山西省大同市中级人民法院民事判决书（2020）晋02民终1062号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司，住所地河南自贸试验区郑州片区郑东金水东路51号楷林商务中心北区。负责人：李某，总经理。委托诉讼代理人：武某,山西中谋律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高某，男，汉族，1990年5月18日出生，住繁峙县沙河镇景苑小区6-7-102，住繁峙县。原审被告：大同市嘉海汽车运输有限公司，住所地大同市云州区瓜园村。法定代表人：柴某1，经理。委托诉讼代理人：柴某2，男，汉族，1958年11月4出生，现住大同市平城区北馨西园4楼6单元9号，现住大同市。该公司员工。上诉人中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司与被上诉人高某因保险合同纠纷一案，不服山西省大同市云州区人民法院（2020）晋0215民初166号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司的委托诉讼代理人武某、被上诉人高某、原审被告大同市嘉海汽车运输有限公司的委托诉讼代理人柴某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销大同市云州区人民法院作出的(2020)晋0215民初166号民事判决书,改判上诉人减少承担47198元的赔偿责任。2、本案的一审、二审诉讼费由被上诉人承担。主要理由：上诉人与被上诉人的意外伤害保险合同纠纷一案在一审时,上诉人已向大同市云州区人民法院提交了《中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘意外伤害保险条款》,该条款第八条第(三)款明确约定:下列费用,保险人不承担给付保险金责任:......(三)营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。根据该条款的约定,一审法院支持的营养费8000元、护理费6000元、交通费1000元、伙食费700元、误工费31498元,以上费用共计47198元,依约定不属于上诉人承担责任的范围。被上诉人答辩称，1、一审认定事实清楚。适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。2、上诉人的上诉请求没有依据。本案上诉人就免责条款并未向被上诉人履行提示说明义务，依照保险法相关规定，该免责条款不发生法律效力。原审被告大同市嘉海汽车运输有限公司答辩称，一审认定事实清楚。适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。高某向一审法院起诉请求：1、请求法院判决被告大同市嘉海汽车运输有限公司、中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司在保险范围内赔偿原告交通事故人身损害医疗费、二次手术费28009.02元、住院伙食补助费700元、营养费9000元、误工费43977元、护理费6000元、残疾赔偿金62070元、精神抚慰金5000元、鉴定费2500元、被抚养人生活费31664元、交通费2000元,以上合计190920.03元。2、诉讼费用由被告中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司承担。一审法院认定，原告高某于2019年5月7日以分期付款的形式购买被告大同市嘉海汽车运输有限公司×××/×××号货车从事运输业。2019年10月17日被告大同市嘉海汽车运输有限公司为×××向被告中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司购买了“中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘意外险”，被告中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司没有向投保人提供保险合同条款，只提供了保险单。保险单载明：平安附加意外伤害住院津贴保险每人每份18000元，每人每日津贴限额100元；意外伤害身故和残疾每人每份500000元；意外伤害医疗每人每份50000元，绝对免赔500元，绝对免赔率10%。其中特别约定第4条：意外伤害医疗费用每次事故免赔500元，500元以上90%赔付，住院津贴免赔3天，3天以上部分保险人按每人每天赔付100元住院津贴，每次事故赔偿最高赔偿180天，累计赔偿最高180天。第5条：本保险适用条款为《平安驾乘意外伤害保险》、《平安附加意外伤害住院津贴保险条款》、《平安附加保险责任期间约定条款》。第6条：本保险使用《平安附加保险责任期间约定条款》承保行驶过程中的驾乘意外（不承保车辆临时停放期间司乘人员下车遭受的意外事故），且必须出具家庭事故责任认定书或公安部门出具的事故证明，针对未出具以上认定或证明的交通事故不予承担责任。在保修期间，若对理赔有争议，可以在保险人或被保险人所在地诉讼。2019年11月27日8时30分许,原告高某经营的×××号/×××号半挂货车停靠在山东省滨洲市邹平西外环,在山东双桥贸易有限公司卸货时,×××号/×××号因一个角破裂,挂住了苫布,原告修理时,不小心意外从车上掉下来,摔伤左腿,原告受伤后,当时前往邹平市中医院进行治疗，花费医疗费1219.7元，打了石膏回家休养，当时认为伤情不严重，没有向保险公司报案。后来发现病情加重，于2019年12月9日原告在繁峙县人民医院住院治疗7天,花费医疗费18789.3元，经诊断,原告左内外后踝骨折、左踝关节骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术后。2019年12月21日向保险公司报案。2020年3月30日原告高某委托山西金盾司法鉴定中心对损伤进行伤残等级及后续治疗费进行司法鉴定。2020年4月6日,经山西金盾司法鉴定中心司法鉴定,原告左踝关节损伤达十级伤残,后续治疗费8000元。一审法院认为,本案是机动车停放期间发生的意外伤害保险合同纠纷，本起意外事故的事实清楚，被告中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司辩称对事故存疑，对事故真实性不予认可，不予赔偿，该意见不予支持。原、被告之间的保险合同、双方均没有异议。原告诉请的损失是否应当获得赔偿及数额确定是本案的主要争议焦点。对于原告高某的损失数额及标准参照最高人民法院“关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释”及公安部“人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（GA/T1193-2014)10.2.15a）”相关规定并结合原告的伤情确定如下：1、医疗费（含二次手术费用）为28009元。2、住院伙食补助费为7天x100元=700元。3、营养费为80天x100元=8000元。4、误工费为89123元÷365天×129天=31498元。5、护理费为60天x100元=6000元。6、伤残赔偿金为31035元x20年x10%=62070元。7、精神损害抚慰金为5000元。8、鉴定费为2500元。9、交通费酌情支持1000元。10、被抚养人生活费，高启东为19790x14÷2x10%＝13853元，高紫萱为19790x17÷2x10%＝16821元，以上合计175451元。（其中伤残项下费用有误工费、护理费、伤残赔偿金、交通费、被抚养人生活费合计131242元；医疗项下费用有医疗费、二次手术医疗费合计28009元；意外住院津贴费用有营养费、住院伙食补助费合计8700元；精神损害抚慰金5000元；鉴定费2500元）。对于是否应当赔偿的问题，本案中，原告的精神抚慰金、不属于保险的理赔项目，该损失应当由自己承担。原告诉请的鉴定费问题，按照《中华人民共和国保险法》第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担之规定，被告中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司应当赔偿原告高某鉴定费损失2500元。对于伤残赔偿金如何确定的问题，对伤残赔偿金应当以伤残赔偿金项下的实际损失确定，在本案中包括误工费、护理费、伤残赔偿金、交通费、被抚养人生活费。对于医疗费用如何确定的问题，在本案中包括已实际支付的医疗费和需要二次手术必然支付的医疗费。意外住院补贴的问题，在本案中包括有营养费、住院伙食补助费。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，被告中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司应当优先按照保险单载明的条款，从有利于被保险人的解释进行赔偿，不应以保险人未提供的格式条款所列的一般条款进行理赔。即，赔偿伤残损失部分131242元，赔偿医疗损失部分为（28009-500）x90%=24758元，赔偿住院津贴8700－100×3=8400元。剩余不足8551元（含精神抚慰金），由原告自行承担。对于被告大同市嘉海汽车运输有限公司在本案中是否应当承担赔偿的问题，大同市嘉海汽车运输有限公司与原告是分期付款的买卖关系，车辆由原告自己管理使用，故被告大同市嘉海汽车运输有限公司不应承担赔偿责任。原告对被告大同市嘉海汽车运输有限公司的诉讼请求，不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第三十条、第六十四条之规定判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告高某各项保险费166900元。二、驳回原告高某对被告大同市嘉海汽车运输有限公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2059元，由原告负担259元，被告中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司负担1800元。二审期间，双方当事人均未提交新的证据。对一审法院认定的事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案上诉人主张按照《中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘意外伤害保险条款》第八条第(三)款约定,其不承担营养费、护理费、交通费、伙食费、误工费，但上诉人不能证明其将该保险条款送达了被上诉人并就相关免责条款向被上诉人履行了提示或明确说明义务，故依照上述法律规定，该免责条款对上诉人不发生效力。上诉人的上诉主张不能成立，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费980元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 琴审判员 谭丽峰审判员 杨 彬二〇二〇年八月十九日书记员 刘 涛