文书内容湖南省娄底市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘13民终1183号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司。住所地湖南省娄底市娄星区乐坪中街路475号锦洋大厦6、7楼。负责人：吴斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：李彦，湖南正龙律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曾石雄，男，1985年9月2日出生，汉族，户籍所在地湖南省新化县。委托诉讼代理人：陈庆，湖南宇能律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人曾石雄人身保险合同纠纷一案，不服湖南省娄底市娄星区人民法院（2020）湘1302民初1232号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：1、依法撤销（2020）湘1302民初1232号民事判决书第一项内容，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、由被上诉人承担一审、二审诉讼费用；事实与理由：一审法院事实认定不清，适用法律明显错误。一、上诉人已经履行了对“先天性畸形、变形或染色体异常”免责条款的提示和明确说明义务。l、上诉人在平安福重疾、住院费用A、住院日额07三款保险的保险条款中对“先天性畸形、变形或染色体异常”以黑色加粗字体进行显示，并再次以注释或释义的形式对“先天性畸形、变形或染色体异常”进行了解释：“先天性畸形、变形或染色体异常”是指被保险人出生是就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-10确定。2、被上诉人作为投保人对上诉人已经履行了免责条款的提示与明确说明义务进行了确认。3、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。因此，保险公司将常人能接受、理解的信息传达给了投保人，就属于履行了法定的明确说明义务。曾石雄辩称，平安保险公司未尽到明确说明义务,一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。曾石雄向一审法院起诉请求：1、由被告支付原告“平安福重疾（1146）”保险金250000元、“住院费用A（507）”保险金9000元、“住院日额07（516）”保险金1800元，以上三项合计260800元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告之妻刘小红与被告平安保险公司员工欧丹系同学关系，刘小红与欧丹沟通后，拟在被告处给原告及其子女购买人身保险。2016年4月26日，因刘小红银行卡出现问题，无法与被告签订保险合同，刘小红遂让原告通过手机与被告签订电子版《人身保险合同》，保险合同投保人、被保险人均为原告。电子合同签订后，原告支付了保险金8001.93元，被告向原告邮寄纸质合同文本（保险合同号码P200000013837039），合同约定：投保主险为平安福16（1182），基本保险金额为260000元，保险期限为终身；三项附加长险：1、平安福重疾15（1146），基本保险金额为250000元，保险期限为终身，合同约定重大疾病保险金为：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险公司按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，本附加险合同终止。同时在脚注部分释义：重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。另，合同在列举重大疾病时包含了“心脏瓣膜手术”；2、长期意外13（1120），基本保险金额为300000元，保险期限为40年；3、豁免C加强版（1148），保险期限为30年；三项附加一年期短险：1、住院费用A（507）2份，医疗费给付限额为2600元，床位费给付限额为300元，门诊费给付限额为100元，非器官移植手术费用给付限额为1500元；2、住院日额07（516）10份，被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险公司从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金10元给付“住院日额保险金”，每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日；3、意外医疗A（527）35000元一份，该保险合同自2016年5月1日起生效。此外，《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款》第2.1条为责任免除条款，约定了被告不承担给付保险金的情形，其中包括“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”，该字体进行了加粗加黑、背景色加深处理，并在同页下方使用小字体释明：“先天性畸形、变形或染色体异常是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。2019年7月23日，原告因心脏不适在中国人民解放军总医院住院治疗21天，经诊断为“先天性三尖瓣下移畸形”，并于2019年8月5日进行“心脏瓣膜手术”。2019年8月13日，原告出院，中国人民解放军总医院出具《出院介绍信》，载明：原告为“心脏瓣膜病、三尖瓣下移畸形、三尖瓣中度关闭不全”。2019年9月，原告要求被告按保险合同约定支付保险金，但被告以“三尖瓣下移畸形”属“先天性畸形”，而“先天性畸形”属于保险合同约定的免赔情形为由拒绝赔偿，双方多次协商无果，原告遂提起本案诉讼。另查明，保险合同签订后，被告平安保险公司员工对原告进行电话回访，对保险相关事项进行询问，当员工询问原告对保险条款的相关内容及保险免责范围是否知晓时，原告称刚收到纸质合同，尚未仔细查看，被告平安保险公司员工仅在电话中向原告解释因“酒驾、吸毒、自杀、犯罪”等遭受损害的属保险合同约定的免赔情形。经查，原告自2016年投保起至2019年，每年均缴纳了保险费，共缴纳四年四次，合计32673.22元。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所应当提供证据，未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。本案中，原告在被告处投保了人身保险合同，并按保险合同约定每年按期如实缴纳了保险费。在保险期间内，原告经医院诊断为“心脏瓣膜病、三尖瓣下移畸形、三尖瓣中度关闭不全”，并进行了心脏瓣膜手术，被告应按保险合同约定向原告支付保险金。被告主张原告所患疾病为“先天性畸形”，属于保险合同约定的责任免除情形，且被告已经履行了该免责条款的合理提示说明义务，不应承担保险责任。但“先天性畸形”为医学专业术语，且种类繁多，原告作为普通人难以对其概念、内容进行理解。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，如被告主张将“先天性畸形”作为免责条款，应当对“先天性畸形”的概念、内容及法律后果向原告作出常人能够理解的说明。原告在手机上与被告签订保险合同，根据日常生活习惯，手机上字体较小、该保险条款繁多不利于查看，且该合同是格式合同，被告未提供证据证明在与原告签订保险合同时被告平安保险公司员工已就相关内容向原告进行明确告知；在保险合同签订后被告邮寄给原告的纸质合同文本中，虽然被告对“先天性畸形、变形或染色体异常”等黑体加粗，但对其概念仅释义为：“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”，并未向原告提供《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）文本或向原告进行概念解释。此外，在被告提供的电话录音中，被告员工也仅解释“酒驾、吸毒、自杀、犯罪”为免责条款，未仔细全面地向原告提示“先天性畸形”免责条款内容。被告未就“先天性畸形”免责条款向原告尽到了充分的解释、说明义务，其主张的免责请求，一审法院不予支持。故对原告要求被告按照保险合同的约定赔偿“平安福重疾（1146）”保险金250000元、“住院费用A（507）”保险金9000元［（2600元+300元+100元+1500元）×2份］、“住院日额07（516）”保险金1800元［（21天-3天）×10元×10份］的诉讼请求，有事实和法律依据，一审法院予以支持。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第二百五十三条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决：由被告中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司于判决书生效之日起十日内支付原告曾石雄保险赔偿金260800元。如未按判决所指定的期间履行支付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2606元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司负担。二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。二审经审理查明，确认一审法院查明的事实。本院认为，本案二审的争议焦点为上诉人是否对保险合同的免责条款向被上诉人尽到了明确的提示说明义务。本案中，上诉人首先让被上诉人阅读电子版本的保险合同，通过手机载体被上诉人与上诉人签订了保险合同，保险合同签订后上诉人才邮寄给被上诉人纸质合同文本，虽然上诉人对“先天性畸形、变形或染色体异常”等黑体加粗，但对其概念仅释义为：“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”，并未向被上诉人提供《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）文本或向被上诉人进行概念解释。此外，在上诉人提供的电话录音中，上诉人的员工也仅解释“酒驾、吸毒、自杀、犯罪”为免责条款，未仔细全面明确地向被上诉人提示说明“先天性畸形”免责条款的内容。上诉人不能提供充分的证据证明其向被上诉人就“先天性畸形”免责条款尽到了明确的提示、解释、说明义务，故一审法院不予支持其主张免责的请求并无不当。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2512元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司娄底中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 威审判员 陈友红审判员 曾爱东二〇二〇年八月十三日法官助理戴竹叶书记员王金玲附有关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。