广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤19民终4006号上诉人（原审原告）：陈丽银，女，1954年6月28日出生，汉族，住广东省东莞市**********，公民身份号码：442************786。委托诉讼代理人：李井刚，广东赋诚律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司，经营场所：广东省东莞市东城区*******人保大厦，统一社会信用代码：914***********565X。负责人：杨松柏。上诉人陈丽银因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司（以下简称人保财险东莞公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院(2019)粤1971民初29049号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。陈丽银向一审法院起诉请求：1.人保财险东莞公司向陈丽银支付重大疾病保险金50000元；2.本案诉讼费用由人保财险东莞公司承担。一审法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：驳回陈丽银的全部诉讼请求。一审案件受理费减半收取为525元（陈丽银已预交），由陈丽银负担。一审判决认定的事实和理由详见广东省东莞市第一人民法院(2019)粤1971民初29049号民事判决书。陈丽银上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持陈丽银的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由人保财险东莞公司承担。事实和理由：一、一审判决适用法律错误，本案应适用《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条的规定。（一）一审法院判决人保财险东莞公司不承担赔偿责任的理由是陈丽银在人保财险东莞公司处获得被保险人资格前已经发病，没有如实告知，但本案并不属于保险法第十六条第一款规定的陈丽银在参保时没有“如实告知”的情形。根据保险法第十六条第二款、第三款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”又根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持……”的规定，人保财险东莞公司至今没有提出解除合同，解除权已消灭，双方合同仍然有效，人保财险东莞公司应当支付保险金。（二）对于前述的“如实告知”义务，根据保险法第十六条第一款的规定，我国保险法对投保人的告知义务采取的是询问告知主义，即投保人只有在保险人询问时，才承担告知义务，其应告知的范围，以保险人询问的事项为限，保险人没有询问的，则推定为非重要事项，投保人无需主动告知。本案中，人保财险东莞公司即使在除斥期内主张解除合同，也应举证证明其在陈丽银投保时就陈丽银的健康状况提出过具体询问，而陈丽银故意或因重大过失未如实告知，否则也无权解除合同。（三）根据保险法第十六条第四款规定，即使投保人因重大过失未履行如实告知义务，保险人解除合同的，保险人也应退还保险费，而本案中，陈丽银没有重大过失，人保财险东莞公司也没有履行合同解除权，更没有退还保险费，一审判决人保财险东莞公司不承担赔偿责任明显违反了上述法律规定。二、一审法院对首发病的认定错误。案涉保险条款第4.2是对重大疾病的定义，其规定：重大疾病是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术。该条第（16）项规定心脏瓣膜手术，指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换修复的手术。根据保险条款的重大疾病的上述定义，“心脏瓣膜疾病”并不属于保险条款所规定的应当支付保险金的重大疾病，而为治疗该疾病首次接受手术是应当支付保险金的重大疾病范围，因此，本案中，首发病应是陈丽银首次接受心脏瓣膜手术之日，即2018年8月28日。根据保险法第三十条关于格式条款的规定，本案中对首发病有争议的，应作出有利于陈丽银的解释。三、一审判决认定事实不清，举证责任分配错误。根据谁主张谁举证原则，人保财险东莞公司于保险事故发生后拒绝赔偿的，应对拒绝赔偿的理由提出充分的证据证明，一审判决仅根据广东省人民医院《疾病诊断证明书》中记载“患者反复胸闷、气促8年的症状”，并以陈丽银未提供反证为由，认定陈丽银第一次发病的时间在2010年前后，举证责任分配错误。四、一审判决以“《附加重大疾病保险条款（2009版）》第2.2条为责任免除条款，该条款使用了加黑字体，第4条为释义条款，项下第4.1条、第4.2条等每个小标题均使用加黑字体”为由，认定人保财险东莞公司在签订合同时就相关免责已向陈丽银作出提示和说明，依据不足，理由如下：（一）保险条款第2.2条确实是规定责任免除的条款，该条款确实使用了足以引起投保人注意的加黑字体，但是，该责任免除条款中并未规定非首发病免赔，足以让陈丽银误以为，未列入免责条款的重大疾病，都是会支付保险金的。（二）第4条为释义条款，项下第4.1条、第4.2条等每个小标题均使用加黑字体，但该条款亦未规定非首发病免赔。（三）保险法第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院研究室关于对第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中明确这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。可见，本案中，对于非首发病不赔，人保财险东莞公司既没有作出足以引起投保人注意的提示，也没有对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此，该条款应不产生效力。人保财险东莞公司辩称：人保财险东莞公司出具的告知书上的“入院记录提示患者8年余前曾因不适在当地医院查心脏彩超提示风湿性心脏病、二尖瓣狭窄关闭不全、三尖瓣关闭不全”系来源于陈丽银初期向人保财险东莞公司索赔时提交的一份广东省人民医院入院记录，该文详细记录了陈丽银的病史，充分说明其为非首次发病，人保财险东莞公司拒赔恰当。二审期间，人保财险东莞公司提交了陈丽银于2018年8月20日在广东省人民医院的入院记录，以及2018年7月26日和2018年9月4日在广东省人民医院做的心血管彩色超声检查报告单，入院记录显示：陈丽银于8年余前，开始出现活动后胸闷、气促，步行可上5楼，夜间可平卧，……陈丽银就诊于当地医院查心脏彩超提示“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并轻关闭不全，三尖瓣关闭不全”，予以强心、利尿等治疗，患者好转后出院。8年来，患者状况逐渐加重，轻微活动即可出现上述症状等。拟证明陈丽银所患案涉疾病并非首次发病。陈丽银认为人保财险东莞公司提交的上述病历资料，并非新证据，不予质证。陈丽银认为，保险条款第4.2规定：重大疾病是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术。本条共完全列举重大疾病25种，其中因病手术4种，疾病状态21种。综观所列举的25种重大疾病，风湿性心脏病、二尖瓣狭窄关闭不全、三尖瓣关闭不全均不在所列举的重大疾病之列。而第（16）项规定：心脏瓣膜手术，指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换修复的手术。因此“心脏瓣膜疾病”并不属于保险条款所规定的应当支付保险金的重大疾病，而为治疗该疾病实际接受手术才是应当支付保险金的重大疾病的范围。首次接受手术就是首发病，首次接受手术之日，就是重大疾病的首发日。对本案而言，因陈丽银之前并没有做过相关的心脏手术，所以属于首次发病，首发病的时间应是陈丽银首次接受心脏瓣膜手术之日，即2018年8月28日。根据保险法第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，即使本案对首发病有争议，也应作出有利于陈丽银一方的解释。又根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”的规定，即使陈丽银在投保前患有心脏疾病，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，人保财险东莞公司也应提供证据证明其对相关情况进行了询问，而陈丽银没有如实告知，且即使陈丽银没有如实告知，根据上述规定，人保财险东莞公司有权在知道事由之日起三十日内解除合同，人保财险东莞公司逾期不行使合同解除权，仍应支付赔偿金。本院经审理对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本案仅针对陈丽银上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。归纳本案的争议焦点在于：人保财险东莞公司是否应向陈丽银赔付重大疾病保险金。对此，本案二审分析如下：首先，关于首次发病。案涉《附加重大疾病保险条款（2009版）》第4.3条对首次发病作出定义：“发病，是指被保险人出现本附加险合同2.1条所约定的疾病或需接受本附加险合同2.1条所列手术的前兆、症状或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。首次发病，是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本附加险合同约定的重大疾病，并且该疾病在该被保险人获得被保资格前并未发病或有任何症状、或被保险人第一次接受本附加险合同约定的手术，并且在该被保险人获得被保资格前没有发生该手术所治疗的疾病或其症状。”而本案中，根据人保财险东莞公司提交的陈丽银于2018年8月20日在广东省人民医院的入院记录显示，陈丽银在8年前已经医院查心脏彩超提示“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并轻关闭不全，三尖瓣关闭不全”，陈丽银对人保财险东莞公司提交的上述证据不予质证，视为放弃抗辩的权利，该入院记录是陈丽银向人保财险东莞公司提出索赔时提交，本院对该证据的真实性予以采纳。陈丽银虽然是在保险期内第一次接受心脏瓣膜手术，但其在人保财险东莞公司处获得被保资格前已经发生该手术治疗的疾病，故不符合“首次发病”的定义。其次，关于合同解除权。案涉《附加重大疾病保险条款（2009版）》第2.1条约定的保险责任为：“在保险期间内，被保险人遭遇意外伤害（释义见4.1）并因该意外伤害造成本附加险合同约定的重大疾病（释义见4.2）首次发病（释义见4.3）；或者自保险期间开始之日起90日后（如主险合同为团体保险，则自被保险人获得被保资格之日起90日回）（续保者不受90日规定的限制），首次发病并被专科医生（释义见4.4）确诊为本附加险合同所约定的重大疾病，保险人依照本附加险合同项下被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止。”根据该条约定可知，“首次发病”是获得重大疾病保险金的必要条件，即无论投保人是否履行告知义务，一旦保险人发现投保人所患疾病或者接受的手术不符合“首次发病”的定义，保险人无需解除合同，即可以投保人申请的理赔不属于保险责任范围为由，拒绝赔付。因此，陈丽银要求人保财险东莞公司承担赔付重大疾病保险金的诉讼请求，缺乏事实及法律依据，一审法院不予支持正确，本院予以维持。综上所述，陈丽银的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由陈丽银负担（已预交）。本判决为终审判决。审 判 长 姚渠旺审 判 员 李远伦审 判 员 邓晓畅二〇二〇年八月六日法官助理 赵志芳书 记 员 谭震聪附相关法律条文（节选）：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。