湖北省南漳县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0624民初197号原告：周建超，男，1982年11月12日出生，汉族，住南漳县。委托诉讼代理人：李志勇，南漳县玉印法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：刘冬，湖北水镜律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司南漳支公司，住所地：南漳县城关镇苗圃路**。统一社会信用代码：91420624615723686P。负责人：胡咏涛，该公司经理。委托诉讼代理人：刘涛，湖北思扬律师事务所律师。第三人：南漳县安沟采石厂，，住所地：南漳县城关镇便河村**统一社会信用代码：91420624562721854P。负责人：方遵国，该厂经理。原告周建超与被告中国人民财产保险股份有限公司南漳支公司、第三人南漳县安沟采石厂人身保险合同纠纷一案，本院2020年1月9日立案后，依法适用普通程序，于2020年5月13日公开开庭进行了审理。原告周建超的委托诉讼代理人刘冬，被告中国人民财产保险股份有限公司南漳支公司的委托诉讼代理人刘涛到庭参加诉讼，第三人南漳县安沟采石厂经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周建超向本院提出诉讼请求：1.判决被告向原告支付保险金172267.16元（其中9级残疾保险金为137820元，意外医疗保险金34447.16元）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年2月20日，第三人南漳县安沟采石厂在被告处为原告投保了团体机动车驾驶人员意外伤害保险。保险期间为2017年2月27日至2018年2月26日，保单号：PEDD201742060000000783；合同约定：身故意外的其他保险金受益人为被保险人本人，残疾保险金每人为250000元，意外医疗保险金每人为50000人（100元免赔，80%给付比例）。2017年10月26日，原告在为第三人转运石料时，发生意外受伤，送南漳县人民医院进行住院治疗，住院共计20天，花去医疗费34447.16元，经司法鉴定所鉴定，原告构成9级伤残。原告向被告要求按照保险合同给付保险金时，被告拒不赔付。故向法院提起诉讼。被告中国人民财产保险股份有限公司南漳支公司辩称，1.原告系无证驾驶机动车辆发生意外致其受伤，根据保险合同约定，不属于被告保险公司赔偿范围；2.保险合同约定的残疾保险责任是按照保险合同所附的人身保险程度给付执行表执行，原告按照道路交通事故赔偿标准主张赔偿没有依据；3.按照保险合同约定，意外受伤的医疗费赔偿给付比例为80%；4.本案意外伤害发生于2017年2月20日，原告迟延至今向法院起诉，超出了诉讼时效。综上，请求依法驳回原告的诉讼请求。第三人南漳县安沟采石厂未作答辩。原告周建超围绕诉讼请求向本院提交了以下证据：1.身份证复印件，证明原告身份主体资格；2.南漳县人民医院手术记录、CT检查报告单、X线检查报告书、超声检查报告单、出院记录、住院病案、费用清单，证明原告发生意外受伤治疗事实；3.南漳县住院收费票据，证明原告受伤治疗的医疗费用；4.南漳彰诚法医司法鉴定所南彰司法鉴字[2018]第195号司法鉴定意见书，证明原告受伤治疗致9级伤残的事实；5.保险单及被保险人和受益人名单，证明第三人在被告处投有意外伤害险及原告是被保险人和受益人的事实。被告中国人民财产保险股份有限公司南漳支公司经质证，对原告提交的5组证据的真实性无异议，对住院病历中记载原告损伤原因为轻型货车或篷车承载受伤，能够证明系交通事故，此事故是由原告驾驶机动车辆造成受伤，对第4组证据的关联性有异议，按照保险合同约定残疾赔偿金是按照残疾程度和保险比例表给付，不是按照职工工伤标准确定，故原告鉴定意见确定的伤残等级不能直接适用于本案，鉴定报告确定的误工、护理、营养相对应的赔偿费用不属于赔偿范围，后续治疗费用10000元，原告应提交相应证据确认发生该费用。本院经审查认为，原告提交的上述5组证据，内容真实，来源合法，本院对其真实性予以确认，对于第4组证据的证明目的，原告通过鉴定机构鉴定伤残程度，根据鉴定结论即9级伤残来主张伤残赔偿金，且主张金额并未超过合同中约定的意外伤残保险金，理由正当，本院予以支持。被告中国人民财产保险股份有限公司南漳支公司为证明其主张，向本院提交了保险条款一份，证明无证驾驶不属于保险公司赔偿范围；合同约定残疾保险金是按照残疾程度和保险比例给付，不是按照职工工伤标准确定；医疗费用适用补偿原则，原告已经从其他渠道获得赔偿不得要求保险公司重复赔偿。原告周建超经质证，对被告提交的保险条款真实性无异议，但原告对保险条款不知情，被告将免责条款告知应当投保人。本院经审查认为，被告提交的证据，内容真实，来源合法，本院对其真实性予以确认，关于被告主张残疾赔偿金按照残疾程度和保险比例表给付，因该条款系格式条款，被告未提供其他证据证明其向原告尽到了充分说明义务，故对被告的证明目的不予支持。第三人南漳县安沟采石厂未提交证据。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：2017年2月20日，第三人南漳县安沟采石厂作为投保人为原告周建超在内的22人购买了团体机动车驾驶人员意外伤害保险。保障内容：第**被保险人，人数：22人。1.按照《意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥250000.00元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥50000.00元，每次事故门、急诊限额：￥500.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例：80.00%。保险期间自2017年2月27日零时起至2018年2月26日二十四时止。《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款（2009版）》约定：残疾保险责任。在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》约定的主要内容如下：1.保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按以下约定给付意外医疗保险金：对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、给付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。2.补偿原则。本附加保险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。2017年10月26日，原告周建超在为第三人南漳县安沟采石厂转运石料时，发生意外受伤，当天被送往南漳县人民医院住院治疗，2017年11月15日出院，花费医疗费34447.16元（门诊费992.19元+住院医疗费33454.97元）。出院诊断为：胸部损伤，双肺挫伤、双侧血气胸、左侧多发肋骨骨折、左侧皮下气肿，骨盆骨折，鼻骨骨折，面部多处软组织挫伤，头部外伤、左枕部皮下积气。出院医嘱：院外巩固治疗，定期到骨科门诊及耳鼻喉科门诊复诊，全休四月，若有不适及时复诊。2018年6月8日，南漳彰诚法医司法鉴定所出具南彰司法鉴字[2018]第195号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人周建超的伤残评定为九级；建议其误工期为120日，护理期为60日，营养期为60日，后期继续治疗费为10000元。原告向被告要求按照保险合同给付保险金时，被告拒不赔付，故诉至本院。另查明，原告根据其九级伤残程度主张按照2019年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》城镇居民人均可支配收入的标准要求被告赔偿意外伤残赔偿金137820元，系原告因意外受伤造成的实际损失，未超过保险理赔范围，本院予以确定。本院认为，依法成立的保险合同应受法律保护。本案中，第三人南漳县安沟采石厂与被告中国人民财产保险股份有限公司南漳支公司签订的团体意外伤害保险合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。原告周建超作为被保险人，在订立合同时具有保险利益，保险事故发生时依法享有保险金请求权。原告周建超在保险期间内发生交通事故造成损失，被告中国人民财产保险股份有限公司南漳支公司应当按照保险合同约定依法向原告支付保险理赔金。关于原告主张的意外伤害医疗保险金34447.16元，根据保险合同中约定的每次门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，被告应当给付原告意外伤害医疗保险27363.98元（门诊费500元+免赔额100元+医疗费33454.97元×80%），对于原告主张超出部分，本院不予支持。关于原告要求被告赔偿意外伤残赔偿金137820元，被告辩称应该按照残疾程度和保险比例给付。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告未举证证明其尽到了充分明确说明义务，据此，该部分免责条款对原告不产生效力。故对被告的抗辩事由，本院不予采信。原告主张的意外伤残赔偿金，未超过保险合同中约定的意外残疾给付每人保险金额的约定，本院予以支持。关于被告辩称的原告系无证驾驶机动车辆发生意外致其受伤，不属于被告保险公司赔偿范围，因其未提交相关证据予以证明，且南漳县安沟采石厂系被告处的长期客户，为周建超在被告处投保团体意外伤害保险时，保险公司并未进行询问和审查，仍然收取保险费，接受南漳县安沟采石厂的投保，视为保险合同的成立系其真实意思，故对被告的该抗辩事由，本院不予采信。被告辩称原告主张已超过诉讼时效，与法不符，本院不予采信。经调解，双方未达成协议。本院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司南漳支公司于本判决生效后十五日内支付原告周建超保险金165183.98元；二、驳回原告周建超的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3746元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南漳支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人应当在提交上诉状时预交上诉案件受理费，款汇至湖北省襄阳市中级人民法院。开户行：中国农业银行襄阳万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，账号：17×××56，上诉人在上诉期届满后七日内未预交上诉费的，按自动撤诉处理。审 判 长  秦爱民人民陪审员  肖大友人民陪审员  翁美超二〇二〇年八月三十一日书 记 员  张 恒