湖北省鄂州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂07民终322号上诉人（原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司鄂州市分公司，住所地：鄂州市武昌大道308号。法定代表人：陈建华，该公司总经理。委托诉讼代理人：倪伟峰，湖北长捷律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：鄢钟道，男，1941年1月25日出生，汉族，住湖北省鄂州市。委托诉讼代理人：谭家强，湖北喻家律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：吕东来，男，1975年12月4日出生，汉族，住湖北省鄂州市鄂城区。被上诉人（原审被告）：鄂州市金达汽车运输有限公司，住所地：鄂州市西山街道小桥村四组吕家院。法定代表人：邓正旺,该公司经理。委托诉讼代理人：邓奇才，该公司员工。上诉人中国人民财产保险股份有限公司鄂州市分公司（以下简称人保财险鄂州公司）因与鄢钟道、吕东来、鄂州市金达汽车运输有限公司（以下简称金达汽运公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服鄂州市鄂城区人民法院（2019）鄂0704民初3734号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人保财险鄂州公司的委托诉讼代理人倪伟峰，被上诉人鄢钟道的委托诉讼代理人谭家强，被上诉人吕东来，被上诉人金达汽运公司的委托诉讼代理人邓奇才到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。人保财险鄂州公司上诉请求：依法对人保财险鄂州公司承担的赔偿数额减判14609.9元。二、由被上诉人承担本案一审、二审的诉讼费用。事实与理由：一审判决确定的鄢钟道的损失有误，鄢钟道的医疗费未按保险合同约定扣除非医保用药。依据合法有效的保险合同的约定，应扣除非医保用药，由于鄢钟道没有提供用药的明细清单，无法计算非医保用药，故按照湖北社保医保用药扣除的最低限和鄂州地区的审判实践，应扣除非医保的比例应至少为10％，一审法院未扣除非医保用药违反了合法有效的商业保险合同的约定。应减判(156099.04-10000)×10％=14609.9元。鄢钟道辩称，鄢钟道因本次交通事故受伤，治疗用药应由医疗机构决定。保险公司不能也不应当通过合同约定对用药范围予以限制。鄢钟道提交的证据表明医疗费的具体数额且已实际支出，保险公司未向法院提交医疗费存在错算的证据。同时，保险公司的商业三责险条款并未明确约定非医保用药不予赔偿。根据法律规定，对格式条款的理解发生争议的，应作出不利于提供方的解释。且保险公司没有举证证明其已就上述免责条款向投保人尽到了明确的说明义务，亦未举证证明非医保用药的具体数额，应承担举证不能的法律后果。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求予以维持。吕东来辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求予以维持。金达汽运公司辩称，治疗用药是医疗机构根据实际情况决定的，保险公司请求扣除非医保用药没有事实和法律依据，请求维持原判。鄢钟道向一审法院起诉请求：1、判决吕东来、金达汽运公司赔偿鄢钟道交通事故损失共计260,348.12元；2、判决人保财险鄂州公司对鄢钟道的全部损失在交强险及商业第三者责任保险赔偿限额内予以赔偿；3、判决吕东来、金达汽运公司、人保财险鄂州公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2019年8月6日18时17分许，吕东来驾鄂Ｇ×××××8重型特殊结构货车沿鄂州市鄂城区凤凰路由南向北行驶至交警直属大队门前人行横道路段时，与由东向西横过人行横道的行人鄢钟道发生碰撞，造成鄢钟道受伤的交通事故。事故发生后，鄢钟道被送往鄂州市中医医院进行救治，产生检查费1,809.30元，后送至华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，住院55天，产生医疗费152,157.28元及复查费2,132.54元。其中金达汽运公司垫付医疗费70,000.00元。此次事故经湖北省鄂州市公安局直属交通警察大队作出的事故认定书认定，吕东来负全部责任，鄢钟道无责任。2019年11月26日，经湖北中真司法鉴定所鉴定，鄢钟道构成一个九级伤残，一个十级伤残，综合赔偿指数为22%，后期治疗费20,000.00元（或据实赔付）；误工期为180日，护理期为伤后120日，营养期为90日，产生鉴定费2,280.00元。鄂Ｇ×××××重型特殊结构货车登记所有权人为金达汽运公司，吕东来系司机，该车在人保财险鄂州公司投保了交强险和1,000,000.00元不计免赔商业三责险。事故发生在保险期间内。一审法院认为，公民的生命健康权依法应受法律保护。鄢钟道在此次交通事故中受伤，其损失应依法得到赔偿。吕东来系雇请的司机，根据相关法律规定，不承担民事赔偿责任，金达汽运公司作为登记所有权人应承担与其过错相适应的民事赔偿责任。鄢钟道的户籍地在鄂州市鄂城区武昌大道294号，属城镇范畴，故鄢钟道的伤残赔偿金可以按湖北城镇居民标准计算；庭审中鄢钟道与人保财险鄂州公司协商均同意后期治疗费按20,000.00元计算，一审法院予以支持。救护车费用因提供的票据系非正式票据，一审法院不予支持。护理费住院期间的按9,900.00元计算，出院后按2019年度湖北省道路交通事故损害赔偿居民服务业标准计算。人保财险鄂州公司辩称医疗费扣除非医保用药，因法律规定并未将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围内，故对人保财险鄂州公司关于扣减非医保用药的答辩意见，一审法院不予采纳。鄢钟道的其他各项诉讼请求，符合法律规定的计算标准的，予以支持，超出法律规定的计算标准的，不予支持。鄢钟道各项损失依法核定为，医疗费156,099.04元，住院伙食补助费3,300.00元，营养费1,350.00元，后期治疗费20,000.00元，护理费16,826.86元，伤残赔偿金37,900.50元，交通费酌定1,000.00元，精神抚慰金7,000.00元，鉴定费2,280.00元，损失合计245,756.40元。鄢钟道的损失首先由人保财险鄂州公司扣减保险不赔部分2,280.00元后，在交强险及商业三责险限额内赔付共计243,476.40元，保险不赔部分2,280.00元由金达汽运公司自行承担。金达汽运公司垫付的70,000.00元扣减后应返还其67,720.00元。吕东来的答辩意见，一审法院予以采纳，金达汽运公司的答辩意见，一审法院予以采纳。人保财险鄂州公司的答辩意见，一审法院部分采纳。因此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决，一、中国人民财产保险股份有限公司鄂州市分公司于判决生效之日起十日内在交强险及商业三责险限额范围内赔付鄢钟道175,756.40元（243,476.40元-67,720.00元），赔付鄂州市金达汽车运输有限公司67,720.00元。二、驳回鄢钟道对吕东来的诉讼请求及其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,205.00元，减半收取2,602.50元,由鄂州市金达汽车运输有限公司负担。二审期间，人保财险鄂州公司、鄢钟道、吕东来均未提交新证据。金达汽运公司提交证据一组：《机动车交通事故责任强制保险单》一份、《机动车商业保险保险单》一份、《机动车综合商业保险免责事项说明书》一份，以证明人保财险鄂州公司在保险合同中没有关于非医保用药的约定，且保险公司没有尽到提示义务。人保财险鄂州公司对该组证据质证认为，对该组证据的真实性无异议，但达不到证明目的。《机动车综合商业保险免责事项说明书》第12页第36条内容，明确表明双方已经约定在医疗费的理赔标准上采用国家医保的标准。鄢钟道对该组证据质证认为，认可该组证据的真实性、合法性与关联性以及证明目。《机动车综合商业保险免责事项说明书》第36条并没有明确约定非医保用药不在赔偿范围内。且该条款属于格式条款，保险公司应当向被保险人作出明确的说明。吕东来对该组证据质证认为，真实性无异议，但保险公司并没有明确告知非医保用药的具体事项。各方对该组证据的真实性均无异议，本院对其记载的内容予以认可。二审审理查明：一审认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点是人保财险鄂州公司承担的赔偿责任中是否应扣除非医保用药部分。本案中涉案《机动车综合商业保险免责事项说明书》第12页第四部分第三十六条关于医保标准的规定，属于“保险免责事项”，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，对于责任免除条款，保险公司应尽到足够的提示和说明义务。具体本案中，涉案车辆的保险单中并没有关于非医保用药的约定条款，且人保财险鄂州公司亦未能提供证据证明对该条款已向投保人履行提示和明确说明的义务，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，应承担举证不能的责任。故该医保标准条款不产生法律效力，人保财险鄂州公司关于扣除非医保用药的上诉理由不成立，本院依法不予支持。综上所述，人保财险鄂州公司的上诉请求不能成立，依法应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费166元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司鄂州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 柯君审判员刘岳鹏审判员郭玥彤二〇二〇年八月三日书记员 肖            臣