江苏省沭阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1322民初4167号原告：景春，男，1970年1月29日出生，江苏省沭阳县人，居民，住江苏省沭阳县。委托诉讼代理人：王晓婷，江苏天帆律师事务所律师。委托诉讼代理人：戴号，江苏天帆律师事务所律师。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区泉城路**世茂国际广场**楼3-703至3-717、3-801至3-817。统一社会信用代码:91370100787176519J。负责人：涂平，该分公司总经理。委托诉讼代理人：周瑜娟，北京市观韬（济南）律师事务所律师。原告景春诉被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月11日立案受理后,依法适用简易程序，于2020年7月3日公开开庭进行了审理。原告景春及其委托诉讼代理人王晓婷，被告的委托诉讼代理人周瑜娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告景春向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告医疗保险金12491.75元、住院津贴1600元，共计14091.75元，诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年7月1日，山东产联企业管理咨询股份有限公司（以下简称山东产联公司）德州分公司为包括原告在内的部分职工在被告处投保了团体人身保险，合同约定，农银附加团体意外伤害医疗保险保险金额200000元、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险保险金额160元／天，保险期间为自2018年7月1日零时起至2018年7月31日二十四时止，及其他合同条款。2018年7月3日，原告在工作时受伤，至沭阳县中心医院住院治疗10天，支付医疗费12491.75元。后原告向被告申请理赔，被告拒绝赔付。原告为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：保险单复印件、病案首页、入院记录、沭阳县人民医院出院记录、出院诊断证明书、手术记录、事故证明、医疗费发票复印件（加盖医院公章）及费用清单。被告农银人寿山东分公司辩称：1.本案投保人山东产联公司因涉嫌非法经营犯罪被公安机关立案侦查，该公司是否存在保险诈骗行为，公安机关正在进一步调查核实，因本案涉及刑事犯罪，故应该裁定驳回起诉；2.原告不具所涉保险的保险利益，其主张无依据；3.我司自制医疗费自费明细，原告部分医疗费不予理赔；4.山东产联公司德州分公司最早成立时间为2018年4月26日，而其在2018年3月7日就开始为原告进行投保，本案涉嫌保险诈骗。被告提供以下证据：济南市公安局《立案告知书》，内容主要为：山东产联公司因涉嫌非法经营犯罪已被济南市公安局立案侦查；济南市公安局经济犯罪侦查支队《对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》、《关于山东产联企业管理咨询股份有限公司已立案侦查的函》，两份函的发送对象分别为济南市中级人民法院、济南市历下区人民法院和济南市历下区人民法院，内容主要为：山东产联公司因涉嫌非法经营犯罪被立案侦查，关于是否涉嫌保险诈骗犯罪，正在进一步调查中；山东省保险行业协会《关于山东产联等公司向辖内会员公司投保情况的说明》，内容主要为：山东产联公司无证经营保险经纪业务，涉嫌非法经营犯罪，已被公安机关立案侦查。山东产联公司经手的保险业务出险率畸高，很多案件存疑，存有道德风险；山东省莱西市人民法院民事裁定书八份、济南市中级人民法院（2020）鲁01民终4845号、河南省长垣市人民法院（2020）豫0728民初2005号民事裁定书各一份，证明因涉嫌违法犯罪，济南市中级人民法院、河南省长垣市人民法院对部分涉山东产联公司投保的案件已裁定驳回起诉，山东省莱西市人民法院部分案件原告申请撤诉。原告自制医疗费自费明细，证明原告部分医疗费不予理赔。山东产联公司德州分公司营业执照照片（庭后被告未提供纸质版）及被告系统内景春查询情况，证明山东产联公司德州分公司成立时间以及原告景春的投保时间。被告农银人寿山东分公司对原告提供证据的质证意见：对原告提供的证据三性均不予认可，一切以公安侦查结果为准。原告景春对被告提供证据的质证意见：对被告提交的自制明细三性不予认可，该份证为被告自行制作无认可依据。对被告提交的营业执照三性不予认可，即使是真实的，原告最为普通自然人不会核实山东产联德州分公司以分公司为其购买保险时尽到审查主体的审查义务。对被告提交的其他证据的真实性予以认可，但与本案无关联。本院认证意见：原告提交的保险单系复印件，被告未按本院指定期限提供原件予以核对，故本院对保险单的真实性予以确认；原告提交的医疗费票据与费用清单相印证，本院对其真实性予以确认，其他证据系原件，被告不予认可但未提供相反证据予以反驳，故本院对原告提交的其他证据的真实性亦予以确认。对于被告提交的证据，其中被告的自制明细系被告单方制作，对其真实性予以确认，但是对其证明力另行认定，对于被告提交的其他证据并未涉及本案事实，与本案无关联（具体分析内容在下文阐述）。本院经审理认定事实如下：2018年7月2日，山东产联公司为包含原告景春在内的多人在被告处投保农银团体意外伤害保险、农银附加团体意外伤害医疗保险、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险。当日，被告出具团体人身保险保险单，被保险人包含原告景春。保险单载明：合同成立、生效时间2018年7月1日零时，合同效力终止时间：2018年7月31日二十四时；险种名称农银团体意外伤害保险，保险责任意外伤害，保险金额800000元；险种名称农银附加团体意外伤害医疗保险，保险责任意外伤害医疗保险责任，保险金额200000元；险种名称农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险责任意外伤害住院津贴，保险金额160元/天。2018年7月3日7时30分左右，原告景春在沭阳县桑墟华盛木业板厂工作时不慎受伤，于2018年7月3日-2018年7月12日在沭阳县中心医院住院治疗，出院诊断为右肱二头肌长头腱断裂，行右肱二头肌长头腱断裂止点重建术，支付医疗费12491.75元。原告同意山东产联公司为其投保案涉保险，要求被告理赔未果，提起诉讼。本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，农银人寿山东公司上诉称因投保人山东产联公司涉嫌犯罪，本案应当裁定驳回起诉，移送公安机关立案侦查。根据农银人寿山东公司提供证据，不能确认本案存在涉嫌犯罪情形。首先，农银人寿山东公司向本院提交由济南市公安局、济南市公安局经济犯罪侦查支队的有关文件，所载内容均为山东产联公司涉嫌非法经营犯罪，不能证明山东产联公司涉嫌的非法经营罪与本案保险合同的订立存在关联，不能证明本案投保、保险事故发生、主张理赔等案件事实本身亦涉嫌刑事犯罪。其次，虽然上述文件中表述山东产联公司可能存在保险诈骗行为，但根据该文件记载，山东产联公司的可能存在的保险诈骗行为以虚构被保险人为其劳务派遣员工并要求将保险金打入公司账户的方式实施。本案保险金请求权人系被保险人本人，被保险人亦真实发生符合合同条款约定的保险事故，并无证据证明存在保险诈骗的可能。再次，即使各地保险行业监督管理机构及人民法院对涉及山东产联公司经手的保险业务或保险案件进行排查和裁定驳回起诉，但诉讼个案存在事实区别，裁判结果具有个案性，不应完全照搬套用，农银人寿山东公司主张本案涉嫌犯罪，仍然应当提供针对本案事实本身的证据证明。在无证据证明案涉保险合同的主体及内容违反保险法及相关法律规定涉嫌违法犯罪的情况下，农银人寿山东分公司主张驳回起诉，将本案移送公安机关处理的主张，不能成立，本院不予支持。依据保险法规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案原告明确表示同意山东产联公司为其订立案涉保险合同，山东产联公司与被告农银人寿山东分公司签订的团体人身保险合同依法成立，合法有效。原告景春作为被保险人之一，在工作时受伤，被告农银人寿山东分公司应按约定进行赔偿。被告辩称原告不具有保险利益，拒绝理赔的理由不成立，对其辩解理由，本院不予采信。被告另辩称山东产联公司德州分公司尚未成立时即为原告进行投保，并提供山东产联公司德州分公司营业执照照片予以证明，原告对被告提供该份证据的真实性不予认可，本院认为营业执照照片即使是真实的，因涉案合同签订时间是2018年7月2日，也是发生在山东产联公司德州分公司成立之后，被告辩称原告涉嫌保险诈骗，但无证据予以证实，故本院对被告该主张不予采信。关于原告的各项损失确认问题。原告产生的医疗费12491.75元，有相应的医疗费收费收据、出院记录、费用清单等证据为证，本院予以确认。原告因此次事故住院治疗9天，故本院确定其意外伤害住院津贴为1440元。被告农银人寿山东分公司主张部分医疗费用属于自费应予扣除，但未提供证据证明替代药品的价格，故对该主张不予支持。调解不成，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十一条之规定，判决如下：一、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司应于本判决发生法律效力起十日内给付原告景春保险金13931.75元（该款项汇至权利人指定账户，户名：景春；开户行：中国农业银行沭阳县贤官支行；账号：62×××75）；二、驳回原告景春其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行上述金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取76元，由原告景春负担2元，被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担74元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审判员  徐丙州二〇二〇年八月十日书记员  张 娣书记员  舒星星附录：一、履行义务提示调解书、判决书生效后，当事人应当按相关文书确定的时间和内容履行义务。当事人可直接向对方履行，也可以将金钱交付到人民法院的该案件专用账号。开户银行：中国银行沭阳北京路支行户名：沭阳县人民法院执行款专户专用账号：62×××44（进入强制执行程序后根据执行通知账号缴纳）不按时履行的，进入强制执行程序后，被执行人身份将严重影响当事人的信用；拒不履行的，人民法院将依法对被执行人采取限制消费、纳入失信名单等措施进行联合信用惩戒。二、附相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。