湖北省荆州市沙市区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂1002民初2533号原告：李菁菁，女，1984年6月5日出生，汉族，住荆州市沙市区。委托诉讼代理人：谢良桥，湖北蓝宇律师事务所律师。原告：李造华，男，1935年1月27日出生，汉族，住荆州市荆州区。上列二原告共同委托诉讼代理人：张永中，男，1973年4月21日出生，汉族，住荆州市荆州区，系原告李造化之侄。被告：荆州市第三人民医院，住所地：沙市区北京东路196号。法定代表人：王守宽，该院院长。委托诉讼代理人：尚海军，湖北思捷律师事务所律师。委托诉讼代理人：易平，女，1973年11月1日出生，汉族，住荆州市沙市区，系该院妇产科主任。原告李远黎与被告荆州市第三人民医院（以下简称荆州三医）医疗损害赔偿责任纠纷，经原、被告同意，本院组织双方进行诉前医疗损害鉴定，并委托湖北崇新司法鉴定中心对李远黎申请的鉴定事项予以鉴定。鉴定完成后，原告李远黎依据鉴定结论向本院对被告荆州三医提起诉讼，本案于2019年8月1日立案受理。其后本院依法向被告送达法律文书，被告荆州三医于2019年8月29日向本院对鉴定结论提出异议并申请重新鉴定，本院经审查后认为被告的异议可以通过质询方式向鉴定机构进行书面质询，故未准予被告荆州三医的重新鉴定申请。其后，本院向鉴定机构发出质询函，鉴定机构于2019年12月6日向本院复函。2020年4月27日，本院组成合议庭公开审理本案，原告李远黎的委托诉讼代理人张永中、谢良桥，被告荆州三医的委托诉讼代理人易平、尚海军到庭参加诉讼。2020年4月29日，原告李远黎身故。2020年5月18日，原告李远黎的继承人父亲李造华、女儿李菁菁向本院申请作为原告参加诉讼，本院予以准许。2020年7月1日，本院再次公开开庭审理本案，原告李菁菁的委托诉讼代理人谢良桥，原告李造华、李菁菁的共同委托诉讼代理人张永中，被告荆州三医的委托诉讼代理人尚海军到庭参加诉讼。2020年7月16日，本院依法通知鉴定人出庭，原告李造华、李菁菁的共同委托诉讼代理人张永中，被告荆州三医的委托诉讼代理人尚海军、易平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李造华、李菁菁向本院提起诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、后续治疗费等各项损失共计926474.82元的40%，即370589.90元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年9月11日，李远黎因发现子宫肌瘤而入住被告荆州三医治疗。9月14日，被告对原告实施子宫切除手术。原告于术后第二天下午刚下床，即感觉到头晕、心慌、胸闷等，随后意识丧失。在被告对原告实施抢救后即进ICU治疗。至9月19日原告苏醒后，发现双下肢瘫痪等症状，原告出院后至今瘫痪症状无任何好转。李远黎认为，其在被告处就医期间，被告的医疗行为存在重大过错而致使李远黎伤残，严重侵害李远黎的身心健康及合法权益，应依法承担赔偿责任，故根据法律规定，为维护自身的合法权益特诉至法院，请求判如所请。原告李造华、李菁菁为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：1、原告身份证复印件、居民死亡医学证明（推断）书、荆州市殡仪馆火化证明、户口注销证明、弥市镇弥陀寺社区居民委员会出具的证明、常住人口登记卡复印件，证明李远黎因多脏器功能衰竭于2020年4月29日死亡的事实，原告诉讼主体资格丧失。2、被告荆州市第三人民医院法人信息复印件，证明被告诉讼主体资格。3、荆州市第三人民医院出院记录、手术科室住院志、手术记录、医疗费发票、沙市区医保基金支付结算单及荆州市中医院的病情证明、荆州市第二人民医院出院记录、住院收费票据及诊断证明，证明李远黎在被告处住院就医的事实；因被告医疗过错行为造成原告人身损害，李远黎在被告处出院后又在荆州市中医院、荆州市第二人民医院等处进行治疗的事实；因被告的医疗过错行为致原告瘫痪，进而使原告产生医疗费、护理费、残疾赔偿金及后续治疗费等相关损失，被告应依法进行赔偿。4、湖北崇新司法鉴定中心司法鉴定意见书及票据，证明被告的医疗过错行为与李远黎一级伤残存在因果关系，被告应对李远黎的护理费、营养费、后续治疗费、残疾赔偿金等所有损失承担赔偿责任。5、荆州市第二人民医院出院记录和诊断证明、住院收费票据、荆州市润鸿人力资源有限公司营业执照复印件、居间服务合同、增值税发票，证明李远黎从2019年6月28日起至2020年4月29日止在医院就医治疗的事实及由此产生的医药费、护理费等相关费用。被告荆州三医答辩称：（一）我院对患者的诊断、治疗符合医疗规程，没有违反国家的医疗法律法规和诊疗规范。患者于2017年9月11日收住我院妇科后行全面检查，无手术禁忌症，亦未提示有高凝状态（血糖、血脂、血小板、血压及D二聚体均正常）。9月14日在蛛网膜下腔与硬脊膜外腔联合阻滞下行经腹全子宫及双侧附件切除术，麻醉穿刺过程及手术过程顺利，麻醉和手术中患者生命体征平稳，出血少，手术时间短。术后常规给予气压泵预防手术后深静脉血栓及肺栓塞的治疗。9月16日16：30分取出导尿管后下穿活动，16:55分突感头晕、胸闷、出汗，检查：血压为0，心率120次/分，急转ICU，并组织抢救，期间出现瞳孔扩大，对光反射消失，血压测不到，心率波动在30~50次/分之间，血氧饱和度40~50%，考虑急性肺栓塞可能，建议溶栓治疗，但患者家属拒绝，对医院的治疗方案采取不配合的态度。后经我院全力抢救，在死亡线上将患者抢救回来，但仍遗留后遗症。（二）造成患者下肢瘫痪的直接原因系肺栓塞导致，我院在术后采取了预防深静脉血栓及肺栓塞的措施，我院没有违反诊疗规范。2017年10月前，我国尚无相应的妇科手术患者的血栓栓塞性疾病的预防指南和规范，故我院的血栓栓塞性疾病防治常规是参考ACOG的指南结合本院实际情况制定的。本案中，除患者年龄达60岁外，根据相关检查，未提示其他具有VET高危因素，VET风险分级为高危，参考ACOG指南，对高危患者的预防措施可为抗凝药物或气压装置，而我院术后即对患者进行了气压治疗，并常规指导早起床内活动，按摩下肢等预防措施。因此，不存在违反诊疗规范。同时，根据最近研究，针对2000列以上接受手术的癌症患者，结果显示，尽管80%以上住院患者应用血栓预防措施，但仍有2%的患者发生临床上静脉血栓栓塞症，在2018年我国发布的指南中也提到我国当前领域的实际研究水平有限，充分说明在现阶段即使采取预防措施也不可能完全避免这种并发症的发生，我院举全院之力挽救回患者生命，已经是极大的成功，虽最终患者存在后遗症，但这并不是医疗行为造成的，而是该疾病的特殊性决定的。（三）湖北崇新司法鉴定中心作出的（2019）医纠鉴字第17号《司法鉴定意见书》关于原因力及过程参与度的鉴定结论不客观，不应采信。首先，关于抢救中的溶栓治疗，患者家属拒绝溶栓治疗，鉴定人明某定患者截瘫的发生与其肺栓塞有直接关联，但其作出的过错参与度没有考虑家属拒绝溶栓治疗的情况，故该结论评判的参与度明显过高。其次，关于抗凝药物应用的时机问题：目前的共识和指南中推荐意见对于高危患者的药物抗凝预防也是术后6-12小时后开始，而且是在排除出血风险后进行，有出血风险的患者推荐先进行机械性预防，并不推荐药物抗凝治疗。鉴定意见认为我院在术前未进行药物抗凝是我院的过错之一，明显不当。综上，我院认为，在过错的判定上，从造成损害后果的原因力上，我院的过错只是轻微原因，而不是次要原因，请求法院综合考虑本案的上述事实，对本案的参与度作出合适的认定。被告荆州三医未向本院提交证据。经审理查明：李远黎因发现子宫肌瘤2个月于2017年9月11日入住被告荆州三医治疗。李远黎入院后，被告对其进行了相关检查及术前准备。9月14日在联合麻醉下被告对李远黎行经腹筋膜外全子宫切除术+双侧附件切除术。9月16日16时30分左右李远黎下床活动后出现头晕、心慌、胸闷、全身大汗，血压测不出，随后出现意识丧失、呼吸及心率减慢，并出现心跳骤停，被告给予李远黎心肺复苏术、扩容、升压、辅助呼吸等抢救措施，并转入ICU。19时17分，被告在对李远黎进行抢救时，考虑肺栓塞可能，告知其家属病情，建议溶栓治疗，但遭到李远黎家属拒绝。9月17日，李远黎苏醒，被告继续对原告采取营养神经，抗感染等治疗。10月13日，李远黎出院，被告诊断其病情为：1、肺栓塞；2、脊髓前动脉栓塞？3、多器官功能不全（肝肾、心、肺等）；4、心率失常，阵发性室上心动过速；5、子宫平滑肌瘤，子宫内膜息肉，全子宫及附件切除术后；6、胆囊多发结石；7、消化道出血；8、中度贫血；9、右下肢烫伤；10、不完全性肠梗阻；11、褥疮，李远黎双下肢未见自动等。原告在被告处住院治疗共计32天，产生医疗费128278.29元，但原告仅自付医疗费22746元，李远黎在被告处治疗期间，李远黎还在被告门诊购买药物支出费用4300元，在荆州市第一人民医院行彩超检查，支出137.70元。原告出院后遂即转往荆州市中医医院住院治疗，于11月11日出院，提交的有效票据证实其自付医疗费2988.92元，在该院住院期间李远黎还在该院门诊进行治疗，支出医疗费731.04元。2019年3月30日起，李远黎因长期卧床引发褥疮并感染，开始入住荆州市第二人民医院住院治疗直至2020年4月29日身故，期间自付医疗费共计36829.67元。2019年3月15日，本院引导双方当事人调解本次纠纷，为确定医患双方责任，经双方同意并选取湖北崇新司法鉴定中心对李远黎申请的荆州三医对李远黎的诊疗行为是否存在过错；如果存在过错，其过错与李远黎的损害后果之间是否存在因果关系；若存在因果关系，过错参与度是多少；伤残等级、后续医疗费、护理期、营养期、护理依赖程度予以鉴定。2019年5月28日，湖北崇新司法鉴定中心作出（2019）医纠鉴字第17号《司法鉴定意见书》，该意见认为：被告对李远黎的诊疗过程中诊断明确，手术适应症把握恰当，但存在以下过错：1、术前讨论中未见关于术后可能发生肺栓塞的预见与预防措施，未尽到充分的注意义务；2、李远黎虽盆腔术后需卧床，术后病程记录载被告反复嘱“按摩下肢，避免血栓形成”，但未见相关医嘱。且被告未对其可能发生的病情进行进一步评估，并采取措施主动防范，如监测凝血功能，必要时予以预防性抗凝治疗干预；3、术后预防肺栓塞措施不足，违反诊疗规范。术后嘱李远黎及其家属“床上翻身活动”“按摩下肢”的部分，但未对其执行情况及有效性进行指导、观察和评估。根据送检案件材料，李远黎行手术治疗后，继发肺栓塞。有资料显示，脊髓前动脉及前根动脉约供应脊髓横断面前2/3，在胸腹腔压力升高时，肺静脉内的栓子可不经心脏而直接进入脊柱血管引起栓塞，从而导致截瘫。分析认为，李远黎截瘫的发生与其肺栓塞具有直接关联。考虑手术、制动等均为肺栓塞发生的常见危险因素，但其非盆腔手术后短期内发生的常见并发症，虽可以预见，但即使予以积极抗凝处理，仍无法完全避免。综合分析认为，李远黎目前后果的发生与医方的过错存在次要因果关系，过错参与度为C级（21%-40%）。李远黎的伤残程度为一级，需完全护理依赖，护理期建议至定残前一日，营养期为120日，后续治疗费为1600元/月。为鉴定，原告支出鉴定费21050元。诉讼中，被告对（2019）医纠鉴字第17号《司法鉴定意见书》提出异议，并申请重新鉴定，本院经审查后未准予被告的重新鉴定申请，但依照被告所提出的异议向鉴定机构发出质询函。湖北崇新司法鉴定中心回函答复：1、被告的手术知情同意书为制式模板，并无针对此次手术的针对说明，不能在高度注意义务中完全免责。本次手术为高级别妇产科手术，李远黎年龄大于60岁，其静脉血栓性疾病危险分级为高危，但未行预防抗凝治疗。且被告术前讨论中未见关于术后可能发生静脉血栓性疾病、肺栓塞的风险预防与防范措施，故认为被告未尽到充分的注意义务。2、静脉血栓性疾病危险分为高危级时，有效的预防措施包括低剂量普通肝素等或间断气压装置。由于静脉血栓塞性疾病始于围术期，故多术前开始抗凝。同时，可以于术前及术后第1、3、5天检测凝血功能予以监测。2020年7月16日，鉴定机构的司法鉴定人吴某庭作证陈述：“鉴定人是基于现已发生的情况进行评估，不可能就未发生的情况作为参考因素”，“进行了溶栓治疗后也不能保证有治疗效果，患者拒绝溶栓治疗的后果就未考虑”，“我们在鉴定书写到了假设预见到了肺栓塞应该有相关措施，虽然医方采取了措施，但措施并不全面，且虽然医方告知家属按摩下肢但是否有效未进行评估，医方术后采取的措施并不充分，措施也未见效果”，“本次鉴定主要关注的是医方在围手术期未尽到充分的注意及冶病充分的防范措施，虽然即使医方在围术期尽到了充分的注意与充分的防范措施后，仍然不能避免患者出现肺栓塞，但此时医方则可以免除责任”。另查明，原告李造华系李远黎之父，原告李菁菁系李远黎之女。上述事实，有原、被告提交的证据及当庭陈述在卷佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案双方争议焦点系：一、被告的医疗行为是否存在过错，如果有过错，过错参与度如何认定；二、患者家属在患者发生肺栓塞后拒绝溶栓治疗的行为是否与李远黎的损害后果具有因果关系。焦点一，依据湖北崇新司法鉴定中心出具的《鉴定报告》，被告在对李远黎的诊疗过程中存在医疗过错，为次要因果关系，过错参与度为C级（21%-40%），被告无相反的证据予以反驳，该鉴定结论也较为客观合理，本院予以采纳。焦点二，如同《鉴定报告》所备注，参与度系数仅表示医疗过失在损害后果的参与作用比例关系，不代表医方所应承担的最终责任比例。对于患者家属在患者发生肺栓塞后拒绝溶栓治疗的行为，鉴定人当庭陈述“鉴定人是基于现已发生的情况进行评估，不可能就未发生的情况作为参考因素”，“进行了溶栓治疗后也不能保证有治疗效果，患者拒绝溶栓治疗的后果就未考虑”。本院认为，患者李远黎术后形成肺栓塞指征后，被告建议采取溶栓治疗，其家属拒绝接受该治疗方案的行为与李远黎损害后果也具有一定的因果关系，因此在损害赔偿责任的划分中亦应当予以考量。经本院综合考量，被告应对患者李远黎因医疗过错所造成的损害承担赔偿责任比例为15%。对于原告所主张的各项损失，本院认定如下：1、医疗费：原告主张67733.32元，本院根据原告所提交的有效票据认为原告的该项请求符合法律规定，予以支持；2、护理费：原告主张2017年9月16日至2019年6月27日期间的护理费69012元，2019年6月28日至2019年12月17日期间的护理费29240元，2019年12月18日至2020年4月29日期间的护理费14164.50元，合计112416.50元。经审查，该诉求符合法律规定，本院予以支持；3、住院伙食补助费：原告主张22650元，经本院审查，该请求符合法律规定，予以支持；4、营养费：原告主张13590元，经本院审查，该请求符合法律规定，予以支持；5、交通费：原告主张15000元，但原告未向本院提交任何交通费支出票据，故本院对该请求不予支持；6、残疾赔偿金：原告主张585735元，经本院审查，该请求符合法律规定，予以支持；7、鉴定费：原告主张20950元，根据原告提交的有效票据，原告的该项请求符合法律规定，本院予以支持；8、后续治疗费：原告向本院主张38400元，被告抗辩原告的该项主张与李远黎住院费重复。本院经审查认为，原告于2017年11月12日起至2019年3月29日间未在医院住院治疗，按照鉴定结论，该期间每月后续医疗费应为1600元，故该期间应当计算后续医疗费，金额为26773元（1600元/月÷30日×502日）；以上各项费用合计：849847.82元，被告荆州三医承担15%的赔偿责任，即127477元。另外，精神损害抚慰金50000元，本院参考被告过错程度，酌情支持8000元。综上所述，原告李造华、李菁菁作为李远黎的法定继承人，依法享有向被告荆州三医主张医疗损害赔偿款及精神损害抚慰金合计135477元的权利。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告荆州市第三人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告李造华、李菁菁135477元；二、驳回原告李造华、李菁菁其它的诉讼请求。案件受理费2352元，被告荆州市第三人民医院负担1052元，原告李造华、李菁菁负担1300元（本院依法予以免收）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。审 判 长  吴庆生人民陪审员  邓 青人民陪审员  曾伟华二〇二〇年八月六日法官助理文耀霆书记员顾家丽