黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终1726号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区万达广场大商业3单元5-9层。负责人：郑培永，该公司经理。委托诉讼代理人：孙羽男，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：郜桂英，女，1967年11月18日出生，汉族，住齐齐哈尔市龙沙区。委托诉讼代理人：孔祥辉、于洋，黑龙江天扩律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司因与被上诉人郜桂英人身保险合同纠纷一案，不服建华区人民法院作出的（2020）黑0203民初231号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了此案。现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司上诉请求：1、一审判决上诉人赔偿被上诉人重大疾病保险金60,000元、住院费用保险金6,000元、住院日额保险金1,700元，合计67,700元是错误的，请求依法改判或发回重审；2、一审判决上诉人豁免被上诉人“金鑫盛重疾”剩余保险期内的各项保险费用，请二审法院改判或发回重审；3、一、二审诉讼费由被上诉人承担。其理由是：根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。最大诚信原则是在投保人如实告知义务中的具体体现。保险合同属于最大诚信合同，基于保险人与投保人之间的消息不对称，最大诚信原则要求投保人应当对其明知的与保险标的或被保险人有关情况如实告知。被上诉人在投保时未履行如实告知义务，严重影响保险合同的承保决定，误导保险公司与其签订以健康身体为保险标的物的保险合同。并且被上诉人在投保前所患疾病与投保后所患疾病具有直接关联性，根据保险合同的约定，上诉人有权拒绝理赔。原审判决上诉人赔偿是错误的。一审法院认为投保流程是由保险业务员在手机上操作完成，平安保险公司未提供充分证据证明已向投保人郜桂英进行了询问，也没有证据证明勾选行为是郜桂英的意思行为，郜桂英在投保书（电子版）中的签名不能证明已向郜桂英进行了询问。根据谁主张谁举证原则，如果被上诉人否认勾选行为非意思表示且是由保险公司业务员操作，那么被上诉人应该对其主张进行举证，否则应承担举证不能的责任。根据《最高院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行明确说明义务负有举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。被上诉人已经在投保书上签字，即可确认上诉人履行了相关义务，无需再如一审法院判决所说需要上诉人再次举证上诉人是否尽到了询问和说明义务。一审认定赔偿日额保险金1,700元计算有误。郜桂英一审提出诉讼请求：1．请求判令被告履行人身保险合同，赔付重大疾病保险金60,000元，住院费用保险金7,686.97元，住院日额保险金1700元，合计69,386.96元；2．请求判令被告履行附加豁免保险，免除金鑫盛重大疾病保险剩余14期保费；3．本案诉讼费用由各被告承担。一审判决认定：2018年8月30日，投保人郜桂英与被告平安保险公司签订了人身保险合同，保险合同号码为P192100023497899，合同成立生效日2018年8月30日，被保险人、生存保险金受益人均为郜桂英。保险单载明：主险金鑫盛17，保险期间终身，保险金额10,000元，附加长险金鑫盛重疾的保险期间终身，保险金额60,000元，附加长险豁免45C18所豁免的保险费为“金鑫盛17”40000元基本保险金额对应的年交保险费1556元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费，附加一年期短险附加意外13，附加住院费用B，份数2份含可选，附加住院日额07，份数5份，每份每日10元，附加意外医疗B。郜桂英交纳了首期保险费6,181.63元。《平安附加金鑫盛（2018）提前给付重大疾病保险条款》保险责任规定，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险公司按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，给付后本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少，重大疾病保险金给付以一次为限。重大疾病释义包括恶性肿瘤。《平安附加豁免保险费（C18）45重大疾病保险条款》豁免保险费规定，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险公司免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费，本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单中载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。《平安附加住院费用医疗保险（B）条款》第2.2条保险责任中规定，基本部分住院费用保险金：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险公司按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的余额分项给付保险金，各项保险金的限额见附表，该表规定医疗费、床位费、门诊费的给付限额分别为2,600元、300元、100元。可选部分（1）非器官移植手术费用保险金：被保险人因疾病而住院进行非器官移植手术治疗，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险公司按照被保险人每次手术在约定的范围内实际支出的合理且必要的手术费用的余额给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。该表规定非器官移植手术费用给付限额1,500元。补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额。《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》保险责任中规定，住院日额保险金：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险公司从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”，每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日，在每一保险期间内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180日；重大疾病住院日额保险金：被保险人因疾病，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，保险公司除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”，每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数，在每一保险期间内，“重大疾病住院日额保险金”给付天数最多可达90日。2018年12月24日，郜桂英被查出身患乳腺癌，前往天津市肿瘤医院住院治疗15天，诊断为乳房恶性肿瘤，2019年1月8日出院，支付医疗费15,720.35元，经医保报销后，个人负担6,390.97元。2019年2月13日，郜桂英在齐齐哈尔市第一医院定期化疗，2019年2月18日出院，住院5天，支付医疗费5,617.02元，经医保报销后，个人负担1,686.97元。之后，郜桂英向平安保险公司申请理赔，2019年5月15日，以被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实履行告知，严重影响了承保决定为由拒赔，并根据《保险法》第十六条规定，解除P192100023497899号保单下所有保险合同，不予退还保险费。另查明，投保人郜桂英曾于2017年3月1日就诊于齐齐哈尔市第一医院，其门诊病历所记载的内容明确被保险人存在“乳腺增生症伴结节”。2018年8月29日，郜桂英投保流程是由保险公司业务员在手机上操作完成的，人身保险投保书（电子版）上载明的健康告知询问事项中05项：您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康检查）结果异常？被保险人勾选框显示勾选为“否”。同时该投保书中关于“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”这一段文字，郜桂英未抄写。双方对投保书上投保人郜桂英的签名无异议，但郜桂英否认投保时保险业务员对健康告知询问事项进行了询问。原审法院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负有举证责任。”根据司法解释的规定，郜桂英的告知义务应以平安保险公司对健康告知询问事项提出询问为前提，即如实告知义务限于平安保险公司询问的范围和内容。现双方就询问事项是否已向郜桂英进行了询问产生争议，平安保险公司应负举证责任。本案中，投保流程是由保险公司业务员在手机上操作完成的，平安保险公司未提供充分证据证明已向投保人郜桂英进行了询问，也没有证据证明勾选行为是郜桂英的意思所为，郜桂英在投保书（电子版）中的签名不能证明已向郜桂英进行了询问。因此，平安保险公司主张郜桂英已在投保书上签名来证明进行了询问，证据不充分，应承担举证不能的法律后果。因此，平安保险公司以郜桂英未履行如实告知义务为由解除保险合同的行为无效，保险合同应继续履行，并按照《平安附加豁免保险费（C18）45重大疾病保险条款》关于豁免保险费的规定豁免保险费。郜桂英在保险期间发生重大疾病的事实并无争议，平安保险公司应按约定给付重大疾病保险金。两份住院费用保险金的给付限额为6,000元，超出该给付限额部分的请求，本院不予支持。郜桂英主张住院日额保险金的数额符合保险合同约定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内继续履行与原告郜桂英签订的人身保险合同，并给付郜桂英重大疾病保险金60,000元、住院费用保险金6,000元、住院日额保险金1,700元，合计67,700元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内豁免“金鑫盛重疾”剩余保险期内的各期保险费；三、驳回原告郜桂英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,535元，由原告郜桂英负担36元，被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担1,499元。二审审理期间，双方没有提交新证据，对一审认定事实予以确认。本院认为：投保人履行告知义务是与保险人明确说明及询问内容的义务相一致的，保险人没有充分证据证实已经向投保人履行了明确说明及询问的程序。因此，保险人以投保人违反投保单询问表中概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的辩解意见不应支持。由于本案的投保过程是保险人的业务员用手机操作勾选行为，不能保证保险人履行了明确说明及询问的义务，也就不能约束投保人履行如实告知义务。本案投保人购买了5份住院日额07（516），重大疾病住院日额保险没有体现5份，因此，该项保险金计算有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项的规定，判决如下：一、维持建华区人民法院作出的（2020）黑0203民初231号民事判决第二、三项；二、变更建华区人民法院作出的（2020）黑0203民初231号民事判决第一项为：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内继续履行与郜桂英签订的人身保险合同，并给付郜桂英重大疾病保险金60,000元、住院费用保险金6,000元、住院日额保险金900元，合计66,900元。一、二审案件受理费3,028元，由中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司承担2,920元，郜桂英承担108元。本判决为终审判决。审判长  谢英新审判员  李 磊审判员  严凤兰二〇二〇年八月七日书记员  李 培