河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终1406号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司许昌中心支公司，住所地河南省许昌市魏都区东城区智慧大道西侧许都路南侧中央金座C座3层、8层。负责人：李艳艳，该公司总经理。委托诉讼代理人：王富春，河南金泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李继超，男，2004年9月3日出生，汉族，住河南省许昌市许昌县。法定代理人：张军红，女，汉族，1981年1月8日生，住许昌县，系李继超母亲。委托诉讼代理人：徐丽娜，河南国银（许昌）律师事务所。上诉人太平人寿保险有限公司许昌中心支公司(以下简称保险公司)因与被上诉人李继超人身保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市建安区人民法院（2020）豫1003民初1033号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月29日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平人寿保险有限公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人王富春，被上诉人李继超的委托诉讼代理人徐丽娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人太平人寿保险有限公司许昌中心支公司上诉请求：1、依法改判上诉人不承担保险责任或将本案发回重审。2、本案一审、二审费用由被上诉人承担。事实及理由:一审法院事实认定错误,且存在明显的逻辑错误。一、被上诉人无证据证明被保险人系意外死亡,应承担举证不利后果。被保险人李献杰在上诉人处投保有太平福禄康瑞2018险种,附加康悦医疗、爱无忧意外伤害保险,根据保险合同约定只有符合保险合同约定的情形时,上诉人才承担保险责任。保险合同中明确约定“意外伤害事故的定义指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件”。本案中被保险人在家中死亡,仅是一种既定事实,并不是上诉人必须承担保险责任的情形，被上诉人还需对被保险人李献杰的死亡原因承担相应的证明义务。一审中,被上诉人仅提供与我司代理人员的微信记录来证明受害人因交通事故死亡的,进而证明其属于意外伤害事故，这显然是不具备证明力的，并且根据我司一审提交监控视频以及电动车照片显示被保险人未发生交通意外。根据《中华人民共和国民事诉讼法》“谁主张谁举证”的原则,被上诉人不能证明被保险人李献杰的死亡原因符合保险合同约定时,亦应承担相应举证不能的不利后果,也即上诉人不承担保险责任。二、被上诉人拒绝尸检导致死亡原因不能查明，进而无法查明受害人死亡是否属于意外伤害事故导致,过错在原告,我司不承担支付保险金的责任。在一审中,被上诉人并未提供任何证据证明被保险人李献杰的死亡原因,并且在李献杰死亡后,公安部门及上诉人要求进行死亡原因鉴定,但上诉人均予以拒绝,导致被保险人李献杰的死亡原因无法查清,根据《中华人民共和国保险法》二十一条之规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”,在本案中,因被上诉人拒绝做死亡原因鉴定,导致保险事故的原因无法查清,其应承担不利的举证后果,上诉人不应承担保险责任。三、一审判决关于我司将保费4279元退还，拒付保险金的认定错误。一审判决认定事实部分错误认定4279元的性质。根据一审提供证据“理赔通知书”中显示，4279元系我司在被上诉人无法提供证据证明被保险人系意外死亡的前提下,根据保险条款约定“在等待期内由于被保险人发生了意外伤害事故以外的原因导致身故”支付的通用身故保险金,而非一审法院认定的退还保费,拒付保险金。一审法院在没有死亡原因这一直接证据的前提下,直接推断被保险人的死亡属于意外伤害事故,并据此判令上诉人承担保险责任,明显侵害了上诉人的合法权益。被上诉人李继超辩称：根据保监会2004年5月14日下发的关于印发人身保险条款存在的问题示例的通知，上诉人应当举证证明保险事故，本案中被保险人家属在事故发生后及时通知了上诉人，上诉人虽然派业务员进行勘验尸体，但是自始至终未将事故前保险人通知业务员的情况告知被保险人的家属，从而导致家属没有进行尸检，上诉人存在过错。上诉人应当承担不利的后果，××性猝死不属于意外伤害，上诉人不能证明被保险人死亡属于××死亡，应属于涉案保险事故属于外来的突发的非本意的要素，符合保险合同赔付的要件。被上诉人李继超向一审法院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险金310000元，并承担本案诉讼费用。一审法院查明事实：2019年4月25日，李献杰（身份证号）在被告保险公司投保太平福禄康瑞2018终身重大××保险，身故保险金为基本保额110000元，已交保费4279元；附加太平康悦医疗保险（计划3），保险年限为1年，已交保费1458元；附加太平爱无忧综合意外伤害保险（计划2），保险年限为1年，已交保费260元。保险合同指定身故受益人为原告李继超。李献杰在电子投保确认书上签名，并书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”后被告保险公司客服专员对李献杰进行了电话回访。太平福禄康瑞2018终身重大××保险合同约定：第六条、自本合同生效日零时起90日为等待期；第七条、身故保险金：1、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致身故，按以下方式给付身故保险金（1）……，（2）被保险人投保时已满十八周岁且在保险期间内身故，按身故时本合同的基本保险金额给付身故保险金；2、如果被保险人在等待期内因意外伤害事故以外的原因导致身故，按已交保费给付身故保险金。第十六条、如果被保险人身故，保险人有权要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。太平爱无忧综合意外伤害保险合同约定：第六条、基本保险金额，意外身故保险金计划2为200000元。第七条、意外身故保险金：如果被保险人遭受意外伤害事故，且自该事故发生之日起180日内，被保险人因该事故导致身故，按基本保险金额给付意外身故保险金。意外伤害事故：指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。第十三条、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10内通知保险人，因故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，对无法确定的部分，保险人不承担给付保险金的责任。第十七条、如果被保险人身故，保险人有权要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。本案保险合同中电子投保单显示投保人依照保险公司的询问事项向保险人进行了健康告知，且被保险人签字确认的电子投保确认书中显示“二、本人确认此次投保过程中通过电子投保系统提供的电子信息及其他渠道提供的书面信息均为本人真实信息，若不属实，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。”“七、本人授权贵公司在审核本人投保、保全、理赔申请时根据需要委派医师或指定医疗机构安排投保人或被保险人进行身体检查，或向任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织单位，就有关投保、保全、理赔事宜，查询、复印有关投保人及被保险人的资料或索取其他有关证明文件。”2019年6月18日，被保险人李献杰在建安区人民医院家属院家中突然死亡，家人发现后将李献杰尸体拉回户籍地（××区河街乡××），后向建安区公安局河街派出所报警，并通知被告保险公司，被告保险公司派工作人员晁健到建安区河街乡××村查看了李献杰尸体，无明显外伤，遂告知李献杰家属需进行尸检查明死亡原因。因建安区公安局河街派出所告知李献杰家属向案件发生地公安机关报案，保险公司业务员邢艳萍随同李献杰家属即返回建安区人民医院家属院，于6月20日向魏都区公安局西关派出所报案，刑侦人员到现场勘查，因尸体已经拉回，现场被破坏，遂告知家属，如尸检，需将尸体拉回殡仪馆，并承担相应的尸检费用，尸检后火葬，家属不认为是他杀致死，不同意做尸检。后李献杰家属向被告保险公司提出理赔，被告保险公司将李献杰生前缴纳的太平福禄康瑞2018终身重大××保险费4279元退还李献杰家属，拒赔身故保险金，李献杰之子李继超作为身故保险金受益人，诉至本院。一审法院认为:原告父亲李献杰以自己为被保险人,向被告投保太平福禄康瑞2018终身重大××保险，附加太平康悦医疗保险（计划3）；附加太平爱无忧综合意外伤害保险（计划2）,双方之间人身保险合同意思表示真实,不违反法律、行政法规的强制性规定,应认定合法有效。本案争议的焦点是李献杰的死亡是否属于保险事故，是否符合身故保险金的理赔条件。对此，从以下几方面进行判断：关于被保险人是否属于意外伤害事故死亡问题。本案中依据原被告提供的证据显示，被保险人李献杰在2019年6月17日在其姑姑家吃晚饭并留宿，期间未见异常。后于2019年6月18日自行骑车回到住处，并同其保险业务员邢艳萍进行微信语音聊天，保险公司提供的其住所地的监控及微信语音聊天也未见异常。后家人发现其在家中死亡，报警后公安机关未作为刑事案件处理。被保险人李献杰在事故发生时年仅44周岁，正值壮年，在事发前未见其有异常表现，在没有证据证实其有××的情况下，突然死亡，且报案后公安机关也未进行刑事立案，故李献杰的突然死亡符合通常意义理解的意外死亡，应属于合同约定的意外伤害事故死亡。关于被告保险公司主张的被保险人系××死亡，且未进行尸检，保险公司不应支付保险金的主张。一审法院认为，原告投保时就保险公司健康告知的询问事项如“在过去五年内，您是否曾接受诊疗、外科手术、住院治疗？”等问题均做出了否定回答，且被保险人签字确认的电子投保确认书中显示“二、本人确认此次投保过程中通过电子投保系统提供的电子信息及其他渠道提供的书面信息均为本人真实信息，若不属实，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。”“七、本人授权贵公司在审核本人投保、保全、理赔申请时根据需要委派医师或指定医疗机构安排投保人或被保险人进行身体检查，或向任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织单位，就有关投保、保全、理赔事宜，查询、复印有关投保人及被保险人的资料或索取其他有关证明文件。”从上述内容可以看出，投保人授权保险公司可对其进行身体检查或对其自身情况进行核实，从原告投保至本案审理已一年有余，被告保险公司并未向法庭提供相关材料证实被保险人自身存在××或投保时向保险公司进行了健康事项的虚假陈述，××死亡的主张，无证据支持，一审法院不予采纳。关于本案涉及的尸检问题。一审法院认为，事故发生后死者家属先后向保险公司及公安机关进行报案，已经履行了相关报案义务。被告保险公司也派员到现场实地查勘了尸体，公安机关出警后也未作为刑事案件立案。虽然死者家属未进行尸检，但死者正值壮年，在无异常表现，也无病史证据的情况下突然死亡，已属于通常意义的意外死亡。且是否进行尸检，并非保险合同约定的被保险人理赔的必要条件，也不属于合同约定的责任免除事由。被告保险公司仅以未进行尸检，对李献杰的死亡原因存疑，但未提供任何证据证实其死因线索，其异议不具有充分的合理性，本院不予采纳。关于身故保险金的核算。1、2019年4月25日李献杰投保太平福禄康瑞2018终身重大××保险，身故保险金为基本保额110000元，自合同生效日零时起90日为等待期；身故保险金：（1）如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致身故，投保时已满十八周岁在保险期间内身故，按身故时本合同的基本保险金额给付身故保险金；（2）、如果被保险人在等待期内因意外伤害事故以外的原因导致身故，按已交保费给付身故保险金。2、附加太平爱无忧综合意外伤害保险合同约定：基本保险金额，意外身故保险金为200000元，如果被保险人遭受意外伤害事故，且自该事故发生之日起180日内，被保险人因该事故导致身故，按基本保险金额给付意外身故保险金。现有证据可以证明，被保险人李献杰在家中突然死亡，家属发现时已无生命体征,该情形具有意外、突然、超出自主意识之外的特点,属于死因不明的意外死亡。在被告保险公司未能举证证明李献杰的死亡不属于保险事故的情况下，应当向指定受益人支付身故保险金。被告保险公司在太平福禄康瑞2018终身重大××保险中，对被保险人李献杰的死亡认定为“在等待期内因意外伤害事故以外的原因导致身故，按已交保费给付身故保险金”无证据支持，应当支付的身故保险金为110000元，扣除已支付给李献杰家属的4279元（已交保费）后，还应支付105721元。在附加太平爱无忧综合意外伤害保险中，应支付意外身故保险金为200000元，合计305721元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下:一、被告太平人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效后十日内向原告李继超支付保险金305721元。二、驳回原告李继超其他诉讼请求。案件受理费因适用简易程序，减半收取2975元，由被告太平人寿保险股份有限公司许昌中心支公司承担2943元，由原告李继超承担32元。二审中，双方当事人均未向本院提供新证据。经审理，本院二审查明的事实和证据与一审一致。本院认为，本案双方当事人的争议焦点是：被保险人李献杰的死亡是否属于意外死亡，上诉人是否应当向被上诉人承担支付保险金的责任。根据一审中双方当事人的提供的证据，证明被保险人李献杰于2019年6月17日晚上在其姑姑家吃饭并留宿，其间无异常。2019年6月18日上午，李献杰返回住处时还与上诉人的保险业务员邢艳萍微信语音聊天，上诉人提供的6月18日的监控视频截图也未见异常。在无任何异常的情况下，李献杰于2019年6月18日在家中突然死亡。对于李献杰的突然死亡（未尸检），虽然李献杰的家属认为与交通事故有关，但并没有提供证据予以印证；在李献杰家属报警后，公安机关也没有作为刑事案件立案，更没有对死因作出认定；上诉人认为××所致，但也无证据予以证明。在被保险人李献杰生前无异常表现，死因不明，双方当事人又无充分证据证明李献杰死因的情况下，一审根据已查明的事实，认定被保险人李献杰的死亡符合通常意义理解的意外死亡，属于保险合同约定的意外伤害事故，符合本案实际。因被保险人李献杰的死亡属于保险合同约定的保险事故，故，上诉人应当按保险合同的约定向被上诉人承担支付意外身故保险金的责任，一审判决并无不当。综上所述，上诉人太平人寿保险有限公司许昌中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5886.0元，由上诉人太平人寿保险有限公司许昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孟晓克审判员孙根义审判员李艳伟二〇二〇年八月二十五日法官助理丁盈盈书记员吴涛执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口