安徽省和县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0523民初1978号 原告:秦雁,女,1968年10月23日出生,汉族,户籍登记地址安徽省马鞍山市和县，现住和县。 委托诉讼代理人：卜晶晶，安徽致琛律师事务所律师。 被告:太平人寿保险有限公司马鞍山中心支公司，住所地安徽省马鞍山市花山区公园路**公园驿街广场****，统一社会信用代码913405006642131053。 负责人:刘玛兰，副总经理（主持工作）。 委托诉讼代理人：郭维娜，太平人寿保险股份有限公司安徽分公司员工。 原告秦雁诉被告太平人寿保险有限公司马鞍山中心支公司（以下简称“太平人寿马鞍山公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告秦雁及委托诉讼代理人卜晶晶、被告太平人寿马鞍山公司委托诉讼代理人郭维娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告秦雁向本院提出诉讼请求： 1、判令被告立即支付原告住院津贴年限额15,000元、意外住院津贴保险金1500元,合计16,500元,并自起诉之日起按中国人民银行同期贷款基准利率计付利息。2、本案全部诉讼费用由被告承担。 事实与理由：原告在被告处投保了一份《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》,附加购买了《太平医无忧医疗保险》(计划2)和《太平爱无忧综合意外伤害保险》(计划1)。原告于2019年2月1日意外跌倒受伤,于2019年3月14日在和县人民医院住院治疗,前后住院75天。《太平医无忧医疗保险条款》第八条第二款规定：“如被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗,我们对被保险人在保险期间内的住院按以下方式给付住院津贴保险金:住院津贴保险金=实际住院天数住院津贴日额”(P47),该条款附表一计划2中约定住院津贴日额为200元,被告依据保险条款应支付住院津贴年限额15,000元。《太平爱无忧综合意外伤害保险》(计划1)保险条款第六条规定：意外住院津贴保险金为50元/日,第七条保险责任第二项意外住院津贴保险金中约定“如果被保险人遭受意外伤害事故,且自该事故发生之日起180日内因该事故经医院诊断必须住院治疗,我们对被保险人的每次住院按实际住院日数乘以本项责任的基本保险金额给付意外住院津贴保险金,即意外住院津贴保险金=实际住院天数本项责任的基本保险金额。同一意外伤害事故的给付,最高以30日为限。”(P56),依据上述条款规定,被告应支付意外住院津贴保险金1500元。 被告在原告出院后将意外医疗保险金全额支付后,对于上述意外住院津贴保险金和住院津贴保险金被告拒绝赔付,原告现依法诉至贵院,恳请贵院查明本案事实,依法裁判,支持原告全部诉请。 被告太平人寿马鞍山公司辩称：1.原告挂床情况严重，住院期间基本都不在医院。根据和县人民医院每日体温单显示，被答辩人在住院期间至少有42天外出不在医院。和县人民医院围手术期护理记录中也有相应的明确记录。2.给付住院津贴保险金额以“实际住院天数”为标准计算。根据原告与被告签订的《太平医无忧医疗保险条款》及《太平爱无忧综合意外伤害保险条款》中有关住院津贴保险金的相关规定显示，我司按照约定给付住院津贴保险金的计算方式为“实际住院天数×住院津贴日额（基本保险金额）”。其中针对“实际住院天数”，条款中专门解释为“被保险人在医院住院部病房内实际的住院治疗日数，满24小时为1日”。原告通过电子投保确认书、电话回访等方式明确表示已经了解保险条款的具体内容。且原告作为我司保险代理人,该项保险是其为自己进行的投保，应当已经充分了解保险条款的基本规定。 综上，原告住院时间虽然长，但大部分时候是没有进行任何治疗，甚至不在医院。故原告的诉讼请求缺乏事实、法律和合同依据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求，以维护答辩人的合法答辩。 秦雁围绕其诉讼请求举证如下： 证据一、原告身份证（复印件），证明原告主体资格身份。 证据二、病案资料一组（复印件），证明原告实际住院天数是75天。 证据三、保险合同（复印件），证明原被告形成保险合同关系，被告依据合同约定应当支付原告住院津贴、保险额和意外住院津贴保险金。 被告太平人寿马鞍山公司质证如下： 证据一、对其真实性、来源的合法性及与本案的关联性没有异议。 证据二、存在外出记录，不足以证明其实际住院时间是75天。 证据三、对其“三性”没有异议，原告实际住院天数应以双方合同的约定为准。 被告太平人寿马鞍山公司举证如下： 证据一、第一项：电子投保确认书、送达通知书、人身保险投保提示书各一份；第二项：回访电话录音及文字摘录各一份；第三项：太平医无忧医疗保险条款、太平爱无忧综合意外伤害保险条款各一份。 证据一的证明目的：一、被告与投保人形成了合法有效的保险合同法律关系，双方的权利义务关系应当由保险合同予以确定。二、相关保险条款对合同当事人具有法律约束力。三、原告明确知晓保险合同约定的保险责任范围，了解保险条款的具体内容。 证据二、第一项：和县人民医院体温单一份；第二项：和县人民医院围手术期护理记录一份；第三项：和县人民医院调查录音及文字摘录各一份；第四项：和县人民医院调查时的床位照片四张。 证据二的证明目的：原告在其主张的住院期间内，不在医院，大部分时间是没有进行治疗，至少有44天的外出记录。 证据一中的回访电话录音刻盘，已经提交给法庭，证明的目的原告在买保险的时候已经知道相关的保险合同约定，然后对保险条款是非常熟悉的。 证据二中的体温单显示，有42天的外出记录，围手术护理记录也显示有相应的外出记录。调查录音，是我们的调查员5月20日与和县人民医院当晚值班护士进行的对话，当时原告是不在医院的，值班护士表示原告大部分晚上不在医院，是断断续续的来。床位照片四张里面有三张是5月20日拍的，显示20床上面是没有人的，同时床头柜里面也没有东西，证明原告一直没有住院，5月22日的照片也是没有人，所以原告主张75天的住院期间不能成立。 原告秦雁质证如下： 对证据一，真实性没有异议，但无法达到其证明目的，电子投保确认书、送达通知书、保险合同等均是保险人提供的格式文本，被告作为保险人，应当对保险合同当中的专业名词“责任免除部分”以加粗或其他特别提示提醒投保人，即本案原告。 对证据二，第一项体温单真实性认可，第二项护理记录因没有和县人民医院的盖章，真实性无法确认，“三性”不予认可。第三项，录音的谈话人身份无法确认，“三性”不予认可。第四项，仅凭几张照片，无法证明原告在住院期间内不在医院，达不到被告的证明目的。 当事人围绕其诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对双方无异议的证据，本院予以确认并佐证在卷，对双方有争议的证据本院结合查明的事实进一步予以认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：2018年9月3日，原告秦雁与被告太平人寿马鞍山公司签订《保险合同》，原告在被告处投保了《太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险》、《太平医无忧医疗保险》（计划2）和《太平爱无忧综合意外伤害保险》（计划1）。《保险合同》采用的是保险人提供的格式条款。格式条款的第一页是“特别提示”，有对“投保人”、“被保险人”、“受益人”的基本名词解释，有提醒投保人应当“特别注意的事项”。 《太平医无忧医疗保险条款》第八条保险责任“二、住院津贴保险金”项下规定：保险人对被保险人因意外伤害事故等同一住院原因必须住院治疗的，给付住院津贴保险金，住院津贴保险金=实际住院日数×住院津贴日额，最高以90日为限，附表一保险利益表列明：计划2住院津贴保险金日额为200元。 《太平爱无忧综合意外伤害保险条款》第七条保险责任“二、意外住院津贴保险金”项下规定：保险人对被保险人因意外伤害事故等同一住院原因必须住院治疗的，给付意外住院津贴保险金，意外住院津贴保险金=实际住院日数×本项责任的基本保险金额，最高以30日为限，第六条列明：计划1意外住院津贴保险金基本保险金额为50元/日。 关于“实际住院日数”，保险条款批注为“被保险人在医院住院部病房内实际的住院治疗日数，满24小时为1日”。 合同签订后，原告于2018年9月4日向被告交付了相应的保险费。2019年2月1日，原告意外跌倒受伤，于2019年3月14日在和县人民医院住院治疗，2019年5月28日出院。 2019年5月20日、22日，被告派员到和县人民医院调查原告住院状况，发现原告当时并不在病房，被告工作人员对原告住院病床拍照取证。被告工作人员通过与护士交谈，认为原告大部分晚上不在医院，通过查阅体温单、围手术护理记录，认为原告有42天的外出记录。 原告出院后，要求被告承担相应的保险责任。被告认为原告住院期间基本都不在医院，挂床情况严重，拒绝按《太平医无忧医疗保险》（计划2）给付住院津贴保险金，拒绝按《太平爱无忧综合意外伤害保险》（计划1）给付意外住院津贴保险金。双方协商未果，原告遂于2020年5月26日向本院提起诉讼。 本院认为，当事人从事保险活动应当遵循自愿、合法、诚实信用和公平原则。原告秦雁与被告太平人寿保险有限公司马鞍山中心支公司于2018年9月3日签订《保险合同》，被告向原告提供了保险单、格式合同条款及投保单。双方对签订《保险合同》不持异议，符合法律规定的自愿原则。《保险合同》条款主文不违反法律、行政法规，不违反社会公德，不损害社会公共利益。该合同自2018年9月4日零时起生效。原告按约定日期交付了保险费。原告在保险期间内发生意外伤害事故，在符合合同约定的医疗机构和县人民医院住院治疗。被告应按合同约定承担相应的保险责任。被告拒绝承担相应保险责任的主要理由是，被告认为原告住院期间基本都不在医院，挂床情况严重。关于“挂床”，双方并未在合同中进行约定，本院亦未查询到法律上的规定，网络上对“挂床”的定性是“徦住院”。秦雁作为患者的本次住院，是不是“徦住院”，都离不开医疗服务提供者和县人民医院的参与。而和县人民医院不是本案当事人，本院不宜在本案中认定原告与案外人之间的医疗服务合同存在“挂床”情况。如果被告从有关机构获得原告本次住院存在“挂床”情况的认定，应当作为证据提交给本院，本院将根据“挂床”的法律后果进行相应的处理。原告提交的证据足以证明其在和县人民医院住院是符合《保险合同》约定的医疗行为。被告提出原告存在“挂床”情况，证据不足，不予采信。原告要求被告按住院天数全额给付“住院津贴保险金”、“意外住院津贴保险金”，根据《保险合同》约定，“住院津贴保险金”的计算方式为：实际住院日数×住院津贴日额，“意外住院津贴保险金”的计算方式为：实际住院日数×本项责任的基本保险金额。关于“实际住院日数”，保险合同格式条款批注为“被保险人在医院住院部病房内实际的住院治疗日数，满24小时为1日”。该批注改变了人们对“日数”的认知，也改变了《保险合同》格式条款主文中“日”的概念。批注中的“1日”是可以以秒为单位不连续计时累加满24小时而成。理论上讲，这“1日”中的每一秒可以分散在86,400秒中的每一秒，而86,400秒可以不连贯，可以无限间隔。实际上，“满24小时为1日”的计日方式并不排斥“挂床”情况。以《保险合同》格式条款批注中“满24小时为1日”的方式计算住院日，永远少于患者实际住院的自然日。保险人借合同约定之名以较少日数给付被保险人保险金，部分排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，对被保险人是不公平的。另外，即使被保险人明知《保险合同》格式条款批注中“满24小时为1日”的计算方式而愿意与保险人签订《保险合同》，那么双方也应当对被保险人住院“满24小时”如何操作认定进行约定，比如给被保险人安装人体定位。现原告已举证证明其2019年3月14日入院，2019年5月28日出院，住院的自然日数为76日，而被告却未能举证证明原告住院“满24小时为1日”的日数。因此，对于本案保险金的计算，只能采用原告住院的“自然日数”，而不采用《保险合同》格式条款批注的“计时日数”。原告要求被告按住院75日给付保险金，并自起诉之日起给付逾期付款利息，符合合同约定和法律规定，应予支持。被告应当给付原告住院津贴保险金75日×200元/日=15,000元，意外住院津贴保险金30日×50元/日=1500元，合计16,500元，并自2020年5月26日起，以16,500元为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算利息至实际履行完毕之日。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条,《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第二款,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 被告太平人寿保险有限公司马鞍山中心支公司于本判决生效后七日内给付原告秦雁保险金16,500元并支付逾期付款利息（利息自2020年5月26日起，以16,500元为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际履行完毕之日）。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费212元，减半收取106元，由被告太平人寿马鞍山公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省马鞍山市中级人民法院。 审判员  王宏春 二〇二〇年八月十九日 法官助理汪佩璇 书记员彭龙梅 附：本判决引用的法律条款： 一、《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 二、《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条…… 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失 …… 三、《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 ……