四川省西昌市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川3401民初3208号 原告徐学健，男，汉族，1989年10月24日出生，四川省西昌市人，现住西昌市。 被告中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司， 统一社会信用代码：91513400913003257R， 负责人胡山，男，汉族1964年10月4日出生，公司总经理，住成都市青羊区。 住所地西昌市三岔口东路268号。 委托代理人牛刚，男，1988年12月2日出生，汉族，四川省西昌市人，住，公司职员，代理权限为特别授权。 原告徐学健诉被告中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司（以下简称保险公司）合同纠纷一案。本院于2020年7月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告和被告保险公司的委托诉讼代理人牛刚均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：判令被告在保险合同范围内支付原告保险金186732.13元（医疗费115220.13元、护理费12450元、误工费27950元、住院伙食补助费1750元，营养费2700元，伤残补助费26662元）；2、本案诉讼费由被告承担。 事实和理由：原告于2019年10月18日向被告投保机动车交通事故责任强制保险与机动车商业保险，被保险车辆号牌为川Ｗ×××××号，保险期间自2019年10月21日0时起至2020年10月20日24时止，双方在《动车交通事故责任强制保险单》中约定，死亡伤残赔偿限额为11万元，医疗费用赔偿限额为1万元，财产损失赔偿限额为2000元；双方在《机动车商业保险保险单》中约定，第三者责任保险的保险金额／责任金额为100万元，车上人员责任险（司机）的保险金额／责任金额为10万元，不计免赔。 在保险生效期间内，2019年11月13日下午18:00左右，原告驾驶川Ｗ×××××号的大货车在凉山州西昌市路段右转弯时与案外人耿向琼驾驶的电动车发生碰撞，造成耿向琼受伤及电动车受损，经西昌市公安局交通警察大队出具的道路交通事故认定书认定原告承担此次道路交通事故的全部责任。耿向琼经送往攀钢西昌医院、凉山州第一人民医院、成都高新博力医院医治，现已康复出院，2020年4月13日经凉山定音司法鉴定中心鉴定，耿向琼被评定为十级伤残。原告于2020年5月5日与耿向琼达成交通事故协议书，医疗费原告已付清115220.13元，并一次性赔偿耿向琼73294元（包含护理费12450元、误工费27950元、住院伙食补助费1750元，营养费2700元，伤残补助费26662元），原告向耿向琼付清前述全部款项后，向被告申请赔偿保险金，但被告无正当理由拒绝理赔。 原告对其主张提供以下证据在案佐证：一、保险单2张，证明2019年10月21日，原告在被告处为川Ｗ×××××号车投保交强险及机动车商业第三者责任险100万元（含不计免赔），保险期自2019年10月21日至2020年10月20日；二、道路交通事故认定书、行驶证复印件、驾驶证复印件，证明在2019年11月13日，原告在西昌市开车撞伤耿向琼，经西昌市公安局交通警察大队认定，原告承担本次道路交通事故的全部责任，耿向琼不承担事故责任。并且本次交通事故发生在保险期限内，事故发生时，原告具备合法有效的行驶证和驾驶证，被告应当在保险范围内承担保险责任；三、成都高新搏力医院住院病历、出院证明书、费用清单、发票18张。证明耿向秋的伤情及诊疗事实，产生医疗费114929.09元。四、司法鉴定意见书，证明事故发生后，耿向琼受伤致残，伤残为十级。五、交通事故协议书，证明事故发生后我和伤者达成赔偿协议，已支付伤者除已给付的费用外另行支付伤者73294元，共支付192860元给伤者耿向琼。六、交通费发票，证明伤者受伤后产生救护车费用400元。 被告保险公司对原告提供的证据质证意见为：原告提供的证据真实性均无异议，医疗费要扣减自费药品费20%。伤残残疾报告的三期鉴定有异议。 被告保险公司辩称：因原告没有取得营运资格证，根据保险合同约定是我公司第三者险属于免赔，医疗费在扣减自费药品后我公司只在交强险内承担赔偿责任。鉴定费不属于我公司承担。 被告保险公司对其主张提供以下证据在案佐证：代抄单、保险条款，证明本案我公司不承担赔偿责任，我公司是尽到告知义务的。 原告对被告提供的证据质证意见为：真实性无异议，证明力有异议，被告买保险时并未告知我无运营资格证不能驾驶投保车辆，被告未尽到告知义务。 双方当事人提供的证据真实性都无异议，与本案有关联性，其中原告提供的门诊发票有两张不是报销联，因此除两张门诊发票金额130.10元不予采信，其余证据本院予以采信。 本院经审理认定事实如下：2019年11月13日18时许，原告驾驶川Ｗ×××××号的大货车在凉山州西昌市路段右转弯时撞倒耿向琼驾驶的电动车，造成耿向琼受伤及电动车受损，经西昌市公安局交通警察大队勘验现场，出具西公交认字【2020】第0212序号《道路交通事故认定书》认定：徐学健承担此次道路交通事故的全部责任。耿向琼住院医治36天（凉山州第一人民医院1天，成都高新博力医院35天），损伤被评定为十级伤残，误工期180天、护理期60天、营养期90天。在2020年5月5日原告与耿向琼达成交通事故协议，原告赔偿耿向琼医疗费114687.72元、救护车费用400元、一次性补偿费73294元（包含护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、伤残补助费、鉴定费、交通费），共计188381.72元，费用全部支付耿向琼。耿向琼是农村户籍。审理中原告主张赔偿救护车以外的交通费，鉴定费未提供证据。 2019年10月18日原告将自己的川Ｗ×××××号在被告投保机动车交通事故责任强制保险与机动车商业保险，保险期自2019年10月21日0时起至2020年10月20日24时止，第三者责任保险责任金额为100万元，车上人员责任险（司机）保险责任金额为10万元，含不计免赔。本次事故发生时原告未取得道路运输从业资格证。 本院认为：本案争议焦点，驾驶人未取得道路运输从业资格证，保险公司能否在商业险责任限额内免赔。 1、取得运输从业资格证属于客货运输法人及驾驶人明知范围。《道路运输从业人员管理规定》第六条规定，国家对经营性道路客货运输驾驶员、道路危险货物运输从业人员实行从业资格考试制度。从业资格是对道路运输从业人员所从事的特定岗位职业素质的基本评价。经营性道路客货运输驾驶员和道路危险货物运输从业人员必须取得相应从业资格，方可从事相应的道路运输活动。本案中，被保险车辆为经营性货车，其投保的是营业用车保险。原告不具备运输从业资格证，《道路运输从业人员管理规定》第四十五条第一款规定，未取得相应从业资格证件，驾驶道路客货运输车辆的，由县级以上道路运输管理机构责令改正，处200元以上2000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。故对于专门从事道路客货运输的法人及其驾驶人，理应明知经营性道路客货运输驾驶员必须取得道路运输管理机构发放的从业资格证书，方可从事相应的道路运输活动。 2、约定驾驶人无运输从业资格证免责条款合法有效。根据合同法第五十三条规定，当事人经过充分协商确定的免责条款，只要不违反社会公共利益及法律的禁止性，免责条款即具有法律效力。保险法第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。由此可见，在未免除保险法或者其他法律、行政法规为保险人明确设定的义务，也未排除保险法或者其他法律、行政法规规定投保人、被保险人依法享有的权利时，保险公司可将违反相应保险具体要求，作为免责事由订入免责条款。案涉格式条款内容未违反法律及行政法规的强制性规定，也未损害国家、集体或他人利益，且保险公司以现行法规中的禁止性规定情形作为保险理赔的免责事由，并未加重了投保人、被保险人责任，故其应当合法有效。 3、保险免责条款必须尽到法律规定的提示告知义务。按照免责事由将保险免责条款通常分为三类：一是原因免责，即当保险事故系某些特定原因导致时，保险人方可免责；二是状态免责，即保险事故发生时只要被保险人处于某种特定危险状态下，保险人即可免责；三是事故形态免责，即由某些特定形态事故造成的保险标的的损失，保险人可以免责。案涉条款属于状态免责。从状态的原理分析，在保险人尽到告知义务的前提下，不应一概以免责事由与保险事故发生之间是否存在因果关系为标准来认定免责条款的效力。保险法第十七条规定，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。即保险人在订立合同时，需对格式条款采用“足以引起投保人注意”的文字、符号、字体等特别醒目的标识，以区别于其他条款内容；或在首部或尾部设置“足以引起投保人注意”的投保人声明栏目等。本案中，被告保险公司未提供充分有效证据证明自己就免责条款履行了明确说明义务，并且原告陈述自己购买保险时并未收到保险条款，因此被告保险公司的抗辩理由不成立。 综上被告保险公司未尽到告知义务应当在保险限额内承担赔偿责任。审理中原告主张鉴定费，因根据合同的约定该费用不属于被告保险公司赔偿项目，因此该费用的请求本院不予支持。 按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及四川省上一年度相关统计数据确定本次事故损失的计算。 一、医疗费114687.72元，交通事故中，受害人在通常情况下不会无故服药，也不会服用与本身病情无关的药物，且其治疗需用何种药物是由医生根据病人的病情决定的，受害人和被告陈宗富对此是不能控制也没有理由去控制；另很多疾病对药物的需求不同，患者有时是需要使用没有纳入社保用药范围，故不可将该费用归入被保险人拒赔的理由。并且审理中被告保险公司并未提供扣减自费药品费用的证据，因此医疗费不应扣减自费药品费，原告产生的医疗费114687.72元由被告保险公司在保险限额内承担相应的赔偿责任。 二、护理费，本次交通事故造成耿向琼伤势过重，住院期间卧床制动，其吃喝拉撒均在床上，根据实际情况需要人员护理。因此计一人护理，住院35天，经司法鉴定护理期60天，按照规定住院期间150元/天、出院后120元/天的标准计算，是8280元（36天×150元/天×1人+24天×120元/天×1人）。 三、残疾赔偿金，耿向琼是农村户籍，因此耿向琼的残疾赔偿金按照2018年四川省的农村居民人均可支配收入13331元/年的标准计算十级伤残，残疾赔偿金是26662元（13331元/年×20年×10%）。 四、住院伙食补助费，耿向琼住院36天，按照西昌市30元／天和成都市50元/天的标准，是1780元（30元/天×1天+50元/天×35天），但原告要求赔偿住院伙食补助费1750元，根据自愿原则，本院确认住院伙食补助费是1750元。 五、营养费，按照30元／天的标准，根据司法鉴定中心认定的营养期90天计算，是2700元（30元/天×90天）。 六、误工费，按照120元／天的标准，根据司法鉴定中心认定的误工期180天计算，是21600元（120元/天×180天）。 七、交通费，伤者耿向琼产生救护车费用400元，有医院出具的发票予以证明，该费用应由被告保险公司承担。伤者耿向琼去成都医治产生交通费是事实，但审理中原告未提供伤者产生的交通费依据，本院酌情考虑为1000元。 以上七项共计176679.72元。由被告保险公司在保险限额内全部承担。 依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条第一款、第十七条第一款中华人民共和国侵权责任法》第十六条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条之规定，判决如下： 由被告中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司在判决生效后20日内给付原告徐学健176679.72元。 减半收取案件受理费2078.50元，由原告负担174.50元，被告中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司负担1904元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于凉山彝族自治州中级人民法院。 根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定：被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 法律文书生效后，当事人不履行义务的，对方可向人民法院申请执行，包括原告所垫付的诉讼费用。申请执行的期限为两年。 审判员  陈虹 二〇二〇年八月二十日 书记员  沙静 附适用条款： 《中华人民共和国保险法》 第十条第一款保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。