河南省洛阳市西工区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0303民初2622号原告：张宝平，女，1967年11月15日出生，汉族，住河南省伊川县。委托诉讼代理人：昌帅通，河南诚然律师事务所执业律师。委托诉讼代理人：韩晨星，河南诚然律师事务所执业律师。被告：洛阳市中医院（原洛阳市第一中医院），住所地洛阳市西工区玻璃厂南路36号。负责人：刘晓革，院长。委托诉讼代理人：黄锋，男，汉族，系医院医务科员工。委托诉讼代理人：王双双，河南中冶律师事务所执业律师。原告张宝平诉被告洛阳市中医院（原洛阳市第一中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月11日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张宝平及其委托诉讼代理人昌帅通、韩晨星，被告洛阳市中医院的委托诉讼代理人黄锋、王双双到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张宝平向本院提起诉讼请求：1.依法判令洛阳市中医院赔偿张宝平医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费、鉴定费等费用792803.13元（不含洛阳市中医院已付费用）；2.本案诉讼费等费用由被告承担。事实与理由：2016年11月21日，张宝平因阴道出血到洛阳市第一中医院就诊，造成张宝平行子宫全部切除手术，在手术过程中因医院的过错诊疗行为，造成张宝平膀胱瘘症状，医院在未告知张宝平及其家属的情况下，擅自进行了膀胱修补术。术后洛阳市第一中医院为弥补其诊疗过错，主动垫付医疗费用，并联系郑州大学第一附属医院，后经郑州大学第一附属医院建议，前往上海第六人民医院、上海电力医院进行治疗。但时至今日，张宝平仍未痊愈。洛阳市第一中医院的过错诊疗行为造成了阴道膀胱瘘的严重后果，尿液在不受自身控制的情况下流出，给张宝平的生活造成了极大影响，精神也遭受极大伤害。因长期过大的精神压力，张宝平出现听力障碍的症状。就损害赔偿问题，张宝平与洛阳市第一中医院多次协商未果，故诉至法院，请求依法维护张宝平的合法权益。洛阳市中医院辩称，一、司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书，认定洛阳市第一中医院对张宝平的诊疗行为存在医疗过错，该过错与张宝平膀胱阴道瘘的损害后错存在因果关系，过错参与度拟为80%-90%，但鉴于我院在术前已经告知张宝平手术风险，且张宝平自身肥胖、盆腔粘连严重等原因导致手术风险极高，我院发现损伤后及时为其治疗，联系国内权威专家并出费用转院诊治，现张宝平目前已经痊愈的情况，应当降低我院的过错比例，减少赔偿数额。张宝平因子宫异常出血，要求切除子宫。术前张宝平已经签署手术知情同意书，明确知道可能造成膀胱等损伤的风险。因张宝平自身异常子宫出血临床表现不甚明显，且盆腔粘连严重，体态偏胖，阴道深，弹性差，手术难度较大，上推膀胱困难，洛阳市第一中医院在手术过程中造成张宝平膀胱损伤，主治医生当即告知家属，并经家属同意，由医院泌尿系统专家霍庆祥主任医师上台会诊手术，转开腹行膀胱修补术。术后25天行泌尿系造影提示膀胱阴道瘘，我院遂联系河南省人民医院泌尿科专家会诊，并于2016年12月28日带张宝平到省人民医院请刘中华主任医师会诊。2017年3月29日带张宝平到郑大一附院就诊。2017年8月14日带张宝平到上海第六人民医院行膀胱瘘修补术，术后转至上海电力医院继续治疗，于2017年9月14日出院回洛阳，并遵医嘱于2017年11月15日带张宝平到上海第六人民医院复查。故本案中，洛阳市第一中医院在术前已经告知张宝平手术风险，并在膀胱损伤后及时治疗，并带张宝平到郑州、上海进行治疗，目前张宝平已经痊愈，且无任何后遗症，司法鉴定科学研究院认定的过错比例过高，应当结合目前的情况降低我院的责任。二、在张宝平的治疗过程中，洛阳市第一中医院已经支付了大部分费用，应当在确认赔偿责任比例后在我院应赔偿金额内予以扣减。张宝平治疗其他疾病的费用不应由我院承担。2016年11月21日至2016年12月30日，张宝平在我院住院39天期间，医疗费总计15334.66元，张宝平实际支付7205.54元，我院为其免除医疗费8129.12元。其花费的医疗费用为张宝平在出现医疗损害后果之前对症治疗所支出的各项费用，应由张宝平自行承担。2017年3月29日，我院派车辆带张宝平到郑州大学第一附属医院进行住院治疗，至2017年4月22日，住院24天期间我院派两名护士陪护、照顾张宝平，为张宝平护理16天，我院为张宝平垫付住院期间的全部医疗费51976.55元。在张宝平出院后花费600元包车送张宝平回家。2017年7月11日，我院李晓娟主任、孙旭艳护士带张宝平和其丈夫贺志刚一起到上海进行会诊，我院为张宝平、贺志刚垫付交通费1708元。2017年8月7日至2017年8月21日，我院医护人员带张宝平到上海市第六人民医院进行膀胱阴道瘘修补，住院14天，期间我院派护士孙旭艳陪护张宝平11天（2017年8月12日至2017年8月22日），并替张宝平垫付住院期间的全部医疗费19092.94元。术后，张宝平转院至上海市电力医院继续康复治疗，住院24天（2017年8月21日至2017年9月14日），并替张宝平垫付住院期间的全部医疗费10230.81元。2017年9月27日至2017年10月12日，张宝平因耳聋病在我院脑病科进行治疗，该次住院所产生的全部费用均与本案无任何关系，我院不应承担。2018年5月30日，张宝平到上海市第六人民医院进行复查住院治疗至2018年6月20日，住院21天，我院替张宝平垫付住院期间的全部医疗费27592.43元。2018年6月27日至28日，张宝平在上海市第六人民医院取出输尿管支架管，实际住院1天，术后一切良好，张宝平已经完全康复。三、对于我院已经给付张宝平部分费用应当在确定责任比例后予以扣减。具体时间和金额如下：2017年1月20日，我院给付张宝平3000元；2017年4月22日，我院给付张宝平2000元；2017年8月1日，我院给付张宝平5000元；2017年8月26日，我院给付张宝平10000元；2017年9月11日，我院给付张宝平5000元；2017年11月9日，我院给付张宝平8000元；2017年12月30日，我院给付张宝平2000元；以上总计35000元。四、对于张宝平主张的各项费用，我院仅应当承担过错责任部分，具体答辩如下：首先，原告张宝平在2018年6月术后即已康复，其2019年4月25日至2019年5月8日再次入院上海市第六人民医院住院长达13天，该次住院仅仅入院进行膀胱镜检查，不必住院，且检查完全可以在洛阳市内的医院进行检查；2019年8月19日至20日，原告仅仅是做膀胱内美兰实验，该检查也是在洛阳市内的医院即可检查；张宝平2017年11月12日-15日、2018年10月16日-18日、2019年4月17日-18日、2019年7月16日-17日往返上海并没有医嘱要求其进行复查或检查，即使有，该部分检查在洛阳市的医院也可进行，故以上数次到上海住院、复查所产生的医疗费、门诊费、住宿费、交通费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费等全部费用我院均不应承担。其次，具体分项部分：1.医疗费部分，张宝平住院期间的医疗费用我院垫付部分应当予以扣除，且按我院应承担责任部分予以抵扣。张宝平数次到上海市第六人民医院进行门诊检查，该检查均可在洛阳市内医院检查，且张宝平并未提供必需进行检查的诊断证明和医嘱，我院不应当支付。对于张宝平提出的外购药部分，张宝平并未提供医嘱单、处方单和发票，故不应当支持。对于张宝平提交的门诊票据，应当配有相应的诊断证明和医生开具的处方来确认，张宝平应当举证证明该门诊费用是用于治疗膀胱阴道瘘，否则我院不应承担。2.住院期间的护理费部分：张宝平住院天数应当按照病例上记载的天数计算，应当根据实际住院的天数按1人护理计算护理费，且张宝平在郑州大学第一附属医院住院的16天及在上海市第六人民住院期间的11天，我院均派护士对张宝平进行陪护，故我院已陪护的27天应当予以扣除。2017年9月27日至2017年10月12日张宝平在我院治疗耳聋的护理费，2019年4月25日至2019年5月8日和2019年8月19日至2019年8月20日张宝平不必需住院而自行住院所产生的护理费应当扣除。出院后的护理费部分：根据司法鉴定科学研究院出具的司法鉴定意见书，张宝平出院后总的护理期建议为150-180日，1人护理。张宝平仅是膀胱阴道瘘，并不耽误其自主行动，且在治疗后已经痊愈，其出院后总的护理期应定为150日。应当按照1人陪护的原则，计算1人的护理费，且护理人员应当提交近三年的工资流水、劳动合同、误工证明以证明其护理费用，否则应当按照2019年居民服务业和其他服务业的平均标准（125元/天）计算护理费。3.住院期间伙食补助费应当按照实际住院天数，每天50元计算；营养费应当按照实际住院天数，每天20元计算；4.误工费部分，××例记载张宝平工作单位和地址部分为无，张宝平为农村户口，且无业，张宝平在入院以前即因自身疾病在家休息，故不存在误工情况，不应当为其计算误工费。5.被扶养人生活费，张宝平自2018年6月术后即已完全康复，故仅应当计算2016年11月21日至2018年6月的被扶养人生活费，而不是计算五年，且其兄弟姐妹3人，张宝平仅应负担其中的1/3，且应当按照2019年农村居民人均年生活消费支出标准计算，即11545.99元/年。6.对于交通费合理部分，我院已经垫付的部分应当扣除，对于张宝平到外省合理就医的交通费，应当开具正式发票，且应当按照河南省一般国家人员出差城市间交通费的标准计算，即乘车6小时以上的可购卧铺票，故应当按照洛阳至上海244.5元的火车卧铺票，上海到洛阳244.5元的火车卧铺票的标准城市间交通费，超过部分应当由张宝平自行承担。且仅应当计算张宝平及一个陪护人员的交通费用，其他家属及亲属探望的交通费用应当由张宝平自行承担。住院期间市内的交通费每天不应超过20元。7.对于外地就医住宿费合理部分，应当依照《河南省直机关和事业单位差旅费管理办法》中国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准予以确定，且按照1人陪同标准计算。即不超过150元/天，且应当开具正式发票。8.原告主张的精神抚慰金于法无据，不应当支持，医院本身是救死扶伤的社会机构，承担了绝大部分的社会救助义务，主观上不具有加害的故意和过失，客观上也不具有过失，本案的损伤的主要原因是基于医疗过程中的不确定因素，这些情况在鉴定意见书中也有所体现，故精神抚慰金不应计算。9.伤残赔偿金应当按照定残日上一年度即2018年河南省城镇居民人均可支配收入标准即31874.19元/年计算。10.残疾辅助器具费应当依照实际支出及正规发票计算，且张宝平在治疗后已经痊愈，不再使用护垫，后续不应再计算。11.鉴定费用应当按照正规发票按责任予以确定。综上，对张宝平的赔偿金额应仅限于为挽回或补救医疗过失行为造成的损害后果所支出的费用。以上费用总额在确定双方各自应当承担的比例后应当减去我院已支付的35000元。另，我院为张宝平垫付的医疗费用111200.73元，免除医疗费8129.12元，张宝平在本次诉讼中仍主张我院已垫付的医疗费46685.37元，虽我院为其垫付、免除的费用原告在诉讼中并未主张，但原告应按法院确定的比例承担，该部分费用请求法庭向原告释明予以抵销，若原告不同意，我院要求提起反诉。本院根据当事人的诉辩意见及证据认定事实如下：2016年11月21日，张宝平以主诉“阴道出血37天”入住洛阳市第一中医院，中医诊断为崩漏、血瘀证，西医诊断为1.子宫出血待查，功能失调性子宫出血？子宫腺肌症？子宫内膜癌？2.右侧附件囊肿。2016年11月23日，拟施腹腔镜辅助下阴式子宫切除术+卵巢囊肿剥除术，洛阳市中医院对术中或术后可能出现的并发症、后遗症及意外情况进行了提示及告知，张宝平签署了手术知情同意书。2016年11月24日9时25分至16时40分，为张宝平实施“取环、诊刮以及腹腔镜辅助下阴式子宫切除术+卵巢囊肿剥除术”，术中查见膀胱左后壁膀胱底壁处有一1.5×1.0cm大小挫裂伤，告知家属后行修补术，给予膀胱修补+左侧输卵管膀胱再植入+双侧D-J管置入术等治疗。术后仍间断出现阴道流液。2016年12月30日，出院诊断为子宫内膜异位症，右侧附件囊肿，膀胱阴道瘘。2017年3月29日至4月22日，张宝平以“因子宫全切术后出现尿瘘4月余”入住郑州大学第一附属医院治疗24天，入院后于2017年4月11日行膀胱探查术，该院考虑到手术极有可能损伤后尿道及尿瘘复发，以及如果尿瘘复发后瘘口更复杂、修补组织缺失可能，与家属谈话详细告知情况后，决定中止手术，择期转上级医院再诊。2017年8月7日至8月21日，张宝平入住上海市第六人民医院治疗14天，于8月14日在全麻下行带蒂皮瓣转移膀胱引导瘘修补，输尿管支架置换，膀胱切开取石。2017年8月21日至9月14日，张宝平入住上海电力医院治疗24天，对症治疗。2018年5月30日至6月20日，张宝平入住上海市第六人民医院治疗21天，6月4日行膀胱阴道瘘修补，右侧输尿管支架置入。2018年6月27日至6月28日，张宝平再次入住上海市第六人民医院，在表麻下膀胱镜膝拔除双J管。2019年4月24日，上海市第六人民医院膀胱镜检查记录：经阴道外口进镜，尿道未见明显异常，尿道内扣颈部偏左疑似有瘘口，膀胱结构紊乱，右侧输尿管开口可见，左侧移植后改变。2019年8月21日，上海市第六人民医院膀胱镜检查记录：尿道内、膀胱内美兰试验，注入美兰后，阴道内纱布无染色及漏尿。美兰试验阴性。经张宝平申请，本院委托司法鉴定科学研究院就洛阳市中医院在对张宝平的诊疗过程中是否存在医疗过错，如有过错，其与张宝平的损害后果之间是否存在因果关系及参与程度进行法医学鉴定，其鉴定意见书对医疗过错及因果关系的分析为：“即使医方在术中发现‘子宫表面凹凸不平，前壁下段膀胱底部及子宫后壁下段、骶韧带均可见散在性滤泡和紫蓝色结节样增生’，提示子宫内膜异位症的可能性大，但结合张宝平病史，未记载其有严重痛经且进行性加重、慢性盆腔痛等症状，××灶，可在选择手术治疗前先给予3-6个月药物治疗。因此，对于该名绝经过渡期患者，医方未在明确诊断、未经过规范药物等保守治疗的情况下即行手术治疗，手术指征把握不严，存在过错。就现有材料分析认为，因女性膀胱、直肠与子宫、阴道等器官相邻的解剖特点，在行‘子宫切除术’时可能伤及膀胱；且本例术中即已发现膀胱损伤，上述损伤与经治医院对其所行手术在时间上具有连续性，在解剖部位上与手术的操作区域存在一致性，其膀胱阴道瘘应属在手术中所造成的的医源性损伤。据此认为，洛阳市中医院在行子宫切除术存在操作不当，至膀胱损伤，存在医疗过错。当然，张宝平自身异常子宫出血的临床表现不甚典型，给医方在术前诊断带来一定困难，且同时其盆腔粘连严重，上述系自身不利因素，客观上增加了手术中避免周围脏器损伤的风险。综上所述，洛阳市中医院在对张宝平实施的诊疗过程中存在手术指征把握不严、手术操作不当等医疗过错，上述过错与张宝平膀胱阴道瘘的损害后果之间存在因果关系（系主要原因，过错参与程度拟为80%-90%）。”本院委托司法鉴定科学研究院对张宝平的伤残等级及出院后的护理期、护理人数进行法医学鉴定，其鉴定意见为：张宝平本次医疗损害致其左侧输卵管膀胱再植入、双侧输卵管支架植入术、膀胱阴道瘘修补等后遗症已分别构成人体损伤八级、九级、十级残疾。出院后护理期建议为150日-180日，护理人数为1人。张宝平自本次医疗事故后住院治疗9次，医疗花费分别为：2016年11月21日至12月30日，入住洛阳市中医院，医疗费15334.66元，张宝平已支付7205.54元，洛阳市中医院为其免除8129.12元；2017年3月29日至4月22日，入住郑州大学第一附属医院24天，医疗费为51976.55元，洛阳市中医院已全额垫付；2017年8月7日至21日，入住上海市第六人民医院，医疗费为19092.94元，洛阳市中医院已全额垫付；2017年8月21日至9月14日，入住上海市电力医院，医疗费为10230.81元，洛阳市中医院已全额垫付；2017年9月27日至10月12日，入住洛阳市中医院，医疗费为1560.21元；2018年5月30日至6月20日，入住上海市第六人民医院，医疗费为27592.43元，洛阳市中医院已全额垫付；2019年4月26日至5月8日，入住上海市第六人民医院，医疗费为28581.34元；2019年8月19日至20日，入住上海市第六人民医院，医疗费为1746.18元。洛阳市中医院分别于2017年1月20日向张宝平支付3000元、2017年4月22日支付2000元、2017年8月1日支付5000元、2017年8月26日支付10000元、2017年9月11日支付5000元、2017年11月9日支付8000元、2017年12月30日支付2000元，以上共计35000元。张宝平提交的相关民事赔偿证据有：住院收费票据6张共计85778.64元，门诊费票据若干共计18236.53元，外购药物票据若干共计26810.99元；交通费票据若干共计38752.5元（包含张宝平陪同人员）；住宿费票据若干共计44654元；残疾辅助器具票据若干共计6544.8元，鉴定费票据16800元；伊川县城关街道办事处西场社区居民委员会《证明》一份，载明张宝平父亲张印德、母亲许青云、哥哥张宝安、妹妹张宝影，用以证实父亲张印德、母亲许青云为张宝平的被扶养人；2018年4月19日，××证明单》载明：需进一步治疗，需2人陪护。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害、医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，对洛阳市中医院的诊疗行为是否存在过错的问题,司法鉴定科学研究院出具了司法鉴定意见,该鉴定程序合法,分析说理充分,对鉴定意见予以采信。该鉴定意见载明医方的医疗过错程度系主要原因，考虑到张宝平自身异常子宫出血的临床表现不甚典型，且其盆腔粘连严重等不利因素，酌情确定洛阳市中医院应承担的责任比例为80%。关于洛阳市中医院提出的赵宝平耳聋病所产生的医疗费不应予以承担，不应计算相关赔偿费用的辩解，本院认为，张宝平应当举证证实本次耳聋病与洛阳市中医院的医疗过错行为之间具有关联性，并存在法律上的因果关系，在现有证据不能予以证明的前提下，治疗耳聋病的相关费用不应有洛阳市中医院承担。关于洛阳市中医院提出的张宝平数次至上海进行复查的相关费用，及张宝平在2018年6月术后即已康复，其后的相关费用均不应承担的辩解，本院认为，张宝平在遭受医疗损害后多次至上海住院治疗，期间往返上海进行复查具有合理性和必要性，且“2018年6月术后即已康复”的说法没有事实上的依据，本院不予采信。关于赔偿项目。张宝平主张的住院治疗费用应扣减其在医疗损害发生前治疗自身疾病的医疗费用7205.54元、扣减2017年9月27日至10月12日治疗耳聋的费用1560.21元，张宝平主张的门诊费应扣减其在中国人民解放军150医院治疗耳聋病的门诊费用4082.4元。据此，张宝平因洛阳市中医院医疗过错行为产生的住院医疗费为147349.37元、门诊费为14154.13元。张宝平提交有外购药票据，本院认为张宝平因本次医疗损害多次住院治疗，治疗时间长，其外购药物具有必要性和合理性，但其提交的票据中有部分药物与本次医疗损害不具有关联系，应当予以扣减，外购药费用酌定为10000元。张宝平主张残疾辅助器具费6544.8元，系必要性支出，予以支持。张宝平住院共计136天，住院伙食补助费按每天20元计为2720元、营养费按每天50元计为6800元。本院结合医嘱及鉴定意见，综合认定张宝平住院期间需2人陪护，出院后需1人陪护为150日，其护理费参照2019年度河南省居民服务业和其他服务业年平均工资45677元/年计算。张宝平共计住院136天，住院期间的护理费用计算为45677元/年÷365×136天×2人=34038.75元；出院后的护理费用计算为45677元/年÷365×150天=18771.37元。误工费参照2019年河南省居民服务业和其他服务业年平均工资45677元/年自2016年11月24日（第一次手术之日）计算至2019年10月23日（定残日前一天）共计1063天，故误工费计算为45677元÷365×1063=133026.44元。交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费以正式票据为凭，且有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。陪同人员贺志刚、贺晓晨、张印德与张宝平往返洛阳与上海就医时间相符合的交通费共计25565.5元，予以支持。亲属探望的交通费用，于法无据，不予支持。张宝平主张的出租车费用共计1912元，予以支持。张宝平主张的其与陪同人员实际发生的住宿费用44654元，合理有据，予以支持。鉴定费16800元，予以支持。残疾赔偿金参照2019年河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年计算20年为34200.97元×20年×（30%+2%+1%）=225726.4元。因张宝平本人为城镇户口，其被扶养人生活费亦应按照城镇标准计算，据此，参照2019年城镇人均消费性支出21971.57元/年，张宝平父母两人作为被扶养人生活费计算为21971.57元/年×5年×2÷3人×（30%+2%+1%）=24168.73元。以上费用共计712231.49，由洛阳市中医院承担80%即569785.19元。根据洛阳市中医院的过错程度及张宝平自身疾病的不利因素，本院酌定精神损害抚慰金为20000元。洛阳市中医院已垫付的医疗费117021.85元、已给付张宝平的款项35000元，应在洛阳市中医院应承担赔偿总额内予以扣减。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十三条、第二十四条、第二十八条、第三十五条规定，判决如下：一、洛阳市中医院于本判决生效之日起十日内赔偿张宝平医疗费、残疾辅助器具费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被扶养人生活费共计417763.34元；二、洛阳市中医院于本判决生效之日起十日内赔偿张宝平精神抚慰金20000元；三、驳回张宝平的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为2232元，由张宝平负担1000元，由洛阳市中医院负担1232元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审判员  李洛伟二〇二〇年八月十日书记员  黄 雁