贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔03民终3005号上诉人（原审原告）：贵州定达电力设备安装有限公司。住所地:遵义市播州区.法定代表人：陈刚，董事长。委托诉讼代理人：王开舰，贵州乾锋律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋冰山，贵州乾锋律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司。住所地:遵义市红花岗区.负责人：彭龙，该公司经理。委托诉讼代理人：周光伟，贵州他山律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈思桃，贵州他山律师事务所实习律师。原审第三人：沈仕美，女，汉族，1988年7月25日出生，住贵州省遵义县。原审第三人：邓永碧，女，汉族，1969年1月29日出生，住贵州省遵义县。原审第三人：张金梅，女，汉族，1982年8月21日生，住贵州省。上诉人贵州定达电力设备安装有限公司（以下简称定达电力公司）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司（以下简称人保遵义分公司）及原审第三人沈仕美、邓永碧、张金梅保险纠纷一案，不服贵州省遵义市红花岗区人民法院（2019）黔0302民初12276号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月8日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。贵州定达电力设备安装有限公司上诉请求：1.撤销贵州省遵义市红花岗区人民法院（2019）黔0302民初12276号民事判决，改判由被上诉人在保险赔付范围内支付上诉人雇主责任保险总金额1840573.68元（其中：1.人身伤亡保险金1800000元，2.医疗责任保险金40573.68元）；2.判令被上诉人在上述保险身故赔偿金外将剩余款项直接支付给原告230573.68元（在第三人不起诉本案上诉人情况下保留本第二项上诉请求）。事实和理由：一审认定事实部分不清。在形式要件方面：1.保险单与投保单采用说明方式不一致，《保险单》上以“备注”方式进行说明，未用加黑字体等方式标注，不足以引起投保人的注意，投保单用“特别约定”说明，也未用加黑字体等方式标注，不足以引起投保人的注意，且保险合同的约定也不符合要求。2.“备注”栏及“特别约定”中出险时实际人数超过投保人数按比例赔付理解有歧义，“实际人数”没有进行明确释义。上诉人认为出险这个时间节点应当指当日在岗人员或出勤人员，而当日在岗或出勤人员根本没有超过50人。在条文理解方面：1.“出险时实际人数超过投保人数按比例赔付”属于免责条款，不能以“特别约定”方式进行约定，被上诉人仅仅是进行了概括性的提示和说明，实质上是没有尽到提示和说明义务的。2.“按比例赔付”限定范围、内容和后果没有说明清楚，产生歧义。比例赔付到底是什么比例不明确。3.实质上，记名投保则必须在承保名单中才能赔付，故不在本案争议范畴。在投保及保险索赔程序方面：1.上诉人投保时保险人未对免责条款进行详细的提示说明。2.事故发生后，上诉人的工作人员恶意诱导被保险人工作人员提交名单，告知提供名单人员越多越好，上诉人不知道提交名单的用意就提交了名单，但是实质上也没有245人，仅仅是出于想尽快得到理赔的目的。中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司辩称，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，应予以维持。上诉人对保险条款中的“备注”和“特别约定”存在主观上的曲解，该条款在投保时是上诉人明知并确定的内容，对双方均具有约束力。上诉人只购买了50人的雇主责任险，但实际用工时远远超出了被保险的人数，是严重不诚信的行为。贵州定达电力设备安装有限公司向一审法院起诉请求：1.请求判令被告在保险赔付范围内支付原告雇主责任保险金总额1840573.68元（其中：1.人身伤亡保险金1800000元：涉及沈超身故保险金60万元/人、沈秀刚身故保险金60万元/人、王正海身故保险金60万元/人；2.医疗责任保险金40573.68元：涉及第三人李昌云医疗费10802.15元、第三人沈仕昌医疗费22850.91元、王正海医疗费6920.62元）；2.请求判令被告在上列保险赔付限额内将身故保险金分别支付给第三人沈仕美52万元、邓永碧49万元、张金梅60万元；扣除已支付上列第三人保险身故赔偿金外将剩余款项直接支付给原告230573.68元（1840573.68元-520000元-490000元-600000元）；3.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年4月22日，原告在被告处投保了雇主责任险，保险期限从2019年4月23日0时起至2020年4月22日24时止，原告方签订的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险（1999版）投保单》载明：被保险人所聘用员工人数为50人，身故保险金责任限额为60万元／人；医疗费责任限额为6万元／人，每次事故每人医疗免赔额为100元，每次事故每人医疗给付比例为80%，每次事故责任限额为300万元。并在特别约定处注明该保险以不记名方式承保，出险时实际人数超过投保人数按比例赔付。同时，该投保单用黑体加粗注明：“投保人声明：保险人已向本人提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写的内容均属实”，原告在投保人处加盖印章。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》第十一条载明：在发生本保险单项下的索赔时，若另有其他保障相同的保险存在，不论该保险赔偿与否，保险人对医疗费、工伤津贴、诉讼费用仅负比例赔偿责任；当被保险人实际员工人数超过投保人数时，除因工作性质需要征得保险人同意按人数进行约定投保的，保险人按照投保人数与实际人数的比例对被保险人所聘用员工进行赔偿以外，对按雇员名单投保的，保险人只对列入雇员名单的员工承担赔偿责任。2019年9月29日7时40分许，姚大金持Ｄ型机动车驾驶证驾驶贵Ｃ×××××号正三轮载货摩托车由平正往枫香保海村方向行驶，行驶至乡村道平正乡至枫香保海村××××350米路段翻车，造成沈秀刚、王正海、沈超死亡、姚大金、李昌云、沈仕昌受伤的道路交通事故。2019年10月28日经遵义市公安交通管理局城市交通警察五大队作出《道路交通事故认定书》，认定姚大金负本次交通事故的全部责任。2019年10月8日，遵义市播州区应急管理局出具《遵义市播州区应急管理局关于“9.29”事故情况说明》，载明原告在组织李昌云、沈仕昌、沈秀刚、王正海、沈超五名工作人员从事遵义供电局（播州供电局）2018年第二批设计项目10ＫＶ松毛线等80个配电网项目（播州供电局2018年第五批电网建设20ＫＶ及以下配电网项目）作业上班途中发生交通事故。事故发生后，原告与死者沈秀刚、王正海、沈超的家属，于2019年9月29日在遵义市播州区人民调解委员会作出《人民调解协议书》（枫人调【2019】42.43.44号），由原告赔偿沈超直系亲属张金梅等各项赔偿金130万元，由原告赔偿沈秀刚直系亲属沈仕美等各项赔偿金82万元，由原告赔偿王正海直系亲属邓永碧等各项赔偿金79万元，并约定上述款项应于2019年12月30日前付清。沈超直系亲属均委托该赔偿款由原告赔偿给张金梅，沈秀刚直系亲属均委托该赔偿款由原告赔偿给沈仕美，王正海直系亲属均委托该赔偿款由原告赔偿给邓永碧。调解协议签订后，原告向沈超直系家属张金梅支付赔偿金30万元，尚欠100万元未支付；向沈秀刚直系家属沈仕美支付赔偿金30万元，尚欠52万元未支付；向王正海直系家属邓永碧支付赔偿金30万元，尚欠49万元未支付。另死者王正海经抢救无效死亡，产生医疗费6920.62元；伤者李昌云产生医疗费10802.15元；伤者沈仕昌产生医疗费22850.91元。后原告要求被告支付保险理赔款未果，诉至原审法院，酿成讼争。另查明，原告提交给被告的雇员名册显示发生本案所涉交通事故时公司雇员人数为245人。一审法院认为，原告向被告投保了中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险（1999版），双方形成了保险合同关系，事实清楚、证据充分，原审法院应予以确认。针对本案所涉保险理赔的比例，原告盖章认可的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险（1999版）投保单》在特别约定处注明该保险以不记名方式承保，出险时实际人数超过投保人数按比例赔付。同时，该投保单用黑体加粗注明“投保人声明保险人已向本人提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写的内容均属实”。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》第十一条载明在发生本保险单项下的索赔时，若另有其他保障相同的保险存在，不论该保险赔偿与否，保险人对医疗费、工伤津贴、诉讼费用仅负比例赔偿责任；当被保险人实际员工人数超过投保人数时，除因工作性质需要征得保险人同意按人数进行约定投保的，保险人按照投保人数与实际人数的比例对被保险人所聘用员工进行赔偿以外，对按雇员名单投保的，保险人只对列入雇员名单的员工承担赔偿责任。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”之规定，应当认定被告已经就免除保险人责任的条款向原告进行了说明，、因原告提交给被告的雇员名册显示发生本案所涉事故时公司雇员人数为245人，投保单中显示的被保险人所聘用员工人数为50人，故本应当按照投保人数与实际人数的比例对原告所聘用员工进行赔偿，即赔偿比例为20.41%（50/245）。对原告要求被告在保险赔付范围内支付原告雇主责任保险金总额1840573.68元的诉讼请求，针对身故保险金部分，因原告雇员沈秀刚、王正海、沈超死亡，按照60万元/人的赔偿标准，因赔偿比例为20.41%，故沈秀刚、王正海、沈超三人的身故保险金赔偿额为122460元/人（600000元/人×20.41%）。该款因原告主张直接支付给死者亲属，故原审法院予以支持。对原告超出部分的诉讼请求，原审法院不予支持。针对医疗费部分，死者王正海经抢救无效死亡，产生医疗费6920.62元；伤者李昌云产生医疗费10802.15元；伤者沈仕昌产生医疗费22850.91元，共计40573.68元，因赔偿比例为20.41%，且免赔额100元，每次事故每人医疗给付比例为80%，故被告应支付原告6608.54元（（40573.68元-100元）×20.41%×80%）。对原告超出部分的诉讼请求，原审法院不予支持。为保护合同当事人的合法权益，维护社会经济秩序，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条第二款的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司于本判决生效之日起十日内支付原告贵州定达电力设备安装有限公司保险赔偿款6608.54元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司于本判决生效之日起十日内支付第三人沈仕美、邓永碧、张金梅保险赔偿款122460元/人；三、驳回原告贵州定达电力设备安装有限公司的其他诉讼请求。案件受理费9500元，减半收取4750元，由被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司负担。本院二审期间，上诉人定达电力公司向本院提交了被上诉人人保遵义分公司工作人员与其工作人员陈松的聊天记录，拟证明保险公司的工作人员诱导陈松提交职工人员名单，理赔工作人员并未如实告知索要名单的目的。人保遵义分公司不认可存在诱导行为，认为不属于二审期间的新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本院二审各方当事人争议的焦点问题为：1.人保遵义分公司是否尽到提示说明义务；2.如何理解“出险时实际人数超过投保人数按比例赔付”这一约定；3.人保遵义分公司应当支付多少保险金。关于焦点一。投保单的备注栏清楚的载明：“……2.本保险以不记名方式承包；3.出现时实际人数超过投保人数按比例赔付……”，该备注系保险单中的特别约定，同时定达电力公司在投保人声明中已经加盖了公司印章，足以说明保险公司已经尽到提示和说明义务。关于焦点二。如前所述，“出险时实际人数超过投保人数按比例赔付”来源于保险合同所附《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》第十一条“……当被保险人实际员工人数超过投保人数时，除因工作性质需要征得保险人同意按人数进行约定投保的，保险按照投保人数与实际人数的比例对被保险人所聘用员工进行赔偿以外，对按雇员名单投保的，保险人只对列入雇员名单的员工承担赔偿责任”。根据该条款的解释，保险应当按照投保人数和出现时的实际雇员数量的比例进行理赔。关于焦点三。如前所述，三名死者的保险费用均应当按照50/245的比例赔付保险金，即沈秀刚、王正海、沈超三人的身故保险金赔偿额为122460元/人，故一审判决并无不当。上诉人关于应当按照100%赔付的主张，与保险合同不符，本院不予支持。综上所述，贵州定达电力设备安装有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9500元，由贵州定达电力设备安装有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 康 龙审判员 马天彬审判员 陈 娜二〇二〇年八月七日法官助理邹波书记员夏同英