四川省雅安市雨城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1802民初1257号 原告：何芳，女，1974年1月8日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区。 委托诉讼代理人（特别授权）：余志平，雅安市雨城区青江法律服务所法律服务工作者。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司雅安中心支公司，营业场所：四川省雅安市雨城区雅州大道470号9楼。 负责人：温志刚，系公司总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：卿运和，四川金民山律师事务所律师。 委托诉讼代理人（特别授权）：龙全蓉，女，1975年10月8日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区，系公司员工。 原告何芳与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司雅安中心支公司（以下简称：太平洋人寿雅安公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年6月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何芳委托诉讼代理人余志平，太平洋人寿雅安公司委托诉讼代理人卿运和、龙全蓉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 何芳向本院提出诉讼请求：1.判令太平洋人寿雅安公司支付意外伤害保险金68,000元；2.诉讼费由太平洋人寿雅安公司负担。事实和理由：2019年3月5日，何芳在太平洋人寿雅安公司处投保“吉祥年年A”意外伤害保险一份，约定被保险人受到意外伤害，则保险人支付意外伤害保险金60,000元、医疗保险8,000元，保险为1年即2019年3月6日-2020年3月5日。 2019年5月14日16时30分许，杨超杰驾驶川Ａ×××××号轻型仓栅式货车，由雨城区市区方向往雨城区多营镇方向行驶，行驶至318国道雨域区多营镇（江源饭店）1640Ｍ时，因乘客张丽开车门时，与同向行驶由何芳驾驶的无号牌超标电动自行车发生碰撞，造成何芳及乘坐李子蓉受伤及两车受损的交通事故。何芳不承担此次事故责任，杨超杰承担事故全部责任。何芳受伤后在雅安市人民医院治疗47天，于2019年7月1日出院，产生医疗费40407.16元。2019年9月26日，何芳经四川元鼎司法鉴定所评定为拾级伤残。何芳遂依据保险合同起诉来院。 太平洋人寿雅安公司辩称，认可双方存在保险合同关系及交通事故发生的事实。何芳通过微店下单购买该保险，在下单前需阅读完所有保险条款并勾选“我已阅读相应条款”才能购买，故已向投保人尽到了告知义务。根据保险合同约定何芳的医疗费用已在交通事故中得到赔付，不应再赔付，且何芳当庭提交的医疗费发票系存根联并非发票联，对真实性不予认可；即使何芳的伤残等级认定为十级，伤残赔偿金应按照保险金额60,000元的10%即6,000元予以赔付。何芳的伤残等级应当依照《人身损害伤残程度分级》标准而不是《人体损伤致残程度分级》标准进行评定；何芳的伤残等级系“比照”《人体损伤残疾程度鉴定标准》作出，并不是“依照”，对于“比照”得出的结论不予认可；《人体损伤致残程度分级》标准5.10.1.2条规定：“颅脑损伤后遗脑软化灶形成，并伴有神经系统症状或者体征2）临床及影像学确有脑挫裂伤，同时存在下列损伤之中三项以上者，并伴有神经系统症状或者体征……的原则规定，评定为拾级伤残”，何芳仅存在三项损伤，并没有伴有神经系统症状或体征，故不应评定为拾级伤残。 经审理查明本案的基本法律事实如下：2019年3月5日，何芳通过微信微店在太平洋人寿雅安公司投保了“吉祥年年A”意外伤害保险一份。保险合同的组成部分有《中国太平洋人寿保险股份有限公司安全宝小额意外伤害保险条款》《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加小额意外伤害医疗费用医疗保险条款》。保险合同载明：被保险人何芳，保险期间自2019年3月6日零时至2020年3月5日二十四时止。特别约定：1.意外身故及残疾保额一类职业60,000元、二类职业40,000元、三类职业25,000元、四类职业10,000元、特案和拒保类职业5,000元。2.意外医疗保额一类职业8,000元、二类职业4,000元、三类职业2,000元、四类职业1,000元、特案和拒保类职业500元。注意事项：本公司就免责条款进行了详细解释和明确说明，请仔细阅读。残疾评定标准以合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号）中所列的伤残条目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例（伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%）乘以该被保险人对应的保险金额给付意外残疾保障金。若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限…… 2019年5月14日16时30分许，杨超杰驾驶川Ｔ×××××号轻型仓栅式货车，由雨城区市区方向往雨城区多营镇方向行驶，行驶至318国道雨域区多营镇（江源饭店）2640Ｍ时，因乘客张丽开车门时，与同向行驶由何芳驾驶的无号牌超标电动自行车发生碰撞，造成何芳受伤及两车受损的交通事故。此次交通事故经雅安市公安局交警支队特勤大队第511802120190000069号道路交通事故认定书认定何芳不承担此次事故责任，杨超杰承担事故全部责任。案发后，何芳被送往雅安市人民医院治疗47天，于2019年7月1日好转出院，产生医疗费40407.16元。2019年9月26日，何芳的伤残情况经四川元鼎司法鉴定所川元鼎［2019］临鉴字第247号司法鉴定意见书评定为拾级伤残。何芳遂依据保险合同起诉来院要求太平洋人寿雅安公司支付意外伤害保险金68000元。 另查明，何芳系城镇居民。 以上事实，有经当事人举证、质证并经本院确认的当事人身份信息、常住人口登记卡、太平洋人寿雅安公司营业执照、“吉祥年年A”保单、道路交通事故认定书、住院病案、出院病情证明书、医疗费发票、四川元鼎司法鉴定所川元鼎[2019]临鉴字第247号司法鉴定意见书、中国太平洋人寿保险股份有限公司安全宝小额意外伤害保险条款、中国太平洋人寿保险股份有限公司附加小额意外伤害医疗费用医疗保险条款、微店购买“吉祥年年A”保险的操作流程视频及双方当事人的庭审陈述等在卷佐证。 四川元鼎司法鉴定所就太平洋人寿雅安公司对鉴定报告提出的异议进行了书面答复，经过书面答复，太平洋人寿雅安公司对“比照”作出鉴定结论以及《人体损伤致残程度分级》标准5.10.1.2条规定评定为拾级伤残不持异议。 本院认为，依法成立的合同，受法律保护。在保险期间内，何芳发生人身意外伤害的情形符合保险合同所约定的太平洋人寿雅安公司应当承担保险责任的范围。本案的争议焦点为：保单中关于已从其它途径获赔的医疗费应当予以扣除、鉴定标准适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》以及残疾赔偿金计算方法的约定对何芳是否发生法律效力。保单中关于已从其它途径获赔的医疗费、鉴定标准适用行业标准以及残疾赔偿金计算方法的约定，虽未列在“责任免除”章节，但其除外约定的作用在于减轻、限制其对于保险责任的承担，其实质仍然属于“责任免除”条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《中国太平洋人寿保险股份有限公司安全宝小额意外伤害保险条款》《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加小额意外伤害医疗费用医疗保险条款》《人身保险伤残评定标准（行业标准）》等条款，太平洋人寿雅安公司应当向何芳送达并履行提示和说明义务，且必须到达足以使投保人引起注意的程度。保险人提示和说明义务属于主动义务，并不是应投保人要求才产生的被动义务。保险人针对免除责任条款以文字、字体、符号等方式作出特别标识后，还应当主动就免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。太平洋人寿雅安公司在本案中仅凭投保单引用黑体加粗字、投保人勾选“我已阅读相关条款”等主张已经履行提示和说明义务，但仍未达到《中华人民共和国保险法》及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》对保险公司履行明确说明义务的要求，故涉案保险合同中医疗费、鉴定标准以及残疾赔偿金计算方法的约定对何芳不产生法律效力。 关于太平洋人寿雅安公司的重新鉴定申请，四川元鼎司法鉴定所作为具备鉴定资格的鉴定机构，根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布自2017年1月1日起施行的《人体损伤致残分级》鉴定标准对何芳的伤残等级评定为十级，并不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的四类人民法院应予准许重新鉴定的情形。故，对太平洋人寿雅安公司申请重新评定伤残等级的申请，本院不予准许。 本院对何芳应当获得的保险利益核定如下：1.关于意外身故及残疾保额，太平洋人寿雅安公司认可何芳的意外身故及残疾保额为60,000元，何芳的残疾赔偿金66,432元（33,216元/年×20年×10％），超过合同约定意外身故及残疾保额60,000元的限额，故太平洋人寿雅安公司应赔付意外伤害残疾保险金60,000元；2.关于意外医疗保险金，何芳产生住院医疗费40,407.16元，太平洋人寿雅安公司辩称何芳提交的医疗费用发票系存根联不认可医疗费发票的真实性，本院认为该票据加盖有雅安市人民医院收费章足以证实何芳此次住院产生的医疗费用金额，故对医疗费40,407.16元予以采信。何芳此次住院产生的医疗费超过合同约定意外医疗保险金8,000元的限额，故太平洋人寿雅安公司应赔付意外医疗保险金8,000元;合计68,000元。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十七条、第四十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第一款之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司雅安中心支公司于本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿原告何芳残疾赔偿金60,000元，医疗费8,000元，合计68,000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计750元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司雅安中心支公司负担；该款原告何芳已垫付，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司在本判决执行时一并支付给原告何芳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审判员  陈健平 二〇二〇年八月十日 书记员  陈倩怡