河南省禹州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1081民初2998号原告：付爱红，女，1975年10月12日出生，汉族，住址河南省禹州市。委托代理人：武红军，河南光宇律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司。营业场所：河南省许昌市东城区建安大道以南、三里桥路以西金石假日广场6幢1层107，东起二单元7层701。负责人：姜浩亮，该公司总经理。委托代理人：张建锋，男，该公司员工。委托代理人：张彦涛，河南永博律师事务所律师。原告付爱红与被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称新华人寿许昌公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序于2020年8月14日公开开庭进行了审理。原告付爱红的委托诉讼代理人武红军和被告新华人寿许昌公司的委托诉讼代理人张建锋、张彦涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告付爱红向本院提出诉讼请求：依法判决被告支付保险金20000元，本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2010年4月21日原告作为投保人和被保险人与被告签订吉星高照A款两全保险（分红型）和附加08定期重大××保险，××终身保险合同，保险金额为20000元，保险费合计1040元，交费期间20年，保险期间为2010年4月22日零时起至2030年4月21日二十四时止。2019年11月7日原告入住禹州钧都医院，入院诊断为左侧乳腺占位，出院诊断为左侧乳腺癌（乳腺恶性肿瘤）。2019年11月14日出院，住院天数为7天。原告根据保险合同进行理赔，前期理赔程序工作进展顺利，2020年4月24日被告违背诚实信用原则拒绝理赔。原告方认为依照合同约定原告患××的范畴，被告应按保险范围和保险金额支付原告保险金20000元。为了维护原告的合法权益，特诉诸法院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告新华人寿许昌公司辩称：1、原告的诉讼请求没有依据，××保障范围，不满足保险金给付条件。2、××的约定不属于责任免除的条款。3、答辩人已尽到了提示和明确说明义务。综上述三点，本案原告所患××、××、××状态及手术范围，答辩人没有给付保险金的义务，并且答辩人在投保人投保时已尽到了提示和明确说明义务，答辩人提供的保险合同也不存在免除保险人责任的无效条款，因此，原告诉请答辩人承担本案××保险金给付责任没有事实和法律依据，答辩人不应向原告承担重大××保险金给付责任，应依法驳回原告的诉讼请求。原告付爱红为支持自己的主张，向本院提供的证据有：1、新华人寿保险股份有限公司保险合同（含保险单，保险合同号：883575645310）一份；证明2010年4月21日原告作为投保人和被保险人与被告签订吉星高照A款两全保险（分红型）和附加08定期重大××保险，保险金额为20000元，保险期间为2010年4月22日零时起至2030年4月21日24时止。2、禹州钧都医院住院病历一套以及医疗住院收费票据；证明2019年11月7日原告经医院诊断为左侧乳腺占位，出院诊断为左侧乳腺癌（乳腺恶性肿瘤），原告患××的范畴，被告应按保险范围和保险金额支付原告保险金20000元。3、××理检查报告单一份及郑州贝思科医学检验病历会诊报告单一份；证明2020年4月10应被告要求原告去该院进行检查，病理诊断为（左侧乳腺）多发性导管内乳头肿瘤，上皮不典型增生，不排除恶性，注：贝思科检验所免疫组化提示灶性癌变。该医院属于被告和保险合同认可的医疗机构，属于保险合同的保险范围。4、理赔决定通知书一份；证明被告认为本案为非保险责任内的损失不予给付保险金缺乏事实和法律根据。对原告提供的上述证据，被告除认为证据3为复印件无法确认其真实性外，其余均无异议；经本院核查，证据3的原件原告在此前理赔时已经提交给被告，且上述证据形式合法、内容真实，且能互相印证，本院均予以采信。被告新华人寿许昌公司为支持自的主张，向本院提供的证据有：证据1、付爱红签署的《个人业务投保书》一份和《人身保险投保提示书》；证明保险公司在投保人确认投保之前已详细明了的尽到了提示和明确说明义务。付爱红作为投保人及被保险人的投保行为是在详尽了解保险责任、合同生效等保险合同条款情况下的真实意思表示，保险合同合法有效，对各当事方具有法律约束力。证据2、保险公司客服电话回访付爱红的录音及文字整理稿一份；证明原告已确认收到保险人向其出具的保单及完整的保险合同条款，其已清楚了解了所投保产品的保险责任、保险条款等材料，对保险条款约定及已签署文书进一步的确认。××保险金的条款为有效约定保险责任的一般条款而非免责条款，而付爱红所患××保障范围，保险人不应承担给付保险金的责任。证据3禹州钧都医院在国家卫生健康委员会官网公开的信息查询页面打印件；证明原告付爱红所就诊的禹州钧都医院为一家一级医院，不符合附加08定期重大××保险条款约定的“认可医院指二级及以上非营利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院。”的医疗机构标准。对被告提供证据的真实性原告无异议，但称证据3证明禹州钧都医院为一家一级医院，不符合附加08定期重大××保险条款约定的“认可医院指二级及以上非营利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院。”的医疗机构标准，但此后原告按照被告的要求重新在禹州市中心医院再次复查，确诊为多发性导管内乳头肿瘤，上皮不典型增生，不排除恶性，提示灶性癌变。本院审查后认为，被告提供的证据均可采信，但不能否认原告患有××的事实。依据有效证据和当事人陈述，本院确认以下案件事实：2010年4月21日原告作为投保人和被保险人与被告签订吉星高照A款两全保险（分红型）和附加08定期重大××保险，××终身保险合同，保险金额为20000元，保险费合计1040元，交费期间20年，保险期间为2010年4月22日零时起至2030年4月21日24时止。2019年11月7日原告入住禹州钧都医院，入院诊断为左侧乳腺占位，出院诊断为左侧乳腺癌（乳腺恶性肿瘤）。2019年11月14日出院，住院天数为7天。原告根据保险合同进行理赔，前期理赔程序工作进展顺利，后被告以原告付爱红所就诊的禹州钧都医院为一家一级医院，不符合附加08定期重大××保险条款约定的“认可医院指二级及以上非营利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院”的医疗机构标准为由，要求被告到禹州市中心医院复检；2020年4月10日经该院检查，病理诊断为（左侧乳腺）多发性导管内乳头肿瘤，上皮不典型增生，不排除恶性，另注：贝思科检验所免疫组化提示灶性癌变。2020年4月24日，被告以原告所患××保障范围，不满足保险金给付条件为由拒绝理赔。原告认为依照合同约定原告患××的范畴，被告应按保险范围和保险金额支付原告保险金20000元。为此诉诸本院，请求依法支持原告的诉讼请求等情。本院认为,我国《合同法》规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务；《保险法》也规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原、被告对保险合同的签订和成立均无异议，本院予以确认。在保险期间内，原告患左侧乳腺占位，出院诊断为左侧乳腺癌（乳腺恶性肿瘤）而住院手术治疗，后又按照被告的要求在规定二级医院复检，××理诊断为（左侧乳腺）多发性导管内乳头肿瘤，上皮不典型增生，不排除恶性，并特别提示：贝思科检验所免疫组化提示灶性癌变。由此可见，原告的病情符合《保险合同》5.4.1恶性肿瘤的情形；被告辩称原告所患××保障范围，不满足保险金给付条件，并拒绝赔偿的理由不能成立，为此，本院认为原告主张保险范围和保险金额支付原告保险金的请求，本院依法应当支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十七条之规定，判决如下：限被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效后十日内，按照保险合同约定赔付原告付爱红保险金20000元。本案受理费150元（已减半收取），由被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  李国斌二〇二〇年八月二十日法官助理刘龙晓书记员  王梦雅