浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙06民终2220号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司绍兴中心支公司，住所地浙江省绍兴市人民中路**。统一社会信用代码91330602736023467J。 法定代表人：陈兴清，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王伟钢，浙江泽大（绍兴）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陶倩，浙江泽大（绍兴）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈秀英，女，1956年8月13日出生，汉族，住浙江省诸暨市。 委托诉讼代理人：傅孟笔，浙江春森翔律师事务所律师。 委托诉讼代理人：童佳洁，浙江春森翔律师事务所实习律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司绍兴中心支公司（以下简称太平洋公司）因与被上诉人陈秀英意外伤害保险合同纠纷一案，不服绍兴市越城区人民法院（2019）浙0602民初7663号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月6日立案受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋公司上诉请求：依法改判上诉人不承担赔偿责任。事实和理由：一、一审查明被上诉人在另案中医疗费己获全额赔偿，仍判决上诉人重复承担50000元医疗费，系适用法律错误。1．一审认为人身保险合同中被保险人可以绝对、无条件同时获得侵权人赔偿及保险理赔系理解错误，与最高院的保险法司法解释三第十八条立法精神矛盾。根据该条解释，医疗费明显区别于人身损害中其他无法以金钱计算的项目，不支持被保险人就医疗费获得额外利益。2．从保险法学理分析，人身保险中费用补偿型保险适用损失填补原则，以填补被保险人实际发生的损失（如医疗费、丧葬费）为目的。3．根据最高院关于审理工伤行政案件若干问题的规定第八条第三款，工伤保险作为社会保险，为维护社会稳定更侧重保护弱者即劳动者权益，对医疗费适用补偿原则。商业保险更注重双方意思自治，根据保险条款确定当事人权利和义务。本保险为费用补偿型保险合同，对己获全额赔偿的医疗费，上诉人不承担商业赔偿责任。二、关于适用具体伤残标准，属于保险责任范围，并非一审认定的属于保险免责条款。被上诉人按《人身保险伤残评定标准及代码》未达到人身保险伤残评定标准。保险条款经过保监会备案，包括上诉人在内的所有保险公司就人身保险伤残评定均适用该标准，人身保险与侵权伤残评级并不相同。一审判决实质是从根本上否定所有保险公司的普遍做法。一审仅从个案考量，武断认为《人身保险伤残评定标准及代码》严于侵权伤残评定，殊不知以上两类标准都在不断修改增订，具体伤残部位、伤残程度不同结果就不同。一审认定具体伤残标准属于保险免责条款既无事实依据，更不符合法律规定。三、一审认定本案车辆不属于公共交通系认定事实错误。任何一辆车上乘客自买票起均已特定，本案车辆虽服务对象具有明显标识，但具体到每一个旅客却并非特定。综上，上诉人认为医疗费属于费用补偿型保险，适用具体伤残标准属于保险责任范畴，本案车辆属于公共交通。请求二审法院查明事实，依法改判上诉人不承担赔偿责任。 陈秀英辩称，本案保险类型系人身意外伤害保险，不适用损失补偿原则，被保险人可同时获得侵权人赔偿及保险理赔。免除保险人责任的条款不局限于保险合同免责条款项下的内容，对客观上确实免除、减轻了保险人责任的条款应当认定为免除保险人责任的条款，保险人应尽到提示、告知义务，上诉人不能举证证明其向投保人提供了保险合同的格式条款，也不能证明就其伤残鉴定标准、比例赔付等免除保险人责任的条款对投保人尽到提示、说明义务，相关条款依法不产生效力。本案车辆服务对象特定，不应认定为公共交通工具。综上，一审法院事实认定清楚，法律适用正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。 陈秀英向一审法院起诉请求：1.被告太平洋公司赔付原告保险金99912元；2.本案诉讼费由被告负担。诉讼中，原告变更诉讼请求第一项为：被告太平洋公司赔付原告保险金104604元。 一审法院认定事实：2015年9月12日，原告陈秀英参加案外人新天地旅行社组织的天津、北京一高一飞五日旅游团。2015年9月16日晚23时许，新天地旅行社租赁的车辆在杭州萧山机场接原告等人回程时，因众人齐挤上车，车门致原告左肩部受伤。原告伤后次日至村医务室接受局部封闭治疗。2015年9月30日，原告因左肩挫伤伴感染至诸暨市第二人民医院住院治疗10天，后原告又因左肩部血肿、左肩袖损伤等至诸暨市人民医院住院治疗三次共计34天。原告伤势经鉴定构成十级伤残。原告因本次受伤起诉案外人新天地旅行社，经浙江省诸暨市人民法院审理，该院于2019年5月20日作出（2018）浙0681民初18716号民事判决书，判决新天地旅行社赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、误工费、营养费、鉴定费等各项损失合计人民币129352.16元，现该判决已生效。另查明，新天地旅行社作为投保人为原告投保了江泰太平洋之旅旅游者团体意外保险，保险期间为2015年9月12日00时00分00秒至2015年9月16日23时59分59秒（北京时间）或本保险列明的终止性保险事故发生时止。身故保险金的受益人为被保险人的法定继承人，其他保险金的受益人为被保险人本人，保障类别为意外伤害风险保障，包括意外伤害保险金（身故、残疾）为300000元，高风险运动意外伤害保险金50000元，公共交通工具意外伤害保险金（身故、残疾及烧烫伤）200000元；急××风险保障，包括身故（含猝死）及全残保险金200000元；医疗风险保障，包括意外伤害及急××医疗保险金（0免赔；100%给付）50000元（含高风险10000元）；旅程延误保险，包括旅程延误保险金（航班，轮船延误每四个小时赔付5%）600元；行李物品损失，包括行李物品损失保险金（免赔额50元／次，限额1000元／次。保手机、笔记本（平板）电脑、不保手表）2000元。另，江泰保险经纪股份有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司签订的《2015年度“江泰太平洋之旅”旅游者团体意外保险项目框架协议》附件四约定，意外伤残程度的评定标准采用《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发【2014】6号国家金融行业标准编号ＪＲ／Ｔ0083-2013），伤残程度与保险金给付比例十级伤残为10%。根据上述评定标准，原告伤势未构成伤残。 一审法院认为，依法成立的保险合同对合同的当事人具有约束力，该案中原告陈秀英作为被保险人在被告处投保了意外伤害保险，现原告因意外事故受伤，作为保险合同受益人的原告基于保险合同关系向被告主张赔偿于法有据，理由正当，该院予以支持。对于被告太平洋公司提出医疗费已经生效判决确定由案外人赔付，不应重复赔偿的意见，该院认为，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”原告有权就医疗保险向被告主张理赔，且意外伤害保险属于人身保险，该院对被告的该项抗辩意见不予采纳，因原告支出医疗费已超过医疗保险金最高限额50000元，故该院对原告要求被告支付50000元的医疗保险金予以支持。关于原告主张的意外伤害保险金，被告认为按照合同约定的标准不构成伤残不予赔偿，该院认为，该案合同约定的伤残评定标准与法律规定的伤残评定标准存在差异，且明显严于法定标准，加重了投保人、被保险人的责任，而被告在合理期限内亦无法提交证据证实已就该约定条款对投保人及被保险人作出了明确提示与告知，故该约定对原告不产生效力，该院对被告的该项意见不予采纳。同时，对于被告认为该案所涉的大巴车应为公共交通工具的意见，该院认为，涉案大巴车在原告受伤当时系案外人新天地旅行社包车运送旅客，服务对象特定，并非公共交通工具范畴，故该院亦不予采纳。对于原告认为意外伤害保险金应按实际伤残赔偿金计算的意见，因该案系意外伤害保险合同纠纷，应根据合同约定的保险金赔付比例确定赔偿金，该约定系保险人据以计算、收取保费和赔偿保险金的依据，体现保险合同双方之间的权利义务分担，不属于免除保险人责任的条款，故该院对原告主张不予采信。综上，根据框架协议的内容，伤残程度与保险金给付比例十级伤残为10%，而该案所涉意外伤害保险金最高额为300000元，故被告应赔付给原告的意外伤害保险金应为30000元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十六条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司绍兴中心支公司应于判决生效之日起三十日内赔付给原告陈秀英意外伤害保险金（身故、伤残）金额30000元，意外伤害医疗保险金金额50000元，两项合计人民币80000元；二、驳回原告陈秀英的其他诉讼请求。该案受理费2392元，由原告陈秀英负担563元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司绍兴中心支公司负担1829元，应由被告负担部分应于判决生效之日起七日内向该院交纳。鉴定费1560元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司绍兴中心支公司负担。 二审中，上诉人向本院提交财产保险公司保险条款和保险费率备案表（附费率方案）及中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害和急××医疗保险（2013版）条款，证明案涉保险合同系费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。被上诉人质证认为，对关联性均有异议。本院认证认为，在缺乏其他证据佐证的情形下，上诉人提交的费率方案和保险条款与案涉保险合同的关联性无法确认，故本院不予认定。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，上诉人虽主张案涉保险合同系费用补偿型保险合同，而被上诉人已从侵权人处全额获赔医疗费，故上诉人无需重复理赔，然上诉人不能就其该项主张提供充分的证据予以证明，本院难以采信。本案中，案涉保险合同约定的伤残评定标准严于法定标准，加重了投保人、被保险人的责任，减轻了保险人的责任，应认定为免除保险人责任的条款，而上诉人未举证证明其已就该伤残评定标准向投保人作出提示和明确说明，一审据此认定该标准对被上诉人不产生效力具有相应依据，并无不当。本案中，涉案大巴车在接送旅客时服务对象已特定，上诉人关于该大巴车属于公共交通工具的意见不能成立，本院不予采纳。 综上所述，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司绍兴中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1800元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司绍兴中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  姚 瑶 审 判 员  梅 云 审 判 员  茹赵鑫 二〇二〇年八月二十七日 法官助理  王宇宁 书 记 员  孙心怡