上海市长宁区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0105民初6789号原告：汪婷婷，女，1988年12月7日出生，汉族，住江苏省苏州市。委托诉讼代理人：曹玉芝(原告配偶)，住江苏省苏州市。被告：紫金财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市长宁区。负责人：杨文涛，总经理。委托诉讼代理人：王传玲，女。委托诉讼代理人：刘凯，男。原告汪婷婷诉被告紫金财产保险股份有限公司上海分公司(下称紫金保险)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月1日立案受理后，依法适用简易程序独任审判，本案于2020年5月19日进行证据交换，同年7月13日公开开庭进行了审理。原告汪婷婷及其委托诉讼代理人曹玉芝，被告紫金保险的委托诉讼代理人王传玲均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告汪婷婷提出诉讼请求：请求判令紫金保险支付重大疾病保险金10万元。事实与理由：原告所在的公司通过北京外企德科人力资源服务苏州有限公司(以下简称德科公司)在被告处购买团体重大疾病保险(紫金(备案)[2009]N107号)，保险期限为2019年2月1日至2020年1月31日。2019年5月，原告被确诊为原位腺癌伴微浸润，向被告提出理赔。遭被告拒赔。原告认为保险条款中规定恶性肿瘤定义为恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD－10)的恶性肿瘤范畴。原告的诊断符合理赔条件，故提出诉讼。原告就其诉讼请求，提供了出院记录，病理报告，与主治医生进行的疾病确认短信截图，公司的员工福利手册重大疾病内容，德科公司与被告的保险协议，《团体重大疾病保险条款》紫金(备案)[2009]N107号，理赔申请书及保险理赔告知书，太平人寿保险有限公司理赔结果通知书等证据材料。被告辩称，原告已承认收到“员工福利手册”，保险人(被告)和投保人(德科公司)已向被保险人即本案原告做了详细的保险责任、免责事项等方面告知，已尽告知义务。原告的各项诊断报告中，均未见癌细胞转移、未见扩散、未累及其他脏器等恶性情况发生。且疾病编码J98.400c，是其他肺疾病，不属恶性肿瘤的疾病编码C00-C97范围，因此，原告诉请中“左下肺癌”不属恶性肿瘤范围，被告不应承担给付团体重大疾病保险金的赔偿责任。被告就其答辩意见，提供了苏州大学附属第一医院住院病案、手术记录，2019年5月8日冰冻报告单、病理号：LXXXXXXX，2019年5月13日13：51病理检查报告单，病理号XXXXXXX，2019年5月20日11：39病理报告，病理号XXXXXXX，2019年5月20日14：16病理报告，病理号XXXXXXX等，被告与德科公司的《保险协议》，《团体重大疾病保险条款》紫金(备案)[2009]N107号，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD－10)，诺德传动-员工福利手册等证据材料。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院依据庭审采信的证据及当事人的当庭陈述，认定如下事实：投保人德科公司为原告汪婷婷在被告处投保团体重大疾病保险。保单号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX3；保险期限为2019年2月1日至2020年1月31日。记载有特别约定、保险责任、责任免除、保险费、指定医院、投保程序、如实告知、保单变更、保险金的申请、理赔服务、协议内容变更、争议解决、附则(各险种条款)等内容。根据《团体重大疾病保险条款》紫金(备案)[2009]N107号，释义部分：4、基本重大疾病：指被保险人初次患XXX疾病：(一)恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD－10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1．原位癌……。审理中，原、被告确认投保时发放的诺德传动-员工福利手册，告知了保险种类、保障内容、保险金额、保障说明：首次罹患约定的30种重大疾病项目，一次给付10万元。手册对于重大疾病的定义记载：指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列所定义的手术。该疾病或手术由专科医生明确诊断。以下是本主险合同所附三十种重大疾病的定义，其中第一种至第二十五种重大疾病是中国保险业行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，第二十六种至第三十种重大疾病是本公司在中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病范围之外增加的疾病。员工在其保险有限期内经当地三甲医院诊断初次患有XXX疾病之第一至第三十种疾病，FESCO按约定保险金额给付重大疾病保险金，同时该保险人保险责任终止。重大疾病包括：1、恶性肿瘤。2019年5月8日，原告至苏州大学附属第一医院行胸腔镜下左下肺背段切除术+胸腔镜下手术。审理中，原、被告确认如下诊疗记录：(一)住院病案首页：1、出院诊断：左下肺癌；2、疾病编码：J98.400c，质控时间2019年5月10日。(二)手术记录：1、手术名称：2019年5月8日全麻，胸腔镜下左下肺背段切除术+胸腔镜下淋巴结采样。2、送快速病理提示：原位腺癌。(三)病理报告：1、2019年5月8日冰冻报告单，病理号：LXXXXXXX。病理诊断-(左下肺背段)考虑原位腺癌，待常规排除进一步病变。2、2019年5月13日13：51病理检查报告单，病理号XXXXXXX。病理诊断-(第4、7、9、11组淋巴结)未见癌转移(0/10)。3、2019年5月20日11：39病理报告，病理号XXXXXXX。病理诊断-(左下肺背段)原位腺癌伴微浸润，胸膜未见癌累及。4、2019年5月20日14：16病理报告，病理号XXXXXXX。病理诊断-(左下肺背段)原位腺癌伴微浸润，胸膜未见癌累及。免疫病理I19-03937：CK7(+)，TTF-1(+)，NapsinA1(+)，CK5/6(-)，P40(-)，Ki-67(5%+)。Eml4-ALK阴性，对照组阴性。备注：ALK染色中ALK抗体克隆号为D5F3，使用Ventana自动化染色。2019年7月9日，原告向被告书面理赔申请，出险原因为左下肺腺癌。同年8月15日，被告向原告出具保险理赔告知书：综上所述，经医院确诊为“左下肺腺癌”，属“原位腺癌”，根据条款相关规定，我司欠难赔付您团体重大疾病保险金。审理中，原告提供了其与医师倪斌的短信记录：我的最终病理报告上写的原位腺癌伴微浸润，这个是原位癌还是微浸润肺癌……。倪斌回复为：微浸润。本院认为，投保人德科公司为原告汪婷婷在被告处投保团体重大疾病保险，该人身保险合同依法法有效成立，当事人应予恪守。本案争议焦点为：汪婷婷所患疾病是否属于保险责任范围，即对《团体重大疾病保险条款》紫金(备案)[2009]N107号，释义部分：“4、基本重大疾病：指被保险人初次患XXX疾病：(一)恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD－10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1．原位癌；”如何解释。本院认为：《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”紫金保险作为格式条款的出具人，应对格式条款以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，对其中的专业术语所体现的表面文义与实质含义有较大差别、不就该差别予以揭示将对投保人构成普遍性误导的，保险人应就上述差别予以揭示，否则应当承担因此产生的不利后果，即人民法院应当适用不利解释规则，作出对投保人、被保险人、受益人有利的解释。本案中，原告提供的2019年5月20日病理报告载明，病理诊断(左下肺背段)原位腺癌伴微浸润，胸膜未见癌累及，原告就此亦询问了医师的意见，根据上述表述，应作合理理解为恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病；关于2019年5月10日的住院病案首页记载1、出院诊断：左下肺癌；2、疾病编码：J98.400c，被告虽提出系依据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)不属于恶性肿瘤，但质控时间为2019年5月10日，先于上述病理报告产生，因此，原告汪婷婷关于其所患疾病属于重大疾病中“恶性肿瘤”的解释，本院予以采纳，被告在保险理赔告知书中关于原告经医院确诊为“左下肺腺癌”，属“原位腺癌”的表述，与事实不符。综上，汪婷婷主张所患疾病符合合同约定，其要求紫金保险给付保险金10万元的诉讼主张，具有事实和法律依据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第三十条之规定，判决如下：被告紫金财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内给付原告汪婷婷保险理赔款100,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,300元，适用简易程序减半收取计1,150元，由被告紫金财产保险股份有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 吴寅星二〇二〇年八月七日法官助理 倪小瑛书 记 员 倪小瑛附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。