宁夏回族自治区固原市中级人民法院   民事判决书   （2020）宁04民终563号   上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司泾源支公司。住所地：宁夏泾源县。   负责人：白香花，该公司总经理。   委托诉讼代理人：孙刚，宁夏泰思律师事务所律师。代理权限为特别授权。   被上诉人（原审原告）：马文军，男，1972年3月12日出生，回族，宁夏泾源县人，初中文化，个体户，住宁夏泾源县。   上诉人中国人民财产保险股份有限公司泾源支公司（以下简称人保财险泾源支公司）因与被上诉人马文军人身保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区泾源县人民法院（2020）宁0424民初426号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人人保财险泾源支公司的委托诉讼代理人孙刚，被上诉人马文军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   人保财险泾源支公司上诉请求：1.依法撤销原判，改判驳回马文军的一审诉讼请求;2.一、二审案件受理费由马文军负担。事实与理由：马文军住院治疗系既往病史，根据保险条款的规定，属于责任免除情形，人保财险泾源支公司不应承担保险责任，一审法院处理结果明显错误。一审庭审中，马文军提交的其2018年6月13日在第四军医大学西京医院的住院病历入院记录中明确记载：患者1年前无明显诱因出现声音嘶哑，无刺激性呛咳，无咳痰及发热，门诊行喉镜检查提示双侧声带白色伪膜，取活检诊断为“中-重度不典型增生”，遂以“喉癌”之诊断收住，由此可见马文军投保涉案保险时已明知自己存在恶性肿瘤病情。综上，请求驳回马文军一审诉讼请求。   马文军辩称：其于2018年4月11日购买保险，如果知道自己有病的话，其应该在2018年5月12日即去看病，不可能耽搁了一个月到2018年6月份才去看病。其买保险的时候，保险公司的工作人员向其推荐了很多种类的保险，但是其只买了一种。一审法院判决结果正确，请求驳回上诉，维持原判。   马文军一审诉讼请求：依法判令人保财险泾源支公司赔付马文军医疗费24628.88元并负担案件受理费。   一审法院认定事实：2018年4月11日，马文军在人保财险泾源支公司购买了“人人安康”百万医疗保险，保单号为：PWBK201864042401Z00158。被保险人为马文军，未指定受益人，保障内容为：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%，免赔额1万元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额10万元，等待期30日，给付比例100%。保险期间自2018年4月12日零时起至2019年4月11日二十四时止。保险费860元马文军当日已缴纳。保险合同争议解决方式为诉讼。特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的保险金给付比例为60%。2018年6月5日，马文军在中国人民解放军第四军医大学西京医院经诊断为喉鳞状细胞癌花费医疗费490元，6月13日至23日手术治疗花费医疗费40950.11元，8月7日至13日术后放疗花费医疗费20908.79元，经报销马文军花费19066.02元。因术后感染，马文军在泾源县人民医院住院治疗8次，经报销后花费医疗费共计5562.86元，分别为2018年7月5日至9日花费622.61元、7月18日至19日花费261.57元、9月2日至9日花费1152.8元、10月27日至11月5日花费749.99元、9月24日至10月4日花费859.14元、11月12日至21日花费616.46元、2018年12月13日至19日花费506.57元、2019年2月12日至19日花费793.72元。马文军报销后共计支出医疗费24628.88元。双方签订的“人人安康”医疗保险条款2.1.2约定：在保险期间内，被保险人自获得被保险资格之日起经过本合同约定的等待期首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤，在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，保险人先按照2.1.1的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人在本保险责任项下，对于被保险人支付的2.1.2.1-2.1.2.4中必需且合理的、未在2.1.1一般保险责任项下获得赔偿的医疗费用，按照2.1.3保险金给付标准的约定，在恶性肿瘤医疗保险金额范围内计算并给付保险金。马文军在保险期内向人保财险泾源支公司申请理赔，人保财险泾源支公司未予理赔亦未向马文军出具拒绝理赔通知书。一审法院认为，马文军在人保财险泾源支公司投保，人保财险泾源支公司同意承保，双方签订保险合同，该保险合同依法成立，受法律保护。人保财险泾源支公司为保险人，马文军为被保险人，当发生保险合同约定的保险事故时，人保财险泾源支公司应依约支付保险金。马文军于2018年6月确诊喉鳞状细胞癌住院治疗并产生医疗费，该疾病的确诊时间发生在保险期间且超过了30日的等待期，属于双方约定的保险事故，对此，人保财险泾源支公司应予支付保险金，马文军作为投保人对其本人具有保险利益，故对马文军主张由人保财险泾源支公司支付其保险金24628.88元的诉讼请求予以支持。人保财险泾源支公司辩称马文军存在既往病史属于责任免赔，保险条款2.2.1约定：“被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任（5）在获得被保资格前所患既往症（释义见8.26）及保险单中特别约定的除外疾病”；8.26既往症：“指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：1.医生已有明确诊断，长期治疗未间断；医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。投保人在投保时告知保险人，经保险人审核同意并在保险单中单独载明不属于既往症的疾病或病症，不属于本保险合同约定的既往症”。马文军在向人保财险泾源支公司投保时，人保财险泾源支公司未询问马文军是否存在既往病史，且在保险事故发生后其亦未以存在免赔事由为由主张解除保险合同，故对人保财险泾源支公司的辩解意见不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十八条第三款、第二十三条第一款、第三十一条第一款第（1）项之规定，判决：由人保财险泾源支公司于本判决生效后十日内一次性支付马文军理赔款24628.88元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费208元，由人保财险泾源支公司负担。   二审中，双方当事人均未提交新证据。经二审审理查明的事实与一审查明事实一致，本院予以确认。   本院认为，马文军与人保财险泾源支公司签订的保险合同合法有效，马文军因病住院治疗发生在保险期内，符合双方合同中约定支付保险金的情形，人保财险泾源支公司应按照合同约定向马文军支付保险金。本案二审争议焦点是马文军在向人保财险泾源支公司投保“人人安康”百万医疗保险的保险期间住院治疗是否属于既往病史，能否免除保险人的保险责任。人保财险泾源支公司上诉称马文军提交的入院记录中明确记载：患者1年前无明显诱因出现声音嘶哑，无刺激性呛咳，无咳痰及发热，门诊行喉镜检查提示双侧声带白色伪膜，取活检诊断为“中-重度不典型增生”，遂以“喉癌”之诊断收住，由此可见马文军投保涉案保险时已明知自己存在恶性肿瘤病情。该记载内容为马文军的现病史，不能证明马文军投保时明知自己的病情。且人保财险泾源支公司主张免除保险责任的依据是其向一审法院提供的中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款，该条款的内容系保险公司事先拟定并重复使用的保险条款，属于格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人保财险泾源支公司既未提供证据证明马文军有保险条款规定的既往病史情形，亦无证据证明其已经向投保人就格式条款及其免责条款的内容进行了告知说明，故人保财险泾源支公司的上诉理由无事实依据和法律依据，本院不予支持。   综上所述，人保财险泾源支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定,判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费416元，由中国人民财产保险股份有限公司泾源支公司负担。   本判决为终审判决。   审判长 高 睿   审判员 杨忠清   审判员 柴鹏鹏  二〇二〇年八月十日   书记员 宋 洁