河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1426民初3271号原告：段团结，男，1972年11月22日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：马鸿伟，河南言华律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市郑东新区九如东路与商务外环路交叉口中国人保大厦。统一社会信用代码：91410000670057639F。负责人：白锋，系该公司总经理。委托诉讼代理人：朱俊杰，男，1987年5月12日出生，汉族，住所地河南省睢县。代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：马智勇，上海方锐律师事务所律师。代理权限：一般代理。原告段团结与被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称中国人寿保险河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院2020年7月15日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人马鸿伟，被告委托诉讼代理人朱俊杰、马智勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告段团结向本院提出的诉讼请求：1、依法判令被告给付保险金101571元；2、诉讼费用由被告负担。事实与理由：原、被告是保险合同关系。2019年1月25日原告段团结作为投保人在被告处投保了险种名称为:人保寿险关爱百万医疗保险，被保险人为段团结。保险合同编号为:410310551904008。保险期间:2019年1月26日至2020年1月25日，(基本)保险金额100万元。原告按约定交纳了保险费。原告因病于2019年4月11日入住浙江大学医学院附属第二人民医院住院治疗，花费医疗费50811.68元。2019年7月1日，原告再次入住浙江大学医学院附属第二人民医院住院治疗，花费医疗费50759.46元。原告认为，原告所患××发生在保险期内，被告应当承担保险责任。原告向被告申请医疗保险金，被告拒赔。现原告依法提起诉讼，请法院查清案件事实后依法支持原告的诉讼请求。被告中国人寿保险河南分公司辩称，本案是保险合同纠纷，应以涉案保险合同条款对本案进行依法裁决，根据合同第2.6款第17条的决定，××，症状，包括外伤，都是本公司不承担保险责任的内容。根据原告提供的2019年4月11日，在浙江大学医学院的入院记录的主诉部分，明确说道：患者即原告半年前就已经发生双侧髋部疼痛，右侧症状重，行走明显不便，近半年来，××状逐渐加重，活动受限。这足以说明原告在2019年4月份之前的半年时间内，××症，但其在2019年1月份向我公司投保时，××状，依法应按照涉案保险合同的规定对其进行拒赔。原告段团结为支持其主张向本院提交的证据材料有：1、保险合同一份。证明2019年1月25日，原告在被告处投保了人保寿险关爱百万医疗保险，年度保险金给付限额为100万。保险合同号：410310551904008，保险期间为一年。原告住院治疗所花费的医疗费属于被告赔付的范围。2、理赔拒赔通知书一份。证明：原告患病住院，向被告申请理赔，被告拒赔的事实。3、浙江大学医学院附属第二医院住院病历、诊断证明、收费票据两组。证明2019年4月11日，段团结因病入住浙江大学医学院附属第二医院住院治疗，花费医疗费50811.68元。2019年7月1日，段团结因病再次入住浙江大学医学院附属第二医院住院治疗，花费医疗费50759.46元。被告中国人寿保险河南分公司为支持其辩解向本院提交的证据材料有：人保寿险关爱百万医疗保险条款一份。证明根据本案的实际情况，被保险人没有如实的向被告陈述自己的身体状况，并且在合同约定的等待期（30天）内也没有向被告说明其有××需要治疗，被告对其拒赔，符合合同约定的责任免除中第17条的约定。同时证明原告的医疗费用是以其实际支付数额为赔付金额，不存在叠加。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经本院审查确认，原、被告对对方提交的证据的真实性均无异议，对原、被告提交的证据经审查本院均予以采信。依据当事人陈述、自认和经审查确认的有效证据，本院认定事实如下：2019年1月25日，原告段团结以自己为被保险人，在被告中国人寿保险河南分公司处投保了名称为:人保寿险关爱百万医疗保险，被保险人为段团结。保险合同编号为:410310551904008。保险期间:2019年1月26日至2020年1月25日，年度保险金给付限额为100万元，年免赔额1万元。段团结以有社会医疗保险或者公费医疗身份投保，并在投保人(被保险人)栏签名。《人保寿险关爱百万医疗保险条款》(以下简称《条款》),《条款》第2.4条保险责任关于医疗保险金的计算方法的内容为：一次就诊应当给付的医疗保险金＝(被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额余额)×给付比例。（3）给付比例：若投保时被保险人以有社会医疗保险或者公费医疗身份投保，但本次就诊时被保险人未使用社会医疗保险或者公费医疗，则该给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%。《条款》第2.5补偿原则条的内容为:我们在向受益人给付保险金时，若被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与我们按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他途径获得补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同在内的各种途径给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。双方签订保险合同后,段团结按照约定交付保险费。2019年4月11日，段团结入住浙江大学医学院附属第二医院住院治疗,2019年4月22日出院，花费医疗费50811.68元。2019年7月1日，段团结再次入住浙江大学医学院附属第二医院住院治疗，2019年7月8日出院，花费医疗费50759.46元。段团结两次住院所花费医疗费减去医院社保报销的部分，原告实际支付医疗费33922.51元。原告于2019年7月15日向被告保险公司申请理赔，被告于2019年7月26日出具理赔完成通知书，被告仅就原告投保的人保寿险附加住院医疗保险（A款）赔付原告保险费10330元。就原告投保的人保寿险关爱百万医疗保险，被告认为，根据条款责任免除，××、症状或受伤导致被保险人支付医疗费用的，保险公司不承担给付保险金的责任。双方形成纠纷，原告遂诉至法院。本院认为，原告段团结在被告中国人寿保险河南分公司处投保“人保寿险关爱百万医疗保险”，有双方签订的保险合同为证，事实清楚，双方人身保险合同关系成立，原告段团结与被告之间的保险合同合法有效。原告作为投保人按照约定缴纳了保险费，被告作为保险人应按照保险合同约定承担保险责任。被告应给付原告医疗保险金13592.51元{[33922.51元（原告实际支付医疗费）-10330元（被告已赔付原告保险费）-10000元(年免赔额)]×100%}。原告诉请超出法律规定的部分，本院不予支持。2019年7月15日，段团结因病治疗到被告处理赔，就原告投保的人保寿险关爱百万医疗保险，被告以合同签发日之前原告已存在××、症状为由拒赔，应认定被告在2019年7月15日即知道了原告带病投保的事实。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。被告在2019年7月15日即知道了段团结带病投保的事实，在知道解除事由之日起三十日内没有行使解除权，其解除权消灭。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持，故对被告的抗辩主张，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司赔偿原告段团结医疗保险金13592.51元于判决生效后十日内付清（该款在判决生效后保险公司在履行期限内汇入夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号16×××15）；二、驳回原告段团结的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1166元由原告段团结负担1000元，被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担166元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员 吕 朴二〇二〇年八月十三日书记员 彭素素