河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终1416号上诉人(原审被告)：平安养老保险股份有限公司河南分公司，住所地：郑州市郑东新区金水东路49号1号楼。负责人：党春雄，该公司经理。委托诉讼代理人：刘现春，该公司员工。被上诉人:贾玲枝,女,汉族，1961年11月25日生,住许昌市建安区。委托诉讼代理人：朱世杰，河南颖昌律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人贾玲枝人身保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市建安区人民法院（2020）豫1003民初1218号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月29日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司的委托诉讼代理人刘现春，被上诉人贾玲枝的委托诉讼代理人朱世杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司上诉请求：1、撤销许昌市建安区人民法院(2020)豫1003民初1218号民事判决第一项,并依法改判上诉人不承担任何责任。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:一审判决认为上诉人给付意外医疗保险金,计算方法不符合保险合同约定。对于意外医疗保险金，本案合同约定包括:被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，按100%的比例给付意外医疗保险金，本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金,但若被保险人已从其它途径(包括但不限于社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿，本公司在其保险金额的限额内仅承担剩余的且与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用的保险责任。一审判决认为在计算意外医疗保险金时,未考虑:1、医疗费用是否在事故发生之日180日内;2、医疗费用是否符合社保规定。因此,一审判决计算的数额有误,不符合保险合同约定。被上诉人辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人诉称无事实及法律依据，请求驳回上诉人的上诉请求。2、被上诉人在上诉人公司投有人身保险，其中保险项目包括医疗责任5万元，被上诉人因交通事故发生意外导致其住院治疗共计花费10万余元，根据事故责任比例划分，由事故方保险公司理赔外下余6万多元费用，该部分损失由上诉人承担并无不当。3、退一步讲上诉人以及保险合同计算方式减免自身责任，增加被保险人义务，该约定条款系免责纠纷，其条款内容应向被保险人和受益人尽到明确提示说明的义务，根据一审查明的情况，该提示说明义务及条款内容并未向受益人送达。4、被上诉人于2019年3月28日发生交通事故共计住院47天，依据上诉人所提事故医疗费用是否在事故发生日起180日内，其住院花销完全符合该条件，综上，上诉人的上诉请求无事实及法律依据，请求二审予以维持原判。被上诉人贾玲枝向一审法院起诉请求：1、判令被告依据人身保险合同的约定赔付原告保险金共计266746元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：被告保险公司推出了2019河南“福万家”团体人身险保险产品，其产品简介注明该保险系为河南平安员工、寿险代理人及其亲属量身定制的综合福利保障计划。因原告亲属张珍珠为保险业务员，故中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司以张珍珠为主被保险人，为张珍珠及其包含原告在内的六名亲属投保了2019河南“福万家”团体人身险。保险项目包含：……4、意外医疗责任保险金额50000元；……9、可调行标意外残疾责任保险金额500000元；……10、意外住院现金补贴责任保险金额100元／日最大赔付天数180天等。保险期限为2019年1月1日零时起至2019年12月31日二十四时止。《2019年河南“福万家”参保确认书》保障责任第2项注明“意外残疾：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金，承担1-7级保险责任（1-7级给付比例分别为一级100％、二级75％、三级50％、四级30％、五级20％、六级15％、七级10％）”。《2019年河南“福万家”参保确认书》保障责任第3项注明“意外医疗：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，将扣除方案约定免赔额后按照约定给付赔付”2019年河南“福万家”参保确认书保障内容“悦享款”意外医疗项显示“合理费用0免赔后100％赔付”。《2019年河南“福万家”参保确认书》保障责任第4项注明“意外住院津贴：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日乘以约定的日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴”2019年河南“福万家”参保确认书保障内容“悦享款”意外津贴项显示“100元／天”。《2019年河南“福万家”投保告知》投保须知第7项投保信息显示“本公司在本保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，对于与当地医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径的补偿后，在医疗保险金额的限额内按照本保险约定的免赔额和给付比例给付保险金”。2019年3月28日12时57分许，郭娜驾驶豫Ｋ×××××号小型轿车沿许昌市魏文路由南向北行驶至许昌市学府街交叉口时，与贾玲枝驾驶的沿学府街由西向东行驶的电动二轮车发生相撞，致贾玲枝受伤及两车不同程度受损的交通事故。该事故经许昌市公安局交通管理支队第一交通执勤大队出具道路交通事故认定书认定贾玲枝承担事故的主要原因，郭娜承担事故的次要原因。事故发生后贾玲枝被送往许昌市立医院住院治疗47天，花费医疗费102119.56元。因郭娜驾驶的车辆在中华联华财产保险股份有限公司许昌中心支公司投保有交强险及商业三责险，故贾玲枝将郭娜及中华联华财产保险股份有限公司许昌中心支公司诉至许昌市魏都区人民法院，贾玲枝诉请郭娜、中华联华财产保险股份有限公司许昌中心支公司赔偿其医疗费等各项损失共计245367元。经魏都区人民法院委托鉴定机构依照《人体损伤致残程度分级》进行鉴定，贾玲枝单肢瘫已构成八级伤残，开颅术后已构成十级伤残。该案在审理过程中贾玲枝、郭娜、中华联华财产保险股份有限公司许昌中心支公司达成协议，约定扣除前期中华联华财产保险股份有限公司许昌中心支公司已支付的10000元之外，按照责任比例划分后，中华联华财产保险股份有限公司许昌中心支公司另行赔偿原告各项损失172944.53元。魏都区人民法院以此作出（2020）豫1002民初1160号民事调解书，该案调解结案。后贾玲枝将被告保险公司诉至一审法院，要求被告保险公司依照保险合同在意外医疗责任、可调行标意外残疾责任、意外住院现金补贴责任保险项下向原告支付保险金。本案审理过程中，法庭要求原告通知本保险合同显示的主被保险人张珍珠到庭说明情况。张珍珠向法庭陈述其为本案原告的儿媳，被告提交的《2019年河南“福万家”参保确认书》中的参保声明等处的主被保险人签字、身份信息等均为张珍珠本人书写，张珍珠对于本保险保障1-7伤残等情况在投保时就已知晓，并将该情况告知了保险保障的亲属。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。本案中，原告在被告处投保2019河南“福万家”团体人身险，系双方真实意思表示，应受法律保护，双方应当按照合同约定履行自己的义务。该保险合同约定的保险期间内被保险人贾玲枝意外受伤。贾玲枝有权要求被告按照保险合同约定向其支付保险金。关于被告是否应当支付原告意外伤残保险金的问题。一审法院认为，本案审理过程中被告保险公司提供的《2019年河南“福万家”参保确认书》保障责任第2项明确约定，被保险人因遭受意外事故后需依照《人身保险伤残评定标准》对伤残项目进行评定，且保险公司仅承担1-7级保险责任。本保险的主被保险人、原告亲属张珍珠明确表示对该约定在投保时已经知晓并告知原告等参保亲属。上述情况能够确认合同双方对意外伤残保险金部分的约定内容明确具体，原被告双方应当按照合同约定的条件确定双方的权利义务。本案中原告并未依照合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定，且目前确定的伤残等级也不在本案保险合同约定的保险责任范围内，故对原告要求被告支付意外残疾保险金的主张，一审法院不予支持。关于被告保险公司主张应当扣除医疗费中不符合社保规定的相关费用的问题，一审法院认为，被告对该项主张并未提供任何证据予以证实，且经一审法院释明要求其在指定期限内提交书面的核定结果，但被告保险公司未向法院提交任何相关材料，故对被告的该项主张，一审法院不予支持。结合原告主张，经一审法院核定，被告保险公司应当在“意外医疗”责任项下支付原告保险金50000元{医疗费102119.56元-交强险医疗费限额10000-商业险责任比例赔付27635.87元［（102119.56元-交强险10000元）×对方事故责任30％］=64483.69元，超出合同约定的意外医疗责任限额50000元，应按照责任限额50000元支付}；在“意外住院现金补贴”责任项下支付原告保险金4700元（100元／天×住院47天）。综上，被告保险公司应当支付原告保险金合计为54700元。原告诉请超出部分无事实及法律依据，一审法院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起五日内一次性支付原告贾玲枝保险金54700元。二、驳回原告贾玲枝的其他诉讼请求。案件受理费因适用简易程序减半收取2651元，由原告贾玲枝承担2067元，由被告平安养老保险股份有限公司河南分公司承担584元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本院二审期间，双方当事人均未向本院提供新证据。经审理，本院二审查明的事实和证据与一审一致。本院认为，本案双方当事人的争议焦点是：一审判决上诉人向被上诉人贾玲枝支付的保险金数额是否正确。本案被上诉人贾玲枝在上诉人处投保有2019河南“福万家”团体人身险，被上诉人贾玲枝因交通事故受到意外伤害，根据合同的约定，上诉人应当向被上诉人承担支付保险金的责任。双方签订的《2019年河南“福万家”投保告知》约定“本公司在本保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，对于与当地医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径的补偿后，在医疗保险金额的限额内按照本保险约定的免赔额和给付比例给付保险金”。一审判决在计算上诉人应当给付被上诉人贾玲枝保险金数额时，已按上述合同的约定扣减了被上诉人贾玲枝已在交通事故责任纠纷一案中所得到的交强险赔偿的医疗费10000元及商业三者险中赔偿的27635.87元，在扣除上述赔偿费用后，被上诉人贾玲枝剩余的赔偿数额为64483.69元，已超过保险金限额5万元，一审判决认定上诉人应当向被上诉人支付的医疗保险金数额为5万元并无不当。虽然上诉人诉称，按合同约定应当在认定和计算医疗保险金时扣除不符合社保规定的相关费用，但上诉人并没有提供证据证明其主张成立，故，上诉人的该上诉理由不能成立，本院不予采纳。综上所述，上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1168.0元，由上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 孟晓克审判员孙根义审判员李艳伟二〇二〇年八月三日法官助理丁盈盈书记员吴涛执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口