河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1302民初3251号原告：谢某某，男，汉族，2004年3月20日出生，住河南省南阳市宛城区。法定监护人崔某某，女，汉族，1975年9月24日出生，住址同上。委托诉讼代理人程果，河南衡祥律师事务所律师，代理权限特别授权。被告：新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。法定代表人孙东领，任公司总经理职务。住所地南阳市宛城区仲景路尚城国际酒店1号楼。委托诉讼代理人刘辉，河南经东律师事务所律师，代理权限一般代理。委托诉讼代理人雷晓征，公司员工，代理权限特别授权。原告谢某某诉被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称“新华人寿南阳支公司”）健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依照简易程序，向当事人送达应诉、举证通知、开庭传票后，于2020年8月6日公开开庭进行了审理，原告谢某某的委托代理人程果，被告新华人寿南阳支公司的委托代理人雷晓征、刘辉到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告谢某某诉称：2019年6月17日，原告家属谢某某2作为投保人在被告保险公司投保《××保险》并附加住院无忧医疗保险、××保险。××保险金额均为50000元。保险单号为：887951726990，其中被保险人为谢某某2，身故收益人为原告谢某某。随后缴纳保险费后，保险合同于2019年6月18日生效。2020年5月1日，原告家属谢某某2在家突然身体不适，因急性心肌梗死经抢救无效后死亡。××的理赔条件，但经申请理赔后，被告保险公司以投保时未如实告知为由拒赔。请求依法判令：1、被告向原告支付保险金100000元。2、诉讼费等相关费用由被告承担。被告新华人寿南阳支公司辩称，一、本案投保人在为本人投保涉案保险合同时，未履行如实告知义务，故被告依保险法第十六条的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。《保险法》第十六条第一款、第二款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”、第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”而本案中，经被告调查核实，被保险人谢某某2在投保前曾于2016年3月21日在南阳市中心医院住院并被诊断为“蛛网膜下腔出血、颅底骨折、气颅、双肺挫伤、左肾囊肿、神经性耳聋”。但谢某某2在2019年6月18日投保时，经被告询问，在回答投保书中“投保告知被保险人：付秀亭”问题“10.您是否患有或曾经患有……中风（脑出血、脑梗塞）、……？”时选择为“否”，未向被告如实告知被保险人的上述病情，未履行如实告知义务。××保险、附加险为医疗保险、附加心脑血管保险，保险公司在投保时对被保险人的健康状况××、确定保险费率，但投保人故意隐瞒事实，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告依保险法第十六的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。二、被告已经及时行使合同解除权，且被告的解除合同行为合法有效，本案的保险合同已经解除，原告无权要求我公司承担承担任何赔付责任。基于上述理由，请求依法驳回原告的诉讼请求。原告为支持其主张，向本院提交如下证据：证据一、崔某某、谢某某身份证复印件及户口本复印件，证明原告的身份系适格主体。证据二、保险单一份，证明2019年6月16日在被告保险公司投保有××保险，保险金额分别为50000元，共计100000元。证据三、死亡殡葬证原件，证明被保险人2020年5月1日因急性心肌梗死而亡。证据四、保险条款复印件一份，证明被保险人因疾病死亡符合保险合同中《××保险》约定的“身故保险金”的理赔条件，××保险约定的“身故保险金”的理赔条件。被告认为，证据一无异议，证据二、四真实性无异议，质证意见同答辩意见。证据三真实性无异议，证明方向有异议，该证据明确表明死亡原因是急性心肌梗死？关于被保险人的死亡原因未确定。被告为支持其辩解，向本院提交如下证据：证据1、谢某某2投保前住院病历一份。证明被保险人在投保前曾于2016年3月21日至2016年4月29日在南阳市中心医院住院并被诊断为“蛛网膜下腔出血、颅底骨折、气颅、双肺挫伤、左肾囊肿、神经性耳聋”。证据2、电子投保书、电子投保确认书、投保提示书、保险单签收回执各一份。证明1、投保人谢某某2在2019年6月13日投保时，经被告询问，未向被告如实告知上述投保前患有“蛛网膜下腔出血、颅底骨折、气颅、双肺挫伤、左肾囊肿、神经性耳聋”的情况，未履行如实告知义务。2、投保人均签名确认被告已对保险合同内容尽到说明义务。证据3、被告对投保人的投保回访录音、业务员理赔声明书一份。证明被告对于保险合同内容有关问题已经向投保人进行了说明，本案保险合同内容均为有效约定。证据4、理赔申请书一份、解除合同通知书一份、理赔决定通知书一份、快递单一份。证明被告得知有解除合同事由后已经及时行使合同解除权，本案的保险合同已经解除，原告无权要求我公司承担任何赔付责任。原告认为，证据一真实性无异议，××，而是外部原因导致的住院治疗。且经治疗后已经康复。证据二真实性无异议，证明方向不予认可，××，因此不存在未如实告知。第二签名只是完成保险公司后续的手续。证据三真实性无法核实，从录音上可以核实当时并没有完全理解，只是为了完成投保时的后续手续。证据四真实性无异议，确实已经申请理赔，但是对于保险公司解除是不予认可的，保险公司未如实告知的理由发生在投保前两年，不存在法定的解除权利。通过原、被告的诉辩，证据证明，本院确认案件事实如下：2016年3月21日，原告谢某某父亲谢某某2开车撞限宽桩受伤，2016年3月21日至2016年4月29日在南阳市中心医院住院治疗，出院诊断为：蛛网膜下腔出血、颅底骨折、气颅、双肺挫伤、左肾囊肿、神经性耳聋。2019年6月18日，谢某某2与被告新华人寿南阳支公司签订电子保险合同（保险合同号887951726990)，被告为谢某某2承保的保险项目为：1、××保险（C1款），保险期间终身，谢某某2为该项保险支付保险费4600元，保险金额50000元。2、附加住院无忧医疗保险，谢某某2为该项保险支付保险费674元，保险金额10000元，3、××保险，谢某某2为该项保险支付保险费388元，保险金额50000元。上述合同谢某某2指定儿子即原告谢某某为其身故受益人。在订立合同过程中，就投保告知部分，列明15项询问告知事项，其中的第10项为：“您是否患有或曾经患有高血压、××、××、中风（脑出血、脑梗塞）、动脉瘤、××、胰腺炎、慢性支气管炎、哮喘？回答：否。”第11项为：“您是否患有或曾经患有甲状腺结节、甲状腺功能亢进或减退、××携带者、肝硬化、肾炎、××综合证、肾功能不全、××、系统性红斑狼疮、××？回答：否。”第12项：“您是否患有或曾经患有任何肿瘤或癌症、原位癌、结肠息肉、××、任何身体或智力残疾、癫痫或精神障碍？回答：否。”第13项为：“在过去的5年内，你是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？回答：否。”第14项为：“在过去2年内，你是否接受过X光、超声、CT、核磁、心电图、内窥镜、病理检查，血液、尿液检查，及其他特殊检查，且检查结果异常？回答：否。”该投保告知部分，无谢某某2签名。谢某某2在电子投保申请确认书部分的底部予以签名确认，谢某某2在人身保险投保提示书部分的底部予以签名确认。2019年6月24日，谢某某2在保险单签收回执签名。2020年5月1日，谢某某2突感身体不适，南阳市第二人民医院出具的居民死亡殡葬正显示死亡原因为急性心肌梗死？2020年5月12日，原告向被告提交保险索赔申请书。2020年5月22日，被告以谢某某2故意不如实告知为由，向原告作出解除保险合同（保险合同号887951726990)，并不予给付医疗费保险金的告知。双方争议的焦点为：谢某某2未向被告告知其于2016年3月21日发生的交通事故，是否违反了保险合同约定的如实告知义务，其中涉及具体争议为：1、该交通事故身体损伤情形，是否属于被告询问，××范围，2、2019年6月13日的保险合同中，就投保告知部分的第10、11、12、13、14项是否系概括性条款表述。本院认为：针对本案谢某某2与被告新华人寿南阳支公司公司签订的保险合同显示的投保告知范围15项中均未涉及意外伤害部分的询问告知事项，其询问告知部分除概括性条款外，××因素导致的临床症状或医疗行为，该事实说明，谢某某2作为缺乏保险专业知识的一般公民，即便看到或听到被告方工作人员在出示询问材料或直接询问时，在其内容非明确涉及意外事故因素时，被告作出否定表示，对谢某某2而言既非重大过失，更非故意隐瞒。被告出具的订立合同中的投保告知部分，主张就投保告知部分的第10项中的中风（脑出血、脑梗塞），第11项中的肾炎，第12项中的身体残疾等异常的争议。本院认为，2016年3月21日，谢某某2因该交通意外事故在南阳市中心医院住院，诊断为：蛛网膜下腔出血、颅底骨折、气颅、双肺挫伤、左肾囊肿、神经性耳聋。其基本医疗范围为因外力撞击身体所发生的意外事故性质的身体损伤，其因果关系明显指向为身体撞伤后的身体机能发生的器质性反应症状，并非自身因健康因素引起的疾病性质的临床症状，××因素做出否定回答，不存在重大过失或故意隐瞒。所列明15项询问告知事项中的第13项：“在过去的5年内，你是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？”和第14项：“在过去2年内，你是否接受过X光、超声、CT、核磁、心电图、内窥镜、病理检查，血液、尿液检查，及其他特殊检查，且检查结果异常？”的内容与其他条款之间确实存在兜底性表述，其中的概念外延宽泛，其指向涵盖了包括一般的医疗行为所包含的内容，故该争议条款应属于一般性的概括性条款。综上，谢某某2在与新华人寿南阳支公司签订保险合同条款时，在如实告知义务方面，谢某某2并不存在重大过失或故意隐瞒行为。××身故，原告谢某某作为受益人依据谢某某2与被告生效的保险合同，请求被告依据保险合同约定，××保险金，理由正当，本院予以支持。被告主张谢某某2存在故意隐瞒事实的行为，违反如实告知义务，证据不足，本院不予认定，本院对其解除合同、不支付保险费、不赔付保险金的请求不予支持。被告承保保险期间，谢某某2因突发急性心肌梗死？死亡，被告对此无相反证据证明其并非心脑血管疾病身亡。故原告请求被告向其赔付由被告承保的重大疾病身故50000元保险金及××身故50000元保险金，理由正当，本院予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条、第八条的规定，判决如下：一、谢某某2与被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司2019年6月18日签订的保险合同及附加险（保险合同号887951726990)有效。二、本判决生效之日起十日内，被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司向原告谢某某赔付保险金100000元。如果被告未按判决书指定期间履行给付金钱义务的，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1150元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  张治菊二〇二〇年八月十八日书记员  王若愚