河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀09民终4642号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地：沧州市运河区北京路以北，宁夏大道以东宏宇大厦1层、6-14层。 负责人：武会治，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王春娟，女，该公司职员。 委托诉讼代理人：郝秀军，男，该公司职员。 被上诉人（原审原告）：于俊琴，女，1975年1月20日出生，汉族，住河北省黄骅市。 委托诉讼代理人：王心竹，河北傲宇律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称平安寿险沧州支公司）因与被上诉人于俊琴保险合同纠纷一案，不服河北省黄骅市人民法院（2019）冀0983民初3940号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人委托诉讼代理人王春娟、郝秀军，被上诉人委托诉讼代理人王心竹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安寿险沧州支公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法发还重审或改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、一、二审诉讼费用等由被上诉人承担。事实与理由:一、一审法院判决上诉人承担保险赔偿责任，属于事实认定错误。1、被上诉人投保前曾患有甲状腺结节疾病，是客观存在的事实。被上诉人在2015年11月13日黄骅市人民医院被诊断为甲状腺右叶实质性结节，一审法院认为甲状腺结节在本地区很普遍，不认为是疾病，被上诉人主观上不存在故意或重大过失不告知，一审法院的认定缺乏足够的客观事实依据。甲状腺结节属于医学上的常见病症之一，不能因为疾病普遍且高发，进而改变该疾病的根本属性。同时被上诉人作为正常的普通成年人，身体异常进而到医院进行检查，在医院出具了检查结论的情形下，应当对自己的身体健康状况有非常明确的了解。2、上诉人提供的证据已经清楚的证实了被上诉人在投保时未尽如实告知义务。被上诉人在投保时，上诉人向其询问健康告知事项，被保险人没有如实告知，具体为：询问内容第05“你过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”回答为“否”；第08“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？：G内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血。”回答为“否”。第06“你过去五年内是否曾有住院检查或治疗？”回答为“是”，并在说明栏记录“2014年4月11日因左腕键鞘囊肿复发在黄骅市人民医院住院、曾手术、目前痊愈”。从上述回答及记录可知，上诉人确实对被上诉人进行过健康询问，被上诉人有针对性的回避自己患病的事实，故意隐瞒疾病情况。而且被上诉人投保前甲状腺结节与此次诊断的右侧甲状腺癌具有极高的并发性和关联性，被上诉人故意隐瞒的疾病事实足以影响上诉人做出是否承保的决定，上诉人依法有权解约并不承担保险赔偿责任。二、一审法院认为上诉人未尽到明确提示告知义务，属于法律适用错误。上诉人在庭审中提交了电子投保单、保险条款、特别提示等书面证据，以上证据材料中均有被上诉人的亲笔签名。依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，应当认定上诉人尽到了明确提示告知义务。一审法院认定上诉人未尽明确提示告知义务，判决上诉人承担保险赔偿责任，属于法律适用错误。综上，本案中被上诉人未履行如实告知义务，足以影响上诉人决定是否承保，上诉人有权拒付解约不承担保险责任。一审法院认定事实错误，适用法律错误，请求贵院依法查清案件事实，支持上诉人的上诉请求。 于俊琴辩称，首先，被上诉人并未违反如实告知义务，保险法第十六条对于如实告知义务的规定已经确立了询问告知主义，即投保人仅在保险人提出询问时才承担告知义务，且告知范围以询问内容为限，而且不能是概括式询问。而本案中，通过对证人孙某的询问可知，其系被告保险公司前员工，该笔业务系其介绍给业务员买丽丽的，且在被上诉人签订合同时证人均在场，可以证明被上诉人在上诉人处投保时，上诉人业务员并未就保单内容、保险条款以及原告身体状况等事项进行问询及告知，并且保险公司在承保时应加大对保险标的风险情况的调查，不能仅仅依赖于投保人的如实告知。上诉人在承保时并未对原告的健康状况进行询问，也没有进行调查，那么在合同成立后，保险事故发生时，保险公司便不能拒绝理赔。其次，上诉人并未尽到提示义务。本案中上诉人并未就保险合同等格式条款尽到提示义务。保险人负有主动说明义务和如实说明义务：不仅要主动向投保人说明对于保险人的询问要如实告知；而且还要向投保人说明不如实告知的法律后果。然而本案中保险人并未进行主动说明，没有尽到提示义务。保险公司的说明义务与投保人的告知义务，两者之间的关系从时间顺序上看是前后关系，从逻辑结构上看是主动与被动的关系。依据保险法第十六条和双方保险合同的规定来看，投保人的“如实告知义务”是以保险人的“说明义务”为基础和前提的，保险人的说明义务在前，居主动地位；投保人的如实告知义务在后，居被动地位。保险合同是最大诚信合同，首先要求保险人履行如实说明和明确说明的义务，要告诉投保人要如实告知，以及不如实告知将会发生拒保、拒赔并不退费的法律后果；其次才能谈及投保人是否履行了如实告知义务。否则，主次颠倒，先后次序混淆，有违保险法第十六条条款的立法本意。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请法庭依法驳回上诉，维持原判。 于俊琴向一审法院起诉请求：请求判令被告给付原告保险金200000元；豁免P240000010835510、P240000010835513号合同陈政宇、陈政泽剩余保险期间内的各项保险费；诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告于2016年9月21日在被告处投有平安福16（1182）及附加长险、附加一年期短险，该险种的基本保险金额为200000元，平安福重疾16（1183）保险金额为150000元，保险合同编号为Ｐ240000010835511,投保人和被保险人均为原告于俊琴。同日原告在被告处投有少儿平安福（1166）及附加长险、附加一年期短险，该险种的基本保险金额为210000元，保险合同编号为Ｐ240000010835510,投保人为于俊琴，被保险人为陈政宇。同日，原告在被告处投有少儿平安福（1166）及附加长险、附加一年期短险，该险种的保险金额为210000元，保险合同编号为Ｐ240000010835513，投保人为于俊琴，被保险人为陈政泽，原告按时交纳了保费。原告提交黄骅市人民医院的住院病案及诊断证明，证实原告2017年2月13日入院治疗，被诊断为右侧甲状腺癌。原告依据保险合同约定要求被告给付保险金200000元。2017年3月28日，被告保险公司出具理赔结论通知书，其认为被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保，根据保险合同规定，解除Ｐ240000010835510、Ｐ240000010835513号保单下《平安附加豁免保险费重大疾病保险（Ｂ，加强版）》合同，解除Ｐ240000010835511号保单下所有保险合同，不退还保费，解除上述保险合同后，不退还保险金。原告提交保单合同、病历、诊断证明、理赔结论通知书、被保险人陈政宇、陈政泽户籍身份信息及证人孙某出庭作证。 被告质证意见：P240000010835510、P240000010835513的合同，合同中第一页明确约定了豁免的保费金额，并非原告主张的豁免所有保费。P240000010835511的合同第一页明确约定基本保险金额是15万，并非原告主张的20万，保险合同第92页健康询问事项中05项、08、17，原告勾选为否，但06项勾选为是，合同第95-96页项中电子投保申请确认书，原告以签字的方式认可健康告知的事项并已抄录风险提示语句的形式在再次确认了我公司在投保时对提供了保险合同条款，并对条款的内容进行提示和明确说明。合同第16页7.5明确说明与如实告知，证实我公司存在合同解除权。对其他证据没有异议。原告证人陈述不真实，根据证人陈述在投保当时我公司已经对原告方进行了健康询问，并要求原告在电子投保申请确认书中签字，该确认书是对尾号为6701人身保险投保书的确认，原告已签字确认的方式已经认可其对健康情况的告知，并且该保险的实际出单业务员为买丽丽，买丽丽同样以签字确认的方式声明已经面见投保人，并对于投保书的内容、事项逐一询问，对合同内容进行了提示和明确说明，该证人证言与书证内容明显不符，且相关资料存在于涉案的人身保险合同中，也就是原告提交的证据一中。 被告保险公司提交如下证据：提交人身保险投保书电子版，电子投保确认书及人身保险投保提示书，以上证据均存在于原告提交的证据一中，证实我公司进行了健康询问，原告对于050817回答为否，06回答为是，有针对性的回避了患病的事实；原告本人以签字的方式认可已经阅读保险条款，我公司进行了健康询问，其进行了如实说明，并且原告知晓如有不实告知，我公司有权解除保险合同；证明重疾险基本保险金额为150000元。提交两份超声检查报告单，一份为2015年11月13日、一份为2017年2月13日，也就是因原告因甲状腺癌住院的当天，证明两项检查结论一致，原告在投保前已经患有甲状腺疾病，且该疾病最终诊断为甲状腺癌。提交保险合同两份，同时存在原告提交的证据一中，证实如有不实告知我公司有权解除合同。提交理赔决定通知书及邮寄单证一份，证明目的同百年意见。 原告对被告提交证据的质证意见：关于是否履行如实告知义务，证人孙某可以证实当时投保时并没有进行询问，因此谈不上是否尽到如实告知义务。关于得病的情况，从证人可以看出当时积极向被告方反映原来曾因腱鞘炎住院的事实。对于甲状腺结节、影像资料意见同以上两个案件意见。对单方作出的解除和拒赔的通知不予认可。上述事实由以上证据及原被告双方陈述在案予以证实。 一审法院认为，原、被告所签订的保险合同，系双方真实意思表示，一审法院确认该保险合同合法有效；原告在保险期间内发现患有甲状腺癌并住院治疗，要求被告赔付保险金200000元，被告拒绝赔付，并以原告投保前存在疾病病史，未如实告知，保险公司对编号为Ｐ240000010835511号保单下所有保险合同及编号为Ｐ240000010835510、Ｐ240000010835513保单下的《平安附加豁免保险费重大疾病保险（Ｂ，加强版）》合同做予以解除，并不退还保费，不给付保险金。被告提交的电子投保单、保险条款、特别提示等均为格式条款，不能证实其对原告已进行了明确提示告知义务，依据《保险法》第十七条规定，对投保人不发生法律效力；原告申请证人出庭证实，原告在投保过程中仅在需要签名处予以签字确认，相关的免责条款、特别提示等并未得到保险公司的告知及提示。被告所提交的相关证据不能充分证明已尽到相应的提示告知义务。原告在2015年11月13日检查出甲状腺结节，根据普通人的认知，甲状腺结节在本地区是很普遍的，一般不认为是疾病。结合当事人陈述，可以认定原告主观认知上并不认为甲状腺结节是疾病，即原告在主观上不存在故意或重大过失不予告知的情形。客观上来说，对于疾病的确诊，应当按照医院专业的住院病历或检查报告的记载为准。原告作为普通老百姓，对于疾病确诊及治疗这种专业性较强的知识，如果医生不告知，其不可能了解；同时，被告保险公司在与原告签订保险合同时，采用的是格式条款，对其中的重要事项，被告并未向原告进行明确说明或进行注意提示。综上所述，对于被告主张原告未履行如实告知义务，一审法院不予采信。因此，被告保险公司不得以原告未履行如实告知义务为由解除合同，现原告发生保险事故，被告应当依据保险合同约定承担给付保险金的责任。综上，被告抗辩理据不足，一审法院不予采信。依据保险合同被告应赔付原告合同项下的平安福重疾保险金150000元。原告要求豁免Ｐ240000010835510、Ｐ240000010835513号合同剩余保险期内的各项保险费，因该保险合同的被保险人为陈政宇、陈政泽，受益人也是二人，故原告无权主张保费的豁免，原告可就其主张另行提起诉讼。遂依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司赔付原告于俊琴保险金150000元。上述给付内容限被告中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司自本判决生效之日起五日内按期将款交（汇）至黄骅市人民法院。开户行：民生银行黄骅支行，账号：69×××59。如未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2150元，由原告于俊琴承担500元，被告中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司承担1650元（限本判决生效之日交纳）。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。 本院经审理查明的事实，与一审判决认定的事实一致。 本院认为，本案争议焦点是被上诉人于俊琴在投保时未向上诉人平安寿险沧州支公司陈述其曾查出患有甲状腺结节的事实是否违反《中华人民共和国保险法》第十六条规定的投保人如实告知义务，上诉人是否有权免赔。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案中，双方签订的保险合同，上诉人主张的“健康告知”询问事项第05、第08、第06项询问内容均未明确询问被上诉人是否患有甲状腺结节疾病，该询问事项不够具体明确，被上诉人于俊琴作为非医学专业的普通老百姓，单凭自己的知识结构和生活经验并不能判断自己患有甲状腺结节的后果，更不能判断甲状腺结节是否会导致甲状腺癌，及医学检查中什么情形属于结果异常、异常的程度如何判断。保险合同健康告知”询问事项第05“您过去三年内是否有医学检查（包括健康检查）结果异常？”，该条款为概括性条款属于笼统告知，不够具体明确，符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但概况性条款有具体内容的除外。”所规定的概括性条款，故上诉人就此主张解除保险合同，并不承担保险赔偿责任的理由不成立。 综上所述，平安寿险沧州支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司沧州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 常秀良 审 判 员 付 毅 审 判 员 李 霞 二〇二〇年八月二十四日 法官助理 纪召雷 书 记 员 张 晔