湖南省浏阳市人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0181民初7175号原告：苏桂元，女，1969年8月5日出生，汉族，户籍地湖南省浏阳市。委托诉讼代理人：苏森林，湖南平楚律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地湖南省长沙市天心区湘府中路369号星城荣域园综合办公楼9楼，组织机构代码79031493-5。法定代表人：郭江，总经理。委托诉讼代理人：毛伯文，男,白族，户籍地湖南省长沙市天心区。委托诉讼代理人：朱瑞柱，男，汉族，户籍地湖南省长沙县。原告苏桂元与被告中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月2日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告苏桂元及其委托诉讼代理人苏森林，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人毛伯文、朱瑞柱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告苏桂元向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告医疗保险金53594.02元；2、判令原、被告签订的保险合同（保险合同号为430152225555008）继续履行，并豁免2020年5月以后各期保险费；3、判令被告赔付原告保险金20000元，并退还保费4290元；4、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于2017年应聘到被告公司任保险营销员。为营销业绩及向客户推销保险，原告于2018年5月8日在被告处为自己投保“人保寿险关爱百万医疗保险”，保险期为1年，保障计划为“计划一”，即一般医疗保险金20万元，恶性肿瘤医疗保险金20万元，年免赔率为1万元，年交保费679元（后变为714元），并签订保险合同（保险合同号为430152206797008），原告已缴纳三期保费。当天，原告还为自己投保了“人保寿险无忧人生重大疾病险”，保险期为终身，保险金额为10万元，年交保费4290元，并签订保险合同（保险合同号为430152225555008），原告已缴纳两期保费。2020年1月13日，原告因头枕部麻木、胀痛2周伴头晕3天，在中南大学湘雅二医院住院3天，出院诊断为“鞍区病变”；2020年4月2日，原告再次因为头枕部麻木、胀痛2月余，住院23天，并经手术治疗，出院诊断为“鞍内及鞍上占位性病变：Ｒａｔｈｋｅ囊肿”，共用去医药费72666.87元，其中城乡居民医保统筹支付19072.85元，原告垫付53594.02元。根据双方签订的保险合同（保险合同号为430152206797008）第2.4条约定，被告应当向原告给付一般医疗保险金，包括原告的住院费用、手术费用、门诊费用；根据双方签订的保险合同（保险合同号为430152225555008）第2.4条、第7.19.12条约定，原告所患的疾病属于“轻症疾病”，被保险人自本合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有合同约定的轻症疾病，保险公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，保险合同继续有效。另豁免被保险人轻症疾病初次确诊之日以后保险合同的各期保险费，已豁免的保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。当原告向被告提出给付医疗保险金的请求后，遭到被告拒绝，且被告于2020年6月1日扣取714元医疗保险的保费。原告为维护其合法权益，遂起诉至人民法院。被告人寿保险公司的主要答辩意见：1.原、被告于2018年5月9日签订的《人保寿险无忧人生重大疾病保险》第2.5条责任免除条款中包括遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常，但本合同另有约定的除外；2018年5月8日签订的《人保寿险关爱百万医疗保险》第2.6条责任免除条款中包括遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。2.根据权威医学文献以及中南大学湘雅二医院的诊断证明，Ｒａｔｈｋｅ囊肿为一种起源于颅颊囊残存组织的先天性病变。该病是在人胚胎发育4周时消化管的颊泡发育成一憩室状结构，11-12周时随着囊袋前后壁增生，形成垂体前部和中部，但垂体的中部可残留一小腔隙。当腔隙内分泌物显著增加，该腔隙可扩大形成较大的囊肿，即Ｒａｔｈｋｅ囊肿。综上，原告不符合保险理赔条件，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定以下事实：原告自2017年起在被告公司任保险营销员。2018年5月7日，原告为自己在被告人寿保险公司投保了人保寿险关爱百万医疗保险（保险合同号为430152206797008），保险期间为1年，保障计划为计划一，即一般医疗保险金20万元、恶性肿瘤医疗保险金20万元，年免赔额1万元，保费为679元／年。《人寿保险关爱百万医疗保险条款》第2.4条约定，一般医疗保险金为：被保险人因遭受意外伤害或等待期后因意外伤害以外的原因，在保险公司认可的医院（见7.6）接受治疗的，保险公司依照下列约定给付一般医疗保险金，住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用按照本合同约定的医疗保险金的计算方法给付一般医疗保险金。医疗保险金的计算方法为：在本合同保险期间内，对于被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用，按照下列方式计算每次就诊应当给付的医疗保险金：一次就诊应当给付的医疗保险金＝（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额余额）＊给付比例。第2.6条责任免除条款中约定因遗传性疾病（见7.44），先天性畸形、变形或染色体异常（见7.45），导致被保险人发生医疗费用的，保险公司不承担给付保险金的责任。其中第7.44条：遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。第7.45条：先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）（以下简称ＩＣＤ-10条款）确定。原告签订该保险合同时申请自动续保，续期保费支付方式为银行转账，授权银行为中国工商银行，授权账号为62×××21。2018年5月8日，原告又为自己在被告人寿保险公司投保了人保寿险无忧人生重大疾病保险（保险合同号为430152225555008），保险期间为终身，交费期间为20年，交费方式为年交，（基本）保险金额为10万元，保险费4290元／年。《人寿保险无忧人生重大疾病保险条款》第2.4条约定，轻症疾病保险金为：被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症疾病（见7.19）（一种或多种），保险公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效。每种轻症疾病限给付一次，每次给付金额最高为人民币10万元，给付后该种轻症疾病保险金保险责任终止。不同轻症疾病可以多次给付，但本合同的轻症疾病保险金累计给付以三次为限，当累计给付的轻症疾病保险金达到三次时，轻症疾病保险金保险责任终止，本合同继续有效。如果被保险人因同一原因导致其被确诊患有本合同所约定的两种或者两种以上的轻症疾病，仅按一种轻症疾病给付轻症疾病保险金。被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症疾病（一种或多种），豁免被保险人轻症疾病初次确诊之日以后本合同的各期保险费。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。第2.5条责任免除条款中约定因遗传性疾病（见7.14），先天性畸形、变形或染色体异常（见7.15），但本合同另有约定的除外，导致被保险人发生重大疾病或轻症疾病、达到重大疾病或轻症疾病状态以及进行手术，保险公司不承担给付重大疾病保险金、轻症疾病保险金及轻症疾病豁免保险费的责任。其中第7.14条、第7.15条的内容与《人寿保险关爱百万医疗保险条款》第7.44条、第7.45条一致。第7.19条约定轻症疾病指被保险人经保险公司认可的医院的专科医生确诊，初次发生符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术，其中第12项为脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤，指经头颅断层扫描（ＣＴ）、核磁共振（ＭＲＩ）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗：（1）脑垂体瘤；（2）脑囊肿；（3）脑动脉瘤、脑血管瘤。原告签订该保险合同时申请续期，续期保费支付方式为银行转账，授权银行为中国工商银行，授权账号为62×××21。2020年1月4日，原告因头枕部麻木、胀痛2周伴头晕3天就诊于浏阳市中医医院，经行头部ＴＣ检查，提示：1.鞍区类原状高密度灶，性质待定，垂体瘤并出血？血管性病变？2.颈椎退行性变；Ｃ4／5、Ｃ5／6椎间盘向后方突出。2020年1月13日，原告转诊中南大学湘雅二医院住院治疗3天，行头部ＭＲＩ检查，提示：鞍内及鞍上占位病变，性质待定，垂体腺瘤？其他？出院诊断为“鞍区病变”，医疗费用为5195.54元，城乡居民医保统筹支付1017.23元，原告自行支付医疗费4178.31元。2020年4月2日，原告再次在中南大学湘雅二医院住院治疗23天，出院诊断为鞍内及鞍上占位性病变：Ｒａｔｈｋｅ囊肿，医疗费用为65804.15元，城乡居民医保统筹支付18055.62元，商保大病支付1966.18元，原告自行支付45782.35元。此外，原告接受门诊治疗，用去医药费合计1667元（以下均四舍五入至元）。2020年4月13日，中南大学湘雅二医院对原告全麻下行神经导航下神经内镜下经碟鞍内及鞍上占位性病变切除术＋经鼻内镜碟窦开放术，并于2020年4月20日局麻下神经内镜下鼻腔清理术。随后,原告向被告索赔被拒。为维护自己的合法权益，原告遂诉至本院。另查明：1.根据中南大学湘雅二医院住院病案记载，原告的病情经病理诊断为脑囊肿。2.根据原告提交的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）显示，神经系统先天性畸形（Ｑ00-Ｑ07）包括无脑儿和类似畸形、脑膨出、小头畸形、先天性脑积水、脑的其他先天性畸形、脊柱裂、脊髓的其他先天性畸形、神经系统其他先天性畸形。先天性畸形,变形或染色体异常未明确包括Ｒａｔｈｋｅ囊肿。3.2020年6月22日，被告通过银行代扣方式扣缴4290元作为交纳人寿保险无忧人生重大疾病保险的保险费。本院认为，根据当事人陈述和举证质证，双方当事人对原告在被告人寿保险公司处投保人保寿险关爱百万医疗保险和人保寿险无忧人生重大疾病保险，以及原告在保险期限内患病住院治疗、费用支出情况均无异议，本院对此予以确认。本案的争议焦点是原告所患疾病是否属于免责条款中的“先天性畸形,变形或染色体异常”？原告认为其所患Ｒａｔｈｋｅ囊肿不属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）所列的先天性畸形,变形或染色体异常，而属于人保寿险无忧人生重大疾病保险条款第7.19条轻症疾病中的脑垂体瘤、脑囊肿。被告则辩称，根据其提交的医学论文、医学教材及百度百科的内容显示，Ｒａｔｈｋｅ囊肿是一种颅颊囊残存组织的先天性病变，属于免责条款中明确的“先天性畸形,变形或染色体异常”。本院认为，案涉两份保险合同均约定“先天性畸形,变形或染色体异常”属于免除被告人寿保险公司理赔责任的条款，而对于“先天性畸形,变形或染色体异常”的理解与认定，根据合同约定，依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）确定。因此，原告所患疾病是否属于“先天性畸形,变形或染色体异常”，关键在于认定ＩＣＤ-10条款中是否包括Ｒａｔｈｋｅ囊肿。由于ＩＣＤ-10条款属于专业性文件,具有极强的专业性,不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴，且原告提交的ＩＣＤ-10条款亦未明确载明Ｒａｔｈｋｅ囊肿属于先天性畸形、变形或染色体异常疾病范畴，被告亦不能证明就该条款所指引的专业内容向原告进行解释说明。虽然被告提交了医学论文1篇、医学教材及百度百科打印照片复印件各1张，但从该证据内容来看，医学理论研究中对Ｒａｔｈｋｅ囊肿的发病机制目前尚不明确，不足以认定Ｒａｔｈｋｅ囊肿即属于“先天性畸形、变形或染色体异常”疾病范畴。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，虽原告的病情经中南大学湘雅二医院出院诊断为Ｒａｔｈｋｅ囊肿，但住院病案记载经病理诊断为脑囊肿，现原告主张其所患疾病属于保险合同约定的初次发生的轻症疾病之一脑囊肿范畴，符合普通人的通常理解，本院对此予以认定。因此，对于被告主张Ｒａｔｈｋｅ囊肿属于“先天性畸形、变形或染色体异常疾病”的抗辩理由，本院不予采纳。被告人寿保险公司应当按照人保寿险关爱百万医疗保险合同和人保寿险无忧人生重大疾病保险合同的约定全面履行保险义务。根据原告的医疗费用及《人寿保险关爱百万医疗保险条款》约定,被告应支付原告医疗保险金41627元（4178元＋45782元＋1667元-10000元）。根据原告的病情及《人寿保险无忧人生重大疾病保险条款》约定，由于原告所患疾病属于轻症疾病，被告应支付原告保险金20000元，且原告有权要求被告继续履行该合同，并豁免自轻症疾病初次确诊之日（即2020年4月25日）以后的各期保险费，故对于原告主张被告继续履行人寿保险无忧人生重大疾病保险合同，并豁免2020年5月1日之后的各期保险费的诉讼请求，本院予以支持。被告于2020年6月22日从原告银行账户扣划4290元作为交纳人寿保险无忧人生重大疾病保险的保险费，由于原告享有豁免2020年5月1日之后的各期保险费，故被告应将该笔款项4290元退还给原告。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下：一、中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司于本判决书生效后十日内支付苏桂元保险金合计61627元；二、中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司继续履行以苏桂元为被保险人的430152225555008号保单项下人寿保险无忧人生重大疾病保险合同,并豁免苏桂元自2020年5月1日起至保险期间剩余的各期保险费；三、中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司于本判决书生效后十日内返还苏桂元保险费4290元；四、驳回苏桂元的其他诉讼请求。如果债务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1748元，因适用简易程序减半收取874元，由中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担700元，由苏桂元负担174元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审判员  卢方荣二〇二〇年八月十日书记员  张翠平附相关法律条文：1、《中华人民共和国合同法》第六十条：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条：当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。2、《中华人民共和国保险法》第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第二十三条：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。3、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条：被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。