上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终5697号上诉人（原审被告）：复旦大学附属中山医院，住所地上海市医学院路136号。法定代表人：樊嘉，院长。委托诉讼代理人：杨捷，男，复旦大学附属中山医院工作人员。委托诉讼代理人：孙欢成，上海市远东律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：蒋宗芳，女，1952年6月3日出生，汉族，住上海市徐汇区。上诉人复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）因与被上诉人蒋宗芳医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2019）沪0104民初17988号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月20日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中山医院上诉请求：撤销原判，改判驳回蒋宗芳的诉讼请求。事实与理由：中山医院在蒋宗芳2011年5月30日住院接受第二次ERCP术时，为其重新置入了支架，术后也建议其内镜门诊随访。经上海市医学会鉴定，认为二次ERCP手术均有适应证，蒋宗芳2015年起的肝功能异常非医院医疗行为不当所致，故中山医院不应当承担赔偿责任。蒋宗芳辩称，2011年5月30日的手术是取出支架，医院未将取出的支架给病人看，不需要再安装支架，医院也没有告知，有理由相信5年未取出的支架是第一次ERCP手术时置入的，中山医院应对病患的损失承担赔偿责任，不同意中山医院的意见，要求维持原判。蒋宗芳向一审法院起诉请求：判令中山医院赔偿医疗费30,000元、精神损害抚慰金50,000元。一审法院查明事实：2011年3月16日6时58分许，蒋宗芳因反复右中上腹痛10余天至中山医院急诊，自诉有胆囊结石病史，于当日内镜专科门诊行ERCP术（经内镜逆行性胰胆管造影术取石术）+EST（十二指肠乳头括约肌切开术）+ERBD（胆道支架引流术）。2011年4月22日，蒋宗芳因体检发现胆囊结石20余年，ERCP术后一月余由中山医院普外科收治，于次日行腹腔镜胆囊切除术，经治疗后于同年4月25日出院，出院小结记载医嘱：普外科门诊随访、一月后内镜门诊随访。2011年5月26日，蒋宗芳至中山医院外科门诊，建议取支架。同年5月30日，蒋宗芳在中山医院内镜科门诊行ERCP术，手术十二指肠检查报告记载，乳头：可见原塑料内支架，原支架被胆泥完全堵塞，以圈套器取出支架。胆管：肝内外胆管显影，胆总管内充满0.5厘米结石影，行乳头气囊扩张后，以网篮取出大量结石；放置塑料内支架引流，胆汁引流通畅。诊断：ERBD术后，取支架，EPBD（内镜下乳头柱状气囊扩张术）+取石术。建议：今日禁食、抗炎、抑酸、抑制胰酶、止血补液处理。内镜治疗专家门诊就诊。后蒋宗芳于6月2日出院，出院小结中医嘱记载：内镜专科门诊随访。此后，蒋宗芳未再至中山医院内镜专科随访。2015年10月28日，蒋宗芳因头晕乏力五天至中山医院内科就诊，诊断肝功能异常，予以易善复口服，嘱随访肝功能。同年11月6日复诊，肝功能较前好转，继续易善复口服。2016年8月26日，蒋宗芳因一周前服牛奶后出现中上腹痛发热至中山医院就诊，查体见巩膜黄染可疑阳性，予以胆舒胶囊等口服。同年8月31日复诊，超声检查示胆总管扩张伴结石，嘱内镜专科门诊随访。此后蒋宗芳曾至上海中医药大学附属龙华医院诊治。2016年12月15日，蒋宗芳至中山医院内镜门诊治疗，开具MRCP（磁共振胰胆管造影）检查。同年12月21日MRCP示：胆总管中下端结石伴肝内外胆管扩张，肝多发小囊肿。同年12月22日复诊，嘱入院手术治疗等。2016年12月28日蒋宗芳入院治疗，2017年1月3日中山医院为蒋宗芳行3D腹腔镜胆道镜双镜联合胆总管探查术，术中检查至3级分支，无阻塞胆管，置入21号T管，另手术中取出胆管内支架一枚。蒋宗芳后于1月13日出院，出院诊断：胆总管结石。2017年2月16日，蒋宗芳为拔除T管而至中山医院门诊复诊，2月25日入院，2月28日行拔除T管、胆道镜检查，于3月1日出院。经上海市静安区医学会鉴定，出具医疗损害鉴定意见认为：本例不属于对蒋宗芳人身的医疗损害；中山医院在诊疗过程中存在告知不充分的欠缺，但蒋宗芳目前肝功能正常，故中山医院不应承担蒋宗芳人身损害的责任。其鉴定分析意见认为：根据2011年3月18日入院时蒋宗芳症状及辅助检查，中山医院拟行ERCP取石术有手术指征,术中置入塑料内支架符合诊疗常规；蒋宗芳术后行腹腔镜胆囊切除术，行ERCP术拟取出原塑料内支架。术中见原支架被胆泥完全堵塞,以圈套器取出支架。中山医院ERCP术中根据蒋宗芳病情再次置入塑料内支架符合诊疗规范；2017年1月3日手术取出的塑料内支架，两端完整，与2011年5月30日手术记录型号相符，无原支架断裂证据；中山医院诊疗行为存在以下不足：行第二次ERCP术中再次置入塑料内支架后未与家属充分沟通告知，出院记录亦未写明塑料支架置入术后，且未交待具体随访时间及注意事项。上述不足导致蒋宗芳未足够重视病情，定期随访，与其胆总管阻塞、黄疸的发生有一定因果关系。依据目前提供的医鉴资料，蒋宗芳肝功能已恢复正常，不构成医疗损害；根据2011年5月30日ERCP报告，可见“放置塑料内支架引流”的描述，建议其内镜门诊随访。收费记录亦与再次置入支架相符。但蒋宗芳未予重视，在支架置入术后五年余未遵医嘱在内镜门诊定期随访，亦是导致病情反复加重的因素。蒋宗芳不服，申请再次鉴定，经上海市医学会鉴定，出具医疗损害鉴定意见认为：本例不属于对蒋宗芳人身的医疗损害。其鉴定分析意见认为：二次ERCP手术均有适应证，放置支架为防止胆道阻塞所需，为针对蒋宗芳疾病的治疗措施。中山医院对术后需至内镜专科门诊随访，在上述十二指肠检查报告、出院小结上均有告知；蒋宗芳2011年就诊之初即有肝功能异常、胆道阻塞，数年之后再次出现肝功能异常、胆道阻塞，与其自身疾病、支架留置数年有关。2011年5月30日ERCP术后，蒋宗芳直至2016年12月15日到中山医院内镜门诊就诊。故蒋宗芳2015年10月起的肝功能异常非中山医院医疗行为不当所致。蒋宗芳认可上海市静安区医学会对中山医院诊疗过错的认定，但认为其肝损害与中山医院过错之间存在因果关系，对上海市医学会鉴定意见不予认可。中山医院则认可上海市医学会的鉴定意见，并认为上海市静安区医学会仅听信了蒋宗芳的陈述，错误认定其存在告知不足的过错。为两次医疗损害鉴定，蒋宗芳支出鉴定费7,000元。蒋宗芳在中山医院治疗期间，2011年5月26日至6月2日门诊及住院期间自行支出医疗费用4,636.33元，2015年10月28日、2016年8月26日门诊诊疗自行支出医疗费用1,028.95元，2016年12月28日至2017年1月13日住院治疗及2017年2月16日复诊诊疗期间自行支出医疗费6,646.17元。2018年8月16日、21日及2019年9月19日、20日在上海中医药大学附属龙华医院及中山医院门诊检查期间自行支出医疗费用1,632元。一审法院认为，上海市静安区医学会、上海市医学会就双方的医疗争议均作出了鉴定意见，结合在案蒋宗芳的病史资料，上海市静安区医学会根据2011年5月30日术中十二指肠检查报告的内容及蒋宗芳体内取出的支架实物，认定中山医院在手术时确实安装了新支架，有相应的依据，蒋宗芳认为中山医院并未安装新支架而是未取出原支架的主张不成立。根据在案证据，中山医院于2011年5月30日为蒋宗芳行门诊手术并再次植入支架后，仅在十二指肠检查报告中告知蒋宗芳内镜门诊就诊，在6月2日的出院小结中也只是告知内镜专科门诊随访，并无证据证明其曾以口头或书面方式告知蒋宗芳术后门诊随访的目的和及时随访拆除支架的医学要求。虽然之前在蒋宗芳首次安装支架时中山医院曾告知术后三个月左右需拆除支架，但此并不能替代医方再次手术后的告知要求，据此可以认定中山医院存在告知不足的过错。同时蒋宗芳两次安装支架均有中山医院十二指肠报告记载，也有相应收费记录，蒋宗芳主张二次手术时中山医院未告知安装支架的依据不足。蒋宗芳首次安装支架时已知悉三个月左右需拆除，虽然就二次安装支架后的随访中山医院存在告知不足，但在此后五年余蒋宗芳未遵医嘱至中山医院内镜专科门诊随访，亦存在过错。虽然蒋宗芳肝功能已恢复正常，但鉴定意见认定蒋宗芳曾出现肝功能异常情况，与其自身疾病及支架留置数年等有关，故蒋宗芳主张中山医院赔偿医疗费用，予以支持。具体赔偿数额，根据蒋宗芳的医疗费支出情况及双方各自过错、蒋宗芳本身疾病因素等予以酌处。蒋宗芳主张精神损害抚慰金，因其自身对于肝损害的发生亦存在过错，且目前未造成明显人身损害后果，不予支持。判决：1、中山医院于判决生效之日起十日内赔偿蒋宗芳医疗费6,500元；2、驳回蒋宗芳其余诉讼请求。案件受理费减半收取计900元，由蒋宗芳负担875元，中山医院负担25元；司法鉴定费7,000元，由蒋宗芳、中山医院各半负担。经审理查明，一审法院认定事实无误，本院予以确认。二审中，双方当事人未提供新的证据。本院认为：因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当的复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。在案鉴定认定蒋宗芳曾出现肝功能异常的情况，且该情况与其自身疾病及支架置留数年有关，中山医院作为医疗服务合同的一方，虽然在对蒋宗芳施行第二次ERCP术后，在十二指肠检查报告中告知蒋宗芳需内镜专科门诊随访，但由于医方在出院记录中未写明塑料支架置入术后，也未交待随访时间和注意事项，对蒋宗芳在支架置入5年后取出并发生肝功能异常具有一定影响。一审法院基于医院存在告知不足的情形，而酌情判令中山医院承担6,500元的赔偿，尚无明显不当。综上所述，中山医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人复旦大学附属中山医院负担。本判决为终审判决。审判长  任明艳审判员  沙茹萍审判员  刘 江二〇二〇年八月十八日书记员  庄人杰附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……