广东省佛山市顺德区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0606民初16065号原告：何某某，女，2009年2月14日出生，汉族，住广东省佛山市顺德区。法定代理人：何某1（系原告的父亲），住广东省佛山市顺德区***********。被告：中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司，住所地广东省佛山市顺德区大良鉴海北路**。负责人：杨亦武。委托诉代理人：云美昕，女，系被告的工作人员。原告何某某与被告中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年6月29日立案后，依法适用简易程序于2020年7月30日公开开庭进行了审理。原告的法定代理人何某1和被告的委托诉代理人云美昕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付保险金8907.59元；2.本案的有关诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告将诉讼请求变更为：按8907.59元的70%赔付保险金6235.31元。事实和理由：2017年9月份，原告向被告购买了学生、幼儿意外伤害保险。原告因眼部感到不适于2018年2月26日到中山大学附属眼科医院检查，病情被诊断为：双眼上、下睑中内1/3睫毛向角膜生长，数根接触角膜，角膜上皮点状缺损。原告经治疗后申请理赔，被告却以属于眼部整形修复美容手术产生的费用而拒赔。《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》责任免除2.2.1（12）规定，非因意外伤害或疾病而进行的整容、整形手术，以及因任何原因进行的美容手术。原告系因疾病进行的整形手术并非美容手术，被告拒赔无理。被告辩称，1.原告向被告投保学生、幼儿意外伤害保险，保险期间为2017年9月23日至2018年9月22日。根据保险单显示，其中保障项目3：住院费用补偿限额为7万元，保险单中详细列明适用的条款为《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》，原告本次住院治疗应适用医疗保险的相关条款。2.根据保险单、保险单上对应保障项目的所有保险条款、学生意外险索赔须知等，原告及其法定代理人均收到相应的条款，相关的理赔应受到保险条款、保险合同约定的约束（原告曾于2018年5月24日因左脚不慎摔倒依据保险合同向被告索赔179.68元）。3.被告对原告主张的各项损失的具体意见如下：（1）疾病证明书中主要诊断“1.双眼下睑倒睫；2.双眼上睑倒睫”，后进行相应的眼睑内翻矫正术，该倒睫并非眼部疾病，而眼睑内翻矫正术属于整形、整容手术；根据《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》2.2责任免除2.2.1（12），被告在本学生、幼儿意外伤害保险免赔；（2）即使法院认为倒睫为眼部疾病需要进行手术，其产生的住院总费用12068.54元最终的赔付金额也应按条款约定计算，根据《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》2.1.3（1）及2.1.4，即2965.9元[（12068.54元-不符合当地社保基本医疗保险报销范围4670.59元-社保报销金额3160.95元）×70%]；4.诉讼费不属于保险责任，被告不予承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本案证据客观真实，本院对真实性予以确认并在卷佐证。原告提交的证据，客观真实，本院对真实性予以采信。本院经审理认定事实如下：保险单的主要内容如下：投保人原告的监护人；被保险人学校为佛山市顺德区星槎小学；保障计划为学生、幼儿意外伤害保险；保险期间为2017年9月23日0时至2018年9月22日24时。保障项目为住院费用补偿，每人保险金额为7万元，适用《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》。特别约定：本保单按所附的《学生、幼儿意外伤害保险》、《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》执行。3.住院医疗保障（疾病住院保障需在90天等待期后），对被保险人在新农合或社会医疗保险报销后的住院医疗费用余额，如符合保险责任范围内的，按三级医院及外地医疗机构70%的比例给付保险金。被保险人和受益人为原告。《学生、幼儿意外伤害保险条款》1.1合同构成本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。1.2被保险人在依法开办的学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的40周岁以下（含40周岁）的全日制大、中、小学学生和18个月以上（含18个月）的幼儿，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他学生、幼儿可作为本保险合同的被保险人。《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》1.投保附加险的条件本条款系本保险单约定的主险条款的一般附加险条款。2.1.1住院医疗保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或者在本保险合同约定的等待期后罹患疾病，在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级（含）以上医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按2.1.3的约定给付保险金。2.1.3保险金给付标准（1）对于被保险人所支出的符合2.1.1保险责任范围的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。免赔额、给付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。（4）保险人按照上述约定给付的各项保险金之和不超过本附加保险合同项下的保险金额，对被保险人一次或者累计给付保险金达到该保险金额时，本附加保险合同对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。2.1.4补偿原则本附加保险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。2.2.1被保险人因下列原因导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：（12）非因意外伤害或疾病而进行的整容、整形手术，以及因任何原因进行的美容。5.主险与附加险关系凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。主险合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准；本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止。主险合同无效，本附加险合同亦无效。原告于2018年2月26日在中山大学中山眼科中心看门诊，经体格检查，双眼上、下睑中内1/3睫毛向角膜生长，数根接触角膜，角膜上皮点状缺损。原告于同年7月4日再次在该眼科中心看门诊，经体格检查，双眼睑上、下中内1/3倒睫，已预约手术。同年7月11日至同月12日，原告在中山大学附属眼科医院（属于三甲专科医院）住院治疗，诊断如下：1.双眼下睑倒睫；2.双眼上睑倒睫；3.双眼浅层点状角膜炎；4.双眼屈光不正。该院对原告行右眼睑内翻倒睫矫正术（上下睑）+内眦成形术+重睑成形术+左眼睑内翻倒睫矫正术（上下睑）+内眦成形术+重睑成形术。住院医疗费12068.54元，原告个人支付8907.59元，医保统筹负担3160.95元。之后，原告向被告申请理赔，被告以原告的住院费用属于眼部整形修复美容手术产生的费用。为此，原告遂诉至本院。另查明，2018年5月24日，被告因原告左脚摔伤向其支付保险金179.68元。本院认为，本案保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方当事人均应依约履行。关于眼睑倒睫是否属于疾病问题。根据门诊诊断，原告的双眼上下睑倒睫、双眼浅层点状角膜炎等。倒睫是指睫毛向后方生长，以致触及眼球的不正常状况。倒睫是儿童、青少年以及老年人中比较常见的外眼病。原告因睫毛倒睫而做的右眼睑内翻倒睫矫正术（上下睑）+内眦成形术+重睑成形术+左眼睑内翻倒睫矫正术（上下睑）+内眦成形术+重睑成形术，属于因疾病而进行的整容、整形手术，不属于《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》2.2.1（12）约定的非因疾病而进行的整容、整形手术，被告应根据《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》2.1.1的约定承担保险理赔责任。关于保险金金额的认定问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条规定：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；（三）保险凭证记载的时间不同的，以形成时间在后的为准；（四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准。”格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。非格式条款是双方当事人经过协商一致约定的条款。保险单中特别约定：“……对被保险人在新农合或社会医疗保险报销后的住院医疗费用余额，如符合保险责任范围内的，按三级医院及外地医疗机构70%的比例给付保险金。”《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》2.1.3（1）约定“对于被保险人所支出的符合2.1.1保险责任范围的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。”保险单的特别约定是保险人与投保人在签订保险合同时，临时就相关事项经双方当事人单个、具体协商议定的条款。可见，保险单的特别约定不属于格式条款。根据上述司法解释的规定，非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准，故就保险金的给付标准应以保险单的特别约定为准。据此，被告应向原告支付保险金6235.31元[（住院医疗费12068.54元-医保统筹负担3160.95元）×70%]。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告何某某支付保险金6235.31元。案件受理费减半收取25元（原告何某某已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  蒋竞雄二〇二〇年八月三日书记员  冯秋莹