江苏省镇江市京口区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1102民初741号原告：殷锁兰，女，汉族，1957年8月24日出生，户籍所在地丹阳市。委托诉讼代理人：戎中华，男，汉族，1981年1月25日出生，户籍所在地镇江市，系原告儿子。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢，统一社会信用代码91110229MA002UYUIQ。法定代表人：韩刚，该公司董事长。委托诉讼代理人：杜建国，江苏华庭律师事务所律师。原告殷锁兰与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财保公司）人身保险合同纠纷一案，本院2020年3月30日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人戎中华，被告的委托诉讼代理人杜建国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告殷锁兰向本院提出诉讼请求：1．判令被告安心财保公司赔偿原告保险金29012元；2．判令被告继续履行合同（原告有权对治疗期间的医疗费主张理赔并进行续保）。事实和理由：2019年3月26日，原告儿子戎中华通过“京东金融”在安心财保公司投保了“京心保百万医疗险”，保单号6000002070010190000007928，保险费1501元，一般医疗保险金300万元，100种重大疾病医疗保险金300万元，保险期间自2019年3月26日至2020年3月25日。2019年10月，原告确诊为“急性早幼粒细胞白血病”，后原告住院治疗，支付医疗费29012元。原告向被告申请理赔，被告以投保人未如实告知为由拒绝理赔，并主张解除保险合同。原告认为，镇江市中医院并未确诊原告患有腰间盘突出症，原告不存在隐瞒病史的行为，被告拒赔没有事实和法律依据，被告应当支付保险金。原告为维护自身权益诉争法院主张权利。被告安心财保公司辩称，原告在投保之前患有腰间盘突出症，投保时未履行如实告知义务，被告有权解除保险合同，并不予赔付保险金，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据材料，本院依法组织当事人进行了证据交换和质证。当事人对证据材料均无本质性异议，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年3月26日，原告之子戎中华以电子投保方式，在被告处投保“京心保百万医疗险”，保险单号为6000002070010190000007928。该投保单载明：投保人为戎中华，被保险人为原告；保险费1501元；保险期间自2019年3月26日零时起至2020年3月25日23时59分59秒止，一般医疗保险金300万元，100种重大疾病医疗保险金300万元；100种重大疾病0免赔，其他病种及意外年度累计免赔额10000元；经社保报销的100%赔付；未经社保报销的60%赔付；续保时保险公司不会因为被保险人个人身体状况或使用保险情况而不续保或单独调整保费；无论是否发生理赔，续保无需健康告知，无等待期。《个人住院综合医疗保险条款》第六条载明：“在保险期间内，本保险合同的保险责任如下：（一）一般医疗保险金（必选），在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后罹患疾病，经医院专科医生诊断必须接受治疗的，保险人依照下列约定给付保险金：1．住院医疗保险金，被保险人因疾病或意外伤害经医院专科医生诊断必须住院治疗，对其住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，保险人在扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例、最高给付日数给付住院医疗保险金。在保险期间内，保险人仅对被保险人累计住院一百八十日内发生的住院医疗费用承担保险责任……（二）重大疾病医疗保险金（可选），在保险期间内，被保险人在等待期后初次确诊罹患本合同约定的重大疾病（无论一种或者多种），经医院专科医生诊断必须接受治疗的，保险人首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人按照下列约定给付保险金：1．重大疾病住院医疗保险金，被保险人罹患本合同所约定的重大疾病（无论一种或者多种），经医院专科医生诊断必须住院治疗，对其住院期间实际支出的合理且必要的重大疾病住院医疗费用，保险人在在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例、最高给付日数给付重大疾病住院医疗保险金。在保险期间内，保险人仅对被保险人累计住院一百八十日内发生的重大疾病住院医疗费用承担保险责任……4．重大疾病住院前后门急诊医疗保险金。被保险人发生本条（二）第1点“重大疾病住院医疗保险金”项下的保险事故经医院专科医生诊断必须住院治疗，对其在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后三十日内（含出院当日）进行治疗发生的合理且必要的重大疾病门急诊医疗费用，保险人在在保险金范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例给付重大疾病住院前后门急诊医疗保险金……”。第二十二条载明：“本保险期间届满前三十日内，投保人可向被保险人申请续保。经保险人审核同意且投保人缴付续保期间的保险费后，续保保险合同生效”。第二十九条释义中，对包括恶性肿瘤在内的100种重大疾病进行了约定。投保人戎中华投保时，《健康告知》载明：“为保证被保险人的保险权益在理赔时不受影响，请确认被保险人健康状况是否符合以下条件：投保人确认被保险人没有以下情况：……先天性疾病、瘫痪、传导性耳聋、椎间盘突出症”，投保人戎中华当庭陈述其投保时已经仔细阅读过《健康告知》并勾选符合投保条件。上述合同签订后，投保人缴纳了保险费1501元，保险合同于2019年3月26日生效。原告分别于2019年10月23日、2019年10月24日至江苏大学附属医院门诊治疗，进行血浆纤维蛋白酶测定等检查，花费医疗费512元。2019年10月24日，原告因“粒细胞减少、支气管扩张”至江苏大学附属医院住院治疗。2019年12月11日原告好转出院，出院诊断为：“1.急性早幼粒细胞性白血病；2.支气管扩张”。原告住院期间共计花费46217.94元医疗费，经社保报销后个人自费支付25880.98元。2019年12月11日，原告向被告申请理赔。被告至镇江市中医院，通过医健通WEB平台调查，显示原告于2017年6月3日至镇江市中医院骨伤科门诊进行诊疗，医师初步诊断为腰间盘突出，要求原告做CT腰部平扫检查。2020年1月7日，被告以短信方式告知原告因投保人投保时存在未履行如实告知义务的情形，决定于2020年1月8日0时0分解除保险合同并退回保费1501元。另查明：1．被告认可原告所患疾病属于案涉保险合同约定恶性肿瘤范畴。2．原告在庭审中陈述2017年6月3日并未交费做CT腰部平扫检查，事后曾询问当事医生，该医生称诊断为初步诊断，并非确诊。3．在本案审理过程中，原告降低第一项诉讼请求，即要求被告赔付医疗费26392.98元；撤回第二项诉讼请求。本院认为，投保人戎中华在被告处为原告投保“京心保百万医疗险”，被告承保后双方之间形成人身保险合同关系。该合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律法规强制性、效力性规定，合法有效，合同当事人均应受其约束。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，被告辩称原告未如实告知的内容系投保前患有腰间盘突出症，但是其提交的证据不足以证明原告在投保前已被确诊患有该病症；腰间盘突出症与急性早幼粒细胞性白血病之间缺乏因果关系，被告未举证证明腰间盘突出症对案涉保险事故的发生有严重影响，被告以此为由解除保险合同有违对价平衡原则。故被告单方解除案涉保险合同，缺乏事实法律依据，其解除保险合同的行为无效，应当按照保险合同的约定继续履行合同义务。原告在保险期间内被确诊患有急性早幼粒细胞性白血病，属于保险合同中约定的恶性肿瘤。因此，原告有权要求被告赔付保险金。依据保险合同的约定，原告住院前七日内产生的门诊医疗费512元，未经社保报销，应按照60%赔付即307.2元；住院期间产生的医疗费46217.94元，经社保报销后原告个人自费支付25880.98元，个人支付部分被告应当予以全额赔付。故被告共计应赔付原告保险金26188.18元（307.2元+25880.98元）。原告撤回第二项诉讼请求，符合法律规定，本院予以准许。综上，对于原告要求被告赔偿保险金26188.18元的诉讼请求，本院予以支持，其余诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内向原告殷锁兰赔偿保险金26188.18元。二、驳回原告殷锁兰的其他诉讼请求。案件受理费526元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方人数或者代表人的人数提交副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院交纳上诉案件受理费，并在预交后三日内将交费凭证复印件提交本院。未按期交纳上诉案件受理费的，人民法院将按照有关规定裁定按自动撤回上诉处理（开户行：中国工商银行镇江市永安路分理处，帐号11×××61）。审 判 长  何习虎人民陪审员  蒋雪敏人民陪审员  许国祥二〇二〇年八月二十六日书 记 员  戴惠如附相关法律条文1.《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。2.《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。3.最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条第一款投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。