陕西省勉县人民法院民 事 判 决 书(2020)陕0725民初449号原告：陕西东方建筑有限责任公司，住所地：汉台区。法定代表人：王少波，该公司执行董事。委托代理人（特别授权）：李某，该公司员工。委托代理人：杜新武，勉县城区法律服务所法律服务工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司汉中市分公司，住所地：汉台区。负责人：何旭，该公司总经理。委托代理人（特别授权）：王德科，陕西兴振业律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司勉县支公司，住所地：勉县。负责人：周鹏，该公司经理。第三人：关某，男，汉族。原告陕西东方建筑有限责任公司（以下简称“东方公司”）与被告中国人民财产保险股份有限公司汉中市分公司（以下简称“人保财险汉中公司”）、中国人民财产保险股份有限公司勉县支公司（以下简称“人保财险勉县公司”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2020年5月28日第一次公开开庭进行了审理，审理过程中本院依照原告的申请追加关某为第三人参加本案诉讼，并于同年7月24日再次公开开庭进行了审理。第一次开庭审理过程中，原告委托代理人李某、杜新武及被告人保财险汉中公司委托代理人王德科到庭参加了诉讼；第二次开庭审理过程中，原告委托代理人李某、杜新武、被告人保财险汉中公司委托代理人王德科及第三人关某到庭参加了诉讼。原告法定代表人王少波、被告人保财险汉中分公司负责人何旭、人保财险勉县公司负责人周鹏未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告东方公司向本院提出诉讼请求：1、判令二被告履行建工意外保险合同，赔偿原告垫付建筑工程施工人关某的医疗费39436.84元、误工费11999.7元、护理费13500元、住院伙食补助费2700元、营养费1800元、残疾赔偿金73944元、精神损害抚慰金2000元、交通费500元，合计145880.54元；2、本案诉讼费由二被告负担。事实与理由：原告于2016年5月31日承建勉县XX镇XX村XX户移民搬迁集中安置点项目，为了保障施工人员的安全，原告于同年7月6日与二被告签订建工意外团体保险合同，保险期限至2016年12月31日二十四时止。合同签订后，原告的工作人员关某于2016年9月14日在原告承建的勉县XX镇XX村XX户移民搬迁集中安置点项目工地中受伤，受伤后被送往勉县医院住院治疗，期间原告支付关某的全部医疗费39436.84元。随后，原告先行赔偿了关某的医疗费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等共计145880.54元。后原告要求被告按合同支付垫付款，但被告拒付，其理由是原告的员工关某超过65周岁不予理赔。综上所述，由于原告在二被告处投有人身意外伤害保险，原告的员工关某受伤时正好在保险期内，原告在赔偿给关某后多次找二被告进行理赔无果，只能诉至人民法院。请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。原告为支持其诉讼请求，向本院提供以下证据：第一组证据：1、东方公司营业执照及法定代表人身份证复印件及法定代表人身份证明各一份。证明原告的登记信息及法定代表人身份信息。第二组证据：1、关某于2018年2月21日出具的《权利转让书》一份；2、关某身份证复印件一份；3、《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》一份；4、《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》一份；5、人保财险汉中公司《批单（正本）》一份。证明原告的员工关某在履行原告的工作中受伤，原告已对关某进行了赔偿。关某自愿将与二被告保险合同保险金请求权转让给原告，由原告获得。本案原告的主体资格适格。第三组证据：1、《建筑工程施工合同》一份；2、《95518接报案登记表》一份；3、《事故经过》一份；4、关某2017年2月21日出具的《受伤经过》一份；5、《建工团意险索赔申请书》及《证明》各一份；6、《出险通知书》一份；7、《保险金银行转账授权书》一份；8、《保险消费投诉告知书》一份。证明原告承建勉县XX镇XX村XX户移民搬迁集中安置点工程，为了保障施工人员的安全，与二被告签订建工意外团体保险合同。合同签订后，原告的工作人员关某于2016年9月14日8:30在该工地工作时受伤，受伤后被送往勉县医院住院治疗。后原告向被告提出索赔，被告人保财险汉中公司于2016年10月31日受理立案，并同意办理保险金理赔。但最终以关某超过65周岁不予理赔，为此原告于2018年8月15日投诉至中国保险监督管理委员会陕西监管局，该局于同月28日回复进一步证明原告主张权利的事实。第四组证据：1、原告与关某于2017年12月18日签署的《赔偿协议书》一份；2、勉县医院关于关某的《诊断证明书》、《住院病历》、住院、门诊医疗费发票一套；3、原告与关某于2016年4月6日签订的《劳动合同书》一份；4、原告关于《勉县XX镇XX村XX户移民搬迁集中安置点工程工资表》四份；5、陕汉航司所[2018]法临鉴字第1XX号《法医学某某鉴定意见书》一份。证明关某系原告的员工，其在工地受伤后在勉县医院进行住院治疗，期间原告为其支付住院医疗费39436.84元。后原告的伤情被评定为九级伤残。2017年12月18日，原告与关某达成赔偿协议，原告赔偿给关某医疗费等损失共计145880.54元。第五组证据：1、对证人李某某、焦某、赵某的《调查笔录》各一份；2、证人李某某、焦某与原告签订的《劳动合同书》各一份；3、勉县茶店镇七里沟村村民委员会《证明》一份。证明原告的工作人员关某于2016年9月14日8:30在原告承建的勉县XX镇XX村XX户移民搬迁集中安置点工程工地工作时摔伤，后原告委托勉县“148”法律服务所法律服务工作者赵某以非诉方式调解赔偿一事，双方于2018年12月18日达成赔偿协议，并按协议约定履行了赔付义务。第六组证据：1、原告勉县分公司2017年12月7日《资金拨付申请表》及同月8日《付款凭证》和《中国工商银行网上银行电子回单》各一份；2、1原告勉县分公司2017年12月13日《资金拨付申请表》及同月14日《付款凭证》和《中国工商银行网上银行电子回单》各一份；3、关某于2017年12月18日出具的《收条》一份。证明原告已按赔偿协议约定向关某支付了全部赔偿款的事实。另，原告于2020年7月13日向本院提交《证人出庭作证申请书》，申请证人李某某、焦某、赵某出庭作证。拟证明关某于2016年9月14日8:30在原告承建的勉县XX镇XX村XX户移民搬迁集中安置点工程工地工作时摔伤，后原告委托勉县“148”法律服务所法律服务工作者赵某以非诉方式调解赔偿一事，双方于2018年12月18日达成赔偿协议，并按协议约定履行了赔付义务的事实。本院依据原告申请依法向证人发出出庭通知书。证人赵某于2020年7月15日到庭，称其因故不能出庭，本院遂于同日对其制作《谈话笔录》一份，就案涉相关事宜对其进行了询问；庭审时证人李某某、焦某到庭接受了原、被告及法庭对其的询问。被告人保财险汉中公司辩称：第一、本案中保险公司承担的是合同责任，而非侵权责任，故应当按照合同条款及相关规定承担责任；第二、原告在被告人保财险汉中公司投保建工团体意外险属实。第三、原告雇员关某发生事故时超过65周岁，故保险公司在保险范围内免赔；第四、原告在购买建工团体意外险时，保险公司尽到了提示说明义务，且原告在投保人声明一栏进行了签字盖章，投保人声明中关于免责一栏保险公司特别设立了加粗字体进行了提示；第五、本案的诉讼费及鉴定费保险公司不予承担。综上所述，请求依法驳回原告的诉讼请求。被告人保财险汉中公司围绕其反驳主张，向本院提交以下证据：1、《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》及《投保单》各一份；2、《投保人声明》一份；3、《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》一份。证明原告在购买建工团体意外险时，被告进行了提示说明，且原告作为投保人在声明栏上进行了签名盖章。原告雇员关某发生事故时超过65周岁，故保险公司在保险范围内免赔。被告人保财险勉县公司未答辩亦未提供证据。第三人关某述称：关某于2016年被原告聘请为技术员，于2016年9月14日8:30在原告承建的勉县XX镇XX村XX户移民搬迁集中安置点工程工地工作时摔伤，后在医院进行了治疗。在住院治疗第三天时，保险公司工作人员到医院对关某的受伤情况进行了核查落实，并复印了关某的身份证，口头说这个事情保险公司有义务赔偿，承诺之后给予答复。但关某认为保险公司是否赔偿应由其与原告进行商洽，关某只要求由原告进行赔偿。治疗结束后，就赔偿事宜，原告雇请律师与关某进行了多次协商，期间原告也出示了保险单。后原告与关某达成赔偿协议，由原告赔偿关某医疗费等经济损失共计145880.54元，其中医疗费是原告直接交到医院的，其余款项原告分两笔已全部支付给了关某。后因保险公司赔付事宜，关某还向原告出具了权利转让书，由原告向保险公司主张保险金及其他事宜。第三人关某为围绕其述称意见，向本院提供以下证据：1、原告与关某于2017年12月18日签署的《赔偿协议书》一份；2、关某于2017年12月18日出具的《收条》一份。证明关某受伤后，原告已按照协议约定对其进行了赔偿。第三人关某对原告提交的证据均无异议；被告人保财险汉中公司对原告提交的证据质证意见：对第一、二组证据真实性及证明目的均无异议。XX组XX号证据中已明确被保险人年龄须“16周岁至65周岁”；对第三组证据真实性无异议，但对其证明目的不予认可；XX组证据中第XX、XX号证据无异议，对其余证据的真实性及证明目的均不予认可，认为该组证据不能证明关某受伤的时间、地点及过程，赔偿协议及赔付不客观真实，有造假嫌疑，且赔偿协议对保险公司不具有法律约束力；对第五组证据及证人李某某、焦某、赵某的证言不予认可，认为三名证人证言前后自相矛盾；对第六组证据真实性无异议，但对其证明目的不予认可，认为资金拨付申请表及银行转账凭证金额与原告提交的赔偿协议确定金额不一致。第三人关某对被告人保财险汉中公司提交的证据真实性、合法性无异议，但对其证明目的不予认可。认为保险公司的保险单概念模糊，内容有些属于欺诈行为；原告对被告人保财险汉中公司提交的证据真实性无异议，但对其证明目的亦不予认可。原告对第三人提交的证据均无异议；被告人保财险汉中公司对第三人提交的证据真实性及证明目的均不予认可，认为赔偿协议及赔付不客观真实，有造假嫌疑，且赔偿协议对保险公司不具有法律约束力。本院经审理认定事实如下：2016年7月5日，原告东方公司因承建“勉县XX镇XX村XX户移民搬迁集中安置点”项目，在二被告处按建筑工程总造价投保了“建筑施工人员团体意外伤害保险”，支付了保险费6652.5元，二被告同意承保，向原告出具了保单号为PECJXXXXXXXXXXXXXX0376的《建筑施工人员团体意外伤害保险单》（保险单载明承保机构为被告人保财险勉县公司，但落款处加盖被告人保财险汉中公司印章）。该保险单载明：1、投保人为东方公司，身故保险金受益人由被保险人或者投保人指定，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。工程名称为勉县XX镇XX村XX户移民搬迁集中安置点项目。2、施工地址为：勉县XX镇XX村。3、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额为600000元；按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额为50000元，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%；保险期间自2016年7月6日零时起至2016年12月31日二十四时止。特别约定：……2、（1）如果工程出现延期开工、部分停工或者全部停工、复工，要提供相关延期开工、停工、复工的书面材料，及时通知保险人，并办理批改手续。（2）每次事故赔偿限额200万元。《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2012版）》第1.2条约定“年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人”，第2.1.2条约定残疾保险责任为“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如180日治疗尚未结束的，按照当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾赔偿金”。同时，建筑施工人员团体意外伤害保险投保单载明：投保人声明：“保险人所提供的投保单已附投保所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付）以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已经充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。”2016年12月16日，被告人保财险汉中公司还向原告出具编号为6100160013XXXX的《批单》一份，该批单载明：兹经被保险人申请，本公司同意自2016年12月17日零时起，对保单号为PECJXXXXXXXXXXXXXX0376的保单作如下批改：原保单起始日期由2016年7月6日0时改为2016年7月6日0时；原保单终止日期由2016年12月31日24时改为2017年5月31日24时；应收保费=现保费-原保费=0；合计应收保费0；本保险单所载其他条件不变，特此批注。第三人关某于2016年4月6日与原告签订《劳动合同书》一份，约定由原告根据工作需要安排关某在门卫、管理员岗位工作；工作地点为勉县XX镇XX村移民安置点；合同期限自2016年4月6日起至2019年4月5日止。2016年9月14日8:30许，第三人关某在原告承建的勉县XX镇XX村XX户移民搬迁集中安置点项目工地干活时不慎摔倒受伤。关某受伤后遂于当日被送往勉县医院住院进行治疗，被该院诊断为：1、左股骨颈头下型骨折（GandenⅣ型）；2、双肾结石；3、前列腺增生。关某在该院治疗21天后，于次月4日出院。期间花费门诊医疗费124元、住院医疗费39436.84元（前述医疗费原告均已支付给医院）。2016年10月21日，原告向二被告申请保险赔偿，同月31日，被告人保财险汉中公司予以立案，后以“超过65周岁的员工发生事故不予赔偿”为由拒绝给予赔付，认为原告的申请不属于保险责任范围。2017年12月18日，关某与原告达成赔偿协议，并于当日签订《赔偿协议书》一份，该协议书载明：除去原告已全额支付的医疗费（39436.84元）外，原告另一次性赔偿关某误工费11999.7元（133.33元/天×90天）、护理费13500元（150元/天×90天）、住院伙食补助费2700元（30元/天×90天）、营养费1800元（20元/天×90天）、残疾赔偿金73944元（28440元/年×13年×20%）、精神抚慰金2000元、交通费500元，合计106443.7元。前述赔偿协议签订后，原告通过银行转账及现金支付的方式向关某支付了全部赔偿款。2018年2月1日，陕西汉中汉航法医司法鉴定所出具了陕汉航司所[2018]法临鉴字第1XX号《法医学某某鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人关某左股骨颈头下型骨折行左侧全髋关节置换术后，该损伤评定为九级伤残。同月21日，第三人关某向原告出具了《权利转让书》，自愿将其与二被告保险金（理赔）请求权转让给原告，保险理赔款由原告获得。此后，原告又多次向二被告申请保险赔偿无果，遂以条款“超过65周岁的员工发生事故不予赔偿”无效为由，于2018年8月15日投诉至中国保险监督管理委员会陕西监督局。该局于同月28日作出陕保监消费投诉[2018]第47号《保险消费投诉告知书》，认为其投诉事项属原告与人保财险汉中公司之间的民事纠纷，依法应当通过双方协商、调解、民事诉讼或者仲裁途径解决。并将原告投诉转交人保财险陕西分公司处理，对投诉中涉及的理赔争议，转汉中市保险纠纷调解委员会处理。后因原、被告未能达成一致意见，原告遂诉至本院，并提出前述诉讼请求。审理过程中，被告人保财险汉中公司提出案涉保险单上载明的承保机构虽系被告人保财险勉县公司，但加盖的印章是被告人保财险汉中公司，故本案应由被告人保财险汉中公司承担相应责任，被告人保财险勉县公司不承担责任。对此，原告及第三人均无异议，并表示同意；另，被告人保财险汉中公司还提出案涉被保险人关某的意外伤害残疾保险金如需其赔付，该保险金的计赔金额应当依据28440元/年，结合原告的实际年龄，按照九级伤残的赔偿指数20%予以确定；对此原告表示认可。认定以上事实的证据有：原告及被告人保财险汉中公司和第三人关某的当庭陈述、原告的营业执照、法定代表人身份证复印件及身份证明、《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》及《投保单》、《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》、人保财险汉中公司《批单（正本）》、《建筑工程施工合同》、《95518接报案登记表》、《事故经过》、《建工团意险索赔申请书》及《证明》、《出险通知书》、《保险金银行转账授权书》、《保险消费投诉告知书》、勉县医院关于关某的《诊断证明书》、《住院病历》、医疗费发票、陕汉航司所[2018]法临鉴字第1XX号《法医学某某鉴定意见书》、原告与关某签订的《赔偿协议书》、《劳动合同书》及《勉县XX镇XX村XX户移民搬迁集中安置点工程工资表》、原告勉县分公司《资金拨付申请表》、《付款凭证》及《中国工商银行网上银行电子回单》、对证人李某某、焦某、赵某的《调查笔录》及其当庭证言、勉县茶店镇XXX村村民委员会《证明》等证据，证据确实、充分，足以认定。本院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。原、被告签订的建筑施工人员团体意外伤害保险合同系双方真实的意思表示，内容不违反法律和行政法规的强制性规定，对当事人具有约束力。案涉事故发生在该份保险合同约定的保险期限内，双方当事人应当按照合同约定履行各自的义务。本案中，原告按约定交纳了保险费，被告有义务按照合同约定承担保险责任。本案争议的焦点为:被告是否应当向原告支付第三人关某的意外伤害残疾保险金及医疗费补偿保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据上述法律规定，被告在订立合同时应当向投保人明确说明合同内容，并就保险条款中免除保险责任的条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。保险人对其履行了明确说明的义务负举证责任。本案中，被告人保财险汉中公司以发生事故时被保险人（即第三人关某）年龄超过65岁为由拒绝赔偿，但其向原告出具的《建筑施工人员团体意外伤害保险单》中未就该免责条款明确载明或标识。而其向原告提供的保险条款，属格式条款，该条款中亦未采取足以引起原告注意的文字、符号、字体等特别标识。且在审理过程中，被告未举证证实其就合同内容及保险条款中的免责条款内容向投保人做了明确说明，免责条款不产生效力，故被告以被保险人年龄超过65岁为由拒绝赔偿的理由不能成立，本院不予采纳。被告虽认为其在投保单上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他标志作出提示，但被告提交的投保单中，未显示免责条款的任何内容，其提供的证据亦不能证实原告知晓了保险条款中免责条款的内容，仅用格式条款的方式以黑体字说明其已向投保人对合同内容及免责条款等做了说明，不能认定其对合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他标志作出提示。被告的该辩称理由亦不能成立，本院不予采纳。被保险人关某受伤后原告履行了赔偿责任，故原告有权要求被告履行保险合同的义务，即要求被告赔付被保险人关某的意外伤害残疾保险金及医疗费补偿保险金。而对于其应当赔付具体金额，应当根据合同约定及查明事实，并结合原、被告的诉辩意见予以确定。据此，本院对于案涉被告应当赔付的意外伤害残疾保险金依法确定为62568（28440元/年×11年×20%）元，医疗费补偿保险金依法确定为31469.47[（39436.84元-100元）×80%]，以上合计94037.47元。同时，因在审理过程中，被告人保财险汉中公司提出案涉保险单上载明的承保机构虽系被告人保财险勉县公司，但加盖的印章是被告人保财险汉中公司，故本案应由被告人保财险汉中公司承担相应责任，被告人保财险勉县公司不承担责任。对此，原告及第三人均无异议，并表示同意。结合查明事实，本院依法确定案涉保险金的给付由被告人保财险汉中公司作为保险人予以承担。综上所述，对于原告要求被告人保财险汉中公司赔付意外伤害残疾保险金及医疗费补偿保险金的诉讼请求中合理部分，因合法有据，本院予以支持。对于超出部分，本院不予支持。另，对于被告人保财险汉中公司提出案件诉讼费用不予承担的辩解意见，因与法律规定不符，本院不予采纳。被告人保财险勉县公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭，视为放弃相应的诉讼权利，本案依法缺席判决。为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司汉中市分公司于本判决发生法律效力后15日内赔付原告陕西东方建筑有限责任公司意外伤害残疾保险金及医疗费补偿保险金共计94037.47元。二、驳回原告陕西东方建筑有限责任公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3220元，由原告陕西东方建筑有限责任公司负担1290元，被告中国人民财产保险股份有限公司汉中市分公司负担1930元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省汉中市中级人民法院。审 判 长  石济生审 判 员  封 涛人民陪审员  周安辉二〇二〇年七月二十七日书 记 员  刘佳慧1