北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京03民终7801号上诉人(原审被告)：北京京顺医院有限公司，北京京顺医院有限公司，住所北京市顺义区府前西街15号。法定代表人：范水平，院长。委托诉讼代理人：张文生，北京祥荣达律师事务所律师。委托诉讼代理人：霍晓宁，北京祥荣达律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：刘某，女，1955年8月11日出生。被上诉人(原审原告)：隋某1，女，1981年11月19日出生。被上诉人(原审原告)：隋某2，女，1989年1月16日出生。被上诉人(原审原告)：范某2，女，1979年1月28日出生。上诉人北京京顺医院有限公司（以下简称京顺医院）因与被上诉人刘某、隋某1、隋某2、范某2医疗损害责任纠纷一案，不服北京市顺义区人民法院（2019）京0113民初10630号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人京顺医院的委托诉讼代理人张文生、霍晓宁，被上诉人兼刘某，隋某1的委托诉讼代理人隋某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。北京京顺医院上诉请求：1.请求撤销原审判决。2.请求二审法院查明事实依法改判或发回重审。3、一审、二审诉讼费和鉴定费由刘某、隋某1、隋某2、范某2承担。事实和理由：一审的鉴定检材不完整、不充分，应当重新对鉴定检材进行确定，应要求鉴定机构补充鉴定。患者死亡是因患者突发症状时没有第一时间呼救且放弃有创抢救是导致最后抢救无效死亡原因，京顺医院抢救及时，且已尽到告知义务。因此，鉴定机构在鉴定意见书中认可患者的基础疾病存在高并发症发生率高和高危险性因素，患者死亡是其自行出病房去厕所导致心源性猝死，但最终原因力大小认定医方占同等原因，前后矛盾，对京顺医院的原因力大小认定明显过高。刘某、隋某1、隋某2辩称，同意一审判决，不同意京顺医院的上诉请求和理由。鉴定检材是一审经过双方确认质证合法有效。病例矛盾之处要求京顺医院做过解释，但因为死亡记录不具有真实性故没有作为鉴定检材。京顺医院未向患者家属告知病人不能下床，故不同意京顺医院上诉请求。范某2未到庭，未发表答辩意见。刘某、隋某1、隋某2、范某2向一审法院起诉请求：1．医疗费1536元，住院伙食补助费400元，护理费800元，丧葬费55572元，死亡赔偿金1181584元，上述损失由京顺医院按照60％的比例赔偿，精神损害抚慰金60000元、鉴定费15000元由京顺医院赔偿；2．诉讼费由京顺医院负担。诉讼过程中，范某2明确表示其不主张医疗费、住院伙食补助费、护理费，该三项请求由刘某、隋某1、隋某2主张。一审法院认定事实：范某1，男，1954年10月18日出生，身份证号码×××。范某1与刘某于2007年2月7日登记结婚。隋某1与隋某2系刘某与前夫所生二女。范某2为范某1与前妻所生之女。范某1于2018年11月2日因“阵发性胸闷、心悸3天，加重伴有心前区疼痛1小时”入住京顺医院，入院诊断：1．冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房颤动，不稳定性心绞痛，心功能不全，心脏扩大；2．高血压3级（很高危）；3.2型糖尿病；4．高脂血症。入院后给予相关治疗。2018年11月6日范某1晨起8：00大便时突然出现大汗淋漓，面色苍白，后终因抢救无效于9：40心电图呈直线，宣布临床死亡。审理过程中，刘某、隋某1、隋某2申请就京顺医院对范某1的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该诊疗过错行为与范某1的损害后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。双方对鉴定检材持有争议。刘某、隋某1、隋某2主张以下材料作为鉴定检材：1.2018年11月6日范某1死亡后，京顺医院于当日首次提供的病程记录（以下简称第一份病历），除护理记录外作为鉴定材料。2．京顺医院在范某1死亡一个月后所提供的病历（以下简称第二份病历）存在篡改，只同意其中的心电图、检查报告单作为鉴定检材。京顺医院表示第一份病历系初级医师做的诊断，属于运行病历，第一份病程记录不够准确精确，记录有误；根据相关规定，上级医师可对下级医师的诊断作出修改，但此修改并非篡改病历，仅是病历书写不规范；主张以下材料作为鉴定检材：1．第二份病历；2.2018年11月6日上午7：45至8：12的楼道录像，该录像可以说明范某1当日上厕所的时间以及家属到护士站的时间，以此证明第二份病历的真实性。庭审中，京顺医院认可两份病程记录中的抢救记录均是赵爱荣医师作出的。京顺医院主张录像可证明范某1家属是在8：09而非刘某、隋某1、隋某2陈述的8：00通知护士范某1突发疾病，然，对于一审法院询问的为何在提供第一份病历时未查看视频、未核实准确时间，京顺医院表示因隋某2要的急，没有时间核实。刘某、隋某1、隋某2认为录像没有显示范某1何时进入厕所，不能由此判断京顺医院的病历记录中的抢救时间，不同意作为鉴定检材。审理过程中，范某2未到庭参加谈话及庭审。一审法院数次通过电话与范某2联系，并于2019年10月31日至北京教育学院丰台分院找到范某2，范某2表示其系范某1之女，本案的鉴定检材由法院认定，如刘某、隋某1、隋某2在鉴定结论作出后变更诉讼请求，同意三人变更后的诉讼请求，本次诉讼不委托诉讼代理人，也不到庭参加庭审。一审法院通过摇号方式随机选定鉴定机构，第一次摇号选定的鉴定机构为北京法源司法科学证据鉴定中心。北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年9月12日作出不予受理告知书：本案是否对京顺医院病历资料存在较大争议，并各执一份病历资料，对于病历真实性以及本次鉴定具体使用哪份病历作为鉴定依据问题，法医学技术鉴定无法评价，难以完成我院委托鉴定要求，故决定本案不予受理。后一审法院组织双方谈话，就鉴定检材充分发表意见。一审法院结合双方提交的证据及庭审陈述，考虑到以下几点：1．京顺医院认可第一份病历系其提供；2．第二份病历确有部分记录与第一份病历存在差异，且京顺医院不能就差异作出合理的说明；3．刘某、隋某1、隋某2认可第二份病历中心电图、检查报告单；4．刘某、隋某1、隋某2认为京顺医院提供的录像未见范某1进入厕所时间，不同意作为鉴定检材，故，一审法院确定将第一份病历包括护理记录作为鉴定检材，第二份病历中的心电图、检查报告单也作为鉴定检材，录像不作为鉴定检材。一审法院通过摇号方式随机选定鉴定机构，第二次摇号选定的鉴定机构为北京通达首诚司法鉴定所。北京通达首诚司法鉴定所于2019年11月29日作出不予受理通知书：鉴定人阅读送检材料后并经过核查，得知此案曾在北京市医疗调解委员会调解过，我所鉴定人曾经参与过此案的讨论工作，根据《司法鉴定程序通则》第二十条“司法鉴定人曾经参加过同一鉴定事项鉴定的，或者曾经作为专家提供过咨询意见的……应对回避”的相关规定，故我所决定不予受理此案，请贵院及双方当事人予以理解。一审法院通过摇号方式随机选定鉴定机构，第三次摇号选定的鉴定机构为北京中正司法鉴定所。北京中正司法鉴定所于2020年4月31日作出中正司法鉴定所［2020］临鉴字第124号司法鉴定意见书。鉴定意见书主要内容如下：“三、资料摘要北京京顺医院范某1住院病案：入院日期：2018-11-02；死亡日期：2018-11-06患者范某1，男64岁，主因“阵发性胸闷、心悸3天，加重伴有心前区疼痛1小时”入院。现病史：患者3天前因劳累后出现胸闷、心悸、憋气，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，家中测血压120／90mmHg，未重视，未服药，1小时前胸闷、心悸明显加重，并伴有心前区疼痛；胸痛横贯前胸，呈隐痛不适，无放射性、无牵拉，伴有四肢无力，为进一步系统诊治，来我院就诊，门诊以“冠心病，心绞痛”收入院。发病以来，神志清，精神差，睡眠差，小便正常，大便干。3．既往史：6年期于“北京市丰台医院”诊断为“高血压3级，心脏扩大，心功能3级，风湿性心脏病，2型糖尿病，高脂血症”曾给予降压、利尿、降糖、降脂、抗凝等治疗，患者规律服用降压药物（硝苯地平缓释片），其余药物无规律服药。否认肝炎、结核病史。无外伤、输血史。无食物药物过敏史。4．入院查体：T36.4P100次／分R20次／分BP130／80mmHg神志清，精神差，查体合作。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈静脉无充盈。胸廓对称，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音清，未闻及干、湿哕音。心率100次／分，律不齐，第一心音与第二心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及。四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。5．辅助检查：心电图示：心房颤动，ST-T改变，OTc延长。诊断：1．冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房颤动，不稳定性心绞痛，心功能不全，心脏扩大；2．高血压3级（很高危）；3.2型糖尿病；4．高脂血症。2018年11月05日，10：51病程记录：今日郭霞科主任查房：患者诉胸闷、心悸、憋气好转，饮食可，睡眠一般，小便正常，大便可。心电监护示：心率110-120次／分，血压120／80mmHg，呼吸20次／分；血氧99％．查体：神志清，精神差，可侧卧位休息。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈静脉无充盈。胸廓对称，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音清，未闻及干、湿哕音。心率110-120次／分，律不齐，第一心音与第二心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及。四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。郭霞科主任查房指示：患者症状缓解，继续监测生命体征变化，监测血糖，治疗方案不变，密切观察患者病情变化。危重病人抢救记录：临床诊断：1．急性冠脉综合征、心律失常、快速型心房颤动、不稳定性心绞痛，心功能III级（NYHA分级）、心脏扩大；2．高血压3级（很高危）；3.2型糖尿病；4．高脂血症。抢救原因：心脏骤停。抢救起止时间：2018-11-68：10-9：40。抢救记录：患者于2018-11-6晨起8：00大便时突然大汗淋漓，面色苍白，8：10家属急呼医护人员，患者大汗淋漓、面色苍白、口唇紫绀、呼之不应，急给予“硝酸甘油片5mg”舌下含化，急测毛细血管血糖134mmol／L，大动脉搏动消失，血压测不出，李澍主任医师、郭霞科主任、赵爱荣主治医师、李鑫护士长、刘雪婷护士抬坐便椅将患者移入病房，给予高流量面罩吸氧，立即给予抢救，给予心肺复苏、“盐酸肾上腺素1mg”静推，“盐酸吗啡注射液5mg”静推，心电监护示：心率0次／分，持续心肺复苏，8：12给予“盐酸肾上腺素1mg”静推，心脏除颤1次300JR，给予“碳酸氢钠注射液250ml”静点，8：15心电监护示：心率210次／分（心脏按压下），为室颤波，血压测不出，呼吸40次／分，血氧90％，继续心肺复苏，8：20给予“盐酸肾上腺素注射液1mg”静推，再次给予电除颤300JR，8：21心电监护示：心率110次／分，呼吸40次／分，血压144／80mmHg，血氧饱和度92％，心肺复苏成功，呼唤病人，患者有应答，瞳孔对光反射存在，大动脉搏动恢复，四肢转暖，给予心电图检查：心率98次／分，R波递增不良，V4-V6ST段下移0．14-0．30mv，考虑“室内传导阻滞可能，重度心肌缺血”，急查心肌酶、心梗三联、血气分析。8：40心电监护示：心率45次／分，呼吸40次／分，血压127／49mmHg，血氧饱和度89％，立即给予“硫酸阿托品注射液2mg”静推，继续心脏按压，“盐酸肾上腺素1mg”静推，给予除颤2次，8：46心电监护示：心率177次／分，显示室颤波，呼吸45次，血压。75／40mmHg，血氧85％，给予“0.9％氯化钠注射液100ml＋盐酸多巴胺注射液80mg”静点，给予电除颤2次，8：54血压121／57mmHg，心率175次／分，显示室颤波，呼吸50次／分，血氧饱和度80％，给予“盐酸肾上腺素1mg”心内注射，“硫酸阿托品注射液2mg”静推，8：53心电监护示：给予“盐酸肾上腺素注射液1mg”静推，电除颤2次，9：00心电监护示：心率160次／分，为室颤波，呼吸40次／分，血压60／35mmHg，血氧89％，给予“0.9氯化钠注射液100ml＋注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg“静点，给予0.9％氯化钠注射液100ml＋盐酸多巴胺注射液80mg”静点，9：05心电监护示：心率160次／分，室颤波，呼吸46次／分，血压75／35mmHg，血氧82％，继续心肺复苏，电除颤1次，给予“盐酸肾上腺素注射液1mg”静推，9：10心电监护示：心率0次／分，呼吸40次／分，血压60／35mmHg，血氧饱和度75％，给予“盐酸多巴胺注射液20mg”静推，给予“硫酸阿托品注射液2mg静推，9：13心电监护示：心率0次／分，呼吸64次／分，血压60／40mmHg，血氧饱和度94％，持续心肺复苏，9：18心电监护示：心率0次／分，呼吸38次／分，血压70／40mmHg，血氧86％，持续心肺复苏，给予瞳孔散大，大动脉波动小时。9：22心电监护示：心率0次／分，呼吸38次／分，血压60／30mmHg，血氧饱和度80％，给予电除颤2次，持续心肺复苏，9：27心电监护示：心率0次／分，呼吸0次／分，血压55／30mmHg，血氧78％，给予“硫酸阿托品注射液2mg”静推，9：30心电监护示：心率0次／分，呼吸0次／分，血压30／10mmHg，血氧75％，持续心肺复苏，家属表示放弃抢救，仍然持续心肺复苏，9：40心电图呈直线，宣布临床死亡。护理记录单：2018-11-06，08：00，心率0次／分；呼吸7次／分；血氧0％；血压0mmHg，吸氧面罩8L／分；护理措施：患者大便时突然大汗淋漓，口唇紫绀，呼之不应，颈动脉搏动消失，遵医嘱立即给予硝酸甘油片5mg舌下含服，测血糖13.4mmo1／L，立即将患者抬至病床进行抢救。四、鉴定过程（三）听证会情况于2020年1月3日鉴定人在本所召开了有医患双方参加的鉴定听证会。告知了本案的鉴定人、鉴定目的、用于此次鉴定的材料及鉴定风险事项等，医患双方分别签字确认并陈述了各自意见，回答了鉴定人或专家的相关询问。现将医患双方的观点归纳如下：1．患方观点：（1）根据病历记录，医院并未了解病人病史，未对病人疾病进行鉴别诊断，也未告知替代医疗方案，侵犯了患者及家属的知情权及选择权。病人入院就有胸闷、心悸、心前区疼痛、胸痛等症状，医院对病人当时的病情根本未予全面评估加以重视，就为了挣钱草率收入院，在这种情况下对病人的治疗也是不负责任不对症的，延误病人治疗导致病人最终去世。（2）京顺医院在明知病人有心脏方面疾病的情况下，只入院当日做心电图（且当日心电图已经提示有ST-T改变，OTC延长等异常问题）、心肌酶检查，住院后未定期复查心电图、心肌酶等相关指标，也未做超声心动等其他任何检查，对病人病情没有进一步检查关注，号致病人病情出现变化而医院根本未发现，这是导致病人去世的根本原因。（3）医院治不了病还不建议病人转院，延误病人治疗致去世。（4）患者本身心脏不好，下床活动会对病人的心脏造成负担，大大增加了猝死的风险，而患者在去楼道上厕所的时候猝死的事实也印证了这一点，但京顺医院大夫确未意识到这个问题，不仅未与患者及家属交待不能下床的问题，也未下绝对卧床的医嘱，而且患者每天都走出病房到楼道尽头的厕所进行大小便，而这段路必经过医生办公室及护士站，医护人员看到确从未阻拦，正是京顺医院的放任行为导致病人住院期间一直自主活动，最终导致了病人的去世。（5）病人入院后一直住内科接受治疗，但病人有严重的心脏方面疾病，京顺医院作为一家综合性医院，未及时请专科大夫（心内科）进行会诊，直接导致患者病情延误治疗至患者去世，同时也违反《医院工作制度》中关于会诊的规定。（6）京顺医院用药错误。（7）京顺医院抢救不及时且抢救措施杂乱无章不对症导致病人错过最佳抢救时机至病人去世。（8）家属不理解死因，医院也未尽告知义务告知尸检问题。医方观点：（1）患者依从性差：患者3天前和朋友聚会大量饮酒、劳累诱发，未及时服药控制，不重视。症状加重不服药，6年前患者在丰台区医院诊断高血压3级（很高危）、心脏扩大、心功能3级、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、2型糖尿病，出院医嘱：长期服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他丁钙、洛活喜、美托洛尔、呋塞米、螺内酯、吉法酯、阿卡波糖等药物。一人骑自行车来院就诊，不珍惜身体。医生每天查房都有向患者交代，不能下床医嘱，3日、4日病程记录中都记录，病情危重需卧床休息，大小便床上解决。对此患者及家属是非常熟知的。仍不在乎。基于以上3点，患者发生猝死与病历的长期医嘱中没有绝对卧床这一条医嘱，没有直接关系。（2）患者不积极配合治疗；（3）治疗用药合理；（4）抢救及时，监控录像可以证明医护抢救及时；（5）未进行尸检原因：直系亲属对心源性猝死死因未提出任何异议。五、分析说明（一）关于被鉴定人范某1在北京京顺医院就诊过程的概述：被鉴定人范某1于2018年11月02日因“阵发性胸闷、心悸3天，加重伴有心前区疼痛1小时”入住医方，入院诊断：1．冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房颤动，不稳定性心绞痛，心功能不全，心脏扩大；2．高血压3级（很高危）；3.2型糖尿病；4．高脂血症。入院后给予相关治疗。2018年11月06日患者晨起8：00大便时突然出现大汗淋漓，面色苍白，8：10家属急呼医护人员，急给予“硝酸甘油片5mg”舌下含化，并给予其它相关抢救，终因抢救无效于9：40心电图呈直线，宣布临床死亡。（二）关于被鉴定人范某1的死亡原因分析：根据现有的病历材料显示，被鉴定人范某1于2018年11月02日主因冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛等在医方住院治疗，范某1于2018年11月6日晨起8时00分钟大便时突然大汗淋漓、面色苍白，经抢救无效死亡。依据被鉴定人的病情进展结合辅助检查，综合分析认为：被鉴定人范某1符合因冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作引起心源性猝死的可能性大。（三）关于北京京顺医院对被鉴定人范某1诊疗行为的评价：1．关于病历书写的分析《病历书写基本规范》第一章基本要求：第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第三章住院病历书写内容及要求：第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。审阅病历材料显示，医方病历未见病历首页、入院记录，不符合规范；医方病重通知书医师签字日期2018-10-03，应是2018-11-03；病程记录无医务人员签字，不符合规范；抢救记录无医生签字。其他未一一列出的过错。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2．关于告知义务的分析《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。审阅病历材料，患者入院后医方下达了病重通知书，向患者家属告知了病情危重，可能出现的风险，应视为医方尽到了告知义务，但患者入院时意识清楚，应向患者说明病情，争取配合治疗，如向家属说明，应取得患者同意，签字授权，另外，死亡后未见尸检的相关告知，视为医方告知不充分。3．关于医方诊疗过程的分析：《临床诊疗指南心血管分册》不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死：［临床表现］1．不稳定型心绞痛的临床表现：（1）静息性心绞痛（2）初发心绞痛（3）恶化劳力型心绞痛（4）变异型心绞痛···［诊断要点］1．有上述典型的心绞痛症状。2．体格检查大部分不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部哕音或原有哕音增加……3．有典型的缺血性心电图改变。4．心肌损伤标记物升高可以帮助诊断非ST段抬高型心肌梗死。5．冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，并对决定治疗策略有重要意义。［治疗方案及原则］1．一般治疗急性期卧床休息1-3日，吸氧、持续心电监护，2．抗缺血治疗（1）硝酸酯类药物……（2）吗啡……（3）B受体阻滞剂……（4）钙离子通道阻滞剂……3．抗血小板与抗凝治疗……4．他汀类药物……5．冠状动脉血运重建治疗……《内科学》冠状动脉粥样硬化性心脏病［实验室及辅助检查］（一）心电图：1．常规心电图12导联常规心电图。2．动态心电图又称Holter监测。在心律失常、心肌缺血的诊断及药物疗效评价方面有较大价值……（二）心脏X线检查1．常规X线检查2．心脏X线计算机断层扫描和磁共振显像心脏CT检查包括常规CT扫描，超高速CT及多排螺旋CT扫描。后两种扫描方式在扫描速度和时间分辨率方面均优于常规CT，可用于心脏、大血管三维图像重建。目前，CT检查主要用于心包疾病、心脏肿瘤和肺动脉栓塞的诊断，对冠状动脉疾病的诊断也有一定意义。（三）超声心动图超声波技术可显示心脏和血管的结构和运动，测量血流速度……对冠心病、高血压病、慢性心力衰竭、急性肺栓塞，心律失常等也可观察到相应的解剖、功能或运动状态的改变，提供有价值的诊断资料……（四）动态血压监测（五）放射性核素检查技术（六）心导管术和心血管造影采用经皮穿刺技术，在X线透视下，经周围血管（如股静脉或股动脉）将特制的导管送入右心或左心系统或分支血管内，测量不同部位的压力、血氧饱和度，记录心内局部电活动或注射造影剂显示心脏和血管图像，可获得有价值的诊断资料。1．左、右心导管术2．心脏和血管造影3．临床电生理检查（七）血清心肌标志物检测（八）炎性标记物检测（九）脑钠肽BNP具有利钠、利尿、扩张血管和抑制RAAS的作用……（十）检查项目的选择：在仔细询问病史和查体的基础上，选择合适的实验室检查项目，对确定诊断，判断疾病的严重程度和预后，选择恰当的治疗方案具有重要意义。审阅病历资料，（1）患者因阵发性胸闷、心悸3天，加重伴有心前区疼痛1小时入住医方，入院后医方依据患者的病史、症状体征及辅助检查，初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动不稳定性心绞痛心功能不全心脏扩大高血压3级（很高危）2型糖尿病高脂血症，入院后医方给予一级护理、交代病重、心电监护等处理，医生查房时嘱患者卧床休息，大小便不能下床，符合诊疗规范。（2）患者入院后，医方未进行心电图、超声心动图等检查，监测患者病情变化，也未见冠脉造影检查及是否介入治疗的相关讨论，不符合诊疗规范。视为医方在患者入院后检查措施不完善，对患者的病情评估不全面，治疗方案考虑不充分。（3）对于冠心病患者的治疗，除保守治疗外，还应考虑冠状动脉血运重建治疗，因医方检查措施不完善，因此也未请介入科等相关科室会诊，评估介入治疗的可行性，存在不足。视为医方未及时请介入科等相关科室会诊，存在不足。（4）患者罹患高血压、冠心病、糖尿病，血管条件比较差，且医方已考虑急性冠状动脉综合征，应对患者便秘的病史予高度重视，保持大便通畅，防止因排便压力出现出血事件，护理记录记载患者11月5日未排大便，医方应及时给予处理措施，防止便秘，未见相应处理，视为医方对患者便秘的病情重视不足，处理不到位。（5）依据《中国急性冠状动脉综合征临床实践指南》记载，对于此类病人，需持续心电监护、动态心电图监测，医方未给予动态心电图持续监测，监测不到位。（6）患者8时00分钟突发大汗淋漓，8时10分钟家属呼叫医护人员才进行抢救，对于急性冠脉综合征等心源性疾病的病人，医方存在监护不到位的过错。但患者并非重症监护室病人，有家属陪护，据病历记载“8时10分钟家属急呼医护人员”，家属是否第一时间呼救，也是导致医方能否及时抢救的重要因素。（7）患者长期服用抗凝药物，且入院后也给予活血化瘀治疗，入院后应时刻关注患者凝血功能，防止出血事件发生，但未见相关检查医嘱，视为医方对患者凝血功能的关注不足，检查不到位。（8）医方在患者出现呼吸心跳骤停进行心肺复苏抢救过程中应用盐酸吗啡注射液，盐酸吗啡注射液是一种强效镇痛药，适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤，战伤，烧伤，晚期癌症等疼痛，另外也可用于血压正常的心肌梗死，主要作用的镇静，但该患者应用该药时，血压已测不出，并不适用。因此医方应用吗啡的适应证不准确。需说明的是，本所鉴定仅依据目前固定的鉴定材料进行评定，医患双方均提出了一些事实问题，本所无法进行评价，如患方所述的医方因换班未及时实施抢救，医方述患者不配合治疗，本所均无法进行认定，这些事实问题需法官结合本案其他证据材料进一步确定，并判定过错方相应的责任。（四）关于北京京顺医院对被鉴定人范某1诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系，参与度的分析：1．北京京顺医院在对被鉴定人范某1的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书不规范。（2）告知不充分。（3）在患者入院后检查措施不完善，对患者的病情评估不全面，治疗方案考虑不充分。（4）未及时请介入科等相关科室会诊，存在不足。（5）对患者便秘的病情重视不足，处理不到位。（6）未给予动态心电图持续监测，监测不到位。（7）监护不到位。（8）对患者凝血功能的关注不足，检查不到位。（9）应用吗啡的适应证不准确。2．医方上述医疗过错行为中的第（1）项与被鉴定人范某1的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错中的第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项、第（6）项与第（7）项、第（8）项、第（9）项被鉴定人范某1的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于被鉴定人是自身疾病有高血压（3级）、冠心病、心脏扩大、心功能3级等，基础疾病较多，存在着高并发症发生率和高危险性因素，且入院后多次嘱须留人、卧床休息，且医嘱为一级护理，也反映了病人需卧床，因此虽然后几日医生查房未记录需卧床休息，也应询问医生后方可下床活动，不应自行出病房去厕所，但医方治疗上的不足亦应承担相应的责任，如因条件有限不能对患者及时提出有效治疗方案，应及时转院治疗，综合分析建议医方占同等原因。最终的参与度需由法官结合本案其他证据材料综合判定。六、鉴定意见（一）北京京顺医院在对被鉴定人范某1的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．病历书不规范。2．告知不充分。3．在患者入院后检查措施不完善，对患者的病情评估不全面，治疗方案考虑不充分。4．未及时请介入科等相关科室会诊，存在不足。5．对患者便秘的病情重视不足，处理不到位。6．未给予动态心电图持续监测，监测不到位。7．监护不到位。8．对患者凝血功能的关注不足，检查不到位。9．应用吗啡的适应证不准确。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人范某1的损害后果之间不存在因果关系：医方上述医疗过错中的第2项、第3项、第4项、第5项、第6项、第7项、第8项、第9项与被鉴定人范某1的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方的占同等原因。最终的参与度需由法官结合本案其他证据材料综合判定。”刘某、隋某1、隋某2支付鉴定费15000元。刘某、隋某1、隋某2认可鉴定结论，但同时表示北京中正司法鉴定所的鉴定结论较为谨慎，京顺医院本应承担主要责任，根据相关规定同等责任的参与度在40％-60％之间，根据京顺医院的诊疗行为，三人主张京顺医院应按照60％的比例承担赔偿责任。京顺医院不认可其占同等责任的鉴定意见及理由，表示范某1依从性差，作为成年人对本次事故也负有责任；医院已充分告知、及时抢救、措施和评估到位。一审法院认为，根据我国相关法律规定，受害人死亡后，其作为民事主体的资格已经消灭，享有损害赔偿请求权的是间接受害人，即受害人近亲属。受害人之配偶、父母以及子女作为受害人的近亲属均系适格赔偿权利主体，其有向赔偿义务人主张并获得合理赔偿的权利。刘某作为范某1之妻，范某2作为范某1之女，隋某1、隋某2作为范某1之继女，均为本案适格的赔偿权利人。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，京顺医院的诊疗行为是否存在过错、因果关系及如有过错的过错程度的问题，经北京中正司法鉴定所鉴定并出具鉴定结论，一审法院予以采信。根据鉴定意见，京顺医院的8项医疗过错与被鉴定人范某1的损害后果之间存在一定的因果关系，建议京顺医院占同等原因，一审法院酌定京顺医院对刘某、隋某1、隋某2、范某2合理损失承担50％赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金属于原告在本案中的合理损失范围。关于医疗费，京顺医院认可医疗费数额，一审法院予以确认。关于住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金的请求合理合法，一审法院予以支持。关于护理费，因刘某、隋某1、隋某2未提交证据证明护理人员收入减少，一审法院酌情确认护理费数额。关于精神损害抚慰金，范某1在本次事故中死亡，给刘某、隋某1、隋某2、范某2造成一定身心痛苦，依法可获得一定物质补偿，但其主张的精神损害抚慰金数额过高，一审法院酌情予以支持。经过庭审质证，一审法院审核确认刘某、隋某1、隋某2、范某2因此事故造成合理损失的项目及具体数额如下：医疗费1536元，住院伙食补助费400元，护理费600元，丧葬费55572元，死亡赔偿金1181584元，以上损失由京顺医院按照50％的比例赔偿；精神损害抚慰金50000元，鉴定费15000元，由京顺医院全额赔偿。范某2表示其本人不主张医疗费、住院伙食补助费、护理费，一审法院不持异议。判决如下：一、北京京顺医院有限公司赔偿刘某、隋某1、隋某2医疗费、住院伙食补助费、护理费共计一千二百六十八元，于判决生效之日起七日内执行；二、北京京顺医院有限公司赔偿刘某、隋某1、隋某2、范某2丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计六十六万八千五百七十八元，于判决生效之日起七日内执行；三、驳回刘某、隋某1、隋某2、范某2的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审查明的事实与一审法院查明的一致，本院对此予以确认。本院认为，京顺医院因对鉴定意见有异议，申请重新鉴定。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的：（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定”的规定，在京顺医院提供的现有证据不足以证明存在重新鉴定的情形的情况下，本院对其重新鉴定的申请不予准许。京顺医院虽对鉴定意见持有异议，但其提供的现有证据亦不足以推翻鉴定意见，故本院对该鉴定意见予以采信。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担赔偿责任的前提是患者有明确的损害后果、医疗机构的医疗行为存在过错、且该过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。根据鉴定意见，京顺医院的8项医疗过错与被鉴定人范某1的损害后果之间存在一定的因果关系，建议京顺医院占同等原因，一审法院据此酌定京顺医院对刘某、隋某1、隋某2、范某2合理损失承担50％赔偿责任并无不当，应予维持。综上所述，北京京顺医院有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10498元，由北京京顺医院有限公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  孙 京审 判 员  周 易审 判 员  付 辉二〇二〇年八月三十一日法官助理  史云梦书 记 员  何昕燏