吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉01民终4060号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司。住所：山东省济南市历下区。负责人：李森，该公司总经理。委托诉讼代理人：张振彬，山东国曜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙金库，男，1972年7月15日出生，汉族，住吉林省长春市南关区。委托诉讼代理人：朱晓林，吉林久弘律师事务所律师。原审被告：山东华劳人力资源有限公司。住所：山东省济南市市中区。法定代表人：李永欣，该公司总经理。委托诉讼代理人：安宁，该公司职员。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平洋济南公司）因与被上诉人孙金库、原审被告山东华劳人力资源有限公司（以下简称华劳公司）人身保险合同纠纷一案，不服长春市南关区人民法院（2020）吉0102民初89号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。孙金库原审诉请：1.依法判令太平洋济南公司、华劳公司支付孙金库保险理赔款255444.39元（医疗费75124.39元、住院津贴7620元、误工费12700元、伤残赔偿金160000元）；2.诉讼费用由太平洋济南公司、华劳公司承担。事实与理由：孙金库于2017年7月通过华劳公司在太平洋济南公司处投保了《工伤伞》保险，约定意外伤害身故、残疾限额为80万元，医疗限额为20万元，住院津贴每天60元，误工费每天100元。2017年7月26日5时许，孙金库在安装彩钢瓦过程中，不慎脚手架倾斜倒塌，孙金库坠落在地致使孙金库受伤，后被送至骨伤医院进行治疗，经诊断为腰椎骨骨折，骨盆骨折，腰椎右侧1-4肋骨骨折等需要住院治疗，后于2017年8月25日转至吉林大学第二医院进行住院治疗，出院后经吉林瑞光司法鉴定中心鉴定为工伤八级伤残。因华劳公司作为投保人，经孙金库的同意在太平洋济南公司处投保保险，现发生保险事故，太平洋济南公司应按照保险合同理赔孙金库的损失，但太平洋济南公司以种种理由拖延理赔。太平洋济南公司原审辩称，1.华劳公司与孙金库之间不存在劳动关系，对于华劳公司与金标公司、金标公司与用工单位之间的委托关系均不知情，也不认可；2.太平洋济南公司未承保过《工伤伞》保险，相关协议对太平洋济南公司不发生法律效力；3.意外伤害保险与医疗保险、住院补贴保险均系不同的险种，华劳公司只为孙金库投保了（2008）团体意外伤害保险，并没有投保医疗险或住院补贴险等险种，而意外伤害保险的理赔范围为意外伤害造成的身故或残疾，没有关于医疗费、误工费、住院津贴的内容,应驳回关于医疗费、住院津贴、误工费等其他费用的诉讼请求；保险合作协议是一个框架合作协议，具体应以投保单为准；孙金库未举证其获得工伤认定的证据，鉴定机构无权认定工伤，因此，即使赔偿，也应按非工伤标准赔偿。华劳公司原审辩称，华劳公司接受委托向太平洋济南公司投保团体人身保险，保险事故发生在保险期内，应当由太平洋济南公司承担赔偿责任，华劳公司不承担赔偿责任。原审法院审理查明：孙金库系长春市龙泰彩钢压型板有限公司员工。长春市龙泰彩钢压型板有限公司与吉林省金标人力资源服务有限公司签订《社保代理协议》，约定自2017年1月1日至2018年1月1日，长春市龙泰彩钢压型板有限公司委托吉林省金标人力资源服务有限公司（以下简称金标公司）提供社保代理服务事宜，2017年4月26日，金标公司与华劳公司签订《工伤伞》服务合作协议，约定华劳公司具备《工伤伞》产品保障条款的能力和资格，根据《工伤伞》保障条款将金标公司人员参保享受《工伤伞》产品保障，金标公司将参保人员清单发送至华劳公司的客户专员后，应根据当月合作人数和本协议约定的价格将应付款项付至华劳公司指定账号，华劳公司确认到账后履行参保人员参保手续。保障项目：雇主工伤责任因工死亡、伤残赔偿限额80万元，医疗费用限额20万元，住院津贴60元/天，限365天，误工费100元/天，限365天；非因工意外死亡、伤残赔偿限额20万元，医疗费用限额2万元，住院津贴60元/天，限365天，误工费100元/天，限365天。2017年3月，华劳公司与中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称太平洋山东分公司）签订《保险合作协议》，约定的投保范围为：凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的华劳公司在职人员，均可由华劳公司作为投保人向太平洋山东分公司投保本保险计划。保险期间：本承保协议期限为一年（2017年3月1日至2018年2月28日止），到期后华劳公司可继续提出投保意向，经太平洋人险山东分公司同意后协议自动续签，若到期后山东华劳公司未提起投保意向，本协议自动终止……协议时限为2017年3月1日至2018年2月28日止，如双方均无异议，自动生效顺延等内容。其中，工伤类保障范围和金额为：团体意外伤害：1、意外死亡赔付80万元/人；2、意外伤残赔付限额=伤残赔偿比例×80万元/人；保险金额80万元/人。意外伤害医疗保险：1、免赔0元；2、医疗费≤2000元，全额赔付；3、医疗费＞2000元，依据所在地工伤保险规定的报销标准赔付；保险金额20万元/人。意外伤害补贴：1、0免赔；2、住院补贴60元/天；3、其他补贴按实际误工天数为准按100元/天补偿；补贴天数≤365天。2017年7月，山东华劳公司与太平洋山东分公司下设的太平洋济南公司签订团体人身保险单，险种名称是：（2008）团体意外伤害保险，保险期间自2017年7月20日至2017年7月31日止，投保人数381人，其中包括孙金库，保险责任为基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外残疾保险金）。2017年7月26日，孙金库在安装彩钢瓦时脚手架倾斜倒塌，孙金库坠落在地，先后在长春骨伤医院、吉林大学第二医院进行治疗，经诊断为腰椎右侧横突骨折、骨盆骨折等，共计住院37天，花费医疗费75124.39元。出院后，经太平洋济南公司委托，吉林瑞光司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，依据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》中5.10.2.12条款标准，孙金库外伤腰1椎爆裂骨折内固定术后可评为八级伤残。原审法院认为，长春市龙泰彩钢压型板有限公司与金标公司签订社保代理协议，由金标公司为长春市龙泰彩钢压型板有限公司的员工（包含孙金库）代为参保工伤伞产品保障计划事宜；金标公司与华劳公司签订了《工伤伞》服务合作协议，由华劳公司履行参保人员参保手续；华劳公司与太平洋山东公司签订《保险合作协议》后，又与太平洋山东公司下设的太平洋济南公司签订团体人身保险单，包含孙金库在内。华劳公司经营范围包括受用人单位或者劳动者委托，代理社会保险事务，太平洋济南公司对此应是明知的，故长春市龙泰彩钢压型板有限公司为其员工委托其他社会机构与太平洋济南公司签订的保险合同合法有效，长春市龙泰彩钢压型板有限公司系实际投保人、华劳公司为名义投保人，伤者孙金库系保险合同的被保险人，双方应按合同约定履行各自的义务。太平洋济南公司辩称保险合同无效的理由不能成立，不予采信。并且华劳公司与太平洋山东公司签订的《保险合作协议》在总则部分还约定了“保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单等均为本协议构成部分”，同时，前述《工伤伞》服务合作协议与《保险合作协议》也明确约定了相关保险保障范围和保险理赔标准，因此，《工伤伞》服务合作协议与《保险合作协议》均应系涉案保险合同的组成部分，故应以《工伤伞》服务合作协议、《保险合作协议》、保险单共同作为理赔依据；关于能否按保险合同约定的工伤类保险事故理赔标准予以赔付的问题，保险合同中均未明确约定被保险人在申请理赔时应当进行工伤认定并提供劳动行政部门作出的《工伤认定书》，仅在涉案《保险合作协议》特别约定部分第四条约定：“本协议工伤与非工伤的定性以最新版《工伤保险条例》第三章工伤认定第十四条、第十五条、第十六条为依据进行判定，不含职业病”，而《工伤保险条例》第十四条则规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；…”本案中，根据长春市龙泰彩钢压型板有限公司出具的证明及各方庭审陈述，能够认定孙金库系在工作时间、工作场所内因工作原因受伤，且太平洋济南公司在孙金库出院后，亦委托吉林瑞光司法鉴定中心对孙金库所受伤害进行伤残等级鉴定，该鉴定中心依据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》中5.10.2.12条款标准，作出孙金库外伤腰1椎爆裂骨折术后已构成八级伤残的鉴定意见，因此，孙金库所受伤害属于保险合同约定的工伤类保险事故。按照合同约定的标准计算，孙金库的医疗费：75124.39元；住院津贴：孙金库住院37天，每天住院津贴60元，60元/天×37天=2220元；误工费：每天100元，孙金库住院37天，医嘱出院后全休三个月，共计127天，100元/天×127天=12700元；伤残赔偿金：80万元×20%=160000元。以上共计250044.39元，太平洋济南公司应当予以赔偿。华劳公司作为受托人，按照约定完成了相关委托事项，不应承担赔偿责任。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条的规定，原审法院判决：一、太平洋济南公司于判决生效后五日内给付孙金库保险理赔款250044.39元；二、驳回孙金库其他的诉讼请求。宣判后，太平洋济南公司不服，向本院提出上诉。太平洋济南公司请求：一、撤销吉林省长春市南关区人民法院（2020）吉0102民初89号民事判决主文第一项并依法改判；二、本案一、二审诉讼费用均由孙金库承担。事实及理由：原审判决认定事实不清，适用法律错误，应当依法予以撤销，具体如下：一、本案涉及太平洋济南公司与孙金库的人身保险合同系华劳公司与太平洋济南公司订立，保险合同的内容只包括投保单、保单和保险条款，且投保人只投保了意外伤害保险，并未投保医疗费、住院津贴类保险，一审判决超出合同范围、超出保险责任范围判令太平洋济南公司理赔医疗费、住院津贴、误工费没有事实和法律依据。1.一审判决的主要依据是《委托代理协议》、《服务合作协议》、《保险合作协议》，但根据一审查明事实，太平洋济南公司并未参与上述协议的签订。其中，《委托代理协议》是由案外人长春市福瑞建筑劳务有限公司与案外人金标公司订立，《服务合作协议》是前述金标公司与华劳公司订立，此两份合同约定的内容是参保“工伤伞产品保障计划”，这一“工伤伞”产品与太平洋济南公司毫无关系，更从不知情，也不认可。委托关系中，受托人应当以委托人名义行事，但华劳公司是以自己名义投保，其与金标公司或其他单位、个人之间的委托关系依法不成立。而《保险合作协议》是华劳公司与案外人中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称“太保山东分公司”）签订的，该协议既没有明确具体的被保险人，也没有最终确定的保险险种、保险金额、保费等作为保险合同必须具备的内容，华劳公司也未实际向太平洋山东分公司投保。因此，该《保险合作协议》只是一个框架合作协议，只是双方准备开展合作，华劳公司可以选择投保其中列明的意外伤害及住院补贴和医疗费这三个险种。具体保险合同内容必然、也只能看华劳公司的投保选择（投保单，即合同要约）和接受投保的保险人的承保内容（保单，即合同承诺）。太平洋济南公司在一审中提交了案外人温玉庆的投保单和保单，可以更进一步清楚的看到，投保人完全可以投保相应医疗费、住院补贴险种。2.据本案投保单和保单，投保人华劳公司并未向太平洋济南公司投保医疗或住院津贴等险种，只投保了（2008）团体意外伤害保险，国家规定的该险种的保险责任范围为意外伤害造成的伤残或身故。医疗费、住院津贴、误工费等费用不在该险种保险责任范围内。一审以案外人签署的几份协议判令上诉人承担医疗费、住院津贴和误工费，不但突破了合同相对性，而且没有任何事实和法律依据。3.华劳公司与太平洋山东分公司签订的《保险合作协议》，根据该协议（以下涉及该协议时的论述均是假设该协议可以适用于本案），其【保险责任及条款】中约定，“本协议为新保合同，各险种按条款执行，特别约定除外。一、意外伤害保险详见2013年11月呈报中国保监会备案的（2008）团体意外伤害保险条款；二、意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险详见2010年12月呈报中国保监会备案的团体长期补充医疗保险保险条款及双方确认同意的综合意外保障计划。”即，投保人可以在（2008）团体意外伤害保险、意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险这三种不同险种范围内选择投保。投保人投保哪些、投几种是投保人的权利，保险人依法承保，出具的保单最终明确了所有保险合同的要素。关于保险合作协议【总则】中所谓投保单、保单等属于该协议构成部分的约定。二、孙金库未进行工伤认定，无法证明其构成工伤，即使其能够获得理赔，也只能在非工伤类意外伤残赔付限额（即伤残赔偿比例×20万元）范围内理赔。一审法院超越权限实质认定工伤并超出保险合同按照工伤类意外伤残赔付限额确定伤残赔偿金同样也没有事实和法律依据。因一审已查明，孙金库并非华劳公司员工，也没有其在华劳公司为其投保时即同意投保并认可保险金额的证据，本案保险合同涉及被上诉人的部分因违反保险法第十二条、第三十一和第三十四条的效力性强制性规定应属无效，具体观点不再赘述，请二审法院依法裁判。孙金库辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请二审法院维持原判，驳回上诉。华劳公司辩称：一审法院认定保险合同有效正确。投保单、保单、保险合同条款、保险合作协议是整体保险合同的组成部分，应当作为太平洋济南公司理赔的依据。一审法院认定太平洋济南公司按照工伤标准进行赔偿正确。本院审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。本院认为:《保险合作协议》虽然是华劳公司与案外人太平洋山东分公司签订，但太平洋山东分公司与太平洋济南公司之间存在上下级公司之间的业务关系，并且太平洋济南公司系按照合作协议约定的30元/人的标准收取了华劳公司缴纳的保险费用，实际履行了上述合作协议，合作协议对华劳公司及太平洋济南公司具有约束力。因此双方之间的保险合同关系的内容，即承保的具体险种，应当以合作协议约定的内容为准，故太平洋济南公司抗辩称仅以出具的保险单记载险种为准，对此本院不予采信。根据合作协议的内容，双方已经明确约定工伤与非工伤的定性以最新版《工伤保险条例》相关规定为准，现被保险人要求比较工伤标准进行理赔，并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5132元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 闫 冬审判员 白业春审判员 吕玉玉二〇二〇年八月二十五日书记员 李 贺