黑龙江省拜泉县人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0231民初1194号原告：张秀芳，女，1967年11月15日出生，汉族，太平洋保险业务员，住拜泉县。委托诉讼代理人：王佳润，拜泉县育新法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区卜奎大街西侧00单元01层01号。法定代表人：山泉，该公司经理。委托诉讼代理人：郭金钰，黑龙江陈文革律师事务所律师。原告张秀芳诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称太平洋人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张秀芳及其委托诉讼代理人王佳润，被告太平洋人寿委托诉讼代理人郭金钰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张秀芳向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院判决被告太平洋人寿继续履行与原告签订的安行宝保险合同并恢复安行宝合同效力；2.诉讼费由被告承担。事实及理由：原告张秀芳于原告于2018年11月9日在被告太平洋人寿投保安行宝保险，保险单号：050081810082948，保险期限自2018年11月9日起至2048年11月8日止，并按期缴纳保费。原告张秀芳于2019年11月12日因病住院发生保险事故，经拜泉县人民医院诊断为腔隙性脑梗，出险后按保险合同向被告太平洋人寿理赔，被告拒不理赔，理由是被告在拜泉三道镇中心卫生院调取张秀芳于2016年4月21日因冠心病住院治疗的病历一份，以原告投保时未履行如实告知义务为由拒绝理赔。2016年4月21日在拜泉县中心卫生院病案是为了给其妹妹和母亲开药，而采用以挂床住院的方式，使用原告医保报销医药费，该病例是通过口述的方式没有进行任何检查的情况所形成的，并非原告本人实际住院治疗病情所产生的病历。原告在2018年6月22日投保金佑人生终身寿险时，按照被告所指定的医疗机构进行检测，其结果没有任何病症。所以，被告就该病例认定原告在投保前患有该病不履行保险合同和拒绝理赔的行为系属违约，其行为侵害了原告的合法权益。依据《保险法》十六条二款规定拒绝履行保险合同，经人民法院依法认定恢复了金佑人生终生寿险合同，但没有恢复安行宝合同的履行。据此，为了维护原告的合法权益，故诉至法院。被告太平洋人寿辩称：不同意原告的诉讼请求，不同意继续履行安行宝保险合同，不同意恢复安行宝保险合同。一、张秀芳在2019年11月12日因腔隙性脑梗死到拜泉县人民医院进行治疗，2020年1月6日到被告太平洋人寿公司申请重大疾病提前给付。被告太平洋人寿调查走访时在拜泉三道镇中心卫生院调取张秀芳2016年4月21日因冠心病、淋巴结炎住院治疗的病历一份。张秀芳在2018年11月8日投保本案保险时，被告太平洋人寿询问是否患有冠心病、淋巴结炎时没有如实告知，做了否定回答。张秀芳投保的安行宝3.0版两全保险约定有身故保险金和全残保险金，被保险人身故或者确定全残时的年龄在40周岁及以上，保险人给付已支付保险费的160%，41-60周岁的给付已支付的保险费的140%,61周岁及以上的给付已支付的保险费的120%。故此，被保险人身体健康情况是保险人决定是否承保的重要条件，患有冠心病、淋巴结炎的被保险人不能投保本险种。故此，被告太平洋人寿按照《保险法》第十六条第二款以及合同8.1条款，解除保险合同，并不退还保险费。二、被告太平洋人寿张秀芳在贵院（2020）黑0231民初381号一案的起诉状说“由于中医师笔误，在病案首页中将健康的原告说患有冠心病，淋巴结，这一诊断结果根本不存在”。后在庭审中又改称系为其妹妹和母亲开药，而采用以挂床住院的方式，使用原告医保报销医药费，病例是通过口述的方式没有进行任何检查的情况所形成。首先，张秀芳违反了禁止反言的原则。起诉状中的内容视为原告的自认，除非有相反的证据能够排除。张秀芳所主张的事实前后不一致，且也没有提供充分的证据予以证实。贵院381号案件对其主张系为妹妹和母亲挂床的事实也没有进行认定。其次，不仅在病案首页，在出院记录中也记载门诊初步诊断、临床初步诊断以及临床确定诊断均为冠心病、淋巴结炎。“住院记录（五）”记载显示，医师齐洪阁在临床初步诊断，医师王彦峰在临床确定诊断中均确认张秀芳患有冠心病、淋巴结炎。并且该页记录显示对张秀芳进行了血常规检查和心电检查。证明原告所说仅为口述患有冠心病、淋巴结炎没有进行任何检查的主张不能成立。拜泉三道镇中心卫生院病历记录完整，有心电检查和正规的医师签字诊断，属于具有法律效力的医疗文件，从证据角度而言具备一定的客观性、真实性和证明力，从而具备证据的证明效力。可以作为定案的依据。2020年1月9日，被告太平洋人寿公司做出理赔决定通知书，决定解除张秀芳投保的一份安行宝3.0版两全保险，保险合同终止，不退还保费。综上所述，被告太平洋人寿张秀芳投保前对被告太平洋人寿的询问没有如实告知，故意隐瞒患有冠心病、淋巴结炎的病史，足以影响保险人是否同意承保。被告太平洋人寿公司有权解除保险合同。保险合同因解除而终止，被告太平洋人寿的诉请没有依据，请求人民法院驳回其全部诉讼请求。原告为支持自己的主张，在举证期限内向法庭提交以下证据：证据一、《安行宝3.0版两全保险》（投保单号：050081810082948）合同一份，用以证实原告张秀芳于2018年11月9日投保了安行宝3.0版两全保险一份，保险期间自2018年11月9日起至2048年11月8日止。保费已履行两年期限；证据二、被告于2020年1月9日，给原告发回理赔决定通知书一份，该通知书中将安行宝两全保险合同中止履行，为此提起诉讼；证据三、三道镇住院病案一份，证实该病案产生时间2016年4月28日，在2018年6月原告在投保前按照被告指定的医院进行了体检，经检查后，均符合投保条件，并无其他病症。该病案没有进行各项医疗器械和科学器械的检测认定病案中所列出的病症结果，所以该病案不具有真实性。被告以此作为拒不履行合同的依据与事实不符，法定依据不足。被告适用保险法第十六条未履行告知义务不是事实。因为原告在投保时不存在任何疾病，无需履行告知；证据四、（2020）黑0231民初381号民事判决书一份，用以证实该判决书证明的问题因为被告是以拒赔单认定了几项不履行合同，经该判决法庭调查及原告方的事实证据证明，该保险合同应合法有效。被告应当依法继续履行。被告太平洋人寿对原告张秀芳所提供的证据质证意见如下：对证据一的真实性没有异议，合同第21页第二部分第5项B部分对原告是否患有冠心病史的询问，原告选择了否，表示没有患过冠心病。证明原告对保险人的询问没有如实告知。合同的第10页8.1、8.2条款约定了保险人向投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人和被保险人应当如实告知。投保人和被保险人因故意不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。合同第4页2.3保险责任条款中约定身故保险金或全残保险金。被保险人身体健康情况是保险人决定是否承保的重要条件，患有冠心病、淋巴结炎等疾病的被保险人患有疾病或死亡的风险远远高于身体健康的被保险人。故此，不属于本合同的承保条件。对证据二的真实性没有异议，对证据三的真实性没有异议，体检也没有异议。只是对体检的结果不能排除保险法16条的规定的如实告知义务以及合同8.1/8.2条款的适用。三道镇病案里显示原告住院的时候进行过血液检查和心电图检查。对该证据四的真实性没有异议，咱们国家不是判例法国家，只能起参考作用，381号判决没有确定原告张秀芳在三道镇为其妹妹和母亲挂床买药的真实性，只是通过可能性对比进行了裁判。在本案不应该作为证据使用。被告太平洋人寿为支持自己的主张，在举证期限内向法庭提交以下证据：证据一、原告在拜泉三道镇中心卫生院住院病案一份。证明原告在2016年4月21日至4月28日期间，在拜泉县中心卫生院住院，经诊断患有冠心病、淋巴结炎的事实。该证据一共12页，其中病案首页记录出院诊断为冠心病、淋巴结炎。第6页住院记录（五）中有医师王彦峰、齐洪阁签字确认临床诊断为冠心病、淋巴结炎，及做过血常规检查和心电检查的记录。证明原告所说没有进行任何检查是虚假陈述；证据二、理赔决定通知书、人身保险拒保通知单一份。证明被告已经在2020年1月9日通知原告解除案涉保险合同并不退还保险费，解除的依据系因“张秀芳投保前2016年4月患有冠心病，淋巴结炎，不符合承保条件，因此不能接受投保”。原告张秀芳对被告太平洋人寿所提供的证据质证意见如下：对证据一有异议，不具有真实性。病案所记载的内容与实际完全不符。三道镇卫生院根本不具备血常规化验设备，也不具备心电图检测仪器。病案中的这两项认定，均属医生语言陈述，不具有事实，不能作为本案原告患有疾病的事实证据。对证据的真实性没有异议，对内容有异议。证据二的结果根据证据一认定而来，所认定的没有告知义务不具有真实性、合法性。被告以此病案为证，认为原告不履行告知义务，终止该合同履行，证据不充分。请法庭审查后依法判令被告恢复该合同履行。根据原、被告的举证与质证，本院分析认证如下：原告提供的证据一是双方签订的保险合同及相关内容，原、被告双方对该证据的真实性均无异议，对双方订立保险合同，原告缴纳保费的事实均表示认可，本院对该事实予以确认。原告张秀芳提供的证据二理赔决定通知书与被告太平洋人寿提供的证据二理赔决定通知书相同，原、被告双方对此均无异议，本院对该事实予以确认。原告提供的证据三与被告太平洋人寿提交的证据一均是2016年4月28日原告张秀芳在拜泉三道镇中心卫生院住院病案，原告并提供了在2018年6月原告在投保前按照被告指定的医院进行体检的体检报告，原被告双方对该份证据的真实性均无异议。本院对该事实予以确认。原告提供的证据四、（2020）黑0231民初381号民事判决书，被告太平洋人寿并无异议并承认在法定期限内并未上诉，该判决已经发生法律效力的事实。本案与（2020）黑0231民初381号案件，原告均是张秀芳，被告均是太平洋人寿，所发生的保险事故相同，只是因为投保时的险种不同，被告太平洋人寿在一张理赔决定通知书上分别对两个险种作出了拒赔通知，引起了两个诉。关于原告张秀芳是否履行了如实告知义务，在（2020）黑0231民初381号案件已经详述。即2016年4月28日原告张秀芳在拜泉三道镇中心卫生院住院病案能否证实原告未履行如实告知义务。该住院病历上记载原告张秀芳因冠心病、淋巴结炎住院8天。被告太平洋人寿据此主张投保人隐瞒了被保险人的真实健康状况，未向保险公司履行如实告知义务。根据法律的规定，投保人故意不履行如实告知义务的保险公司有权解除保险合同，并对于合同解除前所发生的保险事故不承担赔偿责任。本院认为被告太平洋人寿仅以此证据无法证明原告未向保险公司履行如实告知义务。第一、根据原、被告双方签订的金佑人生保险合同条款中的关于确诊医院的要求为二级以上（含二级）医院确诊。被告太平洋人寿提供了拜泉三道镇中心卫生院住院病案，但拜泉三道镇中心卫生院是一级医院不是二级以上医院。因此按照保险合同条款拜泉三道镇中心卫生院不具有保险公司所认可的确诊医院资格，其所出具诊断的效力不具有采信性。第二、该病案没有张秀芳本人签字。在病案首页仅有冠心病、淋巴结炎诊断，但病案中并无心电图、B超及其他影像学相关辅助检查的结果，作为该诊断的技术支撑。一般情况下心脑血管疾病都需要有心电图、B超及其他影像学相关辅助检查才能确诊。住院8天仅有第一天的用药明细，且均为口服药。其中莲花清瘟胶囊、藿香正气胶囊明显与冠心病、淋巴结炎的治疗没有什么关系。太平洋人寿提供的拜泉三道镇中心卫生院住院病案本身存在明显的瑕疵。不具有排他性，不能排除其严重存在病理结果不真实的可能性。因此原告张秀芳在庭审中叙述这病案是为了给其妹妹和母亲开药，而采用以挂床住院的方式，使用医保报销医药费，该病例是通过口述的方式，在没有进行任何检查的情况所形成的，并非原告本人实际住院治疗病情所产生的病历的陈述更符合实际。原告张秀芳的这种行为是违法行为，不被法律所允许，但不能否定其主张事实客观存在。原告张秀芳的不当行为虽导致了被告太平洋人寿依据该病案而拒绝理赔存在一定理由，但在该份病案存在明显瑕疵的情况下，还是应该从实际出发，不能仅依据该份明显瑕疵病案就认定原告张秀芳在投保前患有冠心病、淋巴结炎，也不宜仅以此病案作为定案的依据。第三、原告张秀芳在投保时在被告指定的医院进行了的体检，虽然不能因体检程序而免除原告的如实告知义务，但从侧面也反映了原告的体检结果是符合被告太平洋人寿的承保条件的。因被告太平洋人寿所提供的证据存在明显的瑕疵，只能引起对原告是否履行如实告知义务的怀疑而无法确定原告未履行如实告知义务。综上所述，被告太平洋人寿仅以此证据不足以证明原告未向保险公司履行如实告知义务。所以被告太平洋人寿主张被保险人张秀芳未履行如实告知义务，其公司行使法定解除权，拒绝原告张秀芳的理赔申请理由不能成立。根据当事人的陈述、举证及本院对以上证据的分析与认证，本院认定如下事实：原告张秀芳于原告于2018年11月9日在被告太平洋人寿投保安行宝保险，保险单号：050081810082948，保险期限自2018年11月9日至2048年11月8日止，并按期缴纳保费。原告张秀芳于2019年11月12日因病住院发生保险事故，经拜泉县人民医院诊断为腔隙性脑梗，出险后按保险合同向被告太平洋人寿理赔，被告拒不理赔，理由是被告在拜泉三道镇中心卫生院调取张秀芳于2016年4月21日因冠心病住院治疗的病历，显示原告投保时未履行如实告知义务应以此为由拒绝理赔。2016年4月21日在拜泉县中心卫生院病案是为了给其妹妹和母亲开药，而采用以挂床住院的方式，使用原告医保报销医药费，该病例是通过口述的方式没有进行任何检查的情况所形成的，并非原告本人实际住院治疗病情所产生的病历。原告在2018年6月22日投保金佑人生终身寿险时，按着被告所指定的医疗机构进行检测，其结果没有任何病症。所以，被告该病例就认定原告在投保前患有该病不履行保险合同和拒绝理赔的行为系属违约，其行为侵害了原告的合法权益。依据《保险法》16条二款规定拒绝履行保险合同，经人民法院依法认定恢复了金佑人生终生寿险合同，但没有恢复安行宝合同的履行。据此，为了维护原告的合法权益，故诉至法院。请求人民法院判决被告太平洋人寿继续履行与原告签订的安行宝保险合同并恢复安行宝合同效力；诉讼费由被告承担。本院认为：原、被告双方对被保险人张秀芳在被告太平洋人寿投保的事实均无异议，原告按照约定缴纳保费。应认定双方所签订的保险合同是双方真实意思表示，均合法有效。其中《安行宝3.0版两全保险》亦合法有效，当事人双方应当按照合同约定全面履行自己的义务。双方只是对是否存在“被保险人在投保前存在影响本公司承保决定的健康状况，未能尽到如实告知，严重影响承保决定”而发生争议。被告太平洋人寿提供的证据存在明显瑕疵，不具有排他性和唯一性。所以仅以此证据认定原告在投保时没有履行如实告知义务为由解除合同。其解除合同的理由证据不足，不能成立，在认证中已做详细阐述，在此不再赘述。对被告平安保险的抗辩理由本院不予采信。被告太平洋人寿应继续履行与原告张秀芳签订的《安行宝3.0版两全保险》保单号：050081810082948。故依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十六条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司应继续履行与原告张秀芳签订的《安行宝3.0版两全保险》保单号：050081810082948人身保险合同，并恢复该合同效力。案件受理费50.00元，减半收取25.00元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  于宏广二〇二〇年八月十九日书记员  张 杨