河南省南召县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1321民初2928号原告：王兴魁，男，1965年4月4日出生，住南召县。委托诉讼代理人：王廷奎，南召县丹霞法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险有限责任公司豫南分公司。统一社会信用代码：91411300735520314X。住所地：南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。负责人：马继伟，任总经理。委托诉讼代理人：牛晓儒，河南昊宏律师事务所律师。原告王兴魁与被告中国太平洋人寿保险有限责任公司豫南分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年08月12日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人王廷奎和被告的委托诉讼代理人牛晓儒到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付轻症保险金2万元；2、豁免410081905526049号及410081905498808号两份合同从2020年（含2020年）及以后各期保费，合同继续有效。3、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年6月1日，原告的妻子李焕作为投保人为其购买了《金佑人生终身寿险》分红款A款，保单号为410081905526049，保险金额为10万元，轻症保险金20%，即2万元，每年缴纳保费13206.21元，保险期间为终身。另外，该保险为夫妻互保，其妻的保险单号为410081905498808。2020年4月1日，原告以“突发头晕，舌强伴左侧肢体麻木无力2天”为主诉，在南召县中医院住院治疗，经诊断，原告的疾病为“脑中风”，共住院9天后出院。后向被告提出索赔时遭拒。故原告依法提起诉讼。被告中国太平洋人寿保险有限责任公司豫南分公司辩称：1、保险合同真实有效，保险公司已尽到了告知义务，投保人通过亲笔签名的方式认可了投保条款公司说明义务，被保险人通过在保单签字对保险条款进一步追认；2、原告援引的保监会条例低于保险法及合同法，合同对保险理赔情况进行了明确约定，并在投保时进行了详细的说明和解释，重疾轻症条款均属于保险责任条款而非限制性条款；3、原告病情不符合合同约定的理赔情况，故我司要求对原告病情是否有后遗症进行鉴定，以查明事实。当事人围绕诉讼请求及争议焦点依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述及审查确认的证据，对本案的事实本院认定如下：2019年6月1日，原告王兴魁的妻子李焕作为投保人为原告购买了《金佑人生终身寿险》分红型A款（2018版）、《祥宁幸福保意外伤害保障计划》、××保险A款（2018版）》、××保险（2018版）》，保单号为410081905526049，每年缴纳保费13206.21元，保险期间为终身。该保险为夫妻互保，其妻的保险单号为410081905498808。保单的主要内容为：“个人长期人身保险保险单（正本）保险单号为410081905526049，投保险种名称：金佑人生终身寿险（分红型），被保险人姓名：王兴魁，出生日期：1965年04月04日，受益人及分配方式（比例）：李焕（100.00%），保险期间：自2019年06月02日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，缴费方式：年缴（10次缴清），保险费RMB7580.00元，保险金额为10万元，保险责任详见条款……”。××保险A款（2018版）条款，主要内容为：“……特定疾病额外若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同二约定的特定疾病，××，我们按本附加险合同基本保险金额的20%给付特定疾病额外给付保险金予重大保险金受益人……10．特定疾病的定义10.1.6轻微脑中风指因脑血管的突发病变引起脑血管出血，栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为三级，或小于三级但尚未达到脑中风后遗症的给付标准；（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的一项或二项”。××保险（2018版），主要内容：“2.2重大疾病或特定疾病保险费豁免自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付……”保险合同签订后，原告按约定履行缴纳保费义务。2020年4月1日，原告以“突发头晕，舌强伴左侧肢体麻木无力2天”为主诉在南召县中医院住院治疗，经诊断原告的疾病为××、××、脑梗塞、××2级：高危、筛窦炎；体格检查：左上肢肌力3级，左下肢肌力3级，肌张力不高……”共住院9天后出院。后原告向被告提出疾病索赔时遭拒，故原告提起本案诉讼。本院认为：原、被告双方所签订的人身保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律的强制性规定，依法成立并生效。合同生效后，原告依约向被告缴纳了保险费，被告应在保险事故发生后承担理赔义务。该案争议的第一个焦点为被告是否履行了明确告知义务。《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。虽然原告及投保人在保单上留有签名，但被告并没有充分证据证明保险公司对相关条款的内容对被保险人进行了明确告知，履行了提示、明确说明义务，故上述条款对被保险人不发生法律效力。被告的抗辩理由不能成立，本院不予支持；该案争议的第二个焦点是原告的疾病是××范围。依据《中华人民共和国合同法》第一百二十五条第一款的规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思”。应遵循合同的解释原则及通行的公众所认同的方法进行。××”本身是一个不确定的概念，本身的内涵和外延都不能确定。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对于合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。并且被告制定的格式条款限定疾病范围，也不符合专业意义上的通常理解，而保监会制定的《健康保险管理办法》第二十一条规定“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势，健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”因此，可认为原告病情符合合同约定的特定疾病的范围。原告疾病已有医疗机构出具的诊断证明、住、住院记录予以证实告要求对原告疾病是否有后遗症进行鉴定已无必要，该请求本案不予支持，被告辩称理由亦不能成立，本院不予采纳。被告应依法支付合同约定的保险金，该保险单约定的基本保险金额为10万元，轻症保险金20%，即2万元，同时豁免保单号为410081905526049的保险合同自2020年以后的各期保费。至于原告要求豁免保险单号为410081905498808保险合同的保费，与本案并非一个法律关系，原告可另行主张权利。本案经调解无效，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百二十五条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险有限责任公司豫南分公司支付原告王兴魁保险金人民币20000元，于本判决生效之日起十日内履行完毕；二、豁免410081905526049号保险合同从2020年（含2020年）及以后各期保费，合同继续有效；三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费已减半收取150元，由被告中国太平洋人寿保险有限责任公司豫南分公司负担。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人或代表人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  焦太升二〇二〇年八月二十九日书记员  董 坤