山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终7901号 上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼3-703至3-717、3-801至3-817。 主要负责人：涂平，总经理。 委托诉讼代理人：周瑜娟，北京市观韬（济南）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：于风军，男，1965年10月8日出生，汉族，住山东省莱西市。 上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司(以下简称农银人寿山东分公司)因与被上诉人于风军意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省莱西市人民法院（2019）鲁0285民初8337号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人农银人寿山东分公司上诉请求：撤销原判，改判驳回于风军全部诉请或发回重审（庭审中，明确为裁定驳回于风军的起诉），诉讼费用由于风军承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，应予撤销，理由为：1.本案所涉合同因投保人青岛功成劳务服务有限公司（以下简称青岛功成公司）违背了诚实信用原则，订立合同时其对于风军不具有投保利益，根据保险法第三十一条规定，该保险合同属于无效合同。2018年4月27日，青岛功成公司作为投保人向农银人寿山东分公司投保了团体人身保险，在投保时称于风军系其雇员，双方因此形成劳动关系，但根据于风军的起诉，投保人与被保险人于风军并不具有劳动关系，也不存在劳务派遣关系。一审法院认定投保人对于风军具有投保利益，属认定事实不清；2.本案于风军伤残鉴定标准适用错误，一审庭审过程中法院准许农银人寿山东分公司按照人身保险伤残评定标准申请重新鉴定，却按照工伤标准委托鉴定。本案所涉的《特别约定》具有两个版本，两个版本的内容均是由投保人提供。在2017年8月之前适用的是只有两条约定的版本，在9月之后，增加了第三条，这也说明第三条约定是双方在履行合同过程中，根据实际情况又增加了具有明确第二条约定的适用标准和履行基础的条款。因此，于风军在未有工伤认定的前提下就不能依据工伤标准进行伤残等级鉴定；3.根据保险条款约定鉴定费不属于理赔范围，本案鉴定费应由于风军承担；4.本案投保人已被公安机关立案侦查。2020年4月26日，济南市公安局经济犯罪侦查支队（以下简称济南公安经侦支队）向农银人寿山东分公司出具《立案告知书》，已就山东产联企业管理咨询股份有限公司（以下简称山东产联公司）等涉嫌非法经营罪予以立案调查。济南公安经侦支队已向受理投保人为山东产联公司等，保险人为农银人寿山东分公司的保险理赔案件数量较多的法院发函，对山东产联公司等涉嫌的犯罪事实予以函告。山东省保险行业协会也向受理投保人为山东产联公司等的保险理赔案件较多的法院发函，反映山东产联公司等在山东业内开展业务情况及存在的问题。另，山东省济南市中级人民法院（以下简称济南中院）和其他法院对类似案件已作出驳回起诉的裁定。《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定“人民法院作为经济纠纷受理的案件，经审理认为不属经济纠纷案件而有经济犯罪嫌疑的，应当裁定驳回起诉，将有关材料移送公安机关或检察机关”，本案因投保人青岛功成公司涉嫌非法经营、保险诈骗犯罪，于风军的起诉应予驳回，有关资料应当移送公安机关。 被上诉人于风军辩称，1.农银人寿山东分公司已向其支付了医疗保险金1134元，现在却提出保险合同无效，显属可笑，无效合同为何要赔付？至于农银人寿山东分公司在上诉状中提出“因人数众多，根本无法核实”更是无稽之谈；2.当时农银人寿山东分公司的工作人员曾到于风军家里对其受伤部位进行拍照取证，作为理赔资料的一部分，说明其完全具备了理赔条件。于风军文化程度较低，对保险不太了解，被农银人寿山东分公司以赔付医疗保险金为由取走了被保险人所有关于理赔的资料原件，最终只给付医疗保险金，对于伤残保险金迟迟未赔付，系欺骗弱势群体的卑鄙行径；3.保险合同特别约定第2条载明，评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，一审重新鉴定标准并无不当，农银人寿山东分公司对自家条款作出的解读毫无公平可言。综上，于风军认为一审法院完全系站在公平、公正的立场，给出了合情、合理、合法的判决。 于风军向一审法院起诉请求：判令农银人寿山东分公司支付医疗费71.4元、意外伤害保险金8万元、鉴定费1300元，共计81371.4元。后，于风军放弃要求农银人寿山东分公司支付医疗费71.4元的诉讼请求。 一审法院查明并认定事实：2018年4月27日，青岛功成公司与农银人寿山东分公司签订《团体人身保险保险单》，约定，被保险人数：1369，合同生效时间：2018年5月1日零时，合同效力终止时间：2018年5月31日二十四时；被保险人/受益人：以保险条款和被保险人名册记载的内容为准。承保险种：农银团体意外伤害保险（险种编码6801），总保额109520万元；农银附加团体意外伤害医疗保险（险种编码7802），总保额27380万元；农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（险种编码7814），总保额219040天/元；保险计划（A）：适用于劳务输出：农银团体意外伤害保险（险种编码6801），保险金额80万元；农银附加团体意外伤害医疗保险（险种编码7802），保险金额20万元，赔付比例100%；农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（险种编码7814），保险金额160元/天。特别约定：1.附加团体意外伤害医疗，0元免赔，100%赔付；2000（含）元以下医疗费费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付。2.评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔；3.工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据，十级伤残，赔付比例为10%。 之后，青岛功成公司将被保险人基本信息交给农银人寿山东分公司，于风军的个人客户号为：0017346461，保险计划：A，职业类别：五级。 2018年5月11日17时5分许，于风军在工作中攀高安装独立仓时不慎跌落摔伤。经莱西市人民医院诊断为右足第1、2、3跖骨骨折。青岛功成公司出具《受伤事故经过》。农银人寿山东分公司于2019年3月28日支付于风军医疗费保险金1134元。 于风军单方委托青岛青大司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，该所按照《法医临床检验规范》，参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014）》标准，鉴定意见为：于风军损伤程度构成十级伤残。 案件审理过程中，农银人寿山东分公司申请对于风军伤残等级进行重新鉴定，一审法院委托莱西市市立医院法医司法鉴定所依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014）》鉴定，于风军损伤构成十级伤残。农银人寿山东分公司为此支付鉴定费1300元。 一审法院认为：农银人寿山东分公司与投保人青岛功成公司签订的人身保险合同合法有效，双方均应遵守履行。于风军作为被保险人在保险期间发生保险事故，农银人寿山东分公司应按照合同约定履行自己的义务。于风军在工作中受伤，属于合同约定的保险责任，农银人寿山东分公司应承担赔偿责任。 农银人寿山东分公司辩称投保人青岛功成公司对被保险人于风军不具有保险利益，于风军并未提供社保缴纳证明以证明其与青岛功成公司之间合法的劳动关系，保险合同无效，对此一审认为，保险合同只是约定了被保险人的人数为1369名具体的人员，包括本案于风军，但并未限定必须是青岛功成公司名下的劳务人员。青岛功成公司作为投保人为其可派遣的劳务人员投保团体人身意外保险，且发生保险事故时于风军确系受青岛功成公司派遣而从事的工作，故青岛功成公司对其具有保险利益。农银人寿山东分公司于2019年3月28日支付于风军医疗保险金1134元，说明其对于风军系青岛功成公司的劳务派遣人员的身份予以认可。青岛功成公司与农银人寿山东分公司签订的保险合同合法有效，于风军属于合同约定的被保险人，其因意外伤害所造成的损失，农银人寿山东分公司应当承担保险赔偿责任。 农银人寿山东分公司对于风军的伤残等级鉴定意见不予认可，认为于风军并未出具合法有效的工伤认定决定书，且司法鉴定意见书残疾评定标准是依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作出的，在未出具合法有效的工伤认定决定书的前提下，应当依据保险合同条款附件一《人身保险伤残评定标准》进行重新评定。一审法院认为，保险合同“特别约定”第2条载明，评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，一审法院根据农银人寿山东分公司的申请，对于风军的伤残重新进行鉴定，鉴定机构按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定于法有据，该公司的辩称理由不成立。于风军伤残等级经鉴定为十级，其要求农银人寿山东分公司支付8万元意外伤害保险金的诉讼请求于法有据，对该诉讼请求一审予以支持。于风军要求农银人寿山东分公司支付鉴定费1300元，因系其单方委托，对该诉讼请求一审不予支持。于风军放弃农银人寿山东分公司赔付医疗费74.1元的诉讼请求，系对自己权利所作的处分，一审法院予以准许。据此，判决：一、农银人寿山东分公司于判决生效后十日内赔付于风军保险金8万元；二、驳回于风军对农银人寿山东分公司其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费917元，由于风军负担15元，农银人寿山东分公司负担902元；鉴定费1300元，由农银人寿山东分公司负担。 二审中，当事人围绕上诉请求提交证据，本院依法组织当事人进行了证据交换和质证。 农银人寿山东分公司提交济南市公安局《立案告知书》、《受案回执》复印件（证据1），济南公安经侦支队《关于对产联等四家劳务公司已立案侦查的函》、《关于对山东产联企业管理咨询股份有限公司等四家劳务公司已立案侦查的函》复印件（四家劳务公司包含本案投保人青岛功成公司，证据2），山东省保险行业协会《关于山东产联等公司向辖内会员公司投保情况的说明》、中国保监会辽宁监管局《辽宁保监局关于对跨区域涉嫌非法商业保险活动线索进行排查的通知》、中国保监会北京监管局《关于排查涉嫌非法商业保险活动线索的通知》复印件（证据3），济南中院（2020）鲁01民终2932、2948、4845、6089、6421、6755号民事裁定书，青岛市李沧区人民法院（2020）鲁0213民初1602号及河南省长垣市人民法院（2020）豫0728民初2005号民事裁定书复印件八份（均是裁定驳回起诉，证据4），欲分别证明：1.投保人山东产联公司等被济南市公安局认为有犯罪事实，需被追究刑事责任，予以立案。本案为山东产联公司等众多投保案件中的一个，依法应驳回起诉；证据2至4共同证明本案涉嫌犯罪，已引起多方重视，济南公安经侦支队、山东省保险行业协会已分别向部分受理或审理投保人为山东产联公司等，保险人为农银人寿山东分公司的保险理赔案件的法院发函，对山东产联公司等涉嫌的犯罪事实予以函告，各个法院陆续作出驳回起诉的裁定，故于风军的起诉应予驳回。于风军质证称，证据1至4与其无关。 二审查明的其他事实与一审查明事实一致，本院依法予以确认。 本院认为：综合各方的诉辩主张，本案争议的焦点问题在于，上诉人农银人寿山东分公司应否向被上诉人于风军给付保险金。 根据于风军二审中的陈述，其与案外人菏泽汇成世纪人力资源有限公司存在劳动关系，该公司委托青岛功成公司为其缴纳保险。于风军作为一名普通劳动者，仅知道谁给其发工资其给谁干活，及有公司为其投缴了保险，对其法律意识及保险意识不能苛求。本案中，青岛功成公司以劳务输出形式为包括于风军在内的1369人向农银人寿山东分公司投保了团体意外伤害保险，农银人寿山东分公司认可于风军系被保险人，且该公司按投保单约定的价格收取了保险费。于风军在保险期间内发生事故，作为保险人的农银人寿山东分公司即负有保险理赔责任。农银人寿山东分公司提交的团体意外伤害保险条款特别约定第2条明确规定评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔，在此情况下，一审法院根据该公司的申请，依法委托莱西市市立医院法医司法鉴定所依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》对于风军的伤残情况进行鉴定，并无不当。鉴定结果为十级伤残，根据《人身保险伤残评定标准》赔付比例应为10%，团体意外伤害保险责任限额为80万元，故一审法院判令该公司赔付于风军保险金8万元亦无不当。至于青岛功成公司可能涉嫌非法经营罪的问题，属另一法律关系，不影响于风军保险权利的行使。 综上，农银人寿山东分公司上诉请求不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1834元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 姜 涛 审判员 汪青松 审判员 张馨月 二〇二〇年八月十八日 书记员 邱若璇 书记员 王 越