安徽省池州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖17民终601号 上诉人(原审被告):中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司,住所地合肥市。 负责人:刘钺,该公司副总经理。 委托诉讼代理人:徐明,男,该公司理赔主管。 委托诉讼代理人:周文广,安徽始信律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:李玉改,女,1964年生,汉族,住安徽省池州市。 委托诉讼代理人：汤旭东（系李玉改之子）,住安徽省池州市。 上诉人中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司(以下简称人寿安徽分公司)与被上诉人李玉改人身保险合同纠纷一案，不服安徽省石台县人民法院(2020)皖1722民初301号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月6日立案后，依法组成合议庭对本案进行了公开开庭审理，上诉人人寿安徽分公司委托诉讼代理人周文广、被上诉人李玉改到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人寿安徽分公司上诉请求：一、撤销一审判决第一项即“一、被告人寿安徽分公司于本判决生效之日起十日内支付原告李玉改保险理赔款267416.75元”之判决内容,依法改判驳回被上诉人全部诉讼请求;二、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定“人寿安徽分公司业务人员未向其询问既往病症等有关情况,亦未向其提示并明确说明药品必须在医院药房购买的免责条款。”,上诉人认为,该认定明显有误。1、本案中规定药品必须在医院药房购买之保险条款并非责任免除条款。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条规定:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。而上诉人在一审提交的保险利益条款规定:药品费是指根据医生开具的处方在医院药房购买的,具有国家药品监督管理部门合法的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产和进口药品。该条款是对药品费的界定,不属于上述法律规定的免除保险人责任的条款,一审法院将保险条款等同于责任免除条款,无疑是扩大了责任免除条款之范围。2、一审法院基于对上述药品费保险条款界定为免责条款,进而认定上诉人应对该条款进行明确说明,亦是不当。该药品费之保险条款非免责条款,上诉人已作说明,且该保险条款亦在被上诉人手中持有,被上诉人当然地理解并知晓条款内容,故该条款确定的权利义务当然对被上诉人具有约束力,由于被上诉人未按该条款在医院药房购买药品,上诉人依据保险条款约定不予理赔,并无不当。综上,上诉人认为,一审法院判决认定事实和适用法律不当,请求贵院依法查清事实,支持上诉人之上诉请求。 李玉改辩称：被上诉人认为一审判决事实审查清楚,适用法律正确。请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。理由如下:上诉人人寿安徽分公司上诉称其公司提供的保险条款中关于药品费是指根据医生开具的处方在医院药房购买的,具有国家药品监督管理部门合法的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产和进口药。不属于免责条款,进而可以拒赔二审不应支持。首先,《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或明确说明的,该条款不产生效力”。上诉人在格式化的保险条款中夹带“药品费是指需要在医院药房购买的药品”这一条款,限制了被保险人的购药范围,进而限制了被保险人的权利,一定程度上免除了保险人的责任,属于免除保险人的责任的条款。其次,如一审法院查明的事实,被上诉人投保时签署的是电子投保单。上诉人公司业务人员既未向被上诉人询问既往病症等有关情况,亦未向被上诉人提示并明确说明药品必须在医院药房购买的免责条款。上诉人也不能提供其向被上诉人投保时的录音、录像等证据文件证明其公司已经履行了提示说明告知义务。故上诉人在格式化的保险条款要求“药品费是指根据医生开具的处方在医院药房购买的…”属于无效条款。最后,本案的实际情况是:被上诉人购买的抗癌药尼拉帕利胶囊是一款新型抗癌药,被上诉人所就诊的江苏省人民医院药房并没有该款药物出售,在整个江苏地区只有南京德众堂大药房在售。被上诉人每次购买该药物及数量均是凭主治医生开具的处方到德众堂药房购买。上诉人以被上诉人所购药物不是在医院药房购买为由拒绝理赔,既是限制了被保险人的权利,也枉顾事实。最后,被上诉人需要说明的是,保险公司业务人员在向被上诉人推销本款保险时,明确说明:“医保和农保报销之外其他费用都能报”,被上诉人才投保本款保险。被上诉人因病花去巨额医药费,现大部分看病吃药的钱都是向亲戚朋友借的,现保险公司却以此为由拒绝理赔,是不诚信的行为,请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求,维持一审判决。 李玉改向一审法院起诉请求：1.判决被告继续履行保险合同,继续签订2020年5月7日至2021年5月6日的国寿如E康悦百万医疗保险(A款);2.判决被告支付原告医疗费用267416.75元;3.判决被告承担本案全部诉讼费用。在庭审过程中,李玉改将第二项诉讼请求变更为判决被告支付原告医疗费用317216.75元(增加2020年5月25日购买靶向药甲苯磺酸尼拉帕利胶囊2盒共49980元)。 一审法院认定的事实为：2019年5月6日,李玉改作为投保人,在人寿安徽分公司位于石台的分支机构投保了以李玉改本人为被保险人的国寿如E康悦百万医疗保险(A款)及国寿如E康悦质子重离子医疗保险,该保险合同保险人为人寿安徽分公司。同日,人寿安徽分公司出具投保单号为1191340001231062的保险单,其上载明:投保人李玉改,被保险人李玉改,合同生效日2019年5月7日,合同期满日2020年5月6日,保险费合计1149元,保险期间1年;险种名称分别为国寿如E康悦百万医疗保险(A款)和国寿如E康悦质子重离子医疗保险,保险金额分别为2050000元和1000000元。2019年8月26日,李玉改经江苏省人民医院入院诊断为:1.盆腔包块,2.甲状腺功能亢进;并于江苏省人民医院入院治疗,住院时间为2019年8月26日至2019年9月6日,其间的2019年8月28日,李玉改经术中诊断为:1.卵巢癌,2.甲状腺功能亢进。后李玉改分别于2019年9月23日至26日、2019年10月14日至17日、2019年11月7日至11日、2019年12月2日至5日、2019年12月30日至2020年1月2日、2020年1月20日至23日共六次在江苏省人民医院入院治疗。前述住院期间的2019年12月31日,李玉改在江苏省妇幼保健院(江苏省人民医院妇幼分院)进行样本采集,用于送往厦门艾德医学检验所进行基因检测。2020年1月20日,厦门艾德生物技术研究中心有限公司开具购买方为李玉改、价税合计总额为12800元的医疗机构检测服务费的增值税普通发票。后李玉改分别于2020年1月22日、2月22日、3月16日、3月27日、4月27日、5月25日遵医嘱前往南京德众堂大药房有限公司购买靶向药甲苯磺酸尼拉帕利胶囊共12盒,支出药费共计299880元。2020年1月31日、2月21日于石台县人民医院门诊治疗,支付门诊费用共计215.30元;2020年2月17日、3月17日、3月23日、4月10日、4月11日、4月17日、4月23日、4月27日、4月30日李玉改于江苏省人民医院门诊治疗,支付门诊费用共计3466.02元;2020年3月10日、3月31日于池州市人民医院门诊治疗,支付门诊费用共计1035.43元。就靶向药费及门诊费用,李玉改向人寿安徽分公司申请理赔被拒赔,因此成讼,诉至法院。上述事实,有国寿如E康悦百万医疗保险(A款)投保单、利益条款,江苏省人民医院住院病历、门诊病历,江苏增值税普通发票、医疗收费门诊收费票据(电子),安徽省医疗门诊收费票据等材料在案佐证,足以认定。 一审法院认为,本案的争议焦点为:一、人寿安徽分公司是否应续保。根据保险单载明的合同生效日、期满日及保险期间1年的约定,以及《中华人民共和国合同法》第四条关于合同自由原则的规定,人寿安徽分公司明确表示不同意续保,李玉改起诉时合同期间已届满,其诉请与人寿安徽分公司继续签订2020年5月7日至2021年5月6日的国寿如E康悦百万医疗保险(A款)不符合合同约定,亦违反法律规定,于法无据,故不予支持。二、人寿安徽分公司对保险期间产生的医疗费用是否负有理赔义务。第一,李玉改向人寿安徽分公司交纳保险费,人寿安徽分公司接受其投保,双方之间保险合同已成立并生效,本院予以确认。第二,人寿安徽分公司辩称李玉改主张给付的药品费用,并非在医院的药房购买,且李玉改在投保时明知患有甲亢却未如实告知,不符合保险利益条款的相关规定,属责任免除情形,因此不予理赔;李玉改称投保时,签署的是电子投保单,人寿安徽分公司业务人员未向其询问既往病症等有关情况,亦未向其提示并明确说明药品必须在医院药房购买的免责条款。首先,《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或明确说明的,该条款不产生效力”,《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”,均对保险人免除责任条款作出具体规定。其次,虽然《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应如实告知,但投保人告知的义务限于保险人询问的范围和内容。对于人寿安徽分公司该两项辩解意见,除上述两方面法律、司法解释规定外,结合李玉改的投保人签署电子投保单时保险人应进行录音录像的庭审辩论意见,本院参照2017年中国保险监督管理委员会(现为中国银行保险监督管理委员会)制定并施行的《保险销售行为可回湖管理暂行办法》(保监发[2017]54号)第二条“本办法所称保险销售行为可回溯,是指保险公司、保险中介机构通过录音录像等技术手段采集视听资料、电子数据的方式,记录和保存保险销售过程关键环节,实现销售行为可回放、重要信息可查询、问题责任可确认”、第四条“保险公司、保险中介机构销售本办法规定的投保人为自然人的保险产品时,必须实施保险销售行为可回溯管理。团体保险产品除外”和第七条第一款第(四)、(五)项“在实施现场同步录音录像过程中,录制内容至少包含以下销售过程关键环节:(四)投保人对保险销售从业人员的说明告知内容作出明确肯定答复;(五)投保人签署投保单、投保提示书、免除保险人责任条款的书面说明等相关文件”以及《中国保险监督管理委员会关于印发的通知》(保监消保[2017]265号)有关规定,关于电子投保单,亦应当适用前述两项部门规章关于保险销售关键环节应当进行录音录像的规定,以证明保险人是否询问及投保人是否如实告知接受询问的相关情况。在诉讼过程中,人寿安徽分公司未提交其他证据证明其已向投保人询问既往病症等有关情况和提示并明确说明药品是指根据医生开具处方在医院药房购买的药品,因此,其所辩称的合同生效时李玉改未如实告知既往病症和药品须在医院药房购买的理由不成立,该免责条款不生效,人寿安徽分公司应依约向李玉改理赔。三、人寿安徽分公司应理赔的金额。关于理赔金额,李玉改提交的保险单保障利益中显示医疗保险的保险金额为2050000元,同时特别约定载明了有社会基本医疗保险责任:2、恶性肿瘤医疗费年限额为1000000元,但该保险凭证并非投保单,亦未见李玉改签字;人寿安徽分公司提交利益条款载明了合同约定的医疗费用给付比例为100%,如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保,但未以社会基本医疗保险身份就诊或结算的,给付比例为60%。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。具体到本案中,利益条款前述规定系免除和减轻保险人责任的条款,人寿安徽分公司应向李玉改作出提示及明确说明,但人寿安徽分公司未能举证证明其履行了该义务,因此,该条款亦不生效,人寿安徽分公司应在保险单载明的保险金额内赔付。理赔金额认定部分,具体阐述如下:1.对李玉改在保险期间内购买靶向药甲苯磺酸尼拉帕利胶囊10盒(除2020年5月25日购买的2盒),均有医嘱佐证,属实际发生并支付的必要且合理的医疗费用,以及石台县人民医院、江苏省人民医院、池州市人民医院门诊医疗费,本院经核算共计254616.75元。现李玉改要求人寿安徽分公司理赔,事实清楚,证据充分,应予支持。2.对2019年12月31日产生的基因检测费用12800元,系发生于2019年12月30日至2020年1月2日第六次住院期间,综合本案情况,本院予以认定。上述款项共计267416.75元。对2020年5月25日李玉改于南京德众堂大药房购买的2盒靶向药甲苯磺酸尼拉帕利胶囊49980元,因发生于保险合同期间外,故本院不予认定,对该部分费用不予支持。综上,依照《中华人民共和国合同法》第四条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条、第九十五条,《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十三条规定,判决一、被告中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告李玉改保险理赔款267416.75元;二、驳回原告李玉改的其他诉讼请求。案件受理费6058元,减半收取3029元,由被告中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司负担2655元、原告李玉改负担374元。 本院二审期间，双方均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为：本案中，双方当事人主要争议焦点为人寿安徽分公司是否应赔付李玉改保险理赔款267416.75元。案涉合同中规定的药品必须在医院药房购买，实质上是部分免除了保险人的责任，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时负有提示和明确说明的义务，未作提示或明确说明的,该条款不产生效力。人寿安徽分公司在诉讼期间未提供相应证据证明其在李玉改投保时提示或明确说明药品是指根据医生开具处方在医院药房购买的药品，因此该免责条款对被上诉人不产生效力,故一审法院判决人寿安徽分公司赔付李玉改保险理赔款267416.75元并无不当。 综上所述，中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5312元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  阮敬东 审判员  叶光氢 审判员  王 珺 二〇二〇年八月二十八日 书记员  包亚平