湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂05民终1062号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司，住所地湖北省宜昌市西陵一路9号。负责人：彭凇华，该公司负责人。委托诉讼代理人：姚宽，男，该支公司员工。委托诉讼代理人：焦红艳，女，该支公司员工。被上诉人（原审原告）：李传权，男，1973年10月8日出生，汉族，住湖北省当阳市。委托诉讼代理人：罗爱国，湖北弘发律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称太平洋人寿宜昌支公司）因与被上诉人李传权保险合同纠纷一案，不服湖北省当阳市人民法院（2019）鄂0582民初2240号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人太平洋人寿宜昌支公司上诉请求：1、撤销湖北省当阳市人民法院(2019)鄂0582民初2240号民事判决；2、依法改判驳回李传权的全部诉讼请求；3、案件诉讼费用全部由李传权承担。事实和理由：一、原审判决认定涉案保险合同未解除，认定事实错误。被上诉人仅仅提供了保险业务员的电话录音，该保险业务员作为本案证人没有出庭接受法院和上诉人的询问和质证，该电话录音不能证明上诉人未履行提示健康告知事项条款的义务。由于被上诉人隐瞒了10年高血压病史，已经足以影响到了上诉人决定是否承保，上诉人解除涉案保险合同，合情合理合法。二、原审判决认定被上诉人所患疾病符合保险责任范围，认定事实错误。被保险人所患疾病属于心脏病的类别，但并不属于严重冠心病类别。即使能够满足严重狭窄××变的某些特征，但其本质不属于严重冠心病。三、原审判决混淆了提示义务和明确说明义务的区别，适用法律错误。涉案保险合同中关于免赔额的约定，上诉人应履行的是提示义务，而不是明确说明义务。上诉人已通过字体加大加粗的方式履行了提示义务，原审判决却认定上诉人没有证据来证明履行了明确说明义务，适用法律错误。被上诉人李传权辩称：一、保险法就先合同义务的履行采取的是询问回答原则，即保险公司或其代理人提出问题时被保险人才有如实回答的义务，投保人的告知义务范围以保险人询问的事项为限。上诉人并未举证证明其就被上诉人是否患有高血压等疾病向被上诉人提问，也未在投保时要求被上诉人进行血压等体检和提供血压等医疗诊断。二、上诉人业务员陈英的陈述并非证人证言，从民诉证据规定属于视听资料，且该录音证据是在上诉人业务员没有任何防备的情况下初次交谈，确实能够再现案件的事实，符合《民事诉讼法》关于证据的规定，应该作为人民法院认定事实依据。三、上诉人依据的是宜昌市第一人民医院在被上诉人入院时病史记载其有高血压病史10年（最高时收缩压达180MMkg、平素服用非洛地平缓释片、坎地沙坦、血压控制良好），但之前并未有该方面确诊。不能以10年前某一时间节点的血压高而确定被上诉人患有高血压，其后被上诉人血压一直正常，投保时不存在该疾病，不能得出被上诉人违反如实告知义务的结论。四、医疗机构诊断：被上诉人急性非ST段抬高型心肌梗死；冠状动脉粥样硬化性心脏病、窦性心动过缓、慢性胃炎、反流性食道炎、2型糖尿病；并实施了冠状动脉造影+球囊扩张+支架植入术；属于重大疾病。五、上诉人也未能举证其已经对保险合同中有关免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。对于一般免责条款，保险公司必须尽到提示和明确说明的两个义务，缺一不可，否则免责条款不产生效力，而该举证义务在于保险公司。请求二审法院驳回上诉，维持原判。李传权向一审法院提出诉讼请求：一、依法判决太平洋人寿宜昌支公司继续履行乐享百万医疗保险（H2017A）保险合同（保单号200081709953661）、金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）保险合同（保单号：200081709954901）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）保险合同（保单号200081709954901）；二、判令太平洋人寿宜昌支公司向李传权支付金佑人生终身寿险分红1103.03元；三、判令太平洋人寿宜昌支公司向李传权支付乐享百万住院医疗保险金额29879.34元；四、判令太平洋人寿宜昌支公司向李传权支付附加金佑人生提前给付重大疾病保险金额100000元；五、由太平洋人寿宜昌支公司承担本案案件受理费等费用。一审法院认定事实：李传权与太平洋人寿宜昌支公司于2017年10月3日签订了一份险种为《乐享百万医疗保险》电子版合同，保险期间为2017年10月4日起至2018年10月3日止，合同约定基本保险金1000000元，疾病住院治疗保险金约定“若被保险人自本合同生效之日起30日后患疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付疾病住院医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。”同日，双方另签订了一份主险种为《金佑人生终身寿险（分红型）》、附险种为《附加金佑人生提前给付重大疾病保险》电子版合同（保险期间为2017年10月4日起至终身止），《附加金佑人生提前给付重大疾病保险》约定了88种重大疾病提前支付100000元保险金，其中9.1.66为“严重冠心病，指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄××变，须满足下列至少一项条件：（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；（2）左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标”。李传权按照约定支付了上述两份合同的保险费，并于2018年10月8日对上述两份合同续交了保险费。《乐享百万医疗保险》的保险期间为2018年10月4日起至2019年10月3日止，另一份合同保险期间不变。2019年7月15日李传权在宜昌市中心医院住院治疗，花去医疗费29879.34元，医保已报销20039.96元，个人支付9839.38元，出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合症，出院记录载明“行冠状动脉造影，多体位投照，示左冠优势，左主干未见狭窄，前降支近中段见粥样硬化斑块伴90%狭窄，回旋支中段见30%狭窄，远段全闭。右冠细小，远段见80%狭窄”。随后，李传权向太平洋人寿宜昌支公司申请理赔，2019年9月5日太平洋人寿宜昌支公司向李传权发出《理赔决定通知书》，以客户投保时未如实告知为由，解除保险合同，不承担保险责任。同时载明“若对本公司的解释仍有异议，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力”。另查明：李传权于2017年10月3日通过手机下载太平洋寿险APP购买1份乐享百万医疗保险和10份金佑人生终身寿险（分红型）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险。两份涉诉《人身保险合同》载明打印时间为2017年10月7日。电话录音中，业务员陈英承认投保时未向投保人交付保险条款，也未向投保人李传权告知免责条款和免赔额，保险合同的告知事项和健康告知事项是保险公司打印条款时默认选择“否”，不是投保人李传权自己涂黑的。一审法院认为，1、关于两份涉诉《人身保险合同》是否解除的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案涉诉合同在订立时，太平洋人寿宜昌支公司没有就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，故投保人和被保险人李传权不存在未履行如实告知义务。太平洋人寿宜昌支公司不享有《中华人民共和国保险法》第十六条规定的保险合同单方解除权，其向被保险人李传权下达的《理赔决定通知书》无效，并未造成涉诉保险合同解除。故涉诉合同现依然合法有效，对太平洋人寿宜昌支公司仍有约束力，太平洋人寿宜昌支公司应依合同约定履行合同义务。2、李传权要求太平洋人寿宜昌支公司支付金佑人生终身寿险分红1103.03元，太平洋人寿宜昌支公司对此项诉讼请求无异议，法院予以确认。3、李传权要求太平洋人寿宜昌支公司支付乐享百万医疗保险金中的疾病住院医疗保险金29879.34元。太平洋人寿宜昌支公司辩称，李传权自费部分仅为9839.38元，合同约定的免赔额为10000元，因此不能支付。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，乐享百万医疗保险中关于免赔额的约定系太平洋人寿宜昌支公司的免责条款，太平洋人寿宜昌支公司未提供有效证据证明已向投保人李传权作出明确的解释说明，因此该条款不产生效力。另外，太平洋人寿宜昌支公司未提供证据证明其对投保人李传权的健康状况进行询问，仅以电子生成合同显示的内容不能确认投保人李传权未履行如实告知义务。因此，太平洋人寿宜昌支公司不能免除赔偿责任。因李传权实际支付的医疗费为9839.38元，故法院仅支持9839.38元。4、李传权要求太平洋人寿宜昌支公司支付附加金佑人生提前给付重大疾病保险金100000元。太平洋人寿宜昌支公司辩称，李传权所患的疾病不包含在合同规定的88种疾病中。李传权提交的宜昌市中心医院出院记录、心导管检查报告单均载明“行冠状动脉造影，多体位投照，示左冠优势，左主干未见狭窄，前降支近中段见粥样硬化斑块伴90%狭窄，回旋支中段见30%狭窄，远段全闭。右冠细小，远段见80%狭窄”，符合《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）条款》9.1.66的规定“严重冠心病，指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄××变，须满足下列至少一项条件：（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；（2）左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标”，因此太平洋人寿宜昌支公司应当向李传权支付合同约定的保险金额100000元，故对李传权的请求法院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：一、李传权与中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司继续履行乐享百万医疗保险（H2017A）保险合同（保单号200081709953661）、金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）保险合同（保单号：200081709954901）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）保险合同（保单号200081709954901）；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司支付李传权金佑人生终身寿险分红1103.03元；三、中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司支付李传权乐享百万住院医疗保险金9839.38元；四、中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司支付李传权附加金佑人生提前给付重大疾病保险金100000元；五、驳回李传权其他诉讼请求。上列应给付款项于本判决生效之日起十日内付清（给付办法：由当事人汇至法院专户，账户名：当阳市人民法院；开户行：农行当阳市坝陵分理处）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2930元，减半收取计1465元（李传权已预交），由李传权负担205元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司负担1260元。经审理查明，一审查明的事实属实，本院依法予以确认。另查明，李传权在一审中提交的电话录音中，被叫方为陈英，该信息与两份涉案投保单记载的保险代理人的姓名及电话号码相同。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”从该法律规定可知，提示和明确说明义务均系提供格式条款的保险公司应当尽到的法定义务。李传权提交的电话录音被叫方姓名及电话号码与两份涉案投保单记载的保险代理人的姓名及电话号码相同，太平洋人寿宜昌支公司并未提交相反证据予以推翻，该通话录音可以作为认定案件事实的依据。陈英在通话录音中已证实，系其代李传权在手机上下载太平洋寿险APP并代为购买了涉案保险产品，投保时未向李传权交付保险条款，未向李传权告知免责条款和免赔额，未向李传权询问健康告知事项等相关事宜，即保险公司未尽到法定的提示和明确说明义务。故太平洋人寿宜昌支公司以李传权未如实告知为由解除涉案保险合同无事实和法律依据，一审法院据此判决涉案保险合同未解除及免赔额条款无效并无不当。宜昌市中心医院出院记录、心导管检查报告单载明李传权的病症与《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）条款》9.1.66“严重冠心病”相符，属于保险合同约定的重大疾病，太平洋人寿宜昌支公司应当按照保险合同约定向李传权支付重大疾病基本保险金。综上所述，太平洋人寿宜昌支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2930元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘乾华审判员  刘 俊审判员  周铁金二〇二〇年八月十日书记员  张 翌