广西壮族自治区河池市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂12民终1379号 上诉人（原审被告）:河池市第一人民医院，住所地：广西河池市宜州区庆远镇桂鱼街**。统一社会信用代码：12451200499608479R。 法定代表人：韦昌涛，医院党委书记。 委托诉讼代理人：韦汝凤，医院产科主任。 委托诉讼代理人：蒋明，广西昭义律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：谭薇，女，1989年1月29日出生，汉族，户籍地：广西罗城县，现居住地：广西南宁市青秀区民族大道170号莱茵湖畔D2栋二单元1202号。 被上诉人（原审原告）：谢恒，男，1984年9月16日出生，汉族，户籍地：广西罗城县，现居住地：广西南宁市青秀区民族大道170号莱茵湖畔D2栋二单元1202号。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：林长兵，广西作一律师事务所律师。 上诉人河池市第一人民医院因与被上诉人谭薇、谢恒医疗损害纠纷一案，不服宜州区人民法院（2018）桂1281民初333号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月25日立案后，依法组成合议庭，于2020年7月23日公开开庭进行了审理。上诉人河池市第一人民医院的委托诉讼代理人韦汝凤、蒋明，被上诉人谭薇、谢恒及两人委托诉讼代理人林长兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 河池市第一人民医院上诉请求：一、撤销一审判决中判决由上诉人赔偿给被上诉人死亡赔偿金648720元×75%，改为由上诉人酌情赔偿给被上诉人谭薇怀胎十月所付出的人力、物力、财力38387元×75%；二、撤销一审判决中判决由上诉人赔偿给被上诉人误工费24808元×75%，改为由上诉人酌情赔偿给被上诉人误工费12404元×75%。事实和理由：一、一审认定事实错误，判决上诉人赔偿死亡赔偿金没有事实依据和法律依据。一审判决没有将上诉人法庭辩论的“根据原告提供的病历《入院记录》补充诊断：7.死产。术中诊断：10.死产。”写入判决书，即一审判决没有完全地、实事求是地表述本案事实。一审判决忽略决定胎儿出生时是活体还是死胎的重要时间区间。根据《分娩经过记录》及病历记载《手术记录》等，胎儿在分娩离开母体时已经死亡，后面的抢救只是看是否还有复活的可能，也是医疗机构应尽“救死扶伤”义务的一个经常性程序。二、一审判决上诉人赔偿误工费24808元，不符合客观实际。被上诉人及一审判决引用的法规是母亲产后哺乳整个法定休息时间，但本案胎儿出生时已经死亡，后期不存在被上诉人谭薇对婴儿哺乳的情形，酌情以一半产假时间计算，赔偿12404元较为适宜，由上诉人承担75%的赔偿责任。三、关于一审判决对被上诉人的其他请求的认定，上诉人没有异议。 谭薇、谢恒辩称，一、因鉴定结论已明确，医方存在75%的过错。二、谭薇毛毛是出生后才死亡的，具有自然人的身份，从胎心监测情况、医院产前检测记录表等，都能看得出谭薇毛毛的状况正常，故被上诉人主张死亡赔偿金有事实依据和法律依据。三、被上诉人在一审中主张的各项请求，均参照2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准予以计算。 谭薇、谢恒向一审法院起诉请求：一、被告河池市第一人民医院赔偿原告各项损失共计629279元[(648720元＋36774元＋3050元＋21509元＋3299元＋1900元＋1000元＋3000元＋3960元)×75%＋6870元＋80000元]；二、由被告承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：谢恒与谭薇系夫妻关系。2017年11月3日上午，谭薇因“孕足月，发现胎盘位置异常近4月，见红2天”至被告河池市第一人民医院产科就诊，门诊拟诊：1.孕5产0孕40＋2周头位先兆临产；2.低位性前置胎盘；3.细菌性阴道病。后于当日11时10分收入院待产。经检查初步诊断为：1.孕5产0孕40＋2周头位先兆临产；2.低位性前置胎盘；3.脐带绕颈？4.混合性阴道炎治疗后。2017年11月6日上午，因产前出血，被告为谭薇急诊行剖宫产术，于8时41分产下一名女婴，并立即予以抢救，但抢救无效，经与家属沟通，家属签字放弃抢救且不同意进行尸体解剖鉴定，由医院处置尸体。产前监测记录示：2017年11月6日6时13分，胎心：142次/分，宫缩：不规则。2017年11月6日6时55分，胎心：132次/分，宫缩：不规则。特殊检查处理记录：NST：有反应型，评分10分。2017年11月6日7时57分，胎心：125次/分。2017年11月6日8时15分，胎心：74次/分，宫缩：不规则。2017年11月6日8时29分，胎心：112-125次/分，宫缩：不规则。手术记录示“。三、切开子宫：在子宫下段作一横弧形切口，然后用手指延长切口，约10cm;四、娩出胎儿：破膜羊水淡红色，量约500ml，以一手伸入宫腔，检查胎位为左枕横位，脐带绕颈2周，用手顺娩出胎头，取出小孩后立即清除口鼻粘液及羊水，1分钟Apgar,s评分0分（患儿全身皮肤苍白，无活力，四肢松弛，无呼吸、心跳，刺激无反应，立即给予抢救（详见新生儿抢救记录），5分钟、10分钟、15分钟、20分钟阿氏评分均为0分，抢救至生后30分钟，患儿仍无呼吸、心跳，阿氏评分仍为0分，四肢冷，继续予上述抢救处理至2017-11-0609：34，患儿自主呼吸无恢复，无心跳，全身苍白，湿冷，两侧瞳孔散大，固定，抢救无效，经与家属沟通，家属了解上述情况，签字放弃继续抢救，与家属交代病情后放弃抢救，毛毛体重3300g，外观无异常，家属不同意新生儿尸体解剖，已签字。”谭薇于2017年11月22日出院，住院19天。出院诊断：1.急性胎儿窘迫；2.产前出血：前置血管破裂出血；3.低位前置胎盘；4.孕5产1存0孕40＋5周头位（左枕横位）剖宫产；5.产后子宫收宫乏力；6.产后出血；7.帆状胎盘；8.胎盘粘连；9.脐带绕颈二周；10.胎膜炎；11.外周神经炎？12.死产。出院医嘱：全休法定产假＋15天，加强营养等。 本案诉讼过程中，原告申请就被告的诊疗、护理行为是否存在过错、因果关系及责任程度进行鉴定。经原、被告协商，一审法院依法委托广西公众司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2020年3月12日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为“（一）河池市第一人民医院的诊疗、护理行为存在以下过错：1.存在对谭薇于2017年11月6日6时13分“产前出血”的来源（母血、胎儿血）未能予以明确的过错；2.存在“没有尽到告知义务和密切观察病情变化”的过错；3.存在“未做好新生儿复苏准备”的过错；4.存在“未尽到高度注意义务”的过错。（二）河池市第一人民医院的过错行为与损害后果（胎儿死亡）之间存在因果关系。（三）河池市第一人民医院的过错行为的责任大小比例（参与度）为75%。”原告支付鉴定费6870元。 该《司法鉴定意见书》中“分析说明”的主要内容为：“（一）河池市第一人民医院对谭薇的诊疗行为存在过错。1.河池市第一人民医院于2017年11月6日6时13分谭薇出现阴道流血时，没有对流出的血液进行检查，存在对“产前出血”的来源（母血、胎儿血）未能予以明确的过错。《临床诊疗指南--妇产科学分册》中记载：产前出血：前置胎盘，胎盘早期剥离，前置血管：前置血管：胎膜内有些帆状附着的胎儿血管经过子宫颈口，且位于胎先露之前，即前置血管。[临床表现]破膜或未破膜时，阴道流血，胎心很快变化或突然胎死宫内。[诊断要点]临床表现。阴道检查：未破膜时，在宫口处可摸及有搏动的血管。辅助检查：彩超在先露之前的胎膜上可看到有搏动的血管。实验室检查：阴道血涂片可以找到胎儿有幼红细胞。用酸洗脱去可以看到不褪色的胎儿血红蛋白。10%氢氧化钠洗涤，如为鲜红色为胎儿血，如为褐色为母血。谭薇于2017年11月6日6时13分出现阴道流血，2017年11月6日6时26分河池市第一人民医院予以妇检（取材），但送检材料中未发现妇检（取材）的报告单，剖宫产术检查发现胎盘附着于子宫后壁及左侧壁，胎盘边缘近宫颈内扣，脐带近宫颈内口处附着在胎膜上，……胎盘娩出后检查发现脐带附着于胎膜上，胎膜上见有一血管破裂；病理检查证实存在脐带附着处见有一血管暴露，并有裂口，脐带帆状附着。因此认为河池市第一人民医院存在对谭薇于2017年11月6日6时13分“产前出血”的来源（母血、胎儿血）未能予以明确的过错。2.河池市第一人民医院对谭薇的诊疗行为存在“没有尽到告知义务和密切观察病情变化”的过错。《妇产科学》中记载：妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段，下缘到达或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为底置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血做常见的原因。[处理]一般处理：取侧卧床，绝对卧床休息，血止后方可轻微活动；胎儿电子监护仪监护胎儿宫内情况，包括胎心率、胎动计数等。妊娠20周后孕妇可感觉到胎动。有时在腹部检查可以看到或触到胎动。急性胎儿窘迫胎动异常：缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。胎动与胎盘功能状态关系密切，胎盘功能低下时，胎动交前有所减少。2017年11月6日6时13分谭薇诉有阴道流血，河池市第一人民医院给与中心吸氧、妇检（取材）、胎心监护；2017年6月7时57分突然出现阴道流血增多，给予胎心监护、中心吸氧；但未履行“取侧卧位，绝对卧床休息”告知义务；2017年11月6日6时13分至2017年11月6日7时57分均无胎动计数的记录，虽然医院在谭薇入院时开具“自数胎动”的长期医嘱，而在产前监测记录表中2017年11月5日11时3分仅有一次胎动6次/小时的记录，表明在谭薇不能自数胎动次数时，应告知胎动计数对判断胎儿宫内状态的重要性，但送检材料中未发现有相关记录。因此认为河池市第一人民医院对谭薇的诊疗行为存在“没有尽到告知义务和密切观察病情变化”的过错。3.河池市第一人民医院对谭薇实施剖宫产时存在“未做好新生儿复苏准备”的过错。《临床诊疗指南--妇产科学分册》中记载：前置胎盘：剖宫产术：中央性前置胎盘大量出血或反复出血者，以剖宫产术终止妊娠最为迅速，对母儿均宜。剖宫产术前、后应有新生儿科医生在场，并做好新生儿复苏准备。胎儿窘迫：[治疗方案及原则]急性胎儿窘迫尽快终止妊娠。做好新生儿复苏的准备。河池市第一人民医院在谭薇入院后，诊断前置胎盘明确，2017年11月6日6时13分谭薇诉有阴道流血，2017年11月6日7时57分突然出现阴道流血增多，2017年11月6日8时3分开具“完善术前准备后送手术室在硬膜外麻下行剖宫产术，送手术通知单，术前更衣、备皮”的医嘱，2017年11月6日8时15分听胎心音74次/分，河池市第一人民医院根据谭薇的临床表现实施剖宫产术有手术指征，于2017年11月6日8时41分经剖宫产取出一女婴；虽然2017年11月6日10时20分副主任医师查房记录有“术前请儿科医师到场协助抢救新生儿”，而申请会诊时间为2017年11月6日9时56分，表明为胎儿经剖宫产取出后才申请会诊，不符合前置胎盘剖宫产术的临床常规，因此认为河池市第一人民医院对谭薇实施剖宫产时存在“未做好新生儿复苏准备”的过错。4.河池市第一人民医院对谭薇的诊疗行为存在“未尽到高度注意义务”的过错。（1）《临床诊疗指南--妇产科学分册》中记载：前置胎盘：剖腹产术：中央性前置胎盘大量出血或反复出血者，以剖宫产术终止妊娠最为迅速，对母儿均宜。阴道分娩：凡部分性前置胎盘或边缘性强制胎盘，临产后胎膜自行破裂，无活动性出血者，在做好产后出血预防和处理的情况下，可经阴道分娩。（2）《临床技术操作规范--妇产科分册》中记载：剖宫产术[适应症]妊娠合并症和并发症：产前出血：如前置胎盘、胎盘早剥。谭薇因“孕足月，发现胎盘位置异常近4月，见红2天”于2017年11月3日11时10分入院。河池市第一人民医院作出“前置胎盘，脐带绕颈2周”的诊断明确。2017年11月6日6时13分谭薇出现阴道流血，量30ml，作为医务人员应当预见前置胎盘一旦出血往往会发生反复出血，此时胎膜未破（剖宫产术也证实胎膜完整），虽然河池市第一人民医院于2017年11月5日10时17分进行了医患沟通，谭薇及其家属签字要求阴道试产。而2017年11月6日6时13分谭薇的病情发生了变化，已失去阴道试产的适应证，有剖宫产的适应证。应对谭薇及其家属进行沟通，履行剖宫产术告知义务，但未发现有相关的记录，因此认为河池市第一人民医院对谭薇的诊疗行为存在“未尽到高度注意义务”的过错。（二）河池市第一人民医院的过错行为与谭薇损害后果（胎儿死亡）存在因果关系，责任比例为75%。1.《法医临床司法鉴定实务》中记载：直接因果关系，指医院的过失行为直接引起患者的损害后果，在其自然的和连续的顺序上不因任何新的独立原因所中断，没有这个因果关系，损伤则不可能发生。间接因果关系，出现在医院的过失行为与其他原因相结合共同引起患者的损害时，或由于医院的过失行为发动一组相关联的事件，而这些事件引起患者损害的发生。医护人员的医疗行为在患者损害后果中的原因力的大小，可以用“医疗行为的相关判断标准”：医疗行为直接导致不良后果（过错参与度100%）；主要由医疗行为导致的不良后果（过错参与度75%）；医疗行为与其他原因共同导致（过错参与度50%）；医疗行为属于诱发因素（过错参与度25%）；医疗过失与不良后果没有关系（过错参与度0%）。“主要由医疗行为导致的不良后果”这种情形意味着医疗行为对造成患者的人身损害具有75%的原因力。2.《广西司法鉴定协会法医临床司法鉴定业务指引（试行）》（桂司鉴协[2015]2号）第8.4条医疗损害行为与损害后果参与度鉴定：如果医疗过错行为与损害后果存在因果关系的，其等级划分为以下6个等级：主要由医疗过错行为导致的损害后果的发生（参与度75%）。3.河池市第一人民医院对谭薇的诊疗行为存在过错[详见分析说明（一）]。综上分析认为，谭薇因“孕足月，发现胎盘位置异常近4月，见红2天”于2017年11月3日11时10分入院待产，河池市第一人民医院作出“孕5产0孕40+3周头未先兆临产：低位性前置胎盘：脐带绕颈；混合性阴道炎”明确。于2017年11月3日6时13分出现阴道流血，在谭薇病情发生变化时，河池市第一人民医院没有尽到高度注意义务，及时改变分娩方式，错过选择剖宫产手术的治疗机构时机，河池市第一人民医院的过错是造成谭薇胎儿死亡的主要原因；而脐带附着处一血管暴露并有裂口系自身疾病的发生、发展（术中出血量1200ml），由于河池市第一人民医院未能及时采取剖宫产术来中断病情的发展，脐带血管破裂系损害结果的启动因素，原因力属于次要原因。因此认为谭薇的损害后果（胎儿死亡）主要系河池市第一人民医院的医疗过错行为所致，两者存在因果关系，医疗过错行为具有75%的原因力，其参与度（责任比例）为75%。”原告为此诉至本院请求被告河池市第一人民医院赔偿各项损失共计629279元。一审法院认为，关于被告河池市第一人民医院是否应承担责任及承担责任比例的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经委托广西公众司法鉴定中心就被告河池市第一人民医院的诊疗、护理行为是否存在过错、因果关系及责任程度进行了鉴定，广西公众司法鉴定中心出具的鉴定意见为被告河池市第一人民医院存在产前出血的来源（母血、胎儿血）未能予以明确、没有尽到告知义务和密切观察病情变化、没有尽到告知义务和密切观察病情变化以及未尽到高度注意义务的过错，其过错行为与胎儿死亡的损伤后果之间存在因果关系，过错参与度为75%。原、被告对于该鉴定中心出具的鉴定意见均无异议,该院对此予以确认。故该院确定被告河池市第一人民医院承担75%的赔偿责任。关于被告河池市第一人民医院应赔偿原告的损失项目及数额问题。1.死亡赔偿金，根据法律规定，自然人从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。被告河池市第一人民医院主张原告的胎儿在脱离母体前已属死体,无生命体征,不属于法律上的自然人，不具有民事权利。但根据产前监测记录显示2017年11月6日6时13分，胎儿胎心为142次/分，6时55分，胎心为132次/分，7时57分，胎心为125次/分，8时15分，胎心为74次/分，8时29分，胎心为112-125次/分，即胎儿在分娩前一直有胎心音，仍然是活体,在分娩后经抢救无效后才宣布新生儿死亡,这足以证明分娩时新生儿尚未符合宣布死亡的标准,即新生儿在放弃抢救宣布死亡前应属于活体，故依法享有民事权利。故原告请求死亡赔偿金648720元（32436元/年×20年），该院予以支持。2.丧葬费，因原告签字同意尸体交由被告医院处理，原告并未支出丧葬费用，故原告请求该费用无依据，该院不予支持。3.护理费，原告谭薇共住院19天，其请求护理费3050元（58594元/年÷365天×19天），该院予以支持。4.误工费，根据《女职工劳动保护特别规定》第七条“女职工生育享受98天产假，其中产前可以休假15天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天……”，以及《广西壮族自治区人口与计划生育调条例》第二十五条“符合法律、法规规定生育子女的夫妻，除享受国家规定的假期外，女方增加产假五十日，同时给予男方护理假二十五日……”的规定，结合出院医嘱，应认定谭薇误工163天（98天＋50天＋15天），谢恒误工25天。故原告请求误工费24808元[（48166元/年÷365天×163天）+（48166元/年÷365天×25天），该院予以支持。5.住院伙食补助费，原告谭薇共住院19天，其请求住院伙食补助费1900元（100元/天×19天），该院予以支持。6.交通费，原告虽没有提供交通费票据,但考虑到原告处理此次医疗纠纷确实支出了一定的交通费用,该院酌情支持500元。7.营养费，谭薇系剖宫产，应当予以补充营养，结合其实际病情、出院医嘱确定，该院酌情支持2000元。8.住宿费，原告未提交证据证实，该院不予支持。9.鉴定费6870元，符合相关法律规定，该院予以支持。10.精神损害抚慰金，谭薇十月怀胎的艰辛,新生儿的失去给原告遭受较大的精神打击，根据相关法律规定及当地经济发展水平，该院酌定支持精神损害抚慰金15000元。 综上，被告河池市第一人民医院应赔偿原告谭薇、谢恒532603.50元[(648720元＋3050元＋24808元＋1900元＋500元＋2000元)×75%＋6870元＋15000元]。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十九条之规定，判决：一、被告河池市第一人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告谭薇、谢恒532603.50元；二、驳回原告谭薇、谢恒的其他诉讼请求。 本院二审期间，上诉人河池市第一人民医院提交了一组新证据，即各个版本《妇产科学》对死胎定义及新生儿阿普加评分表及意义的扫描件，拟证明谭薇毛毛出生时为死胎。被上诉人谭薇、谢恒质证认为，该组证据是教科书的材料，不能作为国家标准，不能证明谭薇毛毛出生是活着还是死亡的事实。本院经审查认为，上诉人提供的教科书内容的材料，对于准确判断本案的相关事实有重要作用，本院予以采信。但这些材料不能证实谭薇毛毛出生时为死胎。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案是医疗损害责任纠纷，根据当事人在二审中的诉辩意见,归纳本案争议焦点是:一、胎儿在剖出时是“活体”还是“死胎”；二、原审所计算的误工费是否准确。 关于本案新生儿剖出时属于“活体”还是“死胎”问题。医方称胎儿剖出时即为“死胎”，并在法院的举证提示下出具了医方判断胎儿为死胎的依据。医方提供的是几个版本的《妇产科学》教科书中关于“死胎”的章节复印件及书中Apgar评分规则作为其判断依据。教科书中死胎的定义是“妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称为死胎；胎儿在分娩过程中死亡称为死产，为死胎的一种”。这个定义并不能成为判断本案胎儿在子宫内死亡或者在分娩过程中死亡的依据。教科书中关于“死胎”的章节内容，亦没有何种情形下应作出胎儿为死胎的判断结论的内容。而Apgar评分规则表明，0至3分为重度窒息。重度窒息并不等同于死亡。本案医方在法院已经提示举证的情况下，仍未能提供本案胎儿在子宫内死亡或者在分娩过程中死亡的医学上或者法律上的依据。 另一方面，医方在庭审中表示认同瞳孔放大是判断临床死亡的一个重要情形，但强调妇产科以另一标准判断胎儿是否死亡。如前所述，由于医方未能提供其判断胎儿死亡的具体标准，本案应按正常的临床死亡标准判断胎儿是否死亡。本案的抢救记录载明，本案胎儿的瞳孔放大是在剖出后五十三分钟方出现。据此，本案胎儿的临床死亡时间应是在剖出后五十三分钟左右。医方主张本案胎儿为死胎，缺乏客观依据，本院不予支持。 根据《中华人民共和国民法总则》第十三条的规定，自然人从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。前述分析表明，谭薇所产之女婴系在剖出后五十三分钟左右方死亡，并非死胎，其应具有民事权利能力。一审法院对此认定准确，本院予以确认。 本案误工费方面。基于对焦点一的论述，根据法律、法规的规定，谭薇生产后应依法享有法定产假，谢恒享有法定护理假。谭薇、谢恒所主张的误工费为其产假以及剖宫产假期及护理假期间发生的收入损失,一审法院认定并无不当，本院予以确认。 综上所述，河池市第一人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8306元，由河池市第一人民医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 韦礼奎 审 判 员 邵 彬 审 判 员 张桂生 二〇二〇年七月二十二日 法官助理 贺 宁 书 记 员 杨 岚