河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1002民初2551号原告：俎志恒，男，汉族，1972年3月26日生，住河南省许昌市魏都区。委托代理人：黄国玺，许昌市建安区晨曦法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司。住所地：许昌市魏都区前进路恒达相府独立商业**楼南侧东起**第5-8间。法定代表人：夏国防。委托代理人：李硕，男，汉族，1994年6月11日出生，住河南省郟县。系该公司法务。原告俎志恒诉被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司人身保险合同纠纷一案,本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告俎志恒的委托诉讼代理人黄国玺，被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的委托代理人李硕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告俎志恒向本院提出诉讼请求：1、判令被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司支付原告保险金210000元。2.本案的一切费用由被告承担。事实与理由:原、被告双方于2017年3月21日签订一份平安平安福终身寿险合同。原告按合同要求支付了保费。一直支付至今，没有欠费。合同约定:重疾赔付15万元的1.1倍16.5万元。2010年5月9日，签订一份平安鑫祥两全保险。原告仍按合同要求支付保费至今，无欠费。合同约定:鑫祥重疾赔付1.5万元的3倍4.5万元。2019年12月5日，原告因心脏病住院，先在许昌市中心医院治疗,后转入郑州中国人民解放军九八八医院治疗。按合同约定，原告的病情符合重疾标准，被告应给予赔付。原告出院后多次找被告协商，被告拒赔。被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司辩称：原告所患××的保险范围，且保险合同对免责条款进行了加黑加粗阴影等提示。在签订保险合同时被告提供了保险合同条款并向投保人进行了详细讲解。保险合同保障的第14种疾病为××。合同约定的赔付标准为：××变，须满足下列至少一项条件：1、左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；2、左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。原告所患××，但没有满足合同约定的两个附加条件中的任一条件。因此，原告诉求无事实和法律依据。本院经审理查明：2010年5月15日，原告俎志恒作为投保人、被保险人、保险金受益人，在被告处投保了平安鑫祥两全保险（分红型），保险项目为投保主险：鑫祥（938）、附加寿险：鑫祥重疾（941）；保险期间均为30年；交费年限均为20年；基本保险金额均为15000元；每期保险费分别为1365元、475.5元。交费周期为年交；保险合同成立及生效日为2010年5月19日。原告自2010年至2019年均按时交纳保费。××保险条款》第2.2条规定：××”，我们按照3倍基本保险金额给付“××保险金”。第8.3条规定：释义冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的××，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术……及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。原告俎志恒在人身保险投保投保书、个人保险（个险渠道）投保提示书上签字。人身保险投保投保书、个人保险（个险渠道）投保提示书均没有××的种类及严重程度的内容。被告交付原告的保险合同文本上显示打印日期为2010年5月20日。被告应于2010年5月20日后送达原告保险合同。2017年3月21日，张晓静作为投保人，原告俎志恒作为被保险人、生存保险金受益人，在被告处投保了平安平安福终身寿险，保险项目为投保主险：平安福至尊版（1197）、附加长险：平安福重疾尊（1198）、长期意外至尊（1199）、豁免C16（1185）；基本保险金额分别为20万元、15万元、20万元；每期保险费分别为6340元、2640元、800元、300.49元。另有附加一年期短险：住院日额07（516）、意外医疗A（527）。交费周期为年交；保险合同成立及生效日为2017年3月21日。原告自2017年至2019年均按时交纳保费。××保险条款》第1.1条规定：××保险金……若被保险人未参加指定的运动记录平台活动，且在前两个保单年度内至少有600天每天运动频数不少于10000步，××保险金：……（2）若被保险人在第三个保单年度开始后以医院确认初次发生本附加险合同约定的××，我们按基本保险金额的110%给付××保险金。××：第2类：××症……13、严重的Ⅲ度房室传导阻滞。14、××……。××保险条款》第7条：××释这部分讲的是我们提供保障的80种××的定义，其中包含一些免责条款，请您特留意。……14、××变，须满足下列至少一项条件：1、左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；2、左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。张晓静、原告俎志恒在人身保险投保投保书签字、张晓静在个人保险（个险渠道）投保提示书上签字。人身保险投保投保书、个人保险（个险渠道）投保提示书均没有××的种类及严重程度的内容。被告交付原告的保险合同文本上显示打印日期为2017年3月23日。被告应于2017年3月23日后送达原告保险合同。2019年12月5日，原告俎志恒因患××在许昌市中心医院住院治疗，诊断证明及出院证上均显示：1、××不稳定性心绞痛心功能Ⅰ级。2、××2级极高危。3、高脂血症。2019年12月17日，原告主诉为间断性心前区闷痛半年，再发加重1周入中国人民解放军第九八八医院住院治疗。现病史显示：冠脉CTA提示右冠和回旋支中段重度狭窄。2019年12月23日在该医院进行冠状动脉造影及支架植入手术。术前诊断：1、××，不稳定性心绞痛，心功能Ⅲ级。2、××Ⅲ级（极高危）。行冠脉造影显示：心肌供血呈右优势型，左主干未见明显狭窄；前降支全程多发斑块，远段形成侧支向右冠逆向提供侧支循环；回旋支近段局限性狭窄90%，远段多发斑块；右冠近段慢性闭塞，闭塞段形成微血管网向中远段提供侧枝循环。术后诊断：1、××，不稳定性心绞痛，心功能Ⅲ级。2、××Ⅲ级（极高危）。出院诊断为：1、××，不稳定性心绞痛，心功能Ⅲ级。2、××Ⅲ级（极高危）。本院认为,原告在被告处投保了平安福重疾尊保险，并交纳了保险费,双方存在人身保险合同关系,被告应当按照保险合同约定确定承担保险责任。该保险合同条款第1.1条保险责任条款约定:××，我们按基本保险金额的110%给付××保险金。”。2019年12月17日，原告主诉为间断性心前区闷痛半年，再发加重1周入中国人民解放军第九八八医院住院治疗。2019年12月23日在该医院进行冠状动脉造影及支架植入手术。现病史显示：冠脉CTA提示右冠和回旋支中段重度狭窄。原告经冠脉造影检查发现：心肌供血呈右优势型，左主干未见明显狭窄；前降支全程多发斑块，远段形成侧支向右冠逆向提供侧支循环；回旋支近段局限性狭窄90%，远段多发斑块；右冠近段慢性闭塞，闭塞段形成微血管网向中远段提供侧枝循环。原告的上述病症符合保险合同条款约定的“××”的特征,××的一种。被告理应根据保险合同约定进行赔付。保险合同约定基本保险金额为150000元,××保险金按照附加合同基本保险金额的110%给付,因此原告依据平安福重疾尊保险要求被告赔付××保险金165000元,本院予以支持。原告在被告处投保了平安鑫祥重疾保险，并交纳了保险费,双方存在人身保险合同关系,被告应当按照保险合同约定确定承担保险责任。《健康保险管理办法》第二十二条规定:“保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理的医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。第二十三条规定：××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,××的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”被告制定的格式条款以被保险人必须进行开胸实施冠状动脉搭桥术限定××范围且冠状动脉支架植入术不承保,与上述规定相悖,也有违常理,医学面对的领域永远是未知大于已知,病患具有极大的复杂性,健康保险也是社会保障制度的一部分,原告为治疗心脏疾病花费了近100000元,××的范畴,保险合同约定基本保险金额为15000元,××保险金按照附加合同基本保险金额的3倍给付,因此原告依据平安鑫祥重疾保险要求被告赔付××保险金45000元,本院予以支持。综上，被告依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告俎志恒保险金210000元。案件受理费4450元，适用简易程序减半收取2225元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  李会娟二〇二〇年八月五日书记员  鲁浩良