广西壮族自治区崇左市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂14民终842号 上诉人（原审被告）：大新县人民医院，住所地广西壮族自治区大新县桃城镇民生街18号。 法定代表人：李长勇，该院院长。 委托诉讼代理人：杜唐，广西广合律师事务所执业律师。 被上诉人（原审原告）：赵寒，男，1976年3月28日出生，壮族，农民，住广西壮族自治区大新县。 被上诉人（原审原告）：赵肖林，女，1977年6月3日出生，壮族，农民，住广西壮族自治区大新县。 两被上诉人共同委托诉讼代理人：赵武勇，大新县司法局公职律师办公室律师。 原审被告：南宁市妇幼保健院，住所地广西壮族自治区南宁市友爱南路9号。 法定代表人：朱茂灵，该院院长。 上诉人大新县人民医院因与被上诉人赵寒、赵肖林、原审被告南宁市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区大新县人民法院（2019）桂1424民初464号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月9日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本院于2020年6月23日组织当事人及诉讼参与人进行询问，上诉人大新县人民医院的委托诉讼代理人杜唐，被上诉人赵寒、赵肖林及其共同委托诉讼代理人赵武勇到庭参加诉讼。原审被告南宁市妇幼保健院经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 大新县人民医院上诉请求：1.依法撤销一审判决，并依法改判大新县人民医院不承担赔偿责任以及不支付精神损害抚慰金；2.本案诉讼费、鉴定费由赵寒、赵肖林承担。事实和理由:一、一审法院采纳依据明显不足的鉴定意见书[湘文成司鉴中心鉴字第183号](以下简称鉴定意见书),认定大新县人民医院的医疗行为存在过错而且与患者出现的过敏性休克存在因果关系,属于事实不清、证据不足。（一）鉴定意见书认定大新县人民医院对患者超剂量、高浓度用药(该用药指头孢哌酮舒巴坦,以下简称用药)与事实不符。1.按照《药典》《头孢哌酮舒巴坦使用说明》对于用药剂量的规定,超剂量的标准是总剂量为每日2.4g,大新县人民医院对患者使用的总剂量为每日2.2g,不属于超剂量使用。2.鉴定机构在法庭质证过程中提出的大新县人民医院存在高浓度用药,但鉴定机构一直未向法庭及大新县人民医院说明具体超剂量的标准及依据。3.大新县人民医院对患者实际用药量明显低于记载在病历中用药量。根据《抢救记录》的记载,大新县人民医院对患者用药5分钟后,患者即出现相关的过敏反应,即停药进行抢救处理,因此,实际进入患者体内的药物量甚少,实际上不可能出现超剂量、高浓度用药的情形。4.鉴定意见书中对于大新县人民医院在对患者按A型病例分型就不能以难治疾病进行治疗的认定是错误的。按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》的规定,病例分型只是作为病例医疗质量管理控制、病种付费的判断参考,也可以作为制定诊疗计划和护理计划的依据。患者在病种单纯而且没有其它合并症的情况下均可以按照A型病例进行分型,病例分型并不是用药及治疗的唯一依据。另外,根据本案患者入院时的病情特征及表现,大新县人民医院以A型病例进行分型并无不当,但由于患者入院前多次到院治疗,现再次出现支气管××的症状对其按照难治性××提高药量进行治疗,完全符合诊疗规范。（二）鉴定意见书认定大新县人民医院用药量与患者产生过敏性休克存在因果关系违背医学常识，而且与事实不符。首先，根据《药理学》不良反应节选证实,本案患者出现的过敏性休克的不良反应在医学上属于“变态反应”,而且出现变态反应与药物用药剂量无关。其次，2020年4月9日的庭审质证过程中,鉴定机构也明确承认过敏性休克与用药量无关的意见。最后，大新县人民医院对患者使用的药物属于对症用药,用药量与不良反应之间不存在因果关系。本案属于医疗纠纷,虽然司法鉴定意见书是认定医疗过错及因果关系的重要证据,但应遵循民事证据的相关规定及要求,在证据的真实性、关联性存在问题的情况下,不能片面地采纳司法鉴定意见书。二、一审法院在鉴定意见书出现明显依据不足的情况下,未允许大新县人民医院提出重新司法鉴定的申请,违反了法律的规定。1.按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第27条第3款规定,对于鉴定结论明显依据不足的,申请重新鉴定的,法院应准许重新鉴定。其次,如前面所述,本案的鉴定意见书对于大新县人民医院过错及因果关系的认定依据明显与事实不符,且鉴定机构在法庭质证时无法回答用药超剂量、高浓度的标准,在因果关系的认定上出现书面意见与当庭质证相互矛盾的情形,说明了该鉴定结论依据明显不足。最后,在鉴定意见书作出后,大新县人民医院立即提出了书面的重新鉴定的申请,其提出时间和程序完全符合法律规定,但一审法院未允许大新县人民医院重新申请司法鉴定,而是采纳庭审结束后鉴定机构提交的未经质证的鉴定说明作为依据，存在错误和违法。三、本案患者出现过敏性休克的根本原因是其本身的特殊体质对药物过敏反应所导致,大新县人民医院的医疗行为符合医疗规范,不应当承担赔偿责任。 赵寒、赵肖林辩称，本案鉴定机构作出的鉴定意见书合法。鉴定机构庭审后提交的书面鉴定说明是针对大新县人民医院提出质证意见进一步说明，不存在程序违法。大新县人民医院诊疗行为存在过错，一审法院作出的责任分担正确。请求二审法院维持原判，驳回上诉。 南宁市妇幼保健院提交书面答辩意见述称，患儿赵海真疾病危重且复杂，经抢救改善不明显，家属签字放弃抢救患儿死亡是其疾病发展的自然转归，与其诊疗行为无关。在对患儿赵海真的诊治过程，其充分履行知情告知义务，诊断全面、明确，治疗、抢救及时、积极，符合医学诊疗护理规范和患儿的临床体征表现，没有任何过错，不应承担任何责任。 赵寒、赵肖林向一审法院起诉请求：判令大新县人民医院、南宁市妇幼保健院赔偿赵寒、赵肖林医疗费15130.54元、死亡赔偿金226500元、丧葬费33228元，精神抚慰金50000元、办理丧事误工费2850元（114元/天×5人×5天)、护理费912元（114元/天×4天×2人)、交通费3000元、鉴定费13500元，合计345120.54元。诉讼过程中，赵寒、赵肖林增加诉讼请求为：判令大新县人民医院、南宁市妇幼保健院赔偿赵寒、赵肖林医疗费15130.54元、死亡赔偿金648720元、丧葬费36774元，精神抚慰金50000元、误工费150000元、护理费1055.68元（131.96元/天×4天×2人)、交通费5000元、鉴定费13500元，合计920180.22元。 一审法院认定事实：赵海真系赵寒、赵肖林的儿子，出生于2013年10月27日。2018年10月22日-28日，赵海真因咳嗽到大新县人民医院门诊治疗，诊断为支气管××。2018年11月11日16时29分，因咳嗽加重，赵海真到大新县人民医院住院治疗，入院诊断为支气管××（A型），予以抗感染、抗病毒、化痰止咳治疗。当日18时50分，赵海真在静脉输液治疗中出现神志不清、面色苍白、口唇发绀、呼吸困难、大汗淋漓、皮肤湿冷等症状，大新县人民医院实施了抢救。次日凌晨，因赵海真病情危重，大新县人民医院建议转上级医院治疗，患者家属同意，广西区妇幼保健院急诊科医生应邀出诊，经评估病情后认为赵海真病情危重，不适于长途转运，赵海真继续留院治疗。11月12日22时，赵海真病情仍危重，限于条件，大新县人民医院再次向家属建议转上级医院治疗，在经家属同意的情况下，赵海真于11月13日0时45分转入南宁市妇幼保健院治疗，经抢救无效于11月14日18时34分死亡，赵海真在南宁市妇幼保健院的治疗费用为15130.54元。11月21日，经大新县人民医院同意，赵寒、赵肖林委托广西众邦司法鉴定中心对赵海真尸体进行死亡原因鉴定。2019年3月13日，该鉴定中心作出鉴定意见为：死者赵海真因支气管××、过敏性休克致多器官功能障碍综合征后多器官功能衰竭死亡。该次鉴定费用为13500元。赵寒、赵肖林认为，赵海真死亡系大新县人民医院、南宁市妇幼保健院的医疗过错所致，起诉请求大新县人民医院、南宁市妇幼保健院承担侵权责任。 诉讼中，经大新县人民医院、南宁市妇幼保健院申请，一审法院委托湖南省文成司法鉴定中心对本案是否存在医疗过错责任进行司法鉴定。2020年3月27日，该中心分别作出[2020]临鉴字第183号、184号司法鉴定意见书，183号鉴定意见为：1.医方（大新县人民医院）的诊疗行为存在过错，该过错与患者过敏性休克伴持续昏迷、缺血缺氧性脑病等损害后果存在因果关系；2.医方（大新县人民医院）的诊疗行为过错系主要原因，患者自身基础疾病体质系次要原因。184号鉴定意见为：医方（南宁市妇幼保健院）的诊疗行为无过错；其诊疗行为与患者死亡无因果关系；患者自身疾病危重是其死亡难以避免的全部原因。 一审法院认为，双方争议的焦点是：1.大新县人民医院、南宁市妇幼保健院对赵海真的死亡是否存在过错；2.赵寒、赵肖林主张的赔偿项目是否符合法律规定。 关于第一个争议焦点。解决医疗损害赔偿纠纷的争议，涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越普通人的经验、学识，法院应当借助有资质鉴定机构的鉴定结论作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。湖南省文成司法鉴定中心具有相应的司法鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，经质证没有不能作为证据使用的其他情形，故对大新县人民医院要求重新鉴定的主张不予支持。根据鉴定意见，大新县人民医院在赵海真入院时予完善临床检查，诊断明确，在患者出现输液过敏反应突发情况时，予以对症处理，积极抢救，并及时联系转上级医院治疗，说明大新县人民医院尽到了认真负责、合理规范的责任和义务。但赵海真入院时诊断为支气管××（A型），属轻度××，无严重感染指征，大新县人民医院未严格按照头孢哌酮-舒巴坦钠的用法用量，超剂量用药，造成赵海真过敏性休克伴持续性昏迷、缺血缺氧性脑病等损害后果。大新县人民医院未尽到高度注意、风险防范的责任和义务，诊疗行为存在过错。结合赵海真死因鉴定及输液前的皮试阴性试验等事实，大新县人民医院诊疗行为过错系主要原因，赵海真自身基础疾病体质系次要原因。根据双方的过错及责任大小，一审法院酌情确定大新县人民医院承担70％民事责任，赵寒、赵肖林自行承担30％民事责任，南宁市妇幼保健院的诊疗行为无过错，依法不承担民事责任。 关于第二个争议焦点。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，当事人主张的赔偿标准按一审法庭辩论终结时的上一统计年度计算，因此，赵寒、赵肖林请求按《2019年广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》计算各项经济损失，不违反法律规定，应予确认。赵寒、赵肖林主张按城镇标准计算其损失，一审法院认为，赵寒、赵肖林生活、居住地均为农村，身份亦为农业户口，其主张适用城镇居民标准计算损失没有法律依据，不予支持。根据赵寒、赵肖林的诉讼请求及案件事实，确认赵寒、赵肖林的各项损失为：1.医疗费15130.54元；2.死亡赔偿金248700元（12435元/年×20年)；3.丧葬费36774元（6129元/月×6个月)；4.护理费1055.68元（131.96元/天×4天×2人)；5.交通费未提供票据证实，结合案件实际情况，酌情支持1000元；6.司法鉴定费13500元。上述1-6项合计为316160.22元，由赵寒、赵肖林自行承担30%，即94848.07元，大新县人民医院承担70%，即221312.15元。赵寒、赵肖林主张精神损害抚慰金50000元，一审法院认为要求过高，结合本案实际情况及当地生活水平，酌情支持20000元。赵寒、赵肖林主张办理丧事误工损失，该损失已包含在丧葬费中，属重复请求，另请求一年不能外出务工损失，没有事实与法律依据，不予支持。 大新县人民医院主张赵寒、赵肖林超出举证期限变更诉讼请求违反了法律规定。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百三十二条规定：“在案件受理后，法庭辩论结束前，原告增加诉讼请求，被告提出反诉，第三人提出与本案有关的诉讼请求，可以合并审理的，人民法院应当合并审理。”本案中，赵寒、赵肖林提交变更诉讼请求申请书，请求增加部分赔偿项目金额，其实质是增加诉讼请求，而并非将先前提出的诉讼请求更换为新的诉讼请求。因此，赵寒、赵肖林在法庭辩论终结前提出增加诉讼请求，符合法律规定，应予准许。 综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：一、大新县人民医院于本判决生效之次日起十日内赔偿赵寒、赵肖林因赵海真死亡所产生的医疗费15130.54元、死亡赔偿金248700元、丧葬费36774元、护理费1055.68元、交通费1000元、司法鉴定费13500元，共计316160.22元的70％即221312.15元,由赵寒、赵肖林自行负担94848.07元。二、大新县人民医院于本判决生效之次日起十日内向赵寒、赵肖林支付精神损害抚慰金20000元。三、驳回赵寒、赵肖林的其他诉讼请求。一审案件受理费13001.80元，鉴定费24000元，两项共计37001.80元，由赵寒、赵肖林负担21592.15元（已预交），大新县人民医院负担15409.65元（已预交12000元）。 本院二审期间，大新县人民医院提交了以下证据：1.一审法院2020年4月9日庭审笔录（第6页-第9页），拟证明：（1）鉴定人认定大新县人民医院存在超剂量、高浓度用药，依据不足、标准不明；（2）鉴定人认定用药与患者的过敏性休克存在着因果关系明显是与医学常识相违背；（3）鉴定机构片面理解A型病例，将A型病例作为用药的依据是错误的。2.湖南省文成司法鉴定中心出具的《赵寒、赵肖林与大新县人民医院医疗损害纠纷一案鉴定人出庭作证的书面说明》，拟证明司法鉴定意见书依据不足，且一审法院采信未经质证的证据，程序违法。本院组织当事人进行了质证。赵寒、赵肖林质证认为：对庭审笔录和鉴定机构的书面说明的真实性、合法性均予认可。一审法院要求司法鉴定中心所做的书面说明是因为远程质询所以要求鉴定中心整理书面说明，该书面说明与庭审笔录中鉴定人的陈述内容一致。所以一审法院认为没有再组织质证的必要，不存在程序违法。本院认定如下：大新县人民医院提交的一审法院庭审笔录和鉴定机构出具的书面说明，具有真实性、合法性，从该两份证据内容分析，并不存在大新县人民医院所证明的事实，故本院不采纳大新县人民医院的证明内容。 赵寒、赵肖林对一审法院查明的事实无异议。大新县人民医院对一审法院采纳司法鉴定意见书有异议，主张司法鉴定机构认定大新县人民医院存在医疗过错，且该医疗过错与患者出现过敏性休克存在因果关系的依据不足，向本院申请重新鉴定。本院认定如下：一审法院查明事实部分将司法鉴定机构作出的司法鉴定意见内容载明，并没有存在错误。至于该司法鉴定意见能否作为定案依据，应否启动重新鉴定程序，本院将在裁判理由予以阐述。 综上分析，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。 本院认为，关于司法鉴定机构作出的鉴定意见能否作为定案依据，应否重新鉴定的问题。由于医学是一门极其复杂的科学,又是一种高风险的行业，患者疾病临床表现的个体差异性和复杂性决定了临床医疗活动的探索性和医疗风险。就本案而言,大新县人民医院治疗赵海真的治疗方案、用药合理性以及医院是否存在过错等问题,因具有较强的专业性,需由专业的医疗鉴定机构进行鉴定。赵海真入院时5岁，系儿童，体重15㎏。按照《中华人民共和国药典》关于头孢哌酮舒巴坦钠儿童的用法用量计算以及大新县人民医院提供的《注射用孢哌酮舒巴坦钠说明书》可知，15㎏体重儿童使用头孢哌酮舒巴坦钠，常用总剂量为每日0.6g-1.2g，分6-12小时注射一次；严重感染或难治性感染时总剂量为每日2.4g，分2-4次约药。赵海真诊断为支气管××（A型），属轻度××，无严重感染指征，大新县人民医院执行临时医嘱，予患者头孢哌酮舒巴坦钠皮试阴性；随后执行长期医嘱，静脉滴注头孢哌酮-舒巴坦钠（1：1）1.5g/瓶小儿静脉输液1.1g，滴注过程中赵海真出现神志不清、呼吸困难等等，经抢救后最终死亡。对于大新县人民医院该诊疗行为有无过错及是否与患者死亡后果存在因果关系，一审法院依据当事人申请经法定程序选定湖南省文成司法鉴定中心进行鉴定，该司法鉴定中心具有委托事项的鉴定资质，参与鉴定的人员均具备相关的鉴定资格，送检材料真实，鉴定程序合法，所作的鉴定分析和鉴定意见合理、有据，不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所规定的不能作为证据使用的情形,且司法鉴定人在一审庭审时也出庭接受质询，并针对大新县人民医院质询中提出的问题向一审法院提交书面说明，在此情况下，一审法院以该司法鉴定意见书作为本案的审理依据并无不当。虽然大新县人民医院对司法鉴定机构出具的鉴定意见书表示异议并提出多项质疑，但其并未能提供相关证据予以佐证，本院不予采信，且不准许其重新鉴定的申请。该司法鉴定意见认定，大新县人民医院未严格按照头孢哌酮舒巴坦钠的用法用量，不符合临床抗感染用药的基本原则，超剂量用药，未尽到高度注意、风险防范的责任和义务，诊疗行为存在过错，该过错与赵海真过敏性休克伴持续性昏迷、缺血缺氧性脑病等损害后果存在因果关系，并确定大新县人民医院诊疗行为过错系主要原因，赵海真自身基础疾病体质系次要原因。综上分析，一审法院综合大新县人民医院在本案的过错事实及对损害结果的关联程度，确定大新县人民医院承担赔偿责任比例70%并无不妥，本院予以确认。 关于一审法院审理程序是否违法问题。大新县人民医院主张一审法院采纳鉴定机构庭审结束后出具的未经质证的书面说明，程序违法。经查，一审法院于2020年4月9日庭审中鉴定人出庭参加视频远程质询，因大新县人民医院对鉴定意见提出异议，一审法院将大新县人民医院提出的问题整理后邮寄给鉴定机构，鉴定机构针对问题给一审法院出具了书面说明，该书面说明有鉴定中心盖章。一审法院该程序并不违反法律规定。 综上所述，大新县人民医院提出的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4920元（大新县人民医院已预交），由大新县人民医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 林文标 审 判 员 梁 飞 审 判 员 韦权美 二〇二〇年八月二十四日 法官助理 农碧霞 书 记 员 黄胜嘉 附：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。