河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终1689号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司平顶山市中心支公司，住所地：河南省平顶山市湛河区诚朴路南段路东（彩虹桥南200米）。统一社会信用代码：91410400678085044X。负责人：周伟，该支公司总经理。委托诉讼代理人：魏俊超，河南豫龙律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：贾要培，男，1973年出生，汉族，住河南省平顶山市湛河区。委托诉讼代理人：郑留成，河南吉豫律师事务所律师。委托诉讼代理人：闫冠锋，河南吉豫律师事务所实习律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司平顶山市中心支公司（以下简称人寿财险公司）因与被上诉人贾要培人身保险合同纠纷一案，不服河南省平顶山市湛河区人民法院（2020）豫0411民初260号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿财险公司的委托诉讼代理人魏俊超，被上诉人贾要培及其委托诉讼代理人郑留成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿财险公司上诉请求：1．依法撤销河南省平顶山市湛河区人民法院所作出的（2020）豫0411民初260号民事判决书，改判人寿财险公司少承担106378.78（101144.79＋5233.99）或发回重审。2．二审诉讼费由贾要培承担。上诉事实与理由：一、一审法院认定事实不清，适用法律不当。豫Ｄ×××××车在人寿财险公司处投保的是机动车驾乘人员团体意外伤害保险，该险种为意外伤害保险一种，不是责任保险，意外伤害保险仅承担被保险人的意外死亡、伤残保险金给付责任。一审中，人寿财险公司提交的有投保人平顶山市汽车运输公司第二分公司（以下简称平运二公司）签章的投保单足以证明，针对涉案保险条款人寿财险公司已对投保人平运二公司履行了提示说明义务。因此，一审法院判决人寿财险公司承担责任保险应该承担的误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、被抚养人生活费、后续治疗费、精神抚慰金等费用，加重人寿财险公司的负担。本案贾要培的伤残保险金给付标准应当为30000元（300000×10%）。二、一审法院在无充分证据证明贾要培的损害事实属于保险事故的情况下，对人寿财险公司提出的合理抗辩不予理会，严重损害人寿财险公司的合法权益；并且在无二次手术医疗费发票的情形下判决人寿财险公司赔偿二次手术医疗费用5815.54元，不合理不合法。贾要培辩称，一、根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第九条、《中华人民共和国合同法》第四十条规定，人寿财险公司提供的保险单、投保单及保险条款均为格式条款，且未将保险条款交给平运二公司或是贾要培，因此对贾要培不发生法律效力；人寿财险公司没有证据证明其将《人身保险伤残评定标准》交给了平运二公司或是贾要培，且该标准与现行《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条相矛盾，减轻了人寿财险公司的赔偿责任，应视为无效条款，不能作为残疾赔偿金给付标准的依据。二、贾要培二次手术确属事实。贾要培2019年7月2日入住平顶山市第一人民医院，2019年7月9日出院，共计7天，支付医疗费5815.54元。人寿财险公司向一审法院起诉请求：1．依法判令人寿财险公司赔偿贾要培医疗费等各项经济损失共计230432.81元；2．诉讼费用由人寿财险公司负担。一审法院认定事实：2018年2月24日，贾要培驾驶豫Ｄ×××××号车去舞钢中加钢铁有限公司送货，21时40分左右，在舞钢中加钢铁有限公司院内贾要培在炭厂下车时因意外从车上摔下受伤。22时20分许，贾要培被送至舞钢公司总医院，经诊断为左跟骨骨折，为此支出费用195.5元。后转至平顶山市第一人民医院治疗，于2月25日02时20分入院，入院诊断为：1．左跟骨粉碎性骨折；2．左骰骨骨折。2018年3月6日出院，出院诊断为：1．左跟骨粉碎性骨折；2．左骰骨骨折；出院医嘱为：1．继续加强伤口换药护理促进伤口愈合，每月复查X线片指导功能锻炼及决定何时二次手术取出内固定物；2．加强营养，继续防治感染，促进骨折创伤修复对症治疗；3．注意休息，避免剧烈活动，防止再骨折；4．我科随诊。贾要培住院期间9天，为此支出医疗费22969.25元。2019年7月2日，贾要培因二次手术入住平顶山市第一人民医院，入院诊断为：左跟骨骨折术后愈合。2019年7月9日出院，出院医嘱为：1．注意休息，加强营养，患肢避免负重；2．院外每3天换药一次，术后两周拆线；3．不适随诊。贾要培此次住院期间共计7天，为此支出医疗费5815.54元。2019年10月，一审法院根据贾要培的申请委托平顶山和平法医临床司法鉴定所对贾要培伤残等级、营养期进行鉴定。2019年12月4日，平顶山和平法医临床司法鉴定所作出平和平司鉴所［2019］临鉴字第348号鉴定意见书，认定贾要培的损伤构成十级伤残，营养期60-90日。贾要培为此支出鉴定费500元，数字化摄影费用140元。贾要培系豫Ｄ×××××号车实际车主，该车挂靠在平运二公司。该车在人寿财险公司投保有机动车驾乘人员团体意外伤害保险及机动车辆商业保险。其中机动车驾乘人员团体意外伤害保险包括主险机动车驾乘人员团体意外伤害保险（以下简称驾乘人员意外伤害险），保险限额为每人300000元，附加意外伤害医疗费用保险（以下简称意外伤害医疗险），保险限额为每人50000元，保险期间自2017年11月4日零时起至2018年11月3日二十四时止。在机动车驾乘人员团体意外伤害保险保险单B款特别约定中载明：涉及医疗费用案件依照承保地医保用药范围内扣除人民币500元免赔后，在保险金额范围内，按90％比例给付医疗保险金。诉讼过程中，人寿财险公司提供人寿财险公司投保单（团体）用以证明其就伤残赔偿金条款送达了投保人并进行了说明。该投保人签章处仅有平运二公司盖章，无具体人员签名。一审法院另查明，贾要培住院期间，由其妻子李翠平护理，李翠平月工资2600元。贾要培与李翠平自2004年开始在湛河区轻工路街道办事处××村居住。贾要培兄妹三人，父亲贾录选1952年3月7日出生，母亲高趁1950年5月4日出生。一审法院认为，保险合同系投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。平运二公司作为投保人在人寿财险公司为豫Ｄ×××××号车辆投保了机动车驾乘人员团体意外伤害保险并附加意外伤害医疗保险，且按约定足额缴纳了保险费，人寿财险公司出具了保单，双方之间形成了合法的保险合同关系，一审法院予以确认。本案中的意外事故发生于保险期内，属于保险事故，人寿财险公司应当按照保险合同约定以及法律规定进行保险金的赔付。人寿财险公司辩称伤残评定应按照中国保险行业协会人身保险伤残评定标准，伤残赔偿金按比例支付30000元的意见。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。人寿财险公司所举证的两份保险条款形式上均为格式条款，文字信息量较大，人寿财险公司所抗辩的几处条款从公平与权利义务对等角度来讲，均是减轻甚至免除了人寿财险公司的保险责任，而加重了贾要培的责任，虽该保险的投保人在人寿财险公司提供的格式投保单上签章，但是并不能举证证明人寿财险公司将含有如此重要信息的保险条款向购买方进行了交付送达，并履行了法定的详细告知与解释义务，该举证不能的法律后果应由人寿财险公司承担；对残疾鉴定标准，在人寿财险公司的保险条款内容中有涉及，但是并未采用足以引起被保险人注意的格式，且只是约定了依据合同所附《人身保险伤残评定标准》，并未将相关列表及评定标准详细内容告知或交付于购买方，在案件审理中，人寿财险公司无相反证据推翻贾要培的鉴定意见书，也未申请重新鉴定，故人寿财险公司应承担相应举证不能后果。综上，人寿财险公司以相关保险条款进行抗辩的辩解理由，于法无据，也显失公平，一审不予采信。结合双方举证质证情况，根据贾要培诉讼请求及庭审查明的事实，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，参照《2020年河南省道路交通事故赔偿标准》，一审法院将贾要培的损失核定为：1．医疗费，因在保险单特别约定中载明医疗费用依照承保地医保用药范围内扣除500元免赔后，在保险金额范围内按90％比例给付医疗保险金，故医疗费为（195.5元＋22969.25元＋5815.54元＋140元-500元）×90％=25758.26元；2．住院伙食补助费：该费用是对受害人住院治疗期间伙食支出的合理补偿，参照《河南省省直机关和事业单位差旅费管理办法》，河南省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为每天50元。贾要培两次住院治疗共计16天，应核定为：50元／天×16天=800元；3．营养费，鉴定意见书认定营养期为60—90日，故一审法院酌定为75日，营养费为：20元／天×75天=1500元；4．护理费：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数，结合贾要培的伤情及二次手术的事实，其主张第一次出院后护理期为90天在合理期限内，一审法院予以支持，故护理费为：2600元／月÷30天×（9＋90＋7）天=9186.67元；5．误工费，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，根据贾要培的伤情、需要恢复的期限等因素，一审法院酌定其误工期为8个月，故误工费为：71392元／年÷365天×240天=46942.68元；6．伤残赔偿金：伤残赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算，因贾要培一直在轻工路街道办事处××村居住，故伤残赔偿金核定为：34200.97元／年×20年×10％=68401.94元，因贾要培主张63748.38元，根据当事人的处分权原则，予以支持；7．被扶养人生活费：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算。贾要培兄妹三人，父亲贾录选1952年3月7日出生，母亲高趁1950年5月4日出生，故被扶养人生活费为：11545.99元／年×12年×10％÷3＋11545.99元／年×10年×10％÷3=8467.06元；8．鉴定费500元；9．精神损害抚慰金5000元，本案涉及的是人身保险合同关系，而非侵权关系，故贾要培向人寿财险公司主张精神抚慰金于法无据，一审法院不予支持。上述1-8项费用共计156903.05元。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第五条、第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、人寿财险公司于判决生效之日起十五日内在机动车驾乘人员团体意外伤害保险、意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险限额范围内赔付贾要培156903.05元。二、驳回贾要培的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4756元，由人寿财险公司负担3238元，贾要培负担1518元。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院查明的事实与一审查明的事实一致。另查明：一、一审中，贾要培提交了舞钢中加钢铁有限公司及平顶山强通物流有限公司盖章确认的《情况说明》及证人孙某出具的《证人证言》各一份，拟证明2018年2月24日21时40分贾要培驾驶豫Ｄ×××××号车为舞钢中加钢铁有限公司送货至公司院内下车时意外从车上摔下受伤，当晚9时50分左右由120送往医院治疗。人寿财险公司对上述《情况说明》及《证人证言》不予认可。舞钢公司总医院门诊病历首页记载贾要培的就诊日期为2018年2月24日22：20，主诉与诊断均为“左足外伤”，诊断证明书中治疗经过及处理意见为“2018年2月24日左足左踝外伤疼痛，拍片显示左跟骨骨折，转回当地治疗。”2018年2月25日02：20贾要培急诊入平顶山市第一人民医院住院治疗，入院记录现病史中显示“患者于入院4小时余前因自己不慎从汽车上摔下，当即出现左足踝骨部剧烈疼痛……”。二、一审中，人寿财险公司提交的机动车驾乘人员团体意外伤害保险保险单B款（以下简称保险单），该保险单特别约定全文如下：“1．涉及医疗费用案件依照承保地医保用药范围内扣除人民币500元免赔后，在保险金额范围内，按90%比例给付医疗保险金。2．该保单主险“机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款”被保险人为不记名投保，出险时以《道路交通事故认定书》上记录的伤者信息为准。3．保险人仅对被保险人驾驶本保险合同列明的投保人车辆，在行驶过程中或维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障维修、换胎、装卸货物等车上工作）的临时停放过程中发生的符合本保险合同规定的意外伤害事故，承担保险责任；××除外。”三、一审中，人寿财险公司提交的投保单中，投保人声明全文如下：“1．贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务。本人已仔细阅知、理解保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实。上述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。2．本人授权贵公司可以从任何医疗机构、保险公司或其他机构和个人，就有关保险事宜，查询或索取与投保人和被保险人相关的资料或证明。”该投保单投保人签章处加盖有平运二公司的印章。四、二审中，本院就涉案保险向投保人平运二公司进行了询问，平运二公司对上述投保单上加盖的印章无异议，认可人寿财险公司向其送达了保险单，但未送达保险条款。人寿财险公司对上述平运二公司否认人寿财险公司向其送达了案涉保险条款的陈述有异议。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。针对诉辩双方争议的问题本院评析如下：一、关于本案事故是否真实发生，是否属于机动车驾驶人员意外伤害险保险责任范围的问题。贾要培的伤情被诊断为“左跟骨粉碎性骨折、左骰骨骨折”，其受伤部位与其关于事发经过的陈述相吻合，且其提供的平顶山市第一人民医院入院记录显示，贾要培主诉“患者于入院4小时余前因自己不慎从汽车上摔下，当即出现左足踝骨部剧烈疼痛”，该病历记载内容与贾要培一审提交的《情况说明》及《证人证言》能够相互印证，足以证明贾要培从豫Ｄ×××××号车辆上跌落、摔伤左足的事实。一审法院根据贾要培的陈述及受伤部位，结合其提供的病历材料、《情况说明》《证人证言》，认定本案事实并无不当。根据当事人提供的保险单中特别约定内容，本案事故属于机动车驾乘人员意外伤害保险的保险范围，一审判令人寿财险公司对贾要培的相应损失在该保险范围内承担赔偿责任有事实依据。人寿财险公司认为一审采信贾要培提交的《情况说明》、《证人证言》及陈述，认定本案事故属于保险责任范围证据不足的上诉理由不能成立，本院不予支持。二、关于贾要培的残疾赔偿金应如何计算，其主张的其他赔偿项目是否属于涉案保险的保险责任问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案一审中，人寿财险公司提供的投保单上，投保人签名处虽然加盖有平运二公司印章，平运二公司对该印章的真实性亦予认可，但是平运二公司否认人寿财险公司向其送达了案涉保险条款，而该投保单中投保人声明所载内容，亦不足以证明人寿财险公司已将涉案保险条款及人身保险伤残评定标准送达了投保人，履行了交付保险条款的法定义务。且保险人人寿财险公司与投保人平运二公司均认可的保险单特别约定中，对于保险责任赔偿项目及残疾赔偿金的计算方式并无明确具体约定。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，一审法院根据通常理解按照法律规定计算贾要培的损失共计156903.05元，该损失数额未超出涉案保险保险单上载明的每人30万元的赔偿限额，并无不当。因此，人寿财险公司的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。三、关于贾要培二次医疗费应否予以支持的问题。本案一审中，贾要培提交的其于2018年2月25日在平顶山市第一人民医院住院治疗期间的出院记录中有明确需要二次手术取出内固定物的出院医嘱，结合贾要培2019年7月2日在平顶山市第一人民医院二次住院实施“左跟骨内固定取出术”的病历资料及费用清单，能够证明贾要培二次住院治疗的是与本案事故有××，且贾要培两次住院治疗的合计费用未超出意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险每人5万元的限额。因此，一审判决将二次治疗费计入意外伤害医疗险中，并无不当。人寿财险公司称不应支持二次治疗费的上诉理由依据不足，本院不予支持。综上，人寿财险公司的上诉理由不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2428元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司平顶山市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  赵红燕审判员  翟建生审判员  王会军二〇二〇年八月二十六日法官助理张素芳书记员冯晨