江苏省高级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏民再247号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：吴建平，女，1957年10月7日出生，汉族，住江苏省海门市。委托诉讼代理人：蔡鹤飞，江苏山水律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈煜旻，江苏山水律师事务所律师。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：龚春香，女，1986年3月9日出生，汉族，住江苏省海门市。委托诉讼代理人：蔡鹤飞，江苏山水律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈煜旻，江苏山水律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司，住所地江苏省南通市崇川区工农路**金融汇**。负责人：周旭东，该支公司总经理。委托诉讼代理人：高彬，江苏江花律师事务所律师。再审申请人吴建平、龚春香因与被申请人中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称太平洋保险南通支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省南通市中级人民法院（2018）苏06民终314号民事判决，向本院申请再审。本院于2019年4月16日作出（2019）苏民申83号民事裁定提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人吴建平、龚春香的委托诉讼代理人蔡鹤飞，被申请人太平洋保险南通支公司的委托诉讼代理人高彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吴建平、龚春香申请再审称，1.吴建平、龚春香提供足以推翻原判的新证据即北海幸福苑二期工程《团体人身保险保险单》载明的保险期间为自2017年3月8日起至2018年10月2日止，保险责任范围为承担被保险人在北海幸福苑二期工程施工现场工作过程中发生的意外伤害。在北海幸福苑一期和二期工程均投保团体人身保险的情况下，被保险人龚建平作为工程安保人员在夜间巡视时发生意外属于保险条款所规定的在施工现场工作过程中发生意外伤害，太平洋保险南通支公司应当承担相应保险理赔责任。2.吴建平、龚春香提供的证据能够证明案涉事故发生在北海幸福苑一期工程、能够认定该事故属于保险责任范围，太平洋保险南通支公司应承担举证不能的后果，一、二审法院对举证责任分配错误，并导致认定事实错误。综上，请求撤销二审判决，改判太平洋保险南通支公司给付保险理赔款50万元并承担一、二审诉讼费用或发回重审。太平洋保险南通支公司提交意见称，1.吴建平、龚春香在一、二审审理过程中始终主张龚建平意外伤害事故发生在北海幸福苑一期工程现场，在本案申请再审审查阶段，吴建平、龚春香又称龚建平意外伤害事故在北海幸福苑一期或二期工程中都有可能发生，违反了民事诉讼法规定的禁止反言原则。吴建平、龚春香提供的北海幸福苑二期工程《团体人身保险保险单》与本案无关，且该保险单在本案一、二审审理期间均已实际存在，并不属于新的证据，更不能推翻原判决。2.吴建平、龚春香提供的证人证言与南通兴江建建安集团有限公司（以下简称兴江建公司）出具的《情况证明》，不仅与南通大学附属医院的病历记载内容相矛盾，而且前后说法不一，不符合证据规则所规定的有效要件。吴建平、龚春香不能举证证明龚建平系在北海幸福苑一期工程施工现场工作过程中发生意外伤害，应承担举证不能的不利法律后果，一、二审法院举证责任分配正确。综上，请求维持原二审判决。吴建平、龚春香向一审法院提出诉讼请求：判令太平洋保险南通支公司立即给付保险理赔款50万元并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年3月15日，兴江建公司向太平洋保险南通支公司投保建筑工程（B）团体意外伤害保险，保险项目为北海幸福苑一期工程，保险期间自2016年3月15日起至2017年7月30日止，保险金额50万元/人；保险条款约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，保险公司按被保险人对应的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。合同对意外伤害的释义为，遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。2017年4月10日20时许，海门街道北海路幸福苑工地的工人在东门处宿舍内发现龚建平受伤神志不清，将其送往海门市中医院抢救，后转院至南通大学附属医院抢救，在抢救过程中，龚建平家属表示放弃手术，要求出院，龚建平于4月11日在家中死亡。4月12日，海门市悦来镇卫生院出具居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因一栏列明为意外死亡。另查明，2017年4月12日案外人雷某某向太平洋保险南通支公司报案，该公司成功受理后短信告知雷某某“您的报案申请我司已于2017年4月12日成功受理……请您备齐以下资料及时到我司就近网点柜面申请理赔……”。后吴建平、龚春香于2017年5月26日向太平洋保险南通支公司提交书面理赔申请书，该公司经审核认为龚建平的死亡不能确定系施工现场工作过程中发生的意外伤害事故，非保险约定的责任范围，不予理赔。再查明，案涉建筑工程（B）团体意外伤害保险未指定被保险人身故保险金的受益人。吴建平系龚建平配偶，龚春香系龚建平女儿，龚建平父母均于事故发生前死亡。本案一审争议焦点：龚建平的死亡是否属于意外伤害致死，太平洋保险南通支公司是否应承担保险理赔责任。一审法院认为，案涉保险合同定义的“意外伤害”是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。该定义界定了保险责任的范围，只有构成了定义所确定的意外伤害，受益人才能获得赔偿。本案中，吴建平、龚春香提交的证据不能证明龚建平死于意外伤害，其无权要求公司赔偿。吴建平、龚春香主张龚建平系因意外事故死亡，为此提交了居民死亡医学证明（推断）书、事故证明、情况说明、龚建平的病历、CT报告等证据，但上述证据均不能证明其主张。理由如下：1.镇政府并非死亡原因认定的专业机构；居民死亡医学证明（推断）书中对于死于救治机构以外的死亡原因系死后推断，其上写明的死亡原因不能直接证明龚建平的死亡系意外造成；海门市公安局城中派出所出具的情况说明仅系对报案经过及出警调查情况的陈述，并未明确龚建平因何原因死亡；事故证明由兴江建公司出具，虽加盖海门市建筑施工安全监督站印章，但该监督站并未作出相关事故调查报告佐证待证内容，且无负责人、经办人签字。2.病历、CT报告中仅记载龚建平“头部受伤，具体受伤过程不详，左侧额顶骨骨折”，但对受伤原因系因自身疾病还是因外来的、突发的客观事件导致未作出明确界定。从上述证据看，吴建平、龚春香并未提交证明龚建平的死亡系“外来的”、“非疾病”原因所致的初步证据。在此情况下，吴建平、龚春香应承担进一步的举证责任，否则应承担举证不能的法律后果，但其未能进一步举证。同时，龚建平于4月10日发生事故，而吴建平、龚春香于4月12日向太平洋保险南通支公司报案，致使太平洋保险南通支公司失去查勘第一现场的机会及初步直观判断龚建平死亡原因的条件。吴建平、龚春香方在电话报案中被明确告知需及时到太平洋保险南通支公司就近柜面申请理赔，但其怠于履行上述义务，直至5月26日才到太平洋保险南通支公司申请理赔，此时死者遗体早已火化，太平洋保险南通支公司丧失了对死者死亡原因进一步进行鉴定的客观条件。综上所述，吴建平、龚春香未能提供充分证据证明龚建平死亡是由于意外伤害所致且属于本案所涉保险合同约定的保险责任范围，故对其诉请不予支持。一审法院判决：驳回吴建平、龚春香的诉讼请求。一审案件受理费4400元（已减半收取），由吴建平、龚春香负担。吴建平、龚春香不服一审判决，向二审法院提起上诉，上诉请求：撤销一审判决，依法改判或将本案发回重审。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。吴建平、龚春香提供的居民死亡医学证明（推断）书、情况说明、事故证明足以证明龚建平系死于意外。一审判决对上述证据孤立分析，但事实上上述证据明显构成证据优势，可以形成证据锁链，足以证明龚建平因头部受创不治身亡，该伤害系外来的、突发的、非疾病的，属于保险合同中“意外伤害”的定义。二、产生纠纷的责任在太平洋保险南通支公司，龚建平的意外死亡事故属于保险责任范围。1.一审判决仅凭证人证言认定太平洋保险南通支公司对龚建平的死亡事故是否属于保险责任范围存在异议，证据不足。2.太平洋保险南通支公司告知理赔需要准备材料的事实，足以让家属认为该公司已经认可了龚建平构成意外伤害，符合理赔条件。3.太平洋保险南通支公司告知需要准备材料时并未告知可能需要对龚建平尸体进行尸检，家属火化处理龚建平尸体符合风俗习惯，太平洋保险南通支公司系专业机构，发生争议的过错在该公司。4.太平洋保险南通支公司认为其只对被保险人在施工现场工作过程中发生的意外伤害承担保险责任，其应当对免责事由进行提示和说明，而在签订合同时，该公司并未提示说明何为意外伤害。太平洋保险南通支公司二审辩称：一、吴建平、龚春香一审中提供的证据不能证明龚建平的死亡符合案涉保险条款约定的意外伤害。首先,居民死亡医学证明（推断）书是进行户籍注销、殡葬等人口管理的凭证,并非死因鉴定的医学诊断。龚建平死于救治机构以外,该证明书所记载的死亡原因系死后推断,故该证据不能证明龚建平死于案涉保险条款约定的意外伤害。其次,海门市公安局城中派出所出具的情况说明所记载的内容,系该所第一时间对事发现场的调查情况,该情况说明证明，事发现场没有目击证人,不能证明龚建平受伤原因和受伤地点,更不能证明龚建平遭受意外伤害。最后,从形式上看，案涉事故证明没有经办人签字，海门市建筑施工安全监督站系海门市建筑工程管理局的内部机构，无权对外出具证明。而安全事故证明需安监部门经调查并出具事故调查报告，但吴建平、龚春香并没有提供相关调查报告。从内容上看，其记载的“北海苑一期门卫龚建平在巡视检查回自己宿舍途中因雨天路滑不慎摔倒”没有事实依据。北海苑一期工程系龚建平女婿施斌以兴江建公司名义承接,该公司并非北海苑一期工程的实际施工人,其无权出具相关事故证明。二、龚建平的死亡原因不属于案涉保险合同的保险责任范围。首先,吴建平、龚春香所提供的证据不足以构成证实龚建平的死亡系“外来的”、“非疾病”原因所致的初步证据。其次,在证人雷某某报案时,太平洋保险南通支公司仅明确受理报案,告知其准备理赔资料系履行理赔告知义务,并非认可其报案内容,不能由此推断太平洋保险南通支公司已认可龚建平构成意外伤害,符合理赔条件。再次,太平洋保险南通支公司通知信息第七项明确理赔材料包括意外事故证明，因龚建平家属怠于提交书面理赔材料,太平洋保险南通支公司无从知晓吴建平、龚春香申请理赔的意外事故证明是否充分,更无从判断是否需要进行尸检，故太平洋保险南通支公司已尽明确理赔告知义务,不存在任何过错责任。最后,兴江建公司填写的建筑工程施工人员人身意外伤害保险投保单特别约定栏中,明确本保险仅承担被保险人在施工现场工作过程中发生的意外伤害保险责任,兴江建公司就该特别约定加盖公章,故太平洋保险南通支公司已尽到明确告知和释明义务。条款中意外伤害释义用黑体字予以提示,投保人在声明和授权栏中亦确认保险人已对免除和限制保险责任条款做出解释和明确说明,故太平洋保险南通支公司的提示说明义务已经履行完成。更何况,龚建平的受伤原因及受伤地点不明,无有效证据证明其受伤符合保险条款的约定。二审中，当事人没有提交新证据。二审法院经审理，一审查明的事实属实，应予确认。另查明，案涉《建筑施工人员人身意外伤害保险投保单》、《团体人身保险保险单》的特别约定栏内均载明，本保险仅承担被保险人在施工现场工作过程中发生的意外伤害。《中国太平洋人寿保险股份有限公司建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》2.3保险责任部分约定，在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，被保险人在施工现场工作过程中发生意外伤害，本公司按以下约定承担保险责任……再查明，2017年4月10日，龚建平先后被送至海门市中医院和南通大学附属医院救治。海门市中医院影像中心CT检查报告单（急诊）记载的影像诊断及建议为：……左侧额、顶骨骨折……。南通大学附属医院门诊病历记载的诊断结论为：重型颅脑外伤、脑疝。该院影像中心影像学检查报告单记载的诊断结论：……左侧额顶骨骨折……本案二审争议焦点：龚建平的死亡是否属保险责任范围，太平洋保险南通支公司应否承担保险理赔责任。二审法院认为，案涉保险合同系投保人兴江建公司与太平洋保险南通支公司双方真实意思表示，其内容并未违反法律法规的强制性、禁止性规定，应认定合法有效。从案涉投保单、保险单、保险条款记载的内容看，该保险系建筑工程团体意外伤害保险，保险责任范围为被保险人在北海幸福苑一期工程施工现场工作过程中发生的意外伤害。根据民事诉讼证据规则，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，吴建平、龚春香作为权利主张方，对于龚建平的死亡原因是否属于保险合同约定的保险责任范围负有举证责任。龚建平左侧额顶骨骨折，从常理分析，能够认定其曾遭受过外来伤害。龚建平系在北海路幸福苑工地的东门处宿舍内被发现受伤神志不清，而吴建平、龚春香未能提供证据证明龚建平的人身伤害系发生在北海幸福苑一期工程施工现场工作过程中，即吴建平、龚春香未能提供证据证明龚建平所受伤害属于本案保险责任范围，故太平洋保险南通支公司无需承担保险理赔责任。综上，吴建平、龚春香的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，二审法院判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由上诉人吴建平、龚春香负担。本院再审审查过程中，吴建平、龚春香向本院提供如下证据：1.北海幸福苑二期工程《团体人身保险保险单》。拟证明：案涉保险责任范围包括被保险人在北海幸福苑二期工程施工现场工作过程中发生的意外伤害。2.北海幸福苑工程施工现场图。拟证明：发现龚建平受伤的宿舍位于北海幸福苑一期工地围墙内部。3.兴江建公司出具的《情况证明》。4.落款为2015年12月的《南通兴江建建安集团有限公司施工现场门卫管理制度》。5.潘某某出具的《证明》。6.王某某出具的《证明》。证据3-6拟证明：龚建平是在履行工作职责即在巡逻过程中发生了案涉事故。太平洋保险南通支公司质证认为，证据1不属新的证据，且与本案无关联性。证据1在本案一、二审中均已实际存在，且吴建平、龚春香在一、二审中都坚称龚建平是在北海幸福苑一期工程现场工作受伤死亡，其提交北海幸福苑二期工程的保险单与本案无关联。对证据2形式上真实性无异议，但其不能证明发现龚建平受伤的宿舍与北海幸福苑一、二期工程的位置关系，应以工程备案图纸为准，且案涉事故发生后，太平洋保险南通支公司工作人员到现场走访时发现龚建平受伤的宿舍并不位于工地围墙内部。对证据3-6的真实性、合法性及关联性均有异议。案涉工程系龚建平的女婿挂靠兴江建公司进行施工，施工现场的管理与兴江建公司无关，兴江建公司、潘某某、王某某与吴建平、龚春香一方存在重大利害关系，且潘某某、王某某作为证人应当出庭作证。本院认为，吴建平、龚春香在一、二审及本院再审中均陈述龚建平发生意外事故的地点在北海幸福苑一期工程现场，故其提供的证据1与本案无关联性。关于证据2、3、4，本院对上述证据的真实性予以认定，关联性问题在后一并阐述。证据5、6系证人证言，因证人无正当理由未出庭，故不能单独作为认定案件事实的依据。本院经审理，一、二审法院查明的事实属实，本院予以确认。本案再审争议焦点：太平洋保险南通支公司应否承担保险理赔责任。本院再审认为，案涉保险合同系投保人兴江建公司与太平洋保险南通支公司双方真实意思表示，其内容并未违反法律法规的禁止性规定，应认定合法有效。从案涉投保单、保险单、保险条款记载的内容看，该保险系建筑工程团体意外伤害保险，保险责任范围为被保险人在北海幸福苑一期工程施工现场工作过程中发生的意外伤害。案涉保险条款释义的“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案中，龚建平意外伤害的诊断结论为左侧额顶骨骨折、重型颅脑外伤、脑疝，从常理分析并结合居民死亡医学证明（推断）书等证据对龚建平死亡原因说明，能够认定龚建平生前曾遭受过外来伤害。同时，综合全案事实以及申请人所提供的证据，龚建平生前系北海幸福苑一期工程项目门卫，其负有维护施工现场安全秩序的工作职责，其人身伤害系发生在北海幸福苑一期工程施工现场工作过程中，较为符合客观事实。据此，在太平洋保险南通支公司未能提供相应有效反证的情形下，本院认为，龚建平系遭受意外伤害且属于施工现场工作过程中发生的意外伤害，案涉保险条款约定被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，保险公司按被保险人对应的保险金额给付身故保险金，太平洋保险南通支公司应当对龚建平的意外伤害死亡承担保险理赔责任。太平洋保险南通支公司虽抗辩称即使应当理赔，因其系以工程造价7000万元收取保费，而案涉工程签约合同价为9300万元，按比例其只需赔偿37.6万元，该主张缺乏相应合同及事实依据，本院不予支持。太平洋保险南通支公司应当按照约定向吴建平、龚春香给付保险金50万元。综上所述，吴建平、龚春香的再审请求成立，一、二审法院认定太平洋保险南通支公司不应承担保险理赔责任不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江苏省南通市中级人民法院（2018）苏06民终314号民事判决、江苏省海门市人民法院（2017）苏0684民初6140号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司于本判决生效之日起十日内向吴建平、龚春香给付保险金50万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4400元（已减半收取）、二审案件受理费8800元，均由中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  顾 韬审 判 员  陈志明审 判 员  杨志刚法官助理  费 行二〇二〇年八月二十一日书 记 员  庆姝驿