贵州省兴义市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）黔2301民初6970号 原告：王元虎，男，1966年10月20日生，住贵州省兴仁市。 原告：田应敏，女，1970年10月10日生，住贵州省兴仁市。 二原告共同委托诉讼代理人:余理亚，贵州权衡律师事务所律师，特别授权代理。 被告：黔西南布依族苗族自治州人民医院，住所地贵州省兴义市盘江路**，统一社会信用代码12522300429680002P。 法定代表人:张传跃，系该院院长。 委托诉讼代理人：何跃，特别授权代理。 原告王元虎、田应敏与被告黔西南布依族苗族自治州人民医院（以下简称：州医院）医疗损害责任纠纷一案，本院2019年6月26日立案受理后，原告王元虎、田应敏向本院申请司法鉴定，获本院准许。本院于2020年7月16日依法适用简易程序并公开开庭进行了审理。原告王元虎、田应敏及其共同委托诉讼代理人余理亚，被告州医院的委托诉讼代理人何跃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王元虎、田应敏共同向本院提出诉讼请求：1.请求判令州医院赔偿因医疗损害责任给王元虎、田应敏造成的各项经济损失合计745298.13元，现当庭变更为807723元；2.请求判令州医院承担本案诉讼费及鉴定费用。事实及理由：2019年3月20日，王元虎、田应敏儿子王华因病前往州医院处检查，经州医院诊断为：1.继发性××；2.结核性多浆模腔积液（双侧胸腔及心包）；全身浮肿原因：肾源性？心源性？当日在州医院感染科住院治疗。3月25日感染科告知需转心胸大血管甲乳外科治疗，王元虎、田应敏遵州医院医嘱转入该科，经再次诊断的结果为：1.缩窄性心包炎并浆膜积液；2.高尿酸血症；3.急性肾小球肾炎？王华3月25日在心胸大血管甲乳外科治疗至4月3日时，心胸大血管甲乳外科主治医生告知王元虎、田应敏王华的病情严重，只有通过心包剥脱手术才能挽救生命，且手术能让患者的病情立即好转，立竿见影。王元虎、田应敏认为州医院是本地有名的“三甲医院”，且经州医院手术治疗，能挽救王华的生命，便同意其实施心包剥脱手术。4月4日早上，患者满怀信心被推进手术间。手术持续到下午2时30分时，手术医师突然告诉王元虎、田应敏患者王华不行了，3时再次告知王元虎、田应敏，王华手术过程中死亡，叫王元虎、田应敏签字后把尸体拉走。事后王元虎、田应敏了解到，王华转诊心胸大血管甲乳外科，诊断为“缩窄性心包炎”，州医院为其实施的心包剥脱手术，是普通医生甚至是该方面的专家医生都难以完成的，根据国家卫计委《医疗质量管理办法》有关手术分级管理制度规定为“难度大、风险极高的三级以上、四级手术”，对于手术医师、麻醉医师权限的要求也有相应的规定。通过查阅病例一手术记录、麻醉记录单据，并结合《外科学》第八版、《现代麻醉学》第三版、《心血管麻醉和术后处理》第二版有关心包剥脱手术的手术步骤及麻醉管理规范，不难发现，州医院手术医师为患者实施手术操作粗暴、不符合规范，导致王华在手术过程中心包破裂（见病历34页《死亡记录》）；麻醉医师在为患者麻醉诱导、心脏剥脱过程，存在严重失误，造成王华在手术过程中大出血，之后的抢救缺乏专业临床经验，严重操作不当，通过病历《黔西南州人民医院麻醉记录单》、《黔西南州人民医院大量用血审批表》及《抢救记录》，可以看出：手术医师为王华剥离心包时，麻醉医师11点钟提出紧急用血的申请：“申请红细胞16个单位，即3200ｍｌ，血浆1400ｍｌ，当时的ＨＧＢ53ｇ／1”，并结合患者51ｋｇ体重，《黔西南州人民医院输血记录单》显示，输血科于11时8分收到手术室用血的通知，然而，12时13分才为王华输血（红细胞），12时19分王华出现室颤，12时29分才开始输血浆，同时，从病历12页《病程记录》上，载明手术过程可能大出血，然而，防范措施仅有“分清解剖结构、动作轻柔、认真止血”，并没有准备血浆；另外，王元虎、田应敏通过手术视频资料发现，在整个手术过程中，都有医务人员在手术实操作手机拨打电话，甚至刷微信，聊天。这些事实，足以说明州医院手术准备严重不充分，操作完全脱节，且没有尽到医疗职责，从而导致王华死于州医院的手术台上，王华的死亡结果，与州医院的诊疗行为之间存在因果关系，且州医院具有完全的过错，应当承担由此给王元虎、田应敏造成如下损失：1.医疗费以医院结算单为准，预交22000元；2.护理费38568元／年÷365天×15天＝1585.72元；3.住院伙食补助费100元／天×15天＝1500元；4.误工费135元／天×15天＝2025元；5.差旅费、住宿费300元／天×15天＝4500元；6.丧葬费65945÷12月×6月＝32972.5元；7.原死亡赔偿金为31592.00元／年×20年＝631840元，现变更为34404.00元／年×20年＝688080元；8.精神损害抚慰金50000元，以上费用共计807723元。综上，王元虎、田应敏认为，州医院为王华实施“心包剥脱手术”，未考虑手术难度，未在术前做好充分的应急准备，手术过程中因操作失误，导致王华大出血，此后抢救不当，最终造成王华死亡，其诊疗行为与王华的死亡结果之间存在因果关系，且州医院具有完全的过错责任，就赔偿等事宜，经与州医院协商无果，王元虎、田应敏无奈，为维护合法权益，特诉至人民法院，请求判如所请。 州医院辩称，答辩人针对被答辩人的诉讼请求，结合答辩人实际诊疗情况，作如下答辩。一、事实及理由。患者王华，男，23岁，于2019年3月20日，因“反复胸闷、气促2月余,加重伴全身浮肿1周”入住医院感染科。诊断：①继发性××，②结核性多浆膜腔积液，③全身浮肿原因：肾源性？心源性？④高尿酸血症⑤缩窄性心包炎。3月21日，行胸腔置管闭式引流，积极予抗痨、利尿等治疗,病情无好转,仍然感胸闷、腹胀、咳嗽、全身水肿,请心血管内科医师、心胸大血管甲乳外科医生会诊后指示:结合患者病史及辅助检查,考虑：缩窄性心包炎并多浆膜腔积液,建议手术治疗。故3月25日转入心胸大血管甲乳外科,诊断：①缩窄性心包炎并多浆膜腔积液，②高尿酸血症，③急性肾小球肾炎？予强心、利尿营养心肌、抗痨等治疗。3月27日，行右侧胸腔闭式引流术，右颈内静脉穿刺中心静脉置管术。4月3日，作好术前检查、术前讨论、排除手术禁忌，4日，行心外开胸探查＋心包剥脱术。开胸“分离胸腺、游离心包,充分显露心包,探查见心包增厚,质硬,可见微弱搏动,右心包右室面纵行切口心包见有心肌凸出后停止,再向纵行切开两侧,依次纵行切开数刀,再横行切开数刀,将心包分隔成多个小格,依次剥离右室流出道,左室流出道,右室、左室、上下腔的心包,术中见心包增厚约1ｃｍ,心包与心脏粘连致密,无明显界限,部分心包内有干酪样的坏死组织。剥脱上下腔静脉缩窄环后见上下腔静脉壁薄如纸,心脏迅速扩大,见下腔静脉内侧缘靠近右室处有约1.5ｃｍ破口处血涌出,血压迅速下降，立即给予多通道补血、补液，并予普利灵缝线修补静脉破口，但仍出现大出血、心脏骤停,瞳孔散大固定、心脏无波动,于立即行心内按压复苏、心内除颤等抢救,抢救无效于14时30分宣布死亡”。二、答辩人意见。（一）诊断明确，诊断依据:1.“反复胸闷气促2月余,加重伴全身浮肿1周”。2.查体:颜面、眼险轻度水肿,颈静脉怒张,肝大肋下两横指,质韧,轻压痛,移动性浊音阳性,双下肢重度水肿；3.辅助检查：多次ＣＴ提示:心包增厚、钙化,左肺继发性××并左侧胸膜增厚粘连,胸腔及叶间胸膜包裹性积液。心脏彩超提示:心包增厚,回声增强（考虑炎性改变可能），左心房内径增大,左室侧壁、后壁、下壁中间段、心尖段及左室心尖部运动受限,左室收缩、舒张功能降低，心包腔少量积液。故患者诊断：缩窄性心包炎并多浆膜腔积液成立。（二）手术指征明确、操作规范、抢救及时。“缩窄性心包炎已有显著的临床症状者，经过一段时间的治疗及休息而无好转，其预后多不良。大部分病人在保守治疗条件下很难恢复正常活动能力。ＳｏｍｅｒｖｉｌｌｅＷ提出：一旦出现慢性缩窄性心包炎的症状及体征，病人在丧失一般活动能力的生存寿命大约为5-15年。…因此，一旦确定诊断，外科手术室根本的治疗措施，切除缩窄心包，以使心脏逐步恢复功能”。1.患者诊断为：缩窄性心包炎，有手术指征，且无明显手术禁忌，患方亦要求手术。2.术前给予（1）予强心、利尿营养心肌保护与改善心功能；（2）全身支持治疗；（3）调整水、电解质平衡；（4）抗结核治疗。4月3日完善术前讨论、术前准备，血常规，术前八项，凝血四项，血脂、血糖、电解质、肾功、肝功未见明显异常。右颈内静脉穿刺中心静脉置管术，方便补液及监测中心静脉压。3.因患者病情危重，该手术等级为四级手术。难度大，风险高，死亡率高。在与患者及家属充分沟通后进行心外开胸探查＋心包剥脱术。术中切除心包后,回心血量突然增多,由于长期的静脉高压，导致上下腔静脉管壁变薄,且心包与心脏粘连无明显界限,剥离上下腔静脉缩窄环后见上下腔静脉壁薄如纸,心脏迅速扩大,见下腔静脉内侧缘靠近右室处有约1.5ｃｍ破口伴血涌出。考虑为：心脏迅速扩大，心肌收缩引发心肌破裂及交界处血管撕裂。血压迅速下降至20／10ｍｍＨｇ，立即给予多通道补血、补液，缝合破口，但仍出现大出血，虽及时抢救仍然无法挽回患者生命，患者死亡。（三）履行告知义务，术前对手术、术后风险均与患方进行详细沟通，对患者的整个治疗过程医院严格遵照国家相关法律、法规，严格遵循诊疗护理规范、常规。患者入院后医院对患者进行详细、规范的检查，及时会诊，明确诊断，及时转科。术前做好术前准备，排除手术禁忌，向患者及家属说明其病情、手术风险，强化术前沟通，取得患者及其家属的书面同意，尊重患者的权利；与患者分别签订了“患者病情告知书、手术同意书、麻醉同意书”、“有创穿刺同意书”，“尸检告知书”等知情同意书，作好手术记录、病程记录。故医院的诊疗行为符合国家规定的医疗护理规范。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任。医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；综上所述，答辩人请求人民法院驳回被答辩人诉讼请求，诉讼费用由被答辩人承担。三、对于王华在答辩人处的诊疗过程，经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，答辩人提供的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人王华死亡结果存在因果关系，承担同等责任，过错参与度（原因力）建议为50%。对于被答辩人所主张的各项赔偿金额，请求人民法院按照上一年度的标准依法审理。 本院经审理认定事实如下：2019年3月20日王华因“反复胸闷、气促2月余，加重伴全身浮肿1周”到州医院入院治疗。2月余前王华无明显诱因出现胸闷、气促，就诊于州医院感染科，治疗好转后出院，1周前就诊于兴仁市人民医院行胸部ＣＴ异常后就诊州医院感染科，入院诊断为：1.继发性××坐上中涂（阴性）初治；2.结核性多浆膜腔积液（双侧胸腔及心包腔）；3.全身浮肿原因：肾源性？心源性？州医院感染科完善相关检查后考虑为缩窄性心包炎并多浆膜腔积液，告知家属病情后，于2019年3月25日转入心胸大血管甲乳外科治疗。在完善相关检查后，予强心、利尿改善循环及抗痨等治疗，于2019年3月27日行右侧胸腔闭式引流术、右颈内静脉穿刺中心静脉置管术。在完善相关检查排除明显手术禁忌症后，经与家属沟通告知后于2019年4月4日9时50分在全麻下行心外开胸探查、心包剥脱术。手术过程中于11时30分出现下腔静脉破裂大出血；立即予冰敷、室内除颤、肾上素、异丙肾上腺素、速尿、米力农等药物，输血及心内按压等抢救无效后，于2019年4月4日14时30分死亡。死亡诊断为：1.心包破裂；2.失血性休克；3.呼吸、心脏骤停；4.缩窄性心包炎并多浆膜腔积液；5.高尿酸血症；6.急性肾小球肾炎？死亡原因：1.失血性休克；2.呼吸心脏骤停。王华住院期间共计产生医疗费40725.61元。经王元虎、田应敏申请司法鉴定，本院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心2020年4月13日作出昆医大司法鉴定中心［2019］（临床）鉴字第2205号司法鉴定意见书载明鉴定意见：州医院为被鉴定人王华提供的诊疗过程中存在过错；该过错与被鉴定人死亡结果存在因果关系；州医院承担同等责任，过错参与度（原因力）建议为50%。王元虎、田应敏支付鉴定费13500元。现王元虎、田应敏诉至本院，要求州医院赔偿其因王华的死亡结果造成的各项经济损失共计807723元。 本院认为,当事人因过错侵害他人合法权益，造成他人损害的，应依法承担损害赔偿责任。本案王华自身患有结核病史、缩窄性心包炎，病情复杂、严重，“心包剥脱术”手术难度大、风险大，出现并发症的风险也大。王华的死亡诊断为心包破裂导致失血性休克、急性循环衰竭死亡，是该类手术的严重并发症。而州医院在对王华进行治疗时，术前对手术并发症存在严重评估不足，准备不够充分；术中的手术操作未严格按照规范和指南进行，在出现心包破裂的并发症后，处理措施不到位等不足。王华自身的病情与州医院的过错诊疗行为共同导致了王华的死亡结果，并参照[2019]（临床）鉴字第2205号司法鉴定意见书，本案应由州医院承担50%的责任为宜。 关于王元虎、田应敏共同主张的各项赔偿项目，关于医疗费，有州医院医疗费收费票据载明为40725.61元，且州医院予以认可，故本院予以确认。关于王元虎、田应敏主张的护理费1585.72元、住院伙食补助费1500元、误工费2025元，州医院均予以认可，故本院予以确认。关于王元虎、田应敏主张4500元的差旅费、住宿费，州医院对此不予认可，辩称王华已在医院死亡，该笔费用与本案无关。州医院的抗辩理由不成立，本院不予采信。王元虎、田应敏虽然并未提供证据证明该项费用，但是王华因病在州医院住院治疗15天，其本人及必要陪护人员必然会产生一定的交通、住宿费用，故结合王华的住所地与就医地距离较远以及当地的生活水平标准，本院酌情予以支持800元。关于丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条“上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”，故本院参照贵州省2019年国民经济和社会发展统计公报数据计算，故王元虎、田应敏主张丧葬费32972.5元、死亡赔偿金688080元，计算标准及数额均符合法律规定，本院予以支持。关于精神损害抚慰金，王华的死亡结果必然会给其亲属造成精神上的痛苦和折磨，但是王元虎、田应敏主张50000元过高，综合全案，本院酌情予以支持30000元。 综上所述，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，参照贵州省统计部门公布的统计数据，王元虎、田应敏因本次事故受伤产生的损失范围计算如下： 1.医疗费40725.61元； 2.护理费1585.72元； 3.住院伙食补助费1500元； 4.误工费2025元； 5.差旅费、住宿费800元； 6.丧葬费32972.5元； 7.死亡赔偿金688080元； 8.精神损害抚慰金30000元。 以上各项损失共计797688.83元，由州医院承担50%的责任，即398844.42元。 据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、限黔西南布依族苗族自治州人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿王元虎、田应敏因王华死亡所造成的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金等共计398844.42元。 二、驳回王元虎、田应敏的其余诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 诉讼费15513元（案件受理费4026元，减半收取2013元，鉴定费13500元），由王元虎、田应敏负担7756元，黔西南布依族苗族自治州人民医院负担7757元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省黔西南布依族苗族自治州中级人民法院。 审 判 员 查仕伟 二〇二〇年八月十八日 法官助理 张瑶丽 书 记 员 何 府