陕 西 省 渭 南 市 中 级 人 民 法 院   民事判决书   （2020）陕05民终1111号     上诉人（原审被告）：渭南市第一医院。住所地：渭南市临渭区。   法定代表人：马晓峰，系该院院长。   委托诉讼代理人：辛云山，渭南市临渭区故市法律服务所法律工作者，特别授权。   委托诉讼代理人：杜桂香，女，1971年9月1日出生，汉族，系该院神经内科主任。   被上诉人（原审原告）：程娟，女，1987年2月24日出生，汉族，住渭南市临渭区，农民。   被上诉人（原审原告）：程勤俭，男，1958年2月17日出生，汉族，住址，职业同上。   被上诉人（原审原告）：程应超，男，1991年12月9日出生，汉族，住址，职业同上。   三被上诉人共同委托诉讼代理人：李锋，陕西恪是律师事务所律师。   三被上诉人共同委托诉讼代理人：张艳艳，陕西恪是律师事务所律师。   上诉人渭南市第一医院因与被上诉人程娟、程勤俭、程应超医疗损害责任纠纷一案，不服渭南市临渭区人民法院（2019）陕0502民初3036号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，不开庭进行了审理，上诉人的委托诉讼代理人辛云山、杜桂香、被上诉人程娟、程勤俭及其委托诉讼代理人张艳艳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。   程娟、程勤俭、程应超向一审法院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告医疗费1000元；住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费等的具体数额待鉴定后确定。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告的亲属石银莲于2019年3月6日因“头痛、恶心2小时”之主诉入住被告神经内科治疗。入院后病人连续6天未大便，后护士交给家属开塞露自行使用，病人因用力大便导致脑部二次出血。在以后的治疗过程中因被告医生不正确的治疗方案，未向家属尽到告知义务的情况下，进行腰穿诱发脑疝从而导致病人死亡。原告认为：1、被告医生过错诱发病人脑部二次出血；2、被告违反医疗操作规范及管理制度，导致病人出现院内感染；3、被告医生不正确的治疗方案，导致脑疝从而致使病人死亡。病人的死亡后果与医院过错有因果关系。综上，为了维护自身的合法权益，依据《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《医疗纠纷预防及管理条例》、《民事诉讼法》的相关规定提起诉讼。审理中，原告申请鉴定，经陕西公正司法鉴定中心鉴定：1、渭南市第一医院在对石银莲的诊疗中存在腰椎穿刺适应症选择不当的过错；2、渭南市第一医院的行为过错与石银莲死亡存在因果关系（次要原因力）。故原告将诉讼请求变更为：1、请求判令被告承担石银莲住院期间医疗费1000元、护理费1100元（11天×100元）、住院伙食补助费330元（11天×30元）、营养费330元（11天×30元）、交通费、死亡赔偿金205300元（按农村居民标准赔偿二十年、丧葬费30813元、精神损害赔偿金30000元、鉴定费9160元等共计278033元的40%即111213.2元；2、本案诉讼费由被告承担。   渭南市第一医院在一审答辩称：一、石银莲医疗简况。石银莲，女，60岁。以“头痛、恶心2小时”之主诉于2019年3月6日入住被告医院神经内科。入院前2小时活动时出现头痛，伴左侧肢体无力，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。在被告医院行头颅CT检查提示：右侧丘脑区XX室系统内(脑实质内约3 ml),并蛛网膜下腔出血；多发腔梗。既往高血压病史1年，最高血压176/100mm Hg，未给予药物治疗，未规律检测血压。故入院诊断：脑出血；高血压2级(很高危)；脑梗死。入院后向石银莲家属告知病情，石银莲病情严重，再次出血几率大，死亡率高，石银莲丈夫程勤俭签署病重通知书及病情与诊疗计划告知书。住院期间并反复告知石银莲丈夫、女儿病情危重，家属均表示理解。入院后被告即按规范要求给予积极治疗。2019年3月17日凌晨4时，石银莲出现意识障碍，经抢救80分钟后，家属要求放弃治疗，签字出院。二、关于原告诉状所称被告在诊疗过程中存在的几个过错的答辩意见。 A、原告在诉状中称：“(石银莲)入院后病人连续6天未大便，后护士交给家属开塞露自行使用，病人因用力大便导致脑部二次出血。”这是原告方家属错误的理解。石银莲在入院前大便正常，入院后进食少，3天未解大便，于2019年3月9日开始给予口服复方芦荟胶囊，于2019年3月10日大便1次，石银莲于2019年2月11日自觉大便困难，给予肛门塞入开塞露辅助通便。后于2019年3月13日、2019年3月14日分别给予开塞露肛门塞入辅助通便。神经内科学8版教材脑出血治疗的一般治疗：一般卧位休息，保持安静，避免情绪波动、血压升高，注意电解质平衡、预防误吸性肺炎和早期积极控制感染，明显头痛、过度烦躁者可酌情给予镇静止痛，便秘者可选用缓泻剂。B、原告的诉状中称“被告医生的过错诱发病人脑部二次出血”没有事实依据。石银莲住院后，在我院行头颅CT检查提示：右侧丘脑区XX室系统内(脑实质内约3m1)，并蛛网膜下腔出血；多发腔梗。入院诊断：脑出血；高血压病2级；脑梗死。被告医院诊疗计划：1、特级护理，吸氧；2、低盐、低脂饮食……；5、给予脱水降颅压，止血，抗炎，维持水电解质平衡，营养神经等对症治疗；6、向石银莲家属告知病情，可能出现再次出血，出血量增大，脑疝形成等意外情况，家属表示理解。己签病情与诊疗计划告知书及病危通知书。被告是按照上述诊疗计划实施救治，石银莲突发危重是其病情转归导致，且被告也事先予以告知，因此不存在任何的治疗过错。石银莲右侧丘脑XX室及蛛网膜下腔，再次出血几率大，死亡率高，且容易出现脑血管痉挛后脑梗死，脑积水等并发症，并致石银莲头痛，烦躁不安及血压波动，石银莲合并有蛛网膜下腔出血。根据神经内科学8版教材蛛网膜下腔出血治疗第7项“脑脊液置换治疗，每周2次，可以促进血液吸收和缓解头痛，也可能减少脑血管痉挛和脑积水发生。故行脑脊液置换术，减轻上述症状及预防相关并发症。”以上情况已反复告知家属并于2019年3月7日家属程勤俭签署腰椎穿刺术、脑脊液置换术知情同意书，家属同意后实施相关治疗。2019年3月16日下午再次行腰椎穿刺术、脑脊液置换术，手术过程顺利，术后石银莲诉头痛较前减轻，取平卧位休息。石银莲于2019年3月17日 00：00入睡，入睡前巡查意识清楚，对答如流，未诉头痛。2019年3月17日凌晨03：00护士巡查病房时，石银莲生命体征平稳，后于凌晨04：00出现意识障碍，距离行腰椎穿刺术、脑脊液置换术约10小时，故考虑石银莲最终发病与本次操作无关。事实上，被告行使的检查手段，脑脊液置换均没有任何过错，不会导致石银莲二次出血。C、关于原告认为“被告违反医疗操作规范及管理制度，导致病人出现院内感染”。首先石银莲入院时白细胞及中性粒细胞百分比均偏高，考虑应激性增高或细菌感染，已给予抗生素。这说明石银莲并非是院内感染，而是入院前本就有感染，如果排除应激反应，则中性粒细胞升高，本就是感染所导致的，在石银莲后续治疗过程中，石银莲肺部虽呼吸音粗，但并无干湿性啰音，原告认为是院内感染并没有事实依据。其次，院内感染是医学上难以避免的问题，国家对于医院院内感染的考核指标为不得超过3%。石银莲不能认定为院内感染，更何况石银莲的病情发展与肺部的感染无因果关系。D、原告认为“被告医生不正确的治疗方案，导致脑疝从而致使病人死亡。”之观点不能成立。被告在诊疗过程中，并不存在不正确的治疗办案，被告的治疗方案是正确的，本病例中是否形成脑疝并无定论，且我们的治疗方案与是否形成脑疝无必然的因果关系。病人可能是二次出血后，原告放弃治疗后出院的，并未在医院内死亡。被告方在为石银莲给予脱水降颅压、止血、维持水电解质平衡，营养神经等对症治疗、施救过程中，均无任何的过错。2019年3月16日15时50分，石银莲进行腰椎穿刺、脑脊液置换，均符合诊疗规范。石银莲穿刺后，去枕平卧6小时，均无危险症状发生。2019年3月17 日4 时30分，石银莲突然出现意识丧失，呼之不应，距穿刺已超过10小时，说明该症状的出现与穿刺没有因果关系。(穿刺导致的症状出现应在六个小时内发生)。石银莲出现危急症状后，被告即时投入抢救，抢救80分钟后，家属放弃抢救，但石银莲自主呼吸仍未恢复，心律为逸搏心律与窦性心律交替出现，家属放弃治疗后签字离院。从以上抢救过程看，石银莲突发病情危重与其本身疾病严重有关，属病情转归，不是医院的过错，从入院后的告知看，被告已将该病的风险全部告知家属。综上，被告在给石银莲治疗过程中，严格按照诊疗规范进行，没有任何的过错，石银莲的不治，是其疾病转归的原因，作为医方已尽到了救死扶伤之义务，不应承担法律责任。医学科学的发展，还未到包治百病的程度，不能要求凡入院者均可痊愈出院，否则医院就应承担责任，这是对医疗机构的不公，也不是科学的态度。本案中，被告没有过错，依法不应承担过错赔偿责任。   一审法院认定的事实：原告程勤俭是石银莲之夫，原告程娟、程应超是程勤俭和石银莲的子女。石银莲于2019年3月6日因“头痛、恶心2小时”之主诉入住被告渭南市第一医院治疗。入院初步诊断：脑出血；高血压病2级（很高危）；脑梗死。入院后行头颅CT检查提示：右侧丘脑区XX室系统内（脑实质内约3ml）并蛛网膜下腔出血；多发脑梗。给予稳定血压、脱水降颅压、止血、抗炎、维持水电解质平衡、营养神经等对症治疗。并分别于2019年3月7日、3月10日、3月13日、3月16日行脑脊液置换术。2019年3月17日凌晨4时，石银莲出现意识丧失，抢救80分钟后，石银莲自主呼吸仍未恢复，心律为逸博心律与窦性心律交替出现，石银莲家属放弃继续抢救，签字后离院。出院诊断：脑出血；高血压病2级（很高危）；脑梗死；肺部感染；高同型半胱氨酸血症。石银莲住院预交住院费1000元。2019年5月21日原告认为被告医疗过错及违反医疗操作规范及管理制度和不正确治疗方案导致脑疝，致使石银莲死亡，请求赔偿诉至本院。审理中，三原告申请鉴定：1、被告实施诊疗行为是否存在过错；2、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小。本院经渭南市中级人民法院委托陕西公正司法鉴定中心进行鉴定，陕西公正司法鉴定中心于2019年10月25日作出陕公正司鉴（2019）临鉴字医纠第26号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、渭南市第一医院在对石银莲的诊疗中存在腰椎穿刺适应症选择不当的过错；2、渭南市第一医院的行为过错与石银莲死亡结果的发生有因果关系（次要原因力）。原告花费鉴定费9160元。关于三原告的各项损失，具体如下：1、医疗费，按照原告提供的医疗费票据的数额1000元依法予以认定。2、住院伙食补助费，对三原告主张的330元住院伙食补助费予以认定。3、营养费，原告诉请的营养费一节，因无医嘱，对此不予支持。4、护理费，三原告诉请的护理费未提交相关证据，石银莲共住院11天，每天酌情按80元计算，共计880元。5、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，石银莲的死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。原告主张的死亡赔偿金205300元（10265元×20年）符合法律规定，予以认定。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。三原告诉请的30813元丧葬费符合法律规定，予以认定。精神损害抚慰金，酌定为30000元。6、鉴定费，根据鉴定费票据9160元予以认定。三原告主张的各项损失共计277483元。   一审法院认为：本案为医疗损害责任纠纷，以被告医院在诊疗过程中是否存在过错作为承担责任的依据。本案中，原告申请司法鉴定，经渭南市中级人民法院委托陕西公正司法鉴定中心作出了陕公正司鉴（2019）临鉴字医纠第26号司法鉴定意见书，被告渭南市第一医院对该鉴定意见不予认可，认为其行使的“脑脊液置换术”符合诊疗规范，是治疗蛛网膜下腔出血的有效方法，该鉴定意见混淆了“腰椎穿刺”与“脑脊液置换疗法”的概念，于2019年11月18日向本院提交重新鉴定申请。该鉴定是经渭南市中级人民法院委托，依程序原、被告双方共同选定陕西公正司法鉴定中心作为鉴定机构，该鉴定中心依据经双方当事人进行质证并认可的鉴材病历，作出鉴定意见书，鉴定人员及鉴定机构具有相应资质，故本院对该司法鉴定结论予以采信。被告渭南市第一医院以神经内科第八版教材的理论推断本案所涉的鉴定意见错误，教材理论是具有普遍性的操作规程，而个案病例具有其特殊性，且教材理论并不是证据。另外，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。 对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定”之规定，被告并未提供能够足以否定该鉴定意见的相关证据，故对被告的重新鉴定申请不予准许。鉴定意见为：1、渭南市第一医院在对石银莲的诊疗中存在腰椎穿刺适应症选择不当的过错；2、渭南市第一医院的行为过错与石银莲死亡结果的发生有因果关系（次要原因力）。结合被告渭南市第一医院对石银莲的整个就医的诊治过错，本院酌定过错参与度为30%。三原告主张的各项损失共计277483元，其中30%即83244.9元应由被告渭南市第一医院赔偿。依据《中国人民共和国侵权责任法》第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，一审遂判决：一、被告渭南市第一医院于本判决生效后十五日内赔偿原告程娟、程勤俭、程应超因石银莲死亡的医疗费1000元、住院伙食补助费330元、护理费880元、死亡赔偿金205300元、丧葬费30813元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费9160元，共计277483元的30%即83244.9元。二、驳回原告程娟、程勤俭、程应超其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2522元，由被告渭南市第一医院承担。   渭南市第一医院不服一审法院上述判决，提出上诉，请求二审撤销一审判决，并依法作出公正裁决。事实与理由： 1、由于鉴定结论的不专业、不客观，甚至明显存在混淆概念的错误，一审采信错误的鉴定结论，作出错误的事实认定。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         鉴定意见严重混淆了“腰椎穿刺”与“脑脊液置换疗法”两个截然不同的概念。并在此前提下认定上诉人所谓的“过错”。其一，上诉人对患者石银莲的治疗所行使的治疗方案是“脑脊液置换术”，而绝非单一的腰椎穿刺。该治疗方法是通过腰椎穿刺反复排行脑积液，用等量生理盐水注入蛛网膜下腔，与脑脊液进行置换，从而降低颅压、迅速缓解头疼症状、减少脑积血和血管痉挛的发生。不容辩驳的事实是：该治疗方案对于治疗患者石银莲的病情症状是完全正确的对症治疗。必须指出的是：在脑脊液置换术中，腰椎穿刺是必要的诊疗手段，即其中的一个步骤。鉴定意见公然偷换概念，将上诉人医院行使的“脑脊液置换术”说成“腰椎穿刺术”是极不专业、极不准确的。其二，陕西公正司法鉴定中心作出的鉴定意见认为：石银莲高血压病脑出血伴有蛛网膜下腔出血、脑室积血扩张，丘脑区水肿的情况下，行腰椎穿刺属禁忌症。上诉人认为该意见纯属无稽之谈。事实是：本例患者根本无腰穿禁忌症的现象。所谓的“腰穿禁忌症”，在《神经病学》第五章神经系统疾病的辅助检查第一节腰椎穿刺和脑脊检查第123页明确提示：禁忌症为：(1)颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝存在占位性病变。(2)穿刺部位有感染灶、脊柱结核或开放性损失。(3)明显出血倾向或病情危重不宜搬动。(4)脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。而上述四种情形在患者石银莲身上均没有发生，患者没有颅压升高及脑疝的临床表现，也没有感染可能；没有明显的出血症状，也没有脊髓压迫症。本例患者脑实质内出血且破入脑室系统内及蛛网膜下腔，因而上诉人对其行脑脊液置换术缓解症状是完全正确的。鉴定书中所引用的理由根本不存在，也不符合医学专著教材中所说的情形，故其意见及结论存在依据明显不足。其三，患者在行脑脊液置换术后生命体征平稳，10小时后才出现急性症状的，和该治疗之间没有丝毫的因果关系。且患者是在抢救过程中，家属放弃治疗而自动出院，具体的死亡原因并没有相关的证据及结论。为此，鉴定意见中将死亡原因认定为腰椎穿刺选择不当有因果关系是及其不负责任的。2、一审法院在收到上诉人提交的书面《重新鉴定申请》后未作答复的情况下直接开庭审理，其程序明显违法。上诉人收到司法鉴定意见书后，因对鉴定意见持有异议，于2019年11月18日向一审法院提交了书面《重新鉴定申请》，请求法院批准进行重新鉴定。然而，一审法院却在对此申请未作任何答复（包括书面答复和谈话答复）的情况下，直接进入开庭审理，从而剥夺了上诉人依法应该享有的权利，其程序显属违法。根据一审法院的判决书显示，一审法院对于上诉人提交重新鉴定申请不予批准并不予答复的理由是不能成立的。3、一审法院适用法律不当，导致判决严重显失公平。该案作为医疗损害纠纷案件，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，首先是查明并认定医疗机构是否有过错，其次是查明并认定患者是否有损害，其三是即使有损害，须查明并落实该损害与过错是否存在因果关系及其各自应承担的责任。而一审法院在未能查明事实的情况下，依据错误的鉴定结论，运用法律不当，作出了与情不符、与理某某、与法相悖的判决。   被上诉人答辩称：请求二审法院驳回被答辩人渭南市第一医院的上诉请求，依法维持原判。事实与理由：1、患者石银莲于2019年3月6日因“头痛、恶心2小时”之主诉入住渭南市第一医院神经内科治疗。由于医院违反医疗操作规范及管理制度，导致病人死亡。诉讼中经陕西公正司法鉴定中心鉴定，病人死亡后果与医院过错存在因果关系（次要原因力），一审法院认定事实清楚。2、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，被答辩人应当履行赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”；第十八条：“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。”故一审法院适用法律正确。综上所述，为了维护社会的公平正义，维护法律的尊严及答辩人的合法权益，请求二审驳回被答辩人的诉讼请求，依法维持原判。   二审经审理查明：陕西公正司法鉴定中心的《医疗损害责任纠纷司法鉴定意见书》载明，陕西公正司法鉴定中心根据委托单位提供的病历资料，2019年10月12日进行了有医患双方参加的专家听证会，会后进行了专家会诊讨论，讨论结果认为：渭南市第一医院对石银莲的诊疗中诊断明确，病情告知到位。存在问题是：石银莲高血压病脑出血伴有蛛网膜下腔出血、脑室积血扩张，丘脑区水肿的情况下，行腰椎穿刺属禁忌症。在该问题上渭南市第一医院存在腰椎穿刺适应症选择不当的过错，该过错与石银莲死亡结果的发生有因果关系（次要原因力）。二审审理中，上诉人申请鉴定人出庭作证。鉴定人在庭上围绕鉴定意见的程序、内容进行了必要的陈述，并接受了双方当事人的询问。之后，鉴定人提交了一份书面补充说明，内容是：“脑脊液置换术完整的概念是脑脊液穿刺置换术，是指通过腰椎穿刺进针硬脊膜下，排出一定量的脑脊液后注入等量的无菌生理盐水，达到治疗目的的一种手术方法。该手术有其治疗疾病的一面，又有风险的一面，严格掌握脑脊液置换术的适应症，禁忌症，以及熟练的操作技术是攸关重要的。神经内科学教科书对脑脊液置换术的适应症及禁忌症做出了原则性规定，如病人存在颅内压增高、术前影像学提示存在后颅凹压力增高可能情况下，应慎重脑脊液穿刺置换术，有可能引起脑疝而危及生命。患者石银莲2019年3月11日21:42头颅平扫复查报告：1、右侧丘脑区出血，血液破入脑室系统内，并蛛网膜下腔出血；2、与3月7日片比较，右丘脑及脑室系统出血量稍增多，周围低密度影增多。提示右侧丘脑区出血、水肿明显，专家们讨论认为属手术禁忌症。”   二审查明的其他事实与一审判决认定的事实相同。   本院认为：患者颅内压增高是行腰椎穿刺禁忌症。颅内压增高是神经内、外科常见的临床病例综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等原因造成颅腔内容物体积增加，颅腔容积相对狭小时，颅内压力增高并超出其代偿范围，从而引起相应的综合征，称为颅内压增高。患者石银莲2019年3月11日21:42头颅平扫复查显示，右侧丘脑区出血，血液破入脑室系统内，并蛛网膜下腔出血，与3月7日片比较，右丘脑及脑室系统出血量稍增多，周围低密度影增多，提示右侧丘脑区出血、水肿明显。本院认为，颅腔是一个封闭的空间，主要内容物为脑、脑脊液及循环的血液，任何内容物的体积增加都可能引起颅内压增高，患者石银莲由于脑出血、脑水肿量增多导致颅内压明显升高，属于《神经病学》教科书规定的行腰椎穿刺禁忌症情形，故陕西公正司法鉴定中心的鉴定意见应予采纳。   综上所述，上诉人渭南市第一医院的上诉理由不能成立，上诉请求应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费1881元，鉴定人出庭差旅费500元，合计2381元，由上诉人渭南市第一医院负担。   本判决为终审判决。         审判长  杨耀武   审判员  李豪玲   审判员  徐新卫     二0二0年七月二十七日     书记员  柴莉敏        1