四川省高级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川民再369号 再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国平安人寿保险股份有限公司巴中中心支公司，住所地四川省巴中市巴州区江北望王路骑梁咀尚上城**楼**。 负责人：陈湖斌，该公司总经理。 委托诉讼代理人：许梦华，女，1992年8月15日出生，汉族，住四川省成都高新区。 委托诉讼代理人：官万敏，男，1979年2月9日出生，汉族，住四川省成都市金牛区。 被申请人（一审原告、二审被上诉人）：王力均,男,1983年2月23日出生,汉族,住福建省晋江市。 委托诉讼代理人：邱晨，四川蜀信律师事务所律师。 再审申请人中国平安人寿保险股份有限公司巴中中心支公司（以下简称保险公司）因与被申请人王力均人身保险合同纠纷一案，不服四川省巴中市中级人民法院（2019）川19民终368号民事判决，向本院申请再审。本院于2020年4月22日作出（2019）川民申6391号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 保险公司申请再审称，1.二审判决认定王力均在投保时未告知保险公司其之前已被诊断有甲状腺结节的行为，不属于投保人故意不履行如实告知义务的情形，属认定事实和适用法律错误；2.二审判决认定保险公司未尽到明确说明义务不当；3.现有证据证实保险公司在王力均投保时进行了具体、明确的询问，王力均故意不履行如实告知义务，且其未告知事项与保险事故有直接因果关系，保险公司解除双方签订的人身保险合同符合法律规定；4.请求：撤销二审判决，改判驳回王力均的全部诉讼请求并由其负担本案诉讼费用。 王力均辩称，1.双方签订的人身保险合同成立，王力均已缴纳保险费，保险公司应当承担保险责任，在王力均患癌后给付保险金；2.案涉保险投保过程实质上是保险公司业务员自行操作，该工作人员没有对王力均进行询问，并且人身保险合同属于保险公司提前拟定并重复使用的格式条款，而保险公司未要求王力均对案涉投保单的投保人、被保险人声明和授权栏中载明的相关内容依法抄录，该公司未尽到明确说明义务；3.保险公司在人身保险投保书询问事项栏询问的问题，属于概括性询问，保险公司以此主张解除人身保险合同，不应予以支持；4.保险公司在投保前有能力对王力均的身体情况进行调查而未调查，且没有要求王力均提交体检报告，保险公司对此应当承担不利后果；5.请求：维持二审判决。 王力均向四川省平昌县人民法院起诉请求：判令保险公司立即支付保险理赔款平安福重疾17（1205）保额40万元，提前给付主险合同全部保险金41万元，附加险住院费用A（507）3份3000元×3份﹦9000元，住院日额07（516）30份，实际住院6天-3天﹦3天×30份×10元﹦900元,共计81.99万元；继续履行各项保险合同,并豁免交纳各项每期保险费（不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费）；负担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2017年3月7日，王力均到福建中医药大学附属晋江中医院（以下简称晋江中医院）作B型超声诊断，超声提示为左侧甲状腺低回声结节，双颈前II-IV及VI区未见明显异常淋巴结肿大。2017年4月13日，王力均与保险公司签订人身保险合同,约定:投保人王力均,被保险人王力均,生存保险金受益人王力均100%,身故保险金受益人法定100%,合同成立日2017年4月13日,合同生效日2017年4月13日18:28,投保主险:平安福17（1204）,保险期间终身,交费年限20年，基本保险金额/份数/档次41万元,保险费9102元;附加长险平安福重疾17（1205）,保险期间终身,交费年限20年，基本保险金额/份数/档次40万元,保险费4960元;长期意外13（1120）,保险期间36年,交费年限20年，基本保险金额/份数/档次50万元,保险费2450元;豁免C16（1185）,保险期间终身,交费年限19年,保险费125.34元;附加一年期短险:住险费用A（507）,基本保险金额/份数/档次3份含可选,保险费652元,住院日额07（516）,30份,保险费780元,意外医疗A（527）,5万元,保险费318元，首期保险费合计（年交）18387.34元,以上豁免C16所豁免的保险费为“平安福17”1万元基本保险费金额对应的年保险费222元,加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款:1.1保险责任在本附加险合同保险期间内,该公司承担如下保险责任:等待期从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内,被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”,中国平安人寿保险股份有限公司不承担保险责任,退还本附加险合同的现金价值,本附加险合同终止,这90日的时间称为等待期……如果等待期后发生保险事故,该公司按照下列方式提前给付主险合同部分或全部保险金并相应调整主险合同各项保险利益:若被保险人未参加指定的运动记录平台活动,或虽参加指定的运动记录平台活动,但在前两个保单年度内没有达到至少600天每天运动步数不少于10000步的标准,被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”,中国平安人寿保险股份有限公司按照基本保险金额给付重大疾病保险金，中国平安人寿保险股份有限公司给付重大疾病保险金后,本附加险终止,主险合同基本保险金额按本附加险合同的基本保险金额等额减少;主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定,当主险合同基本保险金额减少至零时,主险合同终止,重大疾病保险金给付以一次为限。中国平安人寿保险股份有限公司提供保障的重大疾病共有80种,名称如下,具体释义见“7重大疾病释义”,第1类:与恶性肿瘤相关的疾病,1.恶性肿瘤,2.侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）……中国平安人寿保险股份有限公司平安福附加豁免保险费重大疾病保险（C,2016）条款1.1保险责任在本附加险合同保险期间内,该公司承担如下保险责任:等待期……（内容同上）;如果等待期后发生保险事故,中国平安人寿保险股份有限公司按照下列方式豁免保险费:投保人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”,该公司免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明,所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费,已经豁免保险费的保险合同,其权益与正常交费的保险合同相同。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加住院费用医疗保险（A）条款:1.2本附加险合同与主险合同同时投保,本附加险合同生效日与主险合同相同；1.6本附加险合同的保险期间为1年；2.2住院费用保险金:被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗,对于每次住院在约定范围（同签发保单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费,中国平安人寿保险股份有限公司按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金；7.8床位费……7.9医疗费包括……每次住院相应项目给付限额表:医疗费给付限额2600元,床位费给付限额300元,门诊费给付限额100元。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加住院日额医疗保险（2007）条款:1.2本附加险合同与主险合同同时投保,本附加险合同生效日与主险合同相同；1.5本附加险合同的保险期间为1年；2.1保险金额:本附加险合同的日额保险金为每份每日10元;2.2住院日额保险金:被保险人因疾病经医院诊断住院治疗,中国平安人寿保险股份有限公司从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金,每次疾病住院日额保险金给付天数﹦实际住院天数-3日。2017年4月13日，王力均支付保险费18387.34元。2017年9月12日，王力均到晋江中医院检查,超声提示为左侧甲状腺结节,双侧颈前II-IV及VI区未见明显异常淋巴结肿大。2017年11月3日，王力均到复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）治疗,诊断为:甲状腺恶性肿瘤，住院治疗6天,用去医疗费16209.65元（其中在平昌县医疗保险局报销6418.54元）,于同月9日出院。2018年5月7日，王力均向保险公司递交理赔申请确认函。同月29日，保险公司作出理赔决定通知书:解除案涉保险合同及案涉投保单项下的《平安附加豁免保险费重大疾病保险》保险合同，不予退还保险费。2018年6月21日，保险公司再次作出理赔决定通知书:1.解除案涉保险单，退还主险和各项附加险保险费共计18387.34元；2.解除案涉保险单下《平安附加豁免保险费重大疾病保险（B）》，退还其中附加险《豁免B加强版》保险费561.63元；3.解除上述保险合同后,歉难给付保险金,不予承担保险费豁免责任；4.理由是:被保险人投保前存在异常疾病病史,而投保人在投保时未如实告知,严重影响了该公司承保决定,按照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定做出上述决定。王力均于2018年7月11日起诉本案。诉讼中，王力均自愿放弃要求保险公司赔偿附加险住院费用9000元、住院日额900元。另查明，王力均未参加指定的运动记录平台活动。 四川省平昌县人民法院于2018年8月3日作出（2018）川1923民初2473号民事判决：一、王力均、保险公司继续履行人身保险合同，不包含保险期间不超过1年的附加险合同，该合同中附加长险平安福重疾17（1205）部分终止；二、限判决生效后十日内保险公司支付王力均保险理赔款50万元（平安福重疾保险理赔款40万元、平安福终身寿险保险理赔款10万元）；三、驳回王力均的其他诉讼请求。案件受理费1.19万元，王力均负担5000元，保险公司负担6900元。 保险公司不服一审判决，向四川省巴中市中级人民法院上诉请求：裁定发回重审，或改判驳回王力均的诉讼请求并由其负担本案诉讼费用。 二审法院认定事实与一审法院认定事实一致，予以确认。 二审法院认为，（一）关于王力均在签订人身保险合同时是否违反如实告知义务问题。保险公司认为在签订合同时，王力均隐瞒了以前有甲状腺结节的症状，该公司有权解除保险合同。王力均虽在投保前做过B超检查，被诊断为左侧甲状腺结节，但并没有被确定为重大疾病，王力均也没有住院检查治疗的经历，王力均的上述情形不属于故意隐瞒病情。保险人在询问被保险人时采用的是格式条款，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定，保险人在询问时采用的是格式条款，保险人在对被保险人询问时是否尽到了明确说明义务，是否对医学检查结果异常做出合理说明，保险公司在一、二审中均未提供有力证据予以证明，且保险公司在签订合同时并未要求王力均进行体检或者提供近几年的体检报告，该公司没有尽到明确说明义务，王力均不存在违反如实告知义务的情形，保险公司解除人身保险合同的理由不成立，保险公司应当依法全面履行人身保险合同约定的义务。（二）关于对一审判决酌定支持的平安福终身寿险理赔款10万元是否应予支持问题。依照人身保险合同的约定，如果在等待期（即合同生效之日起90日内）后发生保险事故，保险公司应当提前给付主险合同部分或全部保险金并相应调整主险合同各项保险利益，按照基本保险金额给付王力均重大疾病保险金，即保险公司应当支付王力均40万元重大疾病保险金。根据合同关于“在给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按本附加险合同的基本保险金额等额减少”、“重大疾病保险金给付以一次为限”的约定，在保险公司给付王力均40万元重大疾病保险金后，主险金额41万元递减到1万元，保险公司支付王力均40万元重大疾病保险金后，平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款终止。一审判决根据其他情况酌定支持王力均平安福终身寿险理赔款10万元，没有法律依据和合同约定，不予支持。 四川省巴中市中级人民法院于2019年5月24日作出（2019）川19民终368号民事判决：一、撤销一审判决；二、保险公司与王力均继续履行人身保险合同，其中该合同的附加长险平安福重疾17（1205）终止，主险平安福17（1204）基本保险金额递减为1万元，合同其他条款继续履行；三、保险公司于本判决生效后十日内支付王力均平安福重疾保险理赔款40万元；四、驳回王力均的其他诉讼请求。一审案件受理费1.19万元，王力均负担5000元，保险公司负担6900元；二审案件受理费1.19万元，王力均负担2000元，保险公司负担9900元。 围绕当事人的再审请求，本院对有争议的证据和事实认定如下： （一）本院再审中，保险公司称，王力均未告知事项为，其在投保前被诊断有甲状腺结节；案涉保险事故为，其被确诊为甲状腺恶性肿瘤，二者之间有直接因果关系，该公司解除合同拒绝赔付的行为符合法律规定。该公司提交的四川求实司法鉴定所司法鉴定意见书（以下简称司法鉴定意见书），载明委托人为保险公司，委托事项为对王力均所患甲状腺结节与甲状腺恶性肿瘤之间有无因果关系作出文证审查意见；受理日期为2020年8月10日；审查意见为，王力均所患甲状腺结节即是甲状腺恶性肿瘤的早期阶段。王力均质证认为，对司法鉴定意见书的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，王力均不存在未履行如实告知义务的情形。本院认为，双方对司法鉴定意见书的真实性无异议，对此应予采信。司法鉴定意见书证实如下事实：王力均所患甲状腺结节即是甲状腺恶性肿瘤的早期阶段。 （二）本院再审审理查明的其余事实与二审法院认定事实基本一致。 （三）另查明，1.一审法院庭审笔录，载明保险公司称王力均故意未履行如实告知义务，并提交了以下证据：（1）2016年10月29日、2017年3月7日晋江中医院B型超声诊断报告单，载明王力均左侧甲状腺结节；（2）2017年4月13日人身保险投保书询问事项栏，载明针对“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”、“过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”、“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状：反复头痛或眩晕、晕厥、咳血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、复视、视力明显下降、原因不明皮肤或粘膜或齿龈出血、原因不明的发热、体重下降（3个月内超过5公斤）、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物”、“第08项您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史：G项内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血”等问题，王力均均填写“否”。（3）2017年11月3日至同月9日中山医院入院记录等病历资料，载明王力均主诉，发现左侧甲状腺结节3年有余；现病史，缘于入院前3年余体检发现左侧甲状腺结节，建议随访观察，3年来多次复诊，半年前复查甲状腺彩超提示左侧甲状腺结节，行穿刺活检，病理提示为甲状腺乳头状癌，建议手术治疗，遂就诊该院。（4）2018年5月22日保险事故询问笔录，载明王力均称，关于疾病治疗经过，其于2014年左右在晋江中医院体检发现（有甲状腺结节），当时检查是良性，医生告知要定期随访，（之后）每年都在晋江中医院体检，均无异常，住院前半年在晋江中医院体检，医生告知需要做穿刺看一下，就到中山医院门诊检查，是恶性（肿瘤），遂到中山医院治疗。王力均质证认为，证据1为复印件，没有加盖医院印章，相关病历资料中的医生陈述亦证实目前不需要特殊治疗，有其他（病情）反应可行穿刺治疗；对证据2、3、4，不能以其个人所述为准，应以住院检查及医学证明为准。本院认为，上述证据中，证据1、2、3系书证，虽然王力均对证据1认为是复印件，不予认可，但证据1、2、3与证据4即王力均关于疾病检查和治疗经过的陈述相互印证，对上述证据均应采信。上述证据证实如下事实：王力均在2014年左右已经体检发现自身有甲状腺结节的身体异常情况，但其在接受保险公司投保询问时对相关情况均回答为“否”。 2.案涉投保单的投保人、被保险人声明和授权栏，载明：（1）中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款、对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。（2）本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。（11）分红保险的分红收益，万能保险保障利率之上的收益与投资连结保险投资帐户收益并不确定，请详阅投保提示书第六条，按法规要求请投保人亲笔在电子投保申请确认书抄录：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。王力均在该栏投保人、被保险人签名处签名，但未对上述要求内容进行抄录。 本院再审认为，本案争议焦点问题如下：（一）关于人身保险投保书询问事项栏是否属于概括性询问问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定的意思是，保险人的询问必须具体、明确，不能随意采用兜底条款。本案中，保险公司通过人身保险投保书询问事项栏对王力均的询问内容符合具体、明确的标准。王力均提出，保险公司询问事项属于概括性询问，理由不能成立。 （二）关于保险公司是否尽到明确说明义务问题。经查，案涉投保单的投保人、被保险人声明和授权栏，载明王力均在该栏投保人、被保险人签名处签名，其未抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。但根据该栏第（11）项的内容，人身保险合同系人寿保险合同，并非属于抄录上述内容要求的分红保险、万能保险、投资连结保险范围。因此，保险公司未要求王力均抄录上述内容，未违反相关法律规定。王力均在案涉投保单的投保人、被保险人声明和授权栏已签名确认，表明保险公司已尽到明确说明义务。王力均提出，保险公司未要求其抄录相关内容，未尽到明确说明义务，理由不能成立。 （三）关于王力均是否属于故意不履行如实告知义务问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人告知义务是指投保人在订立保险合同时，应将其知道或应当知道的，与保险标的相关的重要事项向保险人进行说明的义务；投保人只有在被询问时才承担告知义务，而且其告知范围以其知道或者应当知道为限。本案中，王力均在2014年左右已经通过体检发现自身有甲状腺结节的身体异常情况，但其在2017年4月13日保险公司投保询问时对相关情况均回答为“否”。根据上述法律规定，应认定王力均属故意未履行如实告知义务。保险公司提出，王力均故意不履行如实告知义务，理由成立，本院予以支持。 （四）关于王力均的诉讼请求是否应予支持问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定，因王力均故意不履行如实告知义务，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。故王力均在保险公司解除合同后起诉本案，主张保险公司给付人身保险合同约定的保险金，缺乏事实依据，本院不予支持。 综上所述，保险公司的申请再审理由成立，本院应予支持。一、二审判决以王力均不存在未履行如实告知义务的情形，保险公司解除合同不符合法律规定为由，判令保险公司承担保险理赔责任不当，本院应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《中华人民共和国合同法》第九十三条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条的规定，判决如下： 一、撤销四川省巴中市中级人民法院（2019）川19民终368号民事判决和四川省平昌县人民法院（2018）川1923民初2473号民事判决； 二、驳回王力均的诉讼请求。 一审案件受理费1.19万元，二审案件受理费1.19万元，均由王力均负担。 本判决为终审判决。 审判长 羊 斌 审判员 曾 蕾 审判员 冯一平 二〇二〇年八月二十五日 书记员 舒金锋