吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉02民终370号上诉人（原审原告）：马立光，男，1975年8月3日出生，住吉林省伊通满族自治县。委托诉讼代理人：夏某，吉林春乾律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司桦甸支公司。主要负责人：宋某，经理。委托诉讼代理人：张某，吉林圣诺律师事务所律师。上诉人马某因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司桦甸支公司（以下简称保险公司）保险纠纷吉林省桦甸市人民法院（2019）吉0282民初2016号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月26日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人马某及其委托诉讼代理人夏某，被上诉人保险公司的委托诉讼代理人张某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。马某上诉请求：一、撤销吉林省桦甸市人民法院（2019）吉0282号民初2016号民事判决中第二项的判项，改判支持马某的诉讼请求。二、诉讼费、上诉费由保险公司承担。事实和理由：原审判决以马某的除伤残赔偿金外其他诉讼请求不在保险责任范围内，及保险责任条款并非免责条款为由，驳回马某其他诉讼请求。马某认为，原审判决存在认定事实和适用法律错误。一、原审判决存在认定事实错误。1.马某与被告签订的是国寿绿洲团体意外伤害保险，个人保额为40万元，医药费为4万元，根据《侵权责任法》及《最高人民法院人身损害赔偿解释》等规定，意外伤害应该包括医药费、误工费、护理费、住院期间伙食补助费、交通费、营养费、伤残赔偿金及精神损害抚慰金等费用范围。上述赔偿范围为法定范围。原审判决以只有伤残赔偿金在保险责任的赔偿范围内，属于认定事实错误。况且，意外伤害保险合同并未约定只赔偿伤残赔偿金，对其他法定费用不承担赔偿责任。2.原审判决认定保险公司履行了法定的明确说明义务存在错误。庭审中保险公司只是口头陈述对于保险责任免责条款履行了明确说明义务，但未提交任何证据加以证明，且马某在庭审中明确否认和持有的证据均证明，保险公司未履行法律规定的对于免责条款明确说明义务，原审判决径行认定实属对保险公司方的偏袒，违反了依据证据进行裁判的原则。3.原审判决认定保险责任并非为免责条款错误。意外伤害保险属于人身伤害保险，人身保险即应该完全包括医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金及精神抚慰金、交通费等等法律法规规定的赔偿责任范围。而保险公司在人身保险合同中并未履行法定的明确说明义务，属于对免责条款未尽法定说明的义务，因此，只赔偿伤残赔偿金，拒不赔偿其他费用存在错误。二、原审判决适用法律错误。原审判决应该依据上述事实完全支持马某的诉讼请求，均未支持属于适用法律错误。保险公司辩称，一审认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。1.马某与保险公司形成保险合同法律关系应使用保险法的相关规定而非侵权责任法及人身损害赔偿的法律解释，投保人与保险公司所签订的保险合同其中对保险责任有明确约定，投保人所投保的为涉案团险，应区别于个险，遵照日常生活法则，投保人为单位集体员工，投保意外险首先应了解所投险种应承包的保险责任，在投保过程中保，险公司也是首先向投保人介绍及说明的问题就是保险责任范围，这是签订保险合同的前提基础，故投保人对保险责任是了解知情的，保险条款中对保险责任也做字体加深处理，尽到了提示义务，马某上诉理由均以人身损害赔偿主张错误。2.投保人所投保的意外险保险责任明确约定保险公司所理赔的范围是构成伤残赔付伤残赔偿金，本案马某构成十级伤残按照保险责任条款约定，保险金额乘以十级伤残的系数，而马某也是按照十级伤残即10%的系数来主张的，足以说明，其对保险责任中伤残赔偿按照等级赔偿是知情的。而其计算方式没有按照保险金额乘以十级系数，而是按照人身损害赔偿计算伤残金，属于其自愿处分行为，故原审法院对其主张的伤残赔偿金是正确的。而其主张的其他赔偿项目不在保险责任范围内。3.保险责任条款并非免责条款，是约定保险公司承担保险责任的范围，而不是免责范围，该条款并没有免除保险人依法应承担义务，或加重被保险人的责任，也没有排除投保人和被保险人依法享有的权利，且该条款也进行了字体加深处理，足以引起投保人的注意，无须再进行特别明确说明。4.保险公司是基于双方合同约定，按照十级伤残赔付伤残赔偿金，是充分尊重契约自由的行为，如马某全部主张得到支持，则双方所签订的保险合同其中约定的权利义务，保险金额均无意义，显失公平公正。请求法院驳回上诉，维持原判。马某向一审法院起诉请求：1．法院判令保险公司赔偿157,510.46元（其中：医药费4万元，住院期间伙食补助费100元×17天=1700元，交通费1000元，误工费289.65元×180日=52,110元，护理费161.93元×60日=9715.8元，营养费100元×90日=9000元，伤残赔偿金13,748元×20年×10％=27,496元，精神抚慰金5000元，鉴定费2440元，被扶养人生活费10,826元×10年×10％÷3＋10,826元×15年×10％÷3=9,021.67元）；2．由保险公司负担诉讼费用。一审法院认定事实：2018年7月5日马某所在单位长春市万锦汽车发送有限公司以马某等人为被保险人在保险公司处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险期间为1年。国寿绿洲团体意外伤害保险合同约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险合同约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在2级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，保险公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与保险公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，保险公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。2018年8月30日4时20分许，案外人田某驾驶×××-黑0887号挂车沿102线由西向东行驶至421公里＋100米施工路段时，与前方同向行驶的马某驾驶的×××临号轻型普通货车相撞，将马某致伤。马某以（2019）辽1481民初399号机动车交通事故责任纠纷一案，对中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司提起诉讼，经兴城市人民法院作出判决，认定马某支出医药费91,044.55元，由中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司予以赔偿，并已实际执行。庭审中，保险公司表示同意赔偿马某伤残赔偿金27,496元。一审法院认为，马某所在单位与保险公司在平等、自愿基础上订立的保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律规定，合同合法有效。双方理应按照合同约定的内容享有权利、履行义务。按双方订立的国寿绿洲团体意外伤害保险合同约定，保险公司的保险责任是在伤残赔偿金范围内，按双方订立的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险合同约定，保险公司的保险责任是在未得到补偿的医药费范围内，而马某所支出的医药费在机动车交通事故责任纠纷一案中已得到补偿，马某的此项请求原审法院无法支持。保险公司同意给付伤残赔偿金，马某的此项请求应予支持。马某的其他诉讼请求均不在保险公司的保险责任范围内，马某的其他诉讼请求原审法院无法支持。虽马某在庭审中主张保险公司对保险合同的免责条款未尽到说明及告知义务，保险责任条款并非免责条款，且保险公司主张对免责条款已用包括口头方式进行了说明和告知，马某主张并不清楚保险公司是否尽到口头告知义务，马某的此项主张原审法院无法支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司桦甸支公司赔偿马某伤残赔偿金27,496元，于判决生效之日履行；二、驳回马某其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1639元，由马某负担1,395.3元，由中国人寿保险股份有限公司桦甸支公司负担243.7元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，关于上诉人马某主张赔偿应该包括医药费、误工费、护理费、住院期间伙食补助费、交通费、营养费、伤残赔偿金及精神损害抚慰金等费用，一审判决只赔偿了伤残赔偿金，属于认定事实错误的问题。经审查，上诉人马某所在单位长春市万锦汽车发送有限公司以马某等人为被保险人在保险公司处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险期间为1年。该保险合同约定，被保险人遭受意外伤害，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，保险公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。作为本案，马某承认本案所主张的医药费等费用在机动车交通事故责任纠纷一案中均已得到赔偿。保险公司同意给付上诉人马某伤残赔偿金，一审法院仅支持了马某的残赔偿金的请求是正确的。马某此项上诉请求本院不予支持。关于上诉人马某主张保险公司未履行法定的说明义务问题。经审查，本案所涉合同是马某所在单位长春市万锦汽车发送有限公司以马某等人为被保险人与保险公司签订的团体医疗保险，若存在说明义务，也不是保险公司与被保险人马某之间履行说明义务，同时，该约定是保险责任条款，并不是责任免除条款，故马某的此项上诉请求本院亦不予支持。综上所述，马某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2900元，由马某负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  刘凤昌审判员  潘军宁审判员  张 铁二〇二〇年八月二十日书记员  姜 超