陕西省西安市中级人民法院 民  事  判  决  书 （2020）陕01民终5426号上诉人（原审被告）：武警陕西总队医院（中国人民武装警察部队陕西省总队医院），住所地：西安市南二环88号。法定代表人：常江，该医院院长。委托诉讼代理人：郭燕云，陕西恒达律师事务所律师。委托诉讼代理人：董维平，男，汉族，1976年4月18日出生，武警陕西总队医院泌尿外科副主任医师。被上诉人（原审原告）：李某某，女，汉族，2001年11月4日出生，西安市卫生学校学生，住西安市莲湖区。委托诉讼代理人：李某2，男，汉族，1971年6月24日出生，住西安市长安区，系李某某之父。委托诉讼代理人：安欢，陕西泽界律师事务所律师。上诉人武警陕西总队医院与被上诉人李某某因医疗损害责任纠纷一案，不服西安市雁塔区人民法院（2018）陕0113民初12655号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。武警陕西总队医院上诉请求：1、撤销西安市雁塔区人民法院（2018）陕0113民初12655号民事判决，依法改判；2、驳回李某某的诉讼请求；3、本案一审、二审案件受理费由李某某负担。事实与理由：一、一审法院程序违法：1、一审法院采信李某某通过贿赂方式取得的陕公正司鉴（2018）临鉴字医纠第34号司法鉴定意见书。2、一审法院未对武警陕西总队医院申请鉴定事项进行鉴定，程序违法。第一，李某某左肾罹患旧疾已无正常肾功能。公正鉴定的鉴定人出庭接受质询时，明确了如果李某某原本左肾患有旧疾，则不应评定伤残等级。一审法院应依照《最高人民法院医疗损害责任司法解释》第九条的规定确定鉴定机构，但一审法院未委托西安市中级人民法院直接指定鉴定机构，而是直接采信了未将李某某术前左肾功能作为必要评残考虑因素的陕公正司鉴（2018）临鉴字医纠第34号司法鉴定意见书。3、即使参照陕公正司鉴（2018）临鉴字医纠第34号司法鉴定意见书，一审法院未对武警陕西总队医院申请鉴定事项委托司法鉴定，属程序违法。2019年3月30日，一审法院组织李某某、武警陕西总队医院对鉴定意见书进行质证，鉴定人应邀指派专家出庭接受质询，到庭专家在询问中表示如李某某原本左肾患有旧疾，则不应评定伤残等级。一审法院以此项申请不属于鉴定事实为由不予准许，程序违法。4、一审法院未对武警陕西总队医院申请调查事项进行调查，程序违法。二、一审判决认定事实不清。1、一审法院认为武警陕西总队医院申请对李某某的伤残等级与医方诊疗的原因力比例进行鉴定不属于鉴定事项，认定事实不清。2、一审法院对陕公正司鉴（2018）临鉴字医纠第34号司法鉴定意见书第2条作扩大解释，认为武警陕西总队医院对李某某左肾切除承担七级伤残的赔偿责任没有事实依据。3、一审判令武警陕西总队医院赔偿李某某精神损害赔偿金10000元无事实依据。李某某辩称，一审法院审理程序正确、合法，不存在违法情形：1、认为一审判决采信陕公正司鉴（2018）临鉴字医纠第34号司法鉴定意见书正确。（1）陕西公正司法鉴定中心及鉴定人均具有合法鉴定资质，并认为该鉴定机构给其开具收据2张，金额9720元，并显示收费项目，同时加盖有公章，武警陕西总队医院以鉴定机构收费说明中未对其中3000元收费作出说明为由，认为李某某存在违法情形不能成立。（2）武警陕西总队医院申请鉴定事项不符合医疗损害责任纠纷的鉴定事项。2、一审判决认定事实清楚、正确，一审判决并未对司法鉴定意见书做扩大解释。请求二审法院驳回上诉，维持一审判决。李某某向一审法院起诉请求判令：1、武警陕西总队医院赔偿李某某医疗费19491.89元、住院伙食补助费520元、营养费520元、护理费1680元、交通费1000元、精神损害抚慰金2000元，合计25211.89元；2、武警陕西总队医院承担本案的全部鉴定费9600元及案件受理费1050元。李某某变更诉讼请求：1、武警陕西总队医院医疗费12233.15元、住院伙食补助费1400元、营养费700元、护理费1680元、交通费5000元、伤残赔偿金266552元、后续治疗费（2年内）14400元，合计301965.15元。2、本案案件受理费和鉴定费由武警陕西总队医院承担。一审法院查明事实：李某某于2014年7月15日主诉“体检发现左肾萎缩10年，发现血压升高1周”至武警陕西总队医院住院治疗，病情经诊断为：1、左肾萎缩；2、高血压病2级（高危）；3、肾动脉狭窄；4、慢性肾功能不全（代偿期）。同年7月17日，武警陕西总队医院为李某某行后腹腔镜下左肾切除术，术后第2天患者出现尿量减少，肾功指标进行性升高，经会诊为急性肾衰。同年7月29日，李某某出院，医嘱患者定期复查泌尿系B超及肾功能、监测血压、进一步治疗肾动脉狭窄等。李某某上述住院期间14天共花费医疗费20421.88元，其中个人自付12233.15元，统筹挂账8188.73元。李某某出院后多次至西安医学院附属医院、陕西中医肝肾病医院、西安交通大学医学院第一附属医院、西安市中医医院、西京医院、陕西省人民医院、唐都医院进行查体。2016年7月2日，李某某因突然排尿困难至陕西省人民医院住院治疗，入院后完善相关检查，给予保护残肾功能、延缓肾脏病进展，对症控制血压、活血化瘀治疗，出院医嘱继续保肾治疗等。后李某某以医疗损害责任纠纷为由将武警陕西总队医院诉至一审法院。一审法院在审理期间，经李某某申请，西安市中级人民法院委托陕西佰美法医司法鉴定所对武警陕西总队医院在对李某某的诊疗行为是否存在医疗过错，如有过错，该过错与李某某的损害结果是否存在因果关系，以及过错参与度某某进行鉴定。陕西佰美法医司法鉴定所于2016年11月15日作出陕美法司【2016】临鉴字第1345号法医临床司法鉴定意见书，认为根据送检材料案情、病史及临床检查资料等记载，患方既往有左肾萎缩病史10余年，术前行双肾超声、CT、ECT及肾功等检查提示其左肾萎缩明确、肾功能不全，多次测量其血压高，院方以左肾萎缩，为无功能肾，已萎缩且伴有肾积水，行左肾切除术，具备手术指征，符合医疗规范；羟乙基淀粉禁忌症为少尿或无尿的肾衰患者，院方手术麻醉应用该药时并无禁忌症；贝那普利是一种治疗高血压的常用药，若长期使用该药物会造成肾脏损害，故对于孤独肾的患者应属禁忌，但本例仅术后使用一次，且在治疗剂量内，故与肾功能损害关系不明确；术前检查已提示左肾功能重度损害，右肾功能轻度损害，术后突然出现肾功能损害加重，经一般常规性治疗后，肾功能恢复正常，分析系术后应激性右肾功能障碍，属术后并发症，院方处理措施得当，符合医疗规范。综上，院方在对患者的诊疗过程中基本符合医疗规范，但仍存在不足之处：1、术前关于切除左肾后存在的风险告知不全面；2、手术时机选择欠佳，患者左肾萎缩10余年且合并高血压，全部肾功能长期以来由右肾代偿，随着年龄、身高、体重等增长，右肾负担不断加重，术前检查已提示肾功能不全，经术前讨论行左肾切除术，虽非手术禁忌症，但仍应考虑术前保肾治疗，择期在肾功能相对良好时再行手术治疗。本次手术作为一种刺激，也会在术后对患者造成一过性的慢性肾功能不全的急性加重；3、病历书写不规范，如将手术时间2014年7月17日记载为2014年7月16日，患方的住院号为156940，病理检查中将住院号记录为156900。据此，陕西佰美法医司法鉴定所认为武警陕西总队医院对李某某诊疗行为中存在过错，该过错行为与患方目前慢性肾功能不全的结果无因果关系，但与患方术后出现慢性肾功能不全急性加重有因果关系，建议院方承担患方术后在本院住院纠正肾功能治疗的费用。李某某慢性肾功能不全系其自身疾病，不宜评定伤残等级及后期医疗费。李某某为此花费鉴定费9600元。审理中，李某某申请对武警陕西总队医院诊疗行为是否存在过错、如果武警陕西总队医院的诊疗行为存在过错，其过错与李某某损害结果是否存在因果关系及原因力大小、是否尽到说明义务及是否取得李某某或近亲属书面同意义务、伤残等级、后续治疗费进行鉴定。经西安市中级人民法院委托，陕西公正司法鉴定中心出具陕公正司鉴[2018]临鉴字医纠第34号，鉴定意见为：1、武警医院在对李某某的诊疗中存在术前诊断不明确、行左肾切除无手术指征、未达到预期治疗目的的过错；2、武警医院的医疗行为过错与因本次医疗所发生的相关费用有因果关系（完全原因力）；3、李某某左肾切除术后在七级伤残范畴。4、李某某治疗2年的后续医疗费预计14400元（2年后情况无法预测）。李某某为此支付鉴定费9720元。武警医院对鉴定意见存在异议，陕西公正司法鉴定中心出具异议答复，答复如下：一、关于诊断与手术是否正确问题。武警医院在对李某某的诊疗中，根本上讲诊断是盲目的，引起高血压的根本原因至今尚不清楚，既不是所谓“右肾动脉狭窄”所致，也不是左肾萎缩所造成，那么所实施的“左肾切除”的治疗，未达到治疗目的，反使患者经受一次手术创伤，造成肉体的、精神的、经济上的损害，孰是孰非给患者无法交代。2、关于左肾切除术后伤残赔偿比例问题。鉴定机构根据委托机关的要求，对其伤残等级及后续医疗费进行评估，并未对应赔偿的比例做出明确界定，在此不做进一步解释。武警陕西总队医院申请鉴定人出庭，鉴定人到庭接受质询后，武警陕西总队医院申请对李某某2014年7月16日在武警陕西总队医院行“后腹腔镜下左肾切除术”病理切片进行鉴定，以明确李某某左肾是否为无功能肾、“后腹腔镜下左肾切除术”与李某某高血压之间的因果关系、如存在因果关系，李某某高血压与“后腹腔镜下左肾切除术”原因力比例进行鉴定。经西安市中级人民法院委托，西安交通大学法医学司法鉴定中心出具不予受理告知书，载明鉴定人认为该病例疑难、复杂，已超出本鉴定中心的业务能力，决定不予受理。后武警陕西总队医院又申请对李某某伤残等级与被告诊疗之间的原因力进行鉴定，如存在因果关系，对李某某伤残等级与武警陕西总队医院诊疗的原因力比例进行鉴定。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。武警陕西总队医院申请对李某某2014年7月16日在武警陕西总队医院行“后腹腔镜下左肾切除术”病理切片进行鉴定，以明确李某某左肾是否为无功能肾、“后腹腔镜下左肾切除术”与李某某高血压之间的因果关系、如存在因果关系，李某某高血压与“后腹腔镜下左肾切除术”原因力比例进行鉴定，西安交通大学法医学司法鉴定中心出具不予受理告知书，载明鉴定人认为该病例疑难、复杂，已超出本鉴定中心的业务能力，决定不予受理，后武警陕西总队医院又申请对李某某伤残等级与武警陕西总队医院诊疗之间的原因力进行鉴定，如存在因果关系，对李某某伤残等级与武警陕西总队医院诊疗的原因力比例进行鉴定，武警陕西总队医院的此项鉴定申请不属于鉴定事项，与李某某此前申请的鉴定及武警陕西总队医院此前申请的鉴定具有相关性，故不予准许鉴定。武警陕西总队医院未提交证据证明李某某在其实施诊疗行为时的左肾为无功能肾，故一审法院对陕西公正司法鉴定中心出具的鉴定意见书予以认定，根据该鉴定意见书，武警陕西总队医院在对李某某的诊疗中存在术前诊断不明确、行左肾切除无手术指征、未达到预期治疗目的的过错，武警陕西总队医院的医疗行为过错与因本次医疗所发生的相关费用有因果关系（完全原因力），李某某左肾切除术后在七级伤残范畴，李某某治疗2年的后续医疗费预计14400元（2年后情况无法预测）。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，并结合李某某的诉讼请求，李某某在武警陕西总队医院处住院治疗所产生的损失确定为：1、医疗费，李某某自付12233.15元；2、住院伙食补助费，住院14天，每天30元，计420元；3、营养费，无医嘱，不予支持；4、护理费，住院14天，每天100元，计1400元；5、交通费，李某某未提交证据，根据其就医经过酌定200元；6、伤残赔偿金，根据2018年陕西省城镇居民人均可支配收入标准计算为266552元（33319*20*40%）；7、后续治疗费14400元（2年内）；8、精神损害抚慰金10000元，以上损失共计305205.15元。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决：一、被告武警陕西总队医院（中国人民武装警察部队陕西省总队医院）于本判决生效后十日内向原告李某某支付各项费用共计305205.15元。二、驳回原告李某某其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5979元，由原告承担100元，被告承担5879元。鉴定费19320元，由原告承担8000元，由被告承担11320元。因原告已预交，被告应将所承担款项与上述款项一并支付原告。本院审理期间，当事人双方均未提交新的证据。一审法院认定事实属实，本院予以确认。本院认为，根据已查明的事实及当事人双方的诉辩意见，本案归纳争议焦点为：陕西公正司法鉴定中心出具陕公正司鉴[2018]临鉴字医纠第34号鉴定意见是否合法有效，能否作为本案定案的依据。本案是一起医疗损害责任纠纷案件，医院在医疗过程中是否存在过错以及过错责任大小是判定医院承担医疗损害责任以及承担责任大小的关键，而具有专业资质的相关鉴定机构对医疗损害所作出的鉴定意见则成为人民法院认定医疗损害责任纠纷的主要事实依据。一审中，李某某申请人民法院委托司法鉴定机构进行鉴定，陕西公正司法鉴定中心接受西安市中级人民法院的委托，对武警陕西总队医院在对李某某的诊疗中是否存在过错；如存在过错，该过错与李某某的损害后果有无因果关系（及原因力大小）；李某某伤残等级、后续治疗费进行了鉴定。陕西公正司法鉴定中心根据委托事项作出鉴定意见后，武警陕西总队医院对该鉴定意见不认可，并提出了鉴定异议申请，陕西公正司法鉴定中心不仅对异议进行了书面答复，鉴定人还出庭接受当事人双方的质询,对鉴定意见作出了解释。因此从李某某提出鉴定申请，到人民法院委托有鉴定资质的鉴定机构进行鉴定，以及鉴定机构根据双方已经质证的病历检材和当事人双方的陈述材料，经专家听证会分析论证得出的鉴定意见，形式要件完备，且鉴定意见与本案具有关联性，故陕西公正司法鉴定中心出具陕公正司鉴[2018]临鉴字医纠第34号鉴定意见合法有效，可以作为本案定案依据。关于武警陕西总队医院提出陕公正司鉴（2018）临鉴字医纠第34号司法鉴定意见书是李某某通过贿赂形式取得，认为该鉴定意见程序违法的上诉理由。庭审中，李某某述称陕西公正司法鉴定中心及其鉴定人均具有鉴定资质，收费不存在任何违法问题，其交纳的3000元是专家会诊费，鉴定机构给其发票也证明了3000元的用途，查一审卷P133-134页：两张工商服务业统一收款收据，一张编号6234611是李某某交纳的医疗过错专家听证费用3000元，另一张编号1241192是李某某交纳的鉴定费6720元，两张收款收据均盖有陕西公正司法鉴定中心的印章，后该鉴定中心将上述收款收据换为正式发票，发票的收费项目和收费金额与收款收据一致，因此不存在其中3000元是李某某向鉴定中心进行贿赂的违法情形，故武警陕西总队医院该项上诉理由无证据支持，不能成立，本院依法不予采纳。关于武警陕西总队医院还提出一审法院未对武警陕西总队医院申请鉴定事项进行鉴定，属程序违法。首先，在一审审理期间，武警陕西总队医院提出对李某某左肾功能和李某某患高血压与行左肾切除手术之间因果关系等事项进行鉴定的申请，一审法院亦通过本院委托具有相关鉴定资质的鉴定机构进行鉴定，但受委托的鉴定机构西安交通大学法医学司法鉴定中心认为武警陕西总队医院申请鉴定事项超出了其业务能力，并书面告知不予受理。武警陕西总队医院又申请对李某某伤残等级与武警陕西总队医院诊疗之间的原因力进行鉴定，如存在因果关系，请求对李某某伤残等级与武警陕西总队医院诊疗之间的原因力进行鉴定，但李某某对此次鉴定申请明确表示不同意，一审法院认为武警陕西总队医院该项鉴定申请不属于鉴定事项，且与李某某和武警陕西总队医院此前的申请鉴定事项具有相关性，并作出不予准许决定的理由并无不当，且陕西公正司法鉴定中心出具陕公正司鉴[2018]临鉴字医纠第34号鉴定意见经当事人双方质证，鉴定人亦出庭接受质询，并书面答复了武警陕西总队医院的异议，因此一审法院依法采纳陕西公正司法鉴定中心出具的鉴定意见，并作出不准许武警陕西总队医院的鉴定申请不存在程序违法，其该项上诉理由不能成立，本院不予采纳。武警陕西总队医院上诉提出一审法院不同意对李某某的伤残等级与医方诊疗的原因力比例进行鉴定属事实不清以及武警陕西总队医院对李某某左肾切除承担七级伤残的赔偿责任无事实依据的理由，不能成立，本院亦不予采纳。因李某某属七级伤残，一审法院根据李某某的伤残等级和李某某的客观实际，判决李某某精神损害赔偿金10000元于法有据，故武警陕西总队医院上诉认为一审判决认定李某某精神抚慰金无事实依据的理由本院不予支持。综上所述，上诉人武警陕西总队医院的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5878元（中国人民武装警察部队陕西省总队医院已预交），由中国人民武装警察部队陕西省总队医院负担。本判决为终审判决。  审 判 长  唐   洁审  判  员   郝    卫审  判  员  刘     溪 二Ｏ二Ｏ年八月十四日书 记 员  吴     窕