安徽省宿州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖13民终1647号 上诉人（一审原告）：吕允梅，女，1954年3月15日出生，汉族，住安徽省灵璧县。 上诉人（一审原告）：王闪闪，女，1979年11月28日出生，汉族，住安徽省灵璧县。 上诉人（一审原告）：王峰，男，1981年9月8日出生，汉族，住浙江省湖州市吴兴区。 上诉人（一审原告）：王小姣，女，1986年11月25日出生，汉族，住安徽省泗县。 四上诉人共同的委托诉讼代理人：陈中，浙江银湖律师事务所律师。 四上诉人共同的委托诉讼代理人：姚春龙，浙江银湖律师事务所律师。 被上诉人（一审被告）：灵璧县经济开发区社区卫生服务中心，住所地安徽省灵璧县灵城镇环城东路14号。 法定代表人：王浩，该中心主任。 委托诉讼代理人：徐松，安徽杨夫胜律师事务所律师。 上诉人吕允梅、王闪闪、王峰、王小姣因与被上诉人灵璧县经济开发区社区卫生服务中心（以下简称经开区卫生中心）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省灵璧县人民法院(2019）皖1323民初6294号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 吕允梅、王闪闪、王峰、王小姣上诉请求：撤销一审判决并改判支持其一审全部诉讼请求。事实与理由：一审法院认定事实错误、举证责任分配错误、适用法律错误。经开区卫生中心存在误诊、误医的行为，且伪造、篡改病历资料，并违反《病历书写基本规范》。一审法院也未能查明电子档病历真实性及医疗过错鉴定退档具体原因，而经开区卫生中心不能提供电子病历储存载体，存在严重过错，应承担不利后果。经开区卫生中心未能提供充分的电子病历鉴定材料，一审法院未能根据其过错适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定推定经开区卫生中心存在过错，适用法律错误。 经开区卫生中心答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，王景明的死亡结果，与经开区卫生中心的诊疗行为不存在因果关系。经开区卫生中心也不存在伪造、篡改病历的行为，一审法院举证责任分配正确，适用法律适当。本案也不存在推定医疗机构有过错的情形。王景明于家中死亡，尚不构成医疗损害纠纷，其亲属应当自行委托鉴定机构进行尸检，查明王景明的死亡原因。 吕允梅、王闪闪、王峰、王小姣向一审法院请求：请求判令经开区卫生中心赔偿王景明死亡造成的各项损失共计737370元 一审法院审理查明：吕允梅是王景明（已死亡）之妻，王闪闪、王峰和王小姣均是其子女。王景明生前因身体不适于2018年11月17日，到经开区卫生中心处就诊并于当日收治入院。入院记录显示，主诉病情为咳嗽、咳痰、气喘、发热三天，初步诊断：1、慢性阻塞性肺病急性加重；2、高血压病2级（中度），门诊拟“患者因慢性阻塞性肺病急性加重，高血压病2级（中度）”收住入院，入住内科+21床。经开区卫生中心根据王景明病情诊断结果，采取相应治疗措施，当日输液完毕后无不适反应，病情有所改善。至2018年11月19日上午王景明输液后状况良好,向住院部请假要求回家，并向经开区卫生中心出具请假条，声明外出期间病情变化或发生其他意外事故，概由本人负责，与医院无关。2018年11月19日晚，王景明在家中突然死亡,经灵璧县人民医院诊断为心脏骤停。另查，王景明生前在2017年8月至2018年4月间先后四次到经开区卫生中心就诊，均是高血压、慢阻肺病等病症，担任的主治医师均为本次主治医师，每次治疗后王景明病情好转出院。王景明生前的接诊医师具备医师执业资格。一审法院依据吕允梅、王闪闪、王峰、王小姣的申请，对外委托鉴定诊疗行为是否存在过错及过错参与度等，因检材不足无法鉴定。 一审法院认为：医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即医疗损害责任适用过错责任归责原则。就本案而言，经开区卫生中心的医疗行为是否存在过错，对此吕允梅、王闪闪、王峰、王小姣应承担初步举证责任。吕允梅、王闪闪、王峰、王小姣虽然称由于经开区卫生中心的误诊、误医而导致医疗事故的发生，且未按规定书写病历记录存在过错。但未提供足够证据予以证明，且由于检材不足无法鉴定，现有的证据不足以证明经开区卫生中心及其医务人员在该次诊疗活动中存在过错。故吕允梅、王闪闪、王峰、王小姣的请求，证据不足不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决驳回吕允梅、王闪闪、王峰和王小姣的诉讼请求。案件受理费11173元，由吕允梅、王闪闪、王峰和王小姣共同负担。 二审中，双方未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，1.2020年6月，灵璧县人民医院分院更名为灵璧县经济开发区社区卫生服务中心。2.依据吕允梅、王闪闪、王峰、王小姣的主张及法律规定，本院认定王景明所受损失为：死亡赔偿金653467元（34393元/年×19年）、丧葬费23903元，上述费用共计677370元。 本院认为：归纳双方的诉辩意见，本案的争议焦点为，经开区卫生中心对王景明的诊疗行为是否存在过错；如有过错，是否应当承担赔偿责任，赔偿数额如何确定。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任”的规定,确定赔偿责任应符合医疗损害侵权责任的四个构成要件,即:一是医疗机构和医务人员的诊疗行为;二是患者的损害;三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系;四是医务人员的过错。即使医方在诊疗、护理行为存在违法、违规或医疗过错行为,要承担赔偿责任必须确定医方的过错或违法行为与患者的死亡后果之间是否存在因果关系。医疗损害赔偿案件适用过错责任原则,确定医方的诊疗行为是否存在过错及相关因果关系需由患者一方举证予以证明。本案中，由于一审法院委托的鉴定机构不予受理相应鉴定的主要原因为均患者死亡后未进行尸体解剖,患者确切死因无法明确。因此,不能通过司法鉴定确定经开区卫生中心在治疗过程中是否存在其他过错的原因是患者死后未进行尸检,《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条第二款规定:“患者死亡的,还应当告知其近亲属有关尸检的规定”,经开区卫生中心作为专业的医疗机构,具有知识、专业上的优势地位,有义务告知患者家属进行尸检查明死因,或者在患者死因的病历上有医患双方当事人签字认可的对死因无异议的记录,经开区卫生中心于2018年11月20日得知王景明在未办理出院手续的情况下离院回家而死亡，王景明家属于2018年11月24日前往经开区卫生中心拍照复印病历并提出经开区卫生中心在用药方面存在过错可能是导致王景明死亡的直接原因，但经开区卫生中心并未当场告知王景明家属相关尸检的规定，在王景明于2018年11月26日被火化前也未告知，故经开区卫生中心在未告知尸检从而无法对患者进行尸体解剖确定死因上存在一定的过错,该过错虽非诊疗过程中的过错,却影响到发生纠纷后对经开区卫生中心有无过错的鉴定。 关于王景明是否于请假条中签字请假外出的问题。一审中，双方对于案涉请假条是否王景明本人签名存有异议，并申请了笔迹鉴定。本院认为，根据原审查明事实,王景明因病在经开区卫生中心住院治疗,涉案双方构成医患关系,形成医疗服务合同。住院期间经开区卫生中心应当对病人负有及时治疗义务,在未办理出院手续的情况下,经开区卫生中心未能对病人住院期间回家风险作出有效预测,医护人员即使在要求王景明签署请假条后，允许其回家,亦不能因此免除其在履行医疗服务合同中应尽的相应义务。综上，经开区卫生中心在未告知尸检规定及对王景明外出风险未有效预测方面存在过错，应对王景明损失承担一定责任，综合本案具体案情，本院酌定经开区卫生中心对王景明的损失承担20%的赔偿责任，赔偿金额为135474元（677370元×20%）。吕允梅、王闪闪、王峰和王小姣要求经开区卫生中心承担全部损失的诉讼请求，无事实及法律依据。 综上所述，吕允梅、王闪闪、王峰、王小姣的上诉请求部分成立，部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销安徽省灵璧县人民法院(2019）皖1323民初6294号民事判决； 二、灵璧县经济开发区社区卫生服务中心于本判决生效后十日内支付吕允梅、王闪闪、王峰、王小姣赔偿款135474元； 三、驳回吕允梅、王闪闪、王峰、王小姣的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费11173元，由吕允梅、王闪闪、王峰、王小姣负担8938元，灵璧县经济开发区社区卫生服务中心负担2235元；二审案件受理费11173元，由吕允梅、王闪闪、王峰、王小姣负担8938元，灵璧县经济开发区社区卫生服务中心负担2235元。 本判决为终审判决。 审判长  吴昊彧 审判员  吕庆龙 审判员  张 奥 二〇二〇年八月六日 书记员  王 艳 附本案适用的相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： (一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； (二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； (三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； (四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。