甘肃省平凉市中级人民法院民事判决书（2020）甘08民终674号上诉人（原审被告）：甘肃医学院附属医院（平凉市人民医院）。法定代表人：马某1。委托诉讼代理人：雷某。委托诉讼代理人：王某1，甘肃胜友律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：霍某。被上诉人（原审原告）：王某2。二被上诉人共同委托诉讼代理人：马某2，甘肃璞义律师事务所律师。二被上诉人共同委托诉讼代理人：白某，甘肃璞义律师事务所实习律师。上诉人甘肃医学院附属医院（以下简称平凉市医院）因与被上诉人霍某、王某2医疗损害责任纠纷一案，不服平凉市崆峒区人民法院（2019）甘0802民初4967号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月13日立案后，依法组成合议庭，对当事人进行了询问，当事人未提出新的事实、证据和理由，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平凉市医院上诉请求：撤销原判第一项中关于按70%比例赔偿部分，依法改判改30%责任比例进行赔偿，上诉费由霍某、王某2负担。事实与理由，经鉴定机构鉴定，平凉市医院诊疗行为对王宝虎死亡存在过错，该过错与王宝虎死亡之间存在因果关系，为次要原因。王宝虎除了患有晚期结肠癌外，还患有多种较为复杂和严重的内科疾病，在一定程度上危害到患者的生命安全。本次手术所暴露出的腹腔镜手术相对于开腹手术的不足源自于新技术的科学局限性。被上诉人坚持认为平凉市医院手术是造成王宝虎死亡的主要原因，但未申请重新鉴定，也未申请鉴定人出庭或者提出证据证明鉴定意见错误。故一审未采信鉴定机构意见所作责任划分属认定事实及适用法律错误。霍某、王某2辩称：一审法院认定事实清楚，定性准确，处理恰当，适用法律正确，判决应予维持。霍某、王某2向一审法院提出的诉讼请求：1.判令平凉市医院赔偿医疗费196644元、误工费32074元、护理费37698元、住院伙食补助费8000元、营养费8000元、死亡赔偿金599140元、丧葬费36852元、处理丧葬事宜人员误工费14220元、交通费4353元、住宿费6600元、鉴定费8500元、病历复印费及其他费用2500元、精神损害抚慰金100000元，以上各项共计1054581元，按照70%的责任比例赔偿738206.7元；2.平凉市医院承担本案诉讼费。一审法院认定事实：霍某系死者王宝虎之妻，王某2系其女。2018年10月19日，王宝虎因头晕、乏困一月余，血糖异常1天，就诊于市医院内分泌科。入院给予降血糖、补铁等对症治疗，后因腹泻转入消化科治疗。行肠镜检查显示：右侧结肠癌，活检结果显示：（回盲部，升结肠）中分化腺癌，浸达浅肌层。”11月9日，在全麻下行完全腔镜下右半结肠根治性切除术，病检示：1.（右半结肠）慢性炎，伴息肉形成；2.慢性阑尾炎。术后11日王宝虎出现肠梗阻症状，复查肠镜见：距离肛门60CM见结节样隆起，诊断：结肠癌。平凉市医院建议转上级医院进一步治疗。出院诊断为：1.结肠恶性肿瘤，2.肠梗阻，3.贫血，4.低蛋白血症，5.高血压，6.糖尿病，7.脑内出血后遗症。王宝虎在平凉市医院住院天数为47天，花支医疗费112871.41元，社保报销80144.62元。同年12月5日，王宝虎转入九四○医院住院治疗28天。该院通过电子肠镜影像检示：距肛门55CM可见一巨大肿瘤，致肠腔狭窄…。诊断为：（左半结肠）低分化缐癌，癌组织浸透肠壁浆膜，系膜侧切缘见癌组织：上下切缘未见癌组织，淋巴结见癌转移（8/11），其中小肠系膜淋巴结（1/1）。12月12日，九四○医院在全麻下行“1.剖腹探查术，2.（左半结肠）切除术，3.空肠部分切除术，4.肠粘连松解术，5.腹腔引流术。”出院诊断为：1.结肠恶性肿瘤，低分化腺癌，PT4N2M1,IVA期，2.不完全性肠梗阻，3.小肠继发性恶性肿瘤，4.高血压病，5.冠状动脉粥样硬化性心脏病，6.脑出血后遗症，7.右半结肠切除术后，8.乙型病毒性肝炎。花支医疗费67649.38元、社保报销40431.54元。在九四○医院诊疗过程中霍某、王某2得知平凉市医院对王宝虎的病情诊断有误，手术切除部位并非肿瘤病发部位。2019年1月17日，王宝虎再次入住九四○医院治疗5天，经完善化验检查，评估病情发展，诊断为：1.结肠癌术后，中分化腺癌，肝、胰头、淋巴结多发转移，CT4N3M1IV期，2.高血压病，3.脑出血后遗症，4.肝囊肿，5.乙型病毒性肝炎。建议患者全身化疗。花支医疗费7703.61元，社保报销2017.54元。2019年5月10日，王宝虎病情恶化于家中去世。审理中，经霍某、王某2申请，一审法院委托甘肃科信司法医学鉴定所对平凉市医院的诊疗行为有无过错、该行为与王宝虎的死亡有无因果关系及原因力大小进行鉴定。2019年11月21日，该鉴定机构作出甘科信[2019]司鉴字第1124号鉴定意见书，认定平凉市医院在对患者王宝虎的医疗行为中存在过错，该过错与患者王宝虎的死亡之间存在因果关系，为次要原因。经质证，霍某、王某2对鉴定的原因力大小有意见，认为平凉市医院应当承担主要赔偿责任，平凉市医院对鉴定意见无异议。一审法院审理认为，第一，关于鉴定意见如何认定问题。本案是医疗损害责任纠纷，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条规定：“当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许。当事人未申请鉴定，人民法院对前款规定的专门性问题认为需要鉴定的，应当依职权委托鉴定。”本案经霍某、王某2申请，在充分听取双方陈述意见的基础上，本院移送病历材料，委托专业鉴定机构就平凉市医院对王宝虎的医疗行为是否存在医疗过错、该行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错的原因力大小问题进行鉴定。鉴定意见书认定，平凉市医院及其医务人员存在过错、该过错与损害结果之间存在因果关系。鉴定意见作为证据，与本案事实具有关联性、证据来源合法，对其证明力本院予认定，但对鉴定意见认定的医疗过错与死亡结果之间原因力大小，霍某、王某2提出异议，需要结合案件具体事实及其他书证、病例资料等综合认定。第二，关于原因力大小如何认定问题。鉴定意见认定，平凉市医院诊疗过错参与度与死亡结果之间为次要原因，理由是患者王宝虎在结肠癌发现时已符合晚期病症，同时患有其他慢性疾病，在一定程度上均会危害患者生命安全。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”可见，确定医疗机构过错及过错行为对患者损害的原因力大小时,应结合损害结果与患者疾病状况之间的关系及医疗科学发展水平、医疗条件及患者个体差异等,综合认定。平凉市市医院在第一次肠镜检查过程中，没有对患者病情准确检查诊断，术前检查、及诊断没有尽到足够注意义务，手术时对检查结果未严格复核确认，并按第一次肠镜检查结果对无病灶部位进行切除，未对全腹淋巴组织进行全面检查，错过了发现并切除实际癌变部位的机会，将具有重要消化生理作用的回盲部和右半结肠切除，延误治疗时机，直接导致患者身体对癌症细胞的抵抗作用迅速下降，病情后续扩散与加重亦给患者造成精神压力，并加速患者死亡。从切除癌变部位错误、加速患者死亡之结果看，鉴定意见确定的平凉市医院之医疗过错参与度为次要原因，明显过低。第三，关于赔偿责任划分问题。根据《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当由医疗机构承担赔偿责任。”虽然从患者癌症等病情发展结果看，死亡结果是必然的，但从手术切除癌变部位错误、加速患者死亡结果的发生来看，鉴定意见确定的平凉市医院医疗过错，对于患者死亡结果的参与度为次要原因，以此划分赔偿责任，有失公平。考虑到患者自身疾病的自然发展过程，以及未采取化疗措施的具体情况，本院对二霍某、王某2要求平凉市医院按照70%的比例赔偿，予以支持。第四，关于赔偿费用计算问题。对双方无异议的死亡赔偿金599140元、丧葬费36852元，鉴定费8500元，本院予以确认，对于有争议赔偿项目及数额认定如下；1.医疗费，结算票据为196344元，霍某、王某2通过社保报销122593.7元、自费73750.3元。因当事人之间侵权行为的赔偿与霍某、王某2在医疗保险经办机构报销医疗费，属于两个不同的法律关系,社会保险制度不能减轻侵权人的赔偿责任,而被侵权人也不能因侵权人的违法行为而额外获利。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条之规定,个人已经从第三人或用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工商保险待遇的,应当将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或工伤保险基金,社会保险经办机构不再向第三人或用人单位追偿。本案不能因为医疗保险经办机构的先行支付而减轻平凉市医院的赔偿责任，故社保报销费用不应予以扣除，本院可将处理结果告知社会保险机构，由其决定是否追偿。2.误工费，霍某、王某2称患者王宝虎生前系平凉汽车运输公司工人，但未提供死者就职或工作情况的相关收入证明，故参照居民服务和其他服务业标准，按照王宝虎实际住院天数计算，标准157.94元／天，住院计80天误工费12635.2元。3.护理费，霍某、王某2主张王宝虎在被告处住院治疗47天由护工护理，按照白班120元/天,夜班150/天计算，根据发票据实核算为12780元。王宝虎就诊于九四〇医院期间，霍某、王某2虽称由家属及护工护理，但未提交相关证据证明，故护理费应按1人计算符合实际情况，参照居民服务和其他服务业标准计算，标准157.94元／天，住院33天护理费5212.02元，合计17992.02元。4.住院伙食补助费，结合王宝虎住院天数,按照甘肃省省级党政机关差旅费管理办法的伙食补助费标准100元／天，80天住院伙食补助费8000元。5.营养费，结合医嘱内容以及实际住院天数计算，每天20元，计80天，为1600元。8.处理丧葬事宜人员误工费，综合考虑本地殡葬习俗客观情况,按照3人3天，标准145.56元／人.天，计算处理丧葬事宜人员误工费2183.40元。9.交通费，霍某、王某2虽仅提供部分交通费票据，但根据王宝虎实际就诊、转院及距离就医地点、距家远近等情况，综合认定，酌情支持3000元。10.住宿费，霍某、王某2虽未提交住宿费票据，但王宝虎在诊疗过程中家属及其陪护人员必然产生住宿费用，结合王宝虎就医的地点、次数及每次就医的期限等因素，对霍某、王某2主张的住宿费，酌情支持6600元。11.精神损害抚慰金，综合考虑平凉市医院的过错程度、霍某、王某2因亲属王宝虎死亡遭受的精神痛苦、本区居民的平均生活水平等因素,酌情支持50000元。12.病历复印费等其他费用，锦旗制作费用460元与涉案事实并无关联，其余费用根据霍某、王某2提交的收据及发票均系必要支出，核定为2040元。以上1-12项损失为:医疗费196344元、误工费12635.2元，护理费17992.02元、住院伙食补助费8000元、营养费1600元、死亡赔偿金599140元、丧葬费36852元、处理丧葬人员误工费2183.4元、交通费3000元、住宿费6600元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费8500元、病历复印费及其他费用2040元，合计为944886.62元。上述各项除精神损害抚慰金外，均应按70的%赔偿责任计算。综上所述，一审法院认为，平凉市市医院在治疗本案的死者王宝虎的过程中，诊断失误，手术切除部位错误，给死者及其家属造成痛苦和损失，属于典型的医疗事故。虽然王宝虎的死亡主要是癌症病变所致，但平凉市医院在诊断及手术错误，毫无疑问会加速死亡，这是常识，因而平凉市医院应负主要责任。为了保护当事人合法权益，经本院审委会讨论决定，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条、第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的若干解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于民事侵权精神损害赔偿案件适用法律问题的若干解释》第一条、第九条、第十条之规定，判决：一、被告甘肃医学院附属医院（平凉市人民医院）于本判决生效后十日内赔偿原告霍某、王某2亲属王宝虎医疗费196344元、误工费12635.2元、护理费17992.02元、住院伙食补助费8000元、营养费1600元、死亡赔偿金599140元、丧葬费36852元、处理丧葬人员误工费2183.4元、交通费3000元、住宿费6600元、鉴定费8500元、病历复印费及其他费用2040元共计894886.62元的70%计626420.63元、精神损害抚慰金50000元，合计676420.63元。二、驳回原告霍某、王某2的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行期间的债务利息。案件受理费13827元，减半收取6913.50元，由原告霍某、王某2共同承担2488.50元，被告甘肃医学院附属医院（平凉市人民医院）承担4425元。二审中，当事人未提交新的证据，一审认定事实应予确认。本院认为，当事人争议的焦点问题为：鉴定意见中主次责任应否采信，一审确定的责任比例是否准确。根据鉴定意见，平凉市医院对王宝虎行结肠切除手术时，“错误的把左侧结肠部位的癌症诊断成了右侧回盲部和升结肠的癌症”。手术中“把正常的结肠切除了，没有能够切除真正的癌症组织。手术结束时也没有对全腹淋巴组织进行全面地清扫，失去了最后一次发现问题的机会。”平凉市医院对此存在过错，应承担切除错误的责任。“回盲肠部和右半结肠切除后可能导致机体代谢方面的紊乱，机体代谢功能的紊乱，会引起患者营养不良和抵抗能力的下降，抵抗能力的下降会直接导致身体对癌症的抵抗作用下降，引起癌细胞的快速生长，促进癌症组织的增大，从而起到加速癌症患者死亡的作用。”同时鉴定意见认为王宝虎在检查时已符合结肠癌症晚期的情况，患有较为复杂和严重的内科疾病，在一定程序上也会危害到王宝虎的生命安全。综上意见，王宝虎的死亡直接原因是其自身疾病造成，而平凉市医院的错误诊疗行为，并不会直接导致王宝虎的死亡，只是加速了王宝虎的死亡，对死亡本身来说，是次要原因。但是，王宝虎到医院寻求治疗，其目的是治疗疾病，不能根治的自身疾病，通过治疗可减轻痛苦，提高生存质量，延长存活时间。而平凉市医院的错误疹疗行为，使病人正常组织切除，没有起到应有的治疗作用，反而增加了患者的身心痛苦，致被切除的正常组织应有的功能丧失，使患者降低对自身疾病的抵抗能力，并引起癌细胞的快速生长，促进癌症组织增大，加速王宝虎死亡。所以，平凉市医院对王宝虎死亡所造成的损失，应承担主要民事赔偿责任。鉴定意见对事实进行了分析认定，但其所进行的责任划分与其分析的事实不符，一审法院不予采纳，并作出新的责任划分，并无不当。平凉市医院认为手术失误源于新技术的科学局限性的理由，与鉴定意见对事实的分析不符，无证据证实。霍某、王某2未申请重新鉴定，并不影响人民法院依鉴定意见中事实所进行的责任划分。综上所述，平凉市人民医院的上诉请求不能成立，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6669元，由上诉人甘肃医学院附属医院负担。本判决为终审判决。审判长 吕长录审判员 曹海荣审判员 李 艳二〇二○年八月二十日（法官助理 晁 超书记员 冯海燕