山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁10民终2254号上诉人（原审原告）：王为周，男，1949年7月28日出生，汉族，住山东省威海市文登区。上诉人（原审原告）：王春燕，女，1977年9月29日出生，汉族，住山东省威海市文登区。委托诉讼代理人：王为周（系王春燕之父），住山东省威海市文登区。被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区文化东路**七星吉祥大厦**。主要负责人：陈畅，总经理。委托诉讼代理人：张守明，男，系该公司法务。原审第三人：中国平安人寿保险股份有限公司威海市文登支公司，，住所地山东省威海市文登区天福办文山路**昆嵛大厦西辅楼**主要负责人：杨海军，总经理。委托诉讼代理人：姜俊良，男，系该公司员工。委托诉讼代理人：姚慧，女，系该公司员工。上诉人王为周、王春燕因与被上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司（以下简称平安保险山东分公司）及原审第三人中国平安人寿保险股份有限公司威海市文登支公司（以下简称平安人寿文登支公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省威海市文登区人民法院（2020）鲁1003民初496号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王为周、王春燕上诉请求：1.判令被上诉人支付2018年度于学芬应得的保险医疗费赔付款242438.2元；2.退还强扣的2019年度王为周与于学芬每人200元的保费，合计400元×4倍=1600元；3.判令被上诉人承担本案诉讼费，并判令原审第三人就上述两项请求的判决结果承担连带责任。事实和理由：一、被上诉人欺诈事实清楚，上诉人依消费者权益保护法第五十五条主张权利正确。1.原审第三人墙上光荣榜中明确贴着隋莉娜的照片，但其却以隋莉娜不是该公司成员为由说谎狡辩拒赔（若辞退或开除则应除掉该照片）。2.于学芬已去世，仍强扣保费且拒绝退还。3.违背保险法第七十七条：批准的分支机构，应向工商登记，领取营业执照。4.2016年投保时至今被上诉人在文登就一直无工商营业执照，并且我们上诉人也不知该公司在哪办公，如何联系。保单上隐瞒被上诉人养老保险公司的地址、办公电话、签单经手人、单位负责人姓名、电话，也无公章，是无证照经营，属欺诈。5.被上诉人自称2018年1月7日在济南办了执照，业务范围是全省。后在2019年6月在威海又办了一个，业务范围是全威海市。在此请问：既然济南的业务范围是全省，那么威海不需重新再办，平安人寿保险公司也不必文登工商登记。由此证明在文登也必须登记办证。经上诉人到文登工商局法制科咨询，其答复也是按企业属地管辖规定，文登也必须办证。但至今文登仍查不到证件，所以明显违法欺诈。退一步讲，即便是济南的执照业务范围是全省区域，按规定也必须是执照所在地的机构人员到全省区域范围去销售。所以济南养老险公司的雇员可以直接到文登销售，但无文登执照，文登人和文登人寿公司的人就不能销售，销售就违法。就属无执照、无固定人员、无固定场所的三无产品，系非法欺诈。6.产品质量法第二十七条：产品或者其包装上，必须有中文标明的产品名称，生产厂厂名和厂址。所以定性欺诈行为再不需多证。二、上诉人索赔医疗费用理由正当、证据充足，适用保险法第三十条正确。1.被保险人于学芬2017年患精神分裂症自杀未遂，入院抢救的赔付款157280元是在其无民事行为能力的情况下产生的，这不属于保险免责范围，就是患病期间杀人也不用担责。2.一审判决认定本案所涉合同为意外伤害保险证据不足，事实定性错误。虽然保单上有意外伤害3万，意外医疗0.8万，意外住院津贴30元/天的约定，但紧接着又特别约定：保险责任以卡册约定为准。按正常理解应是一般约定与特别约定同时存在时，应优先执行特别约定。现既没发给卡册，也没以书面或者口头形式向上诉人作出明确说明，就应优先执行特别约定。3.隋莉娜本身就是平安人寿保险文登支公司的业务员，意外伤害险种本是其公司的主要业务，她为什么不卖自己公司的意外伤害险，反而却去卖平安保险山东分公司的意外伤害险？另外从被上诉人公司的名称看，做好医疗费用健康保险就是养老保险的基本途径、手段。综上法院就应依保险法第三十条规定：对格式合同条款有争议的，法院、仲裁应做出有利于投保人或受益人的解释而支持上诉人的请求，并依消费者权益保护法第五十五条的规定，按退一赔三标准给予上诉人赔付。三、一审判决以上诉人未提交证据证实被上诉人在2019年5月8日之后扣划过于学芬的保费，所以上诉人要求退保费证据不足。本案有2019年至2020年的保单，不交保费不可能有保单，且保险公司也认可已收二人保费400元。该保费是未经上诉人同意单方强扣的，也未提供发票、收据，所以上诉人提供不了证据。根据法律规定，诉讼中当事人对于己不利的事实（保单）表示承认的事实，另一方无须举证；对众所周知的事实、根据法规推定的事实、根据已知事实和日常生活经验法则推定的事实，当事人无须举证。四、一审判决认为无论其（王春燕）自行设定还是委托其同学设定，被上诉人通过设定的扣划功能扣划王春燕账户的保费并无不当。但一审庭审中没有出示、质证过王春燕自行设定的证据和委托其同学设定的委托手续。一审判决没有证据。王春燕与隋莉娜的微信对话充分证明保险公司对己扣的保费暂时尚未入账，王春燕就要求退保险费，上诉人要求退还保费有证据支持。平安保险山东分公司辩称，一审判决事实认定正确，适用法律准确，请求依法驳回上诉人的诉讼请求。平安人寿文登支公司述称，一审判决事实认定正确，适用法律准确，请求依法驳回上诉人的诉讼请求。王为周、王春燕向一审法院起诉请求：1.要求平安保险山东分公司赔偿按照2018年保单计算的医药费及2019年保费的4倍，共计244038.20元；2.判令平安保险山东分公司承担本案诉讼费，同时判令平安人寿文登支公司对上述请求的判决结果承担连带责任。一审法院认定事实：王春燕系王为周与于学芬之女，火化证明显示：于学芬于2019年1月25日在文登区殡仪馆火化。2016年，王春燕为王为周及于学芬投保了《平安孝心》险，期限一年，并设定了到期自动扣划功能，产生的保单分别为：一、保单号为PC21940763040419的“平安养老保险股份有限公司”电子保单一份，其中注明“产品名称为：平安孝心卡Ⅱ代A款（电子），投保人姓名：王春燕，被保险人姓名：王为周，保险期间：2019年05月09日零时至2020年05月08日二十四时，承保公司：平安养老保险股份有限公司山东分公司，受益人：法定，特别约定：保障责任以卡册约定为准”等内容；二、保单号为PC21940562885735的“平安养老保险股份有限公司”电子保单一份，其中注明“产品名称为：平安孝心卡Ⅱ代A款（电子），投保人姓名：王春燕，被保险人姓名：于学芬，保险期间：2017年05月09日零时至2018年05月08日二十四时，承保公司：平安养老保险股份有限公司山东分公司，受益人：法定，特别约定：保障责任以卡册约定为准”等内容；三、保单号为PC21940662060114的“平安养老保险股份有限公司”电子保单一份，其中注明“产品名称为：平安孝心卡Ⅱ代A款（电子），投保人姓名：王春燕，被保险人姓名：于学芬，保险期间：2018年05月09日零时至2019年05月08日二十四时，承保公司：平安养老保险股份有限公司山东分公司，受益人：法定，特别约定：保障责任以卡册约定为准”等内容。平安保险山东分公司提供的平安孝心卡Ⅱ代A款（电子）卡册显示，该险种保险方案及责任为：意外身故保险、意外残疾保险、意外医疗保险、意外住院津贴保险，相应保险金均需要因遭受意外事故引起的，保险费每年200元。庭审中王为周、王春燕提交的于学芬的住院病案显示，于学芬曾于2018年11月27日至2018年12月8日、2018年12月8日至2019年1月24日分别在威海市立第三医院、威海市立医院共计住院治疗两次，第一次出院诊断为“主要诊断：脑梗死，其他诊断：2型糖尿病、高血压1级、椎动脉狭窄”，第二次出院诊断为“主要诊断：多发性脑梗死并渗血，其他诊断：高血压3级（很高危）、2型糖尿病、颅劲动脉硬化并多发狭窄、肺部感染、继发性癫痫、过敏性皮炎”。王为周、王春燕主张的医疗费为上述两次住院期间产生，其余医疗费为门诊及药房产生。一审法院认为，王春燕通过电子投保的方式为王为周及于学芬进行了投保，无论其是自行设定还是委托其同学设定，平安保险山东分公司通过设定的自动扣划功能扣划王春燕账户上的保费并无不当，王为周、王春燕亦依据相应交纳了保费的保险合同提起了本次诉讼并要求平安保险山东分公司予以赔偿，同时王为周、王春燕未提交证据证实平安保险山东分公司在2019年5月8日之后扣划过于学芬的保费，所以，王为周、王春燕要求平安保险山东分公司退还保费的请求，证据不足，理由不当，不予支持。王为周、王春燕如有证据证实在于学芬去世后平安保险山东分公司又另行扣划了于学芬下一年的保费，可另行主张解决。本案所涉合同为意外伤害保险合同，王为周、王春燕如认为其当时投保的保险为其他险种，应当提供证据予以证实，庭审中，平安保险山东分公司否认王为周、王春燕投保的是其他险种，王为周、王春燕未提供证据证实其主张，故对王为周、王春燕的该主张不予采纳。王为周、王春燕提供的住院病案显示，于学芬的两次住院治疗的疾病，并非是由于意外伤害事故造成的，王为周、王春燕提供的门诊病历及医疗费单据亦无法证实是由于意外伤害事故造成。故王为周、王春燕要求平安保险山东分公司赔偿医疗费的主张，理由不当，不予支持。王为周、王春燕提出隋莉娜以同学关系找到其女儿王春燕投保的，且平安养老公司在文登没登记，无执照，查不到公司地址等，而隋莉娜同时接收两个以上保险人委托违法违规，所以平安人寿公司就应担责对其理赔的主张，因保险公司或者保险公司的工作人员是否存在违法违规问题应由保险监督等管理部门进行审查确定，并非一审法院审理范畴。王为周、王春燕提供的证据并不能证实平安保险山东分公司或者平安人寿文登支公司存在欺诈行为，故对王为周、王春燕的该主张亦不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：驳回王为周、王春燕要求平安养老保险股份有限公司山东分公司赔偿按照2018年保单计算的医药费及2019年保费的4倍共计244038.20元并要求中国平安人寿保险股份有限公司威海市文登支公司承担连带责任的诉讼请求。案件受理费2131元，由王为周、王春燕负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明，涉案保险投保方式为电子投保，投保流程中需点击下载卡册及条款，否则将弹出“请点击‘下载卡册/条款’阅读并理解卡册/条款内容，否则无法继续投保流程”对话框；且最终投保前需确认已阅读并理解卡册及条款内容，否则将弹出“请确认您已阅读并理解本卡卡册内容及条款内容，否则无法继续投保流程”对话框。另查明，于学芬2018年11月27日入院记录记载，“主诉：声音嘶哑吞咽困难行走不稳1天；现病史：患者1天前无明显诱因出现声音嘶哑，伴有饮水呛咳吞咽困难，自述无头晕，自感右侧面部麻木，肢体无麻木，家人发现行走右偏，为求进一步诊治来院，门诊检查后，以“脑梗死”收入院，患者发病以来，进食差，二便无异常。”再查明，平安保险山东分公司成立于2007年3月9日，经营范围为山东省行政辖区（青岛市除外）。平安人寿文登支公司成立于2006年1月6日，经营范围为威海市文登区行政辖区。平安保险山东分公司已收取于学芬2019年5月至2020年5月的保费200元。本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：一、平安保险山东分公司是否存在欺诈行为；二、平安保险山东分公司是否应承担保险责任；三、平安保险山东分公司是否应退还于学芬与王为周的保费；四、上诉人要求平安人寿文登支公司承担连带责任是否有事实和法律依据。关于争议焦点一。平安保险山东分公司系依法登记成立并已领取营业执照，涉案保险业务亦属于其经营范围，其作为保险人与投保人王春燕订立涉案保险合同，系双方真实意思表示，合法有效。上诉人主张**安保险山东分公司未在文登地区注册领取营业执照，属于无照经营构成欺诈，无事实依据。涉案保单明确载明承保公司为平安保险山东分公司，上诉人以保险代理人并非平安保险山东分公司在职员工为由，主张保险人存在欺诈行为，于法无据。综上，上诉人关于平安保险山东分公司存在欺诈行为，应就其支付的医疗费予以三倍赔偿的主张，无事实和法律依据，本院不予支持。本案为人身保险合同纠纷，上诉人关于本案应适用产品质量法的主张于法无据，本院亦不予采纳。关于争议焦点二。依据涉案保险卡册约定，保险人应承担保险责任的情形均为被保险人遭受意外事故，而本案中上诉人未能提供证据证实于学芬入院治疗系因遭受意外事故，故其所支出的医疗费不属于涉案保险理赔范围，一审法院认定平安保险山东分公司不应承担保险责任，并无不当。上诉人主张**安保险山东分公司未向其提供涉案保险卡册，未向其明确说明涉案险种，应承担保险责任，对此，本院认为，涉案保险系电子投保，根据电子投保流程设置，投保人需阅读并理解卡册内容及条款内容后方可投保成功，上诉人抗辩未收到卡册缺乏事实依据，本院不予支持。关于争议焦点三。涉案保险在投保时已选择自动扣划功能，平安保险山东分公司自动扣划保险费符合合同约定，上诉人关于自动扣划并非王春燕本人设定的主张缺乏事实依据，本院不予采纳。于学芬已于2019年1月去世，涉案保险在2019年5月至2020年5月已不存在保险标的，平安保险山东分公司已收取该期间的保费200元应予返还。关于争议焦点四。平安人寿文登支公司并非涉案保险合同当事人，上诉人要求其承担连带责任于法无据，本院不予支持。综上所述，王为周、王春燕的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销山东省威海市文登区人民法院（2020）鲁1003民初496号民事判决；二、平安养老保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起10日内向王春燕退还保费200元；三、驳回王为周、王春燕其他诉讼请求。如果未按本判决确定的期间履行给付金钱的义务，还应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费4262元，由上诉人王为周、王春燕负担4259元，由平安养老保险股份有限公司山东分公司负担3元。本判决为终审判决。审判长  苏丽杰审判员  马树芳审判员  于 晶二〇二〇年八月二十八日法官助理李斐书记员陈俣彤