广东省惠州市惠阳区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1303民初2072号原告唐华龙，男，汉族，19**年4月9日出生，身份证住址：广东省惠州市惠阳区***********，身份证号码：441************110。委托诉讼代理人钟谦益，广东卓凡律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地：上海市*****。负责人陈雪松。委托诉讼代理人吴华，广东凯扬律师事务所律师。原告唐华龙诉被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安财保上海公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年4月20日立案受理后，依法适用简易程序于2020年6月1日公开开庭进行了审理。原告唐华龙及其委托诉讼代理人钟谦益、被告平安财保上海公司的委托诉讼代理人吴华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告唐华龙提出如下诉讼请求：一、判令被告向原告支付保险赔偿金人民币60万元及返还司法鉴定费1950元。二、判令本案诉讼费由被告全部承担。事实和理由：原告此前由于资金周转需要在被告关联企业平安银行贷款，银行附加贷款条件，在放贷的同时直接为原告在被告处（2017年7月20日）购买了保单号为102********268323400的《平安高额保意外保险》，约定意外伤害身故和残疾保额为人民币200万元。后原告于2019年4月29日14时07分许不幸遭遇交通意外受伤。事发后，原告被送往惠州市**人民医院救治至2019年6月5日（共住院37天），花费医疗费64330.26元，拆除内固定治疗费用约12000元。原告出院后，经被告工作人员指引前往广东科正法医临床司法鉴定所评估伤残等级，被评定为伤残八级。原告收到伤残鉴定报告后即向被告工作人员告知结论和发送鉴定报告资料，然而数日后被告工作人员却口头告知以原告无证驾驶无牌二轮摩托车为由拒绝理赔，并于2019年12月14日向原告发送书面《意外险及健康险拒赔通知书》。对此，原告认为，在提交司法鉴定报告之前，原告已在报案后将《交通事故认定书》发送给被告，被告已知悉事故经过，但并未提出任何异议。且原告在事发时实际骑行的是电动车，并非严格意义上的摩托车，该类电动车，交警部门无法给予办理上牌，亦未规定驾驶资格要求，不存在无证无牌之说。此外，这份意外险系平安银行为原告直接办理的，原告只知道是200万的保额，相关保费也在贷款额度中直接扣除，被告或者平安银行在此次申请理赔之前从未向原告发送或告知过保单、保险条款等文件，原告并不知道具体的保险条款是何内容。因此，被告拒赔依据的免赔条款是其单方辩称的格式条款内容，且从未向原告履行过告知、解释义务，依法不能以此作为拒赔的合法理由，被告依法应向原告支付保险赔偿金人民币60万元（保额200万×伤残赔偿系数30%)。同时，被告在原告报案且知悉事故经过后不作拒赔、却在获知鉴定结论后方才拒赔也是逃避高额赔偿的背信弃义行为，应受谴责。综上所述，原告为维护自身合法权益，依照我国现行有关法律规定向法院依法提起诉讼，请求法院秉公审理，支持原告的诉讼请求。原告提供如下证据材料（复印件）：1、原告身份证；2、工商登记信息；3、保单；4、出院记录、疾病证明及费用票据；5、司法鉴定报告及鉴定费发票；6、意外险及健康险拒赔通知书；7、交通事故认定书。被告平安财保上海公司辩称，首先，根据原告向法庭提交的道路交通事故认定书，确认原告驾驶的机动车没有合法的行驶证，根据双方保险条款的约定，保险条款第七条，被保险人驾驶无有效行驶证的机动车所遭受的伤害导致身故伤残的，保险人也不承担给付保险金额责任，所以原告本次事故不属于保险责任，原告诉请要求我方承担保险责任没有事实、法律依据，请求法庭驳回原告请求。第二、根据交通事故认定书，认定第三人付海涛对该事故承担次要责任，如法庭认为我方应当对原告的损失承担保险责任，则请求法庭依法查实第三人是否已向原告赔偿了相应的损失，如第三人付海涛以及其驾驶的车辆投保公司已向原告赔偿了损失，则请法院扣减原告已获得的赔偿，如第三人未向原告赔付相应金额，我方可依法进行追偿。被告提供如下证据材料：保险条款。经庭审质证，本院根据各方当事人提交的证据，对方无异议的，本院予以确认；有异议的，在认定事实时予以参考。经审理查明，案涉险种名称系中国平安财产保险股份有限公司的“平安高额保意外伤害保险”。原告对购买经过当庭述称，“是在2017年7月中下旬通过平安银行的电话营销9511获取贷款时网上办理，贷款44000元，扣取2000元作保险，实际到账42000元。”出单日期为2017年7月20日9时的102********268323400号《保单》载明，“本公司依据投保人申请，按以下条件承保：平安高额保意外伤害保险。1、投保人姓名唐华龙。2、被保险人姓名唐华龙；方案名称：方案一.200万2年期；购买份数1。3、保险期限：2017年7月21日0时起至2019年7月20日24时止；保险费合计2000元。责任名称：意外伤害身故和残疾；每人/份保额：2000000。争议解决方式：诉讼。温馨提示：1、为保障您的合法权益，收到本保险单后请立即核对，如所列内容与投保事实不符、或保险事项发生变化，请立即通知我公司进行批改变更，本保单所列信息如果有误，将会影响到对您的后续服务……————分割线下方无保单合同正文内容————……签单机构：在线保险业务部（上海市*****静安广场11、12楼）”该保单中的“免赔及责任说明”栏空白。被告平安财保上海公司对该《保单》未持异议。2017年7月20日，案涉2000元保险费被扣缴。2019年4月29日，原告唐华龙驾驶无号牌二轮轻便摩托车在惠州市惠阳区************与他人碰撞发生交通事故受伤，事发当天被送往惠州市**人民医院住院治疗，后于2019年6月5日出院，共住院37天。2019年11月4日，原告唐华龙委托广东科正法医临床司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定。2019年11月28日，该所作出科正司鉴[2019]临鉴字第141—1号《司法鉴定意见书》，载明“鉴定意见：参照《人身保险伤残评定标准》之规定，被鉴定人唐华龙因交通事故伤残致多发颅底骨折、左颞叶脑挫裂伤，左侧第2—6肋骨骨折等损伤，目前其左耳极度耳聋，左耳听阈均值：108dB，综合评定为第八级伤残。”原告支付鉴定费1950元。2019年12月14日，被告平安财保上海公司以驾驶无牌轻便摩托车出险，不属于保险责任为由，向原告作出《意外险及健康险拒赔通知书》。2020年4月20日，原告唐华龙诉至本院成讼。在庭审过程中，（1）问及“保险条款内容有无告知原告？采用什么方式告知原告？免责条款是否重点提示？”原告答“（被告）自始至终未以任何形式提供保单、保险条款，并作提示说明，是没有阅读保险条款后方能进行后续操作这个操作步骤的。（原告）只知道扣2000元保费，其他均不知道。”被告答“有的，是电子投保单，只有看完前面的内容才能显示下面的内容，有重点提示，条款有加粗加黑。”（2）问及“原告发生事故后进行了鉴定，鉴定结果是什么？被告有何意见要发表？被告是否申请重新鉴定？”原告答“综合评定为第八级伤残。”被告答“鉴定结果无异议，不申请重新鉴定。”另查明，1、《中国平安财产保险股份有限公司平安借款人意外伤害保险条款》【备案号：（平安财险）（备—普通意外保险）（2018）（主）005号】载明，“保险责任：第五条、在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（二）伤残保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083—2013）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。责任免除：第七条、被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车期间。”2、《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083—2013）载明，“前言：本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100％至10％。4．3确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。”本院认为，一、案涉《保单》效力问题。保险合同以当事人双方意思表示一致为成立要件，即保险合同以双方当事人愿意接受特定条件拘束时，保险合同即为成立。保险费则是被保险人获得保险保障的对价。具体到本案而言，原、被告于2017年7月20日签订的102********268323400号《保单》，系原告唐华龙与被告平安财保上海公司就200万2年期的“平安高额保意外伤害险”保险方案达成一致的真实意思表示，根据《保险法》第十三条第一款“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立”、第三款“依法成立的保险合同，自成立时生效”的规定，属于有效的民事法律行为，该《保单》对双方均具有法律约束力，本院予以认定。且2000元保险费已经由被告扣缴，应视为原告已支付获得保险保障的对价，根据《保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，案涉交通事故发生在保险期间内，故原告唐华龙享有合法的保险利益。二、被告应否免责问题。《保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告作出拒赔通知的依据是《中国平安财产保险股份有限公司平安借款人意外伤害保险条款》第七条第（三）项，该条款系列举保险公司免责事项的格式条款，被告负有说明的法定义务，否则不对原告产生效力。鉴于被告没有就其已尽合理提示及说明义务提供合法有效的证据佐证，而且，案涉《保单》的“免赔及责任说明”栏空白，“温馨提示”栏注明“分割线下方无保单合同正文内容”，因此，对于被告提出的电子投保单只有看完前面内容才能显示下面内容的抗辩意见，本院不予采纳，被告应承担举证不能的不利后果；而对于原告提出的没有阅读保险条款后方能进行后续操作这个操作步骤的陈述意见，本院予以采纳。由于被告没有向原告就作为拒赔依据的免责条款进行说明，因此，案涉保险条款第七条第（三）项对原告并不产生效力。三、赔偿金额问题。本案中，原告因发生交通事故住院治疗37天，经广东科正法医临床司法鉴定所参照《人身保险伤残评定标准》的规定进行鉴定，综合评定为第八级伤残。被告对该鉴定结果当庭表示无异议，亦不申请重新鉴定。故本院对该鉴定结论予以采信。被告亦应返还原告鉴定费1950元。《中国平安财产保险股份有限公司平安借款人意外伤害保险条款》已载明伤残保险金的计算标准为，“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083—2013）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。”鉴于：1、《人身保险伤残评定标准及代码》载明，“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。”根据该表所列给付比例，原告唐华龙第八级伤残对应的给付比例应为30%，本院予以认定。2、案涉保单载明，“方案名称：方案一.200万2年期；购买份数1。责任名称：意外伤害身故和残疾；每人/份保额：2000000”，故原告的意外伤害保险金额为2000000元。因此，原告唐华龙的伤残保险金计得600000元（2000000元×30%）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条第一款、第三款、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第三款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起10日内，支付原告唐华龙伤残保险金600000元及返还原告唐华龙鉴定费1950元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4910元（原告已预交），由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省惠州市中级人民法院。审判员 钟 斌二〇二〇年八月二十八日书记员 刘依梦