安徽省池州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖17民终449号 上诉人（原审原告）：王荷连，女，1962年7月26日出生，汉族，住安徽省池州市贵池区。 上诉人（原审原告）：唐琴，女，1982年4月10日出生，汉族，住安徽省池州市贵池区。 上诉人（原审原告）：唐亮，男，1984年10月31日出生，汉族，住安徽省池州市贵池区。 三上诉人共同委托诉讼代理人：唐传舟，江西国樟律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：池州市人民医院，住所地安徽省池州市贵池区白牙中路**。 法定代表人：齐玉萍，该院院长。 委托诉讼代理人：姚卓闻，安徽天贵律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈琪，安徽天贵律师事务所律师。 上诉人王荷连、唐琴、唐亮因与被上诉人池州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省池州市贵池区人民法院（2019）皖1702民初3299号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月12日立案受理，依法组成合议庭，于2020年8月4日公开开庭进行了审理。上诉人王荷连、唐琴、唐亮的诉讼代理人唐传舟及唐亮本人，被上诉人池州市人民医院的诉讼代理人陈琪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王荷连、唐琴、唐亮上诉请求：1.撤销原审判决，改判池州市人民医院赔偿王荷连、唐琴、唐亮死亡赔偿金600640元、丧葬费33963.5元、精神抚慰金80000元，总计714603.5元。事实和理由：一、一审法院认定被上诉人承担次要医疗过错责任所依据的《司法鉴定意见书》的鉴定结论明显依据不足，认定事实错误。1.鉴定机构认为医方诊断了患者“吻合口瘘、食管气管瘘”有违事实。住院患者的疾病诊断依据是出院记录上的出院诊断,死亡患者的疾病诊断依据是死亡证明书上的疾病诊断。本案《居民死亡医学证明书》载明患者的主要疾病诊断为:食管Ca术后(c)、引起感染性休克(b)、导致呼吸循环衰竭(a),与ICU护理记录“食管ca术后、感染性休克、呼吸衰竭”的诊断一致,并没有食管气管瘘(含吻合口瘘,下同)的诊断,览尽所有病历也没有食管气管瘘的诊断记载，且医方在答辩时承认自己未确诊吻合口瘘(详见鉴定及诉讼答辩)。鉴定人把不允许患者查看复印的《病程记录》(5月29日)中“考虑食管气管瘘”分析意见认为是诊断,显然错误。2.鉴定认为医方术后并发症(注:指吻合口瘘、食管气管瘘)诊断“不及时”是错误的。依一般逻辑,医院事实上未诊断食管气管瘘,何谈诊断及时与不及时。3.鉴定认为医方治疗措施“不充分”是错误的。依一般常识,在医方没有诊断食管气管瘘,且对未诊断食管气管瘘的原因进行辩解情况下,何谈治疗措施充分与不充分。4.鉴定对医方隐瞒病情的过错未予认定错误。鉴定人认可“亚甲蓝检测出现蓝色液体即可诊断食管气管瘘”，而医方在出现上述情况后,并未诊断食管气管瘘，医方存在逃避责任的故意漏诊,但鉴定对医方隐瞒病情的过错并未认定。5.鉴定用概括性表述代替对医方诸多医疗过错的具体鉴定分析,不符合鉴定程序规则的要求。法庭质证时,患方指出医方在闭式引流管护理、切口当成主要感染源、I级护理未每日查房等方面存在过错,鉴定人对此均予以认可,但鉴定书中却未见只字表述与分析。6.鉴定认为患者“死亡主要系自身病情发展、转归所致”，医方过错“系被鉴定人术后短时间内死亡的重要影响因素之一”，违背了医疗过错死亡因果关系认定的基本认知与常识。本案鉴定内容是患者因术后并发症(吻合口瘘、食管气管瘘)死亡与医方诊疗行为是否存在因果关系，并不是患者癌症死亡与医方诊疗是否存在因果关系。患者自身病情就是癌症,鉴定书在患者事实上死于术后并发症的情况下，把患者癌症病情未来可能的发展、转归视为患者死亡的主要原因,显然是荒诞的;鉴定书把医疗过错导致患者的死亡时间与患者癌症未来可能的死亡时间进行比较并推出“短时间死亡”的因果关系,严重背离了因果关系认定的基本认知。7.鉴定书对主治医师从事副主任医师才能从事的手术过错未鉴定，存在明显漏鉴,且把认定责任推给法院，于法无据。医方违反《胸外科内镜手术诊疗技术管理规范》(国卫办医(2013)44号)规定:“拟独立开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术的医师,在满足上述条件的基础上,还应满足以下条件:(1)开展胸外科诊疗工作不少于10年,具有副主任医师以上专业技术职务任职资格”的规定,主治医师王海兵违规从事胸外内镜四级手术,鉴定对此过错未予以鉴定认定,其认为应由法院推定的做法是缺乏法律依据的。8.鉴定书对医方篡改病历的行为未鉴定。本病例中,临时医嘱没有5月28日灭菌注射用水(500ml)3瓶,5月29日灭菌注射用水5瓶的记载；5月27日《病程记录》患者体温高达42度，纱布堵塞止血，且5月28日《转科记录》也记载患者体温高达42度，纱布堵塞止血,但护理记录没有相应记载等等,医方存在篡改病历行为,鉴定书存在明显违规漏鉴的问题。二、一审法院认定被上诉人承担次要医疗过错责任的《司法鉴定意见书》的鉴定人员不具备相关的鉴定资格，鉴定无效。从《司法鉴定意见书》所附的鉴定人资格证看，本案司法鉴定人戴小敏、焦建萍所在鉴定机构华东政法大学司法鉴定中心盖章“变更”为其他鉴定机构,本案鉴定属于无资格鉴定。三、一审法院违规指定鉴定机构，未采纳重新鉴定要求，在鉴定书漏鉴、拒鉴内容上未尽职进行过错推定,程序违法。1.一审法院没有委托中签的西安鉴定机构鉴定,也未见对此予以说明的退鉴或不受理书面证据。2018、2019两年当中,涉及被上诉人的9个医疗过错鉴定(含本案)就有8个是委托华东政法大学司法鉴定中心鉴定，而该鉴定中心恰恰在这两年中因违法鉴定原因,有3人被行政处罚,2人被追究刑事责任。上述叠加因素导致不仅仅是本案患方可能受到极不公正的司法鉴定待遇问题。2.在鉴定机构对主治医师从事副主任医师才能从事手术过错予以拒鉴,对医方篡改病历行为漏鉴的情况下,一审法院未依据查明的事实推定医方医疗过错。以上医疗过错推定并非只涉及法律事实与行业规定,法院以专业性强为由推脱职责是于法无据的。3.上诉人指出鉴定意见书的鉴定结论缺乏依据(详见上诉状第一条),且依一般性常识即可判断上诉人重新鉴定理由是否成立,一审法院以专业性强为由不采纳重新鉴定要求不能成立。综上所述，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。 池州市人民医院辩称，一、一审法院判决符合法律规定。关于答辩人的过错及过错程度，华东政法大学出具的《司法鉴定意见书》作出了明确而又具体的分析和鉴定意见，认为上诉人家属唐礼明符合食管癌根治术后并发吻合口瘘、食管气管瘘最终因感染性休克、中度ＡＲＤＳ、呼吸循环衰竭等死亡。同时鉴定指出上诉人家属唐礼明具有手术切除适应症，答辩人对其术式选择符合诊疗常规，腔镜操作困难，术中延长手术切口，无明显过错。唐礼明术后发生食管气管瘘明确，而食管气管瘘属于食管癌术后并发症，虽治疗效果随医疗技术水平提高存在一定改善，但治疗上仍存在很大的困难和风险，预后欠佳。答辩人对唐礼明的治疗经过胸外科及院内多学科进行讨论，最终按照讨论结果对其进行治疗，已经达到市级医院的诊疗水平。华东政法大学司法鉴定中心位于全国医疗水平较高的上海，医疗水平已达到全国水平，故本案中按照全国医疗水平的标准认定答辩人对此存在过错，鉴定意见酌情为次要原因。经过审理，一审法院最终认定由答辩人承担35%的责任，虽然答辩人认为该责任偏高，但是考虑到上诉人家属唐礼明已经去世，加上35%的比例在“次要原因”范围内，答辩人因此未提出上诉。上诉人在一审期间已经申请鉴定人出庭对案件的相关事实作出说明，其在上诉状中提到了一系列问题均由鉴定人给出了明确答复，鉴定人明某出答辩人对唐礼明的死亡存在过错，正是基于这些过错才综合认定答辩人存在次要责任。一审法院按照35%责任比例认定答辩人的过错参与度符合法律规定。二、一审鉴定程序符合法律规定。本案的鉴定是根据上诉人的申请启动，上诉人关于近两年一审法院涉及的有关答辩人医疗过错鉴定多数为华东政法大学司法鉴定中心，且该鉴定机构近年存在违规鉴定的说法与本案并无关联，上诉人因该鉴定中心存在违规操作而认为本案存在不公正之处系其主观臆断，没有任何事实依据。若真如上诉人所言，该鉴定中心早已无存在必要，但是该鉴定中心资质仍然客观存在，故一审鉴定程序符合法律规定。三、对上诉人一审后自行委托鉴定的报告不予认可。本案相关事项的鉴定已经在一审中完成，该次鉴定是上诉人与被上诉人共同委托法院鉴定，程序合法。关于鉴定的实体内容，一审中已有鉴定人出庭说明了相关专业问题，上诉人提到的一系列专业问题一审中被上诉方已经明确答复，对于二审中上诉方重复提到的问题，被上诉人不再重复。四、上诉人上诉状中提到的主治医师王诚违规从事胸外内镜四级手术，无任何依据。王诚是ＩＣＵ主治医师，没有参与胸外科手术。上诉人家属唐礼明的手术是由三个人共同完成，分别是王海兵、臧国辉、吴汉卿。其中王海兵是主治医师，臧国辉是主任医师，且是我院现有的三名江淮名医之一，吴汉卿是住院医师，详见手术记录单，三人的相关资质均可以调取。综上所述，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。 王荷连、唐琴、唐亮向一审法院起诉请求：1.池州市人民医院赔偿王荷连、唐琴、唐亮死亡赔偿金550288元、丧葬费32575元、精神抚慰金80000元，共计662863元；2.本案诉讼费用由池州市人民医院承担。一审庭审过程中，王荷连、唐琴、唐亮将其第一项诉讼请求变更为：池州市人民医院赔偿王荷连、唐琴、唐亮死亡赔偿金600640元、丧葬费33963.5元、精神抚慰金80000元，总计714603.5元。 一审法院认定事实：涉案患者唐礼明出生于1954年4月30日。王荷连系唐礼明妻子，唐琴、唐亮系唐礼明子女。唐礼明于2018年5月10日因“上腹部不适20天”入住池州市人民医院，初步诊断：食管恶性肿瘤。2018年5月17日在全麻腔镜下行右进胸腹部切口食管癌根治术，术后出现一系列不适，5月28日因呼吸困难等转入ICU进一步治疗。2018年6月1日凌晨宣布临床死亡。在诉讼过程中，经王荷连、唐琴、唐亮申请，一审法院依法委托华东政法大学司法鉴定中心对池州市人民医院实施的医疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度进行司法鉴定。2020年4月23日，该所出具华政（2019）法医医鉴字第39号司法鉴定意见书认为，池州市人民医院对被鉴定人唐礼明的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的死亡之间存在因果关系，酌情为次要原因。针对华东政法大学司法鉴定中心上述鉴定意见，双方对其真实性、合法性均无异议，但王荷连、唐琴、唐亮认为池州市人民医院在本案中的过错为次要责任证据不充分。经其申请，华东政法大学司法鉴定中心人员已出庭就王荷连、唐琴、唐亮所质疑的问题作出说明，但王荷连、唐琴、唐亮坚持认为有明显错误，申请重新鉴定，双方仍就赔偿费用未能达成协议，以致成诉。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或医务人员有过错的，医疗机构应承担相应赔偿责任。在医疗损害责任纠纷案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的损伤参与度的判定，专业性均较强，一审法院根据王荷连、唐琴、唐亮的申请，委托具备鉴定资质的专业机构作出司法鉴定意见书，在无其它证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，具有较强的证明力，一审法院据此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据，并酌情认定池州市人民医院承担35%责任。具体损失如下：1.死亡赔偿金600640元（37540元×16年）；2.安葬费33963.5元（67927/12×6）；3.精神抚恤金，酌情认定为60000元，4.鉴定费12900元，鉴定人员出庭费用4000元，上述费用计711503.5元，池州市人民医院赔偿249026.2元。王荷连、唐琴、唐亮提出重新鉴定申请要求鉴定书分析说明主治医师从事只有副主任医师才能实施的手术行为及医方篡改病历行为，并要求依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定推定医方过错并承担赔偿责任。华东政法大学司法鉴定中心对此已作出说明，指出池州市人民医院诊疗行为过错，无法另行推定，其提出重新鉴定理由不足，不予采纳。池州市人民医院认为根据患者病情死亡赔偿金达不到16年的标准，但由于池州市人民医院诊疗过错导致患者死亡，其生命存活周期无法确定，该辩解理由不足，不予采纳。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、池州市人民医院于判决生效之日起十日内赔偿王荷连、唐琴、唐亮因此次诊疗造成的各项损失249026.2元；二、驳回王荷连、唐琴、唐亮其他诉讼请求。案件受理费10429元，由王荷连、唐琴、唐亮负担6778元，池州市人民医院负担3651元。 二审中，王荷连、唐琴、唐亮为证明其主张，向本院提交如下证据：证据一、法律服务行业投诉受理通知书，证明本案医疗过错鉴定结论不但缺乏依据，鉴定人同时还捏造医院已经诊断患者食管气管瘘事实，涉嫌虚假鉴定；证据二、江西九江司法鉴定中心司法鉴定咨询意见书，证明华东政法大学司法鉴定中心鉴定人涉嫌捏造医院诊断患者食管气管瘘事实以及推诿“一票否定”的手术分级医疗过错鉴定，致使该鉴定机构鉴定意见明显依据不足。证据三、上海打击“司法黄牛”网页、上海司法行政网行政处罚网页、鉴定委托统计表，证明一审法院的医疗过错鉴定几乎全部委托给华东政法大学司法鉴定中心，而该机构近两年内有5名法医被处罚，包括上诉人在内的患者均可能受到不公正、不公平的待遇。池州市人民医院质证意见：对证据一真实性无异议，但只能证明相关司法部门已经受理上诉人投诉的事实，并不能证明鉴定人在本次鉴定过程中存在违规的事实。证据二真实性、合法性和关联性均不予认可。证据三真实性无异议，但与本案无关联性。 本院经审查认为，上诉人举证的证据一仅是投诉受理通知书，无其他证据证明相关投诉结果，不能证明鉴定人在本次鉴定过程中有上诉人所称的违规行为，不能达到上诉人的证明目的。证据二是上诉人单方委托相关机构作出的咨询意见，在被上诉人明确不予认可的情形下，不能作为定案依据。证据三真实性被上诉人认可，本院予以确认，但该组证据与本案无关联性，对鉴定机构其他相关司法从业人员的处罚不能证明本次鉴定的鉴定人存在违规行为。 本院对一审查明的事实予以认定。 本院认为，本案的争议焦点即华东政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见能否作为定案依据。 经上诉人申请，一审法院依法委托具备法医临床鉴定和法医病理鉴定资质的华东政法大学司法鉴定中心对池州市人民医院的诊疗过程有无过错、其诊疗行为与唐礼明死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。鉴定机构接受委托后，安排具备资质的鉴定人员依法调取了相关资料，召开了听证会，在充分听取各方意见的基础上，经认真论证后出具鉴定意见书，在上诉人仍有异议的情形下，依法出庭接受各方当事人的质询并给予合理答复，因此本次鉴定程序合法，依据充分，结论科学，应予以采信。 现有材料表明，唐礼明术后发生食管气管瘘，池州市人民医院于2018年5月29日经胃管注入亚甲蓝后，气管插管内可见蓝色液体，考虑食管气管瘘。鉴定机构认为，虽然采取了上述诊断措施，考虑食管气管篓症状，但并未引起医院重视，未能及时完善相关检查及时明确原因和诊治并发症，处置不够积极，治疗措施不够充分、规范，存在过错。由此可得知该项医疗行为的过错已经鉴定机构充分考虑并在最终鉴定结果中予以认定，因此上诉人关于被上诉人漏诊食管气管篓以及鉴定机构虚假鉴定的上诉理由不能成立，本院不予支持。《胸外科内镜手术诊疗技术管理规范》规定:“拟独立开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术的医师,在满足上述条件的基础上,还应满足以下条件:(1)开展胸外科诊疗工作不少于10年,具有副主任医师以上专业技术职务任职资格……”本案唐礼明的手术并非主治医师王海兵独立开展，而是由主任医师臧国辉、住院医师吴汉卿三人共同完成，并未违反上述规范，因此上诉人关于被上诉人违反手术分级技术规范的上诉理由亦不能成立，本院不予支持。上诉人还上诉称一审法院变相指定鉴定机构，委托鉴定程序违法，但并未提交任何证据证明，并且华东政法大学司法鉴定中心是属于人民法院鉴定人目录之内的鉴定机构，具有相应的鉴定资质，在委托鉴定过程中，上诉人从未提出任何异议，现其不服一审判决，却以委托鉴定程序违法为由提起上诉，无事实依据，本院不予采信。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；(三)鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”上诉人虽然向本院申请重新鉴定，但提交的证据不足以证明一审的鉴定意见具有上述法律规定的重新鉴定的情形，并且被上诉人明确不予同意，因此上诉人申请重新鉴定的理由不能成立，本院不予支持。一审法院依据鉴定意见，认定被上诉人承担35%的过错责任，符合客观实际，并无不当，应予以维持。 综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，处理适当，上诉人的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8283.66元，由上诉人王荷连、唐琴、唐亮负担。 本判决为终审判决。 审判长 叶 春 审判员 程 进 审判员 杨似友 二〇二〇年八月七日 法官助理陈金玲 书记员张愿其