江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0102民初8564号原告：张德英，男，1927年11月23日生，汉族，住江苏省海门市。原告：李万荣，男，1946年11月29日生，汉族，住江苏省海门市。原告：李国强，男，1969年9月24日生，汉族，住江苏省海门市。三原告共同委托诉讼代理人：水瑞林，北京汉卓（上海）律师事务所律师。三原告共同委托诉讼代理人：金昕，北京汉卓（上海）律师事务所律师。被告：中国人民解放军东部战区总医院，住所地在南京市中山路**。法定代表人：苏皖，该院院长。委托诉讼代理人：施清远，江苏龙蟠律师事务所律师。被告：南通大学附属医院，住，住所地在南通市崇川区西寺路**/div>法定代表人：高建林，该院书记。委托诉讼代理人：翟高峰，男，该院医务人员。委托诉讼代理人，范向军，男，该院医务人员。原告张德英、李万荣、李国强与被告中国人民解放军东部战区总医院（以下简称军总医院）、南通大学附属医院（以下简称通大附院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。审理中，三原告申请撤回对被告军总医院的诉讼，本院口头裁定予以准许。原告李国强及三原告共同委托诉讼代理人水瑞林，被告通大附院的委托诉讼代理人翟高峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张德英、李万荣、李国强向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告428058元。事实和理由：2018年12月8日，三原告的被继承人张秀洪因患右上腹痛入住被告通大附院就诊，被诊断为胆囊穿孔、肠梗阻、轻微房颤等。12月12日，该院第一次为张秀洪行胆囊切除等项手术；12月27日，因腹腔引流管引流出大量气体，疑似肠穿孔而第二次行剖腹探查术，发现小肠梗阻等，行小肠部分切除等手术。术后第二天张秀洪左侧腹腔引流液出现浑浊；第四天腹部切口部分缝合处出现浑浊渗出。2019年1月5日，发现腹部切口有肠内容物溢出，被告通大附院予以拆除切口下段缝线放置腹腔引流管2根。2019年1月7日，由于被告通大附院对张秀洪所釆取的医疗措施达不到相应的效果，原告等人转至军总医院继续治疗。张秀洪在军总医院治疗至2月1日死亡。原告委托北京汉卓（上海）律师事务所委托安徽广济司法鉴定所对被告的医疗行为是否存在过错进行鉴定。该所的鉴定意见分析认为张秀洪可能存在胃肠减压引流不畅，肠管内压力加大继而减压口裂开的可能。如果医方不能提供相关病历资料排除“引流管堵塞三天”之事实存在，可以推定医疗行为存在过错。原告认为被告应当承担相应赔偿责任。遂涉讼。被告通大附院辩称，患者实际支付的医疗费金额没有这么多，应按实际支付额为准；住院伙食补助标准过高；护理费过高；交通费只有一张是急救中心出具的票据，另外一张是非正式票据，故不予认可；住宿费无正式发票，故不予认可；被告对鉴定结论有异议，责任比例不应超过30%。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和本院认定的证据，本院认定事实如下：原告张德英系张秀洪父亲；原告李万荣系张秀洪配偶，二人育有原告李国强和李国华，其中李国华已于2015年11月23日身故。2018年12月8日，张秀洪因“突发右上腹痛、呕吐3天”入住通大附院普通外科。入院记录现病史载明：张秀洪3天前无明显诱因下突发右上腹疼痛伴呕吐，呕吐物呈绿色，予抗炎等保守治疗无效。既往史载明：张秀洪既往有高血压病史若干年，平素口服降压药，自诉血压控制可；有中风病史8年。入院查体：体温36.4°Ｃ，脉搏84次／分、呼吸19次／分、血压130／80ｍｍＨｇ；神志清楚，营养一般，步入病房，自主体位，査体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心律不齐；腹部平，腹壁未见静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，右上腹轻压痛，无肌紧张，全腹未及肿块，肝脾肋下未及，Ｍｕｒｐｈｙ征（-），肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。胸腹部ＣＴ示：右肺中叶陈旧性病灶，右侧少量胸腔积液，纵隔内低密度灶；胆囊窝积气伴周围渗出，考虑胆囊穿孔可能；肝内胆管及胆总管积气；小肠梗阻，盆腔积液。心电图示：异位心律——心房颤动（心室率频速）、Ｔ波改变。入院诊断：胆囊穿孔？、胆总管下段结石、肠梗阻？、高血压病、心房颤动；予禁食及抑酸抑酶、抗感染、营养支持等治疗。12月10日ＭＲＣＰ增强示：胆囊炎伴周围渗出，胆总管下段结石伴胆总管轻度扩张，腹腔积液，腹壁皮下水肿，左肾小囊肿，双侧胸腔少量积液，肠梗阻可能。12月12日进行手术，术中诊断：胆囊穿孔、胆囊十二指肠球部内瘘、胆总管下段结石、肠梗阻；行“胆囊切除＋胆总管切开取石＋术中胆道镜探查＋Ｔ管引流＋小肠减压＋十二指肠瘘口修补术”，手术过程顺利。术后考虑张秀洪基础条件较差，转入ＩＣＵ监护，予补液、抗感染、呼吸机辅助通气等治疗。张秀洪腹腔感染重，处于休克状态，多器官功能障碍；12月13日晨行危重病例讨论，予加强抗感染、抗休克等治疗。张秀洪病情改善，12月18日顺利撤机拔管，序贯高流量通气，12月20日转回普通外科继续治疗。12月21日张秀洪诉切口疼痛，无腹痛腹胀，有心悸心慌，有肛门排气；查体：体温38.2°Ｃ，腹部稍膨隆，压痛、反跳痛弱阳性，切口稍有渗出；胃管在位通畅，引流出黄绿色胃液20ｍｌ；Ｔ管在位通畅，引流出深黄色胆汁100ｍｌ;腹腔引流管1在位通畅，引流出深黄色液体30ｍｌ；腹腔引流管2在位通畅，引流出淡血性液体50ｍｌ，当日复查ＣＴ示：右肺中叶陈旧性病灶，两侧少量胸腔积液，较2018年12月8日片稍进展；上纵隔囊性影，考虑心包上隐窝；食管裂孔疝，胃壁稍增厚；胆囊术后，术区少许渗出，腹盆腔积液，较前进展，腹腔游离气体。当日心内科会诊，予抗凝治疗。12月22日04:00时左右张秀洪发作快速房颤，请心内科急会诊，予控制心率治疗。当日血培养回报见酵母菌，予抗真菌治疗。12月23日张秀洪诉切口疼痛，稍有腹痛腹胀，心悸心慌症状较前缓解；查体：体温36.8°Ｃ，腹部膨隆，压痛、反跳痛弱阳性，切口稍有渗出；胃管在位通畅，引流出黄绿色胃液100ｍｌ;Ｔ管在位通畅，引流出深黄色胆汁80ｍｌ;腹腔引流管1在位通畅，引流液0ｍｌ;腹腔引流管2在位通畅，引流出淡血性液体80ｍｌ。12月24日张秀洪腹痛腹胀，腹部膨隆，压痛、反跳痛阳性，考虑腹腔引流管堵塞，腹腔积液未能及时引流所致；予切口换药，并松动腹腔引流管。12月25日张秀洪腹痛腹胀较前明显缓解，无明显心悸心慌，有脓性稀便数次；查体：体温38.1°Ｃ，腹部稍膨隆，压痛、反跳痛阳性，切口干燥；胃管在位通畅，引流出黄绿色胃液50ｍｌ；Ｔ管在位通畅，引流出深黄色胆汁80ｍｌ；腹腔引流管1在位通畅，引流液50ｍｌ;腹腔引流管2在位通畅，引流出黄色浑浊液体2500ｍｌ。12月26日予亚甲蓝稀释后胃管注入，12月27日引流袋内无蓝色引流液流出，但引流出大量气体；考虑肠漏不能排除。当日14:00时急诊在全麻下行“剖腹探查术”，术中见原小肠减压处肠管粘连成团成角，减压口裂开约0.5ｃｍ,有肠内容物溢出，梗阻段小肠肠系膜可见多处血栓形成；行“小肠部分切除＋肠粘连松解术”，切除肠管约60ｃｍ，行端侧吻合，吻合口距回盲部约60ｃｍ。术后张秀洪转入ＩＣＵ监护，予抗感染、呼吸机辅助通气、脏器功能支持、维持水电解质平衡、营养支持等治疗。12月29日张秀洪腹腔引流液变浑浊，考虑可能再次出现肠穿孔，亦不排除腹腔感染加重可能；继予抗感染等治疗，保持引流通畅。12月31日张秀洪血象呈升高趋势，发热，加用替加环素加强抗感染治疗。2019年1月1日血培养回报金黄色葡萄球菌。当日张秀洪呼吸氧合较前改善，撤除呼吸机并拔除气管插管。1月2日腹水培养回报金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。1月5日张秀洪切口内较多肠内容物样液体渗出，切口全层裂开，予敞开切口，见肠肠吻合口前壁部分裂开，约1.5ｃｍ，予放置引流管，持续冲洗负压吸引。张秀洪腹腔感染控制不佳，总体病情仍危重，1月6日，家属要求转院进一步治疗，办理出院。2019年1月7日，张秀洪因“腹部多次手术后25天，腹腔流出肠液8天”入住军总医院普通外科ICU。2月1日办理出院。当日张秀洪死亡。2019年4月20日，北京汉卓（上海）律师事务所委托安徽广济司法鉴定所根据其提供的文证材料进行医疗纠纷鉴定，2019年5月24日，该鉴定所出具鉴定意见书，认为被鉴定人张秀洪因“胆囊穿孔、肠梗阻”于通大附院手术治疗，期后出现腹腔严重感染、肠瘘等并发症，如果医方不能提供相关病历排除“引流管堵塞三天”之事实存在，可以推定医疗行为存在过错。审理中，被告对上述鉴定意见不予认可，为查明案件事实，本院依原告申请，依法委托南京医学会对被告的医疗行为是否存在过错；若存在过错，与原告的人身损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。南京医学会经鉴定后出具鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明部分，对医疗过错分析如下：张秀洪因“突发右上腹痛、呕吐3天”于2018年12月8日入住通大附院普通外科，根据病史、临床表现及相关检查，医方诊断“胆囊穿孔？、胆总管下段结石、肠梗阻？、高血压病、心房颤动”，予禁食及抑酸抑酶、抗感染、营养支持等治疗，进一步完善检查并于12月12日进行手术，处理未违反诊疗常规。根据手术探查所见，张秀洪“胆囊穿孔、胆囊十二指肠球部内瘘、胆总管下段结石、肠梗阻”诊断明确，医方行“胆囊切除+胆总管切开取石+术中胆道镜探查+T管引流+小肠减压+十二指肠瘘口修补术”；根据手术记录，医方于小肠结石梗阻处切开，切开减压位置选择欠妥。张秀洪系慢性胆囊穿孔（胆囊穿孔伴胆囊十二指肠球部内瘘）合并肠梗阻，病情较为复杂，且年龄较大，术后感染、肠瘘等并发症风险高，医方对相关风险估计不足，与患方沟通不充分。张秀洪术后转入ICU,腹腔感染重，处于休克状态，多器官功能障碍；医方予加强抗感染、抗休克等治疗，张秀洪病情改善，12月18日顺利撤机拔管，12月20日转回普通外科，继予抗感染、保持腹腔引流等治疗，符合诊疗常规。医方在病程中对各引流管进行了观察记录，12月24日一根腹腔引流管未见引流液，考虑引流管堵塞，予调整引流管，未违反诊疗常规。12月25日一根腹腔引流管引流出黄色浑浊液体2500ml，考虑为并发肠瘘的表现。在此期间，张秀洪12月21日腹部CT提示腹盆腔积液，较前进展，且腹部膨隆、腹部压痛及反跳痛等症状体征加重，医方对并发肠瘘估计不足。医方于12月27日急诊行“剖腹探查术”有手术指征，根据术中探查行“小肠部分切除+肠粘连松解术”，切除肠管约60cm，并行端侧吻合。张秀洪腹腔感染严重，原小肠减压处发生肠瘘，且局部严重粘连，在此情况下，医方行小肠切除后一期吻合，未行造瘘术，术式选择不当。综上，医方在诊疗过程中存在医疗过错行为。张秀洪于2019年1月7日转入军总医院普通外科ICU，主要诊断多发小肠瘘、腹腔感染、双肺感染等，伴多器官功能不全，病情极其危重，医方予抗感染、双套管持续冲洗引流、营养支持等治疗，符合诊疗常规。医方针对危重患者已尽到规范、合理的诊疗义务，不存在医疗过错行为。鉴定意见书分析说明部分对损害后果及因果关系分析如下：张秀洪综合病情复杂，治疗困难，逐渐恶化，2019年2月1日家属办理自动出院，当日张秀洪死亡。根据现有资料分析，临床考虑张秀洪死亡原因为多发小肠瘘、严重感染（腹腔感染、肺部感染）所致多器官功能衰竭。张秀洪慢性胆囊穿孔合并肠梗阻，手术后严重感染、肠瘘等相关并发症风险较高；医方第一次手术小肠减压位置选择欠妥，增加了术后并发肠瘘的风险。医方第二次手术方式选择不当，与张秀洪术后短时间内再发肠瘘存在因果关系。张秀洪年龄较大，有高血压病、房颤等基础疾病，患慢性胆囊穿孔伴肠梗阻、腹腔感染，腹腔疾病较复杂，自身疾病是其手术后相关并发症及最终死亡的主要因素。通大附院存在医疗过错行为，与张秀洪并发肠瘘及最终死亡存在一定因果关系；考虑医方的过错程度及与张秀洪死亡后果的关联程度，建议过错原因力为次要因素。鉴定意见书的鉴定意见为：军总医院不存在医疗过错行为。通大附院存在医疗过错行为，与张秀洪死亡存在一定因果关系，原因力为次要因素。原告对此无异议。被告通大附院提出：鉴定意见书分析的被告存在过错的意见，事实及理由不能成立。第一次手术，根据张秀洪当时的病情，位置的选择符合诊疗规范，不能因为张秀洪术后发生肠瘘，倒推位置选择欠妥；关于手术方式的选择，根据张秀洪的症状、体征，手术方式选择也是符合诊疗规范和操作规程，不能因为张秀洪发生相关并发症而倒推手术选择非最佳方案。任何医生不能100%预判患者发生或者不发生并发症，不能从结果倒推是否符合诊疗思维，这是不符合医学科学和法律逻辑的。张秀洪的死亡主要是因为自身疾病所致，鉴定结论认为医方的过错行为与张秀洪的死亡存在一定因果关系，原因力为次要因素，这是根据错误的认识得出的结论，被告认为医方至多承担轻微责任，责任比例不应超过20%。审理中，原告主张被告应对如下损失合计1030820元中的40%，即412325元，以及鉴定费15730元承担赔偿责任：1.医疗费542710.19元，有医疗费发票为证。其中，在军总医院产生医疗费215501.08元，医保统筹支付104342.24元；在通大附院产生医疗费271104.52元，医保统筹支付183046.22元；患者自行购买人血白蛋白支出49427.3元。经本院核实，在军总医院产生医疗费215500.46元，医保统筹支付104360.24元；在通大附院产生医疗费271077.52元，医保统筹支付133078.56元，大病保险支付49969.66元；患者自行购买人血白蛋白支出48496.3元。2.营养费10元/天*52天=520元；3.住院伙食补助费30元/天*52天=1560元；4.护理费100元/天/人*52天*2人=10400元；5.死亡赔偿金52460元*7年=367220元；6.精神损害抚慰金50000元；7.丧葬费43305元；8.处理丧葬事宜误工费按200元/天*3人*3天计算，主张2000元；9.交通费13000元，其中交通费票据为11000元，剩余2000元是家属往返南通与海门、往返南京与海门之间产生的，由法院予以酌定；10.住宿费6782元，提交收据2份，在患者住院期间租用房屋产生；11.鉴定费15730元，提交鉴定费发票为证。被告通大附院对于上述费用发表如下意见：1.医疗费损失应以个人支付的金额认定；2.营养费无异议；3.住院伙食补助费应按10元/天的标准计算，原因在于患者在治疗期间主要是以医疗支持，不好进食；4.护理费应按100元/天*52天=5200元计算，对于两人护理的意见不予认可，原因在于患者大部分时间在ICU，不会产生除医疗费之外的护理费；5.死亡赔偿金应按工资性收入认定，原因在于对于73岁的老人而言，不存在经营性收入；6.被告仅负次要责任，故对精神损害抚慰金不予认可；7.丧葬费金额无异议；8.处理丧葬事宜产生的误工费认可1000元；9.交通费。金额为8000元的发票载明的项目不全，不规范；金额为3000元的收据不是正规发票，不予认可；交通费金额应以实际发生额进行认定；10.住宿费没有正规发票，只有一张非正规手写的900元收据，由法院酌定；11.鉴定费。其中4730元系原告在诉讼前自行委托鉴定而产生的费用，不予认可。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案被告对原告的损害后果承担赔偿责任的构成要件为被告诊疗过程中存在过错，该过错与原告的损害后果存在因果关系。安徽广济司法鉴定所鉴定意见书系北京汉卓（上海）律师事务所委托，且被告不予认可，本院不予采信。本案诉讼中，对被告的诊疗行为是否存在过错及与原告的损害后果之间是否存在因果关系进行了司法鉴定。鉴定意见认为：军总医院不存在医疗过错行为；通大附院存在医疗过错行为，与张秀洪死亡存在一定因果关系，原因力为次要因素。被告虽对鉴定意见提出异议，但未提交相反证据予以否认，本院对该鉴定中心的鉴定意见予以采信。根据南京医学会的鉴定意见，通大附院存在医疗过错行为，与张秀洪死亡存在一定因果关系，原因力为次要因素，本院认为被告通大附院应对原告的损失承担40%的赔偿责任。对于原告主张的各项损失，本院认定如下：1.医疗费。其中在军总医院产生医疗费215500.46元，医保统筹支付104360.24元；在通大附院产生医疗费271077.52元，医保统筹支付133078.56元，大病保险支付49969.66元；患者自行购买人血白蛋白支出48496.3元。以上医疗费中由其个人支付的总金额为247665.82元应认定为医疗费损失。2.营养费520元，被告对此无异议，本院予以确认。3.住院伙食补助费。鉴于患者住院期间多以营养支持，本院认为住院伙食补助费不宜过高，应按30元/天的标准计算，计30元/天*52天=1560元。4.护理费。鉴于患者住院期间多在ICU，本院认为护理费不宜过高，应按100元/天的标准计算，计100元/天*52天=5200元计算。5.死亡赔偿金。被告提出患者已达73岁，无经营性收入，故死亡赔偿金应按人均可支配收入中工资性收入计算，该主张缺乏事实及法律依据，本院不予采信。因此，死亡赔偿金为（23836元+5636元）*1.78*7年=367221.1元。6.丧葬费43305元，被告无异议，本院予以确认；7.处理丧葬事宜的误工费，原告主张按200元/人的标准，计算3人3天，本院认为据此计算，该部分费用为1800元，未超出合理范围，本院予以确认。8.交通费13000元。其中11000元系患者易地治疗产生的必要的费用，考虑到患者病情危重，需要人员异地陪护，陪护人员的交通费酌定为500元。以上合计11500元。9.住宿费6782元，考虑到患者病情危重，需要人员异地陪护，现陪护人员的住宿费已实际发生，本院予以确认。以上合计685553.92元*40%=274221.57元，应由被告赔偿，被告并应赔偿原告精神损害抚慰金20000元。另外，鉴于安徽广济司法鉴定所鉴定意见书系北京汉卓（上海）律师事务所委托，本院未予采信，相应鉴定费应由原告自行承担。本案诉讼中产生的鉴定费11000元，系原告为查明本案事实支出的合理费用，应由被告承担。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十七条、第三十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告南通大学附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告张德英、李万荣、李国强294221.57元。本案案件受理费2440元、鉴定费11000元，以上合计13440元，由原告负担6422元，由被告负担7017元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  史丽萍人民陪审员  李卫华人民陪审员  张叆昕二〇二〇年八月二十七日书 记 员  陈 佳