黑龙江省甘南县人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0225民初835号原告：孙思宇，男。法定代理人：张某，女。委托诉讼代理人：吴兆军，黑龙江卓唯律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司甘南支公司。负责人：矫强，职务经理。委托诉讼代理人：刘烨，黑龙江广朋律师事务所律师。原告孙思宇与被告中国人寿保险股份有限公司甘南支公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月26日立案后，依法适用普通程序，于2020年8月4日公开开庭进行了审理。原告孙思宇的委托诉讼代理人吴兆军，被告人寿保险公司委托诉讼代理人刘烨均到庭参加诉讼。原告立案时向本院申请司法鉴定，齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所于2020年6月16日作出齐一医院[2020]临司鉴字65号司法鉴定意见书。本案现已审理终结。原告孙思宇向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔付意外伤害保险金1万元；2、本案诉讼费由被告承担。司法鉴定作出后，原告变更诉讼请求为：1、要求被告赔付意外医疗保险金5,470.62元，意外伤害残疾保险金2万元，合计25,470.62元；2、鉴定费910.00元及诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年9月1日，原告法定代理人张某在被告处为原告投保一份意外伤害保险，保险类别为国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险，保险金额2万元；国寿附加学生儿童意外伤害医疗保险，保险金额1万元。保险期间自2019年9月1日至2020年8月31日止，原告已缴纳保险费100.00元。2019年10月份，原告在走路时不慎滑倒在地，当时左手先着地，后被送往甘南县人民医院住院治疗，经治疗诊断为左桡骨远端骨折。出院后原告向被告申请理赔，被告只同意赔付部分医药费，其他部分不同意赔付。故原告诉至法院，要求被告按合同约定履行赔付义务。被告人寿保险公司辩称，原告所主张的意外医疗保险金，按照合同约定在原告无医保情况下免赔额为50.00元，在扣除自费用药后给付比例为80%；关于意外伤害伤残保险金，原告所主张的保险金额为一级伤残的保险金额，按照保险合同约定，根据伤残系数所对应的比例我公司应当赔付伤残保险金2,000.00元，鉴定费不属于我公司承保范围，原告的伤残我公司可以根据保险合同中人身伤残赔付标准进行伤残等级确认，无需原告通过诉讼形式确认伤残等级。原、被告双方围绕诉讼请求依法提交了证据。原告提交的证据有原告及其母亲的身份证复印件及户口本复印件、个人保险单打印件、理赔通知书原件一份、医疗费票据8张、用药明细表、住院诊断书、住院病案、司法鉴定意见书及鉴定费票据。被告提交的证据有团体保单信息截屏、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款。被告对原告提供的证据的真实性均无异议，故本院对原告提供的证据真实性予以确认。原告对被告提供的证据团体保单信息截屏的真实性有异议，但体现被保险人姓名为孙思宇，且原、被告对原告在被告处投保国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）和国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）均无异议，故本院对此予以确认，且原告所受损伤发生在投保的保险有效期间内。原告对被告提交的两份保险合同条款以被告未向原告送达及讲解不予认可，但该两份保险条款与原告投保的险种一致，本院对真实性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告孙思宇的母亲张某通过原告所在学校在被告处投保了国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）和国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），被保险人为孙思宇，保险期间为2019年9月1日至2020年8月31日止，并缴纳保险费100.00元。合同生效后，原告孙思宇于2019年10月6日滑倒受伤，到甘中医院门诊检查花检查费80.00元，诊断为左挠骨远端骨折，处理意见为：1、手法复位夹板外固定；2、健骨止痛；3、定期复查，随诊。同日，又到甘南县人民医院门诊检查，花检查费110.00元；2019年10月9日又到甘中医院门诊购买免煎中药，花医疗费727.56元；2019年10月15日到甘南县人民医院门诊挂号诊查，花费用6.00元，于当日在甘南县人民医院住院治疗6天，诊断为左桡骨远端骨折，花医疗费9,230.90元，住院期间，原告又于2019年10月18日到甘中医院门诊检查，花费用80.00元。原告受伤后门诊及住院共花医疗费10,234.46元。原告所受的伤，经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所鉴定意见为孙思宇的损伤评定为十级伤残。被告针对医疗保险金已理赔完毕4,529.38元。本院认为，原告孙思宇的母亲张某作为投保人在被告人寿保险公司投保了国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）和国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），被保险人为孙思宇，并按合同约定交纳了保险费，保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，故合同合法有效，双方应依诚实信用原则及合同约定履行权利义务。在保险期间内，被保险人即原告孙思宇发生意外损伤，经甘南县中医院及甘南县人民医院诊断为左桡骨远端骨折，经门诊治疗后又住院手术治疗，原告经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所鉴定意见为孙思宇的损伤评定为十级伤残。原告因意外损伤所发生的医疗费用及致残均符合合同约定的理赔范围，故被告应按合同约定予以理赔。关于原告主张的意外医疗保险金5,470.62元的诉讼请求，因原告受伤当天到甘中医院门诊就诊，花医疗费80.00元，当日医生出具诊断证明书一份，初步诊断左桡骨远端骨折，处理意见：1、手法复位夹板外固定，2、健骨止痛，3、定期复查，随诊。2019年10月9日原告又到甘中医院就诊，购买免煎中药，花费药费727.56元。2019年10月15日因骨折位置不理想，原告又到甘南县人民医院住院手术治疗，花医疗费9,230.90元，以上医疗费共计10,038.46元，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险金额为10,000.00元，已超过意外医疗保险金的限额，应按保险金限额理赔，但被告已理赔4,529.38元，故原告的该项诉讼请求应予支持。被告抗辩无医保免赔额为50元，给付比例为80%，但该合同中的免责条款特别约定被告未提供证据证明已向投保人送达并尽到解释说明义务，该条款对原告不产生法律效力，故对被告的抗辩理由本院不予采纳。关于原告主张的伤残意外伤害保险金2万元的诉讼请求，因原告所受的伤经司法鉴定所鉴定为十级伤残，且国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）保险金额为20,000.00元，故原告的该项诉讼请求应予支持。被告抗辩应按伤残等级10%予以理赔2,000.00元，但该合同条款被告未提供证据证明已向投保人送达并尽到解释说明义务，该条款对原告不产生法律效力，故对被告的抗辩理由本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第十九条规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司甘南支公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告孙思宇意外伤害费用补偿医疗保险金人民币5,470.62元，伤残意外伤害保险金人民币20,000.00元，合计25,470.62元。如未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币459.52元，鉴定费人民币910.00元，合计人民币1,369.52元，由被告中国人寿保险股份有限公司甘南支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判长 张 彤审判员 秦晓波审判员 赵秀娟二〇二〇年八月七日书记员 李丽娜附参考法条：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式抽投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。