山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁14民终2764号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司，住所地德州市德城区青年路948号。负责人：孙传鲲，该公司总经理。委托诉讼代理人：王伟，山东众成清泰（德州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马健，男，汉族，1982年9月5日出生，住德城区。被上诉人（原审原告）：张加月，女，汉族，1983年2月19日出生，住德城区。两被上诉人共同委托诉讼代理人：胡善善，山东德洲律师事务所律师。两被上诉人共同委托诉讼代理人：马立祥，男，1959年6月16日生，住德城区运河办事处芦庄村北街八巷15号，系马健之父。上诉人中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司（以下简称“人保德州分公司”）因与被上诉人马健、张加月人身保险合同纠纷一案，不服山东省德州市德城区人民法院（2020）鲁1402民初866号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月4日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。人保德州分公司上诉请求：本案死者马铭宇住院病历中住院记录记载“患者3-4小时前因与家长赌气，自二楼跳下。”死者坠楼的原因是自己的故意导致的，根据保险条款以及保险法的规定，因故意造成的保险事故，不属于保险人的赔偿范围。学生幼儿安康保险条款2.2，责任免除约定因投保人故意行为导致的身故或残疾，保险人不承担给付保险金的责任。综上，一审法院认定事实不清，请求二审法在查明事实的基础上，改判我公司不承担赔偿责任。马健、张加月辩称，一、本案中马铭宇是意外坠楼，并非是自杀。首先，本案事故发生在楼梯间，窗户坠楼并不是在家中的窗户，事故发生的时候没有人在现场，父母也是事后发现的，具体的坠楼原因没有人知道，都是猜测，每个人的猜测都是从自己的经验或者是认知出发的。父亲了解孩子爱动爱跳，首先想到的可能是在跑跳的过程当中不小心坠楼。爷爷认为窗台很低，猜测孩子是坐在窗台上，看外面是否下雨，没有抓住而坠楼，也有人猜测是因为赌气而跳楼。这种情况下，父母出于本性也会往自己身上想反思，会不会是说了什么话，做了什么事，导致孩子发生意外。但这些都是基于不知道真相，又不知道坠楼原因而作出的种种的猜测。所以推测性的言论不能作为认定马铭宇坠楼原因的定论。病历中关于赌气坠楼的陈述也是一种推测性言论，不能作为定论，也不能反映真实的情况，因为没有人在现场。退一步讲，即便此前马铭宇有过赌气的行为，也不能证明赌气和坠楼有直接的因果关系。其次排除各种推测，从客观的情况分析也可以排除自杀。一、作为年仅12岁的限制行为能力人，意识不到二楼坠落会导致死亡的结果，且作为我们常规的认知，也不会想到从二楼坠楼会死亡，其没有自杀的主观故意。二、马铭宇没有自杀为父亲谋取保险金的需要或者是可能性。三、事发前家人相处融洽，妈妈收拾厨房，父亲帮忙擦桌子，马铭宇下楼拿铅笔盒写作业，还商量着写完作业以后一块看电影。从常理来看，没有自杀的动机和起因。四、如果是蓄意跳楼自杀，也不会选择二楼。五、从马铭宇受伤的部位来看，病历和检查记录中明确写明患者存在枕骨和顶骨多发骨折，且肺、肾等部位挫伤，可见被告坠楼后是仰面朝上，且头先着地。因为是后仰坠楼如果是自己从楼上跳下，坠楼后应该是面部朝下，受伤部位应该是额骨、鼻骨及腿部，所以应该排除主动跳楼。最后关于自杀的举证责任在保险公司庭审中被答辩人并未举出充分的证据来证明马铭宇自杀的事实的存在，仅凭病历中的一句话来推测马铭宇有自杀的可能性并未完成系自杀的举证责任的证明责任，相反，答辩人举出了充分的证据来证明马铭宇是意外事故。有村委会的证明，也有证人证言，同时从客观的情况又能够排除是自杀，故保险公司以马铭宇系自杀为由拒赔的理由不能成立。第二，涉案保险合同中关于自杀免责条款不适用于本案。首先从设定自杀免责条款的目的上来讲，通常情况下，保险合同中设定自杀免责条款的主要目的是预防被保险人通过蓄意自杀为受益人谋取保险金，滋生道德风险并影响保险人的正常核算。综合考量涉案中被保险人马铭宇的身份、学生身份、年龄以及保险金的数额等状况，并结合常理来推断马铭宇通过蓄意自杀为受益人，或者是继承人谋取保险金的可能性极小。其次从涉案免责条款即保险人应尽的提示和明确说明义务上来讲，本案中学校只是将投保回执单让学生带回家给父母签字确认是否投保，但是并没有将相应的保险条款提供给投保人，保险人也没有向投保人说明合同的内容，更没有就免责条款进行提示和明确说明。被答辩人即被保险人自杀的，保险人不承担保险金的给付责任的法律规定，作为保险合同的免责条款的事由，即便不需要作详细的解释说明，但是必须要尽到提示的义务，但是本案中被答辩人自始至终未直接向答辩人提供过合同条款以及保险合同，更没有提示过免责条款的详细内容。综上，我们认为该条款对本案是不适用的。马健、张加月向一审法院起诉请求：1、请求法院判令被告给付原告意外身故保险金110000元、意外伤害医疗保险金30000元，住院医疗保险金10000元。2、本案全部诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告之子马铭宇，2007年6月5日出生，在校期间通过学校统一投保了被告公司的学幼险，意外身故保险金额11万元。被保险人马铭宇于2019年10月7日傍晚失足意外从二楼窗台坠下，经医院抢救无效死亡。事故发生在保险期限内，被告应该承担保险责任，原告向被告公司提出理赔申请要求被告按照学幼险保险金额支付保险金，但是被告拒不支付。申请人之子马铭宇在被告公司投保有意外伤害医疗险，保险金额为30000元，住院医疗险金额为30000元，马铭宇意外坠楼后入院救治，花费医疗费总额152124.69元，其中自付95471.51元，请法院判令被告给付保险金40000元。为维护原告合法权益，特向贵院提起诉讼，请求法院判令所请。一审法院认定事实：马铭宇系德州市第七中学学生，2007年6月5日出生。2019年10月7日，马铭宇从二楼坠落受伤入住德州市人民医院，2019年10月22日救治无效死亡。诊断证明：枕骨及顶骨多发骨折，肺脏挫伤、颅脑开放性损伤伴颅内损伤重型、脑脊液鼻漏等。2019年10月22日，居民死亡医学证明书记载，马铭宇死亡原因为创伤性休克、多脏器功能衰竭，弥散性血管内凝血。住院期间共花费152124.69元，其中个人自付95471.51元。2019年9月15日，原告马健（马铭宇之父）为马铭宇购买学生、幼儿安康保险，交纳保险费100元。中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿安康保险条款约定2.1保险责任：在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害身故，或因遭受意外伤害并因该意外伤害导致残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。2.1.2意外身故保险责任。在保险期间内被保险人遭受意外伤害并自意外伤害发生之日起180内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。2.2责任免除：因投保人故意行为、故意自伤或者自杀导致的身故或残疾，保险人不承担给付保险金的责任。保障项目：1疾病身故、意外身故、残疾,保险责任金额110000元。2意外医疗费用，保险金额30000元。3疾病住院费用，保险金额30000元。证人王某、证人张某系小区物业管理人员，二人出庭证明事发当天值班，调看监控录像看到马铭宇从一单元二楼面部朝上，背部朝下的姿势掉落在一单元门口上面的台子上。山东德州运河经济开发区运河街道办事处芦庄村村民委员会出具证明，内容为：马铭宇住德城区新区，于2019年10月7日意外从二楼窗户处坠下，后送医院治疗无效死亡。村委会书记王荣萍在证明上签名。一审法院认为，原、被告之间系保险合同关系，二原告为其子马铭宇投保了学生、幼儿安康保险并交纳了保险费，被告应按照合同约定履行赔付保险金义务。本案争议的焦点问题是，马铭宇是意外死亡还是自杀？根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十一条“保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任……”之规定，本案中被告以马铭宇自杀为由拒赔，故被告保险公司依法应承担其相应的举证证明责任。被告未充分举证证明马铭宇有自杀事实行为的存在，仅凭住院病历医生所做记录进而推测马铭宇自杀的可能性，其并未完成马铭宇系自杀的举证证明责任。二原告提供较之充分的证据证明马铭宇系意外事故死亡（即有事发小区物业人员出庭证言及所属村委会的证明），故被告以马铭宇系自杀为由拒赔的理由不能成立，其应当承当举证不能的法律后果即应承担给付相应保险金的责任。原告要求被告给付意外身故保险金110000元、意外医疗费用30000元，本院依法予以支持。本案原告系因意外事故产生医疗费而非因疾病住院产生医疗费，因此其要求被告给付疾病住院医疗费10000元，本院不予支持。综上，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十四条、十七条、四十二条，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，作出判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司给付原告马健、张加月意外身故保险金110000元、意外伤害医疗保险金30000元，于判决生效后十日内付清。二、驳回原告马健、张加月要求被告中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司给付疾病住院医疗费10000元的诉讼请求。案件受理费1650元，由原告马健、张加月承担100元，被告中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司承担1550元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点问题是，马铭宇是意外死亡还是自杀？根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十一条“保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任……”之规定，本案中上诉人以马铭宇自杀为由拒赔，故上诉人依法应承担其相应的举证证明责任。上诉人未充分举证证明马铭宇有自杀事实行为的存在，仅凭住院病历医生所做记录进而推测马铭宇自杀的可能性，其并未完成马铭宇系自杀的举证证明责任。被上诉人提供较之充分的证据证明马铭宇系意外事故死亡（即有事发小区物业人员出庭证言及所属村委会的证明），故上诉人以马铭宇系自杀为由拒赔的理由不能成立，其应当承当举证不能的法律后果。综上所述，上诉人人保德州分公司的上诉理由不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  高振平审判员  赵立英审判员  魏 涛二〇二〇年八月二十日法官助理杨科书记员李哲