杭州市上城区人民法院 民 事 判 决 书 (2020）浙0102民初2309号 原告:徐彦沨，男，1987年9月30日出生，汉族，住浙江省淳安县。 原告:徐四凤，女，1958年1月31日出生，汉族，住浙江省淳安县。 两原告共同委托诉讼代理人：叶青松，浙江天卫律师事务所律师。 两原告共同委托诉讼代理人：厉金芝，浙江天卫律师事务所律师。 被告：浙江大学医学院附属第一医院，住所地：浙江省杭州市上城区庆春路79号。 法定代表人：黄河，院长。 委托诉讼代理人：赵濑，浙江越翰林律师事务所律师。 原告徐彦沨、徐四凤与被告浙江大学医学院附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，曾组织双方进行证据交换，并于2020年7月29日公开开庭进行审理。原告徐彦沨及两原告的共同委托诉讼代理人厉金芝、叶青松、被告的委托诉讼代理人赵濑到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告徐彦沨、徐四凤提起的诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、伙食费、交通费、营养费、被扶养人生活费及精神损害抚慰金共计10万元：2.诉讼费、鉴定费等费用由被告承担。 本院经审理查明：原告徐彦沨、徐四凤分别为患者徐水和的儿子及配偶。2018年10月25日患者徐水和因“进食后哽咽感2月”入住被告浙江大学医学院附属第一医院普胸外科快速康复中心。胃镜示（10月10日）：食管癌（距门齿30-35cm），累及食管1/2周；病理提示找到少量鳞癌组织。初步诊断：食道癌（鳞癌）。入院后完善相关检查。血常规示：白细胞计数5.9×10E9/L，中性粒细胞（%）66.6%，血红蛋白144g/L，血小板计数211×10E9/L。凝血功能检查+D-二聚体：国际标准化比值0.90，凝血酶原时间10.3秒，纤维蛋白原2.91g/L，D-二聚体200ug/L。肺功能意见：存在轻度阻塞型肺通气功能障碍。彩色多普勒超声报告：双侧颈动脉内中膜不均匀增厚，双侧颈动脉硬化伴斑块形成；左室舒张功能减退，二三尖瓣轻度返流；双下肢深静脉血流通畅。动态心电图报告：窦性心律，多源房性早搏，时成对，时呈短阵房性心动过速。支气管镜检查示：两侧支气管均通畅，未见新生物。CT示：中下段食管癌，伴周围稍大淋巴结显示；两肺支气管炎表现。10月30日转入普胸外科病房。10月31日10:39分病程记录记载：现已排除相关手术禁忌症，暂定明日行手术治疗，具体术式视术中冰冻而定，同日原告徐彦沨签署普胸类手术知情同意书，拟施行的手术/操作名称：食管肿瘤根治术。手术中可能出现的意外和危险性：麻醉意外；药物过敏，休克；难以控制的大出血；导致死亡或无法挽回的脑死亡；术中心跳呼吸骤停；情况变化导致手术进程中断或更改手术方案；达芬奇机器人或胸腔镜手术因术中需要而改为开胸手术；邻近器官、血管、神经等损伤致膈肌麻痹，声音嘶哑，面瘫等脏器功能障碍；肿瘤广泛侵犯，手术无法切除或只能行姑息性切除可能；小结节因过于微小或已吸收导致术中无法探查；其他。11月1日在气管插管全身麻醉下行左胸切口食管癌根治术。术中所见：病灶位于食管下段，术中切除含病灶食管，清扫纵膈淋巴结，胃食管于胸内吻合。术中快速冰冻：（食管）低分化鳞状细胞癌，送检食道切缘阴性。术后予头孢替安针、异帕米星针抗感染，依诺肝素钠针抗凝及镇痛、抑酸等对症支持治疗。术后病理检查报告病理诊断：（食管癌根治标本）蕈伞型中分化鳞状细胞癌；（肺大疱）符合肺大疱改变。 根据病情护理单记录，11月2日19:10：BP109/81mmHg，患者下地解小便后回到床位，半卧位休息，心电监护示HR170-180次/分，不规则心律，患者自诉有心悸不适。汇报值班医生，予继续观察。19:34：心电监护示HR160-180次/分，患者自诉心悸不适较前缓解，予心内科会诊。20:12：予西地兰0.5支加入NS中iv-vp。抽取急诊电解质、血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白，予雾化吸入一次。20:37：西地兰输注完毕，心电监护示HR120-130次/分。21:48：心电监护示不规则心律，HR160-170次/分，予西地兰0.5支加入NS中iv-vp。22:52：BP112/80mmHg，心电监护仍示房颤心律160-170次/分，患者自诉心悸、头晕不适，予可达龙300mg加入NS中iv-vp。11月3日01:00：BP88/64mmHg，心电监护示窦性心律，HR100-110次/分，予停可达龙。8:10：HR112次/分，BP105/60mmHg，患者床上休息，无胸闷气急不适，心电监护示不规则心律。11月4日5:07：患者自诉切口缘呈持续性刺痛，疼痛评分4分，遵医嘱予曲马多100mg肌注。8:05：HR:94次/分，BP108/75mmHg，患者床上休息，无胸闷气急不适，心电监护示不规则心律。14:13,患者床边活动主诉无不适。11月5日00:05：HR89次/分，BP93/63mmHg，患者睡安，心电监护示窦性心律。2:01：HR96次/分，BP107/68mmHg，患者主诉感左胸部伤口阵发性隐痛，评分4分，遵医嘱予曲马多针100mg肌注。2:30：左胸部伤口阵发性隐痛好转，评分2分。14:18：HR106次/分，BP92/58mmHg，患者床边活动，无胸闷气急不适。21:00：患者测体温38.7℃，自诉有发热感。遵医嘱予消炎痛栓50mg塞肛，指导家属协助患者温水擦身。21:30：降温后体温38.2℃。11月6日00:10：HR:93次/分，BP112/80mmHg，患者安睡。00:23：T36.8℃。06:02：患者心电监护示窦性心律，予低半卧位休息，无胸痛、气促不适。8:10：HR:93次/分，BP102/73mmHg，患者室内活动无胸闷气急不适。听诊双肺呼吸音清，伤口敷料干，无渗液，患者自诉活动咳嗽时伤口周围有阵发性刺痛，疼痛评分2分，指导患者深呼吸及功能锻炼，表接受。20：37：患者自诉伤口周围呈持续性疼痛，疼痛评分5分，遵医嘱曲马多针100mg肌注。21:07:患者自诉伤口疼痛感较前稍有缓解，疼痛评分3分。11月7日9:02:患者室内活动无胸闷气急不适，患者自诉活动咳嗽时伤口周围有阵发性刺痛，疼痛评分2分。18:05：患者室内活动无胸闷气急不适。11月8日6:05：患者床上活动，无胸闷、气急，无腹痛、腹胀不适，自诉伤口周围呈阵发性隐痛，评分2分。11月10日2:59：患者自诉伤口处阵发性胀痛，疼痛评分4分。汇报值班医生，医嘱予曲马多100mg肌注，续观。03:38：疼痛较前缓解，评分3分。6:10： 患者室内活动，无胸闷气促不适。活动时伤口周围仍有阵发性隐痛，评分2分。8:56：P82次/分，R20次/分，患者无明显胸闷、气急，无腹痛、腹胀不适。14:00：T37.8℃，P119次/分，SPO296%。14:45：更换胃肠减压器，胃肠减压量200ml，黄色。15:13：T36.8℃，P33次/分，R20次/分，BP210/80mmHg，SPO270%。患者高半卧位休息，突发意识丧失，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，小便失禁，大声呼叫时能叫醒，自诉心前区刺痛，明显胸闷气促不适，腹部触之柔软，汇报值班医生，予改面罩8升/分吸氧，心电监护。听诊血压计测出116/74mmHg。15:22：HR143次/分，血压97/65mmHg，SPO276%。患者仍诉心前区刺痛，胸闷气促，予氧袋＞10升/分吸氧。予林格氏液500ml快速静滴。联系麻醉科、监护室会诊。15:33：手工测血压86/72mmHg。15:38：HR140次/分，SPO278%。床边监护仪、手工测不出血压，予普洛静80mg皮下注射。15:41：床边心电图。15:42血气分析报告：PH7.23，二氧化碳分压21mmHg，氧分压234mmHg，碳酸氢根浓度8.8mmol/L，实际碱剩余-17.1mmol/L，氧饱和度100%。16:10：患者颈动脉搏动消失，呼之不应，瞳孔散大。予胸外心脏按压。肾上腺素静推等抢救。血常规示：白细胞计数18.1×10E9/L，中性粒细胞%70.9%，血红蛋白89g/L，血小板计数349×10E9/L。凝血功能检查+D-二聚体：国际标准化比值1.18，凝血酶原时间14.1秒，纤维蛋白原6.20g/L，D-二聚体13088ug/L。血电解质+心肌酶谱：谷草转氨酶44U/L，乳酸脱氢酶247U/L，羟丁酸脱氢酶194U/L，磷酸肌酸激酶54U/L，肌酸激酶同工酶22U/L，钾4.49mmol/L，钠131mmol/L。肌钙蛋白Ⅰ0.004ng/ml。17:26：现肾上腺素推注完毕予床边再次做心电图，心电监护示一条直线，自动出院。 期间病历中有下列内容：11月2日血常规示：白细胞计数13.2×10E9/L，中性粒细胞（%）89.1%，血红蛋白129g/L，血小板计数169×10E9/L。11月3日凝血功能检查+D-二聚体：国际标准化比值1.07，凝血酶原时间12.8秒，纤维蛋白原4.92g/L，D-二聚体2975ug/L。11月5日血常规示：白细胞计数8.8×10E9/L，中性粒细胞（%）85%，血红蛋白101g/L，血小板计数170×10E9/L。11月5日15:39心电图报告示：窦性心动过速（心室率112bpm）。11月7日改Ⅱ级护理，超声检查示：左侧胸腔少量积液，请结合临床。11月8日血常规示：白细胞计数12.6×10E9/L，中性粒细胞（%）81.3%，血红蛋白99g/L，血小板计数270×10E9/L。食道造影示：食管癌术后改变：吻合口通畅，胸腔胃。X检查报告单示：左下肺炎，胸膜腔积液，肺尖局限性包裹性胸膜腔积气积液。11月10日15:54麻醉学科会诊：患者呼吸急促，50次/分，四肢冰冷，SPO2低，以异丙酚50mg，顺式阿曲库铵10mg诱导，可视喉镜引导下插管。15:55重症监护室会诊：患者惊恐状，呼吸急促，氧饱和度低，心率快，血压偏低，双肺未及明显湿性啰音，抢救治疗中。患者食道癌术后，今日突发氧饱和度及血压下降，不排除肺栓塞可能，可考虑行气管插管后转我科行进一步治疗等。 审理中，本院委托杭州市医学会对涉案医疗行为是否存在过错，与患者的死亡后果是否存在因果关系进行鉴定，该会于2020年4月20日出具杭州医鉴【2020】0018号医疗损害鉴定书，该鉴定书认为被告术前与患方的沟通欠充分，存在一定缺陷。麻醉记录心率数据有缺失，病程记录时间混乱，内容欠缺，存在过错，但该过错与患者的死亡无明确因果关系。鉴定意见为本病例被告存在过错，与患者的死亡之间无因果关系。 另查明：2018年10月31日手术医生向被告医院报备的手术通知书显示，施行手术为左胸开放的食道癌根治术。再查明：2019年9月4日杭州市上城区卫生健康局出具对原告徐彦沨投诉被告未按规定告知患者医疗措施情况的第二次反馈，该反馈认为被告及相关医务人员在施行手术前未尽告知义务，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条规定，应给予行政处罚。同年11月25日杭州市上城区卫生健康局出具杭上卫医罚（2019）0063号行政处罚决定书，认为被告在书面告知手术方式的《普胸类手术知情同意书》上勾选了“达芬奇机器人或胸腔镜手术因术中需要而改为开胸手术”，让患者家属误理解为先腔镜手术再开胸手术，被告的行为属于未向患者及其近亲属说明具体手术方式，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条第一款的规定，构成违法，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条规定，决定给予警告并罚款49000元的行政处罚。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。而医疗技术属于自然科学，诊疗行为是否符合规定，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。审理中，原告认为被告存在过错：1.被告在对患者诊疗过程中严重侵犯患者及家属的知情同意权，即术前告知的手术方案是微创手术，但实际操作不是；2.被告对患者的麻醉风险评估及术中监测不到位，致使患者术后第一天即出现房颤且术后病情不稳定；3.由于被告改变手术方式导致患者手术风险扩大，增加术后并发症的发生，导致患者最终死亡的结果；4.患方家属在术后第三天反映患者有胸闷、心悸等情况，但被告没有对患者及时关注病情的变化，没有正确记录患者病情的改变；5.被告对患者术后并发症的产生未采取有效的预防性措施，也没有对患者出现的房颤采取及时有效的治疗处理；6.被告在患者病危时没有明确诊断患者的病情，采取盲目的抢救措施。针对上述争议焦点，本院委托具有临床鉴定资质的杭州市医学会对涉案医疗行为进行医疗损害鉴定，该会接受委托后，召开医疗听证会，听取双方陈述后进行充分地讨论形成杭州医鉴【2020】0018号医疗损害鉴定书。原告虽对该鉴定意见书有异议，但仅为个人观点，并未提交相关证据佐证该鉴定意见缺乏科学性，本院对杭州市医学会出具的鉴定意见书予以确认。 鉴定意见书分析意见，患者因“进食后哽咽感2月”入住被告，胃镜提示“食管癌”，病理提示“找到少量鳞癌组织”，食道癌诊断明确（术后病理诊断也证实为中分化鳞状细胞癌），有手术指征，无手术禁忌症。被告予行左胸切口食管癌根治术，该术式是食管癌的经典术式，手术方式选择得当。术前普胸类手术知情同意书中拟施行的手术名称为“食管肿瘤根治术”，临床上与被告所行手术方式吻合，无明确依据证实被告更改手术方式。未发现被告手术操作存在过错，术后食道造影检查提示“吻合口通畅、胸腔胃”，未发现明显异常改变。麻醉风险评估ASAⅠ级或Ⅱ级，与患者被评估时的情况有关，对患者麻醉方案及转归无影响。11月1日手术麻醉记录表中19:20以后心率数据记录有缺失，与麻醉信息系统数据传输遗漏有关，被告存在过错。但复苏记录上有生命体征的监测，患者情况良好，无生命体征异常情况，故患者术后第二天出现房颤，与该过错无明确因果关系。阵发性房颤是普胸外科手术后的并发症，预防血栓栓塞、转复并维持窦性心律及控制心室率是房颤治疗的基本原则。患者11月2日晚（术后第二天）出现房颤，心电监护示HR170-180次/分，不规则心律，患者自诉有心悸不适。被告予心内科会诊，予西地兰、可达龙等治疗，抽取急诊电解质、血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白。11月3日凌晨心电监护提示窦性心律，心率100-110次/分。11月4日心电监护提示不规则心律，心率≤110次/分。11月5日心电监护提示窦性心律，心电图报告提示窦性心动过速（心率112次/分）。被告在患者术后已予依诺肝素钠针抗凝、防血栓治疗，出现阵发性房颤后予西地兰、可达龙控制心室率、抗心律失常等治疗，患者恢复至窦性心律，被告对于阵发性房颤的治疗符合医疗常规。房颤并发血栓栓塞以脑栓塞危害最大，栓子来自左心房，因心房失去收缩力、血流淤滞所致。肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸障碍为主要临床特征的疾病，血栓主要来源于深静脉血栓形成，其中大部分来源于下肢深静脉。故房颤很少是导致肺栓塞的直接原因。患者11月10日15:13突发呼吸困难、低氧血症、意识障碍、心前区刺痛等，医嘱予氧袋8升/分、＞10升/分吸氧，15:38予普洛静皮下注射，15:41床边心电图（窦性心动过速表现），15:42血气分析报告：PH7.23，二氧化碳分压21mmHg，氧分压234mmHg，氧饱和度100%。15:54左右气管插管，持续呼吸皮囊鼓肺。16:10患者颈动脉搏动消失，呼之不应。予胸外心脏按压、肾上腺素静推等抢救。17:26心电监护示一条直线。被告抢救过程未违反医疗常规，15:41床边心电图提示窦性心律、15:42血气分析提示氧分压234mmHg，不存在气管插管不及时、延误抢救的情况。同时鉴定意见认为被告与患方的术前针对手术方式的沟通欠充分，存在一定缺陷，且被告病程记录时间混乱，内容欠缺，存在过错。因未做尸体解剖，患者具体的死亡原因不详。鉴定机构认为根据相关资料，结合患者突发意识障碍，自诉心前区刺痛，明显胸闷气促不适，惊恐状，氧饱和度低，心率快，血压偏低，临床考虑急性肺栓塞发生猝死可能性大，难以完全避免。肺血栓栓塞症的症状多样，缺乏特异性，常见的症状有：不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显；胸痛；晕厥；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血；咳嗽、心悸等。该患者术前超声提示“双下肢深静脉血流通畅”，术后医嘱有运动疗法，指导功能锻炼，术后第三天起有床边活动、室内活动，无胸闷气急等不适。11月10日凌晨患者诉伤口处阵发性胀痛，疼痛评分4分，医嘱予曲马多肌注后疼痛较前缓解。早上患者室内活动，无胸闷气急不适。氧饱和度96%-99%。期间患者无明显肺血栓栓塞症的临床表现，超声心动图也非必须检查项目。术前、术后有VTE风险评估，术后VTE评分应为8分，被告评分6分。但VTE评分6分和8分临床处理相同，被告也有予依诺肝素钠针抗凝、防血栓治疗。D-二聚体对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值，恶性肿瘤、炎症、创伤、手术等情况可引起血浆D-二聚体水平升高，对于诊断肺血栓栓塞的阳性预测价值较低。经综合分析认为，被告术前与患方的沟通欠充分，存在一定缺陷。麻醉记录心率数据有缺失，病程记录时间混乱，内容欠缺，存在过错，但该过错与患者的死亡无明确因果关系。鉴定结论为本病例被告存在过错，与患者的死亡之间无因果关系。 结合鉴定结论与本案事实，本院认为患者家属具备被告最终为患者行开胸手术的心理准备，患者家属也知晓开胸手术的风险，并不存在原告所述如行开胸手术则不手术的情形。被告为原告实行的左胸开放手术，具有手术适应症，术中未见违规，术后采取抗凝、防血栓等预防性治疗，对患者出现房颤予以控制心室率、抗心律失常等治疗后，患者恢复窦性心律，患者出现病危后积极予以会诊，采取各项抢救措施，不存在未及时诊断盲目抢救的过错，故本院认为患者术后出现的阵发性房颤是普胸外科手术的并发症，难以完全避免，患者病情发展所致急性肺栓塞，该病起病急、发展快，临床上发生猝死可能性大，被告在救治过程中符合诊疗原则，故患者的死亡与其疾病的严重性及迅速发展有关，系其突发疾病的自然转归。被告为患者治疗期间，确实存在与患者及家属就手术方式沟通欠到位、术中麻醉信息系统信息传输遗漏导致手术当日心率数据记录有缺失、以及抢救期间病程记录时间混乱、内容欠缺的过错，上述过错虽与患者最终的死亡结果无关，但被告应在今后的工作中予以改进，提供给患者更优质的服务，缓解医患矛盾。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，判决如下： 驳回原告徐彦沨、徐四凤的全部诉讼请求。 预收案件受理费2300元，减半收取1150元，鉴定费5200元，由原告徐彦沨、徐四凤负担。 原告徐彦沨、徐四凤于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  朱旭东 二〇二〇年八月二十四日 书记员  李 超