河南省三门峡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫12民终903号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司河源市分公司。住所地：广东省河源市源城区东华路2号。负责人：叶国柱，该公司负责人。委托诉讼代理人：王佰超，河南崤山律师事务所律师,代理权限为特别授权。被上诉人（原审原告）：王嘉梅，女，1995年7月26日出生，汉族，住河南省灵宝市。原审被告:王建坡，男，1980年9月24日出生，汉族，住河南省灵宝市。原审被告:申勇生，男，1970年12月22日出生，汉族，住河南省灵宝市。原审被告:灵宝市嘉源汽车运输有限公司。住所地：河南省灵宝市尹庄镇张湾村东。法定代表人：田建宾，该公司执行董事兼总经理。以上三原审被告共同委托诉讼代理人：杨建康，河南华灵律师事务所律师，代理权限为特别授权。上诉人中国人民财产保险股份有限公司河源市分公司（以下简称“人民财险河源市分公司”）因与被上诉人王嘉梅、原审被告王建坡、申勇生、灵宝市嘉源汽车运输有限公司（以下简称“嘉源运输公司”）机动车交通事故责任纠纷一案，不服灵宝市人民法院（2020）豫1282民初38号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。人民财险河源市分公司的上诉请求：1.撤销一审判决，在查明事实的基础上改判或发回重审；2.一二审诉讼费由被上诉人承担。理由：1.医疗费应扣除自费药和外购药，其余各项费用不合理、不合法及缺乏事实依据；2.一审法院未以书面形式邮寄本案的传票、起诉状及相关资料，上诉人对该案程序有异议。王嘉梅辩称，白蛋白等外购药均是治疗必需品，且均有医生医嘱，我当时的伤情非常严重，至今仍需恢复治疗，一审判决正确，请求维持原判。王建坡、申勇生、嘉源运输公司辩称，一审通过邮寄和短信通知了保险公司，是保险公司把开庭这件事忘了，一审程序合法，涉案车辆投保有交强险和商业险，一审适用法律正确。王嘉梅向一审法院提出诉讼请求：1、要求被告王建坡、申勇生、嘉源运输公司赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、后续治疗费用、学费、学车等费用共计566339.64元（已扣除被告申勇生垫付的42万元）；2、要求被告人民财险河源市分公司在交强险及商业三者险责任限额内对上述赔偿费用承担赔偿责任；3、要求四被告负担本案的诉讼费用。一审法院查明事实：2018年7月7日9时20分左右，被告王建坡持证驾驶豫Ｍ×××××号重型自卸货车沿灵朱公路由南向北行驶至与环城南路交叉口超越沿灵朱公路由南向北原告王嘉梅驾驶自行车右转弯时与原告王嘉梅驾驶的自行车相剐蹭，造成自行车受损，原告王嘉梅受伤的交通事故。该事故经灵宝市公安交通警察大队处理，认定被告王建坡负本次事故的全部责任，原告王嘉梅无责任。事故发生后，原告王嘉梅被送往灵宝市第一人民医院抢救，因伤势严重当天即转至三门峡中心医院继续抢救，伤情诊断为：1、失血性休克；2、右髋部开放性粉碎性骨折；3、右髋部皮肤大面积撕脱伤；4、右侧髂前上棘撕脱骨折；5、右侧股四头肌损伤；6、左踝部开放性损伤；7、左侧足底肌肉撕脱伤；8、左侧胫后动静脉断裂；9、左跟骨骨折，住院9天于2018年7月16日出院，当天又转至河南省洛阳正骨医院继续治疗，住院393天于2019年8月13日出院，2019年8月22日前往广东省工伤康复医院继续治疗，住院9天于同年8月31日出院，出院后又在该医院累计门诊治疗四次，期间院外购药及购买轮椅一张，先后花去医疗费用501862.43元。原告王嘉梅在河南省洛阳正骨医院住院期间，其父亲及洛阳市瀍河区爱心家政服务部一名护工进行陪护。期间，被告嘉源运输公司赔付420000元。经一审法院委托，洛阳鑫正法医临床司法鉴定所于2019年12月10日分别作出洛鑫正司鉴所[2019]临鉴字第870号司法鉴定意见书、洛鑫正司鉴所[2019]医评字第538号医疗评估意见书，评定原告王嘉梅伤残程度为两个九级和两个十级伤残，原告王嘉梅住院治疗后（2019年8月13日）的护理期为60至80天，原告王嘉梅支出鉴定费1900元。一审另查明，豫Ｍ×××××号重型自卸货车系被告嘉源运输公司所有，被告申勇生系该公司的工作人员，被告王建坡系该公司的司机，被告嘉源运输公司为案涉车辆在被告人民财险河源市分公司处投保了交强险和保险限额为100万元的商业三者险（不计免赔），事故发生在保险期间。经一审法院核算，原告王嘉梅主张的合理损失为：医疗费501862.43元、住院伙食补助费20550元、营养费8220元、护理费109717.48元、交通费8300元、住宿费4468元、残疾赔偿金164164.66元、精神损害抚慰金12000元、鉴定费1900元，共计831182.57元（未扣除被告嘉源运输公司赔付的420000元）。一审法院认为：事故发生后，经灵宝市公安交通警察大队处理，认定被告王建坡负事故的全部责任，原告王嘉梅无责任，该事故认定客观、公正，本院予以采信。被告王建坡作为被告嘉源运输公司的司机，驾驶案涉车辆系职务行为，被告嘉源运输公司依法应承担赔偿责任，被告王建坡无需承担赔偿责任。案涉车辆在被告人民财险河源市分公司投保有交强险和100万元的商业三者险，且事故发生在保险合同约定的保险期间，对原告王嘉梅的损失，由被告人民财险河源市分公司在交强险、商业三者险限额内进行全额赔偿，被告嘉源运输公司赔付的420000元应予以扣除；根据本案保险限额，原告王嘉梅的合理损失在保险限额内已经得到足额赔偿，被告嘉源运输公司无需再承担赔偿责任，但应当承担本案的诉讼费用。经查，被告申勇生系被告嘉源运输公司的工作人员，原告王嘉梅主张被告申勇生系案涉车辆实际所有权人，但未提交相应证据予以证实，故对其要求被告申勇生承担赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。原告王嘉梅主张的学费、驾校费用，因无证据证实其因交通事故在该方面的实际损失，对该部分诉求本院不予采纳支持；原告王嘉梅提交的其父亲的驾驶证复印件、从业资格证复印件及工资证明，不足以证实其父亲的真实工资情况，主张按照其父亲的工资标准计算护理费，依据不足，本院不予采纳；因后续治疗费用尚未发生，是否需要继续治疗尚不确定，原告王嘉梅主张该部分费用，理由欠妥，不予采纳。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，一审判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司河源市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告王嘉梅医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等损失共计411182.57元(已扣除被告灵宝市嘉源汽车运输有限公司赔付的420000元)；二、驳回原告王嘉梅要求被告王建坡、申勇生承担赔偿责任的诉讼请求。案件受理费9463元，由被告灵宝市嘉源汽车运输有限公司负担7467元，由原告王嘉梅负担1996元。本院二审期间，各方当事人提交的证据经审查均不属于新证据。本院二审对一审查明的事实予以确认。本院认为，关于自费药和外购药在本案中保险公司应否理赔的问题，第一，王嘉梅提交的医嘱及相关证据，能够证明外购药、自费药的支出是治疗所必须的、不存在过度医疗的情形，治疗伤情需用何种药物是由医生根据治疗需要决定的,并非王嘉梅所能绝对控制,以不可归咎于被保险人的事项作为拒赔理由显然有失公允；第二，根据《中华人民共和国保险法》第十七条:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”的规定,人民财险河源市分公司提供的证据不能证实其已经向投保人就自费药、非医保用药不属于赔偿范围进行了明确的说明;第三，投保人投保的目的，在于发生事故时能够及时得到补偿,分散社会风险，避免或减少财产上遭受损失，本案中的事故发生在保险期间，医疗费没有明显超常或超出保险赔付限额。基于以上三点，人民财险河源市分公司称自费药、外购药不应赔偿的上诉理由，在本案中不能成立。上诉人称其他费用不合理的理由，没有证据支持，亦不能成立。关于本案的程序问题，经查，一审法院向上诉人营业执照上注册的地址邮寄了开庭传票及相关材料，邮政特快专递回执显示为他人代收，一审法院亦与上诉人的工作人员通过手机信息的方式进行了确认，故上诉人称一审法院未以书面形式邮寄开庭传票、起诉状及材料，该上诉理由与事实不符，依法不能成立。综上，人民财险河源市分公司的上诉理由均不能成立，原审判决认定事实清楚，适用法律准确，判决结果正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9463元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司河源市分公司承担。本判决为终审判决。审判长  张建华审判员  路增广审判员  汤静侠二〇二〇年八月二十七日法官助理杨爽书记员赵佳鑫