安徽省安庆市迎江区人民法院行 政 判 决 书（2020）皖0802行初31号原告：杨彪，男，1967年9月4日出生，汉族，住安徽省安庆市大观区。委托代理人：方文琴，安徽中天人律师事务所律师。委托代理人：刘婷，安徽中天人律师事务所律师。被告：安庆市企业养老保险基金管理中心（安庆市工伤保险管理中心），住所地安徽省安庆市。负责人：孙爱兵，主任。出庭负责人：黄霞，副主任。委托代理人：王竹飞，安徽国誉律师事务所律师。原告杨彪诉被告安庆市企业养老保险基金管理中心（以下简称企业养老保险中心）工伤保险待遇一案，于2020年4月10日向本院提起行政诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，于2020年6月30日公开开庭审理了本案。原告杨彪的委托代理人方文琴、刘婷，被告企业养老保险中心的出庭负责人黄霞及委托代理人王竹飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨彪诉称，原告于2018年4月10日在上班途中发生交通事故，2018年7月2日经安庆市人力资源和社会保险局认定为工伤，于2019年元月16日鉴定为伤残九级。该交通事故虽与第三人达成了赔偿协议，赔偿了部份医疗费，但该协议中赔偿的医疗费原告并没有向被告主张支付。原告于2020年元月9日向被告提出《请求支付工伤保险待遇申请书》主张的医疗费是后续医疗费，是随着病情的发展后期必要性的支出，是即时发生的医疗费，且该医疗费并没有得到第三方赔偿即并没有获得任何一方的赔偿，被告在收到原告提出的《请求支付工伤保险待遇申请书》后，于2020年1月10日做出了《关于杨彪请求支付工伤保险待遇的答复》，原告认为该答复违法，是错误地适用了相关法律，法律规定的是第三人已经支付的医疗费用除外，但原告申请的医疗费并没有得到第三人的赔偿，原告申请的医疗费是与第三人赔偿协议后发生的，显然没有得到第三人的赔偿，且原告有证据证明没有获得第三人的赔偿。因此被告做出的该行政行为违法，该行政行为做出后，剥夺了原告获得工伤医疗费赔偿的权利，故该行政行为违法。综上，为维护原告的合法权益，诉至法院,请求：1.请求判决确认被告于2020年1月10日做出《关于杨彪请求支付工伤保险待遇的答复》的行为违法并撤销该行为；2.请求判决被告履行法定职责即支付原告工伤医疗费用10009元及住院伙食补助费等工伤保险待遇；3.本案诉讼费用由被告承担。原告杨彪向法庭提交了以下证据：证据一、原告身份证、被告组织机构统一社会信用代码查询打印件一份。证明目的:诉讼主体资格。证据二、《交通事故认定书》（安庆市公安局交通警察支队第3408031201800632）、《工伤认定书》（安庆市人力资源和社会保障局宜认定〔2018〕342号）、《因公负伤劳动能力鉴定结论书》（宜工鉴字〔2019〕98号）、原告2018年的住院病案、2018出入院记录、2018录诊断证明书、2019年出入院记录、2019年诊断证明书、2019年医疗费发票、用药清单、医疗费赔付证明（中国太平洋财产保险股份有限公司安庆中心支公司）、《和解协议》（原告与案外人陈浩、中国太平洋财产保险股份有限公司安庆中心支公司签订）、（2019）皖0811民初3897号《民事判决书》。证明目的:原告因交通事故受伤并被认定为工伤,该交通事故经第三方赔付了2018年的医疗费,但后续医疗费即2019年的医疗费10009.03元、住院伙食补助1240元费并没有赔偿,且2019年的后续医疗是因工伤而必要的支出,且第三方没有赔偿。证据三、2020年1月10日《关于杨彪请求支付工伤保险待遇的答复》、2020年1月9日《请求支付工伤保险待遇申请书》。证明目的:被告行政行为违法,适用法律错误,应予撤销,并应按工伤保险条例的规定给原告工伤待遇。被告安庆养老保险中心辩称，一、被告办理工伤保险待遇的法定职权依据。《工伤保险条例》第五条第三款规定:“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”。二、被告不予核定支付原告工伤保险待遇的事实清楚程序合法、适用法律正确。原告杨彪于2018年4月10日在上班途中发生交通事故，安庆市公安局交通警察支队第3408031201800682号《道路交通事故认定书》认定对方全责，当事人杨彪无责任。安徽盈创石化检修安装有限责任公司于2018年5月9日申请工伤认定，安庆市人力资源和社会保障局于2018年7月2日认定为工伤，并于2019年1月16日鉴定其伤残等级为九级。原告于2020年1月9日向我中心提出请求支付其工伤保险待遇的申请，我中心于2020年1月10日作出不予支付的答复。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定:“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”。2018年11月9日杨彪与第三方责任人陈浩及事故车辆保险公司中国太平洋财产保险股份有限公司安庆中心支公司签订了《和解协议》，三方就此次事故作出了约定:“原告放弃其他诉求，和解后一次性结案，今后各方均不得在此协议外再向其他各方主张任何权利，甲乙丙方共同确认丙方的赔偿责任终结”。后杨彪对此协议反悔，起诉至安徽省安庆市宜秀区人民法院，宜秀区人民法院于2019年11月24日作出了民事判决[（2019）皖0811民初3897号]，对杨彪的诉讼不予支持，依法驳回。因此，被告基于以上事实及相关规定作出《关于杨彪请求支付工伤保险待遇的答复》的行为认定事实清楚、程序合法、适用法律正确。三、工伤医疗费用包括因工伤发生的医疗费用、康复费用和住院伙食补助、交通、食宿费等相关补助费。根据《中华人民共和国保险法》，由第三人造成原告受到伤害，应由第三人承担原告的医疗费等费用。《中华人民共和国保险法》第六十条第一款规定:“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利”;第六十一条第一款规定“保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任”。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定:“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”。本案中，原告放弃对第三人主张后续医疗费的赔偿且与侵权人已就交通事故纠纷达成了《和解协议》，系自愿对自己权利的放弃不可在工伤保险赔偿中再行主张。因此，根据规定，被告不予支付原告工伤医疗费、住院伙食补助、交通、食宿费等相关医疗费用符合法律规定。综上，被告为维护工伤保险基金的安全，不予支付原告工伤医疗费事实清楚，适用法律正确，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告企业养老保险中心向法庭提交了以下证据及法律依据：一、法定职权的依据：1.《工伤保险条例》第五条第三款；2.统一社会信用代码证书复印件。证明目的：证明被告的诉讼主体资格。二、不予支付原告工伤医疗费的事实依据：1.安庆市公安局交通警察支队第3408031201800682号《道路交通事故认定书》；2.宜秀区人民法院于2019年11月24日作出了《民事判决书》[（2019）皖0811民初3897号]；3、《和解协议》。证明目的：被告不予支付原告工伤医疗费用事实清楚证据充分，从判决和《和解协议》内容看，原告已经从第三人处获得了全额的民事赔偿且判决书载明无后续治疗费用。三、不予支付原告工伤医疗费的法律依据：1.《中华人民共和国保险法》第六十条第一款规定:“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利”；2.《中华人民共和国保险法》第六十一条第一款规定“保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任”；3.《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定:“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”。证明目的：被告不予支付原告工伤医疗费符合法律规定。原告对被告所举证据的质证意见是：证据一的三性无异议。证据二的真实性无异议，但对证明目的有异议，该组证据均能证明原告后续治疗费用的支出以及案外人没有对后续治疗费用支付的依据，因此被告达不到其证明目的。证据三中1、2的关联性有异议，本案不适用《中华人民共和国保险法》，应依据特别法《工伤保险条例》，因此达不到其证明目的；证据三中的3也达不到被告证明目的，是被告的理解错误。被告对原告所举证据的质证意见是：证据一的三性均无异议。证据二中《道路交通事故认定书》、《认定工伤认定书》、《因工负伤劳动能力鉴定结论书》的三性无异议；原告2018年的住院病案、出入院记录、2019年诊断证明书，因没有提供原件，故对三性均有异议，从医疗费赔付证明内容看无后续治疗费；2019年医疗费发票的真实性无异议，但与本案无关联性，无法证明原告是否工伤导致所需要的费用；《和解协议》的真实性无异议，该协议明确了三方在保险限额内已经赔付了所有费用，恰恰证明原告已经从第三人保险公司获得了全额的赔偿，不能达到其证明目的，保险公司的证明也能证明原告无后续治疗费；（2019）皖0811民初3897号《民事判决书》的真实性无异议，但该判决书是驳回了原告的诉讼请求。证据三的真实性无异议，但不能达到其证明目的，该答复不能证明答复的违法性。经庭审质证，本院对证据作如下确认：1.原告提交的证据一、证据二，符合证据的“三性”，予以认定。2.原告提交的证据三，真实性予以认定，但该证据内容并不能证明被告的行政行为违法，故对该份证据的证明目的，本院不予认定。3.被告提交的证据一、证据二，符合证据的“三性”，予以认定。4.被告提交的证据三，根据《中华人民共和国保险法》第二条：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”故被告所举该组证据第1项、第2项适用的法律条文，本院不予认定；该组证据第3项适用的法律条文，本院予以认定。本院根据当事人的陈述及采信的证据，确认以下案件事实：2018年4月10日，陈浩驾驶重型货车沿鸭儿塘路行驶至鸭儿塘路大观亭街路口时，与杨彪驾驶的摩托车碰撞，发生致两车受损、杨彪受伤的交通事故，后杨彪至安庆市中医医院住院治疗，诊断为T11压缩性骨折。2018年7月2日，安庆市人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》（宜认定〔2018〕342号），认定杨彪受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第六款之规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2019年1月16日，经安庆市劳动能力鉴定委员会审定，并出具《因工负伤劳动能力鉴定结论书》（宜工鉴字〔2019〕98号），认定杨彪劳动功能障碍程度为伤残九级，生活自理障碍程度为生活无需护理依赖。2019年3月4日-2019年4月4日，杨彪再次至安庆市中医医院住院治疗，花费医疗费用共计10009.03元。后杨彪将陈浩、安庆恒风交通运输有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司安庆中心支公司列为被告，向安庆市宜秀区人民法院提起民事诉讼，要求陈浩支付其医疗费10009.03元、住院伙食补助费930元、营养费930元、护理费3827.88元、交通费310元，并要求安庆恒风交通运输有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司安庆中心支公司在其责任范围内承担连带责任。2019年12月24日，安庆市宜秀区人民法院作出（2019）皖0811民初3897号《民事判决书》，载明因各方已经就事故赔偿问题达成《和解协议》，且杨彪的伤情已经定残，既已定残就不存在继续治疗，后续治疗费必须要依法进行司法鉴定，故驳回了杨彪的诉讼请求。杨彪不服该判决，提起上诉，安庆市中级人民法院于2020年6月24日作出（2020）皖民终1002号《民事判决书》，驳回上诉，维持原判。杨彪向企业养老保险中心书面申请要求支付其第二次住院治疗的医疗费及住院伙食补助费。企业养老保险中心于2020年1月10日出具《关于杨彪请求支付工伤保险待遇的答复》，载明因杨彪放弃了对第三人追偿权利，且《和解协议》中所支付的费用已涵盖医疗费，该中心根据相关政策法规对杨彪的申请不予支付。杨彪不服，诉至法院。本院认为，《工伤保险条例》第五条第三款：“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。”因此，企业养老保险中心有权对原告的工伤保险待遇给付作出处理，是本案的适格被告。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”本案中，原告虽未从实际侵权人处获得后续治疗费用的赔偿，但原因系其与实际侵权人协商一致放弃主张权利，导致被告先行向原告支付后续治疗费后，会因原告放弃权利而丧失向实际侵权人追偿的权利基础，无法向实际侵权人追偿，原告申请被告支付工伤医疗费等费用的诉求理由不成立，被告作出的《关于杨彪请求支付工伤保险待遇的答复》事实清楚，程序合法。综上，综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告杨彪的诉讼请求。案件受理费50元，由原告杨彪负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。审 判 长 李 鹏人民陪审员 王 婷人民陪审员 林 泉二〇二〇年八月四日书 记 员 祁从娣附本案适用的法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。