河北省衡水市桃城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀1102民初62号 原告：王某，女，1991年9月26日出生，汉族，现住衡水市桃城区，系死者李健之妻。 原告：李某，男，2017年11月15日出生，汉族，现住衡水市桃城区，系死者李健之子。 法定代理人：王某，基本信息同上，系原告李某之母。 原告：李群路，男，1970年2月4日出生，汉族，现住衡水市桃城区，系死者李健之父。 原告：刘智红，女，1972年2月1日出生，汉族，现住衡水市桃城区，系死者李健之母。 以上四原告委托诉讼代理人：杨飞、孙歌，河北人民长城律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司，住所地北京市西城区太平桥大街丰汇园11号楼南翼7-10层。 法定代表人：缪建民，董事长。 委托诉讼代理人：陈淑婷，该公司员工。 原告王某、李某、李群路、刘智红与被告中国人民健康保险股份有限公司（以下简称人民健康保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。四原告委托诉讼代理人杨飞、被告委托诉讼代理人陈淑婷到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 四原告向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告向四原告支付意外伤害保险金共计400000元；2.请求依法判令被告向四原告支付意外伤害医疗金共计15567.2元；3.请求依法判令被告承担本案全部费用。事实与理由：李健在被告处投保四份人保无优综合意外险，被告以格式合同予以承保，保险期间：2018年10月26日零时起至2019年10月25日二十四时止，电子保单号：062187225000001，各项保险金总额共476000元。合同签订后，李健于2019年8月7日在施工过程中意外触电，经衡水市人民医院抢救无效死亡。现其合法继承人四原告多次催告被告按照保险合同约定给付相应保险金，被告以各种理由拒赔，为维护原告合法权益，唯有诉至贵院才能解决纠纷，请求依法裁决。 被告人民健康保险公司辩称，不承担本案的赔偿责任。事实与理由如下：一、投保情况。李健在我司选择投保了4份人保无忧综合意外险，保费240元，电子保单号062187225000001，保险期间为2018年10月26日零时至2019年10月25日二十四时，其中意外伤害保险金40万，意外伤害医疗保险金4万，意外医疗次免赔额100元/次。 二、李健的实际职业情况不符合投保条件，根据特别约定，我司不承担赔偿责任。保险产品特别约定1-6类职业分类，本产品属于其中1-3类职业类别最高可投保5份，4类职业类别最高可投保3份，5、6类职业类别不可投保本产品。关于该职业类别选择在投保时为必须的强制选择项，决定了投保人能否参投本产品，在投保网页上针对每个职业分类有细致的选择，供投保人根据自身职业而具体搜索，如果选择的职业为5或6类，本产品是无法进行选择投保的。我方在调查过程中发现李健的劳动合同，就职的公司为衡水真高电器安装有限公司，主营电力设施设备维修、电力工程施工及相关材料的批发零售。根据其生前最后也正位于衡水市电力宾馆（衡源酒店）对面的小区线路电压进行维修检查的事实情况，是吻合的。根据保险单，李健投保时选择的职业类别为“设备、机械制造业-家电、电机技术人员”为3类职业，但根据上述事实，其实际工作应当属于“电力高压电工程设施人员”属于6类，为本产品不可投保的职业类别，根据保险合同特别约定：“如下职业代码不能投保204（木材加工工人）、……6206（广告招牌架设人员（非高处））若被保险人从事以上职业及《中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表（2014版）》中规定的5、6类职业导致的保险事故，本公司不承担保险责任。” 三、无证据证明李健死亡原因为意外伤害，我司依法不承担赔偿责任。1.没有证据证明被保险人李健系遭受外来的意外伤害而身故的事实。根据本案所涉意外伤害保险的保险条款明确定义，意外伤害事故是指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件”。首先，回溯本案事实过程，李健于2019年8月7日19点30分左右在衡水市检查电路时突然倒地，随即死亡；根据医疗记录，20点38分到达衡水市人民医院时呼吸已停止，经抢救无生命迹象，体表无任何电击伤痕迹；其次，李健一同工作有两位同事即陈利平、常存来，而李健当时为了确认线路没有问题上了二楼，李健应声倒地后，两人再予以救援，没有案发第一时间目击证人能证明案发过程；并且，两位在场同事表明，为了检修当时电线是不通电的，电闸始终是关闭的；最后，不论是客观或是主观的，如居民医学死亡证明，抢救医疗记录，李健父亲李群路的证明也只能表明李健已经身故的事实，对于其死亡原因、性质无法证明。2.投保人、受益人对保险事故的性质、原因等负有法定举证责任。根据《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险公司。故意或者因重大过失未及通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任或者给付保险金的责任。但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”、第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。”因此，证明保险事故的性质、原因、损失程度是投保人、被保险人的法定义务，投保人、受益人应承担证明被保险人死亡系遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病所致的客观事实。同时，根据保险合同条款5.3条约定，被保险人身故，申请保险金一方应提供能确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，原告一方仍未能提供证明。3.保险人已尽良善义务，无法通过尸检查明死亡原因的责任不在于保险人一方。根据衡水市人民医院抢救记录，8月7日抢救当晚，医生建议需通过法医尸检才能确认死因，家属不同意；8月8日报案，8月9日保险人调查员提出为确定保险责任，两度请求进行尸检查明死因，否则将会造成不利后果或纠纷，遭拒；8月13日我司以书面形式明确告知本产品为意外险，为了维护其合法权益强烈建议其对死因进行检验，更进一步告知无法查明死因的情况下的一般的行政材料、村委证明、居委证明等材料是无法证明死亡原因的，将会对其造成不利后果，原告方表示确认知悉。另保险人仍尝试通过第三方途径调查，但本案未报警，我方走访不到任何出警记录，走访抢救医生，除了得知送至医院时已停止呼吸，体表无电击痕迹，拒绝尸检外，得不到任何有效事实情况。 综上所述，原告未能举证证明保险事故的性质、原因，又拒绝被告医学死亡鉴定的请求，被告甚至积极进行走访调查，穷尽第三方调查途径的情况下，被告依法对此不承担赔偿责任。恳请法庭根据本案事实证据，公正裁判，驳回原告诉请。 本院经审理认定事实如下：2018年10月23日，受害人李健通过网络投保方式在被告人民健康保险公司处投保人保无忧综合意外险四份，保险期间自2018年10月26日零时起至2019年10月25日二十四时止，每1份对应保险责任为意外伤害保险金10万。电子保险单“投保人、被保险人声明”记载：“保险人已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、明确知晓客户保障内容，理解保险条款，尤其是责任免除。医疗保险的给付原则等条款内容的含义，并予同意。本人所提供的投保信息及告知事项均属事实。上述及本声明将成为保险人承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，保险人有权解除合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任。本保险未尽事宜以中国人民健康保险股份有限公司《惠心无忧综合意外伤害保险》条款为准。本电子保险单所载内容皆根据投保人所填网上投保申请确定，经本公司审核同意承保并签发保单。”；特别约定处记载：“……若被保险人从事以上职业及《中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表（2014版）》中规定的5、6类职业导致的保险事故，本公司不承担保险责任。……”《客户在线填报个人信息》中受害人李健职业等级为3，职业名称为设备、机械制造业-家电、电机技术人员。 受害人李健生前系衡水真高电器安装有限公司员工。据该公司法定代表人袁红森、当时在场施工人员常存来与陈利军出具的书面证明及庭审时袁红森与常存来所作的证人证言还原事故经过：2019年8月7日晚，李健与同事陈利军、常存来在衡水市桃城区电力宾馆（衡源宾馆）对面小区排除以前安装的三相表安全隐患，施工前已经拉闸断电。19时30分左右施工完成后陈利军与常存来下楼，李健独自去往二楼以上楼梯处收拾场地工具，陈利军与常存来听到李健大喊一声，二人上楼后发现李健已经倒地不起，常存来第一时间对现场位置的电压进行了测量，发现有电，电压不确定。陈利军与常存来给李健做了心肺复苏、人工呼吸等抢救措施，陈利军拨打了120急救，常存来电话通知了公司法定代表人袁红森。袁红森赶到现场时，李健仍在地上躺着，陈利军与常存来在给李健做人工呼吸，三、五分钟后衡水市人民医院的医务人员到达现场进行急救，二十分钟后不见好转，将李健送往衡水市人民医院进行抢救。常存来留在现场又对电压进行了测量，未检测出电压。 2019年8月7日衡水市人民医院的抢救记录中记载了受害人李健的病情变化及抢救过程：20时38分左右李健入抢救室，意识丧失，无自主呼吸、心跳，“2019-08-0800:19患者未恢复自主呼吸、心跳，心电图示直线，向患者家属交代病情，患者虽经全力抢救，仍无生命迹象，患者家属表示理解，要求停止抢救，拒绝尸检，尸体自行运走。”2019年8月14日被告人民健康保险公司工作人员对衡水市人民医院当时出诊并参加抢救李健的医务人员孙爱慧进行了走访并录音，录音中，孙爱慧医生表示，当时李健的身体裸露部位（腿、胳膊、前胸、肚子）无明显电击烧伤痕迹，衣物覆盖的其他身体部位抢救医生没有细致检查，需要通过进一步尸检确定死亡原因。 该事故发生后，截至原告方向本院起诉时没有报警。 袁红森自述李健投保的四份人保无忧综合意外险系其委托相熟的衡水保险代办人员在慧择保险经纪有限公司的网络平台上代为投保，2019年8月7日晚23时左右通知被告人民健康保险公司在衡水的代办人员发生保险事故。2019年8月9日上午，接到人民健康保险公司工作人员打来的电话，告知需要尸检，因李健母亲处于极大悲痛之中，其并未通知李健家属。 李健已于2019年8月10日土葬。 2019年8月12日，被告人民健康保险公司出具理赔告知书，将有关理赔的重要事项进行了书面告知[1、被保险人享有的保险保障是意外伤害保险，并依照保险合同的约定适用《惠心无忧综合意外伤害保险》条款，根据该条款约定，若被保险人因遭受意外伤害（指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件）而导致身故，我公司将给付身故保险金。2、根据法定“谁主张谁举证”的基本原则，《保险法》第二十二条第一款（保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。）的具体规定，以及保险条款的约定，您负有证明被保险人因遭受合同约定的意外伤害而导致身故的举证责任。3、为保护您的合同权益，我公司强烈建议您立即向公安机关申请对被保险人的尸体进行检验，以查明事故性质以及导致被保险人身故的真实原因。4、若您放弃尸检，您将无法再获得被保险人因遭受意外伤害而死亡的证据，并将因举证不能导致无法获得保险金。行政机构、村委会、居委会以及公安机关等单位，在未经尸检的情况下，出具的说明、证明等材料，不能作为确定被保险人死亡原因的依据。]，四原告作为受益人在特别声明（“保险人已向本人送达本告知书并进行说明，本人已理解并接受本告知书的全部内容，特别是放弃尸检的不利后果。”）处签名并摁指纹，并在尸检意见处签署“不同意”意见，落款时间为2019年8月13日。 另查明，衡水市人力资源和社会保障局2019年8月22日受理李健的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：李健于2019年8月7日19时30分左右，在安装三相电表施工过程中触电身亡，并于2019年9月29日作出冀伤险认决字[2019]11001243号《认定工伤决定书》，认定为工伤。 《中国人民健康保险股份有限公司惠心无忧综合意外伤害保险条款》（以下简称《惠心无忧综合意外伤害保险条款》）5保险金的申请与给付5.3保险金申请资料申请人应提供下列资料，本公司有权保留申请资料的原件或复印件：意外身故保险金1）申请人和受益人的有效身份证件；2）被保险人户籍注销证明；3）国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；4）被保险人因意外伤害事故由人民法院宣告死亡的，还应提供法院宣告死亡判决书原件；5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 《中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表（2014版）》7/11页“电信和其他信息传输服务业”职业分类项下的“04603电力工程设施架设人员：电力设备安装人员（除外高压电）、电力设备检修人员（除外高压电）”属于第5类职业、“04604电力高压电工程设施人员：电力高压电工程设施安装级维修人员”属于第6类职业。 衡水真高电器安装有限公司主营业务为：电力设施四级承装、承修、承试；高低压电力工程施工、市政工程施工、房屋建筑工程施工、管道工程建筑施工、钢结构工程；电动工具、高低压电器、灯具、配电柜、五金产品、电力照明设备、手套、工作服、安全帽、办公设备及耗材批发零售；信息系统集成服务、装卸搬运服务、信息技术咨询服务；通信设施（设备）维护服务及租赁、电力维护服务、制冷设备维修服务；光伏设备销售、安装、维修及技术开发。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 四原告委托诉讼代理人庭后提交代理词中明确，所主张的医疗费用在工伤保险中已赔付，本案中不再主张。 上述事实有原、被告双方提交证据、庭审笔录及证人证言在卷为证。 本院认为，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 本案所涉人保无忧综合意外险是被告人民健康保险公司在慧择保险经纪有限公司的网络平台上投放的保险产品，衡水真高电器安装有限公司法定代表人袁红森委托衡水的保险代办人员为受害人李健投保，并已代为交纳相应保费，保险合同成立并生效。根据衡水真高电器安装有限公司的主营业务及相关证人证言可认定，受害人李健实际从事的职业应为电力设备施工及检修，属于《职业分类表（2014版）》中的第5、6类职业，故按照电子保险单的特别约定，被告人民健康保险公司不承担保险责任。 衡水市人力资源和社会保障局出具的冀伤险认决字[2019]11001243号《认定工伤决定书》中虽然有李健在安装三相电表施工过程中触电身亡的类似表述，但工伤决定书主要是对劳动者受到的伤害是否属于工伤或者工亡情形进行的认定，是能否得到用人单位工伤（亡）赔偿的重要依据，其中仅对事故发生经过进行的描述，不能作为判定保险事故原因的证据。 根据《保险法》第二十二条的规定及《惠心无忧综合意外伤害保险条款》的约定，原告方作为保险受益人应承担证明保险事故的性质、原因、损失程度的法定举证责任，应当举证证明受害人系遭受意外伤害而导致身故。但保险事故发生后，原告方一直未报警，公安机关未组织尸检；在李健结束抢救后拒绝尸检并自行将尸体从衡水市人民医院运走；被告人民健康保险公司于2019年8月9日上午告知实际投保人袁红森需要尸检确定死亡原因、8月13日又针对理赔重要事项向原告方进行了书面告知要求通过尸检查明李健身故的真实原因，并送达了理赔告知书，但原告方仍不同意尸检。衡水市人民医院开具的居民死亡证明（推断）书上对死亡原因的记载为“到现场时呼吸心跳已停止”，不能证明保险事故的性质与原因，武邑县清凉店镇李石店村委会与袁红森、常存来不具备进行死亡医学鉴定的资质，其出具的证明及证人证言仅是对受害人李健死亡事实的陈述，亦无法证明保险事故的性质与原因。 综上，四原告向被告人民健康保险公司申请保险金，无法提供确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，故原告方要求被告支付保险金40万元的诉讼请求，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第二十二条、第三十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 驳回原告王某、李某、李群路、刘智红的诉讼请求。 案件受理费7534元，因适用简易程序减半收取计3767元，由原告王某、李群路、刘智红担负。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省衡水市中级人民法院。 审 判 员  扈 毅 二〇二〇年八月二十日 法官助理  范 真 书 记 员  张冬雪 ——