四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1791号 上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司宜宾中心支公司，营业场所四川省宜宾市翠屏区西郊前进路127号附17号15层。 负责人：黄帅，总经理。 委托代理人：王华君，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：龚刚均，男，1963年12月24日出生，汉族，住四川省江安县。 委托代理人：陈一男，四川舟楫（宜宾）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：钟原平，男，1976年5月21日出生，汉族，住四川省江安县。 上诉人太平财产保险有限公司宜宾中心支公司（太平财保宜宾公司）因与被上诉人龚刚均、钟原平机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省江安县人民法院（2020）川1523民初1088号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年8月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平财保宜宾公司上诉请求：1.撤销本案一审判决，查明事实后依法改判；2.本案一审、二审诉讼费用由龚刚均、钟原平承担。事实和理由：1.一审认定医疗费13903元证据不足，一审中龚刚均提供了兴文县中医医院金额为8903.57元票据一张、江安县爱民医院门诊票据金额为811.17元票据一张，合计金额为9717.14元，一审判决医疗费金额为13903元明显与事实证据不符，残疾辅助器具不属于医疗费，一审法院将残疾辅助器具纳入医疗项下显失公平，一审中太平财保宜宾公司已主张医疗费扣除20%的自费药，根据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条关于非医保费用的规定，应依法对医疗费进行改判；2.一审法院认定残疾赔偿金72308元证据不足，龚刚均属农村户籍，未提供在城镇居住及务工材料，仅凭村委会证明及证人证言不足以认定龚刚均残疾赔偿金符合城镇标准。 龚刚均辩称，1.医疗费请求人民法院根据票据核查；2.太平财保宜宾公司认可江安县爱民医院门诊票据811.17元，无需提供证据证实；3.医疗辅助器具是病历中注明的用于辅助恢复，应计算在医疗费中；4.龚刚均在城镇跑摩的为生，应按城镇标准计算；5.如果调解，同意扣除10%的自费药，如不调解就不同意扣除。 钟原平未作答辩。 龚刚均向一审法院起诉请求：1.判令钟原平、太平财保宜宾公司赔偿龚刚均因交通事故造成的各项经济损失102325元；2.诉讼费由钟原平、太平财保宜宾公司承担。庭审中，龚刚均变更诉讼请求：请求判令本次交通事故造成的各项损失按照2020年城镇标准计算。 一审法院认定事实：2019年11月24日，钟原平驾驶川Ｑ×××××号小型普通客车从江安县大井镇往江安县底蓬镇方向行驶，当日14时10分左右，行驶至江红路34ＫＭ＋500Ｍ处，与龚刚均（搭乘陈梅）驾驶的无牌电动三轮车发生碰撞，造成龚刚均及车上乘客陈梅受伤，两车部分受损的交通事故。事故发生后，龚刚均随即被送往兴文县中医医院治疗。此次事故经江安县公安局交通管理大队作出的第511523420190003050号道路交通事故认定书认定钟原平承担此次事故的全部责任，龚刚均无过错。 另查明，事故车辆川Ｑ×××××号小型客车的所有人为钟原平，该车在太平财保宜宾公司处投保了交强险和商业险（其中商业三者险为1000000元），事故发生在保险期内。 对有争议的证据和事实，一审法院认定如下： 一、钟原平、太平财保宜宾公司认为龚刚均不应当按照城镇标准计算损失。龚刚均为证明自己的主张，出具了由江安县大井镇大井村民委员会出具的“证明”，申请证人陈某、方某出庭作证，拟证实龚刚均长期在外务工，没有在家从事农业生产。一审法院认为，龚刚均申请的证人陈某、方某之间的证词与江安县大井镇大井村民委员会出具的“证明”能相互印证形成证据链，且太平财保宜宾公司亦未提供相反证据予以证明，对龚刚均的证据予以采信并确认龚刚均损失按2020年城镇标准计算。 二、太平财保宜宾公司认为，龚刚均未能提供工作证明及减少务工证明，故对其出院后的误工费不予认可，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“务工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续务工的，务工时间可以计算至定残日前一天”的规定，太平财保宜宾公司对龚刚均病历的真实性未提出异议，且龚刚均有江安县大井镇大井村民委员会出具的“证明”证实龚刚均受伤前在长期在外务工，太平财保宜宾公司未提交任何证据。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，对太平财保宜宾公司提出的该项主张不予支持，对龚刚均请求的误工费依法予以支持。 三、关于医疗费是否应当扣减20%的非基本医疗部分，太平财保宜宾公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非基本医疗部分，该约定也称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于保险条款中以“责任免除”或者“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或减少给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对太平财保宜宾公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即太平财保宜宾公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于减轻太平财保宜宾公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示及明确说明义务的，该条款不发生法律效力。就本案而言，太平财保宜宾公司未能提供证据证明对案涉保险合同中不予赔付非医保费用的条款已向投保人履行提示和明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，太平财保宜宾公司应当承担举证不能的不利后果，对其扣除20%非基本医疗费用的主张不予支持。 一审法院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。各方当事人对事故的发生及责任划分无异议，一审法院对事故认定书予以采信，并作为当事人分担责任的依据。钟原平在事故中负全部责任，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”，龚刚均在本起交通事故中遭受的损失应当由钟原平承担赔偿责任。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”、第十九条“侵害他人财产的，财产损失按照损失发生时的市场价格或者其他方式计算”、第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵害人可以请求精神损害赔偿”之规定，一审法院对龚刚均的各项经济损失作如下核定：1.医疗费11903元，根据龚刚均提交的医疗费票据及矫形器票据显示金额合计为11903元，庭审中，太平财保宜宾公司提出垫付的10000元中，其中5000元系本案另一伤者陈梅的费用，故在本案为龚刚均垫付的医疗费仅5000元，钟原平垫付2000元医疗费，龚刚均均未提出异议，故依法确认医疗费金额为13903元；2.误工费10200元（102天×100元/天），该项务工天数计算有误，从受伤之日计算至定残前一日共30天，依法调整误工费为3000元（30天×100元/天）；3.住院伙食补助费300元（10天×30元/天），符合法律规定，依法予以支持；4.续医费4700元，有鉴定意见为据，依法予以支持；5.护理费1000元（10天×100元/天）予以支持；6.精神抚慰金5000元，符合法律规定，依法予以支持；7.残疾赔偿金按照2020年城镇标准为72308元（36154元/年×20年×10%），符合法律规定，依法予以支持；8.交通费酌情调整为300元；9.诉前鉴定费1800元，是查清案件事实的必要开支，予以支持；10.车损费300元，符合实际，予以支持。综上，龚刚均因交通事故造成的各项经济损失共计为102611元，其中医疗项为18903元；伤残项为83408元；财产项为300元。 因川Ｑ×××××号小型客车在太平财保宜宾公司投保了交强险和商业险，事故发生在保险期间。依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条“机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任”、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分，按照下列方式承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任”、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿”的规定，龚刚均的合理损失应先由太平财保宜宾公司在交强险责任限额内扣除已支付的5000元外再赔付伤残、财产项损失83708元，在商业第三者责任险限额内赔付11903元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十九条、第二十二条、第二十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、太平财产保险有限公司宜宾中心支公司在判决生效后十日内在川Ｑ×××××号小型客车机动车交通事故责任强制保险限额内赔付龚刚均因交通事故造成的各项损失83708元；二、太平财产保险有限公司宜宾中心支公司在判决生效后十日内川Ｑ×××××号小型客车机动车商业第三者保险限额内赔付龚刚均因交通事故造成的各项损失11903元，支付钟原平在本次交通事故中的垫付款2000元；三、驳回龚刚均本案其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1173元，由钟原平负担，此款龚刚均已预交，由太平财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在支付给钟原平的上述款项中扣除后直接支付给龚刚均。 二审期间，当事人未提交新证据。二审另查明，龚刚均在江安县爱民医院产生门诊费用811.17元，太平财保宜宾公司对该笔费用予以认可。本院依法对一审查明的其余事实予以确认。 本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：1.本案的医疗费用金额为多少；2.是否应当按20%的比例扣除非医保用药；3残疾赔偿金是否应该按城镇居民标准计算。 针对争议焦点1，龚刚均因本次交通事故受伤后在兴文县中医医院入院诊断为“1.头皮撕脱伤；2.颧骨骨折；3.上唇裂伤；4.腰椎横突骨折；5.左侧腰部皮肤裂伤；6.耻骨骨折；7.双膝皮肤擦伤；8.全身多处软组织损伤”，出院诊断同入院诊断，其出院证明书诊治经过栏有“请骨科会诊，行腰椎外支具固定”的记载，出院医嘱载有“院外继续卧床休息1月，腰椎外支具固定可适当起床，3月内避免负重，建议出院后1、3、6月复查”，故根据龚刚均的伤情诊断、诊治经过、出院医嘱，其购买胸腰矫形器符合伤情恢复需要，一审法院将胸腰矫形器费用计入医疗费并无不当。 龚刚均在兴文县中医医院共产生医疗费8903.57元（其中2000元为钟原平垫付），在宜宾市合康医疗器械有限公司产生购买胸腰椎矫形器的费用3000元，在江安县爱民医院产生门诊费用811.17元，以上费用合计12715元（取整数），一审法院对医疗费金额计算错误，本院予以纠正。 针对争议焦点2，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，从保险条款内容的属性来看，扣除非医保用药费用的约定属于减轻保险人责任的保险条款，保险人应就相应的责任条款向投保人予以交付并进行提示和明确说明。本案中，太平财保宜宾公司未提供证据证明其已依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定就扣除非医保用药费用的免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务，该免责条款未发生法律效力。对太平财保宜宾公司主张应按20%的比例扣除非医保用药费用的意见，本院不予采纳。 针对争议焦点3，本案中龚刚均提供了其所在村组的证明，并申请了邻居及工友出庭作证，已经提供初步的证据证明其在外务工的事实，太平财保宜宾公司虽对该事实提出异议，认为残疾赔偿金应按照农村居民标准计算，但并未提供充分的证据证明龚刚均主要收入来源于农业生产，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，应由太平财保宜宾公司承担举证不能的不利后果，一审法院按照城镇居民标准计算龚刚均残疾赔偿金正确。 各方当事人在二审中未对一审法院认定的其他损失项目及金额、费用垫付情况提出异议，本院予以确认。龚刚均在本案中的损失为：医疗费12715元、误工费3000元、住院伙食补助费300元、续医费4700元、护理费1000元、精神抚慰金5000元、残疾赔偿金72308元、交通费300元、鉴定费1800元、车损费300元，以上损失共计101423元，其中应计死亡伤残赔偿项目为81608元，计入医疗费用赔偿项目为17715元，计入财产损失赔偿项目为300元。 因本次事故还造成搭乘人员陈梅受伤，太平财保宜宾公司分别为本案龚刚均和另一伤者陈梅垫付了5000元医疗费且已直接支付给医院（两位伤者共计10000元），故太平财保宜宾公司应在交强险限额内还应承担81908元（81608元+300元），剩余损失14515元（17715元-5000元+1800元）由太平财保宜宾公司在商业三者险限额内赔付。对钟原平垫付的2000元，由太平财保宜宾公司在赔付龚刚均损失中扣除后直接向钟原平支付，扣除后太平财保宜宾公司还应向龚刚均赔付94423元。 综上所述，太平财保宜宾公司的上诉请求部分成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省江安县人民法院（2020）川1523民初1088号民事判决； 二、太平财产保险有限公司宜宾中心支公司于本判决生效后十日内赔付龚刚均因本次交通事故造成的各项损失共计94423元； 三、太平财产保险有限公司宜宾中心支公司于本判决生效后十日内支付钟原平垫付款2000元； 四、驳回龚刚均的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1173元，由龚刚均负担68元，钟原平负担1105元。二审案件受理费2240元，由钟原平负担46元，太平财产保险有限公司宜宾中心支公司负担2194元。因一审案件受理费由龚刚均预交，二审案件受理费由太平财产保险有限公司宜宾中心支公司预交，经品跌，由太平财产保险有限公司宜宾中心支公司在支付钟原平垫付款中扣除1151元后再一并向龚刚均支付1105元案件受理费。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 翟旭玫 二〇二〇年八月二十四日 法官助理 陈河潘 书 记 员 邱 洁