安徽省岳西县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖0828民初1866号 原告：孙克涛，男，1963年4月25日出生，汉族，住安徽省岳西县。 委托诉讼代理人：吴润琴，安徽中辉律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司安庆中心支公司，住所地：安庆市宜秀区中兴大街中段菱北办公楼一层、四层，统一社会信用代码91340800733039455D。 负责人：段金勇，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨文彬，该公司员工。 原告孙克涛与被告中国太平洋财产保险股份有限公司安庆中心支公司（以下简称太平洋财险安庆公司）意外伤害保险合同纠纷一案,本院于2020年7月1日立案后,依法适用小额诉讼程序公开开庭进行了审理。原告孙克涛的委托诉讼代理人吴润琴、被告太平洋财险安庆公司的委托诉讼代理人杨文彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告依法支付原告保险金共计人民币10000元；2、由被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：原告与被告订立一份机动车驾驶员人身意外伤害综合保障的保险合同。保险期间自2017年10月12日0时至2018年10月11时24时，保险金额共计人民币10000元。2018年8月13日，原告在209省道0200KM+900M处与吴丙海发生碰撞，导致原告受伤，原告在该交通事故中无责。此后，原告花去医疗费共计两万余元,伤情经鉴定构成十级伤残，原告根据保险合同多次找被告要求支付保险理赔金，但被告拒不支付，故起诉。 太平洋财险安庆公司辩称：对于事故发生的事实及责任认定没有异议。原告以保险合同起诉，应提供保单的原件予以核对，其各项损失应当遵循保险合同的各项约定，原告因交通事故受伤导致伤残，且在事故中无责任，其损失应当由侵权人承担。原告鉴定的伤残不适用本次人身保险合同纠纷，因为本合同已经列明了相关的伤情所对应的伤残等级，根据人身意外伤害保险合同第八条第二款第二项，必须是上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能丧失为十级伤残，而原告因事故导致右肩锁关节脱位，关节运动受限，构成十级伤残，与保险合同中的约定不符，不在所附的人身保险伤残评定标准之列，故保险人不承担给付残疾保险金的责任，应驳回原告的诉讼请求，且不承担本案的诉讼费用。 经审理查明,2018年8月13日，原告在209省道0200KM+900M处与吴丙海发生碰撞造成道路交通事故，导致原告受伤，在事故中原告被认定为无责，吴丙海负全部责任。原告的伤情经诊断为：左侧上颌窦前壁骨折、创伤性蛛网膜下腔出血、右侧肩锁关节脱位等。原告于2019年10月就该机动车交通事故责任纠纷起诉，本院已就该案【（2019）皖0828民初2877号案件】作出判决（已生效），其中查明：原告治疗所花医药费为15662.17元；其因交通事故致右肩锁关节脱位，右肩关节运动受限，依据《人体损伤致残程度分级》（5.10.6.11）之规定，构成十级伤残。 2017年10月11日，原告在被告购买“机动车驾驶员人身意外伤害综合保障保险”一份（保单号：PAAL1700022800），保险期间自2017年10月12日0时至2018年10月11时24时，保险金额共计人民币10000元（其中意外身故、残疾限额8000元，意外伤害医疗2000元）。在保险单正面“明示告知”中载明:“1、保险人已向投保人说明保险合同的条款内容，并就免除保险人责任的条款进行了明确说明，投保人已了解该条款的真实含义和法律后果。…”，原告在投保人处签名。该保单背面“保险责任”中载明:…被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）所列残疾之一的，保险人按保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾赔偿金。如自意外伤害发生之日起第180日时对治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。… 在太平洋财险安庆公司提交的驾乘人员意外伤害保险条款中，第八条第二款（二）项内容与保险单背面内容相同，该条款所附的《人身保险伤残评定标准》中，首部说明：…与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；…7.3上肢的结构损伤项，手功能或关节功能障碍约定赔偿范围为：一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失。对上述条款，孙克涛认为未收到保险条款，保单中内容不全面，太平洋财险安庆公司未尽到明确说明义务。 以上事实，有原告事故认定书、病历资料、鉴定意见书、保险单，（2019）皖0828民初2877号民事判决书以及被告提交的保单副本、保险条款以及庭审笔录证实，可以认定。 本院认为，原告在被告处投保机动车驾驶员人身意外伤害综合保障保险，双方间的合同为意外伤害保险合同，该保险合同依法成立并生效，双方当事人均应全面履行保险合同约定的义务。原告事故发生在保险期间内，被告应当按照保险合同的约定支付相应保险金。 关于被告应承担的保险责任，虽然案涉保险单背面所附的保险条款简介中明确约定了被保险人在本保险期间内，被保险人遭受交通事故意外伤害，且该次意外伤害为直接原因致被保险人符合本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按该项残疾所对应的给付比例给付残疾赔偿金，且以黑体字提示残疾程度不在《人身保险伤残评定标准》之列的，保险人不承担给付残疾保险金责任，且原告在保险单中签字确认。但是，上述条款为保险公司提供的格式条款，必须做出常人能够理解的明确说明才产生效力。本案争议的问题是，原告的伤残根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部为进一步规范人体损伤致残程序鉴定联合发布的《人体损伤致残程度分级》构成十级伤残，而根据保单中约定的《人身保险伤残评定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的）则不构成伤残，因《人体损伤致残程度分级》具有权威性及普遍性，是通用的且常人所理解的交强险、三者险等所依据的人身损伤致残评定标准，本案机动车驾驶员人身意外伤害综合保障保险合同约定的评残标准明显严格于《人体损伤致残程度分级》，意味着免除了保险公司的相应责任，应认定为免责条款。根据《保险法》第十七条第二款规定，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告未提供证据证明其作出常人能够理解的解释说明，故该免责条款不产生效力。 因而，原告因交通事故已构成十级伤残，其主张的保险金中的残疾保险金的赔偿，本院应予支持，但是，根据保险合同的约定，应该根据残疾程度对应的比例予以赔偿，原告十级伤残对应的保险金赔偿比例为10%，即残疾项下应赔偿800元（8000元*10%）。原告主张的意外伤害医疗险2000元，因其提供的判决书能证明其相应医疗费实际支出超过2000元，对此项费用，被告应当全额支付。被告抗辩其医药费已由侵权人赔偿不予赔偿的主张不符合法律规定及合同约定，不予采纳。 综上，被告应当赔偿原告保险金2800元。案经调解不成，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第十一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百六十二条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司安庆中心支公司于本判决生效后十五日内给付原告孙克涛保险赔偿金2800元【此款汇至：户名：岳西县人民法院执行款（案款）专户，开户行：中国银行岳西县支行，帐号：62×××83】； 二、驳回原告孙克涛其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费25元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司安庆中心支公司承担。 本判决为终审判决。 审 判 员 储爱武 二〇二〇年八月十日 代书记员 储畏畏