河南省平舆县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1723民初2595号原告：代昊轩，男，汉族，2012年5月8日出生，住河南省平舆县。法定代理人：代豫莹，女，汉族，1989年1月24日出生，住河南省平舆县，系原告代昊轩之母。委托诉讼代理人：年万航，河南日月星律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地为河南省南阳市张衡路与工农路交叉口往北150米路东太平洋办公楼，统一社会信用代码:91411300735520314X。法定代表人：马继伟，系中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司总经理及负责人。委托诉讼代理人：晁全升，河南许慎律师事务所律师。关于原告代昊轩诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年6月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告代昊轩的委托诉讼代理人年万航、被告保险公司的委托诉讼代理人晁全升到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告代昊轩向本院提出以下诉讼请求：1.请求依法判令被告保险公司支付重大××保险金31万元；2.本案诉讼费用由被告保险公司承担。事实与理由：2019年4月份，原告代昊轩作为被保险人，在被告保险公司投保“××保险（2018版）”附加“安心住院费用医疗保险（B款）”，合同生效日自2019年4月30日至终身止。在原告投保的重大××中，合同第11.1.1条约定条款为关于恶性肿瘤的相关内容。2019年8月，原告因发热、腹痛入住平舆县人民医院，该院建议向上级医院转院治疗，后转院至河南省儿童医院，确诊“肝母细胞瘤”。原告先后辗转多家医院住院，经手术治疗及化疗后，现病情基本控制。出院后，原告家属向被告保险公司申请理赔，被告保险公司工作人员接到理赔资料后，仅同意支付“安心住院费用医疗保险”保险限额一万元，××保险不能赔付。原告认为，被告保险公司拒不赔付的行为，严重侵害原告合法权益。原告代昊轩治疗××花费巨额医疗费用，投保的目的就是为了防范风险，现原告急需保险理赔款进行治疗，为维护原告合法权益，特诉至贵院，请求贵院依法支持原告诉讼请求。被告保险公司辩称，本案双方当事人所签订的人身保险合同属于射幸合同、商业性合同，双方是在自愿平等的基础上建立的保险合同关系，其权利义务均应按照双方所签订的保险合同条款严格予以履行；根据保险合同约定，××保险公司不承担保险赔付责任，关于观察期的约定条款是根据保险合同性质而约定的保险公司是否承担责任的条款，此条款的约定合法有效，因此根据双方合同约定应驳回本案原告的诉讼请求。原告代昊轩为证明其主张向本院提交如下证据：1.原告家庭成员的户口本及其法定监护人身份证复印件，证明原告及其法定监护人基本信息及原告系本案诉讼主体；2.原、被告所签订的人身保险合同一份，证明该保险合同已经生效及原告在被告保险公司投保险种、承担期限和保险金约定；3.原告的住院病历，证明原告在投保后患有××，即合同约定的“恶性肿瘤”。被告保险公司对原告代昊轩所提交的证据的质证意见为：1.对原告所提交的所有证据的真实性均无异议；2.对保险合同，从原告提供的保险合同形式内容来看，双方签订的保险合同非常正规，内容详细、条款明确，有加粗加黑提示，并且有投保人在本保险合同中的多处签字，表明投保人认可本保险合同的条款内容；3.保险合同明确约定，若在本合同生效之日起180日后发生约定的赔付条件，本公司才予以赔付，关于180日观察期的约定在本合同中多处条款中有明确显示，亦符合人身保险合同的本性；4.本案原告的法定代理人，也是本案投保人，更是保险公司的保险业务员，足以说明其在投保时足以对保险条款进行详细了解，充分明白保险合同各项内容，可以说具备一定的保险业务知识，同时认为不排除原告存在骗保可能，××，不符合双方签订合同约定的赔付条件。被告保险公司为支持自己的主张，提交证据如下：1.个人人身保险保险单、保障计划一览表，证明原、被告双方系保险合同关系，本案投保人是被告保险公司的业务员，工号为YUNW8920，在保险合同及保险单上均明确显示业务员为本案原告法定代理人，充分说明原告法定代理人对本合同内容充分了解且具备一定的保险业务知识；2.个人人身保险产品投保提示书，此投保提示书由投保人代豫莹电子签名，证明原告法定代理人对其予以认可；3.个人人身保险投保单，证明投保人代豫莹、被保险人法定监护人代豫莹对其分别签字认可，此项内容有投保须知及声明、各项权利义务的告知，内容非常详细；4.客户电子签名，证明有投保人、法定监护人进行签字认可；5.客户权益保障确认书暨保险合同回执，证明有投保人代豫莹签名；6.原告在河南省儿童医院住院病历复印件，证明原告被确诊患有肝母细胞瘤的时间系在观察期内。以上证据综合证明，本公司对本案保险条款向投保人尽到了明确告知义务，投保人作为保险业务员充分了解本合同各项内容，并在本公司提供的各项签名的材料予以签名确认；此保险合同公平、合法、有效，权利义务明确。故对原告诉求被告保险公司不予认可。原告代昊轩对被告保险公司所提交的证据证据的真实性无异议，对其证明目的予以否认：1.保障计划一览表、人身保险单、提示书及客户签字均不能代表合同内容；2.投保人在保险公司提供的单子上签字，并不能说明对所投保险足以认可、足以熟识，不能说明对合同免责条款及相关法律后果知晓等；3.仅凭保险单显示不能确定投保人即为被告保险公司业务员，投保人代豫莹本人作为业务员目的是为了减少投保费用，若投保人是公司业务员，被告应提供投保人在公司发展的业务、业绩、保单、提成、工资、上岗证、培训证等。综上，上述证据不能证明投保人对免责条款予以认可，也不能证明被告主张成立。本院经审查认定事实如下：原告代昊轩系代豫莹之子。2019年4月30日,投保人代豫莹为其子代昊轩在被告保险公司投保“××保险（2018版）”(基本保险金额300000元)、“个人意外伤害保险”（基本保险金额10000元）和“附加安心住院费用医疗保险（B款）”(基本保险金额100000元),保险合同编号为410081904180453,××保险合同保险期间为自2019年4月30日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，另外两个险种保险期间为自2019年4月30日零时起至2020年4月29日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。代豫莹交纳了××保险（2018版）的保费4020元和个人意外伤害保险的保费23元及附加安心住院费用医疗保险（B款）的保费261元。被保险人系原告代昊轩，身故受益人及分配方式为（比例）代豫莹（100.00%）。被告保险公司“××保险（2018版）”的保险条款2.3条关于“重大××保险金”的内容载明:“（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大××（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大××,××保险金,本合同终止。（2）若被保险人在本合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大××,××保险金,本合同终止。被告保险公司“附加安心住院费用医疗保险（B款）”的保险条款第2.4款关于“保险责任”的内容载明:“被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日（90日为××观察期，××观察期）后患××，在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。被保险人在保险期间内退出公费医疗、基本医疗保险的，本公司对被保险人在退出公费医疗、基本医疗保险后发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按70%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。”此保险条款第2.5款关于“责任免除”的内容载明:“对下列费用或因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担保险责任：……（2）被保险人在本附件保险合同生效前或××观察期内所患××（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾，但我们在承保时已经知晓并做出书面认可的除外”。另查明,原告代昊轩因病于2019年8月11日至2019年8月13日在平舆县人民医院住院治疗，××变，医嘱建议其到上级医院诊治；2019年8月13日至2019年8月25日，原告代昊轩在河南省儿童医院入院治疗，被诊断结果为肝母细胞瘤；2019年9月20日至2019年9月24日,原告代昊轩在上海交通大学医学院附属新华医院入院治疗，被诊断结果为：手术前恶性肿瘤化学治疗，腹部恶性肿瘤，肝母细胞瘤（肝母细胞瘤，入院化疗，急性上呼吸道感染）。2019年9月26日至2019年10月15日,原告代昊轩在中国人民解放军第二炮兵总医院入院治疗，被诊断结果为：1.肝母细胞瘤（IIIA2期）；2.肝功能损害；3.贫血。原告代昊轩在住院期间进行过化疗及手术治疗。出院后，原告代昊轩家属向被告保险公司提出理赔无果后诉至本院。本院认为,保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中,原告代昊轩之母代豫莹于2019年4月30日为被保险人代昊轩与被告保险公司签订了“××保险（2018版）”、“个人意外伤害保险”和“附加安心住院费用医疗保险（B款）”的保险合同,该保险合同系双方当事人的真实意思表示,亦不违反法律的强制性规定,系有效合同,依法应予以保护。保险合同当事人双方均应当按照诚实信用原则行使权利及履行义务。当事人提供的原告代昊轩的住院病历等证据,确认了在代豫莹投保后被投保人即原告代昊轩被确诊患有肝母细胞瘤的事实。原告法定代理人代豫莹与被告保险公司所签订的保险合同系格式合同，合同中有相关免责条款的约定。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。本案中,被告保险公司关于“观察期内出险不予赔付、关于保险条款已向投保人尽到了明确告知义务”的辩解意见，经查，关于被告提供的证据，在个人人身保险产品投保提示书、个人人身保险投保单均显示投保人签署日期为2019年4月30日，个人人身保险保险单、保障计划一览表显示的打印日期为2019年5月5日，客户权益保障确认书暨保险合同回执的投保人签收日期显示为2019年5月14日，原告提供的保险合同的打印日期显示为2020年5月10日，因上述日期不一致，原告亦称其签字时并未收到保险合同，被告保险公司所提供现有证据不足以认定其关于保险条款向投保人尽到了明确告知义务，故对被告保险公司的该意见不予支持。被告保险公司关于“投保人作为保险业务员、投保时充分了解本合同各项内容”的意见，原告对保险合同显示投保人代豫莹为业务员的情况予以否认并已作出相关解释，被告亦未提供其他印证投保人代豫莹与其系劳务合同关系的证据，现有证据不足以证明投保人系被告保险公司业务员，亦不能说明投保人在投保时对保险条款详细了解且充分明白保险合同的各项内容，故对被告该意见不予支持。综上所述，被告提交的证据不足以证明其在订立合同时已向投保人出示保险条款、已对保险条款及免责条款向投保人进行提示并明确说明义务、投保人在投保时对保险条款详细了解且充分明白保险合同各项内容,故该条款对投保人代豫莹不产生法律效力。综上,被告保险公司辩称原告代昊轩发生的保险事故属于责任免除事项、不予以赔偿的理由不能成立。原告代昊轩要求被告保险公司赔付保险金的请求,符合法律规定,本院予以支持。被告保险公司应当根据“××保险（2018版）”和“附加安心住院费用医疗保险（B款）”保险合同的约定,按照该合同基本保险金额310000元（300000元+10000元）给付重大××保险金及安心住院费用医疗保险金。原告代昊轩要求被告保险公司支付保险金310000元的诉讼请求，理由正当，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内支付原告代昊轩保险金310000元。如果未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半后收取2975元,由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员 彭 聪二〇二〇年八月三十一日书记员 王彦鼎