甘肃省兰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）甘01民终1225号上诉人（原审被告）：兰州辅仁医院，住所地甘肃省兰州市兰州新区中川镇商贸一条街延伸段。投资人：赵雪亮，该院院长。委托诉讼代理人：刘梅英，女，1978年2月15日出生，汉族，该院副院长，住甘肃省永登县。委托诉讼代理人：胡泊，男，1981年7月6日出生，汉族，该院职工，住甘肃省兰州市城关区。被上诉人（原审原告）：马得兰，女，1968年3月1日出生，汉族，住甘肃省永登县。委托诉讼代理人：谭旻，甘肃并欣律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：熊亚东，男，1997年1月28日出生，汉族，住甘肃省永登县兰州新区。委托诉讼代理人：谭旻，甘肃并欣律师事务所律师。上诉人兰州辅仁医院因与被上诉人马得兰、熊亚东医疗损害责任纠纷一案，不服兰州新区人民法院（2018）甘0191民初1821号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。兰州辅仁医院上诉请求：1.依法撤销兰州新区人民法院（2018）甘0191民初1821号民事判决，驳回马得兰、熊亚东的全部诉讼请求；2.本案诉讼费用由马得兰、熊亚东承担。事实与理由：一、兰州辅仁医院不存在医疗过错，无法论证医疗过错与损害后果之间存在因果关系，精神损害赔偿、丧葬费等诉讼请求都不成立。兰州辅仁医院在整个诊疗过程中操作规范，并不存在过错，在熊尚智病情突然恶化后，兰州辅仁医院在现有的医疗水平下也及时进行了竭尽所能的抢救，最后是熊尚智的家属放弃继续抢救。二、一审判决认定事实不清，适用法律错误。关于熊尚智的身份认定，兰州新区的托管行为不是变更居民身份的法定要件，熊尚智应属于农村居民，死亡赔偿金的标准应以农村居民为准，且法律规定的上一年度应按2018年的标准进行计算。马得兰、熊亚东辩称，一审判决认定事实清楚，证据确凿。兰州辅仁医院是否存在医疗过错以及医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系，已经由专门的鉴定机构对此作出了鉴定，鉴定人也出庭接受了质询，该鉴定意见应当予以采纳。熊尚志虽为永登县秦川镇六墩村六社的农民，但根据兰州新区的整体规划，该地区已经作为兰州新区的一个辖区，熊尚志属于城市居民，且根据现行法律，城乡之间不再存在赔偿标准的区分。兰州辅仁医院要求按照2018年的标准进行赔偿没有事实和法律依据。马得兰、熊亚东向一审法院提出诉讼请求：1.判令兰州辅仁医院向马得兰、熊亚东支付人身损害赔偿金711131元；2.本案全部诉讼费用由兰州辅仁医院承担。一审法院认定的事实:马得兰系熊尚智妻子，熊亚东系熊尚智儿子。2018年1月15日11时45分许，熊尚智在工地施工时不慎从约2米的高处坠落，致其右上腹部疼痛被送往兰州辅仁医院急诊。急诊医生行腹腔穿刺术后考虑为腹腔实质性脏器破裂，遂以腹腔实质性脏器破裂、创伤性肝破裂、失血性休克、腹腔积液、弥漫性腹膜炎收住入院。入院后即进行了B超、血常规等相关检查，但未进行腹部CT检查。鉴别诊断为：“患者外伤史明确，根据专科情况及辅助检查诊断明确，无需鉴别诊断。”初步诊断与入院判断一致，并根据病情确定手术诊疗方案，手术医生为陆立兵。熊尚智妻子马得兰、弟弟熊尚信分别在手术知情同意书、深静脉置管术知情同意书上签字确认。2018年1月15日12时35分手术开始，手术名称为剖腹探查、肝右叶顶部破裂修补、腹腔引流术。手术中发现熊尚智腹腔内有量约3000ml的血性液体，并含有破碎肝组织，遂用吸引器吸净血性液体，止血缝合腹膜，在右侧髂窝处放置一引流管，后间断缝合皮下组织、皮肤，无菌敷料覆盖切口后安返病房。术后，给与持续心电监测、持续吸氧、输血纠正失血、抗感染、抗休克、纠正水电解质紊乱治疗。截止2018年1月15日20时10分，熊尚智生命体征较为平稳。2018年1月15日23时45分，熊尚智开始出现呼吸困难，烦躁不安等状况。急查生化全项后，诊断为弥漫性血管内凝血、多脏器功能衰竭、创伤性肝破裂、失血性休克、腹腔积液、弥漫性腹膜炎。加用止血药、升压药以及输血治疗，病情恶化。2018年1月16日5时21分熊尚智经抢救无效临床死亡。熊尚智家属遂与兰州辅仁医院因熊尚智死亡发生争议，双方协商无果。2018年9月6日，熊尚智妻子马得兰、儿子熊亚东将兰州辅仁医院诉至兰州新区人民法院。2018年9月18日，马得兰、熊亚东就熊尚智死亡的医疗过错、因果关系、责任程度申请司法鉴定。2019年2月21日，甘肃中医药大学司法鉴定做出甘中司鉴[2018]鉴字第LC18076号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）关于损害后果。被鉴定人熊尚智的损伤后果符合外伤致创伤性肝破裂、失血性休克而死亡；（二）关于医方的诊疗行为有无过错。兰州辅仁医院在对患者熊尚智的诊疗过程中未充分尽到注意义务，未尽到结果预见义务与回避义务，未尽到充分的告知义务并获得患者家属的知情同意，存在医疗过错；（三）医疗过错与损害后果之间的因果关系及过错对损害后果的参与度。兰州辅仁医院的诊疗行为与患者熊尚智的死亡后果之间存在因果关系，医方的诊疗行为与被鉴定人的损害后果之间的原因力为主要作用，参与度考虑为60%-80%。熊亚东因鉴定支付鉴定费13450元。2019年3月6日，兰州辅仁医院向兰州新区人民法院提交鉴定异议申请书，要求甘肃中医药大学司法鉴定所就申请书所列问题进行解释。2019年4月17日，甘肃中医药大学司法鉴定所就兰州辅仁医院的异议做了书面解释。经兰州辅仁医院申请，兰州新区人民法院通知甘肃中医药大学司法鉴定所鉴定人**、温晓辉出庭作证，兰州辅仁医院支付出庭费用1100元。庭审中，马得兰、熊亚东自认熊尚智工作的施工队除了支付住院期间花费的医疗费用外，还向熊尚智家属支付了50000元。一审法院认为，本案的争议焦点为：1.兰州辅仁医院对熊尚智的死亡是否存在过错，若存在过错，过错责任如何划分的问题；2.兰州辅仁医院赔偿数额的认定；3.熊尚智所在施工队已赔偿的金额应否在兰州辅仁医院的赔偿数额中予以核减的问题。关于兰州辅仁医院对熊尚智的死亡是否存在过错，若存在过错，过错责任如何划分的问题。根据侵权责任法的相关规定,医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件,即医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为、患者受到损害,医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错、医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。具体到本案中,患者熊尚智亲属要求兰州辅仁医院承担医疗损害责任,双方当事人对于兰州辅仁医院对熊尚智实施了诊疗行为及熊尚智死亡的事实没有争议,但对兰州辅仁医院在诊疗活动中是否存在过错、该过错与所受损害之间是否存在因果关系存在争议。因该争议涉及专门性问题,故兰州新区人民法院依熊尚智亲属申请，委托鉴定机构就争议事项进行了鉴定，鉴定意见送达后，兰州辅仁医院对鉴定意见提出异议。甘肃中医药大学司法鉴定所就兰州辅仁医院的异议做了书面解释，甘肃中医药大学司法所鉴定人**、温晓辉亦出庭作证，再次就鉴定意见的合理性进行了说明，故对甘肃中医药大学司法鉴定所出具的鉴定意见予以采纳。本案中熊尚智在诊疗活动中受到损害，兰州辅仁医院作为医疗机构存在过错，应当承担赔偿责任。结合鉴定意见中医方的诊疗行为与被鉴定人的损害后果之间的原因力为主要作用，参与度考虑为60%-80%的实际，兰州辅仁医院对被鉴定人熊尚智的死亡承担70%的赔偿责任为宜。关于兰州辅仁医院赔偿数额的认定。1.丧葬费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准,以六个月总额计算。”2019年度甘肃省职工平均工资为73704元/年，故丧葬费数额为36852元（73704元÷2），兰州辅仁医院承担70%即25796.4元（36852元×70%）。2.死亡赔偿金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”虽然熊尚智为秦川镇六墩村农民，但该村现由兰州新区托管，并列为整体拆迁村，且熊尚智未满60周岁，故死亡赔偿金应按照城镇居民人均可支配收入计算20年较为妥当。2019年度甘肃省城镇居民人均可支配收入为29957元/年，故死亡赔偿金数额为599140元（29957元/年×20年），兰州辅仁医院承担70%即419398元（599140元×70%）。3.医疗费。庭审中马得兰、熊亚东自认熊尚智所在工地已支付了医疗费，故该部分费用并非患者及其家属的实际损失，且马得兰、熊亚东也未提供正式的医疗费发票，故对马得兰、熊亚东主张医疗费的诉请不予支持。4.交通费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”本案中，马得兰、熊亚东未能提供相应的交通费发票，故对其主张的交通费不予支持。5.鉴定费。该部分费用有鉴定费票据予以佐证，且兰州辅仁医院对该证据无异议，予以确认。兰州辅仁医院应支付9415元（13450元×70%）。6.精神损害抚慰金。因患者熊尚智医治无效死亡，给其近亲属造成了精神损害，综合兰州辅仁医院的过错程度及造成的后果等因素，酌定兰州辅仁医院向熊尚智近亲属马得兰、熊亚东赔偿精神损害抚慰金20000元。综上，兰州辅仁医院共计赔偿的数额为474609.4元。关于熊尚智所在施工队已赔偿的金额应否在兰州辅仁医院的赔偿数额中予以核减的问题。兰州辅仁医院主张熊尚智工地施工队长何喜喜在事故发生后已向熊尚智家属赔偿了630000元，但其没有提供相应证据予以证明，应承担不利后果，对其主张的上述事实不予采信。熊尚智所在施工队支付数额以庭审中马得兰、熊亚东自认的50000元为准，但该50000元由熊尚智所在施工队支付，与本案医疗损害责任纠纷不属同一法律关系，兰州辅仁医院的侵权责任不因马得兰、熊亚东获得该50000元而减轻或者免除，也不应扣除。庭审中，兰州辅仁医院申请追加陆立兵为本案被告或第三人。经核实，陆立兵为兰州辅仁医院的医生，为患者熊尚智进行手术属履行职务行为，在本案中不属于必要的共同诉讼当事人。兰州辅仁医院申请追加陆立兵为被告或第三人没有事实及法律依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第五条、第八条、第九条、第十条、第十二条、第十三条、第十五条第二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、兰州辅仁医院于本判决生效之日起三十日内向马得兰、熊亚东赔偿丧葬费25796.4元、死亡赔偿金419398元、鉴定费9415元、精神损害抚慰金20000元，共计474609.4元；二、驳回马得兰、熊亚东的其他诉讼请求。如未按照本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3956元，由兰州辅仁医院负担2650元，马得兰、熊亚东负担1306元；鉴定人出庭费1100元由兰州辅仁医院负担（已支付）。二审期间，当事人没有提交新证据。一审判决查明的案件基本事实清楚，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，马得兰、熊亚东因与兰州辅仁医院医疗损害责任纠纷诉至一审法院后，马得兰、熊亚东申请对熊尚智死亡的医疗过错、因果关系、责任程度进行司法鉴定，甘肃中医药大学司法鉴定所作出甘中司鉴[2018]鉴字第LC18076号司法鉴定意见书，鉴定意见为兰州辅仁医院的诊疗行为与涉案患者熊尚智的死亡后果之间存在因果关系，兰州辅仁医院的诊疗行为与熊尚智的损害后果之间的原因力为主要作用，参与度考虑为60%-80%。兰州辅仁医院对该鉴定意见书提出异议，甘肃中医药大学司法鉴定所对其异议做了书面解释，并依兰州辅仁医院的申请，鉴定人接受了质询。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明；当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。本案系医疗损害责任纠纷，依据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，兰州辅仁医院应就其诊疗行为不存在过错进行举证证明，但其并未提供证据证明其诊疗行为不存在过错，亦未提交证据推翻甘肃中医药大学司法鉴定所出具的甘中司鉴[2018]鉴字第LC18076号司法鉴定意见书，故对兰州辅仁医院主张其不存在过错的上诉理由，本院不予认可。关于熊尚智的身份问题。熊尚智为秦川镇六墩村农民，但该村已由兰州新区托管，并列为整体拆迁村，依据《兰州新区管委会主任办公会议纪要》文件精神以及《兰州新区公安局户籍制度改革的实施细则》相关户籍政策，熊尚智属于城镇居民，死亡赔偿金应按照城镇居民人均可支配收入计算。关于兰州辅仁医院认为赔偿标准应按照上一年度即2018年的标准进行赔偿的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款规定：“上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”。本案于2019年8月7日开庭审理，《2019年甘肃省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准》于2019年5月28日发布，城镇居民人均可支配收入为29957元/年，职工平均工资为73704元/年，故一审法院适用此标准计算赔偿数额符合法律规定，本院予以确认。综上所述，上诉人兰州辅仁医院的上诉请求及理由不成立，依法应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2650元，由上诉人兰州辅仁医院负担。本判决为终审判决。审判长 陈 新审判员 张海东审判员 杨 蕾二〇二〇年八月十一日书记员 杨 琦