广东省珠海横琴新区人民法院民 事 裁 定 书（2020）粤0491民初1135号原告：徐建华，男，1957年4月28日出生，汉族，住所：四川省华蓥市*************，公民身份证号码：512************870。委托诉讼代理人：邓向辉，广东大同（珠海）律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司，住所：广东省佛山市******************2102、2103、2104号室，统一社会信用代码：914***********893X。负责人：唐文辉。委托诉讼代理人：谭文娟，广东金石行律师事务所律师。原告徐建华与被告中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司（以下简称中华联合财险佛山公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月15日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年8月4日公开开庭进行了审理。原告徐建华的委托诉讼代理人邓向辉、被告中华联合财险佛山公司的委托诉讼代理人谭文娟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告依据保险合同向原告支付保险金300000元（其中意外医疗费：50000元，意外伤害残疾：250000元，三级伤残，计算公式为：500000*50%，合计：300000元）；2.由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：在2017年04月21日11时41分许，原告骑电动单车从珠海横琴华策国际大厦项目工地集体生活区去项目破碎工地给工人送饭回来，行驶至珠海市*****交环岛北路路口处时，与刘传刚驾驶车辆粤BJ55**号奥迪小轿车发生碰撞，造成原告受重伤及车辆损坏。应事故经珠海市公安局交通警察支队横琴大队处理，并作出责任认定，司机刘传刚和原告分别承担事故的同等责任。原告受伤被救护车送去珠海市第二人民医院进行抢救治疗，后经医院诊断为：1.弥漫性轴索损伤；2.广泛脑挫裂伤；3.左额部硬膜下血肿；4.创伤性蛛网膜下腔出血；5.颅底骨骨折；6.枕骨粉碎性骨折；7.头皮挫伤；8.左股骨干粉碎性骨折；9.右胫骨开放性骨折；10.右小腿多处挫裂伤；11.交通性脑积水；12.继发性癫痫；13.脑外伤术后。事故发生后，原告第一时间向被告处报了案。原告系广东速安科建筑工程有限公司员工，从2016年3月份开始在其承建珠海横琴华策国际大厦项目基坑支护工程破碎项目工地工作至发生事故受伤。原告事故发生时正在珠海横琴华策国际大厦项目工地工作。广东速安科建筑工程有限公司承建了珠海横琴华策国际大厦项目基坑支护工程，并以广东速安科建筑工程有限公司作为投保人向被告投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版），含附加意外医疗保险，意外伤害每人保额500000元,意外医疗每人保额50000元。投保工人为不记名投保，交缴保险费：18039.36元。保险期间：自2016年11月10日零时至2017年07月10日二十四时止。原告在进行伤残鉴定确定保险赔偿金额后，依据保险合同向被告提出了保险赔偿，但被告拒绝赔偿原告上述保险赔偿金。而上述保险事故发生在保险期内，事故造成的损失，依据双方签定的保险合同等规定，也属于保险责任赔偿范围，但被告在没正当理由的情况下拒绝依据保险合同向原告支付因事故造成的上述保险赔偿金合计：300000元。广东速安科建筑工程有限公司为原告购买保险的目的就是减少风险。原告始终认为双方签订的保险合同是有效合同，被告的拒赔行为严重违反了诚实信用原则，依照保险合同及相关法律规定，被告应向原告支付因事故造成的上述保险赔偿金合计：300000元。为了维护原告的合法权益，特诉至法院，请求法院判令被告赔偿原告上述损失，并承担本案诉讼费用。被告辩称：一、广东速安科建筑工程有限公司在被告处投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型(2014版)、建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，保险期间为：2016年11月10日0时起至2017年7月10日24时止。二、关于本案原告是否为涉案合同被保险人。现有证据不足以证实原告为涉案保险合同的被保险人，由于本案采取的为不记名投保，出险后风险极大，原告应提供劳动合同、社保缴费记录、工资发放记录以及案涉施工协议书中第四条第(4)、(11)的相关证明，目前仅提供一份由广东速安科建筑工程有限公司出具的证明，而该公司作为投保人，对于本案的理赔有利害关系，被告有理由怀疑投保人为了无理索取赔偿金从而出具了与事实不符的证明，故在无其他证据予以佐证的情形下不应被单独采信，原告并未完成证明与该公司存在劳动关系的举证义务。三、本案不属于保险责任范围，被告不应承担保险赔偿责任。1、涉案保险合同第五条约定：“在本保险合同有效期内，被保险人在本保险合同载明的工程项目的现场从事建筑施工及建筑施工相关的工作时，或在施工指定的生活区域内遭受意外伤害，保险人按照合同约定承担保险责任。”2、涉案投保单、保险单、华策国际大厦基坑支护工程施工协议书均载明涉案工程项目地址为：珠海市*****与琴海东路交汇处,投保单及保险单对于工程地点已经做出特约，具有效力优先原则。3、根据道路交通事故认定书调查载明的事故地点为：横琴环岛东路交环岛北路路口，此路段并非涉案保险合同约定的工地区域内。距离涉案工程项目工地距离较远，骑行需要十二分钟，且为在非施工地发生交通意外导致受伤，故原告事发时并非在工程项目的现场从事建筑施工及建筑施工相关的工作。4、商业法律保险关系中，只有符合保险合同约定的保险责任范围时，保险公司才依约承担保险金的赔付责任，本案原告发生事故的地点并不属于保险合同约定的工程地，也非在工程项目的现场从事建筑施工及建筑施工相关工作。5、被告对于保险条款及免责条款已在与投保人签订保险合同时尽到明确的说明提示义务，并就施工地点作出明确约定，相应的保险条款尤其责任免除部分有效，民事审判应紧紧围绕保险合同的约定进行审理。6、建筑工程团体意外保险是针对建筑行业作业中存在的高风险，为保障建筑行业从业人员合法权益，转移或减少企业的事故风险而设立的保险，是一种保障特殊对象（建筑工人）、特定地点（合同载明的工程项目的现场或施工指定的生活区域内）、特定时间（从事建筑施工及建筑施工相关的工作时）的团体保险，其保费是根据涉案工程的施工面积或者合同造价、合同特约等进行核算，该险种区别于其他一般意外险的特征是与建设工程的紧密结合，如将原告在非工地的道路上发生交通事故认定属于保险范围，则无疑将建筑工程团体意外险扩展成了一般的意外险，这违背了该险种设立及保障的初衷。四、原告的伤残评定不合理，请法院要求原告完整提供2013年高处坠落病史的病历材料。我方已经申请撤回对原告伤残等级鉴定以及参与度鉴定。但是我方仍然认为原告的自身损伤对本次的伤残等级有参与度，只是由于鉴定成本过高才不得已撤回。我方请求法院在审核原告的病历资料的基础上酌情按照原告之前作出的伤残等级参与度的系数进行判决。五、意外医疗费部分，根据保险条款第三条约定，医疗费应按照医疗保险标准扣除非医保用药后赔付，且免赔100元；保险期间届满后被保险人仍未治疗结束的，保险人继续承担保险金给付责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止，故2018年5月28日至2018年6月14日期间的医疗费不属于保险责任范围；涉案意外伤害医疗保险适用补偿原则，本案原告就交通事故部分向贵院起诉主张赔偿，应扣减已获赔偿部分。六、本案不属于保险责任范围，被告不应承担本案的诉讼费用。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理查明事实如下：2017年4月21日11时41分许，原告骑电动单车行驶至珠海市*****交环岛北路路口处时，与刘传刚驾驶车辆粤BJ55**号奥迪小轿车发生碰撞，造成原告受重伤及车辆损坏。应事故经珠海市公安局交通警察支队横琴大队处理，并作出责任认定，司机刘传刚和原告分别承担事故的同等责任。原告受伤被救护车送去珠海市第二人民医院进行抢救治疗，后经医院诊断为：1.弥漫性轴索损伤；2.广泛脑挫裂伤；3.左额部硬膜下血肿；4.创伤性蛛网膜下腔出血；5.颅底骨骨折；6.枕骨粉碎性骨折；7.头皮挫伤；8.左股骨干粉碎性骨折；9.右胫骨开放性骨折；10.右小腿多处挫裂伤；11.交通性脑积水；12.继发性癫痫；13.脑外伤术后。原告的儿子徐银华于2018年3月7日委托广东通济司法鉴定中心对原告的伤残程度、护理依赖程度、损伤因果关系进行了鉴定。广东通济司法鉴定中心经鉴定后出具了《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书记载了佛山市第三人民医院法医精神病司法鉴定所曾在2017年12月28日出具过司法鉴定意见书，佛山市第三人民医院法医精神病司法鉴定所的司法鉴定意见书显示原告为颅脑外伤后重度痴呆状态，原告日常生活功能严重受限。广东通济司法鉴定中心因此评定原告为五级伤残，原告的第二次外伤为其损伤后果的主要因果关系，建议参与度不低于90%，第一次外伤为其损害后果的轻微因果关系，建议参与度不高于10%。本院认为，佛山市第三人民医院法医精神病司法鉴定所曾在2017年12月28日出具过司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书显示原告为颅脑外伤后重度痴呆状态，原告目前是否具有判断能力和自我保护能力，是否知其行为后果均不得而知，因此，须待利害关系人申请确认原告的民事行为能力之后，方能确定是否由原告本人在起诉状上签名或是由原告的法定代理人代为起诉，故本院在现阶段应驳回原告的起诉。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十四条第一款第（三）项、《最高人民法院关于贯彻〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第5条之规定，裁定如下：驳回原告徐建华的起诉。本案受理费2900元，退回原告。如不服本裁定，可在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审判员  聂斌华二〇二〇年八月六日书记员  吴天成