河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终1998号上诉人（原审被告）：国华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地：河南省平顶山市湛河区湛南路东段“东方星河湾小区”3号楼底商及二楼。统一社会信用代码：91410400683160598X（1-1）。负责人：刘井峰，该支公司负责人。委托诉讼代理人：张永军，河南世鼎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曹秀萍，女，1972年出生，汉族，住河南省平顶山市卫东区。被上诉人（原审原告）：王荟，女，1997年出生，汉族，住河南省平顶山市卫东区。以上二被上诉人共同委托诉讼代理人：李耀杰，河南首位律师事务所律师。上诉人国华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称国华人寿平顶山公司）因与被上诉人曹秀萍、王荟人身保险合同纠纷一案，不服河南省平顶山市湛河区人民法院（2020）豫0411民初444号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月10日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人国华人寿平顶山公司的委托诉讼代理人张永军，被上诉人曹秀萍、王荟的委托诉讼代理人李耀杰及曹秀萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。国华人寿平顶山公司上诉请求：1．依法撤销一审判决，改判国华人寿平顶山公司不承担保险责任或承担一般身故保险金责任；2．由曹秀萍、王荟承担全部诉讼费用及鉴定费。事实和理由：一、根据保险合同的约定，国华人寿平顶山公司给付意外伤害身故保险金的前提条件是被保险人死亡必须是意外伤害事件。而本案中曹秀萍、王荟提交的证据中没有任何证据证明被保险人王少平是因为意外伤害事故死亡的。一审判决把证明责任强加到国华人寿平顶山公司不符合证据法的规定。二、本案中，王少平为单位门卫，其死亡地点在单位卫生间，且没有任何外伤，法医也鉴定为“非暴力致死，排除是刑事案件可能”，这说明被保险人死亡没有任何外来因素，是由于被保险人自身身体原因或者疾病原因造成的，不符合保险法意义上的意外伤害。一审审理过程中，一审法院调取的证据《平顶山市120院前急救病历》上明确初诊为“其他疾病”，平顶山市人力资源和社会保障局《平顶山市认定工伤决定书》采信该诊断并认定为“工伤”，这充分说明王少平是因为其他疾病死亡，而不是死于意外伤害事故，应当适用国华畅行无忧两全保险条款第2.4条中一般身故保险金条款，而不应该适用意外伤害身故保险金。综上，一审判决认定事实错误，适用法律错误，请求二审法院查明案件事实，依法支持国华人寿平顶山公司的上诉请求。国华人寿平顶山公司庭后提交的代理词中表示即使死亡原因无法查明，也应当按照责任比例赔付，国华人寿平顶山公司不应当承担全部责任。曹秀萍、王荟辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当依法驳回国华人寿平顶山公司的上诉请求。理由如下：一、2016年8月18日，国华人寿平顶山公司作出的不予赔偿的理由是死者家属曹秀萍拒绝在尸检证明书上签字拒绝尸检，导致对事故原因难以确定。但经中南财经政法大学司法鉴定中心鉴定，国华人寿平顶山公司提供的2015年11月6日的理赔材料通知书、拒绝尸检声明书和谈话笔录的第一、二页显示的曹秀萍的签字不是曹秀萍本人所签。即国华人寿平顶山公司在对王少平死亡理赔一案所提供的上述三份材料是国华人寿平顶山公司伪造的，其不理赔的原因不成立。二、国华人寿平顶山公司在一、二审均强调意外伤害事件的赔偿和理由，国华人寿平顶山公司对意外伤害以及其他赔付条件在保险条款中没有予以明确告知，应承担没有明确告知的不利结果。曹秀萍、王荟向一审法院起诉请求：1．判令国华人寿平顶山公司支付曹秀萍、王荟保险金各150000元，鉴定费4500元。2．国华人寿平顶山公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2013年4月15日，王少平作为投保人和被保险人通过国华人寿平顶山公司保险营销人员孙丽红向国华人寿保险股份有限公司投保了《国华畅行无忧两全保险》，保险合同号：4104001310000858，保险金额300000元、保险期间30年、交费年期10年、期交保险费3600元。身故受益人为妻子曹秀萍、女儿王荟，受益比例各50%。合同于2013年4月16日零时生效。合同2.4条约定的一般身故保险金为：被保险人于本合同保险期间内因疾病导致身故的，或因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日后身故的，我们按被保险人身故时已交保险费的110%给付一般身故保险金，本合同终止。意外伤害身故保险金为：被保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内（含180日当日），以该事故为直接且单独的原因导致身故的，我们按合同的基本保险金额给付意外伤害身故保险金，本合同终止。9.4条约定的意外伤害事故为：指外来的、非本意的、突然的、××的使被保险人身体受到伤害的客观事件。2015年11月5日晚上，王少平在中国平煤神马集团铁路运输处铁道建筑工程公司值班过程中，于次日早上被同事发现其平斜坐在办公楼的卫生间内。后单位值班领导报案至110、120，经平顶山市公安局五一路派出所出警，法医检验确认：王少平系非暴力致死，初步排除是刑事案件可能。平顶山市120院前急救病历显示为：院前死亡，××。11月6日上午保险营销人员孙丽红向国华人寿平顶山公司报案，当日下午国华人寿平顶山公司工作人员到曹秀萍家中家访，询问一些情况。11月10日，王少平尸体被火化。后曹秀萍到国华人寿平顶山公司申请理赔，国华人寿平顶山公司于2016年8月18日出具理赔决定通知书，决定不予给付理赔金，合同终止。原因为：事故发生时被保险人妻子曹秀萍拒绝对被保险人王少平进行尸检和酒精检测并签字确认，导致公司对保险事故的性质、原因难以确定，根据《中华人民共和国保险法》的规定，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。一审法院另查明，曹秀萍、王荟曾于2018年3月21日诉至一审法院，庭审中，国华人寿平顶山公司提交了《理赔材料通知书》《拒绝尸检声明书》《国华人寿保险股份有限公司理赔谈话记录》三份证据，但曹秀萍对三份证据上的“曹秀萍”签字均不予认可，为此曹秀萍提出司法鉴定，一审法院先后两次委托进行司法鉴定。期间曹秀萍、王荟撤回起诉。中南财经政法大学司法鉴定中心鉴定后出具编号为：鄂中南财经政法鉴［2019］文鉴字第19号司法鉴定意见书，鉴定意见为：倾向性否定“落款日期为2015年11月6日”的《理赔材料通知书》《拒绝尸检声明书》《国华人寿保险股份有限公司理赔谈话记录》中“签收人：”“声明人：”“谈话人签名：”处“曹秀萍”签名字迹与委托人提供的样本是同一人所书写。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定全面履行自己的义务，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。本案中王少平作为投保人和被保险人在国华人寿平顶山公司为其本人投保《国华畅行无忧两全保险》，系双方真实意思表示，该合同合法有效，合同双方应按照合同约定履行义务。本案中，从国华人寿平顶山公司出具的理赔决定通知书来看，决定不予给付理赔金的原因为：事故发生时被保险人妻子曹秀萍拒绝对被保险人王少平进行尸检和酒精检测并签字确认，导致保险公司对保险事故的性质、原因难以确定。但曹秀萍对保险公司的这一说法并不认可，同时经过司法鉴定，《理赔材料通知书》《拒绝尸检声明书》《国华人寿保险股份有限公司理赔谈话记录》中“签收人、声明人、谈话人签名”并非曹秀萍本人所签字。国华人寿平顶山公司接到报案后理应通知被保险人家属对被保险人进行尸检，才能查明死因。国华人寿平顶山公司未履行上述协助、指导义务，导致尸体火化后无法查明死因，存在过错。应对死亡原因不明承担责任。庭审中国华人寿平顶山公司认为本案中王少平的死亡原因不是意外伤害事故造成、不应按意外伤害保险金进行赔付，应按一般身故保险金赔付；认为平顶山市120院前急救病历、平顶山市认定工伤决定书均证明王少平死亡不是由于意外伤害事故造成的而是因其它疾病。但平顶山市认定工伤决定书表述为“确系非刑事案件死亡”、平顶山市120院前急救病历表述为“初诊其它疾病”。从以上表述来看均未排除不是意外伤害事故。同时由于未做尸检，王少平的真正死亡原因究竟是什么造成的，现已无法查明，但这并不能排除有意外伤害事故造成的这种可能。由于对死亡原因不明负有责任，所以国华人寿平顶山公司应按意外伤害保险金进行赔付。国华人寿平顶山公司不应按意外伤害保险金进行赔付的质证、辩称意见，一审法院不予采信。保险人未及时履行支付保险金义务，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。为做司法鉴定，曹秀萍、王荟为此支出鉴定费4500元，系因保险人未及时履行支付保险金义务，给其造成的损失，应由保险人国华人寿平顶山公司承担。综上，曹秀萍、王荟要求国华人寿平顶山公司支付其保险金及鉴定费的诉讼请求，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第二十一条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决：国华人寿平顶山公司在判决生效后三日内向曹秀萍、王荟各支付保险金150000元，支付鉴定费4500元，合计304500元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5868元，减半收取计2934元，由国华人寿平顶山公司负担。本院二审期间，各方当事人均未提供新证据。本院查明的证据、事实与一审查明的证据、事实相一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据国华人寿平顶山公司的上诉及曹秀萍、王荟的答辩，并征得各方当事人同意，本院归纳本案纠纷二审的争议焦点为：1．国华人寿平顶山支公司应承担何种保险责任；2．本案诉讼费、鉴定费应如何负担。一、关于国华人寿平顶山支公司应承担何种保险责任的问题。涉案保险合同条款中对于“意外伤害”的解释为“指外来的、非本意的、突然的、××的使被保险人身体受到伤害的客观事件。”本案中，保险受益人曹秀萍、王荟主张国华人寿平顶山支公司应按照意外伤害身故赔偿保险金，并在一审中提交了死亡医学证明及平顶山市公安局五一路派出所出具的证明等初步证据。对于王少平死亡的近因是否是涉案保险的保险责任问题，因未对王少平进行尸检，其死亡的真实原因现已经无法查明。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。曹秀萍、王荟未主动申请对王少平进行尸检，国华人寿平顶山支公司也未提供证据证明其在接到报险时已经通知曹秀萍、王荟进行尸检，因此双方对本案无法查明王少平的死亡近因均有过错，且国华人寿平顶山支公司亦认为当死亡原因无法查明时应按照责任比例赔付。故本院根据上述司法解释的规定，酌定国华人寿平顶山支公司按照其承保的国华畅行无忧两全保险意外伤害身故保险金额的60%向曹秀萍、王荟承担保险赔偿责任，即180000元（300000×60%），按照涉案人身保险单中关于身故受益人的约定，该180000元保险赔偿金，由国华人寿平顶山公司向曹秀萍支付90000元、向王荟支付90000元。国华人寿平顶山公司将上述180000元保险赔偿金支付后，保险合同号为4104001310000858的国华畅行无忧两全保险合同终止。二、关于本案鉴定费、诉讼费应如何负担的问题。本案曹秀萍、王荟支出的4500元笔迹鉴定费，系因国华人寿平顶山支公司过错行为造成的，因此，一审法院判决国华人寿平顶山支公司负担该鉴定费，并无不当；《诉讼费交纳办法》第二十九条第一款规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。”一审法院判决国华人寿平顶山支公司承担败诉部分的案件受理费亦无不当，但是根据本案二审保险金的赔偿数额变更部分的诉讼费承担，本院应予调整。综上所述，国华人寿平顶山支公司的上诉请求部分成立。本院依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省平顶山市湛河区人民法院（2020）豫0411民初444号民事判决；二、国华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起十日内向曹秀萍、王荟各支付保险赔偿金90000元，向曹秀萍、王荟支付鉴定费4500元。三、驳回曹秀萍、王荟的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5868元，减半收取2934元，由国华人寿平顶山支公司负担1778元，曹秀萍、王荟负担1156元。二审案件受理费5868元，由国华人寿平顶山支公司负担3468元，曹秀萍、王荟负担2400元。本判决为终审判决。审判长  赵红燕审判员  王会军审判员  翟建生二〇二〇年八月二十八日法官助理张素芳书记员冯晨