黑龙江省讷河市人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0281民初727号原告：张志华,女，1970年6月8日出生，汉族，无职业，住黑龙江省讷河市。原告：魏佰全,男，2003年6月9日出生，汉族，学生，住黑龙江省讷河市。原告：魏淑单,女,1989年7月5日出生，汉族，公司员工，住天津市西青区。委托诉讼代理人：朱一，黑龙江朱一律师事务所律师。被告：讷河市中医院，住所地讷河市西南街**，统一社会信用代码122302814140547034。法定代表人：刘德宝，该院院长。委托诉讼代理人：菜跃辉，黑龙江宏任律师事务所律师。被告：齐齐哈尔市第一医院，住所地齐齐哈尔市龙沙区龙沙公园路**，统一社会信用代码122302004140363537。法定代表人：赵炜明，该院院长。委托诉讼代理人：臧舒，该院员工。委托诉讼代理人：王洪梅，黑龙江普仁律师事务所律师。原告张志华、魏佰全、魏淑单诉被告讷河市中医院（以下简称中医院）、齐齐哈尔市第一医院（以下简称第一医院）医疗损害赔偿纠纷一案。本院于2019年1月15日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告魏淑单及其委托诉讼代理人朱一，中医院委托诉讼代理人菜跃辉，第一医院委托诉讼代理人臧舒、王洪梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张志华、魏佰全、魏淑单向本院提出诉讼请求：一、中医院和第一医院给付赔偿1,001,283.62元（其中：1、医疗费：9,192.12元；2、伙食补助费：100元×3天=300元；3、护理费：164元×3天×2人=984元；4、死亡赔偿金：29,191元×20年=583,820元；5、丧葬费：30,390元；6、存尸费：7,840元；7、误工费：女儿魏淑单5,300元×6个月=31,800元，女婿宋有60,780元/12个月=5,065元；8、被扶养人生活费：妻子张志华11,417元×20年=228,340元，儿子魏佰全：21,035元×3年/2人=31,552.5元；9、交通费、住宿费：2,000元；10、精神抚慰金：5万元；11、鉴定费、检查费：2万元）；二、中医院和第一医院承担诉讼费用。事实与理由：2019年1月2日9时许，魏某在没有检查和告知存在风险的情况下，在中医院碎石科进行扫描碎石。首先由一位女医生做2遍碎石，紧接着徐洪柱医生继续进行碎石手术。术后告知魏某没有问题可以直接回家，没有开消炎药和消炎输液。同日下午，魏某开始高烧、抽搐、呕吐，返回中医院碎石科问其原因，徐洪柱看到患者高烧不退病情严重，直接领魏某去急诊，急诊科李晓亮医生检查后，催促其赶紧转往第一医院救治。晚上23点多，魏某到第一医院就诊，在急诊科作了尿检、血液检查、CT检查后，急诊科大夫告知去泌尿科，泌尿科医生看了检验报告后说魏某症状是由碎石没有碎净引起的，告知其回碎石的医院住院治疗。回到急诊室魏某又开始抽搐、呕吐，医生打了肌肉针，作了试敏。2019年1月3日凌晨3点多输液完毕后，魏某回讷河继续治疗。回到中医院后继续进行各项检查，直至13时30分魏某持续高烧40多度血压心跳不平紧急转院，下午三点多前往第一医院急诊科，被安排到消化二科进行治疗，救治半小时后第一医院告诉家属魏某病情很重转至重症监护室进行抢救。2019年1月4日15时许，家属得知是碎石引起的血液××毒感染。1月5日魏某病情恶化，抢救无效死亡。中医院管理不善，对患者不负责，主治医生不亲自为患者手术。后中医院与第一医院互相推诿，使魏某错过了最佳治疗时机。中医院与第一医院应对其行为负责任，并承担相应的法律责任。中医院辩称，其不同意支付票据所载丧葬费用以及停尸费，火化前的费用是丧葬费用的一部分，按照27条的规定都应当包括在丧葬费中，即6个月工资，三原告的诉求没有法律依据，不能支持。张志华被扶养人生活费不同意赔偿，张志华是农民，有承包的土地，即使没有劳动能力，也能将土地转包出去，属于有生活来源。另外张志华有一子一女，均是抚养人，即使张志华没有承包的土地，也应由三人共同抚养，也就是由魏某承担三分之一的费用。张志华的抚养费不应当一次性支付。即使必须支付，可以分5年支付一次。张志华、魏某不存在在城市生活的事实，魏某不应该按照城市标准赔偿，张志华不应该按照城市标准支付抚养费。首先，讷河市通江街道铁局社区的证明是假证明。其次，魏某作为低保户，在城市居住、在城市打工的事实是假的，应按照农村标准计算。魏淑单、宋有的误工费不同意给付，魏某死亡，魏淑单、宋有奔丧的费用包含在丧葬费内，不能单独支付。其他费用没有法律规定，也不能支付。第一医院辩称，对魏某的诊疗无过错，不应承担任何赔偿责任，理由如下：1、三原告和中医院没有将2019年1月2日就诊过程表述完整，省略了“让魏某回讷河医院继续治疗”的前置原因。2019年1月2日晚，第一医院泌尿外科张国伟主任接到中医院徐洪柱电话，咨询魏某肾结石体外碎石术后发热，血压不好，应该注意哪些事项。张国伟告知，肾结石碎石后可能导致发热、感染甚至休克，并嘱咐徐洪柱需防止感染。徐洪柱已经建议魏某去第一医院治疗。随即张国伟告知泌尿外科当班的黄文军医生魏某结石碎石手术后出现疑似发热等感染症状，请黄文军视情况收住院治疗，详细情况待检查完后再告诉张国伟。当晚23时许，魏某来到第一医院急诊内科，临床诊断为“发热待查”后，又予以血常规、尿常规、CT等检查，因了解到患者是因“碎石后发热1天”前来就诊，院方请泌尿外科黄文军会诊，并给予“头孢唑林钠抗感染+复方氨林巴比妥注射液退热”治疗。基于患者病情，泌尿外科黄文军建议患者住院治疗，同时急诊内科医生要求魏某“急诊留观”并将该要求在门诊病历中注明。但魏某在接受抗炎、退热的治疗后，自我感觉状态尚可，加之看到住院患者太多，住院环境拥挤条件差，若住院只能在走廊过道加床，故要求回家静点治疗。在医生劝阻无效而患者态度坚决的情况下，为避免岀现延误治疗、危及生命的情况，便向患者及家属详细交代可能出现结石感染危及生命的严重情况，如输液应到当地医院。并建议：1、多饮水，低钙低脂饮食；2、应用三代以上头孢积极抗感染治疗；3、积极补充液体，定期复查泌尿系CT及血尿常规；4、如病情进展可考虑转入ICU重症病房进一步治疗；5、病情变化，应到泌尿外科随诊，同时将上述建议以书面形式交魏某家属。第二日早上，值班医生将魏某详细情况告知泌尿外科张国伟主任，后张国伟联系中医院徐洪柱，并告知此患者详细情况，建议徐洪柱引起重视，建议给患者积极抗感染治疗，并实时监测生命体征变化情况。以上事实说明，三原告和中医院没有陈述事实真相，第一医院无论是对患者应予住院治疗还是对中医院在治疗过程中应把握的正确诊疗思路，都进行必要的提醒和告知，尽到了医者“救死扶伤”的职业操守。根据《侵权责任法》第六十条“患者有损害，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，医疗机构不承担赔偿责任”规定，第一医院不应承担赔偿责任。2、中医院在术前不尽职检查、漏掉重要应检查项目、不告知手术风险；术中一次手术进行三遍碎石，还未将结石全部碎掉，违反诊疗规范；术后违反诊疗规范，对魏某不做任何抗炎抗感染处理，让其回家静养，导致身体炎症细菌在没有任何医疗措施干预的情况下爆发式激增、传播、扩散，同时术后让魏某不住院观察的处置方式，使其对自身病情盲目乐观，进而在到第一医院就诊时，坚决的拒绝了“急诊留观”的要求。上述事实在起诉状、哈工大医司鉴（2019）病鉴字82号司法鉴定意见书、北京法源110006099号司法鉴定意见书均有记载和分析。可以说，中医院对魏某诊疗的不负责任，是导致魏某死亡的根本原因，应对魏某的死亡承担全部的赔偿责任。3、第一医院在诊疗过程中不存在过错，不应承担任何赔偿责任。哈工大鉴定报告和北京法源鉴定报告均为有效报告，但对基本的事实理解有一定的差异，哈工大鉴定报告鉴定意见认定：2、医方（讷河市中医院）的诊疗行为存在过错；被鉴定人魏某的死亡与医方（中医院）的诊疗行为存在因果关系。3、若医方（齐齐哈尔市第一医院）首诊（2019年1月2日晚）未留观或收入院治疗（延误抢救治疗）的事实成立，被鉴定人魏某的死亡与医方的首诊诊疗行为构成部分因果关系；若该诊疗过程非医方原因致延误抢救治疗，被鉴定人魏某的死亡与医方（齐齐哈尔市第一医院）的诊疗行为不构成因果关系。北京法源鉴定报告是中医院以第一医院“不能出示魏某2019年1月2日夜间门诊隶属于医院举证不能应当承担责任，及初诊未能确定魏某严重病情的误诊事实”作为新的鉴定理由申请的司法鉴定。对于中医院的鉴定诉求，在第一医院出示了魏某2019年1月2日夜间门诊病历后，其鉴定结果就不再具有参考的价值。第一医院电子门诊病历上明确注明了对魏某“急诊留观”的处理意见，该意见能够证明两个问题：一是患者的病情危重；二是该建议已向患者释明。故根据哈工大鉴定报告的“若齐齐哈尔市第一医院首诊未留观或收入院治疗（延误抢救治疗）的事实成立，被鉴定人魏某的死亡与医方的首诊诊疗行为构成部分因果关系；若不成立，则被鉴定人魏某的死亡与医方（齐齐哈尔市第一医院）的诊疗行为不构成因果关系。”的认定，第一医院不应承担任何赔偿责任。经审理查明：魏某系1968年8月26日出生，张志华、魏佰全、魏淑单系魏某的妻子、儿子、女儿，4人的户籍地均为黑龙江省讷河市和盛乡新祥村**。2019年1月2日9时许，魏某在中医院碎石科进行扫描碎石。同日下午，转往第一医院治疗。晚上23时许，魏某在第一医院诊疗。2019年1月3日凌晨，输液完毕后，魏某回讷河继续治疗。下午15时许，在第一医院急诊科及消化二科进行治疗。后第一医院告知魏某病情很重，转至重症监护室进行抢救，是碎石引起的血液××毒感染。1月5日，魏某病情恶化，抢救无效死亡。三原告向本院申请对于魏某死亡原因、死亡与医方（中医院、第一医院）诊疗行为是否有因果关系进行司法鉴定。一、经本院委托，哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心于2019年7月5日作出司法鉴定意见书：……五、分析说明：本鉴定例经尸体检验，法医病理组织学检验，并结合送检材料、医学影像资料综合分析说明如下：（一）关于被鉴定人魏某的死因分析：1.被鉴定人魏某、男、50岁，2019年1月2日因“右腰部绞痛伴恶心、呕吐5小时”入讷河市中医院门诊诊治。诊断：右肾积水，右输尿管结石。予以体外冲击波碎石治疗。碎石后4小时出现发热、头晕（被鉴定人家属诉42℃）。抗炎对症（头孢唑林钠、复方氨林巴比妥）。2019年1月3日17时转入齐齐哈尔市第一医院住院治疗2天。临床确定诊断：休克，脓毒血症，消化道出血，泌尿道感染，创伤性湿肺，呼吸衰竭。予吸氧，机械通气，输血，抑酸，补液，升压，纠正休克，抗炎等对症处置。2019年01月05日19:27临床死亡。死亡诊断及死亡原因：休克，脓毒血症，消化道出血，泌尿道感染，创伤性湿肺，呼吸衰竭。2.本次鉴定尸检见：被鉴定人魏某双手十指及双足十趾甲床发绀，右肾外缘下段脂肪囊见3×1.5cm出血，距肾盂9cm处输尿管管腔狭窄，纤维增生，距肾盂5-15cm段输尿管黏膜暗红色，右侧输尿管较左侧增粗。法医病理学诊断：间质性××，肺水肿；右侧化脓性肾盂肾炎，右侧输尿管化脓性炎症。3.本鉴定例临床曾诊断“消化道出血”；经解剖检验：消化系统自食管?胃?十二指肠?回结肠未见出血及积血。故可排除消化道出血。综上认为，被鉴定人魏某因“右肾积水，右输尿管结石”，经体外冲击波碎石后续发泌尿系统感染（右侧化脓性肾盂肾炎，右侧输尿管化脓性炎症）、间质性××、脓毒血症致感染性休克、多脏器功能衰竭死亡。（二）医方（讷河市中医院）诊疗行为分析：1.被鉴定人魏某入院后，医方的“右肾积水，右输尿管结石”诊断明确，具有行“体外冲击波碎石治疗”的指证。2.按照全国高等学校教材《外科学（第9版）》“禁忌症：尚未控制的泌尿系感染”；《国家临床路径（外科部分中册）》“术前应进行必要的检查及预防性抗菌药物选择与使用时机。医方（讷河市中医院）对被鉴定人魏某进行体外冲击波碎石治疗前，未能明确是否有尿路感染；未完善相关检查即行碎石；碎石后出现尿源性感染（败血症）并死亡。医方（讷河市中医院）的诊疗行为存在过错；被鉴定人魏某的死亡与医方的诊疗行为存在因果关系。（三）医方（齐齐哈尔市第一医院）诊疗行为分析：1.被鉴定人魏某代理人在鉴定听证会诉称：“2019年1月2日晚，被鉴定人魏某因碎石后发热1天（首诊）转入医方（齐齐哈尔市第一医院）时，医方（齐齐哈尔市第一医院）让回讷河市中医院治疗”。本次鉴定认为，在被鉴定人因“碎石后发热1天”出现尿源性感染的状态下，若医方（齐齐哈尔市第一医院）未留观或收入院治疗（延误抢救治疗）的事实成立，被鉴定人魏某的死亡与医方（齐齐哈尔市第一医院）的诊疗行为构成部分因果关系；2.医方（齐齐哈尔市第一医院）次诊（2019年1月3日17时入院），予吸氧，机械通气，输血，抑酸，补液，升压，纠正休克，抗炎等对症处置，不违背诊疗规范，不构成过错及因果关系。（四）被鉴定人魏某自身疾病因素分析：1.根据临床诊疗经过及死亡过程分析：被鉴定人魏某“右肾积水，右输尿管结石”属于自身疾病，其死亡结果的发生与被鉴定人自身疾病因素存在关联。2.在被鉴定人因“碎石后发热1天（首诊）转入医方（齐齐哈尔市第一医院）时”，医方（齐齐哈尔市第一医院）在鉴定听证会主张：“魏某因碎石后发热1天就诊，检查后考虑为泌尿系统疾病导致，立即请泌尿外科会诊，建议急诊应用头孢唑林抗炎及退热对症治疗；建议急诊留观及住院治疗，患者强烈要求回家静点抗炎药物；劝阻无效，详细交代可能出现的情况，告知家属及本人”的诊疗过程成立（非医方原因致延误抢救治疗），被鉴定人魏某的死亡与医方（齐齐哈尔市第一医院）的诊疗行为不构成因果关系。六、鉴定意见：1.被鉴定人魏某因“右肾积水，右输尿管结石”，经体外冲击波碎石后续发泌尿系统感染（右侧化脓性肾盂肾炎，右侧输尿管化脓性炎症）、间质性××、脓毒血症致感染性休克、多脏器功能衰竭死亡。2.医方（讷河市中医院）的诊疗行为存在过错；被鉴定人魏某的死亡与医方（讷河市中医院）的诊疗行为存在因果关系。3.若医方（齐齐哈尔市第一医院）首诊（2019年1月2日晚）未留观或收入院治疗（延误抢救治疗）的事实成立，被鉴定人魏某的死亡与医方的首诊诊疗行为构成部分因果关系；若该诊疗过程非医方原因致延误抢救治疗，被鉴定人魏某的死亡与医方（齐齐哈尔市第一医院）的诊疗行为不构成因果关系。二、中医院对哈尔滨工业大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书内容持有异议，向本院申请重新鉴定，鉴定事项：1.要求确认第一医院不能出示魏某2019年1月2日夜间门诊病历属于医院举证不能应当承担责任；确认第一医院初诊未能确定魏某严重病情的误诊事实。以此重新鉴定第一医院的误诊行为与魏某死亡的因果关系。2.要求对医患三方对死者死亡的原因力大小进行评价。2019年7月5日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴﹝2019﹞医鉴字第850号司法鉴定意见书：……五、分析说明：（一）关于本案的鉴定依据材料、鉴定评价事项。本案法院委托书中委托事项包括“要求确定齐齐哈尔市第一医院不能出示魏某2019年1月2日夜间门诊病历属于医院举证不能应当承担责任”。对于该委托事项本次鉴定需要说明的是，首先该委托事项不属于技术鉴定进行确认内容；其次，根据《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，而医院针对门诊就诊中开具的相关检查申请单、收费凭证、处方等记录可与该门诊病历记载内容相互印证；另外，本次法院送检病历材料中包含该争议的门诊病历（记录时间为2019-01-02-23:29）1页。故对于该委托事项，请法院综合上述内容审查确定相应的举证责任。此外，本案现有材料反映患者魏某于2019-01-02上午在讷河市中医院门诊行碎石术治疗，本次陈述会时患方出示该次就诊门诊病历本，但患方陈述内容记载系患者死亡后家属至医院多次索要后取得的，患方考虑该门诊病历系医院后补。对此，我中心在本次陈述会后发函法院要求进行补充，但我中心于2019-12-09收到的补充材料中无该门诊病历本。而法院于陈述会前送检的材料中包含哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心司法鉴定意见书，该鉴定意见书的资料摘要中包含该次门诊就诊的相关内容摘录，本次陈述会时我中心亦书面告知本次鉴定依据材料中包含该司法鉴定意见书，医患方均表示知情同意并签字确认。故本次鉴定将依据法院送检病历材料，结合既往司法鉴定意见书中记载相关内容以及陈述会时双方确认同意提交的补充医学材料进行。关于本案微信沟通内容、手写的治疗方案等客观事实认定问题，不属于本次技术鉴定评价范畴。（二）关于患者病情特点及死亡原因:综合送检相关鉴定材料，患者病情的起病和发展具有以下基本特点。即：1.2019-01-02-10:00患者以右腰部绞痛为主要症状就诊，经临床检查诊断右输尿管结石和右肾积水。对此，医院给予体外碎石治疗。2.碎石术后患者回家，在家中出现病情逐渐加重，以高热、头晕等症状为主。3.2019-01-02-20:25患者再次收入首诊医院，入院检查和临床症状、体征表明病情发展至休克状态，具体休克原因未能明确，在病情略稳定后转入上级医院。4.2019-01-02-23:39患者转至齐齐哈尔市第一医院；医院经检查主要见血常规示白细胞总数和中性粒细胞数明显升高，右输尿管壁内段结石并肾、输尿管积水，右肾周炎性改变，患者再次转回当地医院继续治疗。5.2019-01-03-10:30患者以“右输尿管结石，泌尿系感染”收入讷河市中医院。医院诊断右输尿管结石、泌尿系感染、上消化道出血、休克。虽然医院予以继续抗炎、补液、抗休克等对症治疗；但因患者病情重，并发症多，医院治疗条件受限，建议其待病情略稳定后转上一级医院治疗。6.2019-01-03-17：18患者再次转入齐齐哈尔市第一医院，患者处于休克、消化道出血、无尿等病情状态；经临床治疗医治效果不佳，于2019-01-05-19:27死亡。死亡诊断及死亡原因：休克，脓毒血症，消化道出血，泌尿道感染，创伤性湿肺，呼吸衰竭。7.经尸体剖检，法医病理学诊断为右侧化脓性肾盂肾炎，右侧输尿管化脓性炎症。上述患者病情特点反映，2019-01-02上午因肾区绞痛入院，病情诊断为尿路结石；医院对其行碎石治疗术后，于家中出现体温升高以及血压下降、心率增快、全身湿冷、面色苍白等休克症状，后续化验检查及临床表现提示存在泌尿系感染、败血症、感染性休克等特点，后经尸体解剖检验得以明确存在右侧肾盂、输尿管化脓性炎症。因此，患者以上临床病情演变符合在自身罹患尿路结石的基础上，经碎石术后继发尿源性败血症，且病情发展迅速，进而感染性休克最终死亡的特点。（三）关于尿路结石的临床治疗要求和尿源性脓毒败血症:由于尿路结石复杂多变，结石的性质、形状、大小、部位不同，病人个体差异等因素，治疗方法的选择及疗效也大不相同。尿路结石的治疗必须实施个体化治疗，有时需要综合各种治疗方案。而完善的辅助检查是指导治疗方案选择的前提。针对尿路结石大体治疗方案又可以分为病因治疗、药物治疗以及尿路碎石取石的各种方法。《外科学》教科书指出，实践证明体外冲击波碎石是一种安全而有效的非侵入性治疗，且大多数的上尿路结石可采用此方法治疗。但其禁忌症包括尚未控制的泌尿系感染等。感染性结石或结石合并感染者，由于结石内细菌播散、碎石梗阻引起肾盂内高压、冲击波引起的肾组织损伤等因素，可发生尿源性败血症，往往病程进展快，可继发感染性休克甚至死亡。中华医学会编著的《临床技术操作规范-泌尿外科分册》也指出，体外冲击波碎石术前应做血、尿常规检查，做肝、肾功能检查，做心电图，查出、凝血时间，做B超检查等，患有感染性结石或合并尿路感染时，应先控制感染再碎石。术后一般处理包括应用抗生素、解痉药，多饮水，口服预防结石复发的药物。同时针对中下段输尿管结石，保守治疗无效者，还可采用输尿管镜碎石取石。（四）关于讷河市中医院的诊疗行为:1.关于对患者病情的首诊检查、治疗问题。送检鉴定材料反映，患者于2019-01-02上午主诉右腰部绞痛伴恶心、呕吐5小时余赴医院就医。现病史记载该患者于5小时前突发右腰部绞痛，并伴恶心、呕吐、疼痛剧烈，难以忍受，急诊到我科就诊。该患者体温正常，二便正常。查体：右肾区叩击痛（+），右下腹压痛（-）。B超示：右肾盂集合系统分离2.0cm，右输尿管扩张1.0cm，于右输尿管第三狭窄处可见一强回声光团，后伴声影。诊断：右肾积水，右输尿管结石。处置：体外冲击波碎石治疗，多饮水，多运动，抗炎治疗，定期复查。以上医院对于患者病情的基本诊断具有依据，采用体外碎石治疗系临床常用的方法之一。但在诊疗工作中尚具有以下不足：（1）术前未能进行尿常规检查、血常规检查；以致未能在术前明确是否存在泌尿系统感染情况，对防范术后感染、尿源性败血症具有不利。（2）术前未能推荐行尿路平片和静脉尿路造影检查；以致未能明确结石位置、大小、数量和形态。（3）未见术前体外碎石术知情告知书；对于患者结石的具体部位、数量、碎石术的具体部位、替代方案、客观存在的并发症和风险性等均未见书面说明，不符合医疗法律和医疗工作制度的要求。（4）未见体外碎石术手术记录；送检病历材料均记载医院对患者实施了体外碎石术操作，但缺乏手术记录，体外碎石具体的部位、能量等均不详。本案超声检查提示右侧输尿管第三狭窄处（即输尿管下段）存在结石，即若碎石通常应在该输尿管下段实施，但患者术后出现的临床病情，提示医院在患者肾脏及输尿管上段部位也进行了体外碎石操作。对于其术后出现尿源性脓毒败血症病情具有不利。（5）术后未见尿常规、血常规以及尿路平片复查；对于碎石效果、术后有无感染发展的风险性等判断具有不利。（6）未见建议患者住院治疗；根据输尿管结石治疗的临床路径要求，体外碎石术后患者通常留院治疗三天左右，患者病情平稳后出院。本案患者术后当日即出院回家，不符合临床诊疗工作要求，不利于对患者术后抗感染治疗，也不利于及时观察和处理病情变化。此外，医院术后对患者处置内容见记载多饮水及抗炎治疗等，但未见具体抗感染治疗用药和方案、医院在术后预防感染的处置方面也不规范。2.送检病历材料记载，患者碎石术后当日（2019-01-02-20:25）再次送入讷河市中医院，临床诊断考虑低血容量休克、发热待排等，并予以药物应用后于21:30患者步出病房转上级医院。对此阶段处理医院的诊疗基本符合其病情要求，患者病情也有一定的稳定和改善。2019-01-03-10:30患者从上级医院再次转回来院，入院查体见患者P108次/分，BP66/40mmHg，以右输尿管结石、泌尿系感染收入院。结合住院期间血常规检查结果，表明患者仍处于感染性休克状态，病情无明显好转，医院考虑条件限制建议转上一级医院诊治，患者与当日下午14:00离院，护理记录单记载其体温35.4℃，心率164次/分，血压66/47mmHg。需说明的是，患者病情在碎石术后逐步加重，临床诊疗处于来回转院的状态，对其病情治疗的连续性、规范性和有效性具有一定的不利影响。故此，在转院的问题上，鉴于患者病情的逐渐加重，临床治疗主要在抗感染、抗休克、改善肾功能和内环境的治疗措施上，故可以邀请上级医院和其他专科医院会诊、指导病情诊治和抢救。在此方面医院亦存在一定不足。（五）关于齐齐哈尔市第一医院诊疗行为:1.审查送检病历材料，2019-01-02-23时许，患者首次入该医院急诊，临床诊断发热待查后予以完善血常规、尿常规、CT等检查、请泌尿外科会诊并给予头孢唑林钠及复方氨林巴比妥等药物治疗符合临床诊疗一般原则。但患者系碎石术后短时间内发热，病情进展较快，入院后辅助检查炎症指标明显的同时，CT中亦表现为右输尿管壁内段结石并肾、输尿管积水。而鉴于体外冲击波碎石术后尿源性感染进展快特点，临床需高度重视并积极治疗。病历记载反映医院给予头孢唑林钠抗感染、复方氨林巴比妥注射液退热处理，以及建议急诊留观。本次鉴定认为，医院作为上级医院对其病情的发生发展特点须有较基层医疗机构更高的诊疗分析能力和诊治能力。患者病情具有收入住院的适应性，且需要联合运用抗生素抗感染、抗休克等治疗要求；此外，鉴于CT中仍存在结石梗阻影像表现，需泌尿外科指定具体治疗措施（如是否需要插管引流等）。对此，医院在患者入院后诊治较为简单，提示医院对患者碎石术后尿源性败血症发生发展的认识和诊治不足，未能充分体现与其医院相适应的医疗水准。同时，送检材料显示患者当日即离院，对于该出院原因系争议问题之一。医方陈述急诊建议留观及住院治疗，但患方强烈要求出院；而患者方陈述医方未建议患者留观或住院。对此争议客观事实的确认和评价超出本次鉴定的范畴；但可以指出的是，在病历中仅见医院急诊留观记载，缺乏患者是否拒绝留院以及有关其他进一步的治疗记载内容，在技术评价上难以体现患者方医从性不佳情况，对医院的主张具有不利影响。2.送检病历材料反映，患者再次于2019-01-03-17:18入院时，病情危重，临床治疗效果有限，经给予联合抗感染等对症支持治疗后，患者病情仍进展加重。医院在患者本次入院后的诊疗符合临床一般诊疗原则及基本规范要求。患者符合尿源性败血症进而感染性休克抢救无效死亡的病情演变特点。（六）关于医院诊疗行为与患者损害结果的因果关系及原因力程度：如前所述，①讷河市中医院在对患者魏某的诊疗过程中，针对患者尿路结石行体外冲击波碎石术的诊疗过程中，术前的辅助检查方面不完善，缺乏手术记录和术前知情同意书，诊疗方案的制定及实施亦不规范，术后预防感染的针对性处理措施方面也不规范，同时在2019-01-03的转院方面也存在不足。②齐齐哈尔市第一医院在对患者魏某的诊疗过程中。在2019-01-02晚间的急诊处理中进行的治疗措施方面较为简单，未能充分体现与该医院相适应的医疗水准，对患者病情控制和改善具有一定不利影响；患者与2019-01-03住院期间的诊疗符合临床一般诊疗原则及基本规范要求，但因病情已经发展至严重程度，临床抢救治疗难度进一步增大，以致医治无效死亡。以上说明两家医疗机构的医疗行为存在过错，与患者碎石术后尿源性败血症进而感染性休克最终死亡的损害后果存在一定因果关系。损害后果因果关系中医疗过错原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难的和争议的工作；本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定中，因患者自身罹患尿路结石，且早期未能有效干预，发展至肾积水等并致急性发作特点进而需要接受医学处置措施；且泌尿系结石治疗客观上存在一定的临床风险性。故患者最终死亡与其自身疾病的发展特点和需要接受治疗及存在的医疗风险性之间具有一定因果关系；因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微程度范围。本案鉴定人认为该案件讷河市中医院医疗过错与患者最终死亡结果之间的因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者自身疾病具有接受医学处置措施的临床指征；（2）医院的医疗过错；（3）尿源性败血症病程进展快，临床救治具有一定困难性；（4）医院相应的医疗水准。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等程度范围。本案鉴定人认为该案件齐齐哈尔市第一医院医疗过错与患者最终死亡结果之间的因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者自身疾病具有接受医学处置措施的临床指征；（2）尿源性败血症病程进展快，临床救治具有一定困难性；（3）医院的医疗过错；尿源性败血症病程进展快，临床救治具有一定困难性；（4）医院相应的医疗水准；（5）部分客观事实争议尚需法庭进一步审理。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要程度范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。六、鉴定意见：1.关于举证责任问题，请法院综合审查确定。2.依据现有送检材料，讷河市中医院在对被鉴定人魏某的诊疗过程中存在医疗过错。过错医疗行为与被鉴定人最终死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等程度范围。3.依据现有送检材料，齐齐哈尔市第一医院在对被鉴定人魏某的诊疗过程中存在医疗过错，过错医疗行为与被鉴定人最终死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要程度范围。4.被鉴定人魏某自身疾病特点和需要接受治疗客观存在的风险性，与其最终死亡结果具有一定的因果关系；自身疾病和需要接受治疗特点与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微程度范围。5.对于医患争议的出院客观事实问题、医院举证责任的法律责任问题，请法庭在本次技术鉴定评价的基础上，结合审理情况综合确定相应医疗机构的民事过错程度和民事赔偿程度。上述事实，有当事人的当庭陈述，三原告提供的户口本、社区证明、医保证、扶贫手册、村委会证明、医院住院病案、诊断书、医疗票据、死亡证明、存尸票据、费用清单、误工证明、更夫聘用协议、银行流水、张志华患癌症病历、完税证明、交通费票据，中医院提供的门诊病历、电子病历、微信记录等证据材料在卷佐证。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：患者依据侵权责任法第五十四条规定：主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。第十九条规定：两个以上医疗机构的诊疗行为造成患者同一损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应当区分不同情况，依照侵权责任法第八条、第十一条或者第十二条的规定，确定各医疗机构承担的赔偿责任。第五条规定：患者依据侵权责任法第五十五条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当按照前条第一款规定提交证据。实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于侵权责任法第五十六条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。第二十五条：患者死亡后，其近亲属请求医疗损害赔偿的，适用本解释。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。第九十一条规定：人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；因此，三原告应当对损失数额以及侵害与损失的存在因果关系，对存在法律关系的基础事实承担举证责任。二被告应当对于其在诊疗活动中已尽到告知和与当时的医疗水平相应的诊疗义务承担举证责任。本案的争议焦点是侵害与损失的存在因果关系。现综合分析如下：一、本案需经鉴定才能查清案件事实问题。《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称民事证据规定）第三十条规定：人民法院在审理案件过程中认为待证事实需要通过鉴定意见证明的，应当向当事人释明，并指定提出鉴定申请的期间。符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十六条第一款规定情形的，人民法院应当依职权委托鉴定。证据制度的价值在于保证当事人及法官可以通过既定的诉讼手段高效、准确地复现或者认识案件的事实。但是，随着科学技术的极速发展、社会化大生产分工的不断衍生，社会生活中出现的难以为公众所掌握的专门性问题越来越多，这些专门性问题有赖于极高的专业素养才能形成较为全面、正确的认知。因此，在案件审理过程中对于专门性问题，应当借助相关领域的专家帮助才能科学的认识案件事实。而鉴定意见是指具备资格的鉴定人对民事案件中出现的专门性问题，通过鉴别和判断后作出的书面意见。由于鉴定意见是运用专业知识、专门技术与方法对案件事实涉及的某一专门问题所作出的鉴定和判断，具有科学性，进而对相关专门问题有较强的证明力。鉴定程序可以因当事人申请，也可以因人民法院依职权启动。对于待证事实负有举证责任的当事人，在待证事实涉及专门性问题需要鉴定的，该当事人负有申请的义务。如果其未申请鉴定导致待证事实无法借助鉴定意见进行判断而真伪不明的，由该当事人承担不利后果。本案中，三原告主张的侵害与损失的存在因果关系，医疗过错与损害后果之间的原因力程度，综合确定相应医疗机构的民事过错程度和民事赔偿程度，均系专门性问题，需经司法鉴定意见结论确定。二、三原告合理经济损失的负担。本案2次司法鉴定参与的人员均具备相关的资格，程序合法，结论有明确的依据。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。故对本院委托所作的2个《司法鉴定意见书》予以采纳，作为本案认定案件事实的依据。依据鉴定结论，中医院与被鉴定人魏某均应承担同等责任，第一医院应当承担次要责任。综合考虑到案涉医院在治疗过程中存在过错，亦属医患合同纠纷，医方应本着诚实信用原则履行义务，对患者负责。本院酌情确定中医院承担三原告主张合理损失的45%，第一医院承担40%。魏某虽然应当负担与中医院一样比例的同等责任，但其已经去世，又是低保户家庭，正在受到政府和社会的救济，本院遵循民事法律公平基本原则，适用自由裁量权，酌情由其自负合理损失15%，视其已担责。三、三原告合理经济损失数额的确定。经核算，三原告主张的医药费9,192,12元、伙食补助费300元、护理费984元、丧葬费30,390元，合计40，866.12元。对于三原告请求的其他费用分析如下：1、三原告合理死亡赔偿金为411,285元（276,080元＋21,035元＋114,170元）。关于三原告单独主张的赔偿死亡赔偿金583,820元问题。三原告提供2016年3月6日签订的更夫聘用协议，魏某被讷河市鑫鹏招待所每月工资1,800元聘为更夫，以证实魏佰全上学期间陪读的事实。同时提供讷河市通江街道铁路社区证明1份，证明内容“兹证明魏某，性别，男，身份证号，此人从2016年居住在此社区至2019年年初。情况属实，特此证明”，证实魏某从2016年居住在此社区至2019年年初。中医院对上述证据提出异议，本院证据进行审查，三原告仅提供更夫聘用协议，没有提供鑫鹏招待所为魏某缴纳社保的证明、支付工资的银行流水、交班记录等方面的证据，以及其他足以证实聘用协议已实际履行的充分证据。仅提供铁路社区证明，没有提供陪读期间的居住住房情况，无交纳水、电费、物业费等必要的生活消费证据，社区证明无社区经办人签字，没有在该社区居住、生活的具体情况内容。另有与魏某在中医院住院病案现住址登记为和盛乡新祥村2组，与扶贫档案材料中讷河市和盛乡中心学校证明魏佰全是该校九年级学生相矛盾。魏佰全在和盛学校上学，与三原告主张的魏某在铁路社区陪读相矛盾，不符合常理。因此，三原告提供的证据不足以证实魏某在铁路社区居住一年以上，主要收入在城镇的事实。本院对中医院提出的张志华、魏某不存在在城镇生活、不应该按照城镇标准赔偿的辩解意见予以采纳。合理死亡赔偿金：受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入13,804元×20年=276,080元。根据侵权责任法第十六条规定，侵害他人直接造成死亡的，赔偿范围为丧葬费和死亡赔偿金两项。死者生前有被扶养人的，其中的死亡赔偿金应包括最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第28条所称的被扶养人生活费和第29条所称的死亡赔偿金。最高人民法院《关于适用侵权责任法若干问题的通知》第4条是指，先分别根据《解释》第28条和第29条规定的标准计算出被扶养人生活费和死亡赔偿金的具体数额，再将两项相加，作为侵权责任法规定的死亡赔偿金数额，在判决书中不再将被扶养人生活费一项单独列出。故三原告主张的被扶养人生活费应当计入死亡赔偿金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。张志华不具有丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属的法定条件，理由：（1）张志华提供哈尔滨医科大学附属肿瘤医院2019年3月4日至3月8日和6月10日至6月16日出院诊断证明书，以及天津市肿瘤医院入院和出院记录，用以证明患乳腺癌丧失劳动能力。但是，张志华提供的证据内容中，没有证据证实张志华确已丧失劳动能力。（2）张志华是讷河市和盛乡新祥村低保户，有20.7亩耕地并享有低保户待遇。（3）张志华还应当受到其子女的赡养。张志华虽然并不完全具备丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属的法定条件，但是扶贫手册记载张志华确实是因患乳腺癌致贫的贫困户，正在受到政府和社会的救济，在失去魏某这一家庭支柱后，生活会更加艰难，况且还有异地就读的子女需要供养。因此，本院遵循民事法律公平原则，适用法官自由裁量权，酌情对于张志华请求的被扶养人生活费予以支持50%，即114,170元。魏佰全的被扶养人生活费：21,035元×2年×1/2=21,035元（2003年6月9日出生,17周岁,抚养费2年），此款应当计入死亡赔偿金。2、关于三原告主张的存尸费7,840元和运骨灰费用200元问题，因该数额未超过已支持的丧葬费，本院不予支持。3、关于主张的近亲属奔丧误工费36,865元问题，《国家劳动总局、财政部关于国营企业职工请婚丧假和路程假问题的通知》规定：一、职工本人结婚或职工的直系亲属（父母、配偶和子女）死亡时，可以根据具体情况，由本单位行政领导批准，酌情给予一至三天的婚丧假。二、职工结婚时双方不在一地工作的；职工在外地的直系亲属死亡时需要职工本人去外地料理丧事的，都可以根据路程远近，另给予路程假。三、在批准的婚丧假和路程假期间，职工的工资照发，途中的车船费等，全部由职工自理。参照该规定，魏淑单的丧假工资应当由其用人单位照发。因此，该项诉讼请求因无法律依据，本院不予支持。4、关于三原告主张的交通费、住宿费2,000元问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭证应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”这里的“正式票据”是指国家承认的能够作为报销凭证的税务发票和收费收据，原告保留的魏淑单和宋有的购票记录不属于正式票据因此不能够作为交通费的赔偿凭证采信。三原告仅提供魏淑单2019年3月5日，天津至齐齐哈尔火车票硬卧289.5元1张，证明前往去北京市和哈尔滨市鉴定期间产生的交通费。本院认为，虽然三原告没有提供全部正式票据证明其所花费用，但其料理丧事、参与鉴定过程，应当实际花费必要的交通费、住宿费，故对于该诉讼请求本院酌情予以支持。5、关于三原告主张的精神损害抚慰金5万元问题。2001年实施的《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条“精神损害抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；（三）其他损害情形的精神抚慰金”。从该条文看，确实将死亡赔偿金认定为精神抚慰金。但该条文已经被2004年实施的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》修改。根据该解释第三十三条“赔偿义务人请求以定期金方式给付残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费的，应当提供相应的担保。人民法院可以根据赔偿义务人的给付能力和提供担保的情况，确定以定期金方式给付相关费用。但一审法庭辩论终结前已经发生的费用、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金，应当一次性给付”可知，死亡赔偿金已经从精神损害抚慰金中独立出来，属于和精神损害抚慰金各自独立、并列的给付项目，当事人可以同时提出主张。该诉讼请求数额合理，本院予以支持。三原告的合理经济损失为504,151.12元（40，866.12元＋411,285元＋2,000元＋50,000元），应当由中医院承担45%即226，868元，由第一医院承担40%即201，660元。综上所述，三原告的诉讼请求，理由正当，应予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十五条规定。判决如下：一、讷河市中医院于本判决生效后10日内一次性赔偿原告张志华、魏佰全、魏淑单经济损失226,868元；二、齐齐哈尔市第一医院于本判决生效后10日内一次性赔偿原告张志华、魏佰全、魏淑单经济损失201,660元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13,812元，由三原告负担7,900元，讷河市中医院负担3,130元，齐齐哈尔市第一医院负担2,782元。司法鉴定费44,000元，由三原告负担6,600元（已支付20,000元），讷河市中医院负担19,800元(已支付24,000元),齐齐哈尔市第一医院负担17,600元如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  高永骞人民陪审员  陈洪瑞人民陪审员  薛 萌二〇二〇年八月二十日书 记 员  李光耀