江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏04民终2670号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司常州分公司，住所地常州市新北区龙锦路1590号5号楼20-22层。负责人：刘碧原，该公司总经理。委托诉讼代理人：牛强，江苏苏正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：许鹏，男，1990年1月13日生，汉族，住江苏省溧阳市。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司常州分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人许鹏人身保险合同纠纷一案，不服江苏省溧阳市人民法院（2020）苏0481民初863号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月7日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，驳回许鹏的诉讼请求；2.诉讼费用由许鹏承担。事实和理由：一、重大疾病保险金、身故保险金不可兼得，二者中领取任一种保险金，保险合同即终止。保险条款第三条保险责任中对此有明确约定。本案中，即便保险公司需要支付重大疾病保险金，根据保险合同的约定，不应再支付身故保险金，已付的身故保险金1万元也应抵扣。二、被保险人许云华的疾病不构成重大疾病的保险事故，保险公司不承担给付重大疾病保险金的义务。许云华的出院记录记载，许云华的相关疾病为：脑干出血、高血压、糖尿病、房颤，以上疾病均不属于条款第二十三条第九款约定的重大疾病或重大手术范围。保险合同列明的重大疾病“脑中风”指因脑血管的突发病变，导致脑血管出血、脑血栓形成和脑栓塞、脑梗塞致永久性神经机能障碍者。永久性神经机能障碍，是指事故发生6个月后，经保险人认可的医疗机构脑神经专科认定，仍遗留下列障碍者：1、植物人状态；2、一肢以上机能完全丧失；3、两肢以上运动或感觉障碍而生活无法自理。生活无法自理指食物摄取、大小便、穿脱衣服、起居步行、入浴等基本生活能力都不能自理，而需要别人扶助的状态。许云华脑干出血并未导致永久性神经机能障碍。另，不能认为身故的后果比遗留永久性神经机能障碍更为严重就以此要求认定许云华出险属于重疾，要求按重疾赔付。保险合同对于重疾赔付和身故赔付都有详细约定，重疾保额高于身故保额，更侧重于对罹患重疾客户遭受的较长时间段内因疾病造成的负担进行保障，一审判决认定许云华疾病为合同约定的重大疾病缺乏依据。许鹏二审答辩，一、许云华与保险公司间保险合同合法有效，许云华自2002年起连续缴纳保费至身患重大疾病医治无效身故，许鹏系唯一指定受益人，保险公司应按约履行保险金赔付责任。二、保险合同明确约定了两项保险事故责任，身故保险金和重大疾病保险金。2012年5月12日至5月19日医治无效身故，被保险人许云华突发脑干出血等急重病症，先后被送至江苏省人民医院、溧阳市人民医院等医疗机构进行救治，且根据诊疗机构就许云华病症作出的入院、出院诊断，许云华病情系急病重症患者，许云华病情完全符合保险合同约定的重大疾病范畴。因此，保险公司应当依照合同约定向受益人许鹏赔付重大疾病保险金。即使许云华突发疾病入院抢救，许云华生存期限仅仅数秒，许云华发病治疗及病情也构成重大疾病且存在入院治疗这一事实，这一事实已经构成合同约定的保险事故即被保险人身患重大疾病。因此，保险公司在不具有法定或约定免责事由的情形下，应当履行赔付重大疾病保险金义务。三、涉案保险合同并未明确约定，身故保险金及重大疾病保险金在被保险人同时存在重大疾病经治疗无效死亡的情形下，被保险人或受益人只能行使一项保险金赔偿请求权。因此，保险公司提出扣除原先1万元身故保险金的理由缺乏事实和法律依据。四、保险公司所称，赔付身故保险金后，保险合同已经终止或注销，受益人许鹏已经丧失重大疾病保险金请求权，该项理由也不成立。综合本案基本事实，被保险人许云华是身患重大疾病在先，且经入院治疗，因此，在许云华身患重大疾病这一保险事故客观存在的情况下，受益人许鹏依据保险合同向保险公司主张重大疾病保险金赔偿请求权就已经形成。综上，无论从保险合同约定条款内容还是相关法律规定，许鹏向保险公司主张重大疾病保险金赔偿具有充分的合同依据以及相应的法律依据。保险公司的上诉理由缺乏事实和法律依据，请求驳回上诉，维持原判。许鹏向一审法院起诉请求：一、判令保险公司向许鹏给付重大疾病保险金5万元；二、案件受理费由保险公司负担。一审法院认定事实如下：许鹏的父亲许云华2002年11月18日和保险公司签订了《个人长期人身保险合同》，该保险合同的保险单的主要内容载明：“许云华于2002年11月18日向保险公司投保“长健医疗（Ａ）20年”个人长期人身保险10份，保险期间自2002年11月19日零时起至2022年11月18日24时止，每份保险合同的保险金额为1000元。许鹏父亲许云华系“长健医疗（Ａ）20年”个人长期人身保险的投保人及被保险人，许鹏是合同指定的唯一受益人（受益比例100%）。合同约定身故保险金限额10000元，重大疾病最高限额为人民币50000元。”该保险单由保险公司业务员许某经办，被保险人许云华从2002年开始至2018年已连续17年按照保险单的约定缴纳保险费，2019年5月12日许云华因突发脑干出血经江苏省人民医院和溧阳市人民医院抢救治疗无效于2019年5月19日去世。之后许鹏根据许云华和保险公司之间签订的个人长期人身保险保险单的约定向保险公司提出理赔，保险公司支付了许鹏身故保险金1万元，对许鹏提出的重大疾病5万元的理赔保险公司以“许云华的疾病不构成保险合同约定的重大疾病，不属于重大疾病的赔偿范围，保险公司不承担重大疾病保险金的赔付义务。”为由拒不赔付，为此许鹏诉至该院请求判令保险公司向许鹏给付重大疾病保险金5万元并承担案件诉讼费用。庭审中，许鹏提供书证一由溧阳市昆仑街道蒋店村村民委员会出具的证明复印件1份、户口簿复印件1份证明了许云华指定的本保险的唯一受益人许鹏是许云华的儿子。书证二个人长期人身保险保险单1份及太平盛世·长健医疗保险（Ａ）条款1份。书证三ＣＴ检查报告单1份、出院记录2份、医药费票据6大张（8小张）、用药清单1份。书证四死亡户口注销证明复印件1份、火化证复印件1份、居民死亡医学证明书复印件1份、许云华的身份证复印件1份。庭审中，保险公司对许鹏提供的书证一提出因为是复印件，请求法庭依法认定。对许鹏提供的书证二、书证三、书证四的真实性无异议，但是保险公司提出“根据保险条款第三条的规定，构成保险事故的重大疾病必须符合合同的约定，根据保险条款第二十三条第9项第5点的约定属于重大疾病的脑中风是指永久性神经机能障碍者，该条件必须达到6个月以后其机能仍然完全丧失，而且是经过医疗机构专家认定，仍然留下障碍者，包括植物人状态，但是并不包括在6个月之前死亡。”对此保险公司提供书证一个人人身保险投保单复印件1份，许鹏对保险公司提供的书证一的真实性无异议，但不同意保险公司要证明的内容。庭审中，许鹏申请证人许某出庭作证，证人许某系被保险人许云华的妹妹，同时也是保险公司的资深员工，至今也在该公司工作。许某当庭作证指出“当时公司推出这款险种后通过学习我感觉这个保费低、保障高，我就向我的哥哥推销，我哥哥也觉得好，就买了这个保险，我哥哥从2002年开始一直在交费。去年5月12日，我哥哥突然脑出血发病，经过一周的抢救无效死亡，死亡后我感觉这份保险可以去公司理赔，就拿了这份保险去公司理赔，从我个人角度看应该是大病医疗可以赔，因为是大病在先，而且是大病后抢救无效死亡，也有医院一系列的抢救记录，我感觉属于大病医疗理赔，我把材料送到公司后，公司的人说这不属于大病医疗理赔，我也跟公司的人争辩了，但是公司最后只赔了1万元的身故保险金。我作为一个业务员，即使不是我的哥哥我也感觉对客户不公平，我也会提示客户去申诉，更何况是我的哥哥。”上述事实有双方提供的书证、证人证言及庭审笔录附卷佐证。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。许云华与保险公司的保险合同依法成立且合法有效，双方应全面履行各自的义务。被保险人许云华2019年5月12日因突发脑干出血经省、市两级医院抢救无效于2019年5月19日死亡，保险公司按保险合同的约定支付了许鹏1万元身故保险金。关于本案讼争的个人长期人身保险保险单中的保险金额第二项重大疾病5万元，许鹏作为许云华指定的唯一受益人要求保险公司履行赔付重大疾病保险金5万元的请求，该院认为许鹏的请求应予支持，理由如下：根据被保险人许云华2019年5月12日发病被医院诊断为脑干出血，符合双方签订的保险条款约定的重大疾病的范畴。虽然该保险条款第二十三条载有相关重大疾病的内容，但是本案被保险人许云华是先突发重大疾病经抢救无效死亡，该条款也没有明确发生重大疾病抢救无效死亡就不属于理赔的范围。根据相关法律规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，许鹏要求保险公司支付重大疾病保险金5万元的请求符合相关规定，该院予以支持。保险公司抗辩的不同意支付许鹏重大疾病保险金5万元的请求缺乏相关事实和法律依据，该院不予采纳。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十条、第四十二条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条及相关民事法律政策之规定，判决：保险公司于判决生效之日起十日内支付许鹏重大疾病保险金5万元。案件受理费525元（已减半收取），由保险公司负担。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审期间，当事人均未提供新的证据。本院经审理查明，一审判决查明的事实属实，应予确认。本院另查明，案涉保险单（正本）背面印制的保险条款中第三条“保险责任”部分约定“在合同有效期内，保险人对被保险人负下列保险责任：一、被保险人于合同生效或复效后180天内，初次进行了本合同列明的重大手术或初次身患本合同列明的重大疾病，保险人按保险金额给付保险金，本合同终止。二、被保险人于合同生效或复效180天后，初次进行了本合同列明的重大手术或初次身患本合同列明的重大疾病，保险人按保险金额的5倍给付保险金，本合同终止。三、被保险人身故，保险人按保险金额给付保险金，本合同终止。本案二审的争议焦点为许云华因病去世是否构成保险合同约定的重大疾病情形？如构成，重大疾病保险金和身故保险金是否可以兼得。本院认为，许云华因病去世同时符合保险合同约定的“重大疾病”和“身故”情形，但重大疾病保险金与身故保险金并不可兼得。第一，许云华与保险公司之间保险合同关系合法有效，双方均应按合同约定行使权利、履行义务。许云华于2019年5月12日入院治疗，江苏省人民医院、溧阳市人民医院均诊断许云华系脑干出血，5月19日许云华因病死亡。许云华所患疾病符合保险合同约定的重大疾病范畴，许鹏作为保险合同的唯一指定受益人，有权要求保险公司依约履行赔付义务。第二，根据保险合同第三条的约定，重大疾病保险金和身故保险金给付一项，合同即终止。许云华因重大疾病而身故的情形，同时符合“重大疾病”和“身故”两种事故情形，许鹏有权选择保险公司按“重大疾病”或“身故”承担保险责任，但其无权要求保险公司同时赔付重大疾病保险金和身故保险金。保险公司虽已向许鹏赔付了身故保险金1万元，但并不等同于许鹏已选择身故保险金。故在许鹏同时要求上述两项保险金情形下，应作出有利于投保人的解释，即保险公司应向许鹏赔付重大疾病保险金5万元，保险合同方才终止。另，鉴于保险公司已向许鹏支付1万元，故保险公司尚需向许鹏支付4万元。综上所述，保险公司的上诉请求部分成立，应予支持。一审判决认定事实有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江苏省溧阳市人民法院（2020）苏0481民初863号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司常州分公司于本判决生效之日起10日内支付许鹏保险理赔款40000元；二、驳回许鹏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取525元，由许鹏负担105元，由保险公司负担420元。二审案件受理费1050元，由保险公司负担840元，由许鹏负担210元。本判决为终审判决。审 判 长 潘桂林审 判 员 郑 仪审 判 员 尤建林二〇二〇年八月二十日法官助理 曾 璜书 记 员 黄文燕