四川省成都市青羊区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0105民初9947号 原告：邓冬香，女，1973年11月8日出生，汉族，住四川省仁寿县。 委托诉讼代理人：刘小莲，四川时代经纬律师事务所律师。 被告：四川省医学科学院·四川省人民医院，住所地：四川省成都市青羊区一环路西二段32号。 法定代表人：邓绍平。职务：院长。 委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师。 原告邓冬香诉被告四川省医学科学院·四川省人民医院（以下简称省医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年8月5日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邓冬香的委托诉讼代理人刘小莲，被告省医院的委托诉讼代理人魏运军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 邓冬香提出如下诉讼请求，请求法院判令：1.省医院重新出具出院病情诊断证明；2.省医院承担本案诉讼费。审理中，邓冬香明确本案案由为医疗服务合同纠纷。 事实与理由：邓冬香于2019年7月23日在省医院康复科住院，于8月13日被要求出院。在当日邓冬香右侧肢体无力不能行走，造成左右双侧同时无力去急诊科住院治疗，到8月22日输液完毕出院。省医院出具的医院病情诊断证明与该医院本次检测报告和门诊医生诊断不相符，邓冬香找到相关医生，均让其自行找医院康复科协商。协商期间往返多次，医生及科主任还有医务部均不理睬。邓冬香为维护自身权益，故诉至法院。 省医院辩称，邓冬香因车祸受伤，到省医院处治疗，省医院对邓冬香进行了诊断，这些诊断是具有规范性的。邓冬香要求省医院更改诊断证明不具有法律依据以及医学依据。 根据庭审情况及经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年7月22日，邓冬香到省医院就医，门诊诊断为脑外伤综合症，颈椎病，头晕，脑外伤后遗综合症。邓冬香于7月23日入省医院康复科治疗，入院记录为：自述病史为车祸导致脑外伤后四肢肢体无力、感觉倒退1+年；入院诊断为颅脑损伤后遗症期、运动功能障碍、感觉功能障碍、平衡功能障碍、腰5左侧横突陈旧性骨折、左侧骶骨陈旧性骨折、左侧耻骨下支及坐骨陈旧性骨折、右足底2、3趾近节趾骨陈旧性骨折、胃溃疡、直肠溃疡、子宫肌瘤。 邓冬香住院期间，省医院多科室进行会诊，其中2019年7月30日心身医学科会诊记录为：病史因“车祸致脑外伤后四肢肢体无力、感觉减退1+年”入院。1+年前，患者因身体疼痛不适，感烦躁紧张，疼痛好转时情绪好转。能高兴得起来，睡眠尚可。精神检查：神清，解除主动，对答切题，定向力正常，未引出明显的情绪低落等抑郁情绪，引出继发于躯体不适之上明显的担心、紧张等焦虑情绪，未引出睡眠障碍。诊断为焦虑状态。处置：患者焦虑情绪继发于躯体不适之上，建议贵科积极治疗原发病，医生加强疾病健康教育，医生及家属加强心理支持及疏导，以解释性及支持性心理治疗为主，必要时完善SAS、SDS、SCL-90等焦虑抑郁情绪量表进一步评估情绪问题。 2019年8月9日，康复医学科与神经内科进行会诊，会诊意见为：病史敬悉，查体：患者神志清楚，患者上肢肢体检查未见明显运动异常但患者双侧下肢肌力下降（存在肌肉稍微萎缩情况），患者描述存在感觉异常，患者颈阻-。患者既往明显头颅损伤（车祸可能相关但无车祸前颅脑情况的相关检查）。辅助检查目前报告已阅。考虑：1.颅脑损伤后遗症期、运动功能障碍、感觉功能障碍、平衡功能障碍；2.腰5左侧横突陈旧性骨折；3.左侧骶骨陈旧性骨折；4.左侧耻骨下支及坐骨陈旧性骨折；5.右足底2、3趾近节趾骨陈旧性骨折；6.胃溃疡、直肠溃疡；7.子宫肌瘤；8.焦虑抑郁状态；9.周围神经损伤？其余同贵科。处理：患者提供MRI提示颅内损伤（可能与既往的车祸相关但患者无车祸前颅脑情况的相关检查不能明确给出因果推断），若患者同意可再次复查头颅MRI+DWI+矢状位，必要时腰穿（加强沟通且签字后必要时可外送OB，AQP4等检查），患者脑电图提示界限异常（患者MRI提示颅内存在明显损伤）故可完善随访脑电图检查了解脑功能，患者诉偶尔肢体存在稍微抽动但无明显意识障碍，故建议若患者无明显禁忌且沟通（药物副作用等情况）后愿意可试探使用抗癫痫药物如开蒲兰0.5bid（缓慢加量至此剂量）治疗，建议可再请心身科会诊评估及治疗情绪问题，建议可完善肌电图随访（f波，H反射，NCV，SEP+MEP），后期可能长期口服药物治疗，建议加强沟通，建议密切监测患者生命体征，积极治疗，密切随访。 2019年8月13日出院，出院诊断证明为：1.颅脑损伤后遗症期、运动功能障碍、感觉功能障碍、平衡功能障碍；2.腰5左侧横突陈旧性骨折；3.左侧骶骨陈旧性骨折；4.左侧耻骨下支及坐骨陈旧性骨折；5.右足底2、3趾近节趾骨陈旧性骨折；6.胃溃疡直肠溃疡；7.颈椎病；8.腰椎间盘突出；9.焦虑抑郁状态；10.左肾错构瘤；11.子宫肌瘤；12.骨质疏松；13.右侧股外侧髁骨骨髓水肿；14.脑萎缩；15.左侧颞叶可疑变性灶；16.脑软化灶。 2019年8月14日急诊病例初步诊断为:短暂性脑缺血发作，头晕。8月18日神经内科门诊诊断为：头晕；8月21日急诊诊断为：短暂性脑缺血发作，头晕，心肌缺血，重型颅脑损伤后遗症。8月24日神经内科诊断为：脑外伤后综合症，头晕，癫痫；8月25日骨科门诊诊断为：陈旧骨盆骨折并发神经损伤、陈旧颅脑损伤；9月1日心血管内科门诊诊断为：房性早搏，脑供血不足，心肌缺血；9月6日骨科门诊诊断为：下腰痛，心血管内科门诊为低血压。 以上事实有双方身份信息、医疗会诊记录、省医院病情诊断证明、急诊病历、门诊病历、来访人员登记表、康复科关于住院患者邓冬香的情况说明及庭审笔录在案佐证。 审理中，邓冬香称入院记录显示其因车祸伤时颅脑损伤为重型颅脑损伤，省医院康复科邀请省医院心身医学科会诊，心身医学科会诊记录显示诊断为焦虑状态，而出院病情诊断为焦虑抑郁状态与事实不符；省医院康复科邀请神经内科会诊，神经内科建议康复科抗癫痫治疗，且在其后的门诊诊断中有癫痫，有头晕、下腰痛，故省医院出具的出院诊断证明不全面不完善。省医院应当向邓冬香重新出具出院病情诊断证明。 省医院称其对邓冬香出具的出院病情诊断书是符合依据的，对患者名字、出生年月日错误的可出具情况说明，其余内容不能修改；在病历归档后，对实质内容不能修改。 本院认为，本案争议焦点为邓冬香要求省医院重新出具出院病情诊断证明是否有事实及法律依据。邓冬香认为省医院出具的出院诊断证明不全面不完善，应重新出具。省医院认为出院病情诊断书是符合依据的，且不能对病历进行实质修改。本院认为邓冬香的诉求无法律依据，应予驳回，理由如下：一、修改病历应在病历书写过程中。参照国家卫生计生委和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》第二条规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。”病历是对医疗行为的客观记录，是医务人员在治疗过程中书写。《病历书写基本规范》第七条规定：“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”，可见病历应在书写过程中修改。本案中邓冬香于2019年8月13日出院，治疗行为已结束，出院病情诊断证明已发出的情况下，再次要求重新出具病历，无法律依据。二、修改病历包括形式上的修改和实质内容的修改。参照《病历书写基本规范》第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”可见修改病历仅限形式上修改，对病历中出现的错、别、漏等与书写水平有关的文字错误，没有影响到实际治疗的，可进行修改。对医务人员医疗服务工作的质量，包括诊断思维，治疗方案的实施，效果的观察，诊治方案和患者知情同意的交流，患者病情的变化和转归等，这一部分内容发生错误，禁止修改，只能客观记录，用文字具体记录清楚，以便于分析问题发生的原因及分清责任。本案邓冬香主张其出院诊断结果与住院期间的诊断结果不一致，出院诊断结果不全面、不完善。对于该主张，显然不属于笔误形成，而是因其病情的变化及诊治效果进行的一项综合判断，是属于医疗服务工作质量的问题。因此，邓冬香要求省医院重新出具出院病情诊断证明的请求，于法无据，本院不予支持。 综上，本院对原告邓冬香的全部诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 驳回原告邓冬香的全部诉讼请求。 案件受理费为100元，减半收取为50元，由原告邓冬香承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 员 张亚斐 二〇二〇年八月二十六日 法官助理 熊燕燕 书 记 员 李南林