宁夏回族自治区银川市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）宁01民终655号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司，营业场所：宁夏回族自治区银川市兴庆区凤凰北街田园巷100号城市一号花园6号楼14层。 负责人：姚某。 委托诉讼代理人：马某，宁夏兴业律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：徐某，住宁夏回族自治区贺兰县。 被上诉人（原审原告）：杨某1，女，汉族，农民，住宁夏回族自治区贺兰县常信乡光明村十社**。 被上诉人（原审原告）：杨某2，，住宁夏回族自治区贺兰县 三被上诉人的共同委托诉讼代理人：李某，北京大成（银川）律师事务所律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司（以下简称人寿财险宁夏分公司）与被上诉人徐某、杨某1、杨某2人身保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院（2019）宁0104民初16422号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年3月9日立案后依法组成合议庭进行了审理，经过阅卷审查和询问双方当事人，对证据和事实进行了核对，认为本案符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款之规定，决定对本案不开庭审理。本案现已审理终结。 人寿财险宁夏分公司向本院提出上诉请求：1.撤销银川市兴庆区人民法院（2019）宁0104民初16422号民事判决；2.裁定发回重审或改判驳回三被上诉人对上诉人的全部诉讼请求；3.一、二审案件受理费均由三被上诉人依法负担。事实和理由：有关被保险人是意外伤害致残的证据缺乏证明效力，三被上诉人应当就发生意外伤害主张承担证明不能的法律后果。一方面被上诉人主张与其提交的证据证明的事实相矛盾，另一方面，意外伤害构成的要件包括非疾病客观事件为直接且单独原因所致，在被保险人还因自身疾病致使身体损伤情况下，不符合本案意外伤害保险的约定构成要件。宁昊法司鉴（2019）临医鉴字第038号司法鉴定意见书不具有合法性，不能作为定案依据。本案鉴定委托人为宁夏清之清律师事务所，律师事务所不是通则规定的办案机关。三被上诉人原审中提交的住院病历多达7份，鉴定机构依据的材料不完整，不充分。该鉴定依据《人体损伤致残程度分级》，该分级鉴定时要求应在原发性损伤及与之确有关联的并发症终结后方可进行鉴定。本案在被保险人尚未治疗终结，治疗效果尚未稳定情况下，鉴定结论缺乏客观性。上述伤残评定标准不符合保险合同约定，原审法院亦未通知鉴定人出庭作证。原审法院未准许上诉人的伤病因果关系和参与度的司法鉴定申请，违法剥夺了上诉人的基本权利。 三被上诉人辩称，第一、杨俭因意外伤害受伤有着充分的证据证明。被上诉人在一审法庭审理时提交的宁夏医科大学急诊急救病历，，住院病案疾病诊断证明以及银川文革劳务派遣有限公司事故证明在案为证。上诉人所称贺兰县医院诊断颈椎未见明显异常，所以杨俭的伤情就不是摔倒所致或者可能存在二次损害所致的上诉理由明显不能成立。本案正是由于贺兰医院诊疗水平和诊查设备有限，无法对颈脊髓损伤进行有效探查和诊疗，方才由贺兰县医院医生建议转院，并由120急救车辆转院至宁夏医科大学总医院进行救治，全程由120急救人员护理，未发生二次事故。另外，颈椎退行性改变本身不是疾病，是每个人都会经历的生命过程，经常使用电脑和手机或伏案工作的人群尤甚。颈椎退行性改变并不能造成颈脊髓损伤（中央管损伤综合症）四肢全瘫的严重后果。第二、宁昊法司鉴【2019】临医鉴字第038号司法鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员均具备法定的鉴定资质，鉴定结论正确，应当作为认定本案的依据。其一、本案保险事故发生于2018年10月10日晚，2018年10月11日上诉人便接到了银川文革公司的报险。此后被上诉人多次与上诉人理赔人员沟通理赔事宜，并按照上诉人理赔人员的要求提供申请理赔的材料。本次鉴定，也是应上诉人的要求提供伤残鉴定意见书。然而上诉人在收到相应理赔材料和申请后，并未按照保险条款的规定对是否属于保险责任予以核定。其二、本案一审法庭审理时，上诉人虽口头对案涉鉴定意见书提出了异议，但在法庭询问是否申请对伤残情况进行重新鉴定时，拒绝进行明确答复，也未提供充分证据证明该鉴定意见书存在应当重新鉴定的法定情形，亦未提供足以推翻该鉴定意见书的相反证据，更未申请重新鉴定。一审法院对鉴定意见书的认定正确，并无不当。其三、鉴定机构宁夏昊天司法鉴定所具有司法鉴定资质，鉴定人员具有司法鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定依据充分，且经过了鉴定人实地查体诊查。相关证件和鉴定过程均记录于司法鉴定意见书中。杨俭伤情属于四肢瘫痪，四肢肌力为0，护理依赖程度为完全护理依赖。此种伤情，无论以何种标准鉴定，均达到一级伤残程度。第三、被上诉人家庭为普通农民，以务农和打工为生，此次意外导致杨俭受伤，仅仅医疗费用就达到了307547.95元，高额的医疗费用已经使得被上诉人家庭债台高筑。而如今，上诉人作为保险公司，在投保和理赔时采取了不同的标准和处理态度，在收取保险费后却又不愿意支付理赔款，明显有违诚实信用以及公平原则。 徐某、杨某1、杨某2向一审法院提出诉讼请求：判令人寿财险宁夏分公司支付保险金55万元，并承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实如下：徐某系杨俭配偶，杨某1系杨俭长女，杨某2系杨俭二女。2018年9月1日，杨俭与银川市文革劳务派遣有限公司（以下简称银川文革公司）签订《建筑工地用工劳动合同》，自2018年9月1日起，杨俭为银川文革公司员工，担任水毁维修工作。2018年9月13日，银川文革公司向人寿财险宁夏分公司提交《人身意外伤害保险投保单（团体）》1份，载明投保人为银川文革公司，被保险人为包括杨俭在内的18人，主险为意外伤害，每人保险金额为50万元，附加险为意外医疗，每人保险金额为5万元，保险费合计6120元，保险期间为2个月，自2018年9月14日0时起至2018年11月13日24时止，特别约定为每人单次医疗免赔额为200元，后给付85%，本保单承保人员工种为修路工人。该投保单“投保人声明”处载明：“本人所填写的投保单已附投保险种所适用的保险条款，并且保险人已将保险条款的内容，尤其是免除保险人责任、投保人及被保险人义务、赔偿处理的条款的内容和法律后果，向本人进行了明确说明；本人对保险条款已认真阅读并充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据；本人同意授权保险人可以从任何医疗机构、保险公司或其他机构和个人，就有关保险事宜查询或索取与投保人和被保险人相关的资料或证明。”银川文革公司在该投保单中“投保人声明”处加盖了公章。人寿财险宁夏分公司同意承保并于2018年9月13日签发了单号为827112018640000000036的《团体人身意外伤害保险单》1份，载明的投保人为银川文革公司，被保险人共18人，另附被保险人及受益人名单，其中包含杨俭，主险为团体人身意外伤害保险，保险金额为900万元，每人保险金额为50万元，附加险为意外伤害医疗费用保险，保险金额为90万元，每人保险金额为5万元；保险期间为2018年9月14日零时至2018年11月13日24时，特别约定为每次事故医疗免赔额200元，后给付比例85%，本保单承保的人员工种为修路工人。银川文革公司于当日向人寿财险宁夏分公司交纳了保险费6120元。 上述团体人身意外伤害保险合同所适用的《团体人身意外伤害保险条款》第五条规定，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额：（一）身故保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的，保险人按本保险合同载明的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。（二）伤残保险责任，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号，以下简称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金；如第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金；被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的伤残保险金。第六条规定，因下列原因造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人的故意行为；（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏；（五）被保险人接受整容手术、其他内外科手术或其他诊疗活动过程中发生的医疗意外和医疗损害；（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（七）被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；（八）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；（九）恐怖袭击；发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人的保险责任终止，并按日计算退还未满期净保险费。第七条规定，被保险人在下列期间遭受伤害以致身故或伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；（二）被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；（三）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；（五）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技、表演、赛马、赛车等高风险的活动期间；发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人的保险责任终止，并按日计算退还未满期净保险费。第十三条规定，保险人按照本保险条款第二十二条的约定，认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知被保险人或受益人补充提供。第十四条规定，保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外；保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务；保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第十五条规定，保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。第二十二条规定，保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料，保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任：（一）被保险人意外身故的……（二）被保险人意外伤残的，保险金申请人应填写保险金给付申请书，并提供下列证明文件和资料给保险人：1.保险金给付申请书，2.保险单原件，3.被保险人身份证明，4.二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书，5.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件，6.保险金申请人所能提供的其他与确认本项申请的性质、原因、伤残程度有关的证明和资料。第二十九条规定，意外伤害是指意外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。上述团体人身意外伤害保险合同及意外伤害医疗费保险合同均未约定受益人。 2018年10月10日晚，杨俭在××宿舍，头部着地，次日早晨其被工友发现后送至贺兰县第一人民医院救治，后因伤情严重，于当日转入宁夏医科大学总医院就诊，诊断为颈脊髓损伤并四肢全瘫、闭合性颅脑损伤、头皮擦伤。后杨俭在宁夏医科大学总医院住院治疗至2019年7月26日，花费住院治疗费用共计307547.95元。上述事故发生后，银川文革公司工作人员于2018年10月11日向人寿财险宁夏分公司报案。人寿财险宁夏分公司接到该保险报案后未进行理赔。2019年5月5日，宁夏昊天司法鉴定所受宁夏清之清律师事务所委托，对杨俭截至2019年5月5日的伤残等级及医疗护理依赖程度等进行司法鉴定。宁夏昊天司法鉴定所于2019年5月15日作出宁昊司法鉴【2019】临医鉴字第038号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为杨俭颈脊髓损伤、四肢瘫，伤残程度属一级，护理依赖为完全护理依赖。2019年7月3日，杨某1向人寿财险宁夏分公司提交《保险出险/索赔通知书（人伤）》，人寿财险宁夏分公司收到该《保险出险/索赔通知书（人伤）》未进行理赔。2019年7月26日，杨俭从宁夏医科大学总医院出院，后于2019年9月29日去世。 另外，中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》规定，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。 在本案审理过程中，人寿财险宁夏分公司以未参与宁夏昊天司法鉴定所的上述司法鉴定过程为由，对徐某、杨某1、杨某2提交的《司法鉴定意见书》提出异议。一审法院征询人寿财险宁夏分公司是否申请对杨俭受伤后第180日的伤残情况进行鉴定，人寿财险宁夏分公司对此未作回答。2019年11月23日，人寿财险宁夏分公司申请对杨俭摔倒行为与其伤情的因果关系及参与度进行鉴定。因人寿财险宁夏分公司于2018年10月11日接到银川文革公司工作人员报险、于2019年7月3日收到杨某1提交的《保险出险/索赔通知书（人伤）》后，既未对杨俭摔伤的事实提出异议，也未提出补充提交相关证明和资料的通知，更未按照上述《团体人身意外伤害保险条款》第十四条的规定作出相应的核定，且杨俭现已经去世，故对人寿财险宁夏分公司提出的上述鉴定申请，一审法院未予同意。 一审法院认为，银川文革公司与人寿财险宁夏分公司订立的团体人身意外伤害保险合同及所附的意外伤害医疗费保险合同均合法有效。银川文革公司按照约定交纳了保险费，当出现保险合同约定的意外伤害事故致使被保险人遭受人身伤害的，人寿财险宁夏分公司应当按照约定支付保险金。杨俭于2018年10月10日晚因摔倒受伤，且发生在上述保险合同约定的保险期间内，故属于约定的意外伤害。对人寿财险宁夏分公司称杨俭受伤原因不明的辩解意见，本院不予采纳。杨俭作为案涉保险合同的被保险人，已于2019年9月29日去世，其配偶徐某、长女杨某1、二女杨某2系其遗产的法定继承人。由于上述保险合同未约定受益人，故根据《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款第（一）项的规定，徐某、杨某1、杨某2有权就上述保险合同项下的保险金行使保险金请求权。 根据上述《团体人身意外伤害保险条款》的规定，被保险人因遭受意外伤害事故至第一百八十日治疗仍未结束的，保险人按照第一百八十日的伤残等级情况给付伤残保险金。本案中，自杨俭于2018年10月10日摔伤之日起算的第一百八十天为2019年4月9日，虽然宁夏昊天司法鉴定所鉴定杨俭伤残程度为一级的截止时间为2019年5月5日，但是杨俭自摔伤后至2019年7月26日期间一直在宁夏医科大学总医院接受住院治疗，因医院对患者实施治疗的目的在于促使患者尽早康复，据此可以确定杨俭在2019年4月9日的伤残程度不会轻于2019年5月5日的伤残程度。根据上述团体人身意外伤害保险合同的约定及上述《人身保险伤残评定标准》的规定，人寿财险宁夏分公司应当按照一级伤残的标准向徐某、杨某1、杨某2支付保险金50万元。对人寿财险宁夏分公司辩称杨俭于2018年10月10日摔倒，至2019年9月29日去世已超过180天，其不再负有给付保险金义务的辩解意见，不予采纳。对人寿财险宁夏分公司称杨俭在摔倒前有饮酒的辩解意见，因人寿财险宁夏分公司未提供相关证据证明，且上述《团体人身意外伤害保险条款》并未规定被保险人饮酒即构成保险人的免赔事由，故本院不予采纳该意见。虽然杨俭住院治疗的医疗费用为307547.95元，但是上述《人身意外伤害保险投保单（团体）》《团体人身意外伤害保险单》均明确载明意外伤害医疗费用每人保险金额为5万元、每人单次医疗免赔额为200元后给付85%，且银川文革公司亦在《人身意外伤害保险投保单（团体）》的“投保人声明”处加盖了公章，故人寿财险宁夏分公司应当按照约定向徐某、杨某1、杨某2支付医疗费用保险金42330元[即（50000元-200元）×85%]。综上所述，人寿财险宁夏分公司应向徐某、杨某1、杨某2支付保险金542330元（即50万元+42330元）。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第四十二条的规定，判决：被告中国人寿财险宁夏分公司于判决生效之日起十日内支付原告徐某、杨某1、杨某2保险金542330元。案件受理费9300元，减半收取计4650元，由原告徐某、杨某1、杨某2负担65元，被告人寿财险宁夏分公司负担4585元。 二审中，当事人均未向本院提交新的证据。 二审法院查明的事实与一审法院查明的事实一致。 本院认为，一审法院依据双方当事人提供的证据及陈述，认定案涉团体人身意外伤害保险合同及所附的意外伤害医疗费保险合同合法有效，本院亦予以确认。银川文革公司依约交纳了保险费，一审中被上诉人举证的证据证明被保险人杨俭发生意外伤害事故造成其人身伤害，人寿财险宁夏分公司应依约予以赔偿。对于上诉人称本案被上诉人举证的证据相互矛盾，不能证明杨俭为意外伤害造成人身伤害，不应承担赔偿责任的上诉主张本院不予采纳。在事故发生后，经向上诉人报案，在其未进行理赔情况下，经委托对杨俭伤残程度作出鉴定，且为一级伤残，一审法院根据保险合同约定的赔偿比例，支持被上诉人保险金542330元，合法、合约。在上诉人未及时理赔及被保险人已经去世情况下，对于上诉人称鉴定程序不合法、鉴定依据不符合合同约定、未予准许其伤病因果关系和参与度的司法鉴定申请剥夺其基本诉讼权利的上诉主张不予采纳。 综上，上诉人上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十四条、第一百七十五条的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9300元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  李**程 审判员  何 玲 审判员  王 刚 二〇二〇年八月七日 书记员  马丽媛 附：适用相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； 第一百七十四条第二审人民法院审理上诉案件，除依照本章规定外，适用第一审普通程序。 第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。