安徽省宿州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖13民终2208号 上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q。 法定代表人:韩刚，该公司董事长。 委托诉讼代理人：海岸，安徽烁光律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：武军，男，1981年2月15日出生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区。 上诉人安心财产保险有限责任公司因与被上诉人武军人身保险合同纠纷一案，不服安徽省宿州市埇桥区人民法院（2019）皖1302民初8587号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月14日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，因双方没有提出新的事实或者理由，本院不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 安心财产保险有限责任公司上诉请求:撤销一审判决,依法查明事实后重新审核,改判或发回重审,并由武军负担本案一二审诉讼费用。一、武军在向安心财产保险有限责任公司投保时，未履行如实告知义务，隐瞒其系从事电焊工种作业，属于五类职业的事实，其不属于保单约定的1-4类工种，安心财产保险有限责任公司依法予以拒赔。二、根据保险合同约定，武军在事故发生后应提供相关材料证实保险事故的真实性。但武军无相关证据材料证实相关保险事故的真实性，一审亦无审查。 武军辩称，一、安心财产保险有限责任公司不得以武军未尽如实告知义务而拒绝理赔。武军的如实告知义务以安心财产保险有限责任公司询问为前提，且限于被询问的内容和范围。本案中，安心财产保险有限责任公司未曾明确询问过武军有关被保险工种的问题，武军也并不知道该保险合同有工种类型的限制，而安心财产保险有限责任公司对于这一重要条件既未主动询问也未仔细审查。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条及《中华人民共和国保险法》第十六条规定，就算安心财产保险有限责任公司以武军违反如实告知义务而拒绝理赔，也应当以解除合同为拒绝理赔的前提条件，但安心财产保险有限责任公司没有与武军解除保险合同。二、武军受伤事实存在，安心财产保险有限责任公司已经调查核实，而武军在新型农村合作医疗报销医药费时也经核查报销。 武军向一审法院起诉请求：1.判令安心财产保险股份有限责任公司对与武军的保险合同项下的保险理赔金合计146,685元予以理赔；2.本案诉讼费用由安心财产保险股份有限责任公司负担。 一审法院认定事实：2018年4月4日，武军通过网络在安心财产保险有限责任公司处投保人身意外伤害保险两份，保险期间：自2018年4月9日起至2019年4月8日止，合同合计约定主要保障内容为：意外伤害身故、伤残保险金80000元；意外伤害医疗费用60000元；意外住院生活津贴人民币27000元；救护车费用3000元。2018年11月11日晚，武军在湖北下楼时，被楼梯存放的玻璃摔倒，致右胫腓骨粉碎性骨折，出险后，武军入住武汉科技大学医院、武汉科技大学附属天佑医院住院治疗，支付救护车费用135元，实际住院45天，支出医疗费92661.32元，通过新型农村合作医疗住院补偿21717.81元，武军实际支出医疗费70943.51元。武军向安心财产保险有限责任公司申请理赔，2019年7月5日，安心财产保险有限责任公司以武军职业类别超出承保范围拒绝赔付，现武军提起诉讼。另，本案审理期间，安徽恒正司法鉴定所对武军伤残程度作出司法鉴定意见书，鉴定意见：武军因不慎摔倒致右胫腓骨粉碎性骨折累及踝关节面，后遗右踝关节功能部分丧失，评定为十级伤残。 一审法院认为，武军与安心财产保险有限责任公司之间的保险合同，是双方的真实意思表示，为有效合同。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日其，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。 本案中，安心财产保险有限责任公司认为武军，投保职业类别与实际职业不符，未行使合同解除权，认为不在承保范围，拒绝承担赔偿责任抗辩意见不予支持。且武军投保的人身意外伤害保险的过程，安心财产保险有限责任公司提交的证据不足以证明武军存在故意或者重大过失未履行如实告知义务，安心财产保险有限责任公司亦未证明以视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明，无法证明安心财产保险有限责任公司已经履行了提示和明确说明义务，故，安心财产保险有限责任公司应当按照合同约定履行理赔义务。安心财产保险有限责任公司应赔付武军的事项为：意外伤害身故、伤残保险金80,000元；住院支付医疗费92,661.32元，通过新型农村合作医疗住院补偿21,717.81元，武军实际支出医疗费70,943.51元，扣除两份100元免赔额后100%赔付，应赔付意外伤害医疗费用59,800元；意外住院生活津贴6,750元（45天×150元/天）；救护车费用135元；以上各项总计146,685元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：安心财产保险有限责任公司应于判决生效之日起十日内给付武军保险理赔金146,685元。一审案件受理费3,234元，由安心财产保险有限责任公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。对二审当事人争议的事实，本院认定如下：一审查明的事实属实，本院予以确认。另查明，安心财产保险有限责任公司予2019年7月5日给武军送达的理赔决定通知书载明“经核实，被保险人武军于2018年11月11日因在工地宿舍下楼梯时不慎摔倒，拉倒边上树立的玻璃导致右小腿骨折。经审核：您的实际职业是建筑焊工（室外及高空），职业代码：0701034，该职业类别属五类，该职业类别已超出保险合同约定的1-3类职业的承保范围。故我公司非常遗憾地通知您：对您本次提交的索赔申请拒绝赔付。” 本院认为，归纳当事人举证、质证及诉辩意见，本案二审的争议焦点是：安心财产保险有限责任公司是否承担保险理赔责任,并支付相应理赔款。 审理认为，安心财产保险有限责任公司应当承担保险理赔责任。首先，按《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，武军系通过网络向安心财产保险有限责任公司投保两份人身意外伤害保险，安心财产保险有限责任公司保存有武军网络投保详细信息，其公司既然主张对武军尽到投保告知及保险条款明确提示说明义务，就应提交武军网页投保情况截图等证据予以证明。因武军陈述在投保时安心财产保险有限责任公司未向其详细释明保险工种及免赔规定，而安心财产保险有限责任公司又未提交已向武军详细介绍保险险种、类别、被保险人所负如实告知义务及履行对免除保险人责任条款予以提示和明说明义务的证据。安心财产保险有限责任公司应承担举证不力的法律后果，视为安心财产保险有限责任公司未向武军尽到保险条款的明确提示和说明义务。其次，按照《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。安心财产保险有限责任公司虽提出武军在投保时未如实填写职业,但安心财产保险有限责任公司在发现该情况后仅是书面拒绝赔偿，并未在法律规定的时间内行驶合同解除权，按上述法律规定，安心财产保险有限责任公司应当承担保险赔偿责任。再次，武军的伤情系在宿舍休息期间意外摔伤致残，而非在室外从事电焊工作受伤，与武军的职业状况无关联。故安心财产保险有限责任公司上诉以武军隐瞒职业，存在投保不实告知情况，违反保险法相关规定为由，拒绝保险理赔的主张无依据，本院不予支持。一审法院认为安心财产保险有限责任公司应当承担给付武军保险金的责任并无不当。本院予以维持。 另，在武军向安心财产保险有限公司提出保险理赔时，安心财产保险有限责任公司对武军意外受伤的事实已经调查核实予以认定，有该公司出具的理赔决定通知书为证。安心财产保险有限责任公司上诉提出的武军发生保险事故的真实性无法确定的主张显然与其公司出具的理赔决定书认定事实相矛盾，其该项上诉主张不能成立，本院不予支持。 综上所述，安心财产保险有限责任公司的上诉理由不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,234元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  欧阳顺 审判员  许劲松 审判员  刘 柳 二〇二〇年八月十九日 法官助理赵如如 书记员刘相 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。