江苏省张家港市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0582民初1317号原告：刘代明，男，1980年12月19日出生，汉族，住湖北省当阳市。委托诉讼代理人：翟耀华，张家港市鑫洲法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地南京市玄武区龙蟠中路69、37号。负责人：娄伟民，该公司总经理。委托诉讼代理人：张宏，北京德和衡（南京）律师事务所律师。原告刘代明诉被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人保南京公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月14日立案受理后，依法适用普通程序，于2020年6月4日、7月31日公开开庭进行了审理。原告刘代明的委托诉讼代理人翟耀华、被告人保南京公司的委托诉讼代理人张宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘代明向本院提出诉讼请求：1、被告给付意外伤害赔偿金80000元、意外住院费用25577.33元、意外住院津贴100元、残疾鉴定费1200元，合计106877.33元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年4月27日张家港市天谐新材料科技有限公司(以下简称天谐公司)与被告订立团体意外伤害保险，并于同日被告向该公司出具保险单，约定被保险人共5人(其中包括原告)，期限为2018年4月28日至2019年4月27日，天谐公司依约交纳保险费6500元。2018年4月28日原告在重庆装卸机械时摔伤，诊断为右腓骨远端撕脱骨折，先后在张家港澳洋医院、市第一人民医院、上海市第六人民医院治疗。经张家港市中医院司法鉴定所鉴定原告达到十级伤残，但被告至今未履行赔付义务。审理中，原告明确：仅主张意外医疗费45309.94元、住院津贴100元，对意外伤害赔偿金80000元、残疾鉴定费1200元不再主张。被告人保南京公司辩称：1、原告的证据没有体现初次就诊的情况，被告对原告的受伤时间是否在保险期间内存疑。2、即使被告承担保险责任，那么根据保险条款约定，门诊治疗的自保险期间届满次日起计算只能延长到15日，故被告只承担2019年5月12日前原告发生的医疗费。3、涉案保险系费用补偿型保险，对于原告从医保、社保中已取得的费用，被告不承担理赔责任。本院经审理认定如下事实：2018年4月27日，天谐公司为其员工在人保南京公司投保了团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，保险期间自2018年4月28日至2019年4月27日，其中意外医疗费用补偿每人保险金额为8万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。意外住院津贴每人保险金额18000元，每人每日津贴给付标准100元，每次免赔日数为3天。被保险人为包括刘代明在内的5人，保险费为每人1300元。附加意外伤害医疗保险条款第2.1条约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害并在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限，保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限”，第2.2条约定：“本附加险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”。附加意外伤害住院津贴保险条款第2.1条约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在保险期间内入住医疗机构进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数，保险人按约定给付意外伤害住院津贴保险金。若被保险人因同一原因多次住院，前次住院和后次住院日期间隔未达九十天的，则视为同一次住院。”。天谐公司在投保单、投保声明书上盖章，确认人保南京公司已将保险合同的条款内容及有关事项、免责条款等向其作了明确说明。重庆市涪陵中心医院出具的疾病诊断书，诊断内容为：患者刘代明于2018年4月28日下午1点左右，右踝发生扭伤。4月28日20:28:56，重庆市涪陵中心医院出具数字影像检查报告书，诊断意见为：右外踝尖撕脱性骨折可能，邻近软组织肿胀。2018年5月22日，刘代明至张家港澳洋医院就诊，初步诊断为右踝关节扭伤，治疗意见为局部热敷，建议行右踝核磁共振检查。2019年7月28日，刘代明至上海市第六人民医院入院治疗。入院时主要症状为因“外伤致右踝疼痛伴活动受限1年余”入院，诊断为右踝关节不稳定，右距骨骨软骨损伤，于7月30日全麻下行右踝关节镜下关节清理距骨微骨折外侧韧带修补术，于8月1日出院，花费医疗费52300.56元。之后，刘代明多次至上海市第六人民医院，共花费门诊费623.8元。以上事实，有保险单、保险条款、疾病诊断书、住院收费票据、费用清单及本院庭审笔录等予以证明。本院认为：天谐公司与人保南京公司之间的保险合同关系合法有效，刘代明代作为天谐公司的雇员在保险期间因意外事故致伤，属于案涉保险合同保险责任范围。刘代明2018年4月28日、5月22日分别至重庆市涪陵中心医院、张家港澳洋医院门诊检查，但其未提供相应的医疗费发票证明其医疗费用。2019年7月28日至8月1日期间，刘代明至上海市第六人民医院入院治疗，但涉案保险已于2019年4月27日届满，且此时距保险事故发生时间2018年4月28日已逾一年，根据意外伤害医疗保险条款的约定“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限，保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限”，刘代明在重庆市涪陵中心医院、张家港澳洋医院均为门诊治疗，故人保南京公司应负保险责任期限至2019年5月13日止。刘代明提供的上海市第六人民医院治疗费用发票均发生在2019年5月13日之后，故人保南京公司不承担赔偿责任。依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告刘代明的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费958元，由原告刘代明负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审判员  陈静超二〇二〇年八月二十五日书记员  于新月本判决附录法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。