河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2020）豫0425民初1522号原告：蔡亚晓，女，1981年10月6日生，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：朱施攀，郏县法律援助中心律师。被告：恒安标准人寿保险有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市金水区经三路北段86号院金印现代城6号楼902B-907、1502-1508。统一社会信用代码914101006794966541。主要负责人：刘剑，总经理。委托诉讼代理人：邓志鹏，河南文丰律师事务所律师。委托诉讼代理人：亢攀英，河南文丰律师事务所实习律师。原告蔡亚晓与被告恒安标准人寿保险有限公司河南分公司（以下简称恒安人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月2日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月28日公开开庭进行了审理，原告蔡亚晓的委托诉讼代理人朱施攀，被告恒安人寿河南分公司的委托诉讼代理人邓志鹏、亢攀英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。蔡亚晓向本院提出诉讼请求：1.依法判令恒安人寿河南分公司继续履行原被告2018年12月5日签订的8-10-20148948号保险；2.依法判令恒安人寿河南分公司退还蔡亚晓“轻度危重疾病”保险金140000元及“××保险”保费和“××保险条款”保费两项4048元；3.本案诉讼费由恒安人寿河南分公司承担。事实与理由：2018年12月5日，蔡亚晓在被告处投保有“恒安标准恒爱无忧两全保险、××保险(A款)、××保险(A款)、××保险(A款)”，现已支付了两期的保费。××保险(A)2.2第一条、××保险(A款)”第2.1的规定，××，被告保险公司应支付轻度危重疾病额外给付保险金和已交付的本附加合同的保费。2019年9月6日，蔡亚晓患病住院，经诊断蔡亚晓患右侧基底节区腔隙性脑梗塞，××保险(A款)“轻度危重疾病”第三项“轻微脑中风”的规定，蔡亚晓于2019年9月份住院时就向恒安人寿河南分公司报案，出院180天后就向恒安人寿河南分公司提出理赔，恒安人寿河南分公司开始让蔡亚晓复检，百般刁难后给出”理赔决定通知书”拒赔。蔡亚晓提供的证据有：一、蔡亚晓的保险单复印件，证明蔡亚晓在恒安人寿河南分公司处投保了“恒安标准恒爱无忧两全保险、××保险(A款)、××保险(A款)、××保险（A款)”二、恒安人寿河南分公司从蔡亚晓账户扣划保险费凭证，证明蔡亚晓已支付了两年的保费，及各险种保险费的金额。三、蔡亚晓在郏县人民医院住院诊断证明、出院证、病例，证明蔡亚晓在2019年9月12日，××，出现了右侧基底节区腔隙性脑梗塞。××保险(A款)所述的“附加额外给付轻度危重疾病”赔付标准。四、××保险(A款)、××保险(A款)”保险条款。证明蔡亚晓的疾病××保险(A款)所述的“附加额外给付轻度危重疾病”赔付标准和××保险(A款)的标准，恒安人寿河南分公司应支付蔡亚晓“轻度危重疾病额外给付保险金”140000元，××保险(A款)”已交付的保险费和“××保险(A款)”已交的保费共计4048元，豁免主险合同以后各期应交保费，主险合同继续履行。五、蔡亚晓的郏县妇幼保健院检查报告单，证明蔡亚晓投保前没有疾病。六、案例，证明恒安人寿河南分公司应支付蔡亚晓保险金及返还相应保费。恒安人寿河南分公司辩称，一、恒安人寿河南分公司已履行提示说明义务。恒安人寿河南分公司对保险条款、电子投保申请书和电子投保确认书的设计符合《保险法解释二》十一条对提示义务的要求，投保申请书、投保提示书和保单回执中均有蔡亚晓亲笔签名。录音回访中蔡亚晓确认对合同条款了解，知晓合同双方应当履行的义务和享有的权利。证明恒安人寿河南分公司积极履行提示说明义务。说明恒安人寿河南分公司的保险代理人河南泰星保险销售服务有限公司将保险合同的主要内容、双方享有的权利、承担的义务以及保险人不承担的责任向投保人进行了说明。二、蔡亚晓未履行如实告知义务。根据《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。保险合同第1.6条等条款，也对如实告知义务有明确约定。调查报告显示:蔡亚晓于2017年9月9日--2017年9月10日在郏县人民医院住院治疗，诊断过程中进行了一系列医学检查。××变”、“门诊妇科建议手术治疗”。蔡亚晓投保时在电子投保申请书【健康情况】询问中，对7栏【b】项是否接受过”B超等检查”和【c】项是否”接受住院”和”建议手术”的询问予以否认，与调查报告查询到的内容相矛盾。蔡亚晓未如实填写电子投保申请书，隐瞒了既往病史，未尽法律规定的如实告知义务。三、蔡亚晓未履行如实告知义务，恒安人寿河南分公司因此享有法定解除权和约定解除权。蔡亚晓未如实填写电子投保申请书，故意隐瞒既往病史，导致恒安人寿河南分公司未能对被保险人的身体状况做出客观真实的评估，据此所做承保决定不是恒安人寿河南分公司的真实意思表示。根据《保险法》16条的规定：”投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”保险合同第30页1.6也约定：“口头或书面询问您和被保险人的有关情况，您有义务如实告知，您故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”所以，因投保人未履行如实告知义务，恒安人寿河南分公司享有法定解除权和约定解除权。四、保险合同已经解除，蔡亚晓的诉讼请求没有法律依据。恒安人寿河南分公司已将拒赔解约的理赔决定通知书邮寄至蔡亚晓，保险合同已解除。综上，因蔡亚晓未履行如实告知义务，足以影响恒安人寿河南分公司的承保决定，据此恒安人寿河南分公司享有法定解除权和约定解除权。拒赔解约的理赔决定书已送达蔡亚晓，涉案保险合同已解除。蔡亚晓诉讼请求缺乏法律依据和合同依据。恒安人寿河南分公司提供证据有：一、保险单编号8-10-20148948的保单册，证明目的：根据《保险法》16条的规定，蔡亚晓有如实告知的义务，保单册69页对投保人应当告知事项有书面询问。二、电子投保确认书；三、保单回执；四、录音回访，证据二三四证明恒安人寿河南分公司积极履行提示说明义务，同时根据电子投保书上和保单回执上的提示以及蔡亚晓的亲笔签名可知，蔡亚晓知悉应该履行的如实告知义务。五、调查报告，证明蔡亚晓故意隐瞒既往病史，未履行如实告知义务，足以影响恒安人寿河南分公司的承保决定。六、理赔决定通知书和邮寄单，证明恒安人寿河南分公司已按照法律规定和合同约定行使解除权，保险合同已经解除。蔡亚晓的诉讼请求没有依据。七、影像报告单（2020.5.22），证明蔡亚晓2020年5月22号影像报告单显示，头颅CT未见明显异常，蔡亚晓的病情不符合保险公司约定的理赔条件。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。恒安人寿河南分公司对蔡亚晓提供的证据一，真实性无异议，对证据二，保费扣划没有异议，对证据三，病历的真实性无异议，但是对证明目的有异议，该证据不能证明蔡亚晓符合保险合同约定的轻症理赔条件，根据其2020年5月20日检查的脑部CT显示，蔡亚晓并未出现脑部异常，不符合赔付条件。对证据四，真实性无异议，但是对证明目的有异议，该份证据不能证明蔡亚晓符合保险合同约定的理赔条件，对证据五，真实性无异议，对证明目的有异议，该报告单仅仅是对HPV、DNA分析报告，不能证明蔡亚晓在投保前没有疾病，对证据六，与本案无关。蔡亚晓对恒安人寿河南分公司提供的第一组证据，保险册的询问并非蔡亚晓所填，是恒安人寿河南分公司的保险代理员所填，××，蔡亚晓说没有疾病，当时没有问的那么细。对第二组证据真实性无异议，但是对证明内容有异议，该确认书和签名都是在恒安人寿河南分公司的保险代理员草草的将保险合同给蔡亚晓后，让蔡亚晓在相应的部位签名，根本没有对相关内容做相应的说明和解释，对证据四，录音材料，蔡亚晓对所询问的内容不是十分了解，都是程序性的一种模糊的答复，这是在投保时恒安人寿河南分公司的保险代理员的授意下作出的答复。对证据三，调查报告，真实性有异议，调查的主体是保险公司内部的调查，对调查的真实性和合法性存在质疑，蔡亚晓在2017年9月9日-10日在郏县人民医院，为了节省体检费，以住院的形式进行了一次体检，检查蔡亚晓存在××症，××与本次保险事故没有任何因果关系，恒安人寿河南分公司也不能因此作为拒绝承保和提高保费的依据。恒安人寿河南分公司提交的证据五不能证明蔡亚晓未履行如实告知义务。蔡亚晓在投保时不可能记得××，××与保险事故没有因果关系，不是拒赔理由。对证据六，真实性无异议，但该证据也足以证明了恒安人寿河南分公司拒赔是以蔡亚晓未履行如实告知义务为由，蔡亚晓的本次保险事故已经达到了理赔条件。对证据七不能证明蔡亚晓不符合理赔标准。对当事人无异议的证据，本院予以确认，并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2018年12月5日，蔡亚晓在恒安人寿河南分公司为自己投保了恒安标准恒爱无忧两全保险一份,××保险(A款)、××保险(A款)、××保险(A款)，保单编号为：8-10-20148948。其中，××保险(A款)的缴费期限为20年，每期保费896元，保险期间至70周岁，保险金额为140000元。××保险(A款)的缴费期限为1年，每期保费866元，保险期间一年期，具体内容详见保险条款。××保险(A款)第2.2条：“我们提供的保障在保险期间内，我们承担下列保险责任，在本附加合同履行中发生合同效力中止情形的，则按照本附加保险条款第3.3款的约定执行：一、若被保险人在合同生效日次日零时起（在本附加合同履行中有复效情形的，自每一次复效日次日零时起）满180日后（不含180日），初次罹患并被我们指定或认可的医院的专科医生确诊为本附加保险条款第6条中“轻度危重疾病”术语项下的一项或多项轻度危重疾病，××额外给付保险金，本附加合同终止。二、若被保险人在合同生效日次日零时起（在本附加合同履行中有复效情形的，自每一次复效日次日零时起）180日内（含第180日），××，或经诊断患有本附加条款第6条中‘××’术语项下的一项或多项轻度危重疾病，本附加合同终止，我们向您返还本附加合同终止时您已交付的本附加合同保险费。××］：××承担保险责任：……三、轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变并出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到危重疾病‘脑中风后遗症’的给付标准……”××保险(A款)第2.1条规定：“……二、××保险费豁免若被保险人因意外伤害事故或者自附加合同生效日次日零时起满180日后（不含180日，若为续保合同，则不受该180日期限的限制），初次罹患并被我们指定或认可的医院的专科医生确认为本附加保险条款第6条中“××”术语项下的一项或多项××，我们豁免主险合同以后各期应交保险费，豁免的保险费视为您已交纳的保险费，附加合同终止若被保险人在附加合同生效日次日零时起180日内（含180日），因意外伤害事故以外的原因，××，附加合同终止，我们向您返还附加合同终止时您已交付的附加合同保险费。”投保当日，蔡亚晓经中国建设银行的银行卡（卡号：62×××35）缴纳首期保费12469元。2019年12月5日，蔡亚晓经中国建设银行的银行卡（卡号：62×××35）缴纳续期保费12993元。2019年9月6日，蔡亚晓患病，在郏县人民医院进行住院治疗，被诊断为：右侧基底节区腔隙性脑梗塞。共住院6天。蔡亚晓按照保险合同的约定向恒安人寿河南分公司申请理赔，恒安人寿河南分公司于2020年6月16日以蔡亚晓在投保前被诊断为××变，未尽到如实告知义务为由作出拒赔决定。另查明，1.2017年9月9日-2017年9月10日，蔡亚晓在郏县人民医院住院治疗，被诊断为：××变，脂肪肝，哺乳期。2.2017年9月11日，蔡亚晓在郏县妇幼保健院进行人乳头瘤病毒（HPV）DNA基因分型检验，检测结果为：未发现检测范围内HPV型别的感染。3.2020年5月22日，郏县中医院对蔡亚晓进行头颅CT平扫，印象为：右侧额叶密度欠均匀，请结合临床，建议MR检查。4.在庭审中及证据目录中，蔡亚晓请求豁免主险合同的后期保险费。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定行使权力、履行义务。本案中蔡亚晓作为投保人在恒安人寿河南分公司投保了恒安标准恒爱无忧两全保险一份,××保险(A款)、××保险(A款)、××保险(A款)，是双方真实意思表示，系有效合同，对双方均具有约束力。根据蔡亚晓投保的××保险(A款)中关于轻度危重疾病约定：“轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变并出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到危重疾病‘脑中风后遗症’的给付标准……”首先，蔡亚晓的病情经郏县人民医院诊断为：右侧基底节区腔隙性脑梗塞。其次，该诊断郏县人民医院经头颅64排CT平扫影像确认，确实存在右侧基底节区腔隙灶，再次，蔡亚晓在确诊后已经180天。故蔡亚晓的病情符合××保险(A款)的给付标准。××保险(A款)第2.2条以及××保险(A款)第2.1条的约定，对蔡亚晓罹患××承担保险责任，即给付保险金，××保险(A款)已交纳的保险费。豁免主险（即恒安标准恒爱无忧两全保险）的后期保险费，××保险(A款)已交纳的保险费。对恒安人寿河南分公司申请对蔡亚晓的病情进行鉴定的问题。蔡亚晓在2020年5月22日已根据恒安人寿河南分公司的要求进行了复检，由郏县中医院进行头颅CT平扫，印象为：右侧额叶密度欠均匀，请结合临床，建议MR检查。该结论并不能否认蔡亚晓在2019年9月6日得过脑梗塞的事实。故恒安人寿河南分公司申请对蔡亚晓的病情进行鉴定没有必要，本院不予准许。关于恒安人寿河南分公司辩称蔡亚晓在投保前未履行如实告知义务问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定：“……投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……”由此可知，投保人是否存在故意或者重大过失，是判断其未履行如实告知义务的重要依据。××，故意隐瞒或者因重大过失未履行如实告知义务，才可以认定投保人未履行如实告知义务。在本案中，首先，蔡亚晓因××变仅住院1天，在进行多项检查后即出院，由此可认定蔡亚晓所患××；其次，根据蔡亚晓2017年9月11日在郏县妇幼保健院的检测结果，蔡亚晓在当时没有发现HPV感染。再次，蔡亚晓是在2017年9月9日被诊断为××变，在2018年12月5日进行投保，时隔一年多，蔡亚晓不可能在患有××后一年多不进行治疗。由此可以认定蔡亚晓不存在故意或者重大过失不予告知的情形。故恒安人寿河南分公司之辩称理由不能成立，双方签订的人身保险合同应当继续履行。蔡亚晓每年的保费12469元，因保费费率调整，恒安人寿河南分公司在2019年12月5日收取12993元，多收取的524元，××保险(A款)已经交纳的保费1792元以及××保险(A款)已经交纳的1732元，共计4048元应当依法退还给蔡亚晓，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、2018年12月5日蔡亚晓与恒安标准人寿保险有限公司河南分公司签订的保单编号为8-10-20148948的人身保险合同（恒安标准恒爱无忧两全保险、××保险(A款)）继续履行。××保险(A款)以及××保险(A款)终止。二、蔡亚晓对恒安标准恒爱无忧两全保险享有不再交纳保险费的豁免权利；三、恒安标准人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效后十日内支付蔡亚晓“轻度危重疾病”保险金140000元；四、恒安标准人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效后十日内返还蔡亚晓已经支付的××保险(A款)以及××保险(A款)已交纳的保费4048元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3181元，减半收取1590.5元，由恒安标准人寿保险有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  陈丽丽二〇二〇年八月二十日书记员  郜凯琼附法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。