大连市西岗区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0203民初3282号原告：王霞，女，1970年5月3日生，汉族，住大连市西岗区。委托诉讼代理人：赵金鹤，辽宁银信律师事务所律师。被告：华安财产保险股份有限公司，住所地深圳市罗湖区深南东路5015号金丰大厦2层A23楼。法定代表人：李光荣，该公司董事长。委托诉讼代理人：昌宇，男，1988年5月26日生，汉族，该公司浙江分公司职员，住湖南省沅江市。原告王霞与被告华安财产保险股份有限公司健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王霞的委托诉讼代理人赵金鹤，被告华安财产保险股份有限公司的委托诉讼代理人昌宇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告给付原告保险金300000元及自2019年4月4日起至被告实际给付之日止的资金占用期间的利息（利息按照中国人民银行同期贷款利率计算）。事实和理由，2018年4月29日，原告丈夫杨涛作为投保人，以原告王霞为被保险人，与被告华安财产保险股份有限公司签订了华安“顺意人生”个人重大疾病保险合同，保单号为H10001262018302660,投保的保险项目为100种重大疾病，保险期间自2018年4月29日零时起至2019年4月28日二十四时止，保险金额300000元，保险费2700元。保险合同约定，被保险人自本合同生效之日起60日等待期后，被治疗地社会医疗保险主管机构指定医院的专科医生确诊初次患有本合同所指重大疾病的一种或数种，保险人按保险单所载明的该被保险人的保险金额给付保险金。同日，投保人杨涛支付保费，保险合同于2018年4月29日0时生效。2018年12月14日，原告王霞在大连医科大学附属第一医院神经内二科检查左腿不自主抖动问题时，其他诊断患有甲状腺右叶结节。2019年1月15日，原告王霞在大连医科大学附属第一医院肝胆外科确诊患有甲状腺右叶乳头状癌，并住院治疗，2019年1月21日出院。2019年3月8日，原告依据被告客服的要求，向被告申请理赔。原告于2019年4月收到被告浙江分公司出具的人身险拒赔通知书。拒赔通知书写明，被保险人在投保前检查出甲状腺实性占位，性质待查，投保时未如实告知保险单健康告知第三条“被保险人目前或曾经是否有下列检查异常或身体不适症状：(1)身体任何部位的良性肿瘤、结节、肿块、息肉、囊肿、淋巴结肿大或组织增生、新生物；(2)在过去两年内被保险人曾做过下列检查并发现有异常的情况：肿瘤标志物、病理活检、X线、B超……”。根据《保险法》第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高费率的，保险人有权解除合同。”的规定，解除了与原告的保险合同，并不退还保费。原告认为被告解除合同的理由不能成立，理由如下：一、原告不属于故意或者重大过失未告知的情形。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，被告未明确向原告就甲状腺问题进行询问。根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。本案中，合同中健康告知第三条(1)身体任何部分的良性肿瘤、结节、肿块、息肉、囊肿、淋巴结肿大或组织增生、新生物；(2)在过去两年内被保险人曾做过下列检查并发现有异常情况：肿瘤标志物、病例活检……。以上询问问题并未列举要求投保人如实告知的具体事项，均未有任何关于甲状腺实性占位或者有关甲状腺为关键字的询问，而只是概括性的要求告知接受所列举的检查的提示异常的结果。且原告所查为甲状腺实性占位，并不属于问题中列举的良性肿瘤、结节、肿块、息肉、囊肿、淋巴结肿大或组织增生、新生物等任何一种情况。且原告在2016年7月19日，是因左腿不明原因颤抖而检查身体，附带被诊断出甲状腺实性占位，性质待查。原告并未关注甲状腺实性占位这一问题，作为非医学人士也不清楚甲状腺实性占位的具体含义。如实告知的范围仅限于保险人对其进行询问的内容，而非对保险人未知的事项进行全部的无限的告知。二、甲状腺实性占位性质待查并不能代表其与甲状腺癌之间存在直接因果关系，不能对被告是否承保产生重大影响。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。被告依据本条解除保险合同，前提是原告未告知的事项已经严重影响了被告承保。甲状腺实性占位性质待查也不属于甲状腺癌直接原因，被告也并未注明或曾明确告知，出现甲状腺实性占位性质待查会提高原告的保费或将不对原告承保，上述事项不属于原告已知或应知的足以影响其保费或决定被告是否对其承保的必要告知事宜。三、被告未在法定期限内行使合同解除权，其解除权已经消灭，原告收到的拒赔通知书的印章是被告浙江分公司的理赔专用章，而不是被告的印章。承保人是被告，被告浙江分公司在没有代理权限的情况下向原告做出的解除合同的意思表示不能生效。原告对该通知效力不予认可。现被告在知道有解除示意起已超过30日，没有行使解除权，故其解除权已经消灭。另外，原告收到被告浙江分公司的拒赔通知书的时间大概是在2019年的5月，也超过了30日的法定行使解除权的期限。综上，原告认为被告解除保险合同，不予理赔的理由不能成立。被告辩称，不同意原告的诉讼请求。因原告在投保时未尽到如实告知义务，根据我们委托第三方的记录查明，2016年7月19日到2016年8月8日，原告在大连医科大学附属第一医院住院期间查明其存在甲状腺弥漫××变，2019年3月11日被告在得知该情况后做出不予理赔且解除保险合同的告知书并于2019年4月4日寄出，收件人为王霞。合同不生效。关于原告当庭陈述的由被告浙江分公司作出拒赔通知书的问题，被告实际作出理赔的也是浙江分公司，支付宝上购买的我公司保险的业务是归属于浙江分公司负责的，原告在申请理赔时也知道找的被告浙江分公司进行理赔。经审理查明，2018年4月29日，原告配偶杨涛在支付宝蚂蚁保险上为原告王霞在被告公司处投保华安“顺意人生”个人重大疾病保险，双方签订电子保险合同，保险合同由保险单、保险人告知事项、健康告知、投保人声明事项、保险条款共同组成。其中，保险单载明：保险单号码H10001122620183026669，投保人杨涛、被保险人王霞、受益人法定，保险项目为个人100种重大疾病，保险金额300000元，保险费2700元，保险期间自2018年4月29日零时起至2019年4月28日二十四时止，承保公司为华安财产保险股份有限公司。健康告知载明：请如实告知被保险人是否存在以下情况，如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，所签发的保单视为无效，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。其中第3项，被保险人目前或曾经是否有下列检查异常或身体不适症状：（1）身体任何部位的良性肿瘤、结节、肿块、息肉、囊肿、淋巴结肿大或组织增生、新生物；（2）在过去两年内被保险人曾做过下列检查并发现有异常的情况：肿瘤标志物、病例活检、X线、B超、钼靶、CT、MRI、PET-CE、TCT。投保人声明事项载明：1、投保人兹申明投保时所填写各项内容均属实，已征得被保险人同意，并认可保险金额。如果投保信息不真实，保险人将有权拒赔，一切后果由投保人本人承担。2、投保时，保险人已就该产品的保障内容、保险金额和免责条款向投保人进行了明确说明。3、请您仔细阅读《健康告知》，若未如实告知其中列明的疾病情况，保险人有权解除合同并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费等内容。保险条款载明：第四条，除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。第五条，在本合同保险期间内，被保险人自合同生效之日起60日等待期后，被治疗地社会医疗保险主管机构指定医院的专科医生确诊初次患有本合同所指的重大疾病的一种或数种，保险人按保险单所载明的该被保险人的保险金额给付保险金。本合同所指重大疾病包括恶性肿瘤。第十四条，保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知保险金申请人，对属于保险责任的，在于保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。另查，2019年1月15日至2019年1月21日，原告在大连医科大学附属第一医院住院治疗，主要诊断为甲状腺右叶乳头状癌。2019年3月8日，原告按照被告的通知向被告浙江分公司邮寄了申请理赔材料，被告浙江分公司于2019年4月4日作出人身险拒赔通知书，拒赔通知书写明，被保险人在投保前检查出甲状腺实性占位，投保时被保险人未如实告知保险单健康告知第三条“被保险人目前或曾经是否有下列检查异常或身体不适症状：(1)身体任何部位的良性肿瘤、结节、肿块、息肉、囊肿、淋巴结肿大或组织增生、新生物；(2)在过去两年内被保险人曾做过下列检查并发现有异常的情况：肿瘤标志物、病理活检、X线、B、钼靶、CT、MRI、PET-CE、TCT”。根据《保险法》第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”之规定，现通知如下：本公司对该事故不承担保险责任，不给付保险金。自2019年4月4日起解除（保单号）H10001122620183026669保险合同，且不退还保险费。又查，原告于2016年7月19日至2016年8月8日期间，因左下肢大隐静脉曲张在大连医科大学附属第一医院血管外科住院治疗，期间诊断出甲状腺实性占位，性质待查。本院所确认的上述事实，有原告提交的华安“顺意人生”个人重大疾病保险合同、人身险拒赔通知书、2019年住院病案首页、2016年住院病案首页等证据材料及当事人当庭陈述笔录在案为凭，上述证据已经本院审查，可以采信。本院认为，原告配偶作为投保人，为原告的身体健康在被告处投保华安“顺意人生”个人重大疾病保险，双方签订电子保险合同，该合同依法成立，合法有效。投保人已经按照合同约定履行了支付保险费的义务，在保险期间，原告作为被保险人被确诊患有甲状腺右叶乳头状癌，属于合同约定的重大疾病，原告有权要求被告履行向其给付保险金的义务。被告认可收到了原告的理赔申请，亦认可原告患有合同约定的重大疾病，辩称因原告在投保前未如实履行告知义务，故被告有权行使法定解除权，拒绝向原告赔付保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。本案原、被告双方争议的焦点为，被告拒绝向原告赔付保险金是否具有合法事由，即被告行使解除权是否符合法律规定的问题。结合双方当事人提交的证据及当庭所述，本院从以下几方面进行分析：第一，投保人应当履行如实告知义务的范围应限于保险人询问的范围。原告配偶在向被告投保时，被告在健康告知中对原告的身体健康情况进行询问，内容为身体任何部位的良性肿瘤、结节、肿块、息肉、囊肿、淋巴结肿大或组织增生、新生物。而根据原告提交的2016年住院病案首页及被告提交的公估报告、原告住院病案等材料显示，原告在2016年7月-8月期间在医院诊断为甲状腺实性占位、性质待查。原告认为甲状腺实性占位这一医学诊断，与被告健康告知中列明的情况均不一致，不属于如实告知义务的范围；被告辩称甲状腺实性占位等同于结节，原告未在投保时如实告知曾诊查出甲状腺实性占位这一情况，属于未尽如实告知义务。原告并非医学人事，对甲状腺实性占位是否等同于结节不能作出专业判断，且原告及投保人应履行的是如实告知义务，而非医学判断义务，被告该项抗辩属于加重投保人的义务。第二，保险人未在合同签订前尽到充分审查义务。被告作为保险公司，在原告申请理赔时委托第三方对原告的病例情况进行调查公估，表明其亦有能力在保险合同签订之前对被保险人的情况进行充分的调查，被告未能在投保时充分进行审查，完全将健康告知义务加重于投保人及被保险人，属于对自身责任的减轻。另外，被告作为专业的保险机构，对究竟何种情形属于足以影响其是否同意承保或者提高保险费率的重大事项具有专业的评判能力，其可以在投保人投保时要求被保险人进行健康体检，以此进行充分的审核。保险合同属于射幸合同，被告未尽充分审查义务，却将甲状腺实性占位这一医学术语应等同于结节的判断及告知义务强加于原告，从而做出拒赔决定，显然是将风险转移至原告处，违背保险公司的经营理念。第三，被告未在法定期限内行使解除权。原、被告均认可为原告健康承保的主体为被告，但是根据原告提交的证据显示，向原告发出拒赔通知书的主体为被告浙江分公司。被告辩称，因原告的保险系在支付宝蚂蚁保险上投保的，被告公司中关于支付宝承保的所有业务均由被告浙江分公司负责，故其有权代表被告发出拒赔通知书。被告该节抗辩仅为其公司业务管理上的内部分工，并未体现在案涉保险合同上，被告亦未提交证据证明被告浙江分公司的行为是由被告授权且符合合同约定的，故被告浙江分公司向原告发出的拒赔通知书不能认定为被告在30日内行使解除权的有效方式，被告超过30日未行使解除权，解除权消灭。综上所述，不论是从原告的告知义务亦或是被告行使解除权的方式来看，被告拒不赔付原告保险金均不符合法律规定，故原告要求被告按照保险合同约定支付保险金300000元的请求具有事实和法律依据，本院予以支持。关于原告要求被告支付逾期赔付保险金的资金占用利息一节，根据法律规定，保险人未及时履行给付保险金义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。故原告要求被告支付资金占用利息具有法律依据，应予支持。关于利息起算时间，原告于2019年3月8日向被告申请理赔，按照保险合同约定，被告应当在30日内作出核定，通知保险金申请人，并于10日内履行给付保险金义务，故被告最迟应于2019年4月16日给付原告保险金，被告未及时给付，应自2019年4月17日起支付原告因此受到的损失。关于损失认定标准问题，原告按照中国人民银行同期贷款利率主张属合理，但因自2019年8月20日起，中国人民银行已经授权全国银行间同业拆借中心于每月20日（遇节假日顺延）9时30分公布贷款市场报价利率（LPR），中国人民银行贷款基准利率这一标准已经取消，故自2019年8月20日起，利息计算标准应调整为按照LPR标准计算。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条之规定，判决如下：被告华安财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告王霞保险金300000元并支付资金占用期间的利息（利息以300000元为基数，自2019年4月17日起至2019年8月19日止，按中国人民银行同期贷款利率标准计付；自2019年8月20日起至款项付清之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计付）。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行的债务利息。案件受理费2900元（原告已预交），由被告华安财产保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提供副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。申请执行的期限为二年。审判员 徐 立二〇二〇年八月六日书记员 刘頔一