浙江省嘉兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙04民终1308号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司。营业场所：浙江省嘉兴市斜西街213号（保险大厦内）。统一社会信用代码：913304028464984553。 负责人：施林峰，总经理 委托诉讼代理人：吴哲婷，浙江海赛律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘銮雪，男，1968年4月19日出生，汉族，住安徽省宿州市灵璧县。 法定代理人：崔桂芳，女，1967年10月12日出生，汉族，住址同上，系刘銮雪妻子。 委托诉讼代理人：高奇秀，上海贤择律师事务所律师。 委托诉讼代理人：项彧，上海贤择律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）：许露超，男，1990年3月21日出生，汉族，住浙江省海盐县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司（以下简称人保嘉兴公司）因与被上诉人刘銮雪、许露超机动车交通事故责任纠纷一案，不服浙江省海盐县人民法院（2019）浙0424民初5625号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保嘉兴公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判赔偿刘銮雪103144.12元;2.二审诉讼费用由刘銮雪、许露超承担。事实与理由：1.人保嘉兴公司向法院申请对非医保费用的鉴定，但法院未予准许。人保嘉兴公司认为，即使不对非医保费用进行鉴定，也应当扣除乙类要自费部分及丙类药物。且，人保嘉兴公司已将非医保用药不属于保险理赔范围等免责条款向许露超进行了提示及说明；2.刘銮雪医疗费中含有一部分进口材料。人保嘉兴公司认为该部分材料有相应的可替代国产材料，使用这些材料超出了合理和必要的范围。一审法院未准许询价申请，不符合法律规定，违反公平原则。 刘銮雪辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。第一，上诉人要求扣除非医保费用，没有事实和法律依据。家属在受害人昏迷状态下用药全部遵从医嘱。第二，保险的目的就是为了保证受害人能够得到及时赔偿，以弥补交通事故造成的损害。上诉人在保险责任范围内不应再区分医保和非医保用药。且上诉人提交的保险条款不是原件，保单是格式条款。上诉人没有提交充分证据证明其对免责条款尽到了明确的提示和说明义务。此外，上诉人没有明示《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准之外的具体药品目录，上诉人对于非医保仅仅是对乙类、丙类药品费用的累计金额，也没有提供证据证明有其他同类可替代的医保用药。第三，上诉人认为受害人使用的进口材料超出了合理和必要的范围，但并未提供证据证明。 刘銮雪向一审法院起诉请求：1.对于刘銮雪因涉案交通事故所造成的医疗费损失暂计204975.42元，按事故责任80%计算为165980.34元，由人保嘉兴公司在机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）以及机动车第三者责任商业保险(以下简称商业三者险)范围内承担赔偿责任，不足部分由许露超承担赔偿责任；2.案件诉讼费用由许露超、人保海盐公司承担。 一审法院认定事实： 一、事故发生概况：2019年8月30日晚上，许露超驾驶浙Ｆ985ＸＱ小型轿车从嘉兴市南湖区余新镇出发驶往海盐县武原街道，20时19分，当其驾车由北向南途经嘉南线14Ｋｍ海盐县时，与前方正推行正三轮载货摩托车的刘銮雪发生碰撞，造成刘銮雪受伤，双方车辆损坏的交通事故。 二、交警部门的责任认定结果：2019年10月9日，海盐县公安局交警大队出具事故认定书一份，认定：许露超驾驶小型机动车行车疏于观察，其行为违反了我国相关法律之规定，是导致事故的主要过错，刘銮雪推行发生故障的正三轮载货摩托车，不按规定使用灯光，其行为违反了我国相关法律之规定，是导致事故的次要过错，承担事故的次要责任。 三、车辆投保情况：许露超所驾驶的车辆在人保嘉兴公司处投保了交强险以及保险金额为150万元的商业三者险以及相应的不计免赔险，事故发生在保险期间内。 四、刘銮雪治疗情况：事发后刘銮雪在海盐县人民医院、嘉兴市第二医院住院治疗。目前刘銮雪仍在治疗过程中。 五、医疗费：刘銮雪提供病历资料、医疗费发票以及费用清单、外购药发票以及医嘱单等各一组，据此主张医疗费204975.42元。人保嘉兴公司认为应当扣除非医保费用42752.57元以及外购药17110.40元以及医疗费中所包含的伙食费、图文打印等费用14854.10元，同时申请对于刘銮雪的医疗费中存在的具体非医保金额进行鉴定，另对于刘銮雪住院期间所使用的气囊导尿管（进口）、气管插管（吸痰式/英国）、氧气面罩（ICU/小容量喷雾/进口）、吸痰管（痰管收集/台湾太平洋）、100%脑脊髓分流管即附件（非/离/美国）申请询价。法院认为，非医保范围属于行政审批事项，故对于该鉴定申请不予准许。人保嘉兴公司也未举证证明国家基本医疗目录项下有同类同效果的替代性药物，故对于人保嘉兴公司关于扣除非医保费用的抗辩不予采信。至于有关装置的询价问题，不符合法院询价范围，且为刘銮雪实际治疗所需，故不予准许。经审核，确认医疗费共计为190999.32元。 八、已垫付情况：对于上述款项，许露超已经垫付20000元。另，人保嘉兴公司已经在交强险范围内为刘銮雪垫付医疗费10000元（支付至海盐县人民医院，所涉海盐县人民医院的住院费用未包含在刘銮雪本次诉请中），另被告许露超亦有为刘銮雪垫付海盐县人民医院的部分住院费用。 九、其他情况：目前刘銮雪尚在治疗中，尚未进行伤残等级等的鉴定。另，人保嘉兴公司提供商业三者险保险条款、免责声明各一份，据此主张其已向许露超明确告知非医保费用属于免赔事项。 一审法院认为：本案是一起由机动车之间碰撞引发的交通事故，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条以及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失，同时投保交强险和商业三者险的，由承保交强险的保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿，不足部分由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足由侵权人按照事故责任予以赔偿。经交警部门认定，刘銮雪负事故次责，许露超负事故主责，故对于保险之外的损失，法院确定由许露超承担70%的赔偿责任。由于人保嘉兴公司已经在交强险范围内进行垫付且刘銮雪未就所涉医疗费进行请求，故法院确认的医疗费损失应由人保嘉兴公司在商业三者险范围内进行赔偿为宜，至于交强险部分，可待刘銮雪治疗终结后再行结算。综上，对于刘銮雪的医疗费损失190999.32元，由人保嘉兴公司在商业三者险范围内承担70%的赔偿责任计133699.52元。余款由刘銮雪自行承担。至于许露超，其所垫付的20000元，待刘銮雪治疗终结后一并结算为宜。刘銮雪就已发生的医疗费损失主张权利，于法不悖，予以准许。对于刘銮雪请求的超额部分，不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百五十三条之规定，判决：一、人保嘉兴公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内和第三者责任商业保险范围内共计赔偿刘銮雪133699.52元；二、驳回刘銮雪其他诉讼请求。如果人保嘉兴公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍给付迟延履行期间的债务利息。案件受理费615元，由刘銮雪负担120元，由许露超负担495元；先予执行申请费1400元，由许露超负担。 二审中，当事人均未提交新的证据。 本院经审理认定的事实与一审法院认定的事实一致。 本院认为，有关非医保部分医疗费的赔偿问题，首先，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”上诉人一审、二审阶段均不能提供证据证明刘銮雪非医保费用超过其基本医疗保险同类医疗费用标准，故对上诉人关于要求在医疗费赔偿数额中扣减刘銮雪非医保费用的上诉请求，本院不予采纳。其次，人保嘉兴公司申请对刘銮雪治疗过程中涉及的五种进口材料的国产替代产品提出询价，但未提供对应的国产替代产品的详细信息，无法展开有效的询价。同时，患者因车祸被紧急送医抢救治疗，期间的治疗方案均由医院制定，没有证据显示本案系因患者的原因而采用了超出医院治疗方案以外的药物或医疗器械、耗材，故相关医疗行为所产生的医疗费应推定为合理的医疗费。因此，一审确定人保嘉兴公司在商业三者险限额范围内对包括非医保部分医疗费在内的全部医疗费进行赔付并无不当。 综上，人保嘉兴公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费400元，由中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 徐 瑾 审判员 刘 坤 审判员 杨 剑 二〇二〇年八月十日 书记员 郑伟健 ?*MERGEFORMAT?5?