成都市温江区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0115民初3387号 原告：李明春，男，1952年1月5日出生，汉族，住成都市温江区。 委托诉讼代理人：雷小林，四川炬民律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司成都市温江支公司，住所地：成都市温江区柳城镇建设路2号。 负责人：姚晓东，经理。 委托诉讼代理人：钟波，四川华楚律师事务所律师。 原告李明春与被告中国人民财产保险股份有限公司成都市温江支公司（以下简称人保温江支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李明春的委托诉讼代理人雷小林、被告人保温江支公司的委托诉讼代理人钟波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李明春向本院提出诉讼请求：1.被告给付意外残疾保险金人民币￥100000元；2.被告承担本案诉讼费。事实和理由：2017年6月14日，原告向被告投保了《农村小额意外伤害保险》，并缴纳了100元保险费，保险期间为2017年6月28日至2018年6月27日止。2017年11月13日20时10分，原告步行与第三人郭朝军驾驶无号牌电动三轮车在温江区时发生碰撞，致原告李明春受伤的道路交通事故，后经过成都市温江区道路交通事故责任认定书：确定第三人郭朝军承担全部责任，李明春无责任。事故发生后李明春被送往成都市人民医院住院治疗28天，2019年4月28日经四川德正司法鉴定所法医临床鉴定意见书，川德正［2019］临鉴字第0403号对李明春的鉴定意见为：被鉴定人李明春目前四肢瘫的情况符合一级伤残。原告收集理赔材料依据保险条款向被告理赔，被告拒绝理赔其购买的《农村小额意外伤害保险》的意外伤残保险金，为维护原告合法权益，故诉至法院请求依法裁判。 被告人保温江支公司辩称，我公司承担责任应该按照合同相关条款确定，原告鉴定结果为一级伤残，但据我方了解，原告在交通事故发生后进行过伤残等级的评定是九级伤残，从九级变更为一级伤残是车祸造成还是自身疾病原因导致无法得知。我方认可原告最初评定的九级标准，我方按照九级比例赔付。 本院经审理认定事实如下：2017年6月14日，被保险人李明春在人保温江支公司购买《农村小额意外伤害保险》一份，保单号PEAW201751012324Z01815，约定保障内容：1、按照《农村小额意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100000.00元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥10000.00元；3、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》：保障项目：意外住院津贴，每人保险金额￥9000.00元，每人每日津贴给付标准：￥100.00元，每次免赔天数：3天，总给付日数：90日。保险费合计：（大写）人民币壹佰元整，￥100.00元，交费方式：01：一次交清，交费日期：2017年6月14日。保险期间共12个月，自2017年06月28日零时起至2018年06月27日二十四时止。特别约定：1、意外门诊：参保人员因意外伤害，在社保统筹医院治疗产生的可报销门诊费用（自费药除外），按60%比例给付保险金，最高支付限额累计不超过500元。2、意外住院：因意外伤害住院，保险公司分两类情况赔付：第一类，已享有基本医疗报销，保险公司按50元/天给付住院补贴金，每次免赔日数3天，全年累计不超过90天；第二类，未享受基本医疗报销的意外医疗费用，保险公司则按可报销费用的80%给付保险金，一个自然年度内最高支付限额累计不超过5000元。3、意外身故：因意外伤害导致身故，保险公司一次兴赔付50000元；4、意外残疾：因意外伤害导致残疾，按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行赔付。5、75周岁以上因交通事故或重大自然灾害导致身故或残疾保额为50000，其他意外事故保额为5000。注：承保年龄范围：出生6个月到85岁，外出务工人员按人员职业类别分类进行比例赔付。1-3类100%、4类40%、5类20%、6类10%。 《中国人民财产保险股份有限公司农村小额意外伤害保险条款》第2.1.2条残疾保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简评《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 2017年11月13日20时10分，案外人郭朝军驾驶无号牌电动三轮车，沿温江区生态大道行驶至温江区时，与路边相对方向逆向步行的李明春碰撞，致李明春受伤的道路交通事故。事故经成都市公安局温江区分局交通警察大队第5101151201712693号《道路交通事故认定书》认定：郭朝军的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十八条一款和第五十七条之规定，根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条之规定，确定：郭朝军承担全部责任；李明春无责任。 2017年11月13日至2017年12月11日，李明春在成都市人民医院住院治疗，入院诊断：1.左额叶脑挫裂伤2.顶部头皮血肿3.左手环指皮肤撕脱伤、中指皮肤擦挫伤。出院诊断：1、左额叶脑挫裂伤并血肿形成；2、左额颞顶部、右额颞部硬膜下积液；3、创伤性蛛网膜下腔出血；4、左额骨、顶骨线性骨折；5、肺部感染；6、顶部头皮血肿；7、左手环指皮肤撕脱伤、中指皮肤擦挫伤；8、低钠、低氯、低钾血症；9、重度营养不良；10、低蛋白血症；11、阿尔兹海默症。出院医嘱及建议：1、注意休息，避免剧烈运动、受凉等出院后休息1月，加强营养；2、神经外科门诊随访，出院后1月返院复查头颅ＣＴ；神经内科门诊随访；3、不适就诊。 2018年5月15日，李明春委托四川西南司法鉴定中心对李明春进行伤残等级鉴定，该鉴定中心于2018年5月29日作出川西南鉴［2018］精鉴字0423号司法鉴定意见书，鉴定意见为：参照《人体损伤致残程度分级》5.9.1第1条，被鉴定人李明春本次交通事故所致精神智力障碍伤残等级评定为九级。 2018年12月14日至2018年12月27日，李明春在成都市温江区人民医院住院治疗，入院诊断：1、肺炎；2、高血压病？3、糖尿病；4、老年性痴呆。出院诊断：1、肺炎；2、阿尔茨海默病；3、腔隙性脑梗死；4、脑血管动脉粥样硬化；5、高血压3级极高危；6、慢性硬膜下血肿；7、心律失常；8、受气压区压疮。出院时情况：患者无胸闷气紧，咳嗽咳痰，神志较前清晰，纳眠可，二便调。查体：双肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰音。 2019年1月28日至2019年2月25日，李明春在成都市人民医院住院治疗，入院诊断：1.梗阻性脑积水2.肺部感染3.褥疮4.高血压病5.心律失常6.精神分裂症7.重度营养不良8.阿尔茨海默病。出院诊断：1.梗阻性脑积水2.脓毒血症3.褥疮4.肺部感染5.肾功能不全6.重度营养不良-低蛋白血症7.心功能不全8.高血压病3级（极高危）9.心律失常10.精神分裂症11.阿尔茨海默病。 2019年3月22日，李明春委托四川德正司法鉴定所对李明春目前的伤残等级进行鉴定，该鉴定中心于2019年4月28日作出川德正司鉴［2019］临鉴字第0403号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人李明春目前四肢瘫的情况符合一级伤残。 诉讼中，人保温江支公司提出如下鉴定申请：一、请求对李明春因2017年11月13日交通事故受伤，截止2018年5月13日时身体状况的伤残等级依据《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定。2、若鉴定机构无法就第一项鉴定事项作出鉴定，则请求对李明春因上述交通事故导致目前一级伤残的损伤参与程度进行鉴定。本院依法委托四川华西法医学鉴定中心对上述鉴定事项进行鉴定，四川华西医学鉴定中心于2020年5月7日出具《四川华西法医学鉴定中心不受理函》，载明：被鉴定人存在多种基础病变，目前资料尚无法对其目前四肢肌力障碍与2017年11月13日交通损伤之间的关系进行法医鉴定，在此情况下，不宜根据《人体损伤致残程度分级》对其四肢肌力下降的情形进行伤残等级的鉴定。故不受理贵院委托鉴定事项，特此回函！经询问，原被告协商一致要求指定四川德正司法鉴定所进行鉴定。本院依法委托四川德正司法鉴定所进行鉴定，四川德正司法鉴定所于2020年6月29日出具《四川德正司法鉴定所案件不予受理说明书》，载明：根据病历显示被鉴定人除脑部外伤史外，同时存在多种基础病变。根据目前资料，难以判断其四肢肌力下降（即梗阻性脑积水）与2017年11月13日交通损伤之间的因果关系及参与度。经与委托方沟通后，做出退案处理。 庭审中，人保温江支公司对李明春系被保险人暨受益人及保险险种等内容均无异议，认可按照九级伤残比例进行赔付，不认可按照一级伤残比例赔付，并认为应该按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定。 上述事实，有原被告当庭陈述及当事人身份信息、《农村小额意外伤害保险条款》投保单、《道路交通事故认定书》、病历、出院证明书、司法鉴定意见书、法医临床鉴定意见书、《四川华西法医学鉴定中心不受理函》、《四川德正司法鉴定所案件不予受理说明书》等证据在案佐证，经庭审调查核实，本院予以采信。 本院认为，李明春在人保温江支公司投保了人身意外伤害保险，人保温江支公司对李明春系被保险人暨受益人及保险险种等内容均无异议，双方之间保险合同关系成立并合法有效。李明春在保险期内遭受意外伤害，人保温江支公司应依约履行赔偿义务。 关于李明春的伤残评定是否应以合同约定的《人身保险伤残评定标准》为依据的问题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，《农村小额意外伤害保险条款》投保单中虽然载明了因意外伤害导致残疾，按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行赔付的内容，但字体太小，亦未采取显著标识，人保温江支公司未能提供证据证实履行了提示说明义务。同时根据上述法律规定，保险合同中约定依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的伤残等级并按一定比例给付伤残赔偿金，属于免除保险人责任的条款，因此免责条款对李明春不产生效力。故对人保温江支公司认为应按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定李明春伤残等级的意见，本院不予采纳。 关于赔偿金数额问题。李明春于2017年11月13日因交通事故受损，于2018年5月15日委托四川西南司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定，伤残等级评定为九级。后又于2019年3月22日委托四川德正司法鉴定所对其目前的伤残等级进行鉴定，伤残等级评定为一级。李明春主张人保温江支公司按照伤残等级一级的标准予以赔付，人保温江支公司对此不予认可。经本院委托，四川华西医学鉴定中心和四川德正司法鉴定所均作出不予受理说明书，载明李明春存在多种基础病变，根据目前资料，难以判断其四肢肌力下降（即梗阻性脑积水）与2017年11月13日交通损伤之间的因果关系及参与度。因第二次鉴定时间距离李明春发生交通事故的时间已一年零四月有余，且根据李明春三次住院的出院病情书载明的内容可知，李明春自身存在多种基础病变，第二次鉴定的伤残等级程度与2017年11月13日交通损伤之间的因果关系及参与度现无法确认，故本院不宜认定第二次鉴定的伤残等级程度。基于第一次鉴定时间距离李明春发生交通事故的时间较近，且人保温江支公司认可按照第一次鉴定意见的九级伤残比例进行赔付，故本院认定人保温江支公司应按保险金给付比例给付李明春保险金即100000*20%=20000元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司成都市温江支公司于本判决生效之日起十日内给付原告李明春保险金20000元。 二、驳回原告李明春的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费减半收取计1150元，由原告李明春负担920元，由被告中国人民财产保险股份有限公司成都市温江支公司负担230元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉至四川省成都市中级人民法院。 审判员  薛晓娟 二〇二〇年八月十九日 书记员  马静丹