河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫05民终3079号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司河南安阳中心支公司，住所地：安阳市文峰区文昌大道与中华路交叉口西南角安阳市贸中心B座写字楼1单元24层01-13、23层06-07、1层102号，社会统一信用代码：91410500737407374Y。负责人：刘义，职务：该公司总经理。委托诉讼代理人：刘华北，河南义和信律师事务所律师。委托诉讼代理人：李泽昊，系该单位员工。被上诉人（原审原告）:葛冉星，男，汉族，1993年8月6日出生，住安阳市北关区。委托诉讼代理人：赵笑春，河南商歌律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司河南安阳中心支公司（以下简称泰康保险公司）与被上诉人葛冉星人身保险合同纠纷一案，不服河南省安阳市北关区人民法院（2020）豫0503民初815号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。泰康保险公司上诉请求：1、依法撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求;2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由:一、原审判决认定上诉人应就被上诉人牙齿治疗承担保险责任是错误的。1、被上诉人在郑州市口腔医院进行的牙齿治疗属于《泰康健康尊享B款医疗保险条款》2.7责任免除第(七)项约定的免责情形;2、被上诉人进行牙齿治疗没有住院，也不符合特殊门诊的要求，故被上诉所进行的牙齿治疗不构成保险事故，上诉人就此不应承担。原审判决无视保险责任条款、免责条款的约定，没有法定和约定的依据，仅仅依据牙齿治疗系交通事故造成、安阳地区医院不是治疗牙齿的专属医院为由，判令上诉人就牙齿治疗承担保险责任实属错误。二、原审判决认定上诉人应就被上诉人腰间盘突出治疗承担保险责任是错误的。本案所涉保险合同为一年期保险合同，2019年10月9日第二次续保时，上诉人与投保人达成特别约定:在保险合同有效期间内，对被保险人因腰椎间盘突出，及其并发的腰腿痛、腰部活动受限、神经压迫症状引起的治疗，本公司不承担保险金给负责任。被上诉人于2019年10月17日在河南省人民医院住院治疗腰椎间盘,符合上述除外责任的约定，上诉人不应承担保险责任。综上所述，一审法院判决错误，请二审法院查明事实，依法改判。葛冉星答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人上诉请求。理由：一、本案被上诉人在安阳地区医院、郑州口腔医院、河南人民医院的治疗的伤情都是因为同一交通事故意外造成，被上诉人基于以上伤情对身体所造成的伤害程度逐一进行治疗，被上诉人在郑州口腔医院进行的牙齿治疗不属于保险条款2.7责任免除第七项约定的免责情形，该条款免责约定的跟牙齿并列和牙齿治疗的各项目都是个人为了满足爱美之心刻意的美容项目，与本案中被上诉人情况不属于同一情形，被上诉人进行牙齿修复治疗是因为交通意外导致的牙齿断裂。二、根据保险条款2.5保险责任，医疗保险金包括住院医疗保险金和特殊门诊保险金，以上两类保险金均包含被保险人因意外伤害需在医院接受治疗产生的门诊住院等相关费用，本案中被上诉人因交通事故意外伤害进行的牙齿治疗虽没有住院，但符合特殊门诊保险条款。三、被上诉人基于同一意外伤害进行的本案当中的所有治疗行为，应当视为同一治疗行为。被上诉人在河南省人民医院治疗医保保险8051.65元，另从其他途径获得医疗费用赔偿金额22725.8元，以上金额远超10000元免赔额。四、被上诉人外交通事故发生在2019年6月7日，在第二个保险期内发生，根据被上诉人的伤情情况，先治疗骨折待被上诉人可以下地行走再治疗牙齿和腰间盘突出，是就同一意外伤害事故进行的不间断的治疗行为。被上诉人治疗牙齿2019年9月25日开始就诊，遵医嘱一步一步进行治疗。根据保险合同，被保险人在合同期满次日其三十日内发生的医疗费用保险公司在本保险期间内承担给付医疗保险金的责任。因此被上诉人认为一审判决正确。葛冉星向一审法院起诉请求：1、请求依法判令被告保险公司依照双方签订的保险合同给付原告医疗费用33702.87元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院经审理查明,2017年10月,原告母亲程素红作为投保人为原告葛冉星购买了《泰康健康尊享B款医疗保险条款》,该保险期间为2017年10月7日至2018年10月6日，保费417元，续保方式为自动续保。第二年续保时双方达成特别约定：在保险合同有效期间内，对被保险人因腰椎间盘突出，及其并发的腰腿痛、腰部活动受限、神经压迫症状引起的治疗，保险公司不承担保险给付责任。年度基础免赔额10000元，年度给付限额500000元。2019年6月7日02时20分许，案外人常卫国驾驶豫ED21112号车沿灯塔路由西向东行驶到曙光路东约20米处，与原告葛冉星驾驶电动自行车相撞，造成葛冉星一人受伤，车辆部分受损的交通事故。事故发生在保险期间内，经安阳市公安局交通管理支队认定，双方负事故的同等责任。事故发生后，葛冉星被送往安阳市地区医院救治，住院治疗14天，医疗费12545.57元，在郑州市口腔医院花费医疗费23595.76元，交通肇事方在保险范围内共赔付22726元，余13415.33元未赔付。在河南省人民医院住院治疗13天，医疗费29026.87元，在河南省人民医院医疗保险报销8051.65元,余20975.22元未赔付。两项共计34390.55元未获得赔偿，以致形成纠纷。一审法院认为,原、被告间订立的保险合同系双方的真实意思表示,且不违反法律、法规的强制性规定,该合同合法有效,对双方均具有法律约束力。原告在保险期间发生保险事故,被告应按照合同约定向原告给付保险金。被告辩称原告葛冉星在郑州市口腔医院进行牙齿治疗属于保险条款约定的免责范围和在河南省人民医院住院治疗腰间盘突出，被告均不承担保险给付责任的理由，由于原告葛冉星上述病情损害均是本次交通事故造成，且安阳地区医院不是治疗上述病情的专属医院，原告到郑州市口腔医院治疗牙齿损伤，到河南省人民医院治疗腰间盘突出损伤合情合理，故被告的辩称理由不予支持。但原告在安阳地区医院出院后，再到该院门诊进行治疗的费用，被告不应赔付。原告于2019年12月3日在郑州市口腔医院进行牙齿治疗共计25806.41元，酌定予以支持23595.76元，其他时间的门诊治疗费用不予支持。原告葛冉星于2019年10月17日至10月29日在河南省人民医院治疗腰间盘突出损伤费用29026.87元，除医疗保险报销8051.6元，尚有20975.27元未赔偿。上述三次医院治疗未赔付费用共计34390.55元，鉴于原告主张医疗赔偿费用为33702.87元，依法予以认可。判决:被告泰康人寿保险有限责任公司河南安阳中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告葛冉星医疗保险金33702.87元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费643元,由被告泰康人寿保险有限责任公司河南安阳中心支公司负担。本院经审理查明事实与一审认定事实一致。本院认为，本案系人身保险合同，保险合同合法有效，双方应当按照保险合同约定承担权利和义务。在保险合同第2.5条保险责任条款中明确约定泰康保险公司承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任。本案中葛冉星的治疗不存在特殊门诊医疗保险金的情形，故泰康保险公司依合同约定承担住院医疗保险金的给付责任。但第二次续保时双方于2019年10月9日达成特别约定：在保险合同有效期间内，对被保险人因腰椎间盘突出，及其并发的腰腿痛、腰部活动受限、神经压迫症状引起的治疗，泰康保险公司不承担保险给付责任。投保人程素红和被保险人葛冉星同意并在续保通知单上签名。故泰康保险公司对葛冉星于2019年10月17日起在河南省人民医院住院治疗腰椎间盘突出的住院费用不予赔付符合双方约定，一审法院判令泰康保险公司赔付上述费用缺乏依据。葛冉星在郑州市口腔医院治疗牙齿的费用属于门诊费用，不属于案涉保险赔付的范围，故一审法院判令赔付亦缺乏依据。综上，上诉人泰康保险公司上诉请求成立，一审判决结果缺乏依据，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省安阳市北关区人民法院（2020）豫0503民初815号民事判决；二、驳回葛冉星诉讼请求。一审案件受理费643元、二审案件受理费643元均由葛冉星负担。本判决为终审判决。审判长  崔素萍审判员  付文华审判员  朱志伟二〇二〇年八月五日书记员  陈 曦