内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2020）内05民终1523号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司开鲁支公司，住所地内蒙古自治区通辽市。负责人：张博，职务：经理。委托诉讼代理人：马艳辉，内蒙古典鉴（科左后）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：计梅，女，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：宁成忠，男，现住内蒙古自治区通辽市，系计梅丈夫。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司开鲁支公司因与被上诉人计梅意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区开鲁县人民法院（2020）内0523民初562号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月12日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。中国太平洋财产保险股份有限公司开鲁支公司上诉请求：1.请求撤销原审判决并依法改判按照伤残比例承担赔付责任，并且上诉人不承担医疗费赔付责任；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人与某中学签署的保险合同中约定伤残保险责任按照保监发【2019】237号人身保险伤残程度与保险金额给付比例表即《给付表一》进行评定，被上诉人按照交通事故伤残标准进行评定且未按照比例主张伤残赔偿金，违背合同约定。二、医疗费属于财产损失，根据保险法第四十条第二款规定，被上诉人获得的费用不应超过实际发生的费用，被上诉人已取得对方全额赔付，不应再向上诉人主张。三、一审法院混淆免责条款的效力与被保险人告知，适用法律错误。计梅辩称，一、一审法院认定事实清楚，适用法院正确，请求驳回上诉，维持原判。二、上诉人的上诉理由与事实不符。1.上诉人提供的格式文本中关于伤残赔偿金的条款，上诉人未尽到提示或说明义务，不产生效力。2.某中学在投保人声明中加盖公章并非保险法第十七条规定的对免责条款的书面明确说明，无法证明上诉人说明至投保人完全理解的程度，故免责条款不产生效力。3.上诉人提出事故全责方已经全额赔付医疗等相关费用与事实不符，相关案件正在审理中。本保险是人身意外险，不是财产保险，被上诉人不构成不当得利。计梅向一审法院起诉请求：1.要求被告赔偿意外伤害保险金60000.00元；2.要求被告赔偿意外医疗保险金10000.00元。一审法院认定的事实：2018年9月18日投保人某中学在被告处投保了“团体人身意外伤害保险（13版）”和“附加意外伤害医疗保险（2016版）”。保险合同《人身保险保险单》中和本案相关的内容是“投保人名称某中学、单位代码XXXX、投保人地址通辽市某县某镇某街、被保险人人数230人（被保险人信息详见清单）、承保责任（每一被保险人的保障范围与保险额详见清单）。险种名称：团体人身意外伤害保险（13版）、保障意外伤害、总保额1380000。附加意外伤害医疗保险（2016版）、保障意外医疗总保额2300000.00。免赔：意外医疗保障每人每次事故扣除100.00、免赔额后按80.00%比例给付。保险期间自2018年9月19日00：00：00起至2019年09月19日00：00：00止。”清单中涉及本案的信息有：“投保人名称某中学、被保险人姓名计梅、证件号码XXXX、一类职业、意外伤害保额60000.00、意外医疗保额10000.00、保费100.00”。2019年7月7日，原告步行摔倒受伤，在开鲁县医院门诊治疗，支出医疗费合计637.93元。被告对上述事故事实认可，同意理赔。2019年8月4日，案外人杨某驾驶车辆撞伤原告，经开鲁县公安局交通警察大队认定杨某负全责。经吉林正达司法鉴定中心鉴定“被鉴定人计梅此次外伤至左桡骨远端骨折后遗左腕关节功能障碍评定为十级伤残”。2019年8月4日至13日原告在开鲁县医院住院治疗，后转院至中国人民解放军总医院门诊及住院治疗，住院治疗时间为2019年8月15日至2019年8月21日，在开鲁县县医院住院治疗，住院治疗时间为2019年9月9日至16日。以上治疗支出医疗费合计58230.93元。原告赴京就医交通费1499.00元，住宿费604.24、医疗仪器器械（轮椅）268.00元。两次受伤原告支出总计61240.10元。一审法院认为，“人身保险单”系投保人某中学与保险人中国太平洋保险股份有限公司开鲁支公司签订的，被保险人包括被告计梅在内的某中学职工的团体人身意外伤害保险合同，附加意外伤害医疗保险合同。原、被告对原告两次受伤系保险合同中约定的“意外”不持异议。案涉合同（人身保险保单）中“免赔：意外医疗保障每人每次事故扣除100.00、免赔额后按80.00%比例给付。”系保险法规定的免除保险人责任的条款，被告在合同保单及条款中均未采用足以引起投保人注意的符号、字体等特别标识进行提示，未尽到注意提示义务。原告诉请涉及的保险条款中“保险责任”项下第五条（二）“残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》，保险人不承担给付残疾保险金责任”应认定为保险法第十七条规定的免除保险人责任的条款。理由如下：该条款对比保险单字面意义上的“意外伤害保额60000.00元”可知，被告将“意外伤害”赔付的范围缩小至“残疾”、将“保额60000.00元”赔付范围缩小至“该残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”，将残疾程度评定从道路交通事故致残应适用《道路交通事故人员伤残评定》这一一般通用标准，限制在“《给付表一》保监发【1999】237号人身保险残疾程度与保险金给付比例表”规定的残疾程度标准（故此被告不认可原告出示的吉林正达司法鉴定中心根据《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）司法鉴定意见书，该鉴定意见书评定原告伤残等级为十级伤残），上述保险条款显而易见的减轻、免除了保险人的责任。亦未在保险条款采用足以引起投保人注意的符号、字体等特别标识进行提示，未尽提示注意义务。被告以投保信息页中“投保人声明”栏处有投保人某中学加盖的公章，其已经履行了明确说明义务进行抗辩。一审法院认为，在被告未尽提示义务的前提下，尽管该声明栏中表述为“本投保人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容。保险公司业务人员已就本合同所涉及的所有免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能够理解的解释和明确说明，本投保人对其真实含义和法律后果完全理解，没有异议，特签字、盖章予以确认申请投保”，该声明非保险法第十七条规定的对免除责任的“书面明确说明”，亦无法证明被告逐条“口头说明”至投保人完全理解的程度，故案涉保险合同《人身保险保单》中“免赔：意外伤害医疗保险每人每次事故扣除100、免赔额后按80%比例给付”“保险责任”项下第五条（二）“残疾保险责任”全文、“《给付表一》保监发【1999】237号人身保险残疾程度与保险金给付比例表”条款根据保险法第十七条因被告未尽提示注意或明确说明义务，依法不产生效力。被告对2019年8月4日意外事故抗辩称“医疗费应由责任方杨某及其保险公司全额承担”，没有事实依据和法律依据。杨某及其保险公司非涉诉保险合同的相对方，不受案涉保险合同约束，该抗辩意见不予认可。综上，本案所涉及上述免责条款，因未作足以引起投保人注意的提示，依据保险法第十七条，该条款不产生效力，故此约定的保险总金额7万元，应按照被保险人在意外伤害中的一般民事赔偿适用原则对被保险人的损失进行核算，即第一次意外按照人身损害赔偿范围及标准，第二次意外按照道路交通事故赔偿范围及标准。根据此标准，原告两次损失总额共计141735.85元（包括第一次意外支出医疗费637.93元，第二次意外支出医疗费58230.93元、交通费1499.00元、住宿费604.24、医疗仪器器械轮椅268.00元、伤残等级赔偿金38305.00元×20年×10%即76610.00元、住院伙食补助费2200.00元、陪护费1685.75元）超出本次保险金额，依法按保险金额赔付。判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司开鲁支公司于本判决生效后十日内支付原告计梅保险金70000.00元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1550.00元，减半收取计775.00元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司开鲁支公司负担，此款于本判决生效后立即交纳。二审期间，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实及采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，保险条款是保险合同的重要组成部分，保险公司与投保人签订保险合同时，应当将合法有效的保险条款送达当事人，保险公司怠于履行上述义务导致的法律风险应由其自行承担。本案中，案涉《团体人身意外伤害保险条款》中规定的意外伤残保险金理赔计算方法为：按保险单所载的被保险人意外伤害保险金额乘以该保险所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾对应的给付比例给付保险金。该保险合同条款所约定的残疾赔偿金计算标准即《给付表一》并非现行行业标准，2013年6月4日中国保险监督管理委员会发布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发【2013】46号），明确废止该计算标准。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医协会联合发布了《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号），该标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，即人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，该标准为现行行业标准。本案中上诉人向投保人送达的保险条款中关于残疾赔偿金计算标准的条款系已废止的条款，故对投保人、被保险人不发生法律效力。被上诉人计梅主张按照人身损害赔偿标准支付意外伤残保险金，符合保险当事人的合理预期和公平原则，一审法院据此判决并无不当。对上诉人提出的按照保险条款约定的标准赔付伤残保险金的上诉意见，不予采纳。《中华人民共和国保险法》第十二条第三款规定，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。案涉《附加意外伤害医疗保险》保险标的为被保险人的身体，属于人身保险范畴，依据上述法律规定，被保险人有权取得保险人赔付的保险金以及侵权人的赔偿款，上诉人以被上诉人已经取得侵权人赔偿款为由抗辩不履行保险义务，没有法律依据，不予采纳。意外伤害医疗保险合同中关于免赔额等免除、减轻保险人责任的条款属于免责条款，现有证据不能证明上诉人已就该免责条款向投保人、被保险人尽到明确的解释说明义务，故该条款不产生效力，原审法院认定上诉人在意外伤害医疗保险限额内赔付被上诉人医疗费符合法律规定。综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司开鲁支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律不当，但判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1550.00元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司开鲁支公司负担。本判决为终审判决。审判长 师国亮审判员 张 雷审判员 董明华二〇二〇年八月十八日法官助理 张佳琪书记员 李同亮