江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏12民终1321号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司，住所地泰州市人民西路28号。负责人：许震。委托诉讼代理人：项伯辉，江苏列宿律师事务所律师。委托诉讼代理人：周进，江苏列宿律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：泰州市泳泰健身服务有限公司，住所地泰州市经济开发区梅兰西路39号1幢院内。法定代表人：皮海祥。委托诉讼代理人:李剑，江苏钜源律师事务所律师。委托诉讼代理人:曹立山，江苏钜源律师事务所律师。原审第三人：陈国兰，女，汉族，住泰州市海陵区。原审第三人：钱方，男，汉族，住泰州市海陵区。上诉人中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司（以下简称人寿保险泰州分公司）因与被上诉人泰州市泳泰健身服务有限公司（以下简称泳泰公司）及原审第三人陈国兰、钱方人身保险纠纷一案，不服泰州市海陵区人民法院(2019)苏1202民初4946号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月26日受理后依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人寿保险泰州分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审；泳泰公司承担本案诉讼费用。事实和理由：一、根据钱德荃的出院记录其中医诊断是猝死，依据保险合同第七条第五项规定，我公司不应承担给付保险金的责任。二、退一步讲就是排除猝死，本案中死者钱德荃死亡的真正原因并不明确，不能就此认定为溺水死亡，因为在明确告之第三人对死者死亡原因进行尸检时遭到拒绝，使钱德荃死亡原因得不到确认，在本案中，一审认定钱德荃死亡的原因是溺水死亡，主要依据是泰州市中级人民法院（2019）苏12民终1505号民事判决书的认定作出，但该案是第三人诉被上诉人违反安全保障义务责任纠纷。本案是保险合同纠纷，是两个不同的法律关系，1505号案对钱德荃死亡适用过错推定原则，认为如果被上诉人能够及时发现钱德荃的状况并送诊救治，钱德荃有可能生还，从而判决被上诉人对钱德荃的死亡承担赔偿责任，也就是说并不能排除钱德荃在溺水前就已死亡的可能，所以在本案中将被上诉人场所存在安全隐患承担的过错推定责任原则适用于本案是不适宜的。泳泰公司答辩称，我公司认为一审判决认定事实清楚，适用法律正确。关于上诉人的第一点上诉理由。我公司在与原审第三人违反安全保障义务的诉讼中，均作为抗辩理由在庭审时提出，但是当时一、二审均认定被保险人钱德荃是死于溺水，判决我公司承担赔偿责任。所以一审判决中认定被保险人死于意外是基于生效判决。如果上诉人对生效判决确定的事实有异议，应当先就生效判决提起审判监督程序。关于上诉人的第二点上诉理由。一审法院基于安全保障义务判决确定了赔偿数额，正是被保险人死亡造成的各项损失的数额，并没有超过保险合同约定的上诉人应当承担的保险责任，所以该认定并无错误。请求驳回上诉请求，维持原判。泳泰公司向一审法院起诉请求：1.请求判令人寿保险泰州分公司赔付502063.55元；2.案件的诉讼费由人寿保险泰州分公司承担。一审法院认定事实：泳泰公司系从事健身服务的企业。2018年6月27日，泳泰公司为其游泳场馆在人寿保险泰州分公司投保了国寿指定场所团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，确定团体意外伤害保险个人保额为人民币500000元，意外费用补偿团体医疗保险个人保额为人民币20000元；合同生效日为2018年6月18日，合同期满日为2019年6月17日。团体意外伤害保险确定的保险责任为在本合同保险期间内，被保险人在本合同约定的指定场所遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，保险公司按该被保险人的意外伤害保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金……。意外费用补偿团体医疗保险的保险责任为在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付医疗费用，保险公司每次扣除免赔额后，对其余额按附加合同约定的给付比例给付保险金，对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，并确定免赔额200元/次，赔付比例80%。另查明，第三人陈国兰之夫、钱方之父钱德荃于2018年10月18日下午在泳泰健身公司经营的游泳场所内游泳，16时19分18秒突然溺于水中，后送至泰州市医结合医院抢救，2018年10月20日转入泰州市人民医院治疗，两次住院共花费110439.64元，2018年10月26日钱德荃因抢救无效死亡。后第三人陈国兰、钱方向法院起诉泳泰公司，要求泳泰公司承担侵权赔偿责任。该案经一审、二审法院审理，均认定泳泰公司在钱德荃溺水后未能第一时间救治，与钱德荃的死亡之间存在因果关系，判决泳泰公司承担70%的赔偿责任，即共计赔偿502063.55元。后泳泰公司按判决书向第三人陈国兰、钱方支付了赔偿款，第三人同意由泳泰公司按保险合同向保险公司追偿赔偿款。一审法院认为，泳泰公司、人寿保险泰州分公司对于泳泰公司在人寿保险泰州分公司处投保了团体意外伤害保险及团体医疗保险的事实无异议，予以确认。本案争议焦点在于：受害人钱德荃的死亡是否属于泳泰公司投保的意外伤害险理赔范围。关于钱德荃死亡原因，生效法律文书已经确定系钱德荃溺水后，泳泰公司未能及时救治的行为与钱德荃死亡之间存在因果关系，故可以确定钱德荃死亡原因系溺水这意外事故所致，该事故属于意外伤害保险理赔范围。人寿保险泰州分公司应依据保险合同约定承担相应的赔付责任。泳泰公司在向受害人家属先期支付相应的赔偿款后，依法取得理赔追偿权。关于泳泰公司主张赔付的金额502063.55元，已经有生效法律文书予以确认，且该确定的金额未超过按保险合同人寿保险泰州分公司应理赔的范围，故对泳泰公司的诉讼请求，予以支持。第三人陈国兰、钱方经合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，视为其自愿放弃庭审陈述、质证等诉讼权利，应自行承担由此产生的不利法律后果。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：人寿保险泰州分公司于判决生效之日起十日内赔付泳泰公司502063.55元。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9000元，由人寿保险泰州分公司负担（泳泰公司已垫付，人寿保险泰州分公司于判决生效后十日迳交泳泰公司）。二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院经审理，一审查明的事实正确，本院予以确认。本院另查明，案涉意外伤害保险条款第二十条释义规定，猝死：指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。泰州市医结合医院出院记录载明，入院诊断：中医诊断：卒死病（风痰瘀阻证）；西医诊断：1.蛛网膜下腔出血；2.呼吸心跳骤停心肺复苏术后；3.缺血缺氧性脑病；4.溺水；5.应激性溃疡。出院诊断与入院诊断一致。本案二审中争议焦点是：钱德荃的死亡原因是猝死还是溺水，是否属于本案保险责任范围。上诉人人寿保险泰州分公司认为钱德荃死亡的原因是猝死，其主要依据是泰州市医结合医院出院记录载明的中医诊断。本院认为，1.泰州市医结合医院中医诊断为卒死病（风痰瘀阻证）不等同于猝死；2.该医院的西医诊断中明确载明有溺水；3.从本案查明的事实看，钱德荃从2018年10月18日下午在泳泰健身公司经营的游泳场所内游泳，16时19分18秒突然溺于水中，后送至泰州市医结合医院抢救，2018年10月20日转入泰州市人民医院治疗，至2018年10月26日钱德荃因抢救无效死亡，该事实并不符合保险条款中对猝死的释义，即钱德荃并非突然死亡；4.原审第三人陈国兰、钱方诉讼泳泰公司违反安全保障义务责任纠纷案的一、二审判决均认定了钱德荃系溺水。故应当认定钱德荃的死亡原因是溺水，属于泳泰公司与人寿保险泰州分公司双方保险合同约定的保险责任范围。综上所述，人寿保险泰州分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9000元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  冒金山审判员  俞爱宏审判员  陈霄燕二〇二〇年八月二十四日书记员  黄鹏程