河南省郸城县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1625民初3361号原告：张小磊，男，汉族，生于1985年7月16日，住河南省郸城县。委托诉讼代理人：刘淑炎，系河南天图律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：郑州市花园路**。统一社会信用代码：91410000869975138L。负责人：朱海涛，系该公司总经理。委托诉讼代理人：刘建华，系河南沐天律师事务所律师。委托诉讼代理人：张洪新，系河南沐天律师事务所实习律师。原告张小磊与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月14日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张小磊及其委托诉讼代理人刘淑炎、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司委托诉讼代理人刘建华、张洪新均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张小磊向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告依人身保险合同的约定赔付原告保险金10万元；2、请求判令被告自原告被首次确诊肝衰竭之日，豁免2020年及以后各期保险合同主险、附加险的保险费；3、请求判令被告退还2020年度的保险费4510.49元；4、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年4月，原告之妻库亚飞办理了被告产品主险《国寿康宁终身重大疾病保险（至尊版）》（被保险人：张小磊）及××保险（至尊版）》（被保险人：库亚飞）、××保险（至尊版）》（被保险人：张小磊），次日缴纳首期保险费4510、49元。保险单载明主险保险金100000元，保险期间终身，交费期满日为2038年4月10日，标准保费4260元；××保险（至尊版）》（被保险人：库亚飞），保险期间、交费期满日同主险，标准保费160.60元；××保险（至尊版）》（被保险人：张小磊），保险期间、交费期满日同主险，标准保费89.89元。2019年，投保人库亚飞按时足额续交了保险费。2019年11月29日至2019年12月10日，原告张小磊患病就诊于郸城县第二人民医院，该院诊断为：××性乙型肝炎，肝衰竭，查体发现全身皮肤巩膜黄染、肝掌阳性。因病情加重，自动出院。2019年12月11日，原告张小磊转院至河南省人民医院，入院记录载明：全身皮肤粘膜黄染，全身多发斑丘疹，巩膜黄染，病情危重等。2019年12月11日医院下达病危重通知书，确认张小磊病情危重，随时可能危及生命。经过连续14天的治疗，病情有所缓解，2019年12月25日出院，被诊断为：主要诊断为亚急性肝衰竭；××性肝炎，自发性腹膜炎，急性胃肠炎，腹水，低蛋白血症，胆囊炎，慢性红斑性全胃炎伴胆汁反流，末端性回肠炎，獭尾肝。原告张小磊所患××症状，××保险（至尊版）》第十项慢性肝功能衰竭失代偿期的病种和主要指标构成，被告应当按照保险合同第七条第一项规定，向原告支付重大疾病保险金100000元，被告还应当按照保险合同第七条第五项规定自2019年12月10日原告张小磊被首次确诊肝衰竭之日后豁免2020年及以后各期保险合同主险、附加险的保险费。原告向被告要求履行保险责任之后，被告于2020年3月16日以“本次疾病不属于条款约定的保险责任范围”为由，拒绝给付保险金，拒不承担保险责任。为维护原告的合法权益，特依法诉至贵院，请求判如所诉。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司辩称，原告起诉我公司要求支付其10万元重大疾病保险金，没有事实和法律依据。具体理由是，原告于2018年4月10日在我公司投保国寿康宁终身重大疾病保险，保险金额10万元，原告因病在郸城县人民医院及河南省人民医院住院治疗，出院后向我公司申请保险理赔，经我公司对原告提供的保险理赔治疗仔细审查并确认，原告被诊断为××性肝炎，亚急性肝衰竭，××保险，原告所患××范围，××范围，我公司所承保的是慢性肝功能衰竭失代偿期，并且必须符合四个全部条件：1、持续性黄疸，2、腹水，3、××，4、充血性体脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。对照原告的病情明显不符合该病的条件。因此原告的诉讼请求没有事实依据，希望法庭应按照双方保险合同的约定，确认各自承担的义务。所以我公司以此对原告发出拒赔通知书。拒赔理由合法有据，请求法院依法驳回原告诉讼请求。本院经审理认定的事实如下：2018年4月10日，原告张小磊之妻库亚飞在被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司处办理了被告公司的产品主险《国寿康宁终身重大疾病保险（至尊版）》（被保险人：张小磊）及××保险（至尊版）》（被保险人：库亚飞）、××保险（至尊版）》（被保险人：张小磊），双方签订了保险合同，次日库亚飞缴纳首期保险费4510、49元。保险单载明主险保险金100000元，保险期间终身，交费期满日为2038年4月10日，标准保费4260元；××保险（至尊版）》（被保险人：库亚飞），保险期间、交费期满日同主险，标准保费160.60元；××保险（至尊版）》（被保险人：张小磊），保险期间、交费期满日同主险，标准保费89.89元。2019年度，投保人库亚飞按时足额续交了相关保险费用。2019年11月29日至2019年12月10日，原告张小磊就诊于郸城县第二人民医院，该院诊断为：××性乙型肝炎，肝衰竭，查体发现全身皮肤巩膜黄染、肝掌阳性。因病情加重，自动出院并于2019年12月11日转院至河南省人民医院，入院记录载明：全身皮肤粘膜黄染、全身多发斑丘疹、巩膜黄染、病情危重等，致使2019年12月11日当日河南省人民医院曾经下达病危重通知书。后经治疗，病情缓解，原告张小磊于2019年12月25日出院，出院诊断情况为：主要诊断为亚急性肝衰竭；××性肝炎，自发性腹膜炎，急性胃肠炎，腹水，低蛋白血症，胆囊炎，慢性红斑性全胃炎伴胆汁反流，末端性回肠炎，獭尾肝。××保险（至尊版）》第十项内容是：慢性肝功能衰竭失代偿期：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，且必须满足下列全部条件：1、持续性黄疸，2、腹水，3、××，4、充血性体脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。2020年3月16日，原告张小磊向被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司提出理赔申请，要求其履行保险责任。被告中国人寿保险股份有××不属于条款约定的保险责任范围”为由，认为该保险合同继续有效，并拒绝承担对原告张小磊本次疾病的保险责任。2020年6月8日，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司从原告张小磊之妻库亚飞的中国建设银行个人账户上面扣划4510.49元作为其投保的保险费。上述事实，有原告张小磊的身份证、原告张小磊与库亚飞的结婚证、库亚飞的身份证、家庭户口本、双方签订的人身保险合同、郸城县第二人民医院以及河南省人民医院的住院病历、诊断证明、被告拒绝给付保险金的通知书、当事人及委托诉讼代理人的陈述等证据在卷证明。本院认为，原告张小磊之妻库亚飞与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律的强制性规定，系合法、有效的保险合同，对双方均具有约束力，应受到法律保护。库亚飞向被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司交纳了保险费用，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司应当按照合同约定承担保险责任。关于被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司辩称原告被诊断为××性肝炎，亚急性肝衰竭，××保险，原告所患××范围，××范围，公司所承保的是慢性肝功能衰竭失代偿期，并且必须符合四个全部条件：1、持续性黄疸，2、腹水，3、××，4、充血性体脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。原告张小磊的病情明显不符合保险合同约定的该病的条件而予以拒赔，原告张小磊之妻库亚飞为××保险》，××并被医院诊断为亚急性肝衰竭，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人、与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人一方的解释”。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的合同文本中的格式条款相关内容，不符合常理，故对其辩解意见，本院不予采纳。关于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对于保险公司提供的保险条款中关于免除保险人责任的约定，保险人应就这些条款履行明确说明义务，在庭审中,被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司没有提供出就“免责条款”部分向投保人和被保险人尽到明确说明和提示义务的相关证据,应视为对保险免责条款没有尽到明确说明和提示义务，免责条款不发生法律效力。故对原告张小磊的诉讼请求，本院予以支持。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司应当根据诚信原则按照保险合同的约定向原告张小磊支付保险金并豁免其被首次确诊肝衰竭之日以后各期保险合同主险、附加险的保险费以及退还2020年度已经扣划的保险费4510.49元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告张小磊重大疾病保险金100000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司自原告张小磊被首次确诊肝衰竭之日即2019年12月10日起，豁免其2020年及以后各期保险合同主险、附加险的保险费；三、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效之日起十日内退还原告张小磊2020年度的保险费4510.49元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员 段 铭二〇二〇年八月十日书记员 杨园园