辽宁省凤城市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽0682民初1505号 原告：凤城市凤凰城经济管理区阿喜烤肉店，住所地：凤城市凤凰城区石桥路新富源开发河畔新城小区A1#007.007-2号。 经营者824。 委托诉讼代理人：苏丙振，辽宁科贤律师事务所律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司凤城市支公司，住所地：凤城市凤北路50-8-16（一层、二层）、50-8-17（一层、二层）、50-8-18（二层）、50-8-19（二层）。 负责人：何明亮。 委托诉讼代理人：张鑫月，女，1988年1月4日出生，汉族，公司丹东市振兴区。 委托诉讼代理人：王伟，男，1992年8月13日出生，汉族，公司丹东市振兴区。 原告凤城市凤凰城经济管理区阿喜烤肉店（以下简称阿喜烤肉店）诉被告中国人寿财产保险股份有限公司凤城市支公司（以下简称人寿保险凤城公司）保险纠纷一案，本院于2020年6月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告阿喜烤肉店的经营者刘波及委托诉讼代理人苏丙振、被告人寿保险凤城公司的委托诉讼代理人张鑫月、王伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告阿喜烤肉店向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判决被告向原告支付保险金人民币11156.78元；2、请求人民法院判决被告向原告支付逾期利息，以保险金10000元为本金、以6%的利率自2020年1月28日计至实际付清日；3、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2019年12月6日在被告处投保了“店家一保通”保险，其中雇主责任险每人医疗费用责任限额10000元，保险期间自2019年12月7日0时至2020年12月6日24时。保险期间内，原告员工李兰英于2019年12月21日在原告经营场所摔倒受伤，经住院治疗17天后出院，花费医疗费29087.24元，原告作为该员工雇主，向其支付了全部医疗费用并在住院期间支付其误工损失。被告做为保险人，在原告处发生保险事故后应当承担保险责任，即向原告支付医疗费用保险金10000元、支付误工费保险金1156.78元【（1480/21.75)×17=1156.78】。原告于2020年1月8日向被告提出理赔申请后，被告于2020年1月28日明确拒绝支付保险金，应当参照人民银行贷款利率向原告支付利息，以弥补原告损失。综上，请求人民法院判决支持原告全部诉讼请求。 被告人寿保险凤城公司辩称：关于原告凤城市凤凰城经济管理区阿喜烤肉店起诉被告保险合同一案，答辩人提出答辩如下：一、原告在我公司投保了店家一保通保险，其中雇主责任保险中每人医疗费用责任限额为10000元，同时保险合同中约定被保险人支付的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元，即医疗费部分需要扣除非医保部分后，扣除100元的绝对免赔额。二、关于原告的诉请，经我司前期调查，案外人李兰英的受伤，不属于保险责任，答辩人不同意对原告进行赔偿。理由如下：在李兰英的住院病志中，现病史中，明确写明了“患者及其家属述李兰英约3小时前吃完夜宵回家途中在河畔一期附近因路滑不慎摔伤，伤及右小腿，当即右小腿疼痛、畸形、不敢活动”，这是李兰英在受伤到达医院后第一时间的自我陈述，最能反映事故发生的实际情况，后因原告在被告处投有保险，为了获得保险理赔款，双方虚构事实，意图进行保险诈骗。在原告老板刘波的所谓“事故证明中”，其已经说明了案外人李兰英在2019年12月21日晚10点下班，但是在我公司对李兰英的调查笔录中，李兰英自述其在2019年12月21日晚十点多、快到十一点的时候才下班。双方的陈述相互矛盾。从原告病志看，其为右胫腓骨干骨折，从医学常识及日常生活经验看，人在骨折之后根本不可能忍受六七个小时，需立即前往医院治疗，李兰英及刘波对事故发生经过的陈述不符合常理。综上所述，请求法院依法保护答辩人的合法权益。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：2019年12月6日，原告在被告处投保了“店家一保通”保险，为电子保单投保。保障项目包括：公众责任、雇主责任、食品安全责任。其中雇主责任中约定：雇员人数12人、每人伤亡责任限额100000元、每人医疗费用责任限额10000元、每次事故责任限额1320000元、每次事故每人医疗费用免赔额为被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元。保险期间自2019年12月7日零时起至2020年12月6日二十四时止。适用条款：《中国人寿财产保险股份有限公司公众责任保险(C)条款》及其相应附加险条款、《中国人寿财产保险股份有限公司食品安全责任保险条款》、《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险(C)条款》。 《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险(C)条款》中保险责任第三条规定：在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害；（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；（七）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；（八）原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发；（九）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 案外人李兰英为原告雇员，2019年12月22日5时案外人李兰英因胫腓骨干骨折到凤城市中心医院住院治疗，在住院病案中的入院记录部分，患者本人及其家属陈述病史为：“主诉：外伤后右小腿疼痛肿胀畸形3小时。现病史：该患者及家属述于约3小时前吃完夜宵回家途中在河畔一期附近因路滑不慎摔伤，伤及右小腿，当即右小腿疼痛、畸形、不敢活动，未予处置病情不见好转，急呼120来院。120检查后以“右胫腓骨骨折”收入我科。病来无发热，无寒战及抽搐，饮食睡眠佳，二便正常。辅助检查：X线片示：右胫腓骨骨折。”原告的经营者刘波在病史确认处填写“真实”，在患者或代理人签字处签名。案外人李兰英住院17天，于2020年1月8日8时出院。 案外人李兰英在原告处工作时间为上午9点30分到晚上11点，月工资5000元，自认事发当天（2019年12月21日）晚上接近11点离开原告阿喜烤肉店，入院记录中的主述部分为其本人所述。案外人李兰英称其当天晚上接近11点离开阿喜烤肉店，因下雪在阿喜烤肉店门口台阶处滑倒摔伤，由屋内服务员关伟、于文学将其扶进店内，之后在原告店中停留至第二日（2019年12月22日）4时30分拨打120就医。在2020年4月22日被告对案外人李兰英进行询问所制作的询问笔录中，案外人李兰英自述：“摔倒后店里的小于（于文学）和宋东出来把我扶进店里”；在被告给原告经营者刘波的询问笔录中，刘波自述：“事后我调店里的视频看见，李兰英吃完员工餐从店里出去（具体吃没吃不知道），等她从店里出去不一会儿就又被人扶了回来”。事故发生时店内有监控，原告未能提供监控录像。 本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。双方均应按合同约定履行各自的权利和义务。本案中，原告阿喜烤肉店在被告人寿保险凤城公司处投保了“店家一保通”保险，对于其中所包括雇主责任险部分，电子保险单中写明适用条款为《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险(C)条款》，该条款中保险责任第三条明确规定了九种被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿的情形。本案的争议焦点是，案外人李兰英的受伤是否符合上述情形。 根据案外人李兰英住院病案中的入院记录，患者本人及其家属陈述病史为：“主诉：外伤后右小腿疼痛肿胀畸形3小时。现病史：该患者及家属述于约3小时前吃完夜宵回家途中在河畔一期附近因路滑不慎摔伤，伤及右小腿，当即右小腿疼痛、畸形、不敢活动，未予处置病情不见好转，急呼120来院……”，其住院时间为2019年12月22日5时，主诉3小时前吃完夜宵回家途中在河畔一期附近因路滑不慎摔伤，即事故发生时间应为凌晨2点左右，故原告主张案外人李兰英是11点左右离开店时在阿喜烤肉店门口台阶处滑倒，在事故发生时间和地点上都与住院病历中的主述部分存在矛盾之处。同时，庭审中，案外人李兰英陈述其滑倒摔伤后由屋内服务员关伟、于文学将其扶进店内，而在2020年4月22日被告对案外人李兰英进行询问所制作的询问笔录中，案外人李兰英自述：“摔倒后店里的小于（于文学）和宋东出来把我扶进店里”，其陈述亦存在相互矛盾之处。原告亦未能提供监控录像加以佐证。综上，因案外人自认入院记录中的主述部分为其本人所述，原告的经营者刘波亦在病史确认处填写“真实”，并在患者或代理人签字处签名确认，故在案外人及原告前后陈述与病历记载内容发生矛盾时，对事故发生的时间和地点的确认应以病历中的记载为准。因此，案外人李兰英此事故的发生，是在下班之后，入院治疗“3小时前吃完夜宵回家途中在河畔一期附近因路滑不慎摔伤”，故不属于原、被告之间签订的“店家一保通”电子保险单中适用条款《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险(C)条款》第三条明确约定的九种保险人按照本保险合同约定负责赔偿的情形。关于原告称其从未收到过《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险(C)条款》，对条款内容不了解的主张，证据不足，本院不予支持。综上，此次事故不属于保险合同约定的被告应承担保险责任的情形，被告人寿保险凤城公司不应当承担保险赔付责任。故对原告的诉讼请求，本院不予支持。 根据《中华人民共和国保险法》第十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条及相关法律之规定，判决如下： 驳回原告凤城市凤凰城经济管理区阿喜烤肉店的诉讼请求。 案件受理费80元，减半收取40元，由原告凤城市凤凰城经济管理区阿喜烤肉店承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。 审 判 员  周 冰 二〇二〇年八月二十六日 法官助理  曾宇迪 书 记 员  白 璐