宁夏回族自治区银川市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）宁01民终1950号 上诉人（原审原告）：黄某，住宁夏回族自治区贺兰县天骏城市。 委托诉讼代理人：马某，四川中法律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：宁夏回族自治区人民医院。 法定代表人：吕某。 委托诉讼代理人：王某1、冯某，宁夏善知律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：贺兰县人民医院。 法定代表人：王某2。 委托诉讼代理人：王某3，宁夏善知律师事务所律师。 上诉人黄某、宁夏回族自治区人民医院（以下简称区医院）、贺兰县人民医院（以下简称贺兰医院）医疗损害责任纠纷一案，不服宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院（2019）宁0106民初119号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法适用独任制公开开庭进行了审理。上诉人黄某的委托诉讼代理人马某，上诉人区医院的委托诉讼代理人冯某，上诉人贺兰被上诉人的委托诉讼代理人王某3到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 黄某上诉请求：请求贵院依法改判由被上诉人一、二赔偿上诉人误工费46017.5元、护理费30208.72元；（争议金额：46196.3元）；二、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：原审法院认定责任比例划分有误。2019年6月4日北京法源司法科学证据鉴定中心做出了（京）法源司鉴[2019]医鉴字第93号司法鉴定意见书，鉴定意见指出被上诉人一为同等因果关系，被上诉人二为轻微因果关系。该鉴定意见经上诉人于被上诉人二分别提出书面异议，北京法源司法科学证据鉴定中心对于鉴定意见予以维持。上诉人认为，被上诉人一为同等因果关系应该承担50%的损害责任，被上诉人二为轻微因果关系应该承担15%的损害责任。原审法院判决被上诉人一承担48%的责任，被上诉人二承担8%的责任有误。原审法院认定的误工期限有误。根据相关法律规定，上诉人因此次医疗过错造成的后果被鉴定为十级伤残，自被上诉人一第一次诊疗以来，累计住院153天，期间多次被下病危通知。上诉人因错误的诊疗行为遭受了巨大的身心损害，鉴定结论169天的误工期限仅仅超过住院时长16天显然不合理，原审法院认定上诉人出院16天之后即可恢复工作状态显然不符合实际情况。依据以上规定原告的误工期限应该被认定至定残前一天即459天，核算标准认可原审法院确定的宁夏2018年度建筑业年平均工资56298元的标准。原审法院认定的护理人数计算有误。依据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，上诉人的护理期限为169天。上诉人因病情恶化第一次住院共计116天，期间曾多次被下发病危通知书，上诉人在第一次住院期间最少有两名家属轮流照顾，原审法院只认可一人护理显然不符合事实，核算标准认可原审法院确定的宁夏2018年度居民服务和其他服务业年平均工资59519元的标准。综上，请二审人民法院认可上诉人的意见，依法改判。 区医院辩称，责任比例问题同我方上诉意见；误工费及护理费问题，应当依据医疗机构出具的相关证明进行认定，一审判决对误工期、护理期时间确定是合适的，承担的费用也是正当的。护理期是按实际护理天数计算的，由医院就诊病案可以反映出治疗天数，对于陪护人数相关医嘱也有记录，我方认为鉴定意见确定国家标准确定护理期也是正确的，一审对于护理期认定也是适当的。 贺兰医院辩称，从我方在诊疗过程来看均符合黄某当时的病症需要，我方不应对此承担责任。我方认为我方与黄某承担同等责任，有失于偏颇。而本案中，原审判决又认定上诉人承担同等责任，明显与事实与该意见不符。上诉人从整个诊疗过程来看，结合被上诉人的病情发展已尽到合理的诊疗义务，术后也下发医嘱进行入院复诊，其目的是根据病情发展及时调整的治疗方案，而黄某并未听从医嘱，其选择并不具备医疗条件的诊所进行疗治加重了病情，该责任承担者应当由其自行承担。我方认为对于黄某后续一系列加重病情的情况是由于黄某本人导致的，至于护理费、误工费我方的意见与自治区人民医院的意见是一致的。 区医院上诉请求：1、请求依法撤销（2019）宁0106民初119号民事判决书第二项，改判宁夏回族自治区人民医院不承担任何赔偿责任，或将本案发回重审；2、请求判令本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审判决确定宁夏区医院对黄某的医疗损害后果按照8%的过错程度承担民事赔偿责任错误，宁夏区医院不应承担任何赔偿责任。本案中，原审判决根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的《鉴定意见书》，认为上诉人对被上诉人的诊疗过程存在医疗过错，医疗过错与被上诉人损害结果之间因果关系为轻微因果关系，并以此判令上诉人向被上诉人赔偿损失系严重错误。鉴定意见在认可上诉人停用抗生素前炎性生化指标亦基本正常的情况下，又认为上诉人停用抗生素具有过错严重错误。根据上诉人的诊疗行为可证实，在被上诉人就诊过程中，上诉人对其予头孢曲松治疗及时有效，术后细菌培养及药敏试验证实该药为敏感药物，为避免真菌感染及骨髓抑制等抗生素不良反应，上诉人于2018年3月18日停用抗生素，符合停用抗生素指征。且感染性疾病其本身即具有一定的反复性，这些反复与患者的体质有直接关系，而本案中被上诉人既往有心脏、肾脏等全身脏器血管病变，这些疾病也导致被上诉人自身身体机能差，感染反复发作，该病症系因被上诉人自身原因所致，与上诉人无关。结合本案一审查明事实，被上诉人在上诉人处接受诊疗行为时，其自身病情危重，就诊迟，治疗难度大。对于被上诉人所患病症颈部坏死性筋膜炎，亦是颈部间隙感染中的罕见重症感染，上诉人在入院诊断“1.颈部间隙感染2.颌面间隙感染”，术后依据换药中发现大量坏死物脱落诊断“颈部坏死性筋膜炎”均及时、无误。同时，因颈部坏死性筋膜炎死亡率高，多使用综合治疗以挽救患者生命，其中外科手术清创是治疗坏死性筋膜炎的最重要的手段，往往需要多次手术，鉴定意见及原判决均不应将被上诉人自身病症具有反复性归咎于上诉人停用抗生素存在一定缺陷，对疾病发展具有不利因素影响，并以此作为认定上诉人的诊疗过程存在过错的依据。尽管医学科学的发展日新月异，但医学仍然为经验科学，医疗仍存在局限性，对罕见病的诊断、治疗有相应的认识过程，被上诉人所患为罕见重症感染，在此次救治过程中上诉人各科医护人员均倾力抢救患者，挽救了被上诉人生命，处置符合医疗规范、医疗常规。在此情况下原判决认定上诉人的诊疗过程存在过错，缺乏事实依据。即使原判决认定上诉人的诊疗过程存在过错，原判决对精神损害抚慰金的认定及鉴定费的划分缺乏事实和法律依据，应予改判。如前所述，本案中被上诉人所主张的“损害结果”主要是因其自身病情严重及限于目前医疗水平所致，上诉人已尽到合理的诊疗义务。即使最终依据鉴定意见认定上诉人的诊疗过程存在过错，但对于精神损害抚慰金而言，其本身是对受害人所遭受精神损害的补偿，根据相关法律规定，对于精神损害抚慰金的确定，也应当结合侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果，以及受害人自身原因予以考量。本案中，上诉人在诊疗过程中倾力抢救，不仅未给被上诉人造成任何精神损失，还挽救了原本病重的被上诉人生命，原判决在此情况下仍认定精神损害抚慰金为3万元，明显过高，违背公平原则。对于鉴定中所产生的鉴定费用，人民法院根据谁主张、谁负担的原则，决定由当事人直接支付给有关机构或者单位。由此可见鉴定费、评估费等费用应当由负有举证义务的一方承担。即使原判决认定鉴定费及实际支出费用31950元应当由上诉人及被上诉人、贺兰县人民医院分担，但该分担也应当以各自所承担责任比例为基础予以划分，原判决在无任何依据的情况下认定应由上诉人承担10000元的鉴定费及实际支出费用，缺乏事实和法律依据，应当依法予以改判。综上所述，为了维护上诉人的合法权益，特依法提起上诉，望二审法院支持上诉人的上诉请求。 黄某辩称，上诉人的上诉请求、事实及理由不能成立，一审法院认定承担责任过低，自治区人民医院应当承担10%-15%的责任，自治区医院应当承担责任。 贺兰医院述称，没有新的意见，我方只针对黄某。 贺兰医院上诉请求：1、请求贵院依法撤销宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院作出的（2019）宁0106民初119号民事判决书第一项内容，依法查明事实后改判或发回重审。2、请求依法判令由被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一、原判认定上诉人承担责任过重，不符合事实，上诉人即使承担责任也应承担与其相应10%的过错责任，结合黄某病情及临床表现,诊断47、48牙为病灶牙(三度松动),当时无下领区切开引流指征。根据治疗方案确定拔除病灶牙，清除感染源并利于引流，同时配合静脉滴注抗感染。上诉人治疗前已如实向被上诉人及家属告知被上诉人病情及治疗方案，被上诉人及家属同意治疗方案。据此，实施拔牙治疗方案，拔牙后见少量黄色脓液伴血液从拔牙窝内溢出，随即安排病人到上诉人急诊科输液室输液，并门诊随诊，预约2018年3月2日复诊。当日上午被上诉人在急诊科就诊时已开具处方，上诉人科室追加用药0.9%盐水100ml兑地塞米松磷酸钠注射液2ml以及奥硝唑氯化钠注射液250ml,给予一日用药剂量，嘱患者3月2日来上诉人处复诊时再开具处方用药，目的是随时监测患者病情发展，及时调整治疗方案。而被上诉人并未听从上诉人医嘱进行入院复诊，而是连续两天选择至医疗水平相对局限的诊所就诊，对后期的炎症进一步扩散、病情加重产生了不利因素。因此，从上诉人在诊疗过程来看均符合被上诉人当时的病症，被上诉人选择贺兰习岗诊所进行治疗而导致病情加重的后果应由被上诉人承担大部分或主要责任，而不是上诉人。上诉人即使承担过错也应是与其过错相适应的责任。且根据过错责任大小，被上诉人的损害后果因自已原因造成的损失应由其自行承担。二、原判认定精神损害抚慰金没有事实及法律依据。上诉人不应向被上诉人支付精神损害抚慰金，该治疗导致病情加重的系被上诉人造成，并非上诉人。从整个诊疗过程来看，上诉人在治疗中均已向被上诉人告知治疗方案、根据病情发展调整的治疗方案，而被上诉人并未听从医嘱，其选择并不具备医疗条件的诊所进行疗治加重了病情，该责任承担者应当是被上诉人,不应由上诉人对被上诉人的过错行为承担责任，被上诉人不存在精神损害，故原判认定支付精神损害抚慰金没有事实及法律依据。综上，上诉人认为，一审判决对案件事实作出了错误的认定，严重侵害了上诉人的合法权益。故上诉人向贵院提起上诉，请求二审法院在查清事实后，依法予以改判或发回重审。 黄某辩称，上诉人的上诉请求、事实及理由不成立，一审法院判决责任比例过低，应当承担50%的责任，一审法院判决的误工费及护理费过低，应当按照上诉状进行增加。 区医院述称，没有意见，我方说明贺兰县医院所针对的上诉请求是针对黄某的赔偿责任。 原告向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告贺兰县医院、宁夏区医院赔偿医疗费1元，其余医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、后续医疗费、后期护理费、精神抚慰金等待鉴定意见确定后予以确定；2.本案诉讼费由被告负担。诉讼中，原告黄某变更、增加第一项诉讼请求为：判令被告赔偿医疗费115766.1元、误工费103050.09元、护理费62189.27元、住院伙食补助费14500元、营养费16900元、伤残赔偿金63790.4元、后续治疗费2万元、精神损害抚慰金5万元、交通费3263.56元、病案复印费1000元、住宿费258元，以上各项损失合计450717.42元，由二被告分别按照50%、30%承担赔偿责任，并赔偿鉴定费用31950元，总计392628.25元。 一审法院认定的事实，2018年3月1日，患者黄某主因右侧后牙疼痛肿胀两天至贺兰县医院口腔科门诊就诊。贺兰县医院门诊病历记载摘要:2018-03-01-11:30患者会咽部疼痛，伴有右侧颈部肿痛，吞咽时疼痛加重。近4天无饮酒史。查体:右侧颈部下颌处肿胀，按压时疼痛不明显，咽红，扁桃体∏°肿大，上无脓苔附着。检查:血常规:WBC14.80x10/L，NEUT%82.5%。腮腺+下颌下腺彩超，体表软组织:右侧颈部低回声结节，考虑淋巴结。诊断:扁桃体炎牙髓炎处置:喜炎平，头孢替唑钠皮试阴性，头孢替唑钠，一日一次静滴，开具两日用药剂量。如症状不改善或加重，可口腔科门诊进一步就诊，排除牙髓炎或牙槽肿胀的可能。不适随诊。2018-03-01-14:00主诉:右侧后牙疼痛肿胀两天。检查:87HIII度松动，右侧下颌面部肿胀，张口∏度受限，按压痛。诊断: 87十牙槽脓肿，右下颌间隙感染。处理:87十局麻下拔除，压迫止血。处方:0.9%氯化钠100ml,地塞米松磷酸钠注射液2ml,奥硝唑氯化钠注射液250ml。给予一日用药剂量。2018-03-02-13:14会诊:病史同前，所述咽痛明显，饮水及进食后明显加重。查体:神清，扁桃体Ⅰ°肿大，未见脓苔。处理:庆大霉素，不适随诊。 2018年年3月3日、3月4日，黄某至贺兰习岗诊所就诊，诊断为牙龈炎(拔牙术后)，给予对症处理。 2018年3月5日，黄某主因咽痛伴右侧面部肿痛5天至宁夏区医院就诊，初步诊断颈部间隙感染，颌面间隙感染等，给予穿刺引流效果不佳，于3月6日行“颈部脓肿、气肿切开引流术+咽部脓肿切开引流术”，后继发颈部坏死性筋膜炎、脓毒症、骨髓炎等，又先后行三次手术治疗，6月29日出院，出院诊断:1.右侧锁骨骨髓炎胸骨骨髓炎颈部坏死性筋膜炎；2.脓毒症脓毒性休克脓胸；3.多脏器功能障碍综合征(呼吸、循环、肝脏、肾脏)；4.心律失常房颤伴快速室率；5.右肾梗死；6.高T4血症；7.桥本氏甲状腺病；8.高尿酸血症；9.颈部间隙感染；10.颌面间隙感染；11.耵聍栓塞(右)；12.睡眠呼吸暂停综合征；13.急性肝损伤；14.急性肾损伤；15.急性肺损伤；16.低蛋白血症；17.急性呼吸窘迫综合征。2018年7月11日至8月17日期间，黄某第二次入住宁夏区医院院诊疗。诊疗情况:主因右锁骨、胸骨骨髓炎术后1月，骨水泥外露2周余入院。2周前，换药时发现骨水泥外露，定期换药后，未见缩小征象。今为求进一步治疗，门诊以右侧锁骨骨髓炎骨髓植入术后收住我科。入院后积极完善相关检验及检查，给予消炎、换药、对症等治疗。于2018年8月3日行“颈部创面骨水泥取出，窦道清创、扩创，颈部瘢痕部分切除，胸廓内动脉穿支皮瓣填塞死腔，覆盖创面术，VSD覆盖术”。术后给予消炎、促进伤口恢复、伤口换药、对症等治疗。 黄某住院治疗153天（116＋37），共计发生医疗费275931.69元，扣除城乡居民基本医疗保险统筹和重大疾病医疗救助支付部分（160165.6元＋21183元），黄某个人实际支付医疗费94583.09元。 本案审理中，经黄某申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心分别对贺兰县医院、贺兰习岗诊所、宁夏区医院在对黄某诊疗过程中是否存在诊疗行为过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小、伤残等级、后续治疗费、三期进行司法鉴定。2019年6月4日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2017]医鉴字第93号鉴定意见书。 (一)关于贺兰县医院对黄某诊疗行为的评价。2018-03-01-14:00患者口腔科门诊就诊，检查示87十Ⅲ度松动，右侧下颌面部肿胀，张口∏度受限，按压痛。诊断:87十牙槽脓肿，右下颌间隙感染。给予87十局麻下拔除、压迫止血。术后予以抗炎、抗感染治疗。2018-03-02患者门诊复诊，继续予以抗炎、抗感染治疗。结合患者临床症状和体征、白细胞计数、腮腺+下颌下腺彩超等检查，口腔科门诊诊断87十牙槽脓肿、右下颌间隙感染具有依据。颌面部间隙感染亦称颌周蜂窝织炎，是颌面和口咽区潜在间隙中化脓性炎症的总称，其常表现为急性炎症过程。本次鉴定分析认为，患者门诊就诊时具有牙源性右下颌问隙化脓性感染急性期的病情特点。《口腔颌面外科学》教科书之中“牙拔除术”指出，在感染的急性期拔牙应根据感染的部位、波及的范围、病程的发展阶段等因素综合考虑。牙源性感染已控制局限，拔牙有利于去除病灶和引流，可在有效抗生素控制下拔除，术后应严密观察。怎性蜂窝织炎在急性炎症未控制前，引起感染的牙其重要性是第二位的，应首先控制炎症，一旦炎症有所控制则应及时拔除患牙。本案患者就诊时患牙Ⅲ度松动，这种严重松动的牙齿本身具有存活性差，且存在可能自行脱落的特点，故Ⅲ度松动的牙齿具有拔牙适应证。同时，本案患者入院时右侧下颌面部肿胀，存在牙槽脓肿、右下领间除感染，提示其牙源性感染已经波及领面部，感染程度较重，予以拔除患牙有利于病灶去除及脓肿引流;如若暂缓拔牙，即使积极给予脓肿切开引流及抗炎抗感染等对症治疗，在感染控制方面亦存在一定难度且不能排除感染进一步蔓延发展的可能性。因此，就本案患者病情特点而言，鉴定认为其具有拔牙适应证，拔牙后应及时予以牙槽脓肿切开引流甚至感染间隙切开引流，以减少毒素吸收、减轻局部症状、防止感染蔓延，同时辅以抗生素等全身支持治疗，术后严密观察。但送检病历材料记载，2018-03-01贺兰县医院口腔科仅予以87十局麻下拔除，压迫止血，而未有脓肿切开引流相关记载，且压迫止血本身对脓液的排出具有一定不利影响。鉴定认为，贺兰县医院对患者黄某的疾病诊断具有依据，予以患牙拔除具有适应证，但是在患牙拔除后未及时予以脓肿切开引流存在医疗过错，该医疗过错与后期患者炎症进一步扩散、病情加重，出现颈部间隙感染、颈部坏死性筋膜炎、骨髓炎等具有一定因果关系。需要说明的是，2018-03-03患者未至贺兰县医院再次复诊，而是连续两天选择至医疗水平相对局限的诊所就诊，对后期炎症进一步扩散、病情加重等亦具有一定不利因素影响。 （二）关于贺兰习岗诊所的诊治行为评价。患者于2018-03-01在贺兰县医院拔除患牙，2018-03-02至该院复诊，医院予以抗炎、抗感染对症处理，后分别于2018-03-03、2018-03-04至诊所就诊，临床诊断为牙龈炎(拔牙术后)，期间患者体温高，门诊予以甲硝唑处理。由于医院送检材料仅是对患者基本情况、临床诊断及处理相关记录，而不包含患者主诉、查体情况等记录，因此，关于患者在该诊所就诊具体情况不详。鉴定认为，贺兰习岗诊所在患者就诊记录方面存在缺陷，但该缺陷属于诊所管理方面的不足，与患者损害后果之间无因果关系。2018-03-03、2018-03-04患者在诊所就诊时，诊所诊断为牙龈炎(拔牙术后)，并给予甲硝唑治疗符合患者当时病情需要。受诊所诊疗水平、医疗条件的限制，其在对患者病情认识方面较县级医院甚至更上级医院存在一定差距，患者选择诊所就诊本身存在一定治疗风险性。因此，鉴定认为贺兰习岗诊所在对患者黄某的诊疗活动中尽到了与其诊疗水平相应的诊疗义务。 （三）关于宁夏区医院的诊治行为评价。1.患者于2018-03-05至宁夏区医院就诊，入院后医院结合患者病史、入院查体及颈部CT等辅助检查，诊断颈部间隙感染，颌面间隙感染等具有依据，制定的诊疗计划亦基本符合临床诊疗规范要求。病历材料记载，患者入院时右侧颌下区、颈部可触及肿大淋巴结，右侧下颌拔牙窝可见棕色分泌物，其周围牙龈肿胀，充血。右侧下颌角区、领下区、颈部右侧及锁骨上窝充血、肿胀，质硬，有触痛。咽部粘膜充血，软腭右侧及右侧扁桃体周组织肿胀明显，腭舌弓上方可见一瘘口，内部可见肉芽组织。双侧扁桃体粘膜充血，间接喉镜下见下咽壁右侧稍隆起等。综合分析患者入院情况，本次鉴定认为患者入院时病情发展严重，炎症扩散，颈部气肿、脓肿形成，具有脓肿切开引流术的适应证。送检病历材料病程记录记载，2018-03-05医院向患者家属交代颈部气肿、脓肿穿刺、切开必要性，患者家属要求先行穿刺治疗，如效果差则进一步切开治疗。遂予以穿刺治疗，但患者症状持续加重，穿刺效果差，又于2018-03-06行颈部脓肿、气肿切开引流术+咽部脓肿切开引流术。术中见筋膜层至肌层有土灰色脓性分泌物及坏死组织，味臭，自该处引流出大量脓性分泌物及气体;于胸锁乳突肌前缘穿刺抽取脓液约0.2ml,于穿剌点处向上钝性分离至脓腔，见有气体及脓性分泌物溢出;于右侧软腭瘘口下缘向下切开，用吸引管放置瘘口深部吸引出脓性分泌物约2ml。结合患者入院情况及引流术中所见，本次鉴定认为患者此次入院时，具有炎症扩散，疫管形成，且存在颈部局部组织炎性坏死，病情发展严重的病情特点，同时结合颈部解剖结构的特殊性，医院在治疗上尤其感染控制方面具有困难性，该炎性感染、组织坏死可引发感染性中毒性休克以及威胁生命的不良后果。需要说明的是，患者此次入院后患者方选择先行穿刺治疗，在对后续患者病情发展及治疗难度上具有一定不利因素影响。2.复阅送检病历材料，2018-03-06予以切开引流手术治疗，术后转ICU重症监护，继续给予抗感染、维护脏器功能、补液等治疗，及时请颌面外科、口腔可会诊。2018-03-09患者诉咽部疼痛明显，进食困难，查体示右腮腺处肿胀明显，可触及捻发感，颈部肿胀明显减轻，组织变软，伤口包扎处可见大量脓性渗液，味臭。颈部增强CT示右侧下颌区可见气肿及脓肿，予行颌面部脓肿切开引流术。结合后续的治疗情况，鉴定认为医院给予的治疗方案符合患者病情的治疗需要，亦基本符合临床诊疗指南规范要求，但患者病情存在治疗后有所缓解但病情反复的发展特点。3.关于患者方争议医院停用抗生素问题。依据医院相关检查结果及《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)之相关规定，鉴定认为，本案患者入院后诊断颌面间隙感染，具有抗菌药物应用指征。长期应用抗生素可以导致机体严重菌群失调，真菌感染率增高，但抗菌药物疗程因感染不同而异，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。就本案患者病情特点而言，入院时病情发展严重，炎症扩散，颈部气肿、脓肿形成，但患者感染灶并未完全控制，而且有感染反复或加重的可能。复阅送检病历材料，2018-03-20前停用抗生素(陈述会中院方陈述2018-03-18停用抗生素)，虽经脓肿切开引流、抗菌治疗后症状有所缓解，且医院停用抗生素前炎性生化指标亦基本正常，但患者颈正中切口仍有脓性分泌物，局部窦道存在。2018-03-27-22:00左右患者出现全身情况欠佳并于23:50转入ICU,诊断脓毒血症等，临时医嘱予头孢曲松钠、青霉素等输注并执行。因此，鉴定认为医院2018-03-18予以停用抗生素对患者后期感染反复，继发脓毒症、骨髓炎等具有一定不利因素影响。4.复阅送检病历材料，2018-03-25凌晨1:00患者出现血尿。急请泌尿科会诊，急查尿常规及双肾输尿管膀胱前系腺彩超。给予补充蛋白、利尿剂，保护肝脏等治疗。2018-03-29医院作出补充诊断为：1.脓毒症休克；2.ARDS；3.多脏器功能不全(呼吸、循环、肝脏、肾脏及凝血)；4.颈部坏死性筋膜炎；5.领面间隙感染；6.右肾梗死；7.血小板下降原因待查。2018-05-26作出右锁骨区骨髓炎诊断。分别于2018-05-28、2018-06-01、2018-06-21、2018-08-03行手术治疗。鉴定认为患者出现血尿可能与感染致肾脏损害有关，同时也不能排除患者本身肾脏疾病可能。结合患者病情特点及医院相关生化检查等辅助检查结果，医院作出脓毒症、多脏器功能不全(呼吸、循环、肝脏、肾脏及凝血)以及右锁骨区骨髓炎等补充诊断具有依据，其发生发展与患者拔牙术后颌面部间除化脓性、坏死性感染的病情发展有关。经医院予以多次对症手术治疗，息者病情逐渐得到控制。综上，本次鉴定认为患者至宁夏区医院就诊时，本身病情发展严重且病情进展快，医院在诊疗过程中存在一定难度。纵观整个诊疗过程，医院诊疗行为基本符合临床规范要求及患者病情治疗需要，但在2018-03-20前停用抗生素存在一定缺陷，对疾病发展具有一定不利因素影响。因此，鉴定认为宁夏区医院诊疗行为存在一定过错，与被鉴定人损害结果具有一定因果关系。 鉴定人认为，本案因果关系原因力程度评定需要考虑因素有:(1)贺兰县医院:疾病诊断具有依据，予以患牙拔除具有适应证，但是在患牙拔除后未及时予以脓肿切开引流存在过错;患者入院时患牙Ⅲ度松动，感染已经波及颌面部，感染控制本身存在一定难度;2018-03-03患者未再次入院复诊对后期病情发展具有一定不利因素影响。(2)贺兰习岗诊所:对患者的诊疗符合患者病情需要，诊疗活动中尽到了与其诊疗水平相应的诊疗义务;诊所医疗水平的局限性以及患者选择诊所治疗的风险性。(3)宁夏区医院:对患者诊断具有依据，诊疗行为基本符合临床诊疗规范要求，但在2018-03-18停用抗生素存在一定缺陷，对疾病发展具有一定不利因素影响;患者本次入院时感染发展恶化，病情危重，治疗存在一定难度性。基于以上因素的分析，本次鉴定认为:(1)贺兰县医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系程度范围。(2)贺兰习岗诊所诊疗活动中尽到了与其诊疗水平相应的诊疗义务，其医疗行为与被鉴定人损害结果不存在因果关系。(3)宁夏区医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微因果关系程度范围。 (四)鉴定意见。1.贺兰县医院对被鉴定人黄某的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系程度范围。 2.贺兰习岗诊所对被鉴定人黄某的诊疗活动尽到了与其诊疗水平相应的诊疗义务，其医疗行为与被鉴定人损害结果不存在因果关系。关于诊所就患者病情有无建议其转上级医院治疗这客观事实方面问题，请法庭进一步调查确认。3.宁夏区医院对被鉴定人黄某的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微因果关系程度范围。4.被鉴定人黄某拔牙术后继发颌面间隙感染、颈部坏死性筋膜炎、骨髓炎等，临床予以多次手术治疗，现遗留右侧颈胸瘢痕形成，瘢痕牵拉致颈部侧屈部分受限、右肩关节活动部分受限，评定为十级伤残。5.被鉴定人黄某本次损伤情况综合评定误工期、护理期、营养期至2018年8月17日。6.被鉴定人黄某颈胸部瘢痕粘连松解术具体医疗费用，受地区物价、医院级别、患者个体体质差异等多因素影响，难以准确预估。本次鉴定首先尊重原被告双方协商一致的意见或医疗机构的医学建议，其次可以实际发生为准。 上述司法鉴定意见书送达后，黄某、宁夏区医院分别对诊治行为评价以及医疗行为与被鉴定人黄某损害结果的因果关系原因力程度范围的鉴定意见书提出异议，北京法源司法科学证据鉴定中心分别于对异议进行了书面回复，维持原意见（结论）。 黄某因本案医疗损害责任司法鉴定支付鉴定费及实际支出费用31950元。 一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。医疗是一项有风险的行为，绝大多数医务工作者都能遵从职责，认真履行救死扶伤、治病救人的崇高责任，在治疗中最大限度地预估和规避风险，患者及家属应当客观、公正地看待，合情、合理、合法地维权。《中华人民共和国侵权责任法》规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，北京法源司法科学证据鉴定中心关于本案医疗损害责任作出的司法鉴定意见，鉴定程序合法，意见客观真实，予以采信。贺兰县医院、宁夏区医院应当按照其责任大小，各自承担相应的赔偿责任。 关于本案医疗损害责任划分问题。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》规定：两个以上医疗机构的诊疗行为造成患者同一损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应当区分不同情况，依照侵权责任法第八条、第十一条或者第十二条的规定，确定各医疗机构承担的赔偿责任。纵观患者接受诊疗全过程可以看出，黄某主因右侧后牙疼痛肿胀两天即2018年3月1日至贺兰县医院口腔科门诊就诊患牙拔除后未及时予以脓肿切开引流，患牙Ⅲ度松动，感染已经波及颌面部，感染控制本身存在一定难度，后因自身原因未再次入院复诊控制病情发展，继而于3月3日、3月4日选择诊疗水平、医疗条件限制的个体经营贺兰习岗诊所就诊接受治疗，其过失任由病情发展扩散，自身原因造成治疗风险性加重。黄某在宁夏区医院接受诊疗时已然病情发展严重，炎症扩散，颈部气肿、脓肿形成，具有脓肿切开引流术的适应证，虽在2018年3月20日前停用抗生素存在一定缺陷，该诊疗行为并非主要或者次要的过错责任。以上不利影响均是考量评判民事过错和民事赔偿程度的因素。黄某诉请贺兰县医院、宁夏区医院分别按照50%、30%承担赔偿责任，明显加重了医疗机构的责任，对此不予采纳。参照司法鉴定意见，一审法院结合因果关系评价，以及本案实际，确定贺兰县医院、宁夏区医院分别对黄某的医疗损害后果按照48%、8%的过错程度承担民事赔偿责任为宜。 关于黄某主张的各项损失，一审法院认定如下：1.医疗费。根据医疗机构出具的医药费、住院费凭证，结合病历等相关证据确定，支持94583.09元；2.住院伙食补助费。黄某住院治疗153天，诉请主张14500元，予以支持；3.护理费。根据护理期限和护理人员收入状况，参照司法鉴定意见确定期限自2018年3月1日至8月17日计169天，按照2019年6月政府统计公布的宁夏2018年度居民服务和其他服务业年平均工资59519元标准，一人护理，核算支持27558.11元；4.营养费。根据伤残情况参照医疗机构的意见确定期限自2018年3月1日至8月17日计169天，酌情按照每天20元标准支持3380元；5.伤残赔偿金。根据伤残等级，按照2019年6月政府统计公布的宁夏2018年度城镇居民人均可支配收入31895.2元标准，自定残之日起按20年计算，核算支持63790.4元（31895.2元/年×20年×10%）；6.误工费。根据误工时间和收入状况，参照司法鉴定意见确定期限自2018年3月1日至8月17日计169天。黄某提交其与宁夏朔华建设工程有限公司签订的劳动合同和“工作收入证明”，但劳动合同未在劳动行政部门备案，且未提供用人单位工资表以及交纳社保费用记录，不足以证实其月收入为9000元的事实。本院参照2019年6月政府统计公布的宁夏2018年度建筑业年平均工资56298元标准，核算支持26066.75元；7.交通费、住宿费。根据实际、合理、必要开支原则确定，就诊及与司法鉴定相关的交通、住宿费用酌定支持2000元；8.案复印费，根据实际酌定支持300元；以上各项经济损失合计232178.35元。9.精神损害抚慰金。因医疗过错行为产生一定的精神损害，结合本案实际，酌情确定3万元。10.黄某主张的后续治疗费未实际发生，其诉请无事实依据，难以支持。 关于本案鉴定费负担问题。一审法院认为，医疗损害责任纠纷的司法鉴定是司法鉴定人通过审查病历资料、检查被鉴定人或查阅病理及其他辅助检查材料，对医疗行为作出客观分析判断的过程。司法鉴定机构出具的鉴定意见为人民法院在医患纠纷中定纷止争提供重要的参考依据。本案医疗机构的医疗过错与损害后果之间从技术鉴定立场分析分别建议为同等因果关系、轻微因果关系程度范围。考虑黄某遗留右侧颈胸瘢痕形成，瘢痕牵拉致颈部侧屈部分受限、右肩关节活动部分受限，评定为十级伤残因素，根据公平原则衡量，确定司法鉴定支付鉴定费及实际支出费用31950元，由贺兰县医院分担16950元，宁夏区医院分担10000元，黄某自负5000元。黄某诉请鉴定费全额由医疗机构承担，有失公允，不予支持。 以上确定的精神损害抚慰金3万元，由贺兰县医院分担20000元，宁夏区医院分担10000元为宜。 综上，黄某因本案遭受的医疗损害损失合计294128.35元（94583.09元＋14500元＋27558.11元＋3380元＋63790.4元＋26066.75元＋2000元＋300元＋30000元＋31950元），由贺兰县医院赔偿148395.61元（232178.35元×48%＋20000元＋16950元），宁夏区医院赔偿38574.27元（232178.35元×8%＋10000元＋10000元），余由黄某自行承担。贺兰县医院、宁夏区医院关于其诊疗行为不存在过错的辩解意见与查证的事实和在案证据相悖，不予采纳。 综上所述，黄某的合理诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十二条、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第六十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十九条，《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告贺兰县人民医院赔偿原告黄某各项损失148395.61元；二、被告宁夏回族自治区人民医院赔偿原告黄某各项损失38574.27元；以上确定的赔偿给付义务，限贺兰县人民医院、宁夏回族自治区人民医院于判决生效后三日内履行完毕。三、驳回原告黄某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2063元，减半收取计1032元，由原告黄某负担511元，被告贺兰县人民医院负担421元，宁夏回族自治区人民医院负担100元。多收取的案件受理费6300元（150元＋7182元-1032元）退还原告黄某。 二审期间，各上诉人均未提供证据。 二审审理查明的事实与一审认定的事实一致，本院对一审认定的事实予以确认。 本院认为，上诉人黄某、区医院、贺兰医院关于责任划分的理由，北京法源司法科学证据鉴定中心关于本案医疗损害责任作出的司法鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定人员具有鉴定资质，鉴定意见客观，应予采信，该鉴定意见认定，贺兰县医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系程度范围；区医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微因果关系程度范围。结合本案黄某在贺兰医院拔牙未及时予以脓肿切开引流，感染已波及颌面部，感染控制本身存在一定难度，后因自身原因未再次入院复诊控制病情发展，继而选择个体经营贺兰习岗诊所就诊接受治疗，后黄某在区医院接受诊疗时病情严重，炎症扩散，颈部气肿、脓肿形成，具有脓肿切开引流术的适应症，虽在2018年3月20日前停用抗生素存在一定缺陷，但该诊疗行为并非主要或者次要的过错责任，故一审法院认定贺兰医院、区医院负担48%、8%并无不当。 上诉人黄某所提误工期应为459天、护理人员应为二人、一审法院认定错误的理由，经查，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见认定，黄某本次损伤情况综合评定误工期、护理期、营养期至2018年8月17日，结合黄某病情恢复等情况，一审法院据此认定误工期为2018年3月1日至8月17日计169天及一人护理并无不妥。 上诉人区医院所提的精神损害抚慰金及鉴定费其承担过高的理由，结合本院实际情况，一审法院认定并无不当。 综上所述，上诉人黄某、贺兰县人民医院、宁夏回族自治区人民医院上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2032元，由上诉人黄某负担563元，贺兰县人民医院负担1169元，宁夏回族自治区人民医院负担300元。 本判决为终审判决。 审判员  李根贤 二〇二〇年八月二十一日 书记员  刘 娟 附:本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。