吉林省大安市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0882民初805号 原告：于海军，男，1976年3月2日生，汉族，现住吉林省大安市。 委托诉讼代理人：顾海洋，吉林于晓辉律师事务所律师。 委托诉讼代理人：方园，吉林于晓辉律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司，住所吉林省长春市绿园区西安大路2766号。 负责人：贾广涛，该公司经理。 委托诉讼代理人：宋光辉，该公司职员。 委托诉讼代理人：刘俊杰，吉林金辉律师事务所律师。 原告于海军与被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司（以下简称人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月2日立案后，依法适用简易程序，于2020年6月23日、2020年8月10日两次公开开庭进行了审理。原告于海军及其委托诉讼代理人顾海洋、方园，被告人寿公司委托诉讼代理人宋光辉、刘俊杰分别到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 于海军向本院提出诉讼请求：1.判令人寿公司赔偿医疗费24,662.08元、后续医疗费15,000元、护理费17,812.3元（住院期间一级护理5天、鉴定护理期为90日、二次手术护理期为15日：161.93元／天×5天×2＋85天×161.93元／天＋15天×161.93元／天）、误工费29,147.4元、住院伙食补助费2100元、营养费2700元、伤残赔偿金60,344元、精神抚慰金5000元、鉴定费2700元，共计：159,465.83元。庭审鉴定后，于海军明确诉讼请求如下：1.请求人民法院判决人寿公司赔偿医疗费24,970.08元、后续治疗费15,000元、护理费16,193元，误工费24,289.5元，住院伙食补助费2100元、营养费2250元，伤残赔偿金60,344元，精神抚慰金是5000元、鉴定费4600元，交通费89.5元，合计是154,746.58元；2.判令人寿公司承担本案诉讼费、鉴定费。事实和理由：2019年10月18日，我在大安市宏伟汽车回收拆解有限公司工作时从爬梯上摔落，至腰部摔伤，经诊断为第十二胸椎体爆裂，腰椎间盘突出症，受伤后在大安市第一人民医院住院治疗21天，花费医疗费6万余元，我的工作单位为我在人寿公司处投保了意外伤害保险（国寿综合意外伤害保险），我治疗终结后，与人寿公司协商赔偿事宜，保险公司相关人员告知我自行委托一家司法鉴定机构对伤残等级、后续医疗费以及其他赔偿项进行鉴定，鉴定结论得出后，人寿公司只赔偿了36,779.33元医疗费，其他应该赔偿的项目均未赔偿，关于赔偿一事，我曾与人寿公司协商数次，但一直未果，无奈，起诉至人民法院，请依法审理。 人寿公司辩称，于海军所要求的医疗费部分我们已经按照保险合同条款的规定已经进行了赔偿，诉请当中的后续医疗费部分我们认为应当按实际发生为准，比如说他后期再进行治疗的话，可以按照住院后续治疗的住院治疗费用的相应的凭证，我们按照保险合同条款的规定再赔偿。护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、以及精神抚慰金、鉴定费等不属于保险合同约定的责任范围，因此这个请求不能成立。伤残赔偿金部分我们是同意赔偿的，只是于海军委托的鉴定机构鉴定的和我们保险合同当中约定的鉴定标准不一致，我们对此有异议，我们认为于海军应该拿出合法有效的鉴定结论，我们同意赔偿。 本院经审理认定事实如下：1.2019年10月18日至2019年11月8日，于海军在大安市第一人民医院住院21天，诊断为第12胸椎椎体爆裂骨折、腰椎间盘突出症，共花费医疗费用61,133.46元；2.2020年3月16日，经于海军申请，吉林仁合司法鉴定所作出了吉仁合司鉴所（2020）临鉴字第30号司法鉴定意见书，花费鉴定费2700元；3.2019年4月3日，于海军作为投保人在人寿公司投保了国寿综合意外伤害保险（2013版），险种责为827-1、827-2，保险期间为1年即自2019年4月4日零时起至2020年4月3日二十四时。同时特别约定827-1意外伤害责任827-2意外医疗责任，国寿综合意外伤害保险（2013版），意外伤害保额8,400,000元，保费14,700元，意外伤害医疗保额840,000元，保费2800元，有医保，免赔额为0元，赔付比例为90%，无医保，免赔额为100元，赔付比例80%，此单为有医保；4.于海军单独所有大安市临江街公安局住宅楼后栋七单元401室房屋；5.2020年6月19日，人寿公司为于海军下发了理赔核定通知书。该通知书载明决定给付于海军保险金36,779.33元（住院医疗发票金额61,133.46元－乙类自费金额3860.08元－丙类自费金额11,199.22元＝核定金额46,074.16元－免赔额100元＝45,974.16元×按责任约定的80%）；6.《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条第二款规定，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。第四款规定，被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明；7.2020年6月28日，大安市人民法院依法对外委托，对于海军的伤残等级等事项进行鉴定。2020年7月8日，吉林通达司法鉴定所作出了吉通达鉴定所（2020）临鉴字第99号司法鉴定意见书。该鉴定书第二项检案摘要一栏载明：于海军于2019-10-18在爬梯上摔伤。现由大安市人民法院委托对其进行法医临床司法鉴定（被鉴定人要求用《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定）。第五项鉴定意见载明：于海军的伤残等级为十级伤残；误工期为150天，护理期为75天，营养期为75天；后续取出内固定物的费用约为15,000元人民币；该次鉴定费用为1900元；8.在二次开庭时，于海军提交了大安市第一人民医院门诊票据两枚，金额为308元。 认定上述事实的证据有当事人的陈述、住院病历、司法鉴定意见书、《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》、保险单、理赔核定通知书等。 本院认为，人寿公司与于海军之间订立的保险合同是双方当事人的真实意思表示，并不违反相关法律及法规的禁止性规定，是合法有效的。在保险期间内，于海军发生了保险事故，由此产生的意外伤害医疗费用等，人寿公司应按保险合同的约定予以赔付。本案中，人寿公司已经赔付于海军的36,779.33元医疗费是以于海军的住院发票载明的医药费数额即61,133.46元为基数，扣除乙类自费金额3860.08元、丙类自费金额11,199.22元，所得的核定金额为46,074.16元，减去免赔额100元为45,974.16元，再乘以按责任约定的80%得出的。而在人寿公司与于海军的保险单上明确记载了“此单为有医保”。故按照约定，于海军案涉的医疗费的免赔额应为0元，赔付比例应为90%。人寿公司在赔付给于海军的医疗费时扣除乙类自费金额3860.08元、丙类自费金额11,199.22元，减去免赔额100元，并按责任约定的80%计算缺少事实和法律依据。于海军在二次开庭时提交了门诊票据308元，此门诊费用并未包含在住院票据中，故此费用亦应计算在于海军的医疗费用之中。综上，人寿公司应赔付给于海军的医疗费用应为61,133.46元＋308元=61,441.46元×90%=55,297.31元。关于于海军主张的后续治疗费15,000元、护理费16,193元、误工费24,289.5元、住院伙食补助费2100元、营养费2250元，伤残赔偿金60,344元，精神抚慰金是5000元等问题，因人寿公司与于海军在保险合同中约定的伤残鉴定标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，而于海军在本案鉴定过程中却要求用《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定。此不符合双方当事人的约定，按照上述标准得出的鉴定结论在本案中不能作为于海军向人寿公司主张权利的依据。故对于海军的上述请求依法不应予以支持。关于于海军的后续治疗费用亦可在二次治疗后另行主张权利。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司于本判决生效后七日内赔付于海军医疗费用理赔款55,297.31元（给付上款时应扣除人寿公司已经支付的理赔款36,779.33元）； 二、驳回于海军的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1745元，由中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于白城市中级人民法院。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作需要的必要消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  张明兢 二〇二〇年八月三十一日 书记员  陈思逊