山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁06民终3505号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地：北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：黄胜，董事长。委托诉讼代理人：张守迎，山东铭星律师事务所律师。委托诉讼代理人：王友财，山东铭星律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王守福，男，1960年2月23日出生，汉族，住烟台市牟平区。委托诉讼代理人：孙昌通，山东西政律师事务所律师。委托诉讼代理人：修安应，山东西政律师事务所实习律师。上诉人安心财产保险有限责任公司因与被上诉人王守福意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市牟平区人民法院（2019）鲁0612民初3771号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月3日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人安心财产保险有限责任公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决对上诉人在举证期限内提交的重新鉴定申请未准许系程序违法，《中华人民共和国民事诉法》第七十六条规定：鉴定程序的启动方式当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。被上诉人提交的鉴定报告既没有通知上诉人协商确定，也非由法院指定，因此该鉴定程序的启动存在程序错误，上诉人在举证期限内将重新鉴定的申请提交至一审法院，且提出的合理的理由未得到法院的准许系程序违法。二、一审判决依据的司法鉴定报告采用的标准不符合保险合同约定，不应作为定案依据。上诉人与被上诉人之间的纠纷系保险合同纠纷，根据法律规定对于处理双方之间的纠纷应当严格按照法律规定和保险合同的约定。被上诉人一审提交的电子投保单中明确适用条款包括《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款》，且该条款第五条第(二)款伤残保险金给付中明确：在产保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》(保监发[201416号，标准编号为JR/T003-2013，以下简称“伤残评定标准”所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保验合同明的保验金、承担伤残保险金给付责任。本案纠纷为意外伤害保险合同纷，保险合同中的保险条款已经对合同关系以及适用的鉴定标准和赔付条件予以明确约定，故本案应当严格按照合同约定处理，被上诉人提交的鉴定报告未按照合同约定鉴定标准进行伤残鉴定，因此不应该作为定案的依据。一审判决采用了与保险合同条款约定不一致的鉴定标准显然是错误的。三、上诉人的保险金的赔付应该按照伤残程度对应的保险金给付比例进行赔偿。被上诉人提交的电子投保单中明确适用条款包括《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款》，且该条款第五条第(二)款伤残保险金给付中明确：保险人按《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保验合同明的保验金、承担伤残保险金给付责任。《人身保险伤残评定标准》的前言部分和标准的内容和结构已经明确说明了此评定标准的伤残计算分为一至十级，保险金给付比例为100%-10%。因此即使被上诉人构成十级伤残其保险金的赔偿数额应为100000*10%=10000元，而不是上诉人主张79098元。综上所述，一审判决认定事实不清，法律适用错误，程序违法，请求二审法院依法改判支持上诉人的上诉请求。被上诉人王守福答辩称，1.上诉人一审无正当理由不到庭应诉，应当承担不利的后果。2.关于涉案保险合同的赔偿标准，以及伤残赔偿比例，上诉人未提交证据予以证明其关于按照《人身保险伤残评定标准》进行评定，并进行伤残保险金的赔付，计算方法无法律依据。3.上诉人申请按照《人身保险伤残评定标准》进行评定无法律及事实依据。4.被上诉人按照《人体损伤致残程度分级》进行评定，并按照身体损伤程度计算伤残赔偿金，于法有据。综上，请求二审驳回上诉人的上诉，维持原判。王守福向一审法院起诉请求：1.被告立即支付伤残保险金79098元;2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年1月6日，原告在被告投投保了人身意外伤害保险，保障内容为意外身故、伤残100000元，意外伤害医疗费用10000元，住院津贴5400元；保险费为316元；保险期间为2019年1月6日至2020年1月5日。2019年4月28日，原告意外被铁器砸伤左手拇指，经治疗遗留左手拇指后遗症。被告在向原告赔付了医疗费用后拒绝赔偿伤残赔偿金，为维护原告的合法权益诉至人民法院。一审法院认定事实：2019年1月6日，原告王守福之妻将原告的身份号码和316元交给案外人林烟平（自称保险代理人员），林烟平便用手机在名为“向日葵”的保险代理网络平台将王守福的身份信息输入，为原告在被告安心财产保险有限责任公司处投保了人身意外伤害保险，并告诉王守福之妻：“这份保险的保障有住院医疗10000元、意外身故高残或平常磕了、碰了都管、住院医疗也管。”后林烟平将涉案保险的电子保险单即《人身意外伤害保险电子保险单》打印出来给原告，该保险单载明：“投保人：姓名王守福，联系电话152××××5793，证件类型居民身份证，证件号码370631196002233018；被保险人：姓名王守福……保险期间：自2019年1月6日00时00分00秒至2020年1月5日23时59分59秒止；保障内容：意外身故、伤残￥100000.00元，意外伤害医疗费用￥10000.00元，疾病住院医疗费用￥10000.00元，住院生活津贴￥5400.00元；保险费：￥316.00元；争议方式：诉讼；适用条款：《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款》、《安心财产保险有限责任公司意外伤害保险附加意外伤害医疗保险费用保险条款（2016版）》……；特别约定：1、每次意外事故产生符合国家基本医疗保险规定范围内的必要且合理费用在扣除被保险人从他人或其他机构获得的补偿及本附加合同人民币100元的免赔额后按100%赔付意外医疗保险金；……公司名称：安心财产保险有限责任公司公司地址：北京市延庆区东外大街109号1幢。……报案及服务电话：95××3，保险人：安心财产保险有限责任公司2018年12月24日（加盖电子保单专用章）。”2019年4月28日，原告意外被钢筋砸伤左手拇指，遂到滨州医学院烟台附属医院进行手术治疗，住院15天，并向被告安心财产保险有限责任公司报案。原告出院后便联系被告理赔事宜，被告向原告提供微信平台，林烟平通过网络平台和微信与原、被告联系，并将原告提供的资料发送到被告安心财产保险有限责任公司处。被告安心财产保险有限责任公司分别于2019年6月6日和7月3日向原告在中国农业银行的账户支付保险金5892.44元和260.10元，未支付伤残保险金。后原告单方委托烟台信恒祥司法鉴定所对其伤情进行鉴定，该鉴定所于2019年10月28日出具了编号为烟台信恒祥司鉴所[2019]临鉴字第998号鉴定意见书，其上载明依据《人体损伤致残程度分级》标准得出鉴定意见为：王守福的左拇指损伤构成十级伤残。原告认为被告拒绝赔偿伤残保险金损害了其合法权益,故诉至法院。庭审中，原告释明其诉请要求被告支付伤残保险金是按照2018年度山东省城镇居民可支配收入39549元×20年×10%即为79098元。原告为证明自己的诉讼请求向法院提交了《人身意外伤害电子保险单（打印件）》、滨州医学院烟台附属医院门诊病历、住院医疗费用发票、住院病历、住院费用清单、烟台信恒祥司法鉴定所鉴定意见书、中国农业银行个人明细对账单及烟外人林烟平的手机号码（186××××4278）。被告在本案庭审前向法院邮寄一份《重新鉴定申请书》，认为:被告对原告的鉴定不知情、亦未参与选择鉴定机构，因此原告单方申请的鉴定不具有客观性；再者，鉴定适用的标准应为双方之间存在的保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》，而不是原告所提供的鉴定意见书中显示的适用的是《人体损伤致残程度分级》，因此不应采信该鉴定意见书中的鉴定结论。综上，要求法院按照《人身保险伤残评定标准》对王守福的伤残等级进行重新鉴定。庭审中，承办法官为核对原告所述事实是否属实，通过拨打电话号码186××××4278与案外人林烟平通话，林烟平告知法庭自己的身份证号码为，并讲:王守福系自己的一个客户，自己在互联网平台为王守福购买人身意外伤害保险，但未向王守福或其妻讲述保险条款的内容，因为林烟平自己也不知道保险条款的内容，只是根据网上平台的提示一步步操作最后成功投保，当时没有给王守福保险单，并承诺只要出事了找她就行;王守福出事后的理赔事宜也是她代表安心财产保险有限责任公司与王守福沟通的，安心财产保险有限责任公司只赔偿王守福的医疗费和住院津贴。另查知:案外人林烟平，女，身份证号码为，住烟台市牟平区。一审法院认为，虽然被告安心财产保险有限责任公司未到庭，但不影响法院对案件事实的认定，应视为其对自己抗辩、质证权利的放弃。通过原告王守福提供的电子保险单、案外人林烟平的相关信息、法官与林烟平通话内容及被告通过中国银行向原告支付的保险金，足以证实原、被告之间存在人身保险合同。又因该保险合同的签订系双方当事人的真实意思表示，且不违反我国相关的法律法规，故该保险合同合法有效。对于有效的合同，双方当事人均应严格按照合同的约定行使权利和履行义务。根据原告提交的《人身意外伤害电子保险单》可知本案保险合同系电子保险合同，系一类特殊的保险合同，其签订方式和过程与普通纸质保险合同的签订是不同的，但均受《中华人民共和国保险法》的规制。涉案保险单虽载明应适用的条款为《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款》等保险条款，但根据案外人林烟平的陈述，其作为保险代理人将原告的身份信息输入保险网络平台为原告投保成功，自己并不知道涉案保险合同所适用的保险条款的内容，也未向原告说明保险条款的内容，显然违反了《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款、保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”的规定。因此，前述电子保险单中的保险条款及特别约定均对原告王守福不产生效力，包括被告在《重新鉴定申请书》提出的应按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》亦对原告不具有法律约束力。本案中，原告意外受伤发生在保险期间内，且系城镇居民，现原告的伤情亦经司法鉴定机构鉴定为十级伤残，且其主张的伤残赔偿金79098元的计算方式合理，亦未超过涉案电子保险单中载明的保障范围“意外身故、伤残￥100000.00元”的最高限额，故法院对原告要求被告立即支付意外伤害伤残保险金79098元的诉讼请求予以支持。至于被告安心财产保险有限责任公司提出要求对原告王守福的伤情进行重新鉴定的申请的问题，首先，在涉案的电子保险单中未见到《人身保险伤残评定标准》的字样及内容，即被告无法证实该标准适用于本案所涉保险合同；其次，在原告投保时，被告未履行对《人身保险伤残评定标准》的提示或说明这一法定先合同义务，所以该标准不适用于本案的保险合同，故法院对被告的该项鉴定申请不予准许。综上所述，原、被告之间的人身保险合同合法有效，原告作为被保险人在保险期间内发生保险事故，被告作为保险人理应按照保险合同的约定及时赔付，故法院对原告要求被告立即支付意外伤害伤残保险金79098元的诉请予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：被告安心财产保险有限责任公司于判决生效后十日内向原告王守福支付意外伤害伤残保险金79098元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1777.45元减半收取889元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交了安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款及山东省聊城茌平区人民法院民事判决书一份，证实如果被保险人的伤情达到伤残，根据保险合同的约定，应当按比例赔付，涉案保险的伤残赔偿总额是10万元，如果被保险人的伤残程度构成十级伤残应当赔偿10%。被上诉人质证称，对上诉人提交的保险条款的真实性不清楚，即使该条款是真实的，因上诉人未提交相关证据向被上诉人出示，上诉人不能证明该条款中的部分内容对被上诉人产生效力；对于《人身保险伤残评定标准》的真实性没有异议，但该评定标准对被上诉人不发生效力。对于上诉人提交的民事判决书的真实性因提交的是影印件，被上诉人不清楚是否是真实的，不予以质证。本院经审查认为，上诉人虽提供了保险条款及《人身保险伤残评定标准》，但不能证实该保险条款及该评定标准已经交付给了被上诉人，不能证实该保险条款约定的内容对被上诉人产生效力，上诉人提供的保险条款及《人身保险伤残评定标准》不能证实其主张，本院不予采信。上诉人提供的民事判决书对本案不具有指导意义，本院亦不予采信。本院认为，本案被上诉人支付了保费，上诉人签发了保险单，双方之间的保险合同合法有效。现二审焦点问题在于上诉人应如何承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款、保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，上诉人提供的安心财产保险有限责任公司保险条款系格式条款，上诉人不能证实在被上诉人投保时已将该保险条款交付给了被上诉人，并对保险条款内容履行了一般说明义务，亦不能证实对该保险条款中的免责条款向被上诉人履行了提示和明确说明义务，故该保险条款对被上诉人不产生效力。上诉人以安心财产保险有限责任公司保险条款约定的伤残鉴定标准及伤残比例赔付标准承担保险责任，理由不当，证据不足，本院不予支持。被上诉人构成十级伤残的鉴定结论，虽系其个人委托鉴定机构出具的鉴定结论，但上诉人不能提供证据反驳该鉴定结论，一审法院采信该鉴定结论，并无不当。一审未准许上诉人申请重审鉴定，并不违反相关法律规定。况且上诉人主张的以保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》为鉴定依据，对被上诉人并未产生效力，被上诉人对该评定标准不予认可，即使重新鉴定亦不能以该评定标准为鉴定依据。上诉人仅以一审未准许其重新鉴定主张一审程序违法，理由不当，于法无据，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1777元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 张秀波审判员 张建庆二〇二〇年八月二十七日书记员 董昭懿