北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京03民终7773号上诉人(原审原告)：张某1，女，1961年10月9日生，住北京市朝阳区。上诉人(原审原告)：张某2，男，1955年4月10日生，住北京市丰台区。上诉人(原审原告)：张某3，男，1964年5月15日生，住北京市朝阳区。上述三上诉人委托代理人：张福东，北京市滕之信律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街。法定代表人：孙阳，院长。委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。上诉人张某1、张某2、张某3因与被上诉人中日友好医院医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2019）京0105民初67953号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人张某1，张某2，张某3，被上诉人中日友好医院的委托诉讼代理人陈利进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张某1、张某2、张某3上诉请求：1、请求撤销原审判决，依法改判支持张某2、张某1、张某3原审诉讼请求或发回重审。2、一审、二审、本诉、反诉案件受理费、鉴定费由中日友好医院承担。事实和理由：一、北京天平司法鉴定中心出具的《鉴定文书》不客观、不公正、无事实法律依据。中日友好医院未全面考虑、分析腹痛、发热等症状原因，未早期进行腹部CT或B超检查，存在延误病情诊治过失，中日友好医院病例书写不规范，张某4的死亡与医方过失及自身高危因素存在因果关系。二、中日友好医院违反医疗行业规范、未尽到必要的注意义务、未履行告知义务，存在医疗过失。三、中日友好医院篡改病历，将认定本案客观事实的证据隐匿，造成事实无法查清，应承担举证不能的后果。四、原审法院判决张某4的医疗费用在本案受偿范围及继承的遗产范围内承担清偿义务无事实和法律依据。五、原审法院责任分配不当，认定标准过低。中日友好医院辩称，同意一审判决，不同意张某1、张某2、张某3的上诉请求。张某1、张某2、张某3向一审法院起诉请求：要求中日友好医院赔偿如下损失：1、医疗费378734．9元（是患者在中日友好医院实际发生的，已经支付5000元，其余373734．9元尚未支付）；2、丧葬费63553．5元（是按照2018年北京市城镇居民平均年工资127107元除以12乘以6个月计算得出）；3、住院伙食补助费3700元（住院74天按照每天50元主张得出）；4、交通费7005．33元（张某2和张某1在办理丧葬费和处理诉讼事宜产生的，是估算的）；5、死亡赔偿金339950元（按照2018年北京市城镇居民人均可支配收入67990元乘以5年计算得出）；6、护理费20598．15元（患者住院74天，按照护理行业的平均费用即每天278．35元计算得出）；7、精神损害抚慰金15万元；8、误工费7793．9元（张某1、张某3因参加丧葬及处理医疗事故产生的误工费）；9、买血费用2300元（家属自己在外买血加上购买营养品的费用）。一审法院认定事实：张某2、张某3、张某1系张某4（生于1937年7月2日，生前身份证号：×××）之子女。张某2、张某3、张某1称，除张某2、张某3、张某1外，张某4无其他法定第一顺序继承人。2017年11月29日至2017年12月15日，患者张某4因间断便血1周余至北京市第一中西医结合医院住院治疗，诊断为直肠癌。后于2017年12月18日在中日友好医院住院治疗，于2018年1月2日在该院行腹腔镜直肠癌根治术等治疗，后于2018年3月2日在该院死亡。张某4的基本治疗经过如下：1．北京市第一中西医结合医院住院病历（住院时间：2017年11月29日-2017年12月15日）摘要：主诉：间断便血1周余。专科情况：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，未触及明显包块，无压痛、反跳痛、肌紧张，叩呈鼓音，移动性浊音（-）。指诊：1-4点距肛门约4cm可触及肿物，质硬，不能推动，指套血染。诊断为直肠癌，向患者家属说明后，家属要求去中日友好医院进一步诊治，准许出院。出院诊断：直肠癌，结肠息肉，高血压病，2型糖尿病，肾功能不全。2．中日友好医院住院病历（住院时间：2017年12月18日-2018年3月2日）摘要：主诉：大便带血1月。现病史：患者于1月前无明显诱因发现大便带血，为鲜红色血液，量少，偶有便秘，伴里急后重感。无明确恶心、呕吐，无畏寒、发热，无明显体重减轻等症状。患者曾于北京市第一中西医结合医院行腹部核磁示直肠下段占位；肠镜检查示结肠多发息肉，直肠肿物性质待定；病理回报为结肠脾区管状腺瘤，直肠中分化腺癌。未予特殊治疗。现患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊医师经肛门指诊检查后以直肠占位收入院。既往史：高血压病史28年，口服缬沙坦80mgqd，诉血压控制可。糖尿病病史31年，口服拜糖平50mgtid、二甲双胍500mgtid，诉血糖控制可。否认心脏病、脑血管疾病史，否认神经精神疾病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史，预防接种史不详，10年前行白内障手术。否认外伤史、输血史，无食物或药物过敏史。专科检查：腹平，无腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在。未见明确肠型及蠕动波。腹尚软，全腹未扪及包块，未及压痛点，无返跳痛、肌紧张。肝脏未触及，墨菲氏征阴性。肝区叩痛阴性。脾脏不大。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音4-5次／分，未及气过水声。肛诊：肿物距肛缘约1cm，约3cm＊3cm大小，位于直肠后壁，约占1／2周，质硬，固定，压痛，指套带脓血。实验室及特殊检查：1、腹部增强核磁（2017-12-07北京市第一中西医结合医院）：直肠下段占位。2、肠镜（2017-12-05北京市第一中西医结合医院）：结肠多发息肉，直肠肿物性质待定。3、病理（2017-12-06北京市第一中西医结合医院）：结肠脾区管状腺瘤，直肠中分化腺癌。初步诊断：直肠癌，结肠腺瘤，高血压，糖尿病，白内障术后。病程记录2017-12-1811：10首次病程记录诊疗计划：1．完善各项术前常规检查：血常规、血型、尿常规、肝肾功能、乙肝、丙肝、HIV、梅毒、心电图、腹部超声、胸片等；2．积极术前准备、评估，拟行手术治疗；3．向上级医生汇报病史，同时完成病历书写。2017-12-2411：00术前小结目前考虑“1．直肠癌2．结肠腺瘤3．高血压4．糖尿病5．白内障术后6．房颤7．良性阵发性位置性眩晕？”诊断。患者诊断明确，拟于明日再全身麻醉下行“腹腔镜直肠癌根治术”。已向患者及家属交代病情，告知手术风险及可能出现之并发症，患者及家属表示理解，愿意承担手术风险，同意手术，手术知情同意书已签署。2017-12-2512：00今日患者拟行手术，手术麻醉之前，心率150次／分之上，血压90／60mmHg-150／90mmhg，用药难以控制，遂终止麻醉，结束手术。主治医师查看病人，患者病情尚不稳定，嘱请心内科会诊协助诊治患者心脏疾病，目前予心电监测、吸氧、复査血液学指标，继续观察患者病情变化。2018-01-0110：00术前小结患者诊断明确，拟于明日再全身麻醉下行“腹腔镜直肠癌根治术”。已向患者及家属交代病情，告知手术风险及可能出现之并发症，患者及家属表示理解，愿意承担手术风险，同意手术，手术知情同意书已签署。手术记录手术时间：2018年1月2日；手术开始时间：10点00分；手术结束时间：14时10分；手术名称：腹腔镜直肠癌根治术（腹腔镜下根治性腹会阴联合直肠切除＋乙状结肠造口）。手术经过：腹腔镜下观察，探查肝脏无硬结，腹主动脉前、肠系膜下血管和髂内血管附近无明显肿瘤转移，直肠腹内段未见病理性改变。行囊肿开窗。分离乙状结肠直肠左侧间隙，肠管与左侧盆壁粘连严重，行腹会阴联合直肠切除、乙状结肠造口。手术顺利，麻醉满意，出血不多，麻醉恢复后安返1CU病房，切除标本送病理。术中病理所见：肛门指诊于直肠后壁可及肿物，质硬，肿物下缘距离肛门约为1．5cm。剖开切除之肠管标本，可见大小约为4．5cm×4．5cm肿物，质硬，下缘位于齿状线，为隆起溃疡型，约占据1／2肠周。2018-01-0215：00转入SICU记录目前情况：患者生命体征稳定，血压132／86mmHg，心率120次／分，呼吸15次／分，体温37．2℃，意识清醒，尿管和引流管通畅，肺部听诊音清，四肢活动可。目前诊断：1．直肠癌2．结肠腺瘤3．高血压4．糖尿病5．白内障术后6．房颤7．良性阵发性位置性眩晕。转入后诊疗计划：1．持续心电血氧监护，维持水盐电解质稳定。2．控制血压和血糖稳定，防治并发症。3．控制房颤心室率以及适时开启抗凝治疗。4．保持引流管通畅，注意专科情况，每日请专科查看患者。2018-01-0310：00患者神清，鼻导管吸氧5L／min，体温36．9℃，脉搏100次／分，呼吸18次／分，血压122／8OmmHg。查体：腹平坦，造口袋有排便排气，量较少，腹部切口敷料干燥，少许渗血及渗液，腹软，全腹未扪及包块，未及压痛点，无返跳痛、肌紧张。叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，未及气过水声。患者现术后第一天，心率及血压控制不佳，嘱今日继续于SICU治疗，继续去甲肾上腺素持续泵入，注意控制患者房颤症状，监测生命体征变化。遵嘱执行。2018-01-0510：00今日查房：患者一般情况可，神清，精神佳。今晨化验回报结果未见明显异常。查体：鼻导管吸氧5L／min。晨起体温36．5℃，脉搏82次／分，呼吸19次／分，血压125／62mHg。腹平坦，造瘘口排便排气通畅，腹部切口敷料干燥，无新鲜渗血及渗液。腹软，全腹未扪及包块，未及压痛点，无返跳痛、肌紧张。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音约5次／分，未及气过水声。患者目前术后恢复可，病情稳定，与SICU医师讨论，患者今日可转回普通病房继续治疗。2018-01-0512：10患者体温38．3℃，腹部切口疼痛较重，难以忍受，寒战、发冷，无特殊不适主诉。查体：T36．2℃，156次／分，R19次／分，BP102／60mg。体温正常，生命体征平稳。术区敷料清洁干燥。双侧骶前引流管通畅，引流为少量黄色清亮液体。请大内科会诊，建议：1．房颤方面，完善心梗四项，建议予艾司洛尔静脉泵入控制心室率，根据血压及心率耐受情况调整艾司洛尔用量；若血压低于90／60mg建议经中心静脉泵入去甲肾上腺素，根据血压调整剂量；2．腹痛方面，完善心梗四项＋-D，肝肾胰功，血常规，必要时完善腹盆CT进一步明确腹痛原因；3．感染方面，患耆目前突发寒战，无咳嗽、咳痰，建议监测体温，复查血常规、PCT、CRP，必要时完善流感快速筛查，若T〉38．5℃抽取血培养。警惕导管相关感染，必要时拔除深静脉并完善导管头病原学培养；4．大内科、心内科、消化科随诊。患者11：00出现腹痛、寒战、心率增快至150次／分钟。患者目前生命体征不稳，根据大内科意见，密切注意患者生命体征、引流情况及腹部体征。如无好转，请大内科、SICU会诊治疗。遵医嘱执行，密观病情变化。2018-01-0513：45转出普通一科记录今日转入普外一部，患者11：00出现腹痛、寒战、心率增快至150次／分钟。予完善心梗四项＋D-D，肝肾胰功，血常规，艾司洛尔静脉泵入控制心室率，血压低于90／60mnHg，经中心静脉泵入去甲肾上腺素，患者体温达38．3℃，予急查血培养，考虑转SICU继续治疗。2018-01-0515：20抢救记录患者神清，鼻导管吸氧5L／min，体温37．3℃，脉搏167次／分，呼吸20次／分，血压76／60mmHg，SPO299％，予以面罩吸氧，去甲肾8mg／GS36ML，速度10m1／h，艾司洛尔1000g，1m1／h，密切观察心率，血压变化。2018-01-0812：00转入普通外科记录现患者病情稳定，转至普外一部继续治疗。目前情况：患者神清，经鼻高流量吸氧40％，体温36．2℃，呼吸21次／分，心率100次／分，血压138／61mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2m，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及细湿罗音；造瘘口少许排气排便，腹部稍胀，无明显压痛及反跳痛，骶前引流管2根，引流液呈黄色。2018-01-0912：00查体：腹膨隆，腹式呼吸弱。全腹胀，压痛明显。墨菲氏征阴性。叩诊鼓音，肠鸣音弱。现患者术后出现腹胀，CT示：结肠及小肠广泛扩张，考虑术后出现肠梗阻。经科内讨论，拟患者急诊手术。患者目前考虑术后肠梗阻诊断，拟于今日在全身麻醉下行“腹腔镜下探查术”，已向患者及家属交待病情，告知手术风险及可能出现之并发症，患者及家属表示理解，愿意承担手术风险，同意手术，手术知情同意书已签署。手术记录手术时间：2018年1月9日，手术名称：剖腹探查＋脓肿引流＋降结肠单腔造口。手术经过：探査腹腔，见小肠广泛扩张积气积液，为肠梗阻表现，末段回肠未见明显扩张，小肠表面可见大量脓苔覆盖，予以清理。首先于扩张小肠远端正常肠管处切口，予以减压，排除大量气体及肠液。探査左侧乙状结肠造口周围腹腔，于降结肠内侧小肠肠间隙探及包裹脓腔，吸引器抽吸共引岀量约200m脓液，并见后腹膜覆盖脓苔延伸至盆腔。探査造口肠管于降乙结肠交界处肠管见一直径约为0．5cm破口，粘膜呈唇样外翻。自穿孔处切断肠管，降结肠单腔造口。术毕。患者麻醉清未醒，带气管插管，返SICU病房。术中病理所见：小肠广泛扩张积气积液，为肠梗阻表现，末段回肠未见明显扩张，小肠表面可见大量脓苔覆盖。2018-01-0920：27转入SICU科记录目前情况：全麻未醒，气管插管通畅在位，呼吸机辅助呼吸，腹胀，腹腔引流管通畅在位，引流液不多，肠鸣音弱，双下肢稍水肿，四肢肌力不能配合，肌张力可。2018-01-0920：53患者全麻未醒，气管插管通畅在位，呼吸机辅助呼吸，血压120／69mmhg，心率129次／分，指末氧99％，腹胀，腹腔引流管通畅在位，引流液不多，肠鸣音弱，双下肢稍水肿，四肢肌力不能配合，肌张力可。主任医师指出：目前诊断：1．脓毒性休克，2．结肠穿孔，3．腹腔脓肿，4．直肠癌5．结肠腺瘤6．高血压7．糖尿病8．房颤9．白内障术后，腹腔脓肿清除结肠部分切除横结肠造口术。给予积极检査，补液，抗感染。抗炎，维持水电解质平衡等治疗。2018-01-1010：08今日患者生体征稳定，体温39．6℃，脉搏100次／分，呼吸16次／分，血压130／50mmHg。患者目前生命体征稳定，高热，急查血培养，同时给予物理降温，继续当前抗感染、补液，止痛、镇静等对症治疗，血流动力学监测提示患者容量不足，外周血管阻力低，符合感染性休克。今日继续去甲维持血压稳定，地尔硫卓控制心率，监测尿量变化，普外科大夫建议继续保持引流管通畅，注意有无腹胀，腹痛等腹部阳性体征，监测生命体征变化，同时向患者家属交代病情。2018-01-1410：09副主任医师查房指示：患者病情反复，感染未完全控制，继续予去甲肾上腺素维持血压，保证重要脏器灌注，监测尿量和血压，血氧变化；患者可能肾功能障碍加重，需床旁血滤治疗。将患者目前治疗情况及费用详细告知家属，家属表示继续救治，但拒绝交费。已将此情况回报医务处，医务处指示继续尽力积极救治。2018-01-1711：55腹部伤口延迟愈合，可见坏死组织。感染科会诊意见：注意寻找病原学证据，血培养，引流物培养等。可于用药48小时后监测血药浓度，替考拉宁可空腹抽血，亚胺培南可在下次给药前半小时抽血。暂继续目前抗感染药物治疗。患者目前生命体征稳定，给予输血改善贫血，继续CRRT治疗，遵感染科会诊意见，寻找病原学根源，向患者家属详细交代病情。2018-01-2311：08患者意识模糊，气切套管接呼吸机辅助通气，心电监护示心率76次／分、呼吸15次／分、血压156／76mmHg。腹部伤口延迟愈合，可见坏死组织。患者感染控制可，今日停美平，停用氟康唑，同时给予输血纠正贫血，其他治疗不变。2018-01-2916：26患者意识清醒，气切套管接呼吸机辅助通气，双肺呼吸音粗，心律不齐，第一心音强弱不等，腹部伤口延迟愈合，可见坏死组织。副主任医师查房指示如下：呼吸方面，今日继续脱机拔管训练，脱机后患者呼吸加快，明日请康复科协助患者康复锻炼。循环方面，合贝爽控制心室率，肾脏方面，患者肾功能尚未恢复，仍少尿，四肢轻度水肿，内环境尚稳定，可每间隔2日行CRRT治疗；外科方面，腹部伤口延迟愈合，可见坏死组织，坚持每日伤口换药。严密监测生命体征，观察病情变化。遵嘱执行。2018-02-0813：10阶段小结目前情况：神经系统：患者目前意识不清，头部出现不自主抖动，待完善头胸腹盆CT，明确神经系统情况：呼吸方面，气切状态，接呼吸机辅助通气，注意保持呼吸道通畅，坚持每日膨肺；循环方面：患者地高辛浓度升高，注意减量，注意复查地高辛浓度；肾脏方面，患者急性肾损伤，肾功能尚未恢复，仍少尿，内环境尚稳定，可每间隔2日行CRRT治疗；手术方面：腹部伤口延迟愈合，可见坏死组织，每日请外科医生看病人，并坚持伤口换药，输血纠正贫血，严密监测生命体征。目前诊断：1．脓毒性休克，2．结肠穿孔，3．腹腔脓肿，4．直肠癌5．结肠腺瘤6．高血压7．糖尿病8．房颤9．急性肾损伤10．肺部感染11．消化道出血12．白内障术后。2018-03-0216：00抢救记录患者脓毒性休克，多脏器功能衰竭，目前大剂量去甲肾上腺素维持，剂量逐渐增加至14ug／kg／min，患者血压仍持续降低。副主任医师、主治医师向患者家属充分解释病情，患者家属表示放弃胸外按压、电除颤等有创抢救措施，放弃肾上腺素等药物抢救措施，于2018年03月02日15时34分自主呼吸及心跳停止，瞳孔散大，对光反射消失，床旁心电图呈直线，宣布临床死亡。在场患者家属均同意放弃抢救治疗，对抢救过程无异议。2018-03-05死亡讨论主任医师：患者诊断直肠肿瘤明确，但患者高龄，合并症多，围术期并发症风险显著升高。术后出现腹腔感染及肺部感染，经积极抗感染治疗，感染仍无法有效控制，反复出现高热，血象进行性升高，去甲肾上腺素用量逐渐升高，考虑脓毒性休克，患者合并糖尿病、房颤、恶性肿瘤，伤口愈合能力差，腹部伤口延迟愈合，外科医生每日予以伤口换药治疗。患者终末期多器官功能衰竭，循环衰竭，大剂量去甲肾上腺素仍无法维持。脓毒性休克，患者死亡率极高，当发生2个及以上更多器官衰竭时，成人死亡率通常大于60％。患者明确诊断感染性休克，且合并多种高危因素，虽经积极救治仍最终临床死亡。护士长：患者病情危重，需持续静脉泵入去甲肾上腺素，呼吸机辅助通气，间断CRRT支持治疗，终末期出现多器官功能衰竭，患者家属表示放弃胸外按压、电除颤等有创抢救措施，放弃肾上腺素等药物抢救措施，最终临床死亡。主任医师小结意见：综合科室讨论结果，患者为高危患者，合并多种高危疾病，围术期并发症率显著升高。术后出现感染性休克，虽经积极抗感染、抗休克、补液等治疗，但病情逐渐加重，随后出现多器官功能衰竭，考虑感染性休克引发多器官功能衰竭为导致死亡的最大可能。患者病情过重，且患者家属表示放弃胸外按压、电除颤等有创抢救措施，放弃肾上腺素等药物抢救措施，最终临床死亡。死亡原因：急性腹膜炎肺部感染感染性休克死亡诊断：1急性腹膜炎肺部感染感染性休克2直肠癌结肠腺瘤肠梗阻结肠穿孔3心房颤动急性心衰4ARDS5急性肾损伤6脑梗塞7急性贫血8低蛋白血症9消化道出血10高血压11糖尿病12白内障术后13良性阵发性位置性眩晕。张某2、张某3、张某1认为中日友好医院对张某4的诊疗行为存在过错造成其死亡，中日友好医院不认可存在过错医疗行为，双方为此发生争议以致本案诉讼。本案在审理过程中，经张某2、张某3、张某1申请，商双方当事人同意，一审法院委托北京天平司法鉴定中心对本案进行相关鉴定，该中心经鉴定作出北天司鉴［2019］临鉴字第1046号鉴定意见书，鉴定意见为：“中日友好医院的诊疗行为存在过失，与张某4死亡的损害后果间存在一定程度的因果关系，为轻微原因。”该鉴定意见书分析说明部分为：“根据委托单位送鉴材料、结合听证会及专家会诊，分析如下：（一）被鉴定人张某4的诊疗概况被鉴定人张某4，1937年生人，主因大便带血1月于2017年12月18日住入中日友好医院，被鉴定人曾于北京市第一中西医结合医院行腹部核磁示直肠下段占位；肠镜检查示结肠多发息肉，直肠肿物性质待定；病理回报为结肠脾区管状腺瘤，直肠中分化腺癌。入院后肛诊：肿物距肛缘约1cm，约3cm＊3cm大小，位于直肠后壁，约占1／2周，质硬，固定，压痛，指套带脓血。初步诊断：直肠癌，结肠腺瘤，高血压，糖尿病，白内障术后。完善术前准备，于2018年1月2日全麻下行腹腔镜直肠癌根治术（腹腔镜下根治性腹会阴联合直肠切除＋乙状结肠造口），术中病理所见：肛门指诊于直肠后壁可及肿物，质硬，肿物下缘距离肛门约为1．5cm。剖开切除之肠管标本，可见大小约为4．5cm×4．5cm肿物，质硬，下缘位于齿状线，为隆起溃疡型，约占据1／2肠周。术后入SICU，予持续心电血氧监护，维持水盐电解质稳定，控制血压和血糖稳定，防治并发症，控制房颤心室率，抗凝治疗，2018年1月5日病情稳定，转入普外病房，转入后出现腹痛、寒战、心率增快至150次／分钟，生命体征不稳，体温达38．3℃，转回SICU继续治疗。2018年1月9日查CT示：结肠及小肠广泛扩张，考虑术后出现肠梗阻，急诊行剖腹探查＋脓肿引流＋降结肠单腔造口，术中见小肠广泛扩张积气积液，为肠梗阻表现，小肠表面可见大量脓苔覆盖，降结肠内侧小肠肠间隙探及包裹脓腔，后腹膜覆盖脓苔延伸至盆腔，降乙结肠交界处肠管见一直径约为0．5cm破口，粘膜呈唇样外翻。术后予抗感染、抗休克、CRRT、气管切开等治疗，查CT示双侧放射冠及右侧额叶脑埂塞可能，肺水肿、双肺炎症病变，双侧胸腔积液伴双肺下叶膨胀不全，胆囊增大，双肾周索条影，腹盆腔少量积液，肠系膜水肿，皮下水肿。被鉴定人间断发热，血象进行性升高，血培养提示肺炎克雷伯菌，感染控制不佳，感染性休克进行性加重。2018年3月2日，患者休克进一步加重，血压持续降低，家属表示放弃胸外按压、电除颤等有创措施，放弃肾上腺素等药物抢救措施，于2018年3月2日15时34分自主呼吸及心跳停止，瞳孔散大，对光反射消失，床旁心电图呈直线，宣布临床死亡。（二）中日友好医院对张某4的医疗行为有无过错，如有过错，与张某4死亡的损害后果之间有无因果关系及责任程度（医疗过错在损害中所占原因力比例）的分析1．2017年12月18日被鉴定人张某4主因“大便带血1月”住入中日友好医院，入院后医方完善检查，结合外院辅助检查结果初步诊断为直肠癌，结肠腺瘤，高血压，糖尿病，白内障术后，医方诊断明确，被鉴定人手术指征存在，无特殊禁忌症，医方在评估手术风险、向患者家属告知并知情同意后，予行腹腔镜直肠癌根治术（腹腔镜下根治性腹会阴联合直肠切除＋乙状结肠造口），符合诊疗常规。2．2018年1月5日（术后第三日），被鉴定人张某4自SICU转出至普外科后出现腹痛、寒战、心率增快，体温上升至38．3℃，再次转入SICU，医方给予对症治疗，但未全面考虑、分析腹痛、发热等症状的原因，未早期行腹部CT或B超检查，在一定程度上延误了病情的诊治，存在过失。3．中日友好医院于2018年1月9日予被鉴定人张某4行急诊剖腹探查＋脓肿引流＋降结肠单腔造口术，术中证实：小肠广泛扩张积气积液，小肠表面可见大量脓苔覆盖，降结肠内侧小肠肠间隙探及包裹脓腔，后腹膜覆盖脓苔延伸至盆腔，降乙结肠交界处肠管见一直径约为0．5cm破口，粘膜呈唇样外翻。肠穿孔是腹腔镜手术的并发症之一，多为穿刺锥或热电效应所致损伤，本案中，被鉴定人术后第二日已排便排气，全腹软、未及压痛点，术后第三日出现较重腹痛、寒战、发热症状，结合术中所见破口形态，考虑热电效应引起延迟性组织坏死、脱落、结肠穿孔可能性大，亦不排除医方存在术中分离、牵拉等操作所致损伤的可能。4．依据现有送鉴材料，不除外中日友好医院病历书写不规范。5．被鉴定人张某4术后出现腹腔感染及肺部感染，反复高热，腹部伤口延迟愈合，医方给予抗感染、气管插管、CRRT等对症支持治疗，血象进行性升高，感染不能有效控制，考虑脓毒性休克，病情进一步加重，于2018年3月2日死亡。因未进行尸体解剖检验，不能明确其确切的死亡原因，依据现有病历材料分析，考虑被鉴定人张某4腹腔感染致感染性休克最终多脏器功能衰竭死亡可能性大。6．本案中，被鉴定人张某4为高龄女性，同时合并糖尿病、房颤、高血压、恶性肿瘤等多种高危因素，自身基础条件较差，出现腹腔感染、感染性休克最终多脏器功能衰竭死亡与医方过失及自身高危因素均存在因果关系，分析认为医方过失为轻微原因。综上所述：中日友好医院的诊疗行为存在过失，与张某4死亡的损害后果间存在一定程度的因果关系，为轻微原因。”张某2、张某3、张某1为上述司法鉴定预交鉴定费18000元。中日友好医院认可上述鉴定意见，张某2、张某3、张某1认为鉴定意见认定的中日友好医院的责任比例太低，但不申请重新鉴定、补充鉴定及鉴定人出庭。诉讼中，张某2、张某3、张某1质疑患者二次手术截下肠断样本去向，中日友好医院刘质泽医师书面回复称按照国家医疗废物管理相关规定，按照医疗废物进行了处理。张某2、张某3、张某1还质疑刘质泽医师手术时是否存在第一次手术室碰破不相关肠壁导致二次手术。中日友好医院医务人员刘质泽书面回复称，不存在失误。本案在审理过程中，中日友好医院提交张某4在该院的住院费用清单，载明张某4于2017年12月18日至2018年3月2日在该院住院期间共产生医疗费720992．77元，医保部分342257．87元，个人自付为378734．9元，冲抵张某4已预交住院费5000元后，尚有373734．9元未予支付。一审法院认为，医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中经司法鉴定，中日友好医院的诊疗行为存在过错，与患者的损害后果之间存在轻微因果关系。张某2、张某3、张某1虽认为该意见认定的责任比例过低，但未提交有效证据反驳，故一审法院采信该鉴定意见，结合本案具体情况，酌情确定中日友好医院对张某4的死亡承担10％的赔偿责任。关于医疗费，双方未经结算，但因基于同一医患关系及双方的诉求，一审法院在本案中一并处理。结合张某4实际产生的医疗费用378734．9元，结合中日友好医院的责任程度，扣除中日友好医院应承担的部分，张某4尚欠的医疗费应为340861．41元，扣除已预交的5000元，还剩335861．41元。张某2、张某3、张某1作为张某4的继承人，在遗产继承范围及本案受偿范围内对上述款项承担清偿责任。关于丧葬费，一审法院按照2018年北京市职工月平均工资标准7855元计算六个月，由中日友好医院承担10％的赔偿责任。关于死亡赔偿金，张某4去世时年满80周岁，一审法院按照北京市2018年城镇居民人均可支配收入67990元，计算5年，由中日友好医院承担10％的赔偿责任。关于住院伙食补助费，张某4住院74天，一审法院按照每日50元的标准计算，由中日友好医院承担10％的赔偿责任。关于交通费，张某2、张某3、张某1主张因本案诉讼及丧葬事宜产生，一审法院考虑本案实际情况，酌情确定交通费为2000元。关于护理费，一审法院结合张某4住院天数，每日按照180元的标准计算，由中日友好医院承担10％的赔偿责任。关于精神损害抚慰金，张某2、张某3、张某1主张过高，对过高部分，一审法院不予支持。关于误工费、买血费用，张某2、张某3、张某1无有力证据，一审法院难以支持。判决如下：一、中日友好医院于判决生效后七日内赔偿张某2、张某1、张某3丧葬费4713元、死亡赔偿金33995元、住院伙食补助费370元、交通费2000元、护理费1332元、精神损害抚慰金10000元；二、张某2、张某1、张某3在上述受偿范围及遗产继承范围内清偿中日友好医院医疗费335861．41元；三、驳回张某2、张某1、张某3的其他诉讼请求；四、驳回中日友好医院的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，张某2、张某3、张某1提供录音证据一、2018年1月10日谈话光盘和文字整理。证据二、2018年2月9日电话录音及文字整理。证据三、2018年2月11日电话录音及文字整理。证据四、2018年3月1日电话录音及文字整理。证据五、2018年3月16日电话录音及文字整理。证据一至证据五均用以证明第一次手术导致张某4肠管破裂进行第二次手术是造成张某4死亡的直接原因以及以刘质泽医生代表院方认可全责，其本人自愿同意承担20%的医疗费。中日友好医院对证据一至证据五形式上真实性予以认可，但认为上述证据过了举证期限，不应作为新证据，不认可证明目的。本院认为，张某2、张某3、张某1提供录音均与待证事实不具有直接关联性，本院对其证明目的不予确认。本院二审查明的其他事实与一审法院查明的一致，本院对此予以确认。本院认为，本案争议焦点在于能否启动重新鉴定、责任认定、中日友好医院的反诉是否成立。张某2、张某3、张某1因对鉴定意见有异议，申请重新鉴定，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的：（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定”的规定，在张某2、张某3、张某1提供的现有证据不足以证明存在重新鉴定情形的情况下，本院对其重新鉴定的申请不予准许。张某2、张某3、张某1虽对鉴定意见持有异议，但其提供的现有证据亦不足以推翻鉴定意见，故本院对该鉴定意见予以采信。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担赔偿责任的前提是患者有明确的损害后果、医疗机构的医疗行为存在过错、且该过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。根据鉴定意见，中日友好医院的诊疗行为存在过错，与患者的损害后果之间存在轻微因果关系，一审法院采信该鉴定意见，结合本案具体情况，酌情确定中日友好医院对张某4的死亡承担10％的赔偿责任并无不当，应予维持。关于医疗费，张某2、张某3、张某1主张因中日友好医院的医疗过错导致张某4需要抢救造成巨额医疗费用的产生，故相应费用应由中日友好医院自行负担一节。本院认为，张某2、张某3、张某1现有证据不能证明张某4医疗费用的产生均系中日友好医院的医疗过错所造成，一审法院根据中日友好医院的责任程度，扣除中日友好医院应承担的部分及张某2、张某3、张某1预交的5000元，最终确定张某4尚欠的医疗费由张某2、张某3、张某1在遗产继承范围及本案受偿范围内承担清偿责任并无不当。张某2、张某3、张某1认为住院伙食补助费、护理费标准过低一节，本院认为，一审法院根据张某4的住院天数对于相关费用标准进行确定并无明显不当，张某2、张某3、张某1该项上诉意见于法无据，本院不予支持。综上所述，张某1、张某2、张某3的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12426元，由张某1、张某2、张某3负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  孙 京审 判 员  周 易审 判 员  付 辉二〇二〇年八月三十一日法官助理  张钰鑫法官助理  史云梦书 记 员  何昕燏