山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁09民终1529号 上诉人（原审原告）：左会明，男，1971年12月10日出生，汉族，住泰安市泰山区。 委托诉讼代理人：苏林青（左会明之妻），住山东省泰安市泰山区。 委托诉讼代理人：曹军，山东泰润律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：泰山集团泰安华能制冷有限公司，住所地泰安高新技术开发区新材料工业园。 法定代表人：王玉涛，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张董，山东一山律师事务所律师。 上诉人左会明因与被上诉人泰山集团泰安华能制冷有限公司（以下简称华能公司）工伤保险待遇纠纷一案，不服泰安高新技术产业开发区人民法院（2018）鲁0991民初147号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 左会明上诉请求：撤销原判，改判或发回重审。事实和理由：一、不能报销部分的医疗费：工伤保险条例第三十条并没有规定不符合目录的由职工承担，根据目前并未失效的劳动保险条例第十二条规定，用人单位支付医疗费是有法律规定的。工伤保险条例规定了工伤赔偿实行无过错责任，让工伤职工承担不能报销的医疗费，有违该原则。工伤职工就医时，参保单位有义务告知协议医疗机构职工是工伤，通知医疗单位在治疗中按工伤保险目录治疗。被上诉人并未履行告知义务，致使上诉人在工伤治疗中出现部分不能报销的医疗费用，责任在被上诉人。上诉人第一次治疗的未能报销的医疗费2800元，已得到被上诉人法定代表人确认。二、停工留薪期：山东省工伤职工停工留薪期分类目录只是确认停工留薪期标准，双方对停工留薪期有异议的应当向劳动能力鉴定委员会申请，由该委员会鉴定确认，而非用人单位根据分类目录直接确认停工留薪期。向相关部门提出延长申请的应是被上诉人，而非上诉人，被上诉人并未提出申请，应视为同意延长。一审未考虑上诉人伤情严重性和特殊性，上诉人工伤12个月之后，仍于2017年3月23日后在市中医医院住院治疗，劳动能力鉴定在2017年8月28日才作出，这说明此前上诉人伤情不稳定，仍住院需要治疗。在被上诉人未向相关部门提出延长申请的情况下，结合上诉人伤情，停工留薪期应截止到伤残等级评定之日。三、2016年6月至2018年1月的工资：一审驳回上诉人该项请求有违山东省工伤职工停工留薪期管理办法第九条规定，根据该条规定，上诉人停工留薪期满前（评定伤残等级之日）2016年6月至2017年8月28日应当发给停工留薪期工资，2017年8月28日至2018年1月期间应由发给生活津贴，标准不得低于因病医疗期内的病假工资。四、护理费：上诉人主张的是2015年6月19日至2017年7月12日期间住院及出院期间的护理费，而涉案劳动能力鉴定结论通知书的结论是评伤之后无生活自理障碍，与上诉人主张的护理费没有关系。工伤保险条例第三十三条第三款规定的护理前提是“生活不能自理”，并未仅限于住院期间，出院后如“生活不能自理”，仍需护理。本案事故发生后，被上诉人不垫付医疗费，上诉人无法长期承担巨额医疗费，在不能下床的情况下，被用担架抬回家治疗，由上诉人家属护理，被上诉人在《处理意见》中也认可上诉人出院后其家属护理90天。另，从第一、二次住院时间就能看出，伤害严重时，住院时间仅22天和28天，而经过治疗一年之后，涉案司法鉴定所鉴定的护理为45天，这表明第一、二次住院时间短，上诉人不得不提前出院的情形，一审仅判决住院期间护理费，有违该规定。另外，一审既然只认定住院期间护理，而不认定出院后的护理，则标准就应一致，则上诉人第三次住院的111天，就应全部认定有护理费。五、2016年至2018年中秋、春节福利5000元及交通费600元。被上诉人每年中秋、春节均向全体职工发放1000元福利，根据停工留薪期内原工资福利待遇不变的规定，被上诉人应向上诉人支付。根据工伤保险条例第三十条第四款规定，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通费用从工伤保险基金支付。上诉人并未到统筹地区外就医，且是在第一次出院时发生的，至今并未报销，该项交通费应由被上诉人承担。 华能公司辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。一、被上诉人已为上诉人参加了工伤保险，涉案医疗费用应由工伤保险基金支付，不予报销部分，属于自负费用，应由上诉人自行承担，要求被上诉人承担，没有法律依据；二、根据山东省工伤职工停工留薪期分类目录规定，上诉人的停工留薪期应确定为6个月。上诉人停工留薪期满后，未根据山东省工伤职工停工留薪期管理办法第七条第一款规定申请延期，也未提交协议医疗机构出具的休假证明，因此，其停工留薪期仍应确定为6个月；三、关于上诉人主张的工资，其在停工留薪期满后，被上诉人曾多次通知其到公司报到上班并及时进行劳动能力鉴定，但上诉人既不报到上班，也不向公司履行请假手续，更不配合去进行劳动能力鉴定，自停工留薪期满至今未上班，更未向公司提供任何劳动，因此其要求公司支付该期间的工资无任何法律依据；四、关于护理期间及护理费计算标准，被上诉人认可一审判决结果。根据劳动能力鉴定结论通知书，上诉人无生活自理障碍，也即其不需要院外护理，且一审中上诉人未提供证据证明其需要院外护理，根据“谁主张，谁举证”原则，上诉人主张的出院期间护理费没有法律依据；五、关于中秋、春节福利及交通费问题，被上诉人并不存在春节及中秋节发放福利待遇的事实，且也没有相关法律规定强制要求用人单位在上述节日内发放福利待遇，上诉人该项主张没有事实与法律依据。上诉人未到统筹地区外就医，其并未提供有效证据证明该费用实际发生，即使实际发生，交通费也属于工伤保险基金支付范围，被上诉人没有支付义务。 左会明向一审法院起诉请求：1、被告向原告支付医疗费13353.18元；2、被告向原告支付2016年6月至2018年1月的工资（生活津贴）42402.6元；3、被告向原告支付住院及出院期间护理费21948元；4、被告向原告支付停工留薪期工资差额851.3元；5、被告向原告支付2016年春节福利1000元、中秋节福利1000元、2017年春节福利1000元、中秋节福利1000元、2018年春节福利1000元；6、被告向原告支付住院生活补助5366元；7、被告向原告支付交通费600元。 一审法院认定事实：左会明系华能公司职工，2015年6月19日16时许，左会明在工作中摔伤，后于2015年6月19日至2015年7月11日在中国人民解放军第八十八医院住院治疗22天；于2016年8月5日至2016年9月2日在中国人民解放军第八十八医院住院28天；于2017年3月23日至2017年7月12日在泰安市中医医院住院111天。原告共计住院161天，被告安排人员护理15天。2015年8月10日泰安市人力资源和社会保障局作出泰人社工伤决字[2015]266号工伤认定决定，认定原告左会明受伤为工伤。2017年8月28日泰安市劳动能力鉴定委员会作出泰劳鉴字[2017]第472号劳动能力鉴定结论通知书，鉴定结论为劳动功能障碍程度捌级，生活自理障碍程度为无生活自理障碍。原告发生工伤事故后，被告支付停工留薪工资至2016年5月份，原告发生工伤事故前12个月平均工资为2120.13元。 一审中，华能公司申请对左会明第三次住院的用药合理性及护理期限进行鉴定，经当事人选择，一审法院委托泰安科技事务司法鉴定所进行鉴定，该所出具泰科司鉴所（2018）临鉴字第139号司法鉴定意见书，鉴定意见为第三次住院不合理用药为超过一个疗程14天的丹红注射液，计7822.08元，其余用药为合理用药；左会明护理期限为45日。 左会明向泰安市劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁申请，要求：1、被告向原告支付医疗费13353.18元；2、被告向原告支付护理费21855元；3、住院生活补助5333元；4、停工留薪期工资差额851.3元；5、被告向原告支付2016年6月至2018年1月的工资42402.6元；6、被告向原告支付2016年春节福利1000元、中秋节福利1000元、2017年春节福利1000元、中秋节福利1000元、2018年春节福利1000元；7、被告向原告支付交通费600元。泰安市劳动人事争议仲裁委员会作出泰劳人仲案字[2018]第005号仲裁裁决书，裁决华能公司支付左会明住院期间护理费1859元以及停工留薪期工资差额510.78元。后左会明不服裁决诉至一审法院。 一审法院认为：左会明系华能公司员工，在工作中受伤，所受伤害被认定为工伤，事实清楚，左会明应依法享受工伤待遇。关于原告要求支付医疗费13353.18元的诉讼请求，此医疗费系工伤保险基金不能报销的费用，根据《工伤保险条例》规定，治疗工伤所需费用符合保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付，华能公司已经为原告缴纳了工伤保险，治疗工伤所支付的医疗费应当从工伤保险基金中支付，现原告要求被告支付不能报销部分的医疗费，无法律依据，不予支持。 关于原告要求被告支付2016年6月至2018年1月的工资（生活津贴）42402.6元的诉讼请求，根据《工伤保险条例》第三十三条规定：“职工因工作遭受伤害需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。”原告的停工留薪期已超12个月，未向有关部门申请延长，因此其停工留薪期应当认定为12个月，被告应向原告支付12个月的停工留薪期工资，根据查明的事实，被告已经向原告支付了上述工资，因此对于其诉讼请求不予支持；关于原告要求被告支付停工留薪期工资差额851.3元的诉讼请求，原告提供了工资发放明细，证明被告每月发放2035元，而原告发生工伤事故前12月平均工资为2120.13元，对于工资发放数额及时间被告未举证证明，因此，对于原告要求被告支付停工留薪期工资差额851.3元的诉讼请求予以支持。 关于原告要求被告支付住院及出院期间护理费21948元的诉讼请求，根据《工伤保险条例》第三十三条第三款的规定：“生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责”，被告应向原告支付住院期间的护理费；原告主张的院外护理费，由于泰劳鉴字[2017]第472号劳动能力鉴定结论原告生活自理障碍程度为无生活自理障碍，因此本院不予支持。根据泰安科技事务司法鉴定所出具的鉴定意见，原告第三次住院期间的护理期为45天，另外第一次住院22天，第二次住院28天，原告护理期限为95天。原告住院期间的护理费应为34012÷365×95天＝8852.44元。 关于原告要求被告支付2016年春节福利1000元、中秋节福利1000元、2017年春节福利1000元、中秋节福利1000元、2018年春节福利1000元的诉讼请求，因福利待遇并非工伤保险待遇，原告要求此项福利待遇无法律依据，不予支持。 关于原告要求被告支付住院生活补助5366元、交通费600元的诉讼请求，根据《工伤保险条例》第三十条第四款的规定：“职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定”，此两项费用也由工伤保险基金支付，被告没有支付义务，对于此两项诉讼请求不予支持。 一审法院依照《工伤保险条例》第三十条、第三十三条规定，判决：一、被告泰山集团泰安华能制冷有限公司支付原告左会明停工留薪期工资差额851.3元；二、被告泰山集团泰安华能制冷有限公司支付原告左会明住院期间护理费8852.44元；以上款项限一审判决生效之日起十日内支付完毕。案件受理费5元，由被告泰山集团泰安华能制冷有限公司负担。 二审中，上诉人提交中国人民解放军第八十八医院收费票据原件三份，用以证明其第一次住院时2015年7月11日出院、2015年8月3日到该医院复查来回共计三次乘救护车花费交通费共600元。被上诉人对收费票据的真实性无异议，但认为显示的时间不在上诉人住院期间，无法证实与本案存在关联，同时认为如确实是因上诉人工伤所支出，则同意由被上诉人支付。被上诉人对收费票据真实性无异议，本院予以确认，是否可证实上诉人主张的交通费，本院结合其他证据综合认定。 经审理查明，上诉人分别于2015年7月11日、2015年8月3日共三次乘中国人民解放军第八十八医院车辆，花费交通费共计600元。2016年9月10日，中国人民解放军第八十八医院向上诉人出具的诊断证明载明：检查结果：腰椎CT示腰2椎体压缩性骨折，于2015.6.23在全麻下行腰椎骨折切开复位内固定术，术后卧床休息3个月，需要陪护，3月后术后复查，自述劳动能力差，建议继续休养6-8周；诊断意见：腰椎压缩性骨折；处理意见：建议休息，定期复查。被上诉人认为该诊断证明载明的“需要陪护”应当就是“需要护理”、需要护理是客观事实，但诊断证明没有明确说需要护理三个月，从诊断证明看不出需要护理的具体期间。关于上诉人上诉涉及的2800元医疗费问题，被上诉人同意由其支付。其他案件事实与原审认定一致。 本院认为，综合诉辩意见，二审焦点为：一、上诉人要求被上诉人支付工伤保险基金未予支付的医疗费，是否应支持；二、一审判决确定上诉人停工留薪期为12个月，是否正确；三、上诉人要求被上诉人支付2016年6月至2018年1月的工资，是否应支持；四、上诉人要求的护理费是否应全部支持；五、上诉人要求2016年至2018年期间的中秋、春节福利5000元，是否应支持；六、上诉人要求交通费600元，是否应支持。 关于第一个焦点，被上诉人已参加工伤保险、为上诉人缴纳了工伤保险费，上诉人治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。上诉人要求被上诉人支付工伤保险基金未予支付的医疗费13353.18元，并无法律依据。被上诉人同意支付2800元，本院予以确认。 关于第二个焦点，《工伤保险条例》第三十三条第二款规定：停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。《山东省工伤职工停工留薪期管理办法》第一款规定：工伤职工停工留薪期满，伤情尚未稳定或未痊愈，不能恢复工作仍需治疗的，应在期满前5个工作日内向本单位提出延长停工留薪期的书面申请，并提交协议医疗机构出具的休假证明。用人单位同意后，可以延长停工留薪期。对应上诉人伤情，一审判决确定上诉人停工留薪期为12个月，并无不当。本案上诉人并未向被上诉人提出延长停工留薪期的书面申请，其上诉主张停工留薪期应至评定伤残等级之日，并无事实根据和法律依据。 关于第三个焦点，上诉人申请仲裁要求该期间的工资数额为42402.6元，起诉要求的数额亦为42402.6元，一审中明确计算基数为工伤事故发生之前的工资标准，即其以停工留薪期工资标准主张该期间工资。上诉人上诉主张被上诉人应支付2016年6月至2017年8月28日（评定伤残等级之日）期间的停工留薪期工资，2017年8月28日至2018年1月（申请仲裁）期间应支付生活津贴。上诉人在上诉状及二审中均未明确生活津贴的具体数额。上诉人二审中又主张被上诉人应支付2016年6月至2018年1月期间的工资，以上诉人受伤前十二个月的平均工资为计算基数，即其又以停工留薪期工资标准主张该期间工资。因此，上诉人要求的该期间待遇的性质及数额一审中已经明确，其二审中亦进行确认，上诉主张生活津贴，并非二审审查范围。在上诉人12个月的停工留薪期内，被上诉人已为其支付停工留薪期工资，上诉人现要求被上诉人按停工留薪期工资标准向其支付停工留薪期满至申请仲裁期间工资待遇，无事实根据和法律依据。 关于第四个焦点，上诉人主张其出院后由其妻护理了90天，被上诉人应支付相应护理费，其在泰安市中医医院住院的111天均应计算护理费。 关于上诉人主张的出院后90天护理费，涉案诊断证明载明“2015.6.23在全麻下行腰椎骨折切开复位内固定术，术后卧床休息3个月，需要陪护”，被上诉人认可上诉人需要护理，但认为诊断证明没有载明需要护理的具体期间。本院审查认为，结合上诉人受伤部位及具体伤情，从诊断证明整体内容进行理解，应认定上诉人术后需护理三个月。上诉人于2015年6月23日接受腰椎骨折切开复位内固定手术，手术后护理期间为90天，上诉人于2015年7月11日出院，一审判决已支持其手术后至2015年7月11日出院期间的护理费，则其出院后78天护理期间的护理费亦应支持，数额为7268.32元（34012元÷365天×78天）。被上诉人主张涉案劳动能力鉴定结论为上诉人无生活自理障碍，因此被上诉人不应支付上诉人出院后的护理费。本院审查认为，上诉人第三次住院期间是2017年3月23日至2017年7月12日，涉案劳动能力鉴定结论系2017年8月28日作出，上诉人主张的出院后护理费并非其第三次住院出院后的护理费，更未要求其劳动能力鉴定结论作出后的护理费，被上诉人主张不应支付，不能成立。 关于上诉人在泰安市中医医院住院111天期间的护理费，一审中经鉴定，该期间护理期为45天，上诉人虽有异议，但未提供足以反驳的相反证据，更未申请重新鉴定，一审判决认定该期间护理期为45天正确，上诉人上诉主张应按111天计算护理费，无事实根据。 关于第五个焦点，上诉人未提供证据证明被上诉人在2016年至2018年期间向每位职工发放中秋、春节福利共计5000元，被上诉人亦不认可，上诉人该项诉讼请求缺乏事实根据。 关于第六个焦点，被上诉人对上诉人提供的交通费票据真实性无异议，但认为票据显示的发生时间不在上诉人住院期间，无法证实与本案存在关联，同时认为如确系因上诉人工伤所支出，则同意由被上诉人支付。本院审查认为，根据上诉人具体伤情，结合其2015年7月11日出院的事实，上述交通费应认定为系上诉人出院及回院复查所支出，被上诉人应向上诉人支付。 综上所述，上诉人的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持泰安高新技术产业开发区人民法院（2018）鲁0991民初147号民事判决第一、二项，即泰山集团泰安华能制冷有限公司支付左会明停工留薪期工资差额851.3元、住院期间护理费8852.44元，于本判决生效之日起十日内支付完毕； 二、撤销泰安高新技术产业开发区人民法院（2018）鲁0991民初147号民事判决第三项，即驳回左会明的其他诉讼请求； 三、泰山集团泰安华能制冷有限公司于本判决生效之日起十日内支付左会明医疗费2800元； 四、泰山集团泰安华能制冷有限公司于本判决生效之日起十日内支付左会明出院后护理费7268.32元； 五、泰山集团泰安华能制冷有限公司于本判决生效之日起十日内支付左会明交通费600元； 六、驳回左会明的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费5元、二审案件受理费10元，均由泰山集团泰安华能制冷有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 王 勇 审判员 张立胜 审判员 陈树元 二〇二〇年八月十四日 书记员 赵思敏