河南省唐河县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1328民初2189号原告:孟令文,女,汉族，1971年1月2日出生，住唐河县。委托诉讼代理人：王金建，河南匡世律师事务所律师被告：中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司地址：浙江省杭州市西湖区莫干山路501号一至十四层统一社会信用代码：91330000735259099T负责人：郦晓东委托诉讼代理人：何国通，河南威武律师事务所律师原告孟令文诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司（以下简称太平洋财险浙江分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孟令文及其委托代理人王金建，被告太平洋财险浙江分公司委托诉讼代理人何国通到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孟令文向本院提出诉讼请求：1.依法确认原告与被告2017年11月18日签订的个人人身意外伤害保险（2013版）和附加意外伤害医疗保险（2016版）合法有效；2.判令被告中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司支付给原告孟令文105000元保险金；3.本案诉讼费由二被告负担。事实和理由：原告在2017年11月18日向被告投保了个人人身意外伤害保险（2013版）和附加意外伤害医疗保险（2016版），约定个人人身意外伤害保险（2013版）保险金额10万元，附加意外伤害医疗保险（2016版）保险金额5000元。2018年10月30日，原告驾驶电动车与他人车辆相撞，造成原告受伤。经原告多次与被告协商理赔无果。为保护原告的合法权益，原告诉至本院。被告太平洋财险浙江分公司辩称，如原告有证据证实其因意外受伤，其受伤程度根据《人身保险伤残评定标准》构成伤残的情况下，同意按照对应的给付比例给付原告残疾保险金，否则不应承担赔偿责任。原告因发生交通事故受伤，原告除了本保险还通过其他途径获得了赔偿，保险公司对原告获得医疗费赔偿后的剩余金额，扣除100元的免赔额后，按80%的比例给付保险金，最高不超5000元。另外，诉讼费不属于保险理赔范围，保险公司不应承担。原告孟令文为使其诉讼请求成立，提交如下证据：证据1，孟令文的身份证。以证明孟令文的个人基本情况。证据2，唐河县交警队事故认定书一份。以证明事故发生经过和责任划分情况。证据3，《太平洋个人意外综合保障计划保单（基础款）》一份。以证明原告在太平洋财险浙江分公司投保了个人人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，保险期间为2017年11月19日到2018年11月19日。证据4，唐河县人民法院（2019）豫1328民初3300号民事判决书；唐河县人民医院、南阳市骨科医院出具的诊断证、病历、出院证、用药清单、收费票据；孟令文的劳动合同书；南阳新恒嘉针织有限公司出具的工作收入证明和员工工资表；南阳南石法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书。以证明原告在长期在南阳新恒嘉针织有限公司工作，2018年10月30日驾驶电动车与冀Ｂ×××**重型半挂牵引车相撞。该事故致原告受伤，共花费医疗费41691.24元，伤残程度为十级。被告太平洋财险浙江分公司为使其辩称理由成立，提交以下证据：证据1，保险单一份。以证明原告在其公司投保情况和特别约定的内容，明确说明以保险条款为准；证据2，《个人人身意外伤害保险（2013版）条款》。以证明原告的伤情符合《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险公司按本保险合同约定进行赔付，否则不承担给付残疾保险金的责任。证据3，《附加意外伤害医疗保险（2016版）条款》。以证明保险公司按条款规定进行赔付。依据原、被告陈述和认证确认的证据，本院经审理确定以下案件事实：2017年11月18日，原告孟令文与被告太平洋财险浙江分公司签订了太平洋个人意外综合保障计划保险一份。保险合同约定，1、个人人身意外伤害保险（2013版），保险金额10万元，保障内容为意外身故或伤残；2、附加意外伤害医疗保险（2016版），保险金额5000元，保障内容为意外医疗费用。保险期自2017年11月19日00时00分起至2018年11月19日00时00分止。原、被告签订的个人人身意外伤害保险条款的第十条第二项约定：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发［2013］88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”原、被告双方签订的附加意外伤害保险条款的第五条第一项约定：“保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。”第三项约定：“本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。”2018年10月30日，原告孟令文驾驶电动车与周保胜停放在路边的冀Ｂ×××**重型半挂牵引车相撞，后被送往唐河县人民医院救治，诊断为左髌骨开放性粉碎性骨折，上颌左侧切牙断裂、轻度闭合性颅脑损伤等损伤。唐河县公安交通警察大队作出第411328120180000815号道路交通事故认定书，认定原告孟令文负此事故的主要责任。经唐河县人民法院委托，南阳南石法医临床司法鉴定所于2019年5月10日出具了（2019）临鉴字第094号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为原告孟令文交通事故致左髌骨开放性粉碎性骨折为十级伤残。唐河县人民法院于2019年8月20日作出（2019）豫1328民初3300号民事判决书，确认原告孟令文因交通事故发生医疗费41691.24元。由肇事车辆投保的保险公司在交强险限额内赔付10000元，在商业险限额内按40%的责任比例赔付15036.50元，合计赔付25036.50元，尚有16654.74元未得到赔偿。另查明，被告太平洋财险浙江分公司在庭审中辩称，原告意外受伤的伤残评定应按照保险公司规定的行业标准进行评定，原告按照人身损害进行的伤残评定过高，并要求重新鉴定，但被告未在指定期间提出重新鉴定的书面申请。本院认为：孟令文与被告太平洋财险浙江分公司签订的个人意外保障保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律的强制性规定，为有效合同，本院予以确认。事故发生后，被告自接到受益人要求给付保险金的请求后，应及时作出核定，依照保险合同约定，履行给付保险金的义务。原告孟令文作为该人身保险合同的受益人，依据保险合同请求给付保险金的理由正当，本院予以支持。原告诉称，被告应当赔偿的伤残保险金额为100000元，医疗保险金额为5000元。被告辩称，保险公司应当赔付的保险金额为伤残保险金额为10000元，医疗保险金额为5000元。本院认为，原、被告双方签订的个人人身意外伤害保险条款的第十条第二项约定：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发［2013］88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”原、被告双方签订的附加意外伤害保险条款的第五条第一项约定：“保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。”第三项约定：“本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。”本案中，因被告不申请对原告伤残等级重新鉴定，原告所受伤残应为十级伤残，十级伤残对应的保险金给付比例为10%，因此被告应当支付原告的伤残保险金额应为10000元。原告因本次交通事故尚未获得赔付的医疗费用为16654.74元，被告应当支付原告的医疗保险金额为（16654.74元-100元）×80%=13243.79元，因该医疗保险金额为5000元。所以，被告应当支付原告的医疗保险金额为5000元。案经调解无效。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款的规定，判决如下：一、原告孟令文与被告中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司于2017年11月18日签订的个人人身意外伤害保险（2013版）和附加意外伤害医疗保险（2016版）合法有效；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司于判决生效后十五日内支付原告孟令文15000元保险金。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2400元，减半收取1200元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时预交上诉案件受理费，上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理。审判员  王书林二〇二〇年八月二十五日书记员  郑 昊