山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁10民终2277号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地山东省济南市历下区经十路11001号。负责人：魏成和，总经理。委托诉讼代理人：丛日涛，山东鸿源律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：林钧平，男，1962年12月31日出生，汉族，住威海市文登区。委托诉讼代理人：鞠传胜，山东阔海大地律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人林钧平人身保险合同纠纷一案，不服威海市文登区人民法院（2020）鲁1003民初949号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1.撤销一审民事判决，依法改判；2.被上诉人林钧平承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一审法院认定事实不清。1.林钧平于2017年5月9日乘坐车辆发生交通事故，事故认定书认定林钧平无责。林钧平的医疗费用应由对方车辆驾驶人和林钧平乘坐车辆的驾驶人负责，人寿保险公司只需承担本次保险期间内的津贴和伤残保险金。保险单的截止日期为2017年5月16日，林钧平住院期间为2017年5月9日至2017年6月20日，人寿保险公司已支付2017年5月9日至5月16日的住院津贴310元。伤残保险金需出险180日后根据林钧平身体恢复状况按照《人身保险伤残评定标准》出具伤残鉴定报告。若构成伤残，人寿保险公司会按照合同约定的保险金额乘以伤残等级对应的保险金给付比例支付伤残保险金。2.关于保险责任以及免责条款，人寿保险公司向代办员进行了核实，代办员称已将保险责任以及免责条款向林钧平进行了提示和明确说明，因此应当认定人寿保险公司就保险责任以及免责条款向林钧平履行了提示和明确说明义务，该条款对林钧平合法有效。3.保险条款中明确约定按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级评定，而林钧平依据《人体损伤致残程度分级》进行伤残评定不符合保险合同的约定，不应予以支持。4.林钧平的医疗费用应由对方车辆驾驶人和林钧平乘坐车辆驾驶人负责，不应由人寿保险公司承担。林钧平超过保险合同截止日期之后的住院津贴不应予以支持，虽然此后的住院系因本次事故引发的，但保险合同终止后林钧平没有继续购买此保险，人寿保险公司不应对合同终止后发生的住院津贴继续支付。林钧平辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。林钧平向一审法院起诉请求：依法判令被告人寿保险公司支付意外残疾保险金60000元、医疗保险金5000元、住院补贴950元，合计65950元。一审法院认定事实：2016年5月林钧平购买了一份《惠农卡D》人身意外保险，保险期间为2016年5月17日至2017年5月16日，其中意外伤害保险金额为60000元、意外医疗保险金额为5000元、意外伤害住院日定额给付金额为30元/日。2017年5月9日17时30分许林钧平乘坐谢英海驾驶的小型客车与王洁涛驾驶的货车相撞，造成林钧平受伤，住院治疗42天，花费医疗费83474.36元，经司法鉴定后其伤情构成两处十级伤残。原告伤后向被告理赔，被告赔付了住院日定额给付金额310元，其他项目未赔付。对双方当事人有争议的事实及证据，一审法院认定如下：1.人寿保险公司是否履行了提示和明确说明义务。林钧平称该保险系人寿保险公司的代办业务员推销，林钧平交纳200元保险费后，由该代办业务员代为激活，也未履行提示和明确说明义务。人寿保险公司称其落实了代办员，已将保险卡单交给林钧平，且将相关的保险责任及免责条款向林钧平进行了告示和明确说明，但人寿保险公司并未提供证据证实其履行了提示义务，更未证实其履行了明确说明义务。因此一审法院认定人寿保险公司对免责和减轻保险责任条款未履行提示和明确说明义务。2.根据林钧平提供的《惠农卡D》卡单、保单查询信息可以证实双方的保险合同约定的意外伤害保险金额为60000元，意外医疗保险金额为5000元，意外伤害住院日定额给付金额为30元/日。人寿保险山东公司辩称林钧平的医疗费已经由对方车辆和乘坐车辆进行赔偿，但其与林钧平之间系人身保险合同纠纷，林钧平向致害人要求赔偿后，不影响其要求保险人支付保险金。林钧平的医疗费远远超过了保险金额5000元，因此人寿保险公司应支付林钧平意外医疗保险金5000元。林钧平出院后向人寿保险山东公司申请理赔，该公司仅赔付了意外伤害住院日定额津贴310元。庭审中人寿保险山东公司辩称保险期间为2016年5月17日至2017年5月16日止，而林钧平住院时间为2017年5月9日至6月20日，所以人寿保险山东公司仅应支付自2017年5月9日至5月16日的住院津贴。本院认为保险事故发生在保险期间内，林钧平的住院时间是根据伤情治疗的，均系本次保险事故引起的住院治疗，因此人寿保险山东公司应足额支付林钧平的意外住院日定额津贴即1260元（42天*30元），但其已经支付了310元应于扣除，因此人寿保险公司还应支付意外伤害住院日津贴的数额为950元。3.人寿保险公司称意外伤残保险金需180日后根据被答辩人身体恢复状况按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，若构成伤残，应以合同约定的保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例支付意外伤残保险金。一审法院认为，人寿保险公司没有履行提示和明确说明义务，因此林钧平因交通事故受伤，根据《人体损伤致残程度分级》进行伤残等级鉴定并无不当。林钧平构成两处十级伤残，其伤残赔偿金计算的数额为88293.60超过了保险金额，人寿保险公司应当支付该款项。人寿保公司辩称应按照合同约定的保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例给付保险金，因该条款系减轻或免除保险人责任的条款，其没有履行提示和明确说明义务，因此本院不予采信。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中林钧平提供的证据足以证实其在保险期间内发生了保险事故，人寿保险公司理应赔偿林钧平相应的保险金。因人寿保险公司未提供任何证据证实对其免责和减轻责任条款进行了提示和明确说明义务，因此对人寿保险公司的辩称，不予采信。人寿保险公司应支付林钧平意外伤害保险金60000元、意外医疗保险金5000元、意外住院日津贴950元，合计65950元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第四十六条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于判决生效后十日内支付原告林钧平意外伤害保险金60000元、意外医疗保险金5000元、意外住院日津贴950元，合计65950元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费725元，由被告负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的一致，对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：一、上诉人人寿保险公司应否向被上诉人林钧平支付医疗保险金；二、人寿保险公司应支付林钧平住院津贴、残疾保险金的数额如何确定。关于焦点一，人寿保险公司应否向林钧平支付医疗保险金的问题。案涉保险合同约定意外医疗保险金额为5000元，林钧平因交通事故受伤，花费医疗费83474.36元，医疗费属于保险合同约定的人寿保险公司理赔范围，林钧平有权依据保险合同约定要求人寿保险公司赔付。关于焦点二，人寿保险公司应支付林钧平住院津贴及残疾保险金的数额如何确定的问题。关于住院津贴，林钧平在保险期间内因交通事故受伤，住院时间为2017年5月9日至6月20日，虽然部分时间在保险期间外，但仍应属于保险理赔范围，一审法院按照42天计算林钧平的住院津贴正确。关于残疾保险金，保险条款虽然约定需按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，构成伤残，应以合同约定的保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例支付意外伤残保险金，但该约定属于免责条款，在人寿保险公司未提交充分证据证实已履行了提示和明确说明义务的情况下，对林钧平不发生法律效力。经鉴定，林钧平构成两处十级伤残，残疾赔偿金的数额高于合同约定的意外残疾保险金60000元，一审法院判令人寿保险公司支付林钧平残疾保险金60000元并无不当。综上所述，中国人寿保险股份有限公司山东省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1450元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  葛俊生审判员  郭庆文审判员  王玲丽二〇二〇年八月二十一日法官助理李亚男书记员陈俣彤