陕西省子长市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）陕0623民初1013号 原告：孙小艳，女，汉族，1979年9月21日生，子长市居民，现住子长市变电站 委托诉讼代理人：胡志荣，陕西检学法律事务所法律工作者。 被告：新华人寿保险股份有限公司延安中心支公司，住所地延安市宝塔区、第十二层。 法定代表人：张小军，该公司经理。 统一社会信用代码：9161060077990810x5。 委托诉讼代理人：冯丽娜，陕西益能达律师事务所律师。 原告孙小艳与被告新华人寿保险公司（以下简称新华人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙小艳及委托诉讼代理人胡志荣、被告新华人寿保险公司的委托代理人冯丽娜均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 孙小艳向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告赔偿原告医药费56875元；2、依法判决被告承担本案诉讼费。庭审中，原告将第一项诉讼请求：依法判决被告赔偿原告医药费56875元变更为依法判决被告赔偿原告医药费95892.62元。事实与理由：原告于2019年9月25日投保被告的百万大病医疗保险“健康华贵B款医疗保险”，每年交纳473元的保险费，同时投保被告的另外四项人身保险产品，累计每年交保费5806元，双方保险合同约定原告投保后发生的疾病产生的医疗费由被告承担。2019年12月2日，原告发生头痛症状，在延安大学附属医院诊断为动静脉瘘，在现市中心医院进行手术治疗，累计产生医疗费94792.64元，根据原、被告保险合同《健康华贵B款医疗保险利益条款》2、3的规定，原告应当承担60%的赔偿责任，及56875元，原告依据双方合同约定提出理赔申请，被告突然向原告骗走原告曾经进行过的健康检查资料，以寻找拒赔理由，原告不知是计，将曾经做过的一个乳房结节检查报告交给被告业务员，果不其然，被告立即视为珍宝，马上做出拒赔决定。原告认为，被告的拒赔理由完全是违反合同法和双方合同约定的行为，严重损害原告的合法权益，现依法提起诉讼，请求人民法院判令被告立即支付赔偿款。 新华人寿保险公司辩称：原告属于带病投保，严重影响了答辩人是否承担，且未尽到如实告知义务，答辩人不予理赔，符合法律规定，应当依法驳回原告的诉讼请求。2019年9月，原告向答辩人投保《多倍重疾》《附加住院无忧》《健康华贵B》《附加轻症豁免》《附加高额交通意外》，在投保时，就曾要求原告如实告知身体健康情况，否则将会影响到是否承保，原告称其身体健康。2019年12月2日，原告因头疼住院治疗，诊断为动静脉瘘。出院后向答辩人提出理赔申请，2020年4月20日，答辩人的工作人员在勘察过程中再次向原告询问其身体健康状况时，其仍然称身体健康，并无疾病，但向答辩人提交体检报告中显示，早在2019年8月27日，原告就被检测出有乳腺结节，考虑B1-RADS-3类。由于答辩人根据承保合同的性质，对于身体出现疾病的情况，需要进行审慎的审查，并报总公司，由专业人员来确定是否可以承保，但原告却隐瞒了体检中出现的身体健康状况，带病投保，且未如实告知，严重影响了答辩人的判断，违反了法律规定和合同约定，答辩人据此不予理赔，符合法律规定，并无任何过错，应当依法驳回原告的诉讼请求，以维护答辩人合法权益，维护社会诚实信用。 原告为支持其主张向法庭提交了下列证据： 第一组，保险合同一份，用于证明原告投保被告的百万大病医疗保险一份，约定原告在保险合同有效期内患病产生的医疗费被告百分之百承担。第二组：被告拒赔通知书和解除关系通知书各一份，用于证明原告在保险合同有效期内发生疾病被告反悔合同拒绝履行赔偿义务，属于违法侵权行为，依法应当全面履行保险合同约定的赔偿义务。第三组：原告的病例三份及诊断证明三份，医药费发票2支、用药清单10页等全部病例资料，用于证明原告在保险合同期内发生颅内动静脉瘘，在延安、西安两地医院手术治疗产生医疗费95892.62元，被告应全部承担。第四组：村委会证明一份，用于证明2019年原告没有参加合疗，根据合同约定，原告的医药费被告应全部理赔。 被告对原告提供的证据经质证称：对第一组证据真实性无异议，对证明目的有异议，按照保险合同第八条责任免除第十一项既往病史，第三项未经医生诊断及治疗但持续存在，原告的头疼是持续性的，在被告处投保时存在，投保后症状加重随后住院治疗，依照保险合同的约定被告不承担理赔。对第二组证据真实性无异议，对证明目的有异议，原告在投保前并未如实告知其有长期头疼的症状，且在投保前曾因体检出其身体有病症，因为其未如实告知明显影响被告是否承保，因此依照法律规定不承担保险责任并解除保险合同符合法律规定，并未有任何过错，对第三组证据的真实性无异议，对证明目的有异议，1、质证意见同第一组证据，2、延安大学附属医院有足够的能力诊断及治疗原告的病，但原告私自出院另行就医属于扩大损失部分，不应得到支持，对第四组证据真实性及证明目的均有异议，该份证据属于证人证言，并没有证人出庭佐证接受双方质证，该份证据不能作为证据使用，另外该证明并没有经办人签字，不能证明系该村开除；原告提供该份证据因未参加合疗，所有产生的医疗费由被告承担是错误的，无论由谁承担赔偿责任，应当按照法律规定或双方约定来进行赔偿，而不是原告想当然的一方没有赔偿另一方就应该给予赔偿。 被告为支持其主张向法庭提交下列证据：原告孙小艳在榆林市第一医院榆林医院的体检报告一份，用于证明原告在投保前未如实告知其患有乳腺结节，结合原告提供证据其有持续性发作头疼病症，也未如实向被告告知该行为足以影响被告是否承保，依照法律规定被告不承担任何保险责任并可解除保险合同。 原告对被告提供的证据经质证称：对该份证据真实性无异议，对证明目的有异议，该报告只是原告出于保健目的进行的常规例行体检，并非因身体患病进行的专门检查，而且该份检查报告没有诊断出原告存在病症或者存在被告免责的病症，更没有诊断证明佐证证实原告患病，所以该份证据不能证明原告带病投保，相关检查结论不属于原被告保险合同中既往病史范围，被告的理赔责任不能免除。 本院对原告提供证据的认证：对原告提供的第一组证据，被告对真实性无异议，对证明目的有异议，认为按照保险合同第八条责任免除第十一项既往病史，第三项未经医生诊断及治疗但持续存在，原告的头疼是持续性的，在被告处投保时存在，投保后症状加重随后住院治疗，依照保险合同的约定被告不承担理赔。因被告在向原告投保时并没有明确的告知免责条款，只是在原告理赔时被告向原告索要健康检查材料，说明被告在原告投保时并未向原告明确告知免责条款，故对原告提供的该组证据，依法认定为有效证据。对原告提供的第二组证据，被告对真实性无异议，对证明目的有异议，认为原告在投保前并未如实告知其有长期头疼的症状，且在投保前曾因体检出其身体有病症，因为其未如实告知明显影响被告是否承保，因此依照法律规定不承担保险责任并解除保险合同符合法律规定，并未有任何过错。因原告所患疾病在投保时并没有诊断清楚，在投保后检查发现其患有动静脉瘘，医院病例中原告主诉头疼达一年之久，并不能证明原告明知其患有动静脉瘘疾病而隐瞒病情，虽然原告在未投保之前患有乳腺结节，隐瞒了病情，但原告所治疗的疾病与原告之前检查的疾病并没有关联性，没有因果关系，故对该组证据依法认定为有效证据。对原告提供的第三组证据，被告对真实性无异议，对证明目的有异议，认为按照保险合同第八条责任免除第十一项既往病史，第三项未经医生诊断及治疗但持续存在，原告的头疼是持续性的，在被告处投保时存在，投保后症状加重随后住院治疗，依照保险合同的约定被告不承担理赔。因被告对真实性无异议，故对真实性依法予以确认。对原告提供的第四组证据，被告对真实性及证明目的均有异议，认为该份证据属于证人证言，并没有证人出庭佐证接受双方质证，该份证据不能作为证据使用，另外该证明并没有经办人签字，不能证明系该村开出；原告提供该份证据因未参加合疗，所有产生的医疗费由被告承担是错误的，无论由谁承担赔偿责任，应当按照法律规定或双方约定来进行赔偿，而不是原告想当然的一方没有赔偿另一方就应该给予赔偿。因被告只提供了村委的证明，并未提供合疗机构出具的未交纳合疗的相关证据，故对该组证据的证明目的不予确认。 本院对被告提供证据的认证：对被告提供证据，原告对真实性无异议，对证明目的有异议，认为该报告只是原告出于保健目的进行的常规例行体检，并非因身体患病进行的专门检查，而且该份检查报告没有诊断出原告存在病症或者存在被告免责的病症，更没有诊断证明佐证证实原告患病，所以该份证据不能证明原告带病投保，相关检查结论不属于原被告保险合同中既往病史范围，被告的理赔责任不能免除。因原告对该组证据的真实性无异议，故对真实性依法予以确认。 综合全案证据，本院经审理认定事实如下：2019年9月25日，原告孙小艳向被告公司投保了一份险种为“多倍保障重大疾病保险”，附加特定心脑血管疾病保险，“健康华贵B款医疗保险”，附加住院无忧医疗保险、高额交通工具意外伤害保险、情症豁免保费疾病保险。由被告公司下属的子长营销服务部向原告收取保险费5806元，并签订了保险合同。双方合同约定：一般医疗费保险金包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后（急）诊医疗费用保险金三部分。住院医疗费用保险金是被保险人在本公司认可医院住院治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付医疗费用保险金。医疗费用保险金计算方法医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例。赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如果被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%。合同投保期限至2038年9月26日止。2019年12月2日，被保险人孙小艳突发疾病，经延安大学附属医院诊断为“动静脉瘘”，后在西安市中心医院进行手术治疗，累计产生医疗费94792.64元。出院后，原告去被告处按合同约定报销医疗费，遭被告拒绝，并于2020年4月30日向原告出具了合同解除通知书，原告为了维护自己的合法权益，形成诉讼。 本院认为，孙小艳与新华人寿保险公司签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，系有效合同，双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，孙小艳按照合同约定交付了保险费，新华人寿保险公司即应开始承担保险责任。现孙小艳在保险期间内发生了动静脉瘘疾病，但新华人寿保险公司以原告孙小艳投保时隐瞒患疾病为由予以拒赔。被告辩称在原告投保时已经对免责条款进行了详细的说明和解释义务，原告签字并确认。依据最高人民法院《关于对（保险合同）第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中规定，这里所指的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示保险人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容、及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。由此可见，仅有投保人在免责条款上面签字不足以证明保险人尽到了明确解释说明义务。故本院认定被告未尽到明确的告知义务，这些免责条款对原告不具有法律效力。原告诉请被告应当赔偿其医疗费95892.62元，因被告未提供医疗保险经办机构出具的其未参加基本医疗保险的证据，经本院审查，原告住院期间共产生医疗费为94792.64元，故按照双方签订的人身保险合同约定，被告应赔偿原告医疗费的60%，即56875元。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条之规定，判决如下： 一、新华人寿保险股份有限公司延安中心支公司于本判决生效后十日内给付原告孙小艳保险金56875元。 二、驳回原告孙小艳的其他诉讼请求。。 如果逾期不履行本判决确定的金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1222元，减半收取611元，由被告新华人寿保险股份有限公司延安中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省延安市中级人民法院。 审判员 常 鹏 二〇二〇年八月二十四日 书记员 冯凡凡