河南省延津县人民法院民 事 判 决 书(2020)豫0726民初1884号原告：张学领，男，汉族，1968年9月24日生，住延津县。委托诉讼代理人：尹金院，女，汉族，1968年2月13日出生，住延津县。被告：易安财产保险股份有限公司。住所地：深圳市前海深港合作区深圳市前海深港合作区前湾一路******。实际经营地：深圳市福田保税区市花路5号长富金茂大厦2801、2802室。统一社会信用代码：91440300360007791K。法定代表人：李军，任董事长职务。原告张学领诉被告易安财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月15日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张学领及其委托诉讼代理人尹金院到庭参加诉讼，被告易安财产保险股份有限公司经传票传唤未到庭。本案现已审理终结。原告张学领向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔付原告保险金10000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年10月21日，原告张学领在被告处购买了一份保险，名称是住院保、成人医疗，保险单号为8G2013405201900000139405，保险期限为2019年10月24日至2020年10月23日止。原告2020年4月6日因急性肠梗阻住院，出院后申请理赔，被告拒不承担理赔责任。原告为维护自身的合法权益，特向法院提起诉讼，请法院支持原告的诉讼请求。被告易安财产保险股份有限公司未到庭并未答辩。原告张学领向本院提交的证据有：保险单复印件、理算结果通知书、住院病历复印件、住院收费票据复印件、诊断证明书复印件、出院证复印件、住院费用清单复印件各一份，证明原告投保及生病住院事实。被告易安财产保险股份有限公司未到庭质证。经庭审质证，原告提供的证据真实合法有效，与本案有关联性，本院予以采信。被告易安财产保险股份有限公司未向本院提交证据。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年10月21日，被告易安财产保险股份有限公司向原告张学领出具住院保?成人医疗险保险单一份，保险单号为8G2013405201900000139405。保险内容为：个人意外伤害保险，保险金额为100000元；附加意外伤害医疗费用保险，保险金额为10000元；附加住院定额给付医疗保险，保险金额为9000元；××住院费用补偿医疗保险，保险金额为10000元。保险期间自2019年10月24日00:00:00起至2020年10月23日23:59:59止，共366天。免赔约定内容为1、本产品附加意外伤害医疗责任：社保范围内，0免赔，100%赔付。2、本产品住院定额给付医疗责任：为50元/天，每次事故免赔天数为3天。3、××住院费用补偿医疗责任赔付标准：被保险人在等待期后因疾病在二级及以上公立医院住院诊疗，对被保险人实际支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，每次事故绝对免赔额为500元；（1）被保险人在社保或其它途径已获得补偿的，保险人按100%比例赔付；（2）被保险人未在社保或其它途径获得补偿的，保险人按70%比例赔付。原告以持续腹痛为由于2020年4月6日在新乡医学院第一附属医院入院治疗，2020年4月25日出院，共住院19天。入院诊断为腹痛查因：1.不完全肠梗阻？消化道穿孔？急性胰腺炎？2.甲状腺功能亢进？出院诊断为1.肠梗阻；2.结肠多发溃疡；3.食管炎；4.胃炎。此次原告住院花费共计36406.17元，除去医疗报销的15338.09元，原告自己承担21068.08元。原告于2020年4月6日向被告提出人身保险理赔，被告于2020年5月21日作出了理算结果通知书，该决定书显示拒赔原因为：原告张学领于2017年11月因短暂性脑缺血发作门诊治疗，未如实告知。拒赔理由是根据保单条款健康告知第3条因原告在投保时未对既往疾病和医疗情况做如实告知。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”，第九十一条规定“人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：(一)主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任;(二)主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任”。本案中，综合原告提供的证据，被告仅仅根据原告于2017年11月因短暂性脑缺血发作门诊治疗来认定原告在投保时未履行如实健康告知义务进而解除保险合同，有失偏颇。短暂性脑缺血的成因及临床表现众多，被告未提供证据证明原告在投保前已身患××，原告在新乡医学院第一附属医院的诊断结果不能得出原告在投保前出现的短暂性脑缺血的一次诊疗行为××肠梗阻有关联。至于被告在原告投保时是否尽到提示说明义务，保单中的健康告知条款对原告是否发生效力，因被告未提供证据证明被告对免责条款进行了逐条明确的解释，因而不能认定原告充分理解保险合同中关于免责条款的事项，故应认定被告未履行明确说明义务，保险单中的健康告知免责条款对原告不产生效力，被告拒绝理赔的理由不予成立。综上，被告所称的原告存在投保时未履行如实告知义务的拒赔理由不能成立，被告通知原告不予支付保险金的主张缺乏事实依据，本院不予支持。根据原、被告签订的××住院费用补偿医疗保险的内容，原告住院花费扣除已经其他途径获得的补偿后还支付了医疗费21068.08元，按照保险条款约定的赔付比例和限额，被告应向原告赔付疾病住院费用补偿医疗保险10000元。综上，原告张学领的诉讼请求本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条之规定，判决如下：被告易安财产保险股份有限公司于本判决生效后五日内向原告张学领支付保险金10000元；案件受理费50元，减半收取计25元，由被告易安财产保险股份有限公司承担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并提交副本八份，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  唐向辉二〇二〇年八月二十日法官助理刘真真书记员左佰艳