湖南省平江县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0626民初1942号原告：林生清，男，1968年5月2日出生，汉族，农民，住湖南省平江县。委托诉讼代理人：徐光照，男，1966年8月29日出生，汉族，农民，住湖南省平江县，系平江县龙门镇泉水村村民委员会推荐，特别授权代理。被告：平江县第二人民医院，住所地：平江县长寿镇将军中路**，统一社会信用代码：12430626446355455D。法定代表人：卢义明，系该院院长。委托诉讼代理人：赵蕴滔，男，汉族，居民，1978年9月17日出生，住湖南省平江县，特别授权代理。委托诉讼代理人：湛赛男，湖南湘杰律师事务所律师。原告林生清诉被告平江县第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月15日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告林生清及其委托诉讼代理人徐光照、被告平江县第二人民医院的委托诉讼代理人赵蕴滔、湛赛男到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林生清向本院提出诉讼请求：1、依法判决由被告平江县第二人民医院赔偿原告医疗费88,602.5元、住院伙食补助费7,140元、护理费22,950元、营养费4,500元、误工费50,773.2元、残疾赔偿金153,950元、鉴定费9,730元、交通费1,500元、被扶养人生活费17,461.25元、精神损害抚慰金30,000元、康复治疗中护理伙补助费2,700元、残疾器具费225,150元、评估费损失资料50元，共计617,207.25元；2、本案诉讼费由被告负担。在诉讼过程中原告请求变更诉讼请求，1、要求按2019年度最新人身损害赔偿标准计算林生清的损害费用；2、医疗费88,602.8元增加为157,967.8元，总诉讼标的变更为686,572.25元；。事实与理由：2019年6月25日原告因意外受伤到被告处急诊，经专科医师诊断：1.右侧膕窝、小腿肌肉软组织挤压伤；2.骨筋膜氏综合症；3．右膕窝处皮肤擦伤；4．右下肢神经损伤。被告明知不具备手术条件，未履行说明义务，欺骗原告，从而延误原告最佳治疗期，继续采用不科学的石膏固定术治疗，致使原告肌肉软组织坏死，经平江县第一人民医院手术和湖南省人民医院截肢的严重后果。经湘雅二司鉴定中心[2020]临鉴字第88号司法鉴定：1、平江县第二人民医院在对申请人的诊疗过程中存在过错，该过错与申请人目前后果（六级伤残）存在因果关系，为主要原因。2、申请人目前情况评定为六级伤残，误工期评定为180天，护理期评定为90天，营养期评定为90天。为保护原告合法权益，特依法起诉，敬请公正判决，准原告前诉所请。被告平江县第二人民医院辩称：一、答辩人与被答辩人诊疗过程及纠纷处理情况。被答辩人2019年6月25日下午5时左右因外伤致右膕窝及小腿上段受伤入住答辩人处外科。2019年6月27日，被答辩人被诊断为骨筋膜室综合症，转入平江县第一人民医院住院治疗。2020年6月29日转入湖南省人民医院住院治疗。2020年5月9日，湘雅二医院司法鉴定中心就答辩人与被答辩人医疗过错以及伤残等级、误工期、护理期、营养期作出了鉴定意见。2020年5月30日，长沙佳满假肢矫形技术开发有限公司作出假肢费用评估书。评估前，被答辩人自行安装了低于评估价格的假肢情况属实；二、湘雅二医院司法鉴定中心就答辩人与被答辩人医疗过错的鉴定意见不客观公正。1、答辩人与被答辩人医疗行为过错经湘雅二医院司法鉴定中心鉴定，答辩人对被答辩人损害后果承担主要责任。答辩人不认可湘雅二医院作出的司法鉴定意见。答辩人认为对被答辩人的损害不应当承担责任。被答辩人入院后，答辩人即向被答辩人告知可能出现骨筋膜室综合征，需急诊切开深筋膜减压，并可能出现截肢、急性肾功能衰竭、反复手术等情况，被答辩人对此在病情发展前期已经知晓可能发生的后果，答辩人已尽转院的告知义务。对不愿意前往上级医院进行治疗，同意基层医院住院观察，答辩人也不能强制性将患者送至上级医院。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗的规范的诊疗；”故，答辩人不应当对被答辩人的损失承担责任；2、被答辩人6月25日下午步行入院，在答辩人处住院时间未超过48小时，在病情发展后积极履行了转院义务。在平江县第一人民医院切开减压手术，在湖南省人民医院切开减压手术二次，可见，尽管进行了三次彻底减压手术，仍然无法抑制被答辩人的病情发展，被答辩人的六级损害后果是在入住湖南省人民医院7天后才发生。现被答辩人没有任何证据能证实上级医院无过错，可见被答辩人的自身病情发展是导致六级损害结果的主要原因。人民法院按照司法鉴定意见判决由答辩人承担赔偿责任没有事实依据；三、长沙佳满假肢矫形技术开发有限公司作出价值费用评估书的评估意见与事实不符，不应当作为本案的定案依据。长沙佳满假肢矫形技术开发有限公司在受理被答辩人的评估委托前，已经对被答辩人进行了假肢安装，众所周知，假肢的安装应当首先评估接受者与假肢是否适用，长沙佳满假肢矫形技术开发有限公司明明已经评估并且为被答辩人安装了价值为22,000元的假肢，就明确了被答辩人的适用性假肢价格为22,000元，但长沙佳满假肢矫形技术开发有限公司却作出了26,500元的假肢评估意见，明显与事实不符。且长沙佳满假肢矫形技术开发有限公司作为一家假肢销售的机构，其作出明显高于实际适用假肢价格的评估意见与其自身利益有重大利害关系。故，长沙佳满假肢矫形技术开发有限公司作出的评估意见不应当作为本案的定案依据；四、被答辩人的损失应当合理结算。综上所述，湘雅二医院司法鉴定中心作出的主次责任结论不客观不公正，长沙佳满假肢矫形技术开发有限公司作出的评估意见不能作为本案的定案依据。根据事实和法律，答辩人不应当承担被答辩人损害后果的赔偿责任。答辩人不逃避应当承担的责任，但不接受明显的不合理的责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人均无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。另对有争议的证据本院作如下认定：1、对原告提供的湘雅二司法鉴定中心的鉴定意见书，被告平江县第二人民医院质证对鉴定意见的真实性、合法性无异议，关联性有异议，认为该鉴定意见书第五点的分析说明不完整，对上级医院的过错没进行综合认定。本院认为该鉴定意见书系原、被告通过共同协商确定的具有相应资质的社会中介机构和鉴定人员所出具，且在鉴定前已经组织双方当事人对鉴定材料进行质证，且在相应的期限内被告并未就该鉴定结论书面向本院提出异议，本院予以采信。对长沙佳满假肢矫形技术开发有限公司出具的评估意见，被告质证认为原告本人已经安装了价值为22,000元的假肢，该评估意见却要求安装26,500元的假肢，因此应当认定原告的假肢以22,000元计算，本院采纳被告的质证意见，应当以实际发生作为其损失；2、对原告提供的被扶养人户口簿，被告质证提出异议，认为无原件核对，庭审后原告提交了原件核对，且该证据系公安机关的户籍登记资料，本院予以采信；3、对被告提供的病程记录及入院医患谈话记录。原告质证认为病程记录只有被告一方医生签字，且被告在治疗期间曾篡改过病历记录，对入院医患谈话中张秋莲签字认为不真实，上述证据不能采信。庭审中因原告妻子张秋莲在场，经征询双方当事人同意，张秋莲庭审陈述其为文盲，本院当庭要求张秋莲签字，经与笔录“张秋莲”签字内容进行核对，字迹存在较大差别，本院认为，被告所提供的证据真实性存疑，本院采纳原告的质证意见，对被告所提供的证据不予以采信。根据上述已采信的有效证据，结合当事人的庭审陈述，本院查明如下事实：2020年4月27日经原、被告双方共同申请，本院委托湖南省湘雅司法鉴定中心对被告平江县第二人民医院在林生清诊疗过程是否存在医疗过错进行鉴定；对其医疗行为与损害结果是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定；对林生清是否构成伤残等级、伤残等级、误工期、护理期、营养期进行司法鉴定，接受委托后2020年5月9日湖南省湘雅二司法鉴定中心出具了司法鉴定意见书。其分析意见内容如下：（一）林生清因“伤后右下肢疼痛、肿胀、麻木、功能受限2小时余”于2019年6月25日入平江县第二人民医院，自诉于今下午2点左右不慎挤压膕窝及小腿上段，当时疼痛明显，伴有下肢麻木不适，可站立行走，未行特殊治疗，右下肢胀痛，麻木逐渐加重，无右下肢抽搐，肿胀逐渐加重，伴有青紫向下发展，疼痛不能耐受，急来我院，急诊行相关检查，收住我科室。专科检查：右侧膕窝处可见一约4*5cm大小擦伤，少许渗血，右膕窝及小腿中上段后侧肿胀明显，压痛明显，伴有青紫，右足背动脉搏动微弱，右踝关节、脚趾可自行活动，右膝关节活动受限，右下肢未见畸形及骨擦感，余（—）。辅助检查：胫腓骨正侧位：右胫骨平台后上缘小点状密度影，请结合临床。入院诊断：右侧膕窝、小腿肌肉软组织挤压伤；右下肢骨筋膜室综合征？右膕窝处皮肤擦伤；右下肢神经损伤？常态下拟选择的治疗方案；完善相关检查、抬高制动、冰敷、消肿、必要时切开减压、对症支持治疗；上级医院进一步诊疗。向家属说明病情，患者下肢挤压伤，可能出现感染、皮肤坏死等，长期不愈合，需反复手术治疗，该病继续发展，有可能出现骨筋膜室综合症，影响下肢血运及神经功能，需急诊切开深筋膜减压，并可能出现截肢、急性肾功能衰竭等情况。6月25日23时31分查房，右下肢疼痛未缓解。6月25日8时31分查房后予以石膏固定（避免运动所致肿胀加重），12时10分诉右下肢疼痛较前无缓解。23时15分诉右小腿石膏托固定后疼痛加重，自行拆除石膏托。6月27日9时30分查房，认为病情已进展到骨筋膜室综合症，征求家属意见转院。6月27日11时24分入平江县第一人民医院，12时30分行右侧小腿切开减压术，术中见右小腿后侧、后内侧皮下血肿形成，各肌间隙压力极高，部分肌肉缺血坏死，以后侧及后内侧较为明显，且部分坏死肌肉有明显异味，骨筋膜室切开充分减压，6月29日转入湖南省人民医院，6月29日行右小腿切开减压、清创探查抗生素骨水泥植入+VSD引流术，7月2日行右小腿清创探查、抗生素骨水泥串珠植入+VSD引流术，7月5日行右股骨中段截肢+抗生素骨水泥植入+VSD引流术。骨筋膜室综合症，是指由骨、骨间膜、肌肉间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征，临床上将与受伤程度不相符合的严重疼痛、肢体被动牵拉痛，以及受累神经分布区域内的感觉缺失等作为提示骨筋膜室综合症重要的征兆。下肢外伤后，均应警惕骨筋膜室综合症的发生，须密切观察肢体远端血管搏动及末梢血供情况、疼痛情况，尤其外伤后下肢肿胀明显者，体格检查更应非常仔细以利于临床能够对骨筋膜室综合症的进展过程进行评价，从而尽早确诊。对于发生骨筋膜室综合症的患者，早期彻底切开筋膜室减压是目前有效防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一方法，宁可切开过早，不可失于延误。外部加压，观察等待，只能加重肌肉坏死，导致病情延误致截肢等严重后果。本案中，被鉴定人入院时右下肢有明确的挤压伤史，右下肢疼痛、麻木、肿胀且症状逐渐加重，伴有青紫向下发展，疼痛不能耐受，并有右足背动脉搏动微弱，右膝关节活动受限，X线检查未发现骨折征象，入院时诊断：右侧膕窝、小腿肌肉软组织挤压伤，右下肢骨筋膜室综合症可疑，亦考虑必要时切开减压，其诊疗思路是清晰的。但入院时医方既已考虑到被鉴定人可能存在骨筋膜室综合症（或病情会进展到骨筋膜室综合症），治疗上就应尽到特别注意义务，密切观察病情变化，在发现患肢肿胀和疼痛无缓解、远端血运欠佳的情况下，应尽早切开减压，而非石膏外固定治疗，故认为平江县第二人民医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错。考虑到患者骨筋膜室综合症的发生基础为严重的小腿挤压伤；而挤压伤的严重程度往往难以从体表表现作出准确判断；对切开减压手术时机的掌握需要一定的临床经验，而医方为基层医疗机构的事实。综上所述，平江县第二人民医院在对被鉴定人林生清的诊疗过程中存在过错，且该过错与被鉴定人目前后果（六级伤残）存在因果关系，为主要原因。（二）关于医方有无“篡改入院记录”，医院及经治的医生有无相关资质，不属本中心鉴定范畴，需办案机关结合其它证据认定。（三）被鉴定人右下肢膝关节以上缺失，根据《人体损伤致残程度分级》5.6.6.2）条规定，评定为六级伤残。（四）根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）10.6.1条规定，误工期评定为180日，护理期评定为90日，营养期评定为90日。2020年5月28日经原告林生清与被告平江县第二人民医院共同委托，长沙佳满假肢矫形技术开发有限公司对原告林生清后续假肢装配费用进行了评估，其评估结论为：1、被评估人林生清因外伤致右大腿截肢术后，适宜配置普通适用型骨骼式碳纤多轴膝关节SACH脚大腿假肢（用于大腿截肢，碳纤膝关节和碳纤连接件，普通树脂或PP坐骨包容式接受腔）。按照中国康复器具协会中康协（2009）第19号公布的《中国康复辅助器具基本产品指导价格目录》，此类假肢价格为26500元/具；2、按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》文件规定和被评估人所行帮的假肢部件的使用寿命，此类假肢需第4年更换一次；3、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第26条规定和我国国家人均寿命为77周岁，故被评估人林生清的假肢可按25年计算（77岁－现年52岁），赔偿假肢6.25具，赔偿假肢装配金额为6.25具×26500元/具＝165625元；4、根据国家标准GB＼T24432-2009假肢费用赔偿鉴定中相关规定，假肢在正常使用期内的维修保养费用为装配假肢总20%，林生清右大腿假肢所需维修保养费用为假肢装配总价165625元×20%＝33125元；5、初次装配假肢需住院康复训练20天，以后更换假肢需住院康复训练15天，住院期间需陪护壹名，食宿费另计。综上被评估人林生清外伤致右大腿截肢术后，适宜配置普通适用型骨骼式碳纤多轴膝关节SACH脚大腿假肢（用于大腿截肢，碳纤膝关节和碳纤连接件，普通树脂或PP坐骨包容式接受腔），其假肢装配和维修保养费用合计金额为人民币壹拾玖万捌仟柒佰伍拾元（198750元）。在接受委托进行假肢鉴定前，原告于2020年5月18日在长沙佳满假肢矫形技术开发有限公司花费22000元配置了第一具假肢。经庭审核实，原告自2019年6月25日小腿受伤后被送到被告急诊科急诊，住院两天后6月27日转到平江县第一人民医院到29日，6月29日转省人民医院住院治疗至7月19日，总计发生医疗费为157967.8元，在平江县城乡居民医保中心报销69365元，自负88602.8元。原告父亲林爱成出生于1941年2月21日，生育原告两兄弟。根据湖南省统计局公布的统计年报，2019年湖南省农村人均可支配收入为15395元/年，全年农村居民人均消费性支出为13969元/年，2019年国民行业收入中农、林、牧、渔业行业平均收入为54272元/年，居民服务业行业平均收入为66816元/年。原告林生清的损失经庭审核实为：1、医疗费88602.8元；2、住院伙食补助费1440元（60元/天×24天）；3、营养费2700元；4、误工费26764.27元（54272元/年÷365天×180天）；5、护理费16475.18元（66816元/年÷365天×90天）；6、残疾赔偿金171411.25元【残疾赔偿金153950元（15395元/年×20年×50%）+计入残疾赔偿金中被扶养人生活费17461.25元（13969元×5年×50%÷2）】；7、交通费2500元；8、残疾器具费220743.27元【假肢装配161125元（5.25具×26500元+22000元）+安装后维修保养费33125元+安装时[护理费19953.27元（66816元/年÷365天×109天）+住院伙食补助费6540元（60元/天×109天）]】；9、鉴定费、评估费9730元。合计540366.77元；另有精神抚慰金16250元。本院认为：一、原告的损失应当如何计算；二、本案民事责任如何承担责任。关于焦点一，原告的损失应依法审核计算，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。”依据湖南省统计局发布的2019年度湖南省国民经济和社会发展统计公报提供的数据，原告在被告处发生医药费均有正式的票据予以支持，且经庭审核实，原告主张自行已支付的费用88602.8元确已发生，应予支持；原告主张已在医保中心核减报销的费用，原告未实际支付该部分费用，本院不予支持；原告主张的住院伙食补助费，本院根据岳阳住院生活水平、市场状况、消费水平等因素予以支持60元/天计算住院期间24天，原告主张住院康复护理人伙食费，因护理人员原告已另行主张了护理费，原告的此项主张未有法律依据，本院不予支持；原告主张住院康复护理人住宿费，由于原告主张的住宿费不是原告和护理人员转院就医因客观原因不能住院所发生的住宿费，原告的主张因缺乏法律依据，本院不予支持；原告主张的营养费，根据鉴定结论原告住院期间需加强营养，本院酌情予以支持2700元；原告主张的误工费，原告系农村居民，原告主张参照湖南省2019年度农、林、牧、渔业行业平均收入标准54272元/年按鉴定结论确定的误工期计算符合相关规定，应予支持；原告主张残疾器具装配期间发生的误工费，本院认为，误工费系因受害人遭受人身损害不能正常工作遭受的预期财产利益损失，误工费依法最长只能计算到定残前一日，本院现已支付赔偿原告残疾赔偿金，不应支持原告的此项主张；原告主张的护理费，根据司法鉴定结论，原告需护理90天，原告以2019年度居民服务或其他服务行业标准收入66816元/年予以计算，其主张符合规定，本院予以支持；原告主张的残疾赔偿金，原告伤情构成六级伤残，计算赔偿系数50%，原告系农村居民，原告主张以2019年度农村居民人均可支配收入15395元/年计算，符合法律规定，本院予以支持，原告主张计入残疾赔偿金中的被扶养人生活费，原告主张的金额符合法律规定，本院予以支持；原告主张的交通费，根据原告就医情况，本院酌情予以支持2500元；原告主张的残疾器具辅助费，原告主张的假肢装配费用根据评估结论，原告至我国人均76.7岁前需安装6.25具，每具费用为26500元，鉴于原告进行第一次装配残疾生活辅助具，本院确认第一具金额为22000元，另假肢在正常使用期内维修保养费为33125元，其安装假肢费为【假肢装配161125元（5.25具×26500元+22000元）+安装后维修保养费33125元】，原告主张的装配假肢所产生的护理费、住院伙食补助费，符合法律规定，根据评估意见原告初次装配假肢需住院康复训练30天，以后需更换安装5.25具假肢，每次住院康复训练15天，总计时间为109天（15天×5.25具+30天），本院予以支持护理费、住院伙食补助费109天。鉴定费，系原告损失确定所必然发生的费用，应当计算在总赔偿额内。原告上述损失共计为540366.77元，另根据当事人在本次事故中的过错、残疾等级及当地生活水平，本院酌情予以支持原告精神损害抚慰金16250元。关于焦点二，本院认为，本案原告主张的是医疗损害赔偿责任，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。可见对医疗损害责任的归责原则实行的是过错责任原则，根据双方确认湖南省湘雅二司法鉴定中心鉴定意见书，该鉴定中心出具的鉴定意见认为“对于发生骨筋膜室综合症的患者，早期彻底切开筋膜室减压是目前有效防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一方法，宁可切开过早，不可失于延误。外部加压，观察等待，只能加重肌肉坏死，导致病情延误致截肢等严重后果。……应尽早切开减压，而非石膏外固定治疗，故认为平江县第二人民医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错。考虑到患者骨筋膜室综合症的发生基础为严重的小腿挤压伤；而挤压伤的严重程度往往难以从体表表现作出准确判断；对切开减压手术时机的掌握需要一定的临床经验，而医方为基层医疗机构的事实。综上所述，平江县第二人民医院在对被鉴定人林生清的诊疗过程中存在过错，且该过错与被鉴定人目前后果（六级伤残）存在因果关系，为主要原因。”本院采信该鉴定结论。本院根据原因力比例和过错，结合侵权法的归责原则，因被告平江县第二人民医院在对被鉴定人林生清的诊疗过程中存在过错，且该过错与被鉴定人目前后果（六级伤残）存在因果关系，为主要原因，本院确定由被告平江县第二人民医院对原告医疗行为承担65%的民事责任，其余35%由患者自负，应当由被告承担该部分损失中的540366.77元×65%＝351238.4元。另认定精神损害抚慰金16250元也应当由被告赔偿，共计由被告赔偿351238.4元+16250元＝367488.4元。被告抗辩认为“湘雅二医院司法鉴定中心就答辩人与被答辩人医疗过错的鉴定意见不客观公正”。本院认为该鉴定意见书系原、被告通过共同协商确定的具有相应资质的社会中介机构所出具，且在鉴定前已经组织双方当事人对鉴定材料进行质证，且在相应的期限内被告并未就该鉴定结论书面向本院提出异议，本院采信该鉴定意见。原告提出医方“篡改入院记录”。本院在委托鉴定机构进行鉴定前，组织双方对送检的病历资料进行质证，本院以原告所确认病历作为送检的依据，因此对于被告是否“篡改入院记录”，本院不再考虑是否存在过错，因此对原告的该诉称意见本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、由被告平江县第二人民医院赔偿原告林生清因医疗诊疗行为造成的损失367488.4元；二、驳回原告林生清的其他诉讼请求。以上给付内容，限赔偿义务人在本判决生效后十日内履行到平江县人民法院履行款账户（收款人：平江县财政国库集中支付中心，账号：28×××02，开户行：湖南平江汇丰村镇银行有限责任公司，行号：32×××16或账号：43×××03，开户行：中国建设银行湖南平江支行天岳分理处）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费10666元，由被告平江县第二人民医院负担6933元，由原告林生清负担3733元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审 判 长  严奇志审 判 员  尹盼盼人民陪审员  彭赛群二〇二〇年八月二十五日书 记 员  熊咪咪