山东省费县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1325民初3096号 原告：徐学俄，女，1971年7月6日出生，汉族，居民，住费县。 委托诉讼代理人：胡发文，山东义超律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地：临沂市兰山区成才路**，统一社会信用代码：91371300676805511H。 负责人：彭学俊，总经理。 委托诉讼代理人：王树亭，山东文翰律师事务所律师。 原告徐学俄与被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年6月24日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告徐学俄及其委托诉讼代理人胡发文，被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司的委托诉讼代理人王树亭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 徐学俄向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付50000元的重大疾病保险金；2.判令被告支付住院费用66095.90元；3.判令被告支付护理费用2643.50元；4.由被告承担诉讼费用。事实与理由：2018年3月26日，原告在被告处投保险种代码为240901号康乐尊享重大疾病保险，保额为50000元，并附加守护专家住院费用个人医疗保险，该保单在2018年3月30日零时生效，保险合同号为：051415917000001。2019年9月17日，原告因身体不适住院，经诊断为右乳腺恶性肿瘤，后住院手术，并经过七次化疗，现康复出院。原告出院向被告理赔未果。 中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司在庭审中辩称：原告存在虚假陈述问题，因此合同已经解除，不存在赔偿问题。 徐学俄为支持其诉讼请求举证了下列证据： 证据一、中国人民健康保险股份有限公司保险单复印件一份，证实原告在被告处购买了康乐尊享重大疾病保险，附加住院医疗保险。 证据二、原告的住院病历、诊断证明、用药明细及结算费用单据，证明原告被医院诊断为右乳腺恶性肿瘤，花费医疗费28197.25元。 证据三、费用明细表及结算单七份，证实原告花医疗费54422.68元的事实。 证据四、录音文字材料一份，证实原告与被告工作人员宋士国在2020年6月16日通话，在通话中，宋士国承认原告在购买本次保险之前就明确告知被告之前患有右侧乳腺增生，后期宋士国带原告去费县中医院进行体检，体检符合被告要求后购买该保险险种。 证据五、证人张某证言，证实原告在投保前就告知被告业务员张某自己在2016年患过右侧乳腺增生；经被告同意原告购买该险种。 证据六、护理人员的身份证及结婚证复印件，证实护理人员与原告的关系。 上述六组证据经中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司质证，对证据一、六的真实性无异议；对证据二、三有异议，应出示原件；对证据四有异议，与本案无关联性；对证据五有异议，与书面证据相矛盾。 中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司为支持其答辩意见举证了下列证据： 证据一、中国人民健康保险股份有限公司康乐尊享重大保险条款。该条款第6.1条明确，故意不履行如实告知义务，不承担给付保险金的责任。 证据二、守护专家住院费用个人医疗保险责任条款，第2.3责任免除责任，未告知既往症，不承担给付保险金责任。 证据三、担保书，8.9项声明与授权中明确，未履行告知义务的，公司有权解除合同。 证据四、2019年9月26日的询问笔录，原告一直不承认既往病史。 证据五、2016年原告住院病历，证明原告自2016年就有既往病史。 证据六、送达回执，原告的保证属实，如不属实，愿承担法律责任。 证据七、投保声明，原告保证没有其他社会保险。 上述七组证据经徐学俄质证，对于原告提交的证据一、二、真实性无异议，但不能够证明原告违反了该条款的约定，没有如实告知被告；证据三、投保书真实性无异议，但是需要向法庭说明该证据第五页8、9项并不是原告填写而是被告业务员代为填写，原告在填写投保书之前已经将自己在2016年得过乳腺增生的事实明确告知，但被告业务员仍填写了否，这与原告无关；且在第4页的告知义务当中被告也没有向原告明确说明，只是让原告投保人处填写自己的姓名即可；证据四、对于该询问笔录真实性无异议，关联性有异议，2019年9月26日当时原告所患的疾病为右侧乳腺恶性肿瘤，当时询问人所询问的问题是“以前有没有得过乳腺疾病？”原告方认为被告的询问人所问的问题是“之前有没有得过乳腺恶性肿瘤”，所以说回答没有，并且在下面的询问当中将自己所患疾病的情况作了详细的陈述，且原告认为原告在投保之前已经明确告知被告所患乳腺增生，而被告的该笔录是在投保之后所作的，也不能够证实原告没有如实陈述，并且原告认为之前所患的是乳腺增生，这与原告在2019年9月份所患的乳腺恶性肿瘤并不是同一类疾病，二者都不属于被告所陈述的继往症病史；证据五、真实性无异议，该病历第二页诊断经过中明确记载该手术顺利，病人恢复好可以证实原告通过手术治疗已经痊愈，原告方通过查询相关医学知识认为乳腺增生既不属于肿瘤也不属于炎症，从组织学表现来看是乳腺组织增生及退行性变，与内分泌功能紊乱密切相关，其与恶性肿瘤存在本质区别，并不属于既往病史，且已经明确告知；证据六、真实性无异议，但并不能够证明被告的证明主张，该回执中郑重声明后面的内容并没有加粗，提示不够明显，并且是格式合同对原告无效力；对证据七的真实性无异议，但当时被告方业务员询问原告有无别的医疗保险，原告回答别的没有只有新农合医疗保险，然后被告业务员说签字就行了，因原告没文化，加上被告业务员误导所以原告只签了自己的名字。该投保声明的相关内容没有特意加粗或下方标注横线，且该声明是格式合同，所以原告没有恶意隐瞒相关事实。 对当事人无异议的证据予以确认，对当事人有异议的证据，将在本院认为中综合认定。以上证据已收集在卷佐证。根据上述相关证据并结合庭审调查，本院认定事实如下： 2018年3月26日，经被告业务员张某联系推荐，原告在被告处投保险种代码为240901号康乐尊享重大疾病保险一份，保额为50000元，保险费2875元，并附加守护专家住院费用（推广版，险种代码1302）个人医疗保险，保险费713元。该保单在2018年3月30日零时生效，保险合同号为：051415917000001。康乐尊享重大疾病保险条款载明，凡投保时出生满28天至65周岁，身体健康的个人均可作为被保险人参加本保险。保险期间为终身。守护专家住院费用个人医疗保险责任条款2.3保险责任重大疾病保险金1）载明:被保险人初次发生本合同约定的重大疾病属于本合同约定的特定疾病7.20的，在给付重大疾病保险金后，本项责任、身故保险金责任及轻症疾病保险金责任终止，合同继续有效，并无需缴纳重大疾病确诊日以后的各期保险费。条款7.20特定疾病是指上述重大疾病定义中的恶性肿瘤（恶性肿瘤仅包含肺恶性肿瘤、肝脏恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤、卵巢恶性肿瘤、白血病、骨恶性肿瘤等六种）、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、严重脑损伤、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症）。 守护专家住院费用（推广版，险种代码1302）个人医疗保险责任条款2.2住院费用保险金约定，被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，对其入住医院普通病房期间，发生的符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用（包括床位费、药品费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），本公司按照80%的比例给付住院费用保险金。每次住院各项医疗费用保险金的给付以附表一中相应档次规定的单向保险金额为限。2.3责任免除约定，一）未告知的既往症……因下列情形之一引起的保险事故，不承担给付保险金的责任：一）未告知的既往症……。 2019年9月17日，原告因身体不适住院，经诊断为右乳腺恶性肿瘤，后住院治疗17天，并经过七次住院化疗（18天），现康复出院。原告在住院期间，花医疗费82619.93元，护理期35天，原告主张按每天75.53元计算，共计2643.50元。另查明,原告徐学俄于2016年4月曾因乳腺增生症住院做微创治疗，术后恢复好出院。 本院认为，综合双方当事人的举证、质证和诉辩意见，本案的争议焦点是：中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司是否应当支付徐学俄重大疾病保险金、住院医疗费、护理费等各项费用。 一、本案证人张某系被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司的业务员。被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司主张原告徐学俄投保时未履行如实告知义务，应予解除合同。但从本案保险合同的缔约过程来看，最初是张某代表被告主动上门联系原告办理保险事宜，不存在原告隐瞒自己之前病情主动联系被告，恶意投保、骗保的故意。二、原告在参加保险时亦按照被告要求进行了体检，体检合格后被告才同意为原告投保，作为对女性的体检项目最基本的应为乳腺检查，但被告未进行此项检查，同意为原告投保，其后果应由被告承担。三、被告的免责条款约定不承担给付保险金情形之一是“未告知的既往症”。原告在2016年4月曾因乳腺增生症住院治疗，乳腺增生是原告的既往症，投保后原告所患右乳腺恶性肿瘤不是原告既往症，不符合免责的情形。四、被告提交的健康保险投保书虽有徐学俄的签字，但该投保书“新型保险客户抄录”（投保人亲自抄写）：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”部分为空白，未抄录，且在“是否有录音录像”处，标记为“否”，因此不能认定告知栏项目8、9后的“否”为原告勾画，更不能认定原告隐瞒自己既往病史。五、被告提交的原告投保声明，系被告事前打印形成，虽打印了被告公司已告知投保人购买守护专家住院费用个人医疗保险（推广版）的被保险人为“不享有社会医疗保险或公费医疗的个人”，但被告无证据证明被告已实际告知、更无充分证据证明原告实际声明了个人无城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、农村合作医疗保险；且原告有无医疗社保对被告无实质性利益损害；同时被告应明知我国现在大力发展民生事业，原告所处地域农村合作医疗已经普及，像原告的情形不可能没有农村合作医疗，此种情况下，仍诱导原告购买该险种，之后又以投保人未如实告知为由不履行赔付责任，违背国家政策，损害人民群众利益和诚实信用原则，对这种行为依法不应支持。六、本案证人张某系被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司的业务员，该份保险系其作为被告方业务员主动联系原告所做，了解该份保险的前后形成过程，其证言证实投保前原告已告知了被告方工作人员自己之前曾患乳腺增生的事实，其证言具备法律效力，应予认定。第七、被告在原告住院治疗期间对原告所做的询问笔录系原告投保后，在因病住院后所作，不是投保时形成，且询问人、记录人均为刘平一人，无录音录像证明，无原告阅读后或刘平在记录后读给原告核对，原告认可无异议的记录，因此对该证据所记载内容的真实性无法认定。故，被告主张原告隐瞒投保人身体状况、未履行如实告知义务，无充分证据证明；被告要求免于赔偿责任、解除保险合同的抗辩理由不符合保险合同缔约目的、有违诚实信用及公平原则，依法不能成立。 原告向被告公司投保，被告同意承保并收取保险费出具保单，双方之间形成的保险合同合法有效。合同签订后，双方当事人应当按照《中华人民共和国合同法》第六十条的规定全面履行自己的义务。原告作为投保人，在保险期间出险，被告应按法律规定在保险合同约定的保险范围内予以赔偿。原告要求的重大疾病保险金、住院医疗费，符合法律及合同约定，但对数额，应按合同约定的档次，按照80%的标准赔偿。即，原告的损失为重大疾病保险金50000元、住院费用66095.9元。原告要求被告支付护理费2643.50元，因保险合同中只约定了医疗费的理赔项目，护理费不在合同约定范围之内，因此对原告该项请求不应支持。 综上所述，对原告符合法律规定的请求予以支持，其他请求不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司支付原告徐学俄重大疾病保险金50000元； 二、被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司支付原告徐学俄住院费用66095.9元； 以上一、二项义务，限于本判决生效后七日内履行完毕。 三、驳回原告徐学俄要求被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司支付护理费2643.50元的诉讼请求； 如果被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2674元，减半收取1337元，由被告中国人民健康保险股份有限公司临沂中心支公司负担1307元，原告徐学俄负担30元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审判员  李君华 二〇二〇年八月二十五日 书记员  郭婷婷