黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终2107号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司泰来县支公司，住所地：黑龙江省泰来县泰来镇卫星街阳光花园小区4号楼商服8号。负责人：李英，该公司经理。委托诉讼代理人：任峰，黑龙江普仁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：路庆民，男，1972年9月8日出生，汉族，农民，住内蒙古兴安盟。委托诉讼代理人：刘阳、杨刚峰,黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司泰来县支公司（以下简称泰来保险公司）因与被上诉人路庆民意外伤害保险合同纠纷一案，不服黑龙江省泰来县人民法院（2020）黑0224民初797号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人委托诉讼代理人任峰，被上诉人委托诉讼代理人刘阳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。泰来保险公司上诉请求：1、原审对保险合同订立及免责条款的认定违背最高人民法院司法解释。案涉合同条款已经通过中国银保监会的审核并进行备案，符合国内现行保险法规的规定，应依照合同约定确定理赔金额。因保费仅为100元，上诉人在设计保险条款时，在保险合同中对涉及的保险金额及理赔条件进行了明确约定，其中医疗费用及伤残赔偿金的计算方式，正是限于保险费的约定的结果，是全面衡量双方权利义务的结果，原审将合同条款约定认定为免责条款是错误的。本案保险合同为通过网络方式订立，保险法解释二第十二条规定，通过网络方式订立的保险合同，保险人以网页等形式对于免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，法院可以认定其履行了提示和说明义务。2、原审认定医疗费用的事实不清，没有对上诉人提出的调取证据申请进行核实。双方在保险合同2.3条款约定，就其符合本合同签发地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按本合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。若被保险人已经通过其他途径取得补偿，上诉人仅对剩余部分按照本附加合同约定承担责任。该约定内容系根据保险法第六十条制作，有法律依据是合法有效条款。原审庭审时，被上诉人承认在居住地报销部分医疗费，但其拒绝提供证据。上诉人当庭提出调查申请，法官没有拒绝，但在判决时没有对此进行说明，直接作出判决。上诉人认为该部分事实不清，被上诉人拒绝提供其掌握的证据，应认定上诉人的辩解理由成立，依法支持上诉人对医疗费用理赔的意见，对被上诉人提出的医疗费用理赔不予支持。3、原审判决对伤残保险金的确定适用法律错误，违背双方约定，应依法改判伤残保险金为16,000.00元。保险合同2.4有如下约定，被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾的，根据人身保险伤残评定标准（行业标准），通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级，按行业标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付保险金。根据以上约定及被上诉人提供的司法鉴定书，上诉人同意支付伤残保险金16,000.00元是正确的，原审认为上述条款约定对被上诉人获得伤残赔偿金进行了限制是错误的。综上，请求依法改判，将给付金额由92,000.00元改变为16,000.00元。路庆民辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。路庆民向一审法院起诉请求：1、要求被告按保险合同约定，向原告支付意外身故残疾保险金80,000.00元、意外伤害医疗保险金12,000.00元，合计92,000.00元；2、被告承担本案诉讼费用。事实及理由：2018年3月及5月，原告经被告公司业务员的推荐下，购买了被告泰来保险公司的两份新款“和谐卡（B款）”保险，保险单号为104863003192168、10494879953168，投保人及被保险人均为路庆民，保险期限分别为2018年3月30日-2019年3月29日止、2018年5月13日-2019年5月12日止，保险类别为：意外伤害保险40,000.00元、意外医疗6,000.00元，投保时已全额缴纳保险费。2018年10月2日，路庆民在收地时左手不慎被收割机绞伤，伤后路庆民被送往黑龙江省农垦齐齐哈尔管理局中心医院进行住院治疗，经诊断确诊为左手绞伤伴骨折、血管神经肌腱损伤等，根据住院病案记载共计住院38天，花费医疗费27,751.94元，后经黑龙江安通司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，路庆民所受损伤评定九级伤残。依据《中华人民共和国保险法》第十三条规定、《中华人民共和国合同法》第八条规定，现被保险人路庆民于保险期限内发生保险合同约定之保险事项并导致身体伤残，被告作为保险合同的保险人应依合同约定履行义务。一审法院认定事实：2018年3月及5月，原告路庆民经被告中国人民人寿保险股份有限公司业务员的推荐下购买了被告保险公司的两份“新版和谐卡（B款）”保险产品，保险单号为104863003192168、10494879953168，和谐卡载明：保费100元，保险期间为一年，主要保障意外伤害保险金额40,000.00元，意外伤害医疗保险金额6,000.00元，自助卡激活生效流程为登录www.e-picclife.com网站自助卡激活页面→输入卡号和密码→填写投保信息并提交→投保完成，意外伤害医疗责任免赔额100元，赔付比例80%，适用条款为《人保寿险安祥意外伤害保险（新版标准）》及《人保寿险附加安祥意外伤害医疗保险（A款）》为准，可以浏览www.e-picclife.com阅读保险条款。投保人及被保险人均为路庆民，保险期限分别为2018年3月30日-2019年3月29日止、2018年5月13日-2019年5月12日止，投保时路庆民已全额缴纳保险费。2018年10月2日，路庆民在收地时左手不慎被收割机绞伤，伤后路庆民被送往黑龙江省农垦齐齐哈尔管理局中心医院进行住院治疗，经诊断为左手绞伤伴骨折，血管神经肌腱损伤等，住院38天，花费医疗费27,751.94元。2019年1月7日，黑龙江安通司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人路庆民所受损伤评定为九级伤残。一审法院认为，路庆民与泰来保险公司之间的保险合同是双方的真实意思表示，路庆民已履行了缴纳保费的义务，保险合同合法有效。本案所涉及的新版和谐卡（B款）保险卡是一种卡式业务电子保单，根据投保提示说明，持卡人须在本卡有效期限内按“激活卡激活生效流程”进行注册，保单方可生效。在激活保险卡之时，被保险人和保险责任得以确认，双方虽通过网络方式订立保险合同，但对于免除保险人责任的格式条款，保险人仍应当依据保险法的规定，将免责条款的概念、内容及法律后果向投保人履行提示和明确说明义务，否则该免责条款对投保人不产生效力。本案被告泰来保险公司辩称，按保险条款约定路庆民所受伤残应按照人身保险残疾程度按比例给付伤残保险金，且医疗费部分适用补偿原则，该条款对被保险人获得保险赔偿金的数额和范围进行了限制，应属免责条款，因该保险合同的保险条款只有在投保人登录www.e-picclife.com网站另行点击链接才能阅读，而是否点击保险条款链接并不影响投保人在激活过程中点击确认下一步完成，被告未能提供有效证据证明，其所设计的网页在投保人激活过程中，能够主动弹出免责条款和以使投保人能够清楚理解条款意义和后果的明确说明内容，且采用特殊字体、颜色等标识进行提示等事实存在。因此，泰来保险公司仅以网络页面中有保险条款，即主张履行了提示和说明义务，没有法律依据，本院不予支持，上述保险条款对路庆民不产生效力。本案保险事故发生在保险期限内，路庆民所受伤残等级为九级，泰来保险公司应当在意外伤害保险金额80,000.00元（40,000.00元×2份）的范围内对原告路庆民进行理赔。原告路庆民因意外伤害支出的医疗费为27,751.94元，按照双方约定的免赔额100.00元、给付比例80%计算后，也已超出意外医疗费用保险金额12,000.00元（6,000.00元×2份），故被告对原告因意外事故支出的医疗费应在12,000.00元限额内进行赔偿。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：被告中国人民人寿保险股份有限公司泰来县支公司自本判决生效之日起十日内给付原告路庆民意外伤害保险金80,000.00元、意外伤害医疗保险金12,000.00元，共计92,000.00元。如未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,050.00元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司泰来县支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。对一审查明的事实予以认定。本院认为，本案保险合同虽系双方通过网络方式订立，但对于免除保险人责任的条款，保险人仍应当依据保险法的规定，履行提示和说明义务。同时，该保险条款亦为泰来保险公司单方提供的格式合同，对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，具有减轻或免除保险人责任的性质。泰来保险公司没有提供证据证明，其所设计的网页能够主动弹出保险条款和以使投保人能够清楚理解条款意义和后果的明确说明内容，亦没有证据证明保险卡是路庆民本人进行操作激活，故该相关保险条款对被保险人不产生约束力。泰来保险公司上诉请求应当按照保险条款的约定给付医疗及伤残赔偿金的理由，不能成立。一审判决酌定比照人身损害赔偿国家标准计算残疾赔偿金，且在保险限额内赔付并无不当。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,100.00元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司泰来县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王旭丽审判员  梁 英审判员  左秀宏二〇二〇年八月三十一日书记员  姚雪松