福建省三明市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽04民终1160号 上诉人（一审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司三明市中心支公司，住所地福建省三明市梅列区徐碧一村66幢保险大厦。统一社会信用代码：913504006719189635。 负责人：许德华，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张美玲，福建律慧律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张旺祥，福建律慧律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：陈永斌，男，1973年3月30日出生，汉族，住福建省三明市三元区。 委托诉讼代理人：谢红，福建枫桦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：邓志鹏，福建枫桦律师事务所实习律师。 一审被告：中国人民人寿保险股份有限公司三明市中心支公司梅列区营销服务部，住所地福建省三明市梅列区徐碧一村66幢保险大厦11层西侧、14层西侧。统一社会信用代码：9135040057098390X0。 负责人：李茂连，该营销服务部总经理。 一审第三人：张春香，女，1944年11月21日出生，汉族，住福建省永安市。 一审第三人：李香娥，女，1967年10月13日出生，汉族，住福建省永安市。 一审第三人：罗旌波，男，1990年2月10日出生，汉族，住福建省永安市。 一审第三人：罗旌槐，男，1991年11月28日出生，汉族，住福建省永安市。 一审第三人：罗丽华，女，1986年11月12日出生，汉族，住福建省仙游县。 上诉人中国人民人寿保险股份有限公司三明市中心支公司（人寿保险三明中心支公司）因与被上诉人陈永斌、一审被告中国人民人寿保险股份有限公司三明市中心支公司梅列区营销服务部（人寿保险三明梅列服务部）、一审第三人张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华意外伤害保险合同纠纷一案，不服福建省三明市梅列区人民法院（2020）闽0402民初174号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险三明中心支公司的委托诉讼代理人张美玲、张旺祥，被上诉人陈永斌的委托诉讼代理人谢红到庭参加诉讼。一审被告人寿保险三明梅列服务部、一审第三人张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 人寿保险三明中心支公司上诉请求：撤销福建省三明市梅列区人民法院作出的（2020）闽0402民初174号民事判决书第一项判决并依法改判驳回陈永斌诉讼请求或将案件发回重审。一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、本案争议焦点为罗联珠死亡是否属于团体意外伤害保险约定的保险责任范围，而不是一审法院认定的免责条款是否有效，一审法院将保险责任范围与免责事项混淆，认定事实和适用法律均错误。对免责条款效力审查前提是涉案事故是否属于保险责任范围，如事故不在保险责任范围内，则保险公司无需承担保险责任，免责条款效力的审查没有必要。人寿保险三明中心支公司无需承担保险责任所依据的条款是《人保寿险团体意外伤害保险（新标版）条款》第2.4条保险责任：“在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任：身故保险金，被保险人遭受意外伤害（见7.2），并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，本公司按该被保险人的身故保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。”第7.2条“意外伤害，指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”上述关于保险责任范围的条款属于一般条款而不是免责条款，人寿保险三明中心支公司提出的是罗联珠死亡不属于保险事故的抗辩而不是免责的抗辩，一审法院将保险事故范围与免责事项混淆，系认定事实和适用法律错误。二、一审法院不予认定行政机关依法作出的《事故调查报告》关于罗联珠系自身疾病死亡的效力，违反法律规定。首先，梅列区安监局、监察委、总工会、三钢公安分局等部门就本案诉争罗联珠死亡原因及其事故性质展开调查，并于2018年9月29日出具《福建省闽安人力资源有限公司“9.2”事故调查报告》（以下称《事故调查报告》），结论为罗联珠系因突发疾病造成死亡（并非因意外伤害导致）。该调查组成员的组成、调查程序及其出具的调查结论均符合《中华人民共和国安全生产法》第八十三条以及《福建省安全生产条例》第五十二条、第五十三条的规定，且《事故调查报告》是行政机关依据职权作出的公文书证，具备极强的客观性、合法性、公开性，应作为本案定案依据。其次，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十八条规定：“行政管理部门依据法律规定制作的交通事故认定书、火灾事故认定书等，人民法院应当依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据能够推翻的除外。”根据上述司法解释规定，如陈永斌认为《事故调查报告》的内容与客观情况不相符，应当承担举证责任，但陈永斌并未提交证据证明其主张，需承担不利后果。且陈永斌作为死者罗联珠的雇主，因认可《事故调查报告》的调查结论，而得到了免予被追究行政责任和刑事责任的利好，而此时为了自己利益否认《事故调查报告》的结论，出尔反尔的行为为法律和道德所摒弃。最后，《事故调查报告》认定罗联珠突发疾病死亡的效力远远大于陈永斌提交的三明市医院门诊病历记载的罗联珠系意外死亡的效力。门诊病历中关于病人受伤的记录，完全是依据病人自己或者送诊人的主观描述，医生只是如实记录，而非经科学严谨的现场调查所得，客观性远不及《事故调查结论》。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十七条规定：“人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定：（一）国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；（二）物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言；”因此，《事故调查报告》关于罗联珠死亡原因的证明力远高于三明市医院门诊病历记载罗联珠死亡原因的证明力，《事故调查报告》应当作为本案认定本案事实的证据。一审法院在没有任何相反证据推翻《事故调查报告》证据效力的情况下，对《事故调查报告》证据效力不予采信，违背法律规定。三、人寿保险三明中心支公司提交的证据也可以证实已就免责条款向投保人尽到明确说明义务。综上所述，因罗联珠是因突发疾病造成的死亡，并非意外伤害。因此，不符合保险理赔条件，一审法院判决人寿保险三明中心支公司需承担保险责任是错误的，请求二审法院依法改判。 陈永斌辩称，一审法院认定是正确的。在事故发生后，尸体火化前，保险公司已介入，但其并未提出尸检要求。安监局出具的事故调查报告并不能作为定案依据。 人寿保险三明梅列服务部、张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华未作陈述。 陈永斌向一审法院起诉请求：判令人寿保险三明梅列服务部、人寿保险三明中心支公司支付给陈永斌保险金900,000元。诉讼费用由人寿保险三明梅列服务部、人寿保险三明中心支公司负担。 一审法院认定事实：对当事人双方没有争议的事实，予以确认。1.2018年6月1日，福建省闽安人力资源有限公司在人寿保险三明中心支公司的下属营业部门，即人寿保险三明梅列服务部，投保了人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）身故保险金的险种。被保险人总数为249人，保险金额为224100000元，即每人900000元，保险期间为1年，保险合同于2018年6月1日生效。合同约定：受益人均由被保险人指定。2018年8月3日，福建省闽安人力资源有限公司招聘以陈永斌为小组长、组员包括罗联珠的6人小组，从事更换三钢烧结厂200机头除尘器底部8个灰斗的作业。2.罗联珠于2004年有心脏病史，于2017年有脑部病史。罗联珠于2018年9月2日上午在三钢烧结厂200机头除尘器灰斗下方的作业平台作业时倒地，10：47被送至三明市医院抢救。病史记录为：“20分钟前因2米高处坠落，头部插入粉尘后人事不省，呼之不应，无二便失禁急诊我院。11：35患者经抢救，仍无心跳、无意识、无呼吸，双侧瞳孔放大，……宣布死亡。”三明市医院出具居民死亡医学证明（推断）书，内容为：“因呼吸心跳骤停，尘土窒息在三明市医院死亡”。3.罗联珠的父亲罗上球已故。张春香系罗联珠母亲，李香娥系罗联珠妻子，罗旌波、罗旌槐系罗联珠儿子，罗丽华系罗联珠女儿。2018年9月4日，陈永斌与罗联珠家属即张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华达成意外事故死亡赔偿协议，陈永斌向张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华支付各项赔偿金共计1060000元，张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华同意放弃罗联珠在保险公司所投保险的权益所得，将保险赔偿金全部归陈永斌所有，后陈永斌将赔偿款转入张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华指定账户。4.三明市梅列区安全生产监督管理局作出的“9.2”事故调查情况公示，认定该起事故是一起因突发疾病造成的死亡事故，而非生产安全事故。三明市梅列区医院2018年9月27日作出“9.2”事故区医疗专家组意见。结论：“死者死因与生前心脑血管基础性疾病存在密切相关性”。上述事实有陈永斌提供的工商登记信息、亲属关系证明、中国人民人寿保险股份有限公司保险合同、居民死亡医学证明（推断）书、户口注销证明、门诊病历、罗联珠身份证、意外事故死亡赔偿协议、中国建设银行个人活期账户交易明细，人寿保险三明中心支公司提供的福建医科大学附属协和医院住院病案首页、出院小结、住院病历、病历记录单、手术记录单、超声心动图报告单、心电图申报单，三明市中西医结合医院住院病案首页、出院记录、入院记录、ＣＴ诊断报告单、放射科诊断报告、彩超检查报告单、ＣＴ诊断报告单，面访笔录，居民死亡医学证明（推断）书、户口注销证明，“9.2”事故调查报告、医疗专家组意见、调查组成员、《梅列区人民政府关于同意福建省闽安人力资源有限公司“9.2”死亡事故调查报告与事故性质的批复》、调查情况公示，投保单、提示函、人保寿险团体意外伤害保险条款，及陈永斌、人寿保险三明中心支公司的陈述等证据予以佐证。人寿保险三明梅列服务部、张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华经本院合法传唤未到庭参加诉讼，又未书面提出异议并提交证据，应视为其放弃举证、质证的权利。上述证据经庭审核实，予以确认。 一审法院认为，福建省闽安人力资源有限公司与人寿保险三明梅列服务部签订的人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）是双方当事人的真实意思表示，福建省闽安人力资源有限公司按时缴清了保费，不存在违反法律禁止性规定的情形，该保险合同合法有效。人寿保险三明梅列服务部是保险公司分支机构的营业部门，未领取营业执照，不是本案的适格被告，其实施行为的法律后果应由人寿保险三明中心支公司承担。故陈永斌要求人寿保险三明梅列服务部承担支付保险金的诉讼请求，不予支持。罗联珠于2018年9月2日在三钢烧结厂200机头除尘器灰斗下方的作业平台作业时从2米高处坠落，头部插入粉尘后不省人事，后送三明市医院救治无效死亡。罗联珠在保险期间内因工作意外身亡，属于意外伤害的保险责任范围。人寿保险三明中心支公司作为专业的保险业务经营机构，在事故发生后，应及时进行调查及赔偿，对不符合理赔的应及时告知拒赔的理由。但人寿保险三明中心支公司却以罗联珠患有严重的心脏病，投保时存在疾病，投保人当时未作投保人没有告知，以及三明市梅列区医院2018年9月27日作出“9.2”事故医疗专家组意见“死者死因与生前心脑血管基础性疾病存在密切相关性”为依据拒赔。本案保险合同系格式合同，鉴于法律明文规定，保险公司对其提供的保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人在订立保险合同时必须向投保人就免责条款作出明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出的明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。由于人寿保险三明中心支公司在《保险合同》中的保险单及投保单里对免责内容及对投保人未履行明确告知义务，且罗联珠的死亡也不符合人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）中第2.5条责任免除的范围。人寿保险三明中心支公司在罗联珠出险后未进行勘查，而是以三明市梅列区医院作出的推断性结论为由拒绝赔付，违反了保险法的相关规定。人寿保险三明中心支公司拒绝赔付保险金的理由不能成立。从罗联珠入院时门诊病历中工友的陈述可证实罗联珠在工作中因工作从2米高处坠落，头部插入粉尘后人事不省，送医院后死亡，该意外身故死亡，符合保险条款中赔偿的条件，人寿保险三明中心支公司应按合同约定的保险金额给付保险金。又因为张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华为被保险人罗联珠的法定继承人，陈永斌已先行支付了赔偿金给张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华，张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华也将主张保险金的权利转让给陈永斌，该转让行为未违反法律规定。《保险合同》中被保险人罗联珠的身故保险金额为900000元，故陈永斌要求人寿保险三明中心支公司支付保险金900000元的请求，未违反法律及合同的约定，予以支持。人寿保险三明梅列服务部经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，依法缺席审理和判决。第三人张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华经传票传唤，无正当理由拒不到庭，不影响案件的审理。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十四条、第十七条、第二十四条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第五十二条、第九十条、第二百四十条规定，判决：一、中国人民人寿保险股份有限公司三明市中心支公司应于判决生效之日起三日内在保险范围内支付陈永斌保险金900000元；二、驳回陈永斌的其他诉讼请求。案件受理费12800元，减半收取计6400元，由中国人民人寿保险股份有限公司三明市中心支公司负担，于判决生效之日起七日内交纳。 二审庭审中，人寿保险三明中心支公司、陈永斌未提出新的证据，对一审判决认定的事实均没有异议。人寿保险三明梅列服务部、张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华经传票传唤未到庭参加诉讼，视为自动放弃诉讼权利。本院对一审判决认定的事实予以确认。 因双方在二审庭审中对报险和尸检问题产生争议，陈永斌的委托诉讼代理人申请本院责令人寿保险三明中心支公司提供罗联珠死亡后的报险记录和告知需要进行尸检否则拒赔的相关证据，本院在开庭后继续召集双方进行了询问调查。陈永斌提供了福建省闽安人力资源有限公司员工张启永于2018年9月2日向人寿保险三明中心支公司经办本案团体意外伤害保险的员工康赐勋告知出险事故并“请帮忙报案”，康赐勋回应“好的”等手机微信记录，说明投保人已及时报险。人寿保险三明中心支公司提交其制作的《理赔调查报告》及理赔人员熊桂芳与福建省闽安人力资源有限公司人员杜雨于2018年9月4日的通话情况和手机微信记录，说明人寿保险三明中心支公司2018年9月4日上午才接到其团险部人员康赐勋报案，因联系不上罗联珠亲属，来不及通知进行尸检查明罗联珠死因。 二审中，人寿保险三明中心支公司与陈永斌争议的焦点问题是：罗联珠死亡事故是否属于团体意外伤害保险约定的保险责任范围。 本院认为，福建省闽安人力资源有限公司与人寿保险三明中心支公司的下属营业部门人寿保险三明梅列服务部签订的《人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）》所约定的保险责任范围是“团体意外伤害保险”，即“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”所造成的人身意外伤害保险赔偿责任。罗联珠生前有心脏病史和脑部病史，罗联珠于2018年9月2日上午在三钢烧结厂200机头除尘器灰斗下方的作业平台作业时摔入地面积灰中，10：47被送至三明市医院抢救，11：35死亡。三明市医院《门诊病历》病史记录为：“10：47，20分钟前因2米高处坠落，头部插入粉尘后人事不省，呼之不应，无二便失禁遂急诊我院。ＰＥ：……意识丧失，双侧瞳孔散大固定，直径5ｍｎ，无自主呼吸，无心跳，口鼻可见大量粉尘泥土，全身粉尘覆盖。……呼吸心跳骤停，尘土窒息。11：35，患者经抢救，仍无心跳、无意识、无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，宣布临床死亡。”《居民死亡医学证明（推断）书》记载的死亡原因为：“呼吸心跳骤停，尘土窒息”，记载的死亡地点为：“三明市医院”，三明市医院2018年9月3日在该证明（推断）书医疗卫生机构处盖章。由三明市梅列区医院医务科盖章的《“9.2”事故区医疗专家组意见》结论为：“死者死因与生前心脑血管基础性疾病存在密切相关性”。经三明市梅列区政府批复同意的《福建省闽安人力资源有限公司“9.2”事故调查报告》认定“根据事故调查和取证材料，结合医学专家给出的技术指导，该起事故为死者因突发疾病造成的死亡事故，而非生产安全事故。……综上所述，得出罗联珠在倒地前不排除因身体原因突发疾病，导致其突然失去意识，摔入积灰中无法采取呼救、撑手等各种措施进行自我防护，最后面朝下倒在积灰中而抢救无效，故认定该起事故是一起突发疾病造成的死亡事故，而非生产安全事故”。从上述《门诊病历》《居民死亡医学证明（推断）书》《“9.2”事故区医疗专家组意见》《福建省闽安人力资源有限公司“9.2”事故调查报告》分析，罗联珠是在完成工作作业时坠落摔入积灰后死亡，并非突发疾病导致死亡后坠落积灰中。罗联珠的死亡原因存在四种可能，一是在完成工作作业时不慎坠落摔入积灰因尘土窒息导致死亡，二是在完成工作作业时突发疾病坠落摔入积灰因尘土窒息导致死亡，三是在完成工作作业时不慎坠落摔入积灰因尘土窒息引发疾病导致死亡。四是在完成工作作业时突发疾病坠落摔入积灰因尘土窒息加重突发的疾病导致死亡。不论是不慎坠落摔入积灰还是突发疾病坠落摔入积灰，罗联珠死亡前“坠落摔入积灰”是一种外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外事态。罗联珠“坠落摔入积灰”后无论是直接因尘土窒息导致死亡，还是引发或加重疾病导致死亡，“坠落摔入积灰”这一意外事态都是罗联珠死亡的直接或间接原因。因此，本案应当认定罗联珠的死亡与“坠落摔入积灰”这一意外事态存在直接的关联性，属于《人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）》所约定的“团体意外伤害保险”的保险责任范围，人寿保险三明中心支公司应当承担保险责任，对罗联珠的死亡予以保险理赔。 作为格式合同条款，对《人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）》中的意外伤害“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”是否包括“因疾病原因引发的意外事态使身体受到伤害”可能存在不同的理解时，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，一审判决认为人寿保险三明中心支公司在保险合同中对免责内容及对投保人未履行明确告知义务不当，予以纠正。人寿保险三明中心支公司认为罗联珠死亡不属于团体意外伤害保险约定的保险责任范围的上诉理由，本院不予采纳。一审被告人寿保险三明梅列服务部、一审第三人张春香、李香娥、罗旌波、罗旌槐、罗丽华经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席判决。 综上所述，人寿保险三明中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定本案基本事实清楚，适用法律并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费12,800元，由中国人民人寿保险股份有限公司三明市中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  吴朝生 审判员  修晓贞 审判员  吴振泉 二〇二〇年八月二十四日 书记员  陈玉麒 附：本案适用的主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。