内蒙古自治区莫力达瓦达斡尔族自治旗人民法院民事判决书（2020）内0722民初1368号原告：尹艳华，女。委托诉讼代理人：刘晓昱，内蒙古诺敏律师事务所律师。委托诉讼代理人：张文旭，内蒙古诺敏律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司莫力达瓦达斡尔族自治旗支公司。负责人：张连山，经理。委托诉讼代理人：王伟，该公司法律顾问。第三人：莫力达瓦达斡尔族自治旗鑫中宝汽车配件修理有限公司。法定代表人：潘大力。委托诉讼代理人：王栋。原告尹艳华与被告中国人民财产保险股份有限公司莫力达瓦达斡尔族自治旗支公司（以下简称人民财产保险公司）、第三人莫力达瓦达斡尔族自治旗鑫中宝汽车配件修理有限公司（以下简称鑫中宝公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年7月3日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告尹艳华的委托诉讼代理人刘晓昱、张文旭、被告人民财产保险公司的委托代理王伟、鑫中宝公司的委托代理人王栋到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告尹艳华向本院提出诉讼请求：一.要求判令被告履行保险合同的约定向原告支付保险金112500.00元整；二.要求判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2015年1月23日莫力达瓦达斡尔族自治旗鑫中宝汽车配件修理有限公司为原告在被告处投保了《中国人民财产保险股份有限公司团体女性特定疾病保险条款（2009）版》及《中国人民财产保险股份有限公司附加女性特定疾病整容费用保险条款（2009）版》保险项目分别是女性特定疾病给付和女性特定性疾病整容给付。被保险人为原告，保险金的理赔金额每年不等。以上保险合同期间均为2015年1月23日零时起至2016年01月22日24时止，原告如期向被告交纳保险费。待上述保险合同到期后，原告每年均按时续交保费，合同期间直至2020年1月19日24时止。在2019年12月26日原告因身体不适在北京协和医院住院进行治理。经诊断为右乳腺癌。根据《中国人民财产保险股份有限公司团体女性特定疾病保险条款（2009版）》及《中国人民财产保险股份有限公司附加女性特定疾病整容费用保险条款（2009版）》的约定，右乳腺癌属于保险项目，被告应按照保险合同约定给付保险金，根据《中国人民财产保险股份有限公司团体女性特定疾病保险条款（2009版）》的约定每人保险金额50000.00元整，其中乳腺癌按保险金额的二倍支付保险为100000.00元整，根据中国人民财产保险股份有限公司团体女性特定疾病保险条款（2009版）》的约定每人保险金额为12500.00元，原告出院后按照保险合同约定要求被告支付保险理赔金，但是被告以各种理由推脱拒不向原告进行理赔，严重损害了原告的保险利益，被告应按合同向原告支付保险金112500.00元整。综上所述，原告依据《保险法》的相关规定，向贵院起诉，望贵院依法支持原告的诉讼请求。被告人民财产保险公司辩称，针对原告的诉讼请求提出以下答辩意见。原告诉称在我公司投保需提供保单，证实与我公司存在保险关系。关于保险责任依据保险条款的约定，被保险人获得被保资格60天后首次发病，并被专科医生确诊为以下六种原发性癌症中的一种或者多种保险人按照保险金额给付保险金。对该被保险人的保险责任终止如首次发病被专科医生确诊为以上六种癌症中的一种或多种原位癌的保险人按保险金额的20%给付保险金。本案原告主张所患乳腺癌为原发癌，应提交证据佐证。通过原告的住院病历显示，原告在诊断患有乳腺癌五年前就诊断有乳房肿块，存在带病投保，我公司依据保险合同的约定不承担保险赔偿责任。第二，原告主张按照保险合同赔偿应提交医疗机构的专科医师确诊的诊断书。证明其所患疾病为乳腺癌，同时还应提交证据证明其为原位癌还是原发癌。因为依据条款的约定，原位癌我公司仅按保额的20%承担赔偿综合以上事实，原告在投保时隐瞒疾病，带病投保。根据保险合同的约定，我公司不承担保险赔偿责任。为此，请法院依法驳回原告诉我公司的全部诉讼请求。第三人鑫中宝公司述称，我方意见与原告一致，认为保险公司应当进行理赔。本院经审理认定事实如下，第三人鑫中宝公司于2015年1月23日向被告保险公司投保团体女性特定疾病保险，被保险人数为64人，其中包括本案原告尹艳华，其后，第三人鑫中宝公司连续五年向被告保险公司投保办理此项保险，原告尹艳华一直在被保险人名单中。2019年1月18日，第三人中宝公司再次续保，保险合同约定“保障项目：女性特定疾病给付，每人保险金额50000元，等待期60日，6种女性原位癌保险金额比例20%，乳腺癌保险金比例：200%。2、保障项目：女性特定疾病整容给付，每人保险金额12500元。3、保障项目：女生特定疾病手术给付，每人保险金额12500元”。2019年12月26日，原告在北京协和医院住院治疗期间，被确诊为“右乳癌”，病理诊断为“（右）乳腺浸润性癌，乳头及底切缘未见特殊；淋巴结转移性癌”。原告在北京协和医院进行手术治疗，住院7天后出院，现原告依据以上事实，要求被告保险公司进行理赔。认定以上事实的证据有原告出示的2019年团体女性特定疾病保险保险单抄件五份，分户单一份、被保险人及受益人名单五份、住院病案一份、北京协和医院的证明书一份以及被告提供的投保单、保险单保险条款一份。上述证据清晰、明确，能够证明案件事实，本院予以认定采纳。本院认为，本案有两个主要争议焦点。一、原告是否存在隐瞒病史行为及被告是否有权免赔；二、原告所患乳腺癌是否属于原位癌。对于第一个争议焦点问题。被告保险公司以原告在北京协和医院第（1）页病历中记载“患者5年前检查乳腺超声提示右乳肿物，具体不详”，为由，认为原告存在既往病历，并依据庭审中所提供的《中国人民财产保险股份有限公司团体女性特定疾病保险条款（2009版）》第2.2责任免除项下的第（5）项“既往病症（释义见6.6）及并发症”，6.6项“既往病症，是指被保险人在获得被保资格前或被保资格后60天内已患有的疾病，或存在任何症状、体症而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗和医疗意见”从而认为原告存在隐瞒既往病史的行为。对此，本院认为，保险条款对既往病史的定义表述概念不清晰，无法分辨具体所指的是同一器官投保时已患有同一疾病还是同种疾病，对此，保险人应当做清晰、准确的陈述，并将内容向投保人释明。根据保险条款的内容，无法认定右乳肿物是否属于右乳癌的既往病史。在概念与定义表述不清时，应当做出对提供格式条款一方不利的解释。同时，被告保险公司亦未提供充分证据证明其就免责条款向投保人做了充分的释明工作，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中被告并未在投保单、保险单或者其他保险凭证上就既往病史的概念及免赔后果进行提示。在被告保险公司提供的投保单的投保人声明中记载“且被保险人均未曾经或正患有卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、输卵管癌、阴道癌和子宫肉瘤乳腺癌7种疾病中的任何一种或多种。”根据投保单的记载，保险公司明确释明的是正在患有以上疾病的情形，而关于既往病史则没有进行释明和提示，故该免责条款不产生效力。保险合同关系中，保险合同具有专业性强、条款固定等特点，对于保险行业内的从业人员而言，对通用的保险概念和规则了解相对透彻，而对于投保人和被保险人而言，往往并不具备充分的保险知识。双方在建立保险关系时，在认知上存在一定差距，保险公司一方有义务采取有效的方式就免责条款和通用规则向合同相对方做充分的释明，以便双方能够在同一认知基础上建立合同关系。本案中被告怠于履行释明、告知义务，且既没有向投保人、被保险人做调查询问，也没有要求就相关情况出具承诺，按照上述法律规定，免责条款不产生效力。且投保人已连续五年投保，保险公司已失去解除权。故对被告以原告投保时隐瞒既往病史为由拒绝理赔的抗辩理由不予支持。对于第二个争议焦点问题。被告抗辩主张原告所患为原位癌，不应按照200%的比例进行赔偿。根据原位癌的定义，原位癌是指黏膜上皮层内或皮肤表皮层内细胞全层癌变，但未突破皮肤或黏膜下的基底膜侵犯到周围组织，是一种早期非浸润性癌。可见，原位癌的特征要件是非浸润性。本案中原告尹艳华的病理诊断显示“乳腺浸润性癌，淋巴结转移性癌”，由此可见，原告尹艳华所患癌症已产生浸润，且转移淋巴结，并非原位癌，故对于被告保险公司提出的此抗辩理由不予采纳。根据第三人鑫中宝公司2019年所投保的《团体女性特定疾病保险》的约定，在被保险人尹艳华患有乳腺癌后，被告应当按照保额50000元的200%进行理赔，即向原告赔偿100000元，同时，根据《女性特定疾病整容费用保险》的约定，被告应当向原告赔偿12500元。以上两项赔偿合计112500元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司莫力达瓦达斡尔族自治旗支公司在本判决生效后十日内一性次赔偿原告尹艳华保险金人民币112500元。案件受理费减半收取2243.75元，由被告中国人民财产保险股份有限公司莫力达瓦达斡尔族自治旗支公司负担1275元，由原告负担968.75元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审判员 唐占一二〇二〇年八月三十日书记员 王 楠