北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初68323号原告:宋某，女，1976年6月5日出生，汉族，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：吴俊，北京市国源律师事务所律师。委托诉讼代理人：王赛男，北京市国源律师事务所律师。原告：邢某，男，2016年4月19日出生，汉族，住北京市北京市朝阳区。法定代理人：宋某（邢某之母），女，1976年6月5日出生，汉族，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：吴俊，北京市国源律师事务所律师。委托诉讼代理人：王赛男，北京市国源律师事务所律师。原告：何瑾川，女，1942年4月15日出生，回族，住北京市西城区。委托诉讼代理人：邢文珂，男，1972年7月8日出生，回族，住北京市西城区。被告：中日友好医院（中日友好临床医学研究所），住所地北京市朝阳区樱花园东街。法定代表人：孙阳，院长。委托诉讼代理人：周国武，1985年2月11日生，中日友好医院呼吸与危重症医学科医师。委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。原告宋某、邢某、何瑾川（以下一并出现简称三原告）与被告中日友好医院（中日友好临床医学研究所）（以下简称中日友好医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宋某及其子邢某之共同委托诉讼代理人吴俊、王赛男，何瑾川及其委托诉讼代理人邢文珂，中日友好医院之委托诉讼代理人周国武、韩茵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：要求中日友好医院赔偿我方如下损失：1、医疗费284931.87元；2、住院期间伙食补助费1600元；3、营养费1600元；4、护理费3200元；5、交通费1160元；6、死亡赔偿金1476980元；7、丧葬费53082元；8、被抚养费生活费394043元；9、复印费748元；以上合计2217344.87元，按照50%的民事责任程度计算结果为：1108672.44元。10、精神损害抚慰金60000元；11、司法鉴定费15000元。以上共计1183672.44元。事实与理由：宋某系邢文飙之妻、邢某系邢文飙与宋某之子、何瑾川系邢文飙之母。2017年9月21日，邢文飙因“发现间质性炎症5个月”入住中日友好医院，入院初步诊断为：间质性肺炎。2017年9月29日，该院在全麻下对患者行“电子支气管镜检查及支气管肺泡灌洗、TBLB”等，术后拔出喉罩时患者出现氧合下降，再次插管后转入呼吸与危重症医学科四部。虽经过一定治疗，但患者于2017年10月7日宣布临床死亡，死亡原因为感染性休克。我们认为，医院在对患者实施诊疗过程中，没有尽到必要的注意义务，存在手术前评估不足、手术操作不当、术后观察救治处理不当等过错，最终造成患者不幸死亡的严重后果。对此，医院应承担赔偿责任。中日友好医院辩称，不同意三原告的全部诉讼请求。我院对患者去世表示遗憾，但我院对其诊疗行为符合常规，不存在侵权，故不同意赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了病历、鉴定意见书、票据等材料。本院依法组织各方举证、质证，根据当事人陈述及经审查认定的证据材料，本院认定事实如下：宋某之夫、邢某之父、何瑾川之子邢文飙（男，1969年6月10日生，生前身份证号×××）因“发现间质性肺炎症5个月”于2017年9月21日入住中日友好医院治疗，并于同年9月29日在全麻下行“支气管镜检查”，结束后，拔出喉罩时突然出现氧合下降，伴喉鸣，紧急行气管插管等，9月30日出现发热，后患者指氧持续维持在75-80%，给予ECMO循环，10月5日仍有低热，持续呼吸机辅助呼吸，后情况持续恶化，于10月6日昏迷，家属放弃有创抢救、同意药物抢救，后经抢救无效，于2017年10月7日在该院死亡。患者基本就诊过程如下：“首都医科大学附属北京友谊医院住院病案（病案号：861175）载：住院时间：2017年8月12日至2017年8月18日。主诉：间断排鲜血便3月余。辅助检查：血常规（2017-4-15，中国人民解放军总医院海南分院）：WBC15.33×10^9/L,HGB80g/L,PLT167×10^9/L。胶囊内镜（2017-4-25，中国人民解放军总医院海南分院）：进镜至回盲部，肠腔可见大量红色血液及暗红色血凝块，严重影响观察。直肠可见大量暗红色血凝块，大量管腔被血凝块覆盖，余未见异常。胸部CT（2017-4-13，中国人民解放军总医院海南分院）：双肺间质性炎症；双肺支气管扩张，左肺下舌段钙化灶。出院诊断：消化道出血、小肠血管畸形可能大，肿瘤标志物升高（糖类抗原199、CA-50、NSE）、反流性食管炎（LA-A）、慢性浅表性胃炎、结肠息肉等。中日友好医院住院病案（病案号：1736992）载：入院时间：2017年9月21日，出院时间：2017年10月7日。主诉：发现肺间质性炎症5个月。既往史：5月前外院曾行胶囊镜检查提示可疑小肠出血，具体不详。15岁时曾行阑尾切除手术，5月前治疗便血时曾输血治疗。现病史：5个月前海南出差时因出现鲜血便于当地医院住院治疗，行胸部CT检查提示双肺间质性炎症、双肺支气管扩张、左肺下舌段钙化灶，无明显咳嗽、无活动后气促、无胸闷憋气、胸痛等症状，无关节肿痛、无皮疹、无口眼干燥，经保守治疗后血便停止。约1月余前，于友谊医院住院检查出血原因，行消化道小肠镜检查，未见明显病灶，期间查过敏原提示对尘螨和猫毛过敏，未再进行其他检查。3天前为进一步明确间质性肺炎诊断，于我院呼吸科门诊就诊，今以“间质性肺炎”收入院。起病为来饮食可，睡眠可，二便正常，无短时间消瘦或体重下降。查体：神志清楚，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染，双肺下野可闻及细小湿罗音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿。辅助检查：2017年4月13日外院做胸CT：1.双肺间质性炎症；2.双肺支气管扩张，左肺下舌段钙化灶。诊断及鉴别诊断：1、间质性肺炎：据患者既往病史、症状，根据影像学改变间质性肺炎诊断明确，但目前间质性肺炎的病因尚不明确，需完善相关检查。2、肺泡蛋白质沉积症：本例患者有肺部X线改变，应做支气管镜鉴别。3、结缔组织病所致肺间质性疾病：本例患者与此不符，不支持。4、药物性肺纤维化：本例中患者无服药史，不支持。病程记录：2017-9-23：患者一般情况良好，无咳嗽，无气喘，无活动后气促，无发热。胸部CT结果：双侧胸廓对称，骨质结构完整。双肺斑片影、条索影及网格状影，部分呈蜂窝改变。报告所得：双肺间质性肺炎，UIP改变。化验结果，血尿便常规正常。肝功、肾功、血糖、尿酸、血脂均正常。肿瘤标记物：癌胚抗原6.71ng/ml，血清CA-199测定58.46U/ml,血清CA-153测定73.97U/ml。自身抗体谱均阴性。T-SPOT正常。血沉正常。朱主任指示：从患者胸部CT和听诊分析，应考虑肺组织纤维化可能。同意呼吸科意见，做各项检查除外肿瘤和结核等疾病，做支气管镜检查，做肺组织病理检查。2017-9-29转入呼吸与危重症四部记录：诊疗经过：应呼吸专科会诊意见，于今日下午全麻下支气管镜检查。术中左右主支气管未见明显异常，遂于左下叶前基底段行BAL，BALF送检细胞学分类、病原学检查等，并于左下叶外、后基底段行TBLB，共活检4块组织，标本送检病理。患者检查后于麻醉恢复室观察，出现血氧饱和度减低，经抢救处理后无改善，故转至重症监护病房抢救治疗。目前诊断：间质性肺炎、II型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、急性呼吸窘迫综合征、气道出血原因待查、休克状态。2017-9-2922:29：代华平主任医师查房后指示：今日全麻下行支气管镜检查，结束后，拔除喉罩时突然出现氧合下降，伴喉鸣，紧急行气管插管，支气管镜检查，可见气道内积血，予以吸除，呼吸支持等抢救措施后转入重症监护室。考虑：1、支气管肺出血，尽管气管镜下没见活动性出血，判断可能出血来源于左下肺。患者双侧气道内积血。双肺弥漫性渗出，不除外弥漫性肺泡出血，但似乎也难以解释。2、慢性间质性肺炎急性加重可能，a.无进一步出血氧合难以维持，b.双肺细湿罗音增加，胸片示：双肺弥漫性渗出，c.对肺复张，PEEP有较好反应，考虑可能由麻醉、应激，支气管肺泡灌洗等诱发的急性弥漫性肺损伤叠加在原来慢性基础上；3、追问病史了解患者既往过敏体质，外院接受肠镜检查过程中出现过疑似过敏反应，此次发病过程中疾病最严重表现在拔除气管插管后，手术医生描述患者出现喉鸣，尚不清楚是否与麻醉药物过敏反应有关；但患者气管镜检查操作过程顺利，似乎不支持。4、消化道出血，考虑应激。不除外部分来源于气管内出血后吞入造成。2017-10-03：患者9月30日出现发热，支气管灌洗液提示大量铜绿假单胞菌，考虑与肺部感染有关。化验结果回报：支气管肺泡灌洗液提示耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，根据药敏结果，调整用药。2017-10-0411:43：患者指氧持续维持在75-80%（FiO2100%），与患者家属充分沟通，给予建立ECMO循环。2017-10-05危急值记录：心梗四项TnT0.281ng/ml。微生物实验室回报血培养报警，为需氧瓶报警G-杆菌，考虑血流感染，感染中毒性休克。凝血功能检查回报危急值APTT61.9s。2017-10-0516:40患者仍有低热，持续性呼吸机辅助呼吸，经气管插管少量黄色分泌物，微生物实验室血培养初步质谱鉴定结果为新洋葱伯克霍尔德菌，药敏结果未出。考虑患者血流感染诊断明确，来源可能为肺源性或右侧股静脉导管相关，根据我院流行病学特点经验性调整抗感染药物为美罗培南，停用舒巴坦、阿米卡星抗感染治疗，同时建立PICC导管，拔出右侧股静脉导管，送导管血培养及导管头培养，继续关注病情变化，随时根据药敏结果调整抗生素方案。2017-10-6危急值记录：微生物实验室回报血培养报警，为需氧瓶报警G-杆菌。急诊检验科危急值：肌钙蛋白T0.269ng/ml。2017-10-6：患者昏迷状态，血压逐渐下降。向患者家属交代病情及预后，患者家属表示放弃以下有创抢救：胸外按压、电除颤、临时起搏器，并签署知情同意书。2017-10-07抢救记录：患者于2017年10月7日0:40心率降至64次/分，血压及血氧饱和度测不出，因家属放弃胸外按压和电除颤，立即予盐酸肾上腺素1mg静脉推注，患者心率迅速下降至测不出，于0:43,0:45,0:48,0:52,0:57,1:02,1:07,1:12分别予盐酸肾上腺素1mg静脉推注，患者心率、血压仍测不出，双侧瞳孔等大等圆，直径均约为8mm，对光反射均无。于2017年10月07日01时22分自主心跳仍未恢复，心电图呈直线，宣布临床死亡。在场患者亲属及其意愿：患者家属放弃有创抢救措施，同意药物抢救，对抢救措施无异议。不同意尸检，已签字。死亡原因：感染性休克死亡诊断：感染性休克血流感染肺部感染间质性肺炎急性加重急性呼吸衰竭代谢性酸中毒呼吸性酸中毒急性肾损伤应激性溃疡合并出血急性肝功能衰竭凝血功能异常弥漫性血管内凝血血小板减少高钾血症高钠血症。”三原告认为中日友好医院对邢文飙的诊疗行为存在过错造成其死亡，中日友好医院不认可存在过错医疗行为，双方为此发生争议以致本案诉讼。诉讼中，经宋某、邢某申请，商双方当事人同意，本院委托中天司法鉴定中心对本案进行相关鉴定，该中心经鉴定作出中天司鉴中心[2018]临鉴字第34号鉴定意见书，鉴定意见为：“中日友好医院对在患者邢文飙的诊疗中存在过失，与患者死亡之间存在因果关系，不利于患者生存期的延长，建议原因力大小为次要。”该鉴定意见书分析说明部分为：“根据鉴定材料，结合听证会双方陈述、专家意见及法院委托要求，分析认为：1.患者邢文飙主因发现肺间质性炎症5个月，于2017年9月21日就诊于中日友好医院（以下简称“医方”），根据患者的临床症状及影像学表现，医方考虑患者为间质性肺炎，患者有行支气管镜检查术的适应证，无绝对的禁忌症。2.经支气管镜肺活检术（TBLB）虽然对该疾病具有辅助诊断及鉴别诊断的价值，但基于该患者本身肺功能情况，医方对于行TBLB的风险与受益与患者沟通不足，视为过失。3.在行支气管镜检查术前，医方未给患者行凝血酶原时间、部分凝血活酶时间检查违反医疗常规。患者术前一月余在外院检查过凝血功能，未提示其存在凝血功能障碍，本次入院检查未发现患者存在皮肤黏膜出血等凝血功能障碍的临床症状，故推测患者支气管镜检查术后出血与其凝血功能无关。4.患者支气管镜术后出现喉头痉挛、肺组织出血的并发症，经抢救转入ICU，后患者并发肺部感染等，医方给予患者行抗感染、ECMO、CRRT等治疗符合常规，患者病情逐渐恶化，最终因感染性休克死亡。5.经临床专家审阅患者目前的病历资料，考虑患者为特发性肺纤维化（IPF）的可能性大，IPF是间质性肺炎的一种。IPF是一类慢性进行性加重的疾病，肺功能逐渐恶化，除肺移植外目前尚无令人满意的治疗方法，目前尚无确实、有效的药物治疗方法。6.患者的自身疾病较重，存在终末期的表现，预后差，自身疾病是患者死亡的主要因素。医方在对患者的诊疗行为中存在上述过失，间接促进患者病情的发展，不利于患者生存期的延长，建议原因力大小为次要。综上，中日友好医院在对患者邢文飙的诊疗中存在过失，与患者死亡之间存在因果关系，不利于患者生存期的延长，建议原因力大小为次要。”宋某、邢某上述司法鉴定预交鉴定费15000元。三原告认可鉴定意见书指出的医方过错，但认为医方的过错与患者死亡之间的因果关系在50%。中日友好医院认可上述鉴定意见真实性，但认为其中的过错与患者的死亡后果之间无因果关系。经询，双方均不申请重新鉴定及鉴定人出庭。关于医疗费，邢文飙在中日友好医院于2017年9月21日至2017年10月7日住院期间共产生医疗费284251.87元，在9月27日产生检测服务费（肌炎抗体谱检测费）680元。三原告称上述费用已经邢文飙投保的高端商业医疗险商业保险公司永安财产保险股份有限公司北京分公司进行了直接结算，但因中日友好医院过错，其仍应承担相应赔偿责任。宋某、邢某就此主张提供了保险合同、缴费发票、证明、医疗费票据、北京云百奥康医疗科技发展有限公司开具的检测费发票等材料。中日友好医院认为患者上述医疗费已经保险公司保险，其自身并无实际医疗费损失，故不同意赔偿。关于交通费，宋某、邢某提交了停车收费票据等，中日友好医院认可真实性，但不认可证明目的，认为发票与就医时间不一致，且患者住院未产生交通损失。关于复印费，宋某、邢某提交了复印费票据，金额共计748元，何瑾川认可，中日友好医院认可真实性，但认为并非法定赔偿项目，不同意承担。三原告未就营养费和护理费支出提供证据，中日友好医院不同意赔偿。本院认为：医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中经司法鉴定，中日友好医院的诊疗行为存在过错，与患者的损害后果之间存在次要因果关系。三原告虽认为该意见认定的责任比例过低，应调整为50%，中日友好医院认为无因果关系，但双方均未提交有效证据反驳，故本院采信该鉴定意见，结合本案具体情况，酌情确定中日友好医院对邢文飙的死亡后果承担25%的责任，并据此对三原告的合理损失进行赔偿。关于医疗费，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。本案中，邢文飙实际产生的医疗费共计284931.87元。三原告作为邢文飙的近亲属，有权就此项目再行向医方主张，由中日友好医院按照25%的赔偿责任。关于住院伙食补助费，患者自2017年9月21日至2017年10月7日共住院16天，按照每天100元的标准，由中日友好医院按照25%的赔偿责任。关于营养费，本案患者生病住院，并无禁食指征，本院综合实际情况，酌情确定相应的数额。关于交通费，宋某、邢某提供了停车费票据等，中日友好医院不认可，本院考虑本案实际情况，酌情确定相应的金额。关于死亡赔偿金，本院按照城乡居民统一标准，结合2019年北京市城镇居民人均可支配收入73849元，计算20年，由中日友好医院按照25%的赔偿责任。关于被抚养人生活费，邢文飙之子邢某年幼需要抚养，本院按照2019年北京市城镇居民人均消费支出46358元计算17年再除以2人，由中日友好医院按照25%的赔偿责任。该项费用计入死亡赔偿金中。关于丧葬费，本院按照2019年度北京市全口径城镇单位就业人员平均工资为106168元计算6个月，由中日友好医院按照25%的赔偿责任。关于复印费，系其近亲属依法维权产生的费用，由中日友好医院按照25%的赔偿责任。关于精神损害抚慰金，三原告有权主张，但数额过高，本院依法调整。关于司法鉴定费，本院依法处理。关于护理费，三原告未提交证据证明，不能证明其实际损失，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：一、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告宋某、邢某、何瑾川医疗费71233元、住院伙食补助费400元、营养费400元、交通费400元、死亡赔偿金467756元（含被抚养人邢某生活费98511元）、丧葬费13271元、复印费200元、精神损害抚慰金30000元;二、驳回原告宋某、邢某、何瑾川的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费15000元，由原告宋某、邢某、何瑾川负担10000元（已交纳），由被告中日友好医院负担5000元（已由宋某预交，中日友好医院于本判决生效后七日内直接给付宋某）。案件受理费7659元，由原告宋某、邢某、何瑾川负担2841元（宋某已交纳），由被告中日友好医院4818元（已由宋某预交，中日友好医院于本判决生效后七日内直接给付宋某）。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  宋晓佩二〇二〇年八月二十五日书记员  谭嘉熹