江西省德安县人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0426民初905号原告：钱杨清，男，1970年7月31日出生，汉族，住江西省九江市。原告：袁玉清，女，1977年7月20日出生，汉族，住江西省九江市。两原告委托代理人：曹幸福，江西阳明阳律师事务所律师。被告：江西省胸科医院，住所地江西省南昌市叠山路**，统一社会信用代码12360000F3762860X6。法定代表人：许斌，院长。委托代理人：刘新斌，江西阳中阳律师事务所律师。被告：德安县人民医院，住，住所地江西省九江市德安县蒲亭镇建设路**一社会信用代码123604264915304001。法定代表人：熊丽彬，院长。委托代理人：黄水林，德安县城镇法律服务所法律工作者。委托代理人：吴学锋，男，1965年10月23日出生，汉族，系被告德安县人民医院工作人员。被告：南昌市第九医院，住，住所地江西省南昌市洪都中大道**一社会信用代码12360100491103820Q。法定代表人：熊少云，院长。委托代理人：陈绍辉，江西司达律师事务所律师。委托代理人：陈至明，男，1964年1月10日出生，汉族，系被告南昌市第九医院工作人员。原告钱杨清、袁玉清与被告江西省胸科医院、德安县人民医院、南昌市第九医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告钱杨清及两原告委托代理人曹幸福，被告江西省胸科医院的委托代理人刘新斌，被告德安县人民医院的委托代理人黄水林、吴学锋，被告南昌市第九医院的委托代理人陈绍辉、陈至明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。钱杨清、袁玉清向本院提出诉讼请求：1、三被告赔偿原告各项损失300000元；2、被告承担本案一切鉴定费、诉讼费用。事实和理由：2018年6月1日原告之女钱宇情在学校组织体检时发现肺部阴影，2018年6月27日到被告江西省胸科医院住院治疗7天，被告江西省胸科医院诊断患者浸润型××双上涂（-）初治，2018年7月4日出院，带药回家继续治疗，出院医嘱：1、注意休息，加强营养，不适随诊，2、继续抗结核、护肝治疗，每月定期复查肝肾功能、血常规、胸片等，3、带药30天：异烟肼0.3ｇ1次／日×1月，吡嗪酰胺0.5ｇ3次／日×1月，乙胺丁醇0.75ｇ1次／日×1月，水飞蓟宾105ｍｇ3次／日×1月。钱宇情出院后按医嘱服药，2018年8月1日无明显诱因出现乏力、纳差、尿黄，次日在当地行肝功能检查，提示肝功能异常，遂于2018年8月3日在被告德安县人民医院住院治疗3天，诊断为药物性肝损害，经治疗肝功能越来越差，病情加重，被告德安县人民医院建议转上级医院治疗。2018年8月6日患者钱宇情转院至被告江西省胸科医院住院，当日再转往被告南昌市第九医院住院，患者入院时神志不清，被告南昌市第九医院诊断为急性药物性肝衰竭、肝性脑病，经被告南昌市第九医院肝四科给予护肝、抗昏迷治疗，病情继续加重，遂转至ＩＣＵ抢救治疗，在ＩＣＵ给予重症监护、护肝、解毒等对症治疗，8月13日给予气管切开、呼吸机辅助呼吸，因病情极危重无治疗意义，2018年8月18日20时左右办理出院手续，随后钱宇情即离世，原告按照规定对遗体予以火化善后。原告认为，被告江西省胸科医院诊断钱宇情浸润型××没有依据，属误诊，仅凭患者体检时ＣＴ片就给予抗结核药物治疗，违反医疗常规和用药原则，出院医嘱对定期复查肝功能告知不明确，在治疗前评估不足，出院时对住院期间抗结核治疗效果也没有任何评价；被告德安县人民医院在诊疗过程中违反转诊制度，延误时机致患者病情加重；被告南昌市第九医院在救治过程中治疗措施不力，患者入院时神志不清、病情危重，却仍安排肝四科进行治疗，不利于患者病情的严密监测。鉴于三被告在诊疗过程中均存在过错，被告江西省胸科医院误诊误治，错误的使用抗结核药物，使钱宇情短时间内发生药物性肝衰竭，致多脏器功能衰竭死亡，被告德安县人民医院延误治疗时机，被告南昌市第九医院治疗措施不力，均与患者死亡存在一定的因果关系，三被告应对患者的死亡承担相应的侵权赔偿责任。江西省胸科医院辩称，一、我院对患者钱宇情的诊断符合诊疗规范。患者18岁，学生，因学校体检发现两肺阴影，6月27日入我院内一科住院，患者病情缓慢进展，无发热、咳黄痰等急性感染症状，6月28日查血常规中白细胞、中性粒细胞等反应急性细菌感染的指标均正常，后行气管镜检查气管内分泌物刷片未见一般细菌及真菌，临床排外社区获得性××及真菌感染，气管镜刷片及灌洗未见肿瘤细胞，同时胸部ＣＴ影像不符合肿瘤性改变，临床排外肺部肿瘤性疾病，6月29日ＰＰＤ结果显示20＊19ｍｍ，为强阳性，同时患者胸部ＣＴ表现为两肺斑片、条素影，符合继发性××典型影像学表现，患者胸部ＣＴ病灶内未见钙化，病灶边缘不规则，既往未接受过抗结核治疗，临床不考虑陈旧性结核。因此，我院临床诊断为继发性××双上涂（-）初治完全符合规范。二、我院对患者的用药、肝功能评估及检查等符合诊疗规范。患者诊断为结核后，如果因延误治疗导致学校结核病爆发的突发公共卫生事件，后果不堪设想，所以，6月29日患者钱宇情临床诊断为继发性××双上涂（-）初治后，我院给予患者异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联方案抗结核治疗，这是世卫组织推荐的初治××治疗方案，同时给予预防性护肝治疗，我院对患者的治疗方案及用药符合诊疗规范。治疗前，我院已对患者的肝功能进行了充分评估，包括肝脏彩超（结果正常）、肝功能生化检查（结果正常）、××标志物检查（结果显示××有保护性抗体）、××ＤＮＡ检查（排外隐匿性××），7月4日出院当天再次做了肝功能检查，指标均显示在正常范围，出院医嘱已告知患者有不适随诊、一般情况下每月复查肝功能等，因此，患者的肝功能评估及检查时间完全符合诊疗规范。三、因患者治疗时间较短，尚未达到诊疗规范要求的对××治疗效果进行评估的治疗期限，故我院对患者出院前抗结核治疗效果评价未违反诊疗规范。结核病为慢性感染性疾病，起病缓慢，治疗周期长，疗程一般为6月以上，对××治疗效果的评估主要通过痰涂片检查和胸片，《××门诊诊疗规范》第（三）点下第5点、第7点作了相关规定，患者住院7天，在院抗结核治疗6天，治疗时间较短，尚未达到诊疗规范关于对××治疗效果评估的治疗期限要求。综上，患者用药后发生药物性肝损害，属于药物不良反应的后果，可能与患者的特殊体质有关，患者的不幸离世是不可归责双方的极少发生的意外事件。我院不存在过错，不应承担责任，请求驳回原告对我院的起诉。四、原告方在医保局报销的医疗费不应再赔偿，住院伙食补助费无异议，营养费应为20元／天，处理丧葬事宜支出应属丧葬费之中，交通费没有合法票据，由法院酌定，鉴定费无异议，精神抚慰金过高，应为30000元，患者于2018年死亡，应按2018年赔偿标准计算赔偿损失。德安县人民医院辩称，一、基本医疗事实。患者钱宇情因抗结核治疗1月余，乏力、纳差、尿黄2天于2018年8月3日11时20分入我院内三科住院，入院前1天在当地（共青城市）某医院肝功能检查提示ALT1730U/L，AST1602U/L。入院后立即停止抗结核用药，给予护肝、降酶等治疗，8月4日根据病史和入院前检查结果，诊断药物性肝损害，并向家属交代病情，当天肝功能检查提示ALT：2250U/L，AST：1638U/L，8月5日查房患者诉症状有所缓解，8月6日患者诉乏力、纳差加重，检查患者全身可见散在皮疹，经请求上级医师同意，建议患者转上级医院治疗（九江三院或南昌市第九医院），9时患者签署转院告知书离院。二、我院的诊疗行为符合医疗原则，医疗行为无过错。1、患者凭症状和8月2日检查结果办理入院，诊断药物性肝损害，给予病情评估和告知，患者签字认可，给予护肝、降酶等治疗符合《药物性肝损伤诊治指南（2015版）》。2、入院后给予二级护理、告病重和陪护1人的要求，但患者未遵医嘱，每天未经医师同意回家居住，一定程度上证明病人自我感觉良好。3、8月6日患者诉病情加重，医师根据检验结果和体格检查出现的异常情况，建议患者转上级医院治疗，患者签字并走出医院。4、临床医师发现问题并报告科主任同意，建议患者转上级医院治疗，简化了流程，方便了患者，但患者及家属并未听从医生的意见直接到南昌市第九医院治疗，而是先到江西省胸科医院求医。三、我院是二级甲等综合医院，具备肝病诊治能力并依法注册，患者是共青城市人，到我院就诊说明对我院充分信任。综上，我院在给患者诊疗过程中没有违背医疗原则，对患者病情进行了密切观察，转院及时并尽了告知义务，所有的诊疗活动都符合诊疗原则，不存在医疗过错。四、同意被告江西省胸科医院第四点答辩意见。南昌市第九医院辩称，一、我院对患者已履行积极抢救义务，不存在延误和抢救不力之处。患者钱宇情经江西省胸科医院转至我院，入院时间为2018年8月6日18时15分，由我院肝四科接诊和治疗，肝四科接诊后向家属通知病危，并对患者肝性脑病积极抢救，同是采取其他综合抢救措施，经约4小时综合抢救，患者神志有一定程度改善，属抢救有效。鉴于入院后急诊检查提示，凝血酶原活动度（PTA）＜5%，国际标准化率（INR）＞12，患者病情危重，已到肝衰竭晚期，遂于当日22时转入ICU继续抢救。医院各临床肝病科室，包括肝四科均完全具备对肝衰竭和肝性脑病等并发症的抢救条件和能力，肝四科已积极履行抢救义务，抢救措施得当，不存在延误，抢救效果良好。原告诉称我院治疗措施不力没有事实依据。二、我院已充分履行诊断治疗义务，对患者的诊治符合法律、法规、规章及诊疗护理规范、常规。1、入院诊断准确，抢救措施得当。我院肝四科根据患者病史和体检结果，初步诊断为急性药物肝衰竭、肝性脑病，通知病危，立即给氧，建立心电监护，医嘱子甘露醇等药物抗肝性脑病治疗，同时抽取血液等标本安排急诊检查，综合抢救约4小时，患者意识障碍有一定程度改善。以上检查、紧急治疗符合急诊规范，抢救措施得当，初步诊断准确。2、ICU抢救和治疗符合规范，已充分履行抢救义务。入ICU后通知病危，给予护肝、解毒、保护胃黏膜、改善微循环、减轻脑细胞水肿、促清醒、抗感染、止血等对症治疗，并给予输注各种血制品及持续缓慢血液滤过支持治疗。但鉴于患者已进入肝衰竭晚期，病情逐步加重，昏迷加深，总胆红素逐步升高，8月13日患者出现血氧饱和度下降，给予行气管插管接呼吸机辅助呼吸，8月18日患者出现血压下降，经抢救治疗后血压仍偏低，经患者家属要求后自动出院。我院严格依照《肝衰竭诊治指南（2018版）》等诊疗规范，结合患者病情，尽全力抢救治疗。3、患者病情加重与病亡系自身疾病所致，与我院治疗没有因果关系。患者入院时病情危急，已处于昏迷，我院检验报告显示，总胆红素＞171μmol/L，凝血酶原活动度（PTA）＜5%，国际标准化率（INR）＞12，根据《肝衰竭诊治指南（2018版）》，PTA≤20%或INR≥2.6属于肝衰竭晚期，患者病情已到肝衰竭晚期，提示疾病预后极差，病亡风险大，基于患者病情和医学技术有限性，尽管我院已全力抢救，亦不能挽回患者的生命。三、原告怠于履行举证责任，应承担举证不能法律后果。原告应对医疗过错、因果关系等承担举证责任，但原告没有提供任何证据证明，应承担怠于举证的法律后果。综上，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，钱宇情为原告钱杨清、袁玉清的女儿。2018年6月27日钱宇情在被告江西省胸科医院住院治疗7天，患者诉1月前体检发现肺部阴影，辅助检查：2018年6月1日胸部ＣＴ示两肺上叶斑片、条素影，余肺纹理稍紊乱，纵隔心影大致正常。入院诊断：1、浸润型××双上涂（-）初治，2、支气管结核？，诊疗经过：完善相关检查，血常规正常，结核抗体阴性，生化正常，尿常规ＷＢＣ2＋，痰找ＢＫ阴性，大便常规正常，××全套正常，ＨＢＶ-ＤＮＡ阴性等，出院诊断：浸润型××双上涂（-）初治，出院时情况：患者未诉有特殊不适，一般情况可等，出院医嘱：1、注意休息，加强营养，不适随诊，2、继续抗结核、护肝治疗，每月定期复查肝肾功能、血常规、胸片等，3、带药30天：异烟肼0.3ｇ1次／日×1月，利福平0.45ｇ1次／日×1月，吡嗪酰胺0.5ｇ3次／日×1月，乙胺丁醇0.75ｇ1次／日×1月，水飞蓟宾105ｍｇ3次／日×1月。2018年8月3日钱宇情在被告德安县人民医院住院治疗3天，主诉：抗结核治疗1月余，乏力、纳差、尿黄2天，入院诊断：药物性肝损害，治疗经过：停抗结核药，护肝、降酶等对症支持治疗，出院诊断：药物性肝损害，出院医嘱：转上级医院。2018年8月6日钱宇情在被告南昌市第九医院住院治疗12天，入院诊断：1、急性药物性肝衰竭，2、肝性脑病，诊疗经过：患者入肝四科后给予护肝、抗昏迷等对症治疗，化验提示病情危重，转入ＩＣＵ抢救治疗，入ＩＣＵ后予重症监护、通知病危、计24小时出入量，给予护肝、解毒、保护胃粘膜、改善微环境、脱水、降颅压、酸降血氨、促清醒、抗感染、止血等对症治疗，给予输注各种血制品支持治疗，并行持续缓慢血液滤过治疗消除部分内毒素、炎性介质，稳定内环境，超滤；8月13日患者血氧饱和度下降，给予行气管插管术，接呼吸机辅助呼吸。现患者病情极危重，患者家属要求出院，出院诊断：1、急性药物性肝衰竭，2、肝性脑病，3、肺部感染，4、肝肾综合症，5、消化道出血，6、××，出院时情况：患者神志不清，气管插管接呼吸机辅助呼吸等。2018年8月18日，钱宇情出院后当天去世。2018年9月13日共青城市茶山街道南湖社区居委会出具证明：兹有辖区居民钱宇情，于2018年8月18日因病在家中去世。钱宇情上述治疗共花去医疗费222753.04元，其中部分医疗费经医保报销（含2018年6月27日在被告江西省胸科医院住院医疗费），原告诉请的医疗费为个人自费93260.5元。诉讼期间，本院委托江西神州司法鉴定中心对三被告在为钱宇情提供医疗行为过程中是否存在过错、该过错与患者钱宇情的死亡后果之间是否存在因果关系以及过错责任程度进行司法鉴定，2020年7月13日该鉴定中心作出司法鉴定意见：1、根据病历材料，患者钱宇情的死亡原因符合抗结核药物所致急性药物性肝衰竭、肝性脑病等多脏器功能衰竭；2、江西省胸科医院对患者抗结核治疗依据存在，抗结核药物治疗符合一般诊疗常规，但对抗结核药物治疗的不良反应，在签署知情同意书时应充分告知及沟通（如尿黄、纳差、乏力）。另外，患者出院后继续抗结核药物治疗一个月，该医院也应告知如出现抗结核药物不良反应，除随诊外，应立即停药，出院记录对此无详细书面告知记录。患者服用抗结核药物出现严重不良反应、肝衰竭的死亡后果，与该医院诊疗中未尽到充分告知义务存在一定的因果关系，诊疗中存在一定的过错。抗结核药物可引起严重药物不良反应，如药物性肝损害等，一旦发生，救治将非常困难，有可能危及生命，患者发生药物性肝损害、肝衰竭死亡，可能与患者自身体质（个体差异）有关，故建议江西省胸科医院诊疗过错参与度为10%-15%；3、2018年8月2日、8月4日患者肝功能检查提示肝损害严重（8月4日肝功能检查、肝损害指数较8月2日明显升高），德安县人民医院应尽早将患者转到有条件的医院行人工肝进一步治疗，人工肝对肝衰竭、肝性昏迷是一种积极治疗方式，能够对其病情有暂时的、一定程度的疗效。患者在该医院住院治疗3天，转外医院较滞后，相对不及时，患者未及时得到进一步积极治疗，不排除对病情加重起到了一定作用。患者急性药物性肝衰竭的死亡后果，与该医院诊疗中未尽到注意义务存在一定的因果关系，诊疗中存在一定的过错，因患者转入南昌市第九医院诊断急性药物性肝衰竭、肝性脑病等，病情十分严重，故建议德安县人民医院诊疗过错参与度为5%-10%；4、南昌市第九医院对患者的诊疗符合诊疗一般常规，诊疗行为无过错，花去鉴定费12000元。另查，钱宇情，女，2000年6月20日出生，汉族，户籍地址为江西省九江市共青城市。以上事实有：当事人的陈述，两原告、钱宇情身份证复印件、户口簿复印件，火化证明，共青城市茶山街道南湖社区居委会出具的证明，钱宇情在三被告住院病历档案材料，医疗费发票，九江市濂溪区医保局结算单，江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书，鉴定费发票等证据证实，本院予以确认。本院认为，公民的生命权、健康权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见，被告江西省胸科医院、德安县人民医院在为钱宇情提供的诊疗中存在一定的过错，与钱宇情急性药物性肝损害致多脏器功能衰竭而死亡存在因果关系，建议被告江西省胸科医院过错参与度为10%-15%、被告德安县人民医院过错参与度为5%-10%，故认定被告江西省胸科医院、德安县人民医院对钱宇情的死亡造成的损失分别承担15%、10%的赔偿责任为宜。经鉴定，被告南昌市第九医院为钱宇情提供的诊疗行为无过错，被告南昌市第九医院不承担赔偿责任。钱宇情虽然于2018年8月18日死亡，但其死亡所造成的损失应按照一审法庭辩论终结前的赔偿标准予以计算，本案第二次开庭时间为2020年8月12日，应按此时最新的赔偿标准计算钱宇情死亡造成的损失。钱宇情为城镇户籍，其死亡造成的死亡应按城镇居民标准计算。钱宇情死亡造成的损失认定如下：1、医疗费，原告钱杨清、袁玉清诉请为个人自费的医疗费93260.5元，本院予以支持；2、住院伙食补助费1100元（50元/天×住院22天），被告无异议，予以支持；3、营养费，原告诉请660元（30元/天×住院22天），符合法律规定，予以支持；4、护理费，按住院期间2019年江西省城镇私营单位服务业就业人员平均工资41444元/年计算为2532.68元；5、死亡赔偿金，按2019年江西省城镇居民人均可支配收入36546元/年计算为730920元（36546元/年×20年）；6、丧葬费，按2019年江西省在岗职工平均工资76131元/年计算为38065.5元（76131元/年÷2）；7、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失，该项费用与丧葬费并不重合，原告诉请10000元未提供证据证实，酌定为4000元；8、交通费，原告诉请6000元未提供证据证实，酌定为2000元；9、鉴定费，依据鉴定费发票认定为12000元；10、精神抚慰金，原告诉请100000元，钱宇情的死亡给其亲属带来精神损害，认定为50000元为宜。钱宇情死亡造成的损失共计934538.68元，由被告江西省胸科医院赔偿两原告15%计140180.8元。2018年6月27日钱宇情在被告江西省胸科医院住院治疗7天，被告德安县人民医院与该次治疗无关，该次治疗相应的住院伙食补助费350元、营养费210元、护理费805.86元计1365.86元，不属被告德安县人民医院赔偿范围，故被告德安县人民医院赔偿两原告93317.28元【（934538.68元-1365.86元）×10%】。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第五十四条，《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院》第十条的规定，判决如下：一、被告江西省胸科医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告钱杨清、袁玉清140180.8元。二、被告德安县人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告钱杨清、袁玉清93317.28元。三、驳回原告钱杨清、袁玉清其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元（两原告已付），由两原告承担563.45元，被告江西省胸科医院承担3103.62元，被告德安县人民医院承担2132.93元，此款于本判决生效之日起五日内给付两原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。审 判 长  周 宇人民陪审员  姚学杰人民陪审员  徐江荣二〇二〇年八月十七日书 记 员  余 阳