湖南省株洲市天元区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0211民初1776号原告：董云波，女，1988年2月9日出生，汉族，住湖南省株洲市芦淞区。委托诉讼代理人：伍佳，湖南道亦道律师事务所律师。代理权限为特别授权，即代为起诉，承认、放弃、变更请求事项，进行调解，接受标的款物、代领诉讼费用，代签法律文书等。被告：华泰财产保险有限公司株洲中心支公司，住所地湖南省株洲市天元区长江北路**湘银大厦**（房号908、909、910）。负责人：吴钧，系该公司总经理。委托诉讼代理人：廖颖燕，湖南善上律师事务所律师。代理权限为特别授权，即代为陈述事实，参与法庭调查、辩论，提出、承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉、上诉，签收法律文书。委托诉讼代理人：李建林，湖南善上律师事务所律师。代理权限为一般代理。原告董云波与被告华泰财产保险有限公司株洲中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月19日立案后，由审判员刘洋适用简易程序公开开庭进行了审理。原告董云波的委托诉讼代理人伍佳及被告华泰财保公司的委托诉讼代理人廖颖燕、李建林均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告董云波向本院提出诉讼请求：一、判令被告向原告支付保险理赔款87500元（伤残赔偿金80000元、医疗费0.5万元、住院津贴0.25万元）；二、判令被告承担本案的全部诉讼费。事实与理由：2019年7月16日，原告在神农湖水上乐园游泳池玩“网红桥”时摔伤，致左胫骨腓骨下段粉碎性骨折等。经鉴定，原告构成十级伤残。因原告在被告处购买了个人人身意外伤害保险，保险期间为2018年11月25日至2019年11月25日。事故发生后，原告请求被告理赔未果，故诉至法院。被告华泰财产保险有限公司株洲中心支公司辩称：本案原告系经微信投保的个人人身意外伤害保险，双方订立的是电子合同。订立合同过程中，被告已经就保险条款的内容进行了告知、提示和说明。投保过程中，原告点击确认“我已阅读同意该保险产品所涉及的《投保须知》、《保险条款》、《投保人声明》”等，并确认投保。依据原告向被告购买的《华泰财险个人人身意外伤害保险条款》第五条第二款约定：在保险期内，被保险人遭受意外伤害事故，并造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目，保险人按该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应的该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。本案中，原告的伤情构成十级伤残，所给付的比例为10%，应给付意外伤残保险金为8000元。按照《附意外伤害住院津贴保险条款》第二条约定：保险人对每次住院天数超过三天的，从第四天起，按照保险合同中列明的每日意外住院津贴金额与实际住院天数（从第四天起计算，不包括前三天）的乘积向被保险人给付意外住院津贴。原告因意外伤害两次住院治疗，分别为21天和29天，按约定赔偿天数为共计44天，故住院津贴理赔金额应为2200元。依据《附意外伤害医疗保险条款》第二条第四款规定：若被保险人的损失已从其他途径或其他的保险单获得赔偿的保险人，可根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明，在本附加条款对应的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他赔偿款之外剩余部分的赔偿责任。因原告已从株洲恒翔文化科技有限责任公司及天安财产保险股份有限公司株洲中心支公司处得到包括医疗费在内的赔偿款18万元，故被告无需再向原告理赔医疗费。综上所述，被告已经就保险合同内容、赔款计算方法、免责事项等对原告进行了告知，相应的条款合法有效，被告就本案应理赔金额为合计10200元。经审理查明：原告董云波于2018年11月24日通过微信在被告华泰财产保险有限公司株洲中心支公司投保了编号为B0132185180000000102的个人人身意外伤害保险。保险单载明：保险费为128元；保险期限自2018年11月25日至2019年11月25日；人身意外伤害身故/伤残责任项的保险金额为80000元；附加意外伤害医疗费用项的保险金额为5000元；附加意外伤害住院津贴项的标准为50元/日；特别约定：……3、针对意外伤害事故造成的身故、残疾和医疗，保险人根据出现时被保险人所从事或活动对应的职业类别，在保险责任范围内按条款约定计算给付的保险金数额后乘以下表的给付比例给付保险金，详见保险责任约定……；8、本产品仅提供电子保单及电子发票，将发送到您指定的电子邮箱中，电子保单及电子发票与纸质保单发票具有相同的法律效力，不影响您的理赔服务及其他事项……。2019年7月16日，原告在神农湖水上乐园遭遇意外伤害致左胫腓骨下段粉碎性骨折，被送至株洲市中心医院住院治疗21天，花费医疗费43963.62元，并于2019年8月6日出院。同年8月11日，原告因术后伤口感染再次赴株洲市中心医院住院治疗29天，花费医疗费20979.55元，并于2019年9月9日出院。2019年10月31日，原告的伤情经株洲市湘江司法鉴定所鉴定为十级伤残。2020年2月27日，原告就该次意外伤害所致损失将株洲恒翔文化科技有限责任公司、天安财产保险股份有限公司株洲中心支公司诉至本院。同年4月17日，该案经本院调解，三方当事人达成如下调解意见：三方一致确认董云波在该案中的合理损失为18万元，株洲恒翔文化科技有限责任公司已经支付3万元，董云波剩余损失为15万元，株洲恒翔文化科技有限责任公司自愿于2020年4月25日前向董云波指定账户一次性支付赔偿款59441元；天安财产保险股份有限公司株洲中心支公司自愿于2020年5月15日之前向董云波指定账户一次性支付赔偿款90559元；董云波已向本院缴纳的案件受理费2352元，株洲恒翔文化科技有限责任公司自愿全部承担，并于2020年4月25日之前支付完毕；若株洲恒翔文化科技有限责任公司未按上述确定的时间、金额履行支付义务，则株洲市恒翔文化科技有限责任公司需向董云波再另行支付违约金2万元；董云波自愿放弃其他诉讼请求，本案纠纷就此了结。此后，原告依据与被告订立的个人人身意外伤害保险合同就其损失向被告主张理赔未果，遂酿成本案纠纷。另查明：电子投保过程中，被告提供了《保险条款》、《投保人声明》的链接供原告点击，但未主动将上述材料具体内容弹出向原告进行展示，原告勾选“我已阅读”后即可进入下一步。被告于2018年2月24日在保监会备案的华泰财险个人人身意外伤害保险条款载明：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目，保险人按该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应标准规定的比例乘以保险金额给付意外伤残保险金；若被保险人的损失已从其他途径或其他保险单获得赔偿的保险人可根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明，在本附加条款对应的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他赔偿额之外剩余部分的赔偿责任；保险人对每次住院天数超过三天的，从第四天起，按照保险合同中列明的每日意外住院津贴金额与实际住院天数（从第四天起，不包括前三天）的乘积向被保险人给付意外住院津贴，但同一次住院给付天数不超过九十天，在保险期间内累计给付天数不超过一百八十天等等。以上事实，有原告提供的原告身份证、国家企业信用信息公示系统企业年报、华泰财产保险有限公司个人人身意外伤害保险保险单、株洲市中心医院住院病案、株洲市中心医院出院病人疾病诊断证明、湖南省医疗住院收费票据、株洲市湘江司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书、湖南省株洲市天元区人民法院民事调解书及被告提供的微店投保过程截屏及录屏、华泰财产保险公司保险条款和保险费率备案表回执及保险条款予以证明。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案的争议焦点为：一、被告主张的免除保险人责任的条款是否产生效力；二、原告的诉讼请求是否有事实和法律依据。现分析如下：关于争议焦点一。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条规定，保险人对其抗辩所依据的比例赔付、免赔额等减免责任的条款，需履行主动提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，原告通过电子渠道在被告处投保了人身意外伤害保险，并因发生保险事故造成损失，向被告索赔。被告辩称其已就合同中的免责条款向原告尽了提示和明确说明义务，故理赔计算方式、额度应适用双方的免责约定。本院认为，被告未向本院举证证明已通过其他渠道或形式向原告提供了免责条款的内容并作出明确说明，如被告向本院提交的微店投保过程显示，原告在投保时，点击“我已阅读并同意该保险产品所涉及的《投保须知》、《客户信息收集条款》、《偿付能力信息告知书》、《保险条款》、《华泰保险职业分类表》及《投保人声明》”处左上方的勾选项才能确认投保，但《保险条款》等具体内容需投保人点击对应的链接，基于其阅读请求弹出，在原告未请求的情况下，《保险条款》内容的弹出非确认投保的必要条件，即在通过电子渠道投保时，被告未主动向原告提供保险条款的内容,亦无证据表明本案原告在投保时，已经基于其请求获取保险条款的内容并由保险人对免责部分作出口头或其他形式的明确说明。综上，本院认定被告对双方订立的保险合同中的免除保险人责任的条款未尽《中华人民共和国保险法》第十七条规定的义务，该条款不生效。关于争议焦点二。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。即被保险人因发生死亡、伤残或者疾病等保险事故所致的损失可同时向第三者主张赔偿并向保险人主张理赔。据此，虽原告因发生保险事故所致的损失已向第三者主张赔偿，其仍有权利向保险人主张理赔，本院对被告关于原告的医疗费损失已经在另案中得到赔偿，故不应重复主张的辩称意见不予采纳。本案中，原被告订立的《个人人身意外伤害保险合同》约定：人身意外伤害身故/伤残责任项的保险金额为80000元，附加意外伤害医疗费用项的保险金额为5000元，附加意外伤害住院津贴项的标准为50元/日。现原告因涉案保险事故住院治疗50天，合计花费医疗费64943.17元，并致身体十级伤残，故其要求被告支付保险理赔款87500元的诉讼请求，符合合同约定及法律约定，本院予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告华泰财产保险有限公司株洲中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告董云波支付保险理赔款87500元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1988元，减半收取计994元，由被告华泰财产保险有限公司株洲中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省株洲市中级人民法院。审判员  刘洋二〇二〇年八月十三日法官助理谢利书记员胡冠毓附判决书引用的法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。