安徽省颍上县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖1226民初2698号 原告：王学善，男，1942年6月11日出生，汉族，住安徽省颍上县。 法定代理人：王某，男，1976年10月16日出生，汉族，住安徽省颍上县，系王学善的儿子。 委托诉讼代理人：杨雪梅，安徽蓝邦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘允，安徽蓝邦律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司阜阳中心支公司，住所地安徽省阜阳开发区京九街道办事处一道河东路275号，统一社会信用代码91341200740867136P（1-1）。 负责人：陶长琴，该公司总经理。 委托诉讼代理人：郑雪纯，安徽华汉众赢律师事务所律师。 委托诉讼代理人：周亮亮，安徽华汉众赢律师事务所律师。 被告：卢传军，男，1989年11月17日出生，汉族，住安徽省阜阳市颍州区。 原告王学善与被告中国太平洋财产保险股份有限公司阜阳中心支公司（以下简称太平洋保险阜阳支公司）、卢传军为机动车交通事故责任纠纷一案,本院于2020年5月12日受理后,适用简易程序，于同年7月24日公开开庭进行了审理。原告王学善的指定监护人王某及其委托诉讼代理人杨雪梅，被告太平洋保险阜阳支公司委托诉讼代理人郑雪纯，被告卢传军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王学善向本院提出诉讼请求：1、判令太平洋保险阜阳支公司、卢传军支付原告各项损失费用合计824433.52元；2、本案诉讼费用由太平洋保险阜阳支公司、卢传军承担。事实和理由：2019年2月8日5时许，卢传军驾驶皖Ｋ×××××号轿车，沿颍上县颍红路由西向东行驶至耿棚镇淮北小学路段时，因疏忽大意，将同方向行走的王学善撞伤。王学善随即被送至颍上县人民医院抢救，至2019年4月8日仍未好转，因颍上县人民医院医疗条件有限，被送至阜阳市人民医院继续治疗。2019年7月24日，王学善从阜阳市人民医院危重病学科转到康复医学科，至2019年10月4日，王学善家人因再无力支付相关高额费用，只得出院，随后转到阜阳市红叶林养老院接受一般治疗。经安徽天衡司法鉴定所鉴定，王学善因道路交通事故致全身多处损失，分别构成四级伤残和十级伤残。自受伤之日起至定残前一日止，同时期需护理并增加营养，损伤住院期间需设二人护理。后续治疗需10000元，去除内固定时，自住院之日起建议休息30天，其中前15天需要护理并增加营养。另原告的损伤存在完全护理依赖。经颍上县公安局交通管理大队认定，被告卢传军负事故的全部责任，王学善无责任。经查实，皖Ｋ×××××号轿车所有人及驾驶人均为卢传军，该车在太平洋保险阜阳支公司购买有交强险和商业险，事故发生在保险期限内。请求法院依法支持原告的各项诉讼请求。 太平洋保险阜阳支公司辩称，1、卢传军购买有机动车交强险及责任限额为100万的商业三者险，保险公司愿意在保险范围内承担保险责任，保险公司已经垫付医疗费合计453114元，该款应当予以扣除。2、保险公司按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》及国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额，应当依法扣除非医保用药的费用。经安徽中和司法鉴定中心鉴定，王学善的医疗费中非医保用药总计为人民币49734.7元，该费用应当在医疗费总额中予以扣除。3、关于护理垫等用品费用非正规发票，且各单品费用均过高，请法庭核实依法判决。4、营养费应按照每天30元支持；护理费过高，且护理依赖应该按照实际发生后每一年请求一次。精神抚慰金也过高，交通费无相关税务发票，不应当支持。请法庭依法核减上述费用。5、后续治疗费应当待实际发生后另行主张。诉讼费、鉴定费根据保险合同约定，不应由保险公司承担。 卢传军辩称，非医保用药是伤者必须要用的药，应属保险范围之内。王学善的损失应由保险公司承担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的身份证明、工商登记信息、交通事故认定书、驾驶证、行驶证、保险单、安徽天衡司法鉴定所鉴定意见书、太平洋保险阜阳支公司支付回单本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.颍上县人民法院（2019）皖1226民初5341号民事调解书。保险公司对该证据的证明目的有异议，本院认为调解书确认的结果是保险公司先行支付30万元医疗费，对于剩余的84547元医药费王学善并未表示放弃，依然享有诉权；2.阜阳市人民医院住院发票、阜阳红叶林老年护理院住院发票、阜阳红叶林老年护理院门诊医药发票及相应住院病历、颍上县人民法院门诊发票（救护车）、轮椅费发票，本院认为该部分证据客观、真实且其与本院具有关联性，对其证明效力予以确认；陪护椅费用、老年公寓收据不是正规的票据，对其证明效力本院不予认定；蛋白营养剂发票，本院认为该费用没有相关的医嘱予以印证，对其证明效力不予认定；护理费发票，在本院支持护理费的情况下，系重复计算，对其证明效力不予认定；护理用品费用发票，结合医院出具的证明，对其支出的费用本院予以部分认定；对颍上县人民医院重症医学科出具的外购白蛋白20g的证明，因没有相关的票据予以印证，且庭审中原告也自认在颍上县医院产生的医疗费保险公司也已支付完毕，对其证明效力本院不予认定。3.投保单、保险单、投保人声明、保险条款及安徽中和司法鉴定中心鉴定意见书。王学善、卢传军对此均有异议，主张该条款系格式条款，保险公司并未进行明确告知，非医保用药费用应由保险公司承担。本院认为异议成立，对其证明效力不予认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年2月8日5时许，卢传军驾驶皖Ｋ×××××号轿车，沿颍上县颍红路由西向东行驶至耿棚镇淮北小学路段时，因观察不明，疏忽大意，撞到同方向行人王学善，造成行人王学善受伤、车辆受损的交通事故。颍上县公安局交通管理大队于2019年2月20日作出第341226120190000041号道路交通事故认定书认定，卢传军承担此起交通事故的全部责任，王学善在此起交通事故中无责任。王学善受伤后被送往颍上县人民医院抢救，住院治疗59天；因伤情治疗需要2019年4月8日被送至阜阳市人民医院危重病医学科住院治疗107天，支付医疗费用384547元（其中保险公司已支付300000元）；遵医嘱于2019年7月24日转到康复医学科住院治疗72天，支付医疗费用74203.4元。后到阜阳市红叶林老年护理院住院治疗18天，支付住院医药费及门诊医疗费共计12527.72元。安徽天衡司法鉴定所于2019年10月30日作出皖天衡司鉴【2019】临鉴字第2293号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人王学善因道路交通事故致全身多处损伤，其中重度颅脑损伤，目前遗留胸壁反射消失，腹壁反射减弱，双下肢肌力2-3级、肌张力高，提睾反射消失，肛门反射消失，病理反射未引出，符合四级伤残范畴；其左侧第3、4、5、6、7肋骨骨折，右侧第3、5肋骨骨折（共7根），构成十级伤残。2、被鉴定人王学善损伤休息期限建议自受伤之日起至本次定残前一日止，同时期需要护理并增加营养，损伤住院期间需设两人护理。3、被鉴定人王学善因道路交通事故致双侧胫腓骨远端骨折，内固定物去除，约需费用人民币10000元，不包括手术可能出现意外所需费用。去除内固定物时，自住院之日起建议休息30天，其中前15天需要护理并增加营养。4、被鉴定人王学善的损伤存在完全护理依赖。 另查明，卢传军系皖Ｋ×××××号车辆的登记车主和驾驶员，其为该车在太平洋保险阜阳支公司投保了机动车交强险和责任限额为1000000元且不计免赔的商业三者险，交通事故发生在保险期间内。2020年4月1日，安徽中和司法鉴定中心作出皖中和司鉴[2020]法临鉴字第161号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人王学善医疗费中的非医保用药费用为49734.7元。 又查明，事故发生后，太平洋保险阜阳支公司已向王学善支付医疗费453114元，其中含王学善在颍上县人民医院花费的全部医疗费及在阜阳市人民医院花费的300000元医疗费。 本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。在该起交通事故中，颍上县公安局交警大队做出的道路交通事故认定书认定，卢传军负事故的全部责任，王学善无责任，对该交通事故的责任认定本院予以确认，故王学善的损失应由卢传军承担。因卢传军驾驶皖Ｋ×××××号轿车在太平洋保险阜阳支公司投保有机动车交强险和商业三者险，且交通事故发生保险期限内，故王学善的损失应按照法律规定及保险合同的约定由太平洋保险阜阳支公司在保险责任限额内承担。 关于太平洋保险阜阳支公司主张扣除非医保用药49734.7元的问题，本院认为，应结合保险合同的性质以及侵权责任的相关规定综合分析判断。首先,《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”,据此,免除或者减轻保险人责任的条款应认定为免责条款,故按医保可报比例之外的非医保费用,应认定为保险合同中免除保险人责任的条款。依据保险法的规定,保险人应对该免责条款尽到明确说明义务。从保险的性质来看,保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益,因此,《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。据此,保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明,否则该免责条款不发生效力。本案中,保险公司提供的保险合同及投保单显示有效保单生成时间为2018年6月29日，保险责任期间为2018年8月2日至2019年8月1日，但投保单中投保人签名时间显示为2018年8月8日，即免责条款的明确告知时间却在保险合同订立时间之后，加重了投保人的风险责任，显然不符合法律规定，该免责条款对投保人不发生效力。即使保险公司就保险条款中关于非医保用药不予赔偿的约定进行了明确告知,本院认为，也只能用于对抗投保人,不能用于对抗交通事故中受到侵害的第三者。其次,受害人因治疗而产生的合理费用,赔偿义务人应根据相应责任予以赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任”,这一规定并未将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围之内。同时,受害人就医用药是医生根据受害人伤情来确定,而非受害人及被保险人所能分辨及控制,太平洋保险阜阳支公司未提供证据证明涉案医疗费中有应受害人的不当要求而过度使用的费用,也未提供证据证明涉案医疗费当中有不合理的费用。受害人为治疗伤情而产生的合理医疗费,赔偿义务人应根据相应责任予以赔偿。再次，太平洋保险阜阳支公司虽然提供证据证明原告的医疗费中存在具体的“非医保用药”,但其没有提供证据证明该类药品可以用医保用药目录内药品予以替代,且替代药品费用低于该类药品,故太平洋保险阜阳支公司关于非医保用药费用不予支持的主张不能成立，该49734.7元非医保用药应由太平洋保险阜阳支公司承担。按照皖天衡司鉴【2019】临鉴字第2293号司法鉴定意见书意见，被鉴定人王学善损伤休息期限建议自受伤之日起至本次定残前一日止，同时期需要护理并增加营养，损伤住院期间需设两人护理。本案中王学善受伤之日起计算至定残前一日为264天，王学善实际住院256天，其按照233天主张护理费及住院伙食补助费，按照248天主张营养费是其对自身权利的放弃，不违背法律规定，本院予以认定。综上，根据审理查明的事实，本院认定王学善的损失范围和数额为：医疗费171278.12元（不含已支付的医疗费453114元）；王学善主张的在阜阳市人民医院等产生的护理费与其主张的护理费系重复计算，本院不予支持。护理费为310499.23元（135.53元/天×233天×2+135.53元/天×365天×5年）；住院伙食补助费11650元（50元/天×233天）；营养费7440元（30元/天×248天）；残疾赔偿金133267元（37540×5年×71%）；精神抚慰金本院酌定45000元；后续治疗费10000元；王学善主张护理用品费系其伤后产生的合理、必要开支且亦已实际产生，根据本案的实际情况，本院酌定8000元；交通费酌定4000元（含救护车费用998.4元）；轮椅费用1380元；鉴定费2500元。以上合计705014.35元。扣除太平洋保险阜阳支公司已支付的453114元医疗费，太平洋保险阜阳支公司在保险责任限额范围内实际支付王学善赔偿金666886元（1120000元-453114元）。剩余损失及鉴定费38128.35元（705014.35元-666886元）由卢传军承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，判决如下： 一、中国太平洋财产保险股份有限公司阜阳中心支公司支付王学善保险赔偿金666886元； 二、卢传军赔偿王学善损失38128.35元； 三、驳回王学善的其他诉讼请求。 上述判决第一、二于本判决生效后七日内履行完毕。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行期间的债务利息。 案件受理费12044元，减半收取6022元，由王学善负担972元，卢传军负担5050元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。 审判员  王颍 二〇二〇年八月十七日 法官助理李思雨 书记员陈传伟 附法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第三条被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十五条承担侵权责任的方式主要有： （一）停止侵害；（二）排除妨碍； （三）消除危险；（四）返还财产； （五）恢复原状；（六）赔偿损失； （七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。 以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。 《中华人民共和国道路交通安全法》 第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任： （一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。 （二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。 交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。 最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定意见确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十六条同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任： （一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿； （二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿； （三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。 被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 特别告知： 本案标的款履行义务人将标的款汇入颍上县人民法院下列账户，并在汇款后及时联系承办法官王颍，电话0558-4456023。 开户银行：中国工商银行颍上支行 开户名称：颍上县人民法院 开户账号：13×××01