安徽省怀宁县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0822民初1267号 原告：程结苗，女，1961年1月6日出生，汉族，住安徽省安庆市怀宁县。 委托诉讼代理人：刘竹苗，怀宁县石牌镇法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司安庆分公司，住所地安徽省安庆市湖心北路50号中国人寿大厦，统一社会信用代码91340800851339731T（0-1）。 负责人：虞坚，该公司总经理。 委托诉讼代理人：胡俊，该公司员工。 委托诉讼代理人：张世龙，安徽文法律师事务所律师。 原告程结苗与被告中国人寿保险股份有限公司安庆分公司（以下简称人寿保险安庆分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月26日受理后，程结苗、人寿保险安庆分公司向本院提出对程结苗的伤残等级进行鉴定，本院依法委托安徽正邦司法鉴定书进行了鉴定。本案于2020年7月7日继续审理，依法适用简易程序，于2020年7月24日公开开庭进行了审理。原告程结苗的委托诉讼代理人刘竹苗，被告人寿保险安庆分公司的委托诉讼代理人胡俊、张世龙均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 程结苗向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告损失125962.48元（含医疗费19415.96元、后续医疗费9000元、误工费14653.56元、护理费3252.96元、住院伙食补助费960元、营养费960元、交通费640元、鉴定费2000元、残疾赔偿金75080元）；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：2019年7月14日，原告程结苗在家干活时不慎摔倒而受伤，当日被送至怀宁独秀医院治疗，伤情诊断为：左肱骨外科颈骨折。住院24天，出院时医嘱：1、休息三个月，禁止负重和剧烈运动，逐步加强功能锻炼；2、定期复查，门诊随访。原告于2018年7月23日在被告处投保了人身保险。2018年7月23日，原告向被告缴纳50元保险费，被告除交付了小额人身保险专用收款收据外未提供其他保险资料。程结苗认为本案属于保险事故，人寿保险安庆分公司没有提交原告签名的投保单或保险单，来证明原告投保的险种和限额，根据保险法第十三条的规定，保险公司的行为明显违法，系欺诈行为，根据相关法律规定，被告应该对原告的人身损失全额赔偿，因协商不成，故诉至法院。 人寿保险安庆分公司辩称，1.对本案属于保险事故没有异议。2.本案保额是23000元，意外伤害、伤残限额20000元，意外伤害医疗费用3000元，根据原告的损失在保险限额内赔付。3、根据保险条款的约定，原告的伤情符合保险伤残的十级伤残，伤残的赔偿计算公式为20000元×10%=2000元，医疗赔偿限额为3000元，综上，本案中保险公司的赔偿金额为5000元。 经审理查明：2018年7月23日，程结苗通过平山镇鸣凤村负责人王国民向人寿保险安庆分公司投保了以程结苗为被保险人的国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，程结苗按约定向人寿保险安庆分公司缴纳了50元保险费。根据人寿保险安庆分公司提交的投保单及保险单记载：程结苗国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）的保险金额为20000元，国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险的保险金额为3000元。国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）第五条第二款记载：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险第四条中记载：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明”。保险期间均自2018年7月23日起至2019年7月22日止。上述保险合同的保险条款均为格式条款，人寿保险安庆分公司并未将上述保险合同提供给程结苗，亦未向程结苗就上述保险合同中的减轻、免除赔偿责任的条款履行提示、明确告知义务。2019年7月14日，原告程结苗在家干活时不慎摔倒而受伤，当日被送至怀宁独秀医院治疗，伤情诊断为：左肱骨外科颈骨折。住院24天，出院时医嘱：1、休息三个月，禁止负重和剧烈运动，逐步加强功能锻炼；2、定期复查，门诊随访。程结苗共花费医疗费19415.96元，通过新型农村合作医疗补偿12815元，个人自付6600.96元。2020年6月16日，本院委托安徽正邦司法鉴定所对程结苗的伤残等级进行鉴定，安徽正邦司法鉴定所出具皖正邦司鉴所【2020】临鉴字第656号司法鉴定意见书，结论为：（一）被鉴定人程结苗因摔伤致右肱骨外科颈骨折，遗留右肩关节功能障碍，构成十级伤残。（二）给予被鉴定人程结苗后续取内固定医疗费人民币9000元。程结苗为此支付鉴定费2000元。 上述事实有到庭当事人的陈述、程结苗的身份证、小额人身保险专用收款收据、怀宁县平山镇鸣凤村村民委员会证明、门诊病历、疾病诊断书、出院记录、安徽省新型农村合作医疗补偿结算单、门诊收费票据、鉴定报告、鉴定费发票、团体保险投保单、保险单及两份保险条款等证据在卷佐证。 本院认为，程结苗在人寿保险安庆分公司处投保人身保险，并向人寿保险安庆分公司交纳了保险费，双方之间成立保险合同关系，合同合法有效，双方均应按合同约定的内容履行。现被保险人程结苗在保险期间内因摔伤致伤残十级，发生了合同约定的保险事故，保险公司理应承担保险责任，即依合同约定给付被保险人保险金。程结苗在举证期间内未向本院提交证据证明其所投保保险的保险金额及赔偿项目，也未向本院提交证据证明同类保险的保险金额及赔偿项目，因此应以人寿保险安庆分公司提交的投保单及保险条款为准，故程结苗要求人寿保险安庆分公司赔偿除残疾赔偿金及医疗费以外的各项损失无事实及法律依据。根据保险公司提供的投保单，程结苗投保的国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）的保险金额为20000元、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险的保险金额为3000元。国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）第五条约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，该条款为格式条款，人寿保险安庆分公司所持减、免支付保险金的辩解理由均是依据保险合同的约定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，人寿保险安庆分公司未举证证明其就上述免责条款的内容履行提示、明确告知义务，故该条款不产生效力，人寿保险安庆分公司的抗辩理由不能成立。程结苗的伤残等级应以安徽正邦司法鉴定所出具的司法鉴定意见书的鉴定结论即构成十级伤残为准，程结苗的残疾赔偿金为75080元（37540元/年×20年×10%），程结苗花费医疗费为19415.96元，两项赔偿项目的金额均已经超出保险限额，因此人寿保险安庆分公司应当在保险限额内赔偿程结苗的损失23000元（20000元+3000元）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条、第四十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司安庆分公司于本判决生效之日起五日内赔偿原告朱检保各项损失23000元； 二、驳回原告程结苗的其他诉讼请求。 以上赔偿款汇至开户行：中国邮政储蓄银行怀宁县支行，户名：怀宁县人民法院，账号：100488012260010001002815。 如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2819元，减半收取计1410元，由原告程结苗负担1000元，被告中国人寿保险股份有限公司安庆分公司负担410元。鉴定费2000元，由被告中国人寿保险股份有限公司安庆分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审判员 刘 英 二〇二〇年八月三十一日 书记员 赵能静