内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终2577号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司宁城支公司。住所地赤峰市宁城县天义镇大宁路南段京南市场商业街。负责人：王首哲，公司经理。委托代理人：胡丽敏。委托代理人：崔宇晨。被上诉人（原审原告）：郭思乐，女，2000年11月23日出生，汉族，学生，宁城县天义镇泰和家园9号楼。委托代理人：骞少臣，宁城县天义法律服务所法律工作者。上诉人中国大地财产保险股份有限公司宁城支公司（以下简称大地保险宁城支公司）因与被上诉人郭思乐人身保险合同纠纷一案，不服宁城县人民法院（2020）内0429民初940号民事判决，向本院提起上诉。本院于立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。大地保险宁城支公司上诉请求：请求依法撤销宁城县人民法院（2020）内0429民初940号判决，改判大地保险宁城支公司不承担赔偿责任，上诉费由郭思乐承担。事实和理由：在郭思乐诉大地保险宁城支公司给付3万元大病保险金保险合同纠纷一案中，一审法院判决大地保险宁城支公司赔偿郭思乐保险金3万元，大地保险宁城支公司认为一审法院判决错误，理由如下：一、根据保险合同的约定，郭思乐所患的一型糖尿病在满足三个条件下才属于保险公司应赔偿的范围：1.已经出现增值性视网膜病变；2.需植入心脏起搏器；3.因坏疽需切除至少一个脚趾。依据郭思乐目前提供的证据材料显示，其没有相应的并发症情况，还未构成以上三种并发症之一，即不属于大地保险宁城支公司赔偿情形。二、保单以及投保人告知中均有被保险人以及投保人的签字，应该认定大地保险宁城支公司对保险合同的免责事项已尽告知义务。综上请求赤峰市中级人民法院依法撤销（2020）内0429民初940号民事判决，改判大地保险宁城支公司不承担赔偿责任。郭思乐辩称，大地保险宁城支公司的上诉请求不能成立。1.根据保险法司法解释二第十四条规定，投保单与保险单或其他保险凭证不一致的，以投保单为准，根据保险法第三十条，采用保险人提供的格式保险合同的，被保险人对保险合同有争议的应按照通常理解，有两种以上解释，法院应作出有利于被保险人、受益人的解释。本案中投保时，大地保险宁城支公司向投保人出示了大地全家保团体综合保险说明，只是说明了一型糖尿病属于重大疾病，大地保险宁城支公司所说的其他情形投保人并不知情，在投保中大地保险宁城支公司也没有对投保人尽到法律规定的说明和告知义务，根据以上法律规定和投保情况，一审判决正确。请求驳回上诉。郭思乐向一审法院起诉请求：请求判令大地保险宁城支公司给付郭思乐重大疾病保险金3万元，并由大地保险宁城支公司承担本案损失费用。开庭审理时增加诉讼请求要求赔偿医疗费3832.30元。一审法院认定事实：2019年4月24日，郭思乐父亲郭俊海在大地保险宁城支公司投保“大地全家保团体综合保险”，保险期间自2019年4月26日时起至2020年4月25日24时止，郭思乐系该全家保团体成员之一，合同约定重大疾病每人保额为30000元，团体补充住院医疗保险起付线与封顶线间每人保额10000元。本保险适用条款为：中国大地保险城镇职工团体补充住院医疗保险条款，大地团体意外伤害保险条款，大地团体重大疾病保险条款。特别约定：第1条、重大疾病保险责任生效等待期为六十日，连续投保不受此限；第5条、被保险人不享有相关医保待遇，则本保险疾病住院补充医疗责任不承担相应的补偿赔付责任。大地保险宁城支公司提供给投保人的《大地全家保团体综合保险说明》第一条保险责任重大疾病第二十九项为Ⅰ型糖尿病。该保险说明中重大疾病括号内标注适用《大地团体重大疾病保险条款》，《中国大地财产保险股份有限公司团体重大疾病保险条款》载明本合同保障的重大疾病包括（二十九）Ⅰ型糖尿病。该条款释义：“Ⅰ型糖尿病：由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或者尿C肽测定，结果异常，并由内分泌科医师明确诊断。并须在本合同有效期内，满足下述至少2个条件：1、已出现增值性视网膜病变；2、须植入心脏起搏器治疗心脏病；3、因坏疽需切除至少一个脚趾”。郭思乐于2020年2月3日至2020年2月10日在宁城县中心医院住院，2020年2日10日经内分泌科医师诊断为Ⅰ型糖尿病，住院期间支付医疗费3832.7元。一审法院认为，郭思乐家庭与大地保险宁城支公司签订的《全家保团体综合保险合同》合法有效。该合同系大地保险宁城支公司提供定的格式条款，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。大地保险宁城支公司向郭思乐提供的《大地全家团体综合保险说明》第一条第四项重大疾病（二十九）为“Ⅰ型糖尿病”，没有附加条件。该说明第八条重要释义中没有对Ⅰ型糖尿病的说明，也没有附加条件。《中国大地财产保险股份有限公司团体重大疾病保险条款》中的重大疾病大地（二十九）项为“Ⅰ型糖尿病”，该条款释义中对“Ⅰ型糖尿病”解释为“由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或者尿C肽测定，结果异常，并由内分泌科医师明确诊断。并须在本合同有效期内，满足下述至少2个条件；1、已出现增值性视网膜病变；2、须植入心脏起搏器治疗心脏病；3、因坏疽需切除至少一个脚趾。”大地保险宁城支公司保险条款对“Ⅰ型糖尿病”的解释与大地保险宁城支公司提供给郭思乐的《大地全家团体综合保险说明》不符，即签订保险合同时大地保险宁城支公司的书面说明与保险条款不一致，郭思乐与大地保险宁城支公司对合同条款发生争议，依照《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，人民法院应当作出有利于被保险人的解释。即郭思乐Ⅰ型糖尿病符合保险合同中的重大疾病，大地保险宁城支公司应当承担给付保险金的责任。因郭思乐不享有相关医保待遇，根据合同约定大地保险宁城支公司对郭思乐医疗费不承担相关补偿赔付责任。郭思乐请求大地保险宁城支公司给付重大疾病保险金3万元的诉讼请求符合合同约定和法律规定，一审法院予以支持。郭思乐请求大地保险宁城支公司赔付医疗费的诉讼请求不符合合同约定，一审法院不予支持。大地保险宁城支公司拒绝赔付重大疾病保险金的答辩意见不能成立，一审法院不予采纳。关于拒绝赔付医疗费的答辩意见符合合同约定，一审法院予以采纳。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条的规定，判决如下：一、大地保险宁城支公司中国大地财产保险股份有限公司宁城支公司赔付郭思乐重大疾病保险金30000元，限本判决生效后立即给付；二、驳回郭思乐的其他诉讼请求。本院二审期间，中国大地财产保险股份有限公司宁城支公司提交下列证据，以证明其主张成立：《大地全家保团体综合保险说明》。证明：投保单中投保人声明部分，有被保险人、投保人的签字确认，证明大地保险宁城支公司尽到了告知义务。郭思乐对该证据质证认为：这个保险单的免赔及特别约定不能达到大地保险宁城支公司的证明目的。在此证明中，没有释明一型糖尿病导致什么情形不予赔付。本院对以上证据结合本案其他证据综合认证，除此，双方没有提交其他新的证据。二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点是大地保险宁城支公司是否按照保险合同中的免责条款对郭思乐所患的I型糖尿病免责，大地保险宁城支公司是否向投保人进行了提示，是否应承担涉案保险金的赔付义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起其他投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。在大地保险宁城支公司提供《团体重大疾病保险条款》及保险单中对免责条款、特别约定等内容未进行加黑、加粗，不足以引起投保人注意。另，大地保险宁城支公司提交的《大地全家保团体综合保险说明》中虽然对责任免除条款进行加黑、加粗，但未对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确解释说明。此外，结合一审查明的事实，《团体重大疾病保险条款》与《大地全家保团体综合保险说明》内容亦存在不一致，亦应作出有利于被保险人的解释，综上，大地保险宁城支公司在投保人进行投保时未履行相应的提示和告知义务，其保险条款中免责事项不发生效力，且保险条款与保险说明存在不一致，依法不能免除其赔偿责任。对大地保险宁城支公司的上诉理由，本院依法不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由中国大地财产保险股份有限公司宁城支公司承担。本判决为终审判决。审 判 长 李国辉审 判 员 陆广华审 判 员 牛占龙 二〇二〇年八月十日法官助理 黄人达书 记 员 赵泓熙