陕西省安康市汉滨区人民法院   民 事 判 决 书   （20182020）陕0902民初522号   原告：李昌新，女，汉族，生于1988年XX月XX日，住陕西省岚皋县XX乡XX村XX组，身份证号码：612XXXXXXXXXXXXXXX。   原告：方定洪，男，汉族，生于1958年XX月XX日，住陕西省岚皋县XX镇XX村XX组，身份证号码：612XXXXXXXXXXXXXXX。   以上二原告均委托陕西贤业律师事务所律师王西洋为其代理人。                                                                 被告中国人民财产保险股份有限公司安康市分公司。住所地：安康市XX路XX号。                                                 统一社会信用代码证：916XXXXXXXXXXXXXXX。                 负责人张龙清，系该公司经理。          委托代理人唐荣生，陕西政源律师事务所律师。          原告李昌新、方定洪与被告中国人民财产保险股份有限公司安康市分公司(以下简称人保财险公司)意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李昌新、方定洪的委托代理人王西洋，被告人保财险公司的委托代理人唐荣生均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。   原告李昌新、方定洪诉称，2018年7月16日,原告李昌新作为受益人为雇员方定洪向人保财险公司为方定洪投保意外伤害保险,保单号:。约定,保障项目:意外身故、残疾给付每人保险金额80万元,意外医疗费用保险金16万元,意外住院津贴7.2万元,每日津贴400元,保险期限:2018年7月17日至2019年7月16日24时止,并于当日一次性交清了保险费1600元。2018年8月30日,被保险人方定洪在务工时从院坝外面石坎上摔下,致全身多处受伤经安康市中心医院治疗75天。诊断为:1.颈3椎体棘突骨折;2颈2-4椎体平面脊髓损伤;3.颈3/4-5/6Z椎间盘突出(中央型);4.胸5、6椎体棘突骨折;5.胸11椎体压缩性骨折拌脊髓损伤;6.右侧股骨头及髖关节陈旧性改变。建议:术后颈托制动8周,定期术后1、2、3、6、9月复查,花医疗费用80575.93元。2019年4月16日,经陕西安康秦巴司法鉴定所鉴定意见为方定洪伤残等级属七级。2019年5月28日,被告在向原告理赔时认为被保险人方定洪从事的是6类职业,应按30%进行赔付,即保险金115146.79元,其余部分拒绝赔付。原告认为,按照保险单约定,被告应该履行完全赔付义务,被告确只赔付了约定保险金的30%,违反了合同约定。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。被告仅给投保人保单一张,没有给附格式合同,更没有说明保险职业种类级别是什么,故其特别约定不产生效力,被告应按约定保险金额赔付。综上,为维护原告的合法权益,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条之规定,诉请汉滨区人民法院依法支持原告的诉讼请求。请求判令：1.被告再赔付原告保险赔偿金319959.70元(其中被保险人方定洪医疗费80575.93元、住院伙食补助费4500元、误工费46228.56元、营养费2250元、伤残赔偿金266552元、后期治疗费25000元、精神抚慰金10000元,共计435106.49元,除去已付115146.79元,应再赔付319959.70元。2.被告承担原告支付的律师费20000元。3.诉讼费由被告承担。   原告为支持自己的诉讼主张，向本院提交以下证据：   1.两原告的身份证复印件。用以证明原告的主体适格。   2.被告意外伤害保险单复印件。用以证明原告李昌新与被告签订的保险单，保险内容为李昌新为方定洪向被告进行了投保的事实。   3.方定洪2018年8月30日在务工时候受伤病历、诊断证明、票据。用以证明共花费80575.93元。   4.被告提供机动车审核表、审批表。用以证明原告受伤后，被告是按照30%进行赔付的，是115146.79元   5.被告签订确认单。用以证明要求被告进行100%赔偿。   6.授权书。用以证明原告有代收保险理赔金的权限，且被告已经支付115146.79元。   7.司法鉴定意见书。用以证明方定洪伤残鉴定为7级，被保险人存在2次医疗费。   8.委托代理合同。用以证明本案原告律师代理费20000元。   9.2018陕0902民初3939号民事判决书。   被告人保财险公司辩称，1.保险公司已经履行了告知义务，2.按照约定6类职业给付30%，已经全部支付，原告已经领取；3.票据请法院依法认定。对原告方提交的证据真实性无异议，代理费不在赔付之内，我们按照合同约定30%已经赔付过了，其他证据没有证明原告是城镇居民，只能按照农村医疗标准。   被告为支持自己的诉讼主张，向本院提交以下证据：   六类人员赔付单。用以证明6类人员赔付30%。   经审理查明，2018年7月16日，原告李昌新为方定洪在被告处购买意外伤害保险，保障内容为：按照《意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额800000；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额160000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；3、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009）版》保障项目：意外住院津贴，每人保险金额72000元，每日津贴给付标准400元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数180日。保险期间自2018年7月17日零时起至2019年7月16日24时至。保费一次性交清。保险合同争议解决方式为诉讼。特别约定为：1.本保单适用于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中1-4类职业人群，如被保险人出险时为5类或以上职业，则其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（对应的保险金额系数：5类职业为0.4；6类职业为0.3），职业为6类以上（不含6类）的，则不在本保单保险责任范围内，保险人不承担给付保险金责任；2.被保险人不满10周岁的，死亡赔偿金额不超过200000元，被保险人已满10周岁但未满18周岁的，死亡赔偿金额不超过500000元，具体内容以中国保监会关于未成年人死亡赔偿金额的有关规定为准。特别约定为加黑字体。   2018年8月30日，原告方定洪在岚皋县XX镇拆除旧房时从院坝外石坎上摔下致伤，被诊断为：1.颈3椎体棘突骨折;2颈2-4椎体平面脊髓损伤;3.颈3/4-5/6Z椎间盘突出(中央型);4.胸5、6椎体棘突骨折;5.胸11椎体压缩性骨折拌脊髓损伤;6.右侧股骨头及髖关节陈旧性改变。原告方定洪在安康市中心医院住院治疗75天，共花医疗费80575.93元。原告方定洪的伤情经其自行委托经陕西安康秦巴司法鉴定所进行鉴定，陕西安康秦巴司法鉴定所出具按照（2019）临鉴字第208号司法鉴定意见书评定原告方定洪的伤残程度为七级。   被告已向原告支付了保险赔偿金115146.79元。   以上事实有原告的身份证复印件、被告意外伤害保险单复印件、方定洪2018年8月30日在务工时候受伤病历、诊断证明、票据、被告提供机动车审核表、审批表、被告签订确认单、授权书、司法鉴定意见书、委托代理合同、2018陕0902民初3939号民事判决书、6类人员赔付单及原、被告的委托代理人当庭陈述所证实。   本院认为，原告李昌新为方定洪在被告人保财险公司投保意外伤害保险，并交纳了保险费，其内容不违反相关法律规定，且已实际履行，应为有效合同。双方均应按合同约定履行各自的义务，李昌新已按合同约定向被告交纳了保险费，其在保险期内发生意外伤害事故，被告应按保险合同约定进行理赔。原告方定洪被保险人，被告应将理赔款向原告方定洪支付。被告辩称方定洪应属于职业分类表“楼宇拆除工人（无需用炸药）”6类且其已向李昌新履行了保险法规定的告知义务，被告虽然在保险单的特别约定中用加粗的字体载明了1-6类职业类别理赔时对应的保险金额系数，但本案仅有一页保险单，被告并未在保险单后附职业分类表，被告的委托代理人陈述该单业务的经办员即岚皋县支公司潘红张已经离职投保资料无法查找，不主张进行过提示或告知，被告应按保险合同的约定按照其他工作人员的类别全额进行理赔。原告主张按照城镇标准进行赔偿，被告方在理赔过程中虽按照城镇标准计算并支付部分赔偿金，但其委托代理人当庭表示应当按照农村标准进行计算，因原告未提交应按城镇标准计算的相关证据，故应按照农村标准计算赔偿标准。原告共支付医疗费80575.93元,按照保险合同约定每次事故免赔100元，给付比例80%，即医疗费部分被告应付金额为64380.74元;伤残赔偿金52024元;原告还要求被告支付误工、伙食补助费、营养费，因合同中没有对此进行约定，故对原告该请求不能予以支持，但保单中载明“每人保险金额72000元，每日津贴给付标准400元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数180日”，应按照约定进行计赔，原告住院75天，按照最高30天进行计算，每天400元，住院津贴为12000元。以上共计128404.74元继续治疗费因未发生不能予以支持，本案为合同纠纷对精神抚慰金不能予以支持。22325849原告还要求被告支付律师代理费因无约定不能予以支持。被告已按6类职业支付了保险赔偿金115146.79元，应再行赔付保险金108111713257.95元。现依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条、第九条、第十一条之规定，判决如下：   一、由被告中国人民财产保险股份有限公司安康市分公司向原告方定洪支付保险赔偿金13257.95元1081117。限本判决生效后十日内履行完毕。   二、驳回原告方定洪的其他诉讼请求。   三、驳回原告李昌新的起诉。   如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费6399元，由原告方定洪承担6000元，被告中国人民财产保险股份有限公司安康市分公司承担399元。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院。        审判长 杨娟   人民陪审员 徐少林   人民陪审员 孙晓宁     二〇二〇年八月十五日                                   书记员赵立志   附：相关法条   《中华人民共和国保险法》   第十条 保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。      投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。    保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。   第十四条 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。   第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。    投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。   前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。    投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。    投保人因重大过失未履行加实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。    保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。    保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。   第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。    对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。   最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）   第六条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。    保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。   第九条 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。    保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。   第十一条 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。     保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。      1