江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0281民初5357号原告：李永全，男，1973年2月3日生，汉族，户籍地四川省北川羌族自治县，现住江苏省江阴市。委托诉讼代理人：马伟杰，江苏春申律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司，住所地江苏省无锡市。主要负责人：陈兴土，该公司总经理。委托诉讼代理人：王喜生，男，该公司员工。委托诉讼代理人：易凤琳，江苏英特东华律师事务所律师。原告李永全诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李永全的委托诉讼代理人马伟杰、被告太平洋保险公司的委托诉讼代理人王喜生、易凤琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李永全向本院提出诉讼请求：1.判令太平洋保险公司给付意外伤残保险金30000元（300000元×10%）；2.本案诉讼费用由太平洋保险公司承担。事实与理由：2018年3月，投保人江阴市普海铝业有限公司（以下简称普海公司）为李永全等30名职工向太平洋保险公司投保了团体人身保险，保险期间2018年3月24日至2019年3月23日，李永全是被保险人。险种名称(2008)团体意外伤害保险，保险金额：基本保障(意外身故保险金)9000000元及可选保障(意外残疾赔偿金)9000000元。2019年3月15日下午14时许，李永全在单位车间工作时右脚不慎被模具砸伤，后送江阴市青阳医院治疗，诊断为：右足第一趾远节趾骨粉碎性骨折。住院治疗7天。2019年8月30日，江阴市人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书。2019年12月23日，无锡市劳动能力鉴定委员会出具锡劳工鉴澄[2019]2965号无锡市劳动能力鉴定结论通知书，李永全的致残程度鉴定为十级。鉴定依据为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》。2020年3月，李永全向保险公司提出保险理赔，但保险公司认为不符合保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)的伤残标准，不予理赔意外残疾保险金。李永全故向法院起诉。被告太平洋保险公司辩称:对双方之间的保险合同无异议，对李永全的医疗费已经进行了理赔。李永全的伤残不符合人身保险伤残评定标准及代码的伤残标准，故太平洋保险公司不予理赔，请求法院依法驳回李永全的诉请。本院经审理认定事实如下：普海公司向太平洋保险公司投保了（2008）团体意外伤害保险（保额900万元）及附加险；被保险人为普海公司的30名员工（含李永全）；保险期间为2018年3月24日0时起至2019年3月23日24时或本合同列明的终止性保险事故发生时止。其中，保险单特别约定：（2008）团体意外伤害保险：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），条款中不再附该标准全文。（2008）团体意外伤害保险条款约定：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》载明：本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。李永全系普海公司员工，工种为操作工。2019年3月15日下午14时许，李永全在单位车间工作时右脚不慎被模具砸伤。后送江阴市青阳医院治疗，诊断为：右足第一趾远节趾骨粉碎性骨折。李永全受到的事故伤害经江阴市人力资源和社会保障局认定为工伤，经无锡市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）认定致残程度为十级。上述事实，有人身保险合同、门诊病历、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、《人身保险伤残评定标准及代码》以及当事人的陈述等在卷予以佐证，本院予以认定。本院认为，本案所涉的保险合同合法有效，太平洋保险公司应当按照合同约定承担保险责任。对于意外伤害残疾保险金的伤残评级标准，投保人与保险人有约定的从约定，没有约定的按照法律规定处理。本案中，虽然案涉保险条款中明确了评定伤残等级适用标准为《人身保险伤残评定标准》，但太平洋保险公司未列示《人身保险伤残评定标准》的内容以及根据《人身保险伤残评定标准》评定伤残以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，太平洋保险公司亦未充分举证证明其公司在投保过程中与投保人就案涉保险合同的适用标准进行释明，且《人身保险伤残评定标准》与相关职能部门依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定的伤残级别并不完全对应，本案李永全的伤情在《人身保险伤残评定标准》中无法找到对应等级，说明该标准限缩了人身伤残的范围，减轻了保险人的责任，应当适用法定标准。无锡市劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定结论通知书确认李永全致残程度为十级，故太平洋保险公司应当按照保险条款约定的保险金额乘以伤残等级所对应的保险金额给付比例给付意外伤残保险金3万元。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司应于本判决发生法律效力之日起10日内给付李永全赔偿款30000元。如果未按本判决指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取275元（李永全已预交），由中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司负担，于本判决发生法律效力之日起10日内直接给付李永全。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时，根据上诉请求，按照《诉讼费用交纳办法》规定的标准预交第二审案件受理费，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审 判 员 陈艳红二〇二〇年八月二十日法官助理 谢冰谷书 记 员 徐雯静本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》：第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的阳光保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》：第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条第一款保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。