江西省新余市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣05民终652号上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司新余市分公司，住所地江西省新余市仙来中大道166号。统一社会信用代码：913605008598756195。负责人：卢海根，该分公司总经理。委托诉讼代理人：华敏，江西君越律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:新余市人民医院，住所地江西省新余市新欣北大道369号。统一社会信用代码：123605004916003760。法定代表人：孔建伟，该院院长。委托诉讼代理人：廖细平，男，该单位工作人员。上诉人中国人民财产保险股份有限公司新余市分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人新余市人民医院（以下简称人民医院）保险纠纷一案，不服江西省新余市渝水区人民法院（2020）赣0502民初1284号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人保公司上诉请求：1.请求撤销一审判决，改判人保公司承担的赔偿金额核减267194.07元；2.诉讼费由人民医院负担。事实与理由：1.人民医院主张的医疗事故赔偿未按照约定通知人保公司参与调解，人保公司不应承担保险责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十九条第二款的规定，人民医院与第三人晏云连就案涉事故达成调解协议不应作为人保公司承担保险责任和金额的依据，仅凭江泰保险经纪股份有限公司的一纸证明不能表明人民医院通知了上诉人关于该事故调解以及诉讼情况。2.依据人民医院提交的晏云连损失的材料及保险条款的约定，人保公司的赔付金额为132805.93元，超出部分的赔偿属于人民医院自愿与患者达成，不能作为人保公司赔付责任的依据。人民医院辩称,一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判，驳回人保公司的上诉请求。人民医院向一审法院起诉请求：1.人保公司向人民医院支付医疗责任保险赔偿金400000元和人民医院已承担的诉讼费用7555.92元，合计407555.92元；2.本案诉讼费由人保公司承担。一审法院认定事实：2016年10月1日至2018年9月30日，人民医院向人保公司投保了医疗责任保险（2011版），保险金额为3000000元，每次事故责任限额500000元，每人责任限额400000元，其中特别约定保险单未尽事宜详见《新余市医疗机构医疗责任保险统保示范项目框架协议书》。2016年10月1日，新余市卫生和计划生育委员会（甲方）和人保公司（首席承保公司）、阳光财产保险股份有限公司新余中心支公司、中国人寿财产保险股份有限公司新余市中心支公司、恒邦财产保险股份有限公司江西分公司（各保险公司均为乙方）及江泰保险经纪股份有限公司南昌营业部（丙方）共同签署了《新余市医疗机构医疗责任保险统保示范项目框架协议》，其中对司法诉讼案件及行政调解案件处理程序进行了约定：“参保医疗机构在选择司法调解途径前及达成司法调解合意前，应当征得首席承保公司书面同意意见。首席承保公司应当在司法调解达成一致意见前与调赔中心协商并出具赔偿处理意见。”2017年1月9日，新余市卫生健康委员会（甲方）、各保险公司承保方（乙方）、保险经纪方（丙方）三方就2016年10月1日签署的《新余市医疗机构医疗责任保险统保示范项目框架协议》进行了补充修订，并签署了补充协议，其中约定：乙方首席承保公司（即本案人保公司）授权2名医疗责任保险理赔联系人，丙方接到医疗责任保险报案后及时通知乙方首席承保公司医疗责任保险理赔联系人，首席承保公司指定的理赔联系人应积极参与医疗责任保险案件人民调解及法院诉讼、法院调解等过程，收集案件相关证据，参与案件的专业评估或鉴定，及时出具赔偿处理意见，调赔中心协助被保险人进行保险理赔。如首席承保公司授权代表不参加人民调解及法院诉讼的，应无条件认可医患人民调解及法院诉讼、法院调解确定的医疗损害赔偿金额，在最高赔偿限额内不得以任何理由拒赔及不足额理赔。2017年2月21日，患者晏云连进入人民医院处诊疗，因在诊疗过程中与人民医院发生医疗纠纷，后双方委托新余市医调委组织调解，双方调解不成后，晏云连于2018年7月18日起诉至一审法院，一审法院作出一审判决：人民医院应向晏云连支付医疗损害赔偿款347181.29元。双方对一审判决均不服，故上诉至新余市中级人民法院，新余市中级人民法院再次组织双方调解，后人民医院与患者晏云连达成最后一致调解意见：由人民医院赔偿晏云连各项损害费用计400000元。人民医院在收到调解书后于2019年10月22日向晏云连支付了赔偿款400000元。另查明，本案在审理过程中，江泰保险经纪股份有限公司南昌分公司于2020年4月21日向一审法院出具证明：人民医院与晏云连医疗损害责任纠纷一案中，在新余市医调委调解和渝水区人民法院、新余市中级人民法院诉讼过程中，本公司接到人民医院电话案件进展情况，都电话通知了人保公司应进行相应工作。一审法院认为，人民医院向人保公司投保了医疗责任保险，双方存在保险合同关系，人保公司依法应根据双方保险合同的约定对保险事故承担理赔责任。本案中，人民医院与晏云连的医疗损害责任纠纷系发生在人民医院、人保公司保险合同期间内，故人保公司应依法根据合同约定承担相应的赔偿责任。关于人保公司应否对人民医院与晏云连因调解达成的赔偿金额400000元承担全部理赔责任的问题。因人民医院向晏云连支付400000元赔偿款系在新余市中级人民法院组织下达成的调解意见，且在该调解意见达成之前，人民医院已经通过电话向江泰保险经纪股份有限公司南昌分公司告知了案件进展情况，江泰保险经纪股份有限公司南昌分公司也已经向人保公司有关人员告知了应进行相应工作。故根据人民医院、人保公司签订的《医疗责任保险条款》、《新余市医疗机构医疗责任保险统保示范项目框架协议》及补充协议中“如首席承保公司授权代表不参加人民调解及法院诉讼的，人保公司应无条件认可医患人民调解及法院诉讼、法院调解确定的医疗损害赔偿金额，在最高赔偿限额内不得以任何理由拒赔及不足额理赔。”的相关约定，人民医院主张人保公司应向人民医院支付医疗保险赔偿金400000元的诉请，于法有据，一审法院予以支持。关于人保公司应否向人民医院支付其为医疗损害责任纠纷所花费的诉讼费7555.92元的问题，因双方在保险合同中约定的每次事故每人责任限额为400000元，该款项已经超出了责任限额，故对该费用，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第六十一条规定，判决：一、人保公司应于本判决生效之日起十日内向人民医院支付保险金400000元；二、驳回人民医院的其他诉讼请求。案件受理费3707元，由人保公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院确认一审法院查明的案件事实。本院认为，本案属保险纠纷。本案争议焦点为：人保公司应否承担全部保险责任。人保公司依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十九条第二款规定主张人保公司的保险赔付金额为132805.93元。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条规定，已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，当事人无需举证，当事人有相反证据足以推翻的除外。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十九条规定的“和解协议”与人民法院的“民事调解书”不具有相同的效力，和解协议对协议双方有约束力，不能与民事调解书对抗。在本案一审中，人保公司没有提供足以推翻另案民事调解书的证据，一审将另案民事调解书作为裁决依据符合司法解释的规定。故人保公司的该项上诉请求于法无据，不予支持。综上所述，人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5308元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司新余市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 蒋 欢审判员 甘致易审判员 艾小红二〇二〇年八月二十五日法官助理吴娜书记员邹慧贤