浙江省嵊州市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0683民初3898号 原告：董洁浩，男，1997年12月1日出生，汉族，住浙江省嵊州市。 原告：董洁舲，女，1987年9月2日出生，汉族，住浙江省嵊州市。 原告：傅何妃，女，1962年11月1日出生，汉族，住浙江省嵊州市。 原告：丁金妹，女，1928年11月14日出生，汉族，住浙江省嵊州市。 以上四原告共同委托诉讼代理人：范浩锋，浙江盛久律师事务所律师。 以上四原告共同委托诉讼代理人：张河南，浙江盛久律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司，住所地山西省太原市迎泽大街300号省公司综合办公大楼7-9层。 主要负责人：张弛。 委托诉讼代理人：刘伟，山西泰一律师事务所律师。 原告董洁浩、董洁舲、傅何妃、丁金妹与被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司（以下简称人保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告董洁浩、董洁舲、傅何妃、丁金妹的共同诉讼代理人张河南，被告人保公司的诉讼代理人刘伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告董洁浩、董洁舲、傅何妃、丁金妹向本院提出诉讼请求：1.判令被告在承保的意外伤害保险范围内赔付231100元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年7月31日，原告家属董苗灿通过被告的代理机构，向被告投保了意外伤害保险，保险期间为一年，保单号为PEAA201814010000042273。其中意外伤害保险限额为20万元，意外医疗保险限额为2万元，意外住院津贴100元每天。2019年2月3日，董苗灿在家干活过程中不慎摔伤，即被送去嵊州市人民医院治疗,因伤势危重，经多次手术并多次住院治疗，花去医疗费用五十余万元,最终未能治愈。2019年8月23日，董苗灿经绍兴明鸿司法鉴定所依照《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定，董苗灿呈植物生存状态,为一级伤残。随后，原告方根据相关的保险条款规定，按被告的要求提供了全部的理赔资料，但被告在收到理赔申请后，一直以伤残等级过高等理由推诿处理。在被告的一天天的拖延过程屮，董苗灿的伤情恶化，于2020年5月15日死亡。现原告认为，董苗灿向被告投保了相关保险，在发生保险事故时，被告理应依法赔偿。根据保险条款，原告方可要求被告赔偿的项目有：1.意外伤害保险金200000元，2.意外医疗保险金20000元，3.意外住院津贴保险金111天×100元＝11100元，合计人民币231100元。现原告方早已将全部理赔材料提交给被告，被告未履行相关赔偿义务，故成讼。 被告人保公司辩称：董苗灿确实投保了意外伤害保险。但死者的伤情按照行业标准应为二级伤残，医疗费免赔额100元，意外住院津贴每次免赔三天。 原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，对原、被告均无异议的原告的身份信息证明、出院记录、意外伤害保险单等证据本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下： 证据1.原告方提供事故证明一份，证明董苗灿意外受伤的事实。被告经质证认为，该份证据无村委会负责人签字，对证据存疑。本院认证认为，该份证据可以与原告方提供的另一份有经办人签名并加盖村委会印章的证明、出院记录中表述的“外伤”相互印证，证明董苗灿意外受伤的事实。 证据2.原告方提供医疗费发票1张、住院费用清单4份、社保报销清单1份，证明董苗灿因伤产生的自负医疗费已超过2万元的事实。被告经质证认为，真实性予以认可，需原告证明自负医疗费已超过2.5万元的事实。本院认证认为，该组证据可以证明董苗灿因伤产生了自负医疗费且该费用已超过2万元的事实。 证据3.原告方提供鉴定意见书1份，证明董苗灿因伤构成一级伤残的事实。被告经质证认为，真实性没有异议，但该鉴定结论系原告自行鉴定产生，事故发生后经被告查勘董苗灿应构成二级伤残。本院认证认为，该份鉴定意见书系有资格的鉴定机构作出，被告未在法院指定的举证期限内提出重新鉴定申请，且被告未提供证据证明该鉴定意见存在不能作为证据使用的情形，本院对鉴定意见书予以采纳。 证据4.被告提供保险条款2份，证明保险条款的具体约定。原告方经质证认为，该两份条款原告方从未看到过，其中的免责条款原告方不予认可。本院认证认为，结合意外伤害保险单中“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款”的表述，本院认为该保险条款可以在本案中作为约定条款予以适用。 本院经审理认定事实如下：董苗灿向被告投保了意外伤害保险，其中意外伤害保险投保2份，每份保额100000元，意外医疗保险投保2份，每份保额10000元，意外住院津贴投保2份，每份50元/天。保险期间为一年，自2018年7月31日零时起至2019年7月30日24日止。《意外伤害保险保险单》约定：被保险人遭受意外伤害，在二级以上(含二级)公立医院诊疗的，对于符合保单签发地社会基本医疗支付范围的医疗费用，已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的按单次免赔额100元，赔付比例100%；其他情形按单次免赔额100元，赔付比例80%；意外住院津贴：前3天免赔，每次最高90天，累计不超过180天。《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》（2009版）约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、伤残或烧伤，保险人按照伤残程度给付保险金，其中伤残程度为中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助者的为第一级伤残程度，最高给付比例为100%。《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》（2009版）约定：对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。2019年2月3日，董苗灿意外摔伤导致脑外伤。伤后董苗灿于2019年2月-5月经四次住院治疗，分别住院36、31、29、15天，共计111天，四次住院花费分别为130611.69元、49384.50元、43186.53元、22477.80元，经医保报销，自付费用分别为19869.25元、4315.38元、1579.35元、743.04元，合计26507.02元。后原告方向绍兴明鸿司法鉴定所就董苗灿的伤残等级申请鉴定，绍兴明鸿司法鉴定所出具绍明司鉴所[2019]临鉴字第F64号鉴定意见书，载明：董苗灿2019年2月3日因故致颅脑损伤：脑挫伤，急性硬膜下血肿，脑山，创伤性蛛网膜下腔出血，头皮血肿，脑干梗死，现遗留呈植物生存状态的人身损伤情况，符合人身保险伤残评定标准(行业标准)第1.3条之规定，评定为1级伤残。 另查明：董洁浩系董苗灿之子、董洁舲系董苗灿之女、傅何妃系董苗灿之妻、丁金妹系董苗灿之母。 本院认为，董苗灿向被告投保了意外伤害保险，双方订立的保险合同依法成立，且是双方当事人真实的意思表示，各方当事人均应按约全面履行保险合同约定的义务。保险期间内，董苗灿因意外受伤，符合意外伤害保险的给付条件，被告理应给付保险金。现董苗灿已死亡，保险金的请求权可以由其第一顺位继承人即四原告主张。关于给付保险金的数额，就原告方主张的意外伤害保险金，董苗灿经鉴定已构成1级伤残，该1级伤残与《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》（2009版）中伤残等级第一级相符合，按照条款被告应当按照100%给付意外伤害保险金即200000元。被告对伤残等级提出异议，但未在法院指定的举证期限内提出重新鉴定申请，且被告方未提供证据证明该鉴定意见存在不能作为证据使用的情形，对其异议，本院不予认可。就原告主张的意外医疗保险金，被告主张医疗费免赔100元的辩称符合条款约定，本院予以支持。鉴于原告自付医疗费部分已超过20000元，故原告方可主张的意外医疗保险金为19900元。就意外住院津贴，根据保险单约定：前3天免赔，每次最高90天，累计不超过180天。原告因本次意外伤害事故每次住院未超过90天，累计未超过180天，扣除免赔的3天，原告可主张的意外住院津贴为（50元/天×2）×（111天-3天）＝10800元。综上，原告方可主张的意外伤害保险金为200000元，意外医疗保险金为19900元，意外住院津贴为10800元，以上合计230700元，对原告主张的其余费用本院不予支持。 综上所述，原告合理部分的诉讼请求，本院依法予以支持，不合理部分的诉讼请求，依法予以驳回。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国继承法》第三条、第十条，《中华人民共和国保险法》第十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司支付董洁浩、董洁舲、傅何妃、丁金妹意外伤害保险金200000元、意外医疗保险金19900元、意外住院津贴10800元，以上合计230700元，款限于本判决生效后十日内付清； 二、驳回董洁浩、董洁舲、傅何妃、丁金妹的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4767元，减半收取计2383.50元，由原告董洁浩、董洁舲、傅何妃、丁金妹负担5元，被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担2378.50元（限董洁浩、董洁舲、傅何妃、丁金妹、中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司于本判决生效后十日内向本院交纳）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审判员  徐烽平 二〇二〇年八月七日 书记员  王 建 ??4? ??8?