山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终8923号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司，住所地：青岛市崂山区深圳路169号11层、12层。 负责人：王玉亮，总经理。 委托诉讼代理人：李华龙，男，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：杨秀云，女，1967年12月27日出生，汉族，居民，住青岛市黄岛区。 委托诉讼代理人：薛国成，山东康耀律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：王钦友，男，1979年9月27日出生，汉族，居民，住青岛市黄岛区。 被上诉人（原审被告）：青岛硕丰橡塑制品有限公司，住所地：青岛市黄岛区张家楼镇工业园。 法定代表人：赵金玲，总经理。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司(以下简称大地保险公司)因与被上诉人杨秀云、王钦友、青岛硕丰橡塑制品有限公司（以下简称硕丰公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省青岛市黄岛区人民法院(2020)鲁0211民初1459号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 大地保险公司上诉请求：1.请求依法撤销山东省青岛市黄岛区人民法院(2020)鲁0211民初1459号民事判决第一项和第二项，改判上诉人不承担非医保用药73538.78元；2.一审及二审诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：上诉人对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，简称“非医保用药”不属于商业三者险保险责任条款是基于保险大数法则制定的，并不是限制被保险人权利、加重被保险人义务的条款，并且在被上诉人收到的保险单上重要提示栏第1、2条做出了提示，“请详细阅读保险条款，特别是……”。综上，上诉人不应承担非医保用药的保险责任，请求二审法院依法改判。 杨秀云辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。 被上诉人王钦友、硕丰公司未出庭答辩。 杨秀云向一审法院起诉请求：1、请求法院依法判令被告保险公司赔偿各项损失共计319313.61元。2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年5月28日，被告王钦友驾驶鲁Ｂ×××××号轻型普通货车与原告发生交通事故，致原告受伤。交警部门认定被告王钦友负事故全部责任。鲁Ｂ×××××号轻型普通货车在被告保险公司处投保了交强险和商业三者险，被告保险公司应在保险范围内承担赔偿责任，不足部分由其余被告承担。原告杨秀云因本次交通事故造成的医疗费暂时主张为349313.61元（已扣除保险公司垫付10000元），扣除被告硕丰橡塑制品有限公司诉前垫付的30000元，要求被告赔偿319313.61元 一审法院认定事实：2019年5月28日11时22分许，王钦友驾驶鲁Ｂ×××××号轻型普通货车沿海西路由北向南行驶至事故地点处，与杨秀云沿安运路由西向东步行至此相撞，造成车辆受损，杨秀云受伤。该事故经青岛市公安局黄岛分局交通警察大队现场勘察及调查取证，认定王钦友负事故全部责任。鲁Ｂ×××××号轻型普通货车在被告保险公司处投保交强险和第三者责任商业险，投保期限均自2019年1月5日至2020年1月4日，第三者责任商业险投保限额为1000000元，且投保不计免赔特约险。事故发生后，被告保险公司在交强险限额内支付给原告120000元（医疗费限额10000元+死亡伤残限额110000元），被告硕丰公司支付给原告30000元。原告杨秀云受伤后于当日到青岛市黄岛区人民医院住院治疗2天，诊断为：创伤性休克，失血性休克，多发颅面骨骨折，头皮裂伤，额面部裂伤，脑挫裂伤？，硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，吸入性××，肺挫伤，右侧部分肋骨骨折，腰5左侧横突骨折，骶骨、双髋臼、耻骨骨折，双侧腕部骨折？尾椎骨折？骶尾部碾压伤，腹部损伤？，多发软组织伤，于2019年5月30日出院，出院医嘱：建议转上级医院继续住院治疗。原告于2019年5月30日到青岛大学附属医院住院治疗50天，诊断为：多脏器功能衰竭，多发性颅骨骨折，大脑挫裂伤，脑水肿，鼻窦积液，乳突积液，脑脊液耳漏，多发肋骨骨折，胸腔积液，骶骨、左侧髂骨、双髋臼、耻骨骨折，右桡骨、尺骨、三角骨骨折，左桡骨、三角骨、豆状骨骨折，腰背部皮肤脱套伤并感染，多发软组织损伤，于2019年7月19日出院，出院医嘱：建议转康复科继续治疗。原告于2019年7月19日到青岛大学附属医院住院治疗20天，诊断为：脑外伤恢复期，于2019年8月8日出院，出院医嘱：继续口服药物治疗，继续肢体康复训练，注意安全。原告于2019年8月8日到青岛大学附属医院住院治疗21天，诊断为：脑外伤恢复期，于2019年8月29日出院，出院医嘱：继续口服药物，康复治疗。原告于2019年8月29日到青岛大学附属医院住院治疗8天，诊断同前。原告以上共计住院101天，共计支出医疗费356717.19元。2019年8月30日，原告购买助行器、坐便椅、医用气垫等物品，提供的发票显示支出1170.90元。被告保险公司主张扣除非医保用药83538.78元，提供了商业三者险条款为证。被告硕丰公司否认收到被告保险公司的商业三者险条款，并否认被告保险公司在投保时就非医保用药不予赔偿条款对其进行了明确说明。被告保险公司未提供投保签单证明其已经就非医保用药不予赔偿条款对投保人进行明确说明。对上述事实，法院已经核实，依法予以确认。 一审法院认为，被告王钦友驾车与原告步行发生交通事故，致原告受伤，交警部门认定王钦友负事故全部责任，经本院开庭调查核实，认为该责任认定并无不当，本院予以确认。因鲁Ｂ×××××号轻型普通货车在被告保险公司处投保交强险，被告保险公司应在交强险限额内先行赔偿原告的损失，不足部分，因该车在被告保险公司处投保了商业三者险，被告保险公司应在商业三者险范围内按照合同约定赔偿原告的损失。仍有不足部分，被告王钦友作为侵权人应当承担赔偿责任，被告硕丰公司作为挂靠单位应当承担连带赔偿责任。关于被告保险公司应否在商业三者险范围内承担非医保用药的问题，本院认为，被告保险公司依据商业三者险条款之约定扣除非医保用药属于免除被告保险公司的部分赔偿责任，规定该项内容的条款应当视为免责条款，被告保险公司应当就该免责条款对投保人进行提示和明确说明，现被告保险公司未提供投保签单证明已经就非医保用药不予赔偿条款对投保人进行明确说明，应当承担举证不能的法律后果。故，上述免责条款不发生法律效力，被告保险公司应当在商业三者险范围内承担非医保用药。原告的损失应确认如下：1、根据原告提供的医疗费单据和病历材料，原告的医疗费应确认为356717.19元，对于原告没有提供正规医疗费单据加以证明的其他医疗费主张，本院不予支持。2、原告主张的助行器、坐便椅、医用气垫等物品支出的1170.90元，该费用虽然没有提供医嘱，但系原告伤情所需，本院予以支持，该费用应当属于残疾辅助器具范畴，而不应当计入医疗费范畴。综上，原告的医疗费共计应确认为356717.19元，应由被告保险公司在交强险限额内先行赔偿100000元，被告保险公司已经在交强险限额内垫付医疗费10000元，在本案中不需在交强险限额内承担医疗费；余款346717.19元应由被告保险公司在商业三者险范围内予以赔偿。原告的助行器、坐便椅、医用气垫等物品共计应确认为1170.90元，应由被告保险公司在死亡伤残限额110000元范围予以赔偿，被告保险公司已经在交强险死亡伤残限额内垫付110000元，在本案中不需在交强险限额内承担助行器、坐便椅、医用气垫等物品费用。综上，被告保险公司应在商业三者险范围内赔偿原告346717.19元，因被告硕丰公司诉前为原告垫付30000元，原告应返还给被告硕丰公司30000元。故，被告保险公司应在商业三者险范围内赔偿原告316717.19元，并给付被告硕丰公司30000元。判决：一、被告中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司在商业三者险范围内赔偿原告杨秀云因本次交通事故造成的各项损失共计316717.19元（户名：杨秀云；账号：38×××45，开户行：中国农业银行黄岛支行）。二、被告中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司在商业三者险范围内给付青岛硕丰橡塑制品有限公司30000元（户名：青岛市黄岛区人民法院；账号：62×××60；开户行：农行黄岛支行）。上述一、二项赔偿款均于本判决生效后十日内付清。三、驳回原告的其他诉讼请求。 二审期间，各方当事人没有提交新证据。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，根据上诉人的上诉和被上诉人的答辩，本案二审争议的焦点问题是:一审认定上诉人大地保险公司在商业三者险范围内承担非医保用药是否正确。《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。具体到本案，大地保险公司与硕丰公司采用大地保险公司提供的格式条款订立保险合同，对保险合同中免除大地保险公司责任的条款，即大地保险公司所主张的不承担非医保用药的内容，大地保险公司应当作出足以引起硕丰公司注意的提示，并对该条款的内容做出明确说明。大地保险公司明确表示无法提供双方订立该保险合同时的投保单，且其提出的其他证据不足以证明对该免责条款向硕丰公司尽到了提示和明确的说明义务，该免责条款不发生法律效力。一审判决大地保险公司在商业三者险范围内应承担非医保用药依据充分，本院应予维持。大地保险公司请求其不应在商业三者险范围内承担非医保用药依法无据，本院不予支持。 综上所述，上诉人中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1638元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  伍亚荣 审判员  鲁 宇 审判员  于水清 二〇二〇年八月十八日 法官助理苏雨彤 书记员 李勇