山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终9193号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市市**香港西路**。 主要负责人：于璇，总经理。 委托诉讼代理人：李龙富，山东华政律师事务所律师。 被上诉人(原审原告)：徐淑杰，女，1973年5月3日出生，汉族，现住莱西市。 委托诉讼代理人：曲仕峰，山东昌阳律师事务所律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司（以下简称太平洋财产保险公司）因与被上诉人徐淑杰人寿保险合同纠纷一案，不服山东省莱西市人民法院（2020）鲁0285民初2400号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月3日立案后,依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人李龙富，被上诉人的委托诉讼代理人曲仕峰参加了诉讼。本案现已审理终结。 中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司上诉请求：1、依法撤销原审判决，改判上诉人赔偿被上诉人保险赔偿金80913.48元；2、一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：特别约定条款是保险合同基本条款的变更，或者就基本条款补充达成的合意。构成保险合同的一部分，对合同双方当事人具有约束力。特别条款约定“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%给付比例进行赔付”。被上诉人符合上述约定的情形，上诉人应当按照60%赔付比例赔付保险金。本案投保的险种为住院医疗保险，被上诉人医疗费票据中有9990元的门诊费用，不属于保险赔偿范围。被上诉人提交的住院医疗费票据自付金额为153253.8元，医院退还8398元，该8398元应当予以扣减。 徐淑杰辩称：一审事实清楚，适用法律正确，请求法院维持原判，驳回上诉人请求。 徐淑杰向一审法院起诉请求：1、判令太平洋财产保险公司偿付徐淑杰保险金人民币161892.8元；2、本案诉讼费用由太平洋财产保险公司负担。 一审法院查明：2019年7月6日，徐淑杰之子马鸣俊为徐淑杰等在太平洋财产保险公司投保住院医疗保险及住院医疗保险附加医疗共享保额保险，其中住院医疗保险金额为100万元/人，住院医疗附加医疗共享保额保险100万元。并按约定交纳了保费。该保险合同特别约定第2条规定：“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔付”。保险期间自2019年7月7日起至2020年7月7日止。2019年9月5日，徐淑杰驾车在莱西市境内发生单方肇事的交通事故，导致车损徐淑杰受伤。该事故经莱西市公安局交通警察大队认定，徐淑杰承担事故的全部责任。当日，徐淑杰被送往莱西市人民医院治疗，花费住院医疗费153253.8元。其中因徐淑杰义务献血，减免血费8398元。住院期间因病情需要，根据医嘱徐淑杰到门诊自购药品人血白蛋白27瓶，总价款9990元。庭审中，太平洋财产保险公司以徐淑杰隐瞒胆囊炎病史投保，没有遵守诚信原则为由拒赔，但太平洋财产保险公司无证据证实该辩解。太平洋财产保险公司还辩解称即便给予徐淑杰理赔，徐淑杰因未以参加社会医疗保险身份就诊并结算，应当按照合同特别约定第2条的规定，予以理赔。徐淑杰对太平洋财产保险公司的辩解提出异议称，徐淑杰到莱西市人民医院就诊时是以参加社会医疗保险身份就诊，但医院以徐淑杰交通事故且单方肇事，不属于社会医疗保险基金结算支付范围为由拒绝结算。因此徐淑杰不属于合同特别约定第二条的规定，应当全额支付住院医疗费用。为证实其主张向原审法院提交莱西市人民医院门诊部出具的书面证明一份。 一审法院认为,本案争议焦点有四，其一，太平洋财产保险公司是否应当拒赔；太平洋财产保险公司关于徐淑杰投保前有因胆囊炎入院治疗的病史，因此没有遵守诚信原则的辩解无证据证实，因此，太平洋财产保险公司关于拒赔的辩解，原审法院不予采纳。其二，徐淑杰是否系未以参加社会医疗保险身份就诊而应按照合同特别约定第2条约定理赔；徐淑杰系因交通事故受伤住院，其所就诊的莱西市人民医院，根据相关规定，以徐淑杰不属于社会医疗保险基金结算支付范围为由拒绝结算。因此，徐淑杰不属于合同特别约定的未以参加社会医疗保险身份就诊的情形，其不应当按照保险合同特别约定第2条的情形处理。太平洋财产保险公司关于徐淑杰是未以参加社会医疗保险身份就诊而应当按照合同特别约定第2条约定理赔的辩解，原审法院不予采纳。其三，徐淑杰在住院期间到门诊购买的药品人血白蛋白是否在理赔范围内；据庭审查证的事实，徐淑杰在住院期间到门诊购买药品的原因系医院内部管理所致，并非徐淑杰擅自所为；徐淑杰所购买的药品系其在住院治疗期间的必须用药；徐淑杰住院期间到门诊购买药品是表象，不能以此来认定其系门诊医疗费用，应据其实质而认定为住院医疗费用，应当纳入保险理赔范围内。太平洋财产保险公司关于该费用系门诊费用不属于理赔范围的辩解，原审法院不予采纳。其四，徐淑杰因义务献血而减免的血费是否可用于抵扣免赔额。太平洋财产保险公司所制定的住院保险附加医疗共享保险条款第十条第二款第二项规定从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。徐淑杰减免的血费不属于社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，由此可推定徐淑杰义务献血减免的血费属于医疗费用补偿范围内，符合条款第十条第二款第二项的规定，可抵扣免赔额。因此徐淑杰关于抵扣免赔额的主张，原审法院予以支持。综上，徐淑杰与太平洋财产保险公司签订的住院医疗保险单符合法律规定且已发生法律效力，徐淑杰受伤住院发生在保险期间内，且符合双方保单约定，太平洋财产保险公司应当支付徐淑杰因受伤而产生的住院医疗费，其中应当包含门诊购买药品；徐淑杰减免的血费也应当抵扣免赔额。其具体保险金应为161641.8元[163243.8元（153253.8元+9990元）－1602元（10000元-8398元）]。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条规定判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司于判决生效后十日内支付徐淑杰保险金161641.8元。二、驳回徐淑杰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1769元，由中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司负担1744元，徐淑杰负担25元。 本院二审查明，青文社字[2014]83号《关于印发的通知》于2014年12月30日对外发布。该管理办法第四条第二项明确规定：参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险基金支付范围：（二）经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；同时，该管理办法第五条第（四）项规定：参保人发生的意外伤害符合第四条规定，但有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围：（四）机动车交通事故。 本院认为，本案争议的焦点问题是：原审判决上诉人承担保险赔偿责任的比例是否有误。上诉人作为保险人主张其只应当承担被保险人本案保险事故所发生的医疗费用的60%的赔偿责任，其依据是其向被保险人出具的保单中所载明的特别约定条款，而该特别约定条款与本院查明的《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》的规定相冲突，将该规定明确不属于社会医疗保险基金支付范围的意外伤害情形即因交通事故发生的意外伤害强加给被保险人，要求只承担60%的保险赔偿责任，其主张的合同依据与法律法规的规定相冲突，对其主张，本院不予支持。 被保险人发生交通事故后，被紧急送入抢救室救治，被上诉人根据医嘱到医院药房购买药物用于被保险人的治疗，该抢救情形上诉人应当了解知情，被保险人为此支付的医疗费上诉人主张不属于住院医疗费用，与事实不符，本院不予支持。上诉人主张医院退还被保险人8398元，而事实是因被上诉人属于义务献血者，医院减免的用血费用，并非退款，上诉人该主张与事实不符，本院不予支持。 综上，原审认定事实清楚，判决结果正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1818元，由中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 冷 杰 审判员 张晓华 审判员 张仁珑 二〇二〇年八月三十日 书记员 姜青秀