河南省潢川县人民法院行 政 判 决 书（2019）豫1526行初60号原告余洋，男，1985年12月15日出生，汉族，住固始县。委托代理人余振兴，男，1956年11月15日出生，汉族，住址同上，代理权限为特别授权。委托代理人黄辉，男，河南蓼阳律师事务所律师，代理权限为一般代理。被告固始县社会医疗保险中心。住所地：固始县蓼城大道人社局院内。法定代表人许竹育，男，该中心主任。委托代理人叶继刚，男，该中心副主任，代理权限为特别授权。委托代理人张义生，男，河南蓼阳律师事务所律师，代理权限为一般代理。原告余洋诉被告固始县社会医疗保险中心（以下简称：固始县医保中心）行政不作为一案。原告以被告未履行医保支付义务侵犯了其合法权益为由，向固始县人民法院提起诉讼；要求被告依法履行医保支付义务；信阳市中级人民法院将该案指定本院审理。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，原告余洋及委托代理人余振兴、黄辉，被告固始县社会医疗保险中心法定代表人许竹育、委托代理人叶继刚、张义生均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。2018年12月，原告向被告固始县医保中心提交住院资料，要求报销其在武汉大学中南医院的医疗费用。被告以原告系“肥胖症”进行减肥（减重）手术，属基本医疗保险“不予支付”的情形为由，决定不予支付。原告诉称，原告系固始县供销合作社工业品公司下岗职工，本人自参加工作后，按照相关政策积极参加了职工医疗保险，多年来不间断全额缴纳了职工医疗保险金。2018年10月原告突发代谢功能综合症病危，经被告审查并同意，原告即转入武汉大学中南医院代谢外科住院治疗，入院后经检查为：因代谢综合征、××3级（极高危）、脂肪肝、高脂血症、重度鼾症。经该院MDT多学科团队讨论决定，原告转入该院肝胆胰外科手术治疗，经该项手术治疗，达到了治疗多种疾病的目的，挽救了原告的生命。为此原告治疗期间支付了高额的治疗费用，作为参保人员按照医保政策理应得到支付，但被告拒绝支付。请求判令：1、要求被告依法履行医保支付义务；2、承担案件诉讼费用。原告余洋为证明其诉讼请求向本院提交了以下证据：一、原告身份证复印件，证明原告诉讼主体资格；二、社会保障卡复印件及固始县供销社联合社工业品公司出具的证明一份，证明原告属参保人员；三、固始县社会医疗保险外转审批表，证明原告在固始县人民医院诊断情况；四、××历材料，包括：入院证、出院记录，证明原告住院诊疗经过；五、武汉大学中南医院用药费用清单，包括：门诊及住院的费用，证明原告所用医药名称及价格；六、武汉大学中南医院医药费发票，证明原告治疗所用医药费用情况；七、武汉大学中南医院证明，证明原告因病症住院期间的所有费用符合医保报销范围。被告固始县医保中心辩称：一、2018年12月，原告向我中心提交住院资料，要求报销医疗费用。我中心依规登记、受理，根据有关资料判定原告系因“肥胖症”在医院进行减肥（减重）手术，依据法律法规，属基本医疗保险“不予支付”情形。明确告知受理结果，退回资料，正确履行了法定义务。二、我中心决定不予支付的事由理由和依据的法律法规。（一）、原告因“多食、体重增加20余年，活动后气促10余年”为主诉入住武汉大学中南医院。入院体重165公斤，血压110/72mmHg，血糖（空腹）4.94mmo1/L（正常）。原告此次住院主要诉求是解决体重过重问题，而非其它。原告入院时血压、血糖及生命主要指标均在正常范围而非诉状中所称的“突发病危”。（二）、原告本次住院主要治疗项目是“腹腔镜袖状胃切除术”（又称胃缩小术、小胃术），该术适应症是减肥（减重）及难治性二级××。原告体重165公斤，无××史，接受该手术目的只能是减肥（减重），而非其他。武汉大学中南医院术前讨论记录“根据患者病情，潘主任决定行腹腔镜袖状胃切除术，该手术可以减轻多余的体重，改善睡眠呼吸暂停综合症”，再次证明该手术的目的是减肥（减重）。原告出院诊断1、××诊断，而是一组症候群，治疗方式无手术选项。诊断2、高血压，3、脂肪肝，5、血脂异常，6、心率失常，均无手术适应症。而出院诊断4、“肥胖症”符合“腹腔镜袖状胃切除术”（小胃手术）适应症。（三）、《中华人民共和国社会保险法》第三章第28条规定“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”，即不符上述三个目录的不予支付。《国家基本医疗保险诊疗项目范围》规定“各种减肥、增胖、增高项目”基本医疗保险不予支付费用。规定中所称的各种减胖项目涵盖了所有用于减肥（减重）的诊疗项目。包括原告本次用于减肥（减重）目的的治疗。（四）、原告在起诉状中列出本人六项诊断，而刻意漏列主要诊断“肥胖症”，恰好说明原告知道减肥治疗不予报销的规定。中南医院在出院诊断将“肥胖症”混列六项诊断之间，用意如出一辙。综上所述，原告本次就医主诉就是“体重过重”，主要诊断就是肥胖症。所作治疗就是减肥（减重）手术，医保中心依据“各种减肥治疗”均不予支付的规定，不予报销医疗费用符合法律法规。因此请求人民法院驳回原告的诉讼请求。被告固始县社会医疗保险中心向本院提交了以下证据：一、武汉大学中南医院非手术科室志的第1页及第4页。证明原告治疗的原因主要是体重肥胖，血压、血糖正常。二、辽宁科学技术出版社出版的《腹腔镜上消化道标准手术》第二篇第一章第二节关于“减重手术”的摘要（104页）。三、中南大学出版社出版的《肥胖和你想的不一样，减重手术教父破解人体代谢密码》中列出7种减重手术，其中“胃缩小手术（又称袖状胃切除手术）”在列（71页）。四、武汉大学中南医院术前讨论记录。证明原告没有冠心病、××症，此次手术目的主要是减轻体重。五、全国高等学校教材《内科学》第8版第二十四章关于肥胖症（附代谢综合征）的摘要。在书籍的第769页-774页。六、《中华人民共和国社会保险法》，其中第三章第28条“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”。证明报销范围。七、劳社部发（1999）22号《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》附件中“一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围，第（二）项中2、各种减肥、增肥、增高项目。”证明不予报销的范围。庭审中，被告补充提交了两份证据：八、××程记录；九、武汉大学中南医院检验报告单关于血糖的化验。被告对原告提交的证据质证意见如下：证据一、二无异议。证据三真实性无异议，同意转诊是因为有高血压、××同意转诊外出治疗，并不是同意报销，具体治疗费用能否报销应当依据法律法规。证据四真实性有异议，应当提供原件，以及提供完整住院病历；从提供的入院、出院记录上可以看出治疗的主要是减重问题。证据五真实性有异议，票据和缴费清单均是复印件，不能作为证据使用。证据六真实性有异议，1、应当提供原件，2、所有病情治疗及疾病情况应当以病历为准，3、该证明与病历有相互矛盾的地方，××，介绍模糊，而病历上写得很清楚，目的是为了减重，4、看不出是集体讨论意见。证据七1、诊断模糊与病历不吻合，2、住院期间的住院费用是否符合医保报销范围，医院医生无权决定，医疗保险范围是医保行政机关的权限。原告对被告提交的证据质证意见如下：证据一、中南医院病历证明原告系代谢综合征入院，从病历中的既往史看，高压180-110属于三级高危，诊疗中间记录的血压正常属于吃了降压药以后得出的。被告说因肥胖入院，肥胖症本身是代谢综合征的一种，主因是肥胖引起的三高等，呼吸障碍都是代谢综合征，肥胖本身就是代谢征的一种。证据二、腹腔镜手术不是纯粹的为减肥进行的手术，××症可以直接治愈或者得到缓解，××等都是代谢征的一种，肥胖不是故意漏掉。证据三、四、五不能达到被告的证明目的，原告的病因都是肥胖引起的症候群，必须减重才能缓解其他症状，不是为了纯粹减肥而减肥。证据六、不能达到被告的证明目的，原告去中南医院进行缩胃手术是××，并不是纯粹为了减肥，被告适用法规错误。综上，被告的证据不足以证明其不予报销支付原告医疗费用合法。庭审补充的证据八、九真实性有异议。本院对原、被告的证据认证如下：对原、被告均无异议、且与本案相关联的证据予以采纳。原告证据四、五、六，被告虽提出异议，经与原件核对，该证据具有真实性、合法性、且与本案相关联，本院予以采纳。原告证据七具有真实性、合法性，但医保报销范围系医保行政部门根据法律法规进行认定的职权，医院科室及医生不具有该项职责，该证明不能达到原告的证明目的。被告证据一与原告证据四重合，认证意见同原告证据一致。被告证据四具有真实性、客观性、且与本案相关联，本院予以采纳；被告证据二、三、五、六、七为医学书籍、法律规定、规范性文件的摘要，本院对其真实性、客观性予以认定，但不能达到被告认定原告实施的治疗项目不属于保险应当支付范围的证明目的；被告证据八、九系举证期满后提交，本院不予以采纳。为准确查明案件事实，本院依职权调取下列医学教材及涉及医保报销的规范性文件：第一组证据，××外科治疗指南2007》，该份证据在被告提供的《内科学》第八版第七章第五项外科治疗内有涉及到。第二组证据，河南省人力资源和社会保障厅关于印发《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录（试行）》的通知，该通知附件的第三章临床诊疗类第（二）项经血管介入诊疗第10项消化系统手术中编码为331002016的胃袖状切除术，支付类别为乙类。原告对本院出示的证据质证意见如下：证据一无异议，证据二，文件真实性、合法性无异议，对证明目的有异议，原告不应按照文件通知的要求部分报销，应予以全部报销。被告对本院出示的证据质证意见如下：坚持答辩意见，这个手术是以减重为目的，××为标准。经审理查明，原告余洋系固始县供销合作社工业品公司的下岗职工，按照相关政策参加了职工医疗保险。2018年10月29日，原告因高血压、××向被告提交《固始县社会医疗保险外转审批表》，拟转入武汉大学中南医院。同日，被告固始县医保中心在《固始县社会医疗保险外转审批表》上签署意见：“同意转诊”，原告于2018年10月30日转入武汉大学中南医院内分泌科住院治疗，后转入该院肝胆胰外科治疗，入院后诊断为：代谢综合征、高血压3级（极高危）、脂肪肝、血脂异常、心律失常。于2018年11月6日在武汉大学中南医院进行腹腔镜下袖状胃切除手术治疗。原告出院后，向被告固始县医保中心申请报销医疗费用，被告以原告实为肥胖症入院治疗，所作治疗就是减肥（减重）手术，依据《国家基本医疗保险诊疗项目范围》中关于“各种减肥、增胖、增高项目”的基本医疗保险不予支付费用的规定，对于原告进行腹腔镜下袖状胃切除术的医疗费用不予审核报销。原告认为被告上述行政不作为损害其合法权益，诉至本院，请求被告依法履行医保支付义务。庭审中，原、被告双方对原告患有“肥胖症”事实无异议。为更好的查明案情，正确适用法律，××及医疗报销方面的专业问题，邀请潢川县人民医院内、外科两位主任医师及潢川县城乡居民医疗保险中心的专业人员到我院召开专家座谈。对于医学治疗方面，与会人员认为，××，已经列入《内科学》第八版，有专门的章节对肥胖症进行详细解读，其治疗分为行为治疗、医学营养治疗、体力活动治疗、药物治疗和外科治疗。××外科治疗指南2007版》亦对于肥胖手术治疗列有7条要求，满足后即可进行外科手术治疗。××患者将会有心悸、胸闷、活动后会有焦虑，呼吸困难，甚至会出现睡眠呼吸综合症等症状。如不通过手术干预，很难改善代谢综合征的所有症状，后果难以预计。关于医疗报销方面，与会人员认为，美容与矫正等都不属于医疗保险范围之内，但美容类的减肥和肥胖症的治疗有本质区别。根据现行的《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录（试行）》，医保报销的一定要确定手术类别，甲类是可以全报，乙类是部分可报，丙类是不可以报的。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作”。第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”根据上述规定，固始县医保中心作为负责本行政区域的社会保险经办机构，有依法核定、支付被保险人相应社会保险待遇的职责。本案中，原告已参加职工医疗保险，依法应当享有基本医疗保险待遇。本案争议焦点是被告固始县医保中心拒绝向原告支付其基本医疗保险待遇的证据、依据是否充分。在该争议焦点项下，应从原告手术的性质如何界定和该手术费用能否纳入现行医保报销范围两个方面检视，分析如下：一、关于原告手术的性质如何界定的问题。即治疗所实施的袖状胃切除术是必须的医学诊疗行为，还是单纯的减肥行为。根据现行的医学教材以及专家座谈意见，××已经过医学专门教材的认定，严重时必须进行医疗干预，且目前已经有成熟的手术治疗方案。对于医疗干预的条件，××外科治疗指南》载明：“成人BMI分类如下，（1）健康：18.5-22.9．（2）超重：23.0-24.9，（3）1度肥胖：25.0-29.9，（4）2度肥胖：30.0-34.9，（5）3度肥胖：＞35.0”，根据上述体重指标，本案原告身高173cm，体重165kg，计算BMI值为55.1，远远超出《指南》规定的3度肥胖指标。结合原告的病例资料，原告因严重肥胖所引发的并发症明显，××外科治疗指南》2007版中可进行手术治疗的要求，其治疗具备医学上的合理性。另外，手术治疗作为严重肥胖症的成熟诊疗手段，原告作为患者有权选取最有效的治疗方案进行治疗。另查，被告辩称“各种减肥治疗”不予支付的规定，认定依据是《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发（1999）22号）附件国家基本医疗保险诊疗项目范围第一款第（二）项非疾病治疗项目类：1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。2、各种减肥、增胖、增高项目。3、各种健康体检。4、各种预防、保健性的诊疗项目。5、各种医疗咨询、医疗鉴定。综合该规定第（二）项的五条内容来看，××类的美容、减肥治疗，××类的治疗项目予以排除。本案中，原告因肥胖症已导致其身体出现明显的病理特征，则及时有效的医学干预保护的是原告的生命健康权，不能将其视同为类似美容性质的减肥行为。综上，被告认定原告实施手术治疗属于减肥行为无事实和法律依据。二、关于原告为治疗实施的腹腔镜下袖状胃切除术的手术费用能否纳入现行医保报销范围的问题。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”。因此，本案中原告治疗所用腹腔镜下袖状胃切除术能否通过医保予以报销，取决于该手术是否在基本医疗保险目录范围内。经查，河南省人民政府办公厅以豫政办〔2016〕194号文发出《关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》，其中第二十条规定：“统一医保目录。城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准（以下简称“三个目录”）。“三个目录”由省人力资源社会保障部门会同有关部门制定。参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用，由城乡居民医保基金按规定支付。”再查，河南省人力资源和社会保障厅以豫人社医疗〔2016〕17号文件发出《关于印发的通知》，该《通知》附件《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录（试行）》第三章临床诊疗类、第（二）项经血管介入诊疗、第10项消化系统手术中，编码为331002016的胃袖状切除术，支付类别为乙类。根据上述规定，原告治疗所进行的腹腔镜下袖状胃切除术作为“乙类报销项目”包含在上述目录中。被告以原劳社部发（1999）22号）下发的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》作为法律依据，而拒绝适用河南省人力资源和社会保障厅〔2016〕17号《关于印发的通知》，虽然上述规范性文件不是法律，但参照新法优于旧法的法律适用原则，可认为被告适用规范性文件不当。本院认为，国家建立基本医疗保险制度的目的是为了保障公民在患病的情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利，我国建立的城乡居民基本医疗保险和职工医疗保险已经实现了对社会的全覆盖，在疫情防控、促进人民健康方面起到了改善民生的巨大作用。固始县医保中心作为报销单位，严格报销的稽核管理有利于防止不属于医疗保险报销范围的诊疗行为侵占公共资源。但本案原告患肥胖症已引起并发症，其身体健康已经受到严重影响，已不能通过正常的节食、锻炼等常规手段干预，其采用手术治疗方式有医学根据和必然需要。如前所述，手术行为属于医疗手段，在性质上不能等同于减肥治疗。考虑到基本医疗保险制度本身就是一种社会保障制度，在与经济社会发展水平相适应的前提下，应最大限度地保护公民的生命健康权。经庭审查明，原告进行的手术治疗按现行规范性文件属于医保支付范围中的乙类支付，被告应当履行审核医保报销费用的职责。本院注意到，被告对于原告的案涉手术费用做出了不予支付的决定，且在本院查明原告治疗所实施的手术属于医疗报销范围后，被告仍在庭审中坚持原告的治疗项目不符合医疗报销范围。一般而言，人民法院在行政诉讼中应当尊重行政机关的专业判断，但就本案而言，能否将案涉手术费用按照规定报销已经不是行政机关专业领域内的事实判断问题，而是法律适用问题，原因是，首先，被告作为行政机关已经在行政审查中行使了首次判断权；其次，就履行法定职责而言，被告在法律上的裁量权已经限缩为零。为实质解决行政争议，避免程序空转，减少当事人诉累，本院酌定，被告固始县医保中心就本案已没有裁量的余地，本院宜作出直接满足原告诉求的具体、明确判决，即判令被告对于原告在武汉大学中南医院进行的腹腔镜下袖状胃切除术所花费的治疗费用，参照规定给予乙类报销标准予以支付。关于原告诉称，根据信赖利益保护原则，被告已在申请报销所需提供的医疗保险转诊转院申请单上审批同意，原告则基于医保部门的审批同意行为产生了信赖利益，医保部门应当对原告治疗所用的全部医疗费用予以支付报销。本院认为，社会保险行政争议及报销医疗费用的纠纷，目前尚属国家有关政策和政府部门规范性文件调整范围，其政策性、地域性、执行期限性较强。××患者转诊转院的手续，被告固始县医保中心签署同意表明同意患者转诊转院，并非是医疗保险机构同意全额报销的依据，故原告提出应全额报销的主张于法无据，本院不予支持。综上，原告余洋诉被告固始县医保中心行政不作为一案，被告拒绝向原告支付其基本医疗保险待遇的事实和依据不足，原告诉讼请求中的合理部分，本院予以支持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条之规定，判决如下：被告固始县社会医疗保险中心于本判决生效之日起30日内，对原告余洋的医疗费用参照河南省人力资源和社会保障厅〔2016〕17号《关于印发的通知》中“乙类支付”规定的报销标准履行报销职责。本案诉讼费50元，由被告固始县社会医疗保险中心承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提出上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审 判 长  肖 燕人民陪审员  尚再勇人民陪审员  王道德二〇二〇年八月三十一日书 记 员  彭姣姣