上海市徐汇区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0104民初16261号原告：傅刚，男，1973年10月9日出生，汉族，住上海市浦东新区。委托诉讼代理人：陶鸿，上海闵卫平律师事务所律师。被告：上海市胸科医院，住所地上海市。法定代表人：潘常青，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：童湛谦，上海市康正律师事务所律师。原告傅刚与被告上海市胸科医院(以下简称胸科医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告傅刚及其委托诉讼代理人陶鸿，胸科医院的委托诉讼代理人童湛谦到庭参加诉讼。本院现已审理终结。傅刚向本院提出诉讼请求：1.判令胸科医院赔偿傅刚医疗费51,445.75元、残疾赔偿金408,204元、误工费7,832元、护理费900元、营养费600元、住院伙食补助费150元、精神损害抚慰金15,000元、交通费1,000元、鉴定费7,900元、律师费10,000元。2.本案诉讼费由胸科医院负担。事实和理由：傅刚于2017年7月接受单位健康体检时,发现肺部有阴影,但无任何不适症状。7月21日傅刚去胸科医院呼吸内科求诊,第二天的CT肺部平扫检查报告显示：“左下肺叶可见最大直径1.1cm磨玻璃密度影。建议抗感染治疗后复查。”从7月31日起,胸科医院给予傅刚头孢替安和左氧氟沙星静滴抗感染治疗,共两周。8月31日予再次CT增强肺部检查报告显示：“左肺下叶磨玻璃密度影与前片相仿,需警惕早期恶性病变的可能。”。傅刚于8月29日再次去胸科医院胸外科接受专家门诊。胸科医院于8月30日将傅刚收治入院。入院后完善各项术前准备,胸科医院于9月6日在全麻下对傅刚行胸腔镜下肺活检术和左肺下叶切除术。傅刚于9月9日出院。出院诊断结果为：肺部恶性肿瘤。但是,傅刚于9月25日在胸科医院处拿到的病理报告显示的结论为：“左肺下叶间局部轻度增生、血管充血、扩张、肺泡内充血,支气管切端慢性炎症。”。胸科医院在对傅刚的诊疗过程中存在如下过错：1、根据胸科医院提供的手术记录和出院小结,均记录有术中送冰冻病理检查示“腺癌”。事实上,胸科医院在术中并没有做冰冻病理检查。复印和封存的病史中均无术中病理报告,在傅刚与胸科医院的口头交涉中,胸科医院也认可了术中没有做冰冻病理检查这一事实。所以,胸科医院违反了卫生部《病历书写规范》,虚构病史。2、任何手术都必须有手术指征和依据,这是最基本的诊疗规范,但胸科医院的手术医生却没有按照诊疗规范去操作。根据手术记录及病理报告中的描述,术中探查肿瘤1x1.5cm,术中进行了活检取材(原发病症的切除)切肺8x4x3cm。按诊疗规范应该快速送冰冻病理检查(胸科医院具备快速冰冻病理检查的条件),但是胸科医院没有进行术中冰冻病理检查,然后在无任何手术指征和依据的情况下对傅刚进行了扩大性左下肺叶切除手术,切除了傅刚的左下肺叶10x12x12cm。傅刚认为手术医生出于自信,违反操作规范(术中病理检查),仅凭感觉切除了傅刚的左下肺叶,造成傅刚1/4肺功能障碍,违背了肺外科手术的两大原则：(1)尽最大范围切除肿瘤组织;(2)尽最大范围保留肺组织。另外,卫生部明文规定,使用自费的器材及药物均应事前告傅刚,并由傅刚签字认可。本次傅刚在胸科医院处总计支付医疗费用69,105.56元,其中自费47,341.54元。胸科医院均没有事先告知傅刚。胸科医院的上述过错与傅刚目前的损害后果之间存在因果关系，故请求判如所请。胸科医院辩称，本案医疗纠纷经过两级医学会鉴定，故胸科医院同意按照50%比例赔偿傅刚合理的经济损失。对于傅刚的具体诉讼请求：残疾赔偿金，同意按照农村标准计算；交通费，认可200元；律师费，不同意承担；其余均无异议。”本院经审理认定事实如下：2017年5月23日傅刚在仁济医院体检行胸部CT示左肺下叶斑片磨玻璃灶,边缘模糊,最大径8mm,结论：炎症可能,随访复查。2017年6月15日中山医院复查CT示左肺下叶见磨玻璃影,直径约11mm,诊断：左肺下叶GG0(肺部磨玻璃影),建议1-3个月复查。2017年7月22日胸科医院CT平扫示左肺下叶磨玻璃密度阴影,最大径1.1cm,除外早期恶变可能;两肺慢性炎症。8月18日胸科医院复查CT示左肺下叶磨玻璃密度影,与前片相仿,需警惕早期恶性病变可能。2017年8月30日诊断肺部阴影收治入胸外科。9月1日肺功能报告示通气、弥散功能正常,气道阻力正常。9月6日行胸腔镜下左肺下叶切除术,术前诊断：支气管肺癌。手术诊断：T1N0M0。手术：左下叶切除术、扩大性、清扫淋巴结。手术探查见肿瘤1cmx1.5cm,位置左下叶S6段,硬度中,脏侧胸膜无侵犯。术中冰冻肺癌(实际未有冰冻报告)。据出院小结及疾病诊断证明书显示,术中冰冻示腺癌,9月9日出院诊断：肺恶性肿瘤。9月25日出具术后病理报告,巨检：左下叶肺组织2块,大小共计10cmx12cmx12cm,胸膜尚光滑,另送左下叶楔形肺8cmx4cmx3cm,切面局部略增厚区取材。镜检：左肺下叶肺间质局部轻度增生、小血管充血、扩张,肺泡腔内出血;支气管切端慢性炎。2017年8月30日至9月9日，傅刚在胸科医院住院治疗，支出医疗费51,751.14元(已扣除伙食费)。傅刚因认为胸科医院的医疗行为存在过错，且该过错与其损害后果之间存在因果关系，故提起本案诉讼。本院委托上海市虹口区医学会(以下简称区医学会)对本案医疗争议进行医疗损害鉴定，该会分析认为：傅刚体检胸部CT报告：左下叶斑片磨玻璃灶,边缘模糊,最大径约为8mm,两肺门未见明显增大,结论：炎症可能。于2017年7月、8月去胸科医院CT复查：“左肺下叶磨玻璃密度影与前片相仿,考虑需警惕早期恶性病变可能：两肺慢性炎”。2017年8月30日胸科医院门诊收入院。9月6日在全麻下行胸腔镜下左肺叶切除术,手术：左下肺扩大切除术：淋巴结清扫。病史记录见术中冰冻：肺癌(未见报告)。诊断为肺恶性肿瘤,出院小结诊断：肺恶性肿瘤。9月25日术后病理诊断：左肺下叶肺间质局部轻度增生,支气管切端慢性炎。1.根据傅刚外院胸部CT报告：左下叶斑片磨玻璃灶,边缘模糊,最大径约为8mm,两肺门未见明显增大,考虑炎症可能。胸科医院二次CT复查结果无明显变化,故考虑肺部恶性肿瘤有其合理性。2、依据傅刚肺部结节的状况不能排除早期肺癌的诊断,胸科医院考虑左肺结节切除术,术前制定的手术方案符合诊疗常规。但胸科医院存在以下医疗过失行为：1.手术前在尚未取得病理诊断的情况下,直接定性为恶性肿瘤行叶切存有欠缺。2.胸科医院在手术过程中肺部楔形切除后,未发现病灶,也未有冰冻病理报告的情况下,未与傅刚进一步沟通,决定实施扩大根治术(左下肺叶切除十淋巴清扫),违反了医疗规范。3.胸科医院在医疗文书书写上存在诸多不规范,与实际情况不符。综上所述,胸科医院在医疗活动中存在手术过程告知不足,扩大手术范围过程欠规范,与傅刚行左肺下叶切除的状况存在因果关系。鉴定意见为：1、本例属于对傅刚的人身医疗损害。2、上海市胸科医院在医疗活动中存在手术过程告知不足,扩大手术范围过程欠规范,与傅刚行左肺下叶切除的状况存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》,傅刚的人身医疗损害等级为XXX等,对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。傅刚支付鉴定费3,500元。傅刚对上述鉴定意见提出异议，本院委托上海市医学会(以下简称市医学会)再次鉴定。该会鉴定意见分析认为：2017年5月23日傅刚在仁济医院体检行胸部CT示左肺下叶斑片磨玻璃灶,此后随访提示仍有左肺下叶磨玻璃密度阴影。9月6日傅刚行胸腔镜下左肺下叶切除术。9月9日出院诊断：肺恶性肿瘤。9月25日出具术后病理报告,镜检：左肺下叶肺间质局部轻度增生、小血管充血、扩张,肺泡腔内出血;支气管切端慢性炎。1.诊断和手术：2017年5月23日傅刚在仁济医院体检行胸部CT示左肺下叶斑片磨玻璃灶,最大径8mm；2017年6月15日中山医院复查CT示左肺下叶见磨玻璃影,直径约11mm;2017年7月22日胸科医院CT平扫示左肺下叶磨玻璃密度阴影,最大径11mm。根据傅刚术前的数次胸部CT检查,左肺下叶磨玻璃病灶8mm增大至11mm,不能排除恶性肿瘤,胸科医院诊断“肺部阴影”有依据,行胸腔镜手术有适应证。术前医方对手术可能的风险及并发症有书面告知,患方签署手术知情同意书。医方对需使用自费器械有书面告知,取得患方签字。2.存在过错：根据术后病理报告显示左下叶肺组织2块,大小共计10cmx12cmx12cm,胸膜尚光滑,另送左下叶楔形肺8cmx4cmx3cm,切面局部略增厚区取材。据此表明,胸科医院先行左肺下叶楔形切除,再行左下肺叶切除术。先行左肺下叶楔形切除,若冰冻病理结果未见恶性病变,临床仍怀疑肺恶性肿瘤,拟实施左下肺叶切除术,该情况需与患方详细告知并征得患方知情同意。胸科医院对手术方案告知沟通有欠缺,未见术中冰冻病理报告,即行左下肺叶切除术,与傅刚左下肺叶切除有一定的因果关系。3.傅刚肺部磨玻璃影经CT检查不能明确性质,左肺下叶楔形切除术系自身疾病诊治的需要。4.本例中傅刚病理检查中无恶性表现,但医方手术记录、出院小结等多处记录为“腺癌、肺恶性肿瘤”,病史记录与实际情况不符,应吸取教训。5.根据《医疗事故分级标准(试行)》,傅刚左肺下叶切除对应XXX伤残。鉴定意见为：1.本例属于对傅刚人身的医疗损害。2.胸科医院在医疗活动中存在手术方案告知沟通有欠缺、病历记录与实际情况不符的医疗过错,与傅刚左肺下叶切除存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》,傅刚的人身损害等级为XXX等,对应XXX伤残。4.本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。傅刚支付鉴定费3,500元。2019年4月29日，本院委托上海市医学会对傅刚医疗损害所致伤残后的休息期、护理期、营养期进行评估，2019年5月22日，市医学会出具三期评估意见，傅刚的休息期为30日、护理期15日、营养期15日，其中医疗过失参与度为对等责任。傅刚支付鉴定费900元。2016年7月1日，傅刚(乙方、劳动者)与上海航桥人力资源有限公司(以下简称航桥公司，甲方、用人单位)签订《劳动合同》，其上约定：“……第二条本合同为固定期限劳动合同。根据甲方与用工单位签订的劳务派遣专项协议约定，本合同期限从2016年7月1日至2018年6月30日止。第五条根据甲方与用工单位签订的劳务派遣专项协议，乙方同意由甲方派往机场股份有限公司安检护卫保障部(用工单位)(工作部门)从事飞机监护岗位(工种)工作。派遣期限从2016年7月1日起至2018年6月30日止……”。2018年7月10日，航桥公司出具《上海市单位退工证明》，其上记载：“傅刚，男，自2012年4月6日进我单位工作，全日制，现于2018年6月30日合同终止…….”。2014年12月20日、2015年12月22日、2016年12月22日，傅刚(乙方、承租方)与上海浦东新区六团农贸市场经营管理有限公司(甲方、出租方)签订《房屋租赁协议》，由傅刚承租浦东新区六团普园路(六团老农贸市场)40号门面房，租赁物面积为35.2m2,用途为商业用房，租赁期限为2015年1月1日至2017年12月31日。傅刚主张上述租赁房屋，系其用来经营美发店，美发店仅由其一人经营，其在航桥公司的工作为做一天休息两天，故在休息日傅刚至上述租赁房屋经营美发店，其每周仅至上海市浦东新区六灶镇鹿溪村XXX号XXX室居住一天，其余时间均居住在上述租赁房屋中。傅刚为本案诉讼支出律师费10,000元。以上事实，除双方当事人陈述外，另有傅刚提供的病史资料、医疗费发票、失业登记证、劳动合同、房屋租赁协议、养老保险缴纳记录医疗损害鉴定意见书、鉴定费发票等证据在案佐证，可以认定。本院认为，公民、法人的合法权益均受法律保护。医疗机构在对傅刚实施诊疗过程中存在过错，且其过错与傅刚的损害后果之间存在因果关系的，方应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在诊疗过错、其诊疗过错与傅刚的损害后果之间是否存在因果关系及相应因果关系程度，具有很强的专业性、实践性，法院一般无法直接对此作出正确判断，故需要依照法定程序由具有医学专业知识及临床实践经验的医疗专家进行医疗损害鉴定，以进行鉴别和判断，并经诉讼程序质证后作为法院认定相关事实的主要证据。本案医疗纠纷经两级医学会组织鉴定，两级医学会在充分考虑傅刚的自身疾病情况及医方在手术方案告知、病历记录上存在的问题的基础上，认定胸科医院的责任程度为对等责任，对上述鉴定意见本院予以采信，胸科医院应对傅刚的损失承担50%的赔偿责任。对于具体的赔偿项目，医疗费，对于傅刚的主张金额，本院予以支持。残疾赔偿金，根据国家统计局发布的统计用区划和城乡分类代码，傅刚居住区域的城乡分类代码为112，属城乡结合区，同时考虑傅刚在事发前的收入来源为城镇，故对于傅刚要求以城镇标准计算残疾赔偿金的主张，本院予以支持，另，结合傅刚的年龄、市医学会确认的伤残等级，傅刚主张金额合理，本院予以支持。误工费，胸科医院予以认可，对傅刚的主张金额，本院予以支持。住院伙食补助费、护理费、营养费、精神损害抚慰金，按照相关赔偿标准，傅刚主张金额合理，本院予以支持。交通费，本院酌情支持300元。鉴定费，本院凭据确认为7,900元。律师费，本院酌情支持5,000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决如下：上海市胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿傅刚医疗费51,445.75元、住院伙食补助费150元、残疾赔偿金408,204元、精神损害抚慰金15,000元、误工费7,832元、护理费900元、营养费600元、交通费300元，合计484,431.75元的50%计242,215.88元及律师费5,000元，共计247,215.88元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费8,830元，减半收取计4,415元(傅刚已预缴)，由傅刚负担1,911元，上海市胸科医院负担2,504元。鉴定费7,900元(傅刚已缴纳)，由上海市胸科医院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  王朝莹二〇二〇年八月十四日书记员  张维健附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。