河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终7271号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市裕华区西路18号。 负责人：王吉山，该公司经理。 委托诉讼代理人：梁瑞生，河北天宏律师事务所律师。 委托诉讼代理人：左翠花，女，1981年10月13日出生，汉族，住河北省石家庄市平山县。 被上诉人（原审原告）：史艳朝，男，1988年10月17日出生，汉族，住河北省石家庄市平山县。 委托诉讼代理人：孙雪娟，河北日星律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人史艳朝财产保险合同纠纷一案，不服河北省平山县人民法院（2020）冀0131民初1354号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险公司上诉请求：1、撤销原审民事判决；2、判决上诉人不承担对史艳朝的赔偿责任；3、本案一审、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定投保人不如实告知职业不影响投保人理赔，认定错误。一审法庭调查已经查明被上诉人史艳朝职业为司机，而非投保时向保险人所称农民。保险法第十六条规定：投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务、足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务、对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故。不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。农民较于司机相比意外风险显然更大，投保人明知自己是司机职业而隐瞒，是因重大过失未履行如实告知义务。因此，保险人对保险事故的发生有严重影响。保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。二、判决赔偿金额不符合合同约定，无事实和法律依据。被上诉人史艳朝一审提供的证据《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》利益条款》明确载明：第五条第二款给付比例：被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为医疗费用的60%；第三款本合同的年免赔额为10000元。第四款医疗费用保险金计算方法为：医疗费用保险金=每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额》*给付比例。交通事故发生后住院期间，被上诉人史艳朝的雇主赵二辉为其支付了医疗费用13万元。被上诉人史艳朝作为被保险人是以有社会基本医疗保险身份投保的，但未以该身份就诊和结算。因此，如果保险人承担保险责任，依据合同也只能是史艳朝的医疗费用，扣除已获得补偿13万元、免赔额10000元后所得金额乘以60%。即（一审认定的医疗费用535020.25元-已获补偿130000-免赔额10000）*60%为237012.15元。显然。一审判决金额错误。 史艳朝答辩称，人寿保险公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 史艳朝向一审法院起诉请求：依法判决人寿保险公司赔偿史艳朝经济损失10万元。审理中，史艳朝将诉讼请求变更为550958.3元。 一审法院认定事实：史艳朝在人寿保险公司投保国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ｃ款）险种，保险金额为6050000元。保险期间为2018年10月27日至2019年10月26日。合同第二条投保范围记载：凡出生二十八日以上，六十周岁以下的身体健康者，均可作为被保险人，由具有完全民事行为能力的本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人，向本公司投保本保险。合同第四条载明：在本合同保险期间内，承担一般医疗费用保险金，住院医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日后因疾病……，第六条责任免除，第七款约定“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车……”。2019年3月23日8时59分许，史艳朝驾驶冀Ａ×××××、冀Ｄ×××××货车，沿宝平线自北向南行驶到590公里平山县滹沱河大桥南头路段，与相对方向张民堂驾驶的冀Ｄ×××××、冀Ｄ×××××货车相撞，造成史艳朝、张民堂受伤，张民堂经医院抢救无效死亡，两车损坏的交通事故。平山县公安交通警察大队对此事故进行了认定并出具第130131120190000080号事故认定书。交通事故发生后，史艳朝先后在平山中山医院、河北医科大学第三医院住院治疗共计74天，伤情诊断为：1、双下肢多发骨折外固定术后；2、左膝关节脱位并神经血管损伤；3、额面部皮擦伤；4、左侧股骨中下段以远肢体坏死。史艳朝共支付医疗费用535020.25元。出院医嘱：1、伤口隔日换药，观察创面；2、适当锻炼患者功能；3、积极抗凝治疗；4、定期门诊复查；5、生活目前不能自理，需人陪护；6、骨折及伤口创面愈合前加强营养；7、不适随诊。上述事实，有双方陈述、道路交通事故认定书、住院病历、医疗费票据、保险合同等证据在案佐证。 一审法院认为，史艳朝与人寿保险公司签订人身保险合同，投保了国寿如E康悦百万医疗保险（C款）险种，该保险合同系双方当事人真实意思表示，且没有违反法律强制性规定，合法有效。史艳朝因交通事故遭受意外伤害，交警部门对事故的发生出具了事故认定书，双方均无异议，一审法院对事故认定书予以采信。事故发生在保险期间内，人寿保险公司应按照合同的约定对史艳朝的医疗费用等进行赔偿。根据该合同条款中所列投保人范围为：凡出生二十八日以上，六十周岁以下的身体健康者均可作为被保险人及在责任免除第七款中约定，“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车”，由此可见本保险合同条款未对被保险人身份、职业加以限制。人寿保险公司称史艳朝投保时未如实告知司机的身份，所填写的职业为农民，故不应承担赔偿责任，根据保险合同条款约定，史艳朝职业虽填写为农民，但保险条款对其驾驶机动车行为及车型未进行限制及责任免除，保险公司拒赔理由不能成立。史艳朝在驾驶车辆过程中发生意外，符合保险合同约定理赔条件，保险公司对史艳朝的损失应当予以赔付。史艳朝治疗所支付的医疗费用535020.25元有住院病历、医疗费用票据等证实；史艳朝住院74天，每天按100元计算，住院伙食补助费共计7400元；史艳朝医疗记载无自理能力需陪护，按照居民服务业每天115.38元计算，住院74天，共计8538.12元。史艳朝的三项费用共计550958.37元，有相关证据证实，且人寿保险公司对史艳朝的损失的计算依据及数额无异议，一审法院予以认定。上述经济损失未超过保险金额，人寿保险公司应当予以赔偿。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如：人寿保险公司于判决生效后十五日内赔偿史艳朝医疗费、住院伙食补助费、护理费共计550958.37元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。案件受理费元减半收取计4655元，由人寿保险公司负担，判决生效后五日内交纳。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人寿保险公司提交：证据一、保险公司内部职业分类明细表，拟证明被上诉人职业不属于承保的职业；证据二、询问赵二辉笔录证明雇主垫付医药费3万元，太平洋保险公司支付10万元回单，拟证明向被上诉人已支付13万元；证据三、人寿保险公司开具证明，拟证明史艳朝参加了城乡居民基本医疗保险。被上诉人质证认为，证据一系上诉人内部文件，对职业的分类在投保时未进行说明，该项免责条款为无效条款；证据二不是本案的医疗费赔偿，不予认可；证据三与被上诉人是否是城乡居民基本医疗保险无关。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：以上证据不能证明本案的免责条款系生效条款及与本案争议事实具有关联性，故本院不予采纳。 二审查明的事实与一审查明的事实一致。r 本院认为，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款。人寿保险公司依据格式的免责条款主张免除其义务，其应对免责条款向被上诉人尽到提示和明确说明义务，否则免责条款对被上诉人不发生法律效力。本案尚没有证据证明人寿保险公司就职业分类、比例赔付或者给付等事项向被上诉人尽到提示和明确说明，故人寿保险公司的上诉理由于法无据，本院不予支持。 综上所述，人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9,310.0元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  刘明军 审判员  李 超 审判员  杨义秀 二〇二〇年八月二十一日 书记员  赵亚坤