辽宁省北票市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）辽1381民初3597号 原告：王国梁，男，1966年9月15日出生，汉族，住北票市凉水河乡下湾子村苗家湾组941号。 委托诉讼代理人：张吉宗，辽宁明瑞律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司北票市支公司，住所地北票市南山街二段17号。 法定代表人：王吉涛，经理。 委托诉讼代理人：白俊民，辽宁合意律师事务所律师。 委托诉讼代理人：任力涛，男，1990年1月18日出生。汉族，该公司部门经理，住北票市黄河路26号楼3单元202室。 原告王国梁与被告中国人寿保险股份有限公司北票市支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月21日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王国梁的委托诉讼代理人张吉宗，被告中国人寿保险股份有限公司北票市支公司的委托诉讼代理人白俊民、任力涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王国梁向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告赔偿原告国寿绿舟意外伤害保险金100000元。国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金10000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险1800元，总计是111800元；2、诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：2018年8月11日，原告在被告处投保了国泰绿舟意外伤害保险等险种。2018年9月4曰，原告意外摔伤，导致腰部、脚部等多处受伤。原告先后在北票市中医院、朝阳县中心医院住院治疗。原告花费医疗费2万佘元。原告出院后与被告协商保险理赔事宜未果，无奈诉至贵院，望判如所请。 中国人寿保险股份有限公司北票市支公司辩称，1、原告要求赔偿111800元的保险赔偿数额明显过高。超过保险理赔限额部分不能得到支持，原告在被告保险公司入有国寿绿舟意外伤害保险金100000元。国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金10000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险1800元，根据绿舟意外伤害保险条款第四条的约定，原告的意外伤害伤残等级为九级，根据条款第四条的规定，保险公司应赔付原告保险意外伤残的保险金额为2万元，并不是向原告提出的10万元的保额。医疗费用应赔偿1万元，住院一天赔偿30元，但最多不超过1800元。所以保险公司应赔付给原告的最高赔偿额为31800元。超过部分保险公司不再承担赔偿责任。2、原告在起诉状中称原告出院后与被告也就是保险公司方协商赔偿事宜未果，这一情况并不存在，事实上原告出院后从来没有到被告处要求理赔，保险公司知道情况后几次打电话通知原告来保险公司理赔，但原告一直没有去保险公司办理理赔事宜。保险公司也没有拒绝为原告理赔，所以原告在起诉状中所陈述的这部分事实不真实。 原告提交了保险单、住院病历、医疗费票据、住院费用清单营州司法鉴定所鉴定意见书、鉴定费收据等证据，被告提供了保单、中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险利益条款、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险条款、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款等证据，对以上证据本院予以在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年8月11日，原告与被告中国人寿保险股份有限公司签订了《保险单》，投保国寿绿舟意外伤害保险（基本保险金额100000元，伤残十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%）、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（基本保险金额1800元，日额补助30元/天，180天为限）、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险（基本保险金额10000元）。投保人为王国梁，受益人：身故保险金受益人为法定继承人，除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人。国寿绿舟意外伤害保险（2013）版利益条款第四条约定“保险责任。在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。三、本公司给付的保险金以保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本合同的保险金额时，本合同终止”；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险条款第四条约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院”；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险第四条约定“在附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。本公司给付的保险金以保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本附加合同的保险金额时，本附加合同终止”。2018年9月4曰，原告意外摔伤，导致腰部、脚部等多处受伤。原告先后在北票市中医院住院6天，花费医疗费若干元（未结算），在朝阳县中心医院住院8天，花费医疗费20626.60元。2018年11月19日，朝阳营州司法鉴定所出具法医临床司法鉴定[2019]医鉴字第628号司法鉴定意见书，鉴定意见为：王国梁胸腰部损伤伤残等级为九级；右跟骨粉碎性骨折致一足足弓结构破坏大于等于1/3伤残等级为十级。 本院认为，原、被告双方签订的《保险单》是双方真实意思表示，不违反法律规定，双方应按保险单约定内容履行各自义务。 国寿绿舟意外伤害保险（2013）版利益条款第四条约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；”，原告发生保险事故后，所受伤害被评定为一个伤残九级，一个伤残十级，按上述保险条款约定，应按最重等级九级标准予以给付，即应给付国寿绿舟意外伤害保险金100000元×20%=20000元。 国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险条款第四条约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院”保险单约定日额补助30元/天。原告前后住院14天，应给付国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金30元/天×14天=420元。 国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险第四条约定“在附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。本公司给付的保险金以保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本附加合同的保险金额时，本附加合同终止”。原告住院医疗费花费远远超过保险单约定的10000元上限，因此，应按10000元给付国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金。 关于原告在庭审中称“在购买保险时，被告保险公司并未明确告知原告国寿绿舟意外伤害保险10万元的保险金额需要在特定条件下才能获得，因此保险合同系格式条款，对原告王国梁不发生法律效力，且被告保险公司工作人员在销售保险时还在诱导，所以我们要求按照最高保险限额10万元进行赔付”，原告并未提供相关证据证明被告公司工作人员在销售保险时存在诱导，并且被告提供的格式条款并未免除保险人应承担的义务加重投保人、被保险人的责任，也未排除投保人、被保险人、受益人依法享有的权利，保险单中约定承保险种经国家保监会核准备案，详见条款，也起到告知提示作用。因此，原告的该项诉讼请求，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十九条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司北票市支公司于本判决生效之日起五日内给付原告王国梁国寿绿舟意外伤害保险金20，000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金420元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金10，000元，合计30，420元。 二、驳回原告王国梁的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间债务利息。 案件受理费1，118元，鉴定费1，000元，合计2，118元，由原告王国梁负担814元，被告中国人寿保险股份有限公司北票市支公司负担1，304元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省朝阳市中级人民法院。 审判员  傅国臣 二〇二〇年八月三十一日 书记员  郭 静