河北省保定市莲池区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0606民初2317号 原告：宋金华，女，1965年9月21日出生，汉族，住保定市容城县。 委托诉讼代理人：葛桃影，河北衡尊律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司，住所地保定市建华大街**。 法定代表人：王妙深，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王园，河北方圆律师事务所律师。 委托诉讼代理人：雷珊，河北方圆律师事务所律师。 原告宋金华与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司（以下简称太平洋公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月2日立案后，依法适用普通程序，于2020年7月29日公开开庭进行了审理。原告宋金华委托诉讼代理人葛桃影、被告太平洋公司委托诉讼代理人王园到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告宋金华向本院提出诉讼请求：1、判决被告履行乐享百万医疗保险合同，并按保险合同约定支付原告保险金47991.06元；2、判决被告履行附加金佑人生提前给付重大疾病保险合同，并按保险合同约定支付原告保险金996元；3、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年10月6日，原告经被告的业务人员田彦敏与被告签订乐享百万医疗保险合同(H2018）及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2018版），保险合同约定保险期间为自2019年10月06日零时起至2020年10月05日24时止，原告按照合同的约定缴纳了保险费。2020年2月20日原告因间断便中带血20余天为由入住保定市第一中心医院，经检查，医生诊断为：结肠恶性肿瘤，且需要定期化疗，原告按照保险合同约定将事故报告了被告方。原告在该医院住院治疗了25天，产生医疗费65643.42元，扣除医保支付费用34546.15元，原告本人支付了31097.27元。后原告按医嘱进行化疗，至2020年5月19日共住院化疗3次，分别为7天、2天、2天，医疗费共计29363.72，扣除医保支付费用17004.37，个人支付12359.35元。原告出院后，遂依保险合同向被告申请理赔，但被告于2020年4月13日向原告出具《理赔决定通知书》，以原告购买保险时未如实告知其于2012年因盆腔炎住院治疗的事实为由不予理赔，且要求终止《保险合同》。但根据保险合同可知，健康告知事项第二项为：“最近五年是否曾或正在接受住院治疗”原告选择“否”，而原告系2012年6月27日住院，发生在保险合同签订之日七年前，已不在告知的期限范围之内，且两次病情并无任何关联。故原告与被告在签订保险合同时，并不存在因故意或重大过失未如实履行健康告知义务的情形。被告的行为严重违约。 被告太平洋公司辩称，1、2012年6月25日原告在高阳县医院住院治疗，院内检查诊断为胆囊炎、双肾小结石、盆腔积液等，根据原、被告双方签订的乐享百万医疗保险合同第二部分105页健康告知事项第五项“是否曾有下列症状”，曾被告知患有下列疾病或下列症状疾病接受治疗中，列举的情形，可知胆囊炎、双肾小结石属于如实告知范围，但原告在签订合同时对该情况的回答为否，该项告知范围并不存在最近五年的年限限制，故原告在投保时存在故意未履行如实告知义务的情况。依据该合同第六条第6.1款明确说明和如实告知义务约定内容及保险法第十六条法律规定，原告故意未履行如实告知义务被告有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故不应承担给付保险金的责任，并不退还保险费。2、根据双方签订的乐享百万医疗保险合同第2.5条65页免赔额约定，本合同免赔额为人民币1万元，如法院经审理后认为被告应给付保险金，在计算赔偿金数额时也应依据合同约定扣除1万元免赔额。 原告宋金华向法庭提交以下证据：1、原告身份证复印件，证明原告主体资格适格；2、人身保险合同一份，证明原告在被告处投保乐享百万医疗保险合同及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款，并按照合同约定给付保费；3、保定市第一中心医院诊断证明书及病历共计6份，证明原告经医院诊断为结肠粘液腺癌，并经手术和多次化疗；4、住院收费票据6张以及相应用药清单，河北省城乡居民医疗保障费用结算单2张，证明原告医疗费经报销后实际花费47991.06元；5、《理赔决定通知书》1份，证明原告按照合同约定，向被告提出理赔请求，被告以原告未如实告知为由拒绝理赔；6、高阳县医院住院病历1份，证明原告住院时间为2012年6月25日，距离现在远远超过5年，原告遵守合同约定履行了如实告知的义务。 被告太平洋公司对原告证据的质证意见为：对证据1-6真实性认可无异议，但证据6第二页经高阳县医院诊断原告宋金华2012即患有胆囊炎、双肾小结石、盆腔积液，依据原、被告保险合同第二部分健康告知事项第五款约定的情形属于告知范围，恰恰说明原告在投保时故意未履行如实告知义务。 被告太平洋公司未向法庭提交证据。 根据当事人的陈述和庭审查明的证据，本院认定事实如下：2019年10月5日，原告宋金华在被告处购买了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）、祥和幸福保意外伤害保障计划、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）、乐享百万医疗保险（H2018）。 附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）保险合同保险期间自2019年10月6日零时起至终身止，保险费996元，保险条款第2.3条载明：若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，太平洋公司按已支付的保险费金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加合同同时终止。原告缴纳了保险费996元。 乐享百万医疗保险（H2018）保险合同保险期间自2019年10月6日零时起至2020年10月5日二十四时止，基本保险金额1000000元。保险条款第2.4条载明：重大疾病医疗保险金（计划一）若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在太平洋公司指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，太平洋公司以本合同基本保险金额的3倍为限，按下述“保险金计算方法”计算并给付重大医疗保险金：（1）住院医疗费用……（2）门诊手术医疗费用（3）特殊门诊医疗费用……（4）住院前后门诊急诊医疗费用……（5）质子重离子治疗费用。保险金计算方法：对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人，申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%。免赔额：在保险期间内，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金共用同一免赔额，重大疾病医疗保险金的免赔额为0。第6.1条明确说明与如实告知，如果故意或者因重大过失未履行钱款规定的如实告知义务，足以影响太平洋公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，太平洋公司有权解除本合同，如果故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，太平洋公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。原告缴纳保险费1242元。 原告投保单显示：第四部分告知事项中第二部分健康告知事项5、是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：……胆囊炎等消化系统疾病……泌尿系结实等泌尿系统疾病……被保险人宋金华均填写否。原告在投保单上签名。 另查明，2020年2月20日至2020年3月16日，原告在保定市第一中心医院住院治疗，诊断为结肠粘液腺癌、非萎缩性胃炎、十二指肠炎、肺部条索、窦性心律不齐、宫颈那囊。产生住院费65643.42元，其中医保统筹支付34546.15元，个人支付31097.27元。2020年3月30日至2020年4月6日原告在保定市第一中心医院第二次住院治疗，诊断为结肠恶性肿瘤术后、便血待查痔出血？、非萎缩性胃炎、十二指肠炎、肺部条索、窦性心律不齐、宫颈那囊。产生住院费18121.06元，其中医保统筹支付8561.95元，个人支付9559.11元。2020年4月24日至2020年4月26日，原告在保定市第一中心医院第三次住院治疗，产生住院费5031.57元，其中医保统筹支付3767.03元，个人支付1264.54元。2020年5月17日至2020年5月19日原告在保定市第一中心医院第四次住院治疗，产生住院费6211.09元，其中医保统筹支付4675.39元，个人支付1535.7元。2020年6月8日至2020年6月15日在保定市第一中心医院第五次住院治疗，产生住院费10547.35元，其中医保统筹支付7853.54元，个人支付2693.81元。2020年7月6日至2020年7月7日在保定市第一中心医院第六次住院治疗，产生住院费7721.99元，其中医保统筹支付5881.36元，个人支付1840.63元。综上，原告住院费个人支付共计47991.06元。 原告向被告申请理赔，被告于2020年4月13日出具《理赔决定通知书》，对原告的理赔申请作出如下处理：解除乐享百万医疗保险（H2018）保险合同，保单号08001196259××02，不退还保险费，退费金额0，处理依据客户未如实告知；不承担乐享百万医疗保险（H2018）保险合同保险金给付责任，保单号08001196259××02，保险合同终止，理赔决定依据为非保险责任（其他）。 还查明，2012年6月25日至2012年6月27日，原告在高阳县医院住院治疗，诊断为盆腔炎。 本院认为，原告与被告太平洋公司之间签订的人身保险合同，意思表示真实，不违反法律规定，合法有效，保险合同关系成立，双方均应按合同约定履行义务。原告于合同生效后被确诊患有结肠粘液腺癌，为结肠恶性肿瘤，属于保险合同约定的重大疾病，为初次确诊且在疾病观察期后，被告应当依照保险合同约定及相关法律规定在保险范围内向原告予以赔付。被告辩称原告故意未履行如实告知义务，被告有权解除合同，且不应承担给付保险金的责任不退还保险费。本院认为，原告与被告签订的保险合同是由被告提供的格式合同，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案被告作为格式条款的提供者应采取合理的方式提请投保人注意免除其责任的条款，而被告未能举证证明其在订立合同时已向投保人说明并提请投保人注意该问题，因此该条款对投保人不产生效力，被告应向原告给付保险金。根据合同约定的保险金计算方式，被告太平洋公司应当给付原告的乐享百万医疗保险保险金=（原告因住院6次产生的医疗费总额-医保统筹支付金额-免赔额0元）×100%，为47991.06元。被告辩称应扣除免赔额10000元，根据保险合同的约定，重大疾病医疗保险金的免赔额为0，故对被告的该项抗辩意见本院不予采信。根据合同约定，附加金佑人生提前给付重大疾病保险金为原告已支付的保险费金额，原告主张被告太平洋公司给付保险金996元符合合同约定，本院予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条的规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告宋金华乐享百万医疗保险保险金47991.06元、附加金佑人生提前给付重大疾病保险保险金996元。 如未按判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1025元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。 审 判 长  寿志敏 审 判 员  刘丹凝 人民陪审员  王美怡 二〇二〇年八月二十八日 书 记 员  魏宇琪