河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终5740号 上诉人（原审原告）：曲某芳，女，汉族，住石家庄市。 上诉人（原审原告）：曲某凤，女，汉族，住石家庄市。 上诉人（原审原告）：曲某华，女，汉族，住石家庄市。 上诉人（原审原告）：曲某东，男，汉族，住石家庄市。 被上诉人（原审被告）：河北医科大学第三医院，住所地石家庄市桥西区自强路139号。 法定代表人：侯志勇，院长。 委托诉讼代理人：王荣金，河北勤有功律师事务所。 委托诉讼代理人：徐菊康，河北勤有功律师事务所实习律师。 上诉人曲某芳、曲某凤、曲某华、曲某东因与被上诉人河北医科大学第三医院医疗损害责任纠纷一案，不服河北省石家庄市桥西区人民法院（2018）冀0104民初6586号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 曲某芳、曲某凤、曲某华、曲某东上诉请求：1、撤销一审判决、发回重审或依法改判，2、本案一审、二审的诉讼费用由被上诉人承担。3、精神赔偿费50万元。事实和理由：第一，一审法院认定患者死亡与河北医科大学第三医院无关显然是错误的。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见明确表明了被告对患者的诊疗行为存在过错，且这种诊疗的过错行为因为其他因素的存在尚不能确定是否与患者的死亡存在因果关系。且鉴定意见中明确指明，患者的死亡应由法院在审理过程中结合实际情况确定；而一审法院并没有对此进行审理认定，直接引用鉴定意见中对此部分不明确的鉴定意见而推论与河北医科大学第三医院无关，显然是错误的。结合本案的实际情况，患者的死亡显然是被告错误的诊疗行为所导致的。就是河北医科大学第三医院诊疗的过程中还存在着错误的诊疗行为，造成了手术失败致使患者长期卧床、免疫能力下降等后果。这些后果直接造成患者患其他疾病，并且是导致患者去世的直接原因。所以河北医科大学第三医院错误的医疗行为与患者的死亡是有直接的因果关系的。一审法院认定没有因果关系显然是错误的。第二，一审法院对患者的死亡承担民事赔偿责任的计算是错误的。河北医科大学第三医院在诊疗过程中存在明显过错，依法应当承担全部的民事赔偿责任。根据相关规定，医务人员在医疗活动中应该尽到高度的注意及诊疗义务，且对患者应拥有最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害。但是河北医科大学第三医院在患者的诊疗过程中不仅没有尽到高度的诊疗义务，甚至没有尽到一般的诊疗义务且出现了错误的诊疗行为，导致患者失败的诊疗结果和长期卧床不起及身体各项机能下降，最终引起其他并发症导致死亡。就是因为河北医科大学第三医院一系列的医疗过错行为，无情地剥夺了患者生存的机会。鉴定意见书所建议的医疗过错及因果关系原因力程度不能作为河北医科大学第三医院的民事赔偿责任的比例。上述的过错行为及原因力本质上是医学专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，具体的赔偿比例应当结合整个案情来定。本案之所以发生，归根结底，是河北医科大学第三医院相关医务人员错误的诊疗行为所导致的。本案当中，不管医疗过错及原因力是多少，河北医科大学第三医院都应当承担全部赔偿责任，否则，不足以体现河北医科大学第三医院的过错，就是因为河北医科大学第三医院的过错行为才导致后续结果的发生。而一审法院按照过错的比例来判决承担民事赔偿显然是错误的，而且河北医科大学第三医院承担比例远低于实际情况及鉴定意见中认定的过错比例。综上所述，一审法院的判决认定的事实是错误的。据此，请求二审法院撤销一审判决，重审或对一审判决直接予以改判，支持上诉人的上诉请求。补充：网架治疗在一审法庭中不属于外科不属于手续范围之内，所以我们强烈要求追加主治医生的法律刑事责任。 河北医科大学第三医院答辩称，1、患者死亡与上诉人的诊疗行为没有因果关系经鉴定意见书第八页第二段明确写明其死亡与被告医院为患者实施髋关节诊疗行为的因果关系无法确定。第八页第三段明确写明因患者系出院后一年死亡，期间经多次住院治疗并出现其他系统疾病，因此被告医疗被告医院治诊疗行为与患者死亡的因果关系难以确定，鉴定结论为诊疗行为与髋关节脱臼脱位存在一定因果关系，但对死亡后果的因果关系并未作出判断，也未得出髋关节脱节与死亡后果有因果关系的结论，所以诊疗行为与死亡损害结果没有因果关系，一审法院采信该部分鉴定结论是正确的。2、被上诉人不应承担赔偿责任，髋关节脱位是髋关节置换，置换术后最常见的并发症之一，术前已充分告知患者及家属，且患者2016年11月18日影像片显示髋关节脱位已复位，患者家属强烈要求出院，并于2016年11月23日出院，从患者出院至2017年10月16日入住以岭医院，以及2018年1月12日患者第二次入住以岭医院时，均没有髋关节脱位的诊断，且患者如果认为髋关节脱位尚未治好，就不应当签署放弃治疗同意书，放弃对患者的治疗，再加上患者存在脑血栓三十余年，患者死亡是其自身疾病原因，与被上诉人无任何关系，所以被上诉人不应对患者的死亡承担后承担责任，请二审法院以事实为依据，以法律为准绳，结合事实与鉴定结论，正确审定责任的划分。补充：关于上诉人刚才称主治医生过度医疗应当追究其刑事法律责任的问题，我方认为首先上诉人在一审中未提及此项责任，不属于二审法院审理范围。再者，刑事案件应当交由公安侦查部门处理，也不属于二审法院的审理范围。 曲某芳、曲某凤、曲某华、曲某东向一审法院起诉请求：1．赔偿第一次住院费214,273.74元＋第二次住院费7,077.84元=221,351.5元，双倍赔偿住院费442,703元。2.二次住院陪护费：第一次32天+第二次8天=40天=15,000元。3.丧葬费：2,900元×6月=17,400元。4.人工护理费：4,000元/月×14月=56,000元。5.残疾用具费：轮椅1,200元。6.精神损害抚慰金：2,900元×36月（12月/年×3年）=104,400元。7.患者亲属损失赔偿：交通费1,000元+误工费5,000元+住宿费1000元=7,000元。8．本次的诉讼费及鉴定费由被告承担。以上合计：643,702元。 一审法院认定事实：患者曲某生，系曲某东、曲某芳、曲某华、曲某凤父亲。2016年9月20日，曲某生以“摔伤致左髋部疼痛肿胀、活动受限2天”为主诉到河北医科大学第三医院就诊，门诊以“左髋关节置换术后假体周围骨折”收入院。既往史：既往脑血栓病史30余年，无明显后遗症。2000年因摔伤致“左股骨颈骨折”入院，行“左侧人工髋关节置换术”，术后恢复可，无糖尿病史。诊断为：1、左髋关节置换术后假体周围骨折；2、脑血栓。患者入院后医院制定诊疗计划：预防应激性溃疡，低分子肝素钠预防血栓形成，积极完善各项检查及检验，待检查结果回报，无明显手术禁忌症后，择期手术治疗。2016年9月26日彩超示：左股总静脉血栓。请外科会诊，遵会诊意见，行左下肢滤器置入术。2016年10月8日患者神清精神可，心肺腹未见明显异常。拟于明日在全麻下行左髋关节置换术后再骨折翻修＋内固定术，交代手术风险，签署手术同意书。2016年10月9日手术，更换假体柄，固定股骨干，复位髋关节，手术过程顺利，患者术中无不良反应，安返病房。2016年10月19日复查彩超示左侧股总静脉附壁血栓，请血管外科行滤器取出术。2016年10月22日出院，出院诊断：1、左髋关节置换术后假体周围骨折；2、脑血栓；3、下肢深静脉血栓。2016年11月15日，患者以“左髋关节置换返修术后1个月脱位”为主诉，再次到河北医科大学第三医院入院，门诊X线示：左髋关节置换术后脱位。入院后完善检查，于2016年11月15日行左胫骨结节骨牵引术，术后给予抗炎、补液、消肿等综合治疗，术后常规换药，指导患肢活动。2016年11月18日影像片显示髋关节脱位已复位。因患者及家属要求出院，详细交代出院后注意事项，2016年11月23日结账出院。出院诊断：1、左髋关节置换术后脱位；2、左侧股总静脉、股浅静脉上段附壁血栓；3、左侧股浅静脉中下段、股深静脉下段，腘静脉血栓。出院医嘱：1、伤口隔日换药；2、适当锻炼患肢功能；3、积极抗凝治疗，2周后复查下肢深静脉彩超；4、1个月后门诊复查；5、不适随诊。据原告称，患者第二次出院后两个月，在家卧床休息期间发作心梗，在武警医院检查后，在社区卫生院输液治疗。2017年10月16日至2017年10月19日，患者以“意识丧失伴四肢抽搐3小时”为主诉在河北以岭医院住院，出院诊断：1、癫痫；2、陈旧性脑梗死；3、脑萎缩；4、2型糖尿病；5、心房纤颤；6、泌尿系统感染；7、高尿酸血症；8、颈动脉硬化。2018年1月12日至2018年1月17日，原告以“咳嗽、咳痰20余天，加重伴发热3天”为主诉在河北以岭医院住院，出院诊断：1、肺炎II型呼吸衰竭；2、陈旧性脑梗死；3、脑萎缩；4、2型糖尿病；5、心律失常心房纤颤；6、癫痫；7、左侧髋关节置换术后；8、尿路感染；9、电解质紊乱低钠低氯血症；10、低蛋白血症。2018年1月17日死亡。患者生前，医患双方经石家庄市桥西区卫生和计划生育局委托石家庄市医学会进行医疗事故技术鉴定，结论：本病例不属于医疗事故。2018年8月27日，原告向一审法院起诉。原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错、过错参与度进行司法鉴定。2019年6月19日，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。鉴定中，原告主要意见：1、颈干角、前倾角不匹配，未更换新的假体臼，造成不匹配，易脱位，手术材质不合理，造成手术失败；2、术前没有检查老年人的臀中肌和臀小肌的肌力；3、长期联合使用抗生素引发肠胃反应及菌群失调，造成患者身体伤害；4、病历书写错误，左右腿不分；5、脱位后未行进一步的检查；6、患者长期卧床，造成肺部感染，2018年1月17日病逝，与医院手术失败有直接关系。被告主要意见：1、患者假体周围骨折，术后X片显示各个角度均正常，其10年前假体臼体位置好未松动，与新假体能完全匹配；2、患者骨折疼痛难忍，检查臀部力量不是必须要求，骨折位置低，不会损伤髋部肌肉；3、患者有严重的心脑血管并发症，术前术后用药符合规范；4、假体周围骨折治疗棘手困难，我院手术成功，不应承担责任；5、家属放弃在我院治疗，后续经多次外院治疗，其死亡与我院没有关系。2020年3月5日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第476号司法鉴定意见书，鉴定意见分析认为，被告对患者曲某生的诊疗过程中，诊断明确，采取手术治疗符合其病情治疗需要，但手术记录完整性方面存在缺陷，术后未能拍摄骨盆侧位片，对鉴定评估手术的规范性及手术效果造成障碍；患者出院后数周内出现髋关节脱位与多种因素相关，不能排除手术复位技术性因素。故被告的诊疗行为存在过错，与曲某生翻修术后髋关节脱位的损害后果之间存在一定因果关系。另外，因患者出院后1年余死亡，期间经多次住院治疗并出现其他系统疾病，因此被告诊疗行为与患者死亡的因果关系难以确定。结论：河北医科大学第三医院对曲某生的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与曲某生翻修术后髋关节脱位的损害后果之间存在一定因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为轻微-次要程度作用范畴。请法庭结合审理情况综合确定被告的民事过错程度和赔偿程度。原告主张的赔偿项目及当事人争议事项：1、医疗费，原告主张221,351.5元，报告答辩对医疗费票据真实无异议，患者部分医疗费已由医保报销，应当扣除。另外，患者住院期间治疗深静脉血栓的医疗费应当扣除。一审认定：曲某生在被告处第一次住院医疗费214,273.74元，医保报销113,889.58元，自费负担100,384.16元，第二次住院医疗费7,077.84元，医保报销4,696.19元，自费负担2,381.65元，根据侵权责任“损失填平”原则，医药费应当以原告实际负担数额为准，扣除医保报销部分后，认定102,765.81元。被告主张扣除住院期间治疗深静脉血栓的费用，此项治疗系为患者实施左髋关节置换术后再骨折翻修+内固定术的前期准备治疗，与其病情具有关联性，属于合理且必要的治疗，故不予支持。2、住院伙食补助费，原告主张4,000元，被告答辩对计算标准无异议。一审认定：原告在被告处第一次住院32天，第二次住院8天，合计40天，住院伙食补助费按每天100元计算为4,000元，符合法律规定，应予认定。3、护理费，原告主张43,573.8元。被告答辩，原告主张14个月护理期限不合理，即使法院认定也应当截止原告放弃治疗出院之日。一审认定：根据司法鉴定意见，被告医疗行为存在过错，且与曲某生翻修术后髋关节脱位的损害后果之间存在一定因果关系，住院期间40天的护理费应予认定，出院后的护理费，根据患者实际情况（出院后两个月发生其他疾病），酌情认定60天，按河北省上一年度居民服务业平均工资39,947元计算100天，护理费为10,944.38元。4、残疾用具（轮椅）费，原告主张1,200元。被告答辩原告未提供相应票据，不认可。一审认定：考虑患者出院时实际情况，轮椅属于必要的用具，原告未提供相应票据，参照市场价格酌定800元。5、丧葬费，原告主张32,633元。被告辩称被告诊疗行为与患者死亡后果没有因果关系，不认可。一审认定：根据司法鉴定意见，被告诊疗行为与患者死亡的因果关系难以确定，不予认定。6、交通费。原告主张1,000元、被告辩称原告未提供相应票据，不认可。一审认定：虽然原告未提供相应票据，考虑患者就医实际需要，酌情认定800元。7、患者家属处理事故的误工、住宿费，原告主张15,000元，被告辩称原告未提供误工证明和相应票据，不认可。该项费用与患者死亡后果相关，不予认定，理由同上。8、精神损害抚慰金，原告主张132,762元。被告辩称被告诊疗行为与患者死亡后果没有因果关系，不认可。一审认定：根据原告主张的计算标准，精神损害抚慰金实际为死亡赔偿金，不予认定，理由同上。9、鉴定费，原告主张18000元,被告辩称依法认定。一审认定：石家庄市医学会医疗事故技术鉴定费3000元，北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定费15000元，有票据为证，应予认定。10、司法鉴定交通费、差旅补助，原告主张1071元。被告辩称不认可。一审认定：交通费771元，原告系为解决双方医疗损害责任纠纷前往北京市进行司法鉴定发生的合理费用，应予认定。差旅补助300元，没有法律依据，不予认定。11、病历复印费，原告主张500元。被告辩称不认可。一审认定：该项费用系原告支出的诉讼成本，不在法定赔偿范围之内，不予认定。原告上述损失总计138081.19元。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在本案中，患者曲某生以“左髋关节置换术后假体周围骨折”到被告处住院治疗，被告在全麻下为其行左髋关节置换术后再骨折翻修+内固定术，出院后不足1个月，以“左髋关节置换返修术后1个月脱位”再次住院治疗，被告为其行左胫骨结节骨牵引术，在未完全实现治疗效果的情况下，患者及家属要求出院，出院时影像片显示髋关节脱位已复位。患者出院后又因其他疾病住院治疗，长期卧床不能行动，直至死亡。原告主张因被告手术失败造成患者身体长期不能康复，引发后续并发症导致死亡，被告应对原告的全部损失承担赔偿责任。对此，经一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，结论：河北医科大学第三医院对曲某生的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与曲某生翻修术后髋关节脱位的损害后果之间存在一定因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为轻微-次要程度作用范畴；被告诊疗行为与患者死亡的因果关系难以确定。原、被告不同程度上对鉴定结论有异议，但均未申请鉴定人出庭作证，也未申请重新鉴定。一审法院对该鉴定意见予以采信。原告各项损失经一审法院核定，共计120081.19元（不含鉴定费），根据司法鉴定意见，一审法院确定被告承担25%的责任比例，赔偿原告损失30020元。医疗事故技术鉴定费3000元，由原告负担；司法鉴定费15000元，由被告负担。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条、第二十七条、第二十九条的规定，一审判决：一、被告河北医科大学第三医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告曲某东、曲某芳、曲某华、曲某凤各项损失共计30020元。二、医疗事故技术鉴定费3000元，由原告曲某东、曲某芳、曲某华、曲某凤负担；司法鉴定费15000元，由被告河北医科大学第三医院负担。三、驳回原告曲某东、曲某芳、曲某华、曲某凤其他诉讼请求。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，被执行人未按本判决指定的期限履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5119元，原告曲某东、曲某芳、曲某华、曲某凤负担4761元，被告河北医科大学第三医院负担358元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明的事实基本同一审。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。上诉人曲某芳、曲某凤、曲某华、曲某东主张被上诉人河北医科大学第三医院承担全部赔偿责任。一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，虽然双方当事人对鉴定结论有异议，但均未申请鉴定人出庭作证，也未申请重新鉴定。一审法院对该鉴定意见予以采信并无不当。鉴定意见的结论为：河北医科大学第三医院对曲某生的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与曲某生翻修术后髋关节脱位的损害后果之间存在一定因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为轻微—次要程度作用范畴；被告诊疗行为与患者死亡的因果关系难以确定。鉴定机构建议法庭结合审理情况综合确定被告医院的民事过错和赔偿程度。根据上述鉴定意见，河北医科大学第三医院对曲某生的治疗行为存在过错，但河北医科大学第三医院的治疗行为与曲某生的死亡之间的因果关系难以确定。四上诉人亦未提交其他证据证明河北医科大学第三医院的治疗行为与曲某生的死亡之间存在因果关系，故四上诉人要求河北医科大学第三医院对曲某生的死亡承担全部责任，无充足的事实与法律依据。一审确定河北医科大学第三医院承担25%的责任，并无不当。 综上所述，曲某芳、曲某凤、曲某华、曲某东的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5,119.0元，由上诉人曲某芳、曲某凤、曲某华、曲某东负担。 本判决为终审判决。 审判长  李荣水 审判员  孟志刚 审判员  王 婷 二〇二〇年八月三十一日 书记员  张佳丽