河南省洛阳高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0391民初977号原告：张少林，男，汉族，1981年5月28日出生，住河南省新安县。委托诉讼代理人：马文昌，河南景焱律师事务所律师。委托诉讼代理人：卢保阳，河南景焱律师事务所实习律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司洛阳市中心支公司，住所洛阳高新技术开发区九都路与孙辛路交叉口北航科技园**楼。负责人：刘水旺，经理。委托诉讼代理人：陈晓晴，女，公司员工。上列原告张少林诉被告中国人寿财产保险股份有限公司洛阳市中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后由审判员张衡适用简易程序进行审理，后于2020年7月14日变更本案为普通程序，由审判员蔡惠娥独任审理。2020年7月21日，本院依法对本案进行了公开开庭审理，原告的委托诉讼代理人马文昌，被告的委托诉讼代理人陈晓晴到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张少林向本院提出诉讼请求：1．判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损失费等各项损失共计132153.79元；2．本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：2019年6月30日0时36分，宋聚子驾驶豫Ｃ×××**号重型货车，沿317国道行驶至317国道1160公里200米处时，因操作不当，导致豫Ｃ×××**号车发生侧翻，造成豫Ｃ×××**号车上乘坐的原告受伤、豫Ｃ×××**号车损坏及所载货物损坏的交通事故。经昌都市公安局交通警察支队出具的道路交通事故认定书认定，司机宋聚子对本次事故负全部责任，乘车人张少林无责任。经查，原告所属运输公司为事故车辆投有团体意外险，且事故发生在保险期内。现原被告双方就赔偿事宜未能达成一致，故原告提起诉讼。被告辩称，案涉事故属保险责任，投保单加盖投保人公章，系不记名保单，且已向投保人洛阳速传汽车运输有限公司告知该保险内容和保险条款，投保人加盖公章行为也即认可保险合同内容和保险条款约定。该保单约定死亡伤残限额50万元，医疗费用限额5万元，医疗费用每次事故扣除100元免赔额后，按80％比例赔付，伤残鉴定应按照条款约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，伤残赔偿金的计算应按照条款约定的保额×伤残系数进行赔偿，医疗费应扣除非医保部分，除死亡伤残及医疗费用以外的其他费用及间接损失不负责赔偿。正骨医院住院相关费用与本次事故无关。另根据该保险合同约定，被告不承担诉讼费及鉴定费。本案原告围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：洛阳速传汽车运输有限公司作为案涉豫Ｃ×××**号重型货车登记的所有人，为该车辆在被告处投保了机动车驾乘人员团体意外伤害保险和意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险，投保单显示：保险期间自2019年1月10日至2020年1月9日，机动车驾乘人员团体意外伤害保险金额每人50万元，附加意外伤害医疗费用保险每人5万元，特别约定每座死亡伤残赔偿限额50万元，医疗费用赔偿限额5万元，医疗费用每次事故扣除100元免赔额后，按80%比例赔付。投保人声明投保单已附保险条款。《机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款》第四条第（二）项约定意外伤残保险金的受益人为被保险人本人。第五条第（二）项约定伤残保险责任为：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的身故、伤残保险金额给付伤残保险金。第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。《附加意外伤害医疗费用保险条款》第二条约定保险责任为：在保险期间内，被保险人因遭受主险所述意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起90天内，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付保险金：（一）对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按约定给付比例给付医疗保险金。2019年6月30日0时36分，宋聚子驾驶豫Ｃ×××**号重型货车，沿317国道行驶至317国道1160公里200米处时，因操作不当，导致豫Ｃ×××**号车发生侧翻，造成豫Ｃ×××**号乘车人即本案原告受伤、豫Ｃ×××**号车损坏及所载货物损坏的交通事故。经昌都市公安局交通警察支队出具的道路交通事故认定书认定，宋聚子对本次事故负全部责任，原告无责任。事故发生后，原告被送往西藏市昌都市人民医院住院治疗，诊断为胸12椎体压缩性骨折、胸12双侧横突骨折、胸12椎弓根骨折、胸12左侧上关节突骨折。2019年7月1日原告办理了出院手续，出院医嘱建议继续住院治疗。原告在西藏市昌都市人民医院共支付救护急诊费1904元、、住院医疗费173242元。2019年7月4日至7月9日期间，原告于河南省正骨医院住院治疗，入院诊断为胸12椎骨折。2019年7月9日至2019年8月30日期间，原告又于河南省洛阳市新安县城关镇马沟社区卫生服务站住院治疗，原告在该院共支付医疗费4815.8元。2020年1月15日，经河南景焱律师事务所委托，洛阳光明法医临床司法鉴定所出具洛光明司鉴所【2019】临鉴字第108号司法鉴定意见书，参照《人体损伤致残程度分级》鉴定原告胸12椎骨折构成十级伤残。原告为此支付鉴定检查费380元、鉴定费700元。本院认为，案涉豫Ｃ×××**号车辆在被告处投保了机动车驾乘人员团体意外伤害保险和意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险，被告应在原告出险后依照保险合同约定承担理赔责任。案涉机动车驾乘人员团体意外伤害保险第五条第（二）项对伤残保险责任进行了明确约定，该约定属于保险合同的基本责任条款，是对保险人的保险责任所作的肯定性的范围界定，而不属于免除保险人保险责任的否定性的除外条款，在投保人已经确认投保单已附保险条款的情况下，该项约定对合同当事人均为有效，有关保险责任的确定亦应当依据该项约定进行确定，而不应扩大至人身侵权责任的法定赔偿范围。且案涉合同双方附加医疗费用保险的约定也表明了在主险意外伤害保险中是不包含医疗费这一项目的，一定程度上反映了案涉意外伤害保险合同的保险责任不等同于人身侵权法定赔偿项目。因此案涉保险责任的确定应以合同第五条第（二）项的约定为准。根据该项约定，保险金的计算方式为按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险合同载明的身故伤残保险金额。关于伤残等级的确定，洛阳光明法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书参照《人体损伤致残程度分级》鉴定原告胸12椎骨折构成十级伤残，被告虽对该鉴定意见所采用的鉴定标准提出异议，但被告并未申请重新鉴定，故本院对该司法鉴定意见书予以采纳，确定原告因保险事故造成的伤残等级为十级。根据前述合同约定的计算方式，计得被告应予赔付的保险金为50000元（保险金额500000元×0.1）。关于被告就案涉附加意外伤害医疗费用保险所应承担的保险责任，原告就其在西藏西昌医院和新安县城关镇马沟社区卫生服务站治疗所发生的医疗费，在实际发生总费用8452.22元的基础上，根据保险合同约定扣除200元免赔额并计算80%以后请求被告赔付医疗费6601.78元。被告虽辩称医疗费应扣除非医保部分，但被告并未就其主张的非医保部分进行举证，故对被告的抗辩，因证据不足，本院不予采信。原告请求支付的医疗费6601.78元符合附加意外伤害医疗费用保险合同有关保险责任的约定，本院依法予以支持。原告为确定伤残等级鉴定支付的鉴定费和鉴定检查费1080元是为了查明案件事实与性质而支出的合理费用，依法应由被告承担。原告主张的其余费用，因无法律依据和合同依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第六十四条至第六十六条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司洛阳市中心支公司向原告张少林支付意外伤害保险金50000元；二、被告中国人寿财产保险股份有限公司洛阳市中心支公司向原告张少林支付意外伤害保险金附加意外伤害医疗费用保险6601.78元及鉴定检查费1080元；三、以上给付限本判决生效之日起七日内履行完毕；四、驳回原告张少林其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2943元，由原告负担1658元，由被告负担1285元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状及副本六份，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审判员  蔡惠娥二〇二〇年八月二十七日书记员  武晶晶