广东省中山市第二人民法院民 事 判 决 书（2020）粤2072民初2313号原告：李少丽，女，1981年5月14日出生，汉族，住广东省中山市***********。委托诉讼代理人：朱锦超，广东典纬律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁嘉欣，广东典纬律师事务所司法辅助人员。被告：中国人寿保险股份有限公司中山分公司，住所地广东省中山市东区*******。主要负责人：廖耀恒，职务总经理。委托诉讼代理人：缪立扬，男，公司员工。原告李少丽与被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月26日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李少丽及委托诉讼代理人朱锦超、梁嘉欣，被告委托诉讼代理人缪立扬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告承担保险责任，立即向原告支付保险金13553元。庭审中，原告变更诉讼请求：判令被告承担保险责任，立即向原告支付保险金12555.9元。事实与理由：原告的丈夫黄敏立（被保险人）于2017年12月21日在被告处投保一份国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额205万元，其中合同第2页保单资料特别约定此为医疗报销型产品，一般医疗费用年限额为100万元，恶性肿瘤医疗费用年限额100万元，恶性肿瘤住院定额给付年限额5万元，日限额200元每日，疾病观察期为30天，合同第8页第五条约定年免赔额为1万元，给付比例为100%，2019年10月9日，原告丈夫确诊肝癌，于2019年12月21日身故，根据保险合同约定，被告需支付被保险人患癌住院期间费用，被保险人黄敏立为一名人民教师，任职于中山市阜沙镇牛角小学，一直身体健康，尽职尽责教育学生，原告投保前从来没有病史，没有任何住院看病记录，保险合同所约定的疾病观察期已过，康悦30天的疾病观察期过去后一年内都身体健康，保险公司已扣除原告两年保险费，被告应该按照相关法律规定进行理赔。被告及其销售业务员已经审核原告丈夫身体状况正常才接受投保并且疾病观察期已过一年多，被告接受原告投保时，被告具有审核投保的权利和责任，保险合同依法成立并生效。原告四张医疗票据发票金额合计84771.72元，其中自付加自费合计12755.9元，被保险人黄敏立先后四次住院共49天，按保险合同约定住院费200元/天，合计9800元，两项合计22555.9元，减去10000元免赔额，故原告诉讼请求被告支付保险金12555.9元。为维护原告合法权益，特向法院提起诉讼，请求依法裁判。被告答辩称：一、订立合同时投保人没有向被告如实告知被保险人的身体状况。2017年12月20日，黄敏立同时作为投保人、被保险人投保《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》，并在投保时的《补充告知问卷》中填写身体无异常状况，具体表现为“7.C在过去5年内除健康普查外有否做过B超、血液化验等检查”，被保险人黄敏立作出了否定的回答，并在《电子投保确认单》上签名确认。2019年11月，原告以被保险人确诊肝细胞癌为由向被告提出理赔申请，被告调查发现被保险人曾于2016年10月28日在中山市中医院进行过甲胎蛋白、糖类抗原的血液检验记录及肝胆胰脾彩超记录，与黄敏立告知事实相违背，违反了保险法规定的投保人如实告知义务。被告到中山市中医院了解得知，被保险人当时还作了肠胃镜检查，这几项检查项目均是针对肿瘤指标异常的系列主动检查，而这次检查仅在投保前一年，原告不可能不知悉这次检查。同时检验报告上数值和符号显示指标比正常值高出许多，阅读时也并不像原告称需要医学专业知识才能知道，如今事实也说明被保险人的疾病确实发生在肝部，所以，如果投保时投保人如实告知被告上述检查报告的事实，被告及时了解到被保险人上述检查报告几项异常指标，被告是绝对不会同意承保的，但投保人并没有如实告知，影响了被告作出承保的决定。二、根据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条，被告有权解除合同，并对解除合同前发生的保险事故不承担保险责任。因为投保人未履行如实告知义务，影响了被告的承保结论，被告认为投保人在如实告知义务中存在重大过失，所以解除合同，并对解除合同前发生的保险事故不承担保险责任，且被告是在法律规定的解除期间内行使解除权。三、对于黄敏立的其他保险合同，被告已经赔付了115000元保险金。除了涉案合同，黄敏立还在被告处投保了其他保险，对于黄敏立本次保险事故符合保险责任的保单，被告已经向原告支付了115000元的保险金，其中有45000元保险金，按照保险合同的约定也不属于保险责任范围，只是当时原告前往被告处提出诉求，被告考虑到作为保险企业的社会责任，和对客户的支持，所以作出了赔付决定，被告作为商业保险公司，在责任内和人道主义层面上都已经作出了应有的承担，但原告并不知足，存在明显故意隐瞒还向被告申请赔付，其诉求不应支持。综上，恳请法院驳回原告的诉求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对案件事实，本院认定如下：2017年12月20日，原告的丈夫黄敏立作为投保人和被保险人在被告处投保了国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额205万元。其中《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》第三条约定保险期间为一年，投保人可于保险期间届满前或约定缴费宽限期内第一次续保的，经审核同意后，交付续保保险费，保险期间自届满第二日起算一年，对于通过第一次续保审核的，后续续保时不会因被保险人的身体健康状况变化而终止被保险人续保。第四条、第五条约定保险责任、保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法包括：一般医疗费用保险金年限额100万元、恶性肿瘤医疗费用保险金年限额100万元、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金年限额5万元，恶性肿瘤住院日额保险金200元每日），医疗费用给付比例为100%，年免赔额为10000元。被告提交的2017年12月20日《电子投保单（个人短险）》为电子打印版，无相关人员签名，记载了投保人及被保险人身份信息、告知事项等内容。《投保补充告知问卷》为电子打印版，未记录问卷日期，无相关人员签名，显示被询问人为黄敏立，其中第7.C条“过去5年内除健康普查外有否做过下列检查：X光（透视、摄片）、心电图、B超、CT或核磁共振、脑电图、血液化验、胃镜、肠镜等内窥镜检查、病理活检、眼底检查”，被保险人栏处勾选“否”。2017年12月20日《电子投保确认单》处有被保险人黄敏立的签名确认，其中投保事项表格下方载明：“本人已认可《电子投保单》的全部内容，确认投保人、被保险人及身故受益人信息，投保事项信息，银行账户信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确认无误；已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容，如有不实告知，贵公司有权依法解除合同，并对解除合同前发生的保险事故不承担保险责任”。此后，原告按约定支付了保险费，续后又缴纳了一次续保保险费，被告对此并无异议。原告提交的医疗病历及医疗费发票证实案件相关事实如下：中山市中医院入院记录显示：2019年9月28日，被保险人黄敏立住院治疗诊断为肝癌，后于2019年9月28日至2019年12月21日期间，先后4次住院治疗共49天，花费医疗费用共84771.72元，其中自费医疗费合计12755.9元；居民死亡医学证明书证实，被保险人黄敏立于2019年12月21日死亡，死亡原因肝癌合并肺转移。2019年11月28日，被告向被保险人黄敏立发出《解除保险合同通知书》《拒绝给付保险金通知书》，以被保险人黄敏立在投保前已检查发现甲胎蛋白（AFP）及糖类抗原19-9（CA19-9）异常增高，投保时未如实告知，足以影响被告决定是否同意承保为由，作出了解约、拒赔处理。被告提交的黄敏立于2016年10月28日在中山市中医院所作的免疫检验报告单显示，黄敏立甲胎蛋白（AFP）检验结果为47.8ng/mL，参考值为0.6-9.0ng/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）检验结果为149.7U/mL，参考值为0.6-35ng/mL。庭审中，原告称投保时与被告业务员交流不多，当时业务员也没有要求提交相关的检查报告，只是询问有无住院，被告提供的电子投保单和电子投保确认单内容是分开的，对电子投保单的询问内容，被告没有按照告知事项一一进行询问，仅是通过打印版本在询问事项中打钩“否”，内容并没有告知原告，整个投保操作过程均是由被告业务员操作的，原告只是在投保确认单中签名，所以该询问内容不能对抗原告。且《电子投保单（个人短险）》上并未被告抗辩的7.C条询问内容，该询问内容记载在《投保补充告知问卷》，而《电子投保单（个人短险）》并未提示存在该《投保补充告知问卷》，且该《投保补充告知问卷》既无注明询问时间，也无投保人签名确认，不能证明被告在已就相关事项向投保人作出了询问及说明。另查，被保险人黄敏立的父亲黄锡根、母亲吴细好、儿子黄启轩均出具《放弃声明书》载明同意由原告向被告主张保险金。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。原被告双方对订立保险合同及投保的险种、保险费缴纳等事项均无异议，本院予以确认。关于被告辩称被保险人黄敏立在投保时没有如实告知其于2016年10月28日曾进行的免疫检验发现甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原19-9（CA19-9）指标异常，故而主张合同解除权的问题。原告认为投保时被告没有按照《电子投保单（个人短险）》《投保补充告知问卷》的告知事项一一进行询问，而是由被告的业务员在电子投保单上代为操作，其不清楚具体的询问内容，且被告并未告知存在《投保补充告知问卷》。综合诉辩双方的意见，本案争议焦点为：被告是否对案涉争议的健康告知事项对被保险人作过询问？如有，被保险人黄敏立是否履行了如实告知义务？根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”可见，作为投保人及被保险人的黄敏立，依法对作为保险人的被告的询问事项负有如实告知义务，但该如实告知的义务限于保险人询问的范围和内容，被告首先应当证明其对被保险人黄敏立作过相关健康告知事项的询问。首先，被告提供的《电子投保单（个人短险）》《投保补充告知问卷》并无被保险人黄敏立的签名确认，而被保险人黄敏立签名确认的《电子投保确认单》内容繁多，在显示载体上又与《电子投保单（个人短险）》《投保补充告知问卷》相互独立；其次，《电子投保确认单》《电子投保单（个人短险）》均未提示存在《投保补充告知问卷》，因此，被告并不能证明其已就案涉争议的健康告知事项向投保人和被保险人黄敏立作过询问。再者，被告作为专业的保险商事主体，在订立保险合同进行健康询问时，采用其单方面制订提供的格式条款及电子化操作，其基于优势地位，完全有条件采取合理的方式对健康询问的内容和范围进行证据固定，并在争议发生时举证证明，但被告未提出任何证据证实已就案涉争议的健康告知事项向被保险人作过询问，故被告依法应当承担举证不能的不利后果。因此，被告以投保人、被保险人黄敏立没有履行如实告知义务为由解除双方的保险合同，不符合法律规定，本院不予确认。案涉保险合同依法成立并生效，但没有指定受益人，现被保险人黄敏立在保险期间内因罹患癌症身故，保险金作为黄敏立的遗产，被告依法应当向被保险人黄敏立的第一顺序继承人支付保险金，被保险人黄敏立的父亲黄锡根、母亲吴细好、儿子黄启轩均出具《放弃声明书》载明同意由原告向被告主张保险金，故被告依法应向原告支付保险金。至于保险金的数额，诉讼中，被告对原告提交的广东省医疗收费票据及中山市社会保险住院费用结算单的真实性无异议，且对原告诉讼请求金额及保险金计算方法亦无异议，故原告诉讼请求被告支付保险金12555.9元（12755.9＋200×49－10000），符合合同约定，本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十六条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司于判决生效之日向原告李少丽支付保险金12555.9元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费138元，由被告负担（该款原告已预交，被告于上述付款期限内迳付原告，本院不另收退）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提供副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判长  阮明俞审判员  黄宏图审判员  高嘉敏二〇二〇年八月二十八日书记员  巫斯霞邓小玮