文书内容重庆市江津区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0116民初5879号原告：严忠德，男，1976年10月23日出生，汉族，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：唐建林，重庆索源律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司重庆市江津支公司，住所地重庆市江津区鼎山街道鼎山大道**加洲国际**11-2、11-3，统一社会信用代码915001166965641298。主要负责人：杨岚炯，该单位经理。被告：阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所，住所地重庆市渝中区华盛路******、4层1#1-4单元、2#7-9单元，统一社会信用代码915001036761227459。主要负责人：宋**民，该单位总经理。二被告共同委托诉讼代理人：陈思杏，重庆维祯律师事务所律师。二被告共同委托诉讼代理人：徐来庆，重庆维祯律师事务所律师。原告严忠德与被告阳光人寿保险股份有限公司重庆市江津支公司（以下简称阳光人寿江津支公司）、阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称阳光人寿重庆分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月14日立案后，依法适用简易程序，于2020年6月11日公开开庭进行了审理。原告严忠德及其委托诉讼代理人唐建林，被告阳光人寿江津支公司、阳光人寿重庆分公司的委托诉讼代理人陈思杏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告严忠德向本院提出诉讼请求：1．判令二被告向原告支付保险金200,000元、基本医疗费用保险金30,000元、基本医疗外药品费用保险金6000元、住院津贴医疗保险金4500元，共计240,500元。2．诉讼费由二被告承担。事实和理由：原告于2016年7月19日经被告公司保险代理人员罗某荣介绍投保“阳光人寿阳光终身寿险”附加“一路阳光重大疾病保险”，基本保险金额200,000元；附加住院费用保险A款，基本保险金额每次1000元，5份；附加住院津贴医疗保险，基本保险金额50元/日。保险单号：8026000068756318，保险合同，生效日期2016年7月23日，交保险费30年，每年交一次。2017年3月至2019年10月期间原告因疾病入住重庆市江津区中心医院住院治疗6次，住院共计90天，产生医疗费费用除去医保已经报销后剩余自负部分36,000余元。原告患病入住重庆市江津区中心医院住院治疗，该院主要诊断为：1、慢性心力衰竭急性加重；风湿性心脏瓣膜病；二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、心房纤颤、心功能Ⅳ级（NYHA）；2、肺部感染；3、脑动脉供血不足；4、胃溃疡。原告分别于2017年12月份、2018年12月份、2019年12月份等期间多次向被告索赔，并提交了有关资料。被告保险公司认为不符合保险合同中的保险责任约定，不同意承担保险责任，全部拒绝赔偿，并拒绝出具拒赔决定书。原告认为，双方签订的《保险合同》部分条款无效或对原告不产生约束力，包括：《阳光人寿附加一路阳光重大疾病保险条款》3.4.1.29中的“指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变”，3.4.1.42中，除“严重冠心病”外其他内容，3.4.2中“年满18周岁前”，3.4.2.5中“其他类型的原发性心肌病及所有继发性心肌病不在保险范围内”。综上所述，原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病保险范围：含3.4.1.29约定的严重心肌炎、3.4.1.43约定的严重冠心病、3.4.2.5约定的严重的原发性心肌病。故二被告应当按照约定支付保险金。原告是农村合作医疗保险，不存在公务员返还、职工医疗保险等情形。原告患病住院治疗产生的医疗费除了医保报销之外剩余部分符合保险合同约定，被告应当按照约定支付住院医疗费用和住院津贴费用，被告拒绝赔偿是违约行为。原告遂诉至法院，请公正判决。被告阳光人寿江津支公司、阳光人寿重庆分公司辩称，1．原告所患疾病不属于附加保险“一路阳光重大疾病”的疾病范围，故二被告无需对其承担保险金的支付义务。根据“一路阳光重大疾病”保险条款的约定，原告所患疾病不符合其主张的3.4.1.29约定的严重心肌炎、3.4.1.43约定的严重冠心病。且根据《国家疾病分类与代码应用指导手册》的规定，“心肌病”和“心肌炎”属于不同的疾病分类。根据约定，原告所患疾病也不适用其主张的3.4.2.5约定的严重的原发性心肌病，因为本条仅适用于被保险人年满18岁以前，而原告不符合该年龄范围。2．案涉保险条款中关于重大疾病的约定是保险人对保险责任的规定，并未减轻或免除保险人的责任，也未对条款作限缩规定，故不应适用《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十七条，以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定。即使法院认为属于免责条款，因阳光人寿举示的投保申请确认书、调查询问笔录以及原告举示的保险合同，均可证明二被告已对保险合同及条款等作出了提示告知说明义务，故均为有效。3．附加住院费用医疗保险A款中已约定了保险金支付的条件，原告并未举示证据证明其符合保险理赔条件，故二被告无需承担责任。原告应当根据该保险条款3.2规定提供相关材料，但原告未提交，故其主张不应得到支持。虽然原告起诉后向法院提交了部分资料，但仍然未提供医疗费用原始单据、发票等，仍不符合理赔条件。即使法院认定其举示的材料符合理赔要求，根据保险条款2.4.2、2.4.3、2.4.4、8.1、8.4的约定，也应当按比例进行支付，且原告庭审中自认其仅购买农村合作医疗保险，故根据8.1及2.4.2第（2）项约定，支付保险金的比例应为60%。4．附加住院津贴医疗保险中已约定了保险金支付条件，原告并未按照该保险条款2.3.2、3.2、8.3、8.4约定提供理赔资料，不符合理赔条件。虽然原告起诉后向法院提交了部分资料，但仍然未提供发票原件，仍不符合理赔条件。5．原告投保时未尽到如实告知义务，故二被告有权解除本保险合同。6．原告的请求已超过保险条款约定的保险金的申请时效。本院经审理认定事实如下：原告严忠德作为投保人和被保险人，通过电子投保方式投保阳光保险集团的阳光人寿附加一路阳光重大疾病保险、阳光人寿附加住院费用医疗保险A款、阳光人寿附加住院津贴医疗保险，并在“健康信息告知”中表示未接受过手术治疗，五年内未接受过门诊或住院治疗，医生未建议服药检查；未患过心脏瓣膜病、风湿性心脏病、风湿病、肺心病、心肌炎、心内膜炎、心律失常等疾病。2016年7月19日，原告签署《电子投保申请确认书》，并抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。《人身保险投保提示书》中明确告知投保人要详细了解保险合同的条款内容，并重点关注保险责任、责任免除等内容，但未对责任免除的具体条款作出特别提示。同月22日，被告阳光人寿重庆分公司向原告出具《保险单》，约定保险险种包括阳光人寿附加一路阳光重大疾病保险（基本保险金额为200,000元，交费期间为30年，保险期间为终身）、阳光人寿附加住院费用医疗保险A款（基本保险金额为5份，交费期间为1年，保险期间为1年）、阳光人寿附加住院津贴医疗保险（基本保险金额为50元/日，交费期间为1年，保险期间为1年）等6个险种，保险费用合计7752.7元，保险单生效日为2016年7月23日。《阳光人寿附加一路阳光重大疾病保险条款》约定：“……2我们提供的保障……2.3.2重大疾病保险金若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本附加合同约定的重大疾病，本附加合同效力终止，我们按照确诊时本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金……3．重大疾病……3.4重大疾病的定义以上重大疾病须我们认可的医院专科医生明确诊断，符合以下定义：……3.4.1.29严重的心肌炎指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，导致心脏功能障碍，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且持续至少90天……3.4.1.42严重冠心病指根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管严重狭窄性病变。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄为作为本保障的衡量指标……3.4.2被保险人年满18周岁前的5种重大疾病定义被保险人年满18岁前，我们提供特别保障的5种重大疾病定义如下：……3.4.2.5严重的原发性心肌病原发性心肌病是指因各种病因而出现的心室功能障碍。本疾病须由我们认可的医院心内科专科医生确诊，并出现明显的心力衰竭持续至少90天。本保障范围内的心肌病包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病。其他类型的原发性心肌病及所有继发性心肌病不在保障范围内……”。《阳光人寿附加住院费用医疗保险A款条款》约定：“……2我们提供的保障……2.1保险期间本附加合同的保险期间为1年，自本附加合同生效日起算。2.2保证续保及保证续保期间届满后的续保自您首次投保本附加合同的生效日起，或自您非连续投保本附加合同的最后一次生效日起，每6年为一保证续保期间……在保证续保期间，您可于每一保险期间届满时，按续保时对应的费率向我们交纳续期保险费，则本附加合同将延续有效1年……2.4.2基本医疗费用保险金对于每次住院在符合当地社会基本医疗保险管理机构规定的基本医疗保险范围内的床位费和医疗费，以及救护车费，在保险金给付限额内，我们按如下约定给付保险金：（1）发生保险事故时，被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的必要且合理的上述各项费用余额的100%给付基本医疗费用保险金；（2）发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，我们按照被保险人实际支出的必要且合理的上述各项费用的60%给付基本医疗费用保险金。2.4.3基本医疗外药品费用保险金对于被保险人每次住院发生的当地社会基本医疗保险管理机构规定的基本医疗保险范围外的自费药品，在保险金给付限额内，我们按照被保险人实际支出的必要且合理的自费药品费用的70%给付基本医疗外药品费用保险金。2.4.4补偿原则本附加险是费用补偿型医疗保险，适用补偿原则，即若被保险人已从任何其他途径（包括农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，则我们给付的各项保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的剩余部分为限……3保险金的申请……3.2保险金申请在申请保险金时，请按照下列方式办理：申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）受益人法定有效身份证明；（3）由我们指定的医疗出具住院医疗费用的原始单据及明细、医疗诊断证明及病历等相关资料；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料……3.3保险金给付我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将及时作出核定。对确定属于保险责任的，在与受益人或其他有权领取保险金的人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金责任……3.4保险金申请时效受益人及其他有权领取保险金的人对我们请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭（该条款字体等与其他条款无差异）……附表二：每次住院保险金给付限额表（每份）（表格略，基本医疗费用保险金给付限额为1000元，基本医疗外药品费用保险金给付限额为200元）……8.1社会医疗保险本附加合同所称的社会医疗保险是指目前城镇居民按照国家有关规定参加的社会医疗保险，不包括农村合作医疗保险……”。《阳光人寿附加住院津贴医疗保险条款》约定：“……2我们提供的保障……2.1保险期间本附加合同的保险期间为1年，自本附加合同生效日起算。2.2保证续保及保证续保期间届满后的续保自您首次投保本附加合同的生效日起，或自您非连续投保本附加合同的最后一次生效日起，每6年为一保证续保期间……在保证续保期间，您可于每一保险期间届满时，按续保时对应的费率向我们交纳续期保险费，则本附加合同将延续有效1年……2.3.2住院津贴保险金被保险人因疾病住院的，对于被保险人的每次住院，我们按（被保险人实际住院日数-3）×保险单或合同批注上载明的住院津贴日额所得数额给付住院津贴保险金……3保险金的申请……3.2保险金申请在申请保险金时，请按照下列方式办理：申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）受益人法定有效身份证明；（3）由我们指定的医疗出具住院医疗费用的原始单据及明细、医疗诊断证明及病历等相关资料；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料……3.3保险金给付我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将及时作出核定。对确定属于保险责任的，在与受益人或其他有权领取保险金的人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金责任……3.4保险金申请时效受益人及其他有权领取保险金的人对我们请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭（该条款字体等与其他条款无差异）……”。2016年7月22日，原告严忠德缴纳首期保险费7752.7元，后按约定续缴保险费。2017年3月8日至2017年3月15日（实际住院天数7天），原告严忠德到重庆市江津区中心医院住院治疗，出院诊断为：风湿性心脏病、二尖瓣和主动脉瓣的疾患、心力衰竭、心功能Ⅳ级、心律失常、阵发性心房纤颤。住院期间，费用总额为5166.8元。包括：符合基本医疗保险报销的费用为4090.09元，其中，统筹报销2274.05元，医院垫付0.1元；自付额和超标额分别为676.29元和399.9元。原告共计需现金支付2892.23元。重庆市江津区中心医院住院部出具的单据显示，原告现金支付2892.23元。《江津区住院病人费用明细汇总表》显示，收费种类为市居民医保。2017年10月15日至2017年10月21日（实际住院天数6天），原告严忠德到重庆市江津区中心医院住院治疗，出院诊断为：风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、心力衰竭、心脏扩大、心功能Ⅲ级、心律失常、肺部感染。住院期间，费用总额为4954.79元。包括：符合基本医疗保险报销的费用为3965.22元，其中，统筹报销2303.87元；自付额和超标额分别为638.57元和351元。原告共计需现金支付2650.92元。重庆市江津区中心医院住院部出具的单据显示，原告现金支付2650.92元。《江津区住院病人费用明细汇总表》显示，收费种类为市居民医保。2018年2月18日至2月26日（实际住院天数8天），原告严忠德到重庆市江津区中心医院住院治疗，出院诊断为：慢性心力衰竭急性加重、风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、心房纤颤、心功Ⅳ级（NYHA）、肺部感染、脑动脉供血不足。住院期间，费用总额为10,647.86元。包括：符合基本医疗保险报销的费用为8925.21元，其中，统筹报销5308.73元；自付额和超标额分别为1347.85元和375.8元。原告共计需现金支付5339.13元。重庆市江津区中心医院住院部出具的单据显示，原告现金支付5339.13元。《江津区住院病人费用明细汇总表》显示，收费种类为市居民医保。2019年5月22日至6月4日（实际住院天数13天），原告严忠德到重庆市江津区中心医院住院治疗，出院诊断为：慢性心力衰竭急性加重、风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心房纤颤、心功Ⅳ级（NYHA）、慢性胃炎、脑动脉供血不足、高脂血症。住院期间，费用总额为12,733.53元。包括：符合基本医疗保险报销的费用为9910.16元，其中，统筹报销6992.88元，民政救助2333.82元；自付额和超标额分别为1961.53元和861.84元。原告共计需现金支付3406.83元。重庆市江津区中心医院住院部出具的单据显示，原告现金支付3406.83元。《江津区住院病人费用明细汇总表》显示，收费种类为市居民医保。2019年10月13日至10月22日（实际住院天数9天），原告严忠德到重庆市江津区中心医院住院治疗，出院诊断为：慢性心力衰竭、心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄伴有关闭不全、心房纤颤、心功Ⅳ级、肺部感染、脑动脉供血不足、皮炎。住院期间，费用总额为5871.96元。包括：符合基本医疗保险报销的费用为4976.51元，其中，统筹报销3555.44元，民政救助1136.86元；自付额和超标额分别为575.75元和319.7元。原告共计需现金支付1179.66元。重庆市江津区中心医院住院部出具的单据显示，原告现金支付1179.66元。《江津区住院病人费用明细汇总表》显示，收费种类为市居民医保。2018年11月21日，原告严忠德向被告阳光人寿重庆分公司申请理赔，“申请类型”为“重大疾病”（未勾选“医疗”选项），“事故情况描述”为“因风湿性心脏瓣膜病住院”。当日，被告阳光人寿重庆分公司工作人员对原告进行调查询问，对于工作人员关于“请说一下你的既往身体健康情况、本次事故发现及诊治经过、生活轨迹。”的提问，原告回答：“买保险之前因伤风感冒住院，平时在蔡家生活，开车接送子女，不喝酒，不抽烟。因感冒严重后到医院检查出此次病情。”对于工作人员关于“业务人员在你投保前是否逐条向你询问健康情况及住院情况，你如何告知？”的提问，原告回答：“询问过。伤风感冒在蔡家住过院。”2018年12月6日，被告作出《合同变更通知书》，载明：“……经过审核，由于被保险人严忠德投保前‘风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉狭窄并关闭不全，肺动脉高压、冠心病’投保时未告知，决定……作如下变更：1、对《阳光人寿附加意外医疗保险B款》、《阳光人寿附加住院津贴保险》、《阳光人寿附加住院费用保险A款》、《阳光人寿附加长期意外伤害保险》拒保；如果您同意变更，请在下面签名确认；如果您不同意本变更，我们将依据保险合同约定解除保险合同……”。原告未在其上签名确认，被告阳光人寿重庆分公司亦未另行向原告发送解除保险合同的通知。另查明：2015年12月25日，原告严忠德到江津西城医院诊治，诊断有风湿性心脏病。2015年12月26日，原告严忠德到重庆市江津区中心医院诊治，诊断有心脏瓣膜病。再查明：根据《国家疾病分类与代码应用指导手册》，心肌炎的主要编码为I51.400，心肌病的主要编码为I42.900。本院认为，原告严忠德与被告阳光人寿重庆分公司之间的保险合同关系依法成立并有效，双方当事人均应按照合同约定履行自己的义务。对于原告投保的附加一路阳光重大疾病保险、附加住院费用医疗保险、附加住院津贴医疗保险三个险种，共同的争议焦点为：1．被告阳光人寿重庆分公司是否有权解除本保险合同。2．原告的请求是否已超过保险条款约定的保险金的申请时效。关于第一个争议焦点。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，故对于被告阳光人寿重庆分公司关于其有权解除合同的抗辩，本院不予采纳。发生保险事故的，被告阳光人寿重庆分公司应当承担赔偿或者给付保险金的责任。关于第二个争议焦点。《阳光人寿附加住院费用医疗保险A款条款》和《阳光人寿附加住院津贴医疗保险条款》的3.4均约定：“保险金申请时效受益人及其他有权领取保险金的人对我们请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭……”，该条款属于免除保险人责任的条款，被告阳光人寿重庆分公司举示的证据不足以证明，其已作出足以引起原告注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款不产生效力。对于附加一路阳光重大疾病保险、附加住院费用医疗保险、附加住院津贴医疗保险三个险种各自的争议焦点，本院分别评析如下。一、附加一路阳光重大疾病保险。双方的争议焦点为：1．《阳光人寿附加一路阳光重大疾病保险条款》3.4.1.29、3.4.1.42、3.4.2.5的相关表述是否不产生法律效力；2．原告的病情是否符合《阳光人寿附加一路阳光重大疾病保险条款》中3.4.1.29、3.4.1.42、3.4.2.5的理赔标准。关于第一个争议焦点，3.4.1.29中的“指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变”系对被告阳光人寿重庆分公司所承保“严重的心肌炎”症状的约定，且从《国家疾病分类与代码应用指导手册》来看，心肌炎和心肌病系编码不同的两种不同疾病，“指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变”并非是对“严重的心肌炎”病因的缩限，不属于免除保险公司责任的条款。3.4.1.42系对被告阳光人寿重庆分公司所承保“严重冠心病”的定义，不属于免除保险公司责任的条款。3.4.2中“年满18周岁前”是对被告阳光人寿重庆分公司所承保部分疾病的年龄限制，3.4.2.5中“其他类型的原发性心肌病及所有继发性心肌病不在保险范围内”是对被告阳光人寿重庆分公司所承保“原发性心肌病”范围的明确，不属于免除保险公司责任的条款。综上，原告所述称的相关条款，均不属于免除保险公司责任的条款，依法对双方产生法律效力。关于第二个争议焦点。根据3.4.1.29关于“严重的心肌炎”的定义，该疾病是指“心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，导致心脏功能障碍，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且持续至少90天”。而本案中，根据江津区中心医疗的诊断情况，原告并未发生心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，不符合该条约定。根据3.4.1.42关于严重冠心病的定义，该疾病是指“根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管严重狭窄性病变”，根据江津区中心医疗的诊断情况，原告并未发生上述病变，不符合该条约定。根据3.4.2的约定，3.4.2.5的严重的原发性心肌病，仅适用于被保险人年满18周岁前，原告无论是投保时还是患病时均已年满18周岁，不符合该条约定。综上，原告所患疾病不符合《阳光人寿附加一路阳光重大疾病保险条款》所约定疾病的理赔标准，被告阳光人寿重庆分公司不应承担保险赔偿责任。二、附加住院费用医疗保险。双方的争议焦点为：原告5次住院治疗是否符合理赔条件。虽然原告未举证证明其已向被告阳光人寿重庆分公司提交了《阳光人寿附加住院费用医疗保险A款条款》约定的材料，但根据起诉后原告向本院提交的材料，可以确定原告住院的事实，以及每次住院的费用总额、符合基本医疗保险报销的费用金额、原告按社会医疗保险有关规定取得的医疗费用补偿金额及基本医疗保险范围外的自费金额。虽然原告未提交发票原件，但重庆市江津区中心医院住院部出具的单据能够证明原告实际缴费情况。虽然原告称自己购买的是农村合作医疗保险，但《江津区住院病人费用明细汇总表》显示，收费种类为市居民医保，即原告也购买了社会医疗保险。故基本医疗费用保险金的金额应当按照《阳光人寿附加住院费用医疗保险A款条款》2.4.2的第（1）项确定。按照2.4.2的第（1）项约定计算，并结合附表二约定的限额（每份保险每次住院保险金给付限额为1000元，原告购买5份保险，限额为5000元），各次住院的基本医疗费用保险金分别为：1815.94元（4090.09元-2274.05元-0.1元）、1661.35元（3965.22元-2303.87元）、3616.48元（8925.21元-5308.73元）、583.46元（9910.16元-6992.88元-2333.82元）、284.21元（4976.5元-3555.44元-1136.86元），共计7961.44元。按照2.4.3约定计算，并结合附表二约定的限额（每份保险每次住院保险金给付限额为200元，原告购买5份保险，限额为1000元），各次住院的基本医疗外药品费用保险金分别为：753.33元【（676.29元+399.9元）×70%】、692.7元【（638.57元+351元）×70%】、1000元【（1347.85元+375.8元）×70%＞1000元】、1000元【（1961.53元+861.84元）×70%＞1000元】、626.82元【（575.75元+319.7元）×70%】，共计4072.85元。上述保险金，被告阳光人寿重庆分公司应当赔付。三、关于附加住院津贴医疗保险。双方的争议焦点为：原告5次住院治疗是否符合理赔条件。虽然原告未举证证明其已向被告阳光人寿重庆分公司提交了《阳光人寿附加住院津贴医疗保险条款》约定的材料，但根据起诉后原告向本院提交的材料，可以确定原告住院的事实。根据《阳光人寿附加住院津贴医疗保险条款》2.3.2的约定，结合《保险单》载明的基本保险金额（50元/日），各次住院的住院津贴保险金分别为：200元【（7日-3日）×50元/日】、150元【（6日-3日）×50元/日】、250元【（8日-3日）×50元/日】、500元【（13日-3日）×50元/日】、300元【（9日-3日）×50元/日】，共计1400元。上述保险金，被告阳光人寿重庆分公司应当赔付。原告未举证证明其与被告阳光人寿江津支公司之间存在保险合同关系，其诉请阳光人寿江津支公司承担保险责任，于法无据，本院不予支持。综上所述，原告诉请被告阳光人寿重庆分公司赔付其重大疾病保险金于法无据，本院不予支持；原告诉请被告阳光人寿重庆分公司赔付其基本医疗费用保险金、基本医疗外药品费用保险金、住院津贴保险金，本院在符合约定的范围内予以支持；原告诉请被告阳光人寿江津支公司承担保险责任于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司在本判决生效之日起五日内赔偿原告严忠德基本医疗费用保险金7961.44元、基本医疗外药品费用保险金4072.85元、住院津贴保险金1400元，合计13,434.29元；二、驳回原告严忠德的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4908元，减半收取计2454元，由原告严忠德负担2354元，被告阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司负担100元。此款原告严忠德已预交，经其同意，由被告阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司负担的部分由其在履行上述判决主文确定的义务时一并转付原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 员  吕 霞二〇二〇年八月十一日法官助理  贺乃陈书 记 员  陈沫言