河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2020）豫0425民初1733号原告：林会玲，女，汉族，1969年12月5日生，住河南省郏县。原告：孔保定，男，汉族，1971年2月19日生，住河南省郏县。委托诉讼代理人：石莉萍，上海筑业律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市花园路**。统一社会信用代码91410000869975138L。负责人：朱海涛，总经理。委托诉讼代理人：朱培，男，公司员工。原告林会玲、孔保定与被告中国人寿保险股份有公司河南省分公司（以下简称中国人寿保险河南省分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月13日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月11日公开开庭进行了审理，原告林会玲、孔保定的委托诉讼代理人石莉萍，被告中国人寿保险河南省分公司的委托诉讼代理人朱培到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。林会玲、孔保定向本院提出诉讼请求：判令中国人寿保险河南省分公司支付保险金30000元。事实与理由：2013年12月10日，林会玲在中国人寿保险河南省分公司投保国寿瑞鑫两全保险（分红型），约定被保险人为孔保定。2019年10月23日被保险人因主动脉夹层壁间血肿、××3级一级高危组、脑梗死后遗症住院治疗，因病情严重，自2019年10月至今已住院治疗四次，现已失去独立自主生活能力，符合保单约定的理赔条款，但中国人寿保险河南省分公司拒不理赔。中国人寿保险河南省分公司辩称：林会玲、孔保定与中国人寿保险河南省分公司之间存在保险合同关系，依据保险合同约定，被保险人孔保定此次患××保险条款的理赔标准，应驳回林会玲、孔保定的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2013年12月10日，林会玲在中国人寿保险河南省分公司为孔保定投保国寿瑞鑫两全保险（分红型）（2013版）、××保险（2013版）、国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险（2013版），保险单显示，主险及附加险的保险金额均为10000元，保险期间均为43年，缴费期满日均为2023年12月9日。××保险（2013版）利益条款第五条××条款约定：××，××、××状态或手术，共计四十种，××，××。××的名称及定义如下：…三、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注1）；2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。…。十五、瘫痪：指因××或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，××确诊180天后或意外发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。…。二十五、主动脉手术：指为治疗主动脉××，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、××损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。…。三十七、××：××变（至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上）。冠状动脉的主要血管指左冠状动脉主干、前降支、回旋支及右冠状动脉，不包括前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管。…。第六条保险责任条款约定：在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、××保险金被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付××保险金；被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的××(无论一种或多种),本附加合同终止,本公司按本附加合同基本保险金额的300%给付××保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制，本公司仅按本附加合同基本保险金额的300%给付××保险金。2019年10月23日，孔保定因病入住新疆克拉玛依市中心医院住院治疗，住院病案显示孔保定实际住院22天，经诊断为：1.主动脉夹层壁间血肿；2.××3级-极高危组；3.脑梗死后遗症。克拉玛依市中心医院手术记录显示，孔保定于2019年11月6日进行了仰卧位胸主动脉支架置入术+胸主动脉造影。2019年11月25日，孔保定因头晕被送往郑州大学第一附属医院，2019年12月14日的出院证显示出院诊断为：1.右侧椎动脉起始部狭窄；2.脑血管多发狭窄；3.主动脉夹层介入术后主动脉夹层壁间血肿；4.××3级（极高危）；5.脑梗死后遗症。2020年3月6日，孔保定因病入住郏县中医院住院治疗，住院病案显示，孔保定实际住院7天，经诊断为：1.脑梗塞；2.××；3.××。2020年3月14日，孔保定前往平顶山市第二人民医院住院治疗，住院病案显示孔保定实际住院5天，经诊断为：1.脑梗死；2.高血压3级高危；3.2型××；4.脑动脉狭窄；5.××；6.胸主动脉支架置入术；7.高尿酸血症。2020年6月22日，孔保定因病前往郏县中医院住院治疗，住院病案显示孔保定实际住院32天，经诊断为：1.××不稳定心绞痛；2.高血压3级很高危；3.脑梗塞。本院认为，依法成立的合同，对合同当事人具有约束力，双方均应按照合同约定行使权利、履行义务。本案中，林会玲为孔保定在中国人寿保险河南省分公司投保国寿瑞鑫两全保险（分红型）（2013版）、××保险（2013版）、国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险（2013版），是双方真实意思表示，该保险合同系有效合同，对双方均具有约束力。2019年10月23日至2020年6月22日期间，孔保定先后五次住院，经诊断为主动脉夹层壁间血肿、脑梗死后遗症、右侧椎动脉起始部狭窄、脑血管多发狭窄、主动脉夹层介入术后、主动脉夹层壁间血肿、××、××，并于2019年11月6日进行了仰卧位胸主动脉支架置入术+胸主动脉造影手术，××保险（2013版）利益条款第二十五条关于主动脉手术的规定，因此，中国人寿保险河南省分公司应当按照保险条款约定按附加合同基本保险金额的300%给付××保险金。具体给付数额为：基本保险金额为10000元×3=30000元。××保险（2013版）利益条款第二十五条约定，主动脉手术是指为治疗主动脉××，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、××损主动脉血管的手术，在孔保定的手术记录中未显示其进行开胸或开腹等主动脉血管手术，而是进行了主动脉支架植入术，不符合理赔标准的答辩意见，因保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条款。同时，××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。综上，对中国人寿保险河南省分公司辩称的孔保定的病情达不到保险合同约定的理赔标准的答辩意见，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决书生效后十日内支付孔保定理赔款30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，减半收取275元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  白志强二〇二〇年八月二十九日法官助理时权生书记员李兰兰附法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提交保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。