济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0102民初4127号原告：王某某，女，1954年出生，汉族，住青岛市被告：山东省医学科学院，住所地：济南市。法定代表人：韩金祥，常务副书记。被告：青岛眼科医院，住所地：山东省青岛市。法定代表人：史伟云，党委书记。两被告共同委托诉讼代理人：徐文科，山东德衡律师事务所律师。两被告共同委托诉讼代理人：王隽，山东德衡律师事务所律师。原告王某某与被告山东省医学科学院、青岛眼科医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2020年3月31日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王某某，被告山东省医学科学院及青岛眼科医院的共同委托诉讼代理人徐文科到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王某某向本院提起如下诉讼请求：1、请求青岛眼科医院按王某某2019年6月10日初诊实际出具病历和诊断；2、请求支付交通费用1472.00元，住宿费140.00元，生活补助1200.00元。2020年7月24日，王某某请求上述诉讼请求第2项赔偿按照2020年7月9日庭审举证数额4115元主张，经征求双方意见均不要求再次开庭审理。事实与理由：2019年6月10日，原告王某某到青岛眼科医院就诊，大夫是张某某，张大夫不负责任，病历多处写错，现病史部分，应该是“不想睁眼，犯困10余天”写成了“双眼睁眼困难”，既往史部分“颈椎病”写成了“脊椎病”，专科检查和辅助检查结果没有如实填写，请求事实填写。事后，原告找到青岛眼科医院的上级单位山东省医学科学院，其单位领导李某和庞某某答应按真实出具病历诊断，其答应支付原告交通差旅费用，时至今日，二被告相互推诿，拒不出具真实病历，无奈原告起诉到法院，二被告的不诚实行为给原告造成了很大的伤害，请求人民法院判令二被告给原告出具真实的病历诊断，并支付给原告由此支出的交通费用和补助。2020年5月27日庭审中王某某补充事实与理由：向法院提交书面的事实情况说明一份，是原告上访材料。内容主要有1、2019年6月18日关于王女士来访的回复：2019年6月18日王女士在青岛眼科医院的诊疗和门诊病历提出投诉，对此我院非常重视，组织专人对相关工作过程进行了认真核查与协调，现将办理情况说明如下：医科院（李某和庞某某）让王女士回青岛眼科医院协调和处理内容和医疗费；2、2019年6月19日回青岛眼科医院自称专家造假（有造假病历）：事实简单如下：王某某问：“李某造假专家什么名字？李某说，不能告诉你，保密”这自称专家和医护人拿我的身份证两个人跑去前楼：自办、自造、自演、自编，自称专家让我在医务室等着他们，自称专家说：“15分钟就回来”一去就左右40分钟（我本没上楼，你拿我的身份证怎么给我看的病？）自称专家是谁让你编造假病历？3、要求：①青岛眼科医院按王某某2019年6月10日初诊实际病历和诊断要写真实的。（大夫：张某某）②自称专家骗我的身份证，说去协调去解决目前内容和费用（实际去造假病历给去掉）（造假专家说：“病历给你入档案了”）我说凭什么？你为什么侵害我的人权。山东省医学科学院辩称，1、答辩人提起的是医疗损害责任纠纷，答辩人与被答辩人不存在医疗服务关系，未对被答辩人提供过诊疗服务，不是本案适格的被告。2、答辩人作为青岛眼科医院的上级单位，接待了被答辩人对青岛眼科医院的投诉，但答辩人并未答应被答辩人按照被答辩人不合理的要求出具诊断意见，答辩人也没有权力干预医院修改诊断意见。即使答辩人在与被答辩人沟通的过程中，答应被答辩人督促医院按照真实情况出具诊断病例的话，真实的情况也不是指要求答辩人按照其要求修改病历诊断，即被答辩人“因外院核磁共振检查失误导致眼部不适并引发相关状”。3、关于交通费、住宿费、生活补助费用，答辩人并没有承诺被答辩人向其支付任何费用，而且，被答辩人向答辩人主张交通费、住宿费、生活补助费也没有任何事实和法律依据。综上，被答辩人所主张的诉求没有任何依据，答辩人不应承担。请求依法驳回被答辩人的诉讼请求。青岛眼科医院辩称，答辩人对被答辩人的诊疗过程规范、合理，无差错，不存在技术和医疗责任过失，被答辩人的诉求没有任何事实和法律依据。被答辩人在答辩人医院就诊过程中，答辩人对被答辩人进行了全面的眼科查体，并给出了处理意见，答辩人的医师秉持“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的要求对被答辩人的病历规范书写，不存在任何不符合相关规定的行为。被答辩人自述其在前往答辩人处就诊前，在其他医院就诊的过程中在做核磁共振检查时被崩伤，要求答辩人按照其要求修改病历诊断“因外院核磁共振检查失误导致眼部不适并引发相关症状”，没有任何事实和法律依据。被答辩人所主张的交通费、住宿费、生活补助费也没有任何依据，答辩人不应承担。请求依法驳回被答辩人的诉讼请求。当事人为支持其诉讼请求依法向本院提交了证据，本院组织当事人进行质证，对无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据审查认定的证据本院认定事实如下：王某某称，我6月10日初诊的病历，医生问我怎么了，我说5月27日在哈尔滨看颈椎病，作核磁共振时爆炸了，之后我不想睁眼，犯困，结果当时的医生写的是“双眼睁眼困难”，我认为记录的是两回事，既往史部分“颈椎病”写成了“脊椎病”，专科检查和辅助检查结果没有如实填写，专科检查开始写的是右眼15mm，左眼15mm，后来又手写成为提上睑肌肌力：0015mm、0315mm。王某某提供就诊时间为2019年6月10日8时46分的青岛眼科医院出具的病历两份，主要内容为：第一份：视力裸眼视力OD0.6，OS0.6,;眼压OD14.3mmHg，OS16.0mmHg。主诉：双眼睁眼困难10余天。现病史：未曾就诊。自诉10天行核磁共振检查时被崩伤后自觉双眼睁眼困难，来我院就诊。既往史：脊椎病。过敏史：无。专科检查：双眼睑结膜轻度充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，晶体密度高。眼球运动（-）。提上睑肌肌力：右眼15mm；左眼15mm。辅助检查：1.#非接触眼压计（NCT）测量2.#裂隙灯检查3.#普通近视检查4.激光扫描检眼镜（双眼）5.超声检查（双眼）6.泪液功能检查（双眼）。初步诊断双眼干眼症。处理意见：1.0.1氟米龙滴眼液（氟美瞳）1.0滴/次每天4次点双眼；2.0.3玻璃酸钠滴眼液（爱丽）1.0滴/次每天4次点双眼；3.维生素A棕榈酸酯眼用凝胶（兹养）1.0滴/次每天3次点双眼；4.热敷，解释，若药物治疗无效，建议神经内科就诊，排除重症肌无力。医生签名：张某某（打印、手写各一）。第二份：视力裸眼视力OD0.6，OS0.6,;眼压OD14.3mmHg，OS16.0mmHg。主诉：双眼睁眼困难10余天。现病史：未曾就诊。既往史：脊椎病。过敏史：无。专科检查：双眼睑结膜轻度充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，晶体密度高。眼球运动（-）。（此处手写添加：“提上睑肌肌力：OD15mm；OS15mm，2019.6.10张某某”）辅助检查、初步诊断、处理意见、医生签名同第一份病历内容。王某某提供2019年6月10日青岛眼科医院泪液功能检查报告单，有“上下睑板腺检查图像评分OD：1分；OS：1分”等内容。王某某提供2019年6月10日青岛眼科医院眼部A/B超声报告单，有“提示：符合双眼玻璃体混浊影像学特征”等内容。王某某提供就诊时间为2019年6月19日17时19分的青岛眼科医院出具的病历两份，第一份主要内容为：视力：未查。主诉：患者于06月10日我就诊，认为上次就诊主诉与实际情况不符，要求更改上次主诉为“不想睁眼、犯困10余天。”既往史：颈椎病。专科检查：患者未查。辅助检查：未查。补充诊断：双眼睑板腺功能障碍、双眼玻璃体混浊。处理意见：根据上次就诊及辅助检查结果补充如上，治疗同前，不适随诊。医生签名：张某某（打印）。第二份内容同第一份，医生签名处有手写签名。另查明，至2020年7月9日庭审前，王某某支出交通费等票据金额共计2453.5元。王某某已提交2020年7月9日“青岛北站-济南站”的火车票116.5元、保险费3元。庭后，王某某称其2020年7月9日到济南开庭，回青岛的火车票116.5元、保险费3元，打车费26元、24元、27元、23元，补助费原来说的600元，现在主张400元。青岛眼科医院称，王某某提供的有医生手写补充检查及签名的病历单页，不是医院提供的最终病历。6月10日当天，患者第一次检查结束时，因医生所开具诊断不能满足患者无理要求，至医院医务部投诉仍未能满足时，医院为解决纠纷，再次带患者至接诊医生处进行现场解决。对于患者所说“睁眼困难”这一主观认为在进行客观检查后，接诊医生张某某检查患者结果“提上睑肌力右眼15mm,左眼15mm”，为正常范围。医生为患者病历进行手写补充记录，患者认可后，医师对当天电子病历进行补充并打印交给患者。至此患者王某某手中持有两份病历。应以最后一次，增加补充检查的为准。由于王某某反复到青岛眼科医院要求院方更改其病历记录，在院领导同意且符合病历书写规定及符合相关法律法规的前提下，2019年6月19日，对王某某的门诊病历的“主诉”“既往史”按照患者要求进行了一定补充，并对诊断进一步补充。之所以6月10日病历中没写“双眼睑板腺功能障碍”是因为患者王某某双眼睑板腺检查评分为1级，可不明确诊断；“双眼玻璃体混浊”为玻璃体的正常生理老化现场，也可不具体诊断。提上睑肌肌力检查及眼内检查、辅助检查已于6月10日检查过，且不能修改，所以6月19日的病历中没有再次书写，也是符合相关规范的。6月19日王某某没有做检查和诊断。6月10日的病历检查记载角膜透明、前房清、瞳孔圆、晶体密度高，该描述是对患者王某某当时就诊时客观情况的检查描述，之所以诊断为双眼干眼症，是由于对患者王某某所做的辅助检查“泪液功能检查（双眼）”而得出的诊断结果。6月19日门诊病历中“双眼睑板腺功能障碍”是因为患者王某某双眼睑板腺检查评分为1级，可不明确诊断；“双眼玻璃体混浊”为玻璃体的正常生理老化现场，也可不具体诊断。因此二者并没有在6月10日的病历中书写，6月19日门诊病历上的补充诊断仅是对6月10日诊断过程中可不具体诊断事项的补充而已，是符合相关规范要求的。本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”王某某作为患者至青岛眼科医院就诊，双方由此建立医疗服务合同关系，医院有提供医疗服务的义务，患者有配合治疗并支付医疗费用的义务。《山东省病历书写基本规范》规定：“病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范”、“计算机打印病历：按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。”本案中，王某某持有的2019年6月10日两份病历，“现病史”内容记录不一致，其中一份有手写添加内容：“提上睑肌肌力：OD15mm；OS15mm，2019.6.10张某某”；6月19日王某某没有做检查和诊断，在王某某提供的2019年6月19日病历中，“主诉”、“既往史”记载内容对6月10日病历中相应内容作出修改且较6月10日病历增加“补充诊断：双眼睑板腺功能障碍、双眼玻璃体混浊”，其中一份落款处未有医生手写签名。结合王某某陈述其2019年6月19日并未就诊，而是医护人员拿着其身份证出具病历,青岛眼科医院亦称6月19日王某某没有做检查和诊断。上述医疗服务行为不符合《山东省病历书写基本规范》相关要求，应属违约行为，青岛眼科医院应当按照《山东省病历书写基本规范》规定出具门诊病历并对王某某相关损失予以赔偿。关于赔偿数额，王某某提供了交通费等票据金额共计2453.5元。王某某已提交“青岛北站-济南站”的火车票116.5元、保险费3元，结合实际情况及王某某提供的其他往返票据，为减轻当事人诉累，其主张将返回青岛的火车票花费116.5元、保险费3元计算在诉讼请求内，本院予以认定。其称因7月9日因到本院开庭支出出租车费，但未提供证据，结合实际情况及其提供的往次来济票据，为减轻当事人诉累，本院酌定该项费用以100元计。王某某称其来济住宿支出70元，结合王某某提供的火车票日期，其确存在留宿济南的实际，且该住宿费数额符合常理，本院予以认定。综上，青岛眼科医院应赔偿王某某损失2743元。王某某未与山东省医学科学院成立医疗服务合同关系，王某某主张山东省医学科学院承担相应责任的诉讼请求，包括其称依据李某手写的费用明细主张的生活补助费400元，本案不予处理，其可另行主张权利。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告青岛眼科医院于本判决生效之日起十日内依据《山东省病历书写基本规范》及原告王某某2019年6月10日就诊实际向原告王某某出具门诊病历；二、被告青岛眼科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王某某损失2743元；三、驳回原告王某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取25元，由被告青岛眼科医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审判员  耿露二〇二〇年八月七日书记员  耿铭