河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫05民终3433号上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司安阳中心支公司，住所地安阳市文峰区东风路南段天泰公寓。负责人：张薇，该公司总经理。委托诉讼代理人：姬卫民，河南正义彰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王武成，男，1952年1月18日出生，汉族，居民，住汤阴县。委托诉讼代理人：陈威威，河南精忠律师事务所律师。上诉人永安财产保险股份有限公司安阳中心支公司与被上诉人王武成人身保险合同纠纷一案，不服河南省汤阴县人民法院（2020）豫0523民初493号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。永安财产保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称永安支公司）上诉请求：1.依法撤销原判，驳回起诉或驳回王武成的诉讼请求;2.由被上诉人王武成负担本案一、二审全部诉讼费用。理由：一、被上诉人王武成重复起诉,有违“一事不再理”原则。汤阴县人民法院(2017)豫0523民初2751号民事判决显示,被上诉人王武成2017年起诉河南省佳森建筑工程有限公司时,同意追加上诉人永安支公司参加诉讼,并要求上诉人永安支公司在保险合同责任限额内向其赔偿,但法院最后驳回了王武成的该项诉讼请求。而本案又是被上诉人王武成起诉上诉人永安支公司在保险责任限额内赔偿。可以看出,被上诉人王武成两次都是以和上诉人永安支公司存在保险合同关系为由要求上诉人永安支公司承担保险责任,并且本次的诉讼请求实质是想否定汤阴县人民法院(2017)豫0523民初2751号民事判决。所以,被上诉人王武成的行为属于重复起诉,违反了“一事不再理”原则,法院应驳回其起诉。二、被上诉人王武成不具有建筑工程团体人身意外伤害保险的被保险人资格,不享有保险金请求权，不能以原告身份起诉。《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》第二条规定:“凡年龄在16周岁至65周岁(含16周岁及65周岁),身体健康、能正常工作或劳动的,在建筑工程施工现场从事建筑管理或施工作业,并与施工企业建立劳动关系的人员,经保险人审核同意,均可以作为本保险的被保险人。”而被上诉人王武成是受雇于河南省佳森建筑工程有限公司,双方是雇佣关系,不是劳动关系。所以，被上诉人王武成不具有建筑工程团体人身意外伤害保险的被保险人资格,不享有保险金请求权，不能以原告身份起诉,法院应驳回其起诉。三、被上诉人王武成没有达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(保监发[1999]237号)所列明的残疾程度,即使符合被保险人资格,也不符合残疾保险金的给付条件。本案所涉保险合同所约定的残疾是指按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(保监发[1999]237号)的标准所确定的残疾,而不是按照其它鉴定标准所确定的残疾,所以,被上诉人王武成所持的司法鉴定意见书不符合本案所涉保险合同的要求。被上诉人王武成的伤情也没有达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(保监发[1999]237号)所列明的残疾程度,不符合本案所涉保险合同所约定的残疾保险金的给付条件。四、被上诉人王武成的医疗费用已得到足额赔偿,即使符合被保险人资格,也不能再要求上诉人永安支公司给付。医疗费用保险属于费用补偿型保险,补偿总额不超过支出总额,且应先向责任方请求赔偿。汤阴县人民法院(2017)豫0523民初2751号民事判决认定被上诉人王武成的医疗费为102029.2元,在其受伤后,其雇主河南省佳森建筑工程有限公司即支付其医疗费101972.2元,剩余57元医疗费用和其它费用在判决生效后已由法院于2020年1月23日执行完毕,被上诉人王武成已得到足额赔偿。其现在起诉,从一审判决上可以看出,其实际上是替雇主河南省佳森建筑工程有限公司追偿,而此追偿并无依据,不符合保险合同约定。五、原判适用法律错误。因被上诉人王武成不具有建筑工程团体人身意外伤害保险的被保险人资格,所以,原判所适用的《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条、第二十三条都与本案无关。综上所述,上诉人认为,原审判决错误。为此,上诉人特提起上诉,请求二审法院依法改判。王武成答辩称，原审认定事实清楚,适用法律正确,应依法驳回上诉人的上诉请求,维持原审判决,理由如下:一、被上诉人没有重复起诉,未违反“一事不再理”原则。被上诉人在2017年诉河南省佳森建筑工程有限公司(以下简称“佳森公司)提供劳务者受害责任纠纷一案中【案号为(2017)豫0523民初2751号】,虽同意追加上诉人为第三人参加诉讼,并要求上诉人在其保险合同责任限额内承担赔偿责任,但汤阴县人民法院以双方系保险合同关系,不属于本案调整范畴,保险合同纠纷可以另行处理为由,驳回了被上诉人对上诉人的诉讼请求。也就是说,在案号为(2017)豫0523民初2751号案件中并未处理上诉人与被上诉人之间的保险合同纠纷,而是让另行解决。现被上诉人另案起诉,符合(2017)豫0523民初2751号民事判决书的实质精神,故不存在重复起诉的情况。二、被上诉人具有被保险人资格,享有保险金请求权,是适格的诉讼主体。1、汤阴县人民法院(2017)豫0523民初2751号生效判决认定如下事实:佳森公司在上诉人处投保有建筑工程团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险。投保人投保工程名称为汤房普罗圣堡10号楼。本案事故发生在保险期间内。佳森公司是雇主,被上诉人为雇员。安阳市文峰区人民法院(2019)豫0502民初2520号生效裁定认定事实如下:佳森公司在上诉人处投保有建筑工程团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险,投保工程名称为汤房普罗圣堡10号楼,王武成为被保险人。佳森公司与王武成为雇佣关系,佳森公司为雇主,王武成为雇员,并在“本院认为”部分论述被上诉人为被保险人、受益人。佳森公司是用工单位,王武成是符合法律规定的劳动者。即事实上,被上诉人是佳森公司雇佣的劳动者。2、上诉人在(2017)豫0523民初2751号案中答辩称同意赔付。在(2019)豫0502民初2520号案中,上诉人认可涉案保险的被保险人是工人,即伤者本人。再者,保险事故发生当日,被上诉人即向上诉人报险理赔,上诉人接到报案勘验现场,且在原审中并未提出被上诉人的诉讼主体资格问题。3、上诉人与佳森公司是采用上诉人提供的格式条款订立的保险合同,依据《保险法》第三十条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。如上诉人与佳森公司、被上诉人对被上诉人是否为被保险人有争议的,按照通常理解及司法实践,被上诉人也应为被保险人。依据上述两份生效判决书认定的事实及上诉人在他案中的自认,可以证实:被上诉人是被保险人。三、被上诉人符合残疾保险金给付条件,上诉人应按生效判决确定的63631.68元支付被上诉人伤残赔偿金。1、保监发【1999】237号文件已被废止,不能作为定案的依据。汤阴县人民法院(2017)豫0523民初2751号民事判决认定被上诉人残疾赔偿金为63631.68元,上诉人应按该标准给付被上诉人保险费用。2、上诉人与佳森公司是采用上诉人提供的格式条款订立的保险合同。《保险法》第十八条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的。本案中,《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》鉴定伤残的标准远远高于《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》认可的伤残等级,属免除(或减轻)保险人依法应承担的义务,为无效条款。3、况且,保监发【1999】237号文件是内部文件,并非法律、行政法规等,不具有广泛适用性,对被上诉人没有约束力。四、被上诉人作为投保人佳森公司的员工在保险合同约定的期间和地点发生保险事故,属于上诉人理赔范围。佳森公司作为用人单位以被上诉人为被保险人在上诉人处所投保险商业保险目的是为了分散其用工风险,佳森公司在赔偿上诉人后,双方协商同意由上诉人履行保险合同义务,被上诉人得到的赔偿需要给付佳森公司,故上诉人不会得到双份赔偿,佳森公司虽足额赔偿了被上诉人,但不能成为保险公司作为商业保险承保人拒赔的理由,依据《保险法》等相关规定,上诉人应当按照合同约定承担保险责任,履行给付保险金的义务。综上,原审认定事实清楚,适用法律正确,应依法驳回上诉人的上诉请求,维持原审判决。王武成向一审法院起诉请求：1、被告在保险责任限额内赔付原告医疗费20000元、伤残赔偿金63631.68元。2、由被告承担本案诉讼费用。一审法院经审理查明：佳森公司在承建汤阴县普罗圣堡10号楼建筑工程项目时,向被告投保1份建筑工程团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险,投保单显示主险为建筑工程团体人身意外伤害保险,每人保险金额为200000元,附加险为附加意外伤害医疗费用保险,每人保险金额为20000元。约定1.投保人、被保险人或受益人应于事故发生时立即通知保险公司,最长不应超过24小时,否则我公司对无法认定的保险事故或损失不承担保险责任。2.本业务每一被保险人意外身故给付金额为200000元,意外残疾按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(保监发[1999]237号)中对应的残疾程度进行比例给付;每一被保险人附加意外伤害医疗合理费用在扣除100元后按80%比例在20000元范围内给付,一次或累计给付的保险金达到此限额时,该项保险责任终止。3.本保险仅承保被保险人在施工区域内,即施工红线以内从事施工或与施工相关工作时发生的意外伤害事故,除此意外的区域发生的事故,保险人概不负责。4.本保单发生死亡或残疾事故在索赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故性质、原因等有关的证明和资料。保险期间从2013年6月29日零时起至2015年7月8日二十四止。投保人声明:我公司以团体投保方式,在贵公司为员工投保的保险(保险单号码:24105003060006130000009)。贵公司业务人员已将《中华人民共和国保险法》关于被保险人必须表示书面同意的相关法律条文向我单位作了详细说明。由于我单位人员流动频繁,员工众多,操作起来非常繁琐;而且就在贵公司投保保险之事,我单位已将保险金额、保险费、受益人等有关情况告知了各被保险人,被保险人没有表示不同意见,视作被保险人已经同意保险有关事由。因此,我单位承诺:在保险有效期内,若出现被保险人以未经其本人书面签字投保为由,所产生的法律纠纷情况,本单位将承担一切责任。投保人佳森公司在投保单位签章处签章。2020年4月22日,汤阴县建设安全监督站出具的意外伤害事故证明显示,2015年4月9日下午4时许,汤阴县普罗圣堡小区10号楼工地,在混凝土泵车输送混凝土时泵车突然倾斜,泵车输送臂坠落将现场工人王武成砸伤。王武成系佳森公司向被告投保建筑工程团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险的被保险人之一。原告受伤后入被送往汤阴县人民医院住院治疗,2015年6月13日出院,原告住院共计65天,支出医疗费用101972.2元,出院医嘱为:嘱院外继续治疗,注意休息,适当锻炼,定期复查头颅及左上肢,不适随诊。原告申请本院对伤残等级、住院期间护理人身、出院后护理期限和人数、内固定取出术费用进行司法鉴定,我院于2017年4月1日移送司法鉴定,2017年7月7日新乡医学院司法鉴定中心出具豫新乡医学院司鉴中心[2017]临鉴字第608号司法鉴定意见书(以下鉴定意见书),鉴定意见为:①.被鉴定人王武成颅脑损伤的伤残等级为八级。左上肢损伤的伤残等级为十级。②被鉴定人王武成住院期间护理人数为1人;其出院后护理期限拟定为90日,护理人数为1人。其内固定取出术费用约需人民币柒仟元(￥7000.00)。为此,原告支付鉴定费2250元。2017年10月17日,原告王武成以佳森公司为被告、永安支公司为第三人向本院提起提供劳务者受害责任纠纷一案的诉讼,经过审理,于2018年5月23日作出(2017)豫0523民初2751号民事判决,判决被告河南省佳森建筑工程有限公司于判决生效之日起15日内赔偿原告王武成各项损失共计136020.98元[医疗费102029.2元(101972.2+57)、误工费27300元、护理费14377.8元、住院伙食补助费1950元、营养费3100元、残疾赔偿金63631.68元、精神损害抚慰金15000元、内固定取出术费7000元、鉴定费2250元、交通费600元,共计237238.68元,减去垫付费用101217.7元,剩余赔偿136020.98元;驳回原告王武成的其他诉讼请求。佳森公司与永安支公司保险合同纠纷一案,安阳市文峰区法院于2018年9月3日作出(2019)豫0502民初2520号民事裁定,以佳森公司与该案没有直接的利害关系,并非该案适格的诉讼主体为由,裁定驳回原告河南省佳森建筑工程有限公司的起诉。2020年1月23日,王武成作为甲方,毛某代表佳森公司作为乙方,签订和解协议1份,内容为:甲、乙双方因雇员人身损害赔偿一案,汤阴县人民法院(2017)豫0523民初2751号民事判决书已发生法律效力。双方协议为一.汤阴法院判决确定的由河南佳森建筑工程有限公司承担的赔偿数额,由乙方全额给付甲方(总额136020.98元),已给付30000元,下欠106020.98元。乙方于本协议生效时给付甲方60000元,余款于2019年阴历年底一次性付清。二.甲方以自己的名义以保险公司为被告提起诉讼,并委托乙方和律师全权处理。保险公司的赔偿款转让甲方账户后,由甲方给付乙方,向保险公司提起诉讼的费用由乙方承担。三.若保险公司理赔款到甲方账户后,甲方不予给付乙方,甲方应双倍返还乙方。王武成、王志永在甲方处签字,毛某在乙方处签字,并加盖佳森公司印章。2020年1月23日,本院作出(2019)豫0523执152号结案通知书:“王武成、河南省佳森建筑工程有限公司:关于王武成与河南省佳森建筑工程有限公司提供劳务者受害责任纠纷一案,本院于2020年1月23日对已经发生法律效力的(2017)豫0523民初2751号民事判决执行完毕。特此通知。二O二O年一月二十三日”。另查明,证人李某、毛某当庭证言证明事发当日通知了永安支公司及沟通理赔事宜。被告永安支公司对保险事故发生后,接到报案勘验现场不持异议,并表示永安支公司的李**去了事发现场。一审法院认为，根据原被告提交的投保单和汤阴县建设安全监督站出具的意外伤害事故证明及(2017)豫0523民初2751号民事判决书,原告作为佳森公司的员工在保险合同约定的期间和地点发生保险事故,属于被告理赔范围。被告应当按照保险约定进行赔付。原告支出的医疗费101972.2元,扣除100元后乘以80%为81497.76元,远超保险单显示的每人保险金额20000元,原告主张附加意外伤害医疗费用保险20000元,符合双方约定,予以支持。根据投保特别约定,被保险人发生死亡或残疾事故在索赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故性质、原因等有关的证明和资料。原告提供了汤阴县建设安全监督站出具的意外伤害事故证明,被告进行了书面质证。《安监事故证明》是督促建筑施工单位加强安全监督,增强安全保障意识,保护建筑施工企业施工人员人身安全的措施之一。因此,在原告提供了相关证明及一审(2017)豫0523民初2751号民事判决认定原告残疾赔偿金63631.68元,原告要求被告支付建筑工程团体人身意外伤害保险63631.68元,符合保险合同约定,予以支持。关于被告永安支公司称本案已超诉讼时效,因涉案事故,原告申请对其伤残等级等进行司法鉴定,一审于2017年4月1日移送司法鉴定,2017年7月7日新乡医学院司法鉴定中心出具鉴定意见书,在一审(2017)豫0523民初2751号提供劳务者受害责任纠纷一案中,王武成也将永安支公司作为第三人参加诉讼,该案于2018年6月1日结案后,2020年4月2日原告王武成以永安支公司为被告提起人身保险合同纠纷一案的诉讼,证明原告一直在积极主张自己的权利,诉讼时效中断后直到原告起诉时,并未超过法定诉讼时效,因此,被告该项辩称意见,不予支持。关于被告永安支公司称涉案医疗费及伤残赔偿金,佳森公司已赔付原告合理损失,永安支公司不应承担保险责任。保险合同虽然是佳森公司与被告永安支公司签订,但所投保险为商业保险,且原告与佳森公司协商同意由被告永安支公司履行保险合同义务,原告得到的赔偿需要给付佳森公司,不会得到双份赔偿,故永安支公司应承担涉案保险责任。综上,原告要求被告建筑工程团体人身意外伤害保险63631.68元和附加意外伤害医疗费用保险20000元,符合保险合同约定,予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条、第二十三条之规定,判决如下:被告永安财产保险股份有限公司安阳中心支公司于判决生效后十五日内给付原告王武成建筑工程团体人身意外伤害保险63631.68元和附加意外伤害医疗费用保险20000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1891元,减半收取945.5元,由被告永安财产保险股份有限公司安阳中心支公司负担。本院经审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，一、关于被上诉人是否属于本案保险合同的被保险人，根据《建筑法》48条及《安全生产管理条例》38条的规定,建筑意外伤害保险的范围应当覆盖工程项目,其设立的目的系为施工现场从事施工作业和管理的人员,在施工活动过程中发生的人身意外伤亡事故提供保障。本案中,投保人佳森公司以项目面积为计算保费依据向上诉人永安支公司投保建工意外保险,其对整个工程项目的施工人员具有保险利益,被上诉人王武成事发时被允许在工程项目作业,可认定为保险合同的被保险人。另外,从现实情况看,对建筑意外伤害保险的通常认知应当是在建筑工地发生与建筑工作相关的保险事故后,保险公司即应当给付保险金,保险公司承担保险风险也来源于此,而非因劳动关系,且此处的劳动关系应指劳动施工事实而非狭义的制式劳动合同。如按狭义的“劳动关系”理解,明显减轻了保险人的责任,加重了投保人的责任,永安支公司不能以其设定的特定概念免除保险责任;二、关于保险公司的赔付费用问题，本案中,保险条款中的“残疾保险责任”未使用黑体字等醒目字体予以标识、提示,应当认定上诉人未尽到提示义务。虽有投保人在保险合同送达签收书上盖章,但实践中这类文本多是保险人印制好的格式文本,仅依据该文本尚不足以认定保险人针对上述条款履行了提示义务和明确说明义务,且《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》在本案保险合同订立时已经由保监会下文宣布废止，故上诉人依据该赔付表称不应对被上诉人赔付明显不能成立。在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》及按该标准进行比例赔付的保险条款不生效的情况下,王武成要求上诉人在保险金限额内赔偿建筑工程团体人身意外伤害保险63631.68元和附加意外伤害医疗费用保险20000元,符合保险合同约定,一审法院予以支持依法有据。关于被上诉人是否构成重复起诉问题，虽然上诉人在被上诉人前次起诉时作为第三人参加了诉讼，但法院并未对保险责任进行审理，告知当事人另行解决，故被上诉人此次起诉并不构成重复起诉。依据被上诉人与佳森公司的协议，被上诉人不会得到双倍赔偿。综上，上诉人永安支公司上诉请求事实证据、法律依据不足，本院不予支持。一审判决合法正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理1891元由永安财产保险股份有限公司安阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  崔素萍审判员  付文华审判员  朱志伟二〇二〇年八月十二日书记员  陈 曦