湖南省岳阳县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘0621民初1482号 原告：余艳军，男，1966年10月16日出生，汉族，岳阳县人，住岳阳县。 委托诉讼代理人：易旭峰，湖南湘杰律师事务所律师。 被告：亚太财产保险有限公司深圳分公司。住所地:广东深圳市罗湖区南湖街道人民南路天安国际大厦C座12楼。 负责人：赵歆，总经理。 委托诉讼代理人：孙建，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：刘廷庄，男，该公司员工。 原告余艳军与被告亚太财产保险有限公司深圳分公司（以下简称亚太财险深圳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月13日立案受理后，依法由审判员张丽适用简易程序于2020年8月3日公开开庭进行了审理。原告余艳军的委托诉讼代理人易旭峰，被告亚太财险深圳分公司的委托诉讼代理人孙建到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告余艳军向本院提出诉讼请求：1、由被告亚太财险深圳分公司向原告支付保险金残疾赔偿金159,368元、医药费补偿20,000元、住院津贴3,300元，共计182,668元；2、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2019年6月3日，原告在被告处购买了一份个人综合意外保险，保单号为0602100331187201900058194，保险期自2019年6月3日至2020年6月2日。保险约定意外死亡残疾20万，意外医疗补偿2万元，意外住院补助100元/天，原告缴纳了保险费。2020年5月21日，原告在工作过程中不慎从2米处摔下，被重物砸伤。原告受伤后被送往岳阳长江骨科医院住院治疗33天，住院用去医药费3万余元，其伤情经鉴定构成九级伤残。根据保险法的相关规定，被告应对原告的损失进行理赔，故请求法院支持原告诉求。 被告亚太财险深圳分公司辩称，事故发生后，原告没有向被告进行保险报案，要求保险人承担诉讼费不公平；被告接到传票后多次联系原告，原告拒绝配合保险公司核查事故损失，原告的行为已违反保险法第二十一条的规定，不仅剥夺了保险人的事故原因知情权，也不符合保险合同的保险理赔范围，被告有拒赔的权利，请求驳回原告的诉讼请求；即使原告能够证明事故原因，根据合同约定，保险公司只能按保额的20%计算伤残赔偿金。 围绕诉讼请求当事人依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，原告提交了四组证据：1、原告身份证；2、岳阳长江骨科医院的住院病历及住院病人用药总清单；3、司法鉴定意见书。4、公司证明。本院认为证据1－3来源合法、内容真实，且与本案有关联，予以采纳。原告提交的证据4被告不认可，本院认为该证据虽是由项目部出具的，但是经本院与该项目部经理电话核实，原告确系在该项目部工作时从架子上摔下受伤，本院对该证明目的予以采信。被告提交了系统查询信息和调查报告、保险条款。原告对系统查询信息和调查报告真实性未提出异议，但认为原告已向投保时的业务员进行了报案，同时原告已向法院起诉，与向被告报案并不冲突。对于被告提交的保险条款，原告表示没有收到完整条款，只收到了保单第一页。本院认为原告在已向法院起诉理赔的前提下，被告提交的系统查询信息和调查报告并不是被告拒绝理赔的理由，该证明目的不予采纳。对于被告提交的保险条款，真实合法且与本案有关联，予以采纳。 根据本院采纳的证据，结合当事人陈述，本院确认如下案件事实： 2019年6月3日，原告通过案外人李某，在李某手机APP上购买了被告公司的个人综合意外保险一份，保单信息由李某代为填写，原告对于填写的保单内容未提出异议，该保单号为0602100331187201900058194，保险期自2019年6月3日至2020年6月2日。保单约定意外死亡残疾20万，意外医疗补偿2万元，意外住院补助100元/天，同时保单特别约定第6条内容为：意外伤害医疗责任免赔金额为100元，特别约定第7条产品住院津贴规定为：被保险人因意外伤害经诊断必须住院治疗，按被保险人每次在二级及以上医院的实际住院天数和本合同约定的意外住院津贴日额给付意外住院津贴，最长可达180天。原告缴纳了保险费。2020年5月21日，原告在中浩建设股份有限公司岳阳美的郡项目部工作过程中不慎从架子上摔下，被倒塌的墙体砸伤。原告受伤后被送往岳阳长江骨科医院住院治疗33天，住院用去医药费32972元，原告工作单位支付了全部医药费。2020年7月1日，岳阳市金盾司法鉴定所对原告伤情鉴定为九级伤残。此后，原告于2020年7月13日向本院起诉，要求被告判如所请。 另查明，原告购买的个人人身意外伤害保险条款第五条保险责任第（二）残疾保险责任中约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故为直接原因造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按照该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金。该合同第二十条约定：保险金申请人未能提供有关材料或提供材料不全，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。 本案争议的焦点为：一、被告以原告未向保险公司报案，不配合其进行事故原因调查为由主张拒赔是否有法律依据？二、原告主张被告应赔付医疗补偿金20,000元和意外伤残保险金159,368元、住院津贴3,300元是否予以支持。 关于争议焦点一，本院认为，原告自2020年5月21日受伤后虽未向被告进行保险报案，但是法律未规定被保险人向保险公司索赔为诉讼前置程序，因此原告可以不先向保险公司申请理赔而直接向法院起诉。本案原告也不存在因故意或重大过失未及时通知被告，而导致保险事故的原因、性质、损失程度等难以确定的情况，因此被告主张依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条的规定不承担赔付责任的意见本院不予支持。 关于争议焦点二，原告主张医疗补偿金20,000元，本院认为，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。根据该规定，人身保险不适用损失补偿原则，原告是在工作中受伤，其工作单位支付医药费后，原告仍有权依据保险合同的约定要求被告支付保险事故发生后的意外医疗补偿费，同时原告提交的保单特别约定中明确意外伤害医疗仅仅是免赔100元，被告也未能提供双方存在关于意外医疗补偿的其他约定。因此原告要求被告支付医疗补偿的诉求本院予以支持。原告受伤后产生医药费32972元已超出保险限额20,000元，超出部分保险公司不予赔付。保险公司应付医疗补偿费为19,900元。 原告主张赔偿意外住院津贴3,300元，本院认为保单上已明确住院津贴按每天100元计算，最长住院天数为180天，原告实际住院为33天，未超出限定天数，其意外住院津贴为3,300元。 原告主张赔付意外死亡残疾保险金，原告认为被告提供的保险条款中关于按人体损伤对应比例赔付的约定属于减轻保险人的责任，本案中被告没有尽到说明告知义务，该条款对原告没有约束力。原告要求按交通事故残疾赔偿金标准计算残疾赔偿金159,368元（39,842元/年×20年×20%）。被告主张原告伤残程序为九级，应按合同约定以保险金额的20%给付残疾保险金即40,000元(保险限额200,000元×20%)。本院认为，原告购买保险是在案外人李某手机APP上购买，原告对保单上填写的内容也未提出异议，应视为对李某代为填写保单的认可，原告提交的保单显示共计有24页，原告认为被告只提供了一页保单的理由与情理不符，可以认定被告已经对保险条款的内容履行了提示和告知义务，因此被告提出死亡残疾保险金应按合同约定支付的主张本院予以支持，即被告支付残疾保险金40,000元。 综上，被告应赔付金额共计为63,200元（19,900元+3,300元+40,000元）。 依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 被告亚太财产保险有限公司深圳分公司于本判决生效后十日内支付原告余艳军保险理赔款63,200元。 上述赔偿费用限赔偿义务人支付到本院指定账户（户名：岳阳县人民法院，开户行：华融湘江银行股份有限公司岳阳县支行，账号：80×××72）。如果未按本院判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3,954元，减半征收1,977元，由原告余艳军承担1,287元，由被告亚太财产保险有限公司深圳分公司承担690元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。 审判员  张丽 二〇二〇年八月二十四日 法官助理钟颖 书记员徐田田 附相关法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。