内蒙古自治区兴安盟中级人民法院民事判决书（2020）内22民终1116号上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司。法定代表人：王某，经理。委托诉讼代理人：万某，北京市炜衡（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：商某，现住内蒙古自治区阿尔山市。委托代理人：戴某，内蒙古天厚律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司（以下简称平安人寿兴安支公司）因与被上诉人商某人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2020）内2201民初386号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年07月22日立案后，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十三条第（二）项规定，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿兴安支公司上诉请求：一、请求撤销内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2020）内2201民初386号民事判决，改判驳回商某诉讼请求；二、诉讼费由商某承担。事实和理由：商某于投保前在吉林大学中日联谊医院治疗，体检发现右侧甲状腺肿物，即商某在当时已经知晓自己患有甲状腺疾病，但在其投保时，经平安人寿兴安支公司询问“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？……G甲状腺或甲状旁腺疾病”，商某做否认回答，其存在故意或重大过失未履行如实告知义务；商某所患疾病处于原位癌阶段，一审法院认定为重大疾病，并判令支付保险金存在错误；商某所患疾病不属于住院日额18险种约定的重大疾病，一审法院按照重大疾病判令支付住院日额保险金存在错误。请求二审法院撤销一审判决，驳回商某诉讼请求。商某辩称，不同意平安人寿兴安支公司的上诉请求，商某所患疾病为甲状腺恶性肿瘤属于保险合同约定的重大疾病；商某体检发现右侧甲状腺肿物是医生书写，并非商某签字，不能作为拒赔理由。请求二审法院维持一审判决。商某向一审法院起诉请求：1.要求平安人寿兴安支公司给付重大疾病保险金80000元、住院医疗保险金5200元、非器官移植手术费1500元、床位费940元、住院日额1700元（100元/天*10+10-3天），合计89340元；2.诉讼费由平安人寿兴安支公司负担。一审法院认定事实如下：2018年10月7日，商某与平安人寿兴安支公司签订保险合同，投保人、被保险人为商某，保险项目投保主险金鑫盛17保险金80000元，附加长险金鑫盛疾18保险金70000元、豁免c18。附加1年短险其中住院日额10份，住院费用2份。平安金鑫盛17身故保障保险金80000元，受益人为徐克晨。平安附加金鑫盛18提前给付重大疾病保险条款1.1约定，从附加保险合同生效之日起90日内（等待期），被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的重大疾病，平安人寿兴安支公司不承担保险责任。如果在等待期后发生保险事故，经医院诊断为初次发生本附加保险合同约定的重大疾病，平安人寿兴安支公司按照附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金；平安附加住院日额18医疗保险条款1.2约定，被保险人在本附加保险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时机与生效之日是否间隔超过30日，平安人寿兴安支公司都不承担给付住院日额保险金的责任。被保险人在本附加合同生效之日起90日内首次发病并经医院确诊为本附加合同约定的重大疾病，平安人寿兴安支公司不承担给付重大疾病住院日额保险金的责任。被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，平安人寿兴安支公司从被保险人每次住院的第四日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金，每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。被保险人经医院诊断初次发生重大疾病且必须住院治疗，平安人寿兴安支公司除给付住院日额保险金外，还按日额保险金给付重大疾病住院日额保险金，每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。平安附加住院费用医疗保险（A）条款2.2约定，被保险人在本附加保险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致住院治疗，无论住院治疗时机与生效之日是否间隔超过30日，平安人寿兴安支公司都不承担给付保险金的责任。被保险人因疾病或者意外伤害经医院诊断必须住院治疗，每次住院医疗费给付限额2600元，床位费给付限额300元。平安人寿兴安支公司按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给保险金。被保险人因疾病或者意外伤害而住院进行非器官移植手术费用给付限额1500元。另查明，2019年7月13日，商某因甲状腺恶性肿瘤在吉林大学中日联谊医院住院治疗，住院10天。支出医疗费29510.03元，医保报销11601.57元，个人自付17908.46元。出院病例中记载，该患缘于15个月前体检时发现右侧甲状腺肿物（具体检查不详），初肿物较小，患者及家属未在意，未进行任何治疗。3个月前自觉右侧颈部呈持续性针刺样疼痛不适等症状，就诊于科右前旗人民医院，为进一步诊治，遂来吉林大学中日联谊医院。一审法院认为，商某与平安人寿兴安支公司之间签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定为合法有效，双方均应全面履行合同约定的义务。平安人寿兴安支公司辩驳，商某投保时没有如实陈述自己的病情，根据商某提供的住院病历，商某确诊的甲状腺癌属于保险合同中约定不予理赔的原位癌并且不属于重大疾病范畴，对于免责条款内容平安人寿兴安支公司已明确告知商某。关于是否如实告知，商某就诊吉林大学中日联谊医院时病例记载该患缘于15个月前体检时发现右侧甲状腺肿物（具体检查不详），初肿物较小，患者及家属未在意，未进行任何治疗。可说明商某不具有故意或者因重大过失未履行如实告知义务行为；关于原位癌的免责条款是否有效，法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人可对该条款作出提示，但是对于保险合同中所约定的原位癌系免责条款，除了在保险单中提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，平安人寿兴安支公司对商某的明确说明，仅就免责条款询问商某是否知晓，未尽到对免责条款的作出常人能够理解的解释说明，故对免责条款对商某不发法律效力；关于是否为重大疾病，根据保险合同相关条款释义，甲状腺癌亦属于保险合同中重大疾病恶性肿瘤的范畴。综上所述，商某的主张符合保险合同的约定，平安人寿兴安支公司应当承担赔偿责任，根据保险合同的约定，商某确诊甲状腺癌属于重大疾病范畴，平安人寿兴安支公司应当赔偿商某重大疾病保险金70000元，住院医疗费5200元（限额2600元×2份）、床位费600元（限额300元×2份）、非器官移植手术费1500元、住院日额1700元（10元×10天×10份+10元×7天×10份），以上合计79000元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告商某各项保险金79000元。二、驳回原告商某的其他诉讼请求。案件受理费1017元（已减半收取），由原告商某负担129元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担888元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，对一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：平安人寿兴安支公司应否向商某支付保险金79000元。平安人寿兴安支公司主张商某未履行如实告知义务且其所患疾病处于原位癌阶段不属于重大疾病，故不应支付保险金。经本院审理后认为，首先，关于如实告知问题。商某的病例记载该患缘于15个月前体检时发现右侧甲状腺肿物（具体检查不详），初肿物较小，患者及家属未在意，未进行任何治疗。从病例中的陈述可证明商某在投保15个月前，甲状腺诊断为肿物，商某未在意且未治疗，故商某在主观上未将其视为疾病，商某在投保过程中不具有故意或者因重大过失未履行如实告知义务行为。其次，关于商某所患疾病是否属于重大疾病。根据商某提供的住院病历，商某确诊的疾病系甲状腺癌，根据保险合同相关条款释义，甲状腺癌属于保险合同中重大疾病恶性肿瘤的范畴。平安人寿兴安支公司虽主张商某所患疾病属于原位癌阶段，但在商某的病历中并未说明商某甲状腺癌系原位癌阶段，且保险合同中并未对原位癌进行定义，故无法从商某的病例的相关诊断确定其病患属于原位癌，平安人寿兴安支公司未提交其他有效证据予以证明，故对其该项抗辩主张不予支持。根据保险合同的约定，商某确诊甲状腺癌属于重大疾病范畴，平安人寿兴安支公司应当按保险合同约定支付商某重大疾病保险金70000元，住院医疗费5200元（限额2600元×2份）、床位费600元（限额300元×2份）、非器官移植手术费1500元、住院日额1700元（10元×10天×10份+10元×7天×10份），以上合计79000元。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2034元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 白宏楠审判员 曲 威审判员 杨丽君 二○二○年八月十九日书记员 金 龙