贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔01民终2822号上诉人（原审被告）：贵阳中医学院第一附属医院，住所地贵州省贵阳市云岩区宝山北路71号。法定代表人:孙波。委托诉讼代理人:代拥,贵州麒翔律师事务所律师。委托诉讼代理人:陈和丽，贵州麒翔律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：赵操，女，1975年7月16日出生，汉族，住贵州省贵阳市云岩区。被上诉人（原审原告）：王国璋，男，1954年11月15日出生，汉族，住贵州省贵阳市云岩区。被上诉人（原审原告）：王小娇，女，1994年9月14日出生，汉族，住贵州省贵阳市云岩区。被上诉人（原审原告）：赵玥，女，1977年11月26日出生，汉族，住贵州省贵阳市云岩区。以上四被上诉人共同委托代理人：潘文平，贵州全甚律师事务所律师。以上四被上诉人共同委托代理人：王飞飞，贵州全甚律师事务所律师。上诉人贵阳中医学院第一附属医院因与被上诉人赵操、王国璋、王小娇、赵玥医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省贵阳市云岩区人民法院(2018)黔0103民初6956号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人贵阳中医学院第一附属医院上诉请求：1.撤销原判，依法改判；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审据以定案的鉴定结论缺乏客观评价依据，患者最后一次入院时已病重，医院不存在对病人病情风险评估不足的情况。医院也不存在对其心脏操作漏诊的情形，其作为尿毒症晚期，无论其有无心脏病史，据研究资料表明态度此类患者因心血管事件死亡率占到所有尿毒症患者死亡概率的50%。患者尸检结果为心源性猝死，是此类患者的高概率结果且我们医院已给予了一级预防措施；昆明春城司法鉴定中心的听证、鉴定程序不符合法律规定。被上诉人赵操、王国璋、王小娇、赵玥答辩称，本案鉴定程序合法，鉴定机构具有法律规定的鉴定资质，鉴定依据充分，上诉人未在一审申请重新鉴定。原判认定事实清楚，适用法律准确，证据充分，请求维持原判。赵操、王国璋、王小娇、赵玥向一审法院起诉请求：1、被告赔偿原告以下经济损失共计人民币42774.5元，其中（一）医疗费10500元；（二）丧葬费64549元/年（2017年贵州省城镇在岗职工年平均工资）/12个月×6个月=32274.5元；2、本案的诉讼费用由被告承担。在审理过程中，原告变更为1、判令被告赔偿原告以下经济损失共计人民币243593.23元，其中（一）医疗费10500元；（二）护理费7861.07元；（三）住院伙食补助费4700元；（四）营养费4700元；（五）交通费5000元；（六）死亡赔偿金537064元；（七）丧葬费39158元。以上七项共计人民币608983.07元，按照40%的比例赔偿，即243593.23元；2、判令被告赔偿原告精神抚慰金50000元；3、本案诉讼费用、鉴定费用（9500元）由被告承担。一审法院认定事实，患者郑丽珍与原告王国璋系夫妻关系。原告王小娇、赵操、赵玥系患者郑丽珍的女儿。2011年2月22日至2011年4月2日、2011年5月6日至2011年6月14日、2013年9月6日至2013年9月23日期间患者郑丽珍在被告住院治疗。2017年11月4日，患者郑丽珍因“反复双下肢水肿6+年，乏力肢软6年，加重3天”入院，经治疗后于2017年12月19日出院。2017年12月23日，患者郑丽珍以“反复双下肢水肿6+年，乏力肢软6年，加重伴喘促1天”再次就诊于被告处，患者入院初步诊断为1、慢性肾衰竭CKD5期，局灶性节段性肾小球硬化并肾性贫血，维持性血液透析治疗；2、双肺肺炎，T型呼衰；3、原发性高血压3级很高危组。被告予以控制血压、抗感、纠正贫血、吸氧等对症支持治疗，2017年12月24日8时7分，患者郑丽珍突发呼吸、心跳骤停，经抢救后于当日8时37分死亡。后原被告双方委托贵州医科大学法医司法鉴定中心就郑丽珍的死亡原因进行鉴定。贵州医科大学法医司法鉴定中心于2018年2月11日作出贵医大司法鉴定中心[2017]病鉴字第451号法医病理鉴定意见书，该意见书分析认为郑丽珍符合自身心脏疾病（冠心病、高心病）导致急性心力衰竭和/或致死性心律失常而发生心源性猝死。因原告认为，被告在对患者诊疗的过程中存在过错，故将被告诉至一审法院，诉请如前。在审理过程中，原告向一审法院提出医疗过错鉴定申请。一审法院依法将本案委托云南春城司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2019年9月17日作出云春鉴[2018]医鉴字第284号司法鉴定意见书，该意见书分析认为被告对患者郑丽珍提供的医疗服务存在过错，其过错为一、对郑丽珍的病情风险评估不足；二、对郑丽珍的心脏疾病存在漏诊漏治。上述过错与郑丽珍的死亡之间存在间接因果关系。建议被告承担20%-40%的责任。另查明，患者郑丽珍在被告处住院47天，患者郑丽珍家属为此预付费用10500元。原告为本案鉴定预先支付鉴定费9500元。一审法院认为，公民依法享有生命健康权。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”及第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理相关规定，有过错、过失，造成患者人身损害或者根据法律规定推定其有过错，而医疗机构不能提供证据证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。1、被告的诊疗行为与原告的损害后果是否具有因果关系，原因力大小如何认定；2、被告如何承担赔偿责任。针对争议焦点1，被告的诊疗行为与原告的损害后果是否具有因果关系，原因力大小如何认定方面，云南春城司法鉴定中心作出的云春鉴[2018]医鉴字第284号《司法鉴定意见书》鉴定意见明确被告的过错行为与患者郑丽珍的死亡之间存在间接因果关系，因此，可以认定被告的诊疗行为与患者郑丽珍的死亡之间存在间接因果关系，结合患者郑丽珍多次在被告就诊的情况，被告应当承担40%的赔偿责任。针对争议焦点2，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿......受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”之规定，患者郑丽珍医疗过程中被告应赔偿的费用为：1、关于医疗费，患者家属预付费用为10500元，因未结算，故预付的10500元医疗费应根据结算费用，双方按确定的比例分担后，扣除预付的10500元，双方多退少补。关于护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”之规定，原告未向法庭提交证据证明本案需要的护理人数，但结合本案具体情况，同时参照贵阳市从事同等级别护理的劳动报酬标准，一审法院酌情护理费按150元每人每天计算，按47天计算，本案护理费应为7050元（150元×47天），被告按40%承担责任，被告应赔偿原告护理费2820元；关于住院伙食补助费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”之规定，一审法院参照贵阳市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，酌情按100元每日计算，住院共计47天，住院伙食补助费为4700元（100元×47天），被告按40%承担责任，被告应赔偿原告住院伙食补助费1880元。关于营养费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”之规定，结合贵阳市物价水平及原告自身情况，一审法院酌情按50元每天计算营养费，营养费为2350元（50元×47天），被告按40%承担责任，被告应赔偿原告营养费940元；关于交通费，因原告未提供相应证据予以证明，结合本案情况，一审法院酌情支持交通费为2000元。关于死亡赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”，2018年贵州省城镇居民人均可支配收入为31592元，计算17年为537064元，被告按40%承担责任，被告应赔偿原告死亡赔偿金214825.6元。关于丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”，2018年贵州省职工年平均工资为78316元，按6个月计算为39158元，被告按40%承担责任，被告应赔偿原告丧葬费15663.2元；关于精神抚慰金，因被告的过错与死者疾病发展之间存在间接因果关系，故被告影响原告支付一定的精神抚慰金，一审法院酌情支持25000元；鉴定费，原告提交鉴定费为9500元，该费用系本案鉴定所产生的费用，被告按40%承担责任，被告应赔偿原告鉴定费3800元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：被告贵阳中医学院第一附属医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告王国璋、王小娇、赵操、赵玥护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费共计人民币266928.8元。被告贵阳中医学院第一附属医院与原告王国璋、王小娇、赵操、赵玥于本判决生效之日起十日内根据医疗费结算发票金额，由原告王国璋、王小娇、赵操、赵玥承担60%，被告贵阳中医学院第一附属医院承担40%，与原告王国璋、王小娇、赵操、赵玥垫付的10500元折抵后，双方多退少补。驳回原告王国璋、王小娇、赵操、赵玥的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍计算之后的迟延履行期间的债务利息，包括迟延履行期间的一般债务利息和加倍部分债务利息）。案件受理费5523元，由原告王国璋、王小娇、赵操、赵玥承担80元，由被告贵阳中医学院第一附属医院承担5443元（此款原告已预交）。二审期间，各当事人均未提交新证据。本院二审查明事实与一审认定事实一致。本院认为，本案二审争议焦点为：本案司法鉴定结论是否合法有效，能否作为本案的定案依据。本案纠纷为医疗事故责任纠纷，属特殊侵权责任纠纷，医疗机构未能证实自己诊疗没有过错的，推定存在过错，应当承担过错责任。本案中，云南春城司法鉴定中心作出的云春鉴[2018]医鉴字第284号《司法鉴定意见书》，该意见书分析认为上诉人对患者郑丽珍提供的医疗服务存在过错，其过错为一、对郑丽珍的病情风险评估不足；二、对郑丽珍的心脏疾病存在漏诊漏治。上述过错与郑丽珍的死亡之间存在间接因果关系。建议被告承担20%-40%的责任。现上诉人主张该鉴定意见程序违法，经本院核实，该鉴定活动中，鉴定机构云南春城司法鉴定中心具有合法的司法鉴定资质，上诉人也未明确其哪一具体鉴定程序违反哪一具体的鉴定程序规定，更未举证对违反程序的情形予以证实，且其若不服鉴定意见，也未在一审中依法提出重新鉴定，故该鉴定结论符合法律规定，可以作为本案定案依据，一审判决依据其鉴定意见，判令上诉人对受害人损失承担40%的侵权责任，并无不当，本院予以维持。综上所述，上诉人贵阳中医学院第一附属医院的上诉请求与理由均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费用10886元，由上诉人贵阳中医学院第一附属医院负担。本判决为终审判决。审判长 韦 娟审判员 黄智静审判员 李云鹤二〇二〇年八月十日法官助理钟钦书记员黄子怡