福建省龙岩市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽08民终854号 上诉人（原审原告）：刘禄启，男，1953年11月19日出生，汉族，住福建省武平县。 上诉人（原审原告）：钟春玉，女，1958年5月5日出生，汉族，住福建省武平县。 两上诉人共同委托诉讼代理人：杨俊荣，福建博益律师事务所执业律师。 两上诉人共同委托诉讼代理人：黄海燕，福建博益律师事务所实习律师。 上诉人（原审被告）：福建省龙岩市第一医院，住所地龙岩市新罗区九一北路105号，统一社会信用代码12350800490707825E。 法定代表人：陈开红，院长。 委托诉讼代理人：吴伟兴，福建正廉律师事务所执业律师。 上诉人刘禄启、钟春玉因与上诉人福建省龙岩市第一医院（以下简称龙岩市第一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省龙岩市新罗区人民法院（2018）闽0802民初4191号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年6月2日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 刘禄启、钟春玉上诉请求：撤销一审民事判决，改判支持上诉人的全部诉讼请求。诉辩理由：一、被上诉人对刘子明违法施行手术，严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规，应当推定全部过错，并承担由此产生的全部赔偿责任。1.被上诉人未经刘子明本人的许可擅自施行手术，并造成刘子明最终死亡的后果，严重违反了法律、法规和规章的规定。2.被上诉人对上述侵权行为应承担全部赔偿责任。3.鉴定机构的鉴定结论仅是对专业技术性的问题进行鉴定，并不具有对非法手术认定的职责。故本案中被上诉人首先施行的是非法手术，依法应当承担全部过错，不存在自由量裁的空间。二、经鉴定诊疗行为存在过错，是导致刘子明死亡的轻微原因。原审未能准确剖析侵权责任产生的原因和责任承担，其判决结果与事实不符，于法无据。三、被上诉人的侵权行为造成了刘子明死亡的严重后果，上诉人主张精神损害抚慰金100000元应当予以支持。 龙岩市第一医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回原审法院重审。诉辩理由：一、原审法院认定事实错误。1.患者是知情且已授权被上诉人签署相关同意文件。在客观上，在患者入院检查、诊断过程中，上诉人医生已告知患者所患疾病及建议采取的治疗方案，而且这也是医院为病人进行诊断的通常做法。从本案原审法院查明的事实可以看出，患者在术前的神志、意识是清楚地，并不存在着任何限制其民事行为能力的问题，在次日的手术前患者并无表示任何异议。2.司法鉴定机构仅认定上诉人行为是患者死亡的轻微原因。原审法院在本案判决中认定上诉人治疗行为对于患者的损害后果的错误参与度为40%，原审法院认定上诉人治疗行为对于患者的损害后果的过错参与度明显是偏重的。二、原审法院忽视患者存在不配合治疗的行为，未查明患者及家属不配合治疗的事实，直接影响上诉人是否应当承担相应的赔偿责任。三、原审法院适用法律错误。从本案相关事实来看，患者对上诉人对其采取的医疗方案是知情且已授权被上诉人签署相关同意文件，原审法院适用的法律规定，判决上诉人承担赔偿责任明显是错误的。四、关于上诉人主张精神损害抚慰金10万元的请求，缺乏相关法律依据和事实理由，同时一审法院对钟春玉被抚养人生活费的认定是错误的，患者死亡时钟春玉已50岁，不具备领取被抚养人生活费的条件。 刘禄启、钟春玉向一审法院起诉请求:判令龙岩市第一医院赔偿刘禄启、钟春玉医疗费148137.19元、营养费5000元、住院伙食补助费570元、护理费2660元、误工费2185元、死亡赔偿金（含刘禄启、钟春玉被抚养人生活费）1032089.2元、丧葬费34514.5元、亲属办理丧葬事宜支出及误工费10000元、交通费3000元、精神抚慰金100000元，以上共计1338155.89元。诉讼中，刘禄启、钟春玉变更并增加诉讼请求：1、判令龙岩市第一医院赔偿刘禄启、钟春玉医疗费148137.19元、营养费5000元、住院伙食补助费570元、护理费2660元、误工费2185元、死亡赔偿金（含刘禄启、钟春玉被抚养人生活费）1349030元、丧葬费34514.5元、亲属办理丧葬事宜支出及误工费10000元、交通费3000元、精神抚慰金100000元，以上共计1655096.69元；2、判令龙岩市第一医院承担鉴定费6000元；3、判令龙岩市第一医院承担因本案鉴定需要专家参与产生的费用共计2500元（包括鉴定人市内交通费、专家劳务费、交通费等）。 一审法院认定事实:2018年4月2日，患者刘子明以“发现室间隔缺损、主动脉骑跨20余年”为主诉就诊于龙岩市第一医院。入院诊断为先天性心脏病、室间隔缺损、主动脉骑跨等，入院体格检查记录为“一般情况：神志清楚，发育正常，慢性面容，表情自如，主动体位，查体合作，对答切题，步行入院”等。同日，刘子明签署《医患协议书》及《病员授权委托书》，其中《医患协议书》第一条“医方的义务”第5点载明“……当需要手术、特殊检查、特殊治疗前，均应告知患者或受委托人并签署同意书”，同时底部备注“除患者因年龄不具备完全民事行为能力或因疾病特殊情况外，非患者本人签名者必须先签署知情同意授权委托书，有受托人签名”。《病员授权委托书》中的委托人及受委托人均为刘子明，与患者关系为本人。2018年4月8日，龙岩市第一医院医生对刘子明查体，载明“神清”；查房后示：患者刘子明室间隔缺损，有手术指征，拟明日行“体外循环室间隔缺损修补术”，积极完善术前准备。同日，刘禄启作为患者刘子明父亲，签署《心胸外科手术知情同意书》。同意书载明术前诊断：室间隔缺损，肺动脉狭窄，主动脉骑跨；手术名称为室间隔缺损修补，肺动脉探查以及告知了手术中、手术后可能出现的风险。2018年4月9日，龙岩市第一医院对刘子明行“体外循环ＴＯＦ矫治术+心外起搏导线安置术”。2018年4月10日，刘子明之姐刘桂莲签署《药物过敏试验同意书（普通科室）》。2018年4月18日，龙岩市第一医院医生查房，与患者家属沟通后，建议转重症医学科行床旁血透。刘桂莲于同日签署《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》、《危重病人转送、检查通知书》、《纤维支气管镜检查及治疗知情同意书》、《气管插管和机械通气知情同意书》、《动脉穿刺置管知情同意书》、《深静脉置管术知情同意书》等。同日，刘子明转重症医学科，转入后予重症医学科护理常规，重症监护，病危通知，予呼吸机辅助呼吸等综合抢救。2018年4月21日凌晨2时25分，患者刘子明突然气切套管涌出大量鲜红色血性液体等危急症状，经抢救无效，于当日凌晨5时5分宣布临床死亡。2018年4月28日，福建闽西司法鉴定所接受刘子明的亲属及龙岩市第一医院的委托，对刘子明的死亡原因进行鉴定。2018年6月12日，福建闽西司法鉴定所作出闽西司法鉴定所［2018］病鉴字第089号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为刘子明患有肺部感染、出血，肺组织坏死，因坏死累及肺的血管壁致急性出血涌出，造成气道受阻，引发急性呼吸障碍、继发循环障碍，虽经救治，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。自刘子明住院治疗至最后死亡累计花费医疗费用148137.19元。一审法院查明，刘子明，1988年12月30日出生，未婚，户籍地为福建省武平县。2015年12月22日，刘子明取得由厦门湖里区湖里街道塘边社区流动人口服务管理站发的暂住证，暂住地址为福建省厦门湖里区塘边社193号，备注来厦时间为2014年6月7日。2017年4月24日，刘子明取得由厦门市公安局湖里分局签发的《福建省居住证》，居住地地址为福建省厦门市湖里区塘边社213号213室。刘子明之父刘禄启，1953年11月19日出生，刘子明之母钟春玉，1958年5月5日出生。刘子明另有一姐姐刘桂莲。一审诉讼过程中，该院依据刘禄启、钟春玉的申请启动鉴定程序，并依法委托西南政法大学司法鉴定中心就龙岩市第一医院对与刘子明的死亡之间是否存在诊疗过错、因果关系及参与度大小进行鉴定。2019年4月18日，西南政法大学司法鉴定中心出具西政司法鉴定中心［2018］鉴字第4528号《司法鉴定意见书》，认定龙岩市第一医院对刘子明的诊疗行为存在过错；龙岩市第一医院的过错是导致刘子明死亡的轻微原因，患方因素是导致刘子明死亡的主要原因。刘禄启、钟春玉为此预付鉴定费用6000元及专家参与鉴定产生的费用2500元。 一审判决认为，公民享有生命健康权，刘子明在龙岩市第一医院就诊，双方形成医疗法律关系，医方应当为刘子明积极妥善地医疗。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员存在过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，作为医疗机构的龙岩市第一医院的医疗行为是否存在过错、与损害结果是否有因果关系以及原因力是处理本案的前提。针对龙岩市第一医院与刘子明的死亡之间是否存在诊疗过错、因果关系及参与度大小问题，该院依法委托具有鉴定资质的鉴定机构对上述事项进行鉴定。鉴定意见系具有医学专业知识的人员根据在案证据，依照法定程序进行鉴定得出，具有客观性和权威性，且符合证据性质，虽龙岩市第一医院对鉴定报告的部分内容和结论有异议，但并未提出足以反驳的相反证据和理由，故该鉴定意见可以作为双方医疗纠纷处理及过错认定的依据。鉴定意见认为龙岩市第一医院的诊疗行为存在过错，其过错是导致刘子明死亡的轻微原因。此外，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，龙岩市第一医院在为刘子明提供医疗服务过程中负有及时向刘子明说明相关医疗风险并取得刘子明或刘子明委托人的书面同意的义务。2018年4月2日刘子明入院诊断时“神志清楚”“步行入院”，2018年4月8日术前查体时，刘子明仍然“神清”，但在刘子明未委托任何人签署与医疗事务有关的所有文件及诊疗同意书的情况下，龙岩市第一医院在刘禄启签署了《心胸外科手术知情同意书》后于次日即对刘子明施行了手术。刘子明作为完全民事行为能力人，术前状态清醒，龙岩市第一医院却未就是否进行手术征得刘子明同意，也未告知刘子明手术及术后风险，其行为不符合常规医疗诊治程序，已然违反前述法律规定，故应承担相应的侵权责任。结合前述鉴定结论，该院酌定龙岩市第一医院对刘子明诊疗过程中存在的过错与刘子明损害后果存在因果关系，过错参与度为40%。综上，龙岩市第一医院应对刘子明在治疗期间的医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费及死亡后产生的死亡赔偿金及被扶养人生活费、丧葬费、亲属办理丧葬事宜支出及误工费、交通费等承担40%的责任。就刘子明家属涉案损失，该院作如下认定：一、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费：刘禄启、钟春玉诉请龙岩市第一医院向其赔付医疗费148137.19元、误工费2185元、护理费2660元、住院伙食补助费570元、丧葬费34514.5元，龙岩市第一医院对以上费用无异议，予以确认。二、交通费：刘禄启、钟春玉未提供有关交通费支出的正式的票据，结合刘子明住院治疗时长及其陪护人员的实际需要，其要求交通费为3000元过高，依法酌定交通费为800元。三、营养费：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。根据刘子明的病情及诊疗过程，依法酌定刘子明的营养费为1000元。四、死亡赔偿金及被扶养人生活费：刘子明死亡时29周岁，死亡前的经常居住地为厦门，因此该项费用为：2018年福建省城镇居民人均可支配收入42121元/年×20年=842420元。被扶养人生活费：刘禄启（65周岁）与钟春玉（60周岁），育有一女一子，因此该项费用为：（2018年福建省城镇居民人均生活消费支出28145元/年×20年+2018年福建省城镇居民人均生活消费支出28145元/年×15年）÷2人=492537.5元。六、亲属办理丧葬事宜支出及误工费：刘禄启、钟春玉主张亲属办理丧葬事宜支出及误工费为10000元，结合刘子明的生活环境及家庭情况，依法酌定为2000元。综上所述，各项费用共计1526824.19元，龙岩市第一医院应承担其中的40%即610729.68元。刘子明在手术后不久即离世，令家属的精神遭受严重损害，结合侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果、受诉法院所在地的平均生活水平，本院酌情确定刘禄启、钟春玉的精神损害抚慰金为5000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定，判决：一、福建省龙岩市第一医院应于本判决生效之日起十日内赔偿刘禄启、钟春玉医疗费148137.19元、营养费1000元、住院伙食补助费570元、护理费2660元、误工费2185元、丧葬费34514.5元、死亡赔偿金842420元、被扶养人生活费492537.5元、亲属办理丧葬事宜支出及误工费2000元、交通费800元，以上共计1526824.19元的40%即610729.68元；二、福建省龙岩市第一医院应于本判决生效之日起十日内赔偿刘禄启、钟春玉精神损害抚慰金5000元。三、驳回刘禄启、钟春玉的其他诉讼请求。 二审中，双方当事人对一审判决认定事实无异议。二审期间刘禄启、钟春玉与龙岩市第一医院均未提交新证据。本院对本案的事实与一审判决作相同认定。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护。根据医患双方的诉辩意见，本案争议焦点为医疗损害责任承担比例的认定问题。医患之间的医疗损害责任比例分配，应综合考虑医患过错及患者原发病自身的医疗风险因素，合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。本案经一审法院委托专业鉴定机构对龙岩市第一医院的诊疗行为与刘子明的死亡之间是否存在诊疗错误、因果关系及参与度大小进行鉴定，鉴定意见为龙岩市第一医院在诊疗过程中存在过错，且该过错是导致刘子明死亡的轻微原因。故该鉴定可以作为本案责任分担的证据，本院予以采信。龙岩市第一医院在诊疗过程中应向患者说明相关医疗风险并取得患者或其委托人的书面同意的义务，虽医方在施行手术有患者近亲属在《心胸外科手术知情同意书》的签字认可，但并未取得刘子明的书面同意，致使患者在治疗方式的选择及对治疗效果的合理预期方面的权利受到了损害，侵害了患者的知情同意权。一审法院据此结合鉴定意见，酌定龙岩市第一医院承担40%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。经本院审查，原审对营养费、交通费、亲属办理丧葬事宜支出及误工费的认定和处理恰当，本院亦予以确认，上诉人刘禄启、钟春玉、龙岩市第一医院关于医疗损害责任比例的上诉理由均不成立，本院不予采信。关于本案精神损害抚慰金的数额认定问题。一审根据患者家属的精神遭受严重损害，结合龙岩市第一医院在本案的过错程度、造成的后果、受诉法院所在地的平均生活水平酌定精神损害抚慰金为5000元，并无不妥，本院予以维持，上诉人刘禄启、钟春玉主张精神损害抚慰金100000元的上诉理由不充分，本院不予采纳。 另根据本案医疗损害责任承担比例的认定，一审法院对一审案件受理费、鉴定费的负担计算错误，本院予以纠正。 综上，刘禄启、钟春玉与龙岩市第一医院的上诉请求不成立成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费8421.5元，由刘禄启、钟春玉负担5052.9元，由福建省龙岩市第一医院负担3368.6元；本案鉴定费（含专家参与费）8500元，由刘禄启、钟春玉负担5100元,由福建省龙岩市第一医院负担3400元。二审案件受理费16843元，由刘禄启、钟春玉负担10105.8元，由福建省龙岩市第一医院负担6737.2元。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长 丁 斌 审判员 张丽贞 审判员 林 磊 二〇二〇年八月十八日 书记员 林诗菁 附：主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；