黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院民 事 判 决 书(2019)黑0103民初11772号原告：高迪，女，1989年8月16日生，汉族，住哈尔滨市香坊区。委托诉讼代理人：张文明，黑龙江琦峰律师事务所律师。原告：寇淑丽，女，1964年2月5日生，汉族，住黑龙江省佳木斯市前进区。委托诉讼代理人：张文明，黑龙江琦峰律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司哈尔滨市开发区支公司，住所地：哈尔滨经开区南岗集中区珠江路**珠江香城小区******。负责人：高峰，职务总经理。委托诉讼代理人：李滨，北京市中高盛律师事务所律师。原告高迪、寇淑丽与被告中国大地财产保险股份有限公司哈尔滨市开发区支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。二原告委托诉讼代理人张文明、被告委托诉讼代理人李滨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿二原告医疗费保险金450809.22元；2、判令本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年8月17日，原告高迪的父亲，即原告寇淑丽的配偶高金利，以自己为投保人及被保险人，在被告处投保了《个人医疗保险》（保单号码：PWVA201723010026000114），保险费959元，保险期间自2017年8月18日至2018年8月17日，保险金额100万元，根据保险单记载，如被保险人因意外或疾病产生的医疗费，被告应当在保险限额内赔付保险金。2018年2月7日，高金利在工作中被土堆砸伤，其后送往哈尔滨医大二院抢救治疗，2018年4月12日又转至哈尔滨星光医院治疗，直至2018年4月13日，高金利抢救无效因“双侧胸腔积液”等原因身故。住院期间共计产生医疗费450809.22元。根据《保险法》第四十二条之规定，高金利已身故，二原告作为其继承人具有保险金请求权。发生保险事故后，二原告及时通知被告，并向被告申请理赔，但被告以种种理由拒绝拖延履行赔偿义务，其行为已侵害二原告的合法权益，为此原告起诉。被告辩称，第一、从二原告的起诉状中看，高金利是在2018年2月7日受伤住院，但高金利及包括二原告在内的近亲属未向我公司报案，治疗期间及身故后至提起本案诉讼之前，未向我公司申请保险理赔，此行为违反《保险法》第二十一条至第二十五条所规定的理赔为诉讼的前置程序的规定，基于此，请求人民法院裁定驳回二原告的诉讼请求。在根据二原告申请理赔过程中，双方如果存在争议，二原告才可以提起诉讼。从高金利在我公司所填的投保单来看，投保单中共有三个备选的投保方案，其选择的是方案一，在有无社保的选项中高金利选择的是有社保，并且按照年龄51至55岁对应的有社保的保费是959元，无社保对应的保费是3225元。按有社保投保和按无社保进行投保，除了保费有显著差距外，根据《个人医疗保险条款》第二十六条约定，在订立保险合同时，投保人可以根据自己是否参加社保的实际情况，选择保险公司提供的有社保的费率和无社保的费率进行投保，本案被保险人高金利在订立合同时称自己有社保，选择我公司对应的有社保的费率即51岁对应的有社保的费率是959元，这一过程是双方协商过程，不是我公司强加予投保人，有关选择也未涉及格式合同条款的问题，不是格式合同条款，也就谈不到有关约定为免责条款的问题。但高金利治疗过程中未走社保，其死亡之后家属也未向保险公司申请理赔，而直接提起诉讼。本案中，高金利以有社保而选择缴低保费，若发生保险事故，被告将按照高金利医疗费总额60%的部分减去1万元后给付保险金的约定应该是有效的，但我公司认为是由于二原告未及时报案，导致事故的性质、原因无法查清，且被高金利是否因意外导致人身伤害，二原告没有提供任何客观证据予以证明，因此根据保险法第二十一条的规定，我公司认为不应承担赔偿责任。第二、由于高金利及本案二原告隐瞒高金利任职单位、事故发生地点、原因、受伤情况、医院治疗情况，其死亡时也未通知被告，导致有关案件的核心事实无法查明。根据《保险法》第二十一条规定，我公司依法不承担赔偿责任。第三、通过二原告向法院提供的病例显示，被保险人高金利在投保前存在高血压史5—6年，患有糖尿病也有5—6年，并且还有肾病、肺病，上述情况在其病例中有长达二个月的治疗过程，医生向其本人及家属反复确认，已经得以确定，但在订立保险合同时，高金利明知自己患有上述疾病，对于我公司相应健康询问，采取了隐瞒未履行如实告知的法定义务。根据《保险法》第十六条的规定，以及涉案《个人医疗保险条款》第十八条及第十九条的约定，我公司依法享有解除权并当庭通知原告我公司解除诉争保险合同，并对合同解除前的事故不承担保险责任。第四、二原告诉状中所称“被保险人高金利在工作中被土堆砸伤”没有任何客观证据支持该主张，该主张在没有证据支持的情况下不成立。综上，高金利及本案二原告严重违背保险法第五条所确定的最大诚信原则及保险法所确定被保险人应该提供其所能提供的证据，高金利在工作中被砸伤的举证责任在本案二原告，在其未履行其举证责任的情况下，应当承担不利的法律后果。第五、涉案保险合同只承保风险程度为一至四级的职业，并标明了不承保的职业，本案二原告拒绝提供高金利的职业及工种，也应该承担不利的法律后果。综上，请求人民法院依法驳回二原告的全部诉讼请求。二原告为其诉讼主张成立向本院提交的证据及被告的质证意见如下：证据一、户口本、结婚证、独生子女证以及派出所关系证明，证明本案原告高迪及寇淑丽为被保险人高金利的合法继承人，依法有权利主张保险金；经质证，被告对证据一真实性无异议，由于原告高迪已经迁出户口，其内容的客观性以人民法院核查为准。证据二、中国大地财产保险股份有限公司个人综合健康保险单一份，证明投保人高金利在被告处投保，投保险种有个人医疗保险条款，保险金额100万元，其中被告所谓特别约定部分，字体、内容均与保单其他内容相一致，未对相关内容以特殊字号、阴影等方式进行提示，对比例给付部分也未尽提示说明义务，上述约定不产生法律效力；经质证，被告对证据二真实性无异议，但这份证据名称为保险单，是基于高金利作为投保人以投保单作为订立合同的要约为基础，保险人同意承保之后下发的承诺；该保单还可以证明如下问题，在特别约定的第一项，我公司强调本保单被保险人投保时为身体健康，能正常工作的人员，特别约定第五条约定，适用于《大地个人医疗保险条款》，我公司提示“责任免除”详见保险条款。保险单只是保险合同的组成部分之一，通常保险合同包括投保单、保险单、保险条款、批单等，本案二原告提交保险合同遗漏投保单和保险条款。本案约定的是在保险单特别约定的第四条，对于被保险人医疗费在其投保时选择有医保，并选择被告对应的低保费的情况下，若属于保险责任，保险公司按照医疗费总额60%的部分减去1万元后给付保险金。保险单中的特别约定属于投保人在订立合同时，与原告进行协商的内容，该内容因是双方协商形成的内容，不是保险法所称的格式合同条款，保险法所称的保险合同中的格式合同条款，指向的是由保险公司反复重复使用的条款，具体到本案格式合同条款指向的应该是《大地个人医疗保险条款》，因此双方经协商确定的特别约定的内容，特别是有关未经医保60%报销的部分减1万元后给付保险金的约定合法有效，对双方具有约束力。证据三、居民死亡医学证明及户口注销证明，证明2018年4月13日高金利因“双侧胸腔积液肾衰竭”身故；经质证，被告对证据三真实性及证明问题均无异议，但认为被保险人高金利“双侧胸腔积液肾衰竭”与其之前患有肾病有关联性，该证据无法证明高金利受伤及死亡符合二原告主张的因意外伤害导致，被保险人高金利是否受到意外伤害不明，不排除他人故意伤害、自伤等原因。证据四、住院病历及住院票据各二份，证明高金利发生保险事故在哈尔滨医大二院住院治疗发生医疗费447170.60元及星光医院住院治疗发生医疗费3638.62元，以上共计发生医疗费450809.22元；经质证，被告对证据四真实性无异议，但这份证据可以证明高金利患有高血压、糖尿病、××、肾功能异常，上述诊断及疾病可以说明高血压、糖尿病、××、肾功能异常非外伤导致，其在2017年8月18日病历说明在保险合同之前就患有上述疾病，但在投保时向我公司进行了隐瞒并未依法如实告知。哈医大二院病历的出院诊断同住院诊断的内容意见同上。在住院病历中除患者本身陈述被土堆砸伤外，没有任何医学上的外伤诊断或描述的记录，此事实表明高金利及其家属是以被土堆砸伤为由向医院作出的单方陈述，医院是根据高金利及其家属的单方陈述所做的记录，该记录的内容高金利及其家属没有向医院提交任何客观证据，医院方面也未从对高金利的查体方面发现高金利是被土堆砸伤的任何迹象，因此我们认为高金利此次住院，实为此前患有疾病发作而入院。在哈医大二院病历的第四页既往疾病史中高血压史5—6年，糖尿病史5—6年，并有患者家属签字确认上述病史陈述的真实性。此外在长达二个多月的治疗过程中，主治医生及ICU治疗的医生反复确认应当认定其具有糖尿病、高血压等综合性疾病，在入院记录中没有高金利所受外伤的医学描述。但在病历第五页的下部分记录有肝区、肾区叩痛表明肝、肺脏器存在疾病，该疾病非外伤形成。在病历中医患沟通记录共计11页，综合表明原告存在肝、肺、糖尿病、高血压等综合性疾病。通过病例中几十份知情同意书表明，治疗的内容均为非外伤形成的疾病，没有任何针对外伤的治疗。有关CT报告检查显示，闭合性颅脑损伤重型也非外伤导致。在检查号后四位为0306、0481、0046的检查报告中显示，双侧脑室旁腔隙性脑梗死，也说明非外伤导致原已存在的疾病。对星光医院病历真实性无异议，该病历的诊断同哈医大二院的诊断一样。在第三页既往病史中也表明糖尿病史5年、高血压史5年，慢性肾衰竭一月余，并且同样有高金利亲属签字确认。其他描述及检查也表明此前肝、肺、肾患有疾病。对病历中的诊断书真实性无异议，质证意见同上，我公司对住院票据两张真实性、客观性、关联性有异议，理由是由于高金利住院期间也未向我公司进行报案，我公司也无从核查上述用药的真实性和合理性。上述用药表明针对的均是原告此前所患有的疾病，没有外伤治疗用药。证据五、哈尔滨车辆有限责任公司，即被保险人生前曾经工作的工作单位出具的职工参加的企业年金计划申请表，证明其上“高金利”的签字与投保书中的签字明显不一致；经质证，被告对证据五真实性、客观性、证明问题均有异议，异议的理由是没有客观证据证明高金利在该单位工作，没有证据证明该材料上的签字就一定是高金利本人签字。由于二原告一直隐瞒高金利发生事故的情况，隐瞒高金利的治疗情况，隐瞒高金利死亡情况，隐瞒高金利事发时工作单位、工作性质及工作的职业类别，隐瞒事故发生的客观情况，因此我公司申请法庭给予举证期限。对原告证明的问题有异议，有关“高金利”的签字是否与投保单中签字具有同一性，属于专业方面的技术性问题，非经鉴定的判断都是不真实、不准确的。证据六、哈尔滨铁路局集团有限公司哈尔滨车辆段出具的证明一份，证明高金利系该单位二线职工，2017年2月退出工作岗位，2018年2月7日发生土堆砸伤事故，重度颅脑损伤，治疗过程中向其单位汇报，根据哈铁卫（2009）49号规定办法，其治疗不属于铁路基本医疗保险报销范围，未报销一切费用；经质证，被告对证据六真实性、客观性与本案的关联性均有异议，该证据的形式不合法，没有出具该证明的经办人的签字；二原告此前一直强调高金利一直在其哥哥的公司工作，此证明又说高金利是2017年2月之前一直在哈尔滨铁路局工作，说明本案二原告当庭陈述的事实存在严重虚假，其在本案其他没有客观证据证明的陈述，均不应当予以采信。证据七、黑龙江凯奥科技开发有限公司出具的证明一份，证明被保险人高金利2018年2月7日在该单位干活时因土方坍塌砸伤后导致死亡，并且该意外事实被告单位也派出专门调查人调查核实；经质证，被告对证据七真实性、客观性及与本案的关联性均有异议，该证据同样没有出具该证明的经办人和公司的法定代表人签字，形式不合法；没有附有所谓的凯奥公司的营业执照，我公司不清楚该公司是否客观存在；该证明没有具体描述高金利工作的内容，没有表明是何种土方、如何坍塌及受伤程度等情况，不能作为认定案件事实的依据。被告为其答辩主张成立向本院提交的证据及原告的质证意见如下：证据一、《天地关爱保障计划投保单》，这份证据的法律性质属于要约，是高金利作为投保人向我公司提出订立合同的要约。在该投保单的首页上部，我公司提示投保人有权利向业务代表索要保险条款的原文，并要求业务代表作出解释和说明，在投保人充分理解条款和保险的相关内容，特别是保险责任、责任免除、如实告知、合同解除（上述内容为黑体字加重印刷）等重要内容后决定是否投保。同时我公司也提示共计7项内容，我公司要求如实填写投保单，投保人要亲笔签名确认，对于我公司提出的询问要如实告知，否则我公司可以解除合同并拒赔，我公司提示了健康告知是保险人对被保险人身体状况进行评估的基础，并表明对既往症概念进行了解释。第五条我公司加重印刷表明被保险人身体健康的才可以成为诉争保险合同的被保险人，第七条我公司提示承保1—4类职业，高于此职业的风险类别的，我公司是不承保的，具体职业的类别在投保单有详细的列明。投保单中投保方案及是否有社保及被保险年龄、保险费、保险期间，健康告知内容的选项中均为手写和选择。最后有名为高金利在投保人签字、被保险人签字处签写“高金利”三字，我公司基于高金利投保单中告知事项，特别是健康告知事项，对被保险人风险状况经评估后才同意承保下发保险单。在健康告知事项第三项中的第二条、第四条、第六条、第八条分别有对高血压、肺病、肾病、糖尿病的询问，高金利均选择为否，表明没有上述疾病。从高金利在我公司所填的投保单来看，投保单中共有三个备选的投保方案，方案一的保险金额为100万元，方案二的保险金额为200万元，方案三的保险金额为300万元。原告选择的是方案一保险金额为100万元，在有无社保的选项中原告选择的是有社保，并且按照年龄51至55岁对应的有社保的保费是959元，无社保对应的保费是3225元。按有社保投保和按无社保进行投保，除了保费有显著差距外，根据《个人医疗保险条款》第二十六条的约定，投保人以参加社保的身份进行投保，但未经社保报销的直接向保险公司申请理赔，应当按照保单上单独约定的给付比例进行赔付；经质证，二原告对证据一真实性无异议，对证明问题有异议，该投保单中高金利的签字并非高金利所签字，应当属被告单位代理人代为填写，对投保书中相关内容，尤其是健康询问及条款提示等，被保险人均不知情，此外被告所称的对告知事项应当如实填写的提示，也并非加黑印刷，与保单中其他字体相一致，无法达到法律规定的提示标准。另外，投保时被告也未对上述条款尽到明确说明义务，因此该上述约定不产生法律效力，相关保险条款及内容也未向投保人及被保险人送达，当事人并不知上述约定内容。证据二、高金利提供给我公司的身份证及复印件，证明投保单的内容是其本人的意思表示；经质证，二原告对证据二真实性无异议，对证明问题有异议，即使被告保存被保险人身份证复印件也只能证实投保人在被告处投保的事实，无法证实其对投保书中相关内容尽到询问或提示义务。根据《最高人民法院关于保险法司法解释二理解及适用》第106页至108页之规定，该解释第三条即使投保人交纳相关保费，投保人的追认行为也不及于投保人声明栏等条款内容。证据三、《天地关爱保障计划保险说明》，证明该说明为保险合同的主要部分，在第二条责任免除项下第一款第一项约定，被保险人投保前已有的伤害或疾病，保险人免除责任。在第三条约定如实告知及其法律后果，第四条被保险人及受益人在事故发生及时通知的义务及法律后果，第六条约定保险金申请人未能提供有关证明和资料，导致保险人无法核实申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金义务，第一条第（一）项住院医疗保险责任理赔公式是（合理的医疗费用-免赔额）×给付比例，本案实际上是（合理医疗费用-1万元）×60%；经质证，二原告对证据三真实性、证明问题均有异议，首先该条款并未向投保人或被保险人进行送达，投保人对上述条款内容并不知情，投保后并未收到任何条款内容，该条款中对于给付比例部分并未加黑或阴影提示，与普通保险条款字体相一致。对于上述免责条款未尽提示说明义务的，对原告不产生法律效力。证据四、《个人医疗保险条款》，证明该条款系保险单特别提示中关于个人医疗保险所适用的在中国保监会备案的条款。第一条约定保险合同包括保险合同、保险条款、投保单及其他文件，第二条约定身体健康的人才能成为本保险的被保险人，第八条第一款、第十八条、第十九条约定了保险人的权利和义务，包括投保人有如实告知的义务及法律后果，保险事故后及时通知的义务和法律后果，第二十六条约定，投保人以参加社保的身份进行投保，但未经社保报销的直接向保险公司申请理赔，应当按照保单上单独约定的给付比例进行赔付，此条约定表明，特别约定是双方协商的内容，格式合同条款中没有特别约定的内容；经质证，二原告对证据四真实性、证明问题均有异议，首先同证据三质证意见，其次该条款第六条明确规定，被保险人无论因意外或疾病，保险公司均应承担相应的理赔责任，因此被告当庭主张的无法确定是因意外导致的保险事故，并不影响对原告的理赔责任，根据原告举示的证据六车辆厂证明，本次事故当事人并未在医保范围内得到任何赔偿，因此也不影响被告全额履行赔偿责任。证据五、大地个人综合健康保险单，证明特别约定第一条身体健康的人员才可以成为被保险人，第四条约定无社保的被保险人，以有社保的价格购买本产品的或有社保的被保险人但未以医保卡就医的，在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的医疗费用，保险人对于其中60%的部分扣除年免赔额1万元后给付保险金，第五条约定本险单适用《大地个人医疗保险条款》，保单下部倒数第四行责任免除详见保险条款责任免除部分；经质证，二原告对证据五真实性无异议，对证明问题有异议，被告主张的上述比例赔付、免赔额等条款在保险单中均未加黑或特别提示，投保时也未就上述条款明确说明，保险单中相关约定后也没有高金利的签字确认，上述条款不应发生法律效力。证据六、高金利哈医大二院住院病历复印收据，证明由于本案原告拒不提交高金利的全部病历材料，不履行其基本的举证义务，导致被告为查明案件事实并协助人民法院查明案件事实，我公司申请人民法院调取证据，并获取人民法院同意，我公司认为上述费用金额是626元应当由本案原告承担；经质证，二原告对证据六真实性无异议，对证明问题有异议，原审中原告已提交与本案有关的全部病历资料，病历中也明确诊断被保险人重度颅脑损伤，足以证明本案的相关事实，被告主张没有法律依据。综合分析上述证据，本院对原告提交的证据一、二、三、四、六予以采信；原告提交的证据五不能证明待证事实，本院不予采信；原告提交的证据七，结合原告提交的证据四中的住院病历，能够相互印证证明待证事实，本院予以采信。被告提交的证据一、二本院对真实性予以确认，该两份证据能够相互印证高金利选择有社保的投保方案向被告投保的事实，故本院对上述证明内容予以采信；被告提交的证据三，不能与其他证据相互印证，且被告未能提供证据证明该条款已向投保人进行送达、告知及说明，本院不予采信；被告提交的证据四、五能够与其他证据相互印证，本院对其真实性予以确认，但该两份证据中被告对免责条款未作特别提示，故本院对证明内容不予采信；被告提交的证据六本院对真实性予以确认，对证明内容不予采信。根据原、被告提供的证据及双方当事人当庭陈述，本院确认如下事实：2017年8月17日，原告高迪的父亲，即原告寇淑丽的配偶高金利以自己为投保人及被保险人，根据被告《天地关爱保障计划投保单》中列明的投保方案，选择方案一按有社保的投保方案在被告处投保了大地个人综合健康保险，同日，被告为高金利出具了《大地个人综合健康保险单》（保单号码：PWVA201723010026000114）。保险单载明，公共交通意外伤害-飞机，保险金额为50万元，公共交通意外伤害-轮船、火车（地铁（地铁）、汽车，保险金额分别为5万元，一般医疗、恶性肿瘤医疗，保险金额分别为100万元，总保费959元，本保险单包含一个保障计划，保险适用条款为大地通达公共交通工具意外伤害保险条款及个人医疗保险条款，特别约定条款载明：1、本保单被保险人为投保时年龄为出生满30天至60周岁，身体健康、能正常工作、生活的人员；2、本保单免赔额1万元，一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用免赔额，给付比例100%；3、有社保的被保险人，持医保卡在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，保险人扣除年免赔额1万元后给付保险金；4、无社保的被保险人但以有社保的价格购买本产品的，或有社保的被保险人但未以医保卡就医的，在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的医疗费用，保险人对于其中60%的部分，扣除年免赔额1万元后给付保险金；5、本保单适用于《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》及《大地个人医疗保险条款》……等，保险期间自2017年8月18日0时起至2018年8月17日24时止，责任免除详见保险条款“责任免除”部分。2018年2月7日，被保险人高金利在黑龙江凯奥科技开发有限公司干活时，因土方坍塌被砸伤，其后送往哈尔滨医大二院抢救治疗，2018年4月12日又转至哈尔滨星光医院治疗。2018年4月13日，被保险人高金利因“慢性肾衰竭、癫痫、闭合性颅脑损伤重型、缺血缺氧性脑病后遗症、双侧胸腔积液”等原因抢救无效死亡。被保险人高金利住院期间花费医疗费共计450809.22元，其中哈尔滨医大二院花费医疗费447170.6元、哈尔滨星光医院花费医疗费3638.62元。因被告未给付保险金，二原告诉至本院。案涉保险单中约定适用的《个人医疗保险条款》第六条一般医疗保险责任中约定，在保险期间内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日的等待期后患病，并因此在保险人指定或者认可的医疗机构接受治疗的，保险人按下列约定承担保险责任：（一）住院医疗保险责任，被保险人经保险人指定或者认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗，由此发生的需个人支付的、医学必要的医疗费用（以下简称“合理医疗费用”），保险人根据本合同的约定，按照“（合理医疗费用-免赔额）×给付比例”计算给付住院医疗保险金……。审理中，被告认可被保险人高金利就医的医院为保险合同约定的定点医院。另查明，被保险人高金利在哈尔滨医大二院住院病历入院记录现病史栏处记载：该患于1小时前被土堆砸伤后并被土堆埋住，约10分钟被从土堆中救出，患者意识不清，被急送我院，于门诊急诊行头CT检查后以“颅脑损伤”收入我科（神经外科三病房）；在体格检查一般状况栏处记载：表情：淡漠，意识：深昏迷，面容：急××容……；住院病案首页门（急）诊诊断闭合性颅脑损伤重型，出院记录中记载：门诊诊断为闭合性颅脑损伤重型，初步诊断为闭合性颅脑损伤重型，确定诊断为闭合性颅脑损伤重型、窒息、缺血缺氧性脑病后遗症、高血压、糖尿病等。审理中还查明，被保险人高金利生前系中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨车辆段二线职工，在单位参保了铁路职工基本医疗保险，2017年2月退出工作岗位。本院认为：《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条第一款规定“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认”。本案中，双方虽然对《天地关爱保障计划投保单》是否为投保人高金利亲笔签名各执一词，但投保人高金利已经按照该投保书约定的有社保的方案向被告交纳了保费959元，被告对此亦无异议，故投保人高金利与被告之间的保险合同依法成立并有效,各方均应依约履行。被保险人高金利发生保险事故死亡后，保险金作为被保险人的遗产，在没有指定受益人的情况下，二原告作为第一顺位法定继承人有权要求被告给付保险金。关于保险金赔偿计算方式问题，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的格式条款’”及第十一条规定“保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。本案中，高金利虽然选择了有社保的投保方案进行投保，被告在保险单特别约定部分亦注明了投保方案对应的赔付标准，但该特别约定并不是投保人高金利与被告就被告如何承担保险责任的个案的特别约定，而是被告就同类型保险产品所使用的通用的格式条款，该格式条款中包含免赔额、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，属于免除保险人责任的格式条款，但被告对于该条款内容并没有采用加黑、粗体、斜体等文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，庭审中被告亦未举示证据证明对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人高金利作出明确说明，因此上述条款不产生效力，故原告主张被告给付医疗保险金450809.22元，本院予以支持。关于被告主张被保险人未履行如实告知义务，被告有权解除合同，不予给付保险金问题，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。保险公司解除保险合同的条件不但包括被保险人故意或者重大过失未履行如实告知义务，还须满足“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的条件。本案中，被告主张被保险人高金利在投保过程中隐瞒了其患有高血压、糖尿病、××、肾功能异常等疾病。对此本院认为，根据高金利入院记录显示，被保险人高金利受伤后即意识不清，在治疗、转院的过程中均处于昏迷状态，其入院自述既往病史高血压、糖尿病均为其亲属陈述而非本人陈述，被告亦未提供高金利患有上述疾病的相关医疗机构的诊断证明，在被告未有其他证据证明的情况下，不能仅依据家属陈述来认定被保险人高金利故意隐瞒以往病史，未履行如实告知义务，并且依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。被告在投保单中健康告知的内容中未对肾功能异常及××进行讯问，故被保险人有权对上述内容不进行告知。此外，被保险人被诊断为闭合性颅脑损伤重型，死亡原因也为闭合性颅脑损伤重型引发的脏器衰竭，糖尿病及高血压不会引发闭合性颅脑损伤重型，其与被保险人的死亡并没有直接的因果关系，况且被告也没有证据显示被保险人曾患疾病与保险事故之间的确存在因果关系，因此被保险人高金利未履行告知义务不足以影响被告作出是否同意承保或者提高保险费率的决定，故被告的抗辩主张，本院不予支持。关于申请保险理赔是否为保险诉讼的前置程序问题。被告主张被保险人发生保险事故后应当先向被告申请理赔，若被拒绝理赔后，方能进行诉讼。对此本院认为，被告的主张没有法律依据，本院不予支持。关于被保险人发生保险事故的原因、性质等具体情况未查清的情况下，保险人能否支付保险金的问题。被告主张被保险人没有提供事故发生时地点、时间及受伤原因等导致保险事故原因性质无法查清，故被告不承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”。由此可见，被保险人存在故意或者重大过失的情况下，致使保险事故的性质等情况难以确定，保险人方能对不确定的部分不承担给付保险金的责任。本案中，原告举示的证据能够形成证据链条证明被保险人高金利系在干活时被土堆砸伤，遭受意外导致发生保险事故，而且被保险人高金利在发生保险事故后就陷入意识不清的状态，直至死亡，无法及时通知保险人，其不存在故意或重大过失的情况，并且被保险人的治疗费用是确定的而非难以确认的，故被告的该项抗辩主张不成立，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十一条、第四十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第三条、第六条、第九条、第十一条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下:被告中国大地财产保险股份有限公司哈尔滨市开发区支公司于本判决生效后十日内给付原告高迪、寇淑丽保险金元450809.22元；被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8062元，由被告中国大地财产保险股份有限公司哈尔滨市开发区支公司负担。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于哈尔滨市中级人民法院。审 判 长  吕桂梅人民陪审员  李云华人民陪审员  李殿辉二〇二〇年八月二十日书 记 员  吕颜伟