吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉01民终3857号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司。住所地：长春市朝阳区西安大路**。负责人：邵强，总经理。委托诉讼代理人：杨丽，吉林创融律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：汪天吉，男，1993年4月20日出生，汉族，住长春市二道区。委托诉讼代理人：李轶，吉林济维律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司（以下简称人保财险长春分公司）因与被上诉人汪天吉人身保险合同纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2020）吉0104民初3108号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。汪天吉向原审法院提出诉讼请求：请求依法判决人保财险长春分公司给付汪天吉保险理赔金62529.63元；2.诉讼费用由人保财险长春分公司承担。事实与理由：汪天吉于2019年3月26日在人保财险长春分公司处购买了“人人安康”百万医疗保险，并于当天支付了保险费228元，双方形成了保险合同关系。保险单约定（单号为PWBK201922019804Z00146），一般医疗费用补偿与恶性肿瘤医疗费用补偿保险额度各为二百万元，等待期30天，给付比例100%，保险期间自2019年3月27日零时起至2020年3月26日二十四时止。汪天吉于2019年10月21日因患颌骨纤维结构发育不良，在吉林大学口腔医院手术，并住院治疗39天，共花费医疗费113585.78元，后经两次新农合医保各报销37568.61元与13487.54元。剩余汪天吉自费的62529.63元，汪天吉于2019年12月23日，向人保财险长春分公司上交了保险索赔申请书，但人保财险长春分公司根据保险条款2.2责任免除第2.1（7）中“世界卫生组颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)》中规定”，汪天吉的疾病代号K10，属于先天性遗传疾病，属于责任免除范围，不予以理赔。汪天吉认为，所得疾病医疗机构并未诊断为先天遗传导致，同时，人保财险长春分公司说的责任免除条款以及该条款中世界卫生组颁布的疾病分类表从未向汪天吉出示过，更没有向汪天吉专业告知过里面所载内容以及该内容可能引起的免责风险。因故，该免责条款以及免责理由无效，为保护汪天吉的合法权益，特诉至法院，望依法判决。人保财险长春分公司在原审辩称：本案不在我方的保险责任范围内，根据汪天吉的病历，病情为颌骨纤维发育不良，该疾病主要是骨头发育出现异常引起的，依照世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类规定，该疾病属于先天性、遗传性疾病，再依照人人安康保险条款的规定，先天性疾病、遗传性疾病不属于我方的保险责任范围，所以本案我方不承担保险理赔责任。请求驳回汪天吉的诉讼请求。本案的诉讼费不在我方理赔范围内，不应由我方承担。原审法院经审理查明：2019年3月26日，汪天吉在人保财险长春分公司处购买了人人安康百万医疗保险，保险单号为PWBK201922019804Z00146，汪天吉于当日向被告支付了保险费228元。该保险单约定：一般医疗费用补偿与恶性肿瘤医疗费用补偿保险额度各为二百万元，等待期30天，给付比例100%，免赔额为10000元，保险期间自2019年3月27日零时起至2020年3月26日二十四时止。2019年10月21日，汪天吉因患颌骨纤维结构发育不良，在吉林大学口腔医院住院治疗39天，共花费医院113585.78元，后分别经两次新农合医保各报销37568.61元、13487.54元，剩余汪天吉自费的医疗费为62529.63元。汪天吉于2019年12月23日向人保财险长春分公司提出理赔申请，人保财险长春分公司告知汪天吉拒赔。人保财险长春分公司认为根据百度百科网疾病和有关健康问题的国际统计分类、骨纤维异常增值症的病因中均认为该类病症与骨先天性发育异常有关，属于先天性、遗传性疾病，依据人人安康保险条款第2.1.7项规定，先天性、遗传性疾病不属被告的保险责任范围，且该条款中的免责事由人保财险长春分公司认为已经尽了告知义务。原审法院认为：汪天吉、人保财险长春分公司间人身保险合同纠纷一案事实清楚，双方于2019年3月26日签订的《人人安康百万医疗保险》合同系双方真实意思表示且不违反相关法律规定，合法有效，汪天吉已向人保财险长春分公司交纳了保险金，保险合同已发生效力。2019年10月21日汪天吉因患颌骨纤维结构发育不良住院治疗所发生的医疗费，扣除医保报销部分，人保财险长春分公司应在双方签订的保险合同约定的范围内向汪天吉予以赔付。人保财险长春分公司称汪天吉所患颌骨纤维结构发育不良病症属于先天性、遗传性疾病并未有充分的证据加以证明，人保财险长春分公司依据百度百科网登载的文章作为拒绝对汪天吉理赔的依据缺乏科学性、权威性，不予采信。关于汪天吉主张的保险理赔金，应依保险合同约定扣除免赔额10000元，应为52529.63元。人保财险长春分公司向原告理赔后，该保险合同解除。原审依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：人保财险长春分公司于判决生效后立即赔付汪天吉保险理赔金52529.63元。案件受理费682元，由汪天吉负担125元，人保财险长春分公司负担557元。宣判后，人保财险长春分公司不服，向本院提起上诉。其上诉请求：撤销原审判决，改判人保财险长春分公司不承担赔偿责任或发回重审；一、二审诉讼费由汪天吉承担。事实与理由：本案不在保险理赔范围内，一审法院判令人保财险长春分公司承担责任，属于认定事实不清，适用法律错误。汪天吉故意不履行告知义务，人保财险长春分公司不承担赔偿或者给付保险金的责任。汪天吉在投保前并未如实告知其有先天性、遗传性病史，存在重大过失且未履行如实告知义务，依照保险法的相关规定，投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给予保险金的责任，不退还保险金，所以人保财险长春分公司不承担理赔责任。汪天吉患有颌骨纤维性发育不良症，该类病症属于先天性、遗传性疾病，不在保险范围内，一审庭审中人保财险长春分公司提交了《人人安康医疗保险条款》，足以证明人保财险长春分公司已尽告知义务。汪天吉辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉维持原判。本院对一审法院查明的事实予以确认。另查明：《人人安康医疗保险条款》第2.1.1条一般医疗保险责任约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于其累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必需且合理后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。第2.2.1条约定，被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：…（7）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；…本院认为：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”人保财险长春分公司未能提供证据证明汪天吉所患颌骨纤维结构发育不良在投保时已确诊或其知晓自身患有该疾病而未如实告知，故人保财险长春分公司提出汪天吉故意不履行如实告知义务不承担保险理赔责任的主张没有事实依据，不能成立。根据《人人安康医疗保险条款》第2.1.1条的约定，汪天吉所患颌骨纤维结构发育不良疾病属于一般医疗保险责任范围。虽然人保财险长春分公司主张汪天吉所患疾病属于遗传性疾病、先天性畸形应免除保险责任，但其提供的证据不足以证明对保险免责条款的概念、内容、法律后果以何种形式履行了明确说明义务，故应承担举证不能的法律后果。据此，原审判令人保财险长春分公司支付给汪天吉保险理赔金52529.63元并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。人保财险长春分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1113元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  白业春审判员  闫 冬审判员  张兴冬二〇二〇年八月五日书记员  王 建