四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初4420号 原告：周某1，男，2010年2月3日出生，汉族，住云南省昭通市绥江县。 法定代理人：周某2，男，1965年12月26日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区，原告父亲。 委托诉讼代理人：代钢，四川竹海律师事务所律师，执业证号：15115201310895009。 被告：中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司,住所地：四川省宜宾市翠屏区民乐居小区******门面，统一社会信用代码：91511500759720361W。 负责人：龙圣，总经理。 委托诉讼代理人：罗志国，四川华晨（宜宾）律师事务所律师，执业证号：15115201310295379。 原告周某1与被告中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称大地财保宜宾支公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告周某1的委托诉讼代理人代钢，被告大地财保宜宾支公司的委托诉讼代理人罗志国到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告周某1向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告向原告支付保险赔偿金34000元（意外伤残30000元、意外医疗4000元）；二、本案的诉讼费用全部由被告承担。事实与理由，原告系西郊中心校学生，2018年9月在被告处投保学生综合保险（翠屏区2018年学生版，保险凭证号：ＰＥＧＤ201851010314000001-000790）,保险单约定：“保险期间自2018年9月1日0时起至2019年8月31日24时止，险种／保险责任：意外伤身故、意外伤残，保险金额：叁万元整……附加意外医疗：保险金额：肆仟元整……”。2019年5月1日，原告乘坐法定代理人周某2驾驶的川Ｑ×××××小型轿车在宜泸高速匝道300米处时与陈思明驾驶的川Ｑ×××××小型轿车发生碰撞，造成周某1等九人受伤的重大交通事故。原告当即被送往江安县人民医院急救，并于当日转入宜宾市第二人民医院抢救并住院治疗，其伤情经诊断为：右胫骨上段内侧骨折骨骺损伤、软组织损伤；右股骨小粗隆线样骨折损伤等，原告于2019年5月11日出院。江安县公安局交通管理大队对该起事故作出道路交通事故认定书认定：“陈思明承担主要责任，周某2承担次要责任。”原告的车祸伤经四川中正司法鉴定所评定为十级伤残、后续治疗费为2000元。原告周某1与陈思明等机动车交通事故侵权责任纠纷案件，经江安人民法院审理后做出（2019）川1523民初2019号民事判决书，该判决书确定原告为十级伤残，残疾赔偿金为66976元、医疗费为9194.74元，因案件当事人上诉，2020年4月27日宜宾市中级人民法院做出（2020）川15民终841号“驳回上诉，维持原判”的终审判决书。综上所述，原告和被告形成了合法有效的保险合同关系，原告依约支付了保险费，被告应按照保险合同约定以及《保险法》的规定给予保险金，故原告根据《中华人民共和国保险法》等法律的规定依法向贵院提起诉讼，敬请依法判决支持原告的诉讼请求。 被告大地财保宜宾支公司辩称，本案系保险合同纠纷，应严格按照保险条款约定确定评定残疾的标准以及该伤残对应的保险金给付比例（《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》）。原告提供的伤残评定意见，由此主张伤残，明细不符合商业保险条款约定，请法庭另行委托鉴定机构，依据保险条款约定鉴定标准，对原告伤情进行鉴定。本案保险合同保险金额为3万元，赔付应以保险金为基数乘以伤残给付比例。案涉保险条款已通过公司网站对外公示，所有人均可查明，且保险公司已将保险条款交付给了原告，按伤残比例赔付条款不属于免责条款，应属于有效约定。原告的医疗费在交通事故中已经得到了全部赔付，本案中不应再赔付医疗费。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 对原、被告双方无争议的投保情况（投保人、保险险种及限额、保险期间、被保险人）、事故情况（交通意外事故受伤）等诉称事实，本院依法予以确认。 对原、被告存在异议的事实本院认定如下： 一、鉴定事宜。 2019年8月19日，四川中证法医学司法鉴定所受江安县人民法院委托对周某1的伤残等级进行鉴定。2019年8月22日，四川中证法医学司法鉴定所根据《人体损伤致残程度分级》标准作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人周某1因交通事故致右胫骨上段内侧骨折伴骨骺损伤，评定为十级伤残。该鉴定意见已被江安县人民法院生效判决（周某1机动车道路交通事故责任纠纷）采信确认。 二、保险条款约定情况。 保险条款约定：被保险人自遭受意外之日起一百八十日内已该意外为直接、完全原因而导致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表一》）中所列残疾之一的，保险人按《比例表一》中与该项残疾对应的给付比例和该保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外残疾保险金。 本院认为，原告向被告投保学生综合保险（意外身故、意外伤残保险金额30000元，附加意外医疗4000元）并缴纳保险费，双方保险合同关系成立，原告在保险期间发生保险承保范围内的事故，被告应按合同约定履行理赔义务。本案争议的焦点为1、鉴定标准、比例赔付条款是否发生法律效力；2、是否应赔付医疗费，具体分析如下： 针对焦点1鉴定标准、比例赔付条款是否发生法律效力，从鉴定标准、比例赔付条款的性质来看，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”之规定，保险条款中虽载明以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为准，但伤残评定标准的选择适用，客观上有可能会导致被保险人伤残等级有无的区别，由此会产生是否属保险理赔范围的区别。而比例赔付条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，故鉴定标准、比例赔付条款在性质上属于免除责任条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”。保险人应对免责条款尽到提示、明确说明义务。本案中，被告未向本院举证证明向原告送达了保险条款且已向原告对鉴定标准、比例赔付条款尽到了提示、明确说明义务，被告应承担举证不能的不利后果，鉴定标准、比例赔付条款对原告不发生法律效力。 针对焦点2是否应赔付医疗费，对原告诉请的意外医疗保险4000元。本院认为，法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿。机动车交通事故责任纠纷与意外伤害保险合同系两个不同的法律关系，可以并存不悖，保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担；对于侵权法律关系与合同法律关系并存的情况下，从《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定可以得出针对医疗费，受害人可以得到双重赔偿，且保险公司不具有追偿权。原告购买太平吉象如意保险为人身保险，人身保险一般不适用补偿原则。即使本案的意外医疗适用补偿原则，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”。同理，被告辩称“原告已从机动车交通事故责任纠纷中获得足额的医疗费赔付，被告不应承担赔偿”，应提供证据证明已将原告从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，故应承担举证不能的法律后果。故原告就医疗费可以得到双重赔偿。 综上，对原告诉请的意外伤残保险金30000元，因原告构成十级伤残的鉴定意见已被生效法律文书确认，故本院予以采信，另因鉴定标准、比例赔付条款不发生法律效力，故被告提出的按合同约定的鉴定标准进行鉴定及按比例赔付的辩称意见，本院不予采纳，对原告的该诉请依法予以支持。 对原告诉请的意外医疗保险金4000元，因医疗费可以得到双重赔偿，故对被告辩称原告的医疗费已获他人赔付，被告对医疗费不承担赔付责任的理由，本院不予采纳。对原告诉请的意外医疗保险金4000元，因原告实际产生的医疗费已超出4000元，故对原告的该诉请，本院依法予以支持。 综上，被告应向原告赔付保险金共计34000元。 依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付周某1保险金34000元。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费650元，减半收取为325元，由中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员  纪 跃 二〇二〇年八月三日 法官助理  陈利萍 书 记 员  唐 洪