安徽省蒙城县人民法院民 事 判 决 书(2020)皖1622民初2138号原告：李春丽，女，1986年2月19日出生，住安徽省蒙城县。委托诉讼代理人：邹涛，安徽全路律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司，住所地亳州市谯城区康美(亳州）华佗国际中药城**楼101铺**，统一社会信用代码：91341600796404093L。负责人：刘源。总经理。委托诉讼代理人：罗裕，该公司员工。女，1993年4月10日出生，汉族，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：陈辉，北京大成（合肥）律师事务所律师。原告李春丽与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司（以下简称保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年3月23日立案后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李春丽及其委托诉讼代理人邹涛、被告的委托诉讼代理人罗裕、陈辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。李春丽向本院提出诉讼请求：1.判令被告依法向原告支付重大疾病保险金100000元及住院医疗保险金30702.2元；2.诉讼费用由被告负担。诉讼中，李春丽增加诉讼请求：确认双方解除保险合同的行为无效。事实与理由：2019年6月21日，经保险公司业务员介绍，原告在被告处投保金诺优享重大疾病保险、附加个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险、附加乐享百万医疗保险，保单号为：110011950742731，原告作为投保人和被保险人，合同生效日为2019年6月22日，主险保险期为终身，附加险保险期自2019年6月22日至2020年6月21日止。2019年8月23日被保险人因主动脉瓣关闭不全在安徽省立医院住院治疗，花费医疗费102520元，经农村合作医疗报销后自付医疗费30702.2元，保险事故发生后，原告向被告申请重大保险理赔，2019年11月7日被告以“投保前病史未如实告知”为由，解除涉案保险合同，退还保费并不承担保险责任的理赔结论。后双方多次沟通未果。保险公司辩称：1.2019年6月22日，原告投保金诺优享重大疾病保险。保险期限为终身，投保个人意外伤害保险（新悠然人生）、附加安心住院费用医疗保险（B款）、乐享百万医疗保险（H2018）各一份，保险期限为一年。上述保险合同详细列明了各方的权利义务，是各方的真实意思表示，对各方依法具有约束力。2.被告已履行询问义务，原告投保时未履行如实告知义务，根据《保险法》第十六条的规定，以及《个人人身保险投保单》第四部分及第七部分的约定，被告有权解除保险合同。被告有权且已实际解除保险合同，不承担给付责任。根据安徽省省立医院的入院记录等资料，被保险人“现病史”部分，原告自述“患者于1年前无明显诱因下出现心慌胸闷，活动后加重，休息时缓解，未予重视，后症状于活动后逐渐加重，就诊于当地医院，未行特殊诊治”。“既往史”部分记载，“既往腰椎间盘突出行手术治疗”。被告已询问原告是否曾有“胸闷”等症状以及是否患有相关疾病，原告回答“否”并签字。说明原告故意隐瞒疾病既往史。2019年11月7日，被告向原告送达了理赔决定书，解除金诺优享重大疾病保险、投保个人意外伤害保险（新悠然人生）、附加安心住院费用医疗保险（B款）保险合同，退还保费，不承担金诺优享重大疾病保险合同保险金给付责任。原告隐瞒自己活动后心慌胸闷一年余的事实，应认定为故意，足以影响被告是否同意承保的决定，导致被告做出错误的意思表示，被告应在法定期间内决定解除合同，具有法律依据。根据《附加安心住院费用医疗保险（B款）条款》第三条，被保险人自合同成立之日起90日后患病，保险人承担保险责任。原告属于观察期内出险，不符合理赔条件。综上，应驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据上述确认的证据及当事人陈述，本院认定事实如下：2019年6月21日，原告在保险公司处投保金诺优享重大疾病保险。保险期限为终身，投保个人意外伤害保险（新悠然人生）、附加安心住院费用医疗保险（B款）、乐享百万医疗保险（H2018）各一份，保险期限为一年。其中金诺优享重大疾病保险投保10份，保险金额100000元，保费19次交清，每期2870元，该主险附加个人意外伤害保险（新悠然人生）、安心住院费用医疗保险（B款）、乐享百万医疗保险（H2018）各一份。其中金诺优享重大疾病保险条款保险责任约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人……保险费豁免：若被保险人首次符合特定疾病额外给付保险金给付条件，除给付特定疾病额外给付保险金外，对自被保险人被确诊初次发生本合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，每年于保险费约定支付日豁免主险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。特定疾病的定义：本合同所保障的特定疾病，是指被保险人在本合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：……第12.1.12主动脉内手术，为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。附加安心住院费用医疗保险（B款）条款保险责任约定：在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，按以下约定承担保险责任：在本附加合同有效期内，被保险人遭受意外伤害或自本附加合同生效之日起90日（90日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在本公司指定的医院住院治疗，本公司在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费合其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。被保险人在保险期间内退出公费医疗、基本医疗保险的，本公司对被保险人在退出公费医疗、基本医疗后发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费合其他医疗费用），按70%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。责任免除：在下列期间发生的或因下列情形之一造成的被保险人的住院治疗，本公司不负给付保险金责任，五、被保险人在本附加合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其他并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾，但本公司在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限。另该投保单健康告知事项共有14项症状，曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗的范围：A、反复头痛或眩晕、晕厥、胸闷、胸痛。对该14项告知范围，李春丽均告知“否”。2019年8月23日，原告因主动脉瓣关闭不全到安徽省立医院住院治疗17天，施行主动脉瓣机械瓣膜置换术+升主动脉成形术。花费医疗费102520元，经农村合作医疗报销后自付医疗费30702.2元。原告出院后向被告申请保险理赔，被告于2019年11月7日作出解除保险合同，退回保险费3237元的理赔决定，并将理赔完成通知书送达原告。并依法依约给付原告理赔金额101394.62元。本院认为，本案争议焦点为李春丽在投保时是否履行了如实告知义务。李春丽于2019年8月23日在医院主诉活动后心慌胸闷1年余，加重1周。2019年8月23日李春丽因病住院，出院诊断为主动脉瓣关闭不全、升主动脉扩张、冠状动脉肌桥、慢性心力衰竭、新功能三级、腰椎术后。依据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。李春丽投保前有胸闷症状在保险公司投保单健康告知事项中，且具体明确，不存在概括陈述，故在投保时保险公司已履行了如实告知义务。李春丽在投保前已发生胸闷症状，却投保时均回答否。保险合同系最大诚信合同，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。因此对原告要求被告给付重大疾病保险金100000元的诉讼请求，本院不予支持。原告要求被告给付医疗保险金30702.2元85%部分的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司于本判决生效后10日内支付原告李春丽保险金26096.87元；二、驳回原告李春丽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2914元，减半收取1457元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司负担226元，原告李春丽负担1231元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省亳州市中级人民法院。审判员  胡连宝二〇二〇年八月三日书记员  张曦曦附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。