辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽07民终1031号上诉人（原审被告）：锦州医科大学附属第一医院，住所地锦州市古塔区人民街五段2号。法定代表人：李振兴，该院院长。委托诉讼代理人：徐兆龙，该院医生。委托诉讼代理人：王丹妮，辽宁古塔律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韩季萍，女，1951年7月28日出生，汉族，退休干部，住锦州市凌河区。委托诉讼代理人：王雪，辽宁博魁律师事务所律师。上诉人锦州医科大学附属第一医院因与被上诉人韩季萍医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省锦州市古塔区人民法院（2019）辽0702民初1259号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月16日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人锦州医科大学附属第一医院的委托诉讼代理人徐兆龙、王丹妮，被上诉人韩季萍及其委托诉讼代理人王雪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。锦州医科大学附属第一医院上诉请求：1.撤销锦州市古塔区人民法院（2019）辽0702民初1259号民事判决书，依法改判或发回重审；2.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审判决认定上诉人应当对被上诉人承担15%的赔偿责任，没有事实及法律依据：北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所【2019】临鉴字第208号司法鉴定意见书认定上诉人与被上诉人的损害后果有轻微的因果关系，鉴定报告中对上诉人的诊疗行为进行分析，认为我院医生未尽谨慎注意义务和告知义务的过错、门诊病例记录无法认定医方给予恰当处分的诊疗及就诊病情进行针对性的告知和临床处置建议。纵观被上诉人整个诊疗过程，其首次就诊时，医生就已经告知其有肺栓塞的可能，被上诉人拒绝进行相关检查，上诉人已经尽到了审慎的注意义务。2017年3月21日，被上诉人于16：04到上诉人处，主要是为了办理转院，其未携带病历本，并非上诉人的过错，即便如此，徐兆龙主任仍在其挂号单背面书写了用药建议，明确了临床处置建议。综上，上诉人认为我院诊疗行为没有过错，而且如果是轻微原因，其赔偿比例应当在10%以下，原审法院认定上诉人应当对被上诉人承担15%的赔偿责任，没有事实及法律依据。二、原审法院判令上诉人向被上诉人支付精神损害抚慰金10000元，没有事实及法律依据。依据《最高人民法院关于精神损害赔偿的司法解释》及《辽宁省高级人民法院民事审判工作座谈会会议纪要》第17条，关于精神损害抚慰金的裁判标准：自然人生命权，健康权遭受侵害，造成死亡、残疾后果的，或其他人格权遭受侵害，造成严重精神痛苦的，受害人或其近亲属请求侵权人赔偿精神损害抚慰金，应予支持。本案中，被上诉人没有残疾后果，也没有其他人格权遭受侵害，原审判决没有法律依据。综上，原审判决没有事实及法律依据，请求贵院依法改判或发回重审，支持上诉人的上诉请求。韩季萍辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。被上诉人韩季萍与上诉方的医患关系成立。经鉴定机构鉴定，上诉人诊疗过程中存在过错，医方的过错与患方韩季萍的损害后果之间存在一定的因果关系，对患方韩季萍造成的经济损失应当承担赔偿责任，赔偿的责任比例原审法院综合考虑，确定为15%具有合法性，客观性，对精神损失赔偿一节，由于上诉人的错误诊断导致延误正确治疗，造成被上诉人进行了一次肺动脉内膜剥脱术外，进行了七次肺动脉造影，及肺动脉球囊扩张术的严重后果，经过多次手术给被上诉人身体及心理上均造成了严重的影响，因此，由上诉方赔偿一定的精神损失费具有客观性、合法性。综上请求驳回上诉人的上诉请求维持原判。韩季萍向一审法院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告医疗费损失355774.59元（医疗费340594.59元、住院伙食补助费3300元、护理费8496元、交通费3384元）、精神损失费30000元、鉴定费16000元，以上损失按40%赔付；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院查明事实，据原告韩季萍提供的门诊病历记载：2014年12月1日9：30，原告韩季萍以主诉“胸压迫感，气短1-2个月等”入被告医院心内科就诊，诊断：冠心病？住院冠脉造影；门诊冠脉CT。肺栓塞？医嘱用药。2014年12月2日15：23，不同意做肺CT、胸片，转回心内科。2015年1月6日8：20，原告韩季萍按上月医嘱用药，仍有前胸痛、伴气短，以活动明显，伴心悸、乏力，下肢无浮肿。收入院，注意有无肺栓塞。当日入住该院心内四科后，行相关检查，诊断为冠心病、心律失常、房早，于2015年1月13日出院。出院医嘱：1、低盐低脂饮食；2、出院后嘱其继续口服用药：阿司匹林0.1日一次口服，硝酸异山梨酯10mg日三次口服，康忻1.25mg日一次口服，定期复查，病情变化随诊。2016年11月22日，原告韩季萍以主诉“活动后胸闷、气短1年余，加重2月”入中国医学科学院阜外医院住院治疗，诊断为急性肺栓塞、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（可能性大）、心脏扩大、三尖瓣轻中度关闭不全、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、心包积液、下肢深静脉血栓形成、肝功能异常（已纠正）。2016年11月28日，原告韩季萍出院。住院6天。2017年3月21日，原告韩季萍到被告医院心内四门诊就诊办理转诊。2017年3月28日，原告韩季萍至中国医学科学院阜外医院住院。临床诊断：慢性血栓栓塞性肺动脉高压、主动脉瓣轻中度关闭不全、心脏扩大、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、下肢深静脉血栓形成。2017年4月10日该院为原告韩季萍在全麻低温体外循环并短时深低温停循环下行肺动脉内膜剥脱术。2017年4月19日原告韩季萍出院。住院22天，其中在ICU治疗7天。2017年10月10日，原告韩季萍又至中国医学科学院阜外医院住院治疗，入院后完善相关检查。2017年10月16日，该院为原告行右心导管检查+肺动脉造影+肺动脉球囊扩张术。2017年10月19日该院为原告行右心导管检查+肺动脉造影+肺动脉球囊扩张术。2017年10月23日原告出院。出院诊断为：慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺动脉血栓内膜剥脱术后、心脏扩大、心功能Ⅱ级（NYHA分级）、下肢静脉曲张、右侧股动静脉瘘。住院13天。上述三次住院费用医疗保险部分，原告已另行诉讼被告，正在审理过程当中。2017年12月13日，原告韩季萍再次至中国医学科学院阜外医院住院治疗。2017年12月14日该院为原告在局麻下行右心导管检查+经皮腔内肺动脉成形术。2017年12月18日再次局麻下行右心导管检查+经皮腔内肺动脉成形术。2017年12月20日原告出院。出院诊断：慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺动脉血栓内膜剥脱术后、肺动脉球囊扩张术后、心脏扩大、心功能Ⅰ级（NYHA分级）、下肢静脉曲张、右侧股动静脉瘘、反流性食管炎。住院7天，花费医疗费115518.44元，医保报销50201.98元（报销比例43.46%），个人支付65316.46元。2018年3月21日，原告韩季萍入中国医学科学院阜外医院继续治疗。2018年3月26日该院为原告行右心导管检查+肺动脉造影+经皮肺动脉成形术+可转换下腔静脉置入术。2018年3月27日原告出院。出院诊断：慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺动脉血栓内膜剥脱术后、肺动脉球囊扩张术后、心脏扩大、心功能Ⅱ级（NYHA分级）、左侧下肢静脉曲张、右侧股动静脉瘘。住院6天，共花费医疗费76762.57元，医保报销28749.12元（报销比例37.45%），个人支付48013.45元。2019年3月14日原告韩季萍再次入中国医学科学院阜外医院治疗。2019年3月15日该院为原告行右心导管检查+肺动脉造影+PTPA术。2019年3月19日再次行右心导管检查+肺动脉造影+PTPA术。2019年3月20日原告出院。出院诊断：慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺动脉血栓内膜剥脱术后、肺动脉瓣球囊扩张术后、心脏扩大、心功能Ⅱ级（NYHA分级）、左侧下肢静脉曲张、下腔静脉滤器置入术后、右侧股动静脉瘘。住院6天，花费医疗费118091.44元，医保报销16533.03元（报销比例14%），个人支付101558.41元。原告住院期间由其子徐鹏护理。原告就医往返于锦州至北京，原告及其子徐鹏坐动车二等座，每人单程为141元。在本案审理过程中，经本院委托，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所针对“锦州医科大学附属第一医院在对被鉴定人韩季萍的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，与被鉴定人的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。”的委托鉴定事项出具了北京迪安法润[2019]临鉴字第208号司法鉴定意见书。综合分析如下：（一）关于对锦州医科大学附属第一医院诊疗过程的评价。1、2014年12月1日，被鉴定人韩季萍因“胸压迫感、气短1-2个月”至医方处就诊，初步诊断“冠心病？肺栓塞？”，建议行冠脉造影、冠脉CT以及呼吸科就诊，符合临床诊疗思维。次日，被鉴定人再次就诊，仅就现有送检材料记录有“不同意做肺CT、胸片”，至于未行相关检查的原因以及医方是否予以充分告知和说明，因涉及事实认定问题，请向法庭进一步说明、举证。2、2015年1月6日，被鉴定人再次就诊并收入院治疗，同时记录有“注意有无肺栓塞”。同日，被鉴定人因“阵发性胸痛气短2个月”住院，医方根据主诉、现病史、体格检查及辅助检查等情况，初步诊断“冠心病、心律失常、房早”符合诊疗原则。值得注意的是，临床实践中由于肺动脉高压临床分类复杂，对疑诊患者应按照标准诊断流程进行评价。本例中，被鉴定人行超声检查提示肺动脉高压，而医方未予以足够重视，未进一步完善相关检查以明确病因和诊断，亦未见到医方针对性予以告知的记录，医方存在未尽谨慎注意义务和告知义务的过错。3、《病历书写基本规范》中规定：门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。本例中，被鉴定人于2016年11月曾就诊于中国医学科学院，诊断为“急性肺栓塞，慢性血栓栓塞性肺动脉高压”等，其于2017年3月21日再次至医方处就诊，但未见相关门诊病历记录，无法认定医方给予恰当且充分的诊疗及就病情进行针对性的告知和临床处置建议，医方存在过错。（二）关于损害后果、因果关系及原因力大小。1、被鉴定人的损害后果是延长了病程，增加了精神痛苦和经济支出。2、D-二聚体测定正常是排除深静脉血栓和肺血栓栓塞的重要试验，测定值增高也是诊断DIC和观察溶血栓治疗的有用试验。慢性血栓栓塞性肺高血压（CTEPH）是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是急性肺栓塞的远期并发症，患者也可能反复发作急性肺栓塞，临床上内科治疗包括抗凝、利尿和吸氧，肺动脉血栓内膜剥脱术仍有CTEPH首选的治疗方法。研究表明，抗凝治疗可预防VTE复发及肺动脉原位血栓形成，防止栓塞病变的进一步加重。无论是否行肺动脉内膜剥脱术，均建议终身抗凝治疗。本例中，根据现有送检材料，被鉴定人于2014年12月至2015年1月期间在医方处就诊，虽然医方存在未尽谨慎注意义务和告知义务的过错，但被鉴定人入院查D-二聚体提示正常，血气分析未见明显异常，结合其后（2016年5月）查肺部CT及心脏CTA未见明显异常，2016年9月无明显诱因下出现双下肢水肿，后经诊治确诊为“急性肺栓塞，慢性血栓栓塞性肺动脉高压”，因此，认定被鉴定人在2014年12月至2015年1月就诊期间已存在“肺栓塞”的依据尚不充分，故无法明确医方上述过错与被鉴定人损害后果之间的因果关系。但是，被鉴定人于2016年11月经诊断为“急性肺栓塞，慢性血栓栓塞性肺动脉高压”等，而医方在后续治疗中存在过错，客观上不能排除医方的过错对被鉴定人损害后果的不利影响，因此，综合考虑到医方的过错、医疗本身存在的风险、被鉴定人自身疾病因素以及当时当地医疗条件水平等，分析认为：医方的过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小为轻微原因。鉴定意见为：锦州医科大学附属第一医院在对被鉴定人韩季萍的诊疗过程中存在过错，医方的过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小为轻微原因。一审法院认为，根据侵权责任法规定，原告韩季萍在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告韩季萍与被告锦州医科大学附属第一医院的医患关系成立，经鉴定机构鉴定锦州医科大学附属第一医院的诊疗过程中存在过错，医方的过错与被鉴定人韩季萍的损害后果之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小为轻微原因。该鉴定结论具有合法性、客观性，本院予以采纳。故被告锦州医科大学附属第一医院对原告韩季萍造成的经济损失，应承担赔偿责任。赔偿的责任比例综合考虑被告锦州医科大学附属第一医院的过错程度确定为15%为宜。关于原告主张的医疗费，原告共主张六次住院费用，其中2016年11月22日-28日、2017年3月28日-4月19日、2017年10月10日-23日，以上三次住院费用中的医疗保险部分，原告已另行诉讼，正在审理过程当中。而原告在本案中主张的上述三次住院费用中的个人支付部分，需要待医疗保险纠纷一案的审理结果作为个人支付部分主张的依据，故以上三次住院费用中的个人支付部分的主张，本院不予调整。之后的三次住院以实际发生的医疗费用扣除医保报销后的个人支付费用为准。伙食补助费，按照原告住院每天50元标准结合原告实际住院天数予以保护。护理费，参照辽宁省2019年居民服务、修理和其他服务业52707元标准结合护理天数予以保护，其中应扣除原告在ICU治疗期间的天数。交通费，按实际发生六次住院治疗往返锦州至北京每次2人的火车费予以保护。鉴定费，系本次医疗纠纷发生的合理必要费用，予以保护。上述费用，均应由被告按15%比例予以赔偿。精神损失费，原告虽未存在严重的伤残后果，但考虑到原告因此经受多次手术，给其身体及心理上均造成影响，应由被告赔偿原告一定的精神损失赔偿。但原告主张的精神损失费过高，以保护10000元为宜。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告锦州医科大学附属第一医院于判决生效后15日内赔付原告韩季萍46820元（详见赔偿明细）；二、驳回原告韩季萍其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3205元（已减半收取），由原告韩季萍负担2365元，由被告锦州附属第一医院负担840元。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审法院查明的事实属实，本院予以确认。另查明，被上诉人即原审原告在本院审理过程中对要求上诉人赔偿精神损害抚慰金的诉请予以撤回。上诉人予以同意。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于上诉人提出一审判决其应当承担15%的赔偿责任没有事实及法律依据的问题。一审法院在审理本案的过程中，经双方当事人同意，委托北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所对医院的诊疗行为是否存在过错、损害因果关系、原因力大小进行了鉴定。北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所出具的北京迪安法润[2019]临鉴字第208号司法鉴定意见为：“锦州医科大学附属第一医院在对被鉴定人韩季萍的诊疗过程中存在过错，医方的过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小为轻微原因”。该鉴定是在法院的组织下实施，鉴定机构具有法律规定的资质，并依法定程序依法进行，故其鉴定意见可以作为本案认定损害责任的依据。一审法院依据鉴定结论确定过错程度为15%并无不当，故对上诉人的该项上诉请求，本院不予支持。关于上诉人提出赔偿精神损害抚慰金没有事实和法律依据的问题。因在本院审理过程中被上诉人对要求上诉人赔偿精神损害抚慰金的诉请予以撤回，并经上诉人同意，且不损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的，故本院予以准许。综上所述，上诉人锦州医科大学附属第一医院的上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十八条之规定，判决如下：一、撤销辽宁省锦州市古塔区人民法院（2019）辽0702民初1259号民事判决；二、上诉人锦州医科大学附属第一医院于判决生效后15日内赔付被上诉人韩季萍36820元；三、驳回上诉人锦州医科大学附属第一医院其他上诉请求；四、驳回被上诉人韩季萍其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3205元，由上诉人锦州附属第一医院负担332元，由上诉人韩季萍负担2873元。二审案件受理费971元，由上诉人锦州医科大学附属第一医院负担763元，被上诉人韩季萍负担208元。本判决为终审判决。审判长  张卫东审判员  王 翔审判员  赵洪全二〇二〇年八月二十五日法官助理李清昊书记员李响