江苏省邳州市人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0382民初991号原告：曹东宇，男，2004年10月31日生，汉族，居民，住邳州市。原告：曹子恒，男，2008年3月6日生，汉族，居民，住邳州市。原告：曹子薇，女，2014年4月11日生，汉族，居民，住邳州市。原告暨以上三原告共同法定代理人：张洪梅，女，1980年6月25日生，汉族，居民，住邳州市。原告：曹宏，男，1957年12月15日生，汉族，居民，住邳州市。原告：张慎侠，女，1958年8月11日生，汉族，居民，住邳州市。以上六原告共同委托诉讼代理人：于永建，山东师郯律师事务所律师。被告：复星联合健康保险股份有限公司，住所地广州市南沙区海滨路171号南沙金融大厦11楼1101-J88。法定代表人：曾明光，该公司总经理。委托诉讼代理人：沈健，该公司职工。原告张洪梅、曹东宇、曹子恒、曹子薇、曹宏、张慎侠诉被告复星联合健康保险股份有限公司（以下简称“复星健康保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月17日立案受理后，由简易程序转为普通程序后，依法组成合议庭于同年7月29日公开开庭进行审理。原告张洪梅及其与原告的曹东宇、曹子恒、曹子薇、曹宏、张慎侠共同委托诉讼代理人于永建，被告复星健康保险公司的委托诉讼代理人沈健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张洪梅、曹东宇、曹子恒、曹子薇、曹宏、张慎侠向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告保险金20万元；2、被告承担诉讼费用。事实及理由：2017年10月18日，原告张洪梅为其丈夫曹祥富在被告复星健康保险公司投保了《康乐一生重大疾病保险（B款）》，以及附加《康乐一生轻症疾病保险》各一份，并如期交纳了相应的保险费用，合同约定被保险人曹祥富的受益人为法定。2019年9月7日，曹祥富因误服农药导致死亡。原告通知被告曹祥富死亡一事并向被告提供材料要求理赔，被告拒不赔付。为维护原告合法权益，特具状起诉，要求判如所请。被告复星健康保险公司辩称：一、案件事实2017年10月18日，投保人张洪梅为被保险人曹祥富在我公司投保了《康乐一生重大疾病保险（B款）》以及《附加康乐一生轻症疾病保险》，保单号为W86170000055206，其中《康乐一生重大疾病保险（B款）》保额为20万元、附加《康乐一生轻症疾病保险》保额为4万元。2019年9月7日，被保险人曹祥富服用农药抢救无效死亡。二、被保险人死亡原因存疑1、被保险人服用农药行为存疑，被保险人作为长期从事农业并具有完全民事行为能力的成年人，应当能够从外观、气味、味道等方面识别农药，应当能够预见服用农药将对人体产生严重危害后果，其仍在午饭结束回到家中服用了农药。2、被保险人放任危害结果发生，根据原告张洪梅描述，被保险人在被发现喝农药时仍能坐在板凳上并回答原告张洪梅问题。被保险人在能够言语的情况下，没有采取拨打120热线、呼救等措施自救或引起他人注意予以救助，而是在家中消极放任危害结果的发生及扩大，延误了治疗时机。3、被保险人死亡后亲属行为异常，被保险人亲属迟迟未向公安机关报案、注销曹祥富户籍，却急于将曹祥富尸体火化，致使事故性质、原因难以通过技术手段确定，邳州市殡仪馆出具的《火化证》表明在被保险人死亡后次日即被送至殡仪馆火化，不符合当地常见的死亡停尸三天、五天或其它奇数天完成亲属告别、佛事等丧葬礼仪后再火化下葬的丧葬风俗。2019年9月23日，邳州市民委员会出具的《证明》表明截止当日被保险人亲属仍未为其办理户口注销手续。三、受益人未提供有权部门意外证明，受益人迄今未向本公司提供公安等有权部门出具的相关意外证明。根据原告张洪梅与本公司签署的《保险合同》中《康乐一生重大疾病保险（B款）》第3.3条以及3.3.2条第（3）款规定，在被保险人死亡原因存疑的情况下，受益人未提供公安等有权部门出具的相关意外证明，导致本公司无法核实被保险人死亡事故的性质、原因、损失程度，本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。鉴于被保险人已经死亡，被保险人家属负担较重，出于人道主义精神，我司已于2019年10月向投保人张洪梅退还了本保单已交保费9762.40元。综上所述，我公司不承担给付保险金责任合理有据，请法院基于事实、法律规定驳回原告全部诉讼请求。原告张洪梅、曹东宇、曹子恒、曹子薇、曹宏、张慎侠为证明其主张，向本院提供的证据有：1、原告身份证复印件3张、常住人口登记卡2张及邳州市村民委员会出具的证明1张，证明原告的身份情况，原告系本案适格的诉讼主体。2、邮储银行一本通交易明细及账户对账单及保险合同各一份，证明2018年10月18日，原告张洪梅按照合同约定支付给被告4881.20元的保费，原被告之间存在保险合同关系，原告亲属曹祥富的死亡时间在保险期限内，保险金额共计240000元，受益人为法定第一顺序继承人。3、郯城县第一人民医院出具的门诊病例单、诊断证明书、居民死亡医学证明（推断）书各一份，证明被保险人曹祥富的抢救过程，死亡原因为意外中毒死亡。4、曹祥富的身份证复印件，证明曹祥富身份情况。5、曹祥富火化证，证明曹祥富因死亡于2019年9月8日在邳州市殡仪馆火化的事实。6、邳州市民委员会出具《证明》一份，证明曹祥富名下有两辆车以及户口暂未被注销的事实。7、被告向原告出具不予赔付通知书，证明被告于2019年10月23日以本次事故属于合同约定的责任免除事项为由拒绝赔付保险金的事实。8、被告委托大童保险公估公司出具的《公估报告书》一份，证明经被告委托公估，被保险人曹祥富为误服农药。9、邳州市民委员会出具《证明》一份，证明曹祥富系误服农药死亡。被告复星健康保险公司对上述证据的质证意见为：对证据9中港上镇前湖村村民委员会出具的《证明》有异议，公章非电子章或物理章加盖,其他无异议。对其他证据无异议。本院依法组织双方当事人进行举证、质证。对原告提交的九组证据真实性予以认定，并作为定案的依据。对其关联系及证明效力，结合各方质证意见进行综合认定。当事人的质证意见均记录在卷作为佐证。根据当事人陈述，结合法庭调查，可以认定如下事实：2017年10月18日，原告张洪梅为投保人，曹祥富为被保险人在被告复星健康保险公司投保了保单号为W86170000055206《康乐一生重大疾病保险（B款）》保额为20万元，保险费为4528元/年；附加《康乐一生轻症疾病保险》保额为4万元，保险费为353元/年，缴费期满日均为2037年10月17日，受益人为法定。2019年9月7日18时，曹祥富在郯城县第一人民医院抢救记录载有：患者半小时前家人发现其意识不清，身旁有敌敌畏空药瓶，有浓烈酒味，发现时其呼之不应，立即拨打120，于18时01分送达急诊科，入急诊科时出现呼吸停止、大动脉搏动消失、心电监护等电位线，立即给予胸外心脏按压，气管插管，球囊辅助通气，建立静脉通道，肾上腺素、阿托品反复静推，积极抢救30分钟，心电监护示始终为等电位线，呼吸心跳始终未恢复，于18时31分宣布临床死亡，抢救时患者妻子在场，对抢救过程无异议。另查明，曹祥富，男，居民身份证号码，生前与其妻子张洪梅居住在邳州市，共育有三个孩子，其中长子曹东宇、次子曹子恒、长女曹子薇。曹祥富去世时尚有其父亲曹宏、母亲张慎侠为近亲属，第一顺位继承人共计六人，均为本案原告。原告张洪梅作为投保人，为被保险人曹祥富按照保险合同规定缴纳两期保险费，分别为2017年10月17日、2018年10月18日各4881.20元，共计9762.40元。再查明，2019年9月25日，被告复星健康保险公司委托大童保险公估有限公司对被保险人曹祥富死亡一事进行调查，主要为确诊死因，了解是否自杀，固定证据。大童公估公司出具的公估结论为：被保险人曹祥富于2019年9月7日误服农药情况属实，系被保险人本人。2019年10月23日，被告复星健康保险公司出具《不予赔付通知书》一份载有：保单号W86170000055206，理赔案件号C860000190912905630，投保人张洪梅，事故信息2019-09-07农地里，根据你本次提交的材料，经过调查核实，本次事故属于合同约定的责任免除事项，故本次申请谦难给付，解除合同，退还保费。被告复星健康保险公司将已收保费9762.40元退还给原告张洪梅。原告向被告复星健康保险公司主张赔付保险金24万元未果，引起本案诉争。本院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案原告张洪梅作为投保人、曹祥富作为被保险人、被告复星健康保险公司作为保险人，双方签订的《康乐一生重大疾病保险（B款）》以及附加险《康乐一生轻症疾病保险》合法有效，双方均应按照上述保险合同约定内容履行各自义务。根据《中华人民共和国保险法》第四十四条规定，以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。被告复星健康保险公司并没有证据证明本案被保险人曹祥富属于自杀身亡，故其需承担举证不能的不利法律后果。关于原告主张被告复星健康保险公司按照《康乐一生重大疾病保险（B款）》合同约定，给付保险金20万元的诉请依法应予支持。附加保险与保险合同并列，保险费单独核算列支，被保险人曹祥富误服农药死亡不符合《康乐一生轻症疾病保险》合同约定，原告主张被告给付4万元保险金的请求依据不足，本院难以支持。被告复星健康保险公司关于已经返还保险费9762.40元应予以扣减的抗辩意见，本院予以采信。故被告复星健康保险公司应给付原告的保险金为190237.60元。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第八十四条、第一百零六条、第一百零八条,《中华人民共和国保险法》第二条、第三十一条、第四十二条、第四十四条,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第八条、第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告复星联合健康保险股份有限公司给付原告张洪梅、曹东宇、曹子恒、曹子薇、曹宏、张慎侠保险金200000元，扣减已付9762.40元，余款190237.60元于判决书生效之日起十日内付清。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2150元，由被告复星联合健康保险股份有限公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审判员 李 振二〇二〇年八月三十一日书记员 张宜军