山东省蒙阴县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1328民初2415号 原告：宋永山，男，1982年3月23日出生，汉族，居民，住蒙阴县。 委托诉讼代理人：赵应蒙，山东弘蒙律师事务所律师。 委托诉讼代理人：公方敏，山东珏晟律师事务所律师。 被告：阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司，统一社会信用代码：91330100673982539D，住所地：浙江省杭州市下城区庆春路26号发展大厦1层102-103室、3层、4层、12层。 负责人：舒伟峰，总经理。 委托诉讼代理人：高中兴，男，1992年4月6日出生，汉族，该公司职工，住。 委托诉讼代理人：刘斌，男，1990年5月28日出生，汉族，该公司职工，住。 原告宋永山与被告阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司财产损失保险合同纠纷一案，本院于2020年7月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宋永山委托诉讼代理人赵应蒙、被告阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司委托诉讼代理人高中兴、刘斌到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告宋永山诉称，鲁Ｑ×××××号车辆在被告阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司投保阳光乐保驾乘安心保险Ａ款。2017年7月4日19时35分许，原告驾驶该车行驶至Ｓ302线哈密市殡仪馆前路段时与包建新驾驶的新Ｊ23821号重型罐式货车相撞，造成原告受伤的交通事故。请求判令被告向原告支付保险理赔款合计506000元，具体项目为：住院津贴6000元（住院24天＊250元／天）、残疾赔偿金507948元（846580元＊五级伤残赔付比例60%）要求其中的500000元。 被告阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司辩称，驳回原告的诉讼请求，诉讼费由原告承担。对于保险合同成立状况没有异议。我公司在收到法院传票前并没有收到原告方的报案，也没有拨打客服电话通知我方，对事故造成的损失难以判定。因无法判定具体损失，需要原告提供相应材料，经公司审核才能具体判断，故请求驳回原告的诉讼请求，诉讼费用由原告承担。1、保险合同成立情况。蒙阴瑞达物流有限公司为鲁Ｑ×××××号车辆在我司投保了阳光驾乘安心保险（罐装车）Ａ款产品，被保险人为宋永山，保险合同号为8028980000264628，保险期间为2017年2月6日至2018年2月5日。保险单“保险公司申明与提示”栏明确说明：“具体保险责任、责任免除及其它未尽事宜以《阳光人寿和顺团体交通工具意外伤害保险条款》《阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险条款》、《阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款》为准，此保险条款已由我司在本产品购买流程页面中向您明示，并认为您是在清楚知晓并同意的条件下使用本产品投保而予以承保。”本案案涉保险合同及各保险条款均合法有效并生效，我公司按照保险合同条款约定履行合同义务。2、保险事故通知及保险金申请。我公司在接到贵院传票前原告未到我公司提交过任何理赔材料，也未通过95××0电话报案，原告未尽到保险事故通知义务，依据《阳光人寿和顺团体交通工具意外伤害保险条款》第4.2条，投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。如果因故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。在保险单“特别约定”第7条也明确约定：保险公司仅承担被保人驾驶或乘坐投保车辆期间，发生道路交通事故所造成的意外伤害责任，出险后凭交通管理部门出具的事故证明向保险公司索赔。就原告的保险金申请需按保险条款约定提供相应证明和资料，我公司才能核实具体保险责任及金额进行理赔。综上所述，保险合同成立，但因被保险人在发生交通事故后未及时履行保险事故通知义务，也未提交任何保险金理赔申请，我公司无法判断是否存在保险责任，需由原告提供相应理赔材料，经公司理赔部门审核后才能判断。 经审理查明，2017年2月3日，蒙阴瑞达物流有限公司为其所有的鲁Ｑ×××××号营运货车与被告阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司签订互联网短险销售电子保险合同一份，该保险凭证记载：保险合同号：8028980000264628被保人数：3人投保人：蒙阴瑞达物流有限公司证件类型：组织机构代码证证件号码：××被保险人：本保单的被保险人为驾驶或乘坐保险单载明车牌号码机动车辆的人员保险期间：2017年2月6日0时0分至2018年2月5日23时59分59秒投保份数：5份保险费（合计）1250.00元受益人姓名：法定继承人在保障内容中记载：1、方案名称：阳光乐保驾乘安心保险（罐装车）Ａ款责任项目：附加团体意外住院津贴及重症监护室津贴责任保险金额（每位）250.00元2、方案名称：阳光乐保驾乘安心保险（罐装车）Ａ款责任项目：团体意外伤害医疗保险责任保险金额（每位）50000元免赔额为500.00元，赔付比例为100.00%3、方案名称：阳光乐保驾乘安心保险（罐装车）Ａ款责任项目：自驾（乘）意外事故保险金保险金额（每位）500000.00元。4、方案名称：阳光乐保驾乘安心保险（罐装车）Ａ款责任项目：自驾（乘）意外伤残保险金保险金额（每位）500000.00元特别约定：1、本保单被保险人年龄范围：1-75周岁（含）2、投保人指车辆所有人或车辆所属单位：被保险人指投保车辆的驾乘人员；投保车辆信息：鲁Ｑ×××××，车架号：ＬＦＷＲＭＵ9Ｊ4ＥＡＤ20400，发动机号码：1614Ｓ135981，核定座位数：3，吨位数：37605.00；3、驾驶员需持有效驾照。投保车辆必须符合国家规定的车辆使用标准。具备合法有效的行驶证、年检证明、许可证书或其他必备证书，并已投保交强险；4、严格按照车辆行驶证核定的座位数或吨位数投保，投保内容和行驶证内容不符，则保单无效，每位被保险人的保险金额以保单列明为限；5、免责内容：（1）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车；（2）被保险人驾驶或乘坐交通工具用于治安、军事用途期间；（3）被保险人处于交通工具中专门用于放置物品的部分遭受的伤害；（4）被保险人参加汽车特技表演、赛车等高风险运动；（5）被保险人猝死、因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、药物过敏导致的伤害；（6）被保险人因精神行为障碍导致的意外；（7）战争、军事冲突、暴乱、或武装叛乱；（8）核爆炸、核辐射或核污染；（9）由罐装车载运物本身导致的意外事故或爆炸事故属于保险除外责任；6、无论持有几份同类或同款保单，保险人对同一车辆的被保险人所承担的保险责任以每个座位最高50万元为限，超过部分无效；7、保险公司仅承担被保人驾驶或乘坐投保车辆期间，发生道路交通事故所造成的意外伤害责任，出险后凭交通管理部门出具的事故证明向保险公司索赔；8、18周岁以下未成年人的意外身故保额以保险监管部门规定为限；9、若车主意外身故或残疾保额全额支付，车辆报废或转手，本保单失效；10、专用车是指装载有专用设备、仪器和器具、具有专项用途的车辆，包括净水车、洒水车、检测监测车、消防车、电源车、通信车、运钞车、医疗车、电视转播车，用于清障、清扫、清洁、起重、装卸、升降、挖掘、推土和保温用途的专用车以及工程机械车辆。11、罐装车是指油罐车、气罐车、液罐车、冷藏车、半挂牵引车、全挂牵引车。12、被保险人或受益人自其知道保险事故发生之时起须在二十四小时内通知本保险公司，否则造成保险事故鉴定困难或无法鉴定的，保险公司有权降低赔付比例直至拒绝。保险公司声明与提示：具体保险责任、责任免除及其它未尽事宜以《阳光人寿和顺团体交通工具意外伤害保险条款》、《阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险条款》、《阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款》为准，此保险条款已由我公司在本产品购买流程页面向您明示，并认为您是在清楚知晓并同意的条件下使用本产品投保而予以承保。 所附阳光人寿和顺团体交通工具意外伤害保险条款第2.4.2约定：在约定的责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该事故伤害发生之日起180日内发生本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残项目之一的，本公司按照相应的伤残等级对应的给付比例乘以该类责任有效期间对应的该被保险人的意外伤残保险金额给付意外伤残保险金。 2017年7月4日19时35分许，包建新驾驶新Ｊ23821号重型罐式货车沿哈密市Ｓ302线由南向北行驶至殡仪馆路段处逆向行驶时，与由北向南行驶宋永山驾驶的鲁Ｑ×××××／鲁Ｑ1Ａ92挂号重型半挂车（乘载王兆玉）发生碰撞，造成包建新、宋永山、王兆玉受伤，双方车辆受损的道路交通事故。包建新承担事故全部责任，宋永山、王兆玉无事故责任。2017年7月28日，哈密市伊州区公安局交通警察大队出具的哈市伊州公交认字6522011201700166道路交通事故认定书，证实上述事实。 事故发生后，原告被送往哈密市地区中心医院治疗，次日转入新疆医科大学第六附属医院住院治疗23天，诊断为：1、左前臂毁损伤；2、左上臂不全离断伤；3、左肱骨开放性骨折；4、左尺桡骨开放性骨折；5、左膝关节开放性伤；6、左踝部锐器伤；7、左正中神经断裂；8、左肱动脉断裂；9、左肱二头肌断裂；10、左喙肱肌断裂；11、左尺神经断裂；12、创伤性休克（代偿期）；处理意见：1、左下肢避免患肢过度负重运动。2、左下肢免负重，踝关节功能锻炼。3、观察左上肢残端创口情况。4、全休三个月，陪护壹人；5、加强营养。原告共计支出医疗费用43926.20元。 事故成讼后，本院根据原告申请委托临沂鼎衡法医司法鉴定所对其因本次事故造成的伤残等级、误工期限、护理期限、护理人数及营养期限进行鉴定，该所出具鉴定意见为：宋永山的伤残等级为五级伤残。建议误工期限为180日，护理期限为90日（住院期间配护理人员2名，出院后1人护理），营养期限为90日。庭审过程中，被告申请依据合同约定的《人身保险伤残评定标准与代码》对原告伤残等级重新鉴定，但未在本院指定期限内提交重新鉴定的书面申请及其他必要材料，视为放弃重新鉴定的申请。 另查明，保险车辆按规定年检，符合相应行驶资质。 上述事实由原告提供的保险单、事故认定书、（2018）鲁1328民初1346号民事判决书、医疗费单据、伤残鉴定报告、假肢鉴定报告、被告保险公司提供的附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款、附加团体意外伤害医疗保险条款一份、和顺团体交通工具意外伤害保险条款各一份、当事人陈述及庭审笔录等证据予以证实，均已收集记录在卷。 本院认为，《中华人民共和国合同法》规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。涉案保险合同为阳光人寿团体意外伤害保险，故，在本案保险合同中，保险人承担的是被保险人因驾驶或乘坐保险单载明车牌号码机动车辆的人员遭受意外伤害而致身故、伤残等时给付保险金的责任，该保险金给付责任是依据保险合同而产生，保险金的给付数额应当以保险合同的约定作为计算依据。结合原告伤情构成五级伤残的鉴定意见及人身损害赔偿标准的对应伤残给付比例60%，伤残保险金应为300000元。涉案合同约定以250元/天计算住院津贴，结合原告住院治疗合计24天的事实，本院支持原告该项损失6000元。被告保险公司提出的根据涉案保险条款不予赔付的辩解意见，本院认为，《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。涉案事故对原告造成伤害的原因、损失程度是确定的，故对被告保险公司的辩解意见，本院不予采纳。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条之规定，判决如下： 一、被告阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效后赔付原告宋永山伤残保险金300000元、住院津贴6000元，共计306000元。 二、驳回原告宋永山的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理8860费，减半收取4430元，由原告宋永山负担1751元，被告阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司负担2679元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审 判 员  于 雷 二〇二〇年八月十二日 法官助理  王 杰 书 记 员  张晓华