山东省滨州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁16民终2484号 上诉人（原审被告）：阳信县中医医院，住所地：山东省阳信县阳城八路以南河东一路以西。 法定代表人：杨汝峰，该院院长。 委托诉讼代理人：孙伟，山东黄河律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：曹金花，女，1961年4月12日出生，汉族，住山东省阳信县。 被上诉人（原审原告）：魏海燕，女，1984年7月13日出生，汉族，住山东省阳信县。 被上诉人（原审原告）：魏海滨，男，1985年12月11日出生，汉族，住山东省阳信县。 被上诉人（原审原告）：魏海涛，男，1989年1月16日出生，汉族，住山东省阳信县。 四被上诉人委托诉讼代理人：刘长伟，山东春光明律师事务所律师。 四被上诉人委托诉讼代理人：韩建波，山东海心律师事务所律师。 上诉人阳信县中医医院因与被上诉人曹金花、魏海燕、魏海滨、魏海涛医疗损害责任纠纷一案，不服山东省阳信县人民法院（2019）鲁1622民初1497号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 阳信县中医医院上诉请求：1.撤销原审判决，发回重审，或查清案件事实后依法改判；2.本案上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：原审法院认定事实不清、适用法律错误。一、上诉人认为本案医疗损害赔偿责任的归责原则应为过错责任原则，现有证据无法证明上诉人存在医疗过错。1.根据我国《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条文规定的为过错责任原则，举证责任在被上诉人。因被上诉人对过错责任申请司法鉴定，经原审法院连续两次委托不同鉴定机构进行鉴定，两鉴定机构在审查完病案材料后均出具无法鉴定参与度大小，不予受理的告知书。鉴定机构作为专业性的鉴定部门，尚无法通过病例材料确定上诉人在护理级别上存在失误或过错，被上诉人也非医疗专业人员，仅通过其个人的单方认知，不可能准确的区分护理级别程度。本案患者直接死亡的原因系心脏破裂、急性广泛前壁心肌梗死，发病时间为2019年4月17日11时50分饮水以后。根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》第七条规定，确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。上诉人发现患者病变后，立即调整护理级别，将其调整为特级护理，对此上诉人提交的长期医嘱单可明确体现(调整为特级护理的时间为2019年4月17日11时56分）。也就是说上诉人在护理级别上不存在违反上述规定的行为，原审法院认为的当时9时至11时实施手术，护理级别为特级护理没有事实依据。2.《综合医院分级护理指导原则（试行）》第十三条第（六）项规定的实施床旁交接班，实际意指为护理人员需在患者的床旁办理交接班手续，并非护理人员每时每刻不停歇的待在患者旁边看护，且患者在2019年4月17日11时50分病情转变前的护理级别也并非特级护理。因此，原审法院对此认识和理解有误。二、上诉人为患者注射的药物为抢救性药物，完全是为了抢救患者的生命，对其身体不会造成任何的危害。原审法院认定上诉人于2019年4月17日13时21分为患者注射的药物违反了诊疗规范，系对上诉人诊疗行为的误解，同时也是对该两种药物适应症的误解。氯化钠注射液和盐酸多巴胺注射液是临床医学上广泛使用的抢救生命的必备药物，氯化钠注射液对维持正常的血液和细胞外液的容量和渗透压起着非常重要的作用；盐酸多巴胺注射液适用于心肌梗死、心脏手术等引起的休克综合征。该两类药物正适用于患者的病情，对抢救工作非常关键。换言之，患者魏洪新于2019年4月17日13时10分被宣告死亡，就算上诉人在13时21分再次注射药物，对其死亡的原因和结果也不会造成任何的本质影响。死亡结果既已发生，上诉人不可能再对患者实施错误的诊疗行为，以至于置自身处于不利地位。治病救人是所有医疗机构的职业使命，上诉人亦不想出现本案的结果，但使用氯化钠注射液和盐酸多巴胺注射液绝对不会是上诉人诊疗行为过错的体现，同样此种行为也不属于医疗损害责任纠纷过错责任推定的情形。综上，上诉人认为原审法院认定事实不清，适用法律错误，请二审法院查清案件事实后，依法支持上诉人的诉求。 曹金花、魏海燕、魏海滨、魏海涛辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，做出的判决正确，恳请二审法院予以维持原判。一、一审法院适用推定过错归责原则，符合法律规定。被答辩人上诉状中所列举的《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，系医疗损害责任纠纷的一般归责原则，该一般归责原则不适用本案情形。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定了适用过错推定的情形，根据一审对证据的认定从而查明的事实，本案中被答辩人的行为完全符合该规定中的(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定及(三)伪造、篡改或者销毁病例资料的情形，应适用过错推定的归责原则。二、被答辩人在诊疗过程中明显违反治疗规范之规定。一审中，被答辩人提交的证据显示：魏洪新术后被答辩人将护理级别调整为特级护理，但事实是被答辩人并未按特级护理的标准和要求提供特级护理，魏洪新发生生命危险时只有其近亲属陪床。其一审答辩中认可给予了魏洪新特级护理，上诉状中又以其篡改后的、无证明效力的病例辩称在2019年4月17日11时50分未提供特级护理，此明显前后矛盾，不能自圆其说。同时，其也没有任何证据证明魏洪新发生危险时向魏洪新提供了任何护理，更别说特级护理了。一审中，被答辩人提供的病例等，多处显示其篡改痕迹和不符合正常病例的地方，答辩人方有充足的理由认为其篡改了病例，一审法院对该部分病例的认定也是正确的。退一步说，假设该部分病例是真实的，那么，作为专业医疗机构的被答辩人在确定并宣布了魏洪新于2019年4月17日13时10分死亡情形下，其医务人员仍于2019年4月17日13时21分向魏洪新用药，是否符合常理，是否符合诊疗规范。其在上诉状中称，为患者注射为抢救性药物，完全是为了抢救患者生命。被答辩人明知患者已经死亡仍注射药物实施抢救，不但违背常理，而且违背了诊疗规范之规定。综上所述，被答辩人上诉理由不成立，答辩人恳请二审法院依法查明案件事实，予以维持原判。 曹金花、魏海燕、魏海滨、魏海涛向一审法院起诉请求：1.依法判令阳信县中医医院赔偿曹金花、魏海燕、魏海滨、魏海涛死亡赔偿金711882元、丧葬费37563元、亲属处理丧葬事宜误工费1000元、亲属处理丧葬事宜交通费1000元、精神损害抚慰金100000元、医疗费31488.90元，合计882933.90元；2.诉讼费由阳信县中医医院承担。 一审法院认定事实：2019年4月17日，病员魏洪新（1957年1月9日出生）因1、广泛前壁ST段抬高型心肌梗死、心功能II级（KILLIP分级），2、2型糖尿病，3、大隐静脉剥脱术后入住阳信县中医医院。当日上午9时至11时，阳信县中医医院对魏洪新行冠脉造影+冠脉溶栓+PTCA手术。魏洪新于11时50分饮水时呛咳，继而出现恶心呕吐，经抢救无效于2019年4月17日13时10分宣布死亡。曹金花、魏海燕、魏海滨、魏海涛一方当天支出医疗费16488.99元（个人自负部分）。魏洪新遗体于2019年4月18日在阳信县殡仪馆火化。根据曹金花、魏海燕、魏海滨、魏海涛的申请，一审法院先后委托山东大舜司法鉴定所、复旦大学上海医学院司法鉴定中心对魏洪新死亡与阳信县中医医院在医疗过程中的手术治疗的关联性及护理治疗的关联性进行鉴定，鉴定机构均以该案无患者尸体解剖报告及能够证明患者确切死亡原因的相关材料，鉴定要求超出机构鉴定能力为由出具了《不予受理函》、《不予受理告知书》。2018年城镇居民人均可支配收入为39549元，2018年全省城镇非私营单位在岗职工平均工资为75125元。 一审法院认为，公民的人身权和健康权是人身权中最重要的两项权利，在医疗活动中，医疗单位和医务人员负有防止危险发生及在实际操作中尽最善良的注意义务，医疗单位和医务人员都承担着不加重病员病情的最基本义务。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；……”。根据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》第十三条规定，“对特级护理患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；……（六）实施床旁交接班”，本案中，魏洪新在2019年4月17日入院，当日上午9时至11时接受手术，术后阳信县中医医院将护理级别调整为特级护理，但实际上只有魏洪新的近亲属陪床，阳信县中医医院并未按照特级护理的要求安排专人护理。魏洪新于2019年4月17日11时50分饮水时呛咳，咳嗽剧烈、继而出现恶心呕吐，听诊心音遥远，经阳信县中医医院医务人员抢救无效于当天13时10分宣布死亡。在魏洪新已宣布死亡的情况下，阳信县中医医院医务人员仍于2019年4月17日13时20分为其静脉推注药液（氯化钠注射液32ml盐酸多巴胺注射液180mg），阳信县中医医院医务人员的上述诊疗行为明显违反了诊疗规范规定，应推定作为医疗机构的阳信县中医医院方具有过错。本案因魏洪新遗体已经火化，根据现有材料客观上已无法鉴定是否属于医疗事故，应当依照审理人身损害赔偿案件的标准确定赔偿数额。阳信县中医医院应赔偿曹金花、魏海燕、魏海滨、魏海涛因病员魏洪新支出的医疗费16488.99元、死亡赔偿金711882元（16297元/年*18年）、丧葬费37562.50元（75125元÷2）、交通费500元（曹金花、魏海燕、魏海滨、魏海涛主张数额过高，根据实际情况酌定），合计766433.49元。曹金花、魏海燕、魏海滨、魏海涛因魏洪新的死亡精神上的确遭受损害，对其要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，一审法院予以支持，精神损害抚慰金的数额一审法院酌定为10000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条第二款、第五十四条、第五十八条第（一）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、阳信县中医医院于本判决生效之日起十日内向曹金花、魏海燕、魏海滨、魏海涛支付赔偿金766433.49元、精神损害抚慰金10000元，合计776433.49元。二、驳回曹金花、魏海燕、魏海滨、魏海涛的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12629.34元，由阳信县中医医院负担11106元，曹金花、魏海燕、魏海滨、魏海涛负担1523.34元。 本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院二审查明事实如下： 死亡记录记载：诊疗经过：医内科护理常规、危重、特级护理；进一步完善血常规、肝功、心肌酶谱、血凝分析、心电图等相关辅助检查给予抗凝抗血小板、扩张冠脉、改善微循环、营养心肌及其他积极对症治疗；充分评估手术风险，无明显手术禁忌，行CAG检查提示左主干未见明显狭窄；前降支近段发出第一对角支后完全闭塞。回旋支未见明显狭窄；右冠脉整体内膜差，发育扭曲；TIMI血流3级，给予冠脉内尿激酶原溶栓及PTCA治疗，TIMI血流2级，患者血栓负荷重，向家属说明患者病情，暂给予强化药物治疗，术中患者无明显不适。患者于11时50分饮水时呛咳，咳嗽剧烈，继而出现恶心呕吐，血压将至76/45mmHg，听诊心音遥远，考虑心脏破裂。立即启动心肺复苏程序，给予补液扩容维持血容量，升压药物升压、气管插管保持呼吸道通畅、尼可刹米及洛贝林维持呼吸，电除颤及胸外心脏按压维持心率，抢救历时约40分钟，患者血压、心率、血氧饱和度测不出，心电图提示无心脏电生理活动，向家属交待患者病情后患者家属同意停止抢救。于2019年4月17日13点10分宣布死亡。抢救时患者子女在场，对抢救无异议。参与抢救医师：韩志强、刘鹏主治医师，马宗全、孙国强医师。参与抢救护士：刘婷婷、司金霞护士。死亡原因：心脏破裂。死亡诊断：中医诊断：真心痛、气虚血瘀。西医诊断：1.急性广泛前壁心肌梗死(ST段抬高型)心功能II级(KILLIP分级)2.2型糖尿病3.大隐静脉曲张(剥脱术后)。 死亡病例讨论记录记载：本病预后极差，易突发猝死。治疗过程中已多次向患者家属告知病情及预后，其家属对诊治无异议。病程记录记载：诊疗计划1.医内科护理常规、危重、特级护理……7.该患者广泛前壁心肌梗死，时间过长，病情危重，极易出现室壁瘤、乳头肌断裂、心脏破裂等并发症、伴发症，该患者具有高猝死风险。 2019年4月17日11时00分,术后焦建洪副主任医师首次查房。介入诊疗交接单显示，11点40分由介入治疗室护士与病房护士进行交接。临时医嘱单记载：2019年4月17日11点56对魏洪新进行了特级护理。病重患者护理记录记载：2019年4月17日11点56分对魏洪新进行了特级护理，启动了心电检测、动态血压检测等特级护理措施。 被上诉人申请对魏洪新死亡与阳信县中医医院在医疗过程中的手术治疗的关联性和护理治疗的关联性进行司法鉴定。山东大舜司法鉴定所接受委托后，出具《不予受理函》，称“经鉴定人审阅案卷后发现该案无患者尸体解剖报告及能够证明患者确切死亡原因的相关材料”。复旦大学上海医学院司法鉴定中心接受委托后，出具《不予受理告知书》，称“现经审阅送鉴材料，认为本案鉴定要求超出本机构鉴定能力，无法受理该项委托。”阳信县诉讼服务中心出具《终止说明书》，终止对本案的对外委托。 本院二审查明的其余事实与一审查明的事实一致。 本院认为，因魏洪新死后未行尸体解剖,死亡次日尸体即被火化、无法明确死者的死亡原因,导致二家鉴定机构对法院的委托鉴定均不予受理，对于阳信县中医医院是否具有诊疗过错，其诊疗行为与魏洪新死亡是否具有因果关系，及原因力大小无法确定。故本案争议焦点在于诉讼双方当事人对不能鉴定应承担的责任，及上诉人是否具有《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的推定过错的情形。对此本院结合本案案情作如下分析: 首先,关于阳信县中医医院对于不能鉴定应否承担责任的问题。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定:“患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”第三款规定:“……拒绝或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判定的,由拒绝或者拖延的一方承担责任。”上述规定表明，一是尸检必须在法定时间内进行；二是死者近亲属对是否尸检享有决定权;三是患方是否同意尸检以医方告知为前提,尸检告知是尸检前的必经程序,医方负有依法履行尸检告知的义务;四是拒绝或拖延尸检的一方应承担尸检不能的法律责任。根据死亡记录和死亡病例讨论记录，魏洪新的亲属对于魏洪新死亡的病因并未提出异议，结合本案被上诉人的近亲属魏洪新死亡后，被上诉人即将魏洪新的尸体运回魏洪新生前居所，并于次日进行火化，双方未对病例进行封存的事实，可以认定阳信县中医医院未向死者亲属履行尸检告知的义务，系因被上诉人近亲属未就死因提出明确异议，因此对于魏洪新死亡未进行尸检的主要过错在于被上诉人，被上诉人应就未进行尸检导致的死亡原因与原因力不能鉴定的后果承担法律责任。 其次，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。”根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》第八条规定，“具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理:（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者……（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。”死亡病例讨论记录、死亡记录、病程记录均显示患者病情危重，极易发生猝死，医院的诊疗计划和诊疗经过均记载护理内容为医内科护理常规、危重、特级护理。但是上诉人提交的病历资料显示：11时该院副主任医师首次进行查房时并未及时调整护理级别；魏洪新11点40分回到病房后仍未对魏洪新进行心电监测、血氧饱和度检测、动态血压检测、持续吸氧等等特级护理措施；临时医嘱单和病重（危重）患者护理记录单显示直至11时56分患者魏洪新饮水发生呛咳后，阳信县中医医院对魏洪新的护理级别才调整为特级护理。阳信县中医医院明知魏洪新病情危重，其在诊疗计划中对魏洪新的护理常规亦做出了特级护理的计划，但魏洪新离开手术室进入病房后医护人员未对魏洪新实施其诊疗计划中适合其病情的护理措施，亦未明确告知魏洪新亲属术后是否可以饮水及饮水的数量和方式，直至本院二审审理期间阳信县中医医院亦未对魏洪新是否可以饮水及如何饮水的问题做出明确的解释和说明，放任魏洪新亲属对魏洪新进行饮水的行为。虽然现有的证据无法证实魏洪新饮水呛咳与其死亡之间的因果关系，但是魏洪新术后饮水呛咳后恶心呕吐并血压下降最终死亡的事实，阳新县中医院在病历中已明确记载。阳信县中医医院对魏洪新从手术室进入病房后未及时按照特级护理措施实施护理，既不符合护理规范，也不符合其病历记载内容，应推定其存在护理不当的过失。此外，魏洪新死亡后，临时医嘱单显示13点21分和13点31分别对魏洪新进行氯化钠注射拉索拉唑、氯化钠注射盐酸多巴胺，虽然该行为不会导致魏洪新死亡，但是该记载内容亦表明阳信县医院存有诊疗不规范之处。阳信县中医医院在对魏洪新的护理和诊疗中均存有因违反相关规范而未尽到注意义务的情形，应认定其对被上诉人亲属的死亡存有过错。 最后，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”本案中阳信县中医医院并非三甲综合医院，考虑其主要进行中医治疗的医疗水平及医疗资质，魏洪新病情的危重程度，结合被上诉人对未能进行司法鉴定的过错，本院酌定阳信县中医医院对魏洪新死亡的损害后果承担50%的赔偿责任。因魏洪新死亡造成的被上诉人的损失为：死亡赔偿金766433.49元，精神损害抚慰金10000元，共计776433.49元，阳信县中医医院应承担的损失为388216.74元。 综上，阳信县中医医院的上诉请求部分成立，一审法院对阳信县中医医院的责任比例认定欠妥，本院依法纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 一、维持山东省阳信县人民法院（2019）鲁1622民初1497号民事判决第二项； 二、变更山东省阳信县人民法院（2019）鲁1622民初1497号民事判决第一项为：阳信县中医医院于本判决生效之日起十日内向曹金花、魏海燕、魏海滨、魏海涛支付死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计388216.74元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二审案件受理费11564元，由上诉人阳信县中医医院，被上诉人曹金花、魏海燕、魏海滨、魏海涛各负担5782元。 本判决为终审判决。 审 判 长 张秀峰 审 判 员 吴金魁 审 判 员 王 琳 二〇二〇年八月二十五日 法官助理 杨群群 书 记 员 韩 静