上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0101民初8354号原告：崔金萍，女，1967年2月1日出生，汉族，住所地安徽省芜湖市芜湖县。委托诉讼代理人：陈传好，上海同脉律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈曦，安徽寿州律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄浦区福佑路****。负责人：毛寄文，总经理。委托诉讼代理人：吕琰晶，上海恒量律师事务所律师。原告崔金萍与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司(以下简称“人民财保上海分公司”)财产保险合同纠纷一案，本院于2020年4月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告崔金萍之委托诉讼代理人陈传好、陈曦，被告人民财保上海分公司之委托诉讼代理人吕琰晶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告崔金萍向本院提出诉讼请求：1、判令被告依照保险合同的约定支付原告垫某的医药费107,053.02元(已扣除被告已付费用59,857.83元)、护理费9,040元、车辆修理费35,000元；2、本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：原告于2015年4月15日在被告处为沪ANXX**小型轿车分别投保了交强险和商业三者险，保险期间自2018年7月8日至2019年7月7日。2018年8月7日，原告驾驶员陶某某驾驶被保险车辆沿沪太路由北向南行驶至沈沪路路口时与案外人高某驾驶的电动自行车发生碰撞，致高某受伤，被保险车辆也受损。受伤后，高某被送至医院治疗，治疗期间花费医疗费共计166,910.85元、护理费9,040元，以及因被保险车辆受损产生的维修费35,000元，均由原告先行垫某，被告理应依据保险合同在交强险及商业三者险、车辆损失险责任限额内予以赔付，然被告仅向原告赔付了59,857.83元便未予赔付。故原告为维护自身权益，诉至法院。被告人民财保上海分公司辩称，不同意原告诉讼请求。原告自行向案外人垫某的费用未经保险公司认可。本案事故未经交警部门认定，事故原因无法查证。根据事故认定书的记载推断，高某可能存在横穿机动车道且未下车推行造成事故，故被告仅同意按照同等责任比例，即60%的责任比例赔付。关于具体赔偿项目：对医疗费金额没有异议，但应该扣除伙食补助费1,143元以及非医保用药费用；不认可原告支出的护理费，且原告主张过高，应该按照40元/天标准计算。对车辆损失35,000元没有异议，但也仅同意按照60%责任比例赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年6月13日，原告作为被保险人，为其所有的车牌为沪ANXX**号小型轿车(以下简称被保险车辆)于被告处投保机动车交通事故责任强制保险、机动车损失保险、机动车第三者责任保险、不计免赔率险等，保险期间自2018年7月8日起至2019年7月7日止。2018年8月7日，案外人陶某某驾驶被保险车辆沿沪太公路由北向南行驶至沈沪路路口时，适逢案外人高某驾驶牌号为上海XXXXX**电动自行车至此，被保险车辆车头右前部与高某的车辆左侧中部发生碰撞，致两车损坏，高某受伤，造成道路交通事故。本起道路交通事故的成因与事发时双方通过路口时信号灯情况有关，虽经多方调查，仍无法查证，根据《道路交通事故处理程序规定》第六十七条之规定，上海市公安局宝山分局交通警察支队出具了道路交通事故证明。事发后，高某先后于2018年8月8日、2018年9月27日两次入上海交通大学医学院附属第九人民医院入院治疗，原告为其先后支付医疗费用93,096.38元(含住院伙食补助费882元)及67,485.17元(含住院伙食补助费1,143元)、护理费9,040元。2018年12月9日，被告对上述被保险车辆进行定损，确定损失金额为44,800元。原告对被保险车辆进行了修理，支出修理费35,000元。中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款第二十六条载明：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……(六)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；……”。审理中，原、被告双方均确认，被告已支付给原告59,857.83元，第一次住院的医疗费发票、出院小结、清单在被告处。以上事实，有机动车交通事故责任强制保险单、机动车商业保险保险单及保险条款、行驶证、驾驶证、道路交通事故证明、医疗费发票、出院小结、护理费发票及收据、被告出具的收条、维修清单、维修费发票、机动车保险车辆损失情况确认书等证据材料以及原、被告的陈述等证据为证，本院予以确认。本院认为，原被告之间订立的保险合同合法有效，双方均应依约履行。本案中，原告为其所有的被保险车辆于被告处投保了交强险、商业险以及车损险，故对于该车辆给第三者即案外人高某造成的损失，应首先由被告在交强险及商业三者险限额内承担赔付责任，不属于保险理赔范围的损失则依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。因此，原告现就其向案外人高某垫某的费用向被告主张理赔，对属于被告保险理赔范围的费用，被告应在相应保险限额内予以赔付。故本案争议焦点为原告主张的其向高某垫某的诸项费用是否属于被告的理赔范围。对被告的诸项抗辩，本院分析如下：首先，关于被告应在保险限额内承担的事故赔付比例。被告认为因本案事故原因无法查清，根据道路交通事故证明的记载,高某对于事故的发生可能存在过错，故其仅同意按同等过错责任比例即60%予以赔付。本院认为，本案为机动车与非机动车之间发生的交通事故，根据相关法律规定，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。因此，应由机动车一方证明非机动车一方是否有过错。本案中，根据上海市公安局宝山分局交通警察支队对本起事故出具的道路交通事故证明：本起道路交通事故的成因与事发时双方通过路口时信号灯情况有关，虽经多方调查，仍无法查清。公安机关作为事发第一时间到达现场的专业职能部门和认定交通事故责任的专门机构，其尚不能对事故成因作出判断，被告现认为高某在事故中存在过错，但就其主张并未提供充分的证据予以证明，故对其抗辩本院难以采纳。根据本起事故中有关部门已查证的事实，本院认定机动车方对于高某的损失应承担全部赔偿。故被告应在承保的交强险和商业险范围内对高某的损失承担全部赔偿责任。其次，关于被告是否可以援引保险条款的约定主张非医保费用免赔。本院认为，根据相关法律规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告提供的《机动车综合商业保险条款》系其制作的格式条款，投保人无从知晓和区分责任免除条款中“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”的字面含义所对应的具体医疗项目性质和金额标准，被告也并未提供证据证明其已通过其他口头或书面形式就该免责条款的内容予以明确说明,何况被告于诉讼中亦也未能具体指出高某医疗费用中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分。因此，对于被告要求非医保费用免赔的主张，本院难以采纳。至于具体赔偿范围及金额，应以填平损失为原则，以合理为限。原告主张其为高某所垫某的诸项费用中：医疗费用107,053.02元(已扣除被告已付59,857.83元)，确系因本案所涉交通事故产生的费用，其中所包含的住院伙食补助费1,143元，结合高某实际住院天数，亦在合理范围内，可予支持。关于护理费9,040元，原告亦提供了相应的凭证，对此可予支持。至于原告主张的被保险车辆修理费35,000元，被告亦应当依据保险合同的约定予以赔偿。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第六十五条第四款、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十三条第一款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告崔金萍保险金151,093.02元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1,660.93元，由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 戚雯霓二〇二〇年八月二十七日法官助理 陈芊颖书 记 员 赵 欣附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十五条……责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。三、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。四、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。……第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。……五、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。……