河北省昌黎县人民法院民 事 判 决 书（2020）冀0322民初826号原告：刘洋，男，1983年9月14日出生，汉族，户籍地辽宁省绥中县，现住昌黎县城郊区。委托代理人：范卫东，昌黎县碣石法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司秦皇岛市分公司，住所地秦皇岛市海港区八一街**，统一社会信用代码911303007540182231.法定代表人：梁晓旭，总经理。委托代理人：石振海，该公司职工。原告刘洋与被告中国人民财产保险股份有限公司秦皇岛市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人范卫东，被告委托代理人石振海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘洋向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告给付原告刘洋保险理赔款363612.7元；2、被告承担本案诉讼费。事实与理由：2018年11月7日，张家强为原告刘洋在被告处投保了十份《机动车驾驶人员意外伤害保险》，保单号：ＰＥＤＤ201813032200ＭＯＯＯＩＩ，保险期间为2018年11月7日至2019年11月6日，保险费2000元（每份保险200元），其中意外身故、伤残、医疗保额500000元（每份保险50000元）。原告刘洋于2019年2月25日在辽宁省海城市发生意外事故（从驾驶室掉下来）。经海城市正骨医院诊断桡骨骨折、髌骨骨折，行手术内固定治疗，共计住院16天，支付医疗费17254.7元（1123.54＋12＋16119.16）需二次手术；在绥中县红十字仁济医院支付检查费120元；在秦皇岛市第二医院支付检查费618元；原告的伤情经天津市天意物证司法鉴定所鉴定，原告的伤残等级为十级，需要误工期180日、护理期90日、营养期60日、后期内固定取出术医疗费10000元，支付了鉴定费5500元；原告总计共需治疗费27992.7元。综上，每份保险应由被告理赔的意外伤残项下33562元区伤残补助金28062元（140××××****%）、鉴定费5500元，十份保险的伤残补助金335620元、意外医疗保险金27992.7元，共计363612.7元。由于被告不能合理理赔，故诉至人民法院依法判决被告给付原告保险理赔款363612.7元，并由被告承担本案诉讼费。被告中国人民财产保险股份有限公司秦皇岛市分公司辩称，刘洋在我公司投保机动车驾驶员意外伤害保险十份，每份保额医疗费用5000元，死亡伤残50000元。第一，根据保监局对健康险的示范条款约定，重复投保的意外险只是保额叠加，不存在重复理赔。第二，驾驶员意外险，属于定额给付型保险，当保险责任构成时保险人按合同约定的保险金额给付伤者治疗费以及伤残项下伤残赔偿金。第三，对于原告委托按照《人体损伤致残程度分级》进行伤残评定，以及二次手术费、误工期、护理期、营养期等鉴定，在庭前质证阶段我公司已对该鉴定标准提出异议，法院技术室仍然依据人体损伤程度分级，进行伤残评定，对于原告的伤残诉请及伤残报告我公司均不予认可。第四，对于原告意外伤残项目的计算法，违背了保险合同的约定，有主观骗取保险金的嫌疑。原告为支持其诉讼请求，提交如下证据：证据1组：机动车驾驶人员意外伤害保险个人保险单一份、批单一份、保险电脑打印件一份、投保人张家强的身份证复印件一份、投保人张家强与被告的客服人员的电话录音一份、张家强与曹卫红的通话录音一份。证实投保情况，其中有保险期间，保险费数额，每份保险的保险金理赔额，和保险的份数。证据2组：（2019）冀0322民初2541号民事裁定书一份，和生效证明一份。证明原告曾因理赔向人民法院起诉，后撤诉。证据3组：海城市正骨医院出院证一份，海城市正骨医院住院病案一份，海城市正骨医院治疗费发票三张，住院费用清单一份四页。以上证明原告的伤情以及在住院期间花费的治疗和检查费用。证据4：绥中县红十字医院的检查费票据一张。证实原告的检查费用。证据5组：秦皇岛市第二医院门诊病历一份，检查报告单两张，门诊票据两张。证实原告的检查费用。证据6组：刘洋的驾驶证，从业资格证，冀C989**的行驶证、冀C989**道路运输证复印件各一份。证实原告具备驾驶资格，以及车辆均合法有效。证据7组：鉴定费发票一张，鉴定意见书一份，证明原告的伤残等级以及所支付的鉴定费用。证据8：梨湾河出具的证明。证明昌黎法院具有管辖权。证据9：海城市公安局交通管理大队出具的事故证明一份，证明本次事故的真实性。被告经对原告证据质证，发表如下质证意见：对第1组证据中机动车驾驶人员意外伤害保险个人保险单一份、批单一份、保险电脑打印件一份、投保人张家强的身份证复印件一份的三性无异议。以上证据中明确释明投保人已仔细阅读了保险条款。并已知悉了保险条款中免除保险责任的内容，责任免除投保人对保险人的义务，保险申请已给付，愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保（机动车驾驶人员意外伤害保险）的保险合同交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭，该份证据证明投保人清楚该保险条款以及理赔情况。另，根据我司承保流程，我司为投保人发送电子版，也能证明投保人知悉保险条款的内容以及理赔事项。对电话录音证据三性不予认可。对第2组证据裁定书，真实性合法性无异议，但与本案不具有关联性。对第3、4、5组证据真实性、合法性无异议，我司在之前的理赔中，也同意对原告的医疗费按条款约定免赔100，按80%赔付，原告不认可。对第6组证据，真实性、合法性不予认可，要求提供原件。对第7组证据鉴定报告，我司在庭前质证阶段，对该鉴定的参考标准已明确提出了异议，并庭前质证笔录予以印证，但是原告仍坚持按照《人体损伤致残程度分级》予以鉴定，因此对该份报告及鉴定费，与本案的关联性、真实性、合法性均不予认可。对8组证据的三性均不认可，意外健康险属于定额给付型保险，投保人与保险人按投保人约定的保险金额，根据伤残等级按比例赔付，与被保险人的身份没有关系，因此，这份证明与本案的关联性不予认可。对第证据9事故责任认定书，没有异议。被告为支持其抗辩提交如下证据：1、机动车驾驶人意外伤害保险保险单超件一份，证明保险人在投保人进行投保时，已经尽到了释明义务。双方基于本保险达成的共识选择投保，应按照保险条款及相关约定进行赔付。2、中国人保公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款及人身伤残评定标准，在庭前质证阶段以及上次开庭时，我司已经向昌黎县人民法院提供了两次。3、昌黎县人民法院庭前质证笔录一份，证明2019年11月5日上午9时，昌黎县人民法院组织了庭前质证，当时对伤残鉴定标准，我公司员工张博明确提出了异议。原告经对被告方提交的证据质证，发表如下质证意见：对证据1保单超件的真实性无异，但是对证明目的我方不认可，这只是证明投保详情，证明不了保险人对投保人尽到了说明义务。对证据2不认可，因为我方自始至终没有见到过这份保险条款，保险人也未对投保人及被保险人尽到说明义务。对证据3的真实性无异议，但是对其证明目的不认可，因为被告未对投保人以及被保险人尽到明确说明义务，所以其保险条款对我方不起约束作用。昌黎县人民法院按照人体损伤分级进行鉴定合理合法。经审核，本院对原被告双方提交的证据作如下确认：被告对原告证据1组中机动车驾驶人员意外伤害保险个人保险单、批单、保险电脑打印件、证据3组、证据4、证据5组、证据9均无异议，本院予以采信。证据2组与本案不具有关联性，本院不予采信。证据6组，虽然是复印件，但驾驶证、车辆行驶证能够与被告无异议的机动车驾驶人员意外伤害保险个人保险单、批单、保险电脑打印件，以及证据9相印证，故对驾驶证、车辆行驶证的真实性本院予以采信。证据7组系人民法院依法委托有资质的第三方鉴定机构出具，形式来源合法，内容客观，与本案相关联，本院予以采信。证据8组能够证明原告的经常居住地，对其待证内容，本院予以采信。被告证据1、2内容真实，但不能证明对尽到明确说明义务，故对其待证内容本院不予采信。被告证据3系人民法院庭前质证笔录，内容客观，但与本案不具有关联性，本院不予采信。综合以上诉讼证据的认定，以及当事人陈述，本院对本案事实认定如下：2018年11月7日，原告刘洋在被告处投保了十份《机动车驾驶人员意外伤害保险》，保单号：PEDD201813032200MOOO11，保险期间自2018年11月7日至2019年11月6日，保险费2000元（每份保险200元），其中意外身故、伤残、医疗保额500000元（每份保险50000元）。2019年2月25日原告刘洋在辽宁省海城市发生意外事故（从驾驶室掉下来）。经海城市正骨医院诊断桡骨骨折、髌骨骨折，行手术内固定治疗，共计住院16天，支付医疗费17254.7元(1123.54元+12元+16119.16元)；在绥中县红十字仁济医院支付检查费120元；在秦皇岛市第二医院支付检查费618元；原告的伤情经天津市天意物证司法鉴定所鉴定，原告的伤残等级为十级，需要误工期180日、护理期90日、营养期60日、后期内固定取出术医疗费10000元，支付了鉴定费5500元。本院认为，原告刘洋在被告处投保了《机动车驾驶人员意外伤害保险》系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原告缴纳了10份保费，履行了义务，在保险合同有效期限内发生意外伤害事故，被告应按保险合同约定的保险限额内赔偿原告损失。本案中，被告提供的中国人民保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款，是被告为了反复使用而预先拟定的条款，而且被告没有有效证据证明在订立合同时就该条款与原告协商，因此本案所涉保险合同中的保险条款为格式条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中被告提供的保险条款中第2.1.2条约定了残疾保险责任，被保险人在遭受意外伤害事故后进行伤残等级鉴定的标准及以此计付保险金的比例标准，该条内容已免除或者减轻了保险人的责任，可以认定为免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告抗辩主张在投保时已将上述保险条款及伤残评定标准通过保险公司系统后台发送给投保人电子保单及电子条款，投保人在知悉了以上条款的情况下选择投保，并已尽到释明义务，但未能提供证据证明该主张，且原告不认可，故本院对其该项抗辩主张不予采纳，保险合同中关于伤残等级鉴定的标准及以此计付保险金的比例标准条款对原告不产生效力，鉴定机构按照人身伤残评定标准进行鉴定，程序正当，合法有效，被告理应以此计付原告保险金。综上，原告刘洋的损伤发生在本案保险期间内，其损伤达到十级伤残的事实清楚。原告刘洋的合理损失如下：1、医药费17254.7元（1123.54元＋12元＋16119.16元）；2、检查费738元（120元＋618元）；3、二次手术费10000元；4、残疾赔偿金28062元（140××××****%），其中残疾赔偿金项下应按照10份给予赔偿，计280620元；5、鉴定费5500元。原告诉请的意外伤害医疗保险金、伤残赔偿金314112.7元，符合法律规定，本院予以支持，超出部分本院不予支持。被告抗辩驾驶人从业资格证、车辆道路运输证系复印件，无法核实真实性，不予认可，因驾驶人从业资格证和车辆运输证系《道路运输从业人员管理规定》、《道路货物运输及站场管理规定》规定的相关内容，是中华人民共和国交通运输部的部门规章规定的内容，被告不应以此为由拒付保险金，故对被告的该项抗辩本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第十八条第四款、第十九条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国合同法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司秦皇岛市分公司于本判决生效之日起十日内支付给原告刘洋保险金314112.7元。二、驳回原告的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3377.0元，由原告负担371元，由被告中国人民财产保险股份有限公司秦皇岛市分公司负担3006元，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。审判员  何友山二〇二〇年八月十日书记员  孙 欢