河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫05民终3184号上诉人（原审原告）：付玉凤（系梁金海妻子），女，1944年1月6日生，汉族，住安阳市文峰区。上诉人（原审原告）：梁淑君（系梁金海女儿），女，1964年10月13日生，汉族，住安阳市文峰区。上诉人（原审原告）：梁志强（系梁金海长子），男，1966年6月22日生，汉族，住安阳市文峰区。上诉人（原审原告）：梁志刚（系梁金海次子），男，1972年8月7日生，汉族，住安阳市文峰区。四上诉人共同委托诉讼代理人：王长清，河南安易律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：濮阳市安阳地区医院，住所地安阳市北关区灯塔路41号。统一社会信用代码：12410900417546826A。法定代表人：刘金榜，职务院长。委托诉讼代理人：王囤保，男，汉族，1984年2月2日生，住河南省中牟县，系濮阳市安阳地区医院法务。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司，住所地安阳市殷都区文峰大道中段。统一社会信用代码：914105008722641182。负责人：牛江良，职务总经理。委托诉讼代理人：刘晓红，河南兴邺律师事务所律师。上诉人付玉凤、梁淑君、梁志强、梁志刚因与被上诉人濮阳市安阳地区医院、中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司医疗损害责任纠纷一案，不服河南省安阳市北关区人民法院（2020）豫0503民初530号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。付玉凤、梁淑君、梁志强、梁志刚上诉请求：1、撤销北关区人民法院（2020）豫0503民初530号民事判决，改判被上诉人濮阳市安阳地区医院赔偿被上诉人各项损失142697.1元；2、本案一二审诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：“2017年9月7日当日在CT引到下由影像科王静静行经皮肺穿刺活检术。术后CT扫描复查发现右侧气胸，且逐渐增多，患者突然出现呼吸困难…”，一审对上述事实认定错误。梁金海病历中没有皮肺穿刺活检术术后复查CT片，濮阳市安阳地区医院客观病历存在造假。濮阳市安阳地区医院放任实习护士单独从事不知晓操作规范胸腔闭式引流瓶更换，未封闭胸腔闭式引流，直接拔下引流瓶，导致梁金海面部、颈部、胸腹部等上肢、右上肢及阴囊等处出现皮下气肿，产生更严重感染，滥用抗菌素导致患者梁金海严重真菌感染，多脏器功能受损，无药可治，进而多脏器功能衰竭。现有证据表明濮阳市安阳地区医院CT室医生执业范围不具有做皮肺穿刺活检术资质，超执业范围行医。濮阳市安阳地区医院在患者梁金海治疗过程存在多个错误，叠加导致梁金海死亡。根据梁金海住院120天反复检查抢救、数次插管上呼吸机的情况，应当按照梁志强、梁志刚从事批发零售业平均工资每天147元计算，共计35280元。濮阳市安阳地区医院答辩称：一审法院事实认定清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由没有事实和法律依据，应当依法予以驳回，维持原判。中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司答辩称：我方认为上诉人上诉理由不足以证明地区医院在本案当中应当承担百分之四十的赔偿责任，一审判决对于医院在诊疗过程中应当承担的责任程度已经结合医院的医疗行为及鉴定结论按照百分之三十予以认定，认定事实清楚，适用法律正确，应当依法驳回上诉人上诉请求，维持原判。付玉凤、梁淑君、梁志强、梁志刚向一审法院起诉请求：1、请求法院判令被告安阳地区医院赔偿原告因医疗事故造成的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、鉴定费、鉴定产生的交通费、死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费等各项人身损失共计142697.10元；2、被告人保安阳市分公司在保险责任限额内对上述人身损失予以赔付；3、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告付玉凤之夫梁金海因主诉反复咳嗽、咳痰、气喘10年余，加重两周于2017年8月23日入住安阳市人民医院治疗，××伴急性加重；××变，入院后因反复发热，于2017年9月3日办理出院后转入被告安阳地区医院进一步治疗。在安阳地区医院初步诊断为发热待查，××，入院后完善相关检查，给予相关治疗。2017年9月5日根据患者检查结果，患者右肺占位，考虑肺部恶性肿瘤可能性大，可完善经皮肺穿刺明确，告知患者家属，患者家属表示商量后决定是否进行肺穿刺。2017年9月7日患者家属商议后决定行CT下经皮肺穿刺，当日在CT引导下由影像科王静静行经皮肺穿刺活检术。术后CT扫描复查发现右侧气胸，且逐渐增多，患者突然出现呼吸困难伴意识障碍，立即给予注射针头刺入右侧锁骨中线与第2肋骨间交叉点，之后给予人工呼吸及胸外心脏按压，待病情稍稳定后转至ICU。××患者意识浅昏迷状态，瞳孔光反射消失、呼吸微弱，给予紧急床旁气管插管术，呼吸机辅助通气，局麻下行右侧胸腔闭式引流置管术。2017年9月8日在更换胸腔闭式引流装置时患者突然出现面部、颈部、胸腹部、双上肢及右下肢及阴囊等处皮下气肿，更换胸腔闭式引流装置后气体未再增加，之后给予皮下气体按压(自外周向右侧胸腔引流管方向)，并同时请胸外科医师会诊后指示：保持引流瓶通畅，皮下气肿可自行吸收。患者梁金海2017年9月13日出现嗜睡，经血气分析结果示出现二氧化碳潴留，考虑慢阻肺、2型呼吸衰竭；2017年9月18日患者昏迷且二氧化碳分压高，为气管插管适应症，应用有创机械通气改善通气；2017年9月28日患者昨晚自胃管内引流出咖啡样胃内容物，考虑“上消化道出血”；2017年9月30日患者再次出现发热，且痰液增多，考虑合并“院内获得性肺部感染”；2017年10月2日患者痰培养回示：铜绿假单胞菌(耐药菌)；2017年10月5日患者仍咳黄白黏痰；2017年10月20日请肿瘤科主任医师会诊，结合患者目前病情，建议完善基因检测以决定是否行靶向治疗；2017年10月21日患者神志逐渐转为昏迷，转至RICU给予气管插管行有创机械通气；2017年10月31日患者出现呼之不应，口唇紫绀，双肺可闻及痰鸣音，病情危重至RICU；2017年11月5日患者持续无创呼吸机辅助通气，间断咳嗽、咳痰，为黄白黏痰，痰不易咳出，静息状态下伴呼吸困难。考虑肺部感染加重，目前临床无有效药物可以供应用，治疗效果差。告知患者家属目前病情危重，如抗感染治疗无效可能出现多脏器功能衰竭等并发症。2017年11月12日胸水癌胚抗原极高支持为恶性胸水，结合患者肺腺癌肺转移，考虑目前肺癌胸膜转移，肺癌晚期多发转移，无有效治疗措施，肺部感染无有效药物控制；2017年12月26日患者出现呼之不应，昏睡，疼痛刺激有反应，双肺呼吸音弱，可闻及湿罗音，考虑存在代谢性酸中毒；2017年12月31日患者血压进行性下降，意识模糊，患者为××患者，目前合并呼吸衰竭、休克，病情危重，随时可能出现上消化道出血、心跳呼吸骤停等并发症；2018年1月1日患者血压进行性下降，心率突然下降至40次/分，会诊诊断为多脏器功能衰竭，肺癌，维持生命体征稳定及对症治疗。之后间断给予肾上腺素针静推，抢救30分钟后患者无自主呼吸及心跳，瞳孔固定散大，宣布临床死亡。死亡诊断:多脏器功能衰竭，右上肺周围型肺癌(腺癌)并右肺、胸膜转移，双侧肺炎，××(急性加重期)2型呼吸衰竭，尿道感染(细菌+真菌)，急性肾功能不全高钾血症，上消化道出血，营养不良综合症，贫血低白蛋白血症，继发性血小板减少的情况。患者梁金海住院120天，报销后个人支付住院花费51825.26元。经查，根据患者病情需要，原告方购买人血白蛋白花费共计8200元。原告申请，法院委托天津市津实司法鉴定中心对安阳地区医院的诊疗行为（治疗、穿刺、护理全过程）与梁金海死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，天津市津实司法鉴定中心于2019年11月27日出具津津实[2019]临床鉴字第3747号司法鉴定意见，鉴定意见为：安阳地区医院应对被鉴定人梁金海诊疗过程中存在的CT引导下行经皮肺穿刺活检术前没有向患方告知风险，并制定预防风险的相关措施；术中发现右侧气胸，且逐渐增多，突然出现呼吸困难伴意识障碍;更换胸腔闭式引流装置时突然出现面部、颈部、胸腹部、双上肢及右下肢及阴囊等处皮下气肿的过错，该过错与其加重了呼吸困难、加重了感染，致使梁金海病情进一步加重并导致死亡之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因。原告支付鉴定费10000元。另查明，1、死者梁金海系城镇居民，与原告付玉凤系夫妻关系，两人婚后育有一女二子，即原告梁淑君、梁志强、梁志刚。2、安阳地区医院在被告人保安阳市分公司投保有医疗责任保险，按照《医疗责任保险条款》，保障项目医疗责任（2011版），保险金额300万元，医疗责任累计责任限额300万元，医疗责任每人责任限额40万元，每次事故免赔额1000元，每次事故免赔率5%，保险期间为2017年1月1日0时起至2017年12月31日24时止。其中关于免赔约定为每案件1000元或者5%，两者以高者为限。庭审中，被告人保安阳市分公司提供的2016年12月30日的投保单载明精神损害每人责任限额为医疗责任每人限额的2%，并包含在医疗责任每人责任限额内，该投保单上加盖有安阳地区医院法务科印章。医疗责任保险条款第九条约定除另外有约定为，精神损害每人责任限额为医疗责任每人责任限额的30%，并包含在医疗责任每人责任限额之内。被告安阳地区医院提供的医疗责任保险费率表中载明法律费用包括尸体病理解剖费、鉴定费、查勘费、诉讼费及律师费等，法律费用每次事故责任限额为医疗责任每人责任限额内的10%，并在每人责任限额之外，免收保险费。另外提供的人保安阳市分公司情况说明中载明了保险公司同意按照保险条款规定承担相关法律费用的意思表示。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。本案中，患者梁金海因发热待查，××为进一步治疗转入被告安阳地区医院，经原告申请，法院委托天津市津实司法鉴定中心进行司法鉴定，意见为安阳地区医院在对被鉴定人梁金海诊疗过程中存在的CT引导下行经皮肺穿刺活检术前没有向患方告知风险，并制定预防风险的相关措施；术中发现右侧气胸，且逐渐增多，突然出现呼吸困难伴意识障碍;更换胸腔闭式引流装置时突然出现面部、颈部、胸腹部、双上肢及右下肢及阴囊等处皮下气肿的过错，该过错与其加重了呼吸困难、加重了感染，致使梁金海病情进一步加重并导致死亡之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因。上述鉴定意见经双方质证，结合原告起诉及庭审双方的主张，该鉴定报告可以作为确定被告安阳地区医院承担相应民事责任的证据使用；就原告对王静静在CT引导下行经皮肺穿刺活检术的执业资格及从事执业范围提出异议，但从被告安阳地区医院提供的执业医师证来看，王静静执业类别为临床，执业范围为医学影像学专业，签发日期为2015年7月27日，符合执业范围规定，并不存在过错程度扩大的情形。且根据鉴定报告的分析说明内容被鉴定人梁金海因多脏器功能衰竭，右上肺周围型肺癌(腺癌)并右肺、胸膜转移，双侧肺炎，××(急性加重期)2型呼吸衰竭，泌尿道感染(细菌+真菌)，急性肾功能不全高钾血症，上消化道出血，营养不良综合症，贫血低白蛋白血症，继发性血小板减少死亡的主要原因为自身疾患的发生、发展所致，结合本案案情及鉴定结论，确定患者梁金海在安阳地区医院住院治疗过程中被告安阳地区医院应当承担30%的医疗过错责任，即应对梁金海治疗及死亡的后果承担合理赔偿数额30%的赔偿责任。因梁金海已经去世，四原告作为梁金海的近亲属，可以作为赔偿权利人提起诉讼。对于原告主张的下列费用合理部分，依法予以支持：1、医疗费，患者梁金海的医疗费个人报销后自付51825.26元，因购买白蛋白系患者病情所需，故外购药8200元也系合理支出；2、住院伙食补助费，按照每天30元计算120天，为3600元；3、营养费，××例按每天20元的标准计算120天，为2400元；4、护理费，原告住院120天，确定护理人数按1人／天计算，参照河南省上一年度居民服务业和其他服务业职工年平均工资45677元，护理费计15017.10元（45677元／年÷365天×120天×1人）；5、交通费，原告虽未提供证据，但根据就医情况及住院天数，酌定2000元；6、死亡赔偿金，患者为城镇户口，年龄已超过75周岁，按照河南省上一年度城镇居民人均可支配收入34200.97元/年计算5年，计171004.85元；7、丧葬费，原告主张25548元，符合法律规定，予以支持；8、鉴定费，由于原告支出鉴定费用与被告行为存在一定因果关系，系原告合理支出，以票据为准计10000元；9、鉴定交通费和住宿费，该费用系为了查明和确定梁金海的损害后果与地区医院的医疗行为之间是否存在因果关系及原因力大小，故原告到天津鉴定支付的住宿费、交通费系必要的合理费用，予以支持。原告虽未提供全部证据证明其实际支出，但结合部分票据及两次前往天津进行司法鉴定的具体情况，酌定为3000元；综上所述，以上九项损失共计292595.21元，被告安阳地区医院应当承担30%的赔偿责任，即87778.56元。精神损害抚慰金依照被告的过错程度、损害结果等确定，确定精神抚慰金为20000元。以上费用共计107778.56元。被告安阳地区医院在被告人保安阳市分公司投保医疗损害责任保险，本次事故发生在保险期间，根据被告安阳地区医院在被告人民财险安阳分公司投保医疗责任保险时的合同约定，每次事故免赔金额为5%或1000元计，两者以高者为准，被告人民财险安阳分公司应在保险限额内直接赔付原告102389.63元[107778.56元-（107778.56元×5%）］。超出保险限额的5388.93元由被告安阳地区医院承担。关于被告地区医院辩称患者梁金海在2017年10月16日肺部感染已经控制可以出院，因未出院产生的各项费用不应当计算在损失范围内，但参照鉴定意见医院的过错加重了患者呼吸困难、加重了感染，致使病情进一步加重并导致死亡，故安阳地区医院的上述辩称，不予支持。关于精神损害理赔标准空白处填写内容争议的问题，因投保单系格式条款，提供者为人保安阳市分公司。根据《中国人民共和国合同法》第四十一条规定，再结合保险条款及其他案件理赔情况，本案应作出不利于提供格式条款一方即人保安阳市公司的解释，应当认定精神损害每人责任限额为医疗责任每人责任限额的30%，被告人保安阳市分公司的辩称理由，不予采信。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告付玉凤、梁淑君、梁志强、梁志刚医疗费等各项费用共计102389.63元；二、被告濮阳市安阳地区医院于本判决生效后十日内赔偿原告付玉凤、梁淑君、梁志强、梁志刚各项损失共计5388.93元；三、驳回原告付玉凤、梁淑君、梁志强、梁志刚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3154元，减半收取计1577元，由原告付玉凤、梁淑君、梁志强、梁志刚负担386元，被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司负担1191元。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案一审期间，一审法院依法委托天津市津实司法鉴定中心对安阳地区医院的诊疗行为（治疗、穿刺、护理全过程）与梁金海死亡之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定，天津市津实司法鉴定中心依据安阳地区医院在对梁金海诊疗过程中存在的CT引导下行经皮肺穿刺活检术前没有向患方告知风险，并制定预防风险的相关措施；术中发现右侧气胸，且逐渐增多，突然出现呼吸困难伴意识障碍;更换胸腔闭式引流装置时突然出现面部、颈部、胸腹部、双上肢及右下肢及阴囊等处皮下气肿的过错，出具的鉴定意见为医方过错加重了呼吸困难、加重了感染，致使梁金海病情进一步加重并导致死亡之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因。一审据此判令被上诉人安阳地区医院承担30%责任并无不当。上诉人请求判令被上诉人安阳地区医院承担40%责任，不予支持；“CT扫描复查发现右侧气胸”的事实鉴定机构予以确认，上诉人主张濮阳市安阳地区医院病历存在造假没有依据；更换胸腔闭式引流装置的过错是鉴定机构认定医方过错原因力为次要原因的依据之一，并非鉴定意见之外的事实；上诉人主张安阳地区医院CT室医生执业范围不具有做皮肺穿刺活检术资质，超执业范围行医，没有事实依据和法律法规依据，本院不予采信。上诉人要求按照梁志强、梁志刚从事批发零售业平均工资每天147元计算护理费，但没有提供鉴定意见、医学证明等证据，本院不予支持。综上，上诉人上诉理由均不成立，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费673元，由上诉人付玉凤、梁淑君、梁志强、梁志刚负担。本判决为终审判决。审判长  闫学海审判员  张利平审判员  彭立辉二〇二〇年八月二十六日书记员  张明明