江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏13民终2254号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司，住所地宿迁市黄河路222号。法定代表人：于利民，该公司总经理。委托诉讼代理人：宋鑫，江苏宏亮律师事务所律师。委托诉讼代理人：李浩，江苏宏亮律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：毕春兰，女，1998年3月12日出生，住泗阳县。被上诉人（原审原告）：谢梅凤，女，1970年3月10日出生，住泗阳县。二被上诉人共同委托诉讼代理人：魏嘉均，江苏八面锋律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司（以下简称人保宿迁分公司）与被上诉人毕春兰、谢梅凤意外伤害保险合同纠纷一案，不服泗阳县人民法院（2019）苏1323民初8323号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案受理后，依法组成合议庭审理本案，并于2020年7月14日组织双方当事人进行了公开听证。上诉人人保宿迁分公司委托诉讼代理人宋鑫、李浩，被上诉人毕春兰、谢梅凤委托诉讼代理人魏嘉均参加诉讼。本案现已审理终结。人保宿迁分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判人保宿迁分公司不承担赔付责任；本案一、二审诉讼费用由毕春兰、谢梅凤负担。事实和理由：（一）本案逝者毕某平非因意外伤害导致身故不属于保险责任，人保宿迁分公司不应承担赔付责任。案涉《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》（2012版）第2.1条保险责任“在保险期间内，被保险人在本案保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中遭受意外伤害（释义见8.2），并因该意外伤害导致身故或残疾的……”。释义8.2条规定，意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。第8.4条规定，猝死：外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。就本案而言，毕春兰、谢梅凤在起诉状中对毕某平死亡过程的陈述为“干活时突然倒地死亡……”，应当说毕某平的死亡不符合意外伤害导致身故情形，更符合猝死的特征。（二）毕春兰、谢梅凤在一审中提供的出警证明，其内容不能证明毕某平的死亡原因。在人保宿迁分公司告知需进行尸检后，毕春兰、谢梅凤不予配合，而是在事故发生仅两三天就将尸体火化，由此应承担毕某平死亡原因不明的法律后果。首先，死亡证明和死亡原因证明有非常大的差别，其内容和表现形式有诸多不同。死亡证明包括公安部门的侦查结论、火化证明、户籍注销证明等，该类似证明仅能证明死亡的事实。而死亡原因证明必须要具有专业机构的专业人员从专业角度分析出死者的死因，通常就是指尸检报告。其次，案涉保险合同第4.1.1条规定，身故保险金申请：（4）公安机关或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。保险条款已经明确约定受益人理赔时要出具死亡原因证明，且人保宿迁分公司的查勘人员在事发第二天明确告知投保人需对死者进行尸检，同时，出警证明中公安机关也告知毕春兰、谢梅凤要进行尸体解剖，但毕春兰、谢梅凤拒不配合，对于本案未能尸检，其二人具有明显过错。（三）人保宿迁分公司已在一审中提供了案涉保险的投保单，在投保人声明一栏中，投保单位宿迁市淮禹建设有限公司给予盖章确认，故人保宿迁分公司对毕某春投保的险种条款及条款中的免除条款等内容尽到了明确说明义务，保险条款对双方具有法律效力。毕春兰、谢梅凤二审辩称：对毕某平的死因无法查明的责任应归责于人保宿迁分公司。毕某平发生事故当天下午，投保单位即向人保宿迁分公司报险，但人保宿迁分公司并未及时安排人员到现场，而是到第二天上午安排人员到现场，且未告知如果理赔需要的材料。对于公安机关询问毕某平家属是否进行尸检与人保宿迁分公司是否向毕春兰、谢梅凤提出要求进行尸检查明死亡原因无关。公安机关询问的是为排除毕春兰、谢梅凤对于死者的死因存在他杀或者毒杀等异议，因对毕某平非他杀或毒杀不存在异议，所以毕春兰、谢梅凤为要求尸检。故人保宿迁分公司上诉理由不成立，应予驳回。毕春兰、谢梅凤向一审提出诉讼请求：1、判决人保宿迁分公司给付毕春兰、谢梅凤保险金700000元；2、本案诉讼费用由人保宿迁分公司承担。一审法院经审理认定事实：宿迁市淮禹建设有限公司为泗阳众程灌区2019年度续建配套与节水工程投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，工程地点为泗阳县境内，保险期间为自2019年5月2日零时起至2020年3月1日二十四时止，保费为13596元。上述保险合同约定1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额700000元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例：80%。毕春兰、谢梅凤亲属毕某平系宿迁市淮禹建设有限公司承建泗阳县众程灌区2019年度续建配套与节水工程施工人员，2019年5月19日，毕某平在涉案工地工作过程中，突发晕厥、昏迷后死亡，泗阳县公安局出具的毕某平死亡注销证明中载明死亡原因为其他原因死亡。事故发生当日，投保人即通知人保宿迁分公司事故发生，2019年5月20日，人保宿迁分公司单位派员现场勘查，后毕春兰、谢梅凤向人保宿迁分公司理赔，人保宿迁分公司以被保险人非系意外伤害死亡为由未予理赔。上述事实有毕春兰、谢梅凤、人保宿迁分公司陈述、保险单、宿迁市泗阳棉花原种场管委会出具的证明、泗阳县公安局出具的出警证明、宿迁市淮禹建设有限公司出具的情况说明、泗阳县急救中心院前医疗急救病历、死亡注销证明等证明证实，足以认定。一审法院认为，人保宿迁分公司与宿迁市淮禹建设有限公司之间的建筑施工人员团体意外伤害保险不违反法律规定，应为有效。关于被保险人毕某平在保险期间内死亡，人保宿迁分公司是否应当承担保险理赔责任的问题，该院认为，被保险人毕某平死亡后，投保人及时通知人保宿迁分公司，人保宿迁分公司并未要求投保人或受益人提供索赔所需材料，仅以被保险人非意外伤害死亡，不属于保险理赔范围为由拒绝理赔。依据《中华人民共和国保险法》规定，投保人或受益人已履行了相关义务，人保宿迁分公司未能及时明确通知毕春兰、谢梅凤索赔所需材料，致使现今被保险人毕某平死亡是否属于保险事故无法查清，由此产生的法律后果应由人保宿迁分公司承担。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第四十二条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院判决人保宿迁分公司于判决发生法律效力之日起十日内支付毕春兰、谢梅凤保险理赔款700000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10800元，由人保宿迁分公司负担。二审中，各方当事人均未提供新的证据。对一审法院查明的事实，双方均无异议，本院予以确认。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：被保险人毕某平死亡原因是否属于保险合同约定的意外伤害。本院认为，根据《中国人民共和国保险法》第二十二条第一款规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。意外伤害保险所承保的是“意外伤害所导致的伤残以及死亡”，被保险人或受益人等保险金请求权人向保险人主张给付保险金，应当就权利产生的要件事实，包括意外事故的存在、伤残或死亡等损害后果以及意外事故与损害后果之间的因果关系承担举证责任；保险人认为不应当给付保险金的，则要就诸如事故属于被保险人自杀、自残或者故意行为等除外责任等存在妨碍权利行使的事实负举证责任。本案中，根据案涉《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》（2012版）释义8.2条规定，意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。根据毕春兰、谢梅凤一审提交的泗阳县公安局出警证明、泗阳县急救中心急救病例资料等证据材料均表明，逝者毕某平系渠道内干活时突然晕厥、昏迷、不醒人事，朋友呼叫后无反应，发现无自主呼吸，120急救确认为心搏骤停，另人保宿迁分公司出具的理赔调查询问笔录亦显示，逝者毕某平系干活时突然捂住胸口，侧倒在渠道内死亡，上述事实虽可以证明逝者毕某平的死亡符合意外伤害要求的突发的、非本意的特征，但明显不具有外来的、非疾病的特征，毕春兰、谢梅凤亦未提供初步证据证明逝者毕某平死亡符合保险合同约定的意外伤害，故应承担举证不能的不利法律后果。一审法院在认定事实方面，未合理分配举证责任，不适当的将保险金请求权人毕春兰、谢梅凤应对逝者毕某平死亡属于意外伤害的初步证明责任分配至人保宿迁分公司，导致适用法律错误，错误支持毕春兰、谢梅凤的诉讼请求，应予纠正。逝者毕某平正值壮年，本应好好工作、享受生活，撑起三口之家，却因突然晕厥死亡，让妻女失去精神支柱，着实令人惋惜、怜悯，作为承办该案的法官对毕春兰、谢梅凤母女失去至亲的遭遇表达悲恸之情，也呼吁用人单位用工时能组织职工体检，对身体素质不达标的人员不予录用；奋战在各自岗位上的劳动者能身体为重，加强自我防御，身体不适能及时就医，只有各方共同努力，才能减少类似悲剧发生。综上，人保宿迁分公司上诉理由成立，应予支持；一审判决适用法律错误，应予纠正。依照《中国人民共和国保险法》第二十二条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销泗阳县人民法院（2019）苏1323民初8323号民事判决；二、驳回毕春兰、谢梅凤对中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司的诉讼请求。一审案件受理费10800元，二审案件受理费10800元，共计21600元，由上诉人毕春兰、谢梅凤负担。本判决为终审判决。审 判 长  朱 庚审 判 员  仲召虎审 判 员  吴雪林二〇二〇年八月三日法官助理  翟小娜书 记 员  张晓青附录法律条文第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。