四川省绵阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川07民终1312号 上诉人（原审原告）：张亮，男，1963年12月21日出生，汉族，住四川省绵阳市平武县。 委托诉讼代理人：刘雪梅，四川睿桥律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：张艺凡，女，1990年11月6日出生，汉族，住四川省绵阳市平武县。 委托诉讼代理人：刘雪梅，四川睿桥律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：翟万秀，女，1940年10月26日出生，汉族，住四川省绵阳市平武县。 委托诉讼代理人：刘雪梅，四川睿桥律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：绵阳市中心医院，住所地：四川省绵阳市涪城区警钟街常家巷12号。 法定代表人：鲜于剑波，该医院院长。 委托诉讼代理人：杜林，四川守信律师事务所律师。 原审第三人：中国人民财产保险股份有限公司绵阳市分公司，住所地：四川省绵阳市南河路3号。 负责人：陈忠，该公司经理。 委托诉讼代理人：赵琮碧，女，该公司员工。 原审原告张亮、张艺凡、翟万秀因医疗损害责任纠纷一案，不服四川省绵阳市涪城区人民法院于2019年12月5日作出的（2018）川0703民初4130号民事判决,向本院提起上诉。本院于2020年5月18日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人张亮、张艺凡、翟万秀以及三上诉人共同委托诉讼代理人刘雪梅，被上诉人绵阳市中心医院的委托诉讼代理人杜林，原审第三人中国人民财产保险股份有限公司绵阳市分公司（以下简称:人民财险绵阳分公司）的委托诉讼代理人赵琮碧到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 张亮、张艺凡、翟万秀上诉请求：1.撤销原判，依法改判绵阳市中心医院赔偿各项损失879309.9元（不服一审判决金额为789640.2元）；2.上诉费由被上诉人承担.3.申请重新鉴定（上诉人在庭审中撤销了申请重新鉴定的请求）。事实及理由：一、一审过程中被上诉人提交了不真实的医嘱和两份不一致的护理记录单作为鉴定依据错误，且一审判决对两份矛盾的病历的作用的认定错误，据此作出的西科大[2018]司鉴字第293号司法鉴定意见不具有科学性、合法性,其鉴定意见不能作为判决的依据。1.一审中作为鉴定依据的医嘱是不真实、虚假的，且已由卫生行政部门作出认定。被上诉人绵阳市中心医院提供的2018年2月19日17:55至2018年2月21日7:11长期医嘱单和临时医嘱记录单上载明的下达医嘱医生与实际进行诊疗的医生不一致，该医嘱虚假、不真实，该事实经绵阳市卫生和计划生育委员会出具的《卫生监督意见书》及向贾超医生作出《当场行政处罚决定书》确认并对此作出相应的处罚。2.一审过程中作为鉴定依据的护理记录单是伪造或篡改的，一审判决认定该病历中仅仅是存在瑕疵的认定错误。被上诉人提供的2018年2月19日17:55至2018年2月21日7:30的手写版“绵阳市中心医院ICU护理记录单”与电子版“绵阳市中心医院护理记录单（一）记录部分不一致，但一审判决认定其为瑕疵，并将其作为认定案件事实、明确责任的重要依据不当，上述病历不是瑕疵，事实上贾超医生的医嘱签字虚假，该行为是相关法律、法规明确禁止的。手写的护理记录和电子版的护理记录不一致，护理记录是第一时间对病人的生命体征等进行记录而形成，出现两份不一致的记录，只可能是医院篡改或伪造了病历，故本案中存在的不真实、两份不一致的医嘱病历不是瑕疵问题，而属于虚假、伪造病历。3.对不真实、虚假的病历不能作为鉴定依据。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条及依据《司法鉴定程序通则》第十二条规定，向鉴定机构提供的材料应当是真实、完整、充分的材料，法院应当对鉴定材料的真实性、合法性负责，而一审法院向鉴定机构提交了不合法与不真实的医嘱及两份不一致的护理记录，但是鉴定机构在作出鉴定意见时并未考虑上述医嘱及护理记录对过错程度的影响，这一点在鉴定意见中未得到体现。在鉴定人员出庭时，上诉人就此问题对鉴定人员进行了询问，其回复为对于所有移送的鉴定材料，我们都认定是真实的。二、一审法院的判决结果没有事实和法律依据。西科大[2018]司鉴字第293号司法鉴定意见有五项，但一审判决只采信了该鉴定意见（一）、（二）、（三）、（四）项，而未采信该意见第（五）项，理由为被上诉人已经尽到告知义务，由此产生的治疗费应由上诉人承担，该认定不当。1.医疗费的分摊是专业问题，而非法律问题，应当由专业机构作出判断。2.在客观上，本案产生了巨额医疗费是由于医院的过错所导致，绵阳市卫计委专家会诊讨论意见、华西医院游潮教授的意见，以及司法鉴定中都可以看出，因错误的医疗行为造成了诸多后果。3.一审法院认定被上诉人已经尽到了告知义务没有事实与法律依据。2018年2月19日17时55分至2月21日7时30分，翟敏在重症医学科二病区治疗，期间病情多处出现特殊变化，乃至后来出现恶化，院方均未履行告知义务，而挽救翟敏生命的时间点就是在2月21日3:17分之前，此后的任何治疗与告知都是徒劳，且病历中2018年2月20日汪彦与上诉人张亮签署的“特殊检查、特殊治疗知情同意书”和“危重病人外出检查风险告知书”都是2月21日7:15分事后补充的。4.2018年11月5日的庭审质证中，被上诉人出示了3月8日许治华与张亮签署的医患沟通记录单，其目的就是推卸一直主张坚持治疗的责任，医患多次座谈中，崔玉坤全权代表的是医院的意见，而许治华与上诉人张亮签署的该医患沟通记录单代表的是科室常规告知，而非医患纠纷后非常规的告知，该案的后续治疗应当是以医、患、医调委三方座谈的意见为依据。2018年3月6日、3月13日等，医、患、医调委多次座谈的意见，以及4月10日、6月19日的《医患沟通记录单》均可证明是医院一直建议要求继续治疗，所以2月24日医疗纠纷的后续费用理应由院方承担。5.一审判决认定三名上诉人未作出放弃治疗的意思表示，表明其选择了继续治疗，即应当由三名上诉人自行承担相应后果，无事实和法律依据。事实上医院方在多次的医患沟通与座谈会上均坚持医疗原则进行治疗，3月31日的座谈会记录均可说明这一点，因此，翟敏双侧瞳孔散大、自主呼吸消失后采取治疗是否有效、是否在ICU病房继续治疗均应由院方决定。在鉴定意见本身不具有科学性和合法性的情况下，上诉人认为一审判决选择性的确认对上诉人最不利的鉴定意见，而对上诉人有利的鉴定意见完全不采信显失公平。三、一审判决由上诉人全额承担2月21日当天产生的23916.7元费用错误。西科大[2018]司鉴字第293号鉴定意见第五项载明“入院之日起至2018年2月20日交通动脉瘤夹闭术后，应由翟敏全额承担”，而庭审查明的入院之日起至2018年2月20日交通动脉瘤夹闭术后的医疗费用为58633.02元，一审判决上诉人不仅要全额承担2月20日之前的费用58633.02元，还需要全额承担2月21日当天产生的医疗费用23916.7元，该部分判决无事实与法律依据。 绵阳市中心医院答辩称，原判认定事实清楚、适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。 人民财险绵阳分公司陈述称，原判认定事实清楚、适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。 张亮、张艺凡、翟万秀向一审法院提出的诉讼请求：1、被告绵阳市中心医院赔偿原告医疗费56,000元、白蛋白＋短肽5,865元、护理费39,000元（300元/天×130天）、死亡赔偿金614,540元、误工费（300元/天×130天）、住院期间伙食补助费（25元/天×130天）、营养费（25元/天×130天）、精神抚慰金30,000元、交通费2,000元、卫生材料费1,566.4元、丧葬费29,335.5元、办理丧葬事宜误工费2,700元（3人×3次×300元/天）等损失共计826,506.9元。本案审理过程中，三原告将其诉讼请求中主张的金额增加为879,309.9元（其中，死亡赔偿金增加为664,320元，丧葬费增加为32,358.5元）。 一审查明:原告翟万秀之女、原告张亮之妻、原告张艺凡之母翟敏因突发头晕头痛伴呕吐6小时于2018年2月18日收入被告绵阳市中心医院神经外科，被诊断为前交通动脉瘤；蛛网膜下腔出血。次日，行前交通动脉瘤夹闭术＋颅内血肿清除术＋脑室外引流术＋脑脊液漏修补术＋血管成形术。术后于当日19时55分入二病区继续监护治疗。次日，被告为翟敏进行CT检查，报告单记载与2018年2月18日前片比较，大脑前交通动脉瘤术后改变，右侧额颞部少许硬膜下积血，蛛网膜下腔出血减少；出现双侧大脑前动脉闭塞；出现双侧额顶叶脑梗死。2018年2月21日，被告绵阳市中心医院为翟敏行开颅双侧额叶切除术内减压＋去骨瓣减压＋脑脊液漏修补术。术后入ICU一病区治疗。当日10时50分，绵阳市中心医院再次为翟敏行开颅双侧额叶切除术内减压＋去骨瓣减压＋脑脊液漏修补术。2018年2月22日03时23分，翟敏瞳孔较前扩大，未见对光反射，骨窗压力稍高，呼吸急促，心率快，甘露醇脱水后症状未见明显缓解。经复查颅脑CT后示双侧额顶颞枕叶、双侧基底节区及右侧丘脑区脑梗死。蛛网膜下腔出血。 2018年2月26日的医患沟通记录单显示沟通内容为：患者动脉瘤夹闭术＋颅内血肿清除术后，目前双瞳散大固定，未见对光反射，持续昏迷，未查明明显自主呼吸，病情极危重，预后差，考虑脑功能丧失，救治希望不大。详细告知家属病情，若继续治疗预期花费大，预后差，可能人财两空，家属表示知情理解。原告张亮在该记录单上签字。2018年3月8日，被告再次告知原告张亮，翟敏目前处于脑死亡状态，预后极差，几无生存希望。并给予三项方案：1、不计医疗成本全力治疗，仅能延长患者生存时间，对患者预后无改善，最终人财两空；2、维持一般治疗，持续呼吸机辅助呼吸、营养支持，维持内环境稳定、抗感染，停用贵重药物；3、停止包括呼吸机在内的一切措施，可能导致患者短时间内迅速死亡。将上述情况告知患者家属，家属商议后理解上述情况。原告张亮在该记录单上签署“该科已告知，与家属商量后作出选择”。庭审中，原告张亮明确此处的选择是指继续治疗还是放弃治疗。此后，三原告未通知被告绵阳市中心医院停止治疗。被告绵阳市中心医院继续进行治疗，并多次向原告张亮进行沟通，由原告张亮签署医患沟通记录单。三原告均未作出放弃治疗的意思表示。2018年6月29日，翟敏死亡。在此期间，共计产生医疗费574,972.98元，其中2018年2月18日至2月20日医疗费为58,633.02元；2月21日手术前费用为3,614.03元；2月21日手术费用为20,302.67元；2月21日手术后至3月7日费用为70,441.38元；3月8日至翟敏死亡费用为421,981.88元。已缴纳费用为56,000元，余款至今未付。 另查明，因认为被告绵阳市中心医院的诊疗行为存在过错，原告向绵阳市卫生执法监督支队举报。该支队调查后认为绵阳市中心医院存在以下问题：2018年2月19日17：55至21日7：11下达医嘱的医生为当时一线值班医生汪彦和蒋涵，而在长期医嘱记录单和临时医嘱记录单上下达医嘱的医生均为当时并不在医院上班或值班的重症医学科主任贾超。绵阳市中心医院重症医学科2018年2月19日病程记录中使用医学术语“依达拉奉清楚氧自由基”不规范，翟敏的ICU护理记录单上记录出入液量的部分记录内容未见量或颜色性质的记录。为此，2018年3月26日，绵阳市卫生和计划委员会作出《卫生监督意见书》，向被告绵阳市中心医院提出监督意见，责令进行整改，要求加强内部管理，严格遵守国家相关卫生法律法规规章制度的规定开展诊疗活动。2018年4月4日，该委员会还作出《当场行政处罚决定书》，认定贾超于2018年2月19日17时55分至21日07时11分未亲自诊查患者翟敏为其开具医嘱，违反了《全国医院工作制度和与人员岗位职责》的规定，决定予以警告，同时责令立即改正违法行为。 为查明翟敏的死亡原因，原、被告于2018年7月4日共同委托成都联合司法鉴定中心进行鉴定，该所作出的司法鉴定意见书载明：翟敏的死亡原因符合前交通动脉瘤术后长期昏迷，并发颅脑及多器官感染，全身性多器官衰竭死亡。原、被告对此均予以认可。被告绵阳市中心医院垫付鉴定费14,000元。在此基础上，被告绵阳市中心医院申请对其是否存在医疗过错和医疗过错、医疗损害之间是否存在因果关系、医疗过错在医疗损害中的责任程度等事项进行鉴定。三原告申请对翟敏在住院期间医疗费用分摊进行鉴定。 获得四川省司法厅颁发司法鉴定许可证，业务范围包括法医临床鉴定、法医病理鉴定、司法会计鉴定等的四川西科大司法鉴定中心接受了委托。一审法院依法向其提交了案涉全部病历、绵阳市卫生执法监督支队的调查报告和绵阳市卫生和计划委员会的处罚决定书、卫生监督意见书以及其他证据作为鉴定材料。三原告以2018年2月19日17：55至21日7：11期间长期医嘱记录单和临时医嘱记录单上载明的下达医嘱医生与实际进行诊疗的医生不一致及2018年2月19日17：55至2018年2月21日7：30的手写版绵阳市中心医院ICU护理记录单与电子版部分记录不一致，不具有真实性、合法性为由，认为该部分材料不应当作为鉴定材料使用。被告绵阳市中心医院对上述事实不持异议，但否认对病历进行伪造、篡改，对三原告的要求不予认可。一审法院认为，前述病历虽有瑕疵，但其记载了患者翟敏接受的部分诊疗行为，部分反映翟敏的生命体征，是认定案件事实、明确责任的重要依据。鉴定机构需从医学专业角度确定该部分病历所对应的医疗行为是否得当。若不得当且对患者造成损害，此时病历中所存在的问题可能导致医疗机构的过错加大、责任比例增加。故该部分医嘱、记录单为鉴定的必要材料，不可或缺。故对三原告的该项主张，未予采纳。 四川西科大司法鉴定中心作出西科大【2018】司鉴字第293号司法鉴定意见书，认为：1、重症监护室（二病区）缺乏神经外科重症监护的医护人员，对翟敏的术后神经系统症状、体征观察不准确，对血压的控制未达到动脉瘤夹闭术后病人的血压管理水平。对出现双侧颞叶脑梗塞，颅内压增高后未能及时采取有效处理措施，未及时进行开颅去颅骨瓣减压手术，导致脑梗塞加重，脑损伤未及时治疗。同时，在二病区重症监护室时由在岗的低资历医生代行高年资医生职责下达医嘱，使患者丧失更好医疗处理措施的机会。2、动脉瘤破裂的蛛网膜下腔出血，在行动脉瘤夹闭术后，可因脑血管痉挛出现脑梗塞，预防治疗脑梗塞发生的关键在于密切监护病情变化，动态控制血压，尽可能使脑血流处于高灌注状态。在脑埂塞发生后，出现颅内高压状态，及时进行减压处理。绵阳市中心医院的医疗错误行为，使翟敏术后血压管理失效，颅内压未及时降低，加重了其脑梗死的病变。3、翟敏在入院时已有蛛网膜下腔出血，入院后CTA断交通动脉瘤，在行交通动脉瘤夹闭术时发现其血管瘤诊断明确，血管存在解剖变异。动脉瘤开颅夹闭术后可因脑血管痉挛出现脑梗塞继发脑坏死。被告绵阳市中心医院的错误医疗行为对其脑梗塞和脑坏死的发生有加重作用，未能及时有效对症处理神经系统症状、体征，使患者丧失良好预后机会。但在完全正确的医疗措施下，该类疾病患者不完全有良好预后，可出现后遗残疾或死亡的后果。故分析认为翟敏自身疾病是导致其死亡的主要作用力，被告绵阳市中心医院的医疗错误行为是导致其死亡的次要作用力。此外，该司法鉴定意见书还载明，自翟敏入院至2018年2月20日交通动脉瘤夹闭术后所产生的医疗费用为治疗翟敏本身疾病所需的必要费用，应由翟敏全额承担。在2018年2月22日脑梗死发生至2018年3月7日所产生的医疗费用为抢救治疗翟敏自身疾病和医方医疗过错行为导致疾病加重的必须费用，应当参照过错参与度的比例进行分担。2018年3月7日脑死亡症状体征已出现，医方应建议并终止对翟敏的继续治疗，但医方采取继续治疗行为，所产生的医疗费用应由医方全额承担。为此，该鉴定意见书作出的鉴定意见为：（一）翟敏的死亡原因为前交通动脉瘤夹闭术后继发脑梗塞，全身器官感染，多器官功能衰竭；（二）绵阳市中心医院在诊治翟敏过程中存在医疗过错行为；（三）绵阳市中心医院的医疗错误行为与翟敏的死亡原因之间存在因果关系；（四）翟敏的自身疾病是导致其死亡的主要作用力，参与度参考范围以50-60%认定为宜，绵阳市中心医院的医疗错误行为是导致其死亡的次要作用力，参与度参考范围以40-50%认定为宜；（五）翟敏在绵阳市中心医院住院期间发生的医疗费用，自入院之日起至2018年2月20日交通动脉瘤夹闭术后应由翟敏全额承担。在2018年2月22日至2018年3月7日所产生的医疗费用应参照过错参与度的比例进行分担。2018年3月7日后所产生的医疗费用应由医方全额承担。具体医疗费用金额应由绵阳市中心医院提供的住院费用清单，经委托单位核定为准。此次鉴定人为主任医师刘微波、副主任法医师陈洪明、主检法医师林照富。鉴定费用25,000元，由被告绵阳市中心医院垫付。 一审法院向原、被告送达鉴定意见书后，三原告申请鉴定人员刘微波出庭，被告绵阳市中心医院申请鉴定人员陈洪明出庭。本院依法予以准许。该两名鉴定人员到庭后，分别就鉴定有关事项进行说明并接受各方质询。 三原告对鉴定意见质证称，鉴定机构不具备鉴定条件，未按照程序、标准进行鉴定，使用了不合法、不真实的病历作为鉴定依据。故对该鉴定意见不予认可。绵阳市中心医院伪造病历，应当推定承担全部过错。对于2018年2月19日17：55后产生的全部医疗费均应由绵阳市中心医院承担。 被告绵阳市中心医院质证称，被告绵阳市中心医院已尽到高度谨慎注意的处理方式。翟敏手术当晚及次日我科室主管医师均与手术医师密切联系沟通，也按照专科意见给与维持血压，使用缓解血痉挛的药物改善脑灌注等治疗。在病情恶化后也与手术医生沟通，由脑外科医师做出手术判断，被告已尽力进行处置。关于医疗费分段鉴定，不属于司法鉴定范畴。同时，鉴定人对其认定事实的依据缺乏。故医疗费应当依照人身损害赔偿以及侵权责任法的规定作为损害后果之一综合评判。故对该鉴定意见亦不予认可。第三人同意被告绵阳市中心医院的质证意见。 此外，三原告主张翟敏住院期间领取了基本工资，损失绩效工资9,061元/月，并提交了其工作单位平武县人民医院的《关于翟敏同志工资（绩效工资）说明》和银行交易明细为凭。该说明载明，翟敏为其放射科主管护师。其工资结构为基本工资、科室绩效工资、院部目标管理绩效工资、科室奖励绩效工资（依据参加职工、社会人士体检等医疗以外工作，无固定发放日期）等组成。其上还列明2017年9月至2018年2月年各项科室绩效工资、2017年院部目标管理绩效工资、2017年科室奖励绩效工资金额，并由此得出“经统计该同志的月均绩效工资：9,061.00元”的结论。被告绵阳市中心医院及第三人质证认为说明具有随意性，不能证明绩效工资金额，并要求原告有提供有纳税证明的与翟敏生病前后同等月份、同等岗位、同等职称其他人员工资明细用于证明其主张。 另查明，2017年12月4日，被告绵阳市中心医院（甲方）与第三人人民财险绵阳分公司（乙方）签订了《医疗责任保险协议》，上载明由第三人人民财险绵阳分公司为被告绵阳市中心医院提供医疗责任保险，每人基准责任限额为42.5万元。保险期限自2017年12月17日起至2018年12月16日止。保险责任为在保险单列明的保险期间，甲方参保的医务人员在医疗活动中发生因医疗过错、医疗事故及医疗意外等造成患者人身损害依法应承担民事赔偿责任的，乙方按照合同约定应当予以赔偿。 一审认为，关于是否适用医疗机构过错推定的问题。因2018年2月19日17：55至21日7：11下达医嘱的医生为当时一线值班医生汪彦和蒋涵，而在长期医嘱记录单和临时医嘱记录单上下达医嘱的医生均为当时并不在医院上班或值班的重症医学科主任贾超。绵阳市中心医院重症医学科2018年2月19日病程记录中使用医学术语“依达拉奉清楚氧自由基”不规范，翟敏的ICU护理记录单上记录出入液量的部分记录内容未见量或颜色性质的记录等问题，绵阳市卫生和计划委员会向被告绵阳市中心医院提出《卫生监督意见书》，并向贾超医生作出《当场行政处罚决定书》。再加之相关病历中手写版ICU护理记录单与电子版部分记录存在部分不一致，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项之规定，应当推定被告绵阳市中心医院在对翟敏的治疗中存在过错。三原告的该项主张成立，予以支持。三原告还据此主张被告绵阳市中心医院伪造、篡改病历，无事实依据，不予采纳。为此，其进一步要求推定绵阳市中心医院承担全部过错责任的意见，不予支持。 关于各方责任程度认定问题。原、被告对双方共同委托成都联合司法鉴定中心对翟敏的死亡原因所作的鉴定意见均无异议，予以采纳。在此基础上，依原、被告申请，依法委托四川西科大司法鉴定中心对被告绵阳市中心医院是否存在医疗过错和医疗过错、医疗损害之间是否存在因果关系、医疗过错在医疗损害中的责任程度、翟敏在住院期间医疗费用分摊等事项进行鉴定。该鉴定中心经四川省司法厅核准，鉴定人员均有司法鉴定人执业证，该鉴定机构、鉴定人员具备相关的鉴定资格。鉴定程序未违法，且该鉴定中心的鉴定人员对原、被告提出的异议到庭进行了答复。据此，对该鉴定意见第（一）、（二）、（三）、（四）项予以采纳。结合前述病历问题，酌情认定翟敏自身疾病对其死亡的参与度为50%，绵阳市中心医院的医疗过错行为参与度亦为50%。 关于鉴定意见（五）项，认为被告绵阳市中心医院应承担2018年3月7日后所产生的全部医疗费用，理由为“2018年3月7日翟敏脑死亡症状体征已出现，医方应建议并终止对翟敏的继续治疗，但医方采取继续治疗行为，所产生的医疗费用应由医方全额承担”。对此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定，被告绵阳市中心医院在诊疗活动中应当向患者翟敏家属说明病情和医疗措施。本案中，从2018年2月26日、2018年3月8日医患沟通记录单以及此后数次记录单显示内容可知，被告绵阳市中心医院已尽到其告知义务。原告张亮明确知晓其应当在继续和放弃治疗之间作出选择，并清楚了解继续治疗、放弃治疗将可能面临的后果。三原告未作出放弃治疗的意思表示，表明其选择了继续治疗，即应当由其自行承担相应的后果。故鉴定意见第（五）项中关于2018年3月7日之后医疗费用由被告绵阳市中心医院全部承担的理由不成立，不予采纳。该部分医疗费用的发生仍应参照过错参与度，由翟敏与被告绵阳市中心医院各承担50%。对该项鉴定中的其他意见予以采纳。 结合查明的事实，对各项费用认定如下：对医疗费574,972.98元、购买白蛋白费用5,865元、死亡赔偿金664,320元（2018年度四川城镇居民人均可支配收入33,216元/年×20年）、交通费2,000元、卫生材料费1,218.6元、丧葬费32,358.5元（2018年度四川城镇全部单位就业人员平均工资64,717元÷2）、鉴定费39,000元（14,000元＋25,000元）等费用，被告均予以认可，对此予以确认。精神抚慰金应确定为20,000元为宜，原告超过该部分的主张不予支持。 关于翟敏的误工费，三原告以《关于以翟敏同志工资（绩效工资）说明》为参照，主张误工费为300元/天，与行业收入基本相符予以确认。以责任份额为依据，被告绵阳市中心医院应承担2018年2月22日至2018年6月29日期间按50%计算的误工费19,050元（300元/天×50%×127天）。三原告超过该部分的主张不成立，不予支持。 翟敏入院后长期在ICU病房护理治疗，其饮食、营养、护理费用均应在医疗费中体现，不应另计损失。故对三原告的该部分主张不予支持。三原告要求被告承担办理丧葬事宜误工费，于法无据不予支持。 为此，被告绵阳市中心医院应当向三原告赔偿各项损失647,642.68元（医疗费246,211.63元＋购买白蛋白费用2,932.5元＋死亡赔偿金332,160元＋交通费1,000元＋卫生材料费609.3元＋误工费19,050元＋丧葬费16,179.25元＋精神抚慰金10,000元＋鉴定费19,500元），三原告超过该部分的诉讼请求不成立，依法予以驳回。 被告绵阳市中心医院在第三人人民财险绵阳分公司处投保了医疗责任保险，现在保险期限内其参保的医务人员在医疗活动中发生因医疗过错，造成患者人身损害依法应承担民事赔偿责任，第三人应当按照合同约定在责任限额内予以赔偿。被告绵阳市中心医院在本案中的赔偿责任为647,642.68元，第三人人民财险绵阳分公司应当承担其中的425,000元。 综上，将翟敏下欠被告绵阳市中心医院医疗费用518972.98元、被告绵阳市中心医院预缴鉴定费39,000元品迭后，第三人人民财险绵阳分公司应当向三原告支付赔偿款89669.7元，其余335330.3元为被告绵阳市中心医院应收取的医疗费和垫付鉴定费，由第三人人民财险绵阳分公司代三原告向绵阳市中心医院支付。 为此，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第三十五条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：一、第三人中国人民财产保险股份有限公司绵阳市分公司在本判决生效后十日内向原告翟万秀、张亮、张艺凡支付89669.7元。二、第三人中国人民财产保险股份有限公司绵阳市分公司在本判决生效后十日内向被告绵阳市中心医院支付335330.3元（应收取的医疗费和垫付鉴定费）。三、驳回原告翟万秀、张亮、张艺凡的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费12593元，由原告翟万秀、张亮、张艺凡负担6296.5元，被告绵阳市中心医院负担6296.5元。 本院二审中，上诉人向本院提交：一、缴费通知单，拟证明鉴定机构与一审法院共同认定本案的鉴定疑难复杂，并且由被上诉人缴费。二、《关于规范司法鉴定服务收费管理的通知》，拟证明西科大鉴定中心对本案的鉴定程序不合法。三、医疗侵权损害司法鉴定陈述书，拟证明病历的真实性不属于鉴定机构的鉴定范围，上诉人对病历有异议但鉴定机构依然对病历进行了采信。四、3月8日许治华与张亮签字录音纸质版及光碟，拟证明上诉人并未作出继续治疗的选择，3月8日医院提供三个治疗方案都要求上诉人进行选择，其中停止一切治疗应是最佳方案。被上诉人绵阳市中心医院质证称，上述证据均不属于新证据，不予质证。原审第三人人民财险绵阳分公司未发表质证意见。二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，根据双方当事人的诉辩理由，现将本案争议焦点予以归纳并分析如下： 一、关于病历问题以及关于本案是否应当采纳西科大【2018】司鉴字第293号司法鉴定意见书作为划分责任比例的问题。首先，上诉人认定病历主要存在以下两类问题：1.2018年2月19日17:55至2018年2月21日7:11分长期医嘱单和临时医嘱记录单载明的下达医生与实际进行诊疗的医生不一致。2.2018年2月19日17:55至2018年2月21日7:30的手写版“绵阳市中心医院ICU护理记录单”与电子版“绵阳市中心医院护理记录单”记录的部分不一致。根据已查明事实，病历确存在上述问题，一审法院已据此推定绵阳市中心医院存在过错，翟万秀、张亮、张艺凡不再承担该部分的举证责任。其次，由于医疗活动具有一定专业性,故此类案件中，医院的过错行为与损害结果之间的因果关系以及过错参与度问题的确定通常是以鉴定形式来完成。本案中,根据绵阳市中心医院的申请、一审法院委托四川西科大司法鉴定中心进行司法鉴定，而根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条的规定,人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论,当事人没有足以反驳的相反证据和理由的,可以认定其证明力。翟万秀、张亮、张艺凡称送检病历存在问题，故不能成为检验依据，但一方面，上述病历虽然具有瑕疵，但系记录了翟敏病情以及保证鉴定的全面性所不可或缺的部分。另外一方面，西科大【2018】司鉴字第293号司法鉴定意见书中分析说明部分已载明：“（二）……对翟敏的术后神经系统症状、体征观察不准确，对血压的控制未达到动脉瘤夹闭术后病人的血压管理水平……（三）……绵阳市中心医院的医疗错误行为，使翟敏术后血压管理失效，颅内压未能及时降低，加重了其脑梗死的病变，故该行为与继发脑坏死，颅内及多器官感染，多功能衰竭死亡之间存在因果关系。而关于过错划分依据，该鉴定意见书认为：“……但在完全正确的医疗措施下，该类疾病患者不完全有良好预后，可出现后遗残疾或死亡的后果，故分析认为翟敏的自身疾病是导致其死亡的主要作用力，参与度参考范围以50%-60%认定为宜，绵阳市中心医院的医疗错误行为是导致其死亡的次要作用力，参与度参考范围以40%-50%认定为宜。”从以上内容不难看出，翟万秀、张亮、张艺凡上诉所提出的病历的不当之处，并未造成鉴定结果虚假的后果，且该部分病历恰恰为反映绵阳市中心医院在对翟敏进行诊疗的过程中存在对血压监测不当等过错行为的重要依据，在翟万秀、张亮、张艺凡未能提供其他充分、确凿的证据予以推翻西科大【2018】司鉴字第293号司法鉴定意见书的情况下,一审法院采信该鉴定意见,根据该鉴定意见并结合本案的实际情况酌情确定绵阳市中心医院承担责任的比例为50%并无不当,本院予以认可，对翟万秀、张亮、张艺凡要求绵阳市中心医院承担全部侵权责任的主张因缺乏事实及法律依据而无法成立。 二、关于翟敏在2018年2月21日当天产生的医疗费用如何负担的问题。西科大【2018】司鉴字第293号司法鉴定意见书分析说明部分（二）中载明：“……但在2018年2月20日17时转重症监护室（二病区）治疗后，由于该病区主要收治内科重症病人，缺乏神经外科重症监护的医护人员。对翟敏的术后神经系统症状、体征观察不准确，对血压的控制未达到动脉瘤夹闭术后病人的血压管理水平……”，据此，2018年2月21日当天产生的费用共计23916.7元应当参照过错参与度的比例，由绵阳市中心医院承担50%，即11958.35元（23916.7元÷2），原判该部分费用全部由翟万秀、张亮、张艺凡承担不当，本院予以纠正。 三、关于翟敏在2018年3月7日以后的医疗费用如何负担的问题。虽然西科大【2018】司鉴字第293号司法鉴定意见书中认为：2018年3月7日翟敏脑死亡症状体征已出现，医方应建议并终止对翟敏的继续治疗，但医方采取继续治疗行为，所产生的医疗费用应由医方全额承担。但2018年2月26日的医患沟通记录单上写明：患者动脉瘤夹闭术＋颅内血肿清除术后，目前双瞳散大固定，未见对光反射，持续昏迷，未查明明显自主呼吸，病情极危重，预后差，考虑脑功能丧失，救治希望不大。详细告知家属病情，若继续治疗预期花费大，预后差，可能人财两空，家属表示知情理解，上诉人张亮在该记录单上签字。2018年3月8日，绵阳市中心医院再次告知张亮，翟敏目前处于脑死亡状态，预后极差，几无生存希望。并给予三项方案：1、不计医疗成本全力治疗，仅能延长患者生存时间，对患者预后无改善，最终人财两空；2、维持一般治疗，持续呼吸机辅助呼吸、营养支持，维持内环境稳定、抗感染，停用贵重药物；3、停止包括呼吸机在内的一切措施，可能导致患者短时间内迅速死亡。将上述情况告知患者家属，家属商议后理解上述情况，张亮在该记录单上签署“该科已告知，与家属商量后作出选择”。此后，上诉人一直未通知绵阳市中心医院患者家属选择何种治疗方案，作为医疗方,绵阳市中心医院已经尽到了向患者家属的告知义务，在翟敏已在ICU病房进行救治的前提下，其家属没有明确表示将翟敏的治疗变更为一般治疗或者放弃治疗，绵阳市中心医院无权擅自改变翟敏现有的治疗措施，故一审法院判决翟敏在2018年3月7日以后的医疗费用仍然按照过错参与度由绵阳市中心医院和翟敏各承担50%并无不当。本院予以认可。 综上，绵阳市中心医院应当向张亮、张艺凡、翟万秀赔偿各项损失659601.03元（医疗费258169.98元＋购买白蛋白费用2,932.5元＋死亡赔偿金332,160元＋交通费1,000元＋卫生材料费609.3元＋误工费19,050元＋丧葬费16,179.25元＋精神抚慰金10,000元＋鉴定费19,500元）。翟敏下欠绵阳市中心医院医药费为518972.98元（574972.98-56000）。 上述两项费用进行品迭，再将绵阳市中心医院预缴的鉴定费39000元进行品迭后，绵阳市中心医院应当向张亮、张艺凡、翟万秀支付赔偿款101628.05元。 综上所述，张亮、张艺凡、翟万秀的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项：“原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更”之规定，判决如下： 一、撤销四川省涪城区人民法院（2018）川0703民初4130号民事判决； 二、由中国人民财产保险股份有限公司绵阳市分公司在本判决生效后十日内向翟万秀、张亮、张艺凡支付101628.05； 三、由中国人民财产保险股份有限公司绵阳市分公司在本判决生效后十日内向绵阳市中心医院支付323371.95元； 四、驳回翟万秀、张亮、张艺凡的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案一审案件受理费12593元，由翟万秀、张亮、张艺凡负担5038元，绵阳市中心医院负担7555元。二审案件受理费12593元，由翟万秀、张亮、张艺凡负担10000元，绵阳市中心医院负担2593元。 本判决为终审判决。 审 判 长 兰大波 审 判 员 赵 志 审 判 员 陈兴旺 二〇二〇年八月六日 法官助理 肖子熙 书 记 员 宗庆宇