海南省三亚市中级人民法院   民事判决书   （2020）琼02民终958号   上诉人（原审被告）：三亚市妇幼保健院（登记号400668460201325031）。   法定代表人：周某。   委托诉讼代理人：王某1、王某2，海南外经律师事务所律师。   被上诉人（原审原告）：蒋某，1990年3月12日出生），现住海南省乐东县。   被上诉人（原审原告）：彭某，1997年9月25日出生），穿青人，现住海南省乐东县。   上诉人三亚市妇幼保健院（以下简称市保健院）因与被上诉人蒋某、彭某医疗损害责任纠纷一案，不服三亚市城郊人民法院（2019）琼0271民初1535号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。   市保健院上诉请求：一、撤销一审判决，改判上诉人向被上诉人赔偿损失347238元；二、一、二审案件受理费由双方均等承担。事实与理由：一、鉴定意见认定上诉人的医疗过错行为在患者损害后果中的原因力程度为同等主要因素，据此得出的参与度应为41%-90%。上诉人的医疗过错行为属于过失，亦无其他应当加重承担损害赔偿责任情形，上诉人应在50%的范围内承担赔偿责任，一审判令上诉人承担90%的赔偿责任，既违背法律规定又显失公平，应予纠正。医疗损害因果关系分析遵循多因一果原则，所有能够导致、参与损害后果发生的因素均必须进行考虑，而不能机械刻板的分析问题。尤其需要说明的是，评价医疗机构和医务人员医疗过失的程度，应当要考虑当时当地整体医疗技术水准、医疗机构资质、医务人员资质、地域的差别等因素。本案中，上诉人是一家二级专科医院，不能以省内三甲医院也不能以发达地区尤其是大城市的医疗机构的医疗技术水准、医疗经验来衡量上诉人的诊疗水平，而应以同地区或类似地区医疗机构的标准进行对比；且海南省的整体医疗技术水平落后于北上广等大城市，这些客观因素在具体评价上诉人的诊疗行为时应予充分考虑。北京法源司法科学证据鉴定中心作出的鉴定意见载明：上诉人对患者的诊疗过程中，第一次住院期间的初步诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要，给予患者实施左侧疝囊高位结扎术无原则性错误，但在术前知情告知方面、手术记录书写方面以及出院医嘱方面存在不足；在第二次住院期间，初步诊断具有依据，给予患者实施左侧腹股沟管探查术疝修补术符合患者病情需要，但在手术探查过程中存在不足，据此认定上诉人的诊疗行为存在过错，与患者最终死亡结果之间存在一定因果关系。患者的腹股沟斜疝系先天性发育不良结果以及年龄较小导致抵抗能力较为薄弱，与其死亡结果的产生亦有直接因果关系。从该鉴定意见的分析说明内容来看，上诉人的医疗行为未存在严重违反诊疗常规情形，医疗过错行为亦为过失，对照海南省内的相关案例，上诉人的医疗过错行为在患者损害后果中的原因力最大程度也只能在同等因素范围内。但鉴定人评定为同等主要因素，即参与度为41%-90%。该鉴定意见是由地处北京的鉴定机构作出的，北京的鉴定人对上诉人的诊疗行为进行评判已经是适用了较为苛刻的标准。鉴定结果本身已经加重了上诉人承担的责任程度，而一审判决还按顶格90%的责任比例来判令上诉人承担赔偿责任。因此，一审判决违反了《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第16条关于评价医疗机构及其医务人员的过错应综合考虑各种因素的具体规定，亦有悖本案事实，判令上诉人承担的赔偿责任比例明显过高，有失公允，应予纠正。二、一审法院判决的下列赔偿项目的数额存在明显错误。1.《医疗纠纷预防和处理条例》第34条第四款规定，鉴定费预先向医患双方收取，最终按照责任比例承担。本案中，鉴定意见认定为双方责任，上诉人仅在应承担的责任比例范围内承担司法鉴定费用，而一审判决却判令上诉人承担全部鉴定费用。因此，一审判决关于司法鉴定费用的处理违反上述法律规定。上诉人已垫付的司法鉴定费用15000元应在最终赔偿数额中予以抵扣。2.被上诉人欠付上诉人的医疗费8553元，一审判决认定该8553元为被上诉人的损失并判令上诉人赔偿，但未在最终赔偿数额中予以抵扣，存在上诉人既未收到该款又要赔付该款的情形。3.一审判决计算被上诉人的损失822631元中包含了被上诉人支付给上诉人的600元医疗费，而一审判决按其认定的90%责任比例进行计算得出740368元后，又再次将该600元医疗费重复计入被上诉人的损失，明显错误。三、被上诉人主张患者在海南省第三人民医院治疗期间发生了医疗费用112049元，但在一审庭审时，其当庭确认并未实际支付该费用。即便该项费用属实，亦应扣除医保报销部分的费用，剩余款项才能认定为被上诉人的实际损失。四、上诉人按50%的责任比例承担赔偿责任，即应向被上诉人支付的赔偿数额为347238元。根据一审查明的事实，被上诉人主张的赔偿数额为822631元，司法鉴定费用为31000元，扣除海南省第三人民医院的医疗费用112049元，合计741582元。上诉人按50%的责任比例承担赔偿责任，应赔偿的数额为370791元。上诉人已垫付的司法鉴定费用15000元和被上诉人欠付的医疗费8553元，应从上诉人赔偿的损失数额中扣除，故上诉人应支付的赔偿数额为347238元。   蒋某、彭某辩称，一、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。二、患者所患疾病非疑难、复杂疾病，通过手术救治可以化险为夷，保护生命权。三、医疗事故责任认定及责任分配事实证据来源于鉴定结论，本鉴定结论具有真实性、合法性、关联性，应予采纳。如果市保健院对鉴定结论不服，依法应在15天内申请再次鉴定，市保健院逾期未申请再次鉴定，本鉴定结论视为有效。四、医疗事故技术鉴定中心是在中华医学组织之下开展工作的，鉴定实行合议制，建立专家库，有良好的业务素质和执业品德，足以信赖。五、一审确认市保健院承担90%损失是根据鉴定意见医方存在医疗过错而非过失，也排除与患者原有疾病状况之间的关系；本医疗事故等级为死亡，损害的后果是市保健院医疗过错而导致，因果关系明确。六、市保健院主张多因一果和借口客观条件是不合事实和常理的辩词。医生在救治中不主动作为，治疗方案、临床观察都是市保健院的行为。市保健院没有及时主动去做，导致死亡后果的发生。七、医疗事故鉴定材料均由市保健院提交。八、市保健院的过错事实清楚，不存在减轻责任和损害赔偿的法定情节。综上，请求驳回市保健院的上诉。   蒋某、彭某向一审法院起诉请求：一、市保健院向蒋某、彭某赔偿死亡赔偿金616340元（30817元/年×20年），丧葬费33378.5元（6675元÷12个月×6个月），司法鉴定费10600元，精神损害抚慰金50000元，遗体转运费1300元，遗体保管费1700元，伙食费1710元（15元×3顿×19天×2人），以上共计715028.5元；二、医疗费用121201.43元（未付）由市保健院承担；三、案件受理费由市保健院承担。   一审法院认定事实：蒋某、彭某系夫妻，2018年10月16日，俩人的幼儿1岁的蒋晟曦因发现左侧腹股沟区可复性肿物，遂往市保健院治疗。医院诊断为左侧腹股沟斜疝，建议进行静脉全麻下行“左侧疝囊高位结扎术”的手术治疗。10月18日，手术失败。10月20日，进行第二次手术，术后患儿未苏醒。10月21日，转院至海南省第三人民医院进行腹内疝复位术加回肠瘘术，2018年11月6日，患儿经救治无效死亡。2019年9月24日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出鉴定意见：市保健院在对被鉴定人蒋晟曦的诊疗过程存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡结果之间存在一定因果关系。医院医疗过错与被鉴定人损害结果的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等～主要范围。   一、蒋某、彭某的财产损失。1.丧葬费37545元。海南省统计局发布的2018年度海南省城镇非私营单位在岗职工平均工资为75089元，则6个月计37545元。2.死亡赔偿金666980元（33349元/年×20年）。2018年度海南省城镇居民人均可支配收入为33349元/年。3.精神损害抚慰金60000元，根据审判实践确定。4.医疗费121202元。其中在市保健院处发生的医疗费用9153元，转院至海南省第三人民医院时发生的医疗费用112049元。市保健院认为海南省第三人民医院的112049元无该院发票予以证明。但患儿的病历资料不仅有诊疗过程，也有费用的详细记载，一审法院确认该事实，市保健院的意见不予采纳。5.其他费用1710元，蒋某、彭某主张为陪伴幼儿住院期间19天的伙食费用15元×3顿×19天×2人，根据生活经验，显然合理，酌情计入。以上5项总计887437元，但蒋某、彭某合计主张为822631元，属于对其权利的自由处分，从其主张。二、与损失有关的其他情况。在市保健院处发生的医疗费用9153元，蒋某、彭某已支付600元，其他未付。在海南省第三人民医院发生的医疗费用112049元，蒋某、彭某尚未支付，但应计入本案损失。   一审法院认为，蒋某、彭某夫妻突遇横祸，1岁幼子因医疗事故夭折，遭受了人生不能承受之痛苦，有权获得财产损失赔偿和精神损害的抚慰，其主张的各项费用中有证据证实和符合法律规定的部分，予以支持。但遗体转运费、保管费已包含在丧葬费之中。诉讼之前单方委托进行医学鉴定的费用，因未对医疗行为的过错程度作出鉴定，该意见不能作为证据使用。于2019年11月12日又增加的数项诉讼请求，但法庭辩论已终结，所以以上各项费用不予支持。   根据鉴定意见，市保健院未尽到相应的注意义务，存在医疗过错。过错程度与损害结果之间的原因力为同等～主要程度范围。斟酌案情，一审法院确定市保健院应当承担损失的90%，即822631元×90%=740368元。此外，诉讼过程中进行司法鉴定发生费用31000元，其中蒋某、彭某支付16000元，市保健院支付15000元，一审法院确认由市保健院承担全部鉴定费用。蒋某、彭某垫付的600元医疗费用，亦应计入，则市保健院实际应向蒋某、彭某赔偿740368元+16000元+600元=756968元。市保健院认为其只应承担50%的责任，并赔偿损失的50%。但幼儿所患并非疑难杂症，所需手术在今天的医疗条件之下再普通不过，而且对幼儿正常或者不进行该手术，虽有病患，但对其生命安全终其一生也无大碍。市保健院却因严重过失导致如此惨痛的事故，衡诸一般人的观念，是可接受孰不可接受，所以市保健院的抗辩意见，不予采纳。   综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条和《最高人民法院》第十条之规定，判决：一、市保健院应于判决发生法律效力之后十日内向蒋某、彭某赔偿医疗事故的财产损失756968元；二、驳回蒋某、彭某的其他诉讼请求。案件受理费6081元（蒋某、彭某已预缴），由市保健院负担。   经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。   本院认为，关于事故责任比例。根据鉴定意见，市保健院在对蒋晟曦的诊疗过程中未尽到相应的注意义务，存在医疗过错，过错程度与损害结果之间的原因力为同等～主要程度范围。公民的生命健康权受法律保护，侵害公民生命健康权造成损失的应予以赔偿。本案中，蒋晟曦所患并非疑难杂症，但因市保健院的医疗过错致蒋晟曦死亡，使蒋某、彭某遭受丧子之痛，一审法院确定市保健院承担损失的90%并无不当，市保健院主张其只应承担50%的责任没有依据，本院不予支持。关于损失。蒋晟曦在海南省第三人民医院发生的医疗费用有病历资料和详细的费用清单，是实际发生的费用，蒋某、彭某是否已实际支付是其与海南省第三人民医院的关系，市保健院主张该费用不应计算或应扣除医保部分再计算没有依据，本院不予支持。因市保健院的医疗过错导致蒋晟曦的死亡，一审法院已确定市保健院承担90%的损失，且蒋某、彭某主张的损失少于一审法院实际计算出的数额，故一审法院判决由市保健院承担全部鉴定费并无不当。至于蒋某、彭某尚欠市保健院的医疗费8553元及一审法院多计算的600元医疗费可在执行中予以抵扣。综上，市保健院的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费7445.95元，由市保健院负担。   本判决为终审判决。   审   判   长 尹合欢审判员李新建   审   判   员 黎       金      二〇二〇年八月十二日   法官     助理 林   小   妹   书   记   员 吴       璟   附相关法律条文：   《中华人民共和国民事诉讼法》   第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：   （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；   （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；   （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；   （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。