黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终1855号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司龙江县支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市龙江县翔天家园小区2#楼00单元01、02层000107号。负责人：支玉峰，该公司经理。委托诉讼代理人：任峰，黑龙江普仁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李帅，男，2000年10月22日出生，汉族，学生，住黑龙江省龙江县。委托诉讼代理人：张晓雪，黑龙江之信律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司龙江县支公司（以下简称人寿保险龙江县支公司）因与被上诉人李帅人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省龙江县人民法院（2019）黑0221民初3458号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人委托诉讼代理人任峰，被上诉人委托诉讼代理人张晓雪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。人寿保险龙江县支公司上诉请求：1.撤销（2019）黑0221民初第3458号民事判决书，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.原审法院对上诉人与被上诉人的父亲李春野签订的人保寿险无忧人生重大疾病保险合同效力认可，但却没有按照合同的约定对双方的争议进行处理。保险合同2.5条责任免除中约定：（二）因下列情形之一，导致被保险人发生重大疾病或轻症疾病、达到重大疾病或轻症疾病状态以及进行手术，我们不承担给付重大疾病保险金、轻症疾病保险金及轻症疾病豁免保险费的责任：…（8）遗传性疾病（见7.14），先天性畸形…，根据被上诉人提交及上诉人调查获取的资料证明：被上诉人脑内多发梗塞灶系由右大脑前动脉A1段发育不良，属于先天性脑血管畸形引发的脑梗塞，原审法院否定这一客观事实损害了上诉人的合法权益。2.原审判定上诉人理赔60000元没有依据，也不符合双方的约定。保险合同7.19-3条款有如下约定内容：“轻微脑中风是指实际发生了脑血管的突发病变出现神经性系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180日后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。短暂性脑缺血发作（TIA）和腔隙性脑梗塞不在保障范围内。根据以上约定，上诉人以脑血栓形成提出的理赔申请不在理赔范围内。3.虽然上诉人没有在法定时间内作出解除合同的决定，但是隐瞒既往住院病史进行投保不予理赔是双方当事人达成的共识，李春野签名的保单已将条款告知事项、投保须知免责约定等共八项向李春野进行了告知，其对告知事项进行了签字确认。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。李帅辩称：上诉人无充分证据证明原告所患疾病属于先天性畸形，被上诉人所患疾病完全符合保险合同中保险责任项下的疾病范围。保险条款7.19-3项对轻症疾病内容做了限缩性规定，明显减轻或者免除了上诉人应当承担的责任，属于免责条款，上诉人没有充分证据证明其尽到了提示和说明义务，该免责条款对被上诉人不发生法律效力。被上诉人不存在隐瞒既往病史的情况，在投保前其身体健康，且保险业务员均未向被上诉人询问过有关事项。即使被上诉人未如实告知，上诉人亦没有在法定期限内行使合同解除权，仍应继续履行合同。综上，一审判决正确，请求二审法院维持原判。李帅向一审法院起诉请求：他的父亲李春野在人寿保险龙江县支公司为他处投保了一份《人保寿险无忧人生重大疾病保险》保险产品,保险合同号为230059584318008,约定重大疾病保险基本保险金额为300000元，投保人系李春野、被保险人系李帅,投保人已按期全额缴纳保费,保险期间自2017年7月1日零时起至终身。保险合同订立过程中,保险公司未向投保人、被保险人出示任何保险条款,更未就免除或者限制保险公司责任的免责格式条款尽法定的提示和明确说明义务,仅告知只要被保险人李帅患了重大疾病,保险公司即赔付重大疾病保险金。2018年9月20日,李帅被诊断确诊为:“脑梗死”，导致李帅现生活自理能力明显下降。事故发生后,李帅即向中国人民人寿保险股份有限公司黑龙江分公司提出了理赔中请,被告知其投保人李春野、被保险人李帅有病未告知,保险公司不承担保险责任。他认为被告保险公司的拒赔理由不当,被告保险公司对于其责任范围、责任期间内发生的保险事故,在既没有法律依据,又没有合同依据的情况下,应当依法赔偿。现要求请求判决被告按保险合同约定,向原告支付轻症疾病保险金60000元，并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：原告李帅的父亲李春野在人寿保险龙江县支公司为他投保了一份《人保寿险无忧人生重大疾病保险》保险产品,保险合同号为230059584318008,约定重大疾病保险基本保险金额为300000元，投保人系李春野、被保险人系李帅,投保人已按期全额缴纳保费,保险期间自2017年7月1日零时起至终身。2018年9月19日,原告李帅因头疼，左侧肢体麻木被齐齐哈尔医学院附属第一医院诊断为：脑血栓形成。住院治疗11天后好转出院。2019年5月15日，原告李帅以合同中的脑梗死的内容向被告中国人民人寿保险公司要求理赔，2019年6月12日，被告中国人民人寿保险公司下发了理赔拒付通知书。现原告李帅以合同中的7.19-3的内容要求被告中国人民人寿保险公司按照合同中2.4轻症疾病保险金赔偿内容给付赔偿金60000元。一审法院认为：原、被告订立的保险合同系双方的真实意思表示，且不违反法律、法规禁止性规定，合同依法成立有效，当事人双方均应严格按约履行各自的义务，遵守最大诚信原则。被告在提交调查获取认为原告脑内多发梗塞灶系由其“右侧大脑前动脉A1段发育不良”造成,该发育不良属于“先天性脑血管畸形”,本院认为被告此种解释未见合法依据，故不予支持。基于保险合同系格式合同及投保人李春野其现有的认知能力，在原、被告对合同内容的理解存在分歧时，应当按照通常理解予以解释，应当作出有利于被保险人的解释。关于被告认为李春野在投保时就被保险人李帅曾有住院史的事实未向保险公司尽到如实告知义务，保险公司有权解除合同。根据本案事实，保险公司自庭审前就应当知道其有解除事由，但保险公司在知道有解除事由之日起30日内未行使该解除权，其解除权已消灭。本案所涉保险合同未被解除的情况下，对双方仍具有约束力，保险公司应当按照本案所涉保险合同的约定承担给付原告李帅保险金的责任。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第一百零七条、第一百零九条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十九条、第二十三条、第三十条之规定，判决：被告人寿保险龙江县支公司于本判决生效之日起3日按保险单号为230059584318008的保险合同约定给付原告李帅轻症疾病保险金60000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取650元，由被告人寿保险龙江县支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。对一审查明的事实予以认定。本院认为:李帅与人寿保险龙江县支公司签订的案涉保险合同合法有效。在该保险合同中，2.5条责任免除项下：（二）因下列情形之一，导致被保险人发生重大疾病或轻症疾病、达到重大疾病或轻症疾病状态以及进行手术，我们承担给付重大疾病保险金、轻症疾病保险金及轻症疾病豁免保险费的责任：…（8）遗传性疾病（见7.14），先天性畸形…，属于《中华人民共和国保险法》规定的免责条款，保险人应当履行明确的提示说明法定义务。首先，被保险人颅脑血管成像诊断为“右大脑前动脉A1段发育不良”，不能直接认定为先天性畸形，也无医学证据证明被保险人所患疾病脑梗塞与右大脑前动脉A1段发育不良有必然的因果关系。其次，人寿保险龙江县支公司主张对投保人的回访电话录音证实履行了解释说明义务，但该录音只是询问投保人是否阅读或了解条款的内容或意思，未明确提及在保险合同订立时向投保人对免责条款作出了明确的解释说明。保险公司亦无其他证据证明在订立保险合同时对投保人依法履行了解释说明义务，故免责条款对投保人不产生效力。最后，上诉人主张投保人隐瞒既往病史，但未提交有效证据证实，其亦未在法定时间内行使合同解除权，故对该主张不予支持。综上，人寿保险龙江县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由中国人民人寿保险股份有限公司龙江县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王旭丽审判员  梁 英审判员  左秀宏二〇二〇年八月十七日书记员  刘金玲