四川省芦山县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1826民初59号 原告：薛述云，男，1956年4月25日出生，汉族，住芦山县，系死者薛平之父。 原告：宋述兰，女，1954年12月4日出生，汉族，住芦山县，系死者薛平之母。 原告：竹某2，女，1986年3月3日出生，汉族，住芦山县，系死者薛平之妻。 原告：薛某，女，2004年3月20日出生，汉族，住芦山县，系死者薛平之女。 法定代理人：竹某2，女，1986年3月3日出生，汉族，住芦山县，系薛某之母。 原告：竹某1，女，2017年11月13日出生，住芦山县，系死者薛平之女。 法定代理人：竹某2，女，1986年3月3日出生，住芦山县，系竹某1之母。 五原告共同委托诉讼代理人：曹艺华，四川曹艺华律师事务所律师。 被告：芦山芦琴医院，住所地：四川省芦山县芦阳镇平安路91号。 负责人：李庆蓉，女，1975年12月8日出生，汉族，住成都市青羊区，系该院院长。 委托诉讼代理人：陶守良，四川守良律师事务所律师。 原告薛述云、宋述兰、竹某2、薛某、竹某1与被告芦山卢琴医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月15日立案后，依法适用简易程序，于2020年3月4日、8月24日公开开开庭进行了审理。原告薛述云、宋述兰、竹某2、薛某与薛某、竹某1法定代理人竹某2，五原告共同委托诉讼代理人曹艺华到庭，被告芦山芦琴医院负责人李庆蓉与委托诉讼代理人陶守良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告薛述云、宋述兰、竹某2、薛某、竹某1向本院提出诉讼请求：1．请求人民法院依法判决被告向原告赔偿因医疗过错所致薛平死亡的死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、被扶养人生活费、精神损害赔偿金等共计248260.5元；2．本案诉讼费、鉴定费等由被告承担。事实和理由：2019年6月14日上午10时许，薛平因身体不适到被告处门诊就诊。被告医务人员接诊经“彩超”检查后，诊断为“神经根型腰椎病”。给曲安奈德、祖师麻、葡萄糖酸钙、甲钴胺注射液静脉滴注，并带口服药腰痛宁胶囊、洛索洛分钠分散片、西咪替丁胶囊、盐酸氨基葡萄糖胶囊回家。18时许，在芦山县岳父家中服药后，家属发现病情严重，呼叫“120”，芦山县人民医院医务人员出诊抢救后，约19时许推定薛平死亡。之后，为明确薛平的死亡原因，芦山县医调委与原告于2019年6月18日共同委托四川华西法医学鉴定中心对死者薛平尸体进行鉴定，鉴定意见为“薛平死亡原因符合主动脉根部夹层破裂致心包填塞死亡”。原告认为，被告违反《执业医师法》相关规定，接诊的医务人员未根据临床症状对薛平采取必要的检查、治疗，对薛平的彩超检查无医师进行分析、出具诊断报告，造成对薛平疾病误诊和漏诊。薛平的死亡与被告的诊疗行为存在直接的因果关系，被告依法应当承担赔偿责任。为此，根据侵权责任法等相关法律法规规定，请求依法支持原告的诉讼请求。 被告芦山卢琴医院辩称：对原告所陈述的死者在18时许，在岳父家服药的事实，被告不清楚。原告主张被告违反医师法的规定被告不予认可，被告无过错，被告作为偏远山区的民营医疗机构，有营业执照，主治医生是专业毕业，持有外科医师执业证，检查的医生持有医学影像和放射专业医师证，2019年6月13日薛平自称腰痛就诊时，张医师根据医学影像资料和患者的自述进行诊断，其诊断符合医生自身的专业水平与当地的诊疗水平，薛平死亡的原因是主动脉破裂，并患有管状动脉等疾病，在芦山县当地的医疗机构也没有能力确诊，并且医生建议其作进一步检查时，薛平也只要求医生开一些药，看一下病情，没有配合进行检查，作为医方没有过错。薛平的死亡与被告的医疗行为没有因果关系，死亡发生在诊断完成后九小时后，系主动脉夹层破裂，不能证明发生在诊疗时，不存在漏诊或误诊。当天的诊疗时间大概为30分钟，诊疗完成后，薛平就已回家。被告所提供的药品没有质量缺陷，在此期间薛平也有能力到其他机构进行诊疗。根据法医鉴定，薛平患有主动脉及冠状动脉方面的重大疾病，其死亡也是主动脉夹层破裂、硬化等，该病发病后死亡率极高，即使存在漏诊和误诊也与其死亡没有因果关系，原告自身也有过错，与薛平的死亡存在因果关系。请求驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2019年6月14日上午10时许，薜平因腰部疼痛，到被告处门诊就诊。经被告彩超检查：脂肪肝，双肾尿盐结晶。诊断：神经根型腰椎病，腰肌劳损，输尿管结石？用药为安奈德、祖师麻、葡萄糖酸钙、甲钴胺注射液静脉滴注，并带口服药腰痛宁胶囊、洛索洛分钠分散片、西咪替丁胶囊、盐酸氨基葡萄糖胶囊。治疗后薛平回到芦山县其岳父家中休息。下午18时在吃完晚饭，于19时许被发现在岳父家中死亡。家属呼叫“120”、“110”，芦山县人民医院医务人员出诊抢救后，约19时许推定薛平死亡。之后，为明确薛平的死亡原因，芦山县医调委与薛平家司于2019年6月18日共同委托四川华西法医学鉴定中心对死者薛平死亡原因进行鉴定，2019年12月2日四川华西法医学鉴定中心出具司法鉴定书，鉴定意见为“薛平死亡原因符合主动脉根部夹层破裂致心包填塞死亡。”，薜平死亡后，其家属与医方发生纠纷，经公安机关与卫生行政机关协调未果，原告诉至本院。庭审中，原、被告均向本院申请对医疗行为与薛平死亡之间是否存在因果关系、参与度进行鉴定。本院准许后，依法委托四川科博司法鉴定所进行鉴定，四川科博司法鉴定所接受委托后，于2020年8月3日作出司法鉴定意见，结论为：“芦山芦琴医院在对患者薛平的就诊中，医方未尽合理注意义务和合理告知义务。未对相关病情进行必要的鉴别诊断，在其有限的设备条件下未对患者是行必要有效检查，错过了对主动脉夹层的早期诊断。医方属于基层一级医院，其自身条件较差，但医方未进行足够风险告知，使患者能够及时到有条件的医院进一步检查。鉴于医方属于基层医院，其医疗条件和医疗水平较差。其过错与患者的死亡结果之间具有一定因果关系，属于轻微原因，其参与度为10－20%”。原告对鉴定结论无意见，认为被告应当按20%的责任进行赔偿，被告对鉴定结论的意见为如果在被告处完成鉴定结论中所要求的检查，所支出的费用近2000元，并且也不一定能诊断死者的病情。作为山区患者首先把医院所有的仪器使所完进行检查，患者不可能同意，鉴定中的这个过错理由不成立。鉴定意见也只考虑被告在诊断中存在过错，但没有考虑主动脉夹层的即使诊断正确在国内大型医院手术成功率不足10%。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定对原因力的表述为轻微原因，医疗机机承担10%以内责任，请求在5%比例进行赔偿。 上诉事实，有当事人提交，经本院组织进行举证、质证的原告身份证印件、被告工商信息上印件，芦山县三友付出具的证明2份，司法鉴定意见书、彩超报告单复印件、处方复印件、发票复印件、芦山县卫生健康局文件复印件2份、询问笔录、房屋片收补偿安置协议书、分房确认书、医生信息、司法鉴定意见书等与庭审笔录等在案为证。 本院认为，经过司法鉴定，被告在诊治疗中存在过错如下：（1）患者在医方门诊未得到必要的、及时有效的检查。主动脉夹层可以通过一些辅助检查早期发现：如主动脉造影、X线胸片、心电图。医方在针对患者的“腰痛”症状仅进行了腹部超声检查提示为脂肪肝；双肾尿盐结晶。排除肾结石后，医方未建议患者进一步检查心电图、血常规、胸片等，医方当时根本就没有考虑“腰痛”可能是心血管疾病（动脉夹层，动脉粥样硬化），并进行相关检查，故医方未在其力所能及的范围内，对患者进行必要的、及时有效的检查。（2）医方对患者的病情未尽合理预见义务。患者患有主动脉夹层、动脉粥样硬化等心血管疾病，对于主动脉夹层疾病，其临床表现为复杂，只有临床经验丰富，并有足够的警惕和充分的鉴别诊断，才可能早期诊断。并且未接受治疗的主动脉夹层患者死亡率极高，其中25%的患者在夹层起病后24小时内死亡，超过50%的患者在其后的一周内死亡，发病1月和1年的死亡率甚至可以超过75%和90%。近年来，随各项影像检查技术的进展，如超声心动图、胸部CT及MRI等大大提高了早期诊断率。对于芦山芦琴医院来说，该院属于基层1级甲等医院，对于主动脉夹层明确诊断是困难的。但该院具有医学影像科、超声诊断专科、心电诊断专科等诊疗项目设置，根据该院当时的医疗水平是能够对患者进行心电图、DR胸片、心脏超声、胸部CT及MRI检查，如果能够完善这些检查，有可能提高对主动脉夹层的早期疑似诊断，以便患者能够及时转院治疗，及时发现主动脉夹层疾病。由于医方未尽合理注意义务，而且当时的医生的判断仅停留在“腰痛”可能是腰椎病引起这个层面上，未能考虑到患者可能存在心脏疾病和主动脉夹层可能，故医方对患者的病情未尽合理的预见义务。（3）医方未尽合理告知义务，医方辩称患者拒绝进一步检查，但门诊病历中未查见患者及近亲家属“拒绝检查”说明书，也无其他证据证实患方拒绝检查；医生在门诊病历中也未记录进行过医患沟通，以及医患沟通的相关内容，无证据证明进行过病患沟通；无证据显示医方要求患者行核磁共振、DR胸片、心电图、心脏超声、胸部CT等检查及检查的重要性和必要性的风险告知。例如进行这些检查可以及早发现患者患有心血管（动脉夹层，动脉粥样硬化）胰腺炎等相关疾病及其他重大疾病，医方辩称曾建议患者到上级医疗进一步检查，但门诊病历中未见相关记载，无证据证明医方已尽合理告知义务。薛平因主动脉根部夹层破裂致心包填塞死亡。鉴于医方属于基层医院，其医疗条件和医疗水平较差。其过借与患者的死亡结果之间具有一定因果关系，属于轻微原因，其参与度为10－20%，根据本案情节，本院居中确定为15%。 依照法律规定并结合原告的诉讼请求，对本案的损失项与标准，本院确定如下：1、死亡赔偿金，原告举证证明了死者及其配偶、子女生活在共同生活于城镇。按城镇人口进行计算有相关依据，金额为36454元／年×20年＝723080元；2、被扶养人生活费，原告举证证明，需要死者薛平扶养的对象包括其父母薛述云、宋述兰与二位女儿薛某、竹某1，原告主张按25367元／年×17年＝399228元计算，符合规定，本院予以确认；3、丧葬费69267元÷2＝34633.5元；4、处理该事件发生的误工费、交通费，原告虽未提交证据，但确应发生，本院酌定按，按3人3天，每天200元计算，为1800元。共计1158741.5元。被告赔偿金额为1158741.5元×15%＝173811.22元。对原告主张的尸体存放费中的部分与火化费属丧葬费范围不再单独处理，原告为查明死因而继续存放尸体与对薛平死亡原因的法医解剖鉴定属原告证明损害事实发生产生的费用，应由原告自行承担，不属于赔偿项，本院不予支持。对原告主张的本案鉴定费，本院按总额与参与度比例予以分担，总鉴定费为11000元，原、被告各支付5500元，为减少当事人诉累，本案中一并处理，被告承担11000元×15%＝1650元。原告应向被告支付鉴定费3850元。综上，被告还应支付原告169961.22元。 对原告主张的精神抚慰金，死者薛平死于自身疾病，被告自身并无故意过错与其死亡间的因果关系仅为轻微原因，并非重大过失，对原告的精神抚慰金请求，本院不予支持。对原告主张的医疗费，为死者薛平为诊疗自身疾病与自身疾病发作而支付的诊疗费与抢救费，死者薛平的自身疾病并非被告原因造成，该费用不应由被告承担，对该费用本院不予支持。综上所述，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十六条，第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十五条第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判如第三十五条规定，判决如下： 一、由被告芦山卢琴医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告薛述云、宋述兰、竹某2、薛某、竹某1死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、误工费、交通费等共计169961.22元； 二、驳回原告薛述云、宋述兰、竹某2、薛某、竹某1其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4166元，由芦山卢琴医院承担负担1510元，原告薛述云、宋述兰、竹某2、薛某、竹某1共同承担2656元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审判员 杨 烨 二〇二〇年八月二十八日 书记员 江国洪