河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0482民初5074号原告：杨康利，男，汉族，生于1971年4月1日，住汝州市。委托诉讼代理人：芦艺博，河南龙云律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司深圳分公司，住所地：深圳市福田区莲花街道商报东路英龙商务大厦25楼A单元（2501-2508），统一社会信用代码914403007412241835。负责人：许少武，该公司总经理。委托诉讼代理人：王帅，男，汉族，1980年7月7日生，住平顶山市卫东区。原告杨康利与被告太平财产保险有限公司深圳分公司（以下简称太平财险深圳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人芦艺博、被告的委托诉讼代理人王帅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨康利向本院提出诉讼请求：1、太平财产保险有限公司深圳分公司支付保险金78858.58元；2、太平财产保险有限公司深圳分公司承担本案诉讼费用。事实与理由：原告杨康利，男，汉族，生于1971年4月1日，身份证号，是被告保险合同号PE201903200008465254的被保险人，保险期限为2019年11月21日零时起至2020年11月20日二十四时止。被保险人杨康利于2020年6月19日被河南省胸科医院诊断为急性主动脉夹层并住院治疗。被告拒不赔付，故诉至法院。被告太平财险深圳分公司辩称，1.原告杨康利在我司投保水滴百万医疗保险,保险金额为一般医疗保险金300万元,××医疗保险金600万元,保单年度累计保险金额600万元。保单特别约定一般医疗保险金年免赔额1万元,保险金给付标准为累计合理医疗费用减去社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额。2.原告杨康利在2020年6月19日河南省胸科医院入院记录记载有××史2年,本次诊断为急性主动脉夹层,××,杨康利在投保时刻意隐瞒有××史,违反健康告知,故我司不承担赔偿给付保险金责任。本院经审理认定事实如下：2019年11月20日原告杨康利和被告太平财险深圳分公司签订了保险合同号为PE201903200008465254的人身保险合同，原告杨康利投保了太平财产保险有限公司深圳分公司的《水滴百万医疗险保险单》，保险期限为2019年11月21日零时起至2020年11月20日二十四时止。保险合同的主要条款为，××医疗保险金6000000元。保险责任第五条（二）××住院医疗保险金：在保险期间内，被保险人经过本保险合同约定的等待期后(续保者不受等待期的限制)经专科医生(见释义13)初次确诊(见释义14)因意外伤害导致罹患××(见释义15)(无论一种或者多种)，或者在等待期后经专科医生初次确诊非因意外伤害导致罹患××(无论一种或者多种)，并在合同约定的医疗机构接受治疗的，保险人首先按照本条第(一)款的约定给付一般医疗保险金：当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额的，××医疗保险金：1.××住院医疗费用(见释义16)被保险人因罹患××经合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，××住院医疗费用，保险人按本保险合同约定的保险金计算方法，××住院医疗保险金。经过等待期后在本保险合同到期日前发生的并延续至本保险合同到期日后30日内(含第30日)的××住院治疗，××住院医疗费用，××住院医疗保险金。（三）保险金给付标准：在本保险合同有效期内，被保险人因意外伤害或疾病经合问约定的医疗机构确诊需要住院治疗、特殊门诊治疗、门诊手术治疗或住院前后的门诊急诊治疗的，对于被保险人在合同约定的医疗机构治疗时发生的、合理且必要的医疗费用(以下公式中简称为“累计合理医疗费用”)，保险人将按照以下计算方法给付相应的保险金：1.若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不含社会医疗保险(见释义19)和公费医疗已补偿金额)超过免赔额的，保险金计算公式为:保险金(累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额)×给付比例；2.若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额)不超过免赔额的，保险金计算公式为保险金=(累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额一免赔额)×给付比例；3.若被保险人因罹患本合同约定的××并接受本合同约定的治疗时，××之前发生的医疗费用，保险人仍按照上述1、2中的公式计算保险金，××之日起发生的符合本合同约定的全部医疗费用(以下公式中简称为“合理医疗费用”)保险人在计算保险金时，不设置免赔额，按如下公式计算保险金：保险金=(合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额)×给付比例。免赔额：本合同中所指免赔额均指年免赔额，指一个保单年度内被保险人自行承担，保险人依据合同不予赔偿的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。4.赔付比例：前述免赔额、赔付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据另行约定的给付比例及上述保险金计算公式计算保险金，该给付比例由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明。保险单特别约定：1.年度累计保险金额是指在同一保险期间内我们对被保险人所有赔偿累计的最高金额。本保单年度累计保险金额为600万元。2.被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保单按照应赔付金额的60%进行赔付。3.本保单一般医疗保险金年免赔额为1万元，××医疗保险金无免赔额限制。年免赔额指一个保单年度内被保险人自行承担，保险人依据合同不予赔偿的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔。释义15.××（二十五)主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、××损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在本合同保障范围内。另查明，2020年6月19日原告杨康利被河南省胸科医院诊断为急性主动脉夹层（A3C）、主动脉根部瘤、主动脉瓣关闭不全（重度）、××1级（高危组）和低蛋白血症，当日在全麻下行“Bentall+全弓置换+象鼻支架植入”术，住院治疗12天共花去医疗费199680.59元，城乡居民医保报销后个人支付金额78858.58元。本院认为，合同应当诚信履行。本案中，原、被告双方之间成立合法有效的保险合同关系，被告应当对其承保期间发生的保险事故承担相应的保险责任。原告已以约交纳保险费，被告应在保险事故发生后承担保险责任。被告太平财险深圳分公司辩称，其公司按照保单约定承担保险责任，原告在投保时刻意隐瞒有××史,违反了健康告知,故保险公司不承担给付保险金的责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。被告未能举证证明其充分履行了提示或明确说明义务，原告不存在未如实告知的情形；同时病历中记载的主诉内容并不能肯定完全是患者的口述记录，故仅凭病历记载主诉内容不足以认定投保人未履行如实告知义务，不能据此免除保险公司的保险赔偿责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。综上所述，被告的辩称意见，理由不能成立，本院不予采信。原告杨康利被河南省胸科医院诊断为急性主动脉夹层（A3C）、主动脉根部瘤、主动脉瓣关闭不全（重度）、××1级（高危组）和低蛋白血症，在全麻下行“Bentall+全弓置换+象鼻支架植入”术，被告应赔偿原告住院治疗城乡居民医保报销后个人所支付的医疗费78858.58元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款、第九条第一款、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（四）》第十八条规定，判决如下：被告太平财产保险有限公司深圳分公司于本判决生效后十日内向原告杨康利支付保险金78858.58元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1771元，减半收取计885.5元，由被告太平财产保险有限公司深圳分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  耿建立二〇二〇年八月三十一日书记员  杜东曜附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同、采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他的保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)》第十八条商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。