湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘06民终2991号上诉人（原审原告）：王根秀，女，1942年11月5日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区。上诉人（原审原告）：尹立琴，女，1969年12月8日出生，汉族，住浙江省杭州市下城区。上诉人（原审原告）：尹立军，男，1973年2月7日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区。上诉人（原审原告）：尹立华，男，1967年9月10日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区。四上诉人的共同委托诉讼代理人：陈卫平，男，1960年11月5日出生，汉族，住浙江省杭州市下城区，系尹立琴之夫。被上诉人（原审被告）：岳阳市岳阳楼区人民医院，住所地湖南省岳阳市岳阳楼区巴陵西路80号，统一社会信用代码124306024461733874。法定代表人：陈锋，院长。委托诉讼代理人：赵顺成，湖南昌言律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗浩，湖南昌言律师事务所律师。上诉人王根秀、尹立琴、尹立军、尹立华因与被上诉人岳阳市岳阳楼区人民医院（以下简称岳阳楼区医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省岳阳市云溪区人民法院（2020）湘0603民初394号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人尹立军，及其与王根秀、尹立琴、尹立华的共同委托诉讼代理人陈卫平，被上诉人岳阳楼区医院的委托诉讼代理人赵顺成、罗浩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王根秀、尹立琴、尹立军、尹立华上诉请求：1、撤销一审判决，判决岳阳楼区医院赔偿上诉人损失33万元；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、尹慎德因病入住岳阳市一人民医院12天，病情稳定后转入市一合作医院--岳阳楼区医院进行康复治疗。入院体查：Ｔ36.4℃、Ｐ103次／分、Ｒ20次／分、ＢＰ166／92ｍｍＨｇ、双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。2018年11月7日8时25分岳阳楼区医院血常规＋Ｃ反应蛋白：白细胞数目7.73×10＾9／Ｌ，中性粒细胞百分比76.10%上升、超标。淋巴细胞百分比14.60%下降、超标，Ｃ反应蛋白11.91ｍｇ／Ｌ上升、超标。2018年11月5日ＣＴ报告：右肺内感染××变较前增多，右侧胸腔积液，建议治疗后复查。2018年11月7日9时26分神经内科主任黄翔查房后指导:完善相关检查，治疗上予以护脑，降压，抗炎，康复理疗等对症支持治疗。庭审查明尹慎德2018年11月6日起入住岳阳楼区医院神经内科12天，病历多处显示要“抗炎”，但没使用任何药品进行抗炎，明知应抗炎而不作为，也未完善相关检查，造成尹慎德病情加重，直至死亡。证据:2018年11月18日ＤＲ报告:病人双肺感染。因未进行抗炎从单侧（2018-11-5:ＣＴ报告）发展成双肺感染，前后因果关系成立，造成损害事实成立。根据“中国成人ＣＡＰ诊断和治疗指南--特殊人群:老年ＣＡＰ临床表现可不典型，发热、咳嗽、白细胞／中性粒细胞增高等典型肺炎表现不明显。应做胸部影像学检查以明确诊断。对于伴有心脑血管等基础疾病的老年患者要考虑肠杆菌科细菌感染，常见原因为伴发严重脓毒血症等”。所以岳阳楼区医院肺炎不用药发生脓毒血症造成死亡是必然的。黄翔主任的医嘱没得到执行，也没不执行的理由。因此违反湖南省卫生厅《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》（以下简称:评定标准）:“上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者”规定。岳阳楼区医院病历分型:“Ｂ”型。与病历记录内容不符,并违反了湖南省卫生厅“评定标准第277页…病历分型标准”，也为以后的诊疗埋下祸根。尹慎德于2018年11月17日下午开始吵闹不安，呕吐浅黄色液体，双肺呼吸音粗，闻及干湿哕音，3小时后岳阳楼区医院才决定做脑部、腹部ＣＴ（没做肺部ＣＴ）。报告出来后，认为是患者情绪波动，予以导尿，同时约束患者健肢。刘柏富医师此时还没意识到病情的严重性，违规给病人服用精神类药品艾司唑仑片（为的是让死者安静睡觉），服用此药进一步掩盖病情，给死者身心造成不可挽回致命伤害，直至到最后死亡，都没说过一句话。到第二天早上7点30左右患者妻子探望时，呼之不应，手脚冰凉，赶紧叫医生，医院才知道出事了，这时还没诊断出病因，对症治疗。随科主任黄翔到后让赶紧送市一医院去抢救，终究发现太晚，已回天无力。2018年11月18日约9时岳阳楼区医院安排刘柏富医师随救护车送死者尹慎德至岳阳市一人民医院抢救，检查：Ｔ35.1℃，Ｐ90次／分，Ｒ15次／分，ＢＰ62／42ｍｍＨｇ（多巴胺、去甲肾上腺素），13小时后在ＩＣＵ重症室死亡。岳阳市一医院抢救记录显示:于脾区抽出少量深褐色浑浊液体，临验报告:李凡他试验阳性（李凡他“阳性”表示为：渗出液），白细胞计数2280.00×10^6／Ｌ,单核白细胞0.10,多核细胞0.9……胃肠外科会诊后表示目前无法确定腹腔内是否存在需要外科介入的疾病（李凡他“阳性”否定了穿孔）。脾脏属于淋巴系统，是人体最大免疫器官，起储血、过滤血液细菌病毒作用。尹慎德炎症长期得不到治疗，累及其它脏器，引起腹膜炎。ＣＴ、ＤＲ报告、市一医院抢救记录，证实尹慎德的死亡与被上诉人岳阳楼区医院及其医务人员的诊疗过错行为之间具有因果关系。2、尹慎德家属从住院医师孙桦手中拿到的“出院病人疾病诊断书”记录--“已施治疗:予以护脑、降压、抗炎……”但长期、临时医嘱，每日收费清单都没有抗炎药品出现，哪来的抗炎，此事违反现有法律、法规,--涉嫌刑法上的伪证罪。3、庭审查明刘柏富中医大学学历，中西医结合专业。按有关法律、法规,主治医师刘柏富超范围执业。尹慎德入住的“神经内科”，刘柏富不具备规定学历，未获得临床类别执业医师资格证并注册，属违法执业，现病人已死亡，其要承担相应责任。4、一审法院判决书中“对有争议的证据和事实认定如下：……”表述内容错误，对一审认定的部分事实没有记录在案。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，“患者有损害，因下列情形之-的，推定医疗机构有过错:违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;伪造、篡改或者销毁病例资料”。岳阳楼区医院及其医务人员在诊疗尹慎德过程中违反相关法律、法规、规章，因此过错成立。5、事情发生后，医方对死者家属没有任何交待说法。给死者妻子身心造成极大伤害，综上所述需赔偿精神损失，请予以支持。岳阳楼区医院辩称，一、答辩人的诊疗行为符合医疗规范，且患者的死亡后果与答辩人的诊疗行为之间无因果关系，不存在侵权。1、答辩人的诊疗行为符合医疗规范。患者在岳阳楼区医院住院期间并无发热、咳嗽、胸闷气促等呼吸道不适症状且血常规提示白细胞、中性粒细胞指标大致正常。病历中虽出现“抗炎”字样，但后文明确要进行对症治疗。根据《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发43号）“由于老年人组织器官呈生理性退行××变、免疫功能下降等原因，需慎重使用抗菌药物，尤其是主要自肾排出的抗菌药物；对于呼吸道感染的治疗要以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物”的规定，结合患者临床症状及已在市一医院进行多日抗菌治疗等原因，故答辩人未进行抗菌治疗是符合医疗规范的，并无过错。答辩人使用艾司唑仑，目的是为了给患者助眠，并非被答辩人所说的使用艾司唑仑来掩盖病情。答辩人给患者使用1ｍｇ艾司唑仑符合《精神药品临床应用指导原则》（卫医发［2007］39号）中关于艾司唑仑的使用规范，且答辩人使用艾司唑仑并未对患者造成任何损害后果，与患者死亡之间毫无因果关系。被答辩人提到的“病历书写规范与管理规定及病历（案）医疗质量评定标准”仅为湖南科学技术出版社于2010年出版的一本书籍，并非法律、法规或其他规范性文件。不能单纯依此评判答辩人是否构成过错。2、患者的死亡后果与答辩人诊疗行为之间无因果联系。岳阳市一医院的死亡医学证明（推断）书显示，患者的死亡原因为脓毒性休克。结合患者高龄且无发烧发热、咳嗽咳痰，无胸闷气促等呼吸道不适症状，患者的脓毒性休克应主要考虑为急性发病，肠系膜栓塞致肠坏死、消化道穿孔等疾病，出现腹膜炎而导致。由此，患者死亡并非呼吸道感染所致，无论答辩人是否使用抗炎药物。均无法避免这一结果。二、被答辩人提到的所谓伪证罪与本案毫无关联，超出了本案的审理范围，也超出了法院民事案件审理范围。三、刘柏富医生并未超范围执业。首先，刘柏富医生于2011年6月5日至2014年12月6日，曾在岳阳市一人民医院神经内科大内科专业进修、培训，并经考核合格；2014年6月经湖南省人事厅、卫生厅通过考试并评为中西医结合内科主治医师，同年12月参加湖南省全科医生转岗培训，并经省卫生厅考核合格；2016年刘柏富医生还被岳阳市医学会神经内科专业委员会聘为委员会委员、岳阳市中西医药脑心同治专业委员会第一届常务委员，同年11月刘柏富神经内科课题《湖南省岳阳癫痫病流行××学调查与研究》荣获湖南省医学科技进步三等奖。以上材料足以证明，刘柏富医生具备在神经内科进行临床执业的资格和专业水平。根据湖南省卫生计生委、湖南省中医药管理局《关于明确湖南省中医类别执业医师执业范围的通知》（湘中医药［2017］20号）的规定，中医类别执业医师可在西医综合医院、专科医院临床科室执业，也具备处方权，可根据临床需要出具中、西药处方。刘柏富医生登记的中西医结合专业属于中医类别之一，其并未超范围执业。四、被答辩人主张精神损害赔偿没有依据。精神损害赔偿的前提在于侵权行为，本案中答辩人并未对患者实施侵权行为，因此被答辩人主张的精神损害赔偿前提不存在，不应予以支持。王根秀、尹立琴、尹立军、尹立华向一审法院起诉请求：1、确认岳阳楼区医院在治疗过程中存在医疗过错行为；2、判令岳阳楼区医院赔偿王根秀、尹立琴、尹立军、尹立华各项损失合计330303.97元。一审法院认定事实：因突发意识障碍90分钟，2018年10月25日至2018年11月6日，83岁的尹慎德（平素健康状况较差，有脑梗死、高血压病3级、脑动脉硬化并斑块形成、高同型半胱氨酸血症、心律失常史，遗留右侧肢体瘫痪等后遗症）在市一医院住院治疗12天,入院诊断为1、脑梗死、房颤，2、高血压病3级（很高危级），3、脑动脉硬化并斑块形成，4、高同型半胱氨酸血症，5、脑梗死后遗症。医院行降压、护脑、抗感染等治疗。出院记录载明患者神志清楚，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，肺气肿，右肺感染，右侧胸腔积液，脑梗死后遗症，吐词不清，四肢肌力差，建议转岳阳楼区医院神经内科进行康复治疗。2018年11月6日16时54分，尹慎德转入岳阳楼区医院神经内科住院治疗。初步诊断为1、脑梗塞，2、心律失常、房颤,3、高血压病3级（很高危），4、脑梗塞后遗症，5、肺部感染、胸腔积液，6、右侧大脑中动脉M2段栓塞可能。病例分型为B型，治疗计划为1、完善相关检查，2、予以护脑、降压、抗感染、康复理疗等对症支持治疗。医院并告知尹慎德家属，其病情可随时进展加重，再发梗死，甚至大面积脑梗死、脑干梗死，意识障碍，呼吸心跳骤停危及生命。遗留后遗症可能终生生活不能自理，终身植物状态。应激性溃疡消化道出血，各种机会感染，致死性心律失常、心衰、心肌梗死、心源性猝死。多脏器功能衰竭，危及生命。瘫痪肢体静脉栓塞，从而导致肺栓塞死亡。11月7日8时25分，尹慎德的血常规五分类+C反应蛋白检验报告单显示：C反应蛋白11.91㎎/L（参考值0-10㎎/L），中性粒细胞百分比76.1%（参考值50%-70%）。当天9时26分，市一医院随科主任黄翔副主任医师查房后指示：“完善相关检查，治疗上予以护脑、降压、抗炎、康复理疗等对症支持治疗。续观”。11月8日至11月14日的病程记录均显示，尹慎德意识障碍较前好转,体查见双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。11月17日19：35分，尹慎德出现情绪波动，行为激动，呕吐浅黄色液体一次，非喷射状，无畏寒发热及肢体抽搐，无肢体乏力。刘柏富医生查体后安排于20时23分及20时31分对尹慎德的头部和腹部作了CT检查。接着给尹慎德导尿，随后并予尹慎德服用镇定剂药物。11月18日6时50分，刘柏富医生查房见尹慎德躁动稍有好转，言语多，较含糊，经沟通后可见部分合作，能点头及握手交流，查体：BP160/80㎜Hg。呼吸及心率均正常。7时45分，尹慎德突发意识障碍，呈叹息样呼吸，口唇、四肢末端稍发绀，反应迟钝，呼吸无应答。医生急令护士上氧、多参数心电监护，尹慎德呈神志昏睡状、双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，眼球无活动。经各项检查后初步考虑：1、窒息，2、低血糖反应、3、急性肺栓塞，4、脑栓塞。遂立即予以吸痰、保持气道通畅、面罩上氧、同时予以50%葡萄糖20ml静推，5%葡萄糖500ml静滴等对症抢救支持治疗。7时55分，患者神志仍昏睡状，血压徘徊在135/80㎜Hg左右，呼吸26次/分，心率125次/分，血氧饱和度仍徘徊于60%左右，再次告知尹慎德家属患者病情危重考虑不排除房颤栓子脱落导致的中枢性呼吸功能衰竭可能性大，同时不排除低血糖反应，急建立双管通道，纳洛酮醒脑护脑，复查血糖提示17.1㎜ol/L，综合患者下腹部膀胱区稍隆，应不排除腹部其他病变。与患者儿子沟通，告知患者随时可能呼吸功能衰竭、多功能衰竭危及生命，需立即转上级医院行气管插管或呼吸机等抢救治疗。家属表示清楚病情，同意转市一医院治疗。8时40分，护士办理出院手续。9时50分，追踪血常规提示中性粒细胞百分比89.1%（参考值50%-70%），C反应蛋白25㎎/L（参考值0-10㎎/L）。12时10分，尹慎德被转入市一医院ICU重症室抢救。诊断为：1、感染中毒性脑病，2脓毒性休克：急性弥漫性腹膜炎,3、多脏器功能衰竭，4、肺部感染吸入性肺炎，5、脑出血并梗死后遗症，6、高血压病，7冠心病、房颤，8、肝囊肿、肾囊肿9、椎动脉多发性硬化并狭窄。入院后紧急给予呼吸机辅助通气、快速扩容、补液、抗感染、护脑及维持内环境稳定等治疗。11月18日22时左右，尹慎德经抢救治疗后在市一医院死亡，死亡原因（推断）为：脓毒性休克、急性弥漫性腹膜炎、多脏器功能衰竭（呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、凝血功能、循环衰竭）。在岳阳楼区医院住院治疗期间，主治医生孙桦、刘柏富具有相应医学资质，医院未给予尹慎德抗感染（抗炎）治疗。尹慎德死亡后未经尸检处理。立案后，王根秀、尹立琴、尹立军、尹立华向一审法院申请对岳阳楼区医院在对尹慎德的诊疗行为中是否存在医疗过错进行司法鉴定。该院司法技术室经审查并询问相关鉴定机构，鉴定事项无相关中介机构能予实施（因未做尸检），决定不予委托鉴定。一审法院认为，本案系医疗损害侵权纠纷，《中华人民共和国侵权责任法》规定:“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。王根秀、尹立琴、尹立军、尹立华无证据证实尹慎德的死亡与岳阳楼区医院及其医务人员的诊疗行为之间具有因果联系，无证据证实岳阳楼区医院及其医务人员在诊疗尹慎德过程中存在过错。故王根秀、尹立琴、尹立军、尹立华的诉讼请求，无事实和法律依据，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定，判决：驳回王根秀、尹立琴、尹立军、尹立华的诉讼请求。一审案件受理费6250元，由王根秀、尹立琴、尹立军、尹立华负担。本院二审期间，上诉人提交了一组新证据：第一份为岳阳市一人民医院ＣＴ检查报告单；第二份为岳阳市一人民医院ＤＲ检查报告单，拟证明患者尹慎德肺内感染××变较前增多，双肺感染。被上诉人提供了一组证据：岳阳市一人民医院进修鉴定表、第十三届湖南医学科技奖证书、聘书、培训结业证书，拟证明刘柏富医生具备在神经内科进行临床执业的资格和专业水平。本院依法组织当事人进行了质证。本院认证如下：当事人提交的上述证据具有真实性、合法性和与本案具有关联性，本院予以采信。本院对一审法院查明的案件事实予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点问题为：患者尹慎德在岳阳楼区医院住院诊疗过程中，医疗机构及其医务人员是否存在过错。本案中，患者尹慎德由岳阳市一人民医院转入岳阳楼区医院住院治疗，入院初步诊断：1、脑梗塞，2、心律失常、房颤,3、高血压病3级（很高危），4、脑梗塞后遗症，5、肺部感染、胸腔积液，6、右侧大脑中动脉M2段栓塞可能。在尹慎德住院期间因病情加重转入岳阳市一人民医院ICU重症监护室抢救，经抢救无效死亡，死亡原因（推断）为：脓毒性休克、急性弥漫性腹膜炎、多脏器功能衰竭（呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、凝血功能、循环衰竭）。尹慎德死亡之后未就死亡原因进行尸检。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，患者尹慎德年事已高，患有多种基础性疾病，且病情较重。尹慎德在岳阳楼区医院住院治疗过程中病情恶化，后转入岳阳市一人民医院ICU重症抢救室，经抢救无效死亡。上诉人王根秀、尹立琴、尹立军、尹立华未提供充足的证据证明被上诉人岳阳楼区医院及其医务人员在诊疗过程中存在过错，故其要求岳阳楼区医院赔偿因尹慎德死亡造成损失的诉讼请求，无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，王根秀、尹立琴、尹立军、尹立华的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费6250元，由王根秀、尹立琴、尹立军、尹立华负担。本判决为终审判决。审判长  闾开海审判员  肖芝乐审判员  宋红燕二〇二〇年八月二十八日书记员  刘 千