四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初4715号 原告：罗天珍，女，汉族，1960年7月28日出生，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：杨明，四川戎州律师事务所律师，执业证号：15115201910104952。 委托诉讼代理人：文一淋，四川戎州律师事务所律师助理，证号：22121908110052。 被告：中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地：四川省宜宾市翠屏区民乐居小区1幢1层3-6号门面，统一社会信用代码：91511500759720361W。 负责人：龙圣，总经理。 委托诉讼代理人：罗志国，四川华晨（宜宾）律师事务所律师，执业证号：15115201310295379。 原告罗天珍与被告中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称大地财保宜宾支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告罗天珍的委托诉讼代理人杨明、文一淋，被告大地财保宜宾支公司的委托诉讼代理人罗志国到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告罗天珍向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判令被告给付原告保险赔偿金219110.11元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由，2019年3月20日，原告之子段韬通过业务人员在被告处投保“通行无忧意外伤害保险”一份，并约定“车牌号川Ｑ×××××驾驶员或乘客为被保险人，每份：每座保额为意外伤害20万，意外医疗2万，意外住院补贴60元／日。保险期间自2019年3月30日0时起至2020年3月29日24时止”原告依约向被告足额支付了365元保险费。2019年12月31日12时00分许，原告搭乘段韬（原告之子）驾驶的川Ｑ×××××小型轿车从长宁方向经宜长路前往宜宾，当川Ｑ×××××小型轿车行驶至宜宾市翠屏区出口附近时与被告郭昭强驾驶的川Ｑ×××××轻型货车相撞，造成原告受伤、两车受损的交通事故。经宜宾市公安局交通警察支队交管二大队作出第511502120190000953号道路交通事故认定书，认定段韬承担本次事故的全部责任，郭昭强、原告无责任。原告受伤后被立即送往宜宾市人民医院，住院2天后转院至兴文县中医医院继续住院治疗，于2020年2月1日出院，总计住院天数32天。总计花费医疗费7390.11元。2020年4月7日，原告委托宜宾新兴司法鉴定中心对原告伤残等级和后期医疗费进行鉴定，2020年4月8日，宜宾新兴司法鉴定中心评定原告伤情为九级伤残，后续医疗费捌仟元。依照合同约定，被告应当赔偿原告意外伤害保险金200000元、附加意外伤害住院补贴医疗保险金1920元、意外医疗保险金15390.11元、鉴定费1800元，共计219110.11元。原告在被告处投保有意外伤害保险、意外住院定额给付医疗保险、意外费用补偿医疗保险，已足额支付了保险费，段韬投保时被告未向段韬提供保险条款更未向段韬明确说明保险条款，且原告穷尽所有方法均无法从被告官网及中国银行保险监督管理委员会官网查询到相关保险条款情况。原告在保险期间内发生意外事故致残，被告应当按保险合同约定足额理赔。现原告为了维护自身合法权益，特依据《民事诉讼法》相关之规定，向贵院提起诉讼，请求法院依法裁判。 被告大地财保宜宾支公司辩称，1、按比例赔付确认保险公司责任不属于免责条款，不适用明确告知才生效的约定，属于保险责任，同时保险合同约定的保险金额是保险公司可能赔付的最高限额，而不是只要发生了伤残就赔偿限额200000元，本案经过重新鉴定原告仅构成10级伤残，即使按照人身损害理赔其损失也仅为6万多元，所以应当按照伤残等级10级对应的系数乘以保险限额，被告仅应当赔付20000元；2、意外医疗保险金按照合同约定应以原告实际产生的医疗费扣除非医保费用和第三者应赔付部分后，剩余部分医疗费在扣除100元免赔费用后，乘以90%的赔付比例所得金额为限。对于后续医疗费虽然有鉴定意见，但是该鉴定意见载明其是康复费用，不是必然产生的费用，请求法院不予支持。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 对原、被告双方无争议的投保情况（投保人、保险险种及限额、保险期间、被保险人）、事故情况（交通意外事故受伤）、住院补贴医疗保险金1920元、医疗费7390.11元等诉称事实，本院依法予以确认。 对原、被告存在异议的事实本院认定如下： 一、鉴定事宜。 2020年4月7日，罗天珍委托宜宾新兴司法鉴定中心对其进行伤残及后期医疗费评定。2020年4月8日，宜宾新兴司法鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见：罗天珍评定为九级伤残，后续医疗费需8000元。 2020年7月23日，经大地财保宜宾支公司申请，本院委托四川金沙司法鉴定所对罗天珍进行伤残等级评定。2020年8月3日，四川金沙司法鉴定所参照《人身保险伤残评定》作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见：罗天珍评定为十级伤残。 二、保险条款约定情况。 保险单约定：每座保额为意外伤害20万，意外医疗2万（社保范围，次免赔100元，90%赔付）。 保险条款约定：1、被保险人自遭受意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列残疾之一的，保险人根据《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项残疾对应的给付比例和该保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外残疾保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 2、在保险期间内，被保险人乘坐或者驾驶交通工具期间每次遭受意外，在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用，保险人按“（每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额）×该被保险人的赔付比例”给付意外医疗保险金。 3、庭审中，经本院向原告释明限期提交出院后实际产生的医疗费票据，原告在给定期限内未向本院提交。 本院认为，原告向被告《通行无忧意外伤害保险》（驾乘交通工具意外伤害保额200000元、意外住院补贴保额60元/日*180天、驾乘佳通工具意外医疗20000元）并缴纳保险费，双方保险合同关系成立，原告在保险期间发生保险承保范围内的事故，被告应按合同约定履行理赔义务。本案争议的焦点为1、比例赔付、免赔额条款是否发生法律效力；2、原告的后续医疗费是否应该理赔；3、鉴定费是否应该赔付，具体分析如下： 针对焦点1比例赔付、免赔额条款是否发生法律效力。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”之规定，比例赔付、免赔额条款在性质上属于免除责任条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”。保险人应对免责条款尽到提示、明确说明义务。本案中，被告未向本院举证证明向原告送达了保险条款且已向原告对比例赔付、免赔额条款尽到了提示、明确说明义务，被告应承担举证不能的不利后果，比例赔付、免赔额条款对原告不发生法律效力。 针对焦点2原告的后续医疗费是否应该理赔。后续医疗费系罗天珍自行委托的鉴定，因被告不予认可，故本院对该鉴定意见不予采信。原告未向本院申请重新鉴定以确认存在后续医疗费，也未提供证据证明其自自行委托鉴定至今实际产生的医疗费用，故其是否存在后续医疗费及后续医疗费数额皆不确定，故本院在本案中对后续医疗费不予处理。 针对焦点3鉴定费是否应该赔付。因该鉴定系原告自行委托的鉴定，且本院未采信，故鉴定费用由原告自行承担。 综上，对原告诉请的意外伤害保险金200000元，因原、被告皆认可原告构成十级伤残，故本院予以采信，另因比例赔付条款不发生法律效力，故被告提出的按合同约定的按比例赔付的辩称意见，本院不予采纳，对原告的该诉请依法予以支持。 对原告诉请的意外住院补贴保险金1920元，因符合合同约定，且原、被告皆无异议，故本院对原告的该诉请依法予以支持。 对原告诉请的意外医疗保险金15390.11元，因后续医疗费本院不予采信且原告并未提供出院后实际产生的医疗费票据，且比例赔付及免赔额条款不生效，故被告应按照原告实际产生的在保险限额内的医疗费7390.11元进行理赔，故本院对原告的该诉求支持为被告应赔付原告意外医疗保险金7390.11元。 对原告诉请的鉴定费，因应由原告自行承担，故本院对该诉请不予支持。 综上，被告应向原告赔付保险金共计209310.11元。 依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付罗天珍保险金209310.11元。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4586元，减半收取为2293元，由中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员  纪 跃 二〇二〇年八月二十一日 法官助理  陈利萍 书 记 员  唐 洪