湖北省随县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1321民初1083号原告：李枝香，女，1956年11月10日出生，汉族，住湖北省随县。系死者杜青山之妻。委托诉讼代理人：邱志坚（代理权限：特别授权代理即代为诉讼、调解，代为承认、放弃、变更诉讼请求，代领执行款等），湖北五合律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司随州分公司，住所地：随州市曾都区烈山大道99号。负责人：鲍述，总经理。委托诉讼代理人：马苗苗（代理权限：一般授权代理），湖北天赋律师事务所律师。委托诉讼代理人：余海波（代理权限，一般授权代理），该公司职员。原告李枝香与被告中国人寿保险股份有限公司随州分公司（以下简称“人寿保险随州公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李枝香及其委托诉讼代理人邱志坚，被告人寿保险随州公司的委托诉讼代理人马苗苗、余海波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李枝香向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔付原告30万元整；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年10月10日，原告丈夫杜青山在被告人寿保险随州公司投保了“荆楚吉祥宝”险种，保险期间自2019年10月11日零时起至2020年10月10日二十四时止。2020年4月23日上午八点，杜青山在厉山镇××方向砂子村附近××路上摔倒致伤，经抢救无效死亡。原告与被告协商理赔无果，故诉至法院，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告人寿保险随州公司答辩称：一、原告李枝香丈夫杜青山的死亡不属于“荆楚吉祥宝”电子保单约定的保险责任范围。（1）“荆楚吉祥宝”的保险责任范围中明确约定赔偿的范围是“意外伤害身故及伤残保险金”，其所谓的“意外伤害”指的是“遭受外来的、突发的非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”，本案中依据杜青山在随县中医医院的入院情况及出院小结显示，杜青山是因自身严重疾病住院治疗且随时有死亡的可能性。（2）杜青山于2020年4月25日在家中身故，其妻子未按照保险合同的要求及时通知答辩人，也未按照保险合同的约定向答辩人提供公安部门或者二级以上医院出具的被保险人死亡证明书等相应的证据来证明杜青山的死亡系保险合同约定的“意外伤害身故”等证明。（3）杜青山的户口注销证明中也明确记载杜青山死亡的原因为“各种疾病死亡”。以上证据均可表明杜青山的死亡不属于“荆楚吉祥宝”的电子投保单约定的保险责任范围。二、即使杜青山系其摩托车行驶至唐镇砂子加油站路段发生事故导致身亡，根据保单的约定，其系无证驾驶摩托车导致死亡，答辩人不承担赔偿责任。该保单约定的“除外责任”中第一项第五条：被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具，造成被保险人身故或伤残的，答辩人是不负给付保险金的责任。答辩人前往随县公安局交警大队核实并调阅2020年4月所有出警记录，未发现有杜青山的交通事故记录，同时查阅到杜青山无驾驶证和行车证。三、被保险人杜青山的家属未尽到及时告知义务，答辩人有权拒赔。根据《保险法》第21条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。杜青山2020年4月23日发生事故，其家属5月7日才向保险公司报案，且未提供任何证据证明杜青山系意外身故，也无申请身故保险金所需的死亡证明书，并且拒绝进行尸检，致使保险事故的性质、原因、损害程度等难以确定。综上，对杜青山的死亡答辩人认为不应承担保险赔偿责任。本院经审理查明事实如下：2019年10月10日，杜青山经被告人寿保险随州公司业务员介绍通过手机在网上购买了保险合同号为：2019421304850650067816的“荆楚吉祥宝（2019年版）”意外伤害保险一份。该保险单载明：投保人为杜青山，被保险人为杜青山，保险期间为1年，自2019年10月11日零时起至2020年10月10日二十四时止，保险费365元，保险内容为：意外伤害身故及伤残保险金30万元、意外伤害医疗保险金2万元、意外伤害住院医疗津贴50元/日、交通意外伤害身故及伤残保险金400万元。2020年4月23日上午，杜青山从家中骑摩托车出门务工，在唐镇砂子村附近被路人发现昏迷于路边，并拨打随县中医医院120，由该院救护车送往随县中医医院抢救，治疗约35分钟后（09时52分-10时27分）出院。该院出院中医诊断为：中风-中脏腑，风痰阻络证；西医诊断为：1.脑出血急性期2.高血压病3级极高危组3.新型冠状病毒感染的特殊筛查。出院医嘱：转随州市中心医院进一步诊治。当天12时17分，杜青山被送往随州市中心医院××院区重症医学科继续诊治。13时30分，该院在杜青山家属自愿要求出院的情况下办理出院并作出出院诊断：1.头部外伤，左颞叶血肿，右额部及左侧额颞顶枕硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，脑疝形成，双侧筛窦炎。2.吸入性××。出院医嘱：1.出院继续治疗；2.不适随诊。2020年4月25日，杜青山在家中去世。2020年5月7日，杜青山妻子李枝香向人寿保险随州公司申请理赔。2020年5月27日，被告人寿保险随州公司以“被保险人杜青山无证驾驶无有效行驶证的摩托车，属于条款约定的责任免除范围”为由拒绝承担给付保险金的责任并向杜青山妻子李枝香出具《拒绝给付保险金通知书》，原告遂诉至本院。另查明，原告李枝香系被保险人杜青山之妻，杜青山与李枝香未生育子女，杜青山的父母均已过世，李枝香系杜青山的法定继承人。本院认为，杜青山与被告人寿保险随州公司签订的保险合同是双方的真实意思表示，符合法律规定，合法有效，依法应予以保护。本案中，杜青山死亡系基础法律事实，而其死亡原因的证实则直接影响原告的诉求。被告辩称原告未报警未及时报险导致未能对尸体进行尸检，系故意或因重大过失致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定，不应承担赔偿或者给付保险金的责任。本院认为，《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和材料。”依据上述法条，本案原告所应承担的举证责任，只能限于其能力范围。杜青山死亡后，其家属向保险公司报案并提交了相应的材料，已尽到了其相应的义务。而被告人寿保险随州公司在原告完成初步举证责任后，应承担反驳相应事实的举证责任。具体到本案中，双方对杜青山死亡是否具备“非疾病”因素存在争议，且均向本院提交了医院的诊断证明予以证实。而双方提交的对杜青山进行治疗的随县中医医院和随州市中心医院的诊断有明显差异，本院依职权向随州市中心医院发函调查杜青山死亡原因，该院回复称：因杜青山并非在医院死亡，无法出具证明其具体死亡原因的相关证明材料。故杜青山死亡系由承保事故或非承保事故、免责事由造成难以确定。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”之规定，结合本案中原、被告均未提交能够证明自身主张的具有充分证明力证据材料的情况，本院酌情确定由被告按50%比例向原告支付身故保险金150000元（300000元×50%）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十二条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司随州分公司自本判决生效之日起十五日内向原告李枝香给付杜青山的身故保险金150000元。二、驳回原告李枝香的其他诉讼请求。案件受理费5800元，减半收取2900元，由原告李枝香、被告中国人寿保险股份有限公司随州分公司各负担1450元。如果未按判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按双方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省随州市中级人民法院。审判员  殷梦二〇二〇年八月二十八日法官助理王俊秋书记员刘岩