山东省济南市章丘区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0181民初891号原告：济南鑫凯林物流有限公司，住所地济南市。法定代表人：张雷，经理。委托诉讼代理人：高卫华，山东奥创律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司宁波市分公司，住所地浙江省宁波市。代表人：洪粮钢，总经理。委托诉讼代理人：杨立民，山东国盾律师事务所律师。原告济南鑫凯林物流有限公司（以下简称鑫凯林公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司宁波市分公司（以下简称人保公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年2月14日立案后，依法适用简易程序，于2020年3月25日公开开庭进行了审理。根据人保公司2020年3月30日申请，本院委托司法鉴定，5月20日收到鉴定报告后恢复本案审理，并于2020年6月12日公开开庭进行了审理。原告鑫凯林公司委托诉讼代理人高卫华，被告人保公司委托诉讼代理人杨立民参加诉讼。经申请庭外和解未果。因案情复杂，本院经审批延长审限1个月。本案现已审理终结。鑫凯林公司向本院提出如下诉讼请求：1.判令人保公司依法支付事故损害赔偿金247130.35元；2.涉诉费用由人保公司承担。诉讼过程中，鑫凯林公司将第1项诉讼请求变更为：判令人保公司依法支付事故损害赔偿金231121.35元〔医疗费4116.35元、二次手术费10000元、伤残赔偿金169316元（九级伤残：42329元×20×0.2）、误工费46389元（误工时间210天，参照2018年同行业交通运输行业平均工资标准年收入79524元）、鉴定费1300元〕。事实和理由：2019年7月21日，公司雇员刘强在从事雇佣活动中自车上摔下伤及腰部，后住院治疗。经鉴定，刘强伤情评定为八级伤残。出院后，公司依据法律规定支付刘强医疗费及赔偿其他损失约30万元。公司之前为雇员在人保公司投保了司乘人员雇主责任保险，保险期限为2019年4月27日至2020年4月26日。保险事故发生后向人保公司进行索赔，双方就赔偿数额未达成一致意见。望判如所请。人保公司辩称，鑫凯林公司所诉无事实依据和法律根据。其一，鑫凯林公司不是投保人，只是被保险人。根据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）规定，投保人是与保险人订立保险合同并按照合同约定负有支付保险费义务的人，投保人提出保险请求，经保险人同意承保，保险合同成立。本案中的投保人是案外人上海中盈保险经纪有限公司（以下简称中盈公司）并交纳保费，故保险人对鑫凯林公司就保险条款无提示和说明保险条款的义务。其二，合同条款是保监会制定发布，人保公司只是选用了该条款而已，争议条款不符合格式条款的法律定义。人保公司已向投保人尽到免赔条款提示和说明义务，投保人在投保单声明处签章，保险单的特别约定亦用加黑加粗字体提示，并提供反馈信息网站，根据保险法司法解释（二）规定，人保公司已尽到提示说明义务。鑫凯林公司应依据保险条款特别约定确定的计算方法确定赔偿金数额。其三，鑫凯林公司依据其与第三方达成的赔偿协议主张保险权利无事实和法律依据，其协议属人身损害赔偿性质，本案系保险合同纠纷，两种法律关系的归责原则、法律适用、赔偿计算均有不同。且其协议是否真实不能确定，不应作为人民法院裁判参考依据。综上，请求依法驳回鑫凯林公司诉讼请求。当事人围绕诉讼请求提交了证据，鑫凯林公司提交以下证据：司乘人员雇主责任保险保险单、诊断证明书、住院病案及费用清单、济南章丘司法鉴定所司法鉴定意见书、中国人民财产保险股份有限公司意外健康险赔款／费用计算书、山东省医疗住院收费票据、刘强身份证复印件、赔偿协议书、银行打款凭证、与保险公司理赔人员微信聊天记录、CT片。人保公司提交以下证据：司乘人员雇主责任保险投保单、司乘人员雇主责任保险保险单、保险条款。本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院依法予以确认并在卷作证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1.2019年4月26日，鑫凯林公司向人保公司投保司乘人员雇主责任保险。其提交的司乘人员雇主责任保险保险单中载明的投保人、被保险人信息均为鑫凯林公司信息，投保座位号为2，主车牌号为鲁AX3125，发动机号为190117039857，累计责任限额为100万元，每人伤亡责任限额50万元，每次事故每人医疗费用免赔额500元，每人医疗费用责任限额5万元，每次事故免赔额500元，保险期间自2019年4月27日零时起至2020年4月26日二十四时止。保险费为900元。特别约定规定：1、在保险期间内，司乘人员因驾驶或乘坐保险单载明的车辆从事相关业务工作而遭受意外，发生下列情形，导致受伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济损害赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在驾驶或乘坐投保车辆过程中受到意外伤害；（二）为了维护投保车辆继续运行而临时停车，如加油、加水、换胎、故障处理等情形遭受意外伤害。2、本保单责任限额人身伤亡累计责任限额100万元；每人人身伤亡责任限额50万元；医疗费用累计责任限额10万元；每人医疗费用责任限额5万元；每人医疗费用免赔额500元。3、保险事故发生时，本车实际驾驶员及乘客人数超过核定座位数的，本公司按照核定座位数和实际驾乘人员数的比例进行赔付。4、索赔时，对于雇员的认定，由被保险人出具书面证明，不需提供劳动合同其他材料。5、误工费50元/天、每次事故最长90天，年度最长180天，年度累计限额为9000元。投保人（签章）的后面盖有中盈公司业务专用章。经查，中盈公司经营范围：保险经纪。2.人保公司提交的投保单及保险单均为2019年4月26日出具，投保单、保险单载明的投保人、被保险人信息均为鑫凯林公司，其他主要内容与鑫凯林公司提交的保险单载明内容一致。3.2019年7月21日，刘强驾驶涉案车辆从济南市章丘区官庄街道办事处闫满村装载石料运往淄博市淄川区王村王伟新型建材厂，车辆到达目的地后，刘强到车顶查看篷布时，不小心踩空跌落水泥地上，导致受伤。当日，刘强被送至济南市章丘区中医院，被诊断为腰椎骨折。经治疗，于2019年8月7日出院，期间共花费医疗费38930.86元，其中医保统筹20866.45元，个人支付18064.41元。2019年10月16日，刘强通过中国人民财产保险股份有限公司意外健康险获得中国人民财产保险股份有限公司洛阳市涧西支公司理赔款13628.06元。2019年11月12日，刘强到济南市章丘区中医医院进行检查，支付放射费180元。4.2019年12月14日，鑫凯林公司与刘强签订《工伤事故赔偿协议书》，约定赔偿刘强一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等各项费用共计28万元，并约定签署协议后，双方劳动关系终止。鑫凯林公司于2019年12月20日前将以上款项向刘强支付完毕。5.鑫凯林公司提交的证据显示：2019年7月23日起，鑫凯林公司员工孙建军与人保公司理赔人员“小郑”沟通刘强事故的理赔事宜，经“小郑”指导，孙建军通过微信提交了理赔用材料，“小郑”微信回复人保公司核定赔偿医疗费、伤残、误工费共计80524.35元。6.刘强于2019年12月11日委托济南章丘司法鉴定所对其2019年7月21日事故导致的伤残程度申请司法鉴定。2019年12月16日，济南章丘司法鉴定所依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准出具鉴定意见：刘强从车上摔伤致腰2椎体粉碎性骨折，行内固定手术治疗评定为捌级伤残；该伤残误工期为伤后180日；护理期为伤后90日，需壹人护理；营养期为伤后90日。二次手术医疗费用需壹万元人民币，误工期为30日；护理期为15日，需壹人护理。刘强支付鉴定费1300元。人保公司以系刘强单方委托为由对该鉴定意见不予认可，并申请按照《人体损伤致残程度分级》标准对刘强伤残等级重新鉴定。经本院委托，济南三和司法鉴定所对刘强2019年7月21日事故导致的伤残程度进行司法鉴定，鉴定意见为：刘强伤残程度为九级伤残。对该鉴定意见，双方均无异议。人保公司支付鉴定费1300元。7、刘强于1974年2月出生，2009年取得道路运输从业资格证，从业资格类别是经营性道路货物运输驾驶员，准驾车型B2。当事人争议的主要焦点为：1、鑫凯林公司是否涉案保险合同的投保人；2、人保公司就免责条款是否向投保人尽到提示说明义务；3、赔偿标准。关于争议焦点1即涉案保险合同的投保人。保险法第十条第二款规定，投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。本案中，双方当事人均未提供投保人提交投保申请或缴纳保费的证据，投保单、保险单载明的投保人和被保险人均为鑫凯林公司，且经人保公司承保业务专用章确认。人保公司对上述证据真实性无异议，主张投保人实为中盈公司，并提交加盖有中盈公司业务专用章的投保单，该投保单的首部投保人一栏亦为鑫凯林公司。本院认为，按一般投保流程，投保人先向保险人递交投保申请，保险人核定后出具保险单。在无其他证据佐证情况下，应以保险公司出具在后的保险单信息为准。人保公司虽提交中盈公司签章的投保单，但该保险单明确载明鑫凯林公司为投保人，且经其盖章确认，鑫凯林公司对中盈公司的身份不予认可，且虽有中盈公司签章，但无经办人记录或签字。中盈公司的经营范围为保险经纪，在涉案保险合同中无保险利益。综上，人保公司主张中盈公司为投保人无法核实，其证据依法不足以认定。人保公司辩称签发保险单时不审查投保人记录，未举证证明，不符合一般人认识，依法认定鑫凯林公司为涉案保险合同的投保人。关于争议焦点2即人保公司就免责条款是否尽到提示说明义务。鑫凯林公司主张人保公司未向其提供保险单、保险条款，是保险事故发生后向人保公司索要获得保险单，人保公司未向其尽到任何提示说明义务。人保公司主张对被保险人无提示说明义务。本院认为，涉案保险的投保人认定为鑫凯林公司，人保公司认可未向其提供保险单、保险条款，认可未向鑫凯林公司履行提示说明义务，故认定人保公司主张的免责条款无效。关于争议焦点3即赔偿范围和标准。应按保险合同约定确定赔偿范围。1、医疗费用。鑫凯林公司主张4116.35元、二次手术费1万元，人保公司无异议，予以确认。2、伤残赔偿金。鑫凯林公司主张伤残赔偿金169316元（九级伤残：山东省2019年城镇居民收入42329元/年×20年×20%），人保公司对计算方式无异议，但主张应按保险条款中约定的每人伤亡最高限额50万元按九级伤残10%的比例计算为5万元。人保认可未将保险条款交给鑫凯林公司，鑫凯林公司主张应在保险合同责任限额内赔偿。本院经审查认为，人保公司主张的伤残赔偿金的计算标准系保险条款约定，属免除或减轻责任的条款，因其未举证证明向鑫凯林公司送达了保险条款并就相应免责、减轻责任条款尽到提示说明义务，故对其抗辩不予支持，鑫凯林公司主张按保险合同中投保险种的责任限额内计算伤残赔偿金，符合法律规定，依法予以支持。3、误工费。鑫凯林公司主张误工费46389元（误工时间210日（180日+二次手术30日）×2018年交通运输行业平均工资标准年收入79524元/365日）。人保公司主张应按保险合同约定的误工时间90天、每天50元计算。人保公司主张的误工费计算标准系投保单“特别约定”条款，属减轻责任条款，因其未向鑫凯林公司尽到提示说明义务，故对其抗辩不予支持。鑫凯林公司提交驾驶员刘强的道路运输从业资格证、驾驶证，主张误工费按2018年交通运输行业平均收入计算，符合法律规定，经计算为46389元。上述伤残赔偿金、误工费相加未超过保险单载明的每人伤亡责任限额50万元，依法予以支持。4、鉴定费。鑫凯林公司、人保公司分别支出鉴定费，均属为确定保险标的的损失支付的必要合理费用。保险法第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担，故鑫凯林公司主张人保公司赔偿鉴定费1300元损失的诉请，依法予以支持。诉讼中人保公司支出的鉴定费1300元，由人保公司负担。本院认为，鑫凯林公司向人保公司投保司乘人员雇主责任保险，人保公司出具保险单，投保单、保险单记载投保人、被保险人为鑫凯林公司，双方保险合同法律关系合法成立，不违反法律规定，合法有效，双方均应按约全面履行各自义务。刘强在履行职务过程中遭受意外伤害，属于保险合同约定的理赔范围，鑫凯林公司向发生保险事故的刘强进行了赔偿，履行了雇主责任，现依据雇主责任保险合同主张保险理赔合法有据，人保公司亦同意理赔，故鑫凯林公司要求人保公司履行理赔责任的诉讼请求，依法予以支持。人保公司未将保险单、保险条款交付鑫凯林公司，未对相应免责条款向鑫凯林公司履行提示说明义务，相应免责条款认定无效。鑫凯林公司主张的医疗费、二次手述费，人保公司无异议，依法予以支持。鑫凯林公司主张的伤残赔偿金、误工费、鉴定费合法有据，未超过保险单责任限额，依法予以支持。人保公司的抗辩未提供充分证据，依法不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第十九条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释（二）》第九条第一款、第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司宁波市分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告济南鑫凯林物流有限公司医疗费损失4116.35元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司宁波市分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告济南鑫凯林物流有限公司二次手术费损失1万元；三、被告中国人民财产保险股份有限公司宁波市分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告济南鑫凯林物流有限公司伤残赔偿金损失169316元；四、被告中国人民财产保险股份有限公司宁波市分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告济南鑫凯林物流有限公司误工费损失46389元；五、被告中国人民财产保险股份有限公司宁波市分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告济南鑫凯林物流有限公司鉴定费损失1300元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5007元，减半收取计2504元，诉讼中鉴定费1300元，由被告中国人民财产保险股份有限公司宁波市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 员 赵会娟二〇二〇年八月二十七日法官助理 郭鹏鲁书 记 员 于继芳