山东省淄博市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁03民终2448号 上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司。住所地：济南市历下区泉城路**世茂广场**楼。统一社会信用代码：91370100787176519J。 负责人：涂平，总经理。 委托诉讼代理人：李静，女，1992年12月23日出生，汉族，该单位员工，现住济南市历下区。 委托诉讼代理人：崔媛，北京市观韬（济南）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李云义，男，1959年5月2日出生，汉族，住淄博市淄川区。 委托诉讼代理人：许跃东，山东杰盟律师事务所律师。 上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司因与被上诉人李云义意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省淄博市淄川区区人民法院（2019）鲁0302民初4858号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东分公司）上诉请求：1.请求二审法院依法撤销山东省淄川区人民法院（2019）鲁0302民初4858号民事判决书，并改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、原审法院认定事实不清且错误，投保人德州通然人力资源服务有限公司（以下简称通然公司）在投保时违背诚实信用原则，其对被上诉人不具有保险利益，且被上诉人未举证证明对投保事项完全知悉，故主张本案所涉保险合同无效。2、针对上述情况，上诉人已向公安机关报案，公安机关进行初步审查已刑事立案，故主张本案应中止审理或直接撤销一审判决，驳回被上诉人之起诉。 被上诉人李云义答辩称，一是本案保险合同真实有效。二是公安机关并未立案，不应中止审理。 原告李云义向一审法院提出诉讼请求：要求被告农银人寿山东分公司支付保险金7771.25元。 一审法院经审理认定事实如下：原告李云义系淄博宝平玻璃有限公司（以下简称宝平公司）职工。宝平公司委托金联公司为其职工办理人身意外伤害保险。金联公司接受宝平公司委托后，将宝平公司委托的投保事项又委托给了产联公司。产联公司接受委托后又委托通然公司办理。2018年9月1日，通然公司作为投保人为李云义等5590人向农银人寿山东分公司投保了团体人身保险，保险单号为201886371450011781。保险合同约定：保险时间自2018年9月1日零时起至2018年9月30日二十四时止，保险计划适用于劳务输出，投保的险种包括：1、农银团体意外伤害保险，保险责任是意外伤害，保险金额为800000元；2、农银附加团体意外伤害医疗保险，保险责任是意外伤害医疗保险责任，保险金额200000元，赔付比例100%。3、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险责任是意外伤害住院津贴，保险金额160元/天。其中，保险合同第2、3条款对于医疗保险金约定：若被保险人因意外伤害在医疗机构治疗并导致医疗费用支出，对于其自意外伤害发生之日起180日内支出且在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险（见7.3）规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，保险公司将按下列规定给付医疗保险金，医疗费用减去免赔额乘赔付比例。若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险获得赔偿，或按政府的规定获得赔偿，或从其他社会福利机构、医疗保险机构及其他第三方获得赔偿，保险公司将在扣除被保险人已获补偿后，按照前款规定给付医疗保险金。保险合同第7.3条款规定：社会医疗保险指目前城镇居民按照国家有关规定参加的社会医疗保险，包括新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。签订保险合同后，通然公司缴纳了保费。2018年9月23日，原告李云义在单位工作中，当检修除尘器时，电磁阀松动掉下来砸伤了其右眼。原告李云义受伤后，随即被送往淄博矿业集团有限公司中心医院治疗。原告李云义自2018年9月23日住院，至2018年10月4日出院。医院诊断原告李云义右眼眼球挫伤、右眼视神经挫伤、右眼眼睑裂伤、右眼结膜裂伤。原告李云义住院期间，花费医疗费7331.38元。原告李云义出院后，其到医院诊疗，花费诊疗费439.87元，只有收费单据，无医院病历。原告李云义受伤后，被告农银人寿山东分公司的工作人员找到原告李云义进行了调查询问，并做了二页笔录。在笔录中未注明询问时间以及询问、记录的人员，在第一页中无原告李云义的签名。原告李云义在笔录的第二页中回答：我不知道起诉保险公司的事，我也没有见过律师。2020年3月30日9时，一审法院审理人员到淄博宝平玻璃有限公司对原告李云义进行了询问。原告李云义回答：是我本人起诉农银人寿山东分公司，要求按保险合同获得赔偿。我委托许跃东律师作为我的代理人参加诉讼。单位给我投保，征求我的意见，我非常高兴，当时不知道具体的投保人。签订保险合同时，才知道投保人是德州通然公司，该公司征求我的意见时，我同意其为我投保，入了保险有保障，谁为我投保，我都同意。 一审法院认为,本案争议的焦点是:一、涉及被保险人李云义的保险合同是否成立有效；二、保险公司赔付金额的确定；三、本案是否是原告李云义本人的真实起诉。一、保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。人身保险的投保人在订立保险合同时，应对被保险人具有保险利益，否则，合同无效。如果投保人对被保险人不具有保险利益，但被保险人同意投保人为本人投保的，应当视为投保人对被保险人具有保险利益。在本案中，原告李云义系宝平公司职工，与保险合同的投保人通然公司不存在劳动关系，在此前提下，双方之间本不存在保险法上的保险利益，但是，原告李云义在一审法院的询问笔录中表示，签订保险合同时，同意通然公司为其投保，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款“被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”的规定，可视为通然公司对原告李云义具有保险利益。一审法院根据查明的事实，因通然公司与农银人寿山东分公司签订的涉及被保险人李云义的团体人身保险合同内容未违反法律、法规的强制性规定，合法有效，对保险合同当事人具有约束力。二、原告李云义在工作中意外眼睛受伤，对于其花费的医疗费，被告农银人寿山东分公司应当按照保险合同的约定予以理赔。原告李云义住院期间花费医疗费7331.38元，是其受伤后的实际支出，被告农银人寿山东分公司应给予赔付。原告李云义出院后，到医院就诊花费医疗费439.87元，因其只提供了医疗费单据，未提供门诊病历，在无其他证据佐证的情况下，一审法院不予确认439.87元的医疗费是原告李云义用于治疗眼睛而支出，该费用不应理赔。被告农银人寿山东分公司辩称，根据保险合同2.3条款的约定，医疗费用的赔付范围是医保，要扣除原告的自费用药936.58元。一审法院认为，在保险合同的2.3条款及7.3条款中，没有明确约定治疗用药的具体范围，故一审法院对被告农银人寿山东分公司要求扣除自费用药936.58元的抗辩，因缺乏事实依据，一审法院不予采纳。三、本案于2019年11月22日立案。在2019年12月20日的第一次开庭中，被告农银人寿山东分公司辩称，我公司于2019年12月11日作的调查询问笔录证实原告本人不知道起诉保险公司的事情，本案为虚假诉讼。在该笔录中，因无落款时间，不能确定该份笔录形成于立案后的2019年12月11日。一审法院于2020年3月30日对原告李云义进行了询问，原告李云义明确表示委托许跃东律师作为代理人参加诉讼。以上说明本案系原告李云义的真实诉讼，不是他人冒名的虚假诉讼，被告农银人寿山东分公司的辩称缺乏事实依据，一审法院不予采纳。总上所述，涉及原告李云义的保险合同合法有效，原告李云义意外受伤所花费的医疗费7331.38元属于保险理赔的范围，被告农银人寿山东分公司应当给予理赔。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、二十三条、第三十一条第二款之规定，判决如下：一、农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后十日内支付李云义意外伤害医疗保险金7331.38元；二、驳回李云义的其他诉讼请求。案件受理费50元，由农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二审中，当事人均未提交新证据。本院二审认定事实与一审认定事实一致，本院依法予以确认。 本院认为，本案的争议焦点是：1、涉案保险合同效力应当如何认定。2、通然公司等案外人的涉嫌犯罪行为是否影响本案审理。 针对争议焦点1。主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系、变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。上诉人农银人寿山东分公司在本案审理中未提供有效证据，证明涉案保险合同存在合同无效的法定情形，其主张保险合同无效，证据不足，不能成立。而且根据一审法院查明情况，被上诉人李云义同意通然公司为其投保，通然公司依照保险法的相关规定对李云义依法具有保险利益。一审法院认定保险合同对当事人具有约束力，并无不当。 针对争议焦点2。2019年11月8日出台的《全国法院民商事审判工作会议纪要》认为：侵权行为人涉嫌刑事犯罪或者刑事裁定认定其构成犯罪，被保险人、受益人或者其他赔偿权利人请求保险人支付保险金的，人民法院应当将刑事案件与民事案件分别审理。通然公司涉嫌非法经营犯罪，被公安机关立案侦查。但按照上述会议纪要精神规定的内容，即使通然公司的行为构成刑事犯罪，亦不影响本案中的被保险人李云义按照保险合同约定向上诉人主张民事权利。故，上诉人主张本案中止审理或驳回原告起诉，于法无据，本院不予支持。 综上所述，上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50.00元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王忠熙 审判员  孙德啟 审判员  苏晓宇 二〇二〇年八月二十八日 书记员  尹衍羚