山东省淄博市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁03民终2636号 上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司淄博中心支公司。住所地：淄博市张店区柳泉路**。91370300672210166E。 负责人：许延涛，总经理。 委托诉讼代理人：王雪雷，北京安杰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王海波，北京安杰律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：国翠云，女，1962年9月26日出生，汉族，住淄博市淄川区。 被上诉人（原审原告）：沈镇，男，1984年7月15日出生，汉族，住淄博市淄川区。 共同委托诉讼代理人：王国亮，山东沂川律师事务所律师。 上诉人中国人民人寿保险股份有限公司淄博中心支公司因与被上诉人国翠云、沈镇人寿保险合同纠纷一案，不服山东省淄博市张店区人民法院（2020）鲁0303民初903号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月13日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了公开开庭审理。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司淄博中心支公司委托诉讼代理人王雪雷、王海波，被上诉人国翠云、沈镇及委托诉讼代理人王国亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人中国人民人寿保险股份有限公司淄博中心支公司上诉请求：请求撤销原判，改判驳回被上诉人全部诉讼请求。事实和理由：1、被上诉人未举证证明发生了保险合同约定的意外伤害事故，意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，被保险人并未举证证明沈德义死亡系因遭受意外伤害所致，一审法院判决上诉人支付意外身故保险金，基本事实认定不清；2、被保险人沈德义系因自身疾病原因导致猝死，并非意外伤害，上诉人不应承担意外身故保险金，沈德义是猝死不属于意外伤害，与猝死是否属于免责条款无关，如果不属于保险责任范围，无需承担保险责任，更谈不上适用免责条款。3、一审法院引用另案中的保险合同条款中猝死的定义作为本案的判决依据错误，另案保险产品与本案保险产品不同，不应适用同一定义；4、被上诉人在被保险人死亡后并未及时有效通知上诉人，因蔡冰影已经退休，即使通知了蔡冰影也是基于人情世故的丧事通知，不能等同于报案通知，一审法院把未进行尸检的原因归于上诉人认定有误。 被上诉人国翠云、沈镇答辩称：1、被上诉人为证明沈德义意外死亡提交了火化证、仁和医院的证明以及蔡冰影的调查笔录等证据，证实沈德义不明原因的突然死亡就是意外死亡。上诉人出示的《理赔申请书》中明确记载系意外死亡，其已经自认。2、上诉人主张沈德义系疾病死亡，提供的2012-2013年病例资料时隔多年无任何证明力，被上诉人提供沈德义2018年体检报告，证实沈德义心电图等各项指标正常，沈德义去世前是健康的。3、上诉人自己在另案保险条款中解释猝死包括潜在疾病、机能障碍或其他原因，本案中沈德义不明原因死亡符合上诉人自称的其他原因。4、保险条款规定，“知道保险事故后应及时通知我们，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当知道或者未及时通知但不影响原因确定的除外，”在意外发生后，被上诉人立即通知上诉人的业务员唐某和上诉人的负责人蔡冰影，蔡冰影联系上诉人负责人梁某，梁某以公司名义送了花圈，并未要求进行尸检，而且在之后的理赔申报时，也是按照意外死亡申报的，上诉人自己提交的理赔通知书、申请书足以证实。 国翠云、沈镇向一审法院提出诉讼请求：1.被告赔付原告保险金1597500元及自2019年6月5日起至实际付清日止的经济损失；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2014年1月1日，原告父亲沈德义作为投保人和被保险人，在被告处购买了盛世富贵两全保险一份，交费期间3年，每年50万元，共计交费150万元，总基本保险金额1597500元，并约定如沈德义意外身故，被告承诺按总基本保险金额的2倍赔付，投保人按约交费。2019年4月27日被保险人沈德义意外死亡，但被告拒不按合同约定的2倍赔付构成违约。 一审法院认定事实：2013年12月31日，沈德义在被告处投保了人保寿险盛世富贵两全保险（分红型）（A款），投保人和被保险人均为沈德义，合同生效日为2014年1月1日零时零分，身故金受益人为法定受益人，保险期间为6年，交费期间为3年，交费方式为年缴，（基本）保险金额为532500元，保险费为500000元。《人保寿险盛世富贵两全保险（分红型）（A款）条款》第2.4条约定，被保险人身故或全残（见7.1），按基本保险金额与身故或全残时交费年度数（见7.2）的乘积给付一般身故或全残保险金，但若被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起1年内因疾病导致身故或全残，按所交保险费（不计利息）给付一般身故或全残保险金，本合同终止；被保险人因遭受意外伤害（见7.3）导致身故或全残，按2×基本保险金额×身故或全残时交费年度数给付意外身故或全残保险金，本合同终止。条款第7.3条对“意外伤害”的解释为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。上述合同签订后，沈德义按照约定交付了保险费。庭审中被告对原告提交的保单、保险费收据、缴费明细的真实性和证明内容均无异议，并认可双方之间的保险合同存在、真实有效以及原告已按约交付保险费的事实。 2019年4月27日21:10，被保险人沈德义死亡。2019年4月27日的淄川仁和医院门诊病历中载明：“初步诊断：猝死原因待查？”淄川仁和医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明沈德义的死亡原因为“猝死”。2020年3月11日，淄川仁和医院出具《证明》一份，载明：“2019年4月27日20:30，沈德义由亲友送来我院，其亲友口述：约半小时前一起吃饭时，沈德义去厕所途中摔倒，摔倒后两眼上翻、呼叫不应遂送来我院。经初步检查大动脉脉动消失，无血压，瞳孔散大固定，心电波消失，经过四十分钟紧急抢救仍无效，于21:10宣布死亡。因无法判断具体死亡原因，根据医学常规只能记载猝死，并注明死因不明，其死亡是疾病还是意外伤害所致，我院无法确认。”被告主张沈德义的死亡非外来的、突发的、非本意的、非疾病使身体受到伤害致死，为猝死、因疾病死亡，是一般身故，且原告沈镇对沈德义患有心脏病、心绞痛、高血压、糖尿病知晓。为了证明其主张，被告提供了淄博矿业集团有限责任公司中心医院住院病案三份，显示沈德义分别于2012年12月9日至2012年12月16日、2013年5月20日至2013年5月27日、2013年6月6日至2013年6月9日因冠状动脉粥样硬化性心脏病住院治疗，并同时被诊断为不稳定性心绞痛、冠状动脉支架植入术后、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病和心功能Ⅱ级。原告对上述三份住院病案的真实性无异议。 原告还提供了沈德义的山东省青岛疗养院体检中心体检报告书一份，显示登记日期为2018年9月21日，单位为中国人寿贵宾，终检结论为超重、脂肪肝（轻度）、血压偏高。原告欲以此证明沈德义属健康体质，不存在猝死病因。被告对该证据的真实性无法核实，对证明内容不认可，并主张该证据明确沈德义患有轻度脂肪肝、血压偏高，证明了被告在答辩中调查核实沈德义患有高血压，该报告并未对沈德义的心脏等进行全面体检，不认可沈德义身体健康的陈述。且该证据形成的时间为2018年9月21日，沈德义死亡时间为2019年4月27日，无法证明沈德义死亡瞬间的身体状况，不能推翻仁和医院出具的猝死证明，猝死是疾病死亡，非意外死亡。 被告主张2019年4月28日沈德义火化，原告于2019年5月7日向被告报案，原告未及时通知被告，未向被告提供保险事故是意外死亡的证明和资料；原告主张沈德义去世后第一时间通知了被告市公司蔡总，因去世是27日夜晚，当时被告并未派人到现场，第二天由蔡总和梁某、陈卫红到原告家里了解情况并将吊丧钱及花圈送给原告，并未向原告提任何尸体保存或尸检要求，不是被告答辩的2019年5月7日才告知。为了查清上述事实，一审法院对蔡冰影（曾任中国人民人寿保险股份有限公司淄博中心支公司副总并主持工作,于2019年1月退休）进行了调查并制作了调查笔录，被调查人蔡冰影陈述：“2019年4月27日晚上9点多接到国翠云电话告诉我沈德义去世了。”“第二天早上我自己开车到国翠云家中，到他们家后给淄川支公司负责人梁某打了电话。”“28日早上去的，因为他们家人很难过，具体有没有火化不知道，应该是没有火化，我好像当时问了一句，他们家人说人在医院还是在火化场具体记不清了。”被告认可被调查人蔡冰影曾任中国人民人寿保险股份有限公司淄博中心支公司副总并主持工作的事实，但主张蔡冰影非被告处员工且于2019年1月从中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司退休，蔡冰影称第二天给淄川支公司负责人梁某打电话，因未提供通话记录，对该事实不认可。蔡冰影并没有明确其到国翠云家中沈德义是否火化，不排除其去时沈德义已经火化。人身保险投保提示第13条约定如有不明事项特别是理赔相关流程及其所需资料请咨询我公司服务人员，致电全国统一客户服务电话400-88××××8或登录网站查询。唐某是国翠云和沈德义的儿媳，系中国人民人寿保险股份有限公司淄川营销服务部的营销人员，也是涉案盛世富贵两全保险营销人员，作为原告应当知道报案流程，且沈德义2012年12月9日住院时沈镇是沈德义的病史陈述者，原告清楚沈德义的身体状况，其患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、高血压三级（极高危）、二型糖尿病。两案保险单显示保险人为中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司而非本案被告，原告诉被告主体不适格。退一步讲，原告即使认为已经于2019年4月27日通知了蔡冰影，但保险公司未到场的情况下对沈德义尸体进行火化，2019年5月7日原告去淄川公司报案交资料后，经保险公司调查沈德义系因疾病引发的猝死，关于沈德义是否意外死亡，保险公司不应承担意外事件的举证责任，在火化在前、报案在后的情况下也不可能及时一次性通知原告补充提供有关证据和资料。 保险事故发生后，被告于2019年6月6日按一般身故向原告支付了保险金1597500元，被告主张其已按约履行完毕给付保险金的义务。原告认可收到了被告支付的保险金1597500元，但主张被告应按意外身故赔付。 另，根据淄博市淄川区岭子镇宋家村村民委员会出具的证明以及淄博市淄川区岭子镇计划生育办公室出具的证明信，原告国翠云、沈镇为沈德义法定第一顺序继承人。 另查明，除本案保险合同外，原告国翠云还以沈德义为被保险人在被告处投保了人保寿险百万身价惠民两全保险，其中《人保寿险百万身价惠民两全保险条款》第7.14条对“猝死”的解释为“指外表看似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等对猝死进行认定的，则以上述法律文件、诊断书等为准。”该条款被告已在另案中作为证据提交。 一审法院认为，被告在答辩时认可投保人沈德义与其签订的涉案保险合同于2014年1月1日零时零分生效，且被告对原告所提交的保单、保险费收据、缴费明细的真实性和证明内容均无异议，并认可双方之间保险合同存在、真实有效以及原告已按约交付保险费的事实，故被告主张其主体不适格，一审法院不予采信，被告应为本案适格的主体。 沈德义向被告投保了盛世富贵两全保险（分红型）（A款），保险合同合法有效，双方应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告国翠云、沈镇作为沈德义身故金的法定受益人，其对被告享有保险金请求权。本案的争议焦点为被告是否应承担赔付原告意外身故或全残保险金的责任。首先，根据淄川仁和医院出具的居民死亡医学证明（推断）书，沈德义的死亡原因为猝死，但涉案《人保寿险盛世富贵两全保险（分红型）（A款）条款》第2.5条对责任免除的约定中并未约定猝死免赔,故猝死并非意外身故或全残保险金的绝对免赔事由。第二、被告在另案中提交的《人保寿险百万身价惠民两全保险条款》第7.14条对“猝死”的解释为“指外表看似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等对猝死进行认定的，则以上述法律文件、诊断书等为准。”该条款由中国人民人寿保险股份有限公司制定，根据该解释，保险公司所认可的猝死原因应包括潜在疾病、机能障碍或其他原因，故被告主张猝死是疾病死亡而非意外死亡无事实和法律依据，一审法院不予采信。第三、根据被调查人蔡冰影的陈述，原告国翠云在沈德义去世当晚即打电话告知了蔡冰影沈德义去世的情况,且蔡冰影于第二天早上给淄川支公司负责人梁某打了电话，故应当认定原告国翠云等保险受益人在保险事故发生后及时通知了被告，结合本案中原告所提交的证据，原告已按照《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款的规定向保险人提供了其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，其已完成了其认为沈德义死亡属于意外伤害以及被告应承担保险责任的初步举证责任。而作为从事保险工作专业机构的保险人在接到沈德义死亡的通知后,并未及时向原告要求对沈德义进行尸检以确定死因等事项,故被告应承担举证不能的不利后果。综上，被告既未提供充分证据证明沈德义的死亡属于其自身疾病导致，也未提供充分证据否定沈德义的死亡属于意外伤害导致,故被告主张沈德义为因疾病导致的一般身故，证据不足，其应承担支付原告意外身故或全残保险金的责任。扣除被告已支付的保险金1597500元，被告还应支付原告保险金1597500元。原告要求被告支付自2019年6月5日起至实际付清日止的经济损失于法无据，一审法院不予支持。 依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十四条、第十七条、第二十二条，《中华人民共和国合同法》第六十条规定，判决：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司淄博中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告国翠云、沈镇意外身故或全残保险金1597500元；二、驳回原告国翠云、沈镇其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费19178元，减半收取计9589元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司淄博中心支公司负担。 二审中，上诉人提供（2020）鲁0303民初901号民事判决书一份，证实生效文书已经认定沈德义猝死不属于意外事故，故判决上诉人不应承担给付意外事故保险金的责任。被上诉人对于判决书的真实性无异议，对于上诉人主张的证明内容有异议。本院经审查认为，（2020）鲁0303民初901号民事判决是因双方约定的保险条款中明确把猝死作为免责条款，故而驳回沈镇要求上诉人承担责任的诉讼请求，并未认定沈德义猝死不属于意外事故，上诉人欲证明内容不能成立。上诉人同时申请证人梁某出庭作证，被上诉人申请证人唐某出庭作证。双方当事人提供的证人证言虽均不属于新证据，但双方当事人均在开庭前向本院提出申请，且为了查清案件事实，本庭允许二人出庭作证。对于梁某证言中陈述“梁某系上诉人处负责人，其在收到蔡冰影电话后，因沈德义是上诉人大客户，参加了沈德义的吊唁，并以上诉人公司的名义敬送花圈，没有要求进行尸检”等双方无争议的事实描述予以采信。对于唐某陈述“其为涉案保险业务的经办人员，事发当晚国翠云通知了蔡冰影”等双方未有争议的事实描述予以采信。对于其他双方有争议的证言本院不予采信。其他查明事实与一审法院查明事实一致。 本院认为，本案的争议焦点是：被保险人沈德义猝死是否属于保险事故，上诉人中国人民人寿保险股份有限公司淄博中心支公司应否支付被上诉人国翠云、沈镇意外身故保险金。 1、上诉人对于沈德义猝死身亡的事实无异议，关于猝死是否属于双方保险合同中约定的意外身故，首先应考虑对于猝死如何定义，上诉人在（2020）鲁0303民初901号案件中提交的《人保寿险百万身价惠民两全保险条款》第7.14条对“猝死”的解释为“指外表看似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。”上述条款中对于猝死的解释应是上诉人的通用解释，不应在不同保险产品中对猝死随意做出不同定义。根据上述解释，猝死原因不仅包括疾病，还包括机能障碍或者其他原因。上诉人在《人保寿险百万身价惠民两全保险条款》2.4条中约定因被保险人斗殴、酗酒、猝死导致被保险人身故或全残的，保险公司不承担给付意外身故或全残保险金。上述条款并没有明确把猝死排除在意外事故之外，只是约定猝死免责。上诉人在本案中主张猝死仅局限于因疾病导致的死亡与上诉人自己定义猝死范围不符。沈德义系突然倒地死亡，淄川任何医院出具的证明中也记载，“因无法判断具体死亡原因，根据医学常规只能记载猝死，并注明死因不明，其死亡是疾病还是意外伤害所致，我院无法确认”。沈德义死亡时间为2019年4月27日，上诉人没有提供证据证实其在死亡之前身体患有何种致命性疾病或近期曾经接受过什么治疗，医院亦未能诊断出沈德义的死亡原因。被上诉人提供的证据可以初步判断沈德义系意外死亡，上诉人主张沈德义系因疾病死亡应进一步提供相应证据证实。 2、涉案保险业务经办人员为唐某，也系死者儿媳，唐某在第一时间知悉沈德义的死亡，国翠云亦及时通知蔡冰影（曾任中国人民人寿保险股份有限公司淄博中心支公司副总并主持工作，2019年1月退休），蔡冰影通知了上诉人负责人梁某。二人次日前去被上诉人家中吊唁并以上诉人公司名义送去花圈。被上诉人主张和梁某之间并无朋友和亲戚关系，沈德义死亡若非和保险事故有关，不会通知梁某。梁某出庭作证时亦陈述“做业务时接触过沈德义，主要因为沈德义是公司大客户才去吊唁。”由此可以证实梁某系代表上诉人前去吊唁，并非上诉人主张的梁某基于个人人情出席葬礼。梁某系被上诉人淄川支公司负责人，被上诉人在第一时间通知梁某等同于通知了上诉人，上诉人作为保险专业机构，如对于死因有异议，应主动提出尸检，根据梁某“当时去调查过，我们只负责整理材料，至于怎么去赔，赔多少钱都是省公司做决定，我们这一级公司没有决定权”的陈述可以认定在省公司拒绝理赔之前，上诉人只负责整理材料，并未对于理赔事宜提出异议，更不可能及时提出尸检要求。上诉人现主张因被上诉人没有向其及时通知，导致上诉人未进行尸检查明死亡原因的陈述与事实不符，本院不予采信。一审法院根据查明事实分配举证责任并无不当。 综上所述，上诉人中国人民人寿保险股份有限公司淄博中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费19178.00元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司淄博中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 禚慧聪 审 判 员 孙德啟 审 判 员 苏晓宇 二〇二〇年八月二十四日 法官助理 宋 戈 书 记 员 尹衍羚