文书内容重庆市铜梁区人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0151民初2894号原告：王帮学，男，汉族，1965年6月4日出生，重庆市铜梁区人，住重庆市铜梁区。委托诉讼代理人：王洪仁，重庆巴岳律师事务所律师。委托诉讼代理人：韦太琼，女，系王帮学的儿媳妇，住四川省会理县。被告：新华人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区经纬大道780号1幢6-1至10-8及782号附9号，统一社会信用代码91500000736579051C。负责人：张祖林，总经理。委托诉讼代理人：何晓宇，男，公司员工，住北京市海淀区。原告王帮学与被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称新华人寿重庆分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月19日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告王帮学的委托诉讼代理人王洪仁、韦太琼，被告新华人寿重庆分公司的委托诉讼代理人何晓宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王帮学向本院提出诉讼请求：1.判决解除2019年9月12日签订的《保险合同》并退还保险费4080元；2.判决新华人寿重庆分公司赔偿王帮学112126.35元；3.判决本案案件受理费用由新华人寿重庆分公司承担。事实及理由:王帮学的妻子刘某某于2019年9月12日在新华人寿重庆分公司的铜梁营业部为王帮学投保:健康无忧D款重大疾病保险，保额2万元，保费1814元/年，保险期间为终身;康健华贵B款医疗保险，保额400万元，保费1166元，保险期间至2020年9月12日;附加住院无忧医疗保险，保额1万元，保费800元，保险期间至2020年9月12日，同时还投保附加意外伤害保险，总计支付保费4080元。2019年12月25日，王帮学因急性脑梗死等在西南医院住院治疗19天，产生医疗费总计112126.35元。出院后，王帮学要求新华人寿重庆分公司赔偿住院医疗费，新华人寿重庆分公司却无故不予理赔。综上，王帮学作为保险合同被保险人在保险期间患病住院，新华人寿重庆分公司理应按合同理赔王帮学医疗费，新华人寿重庆分公司无故拒赔侵害王帮学的合法权益，为此根据《保险法》等规定起诉至贵院，希及时公正判决。案件审理过程中，王帮学于2020年8月11日向法院申请撤回判决解除2019年9月12日签订的《保险合同》并退还保险费4080元的第一项诉讼请求。新华人寿重庆分公司辩称，王帮学要求退还保费理应属于双方签订合同无效情形，同时要求赔偿保险金，其诉请前后矛盾。如王帮学符合公司理赔情形，其金额计算有误，按照保险合同约定具有1万元的免赔额，同时还应扣除医疗保险支付部分，理赔金额应是73822.98元。王帮学于2017年11月23日已经被就诊为高血压病，与本案的保险事故具有极强的病理关系，王帮学投保时并未向新华人寿重庆分公司告知身体情况，属于故意不告知情形，根据保险法规定，新华人寿重庆分公司不应承担保险责任。本院经审理认定事实如下：新华人寿重庆分公司系成立于2002年4月23日的分公司，经营范围为个人意外伤害保险、个人定期死亡保险、个人两全寿险、个人终身寿险、个人年金保险、个人短期健康保险、个人长期健康保险等。2019年9月12日，刘某某（投保人）与新华人寿重庆分公司签订《保险合同》（保单合同号：8879926457××）约定：“合同成立日期：2019年9月12日，合同生效日期：2019年9月13日，投保人：刘某某，被保险人：王帮学，身故保险金受益人：刘某某。保险利益表如下：险种名称：健康无忧D款重大疾病保险保险费每年¥1814.00（年交/10年），保险期间：终身；康健华贵B款医疗保险保险费¥1166.00（一次交清），保险期间至2020年9月12日，基本保险金额/保险金额/保障计划/份数：4000000.00元/计划二；附加住院无忧医疗保险保险费¥800.00（一次交清），保险期间至2020年9月12日，基本保险金额/保险金额/保障计划/份数：10000.00元；附加意外伤害保险金额¥300.00（一次交清），保险期间至2020年9月12日，合计（大写）人民币肆仟零捌拾元整¥4080.00。”其中，新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险利益条款规定：“第六条保险责任……3.医疗费用保险金计算方法……医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例（1）年度免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：1.10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；2、零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%……”新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款规定：“第七条明确说明与如实告知订立合同时，本公司会向投保人说明本合同的条款内容……投保人因故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。”电子投保书中的投保告知第10项问题：您是否患有或曾经患有高血压、冠心病、心肌病、中风（脑出血、脑梗塞）、动脉瘤、糖尿病、胰腺炎、慢性支气管炎、哮喘？答案：否。”同日，电子投保申请确认书中载明：“请对本确认书右上方投保单号对应的电子投保书内容进行逐项确认，若内容真实、准确无误，请在下列各项的方框里打"√"，并如实填写险种代码、首期保险费合计金额。”刘某某、王帮学在电子投保申请确认书中的“健康告知、财务告知及其他告知内容”等处打"√",并在投保人及被保险人处分别签名确认。合同签订后，刘某某按前述保险合同约定向新华人寿重庆分公司缴纳了保险费共计4080元。2019年12月24日，王帮学因感到不适到西南医院就诊住院，被诊断为急性脑梗死，住院期间为2019年12月25日至2020年1月13日。住院病历载明：“主诉人：突发左上肢乏力2天，发现血压升高2年余。现病史：……患者2017年因视力下降在当地医院发现血压升高，间断服用药物治疗（具体药物不详），最高血压177/144mmHg，未长期监测血压。体格检查：发育正常，营养良好，匀称体型，平车推入病房，自动体位，神志清楚，精神一般，表情自然，语言正常，言语含糊，反应灵敏，查体合作……初步诊断：1、急性脑梗死（右侧侧脑室旁体旁、左侧基底节区）；2、右侧大脑中动脉M1段分叉处狭窄；3、高血压2级高危。”王帮学因病住院产生的费用如下：2019年12月14日交纳115元，2020年1月13日结算后费用为112011.35元（医保统筹支付20099.32元，个人账户支付50元，个人支付金额83654.24元，大额理赔8204.05元）。出院后，王帮学向新华人寿重庆分公司申请赔偿住院医疗费。2020年3月27日，新华人民重庆分公司向王帮学作出《理赔决定书》及《合同解除通知书》，《理赔决定书》载明新华人寿重庆分公司以故意不如实告知为由不予给付医疗保险金。《合同解除通知书》载明新华人寿重庆分公司以故意不如实告知为由解除合同不退费。另查明，王帮学与刘某某系夫妻关系。上述事实，有双方当事人的当庭陈述，以及王帮学举示的《保险合同》《理赔决定书》《合同解除通知书》、西南医院住院病历、中华人民解放军医疗门诊收费票据2张，新华人寿重庆分公司举示的电子投保书、电子投保申请确认书、理赔访谈记录、重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表等证据在案，除新华人寿重庆分公司举示的理赔访谈记录系复印件，真实性无法认定，且王帮学不予认可，本院不予采信外，其余证据的真实性、合法性、关联性均经庭审质证和本院审查，足以形成证据锁链，可以作为本案认定事实的依据。本院认为，案件审理过程中，王帮学申请撤回第一项诉讼请求，符合法律规定，本院予以准许。本案中，刘某某（王帮学之妻）作为投保人及身故保险金受益人，王帮学作为被投保人与新华人寿重庆分公司订立人身保险合同，系当事人真实意思表示，不违法法律、行政法规规定，合法有效，对双方当事人均具有约束力。当事人均应当按照合同约定全面履行自己的义务。新华人寿重庆分公司依据病历上记载：“患者在2017年因视力下降在当地医院发现血压升高，间断服用药物治疗（具体药物不详），最高血压177/144mmHg，未长期监测血压”主张王帮学未履行如实告知义务，认为高血压与病情有极强的病理关系，足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的辨称意见，本院不予支持。首先，新华人寿重庆分公司不能仅依据病例中记载的“血压升高，间断服用药物治疗”等内容作为推断王帮学患有高血压疾病，现王帮学对上述记载的内容不予认可，且新华人寿重庆分公司亦未举示其他证据证明王帮学在投保之前已患有高血压的病症；其次，新华人寿重庆分公司未举示证据证明高血压属于影响保险公司是否同意承保或者提高保险费率的疾病；再次，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”新华人寿重庆分公司于2020年3月27日向被投保人王帮学作出《合同解除通知书》，由于保险合同解除的相对人系缔结合同的另一方，保险人解除合同时，如果没有特殊约定，其相对人为投保人，而被保险人作为保险合同的保障对象，并非保险合同的当事人，其权利来源于投保人与保险人之间的约定，在保险合同没有赋予被保险人相应权利的情况下，向被保险人发出的解除通知不能作为合同解除的依据。综上，新华人寿重庆分公司以被保险人王帮学未如实告知其患有高血压为由通知解除案涉合同，缺乏事实和法律依据，本院不予认可。王帮学因急性脑梗死等疾病入院治疗19天，符合《康健华贵B款医疗保险》及《附加住院无忧医疗保险》约定的给付各项医疗保险金及住院医疗费用的条件，故王帮学有权主张保险金，但由于医疗保险金约定了10000元的免赔额以及已获得的医疗费用补偿28303.37元（医保统筹支付20099.32元+大额理赔8204.05元）（即保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分），故本院仅支持新华人寿重庆分公司支付王帮学保险赔偿金73822.98元（112126.35元-10000元-28303.37元），对超过部分，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后十日内给付原告王帮学保险赔偿金73822.98元；二、驳回原告王帮学的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收1312.06元，由王帮学负担489.27元，新华人寿保险股份有限公司重庆分公司负担822.79元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 员  唐 静二〇二〇年八月十三日法官助理  李秀惠书 记 员  张贵英