河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1323民初905号原告：李长生，男，汉族，生于1956年10月24日，住西峡县。委托诉讼代理人：韩青林，南阳市西峡县诚信法律服务所法律工作者，特别授权代理。被告：华泰财产保险有限公司南阳中心支公司，住所地南阳市工业路**兴达商务楼**楼****，统一社会信用代码91411300MA44G8J089。负责人：候宾，该公司经理。委托诉讼代理人：任俊豪，河南天物律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：智慧，河南天物律师事务所律师，特别授权代理。原告李长生诉被告华泰财产保险有限公司南阳中心支公司（以下简称华泰财险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员任超独任审判，并于2020年5月7日、2020年8月10日公开开庭进行了审理，原告的委托诉讼代理人韩青林、被告的委托诉讼代理人任俊豪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付医疗保险金11012.45元、意外伤害住院津贴9000元、伤残保险金30000元，共计50012元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2013年3月被西峡县荣昌冶金材料有限公司招录为普工，双方没有签订劳动合同。2018年8月15日，在被告处投保个人意外伤害保险一份，保险期间一年，人身意外身故伤残保险金额为300000元、意外医疗保险金额为20000元、住院津贴每天200元（无免赔）。原告于2019年6月22日下午五点上班期间在车间行走时被引流砂滑倒后又碰到三角铁致伤腰部，被送往西峡县人民医院治疗，原告住院45天，花去治疗费11012元，经诊断为多阶段腰椎横突及棘突骨折和多处软组织损伤，原告的伤情经鉴定为十级伤残。故提出以上诉讼请求。被告华泰财险公司辩称，原告于2018年8月在被告处投保个人意外伤害保险属实，主险人身意外身故伤残保险金30万元、附加意外伤害医疗保险限额为20000元、附加意外伤害住院津贴200元/天等，保险单特别约定：本保单承保人群仅限于农牧业、渔业、木材森林业。原告为冶金材料公司的普工，不符合保险单特别约定的被保险人范围。保险合同第十五条约定：投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。原告所诉保险事故发生系被保险人从事保险合同列明高危工种和职业所对应的工作或活动期间直接或间接造成的，属于免责事由，保险人不承担给付保险金的责任。保险合同对人身保险残疾程度与保险金给付比例有明确约定，伤残保险金对应的伤残程度为七级及以上的伤残程度，原告伤情不构成保险合同所列明残疾程度及保险金给付比例表（保监发[1999]237号）对应的一至七级伤残程度，原告参照七级伤残程度要求30000元伤残保险金没有事实和法律依据。综上，应当驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年8月14日，原告李长生作为投保人以本人为被保险人在被告处投保个人意外伤害保险一份，保险单号为B0123453180000000006。保险单载明：被保险人李长生，职务/工种工人，保险期间自2018年8月15日至2019年8月15日；意外伤害身故/伤残保险金额300000元，意外伤害医疗保险金额20000元，意外伤害住院津贴200元/天（无免赔），……；特别约定：1.凡年满十八周岁，身体××能正常工作或正常生活的自然人，且被保险人职业类别属于保险人《职业分类表》1-3类的人员；2.……；……；保险条款列表：人身意外身故/残疾，对应保险条款名称为人身意外伤害保险，备案号为华泰财险（备-意外）[2014]（主）7号；意外伤害医疗，对应保险条款名称为附加意外伤害医疗保险，备案号为华泰（备案）[2009]N19号；意外伤害住院津贴，对应保险条款名称为附加意外伤害住院津贴保险（A）款，备案号为华泰（备案）[2009]N64号；……。2019年6月22日下午5点，原告在西峡县荣昌冶金材料有限公司上班期间在车间行走时被引流砂滑倒后又碰到三角铁致伤腰部，被送往西峡县人民医院治疗，原告住院45天，花去治疗费11012.45元，经诊断为多阶段腰椎横突及棘突骨折、多处软组织损伤等。原告委托南阳峡光法医临床司法鉴定所对原告的伤情按照《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日实施）标准进行司法鉴定，原告伤情构成十级伤残。被告在本案审理过程中，向本院申请对原告的伤情按照人身保险伤残评定标准（行业标准）（2013年6月8日中国保险业行业协会、中国法医学会发布）是否构成伤残进行司法鉴定，本院根据案件需要同时委托鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日实施）标准对原告的伤残程度进行司法鉴定，鉴定机构出具的鉴定意见为：原告的伤情对照人身保险伤残评定标准（行业标准）（2013年6月8日中国保险业行业协会、中国法医学会发布）无标准可参照；原告的伤情按照《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日实施）标准构成十级伤残。原告支付鉴定费700元。本院认为，原告作为投保人为本人在被告处投保意外伤害保险，被告同意承保，原告缴纳保险费后，原被告之间的意外伤害保险合同关系成立。本案中，被告以原告未就其从事的职业履行如实告知义务主张免除保险责任，主张对原告的伤残程度应当按照保险条款约定的标准予以确定；对此，原告认为，投保时被告并未向原告明确说明原告从事的职业不符合投保条件，亦未向原告提供保险条款并就保险条款内容向原告履行明确说明义务，原告对被告主张的免责事由及所称保险条款中伤残确定标准等不知情，且被告主张的伤残确定标准已被《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日实施）标准替代。本院认为，根据保险单载明的内容，本案保险合同适用的是被告提供的格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”；因此，被告应当向就原告是否符合投保条件及保险合同格式条款内容在投保时向原告尽到提示及明确说明义务。被告未向本院证据证明投保时已就格式条款的内容及被保险人应符合的职业类别、保险条款中关于伤残程度确定标准等内容向原告履行明确说明及提示义务，且被告庭审答辩主张的伤残确定标准与申请鉴定时主张的伤残确定标准之间也自相矛盾，故对被告的上述意见，本院不予采纳，相关保险条款对原告不产生效力。原告主张赔付的医疗保险金未超出保险单列明的保险金额，故被告应当向原告赔付医疗保险金11012.45元，原告主张11012元未超出被告应当赔付的金额，本院予以支持。对原告主张的伤残保险金，原告主张的伤残程度有相关鉴定意见为证，本院予以采信；原告按照保单载明的伤残保险金额的依据伤残等级按10%主张伤残保险金30000元，理由正当，本院予以支持。原告住院45天，故被告应当向原告赔付意外伤害住院津贴9000元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：被告华泰财产保险有限公司南阳中心支公司在本判决生效后十日内向原告李长生支付保险金50012元。如果未按本判决指定的期限履行以上给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取525元，鉴定费700元，由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员 任 超二〇二〇年八月十九日书记员 李龙坤附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。