重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝01民终4014号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司，住所地重庆市渝中区中华路178号重庆国际商务中心17楼及16F-1、16F-4、18F-1、22F-3、22F-4，统一社会信用代码915000007784940644。负责人：高玲春，总经理。委托诉讼代理人：高玉娟，重庆维祯律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：重庆东高商务咨询服务有限公司，住所地重庆市江北区建新西路399号17幢27-6（仅限用于行政办公），统一社会信用代码91500105MA5U6MXD2Q。法定代表人：陈康乾，总经理。委托诉讼代理人：王小凤，女，该公司员工。上诉人阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称阳光保险公司重庆市分公司）因与被上诉人重庆东高商务咨询服务有限公司（以下简称东高公司）保险合同纠纷一案，不服重庆自由贸易试验区人民法院（2019）渝0192民初1223号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年06月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人阳光保险公司重庆市分公司的委托诉讼代理人高玉娟，被上诉人东高公司的委托诉讼代理人王小凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光保险公司重庆市分公司上诉请求：撤销一审判决，查清事实，依法驳回被上诉人的全部诉讼请求；涉诉一、二审费用全部由被上诉人承担。事实及理由如下：一、一审法院认定残疾赔偿金为定额赔偿有误，根据《残疾等级与赔偿限额比例表》计算的伤残等级赔偿金为限额赔偿，而非定额赔付。二、伤残等级赔偿金应按照工伤赔付标准计算，保险公司已足额进行了赔偿。雇主责任保险系针对员工工伤的责任保险，伤者适用的评残标准为工伤标准，理应按工伤标准赔付；被上诉人也是按照工伤标准分项赔付伤者车志明的。三、一审法院在伤残等级赔偿金外另行判决上诉人支付误工费，违反了《保险条款》的约定，超出了保险赔付范围。东高公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。东高公司向一审法院起诉请求：1．判令阳光保险公司重庆市分公司支付东高公司垫付的保险赔偿金66222元；2．判令阳光保险公司重庆市分公司支付本案诉讼费。一审法院认定事实：2017年7月4日，东高公司与阳光保险公司重庆市分公司签订《雇主责任保险投保协议》，约定：一、保险概况。1．保险条款为阳光财产保险股份有限公司《雇主责任保险条款B款条款（2015版）》，详见附件一。2．投保人为东高公司。3．被保险人为东高公司。4．投保雇员。东高公司员工及东高公司受委托单位的员工以实名制方式向阳光保险公司重庆市分公司投保，具体以清单为准。5．受益人：东高公司。二、合作期限。本协议约定期限为贰年，自2017年7月5日起至2019年7月4日止。被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。三、赔偿限额及保险费。赔偿限额为意外事故，伤残赔偿限额80万元/每人，意外伤害医疗赔偿限额10万元/每人。保费是730元/每人。四、保费支付及保单生效条件。见投保单，投保人需一次性支付全额保费，且保费到达保险公司指定帐户后，保单方可生效。五、赔偿项目及标准。项目（一）是伤残等级赔偿，在保险合同保险期间内，保险人对保险事故依照保险合同约定应承担意外残疾保险金赔偿责任的，依照《伤残等级赔偿限额比例表》对应的赔偿限额比例赔偿残疾保险金，具体为残疾程度十级，按80万的赔偿限额比例为10%，8万；残疾程度九级，按80万的赔偿限额比例为20%，16万；残疾程度八级，按80万的赔偿限额比例为30%，24万……死亡，按80万的赔偿限额比例为100%，80万；项目（二）是误工费用（停工留薪），职工因工作遭受事故伤害或患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，120元/天×误工天数。注：停工留薪期误工补贴天数从受伤之日截止到鉴定之日，未鉴定的受伤员工按《重庆市工伤职工停工留薪期分类目录》对应停工留薪，也可按仲裁或法院调解判决等标准计算。每次事故最高赔付误工补贴天数不超过180天。六、医疗费用。医疗费用按《工伤保险条例》用药标准，参照《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》用药范围，不报销门诊医疗费用，只报销住院医疗费用，每次事故医疗费绝对免配额200元，扣除自费项目用药和绝对免配额后按100%赔付。……十、本协议一式两份，东高公司、阳光保险公司重庆市分公司各执一份，具有同等法律效力，与条款、保单相冲突的以本协议为准，未尽事宜双方友好协商解决。该合同尾部列明附件一为雇主责任保险条款B款条款（2015版），附件二为执业分类表（2006版）。2017年7月5日，东高公司向阳光保险公司重庆市分公司出具《雇主责任保险投保单》，载明：投保人和被保险人均是东高公司，保险期间自2017年7月19日0时起至2018年7月18日24时止，共12个月。被保险人营业性质为劳务派遣业务。被保险人投保员工数800人。投保单上特别约定处载明：1．本保险合同的生效以保险人核保后签发书面保险单为标志。2．本保险合同一律采用书面形式，任何口头或其他形式的非书面约定，对本保险合同的当事人均没有法律约束力。3．除另有书面约定外，投保人未在本保险合同约定的交费日期前一次性足额交纳全部保险费或约定的首期保险费的，本合同不生效。投保单上其他投保说明处载明：1．本保单项下每人死亡残疾赔偿限额为人民币80万元，医疗费用赔偿限额为人民币10万元，误工费120元/天，累计不超过180天。2．医疗费用按《工伤保险条例》用药标准，参照《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》用药范围，不承担门诊医疗费用赔偿责任，仅承担住院医疗费用。每次事故绝对免配额为人民币200元。3．残疾程度与保险金赔付比例：10级伤残赔付比例10%、9级20%、8级30%、7级40%、6级50%、5级60%、4级70%、3级80%、2级90%、1级100%。4．本保单伤残等级赔偿限额比例适用于雇主责任保险B款条款（2015版）及责任类保险附加伤残赔偿比例调整条款（2016版）。5．职业类别包含1-4类及机械制造维修业和家电制造维修业，属于保险责任范围内。投保单上投保人声明处载明：1．投保人填写本保单之前，保险人已经就本投保单及后附的保险条款的内容，尤其是关于保险人免除责任的条款及投保人和被保险人义务条款向投保人作了明确说明，投保人对该保险条款及保险条件已完全了解，并同意接受保险条款的约束。2．本投保单所填各项内容均属事实，同意以本投保单作为保险人签发保险单的依据。东高公司在投保人声明处捺印。2017年7月5日，阳光保险公司重庆市分公司向东高公司出具《雇主责任保险条款保险单明细表》（保单号：1051417012017000078），载明：一、被保险人名称为东高公司。二、营业性质为劳务派遣业务。三、被保险人营业处所为重庆市江北区建新西路399号17幢27-6。四、保险期限自2017年7月19日0时起至2018年7月18日24时止。五、雇员信息、赔偿限额及保费。普通员工（文职）的死亡/伤残费用，每人赔偿限额80万元，人数800，累计赔偿限额5600万元，年费率8‰，保费447999.98元，普通员工（文职）医疗费用10万元，人数800，累计赔偿限额1400万元，年费率8.57143‰，保费120000.02元。六、每次事故绝对免赔：无。七、附加险/附加条款具体内容后附。八、总保险费为56.8万元。九、付费截止日期为2017年8月3日……十二、特别约定栏载明：1．本保险合同的成立以保险人核保后签发书面保险单为标志。2．本保险合同一律采用书面形式，任何口头或其他形式的非书面约定，对本保险合同的当事人均没有法律约束力。3．本保险合同适用中国保险监督管理委员会1998年12月2日颁布的《财产险2000年问题除外责任条款》（保监发［1998］3号）。4．除另有书面约定外，投保人未在本保险合同约定的付费日期前一次性足额交纳全部保险费或约定的首期保险费的，本保险合同不生效。5．业务获取渠道：专业代理，代理人（经纪人）姓名为安诚保险销售有限公司巴南营业部。6．保险条件。（1）本保单项下每人死亡残疾赔偿限额为人民币80万元，医疗费用赔偿限额为人民币10万元，误工费120元/天，累计不超过180天。（2）医疗费用按《工伤保险条例》用药保准，参照《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》用药范围，不承担门诊医疗费用赔偿责任，仅承担住院医疗费用。每次事故绝对免配额为人民币200元。（3）残疾程度与保险金赔付比例：10级伤残赔付比例10%，9级20%，8级30%，7级40%，6级50%，5级60%，4级70%，3级80%，2级90%，1级100%。（4）本保单伤残等级赔偿限额比例适用于雇主责任保险条款B款条款（2015版）及责任类保险附加伤残赔偿比例调整条款（2016版）。之后，阳光保险公司重庆市分公司出具《批单》，载明：公司同意1051417012017000078号保单自2017年9月9日0时起，将原雇员王炜（证件号码××）变更为车志明（证件号码××）。2017年9月9日12时3分，东高公司的派遣员工车志明在派遣单位重庆市佳禾家具制造有限公司下班回家途中发生交通事故，造成伤害。经重庆市长寿区公安局交通巡逻警察支队认定车志明承担此次事故次要责任。2018年5月23日，经重庆市江北区人力资源和社会保障局认定为工伤。2018年7月24日，经重庆市江北区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残玖级，无生活自理障碍。2018年9月4日，重庆市江北区劳动人事争议仲裁委员会作出渝江劳人仲案字（2018）第1242号仲裁调解书，载明东高公司与车志明自愿达成如下协议：一、双方劳动关系和员工关系于2018年8月15日解除；二、东高公司一次性支付车志明：一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪期工资178000元。扣除前期已经现金支付的93000元，剩余费用85000元，由东高公司转账支付给车志明（车志明、6229450100750149重庆三峡银行长寿寿星广场支行），转账以银行到帐为准，费用全部结清。三、转账时间为2018年9月5日前。四、东高公司支付上述费用后，双方基于劳动关系的权利义务终止。《阳光财产保险股份有限公司雇主责任保险B款条款（2015版）》载明：第三条在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）因发生下列情形之一而导致伤、残疾或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；……。第二十八条被保险人给雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。第二十九条在保险期间内，发生保险责任范围内的损失，保险人根据投保人或被保险人提供的雇员名册，对被保险人依法承担的对其发生伤、残或死亡的每个雇员的经济赔偿责任，按以下方式计算赔偿：（一）死亡赔偿金：在保险合同约定的每人伤亡赔偿限额内据实赔偿。无论发生一次或多次保险事故，雇员死亡前保险人已根据本条第（二）款约定支付残疾赔偿金的，死亡赔偿金金额为扣除已支付残疾赔偿金后的余额。（二）残疾赔偿金：1．永久丧失全部工作能力：在保险合同约定的每人伤亡赔偿限额内据实赔偿；2．永久丧失部分工作能力：依保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附《伤残等级赔偿限额比例表》（附录二）规定的百分比乘以每人伤亡赔偿限额的数额内赔偿。被保险人的雇员因同一保险责任范围内的原因导致一项以上残疾时，如果两项残疾对应不同的伤残等级，以级别较高者为伤残等级，如果两项残疾对应相同的伤残等级，以该级别的上浮一级为伤残等级，如伤残项目对应三项以上伤残等级的（含三项），以其中最高级别上浮一级为伤残等级。但在任何情况下，伤残等级不得高于《伤残等级赔偿限额比例表》（附录二）所规定的一级伤残。（三）误工费用：保险事故导致被保险人雇员暂时丧失工作能力超过5天（不含5天），并经二级以上（含二级）医院及被保险人证明的，保险人按本保险单明细表中载明的标准负责赔偿被保险人雇员暂时丧失工作能力期间的误工费用，至工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长赔付天数为365天，且以保单约定的每人误工费用赔偿限额为限。若被保险人暂时丧失工作能力的雇员经医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，则按本条第（二）款确定的伤残赔偿金额赔付，不再另行赔付本款规定的误工费用，已付误工费用在应付的伤残赔偿限额内予以扣除。（四）医疗费用：保险事故导致被保险人雇员伤、残疾、死亡，被保险人依法应承担的下列必需的、合理的医疗费用，保险人在每人医疗费用赔偿限额内负责赔偿：1．挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2．住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3．就（转）诊交通费、急救车费；4．安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤雇员均应在二级以上（含二级）公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构就诊。被保险人承担的诊疗项目、药品使用、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准进行赔偿。该条款附录中载明九级伤残，赔偿比例10%。《阳光财产保险股份有限公司责任类保险附加伤残赔偿比例调整条款（2016版）》中载明：九级伤残，基准赔偿比例为20%。2018年9月4日，东高公司向车志明转账支付8.5万元。之后，东高公司向阳光保险公司重庆市分公司申请理赔，阳光保险公司重庆市分公司于2018年12月7日向东高公司支付111778元。一审法院认为，东高公司与阳光保险公司重庆市分公司之间的保险合同关系依法成立，应属有效。《阳光财产保险股份有限公司雇主责任保险B款条款（2015）版》第三条第（六）项载明“在保险期内，被保险人的雇员在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害的，保险人按照保险合同约定负责赔偿”，该条款属于保险责任条款。本案中，阳光保险公司重庆市分公司出具的《批单》上载明车志明系东高公司的雇员，车志明在下班途中发生交通事故致残，《重庆市江北区劳动人事争议仲裁委员会仲裁调解书》能够证明东高公司前期已向车志明现金支付9.3万元，之后华夏银行电子回单能够证明东高公司已向车志明转账支付8.5万元，东高公司向车志明共计赔付17.8万元，故阳光保险公司重庆市分公司应当承担保险责任。关于残疾赔偿金的问题。《阳光财产保险股份有限公司雇主责任保险B款条款（2015版）》载明“永久丧失部分工作能力依保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附《伤残等级赔偿限额比例表》规定的百分比乘以每人伤亡赔偿限额的数额内赔偿。”案涉《雇主责任保险投保协议》、《雇主责任保险投保单》、《雇主责任保险条款保险单明细表》、《阳光财产保险股份有限公司责任类保险附加伤残赔偿比例调整条款（2016版）》均明确约定，残疾程度九级，按80万的赔偿限额比例为20%，并未约定赔偿金额应按照一次性伤残补偿金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金这三项明细计算，故阳光保险公司重庆市分公司理应赔付原告残疾赔偿金16万元。阳光保险公司重庆市分公司辩称应依据《工伤保险条例》罗列的上述三项赔偿明细累计之和予以赔偿，但未提交证据证明其已向东高公司明确说明残疾赔偿金金额应按上述方式予以赔付，故对阳光保险公司重庆市分公司的辩称，一审法院不予采信。关于误工费用的问题。《阳光财产保险股份有限公司雇主责任保险B款条款（2015版）》中载明“若被保险人暂时丧失工作能力的雇员经医疗机构诊断确定为永久性丧失全部/部分工作能力，则按本条第（二）款确定的伤残赔偿金额赔付，不再另行赔付本款规定的误工费用，已付误工费用在应付的伤残赔偿限额内予以扣除”，该误工费用的计算方式限缩了保险人承担责任的范围，该条款必须经保险人明确说明才能产生效力。阳光保险公司重庆市分公司对该条款没有采用加粗、加黑等方式特别标识以达到引起东高公司注意的程度，且保单上单独印制的“特别约定”亦未作出明确说明，故不能认定阳光保险公司重庆市分公司已向东高公司就该条款的内容、法律后果等对东高公司尽到了提示或明确说明义务，该条款对东高公司不产生效力。根据《雇主责任保险投保协议》的约定，误工费用按照120元/天×误工天数计算，误工天数从受伤之日截止到鉴定之日。车志明于2017年9月9日受伤，鉴定作出之日为2018年7月24日，误工天数已超过180天，东高公司自愿按照150天计算，故阳光保险公司重庆市分公司应向东高公司支付误工费用1.8万元（120元/天×150天）。综上，阳光保险公司重庆市分公司应向东高公司支付17.8万元（16万元＋1.8万元），现阳光保险公司重庆市分公司已向东高公司支付111778元，故阳光保险公司重庆市分公司还应向东高公司支付66222元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定,一审法院判决如下：“被告阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告重庆东高商务咨询服务有限公司保险赔偿金66222元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1456元，由被告阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司负担。”二审中，双方当事人均未举示新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，关于阳光保险公司重庆市分公司主张对车志明的残疾赔偿金参照工伤保险的项目进行限额赔付的上诉请求，本案《雇主责任保险投保协议》、《雇主责任保险投保单》载明的残疾赔偿金赔偿额确实是赔偿限额，但阳光保险公司重庆市分公司并未在东高公司投保时明确该限额赔付具体应依照何种标准设限，以便东高公司在对伤者确定赔付时有所依据。在东高公司已经向车志明履行赔偿后，其在保险赔偿限额范围内向阳光保险公司重庆市分公司主张相应保险赔付的请求应予支持。关于阳光保险公司重庆市分公司主张按照《阳光财产保险股份有限公司雇主责任保险B款条款（2015版）》规定，不再另行赔付误工费的上诉请求，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”首先不另行赔付相关条款并未列入保险条款责任免除的条款范围，而是列入赔偿处理条款项下，不足以引起投保人注意；其次，阳光保险公司重庆市分公司并未就相关条款采用任何足以引起投保人注意的方式对投保人进行提示，未尽到对格式条款的提示义务，该条款对投保人不产生法律效力。综上所述，阳光保险公司重庆市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1456元，由阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李菊霞审 判 员 赵 青审 判 员 罗太平二〇二〇年八月四日法官助理 姚刚应书 记 员 左 琴