湖北省秭归县人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0527民初675号原告:江红林，男，1965年2月16日出生，汉族，住秭归县。委托诉讼代理人：杨长周，湖北聚维律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被告：秭归县人民医院，住所地秭归县茅坪镇长宁大道**。法定代表人:梅向东，系该院院长。委托诉讼代理人：何建林，湖北林华安律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：柳远春，男，1970年3月3日出生，汉族，该院骨科主任，住秭归县。代理权限：特别授权代理。原告江红林与被告秭归县人民医院医疗损害责任纠纷一案,本院于2019年4月2日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告江红林及其委托诉讼代理人杨长周、被告的委托诉讼代理人何建林、柳远春到庭参加诉讼。诉讼中，原告江红林申请鉴定，本院予以准许，2020年7月2日恢复诉讼，再次开庭进行了审理，原告江红林及其委托诉讼代理人杨长周、被告的委托诉讼代理人何建林、柳远春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求:判令被告赔偿原告的经济损失172642.52元，并承担本案诉讼费用。诉讼中，变更诉讼请求为赔偿医疗费8267.72元、伤残赔偿金137820元（34455元/年×20年×0.2）、误工费25594.02元（51899元/年÷365天×180天）、护理费4795元（38897元/年÷365天×45天）、住院伙食补助费900元（50元/天×18天）、精神损失费10000元、鉴定费2200元等全部损失的50%,另外，鉴定费8500元、仁和医院检查费用鉴定检查费1895.5元、住宿交通费1050.5元、快递费用65元、后期治疗费7000元由被告全部承担。事实和理由：2016年9月18日，原告在工地做工从高处摔伤，于当日下午5时入住被告处，经诊断为L5椎体压缩性骨折、L4椎体I度滑脱。2016年9月24日上午被告为原告做内固定手术。手术治疗后，原告于2016年11月2日出院。出院后，手术部位经常疼痛，于2018年1月25日再次到被告处住院治疗，次日被告为原告做脊柱内固定物取出术，术后于2018年2月11日出院。原告出院后，发现腰部活动受限，并伴有疼痛，经被告检查显示，原告椎体内固定物取出后，L4椎体内现螺钉孔洞影，S1椎体上见2枚螺钉存留，诸椎体见赘状骨增生。即被告为原告所做手术不成功，内固定物没有完全取出。原告腰椎胸椎部位一直疼痛，下半身麻木，背部伴有恶痒，不能正常工作生活。原告所受伤经鉴定为九级伤残，误工损失日为180天，护理期90天，营养期60天，后期治疗费7000元。多次找被告处理未果，原告遂诉至法院。被告辩称，原告因做工摔伤，先后于2016年9月、2018年1月在被告处诊疗属实，但其损害后果与被告治疗无关，依法应当由用工单位承担责任。一、被告对原告的诊疗符合诊疗规范，没有过错和过失。原告受伤入住被告处时，经拍片、CT检查确认为：L5椎体压缩性骨折，L4椎体横突骨折，L4椎体I度滑脱。于2016年9月24日在硬膜外麻醉下行L5骨折经皮椎弓根螺钉内固定术（手术是原告本人请的宜昌市一医院骨科的陈波主任来做的），术后予以预防感染、消肿止痛、切口换药及对症支持治疗，伤口愈合于2016年11月2日好转出院。2018年1月26日原告再次入院要求取出内固定，术前拍片提示有两枚椎弓根钉断裂，向原告及家属告知相关病情，术中断钉取出困难较大，为避免更大的创伤或损伤神经，建议放弃取出断钉，原告及家属了解后，表示明白病情，同意放弃取出断钉并签字，于2018年1月26日在全身麻醉下行脊柱内固定物取出术，术后予以防感染、补液、止痛等对症治疗，伤口愈合于2018年2月8日出院。后来原告诉腰痛来被告检查，被告建议进一步检查排除腰椎疾病，但原告始终认为腰痛为未取出的断钉所致，拒绝检查。在上述诊疗过程中，被告的行为符合诊疗规范。二、原告主张被告对其诊疗存在过错，没有任何事实根据和证据，应依法驳回其诉讼请求。三、原告对其损害后果的司法鉴定，不能作为判定被告诊疗行为是否存在过错的证据。经审理查明，2016年9月18日原告在工地上做工（从事碎石加工）从高处摔伤，于当日入住被告处住院治疗，被诊断为L5椎体压缩性骨折，L4椎体横突骨折，L4椎体I度滑脱。2016年9月24日在硬膜外麻醉下行L5骨折经皮椎弓根螺钉内固定术，2016年11月2日出院。2018年1月25日原告再次入住被告医院，要求取出内固定物，因椎弓根螺钉断裂，断端埋于骨质中，术中断钉取出困难较大，为避免更大创伤或损伤神经，需放弃取出断钉，被告向原告告知相关病情后，原告表示明白病情，必要时同意放弃取出断钉，被告于2018年1月26日给原告全身麻醉下行脊柱内固定物取出术。原告术后于2018年2月11日出院，开支医疗费7006.10元。2019年3月13日，宜昌大公法医司法鉴定所对原告的损伤进行鉴定，其伤残程度为九级，后期治疗费7000元，误工损失日180日（含后续治疗期间），护理时限为90日，营养时限为60日。原告认为其椎弓根螺钉断裂与被告的诊疗行为有关，为此，向法院提起赔偿之诉。诉讼中，原告申请对被告的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等进行鉴定。本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定书对医疗行为的评估、因果关系及疾病参与度进行了分析。对医疗行为评估认为，对原告不稳定性骨折病例而言，手术方式若选择“L4－S1植骨融合内固定术”更有利于腰部椎体的稳定，术后发生断钉的机率会相对较小，应认为医方的手术方式选择虽不违反医疗原则，但不是最佳选择。对因果关系及疾病参与度分析认为，1.临床上发生椎弓根螺钉断裂的原因复杂，无论采取何种手术方式，均有发生椎弓根螺钉断裂的可能，椎弓根螺钉断裂系内固定术后的并发症之一。但如果能够选择合理的手术方式，严格掌握适应症，术中有效的植骨融合，选择合适的内植物，提高术者的操作技能，适时取出内植物以及术后常规佩戴支具，并且加强术后对患者的管理和指导，动态观察骨折的愈合情况，及时发现骨折术后并发症及时进行治疗干预，能有效地防止椎弓根螺钉断裂等问题的发生。2.患者第一次术后恢复可以，在术后第二天、第一个月（2016年10月23日）、第三个月（2016年12月13日）、第五个月（2017年2月15日）进行复查的影像学资料，均显示骨折部位内固定物在位，内固定物未见松动或断裂。2018年1月18日影像资料提示椎弓根螺钉断裂，由于患者近一年时间未定期复查，影响了医方对患者术后情况的追踪，无法对患者治疗、康复锻炼等进行规范指导，亦不利于医方对骨折愈合情况的动态观察，以及无法确定何时取出内固定物等，一定程度上影响了对骨折愈合过程中异常情况的及时发现、及时干预，与椎弓根螺钉断裂存在关联。3.由于医方在手术方式选择上，未选择更有利于腰部椎体的稳定，术后发生断钉机率相对较小的“L4－S1植骨融合内固定术”，而是选择“后路经皮椎弓根螺钉内固定术或开放内固定术”，与患者椎弓根螺钉断裂存在一定关联。4.根据2018年1月25日住院资料显示，结合患者的临床表现、影像学资料，在综合分析断裂椎弓根螺钉取出利弊，并与患方进行充分沟通的情况下，再根据第二次术中的具体所见，医方术中放弃取出断钉，未违反诊疗规范。综上所述，秭归县人民医院对江红林的诊疗行为存在过错；秭归县人民医院的过错是导致江红林损害后果（椎弓根螺钉断裂）的轻微原因。因被告对该鉴定意见提出异议，经双方当事人同意，2020年8月6日西南政法大学司法鉴定中心作出书面说明：鉴定意见未超出委托要求；本例为不稳定骨折，且为爆裂骨折，骨折处于腰部活动度较大的位置，先择“L4－S1植骨融合内固定术”较“后路经皮椎弓根螺钉内固定术或开放内固定术”更优；根据医方提供的手术知情同意书，替代方案无，本例未具体列出“L4－S1植骨融合内固定术”与“后路经皮椎弓根螺钉内固定术或开放内固定术”优缺，考虑到个体差异，本例采用“L4－S1植骨融合内固定术”应更优。上述事实，有原告提交的秭归县人民医院病历和医疗费发票、诊所的医药费票据、宜昌大公法医司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定费票据、户口簿、房屋买卖合同、茅坪镇丹阳社区居委会和秭归县馨居物业有限公司出具的居住证明、西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见书和鉴定费发票及专家费用说明、宜昌市三峡大学附属仁和医院收费票据、住宿和交通票据、邮寄费，被告提交的原告两次住院病历，以及西南政法大学司法鉴定中心关于鉴定意见书的说明等证据在卷佐证，已经质证，经本院审查，予以认定。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。我国医疗侵权的归责原则是过错原则,即侵权方根据其过错大小承担相应的过错责任。本案原告在被告处两次住院就诊属实，在起诉后因无法提交医疗机构及医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证明，依法提出医疗损害鉴定申请，西南政法大学司法鉴定中心作出“秭归县人民医院对江红林的诊疗行为存在过错；秭归县人民医院的过错是导致江红林损害后果（椎弓根螺钉断裂）的轻微原因。”的鉴定意见，该鉴定意见能否作为定案依据是本案审理的焦点，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十六条规定，人民法院对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：委托法院的名称；委托鉴定的内容、要求；鉴定材料；鉴定所依据的原理、方法；对鉴定过程的说明；鉴定意见；承诺书；鉴定书应当由鉴定人签名或者盖章，并附鉴定人的相应资格证明等。经本院审查，鉴定机构及鉴定人员均具有相关资格，该鉴定意见书形式要件齐全，程序合法，鉴定理由明确具体充分，应作为本案证据予以采信。被告对该鉴定结论提出异议，认为鉴定范围、鉴定事实及分析与结论存在诸多错误，其所提交的依据仅为《坎贝乐骨科手术学》和2017年9月出版的AOSPINE大师丛书《胸腰椎创伤》中关于胸腰椎骨折治疗的著作，主要讨论是手术还是非手术以及手术方式等，由于各种原因，其治疗仍然存在争议；对于没有神经功能损伤的脊柱损伤患者，有多种术式用于该类损伤的治疗，但没有公认的最佳术式既可以达到手术目的，又能将患者的损伤降到最低等等。该著作所阐述的观点没有形成统一意见，不足以推翻司法鉴定意见，考虑到医疗行为过错判断涉及较强医学专业领域,人民法院只能参考专业机构的鉴定意见，故被告的异议理由本院不予采纳。依据该鉴定意见书，被告的医疗行为存在过错应承担轻微责任，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小，故在本案中以被告承担15%的责任较为适宜。关于原告的经济损失。1.医疗费，原告诉请赔偿8267.72元，其中有335元只有发票而无用药明细，无法证实与治疗损伤相关，故可以确认的医疗费为7932.72元；2.伤残赔偿金137820元，原告虽系农村居民，但长期居住于城镇，其收入消费均在城镇，应比照城镇居民标准计算，故原告的该项请求予以认定；3.误工费，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，原告虽未提供证据证明其固定收入或最近三年的平均收入状况，但结合其受伤时在工地做碎石加工的事实，原告主张按年收入51899元的标准计算误工并无不当，故原告的该请求25594.02元可予以确认；4.护理费4795元、住院伙食补助费900元、后期治疗费7000元，有据为证，其请求在法律规定的范围内，予以确定；5.第一次鉴定费2200元、第二次鉴定费8500元、鉴定往返交通住宿费1050.50元、鉴定邮寄费65元、鉴定检查费1895.5元，合计13711元，均有票据为准，且被告认可，本院予以确认。6.精神损害抚慰金，根据司法鉴定意见，被告的诊疗过错行为是导致原告损害后果的轻微原因，可酌情由被告予以赔偿3000元。原告鉴定所产生的相关费用，是为了查明案件事实而支付的必要费用，可由双方当事人均担，各负担6855.50元，原告请求不计入总损失划责的主张没有事实和法律依据,本院不予采纳。综上，原告伤后的经济损失认定为200752.74元，由被告予以赔偿37461.76元（27606.26元＋3000元＋6855.5元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十二条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：秭归县人民医院于本判决生效后七日内赔偿江红林各项费用共计37461.76元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1164元，减半收取计582元，由江红林负担482元，秭归县人民医院负担100元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。审判员  周红英二〇二〇年八月二十日书记员  邓 娇