湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终8326号上诉人（原审被告）：中南大学湘雅三医院。法定代表人：张国刚。委托诉讼代理人：宁慧娴，湖南银联律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘升平。被上诉人（原审原告）：齐方跃。委托诉讼代理人：王宏波，山东敢当律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李庆兰。委托诉讼代理人：王宏波，山东敢当律师事务所律师。上诉人中南大学湘雅三医院因与被上诉人齐方跃、李庆兰医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市岳麓区人民法院（2019）湘0104民初4580号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。中南大学湘雅三医院不服一审判决，上诉请求：（一）撤销一审判决，依法改判。（二）判令本案上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：（一）一审法院采信的湖北崇新司法鉴定中心[2019]医纠鉴字第111号司法鉴定意见书存在明显错误，事实认定错误且缺乏科学性，不能作为本案认定过错责任的证据。1、鉴定意见分析说明2.1项认为上诉人对于患者齐某甲的诊疗行为存在未全面考虑并完善检查、并行鉴别诊断的过错，这一认定不符合诊疗规范和医疗原则，没有科学依据。患者于2018年3月20日和4月2日因上腹不适至上诉人门诊处就诊，根据《诊断学》临床思维方法的基本原则，基于详细病史询问、体查的基础上，遵循一元论原则、首先考虑常见病的原则、首先考虑器质性疾病的原则、首先考虑可治疾病的原则，医生对患者进行了临床鉴别诊断，且在胃镜检查中监测了患者的生命体征（包括血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度），均没有异常发现。因此上诉人依据医疗规范正确、严格履行了诊疗义务，不存在过错。根据司法部的鉴定程序通则，最高院民事诉讼法证据若干规定第29条第三项的规定，鉴定结论应当载明鉴定的依据及使用的科学技术手段，但该鉴定意见对于过错认定说明中并未见支持其做出结论的科学依据。2、鉴定意见分析说明2.2项认定的诊疗过程与事实严重不符，患者在诊疗过程中并未晕厥，鉴定意见基本事实认定错误。2018年4月9日，患者至上诉人处门诊就诊，我方按照医疗诊疗流程和规程，开具了排查“糖尿病”相关检查后患者后离开诊室。后患者出现“恶心、呕吐”症状由门诊导诊护士及保安送至诊室，而非鉴定意见没有任何证据即认定的“晕厥”。后我方要求其完善相关体查，但被拒绝，再次要求其前往急诊科就诊后，患者仍然拒绝并要求前往抽血室抽血，后即退出诊室。上诉人两次处理患者的就诊，严格遵守医疗常规和规程，但患者的就诊时间极短且未遵医嘱进行相应检查，符合《侵权责任法》规定的第六十条免责情形。由于患者死亡，诸多具体细节无法证实，但根据结果说明过程的规则，现有证据表明，患者自认为没有严重问题，要求先抽血，不同意做体格检查，是可以推定该事实存在的。法院应查明事实，了解患者至我方门诊就诊及急诊抢救的实际情况，综合考虑。不应简单依据鉴定意见，将责任归责于上诉人，增加医疗机构的责任和义务。（二）一审法院判决适用法律错误，患者死亡结果是其本身病情所致，非我方医疗行为的干预，鉴定意见认定的参与度过高。医疗损害鉴定意见中的“医疗过错参与度”，属于事实因果关系的范畴，而侵权责任构成必须考虑法律因果关系，来确定侵权人承担的责任大小。病历显示患者的左腹见一大小7.3×5.7×6.2cm软组织肿块，病灶中央见片状液化坏死灶。肿块组织巨大，病情变化发展速度快，根据临床经验诊断可能是恶性的嗜咯细胞瘤，即使早发现也很难改变死亡的结局。鉴定意见也认为“嗜铬细胞瘤是一种危险系数高，发病快、凶且死亡率高的一种肿瘤”，“被鉴定人死亡后果主要与其自身疾病严重性有关”。鉴定意见分析说明也称我方一定程度上使患者嗜铬细胞瘤丧失了治疗机会，并不是导致死亡。患者疾病本身与死亡是直接因果关系，医疗不足至多是使患者丧失了尽早发现的机会，但即使早几天发现，对结局也不一定能产生更好的结果，这是由该病本身的特点决定的。从侵权责任法的因果关系理论出发，患者所患的疾病本身即为死亡率较高的疾病，且没有证据证明我方的诊疗措施促进了患者的死亡结果，根据因果关系判断的高度盖然性原则，应当推定患者的死亡与疾病间存在因果关系，而医疗行为和死亡之间存在因果关系的盖然性低，因此不应当判决我方承担30%责任，至多只承担患者丧失部分治疗机会的轻微责任。（三）一审法院判决认定事实错误，法院认定的医疗费依据的证据非医疗费发票，仅为患方提供的付款凭证，无法与患者齐某甲诊治相联系，不能作为医疗费部分的认定依据。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。”患方亲属并未至医院进行结算，未取得医疗费发票和其它收款凭证，而pos机付款凭证不能等同于收款凭证。因此一审判决认定的医疗费部分有误。齐方跃、李庆兰辩称：一审判决事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，应予维持。（一）湖北崇新司法鉴定中心作出的鉴定意见正确，应作为本案定案的依据。湘雅三医院在诊疗过程中存在明显过错：1、齐某甲于2018年3月30日、4月2日及4月9日因身体不适先后三次到上诉人处就诊，但是，湘雅三医院严重不负责任，对于三次来院就诊的齐某甲应该做的项目没有做，违反了诊疗规范，对于齐某甲所患的嗜铬细胞瘤、糖尿病均没有作出正确诊断，而是误诊为慢性非萎缩性胃炎，使病情延误，导致4月9日下午病重死亡。2、上诉人称诊疗过程中并未晕厥是不符合客观事实的。齐某甲在诊疗大厅内晕厥，上诉人的监控录像看的很清楚，长沙市人社局出具的长人社工伤不予认字（2019）009号《不予认定工伤决定书》对此也明确予认定。3、上诉状称：“后我方要求其完善相关体查，但被拒绝，再次要求其前往急诊科就诊后，患者仍然拒绝并要求前往抽血室抽血，后即退出诊室”无任何证据证实。事实情况是：2018年4月9日上午，正在就诊的齐某甲在中南大学湘雅三医院的大厅内昏迷，作为医院应当立即抢救，但是该院不仅不组织抢救，反而在未查明病因的情况下，叫来齐某甲的同事，说明是因为低血糖引起的昏迷，让齐某甲回去后吃糖就好了。结果当日下午齐某甲因血糖过高被送往医院抢救，使用大量的胰岛素无法降低血糖，最后因糖尿病酮症酸中毒而死亡。至于齐某甲回去后是否按护士说的吃糖，无证据证实，但是可能性很大。反之，如果在齐某甲昏迷后，立即采取抢救措施，及时降低血糖，就不会产生齐某甲死亡的严重后果。（二）上诉状中关于医疗参与度与法律因果关系的理解错误。《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条第三项规定：“专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：…次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。”因此，本案中鉴定结论为：“过错参与度为C级（21%-40%），建议为21%-30%。”属于次要责任，上诉人上诉理由关于“至多只承担患者丧失部分治疗机会的轻微责任”的理由不成立。（三）上诉状中关于“法院认定医疗费的非医疗发票，不能作为医疗费部分认定依据”错误的。首先，齐方跃、李庆兰向上诉人支付医疗费用是客观事实。二是上诉人作为收款人有义务向齐方跃、李庆兰开具发票。上诉人收款后以没结算为由拒不承认收款事实不应当的。齐某甲死亡后，治疗已经终结，花费医疗费的数额已经确定，作为上诉人对于花费医疗费的数额是十分清楚的，既然上诉不退还齐某甲医疗费用，就应当认定医疗费的花费数额。上诉人在不履行开发票义务的情况下，又以此为理由否认齐方跃、李庆兰支付医疗费的事实不成立的。齐方跃、李庆兰向一审法院起诉请求：1、中南大学湘雅三医院支付齐方跃、李庆兰死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计700000元；2、诉讼费由中南大学湘雅三医院承担。一审法院认定事实：齐方跃、李庆兰之子齐某甲于2018年3月30日、4月2日及4月9日至中南大学湘雅三医院门诊就诊。4月9日17时38分因主诉“多饮多尿半月余，乏力伴恶心呕吐1周，加重伴心悸气促l天”入中南大学湘雅三医院急诊治疗，于2018年4月10日9时28分经抢救无效而死亡。齐某甲花费医疗费8749.77元。在本案审理过程中，齐方跃、李庆兰向一审法院申请医疗过错司法鉴定，即中南大学湘雅三医院对齐某甲的诊疗行为是否存在过错，其过错行为与齐某甲的医疗损害结果是否存在因果关系，其过错行为对齐某甲死亡的参与度。一审法院依法委托湖北崇新司法鉴定中心于2020年1月9日作出崇新司法鉴定中心［2019］医纠鉴字第111号司法鉴定意见书，鉴定意见为：中南大学湘雅三医院对被鉴定人齐某甲诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人齐某甲死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为次要，过错参与度为C级（21%～40%），建议为21%～30%。齐方跃、李庆兰花费鉴定费15000元。另查明，齐某甲于1990年5月8日出生。齐方跃、李庆兰系退休人员，有退休工资。一审法院认为，公民的生命权受法律保护。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”现齐方跃、李庆兰与中南大学湘雅三医院就中南大学湘雅三医院对齐某甲的医疗行为是否存在过错发生争议，则齐方跃、李庆兰应承担本案举证责任。经齐方跃、李庆兰申请，一审法院委托湖北崇新司法鉴定中心作出崇新司法鉴定中心［2019］医纠鉴字第111号司法鉴定意见书，鉴定意见为：中南大学湘雅三医院对被鉴定人齐某甲诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人齐某甲死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为次要，过错参与度为C级（21%～40%），建议为21%～30%。故对于齐方跃、李庆兰主张的赔偿请求，在一审法院所确定的范围内，由中南大学湘雅三医院承担30%的赔偿责任。对于齐方跃、李庆兰的各项损失，一审法院结合查明的事实及依据相关法律法规、司法解释的规定，确定为：1、医药费：认定为8749.77元；2、死亡赔偿金，认定为39842元/年×20年=796840元；3、丧葬费，认定为6108元×6个月=36648元；4、精神损害抚慰金，一审法院酌情认定50000元；5、鉴定费，认定为15000元；6、被扶养人生活费，对于齐方跃、李庆兰该项主张，证据不足，一审法院不予支持。综上，齐方跃、李庆兰的各项损失共计907237.77元，由中南大学湘雅三医院承担30%的赔偿责任，计272171.33元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决：（一）中南大学湘雅三医院在本判决生效之日起十日内赔偿齐方跃、李庆兰272171.33元；（二）驳回齐方跃、李庆兰其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3800元，减半收取1900元，由齐方跃、李庆兰负担1140元，中南大学湘雅三医院负担760元。本案二审中，上诉人中南大学湘雅三医院、被上诉人齐方跃、李庆兰均未提交新证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点是：（一）医疗费用的认定。一审中，齐方跃、李庆兰提交了银联商务单据，能证明患者齐某甲已支付医疗费用8749.77元。中南大学湘雅三医院认为齐方跃等尚未结算，不能据此确定医疗费用。本院认为，中南大学湘雅三医院作为诊疗机构，能够明确患者齐某甲的医疗费用情况，但其未提供相应证据予以证明，怠于履行证明责任。一审法院认定的医疗费用损失，本院予以维持。（二）湖北崇新司法鉴定中心[2019]医纠鉴字第111号司法鉴定意见书能否作为本案定案的依据。一审中，齐方跃、李庆兰在审理过程中申请就中南大学湘雅三医院是否存在诊疗过错、因果关系、过错参与度等进行鉴定，一审法院予以准许。湖北崇新司法鉴定中心接受岳麓区人民法院委托予以鉴定，依据鉴定材料出具鉴定意见，程序合法。湖北崇新司法鉴定中心、鉴定人员屈国强、杜英具有鉴定资质。湖北崇新司法鉴定中心[2019]医纠鉴字第111号司法鉴定意见书中检材主要是岳麓区人民法院委托书、湘雅三医院病历等，上述检材真实、充分，且经过当事人质证，可以作为鉴定检材。湖北崇新司法鉴定中心接受鉴定后，进行检材确认、组织医患双方陈述意见、专家会诊等，依据或参照《湖北省医疗损害司法鉴定实施暂行规定（试行）》进行鉴定，鉴定依据充分，并合理保障了双方当事人的权益。上诉人中南大学湘雅三医院虽对鉴定意见有异议，但并未提供充分证据予以反驳，其主张不予采信上述鉴定意见，无事实依据，本院不予支持。一审法院采信湖北崇新司法鉴定中心[2019]医纠鉴字第111号司法鉴定意见书，并将之作为认定案件事实的依据，处理妥当。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人中南大学湘雅三医院的上诉理由，不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3800元，由中南大学湘雅三医院负担。本判决为终审判决。审判长  刘应江审判员  常晓华审判员  高 进二〇二〇年八月二十七日书记员  刘 培附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。