山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁08民终3742号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司邹城支公司，住所地：邹城市太平西路2016号，统一社会信用代码：91370883614089054L。负责人：徐建东，职务经理。委托诉讼代理人：刘静，山东德衡（济宁）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王计雨，男，1935年10月27日出生，汉族，住山东省邹城市。委托诉讼代理人：王玮，邹城城前法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：曾凡华，男，汉族，1975年3月21日出生，住邹城市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司邹城支公司（以下简称人保邹城支公司）因与被上诉人王计雨、曾凡华机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省邹城市人民法院（2020）鲁0883民初1547号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保邹城支公司上诉请求：1、改判人保邹城支公司不承担非医保费用41426.92元，鉴定费2000元，伙食补助费2120元，营养费1060元，精神抚慰金1000元，合计47606.92元；2、上诉费用由王计雨、曾凡华承担。事实与理由：一审法院认定事实错误，人保邹城支公司不应承担王计雨医疗费中非医保项目的相关费用及因此支出的鉴定费。人保邹城支公司与曾凡华签订的商业三者险合同中已明确约定，医疗费项目中超出基本医疗保险标准和临床用药医疗指南的项目属于免责事由。一审庭审中，人保邹城支公司也因王计雨医疗费用过高，按照保险合同约定须剔除相应的非医保费用为由，当庭提出对非医保项目鉴定的申请，若法院不允许因庭审前我方未收集到相关治疗清单需庭后鉴定另行提交。为维护人保邹城支公司自身权益，人保邹城支公司根据王计雨提交的住院病历，委托济宁祥诚司法鉴定所对王计雨非医保项目进行司法鉴定，但一审法院仍在该鉴定结论出具之前做出判决，判令人保邹城支公司承担相应的非医保项目费用。后鉴定结论得出，王计雨的非医保费用为41426.92元，人保邹城支公司支出鉴定费2000元。该份鉴定意见系一审判决后得出，故人保邹城支公司依据该鉴定意见提出上诉。判决中对于营养费，伙食补助费，精神抚慰金判决过高应予更正。王计雨辩称，人保邹城支公司的上诉理由不能成立，人保邹城支公司单方进行非医保用药鉴定，有违法律和相关规定，对其鉴定行为和鉴定结果王计雨不予认可。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。曾凡华辩称，曾凡华购买的保险是全险，交保费是全额交款，投保时没有人告知曾凡华什么是医保和非医保，保险公司亦未说明不赔偿非医保费用，保险公司不予赔偿具有欺骗性质，不予认可。王计雨向一审法院起诉请求：1.请求依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等各项损失，共计100，000元；2.诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告变更诉讼请求赔偿数额为381，362.19元。一审法院认定事实：双方当事人对交通事故发生的时间为2019年09月30日18时20分许，事故发生的地点，原告损伤程度，交警部门的事故认定书，认定曾凡华负事故全部责任，事故车辆在被告人保财险邹城支公司处投保交强险及商业三者责任保险，商业三者险责任限额为1，000，000元，并附加不计免赔率，事故发生在保险期限内，以及被告人保财险邹城支公司为原告垫付医疗费10，000元、被告曾凡华为原告垫付款65，000元等要素均无异议，本院予以确认。一审法院认为，双方争议的要素为：医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通食宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金赔偿数额及非医保费用。本院结合庭审中原、被告双方的举证与质证，以上述争议要素认定如下：1.关于医疗费。原告提供邹城市人民医院、兖矿新里总医院出具的医疗费票据26张，均系正式医疗费票据，且有其提供住院病历、医疗费用明细清单2份及门诊病历相佐证，应予采信。根据原告提供与本次交通事故有关联医疗费票据核算，医疗费为233，639.49元，予以认定。被告人保财险邹城支公司主张扣除15%非医保用药费用，因其未提供证据证明，不予支持；2.关于伙食补助费。根据原告提供住院病历证明其因交通事故受伤住院治疗日期106天，予以认定；伙食补助费标准可以参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助每天50元标准计算，住院伙食补助费5，300元，予以认定；3.关于营养费。根据原告提供兖矿新里程总医院病历中出院记录饮食与营养指导项目中记载“补充营养、补充蛋白”的明确意见，原告以其住院日期106天为营养期，结合原告损伤严重程度及其高龄的实际情况，住院期间补充营养能够起到辅助治疗的效果，本院予以认定；营养费赔偿标准应以当地居民生活水平每天40元标准计算为宜。据此计算认定营养费4，240元；4.关于后续治疗费。原告主张后续医疗费10，000元，系取内固定物的治疗费，是其将来必须发生的费用，其数额业经鉴定机构评定，亦在合理范围之内，应予认定；5.关于护理费。原告主张住院护理日期106天,有其提供的两次住院病历证明，本院予以认定；对原告主张出院后护理日期180天的问题，根据原告提供的病历中记录出院情况：患者感右膝关节刀口疼痛缓解等；查体：右膝刀口敷料包扎牢固，无渗血渗，右小腿及右足无肿胀，右足背动脉搏动好。结合原告腰2椎体爆裂骨折、腰2椎体棘突骨折、右胫腓骨上段及胫骨平台骨折、左侧跟骨粉碎性骨折等损伤的严重程度及原告年老高龄的实际状况，其在出院后在短期内日常生活不能自理，仍需要他人帮助才能完成，本院酌情认定其护理日期60天较为适宜；原告主张出院后护理日期180天过长，就超出部分不予支持。被告对原告主张住院期间2人护理无异议，予以认定；原告主张出院后需2人护理，因其未提供证据证明出院后需2人护理的证据，应按照1人护理为宜。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的若干问题的解释》第二十一条之规定：“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。”本案中，原告未提交护理人员有收入的证据，可以参照当地护工人员从事同等级别护理的劳动报酬收入，酌情每天按80元的标准计算。据此，认定原告护理费为21，760元（计算公式：80元/天×2人×106天+80元/天×60天×1人）；3.关于交通费。交通费是原告因治疗必须支出的费用，其费用应根据受害人及其必要的陪护人员与就医地点、时间、人数、次数考虑。结合本案的事实情况，本院酌定交通费1，500元比较符合实际。原告主张食宿费因其未举证证明，不予支持；4.关于残疾赔偿金。原告因交通事故致其身体多处部位损伤,经司法鉴定，其损伤程度构成九级伤残2处，十级伤残2处，被告人保财险邹城支公司对鉴定意见虽有异议，但未提供足以推翻该鉴定意见书的反驳证据，本院予以采信；根据原告年龄、伤残指数26%，按2019年山东省上年度城镇居民人均可支配收入42329标准计算，残疾赔偿金55，027.7元，本院予以认定；5.关于精神损害抚慰金。原告王计雨因交通事故受伤严重，亦达九级伤残2处、10级伤残2处的严重后果，给其造成肉体和精神上的痛苦，原告请求被告赔偿精神损害抚慰金，本院予支持；赔偿精神损害抚慰金的数额，应根据侵权过错程度、侵权方式、损害后果、侵权人的赔偿能力等因素综合分析。结合本案实际情况，确定被告赔偿原告精神损害抚慰金4，000元为宜。原告请求保险公司在交强险责任限额范围内优先承担该费用，符合法律规定，本院予以支持；5.关于鉴定费。被告对原告主张鉴定费2，200元无异议，予以认定。《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”该项费用是明确原告伤残等级、后续医疗费项目所支出的必要性费用，依法属于保险公司理赔范围，应由被告人保财险邹城支公司予以赔偿。被告保险公司主张该费用系间接损失，不属保险公司赔偿范围与该条法律规定相悖，本院不予采纳。综上，因本次交通事故给原告王计雨造成的损失认定为：医疗费233，639.49元、后续医疗费10，000元、伙食补助费5，300元、营养费4，240元、护理费21，760元、交通费1，500元、残疾赔偿金55，027.7元、精神损害抚慰金4，000元、鉴定费2，200元，共计337，667.19元。扣除被告人保财险邹城支公司为原告垫付的医疗费10，000元，余额327，667.19元，由被告人保财险邹城支公司在被保险机动车交强险及商业三者责任限额范围承担。被告曾凡华已给付原告款65，000元,扣除被告曾凡华承担案件受理费3，147元，被告曾凡华超额支付原告款61，853元，应从被告人保财险邹城支公司赔偿原告王计雨款中扣除返还给被告曾凡华。故依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第二项、国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司邹城支公司在“鲁Ｈ×××××”小型轿车交强险及商业三者险责任限额范围内赔偿原告王计雨医疗费、伙食补助费、护理费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金等损失，共计327，667元（取整数），其中支付给原告王计雨款265，814元，将款汇入王计雨在中国邮政储蓄银行的账户，账号为62×××96；支付给被告曾凡华款61，853元，将款汇入曾凡华在山东农村商业银行邹城营业部的账户，账号为62×××34，应于判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3，510元,原告承担363元，被告曾凡华承担3，147元（被告曾凡华承担部分已从其垫付款中扣除支付原告）。二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”人保邹城支公司主张与曾凡华签订的商业三者险合同中约定，医疗费项目中超出基本医疗保险标准和临床用药医疗指南的项目属于免责事由，其不应承担王计雨医疗费中的非医保费用。本院认为，伤者住院治疗期间均由医生根据病情决定该使用何种药品及是否使用非医保用药，并非由患者、投保人决定。且超出基本医疗用药范围并不等于超过基本医疗保险同类医疗费用标准，对于基本医疗用药范围之外的医疗项目或用药，医保范围内有同种或者同功能替代性药品的，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。人保邹城支公司以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒不支付保险金，本院不予支持。本案中，人保邹城支公司虽委托鉴定机构对王计雨住院期间的非医保用药费用进行了鉴定，但未举证证明“超出基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，因此，对人保邹城支公司主张不予赔偿王计雨非医保费用41426.92元，本院不予支持。关于营养费、伙食补助费，综合王计雨的受伤情况、住院时间，一审法院认定王计雨营养费、伙食补助费数额并无不当。关于精神损害抚慰金，王计雨因本案交通事故造成九级伤残两处、十级伤残两处的严重后果，其遭受身体的精神上的痛苦，综合侵权人的赔偿能力、侵权过错程度、侵权方式、损害后果等因素，一审法院判决人保邹城支公司赔偿王计雨精神抚慰金4000元较为适宜，应予维持。综上，中国人民财产保险股份有限公司邹城支公司的上诉请求不能成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费990元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司邹城支公司负担。本判决为终审判决。审判长  史海洋审判员  扈 琳审判员  张思平二〇二〇年八月十二日书记员  刘纯子