河北省唐山市路南区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0202民初1230号 原告：李健，男，1987年6月5日出生，汉族，住河北省唐山市古冶区。 委托诉讼代理人：杨雪，系原告李健之妻，汉族，1987年6月4日出生，现住唐山市路**。 被告：都邦财产保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地河北省唐山市路**光明南路增**底商。 法定代表人：王北平，该公司经理。 委托诉讼代理人：张德军，该公司员工。 原告李健与被告都邦财产保险股份有限公司唐山中心支公司（以下简称“都邦公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年7月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李健的委托诉讼代理人杨雪、被告都邦公司的委托诉讼代理人张德军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李健向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告“全家福”重大疾病赔偿款5万元，“全民百万医疗”的自费部分11958.88元。2.由被告承担全部诉讼费用。事实和理由：原告在被告都邦公司投保的2份保单，险种分别为：1.“全家福”，保单号：20701213020019000007，2.“全民百万医疗”，保单号：20660213028119000042，被保险人姓名均为李健。原告因体感不适于2019年12月9日在唐山开滦总院办理了住院手续，并于12月16日做了肝部肿瘤切除手术，诊断考虑左肝外叶细胞癌伴大量坏死，侵犯脉管，12月19日第一次病理结果诊断为肝癌伴大量坏死，建议免疫组化诊断，12月16日免疫组化结果考虑肝血管平滑肌脂肪瘤，建议上级会诊，2020年1月2日在天津肿瘤医院会诊后，确诊断为肝恶性血管周上皮样细胞肿瘤，并开具了恶性肿瘤得诊断证明。住院期间花费42089.85元，医保报销后自费部分为11958.88元。病情确认后，被告都邦公司以原告的病症不是恶性肿瘤为由拒绝赔付。同时，原告在太平洋保险公司投保了一份“爱无忧癌”险，保险金额5万元同，条款中记载如果男性被保险人患有原发性肝脏的恶性肿瘤，3倍赔偿，原告提交手续后，太平洋保险于3.20日就支付了保险金15万元以及其他保险范围内赔偿10223.54元。故原告与被告都邦公司再次交涉，被告表示可以赔付3万元，要求原告放弃2万元赔偿，但无任何理由，原告不认可，故诉至法院。 被告都邦公司辩称，原告的投保属实，但诉请中的原告病情不属于全家福保单的保险的赔偿范围，故对其重大疾病的赔偿5万元被告都邦公司不同意赔偿。原告诉请的全民百万医疗保险的赔偿金应根据此保险的条款免赔一万元之后进行赔偿。 经开庭审理，依据当事人陈述、举证、质证，本院认定如下事实：原告李健在被告都邦财产保险股份有限公司投保的2份保单，于2019年1月7日签订了“全家福”保险合同，保单号：20701213020019000007，保险期间为2019年1月8日0时至2020年1月7日24时，“全家福”的被保险人包括杨雪、李健、李沐宸，重大疾病B款保险合同约定，家庭保险金额为15万元，每人保险金额中约定，所有被保险人均分15万元。保险条款第五条约定：在本合同保险期限内，保险人承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害（释义三），经保险人指定或认可的医院（释义四）的专科医生（释义五）确诊初次发生（释义六）本合约定的重大疾病（释义七），或在等待期（释义八）后因意外伤害以外的原因首次发病，经保险人指定或认可的医院的专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病，保险人按照本合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人在等待期内因意外伤害以外的原因，经保险人指定或认可的医院的专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病，保险人不承担保险责任，对投保人返还该被保险人对应的所交保险费，同时对该被保险人的保险责任终止。被保险人若为连续投保或在本合同有效期内因遭受意外伤害而导致罹患本合同约定的重大疾病的，则不设等待期。另释义三意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。释义四医院是指经国家卫生部门审核的二级或以上的公立医院或保险人认可的医疗机构，但不包括主要和为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院及护理服务。释义五专科医生是指专科医生应当同时满足以下四项资格条件，具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》、《医师执业证》并按期登记，具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称《医师职称证书》，在二级或二级以下医院的相应科室从事临床工作三年以上。释义六是指被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关症状有体症。释义七是指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。1.恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。合同所列不在赔偿保障范围的疾病不包括肝恶性血管周上皮样细胞瘤。 2019年11月11日，原告与被告签订了全民百万医疗保险，投保人李健、被保险人为被告，保险单号为20660213028119000042，保险期间为2019年11月14日0时至2019年11月13日24时，保险合同首页，关于投保人、被保险人及保险责任等内容用表格的方式进行了列明，一般医疗保险金200万元，年免赔额为1万元，赔付比例100%，特殊门诊治疗包括门诊肿瘤免疫治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤骨分泌疗法、肿瘤靶向疗法；重大疾病医疗保险金200万元，被保险人罹患重大疾病，保险人先赔付一般医疗保险金，赔付金额达到一般医疗保险金额后，保险人再赔付重大疾病医疗保险。特别约定第3条约定，一般医疗保险金年免赔偿1万元，确诊25种重大疾病，豁免确诊日后及续保年度重大疾病医疗保险金的免赔额。 另查明，被告单位工作人员王健伟宣传时称百万保险医疗产品的亮点四：万元以上100%报销，确诊25种重疾没有免赔额。 再查明，原告因体感不适于2019年12月9日至2019年12月23日在开滦总医院办理了住院手续，主要诊断为肝血管平滑肌脂肪瘤，于12月16日做了左肝外叶切除术，诊断考虑左肝外叶细胞癌（中分化）伴大量坏死，侵犯脉管，住院期间花费42089.85元，医保报销后自费部分为11958.88元。2020年1月2日，原告在天津肿瘤医院会诊后，确诊断为肝恶性血管周上皮样细胞肿瘤，恶性肿瘤。 本院认为，被告都邦公司承认李健在其公司投保了全家福和百万医疗的保险，是双方当事人的真实意思表示，不违反相关法律、法规的强制性规定，本院确认合法有效，双方当事人应按合同的约定履行合同义务，原告李健所患病症经天津市肿瘤医院诊断为恶性肿瘤，且非投保保险约定不予赔偿的范围，故被告都邦公司应依全家福保险单的约定，赔偿原告李健家庭保险金额15万的三分之一，即5万元。依原告投保的全民百万医疗保险的约定，保险公司应先赔偿一般医疗保险金，即扣除1万元免赔额后，按100%赔偿。被告虽未尽到提示义务，但依双方签订的合同首页即以表格方式约定了重大疾病的赔偿方式，先赔付一般医疗保险金，赔付金额达到一般医疗保险金额后，保险人再赔付重大疾病医疗保险；保险内容清晰明确，原告对首页条款应有正确的理解，故本院对被告抗辩扣除1万元医疗免赔的意见予以采信。因“全民百万医保”的特别约定第3条的豁免内容是格式条款，不具有保单首页的醒目性，被告未提交证据证明尽到了提示义务，为无效条款，且合同首页约定扣除1万元的医疗费后100%赔付，故本院对原告自费部分11958.88元扣除1万元后的1958.88元，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条的规定，判决如下： 一、被告都邦财产保险股份有限公司唐山中心支公司于本判决生效后十日给付原告李健保险金51958.88元。 二、驳回原告李健的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费675元，由被告都邦财产保险股份有限公司唐山中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  汪素兰 二〇二〇年八月五日 书记员  裴立伟 ——