陕西省西安市中级人民法院 民  事  判  决  书 （2020）陕01民终10369号 上诉人（原审原告）：薛某某，男，2019年6月4日出生，汉族，住西安市雁塔区。法定代理人：皇甫旭瑶，女，1991年11月13日出生，汉族，中软国际科技服务有限公司员工，住西安市雁塔区XX路XX号XX栋XX单元XX层XX号，系薛某某之母。法定代理人：薛鹏博，男，1984年5月23日出生，汉族，神州数码融信云科技服务有限公司员工，住西安市雁塔区XX路XX号XX栋XX单元XX层XX号，系薛某某之父。委托诉讼代理人：安欢，陕西泽界律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：西安高新医院有限公司。住所地：西安市。法定代表人：刘建军，该公司董事长。委托诉讼代理人：隋星慧，女，1965年5月23日出生，汉族，该公司客服部员工，住西安市碑林区。委托诉讼代理人：聂六六，女，1970年7月6日出生，汉族，该医院产科医生，住西安市碑林区。上诉人薛某某因与被上诉人西安高新医院有限公司（以下简称“高新医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服西安市雁塔区人民法院（2019）陕0113民初14448号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月23日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人薛某某之法定代理人薛鹏博及其委托诉讼代理人安欢、被上诉人高新医院之委托诉讼代理人隋星慧、聂六六到庭参加诉讼。本案现已审理终结。薛某某上诉请求：1、撤销一审判决，并依法改判高新医院承担全部赔偿责任或将本案发回重审；2、本案一、二审诉讼费由高新医院承担。事实及理由：一、一审判决认定事实不清，导致错误判决，严重损害了薛某某的合法权益。（一）高新医院提供的病历资料存疑，失去客观性、唯一性、真实性。1、一审中，经薛某某申请，陕西西安中恒法医司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，该意见书第8页分析说明记载“从现有其生产的病历资料来看，其6月4日14:30进入活跃期后，至15:00宫口全开时没有进行胎心监护，从其产程记录中未能反映出胎儿宫内窘迫时胎心增快继而变慢的变化过程，所以高新医院的产程记录所记载的胎儿生产过程中的变化过程，不能合理解释该胎儿宫内窘迫导致新生儿窒息的病程演变过程。”根据《病历书写规范》及《医疗机构病历管理规定》中相关规定，患者住院病历的形成记载是由高新医院完成，病历的保管义务也在高新医院，而病历应客观反应患者全部就诊过程及医疗机构实施医疗行为的经过，应具有客观唯一性，但本案中，鉴定机构已明确指出该病历资料记载无法客观反映患儿诊疗过程，且不能合理解释出现损害后果的原因，不具有客观唯一性，病历存疑。2、患儿出现严重窒息，最终导致缺血缺氧性脑病的严重后果是因为高新医院未及时采取有效措施，且患儿在下午五点多至六点出现问题期间，高新医院对患儿胎心监护的资料缺失，故其涉嫌隐匿、伪造病历。3、从高新医院提供的产程记录来看，17:40已经实施持续胎心监护，但其提供的胎心监护记录图的起始时间为17:47，在胎儿心率持续下降的情况下，高新医院有意隐匿能够反映胎儿胎心率变化的这关键7分钟的胎心监护图。4、在一审的两次庭审中，高新医院提供了两份不一致的产程记录，其中最后一次庭审提供作为证据的产程记录有高新医院手动添加的部分，且其不能对该部分进行合理解释，故高新医院涉嫌篡改病历，该病历失去客观唯一性。综合以上情况，高新医院涉嫌伪造、隐匿病历，依据《侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：  (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定; (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料; (三)伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，高新医院应承担全部赔偿责任。（二）一审判决认定高新医院承担40%的赔偿责任过低，高新医院对薛某某的诊疗过程中存在重大过错，应承担全部赔偿责任。1、薛某某出现缺血缺氧性脑病系高新医院滞产导致，并非高新医院所说的产妇宫内感染导致。陕西中恒法医司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》鉴定意见第五部分分析说明记载“患儿所患缺血缺氧性脑病，根据现有检查资料，在排除了遗传及先天畸形等因素的前提情况下，其应与生产过程中宫内窘迫导致新生儿窒息有关。”及第8页分析说明中记载“虽然产妇有轻度宫内感染，但不是造成胎儿缺血缺氧性脑病的主要原因。”该意见明确说明薛某某出现缺血缺氧性脑病与生产过程中宫内窘迫导致新生儿窒息有关，并非高新医院所说的产妇轻度宫内感染导致。2、产妇在孕期36周时查出溶血性链球菌感染，高新医院给予产妇阿莫西林口服进行所谓的预防感染，但在指南中，即便是感染也要在产妇临产后才能用药，高新医院超规范用药，会引起产妇后期抗凝素滥药问题。3、在病历资料中，6月4日产妇进入临产后，产妇宫口开至两到三公分，产妇宫缩不好，高新医院给产妇使用1U加强宫缩，不符合诊疗规范，在指南中，加强宫缩的要求是2.5U，从8滴或4滴开始，但高新医院提供的病历中未提供其使用缩宫素的方式及如何使用缩宫素，产程记录也无相关记载，病历不具有客观性，且产妇直至下午15时，胎头始终未下，高新医院也未进行有效干预，存在重大过错。4、在产程中，产妇宫口全开，但在下午17时，胎心表现已经不好，尤其是在下午五点半时就已经出现很明显的胎心减慢，最慢时只有80多，但高新医院并未给予积极助产，而是消极等待，直至下午六点零五分，胎儿娩出。在下午五点半至胎儿娩出长达近一小时的时间，因高新医院未积极采取有效措施，致使胎儿宫内窘迫，并最终因重度窒息造成缺血缺氧性脑病的严重后果。5、高新医院作为一家三级医院，具备行持续胎心监护的条件，但在产妇17点宫口全开时，按指南要求应进行持续胎心监护但未进行，存在重大过错。综上几点，高新医院在对薛某某的诊疗过程中存在重大过错，一审判决高新医院承担40%的责任过低，其应承担全部赔偿责任。二、一审判决适用法律错误。根据在一审庭审中高新医院提供的病历资料以及陕西中恒法医司法鉴定所的鉴定内容，高新医院涉嫌伪造、隐匿病历，应当依据我国《侵权责任法》第五十八条规定，认定高新医院应承担全部赔偿责任。而一审判决未予认定以上情况系适用法律错误。综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误，高新医院存在伪造、隐匿病历的情形，应承担全部赔偿责任，请求二审法院依法改判或将本案发回重审，维护薛某某的合法权益。高新医院辩称，一、医院病历具有真实性、连续性和完整性，是具有法律效力的医疗文件。1、产程记录。薛某某认为：医院产程记录中未能反映出胎儿宫内窘迫时胎心增快继而变慢的变化过程。高新医院认为：薛某某的该认识缺乏起码的医学常识。医学上胎儿窘迫分慢性窘迫和急性窘迫，急性胎儿窘迫出现胎心率的变化，一般为胎心率基线无变异并出现晚期减速或变异减速或胎心过缓，并不是每个胎儿窘迫者均出现胎心率由快变慢的过程。此产妇在第二产程中出现的窘迫为急性胎儿窘迫（详见妇产科学第九版第十章第四节胎儿窘迫第139页复印件）。2、胎心监护情况。薛某某认为：患儿胎心监护的资料缺失，涉嫌隐匿、伪造病历，完全违背事实，毫无任何根据。高新医院认为：产妇于2019.6.4 12:40行胎心监护后，给予吸氧、宫内复苏治疗，并坐分娩球加速产程进展，期间半小时听胎心1次，直至宫口开全，宫口开全后10分钟听胎心1次。17:40开始行持续胎心监护、测体温，17:45体温38.3℃，发现问题，及时走纸记录，走纸时间17:47，而且从开始走纸的起始上看，并不存在隐匿胎心监护起始时间，如有隐匿，势必有撕痕，有胎心监护为证。整个产程的胎心监护资料完整，不存在隐匿、伪造病历。3、薛某某认为：高新医院提供了两份不一致的产程记录，涉嫌篡改病历，失去客观唯一性。高新医院认为：薛某某于2019年6月7日封存了原始病历；高新医院给一审法院提供的病历复印件是封存后部分病历，里面无产程记录；最后一次庭审提供的产程记录资料是从电子病历打印下来，讨论时加上了用药情况，与原始病历无任何关系。薛某某所言篡改一词，是根本不懂篡改的基本解释：用作伪的手段改动原文或歪曲原意。高新医院提供资料是添加内容，与原始病历记录内容一致，只是强调一下用药情况，并不是改动，对病历无任何影响，更不存在篡改病历一说。（以上情况可以从一审法院得到证实，附医院给一审法院提供的病历复印件及添加文字的产程记录原件与复印件。）从整个产程进展看，产房一直密切观察产妇的情况，对胎心监测的结果及时评估，发现异常及时处理，整个分娩过程严格遵循诊疗规范，病历客观反映整个诊疗过程，不存在任何过错。二、赔偿责任认定依据。1、薛某某认为：患儿出现缺血缺氧性脑病系高新医院滞产导致，并非高新医院所说的产妇宫内感染导致。高新医院认为：滞产是指总产程超过24小时。此产妇总产程11小时10分钟，产程顺利，故不存在滞产。2、薛某某认为：超规范口服阿莫西林预防感染，会引起产妇后期抗生素滥药问题。高新医院认为：XX道XX组链球菌阳性孕妇，孕期是否预防性使用抗生素，学术届尚有争议，部分认为预防性使用抗生素可降低产时新生儿感染几率；部分认为对降低新生儿感染几率没有明显效果。但是预防性使用抗生素，产妇在孕36周使用阿莫西林0.5mg，3/日，3天，抗感染治疗，决不可能增加新生儿感染几率；而且短时间小剂量口服阿莫西林，也不可能导致耐药。3、薛某某认为：产妇进入临产后，缩宫素使用不当，未进行有效干预，存在重大过错。高新医院认为：缩宫素加强宫缩，需根据孕妇宫缩情况及宫口扩张情况而定，此孕妇缩宫素自1u开始加强宫缩已起到良好的作用，故不需要加量使用，否则宫缩过强有引起子宫破裂、急产、胎死宫内风险。此孕妇产程正常，没有急产也没有滞产，故缩宫素使用恰当。产妇从规律宫缩至14:30（宫口开大4cm），处于潜伏期，初产妇潜伏期大于20小时为潜伏期延长，此产妇潜伏期7小时30分钟，属于正常产程。在此过程中，助产士检查宫口5次，宫口从2cm开大到4cm，产程进展顺利，不需要过度干预。4、薛某某认为：高新医院在产程中未积极采取有效措施，导致胎儿宫内窘迫，最终因重度窒息造成患儿缺血缺氧性脑病。高新医院认为：当出现胎儿窘迫又宫口开全时，需要及时终止妊娠，当时医护人员积极准备，并通知新生儿科医生到场准备抢救，拟行产钳助产，但会阴侧切后，产妇产力好，胎头已拨露，无需产钳协助胎儿自然娩出，并非未采取任何措施。5、薛某某认为：高新医院作为三甲医院，应按指南要求，产程中应进行持续胎心监护，存在重大过错。高新医院认为：在产程中，并没有规定必须胎心监护，因为限制孕妇活动，可在产时定期胎心听诊或进行连续胎心监护，此孕妇临产后一直间断听胎心，发现胎心变化后，行持续胎心监护，故处理合理（详见妇产科学第九版第十章第四节胎儿窘迫第139页复印件）。三、该新生儿出生时羊水清亮，短时胎心减慢且能正常恢复，但出现低评分，复苏困难，考虑存在以下因素：1、宫内感染。孕妇孕晚期肛拭子检查无乳链球菌阳性，入院后出现胎膜早破，产时出现发热，产后血常规及胎盘病检均支持宫内感染。文献报道：无乳链球菌阳性的孕产妇，40%-70%在分娩过程中可传递给新生儿，如果新生儿带菌，约1-3%出现早期侵入性感染，5%导致死亡，尽管使用抗生素，仍有新生儿因此死亡的病例。此产妇孕期无临床表现，口服抗生素预防感染，破膜后常规使用抗生素直至产后，预防感染措施得当。（1）无乳链球菌阳性。2019年5月1日在高新医院产科门诊肛拭子检查无乳链球菌阳性，样本号：2019050102。（见医院产科门诊检验报告单）。（2）产妇产时胎膜早破（2019.06.03 15:46见病历产程记录）。（3）产妇产时发热（38.3℃见病历产程记录）。（4）产后产妇血象升高明显（见病历产三科检验报告单）。（5）胎盘病检: 2019年6月6日高新医院病理切片 HE193506×10（见病历病理科病理检查图文报告）。病理诊断：胎盘绒毛合体结节增多；胎膜羊膜层轻度急性炎；脐带（-）。（6）使用抗生素情况：2019年5月1日查出无乳链球菌感染，医生开具抗生素让孕妇服用，详细治疗方案见孕妇《西安市母子保健手册》。破膜后常规使用抗生素直至产后。（治疗详情见病历临时医嘱单2、3页）。2、胎母输血综合征。（1）产妇孕期无贫血史，入院查血红蛋白正常。（见病历复印件）。（2）产妇产前无出血。（3）新生儿出生后存在重度贫血，血红蛋白95g/L，不能用其他原因解释，故不排除胎母输血综合征。胎母输血综合征可引起新生儿重度窒息。新生儿血常规：2019年6月4日在高新医院住院部新生儿科血常规检查，白细胞计数WBC 30.62×109/L，淋巴细胞Lymp﹟ 17.67×109/L，单核细胞Mono﹟ 0.09×109/L，淋巴细胞Lymp% 57.70%，单核细胞Mono % 0.30%，红细胞计数RBC 2.69×1012，血红蛋白测定Hb 95.00g/L，红细胞比积测定HCT 31.70%，红细胞分布宽度标准差SD 63.60 fL，红细胞分布宽度变异系数 16.1%，样本号：322。因为该新生儿存在严重贫血及宫内感染，两者并存可加重新生儿窒息，导致出生后复苏困难，复苏效果不理想。综上所述，高新医院在产妇分娩过程中严格遵循医院诊疗规范，经综合分析，此新生儿发生缺血缺氧性脑病存在多种因素，且无直接证据证明，是由于医院的原因直接导致新生儿缺氧缺血性脑病结果的发生，因此，高新医院不应承担薛某某诉讼请求中的任何责任。薛某某向一审法院起诉请求：1、判令高新医院承担医疗费23819.59元、住院伙食补助费3500元、营养费1750元、护理费8400元，以上费用共计37469.59元，高新医院应在100%的过错范围内承担共计37469.59元的赔偿费；判令高新医院支付薛某某精神抚慰金30000元，以上共计67469.59元；2、本案鉴定费、诉讼费由高新医院承担。一审法院查明：薛某某之母皇甫旭瑶于2019年6月2日在高新医院住院待产，2019年6月4日薛某某出生，并于当日在高新医院住院，诊断为：1、新生儿窒息；2、新生儿肺炎？，且于当日转院至西北妇女儿童医院治疗，在西北妇女儿童医院住院15天，于2019年6月19日出院。同时薛某某于2019年6月19日在陕西省人民医院住院治疗，共住院17天，于2019年7月6日出院。本案审理过程中，薛某某申请对高新医院的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与薛某某的损害结果是否存在因果关系及原因力大小，高新医院是否尽到了说明义务、取得薛某某近亲属书面同意义务，伤残等级、后续治疗费、护理依赖程度、护理期、护理人数、营养期进行鉴定，经西安市中级人民法院委托陕西西安中恒法医司法鉴定所进行鉴定，并作出陕中恒司鉴所﹝2019﹞临鉴字451号司法鉴定意见书认定高新医院在处置该产妇过程中存在过错，该过错与被鉴定人薛某某的损害结果之间存在一定的因果关系，属于次要原因力。另由于薛某某年幼无法对其伤残等级、后续治疗费、护理依赖程度、护理期限、护理人数、营养期进行鉴定。后薛某某对该鉴定结果提出异议，陕西西安中恒法医司法鉴定所对薛某某提出的异议进行了答复。一审庭审中，双方均认可薛某某自费产生的医疗费为23819.59元。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，经鉴定，高新医院在处置该产妇过程中存在过错，该过错与薛某某的损害结果之间存在一定的因果关系，属于次要原因力，故高新医院应向薛某某承担相应的赔偿责任。考虑到高新医院的过错属于次要原因力，故酌情认定由高新医院向薛某某承担40%的赔偿责任。另根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”因薛某某在高新医院、西北妇女儿童医院、陕西省人民医院共住院33天，酌情认定住院伙食补助费按照每日100元计算为3300元。对于薛某某主张的护理费及营养费，因薛某某年幼无法对护理期限、护理人数、营养期进行鉴定，故仅对薛某某住院期间的护理费、营养费进行处理，酌情认定护理费按照每日120元计算，营养费按照每日30元计算，薛某某共住院33天，产生的护理费为3960元，营养费为990元。一审庭审中，双方均认可薛某某自费产生的医疗费为23819.59元。故上述医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费共计32069.59元。高新医院应向薛某某承担40%的赔偿责任为12827.84元。对于薛某某要求高新医院支付精神抚慰金30000元的请求，因薛某某年幼无法对伤残等级进行鉴定，故对此不予处理。综上，兹依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：一、被告西安高新医院有限公司应于本判决生效之日起十日内向原告薛某某支付医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费共计12827.84元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告薛某某的其余诉讼请求。本案件受理费1487元，由原告承担892元，被告承担595元。鉴定费8160元，由原告承担4896元，被告承担3264元。因原告已预交，故被告应在支付上述款项时将其应承担的案件受理费、鉴定费直接给付原告。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。薛某某提供高新医院给西北妇女儿童医院出具的薛某某诊疗过程情况说明一份（复印件），证明高新医院的病历资料存在篡改，显示孕妇的破水时间是6月3日13:40分，而高新医院的病历记载孕妇的破水时间是15:46分，该情况说明的形成时间是在转院时形成的，时间要早于双方封存病历的时间。因此薛某某认为高新医院存在篡改病历的情形。高新医院质证认为，对该证据的真实性、证明目的均不认可。目前高新医院封存的病历有四处可以说明破水的时间是6月3日15:46分，包括:1、新生儿记录中新生儿医生查房特别记录破水时间，在封存病历最后一页新生儿记录中，脚印上方有破水时间为6月3日15:46分；2、病程记录第2页6月3日15:48分病程；3、产程记录第3页第3行破水时间；4、分娩记录第3行胎膜破裂时间。二审中，双方当事人均表示对一审判决已查明事实无异议。结合当事人陈述、举证、质证、庭审等情况，本院认定事实如下：一审判决已查明事实属实。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，陕西西安中恒法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书载明，高新医院在处置该产妇过程中存在过错，该过错与薛某某的损害结果之间存在一定的因果关系，属于次要原因力。因此，根据上述规定，一审法院认定高新医院对薛某某的损害结果应承担赔偿责任正确。由于高新医院的过错与被鉴定人薛某某的损害结果之间存在一定的因果关系，属于次要原因力，故一审法院判令高新医院对薛某某的损害结果承担40%的赔偿责任并无不妥。一审法院根据薛某某的住院天数33天，酌定住院伙食补助费按照每日100元计算为3300元也无不当。薛某某现年幼，现在还无法对其护理期限、护理人数、营养期进行鉴定，故一审法院仅对薛某某住院期间33天的护理费、营养费进行判处，酌定每日按照护理费120元、每日营养费30元的标准，计算护理费为3960元、营养费为990元于法不悖。双方当事人对薛某某住院期间自费产生的医疗费23819.59元均认可，故，一审法院认定薛某某的住院期间医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费共计32069.59元，高新医院应向薛某某承担40%的赔偿责任为12827.84元正确。对于薛某某主张高新医院支付薛某某精神抚慰金30000元一节，因薛某某现年幼无法对其伤残等级进行鉴定，故对薛某某主张的精神抚慰金30000元暂不予处理。至于薛某某上诉认为高新医院应承担薛某某损失的全部赔偿责任一节，因司法鉴定结论显示高新医院的过错与被鉴定人薛某某的损害结果之间存在一定的因果关系，属于次要原因力，且薛某某二审提供的证据亦不足以证明其上诉请求能够成立，故本院对薛某某的上诉请求不予支持。综上所述，薛某某的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，处理适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1487元，由薛某某负担。本判决为终审判决。  审 判 长  王 吉 利审 判 员  任   蕾审 判 员  姬   钊 二○二○年八月二十五日 书 记 员  周 媛 媛 1