山西省介休市人民法院民 事 判 决 书（2020）晋0781民初659号原告:刘某，男，2006年1月20日生，汉族，现住介休市。法定代理人：董某，女,1983年8月21日生，汉族，住址同上。（系刘某母亲）委托诉讼代理人：马辉龙，山西国鉴律师事务所律师。被告:中国人民财产保险股份有限公司晋中市分公司，住所地：榆次区新建北路**。法定代表人：宋志文，系该公司经理。委托诉讼代理人：乔树鸿，山西旭日明律师事务所律师。原告刘某与被告中国人民财产保险股份有限公司晋中市分公司（以下简称“人保晋中分公司”）保险纠纷一案，本院于2020年7月7日立案受理后，原告刘某的委托诉讼代理人马辉龙、被告人保晋中分公司的委托诉讼代理人乔树鸿到庭参加诉讼，本案现已审理终结。刘某向本院提出诉讼请求：1、判令被告在保险合同范围内给付原告保险金额20000元；2、判令被告在保险范围内给付原告疾病住院医疗费43577.415元【（31395.33＋30858.12）＊70%】；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：其系介休市定阳学校的学生。2019年9月11日，其通过学校在人保晋中分公司投保学生、幼儿安康保险一份，保险期间为2019年9月11日至2020年9月10日。2020年1月13日，其骑车时突发疾病，当日在山西省心血管病医院就诊并住院，经两次住院治疗病情有所好转，现已出院。因疾病发生在保险期间，依法应由人保晋中分公司给付相应保险金等。因人保晋中分公司拒赔，为维护权益，现具状起诉，望判如所请。人保晋中分公司辩称：刘某于2019年9月11日在该公司处投保学平险一份。该学平险包括学生幼儿安康保险条款，附加学生意外伤害医疗保险、附加学生幼儿疾病住院医疗保险，保险期间为2019年9月11日至2020年9月10日。刘某本次住院发生在该保险期间内，在对刘某提交的病历及相关证据进行质证后，确定不存在免赔情形，对其损失依据相关保险条款进行赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交的证据，本院组织各方当事人进行了证据交换和质证。对刘某提交的学生、幼儿安康保险承保确认书1份、保险投保花名册1份、医疗费票据2支、山西省心血管病医院病历2份；人保晋中分公司提交的致家长的一封信1份，各方当事人对上述证据的真实性均不持异议，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定的事实如下：刘某系介休市定阳中学学生。2019年，刘某通过学校在人保晋中分公司投保学生安康保险1份，保障项目分别为：1、意外身故、残疾、疾病身故；2、意外医疗费用补偿；3、大病门诊、疾病住院费用补偿。其中大病门诊、疾病住院费用补偿保险金额为20000元，每次事故免赔额0元，疾病住院医疗给付比例70%。保险期间自2019年9月11日至2020年9月10日。2020年1月13日，刘某因身体不适入住山西省心血管病医院检查治疗，经诊断为心律失常、预激综合征、先天性心脏病、三尖瓣下移畸形；同年2月5日，刘某再次入住该院治疗，诊断为先天性心脏病、三尖瓣下移畸形、三尖瓣关闭不全（中度）、心脏扩大、心功能Ⅱ级、心律失常、偶发房性期前收缩等，两次住院共计支出医疗费62253.45元。现刘某具状本院，要求人保晋中分公司给付其保险金额20000元及住院医疗费43577.415元。本院认为，原告刘某的法定监护人通过介休市定阳中学为其在被告人保晋中分公司投保学生安康保险1份，系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应依约履行各自合同义务。现刘某诉请人保晋中分公司赔付保险金20000元及住院期间医疗费用43577.415元，人保晋中分公司抗辩称刘某所生疾病在投保前已存在，属于免责情形，且相关免责条款该公司已在投保时作了明确说明。经审查双方提交的证据，结合当事人庭审陈述，刘某虽在投保之前曾出现发作性心悸症状，但未经专业医疗机构诊疗并出具确定的诊疗意见，2020年1月13日就诊山西省心血管病医院后,经检查最终确诊为“心律失常、预激综合征、先天性心脏病、三尖瓣下移畸形”,可见刘某在投保时也并不清楚自身病情，其并非故意隐瞒自身病情，且根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》的规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任”，因人保晋中分公司并未举证证明，该公司在投保过程中对学生的身体疾病情况提出过询问，故并不存在刘某在投保时未如实告知的情形。另根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”本案中人保晋中分公司在《致家长的一封信》及所附的安康保险方案条款摘要中并没有就责任免除在保险单上作出足以引起投保人注意的提示，该公司也未提供已向刘某作出说明的相关证据，故双方签订的保险合同中的免除保险人责任的条款在本案中不产生效力。综合上情，对人保晋中分公司的抗辩意见，本院不予采纳，人保晋中分公司应按照合同约定对刘某所患疾病产生的医疗费履行赔偿义务。根据双方保险合同的约定：“疾病住院费用补偿保险金额为20000元，每次事故免赔额为0元，疾病住院医疗给付比例70%”，因刘某本次住院共花费医疗费62253.45元，该费用已超过保险责任限额，故人保晋中支公司应以保险责任限额20000元为限向刘某理赔，对刘某主张的超出该限额的部分，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第六条第二款之规定，判决如下:一、被告中国人民财产保险股份有限公司晋中市分公司于本判决生效之日起十五日内向原告刘某支付保险金20000元；二、驳回原告刘某的其他诉讼请求。案件受理费1390元，减半收取695元，由原告刘某承担476元，由被告中国人民财产保险股份有限公司晋中市分公司承担219元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山西省晋中市中级人民法院。审判员  贾霞玉二〇二〇年八月二十五日书记员  高怀玉附：1、《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。2、《中华人民共和国保险法》第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行事而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。3、《中华人民共和国保险法》第十七条：订立合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同职中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。4、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第六条：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。