湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂06民终2027号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地襄阳市樊城区解放路特52号。负责人：杨妮，该公司经理。委托诉讼代理人：徐晖，男，1978年7月21日出生，汉族，该公司员工。委托诉讼代理人：宋琼瑶，女，1986年8月13日出生，汉族，该公司员工。被上诉人（原审原告）：张大名，男,1979年11月27日出生，汉族，住枣阳市。委托诉讼代理人：龚自峰，湖北胜和律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称太平洋人寿襄阳支公司）因与被上诉人张大名保险合同纠纷一案，不服湖北省枣阳市人民法院(2019)鄂0683民初869号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋人寿襄阳支公司的委托诉讼代理人徐晖、宋琼瑶，被上诉人张大名的委托诉讼代理人龚自峰到庭接受询问。本案现已审理终结。太平洋人寿襄阳支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人张大名的全部诉讼请求；2.诉讼费用由被上诉人张大名承担。事实与理由：一、原审判决认定事实不清或错误。1.原审判决对被保险人在事故发生时的职业类别没有进行调查。投保人系按一类职业进行投保，上诉人亦按照一类职业的标准收取保险费，但被保险人所从事的职业为营业用货车司机、随车工人（4吨及4吨以上）。代码为0501023，属于拒保职业。因此，上诉人依合同约定不应向被上诉人承担给付保险金责任。2.原审判决将职业给付比例与残疾保险金给付比例进行混淆，关于残疾人保险金额的计算错误，导致认定事实错误。3.原审判决没有依保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）对被保险人进行评定，直接依被上诉人提交的伤残鉴定认定被保险人的伤残等级为九级，系事实认定错误。本案系保险合同纠纷，不是侵权纠纷，应当适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。二、原审判决适用法律错误。原审判决在没有查明被保险人职业类别，对被保险人的伤残等级依据保险合同约定进行评定的情况下，适用《中华人民共和国侵权责任法》中关于人身损害赔偿的伤残标准进行判决，系适用法律错误。退一万步讲，即便根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定为九级伤残，也应按比例赔偿，上诉人承担的保险金为2万元，而不是10万元。张大名辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。张大名向一审法院起诉请求：1.判令太平洋人寿襄阳支公司在保险限额内赔付张大名因意外事故导致的残疾赔偿金10万元、意外伤害险医疗保险金5000元、意外伤害住院补贴1410元，共计106410元，2.诉讼所有费用均由太平洋人寿襄阳支公司承担。一审法院认定事实：2017年6月23日，张大名以自己为被保险人在太平洋人寿襄阳支公司投保了“安享人生B款意外保障计划保险单”电子保单载明：保险期间自2017年6月30日至2018年6月29日止，个人人身意外伤害保险（一类职业）（99）意外伤害身故或残疾保险金额10万元，附加个人意外伤害医疗保险1类意外伤害医疗保险金额5000元，附加个人意外伤害住院补贴医疗保险每日意外住院补贴金额30元。保险责任与责任免除详见条款。特别约定：以上保险责任按事故发生时被保险人从事的职业类别给付意外伤害事故或残疾、意外伤害住院医疗和意外住院补贴医疗保险金：一类职业给付比例100%，二类职业给付比例55%，三类职业给付比例33%，四类职业给付比例22%。意外伤害医疗保险：仅承担意外住院医疗责任：对一次事故中300元以内（含300元）的医疗、医疗费用不承担给付责任，对于一次事故中300元以上部分的医疗、医疗费用按60%的比例乘以被保险人事故发生时的职业类别对应的比例在意外伤害住院医疗保险金额内予以补偿。2017年12月23日5时，张大名驾驶鄂Ｆ×××××重型自卸货车，由钟祥市至随州市方向行至张集镇216省道113公里路段时，与同向前方张文广驾驶的鄂Ｆ×××××重型自卸货车临时停车时相撞，造成张大名受伤、两车受损。钟祥市公安局交通警察大队于2017年12月29日作出钟公交认字[2017]第122372033号道路交通事故认定书，认定张大名负事故的主要责任，张文广负事故的次要责任。张大名受伤后被送钟祥市人民医院治疗，住院三天，后转入枣阳市第一人民医院住院治疗44天，共计支付医疗费76873.90元。出院诊断:1.右股骨干粉碎性骨折；2.右膝外伤：右胫骨平台及腓骨小头粉碎性骨折；3.右足踝外伤：内踝骨折，右1、2、3楔骨骨折并跖跗关节脱位，右足舟骨、跟骨及右第5跖骨骨折；4.头面部外伤：一级脑外伤、鼻部皮肤挫裂伤。出院医嘱:1.注意休息，加强营养，右踝石膏托固定制动半月,3个月内勿负重，加强右膝及右踝部主动及被动功能锻炼；2.出院后分别于1月、2月、3月、半年、1年门诊复查，根据复查结果决定下肢负重时间；3.骨折愈合后宜取出骨折内固定装置；4.不适随诊。2018年7月13日，枣阳楚威司法鉴定所对张大名的伤残程度、护理、误工、菅养时限及后期医疗费等进行了鉴定，鉴定意见为:1.被鉴定人张大名伤残等级为九级；2.其误工300日，护理120日，营养90日；3、二期手术取出内固定费用壹万伍仟元，胫骨三处钢板内固定取出费用壹万伍仟元，合计叁万元。另查明，本案在审理过程中，一审法院要求太平洋人寿襄阳支公司在七日内提交张大名于2017年6月23日在该公司投保该保险的保险条款。该保险条款并未对被保险人的职业和工种作出具体明确约定。上述事实由双方当事人陈述、电子保单、保险条款、（2018）鄂0683民初3862号判决书、出院记录、诊断证明、司法鉴定意见书、医疗费发票、开庭笔录等在卷证实。一审法院认为：意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。而本案中，张大名因交通事故伤害致伤属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的事件，故应属意外伤害，该事件造成张大名身体受到伤害，应当属于意外伤害保险的理赔范围。张大名的伤情经枣阳楚威司法鉴定所鉴定为九级伤残，经一审法院审查，枣阳楚威司法鉴定所具有相应的鉴定资质，其鉴定人员亦具有相应的资格，鉴定程序合法，故对该鉴定报告，予以采信。对于保险公司辩称，张大名伤残鉴定为9级要结合张大名相关职业，保险公司再作出相关理赔，太平洋人寿襄阳支公司不能证实该公司在投保时对保险条款中免除保险人责任的条款履行了提示和说明义务，故该条款不产生法律效力。张大名的伤残等级为9级，且为城镇户口，其要求太平洋人寿襄阳支公司按保险金额10万元支付意外伤害保险金合法有理，予以支持。张大名花费医疗费76873.9元，按照保险合同的约定，保险公司应当向张大名支付意外伤害医疗保险金5000元，张大名住院47天，根据保险合同约定，保险公司应向张大名每日住院补贴1410元（47×30=1410），综上，张大名主张合理部分，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司支付张大名意外伤害保险金100000元；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司支付张大名意外伤害医疗保险金5000元；三、中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司支付张大名意外伤害住院补贴金1410元；上述款项合计106410元，于判决生效后十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2428元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担，于判决生效后七日内交纳。二审中，上诉人太平洋人寿襄阳支公司提交了三份证据。证据一，电子投保清单截屏，用以证明在投保过程中，上诉人已经明确告知被上诉人的职业是什么类别；证据二，个人人身保险单及条款（电子保单专用），用以证明事故发生后，上诉人按照特别约定赔偿，特别约定写明了按照事故发生时被保险人从事的职业进行赔偿，被保险人职业发生变更应当告知上诉人，上诉人已经尽到告知义务；证据三，上诉人的职业类别表，用以证明张大名的职业属于拒保职业。被上诉人张大名质证意见为，这三份证据都不是新证据，证据一没有投保人的姓名，与本案没有关联性，不予质证；证据二，由于张大名在投保时上诉人并没有向张大名出具投保凭证，只是手机短信通知，没有向投保人明确投保义务，因此不能免除上诉人的赔偿责任；证据三，是上诉人公司内部规定，上诉人没有履行提示说明义务，是上诉人的单方行为，依法应当无效。对上诉人提交的三份证据的真实性本院予以认可，对其证明目的，本院将结合其他证据进行综合评判。被上诉人张大名二审未提交新证据。经二审审理查明，一审判决所认定的事实属实，本院依法予以确认。本院认为，被上诉人张大名以自己为被保险人在上诉人太平洋人寿襄阳支公司投保了“安享人生B款意外保障计划保险”，在保险期间，张大名因保险事故受伤。上诉人太平洋人寿襄阳支公司上诉称保险事故发生时，被上诉人张大名从事的职业为拒保职业，依据合同其不应当承担赔偿张大名意外伤害保险金100000元、意外伤害医疗保险金5000元及意外伤害住院补贴金1410元的责任，即使需要赔偿也应当按照责任比例赔偿。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故上诉人应当对职业类别如何划分、是否属于拒保职业及按比例赔付等保险条款内容对投保人张大名进行明确的提示说明。根据本案查明的事实，投保人张大名系通过电子系统进行投保，上诉人主张电子投保系统已提供了所有相关保险条款并要求投保人进行阅读，其已履行了提示说明义务，其未提交证据证明采用其他方式对张大名了进行提示说明。因提示说明系上诉人应当履行的义务，其应对免责条款进行提示说明，不能仅要求投保人自行阅读，将该项义务转嫁给投保人，且上诉人提供的保险条款内容繁多，哪些条款属于免责条款，投保人不一定能准确的区分和理解，故上诉人仅以电子投保系统已经提供相关条款并要求投保人自行阅读为由，不能证明其已履行提示说明义务，故本案中上诉人主张的拒保职业、比例赔付等保险条款依法不产生效力。如果对投保人的职业有要求，那么上诉人在投保人投保时就应当进行审查，以避免不符合职业要求的投保人购买保险，导致不必要的纠纷发生，而上诉人提供的电子投保系统截屏并没有要求投保人填写职业，其也未提交证据证明在投保时对张大名的职业进行了审查，而在保险事故发生时又以张大名职业为拒保职业为由拒绝进行赔偿，有违诚实信用原则。上诉人另上诉称应根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对张大名的伤残等级进行评定，因上诉人并未明确告知张大名该项合同内容，作为一名普通人，申请具有相应鉴定资质的枣阳楚威司法鉴定所，由具有相应资格的鉴定人员，依据法定程序和标准作出鉴定，已尽到了注意义务，一审法院采信该鉴定报告并无不当。故上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予采信。综上，上诉人太平洋人寿襄阳支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2428元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘茂强审判员  王剑波审判员  余以祥二０二０年八月三十一日书记员  杨 喆