辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽03民终2013号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司海城营销服务部，地址辽宁省鞍山市海城市兴海管理区站前街站北委二、三、五层。负责人：李万超，该营销服务部经理。委托诉讼代理人：张雅昕，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：赵睿，男，1970年8月10日出生，汉族，户籍所在地为海城市。委托诉讼代理人：赵冠博，男，汉族，1992年5月23日出生，户籍所在地为海城市）11号300。与赵睿系父子关系。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司海城营销服务部（以下称平安人寿海城营销部）因与被上诉人赵睿保险合同纠纷一案，不服海城市人民法院（2020）辽0381民初1809号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案已审理终结。平安人寿海城营销服务部上诉请求：1、一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决，依法驳回被上诉人诉讼请求。2、一二审诉讼费用全部由赵睿承担。事实和理由：赵睿投保时已就保险条款向其示明，对特定轻度重疾以及主动脉内手术作出了符合专业意义的解释。赵睿所做手术为经皮冠状动脉球囊扩张形成术及经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术，是为了治疗冠状动脉疾病，并非为了治疗主动脉疾病实施的手术，与主动脉内手术毫不相关，发生的治疗费不在保险理赔范围内。赵睿辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，服从一审判决。一审法院认定事实：赵睿与黄雪华系夫妻关系。黄雪华作为投保人于2015年1月26日与平安人寿海城营销部签订人身保险合同，约定被保险人和生存保险金受益人均为赵睿，投保内容为：“1、主险为平安福(1118)保险期间为终身缴费年限为30年基本保险金额为150000元保险法为3705.00元；2、附加长险：平安福重疾14(1131)保险期间为终身交费年限为30年基本保险金额为120000元保险费为1800.00元，豁免重疾C12(1103)保险期间为30年交费年限为29年保险费为194.42元；3、附加一年短期险”。其中《平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2014)》条款中与本案相关的内容为：“2.2保险责任在本附加合同保险期间内，我们承担如下保险责任特定轻度重疾保险金被保险人经医院确诊初次发生特定轻度重疾但此前未发生重大疾病，且确诊28日后仍生存的，我们按照基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金。特定轻度重疾保险金给付以一年为限。我们给付特定轻度重疾保险金后，本附加险合同继续有效，基本保险金额不变。……9.4特定轻度重疾特定轻度重疾是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。主动脉内手术为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管”。合同签订后，投保人按约定足额交纳保险费。另查，被保险人赵睿因病于2018年4月2日入首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，行经皮冠状动脉球囊扩张成形术以及经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术。一审法院认为，依法订立的保险合同受法律保护，对投保人与被保险人均具有法律效力，即享有合同权益亦应承担合同义务。本案中，赵睿、平安人寿海城营销服务部双方当事人对存在保险合同关系以及赵睿患病行经皮冠状动脉球囊扩张成形术以及经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术这两项事实没有异议，根据《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”、第十二条“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益”和第三十九条“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人”的规定，本院依法予以确认，在保险期间内符合保险合同内容的情况下，平安人寿海城营销部应当承担给付保险金的义务。经归纳，本案的争议焦点主要为平安人寿海城营销部是否应当根据合同条款中约定的“特定轻度重疾”条款按照基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金即24000元（120000元×20%）。经庭审，赵睿、平安人寿海城营销部双方对“特定轻度重疾”属于保险理赔范围没有异议，争议的焦点内容为项下内容“主动脉内手术为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管”。一审法院认为，本案中的投保人与被保险人均系非医疗专业人士，尽管平安人寿海城营销部提供的证据能够证明其在承保之时对合同条款进行提示与说明，并由投保人亲笔抄写“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，但平安人寿海城营销部未能提供证据证明其已经依《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十七条“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”的规定对“特定轻度重疾”项下内容中的非保险术语进行解释与说明以达到符合专业意义水准致使投保人和被保险人在对该条款理解过程中仍存在模糊认识，故根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，依法确认平安人寿海城营销部应当按照合同约定即按照基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金24000元（120000元×20%），据此，一审法院对赵睿提出的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：平安人寿海城营销部于该判决生效后十日内给付赵睿赵睿保险金24000元。如平安人寿海城营销部未按该判决指定的期限履行给付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费200元由平安人寿海城营销部负担。此款赵睿已垫付，平安人寿海城营销部在履行该判决确定的给付义务时，加付200元给赵睿。本院二审期间，双方当事人未提供新的证据。二审查明的事实与一审一致。本院认为，依法订立的保险合同受法律保护。赵睿作为被保险人和生存保险金受益人，合同约定，在发生保险事故后，平安人寿海城营销部应当予以赔偿。关于平安人寿海城营销部上诉主张赵睿所患疾病不属于理赔范围问题，按双方合同约定，对于“特定轻度重疾”项下“主动脉内手术”条款的理解双方发生歧义，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，一审法院确认平安人寿海城营销部依合同约定即按照基本保险金额的20%承担特定轻度重疾保险金24000元（120000元×20%）并判决给付被保险人赵睿，并无不当之处。综上所述，平安人寿海城营销服务部的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费200元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司海城营销服务负担。本判决为终审判决。审判长 曾 桂审判员 许爱军审判员 张 雪二〇二〇年八月四日书记员 赵婷婷