湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘01民终9856号上诉人（原审原告）：王秀莲，女，1972年6月2日出生，汉族，住湖南省长沙市长沙县。委托诉讼代理人：吴刚勇，男，1979年7月15日出生，汉族，住湖南省长沙市长沙县。被上诉人（原审被告）：长沙市第三医院，住所地湖南省长沙市天心区劳动西路176号。法定代表人：昝家宁，院长。委托诉讼代理人：皮健，湖南如金律师事务所律师。委托诉讼代理人：李湘波，1979年8月3日出生，汉族，住湖南省长沙市天心区。被上诉人（原审被告）：中南大学湘雅二医院，住所地湖南省长沙市芙蓉区人民中路139号。法定代表人：周智广，院长。委托诉讼代理人：钟鸣，男，1990年3月30日出生，土家族，住湖南省长沙市天心区，公司员工。委托诉讼代理人：骆延超，男，1978年9月20日出生，汉族，住湖南省长沙市雨花区，公司员工。被上诉人（原审被告）：湖南省脑科医院，住所地湖南省长沙市芙蓉中路三段427号。法定代表人：王枭冶，院长。委托诉讼代理人：周智军，男，1975年8月8日出生，汉族，住湖南省长沙市雨花区，系该院员工。委托诉讼代理人：邓增，湖南银联律师事务所律师。上诉人王秀莲因与被上诉人长沙市第三医院、中南大学湘雅二医院、湖南省脑科医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市天心区人民法院（2018）湘0103民初2827号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。王秀莲上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判支持王秀莲的原审诉讼请求（判决长沙市第三医院赔偿王秀莲的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、通讯费、复印费、残疾补助金及精神抚慰金等10万元（暂定），待庭审或鉴定结论出来后，王秀莲再行调整、补充诉请）；2、本案一、二审诉讼费以及相关的鉴定费等费用，全部由长沙市第三医院承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。1、一审法院未查明王秀莲入院时即术前身体状况除患有轻度腰椎盘突出症以外，其他全部正常，未查明长沙市第三医院术前没有进行麻醉风险告知、替代诊疗方法告知，病历中没有《麻醉风险告知书》和《替代诊疗方法告知书》，亦未查明长沙市第三医院诊断王秀莲椎间盘穿刺术后脑蛛网膜下腔出血与湘雅二医院并未诊断上诉人患有脑蛛网膜下腔出血相矛盾的事实，脑蛛网膜下腔出血不可能在短时间内恢复到完全正常。长沙市第三医院故意如此诊断是恶意将王秀莲的椎间盘穿刺术后病情复杂化。2、一审判决认定“被告长沙市第三医院告知原告王秀莲需要在局部麻醉下进行椎间盘造影术，原告签署手术知情同意书，表明同意接受手术治疗”明显有误，该穿刺造影术是创伤性检查而不是治疗，长沙市第三医院从王秀莲入院起直至转院，没有做任何针对王秀莲所患轻度腰椎盘突出症的治疗。因其不顾王秀莲无椎间盘造影术的适应症，而欺骗性告知要实施穿刺造影检查术，导致王秀莲截瘫、大小便失禁及病危的后果。经过质证的客观病历证据中的医嘱单、护理记录及用药费用清单等均可以证明。2、一审判决认定“2013年5月16日，被告湖南省脑科医院对原告进行腰椎ＭＲＩ平扫加增强诊断”严重失真。2013年5月15日手术出事后，长沙市第三医院用救护车将王秀莲送至湖南省脑科医院处做了ＭＲＩ检查，而不是2013年5月16日，长沙市第三医院隐匿手术当天的片子所显示的手术损伤真相，只出具了手术后第二天（5月16日）ＭＲＩ片子的报告，恶意利用椎管内的出血在造影剂的稀释作用下经过了一天一夜后扩散至胸椎段Ｔ8位置，造成出血部位不在手术部位的假象，有片号为139330的2013年5月15日的ＭＲＩ片子为证，该片时间显示为2013年5月15日9：10分，该片清晰显示：穿刺出血，位于Ｌ4、Ｌ5、Ｓ1椎体水平，（手术穿刺部位）形成椎管内急性血肿占位、造成脊髓神经损伤。二、一审法院完全无视王秀莲所提供的下述足以认定医疗行为过错的重要证据导致认定事实错误。1、长沙市第三医院客观病历复印件及影像片子证明其与王秀莲的医疗合同关系成立，长沙市第三医院术前没有进行麻醉风险告知、替代诊疗方法告知，病历中没有《麻醉风险告知书》和《替代诊疗方法告知书》，存在严重过错，完全符合《侵权责任法》第五十五条规定的“医务人员未尽到前款义务（告知义务），造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任”的情形。2、病历第5页《碘海醇注射液说明书》及第31-57页《医嘱单》《护理记录》证明长沙市第三医院在其穿刺手术后没有按照说明书的“术后为防止大量造影剂进入脑部，患者需保持头部抬高至少6小时以上”的规范操作，而是医嘱令患者绝对卧床，进一步给王秀莲造成不可逆的严重损害后果。3、中南大学湘雅二医院病历第124页及影像片子，证明王秀莲转院后的后续治疗情况，以及中南大学湘雅二医院没有及时对王秀莲进行椎板减压手术的事实，《湘雅二医院关于患者王秀莲的回复》证明在转院之前长沙市第三医院对王秀莲造成的损害及后果。4、长沙市第四医院的病历复印件及片子，证明王秀莲被损害后的后续治疗情况。5、人民卫生出版社出版的权威教科书《外科学》中《腰椎间盘突出症》章节的复印件，证明长沙市第三医院违反临床常规，不顾王秀莲无椎间盘造影术的适应症，欺骗王秀莲同意行椎间盘造影术。6、《山东金剑司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》，证明王秀莲的伤残等级及损害后果。7、《2016年4月15日庭审补充备忘证据链条一、二、三》，证明长沙市第三医院、中南大学湘雅二医院、湖南省脑科医院的诊疗过错所在。8、《长沙市第八医院××检验报告单》，证明王秀莲从未感染过××，因此不存在××血管炎，长沙市第三医院主观病历中的会诊记录中名为“许宏伟”教授的所谓“......不考虑穿刺损伤，出血原因血管炎......”的会诊意见纯属恶意虚假诊断。9、原一审程序中，长沙市第三医院没有提交证据证明自己没有过错，属于举证不能，而且长沙市第三医院明显自相矛盾，其在第一次的答辩状和上诉状均毫无根据的推测说王秀莲术后截瘫和大小便失禁可能是因为患有血管畸形导致的椎管出血造成的，与其穿刺手术无关。然而，因无证据证明，故原一审法院依法不予采信；而在此次重审中，长沙市第三医院又出尔反尔改口说是王秀莲患有××血管炎，并且伪造了主观病历《许宏伟教授会诊记录》，该记录中该教授凭空推测诊断“不考虑穿刺损伤，出血原因××血管炎......”。但这张会诊记录上并没有“许宏伟”的签名，属于无效记录。并且是重审中质证时才提交并复印给王秀莲的手写版主观病历，还被法官陈泽春遗失了16页。三、一审判决缺乏法律依据，主审法官陈泽春无故剥夺王秀莲继续申请鉴定的合法权利，属于枉法判决。原一审鉴定是因为长沙市第三医院的病历看不清而被退卷，故责任在于长沙市第三医院。而重审程序中的两次司法鉴定委托，北京法源司法科学证据鉴定中心以“被鉴定人椎间盘造影术后病情变化复杂，无法完成委托事项”为由，北京法大法庭科学技术鉴定研究所以“本例属疑难复杂案件，难以进行准确评价”为由而退卷，其责任均不在王秀莲而在于长沙市第三医院。因为，王秀莲椎间盘穿刺造影术后病情变化复杂是长沙市第三医院恶意虚假诊断王秀莲在“椎间盘穿刺术后，脑蛛网膜下腔出血”造成的。而且现行法律并没有规定鉴定只能委托两次。王秀莲提供的证据已经非常充分，即使不做鉴定，仅凭生活常识并适用法律《侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、第五十八条第（一）项，《民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项，《最高人民法院关于审理医疗纠纷损害责任案件的若干解释》第四条和第二十条之规定，足以判决长沙市第三医院承担全部赔偿责任。长沙市第三医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持原判。中南大学湘雅二医院辩称，1、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求予以维持。2、王秀莲在上诉状中仅在第二点第三小点有表述二医院，对该条答辩如下：进行椎管手术王秀莲应当提供证据证明必须进行。根据中南大学湘雅二医院诊断，中南大学湘雅二医院病志记载：患者行L4-5椎间盘造影术后2小时，出现双下肢麻木感、活动受限；臀部感觉障碍；剧烈腰痛、伴头痛、颈痛；5月18日突发意识障碍；二便障碍；经激素等对症治疗后偶有好转。经中南大学湘雅二医院会诊，结论为可能与椎管内出血灶有关，建议追观、暂不考虑外科手术治疗、康复科继续康复治疗。因此二医院不存在诊疗过错。湖南省脑科医院辩称，1、一审判决认定事实清楚，湖南省脑科医院对于王秀莲的诊疗行为符合医疗规范，与其主张的损害后果之间不存在因果关系，依法不承担赔偿责任。一审法院适用法律正确。2、王秀莲提交的上诉状中上诉请求及事实与理由中均未主张湖南省脑科医院承担相应赔偿责任，故请求二审法院依法维持一审判决。王秀莲向一审法院起诉请求：1.长沙市第三医院、中南大学湘雅二医院、湖南省脑科医院共同赔偿王秀莲医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、复印费、残疾补助金及精神抚慰金100000元（暂定），待庭审或鉴定结论出来后，王秀莲再行调整，补充诉讼请求；2.长沙市第三医院、中南大学湘雅二医院、湖南省脑科医院承担全部鉴定费用及相关费用；3.长沙市第三医院、中南大学湘雅二医院、湖南省脑科医院承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2013年5月10日，王秀莲因腰部疼痛入长沙市第三医院就诊并住院接受治疗，入院专科检查结果为：脊柱四肢无畸形，腰椎中下段广泛压痛，椎旁肌紧张，右骶髂关节，右大小腿外侧压痛，感麻木；双下肢肢端血运、运动好，右侧直腿抬高试验45度（+），双下肢肌力、肌张力未见异常，双侧巴氏征阴性；余脊柱四肢体查未见异常。其他体格检查未见异常。最后入院诊断结果为腰椎间盘突出症。2013年5月11日，湖南省脑科医院对王秀莲进行腰椎MRI平扫诊断，意见为腰椎退行性变，L5-S1、L4-5椎间盘轻度向后突出；背部软组织炎症。2013年5月15日，长沙市第三医院告知王秀莲需要在局部麻醉下进行椎间盘造影术，并告知此手术可能发生的风险、并发症和意外，王秀莲签署手术（或组织活检）知情同意书，表明同意接受手术治疗，愿意承担因此而带来的各种风险。当日17点30分，长沙市第三医院为王秀莲施L4/5椎间盘造影术。当日18点40分，王秀莲出现双下肢麻木、疼痛、不能活动等症状。2013年5月16日，湖南省脑科医院对王秀莲进行腰椎MRI平扫+增强诊断，意见为T8水平椎管右前部异常信号，考虑急性出血可能，建议结合临床治疗后复查；双侧少量胸腔积液。经过长沙市第三医院治疗，王秀莲仍然感觉头痛，腹胀，通过肉眼可见血尿流出。2013年5月18日下午16点25分，长沙市第三医院对王秀莲家属下达病人病危通知单。2013年5月25日，王秀莲从长沙市第三医院处出院，出院诊断为：蛛网膜下腔出血；T8水平椎管病变性质待定；盘源性腰痛，L4/5L5/S1椎间盘退变，纤维环撕裂；L4/5椎间盘造影术后。2013年5月25日，王秀莲转入中南大学湘雅二医院处接受治疗，中南大学湘雅二医院神经外科二病区鉴于王秀莲临床症状明显，请脊柱外科会诊并经讨论后，因王秀莲胸椎内出血灶，建议追观，暂不考虑外科手术治疗；建议王秀莲转入康复科继续治疗。王秀莲于2013年6月3日转入中南大学湘雅二医院康复科进行进一步治疗，并于2013年6月14日出院。出院诊断为：截瘫，神经平面，左侧T11，右侧T12，ASIA，D级；神经源性膀胱；神经源性直肠；脊髓损伤，T7椎体平片以下硬膜下异常信号：出血灶？神经病理性疼痛；L5/S1椎间盘膨出。2014年3月14日，王秀莲入长沙市第四医院住院接受治疗，并于2014年3月21日出院。入院与出院诊断均为：脊髓损伤，不完全性截瘫ASIAD级；神经源性膀胱；神经源性直肠；腰椎间盘突出症。在诉讼中，王秀莲向一审法院申请由异地司法鉴定机构进行司法技术鉴定，申请事项有：1.王秀莲术后4小时，湖南省脑科医院139330号，时间为2013.5.159:10PM的MRI片的椎管内出血的起始部位的影像判断，椎管内起始出血部位是否在L4、L5、S1椎体水平；2.长沙市第三医院、中南大学湘雅二医院、湖南省脑科医院的医疗过错，以及长沙市第三医院、中南大学湘雅二医院、湖南省脑科医院的医疗过错与王秀莲伤残的因果关系及其各自责任的程度；3.王秀莲今后的医疗依赖、残疾消耗品依赖以及有无护理依赖。在双方当事人协商的基础上，一审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心认为根据现有鉴定材料难以出具明确的鉴定意见，于2015年8月28日作出退卷处理。因双方当事人不能对再次选定鉴定机构达成一致意见，一审法院指定复旦大学上海医学院鉴定中心进行此次鉴定，复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2017年2月21日向一审法院发出答复函，以长沙市第三医院的病史无法看清，无法完成委托要求为由决定不予受理。在双方协商的基础上，一审法院拟委托中国医科大学法医司法鉴定中心进行鉴定，同时指定西南政法大学司法鉴定中心作为第二备选机构。经一审法院司法技术室与中国医科大学法医司法鉴定中心联系时，中国医科大学法医司法鉴定中心明确表示不接受此鉴定委托。于是一审法院再委托西南政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定，西南政法大学司法鉴定中心于2017年4月10日答复称由于技术条件所限不能完成委托事项，故决定不予受理。发回重审期间，在双方协商的基础上，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年5月17日作出不予受理告知书，认为本案被鉴定人椎间盘造影术后病情变化复杂，无法完成委托事项。后，在双方协商的基础上，一审法院委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行鉴定，法大法庭科学技术鉴定研究所于2019年6月18日向一审法院发出不予受理函，认为本例属疑难复杂案件，难以进行准确评价，超出其机构技术条件和鉴定能力。王秀莲自行委托山东金剑司法鉴定中心对其伤残程度予以鉴定，山东金剑司法鉴定中心于2016年3月31日出具的鉴定意见为：被鉴定人王秀莲脊髓损伤致不完全性截瘫遗留左下肢肌力4级，右下肢肌力4级，大小便失禁，已构成道路交通事故四级伤残。一审法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据侵权责任法的相关规定，医疗侵权责任的承担应以患者具有损害后果、医疗机构存在医疗过错以及医疗过错与损害后果之间存在因果关系为要件。本案中，王秀莲虽能举证证明长沙市第三医院、中南大学湘雅二医院、湖南省脑科医院对其有诊疗行为以及其脊髓损伤致不完全性截瘫遗留左下肢肌力4级，右下肢肌力4级，大小便失禁，已构成道路交通事故四级伤残的事实。但王秀莲无直接证据证明长沙市第三医院、中南大学湘雅二医院、湖南省脑科医院存在医疗过错以及医疗过错与其损害后果存在因果关系。为充分保障当事人权利，一审法院在审理过程中对王秀莲的司法鉴定申请先后多次组织司法鉴定，但均被退回鉴定，王秀莲应对其主张的长沙市第三医院、中南大学湘雅二医院、湖南省脑科医院存在医疗过错及因果关系的事实，承担举证不能的法律责任。故王秀莲主张长沙市第三医院、中南大学湘雅二医院、湖南省脑科医院承担医疗损害赔偿责任的证据不足，一审法院不予支持。王秀莲可待证据充分后另行再诉。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回王秀莲的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，由王秀莲负担。本院二审期间，王秀莲向本院提交《北京京城明鉴法医学研究院专家阅片意见》，因湖南省脑科医院是湖南影像科权威医院，湖南省脑科医院隐匿了手术当天的报告，王秀莲在湖南省找其他医院做片子报告，湖南没有哪家医院敢做，所以王秀莲委托北京京城明鉴法医学研究院做的。本阅片意见由北京京城明鉴法医学研究院特邀中华医学会放射专业委员会原副主任委员、骨组组长对委托人王秀莲送检的2013年5月15日等影响片包括MRI/CT/进行会诊后出具，证明2013年5月15日三医院行腰椎盘造影术，手术中误操作，穿刺部位（L4/L5）出血，穿刺出血及大量的造影剂进入椎管及硬膜下，形成椎管内血肿占位，压迫脊髓神经，造成患者不完全瘫痪及二便障碍。综上，此证据具有权威性、真实性、合法性。足以证明王秀莲在未转院前长沙市第三医院的穿刺手术已经对王秀莲造成了伤残损害，造成伤残的主要责任在长沙市第三医院，因此，为鉴定能尽快受理，王秀莲只对长沙市三医院医疗损害进行鉴定。该份证据可以证明湖南省脑科医院隐匿核磁共振报告单、中南大学湘雅二医院救治不利的事实，无需再参与鉴定。长沙市第三医院对王秀莲提交的证据发表如下质证意见：1、王秀莲没有提交该研究院背景，该研究院没有取得鉴定资质，属于商业咨询机构，其作出意见不公正。2、证明目的有异议，通过阅片意见的文字内容不能达到证明目的，不能够证明三医院的医疗行为有过错。中南大学湘雅二医院对王秀莲提交的证据发表如下质证意见：该证据与中南大学湘雅二医院无关，王秀莲于2013年5月25进入中南大学湘雅二医院治疗。湖南省脑科医院对王秀莲提交的证据发表如下质证意见：对该份证据的真实性、合法性、关联性均有异议，证据形式不能达到证明目的，且该意见中提及的相关阅片意见与长沙市第三医院作出的核磁报告书上意见一致。本院对王秀莲提交的证据认证如下：对该份证据的真实性予以认可，对其证明目的综合案情事实予以综合认定。本院二审查明的事实与一审法院一致。本院认为，本案的争议焦点为：关于本案的责任承担问题。王秀莲因腰部疼痛入长沙市第三医院就诊并住院接受治疗，长沙市第三医院对王秀莲存在诊疗行为，为查明上述诊疗行为与王秀莲的伤残是否存在因果关系，一审法院根据当事人申请先后多次委托鉴定机构鉴定，鉴定机构多以委托事项超出本机构鉴定能力为由对该鉴定委托不予受理。在此种情况下，再进行委托鉴定不符合现时客观技术条件，因此一审法院终止鉴定程序并无不当。综上，本案尚不能通过鉴定途径确定长沙市第三医院、中南大学湘雅二医院、湖南省脑科医院有无医疗过错以及长沙市第三医院、中南大学湘雅二医院、湖南省脑科医院的医疗过错与王秀莲伤残的因果关系及其各自责任的程度。本案中，王秀莲与长沙市第三医院存在医疗关系，王秀莲在长沙市第三医院行椎间盘造影术后其脊髓损伤致不完全性截瘫遗留左下肢肌力4级，右下肢肌力4级，大小便失禁，已构成道路交通事故四级伤残。本案当事人积极申请司法鉴定，对于过错和因果关系问题已穷尽举证责任。王秀莲在涉案椎间盘造影术后其脊髓损伤致不完全性截瘫遗留左下肢肌力4级，右下肢肌力4级，大小便失禁，生活存在一定的困难。根据《侵权责任法》第二十四条规定“受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。”基于公平原则，综合王秀莲的受伤情况，本案酌情考虑由长沙市第三医院分担王秀莲部分损失。因无相关鉴定意见作为依据，参照王秀莲其脊髓损伤致不完全性截瘫遗留左下肢肌力4级，右下肢肌力4级，大小便失禁的情况，本院酌情认定长沙市第三医院向王秀莲赔偿100000元。因王秀莲未提供充分的证据证明中南大学湘雅二医院、湖南省脑科医院的医疗行为对其造成损害的事实，故本院对王秀莲要求被中南大学湘雅二医院、湖南省脑科医院承担赔偿责任的诉求不予支持。综上所述，王秀莲的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销湖南省长沙市天心区人民法院（2018）湘0103民初2827号民事判决；二、长沙市第三医院于本判决生效后十日内向王秀莲赔偿100000元；三、驳回王秀莲的其他诉讼请求。一审案件受理费800元，由王秀莲负担600元；由长沙市第三医院负担200元。二审案件受理费800元，由王秀莲负担600元，由长沙市第三医院负担200元。本判决为终审判决。审判长  盛知霜审判员  赵康宁审判员  曾 明二〇二〇年八月五日书记员  梁俊伟附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。