山东省东营经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0591民初2192号原告：隋海北，男，1974年5月14日出生，汉族，现住东营市东营区。委托诉讼代理人：佟剑锋，山东曦宁律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司东营中心支公司，住所地：东营市东营区南一路258号3栋，统一社会信用代码：9137050073579290X6。负责人：徐衍生，总经理。委托诉讼代理人：孙北京，山东汇研律师事务所律师。原告隋海北诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司东营中心支公司（以下简称“太平洋财险东营中心支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月1日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告隋海北委托诉讼代理人佟剑锋，被告太平洋财险东营中心支公司委托诉讼代理人孙北京到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告隋海北向本院提出诉讼请求：1.请求被告依法支付原告保险理赔款87018元；2.本案诉讼费用由被告承担。庭审过程中，原告明确其诉讼请求中的保险理赔款87018元包含残疾赔偿金79098元和后续治疗费7920元，其中原告主张其后续治疗费的计算方式为10000元减去100元的免赔额后按80%的比例计算为7920元。事实与理由：2019年3月8日，原告为其单位员工宋加军在被告处投保了团体人身意外伤害保险（13版）和附加意外伤害医疗保险（2016版），保单号为：AJINY50E0119B000009F，保险期限自2019年3月9日零时至2020年3月9日止，保险合同约定，被保险人意外伤害保额为每人50万元；意外医疗保额为每人50000元。2019年3月26日宋加军不慎从车上坠落受伤，经东营市东营区人民法院调解，由原告赔偿宋加军伤残赔偿金、后续治疗费等各项损失共计118000元。宋加军将保险索赔权益转让给原告，原告向被告理赔，被告仅支付了部分医疗费，其余费用被告拒不向原告支付理赔款。被告太平洋财险东营中心支公司辩称，1.本案原告并非所涉团体人身意外伤害保险的投保人、被保险人、受益人，人身意外伤害保险具有人身属性，依法不能转让给原告。2.按道路交通事故受伤人员伤残评定标准进行评残不符合合同约定，被告不予认可。根据双方约定的《团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第二部分第十一条的约定：“二、残疾保险责任：被保险人自意外伤害发生日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一，保险人按本保险合同所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”。被保险人理赔时，对伤残的评定应以双方约定的《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）进行评残，根据上述标准，涉案被保险人不构成伤残。3.本案团体人身意外伤害保险的保额为50万元，根据双方约定的《团体人身意外伤害保险（2013版）条款》及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）说明部分的记载：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，即便假设按合同约定构成10级伤残，赔偿的上限也应当是5万元。综上，请求法庭依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2019年3月8日，广饶县建永商贸有限公司作为投保人在被告太平洋财险东营中心支公司投保团体人身意外伤害保险，总保额1050万元，附加意外伤害医疗保险，总保额105万元，意外医疗保障：每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付。被保险人数为21人，其中被保险人宋加军意外伤害保额为50万元，意外医疗保额为5万元。保险期间自2019年3月9日至2020年3月9日，保险单号：AJINY50E0119B000009F。宋加军以提供劳务者受害纠纷将隋海北、东营交通运输集团有限公司诉至东营市东营区人民法院，经双方共同委托，胜利油田中心医院法医司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，认定宋加军从车上摔下致左跟骨粉碎性骨折，依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.18条款之规定，评定宋加军构成人体损伤十级伤残；后期二次手术取出左跟骨内固定物所需治疗费用为人民币8000元至10000元。2020年3月5日，东营市东营区人民法院作出（2020）鲁0502民初1002号民事调解书，双方约定：一、隋海北赔偿宋加军伤残赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、后续治疗费等各项损失共计118000元，因隋海北已于诉前垫付了全部医疗费并已支付宋加军50000元，剩余68000元于2020年5月31日前付清；二、隋海北为分担雇主责任为宋加军投保了意外伤害保险，宋加军同意从保险公司获得的意外伤害保险金优先折抵赔偿款，并积极配合隋海北进行理赔；三、宋加军放弃其他诉讼请求，本纠纷一次性处理完毕。原告提交宋加军2020年4月10日、5月15日、6月5日出具的收到条各一张，载明宋加军收到随海北现金共计58000元。2020年3月5日宋加军向隋海北出具《索赔权益转让书》，宋加军同意将在太平洋财险东营中心支公司投保的保单号AJINY50E0119B000009F团体人身意外伤害保险（13版）、附加意外伤害医疗保险（2016版）的保险索赔权益转让给隋海北，由隋海北向保险公司进行理赔。2019年7月31日，被告向隋海北账户转账9600元，原、被告均认可该款项系对宋加军住院期间产生的医疗费用的保险理赔款。原告称被保险人宋加军系其雇佣司机。2019年3月26日，宋加军不慎从车上坠落受伤。被告提交的《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十一条“残疾保险责任”约定：被保险人自意外伤害发生日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被告提交的《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2016版）条款》第二部分第五条约定：对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，除另有约定外，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日止。被告另提交投保人广饶县建永商贸有限公司盖章的《保险公司提示》及《投保人声明》一份，载明：“本投保人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容。保险公司业务人员已就本合同所涉及的所有免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能够理解的解释和明确说明，本投保人对其真实含义和法律后果完全理解，没有异议，特签字、盖章予以确认并申请投保。”庭审过程中原告陈述其是以广饶县建永商贸有限公司的名义为宋加军投保了上述团体意外伤害保险及附加意外伤害保险。以上事实由原告出具的人身保险保险单、住院病历、胜利油田中心医院法医司法鉴定中心司法意见书、东营区人民法院（2020）鲁0502民初1002号民事调解书、《索赔权益转让书》、收到条、授权委托书及赔款收据、团体人身意外伤害保险承包信息、中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2016版）条款》、《保险公司提示》、《投保人声明》及原、被告陈述等证据证实，足以认定。本院认为，涉案保险合同系当事人之间的真实意思表示，合法有效。本案争议焦点有二：一是原告隋海北的诉讼主体是否适格。二是原告主张的残疾赔偿金、后续治疗费有无事实和法律依据。关于争议焦点一：被告辩称，原告隋海北并非所涉团体人身意外伤害保险的投保人、被保险人、受益人，人身意外伤害保险具有人身属性，不能转让。本院认为，隋海北与宋加军因提供劳务者受害责任纠纷提起诉讼，后经双方协商，由隋海北向宋加军赔偿118000元，宋加军将其对被告的保险金请求权转让给隋海北，并签订了《索赔权益转让书》，该行为系宋加军对其权利的自愿处分，不违反法律规定，隋海北有权向被告主张权利。被告认为涉案保险金请求权属于人身属性，不得转让。本院认为，在保险事故发生后，人身保险合同的保险金随即成为确定性的、纯财产性的债权，属于合同之债，此时的保险金请求权不具有人身依附性。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”。在案无证据显示隋海北与宋加军签订的《索赔权益转让书》存在合同无效或可撤销的情形，宋加军转让其保险金请求权给隋海北并未违反法律的禁止性规定，本院予以支持。关于争议焦点二：涉案《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十一条“残疾保险责任”部分明确约定残疾赔偿金的赔付应符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）所列残疾范围，该行业标准是合同当事人对保险责任、人身保险伤残如何进行赔偿约定的赔偿标准，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，该保险条款的约定应认定为有效。宋加军按照《人体损伤致残程度分级》进行鉴定，其左跟骨粉碎性骨折构成十级伤残，但与保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》在鉴定技术标准、适用范围上存在不同，不符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的残疾范围。故，原告关于残疾赔偿金的主张不成立，本院不予支持。关于原告主张的后续治疗费。本案中后续治疗费虽然尚未实际发生，但根据鉴定意见，该费用系因涉案事故产生的必要支出。保险条款中关于医疗费的给付最长至意外伤害发生之日起第180日止的约定系减轻保险人责任的条款，《保险公司提示》及《投保人声明》中虽然投保人加盖了印章，但该提示及声明中并无对该条款进行释明、告知的内容，因此不能认定太平洋财险东营中心支公司履行了明确说明和告知义务，故该条款不具有法律约束力。关于后续治疗费的数额，根据鉴定意见，宋加军后期二次手术取出左跟骨内固定物所需治疗费用为人民币8000元至10000元，本院酌定为9000元。根据保险条款的约定，在扣除100元免赔额后按80%的比例赔付，为7120元[即（9000-100）×80%]。该数额未超出涉案意外医疗保险限额，被告应予以赔付。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司东营中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告隋海北保险理赔款7120元。上述款项直接支付至原告隋海北在中国农业银行东营西城支行62×××62账户内；二、驳回原告隋海北的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1975，减半收取计987.5元，由原告隋海北负担907元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司东营中心支公司负担80.5元，并于本判决生效之日起十日内直接支付至原告隋海北上述账号内。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省东营市中级人民法院。审判员  王华二〇二〇年八月二十六日法官助理武云卫书记员燕兆欣