河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终6179号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区益田路**平安金融中心**。法定代表人：丁新民，该公司董事长。上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司，住所地河南省洛阳市涧**珠江路与九都路交叉口东南，住所地河南省洛阳市涧**珠江路与九都路交叉口东南角中成九都城****EIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>负责人：杨维，该公司总经理。中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司的共同委托诉讼代理人：徐帅举，该公司员工。被上诉人（原审原告）：焦文，女，1990年11月16日生，汉族，住河南省新安县。委托诉讼代理人：王团结，河南裕达律师事务所律师。委托诉讼代理人：李志刚，河南裕达律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称人寿保险公司）、上诉人中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称人寿洛阳支公司）因与被上诉人焦文人身保险合同纠纷一案，不服河南省新安县人民法院（2020）豫0323民初1212号民事判决，向本院提出上诉。本院立案后依法适用独任制，对本案进行了审理。上诉人人寿保险公司、人寿洛阳支公司的共同委托诉讼代理人徐帅举，被上诉人焦文的委托诉讼代理人王团结、李志刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险公司、人寿洛阳支公司共同上诉请求：1、依法改判驳回焦文的诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费由焦文承担。事实和理由：《平安福重疾保险合同》中轻度颅脑手术保障范围清晰明确，一审法院适用保险法第30条规定属于适用法律错误且扩大了保险责任范围，违背对价平衡原则。焦文采用静脉窦机械碎栓手术不是《平安福重疾保险合同》的轻度颅脑手术保障范围。综上，请求二审法院依法改判，驳回被上诉人的诉讼请求。焦文答辩称：人寿保险公司制定的保险合同条款，将轻度颅脑手术仅仅限定为两种颅脑手术才予以赔付这种限定明显违背了《中国银保监会健康保险管理办法》，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求，作为给付保险金的条件。焦文被诊断为颅内静脉窦非脓性血栓进行了颅脑手术只是焦文所做的手术与保险合同约定的手术方式不同而已。焦文到医院进行诊疗，按照医生的安排接受最合理的医疗服务。医生没有按照规定的两种手术方式进行颅脑手术并没有超过保险合同的保障范围，应当履行赔付义务。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审予以维持。焦文向一审法院起诉请求：一、判令二被告赔偿原告保险理赔款3.6万元；二、判令二被告继续履行《人身保险合同》，豁免剩余平安福19终身寿险(简称平安福19)20万元基本保险金额对应的年交保险费和保险期间超过1年的附加险年交保险费，免交保费共计141260.16元；三、依法认定原告符合“平安福19”终身寿险产品提供的发生特定轻度重疾后身故，额外给付身故保险金提升20％约定；四、本案诉讼费由二被告承担。一审法院认定事实：2018年11月8日，原告（也是被告人寿保险公司业务员）与被告人寿保险公司签订《人身保险合同》（当日生效），投保主险为平安福19（1324）即平安福19终身险，保险期间为终身,交费年限30年，基本保险金额20万元，保险费2100元；投保附加长险四项：长期意外13即平安附加长期意外伤害保险(2013)，保险期间43年，交费年限30年，基本保险金额15万元，保险费585元；平安福重疾19（1325）即平安附加平安福19提前给付重大疾病保险，保险期间终身，交费年限30年，基本保险金18万元，保险费1818元；轻症30豁免C（1289）即平安附加轻症30豁免保险费（C18）疾病保险，保险期间同主险终身，交费年限29年，保险费318.77元；豁免C19（1327）即平安附加豁免保险费（C19）重大疾病保险，保险期间终身，交费年限29年，保险费49.27元。主险和附加险原告首期保险费合计（年交）4871.04元。以上轻症30豁免C所豁免的保险费为“平安福19”20万元基本保险金额对应的年交保险费2100元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。以上豁免C19所豁免的保险费为“平安福19”2万元基本保险金额对应的年交保险费210元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。合同第31页平安附加平安福19提前给付重大疾病保险条款载明：基本特定轻度重疾保险金是指被保险人等待期后经医院确诊发生本附加险合同约定的特定轻度重疾，××，按照本附加险合同基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金。特定轻度重疾指被保险人发生符合“7特定轻度重疾释义”定义的疾病，或接受符合“7特定轻度重疾释义”的手术；××或手术应当由专科医生明确诊断。第34页载明保障的特定轻度重疾共有30种，第4类与神经系××25轻度颅脑手术。第42页轻度颅脑手术是指因疾病或意外已实施全麻下的颅骨钻孔手术或经鼻蝶窦入颅手术。合同第60页平安附加轻症30豁免保险费（C18）疾病保险载明，从本附加险合同生效(或最后复效)之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“特定轻度重疾”，保险人不承担保险责任，但退还已支付的附加险合同的保险费，附加险合同终止；这90日的时间称为等待期。被保险人因意外伤害发生上述情形的，无等待期。如果在等待期后发生保险事故，按照下列方式豁免保险费:被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的特定轻度重疾，免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内利余的各期保险费；本附加险合同所豁免保险费的金额在保险单上载明，所豁免的保险费不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。合同第2页平安福19终身寿险主要保险利益摘要表第3项载明，若被保险人身故，且在70周岁前(不含70周岁)发生过经医院确诊的、符合平安福重疾19合同约定的“特定轻度重疾”且满足平安福重疾19合同约定的特定轻度重疾保险金给付条件，按照下述方式给付：(1)发生过一次特定轻度重疾，按照上表列示金额的20％额外给付；(2)发生过两次不同种特定轻度重疾，我们按照上表列示金额的40％额外给付；(3)发生过三次不同种特定轻度重疾，按照上表列示金额的60％额外给付。2019年7月26日，原告被诊断为颅内静脉窦非脓性血栓入住河南科技大学第一附属医院神经内科治疗，住院期间进行了主动脉弓及全脑血管造影，静脉窦造影，静脉窦机械碎栓手术。手术经过、术中出现的情况及处理:患者平卧位，常规消毒铺巾，全麻后，穿刺左股动脉成功，置入5F血管鞘。以5F猪尾及单弯导管行主动脉弓及脑血管造影，造影见上矢状窦闭塞;左侧横窦显影差。遂穿刺右侧股静脉，穿刺成功后，置入6F血管鞘，在泥鳅导丝引导下将6F导引导管放置在右侧颈静脉，在Headway27微导管支撑下将Synchro0.014微导丝引导通过右侧乙状窦一横窦后，微导管不能通过上矢状窦中部，反复应用多跟微导丝及微导管机械碎栓，但微导管仍不能通过上矢状窦中部，未留置微导管，手术结束，安全返回重症病房。一审法院认为：依法成立的合同具有约束力，原被告均应当按照合同约定及时全面履行自己的义务。关于原告的第一项诉讼请求应否支持的问题，中国银行保险监督管理委员会发布自2019年12月1日起施行《健康保险管理办法》，其中第二十二条规定保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。《中华人民共和国保险法》第三十条规定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，根据本案查明的事实，原告接受的颅脑手术方式与保险合同约定手术方式不同，被告据此拒绝支付保险金不符合法律法规的规定，原告要求被告按照本附加险合同基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金3.6万元，该院予以支持。关于原告的第二项诉讼请求应否支持的问题，根据本案查明事实，原告接受的颅脑手术符合合同约定的第4类与神经系××25轻度颅脑手术，应当享有“平安福19”20万元基本保险金额对应的年交保险费60900元（2100元/年×29年）。因从保险合同签订生效之日至原告确诊日没有超过1年，故原告要求豁免保险期间超过1年的附加险年交保险费，不符合合同约定，该院不予支持。关于原告的第三项诉讼请求应否支持的问题，因保险合同明确约定“若被保险人身故”作为额外给付身故保险金提升20％的前提条件，故原告此项诉求，该院不予支持。因二被告属于同一公司，应共同承担责任。综上,依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司于判决生效后五日内赔付原告焦文保险金3.6万元。二、原告焦文与被告中国平安人寿保险股份有限公司签订的《人身保险合同》继续履行，被告中国平安人寿保险股份有限公司应豁免原告焦文剩余平安福19终身寿险(简称平安福19)20万元基本保险金额对应的年交保险费60900元（2100元/年×29年）。三、驳回原告焦文的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1923元，原告焦文负担923元，被告中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司负担1000元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为：关于人寿保险公司、人寿洛阳支公司上诉提出焦文进行的颅脑手术不属于保险合同中约定予以赔偿的手术方式，故其不应当承担赔偿责任的问题，根据保险合同第34页显示“我们所保障的特定轻度重疾第4类中第25轻度颅脑手术”。本案中焦文接受的系轻度颅脑手术，但人寿保险公司、人寿洛阳支公司上诉称轻度颅脑手术指因疾病或意外已实施全麻下的颅骨钻孔手术或经鼻蝶窦入颅手术。该部分约定的内容系减轻免除保险人的条款，对于该免责条款，保险人应当在保险合同中在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示、并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。而根据双方当事人提交的保险合同对于该部分免责条款仅在保险合同第36页其他免责条款部分载明“除2.1责任免除外，本附加险合同中海油一些免除保险人责任的条款，详见…“特定轻度重疾释义”予以说明，且该部分内容未以加黑或者加粗形式予以标明，故本院认定其未尽到充分的提示说明义务。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。人寿保险公司、人寿洛阳支公司上诉主张依据不足，本院对其不予支持。综上，中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司的上诉主张不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2223元，由中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判员  李慧二〇二〇年八月二十五日法官助理南志丹书记员侯少祎