河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫11民终1666号上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司。住所地漯河市源汇区公安街与老街交汇处双汇新旺角2#楼3楼。负责人：陈钢，该公司总经理。委托诉讼代理人：祁小丹、陈弟，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：马建新，汉族，1970年9月23日生，住河南省漯河市郾城区。委托诉讼代理人：卢中有，河南诸格律师事务所律师。上诉人天安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称天安人寿漯河中心支公司）因与被上诉人马建新健康保险合同纠纷一案，不服漯河市源汇区人民法院（2020）豫1102民初981号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人天安漯河市公司的委托诉讼代理人祁小丹、陈弟、被上诉人马建新及其委托诉讼代理人卢中有到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人天安人寿漯河中心支公司上诉称，1、一审判决并无合同及事实依据，被上诉人马建新的病情不符合保险合同的约定，××是有条件的，根据保险合同约定“被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动”，不符合保险合同约定的理赔标准。2、被上诉人马建新没有在投保时如实告知投保前病史，主观恶意明显，有合同欺诈行为。请求撤销原判，依法改判上诉人不承担赔偿责任。被上诉人马建新答辩称，原审认定事实清楚，马建新的病情符合保险合同约定的理赔标准，也不存在欺诈行为，请求驳回上诉，维持原判。马建新向一审法院提出诉讼请求：1、判令天安人寿漯河中心支公司依照00045917164808088号保险合同的约定赔付马建新保险金170000元；2、本案诉讼费由天安人寿漯河中心支公司承担。事实和理由：2016年4月25日，马建新和妻子陈红霞与天安人寿漯河中心支公司签订00045917164808088号保险合同：××保险，保险期间终身，基本保险金额170000元。2019年7月11日，马建新因病情紧急入住漯河市中心医院，××及心力衰竭、心功能1V级等。马建新入住漯河市中心医院后即告知天安人寿漯河中心支公司并申请理赔，但天安人寿漯河中心支公司却于2019年11月27日作出理赔拒付通知书。马建新认为，与天安人寿漯河中心支公司订立保险合同后，按照合同约定支付了保险费，保险合同合法有效，天安人寿漯河中心支公司理应按照保险合同的约定履行赔付义务，且已连续缴纳保险费四年,现天安人寿漯河中心支公司却无理拒赔。马建新多次与天安人寿漯河中心支公司沟通无果。为维护合法权益，现根据相关法律规定具状起诉，请求法院支持马建新的诉讼请求。一审法院经审理查明：当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人无异议的证据，本院予以确认：1、马建新提供保险单、保险条款和交纳保费的票据，用以证明马建新投保、天安人寿漯河中心支公司承保，保险合同依法成立，马建新于合同生效日交纳首期保费且已经连续交纳四年保费。天安人寿漯河中心支公司无异议。2、马建新提供理赔拒付通知书，用以证明2019年7月11日通知天安人寿漯河中心支公司事故发生，2019年11月27日天安人寿漯河中心支公司以不如实告知为由作出理赔拒付通知书。天安人寿漯河中心支公司无异议。3、天安人寿漯河中心支公司提供保险条款，用以证明马建新病情不属于条款范围，天安人寿漯河中心支公司已经尽到说明义务。马建新对证据真实性无异议，但认为不能达到证明目的。对无争议事实，本院确认如下：2016年4月26日，天安人寿漯河中心支公司向马建新出具××保险单，约定投保人为陈红霞，被保险人为马建新，基本保险金额为17万元，生效日期为2016年4月26日，保险期间为终身，保险费为6585.8元，交费期间为20年。同日，马建新首次向天安人寿漯河中心支公司交费6585.8元。2019年7月11日天安人寿漯河中心支公司向马建新出具理赔拒付通知书，以“不如实告知”为由拒绝偿付。××保险条款载明：5.1明确说明与如实告知条款第2款约定，您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同；5.1明确说明与如实告知条款第3款约定，您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费；5.1明确说明与如实告知条款第4款约定，您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费；2.3.2重大疾病保险金条款约定，被保险人于本合同生效之日起90日后，××（无论一种或多种），本公司按本合同的基本保险金额的100%给付重大疾病保险金，本合同终止；6.3认可医院释义条款约定，指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院，具体可咨询本公司全国客户服务电话或登录本公司主页（××）查询；6.5初次发生释义条款约定，××相关的症状或体征，而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查，××；6.8.31××释义条款约定，指被保险人因××导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭，××学会心功能分级标准之心功能Ⅳ级，被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。对当事人有异议的证据，本院认定如下：1、马建新提供本次住院病历，××，××6.8.31××条款。天安人寿漯河中心支公司认为，保险条款就2.3.2重大疾病保险金作出明确解释并进行了字体加黑，条款5.1中明确说明投保人与被保险人的如实告知义务，条款6.5针对重大疾病“初次发生”进行了明确解释。2、天安人寿漯河中心支公司提供本次住院病历，用以证明马建新具体病情不属于条款保障范围。马建新认为，天安人寿漯河中心支公司提交的病历不够全面，××，与保险条款6.8.31××相吻合，属于条款范围。本院经审核后认定：原、被告均对马建新本次住院病历的真实性无异议，故本院对该病历载明内容予以认定。3、天安人寿漯河中心支公司提供2016年马建新住院病历，用以证明马建新本次理赔疾病在投保前已经确诊，不符合条款约定的初次发生。马建新认为该病历系复印件，但基于查明案件事实的目的，认可该病历，病历主要诊断为心率失常，与马建新本次××是××症，没有必然因果关系。本院经审核后认定：马建新对该证据真实性无异议，故本院对该病历载明内容予以认定。4、天安人寿漯河中心支公司提供个人业务投保单、回访录音，用以证明投保人在投保单、投保提示书上亲笔签字，保险责任和免责条款均已了解，天安人寿漯河中心支公司已经尽到说明义务。马建新认为，投保单是复印件，虽然加盖了天安人寿漯河中心支公司公司印章，但不能达到证明目的，回访录音没有时间，仅凭口音能听出是马建新妻子的声音，但不能达到证明目的，天安人寿漯河中心支公司员工语速快，不能让投保人全面正常了解保险条款和免责条款等。经询问，马建新对投保单中投保人和被保险人签名无异议，但认为签字时业务经理没有详细讲解。本院经审核后认定：格式合同中需要手写、勾选的内容，通常是因接受格式合同一方当事人情况不同而有所区别的内容，相较于格式条款的一般适用性，更凸显个人特异性，因此格式合同中需要手写、勾选的内容、属于接受格式合同一方当事人应本人书写或仔细阅读后再行签字确认的内容；马建新主张回访时天安人寿漯河中心支公司员工语速过快，如果接听人陈红霞在接听电话时认为天安人寿漯河中心支公司员工语速过快，基于一般人对自身权利的注意义务，可以要求对方放慢语速、重复陈述，陈红霞在回访电话中并没有提出类似要求，而是对投保单内容口头表示确认；故本院认定投保单中手写及勾选部分系马建新及妻子在投保时的真实意思表示或因重大过失作出的错误意思表示。对当事人有争议的事实，本院认定如下：2016年3月22日至同年4月10日，马建新因心律失常、频发室性早搏、左前分支传导阻滞，在漯河市第三人民医院住院治疗，并进行了动态心电图检查和心脏心功能、甲状腺、肝胆脾胰肾超声检查，病史为1年前无明显诱因出现心慌、心前区不适，曾诊断为心律失常、频发室性早搏，给予口服药物治疗（具体不详），心慌、心前区不适症状有所缓解，近3天来无明诱因心慌、心前区不适症状再发，无胸痛、气喘及呼吸困难，无咳嗽、咳痰，在漯河市第三人民医院门诊给予稳心颗粒治疗，症状稍有减轻。2016年4月18日，马建新及妻子陈红霞均在个人业务投保单上签字确认，财务告知信息中对“8、您在最近六个月内是否有新发或以往既有下列身体不适症状：……心慌……”、“11、是否打算或现正在或过去五年内接受过……超声波……心电图……等检查，检查结果提示异常，如有请提供诊断报告”和“12、××或……或住院接受诊断或治疗”的说明全部勾选“否”。2019年7月11日至同月24日，马建新因××、心律失常、室性期前收缩（频发）、阵发性室性心动过速、心力衰竭、心功能Ⅳ级在漯河市中心医院住院治疗，病史为1年前无明显诱因间断出现心前区隐痛，可忍受，呈阵发性发作，持续1分钟可自行缓解，遂至漯河市第三人民医院完善24小时动态心电图提示：室性早搏（未见单子），给予输液及口服药物治疗（具体用药、剂量不祥），自诉症状好转，平素日常生活能力无受限，10余天前体检发现“室性早搏”至漯河市第三人民医院住院，完善心脏彩超：1、左室功能降低（收缩+舒张）2、左心增大3、左室前侧壁及后壁中下段波动幅度明显降低4、二尖瓣中等量返流5、三尖瓣、肺动脉瓣少量返流；24小时动态心电图：窦性心律、偶发房性早搏、频发室性早搏、短阵室速、完全性右束支传导阻滞、V1-3异常Q波、心率变异性降低；NT-proBNP：2729pg/ml，给予输液及口服药物治疗（具体用药、剂量不详），效果欠佳；1天前夜间睡眠出现心慌、胸闷、气短，伴咳嗽、咳白粘痰，无胸痛、放射痛，无反酸、邵鑫、腹泻、便秘。一审法院认为，马建新在天安人寿漯河中心支公司投保××保险并交费，天安人寿漯河中心支公司向马建新出具保险单等，原、被告之间存在合法有效的健康保险合同关系。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提供保险费率单的，保险人有权解除合同”，第三款规定“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”，第五款规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”。马建新及妻子陈红霞在投保单财务告知信息中勾选内容与马建新实际情况不符，构成因故意或重大过失未履行如实告知义务。但原、被告之间的保险合同于2016年4月26日生效，天安人寿漯河中心支公司未在两年期限内行使合同解除权，其合同解除权已经丧失，在未行使合同解除权的情况下拒绝赔偿不符合法律规定，故本院对天安人寿漯河中心支公司以马建新未履行如实告知义务为由拒绝赔偿的主张不予支持。依照原、被告双方达成的保险合同条款约定，被保险人于本合同生效之日起90日后，××（无论一种或多种）相关的症状或体征，而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查，××的，保险人应予理赔。马建新于2016年3月22日在漯河市第三人民医院被诊断为心律失常、频发室性早搏、左前分支传导阻滞，其中心律失常是指心脏跳动快慢超出一般范围，常因电解质失衡、内分泌失调、情绪激动、大量吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡、过度疲劳、严重失眠、药物影响、××、××、心肌炎、××等原因诱发，频发室性早搏是一种常见的心律失常，常见于高血压、××、××、××人，××患者均可发生室性早搏，而左前分支传导阻滞则是一种不正常的心电状况，××、××、高血压、××，××、××，正常人可以见到左束支阻滞，在临床上比较常见，××之间不构成必然的因果关系，且天安人寿漯河中心支公司并未提供足以证明马建新本次××是由2016年症状发展而来的证据，故对天安人寿漯河中心支公司主张马建新本次患病不属于“初次发生”的质证意见，本院不予支持。依照原、被告双方达成的保险合同条款约定，重大疾病中的××是指被保险人因××导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭，××学会心功能分级标准之心功能Ⅳ级，被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。马建新于2019年7月11日经漯河市中心医院确诊为××、心力衰竭、心功能Ⅳ级，符合保险合同约定的合同生效之日起90日后由二级以上社保定点医院的专科医生确诊初次发生××的条件，天安人寿漯河中心支公司应当予以理赔，故对马建新要求天安人寿漯河中心支公司赔付保险金17万元的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决被告天安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内向原告马建新支付保险金170000元。案件受理费1850元，由被告天安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司承担。二审双方均未提交新的证据，本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相同，本院予以确认。本院认为，2016年4月26日，天安人寿漯河中心支公司向马建新签订的××保险单，是双方当事人真实意思的表示，为有效合同，本院予以确认。2019年7月11日，马建新经漯河市中心医院确诊为××、心力衰竭、心功能Ⅳ级，符合保险合同的约定，天安人寿漯河中心支公司应当予以理赔。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”。综上，上诉人天安人寿漯河中心支公司上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费20853元。由上诉人天安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。本判决为终审判决审判长  王三超审判员  寇文启审判员  李 冲二〇二〇年八月二十六日书记员  张 峰