四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终8720号 上诉人（原审原告）：平京，女，1983年10月14日出生，汉族，住四川省成都市武侯区。 被上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。 法定代表人：韩刚，董事长。 委托诉讼代理人：何梦妮，四川法之缘（成都）律师事务所律师。 上诉人平京因与被上诉人安心财产保险有限责任公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2019）川0107民初10764号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 平京上诉请求：1．依法撤销成都市武侯区人民法院（2019）川0107民初10764号民事判决，改判安心财产保险有限责任公司支付伤残赔偿金450000元、医疗费20000元并支付利息，利息以470000元为基数自一审起诉之日起按中国人民银行同期贷款利息支付至清偿之日止；2．判令安心财产保险有限责任公司承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：1．一审认定按照被保险人伤残程度比例赔付条款不是免责条款属于法律适用错误，保险条款是格式条款，该条款实质大幅减轻了保险单所确定的赔偿责任，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，属于免责条款。且电子保单属于事后提供，没有关于伤残按比例赔付的提示或说明，也没有附条款或条款链接，加之《人身保险伤残评定标准》未附在条款之后，应属无效，安心财产保险有限责任公司应当按照保险金额全额给付50万元伤残赔偿金。2．“外滩云财富”APP仅为第三方理财平台，并非保险合同当事人，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条之规定，安心财产保险有限责任公司作为保险人应当向平京提供保单和条款，对格式条款承担一般说明义务，对免责条款承担提示和明确说明义务，该法定义务不因投保人通过第三方平台投保而豁免。3．一审对医疗费用直接扣除第三方物业公司赔付的11754.28元属于法律适用错误。案涉扣除第三方赔偿的条款属于免责条款，未以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标记做出提示，也没有约定在免责条款章节，仅在保险金申请与给付部分，该免责条款应当无效，安心财产保险有限责任公司应当承担2万元的赔偿责任。4．安心财产保险有限责任公司应当按保单约定进行赔付，但一直无理拒赔，应当承担自起诉之日起的资金占用利息。综上，一审法院认定事实错误，适用法律错误，请求二审法院查明事实后依法改判。 安心财产保险有限责任公司辩称，关于平京在“外滩云财富”APP上投保，根据安心财产保险有限责任公司类似产品投保计划C项，其附有保险条款的链接。关于伤残比例赔付赔款不应当是免责条款，仅仅是双方对理赔标准的约定，该约定属于保险责任范围的内容，不适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》，不需要尽到提示和明确说明义务，被保险人伤残程度是参照关于中保协的评定标准，平京应该是知晓伤残按比例赔付。关于医疗费用，平京已经在第三方得到了赔付，应当按照条款约定扣除第三方支付的费用。一审法院审理事实清楚，法律适用正确，应予维持。 平京向一审法院起诉请求：1．安心财产保险有限责任公司支付伤残赔偿金450000元、医疗费20000元并支付利息（以470000元为基数，从起诉之日起按中国人民银行同期贷款利率计算至清偿之日止）；2．安心财产保险有限责任公司承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：平京通过外滩云财富APP购买了安心财产保险有限责任公司的人身意外伤害保险，保险期间为2017年3月23日至2018年3月22日，具体为意外医疗、残疾500000元，意外伤害医疗费用20000元。2017年5月14日晚，平京在其居住的小区内摔倒受伤，其伤情经鉴定为十级伤残。随后，平京向安心财产保险有限责任公司申请理赔，安心财产保险有限责任公司已经向平京支付保险金50000元。 一审另查明：1．因平京受伤，其将所在小区的物业公司中铁建物业管理有限公司起诉至法院，经二审确认，平京的损失中包括医疗费23508.56元，二审判令中铁建物业管理有限公司对平京的所有损失承担50%的赔偿责任。2．根据《人身意外伤害保险条款（2016版）》第五条约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，保险公司按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额，承担伤残保险金给付责任。3．《意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》，第五条约定，被保险人若已通过其他途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明，保险人按本保险合同在剩余医疗费用内承担保险责任。4．电子保险单载明，该保险适用的条款有《人身意外伤害保险条款（2016版）》《意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》等。 一审法院认定以上事实，有当事人身份信息、（2018）川01民终10061号民事判决书、电子保险单、保险条款及一审庭审笔录等证据予以佐证。 一审法院认为，双方之间建立的保险合同关系系双方当事人的真实意思表示，未违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效，一审法院予以确认。在保险期间内，平京因意外受伤，发生保险事故，安心财产保险有限责任公司应当依约承担保险责任。本案的争议焦点是依照伤残程度按比例进行赔付的条款是否为免责条款。对此，平京认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故本案所涉保险合同中约定按伤残程度进行比例赔付的条款属于免责条款。而在投保过程中，安心财产保险有限责任公司并未向其提供保单，更未就该免责条款对投保人尽到提示说明义务，依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，投保人未作提示或者明确说明的，该免责条款不发生效力。因此，上述依照伤残程度按比例进行赔付的免责条款因安心财产保险有限责任公司未对其作提示说明而不生效，安心财产保险有限责任公司应依照合同约定对平京进行全额赔付。安心财产保险有限责任公司辩称，上述条款并不能算作合同中的免责条款，安心财产保险有限责任公司没有进行提示和明确说明的义务。对此，一审法院作如下评析： 第一，保险合同通常为保险人单方提供的格式条款，但并非所有格式条款均为免责条款，需经保险人提示、说明方为有效。所谓免责，应以当事人承担责任为前提，如无需承担责任，则不存在免责一说。保险法中的免除保险责任条款亦同。判断某条款是否属于免责条款，须以保险人需要承担的保险责任范围为前提，“免责”应是在该范围内免去部分保险责任。 第二，从保险条款内容来看，依照《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度按比例进行赔付的条款，出现在条款第五条“本保险会为被保险人提供如下保障”的“伤残保险金给付”项下，而非具体条款中的责任免除部分。换言之，根据伤残程度按照比例赔付是确定伤残保险金的计算方式，而非免除了安心财产保险有限责任公司部分赔偿责任。另一方面，根据伤残程度不同，伤残等级有1-10级，1级为最高，10级为最低，伤情越严重，评定的等级越高，按照比例赔付的原则，其能够获得的保险金越多。从依照被保险人伤残程度按比例进行赔付的条款设定目的、意义而言，系对保险人与被保险人之间权利义务的一种合理安排和约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。 综上，一审法院认为，依照被保险人伤残程度按比例进行赔付的条款是否属于最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条所规定的“比例赔付或者给付”条款，不应仅从字面上看该条款中是否含有“比例赔付”或类似字样，更要分析该条款内容是旨在“确定”保险人的保险责任范围，还是“免除”保险人的保险责任。如前所述，依照被保险人伤残程度按比例进行赔付意在确定保险人承担保险责任的范围和相对应的保险金支付标准，而非免去保险人的保险责任。据此，一审法院认为依照被保险人伤残程度按比例进行赔付的条款不是免责条款，故安心财产保险有限责任公司是否对上述条款内容尽到提示、说明义务，并不影响该条款的效力。 关于平京称其投保时没有收到保险单和条款的问题。根据一审庭审查明的事实，平京系通过外滩云财富APP投保的相关保险，并非直接在安心财产保险有限责任公司处投保，故安心财产保险有限责任公司没有义务直接向平京提供保单和保险条款，平京应当是在投保的过程中或者投保成功后通过上述APP平台知晓或者获得相应的保险资料。但是平京称该APP平台已经停止运营，也没有办法演示投保过程。故现有证据不能证明平京在投保时对保险相关内容不知情。另外，一审法院认为，根据伤残程度按比例进行赔付属于保险最基本和主要的条款内容，平京作为投保人，在投保时有义务知晓条款的基本内容。其以投保时不知晓条款内容为由要求安心财产保险有限责任公司按照500000元进行赔偿的理由不成立，一审法院不予支持。 综上，安心财产保险有限责任公司以平京十级伤残，根据保险金额500000元，按照10%的比例对平京进行赔偿符合合同约定，一审法院予以支持。鉴于安心财产保险有限责任公司已经支付保险金，故一审法院对平京要求安心财产保险有限责任公司再行支付450000元的诉请不予支持。 关于平京主张的医疗费。根据生效判决，已经确认由中铁建物业管理有限公司按照50%向平京支付相应损失，总损失中包括共计23508.56元的医疗费，故中铁建物业管理有限公司赔偿的金额中包括了11754.28元的医疗费，故依据保险条款约定，安心财产保险有限责任公司还应当向平京支付11754.28元。平京超出上述金额的诉请没有事实依据和法律依据，不予支持。另，平京主张的利息，没有事实依据和法律依据，不予支持。 据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，判决：一、安心财产保险有限责任公司于判决生效之日起十日内支付平京11754.28元；二、驳回平京的其他诉讼请求。一审案件受理费8350元，因适用简易程序，减半收取4175元，由平京负担4070元，安心财产保险有限责任公司负担105元。 本院二审期间，平京提交以下证据：平京另行在安心保险公众号上进行投保的过程视频，拟证明因保险人原来的投保渠道已经关闭无法演示，故平京另在安心保险公众号上进行投保，并将投保过程进行摄制，安心财产保险有限责任公司在投保过程中没有进行提示和明确说明，没有提供保单条款，保单没有条款链接，条款责任不明确。安心财产保险有限责任公司质证认为，对其真实性、合法性予以认可，关联性不予认可，该视频不是平京本人当时投保的情况，投保险种不一样，且视频显示投保人必须要勾选阅读保险须知、投保声明、如何获赔、保险条款等内容才能进入下一项，其符合最高人民法院规定的关于电子保单的投保流程，如果平京自动放弃阅读不代表保险人没有提供条款，安心财产保险有限责任公司主要运用网络投保平台，对网络投保流程非常注重，必须要点击阅读投保声明才能获得保单。 安心财产保险有限责任公司提交以下证据：安心保险意外保障计划C款2016版的投保流程说明，投保时间为2016年11月18日，系类似保险产品的投保过程，拟证明投保人在投保前必须详细阅读投保声明和保险条款，平京应当知晓相关条款内容，该流程与保险经纪代理公司进行的投保流程一致。平京质证认为，对该证据真实性无法确认，系单方提供的word文档形式，可以随时更改，平京在投保时未进行复杂的职业选择等过程，且与本案没有关联，不能反映平京投保时的流程，也未反映是否提供了保单和条款，也仅要求投保人勾选相关的条款即可，并没有主动展示条款，并不符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条的内容，故对真实性存疑，合法性无法质证。 本院认为，上述两份证据相互印证，均显示投保人填写投保信息后进入确认投保信息界面，需要投保人勾选确以了解并接受产品的投保须知、客户告知书、产品条款、责任免除等内容的投保声明或者勾选我已阅读投保须知、保险条款、投保声明、如何获赔才能完成投保过程，对其真实性予以认可，对其关联性需结合全案事实综合评判。 经二审审理查明的其余事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案二审的争议焦点在于：1．案涉意外伤害保险中关于伤残程度按比例赔付的条款是否系免责条款，安心财产保险有限责任公司能否据此按照十级伤残等级比例进行赔付；2．案涉医疗费用应否扣除第三方中铁建物业公司已赔付的11754.28元；3．平京诉请安心财产保险有限责任公司承担资金占用利息能否支持。现评议如下： 关于案涉意外伤害保险伤残程度按比例赔付的条款是否系免责条款的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”案涉保险合同中关于依据伤残等级按比例给付意外伤残保险金的约定，系列明于条款第五条“本保险会为被保险人提供如下保障”的“伤残保险金给付”项下，并未约定在“责任免除”项下，意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准。如在人身意外伤害保险合同中，无论被保险人发生何种程度的伤害、残疾，保险人一律按保险金额即最高限额赔付，并不符合实际。保险公司根据《人身保险伤残评定标准》中的不同伤残等级进行相应保险金赔付，体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度的轻重与保险人赔付保险金的多少相适应的关系，并未在保险人承保范围内减轻或者免除其应当承担的责任，且该约定有利于兼顾保险人与被保险人双方利益的平衡。故该条款属于保险合同中投保人与保险人对保险责任范围和赔付标准的具体约定，而非免除保险人责任的条款。在案涉保险合同成立生效的前提下，上述条款对保险合同双方均产生约束力，而无须审查保险人是否尽到提示与明确说明义务。一审法院对此认定无误，本院予以确认。 关于平京主张投保时没有收到保险单和条款的问题。平京通过外滩云财富APP投保相关保险，目前平京称APP平台已经停止运营，无法演示投保过程。现有证据无法确认平京在投保时对保险责任范围和赔付标准均不知情。而根据二审中平京提交的其另行在安心保险公众号上进行投保的过程视频以及安心财产保险有限责任公司提交的安心保险意外保障计划C款2016版的投保流程说明，均显示要求投保人填写投保信息后需要勾选确以了解并接受产品的投保须知、客户告知书、产品条款、责任免除等内容的投保声明或者勾选我已阅读投保须知、保险条款、投保声明、如何获赔才能完成投保过程并获得保单，其保险条款均可直接查看。上述投保产品虽然不是平京在外滩云财富APP投保的案涉保险，但可反映安心财产保险有限责任公司的同时期类似产品的投保流程。本院认为，平京作为投保人，其购买保险、签订保险合同均系对其自己权利义务的处分，理应自行阅读保险条款后再进行投保操作，其对于保险条款最基本的保险责任范围和赔付标准应当知晓，现平京主张其在投保时未查看保险条款，在投保后未取得保单时也没有联系保险人询问保单事宜，应视为对其自身权益的放弃。故一审认定平京以投保时不知晓条款内容为由要求安心财产保险有限责任公司按照500000元进行赔偿的理由不成立，并无不当，本院予以确认，安心财产保险有限责任公司据此已按照十级伤残等级比例向平京赔付50000元，对平京主张安心财产保险有限责任公司再行支付450000元的诉请，本院不予支持。 关于案涉医疗费用应否扣除第三方中铁建物业管理有限公司已赔付的11754.28元的问题。由另案生效判决可知，平京共产生23508.56元医疗费，中铁建物业管理有限公司向平京赔偿的金额中包括了11754.28元医疗费，双方对此均无异议。根据保险人给付保险金的目的不同，保险合同赔偿分为损失填补和定额给付，人身保险合同通常属于定额给付型，但部分健康保险和意外伤害保险存在例外，在一定程度上具有填补损失的性质。根据本案中《意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》第五条约定，“被保险人若已通过其他途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明，保险人按本保险合同在剩余医疗费用内承担保险责任”，由此确定了被保险人从其他途径获得赔偿的情形下，安心财产保险有限责任公司支付医疗费用保险金的范围，仅在剩余款项范围进行赔偿，故案涉附加意外伤害医疗费用保险应当认定为损失填补型保险合同，适用损失填补原则。该合同内容不属于免除保险人责任的条款，不适用提示和明确说明义务的规定。一审法院依据保险合同约定，对23508.56元的医疗费扣除中铁建物业管理有限公司赔偿的11754.28元医疗费后剩余部分医疗费用，符合双方合同约定，对平京的该项上诉请求，本院不予支持。 关于平京诉请安心财产保险有限责任公司承担资金占用利息的问题。由前所述，安心财产保险有限责任公司已按约支付伤残保险金50000元，对平京主张安心财产保险有限责任公司再行支付450000元的诉请，本院不予支持。而针对医疗费问题，由于本案系安心财产保险有限责任公司与平京之间基于保险合同产生的意外伤害保险合同纠纷，双方对于安心财产保险有限责任公司是否承担2万元全额医疗费用的保险责任尚处于不确定状态之中，只有双方对于责任和支付义务没有争议时或者由法院作出裁决后，双方当事人之间的给付义务方才确认，此时责任人迟延履行其应当履行的义务才会产生迟延债务的责任问题。故平京主张安心财产保险有限责任公司支付以470000元为基数自一审起诉之日起按中国人民银行同期贷款利息计收至清偿之日止的资金占用利息，于法无据，本院不予支持。 综上所述，平京的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费的负担方式不变；二审案件受理费8350元，由平京负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘一颖 审 判 员 谈光丽 审 判 员 任文磊 二〇二〇年八月二十四日 法官助理 赵小莹 书 记 员 何 艳