吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉01民终4199号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司。住所：山东省济南市历下区经十路**。负责人：李森，该公司总经理。委托诉讼代理人：张振彬，山东国曜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王洪东，男，1986年11月14日生，汉族，住吉林，住吉林省长岭县iv>委托诉讼代理人：朱晓林，吉林久弘律师事务所律师。原审被告：山东华劳人力资源有限公司。住所：。住所：山东省济南市市中区共青团路**绿地中心商务综合楼**iv>法定代表人：李永欣，该公司总经理。委托诉讼代理人：安宁，该公司职员。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平洋人寿济南支公司）因与被上诉人王洪东、原审被告山东华劳人力资源有限公司（以下简称华劳公司）人身保险合同纠纷一案，不服长春市南关区人民法院（2020）吉0102民初87号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王洪东向原审法院提出诉讼请求：1.判令太平洋人寿济南支公司、华劳公司支付王洪东保险理赔款132887.98元（医疗费85047.98元、住院津贴2940元、误工费4900元、伤残赔偿金40000元）；2.诉讼费用由太平洋人寿济南支公司、华劳公司承担。事实与理由：王洪东于2017年10月通过华劳公司在太平洋人寿济南支公司处投保了《工伤伞》保险，约定意外伤害身故、残疾限额为80万元，医疗限额为20万元，住院津贴每天6，住院津贴每天60元0元。2017年10月31日6时30分许，王洪东在工地上檩条，不慎掉落在地上摔伤手掌，被送至长春医科医院进行治疗，诊断为左2-5掌骨骨折，需要住院治疗。王洪东于2017年11月11日转入长春市中心医院治疗，现已出院。出院后，王洪东自行委托吉林瑞光司法鉴定中心鉴定，被鉴定为工伤十级伤残。华劳公司作为投保人，经王洪东的同意在太平洋人寿济南支公司投保保险，现发生保险事故，太平洋人寿济南支公司应按照保险合同理赔王洪东的损失，但太平洋人寿济南支公司以种种理由拖延理赔，故诉至人民法院。太平洋人寿济南支公司在原审辩称：1.太平洋人寿济南支公司从未承保过《工伤伞》保险，《工伤伞》系王洪东或王洪东的工作单位与华劳公司之间的合同，太平洋人寿济南支公司不是该合同的当事人；2.王洪东与华劳公司之间不存在劳动关系，本案无证据证明在订立保险合同时，太平洋人寿济南支公司同意华劳公司为王洪东投保并认可保险金额，本案保险合同涉及王洪东的部分应为无效，即便王洪东在事故发生后再追认也不符合保险法的规定；3.本案投保人华劳公司为王洪东投保的是（2008）团体意外伤害保险，并没有投保医疗险或者住院补贴险等其他险种，而（2008）团体意外伤害保险的理赔范围是意外伤害造成的身故或残疾，因此王洪东关于医疗费、住院津贴、后续治疗费、误工费等诉讼请求应予驳回；4.华劳公司投保的（2008）团体意外伤害保险的保额分为两种，一种是投保单和保单的特别约定中明确载明非工伤情况下保险金额为20万元/人，一种是构成工伤的情况下保额（总保额/总投保人数）。被保险人如果发生意外伤害构成伤残的，需要根据伤残等级所对应的比例乘以对应的工伤或非工伤保额来确定应获得的保险金；5.王洪东如不能举证其所受伤害已经被行政部门认定为工伤，即使太平洋人寿济南支公司应当理赔，也应按照保单的约定，在非工伤最高保额20万元/人范围内，根据其最终鉴定的伤残程度对应的赔偿比例系数确定，如十级伤残对应比例为5%；6.不同意承担本案诉讼费。华劳公司在原审辩称：华劳公司接受委托为王洪东在太平洋人寿济南支公司投保团体人身保险并交纳了保费，太平洋人寿济南支公司接受投保并出具了保单，保险合同成立并生效，保险事故发生在保险期内，应当由太平洋人寿济南支公司承担赔偿责任，华劳公司不承担赔偿责任。原审法院认定事实：王洪东与长春市远鹏重型钢结构有限公司（以下简称远鹏公司）签订劳动合同，从事焊工岗位。远鹏公司与吉林省金标人力资源服务有限公司（以下简称金标公司）签订《委托服务协议》，约定自2016年10月1日起至2018年9月30日止，远鹏公司（甲方）委托金标公司（乙方）为其员工缴纳工伤保险。2017年4月26日，金标公司与华劳公司签订《工伤伞》服务合作协议，约定华劳公司具备《工伤伞》产品保障条款的能力和资格，根据《公司伞》保障条款将金标公司人员参保享受《工伤伞》产品保障，金标公司将参保人员清单发送至华劳公司的客户专员后，应根据当月合作人数和本协议约定的价格将应付款项付至华劳公司指定账户，华劳公司确认到账后履行参保人员参保手续。保障项目：雇主工伤责任因工死亡、伤残赔偿限额80万元，医疗费用限额20万元，住院津贴60元，住院津贴60元/天工费100元/天，限365天；非因工意外死亡、伤残赔偿限额20万元，医疗费用限额2万元，住院津贴60元，住院津贴60元/天工费100元/天，限365天。2017年3月，华劳公司与中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称太平洋人寿山东分公司）签订《保险合作协议》，约定的投保范围为：凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的华劳公司在职人员，均可由华劳公司作为投保人向太平洋人寿山东分公司投保本保险计划。保险期间：本承保协议期限为一年（2017年3月1日至2018年2月28日止），到期后华劳公司可继续提出投保意向，经太平洋人寿山东分公司同意后协议自动续签，若到期后华劳公司未提起投保意向，本协议自动终止……协议时限为2017年3月1日至2018年2月28日止，如双方均无异议，自动生效顺延等内容。其中，工伤类保障范围和金额为：团体意外伤害：1、意外死亡赔付80万元/人；2、意外伤残赔付限额=伤残赔偿比例×80万元/人；保险金额80万元/人。意外伤害医疗保险：1、免赔0元；2、医疗费≤2000元，全额赔付；3、医疗费＞2000元，依据所在地工伤保险规定的报销标准赔付；保险金额20万元/人。意外伤害补贴：1、0免赔；2、住院补贴60元、住院补贴60元/天实际误工天数为准按100元/天补偿；补贴天数≤365天。2017年10月31日，华劳公司在太平洋人寿济南支公司处填写《团体人身保险投保单》，随后，太平洋人寿济南支公司出具《团体人身保险保险单》，该保险单载明“投保人：山东华劳人力资源有限公司”，“投保人数：118611人”，其中包括王洪东，“险种名称：（2008）团体意外伤害保险”，“保险期间自2017年11月01日零时起至2017年11月30日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止”，“保险金额及保险责任：基本保障（意外身故保险金）RMB94584400000.00元及可选保障（意外残疾保险金）RMB94584400000.00元”。2017年10月31日6时30分许，王洪东在位于吉林省磐石市明城镇的工地上檩条，不慎掉落在地上摔伤手掌，在长春医科医院住院治疗13天，支付医疗费7005.89元，诊断为左手第3、4、5掌骨骨折。后转入长春市中心医院，先后住院两次，第一次实际住院天数为28天，支付医疗费57121.67元，第二次实际住院天数为8天，支付医疗费20920.42元。出院后，王洪东自行委托吉林瑞光司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心出具吉瑞光司鉴中心[2019]临鉴字第120号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为：被鉴定人王洪东左手伤为十级伤残。原审法院认为：远鹏公司与金标公司签订委托代理协议，由金标公司为远鹏公司的员工（包含王洪东）代为参保工伤伞产品保障计划事宜；金标公司与华劳公司签订了《工伤伞》服务合作协议，由华劳公司履行参保人员参保手续；华劳公司与太平洋人寿山东分公司签订《保险合作协议》后，又与太平洋人寿山东分公司下设的太平洋人寿济南支公司签订团体人身保险单，包含王洪东在内。华劳公司经营范围包括受用人单位或者劳动者委托，代理社会保险事务，太平洋人寿济南支公司对此应是明知的，故远鹏公司为其员工委托其他社会机构与太平洋人寿济南支公司签订的保险合同合法有效，远鹏公司系实际投保人、华劳公司为名义投保人，伤者王洪东系保险合同的被保险人，双方应按合同约定履行各自的义务。太平洋人寿济南支公司辩称保险合同无效的理由不能成立，不予采信。并且华劳公司与太平洋人寿山东分公司签订的《保险合作协议》在总则部分还约定了“保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单等均为本协议构成部分”，同时，前述《工伤伞》服务合作协议与《保险合作协议》也明确约定了相关保险保障范围和保险理赔标准，因此，《工伤伞》服务合作协议与《保险合作协议》均应系案涉保险合同的组成部分，故应以《工伤伞》服务合作协议、《保险合作协议》、保险单共同作为理赔依据；关于能否按保险合同约定的工伤类保险事故理赔标准予以赔付的问题。保险合同中均未明确约定被保险人在申请理赔时应当进行工伤认定并提供劳动行政部门作出的《工伤认定书》，仅在涉案《保险合作协议》特别约定部分第四条约定：“本协议工伤与非工伤的定性以最新版《工伤保险条例》第三章工伤认定第十四条、第十五条、第十六条为依据进行判定，不含职业病”，而《工伤保险条例》第十四条则规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；…”本案中，根据远鹏公司出具的证明及各方庭审陈述，能够认定王洪东系在工作时间、工作场所内因工作原因受伤。且王洪东出院后自行委托吉林瑞光司法鉴定中心对其所受伤害进行伤残等级鉴定，该鉴定中心依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）中5.10.2.12条款标准，作出王洪东左手伤为十级伤残的鉴定意见，因此，王洪东所受伤害属于保险合同约定的工伤类保险事故。按照合同约定的标准，原审对王洪东本次受伤产生的各项损失评定如下：1.医疗费：85047.98元；2.住院津贴：60元/天×（13+28+8）天=2940元；3.误工费：100元/天×（13+28+8）天=4900元；4.伤残赔偿金：80万元×5%=40000元。以上共计132887.98元，太平洋人寿济南支公司应当予以赔偿。华劳公司作为受托人，按照约定完成了相关委托事项，不应承担赔偿责任。原审依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条的规定，判决如下：一、太平洋人寿济南支公司于判决生效后五日内给付王洪东保险理赔款132887.98元；二、驳回王洪东的其他诉讼请求。案件受理费1478元，由太平洋人寿济南支公司负担。宣判后，太平洋人寿济南支公司不服，向本院提起上诉。其上诉请求：1.撤销原审判决改判驳回王洪东的诉讼请求；2.诉讼费用由王洪东承担。事实和理由：一、本案涉及的人身保险合同系华劳公司与王洪东订立，保险合同的内容只包括投保单、保单和保险条款，且投保人只投保了意外伤害保险，并未投保医疗费、住院津贴类保险、住院津贴类保险同范围、超出保险责任范围判令太平洋人寿济南支公司理赔医疗费、住院津贴、误工费没有事实和法律依据。1.一审判决的主要依据是《委托代理协议》《服务合作协议》《保险合作协议》，但根据一审查明事实，太平洋人寿济南支公司并未参与上述协议的签订。其中，《委托代理协议》是由案外人远鹏公司与案外人金标公司订立，《服务合作协议》是金标公司与华劳公司订立，此两份合同约定的内容是参保“工伤伞产品保障计划”，工伤伞”产品与太平洋人寿济南支公司毫无关系，太平洋人寿济南支公司从不知情，也不认可，一审判决认为太平洋人寿济南支公司对此应为明知属主观臆断，没有任何事实和法律依据。而且华劳公司以自己名义投保，其与金标公司或其他单位、个人之间的委托关系依法不成立。《保险合作协议》是华劳公司与案外人太平洋人寿山东分公司签订的，该协议既没有明确具体的被保险人，也没有最终确定的保险险种、保险金额、保费等作为保险合同必须具备的明确具体的内容，华劳公司也未实际向太平洋人寿山东分公司投保。因此，该《保险合作协议》只是一个框架合作协议，只是双方准备开展合作，华劳公司可以在该协议列明的意外伤害及住院补贴和医疗费这三个险种中任意选择投保。2.根据本案投保单和保单，投保人华劳公司并未向太平洋人寿济南支公司投保医疗或住院津贴等险种，只投保了（2008）团体意外伤害保险，国家规定的该险种的保险责任范围为意外伤害造成的伤残或身故。医疗费、住院津贴、误工费等费用不在该险种保险责任范围内。一审以案外人签署的几份协议判令太平洋人寿济南支公司承担医疗费、住院津贴和误工、住院津贴和误工费相对性，而且显然没有任何事实和法律依据。3.华劳公司与太平洋人寿山东分公司签订的《保险合作协议》，投保人可以在（2008）团体意外伤害保险、意外伤害医疗保险、意外伤害补贴保险这三种不同险种范围内选择投保。投保人投保哪些、投几种是投保人的权利，保险人依法承保，出具的保单最终明确了所有保险合同的要素。关于保险合作协议【总则】中所谓投保单、保单等属于该协议构成部分的约定，与根据投保单和保单认定保险险种及保险责任范围并不矛盾。如果太平洋人寿山东分公司接受了投保人的投保并出具了保单，其相应的行为是在履行框架协议，将投保单和保单认定为该合作协议组成部分也无不可。但是，华劳公司是向太平洋人寿济南支公司投保，太平洋人寿济南支公司承保并出具保单，这一事实与该协议不能形成组成部分的关系。二、法律明确规定，工伤必须经社保行政机关认定。王洪东未进行工伤认定，即使其能够获得理赔，也只能在非工伤类意外伤残赔付限额（即伤残赔偿比例×20万元）范围内理赔。一审法院超越权限实质认定工伤并超出保险合同按照工伤类意外伤残赔付限额确定伤残赔偿金没有事实和法律依据。1.根据《工伤保险条例》第十七条规定，王洪东主张按照工伤进行理赔，需要提交社会保险行政机关的工伤认定结论。一审法院认定属于工伤类保险事故是越权行为，应予纠正。2.（2008）团体意外伤害保险条款第3.3条【意外残疾保险金申请】第（4）项“公安等有权部门出具的意外事故证明”和第（5）项“所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料"也明确对于提交相应材料进行了约定。3.本案所涉鉴定并非太平洋人寿济南支公司委托，太平洋人寿济南支公司虽对鉴定结论本身无异议，，但鉴定机构并不具备认定工伤的资格，其所作鉴定只是对伤残等级作出结论。王洪东关于受伤的证据是病历和用工单位出具的说明，这两个证据均不能代替社会保险行政部门的工伤认定书；其次，病历中即使有受伤的经过也只是病人的主述，没有证明力；而用工单位的说明只有公章，没有法定代表人签字，既不符合民诉法规定的证据形式，也没有出庭作证，况且，用工单位与被上诉人受伤之间存在利害关系，其说明不具有证据效力。根据谁主张谁举证的证据规则，王洪东无法举证其属于工伤，应承担相应法律后果。最后，因一审已查明，王洪东并非华劳公司员工，也没有其在华劳公司为其投保时即同意投保并认可保险金额的证据，本案保险合同涉及王洪东的部分因违反保险法第十二条、第三十一和第三十四条的效力性强制性规定应属无效。王洪东辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，太平洋人寿济南支公司上诉理由不成立，请求驳回上诉维持原判。华劳公司辩称：一、原审认定保险合同有效正确。根据保险法第三十一条第二款规定，我方接受委托为王洪东在太平洋人寿济南支公司投保团体意外伤害险，太平洋人寿济南支公司接受投保并出具保单，保险合同成立并生效。太平洋人寿济南支公司在保险事故发生后应承担赔偿责任。我方仅是代为投保，不是保险人，不应承担赔偿责任。二、投保单、保单、保险条款、合作协议均是保险合同的组成部分，应作为太平洋人寿济南支公司理赔依据。根据我方与太平洋人寿济南支公司的上级公司太平洋人寿山东分公司签订的合作协议约定，投保单、保险单、被保险人名册、声明均属于保险合同的组成部分。太平洋人寿济南支公司主张应以保险条款和保险单作为理赔依据，其中均没有具体的理赔项目和理赔标准。相应问题在保险合作协议中有明确约定。太平洋人寿济南支公司作为全国性的保险公司，其作为中心支公司与太平洋人寿山东分公司是领导与被领导的关系，我方与太平洋人寿山东分公司签订的保险合作协议对太平洋人寿济南支公司具有约束力。三、原审认定太平洋人寿济南支公司按照工伤标准（80万元）理赔正确。根据保险合作协议第四条约定，认定工伤与非工伤的标准是《工伤保险条例》第十四条、第十五条、第十六条的规定，保险条款中并未要求被保险人办理理赔时需进行工伤认定及提供劳动部门的工伤认定，保险人在理赔时不得加重被保险人的义务。职工所在单位出具的证明十工伤事故的直接证据，可作为劳动部门认定工伤的证据，也可作为人民法院认定工伤的依据。综上，请求驳回上诉维持原判。本案经二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为：《保险合作协议》虽然是华劳公司与案外人太平洋人寿山东分公司签订，但太平洋人寿山东分公司与太平洋人寿济南支公司之间存在上下级公司之间的业务关系，并且太平洋人寿济南支公司系按照合作协议约定的30元/人的标准收取了华劳公司缴纳的保险费用，实际履行了上述合作协议，合作协议对华劳公司及太平洋人寿济南支公司具有约束力。因此双方之间的保险合同关系的内容，即承保的具体险种，应当以合作协议约定的内容为准，故太平洋人寿济南支公司抗辩称仅以出具的保险单记载险种为准，对此本院不予采信。根据合作协议的内容，双方已经明确约定工伤与非工伤的定性以最新版《工伤保险条例》相关规定为准，现被保险人要求比较工伤标准进行理赔，并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。太平洋人寿济南支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2956元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  白业春审判员  闫 冬审判员  吕玉玉二〇二〇年八月二十五日书记员  李 贺