山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁06民终2719号上诉人（原审原告）：王利，男，1964年1月18日出生，汉族，住栖霞市。委托诉讼代理人：李文福，山东正韬律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地：济南市历下区经十路11001号。负责人：魏成和，总经理。委托诉讼代理人：牟起月，山东鲁润律师事务所律师。上诉人王利因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司山东分公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省栖霞市人民法院（2019）鲁0686民初2752号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月7日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人王利上诉请求：撤销一审判决，依法改判被上诉人赔偿上诉人保险金57084.03元；本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。一审认定保险人对不予重复理赔的免责事项向投保人履行了明确告知义务且被保险人知悉，属于认定事实错误。上诉人在被上诉人处投保的两份国寿绿洲意外身故团体定期寿险、国寿绿洲团体意外伤害保险、及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险两份。投保单号1145370200241339保险合同约定：国寿绿洲团体意外伤害保险金1300000元(每个被保险人100000元)；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金额1040000元(每个被保险人80000元)；国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险金169000元(每个被保险人13000元)；投保单号：1145370200568262保险合同约定：国寿绿洲团体意外伤害保险金额1000000元(每个被保险人100000元)国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金额7000000元(每个被保险人700000元)；国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险金额162000元(每个被保险人16200元)。保单号1145370200241339理赔数额如下：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险6891.98元；国寿绿洲团体意外伤害保险金10000元。保单号：1145370200568262理赔数额如下：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险30031.05元；国寿绿洲团体意外伤害保险金10000元。但根据保险合同约定，保单号1145370200241339应当理赔数额如下：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金额49886.39元；国寿绿洲团体意外伤害保险金10000元；国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险金额2700元，三项总额应当是62586.39元，被上诉人只理赔了16891.98元，差额45694.41元。保单号：1145370200568262应当理赔数额如下：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金额44303.46元；国寿绿洲团体意外伤害保险金10000元；国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险金额2700元。三项总额应当是57003.46元。被上诉人只理赔了40031.05元，差额16972.41元。被上诉人已经理赔两份国寿绿洲团体意外伤害保险保险金各10000元的事实双方没有争议；但没有理赔国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险金两份各2700元，没有完全理赔国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保险金。根据保险合同条款、保险责任、责任免除、投保人及被保险人声明、投保人声明及本案事实，被保险人的医疗费在本次保险事故中，既没有得到当地社会基本养老保险、公费医疗补偿，又没有得到其他途径得到补偿或给付，所谓的其他途径只能是保险人以外的第三人的补偿或给付，不可能是保险人自己的理赔，一审认定上诉人在其中一个保险合同得到部分补偿，就认为上诉人在其他途径得到补偿或给付是认定事实错误。本案是保险合同纠纷，上诉人与被上诉人是保险合同相对方，保险责任条款中的“其他途径得到补偿或给付”，是指保险合同相对方以外的第三方的补偿或给付，并不是保险合同相对方的理赔。二、一审适用法律错误。一审引用《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释》第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决驳回上诉人诉讼请求，是适用法律错误。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释》已经颁布了多部，一审没有注明适用的是司法解释文号及司法解释序号是错误的，一审这个错误不仅使当事人无法理解，更容易致法律文书产生歧义。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查取证.人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。一审适用的这个法条与本案没有丝毫关联。综上所述，一审认定事实及适用法律错误，请求二审法院依法改判支持上诉人上诉请求。上诉人二审将上诉请求赔付保险金数额57084.03元变更为62666.82元，称涉案两份保险合同性质是相同的，但理赔的比例不同，一审时上诉人没有保险合同，只能按照其中一份的保险合同进行计算，一审结束后上诉人得到了两份保险合同条款，按照保险条款的约定重新进行了计算，得出了62666.82元。被上诉人中国人寿保险股份有限公司山东分公司答辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，被上诉人在保险责任范围内按照保险合同的约定将理赔款理赔给上诉人，此次意外伤害的保险理赔责任理赔完毕，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，请求二审依法维持原判。王利向一审法院起诉请求：1.请求判令被告给付保险金57084.03元；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年，海阳市留格庄镇江家村江守臻采石场、林卿分别为原告投保国寿绿洲伤残团体意外伤害保险及其附加保险。同年，原告在开采石料时，被钢渣击伤右眼，花费医疗费55479.33元。原告申请被告理赔，被告只理赔了56923.03元，尚有57084.03元没有理赔。为了维护原告合法权益，特提起诉讼。一审法院认定事实：原告向法庭提交以下证据：一、理赔核定通知书五份，证明原告投保两份保险，被告理赔数额56923.03元；二、医疗费票据10页15份，合计医疗费55479.88元；三、保险合同条款三份，证明原告投保事实；四、法医鉴定报告一份，证明原告构成十级伤残；五、住院病历四份，证明发生意外治疗情况。被告向法庭提交以下证据：一、理赔核定通知书五份，证明原告投保两份保险，被告理赔数额56923.03元；二、团体投保单及投保声明书及保险条款，证明原、被告签订保险合同时，被告已将保险责任、保险金额、责任免除、免赔额、赔付比例等保险条款内容向投保人和被保险人履行了明确的提示和说明义务；三、保险合同条款三份，证明原告治愈后，已同意按保险合同约定的评残标准，并接受被告指定的司法鉴定机构对自己的伤残进行了伤残鉴定。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。原、被告双方对原告伤情及前期理赔事项均无异议。本案的焦点问题是人身保险中的重复理赔和损失补偿原则的适用及明确告知义务的履行等问题。一审法院认为，本案所涉二份保险是基于人身发生意外伤害而形成的保险，应为人身保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险，而“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，因此本案不适用损失补偿原则。关于能否重复理赔的问题，被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债，而保险合同是最大诚信合同，保险人往往是格式合同的提供方，因此，保险人若认为被保险人获得重复理赔系获得了额外的不当利益，违反公平原则，应当在保险免责事项中明确规定在何种情形下、何种范围内免除自身的责任，并对自己尽到该说明义务负有举证责任。本案中，被告在相关保险条款、投保单中明确告知了包括不予重复理赔在内的免责事项，相关投保单位在向保险公司出具的投保声明书中明确表明已知悉保险的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项并已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知各被保险人，被保险人没有表示不同意见。因此，应认定保险人已经尽到了明确告知义务且已被被保险人知悉。相应的免责条款有效且对保险合同双方均具有约束力。综上所述，原告在被告下属机构已经按照保险合同规定进行了全额理赔的情况下，起诉要求再次理赔不符合保险合同约定，不应支持。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：驳回原告王利的诉讼请求。案件受理费1227.10元，减半收取计613.55元，由原告负担。本院认定事实：一、栖霞市桃村镇高家庄采石场作为投保人在保险人中国人寿保险保险股份有限公司山东分公司处，为包括被保险人王利在内的13人投保了国寿绿洲意外身故团体定期寿险、国寿绿洲伤残团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，投保人支付了保费，被上诉人签发了保险单。其中国寿绿洲意外身故团体定期寿险总保险金额6500000元，每人保险金额500000元；国寿绿洲伤残团体意外伤害保险总保险金额1300000元，每人保险金额100000元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）总保险金额1040000元，每人保险金额80000元；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险总保险金额169000元，每人保险金额13000元。二、海阳市留格庄镇江家村江守臻采石场作为投保人在保险人中国人寿保险保险股份有限公司山东分公司处，为包括被保险人王利在内的10人投保了国寿绿洲意外身故团体定期寿险、国寿绿洲伤残团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，投保人支付了保费，被上诉人签发了保险单。其中国寿绿洲意外身故团体定期寿险总保险金额3000000元，每人保险金额300000元；国寿绿洲伤残团体意外伤害保险总保险金额1000000元，每人保险金额100000元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）总保险金额700000元，每人保险金额70000元；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险总保险金额162000元，每人保险金额16200元。本院认为，本案栖霞市桃村镇高家庄采石场及海阳市留格庄镇江家村江守臻采石场分别作为投保人为上诉人王利投保了国寿绿洲意外身故团体定期寿险、国寿绿洲伤残团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，并按约交纳了保费，双方形成合法有效的保险合同关系，该保险合同受法律保护，双方均应按保险合同履行。现本案二审的焦点问题在于被上诉人赔付上诉人保险金应如何确定。1.伤残保险金，双方当事人对涉案每份国寿绿洲伤残团体意外伤害保险赔付保险金10000元，合计20000元均无异议，亦符合保险合同约定，本院予以确认。2.费用补偿型医疗保险，参照山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见(试行)》第18条规定，投保人投保多份商业医疗费用报销型保险的，因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民法院不予支持。除保险合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担支付保险金的责任。据此，上诉人应获得费用补偿型医疗保险金为，47198.86元[55479.33*（80000/150000）-50]*90%+[55479.33*（70000/150000）-100]*80%。上诉人主张的在两份费用补偿型医疗保险中分别计算保险金，超出了其实际支出的医疗费总额，不符合损失填补原则，本院不予支持。被上诉人主张应扣除门诊费用对此未能提供证据证明，本院不予支持。被上诉人主张应扣除上诉人医疗费中自费部分，无事实及法律依据，本院不予支持。被上诉人主张按照保险合同约定的按当地社会基本医疗保险范围核定医疗费，不符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”的规定，本院不予支持。3.住院定额给付医疗保险金，上诉人住院30天，其主张每天90元，被上诉人对每天保险金数额不予认可，上诉人未能提供证据证明。应按照被上诉人认可的计算方法认定上诉人住院定额保险金，即住院定额保险金额为13000元的医疗保险，除以最高天数180天，每天约72.22元；住院定额保险金额为16200元的医疗保险，除以最高天数180天，每天90元。故被上诉人应赔付上诉人住院定额保险金为4866.64元（30*72.22+30*90）。综上，被上诉人应赔付上诉人保险金合计为72065.5元（20000+47198.86+4866.64），扣除被上诉人已经赔付的56923.03元，被上诉人还应赔付上诉人保险金为15142.47元。一审判决驳回上诉人的诉讼请求错误，本院予以纠正。上诉人上诉理由部分成立，本院予以支持。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销山东省栖霞市人民法院（2019）鲁0686民初2752号民事判决；二、被上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起十日内给付上诉人王利保险金合计15142.47元；三、驳回上诉人王利的其他诉讼请求。一审案件受理费1227.1元减半收取613.55元，由上诉人王利负担447.89元，被上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担165.66元。二审案件受理费1227.1元，由上诉人王利负担908.05元，被上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担319.05元。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 张建庆审判员 李春玲二〇二〇年八月三日书记员 董昭懿