安徽省芜湖市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）皖02行终103号上诉人（原审被告）芜湖市医疗保险管理中心，住所地芜湖市鸠江区瑞祥路88号皖江财富广场C2座6楼，统一社会信用代码12340200744863706B。法定代表人***，该中心主任。委托代理人古鸣，安徽宝睿律师事务所律师。委托代理人殷俊，安徽宝睿律师事务所律师。被上诉人（原审原告）冯秀英，女，1950年5月10日出生，汉族，住芜湖市鸠江区。委托代理人梅勇红，女，1971年11月5日出生，汉族，住芜湖市镜湖区，系冯秀英之女。上诉人芜湖市医疗保险管理中心（以下简称芜湖市医保中心）因不履行社会保险行政给付法定职责一案，不服安徽省芜湖市鸠江区人民法院(2020)皖0207行初2号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。原审查明，冯秀英系芜湖市基本医疗保险参保人员。2018年6月5日17时12分，案外人仲京京驾驶电动自行车将冯秀英撞伤，交警部门认定其负事故主要责任，冯秀英在芜湖市第五人民医院治疗。2019年2月15日，经芜湖市镜湖区人民法院（2019）皖0202民初629号民事判决书判决，仲京京赔偿冯秀英各项经济损失88669.23元，其中医疗费13802.8元（冯秀英主张19718.33元×70%，该院予以支持），后冯秀英以仲京京为被执行人申请强制执行，2019年11月22日，芜湖市镜湖区人民法院以暂无其他可供执行的财产作出（2019）皖0202执2565号执行裁定书，裁定终结本次执行程序。2019年12月30日，冯秀英向被告芜湖市医保中心邮寄“关于申请先行支付职工医药费的报告”，要求先行支付医疗费，并邮寄送达芜湖市医保中心，芜湖市医保中心拒收该邮件。原告冯秀英不服，遂成讼。原审认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，被告芜湖市医保中心作为芜湖市基本医疗保险的经办机构，具有社会保险待遇支付职能，系本案适格被告。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款规定，“前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况”。可知，当第三人不支付应当由其支付的医疗费用的，在医疗费用结算时个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付。具体到本案，冯秀英系芜湖市基本医疗保险参保人员，仲京京经人民法院判决及强制执行后仍不支付应由其承担的医疗费，符合“应当由第三人支付的医疗费用第三人不支付”的情况，芜湖市医保中心提出本案无法确定是否符合该情况的理由与事实不符，一审法院不予采纳。冯秀英已于2019年12月30日将其书面申请材料通过邮寄方式送达芜湖市医保中心，但芜湖市医保中心拒收，考虑到并无相关法律规定申请医保先行支付禁止邮寄送达书面申请，且邮寄方式是当前广泛使用的送达方式，因此应视为冯秀英已经向芜湖市医保中心书面申请先行支付。根据前述规定，基本医疗保险基金先行支付的数额应以“应当由第三人支付的医疗费用”为限。本案中，冯秀英向芜湖市镜湖区人民法院主张由仲京京负担的医疗费用为13802.8元（19718.33元×70%）已经生效判决所确认，因此该数额应视为本案基本医疗保险基金先行支付的医疗费数额。综上所述，冯秀英在仲京京不支付应由其负担医疗费的情况下，向芜湖市医保中心申请基本医疗保险基金先行支付符合法律规定，一审法院予以支持。芜湖市医保中心的意见与事实和法律、法规的规定不符，一审法院不予支持。为保护公民、法人和其他组织的合法权益，监督行政机关依法行使职权，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条的规定，判决芜湖市医疗保险管理中心于本判决生效之日起六十日内先行支付冯秀英医疗费用13802.8元。上诉人芜湖市医保中心上诉称，一审判决适用法律错误,应当依法予以改判,根据《芜湖市城镇职工医疗保险参保人员转外就医、急诊住院、意外伤害住院管理规定》(芜人社秘〔2010〕348号)规定“参保人员转外住院、急诊住院、意外伤害住院等,属于基本医疗保险和医疗救助支付范围内的,个人先按以下比例自付后,再按我市同等级医院报销比例报销……其中,参保人员急诊住院或无责任人意外伤害的住院医疗费用,经审核确定符合急诊或无责任人意外伤害的住院医疗费用,个人先自付20%。”一审判决书中认定,上诉人应当“先行支付原告冯秀英医疗费13802.8元”与上述规定不符。根据上述规定,上诉人应当在被上诉人自付的范围之外,由第三人承担的医疗费用承担先行支付的责任,即应当按医疗保险政策规定的比例先行支付医疗费用13802.8元,当由冯秀英承担责任的5915.53元医疗费用由医疗保险基金按医保政策规定支付。而非一审判决认定的“先行支付原告冯秀英医疗费13802.8元”,上诉人为依法维护医疗保险基金的安全,提出上诉，请求：1.请求应当由第三人支付的13802.8元医疗费用由医疗保险基金按医保政策规定的比例先行支付；2.请求应当由冯秀英承担责任的5915.53元医疗费用由医疗保险基金按医保政策规定支付；3.本案全部诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人冯秀英辩称，一审法院判令芜湖市医保中心先行支付13802.8元医疗费用依据事实清楚、证据充分。对被上诉人承担的剩余30%部分医疗费用，适宜在本案中一并处理。一审法院仅处理了第三人责任部分的医疗费用支付问题，对于超过第三人责任部分的医疗费用未予处理，故恳请法院本着减少当事人诉累、节约司法资源的原则，对超过第三人责任部分的医疗费用一并处理，维护被上诉人的合法权益。经审理查明，各方当事人在一审中提供的证据已随案卷移送，本院对一审认证意见予以认可。本院二审查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院二审查明，冯秀英2018年6月5日至2018年6月26日在芜湖市第五人民医院住院期间的医疗费共计22939.1元。芜湖市医保中心在二审诉讼过程中，向本院提交芜人社秘〔2010〕348号《关于印发的通知》，该通知对芜湖市城镇职工医疗保险参保人员意外伤害住院相关医疗保险待遇费用结算进行了规定。本院认为，本案的争议焦点是芜湖市医保中心是否应当针对冯秀英履行医保先行支付的法定职责。一、本案芜湖市医保中心具有医保先行支付的法定职责。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款的规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中，冯秀英因与案外人仲京京交通事故产生医疗费用，经生效民事判决案外人仲京京承担70%的事故责任，经强制执行后，仲京京仍未支付应由其承担的医疗费，案涉强制执行已经裁定“终止本次执行”，符合法律规定的应当由第三人支付的医疗费用第三人不支付的情形，因此，冯秀英就此申请给予医保先行支付，芜湖市医保中心应当予以受理。二、芜湖市医保中心应按照本市基本医疗保险基金支付的比例先行支付相应的医疗费用。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第三条：“社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用”的规定，芜湖市医保中心上诉称应按照芜人社秘〔2010〕348号《关于印发的通知》所规定的政策对冯秀英申请的医保先行支付部分进行核算支付的上诉请求符合法律规定，本院予以支持。三、关于冯秀英个人承担部分医保报销问题。在案证据表明冯秀英住院期间医疗费用为22939.1元，上诉人芜湖市医保中心上诉请求亦表明应当由冯秀英承担责任的医疗费用由医疗保险基金按医保政策规定支付，被上诉人冯秀英二审答辩亦表示望对超过第三人责任部分的医疗费用即其本人承担的医疗费用报销问题在本案一并处理。鉴于此，为减少当事人诉累，上诉人芜湖市医保中心可在冯秀英住院期间医疗费用总额基础上核定先行支付的医疗费用时，一并核报冯秀英本人承担责任的医疗费用，以期本案行政争议实质化解。综上所述，上诉人芜湖市医保中心应当履行对冯秀英住院期间医疗费用的先行支付和个人应付的医保报销职责，因医保报销需根据本地区职工医疗保险药品、诊疗项目等相关目录的规定予以审核，故该先行支付的报销需芜湖市医保中心按医保政策进行审核，故一审判决认定事实清楚，但径行判决先行支付的数额不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条、第八十九条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销安徽省芜湖市鸠江区人民法院(2020)皖0207行初2号行政判决；二、责令上诉人芜湖市医疗保险管理中心自本判决生效之日起三十日内就冯秀英自2018年6月5日至2018年6月26日住院期间医疗费用按芜湖市医保政策对应由第三人支付的医疗费用进行核算并先行支付；三、责令上诉人芜湖市医疗保险管理中心自本判决生效之日起三十日内就冯秀英自2018年6月5日至2018年6月26日住院期间医疗费用按芜湖市医保政策对应由冯秀英本人支付的医疗费用进行核算并支付。二审案件受理费人民币50元，由上诉人芜湖市医疗保险管理中心负担。本判决为终审判决。审判长  汪万荣审判员  徐 琳审判员  查 鹏二〇二〇年八月二十五日法官助理陈勇书记员王慧附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决驳回上诉，维持原判；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。