广西壮族自治区百色市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂10民终1493号 上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司，住所地：广西百色市右江区中山二路百色学院对面。 负责人：何景强，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：颜柳青，广西知君律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：雷顺华，男，1973年10月13日出生，土家族，现住广西那坡县。 委托诉讼代理人：冯绘铭，广西镇边律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司（以下简称财保百色分公司）因与被上诉人雷顺华人身保险合同纠纷一案，不服百色市右江区人民法院（2020）桂1002民初87号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月28日立案受理后，依法组成合议庭，并通知双方当事人于2020年7月23日到庭询问、质证和调解。上诉人财保百色分公司的委托诉讼代理人颜柳青，被上诉人雷顺华的委托诉讼代理人冯绘铭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 财保百色分公司上诉请求：改判其公司仅在交强险122000元限额内承担赔偿，不承担赔偿商业三者险213204.21元。事实和理由:一、因其公司没有参加被上诉人与伤者的调解协议，该调解协议对其没有法律约束力，不能作为审理本案的依据。二、其公司有证据证明被上诉人事故发生后驾车离开现场，根据商业三者险条款，其公司免责。 雷顺华辩称，一审认定事实清楚、适用法律及判决正确，请求维持一审判决。 财保百色分公司向一审法院起诉请求：1、判决被告赔偿原告垫付胡邦英因交通事故造成各项费用共计人民币166919元，其中（1)医药费95796.41元、(2)护理费13196元、(3)误工费6598元、(4)住院伙食补助费15000元、(5)营养费1500元、(6)交通费3148.68元、(7)住宿费31680元;2、判决被告赔偿原告垫付王树兵因交通事故造成各项费用共计人民币205687元，其中（1)医药费133013.63元、(2)护理费13196元、(3)误工费6598元、(4)住院伙食补助费15000元、(5)营养费1500元、(6)交通费4700元、(7)住宿费31680元；3、判决被告赔偿桂Ｒ×××××号大型普通客车的维修费等共计人民币56744元，其中（1)交通管制设备、施救费1874元、(2)劳务维修及配件费54870元；4、判决被告赔偿桂Ｌ×××××号小型普通客车的交通管制设备施救费900元；5、本案诉讼产生的各种费用由被告承担。 一审法院认定事实：2019年7月8日原告雷顺华为其所有的车辆桂Ｌ×××××号小型普通客车向被告中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司投保机动车交通事故责任强制保险及机动车商业保险，被保险人均为车主雷顺华。原告交纳相应保险费后，被告向原告出出具《机动车交通事故责任强制保险单》及《机动车商业保险保险单》，《机动车商业保险保险单》载明：被告承保险种为：机动车损失保险，保险金额/责任限额为230979.20元；盗抢险，保险金额/责任限额为230979.20元；第三者责任保险，保险金额/责任限额为1000000元；车上人员责任险（司机），保险金额/责任限额为100000元；车上人员责任险（乘客），保险金额/责任限额为20000元；车身划痕损失险，保险金额/责任限额为2000元；不计免赔率。保险期间为2019年7月14日0:00时至2020年7月13日24:00时止。重要提示：“1、请详细阅读保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务。2、收到本保险单后，请立即核对，如有不符或疏漏，请及时通知保险人并办理变更或补充手续。3、保险费用应一次性交清，请您及时核对保险单和发票（收据），如有不符，请及时与保险人联系。4、投保人应如实告知对保险费计算有影响的或被保险机动车因改装、加装、改变使用性质等导致危险程度增加的重要事项，并及时通知保险人办理批发手续。5、被保险人应当在交通事故发生后及时通知保险人。” 2019年8月6日00时39分，原告雷顺华驾驶桂Ｌ×××××号小型普通客车从坡荷高速收费站进入高速公路，并在坡荷互通匝道口沿合那高速公路上行线由那坡县往靖西市方向逆向行驶，吕锦锋驾驶桂Ｒ×××××号大型普通客车搭载63名乘员沿向合那高速公路上行线由靖西市辖区往那坡县方向行驶，当行驶至高速公路S60线上行线455Km+0m处时，与逆向行驶由雷顺华驾驶的车辆发生碰撞，造成桂Ｒ×××××号车车上乘员王树兵、胡邦英受伤，两车不同程度损坏的伤人道路交通事故。事故发生后原告向靖西市公安局交通警察大队报案，并通知了被告，但被告并未到达现场。靖西市公安局交通警察大队经现场进行勘查，于2019年11月19日，靖西市公安局交通警察大队作出第4510251201900001801号《道路交通事故认定书》，认定：雷顺华承担此事故的全部责任；吕锦锋、王树兵、胡邦英无责任。本案事故发生当日，受害人王树兵、胡邦英由靖西市人民医院救护车送至靖西市人民医院救治住院至2019年8月12日转至右江民族医学院附属医院住院治疗至2019年9月26日出院，受害人先后住院51天，胡邦英共支出医疗费95796.41元，王树兵共支出医疗费128469.15元。住院期间受害人王树兵自行向外购买人血白蛋白等药品共2147.65元，出院后王树兵又在云南省富宁县人民医院作检查共支出医疗费159.48元，在村卫生室输液治疗共支出医疗费2100元。原告支付给胡邦英医疗费95796.41元，支付给王树兵医疗费128469.15元。因原告未支付受害人胡邦英、王树兵住院期间的护理费、误工费等费用，为此受害人胡邦英、王树兵向靖西市人民法院起诉，2019年11月28日经靖西市人民法院主持调解，双方达成一致意见，靖西市人民法院根据双方当事人达成的调解协议作出（2019）桂1081民初2415号、（2019）桂1081民初2418号两份调解书，调解书确认原告给付胡邦英护理费13196元、误工费6596元、住院伙食补助费15000元、营养费1500元、交通费3148.68元、住宿费（2人）31680元，共计71122.68元；确认原告给付王树兵住院期间的部分医疗费4385元、护理费（2人）13196元、误工费6596元、住院伙食补助费15000元、营养费1500元、交通费4700元、住宿费（2人）31680元，共计77059元。因被告在事故发生后未按保险合同的约定承担保险人义务，未对涉诉交通事故的受害人的人身损害造成的损失进行赔偿，亦未赔偿事故车辆的财产损失，原告遂起诉，提出上述诉讼请求。 一审法院认为，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。本案原告向被告同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险，被告已收取原告交纳的保险费，并向原告出具保险单，原、被告之间的保险合同依法成立并生效，受法律保护。现被保险车辆发生交通事故，被告作为保险人应在其承保的第三者责任强制保险和商业三者险的责任限额内承担赔付责任。本案被告对其在责任范围承担责任没有异议，双方争议的焦点是：原告请求被告支付其因涉诉交通事故而支付的各项费用是否符合条款约定及法律规定。 1、关于原告请求被告支付伤者胡邦英、王树兵的医药费问题，被告辩解称应根据《机动车综合商业保险条款》第二十六条第一款第(六）项的规定扣除自费药品以及不属于公费报销的乙类药品，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而本案被告所提供的《机动车综合商业保险条款》亦无原告签订认可，不能证明其已就该条款向原告作出书面或者口头明确说明，其因此该条款不产生效力。同时，伤者在治疗过程使用何种药物取决于医院而非伤者或者被保险人，且被告也未提供证据证明受害人非医保用药、自费药物用药属于不合理、不必要的治疗开支，故对被告辩解将自费药品以及不属于公费报销的乙类药品扣除不予采纳。原告请求被告支付其支付给胡邦英的医药费95796.41元有原告提供医院出具的收费票据为凭，证据充分，予以支持。被告对王树兵支出的耗材收费137.35元、人血白蛋白费用1800元及村卫生室门诊收费2100元有异议，原告未供证据佐证上述支出的合理性及合法性，原告请求被告支付其已支付给王树兵的上述三项费用，缺乏依据，不予支持。综上所述，原告请求被告给付其付给王树兵的医药费应当减出上述三项共计4037.35元，被告应给付原告支付给王树兵的医药费为128976.28元。 2、关于原告诉请被告支付受害人胡邦英、王树兵二人受伤后住院期间的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费和住宿费是否有事实和法律依据的问题。本案涉诉交通事故受害人胡邦英、王树兵二人受伤后共住院51天，住院期间需陪人2个。根据《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》（以下简称计算标准），原告与胡邦英、王树兵达成护理费、误工费的协议符合该计算标准，故原告主张由被告给付其调解确定支付给胡邦英、王树兵住院期间的护理费各13196元，误工费各6598元，予以支持。住院伙食补助费根据《计算标准》是每人每天100元，受害人受伤后住院51天，住院伙食补助费应为5100元，原告请求超出部分，不予支持。根据当地生活水平及《计算标准》中人均消费支出项目标准，原告与伤者调解支付的营养费1500元亦在合理范围，故原告请求被告给付其支付给胡邦英、王树兵营养费各1500元，予以支持。至于原告主张被告支付其与胡邦英、王树兵已达成的协议支付交通费请求，根据本案事实，胡邦英、王树兵在事故发生当天就由救护车送至靖西市人民医院住院治疗，2019年8月12日转至右江民族医学院附属医院，在此过程中亦是救护车运送，原告未提供证据佐证，因此该笔费用是否实际产生无证据证实，不予支持。关于住宿费，原告与两受害人达成调解支付两人的住宿费，但无证据证实，而两受害人事故发生后即住院治疗，需2人陪护，医院亦收取了麻位费及陪床费，为此原告与两受害人达成的协议，系原告自愿向两受害人赔付，该协议不能作为由被告承担责任的依据，故对原告请求被告给付住宿费的请求，不予支持。 3、关于原告请求被告给付桂Ｒ×××××号车辆维修费、交通管制设备、施救费、劳务费、维修费共计56744元及桂Ｌ×××××号车辆交通管制设备、施救费900元是否有事实和法律依据的问题。本案涉诉交通事故发生后，原告即通知被告，被告未到事故现场进行勘查，亦未积极与原告沟通处理、维修事故车辆，在本案审理过程中，被告对原告诉请上述损失提出异议，但未要求重新核定，且原告就上述损失有正式发票以及车辆维修委托单佐证，原告主张证据充分，予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司给付原告雷顺华因交通事故造成受害人胡邦英受伤住院而支出的医药费95796.41元、护理费13196元、误工费6598元、住院伙食补助费5100元、营养费1500元，共计122190.41元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司给付原告雷顺华因交通事故造成受害人王树兵受伤住院而支出的医药费128975.8元、护理费13196元、误工费6598元、住院伙食补助费5100元、营养费1500元，共计155369.8元；三、被告中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司给付原告雷顺华因交通事故造成桂Ｒ×××××号大型普通客车损坏的维修费54870元、施救费1874元，共计56744元；四、被告中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司给付原告雷顺华因交通事故造成桂Ｌ×××××号小型普通客车的施救费900元；五、驳回原告雷顺华的其他诉讼请求。 二审审理期间，上诉人提交以下证据：1、靖西市公安交通警察大队第451025120190000180号道路交通事故认定书，证明被上诉人交通事故后逃逸。2、投保单，证实其公司已向投保人雷顺华履行保险公司免责的明确说明义务。3、保险条款，证实保险公司对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不负责赔偿。被上诉人质证认为，本案不存在交通肇事逃逸；保险公司对什么是超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分没有向投保人明确说明。被上诉人提交以下证据：1、道路交通事故复核受理通知书；2、道路交通事故复核结论。证实加上一审已提交的2019年11月19日的道路交通认定书，雷顺华不存在交通肇事逃逸。上诉人质证认为，雷顺华不存在交通肇事逃逸行为。本院对上述证据认为，雷顺华不存在交通肇事逃逸；对其他证据的三性无异议，予以确认。 二审查明的事实与一审的一致。 本院认为，综合诉辩双方的意见，本案争议焦点为：上诉人承担的商业三者险是多少。 关于焦点。1、调解书，胡邦英、王树兵分别在一审法院主持下与雷顺华达成的调解协议，一审法院已根据胡邦英、王树兵的诉讼请求结合法律对合理部分促成双方达成协议，故调解协议可以作为本案一审的审理依据。2、商业三者险。《保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”；第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务；保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，机动车综合商业保险条款第二十六条规定，下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不负责赔偿。上诉人主张，在胡邦英、王树兵的医药费用清单中，自费药、乙类药、丙类药不属于保险公司的赔付范围。经查，保险条款并未明确什么是《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，也未明确自费药、乙类药、丙类药是保险公司免赔的部分，即保险公司未能作出常人能够理解的解释说明。故上诉人主张胡邦英、王树兵的自费药、乙类药、丙类药在商业三者险中予以免赔不成立。 综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律及判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4498元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 郭承峙 审 判 员 凌文楼 审 判 员 罗翠航 二〇二〇年七月二十七日 法官助理 黄焕月 书 记 员 杨翕淳