湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终8657号上诉人（原审被告）：中南大学湘雅三医院，住所地湖南省长沙市岳麓区桐梓坡路。法定代表人：张国刚，院长。委托诉讼代理人：宁慧娴，湖南银联律师事务所律师。委托诉讼代理人：龚伟，男，1972年10月16日出生，汉族，住湖南省长沙市岳麓区。被上诉人（原审原告）：刘爱华，女，1948年12月30日出生，汉族，住湖南省长沙市望城区。委托诉讼代理人：胡志圭，湖南通程律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：喻雪平，女，1973年12月24日出生，汉族，住湖南省长沙市望城区。委托诉讼代理人：胡志圭，湖南通程律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：喻友平，女，1978年4月24日出生，汉族，住湖南省长沙市望城区。委托诉讼代理人：胡志圭，湖南通程律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：喻静，女，1980年7月13日出生，汉族，住湖南省长沙市望城区。委托诉讼代理人：胡志圭，湖南通程律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：喻兰，女，1983年2月4日出生，汉族，住湖南省长沙市望城区。委托诉讼代理人：胡志圭，湖南通程律师事务所律师。上诉人中南大学湘雅三医院（以下简称“湘雅三医院”）因与被上诉人刘爱华、喻雪平、喻友平、喻静、喻兰医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市岳麓区人民法院（2019）湘0104民初8101号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。湘雅三医院上诉请求：一、请求撤销一审判决第一项，依法改判；二、由被上诉人承担本案诉讼费用。事实与理由：一、一审法院事实认定错误，上诉人的医疗行为符合诊疗规范。上诉人对患者术前临床诊断正确，手术指征明确，术前检查无明显手术禁忌症，经过患者及被上诉人的知情同意进行手术，手术方式恰当，手术过程顺利，术中无负损伤发生，患者术后出现凝血功能障碍并发出血，也及时给予了相应的处理。心脏外科手术风险高，患者年纪大，且因其个体差异难以止血，出现此并发症难以控制。患者术后出现凝血功能障碍后，及时进行了二次的手术探查，并按医疗原则使用鱼精蛋白和输血。但因患者特殊体质，无法达到鱼精蛋白的使用目的。其次，患者出血量大，需要输入大量血制品，但由于医院和社会的现状，血库血紧缺，医院无法直接进行新鲜血液的采取，必须由中心血站供应血制品，一次性供应大量同种血型的血比较困难，采取输入库存血和自体血回输是为了在此种状况下挽救患者的生命而采取的手段。二、一审法院法律适用不当，上诉人仅应承担次要责任。鉴定意见认定的过错参与度仅为事实上的因果关系，而事实上的因果关系不直接引向侵权责任。在专业角度上听取鉴定机构的专业意见，更需考虑社会现状，结合侵权责任法、当事人的特定状况和社会环境来认定上诉人需承担的侵权责任，从法律上的因果关系进行裁判。患者自身的特异性体质和血站血源紧缺的客观问题无法避免，医院无法单方解决问题。三、患者的死亡赔偿金应按农村标准计算。根据湖南省于2020年3月发布的城乡分类代码，患者户籍所在地乌山村城乡分类代码为2202应当为村庄。且患者的生活和收入来源均为农村。刘爱华、喻雪平、喻友平、喻静、喻兰辩称，本案在一审审理的过程中，刘爱华、喻雪平、喻友平、喻静、喻兰就湘雅三医院在患者诊疗过程中，是否存在过错及责任比例等申请司法鉴定，一审法院依法委托了湖北崇新司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，整个鉴定的程序符合法律规定。刘爱华等人认可该鉴定结论，湘雅三医院虽在庭审过程中对鉴定意见提出异议，但在此之前未提出书面异议。也没有申请鉴定人出庭，并且其不能就其主张提供有效的证据，因此应当认定湖北崇新司法鉴定中心的司法鉴定意见书是具有证明力的，可以作为本案认定事实的重要依据。二、应以城镇标准计算死者的死亡赔偿金。本案的死者居住的地方长沙市望城区早在2011年的6月就已经撤销了湖南省望城县，设立了长沙市望城区，原行政区域不变，同时根据一审所提交的证据，最高人民法院早在2019年5月13号就下发了《关于授权开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》，长沙地区也统一了人身损害的赔偿标准。刘爱华、喻雪平、喻友平、喻静、喻兰向一审法院起诉请求：一、判决湘雅三医院赔偿刘爱华等人医疗费、住院伙食补贴费、陪护费、交通费、住宿费、鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计338067.29元；二、判决湘雅三医院承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2019年4月5日至4月11日，喻先奇因病在望城区人民医院住院治疗。住院期间予以抗感染、护心、化痰等治疗手段，喻先奇自感症状好转后出院。出院诊断为：1、社区获得性肺炎；2、心肌病（扩张型）可能性大心脏扩大心功能Ⅱ级；3、心脏瓣膜病赘生物形成；4、心房颤动（心房纤颤）；5、高血压Ⅰ级高危组。出院医嘱为转上级医院治疗。2019年4月11日，喻先奇遵望城区人民医院医嘱入湘雅三医院就诊。入院诊断为：1、心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂并关闭不全；主动脉壁关闭不全；三尖瓣关闭不全；2、心房颤动；3、高血压；4、肺部感染。湘雅三医院对其病例分型为Ｃ。诊疗计划为：1、二级护理，中心管道吸氧，安静休息；2、完善相关检查：三大常规、肝肾功能、心肌酶、脑钠肽、输血前四项、××两对、腹彩超、冠脉造影等；3、给予护心、营养心肌、强心利尿等对症支持治疗；4、根据检查结果决定下一步诊治方案，如有指征，择期手术治疗。喻先奇在湘雅三医院住院治疗11天后，湘雅三医院认为其无手术禁忌，预行全麻插管＋体外循环下行双瓣置换＋三尖瓣成形术。手术切口类型为Ⅰ类，术前0.5小时使用预防性抗菌药物，用药时间为1小时。手术者为金龙玉，已将手术风险及可能发生的意外情况向喻先奇及其家属交代。家属表示理解并签署手术同意书。2019年4月22日，湘雅三医院为喻先奇在全麻体外循环下行二尖瓣置换＋三尖瓣成形＋左心耳结扎术。以27＃Ｃａｒｂｍｅｄｉｃｓ双叶机械瓣行二尖瓣置换。术中失血约600ｍｌ，输同型血浆300ｍｌ，无明显不良反应。术毕带气管插管安返病房。术后处理为：1、呼吸机辅助呼吸；2、监测生命体征及血气；3、加强抗炎、强心及对症治疗；4、维持引流通畅并注意引流情况。术后3小时心纵引流管共引流约1000ｍｌ，予以回输自体血990ｍｌ。金龙玉指示：患者输血后仍心率快，血压低，存在失血性休克，考虑心纵进行性出血，拟急诊在全麻插管下行开胸探查术。术前金龙玉指示：喻先奇术后病情危重，血压波动明显，予以输血、补液、止血、强心、升压等对症支持治疗，密观患者生命体征，引流情况。当日下午，湘雅三医院为喻先奇进行开胸探查止血术。术中探查发现胸壁伤口广泛渗血，予以电灼止血。清除凝血块及积血后，因术中血压波动较大，予以500ｍｌ自体血液回输，输同型血浆400ｍｌ，冷沉淀8单位，去白细胞悬浮红细胞4单位后血压基本恢复正常。因考虑前纵隔血液回流入腹腔，予以腹腔置管引流。留置心包和纵隔引流管各一根后关闭切口。次日凌晨02：10分，术后心纵引流管共引流约1000ｍｌ血性液体；腹腔引流管共引流月1000ｍｌ血性液体。喻先奇失血性休克，湘雅三医院予以下病危。向家属交代病情后继续予以输血、补液、止血、强心、升压等对症支持治疗。4月23日早上07：42分，喻先奇心包及主干引流管共引流血性液体约3000ｍｌ，腹腔引流管共引流血性液体约1600ｍｌ。急查血常规结果显示“白细胞、红细胞、血小板均降低”。湘雅三医院认为患者术后凝血功能差，导致引流多，有缺血缺氧性脑病。指示加强纠酸，输血、强心、护脑及支持对症治疗。08：34分，喻先奇突发心脏减跳，血压未测到，瞳孔散大，随后出现心脏骤停，检查颈动脉无搏动。湘雅三医院立即予以心脏复苏、持续胸外按压、静推抢救药物、心脏电除颤，效果欠佳。继续抢救至09：20分，喻先奇无自主心律和呼吸，双瞳孔散大，对光反射消失，心电图为心室停搏，宣告临床死亡。喻先奇死亡后，喻雪平委托湖南省人民医院司法鉴定中心对喻先奇的死亡原因进行鉴定。该鉴定中心于2019年6月10日出具省人医司鉴中心［2019］病鉴字第5号司法鉴定意见书。鉴定结论显示喻先奇死因考虑为心脏外科手术后发生全身多部位出血，因失血性休克死亡。其自身所患慢性疾病（心脏病、高血压病、冠状动脉粥样硬化、慢性支气管炎、肺气肿）构成本次死亡的辅助死因。本次鉴定结束后，喻先奇尸体被火化。之后，喻先奇的妻女诉至一审法院。经刘爱华等人申请，一审法院依法委托湖北崇新司法鉴定中心就湘雅三医院对喻先奇的诊疗行为是否存在过错、有无因果关系及过错参与度进行鉴定。该鉴定中心于2020年1月13日作出崇新司法鉴定中心［2019］医纠鉴字第91号司法鉴定意见书。鉴定意见为湘雅三医院对喻先奇的诊疗行为存在过错。该过错与喻先奇的死亡后果之前存在一定因果关系，过错参与度为Ｄ级（41～60%），建议理论系数值为41%。湘雅三医院过错为：1、喻先奇第一次术后并发出血，医方未履行高度注意义务；2、出现严重凝血功能障碍后补救措施不力。但不排除喻先奇术后失血不止与其自身体质有一定关联。另查，喻先奇在望城区人民医院共计花费医疗费用8994.47元，其中医保支付8175.43元，自费1119.03元，住院8天。在湘雅三医院住院期间共花费医疗费用137611.12元，其中医保支付122164.19元，自费15446.93元，住院12天。丧葬费用共计6940元，鉴定费28005元。2018年4月3日在望城区乌山中心卫生院花费医疗费用2919.18元。喻先奇的户口已于2019年5月27日注销。一审法院认为，根据侵权责任法第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经湖北崇新司法鉴定中心鉴定，湘雅三医院对喻先奇的诊疗行为存在过错。该过错与喻先奇的死亡后果之前存在一定因果关系，过错参与度为Ｄ级（41～60%），建议理论系数值为41%。一审法院认为，综合全案情况来看，湘雅三医院虽在喻先奇的诊疗过程中根据情况采取了相应的治疗措施，但未尽到最高注意义务。鉴于喻先奇入院治疗时已70周岁，且自身患有多种慢性疾病。不能排除喻先奇术后失血性休克死亡与其特殊体质之间存在因果关系。故一审法院酌情认定湘雅三医院承担41%的过错责任。喻先奇户口页显示其住所地为望城县。2011年6月，撤销湖南省望城县，设立长沙市望城区。原行政区域不变。故对于喻先奇的各项费用计算，应采用城镇居民标准。现对刘爱华等人主张的各项费用分项认定如下：1、医疗费，除去医保报销部分，喻先奇共计向望城区乌山中心卫生院支付医疗费2919.18元、向望城区人民医院支付医疗费1119.03元、向湘雅三医院支付医疗费15446.93元。其中，刘爱华等人诉请的望城区乌山中心卫生院的医疗费部分系2018年发生。与本案无关，一审法院不予支持。刘爱华等人诉请的望城区人民医院的医疗费部分，系喻先奇为治疗其原发疾病，与本案湘雅三医院无关。一审法院不予支持。故湘雅三医院应返还刘爱华等人医疗费6333.24元（15446.93×41%＝6333.24元）；2、住院伙食补助费，参照相关标准按60元／天计算。故湘雅三医院应支付刘爱华等人住院伙食补助费319.8元（60元／天×13天×41%＝319.8元）；3、护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，护理人员原则上为一人。综合全案情况，酌定护理费为150元／天。故湘雅三医院应支付刘爱华等人护理费799.5元（150元／天×13天×41%＝799.5元）；4、交通、食宿费，本案刘爱华等人、湘雅三医院双方委托诉讼代理人因案件需要曾前往湖北崇新司法鉴定中心办理相关事宜。但各方均未向一审法院提交相应票据。故一审法院酌定湘雅三医院向刘爱华等人支付交通、食宿费共计800元；5、司法鉴定费用，本案两次鉴定费用共计28005元，均由刘爱华等人先行垫付。故湘雅三医院应当向刘爱华等人支付鉴定费用11482.05元（28005元×41%＝11482.05元）；6、死亡赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。喻先奇死亡时已年满70周岁。故喻先奇死亡赔偿金为398420元（39842元／年×10年＝398420元），湘雅三医院应承担163352.2元（398420元×41%＝163352.2元）；7、丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故喻先奇丧葬费为36648元（6108元／月×6月＝36648元）。刘爱华等人诉请湘雅三医院支付其在太平间、殡仪馆支出的费用以及办理喻先奇丧葬事宜所产生的交通、食宿费用均包含在丧葬费中。不再另外支持。故湘雅三医院应向刘爱华等人支付喻先奇丧葬费15025.68元（36648元×41%＝15025.68元）；8、精神损害抚慰金，因湘雅三医院在诊疗活动中存在过错，造成喻先奇死亡，确实给各刘爱华等人造成了严重的精神痛苦。一审法院综合全案情况酌定湘雅三医院支付给刘爱华等人精神损害抚慰金25000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决：一、限中南大学湘雅三医院自本判决生效之日起十日内支付刘爱华、喻雪平、喻友平、喻静、喻兰医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、食宿费、司法鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损失抚慰金等共计223112.47元；二、驳回刘爱华、喻雪平、喻友平、喻静、喻兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1990元，减半收取计995元，依法予以免交。本案二审期间各方当事人均未提交新的证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为：一、湘雅三医院的责任认定问题；二、死亡赔偿金是否应按照城镇标准计算。一、湘雅三医院的责任认定问题。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”之规定，湖北崇新司法鉴定中心的鉴定意见认为，湘雅三医院对喻先奇的诊疗行为存在过错，该过错与喻先奇的死亡后果之前存在一定因果关系，过错参与度为D级（41～60%），建议理论系数值为41%。现湘雅三医院主张其医疗行为符合诊疗规范，主张免除责任，但并未就其主张提供有效证据加以证明，应承担举证不能的不利后果。本院认为，医疗损害责任纠纷具有高度专业性，往往需要借助于鉴定人的鉴定意见作出责任分配。医疗纠纷之所以要引入原因力鉴定，是因为医疗损害往往不仅与诊疗行为有关，还与个体身体状况相连。但是，原因力大小只是医疗损害赔偿责任需要考量的因素之一，原因力鉴定不完全等于赔偿责任比例。综上，一审法院根据鉴定意见认定的过错参与度，考虑喻先奇年事已高，且自身患有慢性疾病的客观情况，酌情认定湘雅三医院承担41%的责任，合法、合理，且属于次要责任的范畴，并无不当。二、死亡赔偿金是否应按照城镇标准计算。本案中，死者喻先奇生前的经常居住地已于2011年6月撤县设区，且全域列入长沙市城市总体规划，其消费水平与城镇居民无异，故一审法院按照城镇标准确定死亡赔偿金并无不妥。综上所述,湘雅三医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1990元，由中南大学湘雅三医院负担。本判决为终审判决。审判长  盛知霜审判员  曾 明审判员  赵康宁二〇二〇年八月二十日书记员  刘 静