宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院民事判决书（2020）宁0106民初3474号原告：段金保，男，1970年3月27日出生，汉族，住宁夏回族自治区银川市金凤区。委托诉讼代理人：刘晶，宁夏侨之桥律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司，住所地：宁夏回族自治区银川市金凤区。负责人：梁晓东，系公司经理。委托诉讼代理人：李文宝，宁夏综义律师事务所律师。原告段金保诉被告中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月11日立案，后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告段金保的委托诉讼代理人刘晶、被告中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司的委托诉讼代理人李文宝到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告段金保向本院提出以下诉讼请求：1、请求依法判令被告支付原告意外伤害医疗保险金67172.83元；2、请求依法判令被告支付原告意外伤害残疾保险金200000元，合计267172.83元；3、诉讼费由被告承担。事实及理由：2018年7月10日18时许，案外人张某某驾驶宁AXX**号“福田”牌重型自卸货车，沿307国道由西向东行驶至119千米+600米处，车辆驶向道路左侧，与相对方向行驶由原告驾驶的宁AXXX**号“解放”牌重型半挂牵引车牵引宁AX**号“宏图”牌重型罐式半挂车(载货24.4吨液化气)发生碰撞，造成宁宁AXX**“福田”牌重型自卸货车乘车人王某某当场死亡、驾驶人张某某、乘车人张某甲及宁宁AXXX**“解放”牌重型半挂牵引车驾驶人原告段金保、乘车人吴某某受伤，张某甲经抢救无效死亡，事故车辆不同程度受损（液化气未泄露）的一般死亡道路交通事故。经交警部门认定：机动车驾驶人张某某承担本次事故主要责任，原告段金保承担事故的次要责任。2019年10月30日，经吴忠市中级人民法院终审判决，对张某某犯交通肇事罪刑事责任，各方当事人经济损失进行了依法判决。经法院认定，原告段金保因此交通事故受伤被诊断为：失血性休克、急性闭合性腹部损伤、小肠破裂、乙状结肠浆肌层破裂、肠系膜动脉破裂、急性闭合性胸部损伤双肺挫伤、急性闭合性颅脑损伤、颜面部组织损伤、腰1、2椎体楔变、左足股骨骨折、全身多处皮肤擦伤、切口感染，损伤程度为重伤二级，伤残等级为九级伤残。原告段金保共花费医疗费67272.83元。另案涉宁宁AXXX**车辆所有人贺兰县新瑞运输有限公司于2018年3月6日在被告保险公司投保了“平安驾乘人员意外伤害保险意外伤害医疗及意外伤害身故和残疾”保险，保险金额分别为100000元、1000000元，保险费为3200元。《保险单》载明：“4、经投保人申请并经保险人同意，本保险合同意外伤害残疾鉴定及赔付标准以中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002》办法执行，具体伤残赔付等级标准如下：…九级20%，…保险合同中其他条款与本特别约定存在不致的，以本特别约定为准。5、保险人就保险事故发生之日起180日内实际支出的属于保单签发地社保范围内的合理医疗费用超过人民币100元部分按100%比例给付意外伤害医疗保险金。6、客、货营运车辆无有效营运证明为责任免除”。原告认为，原告驾驶的宁宁AXXX**车辆在被告处投保了驾乘人员意外伤害保险（意外伤害医疗及意外伤害残疾），并已缴纳保险费，平安公司已承保并出具保险单，双方之间的保险合同关系成立，合同双方均应按照约定全面履行各自的合同义务，被告应按约定承担保险责任。原告作为事故车辆的合法驾驶人，在本次交通事故中所产生的医疗费及经人民法院认定为9级伤残，被告应按保险合同约定的责任范围及赔付标准，在保险责任限额内赔偿原告医疗保险金67172.83元，残疾保险金200000元。原告故诉至法院，请求判如所请。被告中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司辩称，一、2018年3月6日投保人贺兰县新瑞运输公司为宁宁AXXX**车辆在被告处投保了短期健康保险和意外伤害保险，保险期间自2018年3月6日零时起至2019年3月5日24时止。二、保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中，被告将“被保险人如果已从其它途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”予以加粗提示，应当认定被告已经履行了提示义务，该条款发生效力。原告医疗保险金的主张不应得到支持。三、不管是人身险还是财产险，也是不同的两种保险，投保人贺兰县新瑞运输公司在被告公司投保的系商业保险，该保险合同不违反法律、行政法规的有关规定，合法有效，对双方具有约束力，双方均应按照合同约定履行权利和义务，人民法院应尊重合同双方的意思自治，不宜在合同之外作出对合同一方不利的裁判。四、原告主张伤残保险金，应按合同约定经被告认可的医疗机构或司法机构并按合同约定的标准进行伤残鉴定，原告提供的伤残鉴定意见书所依据的标准不符合保险合同约定的标准。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人提交的证据，本院依法予以确认并入卷附查。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：案涉宁宁AXXX**车辆所有人贺兰县新瑞运输有限公司于2018年3月6日在被告处投保平安驾乘人员意外伤害保险，保险责任包含意外伤害医疗、意外伤害身故和残疾，保险期限12个月，保险金额分别为意外伤害医疗100000元、意外伤害身故和残疾1000000元，保险费为3200元。保险合同中的保险条款约定被保险人如果已从其他途径获得补偿，保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任（该条已进行字体加粗提示）。保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆在行驶过程中或维护车辆继续运行的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号：JR/T0083-2013）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例以意外伤害保险金额给付伤残赔偿金。如第180日仍未治疗结束的，按当日身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。保险合同中的保险单约定，本保险合同意外伤害伤残鉴定及赔付标准以中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002》办法执行。九级伤残的赔偿金额为保险金额1000000元的20%即200000元。保险合同中其他条款与本特别约定不一致的，以本特别约定为准。保险人就保险事故发生之日起180日内实际支出的属于保单签发地社保范围内的合理医疗费用超过100元部分按100%的比例支付意外伤害医疗保险金。原告系案涉宁宁AXXX**车辆所有人贺兰县新瑞运输有限公司雇佣的司机。2018年7月10日18时许，案外人张某某驾驶宁宁AXX**“福田”牌重型自卸货车，沿307国道由西向东行驶至119千米+600米处，车辆驶向道路左侧，与相对方向行驶由原告驾驶的宁宁AXXX**“解放”牌重型半挂牵引车牵引宁宁AX**“宏图”牌重型罐式半挂车(载货24.4吨液化气)发生碰撞，造成宁A宁AXX**福田”牌重型自卸货车乘车人王某某当场死亡、驾驶人张某某、乘车人张某甲及宁A宁AXXX**解放”牌重型半挂牵引车驾驶人原告段金保、乘车人吴某某受伤，张某甲经抢救无效死亡的道路交通事故。经交警部门认定：机动车驾驶人张某某承担本次事故主要责任，原告段金保承担事故的次要责任。2018年10月23日，宁夏泰和司法鉴定中心银川分所（宁）泰和司鉴中心银川分所根据《人身损伤致残程度分级》和《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》对原告进行伤残程度鉴定和误工期、护理期、营养期评定。2018年11月3日，宁夏泰和司法鉴定中心银川分所（宁）泰和司鉴中心银川分所作出[2018]鉴（临床）字第0340号《司法鉴定意见书》，鉴定结果为原告伤残程度为九级伤残，误工期120日，护理期60日，营养期120日。2019年10月30日，吴忠市中级人民法院作出（2019）宁03刑终115号刑事附带民事判决书，原告在该诉讼中主张其花费的医疗费为67272.83元，因原告从药店购买的2789.57元无相关医嘱或诊断证明，该判决书未认定原告从药店购买的药品2789.57元，认定原告花费的医疗费为64483.26元，因案涉交通事故产生的伤残等级为九级，判令长安责任保险有限公司在商业险范围内赔偿原告52214元，中国人民财产保险股份有限公司盐池支公司在第三者责任强制险责任范围内赔偿原告56500元、在商业第三者责任险范围内赔偿原告125334元。另该判决认定原告最后一次在医院治疗时间为2018年10月9日。原告认可其原告产生的67172.83元医疗费已由（2019）宁03刑终115号刑事附带民事判决书中的长安责任保险有限公司、中国人民财产保险股份有限公司盐池支公司进行过赔付，但其认为被告仍应再次赔付该部分意外伤害医疗保险金。另查明，案涉保险单上特别约定适用的《道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002》标准已于2017年3月23日废止。2017年1月1日，《人体损伤致残程度分级》开始施行，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。本院认为，原、被告之间形成保险合同关系，双方应依约履行各自义务。一、（2019）宁03刑终115号刑事附带民事判决书认定原告花费的医疗费为64483.26元，原告在该诉讼中主张其花费的医疗费为67272.83元，因原告从药店购买的2789.57元无相关医嘱或诊断证明，该判决书未认定原告从药店购买的药品2789.57元，认定原告花费的医疗费为64483.26元。本诉中原告亦未提交有效证据证明该2789.57元系其合理医疗费用。故本院认定原告花费的医疗费用为64483.26元。案涉保险条款约定，被保险人如果已从其他途径获得补偿，保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。且被告对该条款已进行字体加粗提示，尽到了特别提醒义务。庭审中原告认可其产生的医疗费已由他人赔偿，故根据保险合同约定，被告不应再次赔偿原告意外伤害医疗保险金64483.26元。综上所述，原告要求被告支付意外伤害医疗保险金61712.83元的诉请，本院不予支持。二、虽保险条款约定伤残鉴定适用《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号：JR/T0083-2013），但保险单特别约定伤残鉴定适用《道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002》，保险合同中其他条款与本特别约定不一致的，以本特别约定为准。根据上述约定，《道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002》为双方最终约定的伤残鉴定标准。该鉴定标准已于2017年3月23日废止。2017年1月1日，《人体损伤致残程度分级》开始施行，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。故原告的伤残鉴定应适用《人体损伤致残程度分级》。原告提交的[2018]鉴(临床)字第0340号《司法鉴定意见书》系原告在2018年10月9日治疗结束后180天内做出，符合双方在保险条款中的约定，鉴定标准依据《人体损伤致残程度分级》，该鉴定意见书足以认定原告因案涉交通事故产生的伤残等级为九级，本院予以采信。故被告应依据保险合同赔偿原告意外伤害残疾保险金200000元。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第六条、《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司于本判决生效后十日内支付原告段金保保险金200000元；二、驳回原告段金保的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2655元（已减半收取），由原告段金保负担667元，被告中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司负担1988元。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。审判员 路 玮 二〇二〇年八月六日书记员 胡彬雪