河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0482民初4705号原告：孙某某，女，汉族，1972年9月29日出生，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：芦艺博，河南龙云律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。主要负责人：马继伟，公司总经理。委托诉讼代理人：张培果，河南昊宏律师事务所律师。原告孙某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月24日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告孙某某的委托诉讼代理人芦艺博,被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的委托诉讼代理人张培果到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙某某向本院提出诉讼请求：1.中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司支付保险金45903.2元；2.中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司承担本案诉讼费用。事实与理由：原告孙某某，女，汉族，生于1972年9月29日，身份证号，是被告保险合同号410082001221721的被保险人，保险期限为2020年3月2日零时起至2021年3月1日二十四时止。被保险人孙某某于2020年4月16日被河南省人民医院诊断为神经鞘瘤、左侧CPA、××并住院治疗。被告拒不赔付。中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司辩称：1.因为被保险人孙某某分别在2015年1月26日、2015年5月22日在汝州××小屯镇卫生院、汝州市第一人民医院住院治疗，但是投保时投保人故意隐瞒该事实，未尽到如实告知义务，现我公司郑重告知原告及投保人根据保险法及保险合同约定我方解除本案诉争保险合同；依据保险合同约定及保险法规定，被保险人因故意未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率，我们有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。2.在原被告签订保险合同时保险公司对保险合同条款已尽到了详细说明及提示、询问义务，投保人故意不履行如实告知义务，根据保险法及合同约定，公司有权依法解除诉争保险合同。原告围绕诉讼请求向本院提交如下证据：1.人身保险合同一份共4页，证实双方存在合同关系，当时是在手机上投保的电子保单，没有纸质保单；2.诊断证明和病历，证实属于保险责任；3.住院汇总清单和医疗费发票，证实医疗费金额。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司提供了以下证据：1.医保排查记录及病历一份，证明原告孙某某分别在2015年1月26日、2015年5月22日在汝州××小屯镇卫生院、汝州市第一人民医院住院治疗的事实，但是投保时投保人故意隐瞒该事实，未尽到如实告知义务；2.投保单客户权益保障确认书及保险合同回执、客户电子签名，证明依据投保单，保险公司在原被告签订保险合同时对于被保险人的健康事项进行过询问，依据被保险人的实际情况所做的回单，这上面有投保人及被保险人的亲笔签字，其中在健康告知第2项2.1中明确有对于输尿管结石的询问，但投保人回答的是否的答案，投保人系完全民事行为能力人，其通过亲笔签字的方式对我公司所做的健康询问应当如实回答，另在产品投保提示书及其他书面材料中签名的行为也可以证明保险公司对保险条款进行了详细的明确说明；3.保险合同条款一份，证明：第一，依据保险合同条款约定，投保人和被保险人未如实履行告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任并不退还保险费；第二，对于合同所承保的范围及数额均进行了详细的约定。本院经审理认定事实如下：2020年3月1日，孙某某在中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签订保险单号为410082001221721的乐享百万医疗保险（H2019）单，保险单约定，保险期间为：自2020年3月2日零时起至2021年3月1日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额为RMB1000000.00元，每日住院补贴金额为RMB500.00元/日。保险条款第2.4.1.1条约定：一般医疗保险金，若被保险人遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因发生疾病，在我们指定医疗机构普通部接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.4.2保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费用，指被保险人在我们指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）……第2.4.2条约定：保险金计算方法，各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或基本医疗保险的被保险人：（a）申请保险金时已从公费医疗、××保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人在指定医疗机构发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、××保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）×100%……2020年4月16日，孙某某到河南省人民医院住院治疗，经诊断为：1.神经鞘瘤、左侧CPA；2.××。原告孙某某于2020年5月6日出院，共住院20天，花费医疗费83174.14元，其中医保统筹支付47270.94元，个人支付35903.2元。被告提交的医保排查记录显示，原告曾于2015年1月26日在汝州××小屯镇卫生院治疗，2015年5月22日，原告又到汝州市第一人民医院住院治疗，经诊断为：1.右侧输尿管结石并右肾积水；2.××。投保单客户权益保障确认书显示，第四部分告知事项，健康告知事项……2.1目前或过往患有下列疾病或症状：……肾/输尿管结石……该确认书上有原告的签名，客户权益保障确认书暨保险合同回执亦有原告的签名。本院认为，合同应当诚信履行。本案中，原、被告双方之间成立合法有效的保险合同关系，被告应当对其承保期间发生的保险事故承担相应的保险责任。原告已依约缴纳保险费，被告应在保险事故发生后承担保险责任。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司辩称，投保时投保人故意隐瞒该事实，未尽到如实告知义务，现我公司郑重告知原告及投保人根据保险法及保险合同约定我方解除本案诉争保险合同；依据保险合同约定及保险法规定，被保险人因故意未履行如实告知义务，足以影响决定是否同意承保或者提高保险费率，有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”之规定，被告未能举证证明其充分履行了提示或明确说明义务及询问的范围和内容，原告不存在未如实告知的情形。同时保险法规定，投保人的如实告知义务不在于将搜集风险评估有关的信息完全施加于投保人，而是让其协助保险人搜集相关重要信息，以弥补信息的不对称。保险人仍应当承担信息搜集和审查义务，该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。被告作为专业的保险机构，在与客户签订保险合同过程中，在有能力调取原告投保前是否住院的情况下未进行调取，却在发生保险事故后调取被保险人之前住院信息并拒绝理赔，明显存在过错或故意。原告孙某某于2020年4月16日被河南省人民医院诊断为神经鞘瘤、左侧CPA、××并住院治疗20天，共花费83174.14元医疗费，个人支付金额35903.2元，被告应支付原告保险金45903.2元（医疗费35903.2元+住院补贴500元/天×20天）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款、第九条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)》第十八条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十五日内支付原告孙某某保险金45903.2元。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行期间的加倍债务利息。案件受理费948元，减半收取计474元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  李亚芳二〇二〇年八月二十九日书记员  杜梦鸽附相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同、采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他的保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)》第十八条商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。