江西省南昌县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0121民初1796号原告：何国勇，男，1963年4月15日出生，汉族，江西省南昌县人，农民工，住江西省南昌市南昌县。原告：王花并，女，1962年8月10日出生，汉族，江西省南昌县人，农民，住江西省南昌市南昌县。原告：何某1，男，2010年4月17日出生，汉族，江西省南昌县人，向塘镇中心实验小学学生，住江西省南昌市南昌县。原告：何某2（曾用名：何某3），男，2011年5月29日出生，汉族，江西省南昌县人，向塘镇中心实验小学学生，住江西省南昌市南昌县。原告暨法定代理人：周群，女，1987年2月1日出生，汉族，江西省南昌县人，农民工，住江西省南昌市南昌县，系原告何某1、何某2的母亲。五原告共同委托诉讼代理人：万齐仁、刘根南，江西瀚友律师事务所律师。被告：某某财产保险股份有限公司某某中心支公司。住所地：江西省抚州市。统一社会信用代码：91361000767041334T。负责人：徐恩生，该公司总经理。委托诉讼代理人：卢晓芳、饶艳君，该公司员工。第三人：某某汽车服务有限公司。住所地：江西省南昌市南昌县。统一社会信用代码：913601216647933148。法定代表人：黄云保，该公司总经理。原告何国勇、王花并、周群、何某1、何某2诉被告某某财产保险股份有限公司某某中心支公司（以下简称“某某财保抚州支公司”）、第三人某某汽车服务有限公司（以下简称“南昌某某公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月14日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告何国勇及五原告共同委托诉讼代理人刘根南，被告某某财保抚州支公司委托诉讼代理人卢晓芳、饶艳君，第三人南昌某某公司法定代表人黄云保到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告何国勇、王花并、周群、何某1、何某2向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付原告保险金60万元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告的亲属何鑫系第三人南昌某某公司的员工。南昌某某公司作为投保人，何鑫作为被保险人在被告某某财保抚州支公司投保了60万元的意外伤害保险，投保职业为3类。2019年10月1日，何鑫在交通事故中被撞身亡。何鑫受益人向被告某某财保抚州支公司提出理赔时，被告以其发生事故时所从事的职业类别为5类，与投保职业类别不符，仅同意赔付266667元。投保时，南昌某某公司同前几年在被告处投保时提供相同的材料，由保险人根据材料所填写的职业类别，然后南昌某某公司缴纳相应的保费。保险人从未送达、告知过南昌某某公司《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表》，南昌某某公司及被保险人都不知被告私底下还有职业分类一事,故被告不全额赔付的理由不成立。因协商未果，为维护自身的合法权益，故诉至法院，请求判如所请。被告某某财保抚州支公司辩称：1、南昌某某公司于2018年12月12日在我司投保的团体人身意外伤害保险中投保的职业类别为三类，根据投保单特别约定第一条，被保险人遭受意外伤害时，如保单上列明的职业类别低于发生意外事故时所从事的职业类别，保险人依据《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表》（2008版）按两者对应的表定费率的比例赔付，赔付金额最高不超过保险金额。该条款属于特别约定，我司已对特别约定的内容尽到了提示和说明义务，并且投保人已在投保单上的投保人声明处盖章，应当按照特别约定条款进行赔付。因事故发生时何鑫在福银高速路段下车摆放安全设施，准备对事故车进行施救拖车，增加了事故风险，不符合其投保的三类职业类别，应按照《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表》中的五类职业类别(高速公路工程人员）费率比例进行计算。其中三类职业费率为4.6，五类职业费率为10.35,两者的比为0.44，再乘以保险金额60万元，故我司赔付金额应为266666.70元。2、关于诉讼费，我司不予承担。第三人南昌某某公司述称：关于保险，我司从2011年至今中途隔了几年都在被告方投了保险，太平洋保险公司从未和我们说清有几类，我司员工投保的类别一直是三类，投保时保险公司告诉我们是三类，每年保险都是60万元，但保险公司却只赔26万元。我司2015-2017年在人寿保险也投保了60万的保险，期间发生的事故都进行了正常的理赔。太平洋保险公司在保单上写我公司员工为3类，但又称我公司员工的工作属于5类职业类别，要求保险公司按照何鑫投保的60万元金额进行理赔。当事人围绕各自主张向法庭提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告所举的户口簿、结婚证、营业执照，道路交通事故认定书，保险单、理赔告知单，注销证明、火化证明、司法鉴定意见书，因被告及第三人均无异议，本院均予确认，并在卷佐证。同时，针对争议的保险公司对特别约定是否尽告知义务问题，被告及第三人又分别进行了举证、质证。其中，被告举证如下：1、团体人身意外保险投保单（附第三人营业执照和投保名单）、费率方案、职业分类表2008版，拟证明第三人按三类职业为何鑫投保，但投保单特别约定第一条注明“被保险人遭受意外伤害发生意外事故时从事的职业类别低于投保的职业类别，依据职业分类表按照两者对应的表定费率的比例分配，赔付金额不超过保险金额”，投保人在投保人声明处加盖了公章，其司已尽到如实告知义务；2、询问笔录，拟证明何鑫平时按照三类职业工作，事发时在高速公路施救，属于五类职业。经质证，原告及第三人均提出异议。对证据1，原告提出投保单没有签字，落款处没有时间，也无经办人签名，保单信息都是手填的，职业类别显示是后补的，后附名单也是手写，费率方案及分类表是被告单方制作，第三人也从未收到；第三人法定代表人称投保单从未看过，联系人不是其签名，联系电话也不是他的。对证据2，原告提出询问笔录形式不合法，询问人只有一个人；第三人称只有一个姓刘的经理询问，内容是保险公司工作人员教他怎么回答的。经审查，被告提供的投保单属于表格式，与附名单均是手写，其中特别约定的内容与原告提供的保险单一致，字体同为打印未加粗、加黑；投保人声明栏载明“投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已收悉并仔细阅读保险条款内容，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。”字体为打印并加粗，投保人签章处加盖了某某汽车服务有限公司的公章，投保日期未填写；其余内容均为表格填空手写，投保人、投保险种、投保人数与保险金额等投保内容与原告提供的保单相同；由保险公司填写项下空白，无经办人、审核人签名。因此，被告提供的投保单虽然形式上确有瑕疵，但主要内容与原告提供的保险单基本一致，未影响投保的基本事实，被告亦提供了原件核对；职业分类表、费率方案作为保险合同的附件亦具有真实性、合法性和关联性，故对证据1予以确认。但是，由于投保单是以表格形式手动填写，投保人虽在投保人声明处盖章，但未填写投保日期，其形式上的瑕疵导致不能确认该投保单的形成时间，不能排除投保单是被告事后形成，因此，不能证明保险公司对特别约定进行了提示和说明；而且对于特别约定中所涉的费率方案和职业分类表，被告未提供证据证明其已连同保险条款送达给投保人，第三人又否认收到，故上述证据不能证明被告已尽如实告知义务，被告的证明目的不能成立。被告提供的询问笔录因询问人与记录人同为一人，形式要件不符合法律规定，本院不予确认。第三人举证如下：1、第三人法定代表人与太平洋保险公司漆经理微信聊天记录，拟证明是保险公司教其如何达到理赔目的；2、太平洋保险公司的保单、人寿保险公司的保单，拟证明其在两保险公司投了相同保险，太平洋保险公司所称的三类职业实属扯皮；3、第三人法定代表人等与太平洋保险公司陈经理、邓经理的录音，拟证明协商赔偿未果。经质证，原告均无异议。被告对证据1的三性均提出异议，认为微信是否是公司职员不清楚，为个人行为不能代表公司；对证据2的真实性、合法性无异议，关联性提出异议，相关赔偿应根据保险合同而不是别的保险公司案例进行赔付；对证据3认为形式不合法，未征得同意，且是协商过程，不能作为判决的依据。经审查，由于太平洋保险公司保单反映了第三人在为何鑫等13人在被告处投保时，还为公司其他员工进行了投保的情况，与本案有一定的关联性，故本院予以确认；而人寿保险公司的保单与本案待证事实并不相关，微信聊天记录与录音又因被告均提出异议，亦无法确认对方的身份，存有疑点的视听资料不能单独作为认定案件事实的根据，故本院均不予确认。根据上述审查确认的证据，结合当事人在案一致陈述，本院认定事实如下：2019年10月1日14时6分许，孙善文驾驶赣Ａ×××**号重型仓栅式货车由南往北行驶，途经福银高速公路517ＫＭ＋457Ｍ处时，车辆右刮撞因发生故障停于应急车道内由许文驾驶的闽Ａ×××**号小型普通客车左后部，后又撞上停于闽Ａ×××**号车前方赣Ａ×××**号（清障?ＪＸ0286）中型非载货专项作业车左后部，致使闽Ａ×××**号车前部撞上前方赣Ａ×××**号施救作业车尾部托架右侧，造成一起位于车外的施救作业人员何鑫当场死亡、三车不同程度受损及路产损失的道路交通事故。2019年10月25日，江西省公安厅交通管理局高速公路交通警察总队直属六支队第一大队作出第363601120190000020号道路交通事故认定书，认定：孙善文过度疲劳仍继续驾驶机动车上道路行驶，是造成此次道路交通事故的主要原因，承担此次道路交通事故的主要责任；许文驾驶机动车在高速公路发生故障时，未按规定在故障车来车方向150米以外设置警告标志，是造成此次道路交通事故的次要原因，承担此次道路交通事故的次要责任；某某汽车服务有限公司施救作业人员何鑫、王斌在高速公路实施清障作业时,未按照《道路车辆清障救援操作规范》相关要求在作业区来车方向设置危险警告标志，其行为违反了《江西省办法》第四十八条第一款第三项“在道路上进行养护、维修或者其他作业的机动车及作业人员，应当遵守下列规定：……（三）在车行道停车作业时，划出作业区，设置围挡，在作业区来车方向白天不少于五十米、夜间不少于一百米的地点设置反光的施工标志或者危险警告标志。在高速公路上应当在作业区来车方向不少于五百米的地点设置反光的施工标志或者危险警告标志。……”之规定，是造成此次道路交通事故的次要原因，承担此次道路交通事故的次要责任。同时查明，2018年12月11日，第三人某某汽车服务有限公司作为投保人，为包括何鑫在内的13人在被告某某财产保险股份有限公司某某中心支公司投保了团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，保险单号ANACY08E0118B000007K;意外伤害保险的总保额780万元，每人60万元；意外伤害医疗保险的总保额为65万元，每人5万元；13人的职业类别均为三类职业；保险期间自2018年12月12日起至2019年12月12日止。在特别约定栏以与保单其他内容同样的字体（具体内容在保单第二页）载明：“1、被保险人遭受意外伤害时，如保单上列明的职业类别低于发生意外事故时所从事的职业类别，保险人依据《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表》（2008版）按两者对应的表定费率的比例赔付，赔付金额最高不超过保险金额。2、出险后……”。2019年11月14日，被告某某财保抚州支公司出具理赔告知函，告知被保险人何鑫的家属：“何鑫在我司投保的团体人身意外伤害保险保额为60万元，投保职业为3类。发生事故时所从事的工作为高速道路救援工作，按《职业分类表2OO8版》所列，此工作属于5类职业类别，与投保时职业类别不符。根据保单特别约定第一条：‘被保险人遭受意外伤害时，如保单上列明的职业低于发生意外事故时所从事的职业类别，保险人依据《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表》（2008版）按两者对应的表定费率的比例赔付，赔付金额最高不超过保险金额。’按《团体人身意外伤害保险（2013版）费率方案》，3类职业与5类职业的保费比例为4.6/10.35。我司最终确定的赔付金额为：600000×4.6÷10.35=266667元……”。另查明，被保险人何鑫，男，身份证号：3601211987********,户籍所在地：江西省南昌市南昌县；原告周群系其妻子，原告何某1、何某2系其儿子，原告何国勇、王花并系其父母。还查明，第三人在被告处投保时向被告提供了其公司的营业执照，营业执照载明经营范围为道路清障施救；同一天，第三人在被告处还为黄云保等公司其他员工15人投保了与何鑫等13人同种类同金额的保险，投保的职业类别均为三类职业。根据《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表（2008版）》(以下简称《职业分类表》)，对第三人的经营范围“道路清障施救”并未进行专门分类。庭审中，被告认为“道路清障施救”在《职业分类表》中对应的大分类是服务业，代号为16；中分类是其他，代号为1603；小分类是道路清洁工及随车工人，代号为1603012；并称受害人何鑫事发时在高速上施救清障，应对应《职业分类表》中的高速公路工程人员，职业代码为0702012，故职业类别应为五类。经核查《职业分类表》，大分类服务业的职业类别有四类、三类、二类或一类，无五类，“道路清洁工及随车工人”为三类职业；高速公路工程人员在《职业分类表》中对应的大分类是建筑工程业，代号为07；中分类是铁路道路铺设，代号为0702。本案经调解，因双方意见不一致，未能达成协议。本院认为，第三人南昌某某公司作为投保人为其单位员工何鑫等人在某某财保抚州支公司投有团体人身意外伤害保险，并签订了保险合同；该合同不违反法律规定，系双方真实意思表示，为有效合同；被保险人何鑫在保险合同有效期内因交通事故死亡，保险公司应依保险合同承担相应的理赔责任。对此，原、被告及第三人均无争议。本案的争议焦点为保险理赔金额问题，原告及第三人均主张要求按投保的60万元进行赔付，被告则认为只能赔付266667元。根据被告的答辩意见，被告之所以不同意按保额60万元而只同意赔付266667元的理由，一是对特别约定的内容尽了提示和说明义务，应按特别约定进行赔付；二是被保险人何鑫事故发生时所从事的工作为高速道路救援工作，属于5类职业类别。现结合本案查明的事实和证据状况，对被告的抗辩理由作如下分析：第一、对于被告是否对特别约定的内容尽了提示和说明义务，应否按特别约定进行赔付的问题。由于第三人与被告签订的团体人身意外伤害保险保险单是由保险公司制作的格式条款，其中特别约定第1条内容属于比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，认定为“免除保险人责任的条款”。对于责任免除条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。而本案中，无论原告提供的保险单还是被告提供的投保单均显示特别约定与其他内容字体一样，一方面未进行加粗等形式上的提示，不能引起投保人的注意和足够重视，尽管第三人在投保人声明处加盖了公章，理当自行阅读过特别约定，但投保人声明中强调的是保险条款内容，并未对特别约定作出提示，也不足以引起投保人对特别约定的注意，不能因此免除保险人对投保人的提示和说明义务；另一方面，被告提供的投保单并未签具投保时间，未能排除被告事后形成的可能，不能当然地推出被告在第三人投保时对特别约定进行了提示和说明；而且，特别约定第1条的内容明确涉及《职业分类表》和费率方案，非经结合该两份材料无法理解其概念和内容，而被告又无证据证明已进行了相应的送达，故即使第三人因在投保人声明处盖章的行为要承担相应的后果，即推定其应当知道特别约定，在被告材料送达不全的情况下也不能得出第三人已经清楚或理解特别约定的内容和含义，更不能推导出被告向第三人作了提示和明确说明的结论。因此，现有证据并不能证明被告对特别约定向投保人作了足以引起其注意的提示，以及对其内容作了明确说明，以使投保人明了其真实含义和法律后果。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，该条款属无效条款，故被告某某财保抚州支公司主张依据该特别约定确定理赔费率的抗辩理由不能成立。第二、对于被告主张被保险人何鑫事发时的职业类别应认定为五类职业的问题。根据原告和第三人提供的保险单，第三人在2018年12月11日为公司员工包括何鑫等13人及黄云保等15人共计28人在被告处投保团体人身意外伤害保险时，向被告提供了其公司的营业执照，在营业执照明确载明其公司经营范围为“道路清障施救”的情况下，被告仍然同意第三人的所有员工作为三类职业进行投保，表示被告在第三人投保时亦认定“道路清障施救”工作属于三类职业，这一点与被告庭审中所作的陈述是一致的；也表示被告认可第三人的所有员工所从事的工作无论是杂务还是上路施救都一概视为“道路清障施救”的范畴。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十九条第一款第（一）项规定“‘道路’是指公路、城市道路和虽在单位管辖范围但允许社会机动车通行的地方，包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所。”由此可知，“高速公路”仍属于“道路”的范畴；《道路车辆清障救援操作规范》也未把“高速公路”排除在道路清障救援范围之外，因此，第三人的经营范围“道路清障施救”应该包括高速公路的清障施救。同时道路交通事故认定书认定被保险人何鑫事发时为“位于车外的施救作业人员”，其承担责任的原因亦是未履行“在高速公路上应当在作业区来车方向不少于五百米的地点设置反光的施工标志或者危险警告标志”的法定义务，其过错并非是实施了超越职权范围的行为，而是应作为而未作为，故被保险人何鑫虽然是在高速公路上实施清障救援，但其从事的工人仍属于“道路清障施救”，并未超越第三人营业执照许可的经营范围。投保时，第三人已向被告明示其经营范围，对其员工所从事的工作第三人并未隐瞒或作不实的告知，被告也已认可并同意，被告应当知道“道路清障施救”也包含高速公路的清障施救，所以，不存在被保险人事发时所从事的职业与保单上列明的职业类别不一致的情形。因此，被告在事发后以被保险人在高速公路上施救为由而提高被保险人的职业类别明显违反合同约定，也于法无据。被告称事故发生时何鑫在福银高速路段下车摆放安全设施，依据的是自行制作的询问笔录，而该笔录并不具备证据效力，该事实主张证据不足。即便如此，被告以此为依据认定的被保险人事发时从事的职业小分类高速公路工程人员，在职业分类表中对应的大分类为建筑工程业，中分类为铁路道路铺设，与事故认定书认定的被保险人何鑫在高速公路上进行清障施救而非进行道路施工的事实明显不符，也与被告庭审中自称“道路清障施救”为服务业的主张自相矛盾，被告由此而认定的被保险人职业类别缺乏事实依据。因此，被告在既无事实依据，也无理论依据和法律依据的情况下，自行主观认定被保险人何鑫事发时属五类职业的抗辩理由不能成立。综上，被告某某财保抚州支公司要求按特别约定赔付并认定被保险人何鑫事发时职业类别为五类的主张不能成立，其以此为由而改变理赔费率作出不利于被保险人从而最终减轻自己责任的理赔结论证据不足，于法无据，本院不予支持。被告应依保险合同约定在保险金额内承担赔偿责任，即应向原告赔偿被保险人何鑫因交通事故死亡的意外伤害保险理赔款60万元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第四十二条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告某某财产保险股份有限公司某某中心支公司向原告何国勇、王花并、周群、何某1、何某2赔付因被保险人何鑫交通事故死亡的人身意外伤害保险理赔款计人民币600000元，该款限本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9800元，减半收取4900元，由被告某某财产保险股份有限公司某某中心支公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。审判员  严潇君二〇二〇年八月三日法官助理蔡楚瑜书记员万玉琪