河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀09民终3539号 上诉人（原审原告）：宋某，女，1972年9月16日出生，汉族，住沧州市高新区。 上诉人（原审原告）：李金明，男，1997年12月18日出生，汉族，住沧州市高新区。 上诉人（原审原告）：李某，女，2013年11月28日出生，汉族，住沧州市高新区。 法定代理人：宋某，女，1972年9月16日出生，汉族，住沧州市高新区，系李某母亲。 上诉人（原审原告）：庞桂贞，女，1936年3月15日出生，汉族，住沧州市高新区。 四上诉人共同委托诉讼代理人：李洪财，男，1956年4月10日出生，汉族，住沧州市高新区。 上诉人（原审被告）：沧州市中心医院，住所地沧州市新华西路16号。 法定代表人：高广明，该院院长。 委托诉讼代理人：张红洁，该医院员工。 委托诉讼代理人：马荣霞，河北衡泰律师事务所律师。 上诉人宋某、李金明、李某、庞桂贞因与上诉人沧州市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省沧州市运河区人民法院（2018）冀0903民初2820号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月7日立案后，依法组成合议庭公开进行了审理。上诉人宋某及上诉人宋某、李金明、李某、庞桂贞的共同委托诉讼代理人李洪财，上诉人沧州市中心医院委托诉讼代理人张红洁、马荣霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人宋某、李金明、李某、庞桂贞上诉请求：判决沧州市中心医院对李洪周之死承担全部赔偿责任。事实和理由：1.患者李洪周是有病，才去医院治疗，患者在病情加重时若大夫及时抢救造成患者死亡，我方不会让医院赔偿。2.患者李洪周在死亡时，在医院医疗室家属当着好多人问主治医师王佳旺，他亲自承认离开时没有交接班，他去吃饭和办私事，没有交接班和写交接班记录。3.患者病情加重，家属找主治医师、接诊医师王佳旺，他没在，找值班大夫李哲，他说：你这病人是王大夫接的，什么情况我不知道，王大夫也没和我说，你去找王大夫把。因为没找到王佳旺大夫，多次找值班大夫李哲，他很不情愿的让护士去量血压，李大夫说病人血压太低，处于休克状态，就简单处理了一下，便不再管了，也没有及时通知主治医师王佳旺，直到患者死亡。4.在一审时上诉人向法院提交书面申请，让法院依法提取在医院封存的档案和相关材料影像资料，医院说音像资料只保留40天为由，拒不提供，庭审时被告律师说顶没了，前后说法不一。5.病历床号是加55床，谈话记录和合作医疗告知书是加22床，这说明医院擅改病历弄虚作假。根据以上五条上诉理由，上诉人认为主治医师、接诊医师王佳旺没有交接班就去吃饭、办私事，造成患者死亡，这是擅离职守的行为。《执业医师法》第五章第三十七条规定：“医师在执业活动中，违反本法规定有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部分给予警告或者暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者操作规范，造成严重后果的。（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的。”《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗单位有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造篡改或者销毁病历资料。”根据以上法律法规和当时的实际情况，上诉人认为沧州市中心医院应当承担全部赔偿责任。 中心医院辩称，对方的上诉理由不能成立，本案患者所发生的损害后果是其基本的自然转归，医院诊疗行为无过错。关于午间患方未找到主治大夫王佳旺，系因王佳旺中午十二点下班不在岗，找不到并不是医院的过错。关于交接班问题，王佳旺下班后有值班大夫在岗，患者病情有变化后，在岗大夫给予了积极的处理，该处理没有过错。关于录像资料的问题，在我方上诉状中就此已进行了充分的阐述。关于床号的问题，该患者在住院期间换过位置，故出现两个床号是正常的。患方上诉的其他问题不属于民事案件受理的范围。 上诉人中心医院上诉请求：依法撤销沧州市运河区人民法院（2018）冀0903民初2820号民事判决，改判驳回宋某、李金明、李某、庞桂贞的诉讼请求。事实和理由：本案系因患者李洪周主因剑突下堵塞感于我院心内科门诊，经详细询问病史、查体及相关检查，心电图提示患者存在广泛大面积心肌缺血，高度怀疑患者存在严重冠脉病变、不除外左主干病变，随时可能再发加重，甚至危及患者生命，向患者及其妻子交代病情及可能存在的风险，建议患者立即办理住院进一步检查治疗，但患者及其妻子并未意识到病情严重性，拒绝住院治疗，并表示曾在当地查心电图未见异常，且患者还年轻病情不可能那么重，还称自家孩子太小没人照看，此次来就诊还是把孩子托付给了邻居。虽然接诊医师反复说明病情的风险，但患者及其妻子坚持拒绝住院，欲回当地诊所输液治疗，并在签字表示后果自负后离开心内科诊室。大约半小时后患者妻子独自返回诊室询问医院有无输液大厅等处所，我院接诊医生再次建议住院治疗，但其仍予以拒绝并离开，不久后，患者及其妻子再次来到诊室表示商议后决定住院观察，门诊接诊医生为其办理住院手续，11:18患者及其妻子来到我院综合楼十三楼，但患者妻子一直在拨打电话，二人未进入病区，11:23左右患者及其妻子进入我院心内一科病区办理入院事宜，入院后根据临床表观及辅助检查初步诊断为：冠心病、急性冠脉综合征、肺栓塞？给予完善相关检查及对症治疗。13:00左右患者诉症状较前加重，伴周身不适，故给予对症处理，并将患者转移至护理站旁边方便观察病情，同时给予心电、血压监护，监测生命体征，根据监测血压情况调整药物用量。14:40患者突发胸闷、憋喘、窒息感，随即意识丧失，血压心率下降，立即给予心肺复苏、气管插管及药物等抢救处理，虽经积极治疗，但终因患者病情危重，于2017年2月24日15:10经抢救无效宣布临床死亡。患者死亡后，原告方对医疗行为存在质疑，提起诉讼。但一审判决存在以下错误：一、一审认定事实错误，适用法律不当。本案系医疗损害赔偿纠纷案，根据《侵权责任法》的相关规定，医疗机构应承担过错赔偿责任。而患方应对医疗行为是否存在过错、过错与损害后果是否存在因果关系及责任程度承担举证责任。而医疗行为是专业性很强的专门性问题，依据法律规定上述问题须由具备专业知识的鉴定机构鉴定。但患方在之前的各诉讼阶段均因其拒绝鉴定并提出不合理要求而使鉴定被迫退鉴，对此被上诉人理应承担举证不能的法律后果，但一审未依法做出判决，却以上诉人未保存相关的录像资料而认定医疗行为的对错无法认定，故而推定上诉人医疗行为有过错，承担25%的过错责任，此认定有违临床规范和客观实际。首先，本案依法委托了鉴定，在鉴定会后，被上诉人预感鉴定结果对自己不利，向鉴定机构提出无理要求，致使鉴定终止。被上诉人应承担举证不能的法律后果。其次，根据《侵权责任法》的规定，患方起诉医疗行为有过错的，应承担举证责任。也就是说，患方有收集、保全、调取并举证证明自己主张的相关证据的义务，其中包括患者认为对自己有利的物证、书证、录像资料等证据。由于患方疏于收集致使证据灭失的，患方作为举证义务方应承担不利后果；根据《医疗机构管理条例》等相关规定，医疗机构仅有保存住院病历的义务，无任何法律法规规定医院方还有保管病历之外的院区监控视频等其他资料的义务。更何况医院院区监控设立的仅是为了医院安全管理的需要，并无录制医疗行为的职能，而且国家法律法规认可的反应再现医疗行为的证据只有病历资料，故患方一再强调的公安部门和医院安保部门在解决医疗纠纷时的留有录像既不属于医院方有义务保管的证据资料，也不属于医院一方应该举证的证据。故一审法院以上诉人未保存相关的监控录像资料为由，认定医院应承担相应的不利后果，有违法律规定。再次，反应再现医疗行为的证据是原始的病案资料，一份病案资料的形成是在一定时间内，众多的医护人员共同形成的，且被国家定性为档案资料，其证据效力高于普通的书证。病案资料的每个细节充分反映了对患者诊疗全过程的具体行为措施，故对医疗行为的评价应依据原始的病案资料进行评定，本案有原始的病案资料，且上诉人已向法院提交，一审却在没有任何依据的情况下以一个非专业人员的看法认定原始的病案资料不能反映客观的诊疗过程，分明系主观臆断。二、一审认定的损失数额依据不足，且以被上诉人的主张矛盾。一审认定的损失数额没有依据，部分项目判非所诉，是错误的。综上，一审判决事实不清，证据不足，有违法律规定，是错误的。望二审在阐明事实的基础上依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。 宋某、李金明、李某、庞桂贞辩称：2019年7月3日我们去过北京鉴定机构，法医的观点是医院有错，只是过错的大小问题，医院要承担次要责任。北京鉴定机构的韩法医称医院有次要责任，让我们在鉴定结论报告上签字，我们要求把报告写完整之后再签字。而且病人在病危时我们找不到主治大夫，医院应当保留当时的监控录像，医院有过错。 宋某、李金明、李某、庞桂贞向一审法院起诉请求：1.依法判令被告承担四原告的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医疗费、被扶养人生活费等共计404859元，最终一审庭审时追加请求数额至469552元；2.本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2017年2月24日上午11点03分,患者李洪周（系原告宋某之夫，原告李金明、李某之父,原告庞桂贞之子）因病在被告沧州市中心医院住院治疗。患者入院病情诊断为：冠心病、急性冠脉综合征。患者当天被安排到被告处的心血管内一科病区（床号为加55）进行住院治疗。当日下午16点，患者李洪周经抢救无效死亡，死亡原因为心源性休克。死亡诊断为：冠心病、急性冠脉综合征、心源性休克、高血压Ⅲ、肾功能不全。四原告因认为李洪周的死亡与被告的管理、诊疗行为存在因果关系，应承担赔偿责任，因此与被告发生争议。双方经沧州市医疗纠纷人民调解委员会调解未果，故四原告于诉至本院。经原、被告申请，本院进行了委托鉴定。其中，原告于2018年5月29日申请对患者李洪周住院病案中《医疗参保人员住院有关规定告知书》和《谈话记录》中的“宋某”的签字笔迹进行鉴定。经我院司法鉴定室委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了鉴定，2018年9月25日，我院收到了北京法源司法科学证据鉴定中心做出的编号为（京）法源司鉴［2018］文鉴字第242号司法鉴定意见书。因鉴定意见书程序出现了瑕疵，本院已告知原告不作为证据使用。经释明，原告表示不再对此项内容申请鉴定。原被告于2018年12月18日、2019年2月21日、2019年8月18日三次委托医疗鉴定机构对被告的诊疗行为是否存在医疗过错及其与损害后果的关联性、过错比例进行委托鉴定，鉴定机构或以鉴定材料不能满足需要不受理，或以鉴定难度大、无法胜任等理由退鉴。另查明，患者李洪周出生于，系沧州高新技术产业开发区吴庄子村村民。原告宋某系李洪周之妻，原告李金明、李某系二人的两个子女。李某出生于2013年11月28日，原告庞桂贞系李洪周之母，出生于1935年3月15日，其生育了6个子女。参照河北省道路交通事故人身损害赔偿标准，原告各项损失为：1、医疗费1359元；2、丧葬费32633元（全省在岗职工年平均工资65266元÷2）；3、死亡赔偿金257620元（农村居民人均可支配收入12881元×20年）；4、精神抚慰金60000元；5、被扶养人李某生活费79020元（农村居民人均年生活消费支出10536元×15年÷2人），被扶养人庞桂贞生活费8780元（农村居民人均年生活消费支出10536元×5年÷6人）；6、受害人亲属办理丧葬事宜支出的误工费1609元（全省在岗职工年平均工资65266元÷365天×3人×3天）以上损失共计441021元。以上事实由医疗票据、主治大夫王佳旺的职业资格证、病历资料、法院所调取的医调委的调解资料、法院所调取的录像资料、鉴定机构的鉴定说明函、四原告的户口页、吴庄子村委会出具的证明以及当事人的陈述等证据予以证实。 一审法院认为，本案系医疗损害赔偿案件，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条和第五十八条的规定，应当由患者举证证明诊疗活动违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”。本案中，从原告方来说，死者李洪周入院时已被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，并且伴有高血压Ⅲ、肾功能不全等疾病，患者的病情存在反复或进行性加重的可能，随时可能出现各脏器出血、栓塞、休克、多脏器功能衰竭、恶性心律失常、肺栓塞等，均可危及患者生命，其本身严重疾病是患者李洪周生命终结的一个因素。这些风险在患者入院时已被告知。原告宋某主张其未在医疗保险参保人员住院有关规定告知书和谈话记录上签字，并对“宋某”笔迹申请鉴定，因鉴定程序存在瑕疵，本院不采信，经释明后原告不再申请鉴定。从原、被告共同封存的病历资料来看，上述两页材料包含其中且有原告宋某的个人签字，原告宋某签字表明患方已对患者病情的状况知情，知悉了解患者病情加重乃至可能出现生命危险的事实。故此本院认为，医务人员在诊疗活动中已经对患者的病情随时危及生命的风险告知了原告方。本案中，原告没有提交证据证明被告的诊疗活动存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的行为，同时患者死亡后，也没有对死亡原因进行尸检，造成本院无法认定被告的诊疗行为是否存在过错，故对于患者李洪周的死亡与被告的医疗行为是否具有因果关系、被告的诊疗行为是否存在过错及过错大小，需要具有专业知识的鉴定机构就这一专业性问题，根据病历等证据资料作出司法鉴定。本院依法进行了三次委托，专业的鉴定机构或因鉴定材料少不能满足需要不予受理，或因鉴定难度大、无法胜任等没有给出被告的诊疗行为存在过错的结论。从被告来讲，被告对患者李洪周病情诊断准确，对患者夫妇进行了告知，并说服患者住院治疗。但患者李洪周住院后，因患者病情加重需要医生进行及时治疗时，原告称找不到主治医生王佳旺且王佳旺亦未按规定办理交接班，造成患者未被紧急救治造成死亡的后果，被告对此否认，双方为此发生纠纷。本院查明患者病情加重，正是中午下班时间之后，从病历记载可以看出，存在主治医生王佳旺下班离开医院，李哲医生进行诊治的事实。在患者生命终结后，原告与被告就当时是否办理了交接班以及被告医务人员是否及时对患者进行了紧急的救治发生了争执。本院认为，患者在楼道的加床被诊治，诊疗过程存有监控录像；该事件又经过医调委处理，被告应高度重视该事件，留存相关证据。在审理过程中，原告及原告申请的证人出庭证明了主管大夫王佳旺在原、被告发生纠纷后承认没有办理交接班，现被告称录像资料被顶没，使本案无法还原当时被告是否对患者及时采取了紧急救治措施。该证据虽然不属于病历资料，但患者在生命垂危之时，时间就是生命，被告是否及时采取紧急救治措施对挽救患者的生命起着重要作用，该录像资料中可以如实反映被告是否存在延误治疗的情形，故应视为与病历有关的影像资料。原告主张的该证据内容不利于被告，被告称相关的录像被顶没，视为拒绝提供该资料，故本院认定原告的该主张成立，推定被告的诊疗行为存在过错，应承担相应的民事责任。综合本案中患者自身的疾病与原告的家庭状况等因素，本院酌定被告承担25%的赔偿责任。关于原告请求被告赔偿的损失。原告主张的医药费1359元，原告提交了医疗费票据原件，本院予以认定。患者李洪周和四原告户籍问题，根据原告提交的户籍信息显示均为农村，故各项费用按照农村居民标准计算。同时，根据《人身损害赔偿司法解释》第35条第2款规定，“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。该案为发还重审案件，第一次审理未发生法律效力，故该案应以本案一审法庭辩论终结时的上一年度的统计数据作为计算赔偿的标准。本案一审法庭辩论终结时间为2019年，故应按照2018年河北省道路交通事故人身损害赔偿标准计算原告的损失数额。原告主张的被扶养人庞桂贞（死者之母）和李某（死者之女）的被扶养生活费，因被扶养人庞桂贞丧失劳动能力，已年过60周岁，其扶养人除死者李洪周外，还有5个子女，故本院确定庞桂贞的被扶养人生活费为8780元（农村居民人均年生活消费支出10536元×5年÷6人）；被扶养人李某出生于2013年，死者李洪周去世时不满18周岁，故本院确定李某的被扶养人生活费为79020元（农村居民人均年生活消费支出10536元×15年÷2人）。原告主张宋某误工费4300元，王佩敏误工费3200元，李金明误工费4200元，李洪财误工费3680元，患者李洪周于当天住院死亡，故住院期间的误工费不予支持，因办理丧葬事宜产生的误工费，本院酌定按照3人3天计算，故办理丧葬事宜的误工费为1609元。丧葬费32633元、死亡赔偿金257620元、精神损害抚慰金60000元，符合法律规定，本院予以认定。上述原告的总损失为441021元，故被告应赔偿原告损失110255元（441021元×25%）。本案经调解无效。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第二项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，一审判决：被告沧州市中心医院赔偿四原告110255元（限判决生效后十日内履行完毕）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7372元，由四原告承担4817元，由被告沧州市中心医院承担2555元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。宋某、李金明、李某、庞桂贞在二审提交证据：2019年6月27日8:28宋某与韩占龙法医的电话录音记录，用以证明沧州市中心医院在治疗上和诊断上有一个延误，要承担责任。沧州市中心医院对上述电话录音记录的质证意见：该录音资料中人员身份不明；只有通过合法有效的鉴定意见书经质证后方可作为证据使用；录音存在剪切，不完整，不能起到证明作用。综上，对宋某等四人提交的电话录音记录不认可。 二审经审理查明的其他事实与一审查明事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。死者李洪周入院时已被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，并且伴有高血压Ⅲ、肾功能不全等疾病，其本身严重疾病是患者李洪周生命终结的一个重要因素，患者自身病因导致死亡酌定占比50%。另外，医务人员在诊疗活动中已经对患者的病情随时危及生命的风险告知了宋某，且宋某自认从进医院门诊到决定办理住院手续大概有半个小时的时间，其延误治疗行为亦系患者李洪周死亡之因素，依据时间间隔因素，患者家属延误导致患者死亡酌定占比10%。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；……”记录诊疗过程的监控录像等影像资料，能够反映中心医院是否及时对患者采取了紧急救治措施，在查明本案事实方面与病历资料具有同等重要性，中心医院应妥善保存，但其述称该监控被顶没而无法提供，中心医院未能提供充足证据证明其对患者李洪周及时采取了紧急救治措施，故一审法院推定中心医院的诊疗行为存在过错且应承担相应的民事责任，并无不当。《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”本案中，依据中心医院未紧急救治时间间隔、主管医生未按规定办理交接班等因素，并结合导致患者李洪周死亡的自身疾病和家属延误因素，本院酌定中心医院承担40%的赔偿责任。关于上诉人宋某等四人的总损失数额，本院认定与原审认定一致，即441021元。综上所述，上诉人宋某、李金明、李某、庞桂贞的上诉请求部分成立，本院予以支持；上诉人沧州市中心医院的上诉请求不成立，本院不予支持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销河北省沧州市运河区人民法院（2018）冀0903民初2820号民事判决； 二、判令沧州市中心医院赔偿宋某、李金明、李某、庞桂贞各项损失共计176408元，于判决生效之日起十日内履行完毕； 三、驳回宋某、李金明、李某、庞桂贞的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费7372元，由宋某、李金明、李某、庞桂贞负担4423元，由沧州市中心医院负担2949元；二审案件受理费8224元，由宋某、李金明、李某、庞桂贞负担4934元，由沧州市中心医院负担3290元。 本判决为终审判决。 审判长  温丽梅 审判员  王济长 审判员  王铁川 二〇二〇年八月十七日 书记员  迟 薇