安徽省合肥市蜀山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0104民初4659号 原告：刘流，男，1985年8月13日出生，汉族，住安徽省肥西县。 原告：刘静雅，女，1987年9月5日出生，汉族，住安徽省肥西县。 上述两原告共同的委托诉讼代理人：武平，安徽徽达律师事务所律师。 上述两原告共同的委托诉讼代理人：李亚东，安徽徽达律师事务所实习律师。 被告：安徽医科大学第一附属医院，住所地安徽省合肥市绩溪路218号，统一社会信用代码：12340000485005650M。 法定代表人：梁朝朝，院长。 委托诉讼代理人：倪旭东，安徽承义律师事务所律师。 委托诉讼代理人：朱培培，安徽承义律师事务所律师。 原告刘流、刘静雅诉被告安徽医科大学第一附属医院（以下简称安医一附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月8日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘流、刘静雅及其共同的委托诉讼代理人武平，被告安医一附院的委托诉讼代理人倪旭东、朱培培到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告刘流、刘静雅向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告464237元（住院伙食补助费2550元、护理费6297元、营养费2550元、误工费5767元、交通费用5000元、死亡赔偿金687860元、丧葬费用37189元、亲属处理丧葬事宜误工费用4279元、亲属处理丧葬事宜交通费用2000元、鉴定费用15000元，以上合计768474元×50%=384237元，精神损害抚慰金8万元）；2、本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：1、判令被告赔偿原告497784.7元（住院伙食补助费2550元、护理费7048.1元、营养费2550元、误工费6555.5元、交通费用5000元、死亡赔偿金750800元、丧葬费用39518.5元、亲属处理丧葬事宜误工费用4547.3元、亲属处理丧葬事宜交通费用2000元、鉴定费用15000元，以上合计835569.4元×50%=417784.7元，精神损害抚慰金8万元）；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年4月22日，患者任友菊因反复双下肢无力4年余，再发3天入被告处住院治疗，入院诊断为：“视神经脊髓炎”，入院后被告没有考虑患者既往用药情况，没有仔细评估患者的病情，没有考虑患者自身因素系大剂量激素冲击治疗引发严重感染的高危因素，没有警惕并预见大剂量激素治疗的风险，没有将此风险告知患者及亲属，没有考虑激素冲击治疗的时机和必要性，即给患者连续5日实施大剂量甲强龙药物治疗。且在激素治疗期间，没有针对患者易发严重感染实施防范措施，对于患者的病情变化，没有密切观察，没有及时监测检查，没有及时处理，直至患者出现高热不退、意识丧失等危重病请。后诊断为：“败血症、化脓性脑膜脑炎、肺部感染、脑积水”，患者最终因没有得到及时有效规范的救治，于6月12日死亡。鉴于以上事实，被告的诊疗行为存在重大过错及严重不负责任，并直接导致患者任友菊死亡的损害结果，给原告造成了巨大的伤害和精神打击，被告应对原告承担损害赔偿责任。为维护原告的合法权益，特诉至法院，望判如所请。 原告对其主张提供证据如下：证据一、身份证、户口本。证明原告的诉讼主体资格。证据二、出院小结、死亡证明、鉴定意见书、回复函。证明被告的诊疗行为存在严重过错并导致患者任友菊死亡的事实。证据三、银行客户回单。证明鉴定费计算依据。 被告安医一附院辩称，1、患者任友菊是因为四年前无明显诱因下出现双下肢的无力，伴小便增多，无二便失禁，就诊于外院诊断为脊髓炎。经激素冲击、营养神经等治疗，下肢好转后出院。但是近期有两次复发，近两个月患者自行减少药物使用量，三天前无明显诱因下出现双下肢的乏力、麻木，症状逐渐加重，不能行走，再次住院治疗。经完善相关检查，本院的诊断依据充分，治疗措施是适当的，因为患者自身免疫力差，感染李斯特病菌，最终在出院后死亡，死亡后患者尸体未能进行解剖，无法从病理上对死亡原因进行认定。但是原、被告双方均认可是因为自身免疫力功能低下基础上发生的败血症和化脓性脑膜炎、肺部感染而导致多脏器功能的衰竭而死亡。2、在本案的诉讼过程中，被告积极参与了本案的鉴定行为，也向法庭举证完整的病案资料，取得了鉴定结论，基本上能够对医疗行为给予了客观的评价。被告认为该鉴定报告可以作为审理案件的依据。3、对于原告的诉讼请求。被告认为原告没有主张医疗费的损失，不合常理，存在欠付医药费的行为。本案是2018年提起诉讼，患者的实际的死亡时间也是发生在2018年，相应的赔偿项目原告主张按照最新的2020年的标准计算与实际情况不符。被告不认可承担50%的责任比例，认可10%左右的轻微责任。请求法庭在鉴定意见的基础上，对本案作出公正的裁判。 被告对其主张提供证据如下：证据一、鉴定意见书。证明诊疗过程以及过错程度为轻微责任，患者是出院后死亡，未进行尸体解剖。 对原、被告所举证据，经庭审举证、质证，本院对其证明效力予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年4月22日，患者任友菊因“反复双下肢无力4年余，再发3天”入住被告安医一附院高新院区治疗，入院诊断为视神经脊髓炎。2018年4月23日，被告对患者予以甲泼尼龙500ｍｇＱＤ静滴冲击治疗，辅以营养神经、补钙、补钾、抑酸对症处理。病情评估：患者老年女性，诊断考虑视神经脊髓炎，经多种药物治疗后症状仍有反复，远期预后不佳。2018年，行腰椎穿刺，见无色清亮脑脊液流出，测脑脊液压力，各取2ｍｌ送检脑脊液常规、生化、三大染色、寡克隆带指标后插入芯，拔出穿刺针，无菌敷贴。2018年5月1日，患者出现发热，体温高达38.8Ｃ，急诊血常规提示白细胞、中性粒百分比、炎症指标显著升高，讨论后改头孢西丁为美罗培南1.0ｇＱ8ｈ静滴，联合奥司他韦抗病毒。2018年5月5日，家属诉患者嗜睡、呼之不应，查看患者，血压113／72ｍｍＨｇ，呼吸28次／分，体温37.2Ｃ，脉搏105次／分，呼吸27次／分，疼痛刺激可唤醒，有痛觉定位，双侧瞳孔等大，对光反应迟钝，四肢迟缓性瘫痪，双侧病理征阳性，颈亢3横指，克布氏征阴性，余查体不配合。予以吸氧吸痰，口咽通气道置入，甘露醇静滴，急查血气分析，请ＩＣＵ会诊。转科诊断：视神经脊髓炎，败血症，肺部感染，中毒性脑病。需要长期免疫抑制剂治疗，继续当前硫唑嘌呤、甲泼尼龙治疗方案。行腰椎穿刺术、气管插管。2018年5月6日，经抗感染治疗小组研究决定：予以美罗培南、万古霉素、伏立康唑联合治疗。2018年5月9日，已停用甲泼尼龙琥珀酸钠，改用地塞米松10ｍｇ静脉滴注。行Ｂ超引导下颈内静脉穿刺置管术。2018年5月21日，行气管切开术。2018年5月22日，目前中枢神经系统感染反复，脑室积水控制不理想。2018年5月25日，患者体温波动，昨日仍发热，痰培养出××克雷伯亚种，根据药敏试验及前期中枢神经系统感染培养出的“李斯特菌”，经抗感染管理小组研究决定抗感染方案更改为“万古霉素＋磷霉素钠＋氟康唑”。2018年5月27日，行腰穿术。2018年5月28日，血培养出李斯特菌，考虑血流感染，与患者基础免疫状态极差有关。将抗感染方案改为：替加环素＋氨苄西林＋氟康唑联合抗感染治疗。2018年5月28日，行腰大池穿刺引流术。2018年6月5日，予Ａ型Ｒｈ（Ｄ）（＋）新鲜冰冻血浆200ｍｌ输注。2018年6月6日，感染科会诊意见：可将替加环素加量，加强抗××克雷伯菌治疗。今继续加强止血处理，继续下调去甲肾上腺素用量，并申请悬浮红细胞，纠正贫血，余治疗不变，继观病情变化。2018年6月9日，诊断考虑：视神经脊髓炎、肺部感染、败血症、中枢神经系统感染、脑积水、高血压、带状疱疹、消化道出血诊断明确。予以完善痰结核菌涂片检查，关注结果，余治疗计划不变，密观患者病情变化。2018年6月12日，患者今晨5点半，血压突然下降，最低71／49ｍｍＨｇ，呼吸频率及心率均较前明显下降，查视患者深昏迷，刺痛无反应，右侧瞳孔直径扩大，约4ｃｍ（ｍｍ），左侧瞳孔5ｃｍ（ｍｍ），对光反射消失，立即予去甲肾上腺素升压等抢救治疗。急诊行头胸部ＣＴ检查：幕上脑积水，右侧侧脑室颞角少许积气，间质脑水肿改变，较2018年6月11日检查，大体相仿；双××症，伴左肺上叶肺气囊，较前有所进展；左下肺不张；左侧胸腔及心包腔积液；脂肪肝。出院情况：患者深昏迷，ＧＣＳ评分3分，左侧瞳孔5ｍｍ，右侧瞳孔4ｍｍ，对光反射消失，气管切开状态，血压多巴胺维持。出院诊断：视神经脊髓炎，败血症，化脓性脑膜脑炎，肺部感染，脑积水，多脏器损伤。后，患者任友菊于当日死亡。 2018年10月，北京法源司法科学证据鉴定中心收到了本院的委托送检材料，本院委托其对安医一附院对任友菊的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。2019年11月1日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具了（京）法源司鉴[2018]医鉴字第844号《司法鉴定意见书》，该意见书分析认为：被告医院予以患者初步诊断符合临床诊疗思维，但糖皮质激素治疗方案不符合临床规范。行脑脊液检查的必要性和时机存在争议，医院也未就脑脊液检查在本次病案中的特别意义和必要性子以说明，另外医院在培养出产单核细胞李斯特菌感染后，未早期联合使用抗生素治疗亦存在不足。以上不足说明医院对患者的诊疗过程中存在过错，与患者发生败血症、化脓性脑膜脑炎，最终死亡的结果具有一定因果关系。鉴定意见为：安医一附院对被鉴定人任友菊实施的诊疗行为存在过错，该过错与被鉴定人死亡的损害结果具有一定因果关系；医疗过错与被鉴定人损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。请法庭结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。2019年12月9日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具了法源医函（2019）第81号《关于任友菊案件鉴定异议回复》，对患者方所提问题回复说明如下：1、2018年4月23日尿沉渣镜检查示白细胞122个/ul(正常值0-28)，细菌13个/ul(0-7)，提示存在泌尿系感染。嘱多饮水治疗后，2018-04-28复查尿常规检查，未见明显异常。2018-05-01出现高热、血常规白细胞总数、中性粒百分比等感染指标升高情形，表明出现感染性疾病。根据《神经病学》教科书以及临床诊疗指南，对于视神经脊髓炎复发期患者采用急性期治疗原则，具体用药主要推荐糖皮质激素大剂量冲击治疗，然后缓慢阶梯减量等。此外，《糖皮质激素药物临床应用指导原则》也指出，在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。故在患者发生感染后，医院未停止使用激素治疗符合患者病情需要。2、我中心出具的鉴定意见书中已对医院使用糖皮质激素的不规范以及患者出现感染后，医院在抗感染治疗存在的不足予以说明，对此不再赘述。3、关于因果关系原因力程度。损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。最终民事过错程度和民事赔偿程度需请法庭结合审理情况综合确定。 另查，任友菊出生于1963年，任友菊的配偶已先于任友菊死亡，原告刘流、刘静雅系任友菊之子女。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，安医一附院对任友菊的治疗过程中存在糖皮质激素治疗方案不符合临床规范，培养出产单核细胞李斯特菌感染后未早期联合使用抗生素治疗等方面的过错，该过错与任友菊的死亡之间存在一定的因果关系，参考鉴定意见，酌定被告对原告方的损失承担15%的赔偿责任。 对于原告主张的具体赔偿项目，根据原、被告的诉辩意见，确认如下： 1、住院伙食补助费：原告主张住院伙食补助费2550元（50元/天×51天），有事实和法律依据，本院予以支持。 2、护理费：原告主张按2019年度的居民服务业平均工资49472元计算，符合法律规定，本院予以支持。但经核算，49472元÷365天×5天=6913元，故护理费认定为6913元。 3、营养费：原告主张营养费2550元（50元/天×51天），有事实和法律依据，本院予以支持。 4、误工费：原告主张任友菊住院期间的误工费6555.5元（46917元÷365天×51天），有事实和法律依据，本院予以支持。 5、交通费：原告主张交通费5000元，但没有提供相关票据证实，结合就医的地点和时间，酌定为1000元。 6、死亡赔偿金：原告主张死亡赔偿金750800元（37540元/年×20年），符合法律规定，本院予以支持。 7、丧葬费：原告主张丧葬费39518.5元（79037元÷12×6），符合法律规定，本院予以支持。 8、近亲属办理丧葬事宜的费用：原告主张亲属处理丧葬事宜误工费用4547.3元及交通费用2000元，没有依据，本院酌定为2000元。 9、鉴定费：原告主张鉴定费15000元，并提供转账凭证予以证实，本院予以支持。 上述各项合计826887元，由安医一附院承担15%赔偿责任，共为124033元。 此外，原告主张被告赔付精神损害抚慰金80000元，被告辩称过高。根据被告的过错程度、侵权行为造成的后果、受诉法院所在地的平均生活水平等，本院酌定精神损害抚慰金为12000元。 综上，安医一附院应赔偿原告136033元（124033元+12000元）。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第五十四条，《最高人民法院的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院的解释》第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告安徽医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘流、刘静雅136033元； 二、驳回原告刘流、刘静雅的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费8767元，由原告刘流、刘静雅负担5746元，被告安徽医科大学第一附属医院负担3021元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审 判 长  毕东风 人民陪审员  沙晓燕 人民陪审员  黄元生 二〇二〇年八月二十一日 书 记 员  黄红梅 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第十八条第一款被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 第三款受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予以赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条第一款精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。