河南省鹿邑县人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1628民初1452号原告：孙玉英，女，1962年10月20日出生，汉族，住河南省鹿邑县。委托诉讼代理人：周国信，河南真源律师事务所律师。委托诉讼代理人：周宁，河南真源律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司，住所地河南省周口市车站路中段17号，统一社会信用代码91411600735516218Q。负责人：许廷永，该公司总经理。委托诉讼代理人：董明，河南沐天律师事务所律师。原告孙玉英与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司保险纠纷一案，本院于2020年5月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙玉英及委托诉讼代理人周国信、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司的委托诉讼代理人董明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙玉英向本院提出诉讼请求：判令被告履行保险合同，赔偿与原告患有××赔偿金3万元，意外伤害赔偿金2000元，合计3.2万元；本案诉讼费用被告承担。事实与理由：2014年1月2日原告在被告处投保有××险和意外伤害险，2018年10月5日原告摔伤致左足第一趾骨根部骨折，2018年11月5日患有××，××变，左足感染，住院治疗。原告出院后，仍注射使用精蛋白重组人胰岛素数月，现向被告理赔遭拒。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司辩称，原、被告之间所签订保险合同中对于××的范围种类和适用条件已明确约定，本案中原告所犯疾病尚达不到××理赔范围，因此我公司不应承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告提交人身保险合同1份、原告缴纳保险费清单1份，其中包含有意外伤害险保费，证明原被告存在保险关系。被告对证据的真实性没有异议，提出在合同第36页意外伤害条款中第2.2.4款规定被××因意外造成残疾的应当进行相应的伤残评估，由公司按照第43页至52页规定的伤残程度支付相应保险金。××，在合同第27页约定了严重1型××的适用条件，原告应当提出相应证据来证明符合合同约定适用条件。针对被告质证意见原告认为，因为保险合同规定的条款都是格式条款，应当做出对格式条款方不利后果，××本身就不是后天患有的，是先天遗传的，所以被告方保险条款中，是格式条款，不能得到法律支持。经审查，本院对上述证据的真实性予以确认。2、原告提交郑家集乡王竹元村委会证明一份，鹿邑县骨科医院诊断证明书一份，证明2018年9月22日原告其驾驶电动车而摔伤导致左足第一趾骨根部骨折。被告对该组证据真实性没有异议，1.只有村委会证明但是没有相关的事故认定书和事故证明；2.原告对于受伤后为没有进行伤残评估，无法认定赔偿数额。经审查，本院对上述证据的真实性予以确认。3、原告提交诊断证明书一份，出院证，病历复印件共16页，证明2018年11月5日原告患有××住院治疗，××变左足感染，这份证据证明原告患有××，应当在保险范围之内被告承担赔偿责任。医疗单据一份，每日清单一份证明原告住院12天，花费医疗费6616元，鹿邑县人民医院证明一份，证明原告在人民医院购买使用经蛋白重组人胰岛素8支并使用。被告对该组证据没有异议，但是原告所患××，××，与合同中不一致。原告针对被告质证意见认为，原告的证据已经充分证明原告患有××，不仅仅证明原告患有××，××变，××变，左足感染，××。经审查本院对上述证据的真实性予以确认。4、在诉讼过程中，原告申请对其伤残程度进行鉴定，本院技术室出具证明，“经技术室调查，申请人无病历提供，鉴定机构无法鉴定”，将鉴定手续退回。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年1月1日，杨怀云作为投保人为孙玉英在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款(2014版)，××保险A款(2014版)，祥宁幸福保意外伤害保障计划，保险金额30000元。××保险A款(2014版)条款约定，××保险金（1）若被××遭受意外伤害被确诊初次发生本附加保险合同约定的××，或本附加合同生效或最后一次复校之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，我们（××）按本附加合同有××保险金。××的定义，××，××状态或在医院初次接受下列手术。××的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。××必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗持续180天以上。祥宁幸福保意外伤害保障计划个人人身意外伤害保险（99）条款约定，残疾保险金，若被××遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行鉴定，并根据此给付残疾保险金。附加意外伤害医疗保险条款约定，在保险期间内，且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下，因发生属主险合同责任范围的意外伤害，经卫生行政部门认定的二级以上医院治疗而出医疗、医药费用，我们（××）对被××负下列保险金给付责任：被××因意外而支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费（每次事故门、急诊检查费以300元为限）、手术费、药费，我们对一次事故中100元以内(含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按80％的比例在保险金额内予以补偿。2018鹿邑骨科医院出具诊断证明书，证明孙玉英摔伤后左足疼痛、肿胀、功能受限，诊断为左足第1趾骨根部骨折。2019年3月8日，孙玉英所在的鹿邑县郑家集乡王竹园行政村村民委员会出具证明，证明孙玉英于2018年9月22日骑电动自行车不幸摔伤，医疗费由自己承担。2018年11月5日，孙玉英在鹿邑县人民医院住院，诊断为：2型××；并周围血管、××变；左足感染。2018年11月16日出院，花费医疗费6166.02元，个人支付金额2753.02。2019年10月9日，郑家集卫生院出具证明，证明孙玉英因患××”于2019年1月16日至3月3日在该院使用精蛋白重组人胰岛素4支；2019年10月26日，鹿邑县人民医院出具证明，证明孙玉英在该院诊断为2型××，2018年10月20日在该院使用精蛋白重组人胰岛素4支。本院认为，原告孙玉英在被告处投保有金佑人生终身寿险（分红型）A款(2014版)，××保险A款(2014版)，祥宁幸福保意外伤害保障计划附加意外伤害医疗保险，双方存在保险合同关系，均应当严格按照保险合同约定行使权利、履行义务。孙玉英按照合同交纳保费，履行了自己的义务，如在保险期间内发生保险合同约定的保险事故，被告应当承担保险责任;否则，被告不承担保险责任。关于孙玉英所患2型××是否属于被告承保范围问题。××保险A款(2014版)条款，××进行了列举，××。而孙玉英所患疾病经医院确诊为2型××，××的范围。因此，孙玉英所患2型××，不构成保险事故，被告不应当承担保险责任。关于孙玉英左足受伤，被告应否承担保险责任问题。孙玉英摔伤，经诊断为左足第1趾骨根部骨折，属于意外伤害受伤。在诉讼过程中，原告申请对其伤残程度进行鉴定，因没有提供相应病历，鉴定机构无法鉴定，即原告不能提供证据证明自己是否构成残疾以及残疾程度，应当承担不利的后果，按照保险合同约定，被告不应当残疾保险金的责任。同时，原告没有提供此次意外伤害的医疗费票据，按照附加意外伤害医疗保险条款约定，被告亦不应当承担意外伤害医疗保险责任。综上所述，原告孙玉英所患2型××，不构成保险事故，被告不应当承担保险责任；孙玉英摔伤至左足第1趾骨根部骨折，属于意外伤害受伤，但因不能证明自己是否构成残疾以及残疾程度，也没有提供相应医疗费票据，被告亦不应当承担意外伤害医疗保险责任。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：驳回原告孙玉英的诉讼请求。案件受理费600元，减半收取计300元，由原告孙玉英负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  季禹昌二〇二〇年八月二十八日书记员  闫 绅