广西壮族自治区贵港市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂08民终1910号 上诉人（原审被告）：桂平市妇幼保健院，住所地：桂平市西山镇城北街**，组织机构代码：49937911-9。 法定代表人:方成波，该院院长。 委托诉讼代理人：李俊杰，广西李俊杰律师事务所律师。 被上诉人：傅某2，男，1983年3月1日出生，住桂平市金田镇。公民身份证号：4525231983********。 被上诉人：傅某1，男，2006年2月9日出生，住桂平市。 法定代理人：傅某2。 被上诉人：徐某，男，1957年10月3日出生，汉族，住广西平南县。 被上诉人：张某，女，1957年4月8日出生，汉族，住广西平南县。 四被上诉人的共同委托诉讼代理人：梁鹏，广西正大五星律师事务所律师。 上诉人桂平市妇幼保健院因与被上诉人傅某2、傅某1、徐某、张某医疗损害责任纠纷一案，不服桂平市人民法院（2016）桂0881民初4834号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人桂平市妇幼保健院的委托代理人李俊杰、被上诉人傅某2及其委托代理人梁鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人桂平市妇幼保健院上诉请求：一、判决撤销桂平市人民法院（2016）桂0881民初4834号民事判决第一项；二、改判上诉人桂平市妇幼保健院向被上诉人赔偿各项经济损失257807.22元，赔偿精神损害抚慰金30000元，合计287807.22元；三、本案一审、二审受理费由上诉人与被上诉人各负担50%。事实和理由：一、一审判决认定上诉人承担80%的责任，证据不足，与鉴定意见不符，适用法律不当。【2018】医鉴字第Y1112号《司法鉴定意见书》认定过错参与度拟为70%，是由中国最权威的法医鉴定中心——中山大学法医鉴定中心及其司法鉴定人成某教授、主任法医师和罗兴华副教授、副主任法医师共同作出的，鉴定机构和鉴定人员具备相应鉴定资质，鉴定程序合法，委托鉴定材料真实合法，鉴定依据充分，鉴定过程作了客观的分析说明，鉴定意见具体明确。该证据经双方当事人质证认可，虽然原告代理人主张过错参与度为80%，但没有证据推翻该鉴定意见，也没有申请重新鉴定，因此，依法应当采信该鉴定意见。本案原告徐某1体质特殊，也是造成本案损害后果的原因，是次要因素，考虑到医学科学本身尚存一定的局限性、不可预知性、医疗行为的高风险性等客观因素和当时、当地医疗水平（上诉人为二级医院），上诉人诊疗行为的过错参与度为70%，即应承担本案70%的赔偿责任。二、认定事实错误。1.一审法院漏算上诉人于2019年10月15日预付的3000元和2019年11月14日预付的3000元，合计漏算6000元。2.一审判决对原告及其丈夫工作及收入的认定错误，一审原告提供的《东莞市都维尔服饰有限公司证明》、《东莞市蒂龙毛织服饰有限公司证明》、《东莞大朗新意思制衣厂工作收入证明》，均没有单位负责人及制作证明的人员签名或盖章，不符合《最高人民法院关于适用的解释》第115条的规定，不具有合法性，不应当采信。一审原告提供的《东莞银行（个人账户）交易明细》、《中国农业银行个人账户交易明细》，不能证明其在案发前连续一年以上在东莞市务工和生活。3.一审判决按照城镇标准计算本案的各项损失，缺乏事实和法律依据。由于徐某1及其丈夫傅某2、儿子傅某1均是桂平市金田镇新燕村排燕屯的农民，案发前长期在农村务农和生活，徐某1没有证据证明其主要收入来源于城镇，故应当按照农村居民标准计算。各项损失计算如下：1.定残后护理费，徐某1于2016年8月1日定残，Ⅰ级伤残，护理依赖程序为完全护理依赖，于2020年5月9日死亡，因此徐某1定残后护理时间为3年9个月9日，定残后的护理费为168696.86元（44684元/年×3年+44684元/年÷365日×283日=168696.86元）。2.丧葬费36774元（按《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算，即3129元/月×6个月=36774元）。3.死亡补偿费248700元（按《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中“农村居民人均可支配收入12435元/年”计算，即12435元/年×20年=248700元）。4.医疗费913844.17元。5.误工费57256.5元（33983元/年÷365日×615日）。6.定残前护理费57256.5元（同上）。7.住院伙食补助费81100元。8.营养费20000元。9.被扶养人生活费30328元（7582元/年×8年÷2）。10.交通费5000元、住宿费5600元、鉴定费16300元、残疾辅助器具费3300元。合计1644156.03元。上诉人应赔偿1150909.22元（1644156.03元×70%）。由于上诉人已经垫付费用合计893102.5元（其中，一审判决已认定垫付869102.5元，漏算6000元，一审最后一次开庭后的2019年12月18日至2020年5月20日支付18000元），应予抵消。因此，上诉人应赔偿257807.22元（1150909.22元-893102.5元）。另外，上诉人应向被上诉人赔偿精神抚慰金30000元，两项合计287807.22元。 被上诉人傅某2、傅某1、徐某、张某共同辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判，驳回上诉人的上诉请求。 原审原告徐某1向一审法院起诉请求：1.判决被告赔偿原告各项经济损失1670204.5元；2.本案的所有诉讼费用由被告承担。原告后将第一项诉讼请求变更为判决被告赔偿原告各项经济损失1637755.54元。 一审法院认定事实：原告因停经24周于2014年11月21日到广东省东莞市妇幼保健院进行孕检，检查发现胎儿有18-三体综合征，于2014年11月24日11时37分到被告医院要求终止妊娠。经检查，原告初步被诊断：1.胎儿18-三体综合征；2.中期妊娠（孕4产1孕24周+1天）；3.疤痕子宫。入院后，被告完善相关的检查，于2014年11月26日为原告行药物（11月24日医嘱：米非司酮25mg,每次4片，共8片，口服，每24小时一次，今晚及明晚22时各空腹顿服；米索前列醇：每次0.4mg，置阴道内）引产，11月26日因子宫破裂行剖腹探查术。术中见腹腔有暗红色血液约1200ml，一死胎儿及胎盘组织在腹腔内，取出胎儿及胎盘，吸完腹腔积血，检查子宫如孕3月大小，子宫表面光滑，下段原疤痕处完全破裂，长约7cm，左侧宫角裂口出血明显，并向下延裂至膀胱顶，膀胱顶有一破裂口约1*1cm大小，见有尿液渗出，行子宫修补术+膀胱修补术。术中急查血常规，血常规：WBC12.92×109/L，N78.90%，HB42g/L，RBC1.55×1012/L，PLT30×109/L，凝血四项：PT47.10s，PT-INR4.04，APTT>190s.TT39.80s，FIB0.5g/L，查子宫疲软,收缩差,子宫切口出血明显,凝血功能明显异常,仍有出血倾向。为原告生命安全,经原告家属同意行次全子宫切除术。术中共出血2200m1,共输添加剂红细胞12U，新鲜冰冻血浆1200ml，术后用克林霉素磷酸脂抗感染，留置尿管处理。11月29日中午T38.0℃，复查血常规：WBC14.84×109/L，N72.0%，HB56g/L，RBC1.97×1012/L，PLT20×109/L；电解质：K+2.86mmol/L。下午，原告烦燥不安，表情淡漠，神志清醒，懒言，检查合作，双眼畏光；腹部稍隆起，叩诊鼓音明显，肠鸣音弱。不排除脑缺血缺氧可能，原告家属要求转市人民医院进一步治疗。出院时情况：查体：T38.0℃，P148次分，R28次/分，BP112/76mmHg，表情冷漠，卧位，神志清醒，懒言，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱，术口干洁无红肿渗液，生理反射存在，病理反射未引出，尿管通畅，尿色清。2014年11月24日至2014年11月29日，原告在被告医院住院共5天，出院诊断：1.胎儿18-三体综合征；2.中期妊娠；3.疤痕子宫；4.子宫破裂；5.膀胱破裂；6.失血性休克；7.失血性贫血；8.低钾血症。出院医嘱：予转院治疗。本次住院发生医疗费用21927.52元。 2014年11月29日至2014年12月5日，原告转入市人民医院治疗，共住院6天，出院诊断：1.缺血缺氧性脑病；2.腹腔感染；3.脓毒血症；4.失血性贫血；5.多器官功能损害（心、肝、肾、胰腺、血液等）；6.电解质代谢紊乱（钾、钠、氯、钙、镁、磷等）；7.××病毒携带者，本次住院发生医疗费用70169.76元。 2014年12月5日至2015年1月16日，原告进入医科大一附院住院治疗，共住院41天，出院诊断：1.缺氧缺血性脑病；2.××；3.腹腔感染；4.腹壁下血肿；5.子宫次全切术后，本次住院发生医疗费用159143.52元。 2015年1月16日至2015年3月2日，原告转入市人民医院继续治疗，共住院45天，本次住院发生医疗费用23321.67元。 2015年3月2日至2016年1月27日，原告转至江滨医院进行康复治疗，共住院320天，本次住院发生医疗费用316448.12元。 2016年1月28日至2016年4月25日，原告转至市人民医院继续治疗，共住院88天，本次住院发生医疗费用33676.85元。 2016年4月25日至2017年1月19日，原告转入江滨医院进行康复治疗，共住院262天，本次住院发生医疗费用246704.61元。 2017年7月27日至2017年9月9日，原告进入市人民医院住院治疗，共住院44天，本次住院发生医疗费用42452.12元。 原告于2014年11月24日至2017年9月9日共住院811天，被告为原告垫付的费用共869102.5元，其中：1.医疗费639474.73元，其中垫付市人民医院医疗费63322元，垫付江滨医院医疗费563152.73元；2.原告护理费、伙食费、营养费等213500元（含江滨医院退款13000元）；3.鉴定费14200元；4.原告欠被告的医疗费14927.77元。 原告的丈夫申请桂林市正诚司法鉴定中心对原告的伤残及护理依赖程度进行鉴定，该鉴定中心于2016年8月1日出具的【2016】临鉴字第952号《伤残程度、护理依赖程度司法鉴定意见书》，鉴定意见：1.徐某1因人身损害致四肢瘫属Ⅰ级伤残；致子宫次全切属Ⅸ级伤残；致膀胱破裂修补属Ⅹ级伤残。2.徐某1因人身损害致躯体残疾后护理依赖程度属完全护理依赖。 一审诉讼过程中，原告于2016年10月9日申请对被告的诊疗行为进行医疗过错鉴定，该院依法委托中山大学法医鉴定中心对被告的医疗行为进行医疗损害鉴定，该中心于2019年6月4日作出【2018】医鉴字第Y1112号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1.被鉴定人（原告）属孕24+周疤痕子宫妊娠，医方（被告）使用米索前列醇0.4mg置于阴道内，应用引产药物不规范，违反诊疗常规。2.医方在引产观察及处理过程中存在以下过错：①原告为孕24+周疤痕子宫引产，属严重高危患者，引产有可能发生子宫破裂、羊水栓塞等并发症。被告使用的引产药物为米非司酮+米索前列醇，应严密规范检测宫缩情况，且使用分娩镇痛，易掩盖症状，更应该检测宫缩强度、间隔时间、宫口开大情况，需有规范的表格记录，但被告仅有护理记录，无引产记录，不利于发现异常情况。②被告于16:00拔出镇痛泵，未记录拔出原因，此时宫口开3cm，阴道出血量增多，可予人工破膜，减轻宫腔内压力，降低子宫破裂的发生率或发现子宫破裂，但被告未重视，仍继续等待。③原告在17:45出现面色苍白、血压下降等异常情况。19:00方行手术治疗，处理不够迅速。④术中血红蛋白42g/L，凝血功能异常，予输血后复查血红蛋白73g/L，随后又降至47g/L，血红蛋白上升不理想，血小板一直在30×109/L以下，提示术中止血不够彻底，补充血容量不及时，使原告长期处于极度贫血状态，从而导致脑等重要器官损伤。⑤原告子宫破裂及膀胱破裂行子宫次全切除术+膀胱修补术，贫血，仅用克林霉素抗感染，抗感染药物使用不充分，术后易感染。以上提示被告未尽合理诊疗义务，存在过错。综上所述，原告具有引产指征，但被告在诊疗过程中，使用引产药物不规范，使用引产药物后观察不仔细，手术及输血治疗不及时，抗感染不充分等，未尽谨慎注意及合理诊疗义务，诊疗行为存在过错，被告诊疗过错行为与原告目前后果存在一定因果关系，属主要因素。参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（二），原因力大小为主要因素，过错参与度理论值为61%-90%。综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性等客观因素，建议本例医疗行为的过错参与度为70%左右。鉴定意见：1.医方桂平市妇幼保健院对被鉴定人徐某1的医疗行为中存在过错。2.医方桂平市妇幼保健院的诊疗行为与被鉴定人徐某1目前后果之间存在因果关系，属主要因素，过错参与度拟为70%左右。 另查明，原告于2012年5月至2013年8月在东莞市都维尔服饰有限公司工作，月工资3000元-3500元；2013年9月至2014年10月在东莞市蒂龙毛织服饰有限公司工作，月工资3000元-3500元。原告的丈夫傅某2于2014年3月1日至2014年12月24日在东莞大朗新意思针织制衣厂工作，任电机部织办员，月工资3300元。 再查明，原告徐某1与其丈夫傅某2婚生一儿子傅某1（于2006年2月9日出生）。 一审法院认为，本案诉讼过程中，根据原告的申请对被告的诊疗行为是否具有过错进行鉴定，中山大学法医鉴定中心接受司法鉴定委托后，于2019年6月4日出具的【2018】医鉴字第Y1112号《司法鉴定意见书》，分析妇幼保健院对徐某1的诊疗过程认为：徐某1为孕24+1周疤痕子宫妊娠，属严重高危患者，具有引产指征。妇幼保健院在诊疗过程中应用引产药物不规范，使用引产药物后观察不仔细，手术及输血治疗不及时，抗感染不充分等，未尽到谨慎注意及合理诊疗义务，诊疗行为存在过错，妇幼保健院诊疗过错行为与原告目前后果存在一定因果关系，属主要因素。鉴于医学作为特殊的自然科学，手术本身可能确实存在一定风险，妇幼保健院也对可能存在的风险进行了告知，但手术的难度及风险的告知并不能必然免除或减轻医疗机构及其医务人员应尽到的高度注意义务及因过错造成损害的赔偿责任。因此，结合徐某1的自身疾病原因、发展过程妇幼保健院的过错程度，一审法院酌定妇幼保健院对本次事故承担80%的民事赔偿责任为宜。 关于本案原告的经济损失是多少问题。原告及丈夫傅某2均系农村居民，但事发前两人均在广东省东莞市的针织服饰类公司务工。定残后，原告四肢瘫痪已丧失外出务工能力，长期在桂平市生活，故误工费、定残前护理费应按照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》中纺织服装、服饰业年平均工资42184元的标准计算。定残后护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费应按照《2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的城镇居民标准计算。交通费5000元、住宿费5600元、鉴定费16300元、残疾辅助器具费3300元，原、被告均对本项费用数额无异议，故依法予以确认。对本案原告的经济损失认定如下： 1、医疗费：913844.17元（其中：妇幼保健院医疗费21927.52元、市人民医院医疗费169620.4元、医科大一附院医疗费159143.52元、江滨医院医疗费563152.73元）； 2、误工费：71077.15元（42184元÷365天×615天，从2014年11月24至2016年7月31日）； 3、定残前护理费：71077.15元（42184元÷365天×615天）； 4、2016年8月1日定残后护理费：893680元（按《2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中居民服务、修理和其他服务业职工年平均工资44684元/年×20年）； 5、住院伙食补助费：81100元（100元/天×811天）； 6、营养费：20000元； 7、残疾赔偿金：528320元（按《2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中城镇居民人均可支配收入26416元/年×20年）； 8、被扶养人生活费：65284元（按《2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中城镇居民人均消费支出16321元/年×8年÷2）； 9、交通费5000元、住宿费5600元、鉴定费16300元、残疾辅助器具费3300元。 1-9项合计2674582.47元，妇幼保健院承担80%，应赔偿2139665.98元。关于精神损害抚慰金，原告诉请的精神抚慰金50000元过高，结合妇幼保健院的过错程度、本案案情及本地平均生活水平，酌定精神损害抚慰金为30000元。另扣除被告垫付费用869102.5元，故妇幼保健院应赔偿1300563.48元（2139665.98元+30000元-869102.5元）给原告。判决：一、被告桂平市妇幼保健院应赔偿各项经济损失合计1300563.48元给原告徐某1；二、驳回原告徐某1的其他诉讼请求。一审受理费19832元（原告已申请缓交），由原告徐某1负担3966元，被告桂平市妇幼保健院负担15866元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：2019年10月至2020年5月，上诉人每月向徐某1的丈夫即被上诉人傅某2预付护理费，共计24000元。原审原告徐某1于2020年5月9日死亡。二审审理过程中，原审原告徐某1的法定继承人傅某2、傅某1、徐某、张某明确表示愿意参加本案诉讼。对一审查明的其他事实本院予以确认。 本院认为，关于责任比例划分问题。上诉人主张应当按照【2018】医鉴字第Y1112号《司法鉴定意见书》认定的“过错参与度拟为70%左右”来确定民事责任比例为70%。本案的《司法鉴定意见书》属于鉴定报告，是八类民事诉讼证据中的一种，是针对专门性问题的技术分析手段，其依据现有医学知识、临床诊疗指南、技术操作规范以及诊疗护理规范等进行分析，判断上诉人的诊疗行为过错参与度为70%，是从行业专业角度得出的结论，根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零五条规定：“人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果”，人民法院必须综合全案证据来裁判案件，而不能局限于鉴定报告，一审判决在《司法鉴定意见书》基础上，结合徐某1自身疾病原因、发展过程进行综合判断，从法律角度酌定上诉人应当承担80%的民事赔偿责任，并无不当，故本院予以维持，上诉人主张其承担70%的赔偿责任，依据不足，本院不予支持。 关于本案经济损失数额的问题。上诉人主张到案证据不能证明徐某1及其丈夫在案发前连续一年以上在东莞务工和生活，故应当按农村居民标准计算各项损失。根据公司证明、银行流水、房租收据以及产检报告等到案证据，足以证实徐某1及其丈夫在案发前连续一年在东莞务工和生活，应当按照城镇居民标准计算损失，故本院对上诉人主张按照农村标准计算损失的诉请不予认可。由于徐某1于2020年5月9日死亡，上诉人申请变更残疾赔偿金责任为承担死亡赔偿金、丧葬费等赔偿责任，本院予以认可。被上诉人在二审庭审中提出上诉人应当承担徐某1父母、徐某、张某的被扶养人生活费，因一审起诉时，徐某1已处于完全护理依赖状态，享有主张父母被扶养人生活费的权利，但其在一审庭审中明确不主张该权利，故本院对其该主张不予支持。综上，各项经济损失具体计算如下：1、2016年8月1日定残后护理费：168574.98元（定残后护理时间从2016年8月1日至2020年5月9日，共计3年零282天，按《2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中居民服务、修理和其他服务业职工年平均工资44684元/年计算为44684元/年×3年+44684元/年÷365×282天）；2、死亡赔偿金：648720元（按《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中城镇居民人均可支配收入32436元/年×20年）；3、丧葬费：36774（按《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中城镇居民人均可支配收入6129元/月×6个月）。4、一审判决按照城镇居民标准计算误工费为71077.15元、被扶养人生活费65284元、定残前护理费71077.15元，具有事实和法律依据，本院予以维持；5、双方当事人对医疗费913844.17元、住院伙食补助费81100元、营养费20000元、交通费5000元、住宿费5600元、鉴定费16300元、残疾辅助器具费3300元，均无异议，本院予以维持。综上，本案各项经济损失合计2106651.45元，上诉人承担80%，应赔偿1685321.16元，精神损害抚慰金为30000元。另扣除上诉人垫付费用893102.5元，故上诉人应赔偿822218.66元（1685321.16元+30000元-893102.5元）给四被上诉人。 综上所述，上诉人桂平市妇幼保健院的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 一、维持桂平市人民法院（2016）桂0881民初4834号民事判决的第二项； 二、变更桂平市人民法院（2016）桂0881民初4834号民事判决的第一项为：上诉人桂平市妇幼保健院应赔偿各项经济损失合计822218.66元给被上诉人傅某2、傅某1、徐某、张某。 一审案件受理费19832元，由上诉人桂平市妇幼保健院负担12891元，由被上诉人傅某2、傅某1、徐某、张某共同负担6941元。二审案件受理费10844元，由上诉人桂平市妇幼保健院负担7049元，由被上诉人傅某2、傅某1、徐某、张某共同负担3795元。 本判决为终审判决。 审 判 长 覃锦丽 审 判 员 吴福汉 审 判 员 梁小宁 二〇二〇年八月二十四日 法官助理 蒋沙伶 书 记 员 陈 洁