河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终5291号 上诉人（原审原告）：张联子，女，1931年1月17日出生，汉族，住河北省邢台市隆尧县。 委托诉讼代理人：王国军，河北侯凤梅律师事务所律师。 委托诉讼代理人：伊旭康，河北侯凤梅律师事务所实习律师。 上诉人（原审被告）：河北省胸科医院，住所地：石家庄市胜利北大街372号。 法定代表人：吴树才，该院院长。 委托诉讼代理人：王荣金，河北勤有功律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李艳茹，河北勤有功律师事务所律师。 上诉人张联子因与上诉人河北省胸科医院（以下简称胸科医院）医疗损害责任纠纷一案，不服石家庄市长安区人民法院（2018）冀0102民初4902号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月29日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 张联子上诉请求：一、依法撤销原判，在查清事实的基础上依法改判支持张联子的诉讼请求；二、上诉费由河北省胸科医院承担。事实与理由：一、一审判决认定河北省胸科医院承担65%的过错责任程度明显与鉴定机构出具的鉴定结论“原因力程度评价建议为同等-主要程度作用范畴”的意见相违背，判决其承担的赔偿比例过低。一审法院受理后，我方提出了鉴定申请，一审法院通过摇号选取了北京法源司法科学证据鉴定中心作为本案的鉴定机构。鉴定机构受理后，组织医患双方进行了听证会，会后，鉴定机构出具了鉴定意见：河北省胸科医院在张联子的诊疗过程中存在过错，该过错与损害后果之间具有因果关系，原因力程度评价建议为同等-主要程度作用范畴。根据鉴定机构的鉴定意见，河北省胸科医院应当承担60%-90%之间的责任比例，按照基本原则，其至少应当承担75%的比例，而原审法院却判决其承担65%的比例，明显过低，对张联子的合法权益缺乏足够的保护。因此，敬请二审法院依法撤销原判，依法改判。二、一审法院在张联子有充分证据证实的情况下仅仅支持一人护理费是错误的。根据患者就诊医院的顺序，患者病情稳定的时候在河北省胸科医院住院治疗，病历医嘱中显示：家陪一人。后张联子入住隆尧县人民医院，医院病历中具有“加强护理”的医嘱。再次，患者入住隆尧县卫生院，病历中的出院医嘱：加强营养，需要2人长期护理。张联子病情越来越重，护理人数也是随着病情的变化而变化，为了满足老人护理需要，实际上2人护理也根本满足不了患者的需要。原审法院在张联子提交有充分证据证实的情况下仅仅支持一人护理是错误的。三、原审法院在一审判决的医疗费中没有支持张联子为了病情需要外购的白蛋白费用是错误的。在整个医疗过程中，无论是河北省胸科医院的病历还是隆尧县医院病历、隆尧县大张庄乡卫生院病历均诊断张联子：低蛋白血症。而纠正低蛋白血症的最佳治疗手段就是补充白蛋白，且上述医疗机构均有白蛋白输入的医嘱。我国目前在医疗机构中使用的白蛋白均为患者家属在医疗机构外自行购买，然后医院给予患者输入。原审法院没有支持张联子外购白蛋白的医疗费是错误的。四、原审法院在河北省胸科医院没有提出反诉的情况下扣减张联子的医疗费，属于程序错误。河北省胸科医院在一审期间的答辩状上称张联子尚欠医院医疗费16019.6元，但是其未能在答辩期内提出反诉，也没有缴纳诉讼费。原审法院将河北省胸科医院的答辩进行审理，已经违反了法律规定。综上所述，原审法院违反法定程序，认定事实不清，敬请二审法院在查清事实的基础上依法撤销原判，改判支持张联子的诉讼请求。 河北省胸科医院答辩称，一、胸腔穿刺出血是术后并发症，我院诊疗不存在过错，且未造成损害后果，因此不应承担医疗损害赔偿责任。二、关于（京）法源司鉴［2019］医鉴字第071号《司法鉴定意见书》的答辩意见，同我方上诉状意见。另外，原审法院判决我院承担65%的赔偿责任无法律依据，应予纠正。三、护理费事实认定不清，法律适用不当，不应予以支持。（一）我院长期医嘱记录单中家陪1人的记载，是住院期间的医嘱，停止时间是2017年6月26日，出院医嘱中没有家陪1人的记载；（二）在隆尧县医院、隆尧县卫生院均是治疗张联子原发病，与胸腔穿刺无关，医嘱内容也是根据患者情况作出，均与我院无关，因此护理费不应由我院承担；（三）张联子提供的护理费收据、收条不能证明实际支付了护理费，不具有证明力；（四）护理期间应由司法鉴定部门鉴定后确定，一审法院认定护理期为2017年5月19日至2019年2月2日没有法律依据，退一步讲即使不进行鉴定，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》7.5条规定，小量（胸腔积血500ｍＬ以下）误工30-60日，护理7-15日，营养7-15日，护理期最长不超过15日，营养期最长也不超过15日。综上，原审法院认定护理期限为2017年5月19日至2019年2月2日，共计624天，护理费68292.95元，无事实依据，无法律依据。2019年2月2日为张联子在隆尧县医院出院的日子；（五）白蛋白的费用是治疗原发病，与穿刺无关，不应由我院承担。首先张联子使用白蛋白是治疗自身疾病，治疗原发病的费用与穿刺无关。其次，张联子提交的购买白蛋白的票据均为小票非正式发票，且小票不能证明费用花向何处，不能作为证据使用，不具有证明力。总之该费用不应由我院承担；（六）张联子尚拖欠胸科医院医疗费16019.6元是事实，原审法院根据认定的事实作相应处理没有问题。 河北省胸科医院上诉请求：1、判令撤销一审判决，依法改判；2、判令张联子负担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一、一审判决认定事实错误、适用法律错误，我院不应承担医疗损害赔偿责任。（一）胸腔穿刺出血是术后并发症，我院诊疗不存在过错。2017年5月19日，张联子到我院就诊住院治疗，诊疗过程中因患者有胸腔穿刺的适应症，于是行胸腔穿刺术，术后出现胸腔出血的并发症（非操作原因所致），我院积极采取治疗措施，之后张联子病情好转出院。我院行胸腔穿刺术符合操作规范，根据《侵权责任法》第五十四条规定，不应承担赔偿责任。（二）（京）法源司鉴［2019］医鉴字第071号《司法鉴定意见书》鉴定程序严重违法，且鉴定结论不明确存有争议，无法明确民事过错责任，无法成为定案依据。1、鉴定意见未有相关专业的专家参与鉴定过程，程序违法。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第九条、国务院《医疗纠纷预防和处理条例》第三十四条第二款的规定，鉴定人应当从具备相应鉴定能力且符合鉴定要求的专家中确定，且鉴定过程应当有相关专业的专家参与。北京法源司法鉴定中心在开展本案鉴定工作时，仅有法医师在场，没有聘请本案涉及到的呼吸科专业、胸外科专业等相关专业临床医学专家参加鉴定，违反了国家有关医疗纠纷预防和处理领域有关医疗损害司法鉴定的规范性文件、行政法规规定的程序要求。一审中，我院依法提出重新鉴定，但原审法院一直未有回应；2、鉴定结论不明确且存有争议，无法明确民事过错责任，无法成为定案依据。鉴定意见第9页最后一段明确写明：“本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。”《医疗纠纷预防和处理条例》第三十六条，医学会、司法鉴定机构作出的医疗损害鉴定意见应当载明并详细论述下列内容：（一）是否存在医疗损害以及损害程度；（二）是否存在医疗过错；（三）医疗过错与医疗损害是否存在因果关系；（四）医疗过错在医疗损害中的责任程度。根据以上，鉴定意见未对医疗过错及责任程度作出认定，属于鉴定意见结论不明确且存有争议，对于鉴定意见结论不明确且存有争议的鉴定意见显然无法成为定案依据；3、原审法院判决我院承担65%的赔偿责任，无法律依据，应予纠正。前述已说明，我院无过错，即使原审法院认可鉴定结论也只是从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，并非对过错责任程度进行评定，而是否与张联子主张的损失后果有因果关系，需要法院综合事实和法律进行认定，不能径直理解为只要技术层面有因果关系、原因力，就对张联子提出的主张认定是否有因果关系、损害后果，直接判决承担责任。二、关于本案具体的赔偿数额，原审法院认定存在错误。（一）原审法院对医药费认定错误，具体如下：1、住院费用认定错误。（1）河北省胸科医院阶段——医疗费没有刨除治疗原发病的费用，判决错误。医疗费是指受害人遭受伤害之后，接受医学上的检查、治疗所必须支出的费用。张联子入院时间为2017年5月19日，穿刺时间为2017年5月31日，退一步讲，假设穿刺存在过错，医疗费应为2017年5月31日-2017年6月6日之间治疗穿刺出血的费用，经核算为14695.56元，而不应包括2017年5月31日前治疗原发病的费用。（2）隆尧县卫生院住院阶段——张联子住院是治疗原发病，与穿刺无关，判决医院承担此部分费用，属认定错误。张联子在隆尧县卫生院入院诊断为：1、心衰2、贫血3、低蛋白血症。这些疾病均为原发病，在5月31日穿刺之前，均已存在并被诊断。我院病历入院记录中均有记载，诊断时间分别为5月19日、21日、26日，且该病历记载与其提供的出院记录及入院记录相矛盾，不能作为证据使用。（3）隆尧县医院住院阶段——张联子住院是治疗原发病，与穿刺无关，判决我院承担此部分费用，属认定错误。张联子在隆尧县医院诊断为：冠心痛、心功能不全、低蛋白血症。这些疾病均为原发病，在5月31日穿刺之前，均已存在并被诊断。我院病历入院记录中均有记载，诊断时间分别为5月19日、21日。2、外购药认定错误。（1）白蛋白的费用是治疗原发病，与穿刺无关，判定我院承担责任，属认定错误。首先，张联子使用白蛋白是治疗自身疾病，因穿刺之前就已被诊断为低蛋白血症，治疗原发病的费用与穿刺无关。其次，张联子提交的购买白蛋白的票据均为小票，非正式发票，且小票不能证明费用花向何处，不能作为证据使用，不具有证明力。总之，该费用不应由胸科医院承担。（2）其他外购药的费用，是治疗原发病，与穿刺无关，判定我院承担责任，属认定错误。我院出院医嘱提及的药品均是用于治疗张联子原发病，相关疾病在我院入院记录中都有记载，在5月31日穿刺之前就已被诊断，属原发病，与胸腔穿刺无关，其治疗自身疾病的药费支出不应由我院承担。其次，张联子提交的购买药品的票据均为收据非正式发票，不能作为证据使用，不具有证明力。综上，原审法院认定河北省胸科医院应当赔偿张联子医疗费用74645.66元，无事实依据，无证据支持。（二）护理费事实认定不清，法律适用不当，认定错误。具体如下：1、我院长期医嘱记录单中“家陪一人”的记载是住院期间的医嘱，停止时间是2017年6月26日，出院医嘱中没有家陪一人的记载。2、在隆尧县医院、隆尧县卫生院的治疗均是治疗原发病，与胸腔穿刺无关，医嘱内容也是根据患者情况作出，均与我院无关。因此，护理费不应由我院承担。3、张联子提供的护理费收据、收条不能证明实际支付了护理费，不具有证明力。4、护理期间应由司法鉴定部门鉴定后确定，一审法院认定护理期为2017年5月19日至2019年2月2日无法律依据。退一步讲，即使不进行鉴定，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》7.5规定，7.5.1小量（胸腔积血500ｍＬ以下）误工30-60日，护理7-15日，营养7-15日，护理期最长不超过15日，营养期最长也不超过15日。综上原审法院认定护理期限为2017年5月19日至2019年2月2日共计624天，护理费68292.95元无事实依据，无法律依据。（三）营养费认定错误。1、关于营养费，原审法院判决范围超过了张联子主张范围，应予纠正。其主张营养费为19124.7元，原审法院判决营养费为62400元。2、与前述相同，在隆尧县卫生院住院是治疗原发病，医嘱是根据患者自身疾病开具，与胸腔穿刺无关，与我院无关，费用不应由我院承担。3、原审法院根据患者患有低蛋白血症，认定营养期为2017年5月19日至2019年2月2日，判决错误。因为低蛋白血症是在穿刺之前就已诊断，属原发病，不应让我院承担为治疗原发病需加强营养的费用。4、营养期及营养标准应经司法鉴定确认。原审法院认定加强营养的期间为2017年5月19日至2019年2月2日，共计624天，每天按100元计算，共计62400元，无事实和法律依据。具体原因同《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》7.5规定。（四）交通费认定错误。张联子因病住院，是因自身疾病需要就医治疗，不是我院造成其疾病需入院治疗，且其交通费主张未提供证据予以证明。综上，原审法院支持其交通费1000元无事实依据和证据支持。（五）住院伙食补助费认定错误。张联子因自身疾病需要住院治疗，不论是在我院、隆尧县医院、隆尧县卫生院住院，都是治疗原发病，与我院无关，其住院支出的伙食费应自己承担。综上，原审法院支持其住院伙食补助费4800元无事实依据及证据支持。（六）残疾辅助器具费认定错误。1、首先根据《侵权责任法》规定，残疾器具费是侵害他人造成残疾的，应承担该部分费用，患者出院时恢复良好，没有造成残疾，不应承担此部分费用。2、原审法院以我院医嘱张联子需“间断应用无创呼吸机辅助通气”为理由，认定支持残疾器具费，属事实认定错误。有此医嘱，是因张联子患有慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼衰等基础病，而不是因为穿刺导致需用呼吸机、制氧机。因此，我院不应承担此部分费用。3、张联子为主张残疾辅助器具费提交的证据均为收据或小票，非正式发票，不具有证明力。综上，原审法院支持其残疾辅助器具费8568元，无事实依据及证据支持。（七）鉴定费认定错误。《司法鉴定意见》不能证明有损害后果，因此张联子的主张与我院无关，原审法院支持鉴定费是无事实依据的。（八）精神损害抚慰金认定错误。张联子高龄，基础疾病较多，在我院治疗过程中因出现胸腔穿刺适应症行胸腔穿刺术，后出现出血并发症，我院积极采取措施，后张联子主张病情好转出院，患者无任何损害后果，何来精神损害。综上，不应支持张联子精神损害抚慰金的主张。就本案而言，原审法院认定事实错误，适用法律错误，在具体的赔偿数额认定上亦存在错误。恳请二审人民法院在查清事实的基础上，撤销原判决，依法改判。 张联子答辩称，一、一审判决认定胸科医院在对张联子诊疗过程中存在过错，该过错与张联子的损害后果之间具有因果关系，以及过错的原因力比例为同等与主要之间，因此河北省胸科医院依法应当承担赔偿责任。原审判决认定事实清楚，证据确实充分。二、一审判决河北省胸科医院承担65%的过错责任程度明显偏低，在具体赔偿数额方面，护理费、外购白蛋白费用没有得到支持是错误的，因此应当予以纠正。 张联子向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费187467.21元、护理费124000元、交通费3500元、住院伙食补助费4800元、营养费19124.7元、辅助器具费16958元等，以上共计人民币355849.91元，由被告承担90%的责任，被告应当赔偿原告经济损失320264.9元；2、后续治疗费、护理费、伤残赔偿金等在鉴定后再另行提出；3、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金2万元；4、案件受理费、鉴定费等由被告承担。 一审法院认定事实：对当事人无异议的证据，予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，认定如下：2017年5月19日至2017年6月26日期间，原告张联子在被告胸科医院处住院治疗38天，入院诊断为：1、支气管哮喘急性发作？2、Ⅱ性呼吸衰竭，3、肺性脑病，4、腰椎骨水泥术后。出院诊断为：1、支气管哮喘急性发作？2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？3、Ⅱ型呼吸衰竭。4、肺性脑病。5、冠状动脉粥样硬化性心脏病。6、心力衰竭。7、低蛋白血症。8、中度贫血。9、脑血管病变。10、血小板减少症。11、亚临床甲亢。12、腰椎骨水泥术后。 2017年7月3日至2017年7月9日期间，原告张联子在隆尧县卫生院住院治疗7天，入院诊断为：1、心衰。2、贫血。3、低蛋白血症。出院诊断为：1、心衰，2、贫血，3、低蛋白血症。 2019年1月30日至2019年2月2日期间，原告张联子在隆尧县医院住院治疗3天。诊断为：冠心痛、心功能不全、胸膜炎、低蛋白血症。 2018年8月14日，原告张联子申请一审法院委托鉴定机构对原告张联子的损害后果与被告胸科医院的医疗行为之间有无因果关系、被告胸科医院是否存在医疗过错以及过错参与度进行鉴定。一审法院委托河北医科大学法医鉴定中心对之进行鉴定。2018年11月26日，河北医科大学法医鉴定中心以鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力为由出具《不予受理通知书》。后因双方均同意到其他鉴定机构进行鉴定，一审法院另行委托北京法源司法科学证据鉴定中心对之进行鉴定。2019年11月25日，北京法院司法科学证据鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见如下：“河北省胸科医院的诊疗行为存在过错，该过错医疗行为与被鉴定人张联子发生胸腔出血及相关的诊疗后果之间存在一定因果关系；因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等～主要程度作用范畴。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度”。原告张联子认为，该鉴定意见明确了被告的诊疗存在过错，该过错与原告相应的诊疗后果之间存在一定的因果关系，原因力为同等至主要程度之间，被告应当承担90%的责任。被告胸科医院对该鉴定意见不认可，于2019年12月9日向一审法院提交《鉴定意见异议书》提出四点异议，并申请重新鉴定，主要理由如下：一、该鉴定意见的鉴定程序严重违法。1、鉴定意见未有相关专业的专家参与鉴定过程。2、鉴定书不符合要求，应当提供鉴定人具备鉴定资质的证书、鉴定过程记录、复核记录。二、鉴定意见结论不明确且存有争议，无法明确民事过错责任，应予重新鉴定。2019年12月11日，一审法院向北京法源司法科学证据鉴定中心发函，让其对上述异议答复。2019年12月19日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出法源医函（2019）第71号《关于张联子案件的答复函》，主要内容如下：“1、本案的争议焦点为患者接受胸腔穿刺的必要性及实施该手术后出现胸腔出血后处置的规范性问题。鉴定书中对于上述焦点问题已进行了充分的论述，医院的鉴定意见异议书主要针对鉴定书中指出的诊疗行为的不足进行了解释说明，并未提出新的问题。2、出现操作并发症并非表明一定不存在过错，并发症与医疗行为合理性的关系，鉴定书已经给予了说明。3、本案鉴定工作符合司法鉴定程序的要求。4、鉴定过程记录及符合记录是鉴定过程的一部分，在鉴定档案中有体现，但不在鉴定书中予以出示”。 专家证人金某提出专家意见如下：胸腔穿刺目的是用于胸腔积液的诊断和治疗，对胸腔积液的诊断和治疗都适用，因为诊断是治疗的前提，为诊断提供重要的资料，没有绝对禁忌，都是相对禁忌。胸腔积液没有正常生理性积液，都是病态的。并称，其考虑原告产生胸腔积液的原因应该是综合因素，而非单纯因素。低蛋白血症作为单一因素引起胸腔积液指征应当是24以下，原告已经达到29，不可能是单一因素，可能与原告心衰、呼吸道感染等有关。经过抗心衰治疗、抗呼吸道感染治疗、低蛋白治疗后，胸腔积液仍然存在或者增加，应该考虑胸腔积液还存在其他原因。在这种情况下，进行胸腔穿刺是应该的，有强烈指征。临床上出现气胸，即使抽出来的胸腔积液量很少但也可以明显改变病人的临床症状挽救生命，因为此时病人的肺功能损伤已经突破极限。如果是其遇见原告这样的情况，也肯定要行胸腔穿刺术。另外，关于胸腔穿刺，课本上虽从肋骨上缘穿，因为此处远离动脉比较安全。但其做了38年的胸腔穿刺，两千多例都是从肋间穿刺，从未发生肋间动静脉损伤。如果动脉损伤在抽取胸腔积液应当就有血被抽出来了，因为抽积液大概得5到15分钟，因此，其认为原告的胸腔出血与穿刺没有直接关系。原告在抽血部位第二天、第三天有瘀斑，有瘀斑就等于有胸壁出血，如果凝血功能正常是不可能出现瘀斑的，推测原告有凝血功能障碍。另外，被告胸科医院还申请证人李某出庭作证。 原告对专家提出的专家意见陈述如下：该意见不能作为证据使用。第一，在出庭前，其已经对案件情况及鉴定结论进行了详细的阅看和分析，不符合证人身份。第二，其在庭上是应被告主任李某的邀请出庭的，有明显的倾向性，不能作为证据使用。第三，意见自相矛盾，且违反教科书的规定。另外，对证人李某的证人证言不认可，因为其是被告的工作人员，并且，在鉴定过程中已经陈述，鉴定专家已经做出了相应的鉴定结论。 原告张联子主张损失如下：一、医疗费187467.21元，提交证据：河北省胸科医院住院病案、隆尧县医院门诊病历、隆尧县卫生院住院病案、隆尧县医院诊断证明书，证实原告出现低蛋白血症，需要补充白蛋白。住院收费发票2张、收款收据37张。二、护理费124000元，提交证据：老人护理雇佣协议4份、收条20张、收据8张，证明原告需要两人护理及支付的相关护理费。2018年5月之前是两个护工护理，每人每月3000元。2018年5月之后，是另外两个护工护理，每人每月4000元。三、交通费3500元，请一审法院酌情。四、住院伙食补助费4800元，在被告处住院38天，在隆尧县医院住院3天，在卫生院住院7天。五、营养费19124.7元，提交证据：收款收据28张，用于购买蛋白粉等保健食品。六、辅助器具费16958元，用于购买四角拐、多功能护理床、手动轮椅、制氧机，提交证据：收款收据4张。七、鉴定费15000元，提交证据：发票。八、精神损害抚慰金20000元，请一审法院酌情。 被告胸科医院质证意见如下：一、医疗费，原告2017年5月19日入院，一共缴纳医药费47000元，并非原告主张的64000元的数额，再者，原告入院时病情危重，出院时病情稳定，主诉病情在客观上是明显好转的，因为该疾病是无法治愈的，只能保持病情稳定，所以我方认为原告出院时是一个暂时治愈的状态，治愈出院后原告的病情复发及反复与被告无关，所以原告本身没有任何损害后果，在我院的相关医药费不应当向其退还，且至今尚欠我方医疗费16019.6元。再退一步讲，假设法院认为我方有一定的责任，那么原告主张的是胸腔穿刺的责任，那么关于其胸腔穿刺出血本身是并发症，治疗并发症的费用并不承担，并发症不是医生的责任，而是原告自身个体因素导致。那么再退一步讲，如果需要承担赔偿责任也应是因出血造成的相关费用予以承担。对河北省胸科医院住院病案、隆尧县医院门诊病历、隆尧县医院诊断证明书真实性认可，对隆尧县医院诊断证明书关联性不认可。对隆尧县卫生院住院病案、诊断证明关联性不认可，原告治疗其本身疾病的所有费用与被告无关，并且其为提供相应的住院及治疗的相关发票。卫生院门诊病历明确记载主诉为双下肢活动不便三年余，与其主张的被告行胸腔穿刺治疗的出血无关，并且该病历记载与其提供的出院记录及入院记录相矛盾，不能作为证据使用。关于隆尧县医院门诊病历记载的病情用药与胸腔穿刺没有任何关联。对住院收费发票2张认可，收款收据37张不认可。二、护理费，质证意见同上述意见，与被告无关。对老人护理雇佣协议4份、收条20张、收据8张真实性、合法性、关联性均不认可。护理期间应由司法鉴定部门鉴定，原告无法提供该证据。再者原告提交的老人护理雇佣协议4份全部是个人签字没有捺印。该护理人员未出庭证明护理事实的存在。原告未提供转账记录证明其实际支付了护理费。三、交通费，无证据，与我院无关，不认可。四、住院伙食补助费，不认可，与我院无关。五、营养费，应当提交营养期的司法意见书，对期限及标准予以明确，且原告提交的证据没有发票及记录予以证明，也不能证明其购买的营养品与胸腔穿刺有关。对收款收据28张不认可。六、辅助器具费，不认可，对收款收据4张不认可，不能证明与我院有关。七、鉴定费，不认可，不能证明有损害后果，不应向我院主张。八、精神损害抚慰金，不认可，意见同答辩意见。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对之进行鉴定，鉴定意见如下：“河北省胸科医院的诊疗行为存在过错，该过错医疗行为与被鉴定人张联子发生胸腔出血及相关的诊疗后果之间存在一定因果关系；因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等～主要程度作用范畴。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度”。患者生命健康权不容侵犯，任何机构或个人都有维护和保障的义务，患者到医疗机构就医，应该获得良好的医疗服务，其在诊疗活动中受到损害，有权为了自己的合法权益向医疗机构主张赔偿。同时，医疗机构诊疗活动也具有高度专业性、风险性、不可预见性，存在一定程度的风险在所难免。考虑到北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见及得出鉴定意见的依据，再结合专家证人金某提出的专家意见，被告胸科医院对于原告的各项损失承担65%的赔偿责任为宜。 关于被告应当赔偿原告的赔偿项目和金额。一、医疗费。 住院费用。第一，在被告胸科医院住院治疗产生医疗费63019.6元（原告实际交费47000元）。第二，在隆尧县医院住院治疗产生个人支付医疗费1887.86元。第三，在隆尧县卫生院住院治疗产生医疗费878.3元。以上共计65785.76元，予以支持。关于原告欠付的医疗费，另行核算。2、外购药。第一，关于白蛋白的费用。原告称，其外购药人血白蛋白的费用为121660元，但其提交的证据不足以证实，不予采信。该项根据隆尧县医院门诊病历记录“人血白蛋白10克×1支”，参考国药乐仁堂健康关爱石家庄大药房小票，该项支持395元。原告提交的票据非正式发票，不足以证实外购白蛋白支出的实际费用，但考虑到，被告胸科医院的病程记录中记载“患者存在低蛋白血症，可留置胃管，嘱其加强营养支持，输注人血白蛋白纠正低蛋白血症”和隆尧县卫生院出院诊断为“1、心衰。2、贫血。3、低蛋白血症”，此情节并入营养费部分综合考虑。第二，关于其他外购药的费用。根据被告胸科医院的出院医嘱“继续应用噻托溴铵喷雾剂5ｕｇ吸入1／日，单硝酸异山梨酯缓释片25ｍｇ,口服2／日，富马酸比索洛尔片1.25ｍｇ，口服1／日（根据心率调整），盐酸曲美他嗪胶囊20ｍｇ，口服3／日，麝香保心丸45ｍｇ，口服3／日，根据尿量情况，间断应用托拉塞米片10ｍｇ，口服2／日，螺内酯片40ｍｇ，口服2／日；氯化钾缓释片1ｇ，口服3／日；丁苯酞0.8ｇ，口服3／日”。原告据此购买的上述药品8464.9元，有收款收据佐证，一审法院予以支持。二、护理费。被告胸科医院长期医嘱记录单，有“家陪一人”的记载。隆尧县医院门诊病历记录，有医嘱“加强护理”。隆尧县卫生院出院医嘱为“1、嘱患者避免剧烈运动；2、按时口服药物，加强营养，需要两人长期护理。如有不适及时就诊。”考虑到原告已八十多岁高龄，且有医嘱需人护理，一审法院酌情认定护理期限为2017年5月19日至2019年2月2日，共计624天。该项按河北省上一年度居民服务业年平均工资39947元计算，共计68292.95元，予以支持。三、交通费，原告家住邢台市隆尧县，考虑到原告因病住院，产生交通费用不可避免，酌情支持1000元。四、住院伙食补助费4800元，原告在被告胸科医院住院38天，在隆尧县医院住院3天，在隆尧县卫生院住院7天，每天按100元计算，共计4800元，予以支持。五、营养费，根据被告胸科医院的出院医嘱需“加强营养”，隆尧县卫生院出院医嘱“按时口服药物，加强营养”，隆尧县医院门诊病历“继续药物治疗，加强护理，增加营养”。并考虑到原告已八十多岁高龄，患有“低蛋白血症”，且有医嘱需加强营养，酌情认定加强营养的期间为2017年5月19日至2019年2月2日，共计624天，每天按100元计算，该项支持62400元。六、残疾辅助器具费，根据被告胸科医院出院医嘱原告需“间断应用无创呼吸机辅助通气”。考虑到原告已八十多岁高龄及实际的病情，该项酌情支持购买呼吸机3600元、平衡四角拐的费用168元、制氧机4800元，共计8568元。七、鉴定费15000元，有发票佐证，予以支持。八、精神损害抚慰金，考虑到原告系年迈老人，支气管哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ性呼吸衰竭、肺性脑病等症状，给原告及家人身心造成一定影响，酌情支持2000元。 综上，原告的各项损失如下：医疗费74645.66元（65785.76元+395元+8464.9元）、护理费68292.95元、交通费1000元、住院伙食补助费4800元、营养费62400元、残疾辅助器具费8568元、鉴定费15000元、精神损害抚慰金2000元，共计236706.61元。被告胸科医院应承担上述各项损失的65%，计153859.3元。扣除原告尚欠被告胸科医院的医疗费16019.6元，被告应赔偿原告各项费用137839.7元。一审判决：被告河北省胸科医院于本判决生效后十日内赔偿原告张联子各项损失137839.7元。案件受理费6407元，由被告河北省胸科医院负担4165元，原告张联子负担2242元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。张联子在胸科医院接受治疗，双方形成医患关系。对于胸科医院在诊疗过程中是否存在医疗过错的问题，应通过司法鉴定来进行。经原审法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“河北省胸科医院的诊疗行为存在过错，该过错医疗行为与被鉴定人张联子发生胸腔出血及相关的诊疗后果之间存在一定因果关系；因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等～主要程度作用范畴。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度”。因此，司法鉴定机构对于本案是否存在医疗过错以及因果关系原因力大小均作出鉴定意见，原审依据鉴定意见书判决胸科医院承担65%的赔偿责任具有事实及法律依据，并无不当。胸科医院虽对鉴定意见书提出异议，但提供的证据不足以证实鉴定程序严重违法或鉴定依据明显不足，故对其上诉理由，本院不予采信。张联子称胸科医至少应当承担75%的责任，亦缺乏事实及法律依据，本院不予采信。 医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。张联子为治疗共花费住院费用65785.76元，胸科医院虽认为应当扣除治疗原发病的费用，但未提供充分证据予以证实，且其在诊疗行为中确存在过错，故原审认定医疗费65785.76元并无不当。张联子尚欠胸科医院医疗费16019.6元，为减少当事人诉累，原审将该费用从胸科医院赔偿款中予以扣除并无不妥。关于人血白蛋白一支395元及其他外购药外购药8464.9元，有相关医嘱及相关票据予以证实，原审予以认定并无不当。张联子主张外购人血白蛋白费用121660元，但其提供的票据不足以证实其实际支出，故原审判决结合患者病情及病程记录载明的内容，未将外购人血白蛋白费用全部认定为医疗费而并入营养费部分考虑，符合本案实际情况。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。胸科医院和隆尧县卫生院均载明张联子存在低蛋白血症，确需加强营养，且一审认定胸科医院承担的赔偿数额并未超出张联子的全部诉请，故对于一审认定营养费，本院予以维持。住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。张联子三次住院共计48天，原审每天按100元计算住院伙食费4800元符合法律规定，并无不当。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。胸科医院长期医嘱记录单载明“家陪一人”，隆尧县医院门诊病历记录有医嘱“加强护理”，隆尧县卫生院出院医嘱有“需要两人长期护理”，结合患者年龄、病情及医嘱，原审酌情认定护理期限自张联子入住胸科医院至从隆尧县医院出院624天并无不妥；隆尧县卫生院出院医嘱虽有“需要两人长期护理”的记载，但张联子提供的证据不足以证实其实际由两人进行护理，也不足以证实护理人员收入情况，故张联子和胸科医院关于护理费的上诉理由均不充分，本院不予采信。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。张联子家在邢台市隆尧县，考虑到因病住院确会产生一定交通费用，原审酌情支持1000元并无不妥。残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。胸科医院出院医嘱显示“间断应用无创呼吸机辅助通气”，原审结合张联子年龄及实际的病情，酌情支持购买呼吸机3600元、平衡四角拐的费用168元、制氧机4800元，共计8568元并无不妥。鉴定费15000元，有发票佐证，且系确定本案是否存在医疗过错实际花费，原审予以支持并无不当。考虑到张联子系年迈老人，支气管哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ性呼吸衰竭、肺性脑病等症状，给张联子及家人身心造成一定影响，原审酌情支持精神损害抚慰金2000元并无不当。综上，张联子、河北省胸科医院的上诉请求均不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费12814元，由张联子、河北省胸科医院各负担6407元。 本判决为终审判决。 审判长 李 祥 审判员 高瑞江 审判员 李秀云 二〇二〇年八月五日 书记员 赵浩淼 ——