山西省太原市中级人民法院民事判决书（2020）晋01民终4058号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司太原中心支公司，住所地：山西省太原市小店区并州南路**永丰大厦**。负责人：任国斌，总经理。委托诉讼代理人：张笑,女,1993年11月1日出生,汉族,该公司员工,住山西省太原市小店区武城街道太行小区。委托诉讼代理人：武之栋，男，1993年12月22日出生，汉族，该公司员工，住山西省太原市迎泽区新建南路贵通润园小区**路**。被上诉人（原审原告）：高超，男，1990年7月20日出生，汉族，太原市，住山西省太原市。委托诉讼代理人：王宏强，山西乾宁律师事务所律师。委托诉讼代理人：石浩，山西乾宁律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司太原中心支公司因与被上诉人高超保险合同纠纷一案，不服太原市小店区人民法院（2020）晋0105民初1897号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人新华人寿保险股份有限公司太原中心支公司的委托诉讼代理人张笑、武之栋，被上诉人高超及其委托诉讼代理人王宏强、石浩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。新华人寿保险股份有限公司太原中心支公司上诉请求：1．请求贵院依法撤销（2020）晋0105民初1897号民事判决书。2．请求贵院依法改判,驳回被上诉人诉讼中外购药费用及基因检测费用的请求。3．本案一切诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1．一审法院认定上诉人未履行明确告知义务没有事实依据，属事实不清。2．上诉人认为基因检测是辅助治疗，而非必须进行的项目。3．根据康健华贵A医疗保险条款报销范围,上诉人有权对不在报销范围内的费用拒赔。4．根据社保报销范围及行业现状,上诉人有权对社保不予报销的外购药费用拒赔。请求撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求，维护上诉人的合法权益。高超辩称：1．上诉人上诉的理由与事实不符。2．基因检测合理且系确定杜姝英本人病因的必要治疗过程。上诉人也应当予以理赔。3．被上诉人所提供的外购药的票据均有医院医生的医嘱，由于医院无药只能外购药，应当由上诉人进行赔付。4．行业现状并非司法审判实践的一个裁判标准，应当以事实为依据，以法律为准绳。高超向一审法院起诉请求：1．判令被告向原告支付“康健华贵A款医疗保险”第一年保险期间的保险金52673．96元；2．判令被告向原告支付“康健华贵A款医疗保险”第二年保险期间的保险金213597．02元；3．本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年3月22日，原告的母亲杜姝瑛在被告处投保“康健华贵A款医疗保险”，双方签订了《康健华贵A款医疗保险合同》，合同生效日期为2018年3月22日，交费方式为一次性交清，保险期间至2019年3月22日。合同约定在合同保险期间内，被告承担医疗费用保险金责任。医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金和特殊门诊医疗费用保险金，住院医疗费用保险金包括床位费及膳食费、住院手术费、住院癌症放化疗费用和其他住院费用，其他住院费用指被保险人在住院期间发生的除床位费及膳食费、手术费和放化疗费用以外的以下费用：1．药品费：指根据医生处方使用的西药、中成药和中草药，且已经过本公司审核同意的药品；不包括在治疗时当地政府适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》及相关规定中不于给付的下列药品：营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品以及中草药类药品；2．化验费、检查费；3．输氧费；4．病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费；5．本地救护车费；6．注射费；7．物理治疗费；8．包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用；9．材料费。医疗费用保险金=保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗费用保险金。医疗费用保险金年限额20万元，其中特殊门诊医疗费用保险金4万元，另外每年有5000元的年度免赔额。2018年3月22日，被告新华人寿保险公司向杜姝瑛出具保险业务收据，该收据载明包括“康健华贵A款医疗保险”交费方式为5年交。2019年3月22日，第一年合同保险到期，被告新华人寿保险公司划扣了杜姝瑛2019年3月23日至2020年3月22日的保费。另查明，2018年12月24日至2019年1月18日，杜姝瑛在山西省肿瘤医院住院治疗，出院诊断为肝神经内分泌肿瘤G3，期间个人支付住院医疗费3013．79元。2019年2月11日至2019年2月19日，杜姝瑛在山西省肿瘤医院化疗，期间个人支付住院医疗费936．68元。2019年4月24日至2019年4月25日，杜姝瑛在中国医学科学院肿瘤医院治疗，期间个人支付住院医疗费190元。2019年4月25日至2019年5月2日，杜姝瑛在中国医学科学院肿瘤医院治疗，期间个人支付住院医疗费7338．83元。2019年5月16日至2019年5月27日，杜姝瑛在中国医学科学院肿瘤医院治疗，期间个人支付住院医疗费9190．27元。2019年6月12日至2019年6月21日，杜姝瑛在中国医学科学院肿瘤医院治疗，期间个人支付住院医疗费10931．05元。2019年8月2日至2019年8月21日，杜姝瑛在山西省肿瘤医院治疗，期间个人支付住院医疗费6811．5元。2019年9月3日至2019年3月30日，杜姝瑛在山西省肿瘤医院治疗，期间个人支付住院医疗费8645．55元。2019年11月12日至2019年11月22日，杜姝瑛在山西省肿瘤医院治疗，期间个人支付住院医疗费9013．52元。第一年保险期间（2018年3月22日至2019年3月22日）杜姝瑛个人共计支付住院医疗费3950．47元，第二年保险期间（2019年3月23日至2020年3月22日）杜姝瑛个人支付住院医疗费52120．72元。2018年12月20日至2019年11月21日，杜姝瑛个人支付门诊医疗费共计49417．96元，其中第一年保险期间（2018年3月22日至2019年3月22日）杜姝瑛个人支付门诊医疗费15538．39元，第二年保险期间（2019年3月23日至2020年3月22日）杜姝瑛个人支付门诊医疗费33879．57元。2019年2月20日至2019年11月29日，杜姝瑛外购药共计花费60553．83元，外购药为有医生处方因病情需要的药品，第一年保险期间（2018年3月22日至2019年3月22日）杜姝瑛外购药花费33157．5元，第二年保险期间（2019年3月23日至2020年3月22日）杜姝瑛外购药花费27396．33元。2019年1月28日，杜姝瑛在北京大学肿瘤医院治疗期间，医生建议有条件做基因检测辅助治疗，之后杜姝瑛在上海诺景生物技术有限公司做基因检测花费了100000元。杜姝瑛于2019年11月22日因病去世，杜姝瑛的父亲杜亮只于2013年6月15日病故，杜姝瑛的母亲于2008年9月8日病故，杜姝瑛与其配偶高锁儿于2011年8月23日离婚，双方婚姻存续期间育有一子高超。原告高超是杜姝瑛的唯一法定继承人。另查明，杜姝瑛于2019年10月18日将新华人寿保险公司诉至本院，要求该公司承担保险责任，向被告保险人支付“康健华贵A款医疗保险”保险金6338．82元，判令被告在五年计划保险期内，每年保险期间届满时，按时为原告提供续保服务。本院审理后作出（2019）晋0105民初9140号民事判决书，判决新华人寿保险公司赔付杜姝瑛住院医疗费用保险金和门诊医疗费用保险金6338．82元，于2020年3月23日至2022年3月23日，每月3月23日为杜姝瑛续保。该判决已生效。认定上述事实有原告提交的居民死亡医学推断证明、历史户成员信息、独生子女证、杜姝瑛父母去世证明、离婚证、（2019）晋0105民初9140号民事判决书、住院病历及诊断建议书、医疗费据、门诊费票据、外购药票据、保险合同、增值税发票，被告提交的杜姝瑛投保资料、康健华贵A款医疗保险合同，经当庭举证及本院审查，另有本案庭审笔录在卷佐证，可以采信。一审法院认为，本案中，杜姝瑛于2018年3月22日在被告处投保“康健华贵A款医疗保险”，并且与被告签订了《康健华贵A款医疗保险合同》，2019年3月22日双方续签了该保险合同。该保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，为合法有效的合同，双方当事人均应依照合同约定及法律规定行使权利、履行义务。杜姝瑛依约向被告交纳了保险费，在保险期间被保险人杜姝瑛因病住院治疗，被告应按照保险合同约定支付相应的保险金。原告作为杜姝瑛的唯一法定继承人，有权向被告主张医疗费保险金赔付。关于被告的抗辩意见，杜姝瑛与被告之间签订的保险合同系格式条款合同，保险人应对合同中相关免责条款对投保人进行提示或者明确说明。本案中，康健华贵A款医疗保险条款规定保险金不包含普通门诊花费，该保险合同系格式条款合同，被告没有提供足够证据证明其已将普通门诊费排除在医疗费用保险金之外向杜姝瑛进行了明确告知，故被告应赔偿原告门诊医疗费。关于外购药，保险合同约定药品费属于住院医疗费用中的其他住院费用，杜姝瑛因治疗而购买的外购药均有医院医生开具的医嘱单，并标注自备字样或注明医院无药，故外购药费用属于医疗费用保险金报销的范畴。关于基因检测费用，医嘱建议患者做基因检测用于辅助治疗，该基因检测系治疗疾病合适且必须的、有医生处方的合理费用，本院予以支持。杜姝瑛在第一年保险期间（2018年3月22日至2019年3月22日）花费住院医疗费37107．97元、门诊医疗费15538．39元，核减被告已赔付杜姝瑛住院医疗费用保险金和门诊医疗费用保险金6338．82元，扣除年度免赔额5000元，第一年度医疗费用保险金被告应当赔付原告41307．54元。杜姝瑛在第二年保险期间（2019年3月23日至2020年3月22日）花费住院医疗费79517．05元、门诊医疗费33879．57元、基因检测费用100000元，核减年度免赔额5000元，被告应当赔付原告第二年度医疗费用保险金195000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司太原中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告高超“康健华贵A款医疗保险”第一年保险期间的保险金41307．54元、第二年保险期间的保险金195000元共计236307．54元。二、驳回原告高超的其他诉讼请求。本院二审期间，双方未提交新的证据，二审期间查明的事实与一审法院查明的事实相同。本院认为，双方订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应当严格履行。杜姝瑛与上诉人之间签订的保险合同系格式条款合同，保险人应对合同中相关免责条款向投保人进行提示或者明确说明。本案中关于外购药问题，杜姝瑛因治疗疾病而购买的外购药均有医院医生开具的医嘱单，并标注自备字样或注明医院无药，故外购药费用属于医疗费用保险金报销的范畴。关于基因检测费用，医嘱建议患者做基因检测用于辅助治疗，该基因检测系治疗疾病所必须的，有医生处方，其费用应予理赔，上诉人的上诉请求不予支持。综上所述，上诉人新华人寿保险股份有限公司太原中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2423元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司太原中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李国虎审判员 刘 涛审判员 武 涛 二Ｏ二Ｏ年八月二十四日书记员 陶一彪