贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔03民终3339号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所地：广东省深圳市罗湖区嘉宾路城市天地广场Ⅰ区、Ⅲ区6002-6018室。统一社会信用代码:914403006626551967。法定代表人：陈令伟，总经理。委托诉讼代理人：李万，北京天驰君泰（重庆）律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨晓婷，北京天驰君泰（重庆）律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：深圳市铁汉生态环境股份有限公司遵义市新蒲新区分公司，住所地：贵州省遵义市新蒲新区遵义职业技术学院第10、13号门面。统一社会信用代码:9152039MA6DMKJT25。负责人：李梅针，总经理。委托诉讼代理人：林永强，贵州佳信律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称人寿保险深圳分公司）因与被上诉人深圳市铁汉生态环境股份有限公司遵义市新蒲新区分公司（以下简称铁汉新蒲分公司）保险纠纷一案，不服贵州省遵义市红花岗区人民法院（2019）黔0302民初10525号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行审理，本案现已审理终结。保险深圳分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回铁汉新蒲分公司在的全部诉讼请求。事实和理由：1.一审法院在铁汉新蒲分公司未举证证明罗占国系本案保险合同的被保险人的情况下，认定罗占国系被保险人系认定事实不清，证据不足。2.一审判决对医疗费的金额认定错误，铁汉新蒲分公司提供的票据显示医疗费为26058.84元，其他票据并非医疗费票据，一审认定医疗费金额为43173.34元，与事实不符。且双方合同明确约定医疗费不含自费药，一审法院认定保险单上对扣除医保用药无约定，系认定事实错误。3.铁汉新蒲分公司称其向罗占国支付了254000元，获得了保单项下权益，但其并未提交证据予以证明，仅仅提交了一张罗占国书写的收条，无转账凭证予以佐证，不能证明其向罗占国支付了赔偿款获得了保险合同的受益权。4.罗占国第三次住院时间已经超出保险期间，人寿保险深圳分公司不应当承担责任。5.罗占国所做鉴定系其单方委托鉴定，未经保险人同意，鉴定结论也没有取得保险人的认可，不能作为定案依据。铁汉新蒲分公司认为一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。铁汉新蒲分公司向一审法院起诉请求：1.请求判令人寿保险深圳分公司依保险合同赔偿铁汉新蒲分公司各项损失共计183066.84元；2.本案的诉讼费由人寿保险深圳分公司承担。一审法院认定事实：2016年9月23日，铁汉新蒲分公司在人寿保险深圳分公司处为其遵义市新蒲新城人民公园附属道路及中轴线市政景观工程一标段施工工程投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保单号：827102016440313000009，保险期限为2016年9月24日零时起至2017年9月23日二十四时止，其中，主险是建筑工程团体人身意外伤害保险，每人保额为60万元；附加险为：1、《附加意外伤害医疗保险》每人保险金额为6万元；2、《附加意外伤害住院津贴保险》，每人每日保额为150元。2017年3月9日，案外人罗占国在铁汉新蒲分公司承包的遵义市新蒲新城人民公园附属道路及中轴线市政景观工程一标段工地上做工时受伤。当时即进入遵义市骨科医院进行治疗，经诊断为右胫腓骨下段开放性粉碎性骨折,经治疗后于2017年4月21日出院。2017年7月29日，案外人罗占国因右胫腓骨远端粉碎性骨折内固定术后并骨不连再次进入遵义太君医院治疗，于2017年8月16日出院。2018年3月7日，罗占国因跌伤右小腿骨折手术后一年需取出内固定而再次进入遵义市红花岗区骨科医院进行治疗，经治疗后于2018年5月17日出院。罗占国因此共花去医疗费43173.34元。2018年9月6日，遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心出具鉴定意见书载明：罗占国2017年3月9日所受损伤致右胫腓骨骨折骨不连评定为九级伤残。因罗占国系在铁汉新蒲分公司承包的遵义市新蒲新城人民公园附属道路及中轴线市政景观工程一标段工地上做工时受伤，2018年12月9日，铁汉新蒲分公司与罗占国签订了赔偿协议，约定由铁汉新蒲分公司一次性赔偿罗占国本次事故的全部损失254000元，减去铁汉新蒲分公司前期已支付的护理费、生活费等17000元，铁汉新蒲分公司再一次性支付罗占国237000元。同日，罗占国向铁汉新蒲分公司出具了权益转让书，载明：本人因于2017年3月9日在深圳市铁汉生态环境股份宵限公司遵义市新蒲新区分公司工地（工程项目名称：遵义市新蒲新城人民公园附属道路及中轴线市政景观工程一标段）上受伤，现我已与用人单位之间就本次事故达成赔偿协议，且用人单位已将赔偿款支付给我。本人同意将本次事故的保单项下的权益转让给原告，同时声明：本转让书签署后，转让人放弃就上述款项对贵公司的追索权；因转让人与受让人之间款项所有权转移所发生的纠纷，贵公司不承担任何责任。协议签订后，铁汉新蒲分公司于2019年1月5日向罗占国支付了赔偿款237000元。另查，2017年3月9日，罗占国受伤当日，铁汉新蒲分公司即向人寿保险深圳分公司报案，报案单号为62710201700000000166。一审法院认为，铁汉新蒲分公司在人寿保险深圳分公司处购买建筑施工人员团体意外伤害保险，由人寿保险深圳分公司向其出具保险单，是双方当事人的真实意思表示，双方之间的保险合同关系真实合法有效，对双方当事人均具有约束力，双方均应按照合同约定履行各自义务。对铁汉新蒲分公司要求人寿保险深圳分公司依保险合同赔偿原告各项损失共计183066.84元的诉讼请求，案外人罗占国受伤花费的医疗费合计为43173.34元、伤残等级经鉴定为九级伤残，根据《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”及《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”的规定，鉴于合同保险单中约定的保障内容为建筑工程团体人身意外伤害保险，每人保额为60万元；《附加意外伤害医疗保险》每人保险金额为6万元；《附加意外伤害住院津贴保险》，每人每日保额为150元，且铁汉新蒲分公司已实际向案外人罗占国赔偿了237000元，故人寿保险深圳分公司应给付铁汉新蒲分公司保险金共计182973.34元（其中医疗费43173.34元，伤残赔偿金600000*20%=120000元，住院津贴132天*150元/天=19800元）。对人寿保险深圳分公司所提出的铁汉新蒲分公司主张的住院津贴及医疗费有部分发生在保险期间外，不应理赔的辩解意见，罗占国系在保险期间内受伤，其因此次受伤治疗所花费的费用无论是否在保险期间内人寿保险深圳分公司均应予以赔付，对该辩解意见不予支持。对人寿保险深圳分公司提出医疗费应扣除非医保用药的辩解意见，因保险单上对此并无约定，不予支持。对人寿保险深圳分公司提出的诉讼时效已过的辩解意见，铁汉新蒲分公司于事故发生当日即向人寿保险深圳分公司报案，且在2019年1月5日向罗占国赔偿后才取得了向人寿保险深圳分公司要求支付保险金的权利，故对人寿保险深圳分公司提出的该项辩解意见原审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决：由人寿保险深圳分公司于本判决生效之日起十日内向铁汉新蒲分公司支付保险金182973.34元。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期限的债务利息。案件受理费1980元（已减半收取），由人寿保险深圳分公司负担。二审期间，各方当事人均未提交新的证据。经本院与案外人罗占国进行核实，罗占国陈述，其系2017年在新蒲新区人民公园做水电安装过程中受伤，与铁汉新蒲分公司达成赔偿协议后将保险权益转让给了铁汉新蒲分公司，并实际收到铁汉新蒲分公司全部赔偿款。本院查明事实与原审认定无异。本院认为：首先，根据铁汉新蒲分公司提供的证据以及本院与案外人罗占国的核实情况来看，罗占国确系铁汉新蒲分公司承建的新蒲人民公园建设工程项目的建筑施工人员，双方形成事实上的劳动关系，罗占国属于案涉团体意外伤害保险的被保险人。铁汉新蒲公司在与罗占国达成赔偿、权益转让协议，且实际支付赔偿金的情况下，依法有权向人寿保险深圳分公司主张案涉保险赔偿款，人寿保险深圳分公司应当按照保险合同的约定向其支付相应款项。其次，关于医疗费43173元，铁汉新蒲分公司已经提供了相应的医疗收费收据予以佐证，金额与一审认定一致，本院予以确认。人寿保险深圳分公司认为金额仅为26058.84元，与客观事实不符，本院不予采纳。关于自费药的问题，虽然保险单第九项已经约定了自费药不属于赔偿范围，但人寿保险深圳分公司在本案中并未提供证据证明自费药的范围，以及罗占国在治疗中具体使用了哪些自费药，人寿保险深圳分公司应自行承担举证不能的不利后果，故对该项上诉理由，本院不予支持。最后，关于伤残等级鉴定的问题，人寿保险深圳分公司虽然对案涉鉴定意见不予认可，但并未提供证据证明铁汉新蒲分公司提交的鉴定意见书存在程序违法等方面的事实，案外人罗占国委托专门的鉴定机构作出的鉴定结论，合法且真实，可以作为本案定案依据，本院予以确认，人寿保险深圳分公司的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司的上诉理由不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。为此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3960元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  胡晓波审判员  袁晶晶审判员  梁华勇二〇二〇年八月二十日法官助理朱小燕书记员徐丹丹