河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终2403号上诉人（原审被告)：泰康人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地：郑州市未来大道**未来大厦。法定代表人：田灿斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：纪锟，该公司职员。委托诉讼代理人：王玉旭，河南中锦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨震亚，男，1987年11月2日出生，汉族，，住汝南县委托诉讼代理人：李岩，河南安澜律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险股份有限公司河南分公司因与被上诉人杨震亚保险合同纠纷一案，不服河南省汝南县人民法院（2020）豫1727民初583号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月27日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人泰康人寿保险股份有限公司河南分公司的委托诉讼代理人纪锟及王玉旭、被上诉人杨震亚的委托诉讼代理人李岩均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。泰康人寿保险股份有限公司河南分公司上诉请求：1、依法撤销河南省汝南县人民法院（2020）豫1727民初583号民事判决，改判为驳回杨震亚诉讼请求。2、一审及二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定事实错误，上诉人承担保险责任侵犯了当事人意思自治权利。杨震亚未购买意外伤害险，杨震亚所涉伤情不属于保险合同范围。保险合同中“高残”是保险责任条款，不是免责条款，关于“高残”约定是明确而唯一的。从保险合同关于诉讼时效的约定和规定看，本合同是人寿保险而不是意外保险。一审法院适用法律错误。杨震亚辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序正当，应予维持。杨震亚向一审法院起诉请求：被告赔偿原告伤残赔偿保险金136804元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2014年6月27日杨震亚通过被告公司保险业务员张雯杰在被告处投保了一份泰康全能保B款两全保险（××保险），保险单号为3745702，保险合同生效日为2014年6月28日，保险金额为100000元，每期保险费1690元，交费期间为20年，保险期间为至被保险人70周岁后的首个年生效对应日前一日。××保险，保险期间同主险，保险金额100000元，交费期间为20年，保险费650元，两个保险保险费合计2340元。保险条款中一般意外高残保险金条款内容为:“被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所定义的高残，我们向高残保险金受益人给付一般意外高残保险金，本合同终止。一般意外高残保险金的数额为本合同的保险金额的2倍。”，“高残”释义指被保险人在本合同有效期内发生下列残疾程度之一的：（1）双目完全失明的；（2）两上肢腕关节以上或者两下肢踝关节以上缺失的;（3）一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的；（4）一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；（5）一目永久失明及一下肢踝关节以上缺失的；（6）四肢关节机能永久完全丧失的；（7）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的；（8）中枢神经系统机能或者胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。合同签订后，杨震亚如约按期缴纳保费。2018年8月15日，杨震亚在河南省务工时被机器挤伤左手及右前臂，先后在长葛市人民医院和解放军第九八八中心医院就诊。2019年11月30日，经驻马店天中法医临床司法鉴定所鉴定，杨震亚左手食指、中指及环指、小指、掌指及近节指间关节均活动受限，活动度小于二分之一，杨震亚的伤情构成九级伤残。一审法院认为，投保人杨震亚在泰康人寿保险股份有限公司河南分公司处投保保险，并按期支付保费，该保险合同已依法成立并生效。在保险期间，投保人杨震亚因意外致伤，属于保险合同约定的一般意外事件。泰康人寿保险股份有限公司河南分公司辩称杨震亚未购买意外伤害保险，所涉伤情不属于保险合同范围，与查明事实不符，不予支持。杨震亚的伤后经鉴定构成九级伤残，对杨震亚的伤残是否属于保险合同中“高残保险金”的赔偿范围双方形成争议。首先，关于保险合同中的“高残”条款，“高残”属于非确定概念，泰康人寿保险股份有限公司河南分公司将“高残”通过释义的方式进行了列举式限定，旨在免除对其所列举的“高残”情形以外的残疾的保险责任，依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款。”的规定，“高残”条款应属于免责条款范畴。其次，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”。结合本案，作为保险人的泰康人寿保险股份有限公司河南分公司有义务对保险合同中的“高残”种类进行明确说明，以使投保人对“高残”与普通人理解的“残疾”能够明确的区分。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条的规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”泰康人寿保险股份有限公司河南分公司公司对其履行保险合同内容、免责条款等作明确说明的义务负有举证责任，本案中泰康人寿保险股份有限公司河南分公司公司仅提供一份电话录音，但该录音仅是概括性询问，没有对免责内容明确说明。泰康人寿保险股份有限公司河南分公司辩称涉案合同系通过微信方式签订，但未提供在合同签订时泰康人寿保险股份有限公司河南分公司履行了提示和说明义务的证据，泰康人寿保险股份有限公司河南分公司应承担举证不能的法律后果。综上，泰康人寿保险股份有限公司河南分公司在与投保人杨震亚订立保险合同时，未能对保险合同内容及“高残”免责条款尽到明确说明义务，因此，“高残”免责条款对杨震亚不发生效力，对泰康人寿保险股份有限公司河南分公司的抗辩观点不予采纳。在保险期间，杨震亚发生意外伤害身体致残，泰康人寿保险股份有限公司河南分公司应依据保险合同中的一般意外高残保险金条款赔偿原告高残保险金，数额为保险合同的保险金额的2倍即200000元，杨震亚自愿要求赔偿136804元，是对其权利的合法处分。判决：被告泰康人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内一次性赔偿原告杨震亚保险金136804元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3036元，减半收取计1518元，由被告负担。二审中，双方当事人均未提交新的证据，本院对原审法院查明的事实予以确认。本院认为，杨震亚在泰康人寿保险股份有限公司河南分公司处投保保险，并按期支付保费，保险合同成立并生效。保险期间，杨震亚因意外致伤，泰康人寿保险股份有限公司河南分公司主张杨震亚未购买意外伤害险，杨震亚所涉伤情不属于保险合同范围。本案中，双方之间合同存在“意外伤害事故”的约定，杨震亚因意外致伤，应属于合同约定中的“意外伤害事故”，杨震亚向泰康人寿保险股份有限公司河南分公司主张权利，并无不当。泰康人寿保险股份有限公司河南分公司另主张“高残”是保险责任条款而非免责条款，且其已履行提示、说明义务故一审法院适用法律错误。本案中，“高残”条款虽未在合同的“责任免除”部分，但泰康人寿保险股份有限公司河南分公司将“高残”进行列举式限定，实质上是在免除和减轻其保险责任，原审法院将“高残”条款认定为免责条款范畴，并无不当。原审中，泰康人寿保险股份有限公司河南分公司提交录音一份以证明其已就免责条款进行了必要的明确说明义务，但录音内容并不足以达到证明目的，因此，“高残”免责条款对杨震亚不发生效力。泰康人寿保险股份有限公司河南分公司的该项上诉主张不能成立。综上所述，泰康人寿保险股份有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3036元，由泰康人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王东风审判员  丁耀东审判员  于俊义二〇二〇年八月七日书记员  郭淇文