四川省宜宾市叙州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1521民初4679号 原告：曾忠英，女，1955年9月10日，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 被告：宜宾口腔医院，统一社会信用代码91511502777911524N，住所地宜宾市叙州区蜀南大道西段**附**。 负责人：佘晓晴。 原告曾忠英与被告宜宾口腔医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2020年8月4日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告曾忠英，被告宜宾口腔医院的负责人佘晓晴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告曾忠英向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院判令被告退还诊费及护理费18836元（18636+200）；2.判令被告三倍赔偿原告损失58508元；3.支付原告交通费1000元；4.支付原告精神损失费5000元；以上四项合计：83344元；5.本案诉讼费由被告承担。本案审理中，原告撤回第3项和第4项诉讼请求。事实和理由：2017年6月20日，原告到被告宜宾口腔医院治疗牙齿。自2017年7月20日起至2017年9月19日止，治疗全部完毕。根据原告与案外人徐斌的协议，由徐斌向被告支付了18636元治疗费，另外，原告还支付了护理费200元，以上合计18836元。原告接受治疗的牙齿当中，左下牙床第4-5颗牙齿，在安好后不到一年，于2018年7月7日脱落。原告找被告重做，被告一直以各种理由推脱。原告因为长时间牙齿不能正常使用，生活质量受到严重影响，精神受到严重损坏。在没有办法的情况下，于2018年9月18日又另外找陈医生重新安装了左下牙床第4-5颗牙齿。被告为原告安装的下牙床自右边第6-2共计8颗牙齿，当初约定是烤瓷牙，但被告利用原告年老无助，急于治疗，减轻痛苦的心理，自行把约定的烤瓷牙换为合成牙（塑胶牙），是欺诈行为，严重侵害了原告合法权利。被告作为专业医疗机构，未能按照治疗方案诚实履行医疗职责，明知所安装的牙齿达不到质量要求，仍然为原告安装。医疗服务出现问题后，又不及时解决，采用推脱和拖延的办法，意图逃避应尽职责。为此，原告依据《中华人民共和国消费者权益保护法》等相关法律，提起诉讼，请求人民法院支持原告诉讼请求。 被告宜宾口腔医院辩称，1、18000余元的费用是宜宾县妇幼保健院口腔科医生徐斌交的，如果退也是退给徐医生，200元是原告自己的洁牙费，与治疗无关；2、2018年7月7日牙冠脱落，2018年9月18日在其提交证据陈氏牙科的检查：上颌牙缺失“下半口烤瓷牙修复”，当日的收费清单3800元不是烤瓷牙的费用，当年7月原告来我院检查时，下颌牙也是完好，所以按照我们在治疗前原告自己写的两份约定和两份烤瓷冠桥同意书积极治疗结束告知书等五份文件表明，原告不得在我院进行治疗，如果牙冠松动脱落费用自行负责；3、原告的第二项和第四项诉讼请求之前是我们的诉讼请求，原告曾在我们医院干扰秩序，我们曾向宜宾市翠屏区法院起诉。原告曾多次在宜宾县妇幼保健院治疗牙齿未能解决咀嚼问题，我们应该医院的请求，才同意收治原告，在签订烤瓷冠桥固定修复同意书时明确告知原告，原告自身牙齿基础太差，我们使用的是椅旁合成数字化冠，牙冠无保质期，要长期软食，原告亲自签字同意，不存在欺诈行为，同时在签订就诊信息时明确告知原告治疗方案及费用，原告亲自签字确认，我们不存在未按方案对她进行治疗，最后原告自己在治疗结束同意书上也签字确认了的。 当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据材料，原告提交了原告身份证复印件、被告工商登记信息公示、病历，护理费凭证复印件，协议书，出警记录，陈医生出具的医疗证明，陈医生收据等证据，被告依法提交了被告营业执照和法定代表人证明书及身份信息、病历（复印件）、种植修复病历和宜宾口腔医院病历等证据，本院依法组织当事人进行了证据交换和质证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告曾于2017年4月25日前往原宜宾县柏溪妇幼保健院治疗牙齿，该院徐斌医生负责为原告进行治疗，原告同意徐斌医生对其右下6-左2、1共计8颗牙齿行固定桥纳米烤瓷牙修复镶牙，因对该治疗效果不满意，原告和陈斌协商一致，由徐斌联系被告为原告进行治疗。2017年6月18日，原告前往被告处治疗，原告向被告陈述右下牙咀嚼无力要求诊治，被告进行检查，病历记载“左上第7残根，左上第4、5，左下第6，右下第2，右上第4、5，右下6、7为为烤瓷联冠修复，右下第5牙体组织缺损，牙合面可见填充物，右下第4远中颌面龋坏，脱冠后查…….”，诊断为左下5-2缺失，病历记载治疗方案为：“1、左上8、7RCT后左上8、7、6联冠修复，费用RCT:780元/颗、冠500-5000元颗；时间1月；2、右下第4RCT后右下第4、5联冠修复，费用RCT:480元/颗、冠500-5000元颗；时间2周；3、全口调颌，平整牙弓；调颌：50元/对；时间1月；4、左下5-2种植2-4枚，左下6-右下2联冠修复8颗，种植13000元/颗重建冠150元/颗正式冠500-5000元/颗时间1-3月；5、余牙暂不处理必要时调整方案。”原告在治疗方案下方手写注明“同意1、2、3、4、5方案，承诺不再去找宜宾县妇幼保健院，若违反，则所有费用自付曾忠英2017.6.20”，该治疗方案第1项治疗项目于2017年9月19日修改为“左上7RCT后左上8、7连冠修复（左上8疼痛则RCT）”。2017年6月20日，原告签订了烤瓷冠桥固定修复同意书（第一份），该同意书上载明“注：合成冠和臻瓷冠保质期一年半”，并于2017.6.20手写载明右下6-2DMG重建，之后又于2017年7月23日手写载明“左下6-右下2行正式联冠修复，因自身基础条件差，仅长期软食，如咬硬物产生的基牙产生的基牙种植松动脱落产生的后果自行负责，费用另计。”，原告在该文字旁手写签注“曾忠英同意2017.7.23”，之后被告自行于2017年9月17日在该同意书上手写签注“左下6-右下2椅旁数字化合成冠8枚”，该手写文字旁无原告签字确认。同日，原告签订牙种植手术同意自愿书，载明原告自行选择极速种植系统，种植体费用13000元整/颗（牙冠费用另计）。2017年7月24日，原告向被告出具手写说明，载明“左下6-右2行正式连冠修复，因自身牙基础条件差，仅长期软食，如咬硬物产生的基牙种植体疼痛松动脱落等由自行负责，费用另计同意并理解曾忠英”。2017年9月19日原告签订了根管治疗同意书、烤瓷冠桥固定修复同意书（第二份），其中烤瓷冠桥固定修复同意书上载明“注：合成冠和臻瓷冠保质期一年半”，并手写载明“左上8、7右下4、5牙基础条件差，根尖阴影尽量保留患牙，嘱软食，牙冠无保质期”原告在该文字旁手写签注“同意无保质期2017.7.19”。 另，2017年6月19日，被告向原告出具门诊收费单，门诊收费单确认治疗项目及费用签字栏手写载明“合成冠10颗×500=5000种植2颗×4810=9620+材料费380元合计15000”，原告在旁边签字确认，该清单上被告负责人佘晓晴手写注明“请象征性收费医生代交”，该清单上加盖现金收讫章。2017年9月19日，被告向原告出具门诊收费单，门诊收费单确认治疗项目及费用签字栏手写载明“电脑合瓷冠2220合计3000+136”，原告在旁边签字确认。被告另外向原告提供了洁牙服务并收取了洁牙费用200元。2017年9月26日，原告和徐斌签订协议书，载明“患者曾忠英，女，62岁，于2017年4月25日来我院口腔科，要求徐斌医生镶牙，口腔检查右下2、3、4、5缺失，镶牙为右下6—左2、1固定桥纳米烤瓷牙修复，共计8颗。因为厂家三次返工不合格，患者要求去上级医院（宜宾口腔医院）诊治，附门诊病历及发票为证，现已完全治疗好，特拟定协议如下：一、在宜宾口腔医院的治疗费用由徐斌老师个人垫支付：壹万捌仟陆佰叁拾陆元整（小写：18636.00元整）。二2、现患者曾忠英承诺，以后牙齿出现任何问题与宜宾县妇幼保健计划生育服务中心和徐斌老师无关。”。之后，原告陈述因被告安装的左下4、5牙齿脱落，自行于2018年9月18日前往宜宾县柏溪镇陈氏牙科诊所治疗，该诊所出具的处方签载明“左上7-3右上5-7缺失下半口烤瓷牙修复”，原告缴纳费用38000元。 本院认为，医疗服务合同对合同双方具有法律效力，提供医疗服务的一方应按照合同约定提供医疗服务，如未按照合同约定的项目提供服务，则应向医疗服务合同的接受方退还收取该项目的实际收取的医疗费用。本案原告系在被告处接受治疗，治疗费用系由案外人徐斌代为支付，被告主张系接受徐斌委托故即使退还也应退还给徐斌，本院认为该医疗服务合同的缔结方系原被告，案外人徐斌代为支付案涉治疗费用系其基于与原告之间缔结的医疗服务合同未能达到预期效果后自愿代为支付，该合同的法律后果应由原被告承担，故对被告的上诉抗辩意见本院不予采纳。关于被告是否尽到了告知义务的问题，本院认为医疗服务合同系特殊合同，对于医疗服务的项目和性质应以书面的诊疗方案和病历记载为准，如双方协议变更服务内容应有接受服务方的签字才能视为变更，从本案原告提供和被告病历看，原被告先后签订两份烤瓷冠桥固定修复同意书的文字意思，被告应为原告安装烤瓷牙，而非椅旁数字化合成冠，且病历上手写添加的内容均有原告签字，但是记载在2017年6月20日的烤瓷冠桥固定修复同意书上的“左下6-右下2椅旁数字化合成冠8枚2017.9.17”并无原告签字予以确认，本院认为该手写添加的内容系合同项目的重大变更，如双方已经协商为安装烤瓷牙则该变更内容应由双方协商确认，如双方已经协商为安装合成牙则无再行变更的必要，被告抗辩在向原告收取费用的时候已经向原告告知安装的为烤瓷牙，但被告出示的门诊收费单仅系收费价格的告知，不应作为服务合同内容的具体约定，且本案中费用系由徐斌代为缴纳，被告是否在收取费用时候向原告告知过服务项目，被告并未能举证予以证明，综上，本院认为被告并未尽到向原告的告知义务而提供了与约定不相符的医疗服务。关于被告是否应全额退还案涉治疗费18636元，原告提供的医疗服务主要由牙冠和种植体构成，本院认为被告在为原告提供牙冠这项服务上存在未按约定履行合同的事实，对于牙冠费用被告应予退还，但是被告为原告提供的极速种植体服务并未涉及应安装何种性质的种植体，原告也未尽到证明被告安装种植体不符合合同约定的证明责任，则种植体的费用不应扣除，扣除费用应按照收费单上载明的实收费用予以退还，原被告对实际收取治疗费用18636元均无异议，依据两份收费单，本院核定牙冠的费用为6000元（即12颗×500元/颗），因安装种植体和牙冠的辅助治疗费用无法进行完全的剥离，本院依据牙冠收取的费用6000元和种植体费用9620元的实际，酌定被告另外退还辅助治疗费用1000元，即被告应向原告退还治疗费用7000元。另，原告主张被告退还200元的其他费用，从原告提交的证据显示该200元费用为洁牙费，因被告已经提供了该按照约定履行了该项服务，本院依法予以驳回。本案中，原告依照《中华人民共和国消费者权益保护法》主张被告赔偿三倍损失即58508元，本院认为本案医疗服务项目是医疗方在特定时期、特定地区的医疗水准和医疗行为规则约束下提供的特殊服务，结合本案两类品质牙冠的治疗费用，被告提供的治疗方式并没有低于原告的消费预期,也没有证据证明被告存在欺诈情形,即使存在告知瑕疵，但客观上不具有恶意,故对原告的该诉求,本院依法不予支持。 依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百一十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告宜宾口腔医院于本判决书生效之日后十日内向原告曾忠退还治疗费用7000元； 二、驳回原告曾忠英的其他诉讼请求。 如果被告宜宾口腔医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费942元（已依法减半收取），由被告宜宾口腔医院负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员 吕双江 二〇二〇年八月二十七日 法官助理 罗业宇 书 记 员 吴 空