文书内容重庆市第四中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝04民终924号上诉人（原审被告）：石柱土家族自治县人民医院，住所地重庆市石柱土家族自治县南宾镇老街**，统一社会信用代12500240452952360A。法定代表人：云斌，该院院长。委托诉讼代理人：刘育刚，重庆经冠律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄杰，男，1987年1月1日出生，汉族，石柱土家族自治县人民医院职工，住重庆市石柱土家族自治县。被上诉人（原审原告）：刘成兰，女，1941年8月15日出生，汉族，住重庆市石柱土家族自治县。被上诉人（原审原告）：秦亚萍，女，1965年3月5日出生，土家族，住重庆市石柱土家族自治县。被上诉人（原审原告）：秦小容，女，1963年3月11日出生，土家族，住重庆市石柱土家族自治县。上列被上诉人的共同委托诉讼代理人：谭登福，重庆海灯律师事务所律师。上诉人石柱土家族自治县人民医院（以下简称石柱县医院）因与被上诉人刘成兰、秦亚萍、秦小容医疗损害责任纠纷一案，不服石柱土家族自治县人民法院（2019）渝0240民初3851号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月3日立案后，于2020年8月19日对上诉人石柱县医院的委托诉讼代理人黄杰、刘育刚，被上诉人秦亚萍及其与刘成兰、秦小容的共同委托诉讼代理人谭登福进行了询问，并依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。石柱县医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求，本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审将重庆市科正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》作为认定案件事实的依据错误。1.该司法鉴定所不存在鉴定层级、鉴定范围、鉴定能力、鉴定方法上超越其他鉴定所，也不存在材料提交上的不同。一审上诉人与被上诉人双方选择的初始鉴定单位是重庆医科大学附属第一医院，该院接到鉴定材料后，以“经对材料的审阅，无法得出科学客观的鉴定结论”为由，作出不予受理的决定。而重庆市科正司法鉴定所受理的鉴定材料与前者完全一致，在鉴定层级、范围、能力、方法上并不超越其他鉴定机构的情况下，作出的鉴定结论很难说是科学客观的。相反，前者的鉴定能力和社会声誉远远高于后者。2.该《司法鉴定意见书》作出的鉴定结论明显依据不足。第一，关于用药不规范的依据不足。一是关于阿普唑仑，鉴定意见认为未记录使用效果，从而推导出用药不规范。上诉人认为，阿普唑仑作为治疗焦虑症专属药，是基于15号入院评估记录的对症用药，施用后未出现不良反应。鉴定机构若认定用药不规范，应提供科学根据，进一步指证用药存在当次使用剂量、当天使用次数及使用方法上的不当，而不以有无记录作依据，无效果记录不是用药规范与否的科学依据。作为专业机构居然有这种逻揖推论，这本身就是一个笑话。二是关于奥氮平，鉴定意见认为不慎重，但并未指出不慎重的量化指标，仅是一个主观意识。三是糖皮质激素，鉴定意见更显荒诞，21号根据新情况便停用，怎么反而会加重病情呢?第二，关于医护对病情观察及处理不力的鉴定结论依据不足。一是血气分析，需患者及家属配合，故不能将拒绝配合的后果强加到医疗机构。二是分级护理，医疗机构根据病程变化及时改变护理等级，并不违反诊疗护理常规，鉴定意见的指责毫无道理。第三，关于病程记录缺失，因为患者精神行为异常，在21号病程记录上有详细诊断观察记录，并非鉴定意见误称只有家属陈述。二、一审没有同意上诉人重新鉴定的意见程序违法。虽然上诉人在一审中没有提供证据证明鉴定机构程序违法，但指出了鉴定结论明显依据不足，根据原民事诉讼证据规定第二十七条的规定，属于重新鉴定范畴。三、一审判决错误。由于一审没有同意上诉人重新鉴定请求，导致适用错误的鉴定推导错误事实结果，造成一审判决错误。刘成兰、秦亚萍、秦小容共同辩称，1.上诉人的上诉理由不成立。上诉人认为鉴定机构的层级与能力方面不存在超越问题，被上诉人申请司法鉴定，人民法院组织双方选择了第一个鉴定机构附一院，备选鉴定机构就是重庆市科正司法鉴定所。先是委托附一院，附一院退回的原因是附一院和石柱县医院是上下级关系，第二是附一院接到材料是认为没有作尸检，认为死亡原因不明，不符合鉴定条件，故退回的。那么备选机构不存在超越的问题，且被鉴定人的死亡原因是明确的，重庆市科正司法鉴定所在死亡原因明确的情况下进行鉴定不存在超越能力的问题。关于引用国家规范问题：鉴定书上明确记载了是根据相关规定作出的结论。关于上诉人诉称根据专家个人意见的问题：当时去重庆市科正司法鉴定所，有三个专家同时到场的；2.重庆市科正司法鉴定所作出的鉴定结论依据充分。从病历上看，石柱县医院用药确实不规范，且对病情观察处理不明，未及时复查身体各项指标，没有严格执行分级护理制度，导致患者外出，因缺乏相关检查病历依据，患者突然死亡，未向患者亲属提出尸检的死因。医院存在病情观察及病情记载欠缺，没有医护人员主动观察记录，没有紧急应对措施，没有医嘱修改记录，违反了病程书写规范制度。医院护理不力，病情恶化后没有转入专业的科室或上级医院。由于环境噪声大，导致患者情绪波动大，作为患者亲人多次要求更换病房或换科室，但医院不对症用药，加重患者病情。医院存在蓄意篡改病历及家属签字，在病历中记载了谈话记录及谈话对象，但是根本就不是患者本人签名，是医院医护人员自己写的名字。医院没有严格执行查房、会诊等制度，这些制度属于医院的基本制度，医院没有执行这些制度或执行不到位。司法鉴定意见依据是非常充分的，所以上诉人的上诉理由不成立；3.上诉人认为一审没有同意其重新鉴定属于程序违法问题。一审法院未准许上诉人重新鉴定正确，鉴定机构是双方共同选择的。一审委托的重庆市科正司法鉴定所作出的鉴定符合法律的规定；4.上诉人认为一审判决错误的理由不成立，一审判决结果正确。从鉴定结论看，石柱县医院对患者的诊疗存在过错，与患者死亡存在因果关系，原判根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定及相关司法解释作出的判决结果正确。综上，一审认定事实清楚，证据充分，审理程序合法，判决结果正确，请求驳回上诉，维持原判。刘成兰、秦亚萍、秦小容向一审法院起诉请求：依法判令石柱县医院赔偿刘成兰、秦亚萍、秦小容因秦锦书死亡的死亡赔偿金5年×34889=174445元，医疗费9571元，精神损失抚慰金50000元，丧葬费40884元（6814.00×6个月），丧葬误工费（200元／天／人×3人×3天）1800元，鉴定费8500元，差旅费1174元，诉讼费1570元，共计287944元。增加诉讼请求为：护理费120元/天×9天=1080元，住院生活补助费60元/天×9天=540元，营养费2000元，差旅费1503.66元，共计5123.66元。一审法院认定事实：刘成兰与秦锦书（已去世）生前系夫妻关系，秦亚萍、秦小容与秦锦书生前系父女关系。秦锦书生前于2018年12月15日因病入住石柱县医院，入院诊断为：1.肺部感染；2.慢性阻塞性肺病伴有急性加重；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.帕金森综合症；5.高血压。当天病程记录记载：患者因常年生病，伴有焦虑、抑郁，有严重自杀倾向，已与家属沟通，加强看护。其住院期间，因同病房的病人使用心电监护仪，刘成兰、秦亚萍、秦小容认为影响秦锦书休息要求调换病房，2018年12月20日晚上，秦锦书从住院部病房所在A幢9楼自行走到B幢4楼，后经医院联系刘成兰、秦亚萍、秦小容后将其劝回病房。医院于2018年12月21日凌晨换房。2018年12月23日11：08查房记录记载：今由于患者意识部分苏醒，心电监护可能影响患者休息，故今日上午起停止一级护理，病重、持续心电、血氧监护，执行二级护理。当天14：55，秦锦书心源性猝死，实际住院8天。刘成兰、秦亚萍、秦小容起诉后申请医疗过错鉴定。2019年10月15日，重庆医科大学附属第一医院出具《关于秦锦书鉴定的情况说明》：经对材料的审阅，无法得出科学客观的鉴定结论，据《司法鉴定程序通则》第十五条（五）之规定，作出不予受理的决定。刘成兰、秦亚萍、秦小容再次申请鉴定，2019年12月26日，重庆市科正司法鉴定所出具司法鉴定意见书：石柱县医院对秦锦书的诊疗护理行为存在未尽到高度注意义务过错或不足，与秦锦书的死亡后果存在一定因果关系，考虑为次要原因。刘成兰、秦亚萍、秦小容支付鉴定费8500元。石柱县医院对该鉴定意见有异议，申请重新鉴定，石柱土家族自治县人民法院不予准许。石柱县医院申请鉴定人出庭，予以准许，石柱县医院支付出庭费用1000元。另查明，秦锦书生于1932年10月24日，住重庆市石柱土家族自治县县城，城镇居民。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。石柱县医院在诊疗过程中存在用药不规范，医护人员对患者病情观察及处理不力，病情观察及病程记录欠缺等情况，参考司法鉴定意见，石柱县医院在对秦锦书的诊疗过程中，存在未尽到高度注意义务过错或不足，且该过错与秦锦书的死亡后果存在一定因果关系，在其死亡的损害后果中起次要作用。据此，结合秦锦书自身疾病的情况、石柱县医院的过错性质、程序，确认石柱县医院对秦锦书死亡所导致的损失承担30%的民事赔偿责任。刘成兰、秦亚萍、秦小容主张石柱县医院没有告知其进行尸检，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条的规定：发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：……患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定，故应当告知的前提条件是发生医疗纠纷，但当时秦锦书死亡时刘成兰、秦亚萍、秦小容未立即向石柱县医院主张权利，导致石柱县医院当时并不知道双方会因此产生纠纷，故即使当时石柱县医院未告知尸检的规定，也不能由此推定其需承担全部责任。石柱县医院申请重新鉴定，但未提供证据证明鉴定机构存在程序违法等事由，故对其申请不予准许。关于刘成兰、秦亚萍、秦小容依法能够获得的赔偿项目及标准，根据《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定确认如下：1.死亡赔偿金174445元（34889元/年×5年）。2.医疗费，有发票为证，予以确认，发票金额为9571元，其中扣除大额医疗6359.12元、统筹支付353.82元，机构垫支0.63元，刘成兰、秦亚萍、秦小容自负金额为2857.43元属于其合理损失，予以确认。3.丧葬费按照上年度职工月平均工资6814元/月计算6个月应为40884元。4.营养费，刘成兰、秦亚萍、秦小容未提供医嘱等证据证明秦锦书需要加强营养，且其已在医院去世，故对此费用不予支持。5.刘成兰、秦亚萍、秦小容办理丧葬支出的交通费，酌情认定1000元；办理丧葬支出的误工费酌情认定为600元（100元/天/人×2人×3天），因刘成兰早已达到退休年龄，不支持其误工费。6.刘成兰、秦亚萍、秦小容支付的鉴定费8500元有发票为证，予以确认。7.差旅费，刘成兰、秦亚萍、秦小容提供的票据均为复印件，并且该主张于法无据，不予支持。8.护理费960元（120元/天×8天）。9.住院伙食补助费480元（60元/天×8天）。10.精神损害抚慰金，结合秦锦书的死亡结果给刘成兰、秦亚萍、秦小容造成的精神伤害，酌情认定为12000元。以上1-9项合计229726.43元，石柱县医院负担30%即68917.93元，加第10项，石柱县医院共需赔偿刘成兰、秦亚萍、秦小容共计80917.93元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、石柱土家族自治县人民医院于本判决生效后十五日内赔偿刘成兰、秦亚萍、秦小容各项损失共计80917.93元；二、驳回刘成兰、秦亚萍、秦小容的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1857.49元，由石柱土家族自治县人民医院负担709.18元，刘成兰、秦亚萍、秦小容共同负担1148.31元；鉴定人出庭费用1000元，由石柱土家族自治县人民医院负担300元，刘成兰、秦亚萍、秦小容共同负担700元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行质证，并在卷佐证。本院审查认为，被上诉人举示的证据与本案缺乏关联性，本院不作本案证据采信。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案双方当事人争议的主要焦点为：原判采信重庆市科正司法鉴定所的鉴定意见是否正确，应否准予重新鉴定，石柱县医院在本案中应否承担民事赔偿责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”本案中，重庆市科正司法鉴定所作出的司法鉴定意见，是经双方当事人选定后，人民法院依法委托作出的，石柱县医院于一审中申请重新鉴定，应当举证证明该鉴定结论存在前述规定的情形。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，虽然石柱县医院对重庆市科正司法鉴定所作出的鉴定意见不服，申请进行重新鉴定，但未提交证据证明存在需要进行重新鉴定的情形，故原判未允许石柱县医院重新鉴定的申请并无不当。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”该法第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害赔偿责任适用过错责任原则，即应当考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。本案中，经一审法院委托，重庆市科正司法鉴定所作出的重庆科证[2019]法临鉴字第1017号《司法鉴定意见书》，确定石柱县医院在对秦锦书的诊疗护理行为存在未尽到高度注意义务过错或不足，与秦锦书的死亡后果存在一定因果关系，考虑为次要原因。因此，石柱县医院对秦锦书的损害后果应当承担次要赔偿责任，原判据此确定由石柱县医院承担30%的赔偿责任正确，本院予以确认。上诉人主张不应承担赔偿责任的理由不成立，本院不予支持。综上所述，石柱县医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定的事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1857.49元，由石柱土家族自治县人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 张泽端审 判 员 王勐视审 判 员 谢长江二〇二〇年八月二十五日法官助理 雷书彦书 记 员 高红林