四川省泸州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川05民终1200号 上诉人（原审原告）杨武龙，男，1975年4月29日出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区。 委托诉讼代理人：李显军，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）西南医科大学附属医院。住所地：四川省泸州市江阳区太平街25号。 法定代表人：杜一华，院长。 委托诉讼代理人：黄怡文，女，该院医务部工作人员。 上诉人杨武龙与被上诉人西南医科大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省泸州市江阳区人民法院（2018）川0502民初2640号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人杨武龙及其委托诉讼代理人李显军，被上诉人西南医科大学附属医院的委托诉讼代理人黄怡文到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 上诉人杨武龙上诉请求：撤销原判，查清事实后依法改判或者发回重审。其理由是一审判决所依据的菲斯特鉴定所出具的《鉴定意见书》不应作为证据使用。鉴定期限严重超期。遗漏重要鉴定项目和解答项目。在论证上看不到相关的事实，没有对得出的结论有论证过程来支撑。也没有论证被上诉人的手术方案是最佳方案，除了保守治疗外，手术方案最少有两种，菲斯特司法鉴定报告不客观，不科学，是无效的，不能作为本案的定案依据。一审法院程序严重违法，审限严重超期，且不应当适用简易程序。故请求二审法院依法改判。 被上诉人西南医科大学附属医院答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。 杨武龙向一审法院提出诉讼请求：1.判令西南医科大学附属医院支付杨武龙过度医疗费、住院伙食补助费、营养费、住宿费、精神损害抚慰金，导致产生的额外开支、经济损失共计200万元（其余造成身体损害、残疾赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费等各项损失待伤残鉴定后确定）；2.本案诉讼费用由西南医科大学附属医院承担。 一审法院查明：2014年10月23日，杨武龙因“颈痛、双手麻木2+月，双下肢僵硬伴行走不稳1+月”在泸州医学院附属医院（现更名为西南医科大学附属医院）脊柱外科住院治疗。入院时查体，杨武龙双手中指、环指、小指浅感觉减退，双下肢L1水平以下浅感觉减退，鞍区感觉正常，四肢肌力可，肌张力不高，双侧膝反射亢进，压颈试验（-），臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（-），双侧霍夫曼征（+），踝阵挛未引出，直腿抬高试验（-）。辅助检查：MRI示：5/6椎间盘显著突出，相应节段硬膜囊压，脊髓信号连续性差；L4/5椎间盘突出。入院诊断：脊髓型颈椎病；腰椎间盘突出。杨武龙入院后，医院完善相关检查，未见绝对手术禁忌，认为非手术治疗效果不明显，告知杨武龙及家属病情，拟施手术名称和方式：1.经颈后路单开门椎板成形，椎管扩大术；2.经颈前路开槽，植骨融合内固定术。医院医务人员与杨武龙及亲属谈明手术的必要性和危险性，患者及亲属同意手术，签名表示：了解手术和目的、方式及相关风险，自愿承担相关风险和费用。2014年10月28日，杨武龙在全麻下行1.颈后路单开门椎管扩大减压、椎板成形术；2.颈前路椎间盘切除、椎管减压、植骨融合内因定术。术后予以预防感染、活血化瘀、护胃、补液等对症治疗，杨武龙于2014年11月7日转入康复科治疗，2014年11月17日转入脊柱外科治疗，并于2014年11月18日出院，共计住院26天。出院诊断：脊髓型颈椎病；腰椎间盘突出症。出院医嘱：1.注意休息，加强营养；2.出院后1、3、6、9、12月复查颈部X片，根据结果行适当功能锻炼；3.佩戴颈托3+月，避免负重，适当功能训练；4.脊柱外科门诊随访；如有不适及时就诊。杨武龙此次住院产生医疗费78880.58元。 2017年12月7日，杨武龙与西南医科大学附属医院共同委托四川求实司法鉴定所，对西南医科大学附属医院在对杨武龙的诊疗过程中是否存在过错；若有过错，其过错与患者的损害后果是否存在因果关系；若有因果关系，其过错参与度是多少；杨武龙的致残等级进行鉴定。2018年3月14日，四川求实司法鉴定所作出川求实[2017]临鉴8671号法医学鉴定意见书，其鉴定意见为：1.西南医科大学附属医院在对杨武龙的诊疗过程中，诊断成立，具有手术指征，术前医方履行了告知义务，术中未造成脊髓损伤，术后处理符合医疗规范，不存在医疗过错，其医疗行为未对杨武龙造成损害后果；2.杨武龙不构成致残等级。杨武龙支付鉴定费5365元、检查费1320元，西南医科大学附属医院支付鉴定费5365元。 本案审理过程中，杨武龙申请对西南医科大学附属医院的诊治方案是否存在过错；若有过错，过错与杨武龙受到损害的因果关系及参与度大小进行重新鉴定；申请对杨武龙的伤残等级进行鉴定。本院审查后，依法予以准许。经双方协商选择，依法委托四川菲斯特司法鉴定所对此进行鉴定。鉴定过程中，该所于2018年6月21日向本院出具《说明》一份，载明：经审查，杨武龙鉴定申请书中提出院方修改病历。由于我所不能对病历是否修改进行判断，因此需法院提供真实完整的病历资料。一审法院遂再次主持双方当事人对送鉴材料进行质证，双方同意以医院提供的原始病历进行鉴定。2019年11月1日，四川菲斯特司法鉴定所作出川菲司鉴所[2018]临鉴字第420号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：西南医科大学附属医院对杨武龙的诊断成立，诊治过程中诊疗方案正确，不存在过错，其损害与医疗行为不存在因果关系；杨武龙不构成伤残等级。杨武龙支付鉴定费9000元。 2019年11月27日，杨武龙对川菲司鉴所[2018]临鉴字第420号司法鉴定意见书提出如下异议：1.为何做同样的司法鉴定，菲斯特鉴定所花费的时间几乎是四川求实司法鉴定所的十倍？2.鉴定过程中既然“重读影像片：所见与报告相符”，又为何鉴定结论与影像学报告相矛盾？3.原告在接受鉴定时，因伤痛做不了下蹲等动作，鉴定人员就没有做肌力测试，也没有做肌电图检测；同时鉴定人员也未对原告的颈部活动度进行检查。因此，在鉴定人员明显遗漏重要检查项目、未考虑手术后的脊柱现状及2017年12月华西神经生物监测中心肌电图、诱发电位报告的情况下，又如何能肯定地得出原告的损伤不构成伤残等级的结论呢？4.被告将原告病情诊断为脊髓型颈椎病、发育性颈椎管狭窄症、C4/5节段不稳定，其在临床表现、专科查体及影像学上具体是如何呈现出来的？菲斯特对被告的这一诊断结论是否正确？是如何论证的？5.菲斯特认为“原告术前已经存在脊髓损害”是如何论证的？脊髓损害在临床表现、专科查体及影像学上具体是如何呈现出来的？同时，菲斯特认为被告在术中未损伤脊髓，是基于什么事实依据？相应的论证过程是什么？6.菲斯特是如何作出原告有手术指征的结论？有手术指征在临床表现、专科查体及影像学上具体是如何呈现出来的？7.菲斯特只是简单地认为被告在原告术后治疗中不存在过错，但未合理解释和说明原告术后出现的症状（包括神经损伤等伤害）与被告无关；8.膝腱反射亢进是反映哪个节段的脊髓损害？在肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、桡骨骨膜反射均正常的情况下双侧霍夫曼征阳性是否有临床意义，是否就能说明颈脊髓损害？9.仅有双下肢僵硬伴行走不稳1+月是轻症状还是比较严重的症状？是脊髓受压的早期还是晚期症状？是脊髓前方还是后方受压的症状？10.原告术前椎间盘突出最严重的阶段是哪段？11.菲斯特作出原告不构成伤残的鉴定结论依据是什么？是如何论证的？同时，原告要求对以下事项进行补充鉴定：一、原告的病情能否进行保守治疗？是否必须手术治疗？二、西南医科大学附属医院在对原告实施诊疗行为的过程中是否存在过错？包括但不限于以下事项：1.被告在整个诊疗及手术过程中是否依法履行了告知义务？包括手术前被告是否有明确告知原告保守治疗与手术治疗的优缺点，并由原告最终选择治疗方案？被告在手术同意书中有无明确告知原告拟定手术方案及替代手术方案？以及两种方案的优缺点、手术成功率、可能发生的并发症及危险？并由原告最终选择手术方案？2.被告将原告病情诊断为脊髓型颈椎病、发育性颈椎管狭窄症、C4/5节段不稳定的结论是否正确？3.病历中记载原告在术中血气分析hb为8.2g/dl，是否意味着原告出现大出血的手术并发症？4.病历中记载原告术后第一、二天血浆引流管引流出大量血性液体以及第九天康复科转科会诊时肌力II级、术后第十一天出现双下肢束缚感、行走时踩棉感的症状、术后第十三天肌电图显示双侧体感通路受损，被告在此过程中的诊疗行为是否存在过错？三、若有过错，其过错与患者的损害后果是否存在因果关系？四、若有因果关系，其过错参与度是多少？五、原告的损伤残疾程度？2019年11月28日，我院致函四川菲斯特司法鉴定所，要求其对以上问题作进一步说明（或补充鉴定）。四川菲斯特司法鉴定所于2020年1月23日回复我院称：1.关于鉴定时间（质疑1）。我所受理该案后，原告提出病历书写不规范，我所于2018年6月21日要求提供真实完整病历资料，贵院于2018年12月13日对送检病历资料进行质证，双方同意医方提供的病历资料用于鉴定；病历质证后，我所通知双方提交书面陈述材料，双方于2019年5月15日提交书面陈述材料，并于当日对杨武龙进行了法医学临床检查，由于该案系重新鉴定，案情复杂，因此鉴定时间较长。2.关于伤残等级评定（质疑3、11项）。本次伤残等级鉴定依据《人体损伤致残程度分级》标准进行，该标准并未要求对颈椎的活动度进行测量，故对其进行了肌力、肌张力、神经反射等检查，并结合术前及法医学临床检查所见和病历资料等，作出了不构成伤残等级的鉴定意见。3.关于影像诊断与临床诊断（函第2、4项）。影像学检查是辅助检查，影像所见不能代替临床诊断，临床诊断是根据患者症状+体征+影像学结果，综合分析得出的关于患者疾病的诊断。颈椎管比值是在颈椎侧位X线平片上分别测量C3～C7的椎管矢状径a及相应椎体中矢径b,并定义二者之比值(a/b)为颈椎管率(Pavlov比值)。通过比值测量评价颈椎管发育情况，而常规CT检查并没有对这一指标报告。颈椎不稳定是在颈椎过伸过屈为X片测量椎体间成交大于11°，椎体间滑移大于3mm。影像科并没有测量这一数据，平常都是临床医师测量，以此评价患者颈椎稳定性。通过X片测量结果支持颈椎管狭窄的诊断;CT/MRI上显示椎间盘突出等，都是造成颈椎管狭窄的继发性因素。脊髓型颈椎病的基本病因是颈椎退变。在颈椎各个结构中，颈椎间盘退变被认为发生最早。随着椎间盘质地变性，含水量减少，高度下降和周缘突出，椎间盘后部被覆的后纵韧带的增厚骨化，椎体边缘骨质增生，相应椎板间黄韧带及椎间关节应力增加，韧带关节囊增厚，弹性减少，造成椎管径线减少，尤其是前后径，即矢状径的减少构成了脊髓压迫症的静态因素。动态性因素主要是指颈椎的伸屈活动加重脊髓的应力、变形。颈椎伸展时，椎管长度缩短，脊髓松弛，脊髓组织变“短粗”，截面积增大，黄韧带自侧后方折入椎管，纤维环及被覆的后纵韧带后突，脊髓受压增加;颈椎屈曲时，椎管拉长，脊髓变扁、变宽，弓弦作用使其前移，椎管前方之骨赘和突出的椎间盘组织抵压脊髓，加重脊髓损害。脊髓型颈椎病变是脊髓压迫症病理改变之一。临床表现因病变脊髓被侵袭的程度、部位和范围而异。感觉障碍多不规律，手臂的麻太多见，但客观上浅痛觉障碍与病变所支配皮节不一定对应，深感觉少有受累者，可有胸或腹束带感，此时常伴有腹壁反射增强。上肢通常多以下运动神经元通路损害为主，手笨拙，无力，表现为写字、系鞋带纽扣、用筷子等精细动作困难，随病情发展可有手内在肌萎缩，可出现上位其他上肢肌力减退。Hoffmann征(霍夫曼征)多显示阳性，可有反向桡反射，即敲击肱桡肌腹或肱二头肌腱致手指快速屈曲，与Hoffmann征阳性意义相同，或出现更早。少数高位脊髓病变可有肌张力增高，腱反射亢进等上运动神经元损害表现。下肢多为上运动神经元通路异常，表现为肌张力不同程度的增高和肌力减损，膝反射和跟腱反射活跃、亢进，出现踝阵挛、髌阵挛、Babinski征呈阳性。肌张力增高，腱反射亢进导致走路不稳，尤其快走易跌倒、步态蹒跚、可出现痉挛步态。脊髓型颈椎病较少引起排尿排便困难及括约肌功能障碍。根据以上关于脊髓型颈椎病的描述，结合杨武龙入院时的体格检查(脊柱生理曲度存在，脊柱区皮肤未见异常，脊柱无侧凸、后凸畸形，颈椎前屈后伸，左右侧屈无受限，各棘突及椎旁无叩压痛，双手中指、环指、小指浅感觉减退，双下肢LI水平以下浅感觉减退，鞍区感觉正常，四肢肌力可，肌张力不高，双侧膝反射亢进，压颈试验(-),臂丛神经牵拉试验(-),椎间孔挤压试验(-)，双侧霍夫曼征(+),踝阵挛、髌阵挛未引出，直腿抬高试验(-)。辅助检查:MRI示:5/6椎间盘显著突出，相应节段硬膜囊受压，脊髓信号连续性差;L4/5椎间盘突出)及其主诉症状(颈痛、双手麻木2+月，双下肢僵硬伴行走不稳)等，鉴定人认为杨武元的脊髓型脊椎病的诊断成立，影像学诊断与临床床诊断并不冲突。4.关于术前是否存在脊髓损害（质疑5、8、10）。膝腱反射的中枢位于腰髓2-4节段，反射增强多见于维体束损害(上运动神经元损害)，若膝腱反射减弱或消失则说明系下运动神经元损害，而腱反射亢进是脊髓型颈椎病的上运动神经元损害表现之一；霍夫曼征两侧阳性，且无神经系统体征则无定位意义，霍夫曼正被归类为病理征，但事实上，霍夫曼征和巴彬斯基征不同，只是屈肌反射增强的一种表现，因此霍夫曼征阳性并不代表一定为病理状况。本案中，杨武龙入院时2014年10月23日MRI检查见C4-5颈椎平面脊髓受压，颈髓缺血水肿，脊髓内高信号改变，同时有双上肢感觉异常等表现和双膝反射亢进，足以证明其术前存在脊髓损害，同时术中所见也证实其存在脊髓压迫。5.关于手术指征、治疗方案的选择与术中是否损伤脊髓（质疑5、6、7、9）。鉴于脊髓型颈椎病的病理改变，非经手术难以解除脊髓压迫，逆转和自限的机会不多，如果没有手术禁忌，应该认作是手术适应证，手术指征与手术目的已在川菲司鉴所(2018)临鉴字第420号司法鉴定意见书中有详细描述，在此不再赘述;在手术同意书中已明确告知手术预后及可能发生的并发症(手术同意书第2页第9项)“减压后症状及体征改善可能不明显，甚至因手术减压后脊髓水肿、再灌注损伤等原因导致症状加重、肢体功能障碍、不全瘫甚至完全性瘫痪、术后惟间盘突出复发、神经功能受限等、(手术同意书第2页第14项）“因术后神经根水肿、术中神经根受牵拉，术后出现患肢症状加重、健侧胶体疼痛、麻木、一过性神经功能受用等”。此类并发症并非手术操作不当所致，有时难以避免。根据杨武龙目前的症状、体征及检查所见与其入院时的临床表现(症状、体征及检查)无明显加重，因此手术并未导致新的脊髓损伤。6.关于补充鉴定。原告提出的补充鉴定，内容已在我所的川菲司鉴所(2018)临鉴字第420号司法鉴定意见书中已有阐述，不再进行补充鉴定。 一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，四川菲斯特司法鉴定所及鉴定人员具备相应鉴定资质，且杨武龙未能提交有效证据证明鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足，故对川菲司鉴所(2018)临鉴字第420号司法鉴定意见书，依法予以采信。经鉴定，西南医科大学附属医院对杨武龙的诊断成立，诊治过程中诊疗方案正确，不存在过错，杨武龙的损害与医疗行为不存在因果关系，故杨武龙提出的判令被告承担医疗损害赔偿责任的请求依法不予支持。据此，为保护各方当事人的合法权益，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条之规定，判决如下：驳回杨武龙的诉讼请求。本案案件受理费本院减半收取11400元、诉讼中鉴定9000元，合计20400元，由杨武龙负担。 二审中，双方均未提交新证据。本院查明的事实与原审认定的事实一致，依法予以确认。 本院认为，杨武龙上诉称，本案案情复杂不应该适用简易程序，且审限严重超期。经审查医疗损害赔偿案件，在有鉴定意见的情况下，很容易确定医院方是否承担责任以及责任的大小，案情并不复杂，适用简易程序并无不当，由于本案鉴定时间较长，扣除鉴定时间以后，本案并无超审限的情况，故杨武龙的该项上诉理由不成立。 杨武龙认为菲斯特鉴定所的鉴定意见不能作为本案的定案依据。其理由是鉴定事项不足以达到证明被上诉人的诊疗行为是否存在过错的证明目的；鉴定程序严重违法，鉴定意见书已远超法定鉴定期限，遗漏重要鉴定项目及检查项目，鉴定结论明显依据不足，分析说明论证不充分。经审查，2017年12月7日，杨武龙与西南医科大学附属医院共同委托四川求实司法鉴定所，对西南医科大学附属医院在对杨武龙的诊疗过程中是否存在过错；若有过错，其过错与患者的损害后果是否存在因果关系；若有因果关系，其过错参与度是多少；杨武龙的致残等级进行鉴定。2018年3月14日，四川求实司法鉴定所作出川求实[2017]临鉴8671号法医学鉴定意见书，其鉴定意见为：1.西南医科大学附属医院在对杨武龙的诊疗过程中，诊断成立，具有手术指征，术前医方履行了告知义务，术中未造成脊髓损伤，术后处理符合医疗规范，不存在医疗过错，其医疗行为未对杨武龙造成损害后果；2.杨武龙不构成致残等级。杨武龙对该鉴定意见不服，申请对西南医科大学附属医院的诊治方案是否存在过错；若有过错，过错与杨武龙受到损害的因果关系及参与度大小进行重新鉴定；申请对杨武龙的伤残等级进行鉴定。一审法院依法委托四川菲斯特司法鉴定所对此进行鉴定，2019年11月1日，四川菲斯特司法鉴定所作出川菲司鉴所[2018]临鉴字第420号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：西南医科大学附属医院对杨武龙的诊断成立，诊治过程中诊疗方案正确，不存在过错，其损害与医疗行为不存在因果关系；杨武龙不构成伤残等级。从两次鉴定的鉴定事项来看，第一次是对西南医科大学附属医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，其结论是不存在过错。杨武龙又要求对西南医科大学附属医院的诊治方案是否存在过错进行鉴定，其结论依然是没有过错。现杨武龙又认为仅鉴定诊疗方案达不到证明目的，应该对西南医科大学附属医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，又回到了第一次鉴定的鉴定事项。因而无论是对医院的诊疗行为进行鉴定还是对诊疗方案进行鉴定，其结论都是医院并无过错。由于双方对鉴定材料有争议，且争议较大，鉴定时间较长，存在一定的瑕疵，但并不影响鉴定结论。杨武龙对川菲司鉴所[2018]临鉴字第420号司法鉴定意见书提出多项异议，四川菲斯特司法鉴定所对每项异议进行了充分的书面说明，该说明与病历资料所载内容能够相互印证，可以与鉴定意见书一起证明本案的基本事实，能够作为本案定案的依据。本案中医院的实际治疗效果与杨武龙预期的治疗效果存在明显差异，杨武龙质疑医院在诊疗过程中存在过错，但在案证据无法证明医院在诊疗过程中存在错误，杨武龙要求医院承担医疗损害赔偿责任的请求因无证据支持，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费22800元，经批准免于收取。 本判决为终审判决。 审判长  李野 审判员  蓝军 审判员  陈靖 二〇二〇年八月十三日 书记员  杨艺