辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽01民终862号上诉人（原审被告）：辽宁中医药大学附属医院，住所地沈阳市皇姑区北陵大街33号。法定代表人：于永铎，该院院长。委托诉讼代理人：徐麒翔，系该院医患办主任。委托诉讼代理人：朱海维，系辽宁观策律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨忠文，女，1963年9月16日出生，汉族，住沈阳市沈河区。上诉人辽宁中医药大学附属医院（以下简称“辽宁中医”）因与被上诉人杨忠文医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市皇姑区人民法院（2019）辽0105民初6691号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月6日立案后，依法由审判员宋宁担任审判长，与审判员刘小丹、任江（主审）共同组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。上诉人辽宁中医药大学附属医院的委托诉讼代理人王禹、王烽吉、被上诉人杨忠文均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。辽宁中医上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、本案已经沈阳医学会鉴定为三级丙等医疗事故，辽宁中医已向杨忠文支付了相应的赔偿金，杨忠文已经治疗终结，其本次主张的后续治疗费用不应再予以支持；2、杨忠文所患胃炎、脂肪肝、骨质疏松、荨××、维生素D缺乏等疾病与本案无因果关系，相关费用不应予以支持。杨忠文辩称，糖尿病、高血压等这些疾病是众所周知不可逆转的疾病，是不可治愈的，辽宁中医收我住院做了所有检查，检查结果正常没有疾病，诊断有记载，在所有结果正常的情况下给我治疗，之后使我患上糖尿病、高血压等不可逆转的疾病，这部分疾病的治疗费用应该由辽宁中医承担。我骨质疏松、股骨头坏死，辽宁中医出院医嘱要求补充钙尔奇D，维生素D是促进钙吸收，治疗方法正确，我按照辽宁中医的医嘱进行治疗，治疗费用应该由辽宁中医承担。我患上糖尿病、高血压、股骨头坏死等相关并发症是对方造成的，我只能按照对方医嘱治疗，该费用应该是辽宁中医承担。辽宁中医误诊后造成我方胃肠炎，我的长期医嘱明确记载了B超检查，给我方服用相关药物治疗，但该病没有治好，继续治疗的费用应该由辽宁中医承担。杨忠文向一审法院起诉请求：1、判令辽宁中医赔偿其继续治疗疾病医疗费、误工费、护理费等共计人民币62576.24元，其中医疗费26622.88元、按医嘱购药2024元、按医嘱购医疗器具1923.20元、伙食补助费1400元、护理费1630.16元、误工费26199元、交通费2560元、复印费201元；2、案件受理费由辽宁中医负担。一审法院认定事实：2007年6月26日，杨忠文因身体不适到辽宁中医住院治疗。入院及出院中医诊断为“痹症、风湿热郁”，西医诊断为“结缔组织病（硬皮病）”。在出院记录中记载诊疗经过，内容为“入院后查血常规正常、生化、风湿三项及免疫功能均正常。中医证以清热降湿，通络止痛之法。予强的松、雷公藤多甙片、沙利度胺控制病情。”出院医嘱内容为“①嘱防风寒、畅情志；②继续口服美卓乐16mg日逐渐量（半个月后复诊调整用量）；③继续口服反应停一片（25mg）日两次，雷公藤多甙片0.02（2片）日3次；④每一个月查肝功；⑤病情变化随诊。”2007年8月16日，杨忠文经医大一院病理诊断：“成人硬肿症”，行青霉素诊疗至2008年3月27日，项、背部肿胀明显消退，触诊项背部皮肤较软，皮温正常，已治愈。一审法院另查明，2014年9月12日，沈阳医学会根据杨忠文当时诊断的“冠心病、不稳定型心绞痛、高血压3级（极高危）、高血压性心脏病、心率失调、偶发室早、Ⅱ型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、可疑股骨头坏死”等病症作出沈阳医鉴[2014]091号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：本例医疗事故等级判定为三级丙等。对杨忠文医疗护理医学建议：低盐低脂饮食、适当运动、控制体重、降压、降糖治疗，行双髋关节影像学检查。一审法院再查明，2018年6月21日至2019年9月16日期间，杨忠文发生门诊和住院医疗费共计32607元，其中2018年6月21日，因高血压、糖尿病在中国医科大学附属盛京医院发生门诊医药费1823.50元；2018年7月31日，因高血压、糖尿病在中国医科大学附属盛京医院发生门诊医药费1472元；2018年8月13日，因眼光测验压在中国医科大学附属盛京医院发生门诊医药费61.60元；2018年8月29日，在沈阳市沈河区社区卫生服务中心做超声检查发生医药费100元；2018年9月3日，因高血压、糖尿病在中国医科大学附属盛京医院发生门诊医药费831.60元；2018年9月16日，因皮肤过敏在中国医科大学附属盛京医院发生门诊医疗费32.90元；2018年9月4日，因Ⅱ型糖尿病伴神经系统并发症、Ⅱ型糖尿病性周围血管病、Ⅱ型糖尿病性周围神经病痛性、Ⅱ型糖尿伴血糖控制不佳、高血压3级（很高危）、脂肪肝、骨质疏松、荨××、维生素D缺乏等疾病在中国医科大学附属盛京医院住院14天，住院期间二级护理，发生医疗费费用12224.32元，出院医嘱：休息一个月；2018年9月25日，因Ⅱ型糖尿病在中国医科大学附属盛京医院发生门诊医药费668.50元；2018年11月2日，因Ⅱ型糖尿病、高血压、胃炎在中国医科大学附属盛京医院发生门诊医药费1374.20元，医嘱：休息一周；2018年12月24日，因Ⅱ型糖尿病在中国医科大学附属盛京医院发生门诊医药费1680.60元；2019年1月30日，因Ⅱ型糖尿病在中国医科大学附属盛京医院发生门诊医药费928.50元；2019年3月15日，因高血压、冠心病在中国人民解放军第四六三医院发生门诊医药费309.50元，医嘱：休息一周；2019年3月28日，在中国医科大学附属盛京医院因Ⅱ型糖尿病发生门诊医药费1343.1元、因牙病发生门诊医药费591.30元；2019年5月6日，因糖尿病在中国医科大学附属盛京医院发生门诊医药费1568.30元；2019年6月12日，因糖尿病、高血压、冠心病在中国医科大学附属盛京医院发生门诊医药费2074元，医嘱：休息一周；2019年7月10日，因糖尿病、高血压、骨质疏松、股骨头坏死在中国医科大学附属盛京医院发生门诊医药费1717.20元，医嘱：休息一周；2019年8月16日，因Ⅱ型糖尿病在中国医科大学附属盛京医院发生门诊医药费1774.50元；2019年9月6日，因高血压、糖尿病在中国医科大学附属盛京医院发生门诊医药费962.50元；2019年9月16日，因Ⅱ型糖尿病、高血压、骨质疏松、头晕在中国医科大学附属盛京医院发生门诊医药费1068.90元。2018年9月4日至2019年9月15日期间，杨忠文自购药费用共计2645.40元，其中2018年9月4日，依医嘱购药费用为178元；2018年9月14日，依医嘱购药费用为178元；2018年10月16日，依医嘱购药费用为356元；2018年11月16日，依医嘱购药费用为356元；2019年1月30日，依医嘱购药费用为356元；2019年4月11日，自购维生素D滴剂费用为154.50元；2019年4月19日，依医嘱购药费用为618元；2019年6月24日，依医嘱购药费用为44.90元；2019年7月7日，自购维生素D滴剂费用为114元；2019年9月15日，自购维生素D滴剂费用为290元。2018年7月1日至2019年8月6日，杨忠文自购血糖仪、血糖试纸、一次性使用注射笔用针头费用共计2575.70元，其中2018年7月1日，自购血糖仪，价格750元；2018年12月7日，自购血糖试纸，价格93.10元；2019年2月13日，自购血糖仪，价格318.80元；2019年4月11日，自购血糖仪，价格为288元；2019年5月10日，自购一次性使用注射笔用针头，价格100元；2019年5月14日，自购血糖试纸，价格281.80元；2019年7月29日，自购血糖仪，价格110元；2019年8月6日，自购血糖测试系统优惠（1台+150片）499元、一次性使用注射笔用针头，价格135元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。沈阳医学会已作出《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：本例医疗事故等级判定为三级丙等。辽宁中医应按鉴定结论承担赔偿责任。关于杨忠文提出要求辽宁中医赔偿2018年6月21日至2019年9月16日期间，发生的门诊和住院医疗费32607元、2018年9月4日至2019年9月15日期间，自购药费用2645.40元、2018年7月1日至2019年8月6日，自购血糖仪、血糖试纸、一次性使用注射笔用针头费用2575.70元的主张。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，但治疗与损害无关的超声检查、眼病、皮肤过敏、牙病等疾病，其费用则不应予以赔偿。一审法院确认合理医疗费为31821.20元（32607元-100元-61.60元-32.90元-591.30元）、自购药费用为2645.40元、自购血糖试纸、一次性使用注射笔用针头费用为609.90元（93.10元+100元+281.80元+135元）。对于杨忠文在2018年7月1日至2019年8月6日期间自购血糖仪5台，一审法院酌定为3台，价格为1567.80元（750元+318.80元+499元）。关于杨忠文提出误工费26199元的主张。残疾赔偿金是指对受害人因人身遭受损害致残而丧失全部或者部分劳动能力的财产赔偿。由于人身损害造成的残疾受害人致使劳动能力部分丧失或者全部丧失，因而，受害人遭受人身损害后，会减少或者丧失自己的收入。它是对遭受损害前后，劳动收入减少的差额，即是对劳动收入的赔偿，且自定残之日起计算。因涉案残疾赔偿金辽宁中医已实际支付杨忠文，故杨忠文再行主张误工费于法无据，故一审法院未予支持。关于杨忠文提出护理费1630.16元的主张。结合其住院14天，住院期间二级护理的事实，一审法院依法予以支持。关于杨忠文提出住院伙食补助费1400元的主张。应以国家机关工作人员出差补助每天100元为标准，结合其住院天数14天计算，住院伙食补助费为1400元。关于杨忠文提出交通费2560元的主张。交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，结合其住院天数及复查次数，其该项请求数额较高，故一审法院酌定交通费为1600元。关于杨忠文提出复印费201元的主张。一审法院酌定为100元。关于辽宁中医提出杨忠文诉讼请求属于后续治疗发生的费用，由于杨忠文经医疗鉴定为三级丙等，其方已经向其支付相应赔偿金，故不应再承担任何赔偿责任的主张。本案是已经判决医疗机构承担赔偿责任的医疗纠纷案件的后续，即法院支持了伤残赔偿金部分的后续治疗费的赔偿。治疗终结是指“临床医学一般原则所承认的临床效果稳定”。就法定的描述来看，不是不需要后续治疗。后续治疗仍然属于前期疾病或伤情所引起。伤残赔偿金的赔偿是建立在“临床上的治疗终结”，而非客观上的“治疗终结”。其病情是变化的，有的改善、有的复发或加重，仍然需要继续治疗。如果定了伤残，赔了伤残赔偿金后，就不支持后续治疗费，在后续治疗费用较大的情况下，严重损害伤残者的合法权益。一审法院确认杨忠文在2018年6月21日至2019年9月16日期间发生的门诊、住院费和自购药费及自购血糖仪、血糖试纸、一次性使用注射笔用针头费用系后续治疗费属于前期疾病所引起的治疗费，应由辽宁中医负担。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十四条之规定，判决：一、辽宁中医药大学附属医院赔偿杨忠文2018年6月21日至2019年9月16日期间的医疗费31821.20元；二、辽宁中医药大学附属医院赔偿杨忠文2018年9月4日至2019年9月15日期间自购药费2645.40元；三、辽宁中医药大学附属医院赔偿杨忠文2018年7月1日至2019年8月6日，自购血糖仪、血糖试纸、一次性使用注射笔用针头费用2177.70元（1567.80元+609.90元）；四、辽宁中医药大学附属医院赔偿杨忠文护理费1630.16元；五、辽宁中医药大学附属医院赔偿杨忠文住院伙食补助费1400元；五、辽宁中医药大学附属医院赔偿杨忠文交通费1600元；六、辽宁中医药大学附属医院赔偿杨忠文复印费100元；七、驳回杨忠文的其他诉讼请求。上述款项于判决生效后十日内支付，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费625元（杨忠文均已预交），由杨忠文负担255元，由辽宁中医药大学附属医院承担370元。二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，关于杨忠文主张的后续治疗费用应否予以支持的问题。辽宁中医上诉主张针对本案沈阳医学会已出具了医疗事故技术鉴定，其已向杨忠文支付了相应赔偿金，故其不应再对后续治疗费用予以赔偿。对此本院认为，治疗终结是指“临床医学一般原则所承认的临床效果稳定”，并非不需要后续治疗，后续治疗如果仍然属于前期疾病或伤情所引起，仍然需要继续治疗，故一审法院判决辽宁中医给付杨忠文后续治疗费用并无不当。其次，关于糖尿病之外的其他疾病与本案有无因果关系，相关费用应否予支持的问题。辽宁中医上诉主张杨忠文所患胃炎、脂肪肝、骨质疏松、荨××、维生素D缺乏等疾病与本案无因果关系，相关费用不应予以支持。对此本院认为，根据相关法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案为医疗损害责任纠纷，适用举证责任倒置原则，杨忠文认为其他疾病系辽宁中医给其服用大量激素类药物及长期服用降糖降压类药物的副作用所致，而辽宁中医并未提供相关证据证明上述疾病与本案无因果关系，故由辽宁中医承担举证不能的不利后果。综上所述，辽宁中医的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费625元，由辽宁中医药大学附属医院负担。本判决为终审判决。审判长 宋 宁审判员 刘小丹审判员 任 江二〇二〇年八月二十七日书记员 薛 萍本案裁判所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉人，第二审人民法院不得再次发回重审。