湖北省孝感市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂09民终528号上诉人（原审原告）：广东振鹏建筑工程有限公司。住所地：广东省佛山市。法定代表人：林钦才，该公司经理。上诉人（原审原告）:朱道宏，男，1988年5月27日出生，汉族，住湖北省孝感市孝南区。上述两上诉人的共同委托诉讼代理人：张立贵，孝感市孝南区朋兴乡法律服务所法律服务工作者。代理权限：代为上诉、反诉，承认、变更、放弃诉讼请求，和解。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司应城支公司。住所地：湖北省应城市。负责人：吴瑞斌，该公司经理。广东振鹏建筑工程有限公司（以下简称振鹏公司）、朱道宏与中国平安财产保险股份有限公司应城支公司（以下简称平安财险应城支公司）因意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省应城市人民法院（2018）鄂0981民初1431号民事判决，向本院提起上诉。本院经审理后，作出（2019）鄂09民终803号民事裁定，撤销原判、发回重审。湖北省应城市人民法院经重审后，作出（2019）鄂0981民初1473号民事判决。振鹏公司、朱道宏不服该判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月7日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。振鹏公司、朱道宏上诉请求：1.请求二审法院依法撤销湖北省应城市人民法院作出的（2019）鄂0981民初1473号民事判决中的所有判决内容，并依法改判支持振鹏公司、朱道宏在原一审中的诉讼请求；2.判令平安财保应城支公司承担本案的一切费用。事实与理由：1.一审法院所委托的湖北天佑法医鉴定所鉴定的朱道宏未达到十级伤残的评定结论，不能作为本案定案的依据。其理由是：该鉴定结论所引用的《人身保险伤残标准》，在手指伤残部分（7.3）存在着先天不足，设计缺陷：该标准中没有十级伤残的标准，只有九级以上的标准。据此鉴定结论中所称的不够十级伤残标准的依据从何而来。2.本案在重审过程中，朱道宏、振鹏公司持一审法院的委托书到湖北同济医院法医鉴定所进行重新鉴定，该所告知，因《人身保险伤残标准》在手指部分（7.3）存在不完整的情形，不能客观反映伤者的伤残级别，要求法院重新更换鉴定标准，朱道宏、振鹏公司将此情况反映到原审法院时，答复是不能更换鉴定标准，故鉴定未果，而不是“朱道宏、振鹏公司不配合重新鉴定”所致。3.尽管朱道宏、振鹏公司在保险条款中约定了以行业（保险）作为认定标准，但该标准在手指部分存在缺陷，故不能适用本案。为维护当事人合法权益，根据公平原则，以弥补《人身保险伤残鉴定标准》的不足，应采用最高人民法院所颁布的《人身损害伤残鉴定标准》来确定广东振鹏公司、朱道宏的伤残等级，赔偿广东振鹏公司、朱道宏的损失。平安财险应城支公司在二审期间未提交书面答辩意见。朱道宏、振鹏公司向一审法院提出诉讼请求：1.平安财险应城支公司赔付朱道宏、振鹏公司的残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、医疗费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、鉴定费等共计人民币73495元；2.本案的诉讼费用由平安财险应城支公司承担。一审经审理查明，2013年12月6日振鹏公司在平安财险应城支公司为其湖北团山温泉四季生态馆工程项目投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，合同约定：1.保险期限自2013年12月7日起至2014年12月7日止，施工地址为湖北省应城市国家矿山公园团山风景区。2.保额为平安建筑工程团体意外伤害保险20万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险2万元/人。3.被保险人年龄为16-64周岁。同时合同对其他事项进行了约定。2014年5月5日，朱道宏在振鹏公司的湖北团山温泉四季生态馆工程工地上施工时，左手食指被机器压伤，朱道宏受伤后到武汉协和医院住院治疗20天，医疗费为4135.09元。事故发生后，朱道宏、振鹏公司与平安财险应城支公司因理赔事宜未果，以致成讼。另查明，2014年12月30日朱道宏委托孝感明镜法医司法鉴定所对其伤情进行鉴定，鉴定结论为：被鉴定人朱道宏人体损伤后遗症已构成十级伤残；误工损失日90天，一人陪护20天。朱道宏支付鉴定费1200元。案件审理过程中，平安财险应城支公司于2018年10月26日向一审法院申请对朱道宏的伤残等级进行重新鉴定，2018年12月7日应城市人民法院委托湖北天佑法医司法鉴定所对朱道宏伤情进行鉴定，同年12月30日湖北天佑法医司法鉴定所出具的鉴定结论为：被鉴定人朱道宏左手食指末节和中节中远端1/3缺如，按照《人身保险伤残评定标准》，未达到十级伤残的评定标准。案件重审过程中，应一审法院要求湖北天佑法医司法鉴定所于2019年10月11日出具一份说明，对其作出的鉴定结论作出补充说明。2019年10月15日朱道宏、振鹏公司代理人张立贵向应城市人民法院申请重新鉴定，一审法院准许后朱道宏、振鹏公司及其代理人至今未按一审法院的委托配合鉴定机构进行重新鉴定。一审法院认为：振鹏公司与平安财险应城支公司签订《短期健康保险和意外伤害保险保险合同》系双方真实意思表示，该合同合法有效，双方理应按约全面履行。该合同特别约定：平安建筑工程团体意外伤害保险20万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险2万元/人。朱道宏施工发生意外时在合同约定的保险期间内，其要求平安财险应城支公司赔偿医疗费4135.09元符合合同特别约定的医疗费限额范围内，故一审法院予以支持。朱道宏依照《人身保险伤残评定标准》未构成伤残等级，其要求平安财险应城支公司赔偿伤残保险的诉求，未予支持。朱道宏、振鹏公司要求平安财险应城支公司赔偿误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费均属双方签订保险合同的免责条款，故未予支持。朱道宏、振鹏公司要求平安财险应城支公司承担鉴定费1200元于法无据，未予支持。平安财险应城支公司辩称公司只承担医疗费2199.18元不符合合同的约定，且无相关证据予以佐证，故未予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：1.平安财险应城支公司于判决生效后五日内赔偿振鹏公司、朱道宏医疗保险金人民币4135.09元；2.驳回振鹏公司、朱道宏的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1637元由朱道宏、振鹏公司负担1533元，平安财险应城支公司负担104元。本案二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。二审经审理查明，一审查明事实除“2019年10月15日朱道宏、振鹏公司代理人张立贵向应城市人民法院申请重新鉴定，一审法院准许后朱道宏、振鹏公司及其代理人至今未按一审法院的委托配合鉴定机构进行重新鉴定”外，其他查明事实属实，本院依法予以确认。另查明，二审中，朱道宏、振鹏公司明确表示要求平安财险应城支公司将保险赔偿款直接赔付给朱道宏。本院认为，本案系因振鹏公司在平安财险应城支公司投保团体意外保险，朱道宏在施工过程中受伤，振鹏公司、朱道宏请求平安财险应城支公司对朱道宏的受伤进行赔付而引起，故应定性为意外伤害保险合同纠纷。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条的规定，本案二审针对上诉人的上诉请求进行审理。本案二审争议的焦点问题：一、湖北天佑法医司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》能否作为认定本案事实的依据。二、平安财险应城支公司对朱道宏的赔付范围应当如何确定。关于焦点问题一，本院认为，湖北天佑法医司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》不能作为认定本案事实的依据。理由如下：1.按照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，平安财险应城支公司在订立案涉保险合同时，提供格式条款，应尽到提示与明确说明义务；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，振鹏公司、朱道宏主张未收到保险条款，平安财险应城支公司亦未提交有效证据证明其已尽到了提示与明确说明义务，故案涉保险免责条款对振鹏公司、朱道宏不发生法律效力。案涉《人身保险伤残评定标准》实际上减轻了保险人的责任，保险人未提供证据证明其对该条款尽到了提示与明确说明义务，所以，该《人身保险伤残评定标准》不适用于本案。湖北天佑法医司法鉴定所依保险条款《人身保险伤残评定标准》作出的《司法鉴定意见书》无事实与法律依据。2.朱道宏、振鹏公司对湖北天佑法医司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》提出异议，但湖北天佑法医司法鉴定所仅向一审法院出具书面说明，未出庭作证，并接受质询，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条的规定，上述鉴定意见不得作为认定本案事实的依据。关于焦点问题二，本院认为，朱道宏在一审中已提交了孝感明镜法医司法鉴定所的鉴定意见。虽然平安财险应城支公司对该鉴定意见提出异议，但未提交足以推翻的证据，且作出该鉴定意见的鉴定机构、鉴定人员具备相应的鉴定资质，故本院对朱道宏一审提交的孝感明镜法医司法鉴定所的鉴定意见予以采信。按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十、第二十一条、第二十四条、第二十五条的规定，本院对平安财险应城支公司应赔付给朱道宏的款项核算如下：1.医疗费4135.09元；2.残疾赔偿金27624元（13812元/年×20年×10%）；3.误工费33007.56元（50199元/年÷365天×240天）；4.护理费1929元（35214元/年÷365天×20天）；5.精神抚慰金3000元（本院综合考虑朱道宏伤情、当事人的过错程度及受诉法院所在地平均生活水平因素确定）；6.朱道宏委托孝感明镜法医司法鉴定所作出司法鉴定的鉴定费1200元。上述合计70895.65元。综上，朱道宏、振鹏公司的部分上诉请求成立，本院部分予以支持。原审判决认定事实不清，实体处理不当，本院依法予以纠正。经合议庭评议，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条、第一百七十条第一款第三项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条之规定，判决如下：一、撤销湖北省应城市人民法院(2019)鄂0981民初1473号民事判决；二、中国平安财产保险股份有限公司应城支公司于本判决生效后五日内向朱道宏支付保险赔偿款70895.65元；三、驳回朱道宏、广东振鹏建筑工程有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1637元、二审案件受理费1637元，均由中国平安财产保险股份有限公司应城支公司负担。本判决为终审判决。审判长  石仁礼审判员  汪书力审判员  胡 红二〇二〇年八月六日书记员  潘 洁附：适用法律条文《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条：当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条：当事人在提交答辩状期间提出管辖异议，又针对起诉状的内容进行答辩的，人民法院应当依照民事诉讼法第一百二十七条第一款的规定，对管辖异议进行审查。当事人未提出管辖异议，就案件实体内容进行答辩、陈述或者反诉的，可以认定为民事诉讼法第一百二十七条第二款规定的应诉答辩。