文书内容江苏省张家港市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0582民初6933号原告：张家港保税区睿楠传动机械有限公司，住所地张家港保税区长乐大厦**。法定代表人：茅新辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：葛国柱，张家港市杨舍法律服务所法律工作者。被告：大家财产保险有限责任公司江苏分公司，住所，住所地南京市鼓楼区湖南路街道中山北路****div>负责人：魏炜，该公司副总经理。委托诉讼代理人:杜磊，该公司员工。原告张家港保税区睿楠传动机械有限公司（以下简称睿楠公司）与被告安邦财产保险股份有限公司江阴支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年7月1日立案后，大家财产保险有限责任公司江苏分公司（以下简称大家财保江苏公司）申请变更被告，提出根据中国银保监会文件，安邦财产保险股份有限公司名义签署的截止业务转让基准日的非理财保单和2020年1月31日到期的理财的保单及相关的资产由大家财产保险股份有限公司受让，本案所涉保单的权利义务由大家财保江苏公司享有和承担，原告亦同意将被告变更为大家财保江苏公司，本院依法予以变更。本案依法适用简易程序，于2020年7月29日公开开庭进行了审理。原告睿楠公司的委托诉讼代理人葛国柱、被告大家财保江苏公司的委托诉讼代理人杜磊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告睿楠公司向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告履行雇主责任保险合同义务支付原告员工彭万渠的伤残保险金30000元，医疗费63160.44元，误工费18000元（180元*100元/天），合计111160.44元。事实和理由：2018年4月9日，睿楠公司作为被保险人，为其雇佣的十位雇员包括彭万渠投保了安邦财产保险股份有限公司的雇主责任保险，2018年8月23日在工作中受伤，睿楠公司向其赔付了105000元后向被告索赔，双方协商未成，睿楠公司起诉至法院。被告大家财保江苏公司辨称：我们承保的医疗费每人限额是1万，伤残每人限额是30万，按照伤残比例，此案最高是3万元。误工费最高是180天，最高是1.8万，但是根据保险合同的约定，构成伤残的情况下无误工费。经审理查明：2018年4月9日，睿楠公司作为被保险人，为其雇佣的十位雇员投保了安邦财产保险股份有限公司的雇主责任保险，保单载明：保单生效时间为2018年4月8日至2019年4月8日，保险费为5600元。雇主责任险赔偿项目包括：死亡/伤残，每人赔偿限额为30万元，人数为十；医疗费用，每人赔偿限额为1万元，人数为十。在特别约定中双方约定：1、伤残等级按《劳动能力鉴定--职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2014）执行，一级100%，二级80%、三级70%，四级60%，五级50%，六级40%,七级30%，八级20%，九级10%，十级5%；2、被保险人职业为操作工，职业类别若告知不真实，我司不负责赔偿责任，如果发生变化，职业风险增加而没有告知保险人的，保险人有权拒赔；3、误工补贴100元/天，免赔五天，累计不超过180天；4、医疗费用每次事故每人绝对免赔额100元，后按80%赔付。合同成立后，睿楠公司按照约定支付了保险费。该保单附雇主责任保险投保员工清单一份，其上有本案所涉伤者彭万渠。根据张家港澳洋医院的急诊病历、出院记录等记载，彭万渠在2018年8月23日8点58分因高处坠落后头部、胸部、左小腿疼痛出血，约30分钟，前往医院就诊，2018年8月23日至2018年9月17日在澳洋医院住院治疗，用去医药费63160.44元。2020年2月18日，张家港市中医医院司法鉴定所出具了张中医司鉴所（2020）临鉴字第18号司法鉴定意见书，鉴定结论为：参照《劳动能力鉴定--职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2014），2018年8月23日彭万渠在工作中不慎受伤的伤残等级评定为九级伤残，误工时限建议为140日。2020年1月15日，睿楠公司作为甲方，彭万渠作为乙方，在张家港市劳动争议人民调解委员会的调解下签订了工伤调解协议一份，约定：乙方于2018年8月23日在甲方处工作时受伤，甲方同意支付工资待遇、停工留薪期间及劳动关系存续期间的各项费用合计105000元，于2020年1月17日前一次性结清。2020年1月15日，彭万渠向原告出具收条，称收到了上述105000元。为此，睿楠公司起诉至法院要求大家财保江苏公司根据保险合同进行理赔。大家财保江苏公司提供了安邦财产保险股份有限公司《雇主责任保险条款》，其中第二十三条规定，被保险人向保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：1、保险单正本；2、索赔申请；3、员工名单；4、有关事故证明书；5、就诊病历检查报告、用药清单；6、支付凭证、损失清单；7、劳动保障行政部门出具的工伤认定证明、劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定证明或保险人认可的医疗机构出具的残疾程度证明，公安部门或保险人认可的医疗机构出具的死亡证明；8、有关的法律文书或和解协议；9、投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。第二十六条约定，在保险责任范围内，除经双方特别约定外，保险人对发生伤残或死亡的员工按以下标准赔偿：伤残:A.永久丧失工作能力，在保险合同约定的每人死亡/伤残赔偿限额内据实赔偿;B.永久丧失部分工作能力:依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人死亡/伤残赔偿限额的数额内赔偿;C.经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天的，在超过五天的治疗期间，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过一年。如经过诊断，被医疗机构确定为永久丧失部分、永久丧失全部或部分工作能力，保险人按A款、或B款确定的赔偿金额，扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。大家财保江苏公司认为根据上述保险条款，认为：1、残疾赔偿金应当以工伤认定为前提；2、如果法院认为不需要工伤认定就可以进行理赔的话，关于具体的项目，残疾赔偿金3万元无异议，医疗费金额只认可1万元，误工费按照合同约定在存在残疾赔偿金的情况下不予赔付，本案应当只赔付4万元。上述事实，有保单、情况说明、张家港澳洋医院杨舍分院的病历、出院记录、诊断证明书、医疗费发票、医疗费清单、诊断证明八张、出院证、司法鉴定意见书、工伤调解协议书、彭万渠出具的收条、离职保证书以及庭审笔录予以证实。双方之间的雇主责任保险合同关系合法有效,争议焦点在于大家财保江苏公司的抗辩是否成立。本院认为：本案所涉保单载明“鉴于投保人已向保险人提出投保申请，并同意按约定交付保险费，保险人依据《雇主责任保险条款》及其附加条款承担保险责任”，故应当按照《雇主责任保险条款》的约定确定双方权利义务。该条款明确，被保险人的员工在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害等情形下，保险人承担保险责任。本案中，彭万渠在雇主责任保险投保员工清单中，根据急诊病历、出院记录等证据可证实其是在工作中受伤，其损失属于保险责任的范围。条款第二十三条列举各项材料包括工伤认定证明，仅是保险人为了核实损失情况要求被保险人提供的材料，并非在只有在认定工伤的情况下才能理赔，大家财保江苏公司以彭万渠未被认定工伤拒不赔偿，无事实和法律依据，本院不予认可。关于具体赔偿项目：双方对于残疾赔偿金3万元无异议，本院予以确认；保险条款约定医疗费用的限额为1万元，原告主张63160.44元无合同依据，本院不予支持，确定医疗费用赔付金额为1万元；关于误工补贴，并非本案所涉雇主责任险的赔偿项目，属于双方特别约定条款确认的拓展责任的一种，保险条款第二十六条以及保单特别约定条款明确，在未构成伤残的情况下存在误工损失的，按照100元/天赔偿误工补贴，在构成伤残的情况下不赔付误工补贴，原告要求二者同时赔付，与双方约定不符，本院不予支持。综上，大家财保江苏公司应当按照保险合同的约定赔付保险金4万元。根据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：一、被告大家财产保险有限责任公司江苏分公司应于本判决生效之日起支付原告张家港保税区睿楠传动机械有限公司保险理赔款4万元；二、驳回原告张家港保税区睿楠传动机械有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1262元，由被告大家财产保险有限责任公司江苏分公司负担400元，由原告张家港保税区睿楠传动机械有限公司负担862元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费（户名：江苏省苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：10×××76），并将已交上诉费的凭证提交本院。审判员 李 倩二〇二〇年八月二十七日书记员 徐文君本判决附录法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。