山东省聊城市东昌府区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1502民初5451号原告：张爱华，女，1970年12月17日出生，汉族，住聊城市经济技术开发区。委托诉讼代理人：张贵明，山东鲁风律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司聊城中心支公司，住所地东昌府区兴华东路**八一宾馆临街楼。负责人：于生涛，经理。委托诉讼代理人：黄贤坤，男，1988年4月1日，汉族，该公司理赔调查员。委托诉讼代理人：任晓娟，山东遐迩律师事务所律师。原告张爱华与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司聊城中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原被告委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张爱华向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告给付原告保险金60000元（××保险金50000元、住院费用保险金10000元）；2、本案有关的诉讼费用均由被告承担。事实与理由：2019年1月8日，原告的女儿赵婷婷与被告签订《人身保险合同》，约定投保人为赵婷婷，被保险人为原告赵爱华，险种分别为：××保险（2018版），保险期间为终身止，每年交保费3930元，保险金额5万元。附加安心住院费用医疗保险（B款），保险期间为2019年1月8日止2020年1月7日，保险费551元，保险金额1万元。之外还有乐享百万医疗及个人意外伤害保险。保险合同签订后，原告履行了交纳保险费的义务。2019年12月13日，原告因患病住院治疗，并实施全麻下的开颅手术，且花费医疗费97214.41元。根据保险合同的约定，被告应向原告给付各项保险金，但被告仅给付了乐享百万医疗保险金27652.17元，××及住院费用保险金，经多次找被告要求给付，至今未果。被告保险公司辩称：公司已经全面履行保险理赔义务，原告隐瞒病情投保，没有履行如实告知义务，我公司要求增加保费，原告拒绝增加，双方协商不成后我公司依法解除保险合同。另外原告病情不属于××，我公司不应承担保险责任。1、原告带病投保问题导致保险人解除保险合同，请求法院依法确认保险合同已被解除。2、原告病情不是××，我公司不应承担保险责任。保险条款11条××的定义中不包含原告病情，××，我公司申请司法技术鉴定。3、关于原告的医疗费，根据附加安心住院费用医疗保险约定，该费用在扣除已经获得的赔偿、补偿后，按85%的比例赔付。原告的费用已经得到过保险赔偿，所以应扣除已经获得的部分按85%的比例计算。综上，原告诉求没有事实根据和法律依据，请求法院依法驳回其诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2019年1月8日，原告的女儿赵婷婷与被告签订《个人人身保险合同》，保险合同载明：投保人：赵婷婷，被保险人：张爱华。险种分别为：1、××保险（2018版），保险期间：自2019年1月8日零时起至终身止，保险费3930元/年（按年10次交清），投保份数：5份，保险金额5万元（10000元/份*5份），合同载明：××保险（2018版）条款第2.3条“…本合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊本合同约定的××，××保险金…”、第11.1“××的定义是指被保险人在本合同有效期间内经诊断初次患下列××或在医院初次接受下列手术：”、第11.1.80条“…××包括开颅手术是指被保险人因××或意外已实施全麻下的开颅手术…”。2、附加安心住院费用医疗保险（B款），保险期间：自2019年1月8日零时起至2020年1月7日24时止，保险费551元，住院费用保险金额1万元。根据附加安心住院费用医疗保险（B款）第2.4条“保险责任：被保险人遭受意外伤害或自合同生效起90日后患病，在我们指定的住院治疗，除去公费医疗、基本医疗费用后，对剩余医疗费用中和合理且必要的住院医疗费用，按85%的比例在各项费用保险金额内给付保险金…”“指定医院：聊城市人民医院…”。3、乐享百万医疗保险，保险期间：自2019年1月8日零时起至2020年1月7日24时止，保险费924元，住院费用保险金额1000000元。之外投保人赵婷婷还为张爱华投保了个人意外伤害保险等。2019年12月13日，原告张爱华因患右侧脑出血、脑疝、××变、××在聊城市人民医院住院治疗29天，住院期间实施急症全麻下行右额颞开颅手术。住院期间花费医疗费97214.41元，其中农村医疗保险支付49180.57元、××医保支付10381.67元、原告个人支付金额37652.17元。2020年1月29日，原告因患病需进行康复治疗，在聊城市人民医院住院治疗37天，花费医疗费28327.31元，其中农村医疗保险支付15612.93元、××医保支付4615.73元、原告个人支付金额8098.65元。被告已赔付了原告乐享百万医疗保险金27652.17元。原告在两次住院期间个人支付医疗费共计45750.82元（37652.17元+8098.65元），减去被告在乐享百万医疗中已给付保险金27652.17元，还剩余医疗费18098.65元。按照附加安心住院费用医疗保险（B款）第二条第四款的约定，按85%比例给付保险金为15383.85元（18098.65元X85%）。另查明：2016年11月11日至2016年11月18日，原告张爱华因患会厌乳头瘤在聊城市人民医院住院治疗。诉讼中被告请求对原告病情是××司法鉴定，但在本院规定的期间内未提交鉴定申请书。上述事实有人身保险合同、住院病历、医疗费票据、领款通知书及当事人的陈述等在卷佐证。本院认为，投保人赵婷婷为被保险人张爱华向被告投保了人身保险合同并交纳了保险费用，被告向其出具了保险单，双方保险合同关系成立，该合同真实合法有效。本案焦点为保险合同是否解除，××险。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”根据该规定，保险人自知道有解除事由之日起，超过30日不行使而解除权自行消灭。本案中，被告保险公司收到理赔申请材料后并未提交证据证明作出解除合同通知书亦未提交证据证明解除合同通知书已书面送达投保人或被保险人的合法继承人。本院认为，保险公司依法未及时行使合同解除权应承担举证不利的后果，故保险公司抗辩合同已解除，本院不予采纳。综合原告所提交的病例与该××相关医学知识判断，原告所患××符合保险合同第十一条中对开颅手术（被保险人因××或者意外已实施全麻下的开颅手术）做出的注释，××范围，被告应给付原告××保险金50000元。另外，在附加安心住院费用医疗保险（B款）中，虽按85%比例给付保险金15383.85元，但因保险合同约定住院费用保险金额为10000元，故该项保险金额应为10000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司聊城中心支公司于本判决生效后十日内给付原告张爱华××保险金50000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司聊城中心支公司于本判决生效后十日内给付原告张爱华附加安心住院费用医疗保险金10000元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司聊城中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审判员  邢炳兰二〇二〇年八月三日法官助理许正坤书记员房宽