河南省新蔡县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1729民初3463号原告:王红芬，女，1976年5月13日生，汉族，住河南省新蔡县。委托诉讼代理人：王伟，河南省新蔡县蔡州法律服务所法律工作者。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地：河南省南阳市人民北路与张衡路交叉口（南阳市农行高新支行综合楼东配楼）。统一社会信用代码：91411300735520314X。负责人：马继伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁全升，河南许慎律师事务所律师。原告王红芬与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋人寿豫南分公司）保险纠纷一案，本院于2020年8月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王红芬的委托诉讼代理人王伟，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的委托诉讼代理人晁全升均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王红芬向本院提出的诉讼请求：1、依法判令被告支付保险金11万元。2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年6月29日，原告在被告公司购买保险合同一份，××保险、意外伤害等。签订合同后，原告按期缴纳保险费用，根据合同约定，××保险期限至终身止；意外及附加安心住院保险期限至2020年6月29日。2019年7月，原告因发作性心慌入住阜外华中心血管医院住院治疗。经手术治疗出院后，原告携相关理赔资料，向被告公司申请理赔。被告公司接到理赔资料后，未予赔付。被告拒赔行为，严重侵犯原告合法权益，为此原告起诉。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司辩称：1、原告和被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，保险合同为射幸合同，商业性合同，被答辩人在投保时已经阅读保险条款，详细了解保险条款的内容，愿意投保本保险，说明被答辩人愿意按照保险合同的约定履行责任承担义务。根据被答辩人所提供的住院病历结合本案保险合同的保险条款可以明确被答辩人所患××理赔条件，××保险金没有任何依据。对于保险条款，投保人在投保时我公司已经向投保人尽到了提示和明确说明义务，保险条款在本案中具有法律效力。2、被答辩人在向我公司申请理赔时，我公司已经按照保险合同约定赔付被答辩人医疗保险金4150.29元，被答辩人仍然要求赔偿医疗保险金1万元没有任何合同依据。综上，被答辩人的起诉没有任何合同和法律依据，请求法院驳回被答辩人的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告的丈夫蔡红于2018年6月29日为原告在被告公司投保金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版），保险期间自2018年6月30日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日：2018年6月30日，基本保险金额10万元，××保险B款（2017版），保险期限自2018年6月30日零时起至终身止，保险金额为主险合同的有效保险金额，约定若被保险人在本附加险生效后或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。同时投保了附加安心住院费用医疗保险（A款），保险期限自2019年6月30日零时起至2020年6月29日二十四时止，住院费用保险金额10000元，其中其他住院医疗费用2000元、检查费1000元、床位费每日限额20元计1000元、手术费5000元、治疗费1000元。合同签订后，原告的丈夫蔡红依约交纳了保险主合同及附加险合同的保险金。2019年7月15日，原告因2月前劳累后出现发作性心慌症状，××医院，经医生诊断，原告病情为：心律失常、阵发性房颤。2019年7月19日原告在该院做电生理检查及经皮心脏射频导管消融术，共计花费医疗费76323.16元。2019年7月24日原告出院后，向被告单位申请理赔，被告赔偿原告安心住院费用医疗保险金4150.29元，以原告病情达不到重大××的理赔条件为××保险金10万元，为此原告起诉来院，要求被告支付重大××保险及住院费用医疗保险金理赔款共计11万元。上述事实由原、被告陈述及保险单、保险合同、病历、医疗费票据等证据在卷佐证，足以认定。本院认为：原、被告双方所签订的金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）保险合同以及××保险B款（2017版）保险合同、附加安心住院费用医疗保险（A款），是双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，应为有效合同。关于原告王红芬所患××范围问题。××种，亦非医学上的专门术语，××，并不确定，它是一个外延难以确定的概念。因此对于重大××的理解，应按《合同法》第一百二十五条第一款的规定，首先根据其使用的词句本身进行文义解释。就其字面来看，重大应指病情严重，××。其次，××的进行限定，符合保险行业的惯例。但是，××保险B款（2017版）保险合同保险条款第2.3条是保险责任条款，××时，被告给付重大××保险金额，××做具体说明，而是在第9条中将重大××进行了限定，其中包括冠状动脉搭桥术。这种条款是通过释义、××范围，其实质是免除保险人责任的条款，对该条款被告负有向原告明确说明其所承保的重大××种类的义务。第三，××时，能从保险人处获得相应的赔偿以弥补或减轻被保险人因重大××治疗所产生的损失。但是，在保险人提供的格式化合同文本中，××内涵进行了限定，××是否属于保险责任范围并非明确知晓。据此，××释义条款向投保人作出明确说明义务，其实质是要体现投保人在投保之际对其所能获得的保险责任的合理期待。虽然本案中投保人在投保单上签字，但该免责条款在保险合同中并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识进行提示，被告亦未举证证明对该免责条款履行了提示及明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，本案中该免责条款不产生效力。原告所患××被诊断为心律失常、阵发性房颤，被告对此事实并无异议。××经医学标准诊断，已严重危及身体××××，被告应当向原告赔偿重大××保险金。根据双方签订的保险合同约定：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并确诊患本合同所指的重大××（无论一种或多种），本合同终止，保险金额为主险合同的有效保险金额本合同，××保险金，故被告应支付原告保险金10万元。对于原告要求被告赔偿安心住院费用医疗保险金1万元的请求，因为被告已经按照附加安心住院费用医疗保险（A款）的保险条款约定赔偿原告安心住院费用医疗保险金4150.29元，故对该诉讼请求，本院不予支持。对于被告辩称根据保险条款，原告所患××保险B款（2017版）保险条款约定的重大××，保险公司不应该赔偿的意见，经查，虽然被告注明了重大××的种类及定义，但该项内容属被告单方提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单，保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。被告提供的证据不能证明已经履行了向投保人或其他代理人进行明确告知的义务，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，故该条款不产生效力，且被告也没有提供证据证明原告所做的经皮心脏射频导管消融术是××保险B款（2017版）保险合同第9.1.6所约定的免责激光射频技术是同一技术，故对被告的辩称，本院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于判决生效后十日内支付原告王红芬重大××保险金10万元。二、驳回原告王红芬的其他诉讼请求。案件受理费减半收取1250元，由原告王红芬负担50元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担1200元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  张俊芝二〇二〇年八月二十六日书记员  梅靖晗