上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0101民初13111号原告：广东路源物流有限公司，住所地广东省广州市白云区太和镇谢家庄村十四社七石南巷自编号3A昌和货运市场内59档。法定代表人：邱国兰，执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：刘润，北京京都(上海)律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄浦区福佑路****。主要负责人：毛寄文，总经理。委托诉讼代理人：刁婷婷，女，员工。原告广东路源物流有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司(以下简称人保上海分公司)责任保险合同纠纷一案，本院于2020年5月28日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月8日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人刘润、被告委托诉讼代理人刁婷婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告保险金223,546.64元(包括医疗费119,766.64元、误工费24,300元、护理费8,580元、住院津贴7,500元、残疾赔偿金63,400元)；2.本案诉讼费由被告承担。诉讼中，原告将第1项诉讼请求中的医疗费变更为100,000元、误工费变更为21,466.67元，其余费用金额不变，即原告诉请主张的保险金合计变更为200,946.67元。事实和理由：2018年3月20日，原告在被告处投保了雇主责任保险，被保险人为原告，保险责任期限自2018年3月20日零时起至2019年3月19日二十四时止。2018年6月18日下午17时许，原告员工郑建民在原告的上海物流点进行叉车作业时，因地面不平导致叉车失控侧翻压伤右侧手臂，被立即送往上海市第五人民医院就诊，后住院手术治疗。经鉴定，郑建民构成工伤XXX伤残。因该事故，原告支付了郑建民医疗费及相关赔偿费用共计223,546.64元。本案事故发生在保险期间内，被告依法应当在保险责任范围内对原告的损失承担赔偿责任，但被告未予理赔，致讼。被告辩称，对需承担保险责任无异议，但对应赔付的金额有异议，具体如下：医疗费应扣除自费部分、检查费超过300元的部分和1,000元的免赔额，现同意赔付55,761.58元；对伤残等级没有异议，但根据保险合同残疾赔偿金和误工费合计赔付限额为24,000元；护理费没有约定需理赔，不同意赔付，即便需要赔付，也应一并计入医疗费责任限额范畴；住院津贴7,500元同意赔付，但同样应一并计入医疗费责任限额范畴。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原、被告对证据的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定原告诉称事实属实。双方当事人无争议的事实还包括：1.涉案保险单中，保障内容部分载明：“每人人身伤亡责任限额：600,000元；每人医药费用责任限额：100,000元”；责任限额和免赔额部分，每人每次事故免赔额为空白；备注部分载明(未以加黑加粗等方式显著标示)：“住院津贴100元/人/天，单次不超过180天，累计不超过365天，误工费按照每月4,000元，误工费绝对免赔天数5天，医药费免赔额为1,000元，本保单每次事故赔偿限额200万……”2.涉案保险条款中，二、保险责任第四条载明：“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。……”七、赔偿处理第十条载明(未以加黑加粗等方式显著标示)：“……(一)死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。(二)暂时丧失工作能力超过五天(不包括五天)的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按(一)款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。(三)医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费(以300元为限)及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用……”十、附加条款伤残赔偿额度表列明，XXX伤残，按保险单规定赔偿最高额度的4%。3.郑建民住院期间为2018年6月18日至2018年9月4日，并产生护理费用8,580元；出院后郑建民每周五次在医院门诊进行康复治疗，最后一次治疗时间为2018年11月28日。除护理费外，涉案事故共产生医疗费用超过11万元。2019年10月23日，上海枫林司法鉴定有限公司鉴定意见书确认郑建民构成XXX伤残(按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准)。2019年10月25日，郑建民书面确认收到原告赔偿款项223,546.64元(包括医疗费119,766.64元，误工费24,300元，护理费、住院津贴、残疾赔偿金合计79,480元)。另，诉讼中被告明确表示，不能提供对免责条款履行了提示和明确说明义务的证据；对残疾赔偿金和误工费合并计算赔付限额的理由为，保险条款中没有单列误工费的项目，故应计入每人人身伤亡责任限额。此外，被告对郑建民系工伤、原告按照国家相关工伤标准向郑建民进行赔付、原告实际赔付的残疾赔偿金63,400元低于法定赔偿金额、原告主张的护理费收费标准均无异议本院认为，本案的主要争议焦点即原告主张的各项费用应如何计算理赔。首先，条款在保险合同文本中所处的位置，并非判断其是否属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的依据，若条款存在免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任等实质内容的，依法均可认定为免除保险人责任的条款。故上述保险单或保险条款中关于误工费免赔天数、医疗费免赔额、医疗费用仅赔偿非自费药费部分且不包括陪护费及检查费超过300元的部分、XXX伤残按保险单规定赔偿最高额度的4%等条款，均属免除保险人责任的条款。鉴于被告无法提供就上述条款内容履行了相应提示及明确说明义务的证据，在原告否认的情况下，上述这些条款依法不产生效力。在此基础上，本院对被告应予理赔的各项费用金额认定如下：关于医疗费。原告实际支出的金额已超过保险责任限额，而被告所援引的各项金额扣除条款，根据上述分析均为免责条款且不产生效力，况且被告也未能举证证明原告支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故本院对被告仅应赔付55,761.58元医疗费的抗辩意见不予采纳，被告应根据保险责任限额赔付原告医疗费100,000元。关于误工费。虽然保险条款中没有明确列明，但保险单中却记载有费用计算标准，况且根据《工伤保险条例》，误工费显系原告依法应当向员工承担的经济赔偿责任，属于保险责任范围。鉴于涉案保险合同中并无误工费应计入人身伤亡责任限额的约定，即便有类似约定，性质上同样也属于免除保险人责任的条款，在未有证据证明被告履行了相应提示及明确说明义务的情况下，依法不产生效力，故误工费的理赔金额应在残疾赔偿金外单独计算。至于具体金额，原、被告均同意按每月4,000元的标准计算，但被告认为郑建民出院后不应再计算误工费，原告则主张应计算至郑建民最后一次康复治疗之日。对此本院认为，郑建民病历显示其出院后仍需每周五次到医院进行康复治疗直至2018年11月28日，被告对该节事实亦无异议，该情形下郑建民显然无法正常工作，被告也未有关于郑建民出院后即恢复工作的主张和举证，故原告主张郑建民康复治疗期间应计算误工费并无不当，本院予以支持，但原告的计算有误，实际误工期间应为5个月10天，被告应予赔付的误工费应为21,333.33元。关于住院津贴和护理费。被告提出的该两项费用属于医疗费责任限额范畴的辩称意见，并无任何合同条款或法律规定为凭，本院无法采纳。现原告主张的住院津贴7,500元，金额未超过涉案保险单列明的计算标准，被告也无异议，本院予以确认。原告主张的护理费8,580元，均发生于郑建民住院期间，虽然保险合同中对护理费没有明确约定，但《工伤保险条例》明确规定了该费用由所在单位负责，根据保险责任条款被告应当理赔，而被告对原告主张的收费标准并无异议，本院同样予以确认。关于残疾赔偿金。如上所述，被告所援引的XXX伤残赔偿最高额度4%的条款不发生效力，对被告的该项辩称意见本院不予采纳。同时，鉴于被告认可原告实际赔付的残疾赔偿金低于法定赔偿金额，本院予以确认，即被告应赔付原告残疾赔偿金63,400元。综上，被告的各项抗辩意见均缺乏合同及法律依据，本院不予采纳。原、被告之间的保险合同依法成立有效，原告员工发生保险事故后，原告已先行承担了雇主责任，向员工支付了医疗费和相关经济赔偿费用，被告应按约承担保险理赔责任，具体应赔付原告医疗费100,000元、误工费21,333.33元、护理费8,580元、住院津贴7,500元、残疾赔偿金63,400元，合计200,813.33元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条第二款，《工伤保险条例》第三十三条、第三十七条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告广东路源物流有限公司保险金200,813.33元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,312元，减半收取计2,156元，由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  虞憬二〇二〇年八月十四日书记员  奚媛附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条……对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。二、《工伤保险条例》第三十三条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。第三十七条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。三、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。