四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1496号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司，住所地四川省珙县巡场镇滨河西街北二段33号。 负责人：罗世彬，经理。 委托诉讼代理人：黄镇东，四川丰宜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张丹，四川丰宜律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王志成，男，1959年12月出生，汉族，住四川省高县。 被上诉人（原审被告）：张廷碧，女，1972年1月出生，汉族，住四川省高县。 被上诉人（原审被告）：珙县辰通运输有限公司，住所地四川省珙县巡场镇中坝村七社9号。 法定代表人：黎德贵，执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人：张浩，男，公司员工。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司（以下简称人保珙县支公司）因与被上诉人王志成、张廷碧、珙县辰通运输有限公司（以下简称辰通公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省高县人民法院（2020）川1525民初168号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年7月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保珙县支公司向本院上诉请求：1.改判人保珙县支公司向王志成减少支付医疗费24569元；2.一、二审案件受理费由王志成、张廷碧、辰通公司负担。事实和理由：人保珙县支公司已对扣除自费药的条款尽到了提示明确义务，辰通公司作为投保人在投保人声明处加盖印章确认，故应当扣减王志成15%自费药。 王志成辩称，扣除自费药部分的约定属于人保珙县支公司单方提供的格式条款中的免责条款，且与免赔额重复，是双重免赔的约定，不符合被保险人需求；王志成在住院期间多次外购自费药，但住院医疗费中并未计入自费药费用。请求驳回上诉，维持原判。 张廷碧未作答辩。 辰通公司辩称，人保珙县支公司只是要求在投保人声明栏盖章，但是未对保险条款进行任何提示和说明，请求维持原判。 王志成向一审法院起诉请求：张廷碧、辰通公司、人保珙县支公司赔偿损失262774元（含律师代理费10000元）。 一审法院认定事实：一、各方当事人对交通事故事实、责任划分及王志成住院时间、伤残等级不持异议，予以确认。 二、另查明，王志成是个体工商户，经营范围：石材来料加工、销售及食品、百货、卷烟销售。医疗费、检查费合计134792.94元，辰通公司垫付22000元。王志成住院期间由王伟及雇请的护工护理，出院后由王伟护理。出院医嘱：继续卧床休息，患肢禁止负重，否则有骨折、移位等风险，每月复查Ｘ片一次至骨折完全愈合等。四川鼎诚司法鉴定中心关于王志成的后续医疗费鉴定意见表述为：被鉴定人王志成左侧锁骨骨折内固定术后＋左胫骨上段粉碎性骨折内固定术后，现钢板螺钉在位，其后期内固定取出费用约需14000元；左下肢胫后静脉血栓形成，后期血栓治疗约需4000至5400元。辰通公司是川Ｑ×××××车辆所有人，车辆在人保珙县支公司投保交强险、商业险。 一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾赔偿金。造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。同时投保交强险和商业险的机动车发生交通事故造成损害的，首先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业险的保险公司根据保险合同约定予以赔偿；仍有不足的，由侵权人予以赔偿。本案当事人对高县公安局交通管理大队责任划分不持异议，王志成的损失首先由承保交强险的人保珙县支公司在责任限额内赔偿，不足部分在承保的商业险责任限额内赔偿80%。王志成诉请的医疗费（后续医疗费）、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金，符合法律规定，予以支持。后续医疗费参照鉴定意见酌情确定为19000元，院外购药无医嘱指示不予支持。误工期从受伤之日起计算至定残日前一天，误工费参照四川省2018年度制造业、批发和零售业行业平均工资确定；关于出院后护理时间，根据出院医嘱酌定为60日。王志成诉请住院期间按2人护理计算护理费，但无医疗机构或鉴定机构明确意见，不予支持；王志成雇佣护工护理，但未提交正式发票，其主张按护理费收据金额赔偿护理费的诉请，不予支持。王志成未提交王伟一年以上的收入证明，对其诉请的护理费酌定按120元/天支持。医嘱未记载营养事项，营养费不予支持。王志成是个体工商户，收入来源于非农业，残疾赔偿金可按城镇居民标准赔偿；其未提交与就医时间、地点、人数等相符的交通费票据，鉴于此项损失通常必然产生，根据本案实际情况，酌情支持600元。王志成诉请的律师费没有法律依据，不予支持。人保珙县支公司要求扣减非基本医疗用药费用的抗辩，未提交证据证明保险合同订立过程中就前述免责事项履行了提示和说明义务，不予采纳。辰通公司垫付的医疗费属本案损失范畴，此款由人保珙县支公司直接赔付垫付人。王志成的损失一审法院核定为：1．医疗费163792.94元；2．误工费21612.12元；3．护理费10800元；4．交通费600元；5．住院伙食补助费1200元；6．残疾赔偿金86361.60元；7．精神损害抚慰金6500元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司于判决生效之日起十日内赔偿王志成医疗费、误工费、护理费、交通费等损失234693.33元；二、中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司于判决生效之日起十日内给付珙县辰通运输有限公司垫付款22000元；三、驳回王志成其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2621元，王志成负担187元，张廷碧负担1190元，中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司负担1244元。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。二审另查明：1.辰通公司在投保单的投保人声明处盖章确认，声明栏载明保险人已向本人详细介绍了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款作了明确说明；2.保险条款免责条款中加黑加粗载明，保险人不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。 本院认为，关于医疗费中是否应当扣除非医保费用的问题。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准以外的费用部分不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。对于提示义务的履行标准,《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第一款规定：“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”案涉投保单的“投保人声明”栏中明确保险人已向投保人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，辰通公司加盖公章予以确认，保险条款中的医保标准条款部分则用黑体字予以标注提示。因此,人保珙县支公司就医保标准条款作出的提示符合上述法律规定的提示义务履行标准。关于明确说明义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，结合人保珙县支公司提供的投保单中“投保人声明”栏内容分析，辰通公司盖章确认保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果，符合明确说明义务阐述之限度。因此，人保珙县支公司已就医保标准条款向投保人辰通公司履行了提示和明确说明义务，该条款已经生效，人保珙县支公司关于扣除非基本医疗用药费用的主张，于法有据。王志成主张扣除自费药费用与免赔额重复，故人保珙县支公司应全额赔付医疗费用。本院认为，不计免赔率险是针对投保险种中约定的免赔率条款，而医保标准条款不属于免赔率条款范畴，两者虽均属于免责条款，但仍有所区别，故辰通公司投保的不计免赔率险不能排除医保标准条款的适用。 就本省司法实践而言，当事人就非医保费用不能达成协议且不申请鉴定的，人民法院可综合案件具体情况酌定非医保费用扣除比例，扣除比例最高不超过15%。本院结合本案实际情况，酌定非医保费用扣除比例为5%，各方当事人对一审认定的医疗费用计算未提出异议，且人保珙县支公司的上诉金额系按照一审认定的医疗费用的15%计算，因此本院对一审判决的医疗费用的金额不再另行计算，对各方无异议的总金额予以确认。应当扣除的非医保费用计算为6739.65元{【163792.94元-19000元（后续医疗费）-10000元（交强险内赔付医疗费用）】×5%}，该部分费用应由侵权人承担。本案张廷碧系驾驶工作车辆发生事故，因此该费用应由辰通公司负担，辰通公司承担后可依照其内部约定另案处理。鉴于各方当事人对于医疗费之外的其他费用未提出异议，本院予以确认，故人保珙县支公司应赔偿王志成各项损失总计234693.33元以及支付辰通公司垫付款15260.35元（与辰通公司垫付款22000元抵扣后）。 综上所述，人保珙县支公司的上诉请求部分成立。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持四川省高县人民法院（2020）川1525民初168号民事判决第一项、第三项，即“中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司于本判决生效之日起十日内赔偿王志成医疗费、误工费、护理费、交通费等损失234693.33元”“驳回王志成其他诉讼请求”； 二、变更四川省高县人民法院（2020）川1525民初168号民事判决第二项为中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司于本判决生效之日起十日内给付珙县辰通运输有限公司垫付款15260.35元。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2621元，王志成已预交，二审案件受理费414元，中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司已预交，一、二审案件受理费合计3035元，由王志成负担334元，珙县辰通运输有限公司负担135元，中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司负担2566元。各方均表示同意败诉方直接向其支付，因此品迭后由珙县辰通运输有限公司将应由其负担的部分合计135元径行支付王志成，由中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司将应由其负担的部分合计2152元径行支付王志成。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  翟旭玫 二〇二〇年八月十八日 法官助理  匡小玲 书 记 员  黄明慧