黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终1794号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司甘南支公司，住所地黑龙江省甘南县幸福街。负责人：娇强，该支公司经理。委托诉讼代理人：杨艳英，黑龙江晨阳律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：董子洋，男，2015年2月24日出生，汉族，学生，住黑龙江省甘南县。法定代理人：贾某（系董子洋之母），女，1990年7月12日出生，汉族，无职业，住黑龙江省甘南县。委托诉讼代理人：吴兆军，黑龙江卓唯律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司甘南支公司(以下简称人寿保险甘南支公司)因与被上诉人董子洋人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省甘南县人民法院（2019）黑0225民初3717号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险甘南支公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人仅承担意外伤残保险金2000元，驳回董子洋一审其他诉讼请求，诉讼费由董子洋承担。事实和理由：一、上诉人承保的是国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，该保险的保险限额为1万元，经核定董子洋支出的13909.16元医疗费中应扣除丙类（医保目录之外）自费金额6294.87元及医保已给付金额5335.72元后，核定金额为2278.57元。按保险合同约定90%比例计算，上诉人已足额赔付2050.71元，一审判决上诉人给付其意外伤害医疗保险金7949.29元不符合保险合同条款的约定；二、董子洋在上诉人处投保的国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险，保险金额为2万元，是以保险限额为基数，按伤残等级对应的比例支付，董子洋经鉴定为伤残十级，应给付其伤残保险金2000元，而不是保险限额2万元；三、董子洋未与上诉人协商即提起诉讼，并经法院委托做伤残鉴定，索要伤残保险金，上诉人不承担诉讼费和鉴定费。董子洋二审答辩称：一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，上诉人的上诉无法律依据，请求维持原判。董子洋的二审答辩理由同一审陈述一致。董子洋一审诉讼请求：1.要求人寿保险甘南支公司按保险合同约定，赔偿意外医疗保险金7949.29元(赔偿限额为1万元，已赔付2050.71元)、意外伤害残疾保险金2万元，共计27949.29元；2.鉴定费910元及诉讼费用由人寿保险甘南支公司负担。一审法院审理查明：2019年3月1日，董子洋通过其就读的幼儿园购买了人寿保险甘南支公司的“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险”及“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险”，被保险人为董子洋，保险期间2019年3月1日至2020年2月29日止。保险类别为意外伤害医疗保险1万元、伤残意外伤害保险2万元。投保人已全额缴纳了保险费。2019年7月27日，董子洋在家中不慎摔倒，被送到齐齐哈尔医学院附属第二医院治疗，经诊断为“左肱骨踝上骨折”。住院17天，花费医疗费13909.16元，保险公司已赔付2050.71元。后经齐市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定，董子洋的损伤评定为伤残十级。上述事实，有双方当事人提交的董子洋及监护人户口本、董子洋所在幼儿园提供的被保险人员明细表、保险理赔通知书、保险单、医疗费票据、住院结算单、住院用药明细清单、住院诊断、住院病案、司法鉴定意见书在案佐证。一审法院认为，董子洋与人寿保险甘南支公司签订“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险合同”、“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险合同”，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，一审法院予以确认。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方应予诚实信用为原则，履行权利义务责任。该保险合同采用的是人寿保险甘南支公司提供的格式条款，其主要内容为：保险期间为一年，意外伤害医疗保险金额1万元；伤残意外伤害保险金额2万元。董子洋已足额缴纳保费，在保险期间内，被保险人发生意外事故致伤，住院花费医疗费13909.16元，后经齐市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定，董子洋的损伤评定为伤残十级，故人寿保险甘南支公司应依据保险合同的约定全面履行保险条款的约定，董子洋所受伤残应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）中伤残等级所对应的保险金按比例给付伤残保险金，医疗费部分适用补偿原则。经意外伤害医疗其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，因此，该条款属于免除保险人责任的条款，按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面形式或口头形式向投保人作出明确说明。本案中被告未提供充分证据证明，已将免责条款的概念、内容及法律后果进行明确说明，且该保险条款采用的被告提供的格式条款，故该条款对董子洋不产生法律效力。因此，人寿保险甘南支公司应在伤残意外伤害保险金额2万元限额内对董子洋进行赔偿。董子洋支出的医疗费总额13909.16元，已超出意外伤害医疗保险金额1万元限额内，人寿保险甘南支公司应赔偿董子洋意外伤害医疗保险金1万元，扣除已赔付的2050.71元，还应赔付7949.29元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条第一款、第十七条、第十九条、第二十三条第一款、第三十条、第三十一条第一款第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：人寿保险甘南支公司于一审判决生效后十日内给付董子洋伤残意外伤害保险金2万元，意外伤害医疗保险金7949.29元，共计27949.29元。如未按判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费548.73元，减半收取274.37元，鉴定费910元，均由人寿保险甘南支公司负担。二审审理中，双方当事人均未提交新的证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致，不再重述。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，案涉保险合同中的“比例赔付”给付意外伤残保险金条款属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，其是否生效应审查保险人是否履行了对上述条款的说明义务。但人寿保险甘南支公司作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故案涉保险条款中约定的责任免除条款及按保险行业伤残评定标准评定伤残、给付意外伤残保险金的约定不产生效力。一审判决适用法律正确，本院予以维持。董子洋经鉴定为伤残十级，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，残疾赔偿金按照受诉法院所在地上一年度居民人均纯收入标准，自定残之日起按20年计算，超过意外伤残保险金保险限额，董子洋诉请2万元，一审法院予以支持并无不当。人身保险不适用补偿原则，人寿保险甘南支公司上诉主张应扣除医保报销及自费金额于法无据。双方对董子洋实际花费医疗费13909.16元不持异议，董子洋在医疗保险金1万元限额内扣除保险人已赔付部分的诉讼主张符合法律规定。司法鉴定费是董子洋为确定所受损失程度预付的必要合理费用，依法应由人寿保险甘南支公司承担，一审法院决定由败诉方人寿保险甘南支公司负担诉讼费及鉴定费正确。综上，人寿保险甘南支公司的上诉主张，本院不予支持。一审判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费448.73元由中国人寿保险股份有限公司甘南支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 磊审判员 谢英新审判员 严凤兰二〇二〇年八月十日书记员 杨 超