山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁11民终1589号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司，住所地山东省日照市东港区兴海路51号，统一社会信用代码91371100X13592930B。主要负责人：李霞，总经理。委托诉讼代理人：王凯，山东律苑律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：申发扬，男,1995年11月12日出生，汉族，住山东省五莲县。委托诉讼代理人：赵霆，山东竞天律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称太平洋财险日照公司）因与被上诉人申发扬人身保险合同纠纷一案，不服山东省五莲县人民法院（2020）鲁1121民初448号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月2日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财险日照公司上诉请求：依法改判。事实和理由：一、关于一审中申发扬提交的大城县人民法院委托大成司法医学鉴定中心出具的司法鉴定意见书。首先，该司法鉴定意见书虽然认定了申发扬肋骨骨折，但对于有几根肋骨骨折未作出认定，且认定的面部损伤也明显不符合鉴定标准。其次，按照人体损伤致残程度分级标准，申发扬的伤情不构成伤残，再次，该鉴定意见书虽然是法院委托，但是大城县人民法院为处理机动车道路交通事故案件所委托得出的鉴定报告，不能作为本案认定申发扬伤残等级的证据。二、保险合同条款明确约定保险人按照主保险合同约定的残疾程度与保险金给付比例表所对应的给付比例给付残疾赔偿金、承担意外伤害保险金给付责任，然而一审认定的伤残等级并非按照主险合同约定的伤残标准评定，且一审法院在判决给付赔偿金数额时与合同约定的给付赔偿比例也不相符。从法院的生效判决来看，对于主险的评残标准和给付比例法院不予认可，因此单独约定了附加险对评残标准和给付比例进行重新约定。附加险的保险范围对主险进行了覆盖，附加险的保险范围与主险是完全一致的，但附加险的给付比例要高于主险，附加险要单独交费，对于涉案附加险投保人已单独交费。主险约定的评残标准是保监会的标准，附加险约定的评残标准是职工工伤伤残评定标准或道路交通事故评残标准，按照保监会的伤残评定标准，申发扬的伤情根本不构成伤残，并且两个险种对于赔付比例的约定也是不一致的。一审法院采用的是附加险所约定的评残标准，但是没有采用附加险约定的赔偿比例。三、事故发生时，申发扬处于B2驾驶证增驾实习期内，根据相关法律规定，申发扬并不具备合法有效的驾驶资格，根据保险合同条款的约定，此种情形下发生保险事故，保险公司不承担赔偿责任。四、保险合同中已经约定意外医疗费用免赔100元后按90%赔付，该免责条款已经采取加黑进行提示，投保人也已经盖章确认保险人尽到了提示和明确说明义务，该免责条款应当合法有效。申发扬辩称：1.关于司法鉴定意见书，系经法庭委托并生效法律文书确认，太平洋财险日照公司在一审中也没有提出鉴定申请，一审法院也征询过太平洋财险日照公司是否需要鉴定。因此司法鉴定意见书具有法律效力和证明效力。对于太平洋财险日照公司所称的附加险需要单独交费不认可，投保人并没有单独交费。并不是一审法院采信了附加险的伤残评定标准，而是因为按照申发扬的伤情采用了主险的伤残评定标准，主险所选定的人身保险伤残评定标准及代码同样能够构成申发扬目前的伤残等级。主险的赔付比例也是一至十级，主险的赔付比例高于附加险的比例，否则保险公司不可能坚持按照附加险的赔付比例进行赔付。2.增驾实习期的规定是公安部的部颁标准，与行政法规道路交通安全法实施条例的规定完全不同，对此相关的生效判决已经形成了司法实践的共识。而无论是初次申领实习期还是增驾实习期，驾驶员都已经取得了驾驶准驾车型车辆的资格，实习期的目的就是为了使驾驶员熟悉准驾车型，车辆的性能运行等驾驶情况，而不是不允许驾驶，如果在实习期内不能驾驶，那么就失去了实习期的设立目的和意义。其他意见同一审意见。申发扬向一审法院起诉请求：判令太平洋财险日照公司赔偿保险金45499.02元；全部诉讼费用由太平洋财险日照公司承担。一审法院认定事实如下：2017年7月7日，投保人五莲广源运输有限公司为其雇员42人投保团体意外伤害保险（H2014），附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）、附加团体意外伤害医疗保险（A款）（H2014）。保险单副本载明：团体意外伤害保险（H2014）保险责任为意外身故或残疾，保险金额186000元，赔付比例100%；附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）保险责任为法定十级伤残，保险金额186000元，赔付比例100%；附加团体意外伤害医疗保险（A款）（H2014）保险责任为门诊医疗、住院医疗，保险金额30000元，次免赔额100元，赔付比例90%。保险期间自2017年7月8日零时起至2018年7月8日零时止。保险单特别约定部分载：“理赔服务提示：如您在保险合同生效期间不幸发生保险事故，请在48小时内通过热线电话95××0报案。”团体业务投保单载：“意外医疗费用每人每次事故免赔100元后按90%赔。”并且该内容进行了字体加大加粗处理。2018年1月31日，投保人申请增加1个被保险人即申发扬，太平洋财险日照公司予以批改并出具批单。保险批单显示：被保险人申发扬的保险期间为2018年2月1日零时零分起至2018年7月8日零时零分止。团体意外伤害保险（H2014）条款第2.3条保险责任部分约定：本合同的保险责任分为“可选保障一”和“可选保障二”两种，由投保人和本公司在投保时选定其中一种，并在保险单上载明。可选保障一意外身故保障，若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。可选保障二意外身故或意外残疾保障，若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止；若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准及代码》（中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号，标准编号JR/T0083-2013）所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付意外残疾保险金。《人身保险伤残评定标准及代码》（中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号，标准编号JR/T0083-2013）第一条规定：本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险残疾晨读划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级，与人身保险伤残程度登记相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。团体意外伤害保险（H2014）条款第2.4条责任免除部分约定：被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金的责任。但该责任免除条款，并未以加粗加黑或下划线等方式予以提示。附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款第一条合同效力部分约定：主险合同与本保险合同相抵触之处，以本保险合同为准。第二条保险责任部分约定:在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残登记》（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会批准发布GB/T16180-2014）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》（国家质量检疫检疫总局发布GB18667-2002）为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。主险合同的残疾程度鉴定标准失效。附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款所附残疾程度与保险金给付比例表载：残疾程度十级，给付比例2.5%；残疾程度九级，给付比例5%；残疾程度八级，给付比例7.5%……残疾程度一级，给付比例100%。附加团体意外伤害医疗保险（A款）（H2014）条款第2.4条约定：本附加险属于费用补偿型医疗保险，若被保险人已从其他任何途径取得医疗费用补偿或者赔偿，本公司给付保险金以剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。2018年4月13日3时35分，张鑫超驾驶冀Ｊ×××××号牌轻型货车行驶至廊沧高速廊坊，在最左车道内与已发生交通事故并侧翻的由申发扬驾驶的鲁Ｌ×××××（临时号牌）中型普通货车相撞，造成鲁Ｌ×××××号牌中型普通货车驾驶人申发扬受伤、冀Ｊ×××××号牌轻型普通货车乘车人王建飞受伤、两车受损、两车所载货物受损、路产受损的道路交通事故。发生事故时，申发扬持B2驾驶证，在增驾实习期内。经交警部门认定，张鑫超承担事故的主要责任，原告申发扬承担事故的次要责任。申发扬受伤后，被送至文安县医院急诊科治疗，后转入廊坊市人民医院住院治疗，2018年4月22日出院。原告共计支出医疗费23179.02元。后申发扬两次起诉中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司，（2018）冀1025号民事案件判决中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司在交强险范围内赔偿申发扬损失12000元，其中医疗费部分10000×22789.02/(22789.02+900)=9620.08元；超出交强险限额的部分中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司赔偿70%，即（22789.02-9620.08）×70%=9218.23元。（2019）冀1176号民事案件判决中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司赔偿医疗费273元（390×70%）。总计中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司赔偿原告医疗费19111.31元。经大城县人民法院委托，大城司法医学鉴定中心依据《人体损伤致残程度分级标准》出具司法鉴定意见书，认定申发扬伤残程度达十级两处。一审法院认为，双方当事人对保险合同关系无异议，且该保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，故保险合同成立并生效。保险法第十七条规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力。团体意外伤害保险（H2014）条款第2.4条关于“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金的责任。”的约定，因未向投保人进行提示，故该条款不发生法律效力。太平洋财险日照公司主张发生保险事故时，申发扬无合法有效驾驶资格，按照保险条款约定不予赔偿。发生保险事故时，申发扬持B2驾驶证在增驾实习期内，交通事故认定书未认定为无证驾驶，故申发扬具有合法有效驾驶资质。对太平洋财险日照公司上述抗辩主张，一审法院不予采纳。退一步讲，即使发生保险事故时申发扬无合法有效驾驶证，因团体意外伤害保险（H2014）条款第2.4条关于“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金的责任”的约定不发生法律效力，保险人也不能以此主张免赔。保险单特别约定中“如您在保险合同生效期间不幸发生保险事故，请在48小时内通过热线电话95××0报案”仅是太平洋财险日照公司作为保险人对申发扬理赔的提示，不是免责条款。太平洋财险日照公司以申发扬未在保险事故发生后48小时报案主张免赔，一审法院不予支持。本保险合同主险团体意外伤害保险（H2014）条款关于比例赔付的部分，与附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款关于比例赔付的部分相比，前者更有利于保障被保险人权益。附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款却约定前者无效，导致当事人投保附加险后权益反而受损的荒唐现象，与投保人的投保目的相悖，有违公平原则。故附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款中“保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。主险合同的残疾程度鉴定标准失效。”的约定无效。保险人应当按照团体意外伤害保险（H2014）条款关于比例赔付的约定，按照原告伤残程度对应的赔付比例给付意外残疾保险金。同时，因投保了附加法定伤残鉴定标准保险（2015版），故保险人应当依照该附加险条款的约定，按照申发扬伤残程度对应的赔付比例给付法定十级伤残保险金。经鉴定申发扬构成两个十级伤残，太平洋财险日照公司虽在一审庭审中提出重新鉴定，但未在法院指定期限内提交书面申请，视为放弃申请并对申发扬的伤残程度予以认可。申发扬构成两个十级伤残，但鉴定意见未认定晋升等级，故申发扬的伤残程度按照十级处理。根据保险条款，太平洋财险日照公司应给付申发扬意外残疾保险金18600元（186000元×10%），给付法定十级伤残保险金4650元（186000元×2.5%），共计23250元。现申发扬仅主张残疾保险金22320元，符合法律规定和保险合同约定，一审法院予以支持。投保单载“意外医疗费用每人每次事故免赔100元后按90%赔”，并对上述内容通过字体加粗增大的方式予以提示。但保险人未对该约定的涵义及法律后果进行明确说明，故保险条款中关于意外医疗费用“免赔100元后按90%赔”的部分不发生法律效力。本次保险事故申发扬支付医疗费用23179.02元，扣除中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司已赔偿的19111.31元，剩余4067.71元应由太平洋财险日照公司赔偿。综上所述，太平洋财险日照公司应当给付申发扬保险金共计27317.71元，申发扬的其他诉讼请求一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款、第十九条第二款规定，一审法院判决如下：一、太平洋财险日照公司于判决生效之日起十日给付申发扬保险金27317.71元（含意外残疾保险金18600元、法定十级伤残保险金4650元、医疗费用保险金4067.71元）；二、驳回申发扬的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取计469元，由太平洋财险日照公司负担280元，申发扬负担189元。本院审理期间，双方当事人均未提交新的证据，本院查明的案件事实与一审相同。本院认为，本案争议焦点为太平洋财险日照公司是否可因事故发生时申发扬处于B2驾驶证增驾实习期内而免赔、申发扬的伤残等级应如何认定、太平洋财险日照公司应给付的残疾赔偿金应按何种比例计算、太平洋财险日照公司应给付的医疗费应如何计算。首先，关于太平洋财险日照公司是否可因事故发生时申发扬处于B2驾驶证增驾实习期内而免赔。保险人根据免责条款而免责以其履行完毕提示说明义务为前提，根据太平洋财险日照公司提交的H2014团体意外伤害保险条款，约定“被保险人……无合法有效驾驶证驾驶……机动车导致被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金的责任”的第2.4条其字体和颜色与其他条款区别不大，难以起到提示投保人注意之作用，因此太平洋财险日照公司对于该条款的提示义务未能履行完毕。故即使可以认定该条款即视为约定了增加实习期内不得驾驶的内容，也因未履行提示说明义务，太平洋财险日照公司不得据此主张免赔。其次，关于申发扬的伤残等级应如何认定。太平洋财险日照公司主张不能适用一审中申发扬提交的大城县人民法院委托大成司法医学鉴定中心出具的司法鉴定意见书的鉴定结论，但在申发扬已经提交初步证据证实其伤残情况的前提下，一审中太平洋财险日照公司明确放弃对申发扬伤情重新鉴定的权利，一审采信大成司法医学鉴定中心作出的鉴定结论并无不当，即申发扬的伤残等级构成十级。再次，关于太平洋财险日照公司应给付的残疾赔偿金应按何种比例计算。投保人购买保险的目的是为了分散风险，根据等价有偿原则，投保人多支付保费购买多份保险的目的是为了扩大保障覆盖面、提升保险理赔数额，如果要通过特别约定或者附加协议来缩减上一个合同所覆盖的范围，相应的投保人所支付的对价应当降低而非增高。在本案所涉保险合同中，投保人五莲广源运输有限公司付费购买了H2014团体意外伤害保险之后，被保险人本应当享受H2014团体意外伤害保险条款约定的伤残理赔金（即十级对应10%赔付比例），单独付费购买附加险的目的是为了扩大保险理赔范围、提高保险理赔数额。但在太平洋财险日照公司自认额外、单独收费增加了附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）之后，被保险人可取得的伤残理赔金比例依据该附加险约定却将从10%降低到2.5%。如果太平洋财险日照公司本意是希望降低主合同H2014团体意外伤害保险所约定的赔付比例，可以通过附加险、附加协议、特别约定等方式与投保人进行约定，但相应的应当减少主合同H2014团体意外伤害保险本来所需要支付的保险费并对保费降低数额进行明确说明，额外收费却降低原本收费标准下的可获得利益，有违公平和等价有偿原则。因此，根据等价有偿原则，在主合同H2014团体意外伤害保险收费不变、附加险附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）单独收费的情况下，一审法院认定伤残赔偿金应当视为主合同和附加险同时给付，符合公平原则与等价有偿原则，一审判决并无不当，太平洋财险日照公司的该上诉意见不能成立，本院不予支持。最后，关于太平洋财险日照公司应给付的医疗费应如何计算。根据一审查明的事实，团体业务投保单中已经对“意外医疗费用每人每次事故免赔100元后按90%赔”的内容进行了字体加大加粗处理，即应视为太平洋财险日照公司已经针对该条款履行完毕提示义务。投保人五莲广源运输有限公司仅在特别约定栏内盖章，并未在确认保险人已履行完毕明确说明义务之处盖章，且该投保单上亦未设置通过投保人盖章来确认保险人已履行完毕明确说明义务的部位，因此不能认定太平洋财险日照公司已经对投保人五莲广源运输有限公司履行完毕明确说明义务，太平洋财险日照公司关于“意外医疗费用每人每次事故免赔100元后按90%赔”的上诉意见不能成立，本院不予支持。综上所述，太平洋财险日照公司的上诉理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费483元,由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  田玉斌审判员  滕聿江审判员  田仕杰二〇二〇年八月二十七日书记员  武德娟