云南省昆明市五华区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0102民初5784号原告：王梅，女，1975年11月3日生，汉族，住云南省西双版纳傣族自治州勐腊县。委托代理人：金尚江、黄锐，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明医科大学第二附属医院。主要负责人：王平，院长。地址：昆明市五华区。委托诉讼代理人：沈智，男，1989年8月4日出生，黎族，住云南省昆明市五华区，系被告昆明医科大学第二附属医院的工作人员，特别授权代理。被告：勐腊县人民医院，统一社会信用代码：12532823432530494K。法定代表人：杨浩江，院长。地址：勐腊县。委托诉讼代理人：傅启斌，云南兴边律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：杨灿荣，男，1982年4月15日出生，汉族，住勐腊县，系被告勐腊县人民医院的工作人员，一般授权代理。原告王梅诉被告昆明医科大学第二附属医院、勐腊县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月4日立案受理，依法适用普通程序独任公开开庭进行了审理。原告王梅及其诉讼代理人金尚江、黄锐，被告昆明医科大学第二附属医院的诉讼代理人沈智，被告勐腊县人民医院的诉讼代理人傅启斌、杨灿荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王梅向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害赔偿金、交通食宿费等暂计人民币697500.99元。2诉讼费由被告承担。庭审时补充请求被告支付鉴定人出庭费800元。事实及理由：2018年4月11日，患者王梅因“反复上腹痛2月余，再发4天”至被告勐腊县人民医院就诊，入院诊断：胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。入院当天，被告勐腊县人民医院为患者急诊行腹腔镜胆囊切除术，术后患者诉腹痛、精神差。之后患者病情一直未好转，B超复查示腹腔大量积液。2018年4月16日该院建议患者转上级医院治疗。2018年4月16日患者王梅因“胆囊切除术后4天”入西双版纳傣族自治州人民医院就诊，初步诊断：胆囊切除术后状态。2018年4月17日在该院B超室行B超引导下膈下脓肿穿刺引流术。后于2018年4月21日转昆明医科大学第二附属医院治疗，出院诊断：1.胆囊切除术后状态2.腹腔积液。2018年4月21日为进一步治疗患者王梅转至被告昆明医科大学第二附属医院治疗，门诊以“1.胆囊切除术后2.胆痿”收入院。入院后行相关治疗，于2018年6月5日在全麻下行肝Ivb、V段部分切除术+高位胆管疤痕切除术+肝门部胆管整形术+胆肠Roux-y吻合术。经相关治疗后于2018年6月14日出院。出院诊断：1.肝门区胆管良性狭窄；2.梗阻性黄疸；3.肝内外胆管扩张；4.胆瘘；5.腹腔积液；6.胸腔积液；7.胆囊切除术后；8.血小板增多。综上所述，被告在为原告提供诊疗服务的过程中，违反诊疗常规、疏忽大意，未及时采取积极有效的治疗措施，导致患者病情不断加剧，最终造成患者出现高位胆管损伤等损害后果。被告的上述行为存在明显的医疗过错，并由此造成了严重的损害后果，给原告造成了巨大的物质损害及带来了极大的精神痛苦。为维护当事人的合法权利，特根据《侵权责任法》、《民事诉讼法》等有关法律将本案诉至贵院，望贵院依法裁判。被告昆明医科大学第二附属医院答辩称，一、我答辩人认为原告王梅目前遗留问题系其原疾病发展导致的，不属于我答辩人医疗过错所致：1.答辩人医院为王梅提供的诊疗行为符合医疗行为规范，无过错。原告王梅，女，43岁,勐腊县人民医院职工。行腹腔镜下胆囊切除术出现胆漏可能，原告及家属要求转我医院治疗，经治疗后患者恢复良好，病情稳定出院。对此处理结果作为医生是非常满意的，挽救了患者的生命，无医疗过错。2.原告方所达到的残疾等级，形成的后期费用和护理依赖均为其自身疾病所需治疗及预后造成的，而该部分与我院诊疗行为无关。二、昆明法医院司法鉴定中心出具的[2019]LC鉴定3001号鉴定意见书,明确表示我答辩人医院为王梅提供的诊疗服务符合规范、无过错。综上所述，我方认为，我答辩人医院对原告进行的诊疗行为均是根据其病情作出的相应的治疗，符合医疗行为规范，原告方后续进行的治疗是因为其自身疾病发展所必须的治疗，与我答辩人的医疗行为无因果关系。原告诉请我答辩人医院进行赔偿依法无据，请求法院依法予以驳回。被告勐腊县人民医院答辩称，一、原告要求答辩人就其损失承担全部责任缺乏依据，根据答辩人在医疗事故中过错的程度及原告原发性疾病的急重程度和手术困难程度，答辩人应当在75%以下的范围内承担损害赔偿责任。原告医疗损害责任纠纷一案经西双版纳州医学会和昆明法医院司法鉴定中心鉴定，答辩人在医疗服务过程中对原告造成的医疗损害应承担主要责任或75%以上的责任。一般情况下60%至80%为主要责任的范围，答辩人在为原告提供医疗服务过程中原告的原发性疾病为急重程度，《医疗事故技术鉴定书》己确认“患者王梅为胆囊结石合并急性化脓性胆囊炎，有手术指征，胆囊肿大，胆囊三角区粘连严重，解剖不清，手术存在一定困难”。鉴于原告原发性疾病的急重程度和手术困难程度，答辩人承担的主要责任范围应当确定在75%以下。原告要求答辩人就其损失承担全部责任，一方面与相关的鉴定结论不符，另一方面也缺乏相关的依据，答辩人请求人民法院依法不支持原告的主张，并根据相关的事实和鉴定结论合理确定答辩人应承担的责任范围。二、原告的诉讼请求存在不合理、不合法的问题，具体意见如下：1、原告主张的医疗费208535.36元包含己通过医保核销的费用，据答辩人初步统计原告实际承担的医疗费金额仅为89000多元，其余部分己通过医保进行了核销，原告并未实际承担。另外原告主张的医疗费还包含了其在答辩人处治疗原发性疾病时产生的医疗费10350.43元，根据《医疗事故处理条例》的规定，治疗原发性疾病的医疗费用不能作为医疗损害责任的费用范围。2、原告按20个月计算误工费明显缺乏依据。经鉴定原告的误工期限为150天（5个月），原告按20个月计算误工费明显缺乏依据。另外原告因原发性疾病住院治疗期间及医疗事故在其他医院治疗期间，答辩人均向原告全额发放了工资，原告并未因生病住院而产生误工损失。3、原告主张其丈夫郭学文因护理而产生8046元护理费缺乏依据。经鉴定原告因医疗事故所需的护理期限为60天，原告在其他医院治疗期间答辩人己安排专职护士对其进行了51天的护理，并全额承担了专职护士的工资和差旅费用。原告丈夫自行护理的期限仅为9天，应当按照居民服务行业的工资标准计算原告丈夫自行护理的护理费用，护理费金额为1958.49元（9天×217.61元/天=1958.49元）。4、原告主张的营养费标准为100元/天缺乏依据。在司法实践中通行的营养费标准为50元/天，按此标准计算营养费为4500元。5、原告主张按33%的比例计算伤残赔偿金和被抚养人生活费缺乏依据。经医学会鉴定原告医疗事故等级为三级丙等，对应的伤残等级为8级伤残。经司法鉴定原告医疗损害伤残等级为8级和9级伤残。应当按8级伤残的比例30%计算伤残赔偿金和被抚养人生活费。6、原告主张的交通费、住宿费、复印费、鉴定费均缺乏计费的依据。其中原告申请的医疗过错和伤残等级鉴定，已在之前进行的《医疗事故技术鉴定书》中有了明确的鉴定结论，原告申请的鉴定没有改变之前的鉴定结论，属于重复鉴定，所产生的鉴定费用没有必要性，应当由原告自行承担。7、原告主张的精神抚慰金50000元缺乏依据。答辩人虽然应承担医疗损害的主要责任，但原告原发性疾病的急重程度和手术困难程度均与医疗损害的结果存在密切的关联性，并且原告主张的精神抚慰金金额己超过了原告居住地勐腊县的平均生活水平，原告所主张的伤残赔偿金己包含了精神抚慰金，原告的此项请求依法不应支持。综上所述，答辩人请求人民法院根据案件事实和法律的相关规定依法对本案公正审理，以维护当事双方的合法权益。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理确认以下事实：原告王梅2018年4月11日9：00时因“反复上腹痛2月余，再发4天”到勐腊县人民医院住院治疗。初步诊断：胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。完善术前检查。2018年4月11日13：00时在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中见：肝表面光滑，边缘稍顿，肝脏红润，未见占位，见网膜将胆囊完全包裹，用分离钳将胆囊与网膜钝性分离，见胆囊大小约10×5cm，充血、壁厚、水肿明显、质地僵硬，胆囊壁增厚，胆囊三角处粘连，水肿明显，胆囊管长约3cm，查看胆总管未见扩张，余腹腔器官未见异常。用超声刀及电钩于胆囊管中上段分离出胆襄管，可见胆囊管直径约0.5cm，在距胆总管0.5cm处用两枚生物夹夹闭胆囊管远端，一枚生物夹夹闭胆囊管近端，用超声刀切断，无出血。分离出胆囊动脉，用生物夹夹闭，超声刀切断，未见出血，用超声刀逐步分离胆囊于胆囊床，查看创面无活动性出血及大量渗血，无金黄色液体渗出，胆囊管、胆囊动脉夹闭处未见异常。再次冲洗检查手术创面无出血，胆囊管夹闭好，未见渗漏，周围组织、器官未见异常，清点纱布、器械同术前，取出胆囊抗出腹腔镜，排出腹内气体，缝合伤口敷料包扎，16：40时手术结束。手术后标本肉眼检查所见：见胆囊大小约10×5cm，充血，壁厚，水肿明显、质地僵硬，胆囊壁增厚。剖开胆胆囊壁如皮革样，可见胆囊内多发结石及泥沙样，最大者直径约0.7cm，结石给予家属，胆囊送病检。术后诊断：胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作伴坏疽。术后给予抗感染、解痉对症处理。4月15日23:50时患者腹痛加剧，给予B超检查：目前腹腔大量积液，考虑胆漏可能，患者及家属要求转上级医院治疗，给予转上级医院治疗。2018年4月16日02:56时转入西双版纳州人民医院治疗，以“胆囊切除术后状态”收住普外科。2018年4月21日21:45时转入被告昆明医科大学第二附属医院肝胆外科治疗，入院后完善相关检查，急诊肝胆胰脾+腹水彩超检查，于2018年1月26日局麻下行超声引导下右膈下包裹性积液穿刺置管引流术，于2018年4月26日局麻下行超声引导下肝下包裹性积液穿刺置管引流术，于2018年5月8日局麻下行超声引导下经皮右侧胸腔积液穿刺置管引流术。于2018年6月5日在全身麻醉下行肝IVb、V段部分切除术+高位胆管疤痕切除术+肝门部胆管整形术十胆肠Roux-y吻合术，术中诊断：1、肝门区胆管良性狭窄；2、梗阻性黄疸；3、肝内外胆管扩张；4、胆瘘；5、腹腔积液；6、胸腔积液；7、胆囊切除术后状态；8、血小板增多。手术顺利，于2018年6月6日转回肝胆胰外科治疗，继续给予抗感染、护肝、退黄、抑酸、祛痰、雾化、抗凝、调节免疫、补液、维持水电解质平衡、营养等治疗。于2018年6月14日出院，出院诊断：1、肝门区胆管狭窄；2、梗阻性黄疸；3、肝胆管扩张；4、胆瘘；5、腹腔积液；6、胸腔积液；7、胆囊切除术后；8、血小板增多。2019年8月20日，经当事人申请，昆明市五华区人民法院依法委托昆明法医院司法鉴定中心对“1、昆明医科大学第二附属医院、勐腊县人民医院为患者王梅提供的医疗过程中是否存在过错；2、若存在过错，患者的伤残等级，护理期、营养费、误工期是多少；3、若存在过错，其过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系及参与度”进行司法鉴定，昆明法医院司法鉴定中心于2019年12月20日作出[2019]LC鉴字3001号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、勐腊县人民医院为患者王梅提供的医疗过程中存在过错。过错与被鉴定人术后出现的损害后果之间存在直接因果关系。参与度建议为75%以上为宜。2、昆明医科大学第二附属医院的医疗过程符合诊疗规范。3、王梅的伤残等级评定为一项八（捌）级。一项九（玖）级。4、王梅的误工期评定为150（壹佰伍拾）日，护理期评定为60（陆拾）日，营养期评定为90（玖拾）日。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告以法律对侵权责任的规定主张权利，故应适用法律对侵权责任的担责规定确定赔偿责任。一、关于医疗过错、医疗行为与损害后果的因果关系的问题。根据昆明法医院司法鉴定中心司法鉴定意见书的分析说明，一、勐腊县人民医院为患者王梅提供的医疗过程中存在过错，过错为：(一）医方未尽到注意义务，行腹腔镜胆囊切除术导致高位胆管损伤。(二）术后病情评估不足，相关检查不完善，未及时明确腹痛病因,治疗存在延误。(三）医方的上述过错与被鉴定人损害后果之间存在直接因果关系。参与度建议为75%以上为宜。二、昆明医科大学第二附属医院相关检查完善，入院诊断明确，手术方式正确，术后病情平稳，符合诊疗规范。综上，结合本案被告勐腊县人民医院的过错程度，参照昆明法医院司法鉴定中心的鉴定意见，本院认为被告勐腊县人民医院应承担与其过错程度相适应的民事责任，即对损害后果承担80%的赔偿责任。被告昆明医科大学第二附属医院的医疗行为不存在过错，对原告不存在侵权责任，不承担赔偿责任。二、关于损害赔偿责任的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”规定的赔偿范围和有效证据证明力，以及原告请求的赔偿标准，本院确定本案的赔偿费用为医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、残疾赔偿金、复印费、鉴定人出庭费以及精神损害抚慰金。①医疗费198184.92元。原告主张208535.35元，有相应的住院收费票据等为证，但应扣减原告在被告勐腊县人民医院处治疗原发疾病时产生的医疗费10350.43元。被告答辩称原告医保报销部分应予扣减，本院认为，原告基于医疗保险关系而报销部分医疗费与本案基于侵权关系产生的民事赔偿并非同一法律关系，被告不能因原告的保险报销而减轻其民事侵权责任，故对被告该抗辩意见不予采纳。②护理费900元。原告称系其丈夫在护理并主张按照其丈夫的工资标准计算护理费，但根据庭审查明，原告在昆明住院治疗期间，被告勐腊县人民医院安排专业护士对原告进行护理，且参照鉴定意见，原告的护理期为60天，故综合上述情形，本院酌情支持按照每天100元计算9天的护理费。③交通费及住宿费10000元。原告主张交通费13988元及住宿费10085元明显过高，首先原告在被告勐腊县人民医院处住院系为了治疗其原发疾病，其次原告在昆明住院治疗期间，被告勐腊县人民医院安排护士对原告进行护理，故对原告主张的部分交通费及住宿费不予支持，结合原告多次到昆明看病的客观情形，本院酌情支持交通费及住宿费共计10000元。④住院伙食补助费7000元。原告住院70天，按照每天100元计算。⑤营养费9000元。参照鉴定意见，原告营养期评定为90天，按照每天100元计算。⑥残疾赔偿金231923.20元。按照云南省2019年城镇居民人均可支配收入36238元计算二十年乘以伤残系数：36238元/年×20年×（30%+2%）。⑦复印费446元。有勐腊县人民医院收款收据为证，属于合理费用，本院予以支持。以上费用共计人民币457454.12元。关于原告提出的精神损害抚慰金49000元的请求，综合医疗过错程度、致损原因力大小和损害后果等因素考虑，本院对原告主张的精神损害抚慰金酌情考虑为人民币10000元。关于原告主张的误工费，因未能提交其因此次事故导致其工资实际被扣减的有效证据，本院不予支持；关于原告主张的被扶养人生活费，因原告未提交证据证明其丧失劳动能力，故对原告该项主张不予支持。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第八条、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下：一、由被告勐腊县人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告王梅医疗损害费用人民币457454.12元的80%即人民币365963.30元；二、由被告勐腊县人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告王梅精神损害抚慰金人民币10000元；三、驳回原告王梅的其他诉讼请求。如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币10775元，由原告王梅负担人民币2155元，由被告勐腊县人民医院负担人民币8620元；鉴定费及鉴定人出庭费共计人民币22090元，由原告王梅负担人民币4418元，由被告勐腊县人民医院负担人民币17672元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审判员  邓怡二〇二〇年八月十三日法官助理林娜书记员罗焰虹