湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终8015号上诉人（原审被告）：中南大学湘雅三医院，住所地湖南省长沙市岳麓区桐梓坡路。法定代表人：张国刚，院长。委托诉讼代理人：宁慧娴，湖南银联律师事务所律师。委托诉讼代理人：田步宁，男，1977年11月2日出生，汉族，住湖南省长沙市开福区。被上诉人（原审原告）：周曼，女，1970年6月19日出生，汉族，住湖南省新化县。被上诉人（原审原告）：李洪义，男，1937年1月13日出生，汉族，住湖南省新化县。被上诉人（原审原告）：李黎，女，1994年11月16日出生，汉族，住湖南省新化县。以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：宾亮，湖南麓邻律师事务所律师。以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：李志刚，湖南麓邻律师事务所律师。原审被告：新化县人民医院，住所地湖南省新化县梅苑开发区重庆路。法定代表人：曾若戈，院长。委托诉讼代理人：刘继华，湖南如顺律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄立平，男，1982年9月25日出生，汉族，住湖南省新化县。原审被告：中南大学湘雅二医院，住所地湖南省长沙市芙蓉区人民中路139号。法定代表人：周智广，院长。委托诉讼代理人：骆延超，男，1978年9月20日出生，汉族，住湖南省长沙市雨花区。委托诉讼代理人：钟鸣，男，1990年3月30日出生，汉族，住湖南省长沙市天心区。上诉人中南大学湘雅三医院因与被上诉人周曼、李洪义、李黎、原审被告新化县人民医院、中南大学湘雅二医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2020）湘0102民初3105号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中南大学湘雅三医院上诉请求：一、请求撤销一审判决，依法改判。二、判令本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、西南政法大学司法鉴定中心［2019］鉴字第2150号司法鉴定意见书认为上诉人具有轻微责任，一审法院认定上诉人承担25%的赔偿责任无事实与法律依据。1、经一审法院依法委托，西南政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书对上诉人的医疗过错参与度已做出鉴定意见，认为上诉人的诊疗过错与患者李星星的死亡后果之间存在轻微因果关系。根据司法审判惯例，医疗损害责任纠纷中轻微因果关系责任比例的认定范围为1%-20%，但本案中无任何证据或足以使法官心证认为上诉人在鉴定意见认定的过错之外还存在其他需要加重责任的过错行为，判决书也并未阐述证据和法律依据要将司法鉴定意见认定的轻微因果关系上升为次要因果关系。故一审法院采信鉴定意见作为定案依据，又认定上诉人承担25%的赔偿责任明显错误。2、根据本案证据及司法鉴定意见，患者李星星基础疾病严重，病情诊断为胃间质瘤，并有慢性××、肝硬化，在患者服用“伊马替尼”前期治疗效果明显，无不良反应，后因饮酒导致肝功能衰竭及死亡后果的发生，与其自身对健康的任性和疾病本身的严重程度系直接的因果关系。鉴定意见明确了轻微责任的定义，患者李星星的损害后果系由其自身因素造成，诊疗行为仅起诱发、轻微或促进作用，故上诉人认为在本案中承担的赔偿责任不应超过10%。二、上诉人在一审中主张患者在中南大学湘雅二医院诊疗费用不属于损害赔偿范围，一审法院认为上诉人的主张缺乏法律依据从而不予支持，这一认定错误。侵权责任法中的因果关系是指违法行为与损害后果之间存在必然的因果联系，即特定的损害事实是行为人的违法行为必然引起的结果。患者最后一次来上诉人处就诊时，已经是肝功能衰竭状态，除了肝移植外，并无其他有效治疗方式。其在中南大学湘雅二医院产生的肝移植手术相关费用系患者自身疾病转归必然发生的诊疗费用，与上诉人诊疗行为的过错之间不存在因果关联，不应由上诉人承担。司法鉴定意见中仅明确上诉人的过错诊疗行为与患者死亡后果之间存在因果关系，患者在中南大学湘雅二医院行肝移植手术及其医疗费用并非医疗过错行为导致的身体损害和经济损害，一审法院未结合案件事实、损害后果及因果关联等因素做出认定，反而将举证责任归于上诉人于法不符，也扩大了损害赔偿范围，将患者自身病情必然产生的诊疗费用纳入赔偿范围，明显不公。综上，上诉人在本案中仅应对患者死亡的后果承担轻微责任且不应超过10%，对于患者在中南大学湘雅二医院的肝移植相关诊疗费用，系自身疾病治疗所必须，不应当由上诉人承担。被上诉人周曼、李洪义、李黎共同辩称，一审判决事实认定清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回湘雅三医院的上诉请求。事实和理由：一、一审判决认定湘雅三医院承担25%的赔偿责任有事实和法律依据，且公平公正。首先，司法鉴定意见书认定湘雅三医院在对患者李星星的医疗过程中存在两处过错：第一，湘雅三医院明知患者有××，肝功能有异常情况下，未行××病毒ＤＮＡ定量检查及未请感染科会诊，未及时抗××病毒的治疗，存在不足；第二，湘雅三医院在6、7月份未见肝功能报告的情况下，盲目继续开具甲磺酸伊马替尼药物让患者李星星服用，存在过错。上述两处诊疗过错在司法鉴定意见书中虽然认定为轻微原因，但是该司法鉴定意见书也对轻微原因进行界定，是一种诱发、促进作用，促进了对患者李星星肝功能损伤，造成肝硬化，并最终导致了患者李星星的死亡，因此，湘雅三医院的过错行为也是导致李星星死亡的直接原因之一，一审法院判决湘雅三医院承担25%的赔偿责任并不违反法律的规定。其次，患者李星星在住院期间花费的几十万元的医疗费，全部是向亲戚朋友借款，而李星星死亡时正值中年，是家庭的经济支柱，承担着家庭唯一收入来源，李星星的去世给本不富裕的家庭雪上加霜，现在家庭是负债累累。同时，李星星的母亲邹青桃在听到儿子去世的消息后，白发人送黑发人，悲痛过度已于第二年去世。虽然湘雅三医院的医疗过错行为与李星星死亡之间的因果关系原因力为轻微原因，但是正因为这种过错行为，导致了一个生命的消逝，导致一个家庭的破碎，一审法院判决湘雅三医院承担25%的经济赔偿责任并不为过。二、湘雅三医院上诉称李星星在湘雅二医院诊疗费用不属于损害赔偿的范围，与事实不符，于法无据。司法鉴定意见书认定湘雅三医院的两处过错，都导致了李星星肝功能损伤，并极度恶化，导致肝功能衰竭，李星星从湘雅三医院转到湘雅二医院继续治疗肝脏疾病，与湘雅三医院的医疗过错，存在连续性及因果关系，因此，在湘雅二医院发生的医疗费用，湘雅三医院应当承担。原审被告新化县人民医院辩称，对一审判决没有异议。原审被告中南大学湘雅二医院辩称，对一审判决没有异议。周曼、李洪义、李黎向一审法院起诉请求：1、请求判令中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、新化县人民医院连带赔偿周曼、李洪义、李黎死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、丧葬费、医药费、住宿费、交通费、其他费用等500000元（具体以司法鉴定后确认的赔偿金额为准）。2、本案诉讼费和其他费用全部由中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、新化县人民医院承担。一审法院认定事实：2018年1月8日，李星星因解黑便、咯血至新化县人民医院进行入院治疗。住院期间，该院对李星星进行了各项检查后，建议转上级医院进一步诊治。同年1月10日，李星星出院。2018年1月11日，李星星至中南大学湘雅三医院入院治疗。该院诊断意见为：1、左上腹肿块：胃间质瘤？2、慢性胃炎；3、乙型慢性××。同年1月18日，李星星出院。该院为李星星开具处方，带药“伊马替尼胶囊”并建议李星星一个月后返院复查。2018年4月16日，李星星因发现胃体肿块3月再次赴中南大学湘雅三医院进行入院治疗。该院的入院诊断及出院诊断一致：1、左上腹肿块：胃间质瘤；2、慢性胃炎；3、乙型慢性××。同年4月23日，李星星出院。该院开具了“伊马替尼胶囊”并建议李星星一个月后返院复查。2018年8月2日，李星星因恶心、乏力3天再次赴新化县人民医院就诊。该院的入院诊断及出院诊断一致：1、药物性××；2、胃间质瘤；3、病毒性××（慢性、乙型）。院方建议由医护人员及救护车陪护转上级医院进一步诊治。同年8月5日，李星星转入中南大学湘雅三医院治疗。此后，中南大学湘雅三医院对李星星进行详细检查后作出入院诊断为：1、转氨酶升高查因：病毒性××？药物性××？酒精性肝病？2、胃间质瘤；3、慢性胃炎；4、病毒性××、慢性乙型、重型？。既往史：自诉既往有××“小三阳”30余年，慢性胃炎10余年，有“胃间质瘤”病史半年。2018年8月24日，李星星病情恶化，出现神志昏迷，呼之不应等不良现象。该院建议转中南大学湘雅二医院继续治疗。该院的出院诊断为：1、慢加急性肝衰竭；2、混合型肝硬化（酒精＋××）、自发性腹膜炎、肝性脑病；3、药物性××；4、胃间质瘤；5、慢性胃炎；6、右肾结石；7、肝多发囊肿；8、左肺结节：炎性结节？肿瘤？9、肺部感染；10、消化道出血？2018年8月24日，李星星转入中南大学湘雅二医院治疗。2018年8月25日，李星星在该院接受了原位肝移植术以及胃肿瘤切除术。术后，李星星恢复情况不佳，2018年9月11日13时05分，李星星出现血压持续下降，心跳骤停等情况，院方立即进行大抢救，经半小时的积极抢救后效果不佳。该院告知患者家属复苏可能性极小。患者家属决定出院。李星星出院后于当天去世，后进行了土葬。李星星在上述诊疗过程中共计住院56天。周曼、李洪义、李黎提供的医疗费用票据共计540410.19元，并确认基本医疗保险和大病医疗保险报销医疗费用共计325185.72元。2019年5月16日，西南政法大学司法鉴定中心对新化县人民医院、中南大学湘雅三医院和中南大学湘雅二医院对李星星的诊疗行为是否存在过错；如有过错，过错行为与李星星的死亡之间是否存在因果关系及原因力进行了鉴定。2019年8月30日，该鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2019]鉴字第2150号《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：1、新化县人民医院对李星星的死亡无因果关系：指诊疗行为虽存在过错，但与患者损害后果无因果关系；2、中南大学湘雅三医院对李星星的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的死亡之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为轻微原因；3、中南大学湘雅二医院对李星星的诊疗行为无过错。鉴定费用12530元已由周曼、李洪义、李黎支付。李星星的父亲李洪义出生于1937年1月13日，现年83岁，系城镇居民，无工作收入来源。李星星的母亲邹青桃出生于1941年8月4日，已于2019年去世。李洪义与邹青桃共育有四个子女：李星星、李基石、李超群、李基萍。李星星与周曼育有一女李黎，出生于1994年11月16日，现年26岁。一审法院认为，李星星因病辗转于新化县人民医院、中南大学湘雅三医院和中南大学湘雅二医院进行治疗后不幸离世，周曼、李洪义、李黎作为其近亲属有权依法索赔。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，新化县人民医院、中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院的医疗行为如存在过错，则应承担赔偿责任。西南政法大学司法鉴定中心作出的西政司法鉴定中心［2019］鉴字第2150号《司法鉴定意见书》所依据的证据真实、鉴定程序合法，其鉴定意见可以作为本案的定案依据。中南大学湘雅三医院在明知李星星患有××且肝功能异常的情况下，未及时请感染科会诊，未及时抗××病毒的治疗存在不足。该院在未见肝功能报告的情况下继续盲目开具药物让患者服用存在过错。因此，一审法院根据鉴定意见酌情确认中南大学湘雅三医院对李星星死亡所造成的经济损失承担25%的赔偿责任，中南大学湘雅二医院以及新化县人民医院不承担赔偿责任，余下损害后果由周曼、李洪义、李黎自行负担。中南大学湘雅三医院提出该院只应承担10%的赔偿责任的主张与其过错程度不符，一审法院不予采信。中南大学湘雅三医院提出李星星在中南大学湘雅二医院的医疗费用不应由其承担的主张缺乏法律依据，一审法院不予支持。周曼、李洪义、李黎要求新化县人民医院及中南大学湘雅二医院承担连带赔偿责任的主张缺乏事实依据，一审法院不予支持。根据本案案情和相关法律、司法解释的规定，参照湖南省的相关赔偿标准，一审法院对周曼、李洪义、李黎主张的赔偿项目及金额认定如下：1、医药费：215224.47元（540410.19元-325185.72元（已报销费用）=215224.47元）；2、住院伙食补助费：3360元（住院56天，按60元/天的标准计算住院伙食补助费）；3、丧葬费：36650元（依周曼、李洪义、李黎主张的该项费用在合理的范围内，一审法院予以认可）4、死亡赔偿金：796840元（按上一年度湖南省城镇居民人均可支配收入标准计算（39842元×20年=796840元）；5、护理费：6720元（其住院护理期间的护理期共计56天，按120元/天的标准计算护理期）；6、交通费、住宿费：一审法院酌定8000元（考虑到李星星及其陪同治疗家属居住于新化县，往返长沙市进行治疗会产生必要的交通费及住宿费等费用，一审法院酌定为8000元）；7、精神损害抚慰金：一审法院酌定50000元；8、被扶养人生活费：被扶养人李洪义的扶养费为：33655元（赔偿年限5年，按上一年度湖南省城镇居民人均生活消费支出标准26924元/年计算扶养费，26924元/年×5年÷4=33655元）。9、鉴定费、复印费，12720元（含鉴定费12530元、复印费190元）。以上损失共计1163169.47元，由中南大学湘雅三医院承担25%的赔偿责任即290792.36元，取整为290792元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十五条之规定，判决：一、中南大学湘雅三医院于本判决生效之日起五日内赔偿周曼、李黎、李洪义各项损失290792元；二、驳回周曼、李黎、李洪义对新化县人民医院、中南大学湘雅二医院的诉讼请求；三、驳回周曼、李黎、李洪义的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案的上诉争议焦点在于:一、湘雅三医院是否应当承担25%的赔偿责任；二、李星星在湘雅二医院的治疗费用是否应当计入赔偿数额。一、湘雅三医院是否应当承担25%的赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中西南政法大学司法鉴定中心作出的西政司法鉴定中心［2019］鉴字第2150号《司法鉴定意见书》载明：中南大学湘雅三医院在明知李星星患有××且肝功能异常的情况下，未及时请感染科会诊，未及时抗××病毒的治疗存在不足。该院在未见肝功能报告的情况下继续盲目开具药物让患者服用存在过错。其过错的诊疗行为与病人的死亡之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为轻微原因。一审法院根据鉴定意见及本案案情酌情认定中南大学湘雅三医院对李星星死亡所造成的经济损失承担25%的赔偿责任，并未畸高或畸低，本院予以维持。故对湘雅三医院上诉称一审判决认定责任比例错误，应当认定湘雅三医院承担10%的责任的上诉请求，本院不予支持。二、李星星在湘雅二医院的治疗费用是否应当计入赔偿数额。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中周曼、李黎、李洪义提交湘雅二医院病历资料、医疗费票据、住院费用清单佐证李星星因肝性脑病、慢加急性肝衰竭、病毒性肝硬化、慢性乙型脾大、腹水、胃间质瘤等疾病入住湘雅二医院并进行手术治疗，湘雅三医院虽对该费用与其过错之间的因果关系提出异议，但未对必要性及合理性举证证明，且根据司法鉴定意见载明湘雅三医院的过错与李星星死亡存在因果关系，故一审法院认定赔偿数额时计入该笔费用并无不当，本院予以维持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2800元，由上诉人中南大学湘雅三医院负担。本判决为终审判决。审判长  黄学里审判员  姜 文审判员  张文欢二〇二〇年八月二十日法官助理戴睿书记员肖文娟附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。