福建省武平县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽0824民初2082号 原告：曾彩娥，女，1970年12月12日出生，汉族，居民，住福建省武平县。 委托诉讼代理人：钟梅雄，龙岩市武平县中信法律服务所法律工作者。 被告:中国人民财产保险股份有限公司武平支公司，住所地福建省武平县平川街道平川路285号，统一社会信用代码91350824705328102R。 负责人：肖俊生，经理。 委托诉讼代理人：陈丽闽，福建津都律师事务所律师。 原告曾彩娥与被告中国人民财产保险股份有限公司武平支公司（下称人民财保武平支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月27日立案后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告曾彩娥的委托诉讼代理人钟梅雄、被告人民财保武平支公司的委托诉讼代理人陈丽闽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 曾彩娥向本院提出诉讼请求：判决人民财保武平支公司赔付曾彩娥意外伤害住院医疗保险金7500元、住院津贴1000元，合计8500元。事实和理由：曾彩娥为计划生育家庭户。2019年5月31日，武平县万安镇人民政府与人民财保武平支公司签订投保单，为曾彩娥家庭投保了家庭意外综合保险，保险期间自2019年6月1日零时起至2020年5月31日24时止，意外伤害医疗保险每户家庭7500元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%，特别约定意外住院津贴每人50元/天，每人每年最高不超过180天。2020年1月14日下午，朱祝香采用暴力手段突然故意殴打曾彩娥致其受伤，经武平县医院诊断，曾彩娥右尺骨骨折，全身多处软组织挫伤，住院20天，花去门诊费554.68元、住院医疗费20184.6元。武平县人民法院于2020年6月30日作出（2020）闽0824刑初131号刑事附带民事判决书，判决朱祝香犯故意伤害罪。人民财保武平支公司以曾彩娥的医疗费损失由朱祝香赔偿、不重复赔偿为由，拒绝赔偿医疗费保险金。首先，人民财保武平支公司承保时，没有就不重复赔偿的责任免除条款对投保人武平县万安镇人民政府作出明确说明，也没有明确向被保险人声明免责事项，根据《中华人民共和国保险法》第十八条规定，该条款不产生效力；其次，保险条款第2.2条责任免除中，也没有规定从侵权人处得到赔偿的，保险人免除责任；最后，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定，保险人给付补偿性的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣除后的标准收取保险费，人民财保武平支公司在收取保险费时并没有相应扣减。综上，人民财保武平支公司拒赔无据，请求人民法院依法裁判。 人民财保武平支公司辩称，首先，关于投保情况及相关赔偿责任：本案所涉计划生育家庭意外伤害综合保险由投保人武平县万安镇人民政府为曾彩娥家庭户等462户家庭投保，保险期限自2019年6月1日0时0分至2020年5月31日24时0分止，保障内容与曾彩娥所述一致，保险费每户50元。其次，本保险属于商业性质人身保险，根据《保险法》第三十一条第二款规定，被保险人同意投保人为其订立合同，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案由武平县万安镇人民政府同时为镇上462户家庭投保、并由政府统一支付保险费，一定是向保险人出具了相关已经由该462户被保险人同意，保险人方可承保，曾彩娥也已确认本保险合同，故武平县万安镇人民政府作为投保人符合法律规定，该合同有效。人民财保武平支公司在与投保人武平县人民政府签订保险合同时，就已对保险条款特别是责任免除条款向投保人作出了提示和说明，提供的保险条款中关于责任免除的字体也为加粗加黑，武平县万安镇人民政府也在投保单投保人声明栏上盖章确认保险人已将保险条款，特别是责任免除条款作出明确说明并接受的意思表示，故保险合同及条款对双方均具有约束力。曾彩娥诉称人民财保武平支公司没有对武平县万安镇人民政府作出明确说明义务没有依据。且保险人对投保人尽到提示说明义务即可，并未约定保险人还应当对被保险人尽到提示说明义务。曾彩娥以武平县万安镇人民政府未告知其免责条款要求人民财保武平支公司赔偿没有法律依据。最后，曾彩娥诉请的保险金赔偿首先属于保险人责任免除的情形。从曾彩娥受伤的原因来看，是其与朱祝香因邻里之间的矛盾引发的打斗而受伤，本就不属于意外伤害。曾彩娥提供的武平县人民法院（2020）闽0824刑初131号刑事附带民事判决书第七页中也确认“原告对本案损害的发生具有一定过错”，根据人民财保武平支公司与投保人签订的保险合同所附的《中国人民财产保险股份有限公司计划生育家庭意外伤害综合保险条款》第2.2责任免除第（3）项规定被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀，保险人不承担给付保险金责任。退一步，即便曾彩娥不存在挑衅和故意行为，可以要求支付保险金，但曾彩娥遭到伤害所产生的费用均已经从第三方即实际侵权人朱祝香处获得赔偿，曾彩娥提供的武平县人民法院（2020）闽0824刑初131号刑事附带民事判决书第七页中已确认的曾彩娥的医疗费、护理费等均已由第三方即实际侵权人朱祝香予以赔偿，根据《中国人民财产保险股份有限公司计划生育家庭意外伤害综合保险条款》第2.1.2第（1）项及2.1.3第（1）项对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的……费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定比例的给付意外住院医疗（意外伤害医疗）保险金。第2.1.3第（4）项2.1.2第（4）项，意外住院医疗（意外伤害医疗）保险责任适用补偿原则的规定，故保险人也只需对曾彩娥不足部分予以赔偿。由于本保险属于商业性质的人身保险合同，属于普通民事合同，应当遵循自愿原则，尊重契约自由，合同条款约定的责任免除、减轻条款只要没有违反法律、行政法规的强制性规定，该责任免除、减轻条款对投保人就具有约束力，对被保险人也就具有约束力。因此曾彩娥已经在第三方处获得了赔偿，故保险人无需再对曾彩娥的损失予以赔偿。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的门诊病历、门诊发票、住院发票、出院记录、疾病证明书、（2020）闽0824刑初131号刑事附带民事判决书、《计划生育家庭意外伤害综合保险保险分户单》、《中国人民财产保险股份有限公司计划生育家庭意外伤害综合保险条款》（下称《保险条款》）、《计划生育家庭意外伤害综合保险投保单》（下称《投保单》）、《计划生育家庭意外伤害综合保险保险单》，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年5月31日，武平县万安镇人民政府与人民财保武平支公司签订投保单，为曾彩娥家庭等462户投保了家庭意外综合保险，保险期间自2019年6月1日0时起至2020年5月31日24时止，每户保险费50元，意外伤害医疗保险每户家庭7500元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%。，特别约定意外住院津贴每人50元/天，每人每年最高不超过180天《保险条款》意外住院医疗保险责任2.1.2（1）约定：“……保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例给付意外住院医疗保险金……”《保险条款》意外伤害医疗保险责任2.1.3（1）约定“……保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金……”《保险条款》第2.2责任免除约定：“因下列情形之一，导致被保险人身故、残疾或支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……（3）被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀……”《保险条款》第8.2载明：意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。《投保单》特别约定载明：“本保单享有意外住院津贴，被保险人因意外伤害住院，按实际住院天数结算，无免赔天数，每人每天50元意外住院津贴，每人每年最高180天为限。”《投保单》投保人申明载明：“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。”武平县万安镇人民政府在上述内容之下投保人处盖章。 2020年1月14日，曾彩娥因与朱祝香相邻通行道路的资金补偿问题存在纠纷，朱祝香将成捆树枝横堆在曾彩香后门道路，并将曾彩香家停放在路上的摩托车推倒在路边的浅水沟里，曾彩香为排除上述妨碍而与朱祝香发生争执，被朱祝香用直径约3厘米的树枝打伤，于当日被送入武平县医院住院20天，并于2020年3月3日、5月25日到武平县医院复查，于2020年4月2日到广东省普宁市人民医院复查，花去门诊费759.18元、住院医疗费20184.6元，共计20943.78元。武平县人民法院于2020年6月30日作出（2020）闽0824刑初131号刑事附带民事判决书，认定朱祝香承担75%的过错责任，曾彩娥承担25%的过错责任，曾彩娥的医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、后续治疗费、合计53616.1元，朱祝香承担75%的赔偿责任，在扣除其已支付的20184.6元后，判决朱祝香赔偿曾彩娥医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费等共计20027.48元。 本院认为,本案的主要争议焦点是:保险人是否就相应的限责、免责条款向投保人尽到了明确说明义务问题。保险条款的提示和明确说明义务的外观标准主要体现在:一是字体颜色的加黑加粗;二是投保人声明栏的签章。案涉的家庭意外综合保险的《保险条款》对意外住院医疗保险和意外医疗保险的理赔范围进行加黑，并在《投保单》的投保人声明处载有加黑加粗的字体“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。”武平县万安镇人民政府在投保单位签章处盖章，机关法人单位的签章对外具有公示公信效力。据此，可以认定人民财保已经尽到了向投保人武平县万安镇人民政府的提示说明义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条之规定,在保险合同中,保险人的明确说明义务的对象应为投保人。保险合同仍属于合同法的范畴,仍应遵守合同相对性的基本原则,如果要求保险公司对免责条款的提示和明确说明义务对象还包括被保险人或受益人,显然加重了保险公司的责任,有违公平原则。尤其是团体险中,有的投保单位仅仅提供了被保险人的名单及总数,保险公司对每个被保险人进行逐一提示说明显然是不具有操作性的。因此,根据保险法及相关司法解释的规定,在团体险中应将提示和明确说明义务的对象限定为投保人。现曾彩娥作为团体险的被保险人，主张人民财保武平支公司未向其明确声明免赔事项，免责条款不发生效力，本院不予采纳。《保险条款》约定，被保险人挑衅或故意行为导致的打斗、被袭击行为属于保险人的免赔事由，人民财保武平支公司主张曾彩香因邻里纠纷与朱祝香打斗而受伤，不属于意外伤害，人民财保武平支公司据此可以免责，同时又确认在曾彩香不存在挑衅或故意行为时，可以要求支付保险金。本院认为，虽然本院（2020）闽0824刑初131号刑事附带民事判决书中认定曾彩娥存在过错，但有过错并不意味着其主观故意或存在挑衅行为，根据该刑事附带民事判决书认定的事实，事端由朱祝香挑起，曾彩娥为排除妨碍而采取私力救济，不存在挑衅行为，主观上也并非故意追求损害后果的发生，不应认定曾彩香存在挑衅或故意行为，不属于上述保险人可以免责的事由，人民财保武平支公司以此要求免赔的主张，本院不予采纳。《保险条款》明确约定意外医疗费（含住院和门诊费用）应当扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分及免赔额后，对余额部分进行理赔，现曾彩娥的医疗费用20943.78元中的75%由朱祝香赔付，仍有5235.95元尚未得到赔付，人民财保武平支公司应按照约定对曾彩娥未获赔偿的部分进行理赔，具体金额为（5235.95元-100元）×80%=4108.76元，未超过意外医疗费保险金额（7500元），人民财保武平支公司应按约定向曾彩娥理赔4108.76元。保险人与投保人未就住院津贴的免赔进行明确约定，人民财保武平支公司要求免赔没有事实和法律依据，曾彩娥住院20天，人民财保武平支公司应按约定向曾彩娥赔付住院津贴1000元。 综上所述，对曾彩娥的诉讼请求，本院依法予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、中国人民财产保险股份有限公司武平支公司应于本判决生效之日起十日赔付曾彩娥医疗费4108.76元、住院津贴1000元，合计5108.76元； 二、驳回曾彩娥的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，减半收取计25元，由中国人民财产保险股份有限公司武平支公司负担。 本判决为终审判决。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员 林秋燕 二〇二〇年八月二十日 法官助理 冯金凤 书 记 员 兰鸾玉 附注： 主要法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 执行提醒 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 根据法律及相关司法解释的规定，发生法律效力的民事判决、裁定、调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。如不履行可能面临下列后果： 1.被执行人在生效法律文书确定的义务未履行完毕之前，限制其乘坐飞机、列车软卧、轮船二等以上舱位等高档交通工具和使用高档通讯工具，以及购房、旅游、对外投资等行为。 2.被执行人具有履行能力而不履行法律文书确定的义务，人民法院应当将其纳入失信被执行人名单，依法对其信用惩戒。 3.诉讼参与人或者其他人拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院可以根据情节轻重予以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 4.对人民法院的判决、裁定有能力执行而拒不执行，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者罚金；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。 单位犯前款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照前款的规定处罚。