河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2020）豫0425民初1381号原告：刘凤英，女，汉族，1969年6月22日生，住河南省郏县。委托诉讼代理人：肖宝殿，平顶山市郏县众信法律服务所法律服务工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。统一社会信用代码91411300735520314X。主要负责人：马继伟，总经理。委托诉讼代理人：杨哲，男，公司员工。原告刘凤英与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋人寿保险豫南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月10日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月23日公开开庭进行了审理，原告刘凤英的委托诉讼代理人肖宝殿，被告太平洋人寿保险豫南分公司的委托诉讼代理人杨哲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。刘凤英向本院提出诉讼请求：判令太平洋人寿保险豫南分公司给付理赔款20000元。事实与理由：2016年10月28日，王胜伟在太平洋人寿保险豫南分公司为刘凤英投保金佑人生终身寿险及××保险A款（2014版），保险期间为自2016年10月28日零时起至终身，刘凤英是被保险人。共投保十份保险，每份保额10000元，合计保险金额100000元。××保险A款（2014版）的保险条款2.3××提前给付保险金条款约定：××症的，太平洋人寿保险豫南分公司按照本附加合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金给保险金受益人。2020年3月23日，刘凤英因病入住郏县人民医院，经诊断为脑梗塞，符合保险合同约定的理赔条件。刘凤英提供的证据有：1.刘凤英的病例、诊断证明、出院证，证明刘凤英于2020年3月23日被郏县人民医院确诊为脑梗死，符合保险合同约定的理赔条件。2.人身保险合同一份，证明（1）刘凤英与太平洋人寿保险豫南分公司之间形成了人身保险合同关系；（2）保险期间为2016年10月28日起至终身止；（3）刘凤英系该人身保险合同的被保险人，太平洋人寿保险豫南分公司系该人身保险合同的保险人；（4）刘凤英投保金佑人生终身寿险及附加险10份；（5）脑梗塞属于××，理赔额为保险金额的20%。太平洋人寿保险豫南分公司辩称：刘凤英于2016年10月28日在太平洋人寿保险豫南分公司投保金佑人生保险，2020年3月23日因脑梗死向太平洋人寿保险豫南分公司提出理赔申请。太平洋人寿保险豫南分公司审核认为需对被保险人刘凤英进行头部复检以确定出险真实性，但被保险人不配合复检，故该理赔申请一直未审核完毕，现请求对被保险人进行复检。太平洋人寿保险豫南分公司未提供证据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：投保人王胜伟于2016年10月28日在太平洋人寿保险豫南分公司为刘凤英投保了主险为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）的个人人身保险、××保险A款（2014版）、爱无忧两全保险A款、××保险A款、祥宁幸福保意外伤害保障计划。其中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）的保险期间为2016年10月28日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年（15次交清），每期保险费RMB5020.00元，投保份数为10份，保险金额为100000元；××保险A款（2014版）的保险期间为2016年10月28日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年（15次交清），每期保险费RMB1720.00元，投保份数为10份，保险金额为：主险合同的有效保险金额。××保险A款（2014版）条款2.3.保险责任：在本附加合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××保险金……。××提前给付保险金，⑴若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予××保险金受××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止。本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降。⑵……。10.1.3轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”的给付标准。2020年3月23日刘凤英因患病入住郏县人民医院治疗，实际住院4天，郏县人民医院为刘凤英所作的头颅1.5MRI平扫显示：右侧基底节区及双侧顶叶可见小片状长T1长T2信号影，边缘欠清，部分于水抑制序列呈高信号影。DWI示脑实质内未见明显异常弥散。脑室系统无变形，中线结构居中。视交叉、颅颈交界、听神经干未见明显异常。所示双侧上颌窦、双侧筛窦局部粘膜增厚。经诊断为：1.椎基底动脉供血不足；2.腔隙性脑梗死。本院认为，依法成立的合同，对合同当事人具有约束力，双方均应按照合同约定行使权利、履行义务。本案中，刘凤英作为被保险人在太平洋人寿保险豫南分公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）保险及××保险A款（2014版），是双方真实意思表示，该保险合同系有效合同，对双方均具有约束力。2020年3月23日刘凤英因患病入住郏县人民医院治疗，经诊断为：腔隙性脑梗死，××保险A款（2014版）的××提前给付保险金的理赔条件，太平洋人寿保险豫南分公司应当给付保险金。具体给付数额为：基本保险金额为100000元×20%=20000元。关于太平洋人寿保险豫南分公司辩称的刘凤英不配合太平洋人寿保险豫南分公司对其病情进行复检，故不符合理赔条件的答辩意见，因郏县人民医院的病例中明确写明，刘凤英入院辅助检查头颅1.5MRI平扫示：右侧基底节区及双侧顶叶可见小片状长T1长T2信号影，边缘欠清，部分于水抑制序列呈高信号影。DWI示脑实质内未见明显异常弥散。脑室系统无变形，中线结构居中。视交叉、颅颈交界、听神经干未见明显异常。所示双侧上颌窦、双侧筛窦局部粘膜增厚，出院诊断为腔隙性脑梗死，故对太平洋人寿保险豫南分公司的抗辩意见,本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于判决书生效后十日内支付刘凤英理赔款20000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取150元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  白志强二〇二〇年八月四日法官助理时权生书记员李兰兰附法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提交保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。。