濮阳市华龙区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫0902民初5501号原告：程素运，女，汉族，1987年2月17日出生，住址河北省河间市。委托诉讼代理人：尚家霖，河南同向律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡德志，河南同向律师事务所实习律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司，住所地濮阳市开州路南段路东聚源酒店6楼。统一社会信用代码：91410900588563823M负责人：左献云，该公司经理。委托诉讼代理人：霍亚飞，河南中锦律师事务所律师。委托诉讼代理人：李周协，男，汉族，1990年2月15日出生，该公司员工。原告程素运与被告富德生命人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年12月15日作出（2019）豫0902民初8985号民事判决，判决被告富德生命人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司于判决生效后十日内支付原告程素运保险金400000元。宣判后，被告不服，提起上诉。濮阳市中级人民法院于2020年4月2日作出（2020）豫09民终171号民事裁定，以一审判决对案件基本事实认定不清为由，裁定撤销本院（2019）豫0902民初8985号民事判决，本案发回重审。本院立案受理后，依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人尚家霖、胡德志，被告的委托诉讼代理人霍亚飞、李周协到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2018年8月份，原告购买了被告的××保险(2018版)，附加险：富德生命附加意外门急诊医疗保险，富德生命附加住院每日补贴医疗保险(A款)，富德生命附加住院费用补偿医疗保险(E款)，并与被告签订了人身保险合同(保险合同号码P000000061870011)，投保人是程素运，被保险人是程素运。2019年1月28日，被保险人程素运感觉身体不适，先被送至濮阳市油田总医院治疗，后于2019年2月18日转院至郑州大学第一附属医院，于2019年2月26日17:45至23:15全麻下做脑外科手术(术中开颅切开了硬脑膜)。经治疗好转后，于3月6日出院。被保险人患病后，原告及时的向被告申请理赔，被告以被保险人不符合理赔条件为由拒绝理赔。原告认为，原告的病情已构成××，符合主险合同第二十六条第五十三项脑外科手术的规定，××发生在保险合同投保期间，被告应当依据《保险法》、《合同法》和其他相关法律法规的规定以及保险合同的约定，履行合同赔付义务，被告拒绝理赔。为了维护原告的合法权益，诉至法院，请求判令被告赔付原告××保险金400000元，并由被告承担本案诉讼费。被告辩称，原告于2019年2月18日在郑州大学附属××，并手术治疗，××保险(2018款)保险合同条款第二十六条××第五十三项脑外科手术约定××范围，××第五十三项脑外科手术的定义，××中的脑外科手术是指因颅内动脉瘤、××、癫痫的治疗需要，在全麻下进行脑部颅骨切开手术(以切开硬脑膜为准)，而原告脑外科手术是因为××，××是脑血管网发育畸形导致的，并非因脑动脉瘤，因此原告因××所进行的脑外科手术不属于保险合同约定的因脑动脉瘤进行外科手术所构成的××的范畴，××保险金给付的范围。其他因××而进行的颅内切开手术××中约定的脑外科手术保障范围内，××。除了颅内动脉瘤、××、癫痫，××相对较轻，治愈的可能性较大，××的保障范围。原告的病情还达不到轻症，其手术不符合合同约定的三种手术范围，××。所以应当驳回原告的诉讼请求。原告补充：现在保险行业良莠不齐、××有赔付的情况。根据合同中第一款、第二款的脑外科手术的约定内容，与被告所述的合同中的条款是不相符的。原告的手术是在投保的期限内，进行了手术麻醉、切脑膜，也在被告认可的医院进行治疗。原告的手术符合合同的二十六条53项的约定，被告应当按照合同约定赔付。原告投保的是××险，××也在免责条款之外。经审理查明，2018年8月4日，原告以自己为投保人和被保险人在被告处投保××等保险，保险金额40万元，每期保险费10360元（交费20年），保险合同生效日为2018年8月4日，保险期间为终身。在保险犹豫期内被告的工作人员通过电话回访，用时约2分钟，向原告确认投保意愿、核实了原告的投保信息，并询问是否收到了保险合同、阅读了保险责任、责任免除，告知原告犹豫期限的权利。另查明，2019年2月18日，原告以“2月余前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木、伴头晕、头痛”前往郑州大学第一附属医院住院治疗，××”，2019年2月26日在该院全麻下行“左大脑中动脉-颞浅动脉搭桥+颞浅动脉-脑贴敷术”，于2019年3月6日出院。出院后，原告向被告申请理赔。被告的工作人员在2019年4月17日对原告进行了保险事故询问，并做了询问记录，该记录中被告工作人员向原告询问了出险经过、投保经过、投保时业务人员是否询问并说明了健康告知等问题、投保时业务人员是否说明了免责条款及保障责任等情况，对于“投保时业务人员是否说明了免责条款及保障责任”的询问，原告回答“业务人员按要求说明了合同免责条款及保障责任”。2019年7月9日，被告向原告发送“理赔决定通知书”，以原告病情不符合该公司约定的××条件为由，××保险金。双方形成纠纷，原告诉至本院。又查明，××保险（2018版）的条款中第二十六条“××的定义：××定义；××定义”。其中第九项：“良性脑肿瘤脑垂体瘤、脑囊肿、××不在保障范围内”；第五十三项：“脑外科手术，系因颅内动脉瘤、××、癫痫的治疗需要，在全麻下进行脑部颅骨切开手术（以切开硬脑膜为准）。手术必须是在我们认可的医院内由神经专科医生认为是医疗必需的情况下进行。不需要手术切开或切除组织的治疗（如伽玛射线、脑血管神经放射介入治疗如栓塞形成、血栓溶解及立体定位活检）及因意外需要进行的脑部外科手术均不在本主险合同保障范围内”。第五十三项中对“颅内动脉瘤、××、癫痫”及“不需要手术切开或切除组织的治疗……不在本主险合同保障范围内”字体进行了加黑。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。原告在被告处购买××险，并依约缴纳了保险费用，双方签订的合同内容不违背法律规定，意思表示真实，为有效合同，被告应当按照合同约定承担保险责任。2019年2月，原告因××在郑州大学第一附属医院进行了脑外科手术，原告出院后向被告申请理赔，被告以原告病情不符合该公司约定的××条件为由，××保险金，现原告诉请被告依保险合同的约定赔付保险金400000元。原、被告双方对原告的病症不属于脑肿瘤，在郑州大学第一附属医院进行了脑外科手术的事实均无异议，双方争议焦点问题为：××；被告是否明确告知了原告脑外科××承保的范围和不在保障范围的××；因××所进行的脑外科手术是否××范围。第一、××的问题。首先，被告在保险合同的保险条款第二十六条注明“××的定义：××定义；××定义”，其中第五十三项：“脑外科手术，系因颅内动脉瘤、××、癫痫的治疗需要，在全麻下进行脑部颅骨切开手术（以切开硬脑膜为准）。手术必须是在我们认可的医院内由神经专科医生认为是医疗必需的情况下进行。不需要手术切开或切除组织的治疗（如伽玛射线、脑血管神经放射介入治疗如栓塞形成、血栓溶解及立体定位活检）及因意外需要进行的脑部外科手术均不在本主险合同保障范围内”。即，本案中原、被告所争议的原告所做的“脑外科手术”治疗的××，在被告所提供的保险条款中不属于××”的定义范围内。其次、被告在合同中约定，因颅内动脉瘤、××、癫痫的治疗需要而在全麻下进行脑部颅骨切开手术（以切开硬脑膜为准）进行的脑外科手术，××范围，还注明“不需要手术切开或切除组织的治疗（如伽玛射线、脑血管神经放射介入治疗如栓塞形成、血栓溶解及立体定位活检）及因意外需要进行的脑部外科手术均不在本主险合同保障范围内”。以上被告约定的××的范围的系病种类型，以普通人的认知无法进行准确判断，不属于合同保障范围的情况的列举较为明确。结合以上情况，本院认为，被告在保险合同中没有明确约定脑外科××的承保范围。第二，关于被告是否明确告知了原告脑外科××承保的范围和不在保障范围的××的问题。被告提供回访录音和保险事故询问笔录，欲证明在原告购买保险后被告的工作人员在犹豫期内通过电话对原告进行了回访，告知了原告保险责任、责任免除条款，在原告出院申请理赔时表示被告的业务员在向其介绍保险时说明了免责条款及保障责任。通过录音内容可知，被告只是询问原告是否阅读保险责任和责任免除条款，并非是详细告知条款内容。虽然被告业务员向原告告知了保险合同的免责条款及保险责任，××保险（2018）》第二章“保险合同提供的保障”的保险条款中，××保险（2018）》第五章中第二十六条“××的定义”中列举的各项××保障范围的告知，故被告不能证明在原告买保险时被告向原告明确脑外科××的承保范围。第三，关于因××所进行的脑外科手术是否××范围的问题。经查询，本案原告所患××，××的早期症状包括癫痫、头痛、智力影响、脑出血。××包括肾动脉狭窄性高血压、颅内动脉瘤、脑血管畸形、原发性肺源性高血压、周期性斜颈和发育障碍等。××发展到一定阶段可能包括癫痫和颅内动脉瘤的并发症，××，随着科学技术的不断进步，××在早期有初步症状时就被发现，并采取针对性的治疗，××发展给人体带来更大的损伤，原告在郑州大学第一附属医院就诊后在医生的建议下全麻行“左大脑中动脉-颞浅动脉搭桥+颞浅动脉-脑贴敷术”脑外科手术，避免了原告××的进一步恶化。综上，在原、被告签订的合同中对脑外科××的承保范围约定不明确，双方发生争议的情况下，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，本院认为，原告患××，在全麻下进行脑部颅骨切开手术，原告所做的手术类型不属于合同不保障的范围，符合合同约定的脑外科手术的范围，××范围。综上，被告应按照保险合同的约定赔付原告保险金400000元。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告富德生命人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司于本判决生效后十日内支付原告程素运保险金400000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7300元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司负担。如不服本判决，可自判决书送达之次日起15日内，向本院递交上诉状正本1份，副本10份，并按规定交纳上诉案件受理费，上诉于濮阳市中级人民法院。未在法定上诉期间内递交上诉状的，视为未提起上诉。虽递交上诉状，但未在指定的期限内交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  李 慧人民陪审员  张巧利人民陪审员  石永明二〇二〇年八月四日书 记 员  李 扬