河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终7413号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市桥**裕华西路**。 负责人：王吉山，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李楠，河北天宏律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘春永，男，1971年4月23日出生，汉族，住河北省晋州市。 委托诉讼代理人：娄丽云，河北牛聚强律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称河北人寿保险）因与被上诉人刘春永人身保险合同纠纷一案，不服河北省晋州市人民法院（2020）冀0183民初966号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人寿保险股份有限公司河北省分公司上诉请求：一、撤销（2020）冀0183民初966号民事判决；二、改判驳回被上诉人的诉讼请求；三、本案一审、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：原审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误。一、一审法院以上诉人在通过被上诉人第一次续保审核后，后续续保时上诉人不得因被上诉人的健康状况发生变化而终止被上诉人续保为由，判决上诉人继续履行与被上诉人的保险合同系错误的。二、一审法院在认定“被告河北人寿保险在保险条款载明了明确说明和如实告知的内容，且原告也在电子投保确认单中亲笔签名”的情况下，仍然认定“仍不足以认定被告向原告已尽明确说明义务”严重错误。三、上诉人对被上诉人投保单询问表中询问的问题是明确具体的，并非概括性条款。综上。一审法院认定事实不清，适用法律错误，现上诉人依法提起上诉，请求二审法院查明事实，驳回被上诉人的诉讼请求。 刘春永答辩称，一、一审法院依据《保险合同》第三条，判决保险合同有效并继续履行正确；二、电子投单不能证明被答辩人已经实际履行了提示或说明的义务。综上，一审法院认定事实正确，适用法律正确，应予维持。 刘春永向一审法院起诉请求：1.确认当事人双方签订的投保单号为2018132300982657778689的保险合同有效，判令保险公司继续履行上述保险合同；2.判令保险公司支付2020年度的医疗费用保险金17,932元；3.诉讼费由保险公司承担。 一审法院认定事实：2018年12月25日，刘春永之妻段英节作为投保人，刘春永作为被保险人，向河北人寿保险投保国寿如E康悦百万医疗保险（A）款（合同号：2018-132300-982-65777868-9），保险金额为2,050,000元。该保险利益条款第三条约定：本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个生效对应日。第四条保险责任约定，保险公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险，包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金。二、恶性肿瘤医疗费用保险金，包括恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金、恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金、恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金。三、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。本保险合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额为100万元，恶性肿瘤医疗费用年限额为100万元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为50,000元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。合同约定的医疗费用给付比例为100%，如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保的，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。本合同约定的年免赔额为10,000元。第六条责任免除条款约定，因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；……九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症；……。《短期保险基本条款》第二条规定：订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容，对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明。本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道解除事由之日起，超过三十日不行使而消。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。刘春永在投保补充告知问卷中，对病史询问均填写了“否”。当日，河北人寿保险收取保险费847元。2019年12月26日，河北人寿保险向投保人段英节收取了续保保险费892元。刘春永因在晋州同济医院治疗肾结石期间，超声发现右肾异常低回声团块，建议上级医院进一步治疗。2020年1月14日，原告刘春永到河北医科大学第一医院住院治疗，经诊断为：右肾恶性肿瘤（肾透明细施嘉）、双背结石、2型糖尿病、高脂血症。共住院12天，支付住院费35,073.28元（其中：基本统筹支付13,185.26元，个人自付10,141.47元、个人自费11,746.55元），支付门诊费1,338.03元。2020年2月12日，刘春永因右器恶性肿薄（T1aNOM0）术后，第二次入住河北医科大学第一医院，共住院15天，支付住院费16,257.50元（其中：基本统筹支付8,455.88元，大病统筹支付3,094.98元，个人自付4,248.24元，个人自费458.40元）。以上刘春永自行负担的医疗费用合计为27,932.69元（10,141.47+11,746.55+1,338.03+4,248.24 +458.4）。2020年4月2日，刘春永向河北人寿保险提交理述赔申请。2020年4月3日，河北人寿保险向刘春永发出拒绝给付保险金通知书，以被保险人投保时未如实告知患有疾病就诊史、持续糖尿病史。根据保险法和国寿如E康悦百万医疗保险（A款）规定，本案拒付，同时解除保险合同并不退还保费。本次事故不属于合同约定的责任范围。同时，向投保人段英节发出解除保险合同通知书，通知自2020年4月3日起解除保险合同，对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。另查明，刘春永曾在2015年5月14日在晋州市人民医院就诊，经门诊诊断为痔疮。2017年9月14日在晋州市人民医院就诊，门诊诊断为睾丸炎并住院治疗10天，出院诊断为睾丸炎、阴囊炎、精索静脉曲张、糖尿病。2018年5月22日，在晋州市人民医院住院治疗，经诊断为肛周囊肿、糖尿病，住院治疗3天。 一审法院认为，当事人双方之间的保险合同是双方当事人的真实意思表示，合同合法有效。刘春永作为被保险人、其妻段英节作为投保人按照合同约定履行了交付保险费和续保保险费义务。根据保险合同第三条的约定：对于通过保险公司第一次续保审核的，后续续保时保险公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向保险公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。河北人寿保险在通过刘春永第一次续保审核后，后续续保时保险公司不得因作为被保险人的刘春永健康状况发生变化而终止被保险人续保。因此，刘春永要求确认保险合同有效并继续履行的请求，依法应予支持。保险公司主张解除合同，不符合合同约定，依法不予支持。关于格式条款说明义务和如实告知义务问题。该院认为，合同法第三十九条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。保险人的说明义务是保险法中的核心条款。保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。虽然，河北人寿保险在保险条款载明了明确说明和如实告知的内容，且刘春永也在电子投保确认单中亲笔签名，但由于保险合同条款包含诸多艰涩难懂的专业术语，对于缺乏保险专业知识、法律知识，且文化水平不高的投保人而言，仍不足以认定保险公司向刘春永已尽明确说明义务。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。现有证据不足以认定投保人违反了如实告知义务。判决：一、中国人寿保险股份有限公司河北省分公司继续履行与刘春永的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同；二、中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效之日起五日内给付刘春永恶性肿瘤医疗费用保险金人民币17,932元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院查明事实与一审查明事实基本一致，本院对一审查明事实予以确认。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”投保人履行如实告知义务以保险人的询问为前提，没有询问则无告知义务。河北人寿保险有责任举证证明对刘春永进行了相关内容的询问。虽刘春永在电子投保确认单中签名，但仅以此不能充分证明河北人寿保险对刘春永进行了相关内容的询问。另外，投保时刘春永并未被诊断为右肾恶性肿瘤，根据案涉保险合同第三条的约定，河北人寿保险在通过刘春永第一次续保审核后，后续续保时保险公司不得因作为被保险人的刘春永健康状况发生变化而终止被保险人续保。因此，刘春永要求确认保险合同有效并继续履行的请求，依法应予支持。 综上所述，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费248元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 超 审判员 刘明军 审判员 杨义秀 二〇二〇年八月十九日 书记员 王 歌