河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫07民终3551号上诉人（原审原告）：蔺瑞升，男，1970年11月21日出生，汉族，住河南省原阳县。上诉人（原审原告）：蔺瑞安，男，1973年12月16日出生，汉族，住址：河南省原阳县。上诉人（原审原告）：蔺瑞朵，女，1969年2月6日出生，汉族，住河南省原阳县。三上诉人共同委托诉讼代理人：孙哲、贾臻（实习），河南书豪律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：原阳县人民医院，住所地：河南省原阳县城关镇建设街46号，统一社会信用代码：1241072541727340XF法定代表人：兰本超，院长。委托诉讼代理人：兰本涛，河南衡度律师事务所律师。委托诉讼代理人：郝太林，单位职工。上诉人蔺瑞升、蔺瑞安、蔺瑞朵因与被上诉人原阳县人民医院（以下简称县医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省原阳县人民法院（2019）豫0725民初4201号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。蔺瑞升、蔺瑞安、蔺瑞朵及其委托诉讼代理人郭红艳、贾臻，被上诉人原阳县人民医院的委托诉讼代理人兰本涛、郝太林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。蔺瑞升、蔺瑞安、蔺瑞朵上诉请求：一、原审判决认定事实错误，适用法律不当，请求依法撤销河南省原阳县人民法院（2019）豫0725民初4201号民事判决书，发回重审或依法改判被上诉人赔偿上诉人各项损失30万元；二、本案的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：2018年11月8日，上诉人母亲李世荣（已去世）分别在被上诉人处施行冠状动脉造影术和PCI，植入支架2枚，2018年12月2日出院。2018年12月23日，李世荣因身体不适入住被上诉人处，后因脑出血被延误治疗转至郑州大学第一附属医院，治疗和手术后，李世荣一直昏迷，2019年1月29日转至新乡市第一人民医院康复治疗。2019年5月26日出院，6月16日因病医治无效死亡。经上诉人在河南省卫生健康委员会官网上查询发现，被上诉人在对李世荣的两次医疗行为中均存在非法行医行为和违反诊疗规范的行为，具有严重过错，最终导致李世荣死亡的结果。一、李世荣于2018年11月27日在被上诉人处接受冠状动脉造影术和PCI，手术者马永俊超范围执业，属非法行医行为，是引起李世荣二次住院及相关并发症的主要原因。根据被上诉人的手术记录，2018年11月27日对李世荣施行手术的医师及麻醉师为马永俊，上诉人在河南省卫生健康委员会官网上查询，马永俊的执业范围为××中医专业1”，根据《河南省中医（中西医结合）执业医师执业范围管理办法（试行）》中的一（三），××中医专业1：从事内科、妇产科、儿科、××科、急诊科、预防保健科、康复科、临床心理科及其他专业（指中医专业2、中医专业3和针灸推拿专业之外的其他专业）的中医执业医师，执业范围注册为中医专业1。”马永俊为李世荣所施行的手术属于外科范围，其诊疗行为超出其执业范围。根据《执业医师法》第二十一条的规定，马永俊超出注册的执业范围进行的医疗行为属于非法行医行为。且该手术后不足1个月，李世荣即因不适再行入院，该手术是造成李世荣二次住院及相关并发症的主要原因。二、李世荣于2018年12月23日在被上诉人处接受头颅CT平扫，初诊医师禹宁不具有执业资质，其行为属于非法行医。根据被上诉人于2018年12月23日出具的CT检查报告单，检查时间为2018年12月23日16时49分23秒，初诊医师为禹宁。上诉人在河南省卫生健康委员会官网上查询，显示××未查询到符合条件的执业医师”。根据《执业医师法》等相关规定，CT检查医师应具有临床影像执业资质，禹宁的行为已构成非法行医。且该项CT检查针对患者头颅，而患者在本次头颅CT检查前曾突发不适并呕吐，检查10个小时后出现剧烈头疼等，这些均为脑出血症状。××诊治指南与共识》，影像学检查对脑出血的诊断具有极为重要的作用，禹宁的非法行医行为是造成李世荣脑出血被延误治疗及病情加重致一系列并发症的主要原因。三、李世荣于2018年12月23日至2018年12月25日在被上诉人处住院期间，被上诉人存在违反诊疗规范的行为。被上诉人于2018年12月24日10时的医嘱记载为××一级护理”，根据分级护理制度，××一级护理”应该每小时巡视患者，观察患者病情变化。但根据病历资料，被上诉人未按照病历医嘱的××一级护理”要求对李世荣护理，护理记录不完整。且，在李世荣主诉持续头痛的28个小时（2018年12月24日3时50分左右至2018年12月25日8时左右），被上诉人均未进行CT、脑电图等有效的检查和诊断，也未按照有关诊疗指南对李世荣的病情进行检查、评估和及时进行有效的治疗。该护理行为和诊疗行为均违反规范，延误了宝贵的治疗时间，导致李世荣脑出血并发脑积水，成为植物人，康复治疗5个月无效果，最终死亡的严重后果。综上，被上诉人在诊疗过程中存在两次非法行医行为，违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等，同时诊疗行为和护理行为均违反相关诊疗规范，根据《侵权责任法》第五十八条第一款，应推定被上诉人具有过错。正是由于被上诉人对李世荣的医疗行为存在明显过错，最终导致李世荣脑出血病情加重并诱发一系列并发症，李世荣死亡正是病情发展和转归所致。原审法院因无法进行过错鉴定而判决驳回上诉人的诉讼请求，属于事实认定错误，法律适用不当。请求二审法院查明事实，发回重审或依法改判。县医院辩称，1、一审判决认定事实清楚，请求二审维持原判。2、坚持一审判决第4页认定的答辩意见。3、上诉人的上诉人理由缺乏事实根据，所根据的网络下载所证实的内容不客观、不完整。不能反映出我院工作人员的真实人份。涉案医师和其他医护人员均有相应的资格证书并非非法行医。在护理中，医院严格按照相关规程进行护理，不存在过错。蔺瑞升、蔺瑞安、蔺瑞朵向一审法院起诉请求：1、判令县医院赔偿各项损失暂计30万元（待各项鉴定完成后酌情变更）；2、判令赔偿精神损害抚慰金50000元；3、本案诉讼费、鉴定费等程序性费用由县医院承担。一审法院认定事实：2018年11月27日，李世荣（已去世）在县医院施行冠状动脉造影术，并植入支架2枚，2018年12月2日出院。2018年12月23日，李世荣因身体不适入住县医院，诊断为：××、支架植入术后不稳定性心绞痛、心功能I级（NYHA分级）；2、2型糖尿病；3、蜘蛛网膜下腔出血。2018年12月25日，李世荣出院，转郑大一附院治疗，2019年1月29日出院，转入新乡市第一人民医院治疗，2019年5月26日出院，6月16日死亡。之后，患方以县医院存在过错为由，要求县医院对患方承担赔偿责任，县医院认为治疗行为和过程均无过错，拒绝赔偿，遂形成本案诉讼。在诉讼过程中，患方向一审法院提交司法鉴定申请，申请鉴定县医院是否存在医疗过错、过错程度与医疗损害是否存在因果关系及医疗过错在医疗损害中责任程度的司法鉴定。2020年4月23日，天津明正司法鉴定中心为一审法院出具不予受理通知书，因被鉴定人李世荣死亡后未进行尸体解剖，无明确死因，无法完成此次鉴定，并将材料退回我院。2020年6月10日，北京明正司法鉴定中心以上述原因向一审法院出具了不予受理通知书。另查明，患方庭审中自认李世荣系因脑溢血突发死亡。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，患方提起诉讼，请求县医院赔偿患方损失。但依据患方提交的证明及鉴定被连续退回的情况，不能确定患方母亲的死亡与县医院的诊疗行为之间存在因果关系，亦无法证明县医院存在治疗过错及过错参与度，故对患方的诉讼请求不予支持。据此，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉》第九十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回蔺瑞升、蔺瑞安、蔺瑞朵的诉讼请求。案件受理费6550元，由蔺瑞升、蔺瑞安、蔺瑞朵负担。二审中，上诉人提交以下证据：第一组证据：1.河南省卫生健康委员会官网http://wsjkw.henan.gov.cn/。马永俊执业登记注册信息截屏一份；2.《河南省中医（中西医结合）执业医师执业范围管理办法（试行）》规定；3.李世荣于原阳县人民医院住院病历（2018年11月8日—2018年12月2日）中手术记录1份。证明目的：马永俊为李世荣所施行的手术属于外科范围，其诊疗行为超出其执业范围。该手术后不足1个月，李世荣即因不适再行入院，该手术是造成李世荣二次住院及相关并发症的主要原因。第二组证据：1.河南省卫生健康委员会官网http://wsjkw.henan.gov.cn/。禹宁执业登记注册信息截屏一份；2.××诊治指南与共识》第82-91页；3.李世荣于原阳县人民医院住院病历（2018年12月23日—2018年12月25日）中CT检查报告单（2018年12月23日16时49分头颅CT平扫）。证明目的：CT检查医师应具有临床影像执业资质，禹宁的行为已构成非法行医。且该项CT检查针对患者头颅，而患者在本次头颅CT检查前曾突发不适并呕吐，检查10个小时后出现剧烈头疼等，这些均符合脑出血症状。××诊治指南与共识》，影像学检查对脑出血的诊断具有极为重要的作用，禹宁的非法行医行为是造成李世荣脑出血被延误治疗及病情加重致一系列并发症的主要原因。第三组证据：李世荣于原阳县人民医院住院病历（2018年12月23日—2018年12月25日）中临时医嘱（一级护理）、体温护理单。卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知。人民卫生出版社《基础护理学》第六版（第211页——第221页）。证明目的：被上诉人于2018年12月24日10时的医嘱记载为××一级护理”，根据分级护理制度，××一级护理”应该每小时巡视患者，观察患者病情变化。但根据病历资料，被上诉人未按照病历医嘱的××一级护理”要求对李世荣护理，护理记录不完整，违反诊疗规范和法律规定，医护人员未能第一时间发现李世荣的昏迷状态，是造成对患者漏诊和延误治疗的主要原因。第四组证据：李世荣在原阳县人民医院住院期间（2018年11月8日—2018年12月2日）住院票据。证明目的：李世荣第一次入住原阳县人民医院花费21279.12元。县医院质证意见为，第1、2组证据来源网络，没有客观反映医院工作人员相关资格证书，且该两证据上诉人在一审没有提供，不属于二审程序中的新证据。对其证明目的有异议。在对患者诊疗中不存在过错，工作人员有资格证书。第3组证据，在一审期间，被上诉人向法庭提交全部病历已经质证，不属于二审程序中的新证据。对于该组证据目的有异议，医院没有违反相关护理程序，是按照一级护理进行护理，不存在过错。第4组证据，由于医院在李的诊疗过程中无过错，系住院产生票据，不应该由医院承担。本院认为，上诉人提交的证据真实有效，但不足达到上诉人的证明目的。县医院提交三组证据；一、1、马英俊的副高资格证书、副高聘任证、医师资格证、医师执业证，该证书注明执业范围，证明马英俊具有资格证书没有超范围；2、马英俊的结业证书；3、马英俊的硕士研究生毕业证书。二、1、禹宁、古伟东的资格证书；2、古伟东的毕业证书。三、关于分级护理的规定；四、按照一级护理的护理记录单三份。蔺瑞升、蔺瑞安、蔺瑞朵质证意见为，1、马英俊相关毕业证印证专业为中医，其接受××并不包括心率失常和植入器械。因此其不具备进行支架手术的资质，与我方查询结果相印证。2、禹宁的证件为专业技术资格证书，并非医师证书。被上诉人提交的古伟东的职业证包含了医师资格证书和医师职业证书。明确职业范围是医学影像专业，与我方在卫检委查询的结果一致，古伟东有资质，但是这些证书禹宁均无。被上诉人不能提供禹宁的医师职业证书与我方在卫检委查询一致，其不具备医师执业资格。3、医院护理记录单；25日早7时显示患者神志清与事实不符。上诉人在陪床期间，李世荣此时昏迷并紧急呼叫医师，因此，护理人员违反护理规范，未能及时发现患者异常状态，才导致患者的损害结果。本院认为，县医院提交的证据真实有效，本院予以采纳。本院经审理查明事实与一审查明的事实一致。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害赔偿责任属于过错责任,应当由患方对医院存在医疗过错行为与损害后果之间具有因果关系承担举证责任。本案中,上诉人虽然申请进行医疗损害责任鉴定,但是因患者李世荣死亡后未进行尸体解剖，无明确死因，导致鉴定不能，上诉人亦无充分证据证明被上诉人存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的应当推定医疗机构有过错的情形,应承担举证不能的法律后果。关于涉案医师及医护人员资格问题。县医院提交了马英俊、古伟东、禹宁的相关资格证书，上诉人主张涉案医师和医护人员系非法行医的理由不足，本院不予采纳。综上所述，蔺瑞升、蔺瑞安、蔺瑞朵的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由蔺瑞升、蔺瑞安、蔺瑞朵负担。本判决为终审判决。审判长  田泽华审判员  刘 辉审判员  温双双二〇二〇年八月十八日书记员  贺 冰