河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终5176号 上诉人（原审原告）：王立勇，男，1977年3月28日出生，汉族，住河北省衡水市景县。 委托诉讼代理人：崔如彬，河北孙福江律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：德州市市立医院，住所地：德州市德城区三八中路1766号。 法定代表人：段立新，该院院长。 委托诉讼代理人：张风月，山东慨而慷律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李旭羿，山东慨而慷律师事务所实习律师。 上诉人（原审被告）：河北省故城县医院，住所地：河北省故城县镇康宁路79号。 法定代表人：居艳梅，该院院长。 委托诉讼代理人：张国锋。 委托诉讼代理人：王淑娟，河北广厦律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：河北医科大学第二医院，住所地：石家庄市和平西路215号。 法定代表人：时保军，该院院长。 委托诉讼代理人：王子宇，该院职工。 委托诉讼代理人：张楠，该院职工。 上诉人王立勇、德州市市立医院（以下简称德州市立医院）、河北省故城县医院（以下简称故城县医院）因与被上诉人河北医科大学第二医院医疗损害责任纠纷一案，不服石家庄市新华区人民法院（2017）冀0105民初2338号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月28日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 王立勇上诉请求：1、依法撤销原审判决，改判支持王立勇的全部诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由德州市省故城县医院承担。事实与理由：一、原审法院结合“王立勇系治疗自身疾病就医”，从而认定王立勇自行承担50%的责任，该依据认定错误。王立勇到德州市省故城县医院（以下统称三家医院）处治病，形成了医疗合同关系，支付医疗费用是基于此医疗合同，而同时作为合同相对方的三家医院，应提供相应的医疗劳务。本案诊疗过程中，三家医院未尽到应尽的诊疗义务，过错明显，并直接导致了王立勇后续的医疗损害。若三家医院对王立勇做好告知其他替代方案，进行西门子2000复查、充分了解术前适应症其中任何一步，王立勇后续都不会受到更深的伤害。综上，王立勇系治疗自身疾病就医的行为并不能作为其承担50%责任的依据。二、三家医院应当承担全部赔偿责任，原审法院法律适用错误。三家医院在为王立勇做手术、诊疗的过程中存在过错，致王立勇受到损害。一方面，三家医院未按双方医疗合同的约定为其提供符合要求的治疗劳务，构成违约，应承担违约责任；另一方面，三家医院因过错导致王立勇身体受损害致残，构成侵权，应承担侵权责任。依据《侵权责任法》第十五条、第十六条，因三家医院医疗过错行为给王立勇带来相应损失，应当赔偿王立勇全部损失。三、王立勇无过错而三家医院均有过错。在301医院治疗无原并发症，这一项只是针对由于滤器断裂其残余部分及其由于断裂引发的病症而所花费的费用，在河北医科大学第二医院所花费的费用也主要是由于取滤器和治疗滤器断裂所引发的病症的费用。一审让我方承担50%责任是无法律依据的。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法认定事实，维护我方合法权益。 德州市市立医院答辩称，同我方上诉状内容。 河北省故城县医院答辩称，一、王立勇入我院，主诉为憋气活动后显著加重。根据心脏彩超及胸片检查诊断为重症肺炎、呼吸衰竭、窘迫综合症、心力衰竭，通过治疗11月24日通过肺片观察可见肺片较前一日病变有所吸收，至29日、30日肺片提示明显好转。另根据病程记录11月22日入院，结合心电图予以排除心瓣膜病，根据CT提示结合考虑内置滤网，排除了肺栓塞。经对症治疗，病情逐步稳定，胸片及血象均呈好转趋势，氧结合指标趋于正常，逐渐降低了呼吸机的支持条件，说明我方诊断行为规范。二、鉴定意见认为王立勇的损害为静脉滤器断裂所致，通过全面检查，无此症状。该损害与我方诊疗不存在因果关系，并且滤器断裂亦不能排除产品质量问题，故认定我方承担20%的责任无依据。 河北医科大学第二医院答辩称，患者造成的损害因其自身疾病所致，王立勇要求我院承担全部赔偿责任没有法律依据。一审判决三家医院共同承担50%责任比例，虽加重了我院的责任比例，但结合患者情况仍符合法律精神。一审判决适用法律正确，认定事实清楚，请二审法院驳回上诉人王立勇请求，维持原判。 德州市市立医院上诉请求：1、依法撤销原审判决，驳回王立勇对我方的诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由王立勇、河北省故城县医院、河北医科大学第二医院承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。一、一审中，经各方同意并经一审法院指定由北京博大司法鉴定所对三家医院的行为有无过错进行鉴定，认定我院存在告知义务不完全及未尽到应尽的注意义务，进而认定我院有过错是没有依据的。王立勇不遵医嘱、不返院复查、不配合，使我院的诊疗无法正常进行。鉴定机构陈述我院诊疗存在不足和缺陷，与最终认定存在过错是不同的概念，二者不能等同。即使按该鉴定机构出具意见是认定我院存在过错，但未出具我院存在的过错与王立勇受伤及损失之间是否存在因果关系的意见，以及若存在因果关系，因果关系的参与度为多少。一审认定我院承担20%的比例没有任何依据，涉及因果关系鉴定应由专业鉴定机构出具意见。二、一审判决在认定王立勇所有的赔偿项目中包含了鉴定费2万元，而在一审判决最后的鉴定费承担部分又重新对鉴定费的分担比例进行了划分，与判决主文划分的比例以及认定的赔偿数额不一致。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求依法予以改判。 王立勇答辩称，同我方上诉状内容。另外，根据一审判决书第九页倒数第二段内容可以看出王立勇在2017年1月13日在中国人民解放军总医院进行的心中内异物（钢丝）取出、右房左室通道修补、冠状静脉窦壁损伤修补、左室后壁穿透伤修补、下腔静脉切开滤器及断裂连接杆取出术。一审查明的事实足以看出王立勇在中国人民解放军总医院所花费的费用是并不存在有原并发症，而是由于滤器断裂所引发的并发症所花费的费用。因此应当由三家医院共同承担责任，不应由我方承担50%的责任。 河北省故城县医院答辩称，同我方对王立勇上诉请求的答辩意见。 河北医科大学第二医院答辩称，同我方对王立勇上诉请求的答辩意见。 河北省故城县医院上诉请求：1、依法撤销原审判决，依法发还重审或改判我院不承担赔偿责任；2、一、二审诉讼费用由王立勇承担。事实与理由：一、我院未违反诊疗规范，原审判决认定我院承担20%的赔偿责任依据不足。（一）王立勇于2016年11月22日22时35分入院，当天因大量饮酒情绪激动，多次拒绝配合检查，其行为直接导致初诊不能正常顺利进行。11月23日凌晨1：00因病情严重转入ICU，我院对其耐心诊断、及时检查治疗，已尽到足够注意义务。（二）关于西门子2000检查的问题。2016年11月23日8时58分心脏彩超设备型号为SonositeM-turd，心率为119次/分，建议必要时西门子2000复查。2013年11月23日11时34分心脏彩超设备型号西门子2000复查，心率为118次/分。首先，王立勇入院时病情危急，其已用西门子2000进行了进一步的复查，与同日检查结果大体一致，之后据此结果确定了治疗方案。自11月29日病情明显好转，因此12月2日再次使用SonositeM-turd进行心脏彩超检查。其次，建议西门子2000检查为必要时并非必须，应当视患者情况而定，对此我院也已经尽到了足够的注意义务。（三）王立勇在2016年11月23日彩超提示2016年11月24日CT诊断应由心脏瓣膜病、肺动脉高压、下腔静脉滤器置入术后等诊断并据此制订医疗方案，在实际治疗中不存在漏诊漏治，仅在出院记录中缺少记录，但并不影响治疗，因此我院在整个诊疗过程中未违反诊疗规范，王立勇所主张的医疗费用为其自身所患疾病所产生的费用，应由其自行承担。二、王立勇所受损害不明确，无证据证明其损失范围及其损失与我院存在因果关系。原审判决判定我院承担20%责任，依据为北京博大司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，而该意见书所作结论未明确王立勇所受到的损害以及我院诊疗行为造成该损害的原因力大小，该意见书表述的内容及方式不符合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用若干问题的解释》第4条、第12条的规定，因此该意见书不能作为本案定案依据。三、王立勇作为原审原告具有举证义务，鉴定费用的产生系其举证成本而非损失，应按谁申请谁承担的原则由其自行承担。一审判决鉴定费属于重复计算应予更正。综上所述，原审判决事实认定不清，证据不足，依法应当发还重审或予以改判。 王立勇答辩称，同我方对德州市市立医院上诉请求的答辩意见。 德州市市立医院答辩称，同我方上诉状内容。 河北医科大学第二医院答辩称，同我方对王立勇上诉请求的答辩意见。 王立勇向一审法院起诉请求：1、请求判令三被告赔偿原告医疗费50000元；2、判令三被告赔偿原告误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金（具体金额依鉴定结论后确定）；3、判令三被告赔偿原告近亲属所需交通费、误工费、住宿费（具体金额依鉴定结论后确定）；4.判令三被告承担本案诉讼费、医疗过错鉴定费等费用。王立勇于一审庭审时对事实部分作出补充，医疗费共计169482.02元，鉴定费20000元，应由三被告承担。由于王立勇医疗未完全终结，伤残赔偿金及其误工费等费用另行诉讼，保留诉权。根据目前可确定的医疗费损失提起诉讼，要求被告承担。 一审法院认定事实：一、王立勇于2016年7月29日因左下肢涉静脉曲张10年余，左下肢红肿疼痛1天余就诊于德州市立医院，诊断为左下肢深静脉血栓形成，于2016年8月2日行下腔静脉滤器置入术+置管溶栓治疗，2016年8月15日出院，出院诊断为：1.左下肢深静脉血栓形成；2.左侧大隐静脉曲张；3.左下肢浅静脉炎。2016年11月22日王立勇因憋气7小时，加重1小时入住河北省故城县医院，于2016年11月23日经口气管插管呼吸机辅助呼吸，于2016年12月8日出院，出院诊断为：1.重症肺炎急性呼吸窘迫综合征心力衰竭；2.肝功能损伤。 2016年12月8日王立勇因发热伴咳痰1个月，喘憋半个月入住河北医科大学第二医院，诊断为：1.喘憋待查肺栓塞？；2.肺部感染；3.心功能不全；4.双下肢静脉血栓形成；5.下腔静脉滤器置入术后；6.左下肢静脉曲张。于2016年12月13日拟行全麻下经左侧股静脉穿刺下腔静脉滤器置入+经颈静脉下腔静脉临时滤器取出术，手术中贝朗滤器未能取出，于2016年12月19日出院，出院诊断为：1.肺栓塞；2.肺部感染；3.双侧胸腔积液；4.心脏瓣膜病二尖瓣重度关闭不全（二尖瓣前叶脱垂？）三头瓣轻一中度关闭不全心力衰竭；5.双下肢静脉血栓形成；6.下腔静脉滤器置入术后；7.左下肢静脉曲张。 2017年1月13日王立勇在中国人民解放军总医院行心中内异物（钢丝）取出、右房左室通道修补、冠状静脉窦壁损伤修补、左室后壁穿透伤修补、下腔静脉切开滤器及断裂连接杆取出术。 原告于2017年5月提交医疗过错司法鉴定申请书，要求委托鉴定机构对三被告在对其诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对其伤残等级及后续康复费用予以鉴定。原告于2017年7月25日提交申请书，表示结合案件处理情况，暂时保留对后续治疗和康复费用的诉讼权利，撤回对后续康复费用的鉴定申请。 经委托，北京博大司法鉴定所于2018年12月3日作出京博司鉴所【2018】临鉴字第0722号司法鉴定意见书，鉴定意见中，四、鉴定过程1.本所接受委托后，依据司法部《司法鉴定程序通则》（中华人民共和国司法部第132号）等法规的要求确定鉴定人，鉴定人在认真审阅相关材料后，确认委托事项符合受理规定，于2018年6月22日在我所举行医患双方听证会，依据京司鉴协发[2009]5号《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过错司法鉴定案件的若干意见》相关条款之规定，结合国家、部门相关法律、法规、临床诊疗护理操作规范、指南等进行鉴定。按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）对被鉴定人进行检验；依据两院三部《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残等级评定。2.医患争议要点：患方认为：德州市立医院（德州市市立医院）行下腔静脉滤器置入术+置管溶栓治疗后并未治相关病症；故城县医院在诊疗过程中，在有患者提示下未能对症治疗；河北医科大学第二医院在行“贝朗滤器取出术”时滤器断裂、取出术失败，导致其心脏损伤，危及生命。因三被告的过错行为，使王立勇花费了大量医疗和抢救费用。德州市立医院（德州市市立医院）认为：医疗行为符合卫生法律法规和诊疗常规，充分履行了相关告知责任及义务。患者不遵医嘱，出院后一直未返院复查与其病情存在一定因果关系。故城县医院认为：医院在整个过程中尽职尽责，对症治疗、护理，不存在任何过错，患者来我院治疗时饮用了大量酒液，且多次不配合治疗，并曾用刀威胁医生、护士等。河北医科大学第二医院认为：术前患者见贝朗临时滤器断裂的两断端已经位于心影内；术中介入器未能触及贝朗滤器断裂远端；患者突发呼吸困难，但心电监护生命体征正常，患者自身不能配合手术；滤器断裂在心脏及血管搏动、体位变化等影响下随时可能出现对血管及心脏的损伤；对患者未来治疗给予了及时正确的建议。在患者诊治过程中，我方无过错。五、分析说明根据委托方提供的现有鉴定资料及听证会了解过程，双方陈述答辩情况和专家意见，结合委托事项，综合分析评估如下（一）关于被鉴定人王立勇的诊疗经过及损害后果根据送检资料记载，被鉴定人王立勇于2016年7月29日因左下肢浅静脉曲张10年余，左下肢红肿疼痛1天余就诊于德州市立医院（德州市市立医院），诊断为左下肢深静脉血栓形成，于2016年8月2日行下腔静滤源器置入术+置管溶栓治疗，2016年8月15日出院，出院诊断：1.左下肢深静脉血栓形成，2.左侧大隐静脉曲张，3.左下肢浅静脉炎。于2016年11月22日因憋气7小时，加重1小时入住故城县医院，于2016年11月23日经口气管插管呼吸机辅助呼吸，于2016年12月8日出院，出院诊断：1.重症肺炎急性呼吸窘迫综合征心力衰竭2.肝功能损伤。2016年12月8日因发热伴咳痰1个月，喘憋半个月入住河北医科大学第二医院，诊断为：1.喘憋待查肺栓塞？2.肺部感染3.心功能不全4.双下肢静脉血栓形成5.下腔静脉滤器置入术后6.左下肢静脉曲张。于2016年12月13日拟行全麻下经左侧股静脉穿刺下腔静脉滤器置入+经颈静脉下腔静脉临时滤器取出术，手术中贝朗滤器未能取出。于2016年12月19日出院，出院诊断：1.肺栓塞2.肺部感染3.双侧胸腔积液4.心脏瓣膜病二尖瓣重度关闭不全（二尖瓣前叶脱垂？）三尖瓣轻一中度关闭不全心力衰竭5.双下肢静脉血栓形成6.下腔静脉滤器置入术后7.左下肢静脉曲张。上述事实存在。根据现有的病历资料及听证会上患方的陈述意见，被鉴定人王立勇的损害后果为静脉滤器断裂所致心脏和身体损伤及产生的后续医疗费用等。（二）对德州市立医院的诊疗行为的评价。1.德州市立医院对于主诉为“左下肢浅静脉曲张10年余。左下肢红肿疼痛1天余”的患者收入院做进一步诊治有指征，医方无过错。医方根据患者的病史、临床表现给予进行的各项检查不违反诊疗常规。诊断左下肢深静脉血栓形成有依据。行下腔静脉滤器置入术+置管溶栓治疗有一定手术指征。2.医方在行下腔静脉滤器置入术+置管溶栓治疗前有手术知情同意书及相关风险告知，但未对治疗替代方案进行告知，对可能存在其它治疗方案，如不放滤器直接溶栓治疗等无告知记录，应认为医方告知义务履行不完全。存在不足。3.根据操作规范，医方撤外鞘放置滤器后应再次行下腔静脉造影，明确滤器的位置，及放置后下腔静脉的情况。但在手术记录中未见相关具体记载（影响对滤器放置后的相关情况的判断），应认为医方未尽到应尽的注意义务，存在缺陷。综上所述，医方诊疗过程中上述的医疗行为存在医疗过错。（三）对河北省故城县医院的诊疗行为的评价1.被鉴定人王立勇因憋气7小时，加重1小时于2016年11月22日就诊于医方，医方收容其入院进一步诊治无过错，符合诊疗常规。医院根据王立勇的病史、症状和体征及辅助检查结果，给予一级护理、入ICU、呼吸机辅助呼吸、对症处理、在病情无好转时转上级医院等不违反诊疗常规。2.在医方现病史中记载“发现左下肢深静脉血栓3月余，给予手术治疗（具体术式不详）。”医方对初步诊断心力衰竭、下肢静脉血栓形成和可疑肺栓塞的病人应详细了解左下肢深静脉血栓手术治疗的具体情况，以利于鉴别诊断和全面了解疾病诊断和治疗的过程，为进一步检查和诊治提供线索和帮助，应认为医方未尽到应尽的注意义务，存在不足。3.被鉴定人王立勇入院后初步诊断为“心力衰竭，肺栓塞，上呼吸道感染，下肢深静脉血栓形成”。医方在2016年11月23日8：58、2016年11月23日11：34及2016年12月2日17：26三次超声报告均提示，“患者心率快，心腔内部分结构及血流信号显示不满意，建议结合临床及其他检查，必要时西门子2000复查”。但直至患者出院也未见进行西门子2000复查，病历中也未见具体讨论分析的明确记载，对心衰、心率快、呼吸窘迫综合征的引发原因的判断有影响，应认为医方注意义务不到位，存在缺陷。4.医方的诊断不全面、不完整。根据被鉴定人王立勇的病史、2016-11-23日彩超提示和2016-11-24日CT诊断（自锁骨下静脉至下腔静脉内高密度影，结合临床虑内置滤网）应有心脏瓣膜病、肺动脉高压、下腔静脉滤器置入术后等诊断，但在医方的出院诊断中缺如，医方存在漏诊。综上所述，医方诊疗过程中上述的缺陷与不足已存在医疗过错。（四）对河北医科大学第二医院的诊疗行为的评价1.被鉴定人王立勇于2016年12月8日入住河北省医科大学第二医院，入院诊断的喘憋待查、肺栓塞？、肺部感染、心功能不全、双下肢静脉血栓形成、下腔静脉滤器置入术后、左下肢静脉曲张有一定依据，上述诊断成立。患者入院时病情较重，医方收容院诊治有指征，医方无过错。2.医方于2016年12月13日为被鉴定人王立勇所行经左侧股静脉穿刺下腔静脉滤器置入+经颈静脉下腔静脉临时滤器取出术的手术适应症不够充分。因在2016年12月10日18：10血管外科会诊记录有记载：X线片示腔静脉临时滤器连接杆分离。滤器取出困难，待心功能稳定可行手术取出。在术前医方已知临时滤器连接杆分离，滤器取出困难，应进行细致的术前讨论评估，选择最合适是手术方式（是介入取出？还是开胸手术取出？）并应向患方进行详细告知说明。审查送检病历，医方在术前无讨论，虽然有风险告知，但告知内容不够具体和全面，应认为医方未尽到审慎注意义务，告知义务履行不完全，存在缺陷。3.医方手术操作和记录不规范：如在取出滤器近心端连接杆前未见行造影的记载；在透视下见贝朗滤器可见下腔静脉近心房处断裂，拔除贝朗滤器近心端部分。对心房断裂处及断裂处有否缺失等情况无详细描述记录（手术记录“透视下观察贝朗滤器，可见下腔静脉近心房处断裂。遂拔除贝朗滤器近心端部分。经右侧股静脉穿刺置入6F导管鞘，置入5F猪尾造影导管，并行高压造影示：源器近心端管腔狭窄，未见明显血栓征象。考虑滤器远心段血管痉挛。遂经颈部V18导丝置入10F导管鞘及回收导管，使用抓捕器尝试取滤器未能成功，遂改用8F导引导管及5F活检钳相互配合多次尝试钳夹贝朗滤器断端，未能成功”）。结合后期中国人民解放军总医院手术记录中描述（探查见下腔静脉开口至右房约5cm的连接杆残端，呈断裂状态，右房内近下腔静脉房室间隔处有直径4cm陈旧性血肿，给予清除，可见房室间隔部位有损伤通道，内未探及异物，冠状静脉窦口附近有直径3mm的伤口，有血滥出，探查左室后壁，有巨大血肿，清除后可见钢丝外露，拔除、长约5cm……），影响到对其心脏左室后壁的血肿及钢丝的情况的判断，应认为医方存在缺陷。4.医方以DSA检查报告单代替手术记录单，缺少术前、术中、术后诊断等内容；在行滤器取出术后，应在病程记录中对手术情况进行明确记载。但医方病程记录中无术后记录（仅2016年12月13日21：39病程记录中对其简单记载，对介入手术操作过程和结果无记载）。应认为医方未尽到应尽的注意义务，存在缺陷或不足。综上所述，医方诊疗过程中上述缺陷与不足已构成医疗过错。（五）关于伤残等级评定被鉴定人王立勇在听证会时未能到场（会后亦未能及时来鉴定），其伤残等级未能评定，建议其后期再申请评定。六、鉴定意见1.河北医科大学第二医院、德州市立医院（德州市市立医院）、故城县医院对王立勇的医疗行为存在一定过错；2.被鉴定人王立勇的伤残等级详见分析说明。 原告当庭表示本次诉讼仅主张医疗费及鉴定费，残疾赔偿金及误工费等费用另行诉讼。 关于原告主张的各项赔偿费用： 医疗费169482.02元，提交病历资料及结算单据证明其已支出费用情况，其中故城县医院花费医疗费49605.80元，原告承担11641.92元；河北医科大学第二医院花费医疗费52073.53元，原告承担27732.55元；中国人民解放军总医院花费医疗费153709.87元，原告承担127899.27元；门诊费用共计2208.28元（353.05元+537.41元+518.41元+637.41元+162元）。 鉴定费20000元，提交鉴定费单据及司法鉴定意见书证明因司法鉴定支出鉴定费情况。 被告德州市市立医院对证据真实性没有异议，对证明内容不认可，认为北京博大司法鉴定所的鉴定意见仅是说明我方存在过错，并没有认定我方的过错与原告所受损失存在因果关系，以及存在多少因果关系，按原告陈述事实，其损伤是静脉滤器断裂所致心脏和身体损伤及产生后续医疗费用，与我方诊疗行为不存在因果关系，原告向我方主张损失没有依据。 被告河北省故城县医院对证据真实性没有异议，对证明内容有异议，认为原告损害为静脉滤器断裂所致心脏和身体损伤并产生后续医疗费用，但患者是以心力衰竭、肺栓塞、上呼吸道感染、下肢静脉血栓的形成收治入我院，原告不能提供其损害与我方诊疗行为存在因果关系，原告的主张应驳回。 被告河北医科大学第二医院表示不参与患者王立勇在德州市省故城县医院所产生费用的质证；对患方在河北省医科大学第二医院产生费用票据的真实性认可，认为该部分费用是治疗患者原发病产生的费用，不属于损失范畴，应由患者承担；解放军总医院的费用是治疗患者本身二尖瓣脱垂、肺栓塞等一系列疾病的费用，这些疾病在2016年11月24日的故城县医院的胸部ＣＴ和心脏超声已经明确诊断，该部分费用与我院无关联。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，公民、法人由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担责任。三被告对原告到各自医院就诊的事实无异议，可认定原告与三被告形成医疗服务合同关系。关于三被告的医疗行为是否存在过错，是否应当承担责任。首先，《侵权责任法》第五十四条规定了患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《侵权责任法》第五十五条规定了医务人员在诊疗过程中应当向患者说明病情和医疗措施。需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的医疗机构应当承担赔偿责任。《侵权责任法》第六十一条第一款规定了医疗机构及其医务人员应当对按照规定填写并妥善保管住院志、检验报告、手术及麻醉记录、病历资料等病历资料。北京博大司法鉴定所作出京博司鉴所【2018】临鉴字第0722号司法鉴定意见书未违反相关规定和鉴定程序，一审法院对该鉴定书中认定的鉴定结论予以确认。 医院对患者的治疗负有谨慎注意的义务，按照鉴定意见记载，德州市市立医院在诊疗过程中存在未对治疗替代方案进行告知，告知义务履行不足及未尽到应尽的注意义务等不足，且缺陷与不足存在医疗过错；河北省故城县医院存在初步诊断中未尽到应尽注意义务，至患者出院也未进行西门子2000复查，存在注意义务不到位及存在漏诊等问题，且缺陷与不足存在医疗过错；河北医科大学第二医院行手术适应症不够充分，虽有风险告知，但告知义务履行不完全，存在缺陷，手术操作和记录不规范，且缺陷与不足已构成医疗过错。综上，三位被告对原告住院治疗期间均存在过错，因原告系治疗自身疾病就医，结合该因素，一审法院认为原告自行承担50%的责任，剩余责任由三被告按照鉴定意见承担，即被告德州市市立医院承担20%，河北省故城县医院承担20%，河北医科大学第二医院承担10%。 关于原告主张的各项赔偿费用及费用的计算依据： 关于医疗费，应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，原告已提交证据可以证明原告实际支出医疗费的数额，对原告主张医疗费169482.02元应支持。 关于鉴定费，有单据及鉴定意见书为证，对原告主张鉴定费20000元应支持。 原告以上费用共计189482.02元(169482.02元+20000元），被告德州市市立医院承担37896.40元(189482.02元×20%)，河北省故城县医院承担37896.40元(189482.02元×20%)，河北医科大学第二医院承担18948.20元(189482.02元×10%)。 原告当庭表示因其医疗行为未完全终结，伤残赔偿金及其误工费等其他费用不再本案中主张，故原告可在条件具备时另行起诉。一审判决：被告德州市市立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王立勇37896.40元，河北省故城县医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王立勇37896.40元，河北医科大学第二医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王立勇18948.20元。案件受理费4090元，被告德州市市立医院负担1636元，河北省故城县医院负担1636元，河北医科大学第二医院负担818元。鉴定费20000元，被告德州市市立医院负担8000元，河北省故城县医院负担8000元，河北医科大学第二医院负担4000元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。王立勇先后在德州市省故城县医院处接受治疗，故王立勇与三家医院分别形成医患关系。对于三家医院在诊疗过程中是否存在医疗过错的问题，应通过司法鉴定来进行。经原审法院委托，北京博大司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：“河北医大第二医院、德州市立医院（德州市市立医院）、故城县医院对王立勇诊疗行为存在一定过错。”上诉人虽对鉴定意见书提出异议，但未提供足以反驳鉴定意见书的证据，也未证实鉴定程序严重违法或鉴定依据明显不足，故原审对该鉴定意见书予以采纳并无不当。鉴定意见书载明，德州市市立医院在诊疗过程中告知义务履行不完全，存在不足，手术记录中未见相关记载，未尽到应尽的注意义务；河北省故城县医院存在初步诊断中未尽到应尽注意义务，至患者出院也未进行西门子2000复查，存在注意义务不到位及存在漏诊等问题，且缺陷与不足存在医疗过错；河北医科大学第二医院行手术适应症不够充分，虽有风险告知，但告知义务履行不完全，存在缺陷，手术操作和记录不规范，且缺陷与不足已构成医疗过错。综上，三家医院对王立勇住院治疗期间均存在过错。原审根据王立勇自身疾病情况及鉴定意见书意见，认为王立勇自行承担50%的责任，德州市市立医院承担20%、河北省故城县医院承担20%、河北医科大学第二医院承担10%，并无不当。上诉人称不应承担相应责任，但提供的证据均不能证实己方主张，应当承担举证不能的不利后果。王立勇主张医疗费169482.02元，有相应票据及病历、诊断证明等证据予以证实，本院予以认定。对上述损失，德州市市立医院承担33896.4元，河北省故城县医院承担33896.4元，河北医科大学第二医院承担16948.2元。原审将鉴定费20000元计入王立勇损失并进行处理，但在一审判决尾部再次就鉴定费进行处理，属于重复计算，本院予以纠正。综上所述，王立勇的上诉请求不能成立，德州市省故城县医院的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销石家庄市新华区人民法院（2017）冀0105民初2338号民事判决； 二、上诉人德州市市立医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人王立勇33896.4元，上诉人河北省故城县医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人王立勇33896.4元，被上诉人河北医科大学第二医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人王立勇16948.2元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4090元，德州市市立医院负担1636元，河北省故城县医院负担1636元，河北医科大学第二医院负担818元。鉴定费20000元，德州市市立医院负担8000元，河北省故城县医院负担8000元，河北医科大学第二医院负担4000元。二审案件受理费4090元，王立勇负担1364元，德州市市立医院负担1363元，河北省故城县医院负担1363元。 本判决为终审判决。 审判长 李 祥 审判员 高瑞江 审判员 李秀云 二〇二〇年八月二十日 书记员 王西西 ——