甘肃省定西市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）甘11民终841号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司定西中心支公司。负责人：张健，该支公司总经理。委托诉讼代理人：张海晏，男，该支公司营运部经理。被上诉人（原审原告）：刘卫星，男，1970年4月27日生。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司定西中心支公司（以下简称太平洋人寿保险定西支公司）与被上诉人刘卫星健康保险合同纠纷一案，不服安定区人民法院（2020）甘1102民初516号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月7日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人不开庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋人寿保险定西支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判上诉人不承担保险责任。2.本案全部诉讼费由上诉人承担。事实与理由：一、一审判决事实认定不清甚至错误。1.一审判决对“……但不应理解为被保险人在合同生效前或疾病观察期内发生一种或几种疾病，就免除保险公司对被保险人所有疾病的保险责任……”的认定属于事实认定错误、逻辑推理混乱。具体而言，案涉保险条款第2.7条责任免除约定：对下列费用或下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责任：……（9）被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾……。按正常逻辑，该条的唯一含义为“对……（9）被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体症、生理缺陷、残疾，导致被保险接受治疗的，我们不承担保险责任”，而不存在任何第二种含义，该条内容并不存在保险法第三十条规定“……对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的适用前提，一审草率地在混乱逻辑推理下，将本条内容解释出了独具特色的第二种理解，实属事实认定错误、逻辑推理混乱。而一审判决并未依据保险法第三十二条的规定，而是依据了第十三条、第十七条等与该事实无关的法律规定而得出了第二种理解。2.一审判决认定“……基本保险金额的3倍进行赔偿，符合合同约定和法律规定……”属事实严重错误。案涉保险条款第2.4条约定：“……重大疾病保险金……以本合同基本保险金额的3倍为限，按下述保险金计算方法，计算并给付重大疾病医疗保险金……”、第2.5条约定“免赔额……除另有约定外，本合同的免赔额为1万元”。假使上诉人确需承担保险责任，对本案中上诉人应承担的保险金具体金额，应按案涉保险条款所列的保险金计算方法计算，而一审以“一刀切”的形式认定“……基本保险金额的3倍进行赔偿，符合合同约定和法律规定……”并判决的14769.69元保险金，显然不是按保险合同约定的保险金计算方法计算得出的金额，不符合合同约定也无法律依据，该认定过于草率，属于事实认定严重错误。二、一审判决适用法律不当。1.一审适用合同法的规定认定保险合同法律关系，属于适用法律不当。保险合同法律关系作为特殊的民商事法律关系，应受特殊民商事法律保险法的调整，而一审处理本案突破了特殊法优先于普通法的法律效力原则属法律适用不当。2.一审依据保险法第十三条、第十七条等与“不利解释规则”无关的法律规定，且在本案不存在不利解释规则的情况下，神奇地对具有唯一含义的保险条款随意解释，显属适用法律不当。综上所述，一审判决认定事实不清甚至错误，适用法律不当，置上诉人的合法权益不顾，请二审依法支持上诉人的上诉请求。刘卫星服判未提交书面答辩意见。刘卫星向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告太平洋人寿保险定西支公司立即向其给付保险金14769.69元；2.本案的全部诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年1月10日，太平洋人寿保险定西支公司与刘卫星签订“人身保险合同”，约定：刘卫星投保太平洋人寿保险定西支公司“乐享百万医疗保险（H2018）”1份，被保险人刘卫星，保险期间自2019年1月11日零时起至2020年1月10日24时止，保险费924元，保险金额1000000元，“重大疾病医疗保险金”为计划一，合同生效日2019年1月11日。保险条款规定：“一般医疗保险金，若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起30日（30日为疾病观察期，续保无疾病观察期，下同）后因意外伤害以外的原因患疾病，在我们指定医疗机构普通病房接受治疗，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额为限，按下述‘保险金计算方法’计算并给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费；（2）门诊手术医疗费用；（3）住院前后门诊急诊医疗费用”。“重大疾病医疗保险金（计划一），若被保险人遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通病房接受治疗，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，按下述‘保险金计算方法’计算并给付重大疾病医疗保险金：（1）住院医疗费；（2）门诊手术医疗费用；（3）特殊门诊医疗费用，其中包括门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费；（4）住院前后门诊急诊医疗费用；（5）质子重离子治疗费用”。“保险金计算方法，各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%”。“免赔额”，“除另有约定外，本合同的免赔额为1万元”。另外，保险条款规定的责任免责情形包括“被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾”；保险条款定义的最大疾病包括“急性心肌梗塞”。2019年1月11日，刘卫星缴纳保险费924元。2018年底，刘卫星因头痛在定西市人民医院门诊问诊，在门诊开具处方（脑心通胶囊、养血清颗粒）后未取药。2019年2月14日，刘卫星以“间歇性头痛、头晕1月余”在定西市人民医院诊治，医院以“脑动脉供血不足”收住。初步诊断：1、脑动脉供血不足；2、动脉粥样硬化；3、高脂血症；4、心律失常，完全性右束支传导阻滞；5、双侧膝骨性关节炎（病）；6、2型糖尿病？经相关化验检查，急诊于2019年2月19日行冠脉造影+支架植入术，给予水化、抗凝、降糖、调脂、改善微循环及抑酸等综合治理，于2019年3月1日好转出院。最后诊断：1、急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级；2、2型糖尿病；3、脑动脉供血不足；4、高脂血症；5、双侧膝骨性关节炎；6、鼻窦炎；7、慢性胃炎。住院费用共计66374.61元，其中手术费49元，材料费43982.50元；医保统筹支付51451.38元，个人支付14923.23元。2019年8月28日，刘卫星申请保险理赔，太平洋人寿保险定西支公司以“被保险人此次出险系观察期内出现的疾病、症状、体征属责任免除”为由，不予赔付。遂成讼。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护，合同当事人应当诚实信用地全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”“保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。”“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”原告刘卫星向被告太平洋人寿保险定西支公司交纳保险费，被告向原告签发保险单，原、被告之间的保险合同依法成立，双方应当依照法律规定、按照合同约定全面履行义务。原、被告间的保险合同，采用了被告提供的格式条款，被告应当向原告提供格式条款，且对免除保险人责任的条款，除在保险单等保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示外，还应当以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。被告“乐享百万医疗保险（H2018）”条款关于疾病观察期责任免除规定的情形为：“被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾”。对保险合同条款应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。关于该条款的含义应当理解为，被保险人的某种疾病（包括症状、体征、生理缺陷、残疾，下同）如果发生在合同生效前或者疾病观察期内，则免除保险公司对该疾病的保险责任；但不应当理解为被保险人在合同生效前或者疾病观察期内发生一种或者几种疾病，就免除保险公司对被保险人所有疾病的保险责任。否则，疾病医疗保险就没有存在的社会意义。因此，被保险人发生多种疾病时，对发生在合同生效前或者疾病观察期内的部分疾病，可以免除保险公司的保险责任，但对除此之外的其他疾病，保险公司仍应当承担保险责任。本案中，被保险人刘卫星的住院治疗发生在保险合同疾病观察期后，其在合同生效前或疾病观察期内出现的“间歇性头痛、头晕”，根据入院诊断，系“脑动脉供血不足”的症状，但最后诊断的主要疾病为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级”。没有证据证明“间歇性头痛、头晕”亦是“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级”的症状，即无证据证明“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级”发生在保险合同生效前或者疾病观察期内。被告与原告签订保险合同时，没有特别说明其疾病观察期的责任免除含义为被保险人在合同生效前或者疾病观察期内发生一种或者几种疾病即免除保险公司对被保险人所有疾病的保险责任，且被告在庭审中也不能说明“间歇性头痛、头晕”与“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级”具有关联性。故原告所患“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级”疾病不存在保险合同保险责任免除的情形，被告应当对原告所患“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级”疾病承担保险责任。刘卫星于2019年2月14日住院医疗费用，主要用于治疗“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级”疾病，该医疗费用的大部分已经刘卫星基本医疗保险补偿，刘卫星个人负担部分不足30%，明显低于治疗“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级”的费用。原告要求被告按照保险合同约定，基本保险金（扣除基本医疗保险补偿金额和免赔额后金额）的3倍进行赔偿，符合合同约定和法律规定，应当予以支持。被告不承担保险责任的辩解，无证据支持，事实依据不足，理由不能成立，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司定西中心支公司于本判决生效后30日内给付原告刘卫星保险金14769.69元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费169元，因适用简易程序审理减半收取85元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司定西中心支公司负担。二审中，当事人未提交新证据。二审查明的事实及认定事实的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，二审中，双方当事人争议的焦点为：刘卫星入院治疗前一月余出现头痛、头晕的症状是否属于“乐享百万医疗保险（H2018）条款”2.7责任免除第（9）项规定“被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾；”的情形。本案中，刘卫星与太平洋人寿保险定西支公司签订健康保险合同合法有效，应受法律保护。双方应当依约行使权利、履行义务。刘卫星与太平洋人寿保险定西支公司所签健康保险合同约定的疾病观察期为2019年1月11日至同年2月10日，而刘卫星以“间歇性头痛、头晕1月余”入住定西市人民医院诊治的时间为2019年2月14日，也就是说在案涉健康保险合同生效前或疾病观察期内刘卫星已出现头痛症状，系入院初步诊断、最后诊断“脑动脉供血不足”之病症，符合保险条款2.7责任免除第（9）项规定的免责情形。但由于刘卫星诉请的本次治疗费用除“入院后积极完善相关化验检查”费用外，主要因治疗急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级疾病而行“冠状动脉造影术＋支架植入”手术所花费用，且在案证据不足以证明该急××症与案涉健康保险合同生效前或疾病观察期内刘卫星己出现的头痛、头晕症状间存在必然的因果关系。故一审判决太平洋人寿保险定西支公司应承担向刘卫星给付保险金的责任符合本案事实和法律规定，本院予以确认。太平洋人寿保险定西支公司上诉主张刘卫星本次治疗疾病属于保险条款约定的免责情形的理由不能成立，本院不予采纳。关于太平洋人寿保险定西支公司应向刘卫星给付的保险金数额。根据“乐享百万医疗保险（H2018）条款”7.特定疾病的定义中的7.1.2不典型的急性心肌梗塞指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗，并满足下列全部条件：（1）肌钙蛋白有诊断意义的升高；（2）心电图有损伤性的ST段改变但未出现病理Q波。该条款8.重大疾病的定义中的8.1.2急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病后90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”以及案涉病历记载刘卫星无胸闷、气短及心前区疼痛、最后诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ级等病症。同时，一审庭审中，刘卫星表示太平洋人寿保险定西支公司就免责条款向其作了释明。据此，本院认定刘卫星本次治疗疾病属于“乐享百万医疗保险（H2018）条款”7.规定的“特定疾病”。另据该条款2.4保险责任中的保险金计算方法及2.5免赔额为人民币1万元的约定，刘卫星应得保险金为4923.23元（66374.61元－51451.38元－10000元）。故一审判决支持的保险金数额有误，本院予以纠正。综上所述，太平洋人寿保险定西支公司的部分上诉请求成立，应予支持。原判认定部分事实不清，适用法律和处理结果不当，本院应予纠正，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第二项、第三项规定，判决如下：一、撤销安定区人民法院（2020）甘1102民初516号民事判决；二、由中国太平洋人寿保险股份有限公司定西中心支公司于本判决生效后30日内给付刘卫星保险金4923.23元；三、驳回刘卫星的其他诉讼请求；四、驳回中国太平洋人寿保险股份有限公司定西中心支公司的其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费169元，因适用简易程序审理减半收取85元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司定西中心支公司负担。二审案件受理费169元，由刘卫星负担。本判决为终审判决。审判长  张亚玲审判员  黄晓红审判员  南鹏飞二〇二〇年八月二十四日法官助理张金玲书记员赵雯萱