上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪02民终4809号上诉人(原审原告)：吴逸文，男，1970年9月2日出生，汉族，住上海市。上诉人(原审原告)：秦俭文，男，1972年9月9日出生，汉族，住上海市。被上诉人(原审被告)：上海市宝山区中西医结合医院，地址上海市宝山区。法定代表人：周华，院长。委托诉讼代理人：王政，上海政博律师事务所律师。原审第三人：马莉莎，女，1989年11月17日出生，蒙古族，住上海市宝山区。原审第三人：齐艳侠(曾用名：齐艳霞)，女，1962年11月11日出生，蒙古族，住上海市宝山区。原审第三人：马俊，男，1961年5月12日出生，汉族，住上海市宝山区。上述三原审第三人之共同委托诉讼代理人：季克华，上海市百汇律师事务所律师。上诉人吴逸文、秦俭文因与被上诉人上海市宝山区中西医结合医院(以下简称宝山医院)、原审第三人马莉莎、齐艳侠、马俊医疗损害责任纠纷一案，不服上海市宝山区人民法院(2018)沪0113民初21918号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人吴逸文、秦俭文上诉请求：要求撤销原判，发回重审或者依法改判支持两上诉人在一审中的诉请。事实和理由：一审判决认定事实不清，宝山医院在患者死亡前一天，明知吴海鸣患有XXX疾病，却给其开具了葡萄糖注射液，且未进行血糖检测，也未在葡萄糖液中添加胰岛素，严重违反诊疗规范，导致患者次日死于XXX疾病，应承担损害赔偿责任。一审判决认定本案无法进行医疗损害鉴定无依据，同时将鉴定不能的不利后果归于两上诉人错误，要求二审期间进行医疗损害鉴定。马莉莎、齐艳侠、马俊明知吴海鸣患有XXX疾病，在陪同患者就医时未尽到注意义务，对死亡后果也存有后果。被上诉人宝山医院书面辩称，宝山医院在为吴海鸣的治疗过程中不存在任何过错，宝山医院的医疗行为与吴海鸣的死亡后果之间不存在因果关系。《医疗机构病历管理规定》第四条规定没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管，《关于本市城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册(自管)制度的实施意见》中也明确规定，门急诊病历由患者自行保管。吴逸文、秦俭文作为死者吴海鸣的儿子，未能处理好家庭关系，而不能提供死者吴海鸣生前的门急诊就医记录册，导致本案鉴定不能，应承担举证不能的责任，宝山医院已将其保留和能够提供的材料全部提供了，已经尽到了自己的责任和义务，不存在任何过错。吴逸文、秦俭文附在上诉状后的附件清单及证据材料在一审审理中均已提供，不属于二审新证据。一审判决认定事实清楚，适用法律得当，故要求驳回上诉，维持原判。原审第三人马莉莎、齐艳侠、马俊书面述称，本案无论从实体上还是程序上，马莉莎、齐艳侠、马俊均无需对吴逸文、秦俭文承担任何责任。吴逸文、秦俭文向一审法院起诉请求：1、判令宝山医院赔偿吴逸文、秦俭文丧葬费人民币(以下币种均为人民币)42，000元，死亡赔偿金300，000元，精神损害抚慰金50，000元；2、判令马莉莎、齐艳侠、马俊连带赔偿精神损害抚慰金30，000元；3、判令马莉莎、齐艳侠、马俊及宝山医院向吴逸文、秦俭文赔礼道歉；4、本案诉讼费用由宝山医院及马莉莎、齐艳侠、马俊共同承担。一审法院认定事实：1、患者吴海鸣出生于1935年4月，与案外人秦慧辰原系夫妻，两人育有两子，即吴逸文、秦俭文。1983年，吴海鸣与秦慧辰离婚，吴逸文、秦俭文随母亲秦慧辰共同生活。1985年，吴海鸣与阎素萍再婚，再婚后未生育子女。马俊是阎素萍与前夫所生育的儿子，齐艳侠、马莉莎分别是马俊的妻子和女儿。阎素萍于2007年6月死亡，吴海鸣于2013年2月25日死亡。吴海鸣的父母均先于吴海鸣死亡。吴逸文、秦俭文自父母离婚至吴海鸣死亡，期间未曾与吴海鸣有过联系。吴海鸣去世前与马莉莎、齐艳侠、马俊一家共同生活。2、吴海鸣医保门急诊记录册记载内容显示，其患有XXX疾病多年。2013年2月16日，吴海鸣因咳嗽至宝山医院就诊，之后于2月20日、24日又至宝山医院复诊。根据宝山医院于2013年1月18日、2月17日为吴海鸣进行的两次静脉血清化验检查，显示其血糖并无异常。另，吴海鸣2013年2月24日的门急诊病历记载“复诊，自述症状好转”，同时记录了医生为吴海鸣开具有氯化钠250ml，阿洛西林4g，三天静滴，还开具有右美沙芬2瓶，坦通1盒等口服药物。注射单显示，当天宝山医院熊卓吾另为吴海鸣开具了250毫升5％葡萄糖注射液、200毫克维生素B6注射液、3克维生素C注射液，三天静滴，但该些用药记录未在吴海鸣病历本中作记载。一审审理中，吴逸文、秦俭文认为宝山医院给吴海鸣开了3瓶葡萄糖注射液，医保费用清单也显示收取了3瓶的费用，但不排除还有自费支付的，宝山医院违反诊疗规范未在病历中记载用药情况，当天为吴海鸣至少输了3瓶葡萄糖液且未添加胰岛素。宝山医院称当天吴海鸣出现了低血糖症状，因此为吴海鸣开具了三天合计3瓶的葡萄糖液，当天输了1瓶，尚有2瓶未输。3、2013年2月25日凌晨，马莉莎、齐艳侠、马俊发现吴海鸣身体不适，后拨打120急救。急救中心的急救病史记载：车到人亡不送。代诉主要症状为呼之不应，伴呼吸消失，持续1小时。并载明吴海鸣今在无诱因情况下，呼之不应伴呼吸消失1小时，无恶心呕吐伴大小便失禁。既往病史一栏记载2型XXX疾病伴高血压20余年。另在关于死者生前病史的调查记录中记载：1993年，在宝中心检查示2型XXX疾病，1993年在市三院检查示高血压。在死亡推断一栏记载“车到人亡，2型XXX疾病”。上海市宝山区医疗急救中心在吴海鸣的死亡医学证明书死亡原因一栏处载明：车到人亡，2型XXX疾病；死亡时间一栏载明：2013年2月25日；死亡地点一栏载明：家中。4、一审审理中，经吴逸文、秦俭文申请，法院委托上海市黄浦区医学会进行医疗损害鉴定，上海市黄浦区医学会于2019年9月6日出具不予受理通知书，通知书中载明由于送检材料缺医保门急诊就医记录册(1-6册)、就医期间影像摄片、各类检查报告，故不予受理。马莉莎、齐艳侠、马俊表示，吴海鸣死亡多年，家中除了发现其生前最后一本医保门急诊记录册外，再无其他病史资料，无法提供1-6册医保门急诊就医记录册，且无提供的义务。宝山医院表示，吴海鸣去世前未在宝山医院住院，期间只有门急诊，但门急诊记录册由患方保管，宝山医院无法提供，可以提供吴海鸣去世前两年的摄片，吴海鸣之前如果在宝山医院进行过检查化验，检查报告在吴海鸣就诊时经医生签字后已经交付给吴海鸣，宝山医院并无二次提供的义务。此外医院电脑更新换代过，现在打印过去的化验报告也没有医生签名，如果找医生签名，属于伪造病史。另宝山医院即便提供检查报告，吴逸文、秦俭文也无法提供医学会要求的医保门急诊记录册(1-6册)，检材仍不足，鉴定仍然无法进行，鉴于此，宝山医院没必要再次提供检查化验报告。2020年3月16日，在宝山医院补充提供患者吴海鸣死亡前两年的6张摄片之后，主审法官再次至上海市黄浦区医学会送鉴，医学会工作人员口头回复称未能提供先前不予受理通知书中载明的全部检材，仍无法鉴定，并口头表示不予受理。5、2017年12月，秦俭文曾向公安机关控告马莉莎、齐艳侠、马俊一家谋杀吴海鸣。秦俭文在2017年12月25日的询问笔录中称，吴海鸣2012年已被诊断为血管性痴呆，对于自身疾病已经无自知力，马莉莎、齐艳侠、马俊为达到侵占吴海鸣位于上海市宝山区宝钢五村XXX号XXX室房产的目的，在陪同吴海鸣就医过程中故意隐瞒吴海鸣XXX疾病史，利用医生诊疗过程中的差错谋害了吴海鸣。2018年2月2日，上海市公安局宝山分局经审查后认为不存在犯罪事实，并出具不予立案通知书。2018年3月19日，宝山区医疗急救中心工作人员王晓兰在公安机关的询问笔录中称，于2013年2月25日4时左右至宝钢五村XXX号XXX室出诊。急救病史日期其在书写时可能错填成2月23日。当天到现场时人已经死亡，根据家属提供的病历卡和家属的口述，初步判断死因是2型XXX疾病，在场家属也未提出异议。2018年3月19日，马俊在公安机关的询问笔录中称，吴海鸣是其继父，因腰椎有伤日常行动不便，但精神正常，生活能自理，三餐饮食也正常。2013年2月，吴海鸣一直有咳嗽症状，其经常用轮椅送吴海鸣去宝山医院看病。2013年2月24日上午，齐艳侠、马莉莎带吴海鸣去房产交易中心办理宝钢五村XXX号XXX室房屋过户手续，中午回家吃完午饭后，其陪同吴海鸣到宝山医院挂水，具体挂的什么水不清楚，下午四点左右输液结束后一起回家，当时吴海鸣身体状态正常。当晚还在家一起吃的晚饭，没有发现吴海鸣有什么异常，次日凌晨发现吴海鸣身体发凉就打了120，120到了之后说已经没有生命体征，就未做进一步抢救。急救人员询问了吴海鸣的生前情况，就在死因推断上写了2型XXX疾病。2018年3月2日，马莉莎在公安机关的询问笔录中称，吴海鸣是其继爷爷，生前身体尚可，三餐及大小便均可自理。2013年2月24日下午，其父亲马俊陪同吴海鸣去医院看感冒咳嗽，晚上还在家一起吃的晚饭，吃饭时未发现吴海鸣有异常。2018年3月20日，宝山医院医生熊卓吾在公安机关的询问笔录中称，吴海鸣于2013年2月24日来医院复诊咳嗽咳痰，其为吴海鸣开具了氯化钠250ml，阿洛西林4g，静滴每天一次共三天，还开具了右美沙芬2瓶，坦通1盒。下午两时许，吴海鸣在补液时发生低血糖的症状，根据吴海鸣的病史和临床表现为其开具了3瓶250毫升的5％葡萄糖注射液。因为急诊比较忙，未书写病历。XXX疾病人如果发生低血糖症状会表现出头晕、冷汗、心悸、面色苍白等症状，严重的会出现昏迷，如果不及时治疗会出现死亡。当时给吴海鸣开具的葡萄糖点滴是医院内浓度最小的葡萄糖点滴。低血糖的患者在静滴葡萄糖后症状会迅速缓解，如果高血糖的患者，静滴之后当场症状就会加重，会出现明显的口干、恶心呕吐，严重的会发生昏迷，这些症状会当场出现，不可能直至次日凌晨才出现反应。当天给吴海鸣的葡萄糖静滴的量很小，只有12.5g的葡萄糖，不可能导致病人死亡，吴海鸣的死亡与24日下午的就诊无关。6、2015年3月，吴逸文、秦俭文查询到吴海鸣生前住址并获悉吴海鸣已经死亡。2015年3月18日，秦俭文首次与马莉莎取得联系。2016年10月，马莉莎以邮件形式正式告知吴逸文、秦俭文其与吴海鸣针对宝钢五村XXX号XXX室房屋签订过一份买卖合同，要求吴逸文、秦俭文配合办理过户，双方就此产生争议。2017年4月，吴逸文、秦俭文起诉马莉莎等人，主张对吴海鸣的遗产依法继承，案号为(2017)沪0113民初6966号。吴逸文、秦俭文自认马莉莎于2017年4月29日向法庭提交的吴海鸣医保门急诊就医记录册，吴逸文、秦俭文由此获悉吴海鸣患有XXX疾病，且死亡前一天在宝山医院就诊。随后吴逸文、秦俭文至宝山医院调取了吴海鸣死亡前两年就诊的信息。2017年12月21日，吴逸文、秦俭文又在公安机关调取到吴海鸣的死亡医学证明书。2017年7月，马莉莎起诉吴逸文、秦俭文，要求吴逸文、秦俭文配合其履行宝钢五村XXX号XXX室房屋过户手续。在上述诉讼之外，吴逸文、秦俭文针对马莉莎、齐艳侠、马俊在一审法院还先后提起过确认合同无效及其他人格权纠纷两个诉讼，案件均已审结。一审法院认为，本案存在以下争议焦点：1、吴逸文、秦俭文起诉是否超出诉讼时效。2、宝山医院及马莉莎、齐艳侠、马俊与吴海鸣死亡之间是否存在因果关系。1、关于诉讼时效的问题。法院认为，诉讼时效的起算应自权利人知道或应当知道权利被侵害时计算。根据《民法通则》规定，身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效为一年，可见若适用《民法通则》的规定，医疗损害责任纠纷的诉讼时效应该为一年。本案中患者吴海鸣虽然早在2013年2月死亡，吴逸文、秦俭文直到2018年3月才向法院提交材料提起医疗损害赔偿诉讼，从时间跨度看距离吴海鸣死亡达五年之久，但本案特殊之处在于吴逸文、秦俭文作为吴海鸣的亲生儿子，在吴海鸣死亡之前长达三十年时间未曾与吴海鸣取得过联系，对于吴海鸣死亡的事实毫不知情，直到2015年3月才获悉吴海鸣死亡。2017年4月，在与马莉莎、齐艳侠、马俊的继承纠纷诉讼中才从马莉莎、齐艳侠、马俊处看到吴海鸣生前的医保门急诊记录册复印件，获悉吴海鸣死亡前在宝山医院处就诊的事实。之后便对吴海鸣的死亡原因产生怀疑，并开始向医保中心调取吴海鸣医保费支付清单、向宝山医院调取吴海鸣死亡前的就诊信息等证据。2017年12月，拿到吴海鸣的死亡医学证明书后还向公安机关刑事报案，在刑事不予立案之后即提起本案诉讼。法院认为，即使按照吴逸文、秦俭文自认的，马莉莎于2017年4月29日向法庭提交吴海鸣的医保门急诊就医记录册，吴逸文、秦俭文由此获悉吴海鸣死亡前一天在宝山医院就诊的事实，应作为吴逸文、秦俭文知道或应当知道权利被侵犯的起算点，到2017年10月1日《民法总则》实施之日，诉讼时效期间尚未满《民法通则》规定的1年，故本案可以适用《民法总则》关于三年诉讼时效的规定，吴逸文、秦俭文起诉时本案并未超出诉讼时效期间。现对宝山医院及马莉莎、齐艳侠、马俊关于时效的抗辩，不予采信。2、关于宝山医院及马莉莎、齐艳侠、马俊与吴海鸣死亡之间是否存在因果关系的问题。法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，吴逸文、秦俭文认为宝山医院的医疗行为存在医疗过错，导致吴海鸣死于2型XXX疾病，诉请宝山医院对吴海鸣的死亡承担赔偿责任，吴逸文、秦俭文对其诉请依法应负举证责任。关于吴海鸣的死亡原因，宝山区医疗急救中心在吴海鸣的死亡医学证明书中载明死亡原因是2型XXX疾病，吴逸文、秦俭文据此主张吴海鸣的死亡原因是XXX疾病，但当天救护人员到场时吴海鸣已经死亡，急救人员并未采取治疗措施。根据相关规定，医疗机构对非经治的死亡原因不明者出具死亡证明书，只证明其已死亡，不作死亡原因的诊断。死亡原因的认定需经专门机构的专业人员通过尸检及实验室检查后，方能作出认定，而本案中对吴海鸣的死亡原因并未进行过鉴定。此外，从吴海鸣的病历记录看，XXX疾病是其既往病史而非新发疾病。现吴逸文、秦俭文依据医疗急救中心出具的死亡医学证明来主张吴海鸣死于2型XXX疾病依据不足，不予采信。本案中，经吴逸文、秦俭文申请，法院依法委托上海市黄浦区医学会对宝山医院的诊疗行为是否存在过错及诊疗行为与吴海鸣死亡之间是否存在因果关系进行医疗损害鉴定，但鉴定机构以未能提供医保门急诊就医记录册(1-6册)、就医期间影像报告、各类检查报告为由，将申请材料退回，不予受理。根据不予受理通知，鉴定不能是因为缺少医保门急诊就医记录册(1-6册)、就医期间影像报告、各类检查报告，其中医保门急诊就医记录册(1-6册)是由患方保管，鉴定时应由患方提供，但鉴于吴逸文、秦俭文与死者及马莉莎、齐艳侠、马俊之间特殊的家庭生活背景及交往状况，吴逸文、秦俭文在吴海鸣死亡5年之后才提起诉讼，各种因素叠加造成患方已无法提供，吴逸文、秦俭文作为患方亲属以及本次诉讼的发起者举证方，应就无法鉴定承担举证不能的责任。吴海鸣死亡前在宝山医院仅是门诊治疗，宝山医院已经提供了吴海鸣在宝山医院近两年就医的影像摄片，而各类门急诊检查报告一般在报告出具后也会交给患者持有，在吴逸文、秦俭文无法提供且未提供具体线索的情况下宝山医院现已提供了与吴海鸣死亡时间相接近的2013年1月18日、2月17日的静脉血清化验报告，即便宝山医院再次提供其他的检查报告，也因吴逸文、秦俭文不能提供门急诊就医记录册(1-6册)而鉴定不能。综上，本案鉴定不能的责任不应归责于宝山医院。关于吴逸文、秦俭文主张的病历书写问题。本案中，宝山医院当值医生在吴海鸣复诊时在病历本中对于吴海鸣的症状及用药情况予以了明确记录，根据宝山医院医生在公安机关的询问笔录，当天由于是急诊，病人多工作繁忙而未将后续为吴海鸣加开的用药情况在病历中记录，存在诊疗规范上的瑕疵，但医生所开具的药品内容在注射单及费用清单上均有明确显示，并未造成吴海鸣用药事实不清，该瑕疵也并非是导致鉴定不能的原因，更无法认定该病历记载瑕疵与吴海鸣死亡原因之间构成因果关系。至于吴逸文、秦俭文称宝山医院还存在为吴海鸣输葡萄糖液时未添加胰岛素等其他过错，鉴于该问题涉及专门医学知识，吴逸文、秦俭文上述观点应通过专门鉴定来认定，因本案鉴定不能，吴逸文、秦俭文主张也因缺乏鉴定依据支持，故对吴逸文、秦俭文上述观点难以采信。综上所述，现吴逸文、秦俭文主张宝山医院的医疗行为与吴海鸣的死亡后果之间存在因果关系，以及马莉莎、齐艳侠、马俊对吴海鸣的死亡存在过错均缺乏依据，对于吴逸文、秦俭文要求宝山医院及马莉莎、齐艳侠、马俊承担医疗损害赔偿责任的诉请，法院不予支持。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院〈关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释〉》第四条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法总则〉诉讼时效若干问题的解释》第二条之规定，一审法院判决如下：对秦俭文、吴逸文的诉讼请求不予支持。二审中，当事人未提交新证据。一审法院查明事实无误，本院予以确认。本院认为，我国法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。本案中，吴逸文、秦俭文以宝山医院对吴海鸣诊疗过程中存在过错为由，要求由宝山医院承担医疗损害赔偿责任，其负有证明患者在宝山医院诊疗活动中受到损害，以及宝山医院及其医务人员存有过错的举证责任，由于医疗行为是否违反诊疗常规系专业技术问题，必须有赖于具有专业医学知识的专门人员进行技术鉴定，不能仅凭当事人的主观推测进行判断。根据查明的事实，一审审理中，受委托进行医疗损害鉴定的鉴定机构以未能提供医保门急诊就医记录册(1-6册)、就医期间影像报告、各类检查报告为由，将申请材料退回，不予受理。根据相关规定，医保门急诊就医记录册及门急诊检查报告归由患者保管，宝山医院在一审中提供了患者死亡前近两年的影像摄片，一审法院据此将鉴定不能即举证不能的责任归责于吴逸文、秦俭文有事实和法律依据，并判决对其要求宝山医院承担赔偿责任的诉请不予支持正确，本院予以认定。吴逸文、秦俭文上诉要求将鉴定不能的不利后果归责于宝山医院，并无理由，二审期间仍无法提供鉴定材料，对其二审期间要求进行医疗损害鉴定的申请不予准许。吴逸文、秦俭文上诉要求以马莉莎、齐艳侠、马俊陪同患者就医时未尽到注意义务为由，要求其承担赔偿责任，但未提供证据予以证实，本院不予支持。综上，原审法院根据本案事实所作判决正确，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费人民币7，180元，由上诉人吴逸文、秦俭文共同负担。本判决为终审判决。审判长  蒋晓燕审判员  姚 敏审判员  周 喆二〇二〇年八月十一日书记员  王 蓉附：相关法律条文