湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂03民终1704号上诉人（原审被告）：浙商财产保险股份有限公司十堰中心支公司。住所地：湖北省十堰市茅箭区人民南路48号三楼。代表人：余波，该支公司总经理。委托诉讼代理人：邱丹，湖北成和诚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张红，女，1976年1月18日出生，汉族，住湖北省房县。被上诉人（原审被告）：柯华，男，1971年4月6日出生，汉族，住湖北省房县。上诉人浙商财产保险股份有限公司十堰中心支公司（以下简称浙商财险十堰支公司）因与被上诉人张红、柯华机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖北省十堰市茅箭区人民法院（2019）鄂0302民初5210号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。浙商财险十堰支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判浙商财险十堰支公司在驾乘意外险责任险限额内赔偿张红4602.04元，其余部分由柯华承担，或将本案发回重审；2.一、二审诉讼费用由张红、柯华承担。事实和理由：1.保险条款为保险合同的组成部分，柯华在投保前已经了解和认可保险条款。本案浙商财险十堰支公司承担责任应根据保险条款进行认定。柯华系通过微信扫码方式在浙商财险十堰支公司投保，所生成的保单为电子保单。在“保障计划”页面中，该公司明确要求投保人柯华仔细阅读本产品保险责任条款及投保须知。在“投保须知”页面中，该公司将“威马驾乘意外险”的条款名称及备案编号进行了列示。并在“投保流程”的第一步即要求投保人“详细了解产品”。可见，只有投保人阅读并同意该保险条款，保险合同才会成立。由上可知，保险公司也明确将《浙商财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》（以下简称《保险条款》）作为本次承保的重要前提、基础。而柯华作为投保人，在投保前已经了解并认可该保险条款。因此，在本案中应当根据相应的保险条款确定浙商财险十堰支公司承担保险赔偿责任的范围。2.浙商财险十堰支公司应支付的残疾赔偿金应按保险行业标准评定的伤残程度对应给付比例乘以保险金额来算，而不能草率以赔偿限额进行认定。《保险条款》第2.1.2项明确约定：在保险期间内被保险人在乘坐的交通工具内因交通事故遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。即，在对张红按照保险行业标准进行伤残程度鉴定后，应以对应的给付比例乘以保险金额（限额20万元）计算残疾保险金。一审判决直接以保险金额作为残疾保险金依据，显然与双方约定不符，属认定事实错误。另外，在保单的特别约定第2条约定：本保单驾驶人、乘客意外身故/残疾责任每座限额人民币200000元；意外伤害医疗责任每座限额人民币10000元；意外伤害住院津贴每人每天50元，全年累计赔付不超过90天。（1）从文义解释来说，上述条款“限额”“不超过”，均系规定了最高赔偿标准，而非固定标准。即，具体根据何种标准赔偿，应根据人身伤残严重程度进行认定。（2）从体系解释来说，上述条款系作为“特别约定”出现。特别约定系作为对一般约定之补充或强调。同时，上述特别约定关于保险人承担的保险责任，与保险条款并无冲突或矛盾。因此，浙商财险十堰支公司应承担的赔付责任，应适用保险条款的约定。3.一审判决对张红的伤残程度鉴定并非按照保险行业标准进行，导致事实认定不清。《保险条款》第2.1.2项已明确约定，对于被保险人应按照保险行业标准进行伤残程度鉴定，作为保险人赔付的依据。一审认定张红构成十级伤残的依据是人身损害标准，而非保险行业标准。张红辩称，柯华投保的情况与张红无关，不管谁承担赔偿责任，张红只要拿到赔偿款就行。柯华辩称，一审判决认定事实清楚，判决结果公正合理，请求二审法院维持原判。张红向一审法院起诉请求：1.判令柯华、浙商财险十堰支公司赔偿其各项损失共计127478.99元（医疗费6002.99元、住院伙食补助费150元、误工费11770元、护理费5350元、营养费1500元、精神损害抚慰金5000元、残疾赔偿金68910元、被扶养人生活费25796元、鉴定费2500元、交通费500元）；2.判令诉讼费由柯华、浙商财险十堰支公司承担。一审法院认定事实：2019年6月24日13时许，柯华驾驶车牌号为鄂Ｃ×××××的小型客车，行驶至十堰市××箭区××路××路段，因操作不当掉入石沟，致乘坐鄂Ｃ×××××的小型客车乘车人杨建历、江露露、张红受伤，车辆受损，造成伤人道路交通事故。该事故经十堰市公安交通管理局事故大队认定，柯华承担事故全部责任，张红、杨建历、江露露无责任。张红受伤后于2019年6月27日至2019年6月30日在十堰市太和医院住院治疗3天，诊断为：肋骨骨折。经湖北医药学院法医司法鉴定所鉴定，张红右侧第3-8肋骨骨折评定为十级伤残，本次损伤误工时间共计110日，护理时间50日，营养时间50日。柯华驾驶的鄂Ｃ×××××的小型客车在浙商财险十堰支公司购买驾乘意外险每座限额200000元。一审法院认为，张红因交通事故受伤应得到相应的赔偿。浙商财险十堰支公司作为鄂Ｃ×××××的小型客车驾乘意外险的投保公司，应在其保险范围内承担赔偿责任。张红符合法律规定的诉讼请求应予以支持。核实有效的医疗费发票共计5952.56元。关于营养费，出院医嘱要求院外加强营养，未载明加强营养期限，根据鉴定意见50日进行计算，营养费按照30元每天进行计算；关于护理费，护理时间根据鉴定意见50日进行计算，护理费标准按照居民服务业标准进行计算；关于误工费，根据鉴定意见110日进行计算，误工费标准，张红提供的证据不足，按照居民服务业标准进行计算；交通费按照住院天数每天10元进行计算；精神损害抚慰金酌情支持4000元；关于被扶养人生活费，张红的母亲1954年12月12日出生，计算至定残日2019年10月18日，张红的母亲64岁，其诉请按照15年计算被扶养人生活费，予以支持，其母亲的被扶养人生活费8998.50元（23996元/年×15年×10%÷4人），张红的女儿杜雨诺出生于2015年9月4日，计算至定残日，杜雨诺4岁，被扶养人生活费16797.20元（23996元/年×14年×10%÷2人），共计25795.70元。一审法院依法确认张红的各项损失：医疗费5952.56元（柯华垫付1400元）、住院伙食补助费150元（50元/天×3天）、误工费11722.38元（38897元/年÷365天×110天）、护理费5328.35元（38897元/年÷365天×50天）、营养费1500元（30元/天×50天）、精神损害抚慰金4000元、残疾赔偿金68910元（34455元/年×20年×10%）、被扶养人生活费25795.70元、鉴定费2500元、交通费30元，以上损失共计125888.99元。根据保险合同约定，浙商财险十堰支公司应赔偿医疗费共计4602.04元（5952.56元-200元）×0.8，赔偿其他损失共计119936.43元，合计124538.47元。柯华需承担1350.51元（5952.56元-200元）×0.2+200元，柯华垫付的医疗费1400元应当从张红的赔偿款中扣减，张红还应该获得的赔偿共计124488.99元。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条之规定，判决：一、浙商财险十堰支公司在驾乘意外险责任险限额内赔偿张红各项经济损失共计124488.99元；二、浙商财险十堰支公司在驾乘意外险责任险限额内支付柯华垫付的医疗费共计49.48元；三、驳回张红的其他诉讼请求。以上应付款项应于判决生效后十日内支付。案件受理费427元，减半收取213.50元，由柯华负担。本院二审期间，浙商财险十堰支公司围绕上诉请求依法提交了以下证据：1.该公司对柯华车辆的承保信息三张，拟证明：驾乘险约定的是意外、身故、残疾限额是20万元，不是只要发生事故一律赔偿20万元；2.驾乘险投保须知及保险责任条款。拟证明：柯华是通过电子渠道购买的驾乘险，其在购买前阅读并同意保险条款。另外，附件中的乘客意外险条款第四页第2.1.2条约定的残疾保险责任是按照保险行业标准评定的残疾程度对应的比例，乘以保险金额给付残疾赔偿金。本案没有进行保险行业伤残程度鉴定，一审法院的判决没有事实和法律依据。柯华质证认为，柯华是在买车的同时在东风大道4S店买的保险，费用直接交给4S店，自己未在手机上买。其中交强险和商业险的保单在郧阳区长岭打出来的，驾乘险在东风大道4S店直接打印的。他们介绍说保险的额度是210000元，限额之内都是保险公司承担。另外，今年柯华也购买了驾乘意外险，保单是保险公司通过快递寄给柯华的，柯华也是直接把钱给了保险员。张红质证认为，张红的损失都要赔偿，不发表质证意见。本院认为，浙商财险十堰支公司提交的证据均为案涉保险合同的组成部分，故对其内容予以采信，但是否能达到其证明目的，本院将待后评述。二审经审理查明，柯华向一审法院提交的《互联网意外险产品e保单》中显示：其购买的保险产品名称为《威马驾乘意外险》，保障项目为：乘客意外身故/残疾、驾驶人意外身故/残疾、意外伤害医疗保险、意外伤害住院津贴。保险费420元，保险期间：自2019年3月29日零时起至2020年3月28日二十四时止。该保单“特别约定”部分内容为：“8.驾乘意外伤害医疗若在理赔时，被保险人未从符合当地社保部门规定的社会基本医疗保险、公费医疗和其他途径（包括：工作单位以及包含本公司在内的任何商业保险保险机构费用补偿型产品等）获得补偿，我们将在扣除200元免赔额后，按剩余部分80%的比例给付意外伤害医疗保险金…。”“10.本保单驾驶人、乘客意外身故/残疾责任每座限额人民币200000元；意外伤害医疗责任每座限额人民币10000元；意外伤害住院津贴每人每天50元，全年累计赔付不超过90天”。二审另查明，案涉保险合同中《交通工具乘客意外伤害保险条款》（2014版）第2.1.2条，残疾（含烧伤）保险责任为：在保险期间内被保险人在乘坐交通工具内因交通事故遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。该《评定标准》第4.4项：胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折，对应等级为十级。二审查明的其他事实与一审认定的事实一致，依法予以确认。本院认为，柯华作为投保人，其在一审时提交了名为《互联网意外险产品e保单》的保险单，即表明其已经完成了案涉保险，即《威马驾乘险》网络投保的流程。故柯华与浙商财险十堰支公司之间签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，柯华投保车辆在保险期间发生保险事故，造成乘客张红受伤的交通事故，浙商财险十堰支公司理应按照保险条款的约定给付保险理赔款。由于案涉保险并非三者责任险，一审判决根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，按照机动车第三者责任认定浙商财险十堰支公司的赔付范围错误，本院予以纠正。案涉保险合同明确了浙商财险十堰支公司承保险别为乘客意外身故/残疾、驾驶人意外身故/残疾、意外伤害医疗保险、意外伤害住院津贴四项，故浙商财险十堰支公司应在上述范围内对张红的损失承担赔偿责任。其中，关于乘客意外身故/残疾险如何认定赔付金额的问题。因案涉保险合同中“特别约定”条款第十项“本保单驾驶人、乘客意外身故/残疾责任每座限额人民币200000元”，《交通工具乘客意外伤害保险条款》中第2.1.2条“保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”以及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》说明：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。根据上述条款综合分析，可以看出“乘客意外身故/残疾责任每座限额人民币200000元”是指给付该项保险金的最高限额为200000元，并应按照伤残程度每级相差10%依次递减。即伤残程度第一级对应的保险金额为200000元，第十级对应的保险金额为20000元。本案中，经鉴定张红右侧第3-8肋骨骨折评定为十级伤残，故不论是依据鉴定意见还是《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，其均构成十级伤残。则浙商财险十堰支公司按照合同约定，向张红赔付的乘客意外残疾责任险项下保险金额应为20000元（200000元×10%）。其上诉称本案无保险行业伤残程度鉴定，不能支持张红残疾保险金的理由不能成立，本院不予支持。另，浙商财险十堰支公司在意外伤害医疗保险项下向张红赔付4602.04元[（5952.56元-200元）×0.8]，在意外伤害住院津贴项下赔付150元（50元/天×3天）。故浙商财险十堰支公司在案涉保险合同约定的范围内应向张红赔付保险金额共计24752.04元（20000元＋4602.04元＋150元）。张红的剩余损失101136.95元（125888.99元-24752.04元），应由柯华赔偿。因柯华已垫付1400元，故其还应向张红赔偿99736.95元（101136.95元-1400元）。综上，一审判决适用法律错误，导致判决结果错误，二审依法予以纠正。浙商财险十堰支公司的部分上诉理由成立，二审予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖北省十堰市茅箭区人民法院（2019）鄂0302民初5210号民事判决；二、浙商财产保险股份有限公司十堰中心支公司于本判决生效后十五日内向张红支付赔偿款24752.04元；三、柯华于本判决生效后十五日内向张红赔偿99736.95元；四、驳回张红的其他诉讼请求。一审案件受理费427元，减半收取213.50元，由柯华负担。二审案件受理费722元，由浙商财产保险股份有限公司十堰中心支公司负担222元，柯华负担500元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审判长 卢 鸣审判员 李 君审判员 祝家兴二〇二〇年八月二十四日法官助理柏媛媛书记员奚悦