湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘06民终1969号上诉人（原审原告）：万兴隆，男，1977年4月12日出生，汉族，住湖北省通城县。委托诉讼代理人：杨宏伟，湖南金球律师事务所律师。委托诉讼代理人：王威，湖南金球律师事务所律师。上诉人（原审被告）：岳阳市中医医院，住所地湖南省岳阳市枫桥湖路269号，统一社会信用代码12430600446158347P。法定代表人：任浩波，院长。委托诉讼代理人：张亮宇，医院职工。委托诉讼代理人：赵远炎，岳阳市三湘法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：万红，女，1976年2月28日出生，汉族，住湖北省通城县。上诉人万兴隆、岳阳市中医医院（以下简称中医院）因与被上诉人万红医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2018）湘0602民初1402号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。万兴隆上诉请求：一、撤销一审判决；二、改判中医院赔偿其死亡赔偿金、医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金共计840927元；三、一审、二审诉讼费由中医院承担。事实和理由：一、原审法院认定的事实有误，万兴隆的母亲张梅芳死亡的直接原因是中医院在诊疗过程中出现严重过错，致使患者不可逆转的深度昏迷并最终导致死亡。1、中医院的护士未遵医嘱，未及时精细地巡视病房，在明知其因故未陪护的前提下，没有准确地观察患者的身体状况及病情。其母亲张梅芳的病情已于2017年12月28日前趋于稳定，从中医院提供的《病程记录》显示，从2017年12月13日开始，多位主治医师多次“建议患者家属出院或前往康复疗养机构”。2017年12月28日，万兴隆在离开医院时是告知了护士，经过他们的同意后才离开的，并给护士留了便条希望他们能加强对患者的护理。但是仅仅半天的时间不到，万兴隆就被告知母亲张梅芳的病情突发异样，发现时患者已经停止了心跳和呼吸。在其陪护的那么长的时间内，患者都没有出现病情恶化的情况，反而在病情稳定的情况下，万兴隆仅仅离开几个小时，患者病情就出现如此严重的恶化，就是因为该医院的护理严重不周到导致的。2、中医院在抢救患者时具有明显的操作过失。第一，中医院在对患者心跳骤停进行抢救时，没有对患者做血糖、血气分析，因为应激性高血糖、酸中毒均可导致患者脑组织严重损伤，从而变成植物人。第二，中医院在对患者进行心肺复苏抢救时，违反了操作流程，致使患者心跳呼吸复苏延迟，导致患者出现了后续的缺血性脑病，处于植物人状态，最终多脏器功能衰竭而死亡。中医院在对患者进行心肺复苏抢救时，只给患者进行了“胸外按压+呼吸气囊辅助呼吸”，没有进行“开放气道”的步骤。待万兴隆返院后，提醒医护人员给患者吸痰，医护人员对患者进行吸痰治疗后，患者才出现呼吸，但是错过了抢救的黄金时间。第三，中医院严重违反医疗操作规范，对患者过度持续胸外心脏按压，造成患者心脏不可逆转的损伤，患者死因之一的左肺不张正是因为这一违规操作而导致的。二、原审法院判定中医院承担患者死亡的责任明显过低。中医院在此次诊疗过程中，存在重大过错，应当承担全部责任。首先，患者张梅芳在中医院处接受治疗，一直按照该院的要求，缴纳的是一级护理的费用，但是在万兴隆离开的一段时间内，护理工作极不周到，不能及时发现患者的病情变化。其次，医院抢救患者过程中，严重违反了医疗规范操作，导致患者错过了抢救的最佳时机，且造成患者再次受伤，进一步导致患者的死亡。第三，患者张梅芳死亡后，该医院明知万兴隆对患者死亡有异议，但是却不通知万兴隆申请进行医疗事故认定，导致在原审法庭需要进行司法鉴定时无法进行。第四，中医院的护理记录、病程记录和长期医嘱单中存在许多相互矛盾的地方，极有可能其中某些记录是伪造和篡改的。根据《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错；……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”故该院应当对2017年12月28日病情恶化，经抢救陷入深度昏迷最终导致死亡承担全部责任。三、原审法院判定由万兴隆、万红承担举证责任有误。中医院应当承担医疗行为与患者死亡之间存在因果关系举证不能的不利后果。万兴隆已经尽到了基本的举证责任，且在患者死亡后对诊疗过程提出了质疑。但是中医院没有告知万兴隆在有争议的情况下进行尸检，导致尸检报告缺失，后期的司法鉴定也因此不能得出相关结论。故中医院应当对本案患者死亡与诊疗行为之间的因果关系无法明确承担不利的后果。中医院辩称：一、张梅芳的死亡由其家属导致，与医务人员无关。1、张梅芳在岳阳市抢救治疗，经该院抢救治疗后，病情仍危重，于2017年5月4日入住中医院重症监护室。经中医院治疗，病情仍十分严重。但张梅芳家属不配合检查、护理及积极治疗，可能出现的严重后果包括感染性休克、多器官功能衰竭、心脑血管意外等均已详细告知患者家属，患者家属详细知晓患者病情仍坚决拒绝积极诊治，并已签署“拒绝检查，拒绝积极治疗，后果自负”。众所周知，重症肺炎死亡率非常高，不积极诊治，死亡在所难免，所以正是由于患者家属的严重不配合诊治直接导致了张梅芳的死亡。2、张梅芳家属（万兴隆）不配合及干扰医务人员对张梅芳进行治疗是导致张梅芳死亡的主要原因。张梅芳家属在医务人员已经详细告知后果且已经签署“自行吸痰，后果自负”的情况下，不顾医务人员劝阻，自行吸痰17次。拒绝生命体质监测203次；拒绝血压检测30次；拒绝留置各种管道：拒绝深静脉置管8次，拒绝更换导尿管4次，拒绝更换胃管或插胃管7次；拒绝按规范进行诊治11次；拒绝使用多巴胺；拒绝止血治疗；自行拔出胃管，自行调节氧气流量开关；自行对患者进行鼻饲食物；自行外购药物进行压疮换药；自行多次外出等等。尤其是在医务人员抢救张梅芳过程中，不顾医务人员劝阻拔出气管插管自行吸痰。3、张梅芳家属为张梅芳办理住院的动机不纯也是导致张梅芳死亡的原因，具体如下：第一、张梅芳家属不配合医务人员按常规诊治，反而严重干扰医务人员进行抢救治疗；第二、患者家属在张梅芳出现病情变化后第一时间认为责任在医院，拒绝缴费，要求赔偿，其目的就是讹钱，对张梅芳的病情，置之不理；第三、2017年12月28日，患者家属不顾医务人员强烈劝阻离开医院达8小时，并且要求医务人员在其离开以后不要进行治疗；第四、张梅芳在湖北通城当地医院住院费用报销比例在90%以上，但在岳阳住院治疗需完全自费，患者家属在张梅芳生命体征平稳时不出院，不转院，赖在医院不走；第五、张梅芳家属万兴隆无固定工作，身边无余钱，未婚，无经济来源。二、医务人员在对张梅芳的抢救诊治过程中无任何过错。1、我院医务人员严格按照一级护理的要求巡视病房查看患者，并均有详细的护理记录记载，且及时发现张梅芳病情变化，对张梅芳进行了合理有效地诊治；2、张梅芳家属万兴隆私自离开医院，并未取得任何医务人员的同意；3、医生建议万兴隆让张梅芳出院前往康复疗养机构进行治疗并不是张梅芳病情稳定，实属无奈之举且出于好心；4、医务人员发现张梅芳心跳呼吸停止以后，由科主任杨辉红教授组织抢救，予以积极心肺复苏，抢救合理有效，在持续心脏按压的情况下，开放气道使用呼吸气囊辅助呼吸完全正确，在心肺复苏过程中，一切以恢复患者心跳、呼吸及意识为主，有关血糖、血气分析等检查并无硬性要求，心肺复苏指南也未做任何规定，由于万兴隆在医务人员抢救过程中强行拔出气管插管并自行吸痰，严重干扰了医务人员对张梅芳进行积极地抢救，导致张梅芳病情进一步加重死亡；5、根据《医疗事故处理条例》第18条的规定，其中并未要求医务人员告知家属进行尸检，同时张梅芳家属并未对张梅芳的死亡提出任何异议，医务人员无任何过错。三、原审法院判决认定由万兴隆承担举证责任是正确的。中医院就一审法院认定的事实均出示了证据，并申请证人高某、姚某、尹某出庭作证，证明院方无过错。《医疗事故处理条例》第十八条的规定很明显，如果死者亲属对死者的死因未提出异议，医院就不存在向死者亲属告知对死者尸体进行尸检的问题。当时万兴隆对其母亲张梅芳的死并无任何异议，并主动协助工作人员将其母亲张梅芳的尸体拖回湖北通城老家安葬。因此患者张梅芳的尸体未进行尸检责任不在院方，中医院没有过错，不应承担赔偿责任。国务院颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》是2018年6月20日颁布，2018年10月1日起施行的，该条例是从2018年10月1日开始施行的，而患者张梅芳是2018年2月1日死亡的，当时该条例没有颁布更没有施行，因此本案只能依照《医疗事故处理条例》执行。中医院上诉请求：1、撤销一审判决；2、由万兴隆、万红承担本案一、二审的诉讼费用。事实与理由：一、一审法院认定事实错误，分析判断错误。2017年12月28日上午，万兴隆不听值班护士的劝阻外出，护士已将这一情况告知专管医师和主任，主任杨辉红与专管医师张亮宇当即指示护士加大查房力度，密切注意患者张梅芳的病情变化，发现情况马上报告。当日中午13时51分护士许平平查房时发现患者张梅芳心跳呼吸骤停，当即向主任杨辉红和主管医师张亮宇报告。呼吸内科马上组织抢救及时对患者张梅芳进行心脏按压、气管插管、相关药物注射、吸痰等措施。抢救过程中严格按照医疗操作规定进行，经过积极抢救患者张梅芳心跳呼吸恢复，生命体征恢复平稳。正是因为护理人员加大了查房力度，才能及时发现张梅芳出现心跳骤停的现象；正是医院的及时抢救，患者张梅芳的心跳呼吸才能恢复，生命体征才能恢复平稳。因此一审法院说医院没有加大查房力度是错误的，与事实不符。在抢救患者张梅芳的过程中必须对进行心肺复苏按压心脏，按压时由于体力消耗大，只能轮换进行，更换过程中患者的数值出现波动变化是常有的事。临床病历书写规范要求记录到分钟，在抢救中在同一分钟内的不同时间段通常会出现不同的记录值，这不是记录错误，更不是医疗错误而是患者当时病情波动变化的真实反映。在2017年12月28日中午14时许，正在院方在对患者张梅芳进行积极抢救中，万兴隆回到抢救室，他不但不配合医务人员的抢救工作，反而把护士推倒在地强行拔出其母张梅芳的气管插管，后又抢夺吸痰管自行为张梅芳吸痰，严重干扰了医院的抢救过程。此过程中，患者张梅芳的脉搏、血压、血氧饱和度的数值立即出现波动与变化，所以护士的记录就有不同。不同的药不同的剂量其数值的表注就不同，因此数据记录不可能一致。二、《医疗事故处理条例》第十八条的规定，如果死者亲属对死者的死因未提出异议，医院就不存在向死者亲属告知对死者尸体进行尸检的问题。因此患者张梅芳的尸体未进行尸检责任不在医院，中医院没有过错，不用承担赔偿责任。且《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条第二款规定：“患者死亡的还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”该条例是从2018年10月1日开始施行的，而患者张梅芳是2018年2月1日死亡的，当时该条例没有颁布更没有施行。因此本案只能依照《医疗事故处理条例》执行。三、一审法院适用法律不当，判决错误。一审法院是依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条的规定做出的判决。上述法规都是从医疗机构有过错的情况下做的规定。而本案的事实是中医院在对张梅芳的诊疗中不存在过错，相反是万兴隆干扰阻碍院方对其母张梅芳的积极抢救，强行拔出其母张梅芳的气管插管，强行为张梅芳吸痰，最后导致张梅芳抢救无效死亡。在治疗与抢救患者张梅芳的过程中，院方多次向万兴隆解释，其母张梅芳身患多种疾病，病情危重。2017年5月4日晚上12时34分，从岳阳市二医院转入中医院时，二医院就已告病危，为此中医院要求万兴隆除自己陪护外，还需再请一个陪护人，其母张梅芳身边必须有人24小时陪护。抢救治疗过程中院方多次向万兴隆提出中医院设备有限，建议将其母张梅芳转到省级技术设备条件好的医院进行治疗，万兴隆不同意。在万兴隆数次阻碍干扰医院的正常抢救治疗中，院方均是耐心解释，排除阻碍和干扰后继续抢救治疗，有几次还请当地派出所工作人员与本院医务人员出面做万兴隆的工作，排除万兴隆对医院的抢救治疗阻碍和干扰后，积极抢及治疗。中医院尽职尽责做到了仁至义尽，诊疗规范不存在任何过错，因此应当适用《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款（一）、（二）、（三）项的规定，判决中医院不承担赔偿责任，并驳回万兴隆、万红的所有的诉讼请求。万兴隆答辩：1、关于院方提出患者在入院时是重症肺炎和院方的入院记录不符，病程记录和入院记录不符，张梅芳第二次入院诊断为肺炎，而不是重症肺炎。2、根据院方病程记录P12-14显示，院方持续建议出院或去康复机构进行疗养，由此证明患者在2017年12月13日起，病情非常稳定符合出院条件。3、2017年12月28日应该是关键时节，还原这段时间的事实对本案是非常关键的，家属离开有7个小时左右，是因为年终时去通城办理医疗报销事宜，在家属离开的7小时，患者出现昏迷，并且心肺骤停。家属离开院方也是知道的，且在患者持续入院期间，一直办理的是一级护理服务，在此情况下，明知没有看护人员的情况下，是否应当加强对病人的看护。2017年5月4日至2017年12月28日，有七个半月时间，在入院之初，因为有家属看护，没有重度昏迷状态，反而是在病情稳定之后，患者家属短暂的离开就导致了如此严重的后果。从一般逻辑思考，在家属离开期间，医护人员的看护是极其不称职的。既然患者还在医院，在没有人看管的情况下，医院是否应当对患者进行更全面的看护。4、院方在患者方提出要求封存病历时予以拒绝，院方以在架病历不能封存为由拒绝封存病历。根据医疗机构病历管理规定24条，没有说明在架病历和非在架病历。在架病历有封存的意义，且有明显的作用，在架病历是对现场的记载，对于还原当时现场的真实情况有非常的作用。在架病历是可以也是应当封存的。结合一审，明确提出病程记录和护理记录完全不一致的情况，让人有足够理由怀疑院方进行篡改和伪造。根据侵权责任法第58条，院方对篡改的病历资料，推定医疗机构有过错。5、对于院方所说，家属进行干扰持有质疑，第一、究竟是在什么地方施救，为什么家属可以随意进入，抢救时怎么会出现院方说的这种情况。第二、院方提供了证人证言证明在抢救时对患者家属的无理行为已报警，但报警记录是12月29日，此时患者已经抢救完毕了，故对证人证言的真实性提出严重怀疑。6、患者2018年2月1日6时左右死亡，院方认为家属对死亡无异议所以认为没有进行尸检的必要，但根据院方相关记载，看出家属对院方的治疗是极不配合的（院方的上诉状语言），患者死亡后，难道家属就不会提出异议。2018年1月9日开始，家属多次找到院方，要求院方对病历进行封存。家属将患者尸体带离医院是2月3日凌晨，不是2日凌晨。患者死亡后在太平间存放时间已经达到48小时，因此，无论从院方的主观臆断，还是实际行为和法律规定，院方没有进行尸检导致后面无法进行鉴定的情况，院方应当存在严重过错。根据本案现有证据，无法查清案件的事实，且在医疗纠纷的专业性强，案件跨度大，相关证据出现矛盾以及证词令人十分怀疑，导致本案更加扑朔迷离。判定医疗事故过错和责任划分，应当参照权威机构的建议。院方在应当封存病历时未进行封存，导致病例的资料真实性无法确定。院方在患者死亡后48小时内既没有通知家属进行尸检，也没有尸检，导致鉴定报告无法出具，院方应当承担全部责任。万红对万兴隆、中医院的上诉均未发表答辩意见。万兴隆、万红向一审法院起诉请求：一、判令中医院赔偿其医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金共计840927元；二、由中医院承担本案全部诉讼费。一审法院认定事实：张梅芳，女，1954年12月9日出生，汉族，户籍所在地为湖北省通城县，其于2017年4月底因犯1、重症肺炎呼吸衰竭呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒感染性休克；2、肺部病变性质待查；3、神志改变、肢体活动障碍查因；4、电解质紊乱、高钾血症；5、肾功能异常入住岳阳市抢救治疗，后于2017年5月4日转入中医院抢救治疗，入院诊断为：1、重症肺炎呼吸衰竭；2、重症脓毒血症并休克；3、泌尿系统感染；4、凝血功能、血小板异常；5、帕金森氏病；6、重度营养不良、低蛋白血症；7、缺铁性贫血；8、褥疮；9、肾功能不全；10、肺部病变性质待查。2017年5月24日出院。后又于2017年5月30日入住岳阳市中医院住院治疗，入院诊断为：1、帕金森氏病；2、重症肺炎；3、重度营养不良；4、缺铁性贫血；5、泌尿系统感染。因病情好转于2017年10月28日出院，同年10月30日，张梅芳因身体不适再次入住中医院呼吸内科住院治疗，至同年12月28日13时51分，张梅芳突发意识障碍，呼之不应，心跳、呼吸停止，经中医院抢救后陷入深度昏迷，至2018年2月1日凌晨因抢救无效死亡。一审诉讼中，万兴隆向一审法院申请中医院对张梅芳诊疗行为有无过错、过错与损害结果的因果关系参与度等进行司法鉴定。一审法院依法委托武汉大学医学院法医司法鉴定所进行鉴定，2018年6月12日，该鉴定所以“技术条件和鉴定能力无法顺利完成委托的鉴定事项”为由不予受理，作退案处理。后一审法院再次委托司法鉴定科学研究院进行鉴定，2018年7月4日，该鉴定所以“缺少被鉴定人张梅芳死亡后的尸体解剖报告，仅就现有材料无法对贵单位提出的委托要求进行鉴定”为由不予受理，作退案处理。一审诉讼中，万兴隆还就2018年12月28日起张梅芳后期已实际发生的医疗费等损失进行了举证，其主张包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金及精神损害抚慰金等各项费用损失为840927元。医院主张院方因不存在过错，故不应由其赔偿。另查明，1、患者张梅芳的主治医师张亮宇多次与万兴隆进行谈话，对张梅芳病情、院方需要采取的治疗措施以及对万兴隆自行吸痰、鼻饲等行为可能出现的严重后果进行告知。中医院提供的医患谈话记录中显示万兴隆签名确认“了解病情、坚持使用环丙沙星以及营养支持治疗，后果自负”、“如果自行吸痰，后果自负”、“了解上述病情，出现意外，后果自负”、“拒绝检查、后果自负”、“不使用抗生素，后果自负”等，经庭审核实，万兴隆对上述签名情况予以认可。另在院方提交的护理记录中显示，万兴隆有多次不听护士劝阻给张梅芳进行吸痰及鼻饲的行为。2、患者张梅芳住院期间均住在中医院抢救室内，由万兴隆独自照顾，护士每隔一个小时进行查房。2017年12月28日，万兴隆早晨6时告知护士其因事需要外出，在被护士劝阻后仍外出至下午13时51分张梅芳出现病情变化护士电话通知后于14时12分赶回抢救室。中医院提交的抢救记录及护理记录中存在血氧、血压、心率数据不一致的地方。一审法院认为，本案为一起医疗损害责任纠纷案件。医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”上述法条确定了医疗损害责任采取过错责任的归责原则，对此，万兴隆负有举证的义务。本案诉讼中，万兴隆方虽申请了司法鉴定，但由于“未进行尸体解剖”等原因，鉴定机构将鉴定作退案处理。在此情形之下，只能就查明的案件事实对中医院的医疗过错行为及因果关系进行认定。经审查，患者张梅芳入住中医院时自身病情复杂且较危重，其死亡与本身所患疾病发展凶险、救治难度大有主要因果关系。而万兴隆作为患者张梅芳的家属及陪护人员，在院方采取医疗救治措施的过程中，坚持个人意见，对院方实施的诊疗手段不配合不认可，对患者张梅芳病情的加重也有一定的关系。另张梅芳住院期间是住在抢救室内由院方护士进行一级护理，即每隔一小时进行查房检查，2017年12月28日当天，万兴隆在被护士劝阻后外出，护士在明知张梅芳病情严重且陪护人员外出的情况下未加大查房力度，无法及时发现患者张梅芳的病情变化，且在抢救记录及护理记录中存在多处数据不一致的情况，其病历无法准确反映事发情况。另中医院作为专业的医疗机构，其在患者家属不配合治疗时，采取消极放任的态度，且在与患者家属在治疗中多次出现矛盾冲突的情形下，患者张梅芳死亡后，未提示患者家属进行尸检，致使后期司法鉴定无法得出相关结论，中医院应承担相应的不利后果。对于万兴隆因患者张梅芳死亡造成的损失，酌情认定由中医院承担10%的赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，并结合万兴隆和万红的诉讼请求，一审法院对其损失认定如下：1、医疗费合计33000元；2、住院伙食补助费，按60元／天的标准和住院时间35天计算，即2100元（60元／天×35天）；3、护理费，根据万兴隆、万红主张，按湖南省上年度居民服务业平均工资42494元／年，住院35天计算，即4074.8元（42494元／年÷365天×35天）；4、死亡赔偿金，按湖南省上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算为577116元（33948元／年×17年）；5、丧葬费，按湖南省上一年度职工月平均工资标准计算为23787元（47574元／年÷12个月×6个月）；6、交通费，按4元／天的标准计算为140元（4元／天×35天）；7、精神损害抚慰金，因中医院仅承担10%的赔偿责任，故对精神损害抚慰金酌情支持5000元。上述1-7项经济损失共计645217.8元，应由中医院承担10%的赔偿责任，即69021.78元［第1-6项共计640217.8元×10%＋第7项5000元］。判决：一、由中医院赔偿万兴隆、万红医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金等各项损失共计69021.78元，限在判决生效后十日内履行。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回万兴隆、万红的其他诉讼请求。案件受理费11707元，由万兴隆、万红负担10536.3元，中医院负担1170.7元。本院二审期间，万兴隆提交了张梅芳的死亡记录、病程记录、证人证言，拟证明张梅芳被确诊为肺炎，并不是重症肺炎，经过中医院接近半年的治疗，病情已有好转，达到出院条件，且张梅芳死亡后，万兴隆于2018年2月3日凌晨将尸体拖运处理。本院认证如下，中医院对该证据的真实性均无异议，本院对该证据的真实性予以采信，但能否达到证明目的，本院需结合其他证据综合认定。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”医疗损害责任采过错责任归责原则，医疗机构承担责任的前提为医疗机构的诊疗行为存在过错，该诊疗行为与患者的损害后果存在因果关系，由患者一方承担举证责任。本案中，万兴隆虽申请了医疗损害司法鉴定，但由于“未进行尸体解剖”等原因，鉴定机构将鉴定作退案处理。在此情形之下，只能就查明的案件事实对中医院的医疗过错行为及因果关系进行认定。通常情况下，医疗损害后果的发生往往与患者自身有直接或间接的关系，应该考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。本案中，张梅芳住院期间是住在抢救室且为一级护理，即每隔一小时进行查房检查。张梅芳在2017年12月28日之前，病情相对平稳。但在2017年12月28日当天，其家属万兴隆在被护士劝阻后外出，护士在明知张梅芳病情严重且陪护人员外出的情况下未加大查房力度，未能及时发现患者张梅芳的病情变化，且在抢救记录及护理记录中存在多处数据不一致的情况，中医院对此存有一定过错。至于万兴隆认为中医院在对张梅芳抢救过程中有操作过失，但却没有提交相应的证据予以证明，应承担举证不能的法律后果。医疗救治行为具有专业性、复杂性，万兴隆仅凭自身判断无法确定中医院的抢救行为违反诊疗规范。与此同时，本案因未进行尸检导致医疗损害司法鉴定不能，根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条第二款规定：“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：……患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”但《医疗纠纷预防和处理条例》于2018年10月1日起实施，本案患者死亡于2018年2月1日，故该规定不适用于本案。虽然上述法律规定并不能从中得出医疗机构对于患者死亡的即负有尸检告知义务的结论，但就常识而言，在医患双方之间，医疗机构显然就患者死因掌握着更为专业、直接、全面的信息，不能要求患者亲属与医务人员具有同等的判断力。司法实务中往往赋予医疗机构更为审慎的注意义务和释明义务，尤其是在有可能因医疗差错导致或加速患者死亡的情形下，对患者亲属作尸检告知即成为医疗机构的应尽责任。本案中，中医院明知患者家属万兴隆与医院存在多次矛盾冲突，但在患者死亡后并未告知其家属有关尸检的规定，以致医疗损害鉴定不能，医疗过错及因果关系无法确定，中医院对此存在一定的过错。同时，依据《医疗事故处理条例》第四十九条规定，医疗事故赔偿，应当考虑医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。本案患者张梅芳的死亡原因为呼吸循环衰竭，其入住中医院时诊断为“1、重症肺炎，呼吸衰竭；2、重症脓毒血症并休克；3、泌尿系统感染；4、凝血功能、血小板异常；5、帕金森氏病；6、重度营养不良、低蛋白血症；7、缺铁性贫血；8、褥疮；9、肾功能不全；10、肺部病变性质待查。”其自身基础疾病较多，病情复杂且危重，其死亡与本身所患疾病的严重性、救治难度大有重要因果关系。并且万兴隆作为患者张梅芳的家属及陪护人员，在院方采取医疗救治措施的过程中，对院方实施的诊疗手段不配合不认可，多次拒绝积极诊治，多次自行吸痰、鼻饲、拒绝生命体征监测及拒绝使用抗生素治疗等等，对患者张梅芳病情的加重也有较大的关系。且在2017年12月28日当天，万兴隆作为张梅芳唯一的陪护人员，在张梅芳病情较重的情形下，即使被护士劝阻后仍然外出，未尽到相应的陪护义务。综合考虑中医院的过错及患者自身疾病的严重程度，一审法院酌情认定由中医院承担10%的赔偿责任并无不当，本院予以确认。综上所述，万兴隆、中医院的上诉请求均不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13044元，由万兴隆负担11519元，由岳阳市中医医院负担1525元。本判决为终审判决。审判长  闾开海审判员  肖芝乐审判员  宋红燕二〇二〇年八月四日书记员  廖梓婷附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。