辽宁省铁岭市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽12民终1246号上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司铁岭分公司，住所地铁岭市银州区新华街35号。负责人：常江，公司总经理。被上诉人（原审原告）：刘子忠，男，1963年2月2日出生，汉族，住铁岭市银州区上诉人与被上诉人保险合同纠纷一案不服铁岭市银州人民法院2020辽1202民初175号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人中国人寿保险股份有限公司铁岭分公司因人身保险合同纠纷一案，不服铁岭市银州区人民法院（2020）辽1202民初175号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。刘子忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国人寿保险股份有限公司铁岭分公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判上诉人不承担本案的赔偿责任，驳回被上诉人（一审原告）的诉讼请求；事实与理由:一审判决认定事实错误，适用法律错误，以致做出错误判决。一、被上诉人在投保前故意隐瞒病历，足以影响上诉人是否同意承保。如果被上诉人投保时如实告之，根据其健康状况，上诉人将拒绝承保。本案被保险人（被上诉人）在投保患有多种疾病并住院治疗，被上诉人的代理人在一审庭审时对此事实亦无异议。投保人薛秀伍与被保险人（被上诉人）投保本保险合同时，在投保补充告之问卷第5项“症状体征”、第6项“病史询问”，投保人与被保险人的选项均为否，对既往患病情况和住院情况并未对上诉人如实告之。上诉人对被上诉人的身体健康状况进行的询问内容是整个问卷，不仅仅是投保补充告之问卷第7项内容（过去五年内是否因病症或受伤住院或手术）。一审判决仅以投保补充告之问卷第7项的内容作为裁判依据，属于断章取义，不符合本案完整的事实。(二）本案被上诉人一审时提供的录音，被上诉人向上诉人的业务员仅说明了2016年患有××，并未向上诉人如实告之其2016年患有肺脓肿、高钾血（症）的情况，也未告之其在2012年患病住院的情况，属于未向上诉人如实告之的情形。该录音恰恰说明了，上诉人在投保时对被上诉人的身体健康情况进行了询问。因此，一审法院认定被上诉人投保时就身体健康状况已向上诉人进行了如实告之，不符合本案事实。二、被上诉人在仅缴纳一期保费，且上诉人已依法解除保险合同的情况下，无权对后续医疗另行提起诉讼。三、假设本案被上诉人在投保时履行了如实告之义务，上诉人应承担保险责任，一审判决中认定的本次赔偿金额计算亦不正确。刘子忠向一审法院提出诉讼请求：一、要求被告在保险限额内给付保险金人民币150075.73元；二、承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年9月30日，投保人薛秀伍向被告投保国寿如E康悦百万医疗保险(c)款，被保险人为本案原告。此保险金额为605000.00元；保险期限为1年即从2018年9月30日至2019年9月29日；恶性肿瘤医疗费用年限额为3，000，000.00元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日，条款约定住院费用包括药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和等内容。投保后，被保险人2019年2月9日经铁岭市中心医院诊断为结肠恶性肿瘤之后分别到辽宁省肿瘤医院及铁岭市中心医院住院治疗。原告认为，原告系在保险期内，发生保险事故，原告的保险事故需要多年连续治疗，请求法院保留以后的诉权。现该保险期限届满，就原告在保险期限内所支出费用原告多次到被告单位要求赔付，但被告在2019年12月3日作出《拒给付保险金通知书》并解除双方保险合同，现为维护原告合法权益，故依法起诉。被告人寿保险铁岭分公司辩称：投保人薛秀伍与被保险人在本公司投保国寿如E康悦百万医疗保险(c)款情况属实，因投保人与被保险人在投保时故意不履行如实告知义务，隐瞒既往病史，影响本公司是否同意承保，本公司根据保险合同的约定及保险法的相关规定，已于2019年12月3日解除保险合同，对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。即便公司承担保险责任的情况下，原告诉求的赔偿项目，住院伙食补助费、护理费、交通费不在双方合同约定的赔偿项目内。2018年9月29日，投保人薛秀伍在被告人寿保险铁岭分公司投保国寿如E康悦百万医疗保险(c款)，保险合同号：2018-211202-984-65001277-6，被保险人为本案原告。保险期限为1年即从2018年9月29日至2019年9月29日。合同第四条约定：保险责任(一、一般医疗费用保险金)[每一保单年度内，对被保险人一次或累计给付的住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门(急)诊医疗费用保险金与门诊手术医疗费用保险金之和以一般医疗费用年限额为准]；(二)、恶性肿瘤医疗费用保险金[每一保单年度内，对被保险人一次或者累计给付的恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金、恶性肿瘤住院前后门(急)诊医疗费用保险金与恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金之和以恶性肿瘤医疗费用年限额为限]。第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法：一、保险金：本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额为3，000，000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为3，000，000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为50，000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。当被保险人住院治疗跨两个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度；二、给付比例：本合同约定的医疗费用给付比例为100%；三、年免赔额：年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本合同约定年免赔额为10，000元。中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款第二条明确说明与如实告知规定：公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保补充告知问卷7.B过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术，投保人签否。投保人薛秀伍及被保险人刘子忠在投保人声明处签名。原告刘子忠的治疗情况：1、2019年1月9日，原告刘子忠入铁岭市中心医院住院治疗，诊断为：结肠恶性肿瘤、慢性非萎缩性胃炎，2019年2月9日出院，住院治疗10天，住院期间二级护理，个人支付医药费2464.39元，出院诊断为：好转。建议转上级医院治疗；2、2019年2月20日，原告入辽宁省肿瘤医院住院治疗，诊断为：乙状结肠恶性肿瘤(化疗)，2019年2月26日出院，实际住院治疗6天，住院期间二级护理，个人支付医药费3177.34元，出院医嘱：定期复查，按规化疗；3、2019年3月11日，原告入辽宁省肿瘤医院住院治疗，诊断为：乙状结肠恶性肿瘤(化疗)，2019年3月13日出院，实际住院治疗2天，住院期间二级护理，个人支付医药费2149.1元，出院医嘱：定期复查，按规化疗；4、2019年3月27日，原告入辽宁省肿瘤医院住院治疗，诊断为：乙状结肠恶性肿瘤(化疗)，2019年3月29日出院，实际住院治疗2天，住院期间二级护理，个人支付医药费2152.88元，出院医嘱：定期复查，按规化疗；5、2019年4月12日，原告入辽宁省肿瘤医院住院治疗，诊断为：乙状结肠恶性肿瘤(化疗)，2019年4月14日出院，实际住院治疗2天，住院期间二级护理，个人支付医药费2173.72元，出院医嘱：定期复查，按规化疗；6、2019年5月8日，原告入辽宁省肿瘤医院住院治疗，诊断为：乙状结肠恶性肿瘤，2019年5月17日出院，实际住院治疗9天，住院期间一级护理1天，其余为二级护理，个人支付医药费35218.66元，出院医嘱：定期复查，按规化疗；7、2019年6月17日，原告入辽宁省肿瘤医院住院治疗，诊断为：乙状结肠恶性肿瘤(放疗)，2019年7月26日出院，实际住院治疗39天，住院期间二级护理，个人支付医药费22142.21元，出院医嘱：1月后返院复查，不适随诊；8、2019年8月8日，原告入铁岭市中心医院住院治疗，诊断为：恶性肿瘤化疗，2019年8月13日出院，实际住院治疗5天，住院期间二级护理，个人支付医药费1270.08元，出院诊断：好转，继续下周期化疗，随诊；9、2019年8月28日，原告入铁岭市中心医院住院治疗，诊断为：结肠恶性肿瘤乙状结肠溃疡性腺癌，2019年9月3日出院，实际住院治疗6天，住院期间二级护理，个人支付医药费394.34元，出院诊断：好转，继续下周期化疗；10、2019年9月19日，原告入铁岭市中心医院住院治疗，诊断为：结肠恶性肿瘤乙状结肠溃疡性腺癌，2019年9月25日出院，实际住院治疗6天，住院期间二级护理，个人支付医药费594.14元，出院诊断：好转，继续下周期化疗；11、2019年10月14日，原告入铁岭市中心医院住院治疗，诊断为：恶性肿瘤化疗，2019年10月19日出院，实际住院治疗5天，住院期间二级护理，个人支付医药费1113.02元，出院诊断：好转，继续下周期化疗，随诊；12、2019年11月4日，原告入铁岭市中心医院住院治疗，诊断为：恶性肿瘤化疗，2019年11月9日出院，实际住院治疗5天，住院期间二级护理，个人支付医药费465.25元，出院诊断：好转，继续下周期化疗，随诊；13、2019年11月25日，原告入铁岭市中心医院住院治疗，诊断为：恶性肿瘤化疗，2019年11月30日出院，实际住院治疗5天，住院期间二级护理，个人支付医药费296.56元，出院诊断：好转，继续下周期化疗，随诊；14、2019年12月16日，原告入铁岭市中心医院住院治疗，诊断为：恶性肿瘤化疗，2019年12月23日出院，实际住院治疗7天，住院期间二级护理，个人支付医药费329.5元，出院诊断：好转，继续下周期化疗，随诊；15、2020年1月10日，原告入铁岭市中心医院住院治疗，诊断为：恶性肿瘤化疗，2020年1月15日出院，实际住院治疗5天，住院期间二级护理，个人支付医药费849.4元，出院诊断：好转，继续下周期化疗；16、2020年3月23日，原告入铁岭市中心医院住院治疗，诊断为：恶性肿瘤，2020年3月27日出院，实际住院治疗4天，住院期间二级护理，个人支付医药费926.62元，出院诊断：维持化疗、随诊，上述合计支付医药费：76，177.56元。原告自2019年2月间至2020年4月间在铁岭市中心医院及辽宁省肿瘤医院门诊治疗支付费用10，011.39元。2019年11月14日，原告向被告递交理赔申请，被告于2019年12月3日向原告出示1、拒绝给付保险金通知书；2、解除保险合同通知书。原告刘子忠曾于2012年1月7日入铁岭县第一医另查明：院住院，诊断为：冠心病心力衰竭、新功能4级、肺内感染、高血压、糖尿病。2016年11月9日入铁岭市医院治疗，诊断为：肺脓肿、高钾症。2016年11月9日在中国医科大学附属第一医院门诊就医，诊断为：继发性贫血。本院认为：投保人薛秀伍在被告人寿保险铁岭分公司处为本案原告刘子忠(被保险人)投保的国寿如E康悦百万医疗保险(c款)(保险合同号：2018-211202-984-65001277-6)，是当事人真实意思表示，不违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效，对当事人具有约束力。被保险人(原告)刘子忠在合同生效30日后确诊罹患恶性肿瘤，符合保险理赔情形，保险公司应当按照保险合同的约定，向被保险人(原告)刘子忠进行理赔。对被告人寿保险铁岭分公司以投保人与被保险人在投保时故意不履行如实告知义务，隐瞒既往病史，影响公司是否同意承保，公司根据保险合同的约定及保险法的相关规定，已解除保险合同，对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，并不退还保险费一节。本院认为，首先，保险公司对被保险人所做的投保补充告知问卷第7.B项询问过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术，其起始时间应为2013年9月29日之后，而被告向法庭提供的原告在铁岭县第一医院住院的住院病志显示住院时间为2012年1月7日，该段时间并不包含在过去5年之内；其次，原告向法庭出示的音频资料显示原告在投保时已经告知被告的业务人员，原告在2016年曾住院治疗的情况，而被告仍然允许原告投保并与原告签订保险合同，可认定原告在投保时已经履行告知义务并没有隐瞒既往病史，现被告以原告在投保时没有履行告知义务并隐瞒既往病史为由解除合同拒赔保险金，没有事实依据及法律依据，不予支持，被告应按保险合同约定向被保险人刘子忠履行赔付保险金的义务。依据《保险合同》利益条款第五条“当被保险人住院治疗跨两个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度”的约定，由于原告刘子忠的治疗尚未结束，原告刘子忠尚未发生的治疗费用应计入到第一个保单年度，待实际发生后可另行主张权利，保险金额仅限于一个保单年度限额(305万元).原告刘子忠本次应获赔偿的项目及数额：医药费86188.95元(住院费76，177.56元+门诊费用10，011.39元)；原告住院治疗118天，一级护理2天，其余为二级护理，护理费按辽宁省2019年度居民服务业职工平均工资标准(52707元/年)计算，数额为17328元(52707元/年+365天×120天)；住院伙食补助费按辽宁省国家机关一般工作人员出差伙食补助标准(50元/天)计算118天，数额为5900元(50元/天×118天)；恶性肿瘤住院日保险金23600元(118天×200元)；交通费依据原告治疗的实际情况酌情认定为1500元。上述合计134，516.95元。按照保险合同的约定，年免赔率元，故被告应在保险限额内赔偿原告刘子忠为10，000.00124，516.95元(134，516.95元-10，000.00元)。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款(当事人对自己提出的主张，有责任提供证据、)《中华人民共和国合同法》第四十四条一款(依法成立的合同，自成立时生效)、第六十条(当事人应当按照约定全面履行自己的义务)，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款第2、3、4项(订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费，)法释2[015]5号《最高人民法院关于适用的解释》第九十条(当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果)的规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司铁岭分公司于本判决生效后20日内，赔付原告刘子忠保险理赔款12，4516.95元[(医药费86188.95元+护理费17328元+住院伙食补助费5900元+恶性肿瘤住院日保险金23600元+交通费1500元)-免赔率10，000.00元]。经本院审理查明的事实与一审一致。本院认为，刘子忠发病在与上诉人签订的保险期内，上诉人应当理赔。对于上诉人称隐瞒病史的理由，因上诉人没有证据证明上诉人的病史与其罹患癌症有因果关系，对此理由不予支持。一审判决中认定的本次赔偿金额计算并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条第一款第一项规定，判决如下驳回上诉，维持原判。二审案件受理费由上诉人负担。本判决为终审判决。审判长  周贞莉审判员  赵国忠审判员  刘 昕二〇二〇年八月二十八日书记员  孟令熙