湖北省荆州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂10民终460号上诉人（一审原告）：易绍明，男，1951年4月24日出生，汉族，住松滋市。上诉人（一审原告）：易法兵，男，1970年4月10日出生，汉族，住松滋市。上诉人（一审原告）：易发玉，女，1972年12月10日出生，汉族，住宜都市。上诉人（一审原告）：易发香，女，1974年8月15日出生，汉族，住松滋市。上列四上诉人的共同委托诉讼代理人：胡宵阳，湖北今天（宜昌）律师事务所律师。上列四上诉人的共同委托诉讼代理人：杨志远，易发玉之夫，1964年8月21日出生，汉族，住宜都市。被上诉人（一审被告）：松滋市人民医院。住所地松滋市新江口镇民主路152号。法定代表人：邱绪文，该医院院长。委托诉讼代理人：王祖斌，1964年3月23日出生，汉族，该医院医患办主任，住松滋市。委托诉讼代理人：鄢斌，湖北盛华律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司荆州市分公司。住所地荆州市荆州区荆东路6号。负责人：周英强，该公司总经理。委托诉讼代理人：晏燕、杨颖，湖北昭信律师事务所律师。上诉人易绍明、易法兵、易发玉、易发香因与被上诉人松滋市人民医院（以下简称人民医院）、中国人民财产保险股份有限公司荆州市分公司（以下简称财保荆州公司）医疗损害责任纠纷一案，不服松滋市人民法院（2019）鄂1087民初1911号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月17日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。易绍明、易法兵、易发玉、易发香共同上诉称：1、一审责任划分不当，应按鉴定机构的意见确定医院承担80%的责任。2、一审没有认定死者家属因办理丧葬事宜所产生的误工费。3、一审认定精神损害抚慰金4万元后，不应与其他损失再按责任比例去折算。为此，请求二审依法改判。人民医院答辩称：1、答辩人具备合法的医疗资质，患者不幸去世，答辩人在对患者的诊疗过程中即便存在不足，但不是患者死亡的主要原因，因死者没有进行尸检，导致鉴定不能客观全面地反映诊疗行为与死亡后果是否存在重大过错，一审鉴定作出的推论依据不足，答辩人只能承担次要责任。2、上诉人在一审没有提交误工损失的真实性和必要性，一审没有支持是正确的。3、精神损害抚慰金是损失的一部分，一审将该损失按责任比例进行折算是正确的。为此，请求二审驳回上诉，维持原判。财保荆州公司答辩称：患者的死亡原因是医院的诊疗过错与患者的自身疾病共同造成的，且患者的疾病具有较高的危险性，一审责任划分是合理的，对误工费和精神损害抚慰金的认定也是符合法律规定的，请求二审驳回上诉，维持原判。一审原告易绍明、易法兵、易发玉、易发香的诉讼请求：判令人民医院赔偿易绍明、易法兵、易发玉、易发香各项损失279930.5元。一审认定：患者覃兆珍于2019年4月22日在人民医院以“冠心病，劳力性心绞痛，心功能1级”收入院，4月24日在心内科行冠脉造影检查过程中，患者出现剧烈头痛，大汗淋漓，CT检查为蛛网膜下腔出血，在家属要求下，患者于4月25日凌晨转入荆州市中心医院神经外科ICU治疗，4月27日心跳呼吸停止，经抢救心跳呼吸恢复，脑死亡，4月28日凌晨转回人民医院进行生命支持治疗，靠呼吸机维持，5月4日因呼吸循环衰竭死亡。同时认定：患者覃兆珍在人民××、荆州市中心医院治疗用去医疗费有发票佐证，人民医院垫付医疗费4182.36元、8676.18元、13483.35元；人民医院在对患者治疗期间聘请荆州市中心医院、省人民医院专家会诊费7220元，该费用系为患者疾病治疗而实际支出，应作为医疗费支出；患者从荆州市中心医院转回人民医院支付费用2400元，因当时患者病情垂危，需要辅以相应医疗设备，对该费用予以采信；对人民医院垫付患者医疗费35961.89元予以认定。患者死亡后，人民医院支付患者家属住宿费1867元、支付遗体运输劳务费1200元、支付现金5万元，予以认定；医疗纠纷发生后人民医院支付荆州市医学会鉴定费2000元，人民医院垫付的费用总额为91028.89元。人民医院支付的司法鉴定中心咨询费3000元缺乏与本案的关联性，不予认定。2、易绍明、易法兵、易发玉、易发香支付鉴定费12000元，住宿费酌定1034元，交通费酌定1800元。3、医方对患者的死亡诊断为：①颅内动脉瘤再破裂伴蛛网膜下腔出血；②中枢性呼吸循环衰竭；③内环境紊乱高钠高氯血症；④呼吸机相关性××；⑤高血压病3级极高危；⑥冠状动脉造影术后；⑦阵发性房颤。审理中，双方当事人对患者的死亡诊断均无异议。4、医方提交的执业医师资格证书、结业证书，证明医方的医务人员具备从事心血管疾病介入诊疗的相应资质。5、医患双方发生纠纷后，双方共同委托荆州市医学会对医方的医疗行为进行了医疗事故技术鉴定，荆州市医学会鉴定分析意见认为：患者颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血与医方行冠状动脉造影术没有因果关系，本病例不构成医疗事故。审理中，易绍明、易法兵、易发玉、易发香为了证明人民医院在本案中的过错，申请对人民医院的医疗行为进行司法鉴定。根据当事人的选定委托重庆法医学会司法鉴定所对人民医院的诊疗行为进行了鉴定。司法鉴定分析说明认为：1、人民医院在对覃兆珍的医疗行为中存在过错:1.1、诊断“冠心病，劳力性心绞痛”依据不充分，存在过错:根据《内科学》全国高等医药院校教材，第9版，冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛中指出:稳定型心绞痛又称劳力性心绞痛，诊断:根据典型心绞痛的发作特点，发作时心电图检查可见ST-T改变，未捕捉到发作时心电图者可行心电图负荷试验，冠状动脉CTA有助于无创性评价，冠状动脉造影可以明确冠状动脉病变的严重程度。病史资料示:患者入院后未行心电负荷试验和冠状动脉CTA检查，故医方诊断“冠心病，劳力性心较痛”依据不充分，存在过错。1.2、行冠状动脉造影指征不符合，存在过错:根据《临床技术操作规范》心血管病学分册，选择性冠状动脉造影术，适应症中指出:有临床怀疑冠心病者，为明确诊断等共6项。入院记录显示:冠心病，劳力性心绞痛等。心脏介入诊断治疗和知情同意书显示：手术目的为明确冠心病诊断并治疗冠状动脉相关病变。鉴定方认为:造影前，医方已诊断了冠心病，劳力性心绞痛，其造影手术目的存在疑问，最终造影结果是:未见冠状动脉明显狭窄。因此，医方行冠状动脉造影指征不符合，存在过错。1.3、未尽蛛网膜下腔出血的观察和治疗注意义务，存在过错:根据《临床诊疗指南》神经病学分册，蛛网膜下腔出血，治疗方案及原则中指出:控制血压，血压过高是再出血的危险因素之一等。若患者出现急性神经系统症状，则最好不要选择硝普钠，因为硝普钠有升颅内压的不良反应。护理记录示:14时50分无血压、心率、呼吸的记录;15时38分用硝普钠后测血压190/115mg，未见有向医生报告及相应的处置措施。专家组认为:病史资料中未见有患者在导管室的动态血压监测记录，医方在手术期血压监测不详实，故属未尽蛛网膜下腔出血的观察和治疗注意义务，存在过错。2、因果关系。因未做尸检，根据病史资料分析，患者的死亡原因符合:冠状动脉造影术后致颅内多发动脉瘤破裂死亡。医方的过错行为是诊断“冠心病，劳力性心绞痛”依据不充分，从而实施的冠状动脉指征也不符合。根据《临床诊疗指南》神经病学分册，蛛网膜下腔出血中指出:部分患者发病有一定的诱发因素，如体力劳动、咳嗽、情绪激动等。根据《临床技术操作规范》心血管病学分册，选择性冠状动脉造影术注意事项中指出:选择性冠状动脉造影风险相对较高，应严格掌握适应症，做好术前准备等。鉴定专家组认为:医方所实施的冠状动脉造影术，可引起患者颅内多发动脉瘤破裂;和未尽蛛网膜下腔出血的注意义务，严密监测血压、及时报告、尽早处理，使患者血压控制在适当水平，以防止颅内动脉瘤的破裂和再出血。因此，医方的过错行为与患者死亡有因果关系存在。颅内多发性动脉瘤系患者自身疾病，该病存在一定的危险性，故疾病自身和危险性有一定的参与度。医方的过错行为是:诊断冠心病，劳力性心绞痛依据不充分，从而实施冠状动脉造影术，使其增加了颅内多发性动脉瘤破裂出血的机会，和当发生破裂出血后未尽观察和治疗的注意义务，致在发生后再出血。所以医方的过错行为与患者的死亡有因果关系存在，亦是主要原因致患者死亡。根据《最高人民法关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释)第十二条之规定，属主要原因。鉴定意见：1、湖北省松滋市人民医院在对覃兆珍的医疗行为中存在过错。2、其过错行为是致患者死亡的主要原因。一审认为：2019年4月22日，患者覃兆珍因“间断性胸前区疼痛3年余，再发加重3月”收入人民医院，4月24日下午行冠状动脉造影术。当日15时24分突发呼吸骤停、意识丧失，经抢救处理后呼吸恢复、意识呈模糊状态，于5月4日抢救无效死亡。根据易绍明、易法兵、易发玉、易发香的诉请，本案案由应确定为医疗损害责任纠纷。本案双方当事人争议的焦点是：患者行冠状动脉造影术后出现颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，导致患者死亡与医方的医疗行为之间的因果关系及过错责任认定。一、对人民医院的医疗行为认定。首先，司法鉴定分析意见认为医方的医疗行为存在如下三个方面的过错：1.诊断“冠心病，劳力性心绞痛”依据不充分，存在过错。2.行冠状动脉造影指征不符合，存在过错。3.未尽蛛网膜下腔出血的观察和治疗注意义务，存在过错。病史资料中未见有患者在导管室的动态血压监测记录，医方在围手术期血压监测不详实，故属未尽蛛网膜下腔出血的观察和治疗注意义务，存在过错；其次，医方的过错行为是诊断“冠心病，劳力性心绞痛”依据不充分，从而实施的冠状动脉指征也不符合。鉴定专家组认为:医方所实施的冠状动脉造影术，可引起患者颅内多发动脉瘤破裂;和未尽蛛网膜下腔出血的注意义务，严密监测血压、及时报告、尽早处理，使患者血压控制在适当水平，以防止颅内动脉瘤的破裂和再出血。因此，医方的过错行为与患者死亡有因果关系存在。本案鉴定人在分析医疗过错原因力大小时认为：（医方）诊断冠心病，劳力性心绞痛依据不充分，从而实施冠状动脉造影术，使其增加了颅内多发性动脉瘤破裂出血的机会，和当发生破裂出血后未尽观察和治疗的注意义务，致在发生后再出血。所以医方的过错行为与患者的死亡有因果关系存在，亦是主要原因致患者死亡。然而，由于患者死亡后，患者家属未申请对患者遗体尸检，未查明患者死亡的真实客观原因，导致患者死亡的客观原因存在一定局限性，对此，易绍明、易法兵、易发玉、易发香应自行承担相应的责任。根据医患双方认可的患者死亡诊断即颅内多发性动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，但鉴定人在鉴定分析意见中认为医方实施的冠状动脉造影术，使其增加了颅内多发性动脉瘤破裂出血的机会，由此确认，医方的医疗行为只是导致患者颅内多发性动脉瘤破裂出血的原因之一，因为并无证据证明医方的医疗行为系直接导致患者死亡的重要因素。据医学文献报导，颅内动脉瘤随时可能发生破裂，也可能与下列诱发因素相关：如情绪变化、血压波动、咳嗽、大便用力、环境变化等。证明患者自身疾病具有的较高危险性，即患者自身疾病与医方的医疗行为过错均构成患者死亡原因的考虑因素。综上，医方在对患者实施诊疗行为时存在一定过错，其过错行为与患者的死亡具有相应的因果关系。充分考虑到以上诸多因素，确认人民医院在对患者覃兆珍的医疗行为中存在过错，其过错行为与患者自身疾病是导致患者死亡的共同原因，医方在本案中应承担同等责任。关于易绍明、易法兵、易发玉、易发香的各项民事赔偿责任，应由医方承担各项损失的60%为宜。二、对易绍明、易法兵、易发玉、易发香各项损失的确定。受害人覃兆珍户籍性质为农业户口，根据本案相关证据及易绍明、易法兵、易发玉、易发香的诉请，参照2019年度湖北省人身损害赔偿标准，对其各项损失作如下认定：1、医疗费35961.89元；2、住院伙食补助费600元（50元/天×12天）；3、营养费360元（30元/天×12天）；4、护理费1279元（38897元/年÷365天×12天）；5、丧葬费30280.5元；6、死亡赔偿金164758元（14978元/年×11年）；7、鉴定费14000元；8、住宿费2901元；9、交通费1800元；10、精神抚慰金40000元；损失合计291940.39元。误工费未提交证据，不予支持。易绍明、易法兵、易发玉、易发香上述各项损失由人民医院赔偿60%即175164.23元。人民医院已垫付赔偿款91028.89元，应予冲抵。因人民医院已在财保荆州公司投保有医疗责任险，且事故发生在保险责任期间内，人民医院应负的赔偿责任应由财保公司承担，但其保险合同约定每次绝对免赔额5%应予扣减，免赔金额为8758.2元（175164.23元×5%），财保荆州公司赔偿总额为166406.03元。人民医院已垫付部分赔偿款请求财保荆州公司返还，为减少讼累，一并处理，由保险公司予以返还。对财保荆州公司应支付的赔偿款作如下调整，由财保荆州公司赔偿易绍明、易法兵、易发玉、易发香各项损失84135.34元，支付人民医院保险赔款82270.69元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条规定，判决：一、由中国人民财产保险股份有限公司荆州市分公司赔偿易绍明、易法兵、易发玉、易发香各项损失84135.34元。二、由中国人民财产保险股份有限公司荆州市分公司支付松滋市人民医院保险赔偿款82270.69元。三、上述一、二项应于本判决生效后十日内履行。四、驳回易绍明、易法兵、易发玉、易发香的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1640元，由易绍明、易法兵、易发玉、易发香负担640元，人民医院负担1000元。二审中，上诉人易绍明、易法兵、易发玉、易发香向本院提交如下两份证据：证据一、易发兵的工资表一张。（时间为2019年3月至2020年1月，整张表格仅有易发兵一人，且没有易发兵签名）。证明易发兵的误工费。证据二、用工聘用协议书一张。（时间从2019年3月至2020年1月，该协议无乙方姓名无签名）。证明目的同证据一。人民医院质证称：该证据不完整，且不是原件，对该证据的真实性不予认可，且该协议的主体不明确，看不出来是和谁写的用工协议，该证据与本案无关联。财保荆州公司质证称：对该证据的真实性、关联性、合法性均有异议，协议书上没有写明聘用的是谁，且协议不完整，工资明细表是打印件，不是工资清单的原件，达不到证明其收入减少的目的。本院论证：从易绍明、易法兵、易发玉、易发香提交的工资表来看，该工资表上仅有易发兵一个人，且没有易发兵每月领取工资的签名，其形式要件与工资表不符。从其提交的用工协议来看，用工协议的甲方为北京奇迪欣制衣有限公司，但乙方为空白，且协议仅有一张，从内容来看，该协议应为两张以上，其提交的证据缺少甲方盖章乙方签名的部分，该协议不完整。因此，本院对易绍明、易法兵、易发玉、易发香提交的证据不予采信。二审查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案当事人争议的焦点是：1、一审责任划分是否得当。2、一审未支持办理丧葬事宜的误工费是否正确。3、精神损害抚慰金认定是否正确。一审责任划分是否得当经查，重庆市法医学会司法鉴定所于2019年11月27日作出渝法医所[2019]临床G字第166号司法鉴定意见书认定：1、湖北省松滋市人民医院在对覃兆珍的医疗行为中存在过错。2、其过错行为是致患者死亡的主要原因。人民医院收到鉴定书后，对该鉴定结论有异议，要求重新鉴定。一审法院未支持人民医院重新鉴定的申请，但要求重庆市法医学会司法鉴定所对原因力作出补充鉴定。重庆市法医学会司法鉴定所于2019年12月10日向一审法院发函称：颅内多发性动脉瘤系患者自身疾病，该疾病存在一定的危险性，故疾病自身和危险性有一定的参与度。医方的过错行为是：诊断冠心病、劳力性心绞痛依据不充分，从而实施冠状动脉造影术，使其增加了颅内多发性动脉瘤破裂出血的机会，当发生破裂出血后，医方未尽观察和治疗的注意义务，致发生出血后的再出血。所以医方的过错行为与患者的死亡有因果关系，亦是主要原因致患者死亡。一审认为，根据医学文献报导，颅内动脉瘤因人的情绪变化、血压波动、咳嗽、大便用力、环境变化等多种因素均可以导致动脉瘤破裂出血，人民医院的诊疗行为仅是增加了其破裂的机会，但不是唯一的原因，因此，一审综合以上考虑酌情认定人民医院承担60%的责任。本院认为，一审认定人民医院承担60%的责任在主要责任范围之内，该责任划分与鉴定意见并不矛盾，上诉人易绍明、易法兵、易发玉、易发香认为一审责任划分不当的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审未支持办理丧葬事宜的误工费是否正确《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款规定：“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”。本案中，易绍明、易法兵、易发玉、易发香在一审向法院提交了交通费票据、加油费票据、住宿费票据及购买监护用品等相关票据，并未向一审法院提交因办理丧葬事宜造成收入减少的误工费证据，一审据此未支持其误工费并无不当。二审中，易绍明、易法兵、易发玉、易发香虽然提交了易发兵的误工费证据，但考虑到其提交的证据不完整不充分，不足以证明易发兵的误工损失，因此，本院对易绍明、易法兵、易发玉、易发香的误工费损失依然不能认定，上诉人的该上诉理由不能成立，本院不予支持。精神损害抚慰金认定是否正确《最高人民法院关于审理民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定”。从上述规定来看，精神损害抚慰金的认定是根据多种因素综合考虑确认的。而本省司法实践中，在一般情况下，当受害人是无责时，精神损害抚慰金一般认定为3万元，特殊情况下，受害人的精神损害抚慰金可以高于3万元，但不能超过5万元，也就是说精神损害抚慰金在无责的情况下的最高上限是5万元。本案中，一审责任划分是按四六开认定，人民医院承担60%的责任，即便按最高上限5万元定精神损害抚慰金，考虑到责任划分的因素后也只有3万元。因此，一审认定的4万元精神损害抚慰金并不是在考虑了责任划分后的数额，而是没有考虑责任划分的数额，且该4万元的认定已经高于一般3万元的认定。所以，一审在认定精神损害抚慰金后再按责任进行分担并不存在重复打折的情形，上诉人的该上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，一审认定事实清楚，适用法律正确，损失认定合理，上诉人易绍明、易法兵、易发玉、易发香的上诉理由均不成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1760元，由上诉人易绍明、易法兵、易发玉、易发香负担。本判决为终审判决。审判长  王传益审判员  熊 艳审判员  徐 峰二〇二〇年八月二十五日书记员  曹 丝