四川省乐山市市中区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1102民初2303号 原告：吕玉清，男，1948年12月18日出生，汉族，农民，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：陈建，四川金顶律师事务所律师。 原告：胡秀文，女，1951年12月3日出生，汉族，农民，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：陈建，四川金顶律师事务所律师。 原告：李伟，男，2005年1月3日出生，汉族，学生，住四川省乐山市市中区。 法定代理人：李富强，男，1975年7月23日出生，汉族，农民，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：陈建，四川金顶律师事务所律师。 原告：李富强，男，1975年7月23日出生，汉族，农民，住四川省乐山市市中区。 委托诉讼代理人：陈建，四川金顶律师事务所律师。 被告：乐山市市中区人民医院，住所地：四川省乐山市市中区新村街**，统一社会信用代码：125110024515999564。 法定代表人：王晓锋，院长。 委托诉讼代理人：黄乙明，四川嘉州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：景燕华，四川嘉州律师事务所律师。 被告：成都上锦南府医院，住所地：成都市高新区尚锦路**，统一社会信用代码：52510100592081923T。 法定代表人：黄迪虎，院长。 委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。 原告吕晓萍诉被告乐山市市中区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月11日立案后，本院根据原告的申请追加成都上锦南府医院为被告参加诉讼。后将原告吕晓萍变更为吕玉清、胡秀文、李伟、李富强作为原告参加诉讼。2020年4月7日至2020年7月14日为司法鉴定期，本案依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吕玉清、胡秀文、李富强及委托诉讼代理人陈建，原告李伟的法定代理人李富强、委托诉讼代理人陈建，被告乐山市市中区人民医院的委托诉讼代理人黄乙明、景燕华，被告成都上锦南府医院的委托诉讼代理人唐莉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吕玉清、胡秀文、李伟、李富强向本院提出诉讼请求：要求被告连带赔偿原告人身损害各项用费用总计1009861.15元【1、医疗费171450.3元；2、护理费120425.70元；3、住院伙食补助费9030元（11天＋35天＋214天＋23天＋18天）×30元／天；4、营养费1800元（60天×30元／天）；5、误工费87312.79元（713天×44085元／年÷12月／年÷30天／月）；6、伤残赔偿金535079.20元；7、被抚养人生活费34756.32元（23484元×4年×74%÷2人）；8、精神抚慰金22200元；9、交通费：3000元；10、伤残鉴定费22020元】。事实和理由，2018年6月28日，吕晓萍因“闭经八年、视力下降一年余”至乐山市市中区人民医院治疗，其入院专科情况为“神清，ＧＣＳ15分，记忆力、计算力、思维力正常。无欣快、淡漠、抑郁、幻觉等。无失语、失认、构音困难等。眼睑无下垂，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。四肢肌力5级。生理反射存在。自主神经功能正常”，后经乐山市市中区人民医院诊断后明确为“无功能性垂体腺瘤”，在明确原告“无手术禁忌症”后于2018年7月7日在全麻下行“经鼻蝶内镜下垂体腺瘤切除术”，术后原告被送往ＩＣＵ病房，其术后观察为“神志呈昏睡，大声呼之能睁眼，双瞳孔不等大，左侧直径3ＭＭ，光反应消失，右侧直径2ＭＭ，光反应灵敏。鼻腔有淡血性脑脊液流出，左侧肢体活动可，右侧肢体无活动度，左侧病理征（-），右侧病理征（＋）”，乐山市市中区人民医院复查原告头颅ＣＴ示鞍区血肿，于2018年7月8日晚18：30在全麻下行“原手术入路鞍区血肿清除术”术后将原告送入ＩＣＵ病房，查体“神志呈昏睡状，刺痛睁眼，左侧瞳孔2.5ＭＭ，光反应迟钝，右侧瞳孔直径2ＭＭ，光反应灵敏，左侧肢体活动可，右下肢刺痛屈曲。四肢肌张力不高。左侧病理征（-），右侧巴宾斯基征（＋）”，2018年7月9日原告被转入四川大学华西医院成都上锦南府医院治疗，2018年8月13日出院后又转回乐山市市中区人民医院处治疗，在院期间查体为“查体尚合作，不能言语，ＧＣＳ11分，左侧上肢肢体肌力5-级，左下肢肢体肌力4＋级，肌张力不高，右侧上肢肢体肌力0级，右下肢肢体肌力Ⅰ级，肌张力稍低。右侧巴宾斯基征（＋）”，原告于2019年3月15日出院，其出院诊断为“左侧大脑脚部分梗塞，右侧上肢肢体偏瘫，双膝内侧半月板损伤”，出院医嘱为“休息6个月，加强营养，预防贫血，留一人专人陪护，预防跌倒；六个月后可申请评残”；原告2019年5月16日至2019年6月8日、2019年6月17日至2019年7月5日在乐山市中医医院进行康复治疗和眼科治疗，出院诊断为“双眼视神经萎缩，垂体腺瘤术后，右侧肢体偏瘫，认知功能障碍，双膝关节炎”。 2019年9月25日，乐山科信司法鉴定中心出具乐科司法鉴定中心［2019］精鉴字第113号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人吕晓萍诊断为脑器质性精神障碍，目前其精神伤残程序被评定为七级，其民事行为能力被评定为限制民事行为能力。2019年9月27日，乐山科信司法鉴定中心出具乐科司法鉴定中心［2019］临鉴字第1981号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人吕晓萍的伤残程度评定为四级，其护理依赖程度评定为大部分护理依赖，吕晓萍的误工期建议为365日，营养期建议为60日，其后续治疗费用建议为人民币4000元。2019年11月28日，乐山市市中区人民法院出具（2019）川1102民特53号民事判决书，确认吕晓萍为限制民事行为能力人，并指定其丈夫李富强为其监护人。 原告认为其入院时各项检查均正常，精神状况以及四肢均无异常，但在乐山市市中区人民医院处住院治疗且经过连续两次手术后，最终被评为精神伤残七级，肢体伤残四级，大部分护理依赖，其伤残情况与被告的治疗存在直接的因果关系。乐山市市中区人民医院病历中的2018年7月3日施行手术知情同意书，原告认为在签字过后医院在没有经过原告确认和知情的情况下进行了添加，在多处添加了双下线和圆圈的提示、着重说明，李富强签字时该同意书上仅有尿崩、激素水平低和第8条下面有双下线，医院也仅就这三点进行了解释说明，其余项目并未对原告进行解释。2018年12月15日、16日输液情况，长期医嘱单载明2018年12月17日输氯化钠注射液250ｍＬ、烟酸25㎎，但实际情况是当天根本没有进行任何输液，那么2018年12月15日到底输入多少液体，原告认为存在过量输液的情形，对患者特别是肌力造成了损害。乐山市市中区人民医院在本次诊疗行为中存在重大过错，现为了维护原告的合法权益，故诉至法院。诉讼中，吕晓萍去世，其继承人作为原告参加诉讼。 被告乐山市市中区人民医院辩称:患者入院的时候经过医院的及时的检查，对患者长期多年不能确诊的病情确诊。患者入院的时候病情已经非常严重，诊断为颅内巨大垂体瘤，如果不及时手术治疗最后患者会因为垂体瘤逐渐长大形成脑疝而死亡的可能。请华西医院周良学教授手术是患者及家属表示同意并签订了同意书的，而且周良学教授是脑垂体瘤学术界顶级的专家。至于医院的医疗行为是否存在过错，以及原因力的大小已经经过鉴定机构鉴定，恳请法院依法裁判。 被告成都上锦南府医院辩称，患者在进入成都上锦南府医院时，病情已经十分严重，入院前已经存在神智昏睡，气管插管，对光反射迟钝，鞍上区血肿形成，其中较大的断裂约3.2×7.6厘米等相应的损害后果，入院时病情就非常严重，经过我院的积极治疗后患者病情相对稳定，意识反映可，并没有给患者造成损害，患者目前的损害后果与成都上锦南府医院的诊疗行为没有因果关系，同时，患者在成都上锦南府医院住院期间，医院尽到了充分的告知义务，成都上锦南府医院不应当承担任何赔偿责任，此外，成都上锦南府医院与乐山市市中区人民医院属于独立法人主体，且两被告分别对患者实施诊疗行为，不属于共同侵权，两被告承担连带责任没有依据，请法院驳回原告诉讼请求。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年6月28日吕晓萍入乐山市市中区人民医院就诊，入院诊断为“垂体腺瘤”。据2018年6月28日-7月10日乐山市市中区人民医院吕晓萍住院病历(住院号：00118813)记载：患者因“闭经八年，视力下降一年余”入院，现病史：入院八年前，患者始出现闭经，在多家医院妇科就诊，予以口服激素类药物，效果不佳。后未重视，近一年来患者出现视力下降，现视力明显受损，遂来我院眼科就诊。行相关检查发现视野缺损严重，建议行头颅CT，发现鞍区占位后，我科予以收住。婚育史：已婚，育有一子，停经8年。专科情况：神清，GCS15分。记忆力、计算力、思维力正常。无欣快、淡漠、抑郁、幻觉等。无失语、失认、构音困难等。眼睑无下垂，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，调节辐辏反射存在。角膜反射存在，咀嚼有力，张口无偏斜。无额纹，鼻唇沟变浅等，味觉正常。听力正常，无眼震。咽反射及软腭反射正常。悬雍垂居中。转颈、耸肩有力。伸舌无偏斜。深浅感觉正常。四肢肌力5级，肌张力不高。无共济失调。生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。自主神经功能正常。辅助检查头颅CT示：垂体占位，双侧视神经受压，双侧视神经、眼眶未见异常。双侧视神经管未见异常，建议MRI增强扫描进一步检查。诊疗计划：神经外科护理常规；二级护理；完善相关检查；明确诊断。根据病情调整治疗方案。入院诊断：鞍区占位：垂体腺瘤? 2018年6月25日10：36耳鼻咽喉镜影像检查报告：镜检所见：鼻咽部光滑，下鼻道有粘液性分泌物，鼻甲无肥大，鼻中隔向左偏曲。诊断意见：过敏性鼻炎；鼻中隔偏曲。 2018年6月25日14：13CT检查报告单：诊断意见：垂体占位，双侧视神经受压。双侧视神经、眼眶未见异常。双侧视神经管未见异常。建议MRI增强扫描进一步检查。 2018年6月28日11：40《首次病程记录》：吕晓萍诊断及诊断依据：入院诊断：鞍区占位：垂体腺瘤?诊断依据：(1)患者为38岁中年女性，停经8年，视力视野受损。(2)查体有明确体征。(3)影像学支持，故诊断。(4)目前仍需等待内分泌检查结果。 2018年6月29日11：00《陈琳主治医师查房记录》：患者目前完善术前相关检查，等待手术治疗。 2018年6月29日16：24MRI检查报告单影像描述：鞍区示稍长T2、T1包块占位，约4.2×2.5cm大小，增强后呈非均匀轻度强化。双侧海绵窦略受压，鞍底、后床突和鞍背骨质受压吸收，视交叉受压上抬。诊断意见：垂体瘤表现。请结合临床及其他检查。 2018年6月29日10：53分：凝血酶原时间：12.50sec(正常)；纤维蛋白原浓度3.02g/L(正常)；活化部分凝血酶时间：47.30sec(升高)；其余正常。 2018年7月6日14：00《术前小结》：目前术前谈话已行，患者家属了解并签署手术同意书。术前激素水平已查，提示患者为无功能性垂体腺瘤。术前常规检查已行，患者无出凝血障碍，无明显手术禁忌。 2018年7月7日10：10《术前讨论》：患者拟今日中午在全麻下行“内镜下经蝶垂体巨大腺瘤切除术”，经汇总意见后认为患者目前属于无功能性垂体腺瘤，且垂体已突破鞍膈向上生长，压迫视交叉及视神经，患者视力，视野下降明显，手术指征明确，且尊重家属意愿，现已请华西医院周良学教授来我科指导手术治疗。科室讨论后认为患者术前准备充分，同意安排手术治疗。 2018年7月3日、7月8日签署《手术知情同意书》：5)术后可能出血管痉率、脑梗塞，出现相应的神经功能障碍，如：意识障碍、肢体瘫痪、偏盲、偏身感觉障碍、嗅觉丧失、失明、复视、眼球活动障碍、面部麻木、面瘫、听力丧失、声音嘶哑、饮水呛咳、味觉丧失、精神智力障碍等；6)丘脑下部损伤，长期昏迷、消化道出血、高热、尿崩、水电解质紊乱、激素水平低下、严重时有生命危险：部分患者术后激素水平素乱，需终生激素替代治疗，严重时可有生命危险；8)双眼视力不能恢复，视力障碍，视野缺损不能恢复，甚至恶化的可能性。 2018年7月7日《手术记录》：手术开始：15：15，手术终止：20：15，麻醉开始：14：20，麻醉终止：20：40，已施手术名称：内镜下经蝶垂体腺瘤切除术。手术径路及操作：内镜直视下尖刀片挑开鞍底硬膜后用显微组织剪将硬膜弧形剪开，可见肿瘤溢出，未见明显包膜存在，肉红色，质地较为均匀，大部分稀软，血供丰富，内镜直视下肿瘤内减压后进一步分块切除肿瘤并将肿瘤全切，此时见鞍膈下降明显。整个瘤床未见活动性出血，但有瘤床渗血，予以明胶海绵逐步填塞瘤床压迫止血。术中可见脑脊液漏，以鼻中隔粘膜瓣修补颅底，右侧鼻腔内填塞碘伏纱条，压迫止血。术中出血约400ML，术毕患者带气管插管安返重症监护室。 2018年7月7日21：58分：凝血酶原时间：14.70sec(正常)；纤维蛋白原浓度1.09g/L(下降)；活化部分凝血酶时间：42：20sec(正常)；D-二聚体0.78ug/mL(升高)；纤维蛋白原降解产物：13.82ug/mL(升高)。 2018年7月8日07：59《陈琳主治医师查房记录》：患者为术后第一天，血压稍有波动，现已采用硝酸甘油小剂量泵入控制血压。体温40.5℃，刺痛眸眼，能有自主活动。GCS8分(E2VITM6)。双侧瞳孔不等大，左侧光反应迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力不高，右侧巴宾斯基征(+)。术后脑脊液漏为经蝶垂体术后的常见并发症，目前因患者不能配合，尚不能测视力视野。治疗上现予以止血，健脑，预防应激性溃疡，抗炎，营养支持，激素替代等支持对症处理。 2018年7月8日10：14分：凝血酶原时间：16.60sec(升高)；纤维蛋白原浓度1.17g/L(下降)；活化部分凝血酶时间：41：10sec(正常)；凝血酶时间：19.10sec(升高)；D-二聚体2.09ug/mL(升高)：纤维蛋白原降解产物：16.75ug/mL(升高)。 2018年7月8日CT检查报告单：垂体瘤术后，蝶鞍区见少许脂肪密度影，鞍上池及环池积血，环池显示模糊，大脑脚及脑桥稍受压；脑实质稍显肿胀；中线结构居中；鼻腔、鼻咽腔、双侧上颌窦、筛窦及蝶窦积液、积血。请结合临床及随访复查。气管内置管：双侧胸腔少量积液：左肺下叶后基底段胸膜下条索影，考虑炎变可能。 2018年7月8日16：20《术前讨论》：患者系鞍区垂体腺瘤术后，目前患者仍呈昏睡状，双侧瞳孔等大，直径约2MM，左侧瞳孔光反应消失，右侧瞳孔光反应灵敏。右侧肢体不能活动，有痛觉。右侧病理征可疑。左侧肢体活动可，左侧病理征(-)。经与周良学教授汇报病情及会诊阅片后，周教授认为患者需要再次手术清除鞍区的出血。现拟术中输冷沉淀及新鲜冰冻血浆纠正患者凝血功能。科内讨论后一致认为，二次手术清除血肿有助于患者神志恢复及功能康复。同意安排急诊手术。 2018年7月8日《手术记录》：手术开始：20：00，手术终止：22：00，麻醉开始：19：30，麻醉终止：22：25，已施手术名称：内镜下原手术入路鞍区血肿清除术。手术径路及操作：双侧鼻腔内再次碘伏消毒，沿单鼻孔入路分离鼻腔粘膜，拨开鼻中隔粘膜瓣显露鞍底骨窗，未见明显活动性出血，将瘤床内填充的明胶海绵逐步取出后见鞍膈下降明显。用小棉片顶起鞍膈，向后方探查未查见血肿，整个瘤床未见活动性出血，渗血已基本停止，可见少量脑脊液漏，再次以少量明胶海绵贴覆于鞍膈上，以人工硬脑膜及鼻中隔粘膜瓣修补颅底。右侧鼻腔内再次填塞碘伏纱条，压迫止血。整个手术顺利，术中出血约50ML，术毕患者带气管插管安返重症监护室。 2018年7月8日17：00CT检查报告单：诊断意见：垂体瘤术后：蝶鞍区见少许脂肪密度影，鞍上池及环池积血，环池显示模糊，大脑脚及脑桥稍受压；脑实质稍显肿胀；中线结构居中；鼻腔、鼻咽腔、双侧上颌窦、筛窦及蝶窦积液、 积血。与前片(片号：83949)对比未见明显变化。 2018年7月9日2：08分：输血一次，无异常发生。 2018年7月9日8：21分《陈琳主治医师查房记录》：目前患者神志昏睡状，刺痛睁眼，气管插管在位通畅，双瞳孔不等大，左侧直径3mm，右侧直径2mm，左侧光反应迟钝，右侧光反应灵敏，左侧肢体活动可，右下肢刺痛可屈曲。四肢肌张力不高，患者昨日手术已基本缓解脑干附近出血的压力，术中未见明显的出血。拟今日再复查头颅CT明确患者的术后情况。续观察。 2018年7月9日9：43分凝血酶原时间：15.10sec(正常)；纤维蛋白原浓度3.26g/L(正常)；活化部分凝血酶时间：40：40sec(正常)；血酶时间：15.50sec(正常)；D-二聚体2.65ug/ml(升高)；纤维蛋白原降解产物：15.80ug/mL(升高)。 2018年7月9日10：09《樊炜副主任医师查房记录》：患者目前病程短，至术后3-5天出现水肿高峰期时患者可能存在生命危险，建议转华西院治疗。出院诊断：鞍区占位：垂体腺瘤；鞍区血肿。 2018年7月9日10：24CT(编号：83998)检查报告单：诊断意见：垂体瘤术后改变，蝶鞍区见少许脂肪密度影，出血灶与前次2018.7.8片比未见明显变化。脑实质肿胀，中线结构无移位；鼻腔、鼻咽腔、双侧上颌窦、筛窦及蝶窦积液、积血，与前片2018.7.8对比未见明显变化。 2018年7月9日病理组织学诊断报告单：大体病变要点：灰白灰红碎组织一堆，2cm×1.5m×0.5cm。镜下病变要点及病理诊断：垂体腺瘤，建议作免疫组疫组化检查，进一步明确亚型。 2018年7月9日-2018年8月13日成都上锦南府医院(四川大学华西医院上锦院区)吕晓萍住院病历(住院号：IP000018)记载：患者因“鞍区占位术后2+天”入院，2+天前患者因鞍区占位于当地医院行内镜下经鼻鞍区占位切除手术治疗，术后因术区出血并血肿形成，再次行内镜下经鼻鞍区血肿清除术，具体不详。现患者术后意识反应差，无发热无呕吐、肢体抽搐等症状。为行进一步诊治来我院，门诊以“鞍区占位术后”收入我院ICU。专科情况：昏睡，气管插管，双侧瞳孔等大形圆，直径2.5m，对光反射迟钝，疼痛刺激四肢明显屈曲，肌张力降低，无不自主运动，生理反射存在，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：外院头部CT：鞍区占位术后改变。入院诊断：鞍区占位术后。入院后于ICU行重症监护，呼吸机辅助呼吸，抗感染，改善脑供血，监控激素尿量及对症支持治疗。7月10日CT(病人号0008858152)检查：鞍区及鞍上区见高、稍低密度影，鞍上区血肿形成，较大断面约3.7×2.6cm，邻近脑干左份及左基底节区见稍低密度影，脑中线不偏，鞍底骨质不连续，鼻道及蝶窦区术后改变，副鼻窦炎。请结合临床。7月23日CT(病人号0008858152)检查：头部CT复查，与2018-07-10CT旧片对比，鞍区及鞍上区出血明显减少，邻近脑干左份及左基底节区稍低密度影范围稍缩小，脑中线不偏，余未见明显改变。患者经治疗病情相对稳定，意识反应尚可，语言及右侧肢体活动功能差，无其他特殊不适。于2018年8月13日，出院诊断：鞍区占位术后。2018年8月13日至2019年3月15日吕晓萍在乐山市市中区人民医院住院治疗。出院诊断为垂体腺瘤术后，左侧大脑脚部分梗塞；右侧上肢肢体偏瘫；痔疮；双膝髋，股关节骨关节炎；双膝内侧半月板损伤；消化不良；消化道溃疡；肺部感染。出院情况为左侧上肢肢体肌力5级，肌张力不高。右侧上肢肢体力1级，右下肢肢体肌力4-级。肌张力稍高。右侧巴宾斯基征（+）。 其后，吕晓萍在乐山市中医院等治疗，住院治疗总计301天。 吕晓萍分别在乐山市市中区人民医院住院之前就已经该院做检查，检查费用共计1432.26元；2018年6月28日-2018年7月9日在乐山市市中区人民医院住院期间产生的住院费个人支付18929.40元；2018年7月9日-2018年8月13日在成都上锦南府医院住院期间个人支付费用18650.40元；2018年8月13日-2019年3月15日在乐山市市中区人民医院住院期间个人支付25600.2元；2019年5月16日-2019年6月8日在乐山市中医医院住院期间个人支付6076.09元；2019年6月17日-2019年7月5日在乐山市中医医院住院期间个人支付2969.02元；2019年6月17日在乐山市中医医院住院期间门诊费发票265元；2019年8月26日-2019年8月29日在乐山市市中区人民医院、乐山市中医医院进行门诊检查和医疗的费用共计183.88元；2019年9月18日在武警医院产生的医疗费为155元；2019年9月28日在乐山市中医医院门诊医疗费115.55元；2019年9月7日院外购药（注射用鼠神经生长因子）费用3825元； 2019年9月17日院外购药（注射用鼠神经生长因子）费用9180元；2020年1月8日院外购药（风湿定胶囊以及抗骨增生片）费用460.5元；以上由患者自行支付的费用共计87842.30元。 吕晓萍第一次在乐山市市中区人民医院住院期间，因该院聘请院外医生治疗，患者支付12000元。 上述医疗费总计99842.30元。 2019年9月25日吕晓萍经乐山科信司法鉴定中心鉴定为目前其精神伤残程度评定为七级；目前其民事行为能力被评定为限制民事行为能力。 2019年9月27日吕晓萍经乐山科信司法鉴定中心鉴定，被鉴定人吕晓萍的伤残程度评定为四级；被鉴定人吕晓萍的护理依赖程度评定为大部分护理依赖；被鉴定人吕晓萍的误工期建议为365日、营养期建议为60日；被鉴定人吕晓萍的后续治疗费建议为人民币4000元。 2020年7月13日四川科博司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明载明，根据送检病历资料、临床医学专家的会诊意见，结合委托鉴定要求和医患双方争议焦点作如下分析说明：(一)关于乐山市市中区人民医院在对吕晓萍的诊疗行为中是否存在过错，其过错与损害结果是否存在因果关系以及原因力大小鉴定。1、乐山市市中区人民医院对吕晓萍病情诊断明确，依据充分。2018年6月28日-7月10日乐山市市中区人民医院吕晓萍住院病历(住院号：00118813)记载：患者因“闭经八年，视力下降一年余”入院，专科情况：神清，GCS15分。记忆力、计算力、思维力正常。无欣快、淡漠、抑郁、幻觉等。无失语、失认、构音困难等。眼睑无下垂，两侧瞳孔等大等圆，直径3m，对光反射灵敏，眼球运动正常，调节辐辏反射存在。角膜反射存在，咀嚼有力，张口无偏斜。无额纹，鼻唇沟变浅等，味觉正常。听力正常，无眼震。咽反射及软腭反射正常。悬雍垂居中。转颈、耸肩有力。伸舌无偏斜。深浅感觉正常。四肢肌力5级，肌张力不高。无共济失调。生理反射存在，病理反射未引出。2018年6月25日CT示：垂体占位，双侧视神经受压。双侧视神经、眼眶未见异常，双侧视神经管未异常。入院诊断：鞍区占位：垂体腺瘤?6月29日MRI检查：鞍区示稍长T2、T1包块占位，约4.2cm×2.5cm大小，增强后呈非均匀轻度强化。双侧海绵窦略受压，鞍底、后床突和鞍背骨质受压吸收，视交叉受压上抬。查激素水平提示为无功能性垂体腺瘤，术前诊断：鞍区占位，垂体腺瘤。根据患者的病史、体征、影像学检查、激素水平的检查，诊断吕晓萍为“鞍区占位，垂体腺瘤”，病情诊断明确，依据充分。 2、乐山市市中区人民医院对患者行经鼻碟垂体瘤切除术，具有手术指征，选择手术方式正确，手术操作符合医疗规范。根据2018年7月6日《术前小结》：患者目前属于无功能性垂体腺瘤，且垂体已突破鞍隔向上生长，压迫视交叉及视神经，患者视力，视野下降明显，手术指征明确。 2018年7月7日《手术记录》：手术名称：内镜下经蝶垂体腺瘤切除术。手术径路及操作：内镜直视下尖刀片挑开鞍底硬膜后用显微组织剪将硬膜弧形剪开，可见肿瘤溢出，未见明显包膜存在，肉红色，质地较为均匀，大部分稀软，血供丰富，内镜直视下肿瘤内减压后进一步分块切除肿瘤并将肿瘤全切，此时见鞍膈下降明显。整个瘤床未见活动性出血，但有瘤床渗血，予以明胶海绵逐步填塞瘤床压迫止血。术中可见脑脊液漏，以鼻中隔粘膜瓣修补颅底，右侧鼻腔内填塞碘伏纱条，压迫止血。术中出血约400ml，术毕患者带气管插管安返重症监护室。2018年7月9日病理组织学诊断报告单：大体病变要点：灰白灰红碎组织一堆，2cm×1.5m×0.5cm。镜下病变要点及病理诊断：垂体腺瘤。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》：垂体腺瘤简称垂体瘤，是属于分泌系统的一种肿瘤，主要起源于垂体腺的前叶(腺垂体)，而起源于神经垂体的病人罕见。垂体瘤约占颅内肿瘤的10%，30-40岁多见，男女均等，其发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤居颅内肿瘤的第3位。垂体腺瘤有多种分类方法，通常将垂体瘤分为两类：功能性(或分泌性)和非功能性(内分泌不活跃，不分泌或分泌产物如促性腺激素不引起内分泌学症状)。肿瘤直径1cm的称为大腺瘤。本案患者的垂体腺瘤为4.2cm×2.5cm大小，属于垂体大腺瘤。 《王忠诚神经外科学(第2版)》，经蝶垂体手术的适应证：各种类型的垂体微腺瘤；各种类型的垂体大腺瘤；各种类型的垂体巨大腺瘤(最大径>3.0cm)，如主要向鞍上或鞍后上伸展，轻度向鞍上前方及轻度向鞍上两侧者。对于晚期巨大肿瘤侵入海绵窦甚至越过海绵窦入中颅窝者亦可行一期经蝶作部分或大部切除，以改善视力，为二期开颅手术作准备；视前交叉前置者；肿瘤向蝶窦生长、向后生长侵蚀鞍背、斜坡者；脑脊液鼻漏。禁忌证：有鼻部感染、蝶窦炎、鼻中隔手术史(相对)；巨大垂体腺瘤明显向侧方、向额叶底、向鞍背后方发展者(相对)；有凝血机制障碍或其他严重疾病者。 根据《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识2015》经鼻蝶入路手术指征：①存在症状的垂体腺瘤卒中；②垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状。可表现为视神经、动眼神经等邻近脑神经等受压症状以及垂体受压引起的垂体功能低下，排除催乳素腺瘤后应首选手术治疗；③难以耐受药物不良反应或对药物治疗产生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂体腺瘤(主要为ACTH瘤、GH瘤)；④垂体部分切除和(或)病变活体组织检查术。垂体部起源且存在严重内分泌功能表现(尤其是垂体性ACTH明显增高)的病变可行垂体探查或部分切除手术；垂体部病变术前不能判断性质但需治疗者，可行活体组织检查明确其性质；⑤经鼻蝶手术的选择还需考虑到以下几个因素：瘤体的高度；病变形状；瘤体的质地与血供情况；鞍隔面是否光滑完整；颅内及海绵窦侵袭的范围大小；鼻窦发育与鼻腔病理情况；患者全身状况及手术意愿。 脑垂体位于蝶鞍内，呈卵圆形，正常约1.2×1.0×0.5cm大小，平均重量750mg(男350-700mg，女450-900mg)。垂体具有复杂而重要的内分泌功能，分为腺垂体(前叶)和神经垂体(后叶)。垂体腺瘤切除术目前主要有经颅垂体瘤切除术和经碟垂体腺瘤切除术，经碟入路的优点在于：①肿瘤切除的彻底性高，手术显微镜下可选择性切除肿瘤和瘤周结缔组织；②内分泌功能治愈缓解率高；③视力视野治愈改善率不低于经颅手术；④手术和麻醉时间短；⑤并发症发生率低；⑥避免开颅手术损害相邻脑组织；⑦死亡率低。 综上，患者吕晓萍的2018年6月29日MRI影像描述为鞍区示稍长T2、T1包块占位，约4.2×2.5cm大小，增强后呈非均匀轻度强化，双侧海绵窦略受压，鞍底、后床突和鞍背骨质受压吸收，视交叉受压上抬。故患者吕晓萍诊断为垂体腺瘤系垂体大腺瘤，由于垂体大腺瘤压迫海绵窦，鞍底、后床突和鞍背，视交叉神经，这些情况致使患者的视力已经受损明显，此时药物治疗已不起作用，需通过手术完整切除肿瘤才能够解决患者视力受损。故医方行经鼻碟垂体瘤切除术，具有手术指征，选择手术方式正确，手术操作符合医疗常规。 3、术中、术后术区渗血为非动脉性出血，属于手术并发症；术后发生手术区域以外部位脑梗塞，属于术后并发症。 经鼻蝶入路垂体腺瘤切除的术中并发症是术中出血、术中脑脊液漏、额叶挫伤、视神经及颈内动脉损伤；术后并发症为术后出血、术后视力下降，术后感染(副鼻窦炎、脑膜炎等)、中枢性尿崩症、垂体功能低下等。结合本案患者的病情，术前磁共振检查提示鞍区肿瘤较大，肿瘤切除术瘤腔较大，术中存在术区大量渗血，术后头部CT复查提示为鞍区出血，再次手术未发现确切出血点，提示为非动脉性出血；分析其出血原因应与其自身凝血机制有关。转入华西上锦医院后经进一步治疗，其鞍区出血完全吸收。 2018年9月11日左侧大脑脚部位发生灶性小梗塞。11月1日头颅MRI，提示脑干及左侧基底节区脑软化灶。患者术后发生脑梗塞是由于脑干血供为基底动脉的短旋动脉及长旋动脉，鞍区出血后导致相应部位血管受压或致血管痉挛均可导致相应供血区域出现缺血性梗死而导致相应神经功能障碍，属于脑肿瘤手术后并发症。 4、乐山市市中区人民医院对吕晓萍的诊疗行为存在如下过错： (1)术前凝血功能检查结果显示活化部分凝血酶时间延长，未引起足够重视。患者吕晓萍2018年6月29日术前凝血功能检查：纤维蛋白原3.02g/L，活化部分凝血酶时间47.30秒(正常参考值：27-45秒)；结果显示活化部分凝血酶时间延长2秒多，可能存在凝血功能的异常，但未见医方于术前(7月7日)均未复查凝血功能，并积极寻找原因并进行相应处理。凝血四项是指：活化部分凝血酶时间(APTT)：APTT延长：见于因子XII、XI、IX、Ⅷ、X、Ⅴ、Ⅱ、PK(激肽释放酶原)、HMWK(高分子量激肽原)和纤维蛋白原缺乏，尤其用于FⅧ、IX、XI缺乏以及它们的抗凝物质增多。APTT缩短：见于血栓性疾病和血栓前状态，但灵敏度和特异性差。凝血酶原时间(PT)：PT分为：凝血酶原时间和国际标准化比值两种。凝血酶原时间比值(INR)：受检血浆的凝血酶原时间(秒)/正常人血浆的凝血酶原时间(秒)的比值。PT延长：见于先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X缺乏，获得性凝血因子缺乏等。PT缩短：血液高凝状态。纤维蛋白原浓度(FIB)：增高：见于糖尿病、AMI、风湿病、急性肾小球肾炎、大手术后、急性感染以及血栓前状态等。减低：见于DIC、原发性纤溶症和低(无)纤维蛋白原血症。凝血酶时间(TT)：延长：见于低(无)纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，血肿纤维蛋白原降解产物增高；血中有肝素或类肝素物质存在。缩短无意义。血浆D-二聚体：正常可排除深静脉血栓和肺血栓栓塞。增高见于DIC、深静脉血栓形成和肺血栓栓塞。有血块形成的出血时D-二聚体也可增高。其特异性低，敏感性高。 患者入院时查活化部分凝血酶时间延长，提示凝血因子缺乏或异常，虽然其升高并未超过10秒，但仍然需要复查以了解血凝情况，并需进一步了解其它凝血因子的情况，并给予相应的治疗，以防患术中大出血。 (2)患者术中术区出血，造成止血困难，与术前凝血机制异常具有一定关系。据《手术记录》记载：患者在行内镜下经蝶入路垂体腺瘤切除手术过程中，术区(瘤床)发生渗血，予以明胶海绵填塞瘤床压迫止血，术中并发生脑脊液漏。在医疗损害鉴定陈述会上周良学教授(手术医师)也证实，术中术区出血，花了较长时间进行了止血。根据手术记录的描述和患者病情分析，患者术区出血，并非动脉性出血，其渗血多与凝血机制有关，而且由于凝血机制异常所导致的出血一般很难止血，给手术增加了更大的困难。术中出血常见于①海绵窦间出血；②海绵窦出血；③鞍上出血；④颈内动脉及其分支出血。根据《手术记录》为术区渗血，非动脉性出血和血管性出血，因此，患者术中出血为瘤床渗血。结合患者术前检查活化部分凝血酶时间延长，医方未予复查，也未查找其它凝血因子是否存在异常，未给予相应的治疗处理具有一定关系。 (3)患者术前检查纤维蛋白原正常，术后复查下降明显，但未引起足够重视和及时纠正，使病人处于出血高风险中。纤维蛋白原是由肝细胞合成和分泌的一种糖蛋白，是参与凝血和止血过程中的重要的蛋白纤维蛋白。当血小板破裂时，会释出凝血致活酶，在钙离子的作用下催化凝血酶原变成凝血酶，凝血酶将血浆中原本可水溶的纤维蛋白原凝固成为变成不溶于水的纤维蛋白，纤维蛋白扭结其他血细胞成团，凝固成为血块。在组织和血管损伤期间，它通过凝血酶酶促转化为纤维蛋白，随后转化为基于纤维蛋白的血凝块。纤维蛋白原主要起到阻塞血管的作用，从而阻止过度出血。 2018年7月7日术后复查患者凝血功能：纤维蛋白原浓度1.09g/L(参考值：2-4g/L)、D-二聚体0.78(参考值0-0.5)、纤维蛋白原降解产物13.82(参考值1-5)。由于纤维蛋白原的作用机制，纤维蛋白原低下可导致出血倾向，患者术后纤维蛋白原为1.09g/L，明显低于正常。由于医方未予及时纠正，致患者术后出血风险增大。2018年7月8日复查凝血功能：凝血酶原时16.6秒，INR值1.31，纤维蛋白原深度1.17g/L，活化部分凝血酶时间41.1，凝血酶时间19.10秒；除APTT正常外，纤维蛋白原深度降低，其余均明显增高。提示凝血功能障碍；据病历记载：患者术后第二日(7月8日)仍呈昏睡状，双侧瞳孔等大，直径2mm，左侧瞳孔光反射消失，右侧瞳孔光反射灵敏，右侧肢体不能活动。其7月8日(CT号83970)：垂体瘤术后，蝶鞍区见少许脂肪密度影，鞍上池及环池积血，环池显示模糊，大脑脚及脑桥稍受压，脑实质稍显肿胀，中线结构居中；鼻腔、鼻咽腔、双侧上颌窦、筛窦及蝶窦积液、积血。在内镜下行原手术入路鞍区血肿清除术，术中未见血肿，整个瘤床未见活动性出血，渗血已基本停止，可见少量脑脊液漏。由于在第二次手术时及术后给予了冷沉淀，新鲜冰冻血浆等纠正凝血功能，于2018年7月9日复查凝血功能：凝血酶原时间15.10秒，INT值1.19，纤维蛋白原浓度3.26g/L，活化部分凝血酶时间40.40秒，凝血酶时间15.50秒；7月9日凝血功能复查结果均处于正常范围，提示经输注冷沉淀、新鲜冰冻血浆后患者凝血功能纠正。结合术后患者在成都上锦南府医院7月10日CT检查：鞍区及鞍上区见高、稍低密度影，鞍上区血肿形成，较大断面约3.7×2.6cm，邻近脑干左份及左基底节区见稍低密度影，脑中线不偏，鞍底骨质不连续，鼻道及蝶窦区术后改变，副鼻窦炎。7月23日CT检查：头部CT复查，与2018-07-10CT旧片对比，鞍区及鞍上区出血明显减少，邻近脑干左份及左基底节区稍低密度影范围稍缩小，脑中线不偏。说明患者术后鞍区渗血、鞍上区血肿形成。 综上，患者吕晓萍术前纤维蛋白原正常，患者检查结果未发现引起纤维蛋白原降低的自身因素，术后复查提示纤维蛋白原下降明显，考虑为出血所致，术后(7月7日)虽然立即复查了凝血功能，7月8日再次复查凝血功能均呈明显异常，但未引起足够重视并积极纠正凝血机制障碍，使患者处于出血高风险中，从而导致术后鞍区渗血、鞍上区血肿形成等。 (4)医方的医疗过错行为与患者目前的损害后果之间的因果关系及原因力鉴定。 由于乐山市市中区人民医院在对吕晓萍的诊疗行为中存在术前凝血功能检查结果显示活化部分凝血酶时间延长，未引起足够重视，未进行必要的复查和针对性治疗，其患者术中术区渗血，止血困难，与术前凝血机制发生异常具有一定关系；患者术前检查纤维蛋白原正常，术后复查下降明显，但未引起足够重视和及时纠正，使病人处于出血高风险中，致使术后仍有术区部分渗血，并致鼻腔、鼻咽腔、双侧上颌窦、筛窦及蝶窦积液、积血，并经再次手术探查。医方的过错诊疗行为与患者的损害后果之间具有一定因果关系，属于轻微原因力(建议参与度为10-20%)。 (二)关于成都上锦南府医院在对吕晓萍的诊疗行为中是否存在过错，其过错与损害结果是否存在因果关系以及原因力大小鉴定。成都上锦南府医院(四川大学华西医院上锦院区)吕晓萍住院病历记载：患者因“鞍区占位术后2+天”于2018年7月9日入院，专科情况：昏睡，气管插管，双侧瞳孔等大形圆，直径2.5m，对光反射迟钝，疼痛刺激四肢明显屈曲，肌张力降低，无不自主运动，生理反射存在，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：外院头部CT：鞍区占位术后改变。入院诊断：鞍区占位术后。入院后于ICU行重症监护，呼吸机辅助呼吸，抗感染，改善脑供血，监控激素、尿量及对症支持治疗。入院后于7月9日进行了医患沟通，并签署《住院患者知情同意书》，7月16日再次进行了医患沟通。并于7月9日和7月11日医患签署《气管插管和机械通气知情同意书》，于7月9日医患签署《ICU自费物品及药品使用知情同意书》，7月12日医患签署《侵入性检查/治疗知情同意书》。患者经治疗后病情稳定，脱离呼吸机，意识反应可，语言及右侧肢体活动功能差，无其他特殊不适，患者于2018年8月13日出院。综上，成都上锦南府医院在对吕晓萍的诊疗行为中诊断明确、抢救方法正确，符合医疗规范，不存在医疗过错，其诊疗行为与患者的损害后果无因果关系。 鉴定意见 1、乐山市市中区人民医院在对吕晓萍的诊疗行为中未尽合理注意义务，患者术前凝血功能检查结果显示活化部分凝血酶时间延长，未引起足够重视，致术中术区大量渗血；患者术后纤维蛋白原查下降明显，未引起足够重视和及时纠正，致使术后术区继续渗血，鼻腔、鼻咽腔、双侧上颌窦、筛窦及蝶窦积液、积血，经行再次手术探查。由于凝血机制的复杂性和医方自身条件的局限，医方的医疗过错行为与患者的损害后果之间具有一定因果关系，属于轻微原因力(建议参与度为10-20%)。 2、成都上锦南府医院在对吕晓萍的诊疗行为中诊断明确、抢救方法正确，符合医疗规范，不存在医疗过错，其诊疗行为与损害后果无因果关系。 以上三次鉴定费分别为3500元、3520元（含检查费120元）、15000元，以上合计22020元。 另查明，吕晓萍生于1980年1月13日，生前从事餐饮服务业。吕晓萍与李富强系夫妻关系，2005年1月3日生育一子李伟，吕玉清系吕晓萍之父（生于1948年12月18日），胡秀文系吕晓萍之母（生于1951年12月3日），2020年6月10日吕晓萍病故。 还查明，2019年9月3日乐山市市中区茶坊社区居委会出具《证明》载明，兹证明吕晓萍从2017年9月至今居住在乐山市市中区××街××号××幢××单元××楼××号。 2017年9月12日吕晓萍、李富强取得位于乐山市市中区××街××号××幢××单元××楼××号房屋不动产权证。 上述事实有身份证复印件、《殡葬证》《发票》《鉴定意见书》《亲属关系证明》《户籍证明》《民事判决书》《茶坊社区证明》《房产证复印件》《医疗费发票》《医疗机构执业许可证》《执业证》《影像资料》《报告单》《病历》及当事人陈述等证据予以证明。 本院认为：司法鉴定本质上是一种协助司法机关解决诉讼中某些专门性问题的科学认识活动，旨在补充司法人员专门领域知识之不足，以达到正确判断之目的。它既有科学性的内容，又有法律性的要求，体现了法律性与科学性的统一。就其科学性而言，具体的鉴定活动是由掌握专门科学知识和技能的鉴定人运用科学知识、方法、手段，借助科学技术设备进行科学鉴别判断活动；鉴定的结果直接涉及的是从科学角度推理、概括的结论而非法律性的评价。就其法律性而言，鉴定主体必须具有法定资格；鉴定人的鉴定活动不能脱离法律程序；鉴定的结果必须依照法律规定的方式提出并终将被运用到法律性质的活动即诉讼中。 本院认为本案涉及的鉴定程序合法、鉴定依据充分，其鉴定结论可以作为本案医疗损害责任纠纷的依据。根据本案的患者病情及院方的过错程度，本案认定乐山市市中区人民医院承担本案损失的20%，成都上锦南府医院无过错不承担责任。 根据本案证据及《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定，对本案损害认定如下： 医疗费：患者在乐山市市中区人民医院入院前作相应检查是查明患者病情的必要手段，所发生的费用也应作为本案的损失。对于患者在乐山市市中区人民医院做手术时，乐山市市中区人民医院征得患方同意聘请院外医生进行手术，因此患方所支付的院外医生所支付的12000元也应作为本案损失。故本案医疗费合计为99842.30元。 护理费：因患者长期住院治疗，其护理程度是指患者病情稳定，院外需要护理依赖程度，故本案护理费按全部依赖护理处理，因患者已去世，其护理期限从入院计算至患者去世之日，故护理费为120431.44元（44085元/年÷12月/年÷21.75天/月×713天）。 住院伙食补助费：7525元【(260+23天+18天)×25元/天】。 营养费：根据鉴定患者需要60天的营养补充，故原告请求的1800元予以认定。 患者误工费：55841元（456天×44085元/年÷12月/年÷30天/月）。 伤残赔偿金：535079.20元（36154元/年×20年×74%）。 被抚养人生活费：37543.16元（25367元/年×4年×74%÷2人）。 交通费：本院酌情认定3000元。 伤残鉴定费22020元，本院予以认定。 以上（扣除诉讼中的鉴定费15000元，在诉讼费用中处理）合计868082.10元，乐山市市中区人民医院承担173616.42元。 根据被告的过错程度，本院认定乐山市市中区人民医院赔偿原告精神抚慰金10000元，总计乐山市市中区人民医院赔偿原告183616.42元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、在本判决生效之日起十日内，被告乐山市市中区人民医院赔偿原告吕玉清、胡秀文、李伟、李富强合计183616.42元； 二、驳回原告吕玉清、胡秀文、李伟、李富强的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费2725元（已减半）、鉴定费15000元，合计17725元，由原告吕玉清、胡秀文、李伟、李富强负担14058元，被告乐山市人民医院负担3667元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审判员  宋晓轩 二〇二〇年八月十二日 书记员  蒲 澍