四川省雅安市名山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1803民初812号 原告：卢均，男，1964年4月13日出生，汉族，住四川省雅安市名山区。 委托诉讼代理人：景玲，四川正量律师事务所律师。 被告：中恒建设集团有限公司，住所地江西省南昌市南昌县莲塘镇向阳路**，统一社会信用代码9136……855N。 法定代表人：聂吉利，公司总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：张勇攀，四川超跃律师事务所律师。 被告：太平财产保险有限公司雅安中心支公司，住所地四川省雅安市雨城区雅州大道**“蜀天瑞光广场”第11层7、8、9号，统一社会信用代码91511800678389996Q。 负责人：丁奎丽，公司总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：李杰，男，1986年5月23日出生，住四川省雅安市雨城区，系公司员工。 原告卢均与被告中恒建设集团有限公司（以下简称：中恒公司）、太平财产保险有限公司雅安中心支公司（以下简称：太平财保雅安支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告卢均及其委托诉讼代理人景玲、被告中恒公司的委托诉讼代理人张勇攀、被告太平财保雅安支公司的委托诉讼代理人李杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告卢均向本院提出诉讼请求：1、判令被告太平财保雅安支公司在保险合同的范围内直接赔偿原告医疗费6899.21元、误工费138元×189.77元/天=26188.26元、护理费26天×120元/天=3120元、住院伙食补助费14天×30元/天+12天×50元/天=1020元、残疾赔偿金36154元/年×20年×10％=72308元、精神损害抚慰金2000元、交通费1000元、鉴定费1050元，合计113585.47元；2、诉讼费由被告承担。 事实和理由：被告中恒公司承建“名山区乡镇基础设施-蒙阳镇基础设施项目”后，在被告太平财保雅安支公司处购买了“建设工程施工人员团体意外伤害保险”，单号：65015111520190000003，保险期限2019年2月3日0时至2020年3月3日24时，保额为意外身故、残疾50万、医疗费5万元。原告在该项目工地务工，工种为杂工。2019年2月27日下午17时许，原告与工友李忠强一起在切割沥青混凝土路面时，被一飞溅的微粒插入左眼球，但是只误认为被轻微击伤，每天滴眼药水继续上班，可感觉越来越不对劲，于2019年3月23日去名山中医院检查：“中心可见异物插入，周围表皮糜烂”，住院治疗至4月6日，医院建议转上级医院治疗，到雅安市人民医院被告知无特效药建议转乐山市人民医院，由于乐山市人民医院的病人多，原告等到4月18日才入院，住院至4月30日好转带药出院。2019年8月8日经司法鉴定机构鉴定为十级伤残。被告中恒公司一直答复原告，中恒公司是买了保险的，等保险理赔后就一并赔付原告。到2020年4月，保险公司才答复：因受害人及投保人不能对该安全事故提供“安监证明”退回理赔资料拒赔。因此拖过了一年的工伤认定期间。 原告在中恒公司承建的工地务工时受伤，与中恒公司构成劳动合同关系。因此中恒公司应当按照工伤标准赔付原告。中恒公司在太平财保雅安支公司为原告购买了意外伤害保险，原告作为保险合同的被保险人，太平财保雅安支公司按照保险合同约定，应当向原告承担赔偿责任。恳请人民法院支持原告的全部主张。 被告中恒公司辩称，1.原告在起诉状中所说的在被告工地上受伤的事实是属实的；2.原告要求保险公司赔偿，中恒公司没有异议；3.由于本案案由是人身意外伤害保险纠纷，那么本公司就应当是第三人；4.保险公司赔偿后的不足部分，本公司愿意和原告另行协商解决。 被告太平财保雅安支公司辩称，1.在本案前期通知进行调解及阅卷过程当中未见原告与中恒的工资表、考勤表、劳动合同等能证明原告与中恒公司劳动关系的证明，我们公司承保中恒公司团体意外伤害保险是针对中恒公司工人所承保的；2.原告诉求的项目总共8项，根据本案被告中恒公司在我公司承保的明细为意外身故残疾50万元，意外医疗费5万元，除此两项外并无其他内容及项目，因此原告所诉求的其他项目不属于保单承包内容，我司不予认同；3.根据原告的保险单当中约定第四条明确规定被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾申请赔付金额在10000元以上的理赔时应提供安全生产监督管理部门出具的带文号的事故调查报告或批复文件，此保单内容特别约定由中恒公司盖章确认并返回我司，此情况视作中恒公司知晓保单特别约定相关内容，因此在理赔时截止到现在开庭仍未见原告提供相应的事故调查报告或批复文件，因此我司对于其理赔的项目及金额不予认可并拒赔；4.关于其评定的伤残等级我司同样不予认可，根据太平财产保险公司建筑工程团体意外伤害保险2018条款当中的人身保险的伤残评定标准2.2条之规定本标准是以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者，才能认定其视觉功能障碍的伤残。但根据原告提供的司法鉴定报告，并未载明其视觉功能障碍是矫正前还是矫正后进行的测量，鉴定机构的鉴定过程存在明显的瑕疵和不足，我司不予认可其伤残评定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据：1、被告太平财保雅安支公司对原告提交的医疗费发票的真实性没有异议，但认为名山区中医院的住院费用结算票据是病人留存联不是报销联，该费用应予以剔除，门诊费发票未能提出相应的处方和诊断证明，不能知晓发票的用途；2、被告太平财保雅安支公司认为原告司法鉴定意见书有异议，认为其鉴定过程存在明显瑕疵，主要未说明视力功能障碍是矫正前还是矫正后，一般应是矫正后视力功能障碍才能认定为伤残；3、被告太平财保雅安支公司认为原告提供的劳动合同书、工资表无法判断其真实性，认为仲裁委员会的调查笔录与本案无关联。本院认为，原告出具的雅安市名山区中医医院住院费用结算票据虽然是病人留存联，但原告只将实际自付的990.35元计入诉请医疗费金额，对其中社保统筹已报销的1376.80元，原告并未计入诉请的医疗费金额。对于门诊票据，医院均加盖有医院的门诊收费专用章，属于合法有效的票据，是否出具处方和诊断证明，并不是病人能决定的。原告委托四川元鼎司法鉴定所对伤残程度进行评定，其委托的鉴定机构具有司法鉴定许可证，鉴定人员具有司法鉴定人执业证，且有检验检测机构资质认定证书，与建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表约定的“凡涉及人伤评残，需在国家司法机关认可的评残机构进行”相一致，况且被告太平财保雅安支公司在诉讼中并没有申请对原告伤残重新鉴定，也没有提供证据来推翻鉴定意见书。对于劳动合同书、农民工工资发放花名册有被告中恒公司盖章确认，真实有效。劳动争议仲裁委员会工作人员所作的调查笔录，认定原告是在工地务工受伤，与被告中恒公司认可的事实一致。因此，本院对原告的上述三组证据均予以采信。对于被告太平财保雅安支公司提供的“建筑工程团体意外伤害保险（2018版）条款”一份，原告认为有异议，表示没有看见过该条款。本院认为，承包明细表第11条约定了条款信息为建筑工程团体意外伤害保险条款（2018版），原告以没有看见该条款为由，没有相应证据证明，不能达到其证明目的，因此本院对被告提供的“建筑工程团体意外伤害保险（2018版）条款”中与投保单和承保明细内容不相冲突的条款予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据,本院认定本案事实如下:被告中恒公司承包了“名山区乡镇基础设施-蒙阳镇场镇基础设施项目”建设工程,原告在该项目工地务工，工种为杂工。2019年2月27日下午17时许，原告卢均与工友李忠强一起在切割沥青混凝土路面时，被一飞溅的微粒插入左眼球，原告误认为被轻微击伤，每天滴眼药水后继续上班，由于一直未见好转，且感觉越来越严重，原告于2019年3月23日去名山中医医院检查，诊断为：左眼角膜溃疡。住院治疗至2019年4月6日，医院建议转上级医院治疗，原告到雅安市人民医院被告知无特效药，原告于2019年4月18日到乐山市人民医院住院治疗，一直到2019年4月30日好转带药出院。原告总共花去医疗费6899.21元（不含已经社保报销的1376.80元）。2019年8月8日原告的伤情经四川元鼎司法鉴定所鉴定为十级伤残，支付鉴定费1050元。被告中恒公司于2019年2月2日在被告太平财保雅安支公司处投保了“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”,保单号：65015111520190000003，双方在合同中约定,工程名称:名山区乡镇基础设施—蒙阳镇场镇基础设施项目；被保险人：名山区乡镇基础设施—蒙阳镇场镇基础设施项目工程的施工人员；建设工程施工人员团体意外身故、残疾保险限额50万/人；意外医疗费保险限额5万/人（每人每次事故绝对免赔额200元人民币，超过免赔额200元人民币以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的90%进行赔付）；保险期间自2019年2月3日起至2020年3月3日止。原、被告双方作为证据提供的《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》、《建设工程施工人员团体意外伤害保险投保单》上载明“被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾,申请赔付金额在1万元以上的,理赔时应提供安全生产监督管理部门出具的带问号的事故调查报告或批复文件”。后原告卢均向被告太平财保雅安支公司申请保险理赔，被告太平财保雅安支公司以其未提供安监证明为由拒绝赔付，致酿成诉讼。 本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，建设工程施工人员团体意外伤害保险是项目施工企业为施工人员所投保险,本案被保险人为“名山区乡镇基础设施—蒙阳镇场镇基础设施项目工程的施工人员”，原告卢均系在中恒建设集团有限公司承建的“名山区乡镇基础设施—蒙阳镇场镇基础设施项目”工地上的施工人员,其在施工时发生意外致残,本次事故发生在保险期间,符合保险合同的约定,原告卢均是适格的被保险人,依法享有对保险金的请求权。 双方争论的焦点是原告提供安监部门出具的事故调查报告或批复文件是否是获赔的必备条件。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”、第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”之规定,保险条款中约定理赔时被保险人需提供安监部门证明材料加重了原告义务,属于免责条款,被告应当对投保人尽到明确说明义务。原、被告双方作为证据提供的保单上关于“被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾,申请赔付金额在1万元以上的,理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明”的内容,未作加黑加粗提示;亦未提供其他证据证明按照法律规定对投保人作出了提示和明确说明义务,故本院认定被告太平财保雅安支公司未尽到合理提示、明确说明义务,对其要求原告卢均提供安监部门事故证明方能获赔的主张,本院依法不予支持。 原告卢均在工作中身体受到意外伤害的事实客观存在,有权依保险合同向被告太平财保雅安支公司主张赔偿。本案中，原告卢均因“左眼角膜溃疡”及“左眼真菌性角膜炎”致使左眼视力下降至0.3未能逆转的伤残程度,经司法机关认可的鉴定机构评定为拾级伤残，根据建设工程施工人员团体意外损害保险投保单和建筑工程团体意外伤害保险（2018版）条款中伤残保险责任计算，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，本院确定原告卢均的意外残疾保险金为50000元(500000元×10%);原告卢均意外伤害医疗费用为6029.29元【（6899.21元-200元）×90%】，因此，由被告太平财保雅安支公司赔偿原告意外伤害医疗费及意外残疾保险金共计56029.29元，符合合同约定和法律规定，本院予以支持。对于原告诉请的误工费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费，因不属于被告太平财保雅安支公司承保的范围，本院不予支持 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款之规定，判决如下： 一、被告太平财产保险有限公司雅安中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告卢均意外伤害医疗费6029.29元、意外残疾保险金50000元，共计56029.29元； 二、驳回原告卢均的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1284元，由被告太平财产保险有限公司雅安中心支公司负担954元，原告卢均负担330元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审判员  杨锦 二〇二〇年八月十七日 书记员  明亮