浙江省武义县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0723民初1155号 原告：吴巧萍，女，1985年11月28日出生，汉族，住武义县。 委托代理人：楼群英（特别授权代理），浙江嘉图律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司，住所地杭州市中河中路80、82号。 代表人：林守道，总经理。 委托代理人：张国华、方静梅（特别授权代理），浙江凌凯律师事务所律师。 原告吴巧萍为与被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司人身保险合同纠纷一案，于2020年5月7日诉至本院。本院于同日受理立案后，依法由审判员卢永胜适用简易程序独任审判。本案于2020年6月2日第一次公开开庭进行了审理，原告吴巧萍及其委托代理人楼群英，被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司委托代理人张国华到庭参加诉讼。于2020年8月24日第二次公开开庭进行了审理，原告吴巧萍及其委托代理人楼群英，被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司委托代理人方静梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吴巧萍起诉称：2018年11月26日，原告向被告投保了两份国寿祥瑞终身保险（附加险：国寿附件祥瑞提前给付重大疾病保险），保险期间都是终身，两份重大疾病保险单号分别是2018330782305300750728和2018330782305300750731，两份保额为72000元、100000元。2020年2月24日，原告因右乳肿块到义乌市妇幼保健院入院治疗，2020年2月26日经医院手术切除肿块并化验之后，于2020年3月2日被诊断为右乳恶性肿瘤，建议进一步手术。2020年3月20日，上海瑞金医院出具病理会诊报告单，诊断为交界恶性分叶状肿瘤，2020年4月20日，义乌市妇幼保健院再次诊断为恶性肿瘤。根据原、被告双方的保险合同，恶性肿瘤属于被告的重大疾病保险责任范围。但在原告向被告报案后，被告却于2020年4月15日出具拒绝给付保险金通知书。2020年4月16日，被告支付给原告2万元。原告认为恶性肿瘤属于重大疾病，系保险条款中约定的保险责任范围，被告应当赔付172000元，因被告已经支付20000元，被告仍应当继续理赔152000元整。被告的拒赔违反了双方合同约定，因被告拒赔，让患病的原告雪上加霜。故请求依法判令被告支付原告保险赔偿金152000元，并支付利息375元（利息暂从2020年4月15日起计算至2020年4月30日），共计152375元；利息自2020年4月15日起按全国银行同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计付至实际履行之日止。 被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司答辩称：原告所患的疾病不在保险条款范围内，保险公司不同意理赔。原告向其公司投保了重大疾病险二份属实，但原告所患的是交界性恶性肿瘤，交界性肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤，而原告的交界性恶性肿瘤不属于恶性肿瘤。 原告吴巧萍为证明其主张，在举证期限内提交并当庭出示了如下证据： 证据1、保险合同二份及保险条款，证明原告在被告公司投保了两份重疾险，保额累计172000元，恶性肿瘤属于保险责任范围。 证据2、义乌市妇幼保健院门诊和住院病历及诊治证明、上海瑞金医院2020年3月20日病理报告，证明原告患有右乳恶性肿瘤。 证据3、拒绝给付保险金通知书，证明被告拒绝给付保险金。 被告对原告提供的证据1-3质证后对真实性均无异议，但认为原告所患的交界性恶性肿瘤有良性和恶性之分，现需原告进一步治疗后证明其所患疾病属于恶性肿瘤，符合保险条款中恶性肿瘤范围规定，保险公司才能依合同约定理赔。原、被告双方对证据1-3的真实性均无异议，本院对原告提供的证据1-3的真实性予以认定，对被告的质证意见同其答辩意见，在本院认为部分一并阐述。 被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司未举证。 综上，结合当事人的陈述及本院对证据的分析认定，本院认定事实如下： 2018年11月26日，原告吴巧萍向中国人寿保险股份有限公司义乌分公司投保了合同编号码2018-33××××-546-01566025-0和2018-33××××-546-01566026-3号保险合同二份，合同约定主险为国寿祥瑞终身、附加险国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险，保险金额分别为72000元和100000元，合同生效日期2018年11月27日，合同交费日期每年11月27日。在国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款第五条重大疾病中约定，本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计五十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病，重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可能经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病；经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范畴。2020年2月24日，吴巧萍到义乌市妇幼保健院住院治疗8天，行右乳区段切除术＋筋膜组织瓣形成术，手术后诊断右乳腺分叶状肿瘤，2020年3月2日修正诊断为右乳恶性分叶状肿瘤。2020年3月20日，上海交通大学医学院附属瑞金医院出具了病理会诊报告单，会诊结果右乳分叶状肿瘤，间质肿瘤巨细胞较多，间质细胞致密度中等，核分裂 在诉讼过程中，中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司对吴巧萍所患疾病是否属于国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款第五条所指的重大疾病进行鉴定，经法院委托给金华明镜司法鉴定所，2020年6月18日，金华明镜司法鉴定所以该案涉及肿瘤分型鉴别及过专业，超出本所技术条件，将全部材料退回本院。之后法院又委托给浙江千麦司法鉴定中心衢州（天恒）所，浙江千麦司法鉴定中心衢州（天恒）所经审核委托鉴定事项及送检材料，认为吴巧萍所患疾病医院出院诊断为右侧乳房恶性肿瘤，病理诊断为交界性分叶状肿瘤，对照国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款第五条所指的重大疾病条款的具体内容，本所因技术条件等难以界定是否属于该重大疾病条款所指的疾病，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）款的规定不予受理本案。 本院认为，原告吴巧萍和被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司签订的二份《保险合同》中约定原告向被告投保了主险种国寿祥瑞终身寿险和附加险国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险，系双方当事人真实意思表示，并不违反法律禁止性规定，应认定为合法有效。原告系上述二份合同的被保险人和受益人，其所患的疾病经上海交通大学医学院附属瑞金医院出具了病理会诊报告诊断为交界恶性分叶状肿瘤，经义乌市妇幼保健院先后诊断右乳恶性分叶状肿瘤和恶性肿瘤（生殖系统），在审理过程中经法院二次委托鉴定均以鉴定所超出本所技术条件等理由退回，且被告未提供相应反驳证据，该疾病符合保险条款关于重大疾病的名称及定义即恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可能经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病；经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴；同时该附加险目的在于保障提前给付投保人重大疾病保险，保险条款也系由被告单方制作的格式合同条款，双方对交界恶性分叶状肿瘤有争议，对该争议的应当按不利于制作条款方的理解处理。故原告要求被告支付保险款152000元的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条、第一百零七条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司于本判决生效后十五日内支付原告吴巧萍保险款152000元（不包含已支付20000元）； 二、驳回原告吴巧萍的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1674元（已减半收取），由被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担，于本判决生效后七日内交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审 判 员 卢永胜 二〇二〇年八月二十四日 代书记员 江 莉