河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终2410号上诉人（一审被告）：太平人寿保险有限公司河南分公司。地址：河南自贸实验区郑州片区(郑东)金水东路**楷林商务中心********。主要负责人：董义堂，该公司经理。委托诉讼代理人：朱变中，女，1978年10月13日，汉族，住河南省驻马店市驿城区。系该公司员工。委托诉讼代理人：张哲，北京大成（郑州）律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：周风英，女，1964年10月8日出生，汉族，住河南省平舆县。委托诉讼代理人：年万航，河南日月星律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司河南分公司（以下简称太平人寿河南分公司）因与被上诉人周风英保险纠纷一案，不服河南省平舆县人民法院（2020）豫1723民初1582号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月27日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平人寿河南分公司的委托诉讼代理人朱变中、张哲，被上诉人周风英及其委托诉讼代理人年万航到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平人寿河南分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人周风英的诉讼请求；本案一、二审诉讼费用被上诉人周风英承担。事实和理由：一、被上诉人周风英在郑州大学第一附属××冠状动脉搭桥术的保障范围，一审法院以医院诊断被上诉人××较重为由判决上诉人在重大××保险金范围内赔偿80000元保险金错误，二审法院应予纠正。××的保障范围。××保险条款》第七条、第十七条第5项有明确约定。二、上诉人已向被上诉人交付了保险条款并履行了提示和明确说明义务，被上诉人在投保确认书、投保提示书等文书上签字予以确认，一审法院认为上诉人未履行保险条款的提示、说明义务从而不采信保险条款错误，二审法院应予纠正。1、被上诉人在一审中提供的保险合同中明确附有××保险条款》等保险条款，该保险合同可以证明上诉人向被上诉人交付了保险条款。2、上诉人针对××的保障范围条款的字体均进行了加黑加粗印刷，应当认定上诉人履行了免责条款的提示义务。3、上诉人针对保险条款向被上诉人履行了明确说明义务，被上诉人在投保确认书、投保提示书等文书上签字予以确认，应当认定上诉人针对保险条款履行了明确说明义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）第十一条、第十三条均有明确规定。三、上诉人已就免责条款依法尽到了举证责任，一审法院另要求上诉人提供向被上诉人尽到释明、说明、提示的录音、录像等视频资料缺乏法律依据，属于适用法律错误。四、被上诉人是通过电子投保，投保时已经对电子保险单的内容、保险金额、保险条款及免责条款的内容、法律后果等均明确知晓，上诉人根据《人身保险业务基本服务规定》的15个工作日内完成书面保险合同制作并送达投保人符合该规定，一审法院以被上诉人在投保14日后收到保险合同认定其对合同内容未能充分了解属于适用法律错误。五、被上诉人提供的保险合同目录部分明确记载“保险单、条款”等均是保险合同的内容及组成部分，一审法院认为保险单、送达通知书均不是保险合同内容属于认定事实错误。综上，请求二审法院依法支持其上诉主张。周风英辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律及判决结果正确。太平人寿河南分公司的上诉理由依法不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实与理由：一、××”。为更有××，减轻被上诉人痛苦和伤害，经专家医生会诊，被上诉人接受了“冠状支架植入术”，住院长达24天，仅医疗费一项花费就高达92220.32元，病情才得以好转。上诉人认为××较轻，不予赔付保险金，显然是与事实不符，更与合同目的相违背，是在有意逃避赔偿责任。二、上诉人拒赔的理由是被上诉人在治疗所患××过程中没有按照其提供的格式条款约定实施开胸治疗。我们认为：第一，保险合同中的格式条款约定没有遵循公平原则，排除了患者选择治疗××措施的权利，依据《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，该条款属于无效条款；第二，该格式条款为2007年制定，没有随着现代医疗水平与技术发展而修改完善；第三，被上诉人实施的“冠状动脉支架植入术”是一种现代医疗水平治疗冠状病手术，已替代了开胸进行冠状动脉搭桥术。所以，被上诉人只是采用了与格式条款约定不同的治疗措施，上诉人不能就此拒绝赔付，否则就失去双方所签订保险合同的目的。三、本案上诉人是否对保险合同中的免责条款尽到足以提示和明确说明义务。上诉人在上诉状中多次强调其对免责条款字体均进行加粗加黑，就认为尽到提示义务。被上诉人不予认可，合同中很多免责条款文字并没有加粗加黑。因保险合同是在生效后15日后被上诉人才见到，不能认定上诉人尽到提示义务。同理，被上诉人在投保确认书、投保提示书上签字也不能认定上诉人已尽到明确说明义务。根据我国《保险法》第十七条对明确说明的规定，保险人对免责条款内容应以书面或者口头形式向投保人作出，因投保确认书、投保提示书不能代表合同的全部内容，且签两份单据时被上诉人并没有见到保险合同内容，故不能证明上诉人尽到了明确说明义务。由此可以看出，保险人仅证明投保人在投保单据上签字，不能证明其尽到提示和明确说明义务。周风英向原审法院起诉请求：1、请求太平人寿河南分公司赔偿保险金100000元；2、本案的诉讼费用由太平人寿河南分公司承担。一审法院认定事实：2015年11月25日，周风英与销售服务人员范红霞签署了电子投保确认书，同月26日周风英向太平人寿河南分公司交保费10916元，双方约定，××保险基本保险金额100000元，保险年限为终身，交费年期10年。同月30日，太平人寿河南分公司出具保险单，同年12月9日，周风英签署（电子投保）送达通知书，该通知书载明“投保人在收到保险合同并签收起十日（犹豫期）内容有合同撤回请求权”。合同签署后14日，周风英收到正式合同文本。2019年12月4日，周风英因病入住郑大一附院接受治疗，经诊断，××，冠脉支架植入术后；××3级（极高危）；高胆固醇血症；糜烂性胃炎。2019年12月6日经CT检查报告单显示，（周凤英）前降支（LAD）近中段管壁可见多发钙斑及软斑影，管腔轻中度狭窄，最大狭窄程度约60%。第一对角支（D1）起始处及第二对角支（D2）近段管壁可见钙斑影，管腔约中度狭窄。左回旋支（LCX）近段管壁可见钙斑影，管腔约中度狭窄，最大狭窄程度约70%等。至2019年12月28日出院，共住院24天，花费医疗费92220.32元。2020年4月20日,周风英向太平人寿河南分公司提出理赔申请,同日太平人寿河南分公司向周风英理赔20000元。后因周风英向太平人寿河南分公司申请重大××理赔未果诉至该院。一审法院认为，依法成立的合同，自成立时生效。按照《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国保险法》的规定，提供格式合同的一方应采取合理的方式提请对方注意免除或限制责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。订立保险合同，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。周风英、太平人寿河南分公司签署电子保单，交纳保费，太平人寿河南分公司出具保单与周风英得到合同正式文本，太平人寿河南分公司自认相隔14日，足以认定合同签订时,周风英对合同未能充分了解。虽周风英在电子保单和送达通知书上签名，但该保单和送达通知书非为合同内容。且限于周风英的认知能力，××加以区分。太平人寿河南分公司亦无提供向周风英释明、说明、提示等的录音、录像等视频资料，不足以认定其向周风英采取合理注意义务。经医院诊断，周风英××较重，应属合同规定的理赔范围。2020年4月20日，太平人寿河南分公司已赔20000元系因本案医疗事实支出，应予扣减。根据保险合同第七条规定，双方合同终止。综上，河南省平舆县人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，于2020年6月2日作出（2020）豫1723民初1582号民事判决如下：太平人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效后三十日内支付周风英赔偿款80000元（中国工商银行平舆支行户名：平舆县人民法院账户：17×××02）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取为1150元，由太平人寿保险有限公司河南分公司负担。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。二审审理查明的事实与一审判决认定事实一致。本院认为，根据当事人的上诉、答辩情况，本案二审争议的焦点问题是：一审法院判决上诉人太平人寿河南分公司向被上诉人周风英支付赔偿款80000元是否有事实和法律依据。现对本案争议焦点评判如下：本案中，被上诉人周风英与上诉人太平人寿河南分公司之间存在合法、有效的保险合同。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方应当依约全面履行各自的义务。被上诉人依约向上诉人交纳了保险费用，在保险责任期限内，被上诉人发生保险合同约定的重大××情形，上诉人在保险限额内亦应依约履行赔付义务。一审法院根据保险合同、保险单、保险条款、电子投保确认书、送达通知书、理赔结果通知书、诊断证明书、××例等证据，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条及《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，认为上诉人对保险合同中的免责条款没有尽到提示和明确说明义务，从而认定被上诉人所患××属于保险合同约定的赔付范围，判决上诉人向被上诉人支付保险赔偿款80000元有事实和法律依据，予以支持。太平人寿河南分公司上诉称周风英在郑州大学第一附属××冠状动脉搭桥术的保障范围，且其对保险条款已尽到了提示和明确说明义务，依法不应承担保险赔偿责任。对此上诉主张，其在一审中提供的电子投保单和送达通知书等证据不足以证明，且二审中也未能提供其他证据加以证实，不予支持。综上所述，太平人寿河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人太平人寿保险有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王东风审判员  于俊义审判员  丁耀东二〇二〇年八月十三日书记员  魏 冉