山东省日照市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁11民终1376号 上诉人（原审被告）：中路财产保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市东港区秦皇岛路18号地矿鑫园1号楼17层，统一社会信用代码91371100MA3D2QYQ5W。 主要负责人：陈军，总经理。 委托诉讼代理人：巩雪，山东中展律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司，住所地日照市五莲县滨河路南端城南供电所沿街，统一社会信用代码913711210604453944。 主要负责人：迟名刚，总经理。 上诉人中路财产保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称中路保险日照公司）因与被上诉人青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司（以下简称中劳联五莲公司）责任保险合同纠纷一案，不服日照经济技术开发区人民法院（2020）鲁1191民初16号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月3日立案后，依法组成合议庭公开进行了审理。本案现已审理终结。 中路保险日照公司上诉请求：上诉请求：撤销一审判决，发回重审。事实与理由：一、一审判决遗漏必须参加诉讼的当事人，属程序违法。本案系保险合同纠纷，山东一石石业有限公司（以下简称一石公司）是保险事故的直接责任人，伤者何兵在保险事故中受伤，需要上述主体参加本案诉讼方能查清基本事实，需要其出庭说明出险原因，但其均未参加诉讼。二、一审对引起本案保险责任的保险事故基本事实认定不清。（一）本案的被保险人中劳联五莲公司不是造成何兵损害的加害方，加害方是未参与诉讼的一石公司。《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款适用的前提是被保险人给第三人造成损害，被保险人怠于请求的，第三者有权直接向保险人请求赔偿保险金。本案中，是实际用工的一石公司给何兵造成损害，而不是被保险人中劳联五莲公司造成的损害，加害方与被保险人不是同一个主体。（二）没有证据证实案涉保险事故发生在保险合同期限内。案涉保险合同期限自2018年3月1日起至2018年3月31日止，据中劳联五莲公司单方描述，保险事故发生时间在合同到期的前三日即2018年3月28日，但是直到事后16个月的2019年09月30日才向保险公司报案，事故是否发生在保险合同期限内，没有证据支持。退一步讲，一审判决已经认定：“案涉保险事故发生在2018年3月，被保险人于2019年09月才报案，确构成延时报案”，事故发生16个月后才向保险公司报案，严重影响保险公司的查勘定损，一案判决仍然认为没有影响查勘定损的证据，明显错误。保险事故的发生时间涉及中路保险日照公司是否承担责任，一审判决没有查清该事实。三、根据劳务派遣合同条款责任免除第四条第十款“(十)劳务派遣公司与派遣员工之间未依法订立劳动合同或用工单位直接与派遣员工签订劳动协议，但劳务派遣公司与用工单位之间未依法签署劳务派遣协议的”保险人不负责赔偿之规定，劳务派遣公司与用工单位没有劳务派遣协议的属于免责情形，保险公司不予赔付。四、特别约定第七条中约定，“被保险人雇员发生工伤导致伤残的，保险人评残按照GB/T16180-2014（职工工伤与职业病致残程度鉴定标准）执行。伤残评定机构必须为出险当地拥有国家伤残评定资质的相关机构，并事先经过保险人认可。”何兵受伤后被保险人2019年9月30日才报案，其评残等未通知中路保险日照公司，中路保险日照公司并未认可其评残机构，不应承担赔偿责任。五、《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。中劳联五莲公司提供的仲裁裁决书出具的时间是2019年8月1日，其提供的证据无法证明其已经支付完毕一次性伤残补助金、医疗费用及误工费，强制执行申请书无法证明是何兵本人申请执行的，即被保险人无法证明其已向第三者赔偿了相应的赔偿项目，其不得主张赔偿。 中劳联五莲公司辩称：一、何兵等员工是中劳联五莲公司员工，与一石公司无关。二、中劳联五莲公司与一石公司已签订劳务派遣协议，并与受伤员工何兵签订了劳动合同，这些材料在仲裁的时候，已提交五莲县人力资源社会保障处。三、中劳联五莲公司不存在延时报案，当时中劳联五莲公司与日照杰出人力资源有限公司合作的时候就协商好理赔材料齐全后才能报案。何兵于2018年3月28日出险后，中劳联五莲公司第一时间就报案给日照杰出人力资源公司负责报案的工作人员刘玉花，之后在2018年11月份中劳联五莲公司就将保险公司需要的理赔材料交到日照杰出人力资源公司刘玉花，一个多月后中劳联五莲公司问刘玉花报案了没有，刘玉花回答没有报案，等材料齐全并且经过中路保险公司韩立强的审核后才能报案，之后日照杰出人力资源公司的工作人员丁媛媛告诉中劳联五莲公司说理赔材料早已交到中路保险公司，接收人是理赔经理韩立强，上述均能证实并非中劳联五莲公司延迟报案。四、当时评残的时候，中劳联五莲公司已经与中路保险公司陈军沟通过，并且问他评残的时候写哪个单位，他说写中劳联五莲公司，并且到山东省五莲县莲医司法鉴定机构进行鉴定，符合保险合同中所说的鉴定机构，后来保险公司没有采用这个评残报告，后期伤者何兵又到日照市人力资源保障局进行的劳动能力鉴定。五、中劳联五莲公司支付给何兵一次性伤残补助金及医疗费、误工费，何兵出具的收到条已交给一审法院。 中劳联五莲公司向一审法院提出诉讼请求：1.判令中路保险日照公司支付保险理赔款119980.21元；2.诉讼费用由中路保险日照公司负担。 一审法院认定事实：2018年2月28日，日照杰出人力资源有限公司向中路保险日照公司投保劳务派遣责任保险，后中路保险日照公司出具保单（单号：202370400282018000084）一份，载明：投保人为日照杰出人力资源有限公司，被保险人为中劳联五莲公司，保险期间为自2018年3月1日零时起至2018年3月31日二十四时止，赔偿责任限额为死亡伤残每次事故每人800000元、医疗费用每次事故每人200000元、误工费用每人36000元。保单所附“特别约定”载明：“1、投保人或被保险人应在知道或应当知道保险事故发生后48小时内向保险公司报案，否则，因延迟报案而影响保险公司的查勘定损，保险公司有权拒绝赔偿或加大免赔率；2……3、本保单项下每次事故医疗费用每人绝对免赔额为0元，无绝对免赔率；4……5……6、被保险人职工发生工伤，医疗费用花费在2000元以内的（含2000元），保险人按照花费金额全额赔付给被保险人（需提供医疗费发票原件），医疗费用在2000元以上的，保险人赔付标准按照被保险人职工所在地工伤保险规定的医疗费用报销范围赔付；7……8、经保险人认可的医疗机构或伤残鉴定机构证明，暂时丧失工作能力五天（不包括5天）的，在超过5天的治疗期间，按照100元／人／天的标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度日先发生者为准，最长不超过365天……”中路财产保险股份有限公司劳务派遣责任保险（国内）条款总则第二十七条第（二）项“伤残”中“2、永久丧失部分工作能力”载明：“派遣员工因本保险合同列明的原因致永久丧失部分工作能力的，保险人依其认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同约定的每人伤亡责任限额内依照下列两项责任进行赔偿：（1）一次性伤残补助金按照附录二中规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿……（2）一次性医疗补助金……”，第（四）项“误工费用”载明“被保险人对派遣员工因本保险合同列明的原因导致其暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，保险人负责赔偿被保险人暂时丧失工作能力的派遣员工的误工费用。误工费用的计算方式为：暂时丧失工作能力的派遣员工的申报月工资标准/30×（暂时丧失工作能力的派遣员工的实际暂时丧失工作能力天数-5天），实际暂时丧失工作能力的天数以该派遣员工医疗期满日和确定伤残程度日起的先发生者为限，最长不超过365天。”何兵（公民身份号码：5130221981××××××××）在保单所列雇员名单中。 一审另查明：何兵由中劳联五莲公司派遣至一石公司从事石材加工工作。2018年3月28日，何兵在工作时被高压油泵挤伤左手。2019年4月1日，五莲县人力资源和社会保障局作出莲人社工认字[2019]087号认定工伤决定书，认定何兵受到的事故伤害为工伤。同年5月15日，日照市劳动能力鉴定委员会作出日劳鉴〔2019〕188号初次鉴定结论书，认定何兵劳动功能障碍程度为拾级，无生活自理障碍。 应何兵申请，五莲县劳动人事争议仲裁委员会于2019年8月1日作出莲劳人仲案字〔2019〕第180-2号仲裁裁决书，裁决：一、中劳联五莲公司支付何兵医疗费21997.19元；二、中劳联五莲公司支付何兵一次性伤残补助金83766.69元；三、中劳联五莲公司支付何兵一次性工伤医疗补助金22693.64元、一次性伤残就业补助金45387.28元，待2018年山东省职工月平均工资数额公布后再补足差额；四、中劳联五莲公司支付何兵停工留薪期待遇35900.01元；五、驳回何兵的其他仲裁请求。该仲裁裁决书现已生效。 2019年9月30日，中劳联五莲公司就上述事故向中路保险日照公司报案。 2020年3月25日，何兵就上述仲裁裁决书以中劳联五莲公司为被申请人向五莲县人民法院申请强制执行，其提交的《强制执行申请书》中“事实与理由”部分载明：“……被申请人已经先期支付申请人医疗费21997.19元及80000元的一次性伤残补助金和15000元停工留薪期待遇，剩余损失92747.62元尚未支付”。同年4月9日，五莲县人民法院作出（2020）鲁1121执249号执行裁定书，以双方达成和解协议为由终结执行。 一审法院认为，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案中，投保人日照杰出人力资源有限公司以被保险人中劳联五莲公司对何兵所负的赔偿责任为标的在中路保险日照公司投保劳务派遣责任险保险，系双方当事人的真实意思表示，且不违背法律及行政法规的规定，合法有效。何兵在保险期限内发生事故，中劳联五莲公司的赔偿义务已经生效的仲裁裁决确定，且中劳联五莲公司已履行部分赔偿义务，中劳联五莲公司作为被保险人有权向中路保险日照公司主张权益，中路保险日照公司应在保险单约定的限额内向中劳联五莲公司支付保险理赔金。中路保险日照公司主张何兵的工种与保单中记载职业的风险不一致，未举证证明，且中劳联五莲公司提交的录音能够证明其在投保时如实陈述工种，对中路保险日照公司的抗辩一审法院不予采纳。 案涉保险事故发生在2018年3月，被保险人于2019年9月报案，确构成延时报案，但根据劳务派遣责任险保险合同的“特别约定”，保险公司有权拒赔的条件是“因延迟报案而影响保险公司的查勘定损”，案涉保险事故事实清楚，责任明确，受害人损失确定，中路保险日照公司亦未提交证据证明因中劳联五莲公司延迟报案而影响其查勘定损，故其拒赔条件不成就，对其拒绝赔偿的抗辩意见一审法院不予采纳。 关于医疗费。对中路保险日照公司所抗辩何兵医疗费应当扣除15%非医保用药的问题。因保险合同中没有关于医疗费需要扣除非医保用药的约定，中路保险日照公司亦未提交证据证明何兵所支出的医疗费用超出保险合同中约定的“被保险人职工所在地工伤保险规定的医疗费用报销范围”，故对其扣除非医保用药的抗辩，不予采信。仲裁裁决何兵的医疗费为21997.19元，一审法院予以确认，中劳联五莲公司主张其赔偿何兵医疗费24980.21元，一审法院不予支持。 关于误工费。本案保险合同“特别约定”内容已经投保人盖章确认，对投保人产生法律效力，且根据“特别约定”优于一般规定的原则，案涉误工费用计算的标准应根据“特别约定”的标准计算。即中路保险日照公司应支付中劳联五莲公司的误工费计算为（90天－5天）×100元=8500元，超出部分一审法院不予支持。中路保险日照公司主张按照中劳联五莲公司赔偿何兵的误工费比例向中劳联五莲公司支付误工费，未举证证明双方对此进行了约定，从减少当事人诉累的角度出发，对其主张一审法院不予采纳。 关于一次性伤残补助金。中路保险日照公司虽对中劳联五莲公司主张的一次性伤残补助金的数额不认可，认为该数额的计算标准过高，并以其未参与仲裁程序可能影响其合法权益为由对仲裁裁决提出异议，但未提交有效证据证明，且仲裁裁决为生效法律文书，对中路保险日照公司的抗辩一审法院不予采纳。依据保险合同约定，何兵构成工伤拾级，一次性伤残补助金的赔付限额为80000元，且中劳联五莲公司已经赔偿何兵一次性伤残补助金80000元，对中劳联五莲公司要求中路保险日照公司支付一次性伤残补助金80000元的诉讼请求，一审法院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第三十条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条的规定，一审法院判决：一、中路财险日照公司于判决生效之日起十日内赔付中劳联五莲公司一次性伤残补助金80000元。二、中路财险日照公司于判决生效之日起十日内赔付中劳联五莲公司医疗费21997.19元。三、中路财险日照公司于判决生效之日起十日内赔付中劳联五莲公司误工费8500元。四、驳回中劳联五莲公司其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2700元，减半收取1350元，由中劳联五莲公司负担99元，由中路财险日照公司负担1251元。 本院审理期间，中劳联五莲公司法定代表人迟名刚提供其与日照杰出工作人员刘玉花、丁媛媛的微信聊天记录和由理赔经理韩立强签名的理赔资料交接表。 中路保险日照公司质证称，对聊天记录的真实性不予认可，即使该证据存在，也无法证明与案件的关联性；对理赔材料真实性不予认可，待庭后核实之后提交纸质的质证意见。中路保险日照公司庭后未提交质证意见。 经审核一审证据，其中中劳联五莲公司提交的收到条中载明“今收到赔偿款119980.21元(大写：拾壹万玖仟玖佰捌拾点贰壹圆)，其中包括：1.医疗费：24980.21元(治疗结束后已由单位报销给本人)；2.伤残(十级)赔偿金：80000元；误工费等费用：15000元；共计95000元。(该款于2018年12月7日转账给本人)”，并有中国建设银行转账电子回单证实。 本院查明的其他案件事实与一审相同。 本院认为，本案争议焦点为：一、是否应当追加一石公司作为当事人参与诉讼；二、涉案事故是否发生于保险期间内、延迟报案是否严重影响了保险人的勘查定损；三、中路保险日照公司能否以何兵评残未经其认可评残机构为由不承担赔偿责任；四、劳务派遣公司是否与用工单位签订劳务派遣协议，中路保险日照公司应否免赔；五、中劳联五莲公司是否已经支付完毕一次性伤残补助金、医疗费用及误工费。 关于焦点一，是否应当追加一石公司作为当事人参与诉讼。根据涉案保险合同的约定，中路保险日照公司作为劳务派遣责任保险的保险人，理赔的是被保险人所派遣的员工因劳务遭受伤害后被保险人应当对其员工承担的赔偿责任，通过一审查明事实看，被保险人中劳联五莲公司对其派遣员工何兵的工伤赔偿责任已经生效仲裁裁决所确认，无需再追加一石公司作为当事人对何兵因劳务所遭受损害之事实进行重新审查，因此中路保险日照公司关于应当追加一石公司为当事人的上诉意见不能成立，本院不予支持。 关于焦点二，涉案事故是否发生于保险期间内、延迟报案是否严重影响了保险人的勘查定损。根据已生效的五莲县人力资源和社会保障局莲人社工认字[2019]087号认定工伤决定书、五莲县劳动人事争议仲裁委员会莲劳人仲案字〔2019〕第180-1号和莲劳人仲案字〔2019〕第180-2号仲裁裁决书，结合何兵在中国人民解放军第八十九医院的入院记录，一审认定涉案事故发生于2018年3月30日6时许正确，涉案事故处于保险期间内。 已生效的五莲县人力资源和社会保障局莲人社工认字[2019]087号认定工伤决定书、五莲县劳动人事争议仲裁委员会莲劳人仲案字〔2019〕第180-1号和莲劳人仲案字〔2019〕第180-2号仲裁裁决书已对涉案事故进行了查明，中路保险日照公司并未举证证实该生效文书中确实存在保险人的勘查定损受到严重影响、存在尚未查明且影响保险人理赔的事项，因此即使本案确实存在延迟报案情形，中路保险日照公司也不得以延迟报案主张其不予承担理赔责任。 关于焦点三，中路保险日照公司能否以何兵评残未经其认可评残机构为由不承担赔偿责任。因本院调查过程中中劳联五莲公司提交的理赔材料中包括司法鉴定意见书，中路保险日照公司虽然不认可其真实性，但未申请重新鉴定，日照市劳动能力鉴定委员会系出险当地拥有国家伤残评定资质的相关机构，其作为法定劳动能力鉴定机构作出的日劳鉴〔2019〕188号初次鉴定结论书已被生效法律文书确认，中路保险日照公司不能以何兵评残未经其认可评残机构为由免于承担赔偿责任。 关于焦点四，劳务派遣公司是否与用工单位签订劳务派遣协议，中路保险日照公司应否免赔。已经生效的五莲县劳动人事争议仲裁委员会莲劳人仲案字〔2019〕第180-2号仲裁裁决书认定中劳联五莲公司与何兵签订了无固定期限劳动合同，根据劳务派遣合同条款责任免除第四条第十款“(十)劳务派遣公司与派遣员工之间未依法订立劳动合同或用工单位直接与派遣员工签订劳动协议，但劳务派遣公司与用工单位之间未依法签署劳务派遣协议的”保险人不负赔偿责任之规定，即使中劳联五莲公司未与用工单位一石公司签订劳务派遣协议，亦不属于免责情形，中路保险日照公司不得以此为由免赔。 关于焦点五，中劳联五莲公司是否已经支付完毕一次性伤残补助金、医疗费用及误工费。根据何兵出具的收条和转账电子回单可以确认中劳联五莲公司已经向何兵支付了一次性伤残补助金、医疗费用及误工费，上述证据与何兵向一审法院申请执行仲裁裁决申请书的内容相互印证，应当予以确认。中路保险日照公司认为中劳联五莲公司提供的证据无法证明其已经支付完毕一次性伤残补助金、医疗费用及误工费，强制执行申请书无法证明是何兵本人申请执行，但未提供证据证明，本院不予支持。中劳联五莲公司具有向中路保险日照公司主张保险金的权利。 综上，中路保险日照公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2700元，由上诉人中路财产保险股份有限公司日照中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  田玉斌 审判员  滕聿江 审判员  田仕杰 二〇二〇年八月二十八日 书记员  张凯璇