广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终11808号上诉人（原审原告）：谢秀兰，女，1948年1月20日出生，汉族，住广东省翁源县。上诉人（原审原告）：黄赛琼，女，1972年9月28日出生，汉族，住广东省惠州市惠城区。上诉人（原审原告）：陈紫怡，女，1996年8月6日出生，汉族，住广东省惠州市惠城区。上诉人（原审原告）：陈浩源，男，2010年4月2日出生，汉族，住广东省惠州市惠城区。上述四上诉人共同委托诉讼代理人：李长前、文小龙，均为广东伟伦律师事务所律师。上诉人（原审被告）：广州市第一人民医院，住所地广东省广州盘福路1号。法定代表人：曹杰，职务院长。委托诉讼代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。上诉人谢秀兰、黄赛琼、陈紫怡、陈浩源（以下简称谢秀兰等四人）、广州市第一人民医院（以下简称市一医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服广东省广州市越秀区人民法院（2019）粤0104民初41945号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月2日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。谢秀兰等四人上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持谢秀兰等四人的全部诉讼请求或将本案发回重审；2.本案诉讼费用由市一医院承担。事实和理由：一、一审法院直接完全采纳严重违反鉴定程序、鉴定结论明显依据不足的《司法鉴定书》是错误的。1.鉴定程序明显违法。该份鉴定意见书的鉴定过程明确写明“于2018年7月31日发函通知补充材料。2018年9月10日收到补充材料……2018年10月29日发函通知继续补充材料。2018年12月3日收到补充材料”。鉴定机构于2018年9月10日、12月3日两次收到的补充材料均未经过双方质证，却将此补充材料作为鉴定依据，违反了鉴定规则及正常程序。2.鉴定意见所认定的部分事实没有任何依据。鉴定意见第五条第一款第二项“约1:36在急诊室至病房途中，被鉴定人突发呼吸困难加重，坐卧不安，手足乱动，面色发白”，与事实不符，市一医院具体何时将被害人从急诊室转送病房，没有任何证据予以证明，鉴定机构仅仅依据未经双方质证的补充情况说明就以此判断转送时间，不符合相关鉴定要求。鉴定意见第五条第一款第三项“1:41到达病房查体所见…”，被害人何时到达病房，亦无任何证据证明，鉴定机构直接认定被害人于1:41到达病房，不符合相关鉴定要求。鉴定意见第五条第一款第四项“根据医方2018-8-19补充材料函，该时间估计约为2018-3-41:36、37，此时如返回急诊室路途较近，但患者未发生心跳、呼吸骤停…此后到达病房时间约为1:41。”，其所认定的部分事实均没有任何依据。3.该份鉴定意见的鉴定结论明显依据不足。鉴定意见第五条第一款第四项“据此分析，被鉴定人于1:36始病情急剧恶化、出现严重窒息，除去转运途中约3分钟，至完成气管切开的时间约14分钟。这从争分夺秒抢救急性窒息性危急重症的处理角度来看，有所延迟……因此，医方存在气管切开延迟等诊疗错误。”该段分析是判断医方是否存在过错及过错程度的主要依据，其存在明显的错误。第一，被鉴定人于1:36病情急剧恶化、出现严重窒息，1:41到达病房，转运途中的时间应为5分钟，而不是分析的3分钟；第二，假定被鉴定人于1:36病情急剧恶化、出现严重窒息，1:53完成气管切开接呼吸机辅助通气，其延迟的时间应为17分钟，而不是14分钟，正是因为市一医院的延迟治疗，才导致被害人的不治身亡，这是导致被害人死亡的直接原因。另鉴定意见多处写到“因此，在其2018-3-423:55到急诊室至3-51:41(2018-8-19医方补充材料函中估计时间）到达病房的46分钟内，是病情出现迅速恶化并引发严重窒息的极为重要和关键时间段……”系明显错误，患者到急诊室就诊至到达病房的间隔应该是1小时46分钟，而不是46分钟，鉴定机构据此时间分析判断得出的相关结论“被鉴定人所患的急性会厌炎属于该病的爆发型，病情发展恶化极为快速和凶险，存在迅速出现窒息死亡的高风险。治疗难度大，病死率高、预后差等综合因素，是导致其死亡的主要原因”明显依据不足。4.该份鉴定意见未对请求鉴定事项进行全面分析评价，遗漏了关键鉴定申请事项。谢秀兰等四人在申请鉴定时，明确要求对市一医院的病历书写是否规范进行鉴定，且在陈述意见和听证会上多次指出：市一医院先后向谢秀兰等四人出具了“24小时入院死亡录”及“入院记录、死亡记录”，不符合病历书写及管理的法律规定。病历之间存在重大的相互矛盾，系市一医院为推卸责任而伪造病历。该份鉴定意见书并未对上述情况进行任何分析评价，明显遗漏了重要的申请鉴定事项。5.谢秀兰等四人对该份鉴定意见书有异议，并依法申请重新鉴定。谢秀兰等四人收到鉴定意见书后发表了书面质证意见，明确表示不认可该份鉴定意见，并申请重新鉴定，但一审法院却无视鉴定程序上的严重违法，未同意谢秀兰等四人的重新鉴定申请。二、市一医院存在明显过错。1.接诊医生未尽到高度谨慎的诊疗义务。市一医院的急诊科接诊医生在给受害人诊治时就己经发现受害人有明显的呼吸困难、会厌明显水肿、三凹征等危急症状和体征，并诊断为“急性会厌炎”，但没有引起足够的重视，仅对受害人采取常规治疗手段，未采取有力措施，导致受害人的病情继续加重；2.会诊医生处置不力。市一医院耳鼻喉科医生会诊后，仅仅只是建议收住院治疗，对受害人患有急性会厌炎可引起窒息的危险性预计不足，未采取有力措施防止窒息的发生，延误了受害人的病情；3.转送医务人员违反就近就地抢救基本原则。从急诊科转科途中，患者突发窒息，出现重度呼吸困难、手足乱动、烦躁不安、神志模糊等危急情况，但负责转科的医师没有立即采取措施进行就地抢救并将受害人送回急诊科进行进一步抢救（患者出现窒息的地方离急诊科步程不足30秒），反而是坚持去耳鼻喉科进行抢救治疗（从患者出现窒息的地方到耳鼻喉科需要上坡，并穿过内科大楼坐电梯到5楼，步程至少需要3分钟），耽误了抢救的宝贵时机，错失了挽救受害人生命的治疗时机。4.专科抢救措施不当。患者出现窒息送到耳鼻喉科后，当班医生在已经会诊过并提前接到急诊科的电话通知后，仍然没有引起高度重视进行充分的抢救准备，病人被送至耳鼻喉科后，并没有送至专门的抢救室，而是直接送进普通病房，见到病人情况十分危急，才慌慌张张的随手用一把医用剪刀直接插入受害人咽喉部，大约2分钟后才拿来急救器材对受害人进行抢救，直到3月5日1时47分才由医生对受害人进行气管切开手术，错失了挽救受害人生命的治疗时机。市一医院耳鼻喉科值班医生思想麻痹大意、责任心淡薄，对受害人缺乏起码的同情心，对受害人病情没有足够的重视是患者死亡的根本原因。5.病历书写不规范。市一医院首诊医师在记录门诊病历时未按照《病历书写与管理制度》规范要求记录受害人的体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征，也未按规范要求记录专业医师会诊或转接等内容，违反了诊疗常规，存在明显的过错。三、市一医院提供的部分病历资料记录相互矛盾，存在明显伪造，应直接推定其存在过错，承担全部的赔偿责任。受害人身亡后，谢秀兰等四人从市一医院处复印了相关部分病历资料，在入院记录现病史部分记录“患者在由急诊车转入病房途中，突发呼吸困难，出现坐卧不安，手足乱动，面色发白等明显缺氧症状。急送我科病房进行抢救”，入院记录注明入科时间为2018年3月5日01时21分，从时间上可以推断出受害人突发窒息的时间应该是在3月5日1时21分前，而在市一医院提供的另一份24小时入院死亡记录中的抢救经过部分中写明：患者于2018-03-0501:45病情突然变化，出现IV度呼吸困难，半坐卧位，明显三凹征，面色紫绀，大汗淋漓，不能对答。两份病历记录资料对受害人突发窒息的发病时间相差达24分钟以上，存在重大矛盾。市一医院存在明显伪造病历的行为，依法应直接推定市一医院存在过错，并承担全部的赔偿责任。四、一审法院认定的赔偿项目标准存在矛盾，明显不当。第一，一审法院在判决书里认定“谢秀兰、陈浩源明显不存在误工损失”，意思就是谢秀兰没有劳动能力、没有收入，所以不存在误工损失，又在被扶养人生活费赔偿项目里认定“原告没有举证证明谢秀兰丧失劳动能力……，故其主张被扶养人谢秀兰生活费不符合法律规定，不予支持”，一审法院对谢秀兰是否丧失劳动能力的两处认定存在明显矛盾。第二，谢秀兰是受害人陈晓忠的母亲，在陈晓忠受害时，年龄己达70周岁，超过55周岁，应推定其丧失劳动能力，谢秀兰本人是农村户口，显然没有退休工资，谢秀兰己提交公安部门出具的证明证明其婚姻生育情况，根据相关法律规定，应将谢秀兰认定为被扶养人，并按照陈晓忠应承担的义务部分计算被扶养人生活费。第三，市一医院在一审中对此项并没有提出异议。第四，亲属办理丧葬事宜的误工费、交通费计算明显有误，不符合情理。一审法院按照广州最低工资标准计算误工费显然不当，在谢秀兰等四人明确表示无固定收入的情况下，应该按照广东省城镇私营单位就业人员上一年度年平均工资计算误工损失。陈晓忠在广州去世，其母亲、配偶、子女、兄弟姐妹均在外地，其办理丧葬事宜的交通费也显然高于500元。针对谢秀兰等四人的上诉，市一医院辩称，一、急性会厌炎的诊疗常规是抗炎减轻水肿，大部分病人可以缓解，带药离开医院，本案患者就诊时，市一医院也是按照该常规处理。二、患者从急诊转回病床之前病情是稳定的，患方在鉴定听证时，陈述患者在转运前只是痰多，转运到病房卧床时，仍要求医务人员快点，并且配合卧床。在病房的生命体征，血气分析症状均证明患者在急诊时并没有气管切开的指征。三、患者就诊及转运期间，市一医院全程有两名专科医生在患者身边。在转运回病房前已经完善了配血等各项术前检查，已通知病房，联系专科主任医师先回病房参与抢救，做抢救准备工作。因此患方认为市一医院没有尽到审慎诊疗义务，是不成立的。四、患者在转运途中病情突然变化，确实难以准确预计。其病情变化后，无论是回急诊室还是入病房，均需要一点时间，在病房已经做好相应准备的情况下，且在情况很紧急的情况下，紧急决定将病人运回病房抢救是合理的，不违反医疗规范。五、本案的鉴定程序合法，鉴定意见经过双方质证，鉴定人员也出庭接受了质证，本案不具备重新鉴定的条件。六、患者是在凌晨短时间内出现病情意外变化，医护人员为抢救病人做了大量的工作。医护人员不可能在抢救的同时精准地记录时间，不同的医护人员根据其看到的时间书写记录属临床常规，是合理的。部分时间记录有瑕疵不代表市一医院存在伪造病历。患方对关键的时间点进行了曲解。七、根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，本案鉴定意见根据患者病情紧急突然恶化且存在对药物反应过敏等因素来评价医疗行为，法律依据是充分的。市一医院上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判驳回谢秀兰等四人的一审诉讼请求；3.本案一、二审诉讼费用由谢秀兰等四人承担。事实和理由：一、转运前患者病情稳定。根据患方鉴定听证代表的陈述，患者在急诊时主要表现为咳嗽，痰多，并无呼吸困难。转入病房前的动脉血气分析提示氧分压195mmHg，氧饱和度100.5%。多份病历资料记录气促好转。证实患者经治疗后病情有明显改善，不存在缺氧，患者转运前病情稳定，并无紧急气管切开的指征。二、急诊期间未延误诊治。患者急诊就诊后，病房值班专科医生及时查看病情，根据病情予抗炎、激素、吸氧、扩展气管等治疗，符合急性会厌炎的治疗常规。在急诊阶段，两位医生全程陪同患者就诊，并已完善血常规、C反应蛋白、降钙素原、血生化、淀粉酶、心肌三项、肝功能、D二聚体、输血前八项、流感病毒、凝血功能、动脉血气分析等检查。尽管患者经治疗后气促缓解，但仍存在咽痛，为保险起见，拟将患者收入专科行气管切开，值班医生为此两次电话联系备班上级医师，确认病房抢救人员、设备到位，已尽力做好手术相关准备工作。鉴定意见认为市一医院在急诊阶段对患者潜在的高风险未予高度关注与事实不符，市一医院急诊期间并未延误诊治。三、未查明死亡原因。谢秀兰等四人在起诉状已明确，患者“送至耳鼻咽喉科后，仍有微弱意识，并能配合医生挪动身体到病床上”。其鉴定听证代表也明确陈述，患者送至病房过床时仍然能够要求医务人员“动作快点”。据此，患者在送至病房过床时神志清，并无心跳呼吸骤停，并无严重的脑功能障碍，说明患者缺氧时间并不长。入病房后测脉搏114次/分，呼吸25次/分，血压112/55mmHg，也进一步应证前述观点。鉴定意见认为患者在转送途中已出现严重窒息的观点缺乏依据。结合患者49岁，体胖，工作压力大，本次待大型工作会议结束后才就诊等病史，不排除患者因为严重心血管或脑器质××变及痰堵塞气管等急××变所导致的死亡，因未做尸检，具体死亡原因不明，相应的责任不应由市一医院承担。四、患者转送途中病情骤变无法准确预见，不能据此认定此前就应该进行气管切开。一如前述，多个信息证实患者在急诊室治疗后气促明显缓解，病情稳定，不存在缺氧，在转送之前并无紧急气管切开指征。患者因呼吸困难25分钟就诊，医方接诊后已采取抗炎、激素、吸氧、扩张气管、心电监护等处理，经处理后患者病情好转。即发病时间短，初步治疗已显效，因此，判断患者不存在即时窒息风险符合医疗常规，且转送时间很短（夜晚无需等电梯，步行不超过3分钟），不能因为患者转送途中突发呼吸困难，就倒推得出此前就应该气管切开的结论。五、患者病情骤变后市一医院巳尽到合理救治义务。患者转送途中病情意外变化，当时情况紧急，类似情况罕见，绝大部分医生一辈子都难以遇到。考虑到：患者已办理住院手续、已通知病房、病房已做好急救准备、专科上级医生已在病房、急诊当时工作状况不明、急诊尚未做好气管切开准备、回耳鼻咽喉头颈外科病房或急诊科均需一定的时间、手术及抢救均需要一定的条件等因素，尽快将患者送入人员、设备齐备的专科进行治疗更符合患者的利益。患者转入病房后多人配合摆放体位，由二线值班主任医师主刀实施气管切开术，同时予升压、吸氧、心电监护等处理，值班医生及时向家属告知病情。凌晨2时患者心率32次/分，无自主呼吸，血压66/31mmHg，SP02：30%,即予心肺复苏，升压，补碱等处理，并请ICU会诊，包括两位主任医师在内的多位医生参与抢救，医院已尽力救治，不应承担赔偿责任。六、患者是在工作当中突发疾病，送院后经抢救无效而死亡，可认定为工亡，其医疗费、丧葬费可以通过工伤途径得到补偿，不应再向市一医院主张。针对市一医院的上诉，谢秀兰等四人辩称，一、工伤法律关系与本案医疗损害法律关系是不同的法律关系。无论受害人是否构成工亡，均不能减轻市一医院的责任。二、患者在门诊时，门诊病历注明，体查表明会厌明显水肿、三凹征明显，根据医学常规，应该及时建立人工气道，而市一医院显然没有按照该原则进行诊治，直到患者入急诊1小时46分后，才进行气管切开术，违反诊疗原则。本案无证据证明患者存在过错，不能减轻市一医院的责任，故市一医院应该承担全部侵权责任。谢秀兰等四人共同向一审法院提出诉讼请求：1.市一医院向谢秀兰等四人支付医疗费2889.02元、护理费100元、住院伙食补助费100元，亲属处理死者丧葬等事宜费用（误工费酌定3000元、交通费酌定2000元、丧葬费53289.5元），死亡赔偿金841320元，抚养费241026.04元，精神损害抚慰金100000元；以上合计人民币1243724.56元。2.本案鉴定费21840元由市一医院承担。3.本案诉讼费用由市一医院承担。一审法院认定事实：谢秀兰（1948年1月20日出生）与陈贤准（已故）育有二子一女，长子为患者陈晓忠。黄赛琼与患者陈晓忠为夫妻关系，育有一女一子，即陈紫怡（1996年8月6日出生）、陈浩源（2010年4月2日出生）。患者陈晓忠，1968年9月5日出生，于2018年3月4日23:55因“呼吸困难25分钟”到市一医院门诊治疗，后转入院治疗。2018年3月5日2:48患者因抢救无效死亡。上述诊疗共产生医疗费用合计2889.02元。其中市一医院的门诊病历记载：时间：2018年3月4日23时55分主诉：呼吸困难25分钟体查：会厌明显水肿，声门未窥及，三凹征明显处理：1.0.9%氯化钠注射液20m1地塞米松注射液10mg用法（静脉注射20m1)once；2.0.9%氯化钠注射液2m1复方异丙托溴铵溶液2.5m1布地奈德混悬液1mg用法：雾化吸入（含氧气）once；3.0.9%氯化钠注射液40m1五水头孢唑林针2g用法：静脉注射（50m1)st抽血：快速C反应蛋白（急查专用）、血常规+AB0血型+RH+Ret(门急诊专用）、生化八项、血淀粉酶、肝功常规、心肌三项、凝血四项、D-二聚体（D-DI)、血气分析+全血乳酸+离子钙、输血前八项、降钙素原（PCT)测定、交叉配血、流感病毒抗原监测。住院病历（住院号：D964464)记载：(一）24小时入院死亡记录入院时间：2018-3-501:21死亡时间：2018-3-502:48入院情况：1.中年，男性，49岁。病程短，急性起病。2.病史：患者6小时前无明显原因出现咽痛，吞咽时明显，伴安静时稍有气促，活动后加重。约1小时前就诊于我院急诊科，给予静脉抗生素、激素、吸氧、心电监护等对症处理后，咽痛无明显改善，气促较前好转，吸氧状态下血氧维持在98-100%左右。请我科急会诊检查见患者会厌抬举不能，会厌舌面明显充血肿胀，呈半球形，会厌以下平面未能窥及。为进一步诊治遂拟“1.喉梗阻、呼吸困难，2.急性会厌炎”收入院治疗。患者在持续心电监护、吸氧状态下由急诊车床转入病房途中，突发呼吸困难加重，出现坐卧不安，手足乱动，面色发白等明显缺氧症状。及送入我科病房进行抢救。3.体征：体温：36.5℃，脉搏114次/分，呼吸25次/分，血压112/55mmHg,体型为矮胖型。神志意识模糊，精神状态较差。被动体位。面色紫绀，对答不切题，查体不配合。4.专科检查：IV度呼吸困难，明显三凹征，面色紫绀，大汗淋漓，不能对答，能睁眼，四肢可活动。口腔粘膜稍充血，双侧腭舌弓及腭咽弓充血、水肿，双侧扁桃体慢性充血；鼻咽部未能窥及，下咽粘膜充血，会厌抬举不能，会厌舌面明显充血肿胀，呈半球形。会厌以下平面未能窥及。诊治经过（抢救经过）:患者陈晓忠，男，49岁，于2018-3-501:45病情突然变化，出现IV度呼吸困难，半坐卧位，明显三凹征，面色紫绀，大汗淋漓，不能对答，SP0275%。初步诊断为1.喉梗阻：吸气性呼吸困难IV度2.急性会厌炎，立即给予床边紧急气管切开，60mg静脉滴注，心电监护、吸氧等，治疗后02:00患者心率32次/分，无自主呼吸，双侧颈动脉无搏动，血压66/31mmHg,SP0230%,双侧瞳孔散大，对光反射弱，即予胸外按压，按压时呼吸囊给氧，并予肾上腺素1mg静脉推注。4:31患者家属赶至，床边心电图呈直线。家属放弃抢救。遂停止抢救。死亡原因：呼吸衰竭初步诊断：1.喉梗阻：吸气性呼吸困难IV度；2.急性会厌炎最后诊断：1.呼吸衰竭2.喉梗阻：吸气性呼吸困难IV度3.急性会厌炎(二）入院记录入科时间：2018-3-501:21专科检查：IV度呼吸困难，明显三凹征，面色紫钳，大汗淋漓，不能对答，能睁眼，四肢可活动。(三）死亡记录诊疗经过：患者于2018-3-501:45到达病房，从急诊车床转入病房途中，呼吸困难突然加重，呈IV度呼吸困难，伴坐卧位，明显三凹征，面色紫绀，大汗淋漓，烦躁不安，不能对答，神智模糊。立即给予床边紧急气管切开，开放输液管道，予肾上腺素1mg静脉推注、0.9%NS250m1加多巴胺60mg静脉滴注，心电监护、吸氧等，治疗后02:00患者心率32次/分，无自主呼吸，双侧颈动脉未触及搏动，血压66/31mmHg,SP0230%,双侧瞳孔散大，对光反射弱，即予胸外按压，按压时呼吸囊给氧，并予肾上腺素1mg静脉推注，碳酸氢钠注射液250m1静脉滴注。电话请ICU医生前来急会诊，其到后建议：接诊至病房，患者呼吸心跳停止，已行气管切开，继续目前心肺复苏抢救治疗，ICU随诊。我科持续以上抢救至02:48,患者瞳孔散大，血氧饱和度、血压均测不出。床边心电图呈直线，宣布临床死亡。患者同事因其家属未赶至要求继续实施抢救，则继续胸外按压，按压时呼吸囊给氧，并予肾上腺素1mg静脉推注。04:31患者家属赶至，患者床边心电图呈直线。详细向患者家属解释病情及抢救经过后，患者家属放弃抢救。遂停止抢救措施。死亡原因：呼吸衰竭死亡诊断：1.呼吸衰竭2.喉梗阻：吸气性呼吸困难IV度3.急性会厌炎本案一审审理过程中，为分清责任，经谢秀兰等四人申请并经双方同意，一审法院依法委托广东通济司法鉴定中心就市一医院提交的病历是否符合书写规范以及市一医院对患者陈晓忠的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在过错，其过错与患者的损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。谢秀兰等四人为此支付鉴定费用21840元（18840元+3000元）。广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心[2018]医鉴字第25号《司法鉴定意见书》，其中对医方诊疗行为评价为：1.病历书写不规范（对重要体征及病情变化未加以记录）……审阅医方2018-3-423:55急诊病历，存在以下几方面不规范：①对急诊患者未记录生命体征及肺部检查情况：……被鉴定人因突发呼吸困难25分钟急诊医方。查体见会厌部明显水肿，声门未窥及，并出现明显的呼吸困难“三凹症”。由此可见，其所患的急性会厌炎病情严重，呼吸道阻塞严重。因此诊疗这种病情时，高度关注生命体征以及肺部体征并及时客观检查和记录，对于判断该急性会厌炎，是否出现窒息及严重程度；以及在应用药物治疗后是否应立即实施气管切开等诊疗措施尤为重要。由于医方2018-3-423:55急诊病历中，未见有对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征以及肺部检查的记录，因此缺乏极为重要的反映全身病理状态的生命体征参数，以及肺部的局部体征。将有可能导致对急性爆发型会厌炎的诊疗出现延误。②未记录会诊的时间、病情变化以及相应的诊疗措施医方入院病历病史部分提及，被鉴定人急诊时，内科接诊医生考虑病情严重，邀请五官科医生会诊。但急诊病历中未就具体会诊时间、会诊时的病情发生发展及变化情况（症状体征好转或加重、药物治疗效果等）、以及下一步相应的诊疗措施等做出处理的记录。根据被鉴定人所患急性会厌炎的发生发展情况分析，其属于病情严重、凶险，可迅速出现室息导致死亡高风险的爆发型。因此，在其2018-3-423:55到急诊室至3-51:41(2018-8-19医方补充材料函中估计时间）到达病房的46分钟内，是病情出现迅速恶化并引发严重窒息的极为重要和关键时间段。在此阶段内，通过密切观察生命体征及呼吸系统症状体征的发展情况，仔细分析药物治疗效果。在此基础上及时做好评估转运风险、提前安排入院，以及判断是否具备立即实施紧急气管切开指证等诊疗预案，对于避免或减缓突发性致命性窒息风险，具有十分重要的临床意义。由于医方未详细记录上述病情发生、发展、演变情况及重要的时间点，未提前做好紧急情况的应对处理预案等措施，因此不排除在处置窒息等危重病情方面，存在诊疗延迟过错。2.关于2018-3-423:55医方急诊诊疗评价(1)关于急性会厌炎的诊断……审阅医方病历，被鉴定人为49岁男性，2018-3-423:55就诊医方时，以下表现具有急性会厌炎的诊断依据。①呼吸困难病史：就诊前25分钟出现呼吸困难。②体征：查体所见会厌部明显水肿，声门未窥及，明显的呼吸困难“三凹症”。③白细胞增高：2018-3-51:27血液检查示，白细胞20.81×109/L(正常3.5-9.5),中性粒细胞绝对值16.59×109/L(正常1.8-6.3)。因此，医方根据上述病史、症状体征及血液检查结果，对被鉴定人作出“急性会厌炎”的诊断，具备充足可靠的依据。(2)关于对急性会厌炎的治疗评价急性会厌炎的治疗原则，主要是抗感染、消除会厌肿胀，以及必要时气管切开等。被鉴定人2018-3-423:55就诊时，医方在作出“急性会厌炎”的诊断后，即予以静脉应用地塞米松、五水头孢咪唑，以及雾化吸入复方异丙托溴胺、布地奈德等药物，目的是解除会厌水肿、抗细菌感染以及扩张气道。因此，医方上述药物处理的总体原则基本符合该病的诊疗规范。被鉴定人2018-3-423:55急诊医方，检查所见的会厌部明显水肿，声门未窥及，明显呼吸困难的“三凹症”等体征表明，其急性会厌炎已导致呼吸道严重阻塞，病情严重、凶险。如会厌部水肿不能得到有效控制，甚至进一步发展加重，存在迅速出现室息导致死亡的高风险。但医方对此潜在的高风险未予高度关注，缺乏高度谨慎的注意义务，存在以下诊疗过错。①对急诊患者未记录生命体征及肺部检查情况……②未记录会诊的时间、病情变化以及相应的诊疗措施……3.关于急诊室转入病房诊疗评价被鉴定人在2018-3-423:55因“急性会厌炎”急诊。医方予以静脉应用地塞米松、抗生素以及雾化吸入气管扩张剂等治疗。之后医方考虑病情仍危重，决定住院处理。根据被鉴定人此时血氧饱和度为98-100%,由急诊室至病房约3-5分钟，在专科医生陪同下是可以转运的。但被鉴定人3-51:21办理入院手续，15分钟后（1:36)方开始转送病房。这对于处理随时发生窒息高风险的危急重症来看，存在处理延误。4.关于入院后诊疗评价……根据送检材料分析，被鉴定人在2018-3-423:55因“急性会厌炎”急诊。医方予以静脉应用地塞米松、抗生素以及雾化吸入气管扩张剂等治疗。之后极有可能因药物疗效不佳，病情加重，之后医方考虑病情仍危重，决定住院处理。在由急诊室送入病房的途中，被鉴定人突发呼吸困难加重，坐卧不安，手足乱动，面色发白等严重窒息表现。但突发情况的具体时间病历中未予准确记录。根据医方2018-8-19补充材料函，该时间估计约为2018-3-41:36、37,此时如返回急诊室路途较近，但患者未发生心跳、呼吸骤停。但转运至病房，则可得到更专业的诊疗，因此，医方选择继续转运至病房。此后到达病房时间约为1:41。医方气管切开记录示，1:47-1:53完成气管切开接呼吸机辅助通气。据此分析，被鉴定人于1:36始病情急剧恶化、出现严重窒息，除去转运途中约3分钟，至完成气管切开的时间约14分钟。这从争分夺秒抢救急性窒息性危急重症的处理角度来看，有所延迟。长时间的急性严重低氧，将导致多脏器功能严重受损，此后的机械通气疗效亦可显著降低。因此，医方存在气管切开延迟等诊疗过错。综上所述，医方市一医院在对被鉴定人陈晓忠所患疾病的诊疗过程中，存在病历书写不规范（对急诊患者未记录生命体征及肺部检查情况；未记录会诊时间、病情变化等情况）;以及气管切开延迟等诊疗过错。该过错与被鉴定人因急性窒息导致呼吸衰竭死亡后果相关。考虑到被鉴定人所患的急性会厌炎属于该病的爆发型，病情发展和恶化极为快速和凶险，存在迅速出现窒息死亡的高风险。治疗难度大，病死率高、预后差等综合因素，是导致其死亡的主要原因。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（四）款规定，医方的诊疗行为过错与被鉴定人的死亡后果之间存在次要因果关系，参与度为21-40%。一审法院认为：本案是医患双方之间在诊疗过程中产生的侵权责任纠纷诉讼。关于诉讼权利主体问题，谢秀兰、黄赛琼、陈紫怡、陈浩源分别为死亡患者陈晓忠的母亲、配偶和子女，符合《中华人民共和国继承法》第十条规定的合法继承人主体资格，依法享有主张侵权责任赔偿权利。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，患者陈晓忠因“呼吸困难25分钟”于2018年3月4日23:55到市一医院处就诊，于2018年3月5日01：21办理入院手续，初步诊断“喉梗阻”“急性会厌炎”，02:48因抢救无效死亡。综合谢秀兰等四人、市一医院的诉辩意见，本案的争议焦点为：1.市一医院提交的病历是否符合书写规范；2.市一医院对患者陈晓忠的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，其过错与患者的损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度。因涉及专业的医疗问题，在谢秀兰等四人、市一医院均同意的情形下，一审法院依法委托广东通济司法鉴定中心对本案所涉专门性问题进行鉴定。该中心作出的《司法鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，双方当事人没有提供足以反驳的相反证据推翻上述《司法鉴定意见书》，故一审法院采纳该《司法鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，可以作为认定本案事实的依据。综合本案实际情况，参考鉴定意见，酌情确定市一医院对谢秀兰等四人损失承担40%的赔偿责任。关于谢秀兰等四人主张的各项赔偿项目：1.医疗费2889.02元，有相关收费票据为证，市一医院对此亦不持异议，予以确认。2.住院伙食补助费、护理费，患者于2018年3月5日01:21办理入院手续，当日02:48死亡，期间一直处于抢救过程中，未实际发生该两项费用，故对谢秀兰等四人主张的该两项费用不予确认。3.丧葬费，谢秀兰等四人主张53289.5元，没有超出法定标准，予以照准。4.死亡赔偿金，患者陈晓忠属城镇居民，谢秀兰等四人主张死亡赔偿金841320元，没有超出法定标准，予以照准。5.办理丧葬事宜的误工损失，谢秀兰等四人主张3000元，但未提交证据证实其因误工导致收入减少的情况，谢秀兰、陈浩源明显不存在误工损失，故参照广州市最低工资标准2100元/月的标准，酌情按照2人7天计算，确定谢秀兰等四人误工损失为980元。6.办理丧葬事宜的交通费，谢秀兰等四人主张2000元，但无提交相应票据支持，故综合考虑患者的病情、就诊事实及乘坐交通工具的合理性、亲属办理丧葬相关事宜的事实，酌情确定交通费为500元。7.被扶养人生活费，谢秀兰等四人没有举证证明谢秀兰丧失劳动能力且没有其他生活来源，故其主张被扶养人谢秀兰生活费不符合法律规定，不予支持。黄赛琼与患者陈晓忠共同生育抚养儿子陈浩源（2010年4月2日出生），故其被扶养人生活费按上一年度全省城镇居民人均消费支出28875元/年计算，为144375元（28875元/年×10年÷2）。8.鉴定费21840元，有正式发票为证，予以认可。经计算，市一医院需赔偿426077.41元[（医疗费2889.02元+丧葬费53289.5元+死亡赔偿金841320元+误工费980元+交通费500元+被扶养人生活费144375元+鉴定费21840元）×40%]，根据本案医方的过错程度及司法惯例的标准，酌情确定市一医院另需赔偿精神损害抚慰金40000元给谢秀兰等四人，合共466077.41元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十六条的规定，判决：一、市一医院在判决发生法律效力之日起七日内，一次性赔偿谢秀兰等四人466077.41元。二、驳回谢秀兰等四人的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6210.25元，由谢秀兰等四人共同负担3765.81元，市一医院负担2534.44元。经二审审查，一审法院查明事实无误，本院予以确认。二审中，双方当事人没有提交新证据。另查明，一审诉讼中，市一医院根据广东通济司法鉴定中心的补充材料函要求，于2018年8月19日补充提交了《关于补充材料函的情况说明》，于2018年11月27日补充提交了门诊病历电子誉写版等材料。二审中，双方当事人均确认上述材料未经双方质证。另谢秀兰等四人表示对上述材料中的门诊病历电子誉写版意见不大，认为该材料与门诊病历手写内容是一致的。再查，一审庭审中，谢秀兰等四人陈述黄赛琼没有固定工作，陈紫怡大学刚毕业，尚未参加工作，陈浩源在读小学。本院认为，本案医疗损害责任纠纷应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定审查处理。依据该条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此可知医疗损害责任为过错责任，其责任成立的构成要件为医疗机构及其医务人员存在过错、患者受到损害以及医疗过错行为与患者所受损害之间有因果关系。本案中，谢秀兰等四人主张市一医院对患者诊疗过程中存在明显过错，且存在伪造病历行为，应承担全部赔偿责任。根据双方当事人的诉辩意见，本案二审的主要争议焦点为：1.医方是否存在伪造病历的行为；2.对涉案《司法鉴定意见书》应否采纳；3.医方是否存在医疗过错；4.相关赔偿项目的计算问题。第一，关于谢秀兰等四人主张市一医院存在伪造病历行为的问题。谢秀兰等四人上诉提出，从市一医院《入院记录》可以推断出患者突发窒息的时间应该是在2018年3月5日1时21分前，该时间与《24小时入院死亡记录》中病情突然变化的1时45分相差达24分钟以上，存在重大矛盾。经查，《入院记录》所载入科时间为2018年3月5日1时21分，现病史处记载：“……为进一步诊治遂拟‘1.喉梗阻、呼吸困难，2.急性会厌炎’收入院治疗。患者在持续心电监护、吸氧状态下由急诊车床转入病房途中，突发呼吸困难加重，出现坐卧不安，手足乱动，面色发白等明显缺氧症状。”上述记载表明患者突发病情加重系在入院以后发生，且该处记载与《24小时入院死亡记录》病史处相应记载一致。谢秀兰等四人推断认为患者突发窒息的时间是在2018年3月5日1时21分前，缺乏相关依据证实，本院难以采纳。因此，谢秀兰等四人主张市一医院存在伪造病历行为的依据不足，本院不予认可。第二，关于谢秀兰等四人主张本案鉴定程序违法，鉴定结论依据不足，应重新鉴定的问题。市一医院分别于2018年8月19日、2018年11月27日通过一审法院向鉴定中心补充提交了相关鉴定材料，一审法院对此未按照规定组织当事人质证，存在不当。但考虑到上述材料中的门诊病历电子誉写版仅为将原病历手写内容转化为电子版形式，转换后的内容与原病历一致；而《关于补充材料函的情况说明》为市一医院单方作出的说明，对其中所述的时间节点亦可通过其他材料进行分析判断，故对谢秀兰等四人申请重新鉴定的请求不予接纳。另一方面，鉴定意见作为民事诉讼中的证据，属于专家证言，仍需进行全面、客观的审查与核实。具体来说，鉴定意见中根据医方《情况说明》认定的到达病房时间1:41，因与相关病历记录中所载的到达病房时间1:45相悖，故本院不予采纳。而鉴定意见中根据医方《情况说明》认定的突发呼吸困难时间1:36、37，与患者入院时间、《首次护理记录》中的记录时间、相关病历记载的从急诊室转入病房途中呼吸困难突然加重等情况较为吻合，谢秀兰等四人亦未能提供相反证据，故可予采信。第三，关于市一医院在诊疗过程中存在的医疗过错问题。结合本案病历材料及鉴定意见书，可认定市一医院在对患者诊疗过程中，存在以下过错：一、病历书写不规范（在急诊患者病情严重的情况下，未记录生命体征及肺部检查情况，有可能导致对急性爆发型会厌炎的诊疗出现延误；未记录会诊时间、病情变化等情况，未提前做好紧急情况的应对处理预案等措施，因此不排除在处置窒息等危重病情方面，存在诊疗延迟过错）；二、转送病房、气管切开等方面存在处理延迟（患者1:21入院时检查IV度呼吸困难，明显三凹征，提示应及时建立人工气道。而从患者于1:36病情急剧恶化、出现严重窒息方开始转送病房，除去转运途中约3分钟，至完成气管切开的时间1:53，约为14分钟。这从争分夺秒抢救急性窒息性危急重症的处理角度来看，有所延迟。长时间的急性严重低氧，将导致多脏器功能严重受损，此后的机械通气疗效亦可显著降低）。该过错与患者因急性窒息导致呼吸衰竭死亡后果相关。同时，考虑到本案急性会厌炎的病情发展和恶化极为快速和凶险、治疗难度大、病死率高等综合因素，是导致患者死亡的主要原因，一审酌情确定应由市一医院承担40％的赔偿责任，是合理的，本院予以认可。至于市一医院在二审中对患者的死因提出异议的问题，医案中医方对患者死因诊断为：1.呼吸衰竭；2.喉梗阻：吸气性呼吸困难IV度；3.急性会厌炎，而患方对此并未提出异议，故本案不属无法查明死亡原因的情形，现市一医院主张患者死亡原因不明，理由不成立，本院不予采纳。第四，关于各项赔偿项目的计算问题。1.关于被扶养人生活费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款的规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案中，谢秀兰已达到退休年龄，但未能提供证据证明其没有生活来源，故对于谢秀兰的被扶养人生活费不予支持。2.关于办理丧葬事宜的误工损失。因谢秀兰已届退休年龄，陈紫怡大学刚毕业尚未参加工作，陈浩源在读小学，故对该三人均不能支持误工损失。黄赛琼无固定收入，一审法院酌定本案误工费损失总额为980元，无明显失当，可予维持。3.关于办理丧葬事宜的交通费，因谢秀兰等四人未能提交相应票据，一审酌情确定交通费为500元，亦为可行。此外，关于市一医院上诉提出患者的医疗费、丧葬费可以通过工伤途径得到补偿，故其不需再赔偿的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条第二款规定：“因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。”即使受害人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，侵权人的侵权责任也不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。市一医院关于其可免除赔偿责任的主张缺乏法律依据，本院不予支持。综上所述，双方当事人的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9040.64元，由谢秀兰、黄赛琼、陈紫怡、陈浩源负担6210.25元，广州市第一人民医院负担2830.39元。本判决为终审判决。审判长 黄 嵩审判员 乔 营审判员 李 婷二〇二〇年八月二十八日书记员 罗敏婷李爽