江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏08民终1519号上诉人（原审被告）：都邦财产保险股份有限公司淮安中心支公司，住所地江苏省淮安经济技术开发区海口路9号综合楼1楼西。负责人：项茂光，该支公司总经理。委托诉讼代理人：南爱平，该支公司员工。被上诉人（原审原告）：董安红，男，1966年10月21日出生，汉族，住江苏省阜宁县。委托诉讼代理人：叶斌，江苏淮宁律师事务所律师。原审第三人：江苏淮阴建设工程集团有限公司，住所地江苏省淮安经济技术开发区飞耀南路17号1幢。法定代表人：胡从亮，该公司董事长。委托诉讼代理人：侍陶，江苏引航律师事务所律师。上诉人都邦财产保险股份有限公司淮安中心支公司（以下除判决主文外简称都邦保险淮安支公司）因与被上诉人董安红、原审第三人江苏淮阴建设工程集团有限公司（以下除判决主文外简称淮建公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服淮安经济技术开发区人民法院（2019）苏0891民初4790号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月3日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人都邦保险淮安支公司的委托诉讼代理人南爱平、被上诉人董安红及其委托诉讼代理人叶斌、原审第三人淮建公司的委托诉讼代理人侍陶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。都邦保险淮安支公司上诉请求：依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认为上诉人未履行明确说明义务，“特别约定”条款中的高空作业免责条款对被保险人不产生法律效力，该事实认定错误。双方依法订立保险合同，对当事人具有法律约束力，双方应当按照约定履行自已的义务，被上诉人本身从事的职业属于高危工种，上诉人对高危作业的职业类型是不予承保的，经双方协商同意盖章后，作出特别约定说明。被上诉人陈述其是从三米多高的脚手架摔下受伤，从事的是高危作业，属于免责范畴，一审判决上诉人承担医疗费及诉讼费没有事实和法律依据。董安红辩称，一审查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。淮建公司述称，上诉人与被上诉人之间的保险合同合法有效，至于上诉人是否承担责任由法庭依法审理。董安红一审诉讼请求：判令都邦保险淮安支公司赔偿附加意外伤害医疗费2万元，并承担诉讼费用。一审法院认定事实：淮建公司作为投保单位，为其单位10名职工向都邦保险淮安支公司投保团体意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险。2018年7月2日，都邦保险淮安支公司向淮建公司出具《保险合同双方特别约定说明》，载明：“兹经双方同意现对投保人江苏淮阴建设工程集团有限公司于2018年7月2日提出的投保申请做如下特别约定：1）被保险人员详见清单；2）被保险人出险后必须在二级以上医院进行治疗；3）本保单项下意外伤害死亡保额为30万元/人，意外伤害致残保额最高为30万元/人，附加意外伤害医疗2万/人；4）在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故并在保险人指定或认可医院治疗，对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险保险范围内的医疗费用，保险人在扣除100元以后按80%比例给付意外医疗保险金；5）本保单未尽事宜参照都邦财产保险股份有限公司团体意外伤害保险（2014版）条款；6）高空作业为除外条款。”保险合同双方兹声明：投保人已详细阅审并充分理解以上各项特别约定及其他相关内容。若保险合同双方自本《特别约定说明》签发之日起5日内不提书面异议，则视同上述内容为双方协商并同意作为保险合同的补充特别约定，保险合同双方应遵守本保险合同之全部约定。淮建公司在投保人处加盖公章。同日，都邦保险淮安支公司出具《保险合同签收回执》，载明：1.本投保人已收到贵公司送达的保险合同，包括编号为2070**0071的保险单、保险条款、投保资料影像件等资料。2.本投保人已经仔细阅读保险条款，并对保险人就保险条款的内容，尤其是保险责任、免除保险人责任、投保人与被保险人义务、赔偿处理等内容所做的详细说明和提示完全理解并同意。3.投保单“特别约定”栏目内容为本投保人真实意思表示，如保险单中“特别约定”内容与投保单中“特别约定”内容不一致，以保险单约定的内容为准，此为双方达成的最终的、一致的意思表示。4.本投保人确认投保单所载投保人和被保险人的全部清空均属真实，如有虚假愿承担法律责任。5.投保人经认真核实，保险单所载各项内容准确无误。6.本投保人经审慎审查，保险人送达的本回执第1条所述保险合同全部资料完整、真实、无误，无任何确实，现予以签收。投保人即淮建公司在签收回执上盖章。次日，都邦保险淮安支公司出具保险单，载明保险期限自2018年7月4日0时起至2019年7月3日24时止。保险单中载明的特别约定与前述双方特别约定说明内容一致。2019年4月12日，董安红因在工地做工期间，从脚手架摔落，后其被送往医院治疗。两次住院分别花费医疗费25895.8元、68169.51元。2019年4月18日，都邦保险淮安支公司理赔人员杜磊与董安红在江苏省人民医院浦口分院进行理赔谈话记录，董安红陈述“2019年4月12日上午11点左右，在淮安涟水开发区，当时在离地三米多高的脚手架行走时，脚下不知道被什么东西绊了一下不慎摔了下来了……。”董安红出院后，向都邦保险淮安支公司申请理赔，都邦保险淮安支公司于2019年11月27日出具意保险案件处理通知书，载明“尊敬的江苏淮阴建设工程集团有限公司、董安红：贵司在我司投保的保险单号2070**0071项下被保险人董安红，于2019年4月12日在单位工作时不慎从三米多高（2米及2米以上属于高空作业）脚手架行走时摔下，造成左胫排骨远端粉碎性骨折、腰3椎体骨折。根据本保单特别约定，‘高空作业’属于除外责任，故此次事故我司不予赔付，尽请谅解。”一审审理过程中，董安红陈述：其从事钢结构安装15年左右，在投保时，都邦保险淮安支公司亦知道其工作，还到工地上去看过，案涉事故系其从一米多高的脚手架上跌落，而非三米多，都邦保险淮安支公司理赔人员谈话后其没有仔细核对笔录就签字；投保时都邦保险淮安支公司并未向其说明高空作业系除外责任，其亦不清楚高空作业的标准，其住院共花费医疗费94065.31元，已由其他保险公司赔付61544.31元，剩余部分医疗费未予赔付。董安红与淮建公司均陈述，投保手续均是由董安红办理，是董安红将《保险合同双方特别约定说明》带回淮建公司盖章后交给都邦保险淮安支公司。都邦保险淮安支公司陈述，其公司一直不承保高空作业，且投保前已向董安红作出明确解释，都邦保险淮安支公司已经在特别约定说明中盖章，另外案涉保险并非是按照包括高空作业的保险标准收费。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、赔偿损失等违约责任。淮建公司为董安红等10名工作人员向都邦保险淮安支公司投保了团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险，并依约缴纳了保费，都邦保险淮安支公司与董安红等被保险人之间的保险合同关系依法成立，合法有效。董安红在保险合同保险期间内遭受意外伤害事故，产生医疗费用支出，都邦保险淮安支公司应当依约履行义务，向董安红赔偿附加意外伤害医疗保险金20000元。对于都邦保险淮安支公司提出案涉事故系因高空作业引起，属于除外责任，应当免除赔偿责任的主张，一审法院认为，都邦保险淮安支公司并未尽到告知义务，理由如下：首先，保险合同订立时，保险人未在投保单、保险单等其他保险凭证上，对保险合同免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，保险公司没有履行《中华人民共和国保险法》规定的提示义务；其次，虽都邦保险淮安支公司提供特别约定中载明“高空作业为除外责任”，但都邦保险淮安支公司并未提供证据证明其已经明确告知高空作业的概念、内容及法律后果作出解释说明，故都邦保险淮安支公司未履行《中华人民共和国保险法》规定的明确说明义务。综上，都邦保险淮安支公司没有履行提示、明确说明义务，“特别约定”条款中的高空作业免责条款对被保险人不产生法律效力。对都邦保险淮安支公司的抗辩主张，一审法院不予采纳。综上，董安红的诉讼请求，事实清楚，证据充分，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《最高人民法院关于〈保险法〉司法解释（二）》第十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院判决：都邦财产保险股份有限公司淮安中心支公司于判决发生法律效力之日起十日内向董安红支付保险金20000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费300元，由都邦财产保险股份有限公司淮安中心支公司负担。本院经审理确认一审法院查明的案件事实。二审中，都邦保险淮安支公司陈述涉案保险合同是按照安装工职业类别来承保的，按照三至四类职业类别标准进行收费。本院归纳本案二审争议焦点为：上诉人都邦保险淮安支公司应否承担保险赔偿责任。本院认为，上诉人都邦保险淮安支公司以“特别约定”的形式与投保人淮建公司约定高空作业为免责情形，“特别约定”本身即为一种提示方式，虽然上诉人未在约定内容中对高空作业的涵义作出书面解释说明，但淮建公司作为专业建筑安装公司，对于高空作业的涵义理应明知，且“特别约定”中载明投保人已详细审阅并理解了约定内容，淮建公司在该声明内容处盖章确认，应认定上诉人已履行了提示和说明义务。此外，被保险人职业对保险费率标准有直接影响，保险公司通常根据不同职业可能发生的人身风险系数高低将各类社会职业划分为不同类别，分别按照不同费率标准计取保费。上诉人陈述其对高空作业职业不予承保，其是在免除高空作业赔偿责任后，按照三至四类职业费率标准向淮建公司收取保费，故上诉人承担的保险责任亦与其收取保费相对等。因此，当事人以“特别约定”的形式约定高空作业为免责情形的条款合法有效，对投保人产生法律效力。根据国家标准GB/T3608-2008《高处作业分级》规定，凡在坠落高度基准面2米以上（含2米）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业。被上诉人在与上诉人工作人员谈话时自认是从三米多高的脚手架上摔落，其在本案诉讼过程中辩称其实际是从一米多的高处摔落，未能举证证明，本院不予采信。因此，本案所涉事故属于被上诉人从事高空作业造成，上诉人不应承担保险赔偿责任。综上所述，上诉人都邦保险淮安支公司的上诉请求成立，应予支持；一审判决适用法律错误，因二审出现新情况，本院对一审判决予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销淮安经济技术开发区人民法院（2019）苏0891民初4790号民事判决；二、驳回董安红的诉讼请求。一审案件受理费300元、二审案件受理费300元，均由被上诉人董安红负担。本判决为终审判决。审判长  朱月娥审判员  朱 佩审判员  岳 玥二〇二〇年八月十三日书记员  孙平平附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。