湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂28民终1182号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司湖北分公司恩施中心支公司，住所地湖北省恩施市施州大道206号金典大厦301。代表人：向华，总经理。委托诉讼代理人：王双双，女，公司职员。委托诉讼代理人：吴丹，女，公司职员。被上诉人（原审原告）：彭艳，女，1984年10月17日出生，土家族，住湖北省恩施市。委托诉讼代理人：郑义，湖北百嘉律师事务所律师。委托诉讼代理人：田美，湖北百嘉律师事务所实习律师。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司湖北分公司恩施中心支公司（以下简称富德人寿恩施支公司）因与被上诉人彭艳保险纠纷一案，不服湖北省恩施市人民法院（2019）鄂2801民初8402号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年7月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。富德人寿恩施支公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回彭艳的诉讼请求；一、二审诉讼费由彭艳负担。事实及理由：一、一审法院适用法律错误。一审法院以彭艳提交的视频作为关键证据，认定彭艳在投保时已经履行了如实告知义务错误，该证据不符合证据三性，不应作为定案依据。二、一审法院认为保险合同的免赔额不存在错误。案涉保险条款中的免赔额是以医疗保险金的计算为条款前提，一审法院对于免赔额条款作扩大解释，不符合契约精神。三、案涉医疗保险合同期间为一年，彭艳也仅交纳了一年的保险费，合同截止日期为2019年3月28日，此后产生的医疗费用富德人寿恩施支公司不应承担，一审超额计算了2天的保险金。彭艳辩称：一、关于视频的真实性问题。一审彭艳不仅提交了视频，还申请了其他证人出庭，对该视频进行辨认，彭艳是在富德人寿恩施支公司员工杨国梅手中购买商业保险，视频中杨国梅亲口承认彭艳在投保时已经告知了既往病史，一审法院是综合视频、证人证言等证据对案件事实进行的认定。二、关于免赔额的问题，保险合同中免赔额条款明确载明，被保险人从商业保险侵权方和第三方针对该条款获得医疗费补偿的事实必须实际发生，但是富德人寿恩施支公司并未举证该事实，因此不能适用免赔额条款。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。彭艳向一审法院起诉请求：1.判决富德人寿恩施支公司支付保险赔偿金35198.4元；2、由富德人寿恩施支公司承担本案诉讼费。一审诉讼过程中，彭艳将第1项诉讼请求变更为：判令富德人寿恩施支公司支付保险赔偿金80675元，其中医疗费65015元、住院补贴15660元。一审法院认定事实：2018年3月29日，富德人寿恩施支公司向彭艳签发了保险合同，其中保险单载明：被保险人为彭艳，保险合同生效日为2018年3月29日，富德生命福星高照终身寿险（分红型）（2017版）基本保险金额为250000元、合同期满日为终身，富德生命附加福相随重大疾病保险（2017版）基本保险金额为200000元、合同期满日为终身，富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）基本保险金额为8000元、合同期满日为2019年3月28日，富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）基本保险金额为1500000元、合同期满日为2019年3月28日，富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）基本保险金额为180元、合同期满日为2019年3月28日。《富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）》载明（摘录）：第七条保险责任在本附加合同保险责任开始后的有效期内，本公司依照下列约定承担保险责任：一、一般医疗保险金给付1.住院医疗保险金若被保险人因遭受意外伤害事故或因在本附加合同生效之日起三十日后（续保或险种转换不受此限制）发生的疾病，经本公司认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司对于被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用，按本附加合同医疗保险金的计算方法的约定给付住院医疗保险金。住院医疗保险金包括床位费、膳食费、药品费、材料费、医生费、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费……二、恶性肿瘤医疗保险金给付若被保险人在本附加合同生效之日起三十日后（续保或险种转换不受此限制）因确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受治疗的，本公司首先安装上述约定给付一般医疗保险金，当本公司累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金：被保险人经本公司认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗的，本公司对于被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用，按本附加合同医疗保险金的计算方法的约定给付恶性肿瘤住院医疗保险金。恶性肿瘤住院医疗保险金包括床位费、重症监护床位费、膳食费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费、器官移植费……三、医疗保险金的计算方法在本附加合同保险期间内，本公司对被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗保险金的计算公式如下：医疗保险金＝（保险期间内累计个人支付的必要且合理的医疗费用－免赔额）×给付比例个人支付的必要且合理的医疗费用不包含社会基本医疗保险支付部分。每一保险期间，免赔额按照下列情况计算：1.若从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿≥1万元，则免赔额＝从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿之和；2.若从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿＜1万元，则免赔额＝1万元。如果被保险人以社会基本医疗保险身份投保，并以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，医疗保险金的给付比例为100%。如果被保险人以社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，医疗保险金的给付笔录为60%。《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》载明（摘录）：第六条保险责任在本附加合同保险责任开始后的有效期内，本公司依照下列约定承担保险责任：一、住院每日补贴医疗保险金给付若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内，或因本附加合同生效之日起30日后（续保不受此限制）发生的疾病，在本公司认可的医院经专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司将按被保险人在医院的实际住院天数每日补贴日额，给付住院每日补贴医疗保险金。本附加合同的住院每日补贴额由投保人于投保时和本公司约定并载明于保险合同上。在一个保险年度中，本公司给付的住院天数最高以180天为限。被保险人在本附加合同有效期内开始住院治疗，在本附加合同终止时仍未结束住院治疗的，本公司将继续承担住院每日补贴医疗保险金给付责任至住院结束，但给付责任最长不超过本附加合同终止之日起第30日，且累计给付天数不超过180天。保险合同《个人保险投保单》第2页C项可保资料告知栏中，5.最近两年内是否有医生建议您服药、住院、手术或其他医疗方案？9.最近六个月内，您是否有下列疾患或自觉症状…反复头晕、头痛、晕厥…10.您是否患有或治疗过以下疾病：d慢性胃肠炎…××…？以上询问项均选择“否”。该投保单载明：“投保人、被保险人向保险公司声明并同意下列事项：1.投保人和被保险人对于投保单各栏目中的所有陈述均属真实，并亲笔签名，如投保人和被保险人因故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响富德生命人寿保险股份有限公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，富德生命人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任。2.本人已收到且认真阅读并完全理解人身保险投保提示书及产品说明书、保险条款，对于保险合同条款各项内容特别是有关保险责任、责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或给付或者减轻保险人责任的条款、保险期间、犹豫期、合同撤销和解除、保险合同的现金价值及父母为未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险的政策规定等内容均已了解和认可。”保险合同中保单回执载明：“投保人声明本人已收到保险合同及所附保险单、保险费专用收款凭证、现金价值表、保险条款、投保单影印件等相关资料，并确认：1.投保人、被保险人、受益人、投保产品、交费金额、交费期间和保险期间等信息无误，保险合同相关材料装订齐全，无缺漏。2.已详细阅读上述材料并认同投保资料中的各项内容，包括所载告知事项和投、被保险人声明及授权事项。3.保险公司已对保险合同各项内容，特别是责任免除、保险责任等待期、免赔额或免赔率、人身保险残疾程度与保险金给付比例表、医疗费用补偿约定、退保可能导致损失等履行了提示和明确说明义务，本人对上述条款真实含义及其法律后果均已明了和认可。”该保单回执还载明代理业务员姓名为杨国梅，所属机构为富德生命人寿保险股份有限公司湖北分公司恩施中心支公司本机营销服务部。上述投保单及保单回执已由彭艳（投保人、被保险人）签字确认。2017年12月22日至2017年12月29日，彭艳在恩施自治州中心医院住院治疗，其病历资料显示：入院诊断为“1.偏头痛2.急性上呼吸道感染”，出院诊断为“主要诊断：偏头痛其它诊断：焦虑状态急性上呼吸道感染××表面抗原携带者”。2018年10月15日，《武汉大学中南医院放化疗科住院志》载明：患者彭艳有“慢性××”病史10余年，目前口服恩替卡韦抗病毒治疗。2018年10月2日至2019年5月16日期间，彭艳住院治疗情况如下：（1）2018年10月2日至2018年10月15日在恩施自治州中心医院住院治疗13天，支出医疗费13642.45元，其中报销5857.98元，自费7784.47元。（2）2018年10月15日至2018年10月23日在武汉大学中南医院住院治疗8天，支出医疗费16517.07元，经恩施市社会保险管理局基金结算科核实基本医疗报销4836.14元，大病保险拟报销3525.89元，自费8155.04元。（3）2018年10月26日至11月16日在恩施自治州中心医院住院治疗18天，支出医疗费32920.37元，其中报销12997.32元，自费18103.10元。（4）2018年11月26日至2018年12月6日在恩施自治州中心医院住院治疗10天，支出医疗费12050.43元，其中报销10096.17元，自费1954.26元。（5）2018年12月20日至2018年12月27日在恩施自治州中心医院住院治疗7天，支出医疗费7389.99元，其中报销6190元，自费1199.99元。（5）2019年1月11日至2019年1月31日在恩施自治州中心医院住院治疗20天，支出医疗费19401.62元，其中报销12517.95元，自费6883.67元。（6）2019年3月15日至2019年3月22日在武汉大学中南医院住院治疗7天，支出医疗费9751.76元，其中基金支付2935.49元，自费6816.27元。（7）2019年3月25日至2019年3月27日在恩施自治州中心医院住院治疗2天，支出医疗费4746.77元，其中报销3219.48元，自费1527.29元。（8）2019年5月14日至2019年5月16日在恩施自治州中心医院住院治疗2天，支出医疗费4804.41元，其中报销3368.51元，自费1435.90元。共计住院87天，自费医疗费合计52660元（7784.47元＋8155.04元＋18103.10元＋1954.26元＋6883.67元＋6816.27元＋1527.29元＋1435.90元）。因彭艳提出理赔申请，富德人寿恩施支公司于2018年12月26日向彭艳发出《理赔决定书》，其中载明：“1）按《富德生命附加福相随重大疾病保险（2017版）》条款约定，给付重大疾病保险金……说明：被保险人投保前有‘偏头痛、焦虑状态、××表面抗原携带者’病史，被保险人在投保时未告知，经二核，被保险人《富德生命附加福相随重大疾病保险（2017版）》年加保费620元承保，此次被保险人重疾保险金我司按被保险人已缴保费（3160元）与应缴保费（3780元）之比给付。2）按《富德生命附加住院费补偿医疗保险（D款）》，按《富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）》，按《富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）》条款约定同时按照条款约定，自2018年10月10日开始接口处本合同，并不退还保险费。”在彭艳申请理赔的过程中，富德人寿恩施支公司代理业务员杨国梅在该公司办公场所证实：彭艳在投保时已经向其如实告知了既往病史，责任不在于彭艳，“是我们业务员的问题”。一审法院认为，案涉保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。关于如实告知的问题，富德人寿恩施支公司代理业务员杨国梅在该公司办公场所向理赔人员证实彭艳在投保时已经向其如实告知了既往病史，责任不在于彭艳，“是我们业务员的问题”，因此应认定彭艳在投保时已经履行了如实告知义务，富德人寿恩施支公司主张解除合同的理由不成立。关于免赔额的问题，《富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）》载明若从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿＜1万元，则免赔额＝1万元。从文义上理解，适用该保险条款的条件有二：一是要有被保险人从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿的事实，二是被保险人获得该项补偿的数额＜1万元。本案中，既然不存在彭艳从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿的事实，当然也就不存在富德人寿恩施支公司免赔的问题。富德人寿恩施支公司的抗辩理由，因不符合合同约定和法律规定，不予采纳。关于彭艳主张的住院医疗保险金，据实支持52660元，对超过部分不予支持。关于彭艳主张的住院每日补贴医疗保险金15660元（180元/天×87天），符合合同约定和法律规定，予以支持。前述保险金合计68320元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、富德生命人寿保险股份有限公司恩施中心支公司于判决生效之日向彭艳支付保险金68320元；二、驳回彭艳的其他诉讼请求。案件受理费1817元，减半交纳908.5元，由彭艳负担139.5元，富德生命人寿保险股份有限公司恩施中心支公司负担769元。二审期间，富德人寿恩施支公司向本院申请杨国梅出庭作证，拟证明彭艳投保时告知了偏头痛，但未告知其患有××的事实。本院认为，杨国梅二审庭审陈述与一审视频中的陈述前后矛盾，且杨国梅系富德人寿恩施支公司在职保险业务员，与富德人寿恩施支公司具有利害关系，故对其证人证言不予采信。经二审审理查明，一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，围绕双方的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：1、富德人寿恩施支公司是否应承担附加险的理赔责任；2、本案是否应计算免赔额；3、本案保险金应如何计算。对此，分析评断如下：一、关于富德人寿恩施支公司是否应承担附加险的理赔责任问题。案涉保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效，双方均应按合同约定全面履行自己的义务。关于如实告知的问题，富德人寿恩施支公司保险代理员杨国梅在一审中已经证实彭艳在投保时已经如实告知了既往病史，故一审认定彭艳在投保时已经履行了如实告知义务并无不当。况且，富德人寿恩施支公司因彭艳患重疾对主险已经理赔，在既往病史相同的情况下，拒绝理赔附加险的理由不能成立。二、关于本案是否应计算免赔额的问题，依据保险法第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。按照《富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）》医疗保险金额计算方法，若从商业保险、侵权方或者第三方获得的针对该医疗费用的补偿≥1万元，则免赔额＝从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿之和；若从商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿＜1万元，则免赔额＝1万元。本案中，彭艳未从任何商业保险、侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的补偿事实，应当作出对彭艳有利的解释，即不存在富德人寿恩施支公司免赔的问题。三、关于保险金的理赔金额问题。彭艳投保的附加险为一年，即2018年3月29日至2019年3月28日，该期间内富德人寿恩施支公司应当承担理赔责任。但彭艳提交的2019年5月14日至2019年5月16日在恩施州中心医院住院治疗2天，自费1435.9元，此2天产生的费用已经超出保险期间，不应计入医疗保险金，故富德人寿恩施支公司应支付医疗保险金51224.1元（52660元-1435.9元）。同时，住院每日补贴应按85天计算，即15300元（180元/天×85天），二项保险金合计66524.1元。一审对此计算有误，本院依法予以变更。综上，富德人寿恩施支公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、变更湖北省恩施市人民法院（2019）鄂2801民初8402号民事判决第一项为富德生命人寿保险股份有限公司恩施中心支公司于本判决生效之日向彭艳支付保险金66524.1元；二、维持湖北省恩施市人民法院（2019）鄂2801民初8402号民事判决第二项，即驳回彭艳的其他诉讼请求。一审案件受理费1817元，减半收取908.5元，由富德生命人寿保险股份有限公司恩施中心支公司负担749元，由彭艳负担159.5元；二审案件受理费1508.5元，由富德生命人寿保险股份有限公司恩施中心支公司负担1244元，由彭艳负担264.5元。本判决为终审判决。审判长  黄家俊审判员  向 蕾审判员  郜帮勇二〇二〇年八月三十一日法官助理张晶晶书记员汪蜀建