辽宁省新宾满族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽0422民初714号 原告：邢昊，男，2006年11月28日出生，满族，住新宾满族自治县。 法定监护人：赵桂芝，女，1969年2月27日出生，满族，住新宾满族自治县。 委托诉讼代理人：刘洋，系辽宁纯伟律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司新宾支公司，住所地：新宾满族自治县新宾镇肇兴路。 负责人：黄博，该公司经理。 委托诉讼代理人：吴延刚，男，系辽宁臻尊律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘丽平，女，1968年2月22日出生，汉族，住新宾满族自治县，系该公司客服经理。 原告邢昊诉被告中国人寿保险股份有限公司新宾支公司（以下简称“中国人寿保险新宾支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，于2020年8月26日依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邢昊的法定监护人赵桂芝及其委托诉讼代理人刘洋，被告中国人寿保险新宾支公司的委托诉讼代理人吴延刚、刘丽平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：邢伟与赵桂芝夫妻关系存续期间有一婚生子为邢昊，邢昊为邢伟唯一法定继承人。2020年3月25日，邢伟所在单位新宾满族自治县市场监督管理局为17名职工在中国人寿保险新宾支公司处投保了团体保险，保险险种为《国寿男性安康团体特定疾病保险》，保险金额为1万元，保险生效时间指定为2020年3月28日。保险合同中明确约定：被保险人在等待期后初次发生并经专科医生明确诊断一项或多项本合同所指特定疾病的，本公司按本合同约定的该被保险人的保险金额给付保险金。2020年5月11日，经中国医科大学附属盛京医院诊断确诊为肝S4-8段肿瘤，伴肝内多发转移，医生明确告诉无治疗价值，回家休养治疗为主。2020年6月25日因病情严重在新宾满族自治县人民医院（以下简称新宾县医院）治疗十一天后病故，入院诊断为原发性肝癌。原发性肝癌属于保险合同中约定的特定疾病，邢昊要求中国人寿保险新宾支公司按照合同约定支付保险金，中国人寿保险新宾支公司拒绝理赔，故向法院提起诉讼，请求人民法院依法判令：1、中国人寿保险新宾支公司给付邢昊1万元理赔款；2、本案诉讼费由中国人寿保险新宾支公司承担。 被告辩称：1、中国人寿保险新宾支公司无法确认邢伟的去世是发生了保险事故。本案涉及的保险合同，保险条款第五条规定，特定部位的恶性肿瘤需经病理学检查结果明确诊断，在本案诉讼之前，邢昊的亲属去中国人寿保险新宾支公司处申请理赔时未提供病理学诊断内容，病理学诊断是确认邢伟所得疾病是包括在本案保险合同中列举的承保范围内的唯一依据，在没有病理学诊断的情况下，中国人寿保险新宾支公司无法确定是否发生保险事故。2、中国人寿保险新宾支公司认为邢伟是带病投保，中国人寿保险新宾支公司不应赔偿。邢伟是2020年3月25日承保，2020年5月11日确诊癌症，经向专业医生了解，细胞不可能在这么短的时间内发生癌变并且转移，故认为邢伟属于带病投保，中国人寿保险新宾支公司认为邢伟并没有履行如实告知的义务，根据保险法和保险合同的相关规定，中国人寿保险新宾支公司无义务进行理赔，综上请求驳回原告诉请。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，各方当事人进行了证据交换和质证，当事人对如下证据无异议，本院予以确认并在卷佐证：1、邢昊提供的保险合同、投保单、被保险人清单、保险单各一份，意在证明邢伟投保了《国寿男性健康团体特定疾病保险》，保险金额为1万元，保险合同中明确约定了原发性肝癌为理赔情形之一；2、邢伟的户口本复印件、赵桂芝的身份证复印件，意在证明邢昊系邢伟的婚生子，为法定继承人。 有争议的证据有邢昊提供的：1、中国医科大学附属盛京医院影像学报告，意在证明邢伟确诊为原发性肝癌。中国人寿保险新宾支公司认为该报告中写明“肝S4-8段肿瘤，及胆管细胞癌可能性大”，不能确定邢伟为原发性肝癌。而保险条款是保险合同的组成部分，在保险条款中明确特定部位的恶性肿瘤需经病理学检查结果明确诊断，即该影像学报告不能代替病理学诊断。本院认为通过中国医科大学附属盛京医院的影像学报告即可认定邢伟在保险期限内患有肝S4-8段肿瘤。2、新宾县医院门诊病历和住院病案一份，意在证明邢伟在新宾县医院因肝癌入院治疗。中国人寿保险新宾支公司对该组证据的真实性没有异议，但是认为邢伟在新宾县医院治疗期间，新宾县医院仅仅是依据邢伟口述以及中国医科大学附属盛京医院的影像学报告对邢伟进行治疗，在该组证据中也没有保险条款中强调的病理学检查结果内容，因此中国人寿保险新宾支公司认为该组证据不能够证明邢伟系保险条款中确认的特定部位恶性肿瘤，即不能确认发生了保险事故，新宾县医院出具的病志当中的疾病编码与保险条款中的恶性肿瘤编码不能匹配，不能确认是恶性肿瘤。本院认为结合中国医科大学附属盛京医院的影像学报告及邢伟的临床表现等能够确认邢伟为原发性肝癌，是否做病理学检查应由医生决定，且病理学检查不是诊断肿瘤的唯一条件，故对中国人寿保险新宾支公司的质证意见不予采纳。中国人寿保险新宾支公司提供的：投保声明书，意在证明保险合同条款内容及有关事项均向新宾满族自治县市场监督管理局经办人初俊明做了详细说明。邢昊认为投保声明书是格式条款，声明书中初俊明的名字是否为本人书写无法证实，初俊明不具有向其他投保人进行解释合同内容以及各条款的能力。本院对该证据的真实性予以认定，对其关联性将结合本案其他证据及当事人陈述综合认定。 经审理查明，新宾满族自治县市场监督管理局于2019年为其单位职工投保了《国寿男性安康团体特定疾病保险》，保险生效日2019年3月28日，保险期满日2020年3月28日，该保单到期前，新宾满族自治县市场监督管理局为其单位17名职工继续投保，于2020年3月25日签订续保合同，即《国寿男性安康团体特定疾病保险》，邢伟即该局17名职工中的一员。保险合同约定：邢伟保险金额1万元，保险费为50.00元；交费方式由投保人在订立合同时一次付清；保险期间自2020年3月28日起至2021年3月27日止；该保单为续保保单，合同生效日指定为2020年3月28日，《国寿男性安康团体特定保险》合同第一页第6条保险责任：被保险人在等待期后初次发生并经专科医生明确诊断患一项或多项本合同所指特定疾病的，本合同对该被保险人的保险责任终止，本公司按本合同约定的该被保险人的保险金额给付保险金，其中，等待期由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若续保的，不受等待期的限制。保险合同第二页第十二条第一款：在本合同保险期间内，被保险人初次发生并经专科医生确诊患本合同所指特定疾病，由受益人或其代理人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：3.专科医生出具的诊断证明（含相关的诊断依据）、病历、住院及出院证明文件。第十二条保险金的给付：对属于保险责任的，本公司在与申请人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金的义务。第十八条：恶性肿瘤：指恶性肿瘤不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织、可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。 2020年5月11日，邢伟因身体不适就诊于中国医科大学附属盛京医院，经影像学报告诊断为肝S4-8段肿瘤，胆管细胞癌可能性大，伴肝内多发转移，无治疗意义，建议回家观察。2020年6月25日，邢伟就诊于新宾县医院，入院记录写明邢伟于两个月前就诊于上级医院，确诊原发性肝癌，近一个月，出现乏力，纳差，卧床，吞咽困难，呼吸困难来院。初步诊断为1、原发性肝癌，2、××。另查明，邢伟于2020年7月5日死亡，由新宾县医院开具居民死亡医学证明，死亡地点新宾县医院，死亡原因为心脏、呼吸骤停。医师签名：魏宏伟。 又查明，邢昊向中国人寿保险新宾支公司申请保险金理赔，邢昊向中国人寿保险新宾支公司提供了邢伟在中国医科大学附属盛京医院的影像学报告、新宾县医院的门诊病历、新宾县医院出具的诊断书、新宾县医院住院病志、死亡证明。中国人寿保险新宾支公司接受理赔材料后拒绝理赔。邢昊不服该拒赔决定，诉讼来院，要求中国人寿保险新宾支公司按照保险合同予以理赔。 本院认为，新宾满族自治县市场监督管理局以邢伟为被保险人与中国人寿保险新宾支公司于2020年3月25日签订的《国寿男性安康团体特定保险》，是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效。本案的争议焦点在于：1、邢伟是否属于带病投保。2、无病理检验报告，能否确定为原发性肝癌。针对争议焦点1，因涉案保单属于续保保单，保险合同约定“续保的，不受等待期限制”，订立保险合同时之所以设立等待期，其目的即是为了防止带病投保。新宾满族自治县市场监督管理局为职工投保的本次团体保险单为续保保单，说明邢伟在此前的保险中已经过等待期，本次投保不受等待期的限制，不存在带病投保的问题。其次中国人寿新宾支公司未对被保险人进行体检，也没有证据证明邢伟在投保时就患有肿瘤疾病。故中国人寿保险新宾支公司以投保时邢伟未履行如实告知义务为由拒绝理赔没有事实和法律依据，本院不予支持。针对争议焦点2，合同中明确约定被保险人初次发生并经专科医生确诊患本合同所指特定疾病，凭下列证明和资料向中国人寿新宾支公司申请给付保险金：专科医生出具的诊断证明（含相关的诊断依据）、病历、住院及出院证明文件。本案中，邢伟的影像学报告、新宾县医院医生结合影像学报告、邢伟临床表现及从生病到死亡时间较短等能够认定邢伟患有原发性肝癌，是否必须做病理学检查应由医生决定，而且病理学检查不是确诊的唯一依据，故中国人寿保险新宾支公司应该按照合同约定给付相应的保险金，因此中国人寿保险新宾支公司以邢伟未做病理检查为由拒绝支付保险金没有事实依据，本院不予支持。邢昊作为继承人要求中国人寿保险新宾支公司支付保险金的诉请，符合合同约定给付恶性肿瘤保险金的保险责任，故本院予以支持。 为维护诚信原则，保护保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险新宾支公司于本判决生效之日起十日内给付原告邢昊保险金1万元； 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费25.00元（已由原告邢昊预交），由中国人寿保险新宾支公司负担，此款随上述款项一并付清。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于抚顺市中级人民法院。 审判员  朱春欣 二〇二〇年八月二十六日 法官助理刘汶佩 书记员王硕