四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初4622号 原告：王云章，男，1973年12月1日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：杨明，四川戎州律师事务所律师，执业证号：15115201910104952。 被告：中国人民财产保险股份有限公司重庆市江北支公司，住所地：重庆市江北区建新北路六支路1号附2号，统一社会信用代码：915001059030466246。 负责人：张伟，总经理。 委托诉讼代理人：张雪，四川酒都律师事务所律师，执业证号：15115201211388519。 原告王云章与被告中国人民财产保险股份有限公司重庆市江北支公司（以下简称中国人保重庆市支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王云章的委托诉讼代理人杨明，被告中国人保重庆支公司的委托诉讼代理人张雪到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告王云章向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院判决被告支付原告意外伤害保险金100000元，医疗费用10000元，住院津贴1350元，合计：111350元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由，原告2018年12月14日，原告在被告处为自己投保意外险一份，保险期限从2018年12月14日到2019年12月13日，每份保险金额为100000元，意外医疗保险金10000元等。2019年12月9曰，原告发生意外事故，原告伤情经鉴定为10级伤残。原告在发生意外时便与被告联系沟通相关理赔事项，但被告至今却未为原告进行理赔。综上，被告的行为损害了原告的合法利益，现为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求依法判决支持原告的诉讼请求。 被告中国人保重庆支公司辩称，我司与原告的保险合同有效，我司认可该事故属于保险事故属于保险理赔范围，我司认可原告构成十级伤残，可以赔偿保险金10000元，医疗费原告已经获赔了，我司不承担责任，不认可后续医疗费，住院津贴1350元无异议。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 对原、被告双方无争议的投保情况（网上投保、保险险种及限额、保险期间、被保险人）、事故情况（意外跌落致伤）、鉴定情况（十级伤残）、住院津贴1350元等诉称事实，本院依法予以确认。 另查明，保险条款约定：1、在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。 2、对于被保险人在每次意外伤害中所支持的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。 本院认为，原告向被告投保意外伤害保险（意外身故、残疾给付保险金额100000元，意外医疗费用补偿保险金额10000元，意外住院津贴1500元）并缴纳保险费，双方保险合同关系成立，原告在保险期间发生保险承保范围内的事故，被告应按合同约定履行理赔义务。本案争议的焦点为1、比例赔付条款是否发生法律效力；2、是否应赔付医疗保险金。具体分析如下： 针对焦点1比例赔付条款、免赔额条款是否发生法律效力。一是从比例赔付条款及免赔额条款的性质来看，比例赔付条款及免赔额条款均是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，比例赔付条款及免赔额条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 二是从本案的投保过程来看，案涉保险险种系线上投保。网络投保过程中，被告未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此被告不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。 三是从举证责任分配来看，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，被告未提供证据证明在投保人投保时对免责条款尽到明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。 综上，案涉比例赔付条款及免赔额条款系减轻保险人责任的保险条款，被告未尽到提示和明确告知的义务，对投保人不发生法律效力。 针对焦点2是否应赔付医疗费。本院认为，法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿。保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担。从《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定可以得出针对医疗费，受害人可以得到双重赔偿，且保险公司不具有追偿权。原告购买的意外伤害保险为人身保险，人身保险一般不适用补偿原则。即使本案的意外医疗适用补偿原则，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”。同理，被告辩称“原告已从劳务公司处获得足额的医疗费赔付，被告不应承担赔偿”，应提供证据证明已将原告从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，故应承担举证不能的法律后果。故原告就医疗费可以得到双重赔偿。 综上，对原告诉请的意外伤残保险金100000元，因原告构成十级伤残被告予以认可，故本院予以采信，另因比例赔付条款不发生法律效力，故被告提出的按保险条款约定的比例赔付的辩称意见，本院不予采纳，对原告的该诉请依法予以支持。 对原告诉请的医疗保险金10000元，因医疗费可以得到双重赔偿，故对被告辩称原告的医疗费已获他人赔付，被告对医疗费不承担赔付责任的理由，本院不予采纳。对原告诉请的意外医疗保险金10000元，因原告实际产生的医疗费已超出10000元，故对原告的该诉请，本院依法予以支持。 对原告诉请的住院津贴1350元，因符合保险合同约定且被告予以认可，故本院依法予以支持。 综上，被告应向原告赔付保险金共计111350元。 依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 中国人民财产保险股份有限公司重庆市江北支公司于本判决生效之日起十日内赔付王云章保险金111350元。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2527元，减半收取为1263.5元，由中国人民财产保险股份有限公司重庆市江北支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员  纪 跃 二〇二〇年八月十四日 法官助理  陈利萍 书 记 员  唐 洪