吉林省辽源市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉04民终479号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司辽源中心支公司。负责人：严向阳，该公司经理。委托诉讼代理人：程文龙，吉林衡丰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：东辽县人民医院。法定代表人：孙**，该医院院长。委托诉讼代理人：毕精华，吉林达信律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘享霖，吉林达信律师事务所律师（实习）。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司辽源中心支公司（以下简称辽源太保）因与被上诉人东辽县人民医院（以下简称东辽医院）保险合同纠纷一案，不服辽源市龙山区人民法院（2018）吉0402民初1036号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月6日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。辽源太保上诉请求：1.依法撤销辽源市龙山区人民法院（2018）吉0402民初1036号民事判决书。2.改判辽源太保对本案保险事故不承担保险责任。3.诉讼费由东辽医院承担。事实和理由：首先，原审法院认定事实错误。辽源太保与东辽医院签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。保险条款系保险合同的一部分，明确约定了保险责任范围、保险理赔程序等双方权利义务。患者于萍因医疗事故起诉东辽医院，人民法院作出的生效判决，仅在患者与东辽医院之间发生法律效力，辽源太保仅依据保险合同约定及法律规定对属于承保责任范围内的医疗事故承担保险责任。东辽医院应当按照保险合同约定的保险期内向辽源太保保险，按理赔程序申请理赔。原审法院对于保险事故的发生时间及报险时间的认定显然是错误的。第二、原审人民法院对于保险条款的性质认定是错误的。东辽医院系有缔约能力的法人，于辽源太保处投保时，在投保人声明处盖章表示对于保险合同包括保险条款的全部内容及双方权利义务是知悉的。辽源太保一审时已经举证予以证明。所以保险条款并不存在限制投保人权利，加重投保人义务的情形，因此，依据保险条款约定，辽源太保仅对事故发生在保险期内且在保险期间内向辽源太保报险的事故承担保险责任。综上，辽源太保对本案事故不应承担保险责任，请求查清案件事实，依法予以改判。东辽医院辩称，1.通过东辽医院一审提供的医疗责任保险合作协议、保险单及收据等证据可以证明，双方之间存在真实的保险合同关系，保险期限为2014年7月16日至2015年7月16日、2015年7月16日至2016年7月16日，东辽医院依约支付了保险费用。2015年2月25日，患者于萍因患甲状腺肿入东辽医院手术治疗七日，术后于萍声音沙哑，无法正常发声，后经辽源市龙山区人民法院、辽源市中级人民法院审理，判决认定东辽医院存在医疗过错并承担赔偿责任。故一审判决认定于萍损害发生在保险期间内认定事实清楚。2.东辽医院一审提供的保单及保险条款是辽源太保单方制作的格式合同，第三条约定的患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求是格式条款，免除了保险人依法应当承担的义务，加重了投保人、被保险人的责任，排除了投保人、被保险人依法享有的权利，违反了《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，是无效的。故一审判决适用法律正确。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。东辽医院向一审法院起诉请求：1.判令辽源太保给付医疗损害责任险赔偿款75,269.00元和诉讼费1,630.00元；2.本案诉讼费用由辽源太保承担。一审法院认定事实：综合当事人提交的证据原审法院认定如下事实：2014年1月20日，东辽医院与辽源太保签订吉林省政策性医疗责任保险合作协议。2014年7月16日，东辽医院在辽源太保处投保医疗机构责任保险。保险单明细表载明：保险期限分别为365天，自2014年7月17日0时起至2015年7月16日24时止；理赔采用期内索赔制，追溯期36个月，自2011年7月17日0时起至2014年7月16日24时止；每次事故绝对免赔额为5,000.00元或者损失金额的10％，两者以高者为准；特别约定保险赔偿限额为每次事故每人赔偿限额为200,000.00元，累计赔偿限额为1,000,000.00元。东辽医院当日支付全额保费233,298.00元。2014年7月16日，东辽医院在投保单中签章声明，其已收悉并仔细阅读了保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明盒提示完全理解，没有异议，申请投保。2015年7月16日，东辽医院在辽源太保处投保医疗机构责任保险。保险单明细表载明：保险期限分别为366天，自2015年7月17日0时起至2016年7月16日24时止；理赔采用期内索赔制，追溯期36个月，自2012年7月17日0时起至2015年7月16日24时止；每次事故绝对免赔额为5，000.00元或者损失金额的10％，两者以高者为准；特别约定保险赔偿限额为每次事故每人赔偿限额为200,000.00元，累计赔偿限额为1,000,000.00元。2015年7月20日，东辽医院支付全额保费198,108.00元。《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第三条约定：在保险期间或者保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向保险人提出损害赔偿请求的，保险人将依照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。第七条约定：下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（四）精神损害赔偿；……（六）保险单中载明的应有被保险人自行承担的每次事故免赔额（率）。第二十四条约定：保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：……（三）人民法院判决；……第三十一条约定：被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。第三十五条约定：除另有约定外，本合同中的下列词语具有如下含义：……医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违法有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章盒诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。2015年2月25日，患者于萍到东辽医院住院手术治疗7天，2015年3月4日出院，出院诊断为右侧结节性甲状腺肿、左侧甲状腺瘤。术后患者无法正常发声。2017年3月，患者到辽源市中心医院诊查时，方知声音沙哑系东辽医院手术不当造成的结果，遂诉至原审法院，要求东辽医院赔偿。诉讼中，经患者申请，吉林长春司法鉴定中心出具司法鉴定意见，结论为：1.东辽医院对患者的治疗过程存在医疗过错；2.东辽医院的医疗过错与患者的医疗损害结果存在因果关系；3.东辽医院在患者损害后果中的参与度为主要责任；4.患者器质性声音嘶哑构成十级伤残；5.患者依当时检查不需要特殊后续治疗；6.患者因医疗过错延长的护理期限为60日；7.患者因医疗过错延长的误工期限为180日。经原审法院公开开庭审理，于2017年11月24日作出（2017）吉0402民初1378号民事判决，判令东辽医院赔偿于萍医疗费4,302.25元、护理费7,665.26元、住院伙食补助费700.00元、误工费22,618.80元、残疾赔偿金53,060.84元、精神抚慰金5,000.00元、鉴定费7,880.00元、交通费300.00元、律师代理费6,000.00元共计107,527.15元的70％即75，269.00元，并承担案件受理费878.00元的70％即752.00元。东辽医院不服判决，提起上诉，吉林省辽源市中级人民法院于2018年2月28日作出（2018）吉04民终62号民事判决，驳回东辽医院上诉,维持原判。二审案件受理费878.00元由东辽医院负担。于萍经申请原审法院强制执行，于2018年4月26日收到东辽医院赔偿款及案件受理76，021.00元。一审法院认为，本案争议焦点主要涉及以下两个方面：一、关于辽源太保应否承担保险理赔责任问题。原审法院认为辽源太保应承担医疗机构责任保险的理赔责任。第一，双方就保险险种、理赔限额、保险期限等内容进行了明确约定，保险合同关系依约成立，系双方真实意思表示，合法有效；第二，患者于萍于2015年2月25日-3月4日在东辽医院住院手术，应认定本案所涉人身损害事实发生在保险期内。于萍于2017年3月在辽源市中心医院诊疗时方知其声音沙哑系东辽医院手术造成，遂起诉至原审法院，原审法院于2017年11月24日作出（2017）吉0402民初1378号民事判决，吉林省辽源市中级人民法院于2018年2月28日作出（2018）吉04民终62号驳回上诉、维持原判的终审判决后，原审法院（2017）吉0402民初1378号民事判决发生法律效力，即东辽医院对于萍的赔偿责任于2018年2月28日确定，并于2018年4月26日实际履行。东辽医院于2018年5月17日提起本案诉讼，未超出诉讼时效；第三，本案所涉保险条款系保险公司的格式条款，其中第三条要求患者在保险期间内向被保险人提出损害赔偿请求，因医疗损害行为的发生与损害结果的显现往往存在一定的时间跨度，且两者之间的关系通常要经过专业机构的认定或者鉴定才能予以认定，此条款违反了《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，免除了保险人依法应承担的义务或者加重了投保人、被投保人的责任，排除了投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，对东辽医院不具有约束力，辽源太保以未在承包期限内要求理赔的抗辩理由不成立，原审法院不予采纳；第四，东辽医院以生效的人民法院判决要求辽源太保理赔的请求，符合保险条款第二十四条的约定。二、关于辽源太保理赔保险金额的问题。第一，理赔损失范围不包括精神抚慰金和鉴定费，东辽医院支付于萍的76,021.00和承担上诉费878.00元共计76,899.00元中包括精神抚慰金5,000.00元和鉴定费7,880.00元两项的70％即9,016.00元，应予扣除，理赔范围内的损失金额应为67,883.00元；第二，因双方约定了每次事故的绝对免赔额为5,000.00元或者损失金额的10％，以高者为准，按上述损失金额67,883.00元的免赔额为6,788.30元，应予扣除，余额为61,094.70元，在每次事故赔偿限额200,000.00元之内，故辽源太保理赔保险金额应为61,094.70元。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十九条、第六十五条，《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条规定，判决：一、辽源太保于判决生效后五日内给付东辽医院保险金61,094.70元。二、驳回东辽医院的其他诉讼请求。案件受理费1,700.00元减半收取850.00元由辽源太保负担683.10元，由东辽医院负担166.90元（履行期限同第一项）。本院二审期间，当事人均未提交新的证据。本院经审理查明的案件事实与一审法院经审理查明的案件事实一致，予以确认。本院认为，辽源太保与东辽医院之间的保险合同关系依法成立并生效。根据双方保险合同条款的约定，医疗责任险理赔需要满足以下三个条件：1.在保险期内或追溯期内的诊疗行为；2.过失发生医疗事故或存在诊疗差错；3.被保险人在本保险有效期限内首次提出索赔申请的。实践中，由于医疗纠纷的复杂性和特殊性，诊疗行为是否存在过错的认定需要较长的周期，要求诊疗行为和首次提出索赔都发生在保险期限内不符合医疗纠纷处理的客观情况，且医院方首次提出索赔申请也取决于患者何时向医院提出索赔，该条款系辽源太保为重复使用而预先拟定，属于免除保险人责任的条款，即“患者或者代理人未在保险期内向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人即不负责赔偿”，辽源太保未提供证据证实就该条款在订立合同时与对方进行了协商，亦未提供证据证实就该条款依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定在投保单、保险单或者其他保险凭证上对该条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故《医疗机构责任保险条款》第三条免除保险人责任部分不产生效力。综上所述，辽源太保的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,328.00元，由中国太平洋财产保险股份有限公司辽源中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  赵艳霞审判员  吴 俊审判员  肖翠芳二〇二〇年八月三十一日书记员  刘 丽