广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终15977号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司。住所地：广东省广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层。负责人：乌方，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈亚颖，广东南方福瑞德律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄镇业，男，1994年4月9日出生，汉族，身份证住址：广东省广州市南沙区。委托诉讼代理人：林坤豪，男，1972年3月15日出生，汉族，身份证住址：广东省广州市南沙区。被上诉人（原审被告）：刘长林，男，1974年11月9日出生，汉族，身份证住址：河南省方城县。被上诉人（原审被告）：广州神力汽车运输有限公司。住所地：广东省广州市南沙区横沥镇广珠路563号之一101房。法定代表人：金军清。委托诉讼代理人：欧阳建平，该公司员工。上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司因与被上诉人黄镇业、刘长林、广州神力汽车运输有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省广州市南沙区人民法院（2020）粤0115民初2708号民事判决，向本院提起上诉。依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员王汇文独任审理。本案现已审理终结。原审法院判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司应于本判决发生法律效力之日起七日内支付474767.91元给黄镇业；二、驳回黄镇业的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案原审案件受理费4429元，由黄镇业负担62元，中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担4367元。上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司（以下简称保险公司）不服原审判决，向本院提起上诉请求：一、二审法院依法撤销原审判决的第一项，依法改判保险公司在保险赔偿限额内扣减非医保项目费用42761.6元；二、本案原审、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：黄镇业诉请的非医保项目费用应在保险公司赔偿限额内扣减。根据广东省高级人民法院《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》的通知[粤高法[2018]39号]，“医疗费在交强险医疗费限额范围即1万元以内的，保险公司全额赔付。医疗费超出1万元的，按交强险合同约定扣除非医保项目费用；扣除后低于1万元的，按1万元赔付。”及《机动车综合商业保险条款》第二十六条，下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：(六)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。保险公司已经在与广州神力汽车运输有限公司（以下简称神力公司）签订保险合同时，对此免责条款做了提示，且履行了明确说明的义务，并经神力公司盖章确认，免责条款生效。保险公司根据《劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、国家经济贸易委员会等关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》第七条和第八条、《广州市社会医疗保险办法》第十一条等相关规定以及费用明细清单统计，经鉴定，黄镇业治疗期间发生的医疗费用，其中非医保项目费用为42761.6元，故根据法律及保险条款的规定，应该在保险公司赔付时予以扣除，而原审法院在判决中认定仍需保险公司承担此笔费用，是事实和适用法律错误，故请求二审法院依法改判。被上诉人黄镇业辩称，不同意保险公司的上诉请求，请求维持原审判决。被上诉人神力公司辩称，不同意保险公司的上诉请求，非医保费用没有相关的证据证明其上诉请求。被上诉人刘长林辩称，不同意保险公司的上诉请求，与神力公司意见一致。经审查，各方对原审法院已查明的事实均无异议，本院予以确认。另查明，保险公司在原审中提交了由广东广安法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，载明黄镇业因交通事故致伤，在广州市第一人民医院南沙医院住院治疗期间发生的医疗费，经审核，需自付42761.6元。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。关于非医保用药的赔偿责任问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，保险公司提交了投保单和保险条款，证明其已经就非医保用药不属于保险赔付范围履行了提示和明确说明的义务，其还提供了《司法鉴定意见书》，证明本案所涉的医疗费中非医保项目费用为42761.6元，其他各方对于上述意见书中所涉及的药品属于黄镇业住院期间产生的均无异议，虽然对于核算的结果有异议，但并没有对核算的过程及结果不合理举证予以证实，故应采纳为确定非医保用药的依据。保险公司主张扣除上述费用，事实法律依据充分，本院予以支持。原审法院以保险公司未提交医保部门出具的相关证明材料及扣除医保用药的约定属于投保人和被保险人之间的约定为由，对保险公司上述抗辩意见不予支持理据不足，本院予以纠正。各方对于除上诉之外，原审法院认定的赔偿项目金额、侵权责任比例、赔偿计算方法及垫付款等情况均没有提出上诉，本院予以维持。黄镇业的各项损失包括：1.医疗费247511.58（包括非医保用药费用42761.6元，其他医疗费204749.98元）；2.住院伙食补助费7400元；3.残疾赔偿金336528元；4.护理费7400元；5.伤残鉴定费5036元；6.误工费17150元；7.交通费1500元；8.精神损害抚慰金40000元。其中第1项医疗费204749.98元、第2项7400元，共计212149.98元可计入交强险医疗费用限额10000元内予以赔偿；第3项至第8项共计407614元可计入交强险死亡伤残赔偿限额110000元内予以赔偿。以上损失超出保险公司交强险赔偿限额的费用共计499763.98元（212149.98元+407614元-120000元），因刘长林承担事故70%的赔偿责任，故应由保险公司根据责任比例向黄镇业赔偿349834.79元（499763.98元×0.7），综上，应由保险公司在交强险责任限额内赔偿黄镇业120000元，在商业三者险范围内赔偿349834.79元，因保险公司已经垫付医疗费10000元，故仍应由保险公司在保险责任限额内向黄镇业赔偿459834.79元（349834.79元+120000元-10000元）。对于非医保用药42761.6元，应根据赔偿责任比例，由侵权人一方向黄镇业赔偿29933.12元（42761.6元×0.7），因刘长林在履行工作职责时发生涉案事故，故应由神力公司承担赔偿责任，因神力公司已赔付15000元，故仍应由神力公司向黄镇业赔偿14933.12元（29933.12元-15000元）。综上所述，原审判决认定事实清楚，但对于非医保用药的承担问题适用法律不正确，本院依法予以纠正。保险公司的上诉理由成立，本院依法予以采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销广东省广州市南沙区人民法院（2020）粤0115民初2708号民事判决第二项；二、变更广东省广州市南沙区人民法院（2020）粤0115民初2708号民事判决第一项为：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司应于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿459834.79元给黄镇业；三、广州神力汽车运输有限公司应于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿14933.12元给黄镇业；四、驳回黄镇业的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案原审案件受理费4429元，由黄镇业负担62元，中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担4230元，广州神力汽车运输有限公司负担137元。二审案件受理费869元，由广州神力汽车运输有限公司负担。本判决为终审判决。审判员  王汇文二〇二〇年八月二十六日书记员  卢燕清李霞妹