昆明市五华区人民法院行 政 裁 定 书（2019）云0102行初字第155号原告：昆明圣民医院。住所：昆明市王家桥**。法定代表人：张丽，法定代表人。统一社会信用代码：5253010256882570X5。委托代理人：吴少朋,云南鑫融律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明市五华区医疗保险管理局。住所：昆明市龙泉路**法定代表人：李洪武，局长。委托代理人：徐彦刚，云南昕坤律师事务所律师，特别授权代理。委托代理人：张改维，云南昕坤律师事务所律师，特别授权代理。原告昆明圣民医院因不服被告昆明市五华区医疗保险管理局（以下简称医疗保险局）对其作出的五医险（2019）06号《五华区医疗保险管理局关于对昆明圣民医院违反服务协议的处理决定》，向本院提起本案诉讼，本院受理后,依法组成合议庭,于2020年6月8日公开开庭审理了本案。原告昆明圣民医院委托代理人吴少朋，被告医疗保险局局长李洪武、委托代理人徐彦刚、张改维到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告提出的诉讼请求：一、请求人民法院依法撤销被告作出的五医险[2019]06号《五华区医疗保险管理局关于对昆明圣民医院违反服务协议的处理决定》；二、请求人民法院依法判令被告赔偿原告损失的50000元；三、请求人民法院依法判令被告承担本案诉讼费。原告提起本案诉讼的事实与理由：被告五华区医疗保险管理局于2019年6月4日作出五医险（2019）06号行政处理决定，对原告处罚如下：（一）拒付违规费用16723.89元（城乡居民）；（二）扣取查处时最近六个月（2018年11月1日-2019年4月30日）的质量保证金147601.29元【（1258027.15+217985.73）10%】（其中城镇职工：125802.72元，城乡居民21798.57元）；（三）自2019年6月15日起终止昆明圣民医院服务协议并关闭医疗保险支付系统（含全部医保服务项目）。该处罚属于具体行政行为，是典型的行政处罚。针对该次处罚决定，原告认为被告存在以下违法行为：一、被告作出的具体行政行为违法：为便于实施医疗保险的管理工作，昆明市五华区医疗保障局委托五华区医疗保险管理局负责具体的管理工作，因此五华区医疗保险管理局对作出的行政行为产生的后果应由两被告共同承担。2019年6月4日，被告五华区医疗保险管理局仅仅依据2019年5月7日对原告的稽查确认书对原告作出五华区医疗保险管理局五医险（2019）06号行政处理决定。作出行政处罚前，五华区医疗保险管理局以及昆明市五华区医疗保障局并未告知原告作出行政处罚决定的事实、理由及依据，未听取原告的陈述及申辩，未通知原告有要求听证的权利，严重的违反了《行政处罚法》第三十一条、三十二条、四十二条的规定，应依照第四十一条的规定确认行政处罚不能成立，撤销该行政处罚决定。二、被告昆明市五华区医疗保险管理局出具的行政处罚决定形式不符合法律规定:按照《行政处罚法》第三十九条的规定，行政处罚决定书应当载明（一）当事人的姓名或者名称、地址；（二）违反法律、法规或者规章的事实和证据；（三）处罚决定，申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限；（六）作出行政处罚决定的行政机关名称和作出决定的日期。本案中五医险（2019）06号行政处罚决定的行政机关名称和作出决定的日期。本案中五医险（2019）06号行政处理决定未载明第二、三、四、五项的内容，形式不符合法律规定。三、被告作出行政处罚缺少事实和法律依据：处理决定书所载明的处罚依据“多传诊疗项目费用”并未查明事实，缺乏依据。被告于2019年5月7日的《稽核事实认定书》明确载明叶兰、蒲丽芬、普琼芬三人的病例中均有该三人的大小便化验单，证明该三人已经确实做过相关检查。稽查人员在对上述三人调查时存在严重的诱导行为，事后上述三人均证实稽查人员的诱导行为并且明确说明曾经做过大小便化验项目。处理决定书所载明的处罚依据“以返还现金的方式诱导参保人住院”并未查明事实，缺乏依据。举报人李俊昆自认系出于打击报复的目的，捏造事实，向医保管理机关投诉原告。原告并不存在以返还现金的方式诱导参保人住院的情况，并且原告可以提供相关举报人员的进出院结算凭证，证明原告不存在上述行为。四、作出处罚决定的被告滥用职权，超越职权范围处罚：本案中五华区医疗保险管理局作出的五医险（2019）06号行政处理决定是具体的行政行为，其性质为行政处罚决定，但五华区医疗保险管理局明显不具备行政机关的处罚职权，属于超越职权执法。综上所述，被告作出的处罚决定属于具体行政行为，其具体行政行为的作出违反法定程序，决定书的形式不符合法律的要求，作出的行政处罚缺少事实和法律依据，被告作出的处罚决定给原告造成了巨大的损失，所以原告向人民法院提起诉讼，请求人民法院支持原告的全部诉讼请求。被告医疗保险局辩称：一、被告系法律法规授权的具体经办保险事务的工作机构，有权对定点服务机构开展医疗保险稽核检查与评估，对违规违约行为进行处理。依据《社会保险行政争议处理办法》第二条的规定，被告系五华区医疗保障局所属事业单位，由五华区医疗保障局主管，被告系具体经办社会保险事务的工作机构。另根据《社会保险法》第三十一条、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发【2015】98号）文件内容、国家医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发【2018】21号）文件精神，五华区医疗保险管理局有权对申请获取资格的医疗机构是否符合定点医疗机构资格进行审查，对符合资格的与之签订定点服务协议，并实行协议管理。据此，五华区医疗保险管理局作为具体经办五华区域内基本医疗保险事务的单位，与本案原告签订了《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2018年—2019年）以及《昆明市基本医疗保险定点医疗机构补充协议》（2019年度），有权基于圣民医院违反服务协议的内容对其进行处理，追究其违约责任。二、本案的处理程序符合法律法规的相关规定。本案由举报人举报、情况反映投诉，后接到西山区医疗保障局移送的材料后，被告对原告医院开展了实地稽核检查，按照医疗保险稽核的规定对圣民医院的住院患者诊疗病例、诊断治疗文件，结合住院患者的询问笔录对医院进行了检查，在调查稽核过程中对其送达了《稽核通知书》、《现场核查情况认定表》、《稽核事实认定书》，收集调取了大量证据材料。此后，被告作出《关于对昆明圣民医院违反服务协议的处理决定》符合法律规定程序，符合协议规定。三、被告作出处理的认定事实清楚。2019年3月20日，举报人反映原告昆明圣民医院存在邀约住院、以返还现金的方式吸引患者入院，被告对此进行了现场稽核检查，于2019年3月26日对其进行核查后发现部分患者存在诊疗单与实际诊疗不相符的情形，且建议原告加强对病人的管理工作，针对部分患者未接受诊疗的情形进行下一步的核实。后被告于2019年5月7日再次进行现场稽核检查时，通过现场询问叶兰、普丽芬、普琼芬，该三人具备一定的文化程度，对于常规的检查以及治疗方案的书面内容能够知悉并清楚，三人称入院时未做过大小便的常规化验，但结合原告上传的费用结算明细，该三人明细中都有粪便常规以及尿液分析项目，原告存在违规多传费用的情况，多传费用合计52元。通过检查高勇德等人的中医科治疗单，结合医生张秀媛、段龙的询问笔录，存在同一时间为三人以上同时开展颈椎或腰椎推拿的治疗项目，明显与实际治疗不符。通过检查邹玉琴超声医学影像报告单、CT心电图，该患者诊疗时间一致。通过询问患者周宗林，其未做过针刺及推拿治疗，但圣民医院诊疗记录单上有该项诊断记载。患者李俊昆住院期间未做过治疗也未实际缴纳住院押金，但结算单上明确记录有其自费部分。另外，西山区医疗保障局移送的李俊昆、杨开荣的询问笔录内容也表明，原告存在邀约患者住院，收取患者医保卡后返现的情况，且李俊昆通过市长热线反映举报了原告后，受到原告威胁并要求其书写不真实书面材料，更进一步证实原告存在前述诸多违规违约的行为。另查明，部分住院患者住院时交的押金是2000元，原告让患者自己谎称若有人询问起押金时告知其押金交付了500元。个别患者在出院后收到押金退还共计2740元。还存在让患者办理住院手续将医保卡交给原告，医院承诺其出院时退还的情况。前述事实查证清楚，均有相应的证据支撑，原告存在填报不真实诊疗数据、多传诊疗项目费用以及以返还现金的方式诱导参保人员入院等违规、违约行为。四、作出处理决定适用法律、法规和规范性文件正确。《社会保险法》第三十一条规定：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。”《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发【2014】54号）第十二条规定：“对违反协议规定的定点医疗机构，经办机构要按照协议规定，根据违约情节的轻重，相应采取拒付费用、暂停结算限期整改、终止协议等措施。……情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的，经办机构可按照协议规定暂停其医疗保险实时结算资格或对其提供的医疗服务拒付费用等。”《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发【2015】98号）第八条规定：“经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。”被告与原告订立服务协议并依照服务协议约定对其进行管理符合法律、法规等规范性文件的制定宗旨。另外，《昆明市人力资源和社会保障局关于印发昆明市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务项目签约管理实施细则（试行）的通知》（昆人社通【2015】212号）第十六条规定：“评估准予开通医保服务项目，并签订服务协议的定点医疗机构，在医疗保险检查、稽核或举报查处中，存在提供虚假材料、隐瞒真实情况的，由属地医保经办机构终止与其签订的服务协议并关闭相应的医保服务项目。”被告有权对定点医疗机构进行稽查和监督管理，在调查定点医疗机构确实存在违规违约行为的，有权终止服务协议，以及关闭相应的医保服务项目，保证医保基金的安全。因此，被告认定的事实清楚，依据《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2018年—2019年）《昆明市基本医疗保险定点医疗机构补充协议》（2019年度）第四十一条第二项、第四十二条第七项之规定对原告作出的处理决定符合法律、法规等规范性文件的内容。经审理，本院查明以下事实:2018年1月24日，昆明市五华区医疗保险中心作为甲方、昆明圣民医院作为乙方，共同签订了《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2018年-2019年）》，协议约定内容包括：“乙方自愿承担和履行本协议规定的责任和义务，经乙方申请，甲乙双方就基本医疗保险、生育保险医疗服务有关事宜签订如下协议...第四条[甲方权利]（一）对乙方执行医疗保险政策、履行本协议和医疗费用发生情况进行监督检查，对乙方的违规行为进行查处并追究违约责任...（五）将乙方的违规行为通报相关部门并提出行政处理或行政处罚建议，根据相关部门的处理决定对乙方导致医疗保险基金损失的行为追究责任...第六条[乙方权利]...（二）要求甲方对乙方违约责任的处理进行解释说明，申请专家复核...（四）对服务协议、结算办法的制定和修改提出意见和建议...第三十条[现场核查]甲方对乙方进行现场核查发现乙方有违规行为的，甲方依法向乙方出具现场核查认定文书，双方应当在现场核查认定文书上签字...乙方有权在三个工作日内对现场核查认定文书所陈述的事由进行解释和说明，并提供相应的证据予以证明...第三十四条[乙方违约责任承担方式]乙方有违反医疗保险有关规定和本协议条款情形的，甲方根据乙方违约情形有权按以下方式要求乙方承担违约责任，乙方的法定代表人和股东对医疗保险基金的返还负有连带责任。（一）限期整改。（二）拒付费用。（三）扣取违约金。（四）扣取质量保证金。（五）中止违规医疗机构服务协议，暂停医疗保险支付系统六个月。（六）终止违规医疗机构服务协议，关闭医疗保险支付系统...第四十八条[移交处理]甲方发现乙方或其工作人员涉嫌骗取医疗保险基金或者医疗保险待遇的，应当移交人力资源和社会保障行政主管部门作出行政处理（罚）...第五十八条[争议处理]甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协商或者专家复核论证解决。双方协商未果的，可要求同级人力资源和社会保障行政部门进行协调处理，对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。”2017年9月8日，昆明市五华区医疗保险中心更名为昆明市五华区医疗保险管理局，但2018年与昆明圣民医院签订服务协议时，因未及时刻制昆明市五华区医疗保险管理局印章，故仍然延用了昆明市五华区医疗保险中心的印章。2019年6月4日，昆明市五华区医疗保险管理局对昆明圣民医院作出五医险[2019]06号《五华区医疗保险管理局关于对昆明圣民医院违反服务协议的处理决定》，该决定载明“根据省、市医保局转办下来的群众举报线索，结合我局开展的定点医药机构专项治理工作，2019年5月7日区医疗保障局联合卫生监督部门对你院进行实地核查，通过核查发现你院存在以下违反《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2018年-2019年）》、《昆明市基本医疗保险定点医疗机构补充协议（2019年度）》的行为：一、多传诊疗项目费用...二、以返还现金的方式诱导参保人住院...，综上所述，你院的行为违反《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2018-2019年）》《昆明市基本医疗保险定点医疗机构补充协议（2019年度）》第四十一条第二项、第四十二条第七项之规定，经区医疗保险管理局开会研究讨论决定对你院作如下处理：（一）拒付违规费用16723.89元并按违规费用的五倍扣取违约金83619.45元，合计100343.34元（城乡居民）；（二）扣取查处时最近六个月（2018年11月1日-2019年4月30日）的质量保证金147601.29元[（1258027.15+217985.73）×10%]（其中城镇职工：125802.72元，城乡居民：21798.57元）；（三）自2019年6月15日起终止昆明圣民医院服务协议并关闭医疗保险支付系统（含全部医保服务项目）。”昆明圣民医院不服五医险[2019]06号《五华区医疗保险管理局关于对昆明圣民医院违反服务协议的处理决定》，向昆明市五华区人民政府申请行政复议。2019年10月30日，昆明市五华区人民政府作出五政行复决字[2019]第27号《行政复议决定书》，认为五医险[2019]06号《五华区医疗保险管理局关于对昆明圣民医院违反服务协议的处理决定》不是具体行政行为，且根据《人力资源和社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》第十五条规定，向同级社会保险行政部门协调处理，是申请行政复议的前置程序，昆明圣民医院与昆明市五华区医疗保险管理局因《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》履行而引发的争议，不属于《中华人民共和国行政复议法》规定的行政复议受案范围，决定驳回昆明圣民医院的行政复议申请。2019年11月14日，昆明圣民医院向本院提起本案诉讼。本院认为，首先，原告与被告之间系基于双方签订的《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2018年-2019年）》而建立的行政管理关系。被告作出的五医险[2019]06号《五华区医疗保险管理局关于对昆明圣民医院违反服务协议的处理决定》系为原被告双方因履行和执行行政协议约定而产生的一个后果，原告不服被告作出的五医险[2019]06号《五华区医疗保险管理局关于对昆明圣民医院违反服务协议的处理决定》，应属原被告之间因执行该协议约定事项而产生的争议。而《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2018年-2019年）》第五十八条约定了争议处理方式为：“甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协商或专家复核论证解决。双方协商未果的，可要求同级人力资源和社会保障行政部门进行协调处理，对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼”。因此，从协议约定内容来看，原被告双方应当依照协议约定的争议处理方式进行处理，只有对同级人力资源和社会保障行政部门协调处理的结果不服的，才能依法申请行政复议或者提起行政诉讼。其次，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十六条第三款“人民法院审理行政案件，参照规章”之规定，参照人社部发[2014]54号《人力资源和社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》第四条第（十五）项“明确争议处理程序。定点医疗机构或医务人员对经办机构作出的处置有争议的，由同级社会保险行政部门协调处理；对同级社会保险行政部门协调处理结果不服的，由上级社会保险行政部门协调处理。省级社会保险行政部门是争议协调处理的最终单位。对社会保险行政部门作出的行政处理决定有争议的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。行政处理决定生效后，处理对象应当执行；逾期不执行的，由社会保险行政部门督促执行或依法申请人民法院强制执行”之规定，原告不服被告作出的五医险[2019]06号《五华区医疗保险管理局关于对昆明圣民医院违反服务协议的处理决定》，应当由昆明市五华区医疗保障局进行协调处理，原告对昆明市五华区医疗保障局作出的行政处理决定不服的，才能依法提起行政诉讼。因此，本案尚不具备提起行政诉讼的起诉条件。综上所述，根据《最高人民法院关于适用的解释》第六十九条第一款第（十）项：“有下列情形之一，已经立案的，应当裁定驳回起诉：（十）其他不符合法定起诉条件的情形”之规定，裁定如下：驳回原告昆明圣民医院的起诉。案件受理费人民币50元予以退还原告昆明圣民医院。如不服本裁定，可于裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  任春波审 判 员  林 昆人民陪审员  周宏明二〇二〇年八月三日法官助理何文书记员冯祖倩