广州铁路运输中级法院行 政 判 决 书（2020）粤71行终1302号上诉人（原审原告)：蔡某影，女，汉族，1964年10月16日出生，住福建省莆田市荔城区******************，公民身份号码************。被上诉人（原审被告）:广州市卫生健康委员会，住所地广东省广州市越秀区*********。法定代表人：唐某某，主任。委托代理人：唐某，该单位工作人员。委托代理人：周某，广东金领律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:广州市人民政府，住所地广东省广州市越秀区*****。法定代表人：温某某，市长。委托代理人：周某某，广州市司法局工作人员。上诉人蔡某影诉被上诉人广州市卫生健康委员会（以下简称市卫健委）、广州市人民政府（以下简称市政府）医疗投诉答复及行政复议决定一案，不服广州铁路运输法院（2019）粤7101行初5065号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。原审法院经审理查明，2019年3月18日，原告蔡某影以网络信访的方式，就其父亲蔡某某在南方医科大学珠江医院就医期间产生的医疗纠纷争议向被告市卫健委提出信访投诉，反映的问题主要内容为：1、原告父亲蔡某某在珠江医院行微创加胃手术，该院医生黄某海未经家属同意私自切食道5公分，又没有把握住食道缩进心脏里，在不经院长和专家讨论的情况下，私自行开胸手术，后因食道和肺部粘连剥离造成大面积创伤失血、电解质紊乱，医生补救不力造成感染死亡的问题；2、原告要求被告市卫建委协调医师黄某海赔偿的问题。2019年3月26日，被告市卫健委向南方医科大学珠江医院发出医疗纠纷处理调查函，要求南方医科大学珠江医院核实处理情况，提交病历资料、护理记录等相关材料。南方医科大学珠江医院按照调查函提供医疗机构执业许可证、患者蔡某某病历记录、手术知情同意书、麻醉同意书、手术记录、手术护理记录、患者蔡某某手术记录上签名医师的医师资格证书和医师执业证书、情况说明等。上述材料显示被投诉人南方医科大学珠江医院持有《医疗机构执业许可证》，患者蔡某某手术记录上签名医师黄某海和陈群清均持有医师资格证书和医师执业证书。上述病历材料显示：2018年10月23日患者蔡某某因“进行性吞咽困难2月余”入住珠江医院谊侨科，入院诊断为食管下端、贲门胃底残胃癌；2018年10月28日09:55分病历记载，“……结合病史及各项检查结果，患者诊断食管下段-贲门胃底残胃癌明确，患者查CT提示有双肺感染，结合呼吸内科会诊意见，患者双肺炎症明确，暂予抗感染、化痰等处理；患者手术指征明确，双肺炎症，患者及其家属强烈要求手术治疗，向其告知患者高龄、肺部炎症，术后可能肺部感染进一步加重等；并告知手术必要性及其相关风险，其表示理解并签署手术知情同意书。……”2018年10月28日17时00分手术知情同意书记载，“……【建议拟行手术名称】：腹腔镜辅助残胃癌根治术……【拟行手术日期】：2018-10-29……”原告在手术知情同意书上签名。2018年10月28日17:05分病历记载，“……拟行手术：腹腔镜辅助残胃癌根治术（备联合开胸手术）……”2018年10月28日17:40分病历记载，“……手术指征明确，拟明日行腹腔镜辅助残胃癌根治术，如术中发现肿瘤位置较高，腹腔镜难以完整切除，则术中请胸外科会诊协助开胸手术治疗。……患者高龄、术前各项检查提示肺部情况较差，术后未排除肺部感染可能，手术风险高，向患者及其家属充分告知手术必要性及手术相关风险，并签署手术知情同意书。……”2018年10月29日手术知情同意书记载，“……【建议拟行手术名称】：腹腔镜联合开胸食管下段-贲门残胃癌根治术……【拟行手术日期】：2018-10-29……”原告同意接受该手术方案及愿意承担手术风险，在手术知情同意书上签名。2018年10月29日，原告父亲蔡某某在气管内全麻下行腹腔镜联合开胸贲门残胃癌根治术，术程顺利，术后根据病情转入重症监护室及谊侨科进行治疗。2018年12月24日原告父亲蔡某某因感染性休克死亡。被投诉人南方医科大学珠江医院在2019年4月9日向被告市卫健委提交《关于蔡某影投诉的情况说明》，称：1、该院对病人的治疗尽心尽力，治疗过程符合诊疗操作规范，未发现有违反医疗卫生相关法律法规和诊疗操作规范等问题。在诊疗过程中，医生均按照医疗常规进行操作，术中向患者家属告知病情并签署知情同意书，遂术中行腹腔镜联合开胸手术治疗，术程顺利，术后患者安返胸外科监护室，病情稳定好转后转回胸外科普通病房；随后因病情恶化，出现感染，该院积极救治后感染一度控制，转入普通病房，因患者高龄、营养差等情况，出现肺部感染加重，转入重症监护室治疗，于术后28天出现食管吻合口瘘，最终因感染严重导致死亡。并非患者家属所称“术中没有把握住食道缩进心脏里，医生补救不力造成感染死亡。”2、该院将患者诊断、治疗计划及抢救方案均予以充分告知，并将患者相关的治疗风险、可能发生的情况与家属充分的交流及解答，保证了患者及家属的知情权及选择权，该院专家一致认为对患者的病情诊断明确，诊治措施得当，在医疗过程中不存在违反医疗常规的行为和过失，如家属不能理解和接受，可向广东省医调委申请鉴定或向人民法院提起诉讼，该院将积极配合鉴定或调查工作，如经权威部门认定存在医疗过失，该院承诺将承担相应的责任。2019年6月4日，被告市卫健委作出穗卫群[2019]358号《广州市卫生健康委员会关于答复蔡某影同志所提事项的函》，答复如下：“……一、有关你反映患者在珠江医院行微创加胃手术，该院没有经家属同意私自切食道5公分，又没有把握住食道缩进心脏里，在不经院长和专家讨论的情况下，私自行开胸手术，后因食道和肺部粘连剥离造成大面积创伤失血、电解质紊乱，医生补救不力造成感染死亡的问题。经查，患者蔡某某，男：82岁，2018年10月23日因“进行性吞咽困难2月余”入住珠江医院谊侨科。入院诊断：贲门残胃癌。入院后完善相关检查，于2019年10月29日气管内全麻下行腹腔镜联合开胸贲门残胃癌根治术。11月4日出现胃管引流出血性液体，予止血、制酸、补液处理后生命体征平稳；11月11目患者因肺部感染重，痰多，血氧饱和度下降转入重症监护室，病情稳定后于11月13日转回谊侨科；11月13日晚患者病情再次出现变化，血压64/40mml起，心率107次/分、血氧饱和度降至90%，遂再次转入重症医学科；随后患者持续发热，双侧胸腔渗出增多，于11月23日行胸腔穿刺引流术，术后右侧胸腔引流管引出淡黄色液体，左侧胸腔引流管引出脓性液体；11月26日胃管注入亚甲蓝，可见左侧胸腔引流管引出蓝色引流液，行胃镜检查见吻合口处两处吻合口瘘口，予胃管置瘘口处持续负压引流、左侧胸腔持续引流、抗感染、呼吸机辅助呼吸等治疗。患者病情仍进行性加重，并出现血压下降，需持续泵去甲肾上腺素维持血压，2018年12月24日患者因感染性休克加重经积极抢救无效死亡。据了解、患者高龄，诊断贲门残胃癌，术中因肿瘤位置较高，已侵犯贲门，为确保切缘阴性，必须切除部分下段食管，并且必须开胸才能完成空肠食管吻合，术中医院向患者家属告知病情并签署知情同意书。遂行腹腔镜联合开胸手术治疗，术程顺利，术后患者安返胸外科监护室。关于患者病情，医院在术前经相关科室讨论会诊，多次向患者及家属告知手术难度大，风险高，患者及家属均表示理解并签字同意手术治疗。术中医生根据患者病情，行腹腔镜联合开胸切除部分下段食管并行空肠食管吻合，已向患者家属告知并签署知情同意书，不存在私自切食道、私自开胸的情况，不存在你所反映的“没有把握住食道缩进心脏里”的情况。术后患者因病情变化，出现感染转入重症监护室予积极治疗。术后28天出现食管为合口瘘，虽经积极救治，但最终因术后并发感染导致死亡。院方的诊疗方案以及实施诊疗方案后发生的病情变化和并发症等情况，属于医疗技术问题，建议你向海珠区卫生健康局，申请医疗事故技术鉴定，由鉴定专家判定院方是否存在责任，并根据鉴定结果，按照（一）医患双方协商；（二）医调委调解；（三）向卫生行政部门申请行政调解；（四）法院诉讼等途径，维护患者的权益。二、有关你反映要求医院赔偿的问题。你可根据第一条指引的途径，维护你的权益。……”原告不服，于2019年7月24日向被告市政府提起行政复议。被告市政府受理后，于2019年7月29日向被告市卫建委发出《提出行政复议答复通知书》。2019年8月8日，被告市卫健委向被告市政府提交行政复议答复意见书及证据材料。2019年9月17日，被告市政府作出穗府行复[2019]1303号行政复议决定书，根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项的规定，维持被告市卫健委作出的涉案答复函。原告不服，诉至原审法院。在本案庭审过程中，原告蔡某影将第一项诉讼请求变更为撤销被告被告市卫健委对原告作出的穗卫群[2019]358号《广州市卫生健康委员会关于答复蔡某影同志所提事项的函》（2019.6.4），并增加诉讼请求要求一并解决民事争议。原审法院认为，《医疗机构管理条例》第四十条规定：“县级以上人民政府卫生行政部门行使下列监督管理职权：（一）负责医疗机构的设置审批、执业登记和校验；（二）对医疗机构的执业活动进行检查指导；（三）负责组织对医疗机构的评审；（四）对违反本条例的行为给予处罚。《医疗机构管理条例实施细则》第六十九条规定：“各级医疗机构监督管理办公室的职责：（一）拟订医疗机构监督管理工作计划；（二）办理医疗机构监督员的审查、发证、换证；（三）负责医疗机构登记、校验和有关监督管理工作的统计，并向同级卫生计生行政部门报告；（四）负责接待、办理群众对医疗机构的投诉；（五）完成卫生计生行政部门交给的其他监督管理工作。”该实施细则第七十条第三款规定：“医疗机构监督员应当严格执行国家有关法律、法规和规章，其主要职责是：（一）对医疗机构执行有关法律、法规、规章和标准的情况进行监督、检查、指导；（二）对医疗机构执业活动进行监督、检查、指导；（三）对医疗机构违反条例和本细则的案件进行调查、取证；（四）对经查证属实的案件向卫生计生行政部门提出处理或者处罚意见；（五）实施职权范围内的处罚；（六）完成卫生计生行政部门交付的其他监督管理工作。”根据上述规定，被告市卫健委作为市级卫生行政部门，具有对所辖区域内卫生医疗机构的执业活动进行监督、检查、指导，对医疗机构违反条例和细则的案件进行调查、取证，进行处罚，对群众对医疗机构的投诉负责接待、办理的职权。本案中，原告的投诉事项有两项：一是投诉南方医科大学珠江医院医生黄某海违反医疗卫生相关法律法规和诊疗操作规范，未经家属同意私自切食道，在不经院长和专家讨论的情况下，私自行开胸手术；二是要求赔偿。对于原告投诉的第一项，被告市卫健委经过调查，被投诉人南方医科大学珠江医院出具的情况说明均有相应的病案材料予以证实，其作出的涉案答复中认为不存在患者家属所投诉的私自切食道、私自开胸的情况，不存在患者家属所反映的“没有把握住食道缩进心脏里”的情况，证据充分。对于术后患者病情变化出现感染，术后28天出现食管吻合口瘘，并发感染死亡，被告市卫健委认为上述情况涉及院方的诊疗方案以及实施诊疗方案后发生的病情变化和并发症等情况，涉及医疗技术问题，被告市卫健委指引原告蔡某影向广州市海珠区卫生健康局申请医疗事故技术鉴定，根据鉴定结果维护自身权益，并无不当。对于原告投诉的第二项请求，该项请求不属于被告市卫健委的职责处理范围，被告市卫健委根据相关法律的规定，指引原告解决医疗纠纷，符合法律的规定。对于原告当庭增加诉讼请求，要求一并解决民事争议的主张。《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第一款的规定，在涉及行政许可、登记、征收、征用和行政机关对民事争议所作的裁决的行政诉讼中，当事人申请一并解决相关民事争议的，人民法院可以一并审理。本案诉讼对象审查的是被告市卫建委作出答复函的合法性问题，不属于上述规定的在行政诉讼中当事人一并申请解决民事争议的范围，对原告增加的诉讼请求，原审法院不予处理。被告市政府通过全面审查被告市卫健委作出的行政行为，根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项之规定，维持被告市卫健委作出的涉案复函，事实清楚，适用法律正确，程序合法。综上，被告市卫健委作出的涉案复函和被告市政府作出的行政复议决定书证据充分，适用法律正确，程序合法。原告要求撤销上述答复函和行政复议决定书，理由不成立，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十九条的规定，判决驳回原告蔡某影的诉讼请求。上诉人蔡某影不服原审判决，向本院上诉称：原审未充分审查上诉人提交的证据材料，两被上诉人未尽到行政处理的调查职责，且存在偏袒南方医科大学珠江医院及医生的情况，其有责任查明争议的事实且交由鉴定。综上，请求二审法院依法撤销原审判决，撤销被诉答复函与复议决定，改判支持上诉人的诉讼请求。被上诉人市卫健委二审答辩称：该委已经履行了答复职责，经调查暂未发现上诉人所反映情况，答复事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，内容适当，上诉人反映的赔偿问题也指引其根据医疗事实技术鉴定结果循其他途径解决。综上，请求二审驳回上诉人的上诉。被上诉人市政府二审坚持原审答辩意见。经审理查明，原审判决查明的事实清楚并有相应的证据予以证实，本院予以确认。本院认为，根据《医疗机构管理条例》中关于医疗机构的监督管理部门及其职责的规定，市卫健委具有对本辖区内医疗机构的举报进行受理、调查、处理等监督管理的法定职责。本案中，针对上诉人信访投诉南方医科大学珠江医院在对死者蔡某某进行微创手术中存在“未经家属同意私自切食道5公分、没有把握住食道缩进心脏、未经讨论私自行开胸手术导致患者术后感染死亡”等情况，被上诉人市卫健委向南方医科大学珠江医院发出《医疗纠纷处理调查函》，要求该医院按照上诉人反映的情况进行调查核实，并将核实处理情况及相关病历、护理记录等资料报至该委。被上诉人市卫健委经审查，未发现南方医科大学珠江医院医务人员与院方存在对死者入院的诊断、手术方案、术后治疗等相关的诊疗行为中存在违反医疗卫生相关法律法规和诊疗操作规范的情形，相关的手术风险均依法向家属进行了告知并有上诉人签署知情同意书，遂向上诉人作出被诉涉案答复函，告知不存在上诉人所反映的情况，因诊疗方案及实施诊疗方案后发生的病情变化和并发症问题属于医疗技术问题，属于医疗纠纷范畴，指引上诉人申请医疗事故鉴定后通过其他途径解决，并无不当。被上诉人市卫健委对上诉人的各项投诉事项已依法履行了法定职责，相关调查工作并未违反相关法律法规的规定，所作答复合法适当，被上诉人市政府经审查后作出维持的复议决定，处理正确。原审判决驳回上诉人的诉讼请求，事实清楚，程序合法，本院予以维持。上诉人的上诉主张缺乏依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人蔡某影负担。本判决为终审判决。审 判 长 杨立志审 判 员 杨 芳审 判 员 彭铁文二〇二〇年八月二十七日法官助理 汪姝丽书 记 员 陈土飞