宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院民事判决书（2020）宁0106民初3767号原告：青铜峡市利源工贸有限公司，住所地宁夏回族自治区青铜峡市。法定代表人：张春平，系该公司经理。委托诉讼代理人：赵国保，宁夏古峡律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司宁夏分公司营业部，住所地宁夏回族自治区银川市金凤区。负责人：武海军，该营业部经理。委托诉讼代理人：赵永辉，宁夏兴业律师事务所律师。原告青铜峡市利源工贸有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司宁夏分公司营业部责任保险合同纠纷一案，本院于2020年5月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托属实代理人赵国保，被告的委托诉讼代理人赵永辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。青铜峡市利源工贸有限公司向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告支付原告保险赔偿款130113.59元。2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年7月5日，原告作为投保人、被保险人与被告签订了《宁夏回族自治区安全生产责任保险统保示范项目》（安责险保险）保险合同，对原告从业人员400人投保基本险和附加险。约定基本险每次事故及累计责任限额1000万元，每次事故每人责任限额40万元，其中每次事故每人医疗费用责任限额为每次事故每人责任限额的30%：免赔额为无免赔；保险期间自2017年7月5日0时至2018年7月4日24时止；基本险保险费81259.20元、附加险保险费30422.04元，共计111681.24元。2018年6月26日8时许，原告公司职工张某某在从车上卸货时，不慎从车上摔落至脚踝受伤，经医院诊断为右踝骨；右外踝撕脱骨折。经工伤认定部门认定为工伤，劳动能力鉴定部门为九级伤残并停工留薪期八个月。2019年7月9日原告与张某某达成调解协议：原告赔偿张某某医疗费用、一次性伤残、工伤医疗、就业补助金、停工留薪工资等各项损失221494.23元。减去工伤赔偿的91380.64元之后，原告持安责险保险资料到被告处请求赔偿130113.59元，被告只以各种理由少赔或不予赔偿。原告认为，根据安责险保险合同基本险的约定，每次事故每人责任限额40万元，原告公司职工张某某因生产安全受伤，被告依约应在原告赔偿张某某所获工伤医疗费用之外40万元限额内赔偿，被告行为有违合同的约定和法律的规定，故诉至贵院，请求判如所请。中国人民财产保险股份有限公司宁夏分公司营业部辩称，第一，原告主张基本险，基本险的保险责任特指发生生产安全事故，原告申请理赔的先合同义务是提交安全生产监督管理部门出具的事故调查报告，并非所有的工伤事故均属于生产安全事故，原告诉求不属于基本险的保险责任；第二，原告与工伤职工达成的赔付协议对被告不具有法律拘束力，原告在未向工伤职工全额赔偿前保险人也不得向其支付保险金；第三，原告没有履行先合同义务，被告不承担理赔的后合同义务。本院经审理认定事实如下：2017年7月5日，原告作为投保人和被保险人在被告处投保《宁夏回族自治区安全生产责任保险统保示范项目》，投保基本险、附加从业人员保障险、附加第三者保障保险等险种，保险费为111681.24元，保险期间自2017年7月5日零时起至2018年7月4日二十四时止，承保范围为被保险人生产、经营区域（包括厂区、办公区、矿区、加油站等固定场所）以及确定或可能会受到事故影响的周边区域；基本险每次事故每人责任限额为40万元，每次事故每人医疗费用责任限额为每次事故每人责任限额的30%。保险条款为《宁夏回族自治区安全生产责任保险统保示范项目保险条款》。原告依约支付了上述保险费。该条款第四条约定在保险期间内，被保险人在保险单载明的场所范围内从事生产、经营活动过程中，因发生生产安全事故导致其从业人员死亡、残疾，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定负责赔偿；第三十三条约定发生保险事故后，因保险事故导致被保险人从业人员伤残的，无论被保险人是否向工伤保险索赔，保险人负责对残疾赔偿金在本合同约定的限额内按照合同附表1确定的残疾赔偿比例以每次事故每人责任限额进行赔偿；医疗费、辅助器具费在每次事故每人医疗费用责任限额内按照《工伤保险条例》以及《宁夏回族自治区〈工伤保险条例〉办法》的赔偿标准进行赔偿；误工损失赔偿标准为：被保险人的从业人员月工资标准/30×实际丧失工作能力天数。月工资标准为事故发生前十二个月的平均工资计算，不足十二个月按实际月数计算，最长赔付天数365天；医疗费用包括医疗费、住院伙食补助费、交通食宿费、康复费用、生活护理费；被保险人从业人员的医疗费用、辅助器具费、误工费，如已经从工伤保险或其他途径获得医疗费用、辅助器具费的全额或部分赔偿，则保险人仅对剩余部分承担赔偿责任。2018年6月26日上午8时许，原告从业人员张某某在该公司卸车时，不慎从车上摔落致脚踝受伤。张某某在住院期间产生护理费2880元，交通费675元。2018年10月19日，青铜峡市人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，认定张某某在上班期间受到事故伤害，属于工伤认定范围，认定为工伤。2019年4月16日，吴忠市劳动能力鉴定委员会关于劳动能力鉴定张某某系九级伤残。2019年6月20日，吴忠市劳动能力鉴定委员会确认张某某停工留薪期自2017年6月26日至2018年2月26日。2019年7月9日，原告与张某某达成赔偿协议，赔偿张某某工伤损失221494.23元，包括一次性伤残补助金40500元，一次性工伤医疗补助金40500元，一次性工伤就业补助金40500元，医疗费24339.56元，住院伙食补助费2650元，停工留薪工资36000元，工伤补助金27000元，支付二次手术费10004.67元，共计221494.23元。原告已支付张某某工伤损失138847.31元，原告自认已支付张某某赔偿款130334.58元。工伤保险已赔付张某某医疗费25463.73元、住院伙食费930元、伤残补助金33442.92元、医疗补助金31545元，合计91381.65元。另查明，张某某受伤前2018年1月工资3120元、2月工资2080元、3月工资3640元、4工资4633元、5月工资4216元，月平均工资为2913.8元。上述事故发生后，原告就该事故向被告提请索赔，被告未予赔付保险金。本院认为，原被告之间形成责任保险合同法律关系。案涉投保单、保险单系双方当事人真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是案涉事故是否属于保险条款基本险约定的保险事故。根据保险条款第四条约定，原告的员工在原告厂区内工作期间受伤，属于在约定的场所范围内及原告的经营活动过程中发生安全事故导致原告从业人员受伤的情形，故本院认定案涉事故属于保险条款基本险约定的保险事故，被告应依据保险合同履行相应的赔偿义务。对于原告主张的保险赔偿款130113.59元，根据保险条款的约定，经本院审核认定如下：关于残疾赔偿金，因工伤保险已赔偿33442.92元，故本院予以支持差额部分46557.08元（400000元×20%-33442.92元）；关于医疗费，因工伤保险已赔付且未赔付的医疗费经工伤部门认定不符合赔付条款，故本院不予支持；护理费为2880元，交通费为675元；误工损失根据保险条款约定经计算为23893.16元（2913.8元÷30日×246日）。综上，根据保险条款约定被告应支付赔偿保险金合计74005.24元，该金额在保险条款约定的责任限额内，被告应按该损失数额承担赔偿责任。对超出部分的金额，不符合保险条款约定的赔偿范围，故本院不予支持。关于被告抗辩案涉事故未提交安全生产监督管理部门出具的事故调查报告，原告虽然未提交该报告，但该情形并不属于保险条款约定的责任免除情形且未违反法律法规的禁止性规定，故对其抗辩理由，本院不予采纳。被告在案涉事故发生后并未向原告理赔，不符合该保险合同权利义务相一致的原则，亦有违保险法规定的保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用的原则。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第五十五条、第六十五条规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司宁夏分公司营业部于本判决生效之日起十日内支付原告青铜峡市利源工贸有限公司保险赔偿金74005.24元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间债务的利息。案件受理费2902元，减半收取计1451元，由原告青铜峡市利源工贸有限公司负担827元，由被告中国人民财产保险股份有限公司宁夏分公司营业部负担624元。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。审判员 常云超 二〇二〇年八月十二日法官助理 汪 娟书记员 马金山 附本案适用法律条款如下：《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第五十五条投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。保险金额低于保险价值的，除合同另有约定外，保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。