湖南省新化县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘1322民初1752号 原告杨泽锋，男，住新化县，系杨育荣之子。 原告杨泽雄，男，住新化县，系杨育荣之子。 委托诉讼代理人曾军，新化县天骄法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权。 被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住址长沙市。 负责人刘霞，该公司经理。 委托诉讼代理人李建永，湖南星奥律师事务所律师。代理权限：特别授权。 委托诉讼代理人李彩霞，湖南星奥律师事务所律师。 原告杨泽锋、杨泽雄与被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称人寿保险湖南分公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨泽锋、杨泽雄及其委托诉讼代理人曾军、被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司的委托诉讼代理人李彩霞均到庭参加诉讼。 原告方请求判令：1、被告立即理赔原告方的身故保险金7万元；2、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2011年3月28日，杨育荣在保险业务员邹定华的推荐下，向被告提交了《个人保险投保单》，并于2011年3月28日达成了2011-432524-00000519-9号《保险合同》。2020年2月11日下午，原告的父亲杨育荣从1楼到2楼的楼梯时意外摔倒，被亲戚朋友搬到靠椅上，亲戚拨打120急救电话，当时120救护车赶到现场时杨育荣已经死亡。原告方当天就向被告提交了理赔申请，被告于2020年4月26日下发了《拒绝给付保险通知书》，表示被告不承担本次事故的保险责任。故原告方为维护自己合法权益，特诉至法院。 被告答辩要点：1、杨育荣的死因不明，原告未提交证据证明杨育荣是因意外事故导致的死亡；2、保险公司保留申请对杨育荣死亡原因进行鉴定的权利，如本案庭审后，原告仍坚持杨育荣属意外死亡，保险公司将在10个工作日内提出死亡原因鉴定申请，否则视为放弃该权利；3、《国寿附加长久呵护意外伤害保险利益条款》第四条明确承保的范围为“被保险人遭受意外伤害”以及十四条对意外伤害的释义，依据“谁主张谁举证”的原则，原告方应提交证据证明杨育荣系受外来的、突发的、非本意的，非疾病的客观事件所导致意外死亡，否则应承担举证不能的责任；综上，请求法院驳回原告方的全部诉讼请求。 查明的事实 根据双方当事人的诉辩主张和举证质证情况，本院确认如下法律事实： 1、2011年3月28日，杨育荣在被告公司的业务销售员邹定华推荐下购买了“国寿福禄金尊两全保险（分红型）”、“国寿附加长久呵护意外伤害保险”以及“国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险”，保险金额分别为1179.06元、70000元、6000元，保险费用分别为3000元、70元、30元。同日，杨育荣与被告人寿保险湖南分公司签订了2011-432524-00000519-9号《保险合同》，投保人与被保险人均为杨育荣，未约定受益人，该合同于2011年3月30日成立，于2011年3月31日生效。《国寿附加长久呵护意外伤害保险利益条款》约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该意外伤害身故，本公司按本附加合同约定的保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额给付金额身故保险金，本附加合同终止；该条款释义部分第1项约定意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。2011年3月30日，杨育荣履约支付了3100元的保险费用。 2、杨育荣出生于1960年8月29日，婚姻状况为离异，生育有二个小孩，即原告杨泽锋、杨泽雄。 3、2020年2月11日上午10点左右，杨育荣去自家田里做农活，劳动约二个小时，感觉发热，就回家去二楼拿衣服准备洗澡休息。杨育荣的同居生活人见杨育荣有点时间没下来，就去喊他，发现杨育荣坐倚在一、二楼的楼梯上，当她走过去扶的时候，发现杨育荣脑后有肿起的血包，杨育荣的同居生活人见势不妙就喊“不好了，快来人”，这时，邻居杨金瑞、杨豪强来到现场，将杨育荣扶到竹椅上躺着，杨育荣的弟弟杨利文到现场后拨打了120电话，120急救中心人员于当日下午16点32分赶到现场时，对杨育荣进行了检查，并出具急救记录单，其初步诊断为：临床死亡、死因尸检。 4、2020年2月12日，杨育荣的同居生活人罗美桃向中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司报案，申请理赔，中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司于当日做了案件详细记录，并派员到现场进行了勘验和调查，但并未提出对被保险人杨育荣进行尸检的请求。中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司经过调查，于2020年4月26日，以被保险人目前无任何证据表明被保险人是因突发意外事故导致死亡的证据，非本合同所指的意外事故，本次事故不属于合同约定的责任范围，拒绝给付保险金。 判决的结果与理由 本案的争议焦点为：杨育荣死亡是否属于本案保险合同中意外伤害事故的赔偿范围，被告是否应当向原告赔付意外 身故保险金70000元？ 原告认为，杨育荣是在田间干活，因出汗而回家休息，说明杨育荣劳动能力好、身体好，不存在重大疾病。只是在上下楼梯时意外摔倒导致死亡，是非本意、非疾病导致的死亡，并且被告没有证据证明杨育荣是因疾病导致的死亡，其死亡时尚未年满60周岁，因此杨育荣的死亡属意外伤害导致的死亡，符合保险理赔条件。 被告认为，杨育荣的死亡不属于意外身故，首先杨育荣的死亡原因不明，原告没有任何事实依据予以证明杨育荣是意外事故导致的死亡；其次保险公司保留申请对杨育荣的死亡原因进行鉴定的权利，如本案庭审后，原告仍坚持杨育荣属于意外死亡，被告将在10工作日内提出死亡原因鉴定申请，否则视为放弃该权利；最后依据“谁主张谁举证”的基本民事规则，原告应当提交充分的证据证明杨育荣是受外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害导致的意外死亡，否则应当承担举证不能的责任。 本院认为，本案属于人身保险合同纠纷，投保人向保险公司投保后，被保险人发生保险合同中约定的事项，保险公司应按合同约定履行义务。被保险人杨育荣死亡后，其亲属于当日即向保险公司报告，保险公司工作人员到现场后，虽然调查了有关人员，但作为被保险人申请理赔是否符合保险条款的保险合同审查人，未能按新化县中医医院120急救中心诊断：“临床死亡，死因尸检”，及时提出尸检，保险公司应承担举证不能的法律后果。如果保险公司及时提出尸检申请，被保险人家属拒绝则由被保险人一方承担不利的法律后果，被保险人杨育荣死亡已安葬，开棺尸检已无可能。原、被告各自提供的证据所反映的情况各不相同且都不权威，但被保险人杨育荣突发的、非本意的死亡客观存在。被保险人杨育荣在劳动中身体不适回家后在楼梯间意外摔倒后未得到及时救助是导致其死亡的根本原因，杨育荣的死亡可被认定属于意外身故。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，虽然保险条款对意外伤害以“释义”的形式进行了解释，但保险合同中的有关条款属格式条款，在保险双方对“意外伤害”的理解产生分歧时，保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一的依据，应从合同条款、案件事实及保护被保险人的合法利益角度出发，综合考虑。杨育荣在保险合同生效期限内不明原因、突然发生、非本意、因抢救不及时的死亡客观在。原、被告签订的保险合同并未明确界定意外伤害导致意外伤害身故的程度，故从不利于提供格式条款的被告一方的解释，杨育荣的死亡应被认定属于意外伤害身故承保范围，被告应当承担理赔义务，本院对被告不予理赔的答辩意见不予采纳，原告方要求被告给付70000元身故保险金并无不当，本院予以支持。 综上，依法成立的合同受法律保护，原告与被告签订的人身保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效合同。合同当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。投保人一次性交清保险费，已履行了合同约定的主要义务，被告依法应在保险事故发生后承担理赔责任。被保险人杨育荣死亡，其受益人为其继承人，原告杨泽锋、杨泽雄作为第一顺序继承人继承该笔身故保险赔偿金符合法律规定。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第四十四条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条、第二十四条、第三十一条之规定，判决如下： 限被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司于本判决生效后十日内给付原告杨泽锋、杨泽雄身故保险金70000元。 本案案件受理费1550元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省娄底市中级人民法院。 审 判 员  袁志男 二〇二〇年八月二十日 法官 助理  石 杰 代理书记员  阳 婷 附相关法律条文： 对《中华人民共和国合同法》的适用 第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。 第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 对《中华人民共和国保险法》的适用 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十八条保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。 第二十四条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。 第三十一条对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。