上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0101民初10787号原告：蒋婷，女，1987年11月5日出生，汉族，户籍地云南省昆明市。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路１６９号协进大楼４－５楼。法定代表人：欧亚平，董事长。委托诉讼代理人：李冬涛，中豪律师集团(上海)律师事务所律师。原告蒋婷与被告众安在线财产保险股份有限公司(以下简称众安公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月14日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月22日公开开庭进行了审理。原告蒋婷、被告委托诉讼代理人李冬涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蒋婷向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险理赔金61,063.97元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2018年2月22日在被告处投保“尊享e生旗舰版计划九”保险，其中一般医疗保险金的保险金额为3,000,000元，保险期间自2018年2月23日零时起至2019年2月22日二十四时止。后原告于2019年2月11日续保，被告形成电子版“尊享e生旗舰版(质重个人版)保险单”(保单号：IHXXXXXXXXXXXXXXXX)，其中一般医疗保险金的保险金额仍为3,000,000元，免赔额10,000元；保险期间自2019年2月23日起至2020年2月22日止。原告因不明原因发热于2019年4月4日到云南省第一人民医院住院治疗。2019年5月9日至5月17日，原告又因同一原因到云南省第一人民医院住院治疗，并支付医疗费7,557.93元。后因病情一直没有好转，原告于2019年6月17日至7月25日期间在四川大学华西医院住院治疗，支付医疗费44,553.1元，出院诊断为：1.脓毒血症(血链球菌)；2.先天性心脏病合并感染性心内膜炎：动脉导管未闭(管型)导管肺动脉段赘生物附着；3.肝功能异常；4.肝右叶占位：血管瘤；5.盆腔内膜异位症，卵巢巧克力囊肿术后。且医生告知原告需要进一步手术治疗。2019年9月5日，原告因“先天性心脏病合并感染性心内膜炎：动脉导管未闭(管型)导管肺动脉段赘生物附着”疾病，到四川大学华西医院上锦医院住院治疗，并行“胸腔镜辅助下胸骨上段小切口动脉导管内口缝合+临时起搏导线安置术”，住院25天，支付医疗费82,594.78元。后因需继续治疗，于2019年10月6日到中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院住院16天，支付医疗费13,825.91元。出院后，原告向被告提出2019年5月至10月住院期间费用的理赔申请，被告于2020年3月3日出具《理赔通知书》，载明在扣除医保支付、第三方支付和剩余免赔额后，赔付保险金19,150.39元，2019年9月5日及2019年10月6日两次住院疾病属于条款约定之责任免除事项，拒绝理赔。原告认为被告的拒赔行为没有事实基础，亦不符合合同约定，被告应按保险合同约定履行给付保险金之义务。现原告为维护自身权益，致讼。被告众安公司辩称，1.涉案纠纷为保险合同纠纷。保险合同具有射幸性，应以不确定事项作为保险标的。保险事故是否发生在保险合同订立时无法确定。本案原告主张的保险理赔系因其被诊断为先天性心脏病而住院治疗，也即原告存在先天性畸形。根据生活常识及医学常识可知，先天性疾病不属于保险期间内发生，不属于保险事故，不符合保险理赔的条件；2.根据保险合同所附保险条款第九条责任免除部分第12项，被保险人患有先天性畸形，保险人不承担给付保险金的责任。该内容以加黑加粗字体显示，属于免责事由，故被告不同意赔付。综上，被告请求驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告依法提交如下证据：1.保险单及微信支付截图，证明原告向被告购买保险的情况；2.理赔申请书、理赔通知书，证明原告已按被告的要求提供材料申请理赔，但被告拒绝赔付原告手术治疗期间及之后继续治疗的费用；3.原告住院清单及费用、出院记录、诊断证明书等汇总，证明原告的治疗属于保险合同约定的保险范围，被告应当支付原告全部的保险理赔金。被告对原告所提交的全部证据的真实性、合法性、关联性均无异议，但认为原告诉请主张不属于保险责任范围。被告未提交证据。鉴于被告对原告提交的证据的真实性、合法性、关联性均无异议，本院对上述证据的真实性予以确认，对其证明目的,本院将在下文中予以综合阐述。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定原告诉称事实属实。另查明：原告2019年9月5日住院治疗共花费82,594.78元，其中医保支付24,650.40元，自费承担57,944.38元；2019年10月6日住院治疗共花费13,825.91元，其中医保支付10,706.32元，自费承担3,119.59元。两次治疗合计自费承担61,063.97元，即为原告诉请主张的保险金金额。审理中，被告对原告保险金的计算金额并无异议。本院认为，原告与被告订立的人身保险合同系双方当事人真实意思表示,合法有效，双方的民事权利义务依法受法律保护。本案的主要争议焦点为：1.原告涉案医疗是否属于保险事故；2.涉案的免责条款是否生效。(一)原告涉案医疗是否属于保险事故。被告认为根据《中华人民共和国保险法》第十六条第七款之规定，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。原告因先天性心脏病导致住院治疗。而先天性疾病不属于保险期间内发生，不具有保险事故的射幸性，故不应属于保险事故。对此，本院认为，首先，根据涉案保单所附《众安在线财产保险股份有限公司个人中高端医疗保险条款(2017版)》第六条保险责任第一款约定，“保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，保险人对下述1-4类费用，按照本合同的约定承担给付一般医疗保险金的责任。”该条款中“疾病”并未明确排除先天性疾病的适用。其次，原告入院治疗因先天性心脏病所引发的感染性心内膜炎等多种疾病。尽管先天性心脏病系先天存在，等其所引发的其他疾病系保险责任期间内产生，并不有违保险合同的射幸性原理。最后，原告为相同病情住院治疗数次，其中原告于2019年6月17日至7月25日期间在四川大学华西医院住院治疗，出院诊断列明包含先天性心脏病合并感染性心内膜炎，并明确故告知原告需要进一步手术治疗，由此原告产生后续两次入院手术治疗。然而被告将原告在四川大学华西医院的入院治疗视为保险事故，并予以赔付，却不认可后续两次医疗，存在明显自相矛盾之处。综上，本院认可涉案两次医疗属于保险事故范畴。(二)涉案的免责条款是否生效。涉案保单所附《众安在线财产保险股份有限公司个人中高端医疗保险条款(2017版)》第九条责任免除约定：“因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：……(十二)被保险人患XXX疾病，先天性畸形、变形或染色体异常(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD10)确定)……”。该条款系保险人制定的格式条款,根据法律规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,应当认定保险人履行了保险法规定的明确说明的义务。本案中,尽管前述条款予以加黑加粗显示，但保险条款中对“先天性畸形”解释为依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。由于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)为专业性文件,不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴,“先天性畸形”亦为医学专业术语,且种类繁多,原告作为普通人难以准确理解,故被告应当对“先天性畸形”的概念、内容及法律后果向原告作出常人能够理解的说明。但被告并无证据证明其已就前述条款向原告充分履行明确说明的义务,故该免责条款不发生效力。综上，被告应按照保险合同的约定，履行相应保险金给付义务。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：被告众安在线财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内支付原告蒋婷保险金61,063.97元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1,326.60元，因适用简易程序收取计663.30元，由被告众安在线财产保险股份有限公司司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 陈梦琪二〇二〇年八月十一日法官助理 沈朱杰书 记 员 沈朱杰附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。三、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。