浙江省嘉兴市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）浙04行终155号上诉人（原审原告）嘉兴御品大药房有限公司，住所地嘉兴市南湖区望湖路1020号，统一社会信用代码91330402350074392M。法定代表人王军，该公司执行董事。委托诉讼代理人顾美丽，女，该公司员工。委托诉讼代理人祝东,浙江南湖律师事务所律师。被上诉人（原审被告）嘉兴市医疗保险服务中心南湖分中心，住所地嘉兴市南湖区凌公塘路1683号。统一社会信用代码12330402MB1A12694X。代表人余丽敏，该中心主任。委托诉讼代理人：何晓蓉,浙江圣文律师事务所律师。上诉人嘉兴御品大药房有限公司（以下简称御品大药房）因与被上诉人嘉兴市医疗保险服务中心南湖分中心（以下简称南湖医保中心）劳动和社会保障行政管理其他行政行为一案，不服海宁市人民法院（2019）浙0481行初84号行政判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月3日立案受理后依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。原审查明，2017年，御品大药房系医疗保险定点零售药店。协议到期后，2018年4月1日，嘉兴市社会保障事务局为甲方，御品大药房为乙方签订《基本医疗保险定点零售药店服务协议（2018版）》一份，双方约定，乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供基本医疗保险处方药外配和非处方药购买服务；甲方对乙方发生的医保基金初步审核，应由医保基金支付的费用，按相关规定予以支付。协议有效期自2018年4月1日至2019年3月31日。双方对各自的权利义务以及违约责任作了明确的约定。2018年6月7日，御品大药房与嘉兴华数广电网络有限公司（以下简称华数公司）签订《信息服务合作协议》一份，约定华数公司按照嘉兴市社会保障局的要求在御品大药房刷卡结算处及门店出入口安装监控（存储2年）。华数公司工作人员遂于次月初到御品大药房处安装监控视频。2018年9月25日，嘉兴市机构编制委员会同意嘉兴市社会保障事务局更名为嘉兴市社会保障事务中心（以下简称嘉兴社保中心）。同年12月28日，嘉兴社保中心工作人员对御品大药房开展“反欺诈专项行动”集中巡查。2019年4月15日，根据巡查情况，嘉兴社保中心向御品大药房作出并送达嘉社稽核通知[2019]044号《稽查审计处医疗保险稽核通知书》，告知其“根据第三方数据分析需要查看影像资料时，发现你药店自2018年7月7日15:30起人为关闭摄像系统，导致无影像数据，直至2019年1月12日上午9:10再次开放”；同时还提出了依处方配药的交易记录存在的若干问题，并要求御品大药房予以说明并提供必要的依据，若不能提供则视作无依据配药，费用予以追回。若御品大药房对以上稽查告知内容存在异议，可于2019年4月19日17:00前以书面形式（附相关印证材料）反馈中心稽查审计处，若无故逾期将视作对以上事实无异议。2019年4月16日，御品大药房向嘉兴社保中心提交异议说明，陈述：御品大药房自2017年7月开通医保以来，一直重在安全用药，优选品质，以人为本，坚持诚信理念，于2018年4月获得南湖区诚信民营企业的称号。2018年年底，在接受市社会保障局稽查审计处全面检查时，其全力配合。关于稽查通知书第二条提及的影像监控资料问题。直至2019年1月12日工程师升级系统时才发现机器未在工作中，是药店人员的不当操作所为。在安装系统时御品大药房未及时向工程师请教如何使用，一直认为机器正常运转。在这期间药店的医保基金流向也未异常。希望有关领导们对御品大药房的失误给予一次改过自新的机会，御品大药房将以敬畏之心接受监管。2019年5月10日，嘉兴社保中心作出嘉社稽核通知[2019]061号《稽查审计处医疗保险稽核通知书》，通知：关于你药店对嘉社稽核通知[2019]044号的申诉：关闭影像监控系统为操作不当引起，经对监控系统的再次查看，对申诉异议不予采纳；经2019年5月9日市医疗保障局局长工作会议讨论决定，现告知如下：根据2018年《基本医疗保险定点零售药店服务协议》第六条，决定追回相关时段的医保基金支付费用，共计212693.01元，取消医保服务协议，扣除诚信金30000元。御品大药房收到通知书后不服，提起本案诉讼。该稽核决定，至今执行了部分。另查明，2019年8月5日，中共嘉兴市委机构编制委员会作出嘉编［2019］14号批复，同意将嘉兴社保中心分设为嘉兴市医疗保险服务中心和嘉兴市养老保险服务中心，两中心分别在南湖区××秀洲区设立分中心。2019年9月10日，中共嘉兴市南湖区委机构编制委员会作出南编［2019］33号批复，确认南湖医保中心的职责包括负责受理管辖范围内符合条件的医药机构（含异地）医保定点资格（包括变更或终止）申请，以及资料初审、系统联调测试、服务签约、违约处理、日常监督检查、医保违法违规案件移交等定点医药机构协议管理工作。原判认为，参保人员作为被保险人，参加基本医疗保险，与社会保险经办机构之间的法律关系是社会保险法律关系的基础关系。但根据《中华人民共和国社会保险法》第二十九条、第三十一条之规定可知，参保人员享受医疗保险待遇的主要方式，是在定点医药机构进行就医、购药结算时，无需支付应由统筹基金支付的费用；该部分由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。而社会保险经办机构为了规范医疗服务行为，以防骗取社保基金的行为发生，其与医疗机构、药品经营单位签订服务协议无疑属于为了实现行政管理或公共服务目标，系具有行政法上权利义务的协议。故嘉兴市社会保障事务局原作为嘉兴市医疗保险经办机构，与御品大药房签订的基本医疗保险定点零售药店服务协议，属于行政协议。南湖医保中心基于协议约定，要求御品大药房承担相应责任，御品大药房不服提起诉讼，当属行政受案范围。嘉兴市人力资源和社会保障局《嘉兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》（嘉人社[2016]166号）第十一条规定，“经办机构应当向医药机构告知服务协议内容，双方就服务协议内容达成一致的，方可签订服务协议。服务协议应明确双方的责任、权利和义务……”社会保险经办机构与定点医药单位的协议内容并无法定形式，主要由双方协商确认。本案御品大药房在庭审中陈述，每年3-5月份，医保部门会组织辖区内的药店派代表前去开会，会上会对相关医保政策以及部分协议条文进行解读，再由药店当场或带回盖章签订协议。御品大药房于当天即签订服务协议，签订案涉协议系双方当事人真实意思表示，且该协议不存在《中华人民共和国民法总则》、《中华人民共和国合同法》规定的合同无效情形，也不存在《中华人民共和国行政诉讼法》第七十五条所规定的重大且明显违法的情形，故案涉协议合法有效，御品大药房对协议的合法性也未提出实质性抗辩意见。双方应当依照协议的约定履行各自的义务，否则他方有权依据协议追究对方的违约责任。本案中，协议第六条约定，御品大药房需保留刷卡结算处及门店出入口监控影像资料备查，追溯期2年并要求及时备份，若抽调时发现资料不全或者资料无效者，相关时段基金不予支付，同时取消定点机构资格（由主管部门证明不可抗力情形的除外）。御品大药房就此与华数公司签订《信息服务合作协议》，约定华数公司应当按照嘉兴市社会保障局的要求在刷卡结算处及门店出入口安装监控（存储2年）。可见，御品大药房对其约定的义务及相关违约责任系明知且清楚的，且也着手履行自己的义务。但在对御品大药房进行稽查时，其却无法提供2018年7月7日下午15:30至2019年1月12日上午9:10期间的监控记录，且也无法举证证明存在不可抗力的情形。故依据协议约定，御品大药房的行为已构成违约，南湖医保中心有权要求御品大药房承担返还相关时间段医保基金支付费用的违约责任，并依约取消医保服务协议（即取消定点机构资格）。御品大药房主要的异议在于，其不存在主动关闭监控视频的故意与目的，御品大药房无法看到监控视频，更无从知道监控的有无，且店内的医保基金在该时间段并未有异常；南湖医保中心作为能直接看到监控视频的医保经办机构，应当告知御品大药房监控存在问题，但其未履行告知义务，同时作为有行政管理权的单位，南湖医保中心应当尽职调查事情原委，但其也未向华数公司核实具体的原因，即在御品大药房不存在主观过错的情形下给予案涉处理决定，不合法，也不合理，属滥用职权。对此，原审认为，根据双方协议约定，南湖医保中心并不存在须告知御品大药房监控存在问题的义务，也不存在须核实监控出现问题具体原因的义务；也无法定义务。保留监控资料系御品大药房的义务，现缺失监控记录，系其自身或其与第三方之间的协议履行问题，本案中守约方要求违约方承担违约责任，并不以当事人的主观过错为前提，且依据协议第六条要求承担责任，并不存在酌定余地，故也不存在滥用职权的问题。此外，根据协议第三十条第二款，御品大药房违反协议任何一项条款，可以视情况扣除诚信金，现南湖医保中心给予扣除30000元诚信金，符合双方约定，并不存在明显不当的情形。综上，案涉嘉社稽核通知[2019]061号《稽查审计处医疗保险稽核通知书》所依据的事实清楚、证据充分、符合双方协议约定。御品大药房的诉讼请求缺乏事实和法律依据，不予支持。原审法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回御品大药房的诉讼请求。御品大药房上诉称，一、本案属于行政受案范围，说明被上诉人代表国家行使相关权利。作为签订《协议》一方当事人的被上诉人更应该要有不同于普通合同案件的站位和高度处理上诉人在履行协议中出现的问题。在处理过程中更应公平和公正，更不能因第三方的过错原因从而伤及无辜。一审法院在审理过程中也仅单纯从合同条款的角度出发，未综合考虑被上诉人行为的合理性与正义性，没有注重保护弱者的合法权益，从而作出对上诉人不利的判决；二、被上诉人在检查过程中其实非常清楚认识到视频环节出现问题的单位远远不止上诉人一家，但在同一问题处理上却有天壤之别，因人施法毫无公正可言，此行为当然属于滥用职权。请求撤销原审判决并支持御品大药房一审诉讼请求。被上诉人南湖医保中心辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确。被上诉人作为基本医疗保险实施的监督机构，其职责是为了保障医保基金的安全。一审查明的事实可以充分证明双方协议是在公平协商的基础上签订，而上诉人的行为已经违反协议约定构成违约，被上诉人依据协议约定作出的处理合理、合法、合规，并未滥用职权。请求驳回上诉，维持原判。二审中，上诉人提交了嘉社稽核通知[2019]秀025号稽查审计处医疗保险稽核通知书、情况说明和嘉社稽核告知[2019]秀015号稽查审计处医疗保险稽核告知书（均为复印件）各一份，用于证明在另一查处行为中同样存在没有监控视频的情况但处理结果不一样，不符常理，也说明被上诉人涉嫌滥用职权。经质证，被上诉人对上述证据的真实性、关联性均有异议。本院认为，上诉人提交的证据其已说明源于另一起行政执法过程的材料，与本案审查案涉行政行为合法与否没有关联性，本院不予认定。经审理，双方当事人对原审法院认定的事实均无异议，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第一条规定，“行政机关为了实现行政管理或者公共服务目标，与公民、法人或者其他组织协商订立的具有行政法上权利义务内容的协议，属于行政诉讼法第十二条第一款第十一项规定的行政协议”。《中华人民共和国社会保险法》第三十一条规定，社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。案涉协议是当时的社会保险经办机构嘉兴市社会保障局为履行管理服务职能而与上诉人签订，当然属于行政协议范畴，由此所产生的纠纷为行政诉讼受案范围。本案中，涉案协议未违反法律法规的强制性规定，属于合法的行政协议，双方均应当依照协议约定履行。根据案涉协议第六条的约定，御品大药房须保留刷卡结算处及门店出入口监控影像资料备查，追溯期2年并要求及时备份，若抽调时发现资料不全或者资料无效者，相关时段基金不予支付，同时取消定点机构资格（由主管部门证明不可抗力情形的除外）。南湖医保中心在对御品大药房进行巡查中，发现其自2018年7月7日下午15:30至2019年1月12日上午9:10期间无监控影像数据。对此，御品大药房提交的异议说明中陈述监控影像资料问题系药店人员的不当操作所为。其在一审中又认为监控系统是由华数公司安装和维护，监控影像资料缺失问题其不存在主观过错。但协议第六条保留监控影像资料备查的约定，是基于对医保基金的监管，防止医保基金流失，御品大药房对此亦是明知，保留监控资料是其义务。且监控系统是由御品大药房自行与华数公司签订协议而安装，相应的管理维护责任与社保经办机构无关。而不论御品大药房所辩解的监控系统出现问题是其自身操作不当抑或华数公司原因，均不属于不可抗力。现因御品大药房无法提供监控影像数据，其行为已构成违约，被上诉人有权依据协议约定，要求其返还相关时间段医保基金支付费用，并依约取消医保服务协议（即取消定点机构资格）。同理，根据协议第三十条约定被上诉人扣除30000元诚信金，也符合双方约定，不存在明显不当。至于御品大药房在上诉中提及的弱者权益保护和存在同一问题不同处理问题。本院认为，案涉协议的签订是为了保障基本医疗保险参保人员的合法权益，维护医保基金安全，加强对医保定点零售药店的管理，御品大药房作为医保定点零售药店对协议目的已经明知，对监控影像资料的保留备份应当尽审慎注意义务，而不能以弱者自居。由于协议约定的违约责任明确，不存在酌定情形，被上诉人在本案中也不存在滥用职权的问题。至于另一执法行为处理是否合法合规不在本案评判之内，御品大药房若认为存在问题可通过正当途径反映或处理。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。上诉人提出的上诉理由均不能成立，其上诉请求，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人嘉兴御品大药房有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  金富祥审判员  许艳华审判员  李 平二〇二〇年八月二十一日书记员  俞连芳