河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫03民终6102号上诉人（原审被告）：洛阳市中心医院，住所地洛阳市西工区中州中路288号。法定代表人：李树龙，该院院长。委托诉讼代理人：雷霆，该院职工。委托诉讼代理人：李婷，河南广文律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：柳朝阳，男，1966年7月19日出生，汉族，住河南省新安县。委托诉讼代理人：李准，河南鼎大律师事务所律师。上诉人洛阳市中心医院与被上诉人柳朝阳医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2020）豫0303民初1430号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法审理了本案。本案现已审理终结。洛阳市中心医院上诉请求：1.依法撤销原审判决并依法改判,驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人柳朝阳承担。事实与理由：1、司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定意见书》缺乏客观事实依据,一审法院以该鉴定结论为依据,认定上诉人承担65%的责任比例明显过高。被上诉人因“间断右上腹疼痛1年”到上诉人处就诊,经初步诊断为:慢性萎缩性胆囊炎、胆囊结石、慢性结肠炎等。上诉人向被上诉人及其家属告知病情和治疗方案、风险提示后,被上诉人选择“腹腔镜下胆囊切除术”治疗方案,上诉人在经过一系列检查及术前准备后,于2018年1月19日对其进行手术,手术时机适时,手术过程顺利。患者术后出现皮肤粘膜及巩膜黄染并逐渐加重系并发症,非上诉人医疗行为存在过错所致。上诉人在被上诉人出现并发症后,积极采取措施并对其行“胆管狭窄胆管端吻合重建术”,起到了积极的作用,医疗行为符合诊疗规范,并无过错。《司法鉴定意见书》认定上诉人××严重程度估计不足,未能选择最佳治疗方案系错误的。腹腔镜手术是目前临床最常规的手术方式,已成为治疗胆囊结石的“金标准”术式,技术成熟,且具有创伤小、痛苦轻、恢复快的特点,上诉人在征求被上诉人同意后对其进行手术,符合诊疗规范。司法鉴定意见在民事诉讼过程中,仅应当作为证据之一,证据是否应当被采纳,必须从证据的三性方面进行审查,而不能简单、机械地不加审查、盲目采信。首先,本案中司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定意见书》客观性不足,被上诉人自身存在胆囊明显萎缩合并胆囊结石、囊壁瓷化、胆囊壶腹部内侧与肝门部粘连致密、肝门部单管结构受压变形等复杂的解剖结构,这些因素客观上增加了手术操作难度及术后不良后果发生的概率;其次,“腹腔镜下胆囊切除术”后出现胆道损伤系手术风险,上诉人在手术前已进行了一系列检查及术前准备,无术前禁忌;最后,梗阻性黄疸也系常见的并发症,上诉人发现后已及时、恰当的予以治疗,未给被上诉人造成损失。因此司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定意见书》缺乏客观事实依据,认定上诉人承担60%—70%的责任比例明显过高,一审法院应结合案件客观情况综合考量,而不应以鉴代审,直接判决上诉人承担65%的赔偿责任；2、一审法院认定被上诉人的误工期过长。误工时间系受害人因伤而耽误的工作时间,被上诉人已于2018年11月20日康复出院,已恢复劳动能力,一审法院错误将误工期计算至定残前一日,有违《侵权责任法》的“补偿损害”原则；3、住院伙食补助费、营养费、护理费等均过高。柳朝阳辩称：1、关于鉴定意见问题，上诉人仅对承担比例提出异议并而没有申请重新鉴定，原审法院依据司法鉴定意见书裁判正确；2、根据法律规定，受害人的误工时间可以计算至定残的前一天。原审判决认定的误工时间、营养费、伙食补助费等正确。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确、程序合法，应当依法应予维持。柳朝阳向一审法院起诉请求：1.判令被告支付原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、鉴定费、精神损失费、交通费共计220552.199元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：1、2018年1月17日，柳朝阳因“间断右上腹疼痛1年”到洛阳市中心医院就诊。查体：皮肤粘膜及巩膜无黄染；2018年1月13日洛阳市中心医院的腹部超声提示：胆囊体积小并胆囊壁毛糙，胆囊内多发强回声（结石？）。初步诊断：慢性萎缩性胆囊炎、胆囊结石、慢性结肠炎等。经过一系列检查及术前准备，2018年1月19日，洛阳市中心医院为柳朝阳行“腹腔镜下胆囊切除术”。手术中，探查腹腔所见：“肝下缘为网膜及肠管组织粘连覆盖，致胆囊及肝门部不可见，逐渐分离胆囊周围及肝门部的粘连，直至胆囊及肝门部完整显露，再次探查可见胆囊缩小，大小约3.5cmx1.cm，胆囊壁纤维增生，胆囊壶腹部内侧与肝门部粘连致密，致肝门部胆管结构轻度受压变形”。术中诊断：慢性萎缩性胆囊炎并瓷化胆囊，Mirizii综合征，胆囊结石，慢性结肠炎，右侧肩周炎。术后第二天开始，柳朝阳出现皮肤粘膜及巩膜黄染并逐渐加重。经相关检查，肝胆系统生化检测指标升高，医院考虑存在胆囊切除术中胆道损伤可能性，于1月29日行“胆管狭窄胆管端端吻合重建术”。术中见“两枚Hem-o-lok夹并排夹闭肝总管与胆囊管、胆总管汇合部导致完全梗阻，Hem-o-lok夹右外侧胆道断端为胆囊管汇入部。Hem-o-lok夹所夹闭局部胆管组织缺血”。术中明确为第一次手术中因慢性萎缩性胆囊炎（Mirizii综合征）管道结构间关系复杂，Hem-o-lok夹结扎三管汇合部导致胆管连续性中断、梗阻性黄疸。术中诊断为：腹腔镜胆囊切除术，胆管夹闭伤、梗阻性黄疸。术后，柳朝阳黄疸逐渐消退，肝功能好转。2018年4月3日，柳朝阳出院，实际住院76天。出院医嘱：1个月后复查，注意休息，加强营养，低脂饮食，口服利胆药物，保持引流管口周围清洁，持续带管至术后半年，避免T管脱落，定期门诊复查。住院期间共花费31389.69元，医保报销后个人支付11231.6元。2018年11月12日，柳朝阳因“胆管吻合术后9月，发现胆管充盈缺损2周”再次到洛阳市中心医院就诊，门诊以“T管留置状态、胆管对端吻合术后”收住院，2018年11月18日行T管窦道胆道镜检查术，手术记载：“拔除T管后见T管短臂较多胆泥淤积……术中充分冲洗胆道后再次探查，未见肝外胆管内胆泥残留，肝外胆管管径可，无狭窄，胆道镜进出顺畅，肝内胆管开口无结石及狭窄”。2018年11月20日出院，实际住院8天，出院医嘱：注意休息，加强营养，普食饮食，口服利胆药物，近期保持伤口清洁，1月后门诊复查。本次住院花费2785.33元，医保报销后个人支付1503.22元。2019年9月29日，柳朝阳因“突发左上腹痛4小时”再次到洛阳市中心医院住院治疗，入院诊断为急性胰腺炎，2019年10月2日住院，实际住院3天。本次住院花费医疗费2539.75元，其中个人支付1401.21元。2018年8月24日至2019年2月13日，柳朝阳分别在新安县第二人民医院、洛阳市中心医院门诊就医，花费医疗费728.17元。2、审理过程中，柳朝阳申请就洛阳市中心医院在对柳朝阳的诊疗过程中是否存在医疗过错；若有过错，其与柳朝阳的损害后果之间是否存在因果关系、其过错参与程度以及柳朝阳的伤残等级进行法医学鉴定。经该院委托，司法鉴定科学研究院于2019年9月25日出具《司法鉴定意见书》，分析认为：⑴根据柳朝阳入院时临床症状、体征、现病史，结合术前临床多项辅助检查结果，分析认为，洛阳市中心医院作出“慢性萎缩性胆囊炎并瓷化胆囊，Mirizii综合征，胆囊结石”等临床诊断成立，具有手术指征，医方的手术时机适时，符合临床一般诊疗原则。因术中夹闭肝总管与胆囊管、胆总管汇合部导致胆道完全梗阻，待其胆道系统扩张后医方又行胆管对端吻合重建术解除胆道梗阻等治疗符合当时实际情况。术后医方辅以护肝、抗感染等治疗亦不违反临床一般诊疗原则。⑵一般来说，慢性胆囊炎合并胆囊结石的外科治疗以胆囊切除术为首选，当前有腹腔镜胆囊切除术及传统的开放法胆囊切除术可供选择。根据柳朝阳就诊时的病例特点及术前多项临床辅助检查结果，××程较长，病情较为复杂等特点，应充分认识到经腹腔镜切除胆囊的手术难度以及可能发生的损害后果，因此，开放法胆囊切除术不失为更恰当的手术方式。此外，在经腹腔镜胆囊切除术中已发现“肝下缘网膜及肠管组织粘连覆盖致胆囊及肝门部不可见，胆囊萎缩明显，胆囊壶腹部内侧与肝门部粘连致密”等解剖特点，可见经腹腔镜切除胆囊的难度较大，此时若能中转开腹手术，则很可能减少、甚至避免术中损伤胆道的几率。据此认为，医方术前××的严重程度估计不足，未能选择最佳治疗方案，存在一定的过错。⑶此外，柳朝阳术后2日出现梗阻性黄疸表现并进行性加重时，医方再次手术已证实为术中损伤胆道（钛夹错误夹闭胆道）导致胆道完全性梗阻。另据术前术后肝胆系统生化检测指标的比对、手术实施部位以及术后梗阻性黄疸出现的时间，分析认为，上述损害后果的发生在时间上与手术操作之间存在延续性，在解剖部位上存在吻合性，且术前未见柳朝阳存在梗阻性黄疸、肝功能损害的证据，据此认为，医方在术中未能准确辨认胆囊管、肝总管及胆总管之间的解剖关系而损伤胆道，存在过错。⑷胆囊切除术目前仍存在一定的潜在危险性，术后一旦发生不良后果，往往较为严重。柳朝阳存在胆囊明显萎缩合并胆囊结石、囊壁瓷化、胆囊壶腹部内侧与肝门部粘连致密、肝门部胆管结构受压变形等解剖特点，存在如此复杂的解剖结构无疑在客观上增加了手术操作难度及术后不良后果（如胆道损伤等）发生的几率。据此认为，柳朝阳自身疾病因素与腹腔镜胆囊切除术中损伤胆道致梗阻性黄疸、肝功能损害并增加手术治疗致病程延长等损害后果之间亦存在一定的因果关系。⑸综上所述，洛阳市中心医院在对柳朝阳的诊疗过程中存在××的严重程度估计不足、未选择最佳治疗方案、术中损伤胆道等医疗过错，上述过错与术后发生梗阻性黄疸、肝功能损害并增加手术治疗致病程延长等损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错系主要原因（过错参与程度拟为60%~70%)。柳朝阳支出鉴定费13150元，往返上海鉴定中心交通费1300元。经该院委托，洛阳济仁法医临床司法鉴定所于2019年12月3日出具《司法鉴定意见书》，评定柳朝阳的胆道损伤为九级伤残。柳朝阳支出鉴定费700元，检查费302元。3、2020年1月17日，新安县石寺镇第一初级中学出具《证明》一份，载明柳朝阳系该校教师，2018年1月因在洛阳市中心医院就诊引发第二次手术后，身体虚弱，且腹部需插导流管，医生建议在家休养。因学校实行定编定岗定员责任制，特照顾柳朝阳负责学校公寓管理，并同意黄小红接替其岗位，代其工作至今。柳朝阳提交了其2017年工资流水，主张其2017年月平均工资3700元。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害、医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。柳朝阳在洛阳市中心医院进行诊疗，洛阳市中心医院应当按照诊疗规范为其进行诊疗。洛阳市中心医院根据柳朝阳入院时临床症状、体征、现病史，结合术前临床多项辅助检查结果，作出的临床诊断成立，具有手术指征，手术时机适时，符合临床一般诊疗原则。但其在对柳朝阳的诊疗过程中存在××症的严重程度估计不足、未选择最佳治疗方案、术中损伤胆道等医疗过错，与其目前的损害后果存在一定因果关系，应承担相应的赔偿责任。同时考虑柳朝阳本身身体状况以及手术本身具有一定难度并存在一定风险性的复杂程度，结合鉴定机构出具的鉴定意见，认定洛阳市中心医院对柳朝阳的损害后果承担65%的赔偿责任较为适宜。柳朝阳本次诉讼主张的损失认定如下：1.医疗费13462.99元（11231.6元+1503.22元+728.17元）；2.住院伙食补助费每天50元，住院84天（76天+8天），共4200元；3.营养费每天20元，住院84天，共1680元；4.护理费按2019年度河南省居民服务业标准计算，根据第一次出院时医嘱“保持引流管口周围清洁，持续带管至术后半年，避免T管脱落”，酌定护理期限自第一次入院之日起计算至第二次出院时止为307天（2018年1月17日至2018年11月20日），每天陪护1人，共38418.74元（45677元／年÷365天×307天×1人）；5.关于误工费，柳朝阳入院前有固定收入，其持续误工情况及误工损失有工资明细及单位出具的证明为证，该院予以确认，误工费以柳朝阳主张的入院前月平均工资3700元为标准，计算至定残前一日，共计84483.33元（3700元／月÷30天×685天）；6.残疾赔偿金按2019年度河南省城镇居民人均可支配收入标准，伤残等级为九级，共136803.88元（34200.97元/年×20年×20%）；7.精神损害抚慰金酌定10000元；8.交通费每天20元，住院84天，往返上海鉴定中心交通费1300元，共计2980元；9.鉴定费13850元、检查费302元。以上合计306180.94元，由洛阳市中心医院承担65%的赔偿责任，即199017.61元。柳朝阳2019年9月29日至2019年10月2日住院系因急性胰腺炎，根据其提供的病历，无法认定是否与洛阳市中心医院之前的诊疗行为存在因果关系，故柳朝阳主张的该次住院期间的相关费用，该院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、洛阳市中心医院于本判决生效后十日内赔偿柳朝阳199017.61元；二、驳回柳朝阳的其他诉讼请求。如果洛阳市中心医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费772元，由柳朝阳负担75元，洛阳市中心医院负担697元。本院经审理查明的事实与一审认定的事实相一致。本院认为:本案中的《司法鉴定意见书》系原审法院委托，司法鉴定科学研究院出具，该鉴定机构及鉴定人员具有相应资质，鉴定意见客观，可以作为本案处理的依据。原审法院根据该鉴定意见及本案情况，认定洛阳市中心医院对柳朝阳的损害后果承担65%的赔偿责任并无不当，本院予以确认。洛阳市中心医院对此虽有异议并提出上诉，因其在原审中并未对该鉴定意见提出重新鉴定申请，且未能提交其他证据证明其主张，其上诉理由本院不予采信。原审法院根据本案情况及法律规定，判决柳朝阳相应的误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费等并无不当。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，洛阳市中心医院上诉请求不能成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费1495元，由上诉人洛阳市中心医院负担。本判决为终审判决。审判员  衡宏波二〇二〇年八月十八日书记员  邱云静