河北省唐山市路南区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0202民初879号 原告：李秋越，男，1987年9月25日出生，汉族，个体司机，住唐山市开平区。 委托诉讼代理人：袁英杰，唐山市路南区润昌法律服务所法律工作者。 被告：中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司，浙江省宁波市鄞州区会展路128号017幢10楼10-7至10-21、10-26至10-30、10-42至10-46。 负责人：吴小明，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨玉玲，河北蔺和刚律师事务所律师。 原告李秋越与被告中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司（以下简称“中华联合”）财产损失保险合同纠纷一案，本院于2020年6月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李秋越的委托诉讼代理人袁英杰、被告中华联合的委托诉讼代理人杨玉玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李秋越向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告按照保险合同支付原告因交通事故造成的损失共计67100元；2.本案诉讼费用由被告承担。后原告当庭将诉讼请求第一项变更为请求被告按照保险合同支付原告因交通事故造成的损失共计67004元。事实和理由：2016年11月8日5时5分许，原告驾驶冀Ｂ×××××号重型自卸货车沿Ｓ263省道由南向北行驶至范庄收费站北侧200米附近时与前方王金海驾驶冀Ｂ×××××号重型自卸货车同向行驶时追尾相撞，造成两车损坏、原告受伤的交通事故。经唐山市交警一大队出具道路事故认定书，认定原告承担事故的主要责任，王金海承担次要责任。此次事故给原告造成如下损失：医疗费86276.48元、住院46天，被鉴定为拾级伤残，被告应支付赔偿款67004元。冀Ｂ×××××号重型自卸货车在被告处投保了保险金额合计1154000元的驾乘意外险，此事故发生在保险期间内。综上所述，为维护原告的合法权益，诉至人民法院。 中华联合辩称，依据民法的约定优先原则，对于原告主张的各项损失均应按照保险合同的约定予以核定，对于不符合保险合同约定的主张，应予以驳回。道路交通事故认定书记载，原告驾驶超载车辆发生事故，依据出入平安驾乘人员意外伤害保险条款第六条，被告对原告的各项损失，均不承担保险赔偿责任。按照保险合同约定，原告应提供事故发生时驾驶员年检的有效驾驶证、从业资格证原件和冀Ｂ×××××号车年检有效的行驶证、道路运输许可证原件。本案冀Ｂ×××××号车的行驶证在事故发生时未年检，依据出入平安驾乘人员意外伤害保险第六条，被告不承担赔偿责任。本次事故是原告驾驶的车辆与案外人王金海驾驶的车辆发生的交通事故，对于原告的损失应由案外人王金海所驾车辆方承担医疗费、伙食补助费、伤残赔偿金等损失，原告没有赔偿义务。根据保险条款约定，医疗费适用补偿原则，原告的医疗费中应当由案外人王金海驾驶车辆一方负担的部分，被告不予赔偿。按照保险合同约定，医疗费的计算方法为将原告合法医疗费用扣除对方车辆交强险应承担的赔偿责任后，按照事故责任分担，对于属于原告应承担的部分再扣除500元免赔金额后，再按照90%的赔付比例进行计算。此外，依据出入平安驾乘人员意外伤害保险条款第五条中残疾保险责任的约定，被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准。因此，本保险合同约定的10级伤残对应的给付比例为2.5%，原告的意外残疾赔偿限额为500000×2.5%＝12500元，原告主张的伤残赔偿金超出该限额的部分应予以驳回。原告主张的鉴定费、医疗费、诉讼费、超出国家基本医疗保险范围的用药被告不予赔偿。 本院经审理认定事实如下：2016年11月8日5时05分许，李秋越驾驶冀Ｂ×××××号重型自卸货车沿Ｓ263省道由南向北行驶至范庄收费站北侧200米附近时与前方王金海驾驶冀Ｂ×××××号重型自卸货车同向行驶时追尾相撞，造成两车损坏、李秋越受伤的交通事故。经唐山市公安交通警察支队第一大队认定，原告李秋越承担主要责任，案外人王金海承担次要责任。案外人何建永为涉案冀Ｂ×××××号车投保出入平安驾乘人员意外伤害保险Ｃ型（2014版）、每人保险限额为500000元；附加意外伤害医疗保险（Ｂ款），每人保险金额为50000元、免赔金额为500元、赔付比例90%；附加意外伤害住院补贴医疗保险，每人保险金额为27000元。被保险人为发生保险责任范围内的交通事故时驾驶或乘坐在冀Ｂ×××××号车内的人员。保险期间自2016年3月25日0时起至2017年3月24日24时止。其中，出入平安驾乘人员意外伤害保险ｃ型条款（2014版）第五条第二款第二项规定，“被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《道路交通事故受伤人员伤残评定》（ＧＢ18667-2002）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付表》见附表），或约定的给付比例为准……”。其中十级伤残给付比例为2.5%。附加意外伤害住院补贴医疗保险条款第三条规定“……（一）保险人对被保险人每次住院的实际住院天数，在扣除保险单约定的免赔天数后，按本附加险合同规定的日补贴金额（每份每天补贴10元）及投保份数给付意外伤害住院补贴医疗保险金”。第六条规定“……保险金额＝1800元／份×投保份数。”附加意外伤害医疗保险条款（Ｂ款）第三条第三款规定，“本附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则，若被保险人已从其它途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等），获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。”第五条规定：“被保险人的下列损失、费用，保险人也不承担给付保险金责任：......（六）被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分。”原告因此次交通事故分别在唐山市第二医院住院治疗37天，在唐山德华骨科医院住院治疗9天，共计花费医疗费86276.48元。经唐山市公安交警支队第一交警大队委托，唐山市法医鉴定中心出具唐山法鉴中心［2018］临鉴字第0579号司法鉴定意见书，鉴定意见为十级伤残。2019年3月8日，原告李秋越与被告王金海、刘亚军、中国人民财产保险股份有限公司唐山市丰润支公司、中国人民财产保险股份有限公司银川市金凤支公司机动车交通事故责任纠纷一案，经唐山市路南区人民法院主持调解，双方达成如下协议：“一、被告中国人民财产保险股份有限公司唐山市丰润支公司于2019年3月31日之前在冀Ｂ×××××号车机动车交通事故责任强制保险限额内给付原告李秋越医疗费10000元、误工费、护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、交通费、精神损害抚慰金106000元，共计116000元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司银川市金凤支公司于2019年3月31日之前在冀Ｂ×××××号车第三者责任保险限额内给付原告李秋越医疗费、住院伙食补助费、营养费、被抚养人生活费共计30000元；三、本案为一次性解决，双方其他无纠纷。” 本院认为，原告作为被保险人与被告之间形成保险合同关系，双方均应依法履行合同。原告因此次交通事故共计造成医疗费损失86276.48元，被告提出应扣除非医保用药的主张，因其未提交证据予以证实非医保用药的种类、金额，故该主张理据不足，不予支持。被告提出应扣除外购药的主张，因原告提供的医疗费用票据均为在唐山第二医院、唐山德华医院有限公司以及唐山市人民医院治疗期间产生的费用，未出现外购药物的情况，故对该主张不予支持。因此，附加意外伤害医疗保险中原告合理医疗费损失计算基数应为86276.48元。现原告主张被告在该保险限额内负担的医疗费用为47604元，计算方法为［（86276-10000）×70%-500］×90%＝47604元，该计算标准、方法均符合保险条款的约定，应予以支持。关于原告主张的伤残赔偿金12500元，符合保险条款的约定，故该主张理据充足，应予以支持。关于原告主张的住院伙食补助6900元，原告实际住院46天，根据保险条款其投保份数应为15份（27000÷1800＝15），以保险条款约定的日补贴金额为每天每份补贴10元的计算标准，故原告该主张符合保险条款的约定，应予以支持。关于被告提出的冀Ｂ×××××号车的行驶证在事故发生时未年检，其不应承担赔偿责任的主张，因该机动车未按规定年检并不必然、明显增加风险发生的概率，故被告该主张理据不足，不予支持。关于被告提出的原告在事故发生时存在超载现象且机动车行驶证未年检属于免赔事由，其不应承担赔偿责任的主张，因被告未提交证据证实其对免责条款进行了明确的提示、告知和说明义务，故该主张理据不足不予支持。综上，原告合理损失为医疗费47604元、伤残赔偿金12500元、住院补贴6900元，共计67004元。 综上所述，对原告的诉讼请求，应予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下： 被告中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司于本判决生效后十日内赔偿原告李秋越各项损失共计67004元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1478元，减半收取计739元，由被告中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审 判 员 张靖宜 二〇二〇年八月十八日 法官助理 王庆军 书 记 员 李宏超