黑龙江省七台河市桃山区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0903民初89号原告：郝宪友,男,1960年10月14日出生,汉族,系桃山煤矿退休工人,住本市茄子河区（未到庭）。原告：郝建新，女，1983年10月7日出生，汉族，农民，住本市桃山区（未到庭）。原告：郝建南，女，1985年4月18日出生，汉族，无职业，现住本市桃山区。原告：郝建军，男，1987年3月9日出生，汉族，无职业，现住本市桃山区（未到庭）。四原告共同委托诉讼代理人：宋秉达，系黑龙江工帆律师事务所律师。四原告共同委托诉讼代理人：樊立聃，系黑龙江工帆律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司，住所地七台河市桃山区山湖路**。统一社会信用代码：91230900830051544P。负责人：王惠，该公司总经理。委托诉讼代理人：闫立松，系黑龙江齐开律师事务所律师。原告郝宪友、郝建新、郝建南、郝建军与被告中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司（以下简称人保公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年1月6日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告郝建南及原告郝宪友、郝建新、郝建南、郝建军四人共同的委托诉讼代理人宋秉达、樊立聃，被告人保公司的委托诉讼代理人闫立松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。四原告共同向本院提出以下诉讼请求：1.依法判决被告给付保险金44264.76元；2.依法判决本案全部诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年5月29日，李珍在被告处投保“人人安康”百万医疗保险，保险期间自2018年5月30日至2019年5月29日，支付保险费1420.00元，经通知于2019年5月续保。2019年4月17日，李珍因身体不适到七台河七煤医院有限公司就诊，诊断为慢性阻塞性肺病急性加重期继发感染、肺占位××变等症状，后经哈尔滨医科大学附属肿瘤医院诊断为右中间支气管小细胞癌。李珍多次就医，花费医疗费十余万，扣除医保报销部分后，花费医疗费44264.76元，2019年12月中旬，李珍及家人要求被告理赔，被告拒赔，故诉至法院。被告人保公司辩称，被保险人在本公司投保人人安康百万医疗保险，保险期间2018年5月30日至2019年5月29日，医疗恶性肿瘤医疗费用补偿，等待期为30日，给付比例为百分之百。2019年4月17日，李珍因病住院，后向保险公司索赔，保险公司出具了拒赔通知书，拒赔的理由是根据其病例显示其既往病史丙型××两年，被保险人手机投保时需阅读人人安康百万医疗保险健康问卷，问卷中列明若发生保险事故第二项保险人不承担给付保险金的责任，其中第四小项，被保险人目前及过往未曾出现下列疾病、症状或情况，其中包括丙型××、肝功能异常，被保险人在投保时隐瞒患有丙型××的疾病，且被保险人李珍签字确认关于保险合同的条款以及投保须知、健康问卷的调查，李珍不符合给付保险金的条件，综上，根据以上投保事实及保险法解释二第12条的规定，被告拒赔。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认证如下：原告提供的证据（4）住院及门诊化疗证明**，包括门诊化疗清单、山东省立医院住院证明、出院证明、结算清单、七次住院病历，证明李珍自2019年4月17日开始住院治疗，先后住院8次，门诊化疗治疗1次，如李珍知情恶意投保，不应该拖延1年之久。经被告质证对真实性无异议，但病例显示丙型××病史两年，李珍投保时患病且隐瞒××病史，被告拒赔符合保险合同约定及保险法规定，本院经审查对该证据真实性予以确认。证据（5）票据16张，证明李珍治疗肺癌共花费111492.35元，扣除医保后个人支付44264.76元。经被告质证对真实性无异议，根据保险合同约定不属于保险责任，与我方无关。本院经审查对真实性予以确认。证据（6）人人安康保险合同条款1份，证明原告符合保险合同2.1.2-2.1.3的保险责任及理赔标准，3-4页免责条款批量加粗，免责条例包含解释，解释不加粗，被告未依法作出提示。被告经质证对真实性无异议，但认为根据保险条款中的责任免除2.2.1（5）的约定，保险人不承担给付保险金责任，该条款已加粗加黑，保险公司已经尽提示说明义务。本院经审查对证据真实性予以确认。证据（7）短信截图3页，证明保险公司于2月29日、4月29日、5月29日向被保险人及家人发送续保通知，未主张解除保险合同。被告经质证对真实性有异议，接受短信的人、接受时间均不清楚，与本案无直接关联。本院认为，被告质证观点成立，不予确认。证据（8）被告保险公司官网“人人安康”投保流程截屏及健康问卷截屏1份，该证据不能免除保险公司对说明义务的举证责任。《投保须知》等说明条款系链接地址，无论被保险人是否点击阅读，不影响合同订立和后续操作。提交订单时，只要点击健康调查问卷“完全符合”即可通过。健康问卷中明确询问内容为“丙型××伴肝功能异常”，被保险人病历中仅有××，未看出肝功能异常，首页没有诊断亦没有××治疗，大生化无功能异常情况。被告询问内容和拒绝理由不相符。依据《保险法解释二》第6条，保险公司并未履行告知义务。经被告质证对真实性无异议，对证明问题有异议，该证据恰恰证明被保险人隐瞒既往病史的事实，被调查人明知患××仍选择点击完全符合，在住院生病后仍然隐瞒病史并成功续保，故拒赔。本院经审查对真实性予以确认。被告提供证据（1）人人安康百万医疗保险手机投保时的免责告知的签字单，证明其在投保时已经知道了免责事项及签字确认。经原告质证对真实性无异议，该份网页投保存在投保须知、投保条款等网页链接，只有点击该网页链接才能看到真实内容，而不点击网页链接不影响投保。本院经审查对该证据真实性予以确认。根据当事人陈述和经审理确认的证据，本院认定事实如下：2018年5月29日，李珍通过手机操作、网页点击方式投保“人人安康”百万医疗保险（保单号为PWBK201823099300Z00385），保险期自2018年5月30日零时起至2019年5月29日二十四时止,保险内容为：《中高端医疗保险条款》一般医疗费用补偿，每人保险金额100000.00元，等待期30日，给付比例100.00%，免赔额10000.00元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000.00元，等待期30日，给付比例100.00%，投保人及被保险人均为李珍，未指定受益人，交纳保险费1420.00元。投保该险需阅读健康问卷后点击完全符合按钮后才能进入下一个页面进行操作，填写本人身份信息等情况。2019年5月29日，李珍续保“人人安康”百万医疗保险（保险单号为PWBK201923099300Z00231）,保险期间自2019年5月30日零时起至2020年5月29日二十四时止，保险内容为：《人人安康医疗保险条款》一般医疗费用补偿，每人保险金额2000000.00元，给付比例100.00%，免赔额10000.00元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额2000000.00元，给付比例100.00%，投保人及被保险人均为李珍，未指定受益人，缴纳保险费1490.00元。《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》（以下简称保险条款）规定：2.1.2恶性肿瘤医疗保险责任，在保险期间内，被保险人经过本保险合同约定的等待后首次发病并被专科医院确诊为恶性肿瘤，在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，保险人先按照2.1.1的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人在本保险责任项下，对于被保险人支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必需且合理的、未在2.1.1一般医疗保险责任项下获得赔偿的医疗费用，按照2.1.3保险金给付标准的约定，在恶性肿瘤医疗保险金额范围内计算并给付保险金。凡涉及2.2.1被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（5）在本保险合同投保前（连续投保的，指连续投保的首张保险合同投保前）所患既往症（释义见8.27）及保险单中特别约定的除外疾病。8.27既往症指在本保险合同（连续投保的指连续投保的首张保险合同）生效之前患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：3.本保险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。2019年4月17日，原告入住七台河七煤医院5天，经诊断慢性阻塞性肺病急性加重期继发感染、肺占位××变等症状，花费住院医疗费用5515.05元，其中医保报销3191.73元，个人支付2323.32元。后于2019年5月13日再次入住七台河七煤医院住院治疗18天，被诊断为右肺上叶恶性肿瘤（小细胞癌）、慢性阻塞性肺病伴有急性加重，花费医疗费6483.66元，其中医保报销3998.85元，个人支付2484.81元。于2019年6月1日至6月29日在七台河七煤医院门诊放射治疗，花费37679.00元，扣除医保报销后自负金额17679.00元。2019年7月17日入住七台河七煤医院治疗××、右肺恶性肿瘤等病症，住院9天，花费医疗费5564.77元，医保报销3436.47元，个人支付2128.30元。2019年9月19日入住七台河七煤医院继续治疗11天，花费医疗费6205.19元，医保报销3852.34元，个人负担2352.85元。2019年11月18日入住七台河七煤医院继续治疗11天，花费医疗费5342.28元，医保报销3200.95元，个人支付2141.33元。2019年12月12日入住七台河七煤医院住院治疗15天，被诊断为右肺恶性肿瘤、肝部继发性恶性肿瘤等，花费医疗费9022.69元，医保支付5531.11元，个人支付3491.58元。于2020年1月10日入住山东省立医院，治疗右肺小细胞癌，住院10天，花费医疗费18593.82元，医保报销16989.71元，个人支付6911.02元。于2020年1月26日入住山东省日照市人民医院治疗13天，经诊断为右肺中叶恶性肿瘤等病症，花费住院医疗费用共计17085.89元，其中医保报销12333.34元，个人支付4752.55元。以上住院医疗费用医保未报销部分共计44264.76元。2019年12月中旬，李珍及家人要求被告理赔，被告以被保险人李珍提供的2019年4月17日七煤医院病历中入院记录病史：患者4年前因受凉后反复出院咳嗽、咳白粘痰，每年发病持续3个月以上，既往史丙型××病史2年，不符合“人人安康”百万医疗保险的承保条件予以拒赔。另查明，李珍因肺癌于2020年2月9日病逝，李珍的父亲李广仁、母亲孙秀范去世多年，李珍与原告郝宪友系夫妻关系，二人育有婚生子女三名，分别为长子郝建新、长女郝建南、次子郝建军。诉讼中，李珍因患肺癌病逝，四原告以自己是法定继承人的身份申请变更诉讼主体，要求作为本案原告继续主张诉讼权利。本院认为，李珍与被告人保公司于2018年5月29日签订的“人人安康”百万医疗保险，系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同成立、有效。双方应遵循诚实信用原则，按照约定全面履行自己的义务，现被保险人李珍在保险期内经七台河七煤医院确诊为右肺上叶恶性肿瘤（小细胞癌），被告应依据保险合同约定在保险限额内承担给付保险金义务，本院对李珍发生在保险期间内的2019年4月17日、2019年5月13日七煤医院两次住院治疗费在扣除医疗保险报销后的剩余部分4800.13元，予以支持。李珍与被告人保公司于2019年5月29日续保的“人人安康”百万医疗保险，因投保人及被保险人在续保时已知李珍被确诊患有恶性肿瘤，李珍明知患恶性肿瘤仍继续投保，其不符合健康问卷所列的投保条件，根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费，故对原告主张续保期间内住院费用，不予支持。关于被告抗辩李珍明知患有××存在故意隐瞒病史拒赔的理由，四原告认为李珍仅患有××、未伴肝功能异常，不属于健康问卷中列明的过往未曾出现过“丙型××伴肝功能异常”，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，该条款系保险人提供的格式条款,应做有利于被保险人的解释；另外，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,被告亦未提供李珍肝功能异常的证据；李珍于2019年5月13日经确诊为肺癌，2019年12月12日，经七煤总院诊断肝部继发性恶性肿瘤，××与肺癌不存在近因关系，故对被告该抗辩理由不予采信。关于被告抗辩原告提供的2019年4月17日七煤医院住院病历中体现病史曾反复咳嗽、每年发病持续3个月以上、丙型××病史2年等病症，属于保险条款2.2责任免除内容，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条之规定，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做明确提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人对其履行明确说明义务负举证责任。本案中，被告未能举证证明其已经就保险条款中免责条款履行明确说明义务，故该免责条款不产生约束力。免赔额属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款规定的免责条款内容,保险人在订立合同时应当履行提示和明确说明义务，被告未举证证明其向原告尽说明义务，故该条款不产生效力。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第三十条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司于判决生效后立即给付原告郝宪友、郝建新、郝建南、郝建军保险理赔款4800.13元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务时，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50.00元，由被告被告中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省七台河市中级人民法院。申请执行的期限为履行期限届满后二年内。审 判 长  胡丽娜审 判 员  孟 晖人民陪审员  郭景阳二〇二〇年八月十八日书 记 员  陶 晨