上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0115民初15429号原告：江苏金陵电力钢结构有限公司，住所地江苏省太仓市浮桥镇浏家港华苏路。法定代表人：董小敏，董事长。委托诉讼代理人：刁嘉麒，上海华宏律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈旭，上海华宏律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区陆家嘴东路********。负责人：陈红喜,总经理。委托诉讼代理人：陈诚,男,太平财产保险有限公司上海分公司员工。委托诉讼代理人：黄海峰,男,太平财产保险有限公司上海分公司员工。原告江苏金陵电力钢结构有限公司与被告太平财产保险有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年3月16日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告江苏金陵电力钢结构有限公司的委托诉讼代理人刁嘉麒、被告太平财产保险有限公司上海分公司的委托诉讼代理人陈诚(黄海峰)到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告江苏金陵电力钢结构有限公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告保险金人民币508,282.44元(其中伤残赔偿项目为420,000元、误工项目为40,000元、医疗项目为48,282.44元)；2、判令本案诉讼费由被告承担。审理中，原告明确医疗项目中包括医疗费22,182.44元和假肢费22,420元，假肢费暂不在本案中主张，将另行主张，并将诉请1中的医疗项目金额变更为19,091.84元。事实与理由：2017年5月9日，被告向原告签发了雇主责任险保险单，被保险人为原告，保险期限自2017年5月13日至2018年5月12日，保险雇员工种为钢结构制作工，并且约定每人死亡伤残限额为70万元、医疗费用限额10万元，误工费3000元/月/人，伤残赔付标准按《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款(2011版)-B款》执行。2017年11月8日，原告的钢结构制作工陈某某在公司工作时不慎被钢管压伤右小腿，经原告派人及时送往太仓市第一人民医院救治，被诊断为右侧胫腓骨下端粉碎性骨折、右侧胫骨平台骨折、右侧腓骨上下端骨折，此后因伤势严重需要截肢，制作工陈某某又转院至上海市公安消防总队职工医院，医疗费均由原告垫付。2017年11月29日，经太仓市人力资源和社会保障局认定，制作工陈某某属于工伤。2018年9月17日，经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定，制作工陈某某的伤情属于XXX伤残。2018年12月8日，经原告与陈某某协商一致，除前期垫付的医疗费及假肢费用外，另行支付伤残、误工费用等总计46.5万元赔偿款。后原告向被告理赔，双方发生分歧，故原告诉至法院，诉请如前。被告太平财产保险有限公司上海分公司辩称：保险关系无异议，确认陈某某系原告雇员，涉案事故属于保险责任，但是对原告主张的金额不予认可。1、医药费，经核算应赔付的金额为19,091.84元；2、误工费，认可31,400元，约定误工费标准为每月3000元(100元每天)，天数应该为314天，合同条款第28条第3项约定工伤津贴计算截止日期到确定伤残程度后，工伤认定伤残等级是在2018年9月17日，从事故发生之日2017年11月8日计算到2018年9月17日为314天；3、伤残赔偿，应按照工伤保险条例赔付，原告主张按照70万元乘以60%的计算赔偿金额，超过法律规定的合理范畴，对于超过的部分不在责任保险的赔偿范围内。原告围绕诉讼请求依法提交如下证据：雇主责任险保险单、保险条款、雇主责任险承保明细表、雇员清单、劳动合同、陈某某身份证明、门诊病历、出院小结、医药费发票、辅助器具证明及发票、工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工伤处理协议、支付凭证、收条。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对于双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据前述证据及当事人陈述，本院查明如下事实：2017年5月9日，被告签发了雇主责任险保险单，承保明细表记载：被保险人为原告，保险期限自2017年5月13日至2018年5月12日，保险雇员工种为钢结构制作工，每人死亡伤残限额为70万元、医疗费用限额10万元；免赔说明，医疗费用每人每次事故绝对免赔额200元，超过免赔额200元以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的100%进行赔付；特别约定，误工费按3000元/月/人的工资标准进行赔付，最长不超过360天，相对免赔5天，本保单伤残赔付标准按《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款(2011版)-B款》(以下简称附加险B款)中的赔付标准执行。雇主责任险保险条款约定：第三条第一款，在保险期间内，被保险人的雇员在工作时间和工作场所内，因工作原因遭受意外事故的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。第二十七条，被保险人给雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。第二十八条，发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿，……永久丧失部分工作能力的，依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附《伤残等级赔付比例表》规定的百分比(五级对应50%)乘以每人伤亡赔偿限额的数额内赔偿。……。赔偿金额不得超过被保险人依据中华人民共和国法律法规应当承担的责任限额。释义部分对“雇员”解释为：是指与被保险人签订有劳动合同或存在事实劳动关系，接受被保险人给付薪金、工资，年满十六周岁的人员以及其他按国家规定审批的未满十六周岁的特殊人员，……。附加险B款约定：第一条，本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准，……。第二条，保险人依照主险合同约定应承担意外残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)为准，保险人按照《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例给付残疾保险金；《残疾程度与保险金给付比例表》中五级对应60%。2017年10月7日，原告与案外人陈某某(1954年9月26日出生)签订劳动合同，合同有效期为2017年10月8日至2019年10月7日。被告确认陈某某系涉案保险合同项下原告的雇员之一。2017年11月8日，陈某某在吊装钢管时不慎被钢管压伤，于2017年11月8日被诊断为右下肢外伤，于多家住院及门诊治疗，发生医疗费2万余元、假肢费22,420元。2017年11月29日，太仓市人力资源和社会保障局认定陈某某受到的伤害为工伤。2018年9月17日，苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定结论为：根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)标准，伤残等级符合五级。2019年7月20日，原告与陈某某达成工伤处理协议，约定：误工费40,000元、伤残费42万元、营养费等各种费用5,000元，医药费22,182.44元(原告在医院已支付)，共计465,000元，原告以转账形式支付给陈某某。2019年7月23日、24日，原告向陈某某共转账465,000元。陈某某就此赔偿出具收条。审理中，原告确认其未为陈某某缴纳社保(包括工伤保险)。被告未能提供投保单或其他对保险条款尽到明确说明义务之证据。本院认为，涉案保险合同系双方真实意思表示，合法有效，当事人理应恪守。涉案事故已被认定为工伤，属保险事故，被告应该照保险合同约定向原告进行理赔。医疗费用项下，原告在本案中暂不主张假肢费，另行主张，系其权利，本院自当允许；其余医疗费，被告确认其核算理赔金额为19,091.84元，原告不持异议，本院予以确认。双方对误工费标准100元/天、误工天数314天不持异议，本院确认误工费应赔付31,400元。本案的争议焦点在于，如何认定伤残项下被告的赔付金额。被告认为，根据保险条款第三条，保险范围为“依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任”，本案应当依据《江苏省工伤保险条例》确认原告的赔偿责任。对此，本院认为，保险条款并未就“中华人民共和国法律”予以明确，被告将其特定为《江苏省工伤保险条例》缺乏相应依据，具体如何赔付应当依据保险合同约定。涉案保险合同就伤残项下如何赔付有两处约定，条款1、雇主责任险主险条款第二十八条，“在保险合同所附《伤残等级赔付比例表》规定的百分比乘以每人伤亡赔偿限额的数额内赔偿。……。赔偿金额不得超过被保险人依据中华人民共和国法律法规应当承担的责任限额”；条款2、承保明细表特别约定，本保单伤残赔付标准按附加险B款，“保险人按照《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例给付残疾保险金”。针对该2项约定，第一，从文义上看，条款1，赔偿金额有两个比较标准，当法律法规规定范围小于伤残赔偿限额乘以伤残对应比例的，以前者为准，超过则以后者为准；条款2，原告将其理解为，以伤残赔偿限额乘以伤残对应比例赔付，符合通常理解，并无不妥。二者有所冲突，条款2系特别约定之附加条款，自应以条款2为准。第二，条款1对赔偿金额在赔偿限额内予以限制，应属免责条款，被告未能证明对该条款尽到明确说明义务，该条款对原告亦不生效。综上，本院对原告主张以伤残赔偿限额70万元乘以对应给付比例60%赔付残疾保险金即42万元，予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告太平财产保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告江苏金陵电力钢结构有限公司保险金470,491.84元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8,882元，减半收取计4,441元，由原告江苏金陵电力钢结构有限公司负担80元，被告太平财产保险有限公司上海分公司负担4,361元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  徐秋子二〇二〇年八月五日书记员  叶聪颖附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。