北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终4928号上诉人（原审原告）：王德智，男，1953年4月20日出生，汉族，住哈尔滨市道里区。委托诉讼代理人：谢美虹，北京市易凯律师事务所律师(由北京市法律援助中心援助)。上诉人（原审原告）：张万琴，女，汉族，1952年8月24日出生，汉族，住哈尔滨市道里区。委托诉讼代理人：王立平，男，汉族，黑龙江康元神经专科医院院长(由黑龙江康元神经专科医院推荐参加诉讼)。委托诉讼代理人：王积英，男，汉族，黑龙江康元神经专科医院职工(由黑龙江康元神经专科医院推荐参加诉讼)。上诉人（原审被告）：首医大三博脑科医院（北京）有限公司，住所地：北京市海淀区。法定代表人：**，董事长。委托诉讼代理人：王凯戎，北京市律理律师事务所律师。委托诉讼代理人：李亚玲，首医大三博脑科医院（北京）有限公司职工。上诉人王德智、张万琴、首医大三博脑科医院（北京）有限公司（以下简称三博医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市海淀区人民法院（2015）海民初字第17616号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月2日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。王德智上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持我的全部诉讼请求或者发回重审。事实和理由：一审裁判的依据是鉴定结论，鉴定结论中提出三博医院的病例中缺少医疗文件，后又称与王元鹏的死亡之间无明显关联，我认为这属于主观臆断。三博医院有伪造、后补证据的情况，应当推定三博医院存在过错。一审鉴定结论认定三博医院有轻微过失属于主观臆断，三博医院存在重大过失，包括患者王元鹏不能使用青霉素的常识，一审法院应当认定三博医院全责。张万琴的上诉请求同王德智，并补充事实和理由：三博医院术后看护不到位，过度医疗，病历造假，虚假宣传，其应当承担此次医疗损害的全部责任。王元鹏2014年入院前没有颅内感染，感染是在三博医院住院期间发生的。三博医院使用抗菌素忽略了王元鹏的过敏情况，违反了抗菌素的使用原则。一审法院不应将领取的15000元作为赔偿款予以抵扣。三博医院辩称，一审中曾经委托三次鉴定，每一次都对病历进行质证，全部是经过王德智、张万琴认可且经过质证的病历材料。原审鉴定结论认定我方存在的问题，我方不认可。医疗文件的不完善，与王元鹏后面的治疗、死亡完全没有关系。我方所做每一项检查都是根据病情变化并得到患者家属同意。在鉴定之前，我方提供了完整病历。王德智、张万琴所称，因术后看护不当导致王元鹏死亡，没有事实和法律依据。三博医院上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判我院不承担责任或将本案发回重审。事实和理由：我院对王元鹏的诊断正确，治疗无误，没有任何过错。王元鹏在离院后死亡，死因不明，未进行尸检的责任在王德智、张万琴。王德智辩称，不同意三博医院的上诉请求和理由，三博医院的过错行为是无法推翻的。张万琴辩称，不同意三博医院的上诉请求和理由。王德智、张万琴一审诉讼请求：1.判决三博医院赔偿患者自费部分医疗费42413.95元、护理费6300元、住院伙食补助费2100元、交通费4000元，患者母亲张万琴因儿子死亡而生病所产生的医疗费中的自费部分20000元，丧葬费32058元、死亡赔偿金878200元；2.判令三博医院赔偿精神损害抚慰金200000元；3.诉讼费由三博医院承担。一审法院认定事实：王元鹏系王德智与张万琴之子，其因患颅咽鼓管瘤于2013年9月在三博医院接受冠切右额开颅病变切除术。2014年4月1日，王元鹏再次到三博医院住院治疗，该院为其实施腰穿置管引流术、脑脊液鼻漏修补术、抗感染等治疗。同年5月13日王元鹏出院，并于当日入航空总医院住院，当月17日王元鹏死亡。诉讼中，法院先后委托法大法庭科学技术鉴定研究所、北京通达首诚司法鉴定所，对三博医院的医疗行为进行鉴定。两家鉴定机构均未受理鉴定，理由同为患者王元鹏死亡后未行尸检。后法院又委托北京民生物证科学司法鉴定所(以下简称鉴定所)进行鉴定，该所接受鉴定。另，在三次鉴定移送前，法院均组织双方当事人进行病历质证，在确定病历的真实性后移送相应的鉴定机构。鉴定所在听证会上经医患双方同意，由该所根据相关医学资料对患者的死亡原因进行分析推断：患者原发颅咽鼓管瘤，先后两次行开颅病变切除术后，继发脑积液鼻漏，颅内感染，终因感染灶侵袭、挤压、致脑干缺血坏死，呼吸循环中枢衰竭而亡。鉴定所对三博医院的医疗行为作出如下分析：1、该院为患者实施腰大池置管管引流术，脑积液鼻漏修补术，以及根据相关医学检验指标，考虑到患者已发生颅内感染的事实，先后选用多种抗菌素进行抗感染治疗等医疗措施，符合患者病情实际和相应诊疗规范要求。2、该院在2014年病历中缺少青霉素过敏的记载，医方存在形成医疗文件不完善的医疗过失，但因该院在患者入院后所使用的需要进行过敏性测试的药物，在使用前均进行了皮试，故该院的此项过失与患者死亡间无明显的关联。3、该院为患者行腰大池置管引流术治疗，期间两次引流管脱出，致使患者发生颅内感染或感染加重的风险增大，医方在对患者的护理上存在未尽到必要的注意义务之医疗过失。4、医方根据患者的病情，适量使用胰岛素调整其血糖代谢功能，防止血糖异常变化，既是维持机体能量代谢的需要，也有利于控制感染，属于正常的医疗措施。5、患者发生颅内感染病情危重后，医方实施的各项检查、用药、手术等治疗方案，均符合患者的实际病情，属正常的医疗行为。6、在治疗过程中，医方就相关医疗行为均向患方进行了告知，并获得患方的签署，充分履行了相关告知义务。鉴定所在分析意见中还写明：考虑到颅咽鼓管瘤属于患者的原发性疾病，该肿瘤虽不是恶性肿瘤，但因其发生在颅底的狭小空间内，邻近脑组织的最重要功能区，具有很高的凶险性和致死率，患者的死亡后果主要是其自身疾病的自然转归所致。该机构最终的鉴定意见为：1、三博医院对王元鹏的治疗存在形成医疗文件不完善的医疗过失，该过失与患者死亡间无明显的关联。2、三博医院对王元鹏的诊疗行为中存在未尽到必要注意义务的医疗过失，该过失是导致患者死亡的损害后果的轻微原因。王元鹏在三博医院个人负担医疗费34033.59元，在航空总医院个人负担医疗费8380.36元。2014年5月16日，王德智向三博医院出具困难申请，该申请中主要内容包括：家属认可三博医院无医疗过失、双方间无纠纷，现病人家中十分困难，要把病人拉回黑龙江处理后事，请院方出于同情和救助，减免住院费用20000元。另，双方均认可王德智从三博医院实际领取的费用为15000元。一审法院认为，鉴定所具有相应的鉴定资质，所依据的鉴定材料真实、有效，故其所出具的鉴定意见可以作为本案定案的依据。因王德智、张万琴在诉讼中多次向法院及鉴定机构认可病历的真实性，且就所述病历异议未向法庭提供充分证据，故对其所陈述的三博医院存在伪造、隐匿病历的行为，应推定该院承担患者死亡的全部责任的起诉意见，法院不予采信。根据鉴定所的鉴定意见，三博医院的医疗行为存在未尽到必要注意义务的医疗过失，且该过失与患者死亡间存在一定的因果关系。即三博医院的医疗行为已构成对患者生命权、健康权的侵害，故该院应承担相应的侵权责任。对于三博医院所应承担的责任比例，法院认为，综合考虑鉴定所最终的鉴定意见，及该所在鉴定文书中对医疗行为、患者疾病状况的分析，法院确定三博医院所应承担的责任比例为10%。三博医院应按上述责任比例，赔偿王德智、张万琴王元鹏的医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金。因王元鹏的死亡确系会给王德智、张万琴造成极大的精神痛苦，故对其所主张的精神抚慰金，法院亦予支持，具体数额由法院判定。王德智、张万琴另主张的交通费、张万琴的医疗费等，因就具体数额及与本案的关联性未提供充分证据，故法院对相应的诉讼请求均不予支持。对于王德智、张万琴起诉前从三博医院所领取的15000元，法院认为，根据困难申请的内容，王德智、张万琴领取该笔款项的前提是认可三博医院的医疗行为无过失、医患间无纠纷。但在本案中通过鉴定已确认三博医院的医疗行为构成对王元鹏的侵权，故王德智、张万琴有权利要求三博医院进行赔偿。但因王德智、张万琴从三博医院所领取款项的前提已发生变化，故该笔款项也不应再视为三博医院对其的困难帮助，而应视为赔偿款项的一部分。据此，依照《中华人民共和国侵权责任》第十六条，第二十二条，第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，第二十一条，第二十三条第一款，第二十七条，第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，判决：一、首医大三博脑科医院（北京）有限公司赔偿王德智、张万琴医疗费四千二百四十一元，护理费九百二十元，住院伙食补助费四百六十元，丧葬费五千零八十元，死亡赔偿金十二万四千八百一十二元，精神抚慰金二万元，上述款项合计十五万五千五百一十三元，已履行一万五千元，余款十四万零五百一十三元，本判决生效后七日内履行。二、驳回王德智、张万琴其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，张万琴向本院提交:1.历本中写的日记，证明主治医生刘方军在手术后就离开；2.（2019）京01民终369号判决，证明三博医院不是第一次伪造病历，之前也存在病历造假的情形。王德智对于上述证据予以认可。对于证据1，三博医院对其真实性予以认可，但认为是张万琴自己记录，与本案没有关系，不符合证据形式。对于证据2.三博医院对其真实性、关联性、证明目的不予认可。本院质证意见：张万琴所提交的上述证据均无法达到其证明目的，故本院不予采信。二审中，王德智、张万琴向本院提交申请，请求本院调查1.刘方军2014年4月17日至5月13日的出勤情况及没有在岗的原因；2.刘方军在病历首页有四个岗位签名的身份问题；3.调查刘方军在哪家医院住院手术治病。对王德智、张万琴的该申请，本院不予准许，具体理由随后综合本案情况予以阐释。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，王德智、张万琴认为三博医院在给王元鹏的诊断过程中存在过错并据此要求三博医院承担赔偿责任，三博医院对此予以否认，不同意王德智、张万琴与的主张，双方存有争议。而双方所争议的问题属于医疗范畴，具有很强的专业性，只有具有相关专业知识的人员才能够对医疗行为是否存在缺陷、过错及医疗行为与损害后果的因果关系等进行判断，因而本类案件在双方当事人对过错责任等产生分歧时，一般应进行司法鉴定，即对医疗机构是否存在过错及与损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定，进而确定医疗机构的责任。故而审查本案鉴定程序及结论的合法、合理性是本案的关键。在一审期间，王德智、张万琴申请对本案进行司法鉴定，经审查，本案鉴定机构的确定符合法律规定。在鉴定程序启动前，一审法院组织双方对鉴定检材主要是病历材料进行了质证，双方当事人均同意用提交给法院封存的病历材料作为鉴定依据。鉴定所在对王德智、张万琴的质询答复中亦表示在鉴定听证会中王德智、张万琴对一审法院移送的鉴定材料(封存病历)的真实性予以认可。故现在二审中王德智、张万琴关于三博医院存在病历造假、篡改病历等行为的主张，本院不予支持。病历书写不规范等与王元鹏的死亡之间不具有关联性，同时刘方军是主任医师还是主治医师的身份并不影响已经完成的诊疗行为、多个医生对同一住院病人诊疗亦符合常规，三博医院是否应承担赔偿责任应主要审查其诊疗行为是否存在过错及与损害后果之间的因果关系。故王德智、张万琴要求本院调查的内容对本案处理结果不构成影响，本院对王德智、张万琴关于三博医院病历方面存在问题的上诉理由，不予采信。经本院审查，现没有证据证明本案鉴定机构的鉴定程序违法或鉴定人员不具备鉴定资格，因而鉴定所出具的鉴定结论应作为本案的参考依据。关于王德智、张万琴提出的三博医院还存在过度检查、滥用抗生素、不当使用胰岛素、违规定使用头孢药物等问题，鉴定所在鉴定意见中均予以了答复，鉴定所认为上述问题均与王元鹏的死亡不具有关联性，即没有因果关系。同时，因未对王元鹏进行尸检，在考虑王元鹏自身疾病因素后，鉴定所认为颅咽鼓管瘤属于患者的原发性疾病，该肿瘤虽不是恶性肿瘤，但因其发生在颅底的狭小空间内，邻近脑组织的最重要功能区，具有很高的凶险性和致死率，患者的死亡后果主要是其自身疾病的自然转归所致。综合本案全部因素，本院认为鉴定所出具的鉴定结论正确，一审法院据此认定的三博医院应承担的责任比例并无不当。据此，王德智、张万琴及三博医院的相关上诉请求，本院不予支持。关于王德智、张万琴事前领取的15000元是否应予扣除问题。王德智、张万琴向三博医院的困难申请中记载有家属认可三博医院无医疗过失、无责任，病人家中十分困难等内容，从上述内容可以看出，该15000元系在王德智、张万琴认为三博医院无过错、无责任的前提下而支付的，现王德智、张万琴将三博医院起诉至法院，经法院审理认为三博医院的诊疗行为存在一定的过错，应赔偿王德智、张万琴相应的损失，故上述15000元的领取前提已发生变化，不应再视为三博医院对王德智、张万琴的困难帮助，应视为赔偿款的一部分，并予扣除。综上所述，王德智、张万琴、三博医院上诉请求和理由均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费15466元，由王德智、张万琴负担13632元（免予交纳)；由首医大三博脑科医院（北京）有限公司负担1834元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 陈立新审 判 员 汤 平审 判 员 杨 磊二〇二〇年八月二十六日法官助理 姜 斐书 记 员 苏 杭