江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏03民终4602号上诉人（原审被告）：徐州市中心医院，住所地徐州市解放南路199号。法定代表人：王培安，院长。委托诉讼代理人：魏汉忠，男，1970年9月17日生，汉族，该院职工，住。委托诉讼代理人：李孝叶，女，1987年5月20日生，汉族，该院职工，住。被上诉人（原审原告）：王伟，男，1983年6月11日生，汉族，自由职业，住徐州市新城区。被上诉人（原审原告）：郝程，女，1986年8月26日生，汉族，自由职业，住徐州市新城区。二被上诉人共同委托诉讼代理人：陈士斗，江苏青创律师事务所律师。上诉人徐州市中心医院因与被上诉人王伟、郝程医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2020）苏0311民初1369号民事判决，向本院提起上诉。本案受理后，依法组成合议庭进行审理。上诉人徐州市中心医院的委托诉讼代理人魏汉忠、李孝叶，被上诉人郝程及其与王伟的共同委托诉讼代理人陈士斗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐州市中心医院上诉请求：依法改判上诉人按照70%承担医疗损害赔偿责任即812791.6元(上诉总标的为229107.6元)。事实和理由：1、本案的鉴定结论为“徐州市中心医院诊疗行为中存在的过错与患儿王曦若死亡之间存在因果关系，其原因力大小为主要原因。”在司法实践中，主要责任一般承担70%的责任是惯例，一审判决上诉人承担90%的责任，明显不当，有违公平原则，多判了上诉人229107.6元。2、按照812791.6元对应的诉讼费标准承担诉讼费。王伟、郝程辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。1、关于一审法院判令上诉人对被上诉人的案涉损失承担90%的赔偿责任有无事实和法律依据的问题，司法鉴定意见对医方在医疗事故中因果关系参与程度的判定条件和标准与民事责任中对过错程度和因果关系的判定条件和标准不同，司法鉴定的鉴定意见是从医学角度对医院方责任比例的认定，而民事责任比例认定的立足点是从法律角度，两者并非具有完全对等性。本案中虽然司法鉴定意见确定上诉人的过错行为与被上诉人的损害后果之间因果关系的原因力大小为主要因素，一审法院结合上诉人的三级甲等医院专业水平、应尽的注意义务以及在整个诊疗过程中的过错行为和程度等综合考量认定上诉人承担90%的赔偿责任并无不当。2、患儿王曦若死亡时年仅三周岁，活泼可爱，她的去世对父母、祖父母，对整个大家庭造成了难以磨灭的创伤和打击，至今家人仍未从其死亡阴影中走出，90%的赔偿责任无法完全弥补家人失去王曦若的痛苦。3、在发生王曦若从床上摔下后，因为距离徐州市中心医院东院非常近，一墙之隔，家人没有耽误任何的时间及时就医，刚进医院就被诊断有颅内出血，但在其后过长的时间内，没有进行相应的观察治疗，导致在出血量增大形成脑疝时失去了手术的机会，期间家人多次向医生反映病情，但医护人员并未引起足够的重视。这起案件医护人员的主观过错非常严重，一审法院参考多方面的因素予以判定有事实及法律依据。4、参照机动车交通事故行人与机动车发生事故在赔偿责任比例上也会向行人倾斜，可以上浮10%-20%，因此一审法院的判罚90%责任比例并不高。王伟、郝程向一审法院起诉请求：1、判令徐州市中心医院赔偿医药费3040元、死亡赔偿金（按照江苏省上一年度人均居民工资性收入23836+人均经营性收入5636）×相应系数1.78×20年=1049203元丧葬费39870元、丧葬费按照上一年度职工年平均工资的一半计算即按照86590÷2=43295元、精神损害抚慰金50000元、交通费1000元、鉴定费10000元。2、本案的诉讼费用由徐州市中心医院承担。一审法院认定事实：王伟、郝程女儿王曦若，2015年11月10日出生。于2019年2月8日14：30时因主诉“头部摔伤致头痛头晕伴恶心呕吐2小时”至徐州市中心医院处急诊治疗，颅脑CT提示：右侧颞部稍高密度考虑右侧颞叶挫裂伤伴血肿并右侧颞部硬膜外血肿可能。入院诊断：右侧颞叶脑挫裂伤右侧额骨、颞骨骨折右侧颞部硬膜外出血。之后进行持续输液治疗。患儿一直有嗜睡，呕吐。于2019年2月8日17时许突发意识障碍加重，昏迷，右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，左侧瞳孔2.5mm，对光反射存在，又查颅脑CT示：右侧大量硬膜外血肿。拟急诊手术，但手术没有做，患儿生命体征减弱，后经抢救无效，于2019年2月8日21：14时宣布患者王曦若死亡。死亡诊断：右侧颞部顶部硬膜外血肿脑疝右侧颞叶脑挫裂伤右侧额骨、颞骨骨折。根据王伟、郝程申请并经一审法院委托,江苏省医学会对徐州市中心医院的医疗行为是否存在过错、因果关系及原因力大小进行医疗损害鉴定，2019年10月30日江苏省医学会作出医损鉴[2019]080号医疗损害鉴定意见书，该意见书分析说明中认为：四、患儿年幼，受伤情况包括颅骨骨折、硬膜外血肿及脑组织挫裂伤拌出血，伤情较重。入院后暂行保守治疗虽然未违反诊疗常规，但所采取的措施不够充分（包括入住普通病房、未吸氧、未行心电图等）,此外，医方监测瞳孔、脉搏、呼吸及血压等数据时间间隔较长，甘露醇100ml静脉滴注q12h的指征不明；治疗及抢救过程亦无上级医师查房及指导意见。患者脑疝形成后转入ICU，并行术前准备，推入手术室，术前准备时间过长。临床实践中，幼儿颅脑内血肿有其特殊性，因其神经及组织器官尚未发育健全，耐受性差，病情变化快，故治疗及观察方面应较成年人积极。所以，针对患儿，病情观察应更加密切仔细，在更短的时间内对轮脑进行影像学复查，进而及时了解颅内变化情况。一旦病情进展需手术治疗，应尽可能缩短术前准备以争取时间挽救患儿生命。由于幼儿硬膜外血肿和成人存在差异，特点是病情变化快，病情恶化后预后较差。而幼儿往往不能清楚表达自己的不适症状，这也在一定程度上对观察病情造成了困难。五、综合以上分析，专家鉴定组认为：徐州市中心医院诊疗行为中存在的过错与患儿王曦若死亡之间存在因果关系，其原因力大小为主要原因。王伟、郝程因此支付鉴定费10000元，鉴定交通费915元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，根据江苏省医学会鉴定意见，徐州市中心医院对王曦若的医疗行为中存在过错，与患儿王曦若的死亡之间存在因果关系，其原因力大小为主要责任。综合鉴定意见书中对医患双方对损害结果原因力的分析，确定徐州市中心医院对王曦若的死亡后果承担90％的赔偿责任。关于王伟、郝程要求徐州市中心医院承担全部赔偿责任的诉请不予支持，关于徐州市中心医院抗辩承担70%赔偿责任的意见亦不予支持。王伟、郝程主张医疗费3040元，有医疗费票据等证据予以证明，支持2736元（3040元×90%）；关于死亡赔偿金，王伟、郝程主张1049203元【（按照江苏省上一年度人均居民工资性收入23836元+人均经营性收入5636元）×相应系数1.78×20年】，该计算方式符合法律规定，根据医疗过错及原因力大小，支持944282.7元（1049203元×90%）；王伟、郝程主张丧葬费43295元（按照上一年度职工年平均工资的一半计算即按照86590÷2），支持38965.5元（43295元×90%）；王伟、郝程主张精神损害抚慰金50000元，支持45000元（50000元×90%）；王伟、郝程主张鉴定费10000元，有鉴定费发票予以证实，予以支持。王伟、郝程主张鉴定交通费1000元，未提供票据予以证实，被告认可鉴定交通费915元，支持鉴定交通费915元。遂判决：徐州市中心医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿王伟、郝程医疗费2736元、死亡赔偿金944282.7元，丧葬费38965.5元，精神损害抚慰金45000元，鉴定费10000元，交通费915元。以上合计1041899.2元。二审中，被上诉人王伟、郝程提交患儿王曦若生前照片五张，证明王曦若身体健康。经质证，上诉人徐州市中心医院对被上诉人失去可爱的孩子深表同情，其也看到照片上孩子天真可爱的模样，对该组证据在法律上，上诉人对关联性不予认可，认为不能作为增加上诉人赔偿责任比例的依据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案中，根据王伟、郝程申请，一审法院委托江苏省医学会对徐州市中心医院的医疗行为是否存在过错、因果关系及原因力大小进行鉴定，江苏省医学会作出鉴定意见，认为徐州市中心医院诊疗行为中存在的过错与患儿王曦若死亡之间存在因果关系，其原因力大小为主要原因。根据上述鉴定意见，幼儿颅脑内血肿有其特殊性，因其神经及组织器官尚未发育健全，耐受性差，病情变化快，故治疗及观察方面应较成年人积极。所以，针对患儿，病情观察应更加密切仔细，在更短的时间内对颅脑进行影像学复查，进而及时了解颅内变化情况。一旦病情进展需手术治疗，应尽可能缩短术前准备以争取时间挽救患儿生命。由于幼儿硬膜外血肿和成人存在差异，特点是病情变化快，病情恶化后预后较差。而幼儿往往不能清楚表达自己的不适症状，这也在一定程度上对观察病情造成了困难。但本案患儿王曦若受伤入院后，徐州市中心医院所采取的措施不够充分（包括入住普通病房、未吸氧、未行心电图等）,医方监测瞳孔、脉搏、呼吸及血压等数据时间间隔较长，甘露醇100ml静脉滴注q12h的指征不明；治疗及抢救过程亦无上级医师查房及指导意见。患者脑疝形成后转入ICU，并行术前准备，推入手术室，术前准备时间过长。徐州市中心医院的上述过错是造成患儿王曦若死亡的主要原因。因此，一审法院根据上述鉴定意见中的鉴定结论及原因分析确定徐州市中心医院承担90%的赔偿责任并无不当。综上所述，上诉人徐州市中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1245元，由上诉人徐州市中心医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 秦国渠审 判 员 汤孙宁审 判 员 汪佩建二〇二〇年八月三十一日法官助理 闫媛媛书 记 员 马 松