广西壮族自治区玉林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂09民终1646号 上诉人（原审原告）：沈文安，男，1949年12月26日出生，汉族，住博白县。 上诉人（原审原告）：陈芬，女，1952年12月25日出生，汉族，住博白县。 上诉人（原审原告）：刘振旺，男，1978年11月14日出生，汉族，住傅白县。 上诉人（原审原告）：刘雅维，女，2002年1月30日出生，汉族，住博白县。 上诉人（原审原告）：刘某1，女，2003年6月21日出生，汉族，住博白县。 上诉人（原审原告）：刘某2，男，汉族，2009年6月11日出生，住博白县。 上诉人（原审原告）：刘某3，女，生于2013年3月9日，汉族，住博白县。 上诉人（原审原告）：刘某4，男，2013年11月14日出生，汉族，住博白县。 上述五上诉人的共同法定代理人：刘振旺（刘雅维、刘某1、刘某2、刘某3、刘某4之父），男，1978年11月14日出生，汉族，住傅白县**。 八上诉人的共同委托诉讼代理人：覃市舟，广西坤润律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：玉林市卫生学校附属医院，所在地玉林市教育中路**，统一社会信用代码12450900MB02563481。 法定代表人：袁兴卫，该医院院长。 委托诉讼代理人：张衍仕，男，该单位工作人员。 上诉人沈文安、陈芬、刘振旺、刘雅维、刘某1、刘某2、刘某3、刘某4（以下简称沈文安等8人）与被上诉人玉林市卫生学校附属医院（以下简称卫校附属医院）医疗损害责任纠纷一案，不服玉林市玉州区人民法院（2019）桂0902民初2216号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月21日立案后，依法组成合议庭，经各方当事人同意，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 沈文安等8人上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持上诉人一审时的全部诉讼请求或发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由卫校附属医院全部负担。事实和理由：1.原审法院的审理程序存在违法。上诉人当庭提出要求继续委托司法鉴定，并没有放弃不再鉴定，且广西公众司法鉴定中心系因该鉴定中心案件多为由拒绝鉴定不受理，并非案件本身原因。原审法院依据两鉴定中心均不予受理鉴定就进行判决，严重损害了上诉人的诉讼权利。2.卫校附属医院存在过错，应当承当赔偿责任。死者沈某在卫校附属医院进行检查时，其血常规检验报告单中记载白细胞计数3.0，粒细胞计数1.50，以上结果显示，根据卫校附属医院出具的知情同意书也明确了患者沈某的情况是不适用于碘131化钠口服溶液及131碘-甲亢治疗；卫校附属医院在诊疗过程中，没有如实告知碘131化钠口服溶液及131碘-甲亢治疗带来的严重后果，患者在知情同意书上签字是基于医生没有如实告知，导致患者服用后病情迅速加重，严重感染，致多器官功能障碍，最终抢救无效死亡。请求二审法院支持上诉人的诉讼请求。 卫校附属医院辩称，院方的诊疗过程符合规范要求，没有违反知情同意书的载明事项，被答辩人没有提交证据证明沈某的死亡原因是什么，也没有证据证明沈某的死亡结果与答辩人的诊疗行为之间存在联系。请求驳回上诉，维持原判。 沈文安等8人向一审法院起诉请求：1.判决卫校附属医院赔偿各项损失合计274629.56元给沈文安等8人；2.本案诉讼费由卫校附属医院负担。 一审法院认定事实：2018年4月22日，患者沈某到卫校附属医院就诊，经检查，诊断为甲亢、甲心、肝损害，为此要求沈某住院治疗，患者沈某不同意住院治疗。卫校附属医院在对沈某履行了告知义务后，并由沈某在碘【131I】化纳口服溶液治疗甲亢知情同意书上签名。该知情同意书不适用范围为：1.妊娠或哺乳妇女；2.周围血白细胞数 本案在审理过程中，沈文安等8人向一审法院申请进行医疗过错鉴定。一审法院先后委托广西公众司法鉴定中心和柳州市明桂司法鉴定中心进行鉴定，但此两鉴定中心均不予受理鉴定。 一审法院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”和最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任”的规定，沈文安等8人虽提供了患者沈某到卫校附属医院就诊的相关证据等，欲证明卫校附属医院存在过错，并申请进行医疗过错鉴定，但因鉴定机构不予受理鉴定而无法鉴定。卫校附属医院则认为其为患者沈某的诊断符合常规，不存在过错，并提供了相关门诊病历、知情同意书等予以证明。对卫校附属医院的诊疗行为是否存在过错的问题。一审法院认为，沈文安等8人诉称卫校附属医院的诊疗行为过错为沈某的白细胞计数和粒细胞计数，不适用于碘131化纳口服溶液及131碘-甲亢治疗而仍然适用碘131化纳口服溶液及131碘-甲亢治疗，但其未能提供证据证明碘131化纳口服溶液及131碘-甲亢治疗与患者沈某的死亡存在因果关系；而在患者沈某死亡后，沈文安等8人未对沈某的尸体进行病理解剖，缺乏病理解剖材料，致使鉴定机构无法进行医疗过错鉴定。因此，沈文安等8人因承担举证不能的责任。综上，沈文安等8人没有证据证明被告在对患者沈某的诊疗行为存在过错，及卫校附属医院的诊疗行为与沈某的死亡存在因果关系，要求卫校附属医院承担侵权责任没有事实依据。一审法院对其诉讼请求依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：驳回沈文安等8人的诉讼请求。一审案件受理费2300元，由沈文安等8人负担。 二审期间，沈文安等8人提交了沈某于2018年4月22日在卫校附属医院进行肝功能检测的报告单，用于证明沈某存在严重肝功能损害和功能不全的情况。卫校附属医院没有提交新证据。经组织质证，卫校附属医院认为，报告单中的第8项“谷丙转氨酶”是反映肝功能是否严重损坏的指标，但沈某的该项指标数值正常，只能说明沈某存在肝功能异常，并不能说明其存在严重的肝功能损坏，也反映了沈某可以使用碘131化钠口服溶液进行治疗。本院认为，沈文安等8人提交的检查报告单是对血清采样进行肝功能的检查，该报告单中共有11个项目，这些项目中有部分指标在正常参考范围内，有部分偏低或偏高，沈文安等8人对于自身提交的证据没有进行相应的分析说明，亦未能对卫校附属医院的意见予以回应，基于医学本身具有高度的专业性特征，不能从表面的部分数值存在异常就当然得出沈某存在严重肝功能不全或存在服用碘131化钠口服溶液治疗的禁忌症，虽然上述证据不能证明沈文安等8人欲证明的内容，但双方对该报告单真实性无异议，且反应了沈某在卫校附属医院进行过相应检查的事实，可以作为认定本案事实的依据。 经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。 另查明，卫校附属医院属于二级综合医院（非营利性医疗机构），持有医疗机构执业许可证书，其诊疗科目包括预防保健科、内科、外科等多种。 刘振旺与沈某为夫妻关系，两人共同生育有刘雅维、刘某1、刘某2、刘某3、刘某4五个子女，沈文安与陈芬为沈某的父母亲。2018年4月22日，沈某首次到卫校附属医院就诊，门诊医师为其开具了包括甲测、化验、甲状腺B超、心电图、ETC显像等检查项目，检查结果中沈某的白细胞计数3.0↓（参考范围4-10109/L），粒细胞数1.5↓（参考范围2-7109/L）。4月22日和23日，门诊医师均在门诊病历写有病人拒绝住院的内容。4月23日，沈某口服了碘131化钠口服溶液，次日，出现身体不适，于4月25日到博白县人民医院就诊，其死亡记录记载：既往有甲状腺功能亢进症等病史7年多，未重视，未正规未系统治疗。入院后进行相应检查。4月28日沈某临床死亡后，其家属于当天对遗体进行了火化处理。沈文安等8人未提交沈某在博白县人民医院的入院记录及相应检查结果，在死亡记录中的诊疗经过部分，对于入院后进行的检查记录，没有记载检查结果的具体时间，其中关于白细胞数目先后有两个数值，分别是20.3×109/L和12.2×109/L，中性粒细胞数目同样有两个数值，分别是17.1×109/L和11.45×109/L。 2019年12月9日，广西公众司法鉴定中心向一审法院出具联系函，载明因鉴定中心的医疗纠纷案件较多，排期已经至2021年1月底，不能在规定的时间内完成鉴定事项，故不能完成本次委托事项，退案。2020年2月21日，柳州市明桂司法鉴定中心向一审法院出具不予受理通知书，载明主要内容为：针对“卫校附属医院对患者沈某的诊疗行为是否存在过错？卫校附属医院的诊疗行为与沈某的死亡是否具有因果关系？原因力的程度”进行鉴定，经查阅送鉴材料，缺在卫校附属医院住院材料，缺病理解剖材料，根据《司法鉴定程序通则》第二章第十五条的规定，不予受理该鉴定并退还鉴定材料。另查明，卫校附属医院与沈某之间签订的碘131化钠口服溶液治疗甲亢知情同意书为院方提供的格式内容，共包含了三部分的内容，一是关于病情、诊断；二是关于碘131化钠口服溶液、药物；手术等治疗甲亢的优缺点，该部分具体介绍了碘131化钠口服溶液治疗、抗甲状腺药物治疗以及手术（外科）治疗的三种方式，以及相对应的优缺点，对于第一种治疗方式的不适用于部分包括以下几种情形：1是妊娠或哺乳妇女；2是周围血百细胞数＜3.0×109/L（3000/mm³），或粒细胞数＜1.5×109/L（1500mm³）3是急性心梗及严重肝肾功能不全。青少年不做首选治疗。三是承诺与同意。在该知情同意书上，通过加大字体、加黑字体、字体下部加下划线的方式对于特别需要注意的事项进行了提示说明。 本院认为，医疗损害侵权责任的构成要件共有四个，分别是医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害后果、诊疗行为与损害后果之间的因果关系、医务人员的过错。医疗侵权责任适用过错责任原则，在举证证明责任分配上，应当依据举证责任分配的一般规则，即“谁主张谁举证”规则，适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条的规定，由沈文安等8人对上述医疗损害责任构成的四个要件事实负相应的举证证明责任。一审时就沈文安等8人的鉴定申请，已经由一审法院对外委托启动鉴定程序，但沈某多次拒绝卫校附属医院入院治疗的建议，仅在门诊进行检查、治疗，后病危在博白县人民医院入院抢救4天，根据死亡记录显示，沈某死亡前夕全身浮肿1月余，本身患有甲状腺功能亢进症等病史7年多，未重视，未正规未系统治疗，上述记录属于对其自有原发性疾病的记录，其死亡原因记载为低氧血症，死亡诊断共有8项内容，经查询医学专业书籍，低氧血症属于急性呼吸衰竭的临床表现之一，具体可以导致急性呼吸衰竭的原因达几十种，依据现有的病理资料无法进行明确。而在沈某死亡后，其家属立即对遗体进行火化处理，丧失了病理解剖的载体，无法确定沈某死亡的具体原因，致使本案自始缺乏进行司法鉴定的基础，无法确定其死亡与卫校附属医院的诊疗行为之间存在因果关系。一审法院的审判程序合法，沈文安等8人主张一审审判程序违法没有事实依据，本院不予支持。 对于沈文安等8人关于沈某不应适用碘131化钠口服溶液进行治疗的主张，本院认为，碘131化钠口服溶液是一种核素治疗方法，利用放射性核素131碘液被功能亢进的甲状腺组织吸收，通过131碘所产生的射线照射作用，使功能亢进的甲状腺功能降低并趋于正常，达到治疗甲亢的目的。根据人民卫生出版社出版的《核医学》（2018年8月第9版）第二十章131碘治疗甲状腺疾病第二节的记载，对于甲亢的治疗应进行沟通与保障患者的知情权，向患者充分介绍甲亢三种治疗方法的利弊，治疗前后可能发生的情况，若推荐131碘治疗，则应详细介绍其原理和方法、优缺点、潜在风险和对策等，并签知情同意书；治疗前对患者进行放射安全指导，包括相关法律、法规和放射安全注意事项。卫校附属医院本身具有相应的诊疗资质，通过其提交的书面知情同意书和相应的检查结果，可知卫校附属医院对于沈某患有甲状腺疾病的诊断准确，在确定进行碘131化钠口服溶液的治疗方式前，进行了病情的检查和评估，履行了沟通和告知的义务，对于治疗方式的选择和确定，尽到了与其医疗水平相当的诊疗义务，符合上述规范的要求，没有违反诊疗规范的规定，不存在主观过错。 至于沈文安等8人主张的血常规检验报告中的白细胞和粒细胞的计数问题，根据沈某在卫校附属医院进行的全血细胞计数显示，其在口服碘131化钠口服溶液前一天的白细胞数和粒细胞数对应的数值分别为3.0↓109/L和1.5↓109/L，上述两项数值并非小于知情同意书中“不适用范围”对于周围血白细胞数或粒细胞数的数值要求，沈文安等8人也没有提交其他证据证明沈某存在不适用碘131化钠口服溶液治疗的禁忌症。沈文安等8人的上诉理由没有事实和法律依据，本院不予支持。 综上所述，沈文安等8人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元（已缓交），由上诉人沈文安、陈芬、刘振旺、刘雅维、刘某1、刘某2、刘某3、刘某4共同负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  蒋 慧 审 判 员  陈明学 审 判 员  张能旺 二〇二〇年八月四日 法官助理  袁 梅 书 记 员  柯浪漫