陕西省延安市宝塔区人民法院   陕西省延安市宝塔区人民法院民事判决书                     （2020）陕0602民初2681号    原告: 樊喜平，男，汉族，1976年7月8日出生，陕西省延安市宝塔区人，初中文化，无业，现住延安市宝塔区法定代理人:杨晓莉，女，汉族，1980年5月12日出生，小学文化，无业，住址同上，系原告之妻。委托代理人：张舰伟，白翠翠（实习），陕西益能达律师事务所律师。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司延安中心支公司(以下简称“太平洋保险公司”) 住所地:陕西省延安市宝塔区百米大道世纪华宝小区。负责人:虞兵，该公司总经理。委托代理人：李京刚，男，汉族，1983年7月1日出生，陕西省延安市宝塔区人，大专文化，太平洋公司员工，现住宝塔区马家湾。原告樊喜平与被告太平洋保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月27日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告法定代理人及委托代理人、被告委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告樊喜平向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告支付原告意外伤害医疗费4000元、意外伤害残疾保险金10万元及逾期付款损失，逾期付款损失以104000元为基数按照中国人民银行同期贷款利率从2019年11月1日起计算至实际付清之日止；二、本案诉讼费及其他费用由被告承担。事实与理由: 2012年7月31日，原告之妻杨晓莉为原告于被告太平洋保险公司处投保一份“综合意外伤害保险计划(B款)保障168”的个人人身意外伤害保险，保险单号为:250000900539593，保险金额为:意外伤害医疗4000元，意外烧伤5万元意外伤害身故、残疾10万元。据原告妻子回忆，2019年4月30日，其与原告在位于延安市新区能源小区B区-B5-103号沃德小暖门市整理管材，原告向妻子递管材时突然摔倒在地(地上铺有大量管材)，原告妻子即刻上前查看，发现原告肢体无力，渐渐意识不清，呼唤无应答，情急之下叫人帮忙将原告送至延安大学附属医院救治，直至现在原告仍处于浅昏迷状态。事故发生后，原告家属及时打电话向被告太平洋保险公司通知了事故的发生，太平洋保险公司迟迟不予理会。之后，原告妻子杨晓莉到被告太平洋保险公司填写了保险金给付申请书，并提供了保险金给付申请证明和所需的完整资料。2019年11月1日，原告收到被告太平洋保险公司的领款通知书，但该通知书拒付意外伤害医疗费及意外伤害残疾保险金。综上所述，原告意外摔倒，造成意识不清，生活不能自理，且事故发生在人身意外保险合同有效期内，原告也履行了告知的义务，现原告花费巨额医疗费，仍处于治疗期内。根据保单所载内容及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，原告残疾程度应为一级;被告应按保单所载保险金额全额支付原告意外伤害医疗费和残疾赔偿金，被告拒不支付，构成违约，应当承担违约责任，支付原告意外伤害医疗费、意外伤害残疾保险金及逾期付款损失。所以，原告特根据《民事诉讼法》之相关规定诉至贵院，望人民法院依法支持原告的诉讼请求。被告太平洋保险公司辩称，1、被保险人即原告于2012年7月30日在被告处投保金享人生附加祥宁幸福险种，总保额14万元；2、被告已于2019年11月1日对原告做出核定赔付48276.26元；3、原告于2019年4月30日在延安大学附属医院诊断为：急性脑干出血、高血压病3级很高危组、吸入性肺炎、右锁骨下动脉起始处斑块形成。综上所述，原告的情形不属于意外，原告的请求于法无据，请法院在查明事实的基础上驳回原告的诉讼请求，以维护法律公正和社会主义经济秩序。本院经审理认定事实如下：2012年7月31日，原告樊喜平之妻杨晓莉为原告在被告太平洋保险公司处投保一份“综合意外伤害保障计划(B款)·保障168”的个人人身保险，保险单号为:250000900539593，保险期间为：自2012年7月31日零时起至2013年7月30日二十四时止；保险金额为:意外伤害医疗4000元，意外伤害烧伤5万元，意外伤害身故、残疾10万元。2019年4月30日，原告与其妻子在位于延安市新区能源小区B区-B5-103号沃德小暖门市整理管材，原告向妻子递管材时突然摔倒在地(地上铺有大量管材)，原告妻子即刻上前查看，发现原告肢体无力，渐渐意识不清，呼唤无应答，叫人帮忙将原告送至延安大学附属医院救治。原告经诊断为：急性脑干出血、高血压病3级很高危组、吸入性肺炎、右锁骨下动脉起始处斑块形成。原告于2019年7月12日出院，住院73天。后又于2019年7月30日至2019年9月5日在延安大学附属医院住院37天，至2020年1月13日，原告已花费医疗费20多万元。现原告仍处于浅昏迷状态。事故发生后，原告家属打电话向被告太平洋保险公司报案，后到被告太平洋保险公司填写了保险金给付申请书，并提交了相关资料。2019年11月1日，被告太平洋保险公司向原告出具领款通知书，该通知书赔付原告如下款项：1、综合意外伤害保障计划（B款），退多交保费168元；2、附加金享人生提前给付重大疾病保险，生效日起180日后因非意外伤害导致重疾41709.67元；3、附加金享人生提前给付重大疾病保险退多交保费448元；4、金享人生终身寿险，一年后重疾关爱金3478.59元；5、金享人生终身寿险，退多交保费2472元，以上共计48276.26元。上述事实有当事人陈述、原告户口本、结婚证、病历、住院病案、住院医疗费结算单、证明、个人人身保险保险单、领款通知书在卷佐证。本院认为，依法成立的合同对双方当事人具有法律约束力。本案原告之妻杨晓莉为原告在被告太平洋保险公司处投保一份“综合意外伤害保险计划(B款)保障·168”的个人人身意外伤害保险，原、被告之间形成人身保险合同关系，该合同系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的相关规定，故合法、有效，双方应当按照合同约定享有权利、履行义务。本案争议焦点为：原告的伤情是否属于其投保的“综合意外伤害保障计划(B款)·保障168”的理赔范围。原告法定代理人认为原告于2019年4月30日在干活过程中摔倒造成其昏迷状态，属于其购买的“综合意外伤害保障计划(B款)·保障168”的理赔范围，被告认为造成原告昏迷系自身疾病，不属于其投保的意外伤害保险的理赔范围。根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人人身意外伤害保险（99）条款》对意外伤害的解释，意外伤害指遭受意外的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案原告在干活时突然摔倒，被送往医院，被诊断为：急性脑干出血等，原告对其摔倒受伤的事实提供了由延安市宝塔区青化砭镇前丈子沟村村民委员会、延安市宝塔区青化砭镇人民政府、延安市公安局宝塔分局加盖印章的证明一份，本院对此证据及事实予以采信。且经查询急性脑干出血的原因除了高血压等疾病，摔倒致头部受伤等也会引发急性脑干出血，被告对此无异议；本案保险事故发生在保险期间内，被告对原告现处于植物人状态亦无异议，故原告请求被告按照保险合同约定支付意外伤害医疗费4000元、意外伤害残疾保险金10万元的诉讼请求，本院依法予以支持。《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人人身意外伤害保险（99）条款》中关于“保险金给付”的规定，被告在收到保险金给付申请书及合同约定的证据和资料后，将在5日内核定；情形复杂的，在30日内作出核定，被告未及时履行前款规定的义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失，前述损失是指中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息。被告未及时向原告支付保险金，故应当赔偿因此给原告造成的损失，损失应当以保险金104000元为基数，从2019年11月1日起至实际支付之日止按照中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息。被告辩称，原告昏迷系疾病所致，不属于意外伤害的理赔范围，证据不足，本院依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司延安中心支公司于本判决生效后五日内一次性赔付原告樊喜平意外伤害医疗费4000元、意外伤害残疾保险金10万元，共计104000元，并承担该款从2019年11月1日起至实际支付之日止按照中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2464元，全部缓交，减半收取，实际由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司延安中心支公司负担1232元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于延安市中级人民法院。                           审  判  员    黑 振 燕   二0二0年八月十日 书  记  员    许    洁 1