江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏03民终3368号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司苏州市分公司，住所地在江苏省苏州市狮山路103号.负责人：李伟民，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘兴红，江苏煜衡律师事务所律师。委托诉讼代理人：周奇峰，江苏煜衡律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：颜丙田，男，1955年12月5日出生，汉族，住江苏省丰县。委托诉讼代理人：颜培磊，男，汉族，1983年4月9日生，住江苏省丰县。上诉人中国人寿保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称人寿保险苏州分公司）因与被上诉人颜丙田人身保险合同纠纷一案，不服江苏省丰县人民法院(2020)苏0321民初190号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2020年7月9日公开开庭进行了审理，上诉人人寿保险苏州分公司的委托诉讼代理人刘兴红、周奇峰，被上诉人颜丙田的委托诉讼代理人颜培磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险苏州分公司上诉请求：撤销原审民事判决，依法改判。事实和理由：一、颜丙田要求人寿保险苏州分公司给付保险金是一起典型的保险诈骗行为。2017年12月12日经深圳市保险同业公会排查，2017年4月3日，颜丙田儿子颜培磊通过互联网等渠道投保了20家保险公司的意外险产品，意外身故保额累计约1804万元。目前检察机关和公安机关虽以事实不清，证据不足暂未追究颜丙田等保险诈骗罪的刑事责任，但不代表颜丙田所称该案被猪咬伤并致残的保险事故就能成立。公安机关对保险诈骗罪事实的认定，不影响法院对颜丙田故意制造或编造虚假保险事故欺诈民事行为的认定。二、颜丙田对保险事故发生并致残的证据举证不能，应承担败诉后果。颜丙田陈述被猪咬伤手指仅有本人陈述，而且陈述前后矛盾，不足以采信。其次，颜丙田本人在公安机关已供述左手小指和左环手指缺失是2012年左右被机器砸伤所造成，其子颜培磊也承认向人寿保险苏州分公司隐瞒颜丙田2012年手指缺失事实，且本村村医韩某,4可证实。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，当事的自认，人寿保险苏州分公司无须再行举证。三、人寿保险苏州分公司一审向法庭提供颜丙田术前左手指缺失照片、苏州同济司法鉴定所鉴定意见书、颜丙田在公安机关的供述、公安机关对韩某,4及颜培磊的询问笔录、人寿保险苏州分公司对颜丙田的保险事故询问笔录等证据，足以证明颜丙田所称被猪咬伤手指导致手指缺失的事实不成立。颜丙田辩称：颜丙田在2017年4月3日事故发生当天已经通过电话向人寿保险苏州分公司报险，等待该公司现场勘查，但该公司直至颜丙田出院也未到现场。颜丙田出院后严格按照丰县人寿保险公司的要求进行理赔，但一直没有回音。2017年11月，人寿保险苏州分公司向公安机关报案，颜丙田及其子均被羁押37天，2017年12月被取保候审，共一年时间，并交纳2万多元保证金。在一年多时间后，公安机关出具了解除取保候审决定书与退还保证金决定书。检察院出具了不起诉决定书，证明颜丙田没有保险诈骗的行为和事实。2018年12月，颜丙田再次申请理赔，保险公司仍以颜丙田保险诈骗为由拒绝理赔。后颜丙田起诉人寿保险苏州分公司，一审法院判决支持。人寿保险苏州分公司不服，提起上诉，徐州市中级人民法院认为事实不清，发回重审。2020年，一审法院再次支持了颜丙田的诉请。人寿保险苏州分公司再次上诉。另外，因人寿保险苏州分公司的诬告，导致颜丙田被公安机关羁押37天，错过最佳治疗时间，导致左手臂丧失基本功能。人寿保险苏州分公司还多次侵害颜丙田名誉，导致颜丙田生活和精神受到极大伤害，颜丙田还会通过法律途径向人寿保险苏州分公司维护人身权益和名誉权益。颜丙田向一审法院起诉请求：1、判令人寿保险苏州分公司支付保险金20万元；2、负担该案诉讼费用。事实及理由：2017年2月10日，颜丙田在人寿保险苏州分公司投保了“国寿综合意外伤害保险(2013版)”，保险期间为从2017年2月10日至2018年2月9日。合同签订后，颜丙田按照合同约定支付了保险费。2017年4月3日，颜丙田在家给猪打疫苗时手被猪咬伤，经鉴定为九级伤残。颜丙田依据保险合同的约定向人寿保险苏州分公司理赔，人寿保险苏州分公司以颜丙田编造虚假保险事故，不符合保险责任范围为由拒绝理赔。同时人寿保险苏州分公司还以颜丙田涉嫌保险诈骗为由，向丰县公安局报案，经丰县公安局立案侦查，后该局以证据不足为由，认定颜丙田不构成保险诈骗罪，从而撤销该刑事案件，并于2018年12月15日向颜丙田作出解除取保候审决定书和退还保险金决定书，后颜丙田再次向人寿保险苏州分公司理赔，未果。为维护颜丙田合法权益不受侵害，现诉至法院。一审法院审理查明：2017年2月10日，颜丙田之子颜培磊为颜丙田在人寿保险苏州分公司投保了“国寿综合意外伤害保险(2013版)”，其中意外医疗保险金额为20000元，意外伤害保险金额为1000000元，被保险人为颜丙田，保险期间为2017年2月10日至2018年2月9日。庭审中，颜丙田陈述其手指受伤的原因系在家给猪打疫苗时被猪咬伤，并提供2017年4月3日徐州仁慈医院住院病案首页、入院记录、手术记录、出院记录，其中住院病案首页损伤、中毒外部原因为：被特指哺乳动物咬伤或抓伤、手术记录术前诊断为左环小指开放性损伤，术后诊断为：多手指完全切断(左环、小指、中节)。2017年4月4日至2017年4月17日，颜丙田又至丰县人民医院进行开放性指骨骨折治疗。2017年8月18日，北京盛唐法医学司法鉴定分所出具该所[2017]第0818号法医学鉴定书，认定颜丙田因“左手被猪咬伤”，导致左手示、中指末节萎缩，指间关节强直，活动功能丧失；左手环、小指中节以远缺失。其左手功能丧失为“双手缺失或丧失功能的15%”，已达到“九级残疾”的标准。人寿保险苏州分公司对颜丙田所述的伤害是否构成保险事故持有异议。2017年10月20日，丰县公安局曾因颜丙田及其子颜培磊涉嫌保险诈骗为由立案侦查。2017年12月15日，丰县人民检察院作出丰检侦监不批捕(2017)86号不批准逮捕决定书和预审意见，认为颜丙田及其子颜培磊诈骗犯罪事实不清、证据不足，不批准逮捕。后，丰县公安局分别对颜丙田及其子颜培磊作出退还保证金的决定书和解除取保候审的决定书。另查明，颜丙田受到涉案伤害后向人寿保险苏州分公司提出给付保险金的申请，2017年11月3日，人寿保险苏州分公司以被保险人颜丙田编造虚假保险事故，不符合保险责任为由，拒绝给付保险金，并于当日解除涉案保险合同。该案争议焦点为：1、涉诉伤害事故是否属于真实的保险事故；2、如果属于真实的保险事故，人寿保险苏州分公司应否承担给付保险金的责任。一审法院认为：投保人颜培磊与人寿保险苏州分公司签订的涉案保险合同系双方真实意思表示，且内容不违反我国法律、行政法规的强制性效力性规定，应为合法有效。保险人即人寿保险苏州分公司应按保险合同的约定承担保险责任。人寿保险苏州分公司主张，案涉伤害事故系颜丙田故意制造或编造虚假保险事故，其不应当承担保险责任，颜丙田对此不予认可。对此，该院认为，首先颜丙田在手指受伤后到徐州仁慈医院住院治疗，且经过法医学鉴定。该事实由颜丙田的病案首页、入院记录、手术记录、出院记录、北京盛唐法医学检验鉴定所的法医学鉴定书为证，说明颜丙田的手指受伤是被猪咬伤，符合保险条款释义中的“意外伤害”的概念，即遭受了外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；其次，在颜丙田受伤后，依据保险合同向人寿保险苏州分公司提出理赔，被人寿保险苏州分公司以颜丙田涉嫌保险诈骗向丰县公安局报案，后丰县检察院以诈骗犯罪事实不清、证据不足向颜丙田及颜培磊下达丰检侦监不批捕(2017)86号不批准逮捕决定书和预审意见，丰县公安局分别对颜丙田及颜培磊作出退还保证金决定书和解除取保候审决定书，经公安机关侦查，并没有认定涉诉伤害事故系颜丙田故意制造的保险事故；再者，根据民事诉讼中“谁主张、谁举证”的原则，人寿保险苏州分公司应对其抗辩成立承担举证证明责任。该案中，至一审法庭辩论终结，人寿保险苏州分公司并未提供充分有效证据证明涉诉的伤害事故系颜丙田故意制造的保险事故，在司法机关未作出刑事责任认定的情况下，人寿保险苏州分公司提供的证据尚不足以推翻颜丙田的主张，应由其承担举证不能的不利法律后果。基于以上理由，对于颜丙田要求人寿保险苏州分公司依涉诉保险合同的约定，向其支付200000元意外伤害保险金的诉讼请求，该院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用二审期间双方均未提交新证据。一审法院虽查明了“2017年10月20日，丰县公安局曾因颜丙田及子颜培磊涉嫌保险诈骗为由立案侦查。2017年12月15日。丰县人民检察院作出丰检侦监不批捕(2017)86号不批准逮捕决定书和预审意见，认为颜丙田及其子颜培磊诈骗犯罪事实不清、证据不足，不批准逮捕。后丰县公安局分别对颜丙田及其子颜培磊作出退还保证金的决定书和解除取保候审的决定书”等事实，但在公安机关相关询问、讯问笔录及起诉意见书已经明确记载相关事实的情况下，一审法院并未依法查明公安局对颜丙田、颜培磊、村医韩某,4所作询问笔录及起诉意见书的内容。本院经审理查明：丰县公安局丰公（常）刑诉字（2018）1181号起诉意见书经侦查查明:2017年1月份至2017年4月份，江苏省丰县常店镇马楼街颜培磊以投保人，为其父亲颜丙田通过联网的方式购买21份人身、伤残保险，于2017年4月3日颜丙田自称被其家中猪咬伤左手小拇指和环指住院治疗，并要求保险公司赔偿，后于2017年8月份颜培磊向保险公司提供一份盛唐法医学检验鉴定所出具的颜丙田身体伤情鉴定书要求保险公司索赔，经查发现盛唐法医学检验鉴定所未受理过被鉴定人颜丙田的案件。经侦查发现颜的左手小指和环指4年前干活时被机器剂断，颜培磊向保险公司提出理赔时隐瞒其父亲颜丙田4、5年前受伤的事实，涉嫌诈骗保险公司67万元左右。其中，住院津贴、医药费幸福人寿保险股份有限公司赔偿5200元；富德生命人寿保险股份有限公司赔偿8101元；阳光财产保险股份有限公司赔偿了22500元；中国太平洋保险集团股份有限公司赔偿了6840元；中国人寿青岛分公司赔偿了3400元；易安财产保险股份有限公司赔偿了8700元；泰康线财产保险股份有限公司赔偿了5100元；友邦保险有限公司深圳分公司赔偿了15000元；华安财产保险股份有限公司浙江分公司赔偿了2000元；中美联泰大都会人寿保险有限公司赔偿了44000元；众安在线财产保险股份有限公司赔偿了459;新华人寿保险41822元；平安养老保险股份有限公司赔偿了10200元；中国平安财产保险股份有限公司赔偿了9000元；国寿湖南分公司赔偿了1950元；史带财产保险股份有限公司赔偿了25800元；国华人寿保险股份有限公司赔偿了1200元，总计215403元。伤残赔偿金新华人寿保险赔偿300000元；阳光财产保险股份有限公司赔偿100000元；史带财产保险股份有限公司赔偿60000元，总计46000元。认定上述犯罪事实的证据有犯罪嫌疑人颜培磊、颜丙田的供述和辩解、被害单位提供的材料、证人证言等。证据主要证明情况为：1、犯罪嫌疑人颜培磊、颜丙田的供述证明了其实施保险诈骗犯罪的时间、地点、手段、经过、结果及犯罪主观故意目的等事实。2、被害单位华安财产保险股份有限公司浙江分公司、新华人寿保险公司、阳光财产保险股份有限公司等单位提供的材料证明了犯罪嫌疑人实施保险诈骗的时间、金额等情况。3、证人魏强的证言证明了其代表保险公司报案、提供被骗保险公司材料等情况。4、证人韩某,4、卜某,4的证言证明了颜丙田之前受伤的事实。5、证人王某,4的证言证明了颜培磊联系李天宝为颜丙田做伤残鉴定的情况。6、证人秦某,4的证言证明了北京盛唐司法鉴定所未受理过颜丙田伤情的案件，且证明了2017年度李天宝未在北京盛唐司法鉴定所工作情况。7、户籍证明、前科证明、到案经过证明了犯罪嫌疑人颜培磊、颜丙田的身份、前科及到案情况。上述犯罪事实清楚，证据确实、充分，足以认定。犯罪嫌疑人颜培磊、颜丙田无违法犯罪记录，无投案自首情节，到案后无立功表现。综上所述，犯罪嫌疑人颜培磊、颜丙田的行为触犯《中华民共和国刑法》第一百九八之规定，涉嫌保险诈骗罪根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百六十二条之规定，建议对犯罪嫌疑人颜培磊、颜丙田进行起诉。另查明：颜丙田在丰县公安局常店派出所2017年11月6日对其所作询问笔录中陈述：其在2011、2012年前后，左手小拇指和左手环指被机器三角带挤断，截断的手指未接上，2017年4月3日，其子颜培磊给其买了20家左右的保险，同日颜丙田给猪打针，被猪咬伤，因之前左手小拇指和左手环指已经被挤断，猪咬到这个手指，把之前的伤口又咬破导致流血，到医院，颜丙田给医生说手是猪咬伤的，其子颜培磊就因此事向保险公司索赔。在该次询问中，公安机关询问颜丙田“你的左手小拇指和左手环指到底是怎么断的？”颜丙田回答“是在2011年还是在2012年的时候，我的手在干活的时候，被机器三角带给挤断了，当时截断的手指头就没有接上，这两个手指头就断了截，在今年4月3日的时候，我给住在打针的时候，被母猪又咬了一下，咬破了，我到医院就给医生说是让母猪给咬断的手指，我和儿子颜培磊就用这个理由让保险公司给赔偿的。”颜培磊在丰县公安局常店派出所2017年11月8日对其所作讯问笔录中陈述“保险公司的索赔申请书上未填写其父颜丙田七八年前受伤的情况，并表示知道错了，愿意积极把钱退回去。”韩某,4在丰县公安局常店派出所2017年11月8日对其所作询问笔录中陈述“2013年或者2014年的时候，具体时间我想不起来了，当时颜丙田的左手无名指和小拇指断了，他到我的卫生室向让我看看。他说他干活的时候，手指被机器给挤段（断）了。我一看他的这两个手指断了，我就用纱布给他包了包，我就让他去丰县医院去看。过了一段时间，他的手在医院治疗完了，他还到我的卫生室来拆的线。他的左手无名指和小拇指最上面的一节没有了。后来的事情我就不清楚了。”本院认为：虽然丰县人民检察院认为颜丙田、颜培磊涉嫌保险诈骗犯罪事实不清、证据不足，并作出不予起诉的决定，但丰县公安局作出的起诉意见书所侦查情况及对颜丙田、颜培磊等人所作笔录内容系该局依法侦查、调查后所确认的事实，上述事实真实、合法，能够作为认定本案事实的依据。综合全案证据及本院查明的事实，一审法院查明事实错误之处如下：一，颜丙田在丰县公安局2017年11月6日对其所作询问笔录中明确陈述，其左手小拇指和左手环指被机器挤断，后只是被猪“咬破”，到医院后告诉医生是被猪“咬断”，从上述陈述可知，颜丙田的左手小拇指和环指系被机器挤断，而非被猪“咬断”，故不能认定其涉案伤情系因2017年“事故”所致，颜丙田在诉讼中虽主张公安机关的记录不实，其签字系“眼花看不清，当时没戴眼镜”，颜丙田的上诉主张明显不符合常理，且无证据推翻笔录的真实性，本院对其主张不予采信。另外，从颜丙田的相关陈述可知，其2017年就医时向徐州仁慈医院隐瞒了之前的伤情，该院系根据颜丙田的自述在其相关病历中记录伤情，故徐州仁慈医院的病历内容亦不能证明颜丙田左手小拇指和左手环指系“被猪咬断”。此为一审法院事实查明错误之一。二，丰县公安局作出的起诉意见书中明确载明“颜培磊向保险公司提供一份盛唐法医学检验鉴定所出具的颜丙田身体伤情鉴定书要求保险公司索赔，经查发现盛唐法医学检验鉴定所未受理过被鉴定人颜丙田的案件”，可知颜丙田提供的涉案鉴定书真实性存疑，且从该鉴定书的形式看，第一，委托单位系“中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司”，而中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司诉讼中出具证明明确否认曾委托鉴定，颜丙田亦未提供其他证据证明该鉴定系人寿保险委托；第二，鉴定人仅为一人，名为李天宝，而丰县公安局已查明2017年度李天宝非盛唐法医学检验鉴定所员工。因此，能够认定颜丙田提供的涉案鉴定书为虚假证据，该鉴定书不能作为认定颜丙田伤残等级的依据。而在丰县公安局已经查明该事实的情况下，一审法院仍然将之作为认定案件事实的依据，此为该院事实查明错误之二。基于上述分析，本案中，在颜丙田已自认其手指系被机器挤断，且无有效证据证明颜丙田伤残等级的情况下，颜丙田关于“手指系被猪咬断、经鉴定为九级伤残”的诉讼主张明显不能成立，本院对颜丙田的一审诉讼请求，依法不予支持。综上，一审法院认定事实错误，适用法律错误，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第二十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销江苏省丰县人民法院(2020)苏0321民初190号民事判决；二、驳回颜丙田的诉讼请求。一审案件受理费4300元，由颜丙田负担；二审案件受理费4300元，由颜丙田负担。本判决为终审判决。审判长  单德水审判员  曹 辛审判员  孟文儒二〇二〇年八月十九日书记员  刘思蒙