河南省新乡市红旗区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0702民初3641号原告：赵征，女，1985年4月2日出生，汉族，住河南省。委托诉讼代理人：和虎，系赵征之夫，特别授权。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市南山区粤海街道科技南八路**超多维科技大厦****，统一社会信用代码91440300781368528U。主要负责人：王彤，系该公司总经理。委托诉讼代理人：韩昱汀，女，该公司员工，特别授权。委托诉讼代理人：陈淑婷，女，该公司员工，特别授权。原告赵征诉被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称健康保险深圳公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年7月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵征委托诉讼代理人和虎，被告健康保险深圳公司委托诉讼代理人韩昱汀到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告赵征向本院提出诉讼请求：1、要求被告给付原告健康金福悠享个人医疗保险一般医疗保险金171158.07元；2、案件受理费由被告负担。事实与理由：2019年3月18日，原告的配偶和虎为其投保健康金福悠享保个人医疗保险。合同约定的保险期间为2019年3月19日0时至2020年3月18日24时；被保险人为赵征；使用健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）；保险责任为一般医疗保险金，保险金额200万元，免赔额1万元；方案类型为有社保；本期保费为299元/年。合同特别约定：本保险的合同生效日，每6年为一个保证续保期间；若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算，本公司仅按照应赔付金额的60%进行给付。2020年1月23日7时55分许，原告驾驶宗申牌汽油机助力自行车行驶至新乡市××与××交叉口北150米发生保险事故。2020年2月23日，新乡市公安局交通管理支队事故处理大队作出道路交通事故认定书，认定原告持C1驾驶证驾驶无号牌二轮摩托车，承担事故次要责任。原告收到事故伤害后，未以参加基本医疗保险身份就医并结算，花费医疗费301931.79元。2020年3月2日，投保人向被告报案，被告未审核通过，不予给付保险金的理由是原告驾驶与准驾车型不符的无号牌二轮摩托车，适用责任免除条款的规定。本案中，保险人的免责条款以及保险条款释义中均未对机动车的认定标准作出规定。投保人、被保险人作为一个没有车辆专业知识的普通人，对其购买、使用车辆产品的认识，通常是基于产品的合格证、说明书形成。由于案涉车辆的合格证显示，该车为宗申助力车，型号为男式载重型自行车，执行的国家标准是《汽油机助力自行车》。首先，生产企业对车辆产品性质的误导行为，使得投保人、被保险人作为普通购买者、使用者无法知晓其所购买、使用的车辆是机动车，不可能产生该车辆系被告责任免除条款中所指的机动车的认识，由此原告难以认识到持有C1机动车驾驶证的情形下驾驶涉案车辆还需要通过公安机关交通管理部门驾驶两轮轻便摩托车的F机动车驾驶证。其次，车辆生产企业宗申派姆（加拿大）重庆氢能源有限公司未取得摩托车生产许可，其生产的车辆也未经国家强制性产品认证，投保人无法取得车辆一致性证书、无法取得车辆购置税完税证明、无法取得机动车交通事故责任强制保险凭证，致使无法取得案涉车辆的机动车登记证书、号牌、行驶证。虽然道路交通事故认定书采信车辆鉴定机构的车辆技术检验意见，认为案涉车辆属于机动车范畴，根据相关司法解释的规定，该车辆属性的鉴定意见并不是不可否定的证据。相关类案可参考《最高人民法院公报》2014年第10期案例“曹连成、胡桂兰、曹建新、曹显忠诉民生人寿保险股份有限公司江苏分公司保险合同纠纷案”。被告健康保险深圳公司辩称，1、原告丈夫于2019年3月18日通过支付宝为原告购买被告好医保·长期住院医疗保险产品，电子保单号20190318015722E，保险期间为2019年3月19日至2020年3月18日，××医疗保险金。2、保险条款约定被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶机动车，或驾驶无合法有效行驶证的机动车引起的保险事故，被保险人发生的费用和后果，本公司不承担相应的保险责任。原告本次出险系因发生交通事故，原告驾驶的是与准驾车型不符的无号牌二轮摩托车，系违法行为。因此原告此次保险事故属于责任免除情形，被告不应当承担保险责任。3、被告对责任免除条款在销售页面多处以区别于其他颜色的、加黑加粗的字体进行了明确提示说明，该条款合法有效。4、原告称不知道自己所购买车辆是机动车的主张没有事实及法律依据。综上，请求法院将原告的诉讼请求全部驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实认定如下：1、赵征提交的案涉车辆合格证、购买时的收款收据、GB177284-1996《汽油机助力自行车》、QB-93《自行车命名和型号编制方法》、摩托车公告数据查询结果、强制性产品认证结果查询结果、医院诊断证明书、出院证、医嘱单、××人费用汇总清单、住院收费票据、病历、检验报告、诊断报告、发票、收据，因健康保险深圳公司对证据真实性无异议，本院对真实性予以确认。2、健康保险深圳公司提交的道路交通事故认定书，该事故认定书虽认定原告属于无证驾驶无合法有效行驶证的机动车，但是否属于保险责任免除情形应结合本案其他证据再予以认定，故对该证明目的不予确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年3月18日，赵征的配偶和虎通过支付宝为赵征投保健康保险深圳公司好医保·长期住院医疗保险产品，电子保单号20190318015722E，保险期间为2019年3月19日0时至2020年3月18日24时，××医疗保险金，保险金额400万元，免赔额1万元；质子重离子医疗保险金，保险金额100万元；方案类型为有社保，本期保费299元/年；特别约定若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算，本公司仅按照应赔付金额的60%进行给付；适用条款为健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）、质子重离子医疗保险。健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）约定，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经本公司认可的医院专科医生诊断必须住院治疗的，住院期间所发生的合理且必须的住院医疗费用，本公司根据与投保人的约定在扣除约定的免赔额后按照约定比例给付住院医疗费用保险金；被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶机动车，或驾驶无合法有效行驶证的机动车引起的保险事故，被保险人发生的费用和后果，本公司不承担相应的保险责任；本公司认可的医院指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院（不含医院的特需门诊/病房和国际医疗部），但不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。保险人责任免除条款以及保险条款的释义中，没有对机动车的认定标准作出规定。保险合同生效后，2020年1月23日7时55分许，案外人徐红声驾驶豫Ａ×××**号小型轿车由新乡市××与××交叉口北150米道路东侧停车位进入道路时，与沿新二街东侧非机动车道由南向北行驶的赵征驾驶的无号牌二轮摩托车发生相撞，造成赵征受伤及两车受损的道路交通事故。2020年2月25日，新乡市公安局交通管理支队事故处理大队出具了道路交通事故认定书，认定徐红声承担事故主要责任，赵征承担次要责任。事故发生后，赵征先后至新乡市第二人民医院、解放军第三七一医院、上海交通大学医学院附属仁济医院住院治疗，共计花费医疗费301931.79元，其治疗时未以参加社会医疗保险身份就诊并结算。2020年3月2日，投保人和虎向健康保险深圳公司报案，该公司经审核后依据保险条款责任免除的约定，以被保险人赵征驾驶与准驾车型不符的无号牌二轮摩托车为由不予赔付。另查明，和虎所购由赵征驾驶的案涉事故车辆合格证载明，该车为宗申派姆（加拿大）重庆氢能源有限公司生产的ZS48QT汽油机助力车，适用的为GB17284-1998《汽油机助力自行车》标准。案涉道路交通事故认定处理期间，河南省天衡机动车鉴定评估有限公司出具的车辆技术检验意见书认定，对案涉事故车辆鉴定为机动车中的普通摩托车。国家标准《汽油机助力自行车》（GB17284-1998）规定，汽油机助力自行车系装有汽油机、具有两个车轮，能实现脚踏、机动两种功能的特种自行车，汽缸工作容积应不大于30毫升，最高车速应不大于20公里/小时。庭审中，原、被告双方对保险人免责条款中所称的机动车如何定义存在不同解释。赵征认为，案涉事故车辆的合格证载明该车为汽油机助力车，主观上被保险人没有违反保险条款规定的恶意，客观上案涉车辆无法在当地交管部门登记，亦无法取得机动车号牌，不应根据责任免除条款理解为机动车而适用保险人责任免除条款。健康保险深圳公司认为，根据道路交通事故认定书，赵征驾驶与准驾车型不符的无号牌二轮摩托车，符合保险人责任免除条款中规定的免责情形。本院认为，投保人和虎与健康保险深圳公司之间所签订的保险合同合法有效，被保险人赵征在保险责任期间内因发生道路交通事故受伤住院治疗，已构成保险事故。参考《最高人民法院公报》2014年第10期刊登的，南京市鼓楼区人民法院对“曹连成、胡桂兰、曹建新、曹显忠诉民生人寿保险股份有限公司江苏分公司保险合同纠纷案”作出的生效判决中的裁判观点，根据《中华人民共和国保险法》的有关规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，保险人免责条款以及保险条款的释义中，均未对机动车的认定标准作出规定。虽然，健康保险深圳公司根据交通事故认定书等证据认为案涉车辆属于机动车的解释符合相关国家标准对机动车的规定。但是，原告对案涉车辆不符合免责条款中规定机动车的解释，符合一个没有专业知识的普通人的认知标准，一个普通的投保人、被保险人对机动车的概念只能是根据其日常生活经验法则来作出解释，消费者对其所购买产品的认知通常是基于产品的说明书及合格证书形成的。由于案涉车辆的合格证明确记载该车为汽油机助力车，生产厂商这种对产品性质的误导行为，使得被保险人赵征作为一个普通的购买者无法知晓其所购买的车辆属于机动车范畴，不可能产生该车系保险人责任免除条款中所指的机动车的认识，亦无从根据机动车的管理需要去办理相关的驾驶证和机动车辆行驶证，故被保险人主观上没有违反保险人免责条款中相关规定的故意或过失。其次，被保险人客观上无法对案涉车辆进行登记并取得机动车号牌，而当前市场中存在大量的类似车辆销售、道路上存在大量类似车辆行驶也未被相关部门予以禁止。因此，赵征在保险人免责条款以及保险条款的释义中没有对机动车的认定标准作出规定的情况下，基于存在生产厂家误导的产品合格证，以及被保险人客观上无法取得机动车号牌的事实，作出案涉车辆不属于保险人免责条款中所规定的机动车之解释，符合一个普通车辆购买人和使用人的认知标准，应作出有利于被保险人的解释，案涉车辆应认定为不属于本案保险人免责条款中所规定的机动车。此时，被保险人在无相关车型驾驶证的情况下驾驶案涉车辆，亦不属于免责条款规定的无证驾驶情形。综上所述，本院对健康保险深圳公司的相关抗辩不予采信，该公司应当按约履行理赔义务。赵征在具有社保的情况下，未以参加社会医疗保险身份就诊并结算，健康保险深圳公司有权按照约定按应赔付金额的60%进行给付，故健康保险深圳公司应赔付的金额为301931.79元×60%-免赔额10000元=171159.07元，赵征仅主张171158.07元系对自己合法权利的处置，本院予以支持。综上所述，本院对赵征的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，判决如下：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本案判决生效之日起三日内给付赵征保险金171158.07元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3723元，因适用简易程序减半收取1861.5元，由中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  林铎二〇二〇年八月十八日书记员  谢莹