河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1426民初3581号原告：代潇潇，男，1994年7月5日出生，汉族，住所河南省夏邑县。委托诉讼代理人：刘旭，河南公朴律师事务所律师，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：朱乾，河南公朴律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司，住所地河南省商丘市睢阳区南京路与睢阳大道交叉口北侧**明锦商务酒店**东三间**整层。统一社会信用代码：91411400667247570R。负责人：刘二豪，系该公司负责人。委托诉讼代理人：刘广勇，北京德和衡（郑州）律师事务所律师，代理权限：特别授权。原告代潇潇与被告中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月4日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年8月14日公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人朱乾、被告委托诉讼代理人刘广勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求被告支付保险赔偿金共计290000元，后将诉讼请求变更为295976元；2.本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年8月21日，原告在被告处投保了个人医疗保险，保险期间为2017年8月21日至2018年8月21日。2017年12月份，原告因受到车祸惊吓，两月后出现发作性抽搐。2018年8月8日，被送入首都医科大学三博脑科医院进行治疗，原告的病属于意外所致，且发生在保险期限内。被告辩称：认可原告在公司投保医疗保险，保险期间为2017年8月22日到2018年8月21日。原告的××是其在投保之前就有的，××，根据保险合同的约定，不属于保险理赔范围。原告的花费大多是在首都医科大学三博脑科医院，经在企业信息公示系统查询，该医院的注册名称为北京三博脑科医院有限公司，该医院为私立医院，根据保单的约定，保险人仅在国内二级或以上公立医院的花费负保险责任。根据保单显示，该保险存在年度免赔额1万元，诉讼费公司不予承担。原告为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据材料：1、原、被告的个人医疗保险保单抄件一份。以此证明，原告在被告处投有个人医疗保险，保险期间自2017年8月22日到2018年8月21日，保额100万元。2、被告公司个人医疗保险现场查勘记录、关于原告案件调查情况说明各一份。以此证明，原告2017年12月受到惊吓，2018年2月首次突发××，2018年8月8日进入首都医科大学三博脑科医院，病发在保险期间内，并经公司勘验人员核实，原告过去无此病史，且有保险公司调查人何杰、马威的签字，属保险责任。3、原告的病例四册；2018年8月8日至2018年9月3日首都医科大学三博脑科医院住院费用清单收据一份、发票4张（合计医疗费用269377.74元）；2019年4月23日至2019年5月6日首都医科大学三博脑科医院住院发票、清单收据各一份（合计医疗费用84392.54元，异地报销后实际支出72172.52元）；2019年8月20日至2019年8月28日首都医科大学三博脑科医院住院发票、清单收据各一份（合计医疗费用6923.25元）；2019年11月11日至2019年11月27日首都医科大学三博脑科医院住院发票、清单收据各一份（合计医疗费用98664.41元）；首都医科大学三博脑科医院门诊专业收据三份及发票7份（合计医疗费用2307.81元）、夏邑县第二人民医院住院费发票一份、住院清单两组（合计医疗费用4835.03元）；河南省城乡居民医疗保险补偿票据4份（城乡医疗保险合计报销155997元）。以此证明，原告生病多次住院的花费情况，及城乡医疗保险补偿后实际支出的医疗费用：295976元（合计医疗费用451973元-城乡医疗保险合计报销155997元）。对原告向本院提交的证据，被告对证据1无异议；对证据2有异议，认为真实性无法确认，出具人未到场，并且查勘记录仅是保险公司内部的处理意见，并不代表保险公司认可本次保险事故；对证据3中的医疗费发票不予认可，均系复印件，对病历没有异议。被告为证明自己的主张向本院提交以下证据：保险条款一份，保单抄件一份。以此证明，根据投保人与保险人的约定，本保单投保年度内被保险人每人年度免赔额为人民币1万元；根据条款第6条关于保险责任的约定，保险人仅在保险期间内，××，在中华人民共和国境内二级或二级以上的公立医院接受治疗，产生的必要合理的医疗费用，在扣除免赔额后，予以赔偿。对被告向本院提交的证据，原告认为：对抄件的真实性无异议，对保险条款的免赔额部分有异议，免赔额分两种，一种是绝对免赔额，即免赔额之内的费用，保险公司不承担，只负责超出免赔额的费用；另一种是相对免赔额，如果产生了损失，去掉医保之后，其费用超过了免赔额，保险公司负责全部费用。在被告提供的抄件中，没有明确说明是哪一种的情况下，根据有利于被保险人和受益人的原则，应该依据相对免赔额认定，保险公司赔付全部医疗费用。根据保险法有关规定，对保险合同中，免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人的提示，并对该条款的内容以书面或口头向投保人作出明确说明，且保险人对其履行了说明义务负有举证责任。在原告投保时被告并没有向原告释明“保险人仅在保险期间内××，在中华人民共和国境内二级或二级以上的公立医院接受治疗，产生的必要合理的医疗费用，在扣除免赔额后，予以赔偿，”。所以，原告在医院的全部的治疗费用被告应当予以承担。本院认为，对双方当事人均无异议的原告提交的证据1，本院予以确认并在卷佐证；对原告提交的证据2，本院于庭后向被告的下属单位夏邑营销服务部的勘察员何杰、马威进行了调查核实，故本院予以采信；对原告提交的证据3，被告对病例没有提出异议，虽对医疗费票据提出异议，但没提出相反的证据足以反驳，且证据3中的医疗费发票虽然均系复印件，但均由夏邑县城乡居民医疗保险中心予以签章确认，故本院予以采信。被告提交的保险条款，不能形成完整的证据链，证明被告已经就保险条款对原告尽到了解释说明义务，且在原告购买保险时已经将该保险条款交付给了原告，与本案不具有关联性，本院不予采信；对被告提交的保单抄件，与原告提交的证据1内容一致，本院予以采信。根据上述采信的有效证据及双方当事人的陈述与自认，本院确认以下案件事实：2017年8月21日，原告在被告下属单位夏邑县营销服务部投保了个人医疗保险，保险期间为2017年8月21日至2018年8月21日，保险责任限额为200万元，其中一般医疗费用保险金责任限额100万元；××医疗费用保险金责任限额100万元；每人年度免赔额1万元，超出免赔额部分的赔付比例为100％。2017年12月，原告因受到车祸惊吓，两月后出现发作性抽搐，后又因其妻产子时发生危情，再次受到惊吓，于2018年8月8日被送入首都医科大学三博脑科医院进行治疗，并被诊断为症状性癫痫。2018年10月8日，经被告派查勘员核实，原告无癫痫病史，本次发病属于意外所致，属于保险责任，且发生在保险期限内。原告代潇潇先后四次在首都医科大学三博脑科医院，一次在夏邑县第二人民医院住院治疗，累计花费医疗费451973元，后在夏邑县城乡居民医疗保险中心城乡医疗保险合计报销155997元，剩余医疗费295976元由原告自费支出。本院认为，原告在被告处投保个人医疗保险，被告依约收取了原告的保险费，为原告出具了保单，不违反法律、行政法规的强制性规定，原、被告之间的保险合关系，事实清楚，法律关系明确。该保险合同依法成立、有效，对合同的双方均具有约束力，双方均应当按照保险合同的约定行使权利、履行义务。原告作为被保险人，在保险期间内发生意外事故，被告应当在保险合同约定的范围内向原告支付保险金，现被告拒绝赔付，已经构成违约，依法应承担违约责任并继续履行合同义务。被告辩称，原告的××是其在投保之前就有的，××，不属于保险理赔范围，但就此没有向本院提供证据证明自己的主张，原告对此又不予认可，且这一主张与事故发生后被告派查勘员核实的结果相悖，本院不予支持。被告辩称，原告的医疗花费大多是在私立医院，根据保险条款第六条的约定，被告仅在国内二级或以上公立医院的花费承担保险责任，但就此没有向本院提供证据证明其已经就保险条款对原告尽到了解释说明义务，且在原告购买保险时已经将该保险条款交付给了原告，原告对此又不予认可，故本院不予支持。保险事故发生后，原告累计花费医疗费451973元，后在夏邑县城乡居民医疗保险中心城乡医疗保险合计报销155997元，原告实际支付医疗费295976元，减去免赔额10000元后，剩余医疗费285976元。综上，被告应在个人医疗保险责任限额内赔付原告保险金285976元，原告起诉要求被告赔付保险金295976元，超出的部分没有依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十一条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司于判决生效之日起七日内在个人医疗保险责任限额内赔付原告代潇潇保险金285976元。二、驳回原告代潇潇的其他诉讼请求。上述款项可在判决生效后在履行期限内汇入夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号16×××15。如果未按本院确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取后计2825元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  刘虎敬二〇二〇年八月二十五日书记员  顾夫振