湖南省永州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘11民终2099号 上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司邵阳市分公司，统一社会信用代码914305007073075597，住所地：湖南省邵阳市双清区宝庆东路1131号。 负责人：刘文斌，该公司总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：盘明勇，湖南复来律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：唐善定，男，1950年6月1日出生，汉族，湖南省东安县人，农民，住湖南省东安县。 委托诉讼代理人（特别授权）：刘志强，东安县生智法律服务所法律工作者。 被上诉人（一审被告）：易专专，男，1986年4月15日出生，汉族，湖南省东安县人，户籍所在地湖南省东安县舜皇山管理局木坳工区，现住湖南省东安县。 被上诉人（一审被告）：新邵县龙腾客运服务有限公司，统一社会信用代码9143052274316708XG，住所地：湖南省新邵县酿溪镇新阳路104号。 法定代表人：周知应，该公司经理。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司邵阳市分公司（以下简称“中国人保邵阳分公司”）因与被上诉人唐善定、易专专、新邵县龙腾客运服务有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省东安县人民法院（2019）湘1122民初2416号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2020年8月11日对双方当事人进行了询问，书面进行了审理。本案现已审理终结。 中国人保邵阳分公司上诉请求：请求依法改判上诉人少赔被上诉人唐善定22,786.3元，由被上诉人承担诉讼费。事实和理由：上诉人在原审已申请对超出基本医疗保险同类医疗费用部分进行鉴定，原审也进行了鉴定，认定超出医保用药部分的费用为22,786.3元，但原审法院仍以上诉人无证据证明原告的费用超出医保用药部分为由，对上诉人的请求不予支持，明显适用法律错误。 被上诉人唐善定辩称：1、车辆方与保险公司签订的保险合同对我方无约束，只要发生的损失都应当赔偿；2、保险公司未能提供证据证明在非医保用范围核减费用；3、原审判决事实清楚，程序合法，原审判决依法正确。 被上诉人唐善定辩称：原审判决依法正确，请求维持原判。 被上诉人新邵县龙腾客运服务有限公司未予答辩。 唐善定向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费152,735.81元、后续治疗费21,600元、误工费21,336.66元、护理费14,224.44元、残疾赔偿金15,502.3元、住院伙食补助费10,600元、营养费1,800元、交通费1,600元、法医鉴定费1,500元、被扶养人生活费31,802.5元、精神抚慰金10,000元、辅助器具费490元等共计人民币283,191.71元；2、赔偿原告车辆及货物损失共计人民币2,100元；3、本案诉讼标的为216,270.34元（上述1、2项损失共计285,291.71元-被告垫付69,021.37元）；4、被告承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年7月16日5时左右，被告易专专驾驶湘Ｅ×××××重型厢式货车由东安县端桥铺镇往东安县芦洪市镇方向行驶至Ｓ238线东安县芦洪市镇汤家院子路段时，未按规定超车，与同向行驶的由原告唐善定驾驶的无牌三轮电动车相撞，造成原告唐善定受伤、车辆受损的交通事故。经东安县公安局交通警察大队认定：被告易专专驾驶湘Ｅ×××××号重型厢式货车未按规定超车，临危采取措施不当，是造成此事故的直接原因，负此事故的全部责任；原告唐善定驾驶无牌三轮电动车属正常行驶，无与此事故发生有直接因果关系的违法行为，不负此事故责任。事故发生后，原告唐善定立即被120救护车送往东安县人民医院治疗，本次花费医药费5092.68元、救护车费600元。当日，原告转至永州市中心医院（北院）住院治疗至2018年10月30日，共计住院106天，花费医药费142368.63元。2018年7月21日，原告在永州市中心医院花费门诊医药费2273元。2018年7月29日，原告在永州市中心医院花费门诊医药费1517元。2018年11月8日，东安县公安局交通警察大队二中队委托永州市湘永司法鉴定中心对原告唐善定的伤情进行鉴定，本次鉴定花费门诊医药费1485元（ＣＴ、ＭＲ）、鉴定费1500元。上述医药费（含住院、门诊费用）共计152736.31元，鉴定费共计1500元，救护车费共计600元。2018年11月15日，永州市湘永司法鉴定中心认定原告唐善定左侧多发肋骨骨折（9根）、左侧血气胸、左侧锁骨骨折、Ｌ2-4椎体右侧横突骨折、全身多处软组织挫裂伤，属十级伤残，前期医疗费及鉴定费参照正式发票处理，后续治疗费预计3600元（或按实际费用结算），取内固定费用预计9000元（或按实际费用结算），面部疤痕整形费用预计9000元（或按实际费用结算），伤后休息6个月（含取内固定时间），一人护理4个月（含取内固定时间），营养费1800元。2020年1月13日，本院委托湘雅二医院司法鉴定中心对原告唐善定因交通事故受伤住院期间的医疗费用进行鉴定。2020年4月13日，湘雅二医院司法鉴定中心作出湘雅二司鉴中心［2020］临鉴字第28号司法鉴定意见书，认定原告唐善定在永州市中心医院住院期间医保外费用总额为22786.30元。原告受伤后，被告中国人保邵阳分公司向原告垫付医药费10000元，被告易专专向原告垫付医药费59021.37元。2019年8月1日，中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司确定原告的电动三轮车定损金额为2100元、三者财产损失定损金额为2600元。为此，原告向本院起诉，请求依法判处。另查明，被告新邵县龙腾客运服务有限公司系湘Ｅ×××××号重型厢式货车车主，被告易专专系该车驾驶人，该车在被告中国人保邵阳分公司投保了机动车交通事故第三者责任强制保险、第三者责任商业保险（保额1000000元），事故发生在保险期内。该车在投保时与被告中国人保邵阳分公司签署了《机动车综合商业保险免责事项说明书》，并约定了免责事项。原告唐善定与其兄弟唐善将现需扶养其母亲席翠兰（95周岁）。 一审法院认为：本案系机动车交通事故责任纠纷。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车交通事故责任强制保险限额范围内予以赔偿，不足部分由承保第三者责任商业保险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人根据过错责任予以赔偿。本案中，被告易专专驾驶的湘Ｅ×××××号重型厢式货车在被告中国人保邵阳分公司投保了机动车交通事故第三者责任强制保险和商业保险，应由被告中国人保邵阳分公司在机动车交通事故责任强制保险限额范围内对原告予以赔偿，不足部分在机动车交通事故第三者责任商业保险限额内根据保险合同予以赔偿。东安县交通警察大队认定被告易专专负此次事故的全部责任，原告唐善定的损失除被告中国人保邵阳分公司在机动车交通事故责任强制保险限额范围内予以赔偿外，不足部分由被告中国人保邵阳分公司在商业保险限额范围内承担100%的赔偿责任，超出商业险和交强险承担部分由驾驶人即被告易专专承担赔偿责任。原告为农村户口，其赔偿计算标准应按照农村居民标准计算。原告在事故发生时已年满68周岁，且未能提供证据存在误工损失的事实，故原告唐善定诉求的误工费的诉讼请求，该院不予支持。因原告未提供辅助器具的发票等其他证据，故原告要求被告赔偿其辅助器具费用490元的诉讼请求，该院不予支持。被告中国人保邵阳分公司已对被告的电动三轮摩托车、第三者财产损失分别定损为2100元、2600元，该院予以确认。原告唐善定的经济损失经该院核定为：1、医药费152736.31元；2、住院伙食补助费10600元（100元／天×106天）；3、继续治疗费21600元；4、营养费1800元；5、残疾赔偿金15502.3?元（14093元／年×11年×10%）；6、护理费14224.44元（实际护理费为44693元÷365天×120天＝14693.59元，因原告诉请的护理费为14224.44元，故该院认定该费用为14224.44元）；7、司法鉴定费1500元；8、交通费1600元（救护车费600元，其他交通费酌情核定1000元）；9、精神抚慰金5000元；10、被扶养人生活费3180.25元（12721元／年×5年÷2×10%）；11、财产损失4700元。上述损失，共计232443.3元。被告中国人保邵阳分公司提供的证据不能足以证明湘Ｅ×××××号货车存在超载的事实，故被告中国人保邵阳分公司提出的因被告易专专驾驶的车辆存在超载行为需扣除10%的免赔责任的抗辩意见，证据不足，该院不予采纳。被告中国人保邵阳分公司与被保险人虽然约定了超过基本医疗保险同类医疗费用标准部分费用的免责事项，并申请鉴定机构对原告的医药费进行了鉴定，但仍未能提供证据证明原告支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故被告中国人保邵阳分公司不承担医保外费用的抗辩主张，该院不予支持。为了减轻双方当事人的诉累，被告易专专向原告唐善定垫付的医药费59021.37元，原告唐善定在领取本案的赔偿款时予以退付。被告新邵县龙腾客运服务有限公司经传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，应当依法缺席判决。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二十一条、第二十五条第一款、第二十八条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司邵阳市分公司在机动车第三者责任强制保险限额内赔偿原告唐善定医药费10000元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司邵阳市分公司在机动车第三者责任强制保险限额内赔偿原告唐善定精神抚慰金5000元、残疾赔偿金15502.3?元、护理费14224.44元、被扶养人生活费31,80.25元、交通费1600元，共计39506.99?元；三、被告中国人民财产保险股份有限公司邵阳市分公司在机动车第三者责任强制保险限额内赔偿原告唐善定财产损失费2000元；四、被告中国人民财产保险股份有限公司邵阳市分公司在机动车第三者责任商业保险限额内赔偿原告唐善定医药费、继续治疗费、住院伙食补助费、营养费、财产损失费、司法鉴定费等费用共计170936.31元（不含被告中国人民财产保险股份有限公司邵阳市分公司垫付的10000元，含被告易专专垫付款59021.37元）；五、驳回原告唐善定的其他诉讼请求。上述款项，限在本判决生效后10日内付清。被告中国人民财产保险股份有限公司邵阳市分公司在支付上述款项时，支付原告唐善定163421.93元，支付被告易专专垫付款59021.37元。自觉履行的，将款汇入中国银行股份有限公司东安支行账号为59×××64的东安县人民法院执行案款专户。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4544元，减半收取2272元，由被告易专专负担1696元，原告唐善定负担576元。 上诉人、被上诉人二审均未向本院提交新的证据。 本院二审查明的事实与一审一致。 本院认为：本案争议的焦点为非医保用药应否可扣除的问题。本院认为，第一，国家基本医疗保险是具有福利性的社会保险制度，其设立的基本目的与交通事故方面的保险存在不同；在交通事故后的治疗过程中，无论侵权人还是受害人，对于医疗机构针对伤情及发展情况采取的治疗方式和用药范围均无法预见和控制，如果保险公司仅以不属于国家基本医疗保险及非伤情的费用而不予赔付，则明显降低保险公司的风险，减轻了其义务，同时也使得受害人受偿范围难以预计，严重背离了交强险和商业第三者责任险的基本目的。第二，该条款为限制受害人和投保人权利的格式条款，应当由投保双方共同协商并显著标志，上诉人没有证据证明在签订保险合同时已就该条款向投保人说明。因此，对于上诉人的该上诉意见，本院不予采纳。 综上所述，原一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律准确，处理妥当，上诉人的上诉请求依法不能成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十四条、第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费370元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司邵阳市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 黄 勇 审判员 柏国平 审判员 唐 英 二〇二〇年八月十二日 书记员 陈文婷 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第一百七十四条第二审人民法院审理上诉案件，除依照本章规定外，适用第一审普通程序。