广东省信宜市人民法院民 事 判 决 书(2020)粤0920民初1929号原告：信宜市人民医院，统一社会信用代码：124************861，住所：信宜市****。法定代表人：胡某1。委托诉讼代理人：李龙周，广东粤茂律师事务所律师。被告：张彩凤，女，1985年8月11日出生（公民身份号码:440************221），汉族，住址广东省信宜市********。联系电话：139*****978。委托诉讼代理人：郭晖，广东绰盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁华丽，广东绰盛律师事务所实习律师。原告信宜市人民医院与被告张彩凤医疗服务合同纠纷一案，本院于2020年6月4日立案，依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告信宜市人民医院的委托诉讼代理人李龙周，被告张彩凤及其委托诉讼代理人郭晖、梁华丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告信宜市人民医院向本院提出诉讼请求：1.请求法院判决被告张彩凤支付所欠医疗费用合计人民币431972.08元给原告信宜市人民医院；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2013年10月31日，被告张彩凤因“停经40+3周”入住原告信宜市人民医院产科。2013年11月2日，因两次对被告张彩凤行胎心监测均欠缺满意，经过双方详细沟通，征得张彩凤及其家属的同意后，进行剖宫产。术前，产科医师已做了必要的术前准备，剖宫产术中无出现特殊情况，张彩凤无诉不适，手术适应证明确，手术过程中遵守医疗规范及操作规范，术程顺利，术后母婴安返病房。术后第一天观察双下肢肌力正常；术后第二天原告医生查房，张彩凤诉右下肢麻痹明显，活动障碍，双下肢乏力，予拔镇痛泵。由于张彩凤术后出现脊神经损伤并发症，我院高度重视，进行了积极、及时、有效的处理措施，并积极联系上级医院专家会诊指导，已尽应尽的义务。按照被告张彩凤的意愿，其于2013年11月5日转上级医院进行治疗；张彩凤在上级医院进行治疗，症状好转后于2014年1月29日再回到我院康复治疗至2019年6月21日出院，其在原告处治疗及康复期间，拖欠原告医疗费合计人民币431972.08元至今尚未缴付。综上，为维护原告的合法权益，原告特提起本诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。原告信宜市人民医院围绕诉讼请求提供的证据如下：住院费用清单复印件1份28页，证明被告张彩凤于2013年10月31日至2013年11月6日及2014年1月29日至2019年6月21日在原告信宜市人民医院治疗康复期间，拖欠信宜市人民医院医疗费合计人民币431972.08元至今尚未缴付。被告质证表示对真实性、合法性有异议，住院费用清单由原告单方掌控和出具，内容非固定不可修改，即存在非法修改的高度可能性，且在被告康复治疗期间至原告起诉之日，即从2013年至2019年六年期间，原告都没有提供费用明细给被告核对和备份，其真实性和合法性存疑。另外被告没有法定义务支付该费用，理由详见答辩意见。被告张彩凤辩称，原告要求被告支付所欠医疗费用合计人民币431972.08元没有合同依据和法律依据。一、2013年10月31日至2013年11月6日，被告与原告之间存在分娩治疗服务合同关系，原告在履行合同过程中出现严重瑕疵，已经构成根本违约，其向被告主张期间的医疗费用于合同于法都无据。2013年10月31日，即将临产的被告前往原告医院门诊就诊，后被收院治疗准备分娩，与原告之间形成分娩治疗服务合同关系。医疗服务合同并非我国合同法规定的有名合同，该类合同的成立与生效等应依照合同法总则的相关规定认定。并且，医疗服务合同作为有偿合同，根据合同法第一百七十四条的规定，双方的权利义务等可参照买卖合同的相关规定处理。本案中，被告与原告之间形成的合同内容是：原告提供优质的医疗服务，以实现被告的合同目的即安全分娩并且母子健康，被告接受医疗服务后支付医疗费用。但原告在提供医疗服务过程中，出现严重瑕疵，导致被告的合同目的无法实现，已经构成根本违约，被告无须承担支付分娩期间的医疗费用的义务。首先，原告对分娩方式的判断存在瑕疵，已经构成违约。被告在育前产检及入院检查时身体状况一切正常，被告自愿选择阴道分娩方式。原告作为一家三级综合医院，其应当提供与其诊疗水平相符合的医疗服务，但2013年11月2日原告在未明确的胎儿窘迫的情形下，对晚期妊娠的引产及剖宫产的指征把控欠妥，混淆“OCT、促宫颈成熟、引产”的概念，多次要求被告行剖宫产终止妊娠。被告作为患者缺乏专业知识处于弱势地位，在医方的多次劝说下，不得不被动作出接受剖宫产的选择。正是由于原告的错误判断，才导致后续损害事件的发生。其次，原告在分娩治疗过程中存在严重瑕疵，已经构成根本违约。一方面，被告在麻醉穿刺过程中明确反映有触电感，但麻醉医师未给予重视亦未采取相应措施。原告制作的麻醉文书中未见麻醉操作经过记录、穿刺时病人的情况记录以及麻醉穿刺部位记录，术后镇痛治疗情况及效果记录也不完善，完全未尽到与其诊疗水平应尽的义务。另一方面，原告对被告出现下肢功能障碍后未及时采取行脊髓MRI检查及脑脊液生化检查等补救治疗措施，最终导致被告身体五级伤残。这与被告的合同目的大相径庭，被告已经另案［案号：（2019）粤0983民初2647号］请求原告承担相应的赔偿责任，该案诉讼中经法院依法委托广东中一司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认定“医方的过错与被鉴定人的双下肢瘫痪存在同等因果关系，责任参与度为41%～60%”。依据我国《合同法》规定确立的是严格责任原则,对于违约行为实行严格责任，因此，本案中原告无论主观上是否存在过错，其诊疗行为存在严重瑕疵，导致被告的合同目的无法实现并且对被告造成重大损害，已经构成根本违约，无权主张被告支付相应的医疗费用，即被告无须承担支付分娩期间的医疗费用的义务。再次，原告请求被告支付2013年10月31日至2013年11月6日的所欠医疗费用6380.36元已过诉讼时效。上述期间，被告于2013年11月6日出院，当日原告对医疗费进行结算，被告不予支付该费用，即当日原告应当知道其权利是否受到损害，其后原告一直未向被告追讨所欠医疗费用。根据《中华人民共和国民法总则》第一百四十条、第一百八十八条规定，对上述期间所欠医疗费用6380.36元的诉讼时效期间应从2013年11月6日开始计算三年，原告于2020年6月4日才向被告主张该权利，其请求已过了诉讼时效，依法不应得到支持。二、2014年1月29日至2019年6月21日，原告为被告提供康复治疗服务，系对上述违约行为采取的补救措施，被告无须承担支付康复治疗期间的医疗费用的义务。第一，如前所述，原告的行为已经构成根本违约，根据《合同法》第一百零七条规定，原告应当承担违约责任包括但不限于继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等方式。被告已经就赔偿损失另案起诉原告，但不能免除原告承担采取补救措施的违约责任。在被告出现下肢功能障碍后，因原告本身水平条件限制，协助被告转院治疗系其采取补救措施方式的一种。在被告经外院治疗终结后，原告本身水平条件能够为被告提供后续康复治疗，原告接受被告到其医院进行康复治疗，既没有追讨被告返还分娩期间医疗费用，亦没有要求被告按正常标准缴纳住院押金，更没有按正常程序每日出具结算小票给被告核对，在2019年6月21日被告出院时所有医疗费用已经结算，但原告也没有要求被告支付，应视为原告采取补救措施的一种方式。因此，原告无权就其承担违约责任而产生的费用向被告主张返还，即被告无须承担支付康复治疗期间的医疗费用的义务。第二，原告请求被告支付2014年1月29日至2017年1月24日的所欠医疗费用290715.86元已过诉讼时效。上述期间，原告于2017年1月24日为被告办理出院手续时，已经对相关的医疗费用进行结算，被告不予支付该费用，即当日原告应当知道其权利是否受到损害，其后原告一直未向被告追讨所欠医疗费用。根据《中华人民共和国民法总则》第一百四十条、第一百八十八条规定，对上述期间所欠医疗费用290715.86元的诉讼时效期间应从2017年1月24日开始计算三年，原告于2020年6月4日才向被告主张该权利，其请求已过了诉讼时效，依法不应得到支持。第三，退一万步说，即使被告需要承担支付2017年1月24日至2019年6月21日康复治疗期间医疗费用134875.86元的义务，结合原告的违约行为对被告造成的巨大损害的事实和广东中一司法鉴定中心出具的司法鉴定意见，被告最多只应按40%的比例承担该部分医疗费用。综上所述，原告在履行医疗服务合同过程中存在严重瑕疵，对被告的身心造成巨大损害，其应当承担相应的违约责任包括采取补救措施及赔偿损失，无权就承担违约责任而产生的费用向被告主张返还，且原告主张的部分金额已经超过了诉讼时效，原告要求被告支付所欠医疗费用合计人民币431972.08元依法不应得到支持。请求法院在查明事实的基础上依法判决。被告张彩凤围绕其答辩主张提供的证据如下：1.信宜市人民医院入院记录复印件3页，证明被告2013年11月31日入院进行检查结果为被告身体状况一切正常。2.信宜市人民医院病程记录、孕产妇治疗知情同意书、信宜市人民医院医患沟通记录复印件6页，证明被告2013年11月31日入院时自愿选择自然分娩方式，合同目的是安全分娩和母子健康。因原告作出错误诊断和多次要求被告行剖宫产终止妊娠，被告于2013年11月2日13:05分不得不接受剖宫产的选择。正是由于原告的错误判断，才导致后续损害事件的发生。3.麻醉前评估单复印件、麻醉记录、麻醉术后访视记录复印件3页，证明原告在麻醉前身体状况一切正常，符合麻醉的要求。原告制作的麻醉文书中未见麻醉操作经过记录、穿刺时病人的情况记录以及麻醉穿刺部位记录，术后镇痛治疗情况及效果记录也不完善，完全未尽到与其诊疗水平应尽的义务。4.广东弘诚法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书复印件8页，证明被告接受原告提供的医疗服务后，造成身体五级伤残，被告的合同目的已经彻底无法实现。5.广东中一司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件13页，证明原告在履行本案分娩治疗服务合同时存在严重瑕疵，其过错与被告的双下肢瘫痪存在同等因果关系，责任参与度为41%-60%。原告的违约行为导致被告身体五级伤残，已经构成根本违约。原告对上述证据一并质证表示对真实性由法院审核，对合法性和关联性有异议。原告认为上述证据与本案起诉没有直接关联性，就原告医疗过错的问题已另案处理，本案是医疗服务合同纠纷，被告是接受了原告的医疗服务，按照合同的权利义务对等的原则，被告应该支付相应的医疗费用；对被告上述证据的举证目的有异议，原告认为被告合同的目的已实现，虽然在合同履行的过程中，原告存在一定的过失，但该过失的责任原告已另案承担，因此本案被告的举证目的不符合事实。本院依职权调取的证据如下：（2019）粤0983民初2647号民事判决书1份、民事裁定书1份及证明书1份。原、被告提供的证据及本院依职权调取的证据均已在庭审中示证、质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据，结合证据的关联性在案中予以参考。本院经审理认定法律事实如下：2013年10月31日，被告张彩凤到原告处的妇产科住院分娩。2013年11月2日，被告对原告进行剖宫产手术诞下一名女婴。原告于2013年11月6日出院，住院6天，住院费用为7380.36元，缴纳1000元，尚欠6380.36元。《信宜市人民医院出院记录》中诊疗经过：产妇于11月3日下午有发热、寒战，体温最高可致38.9℃，嘱饮水及肌注柴胡后体温正常，于11月4日诉出现右下肢麻痹，双下肢肌力下降，约于9时拔出镇痛泵后，但症状无改善，约11月4日诉出现右下肢麻痹、感觉缺失；入院诊断：1.孕2产0宫内妊娠40+3周LOA未临；出院诊断：1.术后右下肢麻痹双下肢肌力下降查因；2.孕2产1宫内妊娠40+5周LOT剖宫产3.羊水过少；4.胎盘钙化；5.球拍样胎盘；6.足月成熟一活婴。出院医嘱：1.即到上级医院进一步诊治；2.日后门诊随诊，产后42天返院复诊；3.出院后到当地卫生院建立新生儿体检卡，已行新生儿听力筛查，可到广州妇幼保健院行视网膜检查，新生儿定期接种疫苗，每月到儿科复诊了解婴儿发育情况，至少半年；4.新生儿如黄染超过2周进食减少，频繁惊跳、哭闹、反应差等情况及时就诊。2013年11月6日，被告转院至广东医学院附属医院住院治疗，于2013年11月7日出院，住院2天。2013年11月8日至2014年1月5日，被告到中国人民解放军广州军区广州总医院住院治疗，住院59天。2014年1月5日，被告到广东省第二中医院住院治疗至2014年1月27日，住院23天。2014年1月29日，被告到原告处进行住院康复治疗至2019年6月21日，期间1970天。康复住院治疗期间，原告于2017年1月24日、2018年6月22日、2018年10月31日多次在同日为被告办理出院及入院手续，具体住院期间及欠付费用如下：2014年1月29日至2017年1月24日住院期间欠付医疗费290715.86元；2017年1月24日至2018年6月22日住院期间欠付医疗费77597.01元；2018年6月22日至2018年10月31日住院期间欠付医疗费22811.55元；2018年10月31日至2019年6月21日住院期间欠付医疗费34467.3元。上述康复住院治疗期间欠付医疗费共计425591.72元。2019年6月28日，被告委托广东弘诚法医临床司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，该所于2019年7月3日作出鉴定意见：张彩凤产后出现右下肢无力（肌力2级）评定为五级伤残。2020年6月4日，原告具状诉至本院，提出上述诉讼请求。另查明，2019年9月26日，被告具状诉至本院提起与原告医疗损害责任纠纷一案［案号为：（2019）粤0983民初2647号］，认为原告在被告住院分娩过程中实施的诊疗行为存在过错,要求原告承担医疗损害赔偿责任。2019年12月11日，本院根据原告的申请委托广东中一司法鉴定中心对涉案医疗损害进行鉴定，该中心于2020年4月28日作出鉴定意见：信宜市人民医院在对被鉴定人张彩凤诊疗过程中存在对晚期妊娠的引产及剖宫产的指征把控欠妥，病历记载混乱、记录不详，患者出现下肢功能障碍后未及时行脊髓MRI检查及脑脊液生化检查的过错，鉴于脊髓损害是腰硬联合麻醉的并发症，术前医方已有书面告知，且患者发病原因无法准确判断，综合评定医方的过错与被鉴定人的双下肢瘫痪存在同等因果关系，责任参与度为41%～60%。本院于2020年7月10日作出(2019)粤0983民初2647号民事判决认为,本案原告对于本案被告的损失应当承担60%的赔偿责任,判决本案原告于判决发生法律效力后二十日内赔偿885889.24元给本案被告。后双方均未提出上诉，(2019)粤0983民初2647号民事判决已于2020年8月3日生效。本院认为，本案的争议焦点为：一、原告请求被告支付所欠2013年10月31日至2013年11月6日的6380.36元、2014年1月29日至2017年1月24日的290715.86元是否已超过诉讼时效；二、原告在案涉医疗服务合同中是否违约；三、原告请求被告支付医疗费用431972.08元是否合法合理。本案系医疗服务合同纠纷，双方当事人依据医疗服务合同互负对待给付义务，医疗机构应当按照医疗服务合同向患者提供相关的医疗服务，而患者也应当支付相应的医疗费用。若患者拖欠医疗费等费用，属违约；而医方未尽到合理诊疗，亦属违约。被告到原告处就医，原告向被告提供了医疗诊治服务，原、被告双方存在医疗服务合同，本院对该事实予以认定。关于焦点一，原告请求被告支付所欠2013年10月31日至2013年11月6日的6380.36元、2014年1月29日至2017年1月24日的290715.86元是否已超过诉讼时效的问题。《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款规定“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年”,该条第二款规定“诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算”。本案中,被告第一阶段的住院期间（即住院分娩期间）为2013年10月31日至2013年11月6日。2013年11月6日，原告已为被告办理出院手续，出院医嘱为即到上级医院进一步诊治。当日原告已转院至广东医学院附属医院住院治疗。被告理应在结束治疗后办理出院手续时结清医疗费，原告亦应当及时向被告发出缴费通知，尽到应尽的合理注意义务。但原告在被告办理出院手续而未结清费用时，应当知道自己的权利受到损害，原告未尽到合理注意义务向被告及时主张权利。原告于2020年6月4日提起本案诉讼追讨被告的医疗费，原告亦未向本院提供证据其向被告催收医疗费引起时效中断的事项，故应当认定在2013年11月6日办理出院手续而结算过的医疗费6380.36元，超过诉讼时效。2014年1月29日，被告回到原告处住院接受康复治疗，应视为原告对被告医疗损害的继续治疗。原告于2017年1月24日、2018年6月22日、2018年10月31日多次在同日为被告办理出院及入院手续，但原、被告均确认被告并没有出过院，一直接受康复治疗至2019年6月21日。在该期间，原告虽为被告办理出院手续，但原告提供的医疗服务尚未结束，被告亦未终止接受被告的治疗，被告接受原告的康复治疗是连续的，故本院认定被告自2014年1月29日入院治疗后直至2019年6月21日出院。原告于2020年6月4日提起本案诉讼追讨被告康复治疗的医疗费，故2014年1月29日至2019年6月21日的办理出院手续而结算过的医疗费尚未超过诉讼时效。被告主张原告追讨2014年1月29日至2019年1月24日间的医疗费290715.86元超过诉讼时效，理据不充分，本院不予支持。关于焦点二，原告在案涉医疗服务合同中是否违约的问题，医方未尽到合理诊疗，亦属违约，根据广东中一司法鉴定中心作出的鉴定意见：信宜市人民医院在对被鉴定人张彩凤诊疗过程中存在对晚期妊娠的引产及剖宫产的指征把控欠妥，病历记载混乱、记录不详，患者出现下肢功能障碍后未及时行脊髓MRI检查及脑脊液生化检查的过错，鉴于脊髓损害是腰硬联合麻醉的并发症，术前医方已有书面告知，且患者发病原因无法准确判断，综合评定医方的过错与被鉴定人的双下肢瘫痪存在同等因果关系，责任参与度为41%～60%。根据该鉴定结论及诚信履行原则，本院对被告主张原告在案涉医疗服务合同中存在违约的答辩，予以采纳，酌定原告承担60%的违约责任。关于焦点三，原告请求被告支付医疗费用431972.08元是否合法合理的问题。根据上述论证可知，2013年11月6日办理出院手续而结算过的医疗费6380.36元，超过诉讼时效，本院对原告请求该部分医疗费不予支持。被告于2014年1月29日入院治疗后直至2019年6月21日出院的医疗费为425591.72元，原告承担60%的责任，被告承担40%的责任，因此被告需向原告支付医疗费用170236.69元（425591.72元×40%），对于原告请求的超出部分，本院不予支持。综上，依照中华人民共和国民法总则》第一百八十八条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百零九条、第一百二十条、第一百二十二条,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、限被告张彩凤在本判决发生法律效力之日起二十日内支付医疗费170236.69元给原告信宜市人民医院；二、驳回原告信宜市人民医院的其他诉讼请求；如果被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3890元（原告已预交），由原告信宜市人民医院负担2038元，被告张彩凤负担1852元。被告张彩凤负担的案件受理费1852元，限其在本判决发生法律效力之日起二十日内迳付给原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省茂名市中级人民法院。审 判 员 杨允林二〇二〇年八月二十五日法官助理 王荣生书 记 员 文怡雅附相关法律条文：一、《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。二、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。第一百零九条当事人一方未支付价款或者报酬的，对方可以要求其支付价款或者报酬。第一百二十条当事人双方都违反合同的，应当各自承担相应的责任。第一百二十二条因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。三、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。