天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津01民终3419号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区马场道59号增1号平安大厦。主要负责人：章华，总经理。委托诉讼代理人：孙辉，天津清慎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：田珺，女，1973年7月19日出生，汉族，住天津市西青区。委托诉讼代理人：郭建会，天津坚观律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称“平安人寿天津分公司”）因与被上诉人田珺人身保险合同纠纷一案，不服天津铁路运输法院（2019）津8601民初1902号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿天津分公司上诉请求：1．撤销一审判决，发回重审或依法改判驳回田珺的诉讼请求；2．本案一审、二审案件受理费由田珺承担。事实和理由：一、田珺2019年1月27日投保时知悉自己患有鼻炎（鼻窦炎）的鼻部疾病，并确认于2019年1月14日在天津市第一中心医院就诊并做了鼻腔CT检查。2019年6月5日，田珺以恶性淋巴瘤（病理诊断：（左鼻腔活检）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型）的事故向平安人寿天津分公司申请重疾理赔。平安人寿天津分公司理赔核查时，发现田珺有2019年1月14日门诊诊断为鼻腔肿物的事实，但其在投保时经询问没有告知到医院检查、服药、鼻腔有肿物等鼻部不适的情况，加之其是投保前13天出现的前述健康问题，足以影响平安人寿天津分公司的承保决定，且鼻腔肿物与出险的恶性淋巴瘤有直接的关联性。故平安人寿天津分公司根据《人身保险投保书》项下“询问事项”中的04、07、08H项以及保险法第十六条第一款、第二款规定解除涉案人身保险合同的行为合法。然而，一审法院却未能注意到田珺投保前有鼻腔肿物的事实，忽略鼻腔肿物与鼻炎的联系，片面地以平安人寿天津分公司的询问事项中并无“是否患有鼻炎”的项目去回避田珺没有如实告知投保前到门诊检查及有鼻腔肿物的事实，进而否认平安人寿天津分公司解除人身保险合同的效力，有失公允。二、一审法院判决平安人寿天津分公司向田珺支付2019年7月及2019年8月两次的住院费用没有合同依据。田珺第三次住院的时间是2019年7月15日至7月24日，第四次住院的时间是2019年8月13日至8月20日，这两次的间隔时间没有超过30日，根据涉案《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》第7.7条的规定，即便平安人寿天津分公司需要支付保险金，也仅需支付这两次中的其中一次住院医疗费用的80%对应的保险金。根据该条款第2.2条第3款的规定，平安人寿天津分公司赔付范围限于社会医疗保险规定的赔付范围，但一审法院没有查明田珺住院费用的具体构成，直接按住院费用票据票面金额的80%予以计算，有悖合同约定。田珺辩称，平安人寿天津分公司没有履行提示义务，田珺并未不符合如实告知情况，且田珺是否患有鼻炎，并不影响平安人寿天津分公司是否投保。关于医药费，一审法院事实清楚。故请求维持原判。田珺向一审法院起诉请求：1．判令平安人寿天津分公司给付田珺保险理赔款9000元；2．本案诉讼费用由平安人寿天津分公司承担。一审法院认定事实：2019年1月27日，田珺在平安人寿天津分公司投保了平安福满分两全保险。保险合同载明，投保人和被保险人均为田珺。保险合同含主险“福满分（1285）”及附加长险“福满分重疾（1286）”，保险金额均为160000元，附加一年期短险健享人生A（521）3份。其中附加险“福满分重疾（1286）”保险条款中约定，等待期为：从本附加险合同生效（或每次合同效力恢复）之日起90日内被保险人首次发病，并经医院确诊为本附加险合同约定的“特定轻度重疾”或“重大疾病”，我们不承担保险责任，将退还您所支付的本附加险合同的保险费．．．．．．附加一年期短险“健享人生A（521）”3份，其中住院保险金约定为：“被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院的约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔偿范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金”。根据条款后附的“每次住院相应项目给付限额表”，基本部分的项目为“医疗费用”给付限额为每份3000元（其中门诊费不得超过300元）。另查，2019年1月14日，田珺在天津市第一中心医院就诊并做了CT影像，表现为：双侧眼眶及副鼻窦各壁骨质连续，鼻中隔偏曲，左侧鼻腔内可见软组织密度影，累及鼻前庭、窦口鼻道复合体通畅。眼环完整，眶内诸结构未见异常改变。经一审法院调查，当时主治医师是按照鼻炎、鼻窦炎进行的诊疗。2019年3月18日，田珺在天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科就诊并做了鼻内镜检查，载明：双侧鼻黏膜淡红色，鼻中隔大致居中；双侧下鼻甲肥大，可见粘膜肿胀，双侧鼻腔可见粘性分泌物；右侧中鼻道通畅，未见新生物；右侧嗅裂窥及不全，左侧中鼻道及嗅裂未窥及；鼻咽部：未见明显异常。2019年4月25日，田珺在天津市第一中心医院就诊，并做了病理检查，并于2019年5月8日出具病理报告载明考虑恶性淋巴瘤。2019年5月20日，天津市肿瘤医院出具诊断证明书，载明“恶性淋巴瘤”，田珺并于当日住院治疗。经与田珺核实，5月份及6月份的住院费用已由史带财产保险股份有限公司予以理赔，在本案中田珺主张的为7月份和8月份产生的住院费用，分别为6862.3元及7079.38元。后田珺向平安人寿天津分公司报险，平安人寿天津分公司于2019年6月28日向田珺出具理赔决定通知书，载明：经审核被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定．．．．．．解除合同，通融退还保险费共计3073.4元。庭审中田珺表示已收到该退款。一审法院认为，田珺、平安人寿天津分公司之间签订的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。本案的争议焦点是：田珺在投保时是否未履行如实告知义务及被保险人是否应承担保险责任。根据法律相关规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。但投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。田珺在投保前的诊疗中医生告知其患有鼻炎，对于被保险人是否患有鼻炎、鼻窦炎，投保时的投保单中并无该询问事项，亦不能推断出田珺知道自己患有恶性淋巴瘤，不能证明其在投保时有隐瞒告知的故意或重大过失。平安人寿天津分公司也未提交证据证明“鼻炎”会影响其承保或提高保险费。平安人寿天津分公司据此解除与田珺之间的保险合同没有依据，故本案所涉保险合同应继续有效。田珺在本案中依据保险合同中的附加险“健享人生A（521）”主张保险金，保险人应承担该险种项下的保险责任。根据保险条款约定的给付比例及第62页附表约定的给付限额计算，田珺主张的两次住院费用（6862.3×80%＋7079.38×80%）已超过9000元的给付限额。因田珺同意从中扣除以返还的保险费，扣除应返部分3073.4元，一审法院对于田珺的诉讼请求5926.6元（9000-3073.4）予以支持。综上所述，对田珺提出的要求平安人寿天津分公司给付保险金5926.6元的主张，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款规定，判决如下：中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司于判决生效之日起十日内给付田珺（合同号：P030000016391333）“健享人生A”保险金5926.6元；驳回田珺其他诉讼请求。如果中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元，由田珺负担9元（已交纳）；由中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担16元（于判决生效后十日内给付）。本院二审期间，平安人寿天津分公司向本院申请律师调查令前往天津市肿瘤医院调取了田珺于2019年7月15日至2019年7月24日以及2019年8月13日至2019年8月20日的住院费用明细汇总，拟证明田珺主张的医疗费用中包含的自费部分不属于平安人寿天津分公司的理赔范围。田珺认可上述住院费用明细汇总的真实性，故本院对上述住院费用明细汇总的真实性予以确认。本院二审认定事实与一审法院认定的事实一致，对一审法院认定的事实，本院予以确认。本院认为，本案当事人双方争议的主要焦点问题在于田珺是否未履行如实告知义务，平安人寿天津分公司能否因此解除合同。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。根据上述法律规定可知，田珺作为案涉保险的投保人，其对于自身情况应当如实告知保险人平安人寿天津分公司，但告知义务限于平安人寿天津分公司询问的范围和内容，且平安人寿天津分公司询问的问题应当明确、具体。本案中，平安人寿天津分公司上诉主张，田珺对于投保单询问事项中的04、07、08H未如实告知，隐瞒了其于2019年1月14日门诊诊断为鼻腔肿物之事实，故平安人寿天津分公司有权解除合同。对此，本院认为，上述询问事项中04载明，目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗；07载明，是否目前或过去一年内曾有过下列症状：反复头疼或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明皮肤或粘膜或齿龈出血、原因不明的发热、体重下降（3个月内超过5公斤）、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物；08载明，是否目前患有或过去曾患有过下列疾病或手术史？H载明，五官科疾病，例如：视网膜出血或剥离、青光眼、白内障、高度近视（800度以上）、美尼尔病、五官手术史。根据上述询问事项，结合一审法院向田珺就诊时的主治医生调查了解情况来看。首先，平安人寿天津分公司的上述询问事项中，对于是否患有鼻炎、鼻窦炎并无询问。其次，虽2019年1月14日的CT报告书中载明，临床诊断鼻腔肿物，但诊疗中医生告知田珺患有鼻炎，对于不具有医学专业知识的田珺而言，亦不属于原因不明的肿物。再次，上述询问事项04中载明的询问范围过于宽泛。综上，平安人寿天津分公司解除案涉保险合同的理由并不充分，一审法院认定案涉保险合同继续有效，于法有据，本院对此予以确认。另，关于平安人寿天津分公司应赔付田珺保险金的数额问题。经平安人寿天津分公司对其申请调取的田珺的住院费用明细汇总进行当庭核算，其对于应当赔付田珺保险金9000元不持异议，当事人双方对于平安人寿天津分公司已退还田珺保险费3073.4元之事实亦无争议，且田珺表示同意在本案中予以扣除，故一审法院判决平安人寿天津分公司给付田珺保险金5926.6元，并无不当，本院予以维持。综上所述，平安人寿天津分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决处理结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担。本判决为终审判决。审判长  郭武强审判员  杨燕丽审判员  高彦军二〇二〇年八月二十七日法官助理刘亚宏书记员华淼附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。2．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……