湖南省怀化市鹤城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘1202民初3354号 原告：周冬梅，女，汉族，1980年12月22日出生。 委托诉讼代理人（特别授权）：米艳艳，湖南宏峰律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司。 委托诉讼代理人：林沁，女，汉族，1996年7月9日出生。 原告周冬梅诉被告中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿保险公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年7月1日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月11日公开开庭进行了审理。原告周冬梅及其委托诉讼代理人米艳艳、被告安人寿保险公司的委托诉讼代理人林沁均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告周冬梅向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判决被告向原告支付保险金10.3万元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：一、原告于2010年12月27日及2015年4月1日与被告先后签订了两份人身保险合同，投保了平安智盈人生终身寿险（万能型)及平安平安福终身寿险以及智盈重疾、无忧意外、无忧医疗、平安福重疾、长期意外、豁免重疾、意外医疗、住院日额等附加险。2018年11月16日原告在怀化市鹤城区黄岩旅游度假区白马村遭受意外伤害，全身多处骨折，并住入怀化市第一人民医院。出院后经怀化市方正司法鉴定所鉴定，原告构成两处十级伤残。原告于2020年5月向被告提出理赔申请，被告认为原告本次事故不符合合同约定并拒绝理赔。二、被告拒赔理由不成立。首先，被告未尽说明义务。原告在签订投保申请确认书时，未见到保险合同具体条款。按照法律规定保险公司人员在履行该明确说明义务时，应该具有主动性，而本案保险代理人在签订投保申请确认书时，保险合同条款尚未形成，又如何进行详尽说明和解释。其次，被告认为原告本次事故不符合约定的伤残标准与事实不符，违背相关法律规定。怀化市方正司法鉴定所鉴定，原告构成两处十级伤残。损伤致原告面神经受损，构成十级伤残。但被告依据其行业协会制定的《人身保险评定标准》不予认定怀化市方正司法鉴定所鉴定结论，与事实不符，缺乏法律依据。《人身保险评定标准》虽然未明确脊柱结构损伤伤残十级标准根据以及面神经损伤伤残标准，但根据中国保险行业协会在制定《人身保险评定标准》时所依据的基本原则“4.1确定伤残类别：评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别；4.2确定伤残等级：应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级”。在合同约定不明的情况下，根据《合同法》第14条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。因此原告两处损伤应当按照国内通用伤残评定标准认定。现被告拒绝向原告支付保险金，原告为了维护自身利益，特请求法院依法判决。 被告平安人寿保险公司辩称：一、本案属于保险合同纠纷，应当按照合同约定内容确定权利义务。本案原告曾为答辩人代理人，接受过答辩人的系统培训并取得了保险代理资格，而本案案涉保险合同也是原告本人为自己所投保的，原告已在投保书、投保提示书等材料上签字确认。因此，所涉保险条款应当属于保险合同内容，且已经依法生效，应当作为本案的判决依据。因此，本案是否给付保险金以及给付多少保险金应当严格根据双方事先签署的保险合同内容进行判定。二、保险合同约定的伤残评定标准不属于免责条款按《人身保险伤残评定标准》来评定伤残等级并给付相应等级的伤残保险金，在保险合同的体例上属于“保险责任”项目，是合同双方签约的核心条款和关键条款。保险责任条款是后续约定免责条款的大前提。只有查明了保险责任范围之后才能清楚地划分出责任边界，进而在保险责任范围内摘取出被排除或被减免掉的免责情形，是为免责条款。换言之，在保险范围内的是免责情形，而超出保险范围的是无责情形(没有承保)。不同的残疾程度发生率关系到整个保险行业费率的测算，根据风险高低对应不同保额。保险合同约定根据《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级，并按照伤残等级实际对应的给付比例计算保险金额，是约定具体保额的计算方式，不能认定为“免责条款”。保险合同属于射辛合同，保险金是否能够给付取决于是否发生约定的“风险事件”，合同所附的《人身保险伤残评定标准》及赔付比例就是对被保险人发生“风险事件”后，双方对如何确定或计算保险金作出的约定。而所附《人身保险伤残评定标准》作为行业标准，是由中国保险行业协会牵头中国法医学会联合发布的，发布主体具有专业性与公允性，在合同审查中应予尊重和认可。如上所述，《人身保险伤残评定标准》是保险人遵循保险监管部门规定和行业交易惯例作出的约定，且约定意外残疾保险金的计算方式不属于免责条款。《人身保险伤残评定标准》是由保险监管部门根据行业特点制定的，其赔偿体系相对于侵权纠纷而言显属不同的法律体系，从行业惯例的角度看，《人身保险伤残评定标准》系保险监管机构指令各保险人采用的，是费率厘定、条款制定的基础，应予尊重，且已经存在多年，反复使用，在保险行业内客观上形成了商业惯例，因此应该按照《人身保险伤残评定标准》规定的鉴定方式和计算方法作为本案的审理依据。原告单方面用保险合同没有约定或认可的其他伤残标准作出鉴定结论，并要求答辩人支付伤残保险金，缺乏合同依据，答辩人不同意支付。答辩人认为，不能直接按照原告单方提出的《法医临床检验规范》和《人体损伤致残程度分级》作为合同纠纷的定残依据，因为合同双方从未约定过按照《法医临床检验规范》积《人体损伤致残程度分级》的标准作为被保险人伤残保险金的计算依据。根据合同，原告应以《人身保险伤残评定标准》作为标准进行重新鉴定，确认伤残等级后再申请理赔。综上所述，答辩人认为原告诉求没有法律与合同依据，请求法院依法予以驳回。 经审理查明：2010年12月12日，周冬梅在《人身保险投保书》签名并书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品特点和保单利益的不确定性”。2010年12月22日，周冬梅向平安人寿保险公司投保了平安智盈人生终身寿险（万能型）附加一年期短险无忧意外，其中无忧意外险基本保险金额为3万元，投保人及被保险人均为周冬梅。平安人寿保险公司给周冬梅出具保单一份，同时附带《中国平安人寿保险股份有限公司平安智盈人生终身寿险（万能型）条款》，其中《平安附加无忧意外伤害保险条款》约定被保险人因遭受意外伤害并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附“残疾程度与给付比例表”或者“三度烧烫伤给付比例表”所列伤残程度之一者，平安人寿保险公司按表中所列给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”并后附《残疾程度与给付比例表》及《三度烧烫伤给付比例表》（被告认同该两表于2013年6月8日起套用《人身保险伤残评定标准》）。 2015年1月22日，周冬梅签署了《人身保险投保提示书》、《电子投保申请确认书》并书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品特点和保单利益的不确定性”。2015年4月1日，周冬梅向平安人寿保险公司投保了平安平安福终身寿险附加长期意外险，其中长期意外险基本保险金额为50万元，投保人及被保险人均为周冬梅，周冬梅需从2015年4月1日起每年交保险费为1900元，交费年限30年。平安人寿保险公司给周冬梅出具保单一份，同时附带《中国平安人寿保险股份有限公司平安平安福终身寿险条款》，其中《平安附加长期意外伤害保险条款》约定被保险人因遭受意外伤害并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一者，平安人寿保险公司按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”，被保险人因同一意外伤害事故造成附件所列两处以上伤残时，如两处伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级并后附《人身保险伤残评定标准》（系2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布）。 2018年11月16日，周冬梅意外受伤，并对侵权人提起了民事诉讼。在审理过程中，受人民法院委托，怀化市方正司法鉴定中心对周冬梅的伤残程度进行了评定，评定意见为：根据被鉴定人周冬梅提供的病历资料及检查示：损伤致腰1-4右侧横突共计4处横突骨折，断端不同程度分离移位，经治疗，仍感腰部伤处疼痛且活动受限，根据《人体损伤致残程度分级》标准5致残程度分级5.10十级5.10.6脊柱、骨盆及四肢损伤第3)条标准，已构成十级伤残。损伤致左侧面神经损伤，经治疗，目前遗留左侧额纹变浅，左侧眉毛不能上提，左侧鼻唇沟稍变浅，鼓腮左侧较右侧变平等面瘫症状体征，根据上述标准5.10十级5.10.1颅脑、脊髓及周围神经损伤第3)条标准，已构成十级伤残。 2020年5月30日，平安人寿保险公司通知周冬梅，认为被保险人周冬梅不符合《平安附加意外伤害保险》、《平安附加长期意外伤害保险》、《平安附加无忧意外伤害保险》条款约定的伤残标准，拒绝理赔。周冬梅遂诉至本院。 另，周冬梅在2015年时为平安人寿保险公司保险代理人，其2015年4月1日投保平安福险时，平安人寿保险公司的保险业务员即为周冬梅本人。 审理过程中，本院询问双方是否申请依据保险合同约定给的标准进行鉴定。原告不申请亦不同意被告的鉴定申请，并表示保险合同约定的标准未涵盖面部神经受损情况。 上述事实，经公开开庭审理，本院予以确认，有（均为复印件）原告身份证、工商信息、人身保险合同2份、民事判决书及怀化市方正司法鉴定意见书、通知书;人事保险投保书、人身保险投保提示书、代理人报告书、电话回访录音等证据证实，并有庭审笔录在卷佐证。 本院认为，本案为保险合同纠纷。原告与被告签订了保险合同，被告收取了保险费并依约向原告出具保险单，双方之间的保险合同合法有效，双方均应依保险合同的约定行使权利、履行义务。原告在保险期间内发生保险事故，被告应当依法承担保险责任。双方签订保险合同约定“被保险人因遭受意外伤害并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一者，平安人寿保险公司按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付‘意外伤残保险金’……”，故原告现以《人体损伤致残程度分级》为评定标准评定出的伤残等级主张保险金，不符合合同约定，本院不予支持。 关于原告提出的被告未对保险条款履行说明义务的意见，本案原告在购买两份保险前均书写在《人身保险投保书》或者《电子投保申请确认书》上书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品特点和保单利益的不确定性”，且原告本人亦为其2015年4月1日投保平安福险的保险业务员，故原告的该意见，本院不予采纳。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 驳回原告周冬梅的诉讼请求。 案件受理费2360元，依法依法减半收取1180元，由原告周冬梅负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省怀化市中级人民法院。 审 判 员  谢 娜 二〇二〇年八月二十四日 代理书记员  窦小倪