河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终2538号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司，住所地驻马店市天中山大道与置地大道交叉口向北200米路**。负责人：谢云川，经理。委托诉讼代理人：刘梅芝，公司员工。被上诉人（原审原告）：徐瑞，女，1991年4月20日出生，汉族，住河南省驻马店市驿城区。委托诉讼代理人：张亚辉，北京德和衡（郑州）律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称平安人寿驻马店公司）因与被上诉人徐瑞保险合同纠纷一案，不服驻马店市驿城区人民法院作出的（2020）豫1702民初2040号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿驻马店公司的委托诉讼代理人刘梅芝，被上诉人徐瑞及其委托诉讼代理人张亚辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿驻马店公司上诉请求：一、请求撤销河南省驻马店市驿城区人民法院（2020）豫1702民初2040号民事判决书第一项及第二项，改判平安人寿驻马店公司不承担30万元保险金、不退还保费7251.34元，并不豁免余期保费。或者发回重审。（争议金额307251.34元）二、一、二审的诉讼费用由徐瑞承担。事实和理由：一、一审法院判决平安人寿驻马店公司承担30万元重大××保险金及退还保费并豁免余期保费没有合同依据，徐瑞并未构成合同约定的重大××，一审判决错误，应予改判。徐瑞既是平安人寿驻马店公司的保险代理人，又是本保单的代理人，作为专业的保险代理人，其对保险业务知识以及本保单的保障范围是具有明确清晰的认知的。且从徐瑞的诉状中也可以知悉其明确知道只有××属于保险合同约定的恶性肿瘤时保险公司才应当承担保险责任。根据双方签订的平安福保险合同明确约定了保障范围，并通过分类列表、加粗加黑的形式在合同中进行了体现：其中，我们所保障的特定轻度重疾有4大类20种，××为5大类80种。同时，合同也对恶性肿瘤进行了明确的释义，恶性肿瘤是指：恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）的恶性肿瘤范畴。从合同条款可以知悉：××理学检查结果明确诊断，且需满足恶性肿瘤所约定的重疾条件。一审中徐瑞的病历显示：徐瑞2019年11月7日-11月19日在郑州大学第一附属医院的住院，住院病历显示：2019年11月12日行腹膜后手术切除术＋肠粘连松解术，并完整切除肿块，手术顺利，术后恢复良好；2019年11月13日徐瑞将切除的腹腔肿物送检，术肉眼所见：灰红实性肿物一枚，大小约3＊2.5＊1.5cm，病理诊断：第一次报告：（2019.11.14）（腹腔肿物）梭形细胞肿瘤，需免疫组化协诊（已做），第二次报告：（2019.11.18）（腹腔肿物）胃肠间质瘤，核分裂〈5个／50HPF，低危险度；2019年11月19日出院，出院诊断为腹膜后肿块，并显示已治愈。2019年11月21日对腹腔肿物诊断病理结果回示：（腹腔肿物）胃肠间质瘤，低危险度，医师刘海燕。整个治疗检验结果结束。综上，根据徐瑞的病历资料显示，肿瘤标志物正常，无转移、无浸润、未见侵犯肌层，无明确恶性依据。徐瑞所患××并非恶性肿瘤，郑大一附院对被上诉人从治疗到对切除的肿物进行检验得出的结论亦是胃肠间质瘤，低危险度，而并非恶性肿瘤。××理结果检验报告，判决平安人寿驻马店公司承担保险责任属于前后逻辑不清，判决错误，应予改判。二、徐瑞在郑大一附院治疗结束并对肿物进行化验检测为胃肠间质瘤而非恶性肿瘤的情况下，作为专业的保险代理人，为达到获得理赔的目的，先行前往驻马店中心医院要求医生开具了恶性肿瘤的诊断证明，然后徐瑞带着该诊断证明又在同一天时间前后往返北京、郑州两地开具了恶性肿瘤的诊断证明，但这些诊断证明，并没有明确的诊断治疗依据，完全是依据驻马店中心医院的出具的诊断证明填写，属于无源之水，无本之木。一审法院仍依据这些诊断证明而忽视徐瑞前期的检测报告判决平安人寿驻马店公司承担保险责任，属于事实认定不清，判决错误。一审中徐瑞故意隐藏了其在2019.11.07-11.19在郑州大学第一附属医院住院的××理结果为胃肠间质瘤（低危险度）的检验报告，故意不提交其要求驻马店中心医院医生出具恶性肿瘤的诊断证明，××并非恶性肿瘤，但为获得理赔的目的，其希望通过隐瞒前期的住院病历及第一份恶性肿瘤诊断证明开具的过程来达到获得理赔的目的，居心叵测。而2019.11.07-11.19徐瑞在郑大一附院治疗结束并做腹膜后肿块切除手术后，××理结果回示：（腹腔肿物）胃肠间质瘤，低危险度，并非恶性肿瘤，且显示原告已经治愈。整个治疗检验结果已结束。该检验报告是通过正规的治疗流程及对肿物进行了明确的检验所得出的科学依据，具有客观真实性，理应被采纳。平安人寿驻马店公司也是依据该检验报告对徐瑞作出重疾拒赔的决定，但对徐瑞花费的医疗费平安人寿驻马店公司已经给予了正常的报销。徐瑞在被拒赔后，又向平安人寿驻马店公司提交了三份诊断证明：2019年12月25日驻马店中心医院出具的诊断证明书，初步诊断：空肠间质瘤术后（低度恶性）；2019年12月30日北京肿瘤医院诊断书，小肠间质瘤术后恶性肿瘤；2019年12月30日郑州大学第一附属医院诊断证明书，初步诊断：小肠间质瘤（恶性肿瘤DB000001）。驻马店中心医院对2019年12月25日开具的诊断证明反馈该诊断证明是应客户要求填写，而后期出具的恶性肿瘤的诊断证明，在徐瑞没有明确的住院病历及肿物标志物进行再次化验的前提下，郑大一附院和北京肿瘤医院完全是看到驻马店中心医院开具的诊断证明后参照而写。综上，徐瑞所患××范围，平安人寿驻马店公司已对保障责任尽到了明确的提示说明义务，且徐瑞又是本合同的保险代理人，对恶性肿瘤的理解要高于一般人，××并非恶性肿瘤的前提下明确要求医生开具恶性肿瘤的诊断证明以获得保险理赔的目的。如果每个保险代理人都通过自己的专业知识钻保险公司的漏洞，这将不利于保险行业的持续发展和健康稳定的运行。为维护上诉人的合法权益。请求贵院依法改判。徐瑞辩称：一、一审法院判决正确，徐瑞所患××系恶性肿瘤，符合合同约定。二、一审法院认定事实清楚，保险合同中关于“恶性肿瘤”的约定属格式条款，且未进行明确说明，依法应认定为无效。三、因徐瑞所患“恶性肿瘤”有复发的可能性，故其先后去驻马店市中心医院、驻马店市第一人民医院、北京肿瘤医院、郑州大学第一附属医院进行复查，上述四家医院的诊断证明均显示“恶性肿瘤”，且该诊断证明均是经过医院正规诊疗程序所开，平安人寿驻马店公司仅仅是根据个人臆测即断定诊断证明系应徐瑞要求所开，无法作为证据使用，显然无法让人信服。徐瑞向一审法院起诉请求：一、判令平安人寿驻马店公司支付徐瑞保险金共计300000元，并退还2019年缴纳的保险费7886.4元；二、判令免除徐瑞自2019年11月7日起的剩余各期保险费（险种包括：平安福18（1239）、长期意外13（1120）、平安福重疾18（1240）、豁免C16（1185）、轻症豁免C（1248）。一审法院认定事实：徐瑞系平安人寿驻马店公司员工，2017年12月12日，徐瑞为其本人在平安人寿驻马店公司投保平安福18（主险），并附加投保长期意外13、平安福重疾18、豁免C16、轻症豁免C等保险；合同生效日期为2017年12月13日；保险期间除“长期意外13”为44年外，其余险种保险期间为终身；平安福18、长期意外、平安福重疾交费年限均为30年，豁免C16、轻症豁免C交费年限均为29年；平安福重疾险保险金额为300000元；该保险合同号码为P320000021625391，业务员为徐瑞本人。保单注明：以上豁免16所豁免的保险费为“平安福18”10000元基本保险金额对应的年交保险费101元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费；以上轻症豁免C所豁免的保险费为“平安福18”310000元基本保险金额对应的年交保险费3131元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。2019年11月7日，徐瑞以“左上腹痛1天”为主诉，至郑州大学第一附属医院住院治疗，行“腹膜后肿块切除＋肠粘连松解术”，并于2019年11月19日出院，出院诊断为腹膜后肿块、子宫肌瘤、右附件囊肿。××理诊断：第一次报告：（腹腔肿物）棱形细胞肿瘤，需免疫组化协诊（已做）；第二次报告：（腹腔肿物）胃肠间质瘤，核分裂像〈5个／50HPT，低危险度。后徐瑞认为××中的“恶性肿瘤”，向平安人寿驻马店公司申请保险理赔，该公司于2019年12月27日作出理赔决定通知书，对徐瑞的住院费用等进行了理赔，但认为徐瑞所患××不符合《平安附加平安福（2018）提前给付重大××保险条款》、××保险（C，2016）条款》约定的“恶性肿瘤”重大××的标准，故不承担相关保险责任。2019年12月13日，徐瑞依约向平安人寿驻马店公司交纳了下一保险年度的保费7886.84元，其中635.5元为附加一年期短险（住院费用A、住院日额07、意外医疗A）的保险费，7251.34元为平安福18及其它附加长险的保险费。徐瑞在诉讼中提交2019年12月30日郑州大学第一附属医院出具的诊断证明书一份，显示初步诊断：小肠间质瘤（恶性肿瘤DB000001）。徐瑞还提交同日北京肿瘤医院出具的病历记录、××诊断书各一份，病历记录显示：患者小肠间质瘤术后，低度复发风险，患者外显子9突变，仍存在一定复发风险…；××诊断书显示：小肠间质瘤术后恶性肿瘤。平安人寿驻马店公司在诉讼中提交徐瑞申请理赔时提交的驻马店市中心医院2019年12月25日诊断证明书一份，显示初步诊断为：空肠间质瘤术后（低度恶性）肿瘤（其中“肿瘤”二字为手写），并称该公司走访出具诊断证明的医师，得知该证明是应徐瑞要求填写，根据病历的通用性，徐瑞后期提交的郑大一附院及北京肿瘤医院的诊断证明是在该诊断证明的基础上出具的，三份证明之间存在前后的因果关系。《平安附加平安福（2018）提前给付重大××保险条款》中关于重大××保险金约定：被保险人等待期后（合同生效或最后复效之日起90日后）经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大××，××保险金，本附加合同终止；××共有80种，名称如下，第1类：1、恶性肿瘤，2、侵蚀性葡萄胎…。条款中对恶性肿瘤的释义为：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。××保险（C，2016）条款》中对豁免保险费约定，××”，我们免予收取自本条款约定确诊日（××”定义所有条件之日）起保险期间内剩余的各期保险费；本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。一审法院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人徐瑞与平安人寿驻马店公司以自己为被保险人签订的号码为P320000021625391的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，双方均应按合同约定履行自己的义务。在保险期间，徐瑞因身体不适到郑州大学第一附属医院住院治疗，并行“腹膜后肿块切除＋肠粘连松解术”，××理诊断为胃肠间质瘤，低危险度。后又经驻马店市中心医院、郑州大学第一附属医院、北京肿瘤医院出具诊断证明，均显示徐瑞所患××为小肠间质瘤（恶性肿瘤），《平安附加平安福（2018）提前给付重大××保险条款》和××保险（C，2016）条款》约定的重大××包括“恶性肿瘤”，故平安人寿驻马店公司应依照合同约定向徐瑞支付重大××保险金，并豁免相应保费。平安人寿驻马店公司辩称，徐瑞所患××不属于恶性肿瘤，也不符合保险条款中关于“恶性肿瘤”的释义，故该公司不应承担保险理赔责任。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。本案中，徐瑞所患××经多家医院出具诊断证明为“恶性肿瘤”，符合通常对“恶性肿瘤”理解与认知，徐瑞虽为该保险合同的业务员，对保险条款中关于“恶性肿瘤”释义中的专业术语也很难达到充分理解的程度，故对平安人寿驻马店公司的该抗辩意见不予采纳。综上，平安人寿驻马店公司应按《平安附加平安福（2018）提前给付重大××保险条款》的约定，向徐瑞支付重大××保险金300000元，平安福重疾18保险合同终止。徐瑞初次确诊所患××是依据2019年11月7日至2019年11月19日住院手术治疗作出的，故对2019年12月13日徐瑞所交纳的下一年度保费应依照保单约定及保险条款的约定予以豁免，豁免保险费应为主险及附加长险的年交保费，即7251.34元。2019保险年度以后主险及附加长险的保险费也应予豁免。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条之规定，判决：一、限平安人寿驻马店公司于判决生效后十日内向徐瑞支付保险金300000元，并退还徐瑞所交保险费7251.34元。二、徐瑞与平安人寿驻马店公司签订的保险合同（合同号码为P320000021625391）2019保险年度以后的主险平安福18及附加长险的保费应予豁免。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5918元，减半收取2959元，徐瑞负担9元，平安人寿驻马店公司负担2950元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行质证。徐瑞向本院提交：一、2020年7月7日，徐瑞在网站上挂诊中山大学附属肿瘤医院，在提交病历后被诊断为恶性肿瘤的打印件及光盘各一份，证明徐瑞患恶性肿瘤的事实。二、2019年11月26日、2020年1月3日，××医疗保障登记备案表，证明徐瑞因患××应当予以医疗保险报销的事实。三、驻马店市开发区城乡医疗保险中心合法的重症就医补助证一份，证明徐瑞在郑大一附院就诊经诊断为小肠间质瘤（恶性肿瘤）应当予以重大××保险的事实。平安人寿驻马店公司质证称：证据一材料不清晰，不能看出其提交的证据是哪几页，也有可能是驻马店中心医院及郑大一附院或者北京肿瘤医院已经出具的恶性肿瘤的诊断证明，如果是依据上述诊断证明，根据病历通用的规则，该问诊结果可能是依据上述诊断证明做出的。且徐瑞并未在该网站进行实质住院，且没有对肿物进行检测报告，该问诊机构只是单纯的做机械性的评判，不能证明徐瑞所患××属于恶性肿瘤。证据二、三，两份登记备案表均写的是初步诊断属于胃肠间质瘤，而不是恶性肿瘤，且两份登记备案表的出具机构不是医疗机构，不具备医疗资质，不能证明徐瑞所患××属于恶性肿瘤。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点是徐瑞所患××，平安人寿驻马店公司是否应当承担给付保险金的责任。徐瑞所患××经多家医院出具的诊断证明为“恶性肿瘤”，××，按照合同约定平安人寿驻马店公司应当承担保险责任。平安人寿驻马店公司上诉主张徐瑞所患的胃肠间质瘤不属于恶性肿瘤，对于该事实，本院认为，××诊断书已经明确载明徐瑞所患××为“胃肠间间质瘤术后恶性肿瘤”，这符合普通人对“恶性肿瘤”的通常判断标准，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对平安人寿驻马店公司的该项上诉理由，本院不予采信。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5710元，由中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨宏光审判员  李屹东审判员  王 威二〇二〇年八月三十一日书记员  刘 柯