福建省三明市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽04民终1000号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司三明分公司，住所地福建省三明市梅列区徐碧一村66幢。统一社会信用代码：9135040085559756XN。 负责人：卢恰发，该公司总经理。 委托诉讼代理人：倪友贤，福建万天律师事务所律师。 委托诉讼代理人：曾敏杰，福建万天律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）：陈永斌，男，1973年3月30日出生，汉族,住福建省三明市三元区。 委托诉讼代理人：谢红，福建枫桦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：邓志鹏，福建枫桦律师事务所实习律师。 原审第三人：张春香，女，1944年11月21日出生，汉族,住福建省永安市。 原审第三人：李香娥，女，1967年10月13日出生，汉族,住福建省永安市。 原审第三人：罗旌波，男，1990年2月10日出生，汉族,住福建省永安市。 原审第三人：罗旌槐，男，1991年11月28日出生，汉族,住福建省永安市。 原审第三人：罗丽华，女，1986年11月12日出生，汉族,住福建省仙游县。 原审第三人：三明市中天设备安装有限公司，住所地福建省三明市梅列区沪明新村29幢104室。统一社会信用代码：91350402687542518E。 法定代表人：吴孟虎，该公司总经理。 上诉人中国人寿保险股份有限公司三明分公司（以下简称中国人寿三明公司）因与被上诉人陈永斌、原审第三人张春香、李春娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华、三明市中天设备安装有限公司（以下简称中天公司）人身保险合同纠纷一案，不服福建省三明市梅列区人民法院(2019)闽0402民初175号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。经阅卷、调查和询问，中国人寿三明公司、陈永斌没有提出新的事实和理由，合议庭认为不需要开庭审理。本案现已审理终结。 中国人寿三明公司上诉请求：1.撤销原审判决，发回重审或改判驳回陈永斌对其提出的所有诉讼请求；2.陈永斌承担本案原审、二审诉讼费用。事实和理由：一、原审判决认定罗联珠系在保险期间内因工作意外身亡，属于意外伤害的保险责任范围是错误的。罗联珠死亡系突发疾病造成，不属于意外伤害保险责任，中国人寿三明公司无需予以理赔。1.中国人寿三明公司一审提交的证据，可以证明罗联珠系突发疾病死亡的事实。中国人寿三明公司一审中提交了《梅列区人民政府关于同意福建省闽安人力资源有限公司“9·2”死亡事故调查报告与事故性质的批复》《福建省闽安人力资源有限公司“9·2”死亡事故调查报告》《“9·2”事故区医疗专家组意见》《“9·2”事故调查情况公示》等相关证据。调查报告证明：（1）罗联珠有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心房颤动、心功能Ⅲ级及进行心脏二尖瓣置换手术的心脏病史，还有交通事故造成头部内伤、创伤性蛛网膜下腔出血、右顶部头皮血肿、二尖瓣机械瓣置换状态的病史。（2）现场勘察积灰中除了一个圆坑外没有其他痕迹，推测罗联珠倒地的瞬间没有任何的自我本能防护动作，且在倒地后也无明显的挣扎迹象。三明市梅列区医院医疗专家组意见：死者生前患有二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣成形术、快速型房颤，随时可能出现晕厥，晕厥的原因是心脏骤停、脑栓塞；死者2017年4月曾创伤性蛛网膜下腔出血，并有服用华法林等抗凝药，是导致当时再次脑出血的可能；结论为死亡与生前心脑血管基础性疾病存在密切相关性。事故调查结论：“9·2”事故是一起因突发疾病造成的死亡事故，而非生产安全事故。2.罗联珠的死亡不属于意外伤害保险理赔的范围。中天公司投保的是国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），保险合同约定的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。鉴于罗联珠系突发疾病死亡，故不属于保险合同约定的理赔范围。二、原审判决认定中国人寿三明公司在罗联珠出险后未进行勘查，而是以三明市梅列区医院作出的推断性结论为由拒绝赔付，违反了保险法的相关规定，是错误的。原审判决该认定缺乏事实依据。1.罗联珠死亡事故发生后，是否及时向中国人寿三明公司报案？什么时候报案的？原审判决对该事实未予查明。我国《保险法》第21条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当知道保险事故发生的除外。本起事故发生的时间是2018年9月2日，罗联珠尸体火化的时间是2018年9月4日。原审判决理由是在罗联珠出险后未进行勘查，该判决理由成立与否的前提是投保人、受益人及时向保险人报案。在9月2日至9月4日期间，投保人、受益人是否通知中国人寿三明公司发生保险事故。原审判决未查明该事实，陈永斌也没有提供相关的证据。而该事实的查明直接影响到中国人寿三明公司是否能够及时进行勘查。2.罗联珠亲属拒绝尸检，中国人寿三明公司无需承担承担理赔责任。从事故调查报告来看，福建省闽安人力资源有限公司已向罗联珠家属提出尸检要求，但家属拒不配合尸检。梅列区安监局于2018年9月4日上午向福建广信司法鉴定所提请鉴定委托，9月4日下午罗联珠家属收到赔偿款后立即将尸体火化。对于福建省闽安人力资源有限公司、梅列区安监局的尸检要求，罗联珠的家属拒绝配合，且在这么短的时间内将尸体火化，中国人寿三明公司客观上已无法要求进行尸检。因罗联珠家属将尸体火化，导致保险事故的性质、原因无法查明，中国人寿三明公司不应承担理赔责任。三、从举证责任的角度来看，原判认定中国人寿三明公司支付陈永斌保险金20万元也没有法律依据。“谁主张，谁举证”是我国《民事诉讼法》的基本原则。我国《保险法》第22条规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。本案中，陈永斌没有向中国人寿三明公司提供确认保险事故的原因、性质等证据和资料。从梅列区人民政府和梅列区安监局的调查结论来看，反而可以证明本起事故不应属于保险理赔范围。四、本案的合同效力问题。1.原判认定案涉保险合同合法有效是错误的。中天公司对罗联珠不具有保险利益，中天公司与中国人寿三明公司签订的《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）》系无效合同。从本案事故调查报告来看，罗联珠系福建省闽安人力资源有限公司劳务工，其与中天公司不存在劳动关系。根据我国《保险法》第12条、第31条规定，案涉保险合同无效。2.罗联珠家属张春香等人将主张保险金的权利转让给陈永斌，对中国人寿三明公司不具有法律效力。本案中，张春香等人将保险金转让给陈永斌，该行为系债权转让，但该债权转让未通知中国人寿三明公司，对中国人寿三明公司不发生效力。五、原判认定中国人寿三明公司未尽到提示、明确说明免责条款是错误的。1.在陈永斌提供的《团体保险投保单》等证据中，陈永斌在投保人及被保险人声明处签字，投保人中天公司也盖章确认。中国人寿三明公司已尽到提示、明确说明免责条款的义务。2.从前述事实来看，罗联珠患有严重的心脑血管疾病及受到颅脑损伤，中天公司及授权人陈永斌在投保时未如实告知相关情况，根据我国《保险法》第16条的规定，中国人寿三明公司有权拒绝理赔。综上，原判认定事实不清，适用法律错误，二审应发回重审或改判驳回陈永斌对中国人寿三明公司的所有诉讼请求。 陈永斌二审中未提交书面答辩意见，在本院调查询问时口头辩称，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，请求二审法院维持原判。 陈永斌向原审法院起诉请求：1.判令中国人寿三明公司支付给陈永斌保险金20万元；2.本案的诉讼费用由中国人寿三明公司承担。 原审法院查明的事实： 1.2018年8月3日，中天公司向中国人寿三明公司投保了《国寿绿洲团体意外伤害保险》（B型）（2013版）及《国寿绿洲团体意外费用补偿团体医疗保险》二种险种。被保险人总数为10人（包括罗联珠），《国寿绿洲团体意外伤害保险》（B型）（2013版）保险金额为20万元，保险期间为1年，保险合同于2018年7月16日生效。中天公司在投保人处盖章，陈永斌在投保人或授权人处签字。 2.《保险合同》约定，身故保险金的受益人由被保险人或投保人指定，（详见被保险人清单）。若投保人未填写身故保险金受益人信息的，我公司将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定履行给付保险金的义务。 3.罗联珠于2018年9月2日10：47入院，病史记录为：“20分钟前因2米高处坠落，头部插入粉尘后人事不省，呼之不应，无二便失禁急诊我院。11：35患者经抢救，仍无心跳、无意识、无呼吸，双侧瞳孔放大......宣布死亡。”三明市第一医院出具居民死亡医学证明（推断）书，内容为：“因呼吸心跳骤停，尘土窒息在三明市第一医院死亡”。 4.2018年9月4日，陈永斌与罗联珠家属（张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华）意外事故死亡赔偿协议，陈永斌向张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华支付各项赔偿金共计1060000元，并将赔偿款转入张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华指定账户。 5.2018年9月12日，中天公司声明：2018年罗联珠家属与陈永斌达成协议，共赔偿罗联珠的家属106万元。罗联珠的家属向保险公司主张保险金请求权的权利转让给了陈永斌。罗联珠的家属将理赔金权益转让给中天公司，现申明该保险理赔款全部属于陈永斌。 6.张春香系罗联珠母亲，李香娥系罗联珠妻子，罗旌波、罗旌槐系罗联珠儿子，罗丽华系罗联珠女儿，罗联珠的父亲罗上球已故。 7.三明市梅列区安全生产监督管理局作出的“9·2”事故调查情况公示，认定该起事故是一起因突发疾病造成的死亡事故，而非生产安全事故。 8.三明市梅列区医院2018年9月27日作出“9·2”事故区医疗专家组意见。结论：“死者死因与生前心脑血管基础性疾病存在密切相关性”。 原审法院认为，中天公司与中国人寿三明公司签订的《国寿绿洲团体意外伤害保险》（B型）（2013版）是双方当事人的真实意思表示，中天公司按时缴清了保费，不存在违反法律禁止性规定的情形，该保险合同合法有效。罗联珠于2018年9月2日在三钢烧结厂200机头除尘器灰斗下方的作业平台作业时从2米高处坠落，头部插入粉尘后不省人事，后送三明市第一医院救治无效死亡。罗联珠在保险期间内因工作意外身亡，属于意外伤害的保险责任范围。中国人寿三明公司作为专业的保险业务经营机构，在事故发生后，应及时进行调查及赔偿，对不符合理赔的应及时告知拒赔的理由。但中国人寿三明公司确以罗联珠患有严重的心脏病，投保时存在疾病，投保人当时投保人没有告知及三明市梅列区医院2018年9月27日作出“9·2”事故医疗专家组意见结论“死者死因与生前心脑血管基础性疾病存在密切相关性”为依据拒赔。本案保险合同系格式合同，鉴于法律明文规定，保险公司对其提供的保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人在订立保险合同时必须向投保人就免责条款作出明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出的明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。由于中国人寿三明公司在《保险合同》中的《保险单》及《投保单》里对免责内容及对投保人未履行明确告知义务，且罗联珠的死亡也不符合《国寿绿洲团体意外伤害保险》（B型）（2013版）中第六条责任免除的范围。中国人寿三明公司在罗联珠出险后未进行勘查，而是以三明市梅列区医院作出的推断性结论为由拒绝赔付，违反了保险法的相关规定。中国人寿三明公司拒绝赔付保险金的理由不能成立。从罗联珠入院时门诊病历中工友的陈述可证实罗联珠在工作中因工作从2米高处坠落，头部插入粉尘后人事不省，送医院后死亡，该意外身故死亡，符合保险条款中赔偿的条件，中国人寿三明公司应按合同约定的保险金额给付保险金。又因为张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华为被保险人罗联珠的法定继承人，陈永斌已先行支付了赔偿金给张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华，张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华也将主张保险金的权利转让给陈永斌，该转让行为未违反法律规定。《保险合同》中被保险人罗联珠的身故保险金额为20万元，故陈永斌要求中国人寿三明公司支付保险金20万元的请求，未违反法律及合同的约定，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十四条、第十七条、第二十四条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第二百四十条规定，判决：中国人寿三明公司应于判决生效之日起三日内在保险范围内支付陈永斌保险金20万元。案件受理费4300元，因适用简易程序审理，减半收取2150元，由中国人寿三明公司负担。 二审中，中国人寿三明公司、陈永斌对一审判决查明的事实均无异议，本院予以确认。 二审中，陈永斌提交证据1短信记录，拟证明陈永斌在2018年9月2日报险，9月3日上午陈永斌收到中国人寿（95519）发来的短信。在收到短信时，罗联珠的尸体未火化，短信中未写明被投保人身故需要尸检。证据2微信聊天记录，系陈永斌与中国人寿三明公司理赔人员的微信聊天记录，拟证明2018年9月5日中国人寿三明公司理赔人员要求陈永斌提交死亡证明书，从始至终未要求进行尸检。 经质证，中国人寿三明公司对证据1的真实性有异议，短信只是载明发件人是谁。陈永斌有报险的话，应当把通话记录打出来。尸体在事发后很快就火化了，中国人寿三明公司没有时间查明事故的原因。对证据2的真实性没有异议，但无法证实微信人员是中国人寿三明公司的理赔人员，且微信聊天是9月5日，而9月4日罗联珠的尸体已经火化了。 本院认证认为，对于证据1，该短信有原始载体已经本院核对，对其真实性予以确认，且从短信内容来看，系要求投保人等提交理赔资料，足以证实投保人等在此之前已向中国人寿三明公司进行报险的事实。对于证据2，中国人寿三明公司对其真实性无异议，予以确认，且从微信聊天的内容来看，系投保人等发送的门诊病历、居民死亡医学证明（推断）书等照片，与陈永斌在原审中提交的证据是相同的，足以证实系陈永斌与中国人寿三明公司的调查人员所进行微信交流的记录。 二审另查明： 1.中天公司盖章、陈永斌签字的《中国人寿保险股份有限公司团体保险投保单》载明，投保人在指定或变更身故保险金受益人时需经被保险人书面同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》其中第十二条约定受益人，被保险人或投保人可以指定一人或数人为身故保险金受益人。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保本保险的，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。第十七条职业或工种变更载明，被保险人变更其职业或工种时，投保人或该被保险人应于十日内以书面形式通知本公司等。 2.2018年9月3日上午9点34分，中国人寿三明公司向陈永斌发送短信，载明“请您提供以下理赔资料：一、合同原件；二、所有受益人或被保险人继承人1.身份证原件2.与被保险人关系证明3.银行卡；三、出险人的身故、户籍注销和火化等证明；四、意外事故证明；五、其他可确认事实性质/原因、申请人与出险人亲属/监护关系的资料”。 3.2018年9月5日上午，中国人寿三明公司调查人员与陈永斌微信聊天记录显示，陈永斌将罗联珠门诊病历、居民死亡医学证明（推断）书等材料以图片形式发送给中国人寿三明公司调查人员。 再查明： 陈永斌另案向原审法院起诉中国人民人寿保险股份有限公司三明市中心支公司、中国人民人寿保险股份有限公司三明市中心支公司梅列区营销服务部、第三人张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华人身保险合同纠纷案，原审法院判决中国人民人寿保险股份有限公司三明市中心支公司支付陈永斌保险金90万元。中国人民人寿保险股份有限公司三明市中心支公司不服该判决，向本院提起上诉，本院于2020年8月24日判决驳回上诉，维持原判。 本院认为,《福建省闽安人力资源有限公司“9·2”事故调查报告》载明三钢烧结厂200烧结机机头、机尾除尘器大修项目工程系由福建省闽安人力资源有限公司承包施工，罗联珠系福建省闽安人力资源有限公司招聘的工作小组成员，罗联珠系在三钢烧结厂11#灰斗平台施工过程中发生的死亡事故。三明市梅列区安全生产监督管理局发布的《“9·2”事故调查情况公示》亦载明福建省闽安人力资源有限公司于2018年8月3日招聘以陈永斌为小组长的6人小组，罗联珠属于福建省闽安人力资源有限公司招聘的6人工作小组成员，罗联珠系在福建省闽安人力资源有限公司承包施工的三钢烧结厂200机头除尘器11#灰斗下方的作业平台发生的死亡事故。上述事实表明罗联珠系在受雇福建省闽安人力资源有限公司劳动过程中死亡。而本案中，中天公司系以罗联珠作为其公司员工，与中天公司存在劳动关系或劳务关系为名向中国人寿三明公司投保《国寿绿洲团体意外伤害保险》（B型）（2013版）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，但由于罗联珠系在受雇福建省闽安人力资源有限公司劳动过程中死亡，该项目工程与中天公司无关，不能认定罗联珠的劳动过程与中天公司存在劳动关系或劳务关系，因此，罗联珠死亡事故不属于《国寿绿洲团体意外伤害保险》（B型）（2013版）约定的保险责任范围，中国人寿三明公司对罗联珠死亡事故不承担保险赔偿责任。 综上所述，中国人寿三明公司的上诉请求成立，应予支持。一审判决认定事实不清，处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第第六款、第十六条第七款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第三项规定，判决如下： 一、撤销福建省三明市梅列区人民法院（2020）闽0402民初175号民事判决； 二、驳回陈永斌的诉讼请求。 一审案件受理费4300元，因适用简易程序审理，减半收取计2150元，由陈永斌负担。二审案件受理费4300元，由陈永斌负担。 本判决为终审判决。 审判长  修晓贞 审判员  吴朝生 审判员  吴振泉 二〇二〇年八月二十七日 书记员  舒乔弘 附：本案适用的主要法律条文 一、《中华人民共和国保险法》 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 二、《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。