河南省登封市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0185民初2323号原告：范秋花，女，汉族,1965年12月9日出生，住河南省登封市。委托诉讼代理人:董建伟，河南神鹰律师事务所律师，特别授权。被告：太平人寿保险有限公司河南分公司，住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路51号楷林商务中心北区二单元10层、11层，统一社会信用代码：914100007507372558。负责人:董义堂，职务总经理。委托诉讼代理人:张军，太平人寿保险有限公司河南分公司郑州中心支公司工作人员，特别授权。委托诉讼代理人:张哲，北京大成（郑州）律师事务所律师，特别授权。原告范秋花诉被告太平人寿保险有限公司河南分公司（以下简称太平人寿保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年7月6日立案后，于2020年7月30日依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告范秋花的委托诉讼代理人董建伟，被告太平人寿保险公司委托诉讼代理人张军、张哲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告范秋花向本院提出诉讼请求：1.判令被告履行保险合同约定义务，被告支付原告理赔款、医疗费、住院津贴等暂计184717.89元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年6月20日，原告丈夫范水奇与被告太平人寿保险公司签订一份保险单，本案原告是被保险人，保单号是006797993088008，××保险，首期保费为4960元，并附加医无忧-1242保险、爱无忧-1243保险，保费为1765.6元。原告丈夫按照约定将保费全额支付给了被告，案涉保险合同成立且生效。2019年11月9日原告患××医院救治，被诊断为:主动脉瓣狭窄等，在医院住院治疗16天，病情稳定出院后在家休养。原告依据案涉保险合同约定找被告理赔时，被告出具的理赔通知书却说解除保险合同并拒付，原告认为被告应当支付原告理赔款及住院期间的医疗费、住院津贴等费用，被告的拒赔行为侵犯了原告的合法权益，原告与被告就上述问题多次协商，为维护自身合法权益，依据相关法律规定诉至贵院，请贵院判如所请。原告向本院提交了四组证据：一、××》保险合同一份；二、《太平医无忧医疗保险》、《太平爱无忧综合意外伤害保险》保险合同一份,证明:2018年6月20日，原告丈夫范水奇作为投保人为范秋花在太平人寿保险公司投保了案涉保险合同，原告是被保险人，保单006797993088008，××》保险，首付保费4969元，同年10月30日投保《太平医无忧医疗保险》、《太平爱无忧综合意外伤害保险》，保费为1765.6元。投保人按照约定将保费全额支付给被告，案涉保险合同成立且生效的事实;三、××医院出具的入院证、出院证、诊断证明书、病历材料、结算票据各一份,证明：2019年11月9日原告患××医院救治，实施的手术为主动脉瓣置换术、Bentall手术的事实，依据合同条款第30页约定的第16种心脏瓣膜手术表述的内容，该手术治疗的××符合保险合同约定的重疾种类及条件，符合重疾理赔标准，被告应当支付原告重疾理赔款10万元的事实。同时也可证明原告因治疗××产生医疗费用81517.89元，住院16天，每天住院津贴200元住院津贴为3200元的事实;四、中国邮政储蓄银行活期存折一份,证明：范水奇于2019年6月22日将当期保费7224元交于被告双方合同续期有效的事实。被告太平人寿保险有限公司河南分公司辩称,一、原告在投保××保险》及相关险种时故意未如实告知投保前已经在登封市中医院确诊患有××、超声心动图报告单显示原告主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全、××并进行住院治疗,其故意未如实告知的上述事项足以影响被告是否同意承保,依据保险法第十六条的规定及保险条款约定被告有权解除保险合同、不承担支付保险金的责任并不退还保费。(一)原告在电子投保单“健康告知的询问事项”和个人告知书“询问事项”上故意未告知投保前已经在登封市中医院确诊患有××并进行住院治疗,导致被告做出承保决定。原告于2020年4月8日向被告申请理赔并授权被告对其健康情况、既往病史进行调查,被告在调查中了解到,原告于2018年1月30日-2018年2月7日在登封市中医院医院住院治疗,该院确诊原告患有××、慢性心力衰竭、心功能Ⅲl级、××。登封市中医院于2018年1月29日的超声心动图报告单显示原告主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全、主动脉瓣口流速增高、二尖瓣轻度关闭不全、左心增大。登封市中医院于2018年1月30日的CT检查报告单显示原告双侧冠状动脉壁钙斑、心脏增大。原告于2018年6月19日在被告投保××保险》的电子投保单“健康告知的询问事项”和2018年10月30日新增投保《太平医无忧医疗保险》、《太平爱无优综合意外伤害保险》的《个人告知书》“询问事项”一栏,被告对其身体健康事项询问时“2.您是否正在或准备接受药物治疗、手术或其他治疗?……4.过去五年中,您是否曾接受下列检查并发现异常:X线、CT、MRT……或其他检查?过去五年中,您是否曾经接受诊疗、外科手术、住院治疗?……7.您是否曾经有下列症状,曾被告知患有下列疾病或××治疗下××病××扩大……以及其他心血管疾病?……甲状腺或甲状旁腺机能亢进或低下……息肉、囊肿、赘生物”,原告回答均是“否”,导致被告作出承保决定,原告在投保后于2019年11月9日主张患有冠心病等××告申请理赔。如果原告在投保时如实告知已经确诊患有冠心病、××力衰竭、心功能Ⅲ级、甲状腺结××院治疗,则被告不会作出承保决定。(二)根据保险法的规定及保险条款约定,原告投保时故意未履行如实告知义务,且原告故意未如实告知的内容足以影响被告是否同意承保,保险公司有权解除保险合同、不承担支付保险金的责任并不退还保费。1.《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。2.《太平福××》第二十四条、《太平医无忧医疗保险条款》第二十条、《太平爱无忧综合意外伤害保险条款》第二十一条均约定“如果您故意未履行如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的,我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。”3.原告于2018年1月30日-2018年2月7日在登封市中医院医院住院治疗,该院确诊原告患有冠心病、××力衰竭、心功能Ⅲ级、甲状腺结××的超声心动图报告单显示原告主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全、主动脉瓣口流速增高、二尖瓣轻度关闭不全、左心增大,CT检查报告单显示原告双侧冠状动脉壁钙斑、心脏增大。原告在健康告知事项上故意未告知被告上述疾病××项,原告于投保后主张其患有冠心病等××请理赔,原告在投保时故意未如实告知的患病治疗事项足以影响被告是否承保,被告有权解除与原告签订的保险合同、不承担支付保险金的责任并不退还保费。二、原告主张其确诊患有冠心病等××请理赔,其主张的××太平爱无忧综合意外伤害保险》约定的意外伤害事故,本案不适用该保险。该保险第七条意外医疗保险金约定“如果被保险人遭受意外伤害事故,且自该事故发生之日起180日内因该事故经医院进行必要治疗,我们对被保险人已支出的、必须且合理的实际医药费用按100%给付”；意外伤害事故:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的××受到伤害的客观事件,该保险的保险责任是以被保险人遭受意外伤害事故为前提,而本案原告以其确诊患有冠心病等××请理赔,不属于意外伤害事故,故本案不适用该保险。三、原告在投保时故意未履行如实告知义务,被告解除与原告签订的《太平福××《太平医无忧医疗保险》、《太平爱无忧综合意外伤害保险》等保险合同符合保险法及保险条款的规定,原告要求履行保险合同约定的义务缺乏事实与法律依据,不应支持。四、被告针对本案涉及的保险条款均向投保人、被保险人交付并履行了提示和明确说明义务,投保人、被保险人在电子投保确认书、投保提示书及送达通知书上签字予以确认,上述保险条款法院应予采信。(一)被告针对本案涉及的保险条款中的如实告义务条款内容均进行加黑加粗印刷,可以证明被告履行了保险条款的提示义务。(二)被告已将保险条款向投保人、被保险人交付并履行了明确说明义务，投保人、被保险人在电子投保确认书、投保提示书及送达通知书、个人告知书上签字予以确认,应当认定被告针对保险条款履行了明确说明义务。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十三条规定“保险人对共履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。”综上所述,原告在健康告知事项上故意未告知被告患有冠心病等××疗,原告于投保后主张共患有上述疾病××请理赔,依据保险法第十六条的规定和保险条款约定,被告有权解除与原告签订的保险合同、不承担支付保险金的责任并不退还保费,本案应驳回原告诉讼请求。为支持其主张，被告向本院提交了以下四组证据：第一组：太平福禄××合同一份；第二组证据：医无忧、爱无忧保险合同一份，证明:2018年6月20日，原告丈夫范水奇作为投保人为范秋花在太平人寿保险公司投保了案涉保合同，原告是被保险人，保单号是006797993088008，险种名称××期保费为4960元。并于2018年10月30日投保医无忧、爱无忧保险，保费为1765.6元。投保人按照约定将保费全额支付给了被告，案涉保险合同成立且生效的事实；第三组：阜外华中××的入院证、出院证、诊断证明书、病历材料、结算票据各一份，证明：2019年11月9日原告患心脏瓣膜××，实施的手术为主动脉瓣置换术、Bentall手术的事实，依据合同条款第30页约定的第16种心脏瓣膜手术表述的内容，该手术治疗的疾病符合××合同约定的重疾种类及条件，符合重疾理赔标准，被告应当支付原告重疾理赔款10万元的事实。同时也可证明原告因治疗上述疾病××费用81517.89元，住院16天，住院津贴200元/天，共计3200元的事实；第四组：中国邮政储蓄银行活期存折一份，证明：范水奇于2019年6月22日将当期保费7224元交于被告，双方合同续期有效的事实。被告对原告出示的证据质证意见如下：对第一组、第二组证据，真实性无异议，原告提供合同中有电子投保单上关于我公司对健康询问事项是否投保前有住院、冠心病等××为否，另外该保险合同中原告签字的投保确认书显示其已经收到了保险公司的保险条款并且保险公司针对条款中的保险责任免除条款等相关内容均履行了提示义务，原告签字予以确认。另外保险合同后附有相关条款内容，可以证明保险公司向原告交付了保险条款，另外原告仅提供的医无忧、爱无忧保险合同一份是不完整的，原告是在2018年6月先投保了太平福禄××后在2018年10月30日在此保单基础上新增购买了医无忧、爱无忧险种，我公司向其交付的除保险批单外还有医无忧、爱无忧保险条款，同时关于该两项保险条款提示及说明义务及保险公司对其个人健康询问事项均履行了说明和询问义务，原告在新增的保险合同内容变动申请书及告知书上签字认可；对证据三的真实性无异议，对证明目的有异议，首先，经原告授权我公司对其既往病史的调查，调取到原告于2018年1月30日到2月7日在登封市中医院住院治疗冠心病、××轻度关闭不全、主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全、主动脉瓣口流速增高、主动脉增宽、心脏增大××2018年6月、10月投保时未向保险公司如实告知上述病情，导致保险公司核保通过，原告提供的该组证据显示在阜外华中××治疗的也是冠心病，××录显示原告进行了冠状动脉造影术和主动脉瓣切除术，原告在本次住院治疗的病情与其投保前未如实告知的病情是一致的，依据保险法第16条及保险条款约定，被保险人在投保时故意未履行如实告知义务，保险公司有权解除合同，不支付保险金同时不退保费；第四组证据有异议，该存折不显示收款账户，但是被告对原告交纳了第二期保费是认可的。对于法庭当庭打电话跟投保人范水奇的通话内容质证如下：通过当庭询问可以反映出到目前为止，范水奇仍旧不承认原告在投保前住院治疗冠心病、××轻度关闭不全、主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全、主动脉瓣口流速增高、主动脉增宽、心脏增大××还是存在故意未履行如实告知义务的情形，另外，范水奇称原告是2018年1月30日到2月7日在登封市中医院治疗牙齿的疾病是不××的，我们提供住院病历可以反映原告当时住院治疗了心血管疾病。××向本院提交了以下四组证据：第一组：《太平福××《太平医无忧医疗保险条款》、《太平爱无忧综合意外伤害保险条款》，证明：1.《太平福××》第二十四条、《太平医无忧医疗保险条款》第二十条、《太平爱无忧综合意外伤害保险条款》第二十一条均约定“如果您故意未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。”2.上述保险条款中的如实告知义务条款内容均进行加黑加粗印刷，根据法律规定，应当认定被告履行了保险条款的提示义务。3.《太平爱无忧综合意外伤害保险条款》约定“意外伤害事故：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的××受到伤害的客观事件”，太平爱无忧综合意外伤害的保险责任是以被保险人遭受意外伤害事故为前提，而本案原告以其确诊患有冠心病等××请理赔，不属于意外伤害事故，本案不适用太平爱无忧综合意外伤害保险；第二组：原告书写的理赔申请表、原告于2018年1月30日至2018年2月7日在登封市中医院住院治疗的病历、登封市中医院于2018年1月29日出具的超声心动图报告单、2018年1月30日出具的CT检查报告单，证明：1.原告于2020年4月8日书写理赔申请表，向被告申请理赔，同时授权被告对其健康情况、既往病史、诊疗情况等事项进行调查。2.经调查了解，原告于2018年1月30日至2018年2月7日在登封市中医院确诊患有冠心病、××力衰竭、心功能Ⅲ××院治疗。3.登封市中医院于2018年1月29日的超声心动图报告单显示原告主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全、主动脉瓣口流速增高、二尖瓣轻度关闭不全、左心增大。4.登封市中医院于2018年1月30日的CT检查报告单显示原告双侧冠状动脉壁钙斑、心脏增大；第三组：人寿保险电子投保单、电子投保确认书、人身保险投保提示书、送达通知书及新契约回访录音（含录音同步文字资料）、保险合同内容变更申请书、个人告知书，证明：第一，电子投保单“健康告知的询问事项”和个人告知书“询问事项”一栏被告对原告身体健康事项进行了询问，其中针对“2.您是否正在或准备接受药物治疗、手术或其他治疗？……4.过去五年中，您是否曾接受下列检查并发现异常：X线、CT、MRT……或其他检查？过去五年中，您是否曾经接受诊疗、外科手术、住院治疗？……7.您是否曾经有下列症状，曾被告知患有下列疾病或接××疗下列疾病：冠心病、××大……以及其他心血管疾病？……甲状腺或甲状旁腺机能亢进或低下……息肉、囊肿、赘生物”，原告回答均是“否”，该证据可以证明原告故意未如实告知被告其在投保前已经确诊患有冠心病、××力衰竭、心功能Ⅲ××投保人、被保险人收到了案涉的保险条款，被告针对本案涉及的条款特别是保险条款中的如实告知义务条款内容均进行加黑加粗印刷，可以证明被告履行了保险条款的提示义务。第三，被告针对上述保险条款内容向投保人、被保险人履行了明确说明义务，投保人、被保险人在电子投保确认书、投保提示书、送达通知书上、个人告知书签字予以确认，且投保人在被告客服人员通过电话回访的过程中对上述保险条款内容及被告已履行明确说明义务也予以认可，本案保险条款应具有法律效力。第四，原告在健康告知事项上故意未告知被告上述患病及治疗事项，原告于投保后主张其患有冠心病等××请理赔，原告在投保时故意未如实告知的患病及治疗事项足以影响被告是否承保，被告有权解除与原告签订的保险合同、不承担支付保险金的责任并不退还保费；第四组：理赔结果通知书挂号信邮寄凭证，以及邮寄信息记录，及我公司于2020年4月17日告知原告解除合同的通话录音一份，证明原告于2020年4月8日向我公司申请理赔，我公司于2020年4月17日电话告知原告本人因其投保前故意未履行如实告知义务，对其解除合同，2020年4月20日向原告邮寄送达了理赔结果通知书，原告于2020年4月22日签收。原告对被告出示的证据质证意见如下：第一组，真实性无异议，对证明目的有异议，该证据不能证实被告已经履行其向原告尽到的提示、说明、告知等义务，被告的辩解与本案事实不符，投保人没有故意不履行如实告知义务，投保人在投保时被告业务员是主动询问，原告是被动回答，一问一答，不问不答，业务员作为专业人员，不询问的问题原告不用主动告知，风险询问表少则20多项，是被告制作的格式文本，若其只是简单概括询问，可视为没有询问，可视为原告已履行如实告知义务，依据《最高人民法院关于适用保险法若干问题解释二》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问内容和范围有争议的，保险人负举证责任；第二组证据，真实性无异议，证明目的有异议，原告的申请理赔表显示是2020年4月8日申请，原告在起诉前才收到被告的拒赔通知书，但被告出具的拒赔通知书无法证实其在一个月内作出理赔决定，依据保险法规定，被告已丧失该合同解除权；第三组证据系被告制作的格式条款，该条款未明确显示被告已将其询问的健康告知询问事项内容告知原告，因此该证据无法证明其证明目的。保险人尽到明确说明义务是指以常人能够理解的方式对免责条款、概念、内容及法律后果均作出解释说明，投保人在投保人声明等相关文书上签名确认：“对免责条款的概念、内容及法律后果均因保险人的明确说明而已明了”应不能认定其尽到了明确说明义务，本案中投保人签名的内容不足以证明保险人尽到了明确说明义务。对录音证据真实性无异议，对证明目的有异议，被告仅以回访的形式对原告进行了电话回访，对于电话回访中的录音证据，保险人在电话中直接询问投保人是否已经知悉免责条款等内容，但是保险人并没有对免责条款的具体内容作出解释说明，尽管投保人回答知悉，仍不足以证明保险人对免责条款进行明确说明义务，本案中的回访人仅是提到了证据三中的相关单证，并未告知投保人具体内容，因此可以视为被告未尽到提示说明义务，应承担赔偿义务；对第四组有异议，被告仅举证向原告发出了该封邮件，但不能证明邮寄内容为拒赔通知书。对于原、被告双方提供的证据,本院认证如下:对于双方出示的证据，真实性双方均没有异议，能够证明本案基本事实，本院予以采信。对证人赵中央的赵某后不一，其所作的证言真实性不予采信。根据当事人陈述、举证、质证，本院对本案事实认定如下：2018年6月20日，原告丈夫范水奇作为投保人为范秋花在被告太平人寿保险公司投保了案涉合同，原告是被保险人，保单号006797993088008，险种是《××首期保费4960元，2018年10月30日在《太平福××基础上，又投保了《医无忧医疗保险》、《爱无忧综合意外伤害保险》，保费1765.60元，投保人按照约定将保费全额支付给被告，案涉合同成立且生效。2019年11月9日至2019年11月25日原告在阜外华中心血管医院被临床诊断为：心脏瓣膜××瓣二瓣化、主动脉瓣狭窄、升主动脉扩张、主动脉瓣关闭不全、心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）、冠状动脉××、肺功能异常、肾囊肿等××主动脉瓣置换术、Bentall手术，住院16天。原告依据《太平福××同条款（第30页）约定的第16种心脏瓣膜手术表述的内容，于2020年4月8日向被告申请理赔184717.89元（重疾理赔款10万元、疾病产生××费用81517.89元、住院津贴16天×200元＝3200元），同时授权被告对其健康情况、既往病史、诊疗情况等事项进行调查。被告经调查了解，原告于2018年1月30日至2018年2月7日在登封市中医院确诊患有冠心病、××力衰竭、心功能Ⅲ××期间原告超声心电图报告显示主动脉退行性变并轻度关闭不全、主动脉瓣口流速增高、二尖瓣轻度关闭不全、左心增大、CT检查报告显示原告双侧冠状动脉壁钙斑、心脏增大）住院进行了治疗。被告调查了解情况后，于2020年4月17日电话告知原告本人因其投保前故意未履行如实告知义务，对其解除合同，2020年4月20日向原告邮寄送达了理赔结果通知书。原告认为被告的拒付行为侵犯了原告的合法权益，提起本诉。本院认为，本案的争议焦点为，范秋花在人寿保险公司投保“太平福禄××无忧医疗保险、爱无忧综合意外伤害保险”时，是否履行如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案当事人对自己诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据予以证明，没有证据或证据不足以证明事实主张的，应承担举证不能的法律后果。太平人寿对涉案保险合同的效力并无异议，可以确认。被告称范秋花在2018年6月20日、10月30日两次在与其签订保险合同，接受公司业务经理询问时，未履行如实告知义务，即范秋花在明知自己患有冠心病、××力衰竭、心功能Ⅲ××，在2018年投保并接受被告公司业务人员询问时未如实回答，隐瞒上述病史。被告提交了调取的范秋花于2018年1月30日至2月7日期间在登封市中医院住院病历予以证明，范秋花所患冠心病、××力衰竭、心功能Ⅲ××史”与保险事故的发生存在因果关系。即被告太平人寿保险公司有权根据保险合同约定的内容，解除双方的合同并拒绝给付保险金的理由成立。关于被告业务员赵中央作赵某称就保险条款告知事项未全部向原告进行询问告知，该陈述与被告对其询问记录表记载相互矛盾，缺乏真实性，且该陈述不能够对抗原告自己在电子投保确认书所书写的“本人已阅读保险条款，…”以及在其他证据签名确认的证据。因此，可以认定原告范秋花在投保时没有履行如实告知义务。原告范秋花要求被告给付184717.89元保险金的诉讼请求，因没有事实依据及有效证据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第四款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告范秋花的诉讼请求。本案受理费3964元，减半收取1982元，由原告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省郑州市中级人民法院。审判员  高玲二〇二〇年八月二十七日书记员  宋恒