江西省南昌市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣01民终1522号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司九江中心支公司，住所地江西省九江市九江经济技术开发区京九路以北、长江大道以西联盛九江快乐城**写字楼**，一楼1084门面，统一社会信用代码91360400744293934Q。 负责人：陈鹰，系该支公司总经理。 委托诉讼代理人：游松沛，女，1990年12月10日出生，汉族，住江西省南昌市东湖区，系中国平安人寿保险股份有限公司江西分公司法务专员。 委托诉讼代理人：毛柳柳，女，1994年8月8日出生，汉族，住江西省南昌市新建区，系中国平安人寿保险股份有限公司江西分公司员工。 被上诉人（原审原告）：万良花，女，1972年3月15日出生，汉族，职业江西康之源医药有限公司会计，住江西省南昌市青山湖区。 委托诉讼代理人：胡叔华，江西明实律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司九江中心支公司（以下简称平保九江支公司）因与被上诉人万良花意外伤害保险合同纠纷一案，不服南昌市西湖区人民法院（2019）赣0103民初7056号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平保九江支公司的委托诉讼代理人游松沛、毛柳柳、被上诉人万良花的委托诉讼代理人胡叔华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平保九江支公司上诉请求：撤销江西省南昌市西湖区人民法院（2019）赣0103民初7056号民事判决，驳回被上诉人一审全部诉请；本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、被保险人投保前未告知的既往史与本次事故之间存在极大的因果关系。在无法完全排查此种因果关系及被保险人自杀情形的前提下，判决上诉人承担全部保险金，与相关法律规定对意外事实的认定不符。本案的争议焦点之一为被保险人发生此次事故究竟是意外还是自杀，《平安附加长期意外伤害保险（2013）合同》第9.3条对意外伤害有明确的定义，该定义属客观常识，不属地需特别提示的条款。一审法院未对被保险人的精神分裂症进行认定，但上诉人一审提交的出警记录显示被上诉人在事故发生后承认了被保险人曾患有精神分裂症、抑郁症等事实，一审庭审中被上诉人也承认了被保险人患有精神分裂症的事实。事故发生后，上诉人已完全赔付被上诉人主险平安福2016保险金20万元。关于案涉意外身故保险金，拒赔的原因是拥有精神类疾病既往史的被保险人发生自杀或意外的可能性远超于健康体被保险人，二者交纳的保费是不同的；被上诉人明知本案被保险人患有精神分裂症的既往史，未告知上诉人；上诉人承担了相应风险，未收取相应金额的保费。投保人未告知患病事实，且案涉事故存在非意外情形，诱因可能是投保前未告知的疾病，三者之间存在密不可分的因果关系，不适用两年的抗辩期。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第25条规定，一审判决上诉人承担全部保险金属适用法律错误。二、上诉人已尽到合同格式条款的提示和说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人也应尽到对被保险人健康状况的如实告知义务，在保险合同纠纷案件中一味强调保险公司应尽的条款提示和说明义务，显失公平。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条规定。本案中风险提示语录的字体明显异于整张《人身保险投保书（电子版）》，且另一张投保材料投保提示标题就是加黑加大字体，虽然投保人未签署风险提示语录，但在《人身保险投保书（电子版）》内容中投保人、被保人及身故受益人信息等填写准确无误，新契约回访录音也可以证明投保系被上诉人真实意愿。上诉人代理人就被保险人身体状况是否健康及是否患有精神类疾病等进行了详细询问，但直到事故发生后，上诉人仍选择隐瞒。案涉保险产品已经中国银保监会审核，特别就一审认定的格式条款加黑加粗问题，已经中国银保监会审核通过。三、根据《中华人民共和国保险法》第二十三条规定。保险事故后，调查勘验、确定是否理赔、理赔金额是多少是法律赋予保险公司的合法权利。本案中上诉人不存在超期核配、核定结果未通知、达成赔偿协议后超期给付保险金等恶意拒赔的情形，权利行使恰当，符合保险法的规定、保险合同的约定。从保险金的金钱给付属性看，利息可作为损失赔偿的一种方式，在上诉人合法行使拒赔权利、被上诉人违约且并未交纳利息对应部分保费的情形下，被上诉人无权向上诉人主张损失即逾期利息。 万良花答辩称，一、根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，本案中上诉人并未依法完成提示和明确说明义务。上诉人业务员指导被上诉人和被保险人下载APP勾选确认购买保险，并未明确说明具体内容，只叮嘱在之后的电话回访回答收到了解就行。回访录音不能体现上诉人就其提供的保险格式条款的内容向投保人进行了提示和明确说明。之后收到的纸质版《人身保险合同》才看到保险条款。手机里点击和签字的电子版内容并无责任免除的事项。《人身保险投保书（电子版）》最后也没有提示投保人抄写确认阅读的条文，印证了被上诉人签约时没有见到保险合同条款和免责条款。纸质版《人身保险合同》平安附加长期意外伤害保险（2013）条款的第2.3责任免除条款，不能证明上诉人对本案核心争议的主要免责事由的精神疾病进行了法定的提示和说明。二、根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十一条规定，本案中，南昌市公安局青山湖分局湖刑法字第000047《死亡证明书》和法医现场所拍摄的照片，能够证明被保险人系溺水身亡，并无自杀结论。三、本案保险合同实际履行远超两年时间，上诉人依法不得以投保人在订立合同时不履行如实告知义务为由主张解除合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，被上诉人已连续交纳了三年的足额保费，即使投保人存在未如实告知的情况，上诉人也不得解除保险合同且应承担给付保险金的责任，这不仅是因为保险合同的射幸性质，也是民商事活动需遵循的禁止反言诚信原则。四、根据《中华人民共和国合同法》第二十三条第二款规定，本案中保险人经理赔程序后，至今未支付附加长期意外保险金义务，应承担逾期支付保险金的利息损失，一审判决于法有据。 万良花向一审法院起诉请求：被告赔付原告长期意外保险金199702元及自2019年4月3日起至全部赔付款付清之日止的逾期付款利息。本案全部诉讼费用由被告共同承担。 一审法院认定事实：2016年10月22日，原告向被告投保了主险为“平安福16（1182）”和附加长险“平安福重疾16（1183）”“长期意外13（1120）”“豁免C16（1185）”，以及附加一年期短险“住院费用A（507）”“住院日额07（516）”“意外医疗A（527）”的人身保险，并签订保险合同一份（保险合同号：P220000014260902），1.投保人万良花，被保险人罗某莹，生存保险金受益人罗某莹100%，身故保险金受益人万良花100%；2.主险“平安福16（1182）”保险期间终身、交费年限20年、保险金20万元，附加长险“长期意外13（1120）”保险期间48年、交费年限20年、保险金20万元。保险合同“平安附加长期意外伤害保险（2013）条款”第2.2条约定：意外身故保险金，被保险人因意外伤害，并自身故发生之日起180日内身故的，按基本保险金额给付，本附加合同终止。第2.3条约定：因下列情况之一导致被保险人身故、伤残的，不承担给付保险金责任（1）投保人故意杀害、伤害被保险人；（2）被保险人故意自伤、犯罪、抗拒刑事强制措施或自杀，但自杀时为无民事行为能力的除外；（3）被保险人主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶；（5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（6）核爆炸、核辐射或核污染；（7）妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；（8）因药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的伤害；（9）未遵医嘱私自用药，但按使用说明使用非处方药不在此限；（10）猝死、细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）；（11）从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；发生第（1）项身故的，主险、附加险终止，退还主险、附加险现金价值，发生其他情形身故的，附加险终止，退还附加险现金价值，主险终止。 保险合同签订后，原告按期支付了保费。2019年1月25日，被保险人罗某莹在南昌市青山湖区溺水身亡。110警情信息中反馈栏显示，罗某莹父亲罗某明“称其患有抑郁症，在省××院治疗过”。根据被告提供的罗某莹病情电脑截屏照片，在2010年4月1日至2010年6月23日间，其症状为精神分裂症。罗某莹死亡后，原告向被告要求赔付，被告于2019年4月3日作出《理赔决定通知书》，对主险按20万元予以赔付，对附加险“长期意外13（1120）”，以属于免责事项为由拒绝赔付，退还了现金价值298元。原告为此诉至本院。 一审法院认为，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，当发生合同约定事故，保险人即应对被保险人或受益人予以赔付。案涉保险合同主险属人寿保险，而本案主要诉争标的为发生被保险人死亡事故的附加险，属意外伤害保险。现就本案主要争议焦点分述如下： 一、免责事由是否属于格式条款、是否尽到合理提示义务 原告认为，该条款属格式条款且无特别标识，未尽到提示义务。被告认为，合同多次提示原告认真阅读并理解免责条款，提示了应如实告知健康状况，且回访录音也表明原告签字确认了投保书、投保提示书，已阅读并了解保险责任、免责事由等内容。该院认为，所谓格式条款系指当事人为重复使用而预先拟定在订立合同时未与对方协商的条款，提供条款方未采取合理方式提起对方注意免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的无效，或有两种以上解释的按不利于提供格式方的解释。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。具体到本案，原告作为投保人和受益人，为防备被保险人即女儿罗某莹将来遭受不幸事故或疾病、伤残、死亡等情况时能获得一定保障而向被告投保了人寿险和伤害险。被告作为专业保险机构与原告之间并不具有对等的知识背景，换言之，为使原告能充分了解保险产品的风险及利弊，被告应当就免责事由逐项向原告进行说明并征询其意见。1.根据案涉保险合同和投保书、投保提示书，除保险合同有字体底色差别、“毒品”“酒后驾驶”“非处方药”“猝死”“潜水”“攀岩”“探险”“武术比赛”“特技表演”采取加黑外，其他并无特别异样，不能认为被告已就其主要免责理由“精神疾病”尽到了提示义务；2.原告并未在投保书“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”字样下进行抄写，虽然投保书为电子版不一定方便抄写，但即便当事人进行了抄写，因此处与格式条款并无二致，当事人完全有可能在并不了解权责的情况下仅受被告的指示而抄写了此段内容，况且该内容与免责条款亦无明显对应，需特别指出的是正因案涉投保书、投保提示书为原告通过网络操作的电子合同，被告更应就已尽到合理提示义务加以举证证明，如采取同步录音、录像等，对被告而言此项工作并非不合理负担，被告庭审中以电子合同为由推脱说明义务明显不当；3.根据被告回访录音，被告工作人员仅询问了原告是否了解保险条款、是否看来投保提示书、是否了解保险责任、责任免除等，不能证明已就免责条款进行逐项解释和说明。故，综合三点理由，该院认为被告未就案涉伤害保险的免责事项对原告进行合理提示说明，不利后果应当自行承担。 二、被保险人罗某莹是否意外身亡，被告是否应当承担保险责任 首先关于死亡原因，被告认为罗某莹有××史，不排除自杀可能性。该院认为，其一，根据被告的截屏照片，仅有罗某莹精神分裂症的症状描述，并无相关诊断证明、医院小结等，照片也未显示收治于哪家医院，该院不宜作出认定；其二，即便有××史，但按截屏照片显示早于2010年间既已得到治疗，时隔近9年，不能就此推断属于自杀；况且公安机关出具的死亡证明也未就其死亡原因作出结论，故对被告该项意见不予采纳。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。案涉投保书对是否有精神疾病情况进行了设项询问，原告勾选了“否”，虽然尚不能确定罗某莹是否有××史，如确未做如实陈述，实有可能影响被告作出是否受理保险之决定，被告据此应享有解除权。但该条第三款又规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。据此，原告即便未做如实陈述，自合同成立之日即2016年10月22日起至罗某莹死亡之日止，已过两年除斥期，被告仍应承担保险责任。 另就逾期付款利息问题，案涉事故被告应当予以理赔，其拒绝赔付并无合理依据，应当按全国银行间同业拆借中心发布的同期贷款市场报价利率支付逾期利息。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第九十五条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十六条第三款、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司九江中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告万良花保险金199702元及逾期付款利息（自2019年4月3日起至款项付清之日止，按全国银行间同业拆借中心发布的同期贷款市场报价利率计付）。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案由原告预交的案件受理费4294元，由被告承担，限随上述款一并计付。 本院二审期间，当事人双方均未提交新证据。 对一审查明的事实，当事人各方均无异议和补充，本院予以确认。 本院认为，案涉平安附加长期意外伤害险的保险金为20万元，因上诉人退还了现金价值298元，故被上诉人在本案中主张199702元（200000元-298元），对上述金额本身双方并无异议。本案争议焦点为上诉人是否应向被上诉人赔付案涉平安附加长期意外伤害险的保险金及逾期赔付利息。现围绕争议焦点评述如下： 上诉人上诉理由所涉及的争议主要是两个方面，一是被上诉人是否隐瞒了被保险人的××史；二是被保险人身故是否系因自杀。（一）关于是否隐瞒××史的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、三款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。依照上述法律规定，假如投保人在投保时隐瞒了被保险人的××史，保险人所享有的权利是解除保险合同，并非直接免责，但该解除权有2年的除斥期间。本案中，被上诉人投保的时间是2016年10月22日，至2019年1月被保险人身故，已超2年，故上诉人以被上诉人隐瞒××史投保为由拒绝赔付保险金，不符合法律规定。（二）关于被保险人身故是否系因自杀的问题。上诉人主张的是自杀免责，同时认为案涉被保险人的××史可能是导致其自杀的原因。《中华人民共和国保险法》第四十四条第一款规定，以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。依照上述法律规定，本院认为，首先，因被保险人自杀的免责，须自杀行为发生在保险合同成立时起2年内，但如上所述，案涉被保险人身故距合同成立已超2年。其次，上诉人并未提交证据证明案涉被保险人身故系因自杀所致，相反，上诉人还认为案涉被保险人有××史，患有精神疾病。如按上诉人该主张，案涉被保险人患有精神疾病的话，则其死亡原因更无法被认定为自杀，因为，一个××人在不能控制自己行为的情况下溺水身亡，明显不属于主动剥夺自己生命的行为，上述《中华人民共和国保险法》第四十四条中的但书条款亦规定了相应的除外情形。因此，上诉人以被上诉人自杀为由拒绝赔付保险金，亦不符合法律规定。 关于逾期利息的问题。《中华人民共和国保险法》第二十三条第一、二款规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本案中，上诉人在缺乏免责事由的情形下做出拒决定，逾期支付保险金，造成被上诉人相应利息损失。一审判决上诉人以全国银行间同业拆借中心发布的同期贷款市场报价利率向被上诉人支付逾期利息，并无不当。 综上，平保九江支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审诉讼费4294元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司九江中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  黄 琳 审 判 员  王晶晶 审 判 员  谢 芸 二〇二〇年八月十四日 法官助理  刘仁平 书 记 员  罗一枝