宁夏回族自治区石嘴山市惠农区人民法院民事判决书（2020）宁0205民初1403号原告：马海萍，女，1981年5月22日出生，回族，农民，住石嘴山市惠农区礼和乡红柴良村七队12号。委托诉讼代理人：赵爱玲，宁夏塞北律师事务所律师。特别授权代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司石嘴山中心支公司，住所地石嘴山市大武口区文明南路545号六楼，统一社会信用代码91640200670440435U。负责人：梁晋全，中国太平洋人寿保险股份有限公司石嘴山中心支公司经理。委托诉讼代理人：蒙霞霞，中国太平洋人寿保险股份有限公司石嘴山中心支公司职工。特别授权代理。委托诉讼代理人：王旭华，北京市盈科（银川）律师事务所律师。特别授权代理。原告马海萍与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司石嘴山中心支公司（以下简称太平洋人保石嘴山支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年7月16日立案后,依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告马海萍及其委托诉讼代理人赵爱玲、被告太平洋人保石嘴山支公司的委托诉讼代理人蒙霞霞、王旭华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。马海萍向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告立即赔付原告保险金100000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年6月30日，马海萍作为投保人在太平洋人保石嘴山支公司为被保险人罗少华（马海萍的丈夫）投保了10份“幸福安康重大疾病保险”，每份保险金额10000元，保险期限自2018年6月30日零时起至2040年6月29日24时止，每期保费1370元，交费方式按年交纳，受益人为马海萍。2020年4月21日，马海萍的丈夫罗少华因心源性猝死、急性大面积心肌梗死，在去医院途中突发意识不清，摔倒在家门口，经石嘴山市第一人民医院医生到达现场后，罗少华意识不清，无自主呼吸，无心跳，双侧瞳孔散大固定，经急诊心肺复苏无效，终止抢救。罗少华所患急性心肌梗塞属于保险合同所承保的重大疾病保险理赔范围内疾病，太平洋人保石嘴山支公司应当赔付马海萍保险金100000元，但太平洋人保石嘴山支公司拒绝理赔。太平洋人保石嘴山支公司辩称，马海萍的诉讼请求缺乏事实和法律依据，应当予以驳回。第一，马海萍为其丈夫罗少华投保时，投保人和被保险人均在保单末尾签字确认，投保人充分了解保险产品的投保事项、保险责任、理赔，特别是责任免除条款的内容，涉案的幸福安康重大疾病保险合同依法成立并生效，保险人在投保时尽到了保险合同条款的解释说明及提示投保人注意的法定义务。2019年4月21日，罗少华因身体不适，就医途中突发意识不清，摔倒在家门口。石嘴山市第一人民医院急救医师到达现场，罗少华意识丧失，经抢救无效死亡，医院诊断为：1.心源性猝死、急性大面积心肌梗死？恶性心率失常？医院初步推断死亡原因为心源性猝死，急性大面积心肌梗死可能性大，但不排除其他原因，家属若对死亡原因有异议，建议48小时联系公安部门进行尸体解剖，明确死亡原因。2020年6月5日，马海萍向太平洋人保石嘴山支公司申请理赔，经公司理赔部审核，因被保险人无法确诊为重大疾病，不能按重大疾病保险金进行赔付，保险人按照合同2.3项约定支付被保险人身故保险金，即被保险人已实际支付的保险费总额（1370×2=2740元）进行理赔，并发出理赔通知书。第二，太平洋人保石嘴山支公司在客户投保时尽到了保险合同条款的解释说明及提示义务，被保险人因无明确的重大疾病诊断证明，公司不能按照重大疾病赔偿金标准给付保险赔付，只能按照普通身故保险金承担保险责任。在涉案幸福安康保险单的投保提示中，投保人充分了解保险产品的投保事项、保险责任、理赔，特别是责任免除条款的内容。投保人和被保险人均在保单末尾签字确认。针对保单条款内容，在保险责任、责任免除，以及关于重大疾病的释义中保险人通过加黑加粗的形式进行提示，让客户充分注意重大疾病的类型及认定标准等事宜。因此涉案幸福安康重大疾病保险合同依法成立并生效，保险人尽到了保险合同条款的解释说明及提示投保人注意的法定义务。本案中，因被保险人无明确的重大疾病诊断证明，公司无法按照重大疾病赔付标准进行赔付。涉案保险合同所保障的重大疾病，需要经专科以上医院明确诊断初次确患疾病，本案被保险人可能涉及到的重大疾病为急性心肌梗塞，合同约定的该重疾须①典型临床表现，如急性胸痛，②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞，③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或符合急性心肌梗塞的动态性变化等条件。马海萍申请理赔提交的上述医院诊断证明中的急性大面积心肌梗死和恶性心率失常均显示“？”，意味着该诊断不确定性，不能排除其他原因。因被保险人无法确诊为重大疾病，不能按照重大疾病保险金进行赔付。马海萍为支持其诉请，提交了如下证据，太平洋人保石嘴山支公司进行了质证，本院予以了认证：证据一，结婚证复印件一份（与原件核对无异）、注销户籍证明复印件一份（与原件核对无异），证明马海萍与罗少华系夫妻关系，罗少华于2020年4月21日因疾病死亡的事实。太平洋人保石嘴山支公司对此份证据没有异议，本院予以采信。证据二，死亡通知书一份、疾病证明书一份、居民死亡医学证明书一份（均为复印件，与原件核对无异），证实罗少华因疾病报120急救，医生前往罗少华发病处救治前，罗少华出现呕吐、大汗、意识不清等急性心肌梗死的症状，急救医生实施抢救无效；医院出具了罗少华系心源性猝死，急性大面积心肌梗死的诊断意见。医院在死亡通知书中为了避免医患关系，建议根据医疗事故条例的相关规定：医患双方不能确定患者死亡原因，或者患者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。该规定对医院与患者之间有约束力，马海萍未对罗少华死因申请尸检，认可了市医院确认的急性大面积心肌梗死的死亡原因，故是否尸检不影响太平洋人保石嘴山支公司作为保险赔偿义务人承担理赔义务。该组证据综合证实罗少华死于急性心肌梗死。太平洋人保石嘴山支公司对该组证据的真实性、合法性、关联性没有异议，对证明目的不予认可。从该组证据可以得出被保险人死因是心源性猝死，急性大面积心肌梗死？恶性心律失常？医院初步推断急性大面积心肌梗死可能性大但是不排除其他原因，该诊断证明中的上述问号意味着急性大面积心肌梗死和恶性心律失常的诊断是不确定的，不排除其他原因。因为该诊断证明的不确定性，太平洋人保石嘴山支公司不能按照重疾标准进行赔付。因太平洋人保石嘴山支公司对此组证据的真实性没有异议，本院予以采信。证据三、保障计划一览表一份、个人人身保险保险单一份（13页打印件）、证实马海萍作为投保人于2018年6月30日为罗少华投保幸福安康重大疾病保险，马海萍系被保险人身故受益人，保险费每年1370元。保险单中约定了责任免除事项，重大疾病定义。该定义中10.1.2约定了急性心肌梗塞系本保险重大疾病赔偿项目，以及该保险单中未显示太平洋人保石嘴山支公司已经向马海萍就拒赔事项进行了详细的说明的事实。太平洋人保石嘴山支公司对证据的真实性、合法性、关联性没有异议，对证明的目的不予认可。涉案的险种是一种专门保障重大疾病的保险，其保险责任分为两种，第一种是身故保险金即被保险人身故的，不区分身故原因，按照被保险人身故时实际支付的保险费总额支付身故保险金；第二种是合同约定的重大疾病保险金，即被保险人初次确诊合同约定的重大疾病的，按照合同保险金额给付保险金。赔付重大疾病保险金需要明确诊断的结论，同时要符合保险合同约定的三项基础条件。因太平洋人保石嘴山支公司对证据的真实性没有异议，本院予以采信。太平洋人保石嘴山支公司为支持其抗辩，提供了如下证据，马海萍进行了质证，本院予以了认证：证据一、《个人人身保险保险单》一份（保单号36001184602290），《新契约回访结果》、客户权益保障确认书暨保险合同回执各一份，证明2018年6月30日，马海萍为其丈夫罗少华投保了一份《幸福安康重大疾病保险》、附加《祥和幸福保意外伤害保障计划》（保单号36001184602290），保险期限自2018年6月30日至2040年6月29日，保险金额为100000元，保险受益人为马海萍；同时说明该保险条款的保险责任分两种：（1）身故保险金：保险期间内，若被保险人身故的，不区分身故原因，按照被保险人身故时已实际支付的保险费总额支付身故保险金；（2）被保险人被确诊初次发生合同约定的重大疾病的，按照保险金额给付重大疾病保险金；（3）该份保险单的投保提示，投保人充分了解保险产品的投保事项、保险责任、理赔，特别是责任免除条款的内容。投保人和被保险人均在保单末尾签字确认。在合同成立后，太平洋人保石嘴山支公司通过客户手机APP微信端进行回访，被保险人明确知晓保单的保险责任等事项，同时认可保单签字为本人所签。以上综合证明涉案幸福安康重大疾病保险合同依法成立并生效，保险人尽到了保险合同条款的解释说明及提示投保人注意的法定义务。马海萍对保险合同的真实性、合法性、关联性没有异议，对证明目的不予认可。罗少华因心源性猝死，要求保险公司承担保险金赔付责任，与保险单中免责事由约定无任何关系，罗少华死于急性心肌梗死，属于保险合同中约定的重大疾病范畴，保险单中该保险金额为100000元，现罗少华死亡事实客观存在，保险公司依事实和法律均应该承担赔付责任。在保险单中急性心肌梗死内容里并无太平洋人保石嘴山支公司陈述的加黑加粗提醒字样，罗少华突发疾病死亡，该项下条件客观无法收集，对本案理赔不具有约束力。对新契约回访结果真实性、合法性、关联性均不予认可，该结果无投保人签字，该结果内询问的六个问题，均不能显示太平洋人保石嘴山支公司已就罗少华因心肌梗塞在理赔时须按照保险单约定的条件向太平洋人保石嘴山支公司申报理赔，故本案所涉及的理赔问题，太平洋人保石嘴山支公司并未尽到告知义务。对客户权益保障确认书暨保险合同回执的真实性没有异议，对合法性、关联性、证明目的均不予认可，该回执所涉及事项与本案理赔事宜无关。责任免除条款、合同解除告知均与本案没有关联。马海萍对《个人人身保险保险单》、客户权益保障确认书暨保险合同回执的真实性均没有异议，本院予以采信；《新契约回访结果》没有投保人签字确认，本院不予采信。证据二，《理赔资料》复印件一套，共计31页（与原件核对无异），证明第一，2020年6月5日，马海萍向保险公司申请理赔，按照石嘴山市第一人民医院诊断证明及死亡证明显示，被保险人为心源性猝死、急性大面积心肌梗死？恶性心律失常？医院初步推断死亡原因为心源性猝死，急性大面积心肌梗死可能性大，但不排除其他原因；第二，保险合同所保障的重大疾病，需要经专科以上医院明确诊断初次确患疾病，涉案被保险人可能涉及到的重大疾病为急性心肌梗塞，合同约定的重疾须有（1）典型临床表现，如急性胸痛；(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或符合急性心肌梗塞的动态性变化等条件。马海萍提交的上述医院诊断证明中的急性大面积心肌梗死和恶性心律失常均显示“？”，意味着该诊断不确定性，不能排除其他原因，因被保险人无法确诊为重大疾病，不能按照重大疾病保险金进行赔付。马海萍对证据的真实性没有异议，对证明目的不予认可，该组证据显示马海萍为罗少华在太平洋人保石嘴山支公司除投保本案的幸福安康重大疾病保险外，还投保了金佑人生寿险，马海萍在罗少华死亡当日即2020年4月21日向保险公司报案，陈述罗少华死亡一事，太平洋人保石嘴山支公司第一时间收集了罗少华死亡疾病证明书，清楚疾病证明书诊断意见并在出险当日前往多家医院及马海萍家中核实罗少华的既往病史，太平洋人保石嘴山支公司调查员亲自前往市医院急诊科了解到接到求助到达现场被保险人已经无生命体征，经抢救无效确认身故，考虑身故原因为心源性猝死、急性心肌梗死、恶性心律失常，并确认死亡通知书及死亡推断书真实有效。该内容能够证实太平洋人保石嘴山支公司第一时间即知悉罗少华的死亡诊断，其对罗少华的死亡未提出质疑，也未向马海萍告知是否进行尸体解剖，太平洋人保石嘴山支公司的行为侧面反映了对罗少华因急性心肌梗死死亡的事实认可。通过保险公司提交的疾病证明书的内容显示急诊科对罗少华的就治情况。初步诊断罗少华的死因为心源性猝死，急性大面积心肌梗死，告知家属若对死亡原因有异议的，建议48小时联系公安机关进行尸体解剖，上述内容仅是急诊科医生依据医疗事故处理条例免除自己责任的事实的简单陈述，马海萍对急诊科认定的罗少华死亡原因无异议，未提出尸体解剖，不影响保险公司承担保险赔付责任。该组证据综合证实太平洋人保石嘴山支公司认可罗少华因心源性死亡，其应当依照双方签订的保险合同向马海萍支付保险金额事实。马海萍对组证据的真实性没有异议，本院予以采信。本院对以下事实予以确认：马海萍与罗少华系夫妻关系。2018年6月30日，马海萍作为投保人在太平洋人保石嘴山支公司为被保险人罗少华投保了“幸福安康重大疾病保险”，附加“祥和幸福保意外伤害保障计划”，保险期限自2018年6月30日零时起至2040年6月29日24时止，保险金额为100000元，每期保费1370元，交费方式按年交纳，保险受益人为马海萍。在“幸福安康重大疾病保险”的保险条款中约定，该份保险的保险责任分为：（1）身故保险金（基本保障）：若被保险人身故，以被保险人身故时已实际支付的保险费总额支付身故保险金和被保险人身故时本合同保险单的现金价值，此两项中金额较大者给付保险金；（2）重大疾病保险金（基本保障）：被保险人被确诊初次发生合同约定的重大疾病的，按照保险金额给付重大疾病保险金。在保险合同中对重大疾病进行了定义，其中包括急性心肌梗塞，指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足至少三项条件：①典型临床表现，如急性胸痛等，②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞，③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化。双方对其他保险条款内容进行了约定，马海萍、罗少华均在保单末尾签字确认。后马海萍交纳“幸福安康重大疾病保险”两年保险费2740元。2020年4月21日，罗少华因突发疾病摔倒在家门口，经石嘴山市第一人民医院医生13:40分左右到达现场急救，因抢救无效于当日14时36分死亡，诊断为1.心源性猝死，急性大面积心肌梗死？恶性心率失常？在医院出具的处理意见中写道：初步诊断死亡原因为心源性猝死，急性大面积心肌梗死可能性大，但不排除其他原因。2020年6月5日，马海萍向太平洋人保石嘴山支公司申请理赔，太平洋人保石嘴山支公司对于马海萍投保的“幸福安康危重疾病保险”按照被保险人罗少华身故时已实际支付的保险费总额2740元支付了身故保险金，马海萍认为应当按照重大疾病支付身故保险金，双方纠纷成诉。本院认为，马海萍作为投保人、罗少华作为被保险人与保险人太平洋人保石嘴山支公司签订的人身保险合同是各方真实意思表示，合法有效。马海萍履行了交纳保费的义务，太平洋人保石嘴山支公司应当在保险事故发生时按照合同约定履行赔偿义务。本案中，双方争议的焦点是罗少华的死亡原因未能确诊为急性心肌梗塞，医疗机构出具的诊断结论对于罗少华是否是急性大面积心肌梗死和恶性心率失常的结论后均以？表示。在双方的保险合同条款中对于急性心肌梗塞要求至少满足三项条件：①典型临床表现，如急性胸痛等，②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞，③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高；本案中，罗少华发病突然、病势凶猛，待医生赶到时心电监护已经成一直线，经医生实施急救后抢救无效死亡。综上，保险合同中约定的急性心肌梗塞要求至少满足的三项条件在罗少华发病和急救过程中是不可能实现的；在医疗机构出具的诊断中虽然对急性大面积心肌梗死的结论打了“？”，但是医疗机构同时认可罗少华死于急性大面积心肌梗死的可能性大，这也是基于医疗机构对于罗少华发病及急救过程中得出的结论，故本院认为，医疗机构已经认可罗少华死于急性心肌梗死的可能性大，且因罗少华发病突然，保险合同中约定的急性心肌梗塞要求至少满足的三项确诊条件无法实现，故罗少华的死亡属于太平洋人保石嘴山支公司应当承保的范围，太平洋人保石嘴山支公司应当按照保险合同约定支付马海萍因罗少华重疾死亡身故赔偿金100000元，因太平洋人保石嘴山支公司已经向马海萍支付了2740元，还应当支付97260元。依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司石嘴山中心支公司于本判决生效后十日内支付原告马海萍保险金97260元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元（减半免收），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司石嘴山中心支公司负担1120元，原告马海萍负担30元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状（并在上诉期届满之日起，七日内预交上诉费，逾期不交按自动放弃上诉处理），并按对方当事人的人数提出副本，上诉于石嘴山市中级人民法院。如本判决生效后，被告拒不履行，原告应在履行期间的最后一日起二年内向本院申请强制执行。审判员 王爱娣 二○二○年八月二十日书记员 杨 帆附：《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。