广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)粤13民终6311号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司，住所地：东莞市*********粤丰大厦办公2001、2101号。负责人：陈青松。委托诉讼代理人：骆志明，广东东舟律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邝新万，男，汉族，1965年2月8日出生，户籍地：湖南省宜章县*******委会第18村民小组，公民身份号码：432************475。委托诉讼代理人：李茶艳，广东指针律师事务所律师。委托诉讼代理人：廖广明，广东指针律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：慕琰，男，汉族，1974年11月11日出生，户籍地：新疆吐鲁番市三一二国道红星小区**********，公民身份号码：652************690。原审被告：深圳市盈海汽车租赁有限公司，住所地：深圳市宝安区***********************。法定代表人：符某1。原审被告：中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司，住所地：深圳市福田区************深业上城（南区）二期60层、59层5901。负责人：林耸。第三人：惠州市第三人民医院，住所地：惠州市惠城区*******。法定代表人：马某1。上诉人中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司因与被上诉人邝新万、慕琰、原审被告深圳市盈海汽车租赁有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司、第三人惠州市第三人民医院机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省惠东县人民法院（2019）粤1323民初7665号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司向本院提出上诉请求：一、变更残疾赔偿金37769.6元。二、改判被上诉人邝新万医疗费中非基本医疗保险目录部分由其本人或侵权人承担。事实与理由：一、根据上诉人与投保人在商业险保险合同条款第二十六条第(六)款“保险人并不赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”的约定，保险人不赔偿事故受害者医疗费中不属于基本医疗保险报销目录的费用。本案被上诉人医疗费金额巨大，其中超出国家基本医疗保险报销目录的部分，不属于上诉人的赔偿范围，应由侵权人或者被上诉人本人承担。原审法院未区分被上诉人医疗费用中超过基本医疗保险报销目录的费用，并判决医疗费全额由保险人承担，违背了保险合同的约定，损害了上诉人的合法权益，应予以纠正。二、根据省高院《广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》之规定，农村户籍人员伤残赔偿金按城镇居民标准计算，须提供在城镇一年以上的居住证、暂住证、备案劳动合同，连续六个月以上银行流水、社保记录等客观证据之一。本案被上诉人户籍地城乡分类代码为220，属农村户籍；被上诉人并未提交上述任何一种客观证据，不符合按城镇居民计算伤残赔偿金的条件。残疾赔偿金应依法按其户籍地，以农村居民标准计算。原审法院判决伤残赔偿金按城镇居民计算，缺乏事实依据和法律依据，亦应予以纠正。被上诉人邝新万书面答辩称，一、答辩人的职业是半挂牵引车驾驶员，并且提供了宜章湘粤通物流有限公司和惠州市佰安运输有限公司出具的工作证明，证明其自2017年11月12日至事故发生前一直在城镇工作，其主要收入来源于城镇，因此，原告的残疾赔偿金也应当按照城镇居民人均可支配收入42066元/年计算。二、答辩人所主张的医疗费是答辩人因本次交通事故受伤治疗所产生的必要费用，并提供了用药清单、医疗费发票和病历等材料证明，被答辩人对于治疗的必要性和合理性有异议，却没有提供相应的证据证明，应当承担举证不能的法律后果。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”根据这一规定，只要是治疗交通事故所受伤害所花费的医疗费，保险公司定在医保用药范围内。另外，用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，根本不可能判断医保用药的具体内容和范围。在保险金额范围之内，保险公司是赔偿义务人，根据上述解释规定“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，也就是说，对于治疗的必要性和合理性有异议的举证责任在保险公司，而非肇事者或被保险人。同样，如果保险公司对非医保用药的必要性和合理性有异议，举证责任将由保险公司承担。如果保险公司无法举证证明，就应当承担举证不能的法律后果。基于以上的事实与理由，答辩人认为一审法院认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法。故上诉人的上诉理由不能成立，答辩人恳请二审法院在审理后，驳回上诉人的上诉请求，依法维持原判。原审认定事实及判决：2019年3月15日05时30分许，被告慕琰驾驶粤B*****6轻型封闭货车，从凌坑往亚婆角方向行驶，行至亚婆角石下排村路段时，与行人原告邝新万发生碰撞，造成原告受伤及车辆损坏的道路交通事故。惠东县公安局交通警察大队作出编号为44132303[2019]第B0003号《道路交通事故认定书》，认为被告慕琰驾驶机动车上道路行驶，没有充分注意路面情况，按照操作规范，安全驾驶，存在事故的全部过错，原告对事故发生不存在过错；认定被告慕琰承担事故全部责任，原告不承担事故责任。事故发生当日，原告被送到惠东县人民医院进行住院治疗，共花费医疗费2223.5元。原告于当日转院至第三人惠州市第三人民医院住院治疗，于2019年6月26日出院（住院103天），出院医嘱为：建议出院后全休3个月，加强营养，住院期间留陪2人，住院期间共花费医疗费162728.9元，其中原告已支付258.6元，被告太平洋财保深圳分公司已支付10000元，现原告仍欠第三人医疗费152470.3元。另，在住院期间，原告主张在住院期间医生建议做高压氧治疗，因第三人未有该设备，故到惠州市**人民医院做了两次疗程的高压氧治疗，共花费医疗费1675.4元。2019年8月19日，原告到第三人处进行门诊治疗，共花费医疗费462.4元。2019年7月2日、2019年9月8日，原告到湖南省宜章县人民医院进行门诊治疗，分别花费医疗费45.44元、80元。上述共花费医疗费164992.14元。另，原告主张因住院医院未有医生开具的部分药物，故依医嘱到惠州市金一医药连锁有限公司东平分店购买相关药物，提交了由该药店分别于2019年3月18日、3月22日、5月2日、6月26日（2张）所开具的发票5张，金额分别为2200元、2200元、406元、948元、265元合计6019元。另，被告慕琰主张向原告支付了13100元，原告对此不持异议。案涉号牌号粤B*****6轻型封闭货车的登记所有人为盈海公司，被告慕琰主张是以租代购的方式购买上述车辆，该车辆一直由其本人使用。在该车辆在被告太平洋财保深圳分公司处投保了交强险（医疗费用赔偿限额10000元、死亡伤残赔偿限额110000元，财产损失赔偿限额2000元），在被告平安财保东莞分公司处投保了商业第三者险，保险限额为1000000元，含不计免赔，本次事故发生在上述保险有效期限内。2019年8月21日，原告就其所受损伤与交通事故的因果关系、及原告的伤残等级及后续费用委托广东中法司法鉴定所进行鉴定，支付鉴定费用3350元，该鉴定所于2019年9月9日作出编号为粤中法[2019]临鉴字第08051号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.原告提供的鉴定资料与委托事项存在必然联系，符合并能充分满足其鉴定要要求；2.原告左锁骨骨折导致左肩关节功能丧失致残程度为十级伤残，左侧2-7肋肋骨骨折（共6根）致残程度评定为十级伤残；3.原告本次损伤与残疾后果存在直接因果关系，起完全作用；4.原告后续用于左锁骨钢板、左侧肋骨骨折内固定物取出术的治疗费用评定为30500元人民币。庭审中，被告平安财保东莞分公司要求在庭后查看原告的锁骨CT片原件，再决定是否申请对伤残等级以及后续治疗费重新鉴定。庭审后，被告平安财保东莞分公司在查看上述CT片后未在原审法院给予的期限内提出重新鉴定的申请。原告为证实工作情况，提交：1.由宜章湘粤通物流有限公司于2019年7月10日出具的《工作证明》，内容为“兹证明邝新万先生（身份证号：432************475）为我单位员工。2017年11月12日至2018年12月8日期间在我公司任职，担任司机部半挂车牵引车驾驶员职位，月收入12000元，特此证明。”；2.由惠州市佰安运输有限公司于2019年6月25日出具的《工作证明》，内容为“兹证明邝新万先生（身份证号：432************475）为我单位员工。2018年12月19日进入我司，目前担任半挂牵引车驾驶员职位，月平均收入如附表，特此证明。”；3.由惠州市佰安运输有限公司盖章出具的工资表，记载原告2018年12月份、2019年1月份、2月份、3月份的实发工资分别为4193元、12325元、6175元、6000元；4.工牌，记载“合同方名称”为原告，“工作任务”为“石场运输石料”，“工号”为“DT2018.12.19.08”。原告主张其在事故发生前在位于惠东县**********的惠州市佰安运输有限公司的员工宿舍居住，未提交其他证据予以佐证。原告主张其在事故发生后住院期间因需家属陪护而产生住宿费，提交了：1.由惠州市锦东商务酒店有限公司于2019年3月18日、8月19日、10月28日开具的增值税发票，金额分别为890元（5天）、178元、180元；2.由广州晟寰宇物业管理有限公司于2019年5月4日、11日开具的发票，金额分别为5400元、1400元，名称均为“生活服务*其他居民日常服务；3.五张国内住宿票据，均未加盖公章和签名；4.收款收据，金额为5400元。另查明，原告所投保的商业第三者险的保单记载的保险公司名称为“中国平安财产保险股份有限公司东莞市长安支公司”，原告在提起诉讼时亦是以该公司作为被告。被告平安财保东莞分公司主张“中国平安财产保险股份有限公司东莞市长安支公司”不具备独立诉讼主体资格，应由其作为本案被告，并愿意根据事故车辆的投保情况，代替“中国平安财产保险股份有限公司东莞市长安支公司”承担保险责任，原告对此不持异议。原审法院认为：本案系机动车交通事故责任纠纷，过错方应根据事故责任大小承担相应的民事赔偿责任。本案交通事故经惠东县公安局交通警察大队作出事故认定，该认定符合法律的规定，原审法院予以采信，即被告慕琰承担事故的全部责任，原告邝新万无需承担事故责任。关于案涉广东中法司法鉴定所所作的《司法鉴定意见书》是否应予采信的问题。被告平安财保东莞分公司在原审法院给予的期限内未申请重新鉴定，故原审法院对该司法鉴定意见即伤残等级以及后续治疗费予以采信。关于原告诉请的医疗费金额，根据惠东县人民医院、惠州市**人民医院、第三人惠州市第三人民医院、湖南省宜章县人民医院所出具的医疗费发票以及第三人所出具的证明，总金额为164992.14元，原审法院对该金额予以确认。关于原告主张遵医嘱到药店买药所产生的医疗费问题，因原告未提交该项相关医嘱，故对原告该项主张，依据不足，原审法院不予采信，对原告诉请该部分费用，原审法院不予支持。关于营养费，根据原告的伤残情况（两处十级伤残），并结合医嘱，酌定为550元。关于住院伙食补助费，根据原告的住院天数（共计103天），原告诉请按照100元/天计算，原审法院予以照准，伙食补助费合计为10300元。关于护理费，根据原告的住院天数，结合医院所出具的医嘱（留陪2人），原告诉请按150元/天*103天*2人=30900元计算，原审法院予以支持。关于住宿费，住宿费是指受害人因客观原因不能住院也不能住在家里确需就地住宿的费用，而根据原告的住院治疗情况，其并不符合，原告诉请该项费用，依据不足，原审法院不予支持。关于交通费，因原告并未提交相关证据，原审法院依据原告住院情况，酌定为2000元。关于误工费，原告提交的《工作证明》仅能证实其所从事的职业，应按2018年国有同行业在岗职工年平均工资72964元/年，原告诉请超过该标准，原审法院不予支持。关于误工时间，虽原告住院医嘱记载全休三个月，但原告在住院的全休日结束前进行定残，故误工时间应从事故发生之日即2019年3月15日计算至定残前一日即2019年9月8日，合计177天。故误工费应为72964元/年÷365天*177天=35382.54（已四舍五入）。关于残疾赔偿金，虽原告户籍属农村居民，但根据原告的工作情况，可认定其发生交通事故时主要收入来源城镇，故对原告诉请按照2018年全省城镇居民人均可支配收入（一般地区）42066元/年计算，原审法院予以支持，结合原告的伤残情况，原告诉请92545.2元（42066元/年*20年*11%），原审法院予以支持。关于后续治疗费，根据广东中法司法鉴定所所作的《司法鉴定意见书》，原告诉请计30500元，原审法院予以支持。关于精神抚慰金，结合原告的伤残等级，原审法院酌定为11000元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《广东省2019年度道路交通事故人身损害赔偿标准》，原告的上述损失共计378169.88元，被告太平洋财保深圳分公司已在交强险医疗费项目赔偿10000元，被告太平洋财保深圳分公司仍需在死亡伤残赔偿限额内赔偿110000元（含精神损害抚慰金）；超出交强险限额部分的损失258169.88元由被告慕琰承担，因被告慕琰已向原告赔偿了13100元，故仍需赔偿245069.88元，该款由被告平安财保东莞分公司在商业第三者责任险限额内进行赔付，又因原告尚欠第三人医疗费152470.3元，为避免诉累，该欠款由被告平安财保东莞分公司在赔付原告时支付给第三人。另，虽案涉车辆的登记所有人为被告盈海公司，但因原告未提交证明被告盈海公司对本次事故发生存在过错，且被告慕琰主张系以租代购的方式向被告盈海公司购买案涉车辆，故原告诉请要求被告盈海公司承担责任，依据不足，原审法院不予支持。综上，原、被告和第三人的主张，有理部分予以支持；无理部分予以驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司应于本判决生效之日起5日内在机动车交通事故强制责任保险限额范围赔偿原告邝新万110000元。二、被告中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司应于本判决生效之日起5日内向原告邝新万赔偿245069.88元，其中的152470.3元支付给第三人惠州市第三人民医院。三、驳回原告邝新万的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8603元（已准许原告申请缓缴），由原告邝新万负担2329元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司负担1944元，由被告慕琰负担4330元。鉴定费3350元，由被告慕琰负担。本案中，双方当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案是机动车交通事故责任纠纷。经交警部门认定，慕琰负事故全部责任，邝新万不负事故责任。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”针对上诉人中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司的上诉请求，本院处理如下：关于医疗费的问题。上诉人主张根据保险合同约定，对于非社保用药部分，保险公司不承担赔偿责任，但上诉人未能提供证据证明已针对该免责条款向投保人履行提示及说明义务，该免责条款不发生法律效力，故上诉人要求扣减非社保用药的请求理由不足，本院不予采纳，原审判决正确，本院予以维持。关于伤残赔偿金的问题。被上诉人邝新万虽系农村户籍，但其一审提交了宜章湘粤通物流有限公司出具的工作证明、惠州市佰安运输有限公司出具的工作证明及工牌，证明其事故发生前一年就在城镇工作，收入来源于城镇的事实，原审法院按照城镇标准计算其残疾赔偿金并无不当，本院予以维持。综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人的上诉理由不充分，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4596.52元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张佳誉审 判 员 沈 巍审 判 员 邹 戈二〇二〇年八月二十四日法官助理 黄湘燕书 记 员 王 清附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。