江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初11078号 原告：周祥丽，女，1945年4月22日出生，汉族，住南京市。 原告：许志武，男，1969年12月28日出生，汉族，住南京市。 原告：许志文，女，1969年12月28日出生，汉族，住南京市。 原告：许志明，男，1971年7月26日出生，汉族，住南京市。 四原告共同委托诉讼代理人：乔木，江苏君劭律师事务所律师。 四原告共同委托诉讼代理人：商运东，江苏君劭律师事务所律师。 被告：南京鼓楼医院，住所地南京市。 法定代表人：韩光曙。 委托诉讼代理人：何飞。 委托诉讼代理人：潘希，国浩律师（南京）事务所律师。 原告周祥丽、许志武、许志文、许志明与被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月6日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭审理了本案。原告周祥丽、许志武、许志文、许志明及其共同委托诉讼代理人乔木、商运东、被告鼓楼医院的委托诉讼代理人何飞、潘希到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告周祥丽、许志武、许志文、许志明向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告各项费用380000元（其中死亡赔偿金262300.80元、精神抚慰金74404.20元、丧葬费43295元）。事实和理由：2019年4月14日，患者许高俊不适入住鼓楼医院，诊断病情为肺部感染，在急诊病房治疗三天后转到EICU病房。4月19日，患者许高俊转到急诊病区住院部，病情好转。4月22日晚9时，周祥丽离开鼓楼医院时，许高俊精神状态很好。后来，护工说患者自4月22日晚10时开始呕吐，一直持续到第二天上午6时，在此期间医生护士没有及时进行护理治疗，延误了治疗时机，导致患者死亡。患者死亡后，被告未履行告知有关尸检事项并对告知内容进行说明，亦存在过错。原告遂诉至法院，请求判如所请。 被告鼓楼医院辩称，被告医疗行为没有过错，不应承担赔偿责任。首先，4月22日晚至23日凌晨，值班护士按照护理规范每隔一小时或两小时进行巡视，并对患者进行观察护理。其次，患者家属在患者抢救时曾表示理解病情变化和预后，同意放弃治疗，患者死亡时，原告未曾对死亡原因提出异议，即在患者死亡时医患双方未曾发生医疗纠纷，也就不存在医方应当告知其近亲属有关尸检规定的义务。最后，原告主张的死亡赔偿金依据标准是2019年标准，被告认为应当按照2018年标准计算，精神损害赔偿金，请求法院酌定。 本院经审理认定事实如下：患者许高俊，男，1934年12月出生。周祥丽系许高俊配偶，许志武、许志文、许志明系许高俊的子女。 2019年4月17日因“发热伴咳嗽、气喘约18天”入住鼓楼医院EICU。既往有糖尿病史、高血压病史。患者18天前无明显诱因下突然出现发热，胸闷，呼吸喘促不适，咳嗽咳痰，在外院医院输液对症治疗，病情有所好转，自行停药两天后上述症状明显加重，伴有饮水呛咳，查CT提示：1、两肺间质性肺炎，伴局部肺组织实变；2、主动脉及冠脉血管血管壁钙化，心包少量积液；3、双侧叶间裂积液；4、双侧胸膜增厚。查血常规提示：白细胞计数10.8×109/L↑，中性粒细胞百分率90.2%↑，淋巴细胞百分率5.8%↓，中性粒细胞计数9.7×109/L↑，红细胞计数3.37×1012/L↓，血红蛋白105g/L↓。临床查体：神志清，精神萎，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿啰音。入院诊断：1、间质性肺炎合并感染；2、高血压病3级（极高危）；3、2型糖尿病；4、脑梗死后遗症。入院后进一步完善相关检查，予以比阿培南抗感染、沐舒坦止咳祛痰、吸氧等对症治疗。患者病程中有饮水呛咳，予行洼田饮水试验后发现患者合并吞咽困难，告知家属，建议予以留置胃管，管饲饮食，预防呛咳、误吸。 4月19日患者咳嗽，咳痰较前稍有好转，未诉胸闷，体温正常，留置胃管在位畅，二便正常。予尽快完善心超检查，评估心脏情况，必要时复查心肌损害标志物，今日停病危，转普通病房继续治疗。 4月22日患者无发热，稍咳嗽，痰不易咳出，无胸闷气急，留置胃管，管饲饮食。查体：双肺呼吸音粗，闻及少量湿啰音。 4月22日22:10患者咳嗽剧烈，呕吐一次，为胃内营养液，遵医嘱予暂停肠内营养，回抽无胃储留，予抬高床头，头偏向一侧，避免误吸，继观。 4月23日00:30患者强烈拒绝使用约束带，自行拔除胃管，汇报值班医生，继观。 02:00患者呕吐一次，为胃内容物，汇报医生，嘱继观。 07:15患者无明显诱因下突发呼吸困难，氧饱和度下降，最低73%，血压下降，48/29mmHg。查体：神志不清，呼之不应，双侧瞳孔对光反射迟钝，双肺呼吸音低，心率60次/分，肌力检查不能配合。立即予以扩容、面罩吸氧，血压有所回升。追问病史，患者有自行经口进食，不能排除误吸可能。现患者呼吸循环不稳定，需行气管插管纠正呼吸衰竭，患者家属考虑后为减轻患者痛苦，放弃行气管插管、胸外按压等有创抢救措施。予简易呼吸器辅助通气，多巴胺维持血压，肾上腺素静推强心，患者心率、血压、血氧仍进行性下降，至08:20患者大动脉搏动消失，自主呼吸停止，瞳孔散大，心电图呈一直线，宣布临床死亡。 审理中，原告申请就鼓楼医院的医疗行为有无过错；如有过错，过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系；如有因果关系，原因力大小进行鉴定，并预交鉴定费11000元。本院依法委托江苏省医学会对上述申请进行鉴定，江苏省医学会出具医疗损害鉴定意见书，分析认为： 1、医方的诊断与治疗 （1）患者因“发热伴咳嗽、气喘约18天”入住医方EICU，医方根据患者病史、主诉及临床查体，结合相关实验室检查及影像学检查，入院诊断为“1、间质性肺炎合并感染；2、高血压病3级（极高危）；3、2型糖尿病；4、脑梗死后遗症”，诊断明确，入院后予以阿培南抗感染、沐舒坦止咳祛痰、吸氧等对症治疗，符合诊疗常规规范。 （2）患者入院后医方与患者家属沟通告知患者病程中有饮水呛咳，存在营养不良、误吸、肺部感染加重、窒息等风险，予以鼻胃管置入，管饲饮食，符合诊疗常规规范。 （3）患者于4月23日07:15无明显诱因下突发呼吸困难，氧饱和度下降，医方立即予以林格扩容、面罩吸氧，告知患者家属病情危重，患者家属拒绝使用气管插管、胸外按压等有创抢救措施，予以简易呼吸器辅助辅助通气，多巴胺维持血压，肾上腺素静推强心，医方抢救措施符合诊疗常规规范。 2、医方诊疗中存在的过错 （1）患者于4月22日夜间至23日凌晨期间出现咳嗽加剧、两次呕吐、自行拔除胃管，并拒绝使用约束带等情形，表明患者病情较前对比发生明显变化，有烦躁、不适等表现，对于此情况医方未能予以重视，无任何神志、心率、血压、氧饱和度方面的记录，医生亦未做相应体格检查并记录，对患者病情变化的原因判断及处理欠妥，存在一定过错。 （2）根据现有鉴定资料，无书面文字记载表明医方在患者死后告知患方如需明确死亡原因应做尸体解剖，存在一定不足。 3、因果关系分析 因患者死亡后未做尸体解剖，故确切死亡原因无法明确。但患者年老，基础疾病多，营养基础差，且有脑梗疾病后遗症，存在呛咳史，入院后病情危重，病情发生变化迅速，增加了医方救治的难度，故考虑患者最终死亡主要系其自身疾病所致。 但当患者病情较前对比发生明显变化时，因医方未能予以重视，无任何神志、心率、血压、氧饱和度方面的记录，医生亦未做相应体格检查并记录，鉴定专家组难以分析患者临床死亡原因，故根据现有病历资料，无法判断医方诊疗过错行为是否与患者死亡后果之间存在因果关系。 江苏省医学会最终鉴定意见为：医方的诊疗行为存在过错，但根据现有病历资料，无法明确患者死亡原因，故无法判断医方诊疗行为是否与患者死亡后果之间存在因果关系。 原告对鉴定意见书认定被告治疗行为存在过错，没有异议，但认为造成鉴定机构无法确定患者死亡原因系被告没有告知原告进行尸检导致，原告应当损害后果承担赔偿责任。被告对鉴定意见没有异议。 审理中，周祥丽陈述，患者许高俊死亡后于2019年4月26日进行火化。许高俊丧事处理结束三天后，周祥丽对许高俊死亡原因产生异议，后与被告进行沟通，并向有关部门进行投诉。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系、过错。原告应对鼓楼医院在诊疗过程中存在过错、过错与患者的损害后果之间存在因果关系承担举证责任。 因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对鼓楼医院的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。本案审理期间，经原告申请，本院依法委托江苏省医学会对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为患者许高俊于4月22日夜间至23日凌晨期间出现咳嗽加剧、两次呕吐、自行拔除胃管，并拒绝使用约束带等情形，表明患者病情较前对比发生明显变化，有烦躁、不适等表现，对于此情况医方未能予以重视，无任何神志、心率、血压、氧饱和度方面的记录，医生亦未做相应体格检查并记录，对患者病情变化的原因判断及处理欠妥，存在一定过错。根据现有鉴定资料，无书面文字记载表明医方在患者死后告知患方如需明确死亡原因应做尸体解剖，存在一定不足。因患者死亡后未做尸体解剖，确切死亡原因无法明确。故无法判断医方诊疗行为是否与患者死亡后果之间存在因果关系。原、被告对鉴定意见没有异议，本院予以采信。 关于无法确定死亡原因责任问题。被告没有书面告知患者近亲属如需明确死亡原因应做尸体解剖，存在一定不足。但考虑到在患者死亡时，原告未对患者死亡原因提出异议，医患双方并未因患者死亡产生纠纷，故原告认为被告应对患者许高俊没有进行尸检导致死亡原因无法判断承担责任，并赔偿原告方全部损失的主张，本院不予支持。 医疗损害责任纠纷的归责原则为过错责任原则，本案中，原告未能举证证明鼓楼医院的诊疗行为与患者许高俊的死亡后果之间存在因果关系，故对原告要求鼓楼医院赔偿其各项物质损失的主张，本院不予支持。考虑到鼓楼医院医方的诊疗行为存在过错，且许高俊在此次诊疗中死亡，原告精神较为痛苦，结合鼓楼医院的赔偿能力、本地区生活水平等，本院酌定鼓楼医院支付原告精神抚慰金35000元。 综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内一次性向原告周祥丽、许志武、许志文、许志明支付精神抚慰金35000元； 二、驳回原告周祥丽、许志武、许志文、许志明的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2300元，减半收取1150元，鉴定费11000元，合计12150元，由被告南京鼓楼医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  张广鲁 二〇二〇年八月三日 书记员  张 利