河北省遵化市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0281民初2174号 原告：桂翠荣，女，1964年10月21日出生，汉族，农民，现住遵化市。 委托代理人：李建利，河北承唐律师事务所律师。代理权限为特别授权。 被告：平安养老保险股份有限公司河北分公司。住所地：石家庄市，统一社会信用代码：XXXX。 负责人：王泽恩，职务：副总经理。 委托代理人：陈艳阳，公司员工。代理权限为特别授权。 原告桂翠荣与被告平安养老保险股份有限公司河北分公司（平安养老河北分公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告桂翠荣的委托代理人李建利、被告平安养老保险股份有限公司河北分公司委托代理人陈艳阳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.要求被告支付保险理赔金155155.88元（其中保单约定重大疾病时为10万元，医疗费部分根据原告提交的票据扣除农合报销部分为55155.88元，医疗费票据中显示现金支付部分为实际支付医疗费）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年9月28日，原告在被告处投保了100万元限额住院医疗责任险和10万元限额重大疾病责任险。2020年2月14日，原告被确诊为宫颈低分化转移癌、子宫内膜低分化转移癌、双侧卵巢低分化转移癌、右输卵管转移癌、腹腔转移癌。原告向被告索赔，但被告仅同意理赔三千元，双方未能达成和解。故起诉。 被告平安养老河北分公司辩称：原告桂翠荣在被告处购买“福爱家”尊享款，保险期间为2019年9月10日至2020年9月9日，承保的保险责任为住院医疗责任、意外身故责任、意外医疗责任、重大疾病责任（仅承担原发性乳腺癌、原发性其他妇科癌）。被告拒赔理由如下：一、根据入院记录及出院记录写明原告桂翠荣患有高血压、糖尿病，病史为1年，存在既往症，不符合投保条件。2019年“福爱家”投保确认书投保声明载明投保前患有高血压（二级及以上）、糖尿病的，以及以上疾病引发的并发症导致的医疗费用支出、身故、重疾，保险公司不承担由此导致的相应保险责任。保单的特别约定条款中亦对此进行了描述说明，并且加粗加黑提示。二、原告所患疾病不属于约定的重大疾病责任的保险范围。根据保单约定，被告仅承担原发性乳腺癌、原发性其他妇科癌，根据住院病历显示，出院诊断为卵巢继发性恶性肿瘤、输卵管继发性恶性肿瘤、子宫继发性恶性肿瘤、腹腔继发恶性肿瘤、盲肠恶性肿瘤，其中盲肠恶性肿瘤为原发性癌症，其余妇科性癌症均为继发性癌症，不属于保险责任范围，被告不应对此承担保险责任。三、被告承担的住院医疗责任范围为“对合理床位费、合理手术费与合理医疗费用”。在保单的特别约定中写明住院医疗对合理床位费、合理手术费与合理医疗费用按比例赔付，在《平安住院团体医疗保险条款》第四条保险责任亦载明“本公司就其在住院期间发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理床位费、合理手术费与其他合理医疗费用的90%给付”。该条款第二十一条释义“住院”指被保险人因疾病或意外事故而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其他非正式病房或挂床住院。被保险人的票据中包括门诊费用及药店的药费，不属于保险责任范围。四、关于住院医疗费用有免赔额，扣除免赔额按合同约定的比例赔付，对原告要求的门诊费用及药店另行支付的费用不应计算在内。 原告为证明其主张提供如下证据： 证据一、保单复印件一份、唐山市工人医院出院证、诊断证明、用药明细、住院病历各一份、遵化市人民医院收费票据22张、用药明细一份、住院病历7份、中央医疗门诊收费票据2张、购买人血白蛋白发票二张、购买中成药发票一张。证明原告桂翠荣在被告平安养老河北分公司投保保险及因病治疗产生各项费用。 经质证，被告平安养老河北分公司称对上述证据的真实性均无异议，但对证据的关联性不认可。原告提交的票据中包含门诊票据和药店购药的票据，与本案无关。 被告平安养老河北分公司为证明其主张提供如下证据： 证据一、“福爱家”相关材料（2019“福爱家”投保确认书、投保告知复印件各一份）。证明保险责任及投保条件等。原告不符合投保条件，被告不应当承担保险责任。 经质证，原告对证据一的真实性不予认可，称证据一未经原告确认，有可能是保险事故发生后被告恶意伪造。原告曾于2018年9月至2019年第一次投保此险种，本次已是第二次投保。被告所提交的“福爱家”相关材料原告不知情，且被告未履行说明义务。投保确认书以及投保告知均非原告或原告家属签名，被告在推销保险时只说明了保险的好处，没有说明投保条件。 证据二、原告于遵化市人民医院住院病历首页复印件一页（病案号746484）。证明原告桂翠荣经诊断为继发性癌症，不属于约定的保险责任。 经质证，原告对证据二真实性无异议，但称原、被告之间没有约定特定癌症保险责任，仅依保单约定了重大疾病责任。原告所患癌症属于重大疾病，被告应当承担保险责任。 证据三、唐山市工人医院出院记录复印件3页。证明诊疗经过中载明原告患有高血压、糖尿病，不符合投保条件。 经质证，原告称原告没有高血压、糖尿病病史，也无任何医疗机构确认原告具有高血压和糖尿病，原告也未在任何医疗机构治疗过高血压和糖尿病。出院记录所记载的内容无任何根据。如出院记录仅依据原告口述而如此记载，在没有正规医疗机构出具诊断证明和检测报告的情况下，不应该认定原告具有高血压和糖尿病，且原告所患癌症与高血压、糖尿病没有直接因果关系。 证据四、平安养老保险股份有限公司《平安住院团体医疗保险条款》复印件一份。证明被告承担保险责任的范围。 经质证，原告称对证据四的保险条款不知情。另每次住院都已办理住院手续，门诊费用系办理住院前的必然开支。药店开支的药费系遵从医嘱购买，应在扣除农合报销部分后全额理赔。 本院经审理认定事实如下：案外人张红梅为被告平安养老河北分公司员工，员工代码为1240431908。案外人张红梅于2019年8月9日签署2019年“福爱家”投保确认书，内容为：“‘福爱家’是被告平安养老河北分公司本着‘多保障、顺全家’的宗旨为平安人寿员工及其亲属量身定制的福利补充计划”。案外人张红梅在该投保确认书中写明其与原告桂翠荣系亲属关系，享受方案为尊享款，即男女性特定癌症保险限额为10万元、住院医疗（意外+疾病）为100万元。该投保确认书健康告知栏内，主被保险人张红梅在亲属成员现在或过去有无肿瘤、心脏病、高血压、糖尿病等均标注为无。2019年9月28日，投保人中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司在被告平安养老河北分公司投保限额为100万元的住院医疗责任险和限额为10万元的重大疾病责任险，个人保险凭证号为GP24132037753096，个人客户号为GC24130330170858，被保险人为原告桂翠荣，保险期间为自2019年9月10零时起至2020年9月9日二十四时止。该保单特别约定如下：【福爱家】1、因先天性或遗传性疾病、投保前已有残疾、恶性肿瘤、心功能不全Ⅱ级及以上、心肌梗塞、白血病、高血压Ⅱ级以上、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、癫痫病，以及上述疾病或残疾引发的并发症导致的医疗费用支出、身故、残疾、重疾，本公司不承担相应保险责任；2、P0410险种仅承担意外身故责任；3、意外医疗合理费用次免赔100元，90%比例赔付；4、P0620仅承担原发性乳腺癌、原发性其他妇科癌（子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌）、原发性男性特定癌（前列腺癌、睾丸癌、阴茎癌和输精管癌）责任；5、住院医疗：5.1惠享：对合理床位费、合理手术费与合理医疗费用：由营销员保障计划报销后按照次免赔500元、90%比例给付；有医保或第三方赔付但无寿险营销员保障赔付的，按照次免赔2000元、80%比例给付；无医保或第三方，按照次免赔5000元、70%比例给付；5.2尊享：已经第三方报销的扣除年免赔1万元后，合理医疗费用按90%赔付，部分及全额自费费用按50%赔付；未经第三方报销的扣除年累计免赔2万元后，剩余医疗费用按50%比例赔付；免赔额优先扣除剩余合理医疗费用；……6、仅限1-4类职业投保，其他详见投保告知。无其他特别约定。2020年2月9日至2020年2月13日，原告桂翠荣在遵化市人民医院住院治疗，出院诊断为子宫颈恶性肿瘤（低分化腺癌）。住院期间开支医疗费3062.32元，其中原告个人支付1589.49元。2020年2月14日至2020年3月4日，原告桂翠荣在唐山工人医院住院治疗，经诊断原告患有宫颈低分化转移癌、子宫内膜分化转移癌、双侧卵巢低分化转移癌、右输卵管转移癌、腹腔转移癌，期间产生住院费用47318.526元，其中原告个人支付26805.18元。后原告桂翠荣分别于2020年3月20日至2020年3月27日，2020年4月5日至2020年4月12日，2020年4月23日至2020年4月27日，2020年5月6日至2020年5月11日,2020年5月21日至2020年5月25日，2020年6月4日至2020年6月11日，2020年6月19日至2020年6月24日在遵化市人民医院住院治疗。住院期间分别开支医疗费11329.60元、9826.07元、6699.52元、9185.74元、6457.39元、7935.79元、9694.14元、8159.16元，其中原告个人分别支付2559.75元、2246.81元、1359.67元、1806.24元、1168.37元、1681.65元、1904.5元、1952.71元。原告桂翠荣经诊断患有盲肠恶性肿瘤，后继发为其他肿瘤。2020年6月1日，原告桂翠荣因治病个人支付诊察费、中成药费用等合计4140元。2020年2月24日及2020年2月27日，原告购买人血白蛋白等个人支付费用计1580元。2020年7月7日，原告桂翠荣购买护肝片、贞芪扶正颗粒等个人支付627元。2020年4月24日、4月27日、5月8日、5月22日、6月5日、6月21日、7月10日，原告分别开支门诊费用3000元、1234.28元、4500元、3000元、4500元、3000元、4500元，其中个人分别支付852元、86.40元、1278元、852元、1336.8元、852元、1278元。 本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告桂翠荣经被告平安养老保险公司员工张红梅以中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司名义在被告平安养老河北分公司投保限额为100万元的住院医疗责任险和限额为10万元的重大疾病责任险，被保险人为桂翠荣。被告承保的事实有原告提供的保单及被告提供的投保确认书予以证实，本院对此事实予以确认。原告由案外人张红梅经手为其投保订立合同，应视为投保人对被保险人有保险利益，该保险合同系原、被告双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规强制性规定，该保险合同合法有效，双方均应按照保险合同约定内容履行义务。被告虽辩称原告有高血压、糖尿病不符合承保条件，被告就其主张提交的原告住院病历中虽记载原告有高血压、糖尿病，但被告未能举证证明原告在投保前是否患有相应疾病，且案外人张红梅于投保前签订的投保确认书记载原告并无相关疾病。被告在签订保险合同前对原告是否患有高血压、糖尿病等病未尽到审查义务，现被告已对原告承保，被告即应依保险合同约定承担保险责任。被告辩称原告所患系继发性癌症不属于保险范围，但该免责条款为特别条款、格式条款，被告提交的投保告知中被保险人签字处虽签有“桂翠荣”字样，但被告提交的该投保告知系复印件，且经本院依法释明后，被告庭后未向本院说明投保告知中“桂翠荣”的签名是否为桂翠荣本人签写，且未提交该投保告知书的原件，本院认定被告就保险条款中的免责条款未向原告及投保人履行提示和说明义务。原告所患疾病属于宫颈低分化转移癌、子宫内膜分化转移癌、双侧卵巢低分化转移癌、右输卵管转移癌、腹腔转移癌均属重大疾病范围，且均系初次诊断即患有此病，原告要求被告给付10万元重大疾病责任险保险金的诉讼请求，理据充足，本院予以支持。原告投保限额为100万元的住院医疗责任险，原告于2020年2月24日、2月27日开支医疗费1580元、2020年7月7日开支的医疗费627元及2010年4月24日、4月27日、5月8日、5月22日、6月5日、6月21日、7月10日开支的医疗费，相应日期均在住院期间。故原告在上述期间开支的费用中个人支付部分及住院收费票据中个人支付部分合计51015.88元，按保险合同约定扣除年免赔额10000元后，按90%赔付，即由被告给付原告住院医疗责任保险金36914.29元[(51015.88元-10000元)*90%]。原告于2020年6月1日开支的费用合计4140元，未在住院期间，相应费用不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条的规定，判决如下： 一、被告平安养老保险股份有限公司河北分公司于本判决生效后十日内给付原告桂翠荣重大疾病责任险保险金10万元。 二、被告平安养老保险股份有限公司河北分公司于本判决生效后十日内给付原告桂翠荣住院医疗责任险保险金36914.29元。 三、驳回原告桂翠荣其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3401元，减半收取计1700.5元，由被告平安养老保险股份有限公司河北分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审 判 员 梁海彬 二〇二〇年八月二十一日 法官助理 刘玉莹 书 记 员 敖绮姗