重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2020)渝05民终5073号上诉人（原审被告）：重庆市高新区人民医院，住所地重庆市九龙坡区石桥铺正街282号，统一社会信用代码125001074504468351。法定代表人：周仁江，院长。委托诉讼代理人：梁先成，国浩律师（重庆）事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人民解放军陆军特色医学中心，住所地重庆市渝中区长江支路10号，统一社会信用代码A1100000MK00530840。负责人：**，主任。委托诉讼代理人：杨益强，重庆索通律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：**，男，汉族，1985年8月19日出生，住重庆市武隆区。委托诉讼代理人：贾月琴，北京市中伦文德（重庆）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周芳，女，汉族，1988年10月09日出生，住重庆市武隆区凤来乡送坪村回龙湾组72号，公民身份号码500232198810096945。委托诉讼代理人：贾月琴，北京市中伦文德（重庆）律师事务所律师。上诉人重庆市高新区人民医院（以下简称高新区医院）、中国人民解放军陆军特色医学中心（以下简称陆军特色医学中心）与被上诉人**、周芳医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市九龙坡区人民法院(2019)渝0107民初4604号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年07月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。高新区医院上诉请求：撤销一审判决第一项，依法改判，本案一、二审诉讼费用、鉴定费由被上诉人承担。事实和理由：1、《第62号鉴定意见书》责任划分错误，不应采信，应重新鉴定。62号鉴定意见书中认定高新区医院和**方属同等原因，又认定陆军特色医学中心为次要因素，则三者相加总的责任比例超过100%。2、一审划定责任比例错误。根据鉴定意见书，对于损害后果患者自身因素与医方行为是同等原因，则患方应自担50%的责任，而一审认定高新区医院承担70%的责任错误。3、一审按照城镇标准计算死亡赔偿金错误。**、周芳举示的九龙坡区石桥铺街道办事处兰花小区管理办公室和重庆凯邦科技有限公司出具的证据无法达到证明周芳、**应视为城镇人口的证明目的。4、一审认定精神抚慰金过高。医疗侵权不同于一般的侵权，其主观没有故意，医患双方的目的具有一致性，精神损害自然有其特殊性，不能按照一般民事侵权来确定医疗损害的精神损害抚慰金。根据司法实践，在患方疾病存在同等原因的情况下，精神损害抚慰金大致在三万元左右。5、一审认定高新区医院垫付的14300元尸检费全部由高新区医院承担，不符合民事侵权责任的承担原则。陆军特色医学中心辩称，同意高新区医院的上诉请求和理由。**、周芳辩称，一审认定的责任比例正确，判决高新区医院承担70%的责任符合法律规定；鉴定意见中的同等原因和次要因素是指因果关系以及原因力，非高新区医院认为的责任比例以及加起来超过100%；一审按照城镇标准计算死亡赔偿金的依据是充足的，认定精神损害抚慰金符合本案客观事实。请求驳回上诉，维持原判。陆军特色医学中心上诉请求：撤销一审判决，依法改判，本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：104号鉴定意见不应被采信。1、该鉴定所依据的鉴定材料缺乏病程记录、术前查房记录等主观病历，鉴定结论依据不足。2、本案患者是新生儿，其疾病救治属于儿科学中新生儿的学科范围，鉴定所邀请的临床鉴定专家中应含有该学科中的专家。而104号鉴定专家并不包含该学科专家。3、鉴定人歪曲陆军特色医学中心的陈述。4、鉴定结论与案件证据存在重大矛盾。陆军特色医学中心的抢救完全符合医疗标准，尽到了监护义务，且已经诊断有气漏综合症，气漏综合症包括气胸在内的多处肺内气体外漏的诊断。因鉴定人不了解气漏综合症，导致对诊断认识错误。高新区医院辩称，同意陆军特色医学中心的上诉请求和理由。**、周芳辩称，一审判决中采信鉴定意见的说理已经很充分，不同意陆军特色医学中心的上诉请求和理由，请求驳回上诉，维持原判。**、周芳向一审法院起诉请求：高新区医院和陆军特色医学中心赔偿**、周芳死亡赔偿金、精神损害抚慰金、误工费等各种经济损失共计789818.11元。一审法院认定事实：周芳、**系夫妻关系。2018年7月21日，周芳因“停经40+5周，阵性腹痛3小时”入高新区医院待产。该院诊断：妊娠40+5周G3P1L0先兆临产。入院经辅助检查后给予阴道试产，临产后行镇痛分娩，尔后胎心异常，考虑胎儿窘迫，行剖宫产，产出新生儿周芳之子，Apgar评分：1分钟7分，5分钟5分，10分钟4分，立即给予新生儿复苏，同时呼叫中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院（现名称变更为陆军特色医学中心）新生儿科会诊，共同参与救治，约1小时后转入该院。入院诊断：1.新生儿窒息；2.胎粪吸入综合症？3.新生儿急性呼吸窘迫综合症？等，给予呼吸机HFO模式辅助呼吸下，于6时40分出现血氧饱和度下降，下降至70%-80%，心率130次/分，立即给予气囊加压加氧，6时41分患儿再次出现血氧饱和度下降，立即给予胸外心脏按压，气囊加压给氧，肾上腺素静推、生理盐水扩容等处理，患儿无自主心率、全身发绀，并出现全身硬肿、胸廓饱满、皮下气肿、腹胀，于7时30分宣布患儿死亡。2018年11月26日，经重庆法医验伤所尸检，认定患儿为新生儿肺炎，双肺羊水吸入基础上，肺膜破裂致双侧气胸引起急性呼吸、循环衰竭死亡。其间，**、周芳自行支付周芳个人医疗费用6102.91元，为新生儿支出丧葬费2622元；高新区医院垫付尸检费14300元。另查明，周芳、**向一审法院提出申请，要求对高新区医院和陆军特色医学中心的诊疗行为与新生儿的死亡结果因果关系及过错程度进行司法鉴定。受一审法院委托，重庆市法医学会司法鉴定所于2019年7月5日出具司法鉴定意见书（渝法医所【2019】临床G鉴字第62号、渝法医所【2019】临床G鉴字第104号司法鉴定意见书）。其中，渝法医所【2019】临床G鉴字第62号鉴定意见载明：“高新区医院对周芳及其新生儿医疗行为存在过错：（一）胎儿体重估计错误，患儿为体重大于4KG的巨大儿，院方估计3732±545g，未能及早实施剖宫产；（二）无痛分娩麻醉用药浓度错误，导致胎儿宫内缺氧，发生新生儿窒息、肺炎、羊水吸入等。上述过错行为与患方巨大儿因素共同造成新生儿的死亡结果，其行为与患方因素为同等原因。渝法医所【2019】临床G鉴字第104号司法鉴定意见书则载明：陆军特色医学中心在对周芳之子的医疗行为中存在如下过错：患儿入院时气胸特征不明显，经气囊加压给氧后患儿出现全身硬肿，尸检证实为双肺气胸，未见院方治疗过程中有持续肺部听诊记录，同时未见气胸诊断和胸腔闭式引流等救治措施，故陆军特色医学中心未尽到气胸诊治注意义务。患儿入院时自身病情较重，而前述院方过错行为亦是导致患儿死亡原因，该行为系致患儿死亡的次要因素。”此次鉴定产生费用17000元，该款项由**、周芳自行垫付。因陆军特色医学中心不服该鉴定结论，要求鉴定机构相关人员出庭接受询问，一审法院依法通知鉴定机构工作人员到庭就相关情况作出说明。庭审中，陆军特色医学中心针对渝法医所【2019】临床G鉴字第104号司法鉴定意见书中提出异议如下：（一）鉴定意见中载明未见持续肺部听诊记录，但陆军特色医学中心已提供病程记录，证实该院已于2018年7月22日6时18分首次查房及2018年7月22日6时30分的主任查房进行听诊，鉴定意见系在缺失重要病案资料的情况下做出，且鉴定中鉴定人多次无理打断陆军特色医学中心陈述，严重违反法定的鉴定程序；（二）鉴定人未邀请新生儿学科的专家到场，导致鉴定结论缺乏科学依据。（三）院方已做出有气漏综合症的诊断，且患儿在心肺复苏效果不佳的情况下并不具备持续胸腔引流的条件，故院方抢救行为符合医疗标准，鉴定人意见与在案证据矛盾。综上，请求对陆军特色医学中心实行的诊疗行为与周芳之子的死亡后果间因果关系及参与度进行重新鉴定。针对陆军特色医学中心提出的异议，鉴定人葛力、赵一鸣认为，（一）鉴定人未见陆军特色医学中心提供的资料中有肺部听诊记录，即便该院有2018年7月22日6时18分首次查房及2018年7月22日6时30分的主任查房的两次听诊记录，也不能说明院方在治疗过程中进行了持续性肺部听诊行为，不影响对其过错行为的认定；根据在案的鉴定材料，已足以认定陆军特色医学中心医疗过错行为与损害后果之间的因果关系，无需要求院方补充提供其他材料；（二）鉴定机构已依照规定邀请三名专家到场，并向双方当事人逐一进行了介绍说明，符合法定程序。胎儿死亡原因已明确为气胸导致呼吸衰竭，而气胸为常识性疾病，没有在儿科学教材中进行专门记载，新生儿与成人治疗措施一致，鉴定人邀请的专家完全能够胜任对本案气胸的鉴定；（三）气漏综合症包括气胸、兼质性肺气肿、心包积气等五种，缺一不可方能进行诊断。但是，陆军特色医学中心仅对新生儿的死亡原因诊断为气漏综合症存疑，恰说明其在入院检查和心脏超声检查时均未发现气胸，没有对气胸进行及时诊断和治疗。同时，新生儿的气胸可能发生2018年7月22日6点40医院给予呼吸机给氧过程中，该治疗行为有可能加重气胸症状。而此时距离胎儿死亡尚有一个小时时间，院方有条件可作穿刺或引流的减压处理，但院方均没有考虑到该诊疗措施。因此，鉴定人足以认定院方对气胸诊疗行为存在过错。周芳、**对此则认为，重庆市法医学会司法鉴定所出具鉴定结论合法有效，本案不具备重新鉴定的法定情形。一审法院审查后认为，该鉴定结论系由一审法院依法委托鉴定机构进行鉴定所得出的结论，鉴定程序合法、方法正确，结论依据充分，故该鉴定结论是客观、真实的，一审法院对该鉴定结论的证明效力予以确认。陆军特色医学中心提出的异议及重新鉴定的理由并不充分，一审法院不予准许。再查明，重庆市九龙坡区人民政府石桥铺街道办事处兰花小区管理办公室出具证明一份载明：“周芳、**自2009年8月至今租住于重庆市九龙坡区兰花小区四小区五号楼2单元8-1。”重庆凯邦科技有限公司提供的证明载明：“二人系重庆凯邦科技有限公司员工，分别在该公司机修及冲压工作。”上述事实，有当事人的陈述、证明、参保明细、收据、发票、住院病案、司法鉴定意见书、尸检报告等证据在卷为凭，并经当庭质证，足以认定。一审法院认为，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反法律义务而造成患者损害的，应当对患者及其家属承担相应的赔偿责任。本案争议的焦点实际为应否采信重庆市法医司法鉴定所针对本案所作的鉴定意见书。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他的情形。关于关于《司法鉴定意见书》的鉴定程序是否违法的问题。陆军特色医学中心辩称，《司法鉴定意见书》遗漏该中心出具的病程记录中关于二次肺部听诊记录的材料。一审法院认为，鉴于《司法鉴定意见书》已将上述病历资料列入送检材料中，即鉴定人已依法将医方提交的病历材料作为鉴定材料予以接受，不存在鉴定人拒收或隐匿鉴定材料的情形。同时，鉴定人出庭接受询问时表示，即便陆军特色医学中心存在2018年7月22日6时18分首次查房及2018年7月22日6时30分主任查房的二次听诊记录，也不能说明院方在治疗过程中进行了持续性肺部听诊行为，不影响对其行为过错的认定。根据在案的鉴定材料，已足以认定陆军特色医学中心医疗损害的过错行为与损害后果之间的因果关系，故无需要求院方补充提供其他材料。一审法院认为，鉴定人未在《司法鉴定意见书》中对上述听诊记录是否属于对患者进行的持续性肺部听诊行为作出说明，属鉴定结论依据是否充分的问题，但尚不足以导致程序违法。其次，陆军特色医学中心提出的重庆市法医司法鉴定所邀请的三名专家中无儿科专家导致其无鉴定资质的问题。因重庆市法医司法鉴定所的《司法鉴定许可证》在“鉴定业务范围”载明“法医病理鉴定，法医临床鉴定，法医物证鉴定、法医毒物鉴定”。而本案委托鉴定事项为“高新区医院、陆军特色医学中心的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，二医院过错行为与**、周芳之子死亡后果之间的因果关系及其过错程度”。因此，重庆市法医司法鉴定所对本案鉴定事项有鉴定资质，陆军特色医学中心此主张无事实和法律依据，一审法院不予采信。此外，陆军特色医学中心提出的鉴定机构无理打断其陈述等其他有关司法鉴定程序违法的依据亦不充分，一审法院不予采信。关于《司法鉴定意见书》的结论依据是否充分。经尸检认定，**和周芳之胎儿死亡原因为新生儿肺炎，双肺羊水吸入基础上，肺膜破裂致双侧气胸引起急性呼吸、循环衰竭死亡。《司法鉴定意见书》认为，一方面，高新区医院对周芳及其新生儿存在胎儿体重估计错误、未能及早实施剖宫产，无痛分娩时使用麻醉用药浓度错误，导致胎儿宫内缺氧，发生新生儿窒息、肺炎、羊水吸入等医疗过错，该行为与患儿本身为巨大儿及分娩镇痛自身风险等因素共同促成了新生儿出生时生命体征危急的情况，其医疗过错为患儿死亡后果的同等原因。另一方面，陆军特色医学中心在患儿入院时气胸特征并不明显，经气囊加压给氧后患儿出现全身硬肿，而未见院方治疗过程中有持续肺部听诊记录，同时未见气胸诊断和胸腔闭式引流等救治措施，故陆军特色医学中心未尽到气胸诊治注意义务，其医疗过错为患儿死亡后果的次要原因。本院认为，挽救患者生命为医方第一要务。本案新生儿死亡的直接原因系由肺膜破裂致双侧气胸引起急性呼吸、循环衰竭所致。虽引发气胸的因素较多，临床医学和教学常规中也没有明确说明心肺复苏同时的可以实行引流或穿刺等手术，但若院方在患者入院抢救后能够第一时间作出气胸相关诊断，就应当在心肺复苏的同时对其作出减压处理，故鉴定机构认为陆军特色医学中心没有完全尽到气胸诊治的注意义务，对新生儿实施的抢救措施不当，该院的医疗过错行为系导致患儿窒息死亡的次要因素，该结论并不存在过分加重医院责任的情形。综上，一审法院依法委托重庆市法医司法鉴定所作出之鉴定，鉴定机构和鉴定人具有相应鉴定资质，无证据证明该鉴定程序存在严重违法的情形。同时，对于陆军特色医学中心针对鉴定报告提出的异议，鉴定人已出庭一一进行回复，鉴定结论的理据充分，一审法院予以采信。依据患者的自身病情及其在高新区医院和陆军特色医学中心处所接受的治疗相关情况，结合医疗行为自身的风险性、医疗技术水平和社会环境等方面局限等综合因素，一审法院酌情认定高新区医院、陆军特色医学中心应当分别对**和周芳之新生儿死亡造成的损失承担70%及10%的赔偿责任，**和周芳作为死者的近亲属，有权请求高新区医院和陆军特色医学中心承担侵权责任。对于其余部分损失，由**和周芳自行承担。对**、周芳请求的相关费用，一审法院作如下认定：1、死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。一审法院认为，**、周芳长期在城镇居住生活，**、周芳主张其新生儿的死亡赔偿金应该按照城镇标准计算。故一审法院认定死亡赔偿金按照城镇居民标准计算为697780元（34889元/年×20）。2、丧葬费。**、周芳主张其个人支出丧葬费2622元，并提交了收据在卷为凭，一审法院予以支持。3、交通费。**、周芳起诉请求主张交通费但未举示相关有效证据。一审法院认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗及办理丧葬事宜实际发生的费用计算，故一审法院酌情认定**、周芳交通费为500元。4、鉴定费。**、周芳委托鉴定机构对高新区医院和陆军特色医学中心医疗行为是否存在过错进行鉴定，系**、周芳向高新区医院和陆军特色医学中心主张权利的合理支出，故**、周芳要求高新区医院和陆军特色医学中心承担鉴定费用17000元的诉讼请求符合法律规定，一审法院予以支持。5、误工费。**、周芳长期居住生活在城镇并以非农业收入作为其生活来源，故一审法院酌情认定**、周芳作为受害人亲属误工收入可按照100元/天标准计算。鉴于**、周芳在受害人治疗期间及办理其丧葬事宜的过程中产生一定误工损失，一审法院酌情认定**、周芳误工费为600元（100元/天×3天×2人）。6、精神损害抚慰金。受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。新生儿的死亡已对**、周芳造成了相当的精神痛苦，一审法院酌情认定精神抚慰金50000元。以上1-5费用共计718502元，由高新区医院、陆军特色医学中心分别承担其中70%及10%的赔偿责任，即高新区医院赔偿**、周芳502951元，陆军特色医学中心赔偿**、周芳71850元。因此，抵扣高新区医院实际垫付的尸检费14300元，一审法院认定高新区医院应实际赔偿**、周芳精神损害抚慰金、死亡赔偿金、丧葬费、误工费等合计535091元（502951元-14300元×20%+50000元×70%），陆军特色医学中心应实际赔偿**、周芳精神损害抚慰金、死亡赔偿金、丧葬费、误工费等合计76850元（71850元+50000元×10%）。综上，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：“一、被告重庆市高新区人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周芳、原告**死亡赔偿金、交通费、丧葬费、精神损害抚慰金等各项经济损失共计535091元；二、被告中国人民解放军陆军特色医学中心于本判决生效之日起十日内赔偿原告周芳、原告**死亡赔偿金、交通费、丧葬费、精神损害抚慰金等各项经济损失共计76850元；三、驳回原告周芳、原告**的其他诉讼请求。本案受理费5849元，由原告周芳、原告**负担1170元，由被告重庆市高新区人民医院负担4094元，被告中国人民解放军陆军特色医学中心负担585元”。本院二审查明的事实与一审查明的事实相同。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，关于62号司法鉴定意见和104号司法鉴定意见是否应当被采信的问题。司法鉴定意见书中所载明的“同等原因”、“次要因素”是关于诊疗过错行为造成损害的原因力大小的鉴定意见。原因力规则所要解决的是侵权行为对损害后果所起到的作用比例和概率大小问题。原因力分析适用于存在多种原因导致损害结果的场合。诊疗行为是在不同医院相继发生的，会涉及对每个医院诊疗行为的原因力的鉴定。本案系相继在不同医院进行诊疗，鉴定机构对各医院的诊疗行为造成损害的原因力大小分别做出鉴定并无错误。高新区医院上诉认为鉴定意见是关于责任比例的划分以及划分错误，鉴定意见不应被采信的理由不成立。本院对其重新鉴定的申请不予准许。陆军特色医学中心的病程记录中所涉及“气胸”的诊断均是一种存疑和可能，而并没有将气胸确诊，也未采取相应的救治措施。而死亡记录系病程记录的总结，涵盖了病程记录的具体内容。104号鉴定意见书依据死亡记录做出鉴定并不非鉴定依据不充足。陆军特色医学中心上诉认为104号鉴定意见依据不足的理由不成立。陆军特色医学中心上诉认为重庆市法医司法鉴定所邀请的三名专家中无儿科专家导致鉴定意见依据不足。高新区医院和陆军特色医学中心人员均参加了鉴定陈述会。鉴定机构向高新区医院和陆军特色医学中心告知了专家组成员，高新区医院和陆军特色医学中心人员均未对专家组成员提出异议。鉴定机构在鉴定人员组成方面程序合法。周芳之子虽然是新生儿，但其死亡原因是气胸引起急性呼吸、循环衰竭，而气胸是常识性疾病，其诊疗并不区分成人、新生儿。陆军特色医学中心认为专家组成员中需有儿科专家的理由不成立。本院对陆军特色医学中心重新鉴定的申请不予准许。关于一审认定责任比例是否适当的问题。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度，患者个体差异，当地的医疗水平，医疗机构与医务人员资质等因素。”根据62号和104号司法鉴定意见书，高新区医院与患方巨大儿因素为同等原因，而陆军特色医学中心的过错行为是致患儿死亡的次要因素。虽然周芳之子体重因素对损害后果的发生具有一定的影响，但是周芳之子体重因素不是侵权责任法等法律规定的过错，患方不应因个人体质状况对损害后果存在一定影响而自负相应责任。对于患儿的死亡，高新区医院原因力较大，陆军特色医学中心原因力较小，且患儿病情较为严重，预留给陆军特色医学中心的抢救时间较短。结合各方的过错程序、原因力大小以及患者病情的紧急程度和医疗水平，一审法院酌定认定高新区医院承担70%的责任，陆军特色医学中心承担10%的责任并无不当。关于死亡赔偿金和精神损害抚慰金认定以及尸检费的承担是否正确的问题。周芳之子在高新区医院出生，一审法院按照城镇标准计算死亡赔偿金符合法律规定。因高新区医院和陆军特色医学中心的过错行为导致周芳的新生儿死亡，给周芳和**造成了较大的精神痛苦，一审法院酌定50000元的精神损害抚慰金并无不当。尸检费系为举示证据查明案件事实所支出的费用，不应列入总损失由各责任主体根据责任比例进行分担。综上所述，重庆市高新区人民医院、中国人民解放军陆军特色医学中心的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费23396元，由上诉人重庆市高新区人民医院负担11698元，由中国人民解放军陆军特色医学中心负担11698元。本判决为终审判决。审 判 长 胡智勇审 判 员 芦明玉审 判 员 陈 华二〇二〇年八月三十一日法官助理 吴晓亮书 记 员 孙 翠