四川省雅安市名山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1803民初693号 原告：郑诚勇，男，1972年2月17日出生，汉族，住四川省雅安市名山区。 委托诉讼代理人：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 被告：中国平安财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街23号15层，统一社会信用代码91110102746719230N。 法定代表人：王兵，职务总经理。 委托诉讼代理人：李佐洪，四川天责律师事务所律师。 原告郑诚勇与被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称：平安保险北京分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月9日立案受理后，依法适用简易程序于2020年7月27日公开开庭进行了审理。原告郑诚勇的委托诉讼代理人蔡武，被告平安保险北京分公司的委托诉讼代理人李佐洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告郑诚勇向本院提出诉讼请求：一、判令被告平安保险北京分公司支付原告郑诚勇保险金111200元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年3月中旬，被告业务人员向原告销售人身意外伤害保险一份，该人身意外伤害保险由被告承保。原告向被告业务人员交纳100元保费后，被告业务人员向原告交付了保险凭证。该保险凭证载明：被保险人郑诚勇，“保障内容”：意外身故、伤残保险金10万元；意外医疗保险金1万元；意外住院津贴50元／天，全年最高给付180天等。保险期间为2018年3月15日至2019年3月14日。2018年11月18日11时许，郑某某驾驶川Ｔ×××××号小型客车从名山新车站往四季名城方向行驶，行驶至名山区政务中心外（丁字路口）时，与横过马路的行人原告郑诚勇发生碰撞，造成原告郑诚勇受伤、川Ｔ×××××号小型客车受损的道路交通事故。该次交通事故经雅安市公安局名山区分局交警管理大队出具的第511821120180000166号《道路交通事故认定书》认定：郑某某负此次事故主要责任；原告郑诚勇负此次事故次要责任。原告受伤后，于2018年11月18日入住雅安市名山区人民医院，医院诊断伤情为：1、左下肢外踝、腓骨远端粉碎性骨折；2、左距骨撕脱性骨折，骰骨骨折；3、左下肢足背皮肤撕裂伤，皮瓣缺损；4、多发性肌腱、侧副韧带断裂；5、开放性关节损伤；6、胸部挤压伤，肺挫伤；7、肋骨骨折；8、脑震荡。于2019年2月10日出院医嘱及建议：1、门诊随访、治疗，出院后1、2、3、6月来院复查ＤＲ片，根据骨折愈合情况决定负重时机，加强营养，休息3月，1-1.5年来院取除内固定器。住院期间共产生医疗费37406.89元。2019年5月6日，原告的伤残经四川元鼎司法鉴定所川元鼎司鉴（2019）临鉴字第107号《司法鉴定意见书》鉴定为：九级伤残；解除固定物费用计6000元；复摄ＤＲ片费用计1200元。解除固定物住院护理时限及加强营养的时限计三周；解除固定物出院后休息时限计一个月。根据雅安市名山区人民法院（2019）川1803民初1005号民事判决书（已经发生法律效力）确认，原告的损失为：医疗费46300.69元、残疾赔偿金132864元、住院105天。按照保险合同的约定，被告应当支付原告医疗费保险金10000元、残疾保险金100000元、意外住院津贴50元／天×105天为5250元。共计被告应当支付原告保险金115250元。2019年10月下旬，按照被告的要求，原告提交了相关理赔资料。2020年2月4日，被告向原告的中国农业银行卡支付保险金4050元，但尚有111200元保险金拒不支付。综上所述，原告认为：原告与被告之间的保险合同合法有效，应当受到法律的保护（免责条款除外）。原告因意外保险事故构成一个九级伤残，其意外伤害损失为132864元（33216元／年×20年×20%），已超过意外伤害保险金100000元的限额，被告应当据实支付保险金100000元；原告产生意外医疗费用46300.69元，已超过意外医疗费保险金10000元的限额，被告应当支付保险金10000元；原告产生意外住院津贴保险金5250元（105天×50元／天），未超过意外住院津贴保险金9000元的限额，被告应当据实支付保险金5250元。上述三项合计，被告应当支付原告保险金115250元，扣除被告已经支付的4050元保险金后，被告还应当向原告支付保险金111200元。为维护原告合法权益，根据《中华人民共和国保险法》等法律的规定提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求。 被告平安保险北京分公司辩称，一、原告郑诚勇在本公司投保平安团体意外伤害保险，身故或残疾基本保额为10万元，同时附加意外伤害住院津贴保险，基本保额9000元，以及附加意外伤害医疗保险住院、门诊基本保额1万元，事实属实；二、保险事故发生后，保险人已经按照合同约定进行了理赔，支付了意外的住院津贴4050元；三、原告提出的本案的诉求，不属于保险合同约定的保险责任范围，因此不应当给付保险金，其请求不能成立，依法应当予以驳回。 根据当事人陈述和经审查确认的保险凭证（艾安康10+1健康服务卡）、协议、郑诚勇的农业银行卡交易明细清单、道路交通事故认定书、出院病情证明书、住院费发票、司法鉴定意见书、（2019）川1803民初1005号民事判决书、保险投保信息资料（打印件）、保险条款（打印件）、询问笔录等证据，本院认定事实如下：2018年3月，原告郑诚勇自案外人周某某处购买了北京未艾信息服务有限公司发行，由平安保险北京分公司承保的艾安康10+1健康服务卡一份。该卡载明：激活流程为：登陆http://www.weainfo.com→ 输入激活卡号和密码→填写信息→信息确认→激活成功；适用年龄10周岁（含）-70周岁（含）；保障期限一年；生效日期最早为激活本卡次日起第四日零时生效；保障内容为意外身故、伤残10万元，意外医疗1万元（100元免赔），意外住院津贴50元／天（3天免赔），意外医疗费用需符合就诊地医保或农合报销标准。经医保或农合报销的，在扣除100元免赔后100%赔付，未经医保或农合报销则扣除100元免赔后，80%赔付；被保险人因为意外伤害住院治疗，住院津贴日额为50元，意外住院津贴每次事故绝对免赔3天，全年意外住院津贴最高给付180天。（注：详细保障内容说明请参见保险条款）。该激活卡的卡号为20×××97，激活后的保险期间为2018年3月15日至2019年3月14日，被保险人为原告郑诚勇。 2018年11月18日11时20分许，郑某某驾驶川Ｔ×××××号小型轿车从新车站往四季名城方向行驶，行驶至名山区政务中心外（丁字路口）时，与横过马路的行人郑诚勇发生碰撞，造成郑诚勇受伤及车辆受损的交通事故。雅安市公安局名山区分局交通管理大队出具道路交通事故认定书，认定郑某某承担事故主要责任，郑诚勇承担事故次要责任。事故发生当天，郑诚勇被送往雅安市名山区人民医院住院治疗，于2019年2月10日出院，住院治疗84天，支出住院医疗费37406.89元。出院诊断为：左下肢外踝、腓骨远端粉碎性骨折；左距骨撕脱性骨折，骰骨骨折；左下肢足背皮肤撕裂伤，皮瓣缺损等；出院医嘱及建议：门诊随访、治疗，出院后1、2、3、6月来院复查ＤＲ，根据骨折愈合情况决定负重时机，加强营养，休息3月，1-1.5年来院取除内固器。2019年5月6日，四川元鼎司法鉴定所出具司法鉴定意见书，评定郑诚勇的伤残等级为九级。 另查明：保险事故发生后，被告平安保险北京分公司在扣除3天免赔期间后，按每天50元的标准已赔付原告郑诚勇81天的意外住院津贴4050元；其余费用拒绝赔付。被告平安保险北京分公司提交的保险条款中，在意外伤害保险条款伤残保险责任部分载明：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害的，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013，下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。在医疗保险条款中载明：本保险合同为费用补偿型保险合同，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。被告平安保险北京分公司未提交保险条款自身所附《人身保险伤残评定标准》，而是提交的从其他网页中自行打印的《人身保险伤残评定标准》。2020年7月27日，被告平安保险北京分公司书面申请对郑诚勇的本次事故损伤后果按照《人身保险伤残评定标准》进行残疾等级鉴定。 本院于2020年7月29日对案外人周某某进行了调查询问，其陈述：周某某从2010年开始一直到现在，在华康保险代理有限公司四川分公司名山营业部从事保险代理人业务，其服务的保险代理公司代理有平安保险公司等八九十家保险公司保险产品。平安保险公司出产品与北京未艾信息服务有限公司合作，团单个做，北京未艾信息服务有限公司与华康保险代理有限公司合作，由华康保险代理有限公司帮助其销售保险，艾安康10+1健康服务卡系平安保险公司的产品。艾安康10+1健康服务卡系郑诚勇妻子经手买的，收了100元的保费，投保人为郑诚勇，周某某是在网上给郑诚勇激活的，郑诚勇不知道如何激活，郑诚勇的妻子也不知道如何激活。 本院认为，被保险人在发生保险事故后，有依法获得保险金的权利。本案所涉艾安康10+1健康服务卡为“团单个做”激活式保险卡，保险卡激活后，已确定了被保险人、保险期间等基本信息。根据本案查明的事实，投保人实际为郑诚勇，保险人为平安保险北京分公司，原、被告之间的保险合同关系成立且合法有效。原告郑诚勇在保险期内发生交通事故造成人身损害，经鉴定已构成九级伤残，依法属于被告平安保险北京分公司保险赔偿范围。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”、第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”、第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，结合本案查明的事实，案涉保险卡，系保险代理人激活后交给投保方，其激活过程中在网页上呈现的相关保险条款，作为投保方不知晓；其保险条款中约定的按《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，依法属于免责条款，被告平安保险北京分公司不能举证证明对该免责条款尽到提示及明确说明义务，故该免责条款对原告不发生法律效力；其申请按《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，无法律依据，本院依法不予准许。在免责条款不生效的情况下，不再适用比例赔付原则，被保险人只要发生保险事故构成伤残，即应取得意外伤残保险金10万元，原告郑诚勇已提交构成伤残的司法鉴定意见书，故对原告请求被告支付意外伤残保险金10万元，依法予以支持。对于意外住院津贴保险金，在保险凭证（艾安康10+1健康服务卡）上记载为50元/天（3天免赔），被告已支付81天的意外住院津贴保险金4050元，未支付剩余3天的保险金，对于3天免赔是绝对免赔还是有条件免赔或作其他理解，虽然在保险凭证上有载明提示，但作为免责条款，保险公司还必须尽到明确说明义务，被告平安保险北京分公司未能举证证明尽到了明确说明义务，故该3天免赔对原告不发生法律效力，被告还应向原告支付3天的意外住院津贴保险金150元；对于二次住院是否实际发生，原告郑诚勇未提交证据佐证，不予确认。对于意外医疗保险金1万元，根据其性质可以分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险，后者不适用损失补偿原则，因保险公司未举证证明其属于费用补偿型向投保方尽到提示及明确说明义务，故费用补偿型的保险条款对原告不发生法律效力，原告支出住院医疗费37406.89元已超出1万元的限额，故被告平安保险北京分公司应支付其原告郑诚勇意外医疗保险金1万元。 综上，为了维护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十二条、第十三条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内支付原告郑诚勇意外伤残保险金100000元、意外医疗保险金10000元、意外住院津贴保险金150元，合计110150元； 二、驳回原告郑诚勇的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1262元，由被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审判员  叶正刚 二〇二〇年八月二十五日 书记员  杨 柳