河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民终2095号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司，住所地：河南省焦作市解放东路体育馆东侧。主要负责人：刘建玲，总经理。委托诉讼代理人：邹蔚，河南书平律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李东明，男，1969年11月12日出生，汉族，住河南省武陟县。委托诉讼代理人：古中利，焦作市武陟县法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：成利伟，男，1991年2月11日出生，汉族，住河南省武陟县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司（以下简称人民财险焦作公司）因与被上诉人李东明、成利伟提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河南省武陟县人民法院（2020）豫0823民初1674号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月21日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，因当事人没有提出新的事实，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。人民财险焦作公司上诉请求：1、撤销河南省武陟县人民法院（2020）豫0823民初1674号民事判决第一项内容，改判上诉人在雇主责任险范围内按照合同约定赔偿被上诉人李东明的医疗费和伤残赔偿金两项损失合计55000元，上诉争议金额为170076.36元；2、本案二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审中，被上诉人提交的《雇主责任险（1999版）保险单（抄件）》和上诉人提交的《雇主责任保险条款（1999版）》是一套完整的保险凭证，投保人成利伟认可其真实性，该保单和保险条款真实有效，本案理赔事项应当受到保险条款和保单内容的约束。保单中载明雇主责任险仅赔偿医疗费和死亡（伤残）赔偿金两项及其限额，并写明医疗费的免赔率，其余人身损害项目不在该险种赔偿范围之内。二、《雇主责任保险条款（1999版）》中的“保障内容”一栏已约定每人医疗费限额50000元，特别约定中也以加黑加粗字体写明每次事故免赔额及免赔率以下述两条中高者为准:医疗费每次事故免赔500元或10%。故一审法院计算医疗费存在错误，应当计算为45000元。三、《雇主责任险（1999版）保险单》在保障内容中以列举方式约定上诉人仅承担医疗费和死亡（伤残）赔偿金两项，且死亡（伤残）赔偿金为狭义概念，不包括被扶养人生活费，一审判决超出赔偿范围。四、雇主责任保险条款附录2伤亡赔偿比例表中约定九级伤残对应的赔偿比例为4%，应当计算为20000元，加上医疗费45000元，上诉人应当承担的赔偿额度为65000元。李东明辩称，一审已经查明成利伟和李东明均没有见过上诉人所说的保单条款。上诉人所称的条款应当对被上诉人不产生法律效力，李东明和成利伟属于提供劳务关系，李东明在提供劳务的过程中受伤，成利伟作为雇主应当承担责任。而成利伟所购买的雇主责任险就是为了解决此类纠纷，因此上诉人应当在保险责任范围内承担责任。成利伟未答辩。李东明向一审法院起诉请求：1、依法判令二被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神抚慰金、交通费、被扶养人生活费、二次治疗费等共计300261.79元；2、请求判令人民财险焦作公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任；3、本案诉讼费、鉴定费由二被告承担。一审法院认定事实：2018年12月5日，被告成利伟为其所有的豫Ｈ×××××号车辆在被告人民财险焦作公司投保雇主责任险，被保险人所聘用员工人数为3人，人身伤亡责任限额为500000元/人，医疗费用责任限额为50000元/人，保险期间为2018年12月6日0时起至2019年12月5日24时止，特别约定：2、营业货车雇员只有在驾驶或乘坐本特别约定第二条指定的车辆过程中或为了维护车辆继续运行的临时停车过程中，如加油、加水、故障处理、换胎、装卸货物等情形而遭受意外伤害，本公司才按条款规定承担赔偿责任。……8、每次事故免赔额及免赔率以下述两条中的高者为准：医疗费每次事故免赔500元或10%，两者以高者为准。本保单指定车辆信息为：车牌号：豫Ｈ×××××，发动机号：52615577。2018年12月19日，李东明驾驶豫Ｈ×××××号车辆，在山西省××××一养猪场装好生猪后加盖两侧篷布时，因篷布拉绳突然裂断，导致李东明失去平衡从车上左侧后门处摔下受伤。原告向被告保险公司95518报案，并记录出险经过：李东明，男，49岁，在车上装货时摔下双腿骨折，在山西省运城市芮城县医院治疗，已告知相关医疗事宜。2019年12月19日，原告在风陵渡镇卫生院救治，当天晚上经人民财险焦作公司电话同意转回原籍武陟县中医院住院治疗，经诊断为骨折。原告在武陟县中医院住院26天，于2019年1月14日出院，花费医疗费57185.07元，住院期间留陪一人。2019年11月25日，经本院委托，焦作正孚法医临床司法鉴定所作出[2019］临鉴第338号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人李东明的伤残程度为：左全髋置换术后构成九级伤残；右踝关节功能丧失构成十级伤残。事故发生后，被告成利伟已垫付60684.3元。另查明，原告为被告成利伟雇佣的司机，从事职业为交通运输业，具有道路货物运输驾驶员从业资格证。原告共兄弟三人，无姐妹，母亲辛克灵（1946年11月13日出生），住武陟县××××号院，农业户口。庭审中，成利伟认可豫Ｈ×××××号车辆另投保有车上人员责任险，限额为100000元，该保险未理赔。一审法院认为，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款规定，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。原告李东明作为涉案车辆的司机，在加盖篷布过程中受伤，被告成利伟作为雇主应当承担赔偿责任，但成利伟为其所有的豫Ｈ×××××号车辆投保雇主责任险，事故发生在保险期内，被告人民财险焦作公司作为保险人应在保险范围内予以理赔。原告李东明因此次事故造成的损失有：1、医疗费：57185.07元；2、误工费：2019年度河南省交通运输业职工平均工资71392元/年÷365天×341天（事故发生之日至定残前一天）=66697.73元；3、伤残赔偿金：（1）李东明残疾赔偿金：2019年度河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年×20年×21%=143644.07元；（2）辛克灵被扶养人生活费：2019年度河南省农村居民人均生活消费支出11545.99元/年×7年×21%÷3=5657.54元；4、住院伙食补助费：50元/天×27天（住院天数）=1350元；5、营养费：20元/天×27天（住院天数）=540元；6、护理费：45677元/年（2019年度河南省居民服务业和其他服务业平均工资）÷365天×27天（住院天数）=3378.85元；7、交通费：500元（原告未提供票据，本院酌定）；8、精神抚慰金：7000元（本院酌定）。以上共计285953.26元，原告主张各项超出部分的诉讼请求，依据不足，一审法院不予支持。原告损失项中的医疗费50000元[57185.07元×（1-10%）=51466.56元，超出保险限额，以保险限额为限]、误工费66697.73元、伤残赔偿金149301.61元共计265999.34元，属被告人民财险焦作公司承保的雇主责任险赔偿范围，但涉案车辆另投保有车上人员责任险（保险限额100000元），该部分损失应由被告人民财险焦作公司按保险限额比例承担225076.36元即265999.34元×[550000元÷（550000元+100000元）]。原告其余损失60876.9元，扣除成利伟垫付的60684.3元为192.6元，应由被告成利伟承担。关于被告人民财险焦作公司主张医疗费按照5万元的限额减去10%的免赔率，最多承担45000元，伤残赔偿金按照50万元乘以4%的系数来计算的意见，一审法院认为，被告人民财险焦作公司提交的保险条款为格式条款，根据法律规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释；伤残系数的条款约定属于减轻、免除保险人责任的条款，被告人民财险焦作公司未提供证据证明其就该条款对被保险人尽到了提示、说明义务，依据相关法律规定，该条款对被保险人不产生效力，故人民财险焦作公司的上述抗辩意见，一审法院不予采纳。一审判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司于本判决生效之日起十日内在雇主责任险限额内支付原告李东明保险金225076.36元；二、被告成利伟于本判决生效之日起十日内支付原告李东明赔偿款192.6元；三、驳回原告李东明其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5804元，减半收取计2902元，由李东明负担725元，由成利伟负担2177元。二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实相同。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”人民财险焦作公司所主张的保险条款、赔偿比例表和特别约定，系保险合同中关于减轻、免除保险人责任的条款，应当尽到明确提示说明义务。人民财险焦作公司未能举证其对该条款尽到了明确提示说明义务，故该保险条款和特别约定不发生法律效力。一审法院结合本案案情，按照雇主责任险和车上人员险的投保比例分配赔偿款项，并无不当。综上所述，上诉人人民财险焦作公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3702元，由中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 鲁 明审判员 何云霞审判员 拜建国二〇二〇年八月二十五日法官助理连文清书记员廉浩楠