黑龙江省望奎县人民法院民 事 判 决 书（2020）黑1221民初787号原告：关士佳，男，1984年02月25日出生，满族，无业，现住望奎县。法定代理人：关某（系原告哥哥），男，1972年2月6日出生，满族，无业，现住望奎县。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司望奎支公司，统一社会信用代码91310000733370906F，住所地：望奎县老糖酒公司院内。法定代表人李世伟，职务经理。委托诉讼代理人：韩冷，男，黑龙江良治律师事务所律师。原告关士佳与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司望奎支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告关士佳法定代理人关某，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司望奎支公司委托诉讼代理人韩冷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。关士佳向本院提出诉讼请求：一、请求被告立即给付原告医疗保险理赔金人民币118450.1元；二、诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年8月31日，原告在被告处为本人投保了乐享百万医疗保险（H2017A），保险合同编号：050081708756964。2018年4月5日下午原告在湖南省岳父家中突然发病，被救护车拉到江永县人民医院抢救，由于病情太重，当晚转院到湖南省第一人民医院ICU病房抢救，2018年4月17日转院到广州军区陆军总医院ICU病房抢救了45天，但始终没有苏醒，医院建议放弃治疗，由于ICU床位紧张及医保相关限制，责令原告转院或放弃治疗，但家里人不愿意放弃原告的生命，经多方寻找只有中山大学孙逸仙纪念医院（中山二院）康复病区有床位，2018年6月1日又转到中山二院继续治疗，由于医院有住院天数限制，后来又多次转院。经过两年多的治疗，原告生命基本保住了，但还是处于植物人的状态，共花费200多万元，今后还需要大量的钱来治疗。因此原告向被告申请理赔，原告在永州市第一人民医院、广州陆军总院以及望奎县中医院的所有自费部分，被告都给予理赔，但在中山大学孙逸仙纪念医院、广州市第一人民医院、深圳第六医院、深圳沙河医院这四家医院所产生的自费部分和从永州到广州的救护车费用，被告以“非保险责任”为理由拒赔，拒赔时间为2019年4月23日，被告以住院为康复病区为理由拒赔；救护车费用以救护车不是医院派的救护车为由拒赔；2020年4月1日望奎县中医院住院期间处方药费以不是医院内药店为由拒赔。原告认为，虽然住的是康复病区，但并不是做康复治疗，是因为没有病区接收的无奈之举，被告应该给予理赔。救护车是转院用的救护车，因为当时广州军区总院和永州市第一人民医院都不能派出救护车，为抢救生命，只能申请第三方车辆，所以救护车费用也应当理赔。望奎县中医院没有原告所需药品，故在哈尔滨市药店购买针对原告治疗所用的处方药，用以治疗，所以此药费也应该赔偿。综上所述，原告请求人民法院依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》公正判决，保护原告的合法权益。被告辩称，对原告在保险期间患重大疾病事实无异议，但不同意赔偿。1、原告现在仍处于植物人状态，不具备诉讼能力，应由其监护人进行诉讼而不应由代理人诉讼；2、原、被告所签保险合同的免责条款中规定，康复性治疗费用不在保险范围，原告请求的治疗费用为康复性治疗，不予赔偿。救护车费用及外购药费用因不符合合同约定，均不予赔偿。原告为证实其主张向本院提交如下证据：1.住院病历及医药费收据、门诊用药及救护车费票据，欲证实原告治疗所花费的医疗费，所用药品均为救命而非进行康复性治疗。被告质证对证据的真实性无异议，但认为原告是在康复医院进行的康复性治疗，属于保险合同的免责条款，不在保障范围之内，救护车非合同中约定由救护中心派出的救护车，因此救护车费用也不在保障范围内。本院对该组证据的真实性予以确认；2.保险合同，证实原、被告之间签订保险合同合法有效，原告所患疾病在合同范围之内，且一直治疗到现在，而且前期被告已经赔偿了部分医疗费，被告质证对证据的真实性、关联性、合法性均无异议，但认为原告签订合同的相对人为中国太平洋人寿保险股份有限公司绥化中心支公司，而非望奎支公司，诉讼主体错误。合同第二十九条明确记载了免责条款的有关规定，康复性治疗为责任免除项目，原告使用的救护车也不符合约定。本院对该证据予以确认；3.望奎县先锋镇白五村的证明，证实先锋镇白五村民委员会指定关某为监护人，并办理住院、理赔等相关事宜。被告质证对该证据无异议，本院对该证据予以确认；4、中山大学孙逸仙纪念医院等五家医院的注册信息复印件，证实上述医院为符合赔偿范围内的医院，并不是疗养中心等免除赔偿责任的医院。被告质证认为，复印件真实性无法确认。因工商登记信息是通过政府官方网站向全社会发布的公开信息，具有公示效力，本院对该证据的真实性予以确认；5、理赔决定通知书，证实被告对原告请求的费用拒绝理赔，被告对该证据无异议，本院对该证据予以确认。本院经审理查明事实如下：2017年8月31日，原告关士佳与中国太平洋人寿保险股份有限公司望奎支公司签订“乐享百万”医疗保险（H2017A）条款，并支付保险费用400元，保险期限为2017年8月31日至2018年8月30日，保险金额为100万元，2018年4月5日，原告在湖南省岳父家中突然发病，后经确诊为缺血血氧性脑病，先在江永县人民医院施救，当晚转至湖南省第一人民医院抢救，2018年4月17日转院至广州陆军总医院，一直抢救到2018年5月3日原告仍然没有苏醒，2018年6月1日转院到中山大学孙逸仙纪念医院康复病区继续治疗，此期间先后到广州市第一人民医院、深圳市第六医院、深圳市沙河医院进行治疗，最后回到望奎县中医院治疗直至现在，仍处于植物人状态。原告出险后，及时向被告申请了理赔，在永州市人民医院、广州陆军总院以及望奎县中医院的所有自费部分，被告都给予了理赔，但在中山大学孙逸仙纪念医院、广州市第一人民医院、深圳第六医院、深圳沙河医院这四家医院所产生的自费部分和从永州到广州的救护车费用及外购药合计118450.1元，被告以“非保险责任”为由拒绝赔偿。另查明，原告与关某为同胞兄弟，他们户籍所在地基层××白五村村民委员会已指定关某为原告监护人。本院认为，原告关士佳与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司望奎支公司之间签订人身保险合同系双方真实意思表示，保险合同合法有效，原告的保险合同是在被告公司签订并办理的相关手续，其发生保险事故后所办理的理赔相关事宜，均是通过望奎支公司进行办理，原告以望奎支公司为被告提起诉讼，并无不当；被告以其不是诉讼主体的抗辩本院不予支持。因原告关士佳现在仍处于昏迷状态，其住所地基层组织根据其实际情况，指定其哥哥关某为其监护人并参加本案诉讼，符合法律规定。被告以原告在医院康复疗区进行的是康复性治疗属于保险合同免责条款为由，不予理赔，违反了保险法关于免责条款明确说明义务的规定，《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中，免除保险责任的条款，保险人在订立保险合同时，应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头的形式作出明确说明；未作提示或作明确说明的，该条款不产生效力，”并且保险人对其履行说明义务，承担举证责任。本案中关于“康复性治疗”的概念和内容被告既未在合同中明确，也未以其他方式进行明确说明，无证据证明尽到了明确说明的义务，因此该免责条款不发生效力，被告以此为拒赔依据不能成立。关于救护车费用的赔偿问题，保险合同约定了“为施救生命，由急救中心派出的救护车费用，及医院转诊过程中的医院用车费”，该条款的前提条件是“为抢救生命”，本案中原告使用救护车，是原告发病初期，在湖南省永州市人民医院抢救病情恶化的情况下，转院到广州陆军总医院进行抢救时，在医院无车可派的情况下，医院帮助联系的第三方救助机构的救护车，而且被告对原告在上述医院的治疗费用已经进行了理赔，本院认为，原告使用第三方救护机构的救护车，是在病情恶化，医院无车可派的危机情况下，为抢救生命所采取的必要措施，也是原告的必要抢救费用，被告应予以赔偿，对于原告在院外自购的部分药费，因非住院治疗费用，被告以不在保险责任范围内的抗辩理由成立。综上所述，对原告诉讼请求中合理部分本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司望奎支公司于本判决生效后七日内给付原告关士佳赔偿款117190元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1335元，由原告关某承担14元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司望奎支公司承担1321元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省绥化市中级人民法院。审判员  张万忠二〇二〇年八月二十日书记员  周鑫琦