河南省唐河县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1328民初2777号原告：杨建新，女，1971年5月27日出生，汉族，住河南省唐河县。委托诉讼代理人：刘禹，河南定信律师事务所律师（特别授权）。被告：百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地南阳市工业南路**兴达商务楼**楼**。负责人：郑烨，任总经理。委托诉讼代理人：邢旭爽，男，1981年2月18日出生，公司员工（特别授权）。原告杨建新诉被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司为人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月9日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月21日公开开庭进行审理。原告杨建新及其委托诉讼代理人刘禹，被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司委托诉讼代理人邢旭爽均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨建新向本院提出诉讼请求：依法判令被告支付原告补偿医疗保险金58398.69元。事实与理由：2018年9月下旬，原告在被告处购买百年优选护身福终身××保险及百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险，其中，主险缴费期为15年，缴费为年交，单期保费为1224元，保险金额为30000元；附加险缴费为年交，单期保费为671元，保险金额为累计100万元。合同于2018年9月22日成立，次日生效，合同编号1411306000033998。2019年6月中旬，原告因身体不适，初查为全身多发淋巴结肿大，入河南省肿瘤医院后，确诊为套细胞淋巴瘤，并自6月14日起住院接受治疗。截止2019年9月22日前，原告住院4次，支付医疗费数万元，其中个人自负部分43125.28元。2019年9月23日，被告如期、如数扣划了第二期保费。自2019年9月26日起,原告又分五次入住河南省肿瘤医院接受治疗，花费总额17万元左右，其中个人自负金额为58398.69元。原告通过唐河县支公司向被告报案,被告支付了××保险金30000元及前期花费的43125.28元医疗费，后期58398.69元医疗补偿费用，遭被告无正当理由拒绝。请求判如所请。被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司辩称，原告的保单在投保的首个保单年度内（截至2019年9月23日24时）就已经发生保险事故，达到了保险合同终止条件，其后发生住院医疗费用已不属于答辩人的保险责任范围，但由于原告在2019年7月2日报案后直至2019年9月23日，未提交理赔申请和住院病历资料，导致涉案保单未能终止，并且发生了费用的自动划扣。对于该自动划扣的费用，答辩人在原告2020年5月21日申请理赔后已经进行了全额退还，请求驳回原告全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被告对原告提交的证据均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对被告提交的证据原告异议为：1.对被告提交的电子保单打印版，电子投保申请确认书真实性无异议，但该证据中显示被告在应当扣缴保费的对应日已经扣划了保费，视为被告愿意继续承保，因此在2019年9月23日至2020年9月23日期间，合同仍然处于有效期；2.对被告提交的原告理赔申请及提交住院病历真实性无异议，但该证据仅证实被告支付了部分医疗费补偿，应当承担继续支付医疗费的义务；3.对被告提交的理赔结案通知书、理赔决定书、给付清单、保费退还批注真实性无异议，但退费是被告单方行为，不能产生解除或终止合同的效力。被告支付××保险金和前四次住院的医疗补偿部分的时间是在原告申请理赔日（2020年5月21日）之后，而原告最后一次住院是2020年4月10日-15日，因此被告应承担之前原告已经支付的所有自付医疗费用，且该费用未超出100万的保险限额。本院认为，因原告对被告提供证据的真实性并无异议，上述证据于本案均有关联，本院予以确认；至于证明方向，本院将在后面评理部分予以分析认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月22日，原告杨建新在被告百年人寿保险股份有××保险》、《百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险》，合同生效日期为2018年9月23日。其中，××保险》基本保额为30000元，保险期间终身，交费期间15年，交费频次年交，保险费1224元；《百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险》基本保额为100万元，保险期间1年，交费期间1年，每5年为一个保证续保期间，交费频次年交，保险费首期为671元，第二期为662元。原告如期缴纳了首次保费，2019年9月23日被告账户系统自动扣划了原告第二年保费1886元（含主险和附加险）。××保险》合同1.1.3规定“××保险金：××（100种××），百年人寿按本合同约定的基本保额向受××保险金，本合同效力终止。”8.2.1规定“恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××……”3.1规定“保险费的缴纳：……分期支付保险费的，在交纳首期保险费后，您应当按照约定，在每个保险费约定交纳日交纳其余各期的保险费”。《百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险》合同1.2“续保：您可于保险期间届满时，按续保时年龄对应的费率向百年人寿交纳续期保险费，则本附加合同将延续有效。……每个保证续保期间届满时，百年人寿会审核被保险人是否符合续保条件。如果百年人寿审核同意，在此后一个保证续保期间内，您按时向百年人寿交纳续期保险费,则本附加合同将延续有效;审核后如果百年人寿不接受续保，百年人寿会以书面形式通知您”。1.3.2“一般医疗保险金:1.住院医疗费用：被保险人经认可的医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人须个人支付的必要且合理的住院医疗费用。到本附加合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，百年人寿继续承担因本次住院发生的、最高不超过本附加合同满期日后30日内的住院医疗费用。”1.3.3“××医疗保险金：若被保险人在等待期后因初次发生并确诊患上一种或多种本附加合同所约定和险金的××（25种××)，在认可的医院或指定医疗机构接受治疗的，百年人寿按照本附加合同第1.3.2款中约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，××医疗保险金:1.××住院医疗费用被保险人因患××经认可的医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人须个人支付的、必要且合理的住院医疗费用。到本附加合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，百年人寿继续承担因本次住院发生的、最高不超过本附加合同满期日后30日内的住院医疗费用。”1.3.4“免赔额”……。投保人连续投保本附加合同的，××且接受住院治疗的，对于本附加合同保险期间内因该种××发生的符合本附加合同约定的全部医疗费用，百年人寿在扣除免赔额后给付保险金。”该附加险年免赔额为10000元。1.3.4“补偿原则和赔付标准：本附加合同适用医疗费用补偿原则。（1）若被保险人在当次就诊时已经从社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径获得医疗费用补偿，则百年人寿仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本附加合同1.2.3项、1.3.3项保险责任进行赔付。……”6.3“合同效力终止：当发生下列情形之一时，本附加合同效力终止：（1）主合同解除或效力终止；(2)……”6.4：“与主合同不一致的解决”主合同条款中与本附加合同相关的部分均为本附加合同的构成部分，若主合同与本附加合同的条款相抵触的，则以本附加合同的条款为准。”2019年6月14日，原告杨建新因全身多发淋巴结肿大入住河南省肿瘤医院治疗，被确诊为套细胞淋巴瘤，于7月10出院。此后按照医嘱，于7月24日再次住院。至2019年9月15日，共住院4次。2019年9月26日-10月12日原告第五次入住河南省肿瘤医院，总花费24390.78元,个人自负11544.94元;2019年10月21日-11月7日原告第六次入住河南省肿瘤医院，总花费46725.59元,个人自负14532,78元;2019年11月25-12月30日原告第七次入住河南省肿瘤医院，总花费77057.66元,个人自负19475.17元;2019年12月30-2020年1月5日原告第八次入住河南省肿瘤医院，总花费13442.37元,个人自负7964.66元;2020年4月10日-4月15日原告第九次入住河南省肿瘤医院，总花费7781.72元,个人自负5118.86元。原告出院后，于2020年5月21日向被告申请理赔，被告于2020年5月23日向原告出具理赔通知书：支付原告百年优选护身福终身××保险金30000元，百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险43135.28元，终止保险合同。该43135.28元系2019年6月14日至2019年9月15日四次住院所产生的自付费用，其后发生的5次住院费用，被告拒绝赔付，并退还1886元保费至原告账户。本院认为，根据《百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险》合同条款1.2中续保的约定，每5年为一个保证续保期间，在续保期间内，每年保险期间届满时，投保人按续保时年龄对应的费率向百年人寿交纳续期保险费，则本附加合同将延续有效。只有当每个保证续保期间届满时，百年人寿才会审核被保险人是否符合续保条件。也就是说，在保证续保期间内，投保人若愿意续保，是不需要保证人审核同意的，这也是保证续保期间的应有之义。本案中，2019年9月23日第一个保单年度到期，同日，被告即从原告账户扣划保费1886元，根据合同条款1.2，该附加合同延续有效。被告辩称原告的保单在投保的首个保单年度内（截至2019年9月23日24时）就已经发生保险事故，达到了保险合同终止条件，其后发生住院医疗费用已不属于答辩人的保险责任范围。该抗辩理由的依据是附加险合同条款6.3，附加合同随主合同的效力终止而终止，但1.2条款同时规定保证续保期间内，投保人缴纳相应保费，附加合同继续有效。而且，1.3.4免赔额条款就是专门针对被保险人在以往保险期间内患××的情形而设计的赔付比例。××出险的情形并不当然阻却附加补偿医疗保险的续保，正是该保险条款设立的意义及前提。退一步说，即使在选择适用上述条款时产生了冲突，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，也应当作出有利于被保险人的解释。因此，自被告足额扣划原告第二期保费之时，保险合同同时成立并生效，被告应按合同约定全面履行自己的保险义务，其单方终止合同的行为无效。综上，原告2019年9月26日-2020年4月15日期间因套细胞淋巴瘤在河南省肿瘤医院住院治疗产生的治疗费用，被告应按《百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险》合同中约定将个人自负部分支付给原告，计算方法为：11544.94元+14532,78元+19475.17元+7964.66元+5118.86元=58636.41元，扣除合同约定的10000元免赔额，应为48636.41元。根据《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下:被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决书生效之日起十五日内支付原告杨建新保险金48636.41元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1260元，减半收取630元，由被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院，同时依据《诉讼费用交纳办法》第十七条的规定，预交上诉案件受理费。如在上诉期满后七日内未缴纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理，本院不再另行送达缴费通知。审判员  贾钟爽二〇二〇年八月二十八日书记员  汪 苗