山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终7280号 上诉人（原审被告）:中华联合财产保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市香港中路****。 负责人：秦文彬，总经理。 委托诉讼代理人：卞海洋，男，该公司工作人员。 被上诉人（原审原告）：刘某某，男，1958年2月18日出生，汉族，住青岛市即墨区。 委托诉讼代理人：张孝晨，山东文鼎律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国邮政集团公司青岛市即墨区分公司，住，住所地青岛市即墨区鹤山路**德福大厦**/div> 法定代表人：曲新祝，总经理。 委托诉讼代理人：孙丕熙，男，该公司工作人员。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司青岛分公司（以下简称联合保险公司）因与被上诉人刘某某、被上诉人中国邮政集团公司青岛市即墨区分公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省青岛市即墨区人民法院（2019）鲁0282民初8025号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 联合保险公司上诉请求:1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审法院对自费药部分不予认定错误。一审开庭时联合保险公司对医疗费提出异议，一审法院要求其庭后5日内提交自费药明细单，并未要求一并提交关于自费药不予赔付已经履行明确说明和提示义务的证据，而该证据联合保险公司打算在质证自费药时提供，因一审法院未组织质证且未通知联合保险公司而未提交。一审法院未就联合保险公司是否履行告知和提示义务而询问中国邮政集团公司青岛市即墨区分公司，径行认定联合保险公司未履行明确和说明义务，判决承担自费药明显违反法定程序，剥夺当事人的诉讼权利。2.刘某某伤残等级与其自身颈椎间盘突出疾病并由此接受的手术治疗有着紧密的关联，一审法院仅依据鉴定机构出具的鉴定报告就对鉴定意见予以确认，不对刘某某自身疾病可能导致的结果予以审查，对联合保险公司申请鉴定人出庭质证和对伤残与交通事故关联性进行鉴定不予支持，属于事实认定错误。 刘某某向一审法院提起诉讼请求：赔付医疗费90184.16元、伙食补助费6100元（100元/天×61天）、后续治疗费20000元（12000+1600×5次）、护理费9000元（100元/天×90天）、误工费18000元（100元/天×180天）、伤残鉴定费2860元、伤残赔偿金406536元（50817元/年×20年×40%）、精神抚慰金40000元、交通费1000元，共计593680.16元。事实和理由：2018年3月22日，张胜虎驾驶鲁Ｕ×××××号货车将原告撞伤。即墨公安局交警大队认定，张胜虎负全部责任。刘某某具状起诉，请依法判决。 一审法院认定事实：2018年3月22日11时50分，张胜虎驾驶鲁Ｕ×××××号货车沿204路由南向北行驶至正大路口右拐，与原告刘某某驾驶二轮助力车直行相撞，造成两车损坏，原告刘某某受伤的道路交通事故。该事故经即墨市公安局交通警察大队认定，张胜虎负事故全部责任。 原告受伤后到即墨区人民医院门诊及住院治疗，经诊断：颈脊髓损伤、颈椎间盘突出、上颌骨右侧额突骨折、左侧鼻骨骨折、左眼眶内侧壁骨折、多处软组织损伤、脑震荡、上牙齿松动缺失等，住院61天。出院医嘱：继续在医生指导下进行功能锻炼等。原告住院病历手术记录中手术经过记载“…术中见C45椎间盘碎裂。”“C56椎间盘碎裂…”。原告支付医疗费90184.16元（经双方核定）。被告联合保险公司核定自费药27270.9元，但其中脊柱内固定钢板没有按限价扣除而按100%扣除，明显扣减错误。被告联合保险公司没有在限期内提交自费药不赔付已向投保人说明的证据。2019年1月21日，原告之伤经一审法院依法委托青岛万方司法鉴定所鉴定构成七级伤残一处，护理期限90天，误工期限180天，后续治疗费建议10000-12000元，牙齿费用1600元，每5年更换一次，支付鉴定费2860元。青岛万方司法鉴定所鉴定报告分析说明中记载：….“颈脊髓损伤、颈椎间盘突出、上颌骨右侧额突骨折、左侧鼻骨骨折、左眼眶内侧壁骨折、多处软组织损伤、脑震荡、上牙齿松动缺失等损伤根据损伤经过、临床表现及本次查体所见等，认为系由本次外伤所致。被告联合保险公司认为原告椎间盘突出及椎管狭窄系其自身疾病，申请本次交通事故对其伤残因果关系或参与度进行鉴定，或鉴定人出庭接受质询。 原告向一审法院提交由即墨市先富索具加工厂出具的证明一份（附负责人姓名、电话），即墨市先富索具加工厂企业营业执照复印件一份，证明原告系其公司员工，日平均工资100元。另查明，鲁Ｕ×××××号车辆在被告联合保险公司投保交强险，交强险限额122000元，投有第三者责任险500000元并不计免赔。 一审法院认为，原告刘某某与张胜虎发生的道路交通事故已由即墨市公安局交通警察大队对事故依法作出认定，与一审法院查明的事实相符，予以确认。关于伤残鉴定系由一审法院依法委托法定鉴定机构作出的，鉴定人员具有鉴定资质，鉴定人员根据原告损伤经过、临床表现及本次查体所见等，认为系由本次外伤所致，对该鉴定结论予以确认。被告联合保险公司该申请不予支持。关于自费药属于免赔条款，被告联合保险公司未在法院限期内提交自费药免赔的相关证据，且对自费药扣减（脊柱内固定钢）显然错误，一审法院不予核定自费药，并视为被告联合保险公司未对投保人进行免赔说明。原告诉请的医疗费、伙食补助费、护理费、误工费、伤残鉴定费、伤残赔偿金符合法律规定，予以支持。原告诉请的后续治疗费，根据鉴定情况酌定11500元。原告诉请的牙齿更换费用，根据鉴定情况结合原告年龄酌定3次，届时如还需更换，原告可再行主张。原告诉请的精神抚慰金过高，酌定20000元。原告诉请的交通费，本着必要合理原则予以支持800元。原告经核定的损失：医疗费90184.16元、伙食补助费6100元（100元/天×61天）、后续治疗费16300元（11500+1600元×3次）、护理费9000元（100元/天×90天）、误工费18000元（100元/天×180天）、伤残鉴定费2860元、伤残赔偿金406536元（50817元/年×20年×40%）、精神抚慰金20000元、交通费800元，共计569780.16元。原告医疗费、伙食补助费、后续治疗费共计112584.16元，超出交强险医疗费限额102584.16元。原告伤残赔偿金等损失共计457196元，超出交强险伤残赔偿金限额347196元。鲁Ｕ×××××号车辆在被告联合保险公司投有交强险限额为122000元，被告联合保险青岛分公司应在交强险医疗费、伤残赔偿金（含精神抚慰金4000元）限额内承担保险责任，应为120000元（10000元+110000元）。超出交强险医疗费、伤残赔偿金限额部分应当由被告中国邮集团公司青岛市即墨区分公司按承担全部赔偿责任，应为449780.16元（102584.16元+347196元）。鲁Ｕ×××××号车辆在被告联合保险公司投有第三者责任险500000元并不计免赔，被告联合保险公司应当按照第三者责任险合同约定承担保险责任，应为449780.16元。被告联合保险公司在第三者责任险范围内可足额支付，被告中国邮政集团公司青岛市即墨区分公司不再承担赔偿责任。 一审判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司青岛分公司在交强险范围内于判决生效后十日内赔付原告刘某某损失120000元；二、被告中华联合财产保险股份有限公司青岛分公司在第三者责任险范围内于判决生效后十日内赔付原告刘某某损失449780.16元；三、驳回原告的其他诉讼请求。 二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人联合保险公司提交以下证据：1.鲁Ｕ×××××号货车投保单，拟证明联合保险公司履行了提示和告知义务。2.侯文善在平度市人民医院和青岛大学附属医院入出院记录和手术记录，拟证明侯文善与刘某某具有相同的病情并进行同样的颈椎间盘突出手术。3.正源司法鉴定所鉴定的侯文善自身疾病与伤残因果关系参与度的鉴定报告，拟证明自身疾病对伤残程度具有重大影响，应对刘某某进行因果参与度鉴定。 刘某某质证称，对证据真实性有异议。上诉人并没有按照一审法院的要求邮寄该投保单，应当承担不利后果。对于侯文善在平度市人民医院和青岛大学附属医院的入院出院记录及手术记录、正源司法鉴定所鉴定的侯文善自身疾病与伤残因果关系参与度的鉴定报告，均与本案没有关联性。 中国邮政集团公司青岛市即墨区分公司质证称，该公司收到了保单，没收到免责条款。对于侯文善在平度市人民医院和青岛大学附属医院入院出院记录及手术记录、正源司法鉴定所鉴定的侯文善自身疾病与伤残因果关系参与度的鉴定报告，与中国邮政集团公司青岛市即墨区分公司无关。 本院认为，上诉人联合保险公司提交的证据1系涉案车辆鲁Ｕ×××××号货车的投保单，投保人签名/签章处有中国邮政集团公司青岛市分公司盖章，本院予以确认；证据2、证据3与本案缺乏关联性，本院不予采纳。 二审查明的其他事实与原审法院一致，本院予以确认。 本案经本院主持调解，双方分歧较大，调解未果。 本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。根据上诉人的上诉与被上诉人的答辩，本案二审争议的焦点是：一、联合保险公司应否在商业三者险范围内赔偿刘某某的自费药；二、青万方司[2019]临鉴字第33号司法鉴定意见书能否作为认定本案损害事实的依据。 焦点一。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了《保险法》第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了《保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，中国邮政集团公司青岛市分公司在涉案车辆的投保单上盖章予以确认，投保单投保人声明内容处记载“保险人已向本人详细介绍并交付了所投保险合同的条款，并对保险合同和特别约定中免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向本人做了明确说明，本人对保险人的说明完全理解、同意。”据此，联合保险公司已履行了提示和明确说明义务，自费药的相关条款发生法律效力。联合保险公司关于在商业三者险范围内不予赔偿自费药的上诉主张成立，本院予以支持。根据有关规定，自费药首先在交强险医疗费限额内负担，超出限额部分按当事人责任比例分担。依据已查明的事实，张胜虎承担本次事故的全部责任，刘某某无责任。因此，自费药27270.9元首先由联合保险公司在交强险医疗费限额内赔偿10000元，超出限额的17270.9元由中国邮政集团公司青岛市即墨区分公司赔偿。因联合保险公司在一审期限内未能按照举证要求充分进行举证，导致对自费药负担问题提起上诉，由此产生的诉讼费用应由联合保险公司负担。 焦点二。经审查，青万方司[2019]临鉴字第33号司法鉴定意见书系由一审法院委托鉴定机构作出的，鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员具有相应资质，可以作为认定本案损害事实的依据。上述鉴定意见书明确记载“以上损伤根据损伤经过、临床表现及本次查体所见等，认为系由本次外伤所致。”联合保险公司虽对鉴定意见提出异议，但并未提供充分证据予以反驳，故对其上诉主张，本院不予支持。 综上所述，上诉人中华联合财产保险股份有限公司青岛分公司的上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持山东省青岛市即墨区人民法院（2019）鲁0282民初8025号民事判决第一项； 二、撤销山东省青岛市即墨区人民法院（2019）鲁0282民初8025号民事判决第三项； 三、变更山东省青岛市即墨区人民法院（2019）鲁0282民初8025号民事判决第二项为：上诉人中华联合财产保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效后十日内在第三者责任险范围内赔付被上诉人刘某某损失432509.26元； 四、被上诉人中国邮政集团公司青岛市即墨区分公司于本判决生效后十日内赔偿被上诉人刘某某损失17270.9元； 五、驳回被上诉人刘某某一审其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费9793元，减半收取4869元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司青岛分公司负担4673元，被上诉人刘某某负担196元；二审案件受理费4758元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司青岛分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  彭虎成 审判员  魏 文 审判员  张立宁 二〇二〇年八月二十四日 法官助理 包福龙 书记员肖梦琦 书记员侯钰