江西省湖口县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0429民初907号原告：殷鹏，男，1956年9月1日出生，汉族，江西省湖口县人，住湖口县，系死者殷桂元父亲。原告：周某，女，1979年6月30日出生，汉族，江西省湖口县人，住湖口县，系死者殷桂元妻子。原告：殷文，女，1999年10月18日出生，汉族，江西省湖口县人，住湖口县，系死者殷桂元女儿。原告：殷某，男，2007年5月16日出生，汉族，江西省湖口县人，住湖口县，系死者殷桂元儿子。法定代理人：周某，女，1979年6月30日出生，汉族，江西省湖口县人，住湖口县，系原告殷某母亲。四原告委托诉讼代理人：陶仕齐，江西开河律师事务所律师。四原告委托诉讼代理人：黄镇，江西开河律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司，住所地辽宁省辽阳市白塔区青年街**，统一社会信用代码9121100070169691XM。负责人：李峰，总经理。委托诉讼代理人：郭林，江西顺合律师事务所律师。原告殷鹏、周某、殷文、殷某与被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司（以下简称辽阳财保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告殷鹏、周某、殷文、殷某及其委托诉讼代理人陶仕齐、黄镇、被告辽阳财保公司的委托诉讼代理人郭林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告殷鹏、周某、殷文、殷某向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告向四原告支付被保险人殷桂元意外身故保险金119000元；2、本案诉讼费用全部由被告承担。事实和理由：死者殷桂元通过向日葵保险经纪有限公司与被告签订《团体人身意外伤害保险电子保险单》（保险单号ＰＥＡＡ20192110Ｑ000Ｅ16422），为其自己购买了人身意外伤害险10万元，意外医疗补助1万元，意外住院津贴9000元，并交纳了保险费65元，没有指定受益人，保险期限2019年1月31日00:00:00时至2020年1月30日23：59：59时止，保险合同生效。被保险人殷桂元于2019年5月25日发生交通事故，于2019年5月26日抢救无效意外死亡。因保险合同没有指定受益人，据电子保单8.12约定，故四原告皆为受益人，被告应按约向四原告支付保险金119000元。为支持其诉请成立，原告殷鹏、周某、殷文、殷某提交了以下证据（均为复印件）：（1）户口本、原告身份证、证明、死者身份证，拟证实死者与四原告是直系亲属关系。（2）道路事故认定书、死亡记录、火化证明、注销证明，拟证实死者因交通事故于2019年5月26日抢救无效死亡。（3）中国人民财产保险股份有限公司意外伤害电子保险单一份，拟证实死者与被告签订了一份意外伤害电子保险单，合同有效期自2019年1月31日凌晨至2020年1月30日24时，合同约定意外身故赔付保险金10万元，意外医疗费用补偿1万元（免赔额100元），意外住院津贴9000元。（4）江西医疗住院收费票据、九江城乡居民医保一站式结账单，拟证实死者因交通事故产生的医疗费31266.2元，根据保险单的约定，被告应当赔付医疗费用1万元。保单约定通过第三方费用赔偿报销（特别约定第三行，赔付100%，免赔100元），本案未通过第三方赔偿报销，本案不适用赔付80%。被告辽阳财保公司质证意见如下：证据1请法院依法认定。对证据2、3、4真实性均无异议，但证据2要求原告提交受害人的驾驶证，受害人驾驶的车辆无号牌、无保险，该情形属保险条款中约定的免赔事由。证据3保单系电子保单，相关的保险购买是通过网上直接购买，相应的提示告知义务也应以网络交易习惯为准；关于住院津贴的赔付，保单中明确规定应以保单约定的每日50元计算，并且每次免赔日数为3天，本案受害人住院天数为3天，故原告主张住院津贴没有依据；医疗费用补偿，本案死者相关的住院费用个人支付了9444.95元，对于其报销部分保险公司不予承担，同时根据保单中约定保险公司赔付80%，并且免赔100元。证据4要剔除报销部分21821.25元，同时医疗费的赔偿应当以保单载明的特别约定为准，如报销以1万元为限，按照未报销部分金额赔付80%（在特别约定中）。被告辽阳财保公司辩称，对事实以事故认定书为准，原告应当提供投保单正本供被告核实，否则被告有权不予赔付。受害人殷桂元无证驾驶无行驶证无号牌车辆，根据保险条款第2.2.2（7），保险人不承担给付保险金责任；原告诉请住院津贴9000元没有合同依据；根据保险合同约定，医疗保险条款每次事故免赔100元，但是按住院时间每天50元计算，且免赔3天。本案系网上电子投保，根据保险公司提供的示意图，能够看出相应的保险条款在告知的情况下，受害人才能继续购买该保险，所以保险公司尽到了充分的告知义务。受害人无证驾驶行为是法律所禁止的，按保险法司法解释二，保险公司只需尽到提示义务即可，无需尽到充分的提示告知义务。如法院判决保险公司承担保险赔付责任，请求判决支付赔款的时间为30天，因本案系非车险且系网络投保，理赔流程比较慢。为支持其答辩，被告辽阳财保公司提交了以下证据材料：（1）中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款，拟证实本案受害人无证驾驶及无有效行驶证的情形，根据保险合同约定2.2.2（7），保险公司不承担赔付责任，同时该情形也是法律行政法规所禁止的情形。（2）投保险种网上操作示意图及视频（当庭播放），拟证实本案的保险系网络投保，相应的告知义务在受害人购买该保险前已经进行了告知，否则无法购买该保险。原告殷鹏、周某、殷文、殷某质证意见如下：证据1不能证明被告提供的该条款系本案死者殷桂元投保时适用的保险条款，也不能证明被告向投保人殷桂元提供过该份条款；虽然该保险条款中有责任免除事项的记载，但根据最高院关于适用保险法司法解释二第十条的规定，保险人将法律行政法规中禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人应对该条款作出明确提示。因被告没有将该免责条款向投保人作出过明确提示，因此该条款不生效。对证据2的证据效力不予认可，该示意图不能证明是死者投保时保险人提供的操作流程，而且该操作流程是被告研发设计并提供的，所以被告有能力对该操作流程进行修改，该示意图保费是135元，与本案的保费65元不一样，因此该流程与本案死者投保流程不一致；该示意图不能证明死者投保时是完全按照示意图的步骤顺序进行操作的，现实生活中有很多流程会出现，比如“跳过”从而进入下一步骤的现象，因此不能证明被告当时向投保人展示过保险单和免责条款；该示意图所显示的免责条款没有达到《保险法》及《保险法司法解释》所规定的“足以引起投保人注意”的程度，不能客观反映死者操作的真实过程。经审理查明：2019年1月21日，受害人殷桂元在网络上通过向日葵保险经纪有限公司与被告辽阳财保公司签订保险单号为PEAA20192110Q000E16422的意外伤害保险电子保险单，以其本人为被保险人购买了一份意外伤害保险，保险期限自2019年1月31日零时起至2020年1月30日二十四时止，受益人为法定受益人。保险项目包含意外身故、残疾给付10万元，意外医疗费用补偿1万元（给付比例100%，每次事故免赔100元），意外住院津贴9000元（每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90天，每份每日津贴给付标准50元，总给付日数180天），并交纳了保险费65元。该电子保险单下方载明特别约定事项如下：“兹经双方协商一致，使用《附加调整特定情形保险金额及给付标准保险条款》：1、如被保险人出险时为4类或以上职业，则不在本保险单保险责任范围内，保险人不承担给付保险金责任。2、意外伤害医疗免赔及给付比例：通过第三方费用补偿或报销的被保险人给付比例为100%，免赔额100元；未通过第三方费用补偿或报销的被保险人给付比例为80%，免赔100元。第三方包括但不限于：医保、新农合、第三方保险公司等。使用《附加约定或调整责任期间保险条款》：1、对于被保险人因猫、狗等宠物造成的意外伤害不在保险责任范围内。2、保险人仅承保在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾的保险责任。对于被保险人因癔症、心脏病、脑血栓、脑萎缩、脑动脉瘤等疾病造成的伤亡不在保险责任范围内”。2019年5月25日15时18分许，被保险人殷桂元未取得摩托车驾驶证即驾驶无行驶证无号牌隆鑫牌二轮摩托车自湖口县均桥镇行至湖口县，因操作不当与路旁人行道的路沿石、行道树发生碰撞，经抢救无效于次日早晨6时左右死亡。死者家属花费医疗费31266.22元，其中医保报销21821.25元。2019年5月28日，死者家属对死者殷桂元进行了安葬。2019年6月4日，湖口县公安局交通警察大队认定殷桂元负本起交通事故的全部责任。庭审中，被告提交意外伤害保险条款，称受害人殷桂元无证驾驶的行为符合该保险条款第2.2.2（7）即“被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间”所规定的情形，故而将本事故纳入了责任免除范围。另外，被告当庭播放了保险费为135元意外险的网上投保操作流程视频，以证明其履行了告知义务。上述事实，有当事人提交的证据与庭审陈述在卷佐证，并已经庭审质证，可以作为认定上述事实的证据采信，本院予以确认。本院认为，受害人殷桂元通过网络以其本人为被保险人向被告辽阳财保公司购买意外伤害保险，并按约交纳了65元保险费，被告亦向殷桂元出具电子保险单，此时，双方的保险合同关系即成立。被保险人殷桂元因交通事故意外死亡，案涉事故属于保险事故范畴，四原告作为殷桂元的法定受益人，理应可以通过人身保险合同要求保险公司履行赔付义务。保险公司抗辩称案涉保险单系电子保险单，要求原告提供投保单正本，否则不予赔付。本院认为，本案系网络投保并非现场投保，原告提交电子保险单即完成了举证责任，被告要求原告提交投保单正本不符合本案实际情况，其抗辩理由不能成立。被告抗辩称受害人殷桂元无证驾驶无行驶证无号牌车辆的行为属于保险条款规定的免责事由，保险人不承担给付保险金责任，但其当庭播放的网上投保操作流程视频所对应的险种系保险费为135元的意外险，与受害人殷桂元购买的保险费为65元的案涉保险并不相同，该视频并不能反映受害人殷桂元购买案涉保险时的真实操作流程，尚不足以证明双方在签订案涉保险合同时其采取了合理的方式提请投保人注意该免责条款并对该条款予以了明确说明，故该抗辩理由亦不能成立。按照法律的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当对该条款的内容向投保人作出提示和明确说明的义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在保险合同双方对格式条款的理解产生分歧时，保险公司对该条款的解释不是唯一依据，应结合合同条款、案件事实及保护被保险人的合法利益角度出发，综合考虑。本案中，被保险人殷桂元在向被告辽阳财保公司购买案涉保险时，其目的是为了在其本人出现保险责任事故时，能保证获得保险赔款。综上，被保险人殷桂元在保险期内意外死亡情形在案涉事故保险责任范围内，被告辽阳财保公司应当按保险合同约定承担相应的保险责任。按照保险合同约定，意外身故赔付保险限额100000元，医疗费用医保予以部分报销，故在保险限额10000元基础上扣除免赔额100元后予以赔付，住院津贴不予赔付。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十九条、第四十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司于本判决生效后三十日内给付原告殷鹏、周某、殷文、殷某保险金人民币109900元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1340元，原告殷鹏、周某、殷文、殷某负担91元，被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司负担1249元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。审判员  李珍荣二〇二〇年八月十三日书记员  周 琳