青海省西宁市中级人民法院民事判决书（2020）青01民终1328号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司，住所地：青海省西宁市城**。法定代表人：贺玺平，该公司总经理。委托诉讼代理人：梁艳玲、马国成，青海致琨律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：白长兄，公民身份号码×××，女，藏族，1986年5月27日生，住青海省湟中县。被上诉人（原审原告）：扈应月，公民身份号码×××，女，藏族，1963年9月3日生，住青海省湟中县。被上诉人（原审原告）：白长才，公民身份号码×××，男，藏族，1991年7月20日生，住青海省湟中县。上述三被上诉人的委托诉讼代理人：李俊英，青海捷传律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司（以下简称太平洋人寿保险青海分公司）因与被上诉人白长兄、扈应月、白长才意外伤害保险合同纠纷一案，不服青海省湟中县人民法院（2020）青0122民初1366号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。太平洋人寿保险青海分公司上诉请求：1、撤销湟中县人民法院作出的(2020)青0122民初1366号民事判决,发回重审或查清事实后改判；2、本案一审、二审诉讼费由白长兄、扈应月、白长才承担。事实和理由:一、原审法院违反法定程序,错误认定案件事实。根据《最高人民法院关于适用的解释》第103条规定:“证据应当在法庭上出示,由当事人互相质证。未经当事人质证的证据,不得作为认定案件事实的根据。当事人在审理前的准备阶段认可的证据,经审判人员在庭审中说明后,视为质证过的证据。涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私或者法律规定应当保密的证据,不得公开质证。”本案中,投保人白富章的贷款本息是否清偿,对于确定太平洋人寿保险青海分公司的诉讼主体资格至关重要，但原审法院仅口头询问白长兄、扈应月、白长才,未向湟中县信用合作联社拦隆口信用社进行调查,即直接认定“2019年底,湟中县信用合作联社拦隆口信用社告知白长才对白富章的信用贷款进行清息,白长才清偿了其父白富章的贷款”,违反上述法律规定。另,庭审中,单方确认偿还白富章贷款本息的为白长兄,并非白长才。二、原审法院适用法律错误。本案中,保险人在《安贷宝意外伤害保险(B类)条款》中采用字体加重、标识的方式提示了投保人,医疗事故属于保险人的免赔事项，且根据相关司法解释,太平洋人寿保险青海分公司履行了保险法规定的提示义务。同时,在白富章签字并按捺手印的《安贷宝意外伤害保险投保单》声明与授权一栏第2项明确载明:“业务人员已提供本人投保险种的格式条款,并对投保事项和保险条款的所有内容(特别是免责和限制你公司保险责任的条款)作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之条款(包括免责条款),对此本人无异议”。投保人白富章作为一名具有完全行为能力的自然人,对自己的行为应有认知和辨识能力。在白富章未就其签字并按捺手印行为进行否认、并提出相反的证据的情况下,应当认定白富章对投保事项和保险条款的所有内容(特别是免责和限制你公司保险责任的条款)知悉和了解。太平洋人寿保险青海分公司根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条之规定,提交了白富章也认可的《安贷宝意外伤害保险投保单》,履行了举证责任,能够证明保险人履行了提示说明义务，原审法院适用法律错误,认为保险人未能完成举证责任系错误的。三、原审法院罔顾案件基本事实,违反法律规定随意分配举证责任。首先,《保险法》第二十二条规定:“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”该条明确规定确认保险事故性质的举证主体应当为投保人、被保险人或受益人。白富章向原审法院提交的《介绍信》载明:“患者白富章...死亡原因初步诊断为‘急性心脏猝死’，此次医疗事故由于我院门诊主管医生首诊时对该患者未行相关化验检查,由我院负全部责任”，白长兄、扈应月、白长才当庭认可此次事故为医疗事故,且已从湟中县拦隆口中心卫生院获得相关赔偿；其次,一审庭审过程中，白长兄、白长才、扈应月明确说明2020年2月份处理白富章遗物时发现白富章存在投保情形,并在此后以各种渠道向保险人主张理赔事项。而原审法院据此认为“此时保险人对保险事故的原因核定负有举证责任”系错误的；再次,太平洋人寿保险青海分公司在2020年2月,方知投保人白富章已经去世的事实。此时,白富章的身后事已经办理完成,即便保险人希望对保险事故原因进行核定,此时已经不具备客观可能性。四、原审法院判令太平洋人寿保险青海分公司承担赔付责任没有事实依据。一审庭审中,白长兄、白长才、扈应月提交的《介绍信》能够说明白富章的死亡原因系由湟中县拦隆口中心卫生院门诊主管医生首诊时对该患者未行相关化验检查,系人为因素，与外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害即意外伤害,有明显、本质的区别。原审法院不顾白长兄、白长才、扈应月自认的客观事实,判令太平洋人寿保险青海分公司承担赔付责任没有事实依据。综上所述,一审法院认定事实不清,适用法律错误,审理程序违法,请二审法院依法查清事实,正确适用法律,支持上诉请求。白长兄、白长才、扈应月辩称，一审判决审理程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，应当驳回上诉，维持原判。1、白长兄、白长才、扈应月已经结清白富章生前所欠贷款，诉讼主体资格适格；2、太平洋人寿保险青海分公司提交的证据不能证实其已经完全尽到免赔事项告知义务，免责条款不发生法律效力，太平洋人寿保险青海分公司应当承担理赔责任；3、医疗事故必须经法定程序确认即医疗事故鉴定委员会评定后，才可以确认为医疗事故，本案中，太平洋人寿保险青海分公司提交的证据并不能证实被保险人白富章的死亡系由医疗事故造成。白长兄、白长才、扈应月向一审法院起诉请求：一、判令太平洋人寿保险青海分公司在安贷宝意外伤害保险（B款）责任限额内赔付白长兄、白长才、扈应月保险金额60000元；二、诉讼费由太平洋人寿保险青海分公司承担。一审法院认定事实：白长兄、白长才的父亲，扈应月的丈夫白富章（已身故），于2019年4月11日，在湟中县信用合作联社拦隆口信用社办理信用贷款时，经拦隆口信用社要求，须签订《安贷宝意外伤害保险投保单（柜面专用）》，方可办理信用贷款。白富章办理了《安贷宝意外伤害保险（B款）》，投保人与被保险人均为白富章，保险费120元，约定保险金为60000元，保险期间自2019年4月11日至2020年4月11日，承保人为中国太平洋人寿保险股份有限公司，第一受益人为湟中县农村信用合作联社拦隆口信用社。2019年5月8日，白富章因“右腹疼痛伴随恶心一天”前往湟中县拦隆口中心卫生院治疗，在静点输液第三组时突然意识丧失，经抢救三十分钟后死亡，死亡原因初步诊断为“急性心脏猝死”。2019年5月24日，湟中县公安局拦隆口派出所依法注销白富章的户口。另查明，2019年4月11日，白富章系前往湟中县信用合作联社拦隆口信用社办理信用贷款时签订《安贷宝意外伤害投保单（B款）》，贷款金额为60000元。2019年底，湟中县信用合作联社拦隆口信用社告知白长才对白富章的信用贷款进行清息，白长才清偿了其父白富章的贷款后，在贷款证里发现《安贷宝意外伤害投保单（柜面专用）》。后与拦隆口信用社协商保险理赔事宜未果。2020年2月25日，白长才与太平洋人寿保险青海分公司工作人员理赔未果，被告知以诉讼方式解决。一审法院认为，该案为人身意外保险合同纠纷，投保人白富章办理保险是在湟中县信用合作联社拦隆口信用社办理贷款时太平洋人寿保险青海分公司被告知须办理保险，方可办理贷款业务。该安贷宝意外伤害保险由拦隆口信用社负责代办，太平洋人寿保险青海分公司对白富章投保的事实不持异议，该保险合同成立并生效。争议焦点之一，白长兄、白长才、扈应月的诉讼主体资格问题：《安贷宝意外伤害保险投保单（柜面专用）》，显示约定的身故受益人为“湟中县农村信用合作联社拦隆口信用社”，第二受益人为“法定或指定受益人”。依据太平洋人寿保险青海分公司提交的《中国太平洋人寿保险股份有限公司安贷宝意外伤害保险（B款）条款》第3.1条“（1）除您或被保险人另有指定外，本合同身故保险金和残疾保险金的第一受益人为发放贷款的金融机构，其受益额度为索赔当时依本合同所载贷款合同的约定仍未偿还的贷款本息总额。第一受益人的受益额度在任何情况下不超过本合同的保险金额”“（2）如身故保险金超过第一受益人的受益额度，我们将剩余部分的保险金给付予由被保险人或您指定的第二受益人”，可知，第一受益人即湟中县农村信用合作联社拦隆口信用社的受益上限以白富章办理的贷款金额60000元为限，且索赔时保险金额限于白富章未偿还的贷款金额及约定的利息范围之内。该案中涉及的意外保险合同中，投保人与被保险人为同一人白富章，故理赔时由保险人或被保险人指定受益人已无可能。根据《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款第三项之规定，受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条，“关于提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释的规定”。该案中投保单约定了第二受益人为法定，且该笔信用贷款已偿还完毕，依照合同条款之约定，身故保险金已超过第一受益人湟中县信用合作联社拦隆口信用社应当获得的额度。第一受益人在其贷款金额得到清偿的情况下，未向保险人主张赔偿责任，依照常理亦无法期待其主张责任，在投保人和被保险人均已身故无指定其他受益人的可能性下，该笔保险金以继承法规定的法定继承人为受益人。对太平洋人寿保险青海分公司辩称湟中县农村信用合作联社拦隆口信用社为唯一受益人的抗辩意见，不予采纳，故白长兄、扈应月、白长才作为投保人（被保险人）白富章的法定继承人，享有诉讼主体资格。争议焦点之二，保险人是否履行了应尽的告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单，保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作明确说明或者未提示的，该条款不产生效力”。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条之规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任，故保险人对免除责任条款尽到了说明义务负有举证责任。该案中，太平洋人寿保险青海分公司仅以“投保人白富章为完全民事行为能力人，在投保单上签名按印视为其已知晓了合同全部内容”为由抗辩，未能提交有效的证据证明白富章投保时不仅对投保单上记载的内容确已知悉，且对《安贷宝意外伤害保险（B款）》规定的免除责任知悉，在该保险业务由湟中县信用合作联社拦隆口信用社代办的情形下，太平洋人寿保险青海分公司不仅应举证证明已对投保人就合同约定的免责条款作出足以引起投保人注意的文体、字体、符号或其他明显标志，还应当向投保人作出常人能够理解的解释说明。太平洋人寿保险青海分公司虽提交了《中国太平洋人寿保险股份有限公司安贷宝意外伤害保险（B款）条款》，但未能提交证据证明投保人在投保时已明确知悉自身投保的人身意外伤害保险的具体内容及免责条款，且投保单上并无免除责任记载，在保险人无法证明投保人明确知悉保险条款全部内容，仅以“保险条款为保险合同组成部分”，从而推定被保险人知悉保险条款的内容为由进行抗辩不能成立，太平洋人寿保险青海分公司应当承担举证不能的不利后果。太平洋人寿保险青海分公司未能就已对免责条款尽到了审慎的说明提示完成举证责任，故免责条款对投保人不发生效力。争议焦点之三，保险人是否应当履行承保责任。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条、二十三条、二十四条之规定，保险事故发生后，请求保险金的受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度有关的证明和资料，保险人收到被保险人或受益人的赔偿请求后，应当及时作出核定，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三十日内向保险人或者受益人发出赔偿或者拒绝给付保险金通知书。索赔方一般作为普通民众，缺乏专业的保险技能，白长兄、白长才、扈应月提交的证据能够证明其在得知白富章投保了人身意外保险合同之后，就保险理赔事宜向第一受益人及保险人进行了告知，此时保险人对保险事故的原因核定负有举证责任。白富章的死亡原因是否为“医疗事故”，仅有湟中县拦隆口中心卫生院出具的介绍信记载，双方虽对该介绍信记载的死亡过程不持异议，但是否为“医疗事故”须经过专业的鉴定程序，太平洋人寿保险青海分公司仅以白长兄、扈应月、白长才在理赔时提交的介绍信，认定保险事故为“医疗事故”，从而认定属于保险合同约定的免责事由拒绝赔偿，太平洋人寿保险青海分公司既未提交证据证明其以医疗事故为由拒绝理赔时发出了拒绝给付保险金通知书，亦未能对白富章的死亡原因与意外伤害不具有直接的因果关系为由完成证明责任，仅以白长兄、扈应月、白长才的理赔形式不符合合同约定的理赔方式，以及“白长兄、扈应月、白长才未进行理赔，保险人截至起诉方知索赔事实”为由抗辩，缺乏事实和法律依据，对该抗辩意见不予采纳。故人身保险合同成立并生效，白长兄、扈应月、白长才主体适格，保险事故发生在保险期间内，保险人应当按照保险合同约定在保险限额内承担赔付责任，对白长兄、扈应月、白长才要求太平洋人寿保险青海分公司在保险限额内承担赔付责任的诉讼请求予以支持，对太平洋人寿保险青海分公司的抗辩意见不予认可。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十四条、第三十条、第四十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第一百零八条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，遂判决：太平洋人寿保险青海分公司于判决生效之日起十日内赔偿白长才、扈应月、白长兄保险金60000元。案件受理费1300元，减半收取650元由太平洋人寿保险青海分公司负担。二审中，白长兄、白长才、扈应月向本院提交农牧户信用证的借还款记录、青海湟中农村商业银行股份有限公司拦隆口支行的贷款结清证明，拟证明湟中农村商业银行股份有限公司拦隆口支行实际向白富章发放贷款，且该笔贷款已还清。太平洋人寿保险青海分公司质证认为，对上述证据的真实性、关联性、合法性均无异议。太平洋人寿保险青海分公司未提交新证据。二审查明事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案中，白富章与太平洋人寿保险青海分公司签订《安贷宝意外伤害保险投保单（柜面专用）》，向太平洋人寿保险青海分公司投保系由湟中县信用合作联社拦隆口信用社代办，而太平洋人寿保险青海分公司未提供证据证实其派驻保险员在湟中县信用合作联社拦隆口信用社处经办保险事宜，亦未提交其他证据证实其已履行审慎的说明、提示义务，应当承担举证不能的法律后果。关于太平洋人寿保险青海分公司所持本案保险事故系医疗事故，属于免赔事由的抗辩意见。本院认为，本案中，仅通过湟中县拦隆口中心卫生院出具的介绍信及该卫生院向白长才等人进行经济赔偿的事实，无法确认白富章死亡的原因系医疗事故，因医疗事故需经专业鉴定机构及程序予以认定，故不能认定本案中存在保险免赔的事由，太平洋人寿保险青海分公司理应按照保险合同承担保险理赔责任。综上，太平洋人寿保险青海分公司的上诉理由均不能成立，应予驳回，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司负担。本判决为终审判决。审判长 赵 亮审判员 孙丰虎审判员 罗文凯 二○二○年八月十日（法官助理 王文茜书记员 南美玲附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；