福建省龙岩市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽08民终961号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司，住所地福建省龙岩市新罗。 负责人：邓斌，总经理。 委托诉讼代理人：林冰华，福建正廉律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：郑锦油，男，1964年7月3日出生，汉族，住福建省大田县。 委托诉讼代理人：陈庭钟。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司（以下简称人民财保公司）因与被上诉人郑锦油人寿保险合同纠纷一案，不服福建省龙岩市新罗区人民法院（2020）闽0802民初2771号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年7月6日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 人民财保公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回郑锦油的一审诉讼请求。事实和理由：首先，涉案保险投保人系郑锦油的雇主陈良美，而非原审判决认定的投保人郑锦油，原判对于投保人的身份认定错误。1．从事实看，原审判决查明：2019年4月5日，郑锦油的雇主陈良美在人民财保公司业务员张慧的推荐下，通过电子渠道为郑锦油在人民财保公司投保了“人人安康”百万医疗保险，并缴纳了保险费。陈良美投保时，人民财保公司是向陈良美的手机号码发送电子保险单及保险条款，电子保单中登记的手机号码系陈良美的手机号码，涉案保险的保费亦由陈良美支付。投保人应为陈良美，郑锦油仅是涉案保险的被保险人，并非投保人。2．从法律规定看，郑锦油的雇主陈良美亦是涉案保险的投保人。根据《中华人民共和国保险法》第10条第2款、第12条第1款、第31条第1款规定，陈良美作为被保险人郑锦油的雇主，对被保险人郑锦油具有保险利益，可以为被保险人郑锦油投保人身保险；且涉案保险合同系陈良美与人民财保公司订立的，保险费亦是由陈良美缴纳，因此陈良美才是涉案保险的投保人。其次，根据法律规定和合同约定，投保人陈良美应就被保险人郑锦油的健康情况向人民财保公司履行如实告知的义务。1．根据《中华人民共和国保险法》第16条规定，投保人就被保险人的有关情况，在保险人提出询问的，应当向保险人如实告知。2．投保人陈良美通过电子渠道为被保险人郑锦油投保“人人安康”百万医疗保险时，根据健康问卷内容，投保人对于被保险人的健康状况亦有如实告知的义务，否则保险人不承担给付保险金的责任。第三，人民财保公司是在投保人陈良美未如实告知被保险人郑锦油健康状况的情况下，与投保人陈良美签订本案所涉的“人人安康医疗保险”。根据福建医科大学孟超肝胆医院的出院记录记载郑锦油“嗜酒史30余年，每天饮白酒约半斤，酒精摄入量约80ｇ／天。”、“既往1年前于当地医院查心电图示不纯性心房扑动，未治疗。”而在本案所涉保险线上健康问卷的第2点和第4点，均有涉及被保险人郑锦油前述情况的健康问询，但陈良美均未就郑锦油的健康情况履行法定和约定的如实告知义务。第四，被保险人郑锦油医治酒精性××和风湿性心脏病支出的医疗费用，属于人民财保公司的责任免除范围。“人人安康医疗保险条款”第2.2.1条“被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任”的约定中，被保险人郑锦油在福建医科大学孟超肝胆医院治疗的酒精性××支出的医疗费用，符合该条第（4）项的免赔条款约定；在福建医科大学附属协和医院治疗的风湿性心脏病支出的医疗费用，符合该条第（5）项的免赔条款约定。基于免责条款的约定以及客观事实，郑锦油主张支出的医疗费用属于人民财保公司的责任免除范围。第五，人民财保公司就本案所涉的责任免除条款，已向投保人陈良美尽到明确说明和提示的义务，责任免除条款具有法律效力。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第12条规定，投保人陈良美通过电子网络渠道为被保险人郑锦油投保“人人安康医疗保险”，亦是通过电子网络渠道阅读回答“人人安康”百万医疗保险健康问卷，并详细阅读《投保须知》、《保险条款》、《特别约定》和保险公司偿付能力声明等内容，尤其对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款）已充分理解并接受，同意以此作为订立保险合同的依据，投保人陈良美签字认可上述内容。虽然陈良美将其签名写成“郑锦油”，但根据投保的过程及法律规定其投保人的身份不可否认，保险条款中的责任免除条款发生法律效力。 郑锦油辩称，一、本案投保人是郑锦油。人民财保公司一审的答辩状陈述“2019年4月5日原告在答辩人公司业务员的推荐下，……以投保人的身份向答辩人投保了‘人人安康’百万医疗保险”；人民财保公司提交证据“电子签名”最后一页的投保人签名也是写郑锦油的名字（该签名是人民财保公司业务员张慧签字）。人民财保公司在对郑锦油履行保险合同过程中，没有按照规定向郑锦油（被保险人）履行健康问卷、声明等告知义务，而是人民财保公司的业务员自己操作电子保单等，故人民财保公司并没有履行法定的免责义务。此外，本案的投保人是郑锦油。因为人民财保公司的业务员张慧向案外人陈良美推荐保险业务，郑锦油经案外人陈良美介绍后购买本案的“人人安康”百万医疗保险，并由案外人陈良美代郑锦油支付保险费。郑锦油与案外人陈良美之间也没有存在劳动关系，案外人陈良美帮郑锦油代付保险费仅是出于朋友关系和郑锦油当时经济较为紧张而为之。本案的保险险种是被保险人自身的健康医疗保险性质的保险，而不是意外伤害保险或者雇主责任险等侵权性质受害赔偿的保险，且本案的投保人、被保险人及保险受益人均是郑锦油，案外人陈良美与本案的保险合同不具有任何的保险利益。本案保险合同是人民财保公司与郑锦油之间签订的保险合同。二、根据最高院关于《保险法解释二》第六条规定，保险人在承保过程中，未以询问方式要求被保险人履行告知义务，保险人不得以任何理由免除其责任。人民财保公司作为保险人在承保过程中自始至终没有以询问方式要求郑锦油履行告知义务，人民财保公司没有证据证明人民财保公司有通过电子渠道为被保险人郑锦油投保时的健康问卷询问的相关证据，无法证明郑锦油有亲自操作该电子渠道的情形。人民财保公司未向投保人或者被保险人尽到提示或明确说明义务，应当承担赔偿责任。三、人民财保公司在承保时未向郑锦油询问其身体健康情况，也没有将免责条款告知郑锦油，且保险单、健康问卷上的签名也不是郑锦油本人签字，电子手机渠道也不是郑锦油或者案外人陈良美操作点击。四、人民财保公司没有履行免责条款的询问、告知义务，免责条款对郑锦油不产生法律效力。此外，郑锦油所患疾病是风湿性心脏病、心房心功能、肺部感染、肝胆等疾病导致的保险事件与其生活习惯之间没有法律上的因果关系，也不会导致保险事故风险增大。五、根据最高人民法院关于适用《保险法》若干问题的解释（二）第13条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。人民财保公司至今为止，没有提供任何的直接证据能够证明人民财保公司有向郑锦油履行了明确说明义务情形。综上，请求驳回人民财保公司的上诉请求。 郑锦油向一审法院提出诉讼请求：一、人民财保公司向郑锦油支付保险理赔款118,671.24元，并支付从起诉之日起至款清之日止、以118,671.24元为本金，按月利率0.5%计算的逾期付款利息；二、人民财保公司承担本案的诉讼费。 一审法院认定事实如下：2019年4月5日，郑锦油的雇主陈良美在人民财保公司业务员张慧的推荐下，通过电子渠道为郑锦油在人民财保公司投保了“人人安康”百万医疗保险，并缴纳了保险费。投保后生成了电子保单《中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”百万医疗保险保险单》，保险合同约定：“投保人载明姓名：郑锦油，预留手机号码为：136××××7855（手机号码使用人：陈良美）。一般医疗保险费用补偿200万元，年度免赔额10000元，等待期30天。恶性肿瘤医疗保险费用补偿200万元，等待期30天。保费1116元。产品方案名：有社保51-55岁，（400万）。保险期间自2019年4月6日零时起至2020年4月5日二十四时止。保险合同适用条款为《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》。“人人安康”百万医疗保险健康问卷第2点载明“被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常”。保险条款责任免除事由载明以下内容：“第2.2.1（4）项关于受酒精、毒品、管制药物的影响而支出的医疗费用；第2.2.1（5）项关于在获得被保资格前所患的既往症所支出的医疗费用；第4点“被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状等情况。”2019年10月28日，郑锦油因患病到福建省大田县医院住院7天治疗病情，后经大田县医院建议，2019年11月4日，郑锦油到福建医科大学盂超肝胆医院住院24天治疗。2019年11月28日，福建医科大学孟超肝胆医院住院治疗的出院小结记载的郑锦油“酒精性××，嗜酒史30余年，每天饮白酒约伴斤，酒精摄入量约80ｇ／天”“既往1年前于当地医院查心电图示不纯性心房扑动，未治疗”等内容。因郑锦油病情复杂和存在心脏疾病，2019年12月5日，郑锦油到福建医科大学附属协和医院心脏科住院21天，并做心脏治疗手术。2019年12月26日，福建医科大学附属协和医院出院小结载明：“风湿性心脏病”。郑锦油向福建医科大学附属协和医院支付医疗费用共计172894.74元，其中统筹基金支付70938.38元，住院自费101026.98元，门诊治疗费929.38元。郑锦油向福建医科大学孟超肝胆医院支付医疗费用共计29991.22元，其中统筹基金支付15177.48元，个人支付14813.74元。郑锦油向福建省立医院支付会诊费350元，向大田县医院支付住院治疗费用1187.4元。以上，郑锦油扣除统筹基金支付后，个人自费支付118307.5元。出院后，郑锦油向人民财保公司理赔相应治疗费用，人民财保公司以投保时郑锦油未如实履行告知健康告知义务，且其所患的“酒精性××”支出的费用，属于保险条款第2.2.1（4）项关于受酒精、毒品、管制药物的影响而支出的医疗费用，“风湿性心脏病”属于保险条款第2.2.1（5）项关于在获得被保资格前所患的既往症所支出的医疗费用，上述疾病均属于人民财保公司的责任免除范围，拒绝支付理赔款。另查明，投保人需要对“人人安康”百万医疗保险健康问卷、以及投保人声明栏中《投保须知》、《保险条款》、《特别约定》等内容进行浏览后并签字确认。保险条款第1.1条约定本保险合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷、声明、批单以及经投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其他书面协议组成。又查明，投保过程中，投保人郑锦油未在现场，电子保单上的签名系他人代签。涉案保险保费由陈良美支付，保单上预留手机号码为陈良美的手机号码。人民财保公司业务员张慧对上述投保情况知情，仍未向郑锦油本人核实其身体健康的详细情况，亦未向郑锦油告知保险合同中的免责条款。 一审法院认为，陈良美在人民财保公司业务员张慧的推荐下为郑锦油购买涉案医疗保险。投保后由人民财保公司向陈良美的手机号码发送电子保险单及保险条款。电子保单中登记的手机号码系陈良美的手机号码，该手机号码可用于接收其涉案保险的产品信息包括条款。投保过程中，郑锦油不在投保现场，人民财保公司业务员张慧明知该保险系陈良美为郑锦油所购买，仍未向郑锦油进一步询问其身体详细健康情况，亦未将免责条款详细告知郑锦油，且保险单上签名并不是郑锦油本人所签。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案保险合同虽系通过手机投保，但人民财保公司作为保险人对免责条款进行提示及解释之义务，并不因此而减轻或免除，故该免责条款对投保人郑锦油不发生法律效力。人民财保公司认为其已通过电子保单向投保人发送保险单及保险条款，认为其已履行责任免除条款的说明义务的答辩意见，依法不予采信。郑锦油本次因疾病自费支付医疗费用118,307.5元，扣除免赔额10,000元，人民财保公司还应支付保险理赔款108,307.5元。人民财保公司经起诉催告后仍拒不支付，应当向郑锦油支付从起诉之日起至款清之日止，按月利率0.5%计算的逾期付款利息。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，判决：一、人民财保公司应于判决生效之日起十日内向郑锦油支付保险理赔款108,307.5元，并支付以108,307.5元为本金，自2020年4月13日起至款清之日止，按月利率0.5%计算的逾期付款利息；二、驳回郑锦油的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,673元，减半收取为1,336.5元，由郑锦油负担36.5元，由人民财保公司负担1,300元。 本院二审期间，人民财保公司未提交新证据，郑锦油向本院提交新证据：中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司“人人安康”百万医疗保险投保单、健康问卷；证明：人民财保公司在销售保险的过程中，业务员明确知道郑锦油是投保人和被保险人的身份。经质证，人民财保公司书面质证意见认为该投保单仅是人民财保公司便于业务统计的纸质存档材料，不是投保人通过电子渠道投保的材料，案涉保险是通过电子渠道线上投保，不是柜面人工办理，陈良美才是案涉保险的投保人，陈良美与郑锦油是雇佣关系。 经审查，郑锦油二审所举证据真实合法，与本案待证事实相关，本院对该组证据予以采信。 对原审判决查明的事实，郑锦油未提出异议，人民财保公司对原审判决认定“又查明，投保过程中，投保人郑锦油未在现场，电子保单上的签名系他人代签。涉案保险保费由陈良美支付，保单上预留手机号码为陈良美的手机号码。人民财保公司业务员张慧对上述投保情况知情，仍未向郑锦油本人核实其身体健康的详细情况，亦未向郑锦油告知保险合同中的免责条款。”有异议，其认为本案投保人是郑锦油的雇主陈良美，郑锦油是被保险人，涉案保险费是雇主陈良美支付，保险业务员是将电子系统发送给雇主陈良美，雇主陈良美对保险进行投保操作，投保单的签名是雇主陈良美签了郑锦油的名字。本案保险不是柜面办理，是通过电子渠道投保，投保时提示告知有一个页面，有疾病等需要点相应的条款，但是投保人没有实事求是点击项目，不存在人民财保公司当面详细了解情况，是投保人需要自行对应的进行填写。本院对原审判决双方当事人无争议的事实，予以确认，对于当事人向本院提出的异议，将在以下说理部分予以论证。 本案的争议焦点为：1．案涉保险合同投保人主体如何认定？2．人民财保公司是否应支付郑锦油保险理赔款？对此，分析认定如下： 本院认为，依照《中华人民共和国合同法》第十二条规定，当事人的名称或者姓名是合同的主要内容之一。案涉《中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”百万医疗保险保险单》约定“投保人信息”为郑锦油、“被保险人信息”为郑锦油、“受益人信息”未指定。根据一审庭审人民财保公司业务员张慧的电话通话内容可知，业务员张慧在办理保险业务时已知晓该保单办理人系陈良美，但投保人名字却写为郑锦油，即双方已对陈良美代办并以郑锦油自己名义投保的事实明知且无争议。现合同记载的投保人郑锦油对该《中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”百万医疗保险保险单》合同有效性无异议，案涉保险合同主体应为郑锦油。人民财保公司主张合同主体应为案外人陈良美，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。因此，在“询问告知主义”立法例下，没有保险人的询问，也就不存在投保人的如实告知义务。一审中，保险公司业务员张慧电话通话明确“本人没有跟郑锦油核对过郑锦油的健康状况，也没有询问过郑锦油，但有询问陈良美郑锦油的身体状况”，可见其并未向投保人、被保险人提出询问，人民财保公司在放弃询问权利之后，无权再以投保人未履行如实告知义务为由拒绝赔付保险金。关于本案是否适用免责条款的问题，保险人明确说明义务的履行对象应当是投保人。但据已查明事实可知，本案保险业务办理过程中，均由案外人陈良美、业务员张慧使用陈良美手机办理，人民财保公司未向郑锦油履行明确说明义务并得到郑锦油的签字认可，故免责条款不发生法律效力。 综上所述，上诉人人民财保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2,673元，由中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担。 本判决为终审判决。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长 张煌忠 审 判 员 范文祥 审 判 员 张婷婷 二〇二〇年八月十七日 法官助理 林凤兰 书 记 员 郑冬明 附相关法条： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。