文书内容重庆市石柱土家族自治县人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0240民初2118号原告：罗亚和，男，1962年1月27出生，住重庆市石柱土家族自治县。委托诉讼代理人：周志民，重庆律缘律师事务所律师。被告：太平养老保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路131号51层、27层9-13。统一社会信用代码：91500103MA5U82A140。负责人：黄强。委托诉讼代理人：赵芸英，重庆合纵律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁雯，重庆合纵律师事务所律师。原告罗亚和诉被告太平养老保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平保险重庆分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月28日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告罗亚和及其委托诉讼代理人周志民、被告太平保险重庆分公司的委托诉讼代理人赵芸英到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。罗亚和向本院提出诉讼请求：判决被告支付原告医疗费30000.00元，本案诉讼费由被告承担。事实和理由：贵州淇铃交通建筑工程有限公司重庆分公司（下称淇铃公司重庆分公司）承建了彭水县鞍子镇冯家村2018年农村公路（二标段）。2019年8月24日，淇铃公司重庆分公司在被告太平保险重庆分公司投保了《太平盛世建筑工程团体意外伤害保险》，约定保险责任：意外伤害500000.00元/人，意外医疗30000.00元/人。投保项目为：彭水县鞍子镇冯家村2018年农村公路（二标段）。保险责任期间：2019年8月24日零时起至2020年8月23日24时为止。原告系淇铃公司重庆分公司职工。2019年9月27日上午9时左右，原告在彭水县鞍子镇冯家村通畅公路施工现场搬运石头过程中不慎摔伤，送到彭水县人民医院初步检查发现右侧锁骨骨折，后立即送到重庆大坪医院治疗，于2019年10月15日好转出院，花去医疗费34000.00元，后续取钢板约需6000.00元。原告出院后，按被告要求提交了相关资料，被告接收后，于2019年12月29日出具《个人理赔结案通知书》，以淇铃公司重庆分公司缺少安全生产许可证为由拒赔。《中华人民共和国保险法》第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条第二款规定，保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此收到的损失。《中华人民共和国合同法》第六十条第一款规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。综上，被告不按保险合同的约定及时向原告支付医疗费用，损害了原告的合法权益。故原告依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第二款，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第二十一条第二款的规定诉至人民法院，恳请及时审理。太平保险重庆分公司辩称：1.本案原告受伤事故系工程爆破造成，而不是因为地滑不慎摔倒。根据《建工险特别约定事项》第5、6、7条约定，被告方不应承担意外伤害保险责任赔偿；原、被告之间未提供劳动合同，工资发放也没有银行流水进行佐证；2.即便法院认定我方应承担支付责任，我方仅限于保险合同约定，在符合社保范围内扣除100元免赔后按照80%赔付意外医疗保险金。原告举示的医疗清单中的自费药品、非药品、及乙类费用应由原告自费承担。如因意外伤害需支付医疗费的，依据政府赔付的、医疗保险计划内取得补偿的，被告应当负责赔付的医疗费，且仅限于保险受理范围内。另根据建工险特别事项第三条之约定，如未提供安全责任证明的，但能提供与确认保险事故性质、原因、损失程度等相关的证明或资料的，经双方协商不超过50%的金额进行赔偿。综上，请求人民法院判决驳回原告的全部诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：对于双方没有争议的事实，本院予以确认。淇铃公司重庆分公司承建了彭水县鞍子镇冯家村2018年农村公路（二标段）工程。2019年8月24日，淇铃公司重庆分公司在被告处投保了《太平盛世建筑工程团体意外伤害保险》，约定保险责任：意外伤害500000.00元/人，意外医疗30000.00元/人。投保项目为：彭水县鞍子镇冯家村2018年农村公路（二标段）。保险责任期间：2019年8月24日零时起至2020年8月23日24时为止。同时签订了《建工险特别约定事项》，主要内容为：2.保险责任：每人意外伤害50000.00元，不承担突发疾病身故责任，意外医疗30000.00元，意外医疗符合社保范围内合理费用每次100.00元后免赔按80%赔付；3.意外身故及残疾理赔需提供用工单位用工证明及县以上安监局或应急管理局出具的红头文件形式的事故证明。如未能提供安监局或应急管理局出具的红头文件形式的事故证明，但能提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的，经双方协商，按不超过应赔金额的50%进行补偿；4.理赔时须提供经双方盖章的有效建筑工程合同，若实际工程造价（或面积）高于投保时的工程造价（或面积），我司按比例赔付；5.除外责任包含保险条款规定所有的除外责任，同时，违反《爆炸物品管理实施细则》、《爆破安全规程》的擅自爆破为除外责任，不按施工规章制度操作发生事故不负赔偿责任；6.如有爆破人员必须取得爆破作业资质，且必须办理《安全许可证》；7.建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑公司的名义承揽安全事故，或在停止、整顿期间擅自施工造成事故，不承担责任。原告系淇铃公司重庆分公司职工。2019年9月27日上午9时左右，原告在彭水县鞍子镇冯家村通畅公路施工现场搬运石头过程中摔伤，送到彭水县人民医院初步检查发现右侧锁骨骨折，后送到重庆大坪医院治疗，于2019年10月15日好转出院，住院清单显示花去医疗费34449.11元。原告在与被告调查员的通话中称自己是撬石头过程中，因放炮导致的石头松浮，不慎跌倒撞伤肩部。在法庭审理中又补充称爆破是很久以前的放炮导致石头松浮，并非现场爆破。原告出院后，按太平保险重庆分公司要求提交了相关资料，被告接收后，于2019年12月29日出具《个人理赔结案通知书》，以“缺少安全生产许可证”为由拒赔。在审理过程中，被告提出罗亚和的用药中有自费药品，如果符合理赔条件时要求予以扣除。原告向本院出具《承诺》同意按重庆高院的指导意见扣除总药费34000.00元的20%作自费药品。本院认为，本案所涉的《太平盛世建筑工程团体意外伤害保险》及后续《建工险特别约定事项》系当事人真实意思表示，各方应恪守约定，履行各自义务。淇铃公司重庆分公司已履行支付保费的义务，则当保险事故发生时，被告有责任依据合同约定，向保险受益人进行赔付。被告原拒赔原因是原告未提供安全生产许可证，现原告确实提供了安全生产许可证。此外，根据《中华人民共和国保险法》的相关规定,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭……发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任，被告如未确认投保方是否提供了安全许可证便签订了保险合同，且并未在30日内提出解除合同，也就不能以此理由拒绝赔付。被告辩称原告是因工程爆破造成损害，因此可以免除赔偿责任，对此主张被告应提供原告确系因工程爆破受伤的证据，否则应承担主张不被采纳的不利后果。现被告未能提供原告受伤为工程爆破造成的证据，因此对此辩称本院不予采纳。被告方辩称原告与淇铃公司重庆分公司之间未提供劳动合同，工资发放也没有银行流水进行佐证。对此，根据“太平盛世建筑工程团体意外伤害保险条款”的第三条约定，投保范围为“凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人”，原告已提供了淇铃公司重庆分公司的情况说明以及事故发生前三个月的工资表，至少可以证明原告与淇铃公司重庆分公司建立了劳动关系，因此可以作为被保险人与受益人。被告辩称根据《建工险特别约定事项》规定，“意外身故及残疾理赔需提供用工单位用工证明及县以上安监局或应急管理局出具的红头文件形式的事故证明。如未能提供安监局或应急管理局出具的红头文件形式的事故证明，但能提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的，经双方协商，按不超过应赔金额的50%进行补偿”，本院认为此条款所述，仅适用意外身故及残疾理赔情况。原告肩膀受伤仅构成轻伤，自然不可能拿到安监局或应急管理局出具的红头文件形式的事故证明，也不应该适用此条。被告辩称保险范围是在符合社保范围内扣除100.00元免赔后按照80%赔付意外医疗保险金，符合保险合同的约定，也得到原告认可，本院予以确认。因原告符合理赔条件，且自认其医疗费为34000.00元，并同意按重庆高院的指导意见扣除总药费34000.00元的20%作自费药品，系当事人自愿处分自己的权利，本院予以认可。综上，根据保险合同理赔约定，首先在34000.00元中扣除20%作自费药品，剩余27200.00元,再以保险规则计算,被告应赔偿原告医疗费为21680.00元[（27200.00元-100.00元)×80%]，并未超过意外医疗费保险最高金额30000.00元，故原告可得保险理赔医疗费为21680.00元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告太平养老保险股份有限公司重庆分公司自本判决生效之日起五日内支付原告罗亚和医疗费21680.00元。二、驳回原告罗亚和其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费275.00元（已减半收取），由原告罗亚和负担76.27元，由被告太平养老保险股份有限公司重庆分公司负担198.73元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。审判员  王新贵二〇二〇年八月二十四日书记员  崔 芸