黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑01民终4550号上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨市郊县分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区丽顺街**。负责人：金英利，总经理。委托诉讼代理人：李勇玲，黑龙江佳旭律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：杜凤芝，女，1974年11月10日出生，汉族，无业，住黑龙江省木兰县。委托诉讼代理人：费弘云，木兰法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨郊县分公司（以下简称人保郊县分公司）因与被上诉人杜凤芝保险合同纠纷一案，不服黑龙江省木兰县人民法院（2019）黑0127民初2259号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月20日立案后，依法组成合议庭，以阅卷、询问的方式进行了审理。上诉人人保郊县分公司的委托诉讼代理人李勇玲，被上诉人杜凤芝及其委托诉讼代理人费弘云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保郊县分公司上诉请求：1.撤销一审民事判决，改判驳回杜凤芝的诉讼请求;2.上诉费用由杜凤芝承担。事实与理由：一、一审判决人保郊县分公司给付杜凤芝17,604.00元保险金没有法律依据。根据《人人安康医疗保险条款》的约定，杜凤芝在投保后120天内因甲状腺癌住院治疗，是人保郊县分公司保险责任免除的事由。1、杜凤芝于2019年2月15日购买“人人安康”百万医疗保险，保费为578.00元。该保险相对应的《保险条款》2.2.1明确记载:“被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任;(6）在获得被保资格之日起120天内接受扁桃体腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗;”本案中，杜凤芝于投保后65天因甲状腺癌住院手术治疗，其病情不属于人保郊县分公司该项险种的保险责任。2、保险公司设立的每个险种都有相对应的条款，并在保监会备案，条款包括投保范目、保险责任范围、责任免除范围、保险费用和保险期限等内容。“人人安康”保险的保险费价格及其低廉，相对的保险范围也相对更加严格，之所以将扁桃体腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统等疾病作为120天内的免赔范围，就是因为这些疾病发病风险高。如果所有疾病都全额赔付、没有任何条件加以限制，会导致更多人以投保保险为由进行保险诈骗活动,也会导致保险公司的严重亏损,违背了保险法的基本原则，也违背了保险公司设立的初衷。保险公司是盈利机构,并不是慈善机构。一审法院忽略保险条款的存在而判决人保郊县分公司承担保险义务不符合法律规定。二、一审法院认定人保郊县分公司对免责条款未向投保人杜凤芝履行提示及说明义务，认定责任免除条款无效不符合保险法的规定,属于适用法律错误。1、人保郊县分公司在一审中已将带有杜凤芝签字的投保人声明作为证据提交，声明中明确记载:“本人已详细阅读《投保须知》、《保险条救》《传别约定》和保险公司垫付能力声明等内容，尤其对其中免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款)已充分起解并接受,同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分,均属事实。”下方有杜凤芝本人的签字，人保郊县分公司履行了《保险法》中规定的提示、告知义务。2、一审法院认为人保郊县分公司未将责任免除的全部条款列举到投保人须知中,就认定保险公司未履行告知义务错误。本案所涉的“人人安康”保险条款内容有10页,其中关于责任免除的条款包含24条，如果每个险种投保时都将所有的条款均列举到保险单中,实践中是根本无法实现的，目前也没有任何一家保险公司采用此种方法。保险公司在投保时已提示投保人本保险合同包括《投保须知》、《保险条款》、《特别约定》等内容,就是依照《保险法》的规定履行保险人的提示、告知义务。3、本案中，保险业务员苏某与杜凤芝为朋友关系，苏某是本案的利害关系人，其证实的内容不能予以采信。并且，另一保险业务员董某在一审庭审中自述，在社凤芝投保时，其本人不在场。苏某出庭证明的事实没有其他证据予以佐证,仅凭利害关系人的孤证不能作为定案依据，苏某的证言不具有任何法律效力。一审法院以杜风芝单方自述不清楚保险条款的内容,而认定保险公司未履行告知义务，属于认定事实错误。杜凤芝作为完全民事行为能力人，对于签字的法律后呆应当知悉。人保郊县分公司明确告知了保险合同包含保险条款等内容，其基于对朋友的信任而忽视保险条款的存在,不影响保险条款的生效。并且，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十条的规定，当事人的陈述不能单独作为认定案件事实的根据，一审法院系适用法律错误。杜凤芝辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。人保郊县分公司所述杜凤芝在投保后120天内因甲状腺癌住院治疗是其公司保险责任免除的事由，没有事实依据。保险公司的业务员口头对杜凤芝说投保后30天生效，没有人告知120天免责事项。一审中，保险业务员苏某、董某证实事实，投保时整个操作过程也没有提示所谓的120天免责事项，当时用手机做业务时杜凤芝没有看见手机里的内容，是苏某用手机输入工号出单，到签字时杜凤芝签字，没有提示也没有给杜凤芝念，杜凤芝没有看见手机的内容。并且证人也证实保险公司在培训业务员的时候也没有说过120天免责事项，就连保险公司业务员都不清楚的事情现人保郊县分公司要求杜凤芝知悉过于牵强。二、无论保险公司的保险须知如何规定，格式合同如何约定，投保时保险业务员没有告知义务就不能认为杜凤芝已经明确了解免责事由。按照《保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明：未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，在杜凤芝投保时“保险合同”“电子保单”“健康问卷”中均没有120天免责事项，整个保险公司2018年版的电子保单上均存在瑕疵，没有120天免责事项，并且保险公司在杜凤芝投保发生争议后将2018版电子保单改良后才有了免责事项的规定。三、人保郊县分公司所述保险公司的业务员与杜凤芝有利害关系的上诉理由不能成立。相对于保险公司业务员开展业务服务于保险公司其与保险公司的关系比杜凤芝更进一步，作用普通朋友不存在经济上的往来及利益牵扯。综合保险“保险合同”“电子保单”“健康问卷”可见保险业务员在没经保险公司培训要求告知120天免责事项的情况下，也不可能单独向杜凤芝作出宣传或者更为详细的解说。四、如果当时保险业务员告知杜凤芝120天免责事项，杜凤芝也不可能在投保后65天作手术，甲状腺结节是一个可择期的手术，并非一定在发病后立即治疗，早治疗55天与晚55天没有什么大的差别。一审法院已经认定的事实，人保郊县分公司至今没有提供相反的证据予以否认，请二审法院对一审认定的事实给予肯定。杜凤芝向一审法院起诉请求：1.人保财险履行“人人安康”百万医疗保险合同给付杜凤芝保险理赔款17，603．76元；2．案件受理费由人保财险承担。一审法院认定：2019年2月15日，杜凤芝投保“人人安康”百万医疗保险，保单号：PWBK201923012706Z00112，保险人人保财险，被保险人杜凤芝。保障内容：一般医疗费用补偿，每人保险金额200万元，等待期30日，给付比例100％，免赔额￥1万元；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额200万元，等待期30日，给付比例100％。保险期间自2019年2月16日零时起至2020年2月15日二十四时止，保险费578元，缴费日期：2019年2月15日。2019年4月22日，杜凤芝经哈医大一院门诊以“甲状腺结节”入住该院。2019年4月23日实施手术，2019年4月27日出院，主要诊断；右甲状腺癌，其他诊断：左结节性甲状腺肿。2019年4月30日，杜凤芝哈医大一院《病理检查报告单》，病理诊断：乳头状癌。医疗费总额26,039.34元，统筹基金支付9,157.54元，大病保险支付4,428.26元，个人现金支付12,453.54元。2019年5月22日，杜凤芝入住哈医大一院进行甲状腺术后碘131治疗，2019年5月23日出院，医疗费总额7,911.25元，统筹基金支付2,761.03元，个人现金支付5,150.22元。苏某、董某《保险销售从业人员执业证》记载执业证编号、公司工号;苏某所属公司：人保寿险黑龙江省分公司;董某所属公司：人保寿险哈尔滨市中心支公司;业务范围：普通寿险、分红型寿险、万能保险、意外伤害保险、健康保险、所属保险机构授权销售的其他保险产品。经中国人民保险客服电话400××******查询确认，苏某、董某是人保寿险在职业务人员。2019年2月15日晚，苏某与杜凤芝等人在一起吃饭，参加人员有朋友、保险业务员、客户等二十余人。期间，大家谈论保险公司人人安康保险，并向杜凤芝推荐，当时介绍了这个保险30天生效，保险费及保障内容，没有人告知120天免责事项。做业务时，是用他人手机他人操作，杜凤芝没有看见手机里面的内容，只是到签字时杜凤芝本人签字。人保财险提交《电子签名》、《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》、视听资料等证据，能够证实杜凤芝人人安康百万医疗保险合同是通过苏某工号登录中国人保财险“意外险销售”app操作办理，“投保人签名”处签名系杜凤芝本人签写，但因保险业务人员没有告知免责条款，杜凤芝除签名外，未操作阅读其他内容。一审法院认为，根据涉案保险合同内容，应确定本案案由为健康保险合同纠纷。当事人所签订的人人安康百万医疗保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。上述合同是保险公司一方事先拟制的格式合同。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据上述法律规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，“责任免除”“除外责任”及其他有关免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人责任的条款，一般应当认定为“免除保险人责任的条款”，保险人应向投保人尽提示和明确说明义务。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的有关保险人责任免除条款，应当在保险单上或者其他保险凭证上对有关免责条款作出能够引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容、保险术语及其他相关专门语句的含义、适用等事项，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。这种解释不属于合同条款或合同内容，而是合同中免责条款生效的法定条件，即只有保险人向投保人履行了免责条款的明确说明义务，免责条款才产生效力，否则，免责条款不产生效力。即便免责条款本身有了明确、清晰和完整的表述，也不能视为是保险人履行了明确说明的义务。保险人仅仅通过加黑印刷或者口头提醒等方式提示投保人注意免责条款，而不做进一步的解释和说明，并非明确说明。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”因此，保险公司作为保险人对免责条款向投保人履行提示及说明免责条款义务是保险合同责任免除条款生效的必备要件。本案中，双方协商投保事宜后，通过苏某工号登录中国人保财险“意外险销售”app操作办理，杜凤芝除在“投保人签名”处签名外，未操作阅读其他内容，亦未在其他保险凭证上签字，保险公司业务员亦未对有关免责条款的内容、保险术语及其他相关专门语句的含义、适用等事项，以书面或者口头形式向杜凤芝作出解释。故此，人保财险作为保险人对免责条款未向投保人杜凤芝履行提示及说明免责条款义务，该责任免除条款不产生效力。杜凤芝经哈医大一院诊治，主要诊断；右甲状腺癌，其他诊断：左结节性甲状腺肿。该院《病理检查报告单》病理诊断：乳头状癌。癌是肿瘤的一种，指来自上皮组织的恶性肿瘤，在医学上是指严重危害人类健康的恶性肿瘤。人保财险关于杜凤芝病历没有显示是恶性肿瘤，免赔额为10，000元的抗辩理由不予采纳。人保财险以杜凤芝已在多家保险公司投人寿保险，此次发病获得几十万保险赔偿金为由，称保留对杜凤芝提起追究保险诈骗行为的权利。经询，人保财险并无相关证据，亦未“起诉”。本案将以查明事实作出裁判。关于恶性肿瘤医疗费用补偿数额的认定。保险公司对杜凤芝医疗费用未予理赔部分情况如下：2019年4月22日至2019年4月27日期间，医疗费总额26,039.34元，统筹基金支付9,157.54元，大病保险支付4,428.26元，个人现金支付12,453.54元；2019年5月22日至2019年5月23日期间医疗费总额7,911.25元，统筹基金支付2,761.03元，个人现金支付5,150.22元。根据双方保险合同约定及杜凤芝诉讼请求，恶性肿瘤医疗费用补偿数额应为个人现金支付部分，合计17，603．76元。判决：人保郊县分公司于判决生效之日起十日内给付杜凤芝保险金人民币17,604元。案件受理费300.00元，由杜凤芝负担60元，由人保郊县分公司负担240元。本院二审期间，人保郊县分公司、杜凤芝均未提交证据。本院经审理查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，案涉《人人安康医疗保险条款》第2.2.1条约定:“被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……;(6）在获得被保资格之日起120天内接受扁桃体腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗。”上述条款属于格式合同中的免责条款。对此，作为合同一方的保险人应当根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”以及《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，履行提示或者明确说明的义务。虽然人保郊县分公司举示了杜凤芝签字的《投保人声明》，来证明其履行了提示或者明确说明的义务。但根据杜凤芝在一审举示的证人证言，可以说明虽然保险业务员让杜凤芝在《投保人声明》签署了名字，但并无进行提示和明确说明的行为。因此，案涉《人人安康医疗保险条款》的免责条款对杜凤芝不发生法律效力。据此，人保郊县分公司关于“杜凤芝在投保后120天内因甲状腺癌住院治疗，是人保郊县分公司保险责任免除的事由”的上诉主张不能成立，本院不予支持。根据杜凤芝的“右甲状腺癌”的诊断结果，可以说明杜凤芝罹患恶性肿瘤。人保郊县分公司关于“癌”不属于恶性肿瘤的意见不能成立，本院亦不予支持。关于证人苏某、董某的证言效力问题。本院认为，经一审法院向中国人民保险客服电话400××******查询确认，苏某、董某是人保寿险在职业务人员。苏某、董某作为当场为杜凤芝进行投保服务的保险业务员，是投保现场的亲历者，其作出的不利于人保郊县分公司的证言具有可信性，证明效力较高，一审法院予以采信并无不当。综上所述，人保郊县分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300.00元，由中国人民财产保险股份有限公司哈尔滨市郊县分公司负担。本判决为终审判决。审判长  孔祥群审判员  徐晓娟审判员  唐新元（）二〇二〇年八月三十日书记员  那 爽