出具的《诊断证明书》诊断为“心跳、呼吸停止-心源性猝死（急性心肌梗死）”。急性心肌梗塞属于《中国人民财产保险股份有限公司广西地区学生意外伤害保险附加学生重大疾病保险条款》约定的重大疾病范围。黄宇辰系罹患急性心肌梗死，该疾病属于《中国人民财产股份有限公司学生平安保险单B款及缴费证明（适用于非义务教育阶段学生，包含高中、大学）》约定的重大疾病给付保障项目。被告虽对平果县人民医院出具的《诊断证明书》记载的诊断结果有异议，但未提供任何证据进行推翻，因此被告应当按照合同约定，按照重大疾病给付保障项目的约定，履行向原告赔付保险金额50,000元的义务，原告主张的保险金，超出部分，本院不予支持。对于原告主张的医疗费用1,551.77元，《中国人民财产股份有限公司学生平安保险单B款及缴费证明（适用于非义务教育阶段学生，包含高中、大学）》约定的意外门诊、急诊医疗费用补偿，是指被保险人在保险期内因发生意外伤害进行符合约定的门（急）诊疗产生的费用。本案原告未能举证证实被保险人黄宇辰事发时遭受到意外伤害，故原告主张的诊疗费用不属于该项保险责任范畴，故本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款之规定，判决如下： 1、由被告中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司向原告黄忠智、黄桂英支付保险金50,000元； 2、驳回原告黄忠智、黄桂英的其他诉讼请求。 上述应付款项，义务人应于本案判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。逾期履行的，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费2,730元，适用简易程序减半收取1,365元，由原告负担805元，由被告中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司负担560元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于百色市中级人民法院。 审 判 员 韦青枚 二〇二〇年八月十八日 法官助理 谭喜荣 书 记 员 玉荣东