湖南省耒阳市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘0481民初4588号 原告：廖满国，男，1978年3月10日出生，汉族，湖南省永兴县人，户籍地湖南省永兴县，现住湖南省耒阳市灶市。 委托诉讼代理人：刘延泉，湖南教正律师事务所律师。代理权限为一般授权。 委托诉讼代理人：刘小军，湖南教正律师事务所实习律师。代理权限为一般授权。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司宁波分公司，住所地浙江省宁波市江**外马路**，羊山巷9、11、15、17号1-3层。 负责人：高金星，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：陈维云，浙江甬泰律师事务所律师。代理权限为特别授权。 原告廖满国与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宁波分公司（以下简称太平洋宁波分公司）人身保险合同纠纷一案,本院于2020年5月25日立案受理。依法适用简易程序于2020年7月15日公开开庭进行了审理。原告廖满国及其委托诉讼代理人刘延泉、刘小军，被告太平洋宁波分公司委托诉讼代理人陈维云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告廖满国的诉讼请求：1、请求判令被告在保险责任范围内赔偿原告医疗费、误工费、护理费、营养费、住院生活补助费、残疾赔偿金、交通费、精神抚慰金、后续治疗费、抚养费等共计524,801.45元；2、本案诉讼费由被告承担。 被告太平洋宁波分公司的答辩意见:1、本案中，原告驾驶未定期检验、未购买保险的机动车发生交通事故，属于合同约定的免责条款；且答辩人已对该免责条款履行了提示与明确说明义务；故答辩人不应承担给付保险金的责任。2、假使不考虑免责条款的适用，原告的诉讼请求不符合合同约定，赔偿金额应为：意外伤残保险金300,000元，意外伤害医疗费保险金83,704.89元，意外伤害住院补贴保险金2,880元，共计386,584.89元。 经审理查明：2018年1月19日，投保人宁波奥克斯空调有限公司向被告太平洋宁波分公司为包括原告廖满国在内的共5人投保了主险2008团体意外伤害险、附加2008意外伤害团体医疗险、附加2008意外伤害住院补贴团体医疗险，保险单号：300Ｇ181ＡＡ04××××，参保人耒阳市联兴电器维修部依约足额缴纳了保险费。2008团体意外伤害险约定：意外残疾保险金为每人:1000000元；保险期间自2018年1月20日零时起至2019年1月19日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止；若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。双方还就其他事项进行了约定。附加2008意外伤害团体医疗险约定：保险金额每人150000元，保险金给付比例100%，每人每次意外伤害医疗费用免赔额100元；保险期间自2018年1月20日零时起至2019年1月19日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止；在本附加险合同保险期间内，且在主险合同和本附加合同均有效的前提下，若被保险人遭受意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，本公司对被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，按投保时双方预定的免赔额及给付比例予以补偿。双方还就其他事项进行了约定。附加2008意外伤害住院补贴团体医疗险约定：日住院补贴金额为80元；保险期间自2018年1月20日零时起至2019年1月19日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止；若被保险人遭受意外伤害，并自该次意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害在卫生行政部门批准的二级以上医院住院治疗，本公司按实际住院天数乘以投保时双方约定的日住院补贴金额给付意外伤害住院补贴保险金。双方还就其他事项进行了约定。 2018年5月28日14时20分许，原告廖满国（被保险人）驾驶湘Ｄ8××××普通二轮摩托车，沿国道107线由南往北行驶，至该国道1870公里300米处，因操作不当导致车辆侧翻于道路东侧的沟渠内，造成原告廖满国受伤及摩托车受损的交通事故。经耒阳市公安局交警大队第430481120180000101号《道路交通事故认定书》认定：原告廖满国驾驶未定期检验、未购买保险的机动车上道路行驶，未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶的违法行为是造成本次事故的根本原因，负该起事故的全部责任。事故发生后，原告廖满国于2018年5月28日入耒阳市人民医院治疗，共产生医疗费用2062.87元，加上120出诊费200元共计2262.87元；当日19时，原告廖满国转至南华大学附属南华医院住院治疗，于2018年7月3日出院，共计住院治疗36日，产生医疗费98699.61元；2018年12月10日，经南华大学司法鉴定中心鉴定并出具南大司鉴中心［2018］临鉴字第1123号司法鉴定意见书，其鉴定意见预计后续复查、取（锁骨、肋骨）内固定医疗费20000元；上述医疗费共计120962.48元（2262.87元＋98699.61元＋20000元）。2018年12月5日，经南华大学司法鉴定中心鉴定并出具南大司鉴中心［2018］临鉴字第1115号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，廖满国“上述损伤”的伤残程度评定为8级。 本院认为，投保人向被告太平洋宁波分公司投保主险2008团体意外伤害险、附加2008意外伤害团体医疗险、附加2008意外伤害住院补贴团体医疗险，并按约缴纳保险费，被告太平洋宁波分公司签发保单后，双方保险合同关系依法成立。保险事故发生后，太平洋宁波分公司应按约承担给付保险金的责任。 关于被告太平洋宁波分公司辩称“本案中，原告驾驶未定期检验、未购买保险的机动车发生交通事故，属于合同约定的免责条款；答辩人已对该免责条款履行了提示与明确说明义务；故答辩人不应承担给付保险金的责任”的答辩意见。庭审中，被告为证明其履行了提示与明确说明义务，当庭提交了《团体人身保险单》。该保险单上第六部分投保团体声明与授权载明：本团体向你公司申请投保上述保险，你公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并按照“投保须知”中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，其上法定代表人签章、授权经办人/投保人签名处均签有“廖满国”，并加盖奥克斯空调股份有限公司售后服务部印章。原告当庭对上述保险单上的签名予以否认，被告亦表示不能确定是否为原告廖满国的签名。因此，本院认为被告提交的上述保险单不能证明被告已经履行了提示及明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”规定，上述免责条款不产生效力。故对被告的上述答辩意见本院不予采纳。 本案中，主险2008团体意外伤害险保险金按合同约定计算，应为1,000,000元×30%=300,000元；附加2008意外伤害团体医疗险的保险金按合同约定计算应为120,962.48元-100元（免赔额）=120,862.48元；附加2008意外伤害住院补贴团体医疗险保险金按合同约定计算应为80元/每日×36日=2,880元；上述保险金共计423,742.48元（300,000元+120,862.48元+2,880元）。原告诉请数额过高，超过部分本院不予支持。关于被告辩称“意外伤害医疗费保险金应为83704.89元”的答辩意见，被告未提供证据证明，无事实依据，本院不予采纳。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宁波分公司向原告廖满国支付保险金423,742.48元,上述款项限在本判决生效后10日内履行完毕； 二、驳回原告廖满国的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费减半收取计4,524元（原告廖满国已预交），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宁波分公司负担3,653元，原告廖满国负担871元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。 审 判 员  王文良 二〇二〇年八月二十日 代理书记员  邓燕妮