河南省济源市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫9001民初3996号原告：李征征，男，汉族，1987年12月6日，住河南省济源市。委托诉讼代理人：崔小霞，济源市天坛法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：颜玉兰，系原告母亲。被告：济源市第二人民医院，住所地：济源市沁园中路**。法定代表人：薛继东，系该院院长。委托诉讼代理人：赵先进，济源市第二人民医院法律顾问。原告李征征与被告济源市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月12日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李征征委托诉讼代理人崔小霞、颜玉兰、被告济源市第二人民医院委托诉讼代理人赵先进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李征征向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助、营养费、交通费、伤残赔偿金等各项费用共计477470.15元，2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年8月29日原告左膝部踝部崴伤，9月1日18时46分，原告因为左膝部踝部崴伤疼痛到被告处进行诊疗，被诊断为：××左腓总神经损伤，同时给予原告左小腿踝关节功能位石膏托外固定，对症药物治疗，并建议抬高患肢，明日或后日到市人民医院行肌电图检查，5-7天内随诊”。当天晚上原告到家后遵照医嘱将左踝部抬高休息，夜里感觉不适，脚趾发黑、疼痛难忍，2018年9月2日又到被告处找医生吕志刚查看原因，彩超报告显示考虑血栓形成。被告与中国人民解放军第一五三中心医院联系后未采取任何急救措施，让原告转往该院，到中国人民解放军第一五三中心医院后经检查在该院无法治疗，又让原告转往郑州大学第一附属医院，经诊疗先后做了取栓术及截肢术。原告出院后向济源市人民法院申请因果关系及参与度鉴定，后经杭州华硕司法鉴定中心鉴定被告存在不当医疗行为，在患者目前不良后果中的原因力参与度为25%左右，对于原告的各项损失被告拒绝赔偿，故诉至法院。济源市第二人民医院辩称，原告到院就诊时，××的情况，仅告知其因外伤质踝部疼痛，后经医生检查，确定其左腓总神经损伤，进行石膏外固定治疗是正确的，原告是××人，针对原告外伤情况所做的石膏外固定手术，已尽到了充分的谨慎义务，杭州华硕司法鉴定中心鉴定意见说明函中，认为其没有对原告做相关辅助检查，及神经电生理检查，认定其存在轻微的过错，因该项检查在整个××市所有医院，包括其在内，均没有该项技术××设备，其为二级医院根本不具备相关检查的条件，该项检查只有省级以上医院才具备，所以从医院的资质条件××医生所处的环境，××人过高的去考虑，需要做该项检查。原告血栓性形成是因自身免疫功能而造成的并不是其的医疗行为造成的，并且并且原告截止的原因也是因其免疫功能缺失形成血栓而导致的截肢，与其的医疗行为没有任何关系。综上，原告主张的事实与理由，以及所有损失均不属实，其的医疗行为没有过错，不应该承担任何赔偿责任。本院经审理认定事实如下：2018年9月1日18时46分，原告因为左膝部踝部崴伤疼痛到被告处进行诊疗，被诊断为：××左腓总神经损伤，同时给予原告左小腿踝关节功能位石膏托外固定，对症药物治疗，并建议抬高患肢，明日或后日到市人民医院行肌电图检查，5-7天内随诊”。2018年9月2日原告因当天晚上回家后不适，又到被告处找此前处置的医生吕志刚查看原因，彩超报告显示考虑血栓形成。被告与中国人民解放军第一五三中心医院联系后让原告转往该院，原告到中国人民解放军第一五三中心医院后经检查在该院无法治疗，又让原告转往郑州大学第一附属医院，经诊疗先后做了取栓术及截肢术,2018年9月22日，经患者及家属要求住院，出院医嘱为：1、遵医嘱规律服药；2、戒烟酒、低盐低脂饮食；3、休息3周，避免劳累、避免受凉，避免刺激；4、定期复查，不适随诊。2019年3月7日，济源市人民法院委托杭州华硕司法鉴定中心对李征征医疗损害一案进行医疗损害鉴定。2019年4月2日，杭州华硕司法鉴定中心出具杭州华硕（2019）临鉴字第145号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、济源市第二人民医院的不当医疗行为××患者自身所患的严重疾患（下肢动脉栓赛形成）导致肢体最终的坏死与截肢，均分别存在大小不等的原因力关系，但尤以患者自身所患疾患的严重程度，为其主要的原因力作用因素；而济源市第二人民医院的不当医疗行为，应为次要原因力作用因素。郑州大学第一附属医院诊疗行为未见明显的医疗过错行为。2、济源市第二人民医院的不当医疗行为，在患者目前不良后果中的原因力参与度为25%左右。2019年6月5日，济源市人民法院委托江西德林司法鉴定中心对李征征假肢安装、更换周期及维修费用进行鉴定。2019年6月26日，江西德林司法鉴定中心出具德林司法鉴定中心（2019）肢鉴字第194号辅助器具鉴定意见书，鉴定意见为：1、选配国产普及型左大腿假肢，价格为人民币贰万伍仟元整（25000元）；该产品使用肆年需更换壹次。2、选配国产普及型凝胶套，价格为人民币伍仟元整（5000元）；该产品使用贰年需更换壹次。3、选配国产普及型凝胶套锁具，价格为人民币叁仟元整（3000元）；该产品使用肆年需更换壹次。4、假肢使用过程中需定期保养、维修，总费用按假肢装配款的20%计算。5、被鉴定人装备假肢约需叁拾天左右的装配及训练时间以便假肢适配及掌握使用要领，装配期间，康复训练费用为每天200元（按30天计算）；装配训练期间需陪护壹人。6、依据《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》，中国现行人均预期寿命为77岁。（装配不足一次的按一次计算，超出人均寿命的按一次计算）。7、被鉴定人李征征，男，1987年12月16日出生，诊断截止时间2018年9月。配置年龄按照31周岁计算。8、残疾辅助器具费用的计算：（77-31）÷4=11.5（按12次计算）。李征征装配假肢费用：（25000×12）+（25000×20%×12）=360000元。李征征装配凝胶套的次数：（77-31）÷2=23（按23计算）。李征征装配凝胶套的费用：5000×23次=115000元。李征征装配凝胶套锁的费用：3000×12次=36000元。康复训练费用：200×30天=6000元。合计费用伍拾壹万柒仟元整（517000元）。2019年6月17日，济源市人民法院委托洛阳鑫正法医临床司法鉴定所对李征征进行伤残等级鉴定。洛阳鑫正法医临床司法鉴定所于2019年8月16日出具洛鑫正司鉴所（2019）临鉴字第440号司法鉴定意见书，鉴定意见为：李征征因故致左大腿上、中段以远缺失（髂嵴以下29.5cm）。参照《人体损伤致残程度分级》5.6.6.2条款之规定，评定为六级伤残。2019年6月17日，济源市人民法院委托洛阳鑫正法医临床司法鉴定所鉴定关于李征征进行误工期限、护理依赖程度、护理人数、护理期限及营养期限进行鉴定，洛阳鑫正法医临床司法鉴定所2019年8月16日出具洛鑫正司鉴所（2019）临鉴字第310号医疗评估意见书，鉴定意见为：1、伤后误工期限、营养期限、护理期限及护理人可至伤残评定前一日。2、根据目前情况，在假肢安装后并经适应性锻炼两个月内存在部分护理依赖。2020年1月17日，杭州华硕司法鉴定中心出具的鉴定意见说明函，就双方当事人××异议书”的问题解答如下：1、被鉴定人目前后果问题、及形成原因分析:被鉴定人左下肢急性动脉血栓形成，行左下肢截肢术。动脉血栓大多是在动脉粥样硬化的基础上形成的，下肢动粥样硬化引起血管腔严重狭窄者可出现间歇跛行、足背动脉搏动消失，严重者甚至可发生坏疽。据送检材料记载，本例既往存在吸烟史，2天前存在外伤史，首次就诊时左小腿及足部感麻木、足背伸受限。符合左下肢动脉血栓形成的临床表现。综上分析，本例存在引起动脉血栓形成的基础（如外伤史、吸烟史等）其左下肢急性动脉血栓形成的主要系自身因素所致。2、济源市第二人民医院的诊疗行为分析；本例首次就诊时的临床表现，自诉：左小腿及足部感麻木、足背伸受限。查体示：腓骨颈处无压痛、叩击疼，Tilne征可疑阳性，左踝部足背感麻木，左踝、足趾背伸受限。拍片未见异常。首诊医院单纯依据被鉴定人的临床表现，未实施相关辅助检查（如神经电生理检查），即确诊腓总神经受损，分析上述诊疗行为欠妥。3、关于医疗损害比例划分问题；本例损害后果主要系自身元素所致，首诊医院的诊疗行为在其目前的后果发生中占有一定的次要因素。本次鉴定材料均由法院质证后提供。此外，若医患双方当事人对本中心出具的鉴定意见不予认可，可以申请其他机构进行重新鉴定。2020年7月29日，济源市第二人民医院向本院提出重新鉴定申请书，认为其对李征征的诊断及采取的治疗措施并无不当，这一诊疗行为也得到了专家的认可。杭州司法鉴定中心认为其院未实施相关辅助检查（如神经电生理检查），事实上，其院及整个××市范围内的医院都没有神经电生理检查设备××技术，并且专家也认可其院诊断左腓总神经损伤，并采取石膏托外固定的医疗行为，未见明显不妥，这充分说明其院的医疗行为××李征征动脉血栓形成并截至没有关系，医生对李征征之后形成的动脉血栓也是不可预见到的，动脉血栓的形成是其自身遗传免疫功能因素，平时大量吸烟，每天一包，身体、自身肥胖等原因导致的，与其院石膏托外固定没有任何关系。所以杭州华硕司法司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书及鉴定意见说明函，其内容前后矛盾，不符合医学临床医学的技术规范，故申请重新鉴定。针对被告对因果关系及参与度申请重新鉴定，原告认为、法院不应当支持被告的重新鉴定申请，理由如下：1、鉴定程序合法；杭州市华硕司法鉴定中心是原被告双方通过济源市人民法院共同摇号选定的机构，鉴定机构及鉴定人员均具备相应鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论充分，被申请人的重新鉴定申请，完全不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据》若干规定第40条的相关规定。2、鉴定意见认定事实清楚，作出的结论依据充分；鉴定意见显示，申请人初次到被申请人处诊疗时就已经出现血栓形成的临床症状与体征表现，××××动脉血栓”形成，做进一步认识检查与诊断，从而导致患肢快速向肢体坏死转化，被告过错责任重大。该鉴定意见2019年4月2日作出后，原被告双方均不服，均向鉴定机构提出异议申请，鉴定中心于2020年1月17日作出鉴定意见说明函，告知双方对鉴定意见不予认可，可申请其他机构重新鉴定。而被告在长达半年多的时间内，未申请重新鉴定，而是在原告诉讼后，庭审过程中提出，完全是在恶意拖延时间损害原告的利益，故原告坚决不同意被告重新鉴定。庭审中，原告主张的损失为：1、医疗费：90849.17元（梨林卫生院67.95元+济源市第二人民医院437.8元+解放军一五三医院1223.4元+郑大一附院89120.02元）；2、外购药费3108.3元、购双拐杖210元；3、误工费：35100元（3000元/月÷30天=100元/天；100元/天×351天=35100元；从受伤之日2018年8月29日计算至伤残评定前一日2019年8月15日共计351天）；4、护理费：51375元（45677元/年÷365天=125元/天；125元/天×（351天+60天）=51375元；从受伤之日2018年8月29日计算至伤残评定前一日（2019年8月15日）共计351天，鉴定意见载明××根据目前情况，在假肢安装后并经适应性锻炼两个月内存在部分护理依赖”，故护理费再计算60日）；5、住院伙食补助费：1000元（50元/天×20天=1000元）；6、营养费：7020元（20元/天×351天=7020元）；7、交通费：5000元；8、鉴定费：13800元（假肢鉴定费3500元+伤残鉴定费3100元+因果关系鉴定费7200元）；9、鉴定检查费：675元；10、假肢费用：517000元+52000=569000元；11、伤残赔偿金：342009.7元（34200.97元/年×20年×50%=342009.7元；12、被抚养人生活费：55971元（20989.15元/年×16年×50%÷3=55971元）；13、精神抚慰金：40000元，以上损失共计1215118.17元，要求被告承担40%的责任为486047.27元。被告对原告主张医疗费有异议，认为相关费用系治疗原告原发病所发生的费用，原告不能证明是因医院治疗过错而导致其疾病所发生的费用；对误工费原告没有证据证明其在河南轩振保安公司工作，月工资3000元；洛阳××江西的两份鉴定意见书其均不知情，诉前法院也没有通知其单位，该两份意见书也不能作为证据使用，对鉴定费发票四张13800元有异议，只认可原告到杭州华硕司法鉴定中心做过鉴定，发生过费用，剩余费用不认可；对原告计算的护理费有异议，原告并没有提供医疗机构出具的系颜玉兰、李二波等人在护理原告的相关证据，所以该护理费计算的不客观、不真实；交通费有异议，应以普通交通工具客车的票据为准；对原告需要配假肢费用，认为是原告自身免疫引起的，导致截止所发生的费用，不是医疗行为而导致的；原告的伤残等级六级，是其自身原因导致截止所造成的伤残，并不是医院的医疗行为而导致，与医院行为没无关。综上，对原告主张的损失清单中的各项损失，是原告自治疗其自身疾病所产生的费用，医院均不应该承担。原告认为，原告的所有医疗费用，均是实际产生的实际支出，因被告在诊疗过程中存在过错行为，故应当承担原告的医疗损失；原告的外购药，是原告遵照医嘱，实际产生的费用；原告受伤后由其母亲颜玉兰及姐夫李二波护理，李二波是大车司机，其收入标准超过了护理行业的标准，该护理费原告主张1人，按照行业标准每天125元计算；交通费是原告到杭州华硕司法鉴定中心做因果关系及参与度鉴定，到江西德林假肢矫形康复器具司法鉴定中心做假肢安装更换周期及维修费用鉴定，到洛阳鑫正法医临床司法鉴定所，做伤残以及误工护理期限进行鉴定，以及原告转院、住院治疗、治疗中护理人员及亲属来回奔波医院等实际支出；关于到江西德林司法鉴定所鉴定，以及洛阳鑫正法医司法所鉴定，原告均是依照法律规定诉前申请法院鉴定的，被告称其不知情，不符合客观事实。从被告的门诊病历首页中记载的内容，能够清晰的看出，原告是因左膝部、踝部外伤疼痛到被告处进行诊疗的，但因被告的过错诊疗行为给原告造成严重后果，且被告让原告转院过程中，也未采取任何紧急救治措施，让原告转往不对口的中国人民解放军第153中心医院，因该医院无法治疗原告的疾病，又转往郑州大学第一附属医院，被告的行为也延误了原告的最佳治疗时间，因此造成原告截肢的严重后果，是被告的过错造成，被告应当承担40%的赔偿责任。另原告表示，因原告工作单位不给原告提供相关证明，现对原告误工费计算标准变更为，按照上一年度城镇居民人均总收入34200.97元/年计算。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共××国侵权责任法》第五十四条规定:××患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任”。在医疗损害争议案件中,涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害后果之间是否存在因果关系等问题,具有较强的专业性及复杂性,鉴定机构的鉴定意见,是具有医学专业知识及大量临床经验的专家根据临床诊疗规范及实践并依照法定程序所作出,故具有较强的证明力,在无其它证据足以证明其鉴定意见存在错误的情况下,法院应以此作为认定相应事实的主要依据。本案中，济源市人民法院委托杭州华硕司法鉴定中心对李征征医疗损害一案进行医疗损害鉴定，杭州华硕司法鉴定中心出具鉴定意见说明函，对原被告××异议书”的问题进行了解答，现被告申请重新鉴定，原告坚决反对，认为被告在拖延时间，本院认为，被告申请重新鉴定的理由不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的重新鉴定的情形，本院不予准许；济源市人民法院委托江西德林司法鉴定中心对李征征假肢安装、更换周期及维修费用进行鉴定、济源市人民法院委托洛阳鑫正法医临床司法鉴定所对李征征进行伤残等级鉴定、济源市人民法院委托洛阳鑫正法医临床司法鉴定所鉴定关于李征征进行误工期限、护理依赖程度、护理人数、护理期限及营养期限进行鉴定，上述鉴定的鉴定机构××鉴定人员都具备相应的鉴定资格,鉴定报告合法、客观、有效,本院对上述鉴定结论予以采信。被告辩称在江西德林司法鉴定中心××洛阳鑫正法医临床司法鉴定所进行的鉴定没有通知其参加，经查询本院诉前鉴定的卷宗，本院已通知被告参加上述鉴定，故被告此辩称理由不能成立，本院不予采信。经庭审质证,结合鉴定结论并参照河南省的相关赔偿标准,本院对原告提出的各项损失核定如下:1、医疗费：90849.17元；2、外购药费3108.3元、购双拐杖210元；3、误工费：32888.7元；（34200.97元/年÷365天=93.7元/天；93.7/天×351天=32888.7元）；4、护理费：51375元；5、住院伙食补助费：1000元；6、营养费：7020元；7、交通费本院酌定3000元；8、鉴定费：13800元；9、鉴定检查费：675元；10、假肢费用：517000元+52000=569000元；11、伤残赔偿金：342009.7元；12、被抚养人生活费：55971元；13、精神抚慰金本院酌定25000元，以上损失共计1195906.87元，经鉴定，济源市第二人民医院的不当医疗行为，在患者目前不良后果中的原因力参与度为25%左右，综合本案情况，本院酌定被告承担25%的责任，被告应赔偿原告298976.7元。依照《中华人民共××国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定，判决如下：被告济源市第二人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告李征征298976.7元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共××国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8462元（缓交），减半收取为4231元，由原告负担1331元，由被告济源市第二人民医院负担2900元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省济源中级人民法院。审判员  程利明二〇二〇年八月二十六日书记员  王鹏飞