湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终7004号上诉人（一审原告）：湖南省志诚建筑劳务有限公司，住所地湖南省邵阳市新邵县酿溪镇土桥社区5组12号。法定代表人：曾志军。委托诉讼代理人：刘琴，湖南简单律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘援，湖南简单律师事务所律师。上诉人（一审被告）：中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市开福区芙蓉中路一段109号华创国际广场3号栋14-19楼。负责人：孙朝。委托诉讼代理人：姚纪言，北京中银（长沙）律师事务所律师。原审被告：中国平安保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区益田路5033号平安金融中心12、13、38、39、40层。法定代表人：孙建平。上诉人湖南省志诚建筑劳务有限公司（以下简称志诚劳务公司）因与上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司（以下简称平安保险湖南分公司）、一审被告中国平安财产保险股份有限公司（以下简称平安保险公司）保险纠纷一案，双方不服湖南省长沙市开福区人民法院作出的（2020）湘0105民初1187号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。志诚劳务公司上诉请求：一、请求撤销一审法院（2020）湘0105民初1187号民事判决书，依法改判平安保险湖南分公司向志诚劳务公司支付保险理赔款1093600元（一审已判决支付984060元，未判决部分109540元）；二、判决平安保险湖南分公司承担本案一、二审全部诉讼费用。事实和理由：一审判决认定基本事实不清，将“对医药费用绝对免赔200元后按比例赔付”认定为“对每次事故绝对免赔200元后按照90%比例赔付”，判决结果对志诚劳务公司不公，应当依法改判。平安保险湖南分公司辩称：一、受害人欧永江在高空作业时未持有高空作业证，根据保单特别约定第六条，平安保险湖南分公司不承担保险理赔责任；二、受害人欧永江未取得对应的特种作业证书，根据保单特别约定第五条，平安保险湖南分公司不承担保险赔偿责任。请求法院驳回志诚劳务公司的全部诉讼请求。平安保险湖南分公司上诉请求：一、请求依法撤销湖南省长沙市开福区（2020）湘0105民初1187号民事判决书，改判驳回志诚劳务公司全部诉讼请求；二、由志诚劳务公司承担该案全部诉讼费用。事实与理由：一、平安保险湖南分公司就保险合同中的特别约定条款不仅依法尽到了提示义务，也尽到了明确说明义务；二、特别约定第六条中虽未明确规定高处作业的认定标准，但高处作业的国家标准只有一个，即《高处作业分级标准》（GB/T3608-2008），根据标准规定，欧永江从事的应属“高处作业”;三、即使欧永江从事的混凝土工作不属于《特种作业人员考核规定》特种作业目录中的高处作业人员，也不能否认欧永江事发时是在从事高处作业的事实，一审法院仅以欧永江不属于特种作业目录中的高处作业为由对平安保险湖南分公司的拒赔理由不予采纳，属本末倒置；四、一审法院未查明欧永江死亡赔偿金的具体数额，造成平安保险湖南分公司保险赔偿数额的认定错误。志诚劳务公司辩称：一、一审法院认定“特别约定条款属于限制投保人权利的条款，平安保险湖南分公司未尽到明确说明义务，该条款不发生效力”事实清楚，适用法律正确；二、一审法院认定“欧永江从事的工作不属于高处作业，不需要取得特种作业证书或高空作业证”正确；三、一审法院认定“平安保险湖南分公司拒赔理由不成立，其应当在保险范围内向志诚劳务公司支付保险理赔款”正确；四、一审法院认定“死亡赔偿限额100万”正确。志诚劳务公司向一审法院起诉请求：1、平安保险公司、平安保险湖南分公司共同向志诚劳务公司支付保险理赔金1093600元（含死亡赔偿金1000000元、医疗费用80000元、住院津贴13600元）；2、平安保险公司、平安保险湖南分公司承担案件诉讼费。一审法院认定事实：2019年9月30日，志诚劳务公司于平安保险湖南分公司为大藤峡左岸厂坝项目主体混凝土浇筑、临建项目投保了平安雇主责任保险（C款）、住院津贴附加条款，总保额为10000000元。平安雇主责任保险项下每人死亡伤残赔偿限额为1000000元、每人医疗费用赔偿限额为80000元、累计赔偿限额为10000000元；住院津贴附加条款项下每日津贴限额为200元，每次事故赔偿天数为180天。保险期间为2019年10月1日00时起至2021年1月31日24时止。投保行业类型：E建筑业-E50施工机械及其他建筑业-E509其他未列明的建筑活动-E5090其他未列明的建筑活动。保单约定：免赔说明：本保险对每次事故绝对免赔人民币200后按照90%比例赔付。保单特别约定：5未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准。6高空作业人员需持有高空作业证，否则本保单不负责赔偿。该特别约定字体已加粗加黑，志诚劳务公司于投保单投保人签名处加盖公章。2019年11月19日，平安保险湖南分公司签发批单，载明：将“本保险对每次事故绝对免赔人民币200后按照90%比例赔付”变更为“本保险对每次事故每人医疗费用绝对免赔人民币200元后按照90%比例赔付”。2019年12月4日，平安保险湖南分公司签发批单，载明：将上述特别约定第6条变更为“被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任。高处作业以《高处作业分级标准》（中华人民共和国国家标准GB/T3608-2008）中的定义为准”。2019年10月15日，志诚劳务公司与欧永江签订《劳动合同》，约定欧永江于广西壮族自治区桂平市大藤峡左岸厂坝项目混凝土岗位工作，合同期自2019年10月1日起至2021年1月31日止。2019年10月11日，欧永江进入项目处工地工作。2019年11月5日下午4时左右，欧永江与工友在3楼切割钢筋头时，铁架倾倒撞到墙上，欧永江摔至地面，高度约4米高，工友将欧永江身上的安全带解开后送其至医院。工友陈述事故发生时，欧永江带了安全带及安全帽，安全带系固定在连接梯上面。欧永江于2019年11月5日进入桂平市人民医院住院。2019年11月12日转入广西壮族自治区中西医结合医院住院，2020年1月13日出院，出院诊断为：心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病、呼吸心跳骤停、特重型颅脑损伤、左侧基底节区脑出血、继发性癫痫等。2020年1月15日，欧永江于家中死亡。住院期间，欧永江产生医疗费438178.85元。2020年1月13日，原告与欧永江家属达成《赔偿协议书》，确认因欧永江治疗产生的医疗费用等由平安保险湖南分公司全部支付完毕，志诚劳务公司另行再一次性赔付欧永江家属105.5万元赔偿款，在欧永江出院手续办理完毕当日，志诚劳务公司支付75.5万元，欧永江家属提供欧永江的伤残鉴定报告或死亡证明、注销户口证明及办理保险理赔所需的相关资料后半个月内，志诚劳务公司支付30万元。志诚劳务公司已于2020年1月13日向欧永江妻子代友芬账户转账77.5万元，于2020年3月27日向欧永江妻子代友芬账户转账30万元。2019年11月5日，志诚劳务公司向平安保险湖南分公司申请索赔。2019年11月27日，平安保险湖南分公司出具拒赔通知书，拒赔理由为该案事故情形根据保险合同特别约定第六条，保险责任不成立。平安保险湖南分公司向本院提交《高处作业分级标准》（中华人民共和国国家标准GB/T3608-2008），第3.1条规定高处作业是指在距坠落高度基准面（3.2）2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业。平安保险湖南分公司向本院提交《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30号），该规定第三条载明特种作业的范围由特种作业目录规定；第五条载明特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗；特种作业目录第3条高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米或以上有可能坠落的高处进行的作业，该条下分为两类：3.1登高架设作业，指在高处从事脚手架、跨越架架设或拆除的作业；3.2高处安装、维护、拆除作业，指在高处从事安装、维护、拆除的作业，适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修、电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、维护以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。庭审中，志诚劳务公司向一审法院陈述欧永江的工种是混凝土工，不属于专门或经常在基准面两米以上的高度进行作业的工种。事故发生时，混凝土主体完工后，需进行墙面粉刷，故欧永江在内架上切除混凝土钢筋头。一审法院认为，该案系保险纠纷。志诚劳务公司于平安保险湖南分公司处投保了平安雇主责任保险，双方订立的保险合同系当事人的真实意思表示，内容不违反法律规定，合法有效。根据该案证据及当事人陈述，该案争议焦点为：一、该案事故是否属于平安保险湖南分公司的理赔范围；二、平安保险湖南分公司的理赔数额。关于焦点一。根据保险单载明，该案所涉保险的承保范围为被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故所致伤残或死亡。该案中，欧永江在大藤峡左岸厂坝项目工地切割钢筋头时摔倒受伤后，经医院救治后死亡，该情形符合保单规定的承保范围。平安保险湖南分公司主张该案不属于保险赔付范围的理由有二，首先，根据保单特别约定第5条，欧永江未取得特种作业证书进行特种作业操作，平安保险湖南分公司可拒赔；其次，根据保单特别约定第6条，欧永江未持有高空作业证，平安保险湖南分公司可拒赔。一审法院认为，对于该特别约定是否可约束保险合同双方当事人，由平安保险湖南分公司提供的保单、投保单可知，保单及投保单中的上述条款均以加黑加粗字体打印，志诚劳务公司于投保人签名处盖章，故平安保险湖南分公司已对特别约定条款尽到提示义务。由于该两项条款属于限制投保人权利的条款，平安保险湖南分公司除应尽到提示义务以外，还应该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，特别是在条款含义存在一定争议或者理解偏差时。该案中，《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30号）特种作业目录第3条的高处作业是指专门或经常在坠落高度基准面2米或以上有可能坠落的高处进行的作业，具体分为登高架设作业及高处安装、维护、拆除作业。由原告提交的《劳动合同》及原告在庭审中所作的陈述可知，欧永江在该案项目工地从事的工种为混凝土工，事故发生时系因墙面粉刷需求在内架上切除混凝土钢筋头。由日常生活经验法则可知，混凝土工指将混凝土浇筑成构件、建筑物、构筑物的人员，主要从事材料的投放及混凝土的搅拌和运输，混凝土的浇筑，混凝土的养护及缺陷修补，混凝土的质量控制及验收以及混凝土的安全生产等工作。根据其工种特点，不属于专门或经常在高处作业的工种，亦不符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》规定的登高架设作业及高处安装、维护、拆除作业情形，平安保险湖南分公司亦未提交充分证据证明欧永江属于上述特种作业或其它特种作业情形，故对于平安保险湖南分公司提出的第一项拒赔理由，一审法院不予采信。投保单及保险单特别约定第六条，均未明确该条款中的高空作业人员具体系指从事何种工作的人员，亦未明确界定其概念的参考标准，故一审法院参考《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》特种作业目录中对高处作业的界定标准，如上所述，欧永江从事的工作不属于《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》特种作业目录中高处作业，故平安保险湖南分公司提出的第二项拒赔理由，一审法院不予采信。综上所述，该案事故属于该案所涉保险的承保范围，平安保险湖南分公司应当在保险范围内向志诚劳务公司支付保险理赔款。关于焦点二，志诚劳务公司投保的险种为平安雇主责任保险（C款）、住院津贴附加条款，其中死亡赔偿限额为1000000元，医疗费赔偿限额为80000元，住院津贴为200元/日，累计赔偿限额为10000000元，累计赔偿天数为180日。保单及投保单中均载有免赔说明，保险对每次事故绝对免赔200元后按照90%比例赔付。该条说明使用加黑加粗字体打印，说明内容亦明确无歧义，志诚劳务公司在投保单上盖章确认，故该说明内容对志诚劳务公司具有约束力。志诚劳务公司主张按照2019年11月19日批单内容，免赔说明已变更为对医疗费用部分适用，因该批单系2019年11月19日签发，载明保险单自2019年11月20日零时起进行变更，而非自投保时进行变更，该案事故发生于2019年11月5日，发生于该批单签发之前，故应适用原特别说明内容认定平安保险湖南分公司的赔付范围。现欧永江因事故死亡，住院天数为68天，产生医疗费438178.85元，志诚劳务公司已就本次事故承担欧永江的全部医疗费，并向欧永江家属支付了105.5万元赔偿款。故平安保险湖南分公司应当向志诚劳务公司支付保险理赔款984060元（［1000000元+80000元+200元/日×68日-200元］×90%）。对于志诚劳务公司诉请平安保险公司支付保险理赔款，由该案证据及平安保险湖南分公司的陈述可知，志诚劳务公司系于平安保险湖南分公司处投保。平安保险湖南分公司作为《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第二十条规定的合法诉讼主体，就志诚劳务公司诉请的标的额，具备偿付能力，可独立承担该案民事责任，志诚劳务公司诉请平安保险公司支付该案保险理赔款，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十八条之规定，一审法院判决：一、平安保险湖南分公司在判决生效之日起十日内支付志诚劳务公司保险理赔款984060元；二、驳回志诚劳务公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人平安保险湖南分公司提交了平安雇主责任保险条款（C款）、广西壮族自治区国民经济和社会发展统计公报、询问笔录、建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ80-2016）、《国家职业技能标准-混凝土工》（职业编码：6-29-01-03）；欧永江入场安全教育考试试题六份证据。本院认为上述六份证据与本案没有关联性，且不能达到平安保险湖南分公司的证明目的。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，上诉人志诚劳务公司向上诉人平安保险湖南分公司投保的《平安雇主责任保险》系双方真实意思表示，双方之间成立合法有效的保险合同关系。本案争议的焦点为：一、对于“高空作业”应如何理解；二、平安保险湖南分公司的理赔数额。关于本案的争议焦点一：对于“高空作业”的理解，经审查，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十条“保险人在提供的保险格式条款中对非保险术语所作出的解释应具有确定性，如有歧义且产生了两种以上合理解释，应适用疑义利益解释原则”的规定，本案中投保单和保险单的特别约定中均未明确界定“高空作业”的概念，且平安保险湖南分公司未在签订保险合同时起到解释说明义务，平安财保湖南分公司把不存在也无从办理的《高空作业证》作为免责条件免除自身的责任，明显不当，对平安财保湖南分公司上诉提出拒赔的理由，本院不予支持。关于本案争议焦点二：“理赔款”数额的认定，经审查，《投保单》中列明每人死亡赔偿限额为100万，欧永江因本案事故导致死亡，志诚劳务公司事后也已经实际向欧永江家属支付了105.5万元，故本案应按照最高赔偿限额理赔，一审法院按照保险单的最高限额100万元计算理赔款并无不当，平安财保湖南分公司提出死亡赔偿金数额应为667908元的上诉请求，本院不予支持。另，志诚劳务公司提出应按照对绝对免赔200元后按90%比例赔付的上诉请求，因该案事故发生于2019年11月5日，而变更的批单内容于2019年11月20日生效，故一审法院适用原特别说明内容认定平安保险湖南分公司的赔付范围并无不当，志诚劳务公司所提该上诉请求没有事实依据，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案受理费14642元，由上诉人湖南省志诚建筑劳务有限公司承担2491元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司承担12151元。本判决为终审判决。审判长  李祖湖审判员  刘朝晖审判员  熊 伟二〇二〇年八月二十七日书记员  张依伦附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定;(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更;(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审，或者查清事实后改判;(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审。一审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。