广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)粤13民终3841号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司，住所地惠州市********************商铺及29层1-7号。法定代表人：王某1。被上诉人（原审原告）：朱福龙，男，汉族，1984年10月9日出生，住江西省南康市。上诉人中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司因与被上诉人朱福龙财产保险合同纠纷一案，不服广东省惠州市惠东县人民法院（2019）粤1323民初6548号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，当事人没有提出新的事实、证据或者理由，依法决定不开庭审理。本案现已审理终结。上诉人中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司（下称“平安保险惠州中心支公司”）的上诉请求：1.请二审法院变更原审判决书第二项为上诉人在平安驾乘险意外伤害医疗保险项下赔偿被上诉人后续医疗费6900元，在意外伤害身故、残疾保险项下赔偿被上诉人30000元；2.一二审案件受理费由被上诉人承担（争议金额116075元）。事实和理由：1.上诉人承包的意外伤害身故和残疾保险险种，总共保额为30万元（100000+200000）。且均为单项保险险种，保险金的给付范围仅为身故赔偿金和伤残赔偿金。上诉人与被上诉人在《平安驾乘意外伤害保险条款》之《伤残保险责任》款中约定：在保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保修单载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013，以下简称《伤残标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付保险金。上述《人身保险伤残评定标准及代码》将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。因此本案被上诉人的伤残程度为10级，因此保险人的伤残保险责任为保险金额30万元×10%=3万元。2.上诉人已将保险合同的报销单、保费发票、保险条款送达被上诉人。上诉人在保险单已进行温馨提示：“为保障你的合法权益，请您务必仔细核对您获得的纸质保险条款是否与上方列表一致。同时，请您仔细阅读保险责任以及责任免除条款”。上诉人还在保单下方的《中国平安财产保险股份有限公司保单回执表》亦列明：本人（投保人）今日收到贵公司送到的“个人短期健康保险和义务伤害保险保险单”、保费发票、保险条款各一份，保险合同号码为104********459614005，经审核该保险单及发票上所列各项内容均无误，同时已经详细了解保单中各项保险责任除外责任及相关权利义务，现予以签收（上述保险单见被上诉人原审证据2）。被上诉人虽未签收该回执，但事故前并无就保险条款的送达提出异议，仅在诉讼中称未收到保险条款且不知道保险责任范围，该主张明显不能成立。3.保险合同中责任范围的约定，并不属于保险法第十七条所称的“免除保险人责任的条款”，原审法院以上诉人未履行保险法第十七条规定的明确说明义务判决上诉人超出保险责任范围承担赔偿责任属于适用法律不当。就本案而言，保险单已明确指向保险责任为“意外伤害身故和残疾”。因此保险责任仅涉及伤残赔偿金，原审法院判决误工费、护理费、精神抚慰金、被抚养人生活费等没有法律依据和合同依据。关于残疾金的计算方式条款，属于合同的要件之一，被上诉人是明知或应当知道的，事实上，被上诉人原审证据2已显示被上诉人已收到保险条款，该残疾金的计算方式条款，亦不属于保险法第十七条所称的“免除保险人责任的条款”。因此原审法院就残疾金计算方式适用保险法免责条款的规定亦是错误的。综上，原审法院的判决事实不清，适用法律不当，损害上诉人的合法权益，应依法予以纠正，请二审法院支持上诉人的上诉请求。被上诉人朱福龙未在答辩期间内提交答辩意见，不影响本案审理。朱福龙向原审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告的伤残金、医疗费等共计166815元【149815元（被告在驾驶员身故残疾金限额内承担责任）；医疗费共计17000元（被告在驾乘人员医疗费限额内承担赔偿责任）】；2、判令被告赔偿原告车辆损失43278元（粤L*****损失38478元、施救费3500元、拖车费1300元;以上费用由被告在车辆损失险保险金额内承担赔偿责任）3、案件受理费由被告承担。原审法院判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司于本判决生效之日起5日内在机动车综合商业保险的机动车损失保险限额49769元的范围内负责赔偿原告朱福龙车辆损失38478元；在机动车车上人员责任保险（司机）限额10000元范围内负责赔偿原告朱福龙后续治疗费10000元，合计48478元。二、被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司于本判决生效之日起5日内在个人短期健康保险和意外伤害保险的平安驾乘人员意外伤害保险中的意外伤害医疗保险金额10000元范围内负责赔偿原告朱福龙后续治疗费6900元；在平安驾乘人员意外伤害保险和平安驾驶人员意外伤害保险中的意外伤害身故、残疾保险限额300000元（100000元+200000元）范围内赔偿原告朱福龙余下损失150775元，合计157675元；三、驳回原告朱福龙的其他诉讼请求。案件受理费4451元，由原告朱福龙负担151元，被告中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司负担4300元；鉴定费3000元，由原告朱福龙负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，原审法院查明事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系财产保险合同纠纷，根据当事人在二审的诉辩理由，归纳本案争议焦点为：上诉人平安保险惠州中心支公司应当在个人短期健康保险和意外伤害保险范围内承担多少赔偿责任。上诉人平安保险惠州中心支公司主张其在个人短期健康保险和意外伤害保险以保险金额30万元乘10级伤残赔偿系数10%赔偿30000元（300000元*10%）给被上诉人，结合本案查明的事实，本院对此评析如下：本案意外交通事故发生被上诉人投保的《机动车综合商业保险》、《个人短期健康保险和意外伤害保险》保险期限内，上诉人提交的《中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘意外伤害保险条款》（二）伤残保险责任中约定：保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付保险金，属于保险合同格式条款中关于比例赔付等减轻保险人责任的条款，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当尽到提示、说明义务。本案中，该《平安驾乘意外伤害保险条款》没有送达给被上诉人朱福龙签收，上诉人未能举证证明上述保险条款已经送达给被上诉人，且现有证据不足以证实上诉人就上述赔偿事项已向被上诉人作出提示、说明，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，《平安驾乘意外伤害保险条款》涉及的赔偿条款对被上诉人朱福龙不产生效力。关于被上诉人获得赔偿费用的问题，被上诉人主张按照2019年度人身损害赔偿计算标准予以赔偿，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条之规定，本院予以支持。原审判决认定的护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、伤残赔偿金、营养费、被抚养人生活费、后续治疗费、车辆损失费、拖车费、施救费，有事实与法律依据，认定正确，本院予以维持。对于精神损害抚慰金，本案意外交通事故系因被上诉人朱福龙驾驶涉案车辆碰撞到路外树木而造成的人身损害、车辆损坏事故，并非遭受非法侵害所致，不符合《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条的规定，故被上诉人诉请精神损害抚慰金，理据不足，本院不予支持。上述被上诉人获得赔偿费用合计196253元，因意外交通事故造成涉案车辆损坏的损失，上诉人应当在《机动车综合商业保险》中的机动车损失保险限额49769元的范围内负责赔偿原告车辆损失费38478元、在机动车车上人员责任保险（司机）限额10000元范围内负责赔偿原告后续治疗费10000元，合计48478元。剩余的147775元，由上诉人在个人短期健康保险和意外伤害保险的平安驾乘人员意外伤害保险中的意外伤害医疗保险金额10000元范围内负责赔偿后续治疗费7000元给被上诉人，扣除每次事故100元的免赔率，应当赔付6900元给被上诉人。在个人短期健康保险和意外伤害保险的平安驾乘人员意外伤害保险中意外伤害身故、残疾保险限额300000元（200000元+100000元）范围内赔偿140775元给被上诉人。综上所述，上诉人平安保险惠州中心支公司的上诉请求，没有事实与法律依据，本院予以驳回。原审判决认定事实清楚，但适用法律存在瑕疵，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持广东省惠州市惠东县人民法院（2019）粤1323民初6548号民事判决的第一项。二、变更广东省惠州市惠东县人民法院（2019）粤1323民初6548号民事判决的第二项为：上诉人平安保险惠州中心支公司于本判决生效之日起5日内在个人短期健康保险和意外伤害保险的平安驾乘人员意外伤害保险中的意外伤害医疗保险金额10000元范围内负责赔偿被上诉人朱福龙后续治疗费6900元；在平安驾乘人员意外伤害保险和平安驾驶人员意外伤害保险中的意外伤害身故、残疾保险限额300000元（100000元+200000元）范围内赔偿被上诉人朱福龙140775元，合计147675元。三、驳回被上诉人朱福龙的其他诉讼请求。四、驳回上诉人中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司的上诉请求。本案一审案件受理费4451元，由朱福龙负担451元，中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司负担4000元；鉴定费3000元，由朱福龙负担。二审案件受理费2622元，由中国平安财产保险股份有限公司惠州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 朱莉娜审 判 员 邹 戈审 判 员 张佳誉二〇二〇年八月五日法官助理 蓝 宁书 记 员 钟润美附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。