浙江省常山县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0822民初711号 原告：徐某1，女，2016年1月11日出生，汉族，住浙江省常山县。 法定监护人：徐某2，男，系原告父亲。 法定监护人：张某，女，系原告母亲。 委托诉讼代理人：张天德，常山县文峰法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司常山支公司，住所地：浙江省常山县天马街道渡口路13号。 负责人：陈宏涛，职务：总经理。 委托诉讼代理人：程慧民，男，系公司员工。 原告徐某1与被告中国人民财产保险股份有限公司常山支公司（以下简称：财保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月15日立案后，依法适用简易程序。2020年7月29日，因案情复杂，争议较大，本案转为普通程序审理，并于同年5月9日、8月10日公开开庭审理了本案。第一次开庭原告法定监护人徐某2及原告委托诉讼代理人张天德、被告委托诉讼代理人程慧民到庭参加诉讼。第二次开庭原告法定监护人张某及原告委托诉讼代理人张天德、被告委托诉讼代理人程慧民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告保险责任医疗费83735元；2、赔付原告委托诉讼代理费4000元，合计87735元；3、诉讼费由被告承担。原告诉称：2018年9月1日，原、被告分别签订了合同号为33001700011133学生幼儿意外伤害保险合同一份，即约定附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险10000元、附加学生，幼儿住院医疗保险100000元及合同号为33001700046860校园内监护人责任保险合同一份。合同签订后，原告分别交付保险费120元、30元。后原告徐某1于2019年1月16日由上海交通大学附属儿童医院检查诊断为“（颈部）神经母细胞瘤淋巴结转移”，同月23日由该医院临床诊断为“神经母细胞瘤”。原告相继在上海市儿童医院（普院）住院治疗花去医疗费215714.89元，经社保机构报销后，原告自己承担83735元。原告自己所承担的医疗费，经与被告多次交涉，赔付未果，故诉至本院，诉请如前。 被告辩称，投保人于2018年9月1日向被告投保学生、幼儿意外伤害保险、校园内监护人责任保险。当日，为合同生效日。保险期间为2018年9月1日0时起至2019年8月31日24时止。原告徐某1即被保险人在年满11个月时，就患有颈部肿块的疾病，后被确诊为“神经母细胞瘤”。该情形符合我公司的学生、幼儿安康保险《给学生、家长一封信》中附加学生、幼儿住院医疗保险条款第二条责任免除条款中第10种情形：既往病症及其并发症，保险人不承担给付保险金责任。另，根据信中保险方案的特别约定第2点：疾病身故或疾病住院等待期为90天。徐某1在2018年11月因颈部肿块赴常山县人民医院治疗，是发生在保险等待期90天内，我方也不承担保险责任。故请求驳回原告的诉讼请求。 原告为证明自己的主张，向本院提供了以下证据材料： 1、校园内监护人责任保险投保确认单、学生、幼儿意外伤害保险投保确认单各一份、被告公司的《给学生、家长一封信》二份，用以证明原、被告之间存在保险合同关系以及保险内容和保险期间。经质证，被告表示无异议，但认为校园内监护人责任保险投保确认单与本案无关联，学生、幼儿意外伤害保险投保确认单与本案是有关联性的。 2、常山县医疗保障服务中心证明一份、上海儿童医院病历二本、报告单二份、医疗费发票复印件若干张等，用以证明原告患“神经母细胞瘤”疾病的确诊时间、原告在保险期间的治疗情况及治疗费用。经质证，被告表示无异议。同时认为，该组证据恰好能证明原告患有神经母细胞瘤的时间是属于保险方案中特别约定的疾病住院等待期为90天范围内，属于责任免除范围。 3、照片6张，用以证明2018年9月至12月间，原告就颈部肿块赴常山县人民医院门诊部就诊，医院诊疗结论为“淋巴结炎”、“淋巴结增大”，并非患“神经母细胞瘤”疾病。经质证，被告表示对照片的真实性、关联性无异议，但对证明目的有异议，该证据反而能证明原告在保险等待期限内已存在未知的疾病。 4、原告法定监护人徐某2与常山县文峰法律服务所签订的《委托代理合同》及增值税发票各一份，用以证明原告为获赔而支出的代理费用。经质证，被告对证据本身无异议，但对关联性有异议，这是因为原告自己缺失法律知识才需要委托代理，不能让我方赔偿。 被告为证明自己的主张，向本院提供了以下证据材料： 1、《给学生、家长一封信》一份，用以证明学生、幼儿安康保险方案的特别约定中第2条疾病身故或疾病住院等待期为90天内，属于责任免除范围。经质证，原告对证据真实性无异议，但认为“等待期”为90天应理解为需病情确诊在90天的“等待期”范围内，被告公司赔偿责任才能免除。 2、被告对原告法定监护人徐某2的调查笔录，用以证明原告颈部肿块在等待期内就诊的事实。经质证，原告认为，笔录中，部分内容有误，被告公司做笔录的只有一人，不符合证据的形式要件。另，等待期内原告就诊，医院诊疗结论是“淋巴结炎”，“淋巴结增大”，并非“神经母细胞瘤”疾病。 本院认证如下：对原告提供的证据1，其中学生、幼儿意外伤害保险投保确认单及对应的《给学生、家长一封信》，因被告无异议，本院予以认定；对校园内监护人责任保险投保确认单及对应的《给学生、家长一封信》，因与本案无关联性，本院不予认定。对证据2，因被告无异议，本院予以认定。对证据3，结合本案原、被告的陈述及其他证据，予以认定。对证据4，本院予以认定。 对被告提供的证据1，本院予以认定。对证据2，笔录中内容与其他证据相符的部分，本院予以认定。 经审理，本院认定事实如下： 2018年9月1日，徐某2向财保公司投保了学生、幼儿意外伤害保险、校园内监护人责任保险。其中学生、幼儿意外伤害保险中意外门诊急诊保险金额为10000元、意外住院、疾病住院保险金额为100000元。保险费为120元（已由常山县同弓乡中心幼儿园于2018年9月1日代为收取），保险期间为一年，自2018年9月1日0时起至2019年8月31日24时止。在此之前，被告财保公司让学校向全体学生家长（包括原告）每人发二份《给学生、家长一封信》，让学生投保学生、幼儿意外伤害保险、校园内监护人责任保险。学生、幼儿意外伤害保险的《给学生、家长一封信》中有二块内容，一块是保险方案，另一块是保险条款。保险方案中有特别约定：1、发生保险责任事故需要进行治疗时，必须在县级以上（含县级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，如需转院治疗，请及时与本公司联系；2、疾病身故或疾病住院等待期90天（续保不受等待期限制）；3、意外伤害门诊每次事故免赔额为50元，赔偿比例90%，门诊限额500元；4、意外、疾病住院免赔额100元，赔付比例为“基本累进比例”：人民币100元以上至1000元部分为50%，1000元以上至5000元部分为60%，5000元以上至10000元部分为70%，10000元以上至30000元部分为80%，30000元以上部分为90%。5、被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。原告投保之后，取得的《学生、幼儿意外伤害保险投保确认单》上，未附有保险条款，确认单上写有“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保学生、幼儿意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本投保确认书的约定承担保险责任”的字样，及被保险人名称、保障项目、保险金额、保险费、保险期限等内容。还加盖财保公司承保业务专用章。确认单背后记载了《给学生、家长一封信》中学生、幼儿安康保险方案里的特别约定。 2018年9月至12月间，原告徐某1因左颈部肿块多次到常山县人民医院诊疗，医院诊断为“淋巴结增大”、“淋巴结炎”等。2018年12月19日，原告徐某1赴上海交通大学附属儿童医院治疗，2019年1月16日，经该医院检查诊断为“（颈部）神经母细胞瘤淋巴结转移”。同月24日，经病理诊断为神经母细胞瘤。之后，原告一直在该医院进行手术治疗及术后化疗。 另查明，2019年8月26日，常山县医疗保障服务中心出具证明，证明：本县同弓乡新虹村参保人员，徐某1，身份证号码330822201601××××，自2018年10月1日至2019年8月26日在我市报销医疗费如下：共发生医疗费用63次，总计费用215714.89元（其中大病保险特殊用药合计0元），医保有效费用156608.68元（门诊费用1849.65元，其中特殊门诊费用412.21元，住院费154346.82元），基本医疗保险报销92150.46元（其中特殊门诊报销费用155.05元，门诊费用报销682.14元，住院报销费用91313.27元），大病报销费用：39829.43元，低保报销费用：0元，优抚报销费用0元，儿童大病报销费用0元，个人支付83735元（其中个人现金支付83735元）。 本院认为，原告徐某1向财保公司投保的、2018年9月1日生效的保险合同，系双方真实的意思表示。合同依法成立并生效，双方应遵照履行。现双方的争议焦点为：1、徐某1患神经母细胞瘤是否属于“既往病症及其并发症”的保险责任免除范围；2、徐某1患神经母细胞瘤是否属于疾病住院等待期90天的保险责任免除范围。 对争议焦点1、根据现有证据显示原告因颈部肿块自2018年9月至12月间，到常山县人民医院就诊，经诊断为“淋巴结炎”，“淋巴结增大”，非患有“神经母细胞瘤”。被告无任何证据证明原告在投保时或疾病住院等待期90天内患有神经母细胞瘤，且该病的发病机理有其多因素、多步骤的原因和过程。淋巴结炎、淋巴结增大不一定导致神经母细胞瘤的发生，被告亦未就相互之间的“导致”关系即病理之间的因果关系提供证据证明。故本院对被告认为原告患有神经母细胞瘤是属于既往病症及其并发症的保险责任免除范围之主张，不予支持。 对争议焦点2、原告向被告投保的学生、幼儿意外伤害保险，生效日为2018年9月1日零时。原告经检查首次被诊断为神经母细胞瘤的时间为2019年1月24日，已是合同生效之日起的90天之后，不属于合同约定的疾病住院等待期90天的保险责任免除范围。其次，该保险条款系被告方提供的格式条款。等待期系保险合同中专用术语，常人较难准确理解其含义。对此，被告应当向未成年的被保险人徐某1的监护人进行说明，然被告未能提交证据证明由其自己或其已向学校并通过学校向徐某1的监护人进行说明。再者，“等待期90天”的约定印刷在投保确认单的背面及投保前被告让学校发出的《给学生、家长一封信》中，该两份文书均未写明等待期的含义、内容及法律后果。而合同中关于等待期的约定，实际上系被告以格式条款排除被保险人权益且又未明确加以说明，应属无效，被告以此作为拒绝支付保险金的理由不成立，本院不予采信。同理，被告在投保单及信件中的有关免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时未作出足以引起投保人注意的提示，也未以书面或者口头形式对该条款的内容向投保人作出明确说明，故也不予采信。被告应对原告在保险期间产生的医疗费用进行理赔。原告在此期间共化医疗费用215714.89元。原告法定监护人在庭审中承认其在投保时仅看过且知道合同中关于赔偿金额分段计算方法。故上述医疗费用应按比例计算赔付金额。原告第一项诉讼请求要求被告赔付83735元，小于按照该比例计算出的赔付金额。故对该项诉讼请求，本院予以支持。对原告要求被告赔付原告的委托诉讼代理费4000元，因原、被告双方对律师费的承担未有约定，也不属于法律规定的律师费由败诉方承担的范围。故对该项请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司常山支公司在本判决生效后十日内向原告徐某1赔付保险金83735元； 二、驳回原告徐某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件诉讼费用1994元，由被告中国人民财产保险股份有限公司常山支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。 审 判 长  郑 薇 人民陪审员  饶爱民 人民陪审员  兰建华 二〇二〇年八月十日 书 记 员  应丽君 10- 9-