河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2020）豫0425民初1758号原告：马改红，女，1970年8月19日生，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：肖宝殿，平顶山市郏县众信法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。统一社会信用代码91411300735520314X。主要负责人：马继伟，总经理。委托诉讼代理人：杨哲，男，公司员工。原告马改红与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司(以下简称太平洋人寿豫南分公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月15日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月12日公开开庭进行了审理，原告马改红的委托诉讼代理人肖宝殿，被告太平洋人寿豫南分公司的委托诉讼代理人杨哲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。马改红向本院提出诉讼请求：1.判令太平洋人寿豫南分公司立即给付理赔款12400元，2.判令太平洋人寿豫南分公司退回2020年所交的保费4100元。事实与理由：2018年3月份，马改红在太平洋人寿豫南分公司投保6.2份金佑人生终身寿险，每份保额10000元，计62000元，保险期间为：2018年3月27日至终身，××保险”，其中保险条款第2.3第三款：××提前给付保险金：……，我们按本附加险合同有效保证金额的20％给付××提前给付保险金予××保险金受益人。……保险条款第10.1.3……确诊为脑出血、××的保险范围，2019年5月4日，马改红因头晕恶心等，住郏县第二人民医院就诊，诊断为脑梗塞，马改红的疾病符合保险条款的约定，申请向太平洋人寿豫南分公司理赔，遭拒赔。2020年时太平洋人寿豫南分公司仍要求马改红交保险费4100元，说明双方的合同仍在履行，太平洋人寿豫南分公司知道解除事由后，未与马改红解除合同，太平洋人寿豫南分公司的拒绝赔付行为，违反了合同约定。马改红提供的证据有：证据一双方在2018年3月27日所签订的人身保险合同一本，证明双方形成了保险合同关系；马改红患有脑梗塞、脑栓塞、××属于保险公司的轻症保险范围；马改红所投保险保险期间为2018年3月27日至终身；理赔的方法为总保额的20%。证据二、马改红的病历及诊断证明、出院证、影像报告单，证明在2019年5月4日马改红患有脑梗塞，已被医院确诊；马改红的病情发生在保险期间内；马改红的病情符合保险条款的约定。太平洋人寿豫南分公司辩称，马改红在太平洋人寿豫南分公司投保金佑人生终身寿险2017版，2019年5月4日向太平洋人寿豫南分公司申请脑梗塞轻症赔付，该次理赔申请经太平洋人寿豫南分公司核实认为其有必要进行头部CT或者磁共振复检以确定保险事故真实性，依据是马改红所投金佑人生终身寿险附加险第3-2-3××保险金申请中的规定，如有必要我们有权对申请人进行复检，复检费由太平洋人寿豫南分公司承担，但马改红拒绝配合复检工作，因此该次理赔申请被暂时搁置，请求法院驳回马改红诉讼请求，要求马改红进行复检。太平洋人寿豫南分公司未提供证据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。太平洋人寿豫南分公司对马改红提供的证据一无异议，对证据二中的郏县人民医院头部MR检查（影像报告），此次检查为门诊检查除拼音姓名外无其他身份信息，且此次住院是依据该次门诊检查进行住院，如不能确定门诊检查真实性，则太平洋人寿豫南分公司无法判定该次病历的真实性，因此在马改红提起理赔时太平洋人寿豫南分公司要求其复检。对当事人无异议的证据，本院予以确认，并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2018年3月28日马改红与太平洋人寿保险豫南分公司签订有人身保险合同。马改红在太平洋人寿保险豫南分公司投保了6.2份金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）（基本保险金额为62000元）、××保险B款（2017版）。保险期间为：2018年3月27日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。××保险B款（2017版）条款2.3保险责任：在本附加合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同的有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××保险金……。××提前给付保险金，⑴若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按本附加合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予××保险金受益人。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止。本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。10.1.3轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”的给付标准。2019年5月4日，马改红因患病入住郏县第二人民医院住院治疗，经诊断为：脑梗塞。实际住院6天。之后马改红向太平洋人寿豫南分公司提出理赔，太平洋人寿豫南分公司以马改红拒绝配合复检为由搁置理赔。庭审后，1.马改红按照太平洋人寿保险豫南分公司规定的时间到达平煤神马总医院进行复检，后太平洋人寿保险豫南分公司拒绝支付马改红检查费。2.马改红自愿撤回第二项诉讼请求（即退回2020年所交保费4100元）。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定行使权力、履行义务。本案中马改红作为投保人在太平洋人寿豫南分公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）保险、××保险B款（2017版），是双方真实意思表示，系有效合同，对双方均具有约束力。2019年5月4日，马改红因患病入住郏县第二人民医院住院治疗，经诊断为：脑梗塞，××保险B款（2017版）的××提前给付保险金，太平洋人险豫南分公司应当给付保险金。具体给付数额为：基本保险金额为62000元×20%（××提前给付保险金）=12400元。因庭审后马改红自愿撤回退还保费4100元的请求，本案不予处理。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于判决书生效后十日内支付马改红理赔款12400元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费213元，马改红负担53元，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担160元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  陈丽丽二〇二〇年八月二十四日法官助理郜凯琼书记员李兰兰附法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。