上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0110民初23612号原告：夏松节，男，1981年6月28日出生，汉族，住安徽省安庆市。原告：夏松梅，女，1978年10月4日出生，汉族，住安徽省安庆市。原告：刘杏花，女，1954年2月15日出生，汉族，住安徽省安庆市。三原告共同委托诉讼代理人：刘晔，上海市海上律师事务所律师。被告：上海市肺科医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：艾开兴，院长。委托诉讼代理人：郑乐乐。委托诉讼代理人：陆夏岩，北京盈科(上海)律师事务所律师。原告夏松节、夏松梅、刘杏花与被告上海市肺科医院(以下简称肺科医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年12月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告夏松节及三名原告的共同委托诉讼代理人刘晔，被告肺科医院的委托诉讼代理人陆夏岩均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告夏松节、夏松梅、刘杏花向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告死亡赔偿金400,000元、精神损害抚慰金100,000元。事实和理由：原告刘杏花系患者夏胜平妻子，原告夏松节、夏松梅系患者夏胜平儿女。2017年8月14日患者夏胜平因右肺占位，性质待查入住被告医院，入院后诊断为右肺非小细胞癌，并自2017年8月22日起行GC-T1化疗。2017年8月29日至10月18日期间，患者又先后四次至被告医院住院化疗。化疗后患者病情持续恶化，2017年10月27日转入复旦大学附属肿瘤医院继续治疗。因病情危重，2017年11月24日患者转回安徽省宿松县人民医院行临终关怀治疗。2017年11月29日患者去世，死亡诊断为：肺癌伴淋巴结转移，胸腔积液，阻塞性肺炎，肺不张，多器官衰竭。原告认为，被告肿瘤科在排除肺癌的根治性手术治疗方案时，未邀请胸外科医生会诊，而直接行新辅助化疗方案，违反诊疗规范，存在过错。被告肿瘤科未就根治性手术方案与新辅助化疗方案的利弊向患方充分告知，侵犯了患者的知情权与实施手术的选择权，存在过错。被告在没有排除手术指征的情形下，于入院次日即2017年8月15日行经皮肺穿刺违反诊疗规范。被告在2017年8月25日细胞病理分型已经考虑大细胞癌的情况下，未能调整原来制定的主要适用于鳞癌的GC化疗方案，违反诊疗规范，有过错。且在酶标结果出来之前就确定了化疗方案，违反规范。被告的上述过错导致患者丧失了实施手术进行根治的机会，导致患者生存率下降，因此与患者死亡存在法律上的因果关系，被告的责任程度应介于次要与同等之间。被告肺科医院辩称，根据患者临床表现、影像学报告及超声内镜探测情况，病理学及分子病理学报告，结合原发病灶(右肺病灶)及多组多个淋巴结转移特征，被告明确诊断为右肺非小细胞癌cT1cN2M0III期。根据相关指南，患者为N2转移，不建议立即行根治切除，故建议化疗2段后再行评估，根据评估疗效决定能否根治性手术切除或放疗。被告在征得患方同意下，采用指南推荐的原发性非小细胞肺癌治疗方案：给予吉西他滨联合卡铂的化疗方案(简称GC方案)。2段化疗结束后，再次评估，较前进展，建议行放疗，与患方沟通，患者出院后于外院继续治疗。被告整个医疗过程严格按照指南的标准流程进行，不存在医疗上的差错。本案经上海市医学会鉴定，被告不构成对患者人身的医疗损害。即使被告在医疗行为中存在会诊、告知不全等欠缺，但与患者死亡不存在因果关系，因此不应承担赔偿责任。对原告主张的各项费用，死亡赔偿金，原告提供的房产证不足以证明其实际居住在内，因此不同意适用城镇标准进行计算；精神损害抚慰金，原告主张过高，超过了上海高院规定的限额。本院经审理认定事实如下：1、2017年8月14日患者夏胜平因发现右肺占位1周入住被告医院肿瘤科。2017年8月7日上海市东方医院胸部CT示右下肺背段占位，纵膈多发小淋巴结，双肺气肿。入院诊断：右肺占位性质待查。8月15日患者在CT定位下行右肺穿刺。8月16日出具的穿刺涂片病理示见恶性细胞，倾向非小细胞癌；低分化癌。8月17日头颅MR增强示未见明显异常；左侧颞部脑膜结节。骨扫描示骨显像未见明显异常。8月18日胸部增强CT示右肺下叶支气管狭窄，伴软组织肿块，恶性可能，建议进一步检查；纵膈肺门部分淋巴结增大；左肺舌段少许炎症。超声气管镜见4R、10R组淋巴结肿大。纵膈4R组淋巴结超声气管镜穿刺病理见少量恶性细胞；纵膈10R组淋巴结超声气管镜穿刺病理示转移性非小细胞癌。8月21日出具肺穿刺免疫组化示TTF-1(-)，NapsinA(-)，P40(-)，CK5/6(-)，CK(+)，VIM(-)。分子基因检测：EGFR、KRAS、ROS1、ALK、BRAF基因所测位点未见突变。肿瘤标志物(-)。据8月22日查房记录，目前患者考虑纵膈淋巴结转移，暂不考虑手术；目前诊断：右肺非小细胞癌cT1cN2aM0IIIA期EGFR/KRAS/ROS1/ALK/BRAF(-)。8月22日行GC-T1(GC方案1段)化疗，健择(吉西他滨)1.73gd1,8+卡铂571mgd1。8月22日出院。8月25日出具的超声气管镜细胞块包埋病理示酶标结果未提供明确分型依据，结合HE形态考虑大细胞癌可能。超声气管镜穿刺免疫组化：Ki67(-)，TTF-1(-)，CK(-)，P40(-)，vim(+)。2017年8月29日患者再次入被告医院化疗一天(健择1.73gd8)。2017年9月19日患者再次入被告医院，行GC-T2(GC方案2段)化疗，9月20日给予健择1.73gd1+卡铂544mgd1。9月27日患者再次入被告医院化疗一天(健择d8)。2017年10月13日患者再次入住被告医院，10月14日胸部CT示右肺下叶肺癌复查，伴纵膈肺门淋巴结肿大融合，较前片2017年8月18日进展；两肺肺气肿，左肺舌段少许炎症。10月18日出院小结示影像学评估为PD(疾病进展)，建议放疗。据2017年11月24日复旦大学附属肿瘤医院出院小结，病理会诊结果：倾向差分化腺癌，不排除腺癌可能。考虑患者情况，手术难以根治，门诊建议行放化疗。10月24日定位，扫描范围环状软骨至膈肌。10月27日患者因间断咯血2月发热3天入住复旦大学附属肿瘤医院。入院后行抗感染治疗，考虑右肺癌合并阻塞性炎症，与家属沟通后行化疗。因患者于外院使用吉西他滨+卡铂治疗，治疗后病情进展，故更换化疗方案。11月1日行培美曲塞+卡铂化疗，化疗后继续抗炎治疗。11月15日起行放疗，放疗2次后患者胸闷较前加重，暂停放疗，复查CT发现患者病情进展，右肺不张加重。11月17日行第三次放疗。11月18日患者呼吸困难加重，11月19日入ICU，11月23日出现阵发性室上速，血压下降，给予抢救。11月24日自动出院。出院诊断：右肺癌新辅助化疗后恶性胸水；右肺阻塞性肺炎；心包积液。出院后患者因“确诊肺癌三月，胸闷、呼吸困难十天”入住宿松县人民医院继续治疗，11月29日患者死亡。死亡诊断：肺癌伴淋巴结转移、胸腔积液、阻塞性肺炎、肺不张、多器官衰竭。2、2019年4月30日，本院委托上海市医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2020年6月24日出具鉴定意见，分析说明为：1、化疗方案正确：根据2017年《中国临床肿瘤学会原发性肺癌诊疗指南》，常用非小细胞肺癌一线化疗方案包括NP、TP、GP(吉西他滨+顺铂/卡铂)、DP、AP(培美曲塞+顺铂/卡铂)方案。本例患者行胸部增强CT示右肺下叶支气管狭窄，伴软组织肿块，恶性可能；纵膈肺门部分淋巴结增大。超声气管镜见4R、10R组淋巴结肿大。纵膈4R组淋巴结超声气管镜穿刺病理见少量恶性细胞；纵膈10R组淋巴结超声气管镜穿刺病理示转移性非小细胞癌。骨扫描(-)。根据其临床检查，医方诊断“右肺非小细胞癌cT1cN2aM0IIIA期”正确。医方实施的吉西他滨+卡铂化疗方案符合《中国临床肿瘤学会原发性肺癌诊疗指南》推荐的非小细胞肺癌一线化疗方案。患者的病理结果已明确为非小细胞肺癌，免疫组化结果(酶标)不影响本例化疗方案的制定。2、制定治疗方案前会诊及告知有欠缺：根据人民卫生出版社全国高等学校教材第8版《外科学》教材第287页，关于非小细胞肺癌分期的治疗原则，IIIA期的一般治疗原则为多学科综合治疗：化疗、放疗±手术治疗。已明确纵膈淋巴结转移(N2)的病人，手术可考虑在(新辅助)化疗/放化疗后进行。根据鉴定会现场阅片及送鉴资料，专家组认为本例属于可手术IIIA期原发性肺癌(N2)。医方在诊疗过程中未请胸外科会诊，以评估是否可行手术及告知患方可选择的治疗方案(手术与非手术治疗，以及先手术再放化疗或先放化疗再手术)。且8月22日患者实施首次化疗前，医方未获得患方签字的化疗知情同意书。医方上述行为违反了《侵权责任法》医疗损害责任中第五十五条，医方人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患方说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医方诊疗过程中在会诊、治疗方案的沟通及告知方面有欠缺。8月22日后实施的化疗取得了患方的书面签字。3、肺穿刺不违规：肺穿刺取病理系明确患者肿瘤病理类型及分期所需，是制定治疗方案前的常规检查之一，医方实施肺穿刺获得患方知情同意，不违反诊疗常规。4、死亡原因：患者为右肺非小细胞癌cT1cN2aM0IIIA期病人，属于非早期癌症，经过数家医疗机构的化疗、放疗等治疗后病情仍进展，与其肿瘤的病理特点有关，低分化癌恶性程度高、进展快、预后差。5、被告给予患者的治疗方案是新辅助化疗，该化疗方案是非小细胞肺癌一线化疗的选择方案，也是新辅助化疗的可选方案之一。故医方诊疗过程中的会诊及告知沟通等欠缺，并非造成患者死亡的原因。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、被告医院在医疗活动中存在会诊及告知有欠缺，但与患者死亡不存在因果关系。原告支付鉴定费3500元。3、审理中，原告提供居委会及公安派出所开具的关系证明一份，证明原告刘杏花系夏胜平妻子，原告夏松节、夏松梅系夏胜平儿女。夏胜平父母夏锦堂、徐作仁均先于夏胜平死亡。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，被告对患者“右肺非小细胞癌cT1cN2aM0IIIA期”诊断及实施化疗正确，实施肺穿刺检查不违反诊疗常规，患者死亡系自身疾病发展所致，本例不属于对患者的人身医疗损害。但鉴定意见亦指出，被告在化疗前未与胸外科会诊评估是否可行手术，以及告知患方可选择的治疗方案，首次化疗前未获得患方签字的化疗知情同意书，在诊疗过程中存在会诊、治疗方案的沟通与告知方面的欠缺，上述过错确实影响了患方对治疗方案的知情同意权，被告理应对此承担相应的民事赔偿责任，具体赔偿的数额由本院根据本案的实际情况酌情确定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条规定，判决如下：被告上海市肺科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告夏松节、夏松梅、刘杏花死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计80,000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4400元，由原告夏松节、夏松梅、刘杏花负担3500元，被告上海市肺科医院负担900元。鉴定费3500元，由被告上海市肺科医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 员 陈海峰二〇二〇年八月三日法官助理 包宇峰书 记 员 丁心昀附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代治疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。