江苏省泰州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏12民终1288号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司,住所地：南京市中山东路298号。 负责人：赵国栋,总经理。 委托诉讼代理人：卢海蓉，该分公司靖江支公司客服部经理。 委托诉讼代理人：邵琛，江苏江豪海信（靖江）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：周熀棋，男，汉族，1982年10月4日出生，住靖江市。 被上诉人（原审原告）：所秀霞，女，汉族，1973年5月15日出生，住靖江市。 上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人周熀棋、所秀霞保险合同纠纷一案，不服靖江市人民法院（2019）苏1282民初7828号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月26日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 人寿保险公司上诉请求：（1）撤销一审判决，改判驳回被上诉人的一审全部诉讼请求；（2）由被上诉人承担本案一审、二审的全部诉讼费用。事实和理由：1.被保险人所患“爆发性心肌炎”不属于约定的重大疾病保险责任范围。国寿康宁终身重大疾病保险（2012年版）利益条款第五条约定，重大疾病是被保险人发生符合条件的四十种疾病、疾病状态或手术，其中第二十六项的“严重心肌病”是指因心肌病导致慢性心功能损害已经造成永久不可逆性心功能衰竭，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，需满足永久不可逆体力活动能力受限、无法从事任何体力活动的条件，而被保险人周妤柠所患的是“爆发性心肌炎”，与合同中所述的重大疾病不符；2、案涉保险合同第七条第四款文义清楚，不存在两种以上解释，故不应当对其作出不利于人寿保险公司的解释。 周熀棋、所秀霞答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。理由如下：1、本案保险合同中列举的第二十六项“严重心肌病”的理解，因其并非医学中具体疾病名称，而是指心肌病所导致的损害后果达到一定的严重程度，被保险人因心肌病导致死亡，损害结果已经超过保险合同中“严重心肌病”所定义的疾病的严重程度，应当属于保险责任范围。2、案涉保险合同条款中关于重大疾病的理解列举及注释属于格式条款，对格式条款进行解释时应当符合其实质含义及公众的认知程度，以一般大众对“严重心肌病”的理解，被保险人所患疾病以及导致的死亡结果达到严重的程度，上诉人认为其提供的保险条款定义明确且无歧义违背客观事实。现在双方对于该保险条款存在争议且有两种不同的解释，应当按照我国《保险法》第三十条的规定，作出有利于被保险人和受益人的解释。 周熀棋、所秀霞向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险公司赔偿保险金182600元；2.案件诉讼费用由人寿保险公司承担。 一审法院认定事实：周熀棋、所秀霞系夫妻，双方于2012年11月12日生育一女周妤柠。2013年1月5日，所秀霞作为投保人、以其女周妤柠作为被保险人向人寿保险公司投保，并签订保险合同。人寿保险公司审核后予以承保，并签发保险单。保险单载明：投保人为所秀霞，被保险人为周妤柠，险种名称为国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），保险金额为20万元，保险期间为终身，交费期满日为2033年1月5日，标准保费为2900元。保险合同签订后，原告按约交纳2013年至2018年6期保费，共计17400元。 保险合同个人保险基本条款第一条约定自本合同成立、本公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明，除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。第五条约定被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的……。国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款第五条约定，本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计四十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病……。二十六、严重心肌病指因心肌病导致慢性心功能损害，已经造成永久不可逆性心功能衰竭，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，需满足永久不可逆性体力活动能力受限、无法从事任何体力活动的条件。第七条保险责任约定，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额扣除被保险人已经领取或本公司应给付的特定疾病保险金后的余额给付重大疾病保险金……本合同的重大疾病保险金、身体高度残疾保险金和身故保险金本公司仅给付一项，并以一次为限。 2018年10月21日18时46分，被保险人周妤柠被送至苏州大学附属儿童医院抢救，同日20时18分死亡，死亡诊断为爆发性心肌炎、心跳呼吸骤停。后周熀棋、所秀霞向人寿保险公司申请赔付，人寿保险公司仅给付保险金17400元。 一审法院认为，保险条款中关于重大疾病的列举及注释属于保险责任范围条款，不存在免除保险人依法应负担的义务或排除投保人、被保险人依法享有的权利等情形的，应为有效格式条款。但是，对格式条款中非保险专业术语进行解释时，应当符合其实质含义及社会公众的认知程度，如果存在歧义且有两种以上合理解释的，应当作出对投保人、被保险人、受益人有利的解释。具体到本案中，保险合同所指“重大疾病”，系被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术。保险合同中列举的第二十六项“严重心肌病”，定义为因心肌病导致慢性心功能损害，已经造成永久不可逆性心功能衰竭，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，需满足永久不可逆性体力活动能力受限、无法从事任何体力活动的条件。根据该定义的表面文义来看，保险合同中“严重心肌病”指的是因心肌病所导致的损害后果达到一定的严重程度，那么，被保险人周妤柠因心肌病导致死亡，损害后果已经超过保险合同所定义的疾病严重程度，举轻以明重，当然属于保险责任范围，这符合保险合同中对“严重心肌病”定义的实质含义，亦符合通常人的理解程度。退一步讲，即使对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，被保险人周妤柠因心肌病死亡属于保险责任范围，人寿保险公司应按照国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款第七条第一款的约定给付重大疾病保险金。被保险人死亡后，没有指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。现周熀棋、所秀霞作为被保险人周妤柠的继承人向人寿保险公司请求给付保险金182600元，具有法律依据，依法应予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、第三十条、第四十二条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：人寿保险公司于判决生效后10日内给付周熀棋、所秀霞保险金182600元。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3952元，减半收取计1976元，由人寿保险公司负担。 二审中，双方当事人未提交新证据，本院对一审认定事实予以确认。 本案二审的争议焦点：被保险人因“爆发性心肌炎”死亡，是否属于保险责任赔偿范围。 本院认为，保险条款及保险单中关于重大疾病的列举及注释具有一定的专业性，对其解释应当符合一般大众的认知。根据一般大众的理解，保险合同中第二十六项“严重心肌病”是指心肌出现疾病导致心功能损害，产生严重后果的情形，而本案中被保险人所患“爆发性心肌炎”确是一种心肌疾病，且被保险人因该疾病导致死亡，故一审法院认定被保险人所患“爆发性心肌炎”属于保险合同“严重心肌病”范畴，符合一般大众对该项保险合同约定情形的正常理解。而人寿保险公司上诉认为被保险人所患“爆发性心肌炎”不属于保险责任赔偿范围其理由不能成立，本院不予支持。 综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3952元，由中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  徐 军 审 判 员  冒金山 审 判 员  陈霄燕 二〇二〇年八月十四日 法官助理  严灵灵 书 记 员  鲁江霖