黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0204民初1277号原告丁春然，男，2016年6月12日出生，汉族，学龄前儿童，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区。法定代理人马某，女，1982年6月8日出生，汉族，齐齐哈尔市建华区人民法院干警，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区，与原告母子关系。被告安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号一栋，统一社会信用代码91110229MA002UYUIQ。法定代表人韩刚，该公司董事长。委托诉讼代理人冯金荣，黑龙江宏典律师事务所律师。原告丁春然诉被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心保险公司）人身保险合同纠纷一案，原告于2020年5月14日起诉至齐齐哈尔市建华区人民法院，该院受理后，于当日以原告丁春然与该院干警马某系母子关系作出（2020）黑0203民初1111号民事裁定，关于该案请求指定其他法院管辖的请求。齐齐哈尔市中级人民法院于2020年6月6日作出（2020）黑02民辖37号民事裁定书，裁定由齐齐哈尔市铁锋区人民法院审理本院。本院于2020年6月19日予以立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告丁春然法定代理人马某，被告安心保险公司委托代理人冯金荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，1、请求赔偿医疗费及门诊费9,721.27元，住院补助1,200.00元，合计10,921.27元；2、本案诉讼费由被告保险公司承担。事实与理由：2018年12月4日原告父母在支付宝平台蚂蚁保险投保被告公司销售的健康险、少儿门诊、住院医疗险。保险期限内，原告住院发生的门诊及住院费用被告保险公司不予理赔。现请求法院支持原告诉讼请求。原告为证实自己的主张向本院提交如下证据：1、2019年7月26日份住院票据、诊断和费用明细，证明原告住院费用2,307.53元，门诊费438.70元；2、2019年8月21日住院票据、诊断和费用明细，证明原告住院费用2,994.17元，门诊费219.70元；3、2019年11月5日份住院票据、诊断和费用明细，证明原告住院费用3,595.17元，门诊费166.00元。被告辩称，丁春然起诉安心保险案件于2019年经铁锋区法院作出1741号民事判决书，关于住院医疗费保险安心保险已在限额10,000.00元承担全部保险责任，住院医疗费保险已经终止，原告无权在主张医疗费保险金，依据附加疾病住院医疗保险条款第二条第四项，对保险限额做出了明确约定，关于原告起诉给付住院补助应当提供有效的票据原件，提供给安心保险，否则依据保险条款安心保险有权拒赔。被告为证实自己的主张向本院提交如下证据：1、安心保险电子保险单一份，证明保障内容附加疾病住院医疗保险金10,000.00元，门诊医疗保险金限额3,000.00元。特别约定第二项疾病门急诊医疗保险金特别约定日免赔额100元，赔付比例80%，即门诊每日费用超过100元的进行理赔，理赔比例80%。该约定第四项住院津贴特别约定因疾病住院等待期为90天。住院津贴保障额度每天30元。2、安心保险附加疾病住院医疗保险条款（B款）第四项明确约定住院医疗保险金保险责任以被保险人住院医疗保险金金额为限，被保险人单次或累计达到保险金额时，保险人对被保险人的责任终止。3、网页电子投保截图一份，证明在购买安心网络保险时，首先应当选择我已阅读并同意保险条款投保须知，投保声明，才能够进行互联网投保，原告购买互联网保险在勾选上述内容时购买了保险，保险条款与保单具有同等法律效力。4、安心保险附加疾病门急诊医疗保险条款第三项明确约定，本附加险合同为补偿型保险合同，若被保险人除本附加合同外还从其他医疗保障制度或保险计划（城镇居民基本医疗保险，任何商业保险合同等）获得门诊医疗费补偿则被保险人已经补偿的费用向保险人申请保险金。5、附加安心保险附加疾病住院医疗保险金条款B款，本附加险合同为补偿型保险合同，若被保险人除本附加合同外还从其他医疗保障制度或保险计划（城镇居民基本医疗保险，任何商业保险合同等）获得门诊医疗费补偿则被保险人已经补偿的费用向保险人申请保险金，同时该条款第六条约定投保人被保险人向保险人申请赔偿时应当提交证明或者材料，投保人不能提供的导致保险人无法核实真实性的，保险人不予赔偿，不予给付保险金。6、铁锋区人民法院(2019)黑0204民初1741号民事判决书一份，证明原告被所签订的保险合同已经过一次诉讼，安心保险以按医疗保险金限额10,000.00元承担给付责任。医疗保险金条款已经结束。以开庭质证，双方当事人的质证意见：被告对原告的证据关于三次住院的医疗费和明细真实性没有异议，但因住院医疗费保险金在上次诉讼时已超过限额，本案不应支持，但原告因主张了住院津贴，该住院费的票据原件、病历原件、诊断书原件都应提供给安心保险，否则安心保险有权拒赔，因根据双方保险合同约定，安心保险签订的合同属于补偿性保险，按合同规定原件需提供保险公司。关于门诊费票据，其中的挂号费不再保险限额内，保险条款约定不包含挂号费，其余门诊费保险合同明确约定在医保及其他商业保险范围外，剩余部分在保险限额3,000.00元范围内承担。原告应将门诊费票据原件及诊断书原件提供给安心保险，否则拒赔。原告对被告的证据证据1有异议，原告在投保时未显示此电子保单。对证据2约定的保险条款在投保时未显示，原告投保时电子凭证上显示疾病住院10,000.00元，门诊3,000.00元，补贴2,700.00元，并未约定保险限额，也未约定单次或累计投保，按照公民的一般理解，此金额应为一次性医疗费用。对证据3为格式条款，未尽提示及说明义务。保险条款也非投保时必须阅读的事项，当时投保页面和被告提供的有冲突。对证据4补偿性的规定违法保险法人身补偿的法律规定属于无效条款。对证据五未在投保时提示及说明。对证据六为第一次医疗纠纷处理结果无法对今后的产生医疗费用进行赔偿。经庭审调查、质证，本院认证如下：原告的证据1-3符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。被告的证据证据1-6符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。经审理查明，原告丁春然系未成年人，其母亲马某于2018年12月4日通过互联网保险平台，在被告安心保险公司处投保人身意外伤害保险，马某于当日交纳了保险费。该保险合同约定，被保险人为丁春然，生存受益人为丁春然，保险期间为自2018年12月4日至2019年12月3日，保障内容：意外伤害身故保险金、意外伤害伤残保险金额为80,000.00元；意外伤害医疗保险金额为10,000.00元；疾病住院医疗保险金额为10,000.00元；疾病门急诊医疗保险金额为3,000.00元；住院津贴（元／天）金额为2,700.00元。该保险合同的适用条款为安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款、安心财产保险有限责任公司附加意外伤害医疗费用保险条款(2017版)、安心财产保险有限责任公司附加疾病住院医疗保险条款（B款）、安心财产保险有限责任公司附加疾病急诊医疗保险条款、安心财产保险有限责任公司附加住院生活津贴保险条款(2017版)。2019年2月19日，原告丁春然因病入住院产生费用，因安心保险公司未予理赔，原告丁春然于2019年6月6日向本院起诉，本院受理后，于2019年7月10日作出（2019）黑0204民初1741号民事判决书，判决：一、安心财产保险有限责任公司自本判决生效之日起十日内给付丁春然疾病住院医疗保险金10,000.00元；二、驳回丁春然的其他诉讼请求。案件受理费34.00元（已减半收取），由安心财产保险有限责任公司负担。2019年7月3日原告丁春然在齐齐哈尔市中医医院支付门诊挂号、诊查、治疗费、卫材费、治疗费、药费343.70元。2019年7月6日原告丁春然在齐齐哈尔市中医医院门诊就诊，支付门诊挂号、诊查、照相费99.00元。2019年8月9日原告丁春然在兴城市妇女儿童医院门诊就诊，支付诊查、药费179.70元。2019年7月14日原告丁春然因肺炎入住齐齐哈尔市中医医院，住院12天，产生了住院费5,366.65元及门诊费，2019年8月11日原告丁春然因肺炎入住齐齐哈尔市中医医院，住院10天，产生了住院费5,553.75元及门诊费40.00元。2019年10月3日原告丁春然在在齐齐哈尔市中医医院就诊，支付药费166.00元。2019年10月21日原告丁春然因大叶性肺炎入住齐齐哈尔市中医医院，住院15天，产生了住院费7,879.91元。本院认为，原告丁春然的母亲马某作为其法定监护人，在安心保险公司投保了该公司的“人身意外伤害保险”，交纳了保险费，安心保险公司已承保，并在原告发生保险约定的情况后，原告通过诉讼，本院于2019年7月10日作出（2019）黑0204民初1741号民事判决，认定该保险合同合法有效，判决被告赔付丁春然疾病住院医疗保险金10,000.00元保险金。因该保险合同住院医疗保险金为10,000.00元，原告丁春然在上次诉讼中，关于保险合同中的住院医疗保险金额已全额给付完毕，对原告之后的住院医疗费再主张权利已不具合法性，本院不予支持。该保险合同疾病门急诊医疗保险金特别约定：等待期30天，日免赔额100元，赔付比例80%。原告在门诊就诊支付的费用除去日免赔额100元，按80%比例赔付为311.52元，本院予以支持。被告主张挂号费在责任免除条款中不负给付，因安心保险公司未能提供证据证明承保过程中，已就保险责任条款等内容履行了向被保险人进行提示及明确说明的义务，故相应的责任免除条款不发生效力，被告这一主张本院不予支持。该保险合同住院津贴特别约定：……。住院津贴保障额度30元／天，保险期间内累计赔付上限为90天。2019年7月14日原告丁春然因肺炎在齐齐哈尔市中医医院住院12天，2019年8月11日原告因肺炎在齐齐哈尔市中医医院住院10天，2019年10月21日原告因大叶性肺炎在齐齐哈尔市中医医院住院15天，入住医院符合保险合同中国家卫生部门审核的二级或二级以上综合性公立医院或专科公立医院的要求规定，被告应按合同约定赔付原告住院津贴37天1,110.00元。因原、被告对保险合同中保险责任及赔付争议较大，无法通过协商和调解方式解决纠纷，因此通过诉讼程序解决，故本案诉讼费用由被告安心保险公司承担。综上，依照《中华人民共和国合同法》第十条、第十一条、第四十四条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十七条之规定，判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内给付原告丁春然疾病门急诊医疗保险金311.52元，住院津贴1,110.00元。二、驳回原告丁春然的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取37.00元，由被告安心财产保险有限责任公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  曲丽华二〇二〇年八月二十一日书记员  顾 岩