云南省楚雄彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云23民终1020号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司，住所地：楚雄市鹿城南路**新龙江广场**。统一社会信用代码：91532300686158629N。负责人：施祥，系该公司总经理。委托诉讼代理人：赵喜霞，公司合规部负责人，代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：孙小云，公司理赔室负责人，代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审原告）：江文贵，男，1973年7月11日出生，住大姚县。被上诉人（原审原告）：江泽林，男，1999年10月24日出生，住云南省楚雄州大姚县。被上诉人（原审原告）：江xx，男，2007年6月15日出生，住云南省楚雄州大姚县。法定代理人：江x1，男，1973年7月11日出生，住大姚县。系江xx之父。三被上诉人的共同委托诉讼代理人：李云华，大姚县金碧镇法律服务所法律工作者。上诉人阳光人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司（以下简称阳光保险公司楚雄支公司）与被上诉人江文贵、江泽林、江xx人身保险合同纠纷一案，不服大姚县人民法院(2020)云2326民初209号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人阳光保险公司楚雄支公司的委托诉讼代理人赵喜霞、孙小云，被上诉人江文贵、江泽林、江xx的共同委托诉讼代理人李云华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光保险公司楚雄支公司的上诉请求：1、撤销原审判决，依法改判阳光保险公司楚雄支公司不承担给付江文贵、江泽林、江xx保险金254020.8元；2、本案一、二审诉讼费用由江文贵、江泽林、江xx承担。事实与理由：（一）被上诉人一审提交证据证明多人亲眼目睹被保险人死于泥石流事故，与前期自身提交的证据事实明显出入，亦与上诉人提交的证明材料存在明显矛盾，被上诉人一方存在提交虚假证据之嫌，一审法院未当庭查明，还认可其真实性，属认定事实不清。本案被上诉人于2019年10月起诉上诉人，之后于2019年11月14日开庭，被上诉人进行了撤诉，后又再次起诉。第一次庭审记录中，被上诉人承认出险时没有证人证明事故发生，第二次庭审中，被上诉人提供了10余名村民的证明材料证明事故发生，法庭调查阶段所调查事实亦前后矛盾。此外，在法庭调查阶段，被上诉人一方声称已报警但因为天气原因未出警，存在明显逻辑不符，法庭未查明。所有证据未能证明意外伤害事故的发生，而“意外伤害事故”是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，被上诉人主张意外身故保险金，则必须证明被保险人的死亡系排除自身疾病原因的意外伤害事故造成。(二)一审法院判决中以“保险人主张不符合承保条件，应当承担举证责任”驳回上诉人提出被保险人死亡原因不明理由，明显适用法律错误。一审法院在判决中写明“关于保险公司提出被保险人杨会莲死亡原因不明的理由，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第四条第二款规定‘保险人主张不符合承保条件，应当承担举证责任’，因保险公司未举证证明证据的主张，故对其辩解理由，不予支持。”以承保条件来判令理赔事由，明显适用法律有误。针对被上诉人所称的意外事故，被上诉人并未主张不符合承保条件，而是主张“被保险人未及时通知并未提供合理材料证明被保险人是否为意外身故，致使事故的性质及原因未能确定”，法院以此判令保险公司举证不能，逻辑不清，适用法律错误。被上诉人对“事故”发生的时间、原因、性质和损失程度都比较清楚，他提供这些证据有助于保险人及时对保险事故的发生及损失进行调查，从而达到及时、准确、合理地给被保险人提供保险保障的目的，同时对错赔、滥赔也能起到一定的防范作用。就本案来分析，被保险人不幸身故了，由于被上诉人未能提供此次保险事故的有关合理证明和资料，保险公司便无法确定此次保险事故的真实性、损失程度及赔偿金额。(三)退一万步讲，即使一审法庭认定被保险人系意外身故死亡，所判令的赔偿金额亦明显超出保险责任范围。如被上诉人能够完整、真实的提供《阳光人寿爱随行D款两全保险》3.3.1条约定的能够证明被保险人杨会莲死于自然灾害的理赔申请资料，主险及附加险的赔付总金额为154020.8元，具体为：1、按《阳光人寿爱随行D款两全保险》2.3.4条约定，赔付保险金为4020.8元（计算公式：1436〔2017年保费〕+1436〔2018年保费〕=2872×140%=4020.8元）；2、按《阳光人寿爱随行D款意外伤害保险》2.3.2条、2.3.4条的约定，赔付金额为10万元；3、按《阳光人寿附加意外伤害保险B款》2.4.1条的约定，赔付金额为5万元。此外，《阳光人寿附加臻逸重大疾病保险条款》为重疾保障条款，一审法院以认定被保险人“意外身故”的事实判令保险公司赔偿重疾保险金，而未查明此产品保障范围和保险责任，根据此产品“第2.3保险责任”的有关约定，被保险人在投保180天内确诊，存在等待期出险，上诉人就臻逸险与被上诉人解约拒付并退还现金价值的理赔结论有理有据，理赔程序合法合规。“无规矩不成方圆”，如果没有规则，规定做底线，这个社会无法正常运转。如果仅凭“听说，我觉得，没有材料”等理由认定事实，判令保险公司赔付，会滋长违法行为的发生，有违社会公共利益，起到错误的社会导向作用。本案看似很小，但其产生的社会影响是巨大的，一是对保险公司是否应当对超出保险范围外的事项承担保险责任、这是否违背保险精神的一个判断，二是这将成为一个典型的案例，关系着众多保险公司在今后类似诉讼案件中的合法权益问题。保险人对本案被上诉人一家的遭遇表示强烈的同情，但这并不表示保险人应毫无原则的对非保险责任范围内的事项都承担保险责任。综上所述，一审法院认定事实、适用法律错误，判决上诉人向被上诉人支付保险金的决定对上诉人显示公平，严重损害了上诉人的合法权益，恳请二审法院查明事实，依法改判，维护上诉人的合法权益。被上诉人江文贵、江泽林、江xx的答辩意见：原判决认定事实清楚，适用法律正确，判处适当，一是根据被上诉人与上诉人签订的阳光人寿爱随行保险合同，按合同2.3.4条款（2）约定上诉人赔偿杨会莲身故保险费：1436元×140%=2010.40元；按合同2.3.4条款（1）约定上诉人赔偿杨会莲身故保险费：5万元×10倍=50万元；按合同2.4.1条款（2）约定上诉人赔偿杨会莲身故保险费：5万元。二是根据被上诉人与上诉人签订的臻逸两全保险合同，按合同2.4.1条款（1）约定上诉人赔偿杨会莲身故保险费：10万元。综上，上诉人应赔偿杨会莲身故保险费652010.40元，一审判决上诉人赔偿被上诉人254020.80元。请求驳回上诉，维持原判。江文贵向一审法院起诉请求：1.判决阳光保险公司楚雄支公司赔偿江文贵、江泽林、江xx保险费合计652010.40元；2.诉讼费由阳光保险公司楚雄支公司承担。原审法院经审理确认的本案事实：江文贵与杨会莲（已死亡）系夫妻关系，双方共生育两个子女，长子江泽林，次子江xx，被保险人杨会莲父母均已去世。2017年11月27日，投保人江文贵、被保险人杨会莲与阳光保险公司楚雄支公司签订了人身保险合同，险种为“阳光人寿爱随行D款两全保险”“阳光人寿附加爱随行D款意外伤害保险”“阳光人寿附加意外伤害保险B款”及“阳光人寿附加意外伤害医疗保险B款”,投保人江文贵、被保险人杨会莲分别在《电子投保单》《人身保险投保提示书》上签了字。保险单号8026000094423178，“阳光人寿爱随行D款两全保险”“阳光人寿附加爱随行D款意外伤害保险”“阳光人寿附加意外伤害保险B款”保险金额每份均为50000元，“阳光人寿附加意外伤害医疗保险B款”保险金额为10000元，合同生效日为2017年11月28日。“阳光人寿附加爱随行D款意外伤害保险条款”第2.1条“保险期间”本附加合同的保险期间与主合同一致并于保险单载明。第2.3.4条“重大自然灾害意外身故保险金”，若被保险人因8种重大自然灾害（见10.3）而遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，我们在按本条款2.3.2“意外身故保险金”约定给付意外身故保险金的同时，按被保险人身故时本附加合同基本保险金额给付重大自然灾害意外身故保险金，本附加合同效力终止。第10.3条“8种重大自然灾害”（7）泥石流：是指在山区沟谷中，因暴雨、冰雪融化等水源激发的、含有大量泥沙石块的特殊洪流，以国家主管部门认定的为准。（8）滑坡：是指滑坡上的岩石山体由于种种原因在重力作用下沿一定的软弱面（或）软弱带）整体地向下滑动的现象，以国家主管部门认定的为准。“阳光人寿附加意外伤害保险B款条款”第2.4.1条“意外身故保险金”，本保险人遭受意外伤害（见8.1）事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，我们按本附加合同基本保险金额扣除已给付的意外伤残保险金后的金额给付意外身故保险金，本附加合同效力终止。第8.1条“意外伤害”，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。同时查明，2018年10月31日，投保人江文贵、被保险人杨会莲与被告阳光人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司签订了人身保险合同，险种为“阳光人寿臻逸两全保险”及“阳光人寿附加臻逸重大疾病保险”，投保人江文贵、被保险人杨会莲分别在《电子投保单》《人身保险投保提示书》上签了字。保险单号为8026000110775718，保险金额每份为100000元，双方还约定了相关的权利和义务。2019年3月，被保险人杨会莲经大姚县平安医院诊断为肝恶性肿瘤，后于2019年5月至7月先后到大姚县人民医院住院治疗。另查明，2019年7月29日早，被保险人杨会莲与本村村民车德莲、廖春云等人到石灰箐找菌子，当天12时30分左右，被保险人杨会莲途中路过石灰箐时，石灰箐发生山体滑坡，形成泥石流将杨会莲淹埋窒息死亡，7月30日江文贵向大姚县公安局湾碧派出所报案，并向保险公司全能保APP上报案，因当时天气条件恶劣，均未到现场进行勘察。事后，保险公司到现场对相关的人员进行了调查。一审法院认为：本案争议焦点：1.关于阳光保险公司楚雄支公司是否应向江文贵、江泽林、江xx理赔的问题；2.关于理赔对象如何确定的问题；3.关于阳光保险公司楚雄支公司提出被保险人杨会莲死亡原因不明的问题。针对焦点1，一审法院认为：（1）关于被保险人杨会莲的死亡是否达到保险合同的理赔条件的问题。《中华人民共和国保险法》第十二条规定“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险”。在本案中，根据《阳光人寿爱随行D款两全保险条款》第2.3.4条，《阳光人寿附加爱随行D款意外伤害保险条款》第2.3.2条、第2.3.4条，《阳光人寿附加意外伤害医疗保险B款条款》第2.4.1条，《阳光人寿臻逸两全保险条款》第2.4条约定，杨会莲在保险期间内遭遇重大自然灾害即山体滑坡形成泥石流被淹埋于2019年7月29日死亡，达到了保险合同约定的理赔条件，保险公司应当按照约定进行赔付。（2）关于理赔金额如何确定的问题。①主合同的基本保险金额。关于主合同《阳光人寿爱随行D款两全条款》第2.3.4条“若被保险人发生2.3.1、2.3.2或2.3.3约定情形之外的其他身故或全残，我们按如下约定给付其身故或全残保险金，本合同效力终止……若被保险人身故或全残时已满41周岁但未满61周岁（不含61周岁），我们按被保险人身故或全残时本合同及附加意外合同累计已交保险费之和与本合同累计已交保险费的140%，两者较大值给付其他身故或全残保险金”，本合同累计已交保险费为2872元，故保险公司应按该合同第2.3.4条的规定赔偿受益人身故保险金4020.8元（2872元×140%）。关于主合同《阳光人寿臻逸两全保险条款》第2.4条“在本合同有效期内，我们承担如下保险贵任：自本合同生效（或最后复效）之日起90天内，若被保险人身故，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的本合同与附加疾病合同的保险费。这90天的时间称为等待期；被保险人因意外伤害（见10.6）身故的，无等待期。被保险人因意外伤害或等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险。”第2.4.1条身故保险金“若被保险人身故，我们将按以下三者的较大值给付身故保险金，本合同效力终止：本合同的基本保险金额……。”故保险公司应按该合同第2.4.1条的规定赔偿受益人身故保险金100000元。②附加合同的保险金额。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。在本案中，关于附加合同即《阳光人寿附加爱随行D款意外伤害保险条款》第2.3.4条“重大自然灾害意外身故保险金”，若被保险人因8种重大自然灾害（见10.3）而遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，我们在按本条款2.3.2“意外身故保险金”约定给付意外身故保险金的同时，按被保险人身故时本附加合同基本保险金额给付重大自然灾害意外身故保险金，本附加合同效力终止。故保险公司应按该合同第2.3.4条的规定赔偿受益人身故保险金100000元。关于附加合同《阳光人寿附加意外伤害保险B款条款》第2.4.1条“意外身故保险金”，本保险人遭受意外伤害（见8.1）事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，我们按本附加合同基本保险金额扣除已给付的意外伤残保险金后的金额给付意外身故保险金，本附加合同效力终止。故保险公司应按该合同第2.4.1条的规定赔偿受益人身故保险金50000元。针对争议焦点2，一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第四十条规定“被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权”。第四十二条规定“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定无法明确的……。”在本案中，保险合同中未指定受益人，故保险的理赔对象应为江文贵、江泽林、江xx。针对争议焦点3，一审法院认为，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第四条第二款规定“保险人主张不符合承保条件，应当承担举证责任。”因保险公司未举证证明证据的主张，故对其辩解理由，不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第三十五条、第四十条、第四十二条，《中华人民共和国合同法》第三十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条第二款之规定，判决：一、由阳光人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司赔付江文贵、江泽林、江xx因被保险人杨会莲死亡后的保险金254020.80元，限于判决生效之日起三十日内履行完毕；二、驳回江文贵、江泽林、江xx的其余诉讼请求。案件受理费5160元，由江文贵、江泽林、江xx交纳2605元（已交），阳光人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司交纳2555元。二审中，阳光保险公司楚雄支公司对一审认定的事实提出“没有证据证实当天发生了泥石流；对方提交的证人证言和我方所做的调查笔录内容不一致，和答辩内容也不一致；村委会出具的死亡证明没有法律效力”的异议。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理认为，根据大姚县气象台向湾碧乡人民政府提供的2019年7月28日重要天气消息，预计7月29日夜间到8月1日大姚县将有中到大雨局部暴雨天气过程，7月29日早在湾碧乡的炳海发生了泥石流天气，结合证人证言、事后村民证明及村委会的证明，阳光保险公司楚雄支公司工作人员在事发后到现场所作的笔录，能认定杨会莲系山体滑坡被泥石流淹埋死亡。关于村委会出具的死亡证明没有法律效力的问题，死亡证明应由公安机关出具，但村委会的证明中也证实江文贵已向公安机关报案，公安机关没有出警，结合证人证言，能够认定杨会莲已死亡的事实，村委会出具的死亡证明虽没有直接的法律效力，但可以作为间接证据与其他证据结合作为认定事实的依据。阳光保险公司楚雄支公司对原审判决认定事实所提异议并不成立，本院对原审判决认定事实予以确认。归纳双方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是：1.阳光保险公司楚雄支公司是否应当按照保险合同的约定给付相应的保险金？2.保险金如何计算？本院认为：投保人江文贵、被保险人杨会莲与阳光保险公司楚雄支公司签订了人身保险合同，险种为“阳光人寿爱随行D款两全保险”“阳光人寿附加爱随行D款意外伤害保险”“阳光人寿附加意外伤害保险B款”及“阳光人寿附加意外伤害医疗保险B款”，“阳光人寿臻逸两全保险”及“阳光人寿附加臻逸重大疾病保险”，上述保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方均应按合同履行各自的权利和义务。被保险人杨会莲死亡后，投保人江文贵申请理赔，阳光保险公司楚雄支公司拒付。阳光保险公司楚雄支公司认为被上诉人主张意外身故保险金必须证明被保险人的死亡原因系排除自身疾病原因的意外伤害事故造成，被上诉人没有证据证实当天发生了泥石流导致杨会莲死亡。根据在案的证据，被上诉人在一审中已提交了大姚县气象台发布的7月29日夜间到8月1日大姚县将有中到大雨局部暴雨气象信息，多名证人证实杨会莲死于泥石流，村委会也出具证明证实杨会莲系滑坡意外死亡，上诉人事后也派人到事发地走访调查，证人也证实事发当天发生了泥石流，杨会莲死亡，与被上诉人提交的证据并无矛盾，被上诉人已完成了举证责任。杨会莲于2019年7月29日死亡，江文贵于次日即向村委会报案，村委会已向公安机关说明，江文贵同时也通过APP向阳光保险公司楚雄支公司报案，在事故描述中已注明2019年7月29日12点30分，在云南省大姚湾碧乡巴拉村委会炳海小组石灰箐公路发生滑坡，杨会莲路过被淹没窒息死亡。被上诉人已报警公安机关未出警，阳光保险公司楚雄支公司要求被上诉人出具规范的死亡证明不合常理。事故发生后被上诉人已即时向保险公司报案，并已明确告知杨会莲意外死亡，保险公司如认为有疑问应即时派人核实，杨会莲于2019年7月29日发生意外事故死亡，江文贵20**年7月30日报案，直至2019年8月20日保险公司才派人核查，且核实情况与本案事实并无矛盾，故对阳光保险公司楚雄支公司提出被上诉人没有证据证实事发当天发生了泥石流导致杨会莲死亡的理由本院不予采纳，本院认定被保险人杨会莲系意外身故死亡。针对阳光保险公司楚雄支公司提出如认定被保险人系意外身故死亡，也只应赔付154020.8元，即“阳光人寿爱随行D款两全保险”“阳光人寿附加爱随行D款意外伤害保险”“阳光人寿附加意外伤害保险B款”约定赔付的金额。而认为“阳光人寿附加臻逸重大疾病保险”为重疾保障条款，被保险人在投保180天内确诊，存在等待期出险，上诉人解约拒付有理有据。根据双方提交的证据，投保人江文贵购买了“阳光人寿臻逸两全保险”和“阳光人寿附加臻逸重大疾病保险”，被上诉人诉请要求赔付的是“阳光人寿臻逸两全保险”约定赔付的保险费，而非“阳光人寿附加臻逸重大疾病保险”约定赔付的保险费。“阳光人寿臻逸两全保险”条款第2.4条：“在本合同有效期内，我们承担如下保险贵任：自本合同生效（或最后复效）之日起90天内，若被保险人身故，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的本合同与附加疾病合同的保险费。这90天的时间称为等待期；被保险人因意外伤害（见10.6）身故的，无等待期。被保险人因意外伤害或于等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金”。第2.4.1条：“若被保险人身故，我们将按以下三者的较大值给付身故保险金，本合同效力终止：(1)本合同的基本保险金额……”。被保险人杨会莲系意外身故死亡，无等待期，故阳光保险公司楚雄支公司应按该合同第2.4.1条的规定赔偿受益人身故保险金100000元。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，判处并无不当。阳光保险公司楚雄支公司的上诉请求及理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5110元由阳光人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  刘 斌审 判 员  马春梅审 判 员  夏绍兴二〇二〇年八月二十四日法官助理  李佳岭书 记 员  陈滇滇