黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑01民终3279号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市道里区尚志大街93号。负责人：贾风雷，总经理。委托诉讼代理人：孙胜林，黑龙江中胜律师事务所律师。委托诉讼代理人：马英峰，男，1977年2月12日出生，汉族，该公司员工，住黑龙江省大庆市萨尔图区。被上诉人（原审原告）：孟祥利，男，1980年2月14日出生，汉族，无固定职业，住黑龙江省大庆市。委托诉讼代理人：石建华，黑龙江杜兴林律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司（以下简称中国人寿）因与被上诉人孟祥利人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省哈尔滨市道里区人民法院（2019）黑0102民初6829号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿上诉请求：1、请求二审法院依法撤销哈尔滨市道里区人民法院作出的（2019）黑0102民初6829号民事判决书，并依法改判中国人寿不承担给付意外伤害身故保险金25万元和意外医疗保险金7099.37元，合计257,099.37元。2、要求孟祥利承担本案诉讼费。事实和理由：一审法院不仅程序违法，而且认定事实错误、适用法律不当，请求二审法院依法予以纠正，以维护上诉人的合法权益，维护法律的公平正义。一审法院仅依据案外人王淑琴的一份申明书就认定其放弃继承明显依据不足，在既没有对王淑琴本人进行调查核实的书面笔录，也没有公证机关出具权威证明的情况下，仅依据无法确定何人书写的一份申明材料，就认定案外人王淑琴放弃了继承权，明显有违法律程序的相关规定。根据保险条款的约定，在保险期间内被保险人因遭受意外伤害事故导致身故的，保险人承担保险责任。同时，保险条款也约定了因自杀、猝死、疾病等原因造成被保险人死亡的，保险人不承担赔偿责任。由此可知，孟繁贵投保了意外伤害保险，但同时也约定了不予赔偿的范围，即并非所有的事故，保险人都承担赔偿责任。而保险条款中明确写明“意外伤害”是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”，一审法院认为双方对于“意外伤害”有不同的理解，而孟祥利的理解是“从未因高血压购买药品，平时身体健康，其死亡原因应为意外摔伤磕碰头部的意外伤害”，暂不说上述事实陈述是否真实，体现的内容均是孟祥利的自行猜测，没有任何一份证据证实，且与客观事实相悖。而根据孟祥利一审提交法庭的医院出具的病历中明确写明孟繁贵有高血压史，该事实符合小脑出血与高血压病因的因果关系，又根据病理记载小脑出血破入脑室属于疾病范畴，病历中不仅有孟繁贵所患疾病的种类和代码161.71，而且公安局出具的死亡证明原因也是因疾病死亡，上述权威机构的查明和认定，足以说明孟繁贵系因疾病原因导致死亡，该事故不属于保险合同理赔的范围，保险人不应承担赔偿责任。此种情况下，一审法院依然颠倒是非、枉法裁判，请求二审法院予以纠正。此外，依照我国保险法的规定，投保人、被保险人或者受益人负有事故性质、成因等证明责任，同时还负有在事故发生后，及时通知保险人的义务，以上均系法定的先合同义务。本案被保险人孟繁贵的死亡是否属于保险责任范围，举证责任应当由孟祥利承担，若不能证明被保险人系因意外伤害事故导致死亡，应承担举证不能的法律后呆。同时根据规定，因无法提供相关材料致使保险人无法核实死亡原因的，保险人对无法核实部分也不承担赔偿责任。综上，一审法院作出的判决认定事实不清、证据不足，判决有违客观公正，请求二审法院依法撤销并改判，以维护中国人寿的合法权益，维护社会的公平正义。孟祥利辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。孟祥利向一审法院起诉请求：1．请求中国人寿给付孟祥利因孟繁贵意外身故的医疗费7099．37元和身故保险金共计30万元；2．本案诉讼费用由中国人寿承担。一审法院认定事实：孟繁贵系万源清洁公司员工，2018年12月13日早6时许在履行例行清扫任务时不慎摔倒，头部磕碰到路边，被送至大庆市人民医院治疗，急诊就诊时间2018年12月13日6时7分，入院时间为当日7时5分，出院时间为同日9时40分。住院记录显示，工友代述，摔倒后突发意识不清3小时。出院诊断主要诊断为心脏呼吸骤停、其他诊断为心肺复苏术后、小脑出血破入脑室、脑疝。孟繁贵于出院后不久死亡。孟繁贵因此次就医花费医疗费7099．37元。2018年4月2日，万源清洁公司为包括孟繁贵在内的75名员工投保了国寿综合意外伤害保险。该合同约定保险期间为2018年4月7日零时至2019年4月6日二十四时止；在保险合同期间，被保险人遭受意外伤害，中国人寿按照下列约定给付保险金：一、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因意外伤害导致身故的，中国人寿按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。该保险合同中意外伤害保额25万元，意外医疗保额5万元。孟繁贵无医保。事故发生后，孟祥利向中国人寿提交理赔申请，中国人寿于2019年4月9日向孟祥利邮寄了《拒绝给付保险金通知书》。孟祥利为被保险人孟繁贵独子，孟繁贵的配偶王淑琴自愿放弃对保险金的继承，孟繁贵的父母已先于其死亡，孟繁贵再无其他继承人。一审法院认为，万源清洁公司与中国人寿在平等、自愿基础上签订的以包括本案死者孟繁贵在内的75名员工为被保险人的国寿综合意外伤害保险合同依法成立并合法有效，对各方均具有法律约束力，合同各方均应予遵守。根据《中华人民共和国保险法》第四十二条“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；……”、《中华人民共和国继承法》第十条“遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。……”本案保险合同签订时并未明确指定受益人，故在被保险人孟繁贵死亡后，相应保险金应作为其遗产，由保险人依照继承法的相关规定履行给付保险金的义务。死者孟繁贵的第一顺序继承人为其配偶王淑琴及儿子孟祥利，因王淑琴已放弃对本案中应属于其继承的部分，故本案案涉保险金应由孟祥利继承。按照保险合同约定，在保险合同期间，被保险人遭受意外伤害，中国人寿按照下列约定给付保险金：一、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因意外伤害导致身故的，中国人寿按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止……在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。根据该保险合同释义，意外伤害是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。本案中，中国人寿认为根据病例记载孟繁贵有高血压史，符合小脑出血与高血压病因的因果关系，且根据病理记载小脑出血破入脑室属于疾病范畴，故此认定被保险人孟繁贵死亡原因为疾病死亡；孟祥利认为孟繁贵从未因高血压购买药品，平时身体健康，其死亡原因应为意外摔伤磕碰头部的意外伤害，最终导致死亡。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中，双方对“意外伤害”有不同理解，因保险条款属于格式条款，在双方产生分歧时，结合合同条款、案件事实及保护被保险人的合法利益角度综合考虑。孟繁贵从摔倒磕碰头部到死亡结果的发生在短短数小时之内，摔倒是一种外来的、突发的、非本意的、难以预料的伤害，摔倒磕碰头部是引发最终死亡的诱因，中国人寿并无证据证实孟繁贵死亡的主要、直接原因是因身体疾病造成；医疗机构在住院病案首页将孟繁贵的出院诊断记载为小脑出血破入脑室，疾病编码I61．71，公安机关出具的证明死亡原因为疾病死亡，并不能认定为保险合同约定的疾病，也并不能排除孟繁贵的死亡原因为意外伤害即摔倒磕碰头部导致最终死亡的结果。另，根据保险条款第五条责任免除的规定，孟繁贵死亡不属于该条约定情形之一。故中国人寿应当承担意外身故保险金和意外医疗保险金的给付义务。但根据中国人寿提交的投保交费清单，意外身故保险金应为25万元，意外医疗保险金为5万元，故一审法院对孟祥利的部分诉讼请求予以支持。判决：一、中国人寿于判决生效之日起十日内给付孟祥利意外伤害身故保险金25万元及意外医疗保险金7099．37元；二、驳回孟祥利其他诉讼请求。案件受理费5800元，由孟祥利负担644元，中国人寿负担5156元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。孟祥利提供的证据是黑龙江省大庆市萨尔图区人力和社会保障局工伤认定决定书。证明孟繁贵的死亡原因是其在清扫道路时不慎摔倒，头部撞到路肩致小脑出血而死亡。中国人寿对该证据的真实性无异议，但对证明问题有异议。本院认定该证据来源真实合法，证据与案件待证事实有关联，予以采信。本院二审查明的事实与一审一致，对一审法院查明的事实予以确认。本案双方当事人二审争议焦点：中国人寿是否应给付意外伤害身故保险金25万元和意外医疗保险金7099.37元。本院认为：案涉保险合同是当事人真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效。被保险人孟繁贵的死亡，系其在清扫道路时不慎摔倒，头部撞到路肩致小脑出血死亡，并非本身疾病致死。退一步讲，根据案涉保险合同利益条款第五条责任免除的约定，本案被保险人孟繁贵的死亡，无论是因摔倒引发疾病后抢救无效死亡，还是因突发疾病导致摔倒后抢救无效死亡，即使是因疾病引起的死亡，现有证据也不能证明孟繁贵系猝死，因孟繁贵的死亡不符合保险合同利益条款第五条中约定的免除中国人寿保险责任的任何情形，故中国人寿对被保险人孟繁贵的死亡应承担保险责任。案涉保险合同约定的意外伤害身故保险金为25万元，孟繁贵医疗费支出7099.37元，一审法院判决并无不当。对中国人寿不承担给付意外伤害身故保险金25万元和意外医疗保险金7099.37元的上诉请求，因无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈 双审判员 庄 金审判员 李秀艳（）二〇二〇年八月二十八日书记员 陈思佳