河南省唐河县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1328民初1851号原告：杨焕芝，女，1964年2月26日出生，汉族，住河南省唐河县。委托诉讼代理人：尹群才，南阳市唐河县鸿源法律服务所法律工作者（一般代理）。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地南阳市张衡路与工农路交叉口。负责人：马继伟，任总经理。委托诉讼代理人：张培果，河南昊宏律师事务所律师（特别授权）。委托诉讼代理人：杨向，河南昊宏律师事务所律师（特别授权）。原告杨焕芝诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司为人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月1日立案后，依法适用简易程序，于2020年6月9日公开开庭进行审理。原告杨焕芝及其委托诉讼代理人尹群才，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司委托诉讼代理人张培果、杨向均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨焕芝向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付原告重大××保险费30000元及分红180元，共计30180元；2.案件受理费由被告承担。事实与理由：2018年6月13日在被告处投保金佑人生终身保险（分红型）A款（2017版）、祥宁幸福保意外伤害保障计划、××保险A款（2017版），每年缴纳3136元保费，原告已交2018、2019年两年保费。2019年12月26日，原告突发严重××，到郑大一附院住院检查治疗，××，手术植入支架6个。原告发病在保险期间内，原告出院后向被告申请赔付，被告拒绝赔付并解除保险合同。原告特起诉，请求法院依法判决。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司辩称，1.2018年6月13日原告投保时身体已出现不适症状，2018年8月1日，原告在观察期180天内到南阳市中心医院检查并住院，原告在投保时未尽如实告知义务，且在180天内住院不符合理赔规定，被告不予理赔。2.原告所诉保险事故，保险公司做出了理赔决定通知书，涉及本案的保险合同已经解除。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原、被告无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的证据被告异议为：1.对保险合同证明方向有异议，原被告之间的保险合同是2018年6月13日签订，而依据原告提供的2018年8月1日-8月5日及2015年10月31日南阳市中心人民××历，可以证明原告在投保前患有××，××足以影响保险公司是否承保或者提高保险费率，原告未尽到如实告知义务。2.原告提交的2019年郑州大学第一附属医院入院记录当中既往史记载，“原告1年前因‘甲状腺肿’至我院行手术切除”，1年前即2018年。在主诉中3年前患者活动后出现气喘，另外依据原告所提供的2019年12月30日所记载的手术记录，手术名称为“冠状动脉药物涂层支架置入术”是支架植入术，该手术在原被告之间所签订的保险合同是明确的责任免除范围，并且依据保险合同，对于该项条款也进行了加阴影等足以引起投保人和被保险人注意的提示。原告所起诉依据的保险条款为9.1.66严重××，在原告所提供的病历当中不能足以证明达到了保险合同约定的严重××的理赔条件。对被告提交的证据原告异议为：1.对投保单、个人人身保险投保提示书的真实性无异议，证明方向有异议，原告在签订保险合同时并未患严重××且未隐瞒实情。2.对被告提交的原告在南阳市中心××例的真实性无异议，证明方向有异议，该病历中明确说明原告无高血压、××等其他传染病史。3.对理赔决定通知书一份、邮局回执一份有异议，按照规定保险事故发生后被告应对原告理赔，被告在原告发生病情以后该理赔时不但不理赔还单方给原告发出拒绝理赔通知书，违反了保险法和合同约定。4.对保险合同条款有异议，原告在投保时已经告知了被告并向被告提供了病历诊断，经过被告的审核审查，符合投保条件，被告保险公司才与原告签订的保险合同。经过原、被告质证，本院对原、被告提交的证据认定如下：1.投保单、保险合同系原被告之间签订的合法有效合同，合同中的条款对双方当事人均具有法律约束力，对该证据本院予以确认。2.原告提交的2019年在郑州大学第一附属××例加盖有医院公章，可以证实原告胸痛入住郑州大学第一附属医院并进行冠状动脉药物涂层支架置入术，对该事实本院予以确认。3.对被告提供的理赔决定通知书和邮局回执可以证实被告在原告提出理赔申请后拒赔的事实，对该组证据本院予以确认。4.被告提交的杨焕芝2018年8月1日至8月5日在南阳市中心××历，记载原告被诊断为双侧结节性甲状腺肿，无高血压等既往病史记载。虽然保险合同于2018年6月14日生效，未过180天等待期，××并不在保险理赔范围内，此次患病与2019年12月住院治疗并无因果关系，该证据与本案无关联，本院不予认定。2015年10月31日南阳市中心××历记载主要诊断为“脑供血不足”，未显示投保告知书中“告知事项”所列相关病史，该证据本院予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年6月13日，原告杨焕芝在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司处购买《金佑人生终身寿险(分红型)A款（2017版）》、《祥宁幸福保意外伤害保障计划》、××保险A款（2017版）》三份保险，其中《金佑人生终身寿险(分红型)A款（2017版）》保险终期为终身止，交费方式为按年（10次交清），保险费分别为2163元/年，基本保险金额为30000元；××保险A款（2017版）》保险终期为终身止，交费方式为按年（10次交清），保险费为873元/年，保险金额为主险合同的有效保险金额即30000元，有效保险金额为主险合同的有效保险金额。截止2020年5月18日，杨焕芝共缴纳2期保费。《金佑人生终身寿险(分红型)A款（2017版）》保险合同第11.1条“明确说明与如实告知：“如果您故意不履行如实告知义务、对于本合同解除前发生的保险事故、我们不承担给付保险金的责任、并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务、对保险事故的发生有严重影响的、对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任、但应当退还已支付的保险费。若发生减保，减保前已支付的保险费将按减保比例相应减少。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的,我们不得解除合同;发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”第11.2条“我们合同解除权的限制：本保险条款“11.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的,我们不得解除合同;发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”第12.1条“合同终止的特殊处理：附加金佑重疾A款(2017版)终止时,本合同同时终止:(1)我们按附加金佑重疾A款(2017版)合同约定给付重大××保险金,除附加金佑重疾A款(2017版)合同另有约定外,我们不退还本合同保险单的现金价值或保险费……。”××保险A款（2017版）》保险合同第2.3条“重大××保险金：（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大××（无论一种或多种、下同)，或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大××，××保险金,主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。”第2.4条“责任免除：因下列情形之一导致被保险人发生××、××状态或进行手术的、我们不承担给付保险金的责任:(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;(3)被保险人主动吸食或注射毒品;(4)被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;(5)被保险人感染××病毒或患××、××(HIV)感染”或“因职业关系××(HIV)感染”、则不在此限;(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；(7)核爆炸、核辐射或核污染；(8)遗传性××,先天性畸形、变形或染色体异常。发生上述第(1)项情形导致被保险人被确诊发生本附加险合同约定的重大××的，本附加险合同终止,主险合同同时终止,您已交足2年以上保险费的,我们向被保险人退还本附加险合同保险单的现金价值。××的,本附加险合同终止,主险合同同时终止,我们向您退还本附加险合同保险单的现金价值。”第9.1.66条“严重××：××变,须满足下列至少一项条件:(1)左冠状动脉主干和右冠状动脉中,一支血管管腔堵塞75%以上,另一支血管管腔堵塞60%以上;(2)左前降支、左旋支和右冠状动脉中,至少一支血管管腔堵塞75%以上,其他两支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。”2019年12月26日，原告杨焕芝因活动后气喘3年，加重伴胸痛3周，到郑州大学第一附属医院住院治疗，既往病史中未显示高血压、××。治疗期间经行冠脉造影显示：LAD中远段弥漫性动脉粥样硬化伴狭窄，最重狭窄约95%，D2开口局限性狭窄约50%；LCX远段弥漫性动脉粥样有伴狭窄，最重狭窄约90%;RCA中段弥漫性动脉粥样伴狭窄，最重狭窄约90%。××，实施冠状动脉药物涂层支架置入术和药物洗脱冠状动脉支架置入术。住院期间为2019年12月26日至2020年1月10日。原告杨焕芝于2020年5月7日向被告申请理赔，被告于2020年5月14日出具理赔决定通知书，决定解除保险合同，并不退还保费。2020年6月17日，被告向我院申请对杨焕芝所患××进行鉴定，2020年7月15日被告撤回该鉴定申请，理由为：“根据保险合同约定，对被申请人杨焕芝的此次保险事故属于未尽如实告知义务而进行拒赔，被申请人的病情不需要鉴定”。另查明，2018年8月1日至8月5日，原告杨焕芝因颈部肿至南阳市中心医院住院治疗，经诊断为双侧结节性甲状腺肿，实施双侧甲状腺肿物切除术+喉返神经探查术，既往病史中无高血压、××等。庭审结束后，原告杨焕芝向本院申请主动放弃分红180元。本院认为，本案的争议焦点为：原告是否履行了如实告知义务；如未履行告知义务，是否能产生合同解除的后果；原告所患××是否属9.1.66保险条款规定的“严重××”。一、原告是否履行了如实告知义务？涉案合同中并未对被保险人投保后180天内患病应及时告知保险公司进行约定,仅对保险合同生效后180天后患病应予理赔作出明确约定，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第五条规定,保险合同订立时,投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。所谓投保人明知,是指投保人通过某种方法或者手段实际了解已经存在的有关情况和事实。应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实,而不包括未来可能发生的情况，如实告知义务的实质并不是要求投保人承担无限告知义务。作为非医学专业的杨焕芝,在没有经过医院的专业检查及医生诊断作为依据的情况下,单凭自己的知识结构和生活经验并不能确定自己脖子肿大即为双侧结节性甲状腺肿，因此,杨焕芝在投保后患双侧结节性甲状腺肿未告知被告不属于未尽告知义务情形。二、未履行告知义务，是否能产生合同解除的后果？根据《中华人民共和国保险法》第十六条明确规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。……”本案保险合同对上述规定也作为合同条款进行了约定。从上述规定可以看出，即使投保人存在故意不履行如实告知义务的情形，保险公司也并不当然具有合同解除的权利，只有达到了“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的情形，保险人方有权解除合同。2015年10月31日原告曾在南阳中心医院住院，主要诊断为：脑供血不足，治疗痊愈后于2015年11月13日出院，恢复良好，并未留有后遗症，这一点从2018年8月份的病历就可以看出。本院认为，原告投保后患病住院未及时告知被告，并不足以影响被告决定是否继续承保，被告无权以此理由解除保险合同并拒赔。至于是否对被告提高保险费率产生影响？因被告并未要求投保前被保险人进行体检，系被告内部管理疏漏导致，应承担由此引起的不利后果，承担可能发生的保费损失。三、合同条款第9.1.66条“严重××”××变,血管管腔分别堵塞75%和60%以上。郑州大学第一附属××历显示原告动脉粥样硬化伴狭窄多处达90%，单从字面上看原告血管堵塞程度已超9.1.66条款规定堵塞程度，对此原告已尽到举证责任。被告辩称原告病历所显示的内容不能足以证明原告所患××达到了保险9.1.66条款严重××的理赔条件，但在未提供其他证据的情况下撤回鉴定申请。因此被告该抗辩不能成立。被告辩称“冠状动脉药物涂层支架置入术”是支架植入术，该手术属保险责任免除范围，与事实不符，不予采纳。综上，原、被告签订的《金佑人生终身寿险(分红型)A款（2017版）》、××保险A款（2017版）》两份保险合同均合法有效，双方应全面履行。原告已按约定足额交纳了保险费，履行了合同义务，××保险A款（2017版）》约定的赔偿范围，保险金额为30000元，无免责情形，因此原告请求被告足额支付保险金30000元，本院予以支持。原告主动放弃分红180元，系其意思自治行为，予以准许。根据《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下:被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决书生效之日起十五日内支付原告杨焕芝30000元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费554元，减半收取277元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院，同时依据《诉讼费用交纳办法》第十七条的规定，预交上诉案件受理费。如在上诉期满后七日内未缴纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理，本院不再另行送达缴费通知。审判员  贾钟爽二〇二〇年八月二十四日书记员  汪 苗