湖北省黄石市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂02民终511号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司黄石中心支公司阳新营销服务部，住所地：阳新县兴国镇陵园大道（政协东侧）澜桥世家******。代表人：汪凯，该营销部经理。委托诉讼代理人：程陈，女，该营销部员工。委托诉讼代理人：胡俊，湖北祥德律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈敬萍，女，1971年8月29日出生，汉族，住阳新县。委托诉讼代理人：曹中超（系陈敬萍之夫），住阳新县。上诉人新华人寿保险股份有限公司黄石中心支公司阳新营销服务部（以下简称新华人寿保险公司阳新营销部）因与被上诉人陈敬萍保险纠纷一案，不服阳新县人民法院（2019）鄂0222民初3154号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月26日立案后，依法组成合议庭，因双方当事人均无新证据提交，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。新华人寿保险公司阳新营销部上诉请求：1、撤销原判，改判驳回陈敬萍的诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由陈敬萍承担。事实与理由：一、陈敬萍在武汉亚洲心脏病医院住院，诊断为先天性心脏病和高血压病3级，根据《附加住院费用A款》第七条“被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任：（2）先天性疾病及其并发症、被保险人在投保合同前已患的疾病”，其公司不承担保险责任。二、在投保人曹星星为自己母亲陈敬萍投保时，其公司业务员已经向其全面讲解了合同双方的权利义务，其中包括产品说明、收益风险、保险责任、责任免除情形等等。同时，在《附加住院费用A款》合同条款中，对保险责任免除条款以黑体加粗方式进行了特别提示。投保单上投保人和被保险人均签字确认业务员向其讲解了保险合同详细内容，确认自己对投保人的权利与义务是清楚的。其公司已尽到采取合理方式提示和说明之义务。三、保险法第十六条明确规定了投保人在投保时必须向保险人如实提供被保险人的基本身体情况，原审以“本案保险合同投保人和被保险人并非同一人，投保人在投保时不可能完全了解被保险人的身体健康状况”为由免除投保人基本义务，导致判决结果错误。四、即使陈敬萍所患疾病符合保险理赔范畴，其保额仅10,000元，已经理赔1,185.6元，仅剩下8,000余元，原审判决其公司支付10,362元明显错误。陈敬萍辩称：一、新华人寿保险公司阳新营销部未尽到告知义务，亦未带其进行身体检查，购买保险之前其并不知道自身患有疾病，是去年因胃病去医院检查才发现患有先天性心脏病。二、购买保险时其自始至终未签字，都是业务员经办。陈敬萍向原审法院起诉请求：1.判令新华人寿保险公司阳新营销部赔付其住院费用13,889.22元；2.诉讼费用由新华人寿保险公司阳新营销部承担。原审法院认定事实：2015年8月5日，陈敬萍女儿曹星星在新华人寿保险公司阳新营销部处投保了一份《健康福星增额（2014）重大疾病保险》，附加险种为《附加住院费用A款医疗保险》，新华人寿保险公司阳新营销部未要求被保险人进行体检，随后投保人向保险公司缴纳了保费7,056元，双方签订了由新华人寿保险公司阳新营销部提供的格式保险合同，加盖新华人寿保险股份有限公司的保险合同专用章，被保险人为陈敬萍，其中主险种合同保额100,000元，交费方式为年交，交费期间20年，每年缴费6,410元，保险期间为被保险人终身；附加险种合同保额10,000元，交费方式为一次交清，保险费646元。合同对重大疾病保险金的约定：1.被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内因疾病，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费的1.1倍，本合同终止。2.被保险人因意外伤害或于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后因疾病，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额×（1+3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，本合同终止。住院杂项费及手术费保险金给付比例部分内容为：不超过5,000元的，本公司给付比例70%，被保险人自负比例30%；超过5,000元至10,000元的部分，本公司给付比例75%，被保险人自负比例25%；超过10,000元至20,000元的部分，本公司给付比例80%，被保险人自负比例20%。2019年5月8日，陈敬萍因“头昏伴心慌，反酸烧心一月余”到阳新县人民医院就诊，同月11日出院，花费医疗费1,185.60元，出院诊断为：1.高血压病3级，极高危组；2.先天性心脏病：动脉导管未闭；3.反流性食管炎。出院医嘱：必要时前往上级医院复查心脏彩超，不适随诊。同月14日，陈敬萍到武汉亚洲心脏病医院就诊，住院4天后出院，医疗费26,348.27元，个人自付13,889.22元，出院诊断为1.先天性心脏病，动脉导管未闭，心功能Ⅱ级；2.高血压病3级，极高危组。陈敬萍为此向新华人寿保险公司阳新营销部申请理赔，新华人寿保险公司阳新营销部受理后，仅赔付陈敬萍在阳新县人民医院的医疗费用1,185.60元，对在武汉亚洲心脏病医院的医疗费用未予赔付，双方为此产生纠纷，继而起诉来院。原审法院认为，投保人与新华人寿保险公司阳新营销部签订的《健康福星增额（2014）重大疾病保险》保险合同合法有效，双方应按合同约定全面履行各自的义务。本案争议焦点是新华人寿保险公司阳新营销部能否因陈敬萍患有保险合同中约定可免责的疾病而免责。本案保险合同的投保人与被保险人并非同一人，投保人在投保时不可能完全了解被保险人的身体健康情况，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第六款的规定“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”新华人寿保险公司阳新营销部作为从事保险业务的专业机构，在明知投保人与被保险人所描述的被保险人健康状况可能不真实的情况下，仍然同投保人签订保险合同，且在合同签订前以及签订后长达四年的时间里，均未要求投保人提供被保险人的体检报告，属于未尽到自身的合理审查义务，从而使经营的保险业务陷入重大风险，理应承担因此所造成的不利后果，故新华人寿保险公司阳新营销部无法免除其保险责任。被保险人陈敬萍在保险合同履行期间发生了保险事故，新华人寿保险公司阳新营销部应当依法承担保险责任。关于给付保险金的具体数额，依照合同约定据实计算为10,362元（5,000元×70%+5,000元×75%+3,889.22元×80%≈10,362元），故对陈敬萍要求新华人寿保险公司阳新营销部给付医疗费13,889.22元的诉讼请求，依法予以支持10,362元。新华人寿保险公司阳新营销部经法院合法传唤未到庭参加诉讼，视为对相关诉讼权利的放弃，不影响本案审理。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条第六款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第二十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：一、新华人寿保险公司阳新营销部于判决生效后的十日内给付陈敬萍保险金10,362元；二、驳回陈敬萍的其他诉讼请求。案件受理费148元，减半收取计74元，由陈敬萍自行负担20元，新华人寿保险公司阳新营销部负担54元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院对原审查明的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，投保人曹星星在投保时，虽然在个人业务投保书印制的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”内容下方，照抄了上述内容，并在投保书上签名，但投保人并没有表示新华人寿保险公司阳新营销部已对免责条款的概念、内容及其法律后果向其作了解释说明。新华人寿保险公司阳新营销部在对曹星星的电话回访过程中，并未询问曹星星保险公司的工作人员是否对免责条款进行了明确说明，且新华人寿保险公司阳新营销部未能提供其他证据证明其公司向曹星星就免责条款尽到明确说明义务，故案涉保险条款中的免责条款不产生效力。新华人寿保险公司阳新营销部关于其公司履行了提示和明确说明义务，该公司不承担给付保险金责任的主张依据不足，本院不予支持。关于赔偿数额问题，《新华人寿保险股份有限公司附加住院费用A款医疗保险利益条款》第六条约定：“保险责任……2.被保险人不论一次或多次发生医疗费用，本公司均按本条前款规定分别给付保险金，累积给付保险金达到保险金额时，本合同终止”。该条款并非免责条款，而是保险公司如何承担保险责任的条款，虽然案涉保险条款中的免责条款无效，但不影响其他条款的效力，新华人寿保险公司阳新营销部给付陈敬萍的保险金数额应按照上述保险条款约定计算，原审计算陈敬萍获赔保险金10,362元，超出了其投保的保险金额10,000元，因陈敬萍已经获赔1,185.6元，故陈敬萍还应获赔保险金为8,814.4元（10,000元-1,185.6元）。综上所述，新华人寿保险公司阳新营销部的上诉请求部分成立。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销阳新县人民法院（2019）鄂0222民初3154号民事判决；二、新华人寿保险股份有限公司黄石中心支公司阳新营销服务部于本判决生效后十日内给付陈敬萍保险金8,814.4元；三、驳回陈敬萍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费148元，减半收取计74元，由陈敬萍负担27元，新华人寿保险股份有限公司黄石中心支公司阳新营销服务部负担47元；二审案件受理费60元，由陈敬萍负担9元，新华人寿保险股份有限公司黄石中心支公司阳新营销服务部负担51元。本判决为终审判决。审判长  严云峰审判员  朱兴国审判员  曹晓燕二〇二〇年八月七日法官助理李彦瑾书记员孟楠