贵州省遵义市汇川区人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0303民初2957号原告：夏某，男，汉族，1980年8月11日，住贵州省遵义市。委托诉讼代理人：周越，贵州心典律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司，住所贵州省遵义市汇川区大连路与航天大道交汇处航天大厦主楼05层01、06、07、08号写字间。统一社会信用代码：91520301795277061K。负责人：潘国强，职务：总经理。委托诉讼代理人：田广富。第三人：贵州恺成信达建设工程有限公司遵义分公司，住所贵州省遵义市汇川区沈阳路博城帝景商住楼3-1号。统一社会信用代码：91520303MA6H5UR8X6。负责人：肖思友,职务：经理。委托诉讼代理人：王忠翼。原告夏某与被告阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司（以下简称阳光财保公司）、第三人贵州恺成信达建设工程有限公司遵义分公司（以下简称恺成信达公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月7日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告夏某及其委托诉讼代理人周越，被告阳光财保公司委托诉讼代理人田广富，第三人恺成信达公司委托诉讼代理人王忠翼均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。夏某向本院提出诉讼请求：1.判令被告阳光财保公司在保险限额60万元范围内支付原告住院伙食补助费、残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、鉴定费、精神抚慰金、被抚养人的生活费、后续治疗费、交通费等各项损失共计180472.48元；2．本案诉讼费由被告承担。原告在第一项诉讼请求中增加了14875.83元的医药费。事实和理由：2019年3月份开始，原告在第三人承建的湄潭茶城小学务工，从事消防安装工作，口头约定工资200元/天。2019年5月6日，原告在做工的过程中不慎把脚摔伤，当天原告被及时送往湄潭县人民医院住院治疗22天，并诊断为右跟骨闭合性粉碎性骨折等伤情，原告的住院治疗费用均由第三人支付。原告之伤经鉴定被评为十级伤残，并对三期进行了评定。经查，第三人为其承建的“湄潭茶城小学”项目在被告处投保了意外伤害身故、意外伤害残疾每人保额分别为60万元，附加险意外伤害医疗每人保额6万元的建筑工程团体意外伤害保险。原告在承保期限内在该项目受伤，第三人也按合同约定在48小时内进行了报案，理应由被告支付原告各项损失。但当原告拿着鉴定结果与被告协商赔偿时，被告却以各种理由而拒赔。为了维护原告的合法权益，盼法院支持以上诉请。阳光财保公司辩称，住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、鉴定费、精神抚慰金、被抚养人的生活费、交通费、后续治疗费不属于我方保险赔偿范围。我公司只赔付残疾赔偿金和医疗费，残疾赔偿金应当按照合同约定根据对应的伤残等级乘以比例赔付计算为6万元。对原告主张的后续治疗费因没有实际产生，待产生后凭票据我公司予以报销。恺成信达公司述称，对原告的诉请我公司没有异议，原告确为我公司工人，是在我公司承接的施工现场受伤，原告发生事故后所产生的医疗费都是我方支付的。本院经审理认定事实如下：湄潭县新城区小学建设项目系第三人恺成信达公司承建，第三人将工程消防部分分包给案外人徐朝均，徐朝均聘请原告夏某在该项目施工。2019年5月6日，原告在做工的过程中，不慎摔伤，被送往湄潭县人民医院住院治疗22天，出院诊断为“右跟骨闭合性粉碎性骨折”等伤情，原告的住院治疗费用由第三人支付。2019年12月13日，原告委托遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心对其伤情进行鉴定，该中心于2020年1月6日作出遵医司鉴[2019]临鉴字第3823号司法鉴定意见书，依照《人体损伤致残程度分级》之规定，鉴定意见为：1.夏某2019年5月6日受伤致右跟骨粉碎性骨折畸形愈合评定为十级伤残（拾级）；2.夏某2019年5月6日所受损伤，误工期评定为90-240日，护理期评定为60-90日，营养期评定为90-120日；3.夏某目前右跟骨骨折术后内固定取出需费用6000元（陆仟元）。本次鉴定产生的鉴定费用1900元由原告支付。经被告申请且原告同意，双方一致确认由本院委托遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心采用《人身保险伤残评定标准》对原告之伤进行鉴定。2020年6月1日，该中心作出遵医司鉴[2020]临鉴字第1135号司法鉴定意见书，鉴定意见为：夏某2019年5月6日所受损伤致右跟骨粉碎性骨折累及关节面导致右踝关节功能部分丧失评定为保险十级伤残（拾级）。本次鉴定费用由被告支付。另查明，2019年4月19日，第三人恺成信达公司在被告阳光财保公司投保有“建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）”，保险期间：自2019年4月20日0时起至2019年10月19日24时止，工程名称：湄潭县新城区小学建设项目，保费合计8000元。该保险的主险为“建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）”,保险责任为“意外伤害身故”每人保额60万元、“意外伤害残疾”每人保额60万元，给付比例100%。附加险“建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）”,保险责任为“意外伤害医疗”给付比例80%、免赔额100元，每人保额6万元。第三人向被告支付了相应保费。在保险单“特别约定”处载有：……。2、意外伤害残疾：在保险期间被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日180内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。3、意外伤医疗：在保险期，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内受意外伤害的事故：并因此在二级及以上公立医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的急门诊及住院医疗费用按80%的比例给付意外伤保险医疗保险金。（其中每次免赔额100元）被保险人不论一次或多次发生意外伤害医疗保险事故，保险人均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金额为限分别给付意外伤害保险金，但同一个被保险人累计给付金额达到其意外伤害医疗保险金额时，对该被保险人的保险责任终止……。第三人还在被告单独制作的《特别约定》单上加盖了公司印章。还查明，《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》约定有，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。被保险人在从事建筑施工或者与建筑施工相关的工作时，或在施工现场或施工期内指定的生活区域内，遭受意外伤害事故导致残疾的，保险人依照下列约定给付保险金：（二）残疾保险责任（与特别约定“第2、意外伤害残疾”一致）。《人身保险伤残评定标准》规定人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告夏某、被告阳光财保公司及第三人恺成信达公司一致确认夏某所花费的医药费14875.83元。经核算，并经各方当事人一致同意由阳光财保公司直接赔付给恺成信达公司金额为10035.57元。本院认为，恺成信达公司为湄潭县新城区小学建设项目施工人员向阳光财保公司投保了建筑工程团体意外伤害保险并支付了相应保险费，双方保险合同成立并生效。该项目施工过程中，恺成信达公司认可的施工人员夏某因意外事故受伤并致残，夏某也经事后追认的形式获得被保险人身份，具有保险利益，阳光财保公司理应根据保险合同约定在保险金额范围内向夏某进行赔付。阳光财保公司辩称夏某与恺成信达公司不具有劳动关系、非被保险人，对此本院认为，即使恺成信达公司将上述工程分包给案外人徐朝均，但因案外人本身不具备施工及用工资格，所以由恺成信达公司承担用工主体责任。况且，保险风险来自于项目施工，而非来自于劳动关系，因而即使没有劳动关系，只要是在项目施工工作中受伤，其亦应理赔，这也与保险合同约定条款相符。故对阳光财保公司的辩解理由不予采信。阳光财保公司还辩称应当提供安监部门事故证明才能理赔，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”安监部门事故证明也只是为了证明保险事故发生经过，本案保险事故已有原告陈述、第三人陈述、证人证言、入院记录等佐证，已能证明保险事故的性质、原因等，阳光财保公司还要求提供安监部门的证明不具有合理性，本院对其辩解理由不予采信。原告夏某的伤残等级无论是采用“人身保险伤残评定程度标准”还是“人体损伤致残程度分级”均评定为十级伤残，根据保险合同关于对“意外伤害残疾”保险金的约定，且在《特别约定》里面，载明了意外伤害残疾的赔付标准，而投保人还在上面加盖了印章，其应当是完全理解了该条款的意思，不存在投保人和被保人意思理解不一致的情形，而特别约定作为合同的组成部分，应当优先适用，本案应赔付保险金为60万元×10%＝6万元。至于原告主张的其他费用，从保险合同约定来看，是没有涵盖其他费用的，仅理赔意外伤害残疾和医疗两项，而原告以侵权责任法明确理赔项目主张住院伙食补助金、鉴定费等费用，本院难以支持。保险合同还约定了“意外伤害医疗”保险金，给付比例为80%、免赔额100元，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”阳光财保公司未提供证据证明其对免责条款有作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款不产生效力，阳光财保公司应按实际的医药费予以赔付，其应赔付给夏某的医疗保险金为6000元。原告还主张了鉴定费1900元，该笔费用虽未约定在保险合同里面，但《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”该鉴定费系查明案件事实所花费的必要费用，因被告未及时赔付原告，由原告所支出，本院支持原告诉请。上述金额合计为67900元，应由被告支付给原告。至于第三人支付的医疗费，因各方当事人意见一致，由被告支付给第三人10035.57元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第二十二条、第三十九条之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司于本判决生效后十日内支付原告夏某保险金66000元及损失1900元，合计67900元；二、被告阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司于本判决生效后十日内支付第三人贵州恺成信达建设工程有限公司遵义分公司保险金10035.57元；三、驳回原告夏某的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1960元（已依法减半收取），由原告夏某负担1000元，被告阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司负担960元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。审判员  郭文书二〇二〇年八月十日法官助理王家福书记员李晓姝