福建省龙岩市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽08民终903号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司，住所地龙岩市新罗区九一南路65号保险大厦，统一社会信用代码91350800857830281Q。 负责人：邓斌，总经理。 委托诉讼代理人：罗鹏，福建正廉律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：罗复香，男，1975年8月14日出生，汉族，务工，现住龙岩市新罗区。 委托诉讼代理人：伍小杰，福建元威律师事务所律师。 委托诉讼代理人：廖兴波，福建元威律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：董伟东，男，1980年10月28日出生，汉族，驾驶员，住龙岩市新罗区。 被上诉人（原审被告）：杨荣平，女，1982年11月6日出生，汉族，居民，住龙岩市新罗区。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人罗复香、董伟东、杨荣平机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省龙岩市新罗区人民法院（2020）闽0802民初2416号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年6月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保公司上诉请求：1.依法撤销一审判决对被扶养人生活费的判决及对医疗费中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用10428.61元不予采纳的判决，并依法予以改判上诉人不要承担该费用；2.一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决上诉人承担被上诉人罗复香的被扶养人生活费是错误的。1.根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第28条之规定，被扶养人生活费的赔偿依据是抚养人丧失劳动能力程度，而不是构成伤残等级。被上诉人罗复香未提供其是否丧失劳动能力的程度的鉴定，其诉求被抚养人生活费明显没有法律依据，不能予以支持；2.一审法院判决上诉人赔偿被上诉人罗复香诉求其父亲罗秉委及母亲黄福连的被抚养人生活费缺乏法律依据。被扶养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。而被上诉人罗复香没有提供法定鉴定机构和相关职权部门出具的其父亲罗秉銮及母亲黄福连丧失劳动能力又无其他生活来源的证据材料，该诉求不符合法律规定，明显不能予以支持，应依法予以改判。二、一审法院判决上诉人承担被上诉人罗复香的全部医疗费67963.63元缺乏依据。根据上诉人提供的上诉人与被上诉人杨荣平签订的《机动车保险/机动车交通事故责任强制保险投保单》、《机动车交通事故责任强制保险条款》第19条及《机动车第三者责任保险条款》第26条:下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿(六)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分的规定。因此，上诉人(原审被告)对被上诉人(原审原告)的医疗费用只在上述范围内承担赔偿责任。罗复香的医院治疗费用中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分金额为10428.61元，该费用上诉人依合同条款约定不予承担。望二审法院予以支持上诉人的该上诉请求。 罗复香辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。 董伟东辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。 杨荣平未作答辩。 罗复香向一审法院起诉请求：要求三被告赔偿医疗费67963.63元、营养费6000元、住院伙食补助费4300元（86天×50元/天）、误工费49450元（197.8元/天×250天）、护理费14177.98元（60174元/年÷365天/年×86天）、交通费860元、残疾赔偿金91240元（45620元/年×20年×10%）、被扶养人生活费21662.2元（原告父亲罗秉銮30946元/年×9年×10%÷3+原告母亲黄福莲30946元/年×12年×10%÷3）、精神损害抚慰金5000元、鉴定费1000元，共计261653.81元，扣除已支付的66307.55元外，还应赔偿195346.26元[其中被告人保公司在机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和机动车第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）限额内予以赔偿（精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔偿），不足部分由被告董伟东、杨荣平予以赔偿]。 一审法院认定事实：一、事故概况：2019年7月17日21时10分许，被告董伟东驾驶闽Ｆ×××××号小型轿车从龙岩市新罗区铁山镇沿登高东路往龙岩市区方向行驶，行经登高东路中福宝源路段时，与正在通过人行横道的行人罗复香（本案原告）发生碰撞，造成原告受伤及车辆损坏的交通事故。事故发生后，原告随即被送到龙岩人民医院住院治疗。经诊断，原告的主要伤情为：1.右胫腓骨远端开放性粉碎性骨折；2.上颌骨及颧弓多发骨折；3.急性闭合性颅脑外伤；4.全身多处皮肤软组织挫裂伤；5.右踝创口感染；6.左侧第2、3、4前肋闭合性骨折。原告于2019年10月11日出院，住院86天，共花去医疗费65307.55元。出院医嘱：1.骨科门诊长期随诊，注意休息，加强营养，如有不适及时就诊，内外科相关科室随诊；2.循序渐进适当功能锻炼，出院后1周门诊复诊，观察骨折愈合情况，骨愈合前禁止患肢完全负重（约2-3个月），并根据复查结果由医生指导负重程度，避免体力劳动剧烈活动，预防摔倒，预防内植物断裂。2020年的3月3日、3月11日，原告到龙岩人民医院门诊检查、治疗，分别花费医疗费664元（557.5元＋106.5元）、1992.08元，合计2656.08元。 2020年3月24日，福建晟蓝司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定，并作出闽晟蓝司鉴所[2020]临鉴字第277号《司法鉴定意见书》，结论为：罗复香因道路交通事故致右胫腓骨远端开放性粉碎性骨折，现遗留右踝关节活动功能丧失达54.2%，评定为十级伤残。此次鉴定，原告花去伤残鉴定费1000元。 二、龙岩市公安局交通警察支队新罗大队的责任认定结果：被告董伟东负全部责任，原告罗复香无责任。 三、受害人概况：原告（户籍地为福建省上杭县南阳镇）于2018年2月起居住在龙岩市新罗区（属龙岩城区）。原告系福建登凯成龙建设集团有限公司的员工。原告父亲罗秉銮于1949年9月8日出生，原告母亲黄福连于1952年7月11日出生。原告父母共生育两子一女。 四、车辆投保相关情况：闽Ｆ×××××号小型轿车登记在被告杨荣平名下，被告董伟东系被告杨荣平之夫。被告人保公司承保了闽Ｆ×××××号小型轿车的交强险及含不计免赔、限额为150万元的商业三者险。在保险合同条款中，并无约定保险人不负责赔偿非医保费用，仅在保险人不负责赔偿部分写明：超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。本起事故发生在上述保险的保险期间内。 五、受害方获赔情况：事故发生后，被告人保公司支付原告43500元，被告董伟东支付原告22807.55元。 六、其他情况：1.诉讼中，被告人保公司认为原告住院86天，超过了必要及合理限度，不合理的挂床期间应剔除，并要求对原告的合理住院天数进行鉴定。一审法院经审查认为，原告未存在挂床现象，被告人保公司主张原告住院86天超过了必要及合理限度，没有依据，为此，被告人保公司提出对原告的合理住院天数进行鉴定的申请，不予支持。2.被告人保公司主张原告医疗费67963.63元中有非医保费用10428.61元，但未提供相应证据予以证明。3.被告人保公司未提供证据证明该非医保费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。4.因原告误工费在保险赔偿范围，原告就误工费计算标准事宜与被告人保公司达成一致意见，即原告误工费按159元/天计算。 为方便当事人履行，原告在诉讼中确定其接收赔偿款的账户，即开户名为罗复香，开户行为中国建设银行龙岩龙腾支行，账号为62×××47。 根据上述事实，结合福建省人身损害赔偿有关数据、原告的诉讼请求、相关法律规定等情况，一审法院对原告的损失核定如下： 一、医疗费：原告在本起事故中受伤，在龙岩人民医院治疗，共花去医疗费67963.63元（65307.55元＋2656.08元），该费用合理，予以认定。 二、住院伙食补助费：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准（50元/天）予以确定。原告住院86天，其住院伙食补助费为4300元（86天×50元/天）。 三、营养费：原告因本起事故受伤，花去医疗费6万余元。原告适当加强营养有利于康复，现原告要求营养费6000元，该要求合理，予以认定。 四、误工费：原告在本起交通事故中右胫腓骨远端开放性粉碎性骨折，导致十级伤残，根据原告的伤情，原告的受伤之日至定残之日，时间跨度过大，原告主张误工时间250天，本院不予支持。一审法院根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的有关规定，确定原告误工时间为180天。诉讼中，原告与被告人保公司就误工费计算标准达成一致意见，即原告误工费按159元/天计算，未违反法律规定，予以照准。为此，该项费用为28620元（159元/天×180天）。 五、护理费：护理费的标准参照当地护工从事同级别护理的报酬情况确定，本院酌定按150元/天计算。原告住院86天，其护理费为12900元（86天×150元/天）。 六、交通费：原告因需要到医院治疗，必然发生交通费。根据原告治疗情况，其要求交通费860元，该要求合理，予以认定。 七、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）：原告系福建登凯成龙建设集团有限公司的员工，其经常居住地为龙岩城区，故原告残疾赔偿金（含被扶养人生活费）可以按城镇居民相关标准计算。原告在本起交通事故中致十级伤残，现要求残疾赔偿金91240元（45620元/年×20年×10%），该要求合理，予以确认。关于被扶养人生活费问题，六十周岁以上的被扶养人，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算。原告父母共生育两子一女，原告父亲罗秉銮（1949年9月8日出生）、母亲黄福连（1952年7月11日出生）在原告定残（2020年3月24日）时，分别年满70周岁、67周岁，被扶养时间分别为10年、13年。现原告主张被扶养人生活费21662.2元（原告父亲罗秉銮30946元/年×9年×10%÷3+原告母亲黄福连30946元/年×12年×10%÷3），该要求合理，予以认定。为此，该残疾赔偿金（含被扶养人生活费）为112902.2元（91240元+21662.2元）。 八、精神损害抚慰金：原告在本起事故中受伤致十级伤残，给原告造成严重的精神损害，根据侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果、受诉法院所在地的平均生活水平等情况，现原告要求精神损害抚慰金5000元，该要求合理，予以确认。 九、鉴定费：原告为了确定伤残等级，花去鉴定费1000元，该费用合理，予以确认。 一审法院认为，同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，应先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。在本案的交通事故中，公安机关交通管理部门认定被告董伟东负全部责任、原告罗复香无责任，该认定可作为当事人承担民事责任的依据。被告杨荣平在本起交通事故中不存在过错，原告要求被告杨荣平承担民事赔偿责任，于法无据，不予支持。被告人保公司承保了闽Ｆ×××××号小型轿车的交强险及含不计免赔、限额为150万元的商业三者险，理应在交强险和商业三者险限额内承担赔偿责任。为此，原告的损失由被告人保公司在交强险和商业三者险限额内予以赔偿，不足部分由被告董伟东予以赔偿。 原告的损失为：医疗费67963.63元、住院伙食补助费4300元、营养费6000元、误工费28620元、护理费12900元、交通费860元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）112902.2元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费1000元，共计239545.83元。原告要求精神损害抚慰金在交强险限额内优先支付，符合法律规定，予以支持。诉讼中，被告人保公司提供的保险合同载明“不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，但无约定非医保费用免赔，也就是说原告使用了医保范围外的药品，而在医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品，则保险公司应按医保范围内同种类或者同功能药品予以赔付。本案中，被告人保公司未提供证据证明原告医疗费中有非医保费用10428.61元，该费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故其抗辩该费用不属保险赔偿范围，理由不能成立，不予采纳。被告人保公司辩解鉴定费不属保险赔偿范围，依据不足，亦不予采纳。为此，被告人保公司应在交强险限额内赔偿原告120000元（含精神损害抚慰金5000元），并在商业三者险范围赔偿原告119545.83元（239545.83元-120000元）。鉴于原告的损失均由被告人保公司予以赔偿，故被告董伟东无需另行履行赔偿义务。被告董伟东已支付原告22807.55元，该款视其为被告人保公司垫付，被告董伟东可另行向被告人保公司主张。被告人保公司已支付原告43500元，该款可抵扣赔偿款。关于诉讼费负担问题，是根据“谁败诉谁负担”原则予以确定，与保险赔偿范围无关。被告杨荣平经本院传票传唤无正当理由拒不到庭，依法缺席审理和判决。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司在机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险限额内赔偿原告罗复香239545.83元，扣除已付的43500元及被告董伟东垫付的22807.55元外，被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司还应赔偿原告罗复香173238.28元（履行办法：被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应于本判决生效之日起二十日内将该款汇入原告罗复香在中国建设银行龙岩龙腾支行的账户中，账号为62×××47）；二、驳回原告罗复香的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4143元，减半收取为2071.5元，由原告罗复香负担204元，被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担1867.5元。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院二审查明事实与一审查明事实一致。 本院认为，本案当事人争议焦点为被扶养人生活费问题及非医保费用的赔付问题。关于被扶养人生活费问题。罗复香因本起交通事故致右胫腓骨远端开放性粉碎性骨折，在伤残评定时仍遗留右踝关节活动功能丧失达54.2%，评定为十级伤残。罗复香的伤情对其今后的工作、生活必然产生一定程度的影响，原审法院根据其伤残程度判决人保公司支付罗复香被扶养人生活费并无不当。罗复香的父母在其定残时分别年满70周岁、67周岁，应纳入被扶养人范围，人保公司对此有异议，但未提供其二人未丧失劳动能力并有其他生活来源的证据，原审判决人保公司支付罗复香父亲、母亲的被扶养人生活费并无不当。关于非医保费用的赔付问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”人保公司以部分医疗费超出基本医疗保险费用标准，系非医保费用为由拒绝赔付，但未提供证据证明，不予支持。 综上所述，人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。杨荣生未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理和判决。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费603元，由中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担。 本判决为终审判决。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必须的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长 廖松福 审 判 员 傅胜荣 审 判 员 陈小曼 二〇二〇年八月三日 法官助理 卢丰华 书 记 员 熊 枫