湖南省长沙市天心区人民法院民 事 判 决 书(2020)湘0103民初5946号原告：蒋国鑫，男，1978年2月7日出生，汉族，住长沙市天心区。委托诉讼代理人：黄云峰，上海市海华永泰（长沙）律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司，住所地深圳市福田区益田路6001号太平金融大厦33层。法定代表人：刘世宏。原告蒋国鑫诉被告太平财产保险有限公司（以下简称太平保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月11日受理后，依法由审判员方群英独任审理，于2020年7月15日公开开庭进行了审理，原告蒋国鑫及其委托诉讼代理人黄云峰到庭参加诉讼，被告太平保险公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告蒋国鑫向本院提出如下诉讼请求：一、判令被告解除原、被告签订的《水滴百万医疗险保险》（保单号EP201900000002210309）的行为无效，双方继续履行保险合同；二、判令被告向原告支付医疗保险金人民币42711.30元；三、判令被告承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：2019年5月7日,原告蒋国鑫通过“水滴保险商城”微信小程序投保被告医疗险产品“水滴百万医疗险”,被告出具《水滴百万医疗险保险单》电子保单,该保单记载:保险期间为12个月,自2019年5月8日零时至2020年5月7日二十四时止;保险责任：一般医疗保险金的保险金额为300万元,重大疾病医疗保险金的保险金额为600万元;全年应缴保费为531元;本保单疾病医疗的等待期为30天;本保单一般医疗保险金免赔额为1万元,重大疾病医疗保险金无免赔额限制;本保单适用条款为《太平综合医疗条款C款》。原告投保后,依约按期足额缴纳了保费。2019年7月27日,原告突发脑梗塞(急性期),被送往湖南中医药大学第一附属医院治疗。原告入院后,先后接受了治疗以及相应的检查,于2019年10月18日出院,在院治疗共计84天，花费各项医疗费用共计人民币178712.66元,前述费用原告已通过社会医疗保险报销127001.36元，通过第三方保险机构报销9000元,尚剩余42711.30元。原告发生保险事故后,通过“水滴保险商城”小程序在线申请理赔,被告于2020年3月31日向原告出具了《客户告知函》,以原告故意或重大过失未履行如实告知义务为由解除案涉保险合同,拒绝理赔。2020年5月20日，被告将原告已缴纳的保费退还至原账户。原告为维护自身的合法权益，故提起本案诉讼。被告太平保险公司未到庭应诉，亦未提交书面答辩意见。原告围绕诉讼请求依法提交了《水滴百万医疗保险单》、《太平综合医疗保险条款C款》、承保理赔查询截图、病历记录、住院部单项目汇总报表、市本级医保中心参保病人普通住院结算单、中国平安人寿保险股份有限公司理赔决定通知书、客户告知函、投保操作截图，经庭审质证，本院确认为有效证据。本院认定事实如下：2019年5月8日，原告在其手机微信小程序水滴保险商城中投保被告产品“水滴百万医疗险2019”，后被告生成相应的《水滴百万医疗险保险单》电子保单。在该保险的电子保单中载明，保险期间为12个月即2019年5月8日零时至2020年5月7日二十四时止；保险责任为一般医疗保险金3000000元，重大疾病医疗保险金6000000元；全年应缴纳保费为531元；本保单疾病医疗的等待期为30天;本保单一般医疗保险金免赔额为1万元,重大疾病医疗保险金无免赔额限制。并载明，健康告知：“被保险人过去2年内没有过住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗。”本保单适用条款为《太平综合医疗条款C款》，该条款约定保险金的给付标准为：1、若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的，保险金的计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例；2、若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险计算公示为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金金额-免赔额）×给付比例。双方对给付比例未作明确约定。原告从2019年5月开始按月向被告缴纳保费。2019年7月27日，原告因身体不适被送往湖南中医药大学第一附属医院住院治疗84天，诊断为：脑梗塞急性期、右侧大脑中动脉狭窄、左侧横窦细小。2019年10月18日原告出院，住院期间共计花费医疗费178712.65元，该医药费原告在市本级医保中心报销127001.36元，在中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司申请理赔报销9000元，剩余42711.30元医药费未予报销。2020年3月4日，原告向被告申请理赔，被告于2020年3月31日向原告出具《客户告知函》，以原告投保前2017年6月25日因输尿管结石住院治疗，原告违反健康告知中“被保险人过去2年内没有过住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗”的条款，原告未履行如实告知义务，不属于投保人群，拒绝赔偿。2020年5月20日，被告将原告已缴纳的保费退至原告账户。另查明，2017年6月25日，原告因患输尿管结石至长沙市南湖医院长沙骨质增生医院住院3天进行手术治疗，2017年6月28日原告出院。本院认为，案件争议焦点如下：被告是否有权解除原、被告双方签订的医疗保险合同；被告是否应支付原告医疗保险金42711.30元。原告蒋国鑫与被告太平保险公司之间签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当全面履行合同义务。原告在保险期限内确诊突发脑梗塞急性期并进行了相应治疗，属于保险责任范围。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”本案中，原告采用微信小程序的方式进行投保,原告主张通过互联网方式投保时被告对电子保单上的健康告知内容以及《太平综合医疗保险条款C款》，均未尽到提示和明确的说明义务。经本院审查，原告的告知义务限于被告的询问范围和内容，被告作为保险人，对于被告向原告就健康状况进行询问的范围、内容、相应答复以及是否向投保人或者被保险人提交合同条款，均未提供证据证明，且原告在投保涉案保险合同前患有输尿管结石疾病住院治疗，被告并未就此问题进行询问，原告所患该疾病与其投保后诊断的涉案疾病无直接的因果关系。原告的上述行为不足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率，被告据此要求解除涉案保险合同，其解除行为无效。原告主张继续履行涉案保险合同，并要求被告承担相应保险金的主张，本院予以支持。关于原告要求被告依照合同约定支付保险金42711.30元的主张，经本院审查，保险条款对保险金给付标准进行了明确的约定，但对于给付比例未进行确认，经本院核算，被告应向原告支付保险金41711.30元（178712.65元-127001.36元-10000元）。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决如下：一、确认被告太平财产保险有限公司解除与原告蒋国鑫于2019年5月8日签订的保单号为EP201900000002210309《水滴百万医疗险保险单》的行为无效，双方继续履行上述保险合同；二、被告太平财产保险有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告蒋国鑫医疗保险金41711.30元；三、驳回原告蒋国鑫的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费434元，由被告太平财产保险有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审判员  方群英二〇二〇年八月二十一日法官助理胡锦睿书记员杨柳附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。