中华人民共和国 山东省滨州市滨城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1602民初2254号 原告：陈秀珍，女，1965年4月7日出生，汉族，住滨州市滨城区。 法定代理人：姜某，男，1964年2月26日出生，汉族，住滨州市滨城区。 委托诉讼代理人：敬磊静，山东光之域律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司，统一社会信用代码91371600706180189Y，住所地滨州市滨城区黄河五路315号中海南岸小区4号楼。 负责人：苏晓东，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：于芳，山东康桥（淄博）律师事务所律师。 原告陈秀珍诉被告中国平安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年5月26日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈秀珍法定代理人姜某及委托诉讼代理人敬磊静，被告平安人寿保险公司的委托诉讼代理人于芳均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈秀珍向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告医疗保险金118612.23元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年2月25日，原告为自己在被告处投保《平安e生保医疗保险》，保险合同号码：P110000025720882，一般医疗保险金为200万元，保险生效日：2019年3月1日，保险期间为1年，原告缴纳了相应的保险费。2019年3月19日，原告突发意识不清被送往滨州医学院附属医院住院治疗，医院主要诊断为左侧基底出血，住院期间共花费医疗费321585.08元，经合作医疗报销后剩余118612.23元。事后，原告到被告处申请理赔，被告于2019年7月22日拒绝赔偿。现原告为维护自己的合法权益，故诉至法院，望判如所请。 被告平安人寿保险公司辩称，原告于保险等待期30天内出险，根据保险合同约定，被告不应当承担保险责任。理由为:一、原告于2019年2月25日在被告公司通过电子投保程序投保《平安e生保医疗保险》一份，保险生效日：2019年3月1日，保险期间为1年。根据保险合同第2.2条保险责任约定:自合同生效之日起30日为等待期，被保险人在等待期内出险保险公司不承担给付保险金的责任。2019年3月19日原告在等待期内出险，报案出险原因为“意外摔伤”，而根据被告核实原告住院病历记载为“脑疝、脑出血”，原告实际出险原因为发生疾病而非意外。根据《平安e生保医疗保险》第2.2条关于保险等待期的约定，被告认为被保险人（原告）在合同生效30日发生疾病，因此而导致住院的治疗，保险公司不承担医疗保险金的责任。二、被告对“等待期30日内出险不承担保险责任”的约定已履行《保险法》第十七条规定的格式条款明确告知义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”同时《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。同时，第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。因此，根据以上法律规定，保险公司对免除保险人责任条款是否履行明确说明义务负有法定的举证责任。根据被告提供的电子投保书、人身保险合同（保险单、保险条款）、电子投保流程演示内容来看，被告对“等待期30日出险拒赔”在保险条款中通过字体加深覆盖的方式进行了特别提示。保险公司拒赔符合保险法所规定的在订立合同时对免除保险人责任的条款需履行提示和明确说明的义务。综上所述，请求法院依法驳回原告诉求。 原告围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，根据当事人陈述及审查确认的《人身保险合同》、人身保险费交纳对账单、滨州医学院附属医院住院病案、影像学检验报告单、费用清单、山东省医疗住院收费发票、滨州市城乡居民基本医疗保险统筹费用结算单、电子投保书、电子投保流程演示稿，本院认定事实如下： 2019年2月25日，原告陈秀珍通过电子投保程序在被告处投保主险“平安e生保医疗保险”，保险合同号码P110000025720882，一般医疗保险金额为200万元，年免赔额1万元，保险生效日为2019年3月1日，保险期间为一年，原告陈秀珍缴纳了当期保险费1217元。该保险合同2.3条款约定了免责情形；2.4条款约定了本合同其他免责条款，其中包括2.2条款关于保险责任等待期的约定，该条内容为：被保险人在主险合同生效之日起30日内发生疾病而导致住院的，保险人不承担给付医疗保险金责任；因意外伤害发生上述情形的，则无等待期，保险人给付医疗保险金。关于意外伤害的解释规定于合同7.4条款中，是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。对于以上免责内容被告在合同书中采用对字体加深及字符底纹覆盖的方式进行提示。 原告陈秀珍通过电子投保的方式进行投保，该操作流程显示原告在填写确认被告询问的相关内容后，符合其选择的险种投保规则的，则按平台提示进入“阅读条款再投保”的环节，该环节显示内容分别为：1.阅读指引；2.请您阅读条款后再投保；3.请阅读以下条款及声明。该电子投保流程操作页面显示投保人需在“本人及相关被保险人均已阅读以下全部内容，了解并接受包括免除保险合同责任条款、犹豫期、费用扣除、退保、保险单现金价值等重要事项。《e生保》、《e生保投保人声明与授权》《e生保投保书》”前打勾，方可继续流程进行支付，若投保人未打勾时点击“确认支付”，则以上内容会强制弹出，指引投保人阅读。 关于住院费用补偿医疗保险金的给付，原被告在保险合同保险金额计算方法中约定“本公司将按被保险人在合同有效期内住院过程中发生的符合社保范围的必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿及赔偿及年免赔额余额后，按余额部分的100%给付住院费用补偿医疗保险金。” 原告陈秀珍于2019年3月19日突发摔倒后意识不清，入院后诊断为脑疝、左侧基底节区脑出血。入院记录既往史显示患者无高血压病史、无糖尿病病史等。陈秀珍于2019年3月19日行左侧颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+右侧侧脑室钻孔引流术。出院诊断为主要诊断脑出血，其他诊断高血压、××、下肢静脉血栓形成及糖尿病。住院时间为2019年3月19日至2019年8月16日，此间共花费医疗费321585.08元，合作医疗报销202972.85元，经合作医疗报销后剩余118612.23元。原告于保险事故发生后向被告申请理赔，被告于2019年7月22日以原告构成意外事故依据不足，且属于等待期疾病为由拒绝理赔。 本院认为,根据《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条、第十二条之规定，保险人对于合同中约定的免责条款应当向被保险人作提示和明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人对尽提示和明确说明义务负举证责任。本案中，原告陈秀珍按照被告提供的电子投保平台选择适合自己的保险产品“e生保”并在线支付保费，该操作流程显示原告在填写确认被告询问的相关内容后，符合其选择的险种投保规则的，则按平台提示进入“阅读条款再投保”的环节，该环节显示内容分别为1.阅读指引；2.请您阅读条款后再投保；3.请阅读以下条款及声明。被告提供的保险合同正本中关于等待期条款中“意外”的解释分散于合同其他条款中，此时，仅凭电子投保流程指引原告陈秀珍需要阅读哪些条款并强制弹出提示其阅读的对话框，也只能证明被告尽到了提示义务，被告作为保险人仍应就免责条款的概念、内容及法律后果向投保人（即本案原告）进行明确说明，而不能依靠投保人阅读及自行理解免责条款。故根据被告提供的证据无法采纳其就免责条款向原告尽到提示和明确说明义务的抗辩主张，则等待期免责条款对原告不产生效力，对保险公司拒赔的主张，无事实及法律依据，本院不予支持。综上，原告陈秀珍与被告平安人寿保险公司签订的保险合同系双方当事人在平等基础上的真实意思表示，合法成立并有效。陈秀珍按照约定向被告交纳了保险费用，被告应当按照合同的约定履行其义务。陈秀珍在保险期间内发生合同约定的保险事故，被告应当按照合同约定向原告承担保险责任。关于住院费用补偿医疗保险金的给付，原被告在保险合同保险金额计算方法中约定“本公司将按被保险人在合同有效期内住院过程中发生的符合社保范围的必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿及赔偿及年免赔额余额后，按余额部分的100%给付住院费用补偿医疗保险金”，本案中原告医疗保险金应为住院费减去社会统筹减去免赔额余额乘以100%，即（321585.08元-202972.85-10000）×100%=108612.23元。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 被告中国平安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告陈秀珍保险理赔金108612.23元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息； 案件受理费2672元，减半收取1336元，由原告陈秀珍负担113元，被告中国平安人寿保险股份有限公司滨州中心支公司负担1223元。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 审判员  李拥军 二〇二〇年八月十九日 法官助理  曹莎莎 书记员  丁梦迪