河南省滑县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0526民初5152号原告周锦淑，女，1989年7月3日生，汉族，住滑县。委托诉讼代理人周广俭，男1965年2月20日生，汉族，住滑县，系原告周锦淑父亲。委托诉讼代理人：周素姣，河南卓誉律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司，地址：新乡市人民东路**城管大厦综合楼。负责人：尚铁生，职务：经理。委托诉讼代理人：王立鹏，河南中原法汇律师事务所律师原告周锦淑诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开进行了审理。原告周锦淑委托诉讼代理人周广俭、周素姣，被告委托诉讼代理人王立鹏到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告周锦淑诉称，原告周锦淑系高家乐之母。2018年5月1日，原告周锦淑在被告处为其子高家乐投保了少儿超能宝两全保险（3．O版），交费方式按年10次交清，每年缴费3880元；××保险，投保5份，基本保险金额50万元（10万元／份×5份），交费方式按年10次交清。每年缴1220元。保险合同编号为42001184064140，原告周锦淑是该保险合同的投保人和受益人，原告依约按时向被告支付了保费，保险合同于2018年5月2日已经生效。2020年2月29日，被保险人高家乐因患××、淋巴瘤在新乡医学院第一附属医院住院治疗21天，2020年3月21日高家乐因医治无效死亡。原告认为，××（医治无效死亡）属于××保险赔付范围，被告应按照保险合同约定向原告支付保险金50万元。原告向被告申请理赔，但被告至今拒不赔付。请求1、依法判令被告向原告支付保险金50万元。2、诉讼费由被告承担。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司辩称，1、投保人在投保本案险种时故意隐瞒了被保险人在出生时有先天的人体器官缺陷，其行为违反了保险法第16条的规定，依法不应当赔偿，并不退保费；2、根据本次被保险人死亡的原因，其原因不属于本案涉及保险合同中的××，造成被保险人死亡的医院诊断不属于保险公司与原告投保人签订的保险合同中约定的××，据此两点应当驳回原告诉讼请求。经审理查明：2018年5月1日，原告周锦淑在被告处为其子高家乐投保了少儿超能宝两全保险（3.O版）及少儿超能宝××保险、安心住院费用医疗保险、个人意外伤害保险、乐享百万医疗保险。其中少儿超能宝两全保险交费方式按年10次交清，每年缴费3880元；××保险，投保5份，基本保险金额50万元（10万元／份X5份），交费方式按年10次交清。每年缴费1220元。保险单号为420011840641401，原告周锦淑是上述保险合同的投保人和受益人，保险合同于2018年5月2日生效。原告依约按时向被告支付了保险费。2020年2月29日，被保险人高家乐因患××、淋巴瘤在新乡医学院第一附属医院住院治疗21天，2020年3月21日高家乐因医治无效死亡。原告提交的新乡医学院第一附属医院诊断证明书显示：姓名高家乐诊断：1．××2、恶性淋巴瘤3、呼吸衰竭4、循环衰竭5、××感染6、蛋白质能量7．生长发育迟缓。后原告向被告提出理赔申请，被告依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，于2020年5月3日作出理赔决定通知书：解除双方签订的少儿超能宝两全保险（3.O版）及附加险少儿超能宝××保险、安心住院费用医疗保险、个人意外伤害保险保险合同。另查明，原告提交的中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于2018年8月24日作出的理赔决定通知书证实，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于2018年8月24日解除了涉案保险合同中的乐享百万医疗保险（H2017A），并退还了乐享百万医疗保险保险费881元，该理赔决定处理依据为客户未如实告知。审理中，原告称因被保险人在2018年6月9日患××在新乡医学院第一附属医院住院治疗，后原告向被告提交了乐享百万医疗保险理赔申请，但被告此时提出被保险人在投保前即被保险人出生时有过住院记录，以不如实告知为由拒赔并解除乐享百万医疗保险，但其他保险继续履行，保险人此时对高家乐投保前的住院记录是明知的。××保险（3.0版）条款载明：2.3保险责任在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。××保险金=基本保险金额＋您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和……在任何情况下，主险合同约定的“满期保险金”、“身故保险金”、××保险金”中，任意两项或数项不可兼得，即若我们给付其中任何一项保险金，则其他保险金不再给付；……7.1××的定义本附加险合同所保障的××，××状态或在医院初次接受下列手术：7.1.1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴……7.1.31终末期肺病指患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）肺功能测试其FEV1持续低于1升：（2）病人血氧不足必须持续地进行输氧治疗：（3）动脉血气分析氧分压等于或低于5Smml-培，（4）休息时出现呼吸困难；原告提交的个人人身保险投保单第四部分告知事项中，健康告知事项显示有：4、身体残疾情况：是否有行动或智能障碍、视力、听力或中枢神经系统障碍、肢体畸形或缺损、跛行或其他缺陷？第四部分4岁以下（含4岁）被保险人补充告知：1、出生时身高50厘米：体重3500克：出生时异常情况：□早产□过期产□难产2、出生时是否有产伤、窒息史、抢救史或被置于保温箱史（投保人选项为否）；3、是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、××（投保人选项为否）。另查明，被告提交的滑县人民医院住院病历显示：院诊断：1、早产儿2、、新生儿呼吸窘迫综合症?3、高危儿4、双胎之小；出院情况：患儿食乳好转，尿量增多，精神好转，肺部未闻及罗音，原始反射正常，病情治愈出院。以上事实，有原告提交的人身保险合同、新乡医学院第—附属医院住院病历一份、理赔决定通知书、身份证、派出所户口注销证明；被告提交的滑县人民医院病历及原、被告的部分当庭陈述予以证实，上述证据经庭审质证、认证，可以作为认定本案事实的依据。本院认为：本案系保险合同纠纷。本案争议焦点为1、投保人周锦淑在订立合同时是否履行了如实告知义务，2、××范围。首先，在保险合同个人人身保险投保单告知事项中，仅显示有“是否有行动或智能障碍、视力、听力或中枢神经系统障碍、肢体畸形或缺损、跛行或其他缺陷？”及“补充告知：1、出生时身高50厘米：体重3500克：出生时异常情况：□早产□过期产□难产”的询问内容，根据被告提交的滑县人民医院病历，高家乐出生后的出院情况是患儿食乳好转，尿量增多，精神好转，肺部未闻及罗音，原始反射正常，病情治愈出院，并不存在被保险人在出生时有先天的人体器官缺陷，而在补充告知中，对被保险人属于早产儿的告知，投保人并未作出选择，不能认定投保人周锦淑故意不履行如实告知义务。在健康告知事项栏，原告对“最近五年是否曾或正在接受诊疗、手术、住院治疗？”选择为“否”，但滑县人民医院住院病历显示的“病情治愈出院”情况，并不足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。且即使存在原告未如实告知的情形，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司在2018年8月24日解除与原告的乐享百万医疗保险时，已经知道该解除事由，但其仅仅解除了与原告之间的乐享百万医疗保险；《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；但第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。故即使存在解除合同事由，因被告未按照法律规定行使权利，该解除权已消灭；其次，新乡医学院第一附属医院对高家乐的诊断为1．××2、恶性淋巴瘤3、呼吸衰竭4、循环衰竭5、××感染6、蛋白质能量7．生长发育迟缓。其中，××、××表现，而原告作为普通公民，其对恶性淋巴瘤的理解，显然也属于保险合同中对“恶性肿瘤”的定义。且被告对保险合同中作为××”、“恶性肿瘤”条款，是否对原告履行了说明合同内容的义务未提交相关证据。故被告述称原告故意隐瞒了被保险人在出生时有先天的人体器官缺陷，其行为违反了保险法第16条的规定及被保险人死亡的医院诊断不属于保险公司与原告投保人签订的保险合同中约定的××的抗辩理由，证据不足，该抗辩理由本院不予采信；关于被告申请对高家乐所患××进行鉴定的问题，司法鉴定是为查明案件事实，人民法院指派或者具有专门知识的人员，对专门性问题进行检验、鉴别和评定的活动，结合本案案情，××已作出定义，对高家乐所患××、恶性淋巴瘤、呼吸衰竭、××范围，属于法院依据案件事实的认定问题，故被告申请对高家乐所患××进行鉴定，缺乏依据。依照《中华人民共和国合同法》第十六条、《中华人民共和国保险法》第十条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效后七日内给付原告周锦淑保险金50万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取4400元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审判员  郭春明二〇二〇年八月十一日书记员  张晨曦