广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书(2019)粤0111民初8750号原告：谢后昌，男，1967年10月10日出生，汉族，住广东省化州市，委托诉讼代理人：谢勇，广东连越律师事务所律师。委托诉讼代理人：何敏成，广东连越律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地广东省广州市越秀区广州大道中303、305首层西面**。负责人：陈业雄，总经理。委托诉讼代理人：苏碧莹，国信信扬律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈会香，国信信扬律师事务所律师。原告谢后昌诉被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人何敏成、被告的委托诉讼代理人苏碧莹均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。案件事实一、事故发生概况：2016年8月23日14时45分，刘铁飞驾驶粤Ａ×××**号轻型厢式货车沿沙太路东侧非机动车道内由南往北方向行驶时，遇原告（行人）沿沙太路由西往东横过道路至东侧非机动车道时，结果，货车车头与原告发生碰撞，造成原告倒地受伤及车辆损坏的交通事故。二、交警部门的责任认定结果：根据广州市公安局交通警察支队白云一大队出具的道路交通事故认定书，刘铁飞负本次交通事故的全部责任，原告无责任。三、受害人概况：事故发生后，原告于2016年8月23日被送至广州市白云区太和镇医院住院治疗至2016年12月14日，出院诊断为“1.左髁间隆突撕脱性骨折，2.唇部挫裂伤，3.胸部软组织挫伤，4.右肾结石，5.#12、#12、#21、#22、#31、#32、#41、#42牙震荡”。原告因“车祸致左膝肿痛、活动受限3月余”，于2016年12月14日到广东省第二中医院住院治疗至2016年12月24日，出院西医诊断为“1.左胫骨平台骨折术后，2.左膝前后交叉韧带损伤，3.左膝内外侧半月板前后角Ⅱ-Ⅲ损伤4.左膝软组织损伤”。原告因“左膝关节术后7月”，于2017年3月6日到广州文明微创医院住院治疗至2017年4月20日，出院诊断为左膝髁间突骨折术后、左膝半月板损伤。原告主诉“左膝疼痛”，分别于2017年7月24日、7月31日、8月7日、8月14日、8月21日、8月29日、9月4日、9月11日、9月25日、10月2日、10月30日、11月6日、11月13日、11月20日、11月27日、2018年9月8日，到广州市正骨医院进行门诊治疗。原告因皮肤问题于2017年7月21日、7月28日、8月25日、9月29日、10月13日到南方医科大学皮肤病医院进行门诊治疗，并因“躯干红斑，四肢丘疹伴痒2月余”于2017年10月13日到该院住院治疗至2017年10月20日，出院西医诊断为“1.湿疹，2.乙型××小三阳，3.右肾结石，4.前列腺钙化灶”。原告于2017年9月18日、12月5日到广州军区广州总医院进行门诊治疗，主诉左膝外伤；于2017年12月12日、12月19日、2018年1月10日、3月26日到该院治疗皮炎相关疾病。原告因前牙外伤一年余于2017年11月27日到中山大学附属口腔医院进行门诊治疗，诊断为牙体缺损（12-22、32-42），建议12-22、32-42至牙体牙髓科诊治。原告于2018年6月6日到该院复诊，要求修复上下前牙，医嘱建议全口洁治，择期修复，后原告又于2018年6月12日、6月21日、7月2日到该院复诊。原告于2017年11月29日、2018年6月4日、12月3日、12月10日到中山大学附属第三医院进行门诊治疗，诊断为关节痛；于2017年12月5日、2018年1月29日、2019年1月21日到该院进行门诊治疗，诊断为皮疹；于2018年4月13日到该院进行门诊治疗，诊断为胸痛；于2018年5月14日到该院进行门诊治疗，诊断为消化系统的疾病；于2018年6月1日、6月13日在该院进行门诊治疗，诊断为胃炎；于2018年9月28日、10月9日在该院进行门诊治疗，诊断为关节痛、皮炎；于2018年11月4日到该院进行门诊治疗，诊断为腰痛；于2018年11月5日到该院进行门诊治疗，诊断为腰痛、关节炎、肝病；于2018年11月12日到该院进行门诊治疗，诊断为关节痛、胃炎；于2018年11月24日到该院进行门诊治疗，诊断为循环和呼吸系统其他特指的症状和体征、关节痛；于2019年1月8日到该院进行门诊治疗，诊断为湿疹样皮炎、脚癣；于2019年1月28日到该院的关节外科、外科就诊；于2019年3月1日到该院的外科就诊。原告因“左膝关节疼痛、活动受限1年3月余”，于2017年12月14日到广东省工伤康复医院住院治疗至2018年1月26日，共住院43天，出院诊断为“1.左胫骨髁间隆突骨折术后，2.左膝关节前交叉韧带损伤，3.左膝半月板损伤，4.左膝关节滑膜炎”；于2018年8月28日到该院进行门诊；于2018年6月19日因“左膝关节疼痛、活动受限1年10月”到该院住院治疗至2018年8月28日，共住院70天，出院诊断为“1.左膝关节前交叉韧带损伤，2.左膝半月板损伤，3.左胫骨髁间隆突骨折术后”；于2018年9月20日因“外伤致左膝疼痛、活动受限2年余”到该院进行门诊治疗，诊断为左膝关节前交叉韧带损伤（重建术后）、左膝半月板损伤（术后）；于2018年10月9日因“左膝关节疼痛、活动受限2年余”到该院住院治疗至2018年11月4日，共住院26天，出院诊断为“1.泌尿系统结石？2.左膝关节前交叉韧带损伤术后，3.左膝半月板损伤，4.左胫骨髁间隆突骨折术后”。原告因全身皮肤散在性丘疹瘙痒3天于2018年2月13日到广东省新华农场医院进行门诊治疗。原告于2018年2月20日到化州市平定卫生院住院治疗至2018年3月14日，共住院22天，出院诊断为“1.左膝髁间隆突骨折术后改变，2.左膝内侧半月板后角损伤（3级），3.左膝腓肠肌内侧头肌肉萎缩合并炎症，4.左膝髌上囊、关节腔积液，5.皮肤过敏，6.××，7.右肾结石”；于2018年2月18日到该院进行门诊治疗，诊断为皮肤划痕性荨××；于2018年3月18日到该院进行门诊治疗，诊断为胸痛；于2018年3月21日到该院进行门诊治疗，诊断为上消化道其他特指的先天性畸形。原告因胸痛1月于2018年4月8日到中山大学附属第一医院进行门诊治疗，胸部CT平扫示：左上肺尖后段、左下肺密度增高影，拟增殖，钙化灶，伴节段性肺不张，右上肺多发钙化灶，考虑陈旧性××可能，左侧胸膜增厚并粘连；诊断为胸痛查因，过敏性皮炎。后原告分别于2018年4月9日、4月11日、4月12日、4月14日、4月18日、5月23日、7月2日到该院进行门诊复诊。原告于2018年4月20日到因“反复全身多处丘疹、结节伴瘙痒六月余”到该院住院治疗至2018年5月3日，出院诊断“1.特应性皮炎，2.慢性胃炎，3.陈旧性××可能性大”。原告于2018年4月15日到南方医科大学南方医院进行门诊治疗，主诉胸痛1月，诊断为胸痛查因、肺部感染；于2018年5月4日因“左膝摔伤后疼痛2年”到该院住院治疗至2018年5月9日，共住院5天，出院诊断为“1.左膝十字韧带损伤，2.××，3.陈旧性××”；于2018年5月21日、5月29日到该院进行门诊治疗；于2018年5月27日因“外伤致左膝关节疼痛2年”到该院住院治疗至2018年5月31日，共住院4天，出院诊断为“1.左膝十字韧带损伤，2.慢性胃炎，3.××病毒抗原携带者，4.双肺陈旧性××，5.左膝外侧副韧带损伤”。原告2018年9月14日到广东省中医医院进行门诊治疗。原告于2018年9月27日到广东省人民医院进行门诊。原告因“左膝关节疼痛、活动受限2年余”，于2018年12月12日到广州仁爱天河医院住院治疗至2018年12月25日，共住院13天，出院诊断为：“1.左胫骨髁间隆突骨折术后，2.左膝关节前交叉韧带损伤，3.左膝半月板损伤，4.左膝关节滑膜炎，5.足皮肤感染”。另，广东恒鑫司法鉴定所于2017年6月1日出具司法鉴定意见书，鉴定原告的伤残等级为九级、后续费用为12000元。四、医疗费的鉴定情况：暨南大学司法鉴定中心根据本院的委托，于2020年5月25日作出暨大司鉴中心[2020]临鉴字第L285号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：原告在2017年7月24日至2019年3月1日期间的发票费用共计195855.95元，无法审核费用计6088.01元，与事故无关的费用计17182.83元，其余费用中非医保范围（自付费用）计50384.12元。其中，暨南大学司法鉴定中心统计的发票费用195855.95元，未包含原告在2017年10月13日至2017年10月20日的住院费用3714.41元。暨南大学司法鉴定中心对上述无法审核的费用6088.01元，具体理由如下：1.原告于2018年6月12日在中山大学附属口腔医疗的门诊费391.09元，无相对应的费用明细清单，无法判断其诊疗项目与本次交通事故的关联性。2.原告在广东省工伤康复医院，于2018年8月26日产生的门诊费160元无门诊病历及费用清单，于2018年9月20日产生的门诊费132.2元仅有门诊病历但无费用清单，无法判断与此次交通事故的关联性。3.原告于2018年2月18日、3月18日在化州市平定卫生院产生的费用94.69元，无对应的门诊病历，无法判断与此次交通事故的关联性。4.原告在广州军区广州总医院，于2018年1月10日产生的门诊费537.6元，在2018年4月14日产生的门诊费243.1元及三张无日期的急诊诊金收据共计21元，无对应的门诊病历，无法判断与此次交通事故的关联性。5.原告在中山大学附属第三医院，于2017年11月6日产生的挂号费30元，门诊病历字迹潦草；于2019年1月21日产生的挂号费30元、门诊费185.3元，于2019年3月1日产生的挂号费10元、门诊费156.3元，未提供相关病历及费用清单；于2019年1月28日产生的挂号费40元、门诊费348.7元，有病历，但无费用清单，无法判断与本次交通事故存在关联性。6.原告在南方医科大学南方医院，于2018年4月16日产生的门诊费30元，于2018年5月29日产生的门诊费30元，无相关门诊病历，无法判断与本次交通事故存在关联性；原告提供在该院的住院发票共计6057.48元，其中3101.39元无相关明细清单，无法审核。暨南大学司法鉴定中心于2020年7月10日向本院作出暨大司鉴中心[2019]函字188-5号《函》，内容为：“贵院委托本中心对谢后昌2017年7月24日至2019年3月1日的医疗费用与涉案事故的关联性及治疗涉案事故伤情所产生的医疗费用中属于医保范围内的医疗费情况进行评定，本中心现已收到贵院重新提供的2017年10月13日-2017年10月20日的住院发票1张（金额为3714.41元），现对此部分医疗费审核说明如下：根据被鉴定人谢后昌2016年8月23日受伤，并做相关治疗。于2017年7月21日前1周出现皮疹，诊断为‘湿疹、人工皮炎’给予抗过敏治疗，后于多家医院就诊，并做过敏源检测显示对‘屋尘螨、粉尘螨’敏感。其伤后一年出现皮炎过敏现象与发生车祸间隔长达近1年，无相关确切证据证明皮肤过敏与此次外伤存在直接的相关性，根据该院病历及费用清单记载，结合会诊专家意见，在此医院就诊时均为诊治皮肤疾病，故此部分费用共计3714.41元予以剔除”。被告已向暨南大学司法鉴定中心支付了鉴定费5210元。五、医疗费：综合原告提交的票据、费用清单、病历材料以及暨南大学司法鉴定中心出具的鉴定意见及函，本院对原告主张的2017年7月24日至2019年3月1日期间的医疗费认定如下：1.除去无法审核的费用6088.01元及与事故无关的费用17182.83元，原告在上述期间产生的医疗费为172585.11元（195855.95元-6088.01元-17182.83元），其中非医保范围（自付费用）50384.12元。2.对于原告在南方医科大学南方医院住院产生的无法审核的费用3101.39元，根据入院记录、出院记录可以认定为与本次事故有关的医疗费，应予以支持，但因原告未能提交相关的明细清单导致无法审核其中非医保范围的费用，相应的不利后果应由原告自行承担，故本院酌情按15%的比例认定该3101.39元中属于非医保范围的费用为465.21元。3.对于其他无法审核的费用，因无充分、合理的证据证明与本次事故有关联，故本院不予支持。4.原告于2018年4月26日在广州市中山一大药房购买卡泊三醇倍他米松软膏的费用174元，无证据证明系为治疗涉案事故所致伤情的支出，故本院不予支持。以上，原告的医疗费应为175686.5元，其中非医保范围（自付费用）为50849.33元。六、住院伙食补助费：经核，除去原告在前案已主张的住院天数168天外，原告因涉案事故所致的伤害在2017年12月14日至2018年1月26日、2018年2月20日至2018年3月14日、2018年5月4日至2018年5月9日、2018年5月27日至2018年5月31日、2018年6月19日至2018年8月28日、2018年10月9日至2018年11月4日、2018年12月12日至2018年12月25日期间后续住院治疗的天数为183天。原告主张按100元/天的标准计算住院伙食补助费，被告对此没有异议，故本院予以支持，经计算，原告的住院伙食补助费为18300元（183天×100元/天）。七、营养费：考虑到原告的伤情、继续治疗的需要，本院酌情支持原告营养费700元。八、误工费：综合原告的病情症状及后续与涉案事故有关的门诊、住院治疗情况，本院采信原告在2017年7月24日至2019年3月1日期间因继续治疗事故所致伤害造成误工215天。结合前案生效民事判决确定的事实，原告主张继续按《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》中的2016年批发业国有同行业在岗职工年平均工资标准为64035元/年的标准计算并无不妥，本院予以支持。因残疾赔偿金是对定残后误工费损失的补偿，原告在前案中已主张了残疾赔偿金并已获得支持，故原告在本案中主张的发生在定残之后的误工费，根据损失填平原则，应扣除已赔付的误工期的残疾赔偿金后再予支持。经计算，原告的误工费为33279.73元（64035元/年÷365天×215天-37684.3元/年÷365天×215天×20%）。九、护理费：由于原告未提供证据证实其在后续住院期间确有护理的需要以及存在护理费支出，故本院对原告主张的护理费不予支持。十、交通费：考虑到原告后续就医的实际需要，并结合选择交通工具的合理性，原告主张交通费3500元并无不当，本院予以支持。十一、手机损失：原告提交的开票日期为2018年10月8日、金额为2388元的华为荣耀7X摆柜机的发票，因无证据反映该费用的产生与涉案事故有关，故本院对原告主张的手机损失不予支持。十二、机动车使用人与机动车所有人、管理人：粤Ａ×××**号轻型厢式货车的车辆所有人为广州市达森汽车散热器有限公司（以下简称达森公司，已注销），事发时驾驶该车的人员为刘铁飞，系受雇于达森公司在履行工作职务。十三、肇事车辆投保情况：粤Ａ×××**号货车在被告处投保了机动车交通事故强制责任保险（以下简称交强险）和责任限额为1000000元的机动车商业第三者责任险（含不计免赔），事故发生在保险期限内。诉讼中，被告认为根据机动车综合商业保险条款第二十六条第（六）点的约定，以及第三十六条的约定，其公司对原告存在与本案事故无关的医疗费和超医保费用合计75997.84元，不予赔偿。对此，被告提交了以下证据：1.医疗费用审核表。2.保险单，显示达森公司为粤Ａ×××**号货车在被告处投保了期间为2015年4月13日至2016年4月12日以及期间为2016年4月13日至2017年4月12日的交强险和限额为1000000元的商业第三者责任险（含不计免赔）。3.投保单，其上载明的保险期间为2015年4月13日至2016年4月12日，投保人声明处印制有“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所使用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免险、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种”，投保人签名/签章处加盖有“广州市达森汽车散热器有限公司”字样的印章；保险销售事项确认一栏中，印制有“本人就粤Ａ×××**向广州市省直属第一支公司直销业务二部，投保机动车保险/机动车交通事故责任强制保险，确认：产险销售人员姓名：吴佩莹，职业证号：ZJ01700122已向本人详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款”，投保人签名/盖章处加盖有“广州市达森汽车散热器有限公司”字样的印章。4.机动车综合商业保险条款，其中第二十六条约定：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；……”，该条款已加黑加粗标示。第三十六条约定：“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任”，该条款的最后一句已加黑加粗标示。原告对医疗费用审核表的真实性没意见，对合法性、关联性有意见；对期限为2016年4月13日至2017年4月12日的保险单予以确认，对期限为2015年4月13日至2016年4月12日的保险单、投保单不确认，与本案无关；对保险条款的关联性有异议，不能证实被告已向被保险人送达了该条款，不能证明被告已向被保险人履行了解释说明的义务，故该条款不生效也不能对抗其合法合理的诉求。本院认为，达森公司为粤Ａ×××**号货车在被告处连续投保了期间为2015年4月13日至2016年4月12日以及期间为2016年4月13日至2017年4月12日的交强险和限额为1000000元的商业第三者责任险（含不计免赔），并在期间为2015年4月13日至2016年4月12日的投保单上盖章确认声明内容，且被告提交的保险条款显示相关免责条款已用加黑加粗字体标识，应视为被告已就免责条款履行了提示说明义务。被告据此抗辩对原告的非医保用药费用在商业第三者责任险内免赔，并无不当，应予以支持。十四、原告的诉讼请求：1.被告在机动车商业第三者责任险限额内赔偿原告364510.22元（包括医疗费199986.4元、住院伙食补助费20500元、营养费3000元、误工费104385.82元、护理费30750元、交通费3500元、手机损失费2388元）；2.本案受理费由被告承担，并径付给原告。十五、需要说明的其他事项：原告曾就其在涉案事故中受到的损害向本院提起诉讼，要求被告、刘铁飞、达森公司赔偿损失。2017年9月18日，本院作出（2017）粤0111民初7106号民事判决书，认为：“各方当事人均对交警部门作出的交通事故发生经过及责任认定不持异议，本院依法采纳交警部门的责任认定，认定被告刘铁飞承担本次交通事故的全部责任，原告无责任。由于事发时被告刘铁飞受雇于被告达森公司履行工作职务，故被告刘铁飞的赔偿责任应由被告达森公司承担，原告主张被告刘铁飞、达森公司对其损失承担连带赔偿责任的诉请于法无据，本院不予支持。因涉案的粤Ａ×××**号车辆已在被告保险公司处投保了交强险和机动车商业第三者责任险，事故发生在保险期限内，故本次事故造成原告的各项损失应由被告保险公司在交强险及商业第三者责任险赔偿限额内予以赔付，保险赔付不足部分则应由被告达森公司予以赔偿。原告因本次交通事故导致的医疗费（含已发生的复查医疗费）64410.65元，被告刘铁飞、达森公司已垫付了医疗费21839.79元，虽原告主张该垫付费用中只有18800元包含在主张的医疗费中，但经本院核对其提交病案记录后，未有证据证实原告存在其他自付费用的情况，故本院对原告的主张不予采纳，认定被告刘铁飞、达森公司所垫付的21839.79元医疗费应在本案原告诉请中予以抵扣，并由被告保险公司在交强险及机动车商业第三者责任险直接为两被告办理保险理赔手续。抵扣后，被告保险公司仍需在机动车商业第三者责任险赔偿限额内赔付原告的医疗费42570.86元。原告因本次交通事故导致的住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、鉴定费、营养费、交通费及精神损害抚慰金共计309668.2元，应由被告保险公司在机动车交强险死亡伤残赔偿限额内予以赔付110000元（优先赔付精神损害抚慰金），剩余损失199668.2元，扣减被告刘铁飞、达森公司垫付的300元后（由被告保险公司直接为被告刘铁飞、达森公司办理保险理赔手续），被告保险公司仍需在机动车商业第三者责任险赔偿限额内予以赔付199368.2元”，并判决被告在机动车交通事故责任强制保险死亡伤残赔偿限额内赔付原告的住院伙食补助费、护理费、误工费、鉴定费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、营养费、交通费及精神损害抚慰金共计110000元，在机动车商业第三者责任险赔偿限额内赔付原告的医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、鉴定费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、营养费及交通费共计241939.06元。裁判理由与结果本院认为：被告对原告的损失所应承担的赔偿责任，在生效的民事判决书已作出认定，本院在此不再赘述。根据前述查明的情况，由于粤Ａ×××**号轻型厢式货车交强险的赔偿限额已全部赔付完毕，故扣除非医保范围的医疗费50849.33元后，原告的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费损失共计180616.9元，应由被告在粤Ａ×××**号轻型厢式货车的商业第三者责任险赔偿限额内予以赔偿。另，被告支付的鉴定费5210元，属于被告的举证费用，应由被告自行承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、自本判决生效之日起五日内，被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司在商业第三者责任险的赔偿限额内赔偿原告谢后昌180616.9元；二、驳回原告谢后昌的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6767.65元，由原告谢后昌负担3414.24元，被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担3353.41元，并均应于本判决生效之日起五日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  谢晓婷人民陪审员  庄舜琴人民陪审员  陈臻奇二〇二〇年八月六日书 记 员  黎海婷