河南省三门峡市陕州区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1203民初1000号原告：南晓丹，女，1994年5月5日出生，汉族，住河南省三门峡市。原告：焦晗晗，男，1993年9月7日出生，汉族，住河南省三门峡市。上列二原告共同委托诉讼代理人：卢增锁,三门峡市陕州区言诺法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区中山南路1号。法定代表人：潘艳红，总经理。委托诉讼代理人：郑睿利，该公司员工。委托诉讼代理人：王秋霞，河南开物律师事务所律师。原告南晓丹、焦晗晗与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年6月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告南晓丹及二原告的委托诉讼代理人卢增锁到庭参加诉讼，被告太平洋保险公司经传票传唤，没有到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告南晓丹、焦晗晗向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告赔付二原告××保险金306120元。2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年12月，二原告为儿子焦晨阳投保了三份少儿超能宝两全保险（3.0版）××保险（3.0版），一份附加安心住院费用医疗保险B款及个人意外伤害保险。超能宝保险期间为2018年12月15日至2048年12月14日。××保险约定，在附加合同生效和最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加合同约定的××，××保险金：××保险金=基本保险金额+您根据主险合同及本附加合同约定已支付的保费之和。2019年12月19日，××住院，三门峡市中心医院确诊为支气管肺炎（重症）、心力衰竭等，因病情严重，2019年12月20日插着呼吸机转院于郑州大学第一附属医院住院治疗。由于焦晨阳处于深度昏迷状态，格拉斯哥评分为3分，又被确诊为呼吸衰竭，多脏器功能衰竭等，且在12月20日22点至12月21日2点心脏骤停两次，××危通知书并告知没有救活的希望，原告家庭经济困难，且为减少孩子痛苦，选择放弃治疗。焦晨阳于当日死亡。原告向保险公司申请理赔，保险公司只赔付了医疗费。2020年4月3日，太平洋保险公司豫西分公司给南晓丹送达了不予受理通知书，声称住院诊断不符合条款约定的重疾，被保险人昏迷时间未达到96小时。原告认为被告96小时的条款是对深度昏迷的定义，而不是理赔条件，即便是理赔条件，其加重原告责任，却未有任何加黑加粗等提示，也不能免除其责任，故其不予受理理由不成立.请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告太平洋保险公司辩称：一、原告即本份合同的投保人南晓丹主张我公司给付保险合同约定的保额306120元，于法无据，也不符合保险合同的约定。原告为××保险（3.0版）的保障范围是保险条款约定的100种××和50种××。本案中被保险人身故，身故前经诊断为呼吸衰竭、心力衰竭。被保险人的身故原因并非保险合同中约定的××或××，××保险金的责任。二、原告在诉状中称条款中约定的96小时对深度昏迷的定义不是理赔条款，同时未有加黑加粗不能成立的理由没有法律依据。我公司不予理赔的原因是被保险人身故原因不符合保险合同约定的××，应按照身故进行理赔，与免责条款无关。同时，原告提及条款中约定的96小时加重了原告的责任也没有依据。附加险条款第7.1.12条的深度昏迷和第8.1.44严重昏迷，××的种类，××的标准为被保险人“已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统”的时间，××要求达到96小时以上，××要求达到48小时以上。××程度类型，此规定并不属于保险法中规定的增加被保险人的义务的条款，无需加黑加粗进行阐述。三、被保险人无法证明被保险人达到了条款约定的程度。根据被保险人的住院病历，原告无法证明被保险人所患××为昏迷。退一步讲，即使被保险人达到了昏迷程度，根据病历中记载的内容，昏迷时间也没有达到条款约定的48个小时或96个小时，××保险金的责任。综上所述，被保险人身故原因不属于保险合同约定的××。根据保险合同约定，我公司应该履行的责任应为退还已支付的保险费之和，无需承担其他附加责任。经审理查明：2018年12月，原告南晓丹在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司为儿子焦晨阳投保了三份少儿超能宝两全保险（3.0版）及××保险（3.0版），一份附加安心住院费用医疗保险（B款）及个人意外伤害保险。少儿超能宝两全保险（3.0版）及××保险（3.0版）保险期间为2018年12月15日至2048年12月14日。附加安心住院费用医疗保险B款及个人意外伤害保险期间为2018年12月15日至2019年12月14日。××保险约定：基本保险金额为100000元/份×3份=300000元；××保险金，“在附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金。××保险金=基本保险金额+您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和。”合同还列举了保险合同范围内的100种××，其中第7.1.12条为深度昏迷：“深度昏迷是指因××或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。”原告南晓丹于2018年12月14日按照合同约定缴纳了少儿超能宝两全保险费2328元，××保险费732元，个人意外伤害保险费23元，附加安心住院费用医疗保险（B款）329元，合计3412元。2019年原告南晓丹亦按照合同约定缴纳了上述保险费。原告实际缴纳的超能宝主险保险费、附加险保险费为6120元。2019年12月19日，××在三门峡市中心医院住院，确诊为支气管肺炎重症、心力衰竭、××、腹腔占位、营养不良。因病情严重，2019年12月20日遂在气管插管下转运至郑州大学第一附属医院住院治疗。主要诊断为呼吸衰竭，其他诊断：心力衰竭、急性肾功能衰竭、多脏器功能衰竭、心源性休克、严重电解质紊乱、腹腔巨大占位等，格拉斯哥评分为3分。焦晨阳在住院期间两次出现心脏骤停，××危通知书，原告为减少孩子痛苦，选择放弃治疗。焦春阳于当日出院后死亡。出院医嘱：建议继续住院治疗。焦晨阳身故后，原告向被告提出理赔申请。2020年3月31日，被告在安心住院费用医疗保险范围内赔付了原告支付的医疗费4760.49元。对于原告提交的少儿超能宝两全保险及××保险项下的理赔申请，2020年4月3日，太平洋保险公司豫西分公司给南晓丹下达了《不予受理通知书》，认为不符合条款约定的重疾，不予受理。原告提出异议，被告解释因被保险人昏迷时间未达到96小时，××。原告遂向本院提起诉讼。本院认为，××中的深度昏迷。保险合同涉及大量专业术语，普通人很难理解。××保险第7.1.12条对××深度昏迷以下定义的模式表述为“昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，已经持续使用呼吸机及其他生命维系系统96小时以上”。其中96小时的约定，是构成深度昏迷所需的医学条件还是仅仅是理赔条件，普通人无法分辨。被告亦未进行醒目处理，没有准确对合同条款作出提示和说明，未尽到说明义务。现双方发生争议，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。且根据原告提交的被保险人住院病历，可以证明被保险人因××深度昏迷，昏迷格拉斯格评分为3分，且有持续昏迷并使用呼吸机的状态，符合合同约定的“因××导致意识丧失，……，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机”，原告在治疗无望的情况下，为减少被保险人痛苦放弃治疗，并非客观上无法达到96小时生命维持时间。若为达到96小时生命维持时间持续使用呼吸机及其他生命维持系统，而人为的继续治疗，不但是对医疗资源的浪费，亦是人文关怀的缺失。××，被告应按约定赔付原告基本保险金额理赔款300000元、原告已经缴纳的主险合同及××保险约定的保险费6120元。被告保险公司的辩解意见本院不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决书生效后十日内赔偿原告南晓丹、焦晗晗保险金306120元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5892元，减半收取2946元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于三门峡市中级人民法院。审判员  宋亚红二〇二〇年八月二十七日书记员  吴盼婷