河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2020）豫0425民初1949号原告：郭秋利，女，1976年7月24日生，汉族，住河南省郏县。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。统一社会信用代码91411300735520314X。主要负责人：马继伟，总经理。委托诉讼代理人：刘少川，男，公司员工。原告郭秋利与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司(以下简称太平洋人寿豫南分公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月4日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月19日公开开庭进行了审理，原告郭秋利及被告太平洋人寿豫南分公司的委托诉讼代理人刘少川到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郭秋利向本院提出诉讼请求：1.判令太平洋人寿豫南分公司赔偿郭秋利保险金20000元；2.判令原被告之间投保单号为410081701596085的人身保险合同（包括主险及附加险）继续履行，并豁免郭秋利自2019年9月起以后每年应交的全部保险费（包括主险及附加险）。3.判令太平洋人寿豫南分公司退还郭秋利已交纳的第四年度即2020年2月12日至2021年2月12日保险费4910元。事实与理由：2017年2月11日，郭秋利作为投保人，并以本人为被保险人和身故受益人，与太平洋人寿豫南分公司签订一份人身保险合同（包括主险、附加险），投保单号：410081701596085，保险单约定合同生效日期为2017年2月12日。人身保险合同主险为“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）”，基本保险金额100000元，保险期间终身，保险费3630元．附加险为“××保险A款（2014版）”，保险金额为主险合同的有效保险金额，保险期间终身，保险费1280元。××保险A款（2014版）条款第2.3条款约定了“××提前给付保险金”（即“……在本附加险生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，我们按本附加险合同有效保险金额的20％给付××提前给付保险金予××保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20％超过人民币100000元，则仅给付人民币100000元。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后本附加险合同继续有效，……”）。并且约定了“保险费豁免”，××后每年应交的保险费，直至保险附加险合同终止。该附加险条款第10条规定轻微脑中风属于本保险合同约定的××。第10.1.3条规定，“轻微脑中风”是“指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”的给付标准。”2019年8月20日，郭秋利因右侧肢体无力、右面部麻木、××症在郏县人民医院治疗，被诊断为“腔隙性脑梗死”，并住院治疗一周，为此支出医疗费用3318.48元。此后，郭秋利联系太平洋人寿豫南分公司业务人员并提交理赔材料，××提前给付保险金”，但太平洋人寿豫南分公司无理要求郭秋利进行复查，拒付保险金。另外，太平洋人寿豫南分公司保险经办人告诉郭秋利说需在确诊后经过180天确定未达到××“脑中风后遗症”的给付标准，然后才可以起诉，因此郭秋利于2019年2月又交付了第四年度即2020年2月12日至2021年2月12日的保险费4910元。太平洋人寿豫南分公司拒付保险金的行为是违约行为，应当承担向郭秋利赔偿保险金的法律责任。郭秋利提供的证据有：一、人身保险合同（投保单号：410081701596085），证明原被告于2017年2月11日签订人身保险合同，××保险A款（2014版）条款第2.3条款约定了“××提前给付保险金”及“保险费豁免”内容。二、郭秋利2019年8月在郏县人民医院治疗医疗单据，证明郭秋利2019年8月患“腔隙性脑梗死”，××提前给付保险金给付条件。三、郭秋利2017年2月至今四次缴纳保险费的票据，证明郭秋利每年都按时缴纳了保险费。太平洋人寿豫南分公司辩称，双方保险合同依法成立并生效，郭秋利在缴纳了保费后保险公司向其出具了完整的合同文本，其中包含保单、保险合同条款，条款中包含了保险责任条款以及免责等合同必备事项，郭秋利在收到保险合同后，有其本人在保险合同回执中进行签字确认，其行为应认定为郭秋利对本次投保行为及双方的合同条款的认可和了解，双方也应当以保险合同及所附属的条款为基础主张权利、履行义务。在本案中郭秋利申请××保险金应当提供符合条款要求的××所对应的病历材料，其中应有明确诊断为脑梗塞记载存在梗塞灶的头部检查报告，且依据保险合同保险公司如对郭秋利检查报告的结果有异议的，有权申请郭秋利就该项检查进行复查，××相关症状的情况，保险公司依照合同条款要求不能承担给付保险金的义务，××症，保险公司将主动履行条款约定的赔偿义务。结合目前被保险人身体状况，其所在医院的检查及住院情况我们认为有必要对被保险人是否存在脑梗塞及对应的梗塞灶进行再次复查，××灶，太平洋人寿豫南分公司暂不能支付保险金，请求法院驳回郭秋利的诉讼请求。太平洋人寿豫南分公司未提供证据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。太平洋人寿豫南分公司对郭秋利提交的证据一真实性无异议，在该份证据第33-38页投保提示书及个人投保单均有郭秋利的签字确认，两份文书记载的内容可以证明郭秋利知道本次投保的情况及对合同条款也了解且未提出异议，在该合同第18页3.2××××保险金提前给付或豁免事项第三小项记载的内容，说明太平洋人寿豫南分公司有权申请对被保险人进行复检并承担复检费，在该合同中已列明。在证据二中对郭秋利2019年8月20日检查单号为11011所做的MRI项目存在异议，认为需要对郭秋利是否存在腔隙性梗塞灶进行复检，因为在郭秋利就诊的郏县人民医院既往存在××是否符合理赔的情况存在异议。证据三以公司财务系统是否收到该笔款项为准。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2017年2月11日，郭秋利与太平洋人寿豫南分公司签订有人身保险合同。郭秋利在太平洋人寿保险豫南分公司投保了10份金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）（基本保险金额为100000元）、××保险A款（2014版）。保险期间为：2017年2月12日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。××保险A款（2014版）条款第2.3条规定：“保险责任：在本附加合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××保险金……。××提前给付保险金，⑴若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按本附加合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予××保险金受益人。若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币100000元，则仅给付人民币100000元。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止。本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。××额外给付保险金给付条件，××额外给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免本合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。……”条款第10条规定了××的定义，其中第10.1.3条规定：“轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”的给付标准。”2019年8月20日，郭秋利因患病入住郏县人民医院住院治疗，经诊断为：腔隙性脑梗死。实际住院6天。后郭秋利向太平洋人寿豫南分公司提出理赔，太平洋人寿豫南分公司拒绝理赔。另查明，1.庭审后，郭秋利按照太平洋人寿保险豫南分公司规定的时间到达平顶山市第二人民医院进行复检，后因太平洋人寿豫南分公司拒绝支付郭秋利复检费，平顶山市第二人民医院不予复检。2.郭秋利投保后均按时缴纳保费，2020年2月12日，郭秋利又缴纳保费4910元。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定行使权力、履行义务。本案中郭秋利作为投保人在太平洋人寿豫南分公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）保险、××保险A款（2014版）、并约定保险费的豁免，是双方真实意思表示，系有效合同，对双方均具有约束力。2019年8月20日，郭秋利因患病入住郏县人民医院住院治疗，经诊断为：腔隙性脑梗死，××保险A款（2014版）的××提前给付保险金及豁免保险费的条件，太平洋人寿豫南分公司应当给付保险金并豁免后期保险费。具体给付数额为：基本保险金额为100000元×20%（××提前给付保险金）=20000元。郭秋利于2020年2月12日已经支付的4910元保费是在郭秋利患病后所缴纳，太平洋人寿豫南分公司应当予以退还。关于太平洋人寿豫南分公司要求郭秋利进行复检的问题，郭秋利按照太平洋人寿豫南分公司规定的时间到达平顶山市第二人民医院进行复检，后太平洋人寿豫南分公司拒绝支付郭秋利复检费，视为太平洋人寿豫南分公司放弃复检要求。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于判决书生效后十日内支付郭秋利理赔款20000元；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于判决书生效后十日内退还郭秋利已经支付的保费4910元；三、2017年2月11日郭秋利与太平洋人寿保险豫南分公司签订的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版）继续履行。郭秋利享有不再交纳保险费的豁免权利。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费423元，减半收取211.5元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  陈丽丽二〇二〇年八月三十日法官助理郜凯琼书记员李兰兰附法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。