四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1619号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司。住所地：四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。 负责人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：蒋应群，女，1955年7月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：罗联方，四川酒都律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘德昕，四川酒都律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称中国人寿四川分公司）因与被上诉人蒋应群意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2020)川1502民初2605号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月3日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 中国人寿四川分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院(2020)川1502民初2605号民事判决，改判中国人寿四川分公司按十级伤残对应的赔付比例10%赔付蒋应群残疾保险金20000元,以及不支持后续医疗费3800元；2.一、二审案件受理费由蒋应群负担。事实和理由：1.《人身保险伤残评定标准比例表》及比例赔付条款,属于保险责任承担范围,不应认定为免责条款,因为行业标准的内容符合法律规定、发布主体具有公允性、适用具有历史沿革性；2.《国寿绿洲意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条的约定，是对保险标的及保险责任范围的具体约定，属于保险合同责任条款，且保险公司只赔付被申请人残疾保险金，而护理费、误工费、交通费等不属于保险合同约定的赔偿项目和范畴，按保险合同约定，中国人寿四川分公司应给付保险金为20000元（200000元×10%）；3.按照《国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险》约定及保险法规定，医疗费不能重复获赔，保险人只承担补充赔偿责任，若被保险人已从第三方全额获得赔偿，则其获得的赔偿额应予以扣减。且赔付的仅仅是已经产生的费用，对于未产生的后续医疗费不属于保险公司的赔付范围。 蒋应群辩称，1.《人身保险伤残评定标准比例表》限制了保险人的保险责任，属于减轻或免除保险人责任的条款，保险人未举证证明对投保人在线上投保时进行提示，也未证明已将免责条款内容及含义对投保人进行明确说明，应承担举证不利的后果；2.《人身保险伤残评定标准比例表》的制定主体是保险行业协会和中国法医约会，不属于法定的立法、司法解释机关，不具有当然的约束力；3.即使上诉理由成立，被保险人的伤残为两个十级，也应当是赔偿40000元；4.已经发生的医疗费还有7710元未获赔，且后续医疗费虽未实际发生，但在本案中一并处理并且损害保险公司利益，一审中保险公司未提出异议。请求驳回上诉，维持原判。 蒋应群向一审法院起诉请求：一、判令中国人寿四川分公司赔付保险金220000元；二、本案诉讼费用由中国人寿四川分公司负担。庭审中，蒋应群将诉讼请求金额变更为229510元。 一审法院认定事实如下：对蒋应群、中国人寿四川分公司无争议的投保情况、事故情况、伤残评定情况等，予以确认。 另查明，1.保险单载明：国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金金额为18000元。 2.保险条款约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，其中十级伤残对应赔付比例为10%。 一审法院认为，郑春霞（蒋应群女儿）向中国人寿四川分公司投保人身意外险并缴纳保险费，双方人身保险合同关系成立，中国人寿四川分公司应按合同约定向蒋应群（受益人）履行理赔义务。 本案争议的焦点:一、比例赔付条款是否发生法律效力；二、续医费是否属于理赔范围。 争议焦点一，比例赔付条款是否发生效力。 一是从比例赔付条款的性质来看，责任比例条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 二是从本案的投保过程来看，案涉保险险种系线上投保。网络投保过程中，中国人寿四川分公司未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此中国人寿四川分公司不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。 三是从举证责任分配来看，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，中国人寿四川分公司未提供证据证明在郑春霞投保时对免责条款尽到明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。 综上，案涉比例赔付条款系减轻保险人责任的保险条款，中国人寿四川分公司未尽到提示和明确告知的义务，对投保人不发生法律效力。 争议焦点二，续医费是否属于理赔范围。案涉意外补偿医疗保险的保险金赔付范围应为实际产生的医疗费，关于鉴定的后续医疗费用是否属本案补偿医疗保险金赔付范围，因该费用系后续治疗必然会产生的医疗费用，为避免诉累，一并将后续医疗费在医疗保险金中理赔，但蒋应群就后续医疗费用仅能选择按鉴定的合理续医费用或实际产生的后续医疗费用之一理赔，本案中蒋应群选择鉴定的续医费3800元理赔，且中国人寿四川分公司并未提供证据证明该鉴定意见不客观，故予以采信，但蒋应群今后不得再以实际产生的续医费用再向中国人寿四川分公司申请理赔。 对蒋应群诉请的意外伤害保险金200000元，据上述比例赔付条款不生效的分析，依法予以支持。 对蒋应群诉请的补偿医疗保险金11510元，因双方对蒋应群实际产生但未获赔偿的7710元医疗费无异议，予以确认。另据上述后续医疗费用在本案中处理的分析，对续医费3800元予以支持。综上，对蒋应群的该诉请支持为11510元。 对蒋应群诉请的住院定额给付医疗保险金18000元，因中国人寿四川分公司提供的证据可充分证明该项费用约定以实际住院天数按100元/天计算，因该约定属保险责任约定，其意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准，该约定体现了被保险人因意外伤害住院时间的长短和保险人赔付保险金的多与少的关系，并未在保险人承包范围内减轻或者排除其应当承担的责任，且该约定也有利于兼顾保险人与被保险人双方利益平衡，因此该约定并非免责条款，保险人无需提示说明即生效，故对蒋应群诉称的按保险限额理赔住院定额给付医疗保险金不予支持，对该项诉求按蒋应群实际住院80天，每天100元标准计算，支持为8000元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、中国人寿四川分公司于判决生效之日起十日内向蒋应群赔付意外伤害保险金200000元；二、中国人寿四川分公司于判决生效之日起十日内向蒋应群赔付补偿医疗保险金11510元；三、中国人寿四川分公司于判决生效之日起十日内向蒋应群赔付住院定额给付医疗保险金8000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4600元，减半收取为2300元，由中国人寿四川分公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审查明且双方当事人在二审中均无异议的要素事实予以确认。 本院认为，结合双方当事人的二审诉辩主张和证据，对本案的争议要素确定为：一、本案意外伤害保险合同中依据伤残等级系数给付保险金的条款是否生效；二、续医费是否属于意外费用补偿医疗保险的理赔范围。 关于争议焦点一，对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。案涉意外伤害保险合同中约定保险人按照伤残等级系数给付保险金的条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。案涉保险系线上投保，保险人中国人寿四川分公司未能提供证据证明已向投保人郑春霞履行了提示和明确说明义务，故上述免责条款未能生效，中国人寿四川分公司应全额赔付蒋应群意外伤害保险金200000元。 关于争议焦点二，中国人寿四川分公司在一审中认可赔付7710元医疗费，仅就续医费3800元持有异议。本院认为，一般而言，意外费用补偿医疗保险赔付范围应为实际产生的医疗费用，但后续医疗费系因案涉意外事故导致被保险人必然支出的费用，且该费用有鉴定意见予以证明，为减少当事人诉累，在本案中一并予以解决，于法不悖。 综上所述，中国人寿四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3976元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 张力骁 二〇二〇年八月十一日 法官助理 李利常 书 记 员 李 雪