四川省成都市青羊区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0105民初13438号 原告：赵友国，男，1965年2月12日出生，汉族，住四川省通江县。 委托诉讼代理人：唐伟，四川瀛领禾石律师事务所律师。特别授权。 被告：成都爱尔眼科医院有限公司，住所地：成都市万和路**。 法定代表人：李力，执行董事。 委托诉讼代理人：李璟，四川尚上律师事务所律师。特别授权。 委托诉讼代理人：祝晓珂，四川弘齐律师事务所律师。特别授权。 原告赵友国与被告成都爱尔眼科医院有限公司（以下简称爱尔眼科医院）医疗服务合同纠纷一案，本院受理案件后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赵友国及其委托诉讼代理人唐伟、被告爱尔眼科医院的委托诉讼代理人李璟及祝晓珂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 赵友国向本院提出诉讼请求：1．判令爱尔眼科医院赔偿赵友国损失费40534.41元；2．判令爱尔眼科医院承担本案的诉讼费、鉴定费。庭审中，赵友国将上述第一项诉讼请求变更为“判令爱尔眼科医院赔偿赵友国损失费41350.17元”。事实和理由：2016年11月22日，赵友国因“左眼被砂轮片击伤后视力下降20＋天”到爱尔眼科医院就诊，爱尔眼科医院在手术同意书及麻醉通知书中告知赵友国施行的手术是“左眼PPV＋PHACO术”（中文名称“左眼玻璃体切除术＋超声乳化白内障吸除术”）。2016年11月23日，爱尔眼科医院在手术记录中记载的手术方式及名称是“左眼玻璃体切除术＋晶状体切除术＋360度视网膜切开、切除术＋激光＋硅油注入术”。此后，本案经湖北崇新司法鉴定中心鉴定意见为：爱尔眼科医院在对被鉴定人赵友国诊疗过程中存在告知不充分的过错。赵友国与爱尔眼科医院约定的手术方式及名称是“左眼玻璃体切除术＋超声乳化白内障吸除术”，但爱尔眼科医院擅自改变手术方式和手术范围，多收取了手术相关费用6544.68元。由于手术方式及范围的改变，导致了赵友国被迫于2017年8月2日至8月7日在成都中医药大学附属医院实施取硅油手术，花费4324.69元；2017年9月18日至9月25日赵友国重新在华厦眼科医院实施晶体悬吊术，花费9608.42元；另花费门诊费用2903.38元，交通费用1769元，误工损失1200元，鉴定费15000元。赵友国认为，爱尔眼科医院未尽到告知义务，擅自改变手术方式和手术范围，已经构成违约。为维护其自身合法权益，故诉至法院，请求判如所请。 爱尔眼科医院辩称，1、术前已进行充分告知。爱尔眼科医院在诊疗行为中，术前与患者及家属沟通，基于挽救眼球的目的确定了“左眼ＰＰＶ＋ＰＨＡＣＯ术（左眼玻璃体切除术＋超声乳化白内障吸除术）”手术方案，并明确告知患者，手术后视力可能不提高，术后视网膜脱离、再次甚至多次手术等相关预后，还告知其花费估算为1.8万元-2万元左右，赵友国及家属表示理解并要求手术，向爱尔眼科医院预交费用1.4万元，且签署了《医患沟通谈话记录》确认知晓上述事实。医生在手术过程中发现赵友国眼内病情复杂、严重，必须改变术式为“左眼玻璃体切除术＋晶状体切除术＋360度视网膜切开、切除术＋激光＋硅油注入术”，从医学角度讲，赵友国所受外伤性白内障合并增殖性玻璃体视网膜病变时，切除晶状体后囊可降低术后前部增殖性玻璃体视网膜病变发生概率，故切除晶体囊膜符合医疗需要，如保留可因炎症反应等加重术后玻璃体视网膜增殖××变，不利于病情恢复，故而改变术式。从实际操作的层面看，在术中，基于手术的连续性，医生也不可能暂停手术，向患者的家属阐述患者眼内情况并解释改变术式的必要性，来征求患者家属确认改变术式的意见。2、改变手术方式已在手术同意书中明确，且经赵友国签字确认。在《手术同意书》中第五条第5点就明确了“术中可能根据眼内情况改变术式或终止手术”。赵友国作为完全民事行为能力人，该签字认可的行为即授权医生在施行手术时根据赵友国眼内的情况，调整手术方案。爱尔眼科医院在术中调整术式及调整为何种术式是依据原告签署的手术同意书履行自己的义务，不存在违约的行为。3、医疗服务合同的目的已经实现。赵友国签署的《玻璃体视网膜手术同意书》第四条明确“手术主要目的：挽救眼球”；从手术结果来看，赵友国的左眼经医生手术后，成功保住了眼球，并且恢复了部分光感，手术非常成功，故爱尔眼科医院的诊疗行为已实现该合同目的。4、赵友国支付的治疗费用是基于实现拯救眼球的合同目的而必须支付的费用，其后续在其他医院的治疗费用亦是在术前已告知的后续治疗费用的花费，故赵友国不存在任何损失。爱尔眼科医院在对赵友国的诊疗服务中，认真履行了自己的诊疗义务，其行为符合医疗规范的要求，成功挽救了赵友国的眼球，实现了本医疗服务合同的目的，不存在违约行为，赵友国亦不存在损失，故请求法院依法判决驳回赵友国的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：赵友国因“左眼撞伤后疼痛、视力下降1天”于2016年10月29日至2016年11月8日在巴中市中心医院住院；因“左眼外伤后视物不见12天”于2016年11月10日至2016年11月22日在成都中医药大学附属医院住院。 2016年11月22日，赵友国因“左眼被砂轮片击伤后视力下降20＋天”就诊于爱尔眼科医院。入院专科检查：左眼视力光感。眼压左侧13.0mmHg，18.5mmHg。左眼结膜充血水肿，缝线在位。颞侧角膜可见3根角膜缝线在位，轻微皱褶，房闪（＋＋＋），下方可见2mm液平面，瞳孔散大约4mm，晶状体浑浊，余后结构窥不清。入院诊断：左眼玻璃体积血，左眼前房积血，左眼特指手术后状态（穿通伤清创缝合术后），左眼外伤性白内障，左眼增殖性玻璃体视网膜病-D2。拟择日行左眼PPV＋PHACO术。《玻璃体视网膜手术同意书》载：拟施手术名称：左眼PPV＋PHACO术。手术主要目的：挽救眼球。术中及术后可能发生的并发症、手术风险及处理：玻璃体切除术中如晶体混浊或晶体妨碍手术操作，则需联合行晶体摘除术，术中、术后需视条件决定植入人工晶体的时机，植入的人工晶体有发生移位、欠矫或过矫以及后发性白内障的可能；术中可能根据眼内情况改变术式或终止手术；硅油填充者因硅油乳化，或出现其他并发症，（3—6个月）后，需行第二次手术取出硅油，硅油取出后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离，取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者；由于原发病变已造成视网膜光感体（细胞）及视神经的损害，导致术前较难判断视力预后，因此手术后视力可能无改善，甚至下降或完全失明。赵友国在《玻璃体视网膜手术同意书》上签字。 2016年11月23日，赵友国在神经阻滞＋静脉麻醉镇痛下行“左眼玻切＋晶切＋复杂网膜切开复位＋玻璃体取样＋剥膜＋激光＋硅油注入术”，术后修正诊断为左眼眼球贯通伤（角膜裂伤清创缝合术后、前房积血、白内障、玻璃体积血、增生性玻璃体视网膜病变）。术中见前房积血，晶体混浊，玻璃体出血，网膜呈漏斗状脱离，颞侧中周部巩膜伤口处网膜嵌顿，网膜下出血并增殖膜形成，玻璃体取样送检，晶体、玻璃体切除，360°网膜切开，剥膜，注入重水，下方网膜周边切除，局部激光，气液交换后，注入硅油。术后见左眼球结膜轻水肿，瞳孔表面可见渗出膜，无晶状体，玻璃体腔硅油填充，眼底见视网膜平伏，网膜前可见片状出血，激光斑可见。11月26日测左眼压6mHg，1月29日测左眼压4mHg，12月2日测左眼压8mHlg。 2016年12月2日，赵友国从爱尔眼科医院出院。出院诊断：左眼玻璃体积血、左眼前房积血、左眼特指手术后状态（穿通伤清创缝合术后）、左眼外伤性白内障、左眼增殖性玻璃体视网膜病-D2。 2017年8月2日，赵友国因“左眼玻切＋硅油填充术后8＋月”入住成都中医药大学附属医院进行治疗，2017年8月4日行左眼硅油取出术，2017年8月7日，赵友国从成都中医药大学附属医院出院，共计住院5天。 2017年9月18日，赵友国因“左眼玻切术后10＋月”入住成都华厦眼科医院治疗，同日，行左眼二期人工晶体悬吊术，2017年9月25日，赵友国从成都华厦眼科医院出院，共计住院7天。 另查明，赵友国2016年11月22日至2016年12月2日在爱尔眼科医院住院期间共支付医疗费17098.91元；2017年8月2日至2017年8月7日在成都中医药大学附属医院住院期间共支付医疗费4324.69元；2017年9月18日至2017年9月25日在成都华厦眼科医院住院期间共支付医疗费9608.42元。 赵友国自爱尔眼科医院出院后，分别在通江县附属医院、四川省人民医院、川大华西医院就诊，共产生门诊费用2903.38元。赵友国到成都就医以及到武汉参加鉴定机构意见陈述会共计花费交通费1769元。因本案申请鉴定，赵友国向湖北崇新司法鉴定中心支付鉴定费15000元。 上述事实有当事人身份信息、爱尔眼科医院住院病历、成都中医药大学附属医院住院病案、成都华厦眼科医院住院病案、门诊票据、车票、转账记录、发票及当事人陈述等证据在卷佐证。 审理中，赵友国申请对爱尔眼科医院在诊疗行为中是否尽到了说明义务和取得患方书面同意的义务，是否存在过错，如果存在过错，其过错与赵友国视力障碍的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院依法委托湖北崇新司法鉴定中心对上述鉴定事项进行鉴定。2020年6月10日，湖北崇新司法鉴定中心出具崇新司法鉴定中心［2019］医纠鉴字第137号司法鉴定意见书，鉴定认为：根据送检案件材料，结合临床专家分析意见，认为医方在对被鉴定人赵友国诊疗过程中存在告知不充分的过错，该过错与被鉴定人目前损害后果之间不存在因果关系。赵友国对该鉴定结论认可“爱尔眼科医院存在告知不充分的过错”意见，但认为爱尔眼科医院还存在在术中损害晶体后囊的过错。爱尔眼科医院则认为其诊疗行为无过错，且在术前尽到了充分的告知义务。对该鉴定意见的真实性、合法性本院予以采信，其关联性将结合本案情况在后予以综合评判。 本院认为，本案的争议焦点为：1、爱尔眼科医院是否存在违约行为；2、爱尔眼科医院是否应当承担违约责任以及承担责任的范围。 （一）关于爱尔眼科医院是否存在违约行为的问题。爱尔眼科医院与赵友国建立合法有效的医疗服务合同关系，双方应按照合同约定履行权利义务。2016年11月22日，双方签字确认的《玻璃体视网膜手术同意书》载明，拟施手术名称为“左眼PPV＋PHACO术”，手术主要目的为挽救眼球。2016年11月23日，爱尔眼科医院对赵友国行“左眼玻切＋晶切＋复杂网膜切开复位＋玻璃体取样＋剥膜＋激光＋硅油注入术”。爱尔眼科医院在手术同意书载明的拟施手术名称为“左眼PPV＋PHACO术”，实际手术为“左眼玻切＋晶切＋复杂网膜切开复位＋玻璃体取样＋剥膜＋激光＋硅油注入术”，存在改变手术方式的情形。虽术前爱尔眼科医院已经告知赵友国可能改变术式或终止手术，但在真正改变手术时，仍存在向赵友国或其亲属进一步告知并确认的机会，因此，爱尔眼科医院在对赵友国的诊疗过程中改变手术方式，并未告知赵友国及其家属，存在告知不充分的过错。虽手术最终达到了挽救眼球的主要目的，但爱尔眼科医院履行合同义务不符合约定，且改变手术方式未对赵友国及其家属进行充分告知，属于违约行为。 （二）关于违约责任的问题。赵友国要求爱尔眼科医院赔偿其损失41350.17元（爱尔眼科医院改变术式增加的手术相关费用6544.68元＋成都中医药大学附属医院住院期间共支付医疗费4324.69元＋成都华厦眼科医院住院期间共支付医疗费9608.42元＋门诊费用2903.38元＋交通费1769元＋误工费1200元＋鉴定费15000元）。赵友国主张的爱尔眼科医院改变术式增加的手术相关费用为6544.68元，其中包括电凝使用费23.66元、电凝使用费＊155.8元、复杂视网膜脱离修复术（次）636.3元、晶体切除术（次）680.4元、视网膜激光光凝术338元、25G笛针1524.48元（实际产生的费用为190.56元）、25G电凝1035.04元（实际产生的费用为129.38元）、25G网膜镊1295元（实际产生的费用为259元）、超声乳化专用刀121元、眼科手术用硅油735元。因赵友国使用25G笛针、25G电凝、25G网膜镊实际产生的费用分别为190.56元、129.38元、259元，故赵友国主张的爱尔眼科医院改变术式增加的手术相关费用应为3269.1元。对赵友国主张的爱尔眼科医院改变术式增加的手术相关费用3269.1元、其在成都中医药大学附属医院住院期间共支付的医疗费4324.69元、成都华厦眼科医院住院期间共支付的医疗费9608.42元、自爱尔眼科医院出院后产生的门诊费用2903.38元、交通费1769元，共计21874.59元，本院将结合爱尔眼科医院在履行合同即诊疗过程中的违约程度予以综合认定。对赵友国主张的误工费1200元，因其未提交相应证据予以证明，本院对此不予支持。对于已产生的鉴定费15000元本院酌定为赵友国负担7500元，爱尔眼科医院负担7500元。爱尔眼科医院履行合同义务不符合约定，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行，采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”之规定，爱尔眼科医院应当承担违约责任。本案中，爱尔眼科医院虽然存在改变手术方式未充分告知的过错，但根据湖北崇新司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，认为该过错与赵友国目前损害后果之间不存在因果关系，且双方基于挽救眼球的手术主要目的已经得以实现，故本院对爱尔眼科医院应承担赔偿赵友国损失的金额酌定为14062元［（21874.59元×0.3）＋鉴定费7500元］。 综上，赵友国的诉讼请求部分成立，本院予以部分支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下： 一、成都爱尔眼科医院有限公司于本判决生效之日起十日内向赵友国支付14062元； 二、驳回赵友国的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费813元，由赵友国负担531元，成都爱尔眼科医院有限公司负担282元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  黄 静 人民陪审员  刘万丰 人民陪审员  赵永寿 二〇二〇年八月二十日 法官 助理  吴虹林 书 记 员  王冬梅