河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终8827号上诉人（原审原告）：刘利军，女，1974年11月25日出生，回族，住河南省荥阳市。委托诉讼代理人：桂鹏飞，大沧海律师事务所郑州分所律师。委托诉讼代理人：郑磊，大沧海律师事务所郑州分所律师。被上诉人（原审被告）：荥阳市妇幼保健院，住所地荥阳市工业路中段2号。法定代表人：李强，院长。委托诉讼代理人：陈玉茵，女，该院妇科主任。委托诉讼代理人：刘超，河南龙图律师事务所律师。上诉人刘利军因与被上诉人荥阳市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省荥阳市人民法院（2019）豫0182民初8019号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。刘利军上诉请求：1．撤销一审判决，进行改判，不服金额331,462.03元。2．一、二审诉讼费用由荥阳市妇幼保健院承担。事实与理由：一、荥阳市妇幼保健院的诊疗行为具有过错，并且该过错行为与刘利军的损害后果之间有因果关系。二、一审法院认为荥阳市妇幼保健院未等术中快速冰冻病理诊断结果明确属于过失的程序行为，但实质的手术方式及处理行为并无明显不当，并且该实质上的手术行为与刘利军身体损害之间不存在法律上的因果关系，对此刘利军认为是不正确的。三、关于司法鉴定意见书，鉴定意见书中明确指出××病理诊断未明确前即行手术处理违背了术中快速冰冻临床诊疗常规，存在医疗过失，考虑到被鉴定人客观病损基础、年龄及诊疗过程，认为医方过失行为对被鉴定人损害后果无显著影响”。按照普通人的理解，荥阳市妇幼保健院是有医疗过失的，并且该过失行为给刘利军造成了影响，因为无显著影响不等同于无影响。四、一审法院认定刘利军对伤残等级、护理期、误工期、营养期以及后续治疗费的司法鉴定无必要，认定错误。既然鉴定意见书明确了荥阳市妇幼保健院是有医疗过失行为的，该过失行为对刘利军也造成了损害后果，那么做伤残鉴定是有必要的。综上所述，荥阳市妇幼保健院的诊疗行为具有过错，并且该过错与刘利军的损害后果有因果关系，荥阳市妇幼保健院应对刘利军的损害后果承担赔偿责任。荥阳市妇幼保健院书面答辩：一、刘利军称荥阳市妇幼保健院的诊疗行为过错与损害后果存在因果关系，仅是刘利军个人认识，没有任何依据。刘利军所说术中快速冰冻病理诊断未明确前即行手术，认为属于医疗损害，该说法也是没有依据的，鉴定意见已经明确了荥阳市妇幼保健院的手术是正确的。荥阳市妇幼保健院的过错之处仅仅是违背了术中快速冰冻临床诊疗常规，不存在手术错误问题。荥阳市妇幼保健院的诊疗行为没有给刘利军造成损害，两者之间不存在因果关系。二、一审法院依据事实和证据综合认定进行判定。本案涉及专业医学问题，已经进行了司法鉴定，鉴定意见充分说明了刘利军的病情及诊疗过程，对荥阳市妇幼保健院的手术进行了科学评判，认为对刘利军采用的手术治疗符合病情实际，不存在错误手术问题。三、刘利军单方认为无显著影响不等于没有影响，据此想让荥阳市妇幼保健院承担责任的观点也是没有依据的。鉴定书说明无显著影响，其实就是没有影响，不存在影响大小问题。四、在损害与过错没有关系的情况下，一审法院认定其他鉴定没有必要，无任何不当之处。刘利军如果对司法鉴定意见书有意见，在一审期间可以通过申请重新鉴定或补充鉴定来解决，申请重新鉴定或补充鉴定都必须符合法律规定的条件。刘利军二审提出这些说法，已经毫无意义，一审鉴定是刘利军申请，鉴定机构是合法的，鉴定机构的鉴定结论都有科学依据。综上，刘利军的上诉理由不成立，请求驳回上诉，维持原判。刘利军向一审法院起诉请求：1．请求判令荥阳市妇幼保健院赔偿刘利军医疗费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、交通费、营养费、鉴定费共计331,462.03元；2．由荥阳市妇幼保健院承担诉讼费用。一审法院查明事实：刘利军曾不孕多年，后治疗仍未受孕。2019年5月28日，刘利军以自觉腹部包块半年，检查发现盆腔包块17天为由入住荥阳市妇幼保健院治疗，经术前风险谈话，刘利军及其丈夫周伟到河南省妇幼保健院挂号李红雨诊断，刘利军及其丈夫周伟要求转院至河南省妇幼保健院住院治疗，后经协商，刘利军及其丈夫周伟决定在荥阳市妇幼保健院手术，荥阳市妇幼保健院邀请郑州大学第三附属医院马洪涛医生手术，并经协商沟通，拟定于2019年6月3日进行腹式患侧附件切除术（备广泛性子宫全切术加对侧附件切除术加盆腔淋巴结清扫术），术前诊断为1、盆腔包块；2、轻度贫血；3、双侧甲状腺结节，刘利军丈夫周伟在荥阳市妇幼保健院妇科医患沟通单上签字并书写“知情，要求行腹式患侧附件切除术”，并于2019年6月1日在荥阳市妇幼保健院手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书上签字并书写“知情，××理检查”。2019年6月3日，荥阳市妇幼保健院邀请的马洪涛医师给刘利军做手术，“术中见盆腔内有受凉血性腹水及包块约150MM＊100MM＊90MM大小，右侧输卵管积水，切术包块后剖开内有黄色黏稠液体及乳头状增生，××理（包块及腹水），同家属沟通，肉眼卵巢癌可能性大，1、××理后行卵巢癌手术治疗；2、直接行卵巢癌手术治疗”，刘利军丈夫周伟签字并书写“已知情，要求直接切除子宫双附件盆腔淋巴结”，后荥阳市妇幼保健院采用“子宫全切术加双侧附件切除术加盆腔淋巴清扫术加部分大网膜切除术”。期间，多次经郑州大学附属郑州中心医院病历诊断，又经郑州市第三人民医院郑州市肿瘤医院病历会诊。刘利军住院治疗至2019年6月19日，转至郑州大学第三附属医院住院治疗，被诊断为：右侧卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤III期术后、左侧卵巢浆液性囊腺瘤，2019年8月23日，马洪涛主任医师、李红雨主任、赵书君副主任、樊素珍副教授、秦巧红副教授、××患者，“经全科医师讨论后认为患者现已康复，无需住院治疗，告知患者及家属无住院指征，建议出院，刘利军拒绝出院。2019年8月24日再次通知其出院，刘利军拒绝。2019年8月25日再次通知患者办理出院手续，刘利军拒不出院，科室给予办理出院，电子病历转出院”。一审法院另查明，刘利军申请对荥阳市妇幼保健院诊疗行为是否存在过错以及诊疗行为与刘利军损害结果是否具有因果关系和原因力大小进行司法鉴定，后由一审法院委托，2020年5月13日，广东华医大司法鉴定中心作出华医大司鉴【2019】临鉴字第0565号司法鉴定意见书一份，主要内容为：“……五、分析说明……（二）关于对荥阳市妇幼保健院的诊疗行为评价……基于被鉴定人前述病情，结合其年龄、病史，认为医方采用“子宫全切术加双侧附件切除术加盆腔淋巴清扫术加部分大网膜切除术”的手术方式并无明显不当。××理诊断未明确前即行手术处理违背了术中快速冰冻临床诊疗常规，存在医疗过失。考虑到被鉴定人客观病损基础、年龄及诊疗过程，认为医方医疗过失行为对被鉴定人损害后果无显著影响。六、××理诊断未明确前即行手术处理违背了术中快速冰冻临床诊疗常规，存在医疗过失。考虑到被鉴定人客观病损基础、年龄及诊疗过程，认为医方医疗过失行为对被鉴定人损害后果无显著影响”。刘利军支付鉴证咨询服务、鉴定费共计12,800元。一审法院认为，结合刘利军、荥阳市妇幼保健院陈述，本案争执在于荥阳市妇幼保健院诊疗行为是否具有过错以及过错行为与刘利军损害之间是否具有法律上的因果关系，一是刘利军及其丈夫在术前曾与荥阳市妇幼保健院医师进行风险谈话，特别是刘利军及其丈夫曾到河南省妇幼保健院挂号李红雨教授进行咨询诊断，刘利军及其丈夫对刘利军所患××欲进行的医疗方案应当具有充分的了解，二是刘利军陈述荥阳市妇幼保健院存在篡改病历的行为，荥阳市妇幼保健院不予认可，因刘利军未提供充分的证据予以证明，且根据当事人提供的刘利军在荥阳市妇幼保健院住院治疗的住院病历，该证据不能证明上述情形，仅显示因笔误所改正的情况，故对刘利军该陈述，一审法院不予认定，三是关于司法鉴定意见书，双方对其真实性无异议，对鉴定结论理解发生歧义，结合双方陈述，考虑到司法鉴定意见书整篇内容，应当理解为荥阳市妇幼保健院在术中快速冰冻病理诊断未明确前即行手术处理违背了术中快速冰冻临床诊疗常规，存在医疗过失，但荥阳市妇幼保健院采用“子宫全切术加双侧附件切除术加盆腔淋巴清扫术加部分大网膜切除术”的手术方式并无明显不当，考虑到刘利军客观病损基础、年龄及诊疗过程，鉴定机构认为荥阳市妇幼保健院医疗过失行为对刘利军损害后果无显著影响，即涉及荥阳市妇幼保健院诊疗行为××理诊断明确结果，后进行手术处理，即存在两个行为，荥阳市妇幼保健院未等待术中快速冰冻病理诊断明确结果属于过失的程序行为，但实质的手术方式及处理行为“并无明显不当”，另外，术中荥阳市妇幼保健院曾将有关情况告知刘利军丈夫周伟，其书写“已知情，要求直接切除子宫双附件盆腔淋巴结”，故综上刘利军提供的证据不足以证明荥阳市妇幼保健院实质上的手术行为××理诊断明确结果与刘利军身体损害之间存在法律上的因果关系，对刘利军要求荥阳市妇幼保健院赔偿其身体权方面损失的诉讼请求，一审法院不予支持，相应地，刘利军申请对伤残等级、护理期、误工期、营养期以及后续治疗费的司法鉴定，自无必要。对刘利军的财产损失即鉴定及检查费、复印费，一是本案所涉司法鉴定意见书所确定荥阳市妇幼保健院在术中快速冰冻病理诊断未明确前即行手术处理违背了术中快速冰冻临床诊疗常规，存在程序医疗行为过失，二是刘利军基于该过失行为产生对整个诊疗行为的误解，进而诉讼，三是刘利军不孕多年，在住院时又经咨询，对其病情应当有所了解，在术中刘利军丈夫亦在相关文件上签订确认，故综合考虑本案情况，荥阳市妇幼保健院应当承担刘利军该财产损失的80%责任。关于鉴定及检查费共计12,800元，一审法院予以支持。关于复印费，刘利军提交了收据及荥阳市万山路雅典婚庆摄影店出具定额发票予以证明，荥阳市妇幼保健院有异议，关于收据，该收据签名处仅签“蒋”字，没有书写全名，且刘利军亦未申请其出庭作证，关于定额发票，加盖的是荥阳市万山路雅典婚庆摄影店公章，刘利军又未提供其他证据予以相印证，但考虑到刘利军诉讼确实发生复印材料的事实，一审法院酌定复印件为300元为宜。综上共计13,100元，经计算，荥阳市妇幼保健院应当赔偿刘利军财产损失10,480元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、第六十四条及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条、第十二条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决：一、被告荥阳市妇幼保健院于本判决生效后十日内赔偿原告刘利军鉴定及检查费、复印费共计10,480元；二、驳回原告刘利军的其他诉讼请求。案件受理费6,272元，由原告负担6,210元，由被告负担62元。本院与一审法院查明事实一致。另查明：1．根据中华医学会编著的《临床诊疗指南妇产科学分册》第九章卵巢肿瘤的内容，各类肿瘤有良性、交界性和恶性之分。在治疗方案上，××理报告为交界性肿瘤，手术范围应根据患者的年龄、××变的临床期别而定。2．刘利军在荥阳市妇幼保健院支出医疗费14,639.36元。本院认为：根据鉴定意见，荥阳市妇幼保健院在快速冰冻病理诊断未明确前即行手术，违反诊疗常规，存在医疗过失。荥阳市妇幼保健院未充分考虑患者刘利军尚未生育和有保留生育功能要求的客观事实，在切除患者重要生育器官时，××理结果明确确定病情并与患者家属充分沟通，在一定程度上侵害了刘利军及其家属的知情权和手术方案选择权，使得刘利军丧失了通过其他方式实现生育的尝试和可能性，精神上遭受巨大痛苦。虽然鉴定意见考虑到刘利军客观病损基础、年龄及诊疗过程，认为荥阳市妇幼保健院的诊疗行为对刘利军的损害后果无显著影响，但刘利军遭受的精神创伤客观存在，对此荥阳市妇幼保健院负有一定责任。根据本案的实际情况，本院酌定荥阳市妇幼保健院应支付刘利军精神损害抚慰金50,000元。刘利军支出医疗费14,639.36元，因荥阳市妇幼保健院的诊疗行为存在过失，本院酌定荥阳市妇幼保健院退回医疗费7,319.68元。一审法院认定荥阳市妇幼保健院赔偿刘利军鉴定及检查费、复印费10,480元，处理适当，本院予以维持。综上所述，刘利军的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持河南省荥阳市人民法院（2019）豫0182民初8019号民事判决第一项，即：一、被告荥阳市妇幼保健院于本判决生效后十日内赔偿原告刘利军鉴定及检查费、复印费共计10,480元；二、撤销河南省荥阳市人民法院（2019）豫0182民初8019号民事判决第二项，即：二、驳回原告刘利军的其他诉讼请求；三、荥阳市妇幼保健院于本判决生效后十日内支付刘利军精神损害抚慰金50,000元，退还医疗费7,319.68元，共计57,319.68元；四、驳回刘利军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费6,272元，由刘利军负担4,777元，由荥阳市妇幼保健院负担1,495元。一审比照二审收取。本判决为终审判决。审判长  刘颖超审判员  邓先理审判员  刘贺锋二〇二〇年八月十九日书记员  马芸聪