江西省景德镇市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣02民终521号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司浮梁支公司，住所地江西省景德镇市浮梁县城，统一社会信用代码913602227056297300。负责人：程曦，该公司经理。委托诉讼代理人：王卫国，江西瓷都诚公律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：方小平，女，1996年4月7日出生，汉族，住江西省。委托诉讼代理人：付劭健，江西太阳岛律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：林志祥，男，1985年3月6日出生，汉族，住景德镇市三闾庙三河。上诉人中国人民财产保险股份有限公司浮梁支公司（以下简称：人保财险浮梁支公司）因与被上诉人方小平、林志祥机动车交通事故责任纠纷一案不服江西省景德镇市珠山区人民法院作出的（2020）赣0203民初496号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月6日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人人保财险浮梁支公司委托诉讼代理人王卫国、被上诉人方小平及其委托诉讼代理人付劭健、被上诉人林志祥参与了诉讼。本案现已审理终结。人保财险浮梁支公司上诉请求：1.撤销原审判决，改判上诉人仅在交强险和商业三者险限额内赔付被上诉人方小平、林志祥合计139878.96元（比原判金额189878.96元减少50000元）；2.本案上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审按城镇居民标准计算方小平的残疾赔偿金是错误的，而应按照农村居民标准计算。二、原审判令上诉人赔偿方小平的医疗费用时未剔除其中的非医保费用也是错误的。三、原审对方小平的营养费的计算标准也偏高。综上，原审判决认定事实不清、适用法律错误，应予撤销。方小平答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。其一，本案被上诉人方小平在景德镇生活超过一年，方小平家庭成员都是进城务工的，多年前就在老鸭滩建造私房，有村委会证明。另，方小平也提供了工作证明，在酒瓶厂工作。其二，关于在医疗费中扣除非医保用药的意见，上诉人没有提供证据证明非医保费用的具体金额，所以这点主张缺乏事实和理由。其三，一审判决对方小平营养费50元每天，符合景德镇地区相关的标准，不存在什么问题。林志祥答辩称，原审判决事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。方小平向原审法院起诉请求：1.依法判令被告林志祥赔偿原告医疗费30790元、住院伙食补助费2560元、营养费1600元、护理费4800元、交通费480元、误工费21150元、伤残赔偿金87710.4元、精神抚慰金5000元、后续治疗费12000元、施救费210元、财产损失1200元等各项费用共计人民币169600.4元；2.依法判令被告人保财险浮梁支公司在理赔范围内向原告支付赔偿金；3.本案诉讼费由被告承担。原审法院认定事实：2019年6月23日14时38分，林志祥驾驶车牌号为赣Ｈ×××**的轻型货车，沿景德大道由东往西行驶至时，未安全规范驾驶与原告方小平骑的电动自行车（搭乘马丹）发生碰撞，致原告方小平受伤，电动车受损的交通事故。原告在事故中受伤，当日被送至景德镇市第三人民医院住院治疗，于2019年6月27日出院，住院4天。出院诊断：1、左颞部硬膜外血肿；2、左颞骨骨折；3、失血性休克；4、骨盆骨折；5、胸骨柄骨折；6、右肺挫伤；7、右侧少量气胸；8、全身多处皮肤擦挫伤。2019年6月27日原告到景德镇市第一人民医院进一步治疗，至2019年7月25日出院，住院28天，出院诊断：1、全身多发性损伤；2、骨盆多发性骨折（左侧髂骨翼粉碎性骨折，双侧耻骨联合骨折）；3、左侧颞顶骨线性骨折；4、左侧颞部硬膜外血肿；5、胸骨柄骨折；6、右侧少量气胸；7、右下肺感染。原告的伤势经江西神州司法鉴定中心2019年11月12日做出鉴定，原告方小平头部的伤残等级为十级；骨盆的伤残等级为十级；后续治疗费为12000元。该事故经交通管理部门责任划分，原告无责任，被告林志祥负全部责任。因赔偿未果，原告诉至法院。另查，赣Ｈ×××**号车辆所有人为彭冬梅，彭冬梅与被告林志祥系夫妻，被告人保财险浮梁支公司系该车保险期间内承保单位，保险类型有：交强险，限额122000元，其中死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额2000元；不计免赔第三者责任险，赔偿限额500000元。涉案事故发生在保险期限内。原告方小平户籍为农村，事故发生前一直居住生活在景德镇市，超过一年，相关经济损失按城镇标准计算，现已查明的有：1.医疗费71645.36元（按原告住院费、门诊费票据金额计算，即16929.84元＋53925.52元＋325元+16元+427元+22元＝71645.36元）。2.住院伙食补助费1600元（住院32天，按每天50元计算，即32天×50元/天＝1600元）。3.营养费1600元（住院32天，按每天50元计算，即32天×50元/天＝1600元）。4.误工费14390元（算至定残前一日计141天，原告在陶瓷工艺酒瓶厂工作，其未能举证证明近三年来的平均收入状况，参照江西省2018年度统计数据中城镇私营单位批发和零售业年平均工资37251元标准计算，即37251元÷365天×141天＝14390元）。5.护理费4160元（住院32天，期间原告系亲属护理，酌定按130元/天标准计算，即32天×130元/天＝4160元）。6.交通费320元（住院32天，按每天10元计算,即32天×10元/天=320元）。7.残疾赔偿金87753.6元（原告构成两个伤残十级，折算伤残赔偿系数为12%，原告年龄24岁，计算20年，按照江西省2019年度统计数据中城镇居民人均可支配收入36564元/年计算，即20年×36564元/年×12%＝87753.6元）。8.精神抚慰金5000元（结合原告伤情酌定）。9.后续治疗费12000元（按鉴定机构意见确定）。10．施救费210元（按紧急救援中心发票确定）。11．电动自行车修理费1200元（按修理费票据金额确定）。以上共计199878.96元，其中被告林志祥垫付医疗费30855.36元，被告人保财险浮梁支公司垫付医疗费10000元。另原告还支付了鉴定费2100元。原审法院认为，被告林志祥未规范驾驶与骑电动自行车的原告方小平碰撞，发生交通事故，造成原告人身损害，产生经济损失，根据事故责任划分，原告无责任，被告林志祥负全部责任。被告人保财险浮梁支公司系被告林志祥车辆的保险公司，承保类型有交强险，根据法律规定，原告的损失应先由保险公司在交强险责任限额范围内予以承担，不足部分再根据事故责任在第三者责任险限额范围内予以赔偿。本案中，被告林志祥承担事故全责，同时车辆第三者责任险附加了不计免赔，即在数值上交强险可不区分各分项限额与第三者责任险共同计算。原告的损失经核算共计199878.96元，低于交强险和第三者责任险限额之和122000＋500000＝622000元，故被告人保财险浮梁支公司对原告的损失应全额赔偿。被告林志祥、人保财险浮梁支公司前期已付费用，属于交通事故造成的原告直接经济损失，本案中一并处理。关于被告人保财险浮梁支公司抗辩涉案事故认定书不合理，但并未提供证据予以证明，故原审法院不予支持。关于被告人保财险浮梁支公司辩解扣减20%非医保用药部分。非医保用药不赔系保险公司免责条款，保险公司未尽提示与明确说明义务的，该条款无效，保险公司应予赔付。本案被告人保财险浮梁支公司未举证证明其就非医保用药不赔向投保人已尽提示与明确说明义务，以及被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的事实，故对该部分不做扣减。综上，原告诉请理由成立，对其合理部分应予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十九条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第二款，《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，并参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十一条第一款、第二款之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司浮梁支公司于本判决生效后五日内一次性赔偿原告方小平因本起交通事故造成的经济损失159023.6元（199878.96元-30855.36元-10000元），向被告林志祥支付人民币30855.36元；二、驳回原告方小平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3561元减半收取1780.5元，原告方小平承担356元，被告林志祥承担1424.5元；鉴定费2100元，由被告林志祥承担。二审期间，上诉人、被上诉人均未提交新的证据。二审查明的事实与原审查明的基本事实一致。本院认为，本案主要有两个争议焦点，一是被上诉人方小平的残疾赔偿金按城镇标准计算是否妥当，二是在医疗费中是否需要扣除非医保用药费用。关于争议焦点一，人保财险浮梁支公司认为方小平提供的证据还不足以证明其居住在城镇，收入来源于城镇，其残疾赔偿金标准应按照农村标准进行计算。原审法院认为方小平提供的证据链能够证明其居住在城镇且收入来源于城镇，其残疾赔偿金标准应按照城镇标准计算。本院认为，方小平提供了后街村委会证明、工作证明、居住证以及建造私房的照片，来证明其不仅居住在城镇且收入来源于城镇这一证明目的。方小平的工作证明上有用人单位的盖章以及负责人签字和电话号码，上诉人人保财险浮梁支公司可以通过适用的方式来进行确认。另，方小平提供的后街村委会的证明，证明的纸张有竟成镇后街村民委员会的印记，并且有负责人签名和相关电话，这些内容与要证明方小平在后街村老鸦滩居住形成互相的证据补强。在此基础上，加上私房照片与前面几个证据形成了一个基本完整的证据链，来证明方小平的伤残赔偿金可以按照城镇标准来进行计算。人保财险浮梁支公司关于方小平的残疾赔偿金按照农村标准计算的意见，本院不予支持。关于争议焦点二，人保财险浮梁支公司认为在治疗方小平的用药中包含非医保用药，该部分的费用在保险合同中属于免责条款，不应由人保财险浮梁支公司承担。原审法院认为人保财险浮梁支公司没有尽到相关的提示与说明义务，因此不能进行相应的扣除。本院认为，关于非医保用药的扣除，人保财险浮梁支公司一方面要提供证据来证明具体的扣除金额和项目，另一方面，关于保险条款中的免责部分，人保财险浮梁支公司也需要提供相应的证据来证明向投保人尽到了提示与说明义务。人保财险浮梁支公司与被上诉人林志祥的妻子即本案的案外人彭冬梅在交强险及商业三者险保险合同中，有关非医保费用不负责赔偿的约定，属于《保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款，对于该免责条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明；未尽提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了《保险法》第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了第十七条第二款的明确说明义务。因此根据上述法律规定，人保财险浮梁支公司应就免责条款向案外人彭冬梅提示并明确说明举证，但人保财险浮梁支公司仅向本院提交保险合同，并没有向本院提交其已就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向案外人彭冬梅作出常人能够理解的解释说明的证据，故依《保险法》第十七条第二款规定，人保财险浮梁支公司与案外人彭冬梅在交强险和商业第三者责任保险合同中，有关非医保费用不负赔偿责任，并不产生效力。因此，关于人保财险浮梁支公司医疗费中的非医保费用不予赔偿的意见，本院不予支持。另，关于原判对方小平营养费的认定是否欠妥的问题。上诉人提出方小平的出院小结中没有加强营养的医嘱，营养费标准应按照每天30元计算。本院认为，方小平因涉案交通事故造成头部伤残十级及骨盆伤残十级，故根据方小平的具体伤情及实际治疗情况，原判对营养费每天50元的酌定具有合理性，并无不妥，本院予以维持。综上，上诉人中国人民财产保险股份有限公司浮梁支公司的上诉请求无事实及法律依据，应予驳回。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司浮梁支公司承担。本判决为终审判决。审判长  王慧莲审判员  曹谨超审判员  胡志勇二〇二〇年八月十八日法官助理柴天永书记员邓瑶