安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖01民终6176号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司，住所地合肥市滨湖新区庐州大道与南宁路交口滨湖宝文时代中心1幢25F、26F、27F01室，统一社会信用代码91340000849023631G。 负责人：程航，总经理。 委托诉讼代理人：黄浩然，公司员工。 委托诉讼代理人：杨汝绅，上海建纬（合肥）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：尹甜甜，女，1989年10月14日出生，汉族，住长丰县。 委托诉讼代理人：黄奎，安徽进行时律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：周本举，男，1972年6月28日出生，汉族，住安徽省六安市霍邱县经济开发区。 委托诉讼代理人：朱曦民，安徽儒圣律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：合肥市严氏货物运输服务有限公司，住所地合肥市庐阳区北二环砀山路3288号金都华庭三期22幢商业103，统一社会信用代码91340100095923405H。 法定代表人：严太玉。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司（以下简称平安财保安徽分公司）因与被上诉人尹甜甜、周本举、合肥市严氏货物运输服务有限公司（以下简称严氏货运公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服长丰县人民法院(2020)皖0121民初390号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月3日立案受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》,由审判员独任审理。本案现已审理终结。 平安财保安徽分公司上诉请求：1.请求二审法院撤销一审判决，将本案发回重审或者依法改判（不服金额39344.02元）；2.一审、二审案件受理费由尹甜甜、周本举、严氏货运公司负担。事实和理由：1.根据法律规定和合同约定，平安财保安徽分公司不应承担非医保用药费用。经平安财保安徽分公司申请，一审法院委托司法鉴定机构对尹甜甜非医保费用进行了鉴定，为39344.02元，该鉴定意见合法有效，应予采信。根据相关规定，保险人仅承担由国务院卫生主管部门制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准中规定的医药费，即不承担超出的部分，而非超出部分同类药品差额。一审判决混淆了概念，缩小了保险公司免责范围，扩大了平安财保安徽分公司的举证责任。2.保险合同中有被保险人签章，合同真实有效，保险人对免责条款尽到了解释说明义务。严氏货运公司已收到保险单正本和保单背面印刷的保险条款，相关免责条款已经加黑加粗印刷，且保险单重要提示处，已清晰的用红色四号字体提示载明“1.本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成；2.保险单背附保险条款内容与投保单相同，请再次阅读保险单所承保险别对应的保险条款，特别是黑体字标注部分的免除保险人责任条款；3……4……”。一审判决以平安财保安徽分公司提供的投保人声明中盖章与正常提示说明不符，却不解释为何与正常提示说明不符，不说明原因，直接给结论的做法明显违反法律规定。 尹甜甜二审辩称：根据保险法司法解释三第19条的规定，平安财保安徽分公司没有举证证明非医保费用与基本医疗保险同类医疗费用的差额；平安财保安徽分公司也没有证据证明其对免责条款尽到了提示和明确说明义务，平安财保安徽分公司的上诉请求不能成立。 周本举二审辩称：保险公司所主张的扣除非医保用药，应当认定为扣除非医保用药和同类医保范围用药之间的差额部分，保险公司未能证明其主张的非医保用药范围的合理性以及医保范围内同类用药的合理替换方案，就应当对投保人赔偿事故伤者的全部医药费进行理赔。虽然保险合同属于格式条款，但该格式条款合同中并未明确解释按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即是非医保用药不予理赔，在保险人无证据证明已明示告知投保人非医保用药不予理赔的情况下。将商业三者险合同条款“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”解释为非医保用药不予理赔，不产生法律效力。依照民法的公平原则，保险人即使不承担非医保用药的医疗费，也应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。请求二审法院驳回上诉、维持原判。 严氏货运公司二审未做答辩。 尹甜甜向一审法院起诉请求：1.判令周本举和严氏货运公司连带赔偿尹甜甜医药费等391547.62元；2.判令平安财保安徽分公司在交强险和第三者责任险赔偿限额内对上述损失承担赔偿责任；3.本案的诉讼费用全部由周本举、严氏货运公司、平安财保安徽分公司承担。 一审法院认定事实：2019年6月20日18时20分，周本举驾驶皖Ａ×××××重型仓栅式货车，沿长丰县双凤工业区双凤路由东向西行驶至双凤区街道铁路桥附近时，与尹甜甜驾驶的无号牌二轮电动车发生碰撞，致尹甜甜受伤，二轮电动车受损的道路交通事故。事故经长丰县公安局交通管理大队事故认定，周本举承担本次事故的全部责任，尹甜甜无责任。事故发生后尹甜甜被送往安徽省第二人民医院抢救，周本举垫付抢救费用1462.2元，尹甜甜支付抢救费用400元。尹甜甜当日入安徽省第二人民医院住院治疗，至2019年11月9日出院，共计住院治疗142天，花费医疗费199067.62元。后于2019年11月26日入安徽省第二人民医院住院治疗至2020年1月9日，共住院44天，用去医疗费17002.76元。2020年3月13日在长丰县双凤工业区医院复查用去医疗费424元。2020年4月20日，安徽龙图司法鉴定中心作出皖龙图司鉴［2020］法临鉴字第101号司法鉴定意见书，评定原告构成两处十级伤残，评定误工期为240日、护理期为200日、营养期为150日，尹甜甜支付鉴定费1430元。2020年4月15日安徽明德司法鉴定所作出皖明德［2020］临鉴字第Ｆ122号司法鉴定意见书，评定尹甜甜伤后医疗费中的非医保医疗费用共计为39344.02元。皖Ａ×××××重型仓栅式货车在平安财保安徽分公司投保了机动车交通事故责任强制险，和限额为1000000元的商业第三者责任保险，并投保了不计免赔。事故发生在保险期间内。事故发生后平安财保安徽分公司预支付赔偿款170000元。尹甜甜支付电动车施救费200元，其在长丰县有承包土地，从事农业生产。 一审法院认为：公民的身体健康权受法律保护。机动车发生交通事故造成损害的，相关责任人依法应当承担赔偿责任。本起事故经长丰县公安局交通管理大队认定周本举负事故全部责任、尹甜甜无责，事实清楚，责任划分准确，且各方当事人均无异议，该院对此予以确认。尹甜甜治疗共支出医疗费216894.38元，周本举垫付抢救费用1462.2元，平安财保安徽分公司预付赔偿费用170000元，有医疗费发票为证，并有出院记录佐证，该院予以确认。尹甜甜住院共186天，故该院对其主张住院伙食补助费9300元该院予以支持；其主张营养费9300元过高，根据司法鉴定意见书评定的营养期，该院核定其营养费为7500元（150天×50元／天）；其主张护理费24696元（200天×123.48元／天）符合法律规定，该院予以支持；对于误工费，根据受害人的误工时间和收入状况确定。结合其户籍信息、长丰县民委员会出具的证明以及土地承包经营权证，其收入状况应参照上一年度安徽省农、林、牧、渔业在岗职工平均工资计算，误工期限依据司法鉴定意见书评定240天计算，故尹甜甜主张误工费27139.2元（113.08元／天×240天）符合法律规定，该院予以支持；尹甜甜伤残等级经鉴定为两处十级伤残，其主张残疾赔偿金82588元（37540元／年×20年×11%）符合法律规定，该院予以支持；其主张精神抚慰金10000元数额过高，根据尹甜甜伤情及在事故中的责任划分，该院依法确定为6000元；尹甜甜支付鉴定费1430元，有鉴定机构出具的票据佐证，该院予以确认。尹甜甜支付鉴定费系为了确定其损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由保险人即平安财保安徽分公司承担，平安财保安徽分公司不承担鉴定费的抗辩主张不符合法律规定，该院不予采纳；根据尹甜甜住院时间及地点，该院酌定其交通费为4000元；尹甜甜主张电动车施救费200元，有施救费发票为证，该院予以支持。平安财保安徽分公司辩解其对免责事由尽到了提示、说明义务，故对尹甜甜医疗费用中非医保费用39344.02元不承担赔偿责任。该院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。因此，超过基本医疗保险同类医疗费用标准并不等于超出基本医疗用药范围。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。平安财保安徽分公司申请对尹甜甜超过国家基本医疗保险范围外的医疗费用进行鉴定，鉴定出尹甜甜医疗费中非医保医疗费用为39344.02元，但是其未能举证证实医疗费用中非医保用药与医保用药的差额，鉴定机构仅确定了非医保用药的费用，未明确与基本医疗保险范围内的同类医疗费用之间的差额，平安财保安徽分公司不能提供充分证据证明尹甜甜支出的费用中超过基本医疗保险同类医疗费用标准的具体金额，且平安财保安徽分公司提供的投保人声明中投保人盖章明显与正常提示、说明程序不符，故对平安财保安徽分公司该辩解该院不予支持。综上，该院确定尹甜甜因本起交通事故造成的全部经济损失为379747.58元。周本举驾驶的肇事车辆在平安财保安徽分公司投保了交强险和限额为1000000元的商业三者险（投保不计免赔率），周本举负事故全部责任，故尹甜甜全部经济损失应当由平安财保安徽分公司在交强险范围内赔付120200元（包含已支付10000元）。超过交强险部分,由平安财保安徽分公司在商业三者险内按责赔偿259547.58元［（379747.58元-120200元）×100%］（含平安财保安徽分公司已支付160000元）。对于周本举垫付的医疗费1462.2元，虽不在尹甜甜的诉请中，但尹甜甜及平安财保安徽分公司均同意在本案中一并处理，故该费用由平安财保安徽分公司直接向周本举支付。综上，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第九十条之规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司于判决生效之日起十五日内在其承保的机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿尹甜甜110200元（不包含中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司已支付10000元）；二、中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司于判决生效之日起十五日内在其承保的第三者责任保险限额内赔偿尹甜甜99547.58元（不包含中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司已支付160000元）；三、中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司于判决生效之日起十五日内支付周本举1462.2元；四、驳回尹甜甜其他诉讼请求。案件受理费2258元，减半收取计1129元，由尹甜甜负担524元，周本举负担287元，中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司负担318元。 本院二审期间,各方当事人均未向本院提交新的证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 经审查，平安财保安徽分公司在上诉状中所述的保单背面印刷有保险条款，相关免责条款已经加黑加粗印刷，且保险单重要提示处已清晰的用红色四号字体提示了相关内容等事实，均与其在一审期间提供的投保单反映的事实不符，本院不予采信。平安财保安徽分公司提供的免责事项说明书的投保人声明页中投保人严氏货运公司的公章盖于底部空白处，而非“投保人签章处”，不符合通常的签章习惯，不能视为投保人对印刷的投保人声明的内容的认可。一审判决据此认定投保人声明中投保人盖章明显与正常提示、说明程序不符，具有事实依据，本院予以确认。平安财保安徽分公司提供的证据不足以证明其对免责条款尽到明确说明的义务，该免责条款不能发生效力，其主张对于非医保用药费用不予赔偿的上诉理由不能成立，本院不予支持。 另外，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》系就保险法中关于保险合同章人身保险部分有关法律适用问题作出的解释，而本案所涉的机动车商业三者险为责任保险，应属财产保险。而且，一审判决对于鉴定的非医保费用的理解亦存在不当，举例而言：案涉非医保鉴定意见书中“表1”为医保乙类用药，其中自付比例为0.1-0.2，其余部分由医保报销；鉴定意见将乙类自付的14910.23元列为非医保用药费用，此即为超过基本医疗保险标准的费用。本院对此予以指正。 综上，平安财保安徽分公司的上诉请求不能成立，本院不予支持，一审判决适用法律虽有瑕疵，但判决结果并无不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费300元，由中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司负担。 本判决为终审判决。 审判员  刘付兴 二〇二〇年八月二十八日 书记员  陆 波 附本案适用的法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条原判决、裁定认定事实或者适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确的，第二审人民法院可以在判决、裁定中纠正瑕疵后，依照民事诉讼法第一百七十条第一款第一项规定予以维持。