山西省晋城市城区人民法院民事判决书（2020）晋0502民初1386号原告：王某，男，1956年1月21日生，汉族，山西省泽州人，现住山西省泽州。委托代理人：李某1、陈某，山西本和律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司，住所地：山西省晋城市城区白水街与太行路交叉口东北角景和苑小区群楼商铺**，统一社会信用代码：×××。负责人：常立峰，任经理。委托代理人：李某2，山西晋然岭律师事务所律师。原告王某诉被告中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司保险纠纷一案，本院立案后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王某及其委托代理人李某1、陈某，被告中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司的委托代理人李某2到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失99648元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年11月15日，原告在被告处投保了“驾行无忧B款”。2018年5月5日，原告驾驶×××号福田小金刚货车在运输混凝土的过程中发生车辆侧翻，致原告身体受伤。原告先后被送往沁水县人民医院、晋煤集团总医院住院治疗。医疗费共计花费110833.17元。后经鉴定，原告分别构成一处九级伤残、两处十级伤残。原告出院后多次要求被告履行保险义务，但是被告百般推脱，拒绝赔偿。庭审中，原告将其诉讼请求第一项变更为判令被告赔偿原告各项损失106036元。被告口头辩称：1、被保险人在我公司投有驾行无忧意外险，适用保险条款为《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》，保险期限为2018年1月17日至2019年1月16日。本案中保险明确载明，保险责任成立的前提条件是被保险人驾驶或乘坐机动车过程中因道路交通事故所致的意外伤害；2、根据保险法21条，被保险人在发生事故后应及时通知保险人，未及时通知导致事故性质成因无法查清的，保险人不承担给付保险金的责任，本次事故发生后，被保险人于2018年6月8日报案，时间间隔过长，也未提供交管部门出具的事故认定书，其证据不足；3、本次事故发生在施工路段，根据道交法119条第一款、第五款，交通事故必须发生在道路上。本案中事发地并不在道路，非道路交通事故属于安全事故。即原告损失并非因道路交通事故所致，结合第一点答辩意见，保险责任无法成立；4、根据泽州县人民法院（2020）晋0525民初1157号判决书显示，原告诉请已经获得了80%的赔偿，剩余20%是因为自身驾驶超载货车未正确操作，未尽到行车注意安全义务所导致，在一审判决中对其损失已进行充分认定，原告诉求各项赔偿项目明显与事实不符，属于重复主张，根据侵权责任法，其因自身过错导致的损失，应该由其本人自行负担；5、原告诉求各项费用，关于医疗费，原告已经获得80%赔付，根据保险合同约定，计算方式为（医疗费-100元）*80%，伤残赔偿金按照伤残赔偿总额10万元*相应伤残等级对应的比例来进行计算，每级相差10%，伤残等级按照人身保险伤残评定标准来认定，并非人体损失致残程度分级，其按照交通事故赔偿标准计算，不符合保险合同约定。住院补贴按照实际住院天数减去3天，每天40元计算，因原告各项诉请不属于本案中人身保险合同的赔付范围，我公司对其损失不承担赔偿责任；6、我公司并非本案实际侵权人，不承担本案诉讼费。经审理查明：2017年11月15日，原告在被告处为×××号客车购买车辆损失险等商业险的同时购买了“驾行无忧B款”保险，被保险人为王某。保险期间为2018年1月17日00时至2019年1月16日24时止。该保单中载明：保险人承担本保单载明的被保险人驾驶或乘坐机动车过程中因道路交通事故所致意外伤害；意外伤害10万元、意外医疗2万元（次免赔额100元，赔付比例80%）、意外住院补贴40元/日，以100日为限，补贴给付公式=（每次实际住院天数-3）×40元、国家法定节假日（不包含双休日）发生意外事故双倍赔付意外伤害责任。2018年5月5日，原告驾驶×××号福田小金刚货车在运输混凝土上坡时在六米多宽的道路上发生左侧翻，致原告受伤的单方事故。事故发生后，原告先后被送往沁水县人民医院、晋煤集团总医院住院治疗38天，共计花费医疗费110833.17元。2018年12月28日，山西金诚司法鉴定中心出具司法鉴定意见：原告王某因故致胸11椎体压缩骨折，左侧锁骨粉碎性骨折，胸9-腰3横突骨折，左侧多发肋骨骨折，热烧伤II°-III°20%全身多处等，目前其：1.胸11椎体及其棘突骨折，经手术治疗后，构成九级伤残；2.胸9-11棘突、胸9-腰3左侧横突骨折，构成十级伤残；3.皮肤瘢痕形成达体表面积4%以上（未达10%）的后遗症，构成十级伤残。以上事实有保险单、（2019）晋0525民初1157号民事判决书、（2019）晋05民终1737号民事判决书、司法鉴定意见书等证据在案佐证。本院认为，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十九条第（一）款规定，“道路”是指公路、城市道路和虽在单位管辖范围内但允许社会机动车通行的地方，包括广场、公共停车场等用于公众通行的地方。本案事故发生于六米多宽的道路上，已有（2019）晋0525民初1157号生效判决在案佐证，显然属于允许社会机动车通行的公共地点，故本案属于道路交通事故。本案是基于保险合同引发的纠纷，没有交通事故认定书并不会对被告基于保险合同向原告理赔产生实质影响。原被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律行政法规的相关规定，合法有效。对于本次保险事故，被告应当在保险责任范围内承担赔付责任。具体包括：医疗费20000元；住院补贴（38-3）天×40元=1400元；残疾赔偿金以（2019）晋0525民初1157号生效判决书中确定的数额79461.76元为宜，对原告超出该部分的诉讼请求本院不予支持。以上共计100861.76元。被告辩称残疾赔偿金在另案中已获赔付不应再赔付，无法律依据，本院不予支持。本案系保险合同纠纷，原告发生意外事故，被告应根据合同约定对原告进行赔付，被告根据《侵权责任法》抗辩原告本身存在过错，损失应自行承担，适用法律不当，本院不予支持。被告辩称伤残等级评定标准应适用《人身保险伤残评定标准及代码》、医疗费坚持补偿原则，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示被保险人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，本案被告无证据证明其已向投保人提供了格式条款，并就本案所涉免责条款履行了法定的提示说明义务。故被告上述抗辩主张，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第一款（四）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告王某支付保险金共计100861.76元。二、驳回原告王某的其它诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1210元，由原告王某承担60元，被告中国大地财产保险股份有限公司晋城中心支公司承担1150元，于本判决生效后七日内交纳至本院。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山西省晋城市中级人民法院。审判员 杨 娜 二〇二〇年八月三日书记员 林佩佩