宁夏回族自治区固原市中级人民法院   民事判决书   （2020）宁04民终616号   上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司。住所地：宁夏银川市金凤区。   负责人：李宏武，该公司经理。   委托诉讼代理人：杨浩沨，男，该公司运营管理部内勤。代理权限为特别授权。   委托诉讼代理人：梁新明，宁夏麟祥律师事务所律师。代理权限为特别授权。   被上诉人(原审原告)：董淑萍，女，1969年2月25日出生，汉族，宁夏固原市人，文盲，农民，住宁夏固原市原州区。   委托诉讼代理人：王应杰（系董淑萍丈夫），男，住宁夏固原市原州区东扩小区14-4-404室。代理权限为特别授权。   上诉人中国人民人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司（以下简称人寿保险宁夏分公司）因与被上诉人董淑萍人身保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区固原市原州区人民法院（2020）宁0402民初1681号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月7日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，本院经过阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。   人寿保险宁夏分公司上诉请求：撤销原判，驳回董淑萍的诉讼请求。事实与理由：一、一审认定人寿保险宁夏分公司提交的证据不能证明其在订立保险合同时尽到了明确的提示和说明义务错误。1.本案保险合同的形成。董淑萍是在人寿保险宁夏分公司的营销员刘军花指导下在手机上投保、自主操作、自主确认、自主签字、自主转款，完成了保险合同订立的全过程。2.一审在举证质证过程中，董淑萍对投保单上的签字没有异议。董淑萍在投保单上投保人声明的行为，可以看出人寿保险宁夏分公司的营销员向董淑萍提供了保险条款，条款中关于责任免除的全部文字内容，一律放大、描黑字体，足以引起董淑萍注意且董淑萍已对条款阅读和理解。据此应当认定人寿保险宁夏分公司履行了保险法第十七条第二款规定的提示和明确说明义务。3.在董淑萍的投保单上，有人寿保险宁夏分公司营销员刘军花的声明与签字，声明内容与董淑萍的声明内容完全一致，足以证明人寿保险宁夏分公司在与董淑萍订立保险合同时履行了法定的提示和明确告知义务。4.人寿保险宁夏分公司规定，对保险合同生效后的投保人进行电话回访，电话回访录音中董淑萍的回答再次确认，收到保险单并在回执上签字，对投保提示、产品说明书都阅读过了，对保险责任、责任免除都了解。5.董淑萍的特殊性身份即人寿保险宁夏分公司的营销人员，在上岗前和营销期间，参加了公司组织的业务培训，表明董淑萍对人寿保险宁夏分公司的保险产品、各险种保险条款的内容特别是对保险条款中的责任免除更为知悉，对电子保单的形成过程毋庸置疑、对投保单上投保人声明及签字的后果作为保险营销人员不可能不知道。二、一审认定保险合同有效，保险合同的约定就对合同当事人具有法律约束力。本案无忧人生重大疾病保险条款的责任免除，约定了三种人身健康原因免责情形，其中先天性畸形当列其中，条款以《疾病和有关健康问题的国际统计分类》简称ICD-10作为依据。是否免责不以投保人在投保时的先知或后知自己有病为条件，而是以被保险人是否患有先天性畸形为免责前提。只要被保险人患有ICD-10确定先天性畸形病症，就具备了保险条款责任免除的条件，保险人依据条款约定不承担保险责任。董淑萍所患先天性心脏病及房间隔缺损，符合ICD-10所列先天性畸形病症，人寿保险宁夏分公司依据保险条款不承担保险责任符合合同约定。综上，请求二审法院改判驳回董淑萍一审诉讼请求。   董淑萍辩称：1.其不识字，不承担投保单上的责任免除法律责任；2.人寿保险宁夏分公司上诉称董淑萍在手机上自主投保并确认不属实；3.投保单上的投保人声明因为董淑萍不识字就不可能理解内容；4.电话回访不属实，董淑萍只说了出生年月，其余内容都不是董淑萍本人所说；5.ICD-10是标准，不是证据，不能作为证据使用，投保时营销员说小到感冒大到癌症都可以保，董淑萍才买的保险。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。   董淑萍一审诉讼请求：人寿保险宁夏分公司在人保寿险无忧人生重大疾病保险金额内向董淑萍赔付保险金100000元并负担案件受理费。   一审法院认定事实：2018年4月28日，董淑萍在人寿保险宁夏分公司处投保了人保寿险无忧人生重大疾病保险，合同约定保险期间终身，交费期间20年，每年保险费为4420元，（基本）保险金额100000元。2019年1月4日，经空军军医大学第一附属医院诊断，董淑萍患有先天性心脏病（房间隔缺损、心脏二尖瓣、三尖瓣关闭不全及心功能Ⅱ级），后经过手术治疗康复，住院期间产生医疗费149837.43元，其中个人支付金额71338.09元。董淑萍出院后申请人寿保险宁夏分公司赔付，人寿保险宁夏分公司以董淑萍投保时有先天性心脏病为由拒绝理赔。另查明：2018年4月21日，董淑萍参加了人寿保险宁夏分公司为期两天的保险营销员培训，向董淑萍推销保险的营销员系与其同时参加培训的刘军花。一审法院认为，董淑萍在人寿保险宁夏分公司处投保人保寿险无忧人生重大疾病保险，人寿保险宁夏分公司予以承保，双方之间的保险合同依法成立并生效。人寿保险宁夏分公司作为专业的人身保险机构，在与董淑萍订立保险合同时，并未要求董淑萍在医疗服务机构进行体检，应视为其对董淑萍的身体健康状况了解并知情。董淑萍的病历记录中显示其是于2018年12月检查身体时发现心脏杂音，董淑萍、人寿保险宁夏分公司均未提交其他证据证明董淑萍投保时隐瞒病史。先天性心脏病虽然在疾病的统计分类中属于循环系统先天性畸形，但这种疾病并非一出生就会显现，董淑萍作为普通人不具有专业医学知识，至49岁才发现其患有疾病并非不可能，在现实生活中存在一定的合理性，董淑萍已履行了如实告知义务，应当对其基于人身保险合同的信赖利益给予保护，人寿保险宁夏分公司拒绝理赔的行为有悖诚实信用原则。董淑萍与刘军花虽在人寿保险宁夏分公司接受了为期2天的保险营销员岗前培训，但培训的课程中涉及专业保险知识的课程仅40分钟，而保险行业中存在大量的专业术语和词汇，保险营销员的从业资格和专业知识应同时具备，这样的培训是否能达到人寿保险宁夏分公司的经营目标是显而易见的，且董淑萍确实存在文化程度低的现实情况，其在人寿保险宁夏分公司处购买保险无法排除业绩考量和保险拉单的嫌疑，人寿保险宁夏分公司提交的证据不能证明其在订立保险合同时尽到了明确的提示和说明义务，故其应当按照保险合同约定向董淑萍赔付。人寿保险宁夏分公司的抗辩意见证据不足，理由不能成立，不予支持。综上所述，董淑萍的诉讼请求成立，予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第二十三条和《最高人民法院关于适用》第九条第一款、第十三条规定，判决：由人寿保险宁夏分公司于本判决生效后十日内在其所承保的人保寿险无忧人生重大疾病保险范围内向董淑萍赔付保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由人寿保险宁夏分公司负担。   二审中，人寿保险宁夏分公司提交从网络下载的移动平台投保流程一份，欲证明投保人在移动投保平台上的投保全部流程和操作过程。董淑萍提交高中毕业证复印件一份，欲证明人寿保险宁夏分公司营销员为了让董淑萍成为公司员工，为董淑萍在固原商城办理了假高中毕业证。本院组织当事人进行了质证。董淑萍对移动平台投保流程的真实性、合法性和关联性及证明目的均不认可，并称其所有的操作流程都是保险公司人员代为操作。人寿保险宁夏分公司对毕业证复印件亦不认可。本院审核认为，移动平台投保流程系网络打印件，董淑萍提交的高中毕业证系复印件，均无法核对真实性，本院不予采纳。经二审审理查明的事实与一审查明事实一致，本院予以确认。   本院认为，董淑萍与人寿保险宁夏分公司签订的保险合同合法有效，对双方当事人均具有法律约束力。关于人寿保险宁夏分公司上诉主张其公司在与董淑萍签订合同时就格式条款尽到了提示和明确说明义务的上诉理由。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定“免除保险人责任的条款”。董淑萍因人寿保险宁夏分公司营销人员的推荐选择购买人保寿险无忧人生重大疾病保险，投保形式为网上投保，而网上投保程序繁琐、提示内容信息量大，人寿保险宁夏分公司认可该公司营销员全程指导董淑萍在手机上订立了保险合同，董淑萍自身文化程度低，其在短时间内自主操作、自主确认、阅读并理解网页提示内容的可能性较小。保单中投保人声明及营销员声明部分亦为格式条款，不能以上述声明内容推定人寿保险宁夏分公司尽到了提示和明确说明义务。人寿保险宁夏分公司提交的回访录音中董淑萍的声音前后不一致，该录音也不能证明人寿保险宁夏分公司尽到了法定义务。董淑萍虽参加了人寿保险宁夏分公司组织的业务培训，但该培训期限短，人寿保险宁夏分公司未提供能够证明董淑萍为其公司营销人员的其他证据，因此，人寿保险宁夏分公司称董淑萍对保险产品、各险种保险条款的内容特别是对保险条款中的责任免除知悉的理由亦不能成立。关于人寿保险宁夏分公司上诉主张董淑萍所患先天性心脏病属于免除保险责任情形的上诉理由。人寿保险宁夏分公司上诉称只要被保险人患有ICD-10确定的先天性畸形病症，就具备了保险条款责任免除的条件，保险人依据条款约定不承担保险责任。根据法律规定，免责条款对投保人发生效力的前提是保险公司尽到了法定义务，纵观本案客观事实和证据，人寿保险宁夏分公司未提供充分证据证明其已经向董淑萍就免责条款及特别约定的内容进行了明确告知说明，格式条款内容对董淑萍不产生法律效力。故一审判决由人寿保险宁夏分公司向董淑萍赔付保险金并无不当，人寿保险宁夏分公司的上诉理由无事实依据和法律依据，本院不予支持。   综上所述，人寿保险宁夏分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定,判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费2300元，由中国人民人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司负担。   本判决为终审判决。   审判长 高 睿   审判员 柴鹏鹏   审判员 傅美源  二〇二〇年八月十二日   书记员 伍晶晶