重庆市合川区人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0117民初4271号原告：李远平，女，汉族，1972年3月23日出生，住重庆市合川区。委托诉讼代理人：周仕君，重庆市合川区南津街法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司，住所地重庆市渝中区筷子街**（同属民族路**）中国人寿大夏名义层****，统一社会信用代码91500000902884052J。负责人：于青山，总经理。委托诉讼代理人：粟刚，男，该公司职员。原告李远平与被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称“寿险重庆分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月8日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李远平及其委托诉讼代理人周仕君和被告之委托诉讼代理人粟刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李远平向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告立即赔偿原告因意外重大疾病所垫付的住院医疗费45061.07元、住院伙食费720元、住院护理费1440元，合计477221.07元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2019年7月24日，原告因左膝重度骨性关节炎在合川区人民医院进行左膝关节表面置换术手术，住院12天，产生了大笔医疗费用。原告于2012年就在中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司合川区支公司投保了两份保险，保险内容包括《国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款》第五条重大疾病内容……，《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款》第五条重大重大疾病内容……,《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》第四条重大疾病内容……，《国寿长久呵护住院定额给付医疗保险利益条款》第四条重大疾病内容……。按照上述约定，原告每年向被告交纳了投保费20070元。因被告在合同中并未明确约定并告知原告“左膝关节表面置换术”手术不属于合同约定的赔偿范围，未尽到告知义务，故被告应当对原告的该次手术进行赔偿。被告寿险重庆分公司辩称：《国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款》和《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款》保险合同约定的是在重大疾病的发生后，按照原告所交纳的保险费给付保险金，不是给付医疗费。原告左膝关节表面置换手术并不符合该两份合同约定的应当支付保险金的52种重大疾病中的任何一种，因此我司不应承担给付义务；《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》合同约定的是在发生该合同规定的疾病住院后，给付相关医疗费，且有最大限额规定，一年最多报5千元；《国寿长久呵护住院定额给付医疗保险利益条款》合同约定的是在发生该合同约定的疾病住院而给付一定补偿金，即住院期间每天给付100元补偿金；在上述合同中，既无给付住院伙食费、住院护理费的相关约定，也无原告所患疾病的给付内容的约定；自2014年以来，因原告胃病、风湿性关节炎、感冒等各类病症屡次住院，我司均按上述第3、4份合同中的约定向原告支付了相关医疗费保险金和住院补贴保险金。而在2019年3月15日，我司根据第3份合同第3条、第4份合同第3条约定的权利，与原告特别约定在保险有效期间内，被保险人李远平因类风湿性关节炎及其并发症所导致的医疗费用我公司不再承担保险责任。因此，原告于2019年7月，因类风湿性关节炎进行膝关节置换手术而住院所产生的医疗费用属于上述两份合同约定的除外责任，我司并无支付该次保险金的义务。综上所述，原告诉请我司支付的保险金完全无合同依据，原告左膝骨关节疾病，无论是否属于重大疾病，均不属于合同约定的52种重大疾病之一，不属于我司给付保险金之列，故原告诉请法院委托鉴定机构确认左膝骨关节疾病是否属于重大疾病已在双方保险合同约定的权利义务之外；因此，我方请求法院依法驳回原告所有诉请，维护我方合法权益。原告李远平围绕其诉讼请求向本院举示了：1.《国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款》（2014-660514-478-01500820-2）和《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款》、《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿长久呵护住院定额给付医疗保险利益条款》（合同组号码：2012-660514-00000-778-5）保险合同共四份；2、住院病历及医药专用收据一张、重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表一份，证明其于2019年7月24日在合川区人民医院住院检查时经医院诊断为左膝重度性关节炎、慢性胃炎等，经医院手术后，住院产生医疗费用45061.07元，未得到合理理赔；3、农业银行交易明细清单一份，证明其按照与被告签订的保险合同按时交纳了保险费用。被告寿险重庆分公司向本院举示了：1、住院病人出院证明书两份，证明了原告患有类风湿性关节炎；2、中国人寿重庆市分公司客户通知书两份，证明在2019年3月19日我司与李远平约定，对其因类风湿性关节炎及其并发症所导致的医疗费用，我司不再承担保险责任。原、被告对对方举示的证据均无异议。经审查，原、被告所举示的证据合法、客观真实，与本案有关联，本院予以确认并在卷佐证。据此，本院认定事实如下：2012年12月11日，原告李远平与被告寿险重庆分公司签订了《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款》、《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿长久呵护住院定额给付医疗保险利益条款》（合同组号码：2012-660514-00000-778-5）三份保险合同；《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款》约定：患该合同所指的重大疾病，被告则按基本保险金额的300%给付重度疾病保险金；在该合同第五条列明了应理赔的十二种“重大疾病”，但不包含“膝重度骨性关节炎”和“膝关节表面置换术”。《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》第四条约定：在本合同保险期间内，被告保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日后因疾病……住院治疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的……医疗费用，本公司在扣除……后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。《国寿长久呵护住院定额给付医疗保险利益条款》第四条约定：在本合同保险期间内，被告保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日后因疾病……住院治疗的，本公司按生活津贴给付日数乘以日生活津贴标准计算给付保险金。2014年5月14日，原告李远平又与被告寿险重庆分公司签订了《国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款》（2014-660514-478-01500820-2）保险合同，该合同约定：“在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金。被保险人……患本合同所指的重大疾病……本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金……。二、特定疾病保险金。被保险人……患本合同所指的特定疾病，本公司按本合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金……。三、身体高度残疾保险金……四、身故保险金……。”在该合同第五条列明了应理赔的四十种“重大疾病”，第六条列明的应理赔的十种“特定疾病”，均不包含“膝重度骨性关节炎”和“膝关节表面置换术”。2019年3月19日，原告寿险重庆分公司向原告李远平发出两份“客户通知书”，分别对“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”和“国寿长久呵护住院定额给付医疗保险”进行“特别约定”：“尊敬的李远平女士：……在国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险保险有效期间内，被保险人李远平因类风湿性关节炎及其并发症所导致的医疗费用，我公司不承担保险责任。请您在2019年4月6日之前签署意见并将此通知书完整交回我公司，若逾期无复答或不同意上述承保条件，我公司将解除上述合同，谢谢合作。”“尊敬的李远平女士：……在国寿长久呵护住院定额给付医疗保险保险有效期间内，被保险人李远平因类风湿性关节炎及其并发症所导致的医疗费用，我公司不承担保险责任。请您在2019年4月6日之前签署意见并将此通知书完整交回我公司，若逾期无复答或不同意上述承保条件，我公司将解除上述合同，谢谢合作。”当日，原告李远平在该两份“客户通知书”上分别签名并签署意见“同意贵公司的处理决定”。2019年7月24日，原告李远平左膝关节疼痛至重庆市合川区人民医院住院治疗，诊断为“左膝重度骨性关节炎”，病理诊断为“类风湿关节炎”,行“左膝关节表面置换术”手术，于同年8月5日出院。本院认为：依法成立的合同受法律保护，当事人应当依照合同的约定享受权利、承担义务。本案原、被告签订的《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款》、《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿长久呵护住院定额给付医疗保险利益条款》、《国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款》系双方当事人的真实意思表示，且符合法律规定，合法有效，受法律保护。双方签订的《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款》、《国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款》的赔偿范围采用的是列明方式，也即只有在发生该两份合同中约定的“重大疾病”或“特定疾病”时，原告李远平才能依约获得相关赔偿，被告不需要也不可能再向原告告知除此之外的哪些疾病不属于赔偿范围，所以被告不存在未尽到告知义务的情形，故对原告的该主张，本院不予支持；因原告李远平所患疾病并不属于该两份合同约定的赔偿范畴，故被告寿险重庆分公司不应承担赔偿责任；又因原被告双方在2019年3月19日对“国寿长久呵护住院定额给付医疗保险”和“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”进行了特别约定，约定对原告李远平因类风湿性关节炎及其并发症所导致的医疗费用，被告不承担保险责任，而本案中原告李远平所患疾病正是因其类风湿性关节炎所导致的，故被告寿险重庆分公司依然不应承担赔偿责任。因此，对原告李远平要求被告寿险重庆分公司赔偿其因意外重大疾病所垫付的住院医疗费45061.07元、住院伙食费720元、住院护理费1440元的诉讼请求，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六条和《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告李远平的诉讼请求。案件受理费980.5元，减半收取490.25元，由原告李远平承担（已纳清）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审判员  邓鸿飞二〇二〇年八月四日书记员  胡潇月