贵州省毕节市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔05民终3981号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司毕节中心支公司，营业场所贵州省毕节市七星关区城东新区东升路（水厂脚）联邦金座写字楼12层、13层、14层。法定代表人：王忠,该公司总经理。委托诉讼代理人：刘柳，贵州黔翰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘泽美，女，穿青人，1964年5月11日出生，住贵州省纳雍县。委托诉讼代理人：徐跃文，贵州讼泰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：黄景兴，男，穿青人，1991年7月1日出生，住贵州省纳雍县。上诉人中国大地财产保险股份有限公司毕节中心支公司（以下简称大地保险毕节支公司）因与被上诉人刘泽美、黄景兴机动车交通事故责任纠纷一案，不服贵州省纳雍县人民法院（2020）黔0525民初294号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人大地保险毕节支公司上诉请求：1、请求法院依法改判或发回重审。2、由被上诉人承担本案诉讼费用：事实和理由：一、受害人在我公司购买有相关保险是客观事实，但保险合同约定伤残的赔偿限额为20万元，医疗费为2万元，住院津贴60元每天。因此，如我公司承担保险赔偿责任，我司是按照合同约定的赔偿项目即伤残赔偿金、医疗费、医疗津贴三项进行赔偿。但一审法院将残疾赔偿金、误工费、护理费等全部损失归集于残疾赔偿金项下进行赔偿缺乏事实和法律依据。二、残疾赔偿金：1、关于伤残，我国现行伤残鉴定标准包括：职工工伤与职业病致残程度鉴定标准、人身保险伤残评定标准、人身保险伤残评定标准(行业标准)。而本案在保险合同中已经约定以人身保险伤残评定标准(行业标准)鉴定的情形下，一审法院就应当以合同约定的鉴定标准作出的鉴定意见作为定案依据。一审原告以人身保险伤残评定标准作出的鉴定意见进行判决缺乏事实依据。2、对于伤残赔偿金的赔偿比例在保险合同中也有明确载明，即十级伤残的赔付比例为伤残赔偿限额的10%。所以，对于原告所主张的相关赔偿，即使本案的鉴定意见可以作为定案依据，我公司也仅是在合同约定范围承担赔偿责任即2万元整。三、关于后续医疗费是未来预计发生的医疗费，也属于医疗费的范畴，而医疗费的保险限额为2万元，已经超过了保险限额。现在一审法院却又支持了11000元后续医疗费，明显错误。请求二审依法处理。被上诉人刘泽美、黄景兴二审答辩称：上诉人的上诉理由不成立，请求二审予以驳回。一审原告刘泽美向一审法院提出诉讼请求：1、判决告赔偿我各项损失共计199577.2元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院经审理查明：2019年5月27日，黄景兴驾驶贵Ｆ×××××号小型普通客车从纳雍县董地乡朴德村往该县维新镇方向行驶，当日17时20分许，当车行驶至居纳线（居乐-纳雍）106公里加600米（小地名：纳雍县董地乡信用社）路段处时，因操作不慎，导致该车驶离公路路面侧翻到右侧公路坎下，造成黄景兴和乘车人刘泽美、黄俊杰、黄馨莹受伤及该车受损的道路交通事故。经纳雍县公安局交通警察大队作出第522426420190001517号《道路交通事故认定书》认定,黄景兴承担本次事故的全部责任。事发后，刘泽美被送往毕节市人民医院住院治疗，花费120急救费1000元，经该院诊断，刘泽美的损伤为右股骨下段粉碎性骨折，失血性贫血，低蛋白血症，住院治疗26天，花费医疗费50136.93元。经纳雍县公安局交通警察大队委托毕节市人民医院法医司法鉴定所对原告伤残等级、后续治疗费、误工期、护理期、营养期进行鉴定评估，2019年12月2日，该所出具毕节一医司鉴所（2019）临鉴字第190817号《司法鉴定意见书》，刘泽美损伤构成十级伤残，后续医疗费用约10000-12000元，误工期拟为280日，护理期拟为120日，营养期拟为90日，以上期限至受伤之日起开始计算。刘泽美支付鉴定费1900元。另查明，刘泽美与黄景兴系母子关系，黄景兴驾驶的贵Ｆ×××××号小型普通客车在大地保险毕节支公司投保驾乘无忧意外险Ａ款共计5座，保险责任部分：驾乘交通工具意外伤害，每人保额20万元；驾乘交通工具意外医疗，每人保额25万元；意外住院补贴，60元／日×180天。特别约定：保险人按《通行无忧意外伤害保险条款》、《大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》承担被保险人在驾驶或乘坐保单载明的非营运客车期间发生的保险事故，每份每座保额为意外伤害20万，意外医疗2万（社保范围：免赔100元，90%赔付），意外住院补贴60元／日，保单累计赔付限额为每座保额×核定座位数。事故发生在保险期内。一审法院认为：关于刘泽美在本次交通事故中所受损失应由谁承担赔偿责任的问题。黄景兴驾驶贵Ｆ×××××号车时未按照操作规范安全驾驶，是导致本次事故的直接原因，应对刘泽美的损失承担全部赔偿责任。但贵Ｆ×××××号车在大地保险毕节支公司投保驾乘无忧意外险，事故发生在保险期内，故刘泽美所受损失应先由大地保险毕节支公司应在驾乘无忧意外险范围内进行赔偿，不足部分由黄景兴自行承担。大地保险毕节支公司辩称刘泽美提供的《司法鉴定意见书》的鉴定标准与《通行无忧意外伤害保险条款》约定的鉴定标准不一致，不应作为赔偿依据，且上述条款仅就残疾赔偿金、医疗费、住院补贴共三项进行约定，计算方式也应以合同约定为准，故对刘泽美主张的其他赔偿项目，由于不属于上述条款约定的赔偿范围，应不予支持。黄景兴辩称购买驾乘无忧意外险时，大地保险毕节支公司除了向其提供保单以外，未向其出示《通行无忧意外伤害保险条款》。大地保险毕节支公司作为保险人，在订立保险合同时有义务向投保人就保险合同的免责条款作出明确6说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是经过专业培训而具有保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容作出明确解释，如合同当事人对保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人负有举证证明责任，即保险人还必须提供对有关条款内容作出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，大地保险毕节支公司未能举证证明其已向投保人黄景兴告知了上述抗辩内容，不能发生相应的法律效力。因此，大地保险毕节支公司应当赔偿原告损失。关于损失赔偿项目与赔偿标准如何计算的问题。根据《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，可以确定赔偿项目，结合贵州省相关行业统计数据，赔偿项目和赔偿标准计算如下：1、医疗费，发票金额为50136.93元，保险单中显示意外医疗保额为20000元，免赔100元，给付比例为90%，故医疗费为（20000元-100元）×90%＝17910元，超出部分，不予支持；2、误工费，刘泽美虽达到退休年龄但无证据证实其受伤前丧失劳动能力，故应予以赔偿，鉴定意见误工期拟为280日，标准按照贵州省2018年度农、林、牧、渔业52067元／年，该赔偿金额为52067元／年÷365日／年×280日＝39941.81元；3、护理费，护理期拟为120日，标准按贵州省2018年居民服务、修理和其他服务业就业人员平均工资43654元／年，护理人数为1人，该项金额为43654元／年÷365日×120日＝14352元；4、住院伙食补助费，刘泽美住院26日，按贵州省国家机关一般工作人7员出差伙食补助标准100元／天计算，该项赔偿金额为26天×100元／天＝2600元；5、营养费，营养期拟为90日，标准按50元／天，该项金额为50元／天×90天＝4500元，超出部分，不予支持；6、伤残赔偿金，按2018年度贵州省城镇常住居民人均可支配收入31592元／年，赔偿金额为31592元／年×20年×10%＝63184元，超出部分，不予支持；7、后续医疗费鉴定意见10000-12000元，酌情支持11000元，超出部分，不予支持；8、拐杖费，实质上属于残疾辅助器具费，结合刘泽美的损伤情况对拐杖的依赖程度，所购买拐杖属普通器具拐杖且价格合理，予以支持，该项金额为70元；9、交通费，刘泽美未提供正式发票，不予支持。10、120急救费，发票金额为1000元，该项为1000元。11、精神抚慰金，结合刘泽美损伤程度，本院酌情支持3000元。以上费用共计157557.81元，未超保险限额，由大地保险毕节支公司在驾乘无忧意外险范围内予以赔偿。鉴定费1900元，但刘泽美仅主张1792.46元，故该项为1792.46元，计入诉讼费范畴。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、中国大地财产保险股份有限公司毕节中心支公司于本判决生效之日起15日内向刘泽美赔偿道路交通事故赔偿款人民币157557.81元；二、驳回刘泽美的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2146元，鉴定费1792.46元，共计3938.46元，由刘泽美负担829.46元，由黄景兴负担3109元。二审经审理查明的事实与原判认定的事实一致，无新的事实、证据。二审双方当事人争议的焦点是：一、上诉人大地保险毕节支公司主张的按照合同约定的赔偿项目即伤残赔偿金、医疗费、医疗津贴三项进行赔偿，以人身保险伤残评定标准作出的鉴定意见进行判决的理由是否成立？二、原判判决上诉人赔偿被上诉人费后续医疗费是否正确？上诉人主张根据保险条款的约定，伤残的赔偿限额为20万元，医疗费为2万元，住院津贴60元每天，原判未分项确定本案的赔偿限额的上诉理由，经查，上诉人所举证据无法证明其已将保险条款给付被上诉人黄景兴的事实，黄景兴在二审诉讼中也当庭提出其投保时保险销售员只告诉自己保险赔偿的金额为20万元，并没有提出分项赔偿的内容，故保险条款约定分项赔偿的内容上诉人无证据证明已明确告之被上诉人黄景兴，违反了《中华人民共和国保险法》第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”的法定义务，因此该格式条款不对黄景兴发生效力。上诉人提出应分项赔偿的上诉理由不成立，本院不予支持。关于焦点二，后续治疗费是被上诉人必然支付的费用，原判予以支持并无不当。上诉人提出医疗费限额为2万元，不应支付治疗费的上诉理由，因保险条款中分项赔偿的内容未生效，因此，上诉人要求按以2万元医疗费为限进行赔偿损失，不赔偿后续治疗费的上诉理由，于法无据，本院不予采纳。综上，原判认定事实清楚，判决正确，应予维持。上诉人大地保险毕节支公司提出的上诉理由不成立，本院予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3452元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司毕节中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  徐洪审判员  张雄审判员  殷勇二〇二〇年八月二十八日书记员  谭湘