山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁07民终3216号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市高密支公司，住所地高密市夷安大道与立新街路口**。 负责人：高山，经理。 委托诉讼代理人：张楠，山东春水律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：高密市天源纺织有限公司，住，住所地高密市北外环路中段路南/div> 法定代表人：王乐天，经理。 委托诉讼代理人：李斌，高密华龙法律服务所法律工作者。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市高密支公司（以下简称人寿财险高密公司）因与被上诉人高密市天源纺织有限公司（以下简称天源公司）保险合同纠纷一案，不服山东省高密市人民法院（2019）鲁0785民初2232号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿财险高密公司上诉请求：1.撤销一审民事判决，依法改判或发回重审；2.本案诉讼费等一切费用由天源公司承担。事实与理由：1、伤残鉴定不合理，天源公司的职工郭建民伤情达不到十级伤残的程度，误工天数过长。2、依据保险条款的规定，十级伤残，对应的伤亡责任限额的百分比为1%，故伤残保险金应为3000元（300000元*1%）。一审中，我司已经提交投保单、保险条款，投保单最后部分投保人声明处，投保人声明“保险人已将《雇主责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解”，天源公司在该投保人声明处加盖印章，这足以证明人寿财险高密公司就保险条款的内容及责任免除部分已向天源公司尽到提示和告知义务，已进行明确说明。天源公司未提交相反证据，也同样证明我司已对其尽到了提示和告知义务。因此，伤残保险金应为3000元（300000元*1%），一审法院判决不合理。恳请二审法院在综合认定本案证据的基础上，依法改判或发回重审。 天源公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求维持原判决，驳回上诉。 天源公司向一审法院起诉请求：1.判令人寿财险高密公司向天源公司支付保险赔偿款62101.58元；2.诉讼费由人寿财险高密公司承担。 一审法院认定事实：2017年11月9日，天源公司对包括郭建民在内的12名公司职工向人寿财险高密公司投保雇主责任保险，保险期限为2017年11月11日于2018年11月10日。其中人寿财险高密公司承保的伤亡责任限额每人为30万元，医疗费用责任限额每人为5万元。人寿财险高密公司为天源公司签发的雇主责任保险单第十三条特别约定部分载明，对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险公司扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内按80%比例给付医疗保险金；本保单扩展误工补助补充责任保险，每人每天50元，最长补助90天，免赔天数为7天。2017年11月26日上午，天源公司的职工郭建民在工作过程中受伤，先去高密市人民医院门诊治疗，花医疗费240.60元，后转至中国人民解放军第八十九医院住院治疗8天，花医疗费9860.98元。经诊断为右手食指末节毁损伤。以上，天源公司为郭建民治疗支出医疗费10101.58元。郭建民于2018年向高密市劳动人事争议仲裁委员会申请确认与天源公司存在劳动关系。2018年12月13日，天源公司与郭建民达成协议：（一）郭建民与天源公司劳动关系解除；（二）天源公司向郭建民支付各项伤残赔偿待遇合计人民币52000元；（三）郭建民放弃工伤认定申请及劳动能力鉴定申请。高密市劳动人事争议仲裁委员会于2018年12月13日作出高劳人仲案字（2018）第916号仲裁调解书，确认以上协议。人寿财险高密公司制作的中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险投保单最后部分内容为机打投保人声明，内容为：保险人已将《雇主责任保除条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单及附件作为订立保险合同的依据。天源公司在该投保人声明处加盖了单位印章。人寿财险高密公司制作的中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险条款附表2为伤亡赔偿比例表，其中伤害程度死亡或一级伤残按保险合同责任限额的100%进行赔偿，十级伤残按1%进行赔偿。本案审理期间，天源公司申请对郭建民的伤残等级、误工期限进行鉴定。经一审法院委托，潍坊盛泰司法鉴定所进行了鉴定。鉴定意见为郭建民之伤构成十级伤残，误工期限为受伤后90日。天源公司垫付法医鉴定费2000元。 一审法院认为，天源公司向人寿财险高密公司投保雇主责任险，人寿财险高密公司同意承保并向天源公司签发保险单，双方形成合法有效的保险合同关系。天源公司投保保险的职工在保险期间受伤，人寿财险高密公司理应根据合同的约定并遵循诚实信用的原则进行赔付。本案双方当事人争议的焦点为人寿财险高密公司向天源公司进行赔付的标准及数额。根据保险合同的约定，被保险人支出的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内按80%比例给付医疗保险金。天源公司支出医疗费10101.58元，人寿财险高密公司应赔付天源公司医疗保险金8001【（10101.58-100）*80%】元。根据双方的约定，本保单扩展误工补助补充责任保险，每人每天50元，最长补助90天，免赔7天。经鉴定天源公司职工郭建民的误工时间为90天，人寿财险高密公司应赔付天源公司误工补助保险金4150【50*（90-7）】元。根据保险法的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人寿财险高密公司制作的雇主责任保险投保单特别约定部分虽机打“保险人已将《雇主责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解”，天源公司亦在该投保人声明处加盖印章，但不足以证明人寿财险高密公司已确将保险条款交付天源公司，并对责任免除部分向天源公司作出明确说明。故人寿财险高密公司的保险条款附加伤亡赔偿比例表对天源公司不发生效力，根据法律规定并遵循公平原则、诚实信用原则确定十级伤残的责任限额百分比为10%。人寿财险高密公司应赔付天源公司伤亡保险金30000（300000*10%）元。人寿财险高密公司的辩解理由不成立，一审法院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条之规定，判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市高密支公司赔付高密市天源纺织有限公司医疗保险金8001元、伤残保险金30000元、误工补助保险金4150元，合计42151元，于判决生效后十日内付清；二、驳回高密市天源纺织有限公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1353元，由天源公司负担499元，人寿财险高密公司负担854元。 本院二审期间，当事人未提交新证据。本院二审查明的其他事实与一审查明的事实一致，予以确认。 本院认为，本案双方二审争议的焦点问题，一是案涉伤残鉴定意见是否合理，二是人寿财险高密公司应当赔偿的伤残保险金的金额。对于第一个焦点问题，案涉鉴定意见系一审法院委托的具有鉴定资质的潍坊盛泰司法鉴定所出具，鉴定人员也具有相应的鉴定资格，鉴定过程无不当之处，故鉴定意见具有证明力，一审以此认定伤残等级及误工时间并无不当。对于第二个焦点问题，鉴定意见为郭建民之伤构成十级伤残，根据案涉保险条款附表2伤亡赔偿比例表的约定，十级伤残按1%进行赔偿，天源公司作为投保人在投保单中盖章认可保险人已经将保险条款向其进行了明确说明，且该按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，因此该按比例赔付条款对天源公司具有约束力，本案中伤残保险金的数额应为300000元*1%即3000元。本案中人寿财险高密公司应当赔偿天源公司的保险金额共计15151元（医疗保险金8001元+伤残保险金3000元+误工补助保险金4150元）。综上，人保财险潍坊公司的上诉请求部分成立，在合理的范围予以支持。一审认定事实清楚，但对于伤残保险金的认定不当，二审予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下： 一、撤销山东省高密市人民法院（2019）鲁0785民初2232号民事判决； 二、中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市高密支公司赔付高密市天源纺织有限公司医疗保险金8001元、伤残保险金3000元、误工补助保险金4150元，合计15151元，于本判决生效后十日内付清； 三、驳回高密市天源纺织有限公司的其他诉讼请求。 如果未本按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1353元，由高密市天源纺织有限公司负担1023元，中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市高密支公司负担330元。二审案件受理费550元，由高密市天源纺织有限公司负担495元，中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市高密支公司负担55元。 本判决为终审判决。 审判长 李 霞 审判员 尹臣正 审判员 李金桦 二〇二〇年八月十二日 书记员 杨宇婷