湖南省溆浦县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘1224民初392号原告：黄泽彪，男，1962年11月28日生，汉族，职工。原告：黄红珍，女，1954年5月6日生，汉族，务农。原告：黄和珍，女，1957年4月10日生，汉族，务农。被告：溆浦县人民医院，住所地溆浦县卢峰镇东风街**。法定代表人：舒革，院长。委托诉讼代理人：舒琬惠，湖南民海律师事务所律师。委托诉讼代理人：傅美月，湖南民海律师事务所律师。原告黄泽彪、黄红珍、黄和珍与被告溆浦县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月13日立案后，依法适用普通程序，于2020年4月23日、2020年4月24日公开开庭进行了审理，原告黄泽彪、黄红珍、黄和珍与被告溆浦县人民医院的委托诉讼代理人舒琬惠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄泽彪、黄红珍、黄和珍向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿死亡赔偿70465元、丧葬费33000元、精神损害抚慰金50000元、医疗费1000元、误工费3000元、住院伙食补助费270元、陪护费600元、交通费500元，共计158835元；2.判令本的诉讼费用及鉴定费用由被告承担；3.被告向死者家属赔礼道歉。事实与理由：2019年2月26日下午，原告的母亲张细云(病人)因身体不适到溆浦县人民医院就诊，医生诊断后，安排住院治疗，当日14:52入住该院呼吸一科37床，病人入院时神志清晰，体温、血压、呼吸一切正常，只是年纪大有些虚弱。2019年2月28日，医生突然告诉原告，原告母亲病危，医院没有办法抢救，劝说原告运回，于22:14出院，住院2天。1.医院诊治存在错误。病人到医院是靠医生检查治疗的，但医院把既往病史也拿来作为诊治的依据了。从医院的记录看，从入院门诊检查到住院治疗，均按窒息、肺部感染、脑梗死后遗症期、高血压病、冠心病、营养不良来治疗。整个治疗没有考虑到其他病情，就进行了大量的可以引起钠水潴留的含钠溶液和糖皮质激素(地(地塞米松和甲泼尼龙琥珀酸钠液，致病人高热不退。2.诊疗过程中，医师、护士没有认真履行法定的谨慎注意义务。被告三级医师查房制度不落实，全院会诊讨论走过场，他科医师会诊走过场，夜间病情变化时医护责任缺失。3.积极地实施了违反诊疗常规的行为。原告母亲入院当天下午在短时间内单独输入大量可以引起钠水潴留的含钠溶液和糖皮质激素(地(地塞米松和甲泼尼龙琥珀酸钠没有补充其他液体。期间，既未补充葡萄糖液体，也未补充胶体，更没有补充钾。4.消极治疗，在损害发生后，仍然没有尽到将损害减轻的义务，没有采取积极的医疗救治措施来防止损害后果进一步扩大。下午3点多开始吊水到下午7点左右发现高热，4小时不到就开始出现高热并持续不退，抗炎、物理和药物降温效果不佳，神志逐渐昏迷，2月27日23时左右病情急剧恶化，意识完全丧失(人已经死了)，呈抽泣样呼吸3次/分，呼吸靠气管插管机械通气维持。此时血钠已从入院时的150mmol/L(轻度高钠血症)上升到165mmol/L(中度高钠血症)，血氯从入院时的正常水平升高到125mmol/L。血气分析呈呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒改变，之后血压不断上升达高血压危象。虽然在28日凌晨全部停用了长期医嘱的生理盐水，医嘱只保留一个100ml+美罗培南静脉滴注Q8h，但仍然没有采取任何有力措施来降低血钠和血氯浓度以纠正高渗状态，纠正酸碱失衡，仅开了一瓶250ml的5%的葡萄糖溶液静脉滴注，从入院到出院仅此1瓶，钾离子大量流失也未进行补充。病人持续高热不退，而且高烧40多度，人都要死了，既不转ICU病房，也不作转院安排，甚至在病人家属多次呼喊医生时，医生也未来察看。2月27日夜间22:30左右，体温持续高烧40度多，原告母亲此时已昏迷，这期间原告多次去找医生，医生在办公室答复等一下开点药，原告很着急，喊医生快点诊治，不然人就会烧死，医生仍然没有来。晚上11点左右原告母亲已死过去，原告再次呼叫，医生才来。5.应当实施的某些诊治行为而未实施。夜间高血压危象时医生未做处理，夜间St即刻医嘱值班护士没有执行，未执行医嘱查对护士未发现，护理记录护士没有遵循记录原则，基本护理措施没有落实，病情危重时未积极实施诊治。随访检查未做到脸色、体温、血压、心率、呼吸等一切迹象都表明输液不当、诊疗存在问题，医生、护士、三级医师查房、全院会诊讨论、他科医师会诊未引起重视，对Na+、K+、CI浓度、血液酸碱平衡指标、肾功能、血压和心肺功能等随访检查都未做。6.一般常识性错误。让意识障碍患者进食，随意描述疾病分级，分不清现病史与既往史，反复插管吸痰对病人造成机械性伤害。7.住院病历记录被伪造、篡改。部分入院诊断不能成立，入院记录和病历记录等记录基本是胡编乱造，长期医嘱和临时医嘱用药记录与实际不符，病历记录前后矛盾，既往病史未完全记录等。8.医生服务态度非常恶劣。医生用粗话骂人，对病人及家属进行人格侮辱，职业道德何在？同时，是否因此对病人(原告母亲)不负责任，不得而知。9.原告的母亲到底是什么原因死的，医院至今没有一个说法。原告的母亲到底是什么原因死的，医院的记录只字未提。被告的病程只记录“经抢救后，患者病情无好转，家属考虑年纪大，病情复杂、治疗欠佳，要求放弃抢救，签字为证。”原告认为由于被告医务人员严重失职、违反诊疗常规、诊治不当、草率治疗、过度输液，未认真履行法定的谨慎注意义务，消极治疗，抢救不当，直接导致患者死亡的严重后果，给家属造成莫大痛苦，因果关系明显。除此之外，被告医生服务态度非常恶劣，涉嫌伪造、篡改住院病历记录，被告应承担原告母亲死亡后果的一切责任。根据《中华人民共和国民法通则》《侵权法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适应法律若干问题的解释》之有关规定提起诉讼。溆浦县人民医院辩称：一、病情摘要：患者张细云，老年女性，83岁，因“咳嗽20天，加重且意识改变1天”于2019年02月26日14:52入住我院呼吸内科。患者于入院前20天出现咳嗽、痰不易咳出，未正规治疗，病情逐渐加重。入院前1天出现嗜睡状，遂来我院呼吸科门诊就诊，门诊检查发现患者口腔大量脓性痰液分泌物，伴少量食物残渣，立即用棉签清理口腔脓性痰液分泌物，经清理气道后，立即平车送入呼吸科进行抢救。自起病以来，二便失禁。既往病史：2015年在溆浦县人民医院诊断为“脑梗死”，经治疗后遗留吐词不清，左侧肢体活动不灵，长期卧床。2019年1月在溆浦县人民医院诊断为“高血压病2级很高危组”患者未正规服药治疗；2019年2月6日－2019年2月17日因“左侧肱骨干骨折”在我院骨科住院并行手术治疗。入院查体：Ｔ36.6℃Ｐ104次／分Ｒ28次／分Ｂｐ162／83ｍｍＨｇ；极度消瘦体质，呈嗜睡状，双侧瞳孔等圆等大，对光反射可，口唇发绀，口腔见大量脓性痰液分泌物体及食物残渣。颈软，三凹征不明显，两肺可闻及大量湿性啰音及痰鸣音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5ｃｍ处，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率110次／分，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，左侧肢体活动不灵、肌张力高、肌力1级，右侧肢体可活动，双下肢无水肿。入院后完善相关检查：入院后查血气分析（未吸氧）：ＰＨ7.497，二氧化碳分压39.0ｍｍＨｇ，氧分压49ｍｍＨｇ，剩余碱7ｍｍｏ1／Ｌ，标准碳酸氢根30.2ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＣＯ2二氧化碳总量31ｍｍｏｌ／Ｌ，动脉血氧饱和度87%；降钙素原二、针对原告提出的问题，作以下分析：1.关于患者病情是否危重及告知时间。病人家属认为病人入院神志清晰，体温、血压、呼吸、脉搏一切正常，只是年纪大有点虚弱。但医疗事实是：①入院时查体患者已存在意识障碍②血气分析提示患者严重缺氧③入院时就同患者儿子交代病情，并于入院当天即2019年2月26日15:21在病危告知书上签字告知。2.关于将既往史作为诊断依据予以答复。诊治患者首先要病史采集，病史采集是收集病人相关资料的过程，是了解疾病发生、发展的过程，为诊断和治疗方案提供依据和指导作用，病史采集就包括既往史，既往史也是疾病诊断依据之一。3.关于患者相关诊断是否成立的问题。(1)窒息：患者有神经系统疾病，存在吞咽困难可能，入院时有意识障碍、且体查时发现口腔有大量脓性痰液分泌物，伴少量食物残渣，血气分析示严重低氧血症所以考虑窒息不存在错误。(2)肺部感染：患者有脑梗死后遗症且长期卧床，有坠积性肺炎的高发因素，近20天有咳嗽、咳痰，且痰不易咳出，体查时发现两肺闻及大量湿性啰音结合入院后肺部CT及实验室检查结果，肺部感染诊断明确。(3)高血压病、脑梗死、冠心病在既往病史中早已诊断明确。故不存在诊断错误。4.关于甲泼尼龙琥珀酸钠及地塞米松的应用是否合理的问题。糖皮质激素本身的药物作用有退热作用，不存在导致高热不退，另外，患者有窒息，存在吸入性肺炎的可能，可导致化学性炎症，适当的糖皮质激素可改善化学炎症，减轻肺部损伤。5.关于三级查房、会诊是否存在走过场的问。入院后严格执行三级医生查房，病历中均有记载，医院会诊不存在走过场，各位医生都提出针对性意见，如：药剂科主任刘彦考虑患者高龄，肺部感染重，经常规抗生素后效果不佳，且气管插管患者，建议升级抗生素使用美罗培南。武康武院长：考虑患者高龄，长期卧床，既往有高血压、脑梗死、房颤病史，提出需考虑再发脑卒中及肺栓塞的可能。6.关于使用生理盐水未使用葡萄糖液且使用生理盐水是否过量的问题。患者入院时血糖高6.95mmol/L，故未使用葡萄糖注射液故暂予生理盐水静滴且量亦不多不存在大量输入盐水的问题。7.关于未补充胶体液及补钾的问题。当时患者不存在休克且为高龄患者心功能不好补充胶体会加重心脏负担可能导致心衰使病情加重，另外电解质回报无低钾，故暂不予以补充胶体液及钾。8.关于对高钠、高氯未做及时处理，有低钾存在的问题。如患者家属所说，28号凌晨停用了全部生理盐水，并在临时予以使用速尿改善高钠、高氯，另外复查电解质钾正常，所以不存在患者家属说利尿致钾离子大量流失导致低钾存在。9.关于患者一直未转ICU的治疗说明。患者入院时就已告知患者家属，患者病情危重，需转ICU进一步监护治疗，但患者家属拒绝转ICU及气管插管，并拒绝签字。以上情况在病程记录中有详细说明(见2019年2月26日20:00病志)。10.关于患者有病情变化时未予积极处理的说明。患者夜间血压较高，予以硝普钠降压处理，并予以Q1h严密监测血压，酌情调整硝普钠的滴速，医生开有医嘱，护士严格按照医嘱单执行，护理观察也严格执行(详见医嘱及护理三测单)。患者Na、K、CL较高，已停用生理盐水，并加用呋塞米利尿处理。患者肾功能异常时第一次肌酐78、尿素16.19，复查肌酐116.6、尿素15.29，偏高，考虑应激导致遂予以积极处理原发病，另外已使用血塞通改善肾血流量。11.针对患者家属提出医务人员没有尽责的问题。病历中的病志、临时医嘱、护理记录即可证明医务人员是尽责的。12.关于是否需要吸痰及吸痰导致了机械性损伤的问题。患者有脑梗死病史，长期卧床，咳嗽无力，入院前有窒息，口腔大量脓性痰液分泌物，伴少量食物残渣，吸痰是为了保持呼吸道通畅，是常规治疗措施，而且吸痰的负压及时间是严格控制的不会造成机械性损伤。13.关于住院病历记录被伪造、篡改的说明。病历书写本身按照病例书写规范书写，未进行任何篡改。另外患者家属提出既往史未完全记录，由于患者存在意识障碍，病史询问困难，既往史均来自患者家属述说，在医生询问病史过程中，患者家属未全部提供隐瞒病史，应是患者家属的责任。另外患者家属提出既往史不能拿来当做诊断依据而又提出既往史记录不全完全自相矛盾。14.关于医生服务态度恶劣的说明。本院有专门服务督查科且经常对医务人员进行医德医风专门监督反馈，一直以来住院病人对我科服务态度都是非常认可的。此次患者家属认为医生服务态度差，仅是在抢救过程中医务人员没有及时回答患者家属提问，但在抢救完后，医务人员一一进行答复。综上所述，不存在服务态度恶劣的行为。事实是患者家属在患者治疗过程中一直拒绝签字、拒绝配合治疗给医务人员救治患者带来了极大困难。15.关于原告母亲死因的说明。患者在医院没有死亡，回家后才死亡，具体原因不明。综合分析应是多器官功能衰竭所致。三、结合患者的临床表现、影像学检查、实验室检查，综合考虑诊断为：1.窒息2.肺部感染3.脑梗死后遗症期4.高血压病2级很高危组5.冠心病房颤6.营养不良(重度)7.肺栓塞？8.再次脑卒中？患者系高龄，长期卧床，营养状况极差，病情危重，预后极差，加上患者家属一直不配合治疗后且放弃治疗回家，死亡难以避免。综上所述，患者在整个住院过程中医院科室已进行积极抢救并及的通告知患者病情、风险及预后，整个诊疗措施符合医疗原则、医疗为规范。患者家属放弃治疗后患者在家中死亡，与医院医疗行为无关，医院不存在着过错。原告围绕诉讼请求依法提交了病历中的化验报告单、入院记录、病程记录、会诊记录单、护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、照片、溆浦县村民委员会证明、视频。被告提交了病历复印件1份，含住院病案首页、医疗质量评审表、出院记录、入院记录、病程记录、CT诊断报告单、会诊记录单、超声检查图文报告、病危告知书、入院医患谈话记录、交代病情记录、授权委托书、化验报告粘贴单、护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单。本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本认定如下：1.原、被告提交的患者张细云在溆浦县人民医院的住院病历，该病历原件已经进行了封存，原、被告提交的住院病历复印件与原件的内容一致，原告在主观上认为该病历存在编造和造假，但未提交相应证据予以证明，本院对该份住院病历予以采信。2.原告提交的照片和视频内容不能证明患者张细云的死亡与被告医院的诊疗行为存在因果关系，对该证据本院不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告黄泽彪、黄红珍、黄和珍之母张细云于2019年2月26日14:52进入溆浦县人民医院治疗，入院诊断为：1.窒息；2.肺部感染；3.脑梗死后遗症期；4.冠心病？房颤；5.营养不良（重度）。在呼吸一科住院治疗2天，于2020年2月28日10：14办理出院手续，出院诊断为：1.窒息；2.肺部感染；3.脑梗死后遗症期；4.高血压病2级很高危组；5.冠心病？房颤；6.营养不良（重度）；7.肺栓塞？；8.再次脑卒中？。出院医嘱为：家属要求放弃抢救，并签字出院。住院期间，张细云病情恶化，因原告方认为医护没有满足其对病人治疗方面的要求有过争执。张细云出院后于2019年3月1日在溆浦县的家中死亡，因原告黄泽彪质疑张细云的死亡与被告溆浦县人民医院的医治不当有关，于当日申请县医疗纠纷人民调解委员会封存了病历，县医疗纠纷人民调解委员会曾组织双方进行过调处，但调解未成，故酿成纠纷。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，医疗损害责任适用过错责任原则，且在诉讼中采取“谁主张、谁举证”的原则，具体到本案中，需要有原告对被告构成医疗损害责任的四方面要件承担举证责任，即原告须举证证明被告存在违法行为、自身及患者遭受损害后果、违法行为与损害后果之间存在因果关系和被告存在主观过错，才能够认定被告需要承担医疗损害赔偿责任，但本案原告未能提交被告及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据。特别是在审理过程中，在被告就此提出抗辩情况下，本院就是否申请医疗损害司法鉴定向原告释明了相关风险，并询问原告是否申请进行医疗损害的司法鉴定，但原告仍然放弃申请医疗损害鉴定。另外，原告也未提交相关证据证实被告存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的可以直接推定被告有过错的三种情形：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。综上所述，原告未举证证明被告的诊疗行为有过错，应承担对其不利的法律后果，故对原告要求被告赔偿经济损失的诉讼请求，本院不予支持。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告黄泽彪、黄红珍、黄和珍的诉讼请求。案件受理费3477元，由原告黄泽彪、黄红珍、黄和珍负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省怀化市中级人民法院。审 判 长  易孟良人民陪审员  李永福人民陪审员  雷长顺二〇二〇年八月二十日法官助理武珊书记员何倩附有关法律条文：一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。二、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。