安徽省巢湖市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖0181民初1881号 原告:蔡玉芝,女,1950年6月20日生,汉族,住安徽省巢湖市。 委托诉讼代理人：**满，安徽蒋平华律师事务所律师。 被告:中国人民健康保险股份有限公司合肥中心支公司,住所地安徽省合肥市庐阳区金寨路384号金融大厦九楼,统一社会信用代码913401003438487088。 负责人:李璞,该支公司经理。 委托诉讼代理人：程鹏，男，1984年5月2日出生，该公司员工。 委托诉讼代理人：宋超，男，1990年1月1日出生，该公司员工。 原告蔡玉芝诉被告中国人民健康保险股份有限公司合肥中心支公司保险纠纷一案，本院于2020年5月9日立案后，依法适用简易程序，于2020年5月29日、8月7日两次公开开庭进行了审理。第一次开庭原告及其委托诉讼代理人**满到庭参加诉讼，被告经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，第二次开庭原告及其委托诉讼代理人**满、被告委托诉讼代理人程鹏、宋超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告蔡玉芝向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告211543元保险金[医药费42743元、重症监护病房日额保险金1600元（8天×200元/天）、一般住院日额保险金5800元（58天×100元/天）、意外伤残保险金16万元（80万元×20%）、鉴定费1400元];2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年2月27日,原告用人单位在被告处为原告投保了“福佑相伴人身意外团体意外伤害保险”、“守护专家意外医疗团体医疗保险”“守护专家住院定额团体医疗保险”,保险期间为一年。其中“福佑相伴人身意外团体意外伤害保险”意外身故+意外伤残的最高保额为80万元,“守护专家意外医疗团体医疗保险”最高保额为5万元(免赔额100元、给付比例100%),“守护专家住院定额团体医疗保险”二档的重症监护病房日额保险金为200元/天,一般住院扣减三天后的日额保险金为100元/天。2019年2月20日16时许,原告在工作中发生交通事故受伤,被送至合肥市第八人民医院救治,在重症监护室抢救8天后,转到普通病房住院治疗61天,用去医药费43000余元。原告本次意外受伤经安徽三康司法鉴定所鉴定为九级伤残,原告支付了1430元鉴定费。原告多次找被告协商赔偿未果,为维护自己合法权益,现依法提起诉讼。 被告中国人民健康保险股份有限公司合肥中心支公司辩称，对原告在该公司投保相关保险的事实无异议，愿意赔偿原告合理损失。原告只构成十级伤残，应当按照十级伤残的标准赔偿相应的保险金；原告应提供实际发生的医疗费票据，原告的医疗费未获赔偿部分同意在保险限额内给付，原告已获赔偿的医疗费不应给付；鉴定费不予承担。 本院经审理查明的事实如下：原告曾在安徽宇润道路保洁服务有限公司工作，从事清洁工工作，2018年3月，该公司为原告在内的36人投保“福佑相伴人身意外团体意外伤害保险”、“守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险”（保额为5万元、免赔100元）、“守护专家住院定额团体医疗保险”（基本部分，二档）,保险期间为一年，自2018年2月27日0时至2019年2月26日24日止。“福佑相伴人身意外团体意外伤害保险”最高赔偿额为80万元，承保项目为意外身故+意外伤残，其条款约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，保险人按下列公式计算并给付意外伤残保险金：意外伤残保险金=保险金额×伤残等级对应的给付比例。“守护专家住院定额团体医疗保险”为基本部分（一般住院日额保险金）二档，该保险条款约定，本保险的保险责任分为基本部分和可选部分，基本部分包括一般住院日额保险金一项责任，可选部分包括重症监护病房日额保险金和手术定额保险金两项责任，投保人可只投保基本部分，也可在投保基本部分的同时投保任意组合的可选部分。被保险人因意外伤害或疾病经保险人认可的医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次入住保险人认可的医院经四天开始给付一般住院日额保险金，即一般住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天。被保险人因意外伤害或疾病经保险人认可的医院诊断必须住院治疗，且在入住保险人认可的医院期间内必须入住重症监护病房的，保险人按被保险人实际入住重症监护病房的天数给付重症监护病房日额保险金。其附表一《守护专家住院定额团体医疗保险》保障表载明，基本部分一般住院日额保险金二档为100元/日，重症监护病房日额保险金为200元/天。 2019年2月20日，案外人曹雪成驾驶皖Ａ×××××号小型汽车，沿Ｓ601省道由西向东行驶至巢湖市龟山遂道内路段时与同向原告驾驶的电动三轮车发生追尾碰撞，造成原告受伤及两车损坏的交通事故，经交警部门认定，原告无责任，曹雪成负全部责任。原告受伤后，当即被送往合肥市第八人民医院救治，诊断为多发性外伤：一、颅脑损伤：1、右侧颞叶挫伤；2、蛛网膜下腔出血；二、胸部外伤：1、胸部挤压伤；2、双侧胸腔积液；3、双侧肋骨骨折；三、腹部挤压伤（脾脏包膜下血肿，右侧肾上腺挫伤血肿）；四、第5胸椎椎体骨折；五、Ｌ1、Ｌ2左侧横突骨折；六、Ｌ1椎体压缩性骨折。原告当日住院治疗，同年4月30日出院，住院69天，花费医疗费42743.2元。2019年7月12日，经安徽三康司法鉴定所鉴定，原告Ｔ5、Ｌ1椎体压缩性骨折，评定为九级伤残。2019年9月18日，经本院调解并作出（2019）皖0181民初4946号民事调解书，皖Ａ×××××号小型汽车投保交强险及第三者责任险的中国人寿财产保险股份有限公司合肥市中心支公司赔偿原告各项损失109043.8元，给付曹雪成垫付的医疗费41000元。原告曾向被告理赔未果，成讼。 争议事实认定：原告起诉后，因提供的伤残等级鉴定与保险条款所适用的标准不同，原告遂向本院申请鉴定，本院依法委托安徽龙图司法鉴定中心对原告伤残等级进行重新鉴定。2020年7月23日，该中心作出皖龙图司鉴[2020]法临鉴字第457号司法鉴定意见书，依据《人身保险伤残评定标准及代码》（代码JR1T-0083-2013）相关条款之规定，原告因交通事故致右侧第11肋骨、左侧第9-11肋骨骨折，评定为十级伤残。原告腰部因受伤活动度丧失14.1%，依照上述标准，不构成伤残。原告支付鉴定费770元。原告本人委托安徽三康司法鉴定所依照上述标准进行鉴定，2020年6月2日，安徽三康司法鉴定所作出皖三康司鉴[2020]法临鉴字第487号鉴定意见书，原告腰部活动度丧失大于25%，评定为9级伤残，原告另支付鉴定费770元。被告认为应当采信本院委托的鉴定机构作出的鉴定意见书，原告提供的鉴定意见书载明原告腰椎畸形愈合，但医疗机构材料中并无反映。原告认为应当采信其所提供的鉴定意见，法院委托形成的鉴定意见书中的原告腰部活动度比例没有计算公式、计算过程和计算依据，活动度鉴定不能采纳。经审查，本院委托的鉴定机构作出的鉴定程序合法，鉴定人具有鉴定资质，原告未提供证据该鉴定意见书具有法定的不被采信的理由。而原告本人在本院委托鉴定后，又自行委托鉴定，所提供的检材未经被告质证，该鉴定意见书本院不予认定。故原告的伤残根据《人身保险伤残评定标准及代码》（代码JR1T-0083-2013）相关条款之规定，构成十级伤残，原告支付鉴定费770元。 本院认为，原告所在工作单位为原告等人投保本案所涉保险，在投保时，原告仍在该单位工作，故投保人具有保险利益，保险合同合法有效。案涉保险系以人的身体健康或寿命为保险标的，故属于人身保险。原告在保险期限内因意外受伤，造成损失，被告应当按照保险合同约定支付保险金。原告具体诉请分析如下：一、意外伤残保险金，原告根据保险合同约定的评定标准，构成十级伤残，故意外伤残保险金为8万元（80万元×10%）；二、一般住院日额保险金，原告住院69天，根据合同约定，应当减去3天后按照100元/天计算，故该保险金为6600元；原告另主张重症监护病房日保险金1600元（200元/天×8天），因原告提供的病案材料未载明原告住院时入重症监护病房，故原告诉请重症监护病房日额保险金不予支持；三、医疗费，原告主张被告给付医疗费42743元，被告同意给付原告未获赔偿部分的医疗费，即只补偿实际的医疗费损失，本院认为，案涉保险系人身保险，人的生命、身体健康是无价的，人身保险不适用于财产保险的补偿性原则，故即使人身保险的受害人从第三人处获得了医疗费的赔偿，保险人也应当按照保险合同约定给付医疗费，否则与保险法第四十六条相悖。本案中，原告产生的医疗费减去免赔额100元，余款42643元被告应当给付；四、鉴定费770元，虽然保险合同未约定鉴定费由保险人支付，原告主张的伤残等级被告不予认可，故本案中鉴定系确定原告伤残必须支出的费用，该费用应当由保险人承担。综上，被告应当支付原告130013元（意外伤残保险金8万元、一般住院日额保险金6600元、医疗费42643元、鉴定费770元）。 综上，依照，《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第二十三条、第三十一条、第四十六条之规定，判决如下： 一、被告中国人民健康保险股份有限公司合肥中心支公司于本判决生效之日起三日内给付原告蔡玉芝保险理赔款130013元； 二、驳回原告蔡玉芝的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4470元，本院减半收取2235元，蔡玉芝负担860元，被告中国人民健康保险股份有限公司合肥中心支公司负担1375元。 如不服本判决，可于收到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  翟华菁 二０二０年八月二十一日 书记员  许晶晶 附：引用的法律条文 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第三十一条投保人对下列人员具有保险利益： (一)本人； (二)配偶、子女、父母； (三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属； (四)与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。 第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。