大石桥市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0882民初2378号原告丛生利，男，汉族，1971年3月29日出生，住大石桥市。委托诉讼代理人曲文杰，辽宁百运律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市沈河区北站二路58-2号。法定代表人刘彩霞，系公司总经理。委托诉讼代理人关宇哲，辽宁思韬律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司，住所地营口市站前区东风路2号。法定代表人隋金萍，系公司总经理。委托诉讼代理人曲克浩，辽宁中允律师事务所律师。第三人大石桥市宝鑫矿业有限公司，住所地大石桥市黄土岭镇七一村。法定代表人冯延德，系公司总经理。委托诉讼代理人曹鑫，系公司会计。原告丛生利与被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司（下称第一被告）、中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司（下称第二被告）、第三人大石桥市宝鑫矿业有限公司保险合同纠纷一案，本院于2020年5月19日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告丛生利及其委托诉讼代理人曲文杰、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司的委托诉讼代理人关宇泽、被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司的委托诉讼代理人曲克浩、第三人大石桥市宝鑫矿业有限公司的委托诉讼代理人曹鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告丛生利向本院提出诉讼请求：1、要求二被告在保险范围内赔付原告96184.91元（暂定）;2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告在第三人处工作，2018年4月7日9时左右，在工作中受伤，后到大石桥市中心医院两次住院治疗共182天，住院期间由其配偶及子女共同护理。第三人于2017年5月12日在第一被告处为原告投保了团体意外险、意外费用补偿团体医疗保险、意外住院定额给付团体医疗保险。第三人在2018年5月8日在第二被告处为原告投保了团体意外险。事故发生在保险期内，现诉至法院，要求二被告赔偿各项经济损失。第一被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司辩称，原告在被告处投保了团体意外险，险种为意外伤害保险、团体医疗保险和定额给付团体医疗保险属实。其已支付款项应予扣除。伤残赔偿金应当以保险公司与原告约定的人身伤残平定标准（行业标准）进行计算伤残等级确定伤残赔偿金。第二被告被告中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司辩称，第三人为原告在我公司投保了团体意外险中的意外深度残疾保险限额为40万元，本起事故发生在保险合同有效期间，但原告的损伤没有达到伤残的程度，因此本案不适用我公司的保险险种，请求法庭驳回原告对我公司的诉讼请求。第三人大石桥市宝鑫矿业有限公司辩称，我公司及原告并未收到保险公司公告的免除责任保险条例，我公司支持原告向保险公司申请各项条款。原告为支持其主张，向本院提供证据如下：1、保险合同两份。用以证明第三人于2017年4月14日为原告在第一被告处投保了团体意外险；于2017年4月10日为原告在第二被告处投保了团体意外险。第一被告质证对证据真实性没有异议。原告在被告处投团体意外险中的意外伤害保险、团体医疗保险和定额给付团体医疗保险，根据双方合同的约定，团体医疗保险免赔额是100元，合理部分给付比例为80%，保额总计为五万元，意外住院定额给付保险是每人每天补助50元，每次住院最多只补90天，如果多次住院累计最多不超过180天，因此本案原告第一次住院是165天，只能赔偿其中的90天，第二次住院17天应予赔偿，共计是107天，医疗费61590.61元减去100元之后乘以80%为49192.48元，被告已垫付的47388.22元应从中扣除。原告的伤残赔偿金应以合同约定的人身伤残评定标准评定伤残等级并确定伤残赔偿金。第二被告质证对证据真实性没有异议。但证明了第三人投保的险种及缴费情况，说明第三人明知投保的险种。第三人质证没有异议。2、大人社工伤认【2019】197号认定工伤决定书。原告在2018年4月7日所受的伤为工伤，用以证明原告于2018年4月7日所受之伤为工伤，并属意外伤害保险理赔范围以及原告职业为爆破员，误工工资应按采矿业标准每日196.25元计算的事实。第一被告质证对证据真实性没有异议。但认为本案是保险责任纠纷，原告之伤被认定为工伤第三人应对原告承担相应工伤责任，与本案纠纷无关。第二被告质证对证据真实性没有异议。其他与第一被告意见一致。第三人质证没有异议。3、误工证明一份。用以证明原告的职业是爆破工和凿岩工，住院期间未上班，存在误工损失。第一被告质证对真实性没有异议。但认为依据保险合同约定该部分赔偿为其除外保险责任，误工费与本案无关。第二被告质证称与其无关，其不承担赔偿责任。第三人质证没有异议。4、原告的住院病志、用药清单及明细各两份、住院收费票据两张、出院诊断书两张。用以证明原告受伤后入住大石桥市中心医院住院治疗182天，护理天数为182天，花费医疗费61590.61元。第一被告质证对真实性没有异议。但提出原告的医疗费其已按约赔付原告47388.22元，已履行相应保险责任。原告确认了该赔付金额。第二被告质证认为该证据与其无关。第三人质证没有异议。5、营口经济技术开发区中心医院法医司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定费收款票据。用以证明原告营养天数为90天。原告花费的鉴定费用为1720元。第一被告质证对证据真实性没有异议。但认为误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费用按保险合同约定不在其保险责任范围，其不应承担保险责任，同时提出鉴定意见中明确写明原告不构成伤残等级。第二被告质证对证据真实性无异议，证明其无保险责任。第三人质证没有异议。6、原告配偶及儿子的身份证复印件两份，用以证明原告住院期间由儿子及配偶护理。第一被告质证对证据的真实性请法庭核实，并提出该费用按约定其不承担保险理赔责任。第二被告质证认为与其无关。第三人质证没有异议。7、营口市劳动能力鉴定委员会（2019）0579号。用以证明原告的伤残等级应按9级计算伤残赔偿金。第一被告质证对证据真实性没有异议。但认为原、被告之间系保险合同纠纷，而非工伤保险纠纷，原告依据工伤鉴定结论书向被告主张伤残金额没有法律和合同依据，且根据合同约定应依人身损害赔偿标准（行业标准）确定伤残等级，并据此确定赔偿金额。第二被告质证对证据真实性无异议，但认为原告在其处投保的意外伤害险，原告的伤残应依人身损害赔偿标准评定，不适应劳动能力鉴定，且原告为工伤，应依法由社保基金与所在单位工伤作出相应赔偿，不足部分再由相应的保险公司按比例分摊，本案中原告申请伤残鉴定并未鉴定构成伤残，因此其不应承担赔偿责任，其它同第一被告一致。第三人质证没有异议。第一被告为支持其主张向本院提供证据如下：1、团体保险投保单、投保声明书、保险合同书送达回执、理赔截图。用以证明第三人在其处投保情况及投保时其已对保险责任及其免除条款履行了告知义务，其已支理赔款47388.22元。原告质证对原告对第一被告已赔付的医疗金额没有异议。订立合同时其并未参与，对此不知情，不能免除第一被告保险责任。第二被告质证没有异议。第三人质证没有异议。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。原告系第三人处员工。2017年4月10日第三人与第一被告签定了《团体保险投保单》，保单投保人及被保险人声明处有第三人员工张振明签字并加盖了第三人公章，备注栏中载明：“本人已阅读特约，并同意按此执行,张振明”；同日，第三人在被告出具的投保声明书上盖章。但投保单及特约部分和投保声明书中并未有明确告知人身保险伤残评定标准的内容。第三人为包括原告在内的24人在第一被告处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），保险限额为50万元；投保了国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险限额为5万元；投保了国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险限额9000元。保险期间为2017年4月14日起至2018年4月13日止。合同条款中特别约定：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，意外免赔额为100元，合理部分给付比例为80%；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，每人每天补助50元，但每次住院给付日数以90天为限。被保险人多次住院的，累计给付日以180天为限，若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，且前次住院与本次住院间隔不超过30日，本次住院与前次住院视为同一次住院。2017年4月10日第三人在第二被告处为包括原告在内的24人投保了团体意外伤害保险，保险项目为意外身故、残疾给付，每人保险限额为40万元，保险期间自2017年4月11日起至2018年4月10日止。2018年4月7日9时，原告在工作中受伤，被送至大石桥市中心医院住院治疗165天，诊断为左胫腓骨骨折，共花医疗费49856.77元，2018年9月19日出院出院诊断休息一个月；2019年6月11日原告因第一次住院之伤手术取出内固定第二次入住大石桥市中心医院治疗17天，共花医疗费11733.84元。共花医疗费61590.61元。第一被告两次付原告补偿团体医疗保险理赔款合计47388.22元。另查：2019年5月28日大石桥市人力资源和社会保障局作出工伤认定书认定原告工伤。2019年9月9日营口市劳动能力鉴定委员会作出初次鉴定结论书，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，鉴定为伤残9级。再查：依原告申请并由营口市中级人民法院委托营口市经济技术开发区中心医院法医司法鉴定所于2020年6月24日作出司法鉴定意见书，认定原告的误工期为180天，护理期为90天，营养期为90天。不构成伤残等级。原告支付鉴定费1720元。本院认为，原告在第三人处工作期间受伤，经大石桥市人力资源和社会保障局认定其为工伤，后经营口市劳动能力鉴定委员会鉴定其为9级伤残的事实清楚，证据充分。原告依据保险合同要求二被告给付保险金理由正当，本院应予支持。对于第一被告提出原告伤残鉴定结论，应以营口市经济技术开发区中心医院法医司法鉴定所鉴定的未构成伤残等级为准的抗辩，因第一被告提供的相关证据中未能够证明其向第三人或原告对《人身保险伤残评定标准》的名称以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，亦未提供证据证明其在投保过程中对投保人就适用标准进行了释明。故对第一被告的该抗辩，本院不予支持。第二被告也未能提供相关证据证明其向投保人作出了《人身保险伤残评定标准》的释明。故本案应适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定的原告残程度9级，二被告应按9级伤残等级赔付意外伤残金给原告。关于伤残赔偿金，第一被告依约应按原告对应的保险金限额即50万元乘以原告伤残9级的赔付比例即20%予以赔付伤残赔偿金为10万元，第二被告依约应按原告对应的保险金限额即40万元乘以原告伤残9级的赔付比例即20%予以赔付伤残赔偿金为8万元，现原告依辽宁省道路交通事故赔偿标准及伤残等级向二被告主张伤残赔偿金127280元的诉请，并不违反法律规定及双方合同约定，本院应予支持，伤残赔偿金的赔付，依公平原则，应按原告在二被告处的保险限额比例即5:4由第一被告和第二被告赔付为宜。关于补偿医疗费用的赔偿，因诉前第一被告已按约向原告作出赔偿，原告并已接收，其也未提供出赔偿时对此有异议的证据，应视为双方对此已按约履行完毕，故本院不易再行论处。关于住院定额的给付，依特别约定确认每人每天补助50元，原告住院间隔超出了30日，故给付天数应确认为180天。对诉讼费，亦应按二被告赔偿比例确认为宜。关于误工费、护理费、营养费及交通费，不在保险合同保险范围内，故原告的该项诉请，本院不予支持。对原告在本案申请的伤残鉴定，因鉴定事项与保险合同已约定的赔偿事项无关，故该鉴定费用应由原告自行承担。综上所述，为保护当事人的合法权益。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决发生效力之日起7日内赔付原告丛生利理赔款79711元（柒万玖仟柒佰壹拾壹元）（详见赔偿明细表）；二、被告中国人民财产保险股份有限公司营口分公司于本判决发生效力之日起7日内赔付原告丛生利理赔款56569元（伍万陆仟伍佰陆拾玖圆）（详见赔偿明细表）；二被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费3936元，按各自赔偿金额比例酌定，由第一被告负担2706元，第二被告负担1230元。鉴定费1720元由原告自行承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省营口市中级人民法院。审 判 长  王爱国审 判 员  崔 波人民陪审员  白佳鑫二〇二〇年八月三十一日法官助理高宏旭书记员侯宪娜第一被告赔付：人寿意外住院定额给付团体医疗保险赔付额：50元／天Ｘ180天＝9000元人寿团体意外伤害保险赔付额：第一被告实际赔付金额：79711元第二被告赔付：人身团体意外伤害保险赔付额：第二被告实际赔付金额：56569元人身团体意外伤害保险赔付额：127280÷9Ｘ4=56569元第二被告实际赔付金额：56569元