山东省海阳市人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁0687民初3285号原告：包俊霞，女，汉族，1976年1月23日出生，现住海阳市。委托诉讼代理人：王洪雷，山东息相通律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司海阳支公司，住所地海阳市海阳路**。负责人：杨爱民，该公司经理。委托诉讼代理人：王立英，该公司职工。原告包俊霞与被告中华联合财产保险股份有限公司海阳支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王洪雷与被告委托诉讼代理人王立英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告包俊霞向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付原告医疗费用138612.65元；2、诉讼费用由被告承担。庭审中增加诉讼请求为，因原告未治疗终结，保留后续医疗费的诉权。事实与理由：2019年3月份原告在被告处投保了世纪精英医疗保险，保险期间为：2019年3月31日0时起至2020年3月30日24时止，保额合计100万元。2019年8月5日原告在烟台毓璜顶医院诊断患有乳房恶性肿瘤等症状，原告在烟台毓璜顶医院及海阳市人民医院数次治疗，花费医疗费用共计323450.06元，社保报销184837.41元，原告个人支付了138612.65元。原告认为，自己个人支付的医疗费用符合在被告处投保的世纪精英医疗保险的理赔范围，被告应全部理赔，为此提起诉讼，请求判如所请。原告为其诉请提供了以下证据：证据一：中华联合财产保险股份有限公司海阳支公司出具的世纪精英医疗保险保险单一份，该保单号为0120193706091203000000018，保额合计1000000元，保险费758元；保险期间为2019年3月31日0时起至2020年3月30日24时止。证明原、之间存在人身保险合同关系，约定了保险金额、保险费等事宜，原告享有要求被告支付保险金的权利。证据二：医疗费及报销数额明细表一份，证明相关花费。证据三：1.《帕捷特是用来治什么的？》资料，证实帕捷特（帕妥珠单抗）目前已经成为乳腺癌患者全疗程的用药选择，术前、术后、晚期均可使用。使晚期乳腺癌摆脱“绝症”成为可能。2.《2019年国家医保谈判药品名单正式发布》资料，证实帕捷特药品已经于2019年下半年纳入医保范围并且在新增70个品种中列第12位，于2020年1月1日施行报销。资料中也明确说明，帕捷特于2018年12月在中国获批，用于高复发风险的乳腺癌患者的辅助治疗。帕捷特在上市仅8个月后，就被成功纳入国家医保目录，为中国的乳腺癌患者带来了新希望。以上证据能够证实烟台毓璜顶医院医生为原告实施的治疗方案及开的处方药品完全符合治疗原告患有的疾病，是必须的合理用药，并且国家已经纳入医保推荐使用。因此，被告应该进行理赔。证据四：海阳市妇幼保健服务中心查体表一份、海阳市人民医院门诊票据（已盖章）。体检表证明原告与2019年7月31日在海阳市财政局单位组织的体检当中查出乳腺癌，此期间属于保险期间，已盖章票据证明海阳市人民医院的花费属实。证据五：保险条款，该条款来源，是原告到被告保险公司去理赔的时候，保险公司打印出来给原告的，之前没有给过原告。证明根据保险合同条款第三大条第一：住院医疗费（七）7、本次住院延续至本次本合同保险期间结束之日起30日内发生的上述必须且合理的住院费用，保险人仍承担给付住院医疗保险金的责任。因为本保险的保险金额是100万，在保险期间内发生保险事故，只要是没超出100万范围内，且在合理的医疗期限内，保险公司应当理赔。被告对证据一无异议，对证据二，原告索赔明细中包含2020年4月份的门诊票据，本保单期限至2020年3月31日，故超过期限的不应理赔，本保单仅对特殊门诊（化疗、肾透析、器官移植后的门诊抗排异治疗）进行赔偿，海阳市人民医院的门诊花费不属于保险责任。对于证据三、四、五的真实性无异议。被告中华联合财产保险股份有限公司海阳支公司辩称：一、原告在大药房的药费不属于保险责任，本保单仅对特殊门诊（化疗、肾透析、器官移植后的门诊抗排异治疗）进行报销，其他门诊不予赔偿。二、以上两点均系保险责任的直接列明，不属于免责条款，原告以未明确说明要求我方赔偿不应得到法院支持。三、诉讼费、鉴定费系因本案产生的间接损失，我司依法不承担本案诉讼费用。被告提交投保流程光盘一份，证明投保过程。经质证，原告有异议，称涉案保险业务流程全部是由被告方王洪珍操作办理，投保时被告并没有出示给原告使用，让原告按此流程来操作，也没有告知相关的保险条款内容。本院审理认定事实如下：2019年3月，包俊霞的丈夫通过被告方保险业务员王洪珍的同学介绍，为其妻子包俊霞购买了世纪精英医疗保险，保费通过微信将转账给王洪珍，由王洪珍操作在微信微店上购买办理，保险合同约定，保险期间自2019年3月31日0时起至2020年3月30日24时止，其中包含世纪精英医疗保险条款（2018版）床位费，膳食费，护理费等共计10个险种，保额合计100万元，保险条款第三条保险责任中，一、住院医疗保险金中第（七）项其他住院费用中第7项规定：如果被保险人接受上述保险责任范围内的住院治疗，且在本合同期满日治疗仍未结束的，则对于本次住院延续至本合同保险期间结束之日起30日内发生的上述必须且合理住院医疗费用，保险人仍承担给付住院医疗保险金的责任。保单中特别约定：1.该产品年度赔付总限额为人民币100万元；2.赔付比例约定：被保险人到社保所在地定点医疗机构就诊，赔付比例100%；被保险人到社保所在地之外的定点医疗机构就诊，经保险公司审核同意的，赔付比例100%，未经保险公司审核同意的赔付比例70%；如就诊医院属于保险公司直接结算网络医院的，赔付比例100%，且可享受医疗费用直付服务；3.持医保卡就医原则：被保险人就诊时必须持医保卡就医方可正常获得赔付；若未持医保卡就医，治疗后请尽快前往一报所在地的医疗保险事务中心进行医保结算，之后才可正常获得赔付。如果被保险人以有社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊或者结算的，针对社会医疗保险可报销范围内的医疗费用按照80%进行赔付；4.就诊医院限制：二级或二级以上公立医院，包括直接结算网络医院。5.保险计划一年度免赔额为10000元，在保险期间内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额可以抵扣年初基础免赔额；6.其他途径获得的医疗费用补偿包含已从社会医疗保险、公费医疗、商业性医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得的医疗费用补偿。7.如果被保险人在等待期后罹患30种重大疾病（见保险条款），对于确诊日起所发生的符合合同约定的全部医疗费用，保险公司在给付保险金时不再扣除免赔额。2019年7月31日，包俊霞在海阳市妇幼保健服务中心查体时发现左侧乳房有一个肿物，2019年8月5日，包俊霞在烟台毓璜顶医院诊断患有乳房恶性肿瘤等症状，在烟台毓璜顶医院及海阳市人民医院数次治疗，花费医疗费共计323450.06元，其中，社保报销184837.41元，原告个人支付了138612.65元。原告依照2019年11月1日、2019年11月22日、2019年12月14日烟台市毓璜顶医院出具的门诊诊疗记录，在烟台国药大药房有限公司购买帕妥珠单抗840mg(2支）、帕妥珠单抗420mg(1支）、帕捷特420mg(1支），在烟台毓璜顶医院进行注射，共计花费75200元。原告称，涉案保险是王洪珍操作办理，保单和保险条款是原告到被告保险公司去理赔的时候，保险公司打印出来给原告的，之前没有给过原告。被告对此不置可否，本院限期被告通知王洪珍到庭说明情况，被告在限期内未通知其到庭，庭审中承办人打电话给王洪珍，王洪珍称，包俊霞丈夫通过王洪珍同学介绍后投保，通过微信将钱转给王洪珍，王洪珍自己手机上操作购买。本院认为，《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”本案中，原告包俊霞作为投保人依照合同约定支付了保险费，投保人包俊霞与被告形成保险合同关系，该合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律和行政法规的强制性规定，合同合法成立并有效。被保险人包俊霞在保险期间内发生保险事故，被告应按照合同约定承担赔偿或者给付保险金的责任。本案的争议焦点是：一、院外购药以及门诊费用是否属于保险合同约定的理赔范围；二、2020年3月31日以后的费用被告是否应当理赔。焦点一，院外购药以及门诊费用是否属于保险合同约定的理赔范围。被告辩称原告在大药房的药费不属于保险责任，保单仅对特殊门诊（化疗、肾透析、器官移植后的门诊抗排异治疗）进行报销。本院认为，原告遵循医嘱拿药治疗，并有烟台国药大药房有限公司出具的发票作为购药依据，可以证明购药的合理性和必要性。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。据被告业务员所讲整个网络投保操作都由其一人完成，不能证明被告事先向原告对保险合同关于保险条款第三条第二款特殊门诊医疗保险金的内容、目的以及适用等作出明确说明，故该约定对原告包俊霞不发生法律效力，被告据此不予赔付的抗辩理由，本院不予支持。焦点二，2020年3月31日以后的费用被告是否应当理赔。根据根据原告所提供的门诊收费票据显示，最后发生的两笔费用日期显示为2020年4月20日，未超30日期限，且该笔费用的发生属于原告治疗乳腺癌病情期间内，保险公司应当理赔，对于保险公司超期不理赔的主张，本院不予支持。综上，原告请求被告理赔医疗费用138612.65元，于法有据，本院予以支持，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十七条、第三十一条之规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司海阳支公司于本判决生效后十日内赔付原告包俊霞医疗费138612.65元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1536元，由被告中华联合财产保险股份有限公司海阳支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，并进行网上上诉立案，交纳上诉费，上诉于山东省烟台市中级人民法院，逾期不进行网上上诉立案，不交纳上诉费，视为放弃上诉权利。审判员  姜雪莲二〇二〇年八月二十一日书记员  张书婷