湖北省长阳土家族自治县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0528民初346号原告：湖北铭筑建设有限公司，住所地长阳鸭子口乡后浪坨村**。统一社会信用代码：91420528316580013H。法定代表人：唐建波，系该公司董事长。委托诉讼代理人：胥双文，湖北真誉律师事务所律师。特别授权代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司，住所地宜昌市沿江大道**。统一社会信用代码：91420500879173358Y。负责人：战胜昌，系该公司总经理。委托诉讼代理人：刘洪新，男，1955年11月12日出生，土家族，住湖北省长阳土家族自治县。系该公司职工。委托诉讼代理人：杨才平，湖北仁辉律师务所律师。特别授权代理。原告湖北铭筑建设有限公司（以下简称铭筑公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司（以下简称财保宜昌分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年5月19日立案受理，于2020年7月8日依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告湖北铭筑建设有限公司的委托诉讼代理人胥双文、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司的委托诉讼代理人刘洪新、杨才平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告铭筑公司向本院提出诉讼请求：1、请求法院判决被告按保单约定向原告进行理赔，其中伤者秦本桥医药费17184.2元，伤残赔偿金210552元，两项合计227736.2元。原告在庭审中变更该项诉讼请求为请求被告向原告理赔伤者秦本桥医药费17264元，伤残赔偿金210552元，两项合计为227816元。2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2018年11月5日在被告处投保建筑施工企业雇主责任保险，被告同意承保并向原告出具保单。承包工程地址为长阳县榔坪镇，项目名称为长阳县榔坪镇棚户区改造配套基础设施建设垃圾中转站等附属设施，并约定每次事故免赔率为20%，每次医疗费用免赔额100元，责任限额最高5万元，每次事故每人人身伤亡责任限额60万元。2019年3月28日，原告工人秦本桥因意外事故受伤，期间医药费用均由原告承担，后被长阳清江司法鉴定所鉴定为8级伤残，误工时间评定为自受伤之日起150日，护理期为自受伤之日起由一人护理60日，后续治疗费评定为4500元。2019年8月14日，经榔坪镇人民调解委员会调解，原告与伤者秦本桥达成调解协议，由原告向伤者赔付各项损失共计27万元，现原告已支付完毕。后来，原告根据保险合同约定向被告申请理赔时，因理赔金额始终无法达成一致，故原告向法院提起诉讼。原告铭筑公司为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：证据一、原告公司营业执照、法定代表人身份证明及身份证、被告公司企业信用信息公示报告信息表复印件各一份，证明原被告的诉讼主体资格。证据二、建筑施工企业雇主责任保险保险单及雇主责任保险条款、特别约定清单复印件各一份，证明在该组证据内，被告均未明示其伤残赔付比例，故本案应当按照责任限额和免赔额约定进行赔付。证据三、长阳××自治县榔坪镇人民调解委员会做出的榔调字（2019）第14号调解协议书复印件一份，证明本案的基本事实，及原告已经赔付给被保险人27万元的事实。证据四、长阳土家族自治县人民医院出院证明、诊断证明书、用药清单及医院收费票据复印件各一份，证明伤者秦本桥住院29天并支出医药费及受伤的基本事实。证据五、长阳县清江司法鉴定所出具的鄂长阳清江[2019]临鉴字第91号鉴定意见书复印件一份，证明依据人体损伤致残程度升级，伤者被评定为八级伤残，后续治疗费为4500元。证据六、2019年6月24日司法鉴定委托书、PICC伤残鉴定服务卡及宜昌大公法医司法鉴定所作出的鄂宜大公司鉴所[2019]临鉴字第849号鉴定意见书复印件各一份，证明伤者按照劳动能力等级鉴定标准鉴定伤残等级为九级，该鉴定系伤者按照被告公司要求在其指定的司法鉴定所进行的劳动能力伤残等级鉴定。经质证，被告财保宜昌分公司对证据一、证据四、证据六均无异议，对证据二、证据三的真实性无异议，但认为：证据二中骑缝章不完整，该组证据可能存在缺失；证据三并不能证实原告已经给伤者秦本桥进行了赔付，且该调解协议中的内容对本案被告并无约束力；对证据五不认可，因为该证据是按人体损伤致残程度分级标准进行评定的，而保险合同约定是指的丧失工作的能力，应当进行工伤鉴定。被告财保宜昌分公司辩称：1、原告在被告处投保建筑施工企业雇主责任保险属实，被告同意按雇主责任保险的条款和约定进行赔付；2、因为原告投保的是雇主责任保险，按照合同约定，本案受害方秦本桥应是原告的雇员，所赔付只能按照工伤标准进行赔付，被告与原告的雇主责任保险条款中约定，被告保险范围指受害方秦本桥本人的死亡伤残赔偿金以及本人的医疗费用，赔付方法按照合同约定，医疗费用限额50000元，约定的是医疗费扣除免赔额100元后按80%赔付。对于死亡伤残的评定，按照合同约定第二十五条第一款第一项，死亡应就丧失全部或部分工作能力根据死亡或伤残程度按相应的每人人身伤亡责任限额的百分比进行赔偿，因为按照工作能力鉴定的为九级，赔偿比例是按保额60万元实行相对应的赔付百分比4%进行赔偿。医疗费用按照约定被告只赔偿挂号费、治疗费、手续费、床位费、检查费、药费，不承担陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼的费用。3、本案的诉讼费用保险公司不予承担。被告财保宜昌分公司为支持其抗辩主张，向本院提交了如下证据：投保单扫描件、客户权益保障确认书扫描件、伤残赔偿比例表扫描件、建筑施工企业雇主责任保险条款打印件各一份，证明被告已对原告就建筑施工企业雇主责任保险条款中的免除保险人责任条款（包括但不限于责任免除、投保人和被保险人义务、赔偿处理、其他事项等）向原告作了明确说明，并向原告提供了保险条款和保险费收据等；同时证明被告公司在雇主责任保险范围内只承担雇员实际发生的医疗费用和死亡伤残赔偿金，对于护理费、住院伙食补助费、误工费、精神损害抚慰金、营养费、交通费不属于被告的赔偿范围。经质证，原告铭筑公司认为：对投保单及客户权益保障确认书的真实性、合法性无异议，但是认为不能达到被告的证明目的，因为投保单内容也未对被告所主张的赔付比例进行明确约定，客户权益保障确认书也只是告知了原告保险人责任免除部分，而责任免除部分没有关于被告主张的赔付比例的约定。对伤残赔偿比例表真实性、合法性、关联性均有异议，原告认为赔付比例表不是保单内容的一部分，未对原告进行明示，未加盖骑缝章，与本案无关，同时原告称从未见过这个伤残赔付比例表，手上也没有这一份表，因此对其不知情。对于建筑施工企业雇主责任保险条款真实性、合法性无异议，但是认为其在第六条、第七条责任免除约定中，并未明确约定伤残赔偿比例。对当事人提交的证据，双方无争议的证据，本院予以采信；对有争议的，本院依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十六条规定，从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查认定。本院经审理查明事实如下：2018年11月5日，原告铭筑公司在被告财保宜昌分公司处投保建筑施工企业雇主责任保险，约定承保区域范围为长阳县榔坪镇棚户区改造配套基础设施建设垃圾中转站等附属设施工程，每次事故免赔率为20%，累计责任限额为3000000元，每次事故每人人身伤亡责任限额为600000元，每次事故每人医疗费用免赔额为100元，每次事故每人医疗费用责任限额为50000元。2019年3月28日，原告公司的工人秦本桥因意外事故受伤，随即送往长阳土家族自治县人民医院住院治疗，于2019年4月26日办理出院，住院合计29天，住院期间产生医疗费用17264元。2019年8月14日，原告铭筑公司与伤者秦本桥在长阳××自治县榔坪镇人民调解委员会的组织下进行了调解，协议约定由原告铭筑公司赔偿伤者秦本桥各项损失合计27万元，并已支付完毕。同时查明，2019年4月26日，伤者秦本桥委托长阳××自治县清江司法鉴定所对其残疾程度、后续治疗费、误工时间及护理时间进行鉴定，鉴定结果为“损伤残疾程度评定为八级伤残；后续治疗费评定为人民币4500.00元（大写：肆仟伍佰元整）；误工时间评定为自受伤之日起给予误工时间150日；护理时间评定为自受伤之日起由一人护理60日。”2019年8月19日，被告财保宜昌分公司长阳理赔分部委托宜昌大公法医司法鉴定所对伤者秦本桥的伤残程度按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》再次进行了鉴定，鉴定意见为“被鉴定人秦本桥2019年3月28日在劳动中受伤，致胸8、胸12、腰1椎体压缩性骨折，胸12、腰1椎体压缩1/3的伤残程度为九级伤残。”随后，原告铭筑公司就秦本桥受伤一事向被告财保宜昌分公司要求理赔，因双方对于理赔金额无法达成一致意见，故引起讼争。本院认为，保险合同对于双方当事人具有法律约束力。对于伤残赔偿金，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”在本案中，原告提交的《宜昌大公法医司法鉴定所司法鉴定意见书》原、被告都予以认可，故本院根据该鉴定意见书认定伤者秦本桥的伤残程度为九级伤残。虽然被告财保宜昌分公司提交的伤残赔偿比例表中加盖有原告铭筑公司的印章，但该证据并不完整，也无法证实被告财保宜昌分公司尽到了明确说明和提示义务，故对于该证据本院不予认可。根据中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准明确规定：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，故伤者秦本桥的九级伤残应当按20%的比例赔付，即34455*20*20%为137820元。2、对于医药费，根据原、被告订立的建筑施工企业雇主责任保险以及原告提交的特别约定清单中约定，“每次事故每人医疗费用扣除绝对免赔额100元后按80%赔付”，即（17264-100）*80%为13731.2元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司在本判决生效后15日内赔偿原告湖北铭筑建设有限公司伤者秦本桥的伤残赔偿金137820元、医药费13731.2元，合计151551.2元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取819元，由被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。审判员  赵勇二〇二〇年八月十二日法官助理方乾书记员苏娟