黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终2049号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地齐齐哈尔市铁锋区景新大街。法定代表人：孙广宇，该分公司总经理。委托诉讼代理人：杨旭，黑龙江宏任律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张战海，男，1986年3月8日出生，汉族，无职业，住齐齐哈尔市富拉尔基区。委托诉讼代理人：宋丽融，黑龙江文辞律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）因与被上诉人张战海意外伤害保险合同纠纷一案，不服齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2020）黑0204民初538号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年8月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人寿保险齐分公司上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判人寿保险齐分公司赔偿张战海意外伤害保险金10,000.00元、意外伤害住院定额保险金2,220.00元，合计12,200.00元；2.一审和二审案件受理费由张战海承担。事实与理由：1.一审法院计算意外伤害保险金的计算标准错误；2.案涉保险合同约定的按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》按照伤残等级给付保险金，系保险责任条款，而非免责条款。3.案涉医疗保险属于补偿性质的保险，张战海的医疗费在交通事故中得到赔偿后，不应再向人寿保险齐分公司主张赔偿。张战海辩称，1.一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判；2.人寿保险齐分公司在一审中提交的证据不能证明其在张战海投保时履行了明确解释说明义务，应承担举证不能的不利后果；3.保险费标准是保险公司自行制定，不应以保险费的高低来确认保险责任的大小。张战海向一审法院起诉请求：1.请求判令人寿保险齐分公司按保险合同约定，向张战海支付意外伤害保险金100,000.00元、意外伤害医疗保险金10,000.00元、意外住院定额给付医疗保险金2,200.00元，共计112,200.00元；2.本案诉讼费用由人寿保险齐分公司承担。一审法院认定事实：张战海于2018年5月在人寿保险齐分公司处投保“出行宝”意外伤害保险一份，保单号为******，保险金额：“国寿绿舟意外伤害保险”最高限额100,000.00元、”国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险“最高限额10,000.00元、“国寿附加绿舟意外住院定额给付保险金”50.00元/日，被保险人为张战海，保险期间为2018年5月24日零时至2019年5月23日24时。张战海缴纳保险费200.00元。2019年3月23日，张战海因交通事故受伤，住院治疗44天，支出医疗费39,781.20元。经齐齐哈尔市公安局交通警察支队富拉尔基大队道路交通事故认定张战海不负事故责任；经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所司法鉴定，张战海被评定为十级伤残。人寿保险齐分公司提供的保险合同中保险责任第一款第一项约定：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”第二款第一项还约定：“意外伤害医疗保险责任应扣除其他途径已经补偿或给付的部分后按附加合同约定给付比例给付医疗保险金。”人寿保险齐分公司提供给张战海的合同文本中并未对以上条款做出能够足以引起投保人注意的明显标志，也无法证实人寿保险齐分公司对以上条款已向张战海做出常人能够理解的解释和说明。一审法院认为，张战海作为被保险人在人寿保险齐分公司拟处投保了人身意外伤害保险，张战海支付了保险费，人寿保险齐分公司交付了保险凭证，其行为是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，一审法院予以确认。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案人寿保险齐分公司提供的保险合同文本《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》，对被保险人遭受意外伤害的范围及比例赔付进行了限制，上述条款的约定符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，属于免除保险人责任的条款。因此，人寿保险齐分公司应对上述条款内容向投保人作出提示或者明确说明。现人寿保险齐分公司未能提供证据证明其已向投保人作了提示或明确说明，且其提供的激活流程图中的提示条款无论是字体大小，亦或粗细程度均与保险合同中的其他条款无异，不能引起投保人注意，亦无法证明其尽到引起投保人注意的提示或说明义务，故该条款不产生效力，对人寿保险齐分公司提出的张战海提交鉴定意见所适用的伤残等级鉴定标准错误，应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定的请求不予支持，张战海向法院提交的鉴定意见系交通事故侵权案件中进行的司法鉴定，该鉴定意见是依据最高院、最高检等发布的《人体损伤致残程度分级》人身损害规范标准进行的鉴定，应予支持，人寿保险齐分公司应在保险单约定的保险金额内按实际损伤致残程度承担赔付责任。人寿保险齐分公司关于张战海意外伤害医疗费已从第三方获得赔偿，不应再由其再赔付的辩解，一审法院认为，根据《保险法》的规定，人身保险不适用补偿原则，本案中，张战海购买的意外伤害医疗保险同属意外伤害保险，其同样具有人身保险之性质，不应适用补偿原则，人寿保险齐分公司并不具备法律规定的免责理由，故对其辩解不予支持。张战海因意外伤害支出的医疗费用为39,781.20元，已超过意外医疗保险限额，故被告人寿保险齐分公司应按10,000.00元进行赔偿。张战海实际住院44天，人寿保险齐分公司应按意外住院定额给付医疗保险50.00元/日给付意外伤害住院定额补助，即给付2,200.00元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于一审判决生效之日起十日内一次性给付张战海意外伤害保险金58,382.00元、意外医疗保险金10,000.00元、意外伤害住院定额给付金额2,200.00元，合计70,582.00元。一审案件受理费2,544.00元,减半收取1,272.00元，由中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。本院二审期间，当事人未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，张战海在案涉事故发生后，获得华安财产保险股份有限公司黑龙江分公司安达支公司赔付的医疗费10,000.00元。本院认为，本案系被保险人因意外事故受到伤害，在保险理赔过程中产生的纠纷，案由应为意外伤害保险合同纠纷。张战海作为被保险人，在保险事故发生时享有保险金给付请求权。张铸在人寿保险齐分公司投保了案涉保险，保险合同是双方当事人真实意思表示，且不违反法律禁止性规定，合法有效。保险合同是人寿保险齐分公司提供的格式条款，此条款中的按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对应比例进行赔付，系对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的“比例赔付”“免赔额”，应当认定为免除保险人责任条款，人寿保险齐分公司无充分证据证明，其已就关于伤残赔偿金按照对应比例赔付向投保人履行了明确说明义务，故上述条款不产生效力。一审法院依照有资质的鉴定机构出具的鉴定意见书确定张战海的伤残等级,据此确定伤残赔偿金并无不当。双方当事人均认可张战海因案涉事故支出医疗费39,781.20元，已获赔10,000.00元，尚未获得全部赔偿，一审法院在案涉保险合同约定的补偿医疗保险限额内确定人寿保险齐分公司赔偿医疗保险金10,000.00元，并未使张战海获得重复赔偿。综上所述，人寿保险齐分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,259.55元,由中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王巧姝审判员  董 铭审判员  王 雷二〇二〇年八月二十日书记员  周思涵