上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0101民初25481号原告：陈伯豪，男，1954年9月29日生，汉族，住上海市。原告：陈娴，女，1981年10月1日生，汉族，住上海市。委托诉讼代理人：王政，上海政博律师事务所律师。委托诉讼代理人：夏明，江苏锦程律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所地上海市。法定代表人：瞿介明，上海交通大学医学院附属瑞金医院院长。委托诉讼代理人：董希会。委托诉讼代理人：叶枫。原告陈伯豪、陈娴与被告上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈伯豪、陈娴及其委托诉讼代理人王政，被告上海交通大学医学院附属瑞金医院委托诉讼代理人董希会、叶枫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈伯豪、陈娴向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿医药费人民币6596.08元(以下币种均为人民币)、丧葬费57480元、死亡赔偿金XXXXXXX、律师费25000元、精神损害抚慰金50000元、尸检费15000元、交通住宿费2000元以上共计XXXXXXX.08元；2.诉讼费依法处理。事实及理由：患者孙翠兰系原告陈伯豪之妻、原告陈娴之母。2018年7月16日患者因反复上腹疼痛两年余至被告医院门诊，血淀粉酶2114u/l；2018年7月17日，腹部CT提示：胰腺肿胀伴周围组织渗出影，胰腺炎，胆囊结石、胆囊炎，胆总管下段结石可能。经门急诊治疗后，2018年7月23日淀粉酶降至136u/1。2018年7月26日收治入院，2018年7月30日手术。根据医方提供的病历，先行腹腔镜胆囊切除术LC，未考虑胆总管下段结石可能，后行内镜逆行胰胆管造影术ERCP＋括约肌切开取石术EST+十二指肠鼻胆管引流术ENBD，术中见胆总管下端见可疑结石影，取石球囊取出泥沙样结石，未取出胆总管下段结石。手术后，患者一直剧烈腹痛，医生认为是术后正常疼痛。2018年7月31日两次给患者开具杜冷丁，腹痛仍未缓解。2018年8月1日2：43，患者胸闷气促，7：05再次入手术室，准备剖腹探查。院方仅告知家属是重症感染，并未告知系急性重症胰腺炎。当天11：52在CT导引下腹腔穿刺引流，15：40宣告死亡。经尸体解剖，死亡原因为：胆总管下段开口处胆管结石(最大径0.3cm)、急性胆源性胰腺炎伴胰腺间质及胰腺周围、大网膜、肠系膜脂肪坏死、出血；急性弥漫性腹膜炎。因被告存在以下过错：手术禁忌情况下，未先治愈急性胆源性胰腺炎即施行手术，是患者死亡的根本原因；患者死亡与被告未及时诊断和处理不当、贻误救治佳机有直接关联；被告未尽告知义务，误导原告；ERCP+LC术前评估不充分，ERCP+LC同期进行，术中处理不佳，导致患者病情加重；ERCP+LC术后处理欠规范，且ERCP术前告知中未告知患者胆总管结石残留可能，存在告知不充分；术后未能密切观察血淀粉酶变化。麻醉记录未见手术医生、麻醉医生签名。术后患者腹痛未缓解，院方亦未采取及时、适当措施，丧失最后一次抢救的机会。患者术前是轻症胰腺炎，术后结果严重。现起诉来院，要求处理。被告上海交通大学医学院附属瑞金医院辩称：患者诊疗过程以病史原件记载为准，鉴定书中有明确记载、概要，原告诉请各项计算标准由法院依法审核。原告认为的被告过失在两次鉴定中都有明确清楚的回应，有清楚的结论。依据两次鉴定结论，原告主张的因果关系不存在。患者因急性胰腺炎入院，并非轻症入院；鉴定意见中明确有手术指征，不存在术前告知不充分。被告已进行过术前告知，并由家属签署术前告知知情意见书。手术当天确未查血淀粉酶，但鉴定也说明了医方已经采取了一定及时、对症的措施，不能用患者死亡的后果倒推当时应该做什么，如果当时查了血淀粉酶，结果也是一样的。尸检报告明确了患者死因情况，患者诉至法院前在被告医院实施过心脏手术，本次入院是因急性胆囊炎入院。在本案审理过程中，由法院合法委托鉴定机构进行鉴定，根据鉴定意见，患者急性胰腺炎，该病病情凶险，发生率高，死亡率高，是侵权责任法明确的豁免事由。因被告诊疗行为无过错，患者死亡与被告的诊疗行为没有因果关系，故表示不同意原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：患者孙翠兰系原告陈伯豪之妻、原告陈娴之母，患者之父孙德淦于2001年11月7日报死亡，患者之母杜秀华于2014年10月4日报死亡。2018年7月16日患者因进食油腻食物后出现上腹痛至被告医院就诊，査CT示胰腺肿胀伴周围渗出，胆囊结石、胆囊炎，胆总管下段结石可能，血淀粉酶2114u/1(参考值28-100u/1)，考虑急性胰腺炎，予以常规对症支持治疗后症状逐步改善。2018年7月23日复查淀粉酶136u/1，为进一步治疗，2018年7月26日拟诊胆囊结石、胆总管结石、急性胆源型胰腺炎轻症(缓解期)收治入院。入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎;胆总管结石;急性胆源型胰腺炎，轻症(缓解期)。2018年7月30日MRCP示胆囊多发小结石，慢性胆囊炎;胆总管下段泥沙样结石可能，肝内外胆管略扩张。2018年7月30日于全麻下行LC(腹腔镜胆囊切除术)+ERCP(联合经内镜逆行性胰胆管道影术)，EST(内镜下十二指肠乳头括约肌切开术)，气囊导管取出泥沙样结石，加压造影证实无结石影残留，留置鼻胆管。术后予以常规抗炎补液对症支持治疗。22：00记录术后3小时，患者生命体征平稳，血压140/74mmHg，心率72次/分，腹软，压痛反跳痛未及，鼻胆管引流畅。23：36患者诉腹部持续疼痛，查体腹软，近腹部切口处轻压痛，全腹部未及反跳痛，血压110/70mmHg，心率82次/分，予以凯纷静滴镇痛治疗。2018年7月31日3：23患者仍诉阵发性腹胀腹痛，查体腹软，近腹部切口处轻压痛，余腹部未及压痛，全腹未及反跳痛，予以山葭菪碱肌注解痉。7：37査血淀粉酶1334u/1，加用思他宁抑酶，及护胃、保肝、镇痛等对症治疗。22：00患者主诉上腹部疼痛，下腹部胀痛，查体腹软，上腹部切口周围压痛，未及反跳痛，下腹部胀痛，尿次数多量少，无肌紧张，血压120/80mmHg，心率130次/分。继续补液支持，镇痛治疗。2018年8月1日2：40患者出现胸网气促加重，呼吸频率增快明显，四肢发冷，血压测不出，心率150次/分，氧饱和度80％，尿量约20ml/h(0-2点)，请ICU及麻醉科急会诊，予气管插管呼吸机辅助通气，继续液体复苏治疗至6：30，病情未见明显好转，遂决定转运至手术室行CT检查备剖腹探査，CT示SAP(重症急性胰腺炎)，未见明显消化道穿孔依据，患者感染休症状有进一步加重趋势，同时伴有DIC表现。在CT引导下完成肝周脾窝穿刺引流，转入ICU后，继续抗感染，抗休克，保护脏器功能治疗，呼吸机辅助通气，积极纠正凝血功能异常，纠正低血糖等处理。2018年8月1日16：20宣告临床死亡。2018年9月14日第二军医大学长海医院尸检报告载明：患者死亡原因：急性胆源型胰腺炎伴胰腺间质及胰腺周围、大网膜、肠系膜脂肪坏死、出血;急性弥漫性腹膜炎。另查明，在本院审理过程中，本院根据原告申请，会同原、被告对相关病历资料进行确认后，委托上海市静安区医学会对被告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。上海市静安区医学会于2019年6月3日出具沪静医损鉴[2019]015号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：1.本例不属于对患者孙翠兰人身的医疗损害。2.上海交通大学医学院附属瑞金医院存在对ERCP伴发暴发性胰腺炎及高死亡率的风险预估不足的欠缺，但与患者死亡无因果关系，故医方不应承担患者人身损害的责任。原告对上述鉴定意见不予认可，于2019年6月6日申请重新鉴定。本院依法委托上海市医学会再次进行鉴定。上海市医学会于2019年10月18日出具沪医损鉴[2019]137号医疗损害鉴定意见书，分析说明：1.2018年7月16日患者发生急性胰腺炎，经保守治疗，症状有所改善。为进一步治疗，于7月26日收治入院。入院后查MRCP示胆囊多发小结石，慢性胆囊炎;胆总管下段泥沙样结石可能。医方诊断胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆总管结石、急性胆源型胰腺炎，诊断明确7月30日行LC+ERCP+EST+ENBD术，有手术指征，医方操作符合规范。2.《手术知情同意书》告知LC+ERCP术后可能出现急性胰腺炎胆石残留、腹腔内感染等并发症，甚至危及生命。家属知情并签字。3.ERCP术后发生胰腺炎为现有医学技术条件下难以完全避免的并发症之一。患者发生的出血坏死性胰腺炎，为术后严重并发症，病情凶险、发展迅速、死亡率高、救治难度大，是患者死亡的根本原因。4.术后患者腹痛未缓解时医方未及时予查血淀粉酶、腹部CT等相关检查，存在不足。但医方已针对术后胰腺炎的发生采取鼻胆管通畅引流、抑酶、抗感染等相关治疗。医XXX疾病及并发症的严重程度在术前术后与患者家属沟通不充分，使患XXX疾病的结局难以理解。医方以上不足与患者死亡无因果关系。鉴定意见为：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.瑞金医院在医疗活动中存在未及时予相关检查、对疾病及并发症的严重程度与患者家属沟通不充分的医疗不足，但与患者的死亡不存在因果关系。对于上述医疗损害鉴定意见书的分析及鉴定意见，原告均不予认可，并表示不作为证据提供；被告则予以认可，并作为证据提供。本院认为：本案系侵权之诉。基于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系均需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案中，上海市静安区医学会、上海市医学会的鉴定结论均已明确本例不属于对患者人身的医疗损害。上述鉴定意见书可以作为审理本案的相关依据，故对原告的诉讼请求，本院依法不予支持。鉴于被告在医疗活动中存在未及时予相关检查、对疾病及并发症的严重程度与患者家属沟通不充分的医疗不足，故被告应适当补偿原告经济损失。具体补偿金额，本院酌定为20000元。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告上海交通大学医学院附属瑞金医院在本判决生效之日起十日内补偿原告陈伯豪、陈娴人民币20000元；二、驳回原告陈伯豪、陈娴的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币16613.89元，由原告陈伯豪、陈娴负担人民币16313.89元，被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担人民币300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  吴建波审 判 员  周红林人民陪审员  朱雯蓓二〇二〇年八月十九日书 记 员  陆俊安附：相关法律条文《中华人民共和国民法总则》第三条民事主体的人身权利、财产权利以及其他合法权益受法律保护，任何组织或者个人不得侵犯。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。