上海金融法院民 事 判 决 书（2020）沪74民终758号上诉人(原审原告)：陈裕南，男，1968年9月18日生，汉族，住上海市静安区。被上诉人(原审被告)：建信人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市杨浦区。负责人：陈兆亭，总经理。委托诉讼代理人：李刚，北京安杰(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：戚生苗，北京安杰(上海)律师事务所律师。上诉人陈裕南因与被上诉人建信人寿保险股份有限公司上海分公司(以下简称建信人寿上海分公司)健康保险合同纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院(2020)沪0110民初4515号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月7日立案后，依法组成合议庭，适用普通程序审理。本案现已审理终结。陈裕南的上诉请求：1.撤销一审判决；2.判决被上诉人赔付未履约的差额部分人民币(以下币种相同)30万元，赔偿上诉人精神损失18万元；3.案件一、二审受理费由被上诉人承担。事实与理由：本案合同的争议点为年龄，应按照出险时的年龄计算赔偿金额；《员工服务说明手册》是保险人向被保险人出具的合同说明材料；本案不存在保额浮动引起突破保额的情况；投保双方约定的合同内容不明确应做出有利于被保险人的解释。建信人寿上海分公司的答辩意见：1.被上诉人已经根据保险合同的约定向上诉人支付全部理赔金额，完全履行了合同义务，不再负有赔偿责任；2.涉案保险合同的保险金额在投保时已经确定，不受其他变化因素的影响；3.《员工服务说明手册》为被上诉人制作的说明宣传手册，并非本案中合同的组成部分，不属于确定双方权利义务的依据，投保人投保单所附《团体保险被保险人名册》中确定的被保险人的各险种项下的保险金额，是保险合同的约定内容，保险人应当以合同约定内容作为理赔依据；4.上诉人关于精神损害赔偿的请求不存在合同基础以及法律依据，与本案无关。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，故请求驳回上诉，维持原判。一审法院认定事实：2018年8月17日，案外人上海建设银行股份有限公司上海分行(以下简称建行上海分行)出具《团体人身保险投保单》及附件、《2018年度员工门急诊及重疾保险投保名单》一组，明确建行上海分行作为投保人，拟为其10579名员工投保团体人身保险，保险期间自2018年6月30日24时起至2019年6月30日24时止，计划划分标准为按照职务等级标准；当对投保员工发生各项款项支付时，保险公司可将该款项划至该员工账户；根据投保单附件显示，计划三C类40-49周岁D类人员重大疾病保险保额为400,000元，其中《2018年度员工门急诊及重疾保险投保名单》明确原告的保险职务分类为C类，计划别为3。投保人建行上海分行按约缴纳了全部保费后，被告出具《团体人身险保险单》及《团体人身险投保名册》，确定对投保人建行上海分行10579名员工承保包括重大疾病保险在内的多种险种，保险期间自2018年6月30日24时起至2019年6月30日24时止，其中保障层级三级附加团体重大疾病保险金额为400,000元，根据《团体人身险投保名册》内容，原告保障层级为三级。此外，《建信人寿保险股份有限公司附加团体重大疾病保险条款》第7条约定：“本附加合同的保险金额由投保人和本公司约定并载明于本附加合同中。保险费根据被保险人年龄、性别等具体情况确定。”2018年11月15日，原告经华东医院初次确诊为恶性胸腺瘤，2019年3月，原告向被告提出重大疾病保险理赔申请，同月28日，被告出具《团险理赔结案通知书》，明确将向原告赔偿400,000元，后原告收到该笔理赔款。一审另查明，被告向原告发放《员工服务说明手册》，宣传包括重大疾病保险在内的各项保险产品，其中重大疾病保险“保险利益简表”中载明，“……50周岁以上人员重大疾病保额为700,000元；8-9职等、及40-49周岁10职等及以下人员重大疾病保额为400,000元……保险期间：2018年6月30日起至2019年6月30日止……”。此外，该份《员工服务说明手册》中还对保单查询方法进行了说明：“……员工可以登录我司官网http：//www.ccc6-11fe.com.cn,注册后，查询自己名下保单及理赔等情况。…”一审法院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。根据原、被告提供的证据及庭审陈述，建行上海分行作为系争保险合同投保人，已经在订立保险合同之时对各被保险人的保障等级和保险金额进行了划分，被告亦按其要求予以承保，并将双方合意的保险险种、保险期限、被保险人名册及保障层级、保险金额等内容载明于保单及附件中，上述约定系合同双方的真实意思表示，对投保人、保险人和被保险人均具有法律约束力。按照保险合同约定，原告名下的重大疾病保险金额为400,000元，即被告应承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额为400,000元，现被告已经履行了全部赔付责任，故原告要求被告继续赔偿的诉讼请求，难以支持。建行上海分行虽然投保团体人身险种，但已经明确各被保险人的保险金额，理应按保险合同双方对各被保险人保险内容的具体合意认定赔付标准，原告主张按10579名被保险人总保额作为被告应承担赔偿保险金责任的最高限额，违反了保险基本原理，亦无相应合同依据，难以采纳。此外，原告提供的《员工服务说明手册》系被告对其保险产品的概括性宣传服务，并非系争保险合同权利义务的具体约定，不应作为合同解释的依据。但应指出的是，作为保险人的被告，向其客户发放的《员工服务说明手册》文义上多有模糊之处，事实上容易引起主观分歧，今后被告应当谨慎拟定宣传材料，对于可能存在主观分歧的宣传方式应当及时进行提示、告知，以使客户明白消费。关于原告的第二项诉讼请求，原告未就其主张的经济和精神损失提供任何证据，对此应当承担举证不能的诉讼风险。依照《中华人民共和国保险法》第九条第一款、第二十三条第四款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决驳回陈裕南的全部诉讼请求。案件受理费8,050元，因适用简易程序减半收取计4,025元，由陈裕南负担。本院二审期间，当事人均未提交新证据，经审查，原审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案主要争议焦点为案涉团体人身保险项下上诉人赔付标准的认定。团体人身保险是由投保人与保险人协商的，以团体为保险对象，以集体名义投保，保险人按照合同约定向团体中的成员提供保障的一种承保方式。本案中《团体人身保险投保单》明确了投保项目的计划划分标准为按职务等级，《2018年度员工门急诊及重疾保险投保名单》明确载明上诉人的保险职务分类、计划别和身份证号码等信息，结合上述信息可以综合认定上诉人对应的“计划三C类及40-49周岁D类人员”一栏，保额为40万元。关于上诉人认为《员工服务说明手册》作为本案合同的一部分并按照《员工服务说明手册》保险利益简表中50周岁以上人员一栏予以赔偿，对此本院认为，团体保险合同系投保人与保险人就被保险人的整体保险安排协商形成，《员工服务说明手册》没有载明该手册为投保人与保险人通过协商约定作为合同组成部分。另《员工服务说明手册》的主要内容为保险人对被保险人保险利益的告知及售后服务的说明，《员工服务说明手册》没有对保险利益简表中年龄即指被保险人出险年龄的约定，故《员工服务说明手册》难以认定为案涉合同的组成部分，无法作为确定合同双方权利义务的依据，上诉人的上述主张，没有合同依据，亦不符合保险基本原理，本院难以采信。关于上诉人要求赔偿精神损失费的诉讼请求，上诉人未对该项主张提供任何证据，对此应当承担举证不能的诉讼风险。此外，需要指出，一审判决书后附相关法律条文的具体内容正确，但是依据条款错误，本院予以纠正为《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十八条第四款。综上，上诉人陈裕南的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8,050元，由上诉人陈裕南负担。本判决为终审判决。审 判 长 王承晔审 判 员 周 菁审 判 员 张文婷二〇二〇年八月二十八日法官助理 何欣奕书 记 员 王炎艳附：相关法律条文一、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。