四川省峨眉山市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1181民初3115号 原告：童世发，男,1937年10月30日出生，汉族，住四川省峨眉山市。 委托诉讼代理人：戴昱，四川明炬律师事务所律师。 原告：童了了，男,1989年3月7日出生，汉族，住四川省峨眉山市。 委托诉讼代理人：戴昱，四川明炬律师事务所律师。 被告：峨眉山市中医医院，住所地四川省峨眉山市名山路东段中医街1号，统一社会信用代码12511081451741000B。 法定代表人：刘晋川，院长。 委托诉讼代理人：欧大俊，四川欧大俊律师事务所律师。 委托诉讼代理人：欧莎莎，四川欧大俊律师事务所律师。 被告：乐山市人民医院，住所地四川省乐山市市中区白塔街238号，统一社会信用代码12511000451586223M。 法定代表人：庞波，院长。 委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。 被告：四川大学华西医院，住所地成都市武侯区国学巷37号，统一社会信用代码12510000450756139Y。 法定代表人：李为民，院长。 委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。 本院于2019年10月30日立案受理原告童世发、童了了与被告峨眉山市中医医院医疗损害责任纠纷一案。被告峨眉山市中医医院于2019年12月31日申请追加乐山市人民医院及四川大学华西医院作为本案被告，原告对该申请予以同意。本院经审查后依法追加乐山市人民医院、四川大学华西医院为本案被告。本案依法适用普通程序公开开庭进行了审理。被告峨眉山市中医医院的委托诉讼代理人陈园参加2019年12月11日的庭审，后被告峨眉山市中医医院解除对其的委托。原告童世发、童了了的委托诉讼代理人戴昱，被告乐山市人民医院及四川大学华西医院的委托诉讼代理人唐莉到庭参加诉讼，被告四川大学华西医院的委托诉讼代理人江敏参加2020年4月9日的庭审，被告峨眉山市中医医院的委托诉讼代理人欧大俊到庭参加2020年4月9日及2020年8月5日的庭审。本案现已审理终结。 原告童了了、童世发向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告向原告支付医疗损害赔偿金436333.5元;2.请求法院判令被告向原告支付精神损害抚慰金100000元;3.请求法院判令本案诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告将上述诉讼请求变更为：1.判令三被告赔偿原告医疗费45455.42元、死亡赔偿金397694元、丧葬费34633.5元、护理费1440元、交通费1000元，共计,480222.92元；2.判令三被告赔偿原告精神损害抚慰金100000元；3.司法鉴定费12000元由被告承担；4.本案诉讼费用由三被告承担。 事实及理由：蒋小玲(以下简称:患者)女，69岁，2019年3月23日14:07因“左踝部摔伤伴疼痛、活动不利2小时”到被告峨眉山市中医医院处就诊。被告收治入院,专科查体:左踝部肿胀,压痛,内外踝触及骨擦感,左踝关节活动受限,左足趾活动可,末梢血运可。其他查体不明显异常。入院诊断为:左内外踝粉碎性骨折骨断筋伤,血瘀气滞。被告病历记载患者入院后查血常规、肝肾功、电解质、血糖、血脂、心肌酶未见异常,其中凝血实验报告:FDP8.4ug/ml。心电图:窦性心率,电轴左偏,逆钟转,可疑左前分支阻滞。腹部彩超:肝实质口声欠均匀、颗粒稍增粗声像。肾脏、输尿管、膀胱未见明显异常。胸片:1,慢支炎、肺气肿征象2.主动脉硬化,心影丰满,右下肺动脉残根征改变,提示肺心病并肺动脉高压可能;3.右上纵隔增宽,右肺门增大,考虑右下肺动脉增粗可能。踝关节CT：1.左胫骨远端粉碎性骨折2,左外踝粉碎性骨折3.左踝关节半脱位。峨眉山市中医医院给予患者活血化瘀、消肿止痛对症处理,于03月29日在腰硬联合麻醉下行左内外踝粉碎性骨折切开复位内固定术,手术完毕松止血带时患者突然出现呼之不应,面色苍白,血压测不出,指氧饱和度下降。被告进行气管插管呼吸机辅助呼吸、去甲肾上腺素维持血压、心肺复苏、补液等抢救后转入ICU后病情危重情况未见好转,经原告一再要求下,峨眉山市中医医院于2019年03月29日17:56将患者转入乐山市人民医院继续治疗。峨眉山市中医医院出院诊断为:1.急性肺栓塞2.急性右心衰3.心源性休克4.弥漫性血管内凝血?5.左内外踝粉碎性骨折。 患者转入乐山市人民医院呼吸重症监护室后急诊行头颅CT平扫及肺动脉CTA检查示:1.双侧肺动脉栓塞;双肺少许渗出灶,双侧胸腔少量积液;主动脉及冠脉壁少许钙化斑;扫及肝周积液。2.双侧尾状核区域密度稍减低。入院诊断为:1.肺栓塞(高危);2.心源性休克;3.心肺复苏术术后;4.左踝关节骨折术后;5.尿道出血;6.肝功能不全。入院后予呼吸机辅助呼吸,尿激酶100万单位溶栓,去甲肾上腺素升压,哌拉西林他唑巴坦抗感染,多索茶碱舒张支气管,西米替丁保护胃黏膜等处理,病情仍严重,双侧瞳孔7mm,对光反射消失,血压低,心率快。2019年03月31日01:55,为求进一步治疗转入华西医院急诊科。乐山市人民医院出院诊断为:1.肺栓塞(高危);2.心源性休克;3.心肺复苏术术后;4.缺血缺氧性脑病;5.左踝关节骨折术后;6.尿道出血;7.肝功能不全。 3月31日2∶15，患者转入四川大学华西医院急诊科,入院查体患者神志深昏迷,未镇痛镇静,呼之不应,全身散在淤青淤紫,双侧腹股沟大片淤青,双上肢散在大片淤青淤紫部分呈紫黑色,双瞳散大7ｍｍ,光反射消失。头颅ＣＴ：蛛网膜下腔出血,纵裂池、双侧部分脑沟密度增高,第三第四脑室散在积血;脑实质明显肿胀,灰白质分界不清,脑沟回模糊,中线未见偏移;枕骨大孔区较多软组织影,合并脑疝待排,小脑及脑干因颅骨伪影显示不清。急诊科予呼吸机辅助呼吸,去甲肾上腺素升压,抗感染,利尿,保护胃黏膜等处理,但患者病情危重,于2019年04月03日09:08宣布临床死亡。死亡诊断:1.休克:神经源性,梗阻性？2.双肺肺栓塞、溶栓术后;3.蛛网膜下腔出血、脑干出血？脑疝形成;4.心跳骤停复苏术后ＰＡＣＳ;5.ＭＯＤＳ；6.肺部感染；7.急性心肌梗死？8.消化道出血？9.××;10.低蛋白血症;11.电解质紊乱（高钠高氯高镁低钾低钙）;12.左踝关节骨折术后。 根据以上诊疗过程,原告认为患者死亡是因为被告医院违反诊疗规范未尽到合理的救治义务所致,患者仅仅因为是脚踝骨折到医院求治,但是由于被告的过错却导致患者失去了宝贵的生命,原告认为被告应对患者的死亡承担全部责任。患者的死亡给原告一家造成巨大的打击和精神创伤,原告一己经82岁高龄,自从妻子去世至今无法从痛苦中解除,整日精神恍惚陷入极度悲痛之中生活无法自理。原告遂提起诉讼。 被告峨眉山市中医医院辩称，一、对患者蒋小玲的诊疗概要。患者蒋小玲,女性,年龄70岁(患者入院时自述),因"左踝部摔伤伴疼痛、活动不利2小时",于2019年3月23日就诊于答辩人医院,门诊X片(112522)检查后,于当日14:07以“左内外踝粉碎性骨折”收入骨一科住院治疗。入院后予以查问现病史、既往史,予以望闻切诊、查体,依据辅助检查X片(112522)后,入院初步诊断:中医诊断:左内外踝粉碎性骨折,断骨伤筋,气滞血瘀;西医诊断:左内外踝粉碎性骨折。予以左踝关节CT检查明确诊断,下达执行相关诊疗计划。择期于2019年3月29日上午在腰硬联合麻醉下行骨折切开复位内固定术。在手术结束松止血带后,患者随即突然出现哈气叹息样呼吸、意识丧失、口唇发绀、呼吸急促、呼之不应、面色苍白,当时考虑诊断:1.急性肺栓塞;2.急性右心衰;3.心源性休克;4.弥漫性血管内凝血?5.左内外踝粉碎性骨折。立即手术室予以组织相关科室抢救,经手术室抢救患者心率、血压逐渐稳定后转入ICU继续抢救治疗。经抢救处理后患者病情平稳,即向患者陪伴亲属交代病情及风险,告知病情极其危重,建议转上级医院治疗,经患者陪伴亲属签署转院风险告知书同意转院后,于2019年3月29日15:13办理转院手续,将患者安全转到乐山市人民医院,转院途中予以球囊辅助通气、持续去甲肾上腺素维持血压,由ICU医师、主管医生、麻醉医师全程陪同。出院诊断考虑:1.急性肺栓塞;2.急性右心衰;3.心源性休克;4.弥漫性血管内凝血?5.左内外踝粉碎性骨折。具体诊疗情况详见病历资料记录。 二、答辩意见。(一)答辩人以及参与诊疗的医务人员,对患者蒋小玲的入院病情均具有合法的诊疗资质,诊疗行为合法。(二)答辩人以及医务人员对患者蒋小玲诊断病情明确,病情诊断无过错。诊疗行为符合诊疗规范,对蒋小玲的病情已经尽到了与当时的医疗水平相应的的诊疗义务。患者蒋小玲以左踝部摔伤伴疼痛、活动不利2小时就诊,门诊X片检查示左内外踝粉碎性骨折,门诊收入住院治疗。入院后行查体、左踝部CT检查,入院诊断患者病情为:中医诊断:左内外踝粉碎性骨折,断骨伤筋,气滞血瘀。西医诊断:左内外踝粉碎性骨折。诊断病情明确。(三)对患者蒋小玲的病情,术前检查、治疗处理符合中医骨伤科踝部骨折医护规范常规;把握手术指征和手术适应症正确,选择手术和麻醉方式正确,无手术禁忌症,术前准备充分;手术操作恰当。对蒋小玲的病情已经尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务,诊疗行为无过错。原告在其诉状中关于“患者死亡是因为被告违反诊疗规范未尽到合理救治义务所致,患者仅仅因为是脚踝骨折到医院求治,但是由于被告的过错却导致患者失去了宝贵生命,原告认为被告应对患者的死亡承担全部责任”的起诉理由,没有事实依据。(四)答辩人及医务人员在对患者蒋小玲医疗过程中,履行了对病情和治疗措施的说明告知,所实施的手术和麻醉于术前向患者本人说明了具体的手术和麻醉方案,取得了患者蒋小玲本人的签字同意,符合诊疗规范的规定。(五)对患者进行抢救及时、积极、有力、规范,抢救措施恰当,取得了抢救效果,平稳成功的将患者转院到上级医院一乐山市人民医院,对患者抢救治疗行为无过错。(六)患者蒋小玲在手术结束松解止血带时突发急性肺栓塞,是在现有医学条件下骨科常见、难以诊疗和防范的并发症风险,一旦出现肺梗死,其死亡率极高,即使予以积极规范的治疗预防仍然不能防范和避免。主刀医生在患者于术前的2019年3月27日签署的《手术同意书》中,就已经明确的向患者告知了术中或术后可能出现的并发症及手术风险,所告知的并发症及手术风险中就明确有“术后出现踝关节活动受限,术中术后出现下肢深静脉血栓及心、肺、脑等脏器栓塞危及生命”。答辩人在术前对该并发症及手术风险的预防,已经予以了积极规范的治疗处理。因此,患者蒋小玲在手术结束时突发急性肺栓塞等并发症,与答辩人的医疗行为没有因果关系。(七)患者蒋小玲死亡后,二原告未对答辩人及医务人员的医疗行为提出争议,未向相关部门或者答辩人提出医疗纠纷处理要求,即在未对蒋小玲的尸体进行尸检的情况下就进行了火化处理,导致引起蒋小玲“心脏骤停”的具体死亡原因不明确,因而无法查明蒋小玲死亡后果与答辩人医疗行为之间的因果关系。所以,依照国务院《医疗纠纷预防和处理条例》第26条的规定,对于未对蒋小玲尸检未尸检死因不明确的不良后果责任,依法应当由工原告承担民事责任。(八)二原告主张精神损害赔偿金10万元过高。主张护理费标准120元/天过高。主张医疗费应扣除己报账部分。主张交通费应提供交通费发票。 综上,答辩人认为,答辩人系依法成立的从事中医诊疗的中医专科医院,答辩人及参与对患者蒋小玲疾病诊疗的医务人员均具有合法的诊疗资质,对蒋小玲所患“左内外踝粉碎性骨折”疾病,均具有合法的中医骨伤科诊疗资质;答辩人对患者蒋小玲病情诊断明确,术前诊疗处置规范适当,把握手术指征明确,手术选择及操作符合规范。在蒋小玲突发肺栓塞并发症危急病情时,予以了积极、及时、有力、恰当、规范的抢救,取得了积极、有效的抢救效果,病情平稳后及时告知家属转院,并及时地将患者蒋小玲成功转院至上级医院。答辩人对患者进行了已经尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务,故答辩人及医务人员对蒋小玲的诊疗行为无过错:诊疗过程中,病情和治疗措施向蒋小玲履行了的相关说明告知义务。对所采取的手术和麻醉治疗措施及其相关风险,在手术施行前依法履行了告知义务并取得了患者蒋小玲的签字同意。患者蒋小玲于手术结束时突发肺栓塞,是患者原发左内外踝粉碎性骨折病情及其手术不可能绝对的防范及避免的骨科并发症,与答辩人的诊疗行为无关,术前已经明确向患者进行告知,患者同意接受并理解该并发症风险。 根据原告提供的四川大学华西医院《居民死亡医学证明(推断)书》,患者蒋小玲死亡原因为“心脏骤停”,因引起心脏骤停的病因复杂,其中心脑血管病是其常见原因,由于原告医疗纠纷发生前已经对蒋小玲的尸体进行了火化处理,已经无法通过尸检查明死因,造成引起“心脏骤停”死亡的具体死因无法明确,无法查明蒋小玲死亡后果与答辩人医疗行为之间是否存在因果关系。二原告起诉答辩人对蒋小玲死亡后果承担医疗损害侵权赔偿责任,没有合法事实依据,不符合法律规定,二原告对答辩人的全部诉讼请求依法应当予以驳回,本案案件受理费等相关诉讼费用依法应当由二原告自己承担。 被告乐山市人民医院辩称，1.我院对患者的诊疗符合诊疗规范。在患者要求转院至四川大学华西医院，经反复告知患者家属转院的相关注意事项后，及时转院至四川大学华西医院。2.患者的死亡后果与我院无因果关系。3.我院对患者有及时诊断及CT检查，就患者的肺栓塞进行了及时治疗，患者在死亡后，其死亡病理原因需尸检予以确认。我院的诊疗符合诊疗规范，与患者的死亡没因果关系，原告在事实与理由的陈述中未质疑我院的诊疗，故不应承担责任。 被告四川大学华西医院辩称，1.患者到我院时病情已非常严重，患者是在外院行左踝关节手术治疗过程中突发疾病，转至乐山市人民医院后再转至我院，在我院急诊诊断，病情为重。2.患者在我院的诊疗符合诊疗规范，进行了告知义务。3.患者的死亡原因与峨眉山市中医医院深静脉手术时的措施有关，在我院的积极救治仍无法救回，患者的死亡与我院没有因果关系。我院在患者死亡时已告知患方尸检的重要性，如因未尸检无法确认事实，后果不应由我院承担。原告的答复意见中，明确表达原告不同意追加我院及乐山市人民医院为共同被告，实际是峨眉山市中医医院申请追加我院及乐山市人民医院，峨眉山市中医医院无权申请追加我院及四川大学华西医院为被告，申请为第三人即可。原告感觉是在不得已追加了我们，原告在宣读诉状中提到，其认为是峨眉山市中医医院造成了患者的死亡，对我院的诊疗没有异议，我院不应承担责任，且不需对我院及乐山市人民医院的诊疗进行鉴定。原告没有提出申请对我院及乐山市人民医院的诊疗进行鉴定，且本案不会因我院不参与鉴定就无法查清事实。峨眉山市中医医院有无过错可以在我们不参与鉴定的情况下得出结论。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 患者蒋小玲(以下简称患者)，女，1949年5月25日出生，城镇居民，系原告童了了的母亲，童世发的妻子。2019年3月23日14:07，患者因“左踝部摔伤伴疼痛、活动不利2小时”在被告峨眉山市中医医院处入院治疗，入院记录“专科情况”处载明:左踝部肿胀,压痛,内外踝触及骨擦感,左踝关节活动受限,左足趾活动可,末梢血运可。入院诊断:中医诊断：左内外踝粉碎性骨折，骨断筋伤,气滞血瘀。西医诊断：左内外踝粉碎性骨折。 峨眉山市中医医院病历记载：患者入院后查血常规、肝肾功、电解质、血糖、血脂、心肌酶未见异常,其中凝血实验报告:FDP8.4ug/ml。心电图:窦性心率,电轴左偏,逆钟转,可疑左前分支阻滞。腹部彩超:肝实质回声欠均匀、颗粒稍增粗声像。肾脏、输尿管、膀胱未见明显异常。胸片:1.慢支炎、肺气肿征象，请结合临床处理；2.主动脉硬化,心影丰满,右下肺动脉残根征改变,提示肺心病并肺动脉高压可能;3.右上纵隔增宽,右肺门增大,考虑右下肺动脉增粗可能。踝关节CT：1.左胫骨远端粉碎性骨折；2.左外踝粉碎性骨折；3.左踝关节半脱位。峨眉山市中医医院予以患者活血化瘀、消肿止痛处理，在药物处方中开具七叶皂苷钠、玄七胶囊、桃红四物汤用于预防深静脉血栓等。3月29日，峨眉山市中医医院在腰硬联合麻醉下对患者行左内外踝粉碎性骨折切开复位内固定术；手术完毕松止血带后，患者突然出现呼之不应,面色苍白,血压测不出,指氧饱和度下降。峨眉山市中医医院予以气管插管呼吸机辅助呼吸、去甲肾上腺素维持血压、心肺复苏、补液等抢救后转入lCU。经治疗后患者心率、血压尚能维持，向患者家属交代病情极其危重，建议转院治疗，经家属同意并签署转院告知书后予以办理转院。峨眉山市中医医院出院诊断：中医诊断：左内外踝粉碎性骨折，骨断筋伤,血瘀气滞。西医诊断:1.急性肺栓塞2.急性右心衰3.心源性休克4.弥漫性血管内凝血?5.左内外踝粉碎性骨折。 2019年3月29日17:56，患者转入被告乐山市人民医院继续治疗。患者转入乐山市人民医院呼吸重症监护室，乐山市人民医院病历记载：急诊行头颅CT平扫及肺动脉CTA检查示:1.双侧肺动脉栓塞;双肺少许渗出灶,双侧胸腔少量积液;主动脉及冠脉壁少许钙化斑;扫及肝周积液。2.双侧尾状核区域密度稍减低。入院诊断为:1.肺栓塞(高危)，2.心源性休克，3.心肺复苏术术后，4.左踝关节骨折术后，5.尿道出血，6.肝功能不全。入院后予呼吸机辅助呼吸,尿激酶100万单位溶栓,去甲肾上腺素升压,哌拉西林他唑巴坦抗感染,多索茶碱舒张支气管,西米替丁保护胃黏膜等处理,病情仍严重,双侧瞳孔7mm,对光反射消失,血压低,心率快，随时可能死亡，家属要求转华西医院治疗，反复向家属交代转院风险，家属愿意承担风险并签字后予以转至华西医院进一步治疗。乐山市人民医院出院诊断为:1.肺栓塞(高危);2.心源性休克;3.心肺复苏术术后;4.缺血缺氧性脑病;5.左踝关节骨折术后;6.尿道出血;7.肝功能不全。 2019年3月31日01:55,患者转入被告四川大学华西医院继续治疗。3月31日2：15，患者转入华西医院急诊科,入院查体患者神志深昏迷,未镇痛镇静，呼之不应，全身散在淤青淤紫,双侧腹股沟大片淤青,双上肢散在大片淤青淤紫部分呈紫黑色,双瞳散大7mm,光反射消失。诊断：1.休克：双肺肺栓塞2.心跳骤停复苏后3.肺部感染4.消化道出血？5.电解质紊乱（高钠出血症）6.左踝关节骨折术后。头颅CT：蛛网膜下腔出血,纵裂池、双侧部分脑沟密度增高,第三第四脑室散在积血;脑实质明显肿胀,灰白质分界不清,脑沟回模糊,中线未见偏移;枕骨大孔区较多软组织影,合并脑疝待排,小脑及脑干因颅骨伪影显示不清。急诊科予呼吸机辅助呼吸,去甲肾上腺素升压,抗感染,利尿,保护胃黏膜等处理，患者病情危重。 2019年04月03日09:08，四川大学华西医院宣布患者临床死亡。死亡诊断:1.休克:神经源性,梗阻性？2.双肺肺栓塞、溶栓术后;3.蛛网膜下腔出血、脑干出血？脑疝形成;4.心跳骤停复苏术后ＰＡＣＳ;5.ＭＯＤＳ；6.肺部感染；7.急性心肌梗死？8.消化道出血？9.××;10.低蛋白血症;11.电解质紊乱（高钠高氯高镁低钾低钙）;12.左踝关节骨折术后。 另查明，患者蒋小玲在被告峨眉山市中医医院、乐山市人民医院、四川大学华西医院诊疗期间个人自付部分医疗费共计45455.42元，其中，峨眉山市中医医院医疗费10131元，乐山市人民医院医疗费11286.42元，四川大学华西医院医疗费24038元。 诉讼过程中，原告申请就被告峨眉山市中医医院对蒋小玲的诊疗行为有无过错及医疗过错与损害后果间是否存在的因果关系及原因力进行鉴定。本院依法委托四川西科大司法鉴定中心进行鉴定，四川西科大司法鉴定中心于2020年7月2日出具鉴定意见书。西科大【2020】司鉴字第1108号鉴定意见书鉴定意见：峨眉山市中医医院对蒋小玲的诊疗行为存在过错，峨眉山市中医医院诊疗行为的过错与蒋小玲的死亡结果之间存在因果关系，与其死亡有因果关系，峨眉山市中医医院诊疗行为的过错导致蒋小玲的死亡的次要原因力参与度以30%-40%认定为宜。关于蒋小玲的死亡原因，鉴定报告载明：本案在蒋小玲死亡后未进行尸体解剖，鉴定过程中医方不同意通过病历资料推断死亡原因。经我中心审阅病历资料，结合案情介绍，认为蒋小玲的死亡原因是明确的，现行法律、法规、医学、法医学理论和实践中，在未进行尸体解剖时，资料完善，是能够通过资料审查，得出死亡原因的。在本案中，明确蒋小玲的死亡原因有以下依据：1.蒋小玲有明确的外伤史。2.蒋小玲的外伤入院诊断明确。3.蒋小玲的双肺肺栓塞诊断明确。关于峨眉山市中医医院对蒋小玲的诊疗行为存在过错，鉴定报告载明理由：峨眉山市中医医院对蒋小玲的诊疗行为中，对蒋小玲的围手术期诊疗存在术前预防深静脉血栓形成无效。中医院在对骨折的治疗中，实际采用的是中西医结合的治疗方法，是中医保守治疗和西医手术治疗的综合治疗方法。在预防血栓形成时是药物治疗结合物理治疗，也是中医药物和西药治疗的结合……手术时机为择期手术，外伤与手术间时间已经达到6天，该时间差可以导致外伤后血栓形成，在术前应当有足够警觉预判可能存在血栓形成，在临床体格检查的同时采取必要措施，进行必要的客观检查，可以早期发现血栓。关于峨眉山市中医医院诊疗行为的过错与对蒋小玲死亡结果之间存在因果关系，鉴定报告载明理由：峨眉山市中医医院诊疗行为的过错与急性肺栓塞的发病之间，时间连续，病程符合病理机制；蒋小玲的死亡是急性肺栓塞病程变化结果，故分析认为两者之间因果关系明确存在。关于眉山市中医医院诊疗行为的过错的过错导致蒋小玲的死亡的次要原因力，理由：眉山市中医医院诊疗蒋小玲的过程中，入院诊断正确，手术时间和手术方式选择正确，手术操作程序和方法符合现代医学规范。对蒋小玲的术前准备工作基本符合医疗规范（但存在措施不完善）。蒋小玲的外伤本身因素、机体高龄因素和伤后自我护理行为欠缺同样是导致其血栓形成的原因力。故分析眉山市中医医院诊疗行为的过错是导致蒋小玲的死亡的次要原因力，参与度以30-40%（百分之三十至四十）认定为宜；蒋小玲的自身因素是导致其死亡的主要作用力，参与度以60%-70%（百分之三十至四十）认定为宜。 被告峨眉山市中医医院申请了鉴定人出庭。在庭审过程中，就被告峨眉山市中医医院提出的相关问题，包括蒋小玲的死亡原因分析、峨眉山市中医医院的诊疗过程是否存在过错的分析等，鉴定人陈洪明进行了回答。 原告认为，鉴定意见书认定的死亡原因符合客观事实，峨眉山市中医医院的诊疗行为存在过错，且与患者的死亡之间存在因果关系。三性无异议，对其认定的峨眉山市中医医院的过错是导致患者死亡的次要原因力，参与度30%~40%，我们认为偏低，请求公正判决。 被告峨眉山市中医医院认为，不认可鉴定意见，不具有合法性、真实性和关联性，依法不应该采信作为认定本案事实的依据。蒋小玲的尸体未尸检，其死亡原因不明确。关于蒋小玲的死亡原因，鉴定人仅依据患者就诊的病历资料进行分析认定患者的死亡原因，依据不充分，没有列出所依据的相应鉴定标准，缺乏法医病理学检查、法医病理学诊断依据，不具有死亡唯一性，且蒋小玲的死亡原因，不是法院的委托鉴定事项。鉴定人进行的过程分析不符合中医药诊疗规范，鉴定人认定中医院术前预防静脉血栓形成无效，中医院对蒋小玲预防治疗血栓形成所采取的中医中药无确实疗效，上述意见没有事实依据。鉴定人关于在采取中医中药治疗时还需同时适用西药的意见，没有相关规定，鉴定意见明显依据不足。蒋小玲的死亡后果与中医院的医疗行为之间没有因果关系，没有过错原因力及参与度。鉴定机构受理本案鉴定，违反司法部《司法鉴定程序通则》第15条之规定，程序违法。 被告乐山市人民医院、四川大学华西医院对鉴定意见无异议。 本院认为，根据双方的诉、辩主张，本案的争议焦点为：一、被告峨眉山市中医医院的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，参与度如何确定；二、如果被告承担过错责任，本案的赔偿金额如何确定。 关于争议焦点一：被告峨眉山市中医医院以鉴定时无患者的尸检报告，推断死亡原因无法医病理学检查、法医病理学诊断依据，法院未委托鉴定蒋小玲的死亡原因，峨眉山市中医医院的中医诊疗过程、护理过程无过错等为由，认为鉴定报告缺乏相关证据，违反了鉴定规则，依法不应予以采信的质证意见。本院认为，本案虽然无患者的尸检报告，四川西科大司法鉴定中心受理本案鉴定，但并未违反司法部《司法鉴定程序通则》第15条的规定。四川西科大司法鉴定中心就蒋小玲的死亡原因进行分析，是为作出鉴定意见的需要，是鉴定过程的组成部分，其依据蒋小玲的病历资料，得出蒋小玲的死亡原因系外伤后左内外踝粉碎性骨折、××等基础疾病下医疗过程中出现双肺栓塞，继发ＭＯＤＳ、脑疝形成、肺部感染、电解质紊乱后休克，并客观分析了峨眉山市中医医院在接诊蒋小玲过程中存在术前未足够警觉预判可能存在血栓，也未进行是否有深静脉血栓形成的客观检查，由此作出峨眉山市中医医院对蒋小玲的死亡有因果关系及原因力的认定，与本案的诊疗记录可以相互印证，具有较强的说服力。被告峨眉山市中医医院所提交的证据，不足以反驳鉴定结论。故四川西科大司法鉴定中心出具的鉴定意见，程序合法，内容客观真实，本院予以采信。依据鉴定意见，结合本案案情，本院酌情确定峨眉山市中医医院过错的次要原因力参与度为30%。 二、关于本案的赔偿金额如何确定的问题。 1.医疗费：45455.42元。医疗机构应当要对其诊疗行为负责，因医疗机构的诊疗存在过错，导致当事人重复治疗的，二次治疗费用属于因一次治疗不当所产生的扩大损失，此费用由存在医疗过错的医疗机构承担。故原告的医疗费损失本院以总额计算并分担。 2.死亡赔偿金：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按11年计算。患者蒋小玲为城镇居民，其死亡赔偿金按照2019年四川省城镇居民可支配收入36154元×11年=397694元。 3.丧葬费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算。2019年四川省城镇全部就业人员的年平均工资为69267元，患者蒋小玲的丧葬费为34633.5元。 4.精神损害抚慰金：本案中，原告亲属蒋小玲在被告处就诊治疗过程中死亡，被告峨眉山市人民医院存在过错。按照过错程度，被告峨眉山市中医医院应该赔偿12000元（40000元×30%）。 5.护理费，原告主张按120元/天×12天计算为1440元，符合法律规定。 6.交通费，本院酌定为1000元。 根据被告峨眉山市中医医院的参与度确定：被告峨眉山市中医医院承担156066.88元[(1000元+1440元+34633.5元+397694元+45455.42元)×30%+12000元]。原告未提供证据证明乐山市人民医院、四川大学华西医院诊疗行为的过错与蒋小玲的死亡结果之间存在因果关系，因此原告要求被告乐山市人民医院、四川大学华西医院承担责任于法无据，本院不予支持。 另及，被告峨眉山市中医医院申请鉴定机构四川西科大司法鉴定中心鉴定人陈洪明出庭，本院对鉴定意见予以采纳，故鉴定人出庭费用1800元由被告峨眉山市中医医院负担。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第二项、第十条第一款第一项，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告峨眉山市中医医院在本判决生效后十日内赔偿原告童世发、童了了各项损失共计156066.88元。 二、驳回原告童世发、童了了的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，包括迟延履行期间的一般债务利息和加倍部分债务利息。 案件受理费9163元，由被告峨眉山市中医医院负担2749元，原告童世发、童了了负担6414元；鉴定费用12000元，由被告峨眉山市中医医院负担3600元，原告童世发、童了了负担8400元；鉴定人出庭费用1800元，由被告峨眉山市中医医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审 判 长  余 娟 人民陪审员  杨鲤胶 人民陪审员  梁春梅 二〇二〇年八月十七日 书 记 员  王玉婕