四川省射洪市人民法院 行 政 判 决 书 （2020）川0922行初60号 原告：杜仲，男，1992年11月23日出生，汉族，四川省蓬溪县居民。 委托诉讼代理人（特别授权）：李波，四川绸都律师事务所律师。 被告：蓬溪县医疗保障局，住所地蓬溪县劳动保障大楼四楼，统一社会信用代码11510821MB1648458G。 法定代表人：张登贵，该局局长。 出庭负责人：刘建平，该局副局长。 委托诉讼代理人：李忠源，四川诚中成律师事务所律师。 原告杜仲诉被告蓬溪县医疗保障局（以下简称蓬溪医保局）医疗保险行政给付一案，本院于2020年8月10日立案后，依法组成合议庭，于2020年8月28日公开开庭审理了本案。原告杜仲的委托诉讼代理人李波，被告蓬溪医保局副职负责人刘建平及委托诉讼代理人李忠源到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。 被诉行政行为：原告杜仲于2019年5月12日至6月6日在广州市花都区人民医院、广州华侨医院因脑出血、蛛网膜下腔出血及吸入性肺炎住院治疗后，被告认定原告的疾病系酗酒引发，拒绝将原告相关医疗费纳入城乡居民医保予以报销的行为。 原告杜仲诉称，原告一直在自家经营的电脑绣花厂负责管理工作，自2009年起至今，原告均按时缴纳城乡居民医疗保险费用。2019年5月12日凌晨3点许，绣花厂职工发现原告晕倒在绣花厂的厕所之中，职工立即电话通知原告父母。其后，原告父亲杜文兵拨打120急救电话，由于当时情况紧急，原告父亲又不在现场，并不清楚原告当时的状况，只听职工说其有呕吐情形，遂当120急救人员电话中询问原告情况时，回答其可能是喝了酒晕倒。随后，原告先后在广州市花都区医院广州华侨医院住院治疗，经医院诊断原告病症主要为：脑出血、蛛网膜下腔出血及吸入性肺炎。当原告去被告处进行医疗保险报销时，被告仅凭120急救中心的“呼车原因：酗酒／核实：脑出血”中有“酗酒”二字，便直接认定原告当时有酗酒行为，以此理由拒绝将原告相关医疗费纳入城乡居民医保予以报销，并于2020年7月15日向原告出具了拒绝报销的情况说明。根据原告就医的两份详细住院病历，可以得出明显结论，原告在事发时不存在喝酒（酗酒）的行为，也没显示脑出血诱因为喝洒。120急救中心“呼车原因：酗酒／核实：脑出血”，真实含义为：呼叫救护车时，未在现场的呼车人猜测原告有喝酒行为，但最终医务人员现场的核实结果为原告脑出血，没有发现原告有喝酒行为。综上，被告拒绝报销原告医疗费的理由不能成立，侵害了原告的合法权益。特诉至法院，并提出如下诉讼请求：1.判令被告将原告2019年在广州产生的医疗费纳入城乡居民医疗保险予以报销（报销医疗费112378.17元）；2.本案诉讼费由被告承担。 原告向法庭提供了下列证据复印件： 第一组：证明原被告诉讼主体资格。 1.原告杜仲身份证复印件、2.被告基本信息； 第二组：证明原告因脑出血住院，在原告的两次住院病历中，均没有诊断出原告在发病时有饮酒情况。 3.广州市花都区急救指挥中心受理台呼车受理单及救护费发票、4.花都区第二人民医院的住院病历、5.暨南大学附属第一医院广州华侨医院的住院病历； 第三组：证明原告因本次疾病产生了医疗费152209.61元。 6.花都区第二人民医院住院费用清单、7.暨南大学附属第一医院广州华侨住院费用清单、8.医疗费发票（5张，共计152209.61元）； 第四组：证明原告在病发时已参加城乡居民医疗保险，被告在无证据证明原告饮酒的情况下拒绝原告报销，该行政行为违法。 9.原告社会保障卡复印件、10.原告参保2019年城乡居民保险的缴费发票、11.被告出具的拒绝报销情况说明。 被告市人社局辩称，2020年5月12日，原告晕倒原因系酗酒。原告杜仲到我局请求报销住院费用，提供住院病历，其中有：广州市花都区人民医院（第2次住院病历，未提供第1次住院病历，入院日期：2019-05-1205:35，出院日期：2019-05-1414:10），诊断：脑出血。包括花都区120指挥中心救护车“受理单”载明杜仲“酗酒”。广州华侨医院住院病历，第一次住院病历入院日期：2019-05-1414:03，出院日期：2019-06-0611:55），诊断：脑室出血。原告提供的医院病历资料载明酗酒，根据《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》“一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目（五）其他1.因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、……引发的诊疗项目。”遂医保【2018】37号文件《遂宁市基本医疗保险意外伤害经办管理规程（试行〕》“第一条：酗酒不予报销。”的规定，我局不予报销住院费用。为此，答辩人请求贵院依法裁判，驳回原告的诉讼请求。 被告蓬溪医保局在法定期限内向本院提供如下作出被诉具体行政行为的证据、依据（均为复印件）： 1.花都区住院病历（第二次），证明原告发病情况； 2.花都区120受理单，证明原告酗酒； 3.广州华侨医院住院病历（第一次），证明诊疗情况； 4.四川省基本医疗保险诊疗项目目录，证明酗酒不予报销医疗费； 5.遂医保【2018】37号文件，证明证明酗酒不予报销医疗费； 6.组织机构代码、法定代表人张登贵身份证明、法定代表人职务证明，证明被告基本信息。 经过当庭质证，原被告对彼此提供的证据的真实性、关联性均无异议，本院予以采信，作为定案依据。 经审理查明，2019年5月12日凌晨4时22分许，原告杜仲之亲友向广州市花都区急救指挥中心拨打120急救电话称，杜仲晕倒在绣花厂的厕所之中。120派车送往广州市花都区人民医院住院治疗。广州市花都区急救指挥中心受理台呼车受理单载明：“呼车原因：酗酒／核实：脑出血”。随后，原告先后在广州市花都区医院广州华侨医院住院治疗，经医院诊断原告病症主要为：脑出血、蛛网膜下腔出血及吸入性肺炎等症。 原告出院后，到被告处进行医疗保险报销时，被告书面告知原告因其120急救中心的呼车受理单载明“呼车原因：酗酒/核实：脑出血”而不予纳入城乡居民医保予以报销。原告遂于2020年8月10日向本院提起诉讼，并提出前述请求。 另查明，原告杜仲于2019年2月10日缴纳了2019年度城乡居民医疗保险费220元。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务。负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”第二十九条规定：“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。”被告作为社会保险经办机构，负有按照规定核定医疗保险待遇和支付医疗保险待遇的法定职责，是本案的适格被告。 本案争议的焦点：被告以“酗酒”为由拒绝为原告办理城乡居民医疗保险相关待遇是否有事实和法律的依据。 根据《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》的规定：“一、基本医疗保险不予支付的费用诊疗目录，（五）其他，1.因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。”按此规定，若参保人确属因酗酒导致住院治疗，社会保险经办部门可以据此不予支付医疗保险待遇。本案中，广州市花都区急救指挥中心受理台呼车受理单呼车原因栏载明“酗酒”但核实为“脑出血”，且从原告杜仲入住医院的病案首页记录、病历记录、出院记录等均未明确载明发病原因系酗酒。而被告蓬溪医保局在未对杜仲入院前是否饮酒、是否达到酗酒标准及杜仲所患疾病是否系酗酒引发进行调查核实的情况下，仅凭急救指挥中心受理台呼车受理单的呼车原因载有“酗酒”字样，即认定杜仲住院治疗系酗酒引起，其认定的依据不充分，属认定事实错误。故被告以此为由不予支付医疗保险待遇的的依据不充分，理由不成立。庭审中，被告提出原告提供的广州市花都区人民医院的“住院病案首页”中载明系第二次住院，要求原告提供在广州市花都区人民医院的第一次住院的“住院病案首页”或情况说明的理由成立，原告应当全面如实提供。被告作为医疗保险经办机构，对原告的医疗保险费用的报销有调查、审核并根据调查、审核的结果予以支付医疗保险待遇的权利，故就本案查明的事实，本院不宜直接判决被告支付原告医疗报销费用。同时考虑原告的经常居住地、就诊医院均在广州市，受当前疫情等诸多原因的影响，被告对原告的调查、审核时间可适当延长。 综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十一条的规定，判决如下： 责令被告蓬溪县医疗保障局在三个月内重新作出行政行为。 案件受理费50元，由被告蓬溪县医疗保障局负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省遂宁市中级人民法院。 审 判 长  唐晓岚 人民陪审员  任道红 人民陪审员  田文芳 二〇二〇年八月二十八日 法官 助理  徐 彬 书 记 员  谭椿腾