江苏省张家港市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0582民初7879号原告：杨显祝，女，1956年12月6日出生，汉族，住重庆市。委托诉讼代理人：谢惠峰，江苏君桥律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨伟，江苏君桥律师事务所实习律师。被告：友邦保险有限公司江苏分公司，住所地南京市建邺区江东中路347号国金中心办公楼一期20层2002-2009室。负责人：沈子昌，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐峰，江苏正华正律师事务所。原告杨显祝与被告友邦保险有限公司江苏分公司（以下简称友邦保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月20日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年8月12日公开开庭审理了本案。原告杨显祝的共同委托诉讼代理人谢惠峰、被告友邦保险公司的委托诉讼代理人徐峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨显祝向本院提出诉讼请求：1、被告支付保险理赔款10万元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年7月4日，原告以其儿子沈君为被保险人向被告投保了一份人身保险合同，保险项目为安益意外伤害保险及其他意外医药保险等。2020年5月15日，沈君在家中意外跌倒死亡。2020年6月12日，原告申请被告理赔，被告以被保险人系因病死亡拒绝理赔，故原告向法院提起诉讼。被告友邦保险公司辩称：案涉保单为意外伤害保险。原告申请理赔时提交的居民死亡医学证明（推断）书上沈君的死亡原因为癫痫大发作，在沈君火化后，原告提交的居民死亡医学证明（推断）书将死亡原因更改为意外跌倒，原告提供的证据不足以证明沈君身故属于保险条款约定的意外伤害范围，沈君系疾病身故，不属保险责任范围。本院经审理认定如下事实：2016年7月4日，杨显祝为其儿子沈君（居民身份证号码）在友邦保险公司投保主险安益意外伤害保险及附加险，合同生效日为2016年7月4日，基本保险金额为10万元。安益意外伤害保险条款中约定：“在本合同有效期内，若被保险人因遭受意外事故，且自该事故发生之日起180日内身故的（不包括猝死），本公司按意外身故保险金予健在的身保险金受益人，其金额等于该事故发生时本合同的保险金额。”，“保险期间为一年，投保人可于每个保险期间届满时或之前向本公司支付续保保险费以示续保，若本公司同意续保且已收取该续保保险费，则本合同将延续有效一年。”，意外事故的释义为“指因外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因而直接且单独地导致被保险人发生事故。”。2020年5月15日19时36分，张家港市中医院接到呼救电话，19时53分到达现场时，发现沈君呼之不应，生命体征丧失，身体呈尸僵状态，颜面部可见尸斑。急救医生拨打110报警，接处警工作登记表上记载:经刑队现场勘查，初步排除他杀，家属无异议。2020年5月16日，张家港市杨舍镇社区卫生服务中心出具居民死亡医学证明（推断）书，记载死亡原因为“癫痫大发作、未特指（伴有或不伴有小发作）”，该证明书下方的死亡调查记录上记载“1年前经医院临床+理化诊断为癫痫，2小时前被家人发现死于家中，经中医院120急救医生推断为癫痫大发作。”，沈君的姐姐沈红霞在该死亡调查记录上签字确认情况属实。2020年5月18日沈君火化。2020年6月15日，张家港市杨舍镇社区卫生服务中心重新出具了居民死亡医学证明（推断）书，将死亡原因更改为“意外跌倒引起的死亡”。沈君的法定继承人为其母亲杨显祝。2020年5月21日，杨显祝向友邦保险公司申请理赔，2020年6月12日，友邦保险公司出具理赔结果通知书，主要内容为：被保险人因疾病身故，不符合合同约定的保险范围，不予赔付保险金。另查明，沈君于2019年9月25日因“发作性四肢抽搐1年余”至张家港澳洋医院住院治疗，入院诊断为：1、右侧顶枕部凹陷性骨折，2、右侧硬膜外血肿，3、癫痫，4、舌外伤，住院期间行“右侧硬膜外血肿清除+颅骨修复术”，2019年10月10日出院，出院诊断为：1、右侧顶枕部凹陷性骨折，2、右侧硬膜外血肿，3、癫痫，4、舌外伤。以上事实，有人身保险合同、急诊观察病历、居民死亡医学证明（推断）书、死亡调查记录、火化证明、入院记录、出院记录及本院庭审笔录等予以证明。本案的争议焦点为：沈君死亡原因是否为保险责任约定的意外事故。原告杨显祝陈述，其与沈君两人同住，2020年5月15日上午8点，杨显祝去上班，沈君一个人在家。回家后，杨显祝发现沈君倒地，就叫了120。杨显祝认为沈君死亡的原因应该是上午8点多沈君要从冰箱里拿馄饨，打开冰箱的时候用力过猛倒地死亡。原告杨显祝为证明居民死亡医学证明（推断）书上将死亡原因更改为“意外跌倒引起的死亡”具有合理性，提供了张家港市杨舍镇社区卫生服务中心出具的情况说明，该情况说明的主要内容为：根据沈红霞的口述，开具了死亡原因为“癫痫大发作”的死亡证明，之后，又根据沈红霞的口述，将死亡原因修改为“意外摔倒”。被告友邦保险公司的质证意见为：张家港市杨舍镇社区卫生服务中心更改死亡原因全凭沈红霞口述，不能证明沈君死于意外。本院至张家港市公安局城东派出所调取了该起案件的现场勘验检查笔录及鉴定文书。鉴定文书中的尸表检验为：头皮内未见明显裂伤、肿胀，未触及颅骨骨折，面部未见明显裂伤、肿胀。颈部未见明显皮肤破损，未触及甲状软骨、舌骨骨折，未见明显勒、缢、扼痕，颈椎未触及骨折，检验结果为：沈君体表未检见明显人为外来暴力损伤，分析为猝死，明确死因，需解剖检验。本院至张家港澳洋医院神经外科向医生咨询了有关癫痫的问题。医生陈述：2019年沈君入院治疗是针对他的头部外伤，癫痫本身是无法治愈的；癫痫病人发病时，如呈癫痫持续发作状态，导致窒息缺氧，可能引发死亡，或者癫痫发作摔倒，外伤引致死亡。本院至张家港市中医院向2020年5月15日出诊的急救医生作了调查笔录。医生陈述：其到现场后，发现死者面部已出现尸斑，旁边餐厅的餐桌上摆放了整齐的生馄饨；死者姐姐哭诉说，馄饨是她包的，她弟弟应当是从冰箱里拿了馄饨准备煮了吃，不知道怎么倒地了。原告杨显祝的质证意见为：无异议，但认为存在外伤引发死亡的可能性。本院向原告释明，其负有对其主张的沈君死于意外进一步的举证责任，是否申请对沈君死亡原因作文证鉴定，原告表示不申请鉴定。友邦保险公司的质证意见为：无异议。本院认为：1、张家港市杨舍镇社区卫生服务中心出具的居民死亡医学证明（推断）书上记载的死亡原因“癫痫大发作”及之后修改的死亡原因“意外摔倒”均系根据沈红霞口述作出,不足以证明沈君的死亡原因。2、沈君体表未见明显损伤，也就是说并没有可能引发沈君死亡的严重外伤。沈君有癫痫既往病史，癫痫发作时可能引发死亡。3、原告在沈君死亡后，未及时向保险公司报案，也未对沈君尸体作检验，证明沈君死于意外伤害，该不利的后果应由原告自行承担。综上，本院认为，原告提供的证据不能证明沈君的死亡是意外伤害导致的，而涉案的安益意外伤害保险约定的保险责任范围为因遭受意外伤害所致的身故，因此沈君死亡不属于理赔责任范围，本院对原告杨显祝的诉讼请求不予支持。需要说明的是，保险合同是射幸合同，保险人是否履行赔付保险金义务有赖于是否发生保险事故；保险合同是最大诚信合同，不仅要求保险公司在保险事故发生后按约理赔，同时也要求投保人、被保险人及受益人秉承诚信原则，以实事求是的态度对待涉保事宜，维护诚信市场环境。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第四十二条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及相关法规，判决如下：驳回原告杨显祝的诉讼请求。案件受理费减半收取计1150元，由原告杨显祝负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审判员  陈静超二〇二〇年八月二十八日书记员  李文君本判决附录法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；……《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。