黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)黑01民终3578号上诉人（原审被告）：哈尔滨医科大学附属第二医院，住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区保健路148号。法定代表人：焦军东，院长。委托诉讼代理人：袁清华，男，该单位外科医生。委托诉讼代理人：刘占山，黑龙江卓鑫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：屠志刚，男，1963年3月16日出生，汉族，住黑龙江省哈尔滨市道里区。法定代理人：屠某（系屠志刚之子），男，1988年11月8日出生，汉族，无固定职业，住黑龙江省哈尔滨市道里区。法定代理人：陈某（系屠志刚妻子），女，1965年12月15日出生，汉族，住黑龙江省哈尔滨市道外区。委托诉讼代理人：陈雪堂，北京市京师（哈尔滨）律师事务所律师。上诉人哈尔滨医科大学附属第二医院（以下简称哈医大二院）因与被上诉人屠志刚医疗损害责任纠纷一案，不服哈尔滨市南岗区人民法院（2018）黑0103民初10456号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。哈医大二院上诉请求：撤销哈尔滨市南岗区人民法院（2018）黑0103民初10456号民事判决，依法重新鉴定。事实和理由：一审判决所依据的黑龙江省森工总医院司法鉴定所“黑森（2019）临司鉴字235号”《司法鉴定意见书》，严重违反《黑龙江省司法鉴定管理条例》，在2019年8月的鉴定听证会上，所谓的专家只有一名北京301医院的神经外科专家参加，整个鉴定内容涉及神经外科、重症医学科及护理学。黑龙江省森工总医院司法鉴定所，在没有重症医学及护理学专家参加的情况下，其鉴定过程已严重违反规定，结论不客观。黑龙江省森工总医院司法鉴定所的鉴定专家组成，违反了鉴定前双方在法院达成的有关协议。一审最后一次开庭前，哈医大二院申请鉴定人员出庭接受质询，所谓的专家根本无法自圆其说，说明鉴定结论明显依据不足。为此哈医大二院当庭提出申请重新鉴定，并立即补交了书面的重新鉴定申请，一审法院在没有答复的情况下，下发了一审判决。屠志刚辩称，黑龙江省森工总医院司法鉴定所鉴定意见书合法有效，没有违反《黑龙江省司法鉴定管理条例》有关的规定。屠志刚入院治疗的疾病是脑出血，不是治疗压疮，因此，屠志刚的主要疾病归属神经外科。根据《黑龙江省司法鉴定管理条例》第二十九条第三款的规定，鉴定人有神经外科相关专业的经历和副高职以上职称的即为合格的鉴定人。参与本案鉴定的张军、吕首旭、孙玉民、孙某四位专家，两位正高、两位副高，其中两位就是神经外科专业，两位是与神经外科相关的工作经历。屠志刚的压疮是脑神经外科诊疗过程中由于护理不当造成的其他疾病，这些专家对于压疮（或者叫做褥疮）完全有权威性的认定和解释，根本没有必要去聘请护理学专家。故哈医大二院的上诉理由“没有相关专业的人员参与鉴定”是错误的。哈医大二院要求有北京三甲医院的神经外科、重症医学科、护理学科三种学科、三位专家参与鉴定是无理要求。屠志刚请哈医大二院再次重新查阅卷宗第五十页一审法院的询问笔录。这份笔录是一审法院征求哈医大二院就聘请北京三甲医院相关学科专家参与鉴定，从来没有说聘请三位专家，哈医大二院是同意的并签字记录在卷。三甲医院相关学科的专家和三位专家是两个概念不能偷换。另外，卷宗第八十二页鉴定询问笔录对参加鉴定的人员，特别强调有北京的张军专家出席，哈医大二院没有提出异议并不申请回避，所以，哈医大二院称聘请三位专家与屠志刚有约定根本没有事实根据。一审判决是根据合法有效的司法鉴定意见书，而不是根据某个教课书、某个人的观点。本案的实质性问题是屠志刚治疗脑出血，导致一系列的其他疾病，最终植物人状态。黑龙江省森工总医院司法鉴定所的司法鉴定书有明确的鉴定意见，哈医大二院没有足够的事实和理由推翻。另外，一审卷宗第九十页询问笔录有明确记载（时间为2019年12月27日），一审法院已明确告知哈医大二院，如不准予重新鉴定，不另行通知，将在裁判文书中有具体论述，所以一审法院就此问题没有程序上的缺点和错误。综上，哈医大二院的上诉理由没有事实根据和法律依据，请二审法院予以驳回。屠志刚向一审法院起诉请求：哈医大二院赔偿屠志刚医疗费1,452,906.59元（门诊医疗费2,175.28元、住院医疗费871,549.04元、外购药费165,420元、诊所医疗费13,800元、按摩、针灸费用114,060元、继续治疗费用285,902.27元）、误工费160,858.85元、护理费322,483元、护理依赖费用2,403,600元、交通费3万元、住院伙食补助费42,750元、营养费12万元、残疾赔偿金583,820元、护理用品费112,800元（护理床3万元、褥疮床垫6000元、一次性储尿袋4800元、纸尿垫72,000元）、被扶养人生活费26,293.75元、复印费9710元、房屋租金63,910元、司法鉴定费61,450元（新讼鉴定所鉴定费7000元、鉴定人出庭费用1000元、森工鉴定所鉴定费9650元、辅助检查费3800元、外聘专家费用4万元），合计5,590,582.19元，哈医大二院承担70%即3,913,407.53元。一审法院认定事实：2017年3月1日，屠志刚因患“脑出血”入哈医大二院神经外科四病房，先后手术6次。7月21日转入康复医学科病房，连续住院3次。8月29日出院，实际住院181天（其中3月1日至3月27日入ICU27天，4月6日至4月20日入ICU14天），合计支付医疗费717,470.45元，其中医保统筹11万元，大病统筹272,175.76元，个人支付335,294.69元。此外，屠志刚遵医嘱外购替加环素（“泰阁”）、美罗培南（“美平”）用于治疗，另支付购药费165,420元。2017年8月30日，屠志刚入黑龙江省第五医院。9月22日出院，实际住院23天，支付医疗费21,060.28元，其中医保支付12,236.20元，个人支付8,822.08元。2017年10月10日，屠志刚入黑龙江省农垦总局总医院（黑龙江省第二肿瘤医院），10月11日出院，支付医疗费1,054.82元。当日转入黑龙江远东心脑血管医院，11月1日出院，实际住院21天，支付医疗费62,289.30元。2017年12月12日，屠志刚入黑龙江省农垦总局总医院，2018年1月28日出院，实际住院47天，支付医疗费36,312.68元，其中医保支付11,352.55元，个人支付24,960.13元。2018年2月6日，屠志刚入哈尔滨市中医医院，实际住院2天，支付医疗费1,954.52元，其中医保支付1,210.08元，个人支付744.44元。2月8日转入哈尔滨市第五医院，2月14日出院，实际住院6天，支付医疗费28,301.43元，其中医保支付11,059.26元，个人支付17,242.17元。2018年7月23日，屠志刚入哈尔滨市中医医院，实际住院4天，支付医疗费1,872.96元，其中医保支付1,141.38元，个人支付731.58元。7月27日转入黑龙江远东心脑血管医院，7月29日出院，实际住院2天，支付医疗费1,148.18元。2017年4月18日至2018年7月12日期间，屠志刚遵医嘱到医院门诊检查，支付医疗费2,175.28元。2017年9月23日至12月29日期间，屠志刚在哈尔滨李红中医针灸科诊所康复治疗，支付医疗费13,800元。共计住院287天，医疗费总额1,052,859.90元。2018年9月12日，黑龙江新讼司法鉴定中心接受一审法院委托组织鉴定。“体格检查”载明：“尾骶部可见10×10cm大小未愈合压创，此痕中部可见压疮盲洞，直径为2.5cm，深达骶骨”。10月15日出具黑新讼司鉴中心[2018]临鉴字第582号《司法鉴定意见书》，分析说明：“（一）根据送检材料反映的出血情况、临床症状、体征等，诊断为：脑出血、脑积水、肾功不全，××，下肢静脉血栓形成，休克，急性冠脉综合征，消化道出血，颅内感染，压疮。经审查送检资料显示，被鉴定人因脑出血等征入住哈医大二院并接受治疗，经审阅病志材料认为，患者屠志刚所患疾病（脑出血）是手术适应症，经治医院在诊断、治疗中所采取的治疗方式、方法，符合诊疗常规，并无不当。关于6次手术问题，一般情况下，左丘脑出血破入脑室，选择脑室穿刺外引流的方法为合适的。从病历记载看，首次为钻孔引流术，经碎吸针钻孔后即见血性脑脊液流出，第二次手术为脑室腹腔分流术，第三次手术为脑积水后颅内感染，故行分流管取出及脑室钻孔引流术，第四次为立体定向穿刺化疗囊植入术+脑室外引流，第五次和第六次手术分别为脑室外引流及V-P分流术；从几次手术记录中看，医疗行为并无不当，且符合病人在当时条件下所患疾病的治疗。在抗生素使用中，哈医大二院在多次进行药物敏感试验后进行药物调整的行为亦无不妥，经审查长期医嘱、临时医嘱后未发现违规使用抗生素现象。患者在住院期间感染鲍曼不动杆菌的因素很多，但目前已治愈。对于患者在住院期间因罹患压疮，经审查送检资料发现：在3月20日护理记录记载：患者背部、骶尾部皮肤压痕，骶尾大面积淹红，肛周淹红，右脚皮肤严重淤紫，采血处青紫。3月30日护理记录的入室皮肤是否有问题中记录：……骶尾部压红，见约2×4cm破溃肛周淹红，左臂1×3cm破溃，右耳廓破溃，双足根压红……从被鉴定人屠志刚发现骶尾部压疮后至4月6日田永刚查房记录记载：腹胀，腹软，喂养困难，全身水肿，骶尾部皮肤破损加重，4月8日查房记录……骶尾部皮肤破损换药。此前除一般性药膏涂抹外，无康复性治疗手段，因此无论是压疮或是难免压疮均存在护理人员认识不足，重视不够，处理欠妥并采取放任态度，致使褥疮发生到逐步加重。故哈医大二院对此负有责任，其医疗行为存在一定过错；鉴于患者自身疾病严重，导致现存状态与自身疾病的发生发展存在因果关系；（二）哈医大二院医疗行为与屠志刚的褥疮的损害后果存在一定因果关系；（三）哈医大二院为屠志刚行6次手术不存在过错，其植物人状态后果与疾病的严重程度有关，与手术治疗无关；（四）鉴于患者在治疗期间出现褥疮并呈持续加重的实际，其褥疮发生的后果与经治医院存在一定因果关系，原因力医方为主要作用；（五）参照《人体损伤致残程度分级》5.2.1.5标准的规定，屠志刚致残为伤残2级；（六）住院期间2人护理，余1人长期护理；（七）参照GA/T1193-2014标准的有关规定，营养期限为5个月；（八）需后续康复治疗3—5个疗程，每疗程1个月，每疗程为1000—1500元人民币。”鉴定意见：“1.哈医大二院的医疗行为存在一定过错，与屠志刚所患褥疮的损害后果存在一定因果关系；2.哈医大二院为屠志刚实施6次手术不存在过错，其植物人状态后果与疾病的严重程度有关，与手术治疗无关；3.褥疮的发生与经治医院存在一定因果关系，原因力医方为主要作用；4.屠志刚为伤残2级；5.住院期间2人护理，余1人长期护理；6.营养期限为5个月；7.需后续康复治疗3—5个疗程，每疗程1个月，每疗程为1000—1500元人民币。”屠志刚支付鉴定费用7000元。屠志刚对鉴定意见有异议，认为其构成一级伤残，需二人终生护理，院内颅内感染是哈医大二院的医疗过错行为所致，鉴定机构未回应伽马刀手术是否实施的问题。要求鉴定人出庭作证，并申请重新鉴定。鉴定人符某到庭接受质询，确认伤残等级是根据屠志刚的植物状态和压疮后果综合评定；明确压疮形成于ICU住院期间，患方对此无责任；承认护理依赖支持1人欠考虑，应支持2人终生护理；表示如未发生院内颅内感染，可能避免多次手术，屠志刚未必会转归植物状态。屠志刚支付费用1000元。2019年5月8日，黑龙江省医院司法鉴定中心出具[2019]不鉴字第25号《不予受理情况说明》，将重新鉴定委托退回。2019年6月25日，一审法院组织双方协商确定黑龙江省森工总医院司法鉴定所，然后报哈尔滨市中级人民法院司法技术处委托。该鉴定机构于8月5日受理鉴定。查体：“骶尾部可见5×5cm大小溃疡面，见新鲜肉芽组织，深达基底部”。9月2日，屠志刚书面申请，补充鉴定误工期、护理依赖程度、劳动能力丧失比例。10月23日，鉴定机构出具黑森（2019）临司鉴字235号《司法鉴定意见书》，分析说明：“（一）被鉴定人屠志刚因脑出血治疗感染后致四肢瘫，参照《人体损伤致残程度分级》国家标准5.1.1.3）条款，评定一级伤残。（二）被鉴定人屠志刚因脑出血治疗感染后致四肢瘫，参照GA/T1193-2014国家标准4.7.4、4.8.2、4.9及附录A6、A9条款，营养期限24个月。（三）被鉴定人屠志刚因脑出血治疗感染后至今一直没有清醒，生活完全不能自理，持续时间长，且褥疮非常严重，参照GA/T1193-2014国家标准4.7.4、4.8.2、4.9及附录A9条款，住院期间和出院后均需二人长期护理。（四）经查被鉴定人屠志刚的所有治疗病历，鉴于屠志刚脑病和颅内感染包括肺感染的多疾病重合的特点，被鉴定人屠志刚的用药均在合理范围。（五）被鉴定人屠志刚因脑出血治疗感染后，应对症治疗和因病情突发需要急救治疗，继续治疗费用无法预计，应以实际支出的合理医疗费用为准。（六）结合被鉴定人屠志刚的多次住院病历，充分听取医、患双方的陈述。专家组反复研究后认为：本次鉴定医疗行为是否存在过错主要包括护理和治疗两个方面。被鉴定人屠志刚在住院期间（ICU）感染褥疮，是医方的护理不当造成的。医方在鉴定时称患者屠志刚因血压不稳，不能翻身。从褥疮发生初期的会诊单中的医嘱：协助患者翻身（指导定时翻身），避免局部长期受压的会诊意见，医方的不能翻身的陈述不实，也可以看出是没有对患者进行及时有效的护理，造成的褥疮。被鉴定人屠志刚因丘脑出血入住哈医大二院住院治疗，住院治疗期间颅内感染鲍曼不动杆菌，医方以下的医疗行为不规范（不当）：1.被鉴定人屠志刚的第一次手术是在观察室里做的，其手术不符合（手术室里的无菌）无菌环境，在手术室外做手术容易引发感染。2.被鉴定人屠志刚引流时间过长，引流过程中没有引流量的记载和对引出液体进行时时检测。3.脑室腹腔分流术应先开颅、后开腹的顺序进行。4.医方对被鉴定人适用抗生素也不规范。5.引流术置入的时间过长。被鉴定人屠志刚颅内感染鲍曼不动杆菌与医方的医疗行为不规范有关。丘脑出血为常见的一种高血压出血部位，丘脑出血会产生较为严重的后果，如肢体偏瘫，言语障碍等。出血时破入脑室，会造成脑脊液循环道路障碍，引起脑积水。鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，该菌是医院感染的重要病原菌，主要引起继发性脑膜炎，手术部位感染、呼吸及相关性××。具有很高的致残、致死率。大脑自身处于一种相对封闭的状态，具有血脑屏障的保护作用，所以一般的病原菌很难侵入颅内。颅内感染的发生一般出现在开路手术（注：应为开颅手术）后。由于医方的手术不规范，消毒不彻底，会极大增加感染的几率。感染鲍曼不动杆菌会导致癫痫、神志不清，严重会出现脑水肿、脑疝形成，危及生命。被鉴定人屠志刚因丘脑出血破入脑室，治疗中感染鲍曼不动杆菌。医方的医疗行为有一定过错。最终导致被鉴定人屠志刚意识不清、四肢肌力减低的状态，与原发疾病和治疗中感染作用相当，医方的过错参与度约为50%。（七）被鉴定人屠志刚因脑出血治疗感染后至今一直没有清醒，生活完全不能自理，持续时间长，且褥疮非常严重，依据黑人社函2012—562号文件，应配备护理床一张（使用年限7年左右）价格10,000元；防褥疮床垫1个（使用年限5年）价格1500元；一次性储尿袋每月一包，价格20元；纸尿垫每月一箱，价格300元。（八）被鉴定人屠志刚因脑出血治疗感染后至今一直没有清醒，生活完全不能自理，持续时间长，其恢复几率极低。参照GB/T31147—2014国家标准4.2.2.4条款，完全护理依赖。其护理依赖程度为二人终生护理依赖。（九）被鉴定人屠志刚因脑出血治疗感染后致四肢瘫，参照GA/T1193—2014国家标准4.7.4、4.8.2、4.9及附录A5、A9条款，误工期截止到评残前一日。”鉴定意见：“一、被鉴定人屠志刚因脑出血治疗感染后致四肢瘫，评定一级伤残。二、营养期限24个月。三、住院期间和出院后均需二人长期护理。四、用药均在合理范围。五、继续治疗费用以实际支出的合理医疗费用为准。六、医方没有及时有效护理造成的被鉴定人屠志刚产生褥疮，医方护理行为存在过错，其参与度为100%；医方的治疗行为有一定过错，与原发疾病和治疗中感染作用相当，医方的过错参与度约为50%。七、应配备护理床一张（使用年限7年左右）价格10,000元；防褥疮床垫1个（使用年限5年）价格1500元；一次性储尿袋每月一包，价格20元；纸尿垫每月一箱，价格300元。八、护理依赖程度为二人终生护理依赖。九、劳动能力完全丧失。十、误工期截止到评残前一日。”屠志刚支付鉴定费9650元、辅助检查费3800元、外聘专家费用4万元。2019年11月28日，屠志刚向一审法院递交《答疑申请》，要求鉴定机构书面答疑，综合评定医方的过错责任比例。本院函商鉴定机构研究处理。12月5日，鉴定机构函复一审法院，明确按照70%认定综合过错参与度为宜。2019年12月3日，哈医大二院对鉴定意见提出书面异议。《关于黑龙江森工总医院司法鉴定所对患者屠志刚鉴定几点异议》内容是：“1、首先，患者现有状态均是丘脑出血造成的（《神经外科手册》美国MarkS.Greenberg编著第八版第1661页），并非医疗造成的，患者入院时病情危重，存活几率极低，虽然整个治疗过程曲折，但是经过积极治疗患者得以存活。2、病人治疗期间应用药物均是根据患者病情发展合理应用。3、鉴定中提到患者第一次脑室外引流在监护室做的并且引起感染，实际上第一次脑室外引流是在ICU做的，当时患者病情危重，带有呼吸机支持，为抢救患者患者生命才在ICU急诊手术，并且脑室外引流拔除后连续两次腰穿脑脊液培养及脑室-腹腔分流术的术中脑脊液细菌培养均为细菌阴性，颅内感染是在手术室内行脑室-腹腔分流术后感染，脑室-腹腔分流术（术后感染率在3-20%《神经外科手册》美国MarkS.Greenberg编著第八版第355页），感染细菌为鲍曼不动杆菌，此种细菌引起颅内感染很难治愈，就是在这种情况下根据细菌药敏调整药物，最终治愈颅内感染。”《关于黑龙江森工总医院司法鉴定所对患者屠志刚鉴定几点异议（护理）》内容是：“1.鉴定当日无副高职或以上的护理专家参与鉴定，护理学是独立且专业技术性较强的学科，无护理专家的情况下所判断的结果不予以承认。2.患者2017年5月31日在神经外科住院期间由于家属自行要求请外院医师会诊处理压疮皮肤，出现后果自愿承担风险，至此后该患者的压疮均有家属自行管理。3.患者屠志刚Waterlow评分为第一次入ICU时为34分，转入神经外科四病房时为24分，此量表由英国的Waterlow于1985年设计，量表适用于所有的住院患者。之后进行多次修订，最新修订的Waterlow量表的细条目包括性别、年龄、移动、皮肤类型、失禁、体型、食欲、手术创伤、神经缺陷、组织营养、药物的使用等10个方面。每个条目评分0^6分或8分不等，如体型、失禁的评分为0^3分，药物使用为4分，神经缺陷条目评分为4^6分。每个种类在培训指南上均有简短的或完整的描述，累计得分评估患者是否处于压疮的低、中或者高风险。得分越高，发生压疮的风险越大。Waterlow量表得分≤9分为无风险，10～14分为有风险，15～19分为高度风险，≥20分为极高风险，（摘自中国压疮护理指导意见2013版），所以司法鉴定意见第六条不符合事实。”2019年12月4日，哈医大二院递交《专家出庭申请》，强调由于该患疾病严重，涉及神经外科、重症医学科技护理学专业，为此我方在法院笔录中明确指出，“必须有北京三级甲等医院的具有相关专业的临床专家参加鉴定……”，而重新鉴定除有一名北京301医院神经外科专家参加外，并没有北京相关重症医学科和护理学专家参加，要求外聘专家出庭作证，并申请再次鉴定。鉴定机构指派鉴定人孙某到庭作证，接受了哈医大二院神经外科袁清华主治医师、重症医学科ICU-A区全红佳护士长的质询。哈医大二院支付1100元费用。2019年12月19日，一审法院发函咨询鉴定机构后续康复费用标准，黑龙江省森工总医院司法鉴定所于12月23日出具《咨询说明》，答复：“被鉴定人屠志刚在出院时到鉴定查体时止，体征没有很大变化。故建议按照月用药费用8000元—10,000元计算屠志刚出院后的用药标准为宜”。一审法院调取审阅了《司法鉴定调查询问笔录》《司法鉴定质证询问笔录》《专家意见（外聘专家）》，中国人民解放军总医院第一医学中心张军主任书具的咨询意见与鉴定意见书的分析论述内容基本一致，并指出：“患者在住院期间因侧脑室内局部囊肿形成，采用立体定向方法穿刺囊肿引流，因无此项特定收费。故在医嘱单中记录为伽马刀治疗，不存在误诊误治的情况。院方今后应进一步加强收费及医嘱单记录的管理，以避免患者及家属的误解。”另查明，屠志刚的母亲陆秀珍（1936年8月28日出生）健在。婚生长女屠玉梅，长子屠志刚，次子屠志强，三子屠治国。一审法院认为，医疗损害赔偿案件往往涉及医学专门性问题，通常需要通过鉴定程序解决，鉴定意见是人民法院处理此类纠纷的有力依据。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款规定，“当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见,一方当事人不认可的,应当提出明确的异议内容和理由。经审查,有证据足以证明异议成立的,对鉴定意见不予采信;异议不成立的,应予采信。”基于屠志刚在ICU监护病房治疗期间，出现严重的压疮，鉴定人和某专家依据昏迷病人的诊疗和护理常规，一致认定哈医大二院的护理行为不当。比照屠志刚的住院病案及鉴定查体记录内容，不难看出，屠志刚在持续康复治疗，以及家属的悉心照料下，其压疮已逐步好转。既然屠志刚的Waterlow评分提示其出现压疮的风险极高，哈医大二院更应加强护理措施，而该院未尽审慎义务，在出现压疮后，也未能采取有效措施处置，才造成压疮进展恶化，故其异议理由不能成立。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定，“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：(一)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；(二)鉴定程序严重违法的；(三)鉴定结论明显依据不足的；(四)经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”据此，鉴定机构及鉴定人具备鉴定资格，并聘请了神经外科专家参与鉴定，鉴定程序符合《司法鉴定程序通则》的相关规定，鉴定意见科学、客观、公正，哈医大二院申请再次鉴定，不符合法律规定的情形，不予准许。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”哈医大二院对屠志刚的诊疗、护理行为存在过错，与其损害后果有因果关系，参照鉴定机构的意见，裁决该院对屠志刚的合理损失承担70%的赔偿责任。关于医疗费。由于医疗保险待遇是屠志刚基于缴纳基本医疗保险而享受的，与侵权责任属不同的法律关系，医保报销部分的医疗费不应核减。哈医大二院应承担1,052,859.90元医疗费的70%即737,001.93元。两家鉴定机构均支持后续康复治疗，考虑屠志刚于2017年3月1日至2018年2月14日期间，基本持续住院治疗，黑龙江新讼司法鉴定中心于2018年10月15日明确“需后续康复治疗3—5个疗程，每疗程1个月”根据实际情况，酌情支持12个月的后续康复治疗费用。参照黑龙江省森工总医院司法鉴定所给出的每月8000元—10,000元的标准，折中按照9000元/月的标准计算支持108,000元，哈医大二院承担70%即75,600元。虽然屠志刚举示了28万余元外购药票据，但未提供相关医嘱予以佐证，且包括降压药等药品，不能认定全部为合理医疗费用。根据屠志刚的康复病历载明的医嘱内容，针灸、按摩确实有利于其病情恢复，但屠志刚主张的按摩、针灸费用，并非在医疗机构康复治疗，且没有正规医疗费票据，真实性不能认定，故不予认定。相应诉讼请求证据不足，不予支持。关于误工费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第一款规定，“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。”第二款规定，“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”第三款规定，“受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”屠志刚于2018年10月15日即已定残，不应计算至2019年10月22日，误工时间应为593天。按照2018年度黑龙江省城镇职工平均工资60,780元标准计算，误工费为98,746.68元，哈医大二院承担70%即69,122.68元。关于护理费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款规定，“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。”第二款规定，“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”第三款规定，“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”第四款规定，“受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”屠志刚入ICU住院41天，由重症监护室提供特殊护理，护理期限应从上述593天减除41天合理，护理期限应认定为552天。参照重新鉴定意见，按照2019年度黑龙江省居民服务业和其他服务业工资60,090元标准计算，护理费为181,751.67元，哈医大二院承担70%即127,226.17元。护理依赖费用为2,403,600元，哈医大二院承担70%即1,682,520元。关于交通费。酌情按照3元/日/人的标准，支持屠志刚住院287天期间2名家属的交通费1722元，哈医大二院承担70%即1,205.40元。关于住院伙食补助费。屠志刚实际住院287天，按照100元/日的标准计算，该项费用为28,700元，哈医大二院承担70%即20,090元。关于营养费。重新鉴定意见支持营养期24个月，酌情按照100元/日的标准支持，营养费为73,000元，哈医大二院承担70%即51,100元。关于残疾赔偿金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款规定，“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”屠志刚被评定为一级伤残，按照2018年度黑龙江省城镇居民人均可支配收入29,191元标准，按20年计算，残疾赔偿金数额为585,820元，哈医大二院承担70%即410,074元。关于被扶养人生活费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第一款规定，“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”鉴于陆秀珍已年满83周岁，有4名法定赡养人，按照2019年黑龙江省城镇居民人均消费性支出21,035元标准计算，被扶养人生活费为26,293.75元，哈医大二院承担70%即18,405.63元。关于精神损害抚慰金。屠志刚主张的20万元标准过高，综合考量其伤残等级、哈医大二院的过错程度，特别是屠志刚的压疮病情严重、病程又长，其身心遭受较大痛苦等因素，酌情调整支持10万元。关于护理用品费。结合屠志刚的实际年龄，参照鉴定意见给出的费用标准及使用年限，按照我国人均预期寿命77岁核算，屠志刚主张护理床3万元、褥疮床垫6000元、一次性储尿袋4800元、纸尿垫72,000元，请求合理，予以支持。哈医大二院应承担上述112,800元护理用品费用的70%即78,960元。关于复印费。屠志刚为诉讼、鉴定事宜，确有复印病历资料、证据材料等需要，其举示的复印费票据的真实性不能认定，哈医大二院认可复印费3000元，应承担70%即2100元。关于鉴定费用的负担问题。屠志刚共支付鉴定费用61,450元，哈医大二院应承担70%即43,015元。哈医大二院不同意承担黑龙江新讼司法鉴定中心的鉴定费，于法无据，不予采纳。屠志刚要求哈医大二院赔偿房租费用，缺乏事实和法律依据，故不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决:一、哈医大二院于判决发生法律效力之日起七日内赔偿屠志刚医疗费737,001.93元；二、哈医大二院于判决发生法律效力之日起七日内赔偿屠志刚后续康复治疗费75,600元；三、哈医大二院于判决发生法律效力之日起七日内赔偿屠志刚误工费69,122.68元；四、哈医大二院于判决发生法律效力之日起七日内赔偿屠志刚护理费127,226.17元；五、哈医大二院于判决发生法律效力之日起七日内赔偿屠志刚护理依赖费用1,682,520元；六、哈医大二院于判决发生法律效力之日起七日内赔偿屠志刚交通费1,205.40元；七、哈医大二院于判决发生法律效力之日起七日内赔偿屠志刚住院伙食补助费20,090元；八、哈医大二院于判决发生法律效力之日起七日内赔偿屠志刚营养费51,100元；九、哈医大二院于判决发生法律效力之日起七日内赔偿屠志刚残疾赔偿金410,074元；十、哈医大二院于判决发生法律效力之日起七日内赔偿屠志刚被扶养人生活费18,405.63元；十一、哈医大二院于判决发生法律效力之日起七日内赔偿屠志刚精神损害抚慰金100,000元；十二、哈医大二院于判决发生法律效力之日起七日内赔偿屠志刚护理用品费78,960元；十三、哈医大二院于判决发生法律效力之日起七日内赔偿屠志刚复印费2100元；十四、哈医大二院于判决发生法律效力之日起七日内给付屠志刚司法鉴定费43,015元；十五、其他诉讼请求不予支持。案件受理费38,107元，由屠志刚负担3976元，哈医大二院负担34,131元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：屠志刚提交的照片23张，可以证明屠志刚身体存在大面积压疮，对此部分事实予以采信。屠志刚提交的参与鉴定专家的资格证书系复印件，本院对复印件的证据不予采信。本院经审查确认一审法院认定的事实。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。医疗损害责任是指医疗机构及其从业人员在医疗活动中，未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务，在医疗过程中发生过错，并因这种过错导致患者人身损害所形成医疗机构应当对患者承担的民事赔偿责任。根据哈医大二院的上诉请求及当事人的诉辩意见，本案的争议焦点系涉案鉴定意见应否采信，应否启动重新鉴定程序。关于鉴定意见应否采信的问题。人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，对证据有无证明力和证明力大小进行判断。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷适用法律若干问题的解释》及《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》的规定，对鉴定意见不予采信的情形有：“鉴定人员无正当理由不出庭接受质询、鉴定机构或者鉴定人不具备鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、经过质证不能作为证据使用的其他情形。”结合在卷证据及事实，本案定案鉴定程序的启动是基于双方当事人的同意，且经协商一致同意由黑龙江省森工总医院司法鉴定所完成鉴定工作，上述鉴定程序启动及鉴定机构的选定符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第三十二条的规定，并无不当。哈医大二院上诉的主要理由系鉴定人员无重症医学、护理医学专家及鉴定专家组成违反协议约定、鉴定结论明显依据不足。关于鉴定资格的问题，由于司法鉴定是科学的实证活动，我国对鉴定人资格采用准入制度。司法鉴定人资格一般分为法医类鉴定、物证类鉴定、声像资料类鉴定，本案的鉴定人员均具有司法鉴定人资格，且均系法医类鉴定人员。现行法律并未规定医疗损害鉴定需要所有疾病专业领域人员参加鉴定，且《黑龙江省司法鉴定管理条例》第二十九条第三款也仅规定“一名以上司法鉴定人具有与被鉴定主要疾病所属学科相关的专业经历和副高级以上技术职称”，结合定案鉴定意见的鉴定申请事项及屠志刚的主要疾病，定案鉴定意见鉴定人资格符合法律规定。哈医大二院的上诉理由不成立，不予支持。另外，根据黑龙江省森工总医院司法鉴定所调查询问笔录记载，哈医大二院对鉴定人员及鉴定专家均无异议且不申请回避，故本案也不存在鉴定专家违反双方协议的情形。鉴定意见出具后，屠志刚、哈医大二院均要求鉴定人员出庭接受质询，鉴定人员既有书面质询答复也当庭进行现场答复。一审法院在询问、庭审、鉴定过程中反复征求双方当事人对鉴定机构、人员资质、程序合法性等问题的意见，并形成了大量诉讼材料，故已经充分保障了双方的诉讼权利。关于鉴定意见是否存在明显依据不足的判断，主要是指鉴定结论明显违反客观规律或与当事人提供的证据明显不一致。根据鉴定意见的分析说明及案涉证据，定案鉴定意见的论证符合客观规律且有事实基础和法律基础。且哈医大二院对自己的陈述没有提交任何证据予以证明，不能证明鉴定结论明显依据不足，应承担举证不利的后果。综上，哈医大二院以结论不利倒推鉴定意见违法的理由不能得到支持，也违反反禁言原则。定案鉴定意见作出后，经过质证，鉴定人员也接受了法庭质询及书面质询，故当事人虽然提出异议但异议不能成立，鉴定意见应当作为定案的根据。一审法院依据定案鉴定意见，按照法定标准对屠志刚的各项损失数额进行认定符合法律规定，且哈医大二院对此部份亦未提出上诉，本院对此不再赘述。关于是否应启动重新鉴定程序的问题。根据《最高人民法院关于适用的解释》及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，为避免诉讼拖延和司法资源浪费，启动重新鉴定要全面衡量全案事实认定的影响、法律效果、社会效果，启动重新鉴定的条件必须严格限制在鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。结合上述论述，本案不存在需要重新启动鉴定程序的法定情形，故对哈医大二院此项上诉理由亦不予支持。另外，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条，当事人申请鉴定，应当在人民法院指定期间内提出，并预交鉴定费用。逾期不提出申请或者不预交鉴定费用的，视为放弃申请。2019年11月22日的询问笔录记载，一审法院要求哈医大二院于2019年12月4日提交书面重新鉴定申请否则视为放弃权利，哈医大二院于2019年12月18日提交书面重新鉴定申请已超过法院要求的期限。哈医大二院在一审第二次庭审时亦提出重新鉴定申请，一审法院已告知合议后不予准许的，不另行通知。因此，一审法院并无程序违法之处。综上所述，哈医大二院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费38,107元，由上诉人哈尔滨医科大学附属第二医院负担。本判决为终审判决。审判长  赵丹晖审判员  尹红杰审判员  侯守东（（）二〇二〇年八月十八日法官助理杜鹏飞书记员李迪