山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁01民终7981号上诉人（原审原告）：王书水，男，1958年11月23日出生，汉族，农民，住山东省济南市。上诉人（原审原告）：王耀威，男，1984年11月29日出生，汉族，山东华鉴工程检测有限公司员工，住山东省济南市。以上两上诉人共同委托诉讼代理人：张恺歆，山东布朗律师事务所律师。上诉人（原审被告）：济南市历城区港沟街道办事处桃科村卫生室，住所地山东省济南市。法定代表人：赵玉新，该卫生室医生。委托诉讼代理人：卓德帅，山东昌平律师事务所律师。委托诉讼代理人：王燕，山东昌平律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：赵玉新，男，1970年11月26日出生，汉族，住济南市，住山东省济南市。委托诉讼代理人：卓德帅，山东昌平律师事务所律师。委托诉讼代理人：王燕，山东昌平律师事务所律师。上诉人王书水、王耀威因与上诉人济南市历城区港沟街道办事处桃科村卫生室（以下简称桃科村卫生室）、被上诉人赵玉新医疗损害责任纠纷一案，不服山东省济南市历城区人民法院（2020）鲁0112民初1538号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月20日立案后，进行了审理。本案现已审理终结。王书水、王耀威上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或依法改判；2.一、二审诉讼费用由赵玉新承担。事实和理由：一、一审判令赵玉新承担10%的责任明显过低。根据事实来看，任光俊确实是因为赵玉新让不吃济南市中心医院开具的药导致再次脑梗。这说明赵玉新看诊时明知任光俊病情，但是仍然告知任光俊和王书水、王耀威其开具的中药能达到济南市中心医院的治疗效果。任光俊和王书水、王耀威皆为普通农民，赵玉新系村里知名的乡村医生，是出于对赵玉新的信任才停用济南市中心医院开具的药，直到再次脑梗时去医院治疗前都一直服用赵玉新开具的中药。王耀斌脑梗死亡赵玉新应当付主要责任，一审仅判决赵玉新承担10%的责任明显过低。二、一审法院仅判决济南市历城区港沟街道办事处桃科村卫生室承担责任可能有损王书水、王耀威利益。济南市历城区港沟街道办事处桃科村卫生室系赵玉新开设，赵玉新不仅是该卫生室的诊疗医生，同时是村卫生室的主要负责人，对卫生室具有实际的经营管理权，该卫生室由其个人经营，自负盈亏，无需向其他民事主体交纳费用或上交利润，根据现有证据，不能认定该卫生室具有独立的财产，也不能认定卫生室的收入与赵玉新的家庭财产互相独立。赵玉新作为村卫生室的实际享有占有权、使用权和收益权人，应承担相应的赔偿责任。如果不让赵玉新承担相应的赔偿责任，可能出现赵玉新桃科村卫生室的营收都由赵玉新个人收走，赵玉新桃科村卫生室并无资金履行生效判决给付义务，王书水、王耀威的合法权利无法得以保障的情况。综上所述，一审判决判定赵玉新承担责任过低，未让赵玉新承担赔偿责任不符合司法实践，有可能损害王书水、王耀威利益。桃科村卫生室、赵玉新共同辩称，1、王书水等没有证据证明赵玉新在诊疗过程中有过错行为；2、任光俊的死亡原因从一审查明的事实看，其提交的济南市中心医院住院病案中2019年4月25日在该院进行了脑血管造影+基底动脉闭塞机械取栓术，同年5月20日进行复查，考虑为梗塞性出血停用阿司匹林、波立维过于促神经功能恢复药物治疗，5月29日，其病情再次复发，再次进行了全麻下脑血管造影术+左侧大脑后动脉闭塞机械取栓术+基底动脉闭塞机械取栓术；3、2019年7月30日任光俊在卫生室就诊后又前往甸柳社区卫生服务中心进行救治，其出院记录载明入院情况曾进行针灸治疗，未提及或隐瞒了曾服用中药进行治疗的事实；4、赵玉新具有相应的医务人员从业资质，对本案不应承担相应的法律责任。桃科村卫生室上诉请求：1.撤销一审判决。2.改判驳回王书水、王耀威的全部诉讼请求；3.案件受理费均由王书水、王耀威负担。事实和理由：一审法院认定事实错误。桃科卫生室赵玉新医生的诊疗行为没有过错，其诊疗行为与任光俊“急性脑干梗死；急性基底动脉闭塞”的死亡原因没有因果关系。1.从一审法院认定的事实来看，2019年7月22日，任光俊在前往桃科卫生室接受治疗前，曾因“突发左侧肢体不动3小时，意识不清2小时”在济南市中心医院住院治疗，住院后分别于2019年4月25日进行脑血管造影+基底动脉闭塞机械取栓术，于2019年5月29日再次进行脑血管造影术+左侧大脑后动脉闭塞机械取栓术+基底动脉闭塞机械取栓术；2019年7月1日，任光俊再次因“左侧肢体感觉障碍”在济南市中心医院住院治疗，住院17日，因“左侧肢体发麻、胀痛症状治疗不理想，遵医嘱出院”，其出院诊断为“1.基底动脉闭塞介入取栓术后2.脑梗死恢复期3.高血压病…”出院医嘱为“2.监测血压，按时服用降压药物”。其后，因“左侧肢体发麻难受”，“尝试中医是否能够缓解”，于是前往桃科卫生室进行诊治。即任光俊在前往桃科卫生室进行诊治前，其自身健康状况堪忧，其多次因左侧肢体感觉障碍等脑血管疾病引起的病症就医治疗，但治疗效果不明显，于是决定放弃西医，寻求传统中医治疗，并于2019年7月22日前往桃科村卫生室接受治疗。2019年7月30日，任光俊因左面部及左手麻木3月到甸柳社区卫生服务中心住院治疗，2019年8月2日，任光俊办理出院手续，转至济南市中心医院住院治疗，2019年8月5日，任光俊病情出现持续加重，经该院医护人员与任光俊家属多次沟通，家属表示拒绝积极治疗，要求保守。2019年8月5日13时47分，任光俊临床死亡，死亡原因为“急性脑干梗死；急性基底动脉闭塞”。从上述事实看，任光俊的死亡系因自身疾病，且在接受中医治疗后又曾到其他医疗机构进行治疗，死亡结果的发生与赵玉新的医疗活动并无侵权责任构成要件上的因果关系。2.本案中，桃科卫生室赵玉新医生经过对任光俊诊察，为其开具30副中药，每副中含15味中药，分别为：桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、地黄、茵陈、郁金、石菖蒲、竹茹、橘红、法半夏、炒芥子、炙甘草、薏苡仁。该药方是以传统中医名方即具有“养血活血，调经止痛”的“桃红四物汤”的基础上，根据患者的病症，予以加减而来，而“桃红四物汤”经现代药理研究证实，“具有降低血管阻力，舒张血管，加快微循环流速，调节血液粘度…等功效”。该功效与王书水、王耀威陈述的阿司匹林、他汀等“冲血管”的治疗作用是相同的。为此，为证明本案中桃科村卫生室赵玉新医生的诊疗活动没有过错，开具案涉中药方的理论依据，桃科卫生室提交《中华名方》、《医宗金鉴》、《中医执业医师手册》、《中华临床中药学》等反证，可以较为全面的证明涉案15味中药具有治疗脑血管疾病的功效，具有增加脑血流量，降低血管阻力，抑制血小板聚集和增强纤维蛋白溶解作用。对任光俊临床表现的“左侧肢体发麻难受”等症状是从中医的理论角度辩证用药，方症对应、思路正确。赵玉新出于考虑中、西药药量叠加的因素，为确保患者在用药时，使药效平稳发挥，故告知其不再服用阿司匹林等药物并无过错。对于上述医疗活动，行为人赵玉新是否有过错，其开具的中药在治疗效果上是否能够替代阿司匹林等西药，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国侵权责任》第五十四条规定，应由王书水、王耀威承担举证责任。但本案一审中，负有举证责任的王书水、王耀威，并未提交证据予以证明。一审法院在未查清行为人赵玉新是否具有过错的情况下，酌定桃科卫生室承担10%的责任，故属于认定事实错误，应予以纠正。王书水、王耀威共同答辩称，一、桃科村卫生室上诉的陈述与一审陈述矛盾，其明显在逃避责任。桃科村卫生室在一审时一直否认其让任光俊停用医院开具的阿司匹林、他汀等药物，且一直否认其对任光俊的脑梗死病症进行治疗。而其在上诉时却又声称其开具的中药具有医院开具治疗脑梗的阿司匹林、他汀等的作用，其前后矛盾，说明其自己都不能确定其所开具的中药是治疗什么的，有什么疗效，另外也说明其在法庭上故意的进行虚假陈述，意图颠倒黑白，混淆是非，误导妨碍人民法院审理。二、桃科村卫生室上诉列明书证并不能证明其所开具的药物能够达到与医院开具治疗脑梗的阿司匹林、他汀等的治疗脑梗死的效果。从桃科村卫生室的上诉状来看，桃科村卫生室开具的中药和其所列明的书证里载明的药方并不一致，且中药多一味药少一味药，用量的不同作用也可能不同，桃科村卫生室并不能证明其所开具的中药具有阿司匹林、他汀等治疗脑梗死的效果。退一步说如果桃科村卫生室开具的药物真的具有相应作用，那么其为何在一审时否认其开具的中药可以治疗脑梗死呢？另外，一审中王书水、王耀威也提交最新的对脑梗死治疗的研究，对治疗脑梗死上中药方剂的辅助治疗还在研究观察之中，目前并没有看到中药单独治疗脑梗死的研究材料。三、任光俊的死亡桃科村卫生室有明显的过错。首先，任光俊到桃科村卫生室治疗是为了治疗左肢麻木的症状，并不是为了治疗脑梗，如果桃科村卫生室没有信誓旦旦的说其中药可以治疗脑梗死症状，让任光俊停用医院开具的药物，任光俊和王书水、王耀威作为普通老百姓是不可能停用医院开具的药物的。其次，任光俊在中心医院第一次入院治疗时，因可能存在梗塞性出血住院期间医院曾停用9天阿司匹林、波立维，其再次出现了脑梗闭塞症状，而任光俊听从了桃科村卫生室的医嘱，停用医院开具的药物吃其开具的中药后，再次脑梗，对照来看可以看出其脑梗的再次发作是停用医院药物造成的，因此任光俊再次发病医治无效死亡是桃科村卫生室让其停药行为直接导致的。最后，桃科村卫生室在对任光俊的诊疗过程中有明显的过错。根据《侵权责任法》第58条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。一审中王书水、王耀威也一一提出，桃科村卫生室在给任光俊诊疗的过程中没有按照相关规定给出具处方、建立相关病例资料档案，违法了相关部门的诊疗规范规定且无法提供相关病例资料。因此，桃科村卫生室对任光俊的诊疗有明显过错，且该诊疗行为导致了其脑梗的复发。综上所述,任光俊的死亡主要系桃科村卫生室过错导致,其应当承担能够相应的过错责任。王书水、王耀威向一审法院起诉请求：1.判令赵玉新、桃科村卫生室赔偿王书水、王耀威医疗费10,000元、护理费1680元、误工费1469.76元、住院伙食补助费700元、交通费1000元、营养费350元、死亡赔偿金846,580元、丧葬费37,562元，共计899,341.76元，要求赵玉新、桃科村卫生室承担50%的赔偿责任，即449,670.88元；2.判令赵玉新、桃科村卫生室支付王书水、王耀威精神损害抚慰金60,000元；3.本案诉讼费用由赵玉新、桃科村卫生室承担。一审法院认定事实：一、2019年4月25日，任光俊因“突发左侧肢体不动3小时，意识不清2小时”被送往济南市中心医院住院治疗，入院诊断：1.急性脑梗死（后循环供血区）2.急性脑血管闭塞3.高血压病4.陈旧性脑梗死5.应激性溃疡。任光俊住院期间，于2019年4月25日行脑血管造影+基底动脉闭塞机械取栓术，于2019年5月20日复查颅脑CT示右枕叶有点片状出血，考虑为梗塞性出血，停用阿司匹林、波立维，给予促神经功能恢复药物治疗。2019年5年29日，任光俊突发意识不清，言语不能，左侧肢体偏瘫较前加重，复查头颅CT显示出血较前无增多，考虑脑血管再次闭塞可能，故于该日在全麻下行脑血管造影术+左侧大脑后动脉闭塞机械取栓术+基底动脉闭塞机械取栓术。2019年6月14日，任光俊病情平稳，办理出院。出院情况：“患者神志清，精神好，可简单对答，言语欠流利，饮食睡眠好。体温正常，生命体征尚平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反灵敏，右侧肢体肌力5级，左上肢3级，左下肢3+级，左巴氏征阳性。”出院医嘱：1.注意休息，避免着凉受累，加强左侧肢体功能锻炼。2.按时口服药物治疗：阿司匹林0.1gQD、氯吡格雷（波立维）75mgQD、阿托伐他汀钙片（立普妥）20mgQD。3.出院1月后门诊复诊，不适随诊。2019年7月1日10时，任光俊因左侧肢体感觉障碍再次到济南市中心医院住院治疗，入院后予以促神经功能恢复、减轻水肿等药物治疗及针灸、肢体功能锻炼及高压氧舱等综合治疗。2019年7月18日，任光俊病情好转，办理出院。出院情况：“患者未述明显不适，一般情况可。查体：神志清，精神可，可简单对答，语言欠流利。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力5级，左上肢4级，左下肢3+级。双侧巴氏征阴性。”出院医嘱：1.加强营养及肢体功能锻炼；2.监测血压，按时服用降压药物；3.神经外科门诊随诊；4.如有不适，及时就诊。二、2019年7月22日，任光俊因左侧肢体麻木前往桃科村卫生室进行治疗，该卫生室医生赵玉新为任光俊开具30副中药，每副中药含15味中药，分别为：桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、地黄、茵陈、郁金、石菖蒲、竹茹、橘红、法半夏、炒芥子、炙甘草、薏苡仁。经查，桃科村卫生室系非营利性医疗机构，已取得医疗机构执业许可证。赵玉新系桃科村卫生室医生及主要负责人，其已取得乡村医生执业证书，及专业技术资格证书，资格级别为副主任医师，类别为全科医学。三、2019年7月30日，任光俊因左面部及左手麻木3月到甸柳社区卫生服务中心住院治疗，入院诊断：1.脑梗塞2.多发脑动脉硬化3.颈椎病。诊疗经过：“入院后给予完善相关检查，给予抗血小板、调脂及改善脑循环药物应用。拜阿司匹林1.1qn立普妥10mgqn卡马西平0.1bid阿普唑仑0.4mgqn，0.9%氯化钠注射液250ml川芎嗪240mg静滴qdx3天，0.9%氯化钠注射液150ml天麻素0.6g静滴qdx3天。”出院诊断：1.脑梗塞2.多发脑动脉硬化3.颈椎病4.颈动脉硬化。2019年8月2日，任光俊办理出院手续，转至济南市中心医院住院治疗，入院情况载明：“因右侧肢体活动不灵伴言语不能3小时入院”，入院诊断：1.急性脑梗死2.基底动脉闭塞介入取栓术后3.陈旧性脑梗4.应激性溃疡。诊疗经过：“患者入院后积极完善相关化验检查，考虑诊断为急性基底动脉梗死，患者病情危重，向家属告知手术风险，家属要求行保守治疗，予抗血小板、营养神经、补液、抑酸等对症治疗，患者病情出现持续加重，反复与患者家属沟通交流患者病情，患者昏迷，为进一步加强气道管理，考虑行气管插管或气管切开治疗，患者家属表示拒绝积极治疗，要求保守。患者于2019-08-0513：10分突然出现呼吸心跳停止，双侧瞳孔散大，固定，急给予持续胸外按压，呼吸机维持通气，静推循环三联4次，呼二联2组等，抢救30分钟余，病人心跳、呼吸无恢复，抢救无效，于2019-08-0513：47心电图示直线，患者临床死亡，患者家属对抢救过程无异议。”死亡原因：1.急性脑干梗死2.急性基底动脉闭塞。死亡诊断：1.急性脑干梗死2.急性基底动脉闭塞3.基底动脉闭塞介入去栓术后4.陈旧性脑梗5.应激性溃疡。任光俊于2019年8月5日在济南市中心医院因治疗无效死亡，任光俊在济南市中心医院治疗期间共产生医疗费13,839.05元，王书水、王耀威提交的医疗费复印件载明医保统筹支付数额为9054.99元，个人支付数额为4784.06元。经查，王书水系任光俊之夫，王耀威系任光俊之子。四、本案诉前调过程中，王书水、王耀威向一审法院申请司法鉴定，鉴定事项为：1.赵玉新所开药方是否具有抗血凝、治疗脑梗死的效果；2.如果赵玉新所开药方具有抗血凝的效果，是否能达到阿司匹林肠溶片、立普妥（阿托伐他汀钙片）、波立维（硫酸氢氯吡格雷片）的治疗作用。一审法院依法委托山东金剑司法鉴定中心济南分所进行鉴定，山东金剑司法鉴定中心济南分所于2020年1月8日作出鲁金司法鉴定中心济分所[2020]退鉴字第01号终止鉴定告知书，该告知书载明：“现因该案超出我所技术条件及鉴定能力，致使该项鉴定工作无法继续进行。根据《司法鉴定程序通则》第二十九条第一款及第十五条第五款之规定，我鉴定所决定终止此次鉴定工作。将该案退回。”。对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：关于赵玉新是否在任光俊就诊时曾告知任光俊服用其开的中药，就可以停用阿司匹林、他汀等西药的问题。王书水、王耀威主张赵玉新明知任光俊是脑梗死病人，曾明确告知任光俊不用再服用阿司匹林、他汀等医院开具的药物，称其开具的中药也含有治疗脑梗死的作用。为此，王书水、王耀威提交如下证据：1.王耀威与赵玉新于2019年8月6日的通话记录1份，该通话内容载明：“王：我是燕棚窝的，前两天俺妈脑梗，从你那包的中药。赵：啊.王：咱这个中药，里面是不是包含了这个冲血管的药？赵：啊，对.王：它能代替阿司匹林是吧？赵：不用吃阿司匹林.吃中药就行。王：光吃这个中药，也就是说把这个阿司匹林停了就行了，是吧？赵：阿司匹林也是预防脑梗血液凝结的，里面有红花之类的药，所以不用吃阿司匹林就行啊。王：也就是说医院里是阿司匹林和他汀，阿司匹林是预防血管堵塞的，他汀是预防血管钙化还是什么，反正就是咱们这个药里包含着这两个作用了。赵：对啊......”；2.王书水与赵玉新于2019年8月20日、2019年9月2日通话记录各一份，载明：“王：赵医生吗？我家属这个事，你不让我吃那个冲血管的药。赵：你别给我拉这个，我给你治的麻木，我给你治的了那个吗？王：你治疗的麻木你叫我停，我问你冲血管的药还吃吧，你说别吃了，我这里面都有了。赵：你在医院里听医院的，在我这听我的.....”；3.证人王诗海述称：当天，王诗海帮忙拉着王书水、任光俊去桃科村卫生室看病，就诊过程中王诗海不在场，看完病包药时，其听到赵玉新问王书水、任光俊从医院拿的什么药，王书水、任光俊说拿的阿司匹林和另外两种药，然后赵玉新就说这个药先不用吃了，吃30副中药基本上就不太麻了。赵玉新、桃科村卫生室对证据1、2的真实性无异议，但认为录音不是完整的记录，赵玉新没有让任光俊停止服用阿司匹林和他汀，赵玉新也没有下过医嘱要求停用西药，任光俊在桃科村卫生室治疗的是左上肢麻木，治疗没有过错，任光俊的死亡原因是脑梗死，与赵玉新的治疗无关；对证人证言有异议，证人王诗海与王书水系叔侄关系，陈述前后矛盾，证言不应被采信。经审查，根据3份电话录音的内容及证人证言可以证实，赵玉新在任光俊就诊时曾告知任光俊服用其开具的中药，可以停用阿司匹林、他汀的事实。一审法院认为，医疗机构及其医务人员在对患者进行诊疗救治的过程中，应当严格遵循相关的医疗规范，及时、合理的采取与现实医疗技术水平相应的各种诊疗措施。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，任光俊因左上肢麻木前往桃科村卫生室就诊，赵玉新作为该卫生室医务人员应当通过询问既往病史、查体等措施审慎判断任光俊左上肢麻木的病因，并对症治疗。在任光俊患有陈旧性脑梗死等病症的情况下，医疗机构及其医务人员应该尽到高度谨慎的安全注意义务，而赵玉新在为任光俊开具中药时，却建议任光俊停用济南市中心医院要求服用阿司匹林、他汀等西药，而赵玉新对其开具的中药在治疗效果上是否能够替代阿司匹林等西药，未提供证据予以证明。综上，对王书水、王耀威主张桃科村卫生室、赵玉新建议任光俊在服用中药时停用西药的行为存在一定过错，一审法院予以采信。根据一审法院查明的事实，任光俊作为有脑梗死病史的患者，对涉及自身的重大健康事项的处分应当持谨慎注意义务，而任光俊因左侧肢体麻木在桃科村卫生室治疗，在该卫生室医生的建议下停止服用济南市中心医院为治疗并预防脑梗死病症开具的西药，未尽到审慎的注意义务，亦存在一定的过错。一审法院认为，任光俊的死亡原因主要系其自身疾病所致，结合任光俊的多次治疗情况、赵玉新在诊疗过程中的过错行为等因素，综合分析赵玉新的诊疗行为在损害后果中的原因力大小，一审法院酌情确定桃科村卫生室、赵玉新承担10%的责任。关于赔偿主体问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。国务院《医疗机构管理条例》第十六条第（六）项规定，申请医疗机构执业登记，应当能够独立承担民事责任。本案中，桃科村卫生室依法取得了《医疗机构执业许可证》，能够独立对外承担民事责任，故桃科村卫生室应当承担本案中的赔偿责任。王书水、王耀威要求赵玉新共同承担赔偿责任，没有法律依据，一审法院不予支持。对王书水、王耀威主张的赔偿项目，一审法院分述如下：1.医疗费。王书水、王耀威主张其于2019年7月30日至8月5日在甸柳社区卫生服务中心产生医疗费2217.7元、在济南市中心医院产生医疗费13,839.05元，其仅主张其中的1万元，为此，王书水、王耀威提供了济南市中心医院出具的费用明细原件、医疗费收费票据复印件以及甸柳社区卫生服务中心出具的医疗费收费票据复印件予以证实。一审法院认为，王书水、王耀威提交的济南市中心医院费用明细及医疗费票据复印件相互印证，能够证明任光俊在济南市中心医院共产生医疗费13,839.05元，扣除医保统筹支付数额9054.99元，实际支出的医疗费数额为4784.06元。王书水、王耀威提交的甸柳社区卫生服务中心出具的医疗费收费票据系复印件，无其他证据予以佐证，一审法院不予采信。2.住院伙食补助费。王书水、王耀威主张按照100元/天的标准计算住院伙食补助费，符合法律规定，一审法院予以采信，但根据病例记载实际住院天数为6天，故一审法院调整住院伙食补助费数额为600元。3.营养费。王书水、王耀威主张按50元/天的标准计算住院期间的营养费，与客观情况相符，一审法院予以采信，但根据病例记载的实际住院天数，一审法院调整营养费为300元。4.误工费。王书水、王耀威主张任光俊因2019年7月30日至8月5日住院期间产生误工费，对此，一审法院认为，任光俊在上述住院期间之前系刚出院不久的脑梗死病症患者，没有参加劳动，并未因本次住院导致实际收入减少，故对王书水、王耀威主张的该项误工费，一审法院不予支持。5.护理费。王书水、王耀威主张护理费按照2人护理，参照每天每人120元的标准计算，与客观情况相符，一审法院予以采信，但根据病例记载的实际住院天数，一审法院调整护理费为1440元（120元/天/人x6天×2人）。6.交通费。王书水、王耀威主张交通费1000元。一审法院认为，交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，一审法院综合考虑任光俊的伤情、住院时间、复查情况、住所与医院之间的距离等情形，对王书水、王耀威主张的交通费酌定为300元。7.死亡赔偿金。王书水、王耀威主张按照2019年山东省城镇居民人均可支配收入42,329元/年的标准计算死亡赔偿金为846,580元（42,329元/年x20年），符合法律规定，一审法院予以支持。8.丧葬费。王书水、王耀威主张按照上一年度职工平均工资75,125元的标准计算6个月的丧葬费为37,562元，符合法律规定，一审法院予以支持。9.精神损害抚慰金。王书水、王耀威主张精神损害抚慰金6万元。一审法院认为，精神损害抚慰金的数额应当根据侵权人的过错程度、侵权方式、侵权情节、承担赔偿责任的能力等因素综合确定，综合考虑本案案情及过错程度，一审法院酌定王书水、王耀威承担精神损害抚慰金1000元。综上所述，桃科村卫生室应当赔偿王书水、王耀威医疗费478.4元（4784.06元×10%）、住院伙食补助费60元（600元×10%）、营养费30元（300元x10%）、护理费144元（1440元x10%）、交通费30元（300元×10%）、死亡赔偿金84,658元（846,580元×10%）、丧葬费3756.2元（37,562元x10%）、精神损害抚慰金1000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定判决：一、济南市历城区港沟街道办事处桃科村卫生室于判决生效之日起十日内赔偿王书水、王耀威医疗费478.4元；二、济南市历城区港沟街道办事处桃科村卫生室于判决生效之日起十日内赔偿王书水、王耀威住院伙食补助费60元；三、济南市历城区港沟街道办事处桃科村卫生室于判决生效之日起十日内赔偿王书水、王耀威营养费30元；四、济南市历城区港沟街道办事处桃科村卫生室于判决生效之日起十日内赔偿王书水、王耀威护理费144元；五、济南市历城区港沟街道办事处桃科村卫生室于判决生效之日起十日内赔偿王书水、王耀威交通费30元；六、济南市历城区港沟街道办事处桃科村卫生室于判决生效之日起十日内赔偿王书水、王耀威死亡赔偿金84,658元；七、济南市历城区港沟街道办事处桃科村卫生室于判决生效之日起十日内赔偿王书水、王耀威丧葬费3756.2元；八、济南市历城区港沟街道办事处桃科村卫生室于判决生效之日起十日内赔偿王书水、王耀威精神损害抚慰金1000元；九、驳回王书水、王耀威的其他诉讼请求。案件受理费8896元，减半收取计4448元，由王书水、王耀威负担3421元，济南市历城区港沟街道办事处桃科村卫生室负担1027元。本院二审期间，桃科村卫生室提交了如下证据：证据一、《中华名方》（二）（主编：李永来出版发行：钱装书局标准书号：ISBM978-7-80106-843-9）P305页载明“桃红四物汤方源《医宗金鉴》组成熟地黄15g川芎8g白芍10g当归12g桃仁6g红花4g……现代药理研究证实，本方具有降低血管阻力，舒张血管，加快微循环流速，调节血液粘度等功效……”证据二、《医宗金鉴》（下册）（清?吴谦等编出版发行：人民卫生出版社出版标准书号：ISBM7-117-00728-1/R?729）P14页载明“若血多有块，色紫稠粘，乃内有淤血，用四物汤加桃仁、红花破之，名桃红四物汤。”证据三、《中医执业医师手册》（主编：孙升云、徐志伟；出版发行：人民卫生出版社；标准书号：ISBN7-117-037385/R?3739）。该手册第二章“内科疾病”第六节“神经系统疾病”三“脑血管疾病”中，介绍了中医学对脑血管疾病的研究，其中P234页载明“(一)短暂脑缺血发作系颈内动脉或椎-基底动脉系统的短暂性血液供应不足，表现为突然发病，局限性神经功能缺失，……短暂性脑缺血发作属于中医中风、眩晕、厥证范畴。【中医辨证治疗】3.气虚血瘀主症头晕头痛，胸腕胀满刺痛，四肢麻木，肢体乏力，手指震颤，心悸气短，舌淡暗或有瘀斑。脉沉涩。方药补阳还还五汤”加减。黄芪30g、当归尾12g、赤芍12g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、地龙10g、丹参12g、牛膝12g……4.痰浊蒙窍主症形体较胖，……肢体麻木，下肢沉重……。方药涤痰汤加减。陈皮12g、法半夏12g、菖蒲12g、竹茹12g、枳实10g、厚朴10g、白术10g、胆南星12g、天麻12g。【西医治疗】……2.抗血小板聚集药物阿司匹林，每次50㎎，每日……”P236页至P237页中载明“脑血栓形成系指由于脑动脉血管壁病变，尤其是动脉粥样硬化的基础上发生血流动力学和血液流变学改变而形成血栓，致使脑动脉血管……。脑血栓形成属于中医中风范畴。……【中医辨证治疗】……（3）风痰淤血，痹阻经络主症半身不遂，口舌?斜，舌强语謇或失语，偏身麻木，或兼见头晕目眩。……方药涤痰汤合血府逐淤汤加减。陈皮12g、法半夏12g、菖蒲10g、枳实10g、竹茹12g、桃仁12g、红花10g、赤芍10g、川穹15g、甘草6g……（5）气虚血瘀主症半身不遂，口舌?斜，舌强语謇或失语，偏身麻木，兼见面色苍白，气短乏力，口角流涎，自出汗，心悸便溏，手足肿胀，舌暗淡……方药补阳还五汤加减。黄芪50g、党参20g、川芎15g、当归15g、赤芍12g、白芍12g、桃仁15g、红花10g”。证据四、《中华临床中药学》（主编：雷载权、张廷模出版发行：人民卫生出版社标准书号：ISBN7-117-02878-5/R?2879）。P1116页-P1123页桃仁“【应用】一、血瘀诸证桃仁‘苦以泄滞血……凝血须用，又去血中之热。’……《药品化义》指明其作用机理在于：‘走肝经，主治……遍身疼痛，四肢木痹，左半身不遂，右足痛甚者，以其舒经活血行血，有去瘀生新之功’……现在临床每以桃仁为主药组方，以治脑血栓形成或风湿性关节炎。……【现代研究】……二、药理作用桃仁能明显增加脑血流量……降低血管阻力。……还可以改善血液流变学状况，使小鼠出血时间显著延长，山桃仁使小鼠凝血时间显著延长。”P1108页-P1113页红花“【应用】……八、头痛、眩晕、中风……治疗中风后遗症之半身不遂，可与黄芪、当归等合用……【现代研究】……二、药理作用……红花有轻度兴奋心脏、降低冠脉阻力、增加冠脉流量和心肌营养性血流量的作用……红花有抑制血小板聚集和增强纤维蛋白溶解作用”。P1749页当归“【现代研究】……二、药理作用……当归有降低血小板凝聚和抗血栓作用，并能促进血红蛋白及红细胞的生成……其所含阿魏酸能改善外周循环；降低血压。且有一定抗氧化和清除自由基作用……当归对实验性高脂血症有降低血脂作用。三、临床新用1.治疗高血压病”P482页-P484页赤芍“【现代研究】……二、药理作用赤芍能增加动物冠脉血流量，增加心输出量，赤芍煎剂有抗血小板凝集，抗血栓形成，抗实验性心肌缺血，改善微循环及降低门脉高压作用……三、临床新用……2.治疗急性脑血栓形成”P1048页-P1054页川芎“2.中风半身不遂：……治中风后遗症半身不遂，气血亏虚，气虚络瘀，血脉不通，肢体麻木不遂者，配黄芪、当归、地龙等，以益气活血通络，如《医林改错》补阳还五汤。本品近现代临床广泛用于各种心脑血管疾病如心绞痛、心肌梗死、脑血栓、缺铁性中风等……【现代研究】……川芎嗪可对抗血栓形成……”P885页茵陈“【现代研究】……二、药理作用茵陈的多种制剂及成分均有利胆作用……并有降血脂、扩张冠状动脉及促纤溶作用，且能降压及利尿”P1060页-P1064页郁金“郁金为姜科多年生草本植物温郁金、姜黄、广西莪（e）术(zu)或蓬莪术的块跟……【现代研究】……二、药理作用……姜黄素对大鼠血清、主动脉、肝脏中的固醇和甘油三酯含量升高有明显抑制作用；姜黄醇提取物、姜黄挥发油、姜黄素均有降血浆胆固醇、β-脂蛋白和甘油三脂的作用，并能使主动脉中总胆固醇、甘油三脂含量降低……”P806页-P810页石菖蒲“【应用】……二、痰厥、癫痫、神识昏乱……1.中风痰厥：石菖蒲能辟秽豁痰，同利清阳，开窍醒神，治中风痰壅，肢冷神昏者，常与半夏、天南星等同用，如《济生方》之涤痰汤……【现代研究】……三、临床新用……3.治疗心血管病：以石菖蒲……治疗心肌梗死，对增加心肌血液供应及改善心功能具有显著疗效〔山东中医杂志，1989,4：15～24〕”P1335页-P1336页竹茹“《本草再新》：‘泻火除烦，润肺开郁，化痰凉血，止吐血，化瘀血……’”P1314页-P1316页橘红“【现代研究】……二、药理作用药理研究表明，本品所含柚皮甙有抗炎作用，其所含黄酮类的作用与低分子右旋糖酐相似，降低血小板聚集，增进血液浮悬的稳定性及增快血流。”桃科村卫生室认为，上述证据，充分证明案涉中药方符合中医理论及现代临床研究，涉案中药具有治疗脑血管疾病的功效，具有增加脑血流量，降低血管阻力，抑制血小板聚集和增强纤维蛋白溶解作用。对任光俊临床表现的“左侧肢体发麻难受”等症状是从中医的理论角度辩证用药，方症对应、思路正确。赵玉新出于考虑中、西药药量叠加的因素，为确保患者在用药时，使药效平稳发挥，故告知其不再服用阿司匹林等药物并无过错赵玉新没有过错。王书水、王耀威质证称，对证据的真实性没有异议，但是卫生室开具的中药和其所列明的书证里载明的药方并不一致，且中药多一味药少一味药，用量的不同作用也可能不同，卫生室并不能证明其所开具的中药具有阿司匹林、他汀等治疗脑梗死的效果。另外，从卫生室提交的证据看，其药方最迟是1999年出版的，但是，至今为止，中医药在治疗脑梗方面的研究仍处于辅助治疗方面，如果卫生室所开具的中药能治疗脑梗为什么至今未被作为有效治疗方案进行治疗推广，且若卫生室和赵玉新开具的中药确实能治疗脑梗，其在一审时，又为何否认其用于治疗脑梗。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，任光俊在去桃科村卫生室诊疗前因急性脑梗死、急性脑血管闭塞、高血压病、陈旧性脑梗死等症已多次在济南市中心医院进行治疗，桃科村卫生室对待病情较重的任光俊进行治疗时，应更加谨慎，在建议任光俊停用济南市中心医院要求服用的阿司匹林、他汀等西药后，应对停药后可能出现的风险及救治方法等事项进行明确告知，对病情严重的患者用药或停用其它药物后了解相关的反应情况。二审中桃科村卫生室提交相关材料亦不足以证实其开具的中药能够替代阿司匹林等西药的功效。因此，一审法院认为桃科村卫生室在诊疗中未尽到高度谨慎的安全注意义务，判决其承担10%的赔偿责任并无不当。济南市中心医院与桃科村卫生室分属不同级别的医疗机构，且中、西医的治疗体系亦有不同，王书水、王耀威对此应当是明知的。任光俊在赴桃科村卫生室治疗前已因脑梗死出现了较重的病状，并在济南市中心医院做了两次手术进行过长期的治疗，故任光俊的死亡原因主要系其自身疾病所致，王书水、王耀威上诉主张桃科村卫生室应承担主要赔偿责任，本院不予支持。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。国务院《医疗机构管理条例》第十六条第（六）项规定，申请医疗机构执业登记，应当能够独立承担民事责任。本案中，王书水、王耀威要求赵玉新应承担相应的赔偿责任。经审查，桃科村卫生室系取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，能够独立对外承担民事责任。王书水、王耀威要求赵玉新共同承担赔偿责任，没有法律依据，一审法院不予支持亦无不当。综上所述，王书水、王耀武、桃科村卫生室的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8897元，由上诉人王书水、王耀武负担4447.5元，济南市历城区港沟街道办事处桃科村卫生室负担4447.5元。本判决为终审判决。审 判 员 刘继英二〇二〇年八月二十四日法官助理 万振驰书 记 员 李姗姗