河北省秦皇岛市抚宁区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0306民初1151号 原告：孙素清，女，1954年11月7日出生，汉族，农民，现住秦皇岛市抚宁区。 原告：黄友红，女，1978年12月12日出生，汉族，农民，现住秦皇岛市抚宁区。 原告：黄洪彬，男，1980年10月24日出生，汉族，农民，现住秦皇岛市抚宁区。 三原告委托诉讼代理人：陈兰，女，1968年3月29日出生，汉族，农民，现住秦皇岛市抚宁区。 被告：中国人民健康保险股份有限公司河南分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水路80号（金水东路北、东风南路东）绿地新都会大厦9号楼7层。统一社会信用代码：91410100670066674R。 负责人：马琴，副总经理。 委托诉讼代理人：徐惠洁，河南思敬律师事务所律师。 委托诉讼代理人：史梦阳，河南思敬律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司，住所地北京市西城区太平桥大街丰汇园11号楼南翼7-10层。统一社会信用代码：91110000710933307T。 法定代表人：缪建民，董事长。 原告孙素清、黄友红、黄洪彬与被告中国人民健康保险股份有限公司河南分公司、中国人民健康保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月13日立案受理后，依法适用简易程序于2020年8月10日公开开庭进行了审理。原告黄洪彬及三原告委托诉讼代理人陈兰，被告中国人民健康保险股份有限公司河南分公司的委托诉讼代理人徐惠洁、史梦阳到庭参加诉讼。被告中国人民健康保险股份有限公司经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告孙素清、黄友红、黄洪彬向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告依据保险合同给付被保险人黄广平因意外死亡的保险赔偿金100000元。2、诉讼费由被告负担。事实和理由：原告孙素清是死者黄广平妻子，黄友红是黄广平女儿，黄洪彬是黄广平儿子。2020年2月25日上午，黄广平在位于东××北的农田内干活，被烧死在地里。经秦皇岛市公安局抚宁分局认定，黄广平系在干农活时发生意外死亡，属于非正常死亡。2019年10月10日，郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司作为投保人在被告处为包括原告在内的437人投保了福佑相伴人身意外团体意外伤害保险Ａ计划，保险金额10万元，保险期间为2019年10月10日0时起至2020年10月9日24时止。三原告作为黄广平的法定受益人，多次与被告联系理赔事宜，但是被告迟迟不予答复和理赔。故起诉至法院，请求依法判决支持原告的诉讼请求。 被告中国人民健康保险股份有限公司河南分公司辩称，一、本案争议保险合同是郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司（以下简称迪扬康胜公司）以为其在职员工投保的团体保险，原告首先应当举证被保险人黄广平与郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司具有劳动关系，如投保时黄广平与迪扬康胜公司并无保险利益，涉案保险合同效力应确认为无效。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条之规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。……订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”本案中，案涉保险合同的投保人为迪扬康胜公司，该公司以为其员工投保为由，为包括黄广平在内的人员投保。作为黄广平的法定受益人，原告应当举证证明黄广平与迪扬康胜公司具有劳动关系，否则本案涉及被保险人黄广平的保险合同因不具有保险利益应确认为无效合同。二、在本案涉及保险合同有效的情况下，本案投保人迪扬康胜公司已收到案涉保险合同及条款，保险人对保险合同条款、责任免除、特别约定等事项已经尽到提示说明义务，涉案保险合同对合同相对方及被保险人均发生法律效力，对各方均具有约束力，涉及保险合同的纠纷应当按照投保书及保险合同条款约定处理。如原告能够举证证明黄广平与迪扬康胜公司具有保险利益，本案涉及保险合同有效。迪扬康胜公司作为投保人，在答辩人处投保团体意外保险，具体投保险种包括《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》、《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》、《守护专家住院定额团体医疗保险》。投保人迪扬康胜公司在投保时，在答辩人提供的《团体保险投保书》“九、特别约定”一栏特别约定了保险责任、被保险人出险的通知义务及法律后果、免责条款，“十、投保人声明及授权”一栏，载明内容包括“投保人已收到所投险种保险条款，且已认真阅读并理解了保险条款，保险公司已向投保人对本合同有关保险责任、免除或减轻本合同责任等相关内容作出说明、解释，投保人已经注意并理解免责条款及保险合同有关内容并予以同意，投保人已明确告知被保险人关于投保保险条款及相关的保险责任、保险金额、免责条款等”，投保人处有法定代表人高萌萌签字及公司盖章，同时《保险合同送达回执》有高萌萌签字及公司盖章并向答辩人送达了该回执。同时，涉案的《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》条款中第2.3条保险责任中意外身故保险金进行了明确约定，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该意外伤害事故直接导致身故的，本公司按照保险金额给付意外身故保险金。同时对“意外伤害身故”进行了加黑加粗标识处理及右上角标注了“7.2”字样，即进行了释义位置备注，名词释义第7.2条明确了意外伤害事故释义，即指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。”合同条款第2.4条责任免除条款及内容进行了加黑加粗处理，足以引起投保人注意。以上证明答辩人已向投保人送达了保险合同及条款，对有关保险责任、保险金额、特别约定、免责条款等尽到了说明、解释义务，保险条款及投保书特别约定均生效，对投保人、被保险人均发生法律效力，对投保人及被保险人、受益人均具有约束力。因投保事项发生的纠纷应按照其所投险种的保险合同和保险条款处理。三、根据《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条之规定，投保书及保险条款约定，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人负有及时通知保险人的义务，申请给付保险金时应当承担举证证明符合保险事故的举证责任，否则应当承担举证不利的责任。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条之规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”及第二十二条之规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”同时，本案团体投保书第九项特别约定第5条明确约定“被保险人出险时必须在24小时内报案，特殊原因未及时报案增加的查勘费用和证据遗失部分，责任由被保险人承担。对于意外死亡案件需24小时报案，超过24小时报案且无法提供死亡证明的，需提供尸检报告，否则保险人有权不予理赔。”第7条约定“意外伤害无明显受伤部位不予理赔。”因此，投保人、被保险人或受益人对保险事故的发生负有及时通知保险人的义务，及向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料举证的义务。同时，根据《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款》约定，意外伤害无明显受伤部位不予理赔，意外身故保险金适用于被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该意外伤害事故直接导致身故的。意外伤害身故明确释为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件造成的身体伤害导致的”死亡，投保书又特别约定了意外伤害无明显受伤部位不予理赔。本案中，黄广平死亡后，原告并未通知答辩人，也未向答辩人提出理赔申请，如因原告未及时通知答辩导致无法核实原因被保险人黄广平死亡原因的法律后果由原告承担。原告诉称黄广平系干农活时被火烧死，原告应当承担证明黄广平发生火灾、火灾发生原因排除本人故意、黄广平的死亡原因系被火烧死等事实的举证责任，不能举证证明的，原告应当承担举证不能的法律后果，即：无法认定被保险人符合意外身故保险金的理赔条件，答辩人不应当承担保险责任。综上，请求法院查明关于黄广平是否与迪扬康胜公司具有保险利益及本案涉案保险合同的效力问题，黄广平的死亡原因是否属于意外事故，否则，原告的诉讼请求不应予以支持。 被告中国人民健康保险股份有限公司没有提交书面答辩意见也没有提交证据证明其主张。 原告孙素清、黄友红、黄洪彬为证明其主张向本院提交了以下证据： 1、秦皇岛市公安局抚宁分局榆关派出所出具的证明、榆关镇兴隆寨村村委会证明、接处警记录、意外死亡的照片，用以证明黄广平意外烧死。 2、郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司出具的证明一份，用以证明黄广平被烧死。 3、殡仪馆出具的非正常死亡火化证明、户口注销证明，用以证明黄广平是意外死亡。 4、户口本、亲属关系证明，用以证明黄广平与孙素清是夫妻关系，与黄友红是父女关系，与黄洪彬是父子关系。 5、保险单、索赔申请书，用以证明黄广平确实在被告处投保，保单合同号是00431129000088，证明真实性。 被告中国人民健康保险股份有限公司河南分公司为证明其主张向本院提交了以下证据： 1、团体保险投保书、保险合同送达回执各一份、《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》、《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险条款》、《守护专家住院定额团体医疗保险条款》各一份，用以证明内容：1、投保人郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司（以下简称迪扬康胜公司）向被告中国人民健康保险股份有限公司河南分公司投保团体意外保险，投保人声明被保险人437人均为其在职员工，其中包括黄广平（被保险人清单序号74），鉴于此，被告以其具有保险利益才同意承认。原告作为黄广平的法定继承人，应当举证证明黄广平与投保人迪扬康胜公司具有劳动关系，举证不能的，视为本案投保人与被保险人黄广平不具有保险利益，根据保险法第三十一条之规定，本案保险合同为无效合同。2、在合同有效的前提下，投保人在《团体保险投保书》第十项“投保人声明”一栏盖章及法定代表人高萌萌签字，确认其“已收到相关保险条款，且已认真阅读并理解保险条款，注意并理解免责条款及保险合同有关内容”。迪扬康胜公司在《保险合同送达回执》盖章，声明其“收到保险合同，包括保险单、被保险人清单、保险条款、投保资料影印件等，并已就责任免除条款进行了重点说明，确认以了解并认可保险合同的全部内容。”即，保险人已向投保人迪扬康胜公司送达了上述所投险种的保险合同条款，并就保险责任、特别约定、免责条款等向其尽到提示说明义务，投保书特别约定内容及保险合同条款对投保人、被保险人依法生效，因投保事项发生的纠纷应按照所投保险种的投保书约定和保险条款处理。3、团体投保书第九条“特别约定”第5条明确约定“被保险人出险时必须在24小时内报案，特殊原因未及时报案增加的查勘费用和证据遗失部分，责任由被保险人承担。对于意外死亡案件需24小时报案，超过24小时报案且无法提供死亡证明的，需提供尸检报告，否则保险人有权不予理赔。”第6条约定“所有理赔按照乙方保险条款和理赔规定执行。”第7条约定“意外伤害无明显受伤部位不予理赔。”同时，《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》第2.3条保险责任中意外身故保险金进行了明确约定，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该意外伤害事故直接导致身故的，本公司按照保险金额给付意外身故保险金。及第7.2条明确了意外伤害事故释义，即指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。”综上所述，团体投保书特别约定处明确约定了被保险人出险后，原告具有24小时内向保险人报案的通知义务及法律后果，意外伤害无明显受伤部位不予理赔的内容，涉案保险条款也明释了意外伤害身故的概念，因此，原告应当举证证明被保险人黄广平的死亡原因系外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件造成的身体伤害导致的，包括具有明显受伤部位，举证不能的，原告应当承担不利的法律后果，被告不应承担保险责任。 经庭审举证、质证，被告中国人民健康保险股份有限公司河南分公司方对原告方证据的质证意见是：证据1中派出所证明真实性无异议，证明目的有异议。对被保险人黄广平死亡原因仅是报警人的陈述，缺乏公安机关的勘查记录以及尸检报告，该证明认定非正常死亡证据不足。对接处警记录真实性无异议，证明目的有异议。该记录也仅显示报警人的陈述，没有其他结论性意见，不能证明原告的证明目的。村委会证明真实性有异议，村委会作为村民管理的主体并不具有认定事故发生原因以及村民死亡原因的主体资格，而且村委会并非事故的见证方，并不具有证人证言的效力。对于照片真实性有异议，无法确定来源，原告应当提供公安机关现场勘查的记录及照片。证据2真实性有异议，该证明由投保人出具，但缺乏出具人员的签字或签章，不符合民事诉讼法关于单位出具证言的相关形式，该证明内容不足以证明投保人与原告具有利益关系，其并非事故发生时的见证方，不具有作证的客观条件。证据3中对于死亡原因的记载一般也是按照家属陈述，殡仪馆并非死亡人员死亡原因的鉴定方，火化证明也并非死者的死亡原因证明。户口注销证明真实性无异议，仅能证明黄广平已经死亡，但不能证明死亡原因，从内容上看，该证明是向人保健康公司出具，目的是用于持有人办理领钱使用，有效期三个月，但该原件在原告手中，可以证明原告并没有向我方提供相应的理赔材料。证据4亲属关系证明真实性无异议，该证明是向人保健康公司出具，目的是用于持有人办理领钱使用，有效期三个月，但该原件在原告手中，可以证明原告并没有向我方提供相应的理赔材料。证据5的保险单真实性无异议，对投保人在我公司投保以及黄广平系被保险人之一是认可的，对黄广平与投保人是否具有保险利益是持有异议的，关系到涉及到黄广平的保险合同部分是否有效。对索赔申请书，均为原告方填写且均是原件，可以证明原告并未向我公司递交相应的索赔申请。原告孙素清、黄友红、黄洪彬方对被告方证据的质证意见是：真实性均无异议。 根据当事人陈述及本院依法采信的证据，本院经审理查明，2019年10月10日，郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司作为投保人，被告中国人民健康保险股份有限公司河南分公司作为销售机构，漯河互动部团险营业二部作为营业单位，签订了保险合同一份，中国人民健康保险股份有限公司加盖了合同专用章。双方约定：被保险人数（含连带被保险人）437人，缴费方式为趸缴。保险合同生效时间为：2019年10月10日至2020年10月9日。险种名称为：守护专家住院定额团体医疗保险、守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险、福佑相伴人身意外团体意外伤害保险，保险金额为：守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险总保额5610000元、福佑相伴人身意外团体意外伤害保险总保额53900000元。其中特别约定部分有：……。4、被保险人出险时职业类别为5-6类职业的，意外伤害最高赔付20万元。5、被保险人出险时必须在24小时内报案，特殊原因未及时报案增加的查勘费用和证据遗失部分，责任由被保险人承担。对于意外死亡案件需24小时报案，超过24小时报案且无法提供死亡证明的，需提供尸检报告，否则保险人有权不予理赔。……。被告方未提交保险合同号为00431129000088的保险单。2019年10月9日，被告的分支机构漯河互动部接受了投保人郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司团体保险投保书，被告向郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司实收首期保费合计17900元，健康告知均为“否”，黄广平的职业类别为4，包括黄广平在内的295人投保了保障计划为A的守护专家住院定额团体医疗保险、守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险、福佑相伴人身意外团体意外伤害保险等三种保险，其中福佑相伴人身意外团体意外伤害保险保险金额为100000元。其中黄广平通过中间人共交纳保费100元，福佑相伴人身意外团体意外伤害保险险种保费为30元。 另查明，原告孙素清系黄广平妻子，黄友红系黄广平长女，黄洪彬系黄广平长子。2020年2月25日14时许，秦皇岛市公安局抚宁分局榆关派出所接张万泉（榆关镇兴隆寨村人，电话：133××××6886）报警称：榆关镇兴隆寨村村民黄广平上午去位于东××北的农田内干活，现发现其被烧死在地里。接报警后，榆关镇派出所值班民警任大鹏、李长宏立即赶赴现场，同时通知抚宁分局刑侦大队到场调查。现场勘查及调查于当日17时许结束，黄广平尸体送抚宁区殡仪馆保存。2020年3月4日，公安机关出具证明，认定黄广平系在干农活时发生意外死亡，属于非正常死亡。黄广平的遗体于2020年2月26日火化，户口于2020年3月3日注销。 再查明，李肖炜为中国人民健康保险股份有限公司河南分公司漯河互动部的业务员，郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司的投保业务为李肖炜（业务员编码2141131792）所作，时间是2019年10月9日。李肖炜向郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司送达保险合同的时间是2019年10月11日。 上述事实，有原、被告陈述、接处警记录及证明、火化证明、户口注销证明、照片、团体保险投保书、送达回执、保险条款等证据及庭审笔录在卷为证，本院予以确认。 本案争议的焦点是：1、郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司与被告签订的福佑相伴人身意外团体意外伤害保险合同的内容及履行情况。2、二被告是否应给付三原告主张的因被保险人黄广平意外死亡的保险赔偿金100000元。 本院认为，郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司作为投保人，在被告处投保了守护专家住院定额团体医疗保险、守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险、福佑相伴人身意外团体意外伤害保险等，是双方真实的意思表示，是合法有效的，双方已形成保险合同关系，被告在陈述中亦认可收到30元保费，故双方应当按照保险合同的约定履行各自的义务。 关于投保人郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司对被保险人黄广平是否具有保险利益，《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定，除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，黄广平作为被保险人，保费是其个人实际缴纳，不是投保人郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司为其出资缴纳，对此被告作为保险人亦是明知的，故被告以黄广平与郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司不存在劳动关系为由辩解保险合同无效的理由不能成立，本院依法不予采纳。黄广平作为被保险人实际是用自己的钱为自己投保，应该具有保险利益。至于郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司在投保时是否有欺骗行为以及被告业务员是否知情，均不影响保险合同的性质。 关于原告方是否履行向保险人报案的通知义务及法律后果，可以从以下几个方面判断：1、黄广平死亡后的报警人为张万泉，地点为位于东××北的农田内，是报警人发现黄广平被烧死在地里。经刑侦大队现场勘查及调查，认定黄广平系在干农活时发生意外死亡，属于非正常死亡。所以黄广平死因已经经有权机关认定并出具结论，明显不属于死因不明，原告方不是名义投保人，其与郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司联系理赔事宜符合常情。2、原告提交的保险单记载的特别约定内容并未作出加粗、加黑等足以引起投保人注意的提示。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任条款”。庭审中被告方未能提交其就保险单、保险条款等记载的免责、减责事项向投保人进行明确说明的证据，仅是在送达回执上有记载，故被告保险公司辩解不承担保险责任的理据不足，本院不予采纳。 关于本案的责任主体，根据保险单记载，销售机构为中国人民健康保险股份有限公司河南分公司，签章单位为中国人民健康保险股份有限公司，被告中国人民健康保险股份有限公司河南分公司方在陈述中认可由其承担相应责任，本院予以确认，中国人民健康保险股份有限公司作为签章单位亦应承担共同给付责任。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第九十六条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、第三十一条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 被告中国人民健康保险股份有限公司、中国人民健康保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起五日内一次性给付原告孙素清、黄友红、黄洪彬保险赔偿金100000元。 如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2300元，由被告中国人民健康保险股份有限公司、中国人民健康保险股份有限公司河南分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判员  杨迎辉 二〇二〇年八月二十六日 书记员  王一哲