江苏省盐城市盐都区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0903民初1949号 原告：王兆平，女，1969年7月28日出生，汉族，居民，住盐城市盐都区。 委托诉讼代理人：徐春成、王飞（实习），江苏永屹律师事务所律师。 被告：中邮人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地在南京市广州路101号。 负责人：周丽，该公司总经理。 委托诉讼代理人：姜玉芳、陈抢，该公司员工。 原告王兆平与被告中邮人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月13日立案，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王兆平的委托诉讼代理人徐春成、王飞，被告保险公司的委托诉讼代理人姜玉芳、陈抢到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王兆平向本院提出诉讼请求：1.请求法院判决被告支付原告保险赔偿款56000元（意外伤害责任：36000元；意外伤害医疗责任：20000元);2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年11月8日，原告在被告处投保了“福邮万家A计划”，该险包含意外伤害责任和意外伤害医疗责任，保险期限为1年。2018年7月15日，原告王兆平驾驶电动三轮车在新204国道与西环路交叉口时，发生交通事故，致原告右上肢断。事故发生至今，被告未能履行保险赔偿义务。 保险公司辩称：1.事故发生之后，原告并未向我公司申请理赔，根据保险法的规定，受益人请求给付保险金时应当向我公司提供以确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和材料，但目前我公司并未收到；2.根据合同第十二条补偿原则的内容，在医疗费用部分应当扣除从其他途径获得的赔付，而交通事故案件正在审理当中。请求法院依法处理。 本院经审理认定事实如下：2017年11月8日，原告在中国邮政储蓄银行大冈支行办理业务时，银行工作人员朱某向原告推荐被告保险公司委托银行网点代为销售的保险产品，原告遂于当日投保了名为“福邮万家A计划”的保险，其电子保险单载明该险种包含意外伤害责任（保险金额60000元，免赔额为0元，赔付比例为1）和意外伤害医疗责任（保险金额20000元，免赔额为100元，赔付比例为0.9），保费100元，保险期限为1年，自2017年11月9日0时起至2018年11月8日24时止，被保险人为原告本人。 2018年7月15日中午12时许，原告驾驶电动三轮车沿新204国道由南向北行驶至与西环路交叉口时，与沿新204国道由南向北陈汉清驾驶的因超车变道后急停等红灯的苏Ｊ×××××重型半挂牵引车发生追尾，致电动三轮车受损，原告王兆平受伤。事故发生后，原告王兆平于当日被送至盐城市第三人民医院南院救治，入院诊断为：右上肢离断伤，其后进行了截肢残端休整术、皮肤清创术等，于2018年8月1日出院，期间共花去医疗费用38285.18元。2018年8月13日，盐都区公安局交通警察大队对本起事故作出编号为第3209281201800000821号道路交通事故认定书，认定陈汉清负事故主要责任，王兆平负事故次要责任。因本起交通事故提起的侵权纠纷案件正在本院审理过程中。 另查明：原告投保的“福邮万家A计划”保险条款中，第十一条保险责任条款项下，对意外伤害保险责任中的意外伤残保险金给付条件为：被保险人因遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内（含第180日），以该伤害为直接且单独原因导致伤残并达到《人身保险伤残评定标准及代码》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，我公司将以本合同约定的意外伤害基本保险金额乘以被保险人意外伤残时的职业类别对应的折算比例为基数，按《评定标准》表中所对应的给付比例给付“意外伤害保险金”。对意外伤害医疗保险责任中的意外伤害医疗保险金给付条件为：本合同保险责任期间内，被保险人遭受意外伤害在国家卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院或我公司认可的其他医疗机构接受治疗，我公司将根据被保险人自伤害发生之日起180日内（含第180日）在医院治疗过程中实际发生的合理且必要的医疗费用，我公司按下列公式给付单次“意外伤害医疗保险金”：意外伤害医疗保险金=（合理且必要的医疗费用-免赔额）*职业类别对应的这算比例*赔付比例。我公司单次给付的“意外伤害医疗保险金”以本合同约定的意外伤害医疗基本保险金额乘以被保险人发生意外伤害时的职业类别对应的折算比例后的金额为限。 第十二条补偿原则约定：我公司在向被保险人给付意外伤害医疗保险金时，若被保险人发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险或其他任何途径获得补偿或给付，我公司仅对剩余部分按约定承担保险责任。 还查明：投保时原告的职业类别为农夫，职业等级属于2级，对应的折算比例为100%。按照《评定标准》，原告本次事故截肢部位在肘关节以上，系显性伤，已构成5级伤残，对应给付比例为60%。原告向被告理赔被告知需等交通事故案件赔偿后才能获赔，为主张权利，原告诉至本院。 本院认为：合同成立并生效后，双方都应当按约全面履行合同义务。原告在保险期限内发生交通事故致残，属于合同约定的保险责任范围，被告保险公司应当承担保险人的保险责任，依约向原告支付保险金。保险公司对原告主张的意外伤残保险金36000元无异议，但对意外伤害医疗保险金20000元不予认可，认为应当适用案涉人身保险合同第十二条的补偿原则条款。对此抗辩，本院不予支持，具体理由如下：1、本案属于人身保险合同，不适用补偿原则，该条款实际上排除了被保险人同时向保险人和第三者求偿的权利，和《中华人民共和国保险法》第四十六条规定的“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的内容相矛盾，同时该约定也不符合保险法分散社会风险和及时补偿被保险人的立法目的；2、根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。庭审中，原告陈述其是通过邮政储蓄银行工作人员推荐购买了案涉保险，当时仅提供了该保险的宣传单，其中并无补偿原则条款内容，且被告亦无证据证明其在订立保险合同时向原告交付了合同文本并告知了相关条款内容，故本院认为该补偿原则条款约定对原告不发生法律效力。经本院审核，原告主张的意外伤残保险金36000元、意外伤害医疗保险金20000元符合保险合同约定的标准，亦不违反保险行业规范，应当予以支持。 据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 被告中邮人寿保险股份有限公司江苏分公司应于本判决生效之日起十日内向原告王兆平支付保险金人民币56000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费600元（已减半收取），由被告中邮人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院，同时向该院（汇款户名：江苏省盐城市中级人民法院，开户行：中国银行盐城世纪大道支行，账号：52×××89）预交上诉案件受理费。 审判员  杨梦萦 二〇二〇年八月七日 书记员  赵 爽 附录法律条文 1.《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 2.《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 …… 第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。