内蒙古自治区高级人民法院民事裁定书（2020）内民申1173号再审申请人(一审被告、二审被上诉人):朱九利,男,1959年3月16日出生,汉族，农民，住内蒙古自治区。再审申请人(一审被告、二审上诉人)：李永峰,男,1967年6月1日出生,汉族,农民，原住内蒙古自治区，因犯非法行医罪被判处有期徒刑，现在服刑期间。被申请人(一审原告、二审上诉人)：孙玉匣,女,1937年1月29日出生,汉族，农民，住内蒙古自治区敖汉旗四家子镇扣河林村。被申请人(一审原告、二审上诉人)：张洪儒,男,1935年9月1日出生，汉族,农民，住内蒙古自治区。被申请人(一审原告、二审上诉人)：张纪尧，男,1977年7月23日出生，汉族,农民，住内蒙古自治区。上列三被申请人的委托诉讼代理人：朱玉波（系孙玉匣、张洪儒儿媳，张纪尧母亲），1963年6月14日出生，汉族，农民，住内蒙古自治区。上列三被申请人的委托诉讼代理人：张继瑞（系孙玉匣、张洪儒孙女，张纪尧妹妹），女,1985年2月17日出生，汉族，农民，住辽宁省朝阳市。被申请人(一审原告、二审上诉人)：朱玉波,女,1963年6月14日出生,汉族，农民，住内蒙古自治区。被申请人(一审原告、二审上诉人)：张继瑞，女,1985年2月17日出生，汉族，农民，住辽宁省朝阳市双塔区凌风街八宝村****。被申请人（一审被告、二审被上诉人）:李永全,男,1957年10月2日出生,汉族,农民，住，住内蒙古自治区/div>委托诉讼代理人：毕成学，内蒙古松川律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）:郭晓华,女,1959年7月20日出生,汉族,农民，住，住内蒙古自治区赤峰市/div>委托诉讼代理人：毕成学，内蒙古松川律师事务所律师。再审申请人朱九利、李永峰因与被申请人孙玉匣、张洪儒、张纪尧、朱玉波、张继瑞（以下简称孙玉匣等五人）、李永全、郭晓华生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市中级人民法院（2019）内04民终2763号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。朱九利申请再审称，二审判决缺乏事实及法律依据。2018年6月26日郭晓华雇其和另外两人给她家施工,朱九利只负责装修房屋,装修材料由雇主家自备。2018年6月28日,张明日也到郭晓华家帮工,因沙子不够,郭晓华让其帮忙无偿额外拉沙子，朱九利拉沙子的行为属帮工行为。朱九利与张明日在同去拉沙子路上发生意外,车侧翻,将张明日右下肢砸伤。在医院检查完打石膏后,张明日不听医生及他人建议，强行回家找邻居李永峰诊治，在诊治中死亡。李永峰是非法行医,已被判刑。本案一、二审判决相互矛盾,一审判决认定孙玉匣等五人提交的证据不足以证明张明日的死亡与李永全、郭晓华、朱九利三人具有明确的因果关系,对孙玉匣等五人主张由李永全、郭晓华、朱九利赔偿与张明日死亡相关损失的请求未予支持。二审查明的事实与一审一致，却在没有其他新证据的情况下认为朱九利应对张明日的死亡承担部分责任，不符合法律规定。本案明显分为两个阶段,一个阶段是张明日健康权受到侵害,另一个阶段生命权受到侵害。第一阶段产生的医疗费、误工费应由雇主及相关过错方赔偿,第二阶段生命权受到侵害,朱九利与张明日的死亡不存在因果关系。因此，朱九利不应承担责任。李永峰给张明日治疗过程中,对该用的抗凝类药没用,不该用的奥拉唑,治疗胃肠药和消炎药过量使用。李永峰作为一名医生,在为病人治疗过程中应该针对病人的病情来把握用药种类及用药量,但是其既没考虑到此病的风险,也没有对病情可能引起的并发症做出合理预见及防范。李永峰并不具备真正的医学素养及医生的执业操守,没有真正对张明日做到准确治疗及病情监控,导致张明日因未正确用药进而诱发肺动脉血栓，致急性呼吸衰竭死亡。通过鉴定意见也可以看出,张明日较轻的外伤如果得到正确的治疗,是不会导致死亡的。可见，张明日的死亡与案涉事故并无直接因果关系。二审判决认为朱九利对张明日的死亡应该承担部分责任,没有事实及法律依据。本案中没有证据证明朱九利对张明日的死亡存在任何故意及过失。根据北京明正司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》可知，张明日死亡原因系“外伤致右足骨折后并发肺动脉血栓,栓塞致急性呼吸循环衰竭死亡”,也就是说张明日死亡是因为骨折后,在治疗过程中未进行精准治疗导致其血栓形成,最终致死。在这一过程中,朱九利并未参与对张明日的治疗,不可能有侵权行为,对张明日的死亡,不存在任何过错，判决朱九利承担10%的赔偿责任，没有事实及法律依据。朱九利不应对李永峰人为造成的后果承担责任。张明日受伤较轻,不足以致死,案涉《司法鉴定意见书》第8页分析说明部分载明“根据尸检所见，结合影像学资料分析，除其右下肢有损伤外，其它部位未见外伤，上述损伤较轻，不足致死，因此可以排除机械性损伤致死”，可以证明张明日死亡的后果是由于李永峰非法行医,治疗不当导致。从李永峰接手治疗，本案性质就发生了质的变化,已从民事案件转为刑事案件，彻底阻断了朱九利与张明日死亡的因果关系,也斩断了朱九利侵害张明日生命权的责任。由朱九利承担因医者造成受害人生命权受到侵害责任的10%不合法,在法律上也说不通。二审法院存在程序违法，二审庭审只有审判长和一名审判员、一名书记员参加,而判决书中却记载多出一名审判员、一名法官助理。综上，二审判令朱九利对张明日的死亡承担10%的赔偿责任,明显加重了朱九利的责任，严重侵害了朱九利的合法权益。请求撤销二审判决,维持一审判决。李永峰申请再审称，二审判决确定其责任比例过高，请求再审查清事实，接受李永峰司法过错鉴定申请，根据鉴定结论降低李永峰承担责任比例，并同时调整本案其他责任人的责任比例。1.对医学专业问题需要鉴定解决，法院审理专业性强的案件历来都是通过鉴定来解决。法官、律师是法律专家，但不是医学专家。我国医疗损害责任纠纷案件的审理中，都是以鉴定为原则，除非有特殊情况，比如当事人不申请鉴定或鉴定不被鉴定机构受理。非法行医案件中，特别是附带民事赔偿程序中也应通过鉴定来解决专业问题。大多数受害人死亡的非法行医案件中，都做了尸检来确定死因。但是，犯罪嫌疑人的行医行为具体有什么诊断治疗过错，尤其是过错程度是非常专业的医学问题，不是法律专家能判断的。2.肺栓塞是比较少见的，很难诊断和治疗的新疾病肺栓塞，大多是骨折外伤后，绝对卧床导致下肢静脉血栓形成并脱落阻塞肺血管导致。这个病最近十年才被国内重视，要做肺动脉造影才能确诊，需要高级医院有溶栓抗凝条件的才能治疗。一般小医院都不能诊断，目前我国都是三甲医院才能诊断和治疗。3.一、二审判决认定医疗过错主要责任依据不足，判决认为李永峰没有想到有肺栓塞的可能，这个定性不对。目前在我国对诊疗行为因果关系参与度问题还停留在理论探讨阶段，在司法实践中，已经取消了因果关系认定的司法鉴定，改为过错程度鉴定，因为既往的《医疗事故处理条例》和相关法规里包含了过错程度认定的概念。在具体案件中，过错程度认定的主观性非常强，都是呼吸科专家和法医共同研究认定。在立法层面，如何对医疗行为的过错性质和程度进行判断没有明确的法律规定，《中华人民共和国侵权责任法》里也没有因果关系的规定。对医疗损害案件都进行司法鉴定是基本原则，就是让医学专家全面的评估医疗行为在诊断和治疗方面的过错。本案一、二审判决，由于没有经过鉴定，对医疗行为的评价过于简单，判令李永峰承担主要责任的理由缺乏。4.本案中李永峰的过错不严重，和病人死亡的关系不大。作为中国偏远地区的个人诊所医生，很难预想到病人有肺栓塞可能。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，认定医疗过错要考虑到行医人个人水平，地区差异，医疗机构等级因素。不能用北京三甲医院的水平来要求内蒙古自治区的小诊所。肺栓塞发生在小诊所的时候，因为没有特异性症状，诊所医生很难怀疑是肺栓塞，诊所没有抗凝溶栓的条件和资质，只能是尽快转诊。国内类似案件通过司法过错鉴定后，大多是轻微责任。本案中，患者发病后死亡快，也说明自身疾病很严重。无论如何，自身疾病都是死亡的主要原因，医疗过错都是次要或轻微原因。5.本案应该由一审原告提出鉴定申请。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，本案应该运用一般过错原则，即谁主张谁举证。一审、二审没有落实鉴定，现在李永峰提出司法过错鉴定申请。6.四家子医院和朝阳医院作为初检复检主治医院同样没有预料到肺栓塞的形成，也没采取任何措施，应该承担相应的责任。杨兽医在没有查明死者伤情的情况下给予治疗，同样应该承担相应责任。7.朱九利二审提供伪证，一审中朱九利称张明日“右小腿完全在扶手外”，而二审却在开庭时出示了一张带有车棚的三轮车照片，其陈述前后矛盾，所述事故车辆前后不符。朱九利属无证驾驶报废无蓬车辆，应对事故负主要民事乃至刑事责任。8.雇主李永全带死者两次就诊朝阳市中心医院，骨科医生建议住院治疗并付30000元医药费，但是雇主李永全拒交医药费，同时,张明日及其家属也没有强烈的住院要求，这是雇主和张明日及其家属对张明日健康权和生命权的严重不负责任。综上，请求撤销二审判决，依法改判或发回重审。孙玉匣等五人提交意见称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。结合本案实际，判决朱九利承担10%、李永峰承担60%的赔偿责任，并无不妥。且朱九利、李永峰未能提供证据证明二人的再审申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》规定的再审事由。因此，应当依法驳回朱九利、李永峰的再审申请。针对朱九利的再审申请，李永峰提交意见称，应驳回朱九利的再审请求。1.骨折大多可以治愈，但少数病人可能肺栓塞导致死亡。在少见的情况下，骨折可能不愈合，可能化脓截肢，可能诱发心脏病，可能因为卧床导致下肢血栓，其脱落可能导致肺栓塞。所以骨折的后果很严重，承担骨折的责任，就要包含少见的骨折后果。本案比较复杂，病人的死亡可能和骨折引发的肺栓塞、病人自身有严重的心脏病史同时怠于就医、医疗过错三个因素有关。这三个因素具体比例的确定专业性极强，应该鉴定解决。2.病人和雇主的责任确实存在，二审判决对此认定正确，但判决朱九利承担10%的比例过低，而不是过高。3.北京明正的司法鉴定所只确定死因，不能证明李永峰有医疗过错，过错程度没有鉴定结论。从死因上看，病人确实不是死于药物过敏。4.有关李永峰用药过量的事实不存在，朱九利提出的事实和理由不充分，也没有证据佐证其观点，应该依法驳回其再审申请。针对李永峰的再审申请，朱九利提交意见称，李永峰提出的对医学专门问题需要鉴定解决这个提法不错，可此案北京明正司法鉴定中心对尸体进了解剖，给出了鉴定结果，不存在另行鉴定的可能。50岁以上的人，下肢骨伤极易导致血栓，此病既能诊断，也能治疗，更重要的是必须预防。这一疾病不是李永峰说的新疾病，所有医院对这个病都高度重视，在治疗过程中都用抗凝药，对这个病进行预防，这是基本常识。李永峰在接诊张明日后，没有考虑此病的种种风险，从张明日第一个血栓形成，到肺动脉分支处时出现身体不适、胸闷等临床反应，李永峰和受害人等没有认识到潜在危险。从尸检报告里可以知道已有6条索状血栓样物进入到肺动脉分支处，期中有三条达到6.8厘米、8.3厘米、10.5厘米，这6条索状血栓样物不是一时一天形成的，也不是同时形成的，而是多天形成进入的，临床反应也是明显的，李永峰没有重视，也不懂此病，抱着侥幸的心里，错过到正规医院治疗时机，导致张明日死亡。本案各方居住的农村不是李永峰所说的偏远地区，村子通一级公路且距离高速公路入口只有4公里，距旗医院50公里，距辽宁省朝阳市中心医院52公里，交通十分便利。李永峰称肺栓塞这个病被国内重视近10年，10年时间并不短，李永峰从接手张明日的治疗到其死亡，没有提到下肢外伤极易导致血栓，这充分证明李永峰在治疗过程中是不知道有这个病的，其明显属非法行医，治疗不当。李永峰称朱九利二审提供伪证，是无中生有，朱九利出示的就是当时拉沙子用的两座半封闭农用三轮车的照片。李永峰一审、二审过程中捏造朱九利无证驾驶的事实，现又无根据的称朱九利出示伪证，就是转移其自身责任，把案件无限扩大化。此案中李永峰必须负主要责任，二审判决李永峰承担的责任比例过低低，应维持一审判决。李永全、郭晓华提交意见称，同意并恳请对本案再审。本案基本事实为，2018年6月雇佣朱九利进行装修，6月28日张明日前来帮工。由于张明日身体不好，只是打打下手。28日傍晚，由于沙子不足，朱九利欲开其弟媳的农用车去拉。因当时快要黑天了，众人阻止未果。嗣后，朱九利驾车去村东头一个废弃的石料加工厂拉沙子，车辆发生侧翻，致张明日右脚受伤。当晚即将张明日送至四家子卫生院，对其足部拍了片子，然后又去了朝阳市中心医院。朝阳市中心医院的骨科大夫建议住院手术治疗，经包括李永全、郭晓华在内的众人劝说，张明日坚决不同意住院，因而打上石膏后返回。次日开始，李永峰到张明日家为其输液，一直持续到7月5日。7月6日，张明日到朝阳市中心医院复查，拍片后医生又建议住院手术治疗，经李永全、郭晓华及其亲属劝说，张明日执意不肯。次日又由李永峰到张明日家中输液，一直持续到7月13日。在整个输液的14天中，李永全、郭晓华家都有人在张明日家中陪护。期间，张明日曾分别于7月7日左右和7月13日上午两次提出难受、肝郁，李永峰称“没事，是不活动的原因，再给调调药”。直到7月13日下午，张明日在输液时死亡。李永全、郭晓华不应当对张明日的死亡后果承担责任。张明日在拉沙子途中所受外伤仅仅是“右内踝及右足第二趾骨骨折”，北京明正司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》可以证明该伤情不足以致死，张明日所受到的轻伤结果与其死亡的结果之间不存在因果关系。此外，孙玉匣等五人的全部请求赔偿额为349846元，还不足道路交通事故死亡赔偿金的一半，不难看出，孙玉匣等五人也认可张明日不是因交通事故死亡。张明日不是因交通事故导致的死亡，李永全、郭晓华就不应当对张明日的死亡结果承担任何责任。二审判决在查明的事实与一审认定事实一致的情况下，改判李永全、郭晓华对死亡结果承担10%的责任，在法理、情理和逻辑上都是说不通的。张明日的死亡后果系由李永峰的不当治疗所致。李永峰没有执业资格，属于非法行医，自然也就没有处方权、诊疗权，也没有相应的检查手段和处置措施。在长达14天的输液中，输了抗炎药和治胃药。而所输的抗炎药之一克林霉素严重超量，超出规定药量的近2倍，势必对张明日的身体造成严重的损害，或成为致命因素。在输液过程中，张明日两次出现如上述过度用药的难受症状时，并没有引起李永峰的警觉，而是以“没事”相搪塞。没有停药建议去正规医院治疗，从而失去了最佳的治疗机会，以致造成死亡结果的发生。李永峰对危机情况处置不力，张明日出现呼吸困难等不良反应让李永峰拔针，李永峰仍没有意识到事态的严重性，没有及时拔针抢救,却采取了为张明日敲背等原始落后的手段进行处置，延误了抢救时机，以致造成了张明日死亡结果的发生。李永峰因非法行医已经被判处刑罚，其非法行医的行为是导致张明日死亡的直接原因，已经得到了生效判决的确认。而二审却判令李永全、郭晓华对李永峰的犯罪行为承担赔偿责任，不符合罪责自负的法治精神，判决缺乏事实及法律依据。二审在整个庭审中，只有审判长和一名审判员，一名书记员。而在判决书中，却多出了一名审判员和一名法官助理。严重违反程序法。张明日死亡后，出于邻里亲情的考虑，李永全、郭晓华全家积极协助检查、治疗、陪护、抢救、安葬，其中陪护输液时间长达14天，并先行垫付了检查、治疗、安葬的费用。已经支付了在检查、治疗和安葬过程中发生的诊疗费、药费、交通费、餐饮费、丧葬费、杂费等共计27679元，在一审庭审中，朱玉波认可李永全、郭晓华花了1.7万元。对此保留追索权，也请再审时一并予以处理。综上，二审判决严重脱离实际且不符合法律规定，应予撤销，一审判决实事求是、合情合理合法，依予维持。本院经审查认为，根据北京明正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见，张明日的死亡原因为外伤致右足骨折后并发肺动脉血栓栓塞致急性呼吸循环衰竭死亡，可见张明日所受外伤与其死亡结果间存在因果关系。而张明日的外伤系因朱九利驾驶机动车发生侧翻导致，故二审判决确认朱九利应对张明日受伤及死亡所致损害后果承担一定比例的赔偿责任并无不当。朱九利驾车致他人受到损害的行为虽发生在从事雇佣活动过程当中，但其作为事故车辆驾驶员，对发生事故致人损害存在过失，根据相关司法解释其亦应承担相应的责任。李永峰不具备医师资格，在非医疗场所为他人从事诊疗活动，属非法行医。在张明日发生下肢骨折的诊疗过程中，李永峰未能正确评估患者骨折后存在发生并发症的风险，对延误患者前往正规医院诊疗存在主要过错，二审判决确认其承担主要责任，并无不当。张明日受伤后，拒绝入院治疗，而是选择由不具备行医资格的李永峰为其诊疗，二审判决其自行承担一定责任，并无不当。根据相关司法解释，张明日在帮工过程中受伤，并因伤情引发的并发症导致死亡，被帮工人应对帮工人受伤及死亡的损害后果承担相应的责任，故二审判决李永全、郭晓华承担一定比例的赔偿责任，亦无不当。朱九利、李永全、郭晓华提出二审审判程序违法，但未能提供证据证明。在北京明正司法鉴定中心对张明日的死亡原因出具鉴定意见后，李永峰在本案一审、二审举证期间并未提出另行鉴定的申请，一、二审判决根据在案鉴定意见及本案其他证据对案件事实作出认定后，李永峰在向本院申请再审过程中提出应对相关专门性问题进行鉴定的申请，缺乏事实及法律依据。综上，朱九利、李永峰的再审申请不属于《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的再审事由。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款之规定，裁定如下：驳回朱九利、李永峰的再审申请。审判长 范 智审判员 王 昕审判员 贺海虹 二〇二〇年八月六日书记员 牟宏政