四川省宜宾市叙州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1521民初4700号 原告:杨联平，男，汉族，1968年12月18日出生，住四川省宜宾市叙州区。 委托诉讼代理人：孟翠，四川川宜律师事务所律师，执业证号15115201311565406。 被告：中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司，统一社会信用代码913301008430342843，住所地浙江省杭州市下城区体育场路********。 负责人：朱俞震，总经理。 委托诉讼代理人：张敏，四川酒都律师事务所律师，执业证号15115201311653085。 原告杨联平诉被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司保险纠纷一案，本院于2020年6月29日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨联平的诉讼代理人孟翠，被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司的诉讼代理人张敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨联平向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告意外伤害保险金200000元、意外医疗费用补偿6105.25元、意外住院津贴1600元，共计207705.25元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年3月20日，原告在通过微易保险经纪有限公司在被告处购买了保险单号为PEAA20193301Q000E71196的意外伤害保险，根据保单载明：投保人和被保险人均为杨联平，保险期间为2019年3月23日零时起至2020年3月22日二十四时止，意外身故、残疾给付每人保险金额为200000元、意外医疗费用补偿每人保险金额为20000元、意外住院津贴18000元（每日津贴给付标准为100元）。原告于2020年1月16日在修鱼塘的过程中被石头砸伤致左手食指近节开放性粉碎性骨折。原告受伤后在叙州区人民医院住院治疗16天，产生医疗费共计6105.25元。经宜宾新兴司法鉴定中心鉴定原告因外伤致左手食指功能丧失构成十级伤残。综上所述，原告受伤致残发生在案涉保险期间内，根据相关法律规定，特向人民法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。 被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司辩称，对原告在被告公司投保以及原告在保险期间发生意外的事实没有异议。因为原告不构成伤残，意外保险金不应当赔偿。意外医疗费用补偿按照合同约定每次应免赔100元，如果原告在其他渠道获得补偿，保险公司只负责补差。意外住院津贴按照合同约定扣减3天，原告住院16天，扣减3天后按13天计算为1300元。 本院经审理认定事实如下：2019年3月20日，原告杨联平通过网络投保方式在被告处投保了意外伤害保险。保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额200000元，适用意外伤害保险条款；意外医疗费补偿（给付比例100%，每次事故免赔100元），每人保险金额20000元；意外住院津贴（每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准100元，总给付日数180日），每人保险金额18000元。保险期间自2019年3月23日至2020年3月22日。保险费170元。《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。2020年1月16日，原告在修鱼塘过程中被石头砸伤致左手食指近节开放性粉碎性骨折。原告于当日到宜宾市叙州区人民医院住院治疗16天后出院，支付医疗费6104.25元。家中发生意外摔伤，即被送至宜宾市第一人民医院住院治疗并于2019年12月18日出院。2020年3月24日，经原告委托，宜宾新兴司法鉴定中心对原告的伤残等级按《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，鉴定意见为原告的伤残属于十级伤残。诉前，经被告申请，本院委托，四川中证法医学鉴定所于2020年5月12日对原告的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行鉴定，鉴定意见为原告不构成伤残。 以上事实，有原、被告的身份信息，营业执照，保险单，宜宾市叙州区人民医院住院病历、出院并且证明书、医疗费发票，宜宾新兴司法鉴定中心《司法鉴定意见书》，四川中证法医学鉴定所《司法鉴定意见书》，《意外伤害保险条款》以及原、被告的陈述予以证实。 本院认为，原告在被告处投保了机动车驾驶人员意外保险的事实存在，该保险合同是当事人的真实意思表示，合同成立并生效。本案争议的焦点：一、伤残等级鉴定适用何种标准；二、按照伤残等级比例赔付是否属于免责条款，被告是否尽到了提示告知义务；三、意外医疗费用补偿是否应免赔100元，意外住院津贴是否应扣减3天后计算。 一、原告的伤残鉴定适用何种标准。《人身损伤致残程度分级》系由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布，于2017年1月1日起开始施行，明确了司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定应统一适用该标准，相较于由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，《人身损伤致残程度分级》显然更具有权威性和公信力。结合本案，一方面，相较于四川中证法医学鉴定所对原告的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准》进行的鉴定，宜宾新兴司法鉴定中心对原告的伤残等级按《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，其结果更具有合理性及权威性。另一方面，原、被告双方建立保险合同关系后，被告制定的保险条款中约定按照《人身保险伤残评定标准》，无证据证明已尽到提示告知义务原告（具体理由在焦点二中详述）。因此，本院依法采信宜宾新兴司法鉴定中心出具的鉴定意见书，原告的伤残等级为十级。 二、按照伤残等级比例赔付是否属于免责条款，被告是否尽到了提示告知义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。本案被告关于比例赔付的条款显然减轻了被告的义务，系免责条款，须尽到说明、告知义务，否则该条款不产生效力。本案中原、被告对原告系通过网络投保无异议。被告未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此被告不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。 三、意外医疗费用补偿是否应免赔100元，意外住院津贴是否应扣减3天后计算。根据保单信息，原告投保的意外医疗费用补偿、意外住院津贴，在保单的保障项目中就已经明确给付比例100%，每次事故免赔100元，意外住院津贴每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准100元，总给付日数180日。故原告主张的意外医疗费用补偿应当免赔100元后获赔金额为6004.25元，意外住院津贴为100元/天×13天=1300元。 综上，对于原告的合理诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告杨联平残疾保险金200000元、意外医疗费用补偿6004.25元、意外住院津贴1300元，合计207304.25元。 如果被告未按上述判决指定的履行期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4416元，减半收取计2208元，由被告中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  刘强 二〇二〇年八月六日 书记员  任艳