陕西省安康市汉滨区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）陕0902民初4906号 原告：李海，男，汉族，出生于1962年6月15日，安康市汉滨区人。 原告：李晓芳，女，汉族，出生于1968年1月17日，籍贯、住址同上。 二原告委托诉讼代理人：李平，陕西理衡律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司陕西分公司，住所地：陕西省西安市。 负责人：刘晓芳，公司总经理。 被告：新华人寿保险股份有限公司安康中心支公司，住所地：安康市汉滨区。 负责人：闫超，公司副总经理。 二被告诉讼委托代理人：江晶、杨哲，系新华人寿保险股份有限公司安康中心支公司员工。 原告李海、李晓芳与被告新华人寿保险股份有限公司陕西分公司（以下简称“新华人寿保险陕西分公司”）、新华人寿保险股份有限公司安康中心支公司（以下简称“新华人寿保险安康支公司”）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告李海、李晓芳及其委托诉讼代理人李平，被告新华人寿保险陕西分公司、新华人寿保险安康支公司的委托诉讼代理人江晶、杨哲均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告诉称，2018年3月底，被告新华保险安康支公司的业务员李兴琴在一次朋友聚会中介绍新华商业险的好处，原告李晓芳便问退休人员适合哪些保险，李兴琴即向李晓芳推荐，并称只要买了新华保险，不但可以保意外，还可以报销医疗保险不报销的部分，如果住院每天还有500元的补贴。几天后，李兴琴又到原告家里介绍新华保险，并询问原告家庭情况，原告就其问到的事情进行了如实回答。李兴琴还让原告在其代办保险同意书上签字，复印了身份证及银行卡。一星期后，李兴琴将4月2日给原告李海办理的无忧A款两全保险和康健华贵A款医疗保险的两份保险合同送到原告家，还从李晓芳银行卡上直接扣划了保费6955元，原告按被告要求，全面履行了合同义务。2018年6月14日，李海因小腹疼痛发热去安康市中医医院就诊，诊断为输尿管结石、前列腺增生并前列腺炎等症住院治疗，入院后进行各项检查和体外振波碎石等治疗，7月3日转入唐都医院检査、治疗，初诊为腹部包块，术前诊断为淋巴瘤、间质瘤，术后诊断为小肠间质瘤，7月18日出院。唐都医院出院证明，建议病理检测，指导靶向治疗，检测报告为胃肠间质瘤。8月20日，唐都医院给李海出具了医疗保险特殊药品甲磺酸伊马替尼(格列卫)治疗计划，截止2019年9月，原告共支付李海住院、门诊等医疗、检测和抑制病情必需的治疗费用127618.85元。李海在安康住院期间，李晓芳将李海住院一事告知李兴琴，答复是等出院后把病人的病历和药费票据整理好拿去。2018年9月3日，原告把李海的病历和药费票交给李兴琴。9月21日，李兴琴拿着被告新华保险安康支公司的《契约内容变更通知书》到原告家让签字，原告认为被告不承担李海泌尿系结石、前列腺增生部分的医疗费用不对，拒绝签字。经原告与李兴琴多次沟通，李兴琴开始答复在研究不急，最后答复不签字都不报，并通知解除合同。2019年4月3日，被告在双方对被保险人李海医药费报销一事发生争议中，又直接从原告李晓芳银行卡上扣划保费2275元。被告只收钱不理赔的行为，直接损害了原告的合法权益。诚实信用是保险活动应当遵循的原则，依法成立的合同，不得随意变更解除。二被告相互推诿，不及时给付原告保险金的行为，不仅丧失了商业信用，还给被保险人造成了精神伤害。为了维护原告的合法权益不受侵害，原告依照我国民事诉讼法的规定，特提起诉讼，请求判令：1、二被告连带给付原告李海医疗保险金48890.3元；2、二被告连带给付原告李海住院膳食费16000元；3、二被告承担全部案件诉讼费用。 原告为支持自己的诉讼主张，向本院提交以下证据： 1、二原告身份证。用以证明投保人与受益人及被保险人的主体身份。 2、保险合同。用以证明二原告与被告存在保险合同关系，合同约定了双方的权利义务。 3、银行卡交保费流水凭证。用以证明双方签订保险合同至今有效，缴费凭证载明被告在2019年4月3日从原告李晓芳账户中扣划保费2275元。 4、安康市中医医院住院病历。用以证明原告李海在安康市中医医院住院15天。 5、住院志。用以证明原告李海在安康市中医医院住院期间，安康市中医医院建议去唐都医院检查，原告于2018年6月26日去唐都医院检查。 6、安康市中医医院转诊审批单。用以证明患者李海转院的事实。 7、西安唐都医院住院证、病历、入院记录、出院证。用以证明原告李海自2018年7月3日至2018年7月18日在唐都医院住院治疗16天的事实。 8、病例图文诊断报告单、分子检测报告。用以证明经检查原告李海患小肠间质瘤，需要靶向治疗。 9、西安唐都医院处方单、审核意见单。用以证明李海需要特殊药物治疗。 10、住院费、门诊费、检测费、抑制治疗费用发票、住院天数。用以证明李海在安康市中医医院花费医疗费6405.3元、唐都医院花费检查费12920元、唐都医院住院费41853.32元、术后检测费240元、医疗基因检测3000元、治疗花费63200元，合计花费127618.85元，个人承担48895.3元；原告李海住院天数共计32天，安康市中医医院16天、唐都医院2018年7月3日-2018年7月18日住院16天。 二被告辩称，被答辩人投保时未如实告知既往相关病史，未如实告知事由影响“康健华贵A款医疗保险”承保，答辩人依照保险法予以拒付解约处理;未如实告知事由不影响“畅行无忧A款”意外险承保，该险种继续有效，至保单对应缴费日时自合同约定账户自动缴纳保费。原告方及答辩人于2018年4月2日签订保险合同时，投保书健康告知问卷中对被保险人李海近5年内是否住院进行了明确询问，而原告回答为否。原告投保2个月后因泌尿系结石在安康市中医医院住院治疗，随后因小肠间质瘤在唐都医院住院治疗，两次治疗结束后向答辩人提起医疗保险金索赔，答辩人在原告方正式提交理赔资料后进行了理赔审核及调查，发现被保险人于2017年5月15日因“急性阑尾炎”住院治疗，同时诊断为“泌尿系结石”、“慢性直肠炎”等，而其投保时故意未如实告知，且未告知的病情足以影响其医疗险种的承保结论，依据保险法第16条，答辩人给予原告拒赔、解除附加康健华贵医疗保险并不退还保费的处理意见，畅行无忧A款险种继续有效。二、答辩人给予初步理赔意见后，原告曾提出异议，答辩人多次主动上门协商解决，因原告方不尊重基本客观事实，协商未能达成一致。原告方曾提出，其投保前所患疾病与本次“小肠间质瘤”无必然联系，答辩人予以了充分考虑，经与公司上级理赔管理部门多番沟通后，拟釆取特约承保方案，特别约定原告投保前所患“泌尿系结石”等疾病为康健华贵A款医疗保险免除责任部分，而原告本次“小肠间质瘤”的住院费用则可正常理赔，因原告拒绝在特别约定通知书上签字，答辩人多次主动上门协商未果，只能在保监规定的理赔时限内按照原拒付结论结案，并正式向原告递送拒赔通知书。三、原告所提出的医疗保险金及膳食费诉求均已超出了合同约定的保险责任范围。原告先后两次住院共花费48258.85元，社保已报销39531.7元，原告住院费用自付部分剩余8727.15元，按照合同条款约定，答辩人仅对社保或第三方报销后的剩余部分进行理赔，原告主张医疗保险金诉求48890.3元，夸大了其实际损失；2、保险合同中约定的认可医院范围为“二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院”，不包括医药公司或药店，原告提供的药店发票无法纳入理赔责任范围；3、保险合同中所指膳食费为“住院期间实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用”，不包括:1、所住医院外其他营利性餐饮服务机构提供的餐饮费用;2、住院期间购买的个人物品，答辩人按符合上述约定的费用按日限额500元进行报销。原告未向答辩人提供其住院期间产生过合同所约定膳食费的发票及其他相关证据。综上所述，答辩人认为，原告诉求己远远超出合同约定的保险责任范围，且原告带病投保、故意不如实告知事实清楚，答辩人依法给予原告拒赔并解除医疗险种的理赔意见后，曾多次主动面见原告协商解决，给予更为公平客观的解决方案，因原告只考虑自身利益，不尊重基本事实，导致双方无法达成一致，请法庭依法驳回原告方的不合理诉求。 被告为支持自己的抗辩理由，向本院提交以下证据: 1、保险合同。用以证明保险责任主要分为住院医疗费用、特殊门诊医疗费用。原告方不涉及，我们只能处理医疗费用问题。医疗费用遵循补偿原则、膳食费用指医院实际发生的费用，限额每天不超过500元。 2、住院病史病案信息（2017年5月15日）。用以证明李海在投保前因阑尾炎住院，诊断有泌尿结石等疾病，未履行如实告知义务，影响康健华贵A款的承保。也是我们解除合同的原因。 经审理查明，原告李海、李晓芳系夫妻关系。2018年4月2日，李晓芳为李海在新华人寿保险安康支公司投保畅行无忧A款两全保险和康健华贵A款医疗保险，投保人、身故保险受益人为李晓芳，被保险人为李海。其中畅行无忧A款两全保险的保险金额为50000元，保险期间至2038年4月2日，交费方式为年交∕10年，续期保险费交费日期为每年4月3日、交费期满日2027年4月3日，每年缴纳保险费2275元；康健华贵A款医疗保险的保险金额∕保障计划为200000元∕计划一，保险期间至2019年4月2日，交费方式为一次交清，保险费1559元；首期保险费合计3834元。特别约定康健华贵A款医疗保险在保险期间届满时，本公司提供续保服务，保险合同按照条款约定续保的，保险期间按照条款约定延续，本公司不再签发新保险单；畅行无忧A款两全保险的效力因发生责任免除、解除等事项终止时，险种康健华贵A款医疗保险的效力同时终止，且不再接受续保。2018年4月2日，李晓芳按合同约定交纳了畅行无忧A款两全保险的首次保险费2275元及康健华贵A款医疗保险保险费1559元。康健华贵A款医疗保险利益条款第六条保险责任约定在本合同保险期间内，本公司承担医疗费用保险金责任，医疗费用保险包括住院医疗费用保险金和特殊门诊医疗费用保险金两部分；其中1.住院医疗费用保险金约定被保险人发生意外伤害（详见释义）并因该意外伤害或于本合同生效之日起30日后发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗的，对于被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理（详见释义）的住院医疗费用，包括床位费（详见释义）及膳食费（详见释义）、住院手术费（详见释义）、住院癌症放化疗费用（详见释义）和其他住院费用（详见释义），本公司按照本条第三款医疗费用保险金计算方法的约定，在附表中所列的上述各项住院医疗费用的日限额及年限额范围内，给付住院医疗费用保险金；2.特殊门诊医疗费用保险金约定保险公司认可医院进行门诊恶性肿瘤放化疗、门诊肾透析、器官移植后的门诊抗排异治疗的，对被保险人每次门诊治疗实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊医疗费用，本公司按照本条第三款医疗费用保险金计算方法的约定，在附表中所列的特殊门诊医疗费用保险金年限额范围内，给付特殊门诊医疗费用保险金。条款第十六条释义中认可的医院指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院；住院指被保险人确因临床需要入住医疗机构之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院以及修养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为导致住院；医疗必需且合理指合理的、符合通常惯例且医疗必须的医疗费用；床位费指被保险人在住院期间发生的医疗机构床位的费用，不包括陪人床、观察病房床位和家庭病床的费用；膳食费指住院期间发生的，由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用，膳食费用不包括所住医院外其他营利性餐饮服务机构提供的餐饮费用，住院期间购买的个人用品；其他住院费用中的药品费指根据医生处方使用的西药、中成药和中草药，且已经过本公司审核同意的药品，不包括营养补充类药品、免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品以及中草药类药品等。康健华贵A款医疗保险利益条款附表保障计划表的计划一中医院类别为认可医院（不含其特需医疗、国际部医疗），年度免赔额5000元，医疗费用保险金年度额200000元，住院医疗费用保险金的床位费及膳食费为日限额500元，住院手术费、住院癌症放化疗费用、其他住院费用年限额均无单项限额，特殊门诊医疗费用保险金年限额40000元。在电子投保告知的13.在过去的5年内，你是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？答案均为否，但电子投保告知上无二原告签名。 2018年6月14日，李海因小腹不适一周伴发热一天在安康市中医医院住院治疗，李海在住院期间于2018年6月26日前往第四军医大学唐都医院门诊检查，花费检查费用12920元。2018年6月29日，李海由安康市中医医院出院，出院诊断为：1.右侧输尿管下段结石2.前列腺增生并前列腺炎3.糖耐量受损4.小肠憩室，李海住院15天，共计花费医疗费6405.53元，李海个人承担1373.43元。李海在安康市中医医院住院期间要求转上级医院治疗，经安康市中医医院审批同意转往第四军医大学唐都医院治疗。2018年7月3日，李海在中国人民解放军第四军医大学唐都医院普通外科四病区预住院并进行检查，于2018年7月7日住院，于2018年7月8日诊断为小肠间质瘤，于2018年7月12日进行小肠部分切除术，并于2018年7月18日出院，住院11天，共花费医疗费41853.32元，李海个人承担7972.87元。2018年8月11日，第四军医大学唐都医院将李海的病理样本送往厦门艾德医学检验所检测，2018年8月14日检测报告的检测结果为李海C-KIT基因发生突变，与伊马替尼药物分子靶向治疗的疗效相关，李海交纳检测费用3000元。第四军医大学唐都医院分别于2018年8月16日、2018年9月12日、2018年10月16日给李海开具处方笺，诊断为胃肠间质瘤，处方用药为甲磺酸伊马替尼（诺华）及其用量，并经第四军医大学唐都医院医保办审核通过，李海根据医嘱在西安医药股份大药房连锁有限公司三次购买甲磺酸伊马替尼（格列卫），共计花费63200元，其中李海个人承担23384元。李海出院后，李晓芳申请被告理赔，被告拒绝理赔。2019年4月3日，被告从李晓芳的银行卡中扣划了畅行无忧A款两全保险的年度保险费2275元。二原告遂向本院起诉，要求判令：1、二被告连带给付原告李海医疗保险金48890.3元；2、二被告连带给付原告李海住院膳食费16000元；3、二被告承担诉讼费用。 另查明，2017年5月15日至2017年5月24日，李海在汉滨区中医医院住院，出院主要诊断急性阑尾炎，其他诊断泌尿系结石、前列腺增生、直肠慢性炎。 上列事实，有二原告身份证、保险合同、银行卡交保费流水凭证、安康市中医医院住院病历、住院志、安康市中医院转诊审批单、西安唐都医院住院证、病历、入院记录、出院证、病例图文诊断报告单、分子检测报告、西安唐都医院处方笺、审核意见单、住院费、门诊费、检测费、抑制治疗费用发票、住院病历首页及原、被告的当庭陈述所证实。 本院认为，原告李晓芳以李海为被保险人在被告新华人寿保险安康支公司投保畅行无忧A款两全保险和康健华贵A款医疗保险，其保险合同主体合法，内容不违反法律规定，且已实际履行，应为有效合同，并应受法律保护，原告李晓芳按合同约定交纳了保险费，该保险合同合法有效，双方当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。李海在保险合同成立后，在康健华贵A款医疗保险的保险期限内因右侧输尿管下段结石、前列腺增生并前列腺炎、糖耐量受损、小肠憩室在安康市中医医院住院治疗15天，李海在住院期间前往中国人民解放军第四军医大学唐都医院门诊检查，后又转往中国人民解放军第四军医大学唐都医院住院16天，诊断为小肠间质瘤，并进行小肠部分切除手术，原告已通过医疗保险报销部分医疗费用，现原告要求被告对医疗保险未报销的48890.3元按康健华贵A款医疗保险合同约定支付医疗保险金，因康健华贵A款医疗保险利益条款附表保障计划表的计划一中明确载明年度免赔额5000元，故对医疗费用扣除免赔额5000元后的部分予以支持。对原告要求被告支付住院膳食费16000元的诉讼请求，虽然康健华贵A款医疗保险利益条款附表保障计划表的计划一住院医疗费用保险金中的床位费及膳食费为日限额500元，但第十六条释义中膳食费指住院期间实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用，而原告未出具医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用的证据，故对李海住院伙食补助费应参照安康市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，对因客观原因不能住院的，对发生的住宿费和伙食费的合理部分应予支持，故李海在安康市中医医院住院期间的伙食补助费按每天60元计算，在中国人民解放军第四军医大学唐都医院就医及住院期间的伙食补助费按每天100元计算，对其超过部分，本院不予支持。因原告李晓芳作为保险合同的投保人，亦是李海身故保险金受益人，其仅在李海身故后取得保险金的权利，其在李海生存期间，对李海的医疗费、住院伙食补助费不享有受益的权利，故应驳回李晓芳的诉讼请求。 对于被告辩称原告投保时未如实告知相关病史，影响康健华贵A款医疗保险承保，其依照保险法予以拒付解约，虽然李海在投保前曾于2017年5月15日至2017年5月24日在汉滨区中医医院住院，主要诊断急性阑尾炎，其他诊断泌尿系结石、前列腺增生、直肠慢性炎，因投保告知的10-12项所询问的疾病不包括李海所患疾病，而第13项中在过去的5年内，是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过一个月，是概括性条款，因5年内任何身体健康的人都不可避免的患有10-12项以外的疾病，虽然答案为否，但是不能仅依此认定原告投保时隐瞒了有关事项，且保险合同的电子投保申请确认书中既无投保人李晓芳的签名，又无被保险人李海的签名，被告亦未提供证据证明李晓芳、李海在电子投保申请确认书中已签名，故不能证明被告在李晓芳投保时就电子投保书中的询问事项逐项对李晓芳、李海一一进行了询问，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任，因被告未提供证据证明李晓芳、李海存在投保时故意隐瞒有关事项的情况，故对被告的此辩解理由，本院不予采纳。对被告辩解原告两次住院共花费48258.85元，社保已报销39531.7元，其仅就原告自负的剩余8727.15元进行理赔，对于原告提供的药店发票不属于理赔范围，因原告除两次住院外，在第一次住院期间前往中国人民解放军第四军医大学唐都医院门诊检查，花费检查费用12920元，后又转往中国人民解放军第四军医大学唐都医院住院治疗，中国人民解放军第四军医大学唐都医院委托厦门艾德医学检验所进行病理检测，根据李海的病情，开具处方笺，李海持医保处方笺外购药物，属于门诊治疗实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊医疗费用，符合康健华贵A款医疗保险利益条款第六条的规定，故对被告的辩解理由，本院不予采纳。现依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，判决如下： 一、由被告新华人寿保险股份有限公司陕西分公司、新华人寿保险股份有限公司安康中心支公司连带向原告李海支付医疗费43890.3元。 二、由被告新华人寿保险股份有限公司陕西分公司、新华人寿保险股份有限公司安康中心支公司连带向原告李海支付住院伙食补助费2500元。 三、驳回原告李海的其他诉讼请求。 四、驳回原告李晓芳的诉讼请求。 以上一、二项，限判决生效后七日内履行完毕。 如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务的，应当依 照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1422元，由被告新华人寿保险股份有限公司陕西分公司、新华人寿保险股份有限公司安康中心支公司承担959元，由原告李海承担463元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院。 审 判 长  成乃谊 人民陪审员  马福琴 人民陪审员  黄洪琴 二〇二〇年八月四日 书 记 员  晁 梅