湖北省荆州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂10民终969号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司，住所地荆州市沙市区北京东路161号恒生国际13栋1层。法定代表人：程永红，该公司总经理。委托诉讼代理人：余娟娟，女，1981年7月21日出生，汉族，住湖北省荆州市荆州区，该公司员工。委托诉讼代理人：童开智，湖北荆楚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马朝春，女，1969年11月18日出生，汉族，住公安县。委托诉讼代理人：胡斌，公安县斗湖堤镇法律服务所法律工作者。上诉人新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司因与被上诉人马朝春人身保险合同纠纷一案，不服湖北省公安县人民法院（2020）鄂1022民初14号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司的上诉请求：一、撤销公安县人民法院（2020）鄂1022民初14号民事判决,改判驳回被上诉人的诉讼请求,即上诉人不用向被上诉人支付保险金57500元;二、一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由:一、一审法院判决明显有误,马朝春的病情不构成重大疾病中的严重类风湿性关节炎。1、马朝春被诊断为双侧股骨头缺血性坏死,先天性髋关节发育不良,双侧髋关节骨关节炎,而合同条款中严重类风湿性关节炎:指广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关节严重变形,侵犯至少三个主要四肢关节或关节组。主要四肢关节或关节组,指双手(多手指)关节、双腕关节、双肘关节、双肩关节、双足(多足趾）关节、双踝关节、双膝关节和双髋关节。马朝春为双侧髋关节骨关节炎,就一个关节组,而条款中约定为至少三个主要四肢关节或关节组。2、条款中严重类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分类Ⅳ级的永久不可逆性关节功能障碍(生活不能自理,且丧失工作能力),并且满足下列全部条件:(1)晨僵;(2)对称性关节炎;(3)类风湿性皮下结节;(4)类风湿因子滴度升高;(5)X线显示严重的关节(软骨和骨)破坏和关节畸形。马朝春的诊断证明及出院记录并未诊断为类风湿性关节炎,更不满足上述五个条件,马朝春仅仅只是做了左侧髋关节置换手术,完全不符合合同条款的约定。二、即使马朝春构成重大疾病中的严重类风湿性关节炎,一审法院计算赔偿金额存在错误。根据合同约定，被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起一年后因疾病,由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病,本公司按基本保险金额×(1+3%×保单经过整年度)给付重大保险金,本合同终止。马朝春于2015年1月4日投保，2019年7月15诊断,赔偿金额应该计算为5万×(1+3%×4)=5.6万。综上,一审法院判决错误,请求二审法院核实相关事实后，对一审予以改判,维护上诉人的合法权益。马朝春辩称，一、原审法院认定被上诉人的身体状况属于重大疾病,事实清楚。被上诉人在公安县人民医院被诊断为：双侧股骨头缺血坏死、双侧髋关节骨关节炎,导致其不能独立站立和行走,已经严重影响了被上诉人的正常生活,而且如不及时进行双髋关节置换手术将严重损害其他器官及其生命。因此,公安县人民医院对被上诉人在2019年7月15日行左侧人工髋关节置换手术；2020年6月2日被上诉人又行第二次右侧人工髋关节置换手术。被上诉人不能独立自行处理自己的正常生活,被上诉人所患疾病符合上诉人保险条款重大疾病的条件。二、原审法院适用法律并无不当。1、上诉人将保险条款中的重大疾病限定于45种疾病,属于对常人理解重大疾病的缩小解释,目的限制上诉人承担的责任范围,免除上诉人的保险责任,且上诉人对免除责任没有做明确说明并提示。本案中该条款的第2.3.1条是“保险责任”条款,在该条中原审被告向被上诉人承诺的是按基本保险金额×(1+3%保单经过整年度)给付重大疾病保险金。作为提供格式合同的上诉人,由于没有将该内容列明于第2.3条“保险责任”项下及第2.4.1条“责任免除”项下,则更应当就该限责的具体内容向投保人作特别解释和说明，而现有证据不能证明保险公司对投保人做了明确说明该释义。2、被上诉人二次置换左右髋节手术后,生活仍然不能自理,且丧失工作能力。被上诉人所患疾病符合上诉人释义6.6.33项下第三款“主要四肢关节或关节组,指…双膝关节或双髋节”要件。被上诉人两次在公安县人民医院进行左、右侧人工全髋关节置换手术,共用医疗费126267元,被上诉人在居民医保中的人员身份,已被确定为丧失劳动能力的残疾人。3、被上诉人五年向上诉人缴纳保费26950元,且上诉人与被上诉人没有终止保险合同。被上诉人于2015年1月4日投保,至上诉人给付之日时应按五年计算，给付金额应计算为5万×(1+3%×5)=57500元。马朝春向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告重大疾病保险金57500元；2.本案诉讼费由被告承担。一审查明事实：2015年1月5日，原告丈夫袁雪兵为妻子马朝春在被告处投保了一份健康福星增额（2014）重大疾病保险，保险金额50000元，年缴保费5390元，约定缴费10年，现已缴费5年，共计26950元。合同条款规定，本合同从生效之日起一年后因疾病，本公司按基本保险金×（1+3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，本合同终止。2017年7月15日，原告因病在公安县人民医院诊断为：1.双侧股骨头缺血性坏死；2.先天性髋关节发育不良；3.双侧髋关节骨关节炎，行左侧人工全髋关节置换术，在院住院16天，支付医疗费64788元，择日行右侧人工全髋关节置换术。一审法院认为，原告因双侧股骨头缺血坏死已经不能站立和行走，已经严重影响原告的正常生活，必须行双髋关节置换术才能恢复原告的站立和行走，故原告目前的身体状况符合重大疾病的病理状态，被告健康福星增额（2014）重大疾病保险条款释义6.6.33严重类风湿性关节炎，而对严重类风湿性关节炎的解释为“主要四肢关节或者关节组，指双手（多手指）关节、双腕关节、双肘关节、双肩关节、双足（多足趾）关节、双踝关节、双膝关节和双髋关节”。这里的双膝关节和双髋关节表述与前面表述应认定为是两个病因，即双膝关节或者双髋关节，而非满足双膝关节加双髋关节才符合赔偿条件，且该释义对双髋关节置换术是否属于免赔项没有书面明示。原告2019年7月17日在公安县人民医院全麻下行左侧人工全髋关节置换+左侧大转子克氏针张力带内固定术。公安县人民医险2019年7月31日诊断证明，要原告择期行右侧髋关节全髋置换术的诊断应认定原告所患疾病满足了被告双髋关节赔偿的条件。由于提供格式条款的被告没有将该内容明示于释义6.6.33项下，亦没有就该条款的具体内容向投保人作出特别说明，故我院认为被告未就免责条款作出足以引起投保人注意的提示并作出明确的说明，且被告未就已经尽到提示并作出明确说明的义务进行举证，应承担举证不利的后果，故被告的抗辩理由不能成立，本院不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：被告新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告马朝春重大疾病保险金人民币57500元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1238元，减半收取619元，由被告新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司负担。二审中，被上诉人马朝春提交了下列新的证据：证据1，被上诉人第二次手术诊断证明、医疗费发票、医疗费用结算单，拟证明被上诉人左、右髋关节已经置换的事实，居民医保已将被上诉人认定为丧失劳动能力的残疾人。证据2，被上诉人手术出院多日，并卧床多日的照片，拟证明被上诉人日常生活需要专人护理，已丧失基本日常生活的独立能力，更不能独自从一个房间到另一个房间。上诉人的质证意见：该证据与本案没有关联性，对证据的真实性无异议。结合上诉人、被上诉人的举证、质证意见，本院对被上诉人提交的证据认定如下：上诉人对被上诉人提交的证据的真实性无异议，本院对其真实性予以确认，对其证明目的在下文予以论述。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，上诉人称被上诉人所患疾病不属于案涉保险合同约定的重大疾病，不是类风湿性关节炎，不满足三个主要四肢关节或关节组变形，马朝春只有一个关节组变形。被上诉人称其所患疾病符合合同约定的严重类风湿性关节炎，侵犯到三个四肢关节或一个关节组就符合条件。经查，案涉《健康福星增额（2014）重大疾病保险条款》中未对重大疾病作出具体解释，而是在第六条列举了45种疾病，该列举小于一般人所理解的重大疾病的范围，实际上系对保险免责范围的扩大，上诉人未举证证明就该部分内容已经尽到提示和明确说明的义务。同时该保险条款系上诉人提供的格式条款，现双方对重大疾病条款的理解发生争议，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应做出不利于上诉人的解释。被上诉人于2019年7月行左侧髋关节置换手术，于2020年6月进行右侧髋关节置换手术，其所患疾病导致其不能站立行走及正常生活，符合常人对重大疾病的认知，二审中被上诉人提交了荆州市医疗费用结算单中载明被上诉人人员身份为丧失劳动能力的残疾人，故一审认定被上诉人的身体状况符合重大疾病的病理状态，满足上诉人合同约定的赔偿条件并无不当。按合同条款规定，该合同从生效之日起一年后因疾病，上诉人应按基本保险金×（1+3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，被上诉人于2015年1月5日投保，于2019年7月15日诊断患病，重大疾病保险金给付金额应为56000元=5万×(1+3％×4)。综上所述，上诉人新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，变更判决如下：一、新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司于本判决生效之日起十日内给付马朝春重大疾病保险金人民币56000元；二、驳回马朝春的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费619元，由新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司负担603元，由马朝春负担16元。二审案件受理费1238元，由新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司负担1206元，由马朝春负担32元。本判决为终审判决。审判长  郭元亮审判员  陶齐学审判员  全 华二〇二〇年八月二十四日法官助理江媛书记员邱爽