安徽省芜湖县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖0221民初1420号 原告：芮红芽，女，1979年7月15日出生，汉族，安徽省芜湖县人，住安徽省芜湖县。 被告：泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市庐阳区长安大厦，统一社会信用代码9134000073732566ＸＮ。 负责人：甄洪流，该公司总经理。 委托诉讼代理人：何晓飞，男，1989年12月10日出生，汉族，住安徽省合肥市庐阳区。 委托诉讼代理人：陈甜甜，女，1990年10月11日出生，汉族，安徽省芜湖市。 原告芮红芽与被告泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年7月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告芮红芽，被告泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司的委托诉讼代理人何晓飞、陈甜甜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告芮红芽向本院提出诉讼请求：1.依法确认被告单方解除解除336225901号保险合同无效，继续履行合同；2.依法判决被告赔付非因重大疾病医疗保险金人民币27618.80元；3.案件的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年12月份左右，原告经人介绍替其子（洪仁春）投保购买了被告旗下泰康鑫享人生年金保险（分红型），保单号码27201687保险一份。同时被告应允投保人可购买泰康健康尊享B款医疗保险份。2018年5月21日，被告承诺因原告符合条件，可有原来的泰康健康尊享B款转保升级为泰康健康尊享C款医疗保险，保单号由27422942变为33625901。同时被告收回了原来的保险合同。原告缴纳全部保费至今。 2019年12月份原告因身体不适前往皖南医学院弋矶山医院保守治疗，治疗结束后原告回家休养。2020年3月3日因病情发展，原告到苏州大学附属第一医院入院治疗。现治疗结束，治愈出院。原告因两次住院共支付医疗费用37618.8元（其中:芜湖弋矶山医院医疗费8605.99元、苏大第一附院医疗费29012.81元）。 随后，原告向被告申请相关保险理赔。被告于2020年4月29日以《理赔决定通知书》的方式拒绝理赔并单方面解除了双方签订的《泰康健康尊享C款医疗保险合同》（以下简称《保险合同》）（保单号33625901）。被告给出的理由是因不履行如实告知义务，对泰康健康尊享C款医疗保险我公司不同意承担保险责任。 原告认为，自双方签订泰康健康尊享B款医疗保险合同以来，原告均如实履行了告知义务。因泰康健康尊享C款医疗保险系转保升级产品，原告也履行了告知义务，被告也同意承保且并未提出异议，也收取了全部保费。现被告却又以原告未履行告知义务单方便解除合同并拒绝理赔无事实和法律依据，也有悖诚信。 据此，为维护原告合法权益不受侵害，根据相关法律规定，今特具状呈诉，望判如所请。 被告泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司辩称，首先，本案芮红芽在2018年4月患有盆腔包块、盆腔炎、卵巢囊肿；2017年芮红芽患有子宫肌瘤。其次，芮红芽身份具有特殊性，一方面具有完全民事行为能力；另一方面芮红芽在2017年4月17日与泰康人寿安徽分公司签订《保险代理合同书》，作为保险从业人员了解保险销售相关流程等。且代理人健康告知书上，2017年4月17日芮红芽告知其过去两年未接受健康检查、未生病接受医生诊疗或用药等。再次，在投保过程中，芮红芽故意隐瞒了有关健康的事实，属不实告知。最后，根据法律及保险条款等约定，未履行如实告知义务，我公司不承担保险责任，并有权解除保险合同。综上所述，芮红芽的诉讼请求无事实及法律依据，请求法院依法驳回其诉讼请求，维护答辩人的合法权益。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院开庭对当事人提交的证据进行了举证和质证。故对当事人双方没有争议的事实及证据，本院予以确认，并在卷佐证。 结合本案庭审中当事人的举证及质证，本院审理认定事实如下： 2016年12月份左右，原告经人介绍替其子（洪仁春）投保购买了被告旗下泰康鑫享人生年金保险（分红型），保单号码27201687保险一份。同时被告应允投保人可购买泰康健康尊享B款医疗保险份。2018年5月21日，被告承诺因原告符合条件，可由原来的泰康健康尊享B款医疗保险转保升级为泰康健康尊享C款医疗保险，保单号由27422942变为33625901。同时被告收回了原来的保险合同。原告缴纳全部保费至今。 2019年12月份原告因身体不适前往皖南医学院弋矶山医院保守治疗，治疗结束后原告回家休养。2020年3月3日因病情发展，原告到苏州大学附属第一医院入院治疗。现治疗结束，治愈出院。原告因两次住院共支付医疗费用37618.80元（其中:芜湖弋矶山医院医疗费8605.99元、苏大第一附院医疗费29012.81元）。 随后，原告向被告申请相关保险理赔。被告于2020年4月29日以《理赔决定通知书》的方式拒绝理赔并单方面解除了双方签订的《保险合同》（保单号33625901）。被告给出的理由是因不履行如实告知义务，对泰康健康尊享C款医疗保险我公司不同意承担保险责任。经与被告协商无果，原告无奈，诉讼至本院。 本院认为，本案系人寿保险合同纠纷。本案的争议焦点是：1、被告泰康人寿保险有限公司安徽分公司是否应承担保险责任；2、原告与被告签订的《保险合同》是否有效。 关于本案争议焦点一、被告泰康人寿保险有限公司安徽分公司是否应承担保险责任。原告芮红芽系洪仁春的母亲作为投保人为洪仁春在泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司投保了泰康健康尊享B款医疗保险，后经被告同意升级为泰康健康尊享C款医疗保险，并依约交纳了保险费至今，保险合同成立。保险合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，故合法有效，双方均应依约履行。 关于被告称原告作为保险从业人员，了解保险销售相关流程，原告未尽健康告知义务，我公司不承担保险责任，并有权解除保险合同的辩解。本案审理过程中，查明原告2017年4月17日与被告泰康人寿保险有限公司安徽分公司签订《保险代理合同书》，作为保险从业人员的原告购买被告的保险产品并不为法律所禁止。按照被告的辩解意见，“本案芮红芽在2018年4月患有盆腔包块、盆腔炎、卵巢囊肿；2017年芮红芽患有子宫肌瘤。”但被告也同意承保且未提出异议，也收取了全部保费，应视为被告已知原告隐瞒未履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第六款关于“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第七条关于“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”的规定，被告作为保险人，应当承担赔偿或者给付保险金的责任并不得解除保险合同。故被告的上述辩解理由不成立，本院不予采信。根据《保险合同》条款，原告芮红芽罹患双侧卵巢囊肿伴感染、子宫肌瘤属于被告泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司理赔的范围，原告芮红芽诉讼要求被告泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司按照约定赔付非因重大疾病医疗保险金27618.80元的请求，符合合同约定，本院应予支持。 关于本案争议焦点二、原告与被告签订的《保险合同》是否有效。根据《中华人民共和国保险法》第三十条关于“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，故本案应采用有利于投保人、被保险人的第一种解释保险法规定。原告与被告泰康人寿保险有限责任公司自签订泰康健康尊享B款医疗保险合同以来，原告均如实履行了告知义务。因泰康健康尊享C款医疗保险系转保升级产品，被告也同意承保且对原告的转保申请也未提出异议，同时收取了全部保费。本院认为，原告即使未告知其健康情况和原告要求被告赔偿卵巢囊肿伴感染、子宫肌瘤的保险事故的发生没有直接的因果关系，未告知的事项并未加重被告关于非因重大疾病医疗保险金的风险，因此被告以“被投保人投保前卵巢囊肿伴感染、子宫肌瘤，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定”为由解除《保险合同》的抗辩理由，理据不足，本院不予采纳。 综上，被告泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司解除33625901号《保险合同》的《理赔结案通知书》不产生法律效力，该《理赔结案通知书》无效，被告不得解除上述案涉《保险合同》。原告因非因重大疾病支出医疗费为37618.80元（其中:芜湖弋矶山医院医疗费8605.99元、苏大第一附院医疗费29012.81元）扣除非因重大疾病医疗保险金免赔额10000元，被告也应赔付原告芮红芽非因重大疾病医疗保险金27618.80元。 综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第六款、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第七条之规定，判决如下： 一、被告泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司继续履行《泰康健康尊享C款医疗保险合同》（保单号为33625901）； 二、被告泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告芮红芽非因重大疾病医疗保险金27618.80元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费245元，由被告泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。 审判员 承 毅 二〇二〇年八月二十四日 书记员 沈田田 附1：本案证据目录 一、原告芮红芽提交证据和证明目的如下： 1、身份证、企业信息查询，证明原、被告诉讼主体资格适格； 2、出院记录及发票，证明原告因病住院并花费医药费的事实； 3、保险单(含部分条款)及发票，证明原告替子及自己购买保险及已支付保费的事实； 4、转保申请书，证明被告同意原告由原来的泰康健康尊享B款医疗保险转保升级为泰康健康尊享C款医疗保险的事实； 5、理赔决定通知书，证明被告单方面违法解除合同及拒绝赔付保险金的事实； 6、2018年4月7日，住院记录，证明目的不是带病投保。 二、被告泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司提交证据和证明目的如下： 1、2018年原告的芜湖县医院病历，2019年原告在弋矶山医院的妇科入院记录，证明目的原告在投保险前已被诊断患有盆腔炎，子宫肌瘤等，投保前已患病。 2、保险代理合同书，证明目的原告2017年4月与被告签订保险代理合同，作为保险公司销售人员，是了解保险销售流程的。 3、33625901号个人寿险投保单及人身保险投保提示书，电子投保申请确认书，回执签收单，证明目的、投保日期为2018年5月，保险期间一年，针对健康告知，原告否认其既往身体不适，否认近一年接受过医生的诊察治疗住院，否认有囊肿，包块或肿物；即在原告在投保中隐瞒了患病的事实。原告购买保险时已签名了解保险条款，若有隐瞒公司有权解除合同并不承担任何责任。 4、泰康健康尊享C款医疗保险条款6.1与4.3，证明目的1条款黑体加粗规定了明确说明与如实告知事项，如果其不履行如实告知义务，我公司有权解除本合同且不承担给付保险金的责任，证明目的2原告投保的产品保险期间为一年，我公司对其续保有权审核，可以解除续保合同。 5、理赔决定通知书，证明目的我公司按照规定不同意承担保险责任并解除保险合同。 附：判决所依据的相关法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》 第七条保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。