广州铁路运输中级法院行 政 判 决 书（2020）粤71行终1298号上诉人（原审原告）：邓伟斌，男，1975年12月16日出生，汉族，住广东省佛山市南海区**********永丰楼202房，公民身份号码440************417。委托代理人：刘健，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：佛山市卫生健康局，住所地广东省佛山市禅城区***********。法定代表人：王政，局长。委托代理人：谭光明，该单位工作人员。委托代理人：高劲松，广东文迪律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广东省卫生健康委员会，住所地广州市越秀区*********。法定代表人：段宇飞，主任。委托代理人：姚瑞洁，该单位工作人员。委托代理人：苏兴晃，广东博厚律师事务所律师。上诉人邓伟斌因与被上诉人佛山市卫生健康局（以下简称“佛山市卫健局”）、广东省卫生健康委员会（以下简称“省卫健委”）卫生医疗监管投诉答复和行政复议纠纷一案，不服广州铁路运输法院（2019）粤7101行初3540号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理。现已审理终结。原审法院经审理查明，2014年10月30日，原告父亲邓仲贤在佛山市第一人民医院住院治疗。之后，因医疗纠纷邓仲贤家属向法院提起民事诉讼。诉讼期间，经法院委托对邓仲贤病历系统中护理计划与护理记录单各条记录的创建、修改情况进行鉴定，鉴定结论为：最后修改时间晚于出院日期“2014-11-0202：49”21条记录的创建时间与最后修改时间不在同一天的记录有18条，其余3条记录的创建时间为11月4日和5日。由于医院电子病历系统数据库无修改内容的历史数据，故无法判断其具体的修改内容。2019年1月15日，原告以医院存在违法书写、篡改和伪造病历情形向被告佛山卫健局投诉。被告佛山卫健局受理投诉后，分别于3月11日、3月13日对医院相关人员进行调查询问，并调取了相关病案材料。其中医院质控部副主任张秀平在接受调查时称，该院于2015年7月1日制定相关数字证书管理办法，并建设电子签名系统。在此之前，医院电子病历系统仅给医务人员提供登录使用的账号，让医务人员可以在系统中编辑病历文书，但不能显示医务人员的电子签名。5月7日，被告佛山卫健局向原告作出《佛山市卫生健康局关于邓伟斌投诉佛山市第一人民医院的复函》，答复内容如下：“……一、调查情况（一）关于您提出的‘纸质和电子护理记录不一致’的问题。经查，邓仲贤的住院病历存在纸质和电子护理记录登记时间不一致的问题，佛山市第一人民医院电子病历系统数据库无修改内容的历史数据。我局暂无证据证明医院存在‘篡改、伪造’行为。（二）关于您提出的‘护理记录修改晚于72小时’的问题。经查，邓仲贤的住院病历存在1条创建记录和8条修改记录在患者出院72小时（2014年11月5日）以后记载，违反了《广东省病历书写与管理规范》的相关规定。（三）关于您提出的‘医院的电子病历不符合《电子病历基本规范（试行）》的规定’的问题。经查，邓仲贤的电子病历未保留修改痕迹，违反了《电子病历基本规范（试行）》的相关要求。（四）关于您提出的‘护理记录签名人和创建人不一致’的问题。经查，邓仲贤护理记录单存在签名人和创建人不一致的情况，违反了《电子病历基本规范（试行）》的相关规定。二、处理情况我局已对佛山市第一人民医院下达卫生监督意见书，要求医院严格遵守《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《广东省病历书写与管理规范》有关规定，做好病历书写及管理等工作。因该投诉事项已在法院调查审理当中，我局将持续关注，如法院调查确认存在篡改、伪造病历等违法行为，我局将依法处理……”原告不服前述答复，于2019年5月15日向被告省卫健委提起行政复议。被告省卫健委于5月20日受理后，同日向被告佛山卫健局发出《提出行政复议答复通知书》，被告佛山卫健局于5月31日提交《行政复议答复书》及相关证据材料。6月25日，被告省卫健委作出粤卫行复[2019]28号《行政复议决定书》，认为由于医院电子病历系统数据库无修改内容的历史数据，故告佛山卫健局调查核实后认可鉴定意见书关于修改情况的鉴定意见，虽然鉴定意见可证明医院对患者相关护理记录存在修改行为，但无直接证据认定属于“篡改、伪造”。因此，被告佛山卫健局发出《卫生监督意见书》，要求医院整改和规范电子病历管理，履行了卫生行政监管职责。被告佛山卫健局认定暂无证据证实医院存在篡改、伪造行为，并无不妥。但被告佛山卫健局于2019年1月15日收到原告投诉材料后，迟至2019年5月7日作出涉案答复，违反了《卫生行政处罚程序》第二十九条规定，明显超过法定期限，故复议决定确认被告佛山卫健局作出涉诉答复程序违法，该决定书于6月26日送达原告。原告不服，诉至原审法院。另，邓仲贤病历档案中纸质《护理计划与护理记录单》载明的护理记录为21条，其中10月30日7条、10月31日7条、11月1日7条。鉴定意见中显示护理记录为21条，其中10月30日3条、10月31日2条、11月1日3条、11月2日10条、11月4日2条、11月5日1条。鉴定意见中显示的6名记录创建人与纸质护理记录单中载明的护士一致，但纸质护理记录单中载明的每日护理人员与鉴定意见中载明的护理记录创建人不完全一致。原审法院认为，《医疗机构管理条例》第五条规定：“国务院卫生行政部门负责全国医疗机构的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作……”《医疗机构管理条例实施细则》第六十六条规定：“各级卫生行政部门负责所辖区域内医疗机构的监督管理工作。”因此，被告佛山卫健局有权负责辖区医疗机构的监督管理工作。本案争议焦点为：一、被投诉医院是否存在伪造、篡改病历的行为；二、涉诉行政复议行为合法性问题。关于被投诉医院是否存在伪造、篡改病历行为的问题，《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”第十七条第二款规定：“入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。”《电子病历应用管理规范（试行）》第十四条规定：“电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。”因此，医疗机构应当严格按照相关规定，客观、真实、准确、及时、完整和规范的记录病历。对医疗机构故意虚构诊疗事实，在病历中添加不存在的病情或诊疗行为，或者故意采取相应手段改动已制作的病历资料，改变原病历资料所记载的信息，可认定其构成伪造、篡改病历的行为。本案中，虽然相关司法鉴定意见书中载明的护理记录创建时间以及最后修改时间，可以反映出医院存在修改护理记录的事实，但通过系列调查、询问，结合医院病历记录、归档的模式，邓仲贤纸质护理记录载明内容等证据及医院电子病历系统未能保留具体修改内容的事实，被告佛山卫健局认定现有证据不足以证实医院存在篡改、伪造病历行为，并责令医院进行相应整改，并无不当。关于涉诉行政复议行为合法性的问题，《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条规定：“医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”因此，被告佛山卫健局对患者投诉辖区范围内相关医疗机构或医务人员的执业行为具有法定监督管理职权。《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条第一款规定：“公民、法人或者其他组织申请行政机关履行保护其人身权、财产权等合法权益的法定职责，行政机关在接到申请之日起两个月内不履行的，公民、法人或者其他组织可以向人民法院提起诉讼。法律、法规对行政机关履行职责的期限另有规定的，从其规定。”因此，在法律、法规未明确规定履行法定职责期限的情况下，行政机关原则上应当遵守前述规定期限。本案中，被告佛山卫健局于2019年1月15日收到原告投诉材料，于5月7日才作出涉案答复，超出前述规定期限，鉴于涉案答复事实认定清楚，被告省卫健委确认程序违法，符合前述法律规定。需要指出的是，《卫生行政处罚程序》第二条规定：“本程序所指行政处罚，是指县级以上卫生行政机关依据卫生法律、法规、规章，对应受制裁的违法行为，作出的警告、罚款、没收违法所得、责令停产停业、吊销许可证以及卫生法律、行政法规规定的其他行政处罚。”第三条第一款规定：“县级以上卫生行政机关对违反卫生法律、法规、规章的单位或个人进行行政处罚，适用本程序。”因此，该规定系卫生行政部门作出行政处罚时所适用的程序。本案中，被告省卫健委认定被告佛山卫健局违反《卫生行政处罚程序》规定期限为由不妥，今后应予以重视。综上，原告要求撤销涉诉答复及行政复议决定，理据不充分，原审法院不予支持，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十九条的规定，判决：驳回原告邓伟斌的诉讼请求。本案诉讼费50元由原告邓伟斌负担。上诉人邓伟斌不服原审判决，上诉称：一、原审判决认为“现有证据不足以证实医院存在篡改、伪造病历行为”，认定事实错误。医院违反卫生行政法律法规的规定书写、修改病历，违反《病历书写基本规范》第七条的规定，属于篡改、伪造病历。第一，患者的全部21条护理记录中13条是在患者出院后创建，出院后72小时仍有1条创建记录和8条修改记录。第二，根据《司法鉴定意见书》分析，病历修改时间主要集中在2014年11月4日19时左右和2014年11月5日9：30分左右。2014年11月4日上午医患双方就医疗纠纷事宜进行了两个小时的协商沟通，医院在当天晚上大规模修改病历，违反常理。第三，《护理计划与护理记录单》共有21条护理记录，全部被修改，有违常理。第四，根据《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》等规定，可追溯是病历书写和修改的基本要求，本案医院修改病历时没有保留原始记录，修改前后是否存在记载不一致或伪造等情形，应当由医院承担举证责任。原审判决将证明不能的责任全部由上诉人承担，明显不当。二、原审判决认为被上诉人“责令医院整改”的行政处理决定并无不当，且认为本案不适用《卫生行政处罚程序》规定期限，适用法律错误。首先，上诉人认为医院存在篡改、伪造病历的行为，应当给予处罚。其次，根据《医疗事故处理条例》第九条、第五十八条、《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第十七条第一款、第四十八条、《广东省病历书写与管理规范》《电子病历基本规范（试行）》的规定，本案医院的行为即使不能认定为篡改、伪造病历，其违反规定书写病历并涂改病历的行为，卫生行政部门也至少应当给予责令改正、警告等行政处罚，并可对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分或纪律处分。综上，请求撤销原审判决，撤销被诉复函与被诉复议决定，判令佛山市卫健局对涉案医院违法书写、篡改、伪造病历重新作出行政处理。被上诉人佛山市卫健局二审答辩称：佛山市卫健局根据已查明事实，向涉案医院下达卫生监督意见书，要求医院严格遵守《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《广东省病历书写与管理规范》有关规定，做好病历书写及管理工作。根据目前调查情况及现有证据，不足以证明医院存在篡改、伪造病历行为。佛山市卫健局已依法履行行政职责，原审判决认定事实清楚，请求二审法院予以维持。被上诉人省卫健委二审答辩称：一、佛山市卫健局就上诉人的投诉事项，已经履行法定职责，且被诉复函认定事实清楚，证据充分，原审判决认定并无不当。二、省卫健委就上诉人的复议申请事项，已经履行法定职责，被诉复议决定认定事实清楚、证据充分、程序合法，原审判决认定并无不当。三、关于佛山市卫健局就涉案投诉事项处理时限的法律适用问题。因上诉人针对涉案医院存在篡改、伪造病历（护理记录）的行为提出投诉事项，如其投诉事项成立，将涉及卫生行政处罚问题，故通常适用《卫生行政处罚程序》有关规定处理。本案佛山市卫健局在调查处理过程中，未能按照《卫生行政处罚程序》第二十九条的规定，在收到投诉后三个月内作出处理决定，程序违法。原审判决认为应当依据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条第一款的规定，佛山市卫健局未在收到申请后两个月内作出答复，确认被诉复函程序违法，不影响本案最终处理结果。综上，原审判决认定事实清楚，证据充分，上诉人的上诉请求及理由不成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。经二审审理查明，原审判决查明的事实清楚并有相应证据证实，本院二审予以确认。本院认为，关于被上诉人佛山市卫健局作出被诉复函、被上诉人省卫健委作出被诉复议决定的职权依据，原审判决已作论述，各方当事人均无异议，本院二审不再赘述。本案二审的争议焦点是被上诉人佛山市卫健局、被上诉人省卫健委作出的被诉复函、被诉复议决定是否合法。《医疗事故处理条例》第五十六条第一款规定：“医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：……（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的”。本案上诉人的投诉事项针对涉案医院的书写、制作病历行为。根据现有证据显示，涉案病历在佛山市第一人民医院电子系统中存在数次不保留操作印痕的事后创建与修改信息行为,但无修改内容的历史数据。被上诉人佛山市卫健局依上诉人投诉，对涉案医院书写、制作病历行为进行查处，于2019年5月7日向上诉人作出被诉复函，复函载明的调查情况符合现有案件事实，并告知上诉人“因该投诉事项已在法院调查审理当中，我局将持续关注，如法院调查确认存在篡改、伪造病历等违法行为，我局将依法处理”。佛山市卫健局于2019年6月12日向涉案医院作出卫生监督意见（编号：2019061201），要求涉案医院对其执业活动及电子病历系统立即进行整改，整改报告于2019年6月21日内报佛山市卫生监督所，符合《医疗事故处理条例》的相关规定。佛山市卫健局于2019年1月15日收到上诉人的投诉材料，于2019年5月7日作出被诉复函，超过相关法律法规规定的期限，被上诉人省卫健委经过调查，作出被诉复议决定，确认被诉复函程序违法，并无不当。综上所述，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，程序合法。上诉人的上诉请求理据不足，本院予以驳回。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费50元由上诉人邓伟斌负担。本判决为终审判决。审 判 长 杨立志审 判 员 杨 芳审 判 员 彭铁文二〇二〇年八月十八日法官助理 王 石书 记 员 梁绮琪