新疆维吾尔自治区吉木乃县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）新4326民初446号 原告：波拉提汗·哈萨英，男，1973年12月27日出生，哈萨克族，吉木乃县住房与城乡建设局干部，住吉木乃县。 委托诉讼代理人：张金成，新疆百丰恒瑞律师事务所律师。 被告：吉木乃县人民医院。住所地：新疆吉木乃县托普铁热克镇团结路。 法定代表人：侯桂红，院长。 委托诉讼代理人：王伟华，女，吉木乃县人民医院副院长。 委托诉讼代理人：陈霞，新疆鼎华律师事务所律师。 原告波拉提汗·哈萨英与被告吉木乃县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月9日立案受理后，依法适用普通程序，于2020年4月15日公开开庭进行了审理。原告波拉提汗·哈萨英及其委托诉讼代理人张金成、被告吉木乃县人民医院的委托诉讼代理人王伟华、陈霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告波拉提汗·哈萨英向本院提出诉讼请求：请求判令被告支付原告各项赔偿金384224.86元，庭审中变更为400477.52元，包括：残疾赔偿金209689.60元（32764×20年×80%×40%）；交通费8000元（10000×80%），庭审中变更为8275.2元（10344×80%）；医疗费64000元（80000×80%），庭审中变更为58514.92元（73143.65×80%）；鉴定费7500元，庭审中变更为7300元；误工费52923.26元（75457元/365×320日×80%），庭审中变更为35200元（14000元×3+2000元）×80%；护理费18192元（75457/元365×110日×80%），庭审中变更为21665元（75457/元/365×131日×80%）；营养费3920元（35元×140天×80%），庭审中变更为19880元（35元/天×710天×80%）；精神抚慰金20000元。庭审中，增加住宿费2876.8元（3596×80%）；住院伙食补助费12576元（120/天×131天×80%）。由被告承担本案诉讼费及其他费用，包括案件受理费、鉴定人出庭费4500元。事实与理由：2016年8月7日，波拉提汗·哈萨英以“间歇性右下腹疼痛3小时”为主诉收治于吉木乃县人民医院，经诊断为急性阑尾炎，于2016年8月8日2时05分在全麻下行“腹腔镜下阑尾切除术+中转开腹阑尾切除术”，2016年8月17日11时27分又以“阑尾切除后10天，腹胀、腹痛，停止排气、排便5天”为主诉入住阿勒泰地区人民医院诊治，于2016年8月17日急诊在全麻下行“剖腹探查+肠黏连松解+肠间隙脓肿消除+结肠切除（除结肠+部分状结肠）+肠切除吻合（空肠端）+回肠造瘘、结肠造瘘（外解场）术，术后病情稳定。”2017年5月3日以“回肠造瘘术后8月余”为主诉入住新疆医科大学第一附属医院诊治，于2017年5月16日全麻下行“肠造瘘还纳术+肠黏连松解术”病情稳定后出院，遂产生医疗纠纷。2017年8月17日，原、被告共同委托新疆明正（双语）司法鉴定所对原告伤残程度、因果关系进行评定和人身损害赔偿三期认定（误工期限、护理期限、营养期限），2017年9月18日新疆明正（双语）司法鉴定所作出新明正法临鉴字（2017）第101号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、原告波拉提汗·哈萨英的损伤应属九级伤残；2、原告波拉提汗·哈萨英后续费用按照实际发生的另行主张为宜；3、波拉提汗·哈萨英误工期限以260日为宜，护理期限以110日为宜，营养期限以140日为宜（以上期限包括医疗期及功能恢复期）。2017年11月6日，新疆明正（双语）司法鉴定所作出新明正法临鉴字（2017）第101-1号司法鉴定意见书，补充鉴定：波拉提汗·哈萨英已构成七级伤残。2019年6月6日，原告委托新疆祥云司法鉴定所对被告在对原告诊治过程中是否存在过错及因果关系、参与度进行鉴定。2019年7月19日新疆祥云司法鉴定所（2019）临鉴字第282号法医临床学司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被告医方（吉木乃县人民医院）在为原告患者（波拉提汗·哈萨英）的诊疗过程中，医方存在违反《病历书写基本规范》第三条，过失造成医源性损害加重患方机体损害，未尽详细全面知情告知义务，未尽谨慎危险注意义务的医疗行为过错。2、被告医方（吉木乃县人民医院）医疗行为过错是造成原告患方（波拉提汗·哈萨英）目前后果的主要因素，即医方医疗行为过错与患方目前后果间存在直接因果关系，医方医疗行为过错参与度为80%。 被告吉木乃县人民医院辩称，被告在为原告诊疗过程中没有违反诊疗操作规程以及医学常识常规，且被告在手术之前，对手术可能出现的相关并发症已向原告以及家属履行了告知义务，原告病症属于术后并发症。因此，被告认为在诊疗中没有过错，但通过法院委托鉴定机构，作出了相应的鉴定结论，被告对鉴定结论表示尊重，根据鉴定结论的意见，也认定原告的医疗损害后果与医疗过错以及术后并发症是间接的关系，约为50%，比例不应当超过50%，建议法庭考虑50%以下。对于原告诉讼请求中所提出的各项赔偿事项以及赔偿数额，需要在法庭质证阶段对原告所提供的证据发表质证意见时再做具体陈述。 原告波拉提汗·哈萨英为支持其诉讼主张，向本院举证如下： 1.住院病历8份（①2016年8月7日至2016年8月17日吉木乃县人民医院病历1份共3张，住院10天；②2016年8月17日至2016年9月30日，阿勒泰地区人民医院出院证明书1份2张；③2016年10月23日至2016年11月1日阿勒泰地区人民医院住院病历1份4张，住院9天；④2016年12月6日至12月31日阿勒泰地区人民医院病历1份4张，住院15天；⑤2017年5月3日至2017年5月26日新疆医科大学第一附属医院病历1份6张，住院23天；⑥2017年6月17日至2017年6月26日吉木乃人民医院病历1份3张，住院9天；⑦2017年12月18日至2017年12月29日阿勒泰地区人民医院住院病历1份4张，住院11天；⑧2018年6月26日至2018年7月6日阿勒泰地区哈医医院病历1份6张，住院10天。证明被告在诊疗中存在过错；原告的伤残与被告存在直接的因果关系；被告应当按照80%的比例承担责任，且证据中④、⑥、⑦、⑧治疗的疾病是跟阑尾炎术后有关的。 经质证，被告对①、②、③、⑤的真实性、合法性、关联性未提出异议；对④、⑥、⑦、⑧的真实性、合法性认可，关联性不认可，认为原告治疗肝损害和毛囊炎，与被告为其进行的阑尾炎手术无关，原告也未证明存在因果关系，原告在该院住院15天期间的伙食费、护理费、医疗费都不应由被告承担。同时，被告认为在为原告诊疗过程中，是按照医学常规以及操作规程进行的，被告的诊疗行为与原告的损害后果之间不存在直接因果关系，鉴定机构意见是间接因果关系，过错比例建议考虑50%以下。 本院认证意见为，被告对①、②、③、⑤的真实性、合法性、关联性未提出异议，本院予以确认。④、⑥、⑦、⑧的治疗项目与原告的损失之间具有关联性，且双方委托鉴定时上述4次住院记录亦作为鉴定检材提供给鉴定机构，也说明被告对上述证据是认可的，本院对④、⑥、⑦、⑧的真实性、合法性、关联性予以确认。 2.2019年6月6日新疆祥云司法鉴定所出具的鉴定意见书1份、补正说明1份。证明被告在给原告诊疗过程中存在过错，是过失造成医源性损害，加重了原告机体损害，没有尽到全面的知情告知义务，没有尽到谨慎危险注意义务的医疗性过错，两者之间存在直接因果关系，参与度为80%。 经质证，被告对证据的真实性未提出异议，对合法性、关联性提出异议，认为已提出重新鉴定申请，也作出了重新鉴定，尊重第二份鉴定报告的结论，请求法庭按第二份作为本案依据。 本院认证意见为，结合鉴定人出庭所做的证言，该证据来源合法，与原告的诉讼主张具有关联性，能够作为相反证据反驳另外一份鉴定结论，因此，本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以确认。 3.2019年5月18日新疆科正司法鉴定所法医学临床鉴定意见书1份。证明被告在对原告进行诊疗过程中存在过错，其过错与原告的损害后果存在间接因果关系，参与度为50%，但原告认为比例偏低。 经质证，被告对证据的真实性、合法性、关联性未提出异议，对证明目的提出异议，认为报告客观分析损害后果发生的原因及因果关系，是间接关系，且参与度约为50%，建议法庭考虑50%以下。 本院认证意见为，被告对证据的真实性、合法性、关联性未提出异议，但根据鉴定人出庭时的证言，该鉴定意见不足以反驳原告自行委托的鉴定意见，本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以确认，对证明目的不予确认。 4.由原、被告共同委托的新疆明正司法鉴定所于2017年9月18日出具的鉴定书1份、于2017年11月6日出具的鉴定书1份。证明原告损伤属于七级伤残；原告误工期260日，护理期110日，营养期140日。 经质证，被告对证据的真实性、合法性、关联性未提出异议，认为根据鉴定结论，原告的护理期限是110天，庭审中却变更为131天，应以110天计算原告的护理期限。 本院认证意见为，被告对证据的真实性、合法性、关联性未提出异议，本院予以确认。 5.住院票据8份、药费票据17张、外地检查费票据17张、吉木乃县检查费票据23张、远程会诊费票据1张，病历复印费票据10张、阿勒泰地区医嘱单。证明产生住院费45275.52元、药费23762.61元、外地检查费1768.41元，吉木乃县检查费1762.95元，远程会诊费200元，病历复印费505元，且一直到2016年8月23日，基本上每天服用人血白蛋白。原告是在门诊换药的，所以有的没有病历。手术后损伤了肝脏，所以支出了有关肝的相关费用，且手术后皮肤感染，医生让去皮肤科治疗，也产生相关费用。 经质证，被告对证据中2016年8月7日至2016年8月17日、2016年8月17日至2016年9月30日、2016年10月23日至2016年11月1日、2017年5月3日至2017年5月26日的住院费用以及远程会诊和换药费的真实性、合法性、关联性未提出异议，对其他4次的费用的真实性、合法性、关联性提出异议，认为原告的治疗与阑尾炎无关，且住院病历显示的时间应与票据时间一致。对原告提供的药费23762.61元购买人血白蛋白的真实性、合法性未提出异议，对关联性提出异议，认为原告购买人血白蛋白的发票没有提供医疗机构的诊断书或医嘱，不能证明是否是因被告为其进行阑尾炎手术后的并发症所必须使用的药物，且人血白蛋白主要用于肝功能紊乱。对门诊检查票据及医疗费票据的真实性、合法性未提出异议，对关联性提出异议，认为没有提交门诊病历和相应的医嘱，不能证明原告在门诊购买的药物及产生的费用与原告阑尾炎有关，被告不予承担。皮肤科检查和药品的门诊发票不能确定原告看的是什么病，且几乎所有的发票都是查肝的，包括地区人民医院出示的是查肝炎，与被告无关。造瘘结束后，不存在皮肤感染的状态。认为原告在举证时就应该付上相应的医嘱，对原告提交的证据中显示的时间段认可。对病例复印费中2017年8月17日阿勒泰市提供的收款收据57元的真实性、合法性、关联性提出异议。对其他病历复印费的真实性、合法性、关联性未提出异议。 本院认证意见为，被告对证据中2016年8月7日至2016年8月17日、2016年8月17日至2016年9月30日、2016年10月23日至2016年11月1日、2017年5月3日至2017年5月26日的住院费用以及远程会诊和换药费的真实性、合法性、关联性未提出异议，本院予以确认。被告对其余4次住院、检查、医药费的真实性、合法性未提出异议，且该部分证据与本案具有关联，同时结合原告住院医嘱，原告住院期间的医嘱单中记载人血白蛋白为原告自备药品，因此本院对上述证据的真实性、合法性、关联性予以确认。病例复印费中2017年8月17日的57元复印费为非正规票据，不符合证据形式要件，无法判定其真实性及与本案的关联性，本院对该证据的真实性、合法性、关联性不予确认。被告对其余病例复印费的真实性、合法性、关联性未提出异议，本院予以确认。 6.2019年6月18日新疆祥云司法鉴定费票据。证明原告支出鉴定费7300元。 经质证，被告对证据的真实性、合法性未提出异议，对关联性提出异议，认为因被告对该鉴定机构做的鉴定结论不服，向法院提出重新鉴定申请，并已重新作出与祥云鉴定所结论不一致的结论，如果祥云司法鉴定所的鉴定结论不被法庭采纳，该部分费用应由原告自行承担。 本院认证意见为，该证据与本案事实具有关联性，且与原告主张具有利害关系，本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以确认。 7.误工费（吉木乃县住建局于2018年10月10日、2020年4月15日出具的说明2份、吉木乃县2016年度绩效奖励工资发放明细表1份、2017年7月24日吉木乃县绩效工资发放审核单1份、2017年度绩效奖励工资发放审核单1份、2017年吉木乃县绩效奖励差异化发放明细表1份、2019年7月12日吉木乃县2018年度工资发放审核单1份、2019年7月12日吉木乃县2018年度绩效奖励工资发放明细表1份、2020年3月23日吉木乃县财政局出具的工资发放审核单1份、2020年3月23日吉木乃县2019年度绩效奖励发放明细表1份）。证明由于被告的医疗损害行为造成原告自2016年至2019年绩效奖金被扣除，其中2016年被扣2000元，2017年、2018年、2019年均是每年被扣14000元。如果按照鉴定意见，原告按照标准计算是52923.26元，因考虑到原告是国家机关工作人员，应尊重事实按照实际损失主张。 经质证，被告对证据中2016年被扣2000元，2017年被扣14000元的真实性、合法性、关联性未提出异议，对2018年、2019年被扣的金额提出异议，认为根据鉴定意见误工期限为365天，原告首次住院是2016年8月7日，之后不存在误工，且原告是长期病假。参照自治区在岗职工75457元，不代表原告实际工资。 本院认证意见为，被告对2016年、2017年证据的真实性、合法性、关联性未提出异议，本院予以确认；对2018年、2019年证据结合原告提供的其他证据，被告向原告开出的病假条证明2018年、2019年原告均未在岗工作，证据之间能够相互印证，本院对2018年、2019年证据的真实性、合法性、关联性予以确认。 8.疾病证明书13份。证明原告出院后医院医嘱加强营养，天数是710天，2017年9月17日鉴定营养期140天后原告陆续住院治疗，从2017年9月17日以后计算的营养期，增加了570天。 经质证，被告对证据的真实性、合法性未提出异议，对关联性提出异议，认为疾病证明书虽记载原告需要加强营养，但没有确定时间，且新疆明正鉴定意见书是包括医疗期及功能恢复期，应按照鉴定意见书确定营养天数140天计算。 本院认证意见为，该证据与案件事实具有关联性，且与原告主张具有利害关系，本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以确认。 9.波拉提汗·哈萨英户口本1份。证明原告户籍性质是非农业家庭户口，计算残疾赔偿金应按照2018年度城镇居民家庭人均纯收入计算，护理标准应按照2018年度城镇单位从业人员平均工资计算。 经质证，被告对证据的真实性、合法、关联性未提出异议。 本院认证意见为，被告对证据的真实性、合法、关联性未提出异议，本院予以确认。 10.交通费394张。证明交通费金额是10344元，均为出租车票，原告因被告的医疗损害行为造成交通费损失。去阿勒泰一个人80元，包车单趟320元，来回640元，10趟6400元，且票据中也包含去乌鲁木齐市的。 经质证，被告对交通费金额只认可6000元。认为2017年8月份之前原告身体因造瘘原因包车是合情合理的，大概7、8趟，2017年8月以后包车的行为，被告不应该承担交通费。 本院认证意见为，该证据内容真实、来源合法，但从证据内容上无法反映出与本案具有关联性，因被告认可交通费6000元，不违反法律规定，本院予以确认。 11.住宿费票据8张、自治区中医院医疗费票据2张。证明住宿费为2877元（3596元×80%），医疗费576.33元。以前出差写单位名称，且2018年之前个人不能开发票，有税号，所以原告的住宿费票据有单位名称。2017年10月19日至20日去明正作司法鉴定，到自治区人民医院进一步检查，住了2天，有阿勒泰到乌市的火车票。2017年1月18日是去复查。 经质证，被告对证据中的2017年1月18日、2017年5月6日、2017年10月19日、2017年10月20日、2018年8月9日、2018年8月12日住宿费票据的真实性、合法性未提出异议，对关联性提出异议，认为2017年1月18日记载的住宿人是被告吉木乃县人民医院，2017年5月6日记载的住宿人是吉木乃县住房和城乡建设局，不能证明是原告本人住宿。2017年10月19日、2017年10月20日、2018年8月9日、2018年8月12日住宿费票据开票日期与原告8次病历时间均不在住院的时间段，与事实不符，时间相差太远。对2016年8月23日住宿费票据的真实性、合法性、关联性提出异议，认为不符合证据形式。对2019年6月5日住宿费票据、自治区中医院门诊票据的真实性、合法性、关联性未提出异议。原告去鉴定所引起的费用，因被告对该鉴定不认可，由此产生的费用被告不承担。 本院认证意见为，被告对证据中2019年6月5日的住宿费票据和自治区中医院的门诊票据的真实性、合法性、关联性未提出异议，本院予以确认，对证据中2017年1月18日、2017年5月6日、2017年10月19日、2017年10月20日、2018年8月9日、2018年8月12日住宿费票据的真实性、合法性未提出异议，且该部分证据与原告的诉讼主张具有关联性，本院对上述证据的真实性、合法性、关联性予以确认。证据中2016年8月23日的收据与原告住院期间陪护事实能够相互印证，本院对该部分费用的真实性、合法性、关联性予以确认。证据中火车票2张，内容真实、来源合法，与本案具有关联性，本院对其真实性、合法性、关联性予以确认。 12.鉴定人李疆意见。证明鉴定机构对案件进行全面审查后，形成了司法鉴定意见，在分析说明及结论中对医疗过错进行了阐述，从整个病情疾病发生发展以及转变过程，原告最后证实肠管多处穿孔，被告诊断没有错，治疗前期没有错，但是后面的结果多段肠管穿孔不符合疾病发生发展和转归的过程，如果被告手术规范，不会造成肠管穿孔，转开腹也不能造成肠管穿孔，且从手术记录中黏连比较重，中转开腹的手术是常见手术，是局限性的手术不是全腹的手术，不可能造成肠管多处穿孔。不符合临床疾病发生发展。术后发生的肠梗阻、肠坏死是并发症造成的，但并发症不是全部免责的，所有的并发症是人为不能预料的，被告是免责的，但是在诊疗过程中能够避免的并发症出现了是要担责的。危险注意义务中，穿孔是可以避免的。 经质证，被告认为鉴定人的证言表述过程混乱，陈述被告诊断是对的，又把坏疽性阑尾炎放进来混淆概念；原告确系疑难不可预见的阑尾炎，不是常规的阑尾；原告发生残端瘘在整个病历中没有记录，鉴定人陈述由残端瘘引发腹膜炎不成立；原告如果是发生周围脓肿不能开腹手术，但是原告并不是鉴定人陈述的情况，病理诊断非常明确，原告系慢性阑尾炎急性发作，鉴定人没有完全掌握原告的病情。同时，根据鉴定人的法庭陈述可以明确鉴定人首先认可被告对原告的诊断和治疗是正确的，也认可原告之后所发生的病症属于阑尾炎的并发症，只是鉴定人认为医疗机构的医疗过错为80%，被告认为被告的医疗损害参与程度没有那么高，所以才提出重新鉴定的申请，被告接受第二次鉴定结论的结果。 本院认证意见为，该证据内容真实、来源合法，与本案事实具有关联性，且证人出庭对80%的过错比例进行分析说明，结合被告提供的证据，能够证明该鉴定报告对原告的诊断正确，但在应当可以避免的并发症的处理上做的不规范，逻辑分析较为合理，本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以确认。 13.鉴定人任永团意见。证明对阑尾炎的临床分类标准是人民卫生出版社出版的外科学第七、第八版教材，原告在患阑尾炎后在医院进行手术时，被告对原告打开腹腔后，手术记录书写表面无纤维性渗出，判断阑尾炎的标准就是打开腹腔后有无脓液渗出，如果有就是化脓性阑尾炎。原告是单纯性阑尾炎。对被告记录的单纯性或化脓性阑尾炎可以去询问医院诊断的标准，司法鉴定人不能判断医疗机构，鉴定机构只是依据教科书的内容来判断。医疗鉴定是全面的过程，不是简单的看医疗机构出具的诊断，是综合分析结果的。对被告的医学诊断，鉴定机构无权更改诊断是否正确，应该由医疗卫生机构验证，鉴定人依据司法鉴定程序和采用的技术鉴定标准鉴定，甄别诊断标准时，就要看国家的教科书。医源性损害是由于医疗操作或者其他医疗过程。病理性损害不属于医源性损害的范畴。无论是急性化脓性阑尾炎还是单纯性阑尾炎，如果在早期进医院，只有打开后才能知道性质，每个人对疾病的忍受程度不同，对单纯性阑尾炎，先是保守治疗，没效果转手术治疗，化脓性阑尾炎一旦确诊，应立即开腹手术。并发症是一种疾病在治疗过程中引起另一种疾病的发生的过程，一是后一种的发生时前种疾病引起的，二是从发生的规律来讲前后二者疾病不具有必然的因果关系，但有偶然的因果关系，因此并发症的发生在后发性，所以认定各占50%，如果本案原告确诊为急性化脓性阑尾炎，在临床上发生并发症如感染、坏死、穿孔的可能性是非常高的，从这方面认定的话，医方责任是轻的，我们认为是单纯性阑尾炎，并发症可能性的因素非常小，但是对因果关系认定才是至关重要的，所以单纯急性阑尾炎术后发生感染、坏死、穿孔的可能性是非常小的，属于可以避免的范畴，如果是化脓性就属于难以避免的范畴。所以在本案，患者为单纯性阑尾炎，并发症属于可以避免的范畴。但由于不能完全排除医源性损害因素存在以及本组疾病发生发展的隐匿性和复杂性存在，所以以上两者因素起到的共同相互作用的结果，所以认定为各占50%。 经质证，原告对鉴定人证言的真实性、合法性、关联性提出异议，认为科正司法鉴定所在形式上不具备证据形式，两位鉴定人签名以及张桂华是否参与、张桂华本人未到庭。内容上，鉴定意见书确认原告是急性单纯性阑尾炎，依据教科书而不是医院的病历，可以得出要么是被告确诊错误，要么是鉴定意见书存在错误，如果被告确诊错误，那么鉴定意见书应当明确，且鉴定人也陈述单纯性阑尾炎与化脓性阑尾炎治疗方式不一致，被告应当承担更大的责任，鉴定意见书是矛盾的，所以原告认为该份鉴定意见书不能作为确定医院承担责任的依据，应采纳新疆祥云司法鉴定所的意见。被告对鉴定人的证人证言未提出异议，表示认可。 本院认证意见为，该证据由具有鉴定资质的机构依职权作出，但鉴定人出庭所陈述的该鉴定意见所确认的50%的过错比例是依据教科书上的认定，再结合被告对原告的诊断，认为被告对原告的诊断错误，才导致原告后期并发症的出现，且由于不能完全排除医源性损害因素存在以及本组疾病发生发展的隐匿性和复杂性存在认定原、被告过错比例为各占50%，逻辑思维不通，不具有说服力，本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以确认，对证明目的不予确认。 被告吉木乃县人民医院为支持其反驳主张，向本院举证如下： 1.2018年12月24日由新疆维吾尔自治区医疗纠纷人民调解委员会出具的《无责调解告知书》1份、阿勒泰地区医学会于2019年3月26日出具的医疗事故技术鉴定书1份。证明被告的诊疗行为经过新疆维吾尔自治区医疗纠纷人民调解委员会及阿勒泰地区医学会，解决医疗机构的机构，被告作为医疗机构没有违反诊疗操作规程、医学常识常规，尽到了诊疗义务，医方不存在医疗事故，且没有责任。 经质证，原告对证据的真实性、合法性未提出异议，对关联性提出异议，认为评判医疗机构是否承担责任是由人民法院依据事实和法律来决定的，而不是由民间机构或者行政机关确定；且评判医疗机构是否承担责任的法律依据是侵权责任法及最高院关于医疗损害责任的相关解释，不是部门规章、行业规定。 2.新疆科正司法鉴定所鉴定意见书1份、鉴定费发票1张。证明本次医疗事故的后果与医方是间接因果关系，参与度是50%，与新疆祥云司法鉴定所不一致，被告认可科正司法鉴定所的意见书，鉴定费用为7300元。 经质证，原告对证据的真实性未提出异议，对关联性、合法性提出异议，认为内容和形式都不合法，与前面发表的意见一样。 本院认证意见为，证据1为新疆维吾尔自治区医疗纠纷人民调解委员会及阿勒泰地区医学会依职权出具，来源合法，但其证明目的与鉴定报告内容相互冲突，且其不具有相应鉴定资质，本院对证据1的真实性、合法性予以确认，对其关联性和证明目的不予确认。证据2为具有鉴定资质的鉴定机构依职权作出，但其证明目的与原告出具的证据有冲突，本院对其真实性、合法性、关联性予以确认，对证明目的不予确认。 本院经审理认定事实如下：2016年8月7日，原告因急性化脓性阑尾炎在吉木乃县人民医院入院治疗，住院10天，于2016年8月17日出院，支出住院费14429.67元，通过医保统筹支付9813.45元，原告个人支付4616.22元。出院诊断为：“1.急性化脓性阑尾炎，2.电解质代谢紊乱，3.低钾血症，4.低钙血症，5.低钾性肠麻痹，6.肠梗阻（粘连性）”。 2016年8月17日原告在阿勒泰地区人民医院住院治疗，住院44天，于2016年9月30日出院，支出住院费116557.74元，通过医保统筹支付92740.68元，原告个人支付23817.06元。出院诊断为：“1.结肠坏死、穿孔（降结肠、部分乙状结肠），2.肠穿孔（空肠），3.腹腔脓肿形成（多发），4.盲肠穿孔并坏死，5.弥漫性腹膜炎，6.回肠坏死（末段），7.感染性休克，8.酸碱平衡紊乱，9.低血容量性休克，10.阑尾切除术后”。出院医嘱：“注意休息，全休壹月，加强营养，注意饮食结构，少量多餐，避免受凉，继续当地医院换药，定期复查肝功、肾功、电解质、血糖及血常规，不适我院随访”。同时，病历中临时医嘱单中记载：“人血白蛋白50g静点（自备）”。上述期间，原告购买人血白蛋白支出17540元。 2016年10月23日，原告在阿勒泰地区人民医院住院治疗，住院9天，于2016年11月1日出院，支出住院费5875.14元，通过医保统筹支付4795.14元，原告个人支付1080元。出院诊断为：“回肠造口维护、肝功能异常、脂肪肝”。出院医嘱：“注意休息，全休两周，门诊随诊，一月后复查”。 2016年12月6日，原告在阿勒泰地区人民医院住院治疗，住院15天，于2016年12月21日出院，支出住院费5027.38元，通过医保统筹支付4118.61元，原告个人支付908.77元。出院诊断为：“肝损害、毛囊炎”。出院医嘱：“1.注意休息，全休一月，低脂饮食，多饮开水；2.继续口服保肝药物，出院10天后复查肝功根据结果调整治疗，随时外科门诊随访调整治疗；3.出院10天后复查肝功、血常规、肾功、电解质、血脂，一月后复查腹部B超等检查；半年复查肝脏增强CT检查；4.随时我科及外科、皮肤科门诊随访”。 2017年5月3日，原告在新疆医科大学第一附属医院住院治疗，住院23天，于2017年5月26日出院，支出住院费55783.58元，通过医保统筹支付44359.11元，原告个人支付11424.47元。出院诊断为：“回肠造口状态，阑尾切除术后，胆囊切除术后状态，右眼球缺失”。出院医嘱：“1.保护好切口，保持切口清洁；2.少食多餐，注意营养；3.定期门诊随访”。 2017年6月17日，原告在吉木乃县人民医院住院治疗，住院9天，于2017年6月26日出院，支出住院费2441.6元，通过医保统筹支付1739.96元，原告个人支付701.64元。出院诊断为：“肝功能异常”。出院医嘱：“1.低脂饮食，按时服药；2.注意休息，避免受凉感冒；3.复查肝功能，门诊随访。” 2017年12月18日，原告在阿勒泰地区人民医院住院治疗，住院11天，于2017年12月29日出院，支出住院费4290.85元，通过医保统筹支付3480.85元，原告个人支付810元。出院诊断为：“中医：泄泻（脾胃虚弱症）、腹痛（肝气犯胃）；西医：非感染性腹泻、回肠造瘘术后状态、胆囊术后复查、右眼球缺失、药物性肝功损坏”。出院医嘱：“1.全休两周，注意休息，清淡饮食，忌食油腻、刺激性食物，避风寒，畅情志，勿劳累。2.提高机体免疫力，可继续口服健脾和胃中草药汤药，不适随访”。 2018年6月26日，原告在阿勒泰地区哈医医院住院治疗，住院10天，于2018年7月6日出院，支出住院费4131.18元，通过医保统筹支付2731.64元，原告个人支付1399.54元。出院诊断为：“1.功能性腹泻，2.偏头痛，3.睡眠障碍，4.肝功能异常-药物性肝损害，5.低钾血症”。出院医嘱：“1.注意休息，调饮食，畅情志，避免受凉及劳累；2.继续服用：吾孜德克颗粒10g口服3次/日，蒙脱石散3g口服3次/日，阿普唑仑片0.4mg口服1次/日；3.建议到上级医院进一步诊治；4.如有不适，及时就诊”。 2017年8月17日，原、被告共同委托新疆明正（双语）司法鉴定所对原告伤残程度、因果关系进行评定和人身损害赔偿三期认定（误工期限、护理期限、营养期限），2017年9月18日新疆明正（双语）司法鉴定所作出新明正法临鉴字（2017）第101号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、波拉提汗·哈萨英的损伤应属九级伤残；2、波拉提汗·哈萨英后续费用按照实际发生的另行主张为宜；3、波拉提汗·哈萨英误工期限以260日为宜，护理期限以110日为宜，营养期限以140日为宜（以上期限包括医疗期及功能恢复期）。2017年11月6日，新疆明正（双语）司法鉴定所作出新明正法临鉴字（2017）第101-1号司法鉴定意见书，补充鉴定：波拉提汗·哈萨英已构成七级伤残。 2019年6月6日，新疆祥云司法鉴定所针对被告在对原告诊治过程中是否存在过错及因果关系、参与度进行鉴定。于2019年7月19日作出新疆祥云司法鉴定所（2019）临鉴字第282号法医临床学司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、医方（吉木乃县人民医院）在为患者（波拉提汗·哈萨英）的诊疗过程中，医方存在违反《病历书写基本规范》第三条，过失造成医源性损害加重患方机体损害，未尽详细全面知情告知义务，未尽谨慎危险注意义务的医疗行为过错。2、医方（吉木乃县人民医院）医疗行为过错是造成患方（波拉提汗·哈萨英）目前后果的主要因素，即医方医疗行为过错与患方目前后果间存在直接因果关系，医方医疗行为过错参与度为80%。 另查明，原告因病假导致其绩效工资2016年损失2000元，2017年损失14000元、2018年损失14000元、2019年损失损失14000元，且上述期间均有医疗机构出具的医疗证明书，其中：新疆医科大学第一附属医院于2017年10月19日向原告出具医疗证明书1份，医嘱全休一月；被告吉木乃县人民医院于2017年11月20日向原告出具疾病证明书医嘱全休一月（2017年11月20日至2017年12月20日），2017年12月21日向原告出具疾病证明书医嘱全休一月（2017年12月21日至2018年1月21日），2018年1月22日向原告出具疾病证明书医嘱全休一月（2018年1月22日至2018年2月22日），2018年2月23日向原告出具疾病证明书医嘱全休一月（2018年2月23日至2018年3月23日），2018年2018年3月26日向原告出具疾病证明书医嘱全休一月（2018年3月26日至2018年4月26日）、2018年4月27日向原告出具疾病证明书医嘱全休三月（2018年4月27日至2018年7月27日）、2018年7月28日向原告出具疾病证明书医嘱全休三月（2018年7月28日至2018年10月28日）、2018年11月5日向原告出具疾病证明书医嘱全休一月（2018年11月5日至2018年12月5日）、2018年12月6日向原告出具疾病证明书医嘱全休一月（2018年12月6日至2019年1月6日）、2019年1月7日向原告出具疾病证明书医嘱全休一月、2019年3月13日向原告出具疾病证明书医嘱全休一月（2019年3月13日至2019年4月13日）、2019年4月14日向原告出具疾病证明书医嘱全休三月（2019年4月14日至2019年7月14日）。 再查明，原告支出复印费448元、鉴定费7300元、交通费6394元、医疗费9381.13元、远程诊疗费200元、住宿费3596元。 本案争议焦点为：被告在对原告进行诊疗的行为中，有无过错，过错程度如何确定；原告各项损失的主张有无事实依据。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，被告虽对原告病情判断无误，但因被告未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，导致手术并发症的发生，该手术并发症属于可预见不能完全防范、不能完全避免的外科重症疾病并发症，造成原告损害，被告依法应当承担赔偿责任。本案中，对于被告的过错比例的认定，根据庭审中鉴定人对80%的过错比例进行分析说明，结合被告提供的证据，能够证明被告对原告的诊断正确，但在应当可以预见的并发症的处理上操作不规范，逻辑分析较为合理，且科正司法鉴定所的鉴定意见确认50%的过错比例仅是依据教科书认定，认为被告对原告的诊断错误导致原告后期出现并发症，由于不能完全排除医源性损害因素存在以及本组疾病发生发展的隐匿性和复杂性存在而认定原、被告过错比例为各占50%，逻辑思维不通，不具有说服力。因此，本院确认被告的过错比例应为80%。原告各项损失赔偿标准应按新疆维吾尔自治区2019年度城镇居民的标准计算，庭审中，原告主张按照2018年度的标准计算不违反法律规定，本院予以确认。 关于残疾赔偿金。根据原告的伤残等级应按照2018年城镇居民人均可支配收入标准自定残之日起按二十年计算，因此，被告应向原告支付残疾赔偿金209689.6元（32764元/年×20年×40%×80%）。 关于交通费。根据庭审中查明的事实，被告应向原告支付交通费5115.2元（6394元×80%）。 关于医疗费。根据庭审中查明的事实，原告共支出医疗费218118.27元（含远程诊疗费200元），扣除已通过医保统筹报销的163779.44元，被告应向原告支付医疗费43471.06元（54338.83元×80%） 关于鉴定费。根据庭审中查明的事实，被告应向原告支付鉴定费7300元。 关于误工费。根据庭审中查明的事实，原告具有固定收入，误工费应按照实际减少的收入计算，本案中，原告因病致使2016年减少收入2000元，2017年减少收入14000元，2018年减少收入14000元，2019年减少收入14000元，且与被告出具的疾病证明书相互印证，因此，被告应向原告支付误工费35200元[（2000元+14000元+14000元+14000元）×80%]。 关于护理费。护理费应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，本案中，原告住院131天，但未向本院提供护理人员的收入，应参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。因此被告应向原告支付护理费12555.04元（3594元/月÷30日/月×131日×80%） 关于营养费。根据庭审中查明的事实，原告与被告于2017年8月17日共同委托鉴定，鉴定结论认为原告营养期限以140日为宜，且该期限包括医疗期及功能恢复期。但新疆医科大学第一附属医院于2017年10月19日向原告出具医疗证明书记载原告要加强营养；被告吉木乃县人民医院于2017年11月20日至2019年7月14日向原告出具的疾病证明书也均记载要求原告加强营养，根据上述事实，本院确认原告的营养期限为710日（140日+570日）。因此，被告应向原告支付营养费17040元（710日×30元/日×80%） 关于住宿费。根据庭审中查明的事实，被告应向原告支付住宿费2876.8元（3596元×80%）。 关于住院伙食补助费。根据庭审中查明的事实，原告住院131天，被告应向原告支付住院伙食补助费12576元（131天×120元/天×80%）。 关于复印费。根据庭审中查明的事实，被告应向原告支付复印费358.4元（448元×80%）。 关于精神抚慰金。根据庭审中查明的事实及证据，本院酌定被告应向原告支付精神抚慰金15000元。 关于其他出庭费用。因原告庭审中未向本院提供该部分的证据证明自己损失的实际费用，对该部分主张，本院不予支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下： 一、被告吉木乃县人民医院支付原告波拉提汗·哈萨英各项损失361182.1元，于判决生效之日起十日内一次给付； 二、驳回原告波拉提汗·哈萨英的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7307.16元，由原告波拉提汗·哈萨英负担716.99元，被告吉木乃县人民医院负担6590.17元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区阿勒泰地区中级人民法院。 审 判 长 黄 育 梅 审 判 员 王   晶 人民陪审员 王 景 华 二〇二〇年八月二十六日 书 记 员 米丽·托汗