吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉01民终4196号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司。住所：山东省济南市历下区。负责人：李森，该公司总经理。委托诉讼代理人：张振彬，山东国曜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：齐延龙，男，1988年6月27日出生，汉族，现住吉林省长春市南关区。委托诉讼代理人：朱晓林，吉林久弘律师事务所律师。原审被告：山东华劳人力资源有限公司。住所：山东省济南市市中区。法定代表人：李永欣，该公司总经理。委托诉讼代理人：安宁，该公司职员。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平洋济南公司）因与被上诉人齐延龙、原审被告山东华劳人力资源有限公司（以下简称华劳公司）人身保险合同纠纷一案，不服长春市南关区人民法院（2020）吉0102民初91号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。齐延龙原审诉请：1.判令太平洋济南公司、华劳公司支付齐延龙保险理赔款148508.1元（医疗费38868.1元、后续治疗费13000元、住院津贴6240元、误工费10400元、伤残赔偿金80000元）；2.诉讼费用由太平洋济南公司、华劳公司承担。事实与理由：齐延龙于2017年11月通过华劳公司在太平洋济南公司处投保了《工伤伞》保险，约定意外伤害身故、残疾限额为80万元，医疗限额为20万元，住院津贴每天60元，误工费每天100元。2017年11月20日19时30分许，齐延龙驾驶电瓶车送餐途中，在光谷大街天盛名都小区138号门前，因路面有冰、车速过快摔倒，致右腿受伤，后被送往长春医科医院治疗，被诊断为右胫骨平台骨折，需要住院治疗。出院后，经吉林公正司法鉴定中心鉴定为九级伤残。华劳公司作为投保人，经齐延龙的同意在太平洋济南公司处投保保险，现发生保险事故，太平洋济南公司应按照保险合同理赔齐延龙的损失，但太平洋济南公司以种种理由拖延理赔，故诉至人民法院。太平洋济南公司原审辩称，1.太平洋济南公司从未承保过《工伤伞》保险，《工伤伞》系齐延龙或齐延龙的工作单位与华劳公司之间的合同，太平洋济南公司不是该合同的当事人；2.齐延龙与华劳公司之间不存在劳动关系，本案无证据证明在订立保险合同时，太平洋济南公司同意华劳公司为齐延龙投保并认可保险金额，本案保险合同涉及齐延龙的部分应为无效，即便齐延龙在事故发生后再追认也不符合保险法的规定；3.本案投保人华劳公司为齐延龙投保的是（2008）团体意外伤害保险，并没有投保医疗险或者住院补贴险等其他险种，而（2008）团体意外伤害保险的理赔范围是意外伤害造成的身故或残疾，因此齐延龙关于医疗费、住院津贴、后续治疗费、误工费等诉讼请求应予驳回；4.华劳公司投保的（2008）团体意外伤害保险的保额分为两种，一种是投保单和保单的特别约定中明确载明非工伤情况下保险金额为20万元/人，一种是构成工伤的情况下保额（总保额/总投保人数）。被保险人如果发生意外伤害构成伤残的，需要根据伤残等级所对应的比例乘以对应的工伤或非工伤保额来确定应获得的保险金；5.齐延龙如不能举证其所受伤害已经被行政部门认定为工伤，即使太平洋济南公司应当理赔，也应按照保单的约定，在非工伤最高保额20万元/人范围内，根据其最终鉴定的伤残程度对应的赔偿比例系数确定，如九级伤残对应比例为10%；6.不同意承担本案诉讼费。华劳公司原审辩称，华劳公司接受委托为齐延龙在太平洋济南公司投保团体人身保险并交纳了保费，太平洋济南公司接受投保并出具了保单，保险合同成立并生效，保险事故发生在保险期内，应当由太平洋济南公司承担赔偿责任，华劳公司不承担赔偿责任。原审法院审理查明：2017年1月1日，齐延龙与吉林省金标人力资源服务有限公司（以下简称金标公司）签订劳务派遣合同，被派驻到长春市奔跑兔商贸有限公司（以下简称奔跑兔公司），从事配送岗位。奔跑兔公司与金标公司签订《金盾宝》委托服务协议，约定自2017年5月1日起至2018年5月1日止，奔跑兔公司（甲方）委托金标公司（乙方）为其员工代购商业保险。2017年4月26日，金标公司与华劳公司签订《工伤伞》服务合作协议，约定华劳公司具备《工伤伞》产品保障条款的能力和资格，根据《公司伞》保障条款将金标公司人员参保享受《工伤伞》产品保障，金标公司将参保人员清单发送至华劳公司的客户专员后，应根据当月合作人数和本协议约定的价格将应付款项付至华劳公司指定账户，山东华劳公司确认到账后履行参保人员参保手续。保障项目：雇主工伤责任因工死亡、伤残赔偿限额80万元，医疗费用限额20万元，住院津贴60元/天，限365天，误工费100元/天，限365天；非因工意外死亡、伤残赔偿限额20万元，医疗费用限额2万元，住院津贴60元/天，限365天，误工费100元/天，限365天。2017年3月，华劳公司与中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称太平洋山东分公司）签订《保险合作协议》，约定的投保范围为：凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的华劳公司在职人员，均可由华劳公司作为投保人向太平洋山东分公司投保本保险计划。保险期间：本承保协议期限为一年（2017年3月1日至2018年2月28日止），到期后华劳公司可继续提出投保意向，经太平洋人险山东分公司同意后协议自动续签，若到期后山东华劳公司未提起投保意向，本协议自动终止……协议时限为2017年3月1日至2018年2月28日止，如双方均无异议，自动生效顺延等内容。其中，工伤类保障范围和金额为：团体意外伤害：1、意外死亡赔付80万元/人；2、意外伤残赔付限额=伤残赔偿比例×80万元/人；保险金额80万元/人。意外伤害医疗保险：1、免赔0元；2、医疗费≤2000元，全额赔付；3、医疗费＞2000元，依据所在地工伤保险规定的报销标准赔付；保险金额20万元/人。意外伤害补贴：1、0免赔；2、住院补贴60元/天；3、其他补贴按实际误工天数为准按100元/天补偿；补贴天数≤365天。2017年10月31日，华劳公司在太平洋济南公司处填写《团体人身保险投保单》，随后，太平洋济南公司出具《团体人身保险保险单》，该保险单载明“投保人：山东华劳人力资源有限公司”，“投保人数：118611人”，其中包括齐延龙，“险种名称：（2008）团体意外伤害保险”，“保险期间自2017年11月01日零时起至2017年11月30日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止”，“保险金额及保险责任：基本保障（意外身故保险金）RMB94584400000元及可选保障（意外残疾保险金）RMB94584400000元”。2017年11月20日19时30分许，齐延龙驾驶电瓶车送餐途中，在吉林省长春市光谷大街天盛名都小区138号门前，因路面有冰摔倒，致右腿受伤。经长春医科医院诊断为右胫骨平台骨折，住院治疗104天。出院后，齐延龙自行委托鉴定，吉林公正司法鉴定中心出具吉公正司鉴中心[2018]法临鉴字第0454号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为：1.齐延龙右侧胫骨平台骨折内固定术后评定为九级伤残；2.齐延龙的后续治疗费约为1.3万元。原审法院认为，奔跑兔公司与金标公司签订委托代理协议，由金标公司为奔跑兔公司的员工（包含齐延龙）代为参保工伤伞产品保障计划事宜；金标公司与华劳公司签订了《工伤伞》服务合作协议，由华劳公司履行参保人员参保手续；华劳公司与太平洋山东公司签订《保险合作协议》后，又与太平洋山东公司下设的太平洋济南公司签订团体人身保险单，包含齐延龙在内。华劳公司经营范围包括受用人单位或者劳动者委托，代理社会保险事务，太平洋济南公司对此应是明知的，故奔跑兔公司为其员工委托其他社会机构与太平洋济南公司签订的保险合同合法有效，奔跑兔公司系实际投保人、华劳公司为名义投保人，伤者齐延龙系保险合同的被保险人，双方应按合同约定履行各自的义务。太平洋济南公司辩称保险合同无效的理由不能成立，不予采信。并且华劳公司与太平洋山东公司签订的《保险合作协议》在总则部分还约定了“保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单等均为本协议构成部分”，同时，前述《工伤伞》服务合作协议与《保险合作协议》也明确约定了相关保险保障范围和保险理赔标准，因此，《工伤伞》服务合作协议与《保险合作协议》均应系涉案保险合同的组成部分，故应以《工伤伞》服务合作协议、《保险合作协议》、保险单共同作为理赔依据；关于能否按保险合同约定的工伤类保险事故理赔标准予以赔付的问题。保险合同中均未明确约定被保险人在申请理赔时应当进行工伤认定并提供劳动行政部门作出的《工伤认定书》，仅在涉案《保险合作协议》特别约定部分第四条约定：“本协议工伤与非工伤的定性以最新版《工伤保险条例》第三章工伤认定第十四条、第十五条、第十六条为依据进行判定，不含职业病”，而《工伤保险条例》第十四条则规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；…”本案中，根据奔跑兔公司出具的证明及各方庭审陈述，能够认定齐延龙系在工作时间、工作场所内因工作原因受伤。且齐延龙出院后自行委托吉林公正司法鉴定中心对其所受伤害进行伤残等级鉴定，该鉴定中心依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）中5.9.2.23条款标准，作出1.齐延龙右侧胫骨平台骨折内固定术后评定为九级伤残；2.齐延龙的后续治疗费约为1.3万元的鉴定意见，因此，齐延龙所受伤害属于保险合同约定的工伤类保险事故。按照合同约定的标准，本院对齐延龙本次受伤产生的各项损失评定如下：1.医疗费：38868.10元；2.后续治疗费:13000元，有鉴定为凭，应予保护；3.住院津贴：60元/天×104天=6240元；4.误工费：100元/天×104天=10400元；5.伤残赔偿金：80万元×10%=80000元。以上共计148508.10元，太平洋济南公司应当予以赔偿。华劳公司作为受托人，按照约定完成了相关委托事项，不应承担赔偿责任。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条的规定，原审法院判决：一、太平洋济南公司于判决生效后五日内给付齐延龙保险理赔款148508.1元；二、驳回齐延龙的其他诉讼请求。宣判后，太平洋济南公司不服，向本院提出上诉。太平洋济南公司请求：一、撤销吉林省长春市南关区人民法院（2020）吉0102民初91号民事判决主文第一项并依法改判；二、本案一、二审诉讼费用均由齐延龙承担。事实及理由：原审判决认定事实不清，适用法律错误，应当依法予以撤销，具体如下：一、本案涉及太平洋济南公司与齐延龙的人身保险合同系华劳公司与太平洋济南公司订立，保险合同的内容只包括投保单、保单和保险条款，且投保人只投保了意外伤害保险，并未投保医疗费、住院津贴类保险，一审判决超出合同范围、超出保险责任范围判令太平洋济南公司理赔医疗费、住院津贴、误工费没有事实和法律依据。1.一审判决的主要依据是《委托代理协议》、《服务合作协议》、《保险合作协议》，但根据一审查明事实，太平洋济南公司并未参与上述协议的签订。其中，《委托代理协议》是由案外人奔跑兔公司与案外人金标公司订立，《服务合作协议》是前述金标公司与华劳公司订立，此两份合同约定的内容是参保“工伤伞产品保障计划”，这一“工伤伞”产品与太平洋济南公司毫无关系，更从不知情，也不认可。委托关系中，受托人应当以委托人名义行事，但华劳公司是以自己名义投保，其与金标公司或其他单位、个人之间的委托关系依法不成立。而《保险合作协议》是华劳公司与案外人中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称“太保山东分公司”）签订的，该协议既没有明确具体的被保险人，也没有最终确定的保险险种、保险金额、保费等作为保险合同必须具备的内容，华劳公司也未实际向太平洋山东分公司投保。因此，该《保险合作协议》只是一个框架合作协议，只是双方准备开展合作，华劳公司可以选择投保其中列明的意外伤害及住院补贴和医疗费这三个险种。具体保险合同内容必然、也只能看华劳公司的投保选择（投保单，即合同要约）和接受投保的保险人的承保内容（保单，即合同承诺）。太平洋济南公司在一审中提交了案外人温玉庆的投保单和保单，可以更进一步清楚的看到，投保人完全可以投保相应医疗费、住院补贴险种。2.据本案投保单和保单，投保人华劳公司并未向太平洋济南公司投保医疗或住院津贴等险种，只投保了（2008）团体意外伤害保险，国家规定的该险种的保险责任范围为意外伤害造成的伤残或身故。医疗费、住院津贴、误工费等费用不在该险种保险责任范围内。一审以案外人签署的几份协议判令上诉人承担医疗费、住院津贴和误工费，不但突破了合同相对性，而且没有任何事实和法律依据。3.华劳公司与太平洋山东分公司签订的《保险合作协议》，根据该协议（以下涉及该协议时的论述均是假设该协议可以适用于本案），其【保险责任及条款】中约定，“本协议为新保合同，各险种按条款执行，特别约定除外。一、意外伤害保险详见2013年11月呈报中国保监会备案的（2008）团体意外伤害保险条款；二、意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险详见2010年12月呈报中国保监会备案的团体长期补充医疗保险保险条款及双方确认同意的综合意外保障计划。”即，投保人可以在（2008）团体意外伤害保险、意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险这三种不同险种范围内选择投保。投保人投保哪些、投几种是投保人的权利，保险人依法承保，出具的保单最终明确了所有保险合同的要素。关于保险合作协议【总则】中所谓投保单、保单等属于该协议构成部分的约定。二、齐延龙未进行工伤认定，无法证明其构成工伤，即使其能够获得理赔，也只能在非工伤类意外伤残赔付限额（即伤残赔偿比例×20万元）范围内理赔。一审法院超越权限实质认定工伤并超出保险合同按照工伤类意外伤残赔付限额确定伤残赔偿金同样也没有事实和法律依据。因一审已查明，齐延龙并非华劳公司员工，也没有其在华劳公司为其投保时即同意投保并认可保险金额的证据，本案保险合同涉及被上诉人的部分因违反保险法第十二条、第三十一和第三十四条的效力性强制性规定应属无效，具体观点不再赘述，请二审法院依法裁判。齐延龙辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请二审法院维持原判，驳回上诉。华劳公司辩称：一审法院认定保险合同有效正确。投保单、保单、保险合同条款、保险合作协议是整体保险合同的组成部分，应当作为太平洋济南公司理赔的依据。一审法院认定太平洋济南公司按照工伤标准进行赔偿正确。本院审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。本院认为:《保险合作协议》虽然是华劳公司与案外人太平洋山东分公司签订，但太平洋山东分公司与太平洋济南公司之间存在上下级公司之间的业务关系，并且太平洋济南公司系按照合作协议约定的30元/人的标准收取了华劳公司缴纳的保险费用，实际履行了上述合作协议，合作协议对华劳公司及太平洋济南公司具有约束力。因此双方之间的保险合同关系的内容，即承保的具体险种，应当以合作协议约定的内容为准，故太平洋济南公司抗辩称仅以出具的保险单记载险种为准，对此本院不予采信。根据合作协议的内容，双方已经明确约定工伤与非工伤的定性以最新版《工伤保险条例》相关规定为准，现被保险人要求比较工伤标准进行理赔，并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3530元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 闫 冬审判员 白业春审判员 吕玉玉二〇二〇年八月二十五日书记员 李 贺