山东省郯城县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁1322民初5458号 原告：李某，女，2016年12月29日生，汉族，郯城县村民，住。 法定代理人：王某，女，1994年11月16日生，汉族，郯城县村民，现住郯城县，系原告之母。 委托诉讼代理人：田琦，郯城山之东法律服务所法律工作者。 被告：富德生命人寿保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地：临沂市兰山区金雀山路与滨河路交汇处西南天元国际1栋商业楼。 负责人：刘全德，经理。 委托诉讼代理人：林学慧，山东上和律师事务所律师。 委托诉讼代理人：庞建利，男，1984年9月6日生，汉族，临沭县居民，现住，系被告公司员工。 原告李某与富德生命人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称富德生命人寿临沂公司）人寿保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李某的委托诉讼代理人田琦，被告富德生命人寿临沂公司的委托诉讼代理人林学慧、庞建利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李某向本院提出诉讼请求：一、请求法院依法判令被告支付保险理赔金155000元；二、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2017年2月25日，原告父亲李印海在被告处为原告投保“富德生命福星高照Ａ款”终身寿险并附加“福相随重大疾病保险Ａ款”等保险。2019年5月27日，原告被诊断为“室间隔缺损”及“先天性肺动脉瓣狭窄”，并在上海交通大学医学院附属新华医院住院手术治疗，原告的病情及治疗过程符合保险合同约定的重大疾病的定义，根据合同约定，被告应当给付原告保险金15万元，在原告向被告申请理赔时，被告拒绝赔偿。综上所述，为维护原告合法权益，依据我国《民事诉讼法》及《保险法》相关规定提起诉讼，请求法院依法支持原告的诉讼请求。 被告富德生命人寿临沂公司辩称，一、被答辩人要求与答辩人支付保险理赔金155000元，无事实与法律依据，答辩人的病情属于先天性疾病，按保险合同的约定，不属于保险合同约定的理赔范围，答辩人不承担给付保险金的责任，请求法院依法驳回被答辩人的诉讼请求。被答辩人2019年5月27日在上海交通大学医学附属新华医院就诊时，住院病史录中的现病史载明两年前在临沂市人民医院查心彩超示房间隔缺损，室间隔缺损，肺动脉狭窄，出院诊断为室间隔缺损、先天性肺动脉狭窄。被答辩人的疾病属于先天性的疾病，且依据近几年的医疗技术手段，在胎儿出生之前就可以确诊先天性疾病，故投保人李印海对被答辩人的先天性疾病是早已知悉的，保险公司要求被答辩人提交医院接生记录原告在上海交通大学附属医院住院病历中主张的的2年前临沂市人民医院彩超示房间隔缺损。室间隔缺损、肺动脉狭窄，病历资料已证实被答辩人的疾病属于先天性疾病，且早已确诊。被答辩人的亲属李印海与答辩人订立保险合同的时间是2017年2月22日，在投保时，被答辩人亲属李印海在个人保险投保单中第二页、第三页答辩人明确向李印海询问被答辩人是否有疾病存在以及是否有其他事项告知，李印海均全是否并无住院史及疾病的存在，李印海在投保时未如实告知被答辩人患病情形违反了《保险法》第十六条的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”根据本案事实，被答辩人的病情属于先天性疾病，且在其出生之前就可以确诊。《富德生命附加福相随重大疾病保险(A款)》第六条责任免除第九项约定“遗传性疾病(释义十三)，先天性畸形、变形或染色体异常(释义十四)”《富德生命附加住院费用补偿医疗保险(E款)》第八条责任免除第八项约定“遗传性疾病(释义十五)，先天性畸形、变形或染色体异常(释义十六)”，保险合同中明确约定先天性疾病保险公司不承担支付保险理赔金的责任。投保人投保时，答辩人向投保人出示了投保须知、投保人声明等，这足以说明答辩人已经向投保人充分履行了相应的出示、解释、提醒和告知等各项义务，投保人的签字确认其已经仔细阅读并完全知晓所购产品相关各项内容，了解保险产品的特点，答辩人已向投保人对保险产品、保险合同条款内容进行了解释和说明，并经投保人签字确认。二、被答辩人要求答辩人承担诉讼费用无事实和法律依据。在签订的保险合同中未对该费用进行明确的约定，该费用的产生是由于被答辩人无理诉求原因所产生的，与答辩人无关联性，对该费用答辩人不予承担。综上所述，答辩人无需支付被答辩人保险理赔金，被答辩人要求答辩人给付保险金155000元无事实和法律依据，请求法院依法驳回被答辩人的诉讼请求。 根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定本案事实如下： 一、2017年2月25日，原告的父亲李印海在被告处为原告投保“富德生命附加住院费用补偿医疗保险（E款）”5000元与“富德生命附加福相随重大疾病保险（A款）”150000元等保险。 二、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（E款）保险条款（保险单第26页）第七条保险责任第一项住院费用补偿医疗保险金给付规定“若被保险人因遭受意外伤害事故（释义四）或因在本附加合同生效之日后（续保或险种转换不受此限制）发生的疾病，经本公司认可的医院（释义五）的专科医生（释义六）诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司将按被保险人在本附加合同有效期内的住院过程所发生的符合被保险人所在地的社会医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人获得的如下针对该医疗费用的补偿、赔偿后，按余额部分的百分之八十给付住院费用补偿医疗保险金。前文所述的“针对该医疗费用的补偿、赔偿”是指：1、商业保险已支付的部分；2、从侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的赔偿；第三项规定“若保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿、赔偿，本公司在扣除被保险人获得的补偿、赔偿后，按余额部分的百分之八十给付保险金，且累计给付金额不超过本附加合同的保险金额。” 三、富德生命附加福相随重大疾病保险（A款）保险条款（保险单第35页）第五条保险责任第二项重大疾病保险金给付第2款规定“若被保险人于本附加合同生效日起一百八十日后或效力回复之日起一百八十日后，因首次发生并确诊的疾病达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的重大疾病手术，本公司将按照本附加合同基本保险金额与累计给付的医疗保险金的差额给付重大疾病保险金，本附加合同终止，主保险合同基本保险金额给付的重大疾病保险金等额减少。”第十六条重大疾病第十六项（保险单第41页）约定“心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。” 四、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（E款）保险条款（保险单第27页）第八条责任免除规定,因下列情形之一造成被保险人住院治疗的,保险公司不承担给付保险金的责任:……八、遗传性疾病（释义十五），先天性畸形、变形和染色体异常(释义十六)……。该条款释义十六（保险单第32页）对先天性畸形、变形或染色体异常的解释为指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。 五、富德生命附加福相随重大疾病保险（A款）保险条款（保险单第36页）第六条责任免除规定,因下列情形之一造成被保险人住院治疗的,保险公司不承担给付保险金的责任:……九、遗传性疾病（释义十三），先天性畸形、变形和染色体异常(释义十四)……。该条款释义十四（保险单第51页）对先天性畸形、变形或染色体异常的解释为指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《和有关问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。 六、2019年5月27日，原告在上海交通大学医学院附属新华医院被诊断为“室间隔缺损”及“先天性肺动脉瓣狭窄”，并在该院住院手术治疗，手术类型（四级手术：肺动脉瓣成形术、二级手术：室间隔缺损修补术）属开胸进行的心脏瓣膜修复手术；花费医疗费55813.6元，并通过临沂市居民医疗保险报销25856.37元+142.68元=25999.05元，余额29814.55元*80%=23851.64元，已超过富德生命附加住院费用补偿医疗保险（E款）（5000元）的保险金额。 本院认为,本案系人身保险合同纠纷,本案的争议焦点为富德生命人寿临沂公司在保险合同订立时对“先天性畸形、变形或染色体异常”的免责条款是否向投保人尽到了提示与明确说明义务,富德生命人寿临沂公司主张责任免除的理由是否成立。 按照保险合同的约定,“先天性畸形、变形或染色体异常”,保险公司均免除理赔责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”之规定,可知对于免责条款的提示与说明,是保险人的法定义务,是免责条款生效的必要条件。故案涉免责条款是否生效,亦应从提示与说明两方面予以认定。 本案中,案涉免责条款写明先天性畸形、变形或染色体异常保险人不负赔偿责任,并在合同条款释义中明确,先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）确定，但被告未将ＩＣＤ-10条款交付投保人。既然ＩＣＤ-10条款作为确定先天性畸形、变形或染色体异常的依据,且ＩＣＤ-10条款亦为专业性文件,不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴,被告理应将该条款予以交付,以便投保人以更直观的方式了解免责事项。现被告对ＩＣＤ-10条款未予以交付,不能认定其对免责条款尽到了提示义务。关于解释说明方面,被告公司也并未对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的内容予以释明。先天性畸形,变形或染色体异常属于医学词汇范畴,具有极强的专业性,保险人在订立保险合同时有义务释明何谓先天性畸形、变形或染色体异常,以便明确不予理赔的范畴,原告李某所患疾病为室间隔缺损、先天性肺动脉瓣狭窄,没有证据证明在订立合同时,被告的相关人员就该类疾病是否属于先天性畸形、变形或染色体异常范畴予以释明。故现有证据,不能证明被告就该项免责条款尽到了提示及说明义务,该免责条款不生效。 综上所述，被告应按照保险合同的约定在保险限额内赔偿原告相应的保险理赔金；由于原告的医疗费按照合同约定，剩余未报销部分的80%，已超保险限额，故被告应在富德生命附加住院费用补偿医疗保险（E款）限额内赔偿原告保险理赔款5000元；原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，且发生在合同生效一百八十日后，故被告应承担保险责任在富德生命附加福相随重大疾病保险（A款）限额内赔偿原告150000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十一条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条之规定,判决如下: 一、被告富德生命人寿保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决生效后十日内在富德生命附加住院费用补偿医疗保险（Ｅ款）限额内赔偿原告李某保险理赔款5000元； 二、被告富德生命人寿保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决生效后十日内在富德生命附加福相随重大疾病保险（Ａ款）限额内赔偿原告李某保险理赔款150000元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3400元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，并交纳上诉案件受理费3400元，上诉于山东省临沂市中级人民法院。仅提出上诉而未能在上诉期满后七日内预交上诉费用的，视为自动撤回上诉。 审 判 长  栗 瑞 人民陪审员  徐勤宇 人民陪审员  孙思敬 二〇二〇年八月二十七日 书 记 员  于 勇