河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终2821-1号上诉人(原审被告)：河南省人民医院。住所地：郑州市纬五路7号。统一社会信用代码：12410000415807818L。法定代表人：邵凤民，该医院院长。委托诉讼代理人：李聪聪，大沧海律师事务所郑州分所律师。委托诉讼代理人：李磊，大沧海律师事务所郑州分所律师。被上诉人(原审原告)：李忠，男，汉族，1963年2月11日生，住西华县。委托诉讼代理人：李垚一，男，汉族，1989年6月20日生，系李忠儿子，住西华县。被上诉人(原审被告)：周口市中心医院。住所地：周口市人民路东段26号。统一社会信用代码：1241170041858519X1。法定代表人：于彥章，该医院院长。委托诉讼代理人：李凯江，该医院员工。委托诉讼代理人：赵向杰，河南众望律师事务所律师。上诉人河南省人民医院因与被上诉人李忠、被上诉人周口市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省西华县人民法院(2019)豫1622民初1045号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月28日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人河南省人民医院委托诉讼代理人李聪聪、李磊、被上诉人李忠委托诉讼代理人李垚一、被上诉人周口市中心医院委托诉讼代理人李凯江、赵向杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。河南省人民医院上诉请求：改判河南省人民医院赔偿李忠损失的责任比例为30%，赔偿金额由一审法院认定的653253.7元变更为252202元；本案一、二审诉讼费由李忠、周口市中心医院承担。事实与理由：本案一审判决事实认定不清,判决河南省人民医院承担45%的损失赔偿责任不当。本案一审审理过程中委托北京发源司法科学证据鉴定中心进行医疗损害司法鉴定,该鉴定中心对于案件原因力程度的评价(三)损害后果中因果关系原因力程度的评定,实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作,本案鉴定人认为该原因力程度评定，本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点,不能与审判确定民事赔偿程度完全相同,是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有:(1)被鉴定人以肠梗阻入院，病因学系肠系膜上动静脉栓塞,早期临床诊疗工作限于医院医疗技术水准,存在客观困难性;(2)被鉴定人病情本身具有不典型,诊断具有一定困难性;病情发展已致能明确诊断时,肠缺血性因素已对肠组织造成相应的损伤,临床治疗具有定难度;(3)临床治疗效果难以确保,即使及时溶栓治疗也难以保证肠缺血性病变得到根本性解除;(4)周口市中心医院医疗的过错；(5)河南省医院的医疗过错;(6)需法庭审理的内容等。基于以上因素的分析,本次鉴定认为:(1)周口市中心医院医疗过错与被鉴定人损害结果的原因力程度,从技术鉴定立场分析建议为轻微-次要程度范围;(2)河南省人民医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度,从技术鉴定立场分析建议为次要-同等程度范围。请法庭结合审理情况综合确定本案民事过错程度及民事赔偿程度”。意即人民法院在判定两家医院的民事赔偿责任时,需综合考虑上述六项内容予以认定。而鉴定意见中对于河南省人民医院医疗行为评价为“"河南省人民医院在对被鉴定人学患的修疗过程中,对其入院诊断具有依据,入院后给予镇痛,低分子肝素抗凝、抑酸、××患者病情需要。但在入院诊断方面描述存在瑕疵,入院后手术治疗时机把握方面存在一定不足,提示医院存在过错,与患者最终短肠综合征结果之间具有一定因果关系。”一、河南省人民医院对患者的病情诊断明确,治疗措施符合医学原则和诊疗规范,只是因为河南省人民医院已经安排有手术没有过多的手术室而另行安排患者手术时间,这是××客观医疗设施水平所致,并非河南省人民医院的主观过错或者过失。患者2018年12月7日晚上11点左右突发剧烈腹痛,持续不能缓解,急诊至周口市中心医院就诊,12月18日中午12点左右完善增强CT检查后诊断为“肠系膜上动脉夹层伴血栓形成,肠梗阻?”。后离开周口市中心医院于15:23入住河南省人民医院血管外科,诊断为:“1、肠系膜上动脉夹层2、××冠脉搭桥术后3、慢性胃炎”。入院后急诊给予完善术前各项检查,××患者有冠脉搭桥病史,入院后BNP1830ng/L,××患者术中出现急性心梗,急请心内科会诊,完善检查后急诊安排手术,××手术当天已经安排两台急诊手术,两位下肢动脉急性栓塞的患者下肢缺血均较为严重,亦须急诊行下肢动脉切开取栓术,因此患者的手术被迫于12月19日下午17:00进行;剖腹探查术中发现“小肠距Treitz韧带约20cm出至升结肠中段肠管发黑坏死。肠管无蠕动，使用温湿盐水热敷20分钟后肠管活性及色泽无恢复”,术中请胃肠外科医师会诊后认为患者肠道坏死范围大,术后残留肠管太短,术后将出现严重的短肠综合征。××患者家属告知病情后，患者家属签字拒绝行肠管切除术。由此可知,河南省人民医院对患者的治疗及时得当,河南省人民医院对患者完善了术前的各项检查,因为客观医疗设施所限进行了手术排期,没有主观的过错或者过失。原审人民法院判决河南省人民医院承担45%的损失赔偿责任显然是过当的,没有考虑客观因素对于医疗的影响。李忠答辩称，1、鉴于本案系较为专业和复杂的民事纠纷，各方共同选定北京一家权威的鉴定机构进行了司法鉴定。鉴定意见明确河南省人民医院的医疗过错与答辩人损害结果的因果关系程度为次要-同等范围。一审法院判令其承担45%的责任在此范围内，且考虑了河南省人民医院收治急需手术的病人后、在长达26小时的时间内未及时进行手术、严重贻误治疗时机，最终对造成答辩人造成本可避免的严重伤害的事实因素。2、河南省人民医院是全省顶尖医院，医疗设施水平应当很高，李忠所患并非疑难杂症，但河南省人民医院诊疗不明确、治疗措施不符合规范、手术不及时、责任心不强。综上，请求驳回河南省人民医院的上诉，维持一审对其责任比例的判决。周口市中心医院答辩称，1、周口市中心医院因对患者同情而未上诉，事实上让周口市中心医院承担责任并无充分证据。2、周口市中心医院已尽到尽心抢救患者的最高使命，患者夜间2:25入住，在不到十个小时的时间内对患者进行了全面检查，准确得出患者的病情，诊断明确，诊疗方法得当。3、周口市中心医院限于当时的医疗条件、医疗水平无法对患者作出符合病情的手术，并及时明确告知患者家属，征求患者家属转到上级医院及时治疗，周口市中心医院做到了明确告知、诊治正确、已做到符合救治水准的极限，综上，周口市中心医院在诊疗过程中诊疗措施得当，诊断明确，并无过错，请求依法公正判决。李忠向一审法院起诉请求：1、判令河南省周口市中心医院、河南省人民医院按责任比例赔偿李忠医疗费等各项损失1564716.21元。2、诉讼费及其他费用由河南省周口市中心医院、河南省人民医院承担。一审法院认定事实：2018年12月18日2时25分，李忠因腹疼入住周口市中心医院，入院诊断疑为肠梗阻、急性阑尾炎或右肾结石，于当日行CTA+CTA明确肠系膜上动脉、肠系膜上静脉栓塞，被告知该院不具备治疗条件需转上级医院，李忠在周口市中心医院交医疗费5000元。2018年12月18日15时23分，李忠转入河南省人民医院治疗，入院诊断为肠系膜上动脉夹层，次日行剖腹探查术，术中发现小肠距Treitz韧带约20cm处至升结肠中段肠管发黑坏死，肠管无蠕动，肠管不可逆性坏死。术后诊断：肠系膜上动脉栓塞，肠管缺血坏死，12月20日1时许出院，李忠个人支付医疗费9184.1元。2018年12月20日3时转入西华县人民医院进行抗休克治疗并行剖腹探查，术中见近端小肠50CM以下小肠及右半结肠部分肠系膜坏死，术中行坏死小肠及右半结肠切除术，小肠造瘘术，术后抗生素使用营养支持等药物对症支持治疗。2019年1月20日出院，出院诊断：肠系膜上动脉栓塞；小肠及右半结肠坏死切除术后；感染性休克；呼吸衰竭；心肌梗塞冠脉搭桥术后；短肠综合症，住院31天，李忠个人支付医疗费6932.74元。2019年1月20日李忠又到郑州市中心医院住院治疗，住院3天，李忠个人支付医疗费7875.24元。2019年1月23日李忠到西华县人民医院住院治疗，住院8天，李忠个人支付医疗费1845.07元。2019年5月23日李忠到周口市中医院住院治疗，住院13天，李忠个人支付医疗费2928.31元。2019年11月6日李忠到周口市中医院住院治疗，住院19天，李忠个人支付医疗费3385.13元。2019年11月27日李忠到郑州市中心医院住院治疗，住院33天，李忠个人支付医疗费16215.07元。2019年12月30日李忠到郑州市中心医院住院治疗，住院7天，李忠个人支付医疗费21345元。2020年1月5日李忠到西华县人民医院住院治疗，住院2天，李忠个人支付医疗费1685.4元。2020年1月6日李忠到西华县人民医院住院治疗，住院20天，李忠个人支付医疗费5809.70元。李忠在郑州市中心医院分十三次购买营养液及辅助注射液支出34152.36元。李忠在周口经济开发区李志丹卫生室十次购买营养液等支出60390元。在诉讼过程中，李忠申请对其伤残程度、护理依赖及后续治疗费进行鉴定；对西华县人民医院、河南省人民医院、河南省周口市中心医院是否存在医疗过错、其过错与李忠的损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定，后李忠撤回了对西华县人民医院的起诉。2020年2月10日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴【2019】医鉴字第348号鉴定意见书，鉴定意见为：1.周口市中心医院在对被鉴定人李忠的诊疗过程医院存在医疗过错，与被鉴定人最终短肠综合症结果之间具有一定因果关系；医院医疗过错与被鉴定人损害结果的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微-次要程度范围。请法庭结合审理情况综合确定本案民事过错程度及民事赔偿程度。2.河南省人民医院在对被鉴定人李忠的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终短肠综合症结果之间具有一定因果关系；医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从技术鉴定立场分析建议为次要-同等程度范围。请法庭结合审理情况综合确定本案民事过错程度及民事赔偿程度。3.被鉴定人李忠目前状态残疾程度为三级。4.被鉴定人目前状态无护理依赖。5.被鉴定人李忠目前状态即短肠综合症，在临床治疗方面具有补充营养、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡及防止营养支持的并发症，供给肠内营养以获得残留小肠的最佳代偿，肠外营养主要是补充肠内营养的不足的治疗必要性。但具体费用受地区物价、医院级别、患者个体体质差异等多因素影响，难以准确预估，本次鉴定首先尊重各方协商一致的意见或医疗机构的医学建议，其次可以实际发生为准。本次鉴定建议患方提供过去半年或一年期间相关诊治费用情况，经法庭质证后确认费用，并以此计算出平均每月费用作为基数，供法庭审理参考。李忠支持鉴定费32850元，交通费2082元，住宿费1004元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。周口市中心医院在针对李忠病情明确诊断后治疗方式的选择方面存在不足，河南省人民医院在李忠入院诊断方面描述存在瑕疵，入院后手术治疗时机把握方面存在一定不足，周口市中心医院、河南省人民医院在对李忠的诊疗过程医院存在医疗过错，与李忠最终短肠综合症结果之间具有一定因果关系，故周口市中心医院和河南省人民医院应当对李忠的各项损失承担相应的赔偿责任。参照北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见及本案具体情况，酌定以周口市中心医院承担10%的赔偿责任、河南省人民医院承担45%的赔偿责任为宜。李忠的各项损失及赔偿标准认定如下：（一）医疗费82205.76元，购买营养液及辅助注射液94542.36，共计176748.12元。（二）误工费。李忠从住院到定残日前一天共计419天，按照上年度河南省农、林、牧、渔业平均工资每年44314元的标准计算，误工费为50870.79元。（三）住院伙食补助费，每天50元，李忠累计住院139天，计款6950元；（四）营养费，每天20元，李忠累计住院139天，计款2780元；（五）交通费，每天20元，李忠累计住院139天，计款2780元；（六）护理费，李忠累计住院139天，考虑一人护理，按照上一年度河南省居民服务业每年45677元计算，计款17394.46元；（七）残疾赔偿金。李忠现年57岁，构成三级伤残，按照上一年度河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元计算20年的80%，残疾赔偿金为547215.52元；（八）李忠因鉴定支出鉴定费32850元，交通费2082元，住宿费1004元共计35936元。（九）后续治疗费。根据李忠相关诊治费用情况，酌定李忠后续治疗费每天350元，先考虑4年的后续治疗费用，后续治疗费为511000元。以后的后续治疗费用，可另行主张。（十）精神损害抚慰金。根据李忠的伤残程度及本案情况，酌定为65000元。第（一）至第（九）项共计1351674.89元。周口市中心医院承担10%的赔偿责任，即周口市中心医院应赔偿李忠损失135167.49元及精神损害抚慰金20000元，共计155167.49元。河南省人民医院承担45%的赔偿责任，即河南省人民医院应赔偿李忠损失608253.70元及精神损害抚慰金45000元，共计653253.70元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决：一、河南省周口市中心医院于判决生效之日起十日内赔偿李忠损失155167.49元；二、河南省人民医院于判决生效之日起十日内赔偿李忠损失653253.70元；三、驳回李忠的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15537元，由李忠负担4350元，周口市中心医院负担2685元，河南省人民医院负担8502元。二审审理期间，当事人没有提供新证据。2020年8月11日，李忠以无上诉必要为由递交了撤回上诉申请，本院已另行制作准许其撤回上诉的民事裁定书。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，根据各方的诉、辩意见，本案的焦点是，一审对河南省人民医院责任承担比例的判决是否适当？涉案当事人对涉案鉴定机构的鉴定意见均未提出异议，因此，该鉴定意见书应作为本案定案依据。一审认定、判决河南省人民医院承担的责任比例并未超出该鉴定意见的范围，较为适当，二审无变更的依据。综上所述，河南省人民医院的上诉请求不能成立，予以驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7316元，由上诉人河南省人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  李水安审判员  何**审判员  秦天鹏二〇二〇年八月十七日法官助理位小燚书记员郑方