河北省邯郸经济技术开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0491民初705号 原告：邢秋平，男，1957年8月21日出生，汉族，现住邯郸市丛台区。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司邯郸中心支公司，住所地邯郸经济技术开发区友谊路以南东环路东侧，统一社会信用代码91130400748457203W。 负责人：杨连瑞，该支公司经理。 委托诉讼代理人：王素英，女。 委托诉讼代理人：赵志雷，河北决策律师事务所律师。 原告邢秋平与被告中国平安人寿保险股份有限公司邯郸中心支公司（以下简称“平安人寿邯郸支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邢秋平，被告平安人寿邯郸支公司委托诉讼代理人王素英、赵志雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告邢秋平向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告保险赔偿金3802.11元并自2020年4月20日起至给付之日止按全国银行间同业拆借中心2020年4月20日公布的贷款市场报价年利率3.85%计算利息赔偿原告损失；2.判令被告赔偿原告误工费548.96元；3.本案受理费由被告负担。事实理由：2001年4月4日原告在被告处投保了“平安鸿盛人寿保险”及保险金额均为4万元的附加意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险。2016年10月22日13时，原告在涉县下坡时意外滑倒，导致右腿胫骨、腓骨开放性骨折。原告受伤后被送至冀中能源峰峰集团有限公司总医院住院治疗12天，支出医疗费29365.95元。原告城镇职工基本医疗保险报销11926.05元，被告理赔15174.14元，少理赔原告2265.76元。2019年10月24日原告在峰峰集团医院邯郸院区手术取出内固定物，支出医疗费8643.63元，城镇职工基本医疗保险报销5512.53元，被告2020年4月18日理赔原告1504.75元，少理赔原告1536.35元。为维护原告合法权益，特诉至法院。 被告平安人寿邯郸支公司辩称，原告在被告处投保了平安附加意外保险，根据保险条款第四条责任免除的约定，对于公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，我公司不负给付保险金的责任。被保险人住院治疗的非医保用药，不属于保险赔偿范围。原告向被告理赔时，被告依据保险条款，在扣除非医保用药后，进行了赔偿。原告起诉要求被告继续支付保险金没有事实和法律依据，请法院驳回原告的诉讼请求。原告主张2016年10月22日至11月3日住院医疗费已经超过诉讼时效，应依法驳回。被告依据保险条款约定对原告进行赔偿，原告主张利息及误工费没有依据，应依法驳回。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。 原告提供证据：1-1.保单号码为P241400000467519D人寿保险单复印件,证明原告投保平安鸿盛人寿保险及保险金额均为4万元的附加意外伤害和意外医疗保险。1-2.平安附加意外伤害保险条款，证明附加意外伤害保险条款规定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内进行治疗，我公司对实际支出的合理医疗费用超过100元的部分给付意外伤害医疗保险金；每一保险年度累计意外伤害医疗保险金给付以保险单所记载的意外伤害医疗保险金额为限。1-3.附加意外伤害医疗保险（B,1999）条款，证明附加意外伤害医疗保险（B,1999）条款规定，被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我公司在保险金额限额内对剩余部分按附加险合同的约定承担相应的保险责任。2-1.冀中能源峰峰集团有限公司总医院住院收费票据复印件一张、门诊收费票据复印件三张、涉县医院门诊收费票据复印件一张、诊断证明复印件一份，证明原告支付医院医疗费27800.31元，另120救护车收费1565.64元，该费用基本医疗保险报销11926.05元，被告实际理赔15174.14元，少理赔2265.76元。2-2.冀中能源峰峰集团有限公司邯郸医院收费收据复印件及被告理赔短信打印件各一份，证明原告支付医疗费8643.63元，基本医疗保险报销5512.53元，被告实际理赔1504.75元，少理赔1536.35元。3-1.关于中国平安保险股份有限公司分业经营改革的通知保监发〔2001〕197号文件，3-2.中国保险监督管理委员会关于中国平安保险股份有限公司分业经营实施方案的批复，3-3.关于中国平安保险股份有限公司分业的公告，3-4.被告企业信用信息公示报告，原告第三组证据证明被告诉讼主体资格。被告质证认为：对原告证据1-1无异议。对证据1-2真实性没有异议；该证据可以证明涉案保险属于意外伤害保险，而非人寿保险；该保险条款第四条规定，对于公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，我公司不负给付保险金的责任，该条款确定涉案保险赔偿范围不包括非医保用药。对证据1-3真实性没有异议，该条款属于证据1-2的升级版。对证据2-1中的166.2元票据有异议，我公司没有收到该证据；两份3元的票据属于同一张票据，原告起诉时计算了俩次；对2-1中的其它证据没有异议，该部分理赔款到帐日为2017年1月9日，而本案原告在2020年5月份才就该非医保用药未理赔进行起诉，超过了诉讼时效，该部分应予驳回。对证据2-2真实性没有异议，被告理赔时将非医保用药扣除后对其它医疗费进行赔偿，不应再支付理赔款。对证据3真实性无从核实，但对被告的主体身份没有异议。 被告提供证据：1、平安附加意外伤害保险条款，证明涉案保险属于意外保险，不是人寿保险，意外保险诉讼时效为三年；该保险条款第四条规定，对于公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，本公司不负给付保险金的责任，涉案保险赔偿范围不包括非医保用药。2、原告人寿保险投保书，证明保险合同订立时保险代理人将保险产品内容、免责条款等内容告知原告，原告了解并同意遵守后由原告在投保声明栏签字确认，应当认定被告对于免责条款尽到提示和明确告知义务。3、2017年1月9日理赔决定通知书及保险款转账记录，证明原告第一次住院向被告申请理赔提交的医疗费票据共计29196.75元，扣除其它部门报销金额及非医保用药后，被告将剩余15174.14元于2017年1月9日进行了赔偿，原告收到赔偿款当日就已经明知非医保用药未理赔，而原告在2020年5月起诉，该部分已经超过诉讼时效。原告质证认为，对证据1真实性无异议，但今天才看到免责条款，且该内容没有明显标志做出提示，应当认定该约定对原告没有约束力；原告投保人寿保险，被告向原告出具人寿保险单，附加意外伤害保险是人寿保险的附加保险，而非单独意外伤害保险，其诉讼时效应当适用《保险法》规定的五年诉讼时效，且原告今天才知道被告的免责条款，诉讼时效应当从今天算起。对证据2真实性没有异议，不能证明被告对免责条款尽到了提示说明义务。对证据3真实性没有异议，对合法性、合理性、公平性有异议。 本院对原、被告证据审核认为，原告提供证据1-1、1-2、1-3、2-2、3-1、3-2、3-3、3-4及被告提供的证据1、2、3客观真实，本院对该证据真实性依法予以认定。原告提供证据2-1中一张166.2元的门诊收费票据，原告既未向被告申请理赔时提供，也未提供原件，本院对此不予认定。原告提供证据2-1中的两张3元门诊收费票据复印件完全一致，明显系同一票据复印，本院对该票据复印件认定其中一张。 经审理查明，2001年4月4日原告在被告处（原中国平安保险股份有限公司邯郸支公司）投保了人寿平安鸿盛险，并附加投保了保险金额均为4万元的短险意外伤害和意外医疗险。上述保险保费缴费方式为年交。平安附加意外伤害保险条款（平保发[1998]265号，1998年9月核准）约定：对于公费医疗和社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，保险公司不负给付保险金责任；本附加合同的保险期间为一年。平安附加意外伤害医疗保险（B,1999）条款（平保寿发[2014]154号，2014年6月呈报中国保监会备案）约定：被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，保险公司就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过100元部分给付意外伤害医疗保险金；在每一保单年度内，同一被保险人的意外伤害医疗保险金累计给付以该年度保险金额为限；若被保险人已从其他途径取得补偿，保险公司在保险金额限额内对剩余部分按本附加险合同约定承担相应的保险责任；若保险公司在收到保险金给付申请及有关证明和资料后第30日仍未作出核定，除支付保险金外，保险公司从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失，利息损失按照保险公司公示的利率按单利计算，且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率；受益人向保险公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自知道或应当知道保险事故发生之日起计算。原告投保后按期每年缴纳保费。2016年10月22日，原告因意外伤害住院治疗支付医疗费29196.75元，城镇职工基本医疗保险报销11926.05元。2017年1月9日被告扣除原告自费项目和药品2096.56元后，实际理赔原告15174.14元。2019年10月24日原告因上次伤害再次住院，支付医疗费8643.63元，城镇职工基本医疗保险报销5512.53元。2020年4月20日被告理赔原告1504.75元，1626.35元被告以非医保用药为由未理赔。 本院认为，原告在被告处投保意外伤害和意外医疗保险并缴纳保费，双方之间形成保险合同关系。被告给原告出具的保单、保险条款和声明均构成保险合同的组成部分。原告投保的意外伤害和意外医疗保险保险期间均为一年。原告每年缴费续保，双方的保险合同没有变动的原保险合同的组成部分仍然有效，保险条款有变动的应以续保前新的保险条款为准。关于原告主张其在2016年10月住院医疗费少理赔部分是否超诉讼时效的问题。本案原告2016年10月和2019年10月的两次住院医疗费，分属两个保险期间的两次理赔行为，其诉讼时效应分别计算。本案意外伤害和意外医疗保险虽为人寿平安鸿盛险的附加险，但该附加险属于独立的险种，且与主险并不存在必然联系，不适用《中华人民共和国保险法》第二十六条关于人寿保险诉讼时效五年的特别规定。被告2017年1月9日就已针对原告2016年10月的住院医疗费进行了理赔，不予理赔部分原告已经明知，但原告2020年5月才针对该部分提起诉讼，已经超过3年诉讼时效，应依法驳回原告的该部分请求。2019年10月原告再次住院支付医疗费8643.63元，城镇职工基本医疗保险报销5512.53元，被告理赔原告1504.75元，剩余部分被告以非医保用药为由未理赔。被告作为专业的保险机构，对原告支付的医疗费是否符合社会医疗保险规定，更具有专业性，应当对原告支付的医疗费不符合规定（非医保用药）提供证据。被告未就不理赔部分不符合当地社会医疗保险规定提供证据，应承担举证不能的法律责任。被告应按约定扣除100元后，将剩余1526.35元赔付原告。原告要求被告赔偿的利息损失和误工费，不符合双方约定且于法无据，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司邯郸中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告邢秋平医疗费1526.35元； 二、驳回原告邢秋平的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50.0元，减半收取计25.0元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司邯郸中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。 审判员  王清信 二〇二〇年八月十一日 书记员  申文飞 附相关法律条文 《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。 诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。 《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第二十五条保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。 第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。