江西省安福县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0829民初1554号原告：肖冬阳，女，1961年9月25日出生，汉族，江西省安福县人，退休职工，住江西省安福县。委托诉讼代理人：刘桂雄，安福县法律援助中心律师。委托诉讼代理人：朱宇阳，安福县法律援助中心律师。被告：太平人寿保险有限公司安福支公司，住所地：江西省吉安市安福县平都镇滨江南路凤林桥东侧**，统一社会信用代码：91360829690963532J。负责人：袁金凤，该支公司总经理。委托诉讼代理人：刘胜波，北京市盈科（南昌）律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾毅，北京市盈科（南昌）律师事务所律师。原告肖冬阳与被告太平人寿保险有限公司安福支公司（以下简称太平人寿安福支公司）保险纠纷一案，本院于2020年7月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告肖冬阳及其委托诉讼代理人朱宇阳、被告太平人寿安福支公司的委托诉讼代理人刘胜波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告肖冬阳向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险赔偿款80705.78元；2、本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：原告在被告处投保的“太平超e保医疗保险”险种，于2019年12月18日零时生效，保险合同编号：009057588153008。保险合同约定：一、自本合同生效日零时起30日为等待期，续保无等待期；二、保险责任，在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照下列约定承担给付相应保险金责任：1、恶性肿瘤医疗保险金包括恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特定门诊医疗费用和恶性肿瘤门诊手术医疗费用；2、恶性肿瘤住院津贴保险金；三、恶性肿瘤医疗年限额为200万元，恶性肿瘤住院津贴日额为300元/日。2020年3月9日，原告因左乳肿块，去南昌市第三医院就医诊断左侧乳房恶性肿瘤。2020年3月9日-3月20日，原告在南昌市第三医院住院手术治疗，被确诊为：1、左侧乳腺中上象限恶性肿瘤；2、手术后恶性肿瘤化学治疗，花费医疗费20162.83元和药品费10400元，合计：30562.83元。2020年4月份-7月份，原告五次到南昌市第三医院住院化疗，个人医疗费共计11058.95元和药品费31884元，合计42942.95元。事后，原告向被告提出保险理赔，被告拒绝理赔。被告应向原告理赔医药费73505.78元和住院津贴7200元，合计80705.78元。据此，原告为维护自己的合法权益，遂起诉。被告太平人寿安福支公司辩称，1、对原告2020年被查出患左侧乳房恶性肿瘤的事实无异议。2、原告于2014年9月26日在安福县中医院被诊断出腰椎间盘突出症，于2015年7月14日在安福县中医院被诊断出左膝关节炎。原告于2019年10月11日在安福县中医院被诊断出肺部感染、急性化脓扁桃体炎，01示双肺上叶陈旧××灶、右肺下叶感染××变、左肺下叶囊肿。出院记录中，针对肺部感染、右肺中叶小结节等均要求治疗后复查。入院记录、出院记录等有医师签字、医院盖章，通过此病历可知原告投保前患有疾病且接受过治疗。3、原告于2019年12月17日投保太平超ｅ保，在超ｅ保手机投保页面询问中否认过去或目前患有腰椎间盘突出症（被保人健康告知第5条），否认过去两年内存在性质不明的囊肿、结节（被保人健康告知第6条），否认过去两年被发现健康检查异常（被保人健康告知第2条），否认过去两年住院或被要求进一步检查、手术或治疗（不包括单次发作已痊愈的××／上呼吸道感染住院）。被告通过以上询问履行了询问义务，原告故意不告知被告患病、体检和住院事实，影响被告决定是否承保或者提高保险费率。4、《太平人寿保险有限公司太平超ｅ保2018医疗保险条款特别提示》第六部分有黑色加粗字体写明：被保险人故意未履行前款规定的如实告知义务的，保险人不承担给付保险金的责任且不退还保费。综上所述，原告在2014、2015、2019年所患疾病与2020年所患疾病虽不是同一疾病，但是两者存在关联性，2019年所患的肺部疾病系乳腺癌常见的合并症，由于肺部与乳腺在人体中相隔密切，肺部出现疾病极有可能是乳腺疾病的征兆。原告在投保前，虽未被检查出患有乳腺癌，但身体存在肺部感染、囊肿等重大疾病且住院治疗，故意在投保询问时否认体检、住院和患病事实，影响被告决定是否承保或者提高保险费率，违反保险合同约定的如实告知义务和《保险法》第十六条规定。被告不承担原告要求的保险金，且不退还保费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告围绕其诉称提供了以下证据：1.太平人寿保险有限公司保单、电子发票；2.太平人寿保险有限公司太平超e保医疗保险条款；3.南昌市第三医院住院病历、出院记录、手术记录单、报告单、医学诊断证明书、费用汇总清单、证明、医疗费和药品发票；4.2020年4月7日至2020年4月10日南昌市第三医院住院病历、出院记录、医学诊断证明书、费用汇总清单、证明、医疗费和药品发票；5.2020年4月28日至2020年5月1日南昌市第三医院住院病历、出院记录、医学诊断证明书、费用汇总清单、证明、医疗费和药品发票；6.2020年5月19日至2020年5月21日南昌市第三医院住院病历、出院记录、医学诊断证明书、费用汇总清单、证明、医疗费和药品发票；7.2020年6月9日至2020年6月12日南昌市第三医院住院病历、出院记录、医学诊断证明书、费用汇总清单、证明、医疗费和药品发票；8.2020年6月30日至2020年7月2日南昌市第三医院住院病历、出院记录、医学诊断证明书、费用汇总清单、证明、医疗费和药品发票。被告围绕其辩称提供了以下证据：1.超e保投保步骤（演示视频）；2.2014年、2015年安福县中医院病历资料；3.2019年安福县中医院病历资料；4.《太平人寿保险有限公司太平超e保2018医疗保险条款特别提示》；5.《中国普通外科杂志》2014年08期：《老年乳腺癌患者的临床特点和围手术期处理》；6.安福县中医院的出入院记录。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下:原告提供的证据3-5，被告对其中药品发票及证明有异议，其他证据无异议。本院认为药品发票未提供原件，无法确认其真实性。对于外购化疗药品多柔比星脂质体，其系处方药，原告所提供的南昌市第三医院乳腺三科的证明仅是该科室出具的，并未加盖医院公章，只是加盖了乳腺三科的科室业务章，并不能达到原告的证明目的，本院不予采信；对原告提供的证据7-8，被告对其中药品发票的真实性无异议，对关联性、合法性有异议。本院认为该发票系正规发票，真实性可以确认，但对其关联性及证明目的将结合案情予以综合评定；对被告提供的证据1，该证据仅是投保步骤的演示视频，并不能证明实际操作人是原告，不能达到被告的证明目的；对被告提供的证据2、3，原告对其真实性无异议，本院予以确认。对于其关联性本院将结合案情予以综合评定；对被告提供的证据5，仅是普通杂志期刊，与本案无关；对被告提供的证据6，原告对其真实性无异议，本院予以确认，但不能达到被告的证明目的。本院经审理认定的事实如下:原告通过太平人寿安福支公司保险代理人介绍,以电子方式在被告处投保了太平超e保2018医疗保险,保险期限为一年，于2019年12月18日零时生效，保险合同编号：009057588153008。保险合同第五条医院范围中约定“本合同所提供的保障对应的医院范围为中国大陆境内国务院卫生行政部门医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院普通部、上海市质子重离子医院,但不包括主要为门诊、康复、护理、疗养等相类似的医疗机构”。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备,并且提供24小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务。第七条约定“自本合同生效之日零时起30日为等待期,续保无等待期”。保险合同第八条第二款第1项约定“恶性肿瘤住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费”。恶性肿瘤住院津贴保险金为实际住院日数*恶性肿瘤住院津贴日额,最高以200日为限,每日为300元。保险合同条款附表保险利益表中体现恶性肿瘤医疗年免赔额为“无”。给付比例中体现“有社会医疗保险但未先行给付,该给付比例为60%,无论被保险人投保时是否有社会医疗保险,质子重离子医疗费用给付比例均为60%”。在合同履行过程中,2020年3月9日，原告因左乳肿块，去南昌市第三医院就医，被确诊为左侧乳腺中上象限恶性肿瘤，至2020年3月20日住院治疗11天，住院医疗费39948.06元，其中个人花费医疗费20162.83元和药品费10400元。2020年4月7日至2020年4月10日，原告在南昌市第三医院住院进行手术后恶性肿瘤化学治疗3天，住院医疗费4207.87元，其中个人花费医疗费1344.67元和外购药品费10400元。2020年4月28日至2020年5月1日，原告在南昌市第三医院住院进行手术后恶性肿瘤化学治疗3天，住院医疗费3810.22元,其中个人花费医疗费1221.86元和外购药品费10400元。2020年5月19日至2020年5月21日，原告在南昌市第三医院住院进行手术后恶性肿瘤化学治疗2天，住院医疗费3675.22元,其中个人花费医疗费1177.61元。2020年6月9日至2020年6月12日，原告在南昌市第三医院住院进行手术后恶性肿瘤化学治疗3天，住院医疗费13728.27元,其中个人花费医疗费4488.88元和外购药品费2792元。2020年6月30日至2020年7月2日，原告在南昌市第三医院住院进行手术后恶性肿瘤化学治疗3天，住院医疗费8277.98元,其中个人花费医疗费2825.93元和外购药品费8292元。以上合计，原告个人花费住院治疗及化疗医疗费31221.78元及外购药品费42284元。保险事由发生后,被告以原告投保时未告知事项影响承保决定为由拒绝赔付。另查明，原告于2014年9月26日在安福县中医院被诊断出腰椎间盘突出症，于2015年7月14日在安福县中医院被诊断出左膝关节炎，于2019年10月11日在安福县中医院被诊断出肺部感染、急性化脓扁桃体炎，ＣＴ示双肺上叶陈旧××灶、右肺下叶感染××变、左肺下叶囊肿。本院认为,原、被告所签订的保险合同是双方当事人真实意思表示,且不违反法律规定,合同有效,对双方均有约束力。依据保险法第十六条的规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。本案中原告于2014年9月26日在安福县中医院被诊断出腰椎间盘突出症，于2015年7月14日在安福县中医院被诊断出左膝关节炎，这皆是投保两年前的就医情况，并未违反如实告知的义务。原告虽于2019年10月11日在安福县中医院被诊断出肺部感染、急性化脓扁桃体炎，但这些症状与询问告知中的病症并不完全相符,且与原告被确诊的“左侧乳腺中上象限恶性肿瘤”没有直接的因果关系,因此被告太平人寿安福支公司以原告未如实告知要求解除双方保险合同于法无据,本院对被告太平人寿安福支公司的抗辩不予采信。因双方所签订的合同是格式条款,被告太平人寿安福支公司在订立保险合同时有义务就免责条款向投保人明确说明,现被告太平人寿安福支公司援引免责条款的规定,提供手机操作超e保投保步骤,以此拒绝承担赔付责任。该证据中虽涉及到了释明免责内容,但对于该视频投保操作过程被告并不能证明系原告在操作，此证据不能证明被告太平人寿安福支公司已尽到向原告明确上述说明义务,故免责条款不发生效力。同时被告太平人寿安福支公司亦主张此合同为电子合同,投保人亦可自行下载。被告太平人寿安福支公司作为经营保险业务的专业组织,相对于保险知识匮乏、保险概念模糊的普通投保人而言,其应被赋予更为严格的责任和义务。若被告太平人寿安福支公司不能证明自己对免责条款已向投保人明确说明,便不应将该免责条款加诸于投保人,故被告太平人寿安福支公司此辩解不能成立。按照保险合同的约定,被告太平人寿安福支公司应履行合同义务，故对于原告的主张住院治疗个人花费医疗费31221.78元,本院予以支持。对于原告主张的外购药品费42284元，原告称其中购买盐酸多柔比星脂质体药品,是因为收治医院没有该药品，要求自己外购，并提供医院出具的证明，但该证明系其主治医生出具的，只是加盖了该医院乳腺三科的科室业务章，并未加盖该医院公章，也未提供相应的医院处方加以佐证，其证明力不足以证明该药品为原告治疗疾病所必须,且根据双方签订的保险合同第八条中对药品费进行的明确注释:“药品费指在住院就医期间根据医生开具的处方在医院内发生的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的西药、中成药和中草药的费用。但不包括投保所在地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》及相关规定中不予给付的下列药品：营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品以及中草药类药品。”故原告外购药品不在保险公司的理赔范围，本院不予支持。对于原告主张的住院津贴7200元，根据保险合同规定恶性肿瘤住院津贴日额300元/日，原告实际住院治疗、化疗共计25天，原告的主张7200元未超出保险合同的住院津贴理赔限额，本院予以支持。综上，被告应向原告理赔38421.78元。综上所述,依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十四条第一款、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百五十七条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司安福支公司在本判决生效起五日内向原告肖冬阳理赔38421.78元；二、驳回原告肖冬阳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1818元，减半收取909元，由原告肖冬阳承担476元，由被告太平人寿保险有限公司安福支公司承担433元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。审判员 王 雷二〇二〇年八月二十八日书记员 倪青兰附法律相关条文：1、《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。2、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。3、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。4、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百五十七条基层人民法院和它派出的法庭审理事实清楚、权利义务关系明确、争议不大的简单的民事案件，适用本章规定。基层人民法院和它派出的法庭审理前款规定以外的民事案件，当事人双方也可以约定适用简易程序。