河北省石家庄市长安区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0102民初6411号 原告：王某某，男，1990年5月17日出生，汉族，住赵县。 原告：孙某，女，1985年6月10日出生，汉族，住赵县。 委托诉讼代理人：王国军、王晓东，河北侯凤梅律师事务所律师。 被告：石家庄市第四医院，住所地石家庄市中山东路206号。 法定代表人：郭清，该医院院长。 委托诉讼代理人：王军，河北决策律师事务所律师。 委托诉讼代理人：乔彦霞。 原告王某某、孙某与被告石家庄市第四医院（以下简称“市四院”）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王某某、孙某及其委托诉讼代理人王国军，被告市四院的委托诉讼代理人王军、乔彦霞均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王某某、孙某向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费36057.27元。2、判令被告赔偿原告死亡赔偿金714760元、丧葬费37887.5元、护理费1035元、住院伙食补助费900元、交通费2000元、精神损害抚慰金50000元，共计人民币806582.5元，医院应承担70%的责任。3、案件受理费、鉴定费由被告承担。事实及理由：2019年4月20日，原告孙某因怀孕36周双胎在被告处剖宫产生产一对双胞胎（长子王某某1、次子王某某2），二人出生后，被告以“双胎、早产”将二人收住被告新生儿科。医院给予暖箱保暖，特级护理，血氧饱和度监测，心电监测，血糖监测等，给予VK1防治出血，静脉补液等治疗。在2019年4月27日，王某某2突然发病，医院电话通知家属，下病危等。后原告将新生儿王某某2转入河北省儿童医院内科，被诊断为：新生儿坏死性结肠炎。由于患儿病情危重，后转入儿童医院普外科进行抢救，患儿出现多脏器功能衰竭、休克，病情已不可逆转，在2019年4月29日患儿出院后死亡。由于被告喂养、护理不当，直接导致患儿发病，在患儿病情发生变化后，未能第一时间明确诊断，延误了患儿病情，最终导致患儿死亡。综上所述，由于被告在患儿的住院过程中存在过错，该过错直接导致患者发病并最终导致患者去世，严重侵犯了患者的生命权、健康权。原告提出了医疗过错责任鉴定申请，现鉴定结论已经做出，并依据鉴定意见增加诉讼。为了维护原告的合法权益，望支持原告的诉讼请求。 被告市四院辩称，一、我方对原告孙某次子王某某2的诊疗方案选择得当，诊疗过程符合诊疗规范，不存在过错。1、自原告孙某次子王某某2（以下称患儿）入院之后，我方各项诊疗行为严格遵照诊疗常规进行并无过错。患儿住院期间病情一直不平稳，并非原告所称患儿突然发病。患儿系早产儿，属于糖尿病母亲婴儿且系剖宫产娩出，上述因素均为新生儿呼吸窘迫综合征的常见病因，结合患儿呼吸急促、呻吟，三凹征阳性的临床症状及胸片辅助检查，患儿急性呼吸窘迫综合征诊断明确，给予入暖箱保暖，无创呼吸机辅助通气，牛肺表面活性物质应用抗感染等措施，符合该疾病的临床诊疗要求。且患儿在住院期间无血便，无腹胀、无呕吐、X线未提示梗阻及穿孔，并未发展为坏死性小肠结肠炎，且我方也采取了预防坏死小肠结肠炎的措施，因此我方对患儿诊疗行为并无过错。我方在患儿住院期间的护理及喂养问题上不存在过错。该患儿入院后的护理喂养问题严格遵循NICU中早产儿肠内营养的实施方法，经评估患儿开始肠道内喂养的耐受能力可。给予早产儿奶及母乳混合喂养。开奶后耐受好，逐渐增加奶量。根据患儿的体重，血糖、尿量及大便情况均处于正常状态，并且患儿每次喂养情况均根据患儿的耐受及排大小便情况进行调整，符合新生儿喂养指南《中国新生儿营养支持临床应用指南》，不存在护理及喂养不得当问题。二、京法源司鉴《2019》医鉴字第680号司法鉴定意见书认为我方对患儿临床诊疗行为存在医疗过错，因果关系原因为次要程度，我方不予认可。我方不认可此鉴定结论，原因如下：1、我方认为司法鉴定意见书中对医院诊疗行为评价3中鉴定专家对送审病例材料关于“便血”内容审查有误，导致对患儿病情判断错误。鉴定书中是27日“07:12分改为便血”，但在我方护理记录单、病程记录中均无便血记载，所以“07：12分改为便血”是专家误判。专家认定的“便血”为新生儿坏死性小肠结肠炎的诊断无事实依据，且此误判严重影响鉴定结论责任比例的确定。我方提出质询后北京法源司法科学证据鉴定中心做出了关于王某某2医疗机构司法鉴定案件质询意见的回函（法源医函2020第44号），鉴定方称“复阅病历材料，医院在2019-04-27上午07：10更换了护理记录单”。实则为2019-04-27上午07:10患儿病情发生了变化，依据危重症多项评分评为危重病例，下病危（病程记录和长期医嘱均有体现）；故护理记录由入院时新生儿护理记录相对应变更为新生儿科重症护理记录单；鉴定方连基本的一般护理及重症护理记录都未分清，缺乏基本医学常识；鉴定方还认为“医院其排出量记载内容由大小便呕吐/引流情况等内容变更了项目内容仅写明“绿色”“血”，“未写明具体事项，书写不规范”。我方在2019-04-27新生儿重症护理记录单中病情观察与护理措施、效果中记载“绿色”对应“遵医嘱给予洗胃，洗出绿色胃内容物”。“血”对应“血气分析+完善监测”严格遵循病历书写规范，给予明确记载。鉴定人连基本病历书写都不清楚，鉴定意见严重违背事实，与病历记载不符，我院不予认可，法院不应采纳。2、根据鉴定意见书所述，患儿无胃残留，无腹胀，每日均有大便，因此我们每日增加的奶量是正常的。故鉴定专家判断我方增加奶量，进一步加大胃肠道负担，是错误判断。3、司法鉴定意见书对医院诊疗行为评价第4点关于“我方未及时完善腹部X片或腹部超声检查”的解答：我方病历显示04-27在发现患儿病情加重后已及时为患儿开具X线检查，因我方系统原因申请单中只能选择胸片但实际患儿拍摄为胸腹片故报告单，且报告单中对患儿腹部情况进行了描述，检查结果显示“腹部多发小囊状低密度影，请结合临床”。结合患儿情况我方已对患儿进行禁食、胃肠减压，抗感染及支持疗法治疗。因此我方对患儿的诊治符合诊疗规范，不存在延误治疗的情况。4、司法鉴定意见书被告医院诊疗行为评价第5点中关于“未邀请外科会诊”解答：根据第五版《实用新生儿》新生儿营养管理中的描述，该患儿无血便，无腹胀、无呕吐、X线未提示梗阻及穿孔，不符合邀请外科会诊的情况。三、原告要求增加诉讼请求没有事实及法律依据。有权部门出具的死亡证明是证明自然人死亡的唯一凭证，在本案中原告未提供证据证明患儿已经死亡，而死亡赔偿金、丧葬费是建立在患儿已经死亡的基础上的要求。其次，退一步讲，即使患儿已经死亡，但因患儿死亡后未进行尸检，故现无法从病理学层面了解患儿具体疾病的诊断及病变程度，亦无法明确患儿真正死因。因此原告诉讼请求没有事实和法律依据。综上所述，我方严格遵守诊疗规范，诊疗过程不存在过错，我院对鉴定结论不予认可。应驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2019年4月20日至2019年4月27日期间，原告王某某、孙某的次子王某某2在被告市四院住院治疗7天，入院诊断：1、新生儿呼吸窘迫综合征；2、早产儿；3、新生儿低血糖症；4、双胎儿。出院诊断：1、新生儿呼吸窘迫综合征；2、早产儿；3、新生儿低血糖症；4、双胎儿；5、先天性感染；6、颅内出血；7、卵圆孔未闭；8、呼吸衰竭；9、代谢性酸中毒；10、高乳酸血症；11、高氨血症；12、遗传代谢病；13、新生儿败血症；14、心功能不全。出院医嘱：继续治疗。 2019年4月27日至2019年4月29日期间，原告王某某、孙某次子在河北省儿童医院住院治疗2天，入院诊断：1、休克；2、先天性遗传代谢病？3、新生儿败血症；4、呼吸衰竭；5、早产儿脑病；6、新生儿肺炎；7、先天性发育异常？8、心力衰竭；9、坏死性小肠结肠炎？10、早产儿；11、双胎之小。出院诊断：1、坏死性小肠结肠炎；2、休克；3、多脏器功能衰竭；4、新生儿败血症；5、早产儿脑病；6、新生儿肺炎；7、先天性发育异常？8、低蛋白血症；9、凝血功能异常；10、颅内出血；11、电解质紊乱；12、先天性遗传代谢病？13、早产儿；14、双胎之小。出院医嘱：院外继续治疗，不适随诊。 2019年5月22日，赵县北王里镇贾吕村村民委员会出具《证明》，主要内容如下：“王某某（身份证号……）与孙某（身份证号……）于2013年1月18日登记结婚，2019年4月20日在市四院生育双胎两子：王某某1（身份证号……）、王某某2（身份证号……）。王某某2于2019年4月29日死亡。……”。原告称，因为本地的风俗习惯，不愿意对婴儿火化或者死在家外面，所以，才从河北省儿童医院办理出院。王某某2死亡是一个客观事实。被告对该《证明》不认可，认为村委会没有权限出具死亡证明。 2019年6月18日，原告王某某、孙某申请法院委托鉴定机构对被告市四院在王某某2诊疗过程中是否存在过错；如果存在过错，过错与王某某2死亡之间是否有因果关系、如有因果关系其原因力比例是多少进行鉴定。本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对之进行鉴定。2020年5月20日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见如下：石家庄市第四医院对患儿王某某2的临床诊疗行为存在医疗过错，该过错与患儿王某某2死亡结果之间存在因果关系；因果关系原因力程度从技术鉴定评价立场建议为次要程度范畴。请法庭结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度。 2020年6月3日，原告王某某、孙某以北京法院司法科学证据鉴定中心组织的鉴定程序、人员组成违法；该鉴定意见尤其是原因力比例不真实、不客观为由，对北京法源司法科学证据鉴定中心出具《司法鉴定意见书》提出异议。2020年6月16日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出法源医函（2020）第42号《关于王某某2医疗过错司法鉴定案件质询意见的回函》，主要内容如下：“……现收到贵院邮寄的函件等材料，鉴定人经讨论针对部分问题说明如下：1、本次会议三位鉴定人均参加了会议，陈述会会议记录中写明了“本案三位鉴定人主持会议”，患方亦签字确认。视频会议中医患双方陈述整体沟通效果良好，患方在视频会议结束前并未提出沟通效果不佳的问题。2、关于尸检的意义鉴定书中已经予以说明，不再赘述。患方对鉴定意见书中的分析说明部分进行了说明和解释，但并未提出新的问题和异议。我中心出具鉴定书中的分析说明部分已经详细分析了医院的不规范诊疗行为，并且给出了理由和依据，我中心坚持鉴定书中的分析观点。3、司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定，原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一，最终的责任程度需法庭结合审理情况综合确定”。 2020年6月8日，被告市四院亦对北京法源司法科学证据鉴定中心出具《司法鉴定意见书》提出异议，认为其对患儿临床诊疗行为不存在医疗过错，鉴定结论明显证据不足，不予认可。理由如下：一、以《司法鉴定意见书》中被告医院诊疗行为评价3中鉴定专家对送审病例材料关于“便血”内容审查不严，没有详细阅读病例，导致对患儿病情判断错误。2、对《司法鉴定意见书》中鉴定专家认为“胎便颜色”存在质疑。3、对《司法鉴定意见书》被告医院诊疗行为评价第4点关于“我院未及时完善腹部X片或腹部超声检查”进行解答。4、对《司法鉴定意见书》被告医院诊疗行为评价第5点中关于“未邀请外科会诊”进行解答。2020年7月10日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出法源医函（2020）第44号《关于王某某2医疗过错司法鉴定案件质询意见的回函》，主要内容如下：“……现收到贵院邮寄的函件等材料，鉴定人经讨论针对部分问题说明如下：1、经复阅病例材料，医院在2019年4月27日上午07：10更换了护理记录单，其排出量记载的内容由大小便及呕吐/引流情况等内容变更了项目内容，医院仅写明“绿色”“血”，未写明具体项目，书写不规范；但根据其后的护理措施中注明的内容推测，上述患儿排出“绿色”及“血”对应的内容应分别为洗胃和采血的量。根据该情形，医院并未观察到患儿排出肉眼所见的血便，但医院2019年4月23日后未再对患儿进行大便潜血检查的事实客观存在。2、根据《儿科学》教科书，新生儿3日内排出的粪便为橄榄绿色的胎便，2-3日内转变为普通胎便。人乳喂养的胎便多为黄色或金黄色，多为均匀膏状或少许黄色粪便颗粒，或较稀薄，绿色、无臭，呈酸性反应。根据《实用新生儿学》，新生儿最初2-3天内排出的大便呈深绿色，较粘稠，称为胎便。2-4天后及转变为正常新生儿大便，由深绿色转为黄色。人乳喂养儿的粪便为金黄色，糊状，呈酸性反应，每日排便1-4次；牛乳喂养儿的粪便为淡黄色，呈中性或碱性，每日排便1-2次。综合以上专业书籍对于新生儿胎便的描述并咨询新生儿专业的专家，本次鉴定认为，胎儿2-4天内排除胎便后期大便颜色应当有所转变，即由绿色向黄色过渡。本案护理记录关于胎便的描述一致为“绿软”，缺乏进一步的细节描述，如膏状、颗粒状、粘稠、稀薄等。因此，对于患儿持续7日的“绿软”粪便，有理由怀疑其消化系统存在障碍，需要引起临床关注。另外关于早期开展肠内喂养的措施，本次鉴定未予以否定。医院的问题在于患儿出现奶量耐受欠佳的情形下未能分析其原因，仍然逐步增加奶量的措施存在不妥。3、系统显示不准的事实问题，请法庭审理明确。本次鉴定指出的是更早（27日之前）的检查对于诊疗具有更为积极的意义，另外医院对于该影像结果关注不足。4、本案患儿27日上午已经出现严重的病情变化，呼吸急促，严重酸中毒，四肢松软无力，病情危重，在此情形下腹部影像存在异常表现，加之其严重的感染病情，应当考虑肠道坏死的问题，并非单纯的喂养流程问题，需要考虑到NEC的可能性并及时邀请外科会诊”。 被告市四院称，早产儿并发症很多，会出现很多种疾病等，呼吸系统、消化系统、血液疾病等都容易产生这些并发症。其在诊断过程中已经诊断出了代谢性疾病，到了河北省儿童医院也诊断出了代谢性疾病，并对代谢性疾病进行了治疗，其的诊断没有错误。王某某2确实吃奶不好，不会用嘴吸奶，所以才下胃管。其是根据早产儿的喂养指南等要求喂养的。喂养不耐受也不应当根据大便来判断，而应该根据腹胀、胃液颜色情况等判断，王某某2并没有腹胀。鉴定专家并非新生儿专业的专家，评判有误。其每次增加5毫升，每天增加40毫升，其的增加量按照行业标准不仅不高，而且偏低。其对王某某2的增奶量没有问题。王某某2的情况不符合请外科会诊的条件。从其医院转到河北省儿童医院应当有转院记录，上面并没有王某某2腹胀的记录。王某某2到省儿童医院之后，省儿童医院没有请外科会诊，也没有做手术。 原告称，被告称患儿所患遗传代谢性疾病是错误的。首先，河北省儿童医院的病例中从来没有明确诊断患儿患有遗传代谢性疾病。相反在2019年5月2日患儿死亡后，省儿童医院出具的分析检测报告，可以证实患儿没有患有遗传代谢性疾病。况且王某某2患有遗传代谢性疾病，那么单卵双胎的王某某1也应当患有遗传代谢性疾病。现王某某1身体健康，也证实了王某某2不是先天性遗传代谢性疾病，是被告误诊。其次，王某某2在被告处住院期间，河北省儿童医院的大夫一起来被告处对王某某2进行转院。在转院前进行检查，发现王某某2已经处于休克状态、腹胀，但这些体征被告的病例均没有描述。而河北省儿童医院的病例中均有记载。另外，王某某2在住院期间，原告分别到其他医院做核磁共振、血氨检查、拿透析液。被告称，因为其医院有些检查项目做不了，确实王某某2在住院期间，原告分别到其他医院做核磁共振、血氨检查、拿透析液。并称，遗传代谢性疾病有一千多种，现在能查的只有四十多种，河北省儿童医院已经进行了左卡尼丁的治疗，就是针对遗传代谢性疾病的。单卵双胎的孩子也不一定完全一样，各自有各自的发育过程。王某某2头围小、手指长，也是有先天性疾病的可能。在其医院的时候，王某某2确实没有腹胀。 原告王某某主张损失如下：（一）、医疗费36057.27元（在被告处花费23825.45元+在河北省儿童医院花费12231.82元）。提交住院病案两套、住院收费票据两张。（二）、交通费2000元。无证据提交，请法院酌情。（三）、护理费1035元。护理期限9天，护理人员系原告王某某。营业执照复印件一份。该项计算按照居民服务业修理和其他服务业42115元计算9天。（四）、住院伙食补助费900元，住院9天，每天100元计算。（五）、鉴定费18000元。提交发票一张。（六）、精神损害抚慰金50000元。（七）、死亡赔偿金714760元。提交赵县赵州街道办出具证明一份、孙某户口页一份。证明孙某在城镇居住，该项按照城镇居民人均年可支配收入35738元乘以20年计算。（八）丧葬费37887.5元。该项按照全省在岗职工年平均工资75775元计算6个月。 被告市四院质证意见如下：（一）、医疗费。对住院病案两套、住院收费票据两张的真实性均认可，但是关联性不认可。另外，已报销部分不应当支持。（二）、交通费。不认可，因为没有相关票据。（三）、护理费。不认可，因为患儿在重症监护室，不需要父母护理，医疗费中已经包括了这项费用。对营业执照复印件一份的真实性认可，关联性不认可。（四）、住院伙食补助费。不认可，与本案无关。（五）、鉴定费。对发票一张的真实性认可，关联性不认可。（六）、精神损害抚慰金。不认可。（七）、死亡赔偿金。不认可。没有合法证据证明王某某2已经死亡。河北省儿童医院病历记载，王某某2出院时还未死亡，是原告方拒绝做进一步治疗，应当承担一定责任。对赵县赵州街道办出具证明一份、孙某户口页一份的真实性认可，但村委会没有权限出具证明。（八）丧葬费。不认可。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告市四院在原告王某某、孙某之子王某某2诊疗过程中是否存在过错；如果存在过错，过错与王某某2死亡之间是否有因果关系、如有因果关系其原因力比例是多少进行鉴定，鉴定意见如下：石家庄市第四医院对患儿王某某2的临床诊疗行为存在医疗过错，该过错与患儿王某某2死亡结果之间存在因果关系；因果关系原因力程度从技术鉴定评价立场建议为次要程度范畴。北京法源司法科学证据鉴定中心对原、被告双方提出的异议分别进行回复。患者生命健康权不容侵犯，任何机构或个人都有维护和保障的义务，患者到医疗机构就医，应该获得良好的医疗服务，其在诊疗活动中受到损害，有权为了自己的合法权益向医疗机构主张赔偿。同时，医疗机构诊疗活动也具有高度专业性、风险性、不可预见性，存在一定程度的风险在所难免。依据鉴定机构作出的鉴定意见，结合本案审理的情况，被告市四院对于原告王某某的各项损失承担30%的赔偿责任为宜。关于原、被告王某某2死亡的事实，有赵县北王里镇贾吕村村民委员会出具《证明》佐证，并结合原告王某某、孙某的陈述和本地的风俗习惯，本院予以采信。 关于被告应当赔偿原告的赔偿项目和金额。（一）、医疗费36057.27元，有住院病案、住院收费票据佐证，本院予以支持。（二）、交通费，考虑到王某某2在住院期间，原告分别到其他医院做核磁共振、血氨检查、拿透析液等情况，该项本院酌情支持500元。（三）、护理费，考虑到王某某2在重症监护室治疗期间，原告分别到其他医院做核磁共振、血氨检查、拿透析液等情况。该项原告主张该项按照河北省上一年度居民服务、修理和其它服务业年平均工资42115元计算9天。原告据此主张护理费1035元，本院予以支持。（四）、住院伙食补助费，住院9天，每天100元计算，共计900元，本院予以支持。（五）、鉴定费18000元，有发票佐证，本院予以支持。（六）、精神损害抚慰金50000元，考虑到王某某2的死亡必然给原告一家造成精神上的损害，该项本院予以支持。（七）、死亡赔偿金。根据赵县赵州街道办第七居委会出具的证明，原告王某某、孙某自2016年5月起一直在赵县居住。该项按照河北省上一年度城镇居民人均年可支配收入35738元计算20年，共计714760元，本院予以支持。（八）丧葬费，按照全省在岗职工年平均工资75775元计算6个月，共计37887.5元，本院予以支持。综上，原告王某某的损失为：医疗费36057.27元、交通费500元、护理费1035元、住院伙食补助费900元、鉴定费18000元、精神损害抚慰金50000元、死亡赔偿金714760元、丧葬费37887.5元，共计859139.77元，由被告市四院承担30%的赔偿责任为257741.93元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下： 被告石家庄市第四医院于本判决生效后十日内赔偿原告王某某、孙某各项损失257741.93元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9807元，由被告石家庄市第四医院负担4208元，原告王某某、孙某负担5599元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。 审 判 长  牛艳梅 人民陪审员  杜夫香 人民陪审员  平彩云 二〇二〇年八月十三日 书 记 员  张秋月