四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终1703号 上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司，住所地四川省珙县巡场镇滨河西街北二段33号。 主要负责人：罗世彬，经理。 委托诉讼代理人：张雪，四川酒都律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘某1，男，2007年4月出生，汉族，住四川省珙县。 法定代理人：刘某2（系刘某1之父），住四川省珙县。 法定代理人：师某（系刘某1之母），住四川省珙县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司（以下简称人民财保珙县支公司）因与被上诉人刘某1保险纠纷一案，不服四川省珙县人民法院（2020）川1526民初114号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人民财保珙县支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判人民财保珙县支公司支付刘某1保险金4000元；2.本案诉讼费由刘某1承担。事实和理由：人民财保珙县支公司与刘某1之间的保险合同合法有效，对双方均有约束力，保险合同中约定不同的伤残等级对应不同的赔偿比例并据此计算伤残保险金，并非减轻或免除人民财保珙县支公司作为保险人应当承担的保险责任，也没有对刘某1的合法权益造成损害，不属于“免除保险人责任的条款”。且人民财保珙县支公司已经对约定进行了书面说明，已经尽到了提示和明确说明义务。 刘某1辩称，保险公司就免责条款未尽提示和明确说明义务，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回人民财保珙县支公司上诉，维持一审判决。 刘某1一审诉讼请求：1.请求人民法院依法判决人民财保珙县支公司在保险限额内赔付刘某1意外残疾赔偿金40000元、住院费用补偿1200元，共计41200元；2.本案诉讼费由人民财保珙县支公司承担。 一审法院认定事实：刘某1，男，2007年4月19日出生，系珙县巡场镇天池村小学五年级学生。2019年8月31日，刘某1的监护人在人民财保珙县支公司为刘某1投保了学生、幼儿安康保险，保险单号为ＰＥＣＬ201851250000000676-012446，其中残疾给付每人保险金额40000元／人，附加意外医疗费用补偿每人保险金额为4500元、住院费用补偿每人保险金额为35000元，保险期限自2018年9月1日起至2019年8月31日止。2019年3月31日，刘某1在家中玩耍时摔伤，刘某1受伤后在宜宾市矿山急救医院住院治疗8天，经诊断刘某1右肱骨髁上骨折。2019年12月13日，刘某1经四川临港司法鉴定所鉴定，伤残等级为十级。本案诉讼过程中，人民财保珙县支公司认为刘某1的伤情不构成伤残，要求对刘某1的伤残等级进行重新鉴定，经一审法院委托四川中证法医学司法鉴定所重新鉴定，鉴定意见为：被鉴定人刘某1因外伤致右肱骨髁上粉碎性骨折，现遗留右肘关节活动受限，评定为十级伤残。 一审法院认为，刘某1于2019年3月31日因意外摔伤的事实清楚，刘某1摔伤前在人民财保珙县支公司购买了学生、幼儿安康保险，双方对此并无异议，一审法院予以确认；刘某1的伤情经一审法院委托四川中证法医学司法鉴定所重新鉴定，属十级伤残，故人民财保珙县支公司应当按照保险合同的约定给付刘某1伤残保险金。由于人民财保珙县支公司既未举证证明其公司在投保前已就“特别约定”的内容向刘某1的监护人尽到了提示和告知义务，也未举证证明其公司已向刘某1的监护人送达了保险条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，故一审法院对人民财保珙县支公司要求按十级伤残对应的保险金给付比例计算保险金4000元的主张不予采纳。因刘某1受伤致十级伤残的损失已超过40000元，故刘某1要求人民财保珙县支公司在保险限额内支付伤残保险金40000元的理由成立，一审法院予以支持。刘某1的医疗费已在诉前从人民财保珙县支公司获得赔偿，故其主张按150元／天计算住院费用补偿，并不符合保险合同的约定，故一审法院不予支持。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司于本判决生效之日起十日内给付原告刘某1保险金40000元；二、驳回原告刘某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费415元，由被告中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司承担。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：比例赔付条款是限责免责条款还是保险责任条款，若属于限责免责条款是否对投保人发生法律效力。结合一、二审查明投保过程来看，案涉《人身保险伤残评定标准》所涉比例赔付条款应属减轻保险人责任的免责条款，且未向投保人尽到提示和明确说明义务，对投保人不发生法律效力，理由如下： 一是从条款性质来看，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，比例赔付条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。对条款性质的认定要根据条款本身是否具有减轻保险人责任的性质，并不局限于条款本身出现在合同的章节位置。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 关于保险人明确说明和提示义务的判断标准，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条采取了形式判断的标准。在司法实践中，由于保险业务的专业性以及保险合同条款的复杂性，仅依据“形式判断”标准并不足以确定保险人是否切实履行了明确说明义务，在判断保险人的提示和明确说明义务过程中，不可避免地对投保人的合同条文理解程度予以评判，即实际上既包含了形式判断，也包含了实质判断的过程。在形式方面，主要考虑：（1）保险人是否以醒目方式提示投保人阅读免责条款。实践中保险人会以加大、加黑的字体或采用不同颜色印制免责条款部分，以及提醒投保人在确认对保险合同条款理解无误后再在投保人声明栏签字。（2）投保人的确认。对于保险人完成了以上两方面的举证责任的案件，但投保人能证明在订约过程中保险人存在对免责条款未说明或不实说明的，可以认定保险人未尽明确说明义务。人民财保珙县支公司并未提供相应证据证明其对相应的限责免责条款向投保人尽到了提示和明确说明义务。故相应的条款对投保人发生法律效力。 综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费700元由中国人民财产保险股份有限公司珙县支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 翟旭玫 二〇二〇年八月十四日 法官助理 黄相中 书 记 员 李 雪