贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔01民终23号上诉人（原审原告）：曾祖英，女，1958年11月5日出生，汉族，住贵州省玉屏侗族自治县。委托诉讼代理人：段毅，广东劳维律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾双群（曾祖英之妹），女，1966年11月22日出生，汉族，住贵州省凯里市。上诉人（原审被告）：贵州省肿瘤医院有限公司，住所地贵州省贵阳市云岩区双峰路54号。法定代表人：罗开俭，该公司董事长。上诉人曾祖英因与上诉人贵州省肿瘤医院有限公司（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省贵阳市云岩区人民法院（2018）黔0103民初4758号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。曾祖英上诉请求：1．撤销原判，依法改判；2．本案诉讼费用及由上诉人垫付的各种相关费用由被上诉人全部承担。事实和理由：1．本案应为“吕超死亡赔偿金”一案，并非医疗损害责任纠纷；2．复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的鉴定意见明确“贵州省肿瘤医院在对被鉴定人吕超的诊疗行为存在过错，过错与吕超的死亡之间存在因果关系”，该鉴定报告确认了被上诉人的诊疗行为存在过错，其过错行为与吕超死亡之间存在因果关系，至于参与度问题，基本与本案无关，参与度是医学专家从行业角度对鉴定者所提的鉴定参考意见，不是法律也不是判决，更不能当作分担法律责任的主要根据或依据。本案中，在被上诉人违反医疗操作相关规程、刺伤患者心脏失血、到失血达到55%直接导致患者死亡这一过程中，上诉人没有过错和过失，不应承担相应责任；3．被上诉人违反医疗操作规程及医疗规章制度，首先未在超声影像监视下作心包引流手术，未按照《心包穿刺技术操作规程》中的规定，在极短的15分钟内引流450ml积液，且在吕超血红蛋白下降的情况下，未就创伤性失血而采取针对性抢救措施，导致患者死亡；4．丧葬费标准，根据贵州省2019年6月19日人力资源和社会保障事业发展统计公报显示，2018年在岗职工年平均工资为70,036元，丧葬费应计算为35,018元；被扶养人生活费标准应按2018年3月29日国家统计局贵阳调查队公布统计的城镇居民人均消费性支出35,115元计算为702,300元；死亡赔偿金应按2018年城镇居民人均可支配收入35,115元计算为702,300元；精神损害抚慰金应按《医疗事故处理条例》参照城镇居民人均可支配收入35,115元计算六年为210,690元，上述费用共计1,650,308元。肿瘤医院上诉请求：1．一审法院计算死亡赔偿金按照20年计算错误，吕超属于肿瘤晚期患者，预期生存年限不长，若按照20年的年限计算死亡赔偿金，可能会导致今后医疗机构对于肿瘤晚期患者不敢轻易接收入院治疗，且与客观实际不符；2．一审法院认定的被扶养人生活费没有事实和法律依据，曾祖英未丧失劳动能力，不应支持被扶养人生活费；3．吕超系肿瘤晚期患者，反复多次化疗后，全身血管存在异常，患者死亡的重要原因是由于其自身疾病严重，虽然上诉人在诊疗过程中存在过错，但过错参与度与其死亡的原因力很小，故原判认定上诉人承担30%的赔偿比例过高，上诉人承担赔偿比例不应超过20%。针对曾祖英的上诉，肿瘤医院辩称：1．我方曾在术前就向患者家属交代了手术可能发生的并发症及后果，患者家属知情且同意，并在心包穿刺置管同意书上签字，患者死亡的直接原因是由于其自身疾病严重，患者系晚期肿瘤患者，反复多次放化治疗后，全身血管可能存在异常，在行心包穿刺过程中，由于血管异常，出血的可能性非常大；2．曾祖英主张我方的过错，在复旦大学上海医学院出具的司法鉴定意见中已经阐述并认定，并非曾祖英主张医院承担全部赔偿责任的理由；3．关于死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费的计算标准，应以一审查明的为准；关于精神损害抚慰金，因本案不是医疗事故，曾祖英要求按照《医疗事故处理条例》计算，没有相关依据。针对肿瘤医院的上诉，曾祖英辩称：1．死亡赔偿金20年的计算年限是法律规定的，并不以死亡人可能要活多长时间作为根据，故该上诉理由不成立；2．关于被抚养人生活费，根据我国法律规定，女性劳动者的退休年龄为55岁，所以肿瘤医院称曾祖英未丧失劳动能力，既无事实也无法律依据；3．关于赔偿比例，30%的赔偿比例我方都认为过低，具体理由以我方上诉意见为准。曾祖英向一审法院起诉请求：1．请求判决被告赔偿因医疗事故致原告女儿吕超死亡的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、被抚养人生活费等费用共计1,650,308元（丧葬费35,018元、被抚养人生活费702,300元、死亡赔偿金702,300元、精神损害抚慰金210,690元）；2．判决被告支付诉讼费17,659元；3、鉴定费10,450元。一审法院认定事实：原告系患者吕超之母。2018年4月20日，患者吕超因有乳腺癌术后放化疗后3＋年、胸闷1+月就诊于被告处，患者吕超入院诊断为：1.右乳腺癌术后放化疗后并双肺转移、骨转移？2.心包大量积液；3.社区获得性肺炎。2018年4月24日，为缓解患者症状，被告为患者行心包积液置管引流术。术中首次放心包积液450ml。术后，患者出现四肢湿冷、头晕等症状。至2018年4月25日2时18分，患者自主心率、呼吸、血压均测不出，宣布死亡。原告认为被告在对患者的治疗过程中存在过错，故将被告诉至我院，诉请如前。在审理过程中，原告向我院提出医疗过错鉴定申请。我院依法将本案委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2019年8月27日作出复医[2019]医鉴字第55号司法鉴定意见书，该意见书分析认为：被告为吕超提供的医疗服务存在过错，其过错为：（二）关于贵州省肿瘤医院是否存在医疗过错根据病历记载：吕超乳腺癌术后3年余，术后病理诊断为预测乳腺侵润性导管癌，同侧腋窝淋巴结5/14见癌转移，术后经过放疗、化疗及内分泌治疗。本次就诊时出现肺部转移、骨骼多发转移、心包大量积液等，符合晚期肿瘤的表现。医院从诊断及缓解症状的角度出发，为其行心包腔穿刺置管引流术具有适应症，术前未见明显禁忌症。但医院有如下不足之处：①患者心包穿刺后，血压下降、大汗淋漓、心率快，同时血红蛋白从术前149g/L下降至134g/L，最终下降至67g/L，说明有出血的情况，但医院未查明原因，对于术后多次出现血压下降等表现仅仅考虑迷走神经反射引起，诊断思路过于狭窄，存在过错；②由于仅考虑迷走神经反射引起生命体征变化，未能针对性采取鉴别诊断，如床旁心脏超声，以至于忽视了可能发生的心包填塞的情况，故亦未能行针对性治疗，存在过错。（三）关于因果关系及过错参与度吕超死亡后未行尸体解剖，确切的死亡原因并不明确。但根据现有材料，吕超术后出现心率加快、血压下降、胸闷等不适，血红蛋白呈进行性下降，说明有出血，而此出血发生于心包穿刺后，该出血必定发生在心包腔内。由于心包有一定容量，当出血达到一定程度时，会限制血液回心及心脏跳动，出现急性心包填塞的症状如心率增快、血压下降等表现。故根据现有材料分析，吕超的死亡原因应以心包填塞的可能性为最大。医院的上述过错在一定程度上使患者丧失了获得及时救治的机会，与其最终死亡之间存在因果关系。考虑到吕超系肿瘤晚期患者，反复多次放化疗后，且全身血管可能存在异常，有创的穿刺出血风险较一般人风险更大。故综合考虑分析认为，医院的过错与吕超死亡的因果关系建议为次要因素，参与度建议为20%-30%。该鉴定中心的鉴定意见为：贵州省肿瘤医院在对被鉴定人吕超的诊疗行为存在过错，过错与吕超的死亡之间存在因果关系，建议为次要原因，参与度建议20%-30%。另查明，原告为本案鉴定预先支付鉴定费10,450元。患者吕超之父吕昌斌于2018年死亡。一审法院认为，公民依法享有生命健康权。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”及第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理相关规定，有过错、过失，造成患者人身损害或者根据法律规定推定其有过错，而医疗机构不能提供证据证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。本案的争议焦点为：1、被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错；2、被告的诊疗行为与原告的损害后果是否具有因果关系，原因力大小如何认定；3、被告如何承担赔偿责任。针对争议焦点1，关于被告在对患者吕超的诊疗过程中是否存在过错方面，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出的复医[2019]医鉴字第55号《司法鉴定意见书》鉴定意见明确被告对患者吕超的诊疗行为存在过错，且被告未提供足以证明其不存在过错的证据，因此，一审法院认定被告在对患者吕超的诊疗活动中上存在过错。针对争议焦点2，被告的诊疗行为与原告的损害后果是否具有因果关系，原因力大小如何认定方面，复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出的复医[2019]医鉴字第55号《司法鉴定意见书》鉴定意见明确被告的过错行为与患者吕超的死亡之间存在因果关系，因此，一审法院认定被告的诊疗活动与原告的损害后果具有因果关系，被告应当承担30%的赔偿责任。针对争议焦点3，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿……受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”之规定，原告诉请要求被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金及鉴定费，则本案患者吕超医疗过程中被告应赔偿的费用为：1、关于死亡赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村军居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”及第三十五条：“本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”。2019年4月3日贵州省统计局发布的《2018年贵州省国民经济和社会发展统计公报》显示，2018年贵州省城镇居民人均可支配收入为31,592元，计算20年为631,840元，被告按30%承担责任，被告应赔偿原告死亡赔偿金189,552元。2、关于丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”。2018年贵州省全口径城镇单位就业人员年平均工资为67,952元，按6个月计算为33,976元，被告按30%承担责任，被告应赔偿原告丧葬费10,192.8元；3、关于被抚养人生活费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条：“被抚养人生活费根据抚养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被抚养人为未成年人的，计算至十八周岁；被抚养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”，2018年贵州省城镇居民人均消费性支出为20,788元。原告母亲现年61周岁，计算19年为394,972元，被告按30%承担责任，被告应赔偿原告被抚养人生活费118,491.6元；4、关于精神抚慰金，因被告的过错与患者的死亡之间存在因果关系，故被告应向原告支付一定的精神抚慰金，一审法院酌情支持20,000元；鉴定费，原告提交鉴定费为10,450元，该费用系本案鉴定所产生的费用，被告按30%承担责任，被告应赔偿原告鉴定费3,135元。综上所述，被告应赔偿原告死亡赔偿金189,552元、丧葬费10,192.8元、被抚养人生活费118,491.6元、精神抚慰金20,000元、鉴定费3,135元，共计341,371.4元。对原告主张超出该金额的诉请，一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告贵州省肿瘤医院有限公司于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告曾祖英死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金、鉴定费共计人民币341,371.4元。二、驳回原告曾祖英的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍计算之后的迟延履行期间的债务利息，包括迟延履行期间的一般债务利息和加倍部分债务利息）。案件受理费17,659元，由原告曾祖英承担13,440元，由被告贵州省肿瘤医院有限公司承担4,219元（此款原告已预交）。本院二审期间，曾祖英向本院提交了手机翻拍复印件《医学证居民死亡明（推X书）》,并表示括号内的内容无法看清，拟证明：1.家属明确表态要求解剖；2.要求对方提交该证据的原件，并作为本案的定案依据。贵州省肿瘤医院质证称，1.证据原件需要核实，2.曾祖英在一审提交了其与医务科主任的录音，当时曾祖英一方询问医学鉴定需要多长时间，院方回复是一个月左右，但是对方称院方告知其做尸检需要一个月，之后对方认为尸检时间过长，就将尸体火化了。二审中，曾祖英与肿瘤医院均向本院提交了心包穿刺置管引流术的临床操作规程，曾祖英提交的临床操作中载明“1.术前宜行X线及（或）超声检查，以便决定穿刺部位及估计积液程度……有条件可在超声指导下进行。……抽液速度宜缓慢，防止空气进入心包内。首次抽液量以100ml左右为妥，以后每次抽液300～500ml，以免抽液过多引起心脏急性扩张”，肿瘤医院提交的临床操作中载明“术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离，选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声显像指导下进行心包腔穿刺抽液更为准确、安全。……抽液量第一次不宜超过100～200ml，重复抽液可逐渐增到300～500ml。抽液速度要慢”。另根据贵州省统计局公布的2019年贵州省统计年鉴查明，2018年贵州省非私营单位在岗职工平均工资为82,597元，2018年贵州省城镇居民人均可支配收入为31,592元，2018年贵州省城镇居民人均消费性支出为20,788元。本院对一审判决认定的其他事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1.肿瘤医院的诊疗行为与吕超死亡之间的原因大小如何认定；2.曾祖英主张的丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金及精神损害抚慰金如何认定。关于争议焦点1，根据肿瘤医院对吕超的病程记录，肿瘤医院在对吕超行心包积液置管引流术时，首次放心包积液450ml，无论是根据曾祖英还是肿瘤医院提交的心包积液置管引流术临床操作均要求抽液量第一次不宜超过100～200ml，肿瘤医院在手术过程中一次性抽取了吕超450ml的心包积液，超出了上述操作规定的限值，而吕超在心包穿刺后，出现了血压下降、大汗淋漓、心率快，同时血红蛋白从术前149g/L下降至134g/L，最终下降至67g/L，说明有出血情况，但肿瘤医院仅考虑迷走神经反射引起生命体征变化，未采取针对性鉴别诊断，进而未能采取针对性的治疗措施，上述事实说明肿瘤医院针对患者术后出现的相关症状，特别是对血红蛋白进行性下降的症状不重视，采取的相关诊疗措施不到位，虽然原审法院委托的鉴定机构认定肿瘤医院的参与度为20%～30%，系吕超死亡的次要原因，但鉴定意见对医疗的过错程度和因果关系的判定条件及标准与民事责任中对过错程度和因果关系的判定条件和标准存在不同，该鉴定结论仅是法院确认肿瘤医院承担多少责任的参考依据之一，而非唯一依据，本院综合查明的案件事实和肿瘤医院的过错程度，并考虑患者自身的病情发展，认定肿瘤医院承担70%的责任，对肿瘤医院认为应按复旦大学伤害医学院司法鉴定中心出具的鉴定结论上载明的参与度20%认定责任比例的主张，本院不予支持。关于争议焦点2，本院论述如下：（1）丧葬费。根据贵州省统计局公布的2019年贵州省统计年鉴显示，2018年贵州省非私营单位在岗职工平均工资为82,597元，丧葬费应参照该标准计算6个月，但曾祖英仅主张按70,036元计算，本院从其资源，故吕超的丧葬费应计算为70,036元/年÷12个月×6个月=35,018元，原判认定的计算标准错误，本院予以纠正；（2）死亡赔偿金。曾祖英主张按照贵阳市2018年城镇居民人均可支配收入35,115元计算，但本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条“本解释所称‘城镇居民人均可支配收入’、‘农村居民人均纯收入’、‘城镇居民人均消费性支出’、‘农村居民人均年生活消费支出’、‘职工平均工资’，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。”，曾祖英要求按照贵阳市的相关标准计算没有法律依据，本院不予支持，经核实，2018年贵州省城镇居民人均可支配收入为31,592元，原判按该标准计算死亡赔偿金并无不当，本院予以维持。对于肿瘤医院认为吕超系肿瘤晚期患者，故死亡赔偿金不应按20年计算的主张，因于法无据，本院不予支持。（3）被抚养人生活费。肿瘤医院主张曾祖英未丧失劳动能力，不应支持被扶养人生活费，对此，本院认为，吕超死亡时，曾祖英已达法定退休年龄，原判支付被扶养人生活费并无不当。曾祖英要求按照35,115元计算被扶养人生活费的主张无法律依据，理由如上，不再赘述，原判按2018年贵州省城镇居民人均消费性支出20,788元计算被扶养人生活费并无不当，但吕超死亡时，曾祖英尚未年满六十周岁，故被扶养人生活费应按20年计算为20,788元×20年=415,760元；（4）精神损害抚慰金。曾祖英主张按照《医疗事故处理条例》规定，参照贵阳市城镇居民人均可支配收入35,115元计算六年，本院认为，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条对精神损害的赔偿数额的确定进行了规定，且本案并未进行医疗事故鉴定，曾祖英主张精神损害抚慰金参照贵阳市城镇居民人均可支配收入35,115元计算六年于法无据，本院不予支持，本院综合考虑侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素，酌情认定精神损害抚慰金50,000元。综上，曾祖英主张的各项损失为：1.死亡赔偿金631,840元；2.丧葬费35,018元；3.被扶养人生活费415,760元；4.精神损害抚慰金50,000元；5.鉴定费10,450元。上述损失除精神损害抚慰金外共计1,093,068元，按照责任比例，由肿瘤医院承担70%即765,147.6元，加上精神损害抚慰金50,000元，共计815,147.6元，应由肿瘤医院承担赔偿责任。综上所述，曾祖英的上诉请求部分成立，本院予以改判；肿瘤医院的上诉请求不能成立，应予驳回。原判认定部分事实错误，本院予以改判。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销贵州省贵阳市云岩区人民法院（2018）黔0103民初4758号民事判决第二项；二、变更贵州省贵阳市云岩区人民法院（2018）黔0103民初4758号民事判决第一项为：贵州省肿瘤医院有限公司于本判决生效之日起十日内一次性赔偿曾祖英死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费共计815,147.6元；三、驳回曾祖英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费17,659元，由曾祖英负担8,937元，由贵州省肿瘤医院有限公司负担8,722元；二审案件受理费16,580元，由曾祖英负担4,974元，由贵州省肿瘤医院有限公司负担11,606元。本判决为终审判决。审判长 龙 珑审判员 喻 兰审判员 邱翠雪二〇二〇年八月二十七日书记员 杨林翰