浙江省金华市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙07民终2271号 上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司金华市中心支公司，住所地：浙江省金华市双龙南街1151号综合楼2201-2208，统一社会信用代码：91330700669182387E。 负责人：郭伟平，总经理。 上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司浙江省分公司，住所地：浙江省杭州市解放路18号401-413室，统一社会信用代码：91330000668311554T。 负责人：王倩，总经理。 上列二上诉人共同委托诉讼代理人：何洋，系公司员工。 被上诉人（原审原告）：杨龙飞，男，1988年9月19日出生，汉族，住河南省太康县。 委托诉讼代理人：楼昶，浙江金奥律师事务所律师。 上诉人中国人民人寿保险股份有限公司金华市中心支公司（以下简称人寿金华公司）、中国人民人寿保险股份有限公司浙江省分公司（以下简称人寿浙江公司）因与被上诉人杨龙飞人身保险合同纠纷一案，均不服浙江省金华市婺城区人民法院（2020）浙0702民初907号民事判决，共同向本院提起上诉。本院于2020年5月27日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿金华公司、人寿浙江公司共同上诉请求：撤销原判，驳回杨龙飞的诉请；一、二审诉讼费用均由杨龙飞负担。事实和理由：一、原审法院举证责任分配错误，杨龙飞提交的证据无法证实赵春艳死亡系意外所致，人寿金华公司、人寿浙江公司应按照保险合同给付“一般身故保险金”，而非“意外身故保险金”。按照相关司法解释规定：主张法律关系存在当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任。杨龙飞主张人寿金华公司、人寿浙江公司应按保险条款第2.3条支付“意外身故保险金”即“被保险人遭受意外伤害……因该意外伤害导致身故或全残的，保险人按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金”，杨龙飞应当就权利产生的要件事实，包括意外事故的存在、伤残或死亡等损害后果及意外事故与损害后果之间的因果关系承担举证责任。杨龙飞提交的《急诊病历》首页中载明“体格检查：头颅：无畸形，压痛，包块”；《入院记录》第2页中载明“……无皮疹、皮下出血、皮下结节……头颅无畸形、包块……”；医院于2019年11月3日做出的《出院证明书》载明“会诊考虑……急性脑血管意外可能性大”。根据上述证据可知，赵春艳虽然摔倒，但全身均无外伤。结合医院会诊记录，可推断出赵春艳虽然摔伤，但其死亡原因并非摔倒所致。原审法院亦认定“赵春艳系心脏骤停、呼吸循环衰竭，现有证据无法对赵春艳死亡原因作出判断”，故赵春艳的死亡不符合保险条款中约定给付“意外身故保险金”的条件，人寿金华公司、人寿浙江公司应依照保险合同给付“一般身故保险金”。二、即使举证责任分配正确，人寿金华公司、人寿浙江公司无法承担举证责任系因杨龙飞未及时履行通知义务所导致，杨龙飞应承担相应责任。根据保险法第二十二条规定，投保人、被保险人负有及时通知保险人保险事故发生之义务。杨龙飞作为赵春艳的配偶，第一时间知悉赵春艳死亡的事实，但杨龙飞在赵春艳摔倒、入院、死亡时均未通知保险人，直至赵春艳土葬后才通知保险人，其具有重大过失。此时，考虑到入土为安的公序良俗，人寿金华公司、人寿浙江公司已无法要求对赵春艳进行尸检以明确保险事故的性质及原因，即赵春艳的死亡是否因意外伤害所致无法确定。按照保险法第二十一条规定，人寿金华公司、人寿浙江公司对“……因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任”。三、即使如原审法院认定“赵春艳系心脏骤停、呼吸循环衰竭，现有证据无法对赵春艳死亡原因作出判断”，也应按照保险法解释三第二十五条规定由人民法院确定保险人给付保险金的比例。如上所述，赵春艳虽然摔倒，但无明显外伤，此种情况下通常不会导致死亡。医院在《出院证明》中亦载明“会诊考虑……急性脑血管意外可能性大”，极有可能系赵春艳因发生脑血管意外后摔倒。现有证据无法证实赵春艳是否系意外伤害身故，原审法院亦认定“赵春艳系心脏骤停、呼吸循环衰竭，现有证据无法对赵春艳死亡原因作出判断”，故可依据保险法解释三第二十五条规定，确定保险人给付保险金的责任范围。 杨龙飞答辩称，一、赵春艳因意外摔倒导致死亡，一审认定案件事实正确。双方对保险合同依法成立并生效均无异议。根据涉案保险合同约定，在保险期间内，被保险人如果遭受意外死亡，保险人依约承担20万元的保险理赔金及被保险人身故受益人为杨龙飞。本案争议焦点系被保险人赵春艳的死亡原因系意外死亡还是疾病导致的死亡。一审法院认定属于意外死亡，且根据常理判断，家属在送医院的陈述病史时会如实陈述，以便医生正确判断，进而对患者进行救治。因此认定家属在医院所做的有关赵春艳昏迷前，曾因意外摔倒的陈述真实可信，杨龙飞报案时如实陈述相关事实。综合相关材料及当事人陈述，涉案事故发生有意外伤害的客观因素，赵春艳死亡系因摔倒所致，属于意外伤害，事实清楚，因此人寿金华公司、人寿浙江公司应承担相应的保险责任。人寿金华公司、人寿浙江公司主张一审法院举证责任分配错误，但根据民事诉讼证据相关规定，已知的事实和日常生活经验法则推定出另一事实，当事人无须举证证明。杨龙飞陈述赵春艳意外摔倒的事实真实、可信，可以证明意外事故的存在。虽然摔倒不一定就直接导致死亡，但生活经验告诉我们，特殊情况下摔倒也容易引起死亡，且人寿金华公司、人寿浙江公司自己也到赵春艳所在地的医院调查过，赵春艳没有任何既往病史，无法推定赵春艳的死亡属于疾病死亡。原审法院曾提到赵春艳心脏骤停呼吸循环衰竭，现有证据无法对赵春艳死亡原因作出判断。人寿金华公司、人寿浙江公司提出赵春艳系因疾病导致死亡，但又未提供相关证据证明，因此无法认定赵春艳死亡是由于疾病导致。一审法院根据查明的事实，确定赵春艳因意外摔倒导致死亡并无不当，属于保险合同约定的意外身故赔偿责任。二、人寿金华公司需按照保险合同的约定支付保险金理赔款20万元，一审法院据此判决正确。一审中，杨龙飞已就赵春艳死亡原因提供相应的证据材料，并经庭审质证，一审法院依法审查并确认其效力。涉案保险合同条款并未对通知时间做出具体规定，杨龙飞在赵春艳摔倒时、入院时未通知保险人，因为当时忙于救人，未考虑到理赔事宜，故在赵春艳土葬后才通知保险人符合常理，该次报案与事故发生仅相隔十几天，并不能够就此认定杨龙飞未尽到及时履行通知义务。人寿金华公司、人寿浙江公司接到通知后，当时并未就此提出任何异议，且其进行了后续调查，并出具了理赔通知书。根据保险法第二十二条的规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。根据保险禁止反言的原则，作为保险受益人的杨龙飞在第一时间就向人寿金华公司、人寿浙江公司报案，并且提供其所能提供的所有证明材料。人寿金华公司、人寿浙江公司受理后，并未提出任何异议或要求杨龙飞提供及补充提供其他材料，其也自行安排人员到赵春艳所在的当地医院进行了调查，但是并未查到其所要的结果。人寿金华公司、人寿浙江公司因自身原因导致的事实认定错误和保险事故的性质、原因、损失程度难以确定完全是两码事情，并不能将人寿金华公司、人寿浙江公司无法承担举证责任归责于杨龙飞未及时履行通知义务，相关上诉理由不成立。三、关于给付比例问题。赵春艳因意外摔倒而导致死亡事实清楚，本案根本不存在适用保险法解释三第二十五条规定的由人民法院确定保险人给付金比例的问题。 杨龙飞向一审法院起诉请求：1、人寿金华公司、人寿浙江公司向杨龙飞支付保险赔偿款20万元；2、本案诉讼费由人寿金华公司、人寿浙江公司承担。 一审法院认定，2017年3月13日，杨龙飞以妻子赵春艳为被保险人向人寿浙江公司投保保险一份，保险险种为人保寿险百万身价惠民两全保险（交费期间5年、保险期间30年、保险金额10万元）、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险（交费期间5年、保险期间30年、保险金额10万元）、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险（交费期间5年、保险期间30年、保险金额200元），身故金受益人为杨龙飞。具体保险责任为：被保险人身故或全残，保险人按所交保险费（不计利息）的105%给付一般事故或全残保险金，合同终止；被保险人因遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残的，保险人按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，合同终止；意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2019年10月31日早上，赵春艳起床上厕所不慎摔倒后昏迷，杨龙飞即拨打120电话，由郑州大学第三附属医院急诊救护车送至郑州大学第一附属医院急诊科，入抢救室出现心脏骤停，后复苏成功，重症急护转ICU，入院记录载明：病史陈述者代述，主诉突发头晕、恶心、呕吐伴意识模糊1小时余；现病史：1小时余前起床上厕所时不慎跌倒后出现头晕、恶心、呕吐，呕吐量中等，呕吐物为胃内容物，无大小便失禁，伴意识障碍，遂拨打120，由郑大三附院急诊救护车送至我院急诊科，入抢救室出现心脏骤停，立即给予心脏胸外按压，及血管活性应用，呼吸机应用等，复苏成功，重症急护送我科ICU，急诊以“心脏复苏术后”收入院自发病以来，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，精神差，体重无减轻；既往史：既往体健。经抢救后，赵春艳持续昏迷、瞳孔散大固定，家属要求出院，2019年11月3日出院证明书中出院证明书记载：“会诊考虑心源性可能性不大，急性脑血管病意外可能性大，但因生命体征不平稳，不宜外出行头部影响检查。出院诊断：1.心脏骤停急性脑血管意外？2.呼吸循环衰竭……；出院医嘱：转运途中检测患者生命体征变化，及时处理。”出院当日，赵春艳在家中死亡并实行土葬。2019年12月11日，杨龙飞向人寿浙江公司申请理赔，人寿浙江公司的理赔结论为给付且保险责任终止，非意外身故责任给付7182元。后人寿浙江公司支付杨龙飞保险金理赔款7182元。一审庭审中，人寿金华公司、人寿浙江公司陈述本案由人寿金华公司承担理赔责任。 一审法院认为，投保人杨龙飞以赵春艳为被保险人向人寿浙江公司投保了人保寿险百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险，并支付了保险费，人寿浙江公司出具了保险单，双方之间的保险合同依法成立并生效。在保险期间内，在被保险人遭受意外伤害而死亡、伤残时保险人应当依约承担给付保险金责任。根据保险合同约定，身故金受益人为杨龙飞，故相应的权利应由杨龙飞享有，其向人寿金华公司、人寿浙江公司主张保险权利符合法律规定和合同约定。关于人寿金华公司、人寿浙江公司如何承担保险责任的争议，其实质系被保险人赵春艳的死亡系意外伤害还是疾病导致的争议。根据入院记录及诊断证明书，赵春艳在昏迷之前曾因意外摔倒，人寿金华公司、人寿浙江公司虽抗辩称“急诊时赵春艳家属未提及赵春艳系因意外摔倒造成头晕呕吐，出院之后赵春艳丈夫才提到摔伤”，赵春艳出现昏迷事出紧急，其家属拨打120时未提及摔倒一事确有可能，且入院记录中载明事隔二十分后在采集病史时即提及摔倒一事。根据常理判断，家属必定会如实陈述病史以便医生正确判断进而对患者进行救治，其家属在如此紧急情况下短时间内对医生故意捏造其摔倒的事实以得到赵春艳的身故赔偿金的可能性微乎其微，故家属在医院所做的有关赵春艳昏迷之前曾因意外摔倒的陈述真实可信。赵春艳系心脏骤停、呼吸循环衰竭，现有证据无法对赵春艳死亡原因做出判断。而人寿金华公司、人寿浙江公司作为保险人，其对主张本案非保险事故负有举证责任。人寿金华公司、人寿浙江公司现未提供证据证明赵春艳系因疾病导致死亡，应承担举证不能的法律后果。据此，综合相关资料以及当事人的陈述，本案存有意外伤害的客观因素，故赵春艳死亡因摔倒所致，属意外伤害。人寿金华公司、人寿浙江公司应承担相应的保险责任。结合人寿金华公司、人寿浙江公司庭审中的陈述，由人寿金华公司承担相应理赔责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、中国人民人寿保险股份有限公司金华市中心支公司支付杨龙飞保险金理赔款20万元，扣除已支付的7182元，余款192818元于判决生效之日起三日内付清；二、驳回杨龙飞的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2150元（已依法减半收取），由杨龙飞负担72元，中国人民人寿保险股份有限公司金华市中心支公司负担2078元，限于判决生效之日起三日内交纳。 二审期间，人寿金华公司、人寿浙江公司向本院提交40095518系统报案记录截图1份2页、电话录音及文字整理资料各1份，共同证明杨龙飞于2019年11月9日通知人寿金华公司、人寿浙江公司保险事故发生，此时死者赵春艳已土葬，人寿金华公司、人寿浙江公司无法要求对其进行尸检。 杨龙飞质证认为，对录音的真实性、合法性均无异议，对证明目的有异议，该录音资料恰恰证明保险事故发生的真实原因系因赵春艳摔倒导致死亡的事实，且报案的情况属于正常情况，因为赵春艳意外摔倒送医院时杨龙飞不会预料到其会死亡，忙于抢救而不是先想着理赔，这是人之常情，否则就不符合常理。报案时保险公司也未提及要求尸检的问题，只是说过几天交资料也可以，可证明不存在杨龙飞未及时报案的事实。 本院认证认为，涉案保险合同并未约定报案具体时间，在杨龙飞明确赵春艳已土葬后，人寿金华公司、人寿浙江公司亦未提出异议，该证据无法达到其待证目的。 杨龙飞未向本院提交证据。 本院对原判认定的事实予以确认。 本院认为，本案二审主要争议焦点为人寿金华公司、人寿浙江公司是否应支付相应的保险款。涉案保险合同系当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规强制性规定，属合法有效，各方均应全面履行各自义务。涉案保险合同约定如被保险人赵春艳因意外全残或身故，保险公司应依约支付相应保险金。人寿金华公司、人寿浙江公司主张杨龙飞未提供赵春艳因意外身故的相关依据，故要求不承担相应保险责任，本院认为不能成立，具体理由如下：首先，涉案合同虽约定保险事故发生后受益人应当及时通知保险公司，但并未明确通知的具体时间。杨龙飞在赵春艳死后数日通知保险公司，亦符合常理，且保险公司收到通知后，并未对此提出异议。涉案保险以被保险人死亡为给付保险金条件，人寿金华公司、人寿浙江公司要求杨龙飞在赵春艳摔倒、入院时即通知其，明显不符合情理，亦有违公序良俗。其次，在卷证据足以证明赵春艳系摔倒并经120救护车送医急救后死亡，经保险公司工作人员调查，未发现赵春艳有高血压、心脏病、重疾等治疗记录，亦未发现其他异常情况。综上，杨龙飞已就赵春艳因摔倒导致死亡的事实进行初步举证。人寿金华公司、人寿浙江公司认为赵春艳非意外死亡，但未提供充分依据，依法应承担举证不能的不利后果。最后，即使赵春艳是否因意外死亡确有争议，虽已土葬，但并不影响调查其死因。人寿金华公司、人寿浙江公司仅以赵春艳未发现外伤等认为其非因意外死亡，并据此拒赔，依据不足，本院难以支持。人寿金华公司、人寿浙江公司在保险事故发生后，未及时调查赵春艳死因，亦未明确要求杨龙飞提供其他补充材料，无正当理由拒不依约支付保险金，其相关上诉意见，依据不足，本院不予支持。 综上所述，上诉人人寿金华公司、人寿浙江公司的上诉理由均不能成立，本院不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元，由中国人民人寿保险股份有限公司金华市中心支公司、中国人民人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 黄良飞 审 判 员 宋文茹 审 判 员 盛 伟 二〇二〇年八月二十日 代书记员 罗 婧 ?*ArabicDash?-12-? ?*ArabicDash?-11-?