四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终1691号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市叙州区南岸酒都路中段59号1幢6层。 主要负责人：刘尚荣，总经理。 委托诉讼代理人：苟赛英，女，系该公司员工。 委托诉讼代理人：李璐，女，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）：解某1，女，2004年8月出生，汉族，住四川省高县。 法定代理人：解某2（系解某1之父），住四川省高县。 委托诉讼代理人：寇松，四川胜邦律师事务所律师。 上诉人新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司因与被上诉人解某1保险纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初2301号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回解某1的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由解某1承担。事实和理由：1.解某1提交的伤残鉴定未按照《人体损伤致残程度分级》进行，不符合保险合同约定。2.“按照伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金”“医疗费分段按比例赔付”为保险责任条款，并非免责条款，保险公司不需要尽到提示和明确说明义务。3.一审法院认定医疗费适用双重赔偿，这导致解某1可以得到比实际发生的医疗费用高的赔偿，这不符合相关规范性文件规定及双方合同约定。 解某1辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司上诉，维持一审判决。 解某1一审诉讼请求：1.判令新华人寿保险宜宾中心支公司支付解某1保险金共计79500元（其中：残疾赔偿金40000元、住院医疗保险金35000元、意外伤害医疗保险金4500元）；2.本案诉讼费用由新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司承担。 一审法院认定事实：2019年10月24日，解某1在新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司处投保了学生平安意外伤害保险（学生平安意外伤害保险责任，保险金额40000元）、附加学生平安Ａ款意外伤害医疗保险（意外伤害医疗保险金，保险金额为4500元）、附加学生平安Ａ款住院医疗保险（住院医疗保险金，保险金额为35000元），保险期间为2019年9月1日零时起至2020年8月31日二十四时止。《795附加学生平安Ａ款住院医疗保险》，投保住院医疗保险金保险责任，对于给付标准为未经社保赔付，费用段0-1000赔付比例55%，费用段1000-5000赔付比例60%，费用段5000-10000赔付比例70%，费用段10000-30000赔付比例80%，费用段30000元以上赔付比例90%。《学生平安意外伤害保险利益条款》约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，本公司按《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级想对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金＝保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。2019年12月6日19时25分，陈中育驾驶川Ｑ×××××号小型轿车由珙县沿宜威路往宜宾方向行驶，当车行至宜威路13公里＋600米处越过道路中间双实线左转弯进入昭阳加油站时，与对面驶来的由解某2驾驶的川Ｑ×××××号普通二轮摩托车（搭乘解某1）发生碰撞，造成两车受损，川Ｑ×××××号车驾驶员解某2、乘员解某1受伤的交通事故。经高县公安局交通管理大队认定，陈中育承担此次事故主要责任，解某2承担次要责任，解某1无责。事故发生后，解某1即被送往宜宾蜀南医院，住院治疗10天后于2019年12月16日转入宜宾市第一人民医院住院治疗。解某1支出医疗费31148.68元。2020年1月13日，解某1的伤经四川鑫正司法鉴定所鉴定为九级伤残，续医费22000元。审理中，解某1陈述交通事故发生后，陈中育支付解某1及其父亲解某2医疗费28000元，承保川Ｑ×××××号小型轿车交强险的保险公司支付解某1医疗费10000元。 一审法院认为，解某1在新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司处投保了学生平安意外伤害保险的事实存在，该保险合同是当事人的真实意思表示，合同成立并生效。解某1因发生交通事故受伤致残属意外，符合保险责任范围。本案争议的焦点是：一、新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司对伤残给付比例、医疗费分段按比例赔付的条款是否已尽到明确说明、告知义务；二、第三方支付完解某1的医疗费后，解某1是否还能向保险公司主张。 关于第一个争议焦点。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司关于残疾保险金按比例赔付、医疗费分段按比例赔付的条款显然减轻了新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司的义务，系免责条款，须尽到说明、告知义务，否则该条款不产生效力。审理中，新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司未提供证据证明交付保险条款并尽到说明、告知义务，其不利法律后果应由新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司承担。 关于第二个争议焦点。新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司抗辩解某1医疗费已从其他途径获赔，不能再要求新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司赔偿。一审法院认为，人的健康是无价的，不能和有价值的财产损失填补原则相混淆。人身保险合同是一种给付性质的保险合同，法律上没有禁止双重赔偿的规定，只要发生合同约定的事故或达到合同约定的期限，保险人都要给付保险金。本案解某1提供了宜宾蜀南医院、宜宾市第一人民医院的住院病历以及宜宾市第一人民医院的医疗费发票，四川鑫正司法鉴定所司法鉴定意见书，能够反映解某1住院治疗的过程以及需要产生的费用，其总数已超过合同约定，应当得到赔偿。因解某1受伤住院，根据约定，只能适用附加学生平安Ａ款住院医疗保险，解某1主张的住院医疗保险金35000元应予支持，其主张的意外伤害医疗保险金4500元，一审法院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告解某1意外伤害残疾保险金40000元、住院医疗保险金35000，合计75000元；二、驳回原告解某1的其他诉讼请求。如果被告未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1788元，减半收取计894元，由被告新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案主要的争议焦点为：一、一审法院采信《人体损伤致残程度分级》标准鉴定意见认定解某1的伤残等级是否有误；二、按照残疾程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金，医疗费分段比例赔付是否属于限责免责条款；三、案涉险种医疗部分是否适用损失填补原则。 针对本案争议焦点一，即一审法院采信《人体损伤致残程度分级》标准鉴定意见认定解某1的伤残等级是否有误的问题。保险人主张应按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》确定的鉴定意见认定解某1伤残等级，《人身保险伤残评定标准》相较于《人体损伤致残程度分级》标准，范围更窄、项目更细，具有减轻保险人保险责任的性质。该条款约定对投保人发生法律效力的前提是保险人向投保人交付了保险条款，并就其中的限责免责部分向投保人尽到提示和明确说明义务，而本案到案证据来看，除了《学生平安人身意外伤害保险单》外，保险人并未提供相应证据证明向投保人交付了保险条款，并向投保人尽到提示和明确说明义务。故一审法院采信《人体损伤致残程度分级》标准作出的鉴定意见认定解某1构成伤残等级并无不当。 针对本案的争议焦点二，即按照残疾程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金，医疗费分段比例赔付是否属于限责免责条款的问题。从保单的设计结构及条款逻辑关系来看，保险利益表部分对险种及适用范围进行了限定并对适用期间进行了细分区别，应属于减轻保险人责任的条款。对条款性质的认定要根据条款本身是否具有减轻保险人责任的性质，并不局限于条款本身出现在合同的章节位置。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，本案中特别约定条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。但结合条款本身来看，保险利益表具体内容并未进行加黑加粗，保险人也未提供证据证明向投保人送达了相应的保险条款，且案涉险种系由保险人委托学校代为转交，客观上也不具备向投保人尽到提示和明确说明义务的可能性，以上条款对投保人未发生法律效力。 针对本案的争议焦点三，即医疗费用的赔偿是否适用损失填补原则的问题。本案中所涉为《学生平安人身意外伤害保险》为人身保险合同，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”保险人诉称“解某1已其他渠道已获得足额的医疗费赔付，保险人不应承担赔偿”，应提供证据证明已将解某1从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，应承担举证不能的法律后果。另结合前述分析，即便存在关于医疗费用补偿原则的约定应属减轻保险人责任的限责免责条款，在保险人未向投保人就交付保险条款、提示和明确说明来看，该条款约定亦对投保人不发生法律效力。 综上所述，上诉人新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1675元由新华人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 翟旭玫 二〇二〇年八月十四日 法官助理 黄相中 书 记 员 李 雪