广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终12603号上诉人（原审被告）：太平养老保险股份有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市越秀区东风中路515号2401房（自编2404单元、2406-2411单元）及2301房（自编号2304单元）。负责人：赵春勇。委托诉讼代理人：欧利华、黄熙荣，均为太平养老保险股份有限公司广东分公司职员。被上诉人（原审原告）：管治冲，男，1987年7月24日出生，汉族，住广东省广州市黄埔区。委托诉讼代理人：赵二坤，广东普罗米修（广州）律师事务所律师。原审被告：太平养老保险股份有限公司，住所地：中国（上海）自由贸易试验区银城中路488号25-26层。法定代表人：彭毅。委托诉讼代理人：欧利华、黄熙荣，均为太平养老保险股份有限公司广东分公司职员。上诉人太平养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称太平保险广东分公司）因与被上诉人管治冲、原审被告太平养老保险股份有限公司（以下简称太平保险公司）保险合同纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2019）粤0104民初23261号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月3日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行审理。现已审理终结。上诉人太平保险广东分公司上诉请求：一、撤销一审判决要求我方向被上诉人管治冲赔付保险理赔款300000元的判项，依法改判或发回重审。二、本案一、二审诉讼费由被上诉人管治冲承担。事实和理由：1.管治冲在2016年10月16日已经体检发现甲状腺双侧结节，但其在2017年3月21日才投保太平盛世吉祥康健团体终身重大疾病保险产品，即投保前已经发现甲状腺存在肿物（双侧结节），根据2016年10月16日、2017年9月17日和2018年9月15日的体检报告，被上诉人管治冲投保前所发现的甲状腺结节与最终确诊的甲状腺癌在同一部位，病历结果显示甲状腺结节逐年恶化明显，且被上诉人管治冲因投保前所发现的甲状腺结节而求医，事实证明被上诉人管治冲投保前发现的甲状腺结节，与最终确诊的甲状腺癌之间明显存在因果关系，依据保险条款应予拒赔。2.一审法院认定我方以“未如实告知为由拒绝赔付”属事实认定不清。双方当事人均认可个人理赔结案通知书的三性，该证据显示我方的拒付理由为被上诉人管治冲在投保前已患的疾病导致被保险人发生本合同所指的疾病不承担保险责任，故歉难给付保险金，并非一审法院认定的“未如实告知为由拒绝赔付”。我方在一审时己举证证明通过电子方式发送了承保通知、保险条款等合同内容，邮箱地址为627×××＠ｑｑ.ｃｏｍ，被上诉人管治冲已认可收到保费缴费通知，即证明此邮箱为其所有，且保险承保了一定年限，被上诉人管治冲既已正常缴费，其发生确诊患恶性肿瘤后也知道向我方申请理赔，此前从未向我方反馈没收到保险合同，也未对合同提出异议，而另外，该保单是外网自助投保的保险合同，保险条款、保险责任、除外责任必须是在投保前认真阅读了解，同时需提供个人健康告知后方可进行下一步的投保操作，投保前保险公司的健康告知页面也明确要求甲状腺结节及相关疾病须告知，保险条款的除外责任已以加黑加粗的字体对免责条款作出提示，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第十二条的规定，一审法院要求投保时必须当面了解及审批无法律依据。保险的免责条款有效，我方的对管治冲的拒赔处理方式符合法律和合同约定。请法院予以认可。被上诉人管治冲辩称，请求依法驳回上诉人太平保险广东分公司的上诉请求，维持原判。一、被上诉人管治冲投保前体检报告显示存在的甲状腺结节不代表以后一定会成为甲状腺癌，且在投保时没有违反如实告知义务，符合承保条件，上诉人太平保险广东分公司应当依据保险条款赔偿。上诉人太平保险广东分公司认为被上诉人管治冲在投保前发现的甲状腺结节与最终确诊的甲状腺癌在同一部位，根据病例结果显示甲状腺结节逐年恶化，认为两者有因果关系，并因此认定被上诉人管治冲属于带病投保，根据保险条款中的责任免除约定拒绝赔付保险金。保险合同是射幸合同，建立保险制度的目的是为了应付各类特定事故的发生，只有发生这种特定事故的危险，才有必要建立补偿损失的保险制度。因此，危险的存在，是构成保险的第一要件，而保险制度中的危险必须具备以下几个要素：第一，危险具有或然性，第二，危险发生的时间不确定；第三，危险所导致的后果不能确定；第四，危险的发生对被保险人来说，必须是非有意的。在医学理论上，临床的甲状腺结节绝大多数都是良性病变，甲状腺结节系由于长期的不良生活习惯等诸原因，造成内分泌失调、免疫功能下降，从而发展成甲状腺癌。甲状腺结节未经专科医院及医生的确诊之前，并不等于甲状腺癌。虽被上诉人管治冲的体检报告中提及其存在甲状腺结节的情况，但只是建议进行进一步检查，没有要求随访以及进行治疗。被上诉人管治冲并没有在该次体检后就相关体检建议进行就诊，可见其对于自己身体状况凭主观判断是良好的，并没有意识到体检报告上的检查结果存在异常，主观上并没有带病投保的意识。被上诉人管治冲不可能为了保险费而耽误近两年的治疗时间。投保时，上诉人太平保险广东分公司未向被上诉人管治冲说明患有结节则不予承保，亦未对其身体状况进行审核，且被上诉人管治冲已交了两年的保险费，此时应认为上诉人太平保险广东分公司默认被上诉人管治冲符合承保条件。综上，被上诉人管治冲主观上没有带病投保的意识，客观上没有带病投保的行为，符合保险承保条件，上诉人太平保险广东分公司不得以责任免除为由拒绝赔付。二、被上诉人管治冲未收到纸质保单及保险条款，现有证据表明上诉人太平保险广东分公司未对免责条款进行提示和说明，免责条款对被上诉人管治冲不产生效力。我方认可627×××＠ｑｑ.ｃｏｍ为本人电子邮箱，收到了保费缴费通知，但没有收到保险合同。上诉人太平保险广东分公司以我方已正常缴费，确诊肿瘤后也向其申请理赔，此前也没有反馈没有收到保险合同等为由，推测被上诉人管治冲已收到保险合同没有法律依据。首先，上诉人太平保险广东分公司推出的是团体保险产品，被上诉人管治冲作为团体中的一员自愿参保，每年度支付保险费，享受保险服务，这是我方为了保障身体健康而购买的服务。其次，被上诉人管治冲确诊后向上诉人太平保险广东分公司申请理赔乃情理之中，这两者并不能作为认定被上诉人管治冲已收到保险合同的依据，证明纸质保单已经交付的举证义务应在上诉人太平保险广东分公司。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，电子保险合同中的责任免除条款对被上诉人管治冲不产生效力。针对上诉人太平保险广东分公司认为其在网络投保中已尽到了提示和说明义务，我方认为，本案属于电子投保，投保险种为“太平盛世吉祥康健团体终身重大疾病保险产品”，投保过程中仅提示填写个人信息，但对责任免除条款没有提示和说明。即使网页中有责任免除条款，但是没有具体说明免除责任，上诉人太平保险广东分公司不能依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定，认为其履行了说明义务。原审被告太平保险公司述称，与上诉人太平保险广东分公司意见一致。管治冲向一审法院起诉请求：一、太平保险广东分公司、太平保险公司连带支付管治冲保险赔偿金300000元；二、太平保险广东分公司、太平保险公司连带支付管治冲未按规定支付保险金的利息，利息按照中国人民银行同期贷款利率自2019年5月10日起计算至实际赔付之日；三、太平保险广东分公司、太平保险公司承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：中国工商银行广州市黄埔支行工会委员会作为投保人向太平保险公司购买“太平盛世吉祥康健团体终身重大疾病保险产品”。太平保险公司出具的合同号为000041605148188的《人身保险单》载明：被保险人为管治冲，保险期间自2017年3月21日零时起；产品名称为太平盛世吉祥康健团体终身重大疾病保险产品，保险金额300000元，首期保险费4980元，交费方式年交，交费期限30年，当期保险费合计4980元；“特别约定”处记载本保险由投保单位组织投保，员工及家属自愿参加，自付保费，保单退保以及其他保单权益由被保险人各自行使，参保人员承诺已了解保险责任及除外责任，且提供的各项资料（含健康告知）真实无误等。投保后，管治冲按年度向太平保险广东分公司缴纳保费。2019年3月17日，管治冲入院广州医科大学附属第五医院，主诉“发现甲状腺肿物半年”，被诊断为左侧甲状腺乳头状癌、右侧结节性甲状腺肿、上呼吸道感染并喉炎。2019年3月19日，管治冲在该院行左侧甲状腺全切+峡部切除+右侧甲状腺大部切除术。2019年4月3日管治冲出院。2019年4月23日，管治冲向太平保险广东分公司等一方申请保险理赔被拒，故向一审法院提起本案诉讼。诉讼中，管治冲为证明其主张，在本案提交以下证据：1.保险费票；2.个人电子保单；3.入院记录、手术记录、出院记录、出院诊断证明；4.团体保险理赔申请书、个人理赔结案通知书；5.太平养老续期缴费对账单邮件；6.太平养老团险个人理赔通知邮件。太平保险广东分公司、太平保险公司对管治冲上述证据的质证意见为：对证据1-2，真实性、合法性、关联性无异议；对证据3，真实性无异议，完整性有异议；对证据4-6，真实性、合法性、关联性无异议。太平保险广东分公司、太平保险公司则为证明其抗辩意见，在本案提交以下证据：1.保单（后附保险条款、告知与授权、服务指南），该证据是电子保单，投保形式由单位组织员工购买，只有一份总投保单，保费由员工个人支付，故我方针对员工个人出具电子分单保单，发到个人邮箱或通过外网下载，保险条款是电子分单合同的一部分；2.被保人自2016年至2018年期间的三次体检报告，该证据是复印件，体检中心提供不愿意给我们盖章，仅有该份材料，可向体检中心核实；3.被保人在广州医科大学附属第五医院住院的病历。管治冲对太平保险广东分公司、太平保险公司上述证据的质证意见为：对证据1，真实性、合法性、关联性不予确认，确认管治冲在太平保险广东分公司、太平保险公司处承保，确认太平保险广东分公司、太平保险公司承保管治冲的保险金，在投保时，太平保险广东分公司、太平保险公司没有将纸质的保单正本交付给管治冲，也没有将保险条款的内容以及除外责任告知管治冲；对证据2，真实性、合法性、关联性不确认，管治冲确实有体检过，但当事人没有向代理人具体说明，庭后与当事人进行核实；对证据3，真实性予以认可，但是甲状腺结节和甲状腺乳头状癌是属于不同的两个概念，在投保时太平保险广东分公司、太平保险公司也没有告知管治冲甲状腺结节就是保险合同的除外责任，另外根据实践，甲状腺结节并不一定导致甲状腺乳头状癌，两者没有因果关系，本案不属于带病投保，太平保险广东分公司、太平保险公司应当保险金额向管治冲支付保险金。庭后，管治冲提交书面回复表示：确认证据2的真实性，但体检报告中显示管治冲甲状腺结节，该甲状腺结节是大部分人都具有的甲状腺发炎的症状，管治冲的甲状腺结节不属于保险条款中的重大疾病（恶性肿瘤），甲状腺结节和甲状腺乳头状癌没有因果关系；且太平保险广东分公司、太平保险公司掌握有管治冲的体检报告，证明在投保时其知道或应当知道管治冲的身体情况，太平保险广东分公司、太平保险公司同意承保，应承担相应的法律后果。关于投保流程，太平保险广东分公司、太平保险公司表示：该份保单的投保流程是由保险公司根据投保单位（工商银行黄埔支行工会委员会）组织申请的投保链接，该链接通过工会邮箱发送到该支行员工的邮箱以及微信群进行员工个人自助投保、自助线上告知、自助缴费完成投保流程，保险公司在保单成立生效之日，会根据员工自助投保留存的邮箱地址自动发送电子合同，同时员工通过收到的合同链接进行电子回访，该份保险从投保到回访结束。都是电子流程实现。为此，太平保险广东分公司、太平保险公司补充提交同类险种微信端自助投保界面截图作为证据。另，太平保险广东分公司、太平保险公司表示：其与工商银行黄埔支行有无签投保合同，也有保险条款，但单位只负责组织，我方不将该投保合同作为证据，我方证据1已予以说明，之前单位不需要总合同，只需要分单合同。关于保险条款及保险责任告知问题，管治冲表示：没有告知。太平保险广东分公司、太平保险公司则表示：保险条款、保险责任、除外责任在投保前必须阅读了解并知晓后，方可进行下一步的投保操作，包括个人健康告知也均是在投保前必须如实填写后，系统方可进行下一步的投保确认；投保后，被保险人可通过邮箱收到电子合同及保险条款及续期缴费的授权通知，该事实也在对方提供的证据6有所体现，我方向该邮箱（投保时必须填写）发送了承保通知、保险条款等合同内容，邮箱是627×××＠ｑｑ.ｃｏｍ。该邮箱也是续期缴费催缴通知的邮箱，对方证据清单有予以提供。对此，管治冲表示：保险条款和保单没有收到，但扣费后有发送通知到上述邮箱，证明缴费成功。一审法院认为，本案中，双方当事人对于2017年3月21日“太平盛世吉祥康健团体终身重大疾病保险产品”投保事实以及被保险人即本案管治冲于2019年3月17日被确诊患“甲状腺乳头状癌”的事实部分没有争议，一审法院予以认定，现主要争议焦点在于太平保险广东分公司、太平保险公司以管治冲未如实告知投保前已经发现甲状腺存在肿物作为拒绝赔付理由是否成立的问题。首先，虽管治冲相关的体检报告中提及管治冲存在甲状腺结节的情况，但甲状腺结节系一般性疾病并不能推断管治冲在投保时必然预见今后将患甲状腺恶性肿瘤；而太平保险广东分公司、太平保险公司亦未就若患有结节则不予承保、不予理赔的后果向管治冲作明确的说明和告知，故太平保险广东分公司、太平保险公司据此不足以证明管治冲故意不履行或因重大过失未履行如实告知义务；且本案投保方式系通过网上投保且有一定承保年限，太平保险广东分公司、太平保险公司既未对管治冲进行当面了解，也未对其身体情况进行审核，在管治冲出现重大疾病后，才以管治冲未如实告知为由拒绝赔付，亦有失理据，故管治冲主张太平保险广东分公司、太平保险公司支付保险理赔金300000元，一审法院予以支持。另，综合本案实情，双方亦有为此积极处理，且该款项是否需要支付双方存在争议，并非故意拖延，故一审法院对管治冲的利息主张不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第四条、第五条、第十六条、第二十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，一审判决如下：一、太平保险公司、太平保险广东分公司于判决发生法律效力之日起十日内向管治冲赔付保险理赔款300000元；二、驳回管治冲的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5800元，由太平保险公司、太平保险广东分公司负担。二审期间，上诉人太平保险广东分公司、被上诉人管治冲、原审被告太平保险公司均未提交新证据。经审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案为保险合同纠纷。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定，第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行。综合当事人的诉、辩意见，本案二审的争议焦点为上诉人太平保险广东分公司是否应当向被上诉人管治冲支付保险理赔款。上诉人太平保险广东分公司主张，被上诉人管治冲投保前存在甲状腺结节，与其现在患有的甲状腺恶性肿瘤之间明显存在因果关系，依据保险条款应予拒赔。但第一，虽然案涉保险条款第五条约定被保险人在投保前已患的疾病（如果在投保时已经声明的疾病不在此列）导致被保险人身故或者发生合同所指的疾病，保险人将不承担保险责任，但该条款的性质为免责条款，保险人应当履行提示和明确说明义务，但上诉人太平保险广东分公司对此并未提交充分证据证明已向被上诉人管治冲送达保险条款和履行提示及明确说明义务；第二，现有证据不足以证明被上诉人管治冲投保前患有的甲状腺结节疾病与现在患有的甲状腺恶性肿瘤之间的因果关系，即因证据不足事实层面上不能认定系被上诉人管治冲投保前已患的疾病导致了现在患有的甲状腺恶性肿瘤；第三，现有证据无法证实上诉人太平保险广东分公司当时在微信端接受投保时是否已设置了关于甲状腺结节的问题以及被上诉人管治冲勾选情况，即无法排除被上诉人管治冲曾声明过患有甲状腺结节疾病，而上诉人太平保险广东分公司及原审被告太平保险公司作为系统的提供方，未提交应当由其保管的证据，应当承担不利后果；第四，现有证据无法证实上诉人太平保险广东分公司在接受被上诉人管治冲投保时有无询问被上诉人管治冲是否患有甲状腺结节。上诉人太平保险广东分公司提交的“太平共享盛世终身重大疾病保险”微信端自助投保界面截图，与本案所涉及的“太平盛世吉祥康健团体终身重大疾病保险”并非同一时期同一险种，无法证明上诉人太平保险广东分公司是否曾询问过被上诉人管治冲是否患有甲状腺结节以及被上诉人管治冲向上诉人太平保险广东分公司隐瞒了这一事实。因此，在案证据无法证实被上诉人管治冲违反了告知义务，故在上诉人太平保险广东分公司未在法定期间内主张解除合同的情况下，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”之规定，上诉人太平保险广东分公司不得以此为由拒赔。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律和处理结果正确，本院依法予以维持。上诉人太平保险广东分公司的上诉理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费5800元，由上诉人太平养老保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王泳涌审判员  汪 婷审判员  李 杰二〇二〇年八月二十五日书记员  张洁莹冯佩烨