河南省叶县人民法院民 事 判 决 书(2020)豫0422民初1670号原告:燕俊旭，男，2012年11月2日出生，汉族，住河南省叶县。法定代理人:杨海燕(系燕俊旭母亲），女，1983年3月25日出生，汉族，住河南省叶县。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司，住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路******。统一社会信用代码：914100008699700893。主要负责人：刘敏，公司总经理。委托诉讼代理人：杨昆，男，公司员工。原告燕俊旭与中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称：太平洋财险河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月11日立案后，依法适用简易程序，于2020年6月28日公开开庭进行了审理。原告燕俊旭的法定代理人杨海燕，被告太平洋财险河南分公司的委托诉讼代理人杨昆均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。燕俊旭向本院提出的诉讼请求：1.请求判令太平洋财险河南分公司支付燕俊旭投保AZHZG12E0518PAAAAA8L号保单的理赔款4000元;2.请求判令太平洋财险河南分公司支付燕俊旭投保AZHZG12E0519PAAAAAW8号保单的理赔款30000元。3.诉讼费由太平洋财险河南分公司承担。事实与理由:燕俊旭于2018年10月1日投保太平洋财险河南分公司学生幼儿意外伤害综合保险,赔付额为20000元。太平洋财险河南分公司以燕俊旭迟延报入院医疗时间为由在应理赔20000元的总额中少赔4000元,少赔的理由不实,不能成立。其事实是：燕俊旭在入院治疗的第一时间告知了业务员,业务员什么时间向公司汇报，与燕俊旭无关。故诉求判令太平洋财险河南分公司无故扣掉赔款4000元应予支付。太平洋财险河南分公司提出迟延报知入院时间,不全理赔不在该宗保险条款规定范围内,少赔款的理由根本不成立。2019年9月9日，燕俊旭又一次投学生幼儿意外伤害综合保险,该保险理赔额为30000元,燕俊旭病愈后，××是同类型为由分文不赔。太平洋财险河南分公司的行为,燕俊旭认为不能成立。其一:燕俊旭第二次投保与第一次投保不是一个保期,第二次投保有效期为2019年9月9日至2020年9月28日,××是在2019年10月25日,已超出第一次保期。××症不赔偿缺乏证据,燕俊旭第一次医疗病症是脑干占位穿刺活检术,由小儿神经外科治疗,第二次主治是放疗(治疗),太平洋财险河南分公司不赔偿没有法律依据,在该宗保险中没有条例证明在肿瘤科诊治不理赔。综上，太平洋财险河南分公司不理赔的理由不能成立,请求人民法院支持燕俊旭的请求。太平洋财险河南分公司辩称，1.燕俊旭是在2019年9月11日住院治疗，当时未向我公司及时报案，在2019年12月9日治疗结束后几个月，向我公司报案进行理赔。燕俊旭所购买的学生幼儿意外伤害保险，要求应在事故发生后及时报案；2、关于第二项诉讼请求：请求法院驳回燕俊旭的诉讼请求，保单号AZHZG12E0519PAAAAAW8该份保单的起保日期是2019年9月28日0时至2020年9月28日止。燕俊旭诉状中所述的事实理由与事实不符，燕俊旭在2019年9月25日经上海交通大学医学院附属新华医院出院诊断为脑干肿瘤，并非燕俊旭所述脑干占位穿刺活检术。燕俊旭在医院做出脑干肿瘤，出院后所购买的第二份保险不应再予以理赔，属于既往症治疗。综上，请求法院驳回燕俊旭对我司的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：燕俊旭于2018年10月1日在太平洋财险河南分公司投保学生幼儿意外伤害综合保险,××住院医疗保险，××住院治疗，保险限额为20000元，保险期间为自2018年10月3日至2019年10月3日止。2019年9月11日，燕俊旭入住上海交通大学医学院附属新华医院，住院14天（2019年9月11日-2019年9月25日），被该院诊断为脑干占位，行导航引导下脑干切除术。燕俊旭向太平洋财险河南分公司申请理赔时，太平洋财险河南分公司以燕俊旭迟延报案由在理赔时少理赔4000元，实际理赔16000元。燕俊旭于2019年9月9日在太平洋财险河南分公司投保学生幼儿意外伤害综合保险,××住院医疗保险，××住院治疗，保险限额为30000元，保险期间为自2019年9月28日至2020年9月28日止。2019年10月25日，燕俊旭入住上海交通大学医学院附属新华医院，住院13天（2019年10月25日-2019年11月7日），被该院诊断为脑干弥漫中线胶质瘤，支付医疗费51150元。燕俊旭向太平洋财险河南分公司申请理赔时，太平洋财险河南分公司以燕俊旭属于既往症状为由，不予理赔。学生幼儿意外伤害综合保险（13版）保险单，特别约定第三项：住院医疗赔付比例：1000元以下（含1000元）部分给付比例为55%，1000元至5000元（含5000元）部分给付比例为65%，5000元至10000元（含10000元）部分给付比例为75%，10000元至20000元（含20000元）部分给付比例为85%,超过20000部分给付比例为95%（肺炎、扁桃体炎赔付比例统一为50%，肺炎指体温异常增高引发）。本院认为,本案系因学生在保险公司投保了学生幼儿意外伤害综合保险后,因理赔未果所产生的保险合同纠纷。燕俊旭在太平洋财险河南分公司投保的学生幼儿意外伤害综合保险中包含附加学生幼儿××住院医疗保险的险种。燕俊旭因患××,在上海交通大学医学院附属新华医院住院诊疗，被该院诊断为脑干弥漫中线胶质瘤,产生医疗费51150元,属于该保险条款的赔偿范围。××住院医疗保险条款的相关规定,对燕俊旭因此产生的医疗费在保险的最高限额内予以理赔。太平洋财险河南分公司称燕俊旭患××属于既往症状治疗，不予理赔。太平洋财险河南分公司未能提交相关证据证实所患脑干弥漫中线胶质瘤与燕俊旭所患××症,亦未向本院提交相关证据证实该免责条款在投保时已向被保险人进行了明示说明,根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者说明的,该条款不产生效力”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条规定“保险人对其履行了说明义务负举证责任”之规定,该免责条款在本案中不产生法律效力,太平洋财险河南分公司的上述辩称理由,本院不予采纳。对于燕俊旭主张的少理赔4000元主张，太平洋财险河南分公司以燕俊旭迟延报案由在理赔时少理赔4000元，该限定是对保险人承保的保险金额范围的缩小,直接影响保险责任的承担和范围,减轻了保险人的保险责任,其实质属于免除保险人责任的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者说明的,该条款不产生效力”，太平洋财险河南分公司未提供证据向投保人尽到提示或者说明义务，该约定不发生法律效力。综上，太平洋财险河南分公司应当理赔4000元。综上,依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定,判决如下:被告中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内向原告燕俊旭支付保险金34000元;如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费650元,减半收取325元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  刘振涛二〇二〇年八月二十四日书记员  秦 川附有关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。