四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初4567号 原告：杨孝艮，男，1964年6月27日出生，汉族，住四川省宜宾县。 委托诉讼代理人：张显勇，宜宾市翠屏区正大法律服务所法律工作者，执业证号：32312081100118。 被告：利安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地：四川省宜宾市翠屏区天柏组团A1-4-05地块浩誉.江语城小区13幢-1-1层1号附1号，统一社会信用代码：91511500MA62LT513A。 负责人：陈亮，总经理。 委托诉讼代理人：余洁，女，1995年9月21日出生，汉族，住四川省宜宾县，公司员工。 原告杨孝艮与被告利安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称利安人寿宜宾支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨孝艮的委托诉讼代理人张显勇，被告利安人寿宜宾支公司的委托诉讼代理人余洁到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告杨孝艮向本院提出诉讼请求：一、请求法院判决被告支付原告保险金11000元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由，2019年6月29日，原告在被告处投保驾驶人员意外伤害保险一份，缴纳保费100元，其中意外伤残保险金额为10000元、意外伤害医疗保险金额为1000元，保单号码993213000925363,保险期限从2019年6月29日至2020年6月28日。2019年7月31日，原告发生交通事故受伤，经司法鉴定，原告均为10级伤残，需续医费4200元。按照保险合同约定被告赔偿原告11000元。综上，原告为维护自身权益，依据法律规定诉至你院，望及时依法判决为谢。 被告利安人寿宜宾支公司辩称，1、原告未向我司申请理赔，我司未作拒付决定，原告滥用诉权，应予驳回；2、原告未提供医疗费用票据，医疗费用具体赔付金额需依据保险合同约定的计算公式确定【1、（总医疗费-社保规定的自费费用-从其他途径获得的赔偿）×给付比例；2、（总医疗费-免赔额-从其他途径获得的赔偿）×给付比例】，医疗费赔付应扣减社保规定的自费费用及从其他途径获得的赔偿，扣除免赔额后再按比例赔付；3、根据保险合同约定，意外伤残保险金应根据伤残鉴定的等级对应的伤残赔付比例确定，该约定不属于免责条款，我司不承担提供或明确说明义务，故我司仅需赔付原告1000元伤残保险金。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 对原、被告双方无争议的投保情况（网上投保、投保人、保险险种及限额、保险期间、被保险人）、事故情况（交通意外事故受伤）、鉴定情况（十级伤残、续医费4200元）等诉称事实，本院依法予以确认。 另查明，保单特别约定：附加个人意外伤害医疗保险约定免赔额和赔付比例为：被保险人因该次意外伤害保险事故治疗发生的属于本合同约定保障范围内的符合本保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，如被保险人未获得社保补偿，次免赔额200元，给付比例90%，如被保险人已参加社保，对于社保补偿后的差额部分，次免赔额100元，给付比例90%。 保险条款约定：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次事故直接导致被保险人在该事故发生之日起180日内发生本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残条目，我们按“评定标准”对其伤残进行评定，并根据评定结果对应的给付比例乘以意外伤残保险金额给付意外伤残保险金。 本院认为，原告向被告投保意外伤害保险（意外身故、意外伤残保险金额10000元，附加个人意外医疗保险金1000元）并缴纳保险费，双方保险合同关系成立，原告在保险期间发生保险承保范围内的事故，被告应按合同约定履行理赔义务。本案争议的焦点为1、原告是否能直接向本院起诉要求被告理赔；2、比例赔付条款及免赔额条款是否发生法律效力；3、是否应赔付医疗费，具体分析如下： 针对焦点1原告是否能直接向本院起诉要求被告理赔。被保险人发生保险承保范围内的事故后，其有权自由选择获得保险赔付的途径，即向保险公司理赔或向人民法院起诉。向保险公司理赔并非是向法院起诉的法定前置程序，且保险合同亦未对此有明确的约定，故原告作为被保险人未经保险公司理赔的情况下，向本院起诉并未违反法律法规的强制性规定或保险合同的约定，本院对被告辩称原告未先向保险公司理赔即起诉，法院应驳回的理由不予采纳,原告有权直接向本院起诉要求被告理赔。 针对焦点2比例赔付条款及免赔额条款是否发生法律效力。一是从比例赔付条款及免赔额条款的性质来看，比例赔付条款及免赔额条款均是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，比例赔付条款及免赔额条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 二是从本案的投保过程来看，案涉保险险种系线上投保。网络投保过程中，被告未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此被告不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。 三是从举证责任分配来看，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，被告未提供证据证明在投保人投保时对免责条款尽到明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。 综上，案涉比例赔付条款及免赔额条款系减轻保险人责任的保险条款，被告未尽到提示和明确告知的义务，对投保人不发生法律效力。 针对焦点2是否应赔付医疗费，案涉意外补偿医疗保险的保险金赔付范围，本院认为应为实际产生的医疗费，关于鉴定的后续医疗费用是否属本案补偿医疗保险金赔付范围，因该费用系原告后续治疗必然会产生的医疗费用，且被告对该金额不持异议，为避免诉累，本院一并将后续医疗费在医疗保险金中理赔。被告辩称医疗费赔付应扣减社保规定的自费费用及从其他途径获得的赔偿。但法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿，保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担。即使本案的意外医疗适用补偿原则，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”。同理，被告也应提供证据证明已将原告从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，故应承担举证不能的法律后果。 综上，对原告诉请的意外伤残保险金10000元，因比例赔付条款不发生法律效力，故被告提出的按保险条款约定的比例赔付的辩称意见，本院不予采纳，对原告的该诉请依法予以支持。 对原告诉请的意外医疗保险金1000元，因医疗费可以双赔，免赔额及比例赔付条款不生效，现原告经鉴定后的续医费4200元已超过医疗保险限额1000元，故对原告的该诉请，本院依法予以支持。 综上，被告应向原告赔付保险金共计11000元。 依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 利安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付杨孝艮保险金11000元。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费75元，减半收取为37.5元，由利安人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员  纪 跃 二〇二〇年八月七日 法官助理  陈利萍 书 记 员  唐 洪