河南省南阳高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1391民初2068号原告：白成立，男，汉族，住南阳市卧龙区。委托诉讼代理人：赵辉，河南众筹律师事务所律师，代理权限为一般代理。被告：中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地南阳市张衡路与明山路交叉口中璟濠庭。社会统一信用代码91411300690558705R。负责人：马庆彬，任总经理。委托诉讼代理人：李硕，男，1994年6月11日出生，汉族。系该单位工作人员，代理权限为特别授权。原告白成立与被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告白成立及其委托诉讼代理人赵辉、被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司的委托诉讼代理人李硕到庭参与了诉讼，本案现已审理终结。原告白成立向本院提出诉讼请求，请求依法判令：1．被告给付原告意外伤害医疗保险金7608.4元；2．本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2020年1月31日，原告在被告公司投保了主险为平安尊享安心百分百两全保险，附加险为平安附加意外伤害医疗保险，保险合同编号P320000032833975，合同投保人与被保险人均为原告白成立。原告于2020年1月31日全额交纳了首次保费3788元，保险合同于2020年1月31日19时15分生效。2020年3月6日，原告在家剁排骨时不小心用刀伤到其左手腕部，当即拨打120电话，被送至南阳市第二人民医院住院治疗4天，支出医疗费11000元，后被告理赔10700元。原告手术后感到拇指末节不能背伸，腕关节主动背伸功能减弱，为进一步治疗，2020年4月25日，原告到南阳文和骨科医院住院治疗9天，支出医疗费7608.4元，后在理赔过程中，被告以该医院并非定点医院为由拒绝理赔。原告在投保时被告并未告知保险条款、产品说明书和保险提示书，也未被告知及阅读人身保险投保书，并不知道保险公司关于就医需到定点医院的规定。保险单生效后，保险合同于2020年2月27日才打印，保险合同关于定点医院的规定在保险条款中并未规定。按照相关法律规定，被告对就医定点医院的规定对原告不产生效力，且南阳文和骨科医院具有二级专科资质，是南阳市医保定点医疗机构，原告两次住院的费用并未超出保险金额，故被告应对原告第二次住院的费用进行理赔。现原告诉至法院。被告平安人寿南阳支公司辩称，因原告意外受伤二次治疗选择的医院并非保险合同约定的定点医院，根据合同约定及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十条规定，我公司不应承担保险责任，原告诉求无事实和法律依据，依法应当予以驳回。原告白成立围绕其诉讼请求提交了以下证据：第一组证据：人身保险合同1份，证明2020年1月31日原告在被告公司投保主险为安心百分百尊（1369），附加险意外医疗（527），根据合同约定合同成立日为2020年1月31日，生效日为2020年1月31日19点15分，投保人白成立，被保险人白成立，保险合同于2020年2月27日打印，根据附加险条款2.2，原告在保险期间保险限额内发生的意外伤害医疗费用，被告应当理赔；原告在平安人寿保险公司南阳市中心支公司投保，且已交纳投保费用，因此本案被告是适格被告，且保险合同P28页中方框内的签字并非原告签字；第二组证据：南阳市文和骨科医院住院病历及住院费票据1组，证明原告在保险期间因意外事故受伤，在该院住院治疗及支出医疗费情况；第三组证据：南阳市文和骨科医院医疗机构执业许可证及该院系医保定点医院的医疗服务协议各1份，证明该院是合法的医疗机构，是医保定点医院，具有治疗原告意外伤害造成疾病的资质。被告平安人寿南阳支公司质证后认为：第一组证据，真实性无异议，证明目的有异议，签订保险合同当天即2020年1月31日，公司已经将保险合同送达原告，且在签订保险合同时针对保险合同条款向原告进行了详细的解释说明，合同中对定点医院的约定以及定点医院有哪些都详细列明，原告因伤进行二次康复治疗所选择的医院不属于合同约定的定点医院。第二组证据中病例的真实性无异议，但因该医院并非合同约定的定点医院，根据保险合同约定以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十条规定，我公司不应承担保险责任；第三组证据与本案无关，南阳文和骨科医院是否为医保定点医院与保险合同中定点医院规定无关。被告平安人寿南阳支公司围绕其答辩意见提交了以下证据：第一组证据，保险合同签收回执，证明在合同签订当天我公司已将保险合同送达原告，保险合同条款经原告审核无误后签收；第二组证据：平安附加意外医疗保险合同条款1份，该条款中3.2条约定被保险人需在定点医院进行治疗，本案中原告进行二次治疗所选择医院不符合合同约定；第三组证据：人身保险投保书及人身保险投保提示书各1份，证明涉案保险合同是原告本人签订，签订时我公司已经向原告本人提供了保险合同条款，且对保险合同中的免责条款、合同解除条款等向原告进行详细的解释说明；该涉案保险合同不属于新型产品，根据人身保险新型产品信息纰漏管理办法第六条规定，不需要抄写风险提示语句；第四组证据：南阳文和骨科医院病历1份，证明原告选择康复治疗的医院不属于合同约定的医院；第五组证据：理赔决定通知书1份，证明因原告康复治疗没有选择合同约定的医院我公司已经做出拒赔决定，并送达原告。原告白成立对被告提交的证据质证后认为：第一组证据真实性有异议，签收回执的签字不是原告书写，签收时间与原告举证的保险合同原件不一致，回执上的时间是虚假的，因保险合同是2020年2月27日打印，因此原告不可能在2020年1月31日就收到保险合同，更不可能签订合同当天原告对合同条款进行审核；第二组证据中该条款对原告没有约束力，该条款内容在合同签订时并未告知原告；第三组证据真实性有异议，人身保险投保书及人身保险投保提示书上的投保人签名不是原告书写，不能证明被告在原告投保时已将合同相关条款进行了解释说明；第四组证据的真实性无异议，证明方向有异议，这不能成为被告拒赔理由。第五组，真实性无异议，因为原告不服因此向法院提起诉讼。经庭审质证，对原、被告的举证，对方无异议或对真实性无异议的证据，本院确认其真实性；对有异议的证据，本院结合原、被告的陈述及其他证据综合予以认定。根据法庭审查确认的证据，结合当事人陈述，本院认定事实如下：2020年1月31日，原告白成立与平安人寿南阳支公司签订保险合同一份，合同编号为P320000032833975，投保人为白成立，被保险人为白成立，业务员为岳丹。投保主险为“安心百分百尊（1369）”，年保险费为3590元，保险期间为至75周岁，交费年限20年，并附加一年期短险意外医疗A（527），年保费198元，基本保险金额为30000元。平安人寿南阳支公司在合同第37页医疗保险附加特别说明部分载明：“2．被保险人需在本公司定点医院救治。3．被保险人在定点医院住院，须在三日内通知本公司。4．被保险人如因突发疾病或意外事故在非定点医院就诊，须在入院后三日内通知本公司，并在病情稳定后尽快转入本公司定点医院。5．被保险人如因病情需要到非定点医院治疗，须向本公司提交书面申请，经本公司同意后方可进行。”在合同39页河南省定点医院列表部分载明了南阳市市区的定点医院为：“南阳市中心医院、南阳医学高等专科学校第一附属医院、南阳市第二人民医院、南阳南石医院”。在合同第42页，理赔服务指南，就诊医院部分载明“根据保险合同约定，您若需要在定点医院诊治的，请您前往定点医院就诊；您若因特殊原因不能到本公司定点医院诊治，需请您及时通知我公司，并得到我公司同意。”合同成立日为2020年1月31日，合同生效日为2020年1月31日19时15分，身故保险金受益人为白一涵100%，原告白成立已依约交纳首期保费合计3788元。2020年3月6日，原告因刀伤导致左手腕部受伤，拨打120急救电话后，被送至南阳市第二人民医院住院治疗4天，并在住院后次日通知被告公司，后被告平安人寿南阳支公司对原告进行了理赔。2020年4月25日，原告以术后恢复效果不佳为由在南阳文和骨科医院住院治疗9天，经诊断为左手腕部外伤术后、拇长伸肌腱断裂、桡神经浅支损伤、腕部瘢痕挛缩，入院途径为门诊，入院情况为一般，并在该院进行切开，神经、肌腱探查修复，肌腱移植，瘢痕松解术，支出西药费、手术费、卫生材料费等合计7608.4元。住院期间原告就住院治疗情况并未通知被告公司，现原告因与被告就理赔问题未达成一致意见，故诉至法院。本院认为，一、关于保险合同关系。白成立为其在平安寿险南阳支公司投保了安心百分百尊（1369），并附加投保了一年期短险意外医疗A（527），平安寿险南阳支公司向其签发了保险单，原告虽主张合同系岳丹代其投保、签字，但自行交纳了首期保费3788元，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条应当视为其对岳丹代签字行为的追认，且原告在南阳市第二人民医院首次住院治疗的花费，被告也依约进行了理赔，故双方的保险合同关系依法成立，该合同不违反法律、法规的规定，合法有效，具有法律约束力，当事人应当按照诚信原则履行保险合同约定的义务。二、关于被告是否应当对原告在非定点医院支出医疗费承担理赔责任的问题。本案中原、被告签订的保险合同为网上投保，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对于免责条款保险人需尽到提示说明义务，因此保险人无需对所有的格式条款进行说明提示，只需对免责条款进行说明，且不包括告知义务，本合同涉及的条款并非免责条款，只要双方当事人认可保险合同条款，合同即可成立，双方当事人均应遵守。定点医院的约定并非免责条款，文义清晰明了，并不存在艰涩难懂之专业词汇，应为一般公众所能理解，被告无需对此进行特别释明。原告受伤日期为2020年3月6日，在庭审过程中，原告陈述其因伤在南阳市第二人民医院住院治疗期间联系被告公司保险业务经理报告保险事故，被告依约对原告该次住院治疗支出的花费进行了理赔，应当视为其对保险合同中关于定点医院约定条款已经知情，故对原告关于对定点医院的约定不知悉的意见本院不予认可。根据保险合同第37页医疗保险附加特别说明部分载明的内容，被保险人如因突发疾病或意外事故在非定点医院就诊，须在入院后三日内通知被告公司，并在病情稳定后尽快转入定点医院，被保险人如因病情需要到非定点医院治疗，须向公司提交书面申请，经公司同意后方可进行。原告于首次住院治疗后，以手部恢复效果不佳为由自行至南阳文和骨科医院进行二次康复治疗，病情未处于危急的状态，原告在该非定点医院住院期间也未告知保险公司或提出书面申请，不符合保险合同中的约定的支付情形，综上对原告白成立要求支付保险金的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条、第十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十条之规定，判决如下：驳回原告白成立的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元，由原告白成立负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员  刘文祥二〇二〇年八月十三日书记员  王佳琪