广西壮族自治区罗城仫佬族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂1225民初579号 原告：吴某1，男，2011年4月28日生，汉族，罗城县第二希望小学二年级学生，住罗城县。 法定代理人：吴某2，系原告父亲，1984年11月12日生，汉族，住罗城县。 被告：中国人民财产保险股份有限公司河池分公司，住所地：河池市西环路**，统一社会信用代码：91451200900870984J。 法定代表人：黄海波，分公司经理。 特别授权委托诉讼代理人：樊寿良，广西真意律师事务所律师。 原告吴某1诉被告中国人民财产保险股份有限公司河池分公司（以下简称：人保河池分公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年5月25日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的法定代理人吴某2、被告人保河池分公司的特别授权委托诉讼代理人樊寿良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告学生平安保险赔付金5000元。2、被告承担本案案件受理费。事实和理由：原告父亲2019年8月31日在被告处为儿子吴某1投保了一份广西学生意外伤害保险附加学生住院医疗保险。吴某1于2019年10月15日因为耳朵痛到广西医科大学第一附属医院进行治疗。治疗结束后原告到被告处申请理赔，被告拒绝赔付，原因是此次住院医疗是吴某17年前做过“鳃裂瘘管切除术”，导致的术后并发症。原告认为此次住院实际上主要是做了一个摘除清理“左耳胆脂瘤”的手术，并非是被告在拒赔通知书上写的“左右外耳道口狭窄”。“左右外耳道口狭窄”只是一种术后的生理现象，并不会引起任何身体不适。原告再次声明此处住院是因为吴某1感到左耳疼痛，是由“左耳胆脂瘤”引起。现请求判决被告赔偿原告学生平安保险赔付金5000元。 原告为证明其主张，在举证期限内向法庭提供的证据有：1、入院记录、出院记录，证明原告耳朵里长了肿瘤，去医院摘除肿瘤顺便治疗外耳道。2、内窥镜耳朵检查单，证明原告耳朵了长了一颗肿瘤。3、学生平安保险投保单及缴费证明，证明因为肿瘤要求保险公司赔偿5000元。4、拒赔通知书，证明我儿子投了保险，但是保险公司拒绝赔偿。5、医院收费票据、医院费用结算清单，证明原告住院治疗费用。 被告人保河池分公司辩称：一、原告的请求属于保险合同约定的答辩人责任免除范围，答辩人不承担保险责任。原告请求给付保险金是基于被保险人吴某1“后天性外耳道狭窄（左）”住院治疗产生的费用，根据双方约定，该项请求属于“重大疾病给付”项，适用《广西分公司学生意外伤害保险附加学生重大疾病保险条款》（下称条款），条款第五条约定“被保险人发生的下列医疗费用，保险人不承担保险责任：……二、被保险人对首次投保前已患未治愈疾病（详见释义）的治疗；……五、被保险人先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际分类（ICD-10)》为准以及上述疾病的并发症，详见释义）；”。条款第十一条“释义：……；已患未治愈疾病：首次投保前已确诊或者对该疾病采取过治疗措施但未消除该疾病的，属于已患未治愈疾病。被保险人首次投保前只有症状但未确诊的，在首次投保后才确诊的疾病，则不属于已患未治愈疾病的范畴。先天性畸形、变形或染色体异常：是被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际分类（ICD-10)》确定”。 被保险人在广西医科大学第一附属医院入院陈述病史，陈述了其在7年前行“鳃裂瘘管切除术”后出现左侧外耳道狭窄，入院检查、入院诊断、出院诊断为“后天性外耳到狭窄（左）”，医院治疗为：行左耳道肿物切除术+鼓室成形术+外耳道成形术。可见，被保险人此次住院产生的费用是治疗“后天性外耳到狭窄（左）”的费用。因此，被保险人的疾病属于先天性畸形、变形和染色体异常范畴，且该疾病系因其7年前行“鳃裂瘘管切除术”后导致，属于已患未治愈疾病。 被保险人系首次投保，本次疾病属于投保前已患未治愈疾病，所患疾病属于先天性畸形、变形和染色体异常范畴，根据条款约定，答辩人不承担本案保险责任。综上，原告的请求缺乏依据，恳请予以驳回。 被告为证明其主张，在举证期限内向法庭提供的证据有：1、意外伤害保险条款，证明第二条第2、第5项属于本案免责情形。 双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院认定事实如下：原告父亲吴某2于2019年8月21日在被告人保河池分公司为原告吴某1投保了一份学生平安保险。保险期间：2019年9月1日至2020年8月31日止；保障项目4：意外住院、疾病住院医疗费用补偿；适用条款：广西分公司学生意外伤害保险附加学生住院医疗保险条款；每份保险金额：小学20000元；投保人声明：投保人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。投保人吴某2和被保险人吴某1签名。 2019年10月15日原告吴某1于因为耳朵痛到广西医科大学第一附属医院进行治疗。自述：7年前在外院行“鳃裂瘘管切除术”后出现左侧外耳道狭窄。医院检查颞骨CT：左侧外耳道狭窄；骨性外耳道内炎性肉芽组织？内窥镜检查报告：左耳：外耳道口狭窄，内段可见胆脂瘤样上皮堆积，未窥及鼓膜。检查结论：左侧外耳道狭窄；左侧外耳道胆脂。入院诊断、出院诊断为“后天性外耳到狭窄（左）”，医院治疗行：行左耳道肿物切除术+鼓室成形术+外耳道成形术。 原告治疗结束后到被告处申请理赔，被告于2020年4月26日作出《拒赔通知书》，认为吴某1的损失不属于保险责任赔偿范围，不能给予赔付。原告提出如上诉讼请求。 本院认为：原、被告订立保险合同，就应按保险合同的条款判断原告请求理赔内容是否属于保险责任赔偿范围。原告此次就医，检查7年前行“鳃裂瘘管切除术”后出现左侧外耳道狭窄。医院在内窥镜检查报告中左耳：外耳道口狭窄，内段可见胆脂瘤样上皮堆积。医院治疗行：行左耳道肿物切除术+鼓室成形术+外耳道成形术。《广西分公司学生意外伤害保险附加学生重大疾病保险条款》第五条：“责任免除。被保险人发生的下列医疗费用，保险人不承担保险责任：二、被保险人对首次投保前已患未治愈疾病（详见释义）的治疗。”第十一条：“释义。已患未治愈疾病：首次投保前已确诊或者对该疾病采取过治疗措施但未消除该疾病的，属于已患未治愈疾病。”原告本次治疗行左耳道肿物切除术+鼓室成形术+外耳道成形术，符合被保险人对首次投保前已患未治愈疾病（详见释义）的治疗。原告认为只是“鼓室成形术+外耳道成形术”属于已患未治愈疾病，而“左耳道肿物切除术”不属于已患未治愈疾病，理由不能成立。按照条款释义，“左耳道肿物切除术”的治疗前，原告同样属于行“鳃裂瘘管切除术”后采取过治疗措施但未消除该疾病的治疗。因此，被告作出《拒赔通知书》，并无不当。原告的诉讼请求，没有依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决如下： 驳回原告吴某1的诉讼请求。 案件受理费50元，减半收取25元，由原告吴某1承担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院或者河池市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，并在上诉期限届满后七日内，预交上诉案件受理费50元（汇款：广西壮族自治区河池市中级人民法院，开户行：农行河池分行城东分理处，帐号：20×××98。逾期不交也不提出缓交申请，则按自动撤回上诉处理），上诉于河池市中级人民法院。 审判员  梁军红 二〇二〇年八月二十日 书记员  韦珊林