江西省景德镇市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣02民终542号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司景德镇中心支公司，住所地江西省景德镇市昌江区昌南大道泰豪瓷都中心写字楼****。法定代表人：李彤，系该公司总经理。委托诉讼代理人：马保军，江西锦成律师事务所律师。委托诉讼代理人：余波，江西锦成律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐文和，男，汉族，1962年9月15日出生，现住江西省。委托诉讼代理人：高英，景德镇诚信法律服务所法律服务工作者。委托诉讼代理人：张鹏，景德镇诚信法律服务所法律服务工作者。被上诉人（原审被告）：邵松华，男，汉族，1965年5月13日出生，住江西省景德镇市珠山区。上诉人太平财产保险股份有限公司景德镇中心支公司（以下简称：太平保险景德镇中心支公司）因与被上诉人徐文和、邵松华机动车交通事故责任纠纷一案不服江西省景德镇市昌江区人民法院（2020）赣0202民初68号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人太平保险景德镇中心支公司委托诉讼代理人余波，被上诉人徐文和及其委托诉讼代理人张鹏、高英，被上诉人邵松华参与了诉讼。本案现已审理终结。太平保险景德镇中心支公司上诉请求：1.请求二审法院依法对原审多判决的保险赔偿金116530元予以改判；2.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人徐文和因本次事故受伤治疗所产生医疗费中非医保费用31400.89元，根据保险合同约定该费用不属于保险责任赔偿范围，一审法院未予支持扣减非医保用药费用，不符合合同约定，恳请二审法院予以改判。《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、《机动车第三者责任保险》第二十六条的约定，非医保用药费用不属于保险责任范围。上诉人与被上诉人邵松华签订的保险合同明确约定了非医保费用保险公司不承担赔偿。在被上诉人邵松华一审举证的保险单重要提示中明确提示被上诉人需要详细阅读保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务。上诉人送达给被上诉人邵松华的交强险和商业三者险保险条款对于非医保费用不予承担的条款也以单独章节及黑色加粗字体作出了明显提示，对于本案非医保费用的项目以及金额也经司法鉴定机构进行鉴定，故本案非医保费用保险公司不承担的保险条款应合法生效，对于非医保治疗费用金额应在本案中予以扣减。二、本案被上诉人徐文和实际住院时间为161天，一审多计算住院时间15天，对于多计算的住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费应予以扣减。根据一审法院调取的徐文和病程记录及生命体征观测单显示，徐文和2019年3月26日到2019年4月9日期间均为外出，并未实际住院治疗，故对该期间的相关费用应进行核减。三、一审对于徐文和的休息时间计算过长，上诉人认为应按照住院时间结合医疗机构的医嘱全休三个月，共计算266天，故请求对一审中多判决的误工费11104元予以改判。四、徐文和的残疾赔偿金应按照农村标准计算。且赔偿系数应为24%，按照25%计算，证据不足。根据《景德镇市中级人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题指导意见》第七条的规定，人民法院对当事人依本条第一款提出的按城镇标准赔偿的主张应严格把握证明标准，对仅提供房屋租赁合同或居委会、村委会、用人单位、雇主证明，不能提供水电缴费和工资发放凭证以及证人证言等其他证据予以佐证，不能形成有效证据链的，不予支持。本案被上诉人徐文和为农业家庭户籍，虽然其举证用人单位的证明、居住证明、租房合同，但其并没有提供有效的银行代发工资流水或用人单位发放工资的原始财务会计凭证，也没有举证租房期间缴纳水电费的缴费凭证，故被上诉人徐文和的举证不能形成有效的证据链，不能达到其经常居住地或主要收入来源地在城镇的证明目的，故一审法院按照城镇标准计算残疾赔偿金依据不足，恳请二审法院按照农村标准予以改判。另根据《景德镇市中级人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题指导意见》第十九条的规定每增加6-10级伤残一处的，赔偿系数增加2个百分点。被上诉人徐文和经评定为两处九级一处十级，按照上述规定其伤残赔偿系数最高应计算为24%，一审按照25%计算过高，恳请而二审法院依法予以改判。综上所述，恳请二审法院在查清事实的基础之上，对原审多判决的保险赔偿金予以改判。徐文和答辩称，一审判决事实清楚，证据充分，请求二审法院驳回上诉，维持原判。邵松华答辩称，请求二审法院驳回上诉，维持原判。徐文和向原审法院起诉请求：1.判令被告立即赔偿原告本次交通事故各项损失448887.8元；2.被告承担本案的诉讼费。原审法院认定事实：2018年11月28日11时30分许，被告邵松华驾驶车牌号为赣Ｈ×××**的小型客车，从景德镇市昌江法院门前进入龙井路左拐弯掉头时，与一辆沿龙井路由北向南直行由原告驾驶搭载徐文焱的二轮摩托车发生碰撞，造成原告徐文和及案外人徐文焱受伤，两车受损的交通事故。该次交通事故经景德镇市公安局交通警察支队二大队认定被告邵松华负此次事故主要责任，原告负次要责任，案外人徐文焱不承担责任。事故发生后，原告随即被送至景德镇市第一人民医院进行治疗，住院治疗176天，于2019年5月23日出院，花费医疗费总计248094.87元。出院诊断为右胫骨近端开放性粉碎性骨折，右侧坐骨下支骨折，右小腿感染性肌肉坏死等。景德镇市第一人民医院于2019年5月23日出具疾病证明书，建议休息三个月，并在术后1、3、6、9、12月Ｘ线复查。起诉后，原告向法院申请对原告受伤伤残等级及后续治疗费进行鉴定，被告太平保险景德镇中心支公司向法院申请对原告医疗费用中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险范围内的费用进行鉴定，原审法院依法委托经江西求实司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2020年4月5日出具赣求司［2020］医鉴字第03025号鉴定意见书，鉴定结论为：“一、被鉴定人徐文和右膝部损伤伤残等级评定为九级；周围神经损伤致右足肌瘫伤残等级评定为九级；骨盆损伤伤残等级评定为十级。二、被鉴定人徐文和后续治疗费评定为人民币30000元整。三、被鉴定人徐文和因本事故产生医疗费用超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险范围内的费用审查核减金额合计为：31400.89元”。另查，被告邵松华所有的车牌号为赣Ｈ×××**号小型客车已在被告太平保险景德镇中心支公司公司处投保了交强险、第三者商业险50万元以及不计免赔，事故发生在保险期间。再查，事故发生后，被告邵松华已经垫付原告医药费161794元，太平保险景德镇中心支公司在交强险范围内垫付医药费10000元。此次事故的另一伤者徐文焱已经和本案的两被告达成调解协议，协议约定在交强险范围内赔付给徐文焱60000元，在商业第三者险范围内赔付85370元。原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法有关规定承担赔偿责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；超过责任限额不足的部分，按照下列方式承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。机动车一方应赔付的责任可由承保商业险的保险公司在责任限额内予以赔偿。本次事故经交警部门认定，被告邵松华负此次事故的主要责任，原告徐文和负此次事故的次要责任。该事故认定书，当事人均无异议，合法有效，可以作为认定本案事实的依据，被告邵松华就该起交通事故的发生所承担的责任比例本院认定为交强险责任限额承担后的70%。因此次交通事故给原告徐文和造成的经济损失，核算如下：1、医疗费，根据原告徐文和提供的住院收费票据、门诊收费票据、急救费发票，医疗费金额确认为248094.87元；被告太平保险景德镇中心支公司主张医疗费应该扣减非医保用药部分，但根据其庭审中提供的证据显示其对该免责条款并没有尽到充分的提示义务，故对其该主张不予支持；2、住院伙食补助费，原告主张按80元/天计算，被告保险公司辩称该主张过高，酌定按60元/天计算，即10560元（176天×60元/天）；3、营养费，原告主张按80元/天计算，被告保险公司辩称该主张过高，酌定按40元/天计算，即7040元（176天×40元/天）；4、护理费，原告主张按150元计算，其仅提供护理人员收条，且被告保险公司辩称该主张过高，鉴于原告伤情，酌定按130元/天计算，即22880元（176天×130元/天）；5、误工费，原告主张按160元/天计算，但原告未提供充分证据证明其误工损失，鉴于原告从事木工行业工作，酌定按上一年度江西省城镇私营单位制造业就业人员年平均工资45036元/年的标准计算，误工期原告要求以定残日前一日为止计算500天，被告保险公司认为时间过长，虽原告主张在其出院三个月去鉴定时，鉴定公司答复当时伤情仍无法进行鉴定，但原告没有出示相应证据予以证实且计算500天确为过长，且疾病证明书载明建休三个月，考虑原告的伤情酌定为出院后6个月内即356天（176天+180天）为误工期，误工费计算为即45036元（45036元/年÷365天×356天）；6、交通费，原告主张10元/天×176天=1760元，符合法律规定，予以支持；7、伤残赔偿金，原告主张36546元/年×20年×25%=182730元，因原告的伤残为被鉴定人徐文和右膝部损伤伤残等级评定为九级；周围神经损伤致右足肌瘫伤残等级评定为九级；骨盆损伤伤残等级评定为十级(即两个九级一个十级)，故对原告的伤残赔偿金支持原告的诉讼请求；8、精神抚慰金,因原告构成三个伤残等级（两个九级一个十级），根据其伤残等级即责任系数支持其15000元的诉请；9、后续治疗费30000元；10、鉴定费3410元；以上费用，除鉴定费外总计563100.87元（其中被告邵松华垫付医疗费161794元，太平保险景德镇中心支公司垫付医药费10000元）。因被告邵松华所驾驶车辆在被告太平保险景德镇中心支公司处投保了交强险以及限额为500000元商业险第三者责任保险及不计免赔险，故由被告太平保险景德镇中心支公司在机动车交通事故责任强制保险医疗费用赔偿限额内赔偿原告医疗费10000元（已经赔付，判决不再重复计算），原告徐文和护理费22880元、交通费1760元、误工费45036元、伤残赔偿金182730元，合计252406元，应由被告太平保险景德镇中心支公司在交强险死亡伤残110000元赔偿限额内赔付，又因被告太平保险景德镇中心支公司已经在交强险范围内赔付给本事故的另一位伤者徐文焱60000元，则对本案的原告，太平保险景德镇中心支公司在交强险死亡伤残110000元赔偿限额内赔付其50000元。余款503100.87元（医疗费238094.87元、后续治疗费30000元、住院伙食补助费10560元、营养费7040元、精神抚慰金15000元、误工费19676元，伤残赔偿金182730元）按交通事故责任划分应由被告邵松华承担的352170.61元(503100.87元×70%）,由被告太平保险景德镇中心支公司公司在商业第三者责任保险赔偿限额414630元（50万元-已经赔付给另一伤者的85370元）内赔付给原告。被告邵松华称其垫付医疗费161794元，原告对该事实无异议，并同意可以由太平保险景德镇中心支公司将被告邵松华垫付的医疗费直接支付给被告，为节约诉讼成本，予以支持，故由被告太平保险景德镇中心支公司在赔付给原告的赔偿款中应相应扣减被告邵松华垫付的医疗费161794元并直接支付给被告邵松华。故被告太平保险景德镇中心支公司保险公司应赔偿给原告各项费用总计240376.61元（50000元+352170.61元-161794元）；被告保险公司应支付被告邵松华垫付的医疗费合计161794元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十五条第（六）项、第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、被告太平财产保险有限公司景德镇中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付给原告徐文和各项赔偿总计人民币240376.61元;二、被告太平财产保险有限公司景德镇中心支公司于本判决生效之日起十五日内向被告邵松华支付其垫付费用总计人民币161794元；三、驳回原告徐文和其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8033元，由原告徐文和负担836元，被告邵松华负担7197元，鉴定费3410元由被告邵松华负担。二审期间，上诉人、被上诉人均未提交新的证据。二审查明的事实与原审查明的基本事实一致。本院认为，结合双方诉辩情况，原判对非医保费用、伤残赔偿金、住院及误工天数的认定是否准确是本案当事人在二审中的主要争议焦点问题。关于原判对非医保用药费用应否扣除的认定是否准确的问题。虽然太平保险景德镇中心支公司已经举证证明非医保费用的具体金额，然而其是否尽到了对投保人邵松华关于该部分费用不予赔偿的提示与说明义务，是处理这个争议焦点的关键。太平保险景德镇中心支公司与邵松华在交强险及商业三者险保险合同中，有关非医保费用不负责赔偿的约定，属于《保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款，对于该免责条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明；未尽提示或者明确说明义务的，该条款不产生效力。同时，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了《保险法》第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了第十七条第二款的明确说明义务。因此根据上述法律规定，太平保险景德镇中心支公司应就免责条款向邵松华提示并明确说明举证，但太平保险景德镇中心支公司仅向本院提交保险单（正本），并没有向本院提交其已就保险合同中有关免除保险人非医保用药责任条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向邵松华作出常人能够理解的解释说明的证据，故依据《保险法》第十七条第二款规定，太平保险景德镇中心支公司与邵松华在交强险和商业第三者责任保险合同中，有关非医保费用不负赔偿责任，并不产生效力。因此，关于太平保险景德镇中心支公司主张医疗费中的非医保费用不予赔偿的意见，本院不予支持。关于原判按照城镇标准计算徐文和伤残赔偿金是否错误的问题。太平保险景德镇中心支公司上诉认为要证明徐文和按照城镇标准计算除了需要提供住房合同、居委会证明、用人单位证明外，还需要工资发放证明或缴纳水电费的记录等证据进行补强。徐文和则认为其提供的证据已经达到了其伤残赔偿金的赔偿标准按照城镇标准的证明目的。原审中，徐文和提供了盖有用人单位公章以及经办人签字的工作证明，盖有居委会公章及经办人签字的居住证明，另外再加上相应的租房协议书，可以形成一个基本完整的证据链证明徐文和居住城镇且收入来源于城镇的事实，故徐文和的伤残赔偿金应适用城镇标准进行计算。关于原判按照25%的伤残赔偿金系数计算徐文和伤残赔偿金是否妥当的问题。各方对于鉴定意见中的徐文和在涉案事故中构成两个九级，一个十级伤残等级均不持异议。一个九级按照20%，另外增加的部分，一个十级按照2%计算，各方也没有意见，现主要争议焦点为另一个九级是按照2%计算还是按照3%计算的问题。本院认为，九级伤残对当事人生活的影响明显比十级伤残更大，上诉人主张的不管是伤残九级还是伤残十级均按照2%进行计算的意见对伤者徐文和不公平，故原审法院在十级伤残2%的比例上适当调整九级伤残为3%，具有合理性，本院予以维持。关于上诉人提出的徐文和住院期间有外出行为，外出天数应予扣除的意见。经查，病程记录中关于徐文和外出原因明确记载为系因其父病重请假回家，系经过医院准许的外出，并非故意挂床，故原判对住院天数的认定亦无不妥。关于原判对徐文和误工天数的认定是否欠妥的问题。原审中，徐文和主张误工天数应计算至定残日前一天即应按照500天进行计算；上诉人则提出该时间过长，明显不合常理。本院认为，根据疾病证明书载明的徐文和建休期为3个月的事实，结合徐文和的具体伤情及治疗情况，原判对误工期及最终误工费的酌定有一定的合理性，并无明显不妥，本院予以维持。综上，上诉人太平财产保险股份有限公司景德镇中心支公司的上诉请求无事实及法律依据，应予驳回。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2630元，由上诉人太平财产保险股份有限公司景德镇中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长  王慧莲审判员  曹谨超审判员  胡志勇二〇二〇年八月十四日法官助理柴天永书记员邓瑶