辽宁省营口市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）辽08行终111号上诉人（原审原告）：梁明月，女，1994年12月23日出生，汉族，住盖州市。委托诉讼代理人：孙玉志，辽宁兴辰法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：营口市社会保障中心盖州市分中心，住所地盖州市北关街。负责人：葛明辉，职务主任。委托诉讼代理人：郭一飞，中心副主任。委托诉讼代理人：赵会影，辽宁睿智律师事务所律师。原审第三人：百胜餐饮（沈阳）有限公司营口肯德基西海店。负责人：邵桂华，职务经理。委托诉讼代理人：马丽君，辽宁恒信（沈阳）律师事务所律师。上诉人梁明月与被上诉人营口市社会保障中心盖州市分中心、第三人百胜餐饮（沈阳）有限公司营口肯德基西海店因履行支付工伤保险待遇法定职责一案，不服（2020）辽0881行初6号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行公开审理。上诉人梁明月的委托诉讼代理人孙玉志，被上诉人营口市社会保障中心盖州市分中心的委托诉讼代理人郭一飞、赵会影到庭参加诉讼，第三人百胜餐饮（沈阳）有限公司营口肯德基西海店经本法庭合法传唤，未到庭。本案现已审理终结。一审法院审理查明：原告梁明月系第三人百胜餐饮(沈阳)有限公司营口肯德基西海店员工。2018年10月9日，原告梁明月驾驶电动两轮摩托车沿盖州市路由北向南行驶上早班途中，行至一线交通岗北侧，发生道理交通事故受伤。盖州市人力资源和社会保障局于2019年1月23日作出盖人社工伤认【2019】04号认定工伤决定书，认定原告梁明月受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第一款第(六)项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。后原告向被告营口市社会保障中心盖州市分中心申请履行支付全部医疗费157977.73元法定职责，被告按照总额不超过实际发生费用的50%标准，于2019年7月15日向第三人出具支付工伤保险基金支付单，在该支付单中社会保险经办机构(财务章)部分，被告盖章。原告现实际取得医疗费及伙食补助费用共计76684.93元，剩余医药费并未支付。原告不服向该院起诉要求被告履行支付剩余医药费法定职责。一审法院认为，本案的争议焦点问题有：一、被告主体是否适格；二、被告不履行支付剩余医药费职责是否合法。首先关于被告主体是否适格一节。根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国行政诉讼法》的解释》第十九条之规定，当事人不服上级行政机关批准的行政行为，向人民法院提起行政诉讼的，应当以在对外发生法律效力的文书上署名的机关为被告。在本案中原告所诉为要求被告履行支付医疗费保险待遇法定职责，原告提供的盖有被告单位公章支付单据等材料，能够证明实际上本案被告营口市社会保障中心盖州市分中心已经按照实际发生费用总额不到50%的比例先行履行部分支付职责。虽然被告辩称支付待遇行为需经营口市社会保障中心审批，但对外发生法律效力的工伤保险基金支付单上署名的机关为被告。另原告向被告申请支付保险待遇时间是在营编发[2019]21号文件时间之前，当时机构编制如何改革并未有确定性意见。综上，被告作为社会保险经办机构，具有负责盖州市养老和工伤社会保险经办管理服务工作法定职责，被告主体适格。关于第二个争议焦点问题，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款之规定，职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条之规定，由于第三人原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费或者无法确定第三人的由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。因此第三人侵权导致职工工伤，工伤职工可以同时享受工伤保险待遇和民事侵权责任的双重赔偿，但关于工伤医疗费是有特殊规定的：一、由于实际发生的医疗费用数额明确，工伤职工只能享受一份，不能得到双重赔付；二、工伤保险基金先行支付的前提是侵权第三人不支付或者无法确定第三人。在本案中侵权第三人明确，但原告并未向案外侵权第三人提起民事诉讼等方式主张民事赔偿。因此被告在扣除侵权第三人应赔偿数额后，按照发生交通事故承担同等责任报销比例，已经履行了支付医疗费保险待遇行为法定职责。剩余的未报销部分，原告应先行向案外第三人提起民事诉讼等方式主张权益。综上，原告诉请被告履行支付医疗费保险待遇理由不成立，对于原告的诉讼请求，该院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告梁明月的诉讼请求。案件受理费50元，由原告负担。上诉人梁明月上诉称，上诉请求：1.依法撤销盖州市人民法院(2020)辽0881行初6号行政判决书，依法撤销被上诉人不予支付全额医疗费的行政行为，判令被上诉人给付上诉人因工伤花费的医疗费79241.42元2.案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院适用法律错误。2018年10月9日上诉人在工作期间因交通事故造成工伤,2018年12月4日受理梁明月的工伤认定申请后，依据法律规定符合工伤认定范围，予以认定为工伤，工伤认定后上诉人将因事故造成损害花费的医疗票据155926.35元交给了被上诉人，但被上诉人以不超过50%标准给予报销76684.93元，上诉人将本起事故的所有医疗费收据原件交给了被上诉人，依据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条：职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。被上诉人没有证据证明上诉人已经获得赔偿，且医疗费收据原件已经交给被上诉人，上诉人已经无法获得双重赔偿，也无法对交通事故的肇事方提起诉讼赔偿医疗费，从法律条款的规定：未对第三人提起民事诉讼，要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持，既然认定工伤，而工伤赔偿不分责任划分，所以被上诉人以责任划分比列赔偿的行政行为应予撒销，应全额支付。综上，上诉人认为一审法院在审理工伤赔偿的行政案件时应当依据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》作为法律依据，故恳请贵院依法改判，支持上诉人的上诉请求。被上诉人营口市社会保障中心盖州分中心答辩称，被答辩人梁明月起诉答辩人系主体错误，应驳回被答辩人的起诉。第一、答辩人是营口市社会保障中心的下属机构，并不具备独立法人资格，不能承担相应的责任。被答辩人起诉答辩人系主体错误。第二，被答辩人在上下班途中发生交通事故并认定工伤，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条，“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用，或者无法确定第三人的由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。以及根据营口市人力资源和社会保障局工伤生育保险科2018年8月1日出具的《关于第三人侵权造成工伤人员医疗费等实际发生的费用的处理意见》一上下班途中发生交通事故并认定工伤的（二）承担同等责任的第三人进行赔偿后，工伤保险基金予以报销其余的差额部分，但总额不超过实际发生费用的50%。根据上述规定，对于本案被答辩人梁明月因第三人的原因认定成工伤，第三人如果不支付工伤医疗费用，工伤保险基金可以支付，但是被答辩人没并没有提供任何证明第三人不支付工伤医疗费用的证据，而且本案的第三人是确定的，交通事故认定书已经写明是郑希伟，所以本案不符合工伤保险基金应当支付医疗费用的情形。再则如在第三人对被答辩人赔偿的情况下，工伤保险基金予以报销其余的差额部分，但总额不超过实际发生费用的50%。本院审理查明的事实与一审法院一致，本院予以确认。在二审审理过程中，本院针对机构改革后营口市社会保障中心各分中心的主体资格问题向营口市社会保障中心发咨询函，营口市社会保障中心（营口市住房公积金管理中心）回复称“县（市）区分中心虽不具备独立法人资格，但在其所管辖行政区域内行使的职责与市社会保障中心是完全一致的，所以县（市）区社保分中心对其所挂下行政区域内的工作行为负全部责任。由县（市）区社保分中心作为应诉主体。”本院认为，本案争议焦点为：一、被上诉人营口市社会保障中心盖州市分中心是否为本案适格被告；二、上诉人梁明月要求给付工伤保险待遇是否有法律依据。一、关于被上诉人主体资格问题，本院向营口市社会保障中心发函提出说明通知，营口市社会保障中心回函明确本案被上诉人应为应诉主体。并且从被上诉人行政职能上看，其具有受理支付医疗费保险待遇申请的职责和权利，虽然在办理程序上需要营口市社会保障中心的审批，但最终发放相关保险待遇的机关为本案被上诉人，因此本院确定营口市社会保障中心盖州市分中心为本案适格被告。二、关于上诉人梁明月要求给付工伤保险待遇的问题。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《工伤保险经办规程》第七十四条第一款“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受”。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款、“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。”第三款“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”以上法律规定体现因第三方侵权责任导致的工伤，工伤医疗待遇不得重复享受。工伤保险经办机构将民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费相比较，不足部分由工伤保险基金予以补足。上诉人梁明月因第三人原因造成工伤，按照相关法律规定及交通事故承担同等责任报销比例，被上诉人已向上诉人支付了相应比例的医疗费保险待遇，符合上述法律规定。关于上诉人主张的未予支付的剩余部分，因本案侵权第三人确定，但上诉人至今未提交证据证明其已向第三人主张权利或提起相关民事诉讼，未提供证据证明第三人不支付工伤医疗费用，不能确认第三人是否已经支付了相关医疗费用，因此，上诉人现直接要求工伤保险基金先行支付其全部医疗费用，证据不足。上诉人可在明确第三人不予支付医疗费用数额之后，提供相应材料再行向行政机关申请。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审判长  吕兴汉审判员  刘文婷审判员  王 娣二〇二〇年八月二十一日法官助理刘瑞雪书记员张翠