济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0102民初6700号原告：周杭诗，男，1948年5月10日出生，汉族，住山东省禹城市。委托诉讼代理人：周丽丽（系原告之女），女，1977年6月9日出生，汉族，现住济南市槐萌区绿地国际花都******。被告：中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地济南市。负责人：赵树森，总经理。委托诉讼代理人：张常亮，男，系公司员工。原告周杭诗与被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理，原告周杭诗的委托诉讼代理人周丽丽，被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司的委托诉讼代理人张常亮到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告周杭诗向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔付重大疾病保险所花医药费14300.94元;2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：自2019年1月30日零时起至2020年1月29日24时止原告禹城市民政局响应党中央文件为原告投保了保险合同号为370003946340088的人保寿险团体重大疾病保险，(基本)保险金额为30000元，保险费为23元和保险合同号为370003946019088的意外伤害保险，(基本)保险金额为30100元，保险费为52元(有保险合同原件为证，保险合同原件由村委主任送至原告)。原告2019年12月7日住在省立医院总院，检查为胆管癌术后，肝、肺多发转移，住院化疗(有山东省立医院住院患者证明为证)。根据医院的规定，癌症化疗是一个漫长的过程，不能一次性治愈，原告2019年12月12日出院，这次所花费用除去社保报销的，个人负担4862.78元(有发票为证)，另2019年12月18日住院至2019年12月21日出院，所花费用个人负担为2558.45元(有发票为证)，2019年12月31日住院至2020年1月4日出院，所花费用个人负担为4067.34元(有发票为证)，2020年1月12日住院至2020年1月13日出院，所花费用个人负担为2812.37元(有发票为证)，四次原告总共花费14300.94元，原告的病好了之后，原告的委托代理人打电话给其被告保险公司，需要理赔，被告的理賠人员告知只赔付原告4238.72元，理由是第一次已赔付原告25761.28元(原告第一次报销时，被告拒赔，原告起诉至本院，本院判被告赔付原告医药费25761.18元，被告不服上诉至中院，中院依然判被告赔付原告医药费25761.18元，有本院和中院判決书为证)，原告认为被告保险合同原件上没有特别约定可以赔付几次，每次赔付多少钱，总共赔付30000元的说明，只有意外住院医疗保险无免赔额，100％赔付，所以被告应全额赔付原告个人承担的医药费。法律依据:根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。原告结合保险合同认为，被告提供的格式条款订立的保险合同，在被保险人出险时，被告作为保险人应当依最大诚信原则履行其合同承诺，依法承担保险责任。被告在订立该保险合同时，被告作为保险人违反法律规定，没有依法在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。对该合同中没有的条款，不产生效力，所以被告应赔付原告个人所承担的医药费。综上所述，保险公司应该履行法定义务，理应承担保险责任，请法院依法维护原告的合法权益。被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司辩称，原告诉讼请求没有事实以及法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。一、本案投保时间为2019年1月30日，原告发病时间为2019年2月9日，被告开始承担保险责任日到原告初次确认之日尚未超过30日，且在投保时，被告已经向投保人履行提示说明义务。因此根据《人寿保险团体重大疾病保险条款》的规定，被告对被保险人的保险责任已经终止，不存在向原告理赔的情况。二、禹城市民政局为原告投保“人保寿险团体重大疾病保险”以及“意外伤害保险”。其中“人保寿险团体重大疾病保险”特点为一次性给付费用，即在一定条件下，在被保险人发生保险条款所约定的重大疾病状态后，保险公司需向其一次性支付保险合同约定保险金，也就是说，该保险金与被保险人是否产生医疗费或医疗费多少并不挂钩。在本案中被保险人所享有的保险金额为30000元。而原告主张被告承担其花费的医疗费，显然不属于所投保的“人寿保险团体重大疾病保险”需支付费用种类。因此原告主张没有事实依据法律依据。三、退一步讲，即使存在被告需向原告支付理赔款的情形，因被告已经根据法院判决向原告支付25761.28元理赔款，涉案保险合同的保险金额限为30000元，因此被告只需要再向原告支付4238.72元，并非是原告所诉求的14300.94元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告提交的证据有：1.原告的身份证原件；2.保险单复印件；3.济南市省立医院诊断证明、住院发票、结算清单；4.判决书两份。被告提交的证据有：1.投保单一份、个人保险凭证一份；2.被告公司理赔批单一份；3.人保寿险团体重大疾病条款一份。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年1月29日，禹城市民政局作为投保人向被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司投保了人保寿险团体重大疾病保险，投保人数为3456人，个人保险金额为30000元，保险期限自2019年1月30日0时起至2020年1月29日24时止；原告周杭诗系3456人中的一员。人保寿险团体重大疾病保险条款第2.3条约定，被保险人自本公司对其开始承担保险责任之日起30日内因疾病初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），本公司按投保人所交该被保险人的保险费给付重大疾病保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。2019年2月9日，原告周杭诗因胆管癌术后、肝肺多发转移入住山东省立医院，后又多次在山东省立医院继续化疗，原告向被告主张理赔，被告拒绝理赔，原告遂于2019年5月29日向本院起诉要求被告赔偿保险金25761.28元，本院经审理，于2019年9月2日作出（2019）鲁0102民初5655号民事判决书，判决被告赔付原告保险金25761.28元，被告不服，提起上述，济南市中级人民法院于2019年11月27日作出（2019）鲁01民终10848号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。上述判决生效后，被告履行了赔付义务。之后，原告继续于2019年12月7日至2019年12月12日、2019年12月18日至2019年12月21日、2019年12月31日至2020年01月04日、2020年01月12日至2020年1月13日在山东省立医院进行化疗，个人共负担医疗费14300.94元。本院认为，禹城市民政局与被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司签订的团体人身保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应按约履行。原告周杭诗属于该团体保险单中的一员，其在保险期间内因胆管癌术后、肝肺多发转移入住山东省立医院，被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司应按约予以赔偿原告周杭诗住院期间产生的医疗费。根据保险合同约定，保险金额为30000元，被保险人患重大疾病后，保险公司给付重大疾病保险金，保险合同对该被保险人的保险责任终止，因被告已经依据（2019）鲁0102民初5655号民事判决书向原告赔偿了保险金25761.28元，被告还应向原告赔偿保险金30000元-25761.28元=4238.72元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司赔付原告周杭诗保险金4238.72元，于本判决生效后十日内履行完毕。案件受理费79元，由原告周杭诗负担50元，被告中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司负担29元。如未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审判员  王先胜二〇二〇年八月四日书记员  王 珂