苏州市姑苏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0508民初2326号 原告:冯桂英，女，1937年5月14日出生，汉族，住苏州市姑苏区。 原告：赵书林，男，1957年11月1日出生，汉族，住苏州市姑苏区。 原告：赵书浩，男，1963年11月10日出生，汉族，住苏州市姑苏区。 原告：赵书珍，女，1960年8月16日出生，汉族，住苏州市姑苏区。 委托诉讼代理人：张文波（代理上述四原告），北京君都（上海）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：韦萍（代理上述四原告），北京君都（上海）律师事务所实习律师。 被告:苏州大学附属第二医院，住所地苏州市三香路1055号。 法定代表人：徐博，院长。 委托诉讼代理人:黄保柱，系医务部科员。 原告冯桂英、赵书林、赵书浩、赵书珍与被告苏州大学附属第二医院（以下简称苏大附二院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月8日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月30日公开开庭进行了审理。原告冯桂英、赵书林、赵书浩、赵书珍的共同委托诉讼代理人张文波、韦萍及原告赵书林、被告苏大附二院的委托诉讼代理人黄保柱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告冯桂英、赵书林、赵书浩、赵书珍向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿四原告医药费1000元；2、判令被告赔偿四原告死亡赔偿金、误工费、护理费、营养费、交通费、 住宿费、精神损害抚慰金；3、判令被告承担本案诉讼费、鉴定费。诉讼中，原告变更诉讼请求为：1、判令被告赔偿四原告医药费213390.33元、住院伙食补助费2100元、交通费2000元、营养费1680元、护理费5040元、误工费2796元、死亡赔偿金262300.8元、丧葬费43295元，以上费用被告承担20%，合计106520.4元；2、判令被告承担本案鉴定费10200元；3、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金5万元；4、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告冯桂英为赵俊华配偶，原告赵书林、赵书浩为赵俊华之子，原告赵书珍为赵俊华之女，四原告为赵俊华全部合法继承人。2019年8月28日，患者赵俊华在被告处入院诊断：1、右侧原发性三叉神经痛；2、高血压病。2019年9月2日，被告在全麻下对患者行右侧乳突后锁孔入路三叉神经微血管减压术。2019年9月3日10时12分，患者的颅窝压力增高，四脑室显影欠清。被告予脱水降颅压治疗。2019年9月3日21时58分，患者突发意识变化，左右瞳孔不对称，CT示后颅窝高压，被告诊断为小脑出血，急诊行“后颅窝开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后患者在ICU中36天未苏醒，于2019年10月9日18时50分死亡。原告认为被告医院在对赵俊华病情诊疗过程中替代疗法告知上存在过错，导致患者术后持续昏迷并死亡的损害后果，赵俊华死亡的损害后果与医院的诊疗行为之间存在因果关系。为维护原告合法权益，故诉至法院。 被告苏大附二院辩称，赵俊华治疗的医疗费应当扣除医保部分及单位报销部分，苏大附二院应当承担的责任比例为10%，具体金额由法院依法判决。 本院经审理认定事实如下：赵俊华出生于1936年12月24日，赵俊华与冯桂英系夫妻关系，二人育有三个子女，为赵书林、赵书浩、赵书珍。 2019年8月28日，赵俊华因“右侧面部阵发性抽痛10年余，加重2月余”至苏大附二院治疗，入院诊断为1、右侧原发性三叉神经痛，2、高血压。2019年9月2日，苏大附二院为赵俊华行右侧乳突后锁孔入路三叉神经微血管减压术。2019年9月3日，赵俊华体温波动，神志嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颜面部抽痛感消失，复查CT见术后少量渗血，动态复查见出血基本稳定，但后颅窝压力增高，四脑室显影欠清，予控制血压，积极纠正凝血功能异常，予加强脱水降颅压治疗。2019年9月3日21时3分，赵俊华突发意识变化，神志转为朦胧，光反应灵敏，光反射迟钝，床边CT检查：四脑室显影不清晰，提示后颅窝压力增高，苏大附二院为赵俊华行后颅窝开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。2019年9月5日，赵俊华神志中昏迷，双瞳不等，左侧光反射迟钝，右侧光反射消失。2019年10月9日，赵俊华神志中昏迷，双侧瞳孔不等，对光反射均消失，家属要求放弃治疗，自动出院，并要求拔掉残腔引流管及导尿管，保留气管插管。赵俊华家属在签署拒绝治疗同意书及自动出院同意书后予以出院。2019年10月9日18时50分，赵俊华死亡。赵俊华在苏大附二院治疗期间共花费医疗费213390.33元。 审理中，经冯桂英、赵书林、赵书浩、赵书珍申请，本院依法委托南通三院司法鉴定所对苏大附二院在赵俊华的诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，过错行为与赵俊华损害后果（死亡）之间是否存在因果关系，如存在因果关系，该过错在损害后果中的原因力大小进行鉴定。南通三院司法鉴定所于2020年5月19日作出通三院司鉴所[2020]医损鉴字第13号司法鉴定意见书，认为：1、对医方诊疗行为的评价。(1)患者因“右侧面部阵发性抽痛10年余，加重2月余”至医方就诊，医方根据患者的临床症状、相关辅助检查，诊断为“右侧原发性三叉神经痛，高血压病”，诊断明确，符合临床诊疗规范。(2)医方在患者入院后将患者病情及治疗方案(手术治疗、伽玛刀、放射治疗、药物治疗、随访观察等)、手术风险、会诊意见等详细告知患方，患方要求手术治疗并签字；医方术前充分告知了该疾病的治疗方法(替代疗法)，保障了患者的知情选择权利，不存在过错。(3)患者虽为高年老人，但术前心电图、肝肾功能、凝血功能、血糖、肺功能检查均没有明显异常，没有手术绝对禁忌症，医方在患者强烈要求手术、充分告知手术风险及与患者签署手术同意书、麻醉同意书的情况下进行手术治疗，具有手术指征，手术方式正确，没有违反诊疗规范。(4)医方在患者术后多次复查头颅CT，患者术后出现凝血功能障碍，医方及时给予了冷沉淀、血浆、维生素K等处理，符合临床诊疗规范。(5)医方的诊疗行为存在以下过错。第一、病历书写不规范。2019年09月02日手术的麻醉前小结中记录书写不全面(疾病特征，拟行麻醉方案，麻醉中、后可能发生的问题及防范措施等处空白)，违反病历书写规范。第二、脱水处理不及时。该患者为老年病人，术后可以不常规脱水，但根据电子影像资料，患者2019年9月2日21时47分复查的头颅CT片中，术区周边已有渗血，颅内压增高，医方未及时给予脱水降颅压等特殊处理，直至2019年9月3日早上才给予了甘露醇Q8H脱水处理，上述处理违反诊疗规范。第三、再次手术时机选择不当。根据临床诊疗指南，幕下血肿量>10ml即有手术指征，而根据患者的第二次手术记录中记载为“拆除原乳突后切口缝线，可见血肿破溃而出……清除血肿及软化脑组织30ml”，说明手术时患者颅内的出血量已经远远大于10ml。颅内出血并不是突然增多的，而是一个缓慢进展、逐步增多的过程，同时根据医方所提供的电子影像资料：2019年09月03日14时00分的头颅CT中，血肿较前片已有明显增加；医方虽然多次给患者进行了CT复查，但没有仔细观察比较CT片中前后出血量的变化，在患者意识发生改变后方才选择再次行手术治疗，医方再次手术时机选择不完全恰当(过晚)。2、医疗过错与死亡后果之间因果关系分析。三位临床咨询专家认为，虽然医方存在过错，但患者术后颅内渗血，考虑与手术并发症及术后创伤并发凝血功能障碍有关，最终因放弃治疗而死亡，与医方的过错没有因果关系。鉴于临床专家的咨询意见是在没有看到患者第一次手术后到第二次手术前复查的完整电子影像资料时做出，导致咨询专家对医方的过错分析不全面、过错与死亡后果之间的因果关系分析存在局限性。鉴定人在观看了补充提供的完整电子影像资料后认为：医方麻醉记录书写不全面，与患者最终死亡后果之间不存在因果关系；但医方在患者第一次手术后对患者的病情变化认识不足，在CT检查结果出来后没有充分评估患者的病情，术后处理欠周到、再次手术时机过晚，对患者病情发展有一定的影响，与患者最终的死亡后果之间存在因果关系。由于患者本身年龄大，手术本身会导致手术区的创伤、渗血，术后创伤又并发凝血功能障碍，导致治疗抢救难度极大。综上考虑，鉴定人认为，患者死亡的根本原因为术后颅内渗血及手术创伤并发的凝血功能障碍，但医方术后处理欠周到、手术时机选择过晚，对其病情发展具有轻微的影响，考虑医方过错在患者死亡中的原因力大小为轻微因素(建议参与度10-15%为宜)。冯桂英、赵书林、赵书浩、赵书珍为此次鉴定支付鉴定费10200元。冯桂英、赵书林、赵书浩、赵书珍及苏大附二院均对该份司法鉴定意见书无异议。 审理中，冯桂英、赵书林、赵书浩、赵书珍陈述，赵俊华的父母先于赵俊华去世，除其四人外，赵俊华无其他第一顺位继承人；因赵俊华住院及办理丧葬事宜每次支出交通费100元，共计20次；赵俊华去世三天内下葬，主张家属为处理丧葬事宜的误工费2796元。 以上事实，有入院记录、手术记录、居民死亡医学证明（推断）书、居民死亡殡葬证、结婚证、船舶后口登记簿、医疗费发票、住院费用结算单、南通三院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书及鉴定费发票及当事人陈述等证据予以证实。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经南通三院司法鉴定所鉴定，赵俊华死亡的根本原因为术后颅内渗血及手术创伤并发的凝血功能障碍，但苏大附二院术后处理欠周到、手术时机选择过晚，对其病情发展具有轻微的影响，考虑苏大附二院的过错在赵俊华死亡中的原因力大小为轻微因素（建议参与度10-15%为宜）。综上，本院酌定苏大附二院对赵俊华死亡的损害后果承担15%的责任。冯桂英、赵书林、赵书浩、赵书珍作为赵俊华的近亲属，在赵俊华去世后，有权向苏大附二院主张赔偿。 本院对冯桂英、赵书林、赵书浩、赵书珍主张的各项损失逐一认定如下： 1、医疗费。赵俊华在苏大附二院治疗期间产生医药费213390.33元，本院予以认定。关于苏大附二院提出医药费应当扣除医保部分和单位报销部分的抗辩意见，本院认为，赵俊华因参加医保和单位报销获得的补偿与本案所涉医疗损害责任纠纷并非同一法律关系，应当由社保部门与四原告进行结算，但并不能减轻赔偿义务人的赔偿责任，故苏大附二院的该抗辩意见，本院不予采纳。 2、护理费。赵俊华自2019年8月28日至2019年10月9日在苏大附二院住院治疗，本院认定护理费为4100元（100元/天×41天），原告主张超出部分，本院不予支持。 3、住院伙食补助费。本院认定为2050元（50元/天×41天），原告主张超出部分，本院不予支持。 4、营养费。本院认定为1640元（40元/天×41天），原告主张超出部分，本院不予支持。 5、交通费。赵俊华住院及其去世后，其家属处理丧葬事宜，必然发生交通费用，本院酌情认定交通费为200元。 6、误工费。因冯桂英、赵书林、赵书珍已达到法定退休年龄，赵书浩为处理丧葬事宜，必然发生误工费，赵俊华去世三日内下葬，按照江苏省上一年度职工月平均工资标准，本院酌定误工费为711元，原告主张超出部分，本院不予支持。 7、死亡赔偿金。按照上一年度江苏省居民人居可支配收入中工资性收入（23836元）与经营性收入（5636元）之和乘以全省平均负担系数（1.78），赵俊华年满75周岁，按五年计算，共计262300.8元，本院予以认定。 8、丧葬费。按照江苏省上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，共计43295元，本院予以认定。 综上，本院认定的上述损失合计527687.13元，由被告苏大附二院承担15%的赔偿责任，即79153.07元。关于精神损害抚慰金，应根据侵权人的过错程度和侵权行为造成的后果确定，苏大附二院在本次医疗行为中承担轻微责任，故本院酌定精神损害抚慰金7500元。故苏大附二院应当赔偿四原告各项损失合计86653.07元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、第十一条之规定，判决如下： 一、被告苏州大学附属第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告冯桂英、赵书林、赵书浩、赵书珍医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金合计86653.07元； 二、驳回原告冯桂英、赵书林、赵书浩、赵书珍的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费934元，减半收取467元，由原告冯桂英、赵书林、赵书浩、赵书珍负担221元，被告苏州大学附属第二医院负担246元。司法鉴定费10200元，由原告冯桂英、赵书林、赵书浩、赵书珍负担8670元，被告苏州大学附属第二医院负担1530元。被告苏州大学附属第二医院负担的部分共计1776元，于本判决生效之日起十日内直接给付原告冯桂英、赵书林、赵书浩、赵书珍。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。户名：江苏省苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：10×××76。 审 判 员  凌 晨 二〇二〇年八月十八日 法官助理  孙丽丽 书 记 员  陶 敏