山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁06民终3206号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司温州中心支公司，住所地：浙江省温州市温州大道827号一至六层。负责人：朱剑海，总经理。委托诉讼代理人：庞世伟，山东君辰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈艳飞，女，1979年11月24日出生，汉族，住莱阳市。委托诉讼代理人：乔琪，莱阳汇源法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司温州中心支公司因与被上诉人陈艳飞意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省莱阳市人民法院（2018）鲁0682民初3635号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月26日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司温州中心支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判上诉人不支付保险理赔金；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定事实不清。1、被上诉人在上诉人处投保团体人身伤害保险及附加险，根据保险条款约定，被上诉人的伤残赔偿金赔偿标准应当按照中国保险业协会、中国法医协会联合发布的《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险合同载明的保险金额给付伤残赔偿金。上诉人已经就该约定在保险条款中进行了明确的约定，并且在被上诉人了开通涉案保险时己经明确告知被上诉人。该条款对被上诉人具有约束力，伤残赔偿金的计算应当以该标准为依据。一审判决按照2017年度山东省城镇居民人均可支配收入计算伤残赔偿金没有事实及合同依据，明显属于认定事实错误。2、被上诉人所受伤害程度轻微，不够成十级伤残。根据中国保险业协会、中国法医协会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，被上诉人所受伤害程度根本不构成十级伤残。一审法院委托的鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》评定被上诉人构成十级伤残，鉴定依据错误，鉴定结果错误。3、被上诉人所受伤害系由第三人侵权造成，被上诉人的损失首先应当由侵权人进行赔偿，赔偿不足部分再由上诉人在保险限额内进行赔偿。而在本案中，被上诉人的医疗费、住院伙食补助费及伤残赔偿金已经由侵权人进行了赔偿，对于侵权人已经赔偿的部分，不应当再由上诉人再次进行赔偿。二、一审判决适用法律错误。根据《中华人民共和国保险法》第十条的规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。上诉人已经就合同条款向被上诉人进行了详细的说明及提示，已经尽到保险法要求的提示和说明义务，保险条款对被上诉人具有约束力，保险金的计算及理赔应当按照保险条款的约定进行计算。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院查明事实，依法改判支持上诉人的上诉请求。被上诉人陈艳飞提交书面答辩意见称，一、一审认定事实清楚，上诉人没有任何证据能够证明其上诉主张，本案鉴定依据及结论符合法律规定，且程序合法。二、上诉人对保险合同内容及免责条款等都未尽到提示和明确说明义务，更没有将保险合同条款交付给被上诉人。被上诉人仅在推销人处收到服务卡，并通过电话激活该卡。三、被上诉人根据服务卡上的约定及结合大众认知，理解为被上诉人发生交通事故意外伤害，应按照交通事故伤残赔偿标准进行赔付。双方理解不一致时，根据保险法的相关规定，应做有利于被上诉人的解释。四、上诉人要求先由侵权人承担赔偿责任，不足部分由上诉人在保险限额内赔付是没有法律依据的，且被上诉人的医疗费、误工费及伤残赔偿金等各项损失因侵权人年长且无经济收入，被上诉人至今未取得任何赔偿。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持一审判决。陈艳飞向一审法院起诉请求：1、判令被告支付保险理赔金96158元，其中意外伤害医疗费保险金20000元（花费36487.39元，扣除100元，余额36387.39元）、意外伤害住院津贴500元（住院14天，扣除4天，50元/天）、意外伤残保险赔偿金73578元（按照2017年度山东省城镇居民标准计算）、鉴定费2080元；2、诉讼费由被告负担。事实和理由：2017年8月4日，原告在王恒花处购买比比10+2.1-6类服务卡一张，该卡附赠保险服务一份，保险期间一年。2018年2月2日，原告在下班途中发生道路交通事故，致原告受伤并住院治疗，后经鉴定构成十级伤残。请求依法裁判。一审法院认定事实：原告于2017年8月4日经保险从业人员王恒花推荐购买面值为100元的比比10+2.1-6类服务卡一张，该卡附赠保险服务（年龄18至70周岁；职业类别1-6类；）：意外身故基础保额10万元、意外残疾基础保额10万元、意外医疗基础保额2万元（免赔100元，按100%赔付）、意外住院津贴50元/天（免赔4天，全年最高给付180天）。原告于2017年8月4日将该卡激活，该卡所附赠保险系团体人身意外伤害保险，该团体投保人为绍兴新艾米健康信息咨询有限公司，被保险人共计708人，原告对应于被保险人列表中第379位，保险期间自2017年8月5日0时起至2018年8月4日24时止。此外，原告与被告之间再未签订其他相关书面或者网络协议。2018年2月2日17时40分，原告陈艳飞骑电动自行车沿莱阳市水泥路由北向南行至该村超市路口处，与顺行右转弯的王文亮驾驶的电动三轮车发生碰撞事故，致两车受损及陈艳飞受伤，因系事后报警，无事故原始现场，双方当事人对事故发生的事实陈述不一致，无法查清道路交通事故的事实，莱阳市公安局交通警察大队出具道路交通事故证明，通知双方当事人到人民法院提起民事诉讼。原告受伤后于2018年2月2日19时到烟台市莱阳中心医院诊治，诊断为左侧内外踝骨骨折、左足第五跖骨骨折，并行固定术，住院治疗12天；2018年8月7日，原告又到该院行固定物取出术，住院2天；两次共花医疗费36487.39元。本案在审理期间，经原告申请并经法院组织抽签确定后，委托烟台衡信司法鉴定中心作出鉴定意见书，认定陈艳飞因此次外伤所致左三踝骨骨折，术后遗留左踝关节部分功能障碍，评定为《人体损伤致残程度分级》十级伤残；被鉴定人用药符合其损伤的治疗原则。另查明，原告陈艳飞于发生事故前在青岛艺海工艺品有限公司工作，有固定工资收入来源，户籍所在地为莱阳市，并拥有位于莱西市住房一套，符合城镇居民标准。庭审中，被告提交团体人身意外伤害保险单、团体人身意外伤害保险条款、中国保险业协会、中国法医协会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，以证明原告对保险条款及保险内容是认可的，对相关免除保险人责任等条款已经认可并签字确认，认为原告损失应当按照保险合同约定进行计算。原告则称对该团体人身意外伤害保险单并不知情，保单上并非原告本人签字确认，也没有收到过团体人身意外伤害保险条款、《人身保险伤残评定标准》。被告又称投保人绍兴新艾米健康信息咨询有限公司在投保声明处以及所附被保险人名单处盖章、各被保险人分别签字确认，投保人盖章说明其对保险条款以及相应法律后果已经认真阅读并充分了解，被告已经尽到如实说明及提示告知义务，原告损失应当按照保险合同约定进行计算。原告则称原告与投保人绍兴新艾米健康信息咨询有限公司没有任何法律关系，不知道被告履行告知义务及盖章等情况信息，其中签名也非原告本人签字。被告再无其他证据证明其意见。一审法院认为，原告通过他人购买比比10+2.1-6类服务卡及附赠保险服务，在原告激活该卡后，原告即与被告形成保险合同关系，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，应当认定合法有效，双方当事人均应当依约履行合同义务。该比比10+2.1-6类服务卡附赠保险服务：意外残疾基础保额10万元、意外医疗基础保额2万元（免赔100元，按100%赔付）、意外住院津贴50元/天（免赔4天，全年最高给付180天），原告在保险期间发生保险事故，扣除100元后花费医疗费为36387.39元，要求被告按照约定支付意外伤害医疗费保险金20000元、意外伤害住院津贴500元（住院14天，扣除4天，50元/天）、意外伤残保险赔偿金额73578元（2017年度山东省城镇居民人均可支配收入标准36789元/年×20年×十级伤残为10%）、鉴定费2080元，理由正当、合法，法院予以支持。被告关于应当按照团体人身意外伤害保险条款及其《人身保险伤残评定标准》计算原告之损失的辩解意见，因被告没有提供足够的证据证明已向原告提供该条款以及其中责任免除条款向原告明确作出提示并经原告签字确认，且原告否认知悉该条款以及被告有任何形式的责任免除提示，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者日用明确说明的，该条款不产生效力。”再根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人、受益人的解释。”故被告团体人身意外伤害保险条款及其《人身保险伤残评定标准》对原告不产生效力，被告应当按照比比10+2.1-6类服务卡及所附赠保险服务约定向原告给付保险理赔金。被告关于原告是在下班途中由他人造成交通事故导致受伤，应当由侵权人对原告承担赔偿责任，不足部分在保险限额内按照保险合同约定赔付比例进行赔偿的辩解意见，没有法律依据，法院不予支持。被告关于诉讼费用、鉴定费不予承担的辩解意见，理由不当，法院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及相关法律之规定，判决：被告中国人寿财产保险股份有限公司温州中心支公司于判决生效之日起十日内给付原告陈艳飞96158元（其中意外伤害医疗费保险金20000元、意外伤残保险赔偿金73578元、意外伤害住院津贴500元、鉴定费2080元）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1102元，由被告负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与原审一致。本院认为，本案被上诉人通过保险从业人员王恒花处购买了上诉人公司的比比10+2.1-6类服务卡及附赠保险服务，双方形成合法有效的保险合同关系，该保险合同受法律保护。现本案二审焦点问题在于上诉人应如何承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者日用明确说明的，该条款不产生效力。本案中，上诉人主张被上诉人的伤情按照保险合同中的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定不构成十级伤残，被上诉人的意外伤残保险金亦应按照《人身保险伤残评定标准》确定伤残等级比例赔付保险金。被上诉人对此不予认可。因上诉人不能证实被上诉人投保时其已将保险合同条款交付给了被上诉人，并将保险合同条款中的免除保险人责任条款向被上诉人进行了提示和明确说明，故上诉人主张的按照保险合同中的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定和比例赔付，于法无据，本院不予支持。一审按照山东省城镇居民人均可支配收入标准认定被上诉人的伤残保险金，并无不当。上诉人上诉主张被上诉人所受伤害不构成十级伤残，理由不当，证据不足，本院不予支持。上诉人主张被上诉人的医疗费、住院伙食补助费及伤残赔偿金已经由侵权人进行了赔偿，对此未能提供证据证明，本院不予采信。上诉人上诉主张一审适用法律错误，理由不当，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1102元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司温州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 张建庆审判员 张秀波二〇二〇年八月十七日书记员 董昭懿