宁夏回族自治区固原市原州区人民法院民事判决书（2020）宁0402民初4084号原告：张学军，男，汉族，1979年3月7日出生，初中文化，宁夏固原市人，农民，住宁夏固原市原州区。委托诉讼代理人：张爱国，宁夏学仕律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司，住所地：银川市金凤区上海西路103号中国人寿大厦。负责人：刘彦军，该公总经理。委托诉讼代理人：赵永辉，宁夏兴业律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告张学军与被告中国人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司（以下简称人寿保险公司宁夏分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张学军的委托诉讼代理人张爱国、被告人寿保险公司宁夏分公司的委托诉讼代理人赵永辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张学军向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔付各项费用为45000.00元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：原告为宁夏荣光电力工程有限公司承建的彭阳县农网工程草庙向动力电不足台区改造工程提供劳务。2017年5月15日，原告乘坐王胜才驾驶的宁DM6721号轻型普通货车拉运材料时，沿惠平线由北向南行驶至惠平线484公里+428米路段处，由于天气下雨路面湿滑，车辆行驶至道路东侧，与相向行驶的张永刚驾驶的宁D22962号小型专用客车相撞，造成原告受伤，车辆受损的交通事故。原告经过住院治疗，出院后其伤情经鉴定为十级伤残丧失劳动能力10%，该其事故经交警部门作出事故认定书，认定原告无责任。因原告提供劳务的宁夏荣光电力工程有限公司为原告等务工人员在被告处投保国寿建筑工程团体意外伤害险，投保期限为2017年4月10日至2018年4月10日。原告治疗终结后由杨宗义代为理赔时，被告以不属于保险理赔范围为由拒绝理赔，故原告起诉至法院。被告人寿保险公司宁夏分公司辩称，原告与投保人之间不具有劳动合同关系，原告不是适格的被保险人，不享有保险金请求权，且原告已将保险金权益转让给其雇主杨宗义，原告主体不适格；2.在前次诉讼中，应被告的申请原州区人民法院已委托西北政法大学司法鉴定中心对原告的伤残等级进行重新鉴定，被告缴纳了鉴定费，但因原告拒绝配合法医的活体检验，导致鉴定机构终止鉴定并退回，原告应当承担不利的后果3.原告不是在施工现场以及指定的生活区内发生意外伤害，不属于保险责任。本院经审理认定的事实如下：2017年4月21日宁夏荣光电力工程有限公司与被告人寿保险公司宁夏分公司签订保险合同，在被告处购买国寿建筑工程团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保费合计26231.88元，保险金总额为45000000.00元，被保险人数100人，个人保额为450000.00元合同生效日期为2017年4月10日，合同期满日为2018年4月10日。合同约定的被保险人为：“凡在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理、并与施工企业建立劳动关系的人员”。合同确定的建筑项目为：“2017年彭阳农网工程劳务分包2项目”，包含：1.白阳镇中庄村中心村供电工程；2.白阳镇姜洼村中心村供电工程；3.白阳镇南山村中心村供电工程；4.古城镇机井通电工程；5.草庙乡动力电不足台区改造工程。另查明，原告张学军受雇于宁夏荣光电力工程有限公司彭阳农网改造工程施工三队负责人杨宗义，在彭阳县草庙乡草庙村中心村供电工程改造现场工作。2017年5月15日12时许，张学军乘坐案外人王胜才驾驶的轻型普通货车，从彭阳县草庙乡农网改造施工现场返回施工驻地吃午饭途中，在惠平线484公里+428米路段处，与相向行驶的案外人张永刚驾驶的宁D22962号小型专用客车相撞，造成原告受伤的交通事故。张学军受伤后住院治疗25天，伤情诊断为右股骨干粉碎性骨折、胸11椎体压缩性骨折、头皮、右手清创缝合术后，其伤情经固原市泰和司法鉴定中心，鉴定为十级伤残丧失劳动能力10%，原告为此支出医疗费共计67348.77元。2018年4月12日，宁夏荣光电力工程有限公司向彭阳农网改造工程施工三队负责人杨宗义出具委托书，授权杨宗义依据保险合同向原告理赔。2018年4月24日，杨宗义又与原告签订保险金权益转让书，将理赔保险金相关权益转让给杨综义，由杨宗义向被告申请理赔。2018年4月25日，被告以本次事故不属于合同约定的责任范围而拒绝给付保险金。以上事实有原告提交的拒绝给付保险金通知书、证明、保险合同、司法鉴定意见书、事故认定书、（2018）宁0425民初1067号民事判决书，被告提交的投保单、投保申明书各一份、保险条款两份、保险金权益转让书、介绍信、单位证明、委托书、杨宗义身份证复印件、拒赔通知书的询问笔录在卷佐证。本院认为，宁夏荣光电力工程有限公司向人寿保险公司宁夏分公司投保的险种系建筑工程团体意外伤害保险，宁夏荣光电力工程有限公司依约缴交了保险费，当事人之间的责任保险合同关系合法有效。本案的争议焦点为：原告是否是案涉合同的被保险人，是否是本案的适格主体；原告所受的意外伤害是否属于保险责任；原告的伤残等级是否应当予以支持。关于原告是否是案涉合同的被保险人，是否是本案的适格主体。对此被告认为，原告不是宁夏荣光电力工程有限公司建立劳动关系的人员故其不是合同的被保险人，原告已将受益权转让给其雇主杨宗义，再无权向被告主张权利，故原告不是本案的适格主体。本院认为，宁夏荣光电力工程有限公司与被告签订的保险合同中约定的被保险人的范围为：在建筑工程施工现场从事管理与作业并与施工企业建立劳动关系的人员，但是被告提供的保险格式合同中未对“劳动关系”作出具体约定。宁夏荣光电力工程有限公司提供的证明及委托书确认了张学军系其彭阳农网改造工程施工三队负责人杨宗义雇佣并在彭阳县草庙乡草庙村中心村供电工程现场工作的事实。对此本院认为，张学军由杨宗义召集在上述工地工作，但因杨宗义作为施工队负责人其本身不具备施工及用工资格，所以由宁夏荣光电力工程有限公司承担用工主体责任，原告与宁夏荣光电力工程有限公司存在事实上的劳动关系，符合被保险人的条件。况且，案涉保险的风险来自于工程施工，而非来自于劳动关系，该产品承保的施工风险责任不应被其设定的“劳动关系”概念所推卸。故被告辩称的原告不是案涉合同被保险人的辩称意见不能成立，本院不予支持。对于被告辩称的原告已将保险金权益转让给其雇主杨宗义故原告主体不适格的意见。本院认为，人身保险合同中受益人为本人或近亲属，是由人身保险合同特性所决定，也是合同的特殊要求，受益权即使转让也不应超出法定的范围，故杨宗义不能成为案涉人身保险合同的受益人。现原告以自己名义主张该项权利，其主体适格，故被告的该项辩称意见不能成立，本院不予支持。关于原告所受的意外伤害是否属于保险责任。本院认为，案涉保险合同约定的“保险责任”是指保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害，被告应当给付保险金。案涉保险合同条款中的“意外伤害事故”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，合同约定的施工现场为彭阳县草庙乡草庙村，原告是在从彭阳县草庙乡农网改造施工现场返回施工驻地吃午饭途中发生交通事故，该事故发生在施工期限指定的生活区域内，且该事故的发生并非原告主观意愿，故原告的交通事故属于该险种保险条款所规定的保险事故，属于建筑工程团体人身意外伤害保险的保险责任范围，故被告的该项辩称意见不能成立，本院不予支持。关于原告的伤残等级是否予以支持。原告伤情经固原市泰和司法鉴定中心作出鉴定意见，认定原告的损伤构成十级伤残。被告公司对上述鉴定意见提出异议，申请按照合同约定的保险行业定残标准重新鉴定。经本院向被告公司释明后，被告公司放弃重新鉴定申请，但仍主张按照合同约定的行业标准评定其不构成伤残或者降低等级赔付。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十九条第一款规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的。”本案保险合同系格式合同，格式合同是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。依据前述法律规定，依行业标准免除保险人责任的约定应属无效条款。且当国家标准与行业标准并存的情况下，行业标准不利于维护当事人合法权益的，根据公平合理原则，应适用国家标准。故被告公司抗辩按行业标准鉴定及降低赔付比例的理由不能成立，本院不予支持。根据合同的约定，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，本案中个人保险金保额为450000.00元，故原告诉请的45000.00元合理，本院予以支持。综上，根据依据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：由被告中国人民人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司于本判决生效后十日内在其所承保的国寿建筑工程团体意外伤害保险范围内向原告张学军赔付保险金45000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费926.00元，减半收取423.00元（原告张学军预交），由被告中国人民人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区固原市中级人民法院。审判员 张金凤 二○二〇年八月十五日书记员 孙彬彬附：本案适用的相关法律条文如下一、《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。二、《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。