安徽省桐城市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0881民初1628号 原告：杨志梅，女，1966年4月18日出生，汉族，住安徽省桐城市。 委托诉讼代理人：耿仁飞，安徽同合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：程丽媛，安徽同合律师事务所实习律师。 被告：幸福人寿保险股份有限公司安徽省分公司，住所地安徽省合肥市庐阳区阜南西路166号润安大厦A座7-8楼，统一社会信用代码913400006775604485。 负责人：钱劲松，经理。 委托诉讼代理人：江龙宝，公司员工。 被告：安徽固德利新材料科技有限公司，住所地安徽省桐城市龙腾街道白马居委会白马工业园1号，统一社会信用代码91340881MA2T3RRRXU。 法定代表人：操乐胜，总经理。 原告杨志梅与被告幸福人寿保险股份有限公司安徽省分公司（以下简称幸福人寿安徽分公司）、安徽固德利新材料科技有限公司（以下简称固德利公司）保险纠纷一案，本院于2020年4月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨志梅的委托诉讼代理人耿仁飞、程丽媛，被告幸福人寿安徽分公司的委托诉讼代理人江龙宝到庭参加诉讼，被告固德利公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 杨志梅向本院提出诉讼请求：一、判令被告立即共同赔付原告95420.92元（赔偿清单:1、团体意外伤害保险基本保险:护理费9×132.88元=1195.92元；误工费93×100元=3900元；残疾赔偿金37540×20年×10%=75080元；精神抚慰金7000元，交通费300元；2、幸福附加团体意外伤害医疗保险基本保险：7900元；3、幸福附加团体意外伤害住院津贴医疗保险：9天×5元/天=45元。以上合计95420.92元）。二、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年3月9日，被告二为原告等员工在被告一处投保了一份“幸福附加团体意外伤害医疗保险”《保险合同》约定：1、幸福(2013)团体意外伤害保险基本保险金额为100000元/人，幸福附加团体意外伤害医疗保险基本保险金额为8000元/人(免赔额100元,赔付比例为90%)，幸福附加团体意外伤害住院津贴医疗保险基本金额为5元/人；2、保费6600元；保险条款第三条第四款约定：“对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此收到的损失。”投保后，被告二及时交付了保险费。原告于2019年12月19日下班途中不慎摔伤，导致牙齿缺损十颗，面部多处挫伤，唇部多处穿裂伤，左臂大骨骨裂后及时到桐城市中医院就诊，住院十来天，并卧床休息数月，至今无法正常上班，严重影响原告生活。为此原告认为被告应当及时履行合同给付义务，特依《中华人民共和国民事诉讼法》第119条之规定提起诉讼，望依法判决支持原告的诉讼请求。 幸福人寿安徽分公司辩称，原告所在单位固德利公司于2019年3月9日在我司投保了一份《幸福（2013）团体意外伤害保险》（保额10万元）、《幸福附加团体意外伤害住院津贴医疗保险》（住院期间5元/每日）、《幸福附加团体意外伤害医疗保险》（保额8000元）。2019年6月3日其单位通过申请保全加人，将原告杨志梅加入保障计划内。因为原告本次意外事故材料至今尚未提交，故我司无法准确计算理赔金额。根据《幸福（2013）团体意外伤害保险》条款之规定：（2）意外残疾保险金，被保险人遭受意外伤害并自意外伤害发生之日起180日内（含第180日），因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残的，本公司依照该伤残在《人身保险伤残评定标准及代码》中所对应的给付比例乘以本主险合同约定的该被保险人的基本保险金额计算并给付意外残疾保险金。我司承担原告在司法机关按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》鉴定的等级予以支付伤残金额。根据《幸福附加团体意外伤害医疗保险》条款之规定，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害经医生诊断在医院接受治疗的，我们对该意外伤害发生之日起180日内（含第180日）被保险人在医院实际发生的、属于本附加险合同签发地社会医疗保险范围内的医疗必需且合理的医疗费用，在扣除被保险人从社会医疗保险、公费医疗及其他途径获得的补偿及本附加险合同该次意外伤害免赔额100元后给付意外伤害医疗保险金。原告应得理赔金额计算公式为：理赔金额=（门诊费用+住院费用-医保报销费用-个人自费费用-100）×90%；按照《幸福附加团体意外伤害住院津贴医疗保险》条款之规定，原告应得理赔金额计算公式：理赔金额=住院天数×5。2020年5月6日，我司理赔人员联系原告，告知原告可以提交意外事故材料申请理赔，原告予以否认。后我司理赔人员通过固德利公司找到原告妹妹杨志香，并与杨志香互加微信，理赔人员告知杨志香，杨志梅的意外事故可以提交资料申请理赔，但至今未有明确回复。综上依据贵院向我公司提供的材料，如原告杨志梅此次意外事故符合保险合同约定的保险责任，我公司按照保险条款之规定，承担原告本次意外事故的门诊和住院的合理费用，同事承担司法鉴定机关按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的鉴定结果予以支付原告相应比例的伤残保险金。请求法院依法驳回原告诉讼请求，诉讼费由原告承担。 固德利公司庭前提交书面答辩状称，不同意原告的全部诉讼请求，答辩人不应承担任何费用，具体理由如下：答辩人认为原告将答辩人的诉讼地位确定为被告进行诉讼是错误的，在保险合同成立后，保险合同已经不再为投保人利益而存在，仅仅为被保险人的利益而存在。因此根据保险合同涉他性的性质，答辩人应不是本案的当事人，更不应承担任何赔偿。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据：原告身份证复印件、两被告的企业信息、被告幸福人寿安徽分公司的营业执照、法定代表人身份证明、保险合同（含保单条款）、投保单、被保险人清单以及变更单、桐城市中医医院入院记录和诊断证明书、出院小结、门诊费发票6张，住院清单及新农合费用报补结算单、鉴定意见书，本院予以确认并在卷佐证。对于当事人有异议的证据，本院认定如下：1、被告固德利公司出具的证明一份（2020年5月6日出具的），证明原告因意外伤害受伤，属于涉案保险事故。被告幸福人寿安徽分公司提出异议，其认为应该由被告固德利公司找一个目击证人出具证明材料，以便排除原告因打架斗殴造成本次意外事故。本院经审查认为该证明由固德利公司的法定代表人签字并加盖公司公章，真实性应予认定。2、被告幸福人寿安徽分公司提交了幸福附加团体意外伤害医疗保险条款、幸福附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款、人身保险伤残评定标准，证明被保险人本次意外事故所产生的医疗费用计算及意外伤残等级赔付计算标准。原告质证认为两个保险条款以原告方提供的为准，但人身保险伤残评定标准原告方和投保人均没有收到，是行业标准，应该在承保时进行明示和说明，即使该条款中有约定赔付方式，因与现行法律相悖，该条款所约定的赔付方式和标准应属约定无效。本院经审查认为被告提交的保险条款与原告提交的一致，应予认定。关于人身保险伤残评定标准，原告提交了保险合同送达书，其中包含投保资料副本，并且在投保人声明中也有固德利公司的签名和盖章，故对于原告的辩解本院不予采信，对该组证据应予认定。 本院经审理认定事实如下：原告杨志梅为被告固德利公司的员工。2019年3月9日固德利公司为原告等员工在被告幸福人寿安徽分公司投保了团体人身险保险合同，投保险种包括：《幸福（2013）团体意外伤害保险》（保额10万元）、《幸福附加团体意外伤害住院津贴医疗保险》（住院期间5元/每日）、《幸福附加团体意外伤害医疗保险》（保额8000元，免赔额100元，赔付比例90%）。投保后固德利公司及时支付了保险费。幸福人寿安徽分公司将保险单、条款、投保资料副本以及保险费发票送达了固德利公司。2019年12月19日18时，原告杨志梅在下班回家途中骑自行车不慎摔倒，后被送至桐城市中医医院住院治疗，诊断为1、闭合性颅脑损伤；2、口腔颌面部损伤；3、左侧肱骨大结节骨折；4、多发性软组织损伤等。于2019年12月28日出院。原告支付门诊费903.21元及住院医疗费2084.97元（医保报销住院医疗费3167.61元），一共花费医疗费2988.18元。原告认为被告应当及时履行合同给付义务，故于2020年4月27日诉至桐城市人民法院请求：一、判令被告立即共同赔付原告14777.39元；二、本案诉讼费用由被告承担。案在审理中原告申请对其是否构成伤残、伤残等级及后续治疗费进行鉴定，本院依法委托了安徽泓伸司法鉴定所进行鉴定，该所于2020年6月22日作出皖泓伸司鉴（2020）临（临/痕）鉴字第167号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人杨志梅伤残等级为10级；后续治疗费用约为20000元。原告变更诉讼请求为：一、判令被告立即共同赔付原告95420.92元。二、本案诉讼费由被告承担。 本院认为，原告杨志梅与被告幸福人寿安徽分公司之间的保险合同合法有效，应受法律保护。本案中原告因意外受伤，被告幸福人寿安徽分公司应当依据保险合同约定对原告进行赔偿。原告依据幸福附加团体意外伤害住院津贴医疗保险主张赔偿45元（9天×5元/天）符合合同约定，本院予以支持；对于原告依据幸福附加团体意外伤害医疗保险主张7900元的诉讼请求，根据保险合同及保险条款约定，应该是被保险人在医院实际发生的属于投保地社会医疗保险范围内的医疗必需且合理的费用，在扣除被保险人从社会医疗保险、公费医疗及其他途径获得的补偿及100元该次意外伤害免赔额后给付意外伤害医疗保险金。本案中原告自费部分为2988.18元，后续治疗费为20000元，即（2988.18+20000-100）×90%=20599.36元，因限额为8000元，故应赔付8000元，因原告主张7900元，所以本院对该项主张予以支持。对于原告依据幸福（2013）团体意外伤害保险主张的护理费、误工费、残疾赔偿金等合计87475.92元的诉讼请求，被告幸福人寿安徽分公司认为应依照该伤残在《人身保险伤残评定标准及代码》中所对应的给付比例乘以本主险合同约定的该被保险人的基本保险金额计算并给付意外残疾保险金。原告认为保险条款未送达，也没有履行明示和说明的义务，本院经审查认为该保险合同及相关条款均已送达投保人固德利公司，并且投保人在投保单中关于保险责任、责任免除的投保人声明处签字盖章确认。故本院对被告的辩解予以采信，原告的该项保险金应计算为100000×10%=10000元。以上三项合计为17945元。因本案案由为保险纠纷，固德利公司与原告系雇员与雇主的关系，与本案非同一法律关系，故对于原告要求固德利公司承担赔偿责任的诉讼请求在本案中不作处理，其可以另行主张。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 一、被告幸福人寿保险股份有限公司安徽省分公司于本判决生效后十五日内赔付原告杨志梅各项损失17945元； 二、驳回原告杨志梅的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2186元，减半收取计1093元，由被告幸福人寿保险股份有限公司安徽省分公司负担125元，由原告杨志梅负担968元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审判员  江京红 二〇二〇年八月六日 书记员  何 凤 附相关法条： 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 中华人民共和国民事诉讼法 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。