北京市东城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0101民初13843号原告：荀静坡，男，1965年8月28日出生，汉族，无业，住河北省保定市曲阳县晓林镇荀王化村**。原告：荀雄英，男，1990年2月16日出生，汉族，自由职业，住河北省保定市曲阳县晓林镇荀王化村**。原告：荀某，女，2003年2月4日出生，汉族，河北省保定市曲阳县第五中学学生，住河北省保定市曲阳县晓林镇荀王化村**。以上三原告之委托诉讼代理人：杨光，男，1958年6月18日出生，天津市长芦汉沽盐场有限责任公司退休职工，住天津市滨海新区。以上三原告之委托诉讼代理人：佟长辉，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院第七医学中心，住所地北京市东城区东四六条南门仓**。法定代表人：石青龙，主任。委托诉讼代理人：李俊峡，男，1964年2月5日出生，中国人民解放军总医院第七医学中心主任医师，住北京市东城区。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。原告荀静坡、荀雄英、荀某与被告中国人民解放军总医院第七医学中心（以下简称第七医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月9日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。三原告之委托诉讼代理人佟长辉、杨光，被告第七医学中心之委托诉讼代理人聂学到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿三原告医疗费164184.75元，住院伙食补助费1800元，误工费2482.76元，护理费6228元，护理人住宿费8100元，营养费5400元，死亡赔偿金1476980元，被扶养人生活费46358元，丧葬费50802元，亲属办理丧葬事宜支出的其他合理费用123439元，精神损害抚慰金150000元；以上数额，按照50%的责任比例进行主张，共计1017889元；2、案件受理费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2019年1月2日，患者杨恩香（以下简称患者）前往被告处住院治疗，初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性冠脉综合征。被告为患者实施了两次冠脉介入手术，在心脏放入了五个支架，不仅没有得到应有的治疗效果，反而在住院的第18天死亡。原告认为，被告夸大患者的病情，遗漏重要的诊断信息，误诊误治，没有尽到诊疗义务，导致患者死亡，被告存在过错，给原告造成了经济损失，故诉诸法院，望判如所请。被告第七医学中心辩称：被告对患者诊断明确，治疗规范，不存在有过错的诊疗行为。患者突发胸痛，被告及时检查，并及时给予相关处理及抢救治疗，但患者病情恶化迅速，经治疗抢救无效死亡。被告不存在过错，不构成侵权，不应当承担赔偿责任。即便采纳鉴定意见书的意见，被告仅对死亡承担赔偿责任，不对患者的原发病治疗承担赔偿责任。经审理查明：2019年1月2日，患者因“间断剑突下不适9年，加重4天”就诊于被告处，医方初步考虑“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征”，并于1月4日及1月14日先后行冠脉造影检查，行支架植入手术，1月20日早餐后8:30患者出现剑突下疼痛，伴有压痛，心电图较前未见明显动态变化；10:00患者诉胸痛，心电图可见Ⅰ、AVL导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段压低。考虑不能除外急性冠脉痉挛或支架内血栓形成，予以强化溶栓治疗，患者症状无明显改善，拟行急诊手术，但患者病情急剧恶化，经救治无效于2019年1月20日死亡。上述治疗期间，原告共住院18日。审理中，经三原告申请，本院委托北京通过首诚司法鉴定所进行医疗过错技术鉴定。三原告支出鉴定费20000元。鉴定事项为：1、就原告提出异议的部分病历进行病历评估；2.被告第七医学中心对杨恩香的诊疗行为是否存在过错，该过错与杨恩香损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。该所出具京通首【2020】临床鉴字第135号鉴定意见书认为：（一）就原告提出异议的部分病历进行病历评估。1、2019年1月2日至2019年1月20日止的病程记录对本次鉴定不产生实质性影响。2、2019年1月4日及2019年1月14日的术前讨论记录不属于医疗过失司法鉴定解决的主要问题，该部分内容对本次鉴定不产生实质性影响。3、《医嘱记录单》中的静滴、静推、泵入用药及部分口服用药，在《护理记录单》中均有所体现；《医嘱记录单》中所载的另一部分口服用药，《护理记录单》及《病人费用清单》均能对其进行佐证；《医嘱记录单》中的化验检查项目与提供的检查报告单能够基本对应；其余诸如护理、氧气吸入等情况，在《医嘱记录单》中均有所体现。综上分析，原告提出异议的部分病历，对本次鉴定不产生实质性影响。（二）被告第七医学中心对杨恩香的诊疗行为是否存在过错，该过错与杨恩香损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。1、2019年1月2日被鉴定人杨恩香因“间断剑突下不适9年，加重4天”就诊于第七医学中心，根据患者的病史、症状体征及辅助检查结果，医方初步诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征”有一定线索。患者入院后给予特级护理、低盐低脂饮食，抗血小板、降脂、稳定斑块、改善心肌供血治疗，完善相关检查，依据心电图及心肌酶诊断非ST段抬高型心肌梗死，并于1月4日及1月14日先后行冠脉造影检查，患者冠心病三支病变诊断明确，支架植入有指征，术后强化抗栓治疗，医方的上述诊疗行为符合诊疗常规。但在2019年1月3日及1月14日与患方签署了《心脏及血管检查治疗知情同意书》中，未就替代方案进行相应的书面告知，存在不足。2、2019年1月20日8:30被鉴定人杨恩香突然出现剑突下疼痛，伴有压痛，血压160/110mmHg；医方8:40给予硝酸甘油0.5mg口含；8:46左下肢静脉输液；8:49给予替格瑞洛片90mg口服；8:50给予单硝酸异山梨酯注射液泵入；8:54心电图较前未见动态变化，予以调整单硝酸异山梨酯；10:00复查心电图显示ST段抬高，之后患者很快出现循环衰竭经抢救无效死亡。医方对被鉴定人杨恩香上述诊疗行为未见明确过错，但由于其病情复杂，短期内曾行两次介入治疗，多枚支架置入，发生心脏事件的风险高，应密切监护并定期复查心电图及心肌酶，而医方在1+h后方予复查心电图，此时心电图已显示ST段抬高，表明医方心电图复查略有延迟。3、2019年1月20日10:00复查心电图显示ST段抬高，予以替格瑞洛90mg口服，并持续静脉泵入欣康扩冠，欣维宁强化抗栓治疗，患者症状无明显改善，拟行急诊手术，但由于患者病情进展迅速，突发心率下降、大动脉搏动消失，伴意识丧失，使患者丧失手术机会，继续抢救治疗，此期间医方的诊疗行为符合诊疗常规。4、2019年1月25日经尸体解剖检验确定其死亡原因为：冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，冠状动脉支架术后，因急性循环功能衰竭死亡。分析其猝死可能与冠状动脉粥样硬化基础上发生一过性冠状动脉痉挛，引起急性心肌缺血缺氧而导致急性心功能衰竭有关。综上分析，被鉴定人杨恩香冠状动脉粥样硬化性心脏病支架术后，出现急性循环功能衰竭是其死亡的原因，医方在其诊疗过程中心电图复查的时机稍有延迟，存在一定的缺陷，对患者的预后产生不利影响。鉴定结论为：1、原告提出异议的部分病历，对本次鉴定不产生实质性的影响。2、第七医学中心在患者杨恩香进行心电图复查的时机稍有延迟，存在一定的缺陷，对患者的预后产生不利影响，与患者的最终死亡存在一定的因果关系，建议医方承担轻微责任。原、被告对上述鉴定结论不予认可，同时，三原告提出鉴定人出庭质询。就三原告提出的问题，鉴定人出庭回复称:1、患者冠状动脉粥样硬化性心脏病支架术后，由于其病情复杂，短期内曾行两次介入治疗，多枚支架置入，发生心脏事件的风险高，应密切监护并定期复查心电图及心肌酶，而医方在1+h后方予复查心电图，此时心电图已显示ST段抬高，表明医方心电图复查略有延迟。存在一定的缺陷，如医方能近早些复查心电图可能会发现心脏的早期或不典型的变化，故鉴定人分析可能对患者的预后产生不利影响，故鉴定人再次讨论后认为“建议医方承担轻微责任是合理的。”2、2019年1月20日8:30患者出现“剑突下疼痛，伴有压痛”时，医方考虑了心电图较前未见明显动态变化，考虑不能除外不洁饮食后胃肠道症状，予以对症治疗，其医方的诊疗行为符合诊疗的常规。3、患者8:30发生腹痛、恶心、呕吐时，医生查看了患者，对患者进行了查体，发现上腹部压痛，并复查心电图及肌钙蛋白，患者心电图及肌钙蛋白均正常，且牵涉痛不会有局部压痛体征，初步考虑饮食不洁致急性胃炎。给予抑酸、止吐及对症治疗，同时也给予了心脏方面的相关治疗，如硝酸甘油舌下含服扩张冠脉及替格瑞洛口服抗血小板，又给予单硝酸异山梨酯静脉输液以扩张冠脉，处理措施得当，经过治疗症状一度缓解。其后再发不适，查心电图出现了新的变化，考虑消化道症状诱发了血管痉挛或血栓形成，医方的医疗行为符合诊疗常规。未发现医方耽误救治的行为。4、医方只是存在延误检查的行为，该行为可能导致心脏症状的延误诊断，但只是可能性问题。5、患者8:30发生腹痛、恶心、呕吐时，医生查看了患者，对患者进行了查体，发现上腹部压痛，并复查心电图及肌钙蛋白，患者心电图及肌钙蛋白均正常，且反射痛不会有局部压痛体征，初步考虑饮食不洁致剧烈呕吐，有应用昂丹司琼急的适应症，按照药物使用说明书，患者不存在禁忌症，用药过程中一直进行心电监测。尸检考虑患者血管痉挛，无法认定患者是使用了昂丹司琼药物诱发或加重了患者的心脏病变的依据。患者1月20日8：30病发的体征是消化道疾病，没有心脏病的指征，所以用药符合指征，且该药品说明书中没有本例患者的禁忌症。6、患者8:30出现恶心呕吐症状时，虽医方考虑胃肠道症状，但医方同时也给予了硝酸甘油含化扩张冠脉、单硝酸异山梨酯静脉输液防止痉挛的药物。7、患者三支病变、二支血管闭塞，此次因急性心梗住院，先处理罪犯血管，10天后处理其它闭塞血管，程序合规、合理。同时第二次介入后第二天就停了病重，说明治疗效果良好。8、多枚支架的植入较单枚支架可能会使发生心脏事件的风险增加。但患者有形多枚支架的指征，故医方的诊疗行为不存在过错。9、冠心病药物治疗是基础。此患者三支病变,其中二支血管闭塞,单纯药物治疗风险较大，此患者介入或搭桥均为I类适应症,并术前告知,患者同意介入治疗并签字，因此没有违反相关指南。10、患者右冠开口病变,导管到位后“压力崁顿”,说明开口病变严重,需要干预,同时为了开通左侧闭塞血管,需要右侧逆行造影或逆行介入,先期处理好右冠开口有适应症.符合介入常规。进行右冠（RCA）开口操作时出现了“血压下降、心率减慢”，更加说明开口病变干预的正确性。此表现为一过性,支架后患者心率血压均正常，第二天即停病重，恢复正常生活，说明对心脏节律及心脏功能没有后续影响。提供的光盘未见有导丝断裂。前降支慢性闭塞病变钢丝通过困难导致导丝头端损坏（损坏是异常变形，不能再用，注意不是断裂），然后更换导丝反复尝试通过闭塞病变。11、患者的死亡系一过性血管痉挛，其死亡与替代方案的告知没有因果关系，故未将没有告知替代方案纳入此次评定的范围。12、尸检结果证明患者为动脉粥样硬化，动脉粥样硬化的发生机制尚不完全清楚，发病危险因素有：高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、炎症等（内科学，第七版，267-268），其中并未提到桥本甲状腺炎与动脉硬化的关系。但有限几篇文献报告桥本甲状腺炎与动脉硬化的关系，其机制与TgAb和TPOAb的免疫机制引起慢性炎症损伤内皮细胞功能而加速动脉硬化的进程。不论什么原因最后导致动脉硬化狭窄闭塞，开通血管还是介入及搭桥等，预防治疗还是控制高血压、高脂血症、糖尿病等危险因素。高血压、高血压脂等是危险因素，降压、降脂等并不能使血管开通，同理治疗桥本甲状腺炎也并不能开通血管。同时桥本甲状腺炎无症状、甲状腺功能正常无特殊治疗。无症状、甲状腺功能正常的桥本甲状腺炎患者应用激素、传统免疫抑制剂、免疫球蛋白、血浆置换等治疗措施也没有依据，即使应用没有可能逆转血管狭窄等病理改变。甲状腺炎与死因没有关系。根据尸检报告的结论和讨论，没有明确原告陈述的内容，故本患者仍是冠状动脉粥样硬化。被告对上述回复不予认可。经查，杨恩香户籍性质为家庭户，户籍所在地为河北省保定市曲阳县晓林镇荀王化村**。杨恩香之夫荀静坡，杨恩香之子荀雄英，杨恩香之女荀某（2003年2月4日出生）。另查，三原告未结算杨恩香住院期间的医疗费用。三原告主张死亡赔偿金应适用城镇标准，并提交如下证据：1、曲阳县质雅服装厂（个体工商户）营业执照；2、经营者荀要好的身份证明；3、曲阳县晓林镇荀王化村村民委员会出具的《证明》，载明“兹证明我村村民荀要好从2012年2月份开始从事服装加工，2018年2月份注册为曲阳县质雅服装厂”。4、荀要好出具的《证明》，载明“我是曲阳县质雅服装厂厂长荀要好，杨恩香是我厂职工，从2015年9月至2019年1月份（住院前）在我厂从事服装加工工作，工资每月3000元。”5、曲阳县东城社区居民委员会出具的《证明》，载明“杨恩香自2016年3月14日开始在曲阳县东城社区丽景豪庭7号楼1单元1203室居住生活至2019年1月初去北京看病时”。6、丽景豪庭7号楼1单元1203室房屋产权证（权利人：荀雄英）、购房合同、还贷记录。被告对上述证据不予认可，并认为服装厂位于农村，即便杨恩香在该工厂工作，其收入来源也属于农村。且杨恩香居住地离服装厂较远，不符常理。三原告对此解释称，杨恩香在其大儿子荀雄英家居住，每日骑电动自行车往返上下班，家里有一点菜地，平时一般由杨恩香的丈夫照料。杨恩香在从事服装厂加工工作前，也是从事打零工的工作，无农业收入。关于护理费，三原告主张杨恩香住院期间由其子荀雄英护理，并提交如下证据:1、荀雄英与河北博金房地产开发有限公司于2017年8月21日签订的劳务用工协议，载明其劳动报酬7000元/月，计件工资另算。2、请假条，载明荀雄英因母亲生病需要照顾的原因请假，时间从2019年1月1日至母亲出院止。审批意见：同意。3、河北博金房地产开发有限公司出具的荀雄英的工资条及工资表（2018年1月-2019年3月），该工资条显示，自2018年1月至2018年12月，荀雄英实发工资7525.5元/月。2019年1月，荀雄英实发工资500元；2019年2月，荀雄英实发工资2135.5元；2019年3月，荀雄英实发工资6606.28元。被告请求本院对上述证据的真实性予以审核，但对关联性不予认可，认为杨恩香住院系治疗其原发病。关于亲属办理丧葬事宜支出的其他合理费用123439元，三原告称包含停车费306元、住宿费5610元、餐饮费3874元、打车费458元、高速费480元、其他合理费用112711元。其中，关于停车费，三原告提交定额发票若干；关于住宿费，三原告提交发票两张，金额共计5610元，住宿期间为2019年1月20日至25日；关于餐饮费，三原告提交发票、收据、机打凭条若干；关于打车费，三原告提交出租车发票4张；关于高速费，三原告提交高速专用发票若干；关于其他合理费用，三原告未提交证据，并称此系请客费用。被告对上述证据均不予以认可。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，鉴定结论认为，被告在患者杨恩香进行心电图复查的时机稍有延迟，存在一定的缺陷，对患者的预后产生不利影响，与患者的最终死亡存在一定的因果关系，建议医方承担轻微责任。原、被告双方虽对上述鉴定结论不予认可，但未提交相反证据予以反驳，故本院对京通首【2020】临床鉴字第135号鉴定意见书的证明效力予以确认。本院依据鉴定意见书，酌定被告的责任比例为10％。关于医疗费，因三原告未结清住院费用，无医疗费发票佐证，故对该项诉讼请求，本案不予处理，当事人可另行解决。关于住院伙食补助费，杨恩香住院18日，该项诉讼请求于法有据，本院予以支持。关于营养费，杨恩香住院期间需要加强营养，但三原告主张数额过高，具体数额本院酌情确定为900元（18日*50元/日）。关于误工费，杨恩香住院期间（18日）无法工作，三原告提交相关营业执照、收入证明等予以佐证，可以证明其工资为3000元/月，三原告主张数额合理，本院予以支持。关于护理费，三原告提交护理人员荀雄英的劳务协议、请假条、工资条等予以佐证，可以证明其误工损失，荀雄英按照杨恩香住院天数（18日）予以主张其护理费，数额合理，本院予以支持。关于护理人员住宿费，三原告未提交证据证明，该项诉讼请求缺乏法律及事实依据，本院不予支持。关于死亡赔偿金，三原告主张按照城镇标准予以计算。结合其提交的证据，可以确定杨恩香生前连续一年的收入来源为非农业，且其连续一年亦生活在城市，故三原告要求按照城镇标准计算死亡赔偿金的主张，本院予以支持。被告的抗辩意见本院不予采信。三原告主张数额合理，本院予以支持。关于被扶养人生活费，杨恩香之女荀某系未成年人，无劳动能力及经济来源，需人扶养，该项诉讼请求于法有据，本院予以支持，并一并计入死亡赔偿金。关于丧葬费，杨恩香经治疗无效后死亡，该项诉讼请求于法有据，本院予以支持。关于亲属办理丧葬事宜支出的其他合理费用，原告提交的住宿费发票的证明效力本院予以确定。其余费用，无法证明系处理丧葬事宜的支出，且请客费不属于法定赔偿项目，鉴于其处理丧葬事宜确需支出一定的交通费及餐费，故具体数额本院酌情确定为9000元。以上数额，由被告按照10%的责任比例进行赔偿。关于精神损害抚慰金，杨恩香的死亡确实给其亲人造成精神的打击，该项诉讼请求于法有据，三原告主张数额过高，具体数额本院结合被告的过错程度酌情确定为20000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军总医院第七医学中心于本判决生效后十五日内赔偿原告荀静坡、荀雄英、荀某住院伙食补助费180元，营养费90元，误工费248.28元，护理费622.8元，死亡赔偿金（含被扶养人生活费）152333.8元，丧葬费5080.2元，亲属办理丧葬事宜支出的其他合理费用900元，精神损害抚慰金20000元；二、驳回原告荀静坡、荀雄英、荀某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13961元，减半收取计6980.5元，由原告荀静坡、荀雄英、荀某负担1980.5元（于本判决生效后七日内交纳）；被告中国人民解放军总医院第七医学中心负担5000元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费20000元，由被告中国人民解放军总医院第七医学中心负担（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审判员  陈贝二〇二〇年八月二十八日书记员  孙跃