连云港市赣榆区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0707民初581号原告：李慧莲，女，1971年3月1日出生，汉族，住连云港市赣榆区。委托诉讼代理人：孙曰磊（系原告丈夫），男，1969年4月5日出生，汉族，住连云港市赣榆区。被告：泰康人寿保险有限责任公司江苏连云港中心支公司。住所地连云港市海州区通灌南路104号1601-1606室。法定代表人：刘琰宜，该公司总经理。委托诉讼代理人：卢长建、孙敏，该公司职工。原告李慧莲与被告泰康人寿保险有限责任公司江苏连云港中心支公司（以下简称“泰康人寿中心支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月13日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李慧莲的委托诉讼代理人孙曰磊、被告泰康人寿中心支公司的委托诉讼代理人卢长建、孙敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李慧莲向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔付原告住房医疗保险金6387.04元并承担本案诉讼费。事实和理由：2018年8月，原告李慧莲在被告公司购买泰康健康百分百C+重大疾病保险和泰康尊享B+医疗保险并交纳了相关的保险费用。2019年4月22日，原告因病在连云港市第一人民医院住院，入院诊断：1.盆腔肿物：卵巢巧克力囊肿、其他来源肿瘤；2.慢性宫颈炎，并于4月24日做了手术。期间共花费医药费23654.14元，膳食费198.8元。其中医保统筹支付17465.9元，个人支付6387.04元。原告入院期间及时通知了被告住院情况，被告到医院进行了调查。出院后原告多次向被告申请督促理赔，被告出具给原告《理赔决定通知书》，以“既往症”理由不同意承担保险责任。原告认为被告不予理赔的理由不能成立。特提起诉讼，请求法院依法支持原告诉讼请求。被告泰康人寿中心支公司辩称，原告投保时故意隐瞒既往病史，未告知曾患有卵巢囊肿、子宫内膜异位等既往病史，因既往病症导致的医疗费用属于保险条款明确约定的除外责任，故被告不应承担给付保险金的责任。请求请求驳回原告诉讼请求且诉讼费由原告承担。本院经审理认定事实如下：2018年8月20日，原告李慧莲与被告华泰人寿连云港中心支公司签订了《泰康人寿保险有限责任公司泰康健康尊享B+医疗保险条款》，并交纳了首期保险费1312元。合同约定，投保人与被保险人均为李慧莲，合同生效日为2018年8月21日，保险期间为1年，自2018年8月21日至2019年8月20日，年度给付险额为500000元，自动续保，交费日期为每年8月21日。保险条款第2.7条责任免除部分约定：因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付医疗保险金的责任，且该次发生的医疗费用不计入本合同保险期间内累计合理医疗费用，该次从其他途径已获得的医疗费用补偿不计入本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿：……（2）未书面告知的既往症（见7.31）、本合同特别约定除外的疾病；……”。第6.1条明确说明与如实告知部分约定：“……我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、续保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当向您退还保险费。……”第7.31条约定：“既往症指在本合同生效日之前已患有的疾病或者已有的症状。”人身险投保单中，投保人李慧莲确认没有被保险人健康及职业声明中提到的疾病、症状或其他情况，且确认已阅读《保险条款》、《产品说明书》和《投保提示书》，了解本产品的特点及保单利益的不确定性。2019年4月22日，原告李慧莲因身体不适至连云港市第一人民医院就诊，诊断结果为右卵巢巧克力囊肿、慢性宫颈炎,原告遂住院治疗，并于4月24日进行了手术治疗。原告于2019年4月30日出院，共花费医疗费23654.14元，其中医保统筹支付17465.9元，个人支付6387.04元。原告向被告申请理赔，被告于2019年6月3日作出理赔决定通知书，载明：“因责任免除-条款约定的其他责任免除事项（详见描述），对泰康健康尊享B+医疗保险我公司不同意承担保险责任。被保险人李慧莲泰康健康尊享B+医疗保险本保单年度继续有效。本公司作出以上决定的理由是：既往症，依据保险合同责任免除条款作出以上决定。”原告遂诉至本院。诉讼中，被告泰康人寿中心支公司认为原告在投保时未履行如实告知义务，具有相关既往病史，提交了连云港市中医院2007年有关原告的病案记录复印件，原告对证据的真实性有异议，但原告确实曾在连云港市中医院做过手术，时间可能是2007年，认为既往史与前病没有关联性；被告遂向本院申请调取2007年8月25日、12月17日原告在连云港市中医院就诊的病案资料。本院依申请依法调取了上述证据，证明原告李慧莲于2007年8月25日至9月2日因宫颈术后出血、左附件囊肿入院治疗；于2007年12月17日至12月23日因患左卵巢巧克力囊肿入院治疗，并进行了手术。本院认为，原告李慧莲与被告泰康人寿中心支公司之间的保险合同系双方自愿签订，未违反法律及行政法规的强制性规定，并且原告已履行了交纳保险费的义务，双方之间的保险合同依法成立，合法有效。原、被告双方均应当按照保险合同的约定履行各自的权利义务。关于原告李慧莲是否未履行如实告知义务，符合保险条款约定的“既往症”责任免除的情形。本院依法调取的原告于2007年8月25日、12月17日两份住院病历能够证明原告既往存在巧克力囊肿等病史，投保人在被告询问时未如实告知该事实，应视为未履行如实告知义务。根据保险条款约定，因未书面告知的既往症导致被保险人发生医疗费用的，被告不承担给付医疗保险金的责任，且该次发生的医疗费用不计入本合同保险期间内累计合理医疗费用，该次从其他途径已获得的医疗费用补偿不计入本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿。故对原告要求被告给付保险理赔款6387.04元的诉求，本院不予支持。综上所述，对原告李慧莲的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条之规定，判决如下：驳回原告李慧莲的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由原告李慧莲负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条之规定，本判决生效后，权利人可向本院或者与本院同级的被执行财产所在地法院申请强制执行，申请强制执行期限为二年。审 判 员 孙建中二〇二〇年八月三日法官助理 殷 蔚书 记 员 韦有凤法律条文及上诉须知附录一、法律条文（一）《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故（二）《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。二、上诉须知根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下：当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报江苏省连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。江苏省连云港市中级人民法院开户行：连云港市农行苍梧支行营业部，账号：10×××94。本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。