湖北省荆州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂10民终834号上诉人（一审原告）：付为珍，女，1979年8月14日出生，汉族，湖北省石首市人，现住湖北省石首市。委托诉讼代理人：张集方（付为珍丈夫），住湖北省石首市。被上诉人（一审被告）：石首市妇幼保健院，住所地湖北省石首市笔架山路24号。法定代表人：汪誉新，该院院长。委托诉讼代理人：谭艳萍，女，该院副院长。委托诉讼代理人：蔡子龙，湖北子龙律师事务所律师。上诉人付为珍因与被上诉人石首市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省石首市人民法院（2019）鄂1081民初353号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年5月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人付为珍上诉请求：1.撤销湖北省石首市人民法院（2019）鄂1081民初353号民事判决第一项、第二项，改判石首市妇幼保健院向付为珍赔偿各项经济损失共计1217373.99元；2本案一审、二审全部诉讼费用石首市妇幼保健院承担。事实和理由：1.专家会诊费7000元应予支持。付为珍在荆州市中心医院治疗期间，为更妥善治疗，该院请武汉同济医院的李树生专家到该院会诊。为此，付为珍现金支付了7000元专家费用，对方没有出具收据，石首市妇幼保健院知晓此事。该费用应由石首市妇幼保健院赔付；2.住院期间的补充蛋白药品人血蛋白的费用16200元应予支持。付为珍在武汉同济医院住院治疗期间，尤其是重度昏迷的81天期间，确需且已实际使用了补充蛋白的药品人血蛋白。虽对此病历中无医嘱，但该药品系处方药，由主治医师每天定量后再开出处方，付为珍的家属去医院对面的药店凭医生处方购买，每天平均为此花费200元，该项费用为16200元；3.护理费用每天不少于100元，一审认定护理费标准过低；4.张泽宏和张井龙系付为珍丈夫的父亲和祖父，张井龙系四级残疾，两人均已丧失劳动能力，没有收入来源，随付为珍夫妇一起生活，由其夫妇承担赡养义务，应支持针对该两人被扶养人生活费的请求；5.付为珍夫妇从事鞭炮批发生意，一审中提供了营业执照等证据，付为珍的误工费应按批发零售业标准计算；6.一审认定交通费5000元、住宿费228元过低。付为珍家住石首，其后期治疗在荆州和武汉。现有证据证明，为了治疗付为珍及其家属多次往返于武汉、石首和石首、荆州。石首不通火车，只能通过租车或者自驾的方式往返于荆州、武汉。且因付为珍的病情，不可能只其配偶一人运送。同时，因在外地照顾付为珍，其家属必然会产生住宿费用。一审认定交通费、住宿费过低；7.一审判决精神损害赔偿金过低；8.付为珍在石首市妇幼保健院治疗前，身体健康、无病史，因该院过错导致付为珍身体健康严重受损。付为珍对此并无过错。一审判决付为珍为此承担20%责任，与事实不符，与法律精神相悖。被上诉人石首市妇幼保健院辩称，一审判决认定事实正确，程序合法，所有证据均经举证、质证，适用法律正确，裁判结果基本适当，上诉人的上诉请求应当驳回。付为珍是患者，有病而寻医问诊。石首市妇幼保健院因过失造成其人身损害判赔，不包括医疗机构投入的其他人力、物力和财力。据鉴定意见，“医方对患者的诊断是正确的,……属于医方的减责因素”。院方过错参与度为61%至90%，建议取中间值75%，但一审判赔80%，加重了医疗机构的责任，已经考虑了上诉人遭受损害后的身心损害后果。关于上诉人陈述的被扶养人生活费问题，虽上诉人陈述的两被扶养人生活费从情理上可以理解，但没有法律可以支持其上诉请求。付为珍向一审法院起诉请求：1.判令石首市妇幼保健院赔偿给付为珍各项损失共计100万元，一审诉讼中变更为1563390.21元；2.由石首市妇幼保健院承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：对当事人无异议的证据,予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实,认定如下:一、关于如何确定付为珍的误工费、残疾赔偿金的计算问题。一审法院认为，付为珍提交了户籍所在地石首市高基庙镇显济坛村村民委员会的证明、石首市公安局绣林派出所的居住证明、出租户主张继兵的房产证复印件、身份证复印件及加盖了石首市祥瑞名居物业管理处公章由张继兵出具的证明材料等证据，可以证明付为珍在入住被告医院前居住在城区的事实；付为珍虽未提供从事何种职业的证明材料，但根据其年龄及生活经验法则，参照居民服务业年收入标准计算其误工费损失、其残疾赔偿金按照城镇居民标准计算较为适宜。二、关于被抚养人生活费如何确定问题。石首市妇幼保健院认为被扶养人张泽宏、张井龙均不是付为珍的直系近亲属，且付为珍未提交张泽宏已丧失劳动能力的证据，爷爷张井龙应由直系子女赡养，不应由付为珍承担赡养责任，故不应当计算此两人的抚养费；付为珍的女儿张丽娜虽在城区读书，但其户籍属农村性质，应当适用农村居民标准计算。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属……”，而本案付为珍主张的被扶养人张泽宏、张井龙分别为其公爹和祖父，二人并非该法条规定的依法应当由原告承担扶养义务的被扶养人，故对付为珍要求支付该两人的扶养费不予支持。付为珍提供了相关证据证明其在城区居住，且提供了被扶养人张丽娜在城区读书的学籍证明，故被扶养人张丽娜的被扶养人生活费可以按照城镇居民标准计算。三、关于付为珍的护理期如何确定、护理费如何计算问题。石首市妇幼保健院认为既计算了住院期间的护理费，也计算了鉴定意见确定的护理费，且在住院期间的护理费按两人计算没有医嘱，故付为珍的护理期计算有误，护理费按两人计算没有法律依据，故不应得到支持。一审法院认为，付为珍在住院期间没有医嘱需两人护理，且鉴定机构对付为珍的护理期评定为210日，该210日应当是从入院开始计算，故其护理期应当按鉴定意见确定的210天加上后期住院的10天，按220日计算，其护理费参照居民服务、修理和其他服务业年收入38897元/年标准计算。经审理查明，2018年4月8日，付为珍因“停经45天，阴道出血2天”而到石首市妇幼保健院就诊，经诊断为“异位妊娠”，4月9日入院治疗，于当日行“宫外孕腹腔镜手术”，次日，付为珍开始腹痛，向石首市妇幼保健院反映了此情况，4月11日，付为珍疼痛加剧，在家属要求下，石首市妇幼保健院将付为珍转院至荆州市中心医院治疗。付为珍在石首市妇幼保健院预缴住院费用6000元（未结算），花费门诊费用264.60元。荆州市中心医院入院诊断为;1.弥漫性腹膜炎；2.休克；3.右侧输卵管切除术后。付为珍在荆州市中心医院住院10天后于2018年4月21日出院，出院诊断为：1、直肠穿孔并弥漫性腹膜炎；2、脓毒血症、感染性休克、脓毒症心肌病、全心衰竭；3、右侧输卵管切除术后；4、急性呼吸窘迫综合症；5、急性肾功能衰竭；6、急性肝功能不全；7、自发性脑出血，支出住院费用224673.85元（其中医保报销157869.39元），门诊费用19094.90元。付为珍于2018年4月21日入华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，于同年5月24日出院，住院33天，出院诊断为：1.直肠穿孔术后、脓毒性、感染性休克；2.多器官功能不全；3.脑出血；4.右侧输卵管切除术后，支出住院费用219998.24元；同年5月24日至6月6日，付为珍在华中科技大学同济医学院附属同济医院住院13天，出院诊断：1.非创伤性颅内出血后遗症；2.直肠穿孔；3.回肠造口状态；4.腹腔感染，支出住院费用20234.93元；同年6月6日至6月29日，付为珍在华中科技大学同济医学院附属同济医院住院23天，出院诊断：1.颅内多发出血、左侧肢体偏瘫；2.直肠穿孔术后，末端回肠造瘘；3.多器官功能不全。支出住院费用16517.03元；同年9月6日至9月19日，付为珍在华中科技大学同济医学院附属同济医院住院13天，出院诊断：关闭回肠造口；直肠术后，支出住院费用39034.37元。出院医嘱：注意休息、合理饮食、少量多餐、不宜过饱、加强营养。2018年12月25日至2018年12月28日，付为珍在武汉市中心医院住院3天，支出住院费用1878.29元。付为珍在华中科技大学同济医学院附属同济医院住院期间，遵医嘱外购药品费用为117352元。在诉讼过程中，付为珍申请医疗过错鉴定，经双方选择鉴定机构为湖北同济法医学司法鉴定中心，该鉴定中心于2019年7月16日出具鉴定意见书，鉴定意见：1.石首市妇幼保健院对被鉴定人付为珍的诊疗行为存在过错，与损害后果间存在一定因果关系，原因力大小（参与度）评为E级，即61%-90%（主要因素，平均75%，仅供参考）；2.伤残程度：脑出血后遗症评为八级，直肠穿孔并回肠造口（造口已还纳）评为九级；误工期评为365日，护理期评为210日，营养期评为210日，另后期治疗费用可适当给予15000元或据实赔付。该鉴定费用18000元，已由石首市妇幼保健院支付。2019年11月13日，付为珍入住华中科技大学同济医学院附属同济医院，入院诊断为：腹壁疝（切口疝）、手术后切口感染、腹嵌顿疝、输卵管术后、直肠术后。付为珍住院10天后出院，出院诊断为：腹壁疝（切口疝）、手术后切口感染，支出住院费用22743.80元（其中医保报销7690.25元），石首市妇幼保健院垫付费用15053.55元，付为珍支付门诊费用139.40元、交通费用260元、住宿费用228元。另查明，付为珍户籍所在地石首市××××组，于2015年2月始，付为珍租住顿红群、××房屋至今（××办事处××街××小区××单元××室），其女儿张××在石首市××山初级中学就读，张××出生于2005年9月6日，已满14周岁。付为珍在治疗期间，共向石首市妇幼保健院借支费用230234.99元。一审法院认为，付为珍因宫外孕在被告石首市妇幼保健院治疗的费用，是其必然产生的费用，应由双方据实结算，不在本案中处理；付为珍的医疗费用以医疗机构出具的票据为准，由于付为珍在鉴定意见下达后再次住院治疗，其后续治疗费用不再以鉴定意见评定金额计算，而应当以实际住院产生的医疗费凭据计算，外购药品有医嘱的予以认定，付为珍的专家会诊费用，因未提交相关票据及医疗机构记录，不予认定；其住院伙食补助费按实际住院天数105天计算，其住宿费凭票结算；营养费根据当地经济状况及生活水平，确定按30元/天标准计算，并按鉴定的营养期加上后期住院天数确定实际营养期；其误工费参照居民服务、修理和其他服务业年收入标准计算，其误工期除鉴定的误工期外，其后期住院期间的误工费应予计算；护理费时间按鉴定意见210天加上后期住院10天，共计220天，按照居民服务、修理和其他服务业年收入标准计算；付为珍受损害之前居住在城区，其残疾赔偿金应当按照城镇标准计算，其伤残程度为一个八级、一个九级，赔偿系数为33%，计算年限为20年；其护理用品可列入残疾辅助费用项下，应予计算，付为珍住院达105天，其请求按81天计算，从其请求，其每天的费用酌定100元；被扶养费用只应计算其女儿的费用，按4年计算；付为珍在荆州、武汉住院治疗，必然产生交通费用，付为珍没有提供足额的票据，且请求金额过高，酌定其交通费为5000元；依据石首市妇幼保健院的侵权过错程度、侵权行为所造成的后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素，确定精神损害抚慰金为16000元较适当。经一审法院审核，付为珍的损失如下：1.医疗费516107.17元（根据医疗机构出具的费用收据、遵照医嘱外购药品、门诊等费用）；2.住院伙食补助费5478元[50元/天×（95天﹢10天）＝5250元、住宿费228元]；3.营养费6600元[30元/天×（210天﹢10天）＝6600元]；4.误工费39962.67元[38897元/年÷365天×（365天﹢10天）＝39962.67元]；5.护理费23444.77元[38897元/年÷365天×（210天﹢10天）＝23444.77元]；6.残疾赔偿金235503元（残疾赔偿金：34455元/年×20年×33%＝227403元;残疾辅助费：81天×100元/天＝8100元）；7.被扶养人生活费47992元（23996元/年×4年÷2＝47992元）；8.交通费5000元；9.精神损害抚慰金16000元；合计896087.61元。公民的民事权益受法律保护，其民事权益受到侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。石首市妇幼保健院在给付为珍行宫外孕手术中，因医疗过错，致付为珍直肠穿孔，引起感染及并发症，鉴定机构鉴定石首市妇幼保健院的治疗行为与付为珍的损害后果之间存在一定的因果关系，故石首市妇幼保健院应当承担付为珍的经济损失。鉴定机构评定石首市妇幼保健院致付为珍损害的原因力为E级，即61%-90%，综合案件审理情况，酌定其原因力为80%，即石首市妇幼保健院承担付为珍经济损失的80%；鉴定费18000元，付为珍承担20%计3600元；付为珍向石首市妇幼保健院借支245288.54元（含石首市妇幼保健院垫付费用15053.55元），应在石首市妇幼保健院应赔偿款中扣减。石首市妇幼保健院应承担付为珍经济损失为716870.09元（896087.61×80%），扣减付为珍借支245288.54元、鉴定费3600元后，石首市妇幼保健院实际赔偿付为珍经济损失467981.55元。综上所述，付为珍的诉讼请求，除请求过高部分不予支持外，其余请求应予支持。视此，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条第一款、第一百二十条，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、石首市妇幼保健院赔偿付为珍各项经济损失467981.55元（款汇石首市人民法院，开户行：湖北石首农村商业银行，帐号：82×××13）;二、驳回付为珍的其他诉讼请求。以上给付义务在本判决生效之日起十五日内履行。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费13800元，适用简易程序审理减半收取6900元，由付为珍负担1943.04元，石首市妇幼保健院负担4956.96元。二审中，石首市妇幼保健院没有提交新证据，付为珍向本院提交一组证据，即武汉恒泽源生物医药科技有限公司出具的人血蛋白发票两张和变更情况说明一份及华中科技大学同济医学院附属同济医院长期医嘱复印件四张、临时医嘱八张，拟证明付为珍在重度昏迷的81天期间，遵照医嘱，凭医生处方在武汉聚德**物医药有限公司多次购买人血白蛋白共花费16200元。经质证，石首市妇幼保健院认为：长期医嘱上反映人血白蛋白注射日期为2018年4月29日至同年5月5日，每日100ml，因医嘱停止日期通常是不注射药物的，故计6次；临时医嘱上反映有5次人血蛋白注射需要，每日100ml，分别是2018年4月24日、25日、26日、29日及同年5月6日。上述共计11次，100ml人血白蛋白。发票上反映的人血白蛋白购买量为36瓶50ml装人血白蛋白，与医嘱上要求的注射量有700ml差距，计价6300元。结合上述情况，认可人血白蛋白注射量1100ml，价值9900元。关于发票的证据效力，只能证明付为珍曾经购买过，并不能证明其有36×50ml量的注射需要，其提供的长期及临时医嘱也不能证明该问题。对上述证据本院认定如下：一审中付为珍已提交临时医嘱与长期医嘱，非新证据。医嘱与发票相符的人血白蛋白1100ml,9900元，对此石首市妇幼保健院亦予认可，此外付为珍主张的人血白蛋白费用无对应医嘱，故本院对该证据部分采信，认可人血白蛋白费用9900元。二审经审理查明，付为珍依医嘱外购人血白蛋白花费9900元。二审查明的其他事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：1.一审未支持专家会诊费、人血蛋白费用、张泽宏和张井龙被扶养人生活费是否适当，一审认定误工费和护理费标准、交通费、住宿费、精神损害抚慰金是否过低；2.一审认定付为珍承担20%责任是否适当。关于焦点一，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,但法律另有规定的除外。在作出判决前,当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”付为珍主张专家会诊费7000元，但未能举证证明，应由其承担不利法律后果，故一审未支持专家会诊费并无不当，应予维持。付为珍上诉主张人血蛋白费用16200元，据其提供医嘱和票据，9900元人血蛋白费用与医嘱相符，应予认定。一审对此未予认定不当，应予纠正。付为珍主张交通费3万元，仅向一审法院提供了260元交通费定额发票。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”一审酌定交通费5000元，石首市妇幼保健院对此予以认可，系对其权利的有权处分，本院予以尊重。付为珍主张住宿费14550元，仅向一审法院提供了228元住宿发票，石首市妇幼保健院对此亦予以认可，一审认定住宿费228元，并无不当，应予维持。付为珍上诉主张张泽宏和张井龙被扶养人生活费，因该二人系其配偶张集方的父亲和祖父，非付为珍负有法定扶养义务的近亲属，故一审对其该项主张不予支持并无不当，应予维持。付为珍上诉主张其夫妇从事鞭炮批发生意，误工费应按批发零售业标准计算。对此本院认为，付为珍提供的相关许可证照已于2015年6月30日到期，故对该证据依法不予采信，付为珍对其主张未能举证证明。另付为珍已向一审法院举证证明其于2015年2月开始租住石首市××办事处××街××小区至今，故一审对于误工费参照居民服务、修理和其他服务业年收入标准计算并无不当。付为珍上诉主张其护理费每天不少于100元。对此本院认为，一审按照居民服务、修理和其他服务业年收入标准计算，即107元/天（38897元/年÷365天），每天不少于100元，并无不当，应予维持。付为珍上诉主张一审认定损害抚慰金过低，对此本院认为，一审综合考虑石首市妇幼保健院的侵权过错程度、侵权行为所造成的后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素，酌定精神损害抚慰金16000元，符合《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，应予维持。关于焦点二，付为珍上诉主张责任比例不当。对此本院认为，据鉴定意见，“医方对付为珍病情诊断正确，具有手术适应症，术前也履行了告知义务，发生损害后果之后能给予相应处理及转诊（虽然稍欠及时），直肠损伤总体上仍属于难以完全避免的并发症（医疗存在风险），为医方的减责因素。医方诊疗过程中的过错行为与付为珍损害后果之间存在一定因果关系，原因力大小（参与度）评为E级，即61%-90%（主要因素，平均75%，仅供参考）”。综合本案情况，一审酌定其原因力为80%，即石首市妇幼保健院承担付为珍经济损失的80%并无不当，应予维持。综上，石首市妇幼保健院应实际赔偿付为珍475901.55元（467981.55元＋9900元×80%）。综上所述，付为珍的上诉请求部分成立。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销湖北省石首市人民法院（2019）鄂1081民初353号民事判决；二、被上诉人石首市妇幼保健院于本案判决生效十五日内赔偿上诉人付为珍各项经济损失475901.55元;三、驳回上诉人付为珍的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费8317元，减半收取4158.5元，由上诉人付为珍负担1164元，被上诉人石首市妇幼保健院负担2994.5元。二审案件受理费4247元，由上诉人负担4191元，被上诉人石首市妇幼保健院负担56元。本判决为终审判决。审判长  王传益审判员  徐 峰审判员  熊 艳二〇二〇年八月十日书记员  张雅文