安徽省郎溪县人民法院民 事 判 决 书（2019)皖1821民初2424号原告：马珍子，女，1953年2月6日出生，汉族，住上海市宝山区。委托诉讼代理人：李坤，北京盈科（上海）律师事务所律师。被告：阮祥虎，男，1971年3月24日出生，汉族，住安徽省宣城市郎溪县。委托诉讼代理人：陈继，安徽渊源律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘丹，安徽渊源律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司郎溪支公司，住所地安徽省宣城市郎溪县建平镇中港路110号，社会统一信用代码:913418218533507662。负责人：杨鹏,该公司经理。委托诉讼代理人：王桢，安徽宣一律师事务所律师。原告马珍子诉被告阮祥虎、被告中国人民财产保险股份有限公司郎溪支公司（以下简称人财险郎溪公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2019年10月8日立案后，于2019年11月20日依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告马珍子的委托诉讼代理人李坤、被告阮祥虎的委托诉讼代理人刘丹、被告中国人民财产保险股份有限公司郎溪支公司的委托诉讼代理人王桢均到庭参加诉讼。中国人民财产保险股份有限公司郎溪支公司向本院申请对马珍子的医疗费用中超出国家基本医疗保险同类医疗费用进行司法鉴定，马珍子以庭审前治疗已终结为由，申请伤残及三期鉴定，经审查，中国人民财产保险股份有限公司郎溪支公司及马珍子的申请符合法律规定，本院予以准许，并按司法鉴定程序对马珍子的医疗费用中超出国家基本医疗保险同类医疗费用、马珍子因涉案交通事故造成的伤残及三期委托鉴定机构进行司法鉴定，现司法鉴定程序已终结。本院于2020年5月11日第二次公开开庭进行审理，原告马珍子的委托诉讼代理人李坤、被告阮祥虎的委托诉讼代理人刘丹、被告中国人民财产保险股份有限公司郎溪支公司的委托诉讼代理人王桢均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。马珍子向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告各项损失金额925245.80元(变更前主张的赔偿金额280855.90元,增加诉讼请求644359.89元)；2、判令上述被告承担本案诉讼费用、律师费用。事实和理由：2019年6月2日，阮祥虎驾驶车牌号为皖Ｐ×××××的小型轿车行驶至郎溪县白茅岭红星路(祥化路与红星路交又路口向南100米)，与原告发生碰撞，造成原告受伤的交通事故。事故发生后，安徽省郎溪县公安局交通管理大队于2019年6月11日下发了第3400192230000921号道路交通事故认定书，认定阮祥虎承担事故全部责任。另外，阮祥虎的肇事车辆在中国人民财产保险股份有限公司郎溪支公司处投保了交强险和商业险，且该起事故发生在保险期间。原告认为，该侵权行为使其在身体上造成了损害，精神上带来了痛苦，按照法律的相关规定，被告应当承担赔偿责任。为维护原告合法权益，特诉至贵院，恳请贵院查清事实，判如所请。阮祥虎辩称：对原告诉请的医疗费用请求法庭核实，对于交通事故责任认定无异议，肇事车辆在保险公司投保了交强险和商业三者险100万元，且不计免赔，事故发生在保险期间内，由保险公司在保险限额内优先赔付；对变更后的医疗费用部分由法院依法核实，伙食费、护理费根据提供的票据由法庭依法核实，没有票据的标准过高，残疾赔偿金适用安徽省标准，精神抚慰金标准过高，生活用品不属于人身损害案件赔偿的项目，没有法律依据。人财险郎溪公司辩称：1、对事故的发生和责任无异议，肇事车辆在公司投保交强险、商业三者险100万且不计免赔，事故发生在保险期间内，同意在保险限额内赔偿原告合理损失，根据保险公司第三者责任保险条款约定，超过国家基本医疗保险同类医疗费用标准费用部分保险人不负责赔偿，保险人不是本案侵权人，不承担诉讼费用，原告主张的律师费用没有法律依据；其他意见在质证、辩论中发表。马珍子围绕其诉讼请求依法提交以下证据:一、交通事故认定书，证明事故发生情况、事故车辆情况及事故责任划分情况；二、保险单、企业信息，证明肇事车辆的保险信息、保险人信息；三、住院病案，证明原告受伤情况以及住院天数；四、医疗费用票据、住院费用明细，证明医疗费用数额及明细；五、出院小结、增加的医疗费用票据，证明原告增加的医疗费用情况；六、伙食费发票一份，证明原告伙食费支出；七、司法鉴定书、增值税发票、护理协议、护理费票据，证明原告的伤残等级和三期情况、原告需要护理所支出的费用；八、鉴定费票据，证明原告鉴定支出的费用；九、户籍信息，证明原告是上海非农村户口，残疾赔偿应按照上海市2019年城镇居民标准73615元赔偿；十、残疾辅助器具电子发票两张，证明原告支出辅助器具费855元；十一、生活用品发票六张，证明原告在住院期间生活用品的支出。阮祥虎向法庭提交的证据为：一、保险单二份，证明保单上并没有约定扣除非医保用药条款，认为扣除非医保用药没有相应的依据，保险公司也没有提醒相应的义务；二、收条二份，证明事故发生后垫付了27000元的事实；三、郎溪县中医院的三份票据、出院记录，证明垫付了医疗费用3566.95元。人财险郎溪公司向法庭提交的证据为：机动车商业保险条款合同、投保人声明、投保单，证明，1、保险人的商业三者责任险约定，对于超过国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负赔偿责任，2、上述免除保险人责任条款在机动车综合商业保险条款中已经采用了加黑加粗的方式与其他条款进行了区分，证明保险人已就上述免赔条款向被保险人尽到了提示义务，3、在投保人声明中由阮祥虎向保险人签字确认，其本人已确认收到机动车综合商业保险条款以及免责事故告知书，保险人对上述免责条款已向投保人尽到明确说明义务。经质证，阮祥虎对马珍子提交证据的质证意见为，对证据一、二、三无异议，保单由我方举证时提交，对证据四对于郎溪县中医院的发票等无异议，但是3566.95元是由阮祥虎垫付的，医疗费总金额中有27000元由阮祥虎垫付，总共垫付医疗费用30566.95元，包含原告诉请中，本案一并处理，其余医疗费请求法庭核实，证据五、六、七、九、十、十一与人财险郎溪公司质证意见一致；对证据八，根据保险法的64条规定，鉴定费由人财险郎溪公司承担；对人财险郎溪公司提交证据的质证意见为，机动车商业保险条款合同中对于非医保用药的约定，真实性无异议，但是与本案无关联性，也不能证明目的，投保时保险公司未向其提供该份保险条款，也没有就其中非医保用药的问题也没有向尽到提示义务，该份证据是保险公司自己制定，这份合同对阮祥虎不具有约束力，对证据二投保单一份，真实性无异议，这份投保单在投保时，没有就声明中的内容向阮祥虎履行提示说明义务，只是将资料让阮祥虎签字，认为对于投保人声明中阅读相应条款提示不构成对说明义务的履行，（2003年5月20日保险会关于机动车保险条款的性质等有关问题的批复）；如果保险公司需要扣除非医保用药，保险公司举证证明哪些属于非医保用药，可替代的同类药的价格，其余同原告的质证意见。人财险郎溪公司对马珍子提交的证据质证意见为:对证据一、二、三无异议，对证据四真实性合法性没有异议，对除郎溪县中医院以及上海市第六人民医院所出具的医疗费发票以外的其他医疗费票据，请求法庭核实是否与本案具有关联性，对于超过国家基本医疗标准同类医疗费用的部分，不予赔偿，对证据五真实性无异议，具体数额法庭核实，2020年3月16日以后所发生的医疗费，应该与本案无关联性，原告在诉讼期间申请伤残鉴定，伤残鉴定的时机就是受害人治疗终结，所以在本案受害人定残后，不应该在产生医疗费，此后的损失由残疾赔偿金予以赔偿；对证据六无异议；对证据七三性无异议，原告的护理费支出已经超过了合理必要的限度，公司认可护理费的计算方式为司法鉴定意见书确定的时间，按受诉地法院上一年度居民服务行业的工资标准计算；对证据八无异议，不属于公司赔偿范围；对证据九无异议；对证据十、十一由法庭依法确定；对阮祥虎提交证据的质证意见为，对于证据一三性没有异议，证明目的有异议，已经在投保单以及其他保险凭证中向被保险人尽到了提示以及明确说明义务；对证据二、三请求法庭核实。马珍子对阮祥虎提交证据的质证意见为，对证据一真实性认可，关联性同阮祥虎对保险单的质证意见；对证据二真实性、关联性认可，证据三庭后核实，书面意见提交到法庭；对人财险郎溪公司提交证据的质证意见为，真实性由法庭核实，关联性不予认可，本案是交通事故责任纠纷，不是保险合同纠纷，对证明目的不予认可，扣除非医保部分的合同是保险公司拟定的格式条款，限制保险人理赔的范围和金额，免除了部分赔付义务，并认定为免除格式条款，人财险郎溪公司提供的证据不足以证明，投保人签订时对非医保用药的做出了足以引起投保人注意明确和提示说明义务，因为人财险郎溪公司提供的保险条款中进行了大面积的加粗，因此对投保人不产生效力。人财险郎溪公司申请对马珍子的医疗费用中超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用进行司法鉴定，本院依法委托安徽瑞普司法鉴定所进行司法鉴定，该所作出皖瑞普司鉴[2019]法临鉴字173号司法鉴定意见书，鉴定意见为，被鉴定人马珍子两次住院医疗费用总计234779.76元，其中超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用总计70682.30元(仅供法院参考)。马珍子对该司法鉴定意见书的质证意见为，1、不认可鉴定意见书，因为意见中的非医保用药费用过高，2、鉴定意见书中，没有详细注明非医保用药清单，就简单的列出手术金额，3、原告发生的医疗费，应当由人财险郎溪公司支付。阮祥虎对该司法鉴定意见书的质证意见为，一、该所所出具的鉴定意见不应作为保险公司提供的证明医疗费用中超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用证据进行采纳，1、该所及司法鉴定人没有对非医保费用进行鉴定的资质，该所及鉴定人的执业范围为法医临床鉴定，不包括非医保用药费用鉴定，2、本案中法院委托的事项是对医疗费用中超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用进行鉴定，该委托事项意味着鉴定机构不仅应当列明非医保用药的药物清单，而且应当列明与非医保用药的药物具有同样治疗效果的且可随时获取的对应医保范围内的同类替代药物的名称、金额和用药合理性，并且需明确非医保用药的药物金额是否超过医保范围内替代药物的金额，如果超出，超出的金额是多少；二、根据该所出具的司法鉴定意见书，虽然其首页记载的委托事项是对医疗费用中超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用进行鉴定，但其最终的鉴定意见却并不符合委托事项的要求，鉴定意见书中第四条分析说明中第一款列明了非医保用药费用审核清单，清单中载明了个人自付比例和金额，但是却未列明国家基本医疗保险范围内的同类替代药物的名称和价格，更未载明超出医保范围的费用是多少，只是简单的认为自付比例就是非医保用药金额，第四条第二款分析的内容更简单，认为原告住院期间所产的检查费用、部分材料费用、化验费用、摄影片、护理费用、手术费用等的非医保费用为64757元，该分析说明中是列明了非医保费用的金额，并未解释金额的具体来源，也未列明详细的非医保费用明细，但该费用却是法院委托鉴定需要明确的根本问题，该非医保费用中包含了原告治疗过程中的检查、摄片、手术等费用，原告的病历载明其存在肋骨、颈椎、胸椎、腰椎及左足等处骨折，骨折的伤情在治疗过程中必须要采取检查、摄片、手术等治疗措施，该部分治疗费用是必要、合理的费用；三、鉴定意见书中的分析说明粗略的列举了非医保自付比例、非医保费用，且不说该条款是否合理，仅从内容上看，鉴定机构确定是列明了非医保费用的大概金额，但该金额只是非医保费用，却并不是法院委托鉴定事项医疗费用中超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，因此鉴定机构直接在最后的鉴定意见中将分析说明中的非医保费用简单的相加即认定为属于超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，显然是对鉴定事项错误的理解和认定，如果保险公司没有证据证明本案医疗费用有明显超量或过度医疗的情况，应当由保险公司承担举证不利的不利后果，另根据保险法第六十四条，鉴定费用为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由保险公司承担。人财险郎溪公司对马珍子、阮祥虎质证意见为补充意见为，本份鉴定意见书是由原被告在人民法院的主持下共同委托的司法机构，并不是一方当事人单方委托的，鉴定结果当然予以采信，至于原被告所陈述中不认可的事项，是由于本身原、被告不是鉴定人，鉴定人所做出的说明，不能被其他非专业人士所理解，属于正常现象，鉴定意见书中第一项，非医保用药的审核清单中个人支付比例就是属于当居民的职工医保发生相应的医疗费用后，在治疗结束后，在居民向当地社保部门予以报销时，个人支付比例就是属于社会报销部门不予报销的部分，就是非医保用药部分，保险人与被保险人约定的，超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准属于同一个概念，两者之间表达的意思完全一致。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据本院结合案情综合认定如下:马珍子所举证据四，医疗费用票据、住院费用明细，结合马珍子在上海市第六人民医院的住院病案、处方等材料，经审查，门诊、住院期间的费用、外购药费用均为治疗所需而支付的费用，对其证明目的，本院予以采信；证据五，上海赫尔森康复医院出院小结、医疗费用票据、外购药费用票据，经审查，该部分费用系为马珍子在上海赫尔森康复医院治疗期间发生的医疗费用，票号为82141536号外购药品为无治疗医院的处方，时间为2020年4月1日，经比较之前的处方外购药物，系为伤情治疗所需要，该组证据具有证据的三性，本院对其证明目的予以采信；证据七，对其中的家政服务合同、护理费用票据，经审查，参照票据号为74538537、09828290的护理费用票据，票据号为64481350的护理费用标准明显高于当地护理人员收入，且从上海赫尔森康复医院费用清单中反映出，康复治疗期间医院有专业护理，且根据司法鉴定意见，护理期评定为135日，故对于护理费用，根据评定的护理期间，参照上海市2019年城镇私营就业人员平均工资64226元标准予以确定；证据八，鉴定费用的负担，根据保险法及相关规定予以确定；证据十、十一，经审查，结合马珍子的伤情及治疗情况，确为治疗期间实际产生的费用，对其证明目的本院予以采信。阮祥虎提交的交强险、商业三者险保单，结合人财险郎溪公司提交的机动车商业保险条款合同、投保人声明、投保单，能够证明阮祥虎向人财险郎溪公司投有交强险、商业三者险且不计免赔，相应，人财险郎溪公司在阮祥虎投保时，对于机动车商业保险条款合同中关于免责条款部分予以明确的提示告知义务，故对阮祥虎提交保险单的证明目的不予采信，对人财险郎溪公司提交机动车商业保险条款合同、投保人声明、投保单的证明目的予以采信。对于皖瑞普司鉴[2019]法临鉴字173号司法鉴定意见书，经审查，形式要件上，鉴定资质、鉴定程序并无不当，鉴定意见方面，系为依据国家医疗保险同类医疗费用目录制作，对马珍子在医疗期间产生的医疗费用作出甄别，将超出国家基本医疗保险同类医疗费用部分予以列出，作出明细，与本院委托鉴定的目的相符，机动车综合商业保险条款中明确约定，对超出道路交通事故受伤人员临床诊疗指南、国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿，故对马珍子、阮祥虎对辩解意见，本院不予采信，对该司法鉴定意见书的证明目的本院予以采信；通过对马珍子在伤后的治疗情况综合分析，针对马珍子的治疗费用方面存在其主观上的意见，医疗过程中使用的部分药品、材料存在主观的选择性，扩大了部分医疗费用支出，结合安徽广济司鉴[2020](临)鉴字第010101号法医临床司法鉴定意见中关于护理期间的评定，对超出国家基本医疗保险同类医疗费用的负担，酌定为由阮祥虎、马珍子按6：4的比例予以负担。根据采信的证据及庭审查明的事实，本院认定事实如下:2019年6月2日17时05分，阮祥虎驾驶车牌号为皖Ｐ×××××小型轿车沿红星路自北向南行驶至郎溪县白茅岭红星路(祥化线与红星路交叉路中向南100米)路段处，因操作不当碰撞道路右侧行人马珍子，造成马珍子受伤及皖Ｐ×××××小型轿车受损的交通事故。涉案交通事故经郎溪县公安局交通管理大队现场勘查后，作出第34001922300000690221号道路交通事故认定书，认定阮祥虎负事故全部责任，马珍子不负事故责任。事故发生当日，马珍子被送往郎溪县中医院住院治疗，入院诊断为胸部闭合伤(多发性肋骨骨折、两下肺挫伤、T10压缩性骨折)，头部外伤，全身多处软组织挫伤，因其子女要求转入上海进一涉治疗，2019年6月3日转入上海市第六人民医院住院治疗，入院诊断为颈椎骨折、脊髓损伤，胸椎骨折、腰椎骨折，左侧肋骨多处骨折、左足骨折，6月12日全麻下行颈椎减压复位内固定术、6月17日全麻下行肋骨切开复位内因定术，6月26日出院转入上海赫欠林康复医院，同年12月7日出院，期间，2019年7月9日至7月12日转入上海市第六人民医院住院治疗7月11日在局麻下行椎体成形术；2020年3月16日安徽广济司法鉴定所对马珍子的伤情及三期予以法医鉴定司法鉴定，鉴定意见为，1、被鉴定人马珍子颈2椎体、胸10及腰1椎体骨折，经手术治疗，伤残等级评定为八级，致左侧第3-11肋骨骨折，伤残等级评定为十级，2、结合其目前伤情，自受伤之日起酌情给予其休息期210日，护理期120日，营养期120日，后期拆除内固定物时，分别酌情给予其误工期30日，护理期15日，营养期15日，建议参考采纳。2020年1月9日，安徽瑞普司法鉴定所作出鉴定意见，被鉴定人马珍子两次住院医疗费用总计234779.76元人民币，其中超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用总计70682.30元(仅供法院参考)。皖Ｐ×××××小型轿车在人财险郎溪公司处投保了机动车强制险和商业三者险100万元，且不计免赔，事故发生在保险期间内。交通费用，根据马珍子住院期间、司法鉴定支出的交通费用，酌定为1200元。庭审中，马珍子撤回对律师费用的主张。涉案交通事故发生后，阮祥虎垫付医疗费用30566.95元。2019年上海市城镇居民可支配收入为73615元，2019年上海市城镇私营就业人员平均工资64226元。本院认为：公民的健康权受法律保护。郎溪县公安局交通管理大队作出的34001922300000690221号道路交通事故认定书，阮祥虎的行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款，是导致涉案交通事故发生的原因，认定阮祥虎负事故全部责任，马珍子不负事故责任,故阮祥虎对损害事实的发生负有过错，因此，阮祥虎依法应当按照过错责任承担相应的民事赔偿责任。马珍子诉请的损失中：医疗费530161.49元[郎溪县中医院医疗费用3566.95元、救护车护送费3200元、上海市第六人民医院、复旦大学华山医院门诊、住院费用242974.96元、外购处方药品费用28698元、医疗器具费用2226元、上海赫尔森康复医院住院、门诊费用241309.78元、芜湖广济医院门诊费用685.50元、芜湖市第二人民医院门诊费用380元、外购处方药品费用5189.30元、救护车费用1931元]、住院期间生活用品952.91元、残疾器具费用855元、住院伙食补助费5985元、营养费4050元、护理费23760元、伤残赔偿金296668.45元、精神抚慰金15500元、鉴定费4430元、交通费1200元、病案复印费230元，以上合计883792.85元，经审查，上列费用的计算均在法定赔偿标准内，符合法律规定，本院予以确认。阮祥虎驾驶的皖Ｐ×××××小型轿车在人财险郎溪公司处投保了机动车强制险和商业三者险100万元，且不计免赔，事故发生在保险期间内，且马珍子主张的各项损失均在保险限额内，故人财险郎溪县公司应在其承保的交强险限额内予以赔付，根据保险合同约定，人财险郎溪公司对于马珍子因涉案道路交通事故致伤产生的医疗费用中，超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用70682.30元不予以赔付，综上，人财险郎溪公司在交强险、商业三者险限额内赔付马珍子各项损失合计813110.55元。对于超出国家基本医疗保险同类医疗费用的负担，酌定为由阮祥虎、马珍子按6：4的比例予以负担，由阮祥虎负担42403.38元，马珍子自行负担28272.92元，扣除阮祥虎已实际垫付的医疗费用30566.95元，阮祥虎实际赔偿马珍子的医疗费用11836.43元。关于马珍子主张的物品损失，因其未提交相应证明物品损失的证据，对其财产损失的主张不予支持；关于诉讼费、鉴定费的承担，本院根据诉讼费交纳管理办法及保险法予以确定。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十六条、第十九条、第二十二条、第四十八条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法（试行）》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司郎溪支公司于本判决生效之日起十五日内赔偿原告马珍子各项损失合计813110.55元；二、被告阮祥虎于本判决生效之日起十五日内赔偿原告马珍子各项损失合计11836.43元；三、驳回原告马珍子的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13053元，由原告马珍子负担1004元，由被告阮祥虎负担9349元，由中国人民财产保险股份有限公司郎溪支公司负担2700元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。审 判 长  杨志农人民陪审员  岑冬梅人民陪审员  伏俊平二〇二〇年八月七日书 记 员  魏 巍