广东省肇庆市高要区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1204民初1580号原告：冯友才，男，1969年9月16日出生，汉族，住云浮市郁南县*************，公民身份号码442************835。委托诉讼代理人：陈凤仪、郭菁菁，广东砚正律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，住广州市荔湾区********广东荔湾大厦1、7、8、13-15层，统一社会信用代码914********1115189。负责人：刘月进。委托诉讼代理人：丁涛、翁嘉红，广东勤思进律师事务所律师。原告冯友才与被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年7月1日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月30日公开开庭进行了审理。原告冯友才的委托诉讼代理人郭菁菁、被告中国人寿广东分公司的委托诉讼代理人丁涛、翁嘉红到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告冯友才向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告依约支付原告保险金50851.95元；2.由被告承担本案全部诉讼费用(包括但不限于受理费、诉讼财产保全费、公告费)。事实与理由：2019年3月25日，原告通过被告肇庆地区的业务员在端州区购买和签署了案涉的保险合同《国寿如E康悦百万医疗保险(A)》一份(签单机构地址:肇庆市******)。原告在投保过程中，保单的所有填写内容信息和条款均是被告业务员以电子保单形式由被告的保险销售员填写、打勾完毕，再由原告进行电子签名以完成了整个电子投保流程。被告经对原告的投保审核通过后，收取了原告的保费847元，双方正式建立《国寿如E康悦百万医疗保险(A款)》的保险合同关系。保险合同保险期限为1年，从2019年4月2日至2020年4月1日止。保险金额为:2050000元，年免赔额为1万元。2019年11月7日，原告因反复胸痛半年余到肇庆市第人民医院就诊。经过检查原告被确诊为:1、不稳定性心绞痛；2、冠心病左主干及三支病变心功能一级；3、慢性胃炎，医生建议住院检查、治疗。原告办理入院手续，合计住院10日，2019年11月11日，原告行冠状动脉支架手术(PCI)。2019年11月18日行冠状动脉支架手术(PCI)。术后原告逐渐好转康复出院，以上从门诊求诊和住院进行手术治疗，原告合计产生医疗费102804.95元，其中医保统筹报销41953.00元，原告自行支付60851.95元。2019年12月，原告依照《国寿如E康悦百万医疗保险(A)》的约定向被告提出保险金给付申请并提供了相应的病历及身份信息等资料。2019年12月26日，被告以原告在投保时未就患有多年的慢性胃病史等相关的健康状况进行如实告知为由拒绝原告的理赔申请并通知原告解除案涉的《国寿如E康悦百万医疗保险(A)》保险合同。原告认为:1、其在投保前并未发现有心脏方面的疾病，符合被告的承保条件;2、投保前，原告仅是因为胃部不适曾到门诊就医，医生也仅是嘱托原告注意饮食习惯并不需要过度治疗，原告亦未曾因胃炎进行过住院治疗或行相应的手术;3、再有，在《国寿如E康悦百万医疗保险(A)》的保险合同中告知事项7“病史询问:是否曾患有或接受治疗过下列疾病:……D.消化性溃疡、萎缩性胃炎……”，原告从未诊断患有此类别疾病。根据《中华人民共和国保险法》第十七条:订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，被告以原告未如实告知患有“慢性胃炎”的事由拒赔和解除合同，是没有事实和法律依据的。且原告本次住院主要是因为心脏疾病问题导致的，并非胃炎所导致和产生，无论是从医学角度或者法律因果关系逻辑上，均没有关联性。本案中，被告以偏盖全直接拒赔原告的索赔申请，并通知原告解除合同的行为有失公允及诚实信用原则，也违背了保险业的社会功用意义。原被告订立的保险合同，是原被告双方真实的意思表合法、有效，双方均应予以遵守。被告的行为已侵害了原告的合法权益，为维护原告的合法的财产权益，原告特提起本诉，恳请贵院判如原告所请。被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司答辩称：1.原告冯友才在投保时故意隐瞒患病史，不履行如实告知义务，足以影响答辩人是否同意承保，答辩人有权解除合同并不承担赔付责任。2.根据保险法的规定，在投保人未履行如实告知义务的主观状态为故意的情况下，不需要考虑“其未如实告知的内容”与“发生保险事故的病因”是否具有关联。3.投保人的如实告知义务属于法定义务，因投保人未履行法定义务导致保险人不承担赔付责任的约定不属于免责条款。当事人围绕诉讼请求依法提交证据，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对本案事实，本院认定如下：2019年4月1日，原告在被告处购买了《国寿如E康悦百万医疗保险》（A款），合同生效日期为2019年4月2日，合同期满日为2020年4月1日，保险金额为2050000元，保险费为847元/年。该款保险属于医疗报销型产品，保险金额包括一般医疗费用年限额1000000元，年免赔额为10000元。投保人及被保险人的健康资料显示，所有关于病史询问被保险人均在“否”项划钩。2019年11月7日、2019年11月8日，原告到肇庆市第一人民医院门诊内科就医，产生医疗费用合计1638.12元。2019年11月10日，冯友才因反复胸痛半年余入院治疗，并于2019年11月20日出院。入院诊断为：1.不稳定性心绞痛；2.慢性胃炎。出院诊断为：1.不稳定性心绞痛；2.冠心病、左主干及三支病变、心功能I级；3.慢性胃炎。产生医疗费10166.83元。上述医疗费用合计102804.95元，其中医保统筹报销41953元，原告自行支付的医疗费为60851.95元。2019年12月，原告向被告提出理赔申请，但被告认为被保险人投保时未就慢性胃炎进行如实告知，并且于2020年1月21日发出解除合同通知书给原告。原告则认为电子保单均由保险人操作的，并且原告并不知道自己是否有慢性胃炎。原告未告知被告患慢性胃炎不存在故意或重大过失，且未告知的事项对此次保险事故的发生没有因果关系。原告认为被告无权解除合同，为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼。上述事实，冯友才举证了保险合同、出院记录、用药清单、门诊病历、CT检查报告单、医疗发票、基础保险合同通知书予以证实。被告提交了以下证据：入院记录、电子投保单以及（2017）京7202民初793号民事判决书。本院认为：健康保险合同纠纷。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人违反其如实告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同并且对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任。但是保险人作为专业机构，对于何种情形影响承保有确切了解，而通常情况下投保人对相关情形不具有充分认知，因此，保险人需要以清晰明了不会产生误解的方式对投保人进行询问，投保人的如实陈述义务也仅限于保险人询问范围。本案中，电子投保单具体是由被告询问和操作的，电子投保单的病史询问项的D项的疾病包括：消化性溃疡、萎缩性胃炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、肝炎病毒感染、胆道感染或胆石症，并不包含慢性胃炎。并且，被告尚未能提供足够证据证明其在询问原告病史时作出了充分的说明。被告以原告在投保时故意隐瞒病史，不履行如实告知义务，足以影响答辩人是否同意承保，于2020年1月21日向原告发出《解除合同通知书》依据不足，本院不予采纳。根据原被告双方签订的《国寿如E康悦百万医疗保险》（A款）约定年免赔额为10000元。原告支付的医疗费用合计102804.95元，其中医保统筹报销41953元，原告自行支付的医疗费为60851.95元，扣除年免赔额后，被告应支付保险金50851.96元给原告。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付保险金50851.96元给原告。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费536元，由被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。审 判 员 杜石峰二〇二〇年八月十八日法官助理 黎赛琼书 记 员 林子茜