福建省南平市延平区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0702民初2329号 原告：陈崇铙，男，1954年12月24日出生，汉族，住南平市延平区。 被告：长安责任保险股份有限公司南平中心支公司，住所地南平市延平区新建路****第**。 负责人：余丽华，总经理。 委托诉讼代理人：蔡建新，福建汇德（南平）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：丁旭勒，福建汇德（南平）律师事务所实习律师。 原告陈崇铙与被告长安责任保险股份有限公司南平中心支公司（以下简称长安保险南平中心支公司）人身保险合同纠纷一案。本院于2020年5月25日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈崇铙、被告长安保险南平中心支公司的委托诉讼代理人蔡建新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 陈崇铙向本院提出诉讼请求：1.要求长安保险南平中心支公司向陈崇铙支付医疗保险金50318.31元；2.案件受理费由长安保险南平中心支公司承担。事实和理由：陈崇铙作为投保人、被保险人，在长安保险南平中心支公司处购买了《个人医疗保险》，保险期间为2018年10月20日0时起至2019年10月19日24时止。该《个人医疗保险》合同的保险责任分为一般医疗保险责任及恶性肿瘤医疗保险责任，保险金额分别均为l000000元。另，《个人医疗保险》合同约定：1、被保险人在等待期后罹患疾病，导致其在医院接受治疗，对于被保险人支付的医疗费用，保险人依照本合同约定给付保险金；2、若被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤且在医院接受治疗的，对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，保险人在给付保险金时，不再扣除免赔额。陈崇铙因体检时发现“肝脏占位”，于2019年6月18日至2019年6月25日在福建省南平市第一医院住院检查治疗，初次确诊为肝癌。而后陈崇铙于2019年6月26日至2019年7月9日到福建省立医院住院治疗，接着2019年7月10日至2019年7月19日又到福建省南平市第一医院继续住院治疗，后陈崇铙又于2019年8月22日至2019年9月3日到福建省立医院住院复查治疗。以上四次住院产生的医疗费分别为6383.71元（其中医保支付3975.07元）、62321.ll元（其中医保支付32571.76元）、3149.09元（其中医保支付2464.ll元）、36130.47元（其中医保支付18655.13元），以上医疗费合计107984.38元，扣除医保支付部分，陈崇铙自行支付的医疗费金额为50318.31元（107984.38元-3975.07元-32571.76元-2464.ll元-18655.13元）。陈崇铙认为，其住院治疗时间都在上述《个人医疗保险》的保险期间内，且初次确诊即罹患恶性肿瘤肝癌，符合长安保险南平中心支公司的《个人医疗保险》支付医疗保险金的约定，长安保险南平中心支公司应当向陈崇铙赔偿陈崇铙自费支付的医疗保险金50318.31元。经陈崇铙及其家属多次索赔，长安保险南平中心支公司始终拒不赔偿。现为维护陈崇铙的合法权益，故向人民法院提起诉讼。 长安保险南平中心支公司辩称，长安保险南平中心支公司认为陈崇铙作为投保人投保时未尽到告知义务，答辩人不承担赔偿责任。理由如下：根据医学统计表明，我国原发性肝癌90%以上都是ＨＢＳＡＧＥ阳性的××患者，××病毒的持续感染是最主要的原因。临床上，肝癌基本上有从急性××、慢性××到肝硬化和肝癌的病死，可见肝源与肝癌的关系极为密切。另乙型××是一种严重的慢××，是肝癌的引发病因，任何一家保险公司对乙型××患者都是拒保的。本案中，被保险人陈崇铙投保前患有乙型××，两年多的病史，明显足以影响答辩人的承保决定。而被保险人陈崇铙投保前接受业务员咨询时，未如实告知其系乙型××病毒携带者。根据长安保险南平中心支公司提交的病史，足以证实被保险人在投保前患有乙型××两年多，违反了保险法第五条诚实信用原则和第十六条如实告知义务的规定。根据这两条法律规定和保险合同条款的约定长安保险南平中心支公司作出拒赔的决定是正确的。综上所述，陈崇铙恶意隐瞒病史，违反保险法规定，保险公司有权拒赔。陈崇铙诉请没有事实和法律依据，依法应予驳回。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在案佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：长安保险南平中心支公司提交的《健康告知书》截图，陈崇铙对该组证据的真实性、关联性有异议，认为投保时电子产品未显示过该告知提示。本院认为，长安保险南平中心支公司提供的《健康告知书》截图是该保险产品投保页面的截图，该页面为投保时必然显示的页面，故对该证据予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年10月19日，陈崇铙通过手机对长安保险南平中心支公司承保的“长安金甲”保险项目进行电子投保，陈崇铙通过手机填写电子保单，在确认健康告知内容后，支付保险费1357元，长安保险南平中心支公司生成《个人医疗保险》（保单号码为628092018Y35000000801）。该保单注明“投保人陈崇铙，投保责任：一般医疗保险责任、恶性肿瘤医疗保险责任，保险金额均为1000000元，保险期限自2018年10月20日至2019年10月19日。保险费1357元，免赔额1万元，赔付比例：100%，以有社会医疗保险或公费医疗身份参保，但未以社会医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，本保险按照应赔付金额的60%进行赔付。特别约定：……5、本产品年免赔额为1万元，若被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤且在医院接受治疗的，对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，保险人在给付保险金时，不再扣除免赔额。适用条款名称：长安责任个人医疗保险（2018版）条款”。长安责任个人医疗保险（2018版）条款第五条约定：“（一）一般医疗保险责任。在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或因在等待期后罹患疾病，导致其在医院接受治疗，对于被保险人支付的以下医疗费用，保险人依照本合同的约定给付保险金：1、住院医疗费用……2、特殊门诊医疗费用……3、住院前后门急诊医疗费用……4、门诊手术费用……（二）恶性肿瘤医疗保险责任。在本合同保险期间内，被保险人在等待期后因初次确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受治疗的，保险人首先按照第五条第（一）款的约定承担给付一般医疗保险金的保险责任，但保险人累计给付金额超过一般医疗保险金的保险金额后，保险人针对被保险人剩余的医疗费用，依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金：1、恶性肿瘤住院医疗费用……2、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用……3、恶性肿瘤门诊手术医疗费用……4、恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用……”。第七条第二款约定：“若被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤且在医院接受治疗的，对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，保险人在给付保险金时，不再扣除免赔额”。第二十三条约定：“订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。保险人在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除本合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿保险金的责任。” 2019年6月份，陈崇铙因体检时发现“肝脏占位”，于2019年6月18日至2019年6月25日在福建省南平市第一医院入院就诊，经诊断为肝占位病变：肝癌，发生医疗费用6383.71元，2019年6月26日转至福建省立医院住院治疗，发生医疗费用62321.ll元，2019年7月10日转至福建省南平市第一医院住院治疗，发生医疗费用3149.09元，2019年8月22日到福建省立医院住院复查治疗，发生医疗费用36130.47元。以上共发生医疗费用107984.38元。扣除医保支付部分57666.07元（3975.07元+32571.76元+2464.ll元+18655.13元），陈崇铙自行支付医疗费用50318.31元（107984.38元-57666.07元）。后陈崇铙于2019年10月9日向长安保险南平中心支公司申请理赔，长安保险南平中心支公司于2019年12月11日作出拒赔决定，遂引发本起纠纷。 另查明，陈崇铙于2015年12月15日至2015年12月18日期间在福建省南平市第一医院住院治疗骨折，经医院检测其系乙型××病毒携带者。 本院认为，本案的焦点问题系长安保险南平中心支公司是否尽到询问义务，在长安保险南平中心支公司尽到询问义务的前提下陈崇铙是否履行了如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。……”，本案中，双方均认可陈崇铙系通过电子设备进行投保，而通过长安保险南平中心支公司承保的“长安金甲”保险项目投保流程，只有在询问健康状况的投保页面中选择“以上情况均无”才能继续投保，显然，长安保险南平中心支公司系以健康状况询问内容作为是否承保的依据，应视为尽到了询问义务。而陈崇铙于2015年12月15日至2015年12月18日期间在福建省南平市第一医院住院时已检测为乙型××病毒携带者，应当认定其明知携带乙型××病毒，在投保过程中应当如实告知。在庭审过程中，陈崇铙无法准确表述其使用手机投保的具体操作过程，也未能说明其如何获得该保险产品的投保页面链接和保险产品名称以及保险责任范围，其陈述在投保时未见到健康告知页面，无法让人信服，应承担举证不能的不利后果。综上，长安保险南平中心支公司已履行询问义务，陈崇铙接受保险人询问时未如实告知自己的真实情况，且该情况足以影响保险人决定是否承保，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款的规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”及长安责任个人医疗保险（2018版）条款的相应约定。长安保险南平中心支公司主张陈崇铙作为投保人投保时不履行如实告知义务，不承担赔偿责任的抗辩理由成立，予以采纳。陈崇铙要求长安保险南平中心支公司在保险责任范围内承担保险义务，不符合法律规定，不予支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款及第四款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 驳回陈崇铙的诉讼请求。 案件受理费1057.90元，减半收取计528.95元，由陈崇铙负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省南平市中级人民法院。 审 判 员 包永生 二〇二〇年八月二十四日 法官助理 胡 鑫 书 记 员 李玲莉 本案依据的主要法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果