安徽省巢湖市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0181民初1455号 原告:储长峰,男,1958年2月12日出生,汉族,安徽省巢湖市人,住安徽省巢湖市。 委托诉讼代理人：杜波，安徽蒋平华律师事务所律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司合肥市中心支公司,住所地合肥市包河区包河大道**时代城****、裙楼**，统一社会信用代码91340100550164333U。 负责人:常胜，该公司总经理。 委托诉讼代理人：金东亮，该公司员工。 被告:中国人寿保险股份有限公司芜湖分公司,住所地安徽,住所地安徽省芜湖市北京东路**用代码913402008494978969。 负责人:迟彬，该公司总经理。 委托诉讼代理人：苏旭，安徽深蓝律师事务所律师。 第三人:安徽巢创建设有限公司,住所地安徽省巢,住所地安徽省巢湖市湖光路**码91340181328055099F。 法定代表人:蔡俊，该公司执行董事、总经理。 委托诉讼代理人：刘仁萍，该公司员工。 委托诉讼代理人：童牧童，北京晨野律师事务所律师。 原告储长峰诉被告中国人寿财产保险股份有限公司合肥市中心支公司（以下简称“人寿保险合肥中心支公司”）、被告中国人寿保险股份有限公司芜湖分公司（以下简称“人寿保险芜湖分公司”）、第三人安徽巢创建设有限公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员周立群独任审判，公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人杜波、被告人寿保险合肥市中心支公司委托代理人金东亮、被告人寿保险芜湖分公司委托诉讼代理人苏旭、第三人安徽巢创建设有限公司委托诉讼代理人刘仁萍、童牧童均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告储长峰诉称：原告长期受雇第三人安徽巢创建设有限公司在工地做小工。2019年1月11日，原告在第三人安徽巢创建设有限公司承包的庐江县庐江碧桂园三期工地拖拽高压柜时，由于现场指挥人员指挥失当,导致高压柜倾倒压伤原告。原告受伤后被送到庐江县医院城东分院拍片,当天被送到安徽医科大学附属巢湖医院住院治疗20天,被诊断为胸椎骨折T11/T12、腰椎骨折、肺部感染、右肋骨骨折(右侧第11、12肋)。原告在医院治疗期间的医药费绝大部分是由第三人支付。2019年7月11日经安徽三康司法鉴定所鉴定原告构成九级伤残,并对三期和后续治疗费用进行了评估。另第三人安徽巢创建设有限公司为原告等人在被告人寿保险合肥中心支公司、人寿保险芜湖分公司投保了团体意外伤害保险。现由于双方当事人之间就赔偿事宜未达成一致意见，致原告诉讼要求被告人寿保险合肥中心支公司、人寿保险芜湖分公司赔偿原告各项损失218330.68元；2、依法判决本案的诉讼费由两被告承担。 被告人寿保险合肥中心支公司辩称：1、第三人安徽巢创建设有限公司为原告储长峰在被告人寿保险合肥中心支公司投保了团体人身意外伤害保险，事故发生在保险期间；2、根据保险合同约定，被告人寿保险合肥中心支公司仅在构成伤残的基础上，根据伤残系数核算伤残赔偿金，医疗费、误工费、诉讼费、鉴定费等费用不属于赔偿范围。 被告人寿保险芜湖分公司辩称：1、保险合同约定被保险人在符合人身保险伤残评定标准条件时，被告人寿保险芜湖分公司才承担保险责任。现原告未能提供相应依据，故应承担举证不能的法律后果；2、原告诉请没有事实依据，应按照保险合同约定的计算方式计算人身伤残保险金。另医疗保险中属于补偿性保险，被告人寿保险芜湖分公司对原告已获赔的部分不再赔付，且未获赔部分应在扣除100元后按照80%的标准赔付；原告其他诉请项目不属于赔付范围。3、投保时人寿保险芜湖分公司已就保险条款履行了说明和告知义务。 第三人安徽巢创建设有限公司述称：一、安徽巢创建设有限公司在被告人寿保险合肥中心支公司、人寿保险芜湖分公司为原告储长峰等提供劳务者投保了意外伤害保险，目的就是为提供劳务者在提供劳务时遭遇意外伤害时获取保险赔偿，同时化解安徽巢创建设有限公司的风险。现原告储长峰在为安徽巢创建设有限公司提供劳务过程中意外受伤，且事故发生在保险期间内，被告人寿保险合肥中心支公司、人寿保险芜湖分公司应依据保险合同约定承担责任。二、对原告储长峰具体诉讼请求的答辩意见：1、医药费：①原告2019年1月11日—2019年1月31日住院及门诊医药费共计：47980.35元（其中住院费46790.55元、门诊检查费1189.8元），全部由安徽巢创建设有限公司支付，人寿保险芜湖分公司理赔29640.67元已汇入安徽巢创建设有限公司账户，医药费余款18339.68元应由人寿保险合肥中心支公司、人寿保险芜湖分公司返还给安徽巢创建设有限公司。②原告提出的医疗费437元（计算：10元+5元+221元+190元+11元=437元），应提供相应医药费票据予以证明。2、住院伙食补助费：1050元（计算：50元/日×21日=1050元）；3、残疾赔偿金：135144元[37540元/年×（20-2）年×20%]，应全部由人寿保险合肥中心支公司、人寿保险芜湖分公司承担。4、误工费19800元(3300元/月×6月)，应全部由人寿保险合肥中心支公司、人寿保险芜湖分公司承担。原告受伤后，安徽巢创建设有限公司给支付原告储长峰4个月误工费，故人寿保险合肥中心支公司、人寿保险芜湖分公司应给付安徽巢创建设有限公司13200元，给付原告6600元。5、护理费11113.2元(45070元/年÷365日/年×90日)；6、营养费4500元(50元×90日)；7、安徽巢创建设有限公司已给付原告后续治疗费10000元，人寿保险合肥中心支公司、人寿保险芜湖分公司应将该笔费用给付第三人。8、鉴定费：2090元；9、精神损害抚慰金：以8000元为宜；10、交通费：应当提供相应票据或由人民法院酌定。三、2019年12月12日，第三人给付原告后续治疗费及生活费用30000元，被告人寿保险合肥中心支公司、人寿保险芜湖分公司应当将由其承担的相应部分款项给付第三人，超出部分应由原告返还第三人。 经审理查明：2018年4月8日，安徽巢创建设有限公司为其雇员储长峰等20人在被告人寿保险合肥中心支公司投保了团体人身意外伤害保险，保单号为827112018340181000063，保险期间自2018年4月9日零时起至2019年4月8日二十四时止，保险金额一千万元，被保险人、受益人均为包括原告储长峰在内的20名提供劳务者。伤残保险责任为“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金（人身保险伤残程序为分一至十级，保险金给付比例为100%至10%）。 2018年4月8日，安徽巢创建设有限公司为包括原告储长峰在内的20名提供劳务者又在人寿保险芜湖分公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A款）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，投保单号1145340100043681，合同生效日2018年4月8日，保险期间一年，国寿绿洲团体意外伤害保险（A款）保险金额分别为800万元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保险金额为200万元，被保险人、受益人均为包括原告储长峰在内的20名提供劳务者。国寿绿洲团体意外伤害保险（A款）的保险责任为被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金(伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%)。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险责任为“被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额(100元)后，对其余额按本附加合同约定的给付比例（80%）给付保险金。 另查明：原告储长峰于2019年1月11日在工作中因意外受伤，其自行花费医疗费437元。在本案审理过程中，本院委托安徽惠民司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对储长峰的伤残等级进行重新鉴定，鉴定意见为储长峰因伤致胸椎骨折、腰椎骨折脱位畸形愈合，腰部活动度丧失25%，重新评定为九级伤残。综上，依据上述保险合同约定，该保险金不考虑原告的年龄状况，故被告人寿保险合肥中心支公司团体人身意外伤害保险金为应100000元（10000000元÷20人×20%）、人寿保险芜湖分公司国寿绿洲团体意外伤害保险金80000元（8000000元÷20人×20%）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金349.60元（437元×80%）。 上述事实，有原、被告及第三人的陈述及提供的书证，在卷佐证，其事实清楚，足以认定。 本院认为：案涉保险合同依法成立，保险合同双方当事人应依据合同约定主张权利履行义务，原告储长峰系案涉保险合同的受益人，有权依据合同约定主张保险金，即可向被告人寿保险合肥中心支公司主张团体人身意外伤害保险金，向人寿保险芜湖分公司主张国寿绿洲团体意外伤害保险金、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金，原告主张住院伙食补助费等非合同约定的保险责任，本院不予支持。另由于案涉国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险责任针对的是“对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用”，故原告依据安徽三康司法鉴定所的后续治疗费鉴定意见，本院在本案中不予处理，待实际发生后另行主张。由于原告的医疗费支付，第三人安徽巢创建设有限公司已向人寿保险芜湖分公司部分理赔，该公司理赔时应已扣减免赔额，故原告自行支付的医疗费，仅按80%计算保险金。另案涉纠纷为保险合同纠纷，第三人安徽巢创建设有限公司与原告储长峰存在其他法律关系，故第三人安徽巢创建设有限公司已给付原告储长峰的赔偿款30000元及垫付的其他费用,不宜在本案中一并处理，故第三人安徽巢创建设有限公司有关作为独立请求权第三人的主张，本院不予采纳。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十八条第三款之规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司合肥市中心支公司于本判决生效后十日内给付原告储长峰团体人身意外伤害保险金为应100000元； 二、被告中国人寿保险股份有限公司芜湖分公司于本判决生效后十日内给付原告储长峰国寿绿洲团体意外伤害保险金80000元、给付国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金349.60元,合计80349.6元； 三、驳回原告储长峰的其他诉讼请求。 案件受理费4300元，减半收取2150元，原告储长峰负担375元,中国人寿财产保险股份有限公司合肥市中心支公司负担985元，中国人寿保险股份有限公司芜湖分公司负担790元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  周立群 二〇二〇年八月三十一日 书记员  孙梦冉 附：本判决所依据法律条文 一、《中华人民共和国合同法》 第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。 法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。 二、《中华人民共和国保险法》 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十八条第三款：受益是是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。