河南省平顶山市卫东区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫0403民初1882号原告：黄光辉，男，1955年1月2日出生，汉族，住平顶山市新华区。委托诉讼代理人：尚卫峰，河南首位律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地：平顶山市卫**矿工路**，统一社会信用代码：91410400740718720C。主要负责人：秦亚军，总经理。委托诉讼代理人：高合伟，男，1973年9月26日出生，汉族，该公司员工，住平顶山市叶县。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。原告黄光辉与被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称新华寿险平顶山支公司）保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄光辉的委托诉讼代理人尚卫锋，被告新华寿险平顶山支公司的委托诉讼代理人高合伟、刘辉到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告黄光辉向本院提出诉讼请求：一、判令被告支付原告保险款50800元及利息（利息自2019年9月30日起按照年利率6%计算至支付之日止）。二、诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年6月21日，原告在洛阳旅游期间，在洛浦公园晨练时不慎摔倒，感觉左腕部疼痛受限，后原告被送往洛阳正骨医院住院治疗，经诊断为桡骨远端骨折，并于当天住院治疗，花费大量医疗费用，于2019年7月16日出院。经查，2017年7月11日，原告在被告处投保有康寿长乐养老年金保险和附加康健长安意外伤害保险、附加康健长安意外伤害医疗保险，其中，附加康健长安意外伤害保险包含意外伤害保险责任20000元、意外骨折保险责任10000元；附加康健长安意外伤害医疗保险包含意外伤害医疗费用保险责任10000元、意外伤害住院津贴保险责任10800元，以上总计50800元，原告向被告申请保险理赔时，被告于2019年9月30日向原告出具理赔决定通知书，决定对原告不予给付医疗保险金。原告认为，被告不予给付医疗保险金理由不充分，应向原告支付保险金，故为维护自身合法权益，起诉至法院，请求法庭查明事实，依法裁判。被告新华寿险平顶山支公司辩称，一、因本案投保人在投保涉案保险合同时，经被告询问，隐瞒了被保险人在投保之前就长期患病的事实，故意未履行如实告知义务，故被告根据保险法的规定以及保险合同的约定，均有权解除合同不承担保险责任并不退还保费。《保险法》第十六条第一款、第二款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”、第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”而本案中，原告申请理赔后，被告调查到原告2018年的两份病历显示，原告“间断胸闷痛8年”、患“2型糖尿病”8年。但本案投保人在投保涉案保险合同时，经被告询问，隐瞒了被保险人在投保之前就长期患病的事实，故意未履行如实告知义务。故被告依《保险法》第十六的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。二、被告已经及时行使合同解除权，且被告的解除合同行为合法、有效，本案的保险合同已经解除，原告无权要求我公司承担承担任何赔付责任。本案中，因投保人投保时未履行如实告知义务，符合《保险法》第十六条规定的情形以及保险合同约定的情形，故被告取得合同解除权。被告取得合同解除权后及时行使了该项权利，解除了本案的涉案保险合同，故本案中的保险合同已解除，原告无权要求被告再承担任何赔付责任。三、原告关于各项保险金额计算过高，应按照保险合同约定的方式进行计算。另，原告诉讼请求要求利息没有依据。基于上述理由，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实，本院进行了审查。根据当事人依法提交并进行质证的证据，本院确认以下事实：2017年7月11日，原告黄光辉之妻赵明琴作为投保人在被告处为原告黄光辉投保康寿长乐养老年金保险并附加康健长安意外伤害保险、附加康健长安意外伤害医疗保险。附加险的保险期间为2017年7月12日至2018年7月11日。特别约定附加险在保险期间届满时，自动续保，保险期间按照条款约定延续，不再签发新保险单。附加险条款约定，自合同生效之日起，每5个保险期间为保证续保期间。在保证续保期间内，当每一个保险期间届满时，如投保人未做不续保声明，且已交纳了续保保险费，合同自动续保。2018年7月12日至2019年7月11日的保险费，投保人已经交纳，故附加险的保险期间自动延续。附加康健长安意外伤害保险包含“意外伤害保险”基本保险金额为20000元；“意外骨折、关节脱位、关节替换保险”基本保险金额为10000元。附加康健长安意外伤害医疗保险包含“意外伤害医疗费用”基本保险金额为10000元；“意外伤害住院津贴”基本保险金额为10800元。2019年6月21日，原告黄光辉在洛阳旅游期间，在洛浦公园晨练时摔倒，前往河南省洛阳正骨医院治疗，被诊断为：桡骨远端骨折（左侧），腰椎骨折L1，××，2型糖尿病。住院期间为2019年6月21日至2019年7月16日，共计住院25天。花费医疗费56676.88元，其中住院费56389.38元，门诊费287.5元，经医保报销34720.41元，下余21956.47元。原告出院后向被告申请理赔，被告于2019年9月30日作出理赔决定通知书，理赔结论为：不予给付医疗保险金，依据为：故意不如实告知，具体理由为：《中华人民共和国保险法》第十六条关于投保人故意不履行如实告知义务的规定。附加康健长安意外伤害保险利益条款第六条保险责任约定，意外伤害残疾保险金=意外伤害保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。意外骨折、关节脱位、关节替换保险金=意外骨折、关节脱位、关节替换保险金额×对应给付比例。椎骨骨折，桡骨及尺骨远端骨折的给付比例均为20%。附加康健长安意外伤害医疗保险利益条款第六条保险责任约定，意外伤害医疗费用保险金，被保险人因意外伤害在保险公司认可医院治疗时，保险公司对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，按下列规定承担保险责任：如被保险人在申请理赔时已参加公费医疗或基本医疗保险，且已从公费医疗或基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿，保险公司在扣除100元免赔额后，按90%的比例给付意外伤害医疗费用保险金。被保险人因意外伤害在保险公司认可医院治疗，至保险期间届满时治疗仍未结束的，保险公司继续承担保险责任，但住院治疗最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗最长至意外伤害发生之日起第30日止。如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从公费医疗或基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与保险公司按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，保险公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从本合同在内的各种途径获得的所有补偿或赔偿金之和不超过被保险人实际发生的医疗费用。意外伤害住院津贴保险金=30元×份数×住院天数。附加险的份数为2份。本院认为，依法成立的合同自成立时生效，对合同当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。本案中，原告黄光辉作为被保险人在被告处投保有康寿长乐养老年金保险并附加康健长安意外伤害保险、附加康健长安意外伤害医疗保险。后，原告黄光辉发生意外致桡骨远端骨折（左侧），腰椎骨折L1。事故发生在保险期间内，根据保险合同约定，被告保险公司应当支付保险金。但是，被告保险公司称由于投保人在投保时未履行如实告知义务，故保险公司拒绝理赔，并向原告黄光辉邮寄了附加险合同解除通知书。本院认为，附加险合同于2017年7月11日成立，保险公司提供的原告黄光辉的住院病历显示住院时间为2018年3月23日至2018年4月4日，保险公司称该病历显示原告“间断胸闷痛8年”，“患2型糖尿病8年”，保险公司认为投保人在投保时未将上述情况如实告知，违反了如实告知义务，保险公司有权解除合同。但是，××”，而本院认为胸闷痛和2型糖尿病不在应该告知的疾病之列，故投保人没有违反如实告知义务，保险公司无权解除合同，应当按照保险合同约定进行理赔。根据保险合同约定，意外伤害保险金在本案中对应的是意外伤害残疾保险金，其计算方法为：意外伤害残疾保险金=意外伤害保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。由于本案中，被保险人黄光辉未申请伤残等级鉴定，故本院对该部分保险金暂不予处理，原告黄光辉可待其伤残鉴定后另行起诉或者直接与保险公司沟通理赔事宜。关于意外骨折保险金，由于黄光辉因意外造成桡骨远端骨折（左侧）和腰椎骨折L1，根据保险合同约定，原告黄光辉的意外骨折保险金=意外骨折保险金额10000元×桡骨远端骨折给付比例20%+意外骨折保险金额10000元×腰椎骨折给付比例20%=4000元。关于意外伤害医疗费用保险金，本案中，原告黄光辉因意外受伤花费医疗费56676.88元，已经医保报销34720.41元，下余21956.47元。根据保险合同约定，保险公司应当在扣除100元免赔额后，按90%的比例给付意外伤害医疗费用保险金。即使根据保险公司代理人所称的计算方法，“在扣除社保报销的自费费用之后，按照扣除100元免赔额，按90％的给付比例给付”，保险公司也应当向原告黄光辉支付意外伤害医疗费用保险金10000元。关于意外伤害住院津贴保险金，本案中，原告黄光辉因意外受伤住院治疗25天，其购买的附加险份数为2份，根据保险合同约定，原告黄光辉意外伤害住院津贴保险金=30元×份数2份×住院天数25天=1500元。综上，被告保险公司应当向原告黄光辉支付保险金共计15500元（具体计算方法为：意外骨折保险金4000元+意外伤害医疗费用保险金10000元+意外伤害住院津贴保险金1500元）。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起十五日内向原告黄光辉支付保险金共计15500元。二、驳回原告黄光辉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1070元，减半收取535元，由原告黄光辉负担441元，由被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担94元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山中级人民法院。审判员  张武杰二〇二〇年八月四日法官助理段婧婧书记员张柯附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。