浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙06民终2466号 上诉人（原审原告）：陈美霞，女，1971年11月8日出生，汉族，住诸暨市。 委托诉讼代理人：蔡初平（系上诉人丈夫），男，1966年3月8日出生，汉族，住诸暨市陶朱街道城市。 被上诉人（原审被告）：诸暨市人民医院，住所地诸暨市陶朱街道健民路**。 法定代表人：朱铁明，系院长。 委托诉讼代理人：江克翔，男。 委托诉讼代理人：王慧高，浙江新兴律师事务所律师。 上诉人陈美霞因与被上诉人诸暨市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省诸暨市人民法院（2018）浙0681民初19866号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月27日立案受理后，依法组成合议庭，经阅卷、询问，本院不开庭进行了审理。上诉人陈美霞及其委托诉讼代理人蔡初平、被上诉人诸暨市人民医院的委托诉讼代理人王慧高、江克翔到庭应询。本案现已审理终结。 陈美霞上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人一审的诉讼请求。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条之规定，应予以撤销。上诉人因急诊在被上诉人处就诊，被上诉人诊断为胆囊结石入院，入院后未有医生给予上诉人检查，经家属讨要说法后，被上诉人医院叶德才医师匆忙来看了一下上诉人，告知上诉人是肠梗阻。上诉人曾在2018年9月19日晚上9时在村卫生室就诊，村卫生院医生告知上诉人的疾病是肠道问题。稍有医疗常识的医生均能明确诊断上诉人之病。然而被上诉人对上诉人的早期病症，描述为有腹痛，无排便排气停止，肠鸣音未亢进，可排除肠梗阻。这属于被上诉人对上诉人之病的误诊。因被上诉人的不作为与误诊，给上诉人增加了痛苦，延长了治愈过程。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害医疗机构及其医务人员人有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，及第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。综上，一审法院判决错误，请求二审法院依法撤销一审判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求。 诸暨市人民医院答辩称，被上诉人对上诉人的诊疗行为不存在过错。被上诉人的诊疗行为与上诉人的损害结果之间不存在因果关系。 陈美霞向一审法院起诉请求：被告诸暨市人民医院赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费等合计38000元。 一审法院认定事实：2018年9月19日晚，原告因腹痛到诸暨市人民医院挂急诊就医，经B超检查，发现：胆囊息肉、胆囊颈部可疑多发结石，门诊诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎。急诊治疗期间，经输液对症治疗后仍有腹痛，为进一步诊治，诸暨市人民医院于2018年9月20日下午收治入院，入住该院肝胆外科二病区，入院时已记录现病史：宫颈癌手术史8个月。入院初诊胆囊结石伴急性胆囊炎、胆囊息肉、宫颈恶性肿瘤个人史。诸暨市人民医院2018年9月20日19:15首次病程记录记载：本例特点：1、患者因“上腹部疼痛24小时”于2018年9月20日14分59分入院；2、现病史为：患者约24小时前无明显诱因下出现上腹部疼痛，持续性，向右肩部放射，伴恶心，无呕吐，无畏寒发热，当时来院诊治，B超：胆囊息肉，胆囊颈部可疑多发结石。患者自本次发病以来，神志清晰，精神尚可，食欲下降，睡眠欠佳，大便如常，小便如常，体重未见明显下降；3、查体：体温36.3℃，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压151/88mmHg。神志清楚，呼吸平稳，问答切题，口齿清晰，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称，未闻及湿啰音、干啰音，心率60次/分，律齐，杂音未闻及，腹部平坦，有压痛，有反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征阴性。4、专科情况：神清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，腹部平软，右上腹部压痛，轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩痛阴性。5、辅助检查：B超：胆囊息肉，胆囊颈部可疑多发结石。WBC：52x10～9/L，GR:0.878。诊断依据：1、患者陈美霞，女，46岁。2、上腹部疼痛24小时。3、神清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，腹部平软，右上腹部压痛，轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩痛阴性。4、B超：胆囊息肉，胆囊颈部可疑多发结石。WBC：52x10～9/L，GR:0.878。初步初诊：胆囊结石伴急性胆囊炎、胆囊息肉、宫颈恶性肿瘤个人史。鉴别诊断：患者的病史和体征以及相关的检查可以得出初步诊断，给予肝胆胰CT检查，明确胆总管结石及排除占位性病变可能，必要时MRCP及ERCP检查。患者有腹痛，无排便排气停止，肠鸣音未亢进可排除肠梗阻，必要时腹部立位片检查。患者无突发上腹部痛及全腹痛，无样板肌卫，肝浊音界未消失，可排除胃穿孔，必要时腹部立位片检查。诊疗计划：1、完善相应检查及化验。2、因急性胆囊炎，头孢替安针2.0及甲硝唑针0.915静滴BID抗感染对症治疗。3、择期手术，观察生命体征及腹部体征。2018年9月21日17:45日常查房记录记载：患者仍有阵发性腹痛，较前未明显好转，查体：腹隆软，全腹部压痛，肠鸣音亢进，查全腹部增强CT示：“肠梗阻，腹腔少量积液”（具体未报告），建议急诊手术治疗，患者拒绝，要求上级医院进一步治疗，告知转运风险，肠坏死、弥漫性腹膜炎、感染性休克等情况，患方表示理解，签字出院。患者从诸暨市人民医院出院后，于2018年9月22日转院至浙江大学医学院附属第一医院住院治疗，入院诊断为肠梗阻，子宫切除术后。该院出院记录记载：入院情况：现患者有中下腹胀痛，乏力，无腹痛，无排气排便停止，无畏寒发热等不适。入院查体：神志清，精神稍软，皮肤巩膜未见明显黄染，两肺呼吸清，未及明显罗音，心律齐。下腹部可见陈旧性手术疤痕。腹韧，中下腹无压痛，未及包块，双下肢未及水肿。神经系统体征阴性。2018-9-21我院上中下腹部CT平扫+增强：小肠梗阻，梗阻点考虑位于盆组小肠。因膀胱造影剂伪影，盆腔部分层面显示欠清。肝周及盆腔少量积液。宫颈癌术后。住院诊治经过：入院后予禁食、胃肠减压、肠外营养支持，并完善相关检查，2018-9-23（上中下腹部CT平扫+增强）：低位小肠梗阻，梗阻点位于盆腔，粘连性改变可能性大。腹腔少量积液。对比2018-9-21CT，小肠扩张情况有所减轻；后于2018-09-25胃镜下置入肠梗阻导管，2018-09-27上中下腹部CT平扫：肠梗阻导管置入术后，头端位于盆腔左侧小肠内，对照2018.09.23CT,小肠梗阻表现好转，远侧小肠仍有梗阻。少量腹水，对照老片减少。胆囊内高密度影。脾稍大。附见：两侧胸腔少量积液伴右肺下叶不张。拟行手术治疗。后患者肛门排气排便，腹痛症状明显缓解，与家属反复沟通，遂予继续保守治疗，并复查全腹部CT，2018-09-28（上中下腹部CT平扫）：肠梗阻导管置入术后，头端位于盆腔左侧小肠内，对照2018.09.27CT，肠梗阻稍好转，余大致相仿。少量腹水，对照老片稍减少。胆囊内高密度影。脾稍大。附见：两侧胸腔少量积液伴右肺下叶不张。遂继续保守治疗，现患者腹部症状及体征明显缓解，肛门排便排气存在。出院（2018年10月5日）状况：患者今日无腹痛腹胀，无恶心呕吐等不适，肛门排便排气存在，目前已进食米汤，进食后无明显恶心呕吐、腹痛腹胀等不适。查体：神清，精神可，心肺无殊，全腹软，无压痛及反跳痛。肠梗阻导管在位。朱侃恺医师查房，患者肠梗阻保守治疗后，目前无明显自觉症状及腹部体征，今予带肠梗阻导管出院，嘱1月后回院复查，出院后如有腹痛腹胀等不适，及时急诊就诊。2018年12月13日，原告陈美霞向该院提起诉讼，认为被告诸暨市人民医院之医务人员在诊疗期间存在过错且对其造成损害，故要求被告诸暨市人民医院赔偿医疗费等各项损失38000元。审理中，陈美霞向该院申请对诸暨市人民医院在对其的诊疗过程中有无过错及过错行为对陈美霞人身损害后果是否存在因果关系进行鉴定。该院遂委托浙江省医学会进行鉴定，并确定由陈美霞预交鉴定费。期间，该院通知陈美霞向鉴定机构预交鉴定费，但其明确拒绝缴纳。 一审法院认为:确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提,是医疗机构的医疗行为是否存在过错,是否与患者的损害后果有因果关系。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的,应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。根据现已查明事实，被告在收治原告后，对原告腹痛腹胀症状所作初步诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎，但实际原告上述症状系肠梗阻造成，两者明显不同，但被告在原告住院治疗次日就已作出补充诊断为肠梗阻，即被告短时间内作出了正确诊断，那么，在此情况下被告是否仍然存在医疗过错？另，虽然被告在初步诊断原告的病症为胆囊结石伴急性胆囊炎后根据该初诊病症进行了对症治疗，但该对症治疗是否足以给原告造成人体损害，也无法根据现有证据作出判断。故如需确认被告对原告的医疗行为是否存在过错,如存在过错,与原告主张的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度,均需要通过相关鉴定予以明确。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条规定当事人申请鉴定，应当在人民法院指定期间内提出，并预交鉴定费用。逾期不提出申请或者不预交鉴定费用的，视为放弃申请。对需要鉴定的待证事实负有举证责任的当事人，在人民法院指定期间内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用，或者拒不提供相关材料，致使待证事实无法查明的，应当承担举证不能的法律后果。现原告虽已申请对被告是否存在医疗过错及如存在过错则该过错与其主张的损害间的因果关系进行鉴定，但经该院通知又拒不预交鉴定费，视为其对是否存在医疗过错举证不能，故对其要求被告承担医疗损害赔偿责任的诉请不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条规定，判决：驳回原告陈美霞的诉讼请求。案件受理费750元，减半收取375元，由原告陈美霞负担。 二审中，双方均未提交新的证据。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，根据一审法院查明的事实，上诉人于2018年9月19日晚因腹痛就诊于被上诉人医院急诊，次日下午收住于被上诉人肝胆外科二病区，入院初步诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎、胆囊息肉、宫颈恶性肿瘤个人史。入院后腹部增强CT示：“肠梗阻，腹腔少量积液”（具体未报告），补充诊断肠梗阻，被上诉人医院建议急诊手术治疗，上诉人拒绝，要求上级医院进一步治疗，在被上诉人告知相应风险后，上诉人方表示理解，签字出院，后转院至浙江大学医学院附属第一医院住院治疗。本案系医疗损害责任纠纷，上诉人应当就损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错及医疗机构的诊疗行为与其损害后果存在因果关系承担举证责任。上诉人主张的诉讼请求系其在浙江大学医学院附属第一医院诊疗期间的相关费用，但其未能提供证明其主张的费用与被上诉人的诊疗行为之间存在因果关系。上诉人在本案中提供的证据尚不能充分证实被上诉人在诊疗过程中存在过错。且上诉人在一审中申请委托鉴定机构进行鉴定，因其未缴纳鉴定费致使鉴定不能，其应承担举证不能的法律后果。故一审法院未予支持上诉人的诉请，并无不当，本院予以维持。上诉人主张被上诉人存在误诊和不作为亦缺乏相应依据，本院不予采纳。 综上，陈美霞的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费750元，由上诉人陈美霞负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  董 伟 审 判 员  张百元 审 判 员  傅芝兰 二〇二〇年八月二十六日 法官助理  陈国表 书 记 员  张青炀