广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终14719号上诉人（一审原告）：周梅，女，1977年12月9日出生，汉族，住广东省深圳市罗湖区。委托诉讼代理人：廖化人，广东广商律师事务所律师。上诉人（一审被告）：广东省人民医院,住所地广东省广州市中山二路106号、惠福西路123号、南海平洲永安中路58号。法定代表人：余学清，院长。委托诉讼代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。委托诉讼代理人：李耀波，广东品泓律师事务所实习人员。上诉人周梅、广东省人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2019）粤0104民初42229号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。周梅上诉请求:1.撤销一审判决，发回重审或者查清事实依法改判。2.广东省人民医院承担本案一、二审的全部诉讼费用。事实与理由：一、一审法院遗漏诉讼请求。周梅在一审的第二项诉讼请求为“根据司法鉴定结果确定后期治疗费及营养费交通费误工费。”一审法院遗漏了周梅后续治疗费的请求。二、周梅申请重新鉴定，一审法院没有同意。鉴定机构的缴费通知函第3项写明对后续治疗费就行鉴定，费用744元，周梅也交了相应费用，但是鉴定机构没有做出鉴定，而是对护理费就行鉴定，鉴定机构偷换概念，一审法院亦没有处理。三、一审法院适用法律错误，一审法院在计算残疾赔偿金、精神损害赔偿金、被抚养人生活费是错误适用43%。四、一审法院没有根据庭审时质证的证据来判定责任，而是以鉴定代替审判。五、一审法院的判决书第2页第二自然段的诉讼请求与周梅的诉讼请求不一致。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误。广东省人民医院辩称，患方主张后期治疗费等费用没有事实依据。关于护理费用，鉴定结果明确患方不需要后续恢复。一审法院按照两个七级伤残计算患方的伤残系数，本身已经过高，因为患方甲状腺功能的伤情是其基础疾病伴随导致的创伤，不是我方治疗过错带来的伤残。广东省人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判广东省人民医院对周梅的损害承担不超过10%的责任。2.本案的诉讼费用由周梅承担。事实和理由：广东通济司法鉴定中心出具的鉴定意见书认为“医方广东省人民医院在对被鉴定人周梅的诊疗过程中，存在甲状腺腺体切除范围偏大等不足过错，其过错行为与被鉴定人甲状腺及甲状旁腺功能减退、依赖外源性激素样物补充程度增加等损害后果相关······医方的诊疗不足行为与被鉴定人损害后果之间存在次要因果关系，参与度为21%-40%。”一审法院据此认定广东省人民医院对周梅的损害承担30%的责任。广东省人民医院对周梅诊疗行为不存在过错，一审法院对责任比例的认定缺乏事实和法律依据，具体理由如下：一、广东省人民医院为周梅行甲状腺全切术具有明确手术指症，周梅术后未见复发。广东省人民医院手术得当，不存在切除范围偏大的问题。周梅手术时间为2010年10月15日，应当适用中华医学会内分泌协会所发《甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理（NCCN）（2010版）》。据该指南第12页记载：甲状腺全切术明显改善肿瘤直径＞1CM的患者复发率和生存率。研究发现，即使是肿瘤直径1-2CM的患者接受甲状腺侧叶切除术后仍有24%的复发率和49%的甲状腺癌死亡率。另有研究指出，低风险患者在接受甲状腺全切或近全切除术后可降低复发率。除非存在手术禁忌症，肿瘤直径＞1CM的甲状腺癌患者起始治疗均应接受甲状腺全部或近全切除术。而周梅术前甲状腺B超提示左侧甲状腺实质性肿块（甲状腺Ca），大小约为1.7*1.3CM。术中冰冻提示该肿块为甲状腺乳头状癌。因此，广东省人民医院为周梅行甲状腺全切术有明显手术指症。周梅术后顺利出院，并将近8年时间复查未见复发，足以证实周梅手术得当。鉴定机构认为广东省人民医院对周梅存在甲状腺腺体切除范围偏大的错误，是未考虑到如果周梅不进行甲状腺全切术，可能存在病情复发情况，再次手术也可能会因存在粘连导致手术难度、术后并发症发生率提高等问题。在对上述因素缺乏考虑的情况下，判断广东省人民医院存在过错，对周梅损害后果存在次要因果关系，是不公平的。二、广东省人民医院术中并无损伤周梅甲状旁腺，周梅术后出现的甲状旁腺功能减退系术后并发症所导致，广东省人民医院为此已进行充分的告知，不应当承担损害赔偿责任。广东省人民医院术前术中已经注意保护周梅甲状旁腺。术后中对切除组织进行病理诊断，报告中未发现组织有甲状旁腺，更证实广东省人民医院无误切周梅甲状旁腺。鉴定意见书对上述事实予以确认，明确说明广东省人民医院在术中不可能存在误切。并明确“甲状腺旁腺血管损伤是甲状腺手术当前医疗水平下仍不可完全避免的并发症之一，对此医方在甲状腺手术知情同意书中已有告知。此外由于被鉴定人双侧甲状腺与周围肌肉组织黏连，易导致该并发症的发生率增高。被鉴定人术后出现的甲状腺旁腺功能减退，与其自身病变的特殊性相关。”因此，周梅甲状腺旁腺功能减退系术后并发症所导致，广东省人民医院对此已进行充分告知，不应当对周梅的损害后果承担赔偿责任。综上，一审法院认定责任比例过高，请求依法改判。广东省人民医院在庭审中明确其上诉请求为只需承担75094.96元的赔偿责任。周梅答辩称，广东省人民医院的上诉没有事实和法律依据。周梅一审诉讼请求：广东省人民医院向周梅赔偿损失合计543928.12元[医疗费27193.94元、伙食费2300元、营养费5000元、护理费4209元、交通费5000元、残疾赔偿金276211.2元（138105.6元×2）、精神损失抚慰金24000元（12000元×2）、被扶养人生活费200013.98元（100006.99元×2）]。一审法院认定事实：2010年10月13日，周梅因“发现颈部肿物2个月”入住广东省人民医院处，其中2010年10月11日医方B超示，甲状腺左侧叶实质性肿块（甲状腺癌），大小约1.7cm×1.3cm。入院查体：甲状腺左侧叶上极触及一1.7cm×1.3cm结节，质韧，边界欠清，初步诊断：甲状腺占位。予以完善相关检查及择期手术等处理。广东省人民医院于2010年10月15日15:30行“甲状腺癌根治术”，术中见甲状腺左叶可扪及一肿物，直径约1.5cm,质硬，实性，右叶未扪及明显结节。切除甲状腺左叶，术中保护甲状旁腺。16:34快速冰冻病理检查示，左侧甲状腺乳头状癌，中央组淋巴结未见转移癌。医方再行右侧甲状腺切除术，术中保护甲状旁腺，17:30手术结束。17:47快速冰冻病理检查示右侧甲状腺未见癌。2010年10月19日病理诊断：1.左侧甲状腺乳头状癌，肿瘤最大经lcm,肿瘤未穿破甲状腺包膜，未见脉管癌栓，2.右侧甲状腺大致正常，未见癌。期间2010年10月17日周梅出现手脚麻木，查血钙1.84mmol/L(正常2.18-2.6)，广东省人民医院予以补钙等处理，数日后好转，于2010年10月23日出院，查甲状旁腺素2.55pg/ml（正常15-65,10月14日查甲状旁腺素37.43pg/ml),出院诊断：甲状腺恶性肿瘤（左侧乳头状癌)。一审诉讼中，经周梅申请，广东省人民医院同意，由一审法院摇珠确定并依法委托广东通济司法鉴定中心对广东省人民医院对周梅的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度以及伤残程度、后续护理费用进行鉴定。周梅为此预付鉴定费用20220元。2018年12月28日，广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心[2018]医鉴字第4号《鉴定意见书》，其中医方诊疗行为评价分析部分载明：“1.关于对被鉴定人所患疾病的诊断评价甲状腺癌（thyroidcarcinoma）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。乳头状癌约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。多见于30-45岁女性。审阅医方对被鉴定人所患疾病的诊断情况：入院初步诊断：甲状腺占位（左侧），其诊断依据可概括为：①病史：32岁中青年女性，入院前2个月无意发现颈前肿块。②超声波检查：2010-10-11B超示，甲状腺左侧叶实质性肿块（甲状腺癌），大小约1.7cm×1.3cm。③体征:入院查体见甲状腺左侧叶上极触及一1.7cm×l.3cm结节，质韧，边界欠清。因此，根据上述病史、超声波检查及体征，初步诊断为甲状腺占位病变。出院确诊：甲状腺恶性肿瘤（左侧乳头状癌），医方的诊断依据主要是手术探查及病理组织学检查。活体组织检查（活检）是病理学的重要研究方法之一，亦是迄今诊断疾病最可靠的方法。所谓活检“即用局部切取、钳夹、细针穿刺和搔刮等手术方法，从活体内获取病变组织进行病理诊断。活检是目前诊断疾病广为采用的方法，特别是对肿瘤良、恶性的鉴别具有十分重要的意义。医方2010-10-15在行甲状腺癌根治术中，甲状腺左叶可扪及一肿物，直径约1.5cm,质硬，实性。16:34快速冰冻病理检查示，左侧甲状乳头状癌。10-19常规病理诊断:左侧甲状腺乳头状癌，肿瘤最大径lcm,肿瘤未穿破甲状腺包膜，未见脉管癌栓。综上，医方根据手术探查，特别是病理组织学检查结果，出院确诊为甲状腺恶性肿瘤（左侧乳头状癌）。医方上述对被鉴定所患疾病作出的初步诊断及出院确诊，具有充足、可靠的诊断依据，符合该病的诊断规范。2.关于对被鉴定所患疾病实施手术治疗的评价甲状腺癌的治疗以手术为主，一旦诊断明确，如无手术禁忌症应及时手术。医方根据被鉴定人的病史、超声检查结果及甲状腺体征，考虑其患有甲状腺恶性肿瘤，在重要器官及甲状腺功能检查等未见异常且告知被鉴定人同意后，于2010-10-15行甲状腺癌根治术，符合被鉴定人所患甲状腺疾病的治疗原则。但存在腺体切除范围偏大等不足。关于原发病灶的切除范围，行甲状腺全切除术还是行腺叶切除术，既往长期以来存在不同意见，但在临床实践中应从下几点综合考虑临床获益及存在风险。①甲状腺全切除术：可较９好保证肿瘤彻底清除、减少远期转移风险，但术后不可避免出现甲状腺功能减退等并发症。②甲状腺次全切除术：在充分评估肿瘤的临床和病理学特征、尽可能准确评估减少远期复发、转移风险的基础上，适当保留部分甲状腺，从而在一定程度上延续甲状腺激素的生理功能。鉴于不同个体的甲状腺癌，其临床表现、病理组织学特征以及体质性因素差异较大，因此病灶不同手术切除范围的远期疗效，仍缺乏临床大数据支撑，这是既往导致在手术切除范围方面存有不同意见的主因。鉴于欧美、日本多主张采用全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术，为了规范我国该学科领域的诊疗原则，2007年修订后的外科学-7版，就甲状腺的切除范围有较为明确的表述。近年不少学者认为年龄是划分高危、低危的重要因素，并根据高危、低危分组选择治疗原则。对低危组病人采用腺叶及峡部切除，若切缘无肿瘤，则可达到治疗目的。对高危组病人采取患侧腺叶、对侧次全切除术为宜。也可根据肿瘤的临床特点来选择手术切除范围，甲状腺全切除术适用于高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。2005年中华医学会《临床诊疗指南-肿瘤分册》就手术切除范围认为对侧叶受累或多发癌灶，根据受累情况进行选择，行全或近全甲状腺切除术。审阅医方病历，被鉴定人所患甲状腺癌有如下特点①32岁中青年女性，②术前B超示甲状腺左侧叶实质性肿块（甲状腺癌），大小约1.7cm×1.3cm,③术中甲状腺左叶可扪及一直径约1.5cm肿物，④病理诊断：左侧甲状腺乳头状癌，肿瘤最大经1cm，肿瘤未穿破甲状腺包膜，中央组淋巴结未见转移癌，未见脉管癌栓，⑤右侧甲状腺未发现结节。综上，被鉴定人所患的甲状腺乳头状癌不符合以年龄划分的高危组，此外B超示肿瘤大小约1.7cm×1.3cm,仅局限在甲状腺左叶，未穿破包膜，未侵犯淋巴结及周围组织。医方于2010年实施相关手术，参照当时我国的诊疗规范（2007年修订后的外科学-7版，2005年中华医学会《临床诊疗指南-肿瘤分册》），从最大限度根治肿瘤、减少远期复发、转移风险，同时适当保留未发现结节的甲状腺组织，争取不同程度地延续甲状腺激素功能等综合考虑，医方对被鉴定人所行甲状腺全切除术，存在腺体切除范围偏大，并由此导致甲状腺激素功能依赖外源性药物补充程度增加等诊疗不足。3.关于甲状旁腺损伤的评价甲状旁腺功能减退症(hypoparathyroidism)指甲状旁腺素（PTH）缺乏和（或）PTH效应不足引起的临床综合征。继发性甲状旁腺功能减退症较为常见，多为甲状腺手术时误将甲状１１旁腺切除、损伤及有关血管受损所致。主要诊断依据：有无甲状腺手术或前颈部放射治疗等病史；慢性发作性抽搐症，血钙过低，血磷过高；血清iPTH显著低于正常或缺如。审阅医方病历，被鉴定人于10月10日接受甲状腺全切除术后第3天（10月17日）出现手脚麻木，查血钙1.84mmol/L(正常2.18-2.6),医方予以补钙等处理后好转。甲状旁腺素检查，术前10月14日为37.43pg/ml(正常15-65)，术后10月23日降至2.55pg/ml。根据上述甲状腺手术史，术后出现手脚麻木、血钙降低及甲状旁腺素显著减少等临床特征，被鉴定人术后发生继发性甲状旁腺功能减退症的诊断依据充足可靠。究其发生的原因，1)以下诊疗情况不支持医方在术中误将甲状旁腺切除的可能：①医方手术记录明确显示，在术中注意保护双侧甲状旁腺，②切除的标本病理检查未发现有甲状旁腺组织，③术后被鉴定人甲状旁腺素虽有降低，但并未完全缺如。2)术中伤及甲状旁腺有关血管：甲状旁腺主要从甲状腺下动脉分支，但也可以从甲状腺上、下动脉之间的吻合支或甲状腺最下动脉获得血液供应。医方手术记录示，术中见双侧甲状腺与周围肌肉组织黏连。因此，极有可能是在术中分离黏连组织时，伤及甲状旁腺有关血管，导致甲状旁腺功能减退。考虑到甲状旁腺血管损伤是甲状腺手术当前医疗水平下仍不可完全避免的１２并发症之一，对此医方在10-15的甲状腺手术知情同意书中已有告知。此外由于被鉴定人双侧甲状腺与周围肌肉组织黏连，易导致该并发症的发生率增高。被鉴定人术后出现的甲状旁腺功能减退，与其自身病变的特殊性相关，但是如果医方严格掌握手术切除范围适应症，不实施双侧甲状腺全部切除术，应存在减轻术中伤及甲状旁腺血管的可能。因此，医方的诊疗过错与出现的甲状旁腺功能损害具有一定的相关性。综上所述，医方广东省人民医院在对被鉴定人周梅的诊疗过程中，存在甲状腺腺体切除范围偏大等不足过错，其过错行为与被鉴定人甲状腺及甲状旁腺功能减退、依赖外源性激素样药物补充程度增加等损害后果相关。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（四）款规定，医方的诊疗不足行为与被鉴定人损害后果之间存在次要因果关系，参与度为21%-40%(仅供法庭参考)。”对周梅的伤残程度、后续护理费用鉴定分析如下：“1.伤残程度分析说明：根据送鉴材料记载，被鉴定人周梅因发现颈部肿物2个月于2010年10月13日医方住院治疗，10月15日行甲状腺癌根治术，由于医方存在甲状腺腺体切除范围偏大等不足，导致患１３方术后出现甲状腺及甲状旁腺功能损害，临床表现为外源性激素样药物依赖，肢体抽搐，麻木等。1)2018年08月13日深圳市第二人民医院检验科检验报告结果示空腹血钙浓度为1.70mmol/l，经换算为6.8lmg/dL,根据《人体损伤致残程度分级》标准B.22条规定，符合为中度甲状旁腺功能低下，根据上述标准第5.7.3.2)条规定，评定为七级伤残；2)右侧甲状腺缺失，符合重度甲状腺功能损害，根据上述标准第5.7.3.1)条规定，评定为七级伤残。2.后续护理费用分析说明：护理期限系指人体损伤后，在医疗或者功能康复期间生活自理困难，全部或部分需要他人帮助的时间。根据被鉴定人的病情，出院后日常生活能力可，结合《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）的相关规定，后续护理费用建议不予支持。”鉴定结论为：“1.医方广东省人民医院在对被鉴定人周梅的诊疗过程中存在的不足，与周梅目前的损害后果之间存在次要因果关系，建议参与度为21%-40%;2.被鉴定人周梅的中度甲状旁腺功能损害评七级伤残；甲状腺重度功能损害七级伤残；3.被鉴定人周梅的后续护理费用建议不予支持。”周梅认为上述《司法鉴定意见书》对甲状旁腺损伤没有提供广东省人民医院承担次要责任的依据，认定广东省人民医院承担次要责任依据不足，认可广东省人民医院扩大甲状腺手术切除范围，不符合医学规范，广东省人民医院亦未对甲状腺全切手术的适应症进行明确的阐明，广东省人民医院手术记录中亦未见在手术标本中仔细寻找甲状旁腺的记录或在手术中仔细寻找甲状旁腺的记录，尽可能保留甲状腺后背面的甲状旁腺组织、保护甲状腺的血供，且鉴定机构仅依据周梅补钙和骨化三醇期间的钙值来做伤残评价存在问题，亦未阐明甲状旁腺功能损伤的依据和伤残评价标准，因此要求重新鉴定。广东省人民医院对上述《司法鉴定意见书》的真实性、合法性予以确认，对关联性不予确认，认为鉴定人的鉴定依据脱离了临床诊疗的实际，根据《甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理（NCCN）(2010版》第12页中清晰记载了除非存在手术禁忌状瘤直径大于1cm的甲状腺的甲状腺癌患者，均应全切或近全切，而且该指南也指出如果进行侧切，即便是肿瘤直径只有1-2cm的患者也有24%的复发率，鉴定人并没有充分考虑侧切术单侧切除可能带来的高复发率以及二次手术因为这个手术区域严重粘连所带来的对双侧喉返神经以及甲状旁腺和周围组织的损伤，所以该鉴定结论对广东省人民医院认定的责任比例过高。一审诉讼中，周梅申请本案鉴定人出庭，并因此支付鉴定人出庭费用3000元。鉴定人詹某、潘某庭。对于周梅提出的甲状旁腺的损伤是否需要依赖外源性药物？鉴定人陈某：关于这个问题，已在鉴定意见书中对甲状腺和甲状旁腺，因为广东省人民医院的过错导致了依赖外源性药物的补充程度增加进行了说明。对于周梅提出的广东省人民医院擅自扩大甲状腺切除范围，未提供当时的诊疗规范,对于肿瘤的大小，当时广东省人民医院提出是1-4cm,是较大的肿瘤，需要切除，且广东省人民医院说有高危因素，但没有说清高危因素是什么，广东省人民医院说的数据有时会不一致，2010年10月15日所做的病理切片及病理诊断表明送检未见肿瘤，甲状腺组织未见癌，2010年10月15日16时在手术记录中，手术名称是双侧甲状腺全切除，甲状腺左叶可触及一个肿位，约直径1.5cm，从以上未发现有全切除的指症，广东省人民医院承担次要责任的依据是什么？鉴定人陈某：甲状腺切除无论切除多少都存在外源性补充激素的情况，此外甲状腺手术后出现的甲状腺功能减退是目前医学水平仍不能完全避免的术后并发症，对此广东省人民医院又有明确的告知，经综合考虑得出广东省人民医院的过错参与度。对于周梅提出的甲状旁腺被切除的参与度和承担次要责任的依据？鉴定人陈某：甲状旁腺的损伤在甲状腺手术中时有发生，这也是当前医学水平仍难以完全避免的并发症，本案周梅手术过程中有其特殊性，就是甲状腺与周围组织有粘连，一定程度上导致了甲状旁腺的损伤几率增加，本案广东省人民医院之所以承担次要责任在于甲状腺的切除范围扩大，在扩大的情况下导致了甲状旁腺损伤的并发症，需要强调周梅的甲状腺和甲状旁腺并没有完全被切除，因为在2018年的检查仍然显示周梅有甲状旁腺素，周梅只是甲状旁腺功能低下，导致低下的原因有手术损伤和由于手术导致的血液循环障碍或者是切除都有可能。对于广东省人民医院提出的甲状腺手术上面广东省人民医院并不存在扩大手术的问题，从2012年基本上对患甲状腺癌的病人做全切和中央组的清扫是常规的，医院需要把有病的部分切除了，广东省人民医院愿意承担较大的风险为患者做全切和中央组的清扫是对病人更负责任的表现，不应为此承担过大的责任，在国内的三甲医院做手术是不会以国内的指南为依据的，而是依据ATA或NCCN指南。鉴定人陈某：对于手术范围详见鉴定意见书中的论述，需要说明的是广东省人民医院所引用的国外的规范材料在中国需要经过卫生部予以认可才可以适用于中国，另外鉴定中心的鉴定依据是诊疗规范、教科书、权威著作，这些标准其实是相关专业医生所需遵守的最低标准，所以据此认为广东省人民医院的手术范围确有不合理之处。对于广东省人民医院提出的适用的诊疗标准，鉴定中心是否有咨询临床专家？鉴定人陈某：有，并当庭提交临床专家咨询意见，表示鉴定报告是鉴定人负责制，专家意见仅供参考。对于广东省人民医院提出的如果对患者进行单侧甲状腺切除，鉴定人有无考虑出现复发的几率以及二次手术的手术难度？鉴定人陈某：鉴定人不是此学科、此专业的权威人士，不具备制定标准的能力和资质，但是中华医学会的诊疗指南还有卫生部统编教材等对此问题均有详细的、准确的诊疗标准，本鉴定是依照与手术时间一致的诊疗规范对医院诊疗行为作出的鉴定。对于周梅主张的各项损失：医疗费，周梅提供的医疗票据显示其共计自费支付医疗费13035.66元。广东省人民医院对周梅提交的医疗票据无异议，认为应剔除医保缴费部分，只计算自费缴纳部分13035.66元。伙食费，周梅主张按100元/天计算23天为2300元。广东省人民医院对伙食费标准无异议，但认为周梅2010年10月13日入院，2010年10月23日出院，住院天数应为11天。营养费，周梅酌情主张5000元。广东省人民医院认为无医嘱，不认可。护理费，周梅主张以183元/天计算23天为4209元。广东省人民医院认为护理费标准应是100元/天，计算住院11天。交通费，周梅酌情主张5000元。广东省人民医院认为过高。残疾赔偿金，周梅主张按57544元/年计算参与度40%再计算七级伤残系数，同时因周梅两个七级伤残，应按两倍计算。广东省人民医院认为两个七级伤残，比例应是43%。精神损失抚慰金，周梅依据两个7级伤残和参与度40%，酌情主张12000元，再因两个七级伤残主张应计算两倍。广东省人民医院认为过高。对被扶养人生活费，周梅提交了户口本、证明、情况说明及视频，主张计算周梅母亲被扶养人生活费37859.47元，周梅女儿被扶养人生活费62147.52元，同时因两个七级伤残主张应计算两倍。广东省人民医院认为周梅没有提交相关误工证明，没有证实因本案的后果导致收入的减少和劳动能力的下降，所以不应支持该项费用。对于周梅提起本案诉讼是否超过诉讼时效，广东省人民医院提供了周梅2010年10月23日至2017年6月2日期间的门诊就诊记录查询及2013年5月15日的B超检查报告，拟证实周梅术后仅于2013年5月8日到广东省人民医院甲状腺门诊复查病情，并随后进行B超检查，周梅病情恢复良好，未见复发情况，且周梅2013年进行门诊复查至其提起本案诉讼已有4年，已经超过诉讼时效。周梅确认该证据的真实性，但主张其一直处于治疗期间，且之前不清楚属于医疗过错，是在2016年封存病历时才在旁人告知下知道属于医疗事故，为此周梅提供了检验报告单及门诊病历，显示其2010年至2017年期间，有多次复诊及做检查。被１９告确认周梅提供的上述证据的真实性，但主张周梅术后恢复情况良好，才导致期间去门诊检查复查次数少，在此期间，周梅经过了多个医疗机构诊疗，也未向广东省人民医院提出医疗过错的诉求，是因为广东省人民医院医疗效果良好，因此周梅未在规定时效内起诉广东省人民医院。一审法院认为，关于周梅提起本案诉讼是否超过诉讼时效。依据周梅提供的检查报告单及门诊病历，周梅从广东省人民医院处出院后至2017年期间，就甲状腺功能及甲状旁腺机能减退进行过多次复诊，结合周梅提供的病历及《司法鉴定意见书》的意见，周梅的损害后果一直在持续。另外，因广东省人民医院对周梅的诊疗行为是否存在过错属于专业医学问题，周梅主张其2016年才认识到案涉诊疗过程可能存在过错并继而提出封存病历并提起诉讼，结合周梅前期的复诊经过，一审法院予以采纳，认定周梅未怠于行使诉讼权利，其提起本案诉讼并未超过诉讼时效。关于广东省人民医院对周梅的诊疗行为是否存在过错的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因本案涉及专业医学问题，一审法院委托了鉴定机构对广东省人民医院的诊疗行为进行鉴定，鉴定机构所出具的鉴定意见程序合法、论述充分，周梅、广东省人民医院未能举出相反证据推翻上述《司法鉴定意见书》，故一审法院采纳上述《司法鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，其对诊疗过程的分析说明依法有效。周梅申请重新鉴定依据不足，一审法院不予采纳。结合《司法鉴定意见书》的意见，因广东省人民医院在为周梅进行手术过程中存在甲状腺腺体切除范围偏大的过错，其过错行为与周梅甲状腺及甲状旁腺功能减退、依赖外源性激素样药物补充程度增加等损害后果相关，故一审法院在结合鉴定意见的基础上认定广东省人民医院对周梅的损害承担30%的责任。对于周梅主张的各项损失，一审法院审查确定如下：医疗费，周梅提供的医疗票据显示其共计自费支付医疗费13035.66元，此为周梅实际支出的损失，故一审法院认定周梅医疗费损失为13035.66元。住院伙食补助费，周梅于2010年10月13日入院，2010年10月23日出院，共计住院11天，按100元/天计算，为1100元。护理费，按150元/天计算住院11天，为1650元。营养费、交通费，参照本地区消费水平及公共交通工具水平，一审法院酌定营养费为2150元，交通费为500元。残疾赔偿金，周梅主张按57544元/年为基数计算，被告无异议，一审法院予以认可。结合伤残等级系数，周梅的残疾赔偿金应为494878.4元（57544元/年×20年×43%）。精神损害抚慰金，结合周梅伤情及被告过错，一审法院酌定精神损失抚慰金为12900元（100000元×43%×30%）。对被扶养人生活费，周梅提交了户口本、《证明》、情况说明及视频证实其有女儿李曦语（2014年4月21日出生）和母亲陈先侠（1947年10月20日出生）需要扶养，陈某两人包括周梅在内均各有两名扶养人。周梅因案涉损害导致两个七级伤残，造成了劳动能力的部分丧失，据此主张被扶养人生活费，符合法律规定。从周梅定残之日即2018年12月28日起计算，周梅女儿扶养年限为13年4个月，周梅母亲扶养年限为9年，以2018年深圳市城镇居民人均生活消费支出40535元/年为标准，计得被扶养人生活费共计194635.56元（40535元/年×13年4个月÷2人×43%+40535元/年×9年÷2人×43%）。综上，被告总赔偿金额应为225284.89元[（13035.66元+1100元+1650元+2150元+500元+494878.4元+194635.56元）×30%+12900元]。一审法院判决：一、广东省人民医院应于判决发生法律效力之日起十日内一次性向周梅赔偿225284.89元；二、驳回周梅的其他诉讼请求。该案受理费3549元、鉴定费20220元、鉴定人出庭费3000元，合计26769元（周梅已预付），由周梅负担18492元，由广东省人民医院负担8277元。本院经审理查明，一审判决查明事实属实，本院予以确认。另查明，周梅起诉状中载明其诉讼请求为：“1、依法判令被告承担因给原告造成医疗损害的各项损失计人民币42943.94元（包括医疗费27193.94元、伙食费2300元、营养费5000元、护理费3450元、交通费5000元）；残疾赔偿金、精神损失抚慰金、抚养费、赡养费及其他合理费用待鉴定结论确定过错后另行计算。2、根据司法鉴定结果确定后期治疗费及营养费交通费误工费。3、保留由此引发的并发症治疗的起诉权。4、依法判令被告承担本案的诉讼费、鉴定费用。”本案一审开庭审理过程中，周梅对其诉讼请求陈某如下：“审：原告陈某诉讼请求事实及理由？原代：诉讼请求：1、被告向原告赔偿损失合计42943.94元（医疗费27193.94元（新增加医疗费1460元）、伙食费2300元、营养费5000元、护理费3450元、交通费5000元、残疾赔偿金、精神损失抚慰金、被扶养人生活费根据最新标准和相应责任比例计算；2、本案诉讼费由被告承担。具体事实及理由与起诉状一致。诉请无变更（以上各项费用中需要按照最新标准计算的按最新标准计算）。”一审辩论终结前，对于周梅主张的各项费用，周梅陈某如下：“审：原告主张各项费用的依据？原代：医疗费根据票据，新增加的1460元提交发票；伙食费根据每天100元、计算住院23天；营养费酌情主张；护理费根据每天183元，计算住院23天为4209元，我方变更为主张4209元；交通费酌情主张；残疾赔偿金主张按每年57544元作为计算基数为138105.6元（按7级伤残和参与度40%计算）、精神损失抚慰金12000元（按7级伤残和参与度40%计算）、被扶养人生活费（原告母亲37859.47元、原告孩子62147.52元），以上后三项均按两倍计算，因为原告有两个七级伤残，对于被扶养人生活费我方提交户口本及证明证实，庭后我方提交原告母亲的亲属关系证明。”双方当事人在二审期间未提交新证据。本院认为，广东省人民医院上诉认为一审判决其承担责任比例过高，根据广东省人民医院和周梅的上诉意见，本案二审争议焦点为广东省人民医院过错比例的认定，后续治疗费是否需在本案中处理，残疾赔偿金、精神损害抚慰金和被扶养人生活费的计算系数，以及一审法院是否遗漏审理诉讼请求的问题。关于广东省人民医院过错比例的问题，一审法院委托广东通济司法鉴定中心对本案进行了司法鉴定，并作出了鉴定意见。广东省人民医院上诉提出周敏术后出现甲状旁腺功能减退系术后并发症所致，对此，鉴定意见已指出医方存在甲状腺腺体切除范围偏大等不足过错，并考虑到甲状旁腺血管损害是当前甲状腺手术不可避免的并发症之一，以及周敏自身甲状腺与周围肌肉组织黏连导致并发症发生率增高等因素，认定医方诊疗不足行为与周敏损害后果之间存在次要因果关系。经审查，该鉴定意见与本院查明的事实相符，分析意见科学、合理，并针对医患双方提出的问题作出了充分的分析、回应，鉴定程序合法，本院予以采信。广东省人民医院也无充分证据推翻鉴定意见的认定，故本院对该鉴定意见予以采纳。一审法院结合鉴定意见及本案事实，认定广东省人民医院对周敏的损害后果承担30%的责任，并无不当，本院予以确认。关于后续治疗费是否需在本案中处理的问题，周敏上诉主张一审法院遗漏其关于后续治疗费的诉请，虽然周敏在起诉状中请求“根据司法鉴定结果确定后期治疗费及营养费交通费误工费”在一审开庭审理过程中，就后续治疗费问题，鉴定人出庭陈某“我中心接到法院的委托对后续护理费进行鉴定，缴费单写成后续医疗护理费用，原告的后续治疗费是不确定的，所以我中心没有标准去鉴定后续治疗费”，周敏对此表示“清楚，我方暂不要求在本案中要求就后续治疗费进行鉴定，后续再主张后续治疗费”。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十一条“原告可以放弃或变更诉讼请求。被告可以承认或者反驳诉讼请求，有权提起反诉。”鉴于周敏在一审庭审中明确表示放弃在本案主张后续治疗费，一审法院未处理周敏关于后续治疗费的诉请，并无不当，本院予以认可。关于残疾赔偿金、精神损害抚慰金和被扶养人生活费的计算系数问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”本案周敏构成两处七级伤残，一审法院根据上述规定，结合周敏的伤残等级，确定周敏的伤残计算系数为43%，未超出合理范围，本院予以维持。周梅主张应按七级伤残两倍计算缺乏依据，本院不予采纳。关于一审法院是否遗漏审理诉讼请求的问题。根据周梅在一审庭审中明确的诉讼请求及各项费用的数额，可知周梅在本案的诉请应为：广东省人民医院向周梅赔偿损失合计543928.12元[医疗费27193.94元、伙食费2300元、营养费5000元、护理费4209元、交通费5000元、残疾赔偿金276211.2元（138105.6元×2）、精神损失抚慰金24000元（12000元×2）、被扶养人生活费200013.98元（100006.99元×2）]。一审判决虽对周梅的诉讼请求中的残疾赔偿金、精神损失抚慰金、被扶养人生活费的数额记载有误，但不属于遗漏诉讼请求的情形，一审对周梅诉讼请求的处理亦不存在不当，故对周梅关于诉讼请求的意见本院不予采纳。综上所述，一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。周敏、广东省人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2544元，由周梅负担1693元、广东省人民医院负担851元。本判决为终审判决。审判长 印 强审判员 杨玉芬审判员 刘 敏二〇二〇年八月十七日书记员 唐亚玲陈培铮