黑龙江省大庆市萨尔图区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0602民初2221号原告：丁云涛，男，汉族，1965年5月20日出生，大庆市税务局临时工，住黑龙江省大庆市萨尔图区。委托诉讼代理人：李铁，黑龙江衡平律师事务所律师。被告：大家财产保险有限责任公司大庆中心支公司，住所地黑龙江省大庆高新区新风路**大庆服务外包产业园区****。负责人：孟令彬，该公司经理。委托诉讼代理人：韩忠，大家财产保险有限责任公司大庆中心支公司员工。原告丁云涛与被告大家财产保险有限责任公司大庆中心支公司（以下简称大家保险公司）保险纠纷一案，本院于2019年6月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告丁云涛及其委托诉讼代理人李铁、被告大家保险公司委托诉讼代理人韩忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告丁云涛向本院提出诉讼请求：1.被告支付拒赔的保险金42789.57元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告丁云涛在安邦财产保险股份有限公司大庆中心支公司投保的一般疾病保险和重大疾病责任保险，在保险期间，原告丁云涛生病住院共花费137315.38元，请求人民法院判令被告支付拒赔的保险金42789.57元并承担本案诉讼费用。被告大家保险公司辩称，一、被保险人违背诚实信用原则。原告丁云涛曾做过心脏手术，该事项应如实在投保阶段向我司告知，但原告丁云涛在投保时却隐瞒该事实，属于其个人违背了如实告知的义务，导致了我司承保风险的增加。其提供的病历既往史为发现高血压病史20余年，长期服用降压药物络活喜和阿利沙坦脂，10年前于北京行室上性心动过速手术；个人史：吸烟30年，每日30支，未戒烟，饮酒史30年，每日3-4两。根据条款，有既往病史的投保人是不具有投保资格的。二、合同条款规定，我司在与原告所签订的保险条款中明确的规定了双方责任义务，但是原告在明知的情况下，依然未履行该项义务，属于违背合同规定，属于当然无效的合同条款，我司不具有赔付被保险人赔付请求的义务。三、根据保险法司法解释第十二条、十三条中明确规定了，我司在其投保页面已经明显加黑加粗了相关拒赔情形和应履行告知义务的情况的网页页面，予以被保险人明确的说明告知义务，应该认定我司履行了完备的告知说明义务。四、根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。原告丁云涛在未尽到如实告知义务的情况下，我司有权拒赔。五、我司在投保页面都设置了专门的电话联系方式，被保险人可通过多种形式予以确认和了解，其投保的保险是否是可以进行投保的，如95569专线客服电话，而其在投保时关于对其既往病史的询问时，其选择为否，我司在此情况下才予以承保，其个人行为已经违背了多项其应履行的义务。六、我司在订立合同的过程中，约定了绝对的免赔额度和在医保报销后的赔付比例，我司亦然不会承担此项不属于保险责任的判处，同样希望尽到应尽的提示义务，请求法院驳回原告的不合理诉讼请求。我司在保险合同订立的情况下，坚守合规、合法原则，真实履行保险人的责任和义务，充分信赖对方的情况下订立保险合同，在其不符合保险情况下，我司的权益受到了侵害，如在这种情况下再向我司提出保险诉请是不合理的，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告丁云涛出示的安邦个人中高端医疗保险单打印件一份、安邦财产保险股份有限公司个人中高端医疗保险条款打印件一份、门诊票据七张、住院票据五张、病历五套、证人汪某的证言，被告质证对真实性均无异议，但认为原告投保时未尽到如实告知义务，有权拒赔。本院对证据的真实性均予以确认并在卷佐证。结合当事人提交的证据及陈述，本院认定如下：原告丁云涛与原安邦财产保险股份有限公司大庆中心支公司领导系朋友关系，2018年12月某日，受领导指派该公司员工汪某帮助原告丁云涛进行投保操作，在该公司办公场所，汪某在相关网页上为原告丁云涛办理了保险人询问事项的相应勾选确认。原告丁云涛在安邦财产保险股份有限公司大庆中心支公司投保了《安邦个人中高端医疗保险》，安邦个人中高端医疗保险单记载：投保人及被保险人均为丁云涛，保险单号为2250506832018000005，保险期间自2018年12月13日零时至2019年12月12日二十四时止。保险项目为一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金，保险金额均为100万元。免赔额及赔付比例为：1、年度免赔额为1万元；2、保额范围内，无论被保险人的社保状态，扣除从其他渠道获得的赔偿以及免赔额后，剩余部分赔付100%，有社保但未经社保赔付的，在扣除免赔后，按60%赔付。保险费为1819元。双方未签订书面保险合同。2019年1月23日，原告丁云涛在大庆油田总医院心内科门诊就诊支付门诊费616元；2019年3月1日，原告丁云涛在大庆油田总医院心内科门诊就诊支付门诊费225.80元；2019年4月13日，原告丁云涛在大庆油田总医院神经内科门诊就诊支付门诊费695.50元；2019年4月20日，原告丁云涛在大庆油田总医院泌尿外科门诊就诊支付门诊费20.84元；2019年5月25日，原告丁云涛在大庆油田总医院泌尿外科门诊就诊支付门诊费120元；2019年6月8日，原告丁云涛在大庆油田总医院神经内科门诊就诊支付门诊费270元。2019年1月1日至2019年1月8日，原告丁云涛在大庆油田总医院住院治疗，临床确定诊断为冠心病、高血压、高血压性心脏改变；既往史记载发现高血压病史20余年，未规律用药，控制欠佳，10年前于北京行室上性心动过速手术；个人史记载吸烟30年，每日30支，未戒烟，饮酒史30年，每日3-4两。原告丁云涛支付住院费12926.62元，其中统筹支付9434.62元、现金支付3492元。2019年1月10日至2019年1月14日，原告丁云涛在大庆油田总医院住院治疗，临床确定诊断为冠心病、不稳定心绞痛、PCI术后、高血压、高血压性心脏病；既往史记载发现高血压病史20余年，规律口服络活喜及阿利沙坦酯治疗，血压控制尚可，10年前于北京行室上性心动过速手术；个人史记载吸烟30年，每日30支，未戒烟，饮酒史30年，每日3-4两。原告丁云涛支付住院费49922.40元，其中统筹支付29387.40元、现金支付20535元。2019年3月21日至2019年3月22日，原告丁云涛在中国医学科学院阜外医院住院治疗，出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后、高血压病3级（极高危）、高脂血症、胃溃疡（已纠正）、反流性食管炎；既往病史记载既往已知冠心病（冠状动脉狭窄≥50%）、既往介入治疗1次，部位为前降支、有心律失常病史、高血压病史10年。原告丁云涛支付住院费9179元，其中基金支付5141.22元、个人支付4037.78元。2019年3月26日至2019年4月4日，原告丁云涛在大庆油田总医院住院治疗，临床确定诊断为上消化道出血、胃溃疡、失血性贫血、高血压病、冠心病、冠状动脉支架术后、××；既往史记载发现高血压病史20余年，规律口服络活喜及阿利沙坦酯治疗，血压控制尚可，10年前于北京行室上性心动过速手术……；个人史记载吸烟30年，每日30支，已戒烟两个月，间断饮酒史30年，目前偶尔少量饮酒。原告丁云涛支付住院费13978.70元，其中统筹支付10537.70元、现金支付3441元。2019年7月23日至2019年7月25日，原告丁云涛在中国医学科学院阜外医院住院治疗，临床诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后、高血压病3级（极高危）、高脂血症、胃溃疡（已纠正）、反流性食管炎。原告丁云涛支付住院费49360.52元，其中基金支付30024.87元、个人支付19335.65元。另查，2019年11月22日，中国银保监会作出银保监复[2019]1065号《中国银保监会关于大家财产保险有限责任公司受让安邦财产保险股份有限公司部分保险业务的批复》，内容为“大家财产保险有限责任公司：你公司《关于大家财产保险有限责任公司保险业务转让的请示》（大家财险发[2019]7号）及相关补正材料收悉。经审核，现批复如下：一、同意你公司受让以安邦财产保险股份有限公司名义签署的截至业务转让基准日的非理财类保单和2020年1月31日之后到期的理财类保单以及相关的资产、负债。二、你公司在本次保险业务受让过程中，要切实保护保险消费者和债权人的合法权益，确保本次保险业务受让合规、平稳推进，并将有关情况及时向我会报告。”2019年11月29日，安邦财产保险股份有限公司与被告大家保险公司发布《关于大家财产保有限责任公司受让安邦财产保险股份有限公司部分保险业务的公告》，内容为“……二、本次保险业务转让范围，根据《中国银保监会关于大家财产保险有限责任公司受让安邦财产保险股份有限公司部分保险业务的批复》（银保监复[2019]1065号），本次保险业务转让范围为截至2019年12月31日以安邦财险名义签署的以下保单：1、非理财保单；2、2020年1月31日之后到期的理财保单；3、上述第1、2项对应的相关资产、负债。三、本次保险业务转让后的责任承担及相关权益保障，自2020年1月1日起，转让至大家财险的保险业务后续的保险责任将由大家财险承担，保单权利人（包括但不限于投保人、被保险人、受益人等）的各项权益将不受影响。在本次保险业务转让完成之后，对大家财险受让的保险业务所应承担的保险责任，安邦财险将承担连带责任……”2020年6月17日本院立案受理原告丁云涛诉被告安邦财产保险股份有限公司大庆中心支公司的保险纠纷一案，原告丁云涛于2020年8月10日提出申请将被告安邦财产保险股份有限公司大庆中心支公司变更为大家财产保险有限责任公司大庆中心支公司。本院认为，本案系保险纠纷。原告丁云涛与安邦财产保险股份有限公司之间的保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同依法成立并生效。本案中，原告丁云涛系当时安邦财产保险股份有限公司大庆中心支公司领导的朋友，受领导指派公司员工汪某帮助原告丁云涛进行投保操作，汪某在未向原告丁云涛作任何询问的情况下进行投保操作，同时，汪某对于保险责任免除的条款亦未向原告丁云涛进行解释说明。关于原告丁云涛在投保时是否尽到如实告知义务的问题，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。可见，投保人如实告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，投保人承担如实告知义务应以保险人向其提出明确、具体的询问为前提，如保险人未提出询问，就不会产生是否如实告知的问题。关于被告称其在投保页面已经明显加黑加粗了相关拒赔情形和应履行告知义务的情况的网页页面，予以被保险人明确的说明告知义务，应认定保险人履行了完备的告知说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，安邦保险公司没有证据证明其对免赔条款向被保险人丁云涛说明，故该免赔条款对丁云涛不产生效力。根据2019年11月22日，中国银保监会作出银保监复[2019]1065号《中国银保监会关于大家财产保险有限责任公司受让安邦财产保险股份有限公司部分保险业务的批复》以及2019年11月29日，安邦财产保险股份有限公司与被告大家保险公司发布《关于大家财产保有限责任公司受让安邦财产保险股份有限公司部分保险业务的公告》，被告大家保险公司依法受让了安邦财产保险股份有限公司的部分保险业务，转让至大家保险公司的保险业务后续的保险责任由大家保险公司承担，本案保险事故包含在被告大家保险公司受让的保险业务范围内。根据原告丁云涛提供的证据，其共支付住院费135367.24元、门诊费1948.14元，合计137315.38元，扣除统筹及基金支付的84525.81元，原告丁云涛个人实际支付医疗费用52789.57元。按照涉案保险合同的约定，免赔额为1万元，故原告丁云涛要求支付的保险金42789.57元（52789.57元-免赔额10000元），事实清楚、证据充分，本院予以支持；被告大家保险公司提出的拒赔理由不能成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告大家财产保险有限责任公司大庆中心支公司自本判决生效后立即支付原告丁云涛保险金42789.57元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费880元,由被告大家财产保险有限责任公司大庆中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于大庆市中级人民法院。审判员  周立新二〇二〇年八月二十八日书记员  刘冠群