贵州省遵义市红花岗区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黔0302民初5341号 原告：张秋英，女，1985年7月15日出生，汉族，住贵州省遵义市汇川区。 委托诉讼代理人：罗忆，贵州祥景律师事务所律师。 委托诉讼代理人：穆仕琴，贵州祥景律师事务所实习律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司遵义中心支公司，住所地：贵州省遵义市红花岗区大兴路1号，统一社会信用代码：915203007854576833。 负责人：罗小蕾，总经理。 委托诉讼代理人：潘赤兵、梁涵宇，贵州贵达（贵安新区）律师事务所律师。 原告张秋英诉被告新华人寿保险股份有限公司遵义中心支公司（以下简称“新华保险遵义公司”）保险合同纠纷一案，本院于2020年5月21日立案受理，依法适用简易程序于2020年7月27日公开开庭进行审理。原告张秋英及其委托诉讼代理人罗忆、被告新华保险遵义公司的委托诉讼代理人潘赤兵到庭参加了诉讼。现已审理终结。 原告张秋英向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即赔付原告重大疾病保险金300000元；2、判令被告支付原告治疗自担费用15797.7元；3、本案的诉讼费由被告承担。庭审中原告对第1项诉讼请求300000元的构成进行说明，包含重大疾病保险金200000元，关爱保险金100000元；对第2项诉讼请求中的金额变更为4796.36元。 事实和理由：2019年9月27日，原告丈夫郭毅作为投保人与被告签订了人寿保险合同，原告在该合同中系被保险人，向被告投保了包括多倍保障重大疾病保险在内的七个险种，并交付保险费8900.87元，合同从2019年9月28日起生效。2020年3月3日，原告在遵义医学院附属医院检查出右叶甲状腺乳头状癌，属保险合同中所指重大疾病的恶性肿瘤，赔付金额应为30万元。其后，原告经过手术治疗，所花医疗费用中，医保报销后自担费用为4796.36元，为此原告向被告申请理赔，但被告于2020年4月16日作出的理赔决定书，以投保人“故意不如实告知”被保险人疾病为由予以拒赔。原告认为，投保人及被保险人已作了如实陈述，并无被告所述隐瞒疾病的情形，被告不予理赔决定错误，原告为维护合法权益故提起诉讼，请求支持原告诉讼请求。 被告新华保险遵义公司辩称：投保人郭毅与我公司签订的保险合同合法有效，在合同签订中，被告已按照合同法和保险法的规定履行了如实告知义务，以上履行义务的情况得到了投保人郭毅的签字确认，双方的保险合同合法有效，根据双方保险合同约定投保人应将被保险人有既往病症的情况如实告知保险人，但投保人并未履行如实告知义务，隐瞒了被保险人身患疾病并先后三次住院的事实，投保人的行为已违反了双方的保险合同约定，违反了保险法的相关规定，根据合同约定和法律规定，请求驳回原告的诉讼请求。 经审理查明：2019年9月27日，原告张秋英的丈夫郭毅作为投保人，以原告张秋英作为被保险人，向被告新华保险遵义公司投保，并缴纳保险费8900.87元，被告新华保险遵义公司向原告出具包括保险单、保险条款等在内《保险合同》一本。被告出具的《保险单》中，载明险种包括：1、“多倍保障重大疾病保险”，保险金额200000元，保险期间为终身，交费期20年，期满日至2038年9月28日；2、“附加特定心脑血管疾病保险”，保险金额200000元，保险期间为1年，保险费一次交清；3、“康健华贵B款医疗保险”，保险金额400000元，保险期间为1年，保险费一次交清；4、“附加住院无忧医疗保险”，保险金额10000元，保险期间为1年，保险费一次交清；5、“附加高额交通工具意外伤害保险”，2份，保险期间为1年，保险费一次交清；6、“附加投保人豁免保费重大疾病保险”，保险期间至2038年9月27日，交费期19年，期满日至2037年9月28日；7、“附加轻症豁免保费疾病保险”，保险期间至2038年9月27日，交费期19年，期满日至2037年9月28日。以上保险种类中，《多倍保障重大疾病保险条款》第2.3.1条对“重大疾病保险金”约定该保险金的给付时间为“被保险人于本合同生效之日起90日内因意外伤害原因，或于本合同生效之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确认初次发生本合同所指的重大疾病”，第6.5条载明重大疾病中包括恶性肿瘤，按照其附录《疾病分组与给付限额表》中恶性肿瘤的单一组别给付限额为300%基本保险金额；此外，《多倍保障重大疾病保险条款》第2.3.3条“前10年关爱保险金”中载明“生效对应日零时之前因意外伤害原因，或于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后且于第10个保险生效对应日零时之前，由本公司认可医院的专科医生给付初次发生本合同所致的重大疾病（无论一项或多项）并按本合同第2.3.1条规定给付重大疾病保险金的，本公司将同时给付前10年关爱保险金，其金额为基本保险金额的50%，本项保险责任终止。”《附加住院无忧医疗保险利益条款》第六条“保险责任”约定“被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日后发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院住院治疗的，本公司按以下不同情形给付住院医疗费用保险金：2、如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金。” 2020年3月3日，原告张秋英因“发现颈前正中区偏右肿块12天”，在遵义医学院附属医院住院治疗，入院后行“甲状腺切除+双中央区淋巴结清扫+双侧喉返神经探查+双侧甲状旁腺保护术+左下甲状腺自体移植术”，术后病理结果为“（右叶甲状腺）恶性肿瘤，甲状腺乳头状癌”，于2020年3月6日出院；原告为此共计花去医疗费15797.52元，其中医保报销11001.16元，个人支付4796.36元。原告出院后向被告申请保险理赔，被告于2020年4月16日向原告出具一份《理赔决定通知书》，以原告投保时存在“故意不如实告知”不予给付医疗保险金。 被告就原告存在“故意不如实告知”情况从而不应理赔，向本院出示了以下证据：1、原告张秋英与其丈夫于2019年9月27日投保时签字认可的“电子投保申请确认书”，该确认书注明：请对本确认书右上方投保单号对应的电子投保书内容进行逐项确认，如内容真实、准确无误，请在下列各项的方框里打“√”，并如实填写险种代码首期保险费合计金额。其中“健康告知、财务告知及其他告知内容”前方的方框内已经打“√”；2、《多倍保障重大疾病保险条款》第5.1条载明：“您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。”3、原告张秋英的三次住院病案资料，包括：（1）2016年6月1日-3日，张秋英因原发性不孕症、盆腔炎性疾病后遗症、双侧输卵管系膜囊肿等疾病在遵义医学院附属医院计生科住院；（2）2018年9月12日-18日，张秋英因早期先兆流产等在遵义医学院附属医院计生科住院；（3）2019年5月3日-7日，张秋英因羊膜腔感染、孕1产1在遵义医学院附属医院产科住院。 原告张秋英对于被告提交的以上证据真实性无异议，但认为原告丈夫投保前，向被告新华保险遵义公司的员工了解投保事宜，经该员工介绍后才投保，在原告与该员工的微信聊天记录中，郭毅称张秋英父母有肿瘤等情况时，该员工回复“这个不用管、没事的”、“一般保险公司不会查这些的”，并向本院提交了原告丈夫郭毅与该员工的微信聊天记录。 庭审中，被告对原告主张的保险金的计算方式无异议，但认为不应当理赔；此外，被告至今并未向原告主张解除保险合同。 以上事实，有原告提供的身份证、结婚证、保险合同、住院病历、住院费结算单、理赔决定通知书、保险费交费凭证、微信聊天记录等，被告提供的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保险条款、理赔业务档案案卷卷宗等证据予以佐证，并经庭审质证，结合当事人陈述，足以认定。 本院认为：原告丈夫郭毅作为投保人，以原告张秋英作为被保险人，向被告新华保险遵义公司投保并缴纳保险费，双方签订了《保险合同》，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条的规定，原被告之间的保险合同关系成立有效，被告应当按照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，以保险单载明的内容承担保险责任。 原告要求被告赔偿的保险金，实际包括重大疾病保险金200000元，关爱保险金100000元，附加住院无忧医疗保险金4796.36元。被告以在投保时原告方未如实告知其曾三次患病住院的事实，存在故意不如实告知其身体健康状况为由拒绝理赔。首先，根据保险条款，不论是重大疾病保险、10年关爱保险，还是附加住院无忧医疗保险，原告发现并诊断出甲状腺乳头状癌的时间为2020年2月底3月初，距离其投保生效时间2020年9月27日长达4个多月，其确诊时间已经超过保险条款约定的保险理赔时间，符合保险理赔条件。其次，原告是否应当履行如实告知义务，主要在于投保时被告的要求或询问；审理中，被告并未提交原告投保时被告询问原告既往病史而原告隐瞒的证据，且原告提交的向被告员工咨询投保相关事宜的微信聊天记录中，被告员工明确告知原告“这个不用管、没事的”、“一般保险公司不会查这些的”，说明原告并不存在故意隐瞒其既往病情的情形。第三，从被告提交的原告在投保前的三次住院病历档案资料可以看出，系与备孕、生育小孩相关，与原告在本案中所患甲状腺乳头状癌之间并无直接关联，因此，原告在投保时是否如实告知其前三次住院经历，不影响原告在本案中以被诊断为甲状腺乳头状癌进而要求被告进行保险理赔。第四，原告主张的三项保险金，符合保险合同条款的约定，且被告对其计算方式及金额并无异议。因此，本院对于原告的诉讼请求，予以支持；对于被告拒绝理赔的理由不予采纳。 综上，为了规范保险活动，保护保险活动当事人的合法权益，维护社会稳定，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、第三十一条的规定，判决如下： 被告新华人寿保险股份有限公司遵义中心支公司于本判决生效后十日内向原告张秋英判赔偿重大疾病保险金200000元、关爱保险金100000元、附加住院无忧医疗保险金4796.36元，共计304796.36元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费（已减半收取）3020元，由原告张秋英承担85元，被告新华人寿保险股份有限公司遵义中心支公司承担2935元。 如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，还应在上诉期满后的七日内直接向贵州省遵义市中级人民法院预交案件上诉费，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。逾期本判决则发生法律效力。 本判决发生法律效力后，权利人可在判决书确定的履行期限届满之日起两年内向本院申请执行。 审 判 员  罗 静 二〇二〇年八月十二日 法官助理  马 倢 书 记 员  张露旭