广东省韶关市曲江区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0205民初372号原告：黎燕勤，女，1969年5月19日出生，汉族，住广东省韶关市曲江区。原告：刘晋豪，男，1994年10月21日出生，汉族，住广东省韶关市曲江区。两原告的委托诉讼代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师。两原告的委托诉讼代理人：汪黄结，广东广信君达律师事务所律师。被告：韶关市曲江区人民医院。住所地：广东省韶关市曲江区马坝镇工农路**。法定代表人：杨战坤，院长。委托诉讼代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。委托诉讼代理人：张帆，广东邦达律师事务所律师。原告黎燕勤、刘晋豪与被告韶关市曲江区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘晋豪及其委托诉讼代理人余怀生，被告的委托诉讼代理人周继华到庭参加诉讼。本案现己审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告500429.75元（死亡赔偿金841320元、护理费750元、住院伙食补助费500元、丧葬费53289.5元、亲属处理丧葬事宜的误工费、交通费5000元、精神损害抚慰金100000元，赔偿总额为1000859.5元，按50%责任赔偿则为500429.75元）；2、本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：原告系患者刘作新的近亲属。患者刘作新，男，50岁，平素体健，曾于2017年3月在中山大学肿瘤防治中心施行“气管支架置入术、气管肿瘤放疗术”，术后身体恢复良好，并无异常。2018年9月20日，患者因“反复咳嗽、咳痰、气促5年余，加重10余天”至被告处住院治疗，入院诊断：肺胀（痰热郁肺）、慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染、气管肿瘤。住院过程中，被告没有对患者尽到谨慎注意义务。对于本身存在呼吸困难，随时有窒息、气管阻塞风险的病人，被告的医生护士没有加强巡视，反而把患者安排到距离护士站非常远而又不易观察的病房。再者，医生在明知患者痰液较多不宜呼吸，但并未依据实际情况加强化痰的药物，亦未通过如碳酸氢钠雾化等手段使患者痰液变稀稠以避免发生窒息的情况。由于被告种种处置不当及未尽谨慎注意义务，患者于2018年9月25日上午11时许，被护士发现晕倒在床边，呼之不应，面唇紫绀，呼吸、心跳停止，经抢救后宣告死亡，死亡诊断为：心源性猝死。医院对病人来说本应是最安全的地方，但患者因咳嗽、咳痰等小症状入院，换来的结果竟是与妻儿天人相隔。而最终的死亡诊断竟然是患者平素从未有问题的心脏导致的心源性猝死，医院死因推论无依据，纯粹是为了推卸责任而杜撰的死因，此结果无依据，家属不认同。故此，原告认为，患者入院时病情稳定，若医院规范诊疗，明确诊断，积极诊治，完全可避免此医疗事故。由于被告的严重工作缺漏，处置不当，使患者最终走向死亡的不良诊疗结果，对原告造成严重伤害，被告应当承担全部责任。为维护原告合法权益，特向法院提起诉讼。被告辩称，一、患者刘作新的病情及诊疗经过。1、一般情况：刘作新，男，50岁，5年前开始反复出现咳嗽、气促，曾多次于被告及外院治疗，病情反复。10余天前患者受凉后咳嗽，气促加重，咯黄色黏痰，量多，难咯出，痰中无血丝，能平卧，体倦乏力，全身时有皮肤瘙痒。2、本次入院情况：9月20日为进一步诊治遂来被告治疗，门诊以“慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染”收入中医内科。起病以来患者睡眠、胃口欠佳，大小便无异常。既往有慢性鼻窦炎病史，2008年行鼻窦炎手术。治疗后症状未见明显好转，出现分泌物鼻后滴漏症状。2017年3月在广东肿瘤医院行“气管支架置入术、气管肿瘤放疗术”。住院期间，查体：R23次/分，表情焦虑，对答切题，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射存在，咽轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中。双甲状腺无肿大，双侧颈动脉未闻及血管杂音。胸廓对称，桶状胸，肋间隙稍增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干罗音。心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝、脾和肾未触及肿大，胆囊未触及，Murphy征阴性，移动性浊音（-），叩呈鼓音，肝肾区无叩痛。肠鸣音5次/分。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力及肌张力正常，四肢感觉对称、正常。腱反射对称，病理反射未引出。辅助检查：血常规(抽血)NEU%72.5%，RBC5.53*10~12/L，MCV84fL，MPV7.7fL。电解质全套Na146.0mmol/L。肾功能全套GLU6.14mmol/L，[常规心电图]检查:窦性心律。正常心电图。DR:两肺纹理增粗。根据病史、症状、体查、辅助检查等，诊断考虑：慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染、气管肿瘤。予抗炎、止咳化痰、解痉平喘等对症支持治疗。3、病情突发及抢救过程：9月25日上午11:10许护士巡房时发现患者晕倒在床边，呼之不应，面唇紫绀，呼吸、心跳停止，测血压0/0mmhg，颈动脉搏动消失，未见呕吐物及痰涎，立即予大流量吸氧，吸痰，吸出少量白色粘痰，持续心肺复苏术，心电监护显示一直线，予肾上腺素、可拉明、洛贝林静推，多巴胺160mg+NS100ml静滴，持续抢救约55分钟，经积极抢救无效，瞳孔散大固定，颈动脉搏动消失，心电监护持续显示一直线，血压0/0mmhg，于12:05宣告死亡。二、答辩人在诊疗护理患者过程中，没有明显违反诊疗护理常规和规范，没有过错；原告现也无证据证明答辩人有过错。本案患者因“反复咳嗽、咳痰、气促5年余，加重10余天”就诊治疗，答辩人依照诊疗常规和规范，给予相关检查，予以抗炎、止咳化痰、解痉平喘等对症支持治疗，患者病情有一定好转。纵观整个诊疗过程，均无诊疗过错。三、患者在住院期间突发死亡，系临床上并不清楚的心源性猝死，答辩人的诊疗行为与其死亡之间没有因果关系，原告也无证据证明。心源性猝死（英文简写为ＳＣＡ）主要是心脏发生器质××变后引起的突然性自然死亡。对于心源性猝死的原因主要常见病因有冠心病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、肺源性心脏病、高血压性心脏病、脂肪心、先天性心脏病、心传导系统疾病、心力衰竭、大动脉炎、主动脉夹层、致心律失常右室心肌病等。通常情况下，心源性猝死第一个症状失去意识（昏厥），同时没有心跳（或脉搏）。在ＳＣＡ发生之前，有些人可能会感到心跳极快，或隐隐感到头晕，有些人会有胸痛，气短，恶心，或呕吐。心源性猝死的发生通常没有预兆，非常突然，需要紧急救治，所以ＳＣＡ更多的是一种事后推断。本案患者于2018年9月25日10:45分巡诊时尚无明显异常，护士询问患者皮肤瘙痒有减轻、有乏力，咳有黄黏痰。待11:09时巡诊时即发现患者晕倒在床边，呼之不应，面色紫绀，血压为0，颈动脉搏动消失。答辩人立即予以抢救，但无力挽回其生命。由上情形可以推断，在如此短时间内发生死亡的，属心源性猝死可能性大。脑源性疾病或者咳痰所致窒息的可能性非常小的，且抢救时吸痰仅吸出少量白色黏痰，由此可以推断咳痰所致窒息的可能性基本可以排除。四、患者和原告方未遵守“留一陪人”的医嘱，以致未能及早发现患者病情发生变化以给予患者更多的抢救时间和机会。2018年9月20日入院时即长期医嘱“留一陪人”，护理记录显示“行入院宣教，嘱卧床休息，留陪人”。但现有资料均显示患者多为自行就医，且自行离院、院外诊疗，可见患者不遵守医嘱，医从性较差。考虑到患者的实际病情，答辩人要求“留陪人”的医嘱，护士也予以强调；此举有利于及时发现患者病情发生变化或突发疾病时有利于及时呼救，此医嘱无疑是符合诊疗规范的诊疗。毕竟依照诊疗规范，无论是一级护理还是二级护理，均是时隔一段时间巡诊制的制度。本案中，患者及其家属对此均置若罔闻。依据《侵权责任法》第60条的相关规定，答辩人不承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并记录在案，对有争议的证据和事实，本院认定如下：患者刘作新既往有慢性鼻窦炎病史，2013年予“鼻窦炎术后，鼻后滴漏综合征”出现反复咳嗽、咳黄白色黏痰、伴气促、呼吸困难、偶有咯血等不适症状。2017年1月13日因“咯血”至被告处检查为：甲状腺水平气管左侧占位（3cm×3.1cm）;考虑良性或低度恶性肿瘤。2017年2月15日因“气管肿物”在中山大学附属肿瘤医院行“气管支架置入术”，并予化疗。此后，刘作新因出现气促、呼吸困难等症状多次前往南方医科大学南方医院以及被告处就诊治疗。2018年9月20日，刘作新因“反复咳嗽、咳痰、气促5年余，加重10余天”第四次至被告处住院治疗，中医诊断：肺胀（痰热郁肺），西医诊断：慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染、气管肿瘤。诊疗计划：1、完善血常规、大小便常规、痰培养、肝肾功能、心电图、胸片等相关检查，明确诊断，了解病情。2、予吸氧，抗炎、止咳化痰、解痉平喘等对症支持治疗，用药：头孢哌酮钠舒巴坦钠、二羟丙茶碱针、盐酸氨溴索、复方甘草片等。3、中药汤剂口服健脾化痰、清肺平喘。4、留一陪人，慎防摔倒。2018年9月25日上午11时10分许，护士巡房时发现刘作新晕倒在床边，呼之不应，面唇紫绀，呼吸、心跳停止，测血压0/0mmhg，颈动脉搏动消失，未见呕吐物及痰涎，立即予大流量吸氧，吸痰，吸出少量白色粘痰，持续心肺复苏术，心电监护显示一直线，予肾上腺素、可拉明、洛贝林静推，多巴胺160mg+NS100ml静滴，持续抢救约55分钟，经积极抢救无效，瞳孔散大固定，颈动脉搏动消失，心电监护持续显示一直线，血压0/0mmhg，于12:05宣告死亡。最后诊断为：1、慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染；2、气管肿瘤；3、被描述为心源性猝死。原告认为该死亡诊断无依据，被告存在过错，遂于2019年2月1日向本院提起诉讼，要求解决其诉请。诉讼过程中，原告向本院递交司法鉴定申请书，要求：1、对被告在2018年9月20日至25日对刘作新的诊疗过程中是否存在过错；2、如存在过错，该过错与刘作新死亡的损害后果是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。经本院摇珠选定云浮市医学会医疗事故技术鉴定办公室（2019年6月名称变更为云浮市医学鉴定中心）作为鉴定机构。该鉴定中心综合分析导致患者死亡的因素：由于患者自身病情严重，发生痰堵的风险高，如发生急性堵塞，不及时采取紧急处理措施，患者将很快失去生命，而患者此次病情变化突然，且进展迅猛；即使医方能及时予其规范抢救，按患者病情发展速度也不一定能抢救成功；住院期间由于家属未能遵医嘱留陪人，未及时发现患者病情变化，增大了抢救的难度；医方对患者气道风险的严重性评估不足，院内抢救不规范，其过错对患者的抢救也有一定的影响，故作出了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见：被告及其医务人员在对患者刘作新诊疗过程中违反了有关法律法规和诊疗常规、规范，存在过错；其过错与患者的死亡有一定的因果关系；根据《侵权责任法》的相关规定，本案构成医疗损害，被告的过错在患者的损害后果中的原因力大小为：次要因素。本院组织原、被告对该鉴定意见进行质证，原、被告均对该鉴定意见提出异议。原告认为被告对病情评估、药物应用、抢救措施不当，其过错直接导致患者死亡；鉴定意见中所说的其他死因可能，没有相应依据；被告存在病例篡改等情况，应该加重其责任比例。被告则认为患者自身因素对其治疗和抢救影响很大，该鉴定意见书对医院的责任认定过高，应以轻微责任为宜。另查明，刘作新为城镇居民，黎燕勤系刘作新的妻子，刘晋豪系刘作新的儿子。庭审中，被告对原告主张的死亡赔偿金、住院伙食补助费、丧葬费无异议。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，争议焦点为：一、鉴定意见书应否采纳？责任比例如何认定？二、原告主张的赔偿项目和金额是否合理？关于焦点一，原告亲属刘作新在被告处住院治疗时经抢救无效死亡，云浮市医学鉴定中心经鉴定，作出医疗损害鉴定意见书，本院亦组织了原、被告对鉴定意见书进行质证。作出该鉴定意见的鉴定机构及鉴定人员均具备相应资质，原、被告对该鉴定意见虽各自提出其异议，但提供的证据都不足以反驳鉴定意见，故对该鉴定意见书的证据效力，本院予以采信。经鉴定机构鉴定：本案构成医疗损害，被告的过错在患者的损害后果中的原因力大小为次要因素，依照《中华人民共和国侵权法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，本院酌定被告在本案中承担30%的赔偿责任，原告主张被告承担50%的赔偿责任及被告主张承担轻微责任，本院不予采纳。关于焦点二，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条：“行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。”第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第十八条第一款：“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。”之规定，原告要求被告对其过错承担赔偿责任,本院予以支持，但应据实计赔。1、死亡赔偿金：刘作新为城镇居民，其死亡时50岁，2018年广东省城镇居民人均可支配收入是42066元/年，故死亡赔偿金为841320元（42066元/年×20年=841320元），原告主张841320元,被告对此无异议，本院予以支持。2、护理费：刘作新入院诊断时，医嘱建议留一陪人。原告自称护理人员为黎燕勤，黎燕勤为被告的工作人员，护理费实为护理人员的误工费，庭审时原告自认并无因护理产生误工费，故护理费并未实际发生，原告主张护理费750元，本院不予支持。3、住院伙食补助费：刘作新住院5天，原告主张住院伙食补助费500元，被告对此无异议，本院予以支持。4、丧葬费：2018年全省国有单位在岗职工年平均工资为106579元/年，故丧葬费为106579元/年÷12×6=53289.5元，故原告主张53289.5元，被告对此无异议，本院予以支持。5、亲属处理丧葬事宜的误工费、交通费：刘作新在诊疗过程中死亡，原告虽未提供证据证明处理丧葬事宜期间的误工费、交通费，但考虑到其亲属在处理丧葬事宜期间确有交通费、误工费的发生，本院酌定亲属处理丧葬事宜期间的误工费、交通费为3000元，超出部分，本院不予支持。6、精神损害抚慰金：刘作新的死亡，确实给原告造成极大的精神损害，结合被告在患者的损害后果中的原因力大小为次要因素，原告诉请精神损害抚慰金100000元过高，本院酌情支持精神损害抚慰金15000元。上述1、3、4、5项合计898109.5元，被告应承担30%的责任即269432.85元，加上精神损害抚慰金15000元，合计284432.85元，由被告予以赔付。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条第一款、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、限被告韶关市曲江区人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿284432.85元给原告黎燕勤、刘晋豪。二、驳回原告黎燕勤、刘晋豪的其他诉讼请求。如果未按指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费8804元（原告已预交），原告负担3800元，被告负担5004元，被告于本判决生效之日起五日内径行支付5004元给原告。鉴定费7000元（被告已预交），原告负担4900元，于本判决生效之日起五日内径行支付4900元给被告，被告负担2100元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省韶关市中级人民法院。审 判 长  颜少珠人民陪审员  黄毓敏人民陪审员  李红娟二〇二〇年八月二十六日书 记 员  管家佳