云南省梁河县人民法院民 事 判 决 书(2020)云3122民初276号原告：沙洪亮，男，1966年2月8日出生，傣族，住云南省德宏州梁河县。原告：张桂芬，女，1963年5月1日出生，汉族，住云南省德宏州梁河县。共同委托诉讼代理人：李本纪，云南星震（芒市）律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国人民人寿保险股份有限公司梁河县支公司，营业场所：云南省德宏州梁河县遮岛镇南甸路48号1-2楼，统一社会信用代码915331006979716230。负责人：杨健彬。委托诉讼代理人：许永召，云南春晖律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。原告沙洪亮、张桂芬与被告中国人民人寿保险股份有限公司梁河县支公司（以下简称人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年5月21日立案后，依法适用普通程序，于2020年6月24日公开开庭进行了审理。原告沙洪亮及其委托诉讼代理人李本纪、被告人寿保险公司负责人杨健彬及委托诉讼代理人许永召到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告沙洪亮、张桂芬向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判令被告按照保险合同约定向原告赔付轻症疾病保险金人民币40,000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2017年8月1日，原告沙洪亮在被告公司为原告张桂芬投保了人保寿险无忧人生重大疾病保险，签署投保单时经被告确认，被保险人张桂芬满足投保的健康需求。2017年8月7日，被告出具核保通知函，函中确定被保险人身体偏弱，需加费承保，二原告签署了核保通知函，与被告的保险合同关系正式成立，保险金额人民币200,000元，保险期间为终生。保险合同签订后，原告于2017年8月8日缴清保险金费。2019年12月中旬，在并未受到意外伤害的情况下，被保险人张桂芬因突发头痛4小时余，于2019年12月14日到德宏州人民医院住院治疗，诊断为前交通动脉瘤破裂出血等疾病，经治疗后，张桂芬于2019年12月27日病情好转出院。张桂芬因前交通动脉瘤破裂出血疾病符合保险合同7.19款中轻症疾病第12项的内容，且此疾病是被保险人在保险合同签订后初次被确诊，超过了保险合同签订后180日，符合保险合同2.4款保险责任中轻症疾病保险金的赔付要求，被告应当向原告赔付基本保险金额的20%。原告向被告提出理赔申请，但是被告拒绝赔付，并于2020年5月14日向原告张桂芬发出了理赔拒绝通知书，通知书中被告的拒赔理由为根据保险合同，此次事故不属于保险责任，但是并未说明具体依据哪一条约定，实属无正当理由拒绝赔付。后原告与被告又进行多次沟通，被告均拒绝赔付。综上所述，此案中并未出现任何被告的责任免除事由，且原告的情况完全符合保险合同中轻症疾病保险金的理赔条件，被告方无任何正当理由拒绝赔付，违反了合同约定和法律的规定，现根据合同法第八条、第六十条、保险法第十四条之规定以及民事诉讼法的相关规定，特向贵院提起民事诉讼，请求人民法院支持原告的诉讼请求。被告人寿保险公司辩称，本案原告所起诉保险事故不属于保险合同约定的保险责任范围，被告不承担支付保险金的责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。事实及理由：2017年7月31日受被告公司的工作人员陈锦林的邀请，原告沙洪亮、张桂芬参加了被告公司关于无忧人生重大疾病保险产品介绍说明会，听了产品说明会及讲解之后，原告沙洪亮决定为张桂芬投保一份重大疾病保险。2017年8月1日，陈锦林及公司工作人员郎云芳、黄波三人共同到原告家办理保险合同的签单事宜，在填写投保单之前，按照规定和要求进一步对无忧人生重大疾病保险产品进行解释和说明，并对投保人沙洪亮及被保险人张桂芬就张桂芬的身体健康状况进行了询问。在询问的过程中，二人均表示张桂芬的身体健康状况良好，未患过疾病，也未做过手术。人身保险投保单中详细列明了投保人应当如实告知健康告知项目，尤其是病史及诊疗、检查经历，经工作人员逐一询问，投保人及被保险人均告知身体健康，没有疾病及手术史，全部勾选了“否”一栏。最后，二人在人身保险投保单上签字予以确认。另外，根据公司的规定，被保险人张桂芬的年龄已经达到进行常规体检年龄段，为此，张桂芬在梁河县人民医院进行了常规检查。后公司进行了核保并向原告二人送达了保险合同及保险条款。2019年12月14日，被保险人张桂芬因头晕呕吐到德宏州人民医院住院治疗，经诊断为前交通动脉瘤破裂、颅内动脉瘤介入栓塞术后等，2019年12月27日张桂芬出院，2020年5月14日，二原告向被告提出了理赔申请，由于理赔过程中需要病历资料，经被告向德宏州人民医院调取住院病历资料并查阅后，才在病历资料中发现张桂芬因同样的疾病，即前交通动脉瘤破裂曾于7年前在昆明医学院第一附属医院进行动脉瘤介入栓塞术。被告又向德宏州人民医院及昆明医学院第一附属医院调取相关病历资料，载明张桂芬于2013年2月2日至2月5日因前交通动脉瘤破裂、自发性蛛网膜下腔出血在德宏州人民医院住院治疗，2013年2月5日转院至昆明医学院第一附属医院住院治疗，经行动脉瘤介入栓塞术于2013年2月20日出院。因被保险人张桂芬本次申请理赔的疾病即前交通动脉瘤破裂并非初次确诊的疾病，不属于保险合同约定的保险责任，我公司向二原告出具了不予理赔通知书。张桂芬本次所患的疾病并非初次确诊，不属于保险责任范围，根据保险合同及保险条款的约定，被告不承担保险责任。投保人沙洪亮、被保险人张桂芬在签定保险合同时，未告知被保险人曾被确诊为前交通动脉瘤破裂并行介入栓塞手术，二原告隐瞒了被保险人的疾病及手术史，根据保险合同的约定，被告不承担支付保险金的责任。综上，本次被保险人再次确诊前交通动脉瘤破裂，不属于保险合同约定的保险责任，请求人民法院依法驳回二原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告提交的身份证复印件两份、保险合同复印件1份、张桂芬病情证明书复印件1份、德宏州人民医院出院小结1份（2013年2月2日至2月5日）、昆明医学院第一附属医院住院病历首页、入院记录及出院小结各1份、德宏州人民医院住院病历首页、入院记录及出院小结各1份（2019年12月14日-12月27日），当事人无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告提交理赔拒付通知书复印件1份，欲证明被告于2020年5月14日无正当理由拒绝向原告履行赔付轻症疾病保险金的义务。经质证，被告对证据的三性认可，但不认可证明目的，认为在理赔过程中发现张桂芬在投保前就因同样的疾病做了手术，不符合保险合同约定的保险责任，因此被告拒绝理赔。2、被告提交人身保险投保单一份、人身保险投保提示及投保人声明一份，欲证明原告于2017年8月1日填写了“无忧人生重大疾病保险”人身保险投保单，投保人及被保险人在“告知事项”中关于健康告知及说明中均勾选了“否”一栏，并未如实告知张桂芬的病史及手术史，投保人及被保险人在投保时对于上述告知事项可能引起的法律后果是明知的，其在投保人声明处签字确认。经质证，原告对证据的三性认可，对证明观点不认可，认为勾选了“否”的地方都是保险公司的员工填写的，投保的时候原告已经把所有病史都告知保险公司，保险公司的工作人员是知道的，保险公司在推销保险时都是告知投保人好处，没有向原告夫妇说明过免责情况。3、被告提交的保险单一份、保险合同送达回执一份、人保寿险无忧人生重大疾病保险条款一份，欲证明原告与被告签订的保险合同生效时间为2017年8月2日，人寿保险无忧人生重大疾病保险条款2.4保险责任条款中约定了赔付保险金的条件为被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症疾病，保险公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，根据保险条款3.1已经明确约定了投保人应当有如实告知的义务，合同的免责条款在合同、保险条款以黑色字体都有说明，2.4不是免责事由，是对支付保险金的条件进行了明确的约定，送达回证有沙洪亮的签字，说明保险条款已经送到了原告的手上，原告沙洪亮是知道的。经质证，原告对合同三性无异议，对证明目的有异议，认为在合同里明确的说明了是在合同签订后初次确诊，刚好张桂芬是签订合同后初次确诊，不包含签订合同前确诊的疾病，张桂芬已经如实告知了保险公司其病情，保险公司没有将免责情况如实告知两原告。对以上三组证据的三性，双方当事人均无异议，本院予以采信，对当事人存在异议的证明观点，本院将在说理部分进行阐述。根据庭审及双方当事人的举证质证情况，本院认定如下事实：2017年8月1日，原告沙洪亮为原告张桂芬在被告人寿保险公司投保了人保寿险无忧人生重大疾病保险，（基本）保险金额为200,000元，保险费13,520元，合同成立日期是2017年8月1日，生效日期为2017年8月2日，该保险条款2.4条约定“被保险人因遭受意外或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症疾病（见7.19）（一种或多种），我们按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效”。7.19条第12项（1）脑垂体瘤；（2）脑囊肿；（3）脑动脉瘤、脑血管瘤。保险条款还就合同成立与生效、权利义务等约定。在人身保险投保单告知事项中对被保险人、投保人进行了健康告知询问，告知事项（一）健康告知及说明第6项C载明“过去5年内是否因疾病或受伤住院手术”一栏两原告作为投保人和被保险人均选择“否”。2019年12月14日至2019年12月27日被保险人张桂芬因前交通动脉瘤破裂出血、蛛网膜下腔出血等住院治疗，此次住院治疗的疾病属于保险条款中7.19条第12项的疾病，即轻症疾病。后原告向被告申请理赔，被告于2020年5月14日向二原告出具了不予理赔通知书。另查明，原告张桂芬于2013年2月2日至同年2月20日因前交通动脉瘤破裂、自发性蛛网膜下腔出血在德宏州人民医院和昆明医学院第一附属医院住院治疗。本院认为，原告与被告双方签订的以原告张桂芬为被保险人的保险合同，系双方真实意思表示，其内容并不违反法律、法规的强制性、禁止性规定，合同合法有效。该合同签订后，双方应当按照约定履行合同义务。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，保险条款2.4条约定“被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症疾病（见7.19）（一种或多种），我们按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效”。原、被告双方对“初次被确诊”的理解产生争议，原告认为“初次被确诊”是投保后的第一次确诊；被告认为“初次被确诊”是从出生以后第一次患病并且被正式确诊，张桂芬于2013年2月2日至同年2月20日因前交通动脉瘤破裂、自发性蛛网膜下腔出血在德宏州人民医院和昆明医学院第一附属医院住院治疗过，2019年12月14日至2019年12月27日张桂芬又因前交通动脉瘤破裂出血、蛛网膜下腔出血等住院治疗，不符合初次被确诊的约定，不属于保险合同约定的保险责任。根据前述法律规定，对合同条款存在两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释，即解释为自本合同生效（或最后复效）之日起180天后的初次。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。第二款“投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同”。第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，且保险条款6.1条约定，自本合同成立之日起超过二年的，不得行使解除权，发生保险事故的，保险公司承担给付保险金的责任。本案中，虽然两原告未履行如实告知义务，但保险合同是于2017年8月1日成立，从合同成立到保险事故发生时已超过二年，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任，且张桂芬所患疾病符合双方约定的轻症疾病，故被告应当按基本保险金额的20%给付原告轻症疾病保险金人民币40,000元[200,000元（基本保险金额）×20%]，因此，对原告的诉讼请求，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款、第三十条的规定，判决如下：由被告中国人民人寿保险股份有限公司梁河县支公司赔付原告沙洪亮、张桂芬轻症疾病保险金人民币40000元，限本判决生效后三十日内支付至沙洪亮的云南省农村信用社联合社卡号为62×××79账户内。如果被告未按指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司梁河县支公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于德宏傣族景颇族自治州中级人民法院。审 判 长  赵月芳审 判 员  李菊艳人民陪审员  罗成顺二〇二〇年八月五日书 记 员  黄榆苑附：本案适用的相关法条《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。