河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1702民初6018号原告：韩柠泽，女，2014年4月28日出生，汉族，住驻马店市驿城区。法定代理人：陈帅，女，1990年9月19日出生，汉族，住驻马店市驿城区。系原告的母亲。法定代理人：韩兴亚，男，1985年4月1日出生，汉族，住河南省平舆县。系原告的父亲。被告：富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：驻马店市团结路**。负责人：苑乃松，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈开，男，1988年4月15日出生，回族，住驻马店市驿城区。系该公司员工。委托诉讼代理人：王旭林，女，1988年3月30日出生，汉族，住河南省确山县。系该公司员工。原告韩柠泽诉被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称富德寿险驻马店支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告韩柠泽的法定代理人陈帅、韩兴亚，被告富德寿险驻马店支公司委托诉讼代理人王旭林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩柠泽诉称，其母亲陈帅于2019年1月28日向被告投保险种富德生命康健无忧费重大疾病保险（2018版）、富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（2019版）、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）、富德生命附加住院每日医疗保险（A款）、富德生命附加意外门诊医疗保险。保单合同号码为：P000000068675742并依约缴纳了保费3647元。2019年8月12日原告韩柠泽在首都医科大学附属北京儿童医院就医，经诊断为漏斗胸，并住院治疗5天，花费医疗费30772.09元，经社保补贴8359.2元，剩余医疗费22412.89元。原告向被告申请理赔，但被告以原告所患××，保险公司免责为由予以拒赔。但是，被告在原告进行投保时并没有向投保人陈帅对保险合同中关于重大疾病及各个险种的概念、合同内容及其法律后果等以书面或口头形式作出明确说明，使投保人明了合同条款的真实含义及法律后果。为维护原告的合法权益，请求：1、依法判令被告支付原告保险理赔款22512.89元；2、本案的诉讼费由被告承担。被告富德寿险驻马店支公司辩称，被保险人在投保前已存在住院病史，但投保时投保人并未如实告知，××，属于免责事由，其公司不予理赔决定无误；依据人身保险提示书、投保单、回执单、电话回访录音证据证明已向投保人告知免责条款，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明，2019年1月28日，投保人陈帅以其女儿韩柠泽为被保险人在富德寿险驻马店支公司投保险种分别为1、××保险（2018版），基本保险金额为200000元；2、富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（2019版）（有社保），基本保险金为2000000元；3、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款），基本保险金为10000元；4、富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款），基本保险金为20元；5、富德生命附加意外门急诊医疗保险，基本保险金为5000元。保险合同号码为：P000000068675742投保人陈帅并已经缴纳了保险费3647元。合同生效日期为2019年1月28日。2019年8月12日原告韩柠泽在首都医科大学附属北京儿童医院就医，被诊断为漏斗胸，并在该院住院治疗5天，花费医疗费30772.09元，经社保补贴8359.2元，剩余医疗费22412.89元。还查明，一、富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（2019版）保险条款第六条保险责任约定：“自首次投保本附加合同生效日起30日内（含第30日），或自您非连续投保本附加合同生效日起30日内（含第30日），非因意外伤害事故导致被保险人医疗费用支出的，我们不承担保险责任，本附加合同继续有效；××（无论一种或者多种），我们不承担保险责任，无息退还本附加合同已交保险费，本附加合同终止。这30日的时间成为等待期。若因意外伤害事故导致被保险人医疗费用支出的，无等待期。在本附加合同保险责任开始后的有效期内，我们依照下列约定承担保险责任：一、一般医疗保险金给付1、住院医疗保险金若被保险人因遭受××，经我们认可的医院的专科医生诊断，在我们认可的医院进行住院治疗的，我们对于被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用（释义九），按本附加合同医疗保险金的计算方法的约定给付住院医疗保险金。住院医疗保险金包括：床位费、重症监护室床位费、膳食费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费、器官移植费”。二、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）合同条款第七条保险责任在本附加合同保险责任开始后的有效期内，本公司依照下列约定承担保险责任：一、住院费用补偿医疗保险金给付，若被保险人因遭受意外伤害事故或因在本附加合同生效之日起三十日后发生的疾病，本公司将按被保险人在本附加合同有效期内的住院过程所发生的符合被保险人所在地的社会医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人获得的如下针对该医疗费用的补偿、赔偿后，按余额部分的百分之八十给付住院费用补偿医疗保险金。前文所述的针对该医疗费用的补偿、赔偿是指：1、社会医疗保险已支付的部分；2、商业保险已支付的部分；3、公费医疗、国家公务员医疗补助已支付的部分；4、从侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的赔偿。三、富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）合同依主保险合同投保人的申请，经富德生命人寿保险股份有限公司同意，附加于主保险合同后始为生效。条款第六条保险责任：本附加合同保险责任开始后的有效期内，本公司依照下列约定承担保险责任。一、住院每日补贴医疗保险金给付若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内，或因在本附加合同生效之日起三十日后发生的疾病，在本公司认可的医院经专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司将按被保险人在医院的实际住院天数乘以住院每日补贴日额，给付住院每日补贴医疗保险金。本附加合同的住院每日补贴日额由投保人于投保时和本公司约定并载明于保险合同上。另查明，原告韩柠泽向被告富德寿险驻马店支公司申请理赔，2019年12月6日被告富德寿险驻马店支公司以被保险人韩柠泽本次出险××，根据保险公司免责条款规定，不予赔付，双方而成讼。还查明，富德寿险驻马店支公司提供个人保险投保单、保单回执、韩柠泽于2017年8月12日至2017年8月30日和2018年2月5日至2018年2月10日在驻马店市中医院住院病历、韩柠泽于2019年8月12日至2019年8月17日在首都医科大学附属儿童医院的住院病历、回访录音、及保险条款，拟证明投保人在购买保险时已经完全了解合同内容，并对保险责任、责任免除事项已经认真阅读并完全了解；投保人已经收到保险条款并亲笔签字确认；被保险人韩柠泽在投保前存在住院病史，在投保时未如实告知；××，不属于保险合同约定的保障范围。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人陈帅以其女儿韩柠泽为被保险人在富德寿险驻马店支公司投保，被告富德寿险驻马店支公司接受了原告的投保并收取了原告的首期保险费，原、被告之间的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效合同，依法应予保护。双方当事人均应按合同约定履行各自的义务。在保险期限内，保险公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。本案中根据原告韩柠泽提供的其在在首都医科大学附属北京儿童医院就医，被诊断为漏斗胸，并在该院住院治疗5天，花费医疗费30772.09元，经社保补贴8359.2元，剩余医疗费22412.89元，足以证明原告韩柠泽在保险期间内发生保险事故的事实，根据原告韩柠泽所投保“富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）合同条款”第七条保险责任的约定，被告富德寿险驻马店支公司应当承担给付住院费用补偿医疗保险金的责任。根据保险条款约定，该项保险金计算为（30772.09元-8359.2元）×80%=17930.31元，超过保险金限额10000元。该项保险金应按保险金限额10000元计算。对原告韩柠泽请求的住院费用剩余部分12412.89元，根据原告韩柠泽所投保“富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（2019版）保险条款”第六条保险责任约定，原告韩柠泽系××，且住院进行治疗，故被告富德寿险驻马店支公司应按合同约定向原告韩柠泽支付一般医疗保险金项下“住院医疗保险金”。一般情况下，在本附加合同有效期内，医疗保险金的给付比例为100%。根据原告韩柠泽所投保“富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）”的约定，被告富德寿险驻马店支公司应按合同约定向原告韩柠泽支付住院每日补贴医疗保险金，原告韩柠泽住院5天，住院每日补贴20元，住院每日补贴医疗保险金计款100元（20元/天×5天）。综上，被告富德寿险驻马店支公司应向原告韩柠泽支付住院费用补偿医疗保险金10000元，一般医疗保险金项下“住院医疗保险金”12412.89元，住院每日补贴医疗保险金100元，共计22512.89元。对被告富德寿险驻马店支公司辩称，被保险人在投保前已存在住院病史，但投保时投保人并未如实告知，××，为免责事由，其公司不予理赔决定无误；依据人身保险提示书、投保单、回执单、电话回访录音证据证明已向投保人告知免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。保险人对格式合同和免责条款内容的提示并明确说明义务是主动义务，关于提示及明确说明的行为时间需在合同订立之时，以便于投保人或被保险人作出缔约选择。具体到本案而言，被告富德寿险驻马店支公司提供的投保单显示，投保人陈帅投保时间为2019年1月27日，保单回执显示投保人陈帅的签收时间为2019年2月3日。被告富德寿险驻马店支公司提供的保险合同虽然附有格式条款，但投保人陈帅的投保行为发生在保险合同签发及向投保人送达之前，并不能证明在2019年1月27日订立合同之时已向投保人提供了保险格式条款。另外，法律规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真正含义和法律后果。因此，被告富德寿险驻马店支公司所提供的证据不足以证明在投保时保险人向投保人履行了保险条款的提示或者明确说明义务，对被告富德寿险驻马店支公司的辩称理由，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十一条、最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十三条之规定，判决如下：限被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内向原告韩柠泽支付保险理赔款共计22512.89元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费362元，减半收取181元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  田洪岭二〇二〇年八月二十四日书记员  段泓帆