江苏省南通市崇川区人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0602民初2923号原告：黄晓华，女，1976年12月11日生，汉族，住江苏省苏州市姑苏区。委托诉讼代理人：武岗，江苏旭展律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司南通市分公司，住所地江苏省南通市崇川区环西路华威楼7号楼。负责人：宋海棠，总经理。委托诉讼代理人：刘欢，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴俊逸，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。原告黄晓华与被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司（以下简称人寿保险公司）健康保险合同纠纷一案,本院于2020年6月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄晓华的委托诉讼代理人武岗、被告人寿保险公司委托诉讼代理人刘欢到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄晓华向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险赔偿金10万元；2、判令被告向原告支付住院定额给付赔偿金5600元；3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告所在单位于2019年7月1日为原告等人在被告处投保“国寿附加绿洲团体重大疾病保险”一份，保额为10万元。同时投保“国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险”一份。原告于2019年11月25日至上海华山医院住院治疗，被确诊为右肺中叶腺癌。出院后原告向被告申请理赔，但被告拒绝赔付。故诉至法院，请求判如所请。被告人寿保险公司辩称，投保人中国移动通信集团南通分公司于2019年7月17日在被告处以原告等人为被保险人投保案涉国寿附加绿洲团体重大疾病保险以及定额给付团体医疗保险。根据保险条款的约定，在保险期间内，被保险人在等待期后初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指重大疾病，被告公司按被保险人的保险金额给付重大疾病保险金。2020年4月15日原告向被告申请理赔，经被告理赔部门核实原告提供的病历系其变造。原告在2019年6月体检时已经发现肺部实质性结节，该结节在之后的诊疗过程中被确诊为恶性肿瘤。故在被告承保前原告已经发生重大疾病，本案不符合保险合同约定的理赔条件，请求法庭驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年7月30日，被告人寿保险公司签发保险单，载明中国移动通信集团江苏有限公司南通分公司（以下简称南通移动公司）向其投保“国寿绿洲团体意外伤害保险”以及“国寿附加绿洲团体重大疾病保险”（以下简称附加重疾险）、“国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险”（以下简称附加住院险），其中附加重疾险个人保额为10万元，附加住院险个人保额为36000元。上述险种保险期间均为一年，自2019年7月1日至2020年6月30日。保单特别约定“该单位为招投标单位，附加重疾险根据对方要求，只承保第一种至第二十五种保监会规定的25种重大疾病，无等待期，同时承保前已发生的重大疾病或因既往病史导致的重大疾病不在保障范围内；附加住院险，我司只承保被保险人因疾病住院发生津贴补偿，无等待期。”原告黄晓华系南通移动公司员工，在上述保单所附的被保险人清单中序号为267号。附加重疾险条款第四条约定，本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共三十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其余为本公司增加的疾病。其中第一种重大疾病的名称为“恶性肿瘤”，定义为“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。”第五条约定，在本附加合同保险期间内，被保险人在等待期后初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指重大疾病，本公司按该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金。附加住院险条款第四条约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该每次住院的给付日数以九十日为限。诉讼中，原、被告一致确认案涉住院日定额给付金额为200元每日。2019年5月22日，原告黄晓华参加所在单位组织的健康体检，体检报告载明：CT（胸部）显示两肺少许纤维化病灶，右中肺混合密度结节，请结合临床进一步检查。2019年10月9日原告至复旦大学附属中山医院就诊，该院放射诊断报告（CT）载明：右肺中叶结节，MT待排，建议1-3个月随访。两肺多发小结节，随访。2019年10月17日原告至复旦大学附属华山医院就诊，该院放射诊断报告载明：右肺中叶内段混合磨玻璃结节，建议结合密切临床随访；右肺上叶前段及左肺上叶尖后段纯磨玻璃结节；双肺散在实性结节；右肺中叶陈旧性炎症改变；建议随访。该院当日病历记载：右肺中叶现结节影，边缘毛糙，建议增强CT或PET/CT。同年10月31日该院病历记载：体检发现右肺中叶内段GGO（磨玻璃结节），直径9.7mm,恶性不除外，建议手术。诊断结论为肺部阴影，建议手术治疗。2019年11月25日原告在该院住院治疗，入院诊断为右侧肺占位××变，于2019年11月29日行胸腔镜下肺叶切除术（VATS右肺中叶切除）。2019年12月4日该院病理报告书载明：（右肺中叶）腺癌，以腺泡状生长为主，少部分为乳头状生长，紧靠胸膜，未突破，支气管切缘阴性。2020年4月15日，原告向被告提出理赔申请，被告于同日出具拒绝给付保险金通知书，通知原告本次事故不属于合同约定的责任范围，该公司不承担保险责任。另查明，原告自2019年11月25日起共住院五次，分别为：2019年11月25日至2019年12月2日在复旦大学附属华山医院住院，该院出具的医疗住院收费票据载明住院天数7.5天，该院出具的住院病案首页载明实际住院7天；2020年1月7日至2020年1月9日在复旦大学附属华山医院住院，该院出具的医疗住院收费票据载明住院天数2.5天；2020年2月20日至2020年2月24日在南通市肿瘤医院住院，该院出具的医疗住院收费票据上未载明住院天数；2020年3月16日至2020年3月24日在南通市肿瘤医院住院，该院出具的医疗住院收费票据上未载明住院天数；2020年4月30日至2020年5月2日在复旦大学附属华山医院住院，该院出具的医疗住院收费票据载明住院天数3天。上述医疗机构均为三级甲等医院。诉讼中，原告主张入院日和出院日均应计入住院天数，住院天数共计应为28天（8+3+5+9+3）。被告认为入院日和出院日只应计算一天，原告住院天数共计应为23天（7+2+4+8+2）。本院认为，原告所在单位为原告等员工向被告投保“国寿绿洲团体意外伤害保险”以及附加重疾险和附加住院险，被告同意承保并签发保单，双方之间的保险合同依法成立。原告单位对原告具有保险利益，案涉保险合同的内容不违反法律、行政法规的强制性规定，发生法律效力。原告作为被保险人之一，在发生保险事故时，有权依据保险合同的约定要求被告承担给付保险金的责任。本案原、被告争议的焦点是原告的病情是否属于案涉附加重疾险约定的保险责任范围。被告辩称原告在承保前已经发生重大疾病，不符合附加重疾险条款第五条约定的在保险期间内初次发生的要求，属于保单特别约定载明的“承保前已发生的重大疾病不在保障范围内”该除外责任情形。对此，本院认为，根据案涉附加重疾险条款对重大疾病中“恶性肿瘤”的定义，该疾病须经病理学检查结果明确诊断以及临床诊断。本案中，根据已查明的事实，原告虽于投保前的健康体检中经CT（胸部）检查发现右中肺混合密度结节，但并未经病理学检查结果明确诊断以及临床诊断为恶性肿瘤。事实上直至被告承保后原告于2019年10月31日在复旦大学附属华山医院就诊时诊断结论仍为肺部阴影，建议手术治疗，也未确诊为恶性肿瘤。原告严格意义上的病理学检查结果明确诊断为（右肺中叶）腺癌的日期为临床手术后的2019年12月4日。据此，本院不能得出原告在承保前已经发生重大疾病的判断。被告所主张的抗辩理由不能成立，本院不予支持。原告被确诊的恶性肿瘤应当认定为在保险期间内初次发生，属于附加重疾险条款约定的责任范围，原告要求被告给付附加重疾险保险金10万元的诉讼请求符合合同约定，本院予以支持。原告在案涉附加住院险约定的保险期间内共在三级甲等医院住院五次，属于该附加险约定的责任范围，被告应按约定的住院日定额给付金额200元每日的标准，根据原告实际住院天数给付保险金。双方关于原告实际住院天数存有争议，原告主张入院日和出院日均应计入住院天数，被告认为入院日和出院日只应计算一天。对此，本院认为，根据国家卫生行政部门关于住院病案首页部分项目填写说明的规范要求，在填写实际住院天数时，入院日与住院日只计算一日。原告要求按照日历天数计算住院天数的主张不符合上述规范，本院不予支持。原告实际住院天数合计应为23天（7+2+4+8+2），被告应给付原告住院定额给付保险金4600元（23天×200元/天）。综上，被告合计应给付原告保险金104600元（100000元+4600元）。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条第一款、第三款、第二十三条第一款规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告黄晓华保险金104600元。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2412元，减半收取计1206元，由原告黄晓华负担11元，被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司负担1195元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费2412元（户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65）。审判员  于劲松二〇二〇年八月二十一日书记员  葛玥延