湖北省黄石市黄石港区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0202民初868号原告：汪月英，女，1968年4月16日出生，汉族，住大冶市。委托诉讼代理人：吴丰伟（系原告汪月英之夫），男，1969年4月16日出生，汉族，住大冶市。委托诉讼代理人：吴远江（系原告汪月英之子），男，1991年12月1日出生，汉族，住大冶市。被告：泰康人寿保险有限责任公司湖北黄石中心支公司，住所地黄石市交通路**，统一社会信用代码914202007352019870。负责人：王会荣，总经理。委托诉讼代理人：姜子为，系公司员工。委托诉讼代理人：吴霜，北京市京师（武汉）律师事务所律师。原告汪月英与被告泰康人寿保险有限公司湖北黄石中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告汪月英的委托诉讼代理人吴丰伟、吴远江，被告泰康人寿保险有限责任公司湖北黄石中心支公司的委托诉讼代理人姜子为、吴霜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付重疾保险额10万元并依据保险合同条款免去后期保费67200元；2、所有费用由被告承担。事实与理由：原告购买了被告的“泰康健康百分百A款重大疾病”保险，2019年6月20日凌晨，原告因腹部剧烈疼痛去医院治疗，被上海瑞金医院诊断为急性重症胰腺炎、急性呼吸衰竭，因病情严重，在医生建议下住进瑞金医院急诊ICU，并进行腹腔穿刺手术，因病情严重，医院曾下病危通知书。住院期间，共在瑞金医院急诊ICU里进行了65.5天的治疗，住院花费了30多万。但报案后被告拒绝理赔，拒绝理由是原告所患的疾病并未达到保险合同里的120种重大疾病及60种轻症。与瑞金ICU里的医生沟通，医生告知这个病在医生看来算是重大疾病了，因开腹手术的弊处大于利处，所以医生并未进行开腹手术，而是选择了腹腔穿刺手术。原告现虽已出院，但现在腹内仍然有较大的假性囊肿，医生告知假性囊肿少则半年，多则五六年才可以慢慢被身体代谢，且不排除后期要继续住院治疗的可能性，并叮嘱原告在家2年内不可干重活，建议卧床休息。此次疾病已给原告及家庭造成重大的负担，但被告因原告重症急性胰腺炎虽进行了腹腔穿刺手术，但并未达开腹手术的标准拒绝理赔。故原告诉至法院，请求判如所请。被告辩称，1、原告所患急性重症胰腺炎不属于案涉保险合同所约定的保障范围，其理赔请求缺乏依据。2017年12月31日，投保人吴丰伟与被告签订“泰康健康百分百A款重大疾病保险”。根据该险条款第9.2.31条关于“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”的定义：“指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除”。本案中，原告虽因急性重症胰腺炎入院进行了穿刺置管及引流术，但其住院检查结果中并不包含胰腺部位的出血坏死，且其未进行任何坏死组织清除、坏死病灶或胰腺切除手术，更未接受外科开腹手术，不符合案涉保险合同关于“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”的定义，不属于合同约定的重疾的保障范围。同时，由于保险合同属于射幸合同，上述“泰康健康百分百A款重大疾病保险”中重大疾病定义及解释条款系保险合同的责任条款，即射幸合同的交易对象“幸运”或“希望”的范围界定条款，是保险合同的主要条款，而非免责条款，故被告无须按免责条款标准向投保人做出明确充分的说明提示。2、原告请求免去后期保费缺乏事实和法律依据。综上，原告主张的事实不属于保险条款约定的保险范围，其诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告提交的门诊病历、疾病证明书、住院病历及出院小结，能够证明本案客观事实，本院均予以采信；《重症急性胰腺炎术后腹腔出血的危险因素分析及诊治经验》、上海增值税普通发票36张、上海市医疗住院收费票据一张、瑞金医院住院病人费用清单（明细汇总），与本案均不具有关联性，本院均不予采信。被告提交《泰康人寿保险有限责任公司保险合同》能够证明本案客观事实，本院予以采信。本院经审理认定事实如下：2017年11月22日，吴丰伟作为投保人，以原告作为被保险人，向被告申请投保，保险险种为健康百分百A款。2017年11月24日，吴丰伟交纳一年的保险费5610元，被告同时向原告提供一份《泰康人寿保险有限责任公司保险合同》，保险单约定：投保人系吴丰伟，被保人系原告，保险合同成立日为2017年12月31日，保险合同生效日为2018年1月1日，交费方式为每年，交费日期为每年1月1日，身故保险金受益人为吴丰伟，险种为泰康健康百分百A款重大疾病保险，保险期间为终身，保险金额100000元，交费期间15年，保险费每年5610元。《泰康健康百分百A款重大疾病保险条款》约定：合同生效之日起180日内，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），被告将按累计已交纳的本合同的保险费数额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止；本合同所定义的重大疾病共有70种，“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”是指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内。吴丰伟于2019年1月1日、2020年1月1日分别交纳每年的保险费5610元。2019年6月21日，原告因疾病赴上海交通大学医学院附属瑞金医院住院治疗，于2019年8月26日出院。入院诊断为急性重症胰腺炎（胆源性）、胆囊结石伴有急性胆囊炎；出院诊断为急性重症胰腺炎、急性呼吸衰竭（有创通气）、腹腔感染、胰源性门脉高压、胆囊结石伴胆囊炎、肝囊肿、高血压病2级（高危）；处理经过及建议为经气管插管，胸腔穿刺，腹腔穿刺及其它常规治疗后好转，建议出院后清淡饮食，定期复查。此后，原告向被告申请理赔，被告拒绝赔付，双方故而成讼。本院认为，投保人吴丰伟与被告签订的《保险合同》系双方真实意思表示，内容没有违反法律、行政法规效力性、禁止性规定，是合法有效的。原告作为该份保险合同的被保险人，享有保险合同确定的保险利益。本案保险合同约定的险种为泰康健康百分百A款重大疾病保险，采用被告提供的格式条款，保险单中没有约定何种疾病或病患程度为“重大疾病”，在保险条款重大疾病定义中载明重大疾病共有70种，其中对“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”解释为被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。按照“重大疾病”的文意及日常生活中人们对“重大疾病”的理解，应当是指病情严重且危及患者生命健康和生活的疾病。投保人投保重大疾病险的真实意思是其基于一般人对重大疾病的理解以获得合理期待，其不知道也不可能知道在治疗“重大疾病”时应采取何种手术方式。因此，当合同条款的约定与日常生活通常理解不一致时，根据保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。故被告应当向投保人明确说明保险合同条款的内容，特别是该保险合同约定只有重大疾病定义中载明的70种疾病且符合其定义约定的才是属于保险范围并承担保险责任的重大疾病，该条款对重大疾病范围的限定亦属于责任免除条款的范畴。本案中被告未提供证据证明其已经履行了法律规定的向投保人“明确说明”或“说明保险合同的条款内容”义务，故保险合同中约定的关于“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”定义对原告不产生效力。原告在保险期间罹患急性重症胰腺炎，应属保险合同责任范围内的保险事故。被告作为保险人应当承担保险责任。故原告要求被告支付保险金100000元的诉讼请求，本院予以支持。因保险合同约定被告“给付重大疾病保险金，本合同终止”，故被告在给付保险金后，投保人与被告之间的保险合同终止，原告要求被告免去后期保费67200元依法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告泰康人寿保险有限责任公司湖北黄石中心支公司于本判决生效后五日内给付原告汪月英保险金100000元。驳回原告汪月英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元（已减半收取），由被告泰康人寿保险有限责任公司湖北黄石中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省黄石市中级人民法院。审判员  刘青青二〇二〇年八月十日书记员  余安娜