上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终6230号上诉人（原审原告）：华云梅，女，1972年2月11日出生，汉族，住上海市宝山区。委托诉讼代理人：邓裕群（系华云梅丈夫），住上海市宝山区。委托诉讼代理人：张建生，上海骏丰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海市徐汇区中心医院，住所地上海市淮海中路966号、漕溪北路336号。法定代表人：朱福，院长。委托诉讼代理人：徐勇，上海市康正律师事务所律师。上诉人华云梅因与被上诉人上海市徐汇区中心医院（以下简称徐中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2020）沪0104民初604号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月5日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。华云梅上诉请求：撤销原审判决，改判支持华云梅原审全部诉讼请求。事实和理由：XX的治疗原则是早发现早诊断早治疗，徐中心医院没有及时发现华云梅XX的存在，选择的超声消融治疗方案欠妥，正是由于徐中心医院的过错导致华云梅没有得到及时诊治，病情迅速恶化，故华云梅的疾病性质及后续发展均与超声消融治疗有关，后续治疗费用及住院伙食补助、误工护理费等徐中心医院均应当进行赔偿，并赔偿华云梅精神损失费。徐中心医院辩称，鉴于目前的医学水平，当时无法鉴别出华云梅的病情是否属于XX，医学会的意见也记载了手术情况是根据华云梅的病情实施，符合诊疗常规，早做晚做对病情影响不大。原审根据医学会鉴定结论作出的判决是正确的，不同意华云梅的上诉，请求二审法院驳回上诉，维持原判。华云梅向一审法院起诉请求：1.判令徐中心医院赔偿华云梅XX治疗的医疗费29,651.56元、住院伙食补助费1,300元、误工费87,120元、护理费87,120元、交通费5,000元、营养费43,200元的50%；2.判令徐中心医院全额赔偿华云梅高强度聚焦超声消融治疗的医疗费3,526.80元、鉴定费（区医学会鉴定及三期鉴定）4,400元、精神损害抚慰金100,000元、律师代理费10,000元。一审法院认定，2016年8月23日患者华云梅因月经量增多1年余，发现XX7月余入住医方徐中心医院介入科。患者1年前无诱因出现经量增多（约有原来量的1.5倍），伴有血块，月经期未有变化。约7月前患者感下腹部胀痛，于医方门诊就诊，查B超发现XX，直径约10cm，具体不详。2016年1月26日医方盆腔MRI示XX，较大者8.5cm×6.9cm×7.6cm，宫颈内见小囊状的T2W1高信号灶，两侧附件区见小囊状的T2W1高信号灶，放射学诊断XX（大者部分变性）。发病以来，小便次数稍有增多，偶有下腹坠胀感及腰背酸痛，伴有头晕、眼花等贫血症状（2016年8月18日于医方高血压门诊查血红蛋白71g/L，提示中度贫血，未给予正规治疗）。既往有高血压史2年，服药中血压维持平稳；右乳肿块剥除术（病理提示XX，具体不详）。月经史：14，7/27，末次月经2016.8.1。查体体温36.8℃，呼吸18次/分，血压110/75mmHg，精神良好，面色萎黄，口唇较苍白，两肺呼吸音正常，心率80次/分，心律齐，未闻杂音，腹软，下腹部隆起，全腹无明显压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未及，肠鸣音4-5次/分。入院诊断（多发性）XX；高血压病（I级，低危组）；中度贫血。8月18日查血白细胞7.48×109/L（参考值3.5-9.5×109/L），红细胞3.60×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白71g/L（参考值115-150g/L），平均红细胞压积24.2%（参考值35-45%），平均血红蛋白量19.7pg（参考值27-34pg），中性粒细胞76.1%（参考值40-75%），尿素氮2.8mmol/L（参考值2.5-8.2mmol/L），肌酐63umol/L（参考值50-120umol/L），尿酸269umol/L（参考值90-420umol/L）。心电图属正常范围。8月23日凝血常规示凝血酶原时间12.9sec（参考值11-14.5sec），国际标准化比值0.99（参考值0.75-1.15），D二聚体0.71ug/ml（参考值0-1.5ug/ml），纤维蛋白原4.3g/L（参考值2-4g/L）。XX标志物示AFP6.59ng/ml（参考值＜15ng/ml），CEA1.05ng/ml（参考值＜5ng/ml），CA19910.60U/ml（参考值＜37U/ml），CA153＜0.5U/ml（参考值＜30U/ml），CA12515.7U/ml（参考值＜35U/ml），SCC0.800ng/ml（参考值＜2ng/ml）；放射免疫检验报告示绒毛膜促腺0.0mlU/ml（成人女＜10mlU/ml），雌二醇156.68，促黄体生长1.48，促卵泡成熟2.35，雌三醇0.07ng/ml（参考值＜0.07-11.2ng/ml）。8月23日胸片：两肺纹理增深。8月24日盆腔MR示子宫壁见多发团块异常信号，较大层面约112mm×76mm×104mm，放射学诊断子宫多发团块占位，考虑XX可能大；子宫腔内条状异常信号，部分肌瘤突入宫腔？必要时增强MRI检查；XX那（纳）囊随访。8月24日在镇静镇痛下行XX高强度聚焦超声消融治疗（HFU），机载超声联合术前MR定位，超声造影显示肌瘤病灶血供，治疗从中间矢状面开始逐层治疗，术中患者诉有消融区疼痛，改变消融策略，疼痛缓解。总治疗时机为191分，总辐照时机为4000S，总辐照剂量为1221320J，平均功率305W。术毕超声造影显示XX病灶无明显血供。8月25日盆腔MR+增强放射学诊断多发性XXHIFU治疗后改变，盆腔内少量积液。MRI提示消融效果较满意，予出院，嘱介入门诊随访。2017年1月23日患者至医方妇科专家门诊检查子宫如孕约4+月大小，要求进一步诊治，门诊拟“XX”收治入院。入院查体宫体前位，孕4+月大小，质硬，表面高低不平，活动，无压痛。1月16日血红蛋白90g/L。入院诊断XX；高血压病；轻度贫血（中度）。B超示子宫见数个低回声区，大者位于宫体前壁，大小约124mm×86mm，距内膜约10mm，边界清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其见丰富血流信号。提示XX可能。肝、脾、胆道、胰腺未见明显占位性病变。胸部CT示两肺多发小结节。1月24日在全麻下行宫腔镜诊刮+宫腔镜下XX切除术+XX全切除术。宫腔镜内肿块电切，电切下部分肿块，体积约3cm×4cm×4cm，仍未见蒂部。遂停止手术，术中家属再次谈话，决定行腹腔镜下次全子宫切除。宫腔内切下组织冰冻结果：分泌反应子宫内膜，XX，部分区细胞富于。2月4日病理示子宫粘膜下XX。2月7日在全麻下行腹腔镜下XX+XX切除术（+盆腔淋巴结活检）。2月8日病理诊断慢性宫颈炎伴鳞状上皮化生；双侧卵巢滤泡囊肿并黄素化；（左、右髂外淋巴结）纤维脂肪组织。2月17日行化疗（顺铂100mg+表阿霉素140mg），嘱定期复查血常规，21天一次化疗，2月20日出院。出院诊断子宫肌层XX（XXIb期）、宫颈炎性疾病、高血压病、轻度贫血。2017年3月1日仁济医院胸部CT示左下肺小结节灶（一直径约3mm小结节状致密影）；两肺散在少许条索状，右下肺气囊；左肱骨头斑点状致密影，骨岛？扫及肝脏钙化灶。3月3日XX医院病理会诊意见：（次全子宫及另送粘膜下肌瘤）富于细胞的平滑肌XX，瘤细胞轻度异型，核分裂象活跃，部分区域＞10/10HPF。可见坏死，部分坏死与周围XX组织之间有明显的过渡带，考虑为梗死性坏死。部分XX细胞直接坏死，考虑为不能确定类型的坏死。综合上述形态，符合XX。5月31日仁济医院胸部CT示左肺下叶小斑点，较2017-3-1片略缩小；两肺散在少许条索状，右下肺气囊；左肱骨头斑点状致密影，骨岛？扫及肝脏钙化灶。上述治疗期间，华云梅于2016年8月23日至8月25日入住徐中心医院行高强度聚焦超声消融治疗，为此支出医疗费3,526.80元。自2017年至2020年1月，华云梅因治疗XX而支付医疗费（已扣除统筹支付及附加支付部分，含住院伙食费994元）34,186.94元，之后通过中国人寿保险股份有限公司上海市分公司城乡居民大病医疗保险而获赔4,394.49元。2018年9月19日，法院委托上海市虹口区医学会对涉案医疗纠纷进行鉴定，该会于2018年11月2日出具医疗损害鉴定意见书。其分析说明为：患者因月经量增多伴血块1年余在医方就诊，B超示XX，2016年1月26日介入科门诊，MRI子宫前多发肌瘤（约8.5×6.9×7.6cm）。8月23日介入科收入院，盆腔MRI：子宫壁见多发团块异常信号，较大层面约112×76×104mm。诊断：子宫多发团块占位，考虑XX可能大，部分肌瘤突入宫腔？完善检查后于8月24日行高强度聚焦超声消融术，25日盆腔MRI复查：高强度聚焦超声消融术治疗后改变。同日出院，嘱介入科门诊随访。术后五个月，2017年1月23日医方妇科复查，子宫增大如孕约4月大小，血红蛋白90g/L，诊断：XX，失血性贫血（中度），建议手术治疗。23日收入院，B超示XX，大小约124×86mm，肝、脾、胆道、胰腺未见占位性病变；胸部CT两肺多发小结节。1月24日在全麻下行宫腔镜+诊刮+XX切除术，腹腔镜下次全子宫切除。冰冻结果：宫腔内切下组织为分泌反应子宫内膜，XX，部分区细胞富于。手术后病理：子宫XX。遂于2月7日在全麻下行XX、XX+XX切除术（盆腔淋巴结活检）。根据法院送鉴材料、阅片，专家组分析认为：1.医方在高强度聚焦超声消融术前已告知患者XX的治疗方式可选手术治疗，但患者仍选择高强度聚焦超声消融治疗，并签字同意。2.高强度聚焦超声消融（治疗前）患者未能及时就诊随访。但医方在医疗活动中存在以下过错：1.医方在术前对患者的XX的鉴别诊断上存有欠缺。治疗前MRI之T2W及DWI增强有囊内壁结节样强化，提示有XX倾向可能。2.治疗前在患者子宫XX增大，并且不能排除XX病变的情况下，治疗方式选择高强度聚焦超声消融存在不当。3.患者本疾病的性质与高强度聚焦超声消融治疗的结果无关。综上述所，医方在医疗活动中存在主诊医生鉴别诊断有欠缺，治疗方式选择不当的医疗过错，患者子宫XX疾病的性质及后期手术治疗方式与高强度聚焦超声消融治疗无关。其鉴定意见为：1.本例属于对患者的人身医疗损害。2.徐中心医院在医疗活动中存在主诊医生鉴别诊断有欠缺，治疗方式选择不当的医疗过错，与患者延迟手术治疗的状况存在因果关系。3.参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残。4.本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。华云梅为此支出鉴定费3,500元。2019年1月18日，法院委托上海市医学会对涉案医疗纠纷进行鉴定，该会于2019年8月26日出具医疗损害鉴定意见书。其分析说明为：2016年8月23日患者因（多发性）XX入院，8月24日行XX高强度聚焦超声消融治疗。2017年1月23日患者因XX增大再次入院，1月24日在全麻下行XX+宫腔镜下XX切除术+XX全切除术。术后病理示XX。2月7日在全麻下行XX切除术+XX切除术。根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.2016年1月26日医方盆腔MRI示XX，较大者8.5cm×6.9cm×7.6cm。2016年8月23日患者因月经量增多1年余，发现XX7月余入院，8月24日盆腔MRI示子宫壁见多发团块异常信号，较大层面约112mm×76mm×104mm，医方诊断（多发性）子宫XX。医方术前未请妇科会诊，未充分鉴别诊断XX。2.《超声消融治疗前医患沟通记录》告知“根据患者病情，首选手术治疗，患者经再三考虑，要求超声消融治疗。治疗后病灶仍有可能进展、复发、长大致子宫增大，不排除再行手术治疗可能。超声消融治疗属非侵入性治疗，不能明确病变组织的病理类型。”患者本人签字同意行超声消融治疗。医方予超声消融治疗，但医方的告知内容中“非侵入性治疗，不能明确病变组织的病理类型”不够通俗，可能使患者理解不充分。以上医疗不足与选择超声消融治疗方式欠妥有关。3.2017年1月23日患者B超示子宫见数个低回声区，大者位于宫体前壁，大小约124mm×86mm，有手术指征，1月24日行宫腔镜诊刮+宫腔镜下XX切除术+XX全切除术。术后病理示子宫粘膜下XX。子宫肉瘤的治疗原则以手术治疗为主，医方于2月7日行腹腔镜下XX+XX切除术（盆腔淋巴结活检），手术范围符合诊疗常规。4.患者要求保留子宫愿望强烈，XX与子宫肉瘤术前诊断较困难，确诊依据为组织病理学检查，介入治疗无法取得病理组织，故介入治疗存在风险。患者介入科出院后未紧密随访。5.2017年3月XX医院病理会诊意见符合XX。鉴定专家阅病理片诊断XX。此类型XX，对患者妇科手术方式（子宫切除+双侧附件切除术）无改变。其鉴定意见为：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.徐中心医院在医疗活动中存在未充分鉴别诊断、告知不足的医疗过错，与患者选择接受超声消融治疗方式欠妥存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者接受超声消融治疗的医疗损害对应四级医疗事故，不构成伤残等级。4.本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。徐中心医院为此支付鉴定费3,500元。2019年10月30日，法院委托上海市医学会对华云梅医疗损害所致伤残后的休息期、护理期、营养期进行评估，该会于2019年11月12日出具医疗损害三期鉴定意见书，其三期评估意见为：根据沪医损鉴[2019]072号医疗损害鉴定意见书结论（不构成伤残），排除原发病所需，根据医疗损害后治疗及恢复的实际需要，并参照上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》相关条款。被鉴定人的1.休息期为7日2.护理期为无需护理3.营养期为7日，其中医方的过失为对等责任。华云梅为此支出鉴定费900元。此外，事发后，华云梅委托律师代理本案诉讼，为此支付律师代理费10,000元。一审法院认为，公民享有生命健康权。医疗机构在对患者实施诊疗行为中存在过错，且其诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权责任。本案医疗纠纷业经上海市医学会鉴定，经审查其鉴定程序合法，事实及分析说明充分详实，鉴定结论亦具有客观性和说服力，法院对其鉴定意见依法予以采纳，据此确认徐中心医院在涉案医疗纠纷中存有未充分鉴别诊断、告知不足的医疗过错且其诊疗行为与患者华云梅接受超声消融治疗方式欠妥存在因果关系，徐中心医院理应就华云梅因接受超声消融治疗的相应损失承担赔偿责任。因此，针对2016年8月23日至8月25日华云梅入住徐中心医院行高强度聚焦超声消融治疗，法院确定损失范围如下：医疗费，凭据确认为3,526.80元。住院伙食补助费，根据每天20元的赔偿标准及实际住院天数2.5天，酌定为50元。误工费、营养费，根据三期鉴定确定的期限及华云梅主张的赔偿标准，分别酌定为565元和280元。护理费，因三期鉴定结论明确华云梅接受超声消融治疗后无需护理，故法院不予支持。交通费，根据华云梅接受超声消融治疗及处理涉案纠纷所需，酌定为600元。至于华云梅因之后XX治疗而主张的医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、营养费及精神损害抚慰金，法院认为，子宫XX系华云梅的原发疾病，徐中心医院对其行宫腔镜诊刮+宫腔镜下XX切除术+XX切除术及腹腔镜下XX+XX切除术，均符合诊疗常规，且该疾病性质与后期发展均与超声消融治疗无关。虽然华云梅主张徐中心医院行超声消融治疗导致其XX病情被耽误，继而治疗难度加大，生存周期缩短，但均未能提供充分证据予以证明，因此，华云梅的该项主张法院难以采纳，其据此要求徐中心医院赔偿上述损失，亦无事实和法律依据，法院不予支持。鉴定费（区医学会鉴定及三期鉴定），法院凭据确认为4,400元。上述损失中，因徐中心医院选择超声消融治疗方式不当，且因该医疗过错导致本案纠纷，故超声消融治疗的医疗费及鉴定费均由徐中心医院全额赔偿。至于超声消融治疗的住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费，合计1,495元，由徐中心医院按责赔偿50%份额即747.50元。律师代理费，系华云梅为本次诉讼所产生的经济损失，可予以支持，但具体金额由法院综合案件情况、过错程度及诉讼标的酌定为6,000元，由徐中心医院赔偿。综上，本案中，徐中心医院的赔偿金额总计14,674.30元。一审法院审理后，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决：一、上海市徐汇区中心医院于判决生效之日起十日内赔偿华云梅14,674.30元；二、驳回华云梅的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,300元，减半收取计2,150元，由华云梅负担2,050元，上海市徐汇区中心医院负担100元；鉴定费（市医学会鉴定）3,500元，由上海市徐汇区中心医院负担。本院二审期间，当事人未提交新证据。经审理查明，一审认定事实无误，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的医疗纠纷经上海市医学会鉴定认为属于对患者人身的医疗损害，医方的责任程度为对等责任，因此徐中心医院在对华云梅的诊疗过程中存在过错，依法应承担相应赔偿责任。现二审争议焦点在于具体赔偿金额的认定。对此，首先，根据虹口区医学会的鉴定结论，医方的过错在于：在术前对患者的XX的鉴别诊断上存在欠缺、治疗方式选择高强度聚集超声消融存在不当。根据上海市医学会的鉴定结论，医方的过错在于：医疗活动中未充分鉴别诊断、告知不足，与患者接受超声消融治疗方式欠妥存在一定的因果关系。无论是虹口区医学会的鉴定结论还是上海市医学会的鉴定结论，认定的徐中心医院过错均在于鉴别诊断以及超声消融治疗方式上，故徐中心医院承担的赔偿责任应仅限于与其该过错存在因果关系的损失范围，因此，对于超声消融治疗的医疗费用，应当由徐中心医院全额赔偿。至于超声消融治疗期间的住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费，均系因超声消融治疗而产生的相关费用，也应当由徐中心医院全额赔偿。其次，对于华云梅之后因XX治疗产生的医疗费用及相关伙食补助费、误工费、护理费等费用，鉴于华云梅系因自身疾病而进行治疗，且徐中心医院对华云梅进行的相关诊疗方式也符合诊疗常规，故该些费用因由华云梅自行承担。华云梅主张其疾病的性质与后期发展均是由于徐中心医院未能及时发现XX、选择超声消融方式所导致，但对此华云梅未能提供相应证据，且从医学会的两份鉴定结论来看，均未认定华云梅最终确诊的疾病与此前的治疗存在因果关系，故华云梅要求由徐中心医院赔偿治疗XX部分的相关费用缺乏依据，本院难以支持。再次，由于徐中心医院存在鉴别诊断上的欠缺，导致华云梅未能尽早治疗，虽然没有证据证明徐中心医院该过错与华云梅最终确诊的疾病以及目前的治疗效果之间存在因果关系，但是其对华云梅造成精神上的伤害是毋庸置疑的，故华云梅要求徐中心医院赔偿精神损害抚慰金的请求于法有据，但是华云梅主张的金额缺乏依据，本院综合考虑本案的实际情况，酌情判令徐中心医院赔偿华云梅精神损害抚慰金10,000元。综上，徐中心医院应赔偿华云梅的费用为：超声消融治疗费3,526.80元，超声消融治疗期间的伙食费等费用1,495元，鉴定费（区医学会鉴定及三期鉴定）4,400元，律师费6,000元，精神损害抚慰金10,000元，共计25,421.80元。综上所述，华云梅的上诉请求部分成立，其上诉请求成立部分本院予以支持，其余部分予以驳回；一审判决有欠妥当，本院予以纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、变更上海市徐汇区人民法院（2020）沪0104民初604号民事判决书第一项为：上海市徐汇区中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿华云梅25,421.80元；二、维持上海市徐汇区人民法院（2020）沪0104民初604号民事判决书第二项。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2,150元，由华云梅负担1,075元，由上海市徐汇区中心医院负担1,075元；鉴定费（市医学会鉴定）3,500元，由上海市徐汇区中心医院负担。二审案件受理费4,300元，由华云梅负担2,150元，由上海市徐汇区中心医院负担2,150元。本判决为终审判决。审判长 叶 兰审判员 严佳维审判员 任文风二〇二〇年八月二十八日书记员 鲁彦岐附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条……第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……