江苏省响水县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)苏0921民初4212号 原告：徐兰田，男，1948年6月21日生，汉族，居民，住江苏省响水县。 委托诉讼代理人：张道斌，男，1963年10月30日生，汉族，居民，住响水县，系徐兰田妻弟。 委托诉讼代理人:王卫国,响水县大有法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人:董雪中,响水县春秋法律服务所法律工作者。 被告：紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地江苏省盐城市府西路1号盐城市国投商务楼11层北侧1102-1146号。 负责人：杨娟，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：曹亮，男，该支公司员工。 委托诉讼代理人：卢杰，男，该支公司员工。 委托诉讼代理人：梁佳佳，女，该支公司员工。 原告徐兰田与被告紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称紫金保险盐城支公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年8月28日立案后，依法由简易程序转为普通程序，两次公开开庭进行了审理。第一次庭审时，原告徐兰田的委托诉讼代理人张道斌、王卫国，被告紫金保险盐城支公司的委托诉讼代理人曹亮、卢杰到庭参加诉讼。第二次庭审时，原告徐兰田撤回对王卫国的委托，由委托诉讼代理人张道斌、董雪中到庭参加诉讼，被告紫金保险盐城支公司撤回对卢杰的委托，由委托诉讼代理人曹亮、梁佳佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告徐兰田向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付医疗费29954.86元，住院津贴690元，合计人民币30644.86元；2.诉讼费由被告承担。案件审理过程中，原告将第一项诉讼请求的金额变更为56117.13元。事实和理由：原告是建档立卡的贫困户，小尖镇人民政府扶贫部门为解决原告大病医疗问题，由政府出钱于2018年9月1日在被告处为原告购买“响水扶贫保险100项目”的扶贫保险，保险期间至2019年8月31日止。2018年9月至2019年6月，原告因病先后在江苏省人民医院3次住院治疗、响水县人民医院1次住院治疗，经诊断病情为急性脑梗塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病、左侧颈内动脉瘤、慢性支气管炎四种疾病。后又于2019年6月10日在江苏省人民医院手术，行颈内动脉支架置入术。上述多次住院治疗，原告个人支付费用29954.86元，原告多次向被告申请理赔，被告以不符合保险赔付条件为由不予赔付。原告的疾病在四十种重大疾病范围内，原告按照第二十五项主动脉手术向被告主张保险责任。根据扶贫保险的约定，被告应当赔付医疗费补偿金25038.36（29456.9元×85%）、医疗费自费部分298.77元（497.96元×60%）、住院津贴780元（30元/天×26天）、首次确诊费30000元，合计56117.13元。 被告紫金保险盐城支公司辩称：响水县扶贫促小康工作领导小组办公室（以下简称响水扶贫办）在被告处投保了扶贫险，保险期间为2018年9月1日至2019年8月31日，原告是被保险人之一。原告在投保前已就诊于响水县人民医院，属于带病投保，根据保险合同的约定，不属于保险责任范围。其所主张的首次确诊3万元的依据是主动脉手术，但保险条款约定的主动脉手术是指胸主动脉、腹主动脉，并不包含原告所诊断的颈主动脉，故首次确诊3万元赔偿金不应赔付。综上，原告的诉讼请求均不在该保险责任之内，请求法院驳回原告的诉讼请求。 原告徐兰田围绕诉讼请求依法提交了：1、响水“扶贫保险100”保险凭证，证明原告的主体资格且在保险期内；2、出院记录四份：2018年9月27日-2018年10月11日江苏省人民医院出院记录、2018年11月29日-2018年12月5日江苏省人民医院出院记录、2019年5月28日-2019年5月31日响水县人民医院出院记录、2019年6月4日-2019年6月10日江苏省人民医院出院记录；3、收费收据四份：江苏省人民医院住院费发票（2018年9月27日-2018年10月11日）、江苏省人民医院住院费发票（2018年11月29日-2018年12月5日）、响水县人民医院住院费发票（2019年5月28日-2019年5月31日）、江苏省人民医院住院费发票（2019年6月4日-2019年6月10日）；4、2018年2月10日-2018年2月15日响水县人民医院出院记录。 质证时，被告对原告证据1无异议；对证据2、3原告的治疗情况无异议，但是2018年10月11日的出院记录中入院情况记载了原告到省人医治疗前7个月已在响水县人民医院进行治疗，发生在投保之前，所以其带病投保的事实应当予以确认，原告治疗的均是既往病情，每次的出院诊断基本一致，并非治疗动脉相关的症状；对证据4的真实性无异议。 被告紫金保险盐城支公司依法提交了下列证据：1、团体重大疾病保险条款（A款）、补充住院医疗保险条款、附加团体住院安心保险条款、意外伤害保险/短期健康保险投保单复印件。团体重大疾病保险条款释义部分第一条第十九项对主动脉手术进行了规定，补充住院医疗保险条款第六条第一款第二项约定未告知的既往症造成的医疗费用支出保险人免责。附加团体住院安心保险条款第六条第一款第五项约定被保险人在投保前罹患的、目前尚未治愈的疾病保险人免责；2、短期健康保险和意外伤害险保险单复印件，证明保险的相关材料都已经送达投保人。 质证时，原告对被告证据1有异议，认为保险条款没有作为保单的附件交给原告，对原告不具备约束力，被告也没有对保险条款进行释明，投保单没有原告的签名，不予认可；对证据2不予认可，投保人印章没有加盖在客户验收回执单上，无论是投保人还是保险公司都没有向原告释明和提醒。 本院对证据认证意见如下：被告对原告证据均无异议，本院对原告证据予以认定；被告庭后提供意外伤害保险/短期健康保险投保单、短期健康保险和意外伤害险保险单的原件供本院核对，复印件与原件一致，本院对上述证据予以认定。投保人在投保单上“投保单位声明”处盖章，确认保险公司已提交保险条款、对保险条款进行说明和对免责条款进行明确说明，故对被告提供的三份保险条款予以认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月27日，响水扶贫办为原告徐兰田在内的5495人向被告紫金保险盐城支公司投保短期健康保险和意外伤害保险。响水扶贫办在投保单上“投保单位声明”处签章，该部分内容为“保险公司：兹我单位申请投保上述保险。贵公司已向我方提交了保险条款并详细说明了保险条款及投保相关内容，特别是保险条款及相关内容中关于免除保险人责任、投保人及被保险人义务部分的内容做了明确说明，我方已完全知悉其涵义，自愿投保并愿意遵守保险条款及特别约定……”响水扶贫办支付保险费后，被告向响水扶贫办交付保险单、响水“扶贫保险100”保险凭证（每户）、保险条款。后响水扶贫办将保险凭证转交给原告徐兰田。 保险单载明：保单生效日期自2018年9月1日0时起至2019年8月31日24时；团体重大疾病保险（条款A款）保险金额为30000元/人、附加住院医疗保险（0603）保险金额为40000元/人、附加住院津贴保险（0617）保险金额为5400元/人，人身意外伤害险（0701）保险金额为30000元/人、附加人身意外伤害医疗保险（0601）保险金额为10000元/人。保险凭证载明：被保险人：徐兰田、张某；重大疾病保险保障项目：1、重大疾病首次确诊，保险金额30000元，适用条款为团体重大疾病保险条款（A）款。2、补充医疗，包括①合规费用：合作医疗及民政救助（含民生三项）报销后剩余部分85%，②自费部分：民政救助（含民生三项）后剩余部分的60%，最高40000元。适用条款为团体补充住院医疗保险条款；住院津贴保障项目为住院津贴：住院5天及以上，按实际住院床位费缴纳天数计算，每人每天给予30元津贴，每人最高限额6000元，适用条款为附加团体医疗住院安心保险条款；保险期间一年，自2018年9月1日0时起至2019年8月31日24时止；重大疾病保险首次赔付标准：参保低收入人口保期内首次确诊患40种重大疾病之一，一次性定额给付每人30000元，切实解决重病患者无法筹钱看病难题。重大疾病的诊断应由二级及以上医疗机构出具。最终自付住院医疗费用＝住院总费用-社会基本医疗保险或第三方（包括新农合及任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分-补偿医疗保险补偿。补充医疗保险补偿指投保人因病住院治疗期间所产生的医疗费用，不论是否为40种重大疾病患者，均可享受补充医疗保险。补充医疗赔付标准：①合规费用在合作医疗及民政救助报销后剩余部分的85%，②自费部分在民政救助（含民生三项保险）报销后剩余部分的60%，最高不超过40000元。40种重大疾病包括主动脉手术（第25项），重大疾病的诊断应由二级及以上医疗机构出具；住院津贴赔付标准：参保低收入人口保期内因患疾病或意外伤害住院5天及以上，按实际住院床位费缴纳天数计算，每人每天给予30元津贴，每人最高限额6000元。 团体重大疾病保险条款（A款）载明：第五条，被保险人经保险人指定或认可的医院诊断，于保险责任生效日起30日后初次患本保险合同所附重大疾病，保险人按照保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。被保险人经保险人指定或认可的医院诊断，于保险责任生效日起30日内初次患本保险合同所附重大疾病，保险人不承担保险责任，对投保人返还该被保险人对应的所缴保险费，同时对该被保险人保险责任终止；释义部分第一条第十九项，主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。 补充住院医疗保险条款载明：第五条第一款，被保险人因意外伤害事故或保单生效30天后因疾病在医院住院治疗，对于其实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的各项住院床位费、住院手术非和医院杂项费，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人就上述费用余额按照约定的支付范围和支付比例给付“补充住院医疗保险金”；第六条，因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险人不负给付保险金责任：……（二）未告知的既往症…… 附加团体住院安心保险条款载明：第五条，被保险人在本附加合同保险期间内遭受意外伤害或者自本附加合同生效之日起30日后患疾病在保险人指定或认可的医院一次住院诊疗，保险人按实际住院天数扣除3天乘以日生活津贴计算给付一般住院津贴金。对于保险期间内发生且延续至合同到期日后3天内的住院诊疗，保险人负给付保险金责任。被保险人多次进行住院治疗，保险人按约定分别给付住院津贴保险金，但在保险期限内对同一被保险人一次或多次累计给付津贴天数以180天为限，当累计给付天数达到180天时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止；第六条，存在下列情形之一，被保险人住院的，保险人不承担给付保险金责任：……5.被保险人在投保前罹患的、目前尚未治愈的疾病…… 2018年2月至2019年6月间，徐兰田多次因病在响水县人民医院、江苏省人民医院等医院治疗，徐兰田提供的出院记录等证据载明：1、2018年2月，徐兰田在响水县人民医院住院治疗，出院情况为好转，出院诊断为脑梗死、心绞痛、冠心病、室性早搏、心功能Ⅲ级、腰间盘突出、高脂血症；2、从响水县人民医院出院后，徐兰田再次出现左手笨拙症状，就诊于南京军区总医院；3、2018年9月27日，徐兰田在江苏省人民医院住院，入院诊断为急性脑梗塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定性心绞痛、心功能Ⅲ级）、左侧颈内动脉瘤、慢性支气管炎，住院期间于2018年10月9日行颈内动脉支架置入术，2018年10月11日出院，出院情况为好转，出院诊断为右侧颈内动脉末端狭窄、急性脑梗塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定性心绞痛、心功能Ⅲ级）、左侧颈内动脉瘤、慢性支气管炎；4、2018年11月29日，徐兰田在江苏省人民医院住院，入院诊断为冠状动脉粥样硬化、冠状动脉心肌桥、心率失常（室性早搏）、脑梗塞后遗症、右侧颈内动脉支架植入术后、左侧颈内动脉瘤、慢性胃炎、慢性支气管炎性，住院期间于2018年12月4日CAG术，2018年12月5日出院，出院情况为好转，出院诊断与入院诊断一致；5、2019年5月28日，徐兰田在响水县人民医院住院，入院诊断为脑梗死、脑梗死后遗症、冠心病、心绞痛、心率失常、慢性胃炎、左（右）侧颈内动脉支架植入术后，2019年5月31日出院，出院情况为好转，出院诊断与入院诊断一致；6、2019年6月4日，徐兰田在江苏省人民医院住院，入院诊断为右侧颈内动脉支架植入术后、脑梗塞后遗症、左侧颈内动脉瘤、冠状动脉粥样硬化、冠状动脉心肌桥、心率失常（室性早搏）、慢性胃炎、慢性支气管炎。出院情况为好转，出院诊断为与入院诊断一致。 本院认为，响水扶贫办为原告徐兰田向被告紫金保险盐城支公司投保短期健康保险和意外伤害保险，原告徐兰田是被保险人，其与被告紫金保险盐城支公司成立的人身保险合同关系合法有效。投保时，投保人响水扶贫办在投保单上签章，确认其已收到保险条款、保险人向其说明了保险条款内容、保险人对免责条款进行明确说明，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第二款的规定，本院认定被告紫金保险盐城支公司向投保人送达了团体重大疾病保险条款（A款）、补充住院医疗保险条款、附加团体住院安心保险条款等保险条款，并就免责条款履行了明确说明的义务，保险条款中保险人责任免除的内容以字体加粗的方式进行了提示，因此保险条款对原、被告具有法律效力。 团体重大疾病保险条款（A款）保险责任部分约定重大疾病保险金的给付条件为保险合同生效日起30日后被保险人初次患合同约定的40种重大疾病，徐兰田在投保前已患病，其所患病情不在保险合同40种重大疾病保障范围内，且其在保险合同生效后实施的颈内动脉支架置入术不是主动脉手术，故对原告主张的重大疾病首次确诊保险金30000元本院不予支持。补充住院医疗保险条款约定保险人对被保险人因未告知的既往症支出的医疗费用免责，徐兰田在投保前已患病，原告无证据证明其或投保人在投保时告知保险人既往病史，故原告主张补充医疗保险金，本院不予支持。附加团体住院安心保险条款约定保险人对被保险人因投保前罹患的目前尚未治愈的疾病住院的情形免责，徐兰田在投保前已患病，保险合同生效后其住院治疗的疾病与投保前的一致，故对其主张的住院津贴本院不予支持。对被告紫金保险盐城支公司提出的不承担保险责任的答辩意见，本院予以采纳 综上，对原告徐兰田的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下： 驳回原告徐兰田的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1203元（原告已预交283元），由原告徐兰田负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于盐城市中级人民法院。 审 判 长  岳慧娟 人民陪审员  杨 明 人民陪审员  吴从艳 二〇二〇年八月二十八日 书 记 员  王 敏 李丹丹