四川省金堂县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0121民初3435号 原告：朱玉珍，女，1968年12月31日出生，汉族，住四川省金堂县。 委托诉讼代理人：蒋锐，四川英冠律师事务所律师。 原告：付雪梅，女，1989年11月12日出生，汉族，住四川省金堂县。 委托诉讼代理人：蒋锐，四川英冠律师事务所律师。 原告：付菊，女，1994年8月20日出生，汉族，住四川省金堂县。 委托诉讼代理人：蒋竞，女，1978年9月29日出生，汉族，住四川省金堂县。 委托诉讼代理人：蒋锐，四川英冠律师事务所律师。 原告：曹方云，女，1934年12月19日出生，汉族，住四川省金堂县。 委托诉讼代理人：蒋锐，四川英冠律师事务所律师。 被告：金堂县第二人民医院，住所地四川省金堂县淮口镇淮白路275号。 法定代表人：尹仲秋，院长。 委托诉讼代理人：李斌，四川中虹律师事务所律师。 委托诉讼代理人：何佳罕，男，1976年9月28日出生，汉族，住四川省金堂县，系医务科长。 原告朱玉珍、付雪梅、付菊、曹方云与被告金堂县第二人民医院（下称二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告朱玉珍、曹方云及委托诉讼代理人蒋锐，原告付雪梅的委托诉讼代理人蒋锐、原告付菊及委托诉讼代理人蒋锐、蒋竞，被告二医院的委托诉讼代理人李斌、何佳罕到庭参加诉讼。本案现已经审理终结。 朱玉珍、付雪梅、付菊、曹方云向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费6668.69元，丧葬费34633.50元，处理丧葬事宜3人3天误工费900元，住院3日护理费300元，交通费1000元，住院伙食补助费（4天每天50元）200元，鉴定费21100元，死亡赔偿金723080元，被抚养人生活费126835元，精神抚慰金50000元。2.诉讼费由被告承担。事实和理由：付文明于2019年6月11日到二医院就医，6月13日13时进行左髌骨骨折术后内固定取出术，术后于14日下午2时左右，在输液过程中，付文明突然胸痛冒大汗，当时医生认为是麻醉反应，护士将液体改换，晚上8时左右仍不见缓解，直到晚上12时左右出现大汗淋漓、气紧、胸痛，并晕倒在厕所里，20分钟左右转往ICU，6月15日1时15分宣布临床死亡。6月17日进行尸检时发现付文明死因系肺梗塞。被告二医院在对付文明的治疗过程中，存在误诊、误治、漏诊等不当的医疗行为，肺栓塞可防可治，被告医务人员采取了不当的医疗措施，麻痹大意，延误病情，最终恶化失去抢救最后时机，被告医院应承担全部责任。 二医院辩称，原告没有任何证据证明被告存在医疗过错及过错与死亡之间存在因果关系，请求法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：付文明于2019年6月11日08时到二医院，因右髌骨骨折术后21+月，入院治疗进行内固定取出术。二医院对付文明在术前进行了相关术前检查，术前诊断为右髌骨骨折术后骨愈合、双下肢静脉曲张、肝血管瘤？。术前检查未提示手术绝对禁忌症。2019年6月13日13时，二医院对付文明行右髌骨骨折术后内固定取出术，13时30分完成手术。至2019年6月14日15时20分左右，付文明感乏力，盗汗，查体提示血压86/60mm/Hg;至23时55分左右，付文明突然病情恶化，出现盗汗、心累、气紧、胸痛、血压75/48mmHg，心电监护提示突发性右束支阻滞，其后大汗淋漓，皮肤湿冷、呼气困难，考虑诊断肺栓塞、夹层动脉瘤等。后经救治无效，付文明于2019年6月15日1时15分宣布临床死亡。付文明产生医疗费6668.69元，医保支付3692.61元，余2976.08元由原告自行支付。 2019年6月15日，原告付雪梅委托四川华大司法鉴定所对付文明的死亡原因进行鉴定。2019年7月24日四川华大司法鉴定所出具鉴定意见书，载明：本次法医病理学检验发现，付文明肺动脉干分支处至左、右肺动脉官腔见多条直径约0.5cm-1.0cm柱状混合血栓骑跨性完全性阻塞，左右肺动脉官腔节段血栓栓塞约10.0cm，至两侧肺门处向分支叶动脉、段动脉呈树状延伸，同时发现右心室扩张、急性肺淤血水肿、体循环多器官急性淤血水肿等急性肺动脉栓塞的典型病理学征象，其急性肺动脉血栓栓塞诊断明确。造成肺动脉栓塞的栓子95%以上来自下肢膝以上的深部静脉，特别是腘静脉、股静脉和髂静脉，偶尔来自盆腔静脉或右心附壁血栓。根据栓子的大小和数量，其引起栓塞的后果不同：1、较小的栓子栓塞小的肺动脉末端，可致相应部位发生梗死；2、大量小栓子栓塞肺动脉分支达60%以上时，可引起猝死、右心衰竭或心血管性虚脱。临床60%-80%的肺栓塞患者，由于病变较小而无症状；3、中等大小的栓子，阻塞肺动脉，由于肺有双血供，通常很少引起肺梗死，仅有肺出血。但若栓塞前，肺已有严重淤血，则同样的栓塞，可引起明显的肺组织梗死；4、大的血栓栓子栓塞肺动脉主干或大分支，较长的栓子栓塞左右肺动脉干，称骑跨性栓塞，可突然出现呼吸困难、发绀、休克等症状，严重者可因急性呼气循环衰竭死亡（猝死）。同时，根据送检材料、以及本次法医病理学检验，付文明右髌骨骨折内固定取出术后，术区干净、缝合紧密，未发现确切的致死性医源性损伤，但是外科手术、以及术后卧床、制动等因素本身即存在可能导致静脉血栓形成并脱落引起栓塞的病例基础，且已并发确证的急性肺动脉血栓栓塞，余未见确切的血栓可能来源。此外，本次法医病理学检验未发现机械性窒息、致死性机械性损伤、致死性先天发育畸形、以及其他特殊典型病理学改变。鉴定意见为付文明死亡原因为右髌骨骨折内固定取出术后并发急性肺动脉血栓栓塞。原告支付鉴定费10000元。 在本案审理中，原告申请医疗过错鉴定，本院委托了四川酒都司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2019年12月25日回函认为本案尸检未做下肢深静脉解剖，无法确定血栓来源及无法判定其医疗行为有无关系。故将鉴定材料退回，未受理本院委托。 原告又再次申请鉴定，本院于2020年1月16日委托四川鼎城司法鉴定中心进行医疗过错评定，该鉴定中心于2020年8月3日出具鉴定意见书，载明：根据委托方的送检材料，经仔细审查后对委托要求分析说明如下： 被审查人付文明，男，54岁1月，因“右髌骨骨折术后21+月”于2019年6月11日入住金堂第二人民医院，初步诊断为：右髌骨骨折术后骨愈合。完善相关检查，于2019年6月13日行：右髌骨骨折术后内股东取出术。术后予以消肿、止痛、对症等治疗；于2019年6月14日23:55下床解大便时突然出现盗汗、心累、气紧、呼吸苦难等不适，请相关科室会诊后转重症监护室进一步抢救治疗，转入后予以气管插入呼吸机呼吸、镇痛、维持血压等。被审查人逐渐出现心率下降，立即予以心肺复苏，静脉注射肾上腺素等抢救措施，于2019年6月15日01:15心率为0次/分，血压未测出，氧饱和度测不出，大动脉未扪及波动，无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，直径5mm，对光反射消失，心电图呈一直线，宣告临床死亡。被审查人去世后经系统的尸体解剖学、组织学检验，提示死亡原因为右髌骨骨折内固定取出术后并发急性肺动脉血栓栓塞。 （一）关于入院诊断及诊疗计划： 被审查人付文明入院主诉为：“右髌骨骨折术后21+月”，医方根据现病史、既往史、体格检查及辅助检查，入院初步诊断为：右髌骨骨折术后骨愈合。诊疗计划为：1.向患者及家属交待病情及注意事项。2.向上级医生汇报患者病情。3.完善相关术前检查，择期行右髌骨骨折内固定取出术。医方入院诊断正确，诊疗计划符合一般诊疗原则。 （二）关于手术前准备： （1）被审查人付文明因右髌骨骨折内固定术后骨愈合于2019年6月11日入院，入院后医方完善相关检查（血细胞分析、C反应蛋白、凝血六项、肝肾功、电解质等），修改临床为：1.右髌骨骨折术后骨愈合；2.双下肢静脉曲张；3.肝血管瘤？拟行右髌骨骨折内固定取出术，符合诊疗一般原则。 （2）据术前凝血检查报告单，虽凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、国际化标准比值及纤维蛋白原降解产物均在正常参考范围内，但D-二聚体增高，为572.30ug/L（参考范围0.00-400.00），提示被审查人术前存在血液高凝状态，医方对此指标的异常未引起足够的重视，病程记录中未见相关分析说明，未讨论该指标升高的临床意义，未邀请相关科室会诊（内科、麻醉科等），是否有必要进行临床干预治疗，是否需要变更手术的麻醉方式等，并与患方进行必要的沟通告知，医方存在过错。 （3）被审查人付文明术前双下肢血管彩超检查提示：双下肢大隐静脉曲张伴反流、双小腿下段穿静脉扩张伴反流，提示被审查人术前存在下肢静脉回流异常的自身疾病。 （4）被审查人付文明术前心脏彩超检查提示：左房稍大，左室收缩功能正常。心电图检查提示：窦性心动过缓，电轴不偏。心脏两项检查排除被审查人因心脏原因引起附壁血栓脱落的可能性。 （五）关于手术治疗： 被审查人付文明因右髌骨骨折内固定术后骨愈合入院，为行内固定取出术，术前完善了相关检查，胸片及心电图未见明显异常，无手术禁忌症，术前医方针对手术治疗与患方进行了说明，患方签署了《医患沟通记录》、《麻醉知情同意书》、《内固定取出术知情同意书》，其内针对麻醉方式、手术方式、手术风险等进行了沟通告知，说明医方尽到了相关的注意义务；手术操作顺利，术中出血少，术后安返病房，说明术后治疗符合临床诊疗一般原则。 （四）关于术后观察处理： （1）根据送检材料，被审查人付文明于2019年6月13日行内固定取出手术治疗，术后第一日的病程记录提示（6月14日08:50:41）：“左下肢肢体无明显肿胀，左足背可扪及波动，左膝踝关节及左足趾肌力0级，左下肢肢体感麻术不适”，说明被审查人出现左下肢的异常，右下肢（术肢）无特殊异常，医方及时请麻醉科会诊了解肌力下降原因，医方此处置符合诊疗一般原则。但在麻醉科会诊意见（硬膜外泵麻醉药为低浓度麻醉药，致肌力发生变化概率极低，麻醉操作中未有特殊情况，目前情况无特异性，处理意见：停止硬膜外泵，拔除硬膜外导管。继续密切观察肌力变化情况。予以地塞米松静脉注射）提示左下肢肌力0级的原因不明时，医方未引起足够的重视，未再做进一步的检查，医方存在不足。在同一日晚上的病程记录（6月14日19:56:35）记载：“左下肢肌力约4+级，右下肢肌力正常”，仅仅几个小时后，被审查人左下肢肌力由0级变为4+级，未见医方进行分析讨论，医方在临床上未作出合理的原因解释，也无进一步检查，医方存在过错。 （2）被审查人付文明术后第一日（6月14日15:20:38）的病程记录提示：患者感乏力、盗汗、查体提示血压为：86/60mmHg。说明被审查人出现临床症状体征异常（乏力、血压下降等），病程记录提示医方考虑术后血容量不足，予以补液、扩容、检测生命体征，嘱患者卧床休息，密切观察病情等处置；但未见检测生命体征的相关医嘱下达，且据《临床护理记录单》记载：在6月14日15时发生异常到当日夜间23:55病情突发转变的八个多小时时间内，仅有15:20的一次测血压记录（血压为96/70mmHg，仍低），说明当治疗效果不明显时，医方未引起足够的重视，未及时根据病情变化调整诊疗方案，未进一步完善检查及时查找体征异常的原因，医方对被审查人术后病情变化观察、记录不详细，未尽到相关诊疗义务，医方存在过错。 （3）被审查人付文明术后第一日（6月14日）晚上23:55出现病情恶化（出现盗汗、心累、气紧、胸痛，血压75/45mmHg等），急诊行心电图提示窦性心动过速、不完全性右束支传导阻滞等，病情危重；经医院内三、重症医学科及内一会诊，考虑诊断肺栓塞？夹层动脉瘤？于2019年6月15日0:25转重症医学科抢救。被审查人入重症医学科予气管插管呼吸机维持呼吸、胸外按压及药物治疗，完善心电图、血常规、凝血试验等检查，抢救55分钟，终因病情凶险危重，抢救无效死亡，医方重症医学科对被审查人的诊疗行为符合诊疗一般原则。 （五）关于被审查人付文明死亡原因分析： （1）被审查人付文明有肺血管栓塞的诱因：入院凝血检查提示有高凝状态（D二聚体增高），存在下肢静脉回流异常的自身疾病（双下肢大隐静脉曲张伴反流、双侧小腿下段穿静脉扩张伴反流），被审查人手术后以卧床为主（卧床致血流缓慢、血液高凝状态加重）。 （2）被审查人付文明临床发病经过符合急性肺血栓栓塞的临床表现。 （3）被审查人于6月15日01:15临床死亡，6月15日0:25进行的C反应蛋白、肝肾功、凝血试验等检查的对应报告单送检材料中未见（送检医院病历100页，封存时间为2019年6月15日）；根据医方陈述，6月15日被审查人的凝血功能检查提示明显异常，其中D二聚体飙升5119ug/L（比术前升高约10倍），凝血酶原时间、纤维蛋白原降解产物延长明显，提示此时被审查人体内严重的高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进，是被审查人肺血栓栓塞的临床诊断支持证据。 （4）被审查人付文明尸解结论：急性肺动脉血栓栓塞（尸检发现：肺动脉干分支处至左、右动脉脉管腔见多条直径约0.5cm~1.0cm柱状混合血栓骑跨性完全性阻塞，左右肺动脉管腔节段血栓栓塞约10.0cm，至两侧肺门处向分支叶动脉、段动脉呈树状延伸）。 从被审查人付文明临床经过分析，住院4天，经过1次骨科手术，术前、术后均有血液高凝状态且术后凝血功能异常进行性增加的实验室依据，从病情变化到死亡不到24小时，符合猝死的临床表现，结合法医病理学检验，被审查人死亡原因是急性肺动脉血栓栓塞。 （六）关于急性肺血栓栓塞症： 肺栓塞是指全身静脉系统的栓子经静脉系统回流到右心，阻塞肺动脉系统而引起的以肺循环障碍为基础的一系列临床病理生理综合征，而这些栓子可能是血栓、脂肪栓塞、羊水、肿瘤和空气等。其中，由血栓引起的肺栓塞称之为肺血栓栓塞症（PTE），至少占95%，是最为常见的类型，它是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞动脉或其分支所致疾病，以肺循环、右心功能和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特点，通常也简称为肺栓塞。临床表现：临床变现多无明显特异性，但如果患者病情危重无法及时进行影像学诊断时，症状学诊断依据仍有较大参考价值。经典的肺栓塞“三联症”，为呼吸困难、胸痛和咯血，但是临床上只有不到30%患者出现。呼吸困难是最常见和重要的症状，发生率为80%-90%，呼吸困难起初为活动后发生，之后逐步加重；其次多见的症状为胸痛，发生率为70%左右，包括胸膜性胸痛和心绞痛性胸痛，以前者多见；发生咯血比例不到30%。晕厥可以是唯一首发症状，多表现为一过性意识丧失。如果是休克引起的晕厥一般提示预后不良，部分患者可以发生猝死。要特别注意与其他引起晕厥的疾病鉴别，如神经源性、心源性和血管源性，因为以晕厥为表现的患者中，肺栓塞不足1%。辅助检查：1.血浆D-二聚体：血栓中的交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，对急性肺栓塞诊断的敏感性超过90%，但特异性仅为40%左右。出血、手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D-二聚体升高。阴性对急性肺栓塞有排除价值。随着年龄增加，D-二聚体正常值也越高。2.动脉血气分析：80%患者出现低碳酸碱血症，70%患者低氧血症，肺泡-动脉血氧分压差增大。3.胸片。4.心电图：大多为非特异性改变。5.超声心动图。6.深静脉超声。7.深静脉MRI。临床分类：肺栓塞分类多种多样，通常按照临床症状、形成时间、血栓大小、临床表现、病理生理状态等进行分类。症状分类：目前国际上经典的分类是基于右心功能的病理生理分类：①大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。但须除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致的血压下降。②次大面积PTE：患者超声心动图示右心室收缩能够减弱或临床上有心功能不全表现。③非大面积PTE：不符合以上大面积和次大面积PTE标准的PTE。占所有肺栓塞的60%。 急性肺动脉血栓栓塞是外科手术后卧床病人可能发生的一种严重并发症，死亡率极高，且临床症状多种多样，有的症状不典型。临床症状主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者仅累及2~3个肺段，可无任何症状；重者15~16个肺段，可发生休克或猝死。 本案中，被审查人付文明肺栓塞的临床症状早期不典型，不具有肺栓塞三联症：剧烈胸痛、原因不明突发呼吸困难及剧烈咳嗽、咯血等，但是其死亡前12个小时有低血压、盗汗，心慌、胸闷等不适症状，左下肢原因不明的肌力异常，医院对症处理，被审查人的症状有减轻，说明被审查人早期不典型症状，未引起医师及护士的足够重视。后期被审查人病情急转直下，从发生病情突变到死亡不到2小时（6月14日晚上23:55病情突变，6月15日凌晨01:15临床死亡，仅1小时20分钟），医院经多科室会诊考虑肺栓塞？转重症医学科抢救，但终因病情来势凶猛、危重，抢救无效死亡；从临床发病经过符合肺动脉骑跨血栓栓塞的病理诊断。 （七）关于医院诊疗行为的责任分析： 被审查人付文明因右髌骨骨折在金堂县第二人民医院二次住院（现病史载明：入院21+月前，患者因走路时摔倒，致右膝部受伤，伤后感右膝部疼痛难忍，在我院住院治疗，诊断为右髌骨粉碎性骨折，予以右髌骨骨折切开复位内固定治疗，治愈后成员），据患方《鉴定陈述书》：第一次在该院住院治疗骨折期间及出院带药均使用抗凝药品低分子肝素钙，说明第一次住院时医方对预防外科手术后并发症肺栓塞有足够的认识和适当的预防措施。 被审查人付文明第二次住院（2019年6月11日）目的是取出右髌骨骨折内固定，术前检查D二聚体572ug/L增高，医师术前评估忽视被审查人血液高凝状态，说明此次医师对预防外科手术后并发症肺栓塞的认识不足，未予干预治疗，医方存在诊疗行为过错。医方在术后观察不仔细，对被审查人左下肢肌力异常、血压下降等症状经一般临床对症治疗效果不明显时，未进一步的诊查、观察，寻找原因，未尽到相应的诊疗义务。 被审查人付文明因手术后卧床及术后高凝状态加重且继发纤维蛋白溶解亢进，发生了急性肺栓塞，这是一种严重外科手术并发症，病情凶险，病程紧急，死亡率高。医方在后期的诊疗过程中，医方及时会诊、转科、抢救，及时医患沟通，但终因病情危重，抢救无效死亡。医方诊疗行为对被审查人付文明死亡负有一定的责任。 综上所述，被审查人付文明因右髌骨骨折内固定术后骨愈合入住金堂县第二人民医院行“右髌骨骨折内固定物取出术”，术后继发急性肺栓塞是导致被审查人死亡的原因，其自身疾病肺动脉骑跨型血栓栓塞是一种病情凶险，死亡率高的外科手术并发症；医方在对被审查人付文明的诊疗行为中存在过错（术前评估不足，未予干预治疗；术后观察不仔细，相关检查不完善，未尽到相应的诊疗义务；告知义务履行不充分），与被审查人死亡的损害后果存在一定因果关系，综合分析，建议医方过错参与度为45—55%。原告支付鉴定费11100元。 死者付文明，男，1965年12月10日出生，汉族，住四川省金堂县。曹方云系付文明母亲，曹方云共有两个子女；原告朱玉珍系付文明妻子；原告付雪梅、付菊系付文明女儿。根据原告提供的付文明居住证明和收入证明载明，付文明从2017年8月开始在金堂县老张工程机械修理厂务工，并居住在金堂县淮口镇同心社区宝龙新城10栋1单元306号。 上述事实，有付文明的病历资料及医疗费票据、两份鉴定意见书及鉴定费票据、身份关系证明、居住证明、务工证明以及双方当事人当庭陈述意见等证据在案为证。 本院认为，本案争议的焦点问题系二医院在对付文明诊疗过程中是否存在医疗过错及过错程度的问题。付文明在二医院治疗，行右髌骨骨折术后内固定取出术，术后死亡，经尸检确定死因为右髌骨骨折内固定取出术后并发急性肺动脉血栓栓塞，又经医疗过错评定认为二医院在对付文明的诊疗行为中存在过错（术前评估不足，未予干预治疗；术后观察不仔细，相关检查不完善，未尽到相应的诊疗义务；告知义务履行不充分），与付文明死亡的损害后果存在一定因果关系，综合分析，建议医方过错参与度为45—55%。虽二医院对医疗评审鉴定结果有异议，并申请鉴定人出庭作证，接受其申请的具有专门知识的人出庭就鉴定人作出的鉴定意见进行问询或提出意见，但鉴定人能够对其鉴定分析认定作出合理的说明；同时二医院对鉴定人资格问题提出的质疑，鉴定人提供的鉴定机构和鉴定人员的资质证明能证明鉴定人具有鉴定资格，为此，本院采纳鉴定意见，确认二医院在对付文明的诊疗行为中存在过错，并综合付文明其自身疾病肺动脉骑跨型血栓栓塞是一种病情凶险、死亡率高的外科手术并发症，确认二医院的过程参与度为45%。 对原告主张的各项赔偿费用，医疗费6668.69元中，自行支付的2976.08元纳入赔偿范围；丧葬费34633.50元，予以确认；处理丧葬事宜3人3天误工费900元，予以确认；住院3日护理费按每日80元计算为240元；交通费酌定800元；住院伙食补助费4天每天按30元计算为120元；鉴定费21100元予以确认；对原告主张的付文明的死亡赔偿金，虽付文明系农村居民，但其提供的居住证明和收入证明载明付文明从2017年8月开始在金堂县老张工程机械修理厂务工，并居住在金堂县淮口镇同心社区宝龙新城，故应当按城镇居民标准计算，为723080元；被抚养人曹方云生活费，应当依照其农村居民标准计算，且由两个子女抚养，为35140元；上述合计818989.58元。二医院赔偿45%为368545.31元。原告主张的精神抚慰金，结合付文明自身疾病以及二医院的医疗过错程度且在本案中并未获取利益，并结合金堂县的经济状况，本院酌定10000元。 为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条之规定，判决如下： 一、被告金堂县第二人民医院于本判决生效后十日内，赔偿原告朱玉珍、付雪梅、付菊、曹方云378545.31元； 二、驳回原告朱玉珍、付雪梅、付菊、曹方云的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6033元，由原告朱玉珍、付雪梅、付菊、曹方云负担3318元，由被告金堂县第二人民医院负担2715元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员  廖文孝 二〇二〇年八月三十一日 书记员  罗 雷