吉林省辽源市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉04民终481号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司辽源中心支公司。负责人：严向阳，该公司经理。被上诉人（原审原告）：东丰县人民医院。法定代表人：崔文，该医院院长。委托诉讼代理人:毕精华,吉林达信律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘享霖，吉林达信律师事务所实习律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司辽源中心支公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人东丰县医院保险合同纠纷一案，不服吉林省辽源市龙山区人民法院（2018）吉0402民初1956号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月6日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险公司上诉请求：1.依法撤销辽源市龙山区人民法院作出的（2018）吉0402民初1956号民事判决书。2.改判太平洋保险公司对本案保险事故不承担保险责任。3.诉讼费由东丰县医院承担。事实和理由：首先，一审人民法院认定事实错误。太平洋保险公司与东丰县医院签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。保险条款系保险合同的一部分，明确约定了保险责任范围、保险理赔程序等双方权利义务。患者邓玉歧因医疗事故起诉东丰县医院，人民法院作出的生效判决，仅在患者与东丰县医院之间发生法律效力，太平洋保险公司仅依据保险合同约定及法律规定对属于承保责任范围内的医疗事故承担保险责任。东丰县医院应当按照保险合同约定的保险期内，按理赔程序申请理赔。一审法院对于保险事故的发生时间及报险时间的认定显然是错误的。第二，一审人民法院对于保险条款的性质认定是错误的。东丰县医院系有缔约能力的法人，于太平洋保险公司处投保时，在投保人声明处盖章表示对于保险合同包括保险条款的全部内容及双方权利义务是知悉的。太平洋保险公司一审时已经举证予以证明。所以保险条款并不存在限制投保人权利，加重投保人义务的情形，因此，依据保险条款约定，太平洋保险公司仅对事故发生在保险期内且在保险期间内报险的事故承担保险责任。综上，太平洋保险公司坚持认为对本案事故不应承担保险责任，请求二审法院查清案件事实，依法予以改判东丰县医院辩称，1.双方存在真实的保险合同，保险期限为2015年3月17日至2016年3月16日。2016年3月9日，邓玉岐因腹股沟斜疝在东丰县医院住院治疗。术后邓玉岐感觉不适，又到东丰县医院住院治疗，后经东丰县人民法院审理、判决，认定东丰县医院存在医疗过错并承担赔偿责任。故一审判决认定邓玉岐损害发生在保险期间内认定事实清楚。2.太平洋保险公司一审提供的保单及保险条款是太平洋保险公司单方制作的格式合同，第三条约定的患者在保险期间内首次先被保险人提出损害赔偿是格式条款，免除了保险人依法应当承担的义务，加重了投保人、被保险人的责任，排除了投保人、被保险人依法享有的权利，违法了《中华人民共和国保险法》第十九条规定，是无效的。故一审判决适用法律正确。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，太平洋保险公司的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。东丰县医院向一审法院起诉请求：1.判令太平洋保险公司给付医疗损害责任险赔偿款36,783.95元并承担违约责任；2.本案诉讼费用由太平洋保险公司承担。一审法院认定事实：2015年3月17日，东丰县医院在太平洋保险公司责任保险。保险单明细表载明：保险期限分别为365天，自2015年3月17日0时起至2016年3月16日24时止；理赔采用期内索赔制，追溯期36个月，自2012年3月17日0时起至2015年3月16日24时止；每次事故绝对免赔额为5,00.00元或者损失金额的10%，两者以高者为准；特别约定保险赔偿限额为每次事故每人赔偿限额为200,00.00元，累计赔偿限额为1000,00.00元。东丰县医院于2015年3月13日支付全额保费275,364.00元。2014年7月16日，东丰县医院在投保单中签章声明，其已收悉并仔细阅读了保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第三条约定：在保险期间或者保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向保险人提出损害赔偿请求的，保险人将依照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。第七条约定：下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（四）精神损害赔偿；……（六）保险单中载明的应有被保险人自行承担的每次事故免赔额（率）。第二十四条约定：保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：……（三）人民法院判决；……第三十一条约定：被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。第三十五条约定：除另有约定外，本合同中的下列词语具有如下含义：……医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违法有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。……2016年3月9日，患者邓玉岐因腹股沟斜疝到东丰县医院住院手术治疗8天，2016年3月17日出院。术后患者感觉不适，又于2016年3月24日到东丰县医院住院治疗5天。2017年12月14日经辽源市医学会鉴定后，东丰县医院对邓玉岐的诊治构成三级戊等医疗事故，东丰医院为全部责任，经吉林大学司法鉴定所鉴定邓玉岐此次损伤伤残等级为十级。邓玉岐提起民事诉讼后，法院判令东丰县医院赔偿邓玉岐残疾生活补助费、医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费等共计25,033.95元，精神抚慰金5,000.00元，并承担案件受理费650.00元、鉴定费6,100.00元。上述事实，有医疗机构责任保险合同及保费支付凭证、东丰县人民法院（2018）吉0421民初774号民事判决书及邓玉岐收据等证据在卷佐证。一审法院认为，本案争议焦点主要涉及以下两个方面：一、关于太平洋保险公司应否承担保险理赔责任问题。一审法院认为太平洋保险公司应承担医疗机构责任保险的理赔责任。第一，双方就保险险种、理赔限额、保险期限等内容进行了明确约定，保险合同关系依约成立，系双方真实意思表示，合法有效；第二，患者邓玉岐于2016年3月9日-3月17日在东丰医院住院手术，应认定本案所涉人身损害事实发生在保险期内；第三，本案所涉保险条款系保险公司的格式条款，其中第三条要求患者在保险期间内线被保险人提出损害赔偿请求，因医疗损害行为的发生于损害结果的显现往往存在一定的时间跨度，且两者之间的关系通常要经过专业机构的认定或者鉴定才能予以认定，此条款违反了《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，免除了保险人依法应承担的义务或者加重了投保人、被投保人的责任，排除了投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，对东丰县医院不具有约束力，太平洋保险公司以未在保险期限内要求理赔的抗辩理由不成立，不予采纳；第四，东丰县医院以生效的人民法院判决要求太平洋保险公司理赔的请求，符合保险条款第二十四条的约定。二、关于太平洋保险公司理赔保险金额度问题。第一，理赔损失范围不包括精神抚慰金和鉴定费，东丰医院支付邓玉岐36,783.95元中包括精神抚慰金5,000.00元和鉴定费6,100.00元两项计11,100.00元，应于扣除，理赔范围内的损失金额应为25,683.95元；第二，因双方约定了每次事故的绝对免赔额为5，000.00元或者损失金额的10％，以高者为准，按上述损失金额25,683.95元的免赔额为2,568.39元，应予扣除，余额为23,115.56元，在每次事故赔偿限额200，000.00元之内，故太平洋保险公司理赔保险金额应为23,115.56元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十九条、第六十五条，《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条之规定，判决：一、太平洋保险公司于判决生效后五日内给付东丰县医院保险金23,115.56元。二、驳回东丰县医院的其他诉讼请求。案件受理费720.00元减半收取360.00元由太平洋保险公司负担226.23元，由东丰县医院负担133.77元。本院二审期间，双方当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院确认一审法院查明的事实。本院认为，本案的争议焦点为：本案是否属于太平洋保险公司保险责任范围。本院认为，东丰县医院在太平洋保险公司投保医疗责任保险，是双方真实意思表示，保险合同成立且有效。根据该合同第三条的约定以及医疗责任保险合同订立的目的，太平洋保险公司应对在保险期间或保险单载明的追溯期内，东丰县医院的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者人身损害，依法承担经济赔偿责任。本案中，邓玉岐首次住院时间为2016年3月9日至2016年3月17日，在保险合同约定的保险期间内，东丰县医院在此期间对邓玉岐实施诊疗行为时造成了医疗事故，虽然邓玉岐的治疗行为发生在保险期限届满后，但在实际生活中，医疗损害行为的发生和损害结果之间往往存在一定的时间跨度，且两者的关系需要通过专业机构的认定或者鉴定才能予以认定，故应当认定本案发生在保险责任范围内。太平洋保险公司将保险责任期间限定为“患者在保险期间内首次先被保险人提出损害赔偿请求”，对超出该时间段的损失不承担责任，但该限定实际上免除了太平洋保险公司一方的责任，而这种免除责任是以格式条款的方式免除，按照《中华人民共和国合同法》第四十条和《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款为无效条款。邓玉岐的治疗费用系因保险期间内的医疗事故引起的，并经吉林省东丰县人民法院依法判决东丰县医院赔偿邓玉岐的各项经济损失，故太平洋保险公司应当依据保险合同的约定向东丰县医院进行赔付。综上所述，东丰县医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费378.0元，由中国太平洋财产保险股份有限公司辽源中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  赵艳霞审判员  李志华审判员  肖翠芳二〇二〇年八月二十六日书记员  毕哲慧