陕西省西安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)陕01民终9398号 上诉人（原审原告）:白某，女，汉族，1969年2月16日出生，宁夏省银川市宏远实业有限公司下岗职工，现住甘肃省镇远县，系死者李学华之妻。 委托诉讼代理人：薛舒尹，北京大成（西安）律师事务所律师。 上诉人（原审原告）:李婷，女，汉族，1998年5月27日出生，无业，现住甘肃省镇远县。 委托诉讼代理人：白某，女，汉族，1969年2月16日出生，宁夏省银川市宏远实业有限公司下岗职工，现住甘肃省镇远县。 上诉人（原审原告）:李某，女，汉族，2014年8月5日出生，甘肃省镇远县上肖乡梧桐幼儿园学生，现住甘肃省镇远县。 法定代理人：白某，女，汉族，1969年2月16日出生，宁夏省银川市宏远实业有限公司下岗职工，现住甘肃省镇远县。 上诉人（原审原告）:李**，男，汉族，1998年5月27日出生，新疆龙台县军人，住甘肃省镇远县。 委托诉讼代理人：白某，女，汉族，1969年2月16日出生，宁夏省银川市宏远实业有限公司下岗职工，现住甘肃省镇远县。 被上诉人（原审被告）：中国人民解放军空军军医大学第一附属医院（又名西京医院），住所地西安市新城区长乐西路**。 法定代表人：李晓康，该院院长。 委托诉讼代理人：刘霄峰，陕西许小平律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李金泽，陕西许小平律师事务所律师。 上诉人白某、李婷、李某、李**因与被上诉人中国人民解放军空军军医大学第一附属医院（以下称西京医院）医疗损害责任纠纷一案，不服西安市新城区人民法院（2018）陕0102民初4186号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。 白某、李婷、李某、李**上诉请求：1、撤销一审判决改判支持其四人在一审的全部诉讼请求；2、由西京医院承担本案一、二审全部诉讼费用。事实与理由：1、李学华在西京医院做了心脏移植手术，术后就从急救室被转入普通病房治疗，2016年11月18日上午9点左右，白某得知李学华因无法自己咳痰想做吸痰治疗，匆忙去找医生，但护士台的护士以让患者自己咳痰效果好为由一直推脱，拒绝联系医生。在白某强烈要求下，程亮医师的助理及一名实习护士进入病房对患者进行治疗，治疗期间患者脸色发紫。后经多次催促侯，程亮医生才来到病房并让白某离开病房。后过了约一刻钟，程亮医生说他赶到时患者已经没了气息。白某直到下午七点签了两份材料后才能见到患者，西京医院疏于对患者的术后治疗，且在患者生命遭受巨大威胁之际，未尽到及时救助的义务，思想上不重视，敷衍怠慢，西京医院存在过错，且过错与患者的死亡之间存在直接的因果关系。2、一审判决认定事实不清。根据相关委托授权书记载，由白某全权代理李学华签字，其他人签字无法律效力。2016年11月1日监护室住院患者意外事件危险告知书中患者家属签名处签名为“谷强”，但谷强并非患者家属，侵犯了患者方的知情权，意思表示不真实。根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，应由西京医院承担侵权赔偿责任。3、西京医院拒绝提供病历，违反相关法律规定。4、西京医院术前准备不足，未对患者进行肺功能鉴定，患者肺动脉高压达PGmax59mmHG，属于心脏移植手术的禁忌症，而西京医院也自认本次诊疗存在过错，一审认定无明显手术禁忌症与事实不符。5、法院没有委托对于心脏移植术具备技术条件和鉴定能力的鉴定机构进行鉴定，导致的鉴定不能的不利后果不应由患者承担，同时，法院对西京医院诊疗是否有过错的事实认定不清。西京医院的病例对供体心脏器官的情况无任何记载，无法确定是否符合心脏移植条件，且其医院对供体心脏信息未向家属履行任何告知义务，供体来源不合法，供体心脏质量无法核实。另外，主治医师曾要求白某支付十万元供体费，但未出具任何票据，白某保留追究相关人员刑事责任的权利。6、西京医院在患者术前、术后的过程中，存在许多其他违反法律和行业规范的操作，如：为了创收，鼓励本想安装心脏起搏器的患者进行移植手术，且没有按照规范程序进行器官移植操作，甚至没有设立论理委员会、手术前并未让患者及家属看到摘掉的心脏、术后治疗期间给患者使用大量激素、主治医师程亮和麻醉师、护士等人均不具有进行心脏移植手术的资格等。7、一审法院认定该案事实，主要依据是西京医院的病例资料，但该病历资料机打顺序出现断号和页码前后混乱的现象，病危通知书上也看不出由谁签名，存在篡改的可能。 西京医院辩称，本案经多次鉴定后，最终仍未得出其医院有任何过错，应当由白某、李婷、李某、李**承担举证不能的不利后果，其医院依法不承担赔偿责任。 白某、李婷、李某、李**向一审法院提出诉讼请求：1、西京医院出具李学华的死亡证明;2、西京医院提供其诊断证明、缴费票据;3、西京医院返还白某、李婷、李某、李**已支付门诊材料费用258元、押金160000元、医师私自收取的20000元;4、西京医院支付李某的抚养费77548元;5、西京医院赔偿白某、李婷、李某、李**损失187999元，其中死亡赔偿金158520元，丧葬费9479元，精神损害赔偿金20000元。 一审法院经审理查明，白某、李婷、李某、李**分别系死者李学华妻子及子女。李学华曾于2016年9月14日入住宁夏医科大学总医院，入院诊断：1、扩张型心肌病，心律失常，一度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，心功能Ⅲ级；2、2型糖尿病；3、急性肾功能损害；4、肝功能损害。2016年9月23日出院，出院诊断：1、扩张型心肌病，心律失常，一度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，心功能Ⅱ级；2、高同型半胱氨酸血症；3、2型糖尿病；4、急性肾功能损害；5、肝功能损害。出院医嘱：1、低盐低脂糖尿病饮食，戒烟酒，适度运动，避免劳累、受凉和情绪激动；2、规律口服药物，勿擅自停药、改药；3、服药期间监测血压、心率、血常规、肾功、血脂全套、心脏全套、心脏彩超，定期心内科门诊复查；4、病情变化门诊随诊。2016年10月20日李学华以主诉间歇性胸闷、气短5年，加重伴腹胀2月入住被告西京医院，入院诊断：1、扩张性心肌病、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全；2、心功能Ⅳ级；3、2型糖尿病。2016年10月31日病历记载：患者术前状况评估：经入院治疗后，患者目前一般情况可，无胸闷、气短、呼吸困难等不适，无感染及其他系统性疾病，术前血常规、凝血功能、肾功能等各功辅助检查未发现明显异常。患者手术适应症明确，无明显手术禁忌症，术前准备充分。2016年11月1日病历记载：患者于2016年11月1日08时15分在全麻体外循环下行同种异体原位心脏移植术。术后患者查房病程记录，均记载病情危重。2016年11月10日病历记载：患者病情稳定，转出监护病房。2016年11月17日抢救记录：患者在14：39突然出现呼吸、心跳暂停，查体见深浅反射均消失，双侧瞳孔散大，对光反射消失。立即给予胸外心脏按压，人工呼吸气囊辅助呼吸等，至16：37分宣布临床死亡。向患者家属讲明抢救结果并发死亡通知书。死亡原因：1、心脏移植术后；2、呼吸、心跳骤停。死亡诊断：1、扩张性心肌病、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全；2、心功能Ⅳ级；3、2型糖尿病。2016年10月31日白某在手术情况谈话记录签字，意见为同意手术凉解意外。庭审中白某、李婷、李某、李**申请对院方在对李学华诊疗过程中是否存在过错；若存在过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小；院方是否尽到了说明义务，取得患者或患者近亲属书面同意的义务进行司法鉴定。一审法院通过西安市中级人民法院委托陕西西安中恒法医司法鉴定所进行鉴定，2018年9月13日该鉴定所出具函一份，称由于鉴定事项所涉及专门性问题超出本所技术条件或鉴定能力，无法出具明确鉴定意见，决定不予受理本案鉴定委托，予以退回。退卷后白某、李婷、李某、李**申请异地鉴定，一审法院依程序委托法大法庭科学技术鉴定研究所对白某、李婷、李某、李**申请的项目进行鉴定，2019年3月5日该鉴定所出具不予受理函，称本案所需技术要求超出其技术条件和鉴定能力，决定不予受理此案。退卷后，白某、李婷、李某、李**称不再要求重新鉴定，认为院方在对李学华的诊疗过程中存在30%的过错，故至今未办理李学华出院结账手续。白某、李婷、李某、李**称2016年11月1日监护室住院患者意外事件危险告知书中患者家属签名处“谷强”签字，此人并非患者家属，认为院方伪造病历。西京医院辩称，其医院是按程序让家属签字，“谷强”签字并非医生伪造所签。白某、李婷、李某、李**称西京医院拒绝复印病历，属《侵权责任法》第58条“院方隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”应推定医方有过错。西京医院辩称因白某、李婷、李某、李**至今未办理出院及结账手续，按照医方工作流程未向其复印病历。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案白某、李婷、李某、李**两次申请对院方的诊疗是否存在过错进行鉴定，经一审法院依法委托，两所鉴定部门均以本案所需技术要求超出鉴定部门技术条件和鉴定能力为由不予受理。现白某、李婷、李某、李**表示不再鉴定，又不能提供其他证据证明西京医院存在过错，白某、李婷、李某、李**按医方承担30%过错主张门诊材料费258元、李某的抚养费77548元、死亡赔偿金158520元、丧葬费9479元、精神损害赔偿金20000元无证据，一审法院不予支持。白某、李婷、李某、李**主张退还医生收取的2万元无证据，一审法院不予支持。白某、李婷、李某、李**主张西京医院向其出具李学华的死亡证明及诊断证明应属住院病历，经法庭释明，本案属医疗损害赔偿纠纷，该诉称应属医疗服务合同纠纷范畴，应另案主张，对此白某、李婷、李某、李**坚持要求在本案中处理，一审法庭予以驳回。白某、李婷、李某、李**主张退还押金160000元，该押金属预交医疗费性质，亦应属医疗服务合同纠纷解决的问题，同上，经法庭释明后白某、李婷、李某、李**依然坚持，一审法院予以驳回。白某、李婷、李某、李**称监护室住院患者意外事件危险告知书中患者家属签名处“谷强”签字，系西京医院医生伪造所为，没有证据，不予认定。白某、李婷、李某、李**称西京医院拒绝给其复印病历，应推定西京医院有过错。西京医院辩称因白某、李婷、李某、李**未办理出院及结账手续，按照工作流程未向白某、李婷、李某、李**复印病历。一审法院认为本案用于送鉴的病历材料系西京医院提供，庭审中亦经过白某、李婷、李某、李**质证属实后送鉴定部门，不属《中华人民共和国侵权法》第58条“医方隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”。据此，依照《中华人民共和国侵权法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回白某、李婷、李某、李**所有诉讼请求。案件受理费7987元，由白某、李婷、李某、李**负担。 二审审理中，经白某、李婷、李某、李**申请，本院委托西南政法大学司法鉴定中心对“1、西京医院对李学华的诊疗行为是否存在过错；2、如有过错，该过错与李学华的死亡是否存在因果关系及过错参与度”进行鉴定，2020年7月3日西南政法大学司法鉴定中心作出编号为T20200237号的不予受理告知书，以“根据审查提供材料和鉴定事项，因李学华病情复杂，损害后果同医方诊疗行为的因果关系无法明确，不能出具明确结论”为由决定不予受理。一审法院查明的其余事实属实。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。 李学华于2016年10月20日以主诉间歇性胸闷、气短5年，加重伴腹胀2月入住被告西京医院，入院诊断：1、扩张性心肌病、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全；2、心功能Ⅳ级；3、2型糖尿病。2016年11月1日西京医院对李学华进行了心脏移植术，2016年11月17日李学华死亡。白某、李婷、李某、李**作为李学华的近亲属，认为西京医院在对李学华的诊疗过程中存在过错，进而导致李学华的死亡，提起本案诉讼。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第4条的规定，白某、李婷、李某、李**应提供证据证明西京医院在对李学华的诊疗行为中存在过错及西京医院的诊疗行为与李学华的死亡后果存在因果关系。但经白某、李婷、李某、李**多次申请，一审法院及本院先后委托我市的鉴定机构和全国性的鉴定机构，鉴定机构均以“超出鉴定机构条件和能力”为由不予受理鉴定申请，导致无法鉴定。现有证据又不能证明西京医院存在过错，根据举证责任的规定，白某、李婷、李某、李**，应承担举证不能的不利后果。 综上所述，白某、李婷、李某、李**以西京医院诊疗行为存在过错为由提起的上诉请求，证据不足，本院应予驳回，一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7987元，白某、李婷、李某、李**已预交，由白某、李婷、李某、李**承担。 本判决为终审判决。 审判长 王 宏 审判员 侯新省 审判员 张 伟 二〇二〇年八月五日 书记员 袁 萱