黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终1851号上诉人（原审原告）：刘赫敏，女，1967年11月29日出生，达斡尔族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区。委托诉讼代理人：金丽花，黑龙江文辞律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市道里区兆麟街108号。负责人：贾风雷，该公司经理。委托诉讼代理人：刘烨，黑龙江广朋律师事务所律师。上诉人刘赫敏因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司（以下简称人寿保险公司）保险纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2020）黑0202民初438号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案，上诉人及其委托诉讼代理人金丽花,被上诉人委托诉讼代理人刘烨到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。刘赫敏上诉请求：1.依法改判被上诉人赔偿上诉人意外伤残保险金100000.00元；2.上诉费由被上诉人承担。事实与理由：1.无论上诉人是否是保险公司员工，在订立保险合同时，被上诉人均应当对免责条款进行详细的解释说明，此为法定义务。根据被上诉人提供的人员信息截图显示，上诉人在2018年12月18日通过保险公司新人培训系统，但保险合同成立生效的时间是2018年12月12日，上诉人购买案涉保险产品时并不是保险公司保险代理人，也未参加新人培训，而且被上诉人应当同时证实培训的内容中有案涉保险产品，不能仅凭保险代理人的身份就认定被上诉人尽到了详细的解释说明义务。2.被上诉人主张适用《人身保险伤残评定标准》所对应的给付残疾赔偿金及特别约定条款，该条款所对应的赔付范围及按比例给付残疾赔偿金是对保险责任及被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，按照保险法解释的相关规定，属于免责条款。被上诉人在订立保险合同时，应尽到解释说明的义务。根据被上诉人在一审中提供的视频所示，特别约定及保险条款与其他文字显示无异，并没有加粗加黑突出显示，也没有强制阅读后产生变化的内容，不足以引起投保人注意，无法证明被上诉人尽到了提示和解释说明，故该条款对投保人不产生效力。3.从上诉人销售出行宝保险产品的时间看，都是在上诉人已经自行购买产品之后，并不能说明在订立保险合同时，被上诉人就将免责条款的内容进行了告知。同时保险卡的激活流程均是由上诉人同事代为操作，一审认定上诉人在激活保险卡过程中对产品进行过细致了解的认定是错误的。人寿保险公司答辩称：一审判决正确，请求二审法院维持原判。刘赫敏向一审法院起诉请求：1.判令被告人寿保险公司赔偿原告刘赫敏医疗费7264.94元、意外残疾赔偿金100000.00元、意外住院定额给付医疗保险550.00元、鉴定费及鉴定检查费2460.00元，共计110274.94元；2.被告承担本案诉讼费用、鉴定费。事实及理由：原告在被告处投有出行宝意外伤害保险一份，保险期限自2018年12月12日至2019年12月11日，保险责任为意外伤害保险金额100000.00元，意外伤害医疗保险金额10000.00元，意外住院日定额给付医疗保险50.00元/日不等，原告依照合同约定向被告缴纳200.00元的保费。2019年9月19日，原告在下楼时摔伤，事故发生后被送往齐齐哈尔市中医医院住院治疗11天，经医生诊断为左肱骨外科颈粉碎性骨折等，事故发生后原告电话报案于被告处理赔，被告拒绝赔付，因原告投保时被告未向原告出示保险条款或保险条款也未履行解释说明义务。故原告诉至法院，提出以上诉讼请求。一审法院认定事实：2019年9月19日，原告刘赫敏在下楼时摔伤，事故发生后被送往齐齐哈尔市中医医院住院治疗11天，经医生诊断为左肱骨外科颈粉碎性骨折、左骨第5跖骨远端骨折、左手小指远节指骨基底部骨折、左肩胛骨关节盂骨折、左侧颞骨骨折。经查明，原告在被告人寿保险公司处投有出行宝意外伤害保险一份，保险期限自2018年12月12日至2019年12月11日，保险责任为意外伤害保险金额100000.00元，意外伤害医疗保险金额10000.00元，意外住院日定额给付医疗保险50.00元/日不等。保险合同约定被保险人遭受意外伤害，因该意外伤害导致身体残疾的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。合同特别约定《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》被保险人参加或未参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险，意外伤害费用补偿医疗免赔额为100.00给付比例为80%。2020年4月27日，黑龙江安通司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人刘赫敏评定为十级伤残。2.治疗终结时间评定伤后三个月。另查明，2018年12月3日原告刘赫敏参加了被告公司风控类培训、个险新一代新人育成体系培训，并于2018年12月18日通过培训成为被告公司保险代理人。一审法院认为：依法成立的合同对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，原告刘赫敏作为被保险人在被告人寿保险公司投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，被告作为保险人应当按照约定承担相应的保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原告刘赫敏在投保前参加过被告公司培训，2018年12月18日通过培训,原告身为被告公司保险代理人，理当知晓保险合同中免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果，以便在销售保险中对投保人作出常人能够理解的解释及说明，如原告对订立的合同时存在重大误解或者被告未尽如实告知义务，足以影响原告决定是否投保，原告成为保险代理人后仍可要求解除案涉合同。同时，原告本人激活保险卡，在激活卡片过程中，更应细致阅读保险条款，故对其不知晓保险责任及赔付比例的主张，本院不予支持。原告所受伤残经黑龙江安通司法鉴定中心评定为十级伤残，按照保险合同约定应按10%比例进行赔偿，即保险公司应赔付原告意外伤害伤残保险金10000.00元（100,000.00元×10%）。对于原告主张的意外伤害费用补偿医疗保险金按合同约定支持5731.95元[（7,264.94元-100.00元）×80%]、意外伤害住院日定额给付保险金550.00元（50.00元/日×11日），以上费用合计16281.95元。综上所诉，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告刘赫敏意外伤害伤残、意外伤害费用补偿医疗、意外伤害住院日定额给付保险金共计16281.95元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2505.00元，减半收取计1252.50元，其中134.00元由被告中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司负担，1118.50元由原告刘赫敏负担。鉴定及鉴定检查费2460.00元由被告中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司负担。本院二审期间，上诉人提交其微信向王红英等他人转账截图，用以证明虽然出售的“出行宝”保险产品是通过上诉人的账户，但是实际进行手机操作的均为被上诉人公司的保险代理人王英红、姜秀娟，上诉人从始至终均未见过“出行宝”的免责条款内容的事实。被上诉人质证称，对转款的真实性没有异议、但对关联性、证明目的均有异议，此证据仅证实上诉人转款给他人，不能证实上诉人对于保险内容不知，且无法证实手机激活是收款方代为激活。该证据是上诉人微信截屏，在一审时未提交，不属于新证据，二审不应作为新证据使用。本院认为，因该转款证据对于上诉人所要证明的事实不能起到证明作用，故不予认定。对一审查明的事实予以认定。本院认为:刘赫敏与人寿保险公司签订的案涉保险合同合法有效。保险合同采用的是人寿保险公司提供的格式条款，此条款中的按照《人身保险残疾评定标准（行业标准）》对应比例进行赔付，系对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的“比例赔付”，应当认定为免除保险人责任条款。本案中，刘赫敏购买案涉保险在先，成为保险代理人在后，人寿保险公司无充分证据证明，在双方订立保险合同时，其已就该条款中的按照《人身保险残疾评定标准（行业标准）》对应比例进行赔付事项，向投保人刘赫敏履行了明确的解释说明义务，故该条款对刘赫敏不产生效力。刘赫敏所受损伤适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》鉴定为十级伤残，双方对该鉴定结果均无异议。依据公平原则，刘赫敏是城镇居民，应根据其所受伤残等级参照2019年度城镇常住居民人均可支配收入30945.00元计算20年，按照10%的比例予以赔付，应赔付伤残赔偿金61890.00元，未超出人寿保险公司意外伤害保险金额，人寿保险公司应予赔付。刘赫敏上诉主张按照保险条款约定的最高限额100000.00元给付意外伤害伤残保险金，不符合合同约定。综上，刘赫敏的上诉请求部分有理，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下:变更黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2020）黑0202民初438号民事判决为：中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付刘赫敏意外伤害伤残、意外伤害费用补偿医疗、意外伤害住院日定额给付保险金共计68171.95元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费3552.50元，由中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司负担2318.43元，刘赫敏负担1234.07元。鉴定及鉴定检查费2460.00元，由中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王旭丽审判员  梁 英审判员  左秀宏二〇二〇年八月十七日书记员  刘金玲