重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2020)渝01民终5022号上诉人（原审原告）：谭兴碧，女，1928年9月19日出生，汉族，住重庆市长寿区。上诉人（原审原告）：赵心权，男，1993年6月6日出生，汉族，住重庆市长寿区。上列二名上诉人的委托诉讼代理人：秦明忠、喻小娟，重庆石松律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：重庆市长寿区人民医院，住所地重庆市长寿区凤城街道北观16号，统一社会信用代码125002214504805667。法定代表人：乔正荣，该医院书记。委托诉讼代理人：陈启明，重庆炜林律师事务所律师。上诉人谭兴碧、赵心权因与被上诉人重庆市长寿区人民医院（以下简称长寿区医院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市长寿区人民法院（2019）渝0115民初2274号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。谭兴碧、赵心权上诉请求：撤销一审判决，改判被上诉人赔偿上诉人各项费用共计919770元（详见赔偿清单），一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：死亡与医疗过错的因果关系无法鉴定是由于被上诉人原因造成，应当由被上诉人承担相应的法律后果，一审认定上诉人主动放弃尸检是不能鉴定的原因认定事实错误。本案即使不进行尸检、即使鉴定机构不出具因果关系的鉴定意见，法院根据现有事实应推定死亡与医疗过错之间存在因果关系，上诉人根据证据规则无需再提供证据证明，一审法院适用法律错误。法院一旦确定存在因果关系，过错对死亡的参与度有多大、多深，根据侵权责任法根本无需进行鉴定，应直接判定医院承担全部责任。医院与上诉人达成不进行尸检的协议，上诉人对医院作出的死亡原因的诊断并未提出异议，无通过尸检确定死因的必要。要求在二审中重新鉴定。长寿区医院答辩：一审认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，请求二审驳回上诉人的上诉请求，维持原判。上诉人一方在明白尸检重要性及法律后果的前提下，仍然拒绝或自愿放弃尸检，从而导致本案患者确切死亡原因不能确定，继而无法进行因果关系的鉴定，相应的法律后果应由上诉人承担。民事诉讼法明文规定，涉及专门事项的事实需要委托专门鉴定机构进行鉴定，本案并不存在可以推定过错和因果关系的情形，上诉人认为可以推定过错的上诉理由缺乏事实和法律依据。上诉人二审中重新鉴定的申请不符合法律规定，不应准许。谭兴碧、赵心权向一审法院起诉请求：判令长寿区医院向谭兴碧、赵心权赔偿赵天云的误工费1000元、死亡赔偿金643860元、医疗费17090元、护理费500元、住院伙食补助费250元、原告的交通费2000元、精神损害抚慰金100000元、被扶养人谭兴碧的生活费27340元、处理事故人员费用20000元（包括生活费、交通费、住宿费），共计812041元。审理中，谭兴碧、赵心权变更诉讼请求为：判令长寿区医院向谭兴碧、赵心权赔偿赵天云的误工费1000元、死亡赔偿金758780元（按2020年5月1日重庆市统计局公布的城镇居民人均可支配收入新标准计算）、医疗费14200元、护理费600元、住院伙食补助费300元、精神损害抚慰金100000元、被扶养人谭兴碧的生活费16390元（按2020年5月1日重庆市统计局公布的城镇居民人均可支配收入新标准计算，由谭兴碧4个子女均分）、处理事故人员费用20000元（包括生活费、交通费、住宿费）、鉴定费8500元，共计919770元。一审法院认定：赵天云出生于1957年8月2日，死亡前系重庆市长寿区云集镇农转非居民。谭兴碧系赵天云之母，赵心权系赵天云之独子，赵天云的父亲在其死亡前已去世，赵天云死亡前已与妻子离婚。2019年1月1日，赵天云因腹部胀痛不适等症状到长寿区医院的普外一科住院治疗，入院记录记载：主诉“腹部胀痛伴肛门停止排气排便1天”。现病史：患者1天前在无明显诱因情况下，出现腹部胀痛不适，腹痛主要位于上腹部，为阵发性绞痛不适，无阵发性加剧，疼痛不向其他部位放射，伴有恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，伴肛门停止排气排便，无畏寒、发热、黄疸，无胸闷、胸痛，不伴尿频、血尿、尿痛，急来我院就诊，行腹部平片提示：肠梗阻。急症遂以“腹痛待查：肠梗阻？”收入我科。患者自患病以来精神状态一般，食欲欠佳，睡眠不佳，体重无明显变化，大便如上述，小便正常。专科检查：腹部轻度膨隆，右下腹可见原手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉怒张，全腹柔软，腹部散在压痛，以上腹部为主，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阴性，未扪及包块，肝、脾肋下未触及。肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。肠鸣音较弱，未闻及气过水声及高调金属音。肛门指检：未扪及异常包块，未扪及大便，退指指套无血染。辅助检查：2019年1月1日我院腹部平片：腹部肠道明显扩张、积气、积液，并显示多发长短不一气液平，提示肠梗阻。初步诊断：急性肠梗阻：粘连性？肠道肿瘤？2019年1月3日，长寿区医院修正诊断为：粘连性肠梗阻、双肺炎症低氧血症。同日，赵天云在全麻下进行了剖腹探查、肠粘连松解、肠减压手术。手术记录记载：手术顺利，术后转回病房进一步治疗。赵天云出现烦躁，心率增快，血压下降，氧饱和度降低等症状后，转重症医学科治疗。2019月1月5日10时55分，长寿区医院宣布赵天云临床死亡。死亡记录载明：死亡原因为呼吸衰竭；死亡诊断：1、重症肺炎、脓毒性休克、呼吸衰竭、毛细血管渗漏综合症；2、粘连性肠梗阻、腹膜炎、肠粘连松解、肠减压术后；3、凝血功能障碍；4、肾功能损害；5、电解质紊乱：低钙、低磷血症；6代谢性酸中毒；7、低蛋白血症；8、肺栓塞？同日，长寿区医院向赵天云的家属告知尸体解剖的相关事项，并书面发出《尸体解剖告知书》，但谭兴碧、赵心权及家属不同意尸检。赵天云于2019年1月1日入院，2019年1月5日死亡，治疗5天，共计用去医疗费34826.28元，扣除医保报销部分后用去医疗费20571.15元。谭兴碧、赵心权支付14200元，尚欠6371.15元，由长寿区医院垫付。2019年1月8日，双方对赵天云的病历进行了封存。同日，重庆市长寿区医疗纠纷人民调解委员会组织双方进行调解（长医人调2019字第02号），双方自愿达成如下协议：一、当事人赵心权、谭兴碧自愿放弃对死者赵天云的尸体解剖查明死亡原因鉴定；二、由重庆市长寿区人民医院先借支当事人赵心权50000元（大写伍万元）人民币作为处理赵天云丧葬事宜；三、当事人赵心权、谭兴碧就赵天云死亡医疗纠纷通过诉讼程序解决，由人民法院审理，查明事实及责任认定，对借支部分实行多退少补；四、当事人赵心权、谭兴碧亲属赵天云在长寿区人民医院的医疗费除去医保报销外，自费部分依据人民法院裁判结果实行多退少补；五、当事人赵心权、谭兴碧于2019年1月8日下午5点之前就其亲属赵天云办理出院手续后，当事人重庆市长寿区人民医院即支付本协议第二条约定的金额；六、当事人赵心权、谭兴碧承诺当事人赵天云的直系亲属只有赵心权、谭兴碧二人，如有遗漏，自行承担法律责任；七、当事人赵心权、谭兴碧知晓自愿放弃对死者赵天云的尸体解剖查明死亡原因鉴定的法律后果；八、本协议签订之后，当事人赵心权、谭兴碧通过依法起诉程序解决赵天云医患纠纷，当事人赵心权、谭兴碧及其亲属不得以任何方式和理由干扰国家机关正常办公秩序及重庆市长寿区人民医院正常医疗秩序，不得停尸闹事，否则依法承担法律责任。双方签字确认调解协议后，赵心权向长寿区医院借款50000元，并出具《借条》一份，载明：今借到长寿区人民医院借款共伍万元整用于赵天云丧葬开支。因双方未就相关事宜协商一致，谭兴碧、赵心权遂起诉至一审法院。审理中，赵心权、谭兴碧申请对长寿区医院在治疗赵天云的过程中是否存在过错进行司法鉴定，经双方选定由重庆法医学会司法鉴定所进行鉴定。2019年4月25日，该鉴定所作出[渝法医鉴告（2019）73号]《不受理鉴定委托告知书》，载明：因该案未作尸体解剖，鉴定材料不完整、不充分，经与贵院沟通一致，我所决定不能受理该鉴定委托。后经一审法院组织原、被告协商，均同意就现有封存病历中被告治疗赵天云的医疗规程、诊疗行为是否存在过错，是否尽到了说明义务以及如果确定过错和未尽到说明义务的情况下，该行为对赵天云的死亡结果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。双方确认继续委托重庆法医学会司法鉴定所进行鉴定。该鉴定所向一审法院明确“因该案未作尸体解剖，不能确定诊疗行为对赵天云的死亡结果是否存在因果关系及原因力大小”。2020年1月9日，重庆法医学会司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》（渝法医所[2019]临床G鉴字第122号），其分析说明：（一）关于医疗过错。1、肠梗阻诊断不规范，存在过错；2、肠梗阻手术治疗不及时，存在过错；3、术前对患者双肺炎症注意不足、处理不规范，存在过错。（二）、关于医疗机构是否尽到说明义务、取得患者或患者近亲属书面同意的义务。1、医方对患者入院时病情严重程度缺乏注意，因而无法向患方说明患者入院时病情的严重性；2、患者入院时，医方对其目前疾病可能出现的不良预后告知不充分。综上所述，重庆市长寿区人民医院未尽到说明义务。鉴定意见：重庆市长寿区人民医院的诊疗行为有过错；重庆市长寿区人民医院未尽到说明义务。此次鉴定谭兴碧、赵心权用去鉴定费8500元。长寿区医院认为该《鉴定意见书》中认定其存在过错明显不当，申请重新鉴定。因不符合重新鉴定情形，一审法院未准许。长寿区医院申请鉴定人出庭解释用去鉴定人出庭费2000元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《医疗事故处理条例》第十八条第一款，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条均规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。……拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判断的由拒绝或者拖延的一方承担责任。本案中，患者赵天云死亡时，未明确死亡原因，虽然重庆法医学会司法鉴定所的《鉴定意见书》认定长寿区医院在对赵天云的整个医疗过程中存在诊断不规范、手术治疗不及时、注意不足、处理不规范等过错，但上述过错因未进行尸检，不能认定与赵天云的死亡存在因果关系及过错程度，因此，谭兴碧、赵心权要求长寿区医院对因赵天云的死亡造成的损害后果（死亡赔偿金、误工费、被抚养人生活费、处理事故人员的费用等）承担赔偿责任的请求一审法院不予支持。考虑到长寿区医院的诊疗行为存在过错，且无法排除对患者赵天云的死亡后果的促进作用，故对赵天云在诊疗过程中产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费及精神损害抚慰金，一审法院酌情予以主张，确定由长寿区医院赔偿谭兴碧、赵心权60000元。因长寿区医院的诊疗行为存在过错，故谭兴碧、赵心权申请过错鉴定产生的鉴定费8500元、鉴定人出庭费2000元，合计10500元，由长寿区医院承担。综上所述，长寿区医院应赔偿谭兴碧、赵心权60000元，支付谭兴碧、赵心权垫付的鉴定费8500元，合计68500元，扣除谭兴碧、赵心权向长寿区医院借支的50000元和长寿区医院垫付赵天云的医疗费6371.15元后，由长寿区医院赔偿谭兴碧、赵心权12128.85元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《医疗事故处理条例》第十八条第一款，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告重庆市长寿区人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告谭兴碧、赵心权医疗费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、鉴定费共计12128.85元；二、驳回原告谭兴碧、赵心权的其他诉讼请求。案件受理费4460元，减半收取2230元，由原告谭兴碧、赵心权负担2000元，被告重庆市长寿区人民医院负担230元。本院二审期间，当事人没有提交新的证据。二审审理查明的事实和证据与一审相同，本院予以确认。本院认为，二审争议焦点是被上诉人长寿区医院是否应当对本案死者的死亡后果承担全部赔偿责任的问题。对于被上诉人长寿区医院是否应当对本案死者的死亡后果承担赔偿责任及承担赔偿责任的比例作出判断，首先需要对被上诉人长寿区医院的诊疗行为是否存在过错以及该过错与本案死亡后果的因果关系及原因力大小作出判断，这涉及医学方面的专业知识和专业技能，应当委托具备相应鉴定资质的鉴定机构作出司法鉴定意见。鉴定机构作出的“因该案未作尸体解剖，不能确定诊疗行为对赵天云死亡结果是否存在因果关系及原因力大小”“长寿区医院的诊疗行为有过错，医院未尽到说明义务”的鉴定意见合法、有效，应当作为本案判断被上诉人长寿区医院是否承担赔偿责任及责任大小的依据。该鉴定意见虽明确了被上诉人在诊疗过程中存在过错，但不能确定该过错行为与本案死亡后果之间的因果关系及原因力的大小。因此，上诉人要求被上诉人对赵天云因死亡产生的全部经济损失承担赔偿责任的上诉意见缺乏相应的事实依据，其上诉中提出应推定过错行为与死亡结果之间存在因果关系的主张亦缺乏法律依据，对其上诉意见本院不予采纳。上诉人在二审中要求重新鉴定，但其提出的重新鉴定的事实和理由不符合法律规定，对其重新鉴定申请本院不予准许。但鉴于被上诉人长寿区医院在诊疗过程中确有过错，一审对于赵天云在诊疗过程中产生的相关费用酌情认定赔偿金额的裁判意见合法、合理，本院予以确认。综上，原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4656元，由谭兴碧、赵心权负担。本判决为终审判决。审 判 长 张国庆审 判 员 张 力审 判 员 吴长渝二〇二〇年八月二十八日法官助理 王美阳书 记 员 陈 思