河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1002民初6470号原告：许昌圆融颈肩腰腿痛医院，住所地河南省许昌市东城区学院路南段。法定代表人：郭国灿，任该院院长。委托诉讼代理人：王军民，河南先利律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司许昌中心支公司心支公司，住所地河南省许昌市东城区魏武路与天瑞街交叉口六合花园小区。负责人：孙平峰，任总经理。委托诉讼代理人：杜培丽，河南天时达律师事务所律师。原告许昌圆融颈肩腰腿痛医院（以下简称许昌圆融医院）诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司许昌中心支公司心支公司（以下简称太平洋财险许昌公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告许昌圆融颈肩腰腿痛医院的委托诉讼代理人王军民、被告中国太平洋财产保险股份有限公司许昌中心支公司心支公司的委托代理人杜培丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告许昌圆融医院向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告保险金86993元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2015年9月16日至10月7日，患者刘水玲在原告处治疗，9月20日行“切开钉棒系统内固定椎管减压椎间盘摘除神经粘连松解椎间植骨cage植入椎间融合术”。刘水玲术后及出院后，出现左足足下垂症状。2018年6月，刘水玲诉至许昌市医疗纠纷人民调解委员会。2018年8月2日，经该会调解，原告赔偿刘水玲医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、伤残补偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等85000元。原告在被告处投有“医疗机构责任保险”，刘水玲医疗损害发生在保险期间内。经原告索赔，被告迟迟不予赔偿。为维护原告合法权益，特向法院提起诉讼。被告辩称：一、原告诉讼主体资格存在问题。根据投保单记载内容可知，在答辩人处投保“医疗机构责任保险”的投保人以及被保险人均为：“许昌颈肩腰腿痛专科医院”，而非被答辩人“许昌圆融颈肩腰腿痛医院”。虽然被答辩人提交有名称变更登记，但经查询许昌颈肩腰腿痛专科医院存在，请法院依法核查并认定原告的诉讼主体资格问题。二、被答辩人无证据证明本案属理赔范围。依据《医疗结构责任保险条款》第二条约定，本保险合同的保险责任为：被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担的经济赔偿责任，由保险人按照《医疗事故处理条例》及相关法律法规，根据合同约定负责赔偿。依据《医疗事故处理条例》（以下称《条例》）第二条、第二十条、第三十一条之规定，医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医学会组织实施对医疗事故的技术鉴定，并最终由专家鉴定组作出医疗事故技术鉴定书，对医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度等事项作出认定。另依据《条例》第四十二条规定，医疗事故技术鉴定结论应当作为进行医疗事故赔偿调解的依据。同时在《医疗机构责任保险承保信息》特别约定1也注明：保险责任的确认以法院判决执行或者行政部门调查结果为准。综上，故保险人承担医疗机构责任保险保险责任的需满足：发生医疗事故、因医疗事故造成患者的人身损害、保险人按照《医疗事故处理条例》、相关法律法规以及保险合同负责赔偿。就本案而言，原告并未提交有医疗事故技术鉴定书来对被答辩人医疗行为是否违规、医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度等事项作出认定。而本案被答辩人在未经医疗事故技术鉴定的情况下，被答辩人就直接自愿与患者刘水玲达成调解并赔偿其各项费用共计85000元，因被答辩人与上述行为不符合本案上述合同约定及有关法律法规规定，故答辩人承担保险责任的条件不成就，被答辩人提出的要求答辩人赔偿其保险金的诉请依法不能成立。三、本案实施手术的刘岭林医生非投保时登记的医生，被答辩人违反合同约定，答辩人有权拒赔。依据《医疗机构责任保险承保信息》特别约定3及被答辩人在投保时向答辩人提交的《2015年度医疗机构责任险名单》，答辩人合同承保的医务人员22名、护理人员10名，但被答辩人提交的刘水玲病历资料中为刘水玲实施手术的医生为刘屹林，刘屹林不在上述名单中。依据保险条款第十八条，被答辩人使用名单以外的医务人员实施手术等重大医疗活动而未及时告知答辩人，严重增加了保险标的的风险，答辩人不应承担赔偿责任。同时，原告也没有提供刘岭林的医生执业资格证书等情况，根据《医疗机构责任保险承保信息》特别约定2，如属外聘专家，应投保外聘专家附加险。四、被答辩人所主张的赔偿金项目不符合保险合同约定及《条例》相关规定。被答辩人主张赔偿金86993元的依据为：其按照与刘水玲达成的《许昌市医疗纠纷人民调解委员会调解协议书》而向刘水玲支付的85000元，具体包含：医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等。对于其中的医疗费，依据被答辩人提交的刘水玲的医疗费发票，该医疗费66937.79元系刘水玲在许昌颈肩腰腿痛专科医院住院期间产生的医疗费。但是依据《条例》第五十条规定，医疗事故赔偿的医疗费应按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用进行计算，并不包括原发病医疗费用。故仅凭上述发票无法认定该费用是否用于治疗因医疗事故对刘水玲造成的人身损害，自然也无法将该费用列为赔偿项目。对于精神损害抚慰金、误工费，依据保险条款第七条约定，该两项费用不属于理赔范围，需额外投保附加精神损害赔偿责任保险和附加间接损失保险，保险人才会承担相应的赔偿责任。对于其他有关赔偿项目，原告也应举证证明具体赔偿标准和明细，否则，也不应列入赔偿范围。五、另，依据《医疗机构责任保险承保信息》，本案保险合同约定有绝对免赔额，即根据核定后的金额按约定免赔1000元或5%，以高者为准。如果被答辩人承担本案赔偿责任，也应根据约定扣除绝对免赔额。综上，答辩人认为被答辩人提起本案诉讼的主体资格存在问题，其主张的赔偿金86993元也没有事实和法律依据。请贵院依法查明本案事实，判决驳回被答辩人的诉讼请求。根据双方当事人提交的证据并结合庭审情况，本院确认如下事实：2015年9月15日，许昌颈肩腰腿痛专科医院（于2016年12月27日变更为许昌圆融颈肩腰腿痛医院，即本案原告）在被告处投交医疗机构责任保险，每次事故每人赔偿限额150000元；每次事故赔偿限额200000元；累计赔偿限额400000元，保险期限366天，保险责任约定：被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任。患者刘水玲于2015年9月16日以“间断腰疼12年，右下肢疼痛、活动受限6个月”为主诉在原告处住院，其病情被珍断为腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症等，原告于2015年9月20日对刘水玲行“切开钉棒系统内固定椎管减压椎间盘摘除神经粘连松解椎间植骨cage植入椎间融合术”。手术记录中显示，手术主刀医生为原告外聘专家刘屹林，助手为原告的医生侯会桢、吴朝伦。刘水玲支付医疗费21990.81元。术后，患者刘水玲出现左足背伸无力、麻木，左足足下垂症状。经许昌市中心医院肌电图检查，刘水玲上述症状属双下肢神经源性损害，考虑为近端神经损害所致。2018年7月10日，许昌莲城法医临床司法鉴定所对刘水玲左下肢肌群部分肌力4级的损伤评定为十级伤残。2018年6月11日，医患双方到许昌市医疗纠纷人民调解委员会进行调解。原告认可其医务人员在医疗活动中存在过失，对患者刘水玲造成损伤，经许昌市医疗纠纷人民调解委员会调解，原告一次性赔偿患者刘水玲医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、伤残补偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等共计85000元。原告支付上述医疗损害责任赔偿金后，依据医疗机构责任保险合同向被告索赔被拒后，向本院提起诉讼，形成本案纠纷。本院认为：本案医疗机构责任保险合同的被保险人虽然为许昌颈肩腰腿痛专科医院，但原告提供的医疗机构执业许可证显示，许昌颈肩腰腿痛专科医院于2016年12月27日变更名称为许昌圆融颈肩腰腿痛医院，即本案原告，故原告作为被保险人提起保险合同之诉，其主体身份适格。患者刘水玲因腰椎间盘突出等症状到原告处就医，原告的医务人员对其采取手术治疗后，患者刘水玲出现了神经源性损害致左下肢肌力下降的症状。患者刘水玲的神经源性损害后果与原告的手术治疗措施有明显的因果关系，原告也自认其治疗行为存在过失，且医患双反经许昌市医疗纠纷调解委员会调解确认了原告的医疗损害赔偿责任，故应认定原告对患者刘水玲的诊疗存在过错，属医疗事故。原告在被告处投保有医疗机构责任保险，在保险期间内，因原告的医务人员因医疗事故造成患者人身损害，相应损失应由被告在保险限额内予以赔偿。被告辩称原告在对患者进行手术治疗的主刀医生刘屹林并非其投保时告知的执业医生，而是原告的外聘专家，因原告未投保外聘专家附加险，被告因此不承担保险责任。经本院审查认为，刘屹林是本案手术医生之一，虽系原告的外聘专家，但按通常理解，亦属于原告的医务人员；且被告未就该免责条款向原告告知，本院对被告的该答辩意见不予采纳。本案保险合同属责任保险，保险人所负保险责任，应当由被保险人对第三者应负的赔偿责任而确定。原告因医疗事故向患者赔偿85000元，结合患者的医疗费用、住院时间、伤残等级等情况，该赔偿数额基本合理，且经许昌市医疗纠纷调解委员会出具调解书进行确认，该损失即为原告对患者应负的赔偿责任。但原告在与患者调解时未能通知被告，客观上影响了被告调查保险事故性质、核查损失等权利，为公平起见，原告应当因此承担部分损失，综合本案具体案情，原告所主张的保险金，按原告实际支付的85000元由被告赔付70%为宜。原告的其他过高主张，本院不予支持。综上,依照《中华人民共和国合同法》第五条、第三十九条、第四十一条,《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:本判决生效之日起五日内，被告中国太平洋财产保险股份有限公司许昌中心支公司心支公司赔付原告许昌圆融颈肩腰腿痛医院保险金59500元；驳回原告许昌圆融颈肩腰腿痛医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1975元，由原告许昌圆融颈肩腰腿痛医院负担592元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司许昌中心支公司心支公司1383元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审 判 长 ：刘武子人民陪审员 ：张建中人民陪审员 ： 解 军二〇二〇年八月二日书 记 员 ：张丽华