江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0102民初2868号原告：孙兴柱，男，1984年8月2日出生，汉族，住安徽省阜阳市颍州区。委托诉讼代理人：黄林奎，江苏同安宁律师事务所律师。委托诉讼代理人：李路路，江苏同安宁律师事务所律师。被告：合众人寿保险股份有限公司江苏分公司,住所地南京市珠江路**新世界中心****。负责人：佟英杰，该公司副总经理。委托诉讼代理人：刘子琦，女，汉族，1989年4月18日出生，住南京市玄武区，该公司员工。委托诉讼代理人：许强，男，汉族，1989年11月13日出生，住南京市鼓楼区，该公司员工。原告孙兴柱诉被告合众人寿保险股份有限公司江苏分公司（简称合众人寿江苏分公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年5月18日立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙兴柱及其委托诉讼代理人黄林奎，被告合众人寿江苏分公司的委托诉讼代理人刘子琦、许强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告孙兴柱的诉讼请求：1.判令被告给付原告重大疾病保险金20万元；2.判令被告给付原告住院费用保险金2万元；3.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年2月27日，潘某（系原告之妻）在被告处投保了人身保险，被保险人为原告孙兴柱。保险项目包括：合众附加壹号重大疾病保险，保险金额20万元；合众顺乐住院医疗保险，保险金额2万元。保险合同约定被保险人初次发生且经诊断患合同所定义的重大疾病，被告应当给付重大疾病保险金。在医院接受住院治疗，被告应支付住院费用补偿保险金。2019年10月11日，原告在江苏省中医院经诊断为—细胞淋巴瘤(肠道粘膜相关边缘区淋巴瘤B）。后原告向被告提出理赔，被告却拒绝理赔，故原告诉至本院，请求维护其合法权益。被告合众人寿江苏分公司辩称：1.原告在投保时未如实告知被告的健康状况。2019年2月27日，原告之妻潘某在被告处投保人身保险，投保单被保险人告知事项中6a:淋巴结肿大；6d:便血；6k:肿瘤(恶性、良性或尚未证实为良性或恶性的)、肿块、息肉、囊肿，原告在该三项均选择否，并亲自签字完成投保及之后的回访。被告在接到理赔申请后，经查询医院及社保记录得知，原告于2019年1月29日至2019年2月1日期间在阜阳市第五人民医院因便血等症状住院治疗，主要诊断为直肠肿瘤(性质待查)。原告于2019年2月1日的安徽省新农合医疗补偿结算单中，表格出院诊断一栏写明为直肠交界恶性肿瘤，且原告获得了1194元补偿款。这些材料都发生在投保前一个月内，但在其投保时，原告未就便血症状、肿瘤良性或恶性性质待查项作如实告知。2.在原告提供的录音、录像等证据材料中，被告业务员罗某均表示对原告2019年1月患直肠肿瘤(性质待查)的情况不知情。被告就此与罗某进行了沟通，罗某表示自己确实不知情,投保时原告未告知其肿瘤住院，只说是因为痔疮去医院看过。投保时原告与被告业务员已就被保险人的健康状况进行过充分沟通，但原告未如实告知业务员其真实的健康状况。3.原告投保前所患疾病与起诉状中确认的重疾-B细胞淋巴瘤(肠道粘膜相关边缘区淋巴瘤)具有因果关系。保险合同是射幸合同，本质是保障未来“可能”发生的风险，但本案中原告在投保前2019年2月确诊的直肠肿瘤与2019年10月确诊的B-细胞淋巴瘤(肠道粘膜相关边缘区淋巴瘤)之间存在必然因果关系。原告未就其健康状况如实告知，违反了保险合同的本质意义，也损害了保险人以及其他所有被保险人的公共利益。4.根据保险法的规定和双方所签订保险合同的约定，被告已与原告解除保险合同，险种责任终止。原告的诉讼请求没有法律依据，请法院依法予以驳回。原、被告向本院提交合众人寿保险股份有限公司人身保险单、南京中医药大学附属医院的出院记录、疾病诊断证明书，江苏省医疗住院收费票据、2019.11.13录音整理资料，谈话人潘某（原告之妻）与罗某（被告业务员）之间的录音，业务员出具的证明，回访记录、理赔调查记录、投保经过问卷、理赔结案通知书、核保依据、安徽省阜阳市第五人民医院病历、南京医科大学附属逸夫医院病历、南京中医院大学附属医院病历、被告与罗某的通话录音及文字整理稿（2020年6月28日9时25分）等证据材料，本院组织双方当事人进行证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院结合当事人的陈述和本案其他证据，予以综合认定。综合上述证据及当事人陈述，本院认定事实如下：一、2019年2月27日，原告孙兴柱之妻潘某经被告业务员罗某经办向被告合众人寿江苏分公司投保人身保险，被保险人为原告孙兴柱。保险项目包括：合众附加壹号重大疾病保险，保险金额20万元；合众顺乐住院医疗保险，保险金额2万元。罗某在询问潘某后，代为填写了个人寿险投保单，并由潘某在投保人处签名，孙兴柱在被保险人处签名。该个人寿险投保单包含三个部分，第一部分为客户资料，第二部分为保险计划，第三部分为告知事项。其中，第三部分告知事项中有以下两个问题：“5、您目前或过去是否因为患有疾病、外伤或不适，并因此进行门诊或住院的医师检查、诊断、药物治疗、手术治疗、康复治疗（疗养）或其他治疗？若是，请勾选“是”，并详细说明患病时间、原因、就诊医院、接受的检查和治疗、诊断结果、最近一次治疗时间及目前状况；6、最近5年内是否曾经或目前正患有或被告知有下列症状、体征，若是，请勾选“是”，并在说明栏详细说明：a.体重明显下降，淋巴结肿大，持续盗汗，持续腹泻，不明原因发热，皮肤、牙龈或鼻出血。b.咳嗽咳痰超过1个月，喘息，咯血，呼吸困难。c.胸闷，胸痛，心慌，气短，不能平卧，紫绀，浮肿，腹水。d.腹痛，腹泻，腹胀，恶心，呕吐，呕血，便血，皮肤感染，眼睛巩膜黄染，吞咽困难，肝脾肿大。e.尿频，尿急，尿痛，血尿，蛋白尿，糖尿，多尿，少尿。f.反复头晕，头痛，晕厥，抽搐，感觉障碍（痛、温、触、视、听、味、嗅觉），运动障碍。g.性格异常，精神状态异常，精神抑郁，焦虑幻觉，定向力障碍，认知力障碍。h.肢体肌力下降，肢体瘫痪，肌肉疼痛，萎缩，颈部或腰部疼痛，活动受限，关节红肿，疼痛，变形，关节脱位，骨折，外伤，骨质增生，坐骨神经痛，痛风结节，静脉曲张。i.贫血，紫癜，血小板增多或减少，白细胞增多或减少。j.眼睛胀痛，斜视，复视，视野缺损，眼睑异常，高度近视800度及以上，视力或听力明显下降，耳鸣，不明原因的声音嘶哑，咀嚼、吞咽功能异常，语音功能异常，张口困难，牙齿脱落，脑脊液耳漏或鼻漏。k.肿瘤（恶性、良性或尚未证实为良性或恶性的），肿块，息肉，囊肿，赘生物等等”。对这两个问题的回答，投保单上均注明为“否”。另外，第三部分还有声明书栏，其中第三点为“贵公司有权对本人进行医疗评估及测试（体检、血液检查及其他医疗检查），并作为评估本投保申请及与以后本投保申请有关的理赔申请依据”，第四点为“本人同意贵公司从任何医生、医疗机构、保险公司或任何组织单位，就有关保险事宜，查询或索取有关投保人及被保险人的资料和证明文件”。二、同日，被告签发人身保险单。保单载明：“合众附加壹号重大疾病保险”的保险金额为20万元、保障年期终身，交费年期20年，交费类型年交，保险费1404元；“合众顺乐住院医疗保险”的保险金额为20000元、保障年期1年，交费年期1年，交费类型年交，保险费378元。投保人为潘某，被保险人为原告孙兴柱，原告缴纳了首期保费7933.17元。三、2019年1月29日，原告因“解脓血便1年余”入住阜阳市第五人民医院，同年2月1日出院，出院诊断为直肠肿瘤（性质待查）、直肠炎、胆囊息肉。原告出院结算时，安徽省新型农村合作医疗补偿结算单上注明的出院诊断为“直肠交界恶性肿瘤”。2019年9月16日，原告因“间断粘液脓血便2月余”入住南京医科大学附属逸夫医院，同年9月23日出院，出院诊断为直肠病变：炎性肠病、淋巴瘤待排。2019年10月11日，原告入住江苏省中医院，同年10月16日出院，出院诊断为，中医：胞生痰核病、正虚瘀结症；西医：B-细胞淋巴瘤（肠道黏膜相关边缘区淋巴瘤LuganoII期）。后原告向被告提出理赔申请，被告在审核了相关的材料并调取了原告的住院病历后，于2019年11月14日作出理赔结案通知书，对原告投保的合众附加壹号重大疾病保险和合众壹号两全保险均不给付保险金，理由为：健康事项不如实告知，依据保险法相关规定，本次对保单解除保险合同，不承担赔偿责任，并不退还保险费，险种责任终止等。审理中，原、被告的主要争议焦点为：投保人在投保时是否对被保险人的健康状况如实向被告进行了告知。原告坚持认为：1、原告在投保时已告知被告的业务员曾因痔疮住过院，而痔疮的临床表现就是便血，业务员在明知上述情形下，在原告不知情的情况下仍然故意在健康告知事项中全部勾否，其目的是为了想做业绩。如果按照被告的要求，业务员进行了认真的审查和询问，原告可能是无法投保的，但是因为被告方的原因，最终被告也实际承保，所以被告理应承担赔偿责任。被告认为原告隐瞒或者没有如实告知，与事实不符，被告拒赔的理由不足。2、原告在投保时，相关的健康告知均是由被告的业务员进行填写，即使存在过错，也应当是被告的过错，至少不应当将所有的责任全部归责于投保人，否则显失公平。3、被告的业务员为了业绩劝说原告投保，但却没有尽到严格审查的义务，甚至为了欺骗原告，投保时没有如实勾选告知事项，但到了理赔时，却又找各种理由拒赔。所以原告认为结合本案事实和证据，被告理应承担赔偿责任。原告为证明其主张，提供了被告业务员罗某出具的证明及投保人原告的妻子潘某与罗某的录音及视频加以证明。罗某所出具的证明主要内容为：本人于2019年2月27日给孙兴柱办理保险业务时，具已了解清楚孙兴柱的过往病史。罗某在视频中称：保险单上的内容是我代填写的，我当时只知道被孙兴柱因痔疮住过院，没有大病，所以在告知事项中均填了“否”，如果你要告诉我孙兴柱在阜阳住院有一个出院小结，就买不成了等。对此，被告认为：原告在投保时未如实告知其健康状况，原告于2019年1月29日至2019年2月1日期间在安徽省阜阳市第五人民医院因便血等症状住院治疗，主要诊断为直肠肿瘤（性质待查），但在其投保时，原告方未就投保单位告知事项的6ｄ便血症状、6ｋ肿瘤良性或恶性性质待查项作如实告知。被告为证明其意见，提供了其工作人员与业务员罗某的通话录音，罗某在该录音中称：投保单是我代为填写的，我在他家签字的时候就问过他的身体情况，他说没有大毛病，只是一个痔疮，我不知道他是肿瘤带病，我知道他是因为痔疮住过院。对此，原告对该组证据不予认可，认为其部分谈话系被告诱导回答，且录音不完整，并不能达到被告的证明目的。本院认为，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第三条的规定，保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。本案中，根据原、被告提供的证据及双方的陈述可以认定原告孙兴柱的妻子潘某投保时，被告的业务员罗某代为填写了投保单，但投保人潘某在投保人处进行了签字确认，同时原告也未能提供证据证明被告的业务员存在保险法第一百一十六条规定的“阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务”等相关情形，因此被告的业务员罗某代为填写的内容应视为投保人潘某的真实意思表示。投保单告知事项中包括以下两个问题“5、您目前或过去是否因为患有疾病、外伤或不适，并因此进行门诊或住院的医师检查、诊断、药物治疗、手术治疗、康复治疗（疗养）或其他治疗？；6、最近5年内是否曾经或目前正患有或被告知有下列症状、体征：a.体重明显下降，淋巴结肿大，持续盗汗，持续腹泻，不明原因发热，皮肤、牙龈或鼻出血……；k.肿瘤（恶性、良性或尚未证实为良性或恶性的），肿块，息肉，囊肿，赘生物等等”，被告的业务员罗某在是否存在的栏目处均代为填写“否”，这应视为原告及投保人潘某的真实意思表示。从而使被告依据原告告知的内容，决定承保原告作为被保险人的人寿保险。而原告实际于2019年1月29日，因“解脓血便1年余”入住阜阳市第五人民医院，同年2月1日出院，出院诊断为直肠肿瘤（性质待查）、直肠炎、胆囊息肉。因此，可以认定原告在2019年2月27日投保时未履行如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。因此，被告在核保时调取了原告在投保前的住院病历，知悉原告存在未履行如实告知义务的事实，且未告知的事实足以影响保险人决定是否同意承保，故被告有权解除双方之间的保险合约并不予支付保险金。关于原告交纳的保险费。本案系保险人的业务员代为填写的保险单证，虽然投保人进行了签字确认，但其出于对保险人这一特殊主体的信赖，不自觉地疏于对代填内容的审查，代填内容存在虚假之处，投保人固然应当承担不利后果，被告保险人亦难辞其咎，因此应当相应减轻投保人的主观过错程度，认定原告为“因重大过失未履行如实告知义务”。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但应当退还保险费。故本案被告虽有权不给付保险金，但应当退还原告所交纳的保险费7933.17元。据此，依照，《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第一百一十六条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告合众人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内向原告孙兴柱退还保险费7933.17元。二、驳回原告孙兴柱的诉讼请求。本案案件受理费4600元，减半收取为2300元，由原告孙兴柱负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。（以下无正文）审 判 员 黄彦杰二〇二〇年八月十三日法官助理 郁 苏书 记 员 尤 婷