河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2020）豫0425民初1983号原告：任素阁，女，1971年3月6日生，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：马超，河南天广律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。统一社会信用代码91411300735520314X。主要负责人：马继伟，总经理。委托诉讼代理人：刘少川，男，公司员工。原告任素阁与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋人寿豫南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月4日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月21日公开开庭进行了审理，原告任素阁的委托诉讼代理人马超、太平洋人寿豫南分公司的委托诉讼代理人刘少川到庭参加诉讼。本案现已审理终结。任素阁向本院提出诉讼请求：1.××额外给付保险金20000元；2.依法判令太平洋人寿豫南分公司给付住院医疗费9080.68元；3.依法判令太平洋人寿豫南分公司按合同约定豁免后期主险及附加险保险费；4.本案的诉讼费用由太平洋人寿豫南分公司承担。事实与理由：2019年5月31日，任素阁以自己为投、被保险人，在太平洋人寿豫南分公司购买一份人身保险合同；即“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）及××保险A款（2018版），保额10万元”和“附加安心住院费用医疗保险（B款），保额1万元”。2020年3月22日，任素阁因鳞状上皮内肿瘤（原位癌）住院手术治疗，根据保险合同约定，完全符合被告公司××保险A款中约定的××额外给付保险金的赔付条件，但任素阁向太平洋人寿豫南分公司申请理赔，太平洋人寿豫南分公司以种种理由拒绝赔付。任素阁提供的证据有：第一组证据：任素阁的身份证复印件l份；证明任素阁的诉讼主体资格及身份信息。第二组证据：1.人身保险合同复印件4份；证明任素阁与太平洋人寿豫南分公司签订了合法有效的保险合同（2019年5月31日0时生效），××保险金额为10万元；附加安心住院费用医疗保险（B款），医疗保险金额为1万元。2.××保险，保险条款复印件3页；证明：任素阁此次出险符合“××保险A款（2018版）条款”一一一第42页、43页、60页“××额外给付保险金”约定的保险责任。3、附加安心住院费用医疗保险(B款)，保险条款复印件2页；证明：任素阁此次住院花费，符合“附加安心住院费用医疗保险（B款）”条款第72页“2.4保险责任”约定的给付标准。第三组证据：郏县人民医院住院病历原件l份、出院证原件1份、诊断证明原件1份；证明1.2020年3月22日，任素阁在该院被确诊为××变累及腺体（原位癌），后住院手术治疗。另证明2.任素阁此次所患××保险A款（2018版）条款”一一第60页的1()。1.1非危殁生命的恶性病变之“(l)原位癌”的赔付标准。第四组证据1、郏县人民医院住院发票1页；证明:任素阁此次患病住院合计花费9080.68元。第五组证据:郑州迪安图医学检验所检测报告单1页:证明:该医学报告对任素阁所患××的诱因做出了科学、客观的详细解释，即任素阁所患××系HPV的感染引起的，与投保前的子宫肌瘤没有任何医学上的因果关系。第六组证据:1.个人人身保险产品投保提示书复印件2页:证明:投保过程中，太平洋人寿豫南分公司并未履行对保险责任的提示和明确说明义务。2.个人人身保险投保单复印件4页:证明:在投保单的健康告知事项中的"女性补充告知"部分的概括性询问事项中，××项目，因此任素阁并非系未如实告知，××进行询问。第七组证据:太平洋人寿豫南分公司公司下发的理赔决定通知书复印件1页:证明:太平洋人寿豫南分公司公司违反合同约定拒绝赔偿任素阁的事实。太平洋人寿豫南分公司辩称，双方保险合同依法成立并生效，均应当按照合同约定主张权利、履行义务，在合同条款中明确记载了合同的保险责任及免责条款以及投保人及被保险人应当履行的如实告知义务，但在本案中经保险公司调查发现被保险人在本次申请理赔住院前已于2016年10月16日至21日在郏县中医院因子宫肌瘤住院一次，于2018年5月29日-5月31日再次因子宫肌瘤在郏县中医院住院治疗，被保险人的投保时间是2019年5月31日，结合上述被保险人住院病历时间可以看出被保险人在投保前已两次患病住院，且其在投保单中未将投保前两次住院情况向保险公司进行告知，因此保险公司依据保险法第16条之规定向任素阁做出了不予理赔并不退还保费的决定是符合条款和法律规定，综上请求法院依法驳回任素阁的诉讼请求。太平洋人寿豫南分公司提供的证据有：一、保单、客户的电子签名、合同回执、个人人身投保提示书、个人人身投保单，证明任素阁本人已经签收了本案所争议的合同，并且在回执上进行了签字确认，可以说明其对投保行为及收到保险合同并对合同条款内容都是了解和认可的；证据二任素阁2016年及2018年两次在郏县中医院的住院病历两份，证明任素阁投保前有住院记录两次，存在未如实告知的情况；证据三理赔举证通知书和邮寄该通知的邮寄回单，证明保险公司是根据保险法向任素阁做出的理赔决定，符合法律规定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。太平洋人寿豫南分公司对任素阁提供的证据一、二真实性无异议，但在证据二中涉案的保险合同条款中对于投保人及被保险人应当履行如实告知义务进行了明确约定，如果故意未如实履行告知义务的，保险公司将不承担给付保险金的责任并不退还保费；对证据三真实性无异议，我们认为任素阁本次所患××，在其入院记录既往史部分记载了三年余前因异常子宫出血进行治疗；对证据四的真实性无异议，因为其存在投保前患病情况，保险公司也不承担本次医疗费赔付；对证据五真实性无异议，但该证据不能排除被保险人投保前住院的事实；对证据六、七真实性无异议，但在投保提示书中被保险人未将投保前的住院情况予以说明，保险公司所作出的拒赔决定符合法律规定。任素阁对太平洋人寿豫南分公司提供的证据一真实性无异议对证明目的有异议，根据投保单中第二部分的健康告知事项和第三部分女性补充告知项，并无有子宫肌瘤的询问内容，因此不能证明被告对该××已进行了询问；对证据二真实性无异议对证明目的有异议，根据该两组证据显示任素阁所患××，并不会危及生命且恶化癌，在根据保险行业的核保惯例，××更没有医学上的因果关系，因此任素阁并非带病投保；对证据三真实性无异议对证明目的有异议，被告的解除合同的行为违反了保险法及合同约定侵犯了任素阁的合法权益。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2019年5月31日，任素阁与太平洋人寿保险豫南分公司签订人身保险合同。任素阁为自己在太平洋人寿豫南分公司投保了10份金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版），保险期间自2019年5月31日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额为100000元，同时附加投保个人意外伤害保险、幸福无忧保意外保障计划A款、××保险A款（2018版）和“附加安心住院费用医疗保险（B款）”。其中，××保险A款（2018版）的保险期间自2019年5月31日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额为主险合同的有效保险金额，该保险合同第2.3条规定：“保险责任，在本附加合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同的有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××提前给付保险金，若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××，我们按本附加合同基本保险金额的20%给付××提前给付保险金予重大××保险金受益人。××额外给付保险金给付条件，××额外给付保险金外、对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费:××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。”该保险合同第10.1条规定：××，××状态或在医院初次接受下列手术:10.1.1非危及生命的恶性病变指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病交，并且接受了相应的治疗。(1)原位癌；……”附加安心住院费用医疗保险（B款）第2.4条规定：“保险责任在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：被保险人遭受意外伤害或自本附加合同生效之日起90日（90日为××观察期，××观察期）后患病，在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额分项给付保险金。……本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同……”2020年3月22日，任素阁因病到郏县人民医院住院治疗，被诊断为：1.××变累及腺体（原位癌）；2.异常子宫出血；3.右侧卵巢囊肿；4.慢性高血压；5.中度贫血。郏县人民医院对任素阁进行输血及手术治疗。任素阁共花费医疗费9080.68元，后使用新农合报销6246元，剩余2834.68元由任素阁自担。另查明：1.2016年10月16日，任素阁在郏县中医院住院5天，被诊断为：功能失调性子宫出血？子宫腺肌症、中度贫血、子宫肌瘤、慢性宫颈炎；2.2018年5月29日，任素阁在郏县中医院住院2天，被诊断为：功能失调性子宫出血？子宫腺肌瘤、中度贫血、慢性宫颈炎。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定行使权力、履行义务。本案中任素阁作为投保人在太平洋人寿豫南分公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）、××保险A款（2018版）及附加安心住院费用医疗保险（B款）并约定保险费的豁免，是双方真实意思表示，系有效合同，对双方均具有约束力。2020年3月22日，任素阁因患病入住郏县人民医院住院治疗，被诊断为：1.××变累及腺体（原位癌）等××，郏县人民医院对任素阁进行输血及手术治疗。任素阁系××变累及腺体（原位癌），××保险A款（2018版）中10.1.1条中非危及生命的恶性病变的条件，××提前给付保险金及豁免保险费的条件，给付任素阁相应的保险金并豁免后期保险费。具体给付数额为：基本保险金额为：100000元×20%（××提前给付保险金）=20000元。关于任素阁要求太平洋人寿豫南分公司给付全部医疗费9080.68元的问题，首先，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条的规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。……”。任素阁与太平洋人寿豫南分公司订立的附加安心住院费用医疗保险（B款）中关于按照85%比例赔付的约定，属于免除保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第17条的规定，太平洋人寿豫南分公司应当履行提示和明确说明义务，但太平洋人寿豫南分公司提供的证据不足以说明其履行了提示和明确说明义务。该条款约定的“比例赔付”和“补偿性赔付”的计算方式对任素阁不生效。其次，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”，在本案中，太平洋人寿豫南分公司未提供证据证实该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。故太平洋人寿豫南分公司应当按照任素阁的全部医疗费进行赔付。关于太平洋人寿豫南分公司辩称任素阁在投保前因子宫肌瘤的住院记录，任素阁没有履行如实告知义务的问题。首先，根据太平洋人寿豫南分公司提供的任素阁在投保前的住院记录，任素阁在2016年10月16日被诊断患有子宫肌瘤，2018年5月29日被诊断患有子宫腺肌瘤，该子宫肌瘤、子宫腺肌瘤与2020年3月22日所患××变累及腺体（原位癌）并非同一××，太平洋人寿豫南分公司亦未提供证据证明子宫肌瘤与任素阁所患××变累及腺体（原位癌）存在医学上的直接因果关系。其次，太平洋人寿豫南分公司在投保单中的第二部分健康告知事项和第三部分女性补充告知项中，均没有明确的有子宫肌瘤的询问内容，因此不能认定任素阁未履行如实告知义务。故太平洋人寿豫南分公司之辩称理由不能成立，本院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于判决书生效后十日内支付任素阁理赔款20000元；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于判决书生效后十日内支付任素阁住院费用9080.68元；三、2019年5月31日，金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）、××保险A款（2018版）继续履行。任素阁享有不再交纳保险费的豁免权利。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费528元，减半收取264元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  陈丽丽二〇二〇年八月二十八日法官助理郜凯琼书记员李兰兰附法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。