河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终1500号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司。住所地，河南省许昌市魏都区西大办事处春秋广场西侧办公楼一楼、三楼。负责人：刘洪山，该公司总经理。委托诉讼代理人：王亮，男，1984年5月21日出生，汉族，住河北省石家庄市深泽县，系该公司员工。委托诉讼代理人：刘华北，河南义和信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杜梅英，女，1960年2月25日出生，汉族，住河南省许昌市鄢陵县。委托诉讼代理人：魏二冲，河南金泰律师事务所律师。原审被告：泰康人寿保险有限责任公司河南分公司，住所地河南省郑州市金水区未来大道69未来大厦。负责人：甄洪流，该公司总经理。委托诉讼代理人：王亮，男，1984年5月21日出生，汉族，住河北省石家庄市深泽县，系该公司员工。委托诉讼代理人：刘华北，河南义和信律师事务所律师。原审被告：泰康人寿保险有限责任公司河南许昌鄢陵支公司，住所地，河南省许昌市鄢陵县产业集聚区金汇大道与鄢望路交汇处向北100米路东豫中商贸城25#楼第四层。负责人：周丽，该公司总经理。委托诉讼代理人：王亮，男，1984年5月21日出生，汉族，住河北省石家庄市深泽县，系该公司员工。委托诉讼代理人：刘华北，河南义和信律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司因与被上诉人杜梅英、原审被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司、泰康人寿保险有限责任公司河南许昌鄢陵支公司人身保险合同纠纷一案，不服鄢陵县人民法院（2020）豫1024民初709号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司、原审被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司、泰康人寿保险有限责任公司河南许昌鄢陵支公司的共同委托诉讼代理人刘华北、王亮、被上诉人杜梅英及其委托诉讼代理人魏二冲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司上诉请求：1、依法撤销鄢陵县人民法院（2020）豫1024民初709号民事判决书;2、依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；3、一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由:一、原审判决认定刘发堆因××严重并发疾病导致其重症闭合性颅脑损伤、××等治疗未果死亡是根据刘发堆在许昌市人民医院24小时内入院死亡记录,刘发堆死亡原因是重度闭合性脑损伤，并非因××严重并发疾病导致其重症闭合性颅脑损伤、××等治疗未果死亡。二、原审判决认定刘发堆在保险期间内发生保险事故错误。保险法第16条第七款明确约定:保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。××，其中，脑中风后遗症是指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失(见10.13);（2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（见10.14);（3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动(见10.15)中的三项或三项以上。虽然被上诉人提供的刘发堆生前病历有××后遗症、脑出血后遗症的诊断,但其病历中并未有脑中风后遗症条款所要求的一种或一种以上障碍,并不符合条款约定的脑中风后遗症,××。三、原审判决认定“被告提供的个人寿险投保单、投保提示书、电子投保权益确认书中,并未显示具体的保险责任条款和免责条款,不能证明被告已向原告履行了明确说明义务”错误。保险法十七条规定:订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。本案中，保险合同签订时,上诉人在提供投保单时另附格式条款(从人身保险交易习惯上,保险单、投保单、确认书等凭证并不记载有具体的条款内容)，保险责任条款、免责条款包含在格式条款中,且采用加黑加粗方式进行提示，上诉人提示和明确说明后,由投保人在投保提示书、电子保单权益确认书上签字确认。被上诉人并未提出相反证据，根据保险法司法解释二第11、13条,应当认定上诉人就免责条款履行了提示、明确说明义务。四、保险条款10.8不是免责条款，××的具体说明,属于保险责任(范围)条款,用于界定相关事故是否构成保险事故。该条款内容中亦不存在保险公司免除其责任、加重被保险人责任、排除被保险人主要权利的情形。综上，该条款性质上不是免责条款，不适用免责条款提示明确说明规则。综上所述，一审法院判决错误,请二审法院查明事实，依法改判。杜梅英辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。××符合保险合同约定的赔付条件。被保险人刘发堆虽主要因重度闭合性脑损伤导致死亡，××并发脑出血后遗症的事实。刘发堆在2018年确诊××并发症、脑中风后遗症后留有肢体障碍，有肢体障碍不慎跌倒导致的外伤，××并发症突发引起，××症的进一步恶化导致。保险条款10.8三种情形属于对脑中风后遗症范围的缩小，对上诉人免责范围的扩大，××的限缩注释实质是限责条款，本案脑中风后遗症的范围不限于保险合同限缩解释的范围，其诊断应按通行的医学标准。上诉人未对本案10.8条款的内容进行告知、提示和明确说明，该条款对投保人不产生效力。原审被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司、泰康人寿保险有限责任公司河南许昌鄢陵支公司均同意上诉人意见。杜梅英向一审法院起诉请求：（1）请求人民法院依法判令被告赔偿原告保险金10万元及利息（利息以10万元为基数，按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率，自2018年3月8日起支付至实际支付之日止）；（2）诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告杜梅英系投保人，与被保险人刘发堆系夫妻关系。2016年6月8日，原告杜梅英为其丈夫刘发堆在被告处投保了一份“××保险”并按期交纳保险金。2019年10月31日所开具的河南增值税电子普通发票显示“购买方名称：杜梅英货物或应税劳务、服务名称：××保险数量：1单价：3270金额：3270.00价税合计：￥3270.00泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司发票专用章”。××保险条款2.3本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180日后，××（无论一种或多种），我们将按本合同的保险金额向××严重并发疾病保险金受××保险金，本合同终止。10.8××严重并发疾病包括“脑中风后遗症指因心脑血管的突发疾病引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（见10.13）10.13肢体机能完全丧失指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或者不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或者包括髋关节的整个下肢。”2018年3月8日刘发堆入院治疗，××后遗症”。2019年1月25日刘发堆因外伤昏迷入鄢陵县人民医院治疗，诊断结果为“（1）重症闭合性颅脑损伤；左侧急性硬膜下出血、脑疝形成；（2）全身多处软组织损伤；（3）脑出血后遗症期；（4）高血压病；（5）××。”2019年1月29日刘发堆被宣告临床死亡。一审法院认为：投保人杜梅英在被告处投保××保险，泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司收取保费并出具发票，杜梅英与被告泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司之间的保险合同依法成立，予以确认。被保险人刘发堆经医院初次确诊，××并发症和脑出血后遗症，该诊断结果也在其他医院出具的诊断证明中得到印证。原告提供的证据能够证明被保险人刘发堆确因××严重并发疾病导致其重症闭合性颅脑损伤、××等治疗未果死亡。结合本案，被保险人刘发堆在保险期间发生了保险合同约定的保险事故，也不存在责任免除的情形，故在保险合同约定的赔付保险金的事由出现后，被告泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司应当按照约定承担赔付保险金的责任。依法判决：一、被告泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司于判决生效之日起十日内，赔付原告杜梅英保险金100，000元；二、驳回原告杜梅英的其他诉讼请求。案件受理费1，150元，由被告泰康人寿保险股份有限公司河南分公司负担。待申请执行时一并执行。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，根据各方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：××是否符合保险公司的理赔范围。根据本案保险合同约定，××予给付相应的保险金。本案保险条款第10.8条对相关病症进行规定时将脑中风后遗症作为理赔疾病之一，被保险人刘发堆被诊断为“1、××并发症；2、××后遗症”，××，××是脑出血的高危诱导因素，××具有一定的联系，本案保险条款第10.8条内容涉及医学领域专业知识，对该条款应作出一般常人理解和有利于被保险人的解释认定，××症状态，属于保险公司的理赔范围。综上所述，泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孟晓克审判员孙根义审判员李艳伟二〇二〇年八月二十九日法官助理丁盈盈书记员吴涛执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口