四川省德阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川06民终348号 上诉人（原审原告）：唐家宽，男，汉族，1940年5月5日出生，住四川省德阳市旌阳区。 法定代理人:曾道玉，女，汉族，1946年4月12日出生，住四川省德阳市旌阳区。 委托诉讼代理人：唐艳梅,女,汉族,1971年4月4日出生,住河南省洛阳市西工区。 委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：德阳市人民医院，住所地四川省德阳市泰山北路173号，统一社会信用代码12510500451134681A。 法定代表人：麦刚，院长。 委托诉讼代理人：王永江，四川仁竞律师事务所律师。 委托诉讼代理人：罗琴，四川仁竞律师事务所律师。 上诉人唐家宽、上诉人德阳市人民医院（以下简称市医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服德阳市旌阳区人民法院（2018）川0603民初3482号民事判决，分别向本院提起上诉。本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人唐家宽上诉请求：1、撤销一审判决第一项、第二项，改判市医院向唐家宽赔偿截止2019年8月5日的损失1092855.75元及精神损害抚慰金100000元。事实及理由：一审法院在市医院未提供医疗费用结算票据、唐家宽未主张的情况下，直接将市医院主张的医疗费及护理费在我方损失中抵扣，属认定事实不清、适用法律不当、程序违法；四川华西法医鉴定中心出具的鉴定意见书认定市医院存在诸多过错，且在2017年5月3日第一次颈动脉支架成形术中市医院没有提交该次手术的麻醉记录单导致患者在10:50期间相关状态诊疗记载不详，术后无相关会诊记录单、医嘱单，护理记录也提示病历书写不严谨不重视，且遗漏了市医院第一次术前准备不充分、没有及时进行溶栓治疗、未关注控制患者血压波动，5月3日第一次手术后，市医院在考虑新发卒中后停止手术，称需进一步完善颅内影像学检查处置方法错误，第二次手术中为患者使用肝素剂量不明确、阿司匹林的选择未进行告知及未遵会诊遗嘱用药，为患者实施“右侧颈动脉支架形成术”的手术者不具备手术资质，故鉴定意见书在责任比例认定有失偏颇，不科学、不公正、不全面，一审法院片面采纳鉴定结论属认定事实不清，恳请二审法院委托鉴定机构重新鉴定；一审法院认定住院天数计算有误，营养费、住院伙食补助费过低，后续护理费及后续医疗费应当予以支持。 上诉人市医院答辩称：我方垫付医疗费纳入本案处理符合法律规定。对于护理费，是院方安排两名护理人员在护理，患方家属只是偶尔探望，没有长期安排护理人员。鉴定机构是双方共同选择的，鉴定意见在没有法定理由下不能推翻。一审法院判决我方承担40%的责任过高。 上诉人市医院上诉请求：1、撤销一审判决，改判市医院只承担20%的责任；2、本案诉讼费由唐家宽承担。事实及理由：根据四川华西法医学鉴定中心的鉴定意见，市医院的过错在患者损害后果中为次要原因，市医院只承担唐家宽损失的20%左右，请求二审法院予以改判。 上诉人唐家宽答辩称：四川华西法医学鉴定中心鉴定意见中的责任比例是供法院参考，法院应结合案件情况评判，一审法院直接根据鉴定意见确定市医院为次要责任有失偏颇，市医院应承担主要责任。 唐家宽向一审法院提出诉讼请求：判令市医院支付损失1092855.75元及精神损害抚慰金100000元（相应损失计算至2019年8月5日）。 一审法院认定事实如下： 2017年4月17日,唐家宽因头晕待诊,陈旧性脑梗塞入市医院神经内科治疗，于2017年5月3日行两次右侧颈动脉支架成形术。此后，唐家宽一直在市医院住院治疗，并由市医院安排人员护理，唐家宽家属也进行部分护理。2018年9月10日，成都蓉城司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，载明：目前诊断：1.脑梗死（右侧额顶叶）2.高血压病3级极高危组3.右侧颈内动脉起始部次全闭塞左侧颈内动脉C6段局部轻度狭窄4.右侧基底节区脑出血破入脑室，轻度脑积水，蛛网膜下腔出血…。鉴定意见：唐家宽为持续性植物生存状态，其致残等级鉴定为一级。唐家宽为此次鉴定支出费用4000元。 2019年4月30日，四川华西法医学鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见载明：市医院对唐家宽的诊疗行为存在过错；医方过错与唐家宽损害后果之间存在一定因果关系；医方过错在患者损害后果中原因力大小为次要原因。此次鉴定费15000元（市医院、唐家宽各自支付7500元）。 截止2019年10月14日，唐家宽治疗产生医疗费357222.70元（唐家宽预交12000元）。双方均认可护理费标准为140元/天。 一审法院认为，四川华西法医学鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见载明：市医院对唐家宽的诊疗行为存在过错；医方过错与唐家宽损害后果之间存在一定因果关系；医方过错在患者损害后果中原因力大小为次要原因。该鉴定机构具备司法鉴定许可证，其鉴定人具有法医临床鉴定资质，故对四川华西法医学鉴定中心所作的鉴定意见予以采信。根据鉴定意见，市医院对唐家宽的医疗行为存在过错，医方过错在患者损害后果中原因力大小为次要原因，结合本案实际情况，由市医院对唐家宽造成的损失承担40%的赔偿责任较为适宜。 关于唐家宽的损失，一审法院认定如下：1.医疗费：357222.70元（截止2019年10月14日）；2.护理费：唐家宽住院时间共计838天（截止2019年8月5日），即护理费为234640元（838天×140元／天×2）；3.营养费：结合唐家宽实际情况，酌情认定营养费为25140元（截止2019年8月5日）；4.住院伙食补助费：唐家宽住院时间共计838天，该部分费用共计25140元（838天×30元/天，截止2019年8月5日）；5.交通费：虽无票据，但考虑交通费为实际发生的费用，酌情认定1000元（截止2019年8月5日）；6.精神损害赔偿金：唐家宽的伤情致残等级鉴定为一级，结合过错参与度对于该部分费用酌情支持20000元；7.残疾赔偿金：166080元（33216元/年×5年）；8.后续治疗费：该部分费用无证据证明，不予支持；9.后续护理费，因唐家宽尚未出院，暂不予支持；10.残疾辅助器具费及尿不湿费用，酌情支持5000元（截止2019年8月5日）；11.鉴定费共19000元。以上损失共计853222.70元，由市医院向唐家宽赔偿353289.08元（833222.70元×40%+精神损害赔偿金20000元）。其中护理费结合护理情况，酌情认定市医院垫付164248元(护理费的70%)。为减少诉累，可以在本案中处理市医院已垫付的医疗费345222.70元、护理费164248元、鉴定费7500元。因市医院垫付款项已超过本案中的赔偿责任，故在本案中，市医院无须向唐家宽支付赔偿款。 据此判决如下：一、被告德阳市人民医院应赔偿原告唐家宽损失353289.08元，已在被告德阳市人民医院垫付款项中抵扣，被告德阳市人民医院无须支付；二、驳回原告唐家宽的其他诉讼请求。 二审中，上诉人市医院提交唐家宽第一次住院的《德阳市人民医院病人结账明细单》一份，载明：入院日期2017年4月17日，出院日期2018年12月25日，结账金额636453.93元，冲预交12000元、医保报销510702.65元、退误差费0.22元，欠费113751.50元。唐家宽第二次住院的《德阳市人民医院病人结账明细单》一份，载明：入院日期2018年12月25日，出院日期2019年12月30日，结账金额450334.87元，冲预交1000元、医保报销363995.81元，收误差费0.06元，欠费85339.00元。当事人双方均陈述，上诉人唐家宽自2017年4月17日入院后一直未出院。 本院认为，本案的争议焦点为：一、如何确定市医院在本案中的医疗过错责任；二、唐家宽的住院天数如何确定，营养费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金是否过低，后续护理费及后续医疗费应否予以支持，其他损失如何确定；三、市医院垫付的费用应否在本案中一并处理。四、三、唐家宽的诉讼请求应否全部支持； 针对以上争议焦点，本院评析如下： 一、市医院在本案中的医疗过错责任问题。上诉人唐家宽认为，四川华西法医学鉴定中心出具《鉴定意见书》中仅涉及了医方在诊疗过程中存在的部分过错，尚存在术前未使用有效的脑保护药物、未告知替代医疗方案、未告知麻醉风险；第一次手术处置错误，没有及时进行溶栓治疗、术后完善颅内影像学检查处置方法错误延误患者治疗、术中进行了DSA造影但无《神经介入检查报告单》，第二次手术为混着使用肝素计量不明确、阿司匹林的选择未进行告知及未遵会诊医嘱用药的过错行为没有评述，鉴定意见书在责任比例认定有失偏颇，不科学、不公正、不全面，不应采信。对此本院认为，四川华西法医学鉴定中心及鉴定人员均具备相关的鉴定资格，经人民法院委托后出具《鉴定意见书》，上诉人唐家宽对该《鉴定意见书》提出异议后，四川华西法医学鉴定中心对唐家宽提出的异议进行了书面回复，现上诉人唐家宽无证据证实四川华西法医学鉴定中心的鉴定意见存在鉴定程序违法、依据不足等不能作为证据使用的情形，故对上诉人唐家宽提出该《鉴定意见书》不予采信，并申请重新鉴定的上诉理由本院不予采纳。 对于上诉人唐家宽提出手术医生不具备颈动脉支架成形术资质的问题，2012年卫生部办公厅《外周血管介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发【2012】88号）中对于开展颈动脉血管成型、支架植入术的医院及医生均具有基本要求，采用医疗机构及医生的准入审批制度。但在2015年，国家卫生计生委发出《关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》（国卫医发【2015】71号）中明确取消第三类医疗技术临床应用准入审批。本案中为上诉人唐家宽做手术的医生具有卫生部颁发的《医师执业证书》，有内科或外科专业的职业范围，上诉人唐家宽提出手术医生不具备为其做颈动脉支架成形术资质的上诉理由缺乏依据，本院不予采信。 四川华西法医学鉴定中心出具鉴定意见书载明：市医院对唐家宽的诊疗行为存在过错；医方过错与唐家宽损害后果之间存在一定因果关系；医方过错在患者损害后果中原因力大小为次要原因。一审法院根据鉴定意见，结合本案实际情况，确定由市医院对唐家宽造成的损失承担40%的赔偿责任较为适宜，本院予以维持，上诉人市医院提出由其承担20%赔偿责任的上诉理由本院不予支持。 二、上诉人唐家宽于2017年4月17日在上诉人市医院处住院治疗，截止2019年8月5日（不包含本日），共计住院时间为840天。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”。根据以上规定，上诉人唐家宽自2017年4月17日至2019年8月5日（不包含本日）期间的住院伙食补助费为25200元（840天×30元/天），营养费酌定为25200元。对于上诉人唐家宽主张的其余损失，本院分别支持如下：住院期间的护理费，上诉人唐家宽自述住院后由其家人自行护理17天后进入重症监护室，后由护工进行护理，结合上诉人市医院提交的其支付护理费的单据，截止2019年10月15日的护理费应为141453元（17天×140元／天×2人+21000元+20050元+95643元）；交通费，上诉人唐家宽虽无票据，但考虑交通费为实际发生的费用，本院酌情认定1000元；精神损害抚慰金，唐家宽的伤情致残等级鉴定为一级，结合过错参与度对于该部分费用本院酌情支持20000元；残疾赔偿金，166080元（33216元/年×5年）；后续治疗费及后续护理费，由于上诉人唐家宽仍在医院治疗，可根据实际发生的金额另行主张；残疾辅助器具费及尿不湿费用，酌情支持5000元；鉴定费共19000元。以上费用除住院期间的护理费的截止时间为2019年10月15日外，其余均为上诉人唐家宽自2017年4月17日至2019年8月5日（不包含本日）期间的损失。其中，上诉人市医院垫付护理费为136693元（21000元+20050元+95643元）、鉴定费7500元。 三、市医院主张的垫付费用应否在本案中一并处理的问题。本院认为，上诉人唐家宽住院期间仅向上诉人市医院交纳了部分医疗费用，为减少诉累，对于上诉人市医院主张垫付的费用可在本案中一并处理。上诉人唐家宽于2017年4月17日在上诉人市医院处住院治疗，截止2019年12月30日共计产生费用1086788.80元，除社保报销费用874698.30元，实际产生费用为212090.50元，上诉人唐家宽实际支付治疗费用12000元，其余200090.50元由上诉人市医院垫付。 根据前述二、三确定的费用金额共计615023.50元，由于上诉人市医院在诊疗过程中存在过错，应承担40%的赔偿责任即258009.40元（595023.50×40%+精神损害抚慰金20000），因上诉人市医院垫付医疗费200090.50元、护理费136693元、鉴定费7500元，经品迭，上诉人市医院垫付金额为344283.50元，由于上诉人市医院垫付的款项金额已经超过本案应赔偿的金额，故在本案中，上诉人唐家宽向上诉人市医院主张支付赔偿款的诉讼请求本院不予支持。 综上，上诉人唐家宽关于“营养费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金过低，后续护理费及后续医疗费应当支持以及市医院垫付费用不应在本案中一并处理”的上诉理由均不能成立，本院不予支持。上诉人市医院提出其只应承担20%过错责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。上诉人唐家宽关于其住院时间计算有误的上诉理由成立，本院予以支持。住院期间的护理费应根据当事人的陈述结合相关证据予以确定，且二审中上诉人市医院提供新的证据，导致一审法院认定市医院垫付医疗费的金额有误，应当予以改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销德阳市旌阳区人民法院（2018）川0603民初3482号民事判决； 二、驳回唐家宽的诉讼请求。 一审案件受理费15535.70元，由唐家宽负担8000元，德阳市人民医院负担7535.70元；二审案件受理费15535.70元，由唐家宽负担10000元，德阳市人民医院负担5535.70元。 本判决为终审判决。 审判长  黄晓宇 审判员  罗德东 审判员  贾华荣 二〇二〇年八月七日 书记员  黄 静