四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1482号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司，营业场所四川省宜宾市翠屏区翠柏大道东段170号8幢601-608号、14幢3层102号附6号。 负责人：廖斌，总经理。 委托诉讼代理人:陈代奎，四川丰宜律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：罗太兵，男，1966年10月3日出生，汉族，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：张显勇，宜宾市翠屏区正大法律服务所法律工作者。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称太平洋寿险宜宾中心支公司）因与被上诉人罗太兵意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院（2020）川1528民初308号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年7月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋寿险宜宾中心支公司向本院上诉请求：1.撤销本案一审判决，改判太平洋寿险宜宾中心支公司按比例赔付罗太兵5000元；2.本案一审、二审诉讼费用由罗太兵承担。事实和理由：1.本案中投保人汪希秀2019年的交费行为只是对案涉险种附加险的续保行为，并非重新对该险种投保的行为，且太平洋寿险宜宾中心支公司已尽到了提示、明确说明义务，保险合同中免除保险人责任的条款合法有效，一审法院认定双方系重新缔结保险合同，保险人应就相应的保险条款和责任免除条款向投保人尽到提示和明确说明义务系认定事实错误；2.比例赔付不属于免责条款；3.本案中罗太兵属工伤，医疗费应由用人单位依法予以报销，且后续医疗费属于未产生的费用，罗太兵就医医院不属于二级或二级以上的医疗机构，不符合保险合同约定，医疗保险是补足原则，罗太兵报销后不足部分方能理赔；4.本案是罗太兵滥用诉权所致，一审、二审诉讼费用应由罗太兵承担。 罗太兵辩称，本案同太平洋寿险宜宾中心支公司与李平意外伤害保险纠纷一案争议焦点类似，该案已经（2019）川15民终2625号案判决。 罗太兵向一审法院起诉请求：1.判令太平洋寿险宜宾中心支公司赔偿罗太兵52000元;2.本案诉讼费由太平洋寿险宜宾中心支公司负担。 一审法院认定事实：2016年1月18日，罗太兵妻子汪希秀在太平洋寿险宜宾中心支公司处投保了“祥宁幸福保意外伤害保障计划”意外伤害保险一份。双方当事人提供的《个人人身保险保险单》上载有“投保人为汪希秀，被保险人为罗太兵，保险费为100元。投保单号240081600306939，保险期间为自2016年1月19日零时起至2017年1月18日二十四时止，保险金额为意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款）RMB2000.00元；意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）》条款）RMB50000.00元。保险责任与责任免除详见条款。特别约定：续保详见投保人签署的自动续保特约；本保险医疗保险责任的相关约定仅在中华人民共和国境内；本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），条款中不再附该标准全文”。 太平洋寿险宜宾中心支公司提供的《个人人身保险投保单》上载明：投保人汪希秀，被保险人罗太兵，投保事项“主险安行宝两全保险、附加险祥宁幸福保意外伤害保障计划，主险保险期间30年，交费方式限期年交，缴费年限10年，附加险保险期间1年，交费方式一次性支付。保障计划名称“祥宁幸福保意外伤害保障计划（A款），意外伤害身故、残疾50000，意外伤害医疗费用2000。适用险种：1.《个人人身意外伤害保险（99）》；2.《附加个人意外伤害医疗保险》”。一年期短期是否选择自动续保：是。该投保单投保人被保险人处有汪希秀、罗太兵签名，有汪希秀、罗太兵的人脸识别、电子签名，签署日期：2016年1月18日。 客户权益保障确认书暨保险合同回执上的投保人处有汪希秀签名，签收日期：2016年1月29日。《个人人身保险产品投保提示书》上有投保人汪希秀签名，签署日期：2016年1月18日。 太平洋寿险宜宾中心支公司提供的《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人人身意外伤害保险（99）条款》第2.4条残疾保险金记载的内容为“若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金……”和《人身保险伤残评定标准》前言记载的内容为“……本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%……伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%……”。 双方当事人均确认罗太兵在2019年向太平洋寿险宜宾中心支公司支付了“祥宁幸福保意外伤害保障计划”保险费100元。 2019年3月21日，罗太兵在“光明春天.大院”工程工地上发生意外事故，致罗太兵受伤在兴文县光明骨科医院住院治疗。罗太兵的出院诊断为左侧多发性肋骨骨折。2019年10月25日，四川金沙司法鉴定所分别根据保险类别标准作出伤残等级十级伤残评定及《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作出九级伤残评定、后续医疗费大约12000元或以实际支出为准的鉴定意见书。 在庭审过程中，太平洋寿险宜宾中心支公司对桃子坪村村委会作出的《意外证明》提出异议，认为不符合证据的形式要件，不能达到罗太兵证明目的。 一审法院认为，太平洋寿险宜宾中心支公司对罗太兵在太平洋寿险宜宾中心支公司处投保了“祥宁幸福保意外伤害保障计划”意外伤害保险以及罗太兵发生意外事故在保险期内无异议，一审法院予以确认，双方建立了保险合同关系。在本案诉讼过程中，太平洋寿险宜宾中心支公司对罗太兵是否意外受伤有异议，但太平洋寿险宜宾中心支公司未提交证据予以证明,结合罗太兵的住院病历，一审法院对罗太兵在做工时发生意外受伤予以确认。根据保险合同的约定，太平洋寿险宜宾中心支公司应按保险合同的约定承担保险责任。罗太兵的伤情按照保险合同约定被评定为十级伤残，罗太兵的后续医疗费鉴定为12000元左右，该费用远超过了保险合同约定的意外伤害医疗2000元,故太平洋寿险宜宾中心支公司应按保险合同的约定向罗太兵支付保险金52000元。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定,对罗太兵主张要求太平洋寿险宜宾中心支公司向罗太兵支付保险金52000的请求，予以支持。 太平洋寿险宜宾中心支公司辩称案涉保险系续保，保险人在2016年投保过程中已经对相应的免责条款尽到提示和明确说明义务，按照保险合同约定，本案应按照伤残比例赔付。一审法院认为，案涉附加险祥宁幸福保意外伤害保障计划，保险期间为1年。在第一次投保主险时其属于附加险种，在保险期间内届满后，投保人继续就祥宁幸福保意外伤害保障计划投保的行为，应属于双方缔结了新的、保险内容一致的保险合同。基于双方系重新缔结保险合同，保险人应当就相应的保险条款和责任免除条款向投保人尽到提示和明确说明义务。 根据《中国人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，太平洋寿险宜宾中心支公司主张的责任免除条款对罗太兵不产生效力，对太平洋寿险宜宾中心支公司的上述辩解意见不予采纳。 综上所述，依照《中国人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中国人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于判决生效后十日内向罗太兵支付保险金52000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 二审期间，当事人未提交新证据。二审另查明，《个人人身保险投保单》对一年期短期险自动续保特约载明“1.在一年期短期险保险合同保险期间届满时，若保险人审核同意续保，收取保险费并出具保险凭证的，一年期短期险保险合同将自上一年保险期间届满时起续保一年……2.出现下列情形之一的，本自动续保特约解除，保险人不再为投保人办理续保手续：（1）投保人以书面形式通知保险人解除本自动续保特约；（2）该险种已停止销售；（3）被保险人年龄超过该险种规定的投保年龄范围；（4）因被保险人健康、职业变化等因素，经保险人审核属于不予承包的……”；《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加个人意外伤害医疗保险（2018）条款》上对被保险人受伤应该在卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院接受治疗的约定未加黑加粗。对一审查明的双方当事人无争议的其余事实，本院予以确认。 本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议的焦点为：1.汪希秀2019年1月的交费行为是续交保费的行为还是重新投保的行为,太平洋寿险宜宾中心支公司是否应当重新尽到提示和明确说明义务；2.比例赔付是否是免责条款；3.本案是否应当支持医疗费用。 针对争议焦点1，本案案涉主险为“安行宝两全保险”，附加险为“祥宁幸福保意外伤害保障计划”，该附加险包含了意外伤害身故、残疾与意外伤害医疗，为一年期短期保险。太平洋寿险宜宾中心支公司上诉认为汪希秀2019年1月的交费行为系附加险的续保行为而非缔结新的保险合同，但根据本案查明的事实，该附加险期满后的续保需经过“由保险人审核同意，收取保险费并出具保险凭证”的流程后才能完成，并非无任何附加条件的自动续保，且投保单内容也反映投保人享有选择是否继续投保的权利，本案保险赔付纠纷也仅限于附加险限额范围而非依附于主险合同的约定，故汪希秀2019年1月的交费行为应属于新的投保行为，太平洋寿险宜宾中心支公司仍应依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，在汪希秀交费投保时对合同条款履行提示和明确说明义务。 针对争议焦点2，对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔付或者减少赔付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，依照伤残标准进行比例赔付的条款，从其文义及作用来看，对保险人在赔偿限额内的责任进行了限定，该条款应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款。 依照《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，对保险合同中免除保险人责任的格式合同条款，即保险合同格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该保险条款不产生效力。故保险合同免责条款发生法律效力的前提条件，是保险人对免责条款的内容同时进行了提示和明确说明，二者缺一不可。太平洋寿险宜宾中心支公司并未提供证据证明在汪希秀2019年1月交费投保时，其就保险金按伤残标准进行比例赔付尽到了提示和明确说明义务，且罗太兵也予以否认，故该免责条款不应对投保人发生法律效力,太平洋寿险宜宾中心支公司认为应当按照伤残标准进行比例赔付的上诉意见，本院不予采纳。 针对争议焦点3，《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加个人意外伤害医疗保险（2018版）条款》第2.4条约定，若被保险人因遭受意外伤害应在卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院接受治疗，但根据前述对免责条款的认定分析，该医疗机构条款限制了被保险人的就医范围，属于免责条款，太平洋寿险宜宾中心支公司未提供证据证明其在汪希秀2019年1月交费投保时对该条款履行了提示和明确说明义务，故该条款未发生法律效力。 关于太平洋寿险宜宾中心支公司辩称罗太兵属于工伤，其医疗费用应该先由单位依法报销的问题。对于罗太兵的医疗费，目前太平洋寿险宜宾中心支公司并无证据证明已经进行了报销，且罗太兵在本案中并未主张实际发生的医疗费，其主张的是经鉴定机构鉴定的取内固定器的后续医疗费用，鉴定机构认定的费用为12000元，远超保险合同约定的意外伤害医疗2000元，太平洋寿险宜宾中心支公司理应进行赔付。 综上所述，太平洋寿险宜宾中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费975元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年八月三十一日 法官助理 陈河潘 书 记 员 邱 洁