四川省乐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川11民终819号 上诉人（原审被告）：乐山市人民医院，住所地：四川省乐山市市中区白塔街238号。 法定代表人：庞波，院长。 委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：周洪琼，女，1980年12月19日出生，汉族，居民，住四川省沐川县。 被上诉人（原审原告）：胡贵兰，女，1957年11月29日出生，汉族，农民，住四川省犍为县。 被上诉人（原审原告）：周洪君，男，1983年2月5日出生，汉族，居民，住广东省深圳市龙岗区。 三被上诉人共同委托诉讼代理人：杜林，四川守信律师事务所律师。 上诉人乐山市人民医院因与被上诉人周洪琼、胡贵兰、周洪君医疗损害责任纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2019）川1102民初4002号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年7月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 乐山市人民医院上诉请求：1、撤销一审判决第一项,依法改判乐山市人民医院不承担赔偿责任。2、一审诉讼费、鉴定费(含鉴定人出庭费)和上诉费由周洪琼、胡贵兰、周洪君承担。 事实和理由：乐山市人民医院与周洪琼、胡贵兰、周洪君医疗损害责任纠纷一案,已经乐山市市中区人民法院一审审理终结。一审法院根据西南医科大学司法鉴定中心鉴定意见,认为乐山市人民医院的诊疗行为存在过错,过错参与度为50%,并判令乐山市人民医院赔偿周洪琼、胡贵兰、周洪君等128,484.06元。乐山市人民医院认为,一审判决存在认定事实不清、适用法律不当的问题,依法应当予以改判。 第一，西南医科大学司法鉴定中心鉴定报告关于乐山市人民医院存在过错的认定缺乏科学依据,一审采信该鉴定报告属于认定事实不清。 (一)鉴定人缺乏鉴定能力,鉴定报告缺乏事实、法律和科学依据,不应当予以采信。《医疗纠纷预防和处理条例》第三十四条第二款明确规定:医学会或者司法鉴定机构接受委托从事医疗损害鉴定,应当由鉴定事项所涉专业的临床医学、法医学等专业人员进行鉴定。最高人民法院在审理医疗损害责任纠纷案件中,也关注到鉴定专家的能力问题,在医疗损害司法解释第九条第三款中就明确规定:鉴定人应当从具备相应鉴定能力、符合鉴定要求的专家中确定。最高人民法院研究室负责人就《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》答记者问中就明确指出:涉及临床医学方面专门性问题的鉴定,应当具备临床医学鉴定方面的资质要求;涉及法医学方面专门性问题的,应当具备法医学方面的资质要求。根据上述规定和意见,在医疗损害责任鉴定中,特别强调鉴定人应当具备临床医学鉴定方面的能力。但本案中,在患者术后的影像学检查、症状体征不符合术中损伤右侧大脑中动脉、右侧大脑后动脉的情况下,尤其是在患者死亡后未做尸检的情况下,鉴定机构仅凭推测就认定手术造成患者右侧大脑中动脉(尤其是右侧大脑后动脉)损伤。鉴定报告将右侧大脑中动脉与右侧大脑后动脉混为一谈，未对患方拒绝手术,延误了手术时机作出科学评判等等,充分表明鉴定人缺乏鉴定能力,鉴定报告缺乏事实、法律和科学依据,不应当予以采信。但一审法院仅以鉴定人持有鉴定人执业证书,在未就本案上述实际情况进行分析的情况下,便认定鉴定人具有鉴定能力,认定事实不清。 (二)鉴定意见明显依据不足。 1、鉴定机构对患方拒绝手术与患者死亡的因果关系,未作出客观公正的评判,不具有专业性。本案中,上诉人在2月21日16:46反复告知患者家属“颅内血肿具备手术指征,建议手术治疗,如果不做手术,可能导致死亡或其他不良后果”,患者家属明确表示“拒绝手术,保守治疗”,直到10多小时以后才同意手术(见病程记录第2页),以至于错过最佳手术时机,故该不利后果应当由患方自行承担。《侵权责任法》第六十条规定:患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。鉴定人显然不了解法律的规定,对患方拒绝手术的后果没有进行专业的评判,鉴定人出庭时甚至表示这不属于鉴定机构考虑的范围。在这种前提下做出的鉴定报告,显然不具有专业性。 2、鉴定机构认为上诉人术中损伤了右侧大脑中动脉血管(尤其是右侧大脑后动脉的分支血管)完全缺乏事实和科学依据。首先,右侧大脑后动脉不在本次手术操作范围之内,不存在鉴定报告所称的可能术中损伤了右侧大脑中动脉血管(尤其是右侧大脑后动脉的分支血管)的问题。其次,如果手术损伤了患者右侧大脑中动脉或者右侧大脑后动脉,患者术后6小时影像学片子就应当出现梗死的征象。但本案中,从患者术后2月22日、23日、24日的影像学资料来看,患者右侧大脑中动脉没有提示异常,直到2月25日影像学片子才提示:右侧大脑半球见大片样低密度影(梗塞灶?)、中线结构左移等。上述改变是因为患者脑水肿加重后形成脑疝所致。鉴定机构在分析意见中将患者自身病情变化以致脑疝的损害后果强加于“可能”是上诉人术中损伤了右侧大脑中动脉血管(九尤其是右侧大脑后动脉的分支血管)缺乏科学依据。 3、若上诉人手术中损伤了患者右侧大脑中动脉血管或右侧大脑后动脉的分支血管,则患者术后就应出现意识不清,病情也不会好转。但本案患者并未出现上述情况,相反,患者术后2月23日早上9:46的病程记录记载“呼之可应,对答基本切题,左侧肢体肌力I级(术前左侧肌力约I级),”说明患者经上诉人手术治疗后,病情较术前有好转,故印证上诉人术中没有损害患者神经。 4、本案曾经过西南司法鉴定中心鉴定,该鉴定机构也并没有认为上诉人术中损伤了患者右侧大脑中动脉血管或右侧大脑后动脉的分支血管。 5、患者系院外死亡,患者死亡后未进行尸检,根据《医疗事故处理条例》和《医疗纠纷预防和处理条例》的规定,应当由被上诉人承担不利后果。鉴定机构在没有尸检报告的情况下,直接推定手术损伤右侧大脑中动脉血管或右侧大脑后动脉的分支血管,完全缺乏依据。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定:患者死亡,医患双方对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字,拒绝签字的,视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判定的,由不同意或者拖延的一方承担责任。本案中,如果手术中损伤了患者右侧大脑中动脉血管或右侧大脑后动脉的分支血管,则通过尸检可以查明,鉴定人出庭接受质询时也明确表示:如果尸检,可以查明是否损伤了血管。但本案患者死亡后,患方未进行尸检,没有直接证据证明上诉人术中损伤了患者右侧大脑中动脉血管或右侧大脑后动脉的分支血管。该后果应当由被上诉人承担。然而遗憾的是,鉴定机构仅仅根据所谓的“倒推”,就称上诉人术中损伤了患者右侧大脑中动脉(尤其是右侧大脑后动脉的分支血管),完全缺乏科学依据。一审中,鉴定人出庭接受质询时也未对上述问题作出合理、科学的解释。一审法院采信鉴定报告认定的上诉人术中损伤了右侧大脑中动脉血管(尤其是右侧大脑后动脉的分支血管)显然认定事实不清。 (三)鉴定意见认定上诉人承担50%的责任缺乏科学依据。本案中,患者脑出血系由于其自身罹患疾病所致,其发病凶险,病情变化快,致死致残率高。据文献报道,超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室,3个月内的死亡率为20%、30%。因疾病的复杂性,即使患者周树能得到规范、正确的治疗,也难以确保经积极的手术治疗就一定能取得完全的成功,加之患者家属在入院就具备明确手术指征的前提下,拒绝手术延误了早期治疗的机会,患者的死亡是其疾病的自然转规,也与患方早期拒绝手术有关,与上诉人的诊疗行为没有因果关系。但鉴定报告一方面作出了上述认定另一方面又毫无科学依据地“倒推”上诉人诊疗行为存在过错,并认定上诉人承担50%的责任,缺乏科学依据。一审法院判令上诉人承担50%的赔偿责任,认定事实不清,适用法律错误。 第二、本案依法应当进行重新鉴定。《关于民事诉讼证据的规定》第十四条规定,如果存在鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足、鉴定意见不能作为证据使用的其他情形的,当事人申请重新鉴定的,法院将准许重新鉴定。重新鉴定的,原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。本案中,因鉴定人不具备鉴定能力,认定手术损伤右侧大脑中动脉血管(尤其是右侧大脑后动脉的分支血管)完全是主观臆断,且该主观臆断与影像学检查、症状体征等不符,且缺乏尸检报告证实,完全不能成立。我方在一审中明确要求进行重新鉴定,但一审法院未同意上诉人的重新鉴定申请,程序违法。综上所述,上诉人在对患者周树能的诊治过程中,诊疗行为符合诊疗规范,西南医科大学司法鉴定报告认定上诉人手术损伤右侧大脑中动脉血管(尤其是右侧大脑后动脉的分支血管)完全是主观臆断,该主观臆断与影像学检查、症状体征等不符,且缺乏尸检报告证实,完全不能成立。一审判决根据西南医科大学司法鉴定报告,认定上诉人承担50%的赔偿责任,认定事实不清,适用法律不当,依法应当予以改判。恳请二审法院支持上诉人的诉讼请求。 周洪琼、胡贵兰、周洪君辩称，请求驳回上诉，维持原判。乐山市人民医院的过错十分明显，并且经过两家鉴定中心鉴定意见予以证实。本案是一个小手术，患者伤后，21日、22日做手术，23日拨出了引流管，大约7.8个小时后患者出现昏迷，脑死亡，脑疝形成，鉴定机构认为损伤了右侧大脑中动脉、术后颅脑压升高，是导致脑死亡，脑疝，脑梗塞。出院证明上写得很清楚。术前拒绝沟通，拒绝手术，乐山市人民医院的病例上写的是情况有所好转，在手术之后的相应病情控制不住。诉讼中司法鉴定的机构确定和合法性应当由人民法院确认，我们在委托之前，需要有人民法院把控以及具备相应的资质，乐山市人民医院不能说我们的鉴定机构没有资质。本案在诉讼之前，一审没有请律师，也不会举证，死者是按照农村标准在计算。但我们没有上诉就不提异议。 周洪琼、胡贵兰、周洪君向一审法院起诉请求：一、请求人民法院判决胡贵兰、周洪琼、周洪君医药费45,907.12元、误工费30,000元（丧葬期间的误工费、诉讼中周洪琼和罗灯的误工费）、丧葬费35,000元、交通费15,000元（2019年3月至2020年6月周洪琼和罗灯处理医疗纠纷往返乐山的交通费）、死亡赔偿金460,995元、精神抚慰金120,000元，总计706,902.12元；二、由乐山市人民医院承担本案诉讼的全部诉讼费用。鉴定费在本案中一并处理。 一审法院认定事实：周树能生于1953年3月3日，住犍为县舞雩乡金光村6组9号。 周树能因“腹痛1天，呕吐伴左侧肢体偏瘫半天”于2019年2月21日入乐山市人民医院，初步诊断：1.右侧额颞顶叶脑内血肿；2.高血压3级；3.前列腺增生；4.尿潴留。2019年2月21日在全麻下行“显微右侧额颞顶叶脑内血肿清除术+颅内减压术+硬膜外置管引流术+颅骨修补术”。术中见：右颞顶膜张力高，右额颞顶叶血肿约50ml，自颞叶皮层破溃。2019年2月25日急诊行颅脑CT示：右侧颅骨术后改变，术区残血、水肿并积气，右侧大脑半球见大片样低密度影(梗塞?)，中线结构左移(约1.5㎝)；右侧额部硬膜下少量积液。后急诊在全麻下行“开颅颅内减压+右侧颅骨去骨瓣减压+硬膜外置管引流术”。术后患者昏迷状态，医方结合CT考虑为大面积脑梗。于2月26日自动出院。2019年2月26日患者在家中死亡。 该院根据胡贵兰、周洪琼、周洪君的申请委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定（鉴定过程中，四川西南司法鉴定中心只对乐山市人民医院对周树能的治疗过程中其治疗行为有无过错进行了鉴定）。2020年2月13日四川西南司法鉴定中心出具了《司法鉴定意见书》载明：分析说明：根据委托方提供的鉴定材料及陈述材料，分析如下：根据周树能2019年02月21日入院时主诉、查体及头颅CT检查“右侧额颞顶叶血肿(量约45ml)并周围水肿灶，邻近左侧脑室受压，中线结构左偏”，乐山市人民医院初步诊断“右侧额颞顶叶脑内血肿”，其具备手术指征，在患方签署手术同意书后，对患者行“显微右侧额颞叶脑内血肿清除术+颅内减压术+硬膜外置管引流术+颅骨修补术”，未违反诊疗常规。 周树能右侧额颞顶叶脑内血肿明确，但未见医方安排进一步检查(如CTA、MRI等)明确出血原因，医方存在过错。 根据2019年2月23日17时48分病程记录记载：患者家属诉患者呼之不应，遂床旁查看患者，患者呈昏迷状。立即予以心电监护、血氧饱和度监测，立即请重症监护科会诊。但在医嘱中，19：52下达心电监护、血氧饱和度监测的医嘱，20：09下达请重症医学科会诊的医嘱。 当日查CT示“右侧颅骨术后改变，术区残血、水肿并积气，颅内少许积气，左侧脑室稍受压。右侧额颞顶部头皮肿胀”，医方予以脱水治疗，2月24日复查CT“右侧颅骨术后改变，术区残血、水肿并积气，颅内少许积气，中线结构左移(约1.2cm)；右侧额部硬膜下少量积液”，2月25日复查CT“右侧颅骨术后改变，术区残血、水肿并积气，右侧大脑半球见大片样低密度影(梗塞?)，中线结构左移(约1.5cm)；右侧额部硬膜下少量积液”，2月25日11：40进行手术治疗。 上述可见，医方在患者发生手术并发症后，对其处理欠及时，存在过错。 乐山市人民医院的病历书写不规范，存在过错。如在2019年2月25日的麻醉记录及麻醉知同意书中的拟施手术一栏均填写为“颅内血肿清除术”。 本中心仅对医疗相关的技术性问题进行鉴定，关于手术质资问题，请向相关部门核实。 综上所述，乐山市人民医院对周树能的诊疗行为存在过错。 其后，因四川西南司法鉴定中心只对医疗过错进行了鉴定，未对因果关系及原因力大小进行鉴定。该院再次根据胡贵兰、周洪琼、周洪君申请委托西南医科大学司法鉴定中心对“乐山市人民医院对周树能的治疗过程中其治疗行为有无过错？如有过错，其过错与周树能的损害及死亡有无因果关系及原因力大小”进行鉴定。 2020年5月12日西南医科大学司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》载明：分析说明：(一)医疗过程概要，根据送检材料表明，被鉴定人周树能于2019年2月21日09：53因“腹痛1天，呕吐伴左侧肢体偏瘫半天”入乐山市人民医院住院治疗。诊断为“右侧额颞顶叶脑内血肿；高血压3级；前列腺增生；尿潴留”。入院后完善相关术前准备，于当日在全麻下行“显微右侧额颞顶叶脑内血肿清除术+颅内减压术+硬膜外置管引流术+颅骨修补术”。术后预计降颅压、抗感染、止血等对症处理，术后连续复查颅脑CT，颅内症状逐渐加重，遂又于2019年2月25日在急诊全麻下行“开颅颅内减压+右侧颅骨去骨瓣减压+硬膜外置管引流术”，病情仍未明显改善，遂于2019年2月26日自动出院。出院诊断：1.右侧额颞顶叶脑内血肿；2.大面积脑梗塞；3高血压3级；4.脑水肿；5.低蛋白血症；6.肾功能不全；7.凝血时间延长；8.前列腺增生；9.尿潴留；10.脑疝?出院后数小时死亡。(二)关于对乐山市人民医院诊疗行为的评价。1.对临床诊断及手术指征把握方面的评定。根据本例病例资料记录，被鉴定人周树能于2019年2月21日09：53因“腹痛1天，呕吐伴左侧肢体偏瘫半天”，经临床和影像学检查诊断为“右侧额颞顶叶脑内血肿；高血压3级；前列腺增生；尿潴留”。结合对移送的影像学片重读，乐山市人民医院的诊断是正确的，符合临床诊断规范。脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，外科手术以其快速清除血肿、缓解颅高压、解除机械压迫的优势成为脑出血治疗的重要方法。临床上可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：(1)出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿。(2)对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿。(3)发病72h内、血肿体积20-40ml，GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。(4)40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿。就本案而言，被鉴定人周树能于2019年2月21日09：39首次行头颅CT平扫显示：右侧颞顶叶脑内出血，血肿体积约81ml，伴右侧颞顶额叶脑组织肿胀，右侧脑室脑沟脑池变压变窄、闭塞，有明确的外科手术治疗指征，该院选择“显微右侧额颞顶叶脑内血肿清除术+颅内减压术+硬膜外置管引流术+颅骨修补术”是正确的，符合临床诊疗规范。2.从脑出血原因、术前评估以及手术效果上看。本案被鉴定人周树能出血部位为右侧颞顶叶，不是高血压脑出血的好发部位，应考虑为老年男性脑血管淀粉样变性以及高血压共同作用引起的出血。该院术前行头颅CT检查提示颅内出血约45ml这与提供影像学片经影像学专家重读计算的结果(经计算为约81ml)不完全一致。该院手术记录为50ml，行手术治疗距入院时间已10余小时，故其出血量应不止50ml，术前对颅内出血评估存在不足。结合临床查体及术后4次颅脑CT表现，被鉴定人周树能右侧颞顶叶急性脑出血，血肿体积大，伴脑组织水肿和缺血肿胀，手术后脑内血肿基本清除(残留或再出血约4至5ml)，但右侧脑半球脑组织缺血缺氧、肿胀逐渐加重，以至于发展为大脑镰下疝、颞叶钩回疝、右侧颞枕叶大面积梗死。脑血管痉挛常继发于广泛性蛛网膜下腔出血，本案被鉴定人周树能系右侧颞顶叶急性脑出血，结合影像学表现，考虑为术中损伤(闭塞)了右侧大脑中动脉，尤其是右侧大脑后动脉的分支血管，造成了术后右侧颞枕叶大面积脑梗死，嗣后逐渐出现颅内高压→脑疝形成→呼吸循环衰竭→死亡。综上，乐山市人民医院在被鉴定人周树能的诊疗过程中，存在术前评估不足以及可能术中损伤了右侧大脑中动脉血管(尤其是右侧大脑后动脉的血管支)致大面积脑梗死出现颅高压等一系列损伤并发症等医疗过失(错)。(三)乐山市人民医院诊疗行为与被鉴定人周树能死亡之间是否存在因果关系及原因力大小的分析。前已述及，乐山市人民医院在患者周树能的诊疗过程中，存在术前评估不足以及术中可能损伤了右侧大脑中动脉血管(尤其是右侧大脑后动脉的血管支)，从而非计划再次行开颅手术，加大或加重患者颅脑损伤，最终患者经抢救无效死亡，医方存在一定的过错(失)。然而，脑出血系患者自身罹患疾病，其发病凶险，病情变化快，致死致残率高。据文献报道，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20%~30%。因疾病的复杂性，即使患者周树能得到规范、正确的治疗，也难以确保经积极的手术治疗就一定能取得完全的成功，加之患者家属在入院就具备明确手术指征的前提下，拒绝手术，延误了早期治疗的机会。故该院的过失、过错与患者周树能的死亡存在因果关系，其过错(失)属于同等原因力，建议参与度为50%。 鉴定意见，乐山市人民医院在对患者周树能的诊疗活动中，存在术前评估不足以及术中损伤了右侧大脑中动脉血管的过错(失)。该医院的过错(失)与患者周树能的死亡存在因果关系，属于同等原因力(建议参与度为50%)。 胡贵兰、周洪琼、周洪君支付了四川西南司法鉴定中心鉴定费8000元、西南医科大学司法鉴定中心鉴定费12200元。 鉴定人张冰斌出庭接受了当事人的质询，乐山市人民医院支付了鉴定人员出庭费用2000元。 西南医科大学司法鉴定中心具有《中华人民共和国司法鉴定许可证》，鉴定范围为法医临床鉴定、法医病理鉴定等。鉴定人张冰斌持有司法鉴定人执业证，鉴定范围为法医临床鉴定。鉴定人王和斌持有司法鉴定人执业证，鉴定范围为法医临床鉴定、法医病理鉴定。鉴定人张华文持有司法鉴定人执业证，鉴定范围为法医临床鉴定、法医病理鉴定。 另查明，胡贵兰系周树能之妻，周洪琼系周树能之女，周洪君系周树能之子。 审理中，胡贵兰、周洪琼、周洪君未提供医疗费票据，乐山市人民医院对胡贵兰、周洪琼、周洪君所支付的医疗费不予认可，胡贵兰、周洪琼、周洪君同意不予认可。 上述事实有身份证复印件、《亲属关系证明》《执业许可证》《事业单位法人证书》《住院期间病历》《医师证》《情况说明》《入院交班表》《值班表》《司法鉴定意见书》《票据》、CT片及当事人陈述等证据予以证明。 一审法院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。一、鉴定人是否具备相应资格的问题。《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第二条第一款规定，国家对从事下列司法鉴定机构实行登记管理制度：（一）法医类鉴定；（二）物证类鉴定；（三）声像资料鉴定；（四）根据诉讼需要由国务院司法行政部门商最高人民法院、最高人民检察院确定的其他应当对鉴定人和鉴定机构实行登记管理的鉴定事项。《司法部法医类司法鉴定执业分类规定》第三条规定，法医类司法鉴定依据所解决的专门性问题分为法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医精神病鉴定、法医物证鉴定、法医毒物鉴定等。第十四条规定，法医临床鉴定是指鉴定人运用法医临床学的科学技术或者专门知识，对诉讼涉及的与法律有关的人体损伤、残疾、生理功能、病理生理状况及其他相关的医学问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。法医临床鉴定包括人体损伤程度鉴定，人体残疾等级鉴定，赔偿相关鉴定，人体功能评定，性侵犯与性别鉴定，诈伤、诈病、造作伤鉴定，医疗损害鉴定，骨龄鉴定及与损伤相关的其他法医临床鉴定等。第二十一条规定，医疗损害鉴定。应用法医临床学与临床医学相关学科的理论与技术，对医疗机构实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系及其原因力大小的鉴定，还包括对医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意义务的鉴定（不涉及病理诊断或死亡原因鉴定）。 西南医科大学司法鉴定中心具有《中华人民共和国司法鉴定许可证》，鉴定范围为法医临床鉴定、法医病理鉴定等。鉴定人张冰斌持有司法鉴定人执业证，鉴定范围为法医临床鉴定。鉴定人王和斌持有司法鉴定人执业证，鉴定范围为法医临床鉴定、法医病理鉴定。鉴定人张华文持有司法鉴定人执业证，鉴定范围为法医临床鉴定、法医病理鉴定。相关部门对本案的鉴定机构及人员颁发了相应资质证书，在没有相反证据证明的情况下就应当认定相关机构及人员具备相应资质。乐山市人民医院仅以鉴定人张冰斌所学为临床医学就认为鉴定人员不具有鉴定能力，乐山市人民医院的该意见缺乏证据证明，故乐山市人民医院的该辩称意见该院不予采信。二、本案鉴定程序是否严重违法的问题，西南医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见经双方当事人质证，双方当事人并没有提供证据证明西南医科大学司法鉴定中心存在鉴定程序违法问题，因此该鉴定并不存在鉴定程序违法。三、西南医科大学司法鉴定中心的鉴定意见是否明显依据不足的问题，西南医科大学司法鉴定中心根据双方质证的病历记载、CT片以及双方的陈述作为鉴定依据，西南医科大学司法鉴定中心及鉴定人员运用其专业知识，进行鉴定，认定双方责任，并不违反法律法规的规定。西南医科大学司法鉴定中心认为“乐山市人民医院在患者周树能的诊疗过程中，存在术前评估不足以及术中可能损伤了右侧大脑中动脉血管(尤其是右侧大脑后动脉的血管支)，从而非计划再次行开颅手术，加大或加重患者颅脑损伤，最终患者经抢救无效死亡，医方存在一定的过错(失)。”因未进行尸检，西南医科大学司法鉴定中心根据送检材料认定术中可能损伤了右侧大脑中动脉血管(尤其是右侧大脑后动脉的血管支)具有盖然性。西南医科大学司法鉴定中心并非只根据“术中可能损伤了右侧大脑中动脉血管(尤其是右侧大脑后动脉的血管支)”就认定乐山市人民医院有过错，而是结合乐山市人民医院的其他过错行为以及患者病情及其家属的行为作出的过错及原因力大小的认定，并无证据证明不当。故本案并无证据证明病历记载及CT片有不真实以及责任认定不当，因此该鉴定意见也不存在明显依据不足问题。四、西南医科大学司法鉴定中心的鉴定意见是否存在鉴定意见不能作为证据使用的其他情形，西南医科大学司法鉴定中心的鉴定意见经双方质证，双方当事人均未提供证据证明该鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。因此西南医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定，故乐山市人民医院申请重新鉴定的证据不足，该院不予同意重新鉴定。 该院认为西南医科大学司法鉴定中心鉴定程序合法、鉴定依据充分，其鉴定结论可以作为本案医疗损害责任纠纷的依据。 胡贵兰、周洪琼、周洪君请求的医药费45,907.12元，因乐山市人民医院对该费用有异议，但胡贵兰、周洪琼、周洪君未提供证据证明胡贵兰、周洪琼、周洪君扣除报销外实际支付的费用为多少，乐山市人民医院对胡贵兰、周洪琼、周洪君所支付的医疗费不予认可，胡贵兰、周洪琼、周洪君同意不予认可。故该费用该院不予采信。 丧葬期间的误工费该院予以确认，但胡贵兰、周洪琼、周洪君未提供证据证明参加丧葬人员所从事的行业，该院按照农、林、牧、渔业的平均工资计算，据此该费用为1.784.62元（51,754元/年÷12月/年÷21.75天/月.人×3天×3人）。胡贵兰、周洪琼、周洪君主张的其余误工费并无相关法律依据，故该院不予确认。交通费该院酌情认定为500元、死亡赔偿金220,050元（14,670元/年×15年）、丧葬费34,633.50元（69,267元/年÷12月/年×6月），上述合计为256,968.12元，根据鉴定意见，由乐山市人民医院承担50%的赔偿责任，乐山市人民医院应赔偿胡贵兰、周洪琼、周洪君128,484.06元。 根据乐山市人民医院的过错程度，该院认定乐山市人民医院赔偿胡贵兰、周洪琼、周洪君精神抚慰金15,000元，总计乐山市人民医院赔偿胡贵兰、周洪琼、周洪君143,484.06元。 对于鉴定费的负担，四川西南司法鉴定中心鉴定费8,000元系胡贵兰、周洪琼、周洪君申请不当造成，应由胡贵兰、周洪琼、周洪君负担。西南医科大学司法鉴定中心鉴定费12,200元及鉴定人出庭费用2,000元，根据过错责任，胡贵兰、周洪琼、周洪君和乐山市人民医院各负担7,100元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，该院判决：一、在本判决生效之日起十日内，乐山市人民医院赔偿胡贵兰、周洪琼、周洪君合计143,484.06元；二、驳回胡贵兰、周洪琼、周洪君的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1,700元（已减半）、鉴定费20,200元、鉴定人出庭费用2,000元，合计23,900元，由胡贵兰、周洪琼、周洪君负担16,241元，乐山市人民医院负担7,659元。 二审中，各方无新证据提交，二审查明事实与一审查明事实一致。 本院认为：本案争议焦点为乐山市人民医院是否不应当承担责任。乐山市人民医院主张其不承担责任的主要理由是现有鉴定意见不应当采信，应当重新鉴定。本院认为该理由不成立，理由如下： 第一，乐山市人民医院上诉认为鉴定人缺乏鉴定能力导致鉴定程序严重违法。本院认为，乐山市人民医院认为案涉诊疗过程鉴定应当是具有神经外科临床医学资质的专家进行鉴定，但对此主张，乐山市人民医院没有提供充分的证据或者依据，而鉴定机构的选择和鉴定人的确定程序均没有证据证明存在严重瑕疵，鉴定报告出具人也均具有法医临床鉴定的证书和资质，因此乐山市人民医院认为鉴定人缺乏鉴定能力的主张不能成立。 第二，乐山市人民医院根据《医疗纠纷预防和处理条例》第26条“不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。”的规定，认为周洪琼、胡贵兰、周洪君没有同意尸检，应当承担全部责任，但乐山市人民医院不能提供证据或者相关法律规范的依据证明本案中没有尸检报告会对死因判定产生影响或者产生多大的影响，并且在一审程序中进行鉴定材料送检时，双方对送检材料进行了质证，乐山市人民医院是明知送检材料无尸检报告，应当视为乐山市人民医院同意在无尸检报告情况下进行鉴定，因此，乐山市人民医院该理由不能成立。 第三，乐山市人民医院提出周洪琼、胡贵兰、周洪君迟延同意手术的问题，鉴定报告中已经明确作出了说明，并将迟延同意手术问题作为了影响因果关系及原因力大小因素进行考虑，故该问题不足以证明鉴定报告意见依据不足。 依据前述三点分析，案涉西南医科大学司法鉴定中心的鉴定报告不存在不具备相应资质、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足等需要重新鉴定的情形。乐山市人民医院要求重新鉴定的申请本院不予准许。同时，四川西南司法鉴定中心对周树能的诊疗行为是否存在过错进行了鉴定，其结论也是乐山市人民医院存在过错。故一审法院将西南医科大学司法鉴定中心的鉴定报告作为认定案件事实的依据，并据此认定乐山市人民医院承担50%的责任并无不当。 综上所述，乐山市人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,400元，由乐山市人民医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  赵 霞 审 判 员  张图亮 审 判 员  聂佳丽 二〇二〇年八月五日 法官助理  荆 勤 书 记 员  王文婷