河南省孟州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0883民初738号原告：谢孟建，男，汉族，1974年5月3日出生，住孟州市。委托代理人：马朋飞，河南承通律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司，住所地:洛阳市西工区纱厂路十字路口东北角白马华庭1号，统一社会信用代码：914103007355151873。法定代表人：侯杰夫，公司经理。委托代理人：彭松，河南路通律师事务所律师。第三人：段燕芳，女，汉族，1974年4月17日出生，住孟州市。原告谢孟建诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司(以下简称中国太平洋人寿豫西分公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月26日立案受理后，依法追加段燕芳为第三人，适用普通程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人马朋飞、被告中国太平洋人寿豫西分公司委托代理人彭松、第三人段燕芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。谢孟建向本院提出如下诉讼请求：1、依法判令被告立即赔付原告医疗费412445.34元；2、本案的诉讼费等费用由被告承担。事实与理由：2019年3月7日原告妻子在被告处为原告投保了一份乐享百万医疗保险，保险期间自2019年3月7日至2020年3月6日，保险金额为100万元人民币。2019年10月10日，原告在卸货时被砸伤，随即被送往中国五冶集团有限公司医院，当天转至四川省骨科医院治疗，2019年11月20日出院，第二天至洛阳正骨医院住院治疗，于2020年1月20日出院，病情诊断为：1、颈3-6脊髓损伤伴四肢不全瘫(ASIAB级)；2、C4/5骨折脱位，C4椎体左侧椎弓根骨折；3、L3椎体爆裂性骨折伴神经损伤；4、颈椎间盘突岀(C4/5、C5/6)；5、L2、3横突骨折；6、左侧5-9肋骨骨折；7、骶5、尾2椎体骨折；8、重症肺炎、Ⅱ呼吸衰竭；9、低蛋白血症；10、肝功能异常。原告于2019年10月11日向被告报案，被告于2020年4月2日作出拒绝理赔的决定。原告受伤至今支出医疗费几十万元，已经无力支付继续治疗的费用，原告认为被告拒赔的决定违反保险法的规定，为维护原告的合法利益，特向法院起诉。被告中国太平洋人寿豫西分公司庭审中口头辩称：1、原告不具有诉讼主体资格，涉案保险合同已于2020年4月2日通知解除，原告系涉案保险合同的被保险人，原告妻子系涉案保险合同投保人，被告与投保人解除合同后，对原告不具有任何的合同权利义务，原告主张支付保险金没有合同依据；2、原告主张各项费用不符合保险合同约定，综上请求人民法院依法驳回原告起诉。第三人段燕芳庭审中口头述称：原告谢孟建诉讼的保险是该给原告投的，该是投保人，谢孟建应当享受保险合同约定的保险金，同意原告诉讼请求。根据原被告诉辩意见，本院确认案件的争执焦点为：1、谢孟建是否具备本案原告的诉讼主体资格；2、原告要求被告赔偿412445.34元有无事实和法律依据，是否应支持。原告提供的证据为：1、成都市公安局金牛区分局荷花池派出所情况说明一份，证明原告卸货时因意外事故受伤的事实；2、被告保险公司理赔决定书一份，证明被告对该事故造成的医疗费拒赔；3、中国五冶集团有限公司医院病历一份、四川省骨科医院病历一份；洛阳正骨医院病历一份，证明原告受伤后入院治疗的情况；4、医疗费票据43张，证明原告支出医疗费335633.18元；5、乐享百万医疗保险保险单一份，证明原告系被保险人，事故发生时与该保险合同存在利益关系，具有适格的诉讼主体资格；6、2020年7月4日洛阳市正骨医院住院票据及病历，证明原告该次住院支出医疗费76812.16元；7、证人孙某的证言。被告质证后发表如下质证意见：对证据1、2真实性无异议，证据2可以证实涉案保险合同已于2020年4月2日解除，投保人至今对解除事宜未提出异议，原告作为被保险人无权就保险金主张权利；对证据3真实性无异议，但原告在河南省洛阳正骨医院入住康复科，进行康复治疗，该部分费用不属于保险责任范围；对证据4真实性无异议，其中原告在四川省骨科医院住院期间产生的门诊费用不属于保险责任范围，且原告同时在该医院住院，又在门诊进行购药不符合常理。对于原告所提交的河南省洛阳正骨医院票据及购买医疗仪器器械票据的相关费用均不属于保险责任的范围；对证据5真实性无异议，但原告未提交全部的保险合同内容，对于双方之前存在保险合同关系不持异议，但原告所主张的医疗费用不符合保险合同约定；对证据6真实性没有异议，但原告有新型农村医疗，即使被告承担保险责任，根据保险合同的约定，被告应当按照60%的比例支付，并且应当扣除年度免赔额一万元；对证据7有异议，异议为：、证人与原告有较为密切的亲属关系，证言存在明显的倾向性；、证人是具有保险行业从业资格的人员，并且较长期从事保险业务代理，对于投保告知事项等内容均称不知情，不符合客观常理；、即使存在业务员代为填写保险单的情形，根据保险法解释二的规定，依法视为对代为填写内容的确认，综上，证人证言不能作为认定本案事实的证据，请求法庭不予采信。第三人质证后无异议。本院审查后认为：被告及第三人对原告提供的证据1-6真实性无异议，对原告提供的证据1-6真实性予以采信。被告无证据否认证据7证人陈述的内容，对证据7予以采信。被告提供的证据为：1、个人人身保险产品投保提示书，证明2019年3月6日，段燕芳向被告投保时，被告提示其阅读条款内容，如实填写投保资料，如实告知有关情况；2、个人人身保险投保单，证明2019年3月6日，段燕芳投保时，被告向其询问最近5年是否曾住院治疗，××，××，投保人均回答为否。同时段燕芳签字确认已阅读投保提示书，保险代理人已提供相关格式条款，对保险条款特别是免责条款内容已做详细解释和明确说明，投保人无异议。通知投保人确认所填写投保单内容均属于真实，如有不符，被告有权解除保险合同，详见投保单第七部分第一条、第二条，该投保单有投保人段燕芳和被投保人谢孟建签字确认；3、乐享百万保险投保流程视频一份，证明投保时被告就相关事项对投保人进行询问，并将保险条款内容向投保人出示，对于免责条款，使用了加黑背景方式予以提示区别，尽到了法定的如实说明义务；4、保障计划一览表、保险单、保险条款、保险合同回执各一份，证明：、根据保险条款第2.4条第6款，双方约定了保险金计算的方法，计算保险金时，应当扣除被保险人已经获取的医疗费补偿，并减去免赔额，再乘以60%进行计付。根据保险条款2.7条第12项，康复性治疗属于保险责任免除事项，根据保险条款第6.1条双方约定投保人不履行如实告知义务，被告有权解除保险合同，对于解除前发生的保险事故，不履行保险金给付责任；、涉案保险合同是段燕芳与被告签订；、2019年3月13日，被告将保险合同及条款送达投保人，投保人再次确认了解保险合同内容，尤其是责任免除条款合同解除内容；、保险条款第2.4条保险金计算方法约定的内容为被保险人参加公费医疗或基本医疗保险，对于两者的定义在保险合同第9.9和9.10里均有约定，被保险人参加的新型农村合作医疗属于基本医疗范围；5、孟州市中医院住院病历，证明2018年6月26日，原告曾住院治疗，被确诊为食管炎、××、××，但投保人投保时未告知被告相关情况；6、人身保险理赔申请书，证明2020年3月16日，谢孟建向被告申请理赔；7、顺丰快递单，证明2020年4月2日，被告作出拒赔解约决定，并送达谢孟建。原告质证后发表如下质证意见：对证据1真实性无异议；对证据2的真实性不予认可，首先投保时原告并不在场，告知事项中关于被保险人的告知事项，被保险人谢孟建当时并不在场，下边谢孟建三个字的签名不是谢孟建本人签的，其次，当时的保险代理人孙某并没有就告知事项向投保人进行询问；对证据3的真实性无异议，但是不能说明保险公司的代理人进行了询问，也不能证明保险公司代理人将免责条款向投保人进行了解释；对证据4的真实性无异议，但原告认为原告不存在未如实告知的情形，是保险代理人未进行询问，保险合同中关于社会医疗保险的解释违背法律的规定，损害投保人和被保险人的合法利益，不应当作为有效的条款，社会医疗保险仅仅指社会保险法规定的医疗保险，不包括新农合保险；对证据5、6、7真实性无异议。第三人质证后发表如下质证意见：对证据1、2真实性无异议，证据2上被保险人谢孟建三个字是第三人替原告签的，当时入保险时谢孟建没有在场；证据3同原告质证意见；对证据4上的段燕芳三个字不是第三人签字，因为第三人只是在投保时候签过一次字，以后没有再签过；证据5，原告是否在孟州市中医院住院第三人不清楚，因为第三人经常在外打工不在家；证据6、7真实性无异议。本院审查后认为：原告及第三人对被告提供的证据1、3、6、7真实性无异议，对被告提供的证据真实性予以采信。证据2，第三人认可谢孟建三个字是其代签的，对证据2真实性予以采信。证据4、5原告对真实性无异议，对证据4、5真实性予以采信。经审理查明：原告与第三人是夫妻关系。2019年3月6日，第三人经被告公司工作人员的介绍、推荐，为原告投保了一份“乐享百万医疗保险（H2018）”。保险合同约定：保险金额为100万元，保险费601元，保险期间自2019年3月7日零时至2020年3月6日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，投保人及身故受益人为第三人，原告为被保险人；对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险（含新农合）的被保险人的保险金计算方法为：（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和－约定的免赔额）×60％，本合同的免赔额为1万元；被保险人的一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、物理治疗、心理咨询、心里治疗或以捐献身体器官为目的的医疗行为，保险人不承担保险责任；各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械不在本合同保障范围内。原告投保前因患××腹疼在孟州市中医院住院治疗。在办理投保手续时，被告工作人员没有向第三人或原告询问原告之前的健康事项，代第三人或原告填写了原告的健康事项，认为原告符合投保条件，为原告办理了保险手续并收取原告保险费。2019年10月10日，原告在卸货时被车上掉下的货物砸伤，随即被送往中国五冶集团有限公司医院治疗，当天转至四川省骨科医院治疗，2019年11月20日出院。原告出院时大部分病情未治愈，好转出院。原告第二天到洛阳正骨医院脊髓损伤康复科住院治疗，于2020年1月20日出院。原告于2020年3月4日再次到洛阳正骨医院脊髓损伤康复科住院治疗，2020年7月4日出院。原告的病情诊断为：1、颈3-6脊髓损伤伴四肢不全瘫(ASIAB级)；2、C4/5骨折脱位，C4椎体左侧椎弓根骨折；3、L3椎体爆裂性骨折伴神经损伤；4、颈椎间盘突岀(C4/5、C5/6)；5、L2、3横突骨折；6、左侧5-9肋骨骨折；7、骶5、尾2椎体骨折；8、重症肺炎、Ⅱ呼吸衰竭；9、低蛋白血症；10、肝功能异常。原告住院共支出医疗费410775.34元。原告在洛阳正强医疗器械有限公司、洛阳涧西区庆锦医疗器械经营部购买足托固定支具、轮椅支出1670元。原告于2019年10月11日向被告报案，被告于2020年4月2日以原告未如实履行投保前住院治疗××等疾病的告知义务为由作出拒绝理赔的决定，原告诉至本院。原告受伤前已在本村参加了新农合医疗保险。以上即为本案事实。本院认为：当事人应按照合同约定全面履行自己的义务。第三人在被告处为原告投保“乐享百万医疗保险”，原告是被保险人，原告因意外事故身体受到伤害，属于双方保险合同约定的保险责任，原告要求被告承担保险责任，本院予以支持。原告治疗支出合理且必要的医疗费用共计410775.34元，扣除免赔额10000元，下余400775.34元，被告承担60％的赔偿责任为240465.2元。原告受伤后转至四川省骨科医院治疗，住院期间到医院门诊支出部分医疗费用，该费用属合理、必要的支出；原告在四川省骨科医院出院时大部分病情未治愈，好转出院，原告出院后随即到洛阳正骨医院脊髓损伤康复科住院治疗，支出的费用属合理且必要的费用，被告辩称原告该两部分费用不在合同约定的医疗费赔偿范围，不承担赔偿责任，理由不足，本院不予支持。第三人为原告投保时被告工作人员没有按照保险条款的约定向第三人或原告询问原告之前的健康事项，代第三人或原告填写了原告的健康事项，为原告办理了保险手续并收取原告保险费，现辩称原告未履行如实告知义务，保险合同已解除，原告不具备诉讼主体资格，不应承担赔偿责任，理由不足，本院不予支持。原告支出的足托固定支具、轮椅费1670元属非处方医疗器械费用，不在本合同保障范围内，原告要求被告承担赔偿责任，本院不予支持。第三人为原告投保后已收到了被告给付的保险合同，也按保险合同交纳了保险费，应按保险合同的约定享受保险待遇。原告受伤前已在本村参加了新农合医疗保险，根据保险合同的约定，被告承担原告各项合理、必要医疗费用的60％，原告要求被告承担其全部的医疗费用，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条第一、三、五、六款、第十四条、第十六条之规定，判决如下：一、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司于判决生效后三日内支付原告保险金240465.2元；二、驳回原告谢孟建其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7486元，由原告承担2580元、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司承担4906元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审 判 员  霍跟上人民陪审员  周红建人民陪审员  齐书贵二〇二〇年八月二十七日书 记 员  钱 帅