重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝01民终3478号上诉人（原审原告）：李某3，男，1982年1月28日出生，汉族，住重庆市铜梁区。委托诉讼代理人：袁其才，男，1963年4月13日出生，汉族，住重庆市铜梁区。上诉人（原审原告）：李某1，男，2011年1月22日出生，土家族，住重庆市铜梁区。法定代理人：李某3，男，1982年1月28日出生，汉族，住重庆市铜梁区（系其父亲）。上诉人（原审原告）：李某2，女，2017年4月23日出生，土家族，住重庆市铜梁区。法定代理人：李某3，男，1982年1月28日出生，汉族，住重庆市铜梁区（系其父亲）。上诉人（原审原告）：张千奉，男，1957年1月1日出生，土家族，住湖北省咸丰县。委托诉讼代理人：李某3，男，1982年1月28日出生，汉族，住重庆市铜梁区（系其女婿）。上诉人（原审原告）：杨秀珍，女，1957年8月18日出生，侗族，住湖北省咸丰县。委托诉讼代理人：李某3，男，1982年1月28日出生，汉族，住重庆市铜梁区（系其女婿）。上诉人（原审被告）：重庆市璧山区人民医院，住所地重庆市璧山区璧泉街道双星大道**，统一社会信用代码12500227450697407L。法定代表人：朱堂棋，院长。委托诉讼代理人：王静，男，1987年8月30日出生，汉族，住重庆市铜梁区，该单位员工。委托诉讼代理人：张宁，重庆奥嘉斯律师事务所律师。上诉人李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍与上诉人重庆市璧山区人民医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服重庆市璧山区人民法院（2019）渝0120民初6395号民事判决，向本院提起上诉。本院受理本案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍上诉请求：1．撤销原审判决，改判支持其一审全部诉讼请求；2．一、二审诉讼费、鉴定费由重庆市璧山区人民医院负担。事实及理由：重庆市璧山区人民医院存在病历书写不规范、篡改、隐匿，本案应适用过错推定，医院应承担全部赔偿责任；原审未主张张曲母亲的被扶养人生活费及精神损害抚慰金不当，鉴定费应全部由重庆市璧山区人民医院负担。上诉人重庆市璧山区人民医院上诉请求：1．撤销原审判决，依法改判；2．一、二审诉讼费由原审原告承担。事实及理由：医院在现有条件下已尽到救治义务，不存在诊疗过错，不同意鉴定意见，即便存在诊疗过错，对损害后果也是轻微影响，不应超过10%的责任，原审判决不当。李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍与重庆市璧山区人民医院针对对方上诉，均答辩不同意对方意见。原审原告李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍向一审法院起诉请求：1、由重庆市璧山区人民医院赔偿各项损失1117540元（包含死亡赔偿金643860元、被扶养人生活费455180元、精神抚慰金60000元、鉴定费8500元，合计1167540元，扣除已支付的50000元，现原审原告请求金额为1117540元）；2、诉讼费由原审被告负担。一审法院查明事实：张曲，女，1986年9月6日出生，生**口地址重庆市铜梁区。张曲生前与李某3系夫妻关系，二人先后生育了李某1、李某2。张千奉、杨秀珍系张曲父母。2017年4月22日，张曲因“停经37＋5周，要求终止妊娠”入重庆市璧山区人民医院。入院诊断“1、Ｇ4Ｐ137＋5周孕待产；2、前次剖宫产；3、子宫下段菲薄；4、脐带绕颈”。2017年4月23日上午行剖宫产术，娩出一女活婴后，张曲突发呼吸困难等，经抢救无效于2017年4月25日04:20宣布死亡。死亡原因：羊水栓塞、ＤＩＣ、多器重庆市璧山区人民医院官功能衰竭。由此，李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍与重庆市璧山区人民医院发生医疗损害责任纠纷。2017年5月10日，重庆市璧山区人民医院（甲方）与李某3、李某1、张千奉、杨秀珍等人（乙方）签署璧医调［2017］14号人民调解协议书，达成调解协议如下：“一、甲方协助乙方向重庆市红十字基金会申请‘医疗救助基金’人民币伍万元整（该款项在申请成功之前，由甲方先行垫付）。本协议生效后支付贰万元，乙方将留在甲方的新生儿抱回家并将死者尸体火化后，再支付余款叁万元。注明不作抵扣（救助款）。二、患者住院期间欠甲方医疗费用、新7生儿在院期间发生的相关费用甲方不再追收。三、甲方出于人道主义，死者张曲截止本协议签订前在殡仪馆发生的尸体保存费用由甲方资助。四、乙方向甲方借款人民币伍万元整。乙方承诺在2018年5月8日之前就张曲死亡医疗纠纷事件提起民事诉讼，若乙方未在承诺期限内提起诉讼或起诉后撤诉或败诉，则立即返还本借款；若乙方胜诉，则从判决甲方赔付款中抵扣”。2017年5月10日同日，杨秀珍、李某3向重庆市璧山区人民医院出具了《收条》，李某3、杨秀珍收到重庆市璧山区人民医院人民币拾万元整（小写100000.00元），其中伍万元系医院垫付的医疗救助款，另伍万元系向医院的借款。李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍于2018年1月11日向一审法院提起医疗损害责任纠纷诉讼，该案案号为（2018）渝0120民539号。在该案中李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍撤回了对重庆市璧山区人民医院在张曲就医过程中是否有过错及过错程度进行鉴定的申请。一审法院于2018年10月20日作出（2018）渝0120民539号民事判决书，判决驳回原告李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍的诉讼请求。李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍不服，上诉至重庆市第一中级人民法院。在二审审理过程中，重庆市第一中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条第二款、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条第二款的规定依职权委托鉴定。鉴定事项为：1.重庆市璧山区人民对死者张曲的病历书写是否符合相关病历书写规范；2.重庆市璧山区人民医院对死者张曲的诊疗行为是否存在过错，若有过错，过错程度有多大。后双方当事人选定重庆市科证司法鉴定所进行鉴定。2019年7月2日，重庆市科证司法鉴定所作出重庆科证［2019］法临鉴字第196号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.重庆市璧山区人民医院在患者张曲病历书写中存在病历书写不规范；2.重庆市璧山区人民医院在被鉴定人张曲治疗过程中的治疗行为存在过错，其过错与被鉴定人张曲损害后果（死亡）存在间接因果关系，仅起诱发、轻微或促进作用。此次鉴定产生鉴定费8500元，该费用由李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍垫付。本院于2019年8月5日作出（2018）渝01民终8330号民事裁定书，认为：“根据重庆市科证司法鉴定所出具的鉴定意见，能够初步证实上诉人李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍关于重庆市璧山区人民医院诊疗行为存在过错的主张，但对于李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍因本案所产生的具体损失等事实，需要当事人举示相应证据，并经庭审质证、认证后才能作出认定，一审法院在庭审中并未对上述事实进行审理，而本案二审出现新的事实和证据，为充分保障当事人的诉讼权利和审级利益，依法应当发回一审法院重新审理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项规定，裁定如下：一、撤销重庆市璧山区人民法院（2018）渝0120民初539号民事判决；二、本案发回重庆市璧山区人民法院重审”。张曲生前为农村户口。重庆市璧山区河边镇文昌社区居民委员会于2017年6月14日出具证明一份，载明：“兹有重庆市铜梁村民李某1，男，该人员与父母亲一起于2013年起一直居住在河边镇房屋，情况属实”。原审原告在庭审中举示了璧山区河边镇哥弟领秀美容美发店经营者张曾莲于2019年10月15日出具的工作证明一份，内容为：“兹证明张曲是我美容美发店员工，于2014年3月12日至2016年8月15日在我美容美发店上班，每月固定工资2200元”。张千奉、杨秀珍婚后先后生育了张天星、张曲两个女儿。一审法院认为，关于重庆市璧山区人民医院的重新鉴定申请，因重庆市璧山区人民医院并未举证证明重庆科证[2019]法临鉴字第196号《司法鉴定意见书》的作出存在鉴定机构或鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，故对其重新鉴定申请不予准许。重庆科证[2019]法临鉴字第196号《司法鉴定意见书》鉴定结论系人民法院依照程序委托有资质的鉴定部门依据法定程序作出，对相关鉴定结论本院予以采信。该鉴定意见表明，重庆市璧山区人民医院在患者张曲病历书写中存在病历书写不规范，重庆市璧山区人民医院在被鉴定人张曲诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人张曲损害后果（死亡）之间存在间接因果关系，仅起诱发、轻微或促进作用。综合考虑张曲的特殊情况、重庆市璧山区人民医院的过错程度等因素，一审法院酌定被告璧山区人民医院承担15%的赔偿责任。对张曲死亡产生的各项损失认定如下：1、死亡赔偿金:虽然张曲系农村户口，但结合全案证据来看，发生事故时张曲已经在城镇连续居住一年以上，有正当收入来源，可以按照城镇居民标准计算死亡赔偿金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。…”，第三十五条第二款规定“上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”。本案属于二审法院发回重审案件，仍属一审案件，本案的赔偿标准应当以2018年度城镇居民人均可支配收入作为计算基数。故死亡赔偿金：34889元／年×20年＝697780元。2、被扶养人生活费：由于张曲死亡赔偿金是按城镇标准计算，所以被扶养人生活费也应按城镇标准计算。杨秀珍1957年8月18日出生，而张曲的死亡时间为2017年4月25日，张曲去世时杨秀珍不足60周岁且原审原告未举证证明杨秀珍在张曲死亡时已丧失劳动能力，故本案中不应计算杨秀珍的被扶养人生活费。张千奉1957年1月1日出生，张曲去世时张千奉60周岁，张千奉被扶养人生活费应计算20年。李某12011年1月22日出生，张曲去世时李某16周岁，李某1被扶养人生活费应计算12年。李某22017年4月23日出生，张曲去世时李某2出生2天，李某2被扶养人生活费应计算18年。因夫妻间有互相扶养的义务，张千奉、杨秀珍生育了张天星、张曲两个女儿。又因被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，故第1至12年的被扶养人生活费24154元／年×12年＝289848元，第13至18年被扶养人生活费24154元／年×6年÷3＋24154元／年×6年÷2＝120770元，第19至20年被扶养人生活费24154元／年×2年÷3＝16102.67元，被扶养人生活费合计为426720.67元。3、精神抚慰金：对于精神损害抚慰金，因重庆市璧山区人民医院的治疗行为存在的过错对张曲的死亡仅起诱发、轻微或促进作用，故对于该项请求不予支持。以上费用共计1124500.67元，由重庆市璧山区人民医院承担1124500.67元×15%＝168675.1元。因双方于2017年5月10日达成调解协议约定“乙方向甲方借款人民币伍万元整。乙方承诺在2018年5月8日之前就张曲死亡医疗纠纷事件提起民事诉讼，若乙方未在承诺期限内提起诉讼或起诉后撤诉或败诉，则立即返还本借款；若方胜诉，则从判决甲方赔付款中抵扣”，故本案应在重庆市璧山区人民医院应支付款项中扣除借款50000元，重庆市璧山区人民医院应支付的为剩余的118675.1元。对于重庆市璧山区人民医院关于一并扣除50000元救助款的抗辩，因双方在调解协议第一项中约定“甲方协助乙方向重庆市红十字基金会申请‘医疗救助基金’人民币伍万元整（该款项在申请成功之前，由甲方先行垫付）。本协议生效后支付贰万元，乙方将留在甲方的新生儿抱回家并将死者尸体火化后，再支付余款叁万元。注明不作抵扣（救助款）”，上述人民调解协议书也是由重庆市璧山区人民医院提交，因此，在本案中对重庆市璧山区人民医院代为垫付的50000元救助款不予抵扣。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决如下：一、被告重庆市璧山区人民医院于本判决生效之日起十日内向原告李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍支付赔偿款118675.1元（已扣除借款50000元）。二、驳回原告李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5987.7元，由原告李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍承担4987.7元（已交纳），被告重庆市璧山区人民医院承担1000元（被告承担的案件受理费已由原告垫付，限被告在支付案款时一并支付给原告）。鉴定费8500元，由原告李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍承担7225元，被告重庆市璧山区人民医院承担1275元（被告承担的鉴定费已由原告垫付，限被告在支付案款时一并支付给原告）。二审审理查明事实与一审认定事实一致。本院予以确认。本院认为，本案争执焦点是：一、重庆市璧山区人民医院在对张曲的诊疗中是否存在过错以及本案责任认定；二、赔偿费用认定。对此，本院评述如下：一、重庆市璧山区人民医院在对张曲的诊疗中是否存在过错以及本案责任认定1.关于案涉司法鉴定是否采信的问题。本案中，为明确重庆市璧山区人民医院在对张曲的诊疗中是否存在过错以及过错与损害后果之间的因果关系，本院委托重庆市科证司法鉴定所进行司法鉴定，该鉴定机构系双方共同选取，具备鉴定资质，送检资料经过双方质证，鉴定过程中进行了双方听证及临床医学专家、法医学专家参与意见，鉴定程序合法，鉴定结论科学，本院依法予以采信，并据此认定重庆市璧山区人民医院在被鉴定人张曲诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人张曲损害后果（死亡）之间存在间接因果关系，仅起诱发、轻微或促进作用。2.本案责任认定。如前所述，重庆市璧山区人民医院在对张曲诊疗过程中，对羊水栓塞病情早期认识不充分，检查、检验、检测欠及时，抢救治疗措施欠规范和有力，存在诊疗过错，且其过错与张曲死亡存在间接因果关系。但是，张曲张曲在剖宫产术中发生羊水栓塞，属于罕见并发症，起病急骤、病情凶险、难以预测，其致残、致死的不良后果发生率高。故考虑重庆市璧山区人民医院诊疗过错程度对张曲的死亡后果仅起诱发、轻微或促进作用，原审认定重庆市璧山区人民医院承担15%的赔偿责任较为妥当，本院予以确认。李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍上诉主张本案适用过错推定，本院认为，虽然重庆市科证司法鉴定所作出的司法鉴定同时认定重庆市璧山区人民医院在患者张曲的病历书写中存在病历书写不规范，但不能以此认定重庆市璧山区人民医院存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的隐匿、伪造、篡改或销毁病历资料情形，故对该上诉理由本院不予采信。二、赔偿费用认定1.关于本案精神损害抚慰金应否主张。本院认为，张曲自身出现高风险并发症并非张曲过失，重庆市璧山区人民医院对张曲的诊疗过错，虽对张曲死亡仅起诱发、轻微或促进作用，但客观上导致李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍因张曲死亡遭受精神损害，李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍请求主张精神抚慰金，本院予以支持，综合侵权人过错程度酌情考虑主张精神抚慰金9000元。2.关于张曲母亲被扶养人生活费。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务、丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案中，杨秀珍虽系张曲母亲，但杨秀珍在张曲死亡时不足60岁，也无证据证明其丧失了劳动能力且无其他生活来源，故原审未予主张张曲母亲的被扶养人生活费并未违反法律规定，本院不再变动。3.鉴定费的承担。本案中，李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍因申请鉴定支付鉴定费8500元。现经鉴定，重庆市璧山区人民医院存在诊疗过错，故该鉴定费由重庆市璧山区人民医院负担较为妥当。4.救助费是否在本案赔偿款中抵扣。张曲死亡后，双方签订协议约定“甲方协助乙方向重庆市红十字基金会申请‘医疗救助基金’人民币伍万元整（该款项在申请成功之前，由甲方先行垫付）。本协议生效后支付贰万元，乙方将留在甲方的新生儿抱回家并将死者尸体火化后，再支付余款叁万元。注明不作抵扣（救助款）”。故重庆市璧山区人民医院主张救助费在本案抵扣不应支持。对原审认定张曲死亡产生的其他损失范围及金额计算，双方当事人未提出异议，本院予以确认。本院认定本案损失为：死亡赔偿金697780元、被扶养人生活费426720.67元、精神抚慰金9000元，共计1133500.67元，由重庆市璧山区人民医院赔偿177675.1元[（1133500.67元-9000元×15%）+9000元]，抵扣重庆市璧山区人民医院借款50000元，重庆市璧山区人民医院还应赔偿127675.1元。综上所述，重庆市璧山区人民医院的上诉请求本院不予支持；李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍的上诉理由部分成立，本院予以改判。依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销重庆市璧山区人民法院（2019）渝0120民初6395号民事判决；二、由重庆市璧山区人民医院在本判决生效之日起十日内向李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍支付赔偿款127675.1元；三、驳回李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍其他诉讼请求。如重庆市璧山区人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5987.7元，由李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍负担4987.7元（已交纳），重庆市璧山区人民医院负担1000元；鉴定费8500元，由重庆市璧山区人民医院承担（鉴定费已由李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍垫付，限重庆市璧山区人民医院在支付案款时一并支付给李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍）。二审案件受理费5987.7元，由李某3、李某1、李某2、张千奉、杨秀珍负担4744.32元，重庆市璧山区人民医院负担1243.38元。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇二〇年八月六日法官助理  王美阳书 记 员  石 依