湖南省汉寿县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0722民初2176号原告：何德美，男，1964年9月8日出生，汉族，住湖南省汉寿县。委托诉讼代理人：吴立美，常德市振兴法律服务所法律工作者。被告：新华人寿保险股份有限公司常德中心支公司，住所地湖南省常德市武陵区南坪街道白马村柳叶大道与龙港路交汇处西北角**。主要负责人：熊鹰，该中心支公司总经理。委托诉讼代理人：洪跃林，湖南高天律师事务所律师。原告何德美与被告新华人寿保险股份有限公司常德中心支公司（以下简称新华寿险常德公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何德美的委托诉讼代理人吴立美、被告新华寿险常德公司的委托诉讼代理人洪跃林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。何德美向本院提出诉讼请求：判令新华寿险常德公司赔偿何德美人身意外伤害保险金8000元、意外伤害医疗保险金10000元、意外住院津贴750元、司法鉴定费1500元，合计20250元。在庭审过程中，何德美变更诉讼请求为：判令新华寿险常德公司赔偿何德美人身意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金、意外住院津贴、司法鉴定费共计19550元（鉴定费变更为800元）。事实和理由：2019年12月30日，何德美因交通事故受伤住院，经常德市岐黄司法鉴定中心鉴定，何德美的损伤构成十级伤残。何德美所在单位在新华寿险常德公司投保了一份《员工福利保障计划无忧险》，保险合同约定，意外伤害保险金80000元、意外伤害医疗保险金10000元，意外伤害津贴30元/日，保险期限从2019年11月28日起至2020年11月26日止。根据保险合同约定何德美受伤致残，新华寿险常德公司应依约对何德美进行赔偿。新华寿险常德公司辩称，1.何德美向新华寿险常德公司主张的保险金应提交相关的证据资料予以证实；2.新华寿险常德公司应赔偿的保险金应符合保险合同的约定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据（鉴定意见书、汉寿县人民医院住院病历资料及住院费发票、保单、保险责任说明书、被保险人名单），本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.何德美提交的交通事故认定书，经新华寿险常德公司质证认为，何德美系因交通事故受伤，而保险合同范围是工伤，对该证据的关联性有异议，根据保险单的特别约定，保险合同仅对因工伤事故导致意外身故的意外伤害保险金的赔付作出了特别约定，一般意外伤害事故是该保险合同赔付范围，故对新华寿险常德公司的质证意见不予采纳；2.何德美提交的、汉寿县人民医院门诊发票3张、常德市职业技术学院附属第一医院门诊发票1张，反映出有1149.83元的医疗费支出产生于何德美住院治疗之后，其中未提交病历资料予以佐证系因本次意外事故所产生，本院对该部分证据不予采信；3.何德美提交的湖南中医药大学第一附属医院出院记录及住院收据不能证明何德美该笔费用系为治疗本次意外事故损伤所支出的费用，与本案不具有关联性，不予采信；4.新华寿险常德公司提交的团体短期险投保单、被保险人名单、保单回执、《华平团体意外伤害保险条款》、《附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款》、《附加A款意外住院津贴团体医疗保险条款》系书证原件或与原件核对无异的复印件，来源合法、与本案有关联，予以采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年11月28日，汉寿县聂家桥乡十甲山社区居民委员会为何德美等16人在新华寿险常德公司处投保员工福利保障计划无忧型-基本计划（升级版）保险一份，约定保险费每人130元，保险期限2019年11月27日至2020年11月26日，并特别约定，保险期间内对于被保险人因工伤事故导致意外身故的，若不能提供社会保险行政部门出具的工伤身故证明文件的，视同一般意外伤害事故进行赔付。新华寿险常德公司公司出具的该险种责任说明中列明其保险责任包含1.意外伤害，保险金额80000元；2.意外伤害医疗，保险金额10000元；3.意外住院津贴，保险金额30/天，备注1.工伤导致的意外身故双倍赔付，保险金额是16万元；2.工伤身故须提供劳动保障行政部门出具的工伤身故证明文件；3.意外医疗每次免赔额为100元，赔付比例为80%。注明了本说明未尽事宜，以新华人寿保险股份有限公司《华平团体意外伤害保险》、《附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款》及《附加A款意外住院津贴团体医疗保险条款》条款为准。《华平团体意外伤害保险条款》2.3.1规定意外伤害残疾保险金，被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该次意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一的，本公司按下列公司计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例，如被保险人自意外伤害发生之日起180日治疗仍未结束的，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据此按上述公式计算并给付意外伤害残疾保险金。《附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款》2.3规定，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可医院治疗，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，本公司在扣除社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。《附加A款意外住院津贴团体医疗保险条款》2.3.1规定，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可医院住院治疗的，本公司自该被保险人每次住院第一日起按日给付意外伤害住院津贴保险金：意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数，每份日津贴额为10元。2019年12月30日9时15分，何德美驾驶湘Ｊ3××**普通二轮摩托车沿汉寿县汉德大道由西往东直行至沧港镇北美村路段时（行驶在道路最右侧靠近护栏的非机动车道内），遇道路前方最右侧机动车道内行驶的由刘以贵驾驶的湘Ｊ3××**的小型轿车右转弯向毛家滩方向行驶，造成何德美操作不当致使湘Ｊ3××**普通二轮摩托车侧翻，造成何德美受伤，湘Ｊ3××**普通二轮摩托车受损的道路交通事故。事故发生后，何德美在汉寿县人民医院住院治疗20天，花费医疗费16097.94元。2020年4月2日，经常德市岐黄司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》鉴定，何德美的损伤构成10级伤残,花费鉴定费800元。本院认为，本案双方当事人的争议焦点一是新华寿险常德公司是否应对何德美的损失赔付保险金。汉寿县聂家桥乡十甲山社区居民委员会为何德美等16人在新华寿险常德公司处投保员工福利保障计划无忧型-基本计划（升级版）保险，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方当事人均具有约束力。庭审中，新华寿险常德公司辩称，何德美系因交通事故受伤致残，不是因工受伤，不属于保险合同的理赔范围。根据保险合同约定，何德美虽然不是因工受伤，不符合保险合同工伤导致的意外身故双倍赔付的理赔条件，但符合《华平团体意外伤害保险条款》2.3.1规定的赔付情形，新华寿险常德公司应当赔付意外伤害残疾保险金，故对其该答辩意见不予采纳。新华寿险常德公司主张，根据合同约定扣除何德美从社会基本医疗保险补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后在10000元限额内赔付意外伤害医疗保险金，该条款约定加重了被保险人的责任，免除了保险人所应承担的义务，减少了保险人的赔偿责任，对受害人显失公平，故该条款无效，对保险双方不产生法律约束力，且新华寿险常德公司亦未提交何德美获得补偿或赔偿金的证据，故对该答辩意见不予采纳。据此，新华寿险常德公司应根据保险合同的约定，赔付意外伤害残疾保险金、医疗保险金和住院津贴保险金。二是保险金额如何计算。本案中，何德美系因发生交通事故造成个人人身意外伤害，根据保险合同的约定，何德美的残疾等级为10级，给付比例为10%，新华寿险常德公司应赔偿何德美意外伤害残疾保险金8000元（80000元×10%）。关于意外伤害医疗保险金，何德美花费医疗费16097.94元，根据保险合同约定，意外伤害医疗免赔额为100元，赔付比例为80%，新华寿险常德公司应赔付意外伤害医疗费用12798.35元[（16097.94元-100元）×80%]超过了保险金额，故新华寿险常德公司应赔偿何德美意外伤害医疗保险金10000元。关于意外伤害住院津贴保险金，何德美因交通事故住院治疗20天，双方在员工福利保障计划无忧型-基本计划（升级版）保险单中特别约定，意外住院津贴，保险金额30元/天，系当事人真实意思表示，该条款合法有效，当事人应按约定履行，故新华寿险常德公司应赔偿何德美意外伤害住院津贴保险金600元（20元×30元/天）。关于鉴定费，何德美发生交通事故造成残疾，司法鉴定费虽系其维护自己权利的合理开支，但不属于保险合同约定赔付的范围，应由其自身承担，故对何德美要求新华寿险常德公司赔偿司法鉴定费800元的诉讼请求，不予支持。据此，对何德美要求新华寿险常德公司赔偿其意外伤害残疾保险金、医疗保险金18600元的诉讼请求，予以支持，对超出部分的诉讼请求，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、新华人寿保险股份有限公司常德中心支公司于本判决生效之日起10日内赔偿何德美意外伤害残疾保险金、医疗保险金、住院津贴保险金18600元；二、驳回何德美的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费306元，减半收取计153元，由新华人寿保险股份有限公司常德中心支公司负担140元，何德美负担13元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审判员  丁涛二〇二〇年八月二十八日法官助理张帆书记员童超附1：本案适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。