浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙01民终5799号 上诉人（原审被告）中国人寿财产保险股份有限公司桐庐县支公司，住所地浙江省桐庐县县城迎春南路177号浙富大厦2301、2302室。 负责人郑小军，经理。 委托诉讼代理人寿宝金、姚明丽，浙江杭经律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）浙江众邦保安服务有限公司，住所地浙江省杭州经济技术开发区幸福南路1288号天福财智大厦4幢1303室。 法定代表人葛树超，执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人徐盈、彭晓克，浙江五联律师事务所律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司桐庐县支公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人浙江众邦保安服务有限公司（以下简称众邦公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省桐庐县人民法院（2020）浙0122民初1320号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年7月15日立案受理后，依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法由审判员韩圣超独任审判，于2020年8月11日公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险公司的委托诉讼代理人姚明丽、被上诉人众邦公司的委托诉讼代理人徐盈、彭晓克到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院认定：2019年7月26日，众邦公司为包括李宗清在内的116名员工投保了团体人身意外伤害险，并向众邦公司出具《人身意外伤害保险投保单（团体）》（保单号827112019330122000065），载明：投保人：浙江众邦保安服务有限公司；被保险人：116人；保险期间：2019年7月27日0时起至2020年7月26日24时止；主险：团体人身意外伤害保险，每人保险金额50万元。《团体人身意外伤害保险条款》第四条载明：被保险人死亡后，没有指定受益人或者受益人指定不明无法确定的。身故保险金作为保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付身故保险金的义务。2019年8月11日凌晨6点左右，被保险人李宗清（众邦公司浙江众邦保安服务有限公司员工）在执勤过程中在杭州相良塑料有限公司二期五楼位置死亡。事故发生后，众邦公司于当日9时7分向保险公司电话报案。2019年8月15日，杭州市经济开发区公安机关出具了《调查意见告知书》和《公民死亡证明书》，认定李宗清死亡事件排除刑事案件，可对尸体予以火化。2019年8月20日，杭州殡仪馆对李宗清尸体进行了火化。2019年8月20日，众邦公司向李宗清配偶贺春杰转账汇款70万元，后众邦公司与李宗清家属（配偶贺春杰、儿子李腾、女儿李沈）签订《权益转让书》，约定：事故发生后众邦公司已于2019年8月赔偿贺春杰、李腾、李沈70万元，贺春杰、李腾、李沈一致同意将案涉意外伤害保险理赔权转让给众邦公司。2019年12月4日，浙江省杭州市急救中心出具的《居民死亡医学证明书》载明：李宗清死亡原因为猝死。2020年3月30日，人寿保险公司通过微信向众邦公司代理律师发送理赔告知书，载明：我司接报案后已对现场进行查勘，并要求被保险人家属或投保人配合提供死者李宗清医学死亡证明、尸检报告或足以证明死者死亡原因的其他证明材料。投保人及被保险人家属至今未能提供。根据投保人提供的现有资料看，属地公安机关出具的公民死亡证明及调查意见告知书仅排除李宗清死亡事件为刑事案件，未查明具体死亡原因。目前，尚无其他资料证明材料明确死亡原因。为进一步判断本案是否构成保险责任，请被保险人家属或投保人配及时提供关于李宗清死亡原因的证明材料，包含但不限于医学死亡证，尸检报告等。众邦公司向原审法院提出诉讼请求：1、判令人寿保险公司向众邦公司支付保险理赔款500000元；2、本案诉讼费用由人寿保险公司承担 原审法院认为：众邦公司与人寿保险公司间的保险合同关系依法成立并有效。李宗清作为被保险人，在保险期限内身故，因案涉保险合同未指定受益人，依据《中华人民共和国保险法》第四十二条的规定和《团体人身意外伤害保险条款》第四条的约定，保险金应作为遗产由李宗清的法定继承人继承。李宗清的法定继承人与众邦公司签订《权益转让书》，将保险合同项下的保险权益转让给众邦公司，因保险事故发生后保险金请求权已具有财产性和确定性，属于财产性质的权益，可以转让，故众邦公司依法取得本案保险合同的保险金请求权，是本案的适格众邦公司。本案的争议焦点为李宗清的死亡是否属于意外伤害保险理赔范围。根据我国保险法的规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。意外伤害是指由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因导致身体受到伤害的客观事件。根据死亡医学证明书，李宗清为猝死，原审法院认为猝死是死亡时的一种特殊状态，是死者的一种临床表现形式，猝死本身并不是死亡的原因，猝死的原因可能包括疾病，也可能包括病理性以外的其他因素，不能将猝死等同于疾病死亡。从本案事实看，首先，从李宗清死亡时的现场照片来看，死亡地点为楼梯间，两只鞋分别散落在楼梯上和楼梯间平台上，且身上存在明显的外伤，结合急救中心的急救病历、公安机关的调查意见告知书、死亡证明书等证据，可以初步认定李宗清系意外摔倒受伤而死亡。其次，在李宗清2019年8月11日死亡当天，众邦公司已及时向保险公司报案，申请索赔时也向保险公司提供了事故现场照片、公安机关出具的死亡证明书、急救病历等其力所能及的证明材料，此时索赔申请人已完成初步举证责任，相应的举证责任就适时转移至人寿保险公司。如人寿保险公司认为索赔材料不够完善需要补正，必须及时一次性完整地履行通知义务，自李宗清死亡至2019年8月20日尸体火化期间，人寿保险公司完全可以通过向死者家属或众邦公司明确告知申请尸检或提供其他资料以探明死亡的真实原因，才能达到理赔与否的结果，而人寿保险公司直至2020年3月30日才向众邦公司明确告知根据现有资料无法理赔，致使李宗清的死因无法确定。本案没有证据证明人寿保险公司在李宗清尸体火化前明确要求进行尸检以确定死亡原因，人寿保险公司应当承担由此产生的不利后果。因此，原审法院认为李宗清的死亡事故属于意外伤害保险理赔范围。综上，众邦公司的诉请合法有据，原审法院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条、第二十三条，第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：中国人寿财产保险股份有限公司桐庐县支公司应支付浙江众邦保安服务有限公司保险金500000元，于判决生效之日起十日内付清。如果未按判决指定的期限履行金钱给付义务或者其他义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或者支付迟延履行金。一审案件受理费4400元，减半收取2200元，由中国人寿财产保险股份有限公司桐庐县支公司负担。 宣判后，人寿保险公司不服，向本院提起上诉称：一、一审认定事实李宗清死亡事故属于意外伤害保险理赔范围错误。按照医学死亡证明内容，李宗清属于猝死，而猝死属于死亡时的一种特殊状态，是死者的一种临床表现形式，并不是死亡原因。猝死的原因可能是疾病，也可能是其他原因。因此，李宗清具体死亡原因是不明的。只有在进行尸检后才能确定具体死亡原因。一审法院简单根据死亡现场照片认定属于意外摔倒受伤死亡，明显依据不足。二、被上诉人未按照保险合同相关约定向上诉人提供与确认本案事故的性质、原因、结果有关的证明和资料，上诉人不承担赔偿保险金的责任。首先，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款的规定及《团体人身意外伤害保险条款》第二十二条约定，被上诉人负有举证证明保险事故发生、保险事故的性质、原因、损失程度的责任。《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因为“猝死？”。猝死属于死亡的一种临床表现形式，并非死亡原因。被上诉人没有举证证明李宗清是因为意外伤害导致死亡的，不能证明本案事故属于保险责任范围，上诉人不承担赔偿保险金的责任。其次，被上诉人对于李宗清没有尸检就直接火化，导致死亡原因不明具有重大过错。在上诉人接到报案对现场查勘后，明确要求被上诉人需要进行尸检以明确死因的情况下，被上诉人仍然直接进行火化，上诉人有理由相信李宗清死亡事故不属于意外伤害保险责任范围。同时，在上诉人告知被上诉人因为死亡原因不明，上诉人不予赔偿保险金的情况下，被上诉人仍然直接进行火化，也是导致不能通过尸检方式来明确死亡原因的重要过错原因。三、按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，李宗清死亡原因不明，无法确定是否属于承保事故，上诉人应按照比例承担赔偿保险金责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”具体到本案纠纷中，李宗清属于猝死情形，具体死亡原因是不明的，无法确定是否属于承保事故，而被上诉人负有举证证明李宗清具体死亡原因的义务。因此，上诉人应当按照比例承担赔偿保险金责任，一审法院判决上诉人赔偿全部保险金错误。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院：1、撤销原审判决，改判驳回被上诉人全部诉讼请求；2、由被上诉人承担本案全部诉讼费用。 被上诉人众邦公司答辩称：一针对上诉理由第一项，一审法院对于死亡原因的认定正确。死者的死亡符合意外摔落的特征，且无证据证明属于因疾病原因死亡。本案属于意外伤害保险理赔范围。从案件的事实来看：首先，从李宗清死亡时的现场照片来看，死亡地点是楼梯间，两只鞋分别散落在楼梯上和楼梯间的平台上，且身上存在明显的外伤，从杭经开公调告字〔2019〕第0020号《调查意见告知书》、现场照片以及保险公司内部的查勘情况看，死者头部有擦伤有血迹，一只鞋在楼梯中间，另外一只鞋在楼梯地面上，明显死者生前曾有摔落碰撞的痕迹，符合“意外”的特征，这在上诉人一审提交的内部报告中也有提及，印证了上述“高处意外摔落导致身故”的可能。如果是因为自身疾病造成，从法医学的角度看身体应该是首先瘫软，而不会出现鞋子分离的情况。因此，结合急救病历、公安机关的调查意见告知书、死亡证明书等证据来看，可以认定李宗清系意外摔倒受伤而死亡。案涉保险条款中对意外伤害进行了释义，即外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事实为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。如果上诉人要对本案进行拒赔，则应当证明李宗清系死于疾病。被上诉人一审中提供的证据已经证明李宗清入职时不存在明显的基础性疾病。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案于2019年7月26日签订团体意外险保单，在李宗清死亡事实发生前，上诉人从未提出过解除合同，也未要求李宗清进行身体检查。事故发生后，上诉人也未书面告知被保险人以及受益人应当对尸体予以尸检，在被上诉人提供了符合意外的死亡原因的初步证明的前提下凭火化以后做出的没有诊断病例的补开的证明来作为拒赔依据是非常不负责任的。因此，本事故符合保险合同第五条“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人依照约定给付保险金”的约定。二、针对上诉理由第二项，上诉人提到被上诉人对于李宗清没有尸检就直接火化，是违背客观事实的。事实上，上诉人接到报案通知而未到现场查勘，在火化前的那么长时间内也未出具有效的书面证明已告知死者家属应当尸检。等到火化以及提起理赔后数月后，再把未尸检的责任推到死者家属以及投保人身上，完全是保险人不负责任的表现。李宗清系被保险人，事故发生在李宗清工作期间，对此双方并没有异议。在案涉保险事故发生后，被上诉人已经通过电话报案及时通知上诉人，并向上诉人提供了相关死亡材料。此时，上诉人应当及时核定死因，或告知死者家属必须进行尸检方能查明死因获得理赔。参照国寿保险理赔手册2017版第八页第二条规定以及后面关于死亡案件的要求，对于预计较大的案件，应当立即展开调查，对死亡原因存疑则应当书面通知死者家属进行相应的鉴定。结合本案来看，但凡上诉人进行过查勘、查明李宗清是否系因自身疾病死亡，也不至于让受害人以及所属公司一直无法获得足额的赔偿。本案的时间轴是这样的：2019年8月11日，投保人向上诉人报案。2019年8月11日，李宗清意外死亡，120当天认定死亡后就当天就由120急救中心车送进殡仪馆。2019年8月20日，被上诉人对死者家属进行赔付后，死者家属将尸体火化，8月20日出具火化证明。2019年12月4日，上诉人告知说材料不足，死者家属去开具死亡医学证明，才出现，居民医学死亡（推断）书。故从如上的时间轴可以看出，上诉人在接到被上诉人电话报案后，并未进行现场查勘，也没有书面要求进行尸检等事故勘验，没有书面通知死者家属保全尸体以备有争议时尸检，更没有及时作出不予理赔的理由和结论。所谓“猝死”的推断也是在火化后三个多月后，当事人不了解情况也不明白会拒赔的情况下提供的。在被上诉人方将李宗清遗体火化后，上诉人才于6个月后即2020年3月30日提出请被上诉人提供尸检证明的要求，并以提供证据不足为由拒赔，直至一审开庭时，才说明拒赔是因为“猝死”，上诉人的主张缺乏合同依据和法律根据。综上，上诉人的理赔要求是重大案件应当出具盖章的尸检通知书，上诉人明知而未履行职责出具，应当履行明确书面告知理赔所需的材料的义务而没有履行，死者尸体已于2019年8月20日火化，其死亡原因无法通过尸体解剖而予以查明的不利后果，应由上诉人承担。三、上诉人的无理推测违背了保险人的诚信要求，即使所谓的“猝死”成立，基于李宗清案有很大的意外的因素，也是《中国保险监督管理委员会关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》中第二十四条规定的非病源性猝死，与自身疾病无关，不应当作为上诉人拒赔的理由。值得一提的是，上诉人提到的第三项上诉理由，无法查明的原因是指穷尽查勘手段后依然无法明确原因，而此处的举证责任归于保险人，若其对死亡原因存疑应当进行鉴定，而不是一味推卸责任。上诉人拒赔毫无依据，应当按照保险责任予以50万的全额赔付。综上，恳请驳回上诉，维持原判，尽早让受害方以及权益人得到赔偿。 二审中，上诉人人寿保险公司向本院提交下列证据材料：1、微信聊天记录截图一份，欲证明上诉人在接到报案后第一时间就已经要求被上诉人提供死亡相关材料，被上诉人明确知道其应当提供李宗清死亡原因材料；2、申请证人周某出庭作证，欲证明上诉人在案涉事故发生后第一时间进行了查勘，并要求被上诉人提供具体死亡原因材料。被上诉人众邦公司质证认为：证据1，系电子证据，对三性均有异议，且根据聊天记录的内容，没有提到尸检，仅仅说到死亡证明和死因，二者不能等同，故不能达到证明目的；证据2，上诉人作为专业保险机构，应当明确告知被保险人以及其受益人进行尸检，但根据证人证言，其作为上诉人的工作人员有能力联系死者家属并告知尸检的相关事项却未予履行，且上诉人有尸检通知书亦未向死者家属提供，现8月15日的死亡证明书上明确记载死者系非正常死亡，可以火化，上诉人在知晓该死亡证明书后到死者火化的8月20日期间，仍未对死者家属进行告知和要求对死者尸体进行鉴定，故死者死因无法查清的过错方系上诉人，另根据保单，被保险人是死者李宗清，被上诉人只是投保人，保险公司就相关事项告知的对象应是死者家属而非被上诉人，被上诉人关于意外死亡的保险事故仅此一次，在处理上并无经验。本院对上述证据的形式真实性予以确认，但根据证人陈述，其并未去事发现场查勘，除该节外对其他证明目的综合全案予以评判。 被上诉人众邦公司未提交新证据。 本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致。 本院认为：本案中，众邦公司在李宗清死亡当日即及时向人寿保险公司报案，申请索赔时也向人寿保险公司提供了事故现场照片、公安机关出具的死亡证明书、急救病历、死亡医学证明书等其力所能及的证明材料，其中根据现场照片可以确认李宗清的死亡地点为楼梯间，两只鞋分别散落在楼梯上和楼梯间平台上，且身上存在明显的外伤，另李宗清生前的体检报告显示其入职时不存在明显的基础性疾病，鉴于此，应视为众邦公司就其主张的李宗清系意外摔倒受伤而死亡这一事实已经完成初步的举证责任。虽然死亡医学证明书记载李宗清为猝死，但猝死仅是死亡一种表现形式，并非是死亡的原因，导致猝死的原因，可能是疾病，也可能是非疾病。从通常理解来看，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病使身体受到伤害的客观事件，也即只有因疾病导致的猝死才属于意外伤害保险的免责事由。本案并无有效证据证明人寿保险公司在李宗清尸体火化前向死者家属或众邦公司明确告知要求进行尸检，李宗清的遗体未进行尸检即火化，其死亡原因不能最终确定的举证责任在人寿保险公司。现人寿保险公司提供的证据并不能证明李宗清的猝死为疾病所致，应当对此承担举证不能的法律后果，众邦公司提供的证据已经达到了优势证据的标准。据此，原审法院认为李宗清的死亡事故属于意外伤害保险理赔范围并无不当。人寿保险公司要求按照比例承担赔偿保险金责任依据不足，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4400元，由中国人寿财产保险股份有限公司桐庐县支公司负担。 本判决为终审判决。 审判员  韩圣超 二〇二〇年八月十二日 书记员  姚亦驰