四川省乐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川11民终594号 上诉人（原审被告）：峨眉山市中医医院，住所地：四川省峨眉山市胜利镇名山东段中医街1号峨眉山市报国路97号。 法定代表人：刘晋川，该医院院长。 委托诉讼代理人：余腾元，峨眉山市峨山法律服务所法律工作者。 上诉人（原审被告）：乐山市人民医院，住所地：乐山市市中区白塔街238号。 法定代表人：庞波，该医院院长。 委托诉讼代理人：江敏，四川泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐莉，四川泰和泰律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：廖福平，男，汉族，1978年2月5日出生，住四川省峨边彝族自治县。 委托诉讼代理人：余鑫，四川得助律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杜鹏英，四川得助律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：费光年，女，汉族，1955年5月17日出生，住四川省峨边彝族自治县。 委托诉讼代理人：余鑫，四川得助律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杜鹏英，四川得助律师事务所律师。 上诉人峨眉山市中医医院、上诉人乐山市人民医院因与被上诉人廖福平、费光年医疗损害责任纠纷一案，不服四川省峨眉山市人民法院（2019）川1181民初47号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年5月26日立案后依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 峨眉山市中医医院上诉请求：1.请求撤销一审判决，依法改判；2.依法改判本案的诉讼费用。事实与理由：一、一审法院的死亡赔偿金计算错误。一审查明廖兴学出生于1953年12月，医疗时间为2019年8月，故侵权时间发生时廖兴学已年满65周岁，应当计算15年死亡赔偿金，而一审法院案20年计算，属于错误。二、乐山市人民医院应当承担全部侵权责任。乐山市人民医院隐匿和拒绝提供患者在急诊科的病历资料，依照《病历书写基本规范》第11条《医疗机构管理条例实施细则》第53条以及《侵权责任法》第58条，乐山市人民医院隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，应当推定乐山市人民医院有过错。三、西南司法鉴定中心违反鉴定程序所作出的鉴定意见，依法不能采信。原告申请西南司法鉴定中心鉴定的是乐山市人民医院在整个医疗过程中有无医疗过错，而不是单独要求鉴定了山市人民医院在住院部整治期间有无医疗过错，该鉴定中心在没有急诊病历的情况下，没有对乐山市人民医院急诊科诊治是否存在过错作出判断，作为专业的西南司法鉴定中心对关键性鉴定材料未作全面审查，也未要求补充就受理并作出鉴定，违反基本程序，其作出的鉴定结论依法不应采信。四、西南司法鉴定中心认为我院延误诊断，过错参与程度55%到60%的结论显失公平，依据不足。一审中鉴定人代表人在出庭作证时无法说明患者的膈肌破裂是何时出现，既然不能断定导致患者死亡的根本原因，则膈肌破裂具体出现时间又如何认定我院延误诊断。西南司法鉴定中心的鉴定人在一审中对关键性的问题回，比如我院做了ct检查，乐山市人民医院是否需要重新做ct检查，患者是否为危重病人，患者何时到人民医院急诊科就诊等关键性问题无法回答，对鉴定结论我们不予认可。五、乐山市人民医院延误患者的治疗应当承担全部责任。1、一审中我院提供了病历和U盘病历，记录了我院于8月26日21:16确诊患者病情严重，后随即让患者转院，患者从我院病房离开的时间为当日21:31，U盘记录了患者离开我院是精神状态良好，自行行走，无人搀扶，从我院到了山市人民医院仅需半个小时，认定患者22时到达乐山市人民医院，乐山市人民医院的病历记载，患者22:40从急诊科转出，23时到达住院部，手术时间是23:50，抢救时间是次日0:20，死亡时间是1：45，长达两个小时时间，乐山市人民医院是否对患者采取了行之有效的措施，不得而知。2、乐山市人民医院重复为患者做ct，延误了最佳治疗时机，违背了同级医疗机构之间要于2010年底实现医学影像资料互认和常规临床检测项目互认的规定，长达40分钟的重复ct检查，延误了患者的最佳治疗时机。六、根据四川华西法医学鉴定中心出具的鉴定意见，患者外伤严重是导致其死亡的重要原因。二审询问中峨眉山市中医医院明确其改判要求为不承担责任并认为乐山市人民医院应当承担全部责任。 乐山市人民医院辩称，同意峨眉山市中医医院关于死亡赔偿金计算错误的意见。对于要求乐山市人民医院承担全部责任的意见不予认可。峨眉山市中医医院关于乐山市人民医院所谓隐匿定理缺乏依据，本案在一审的质证阶段以及召开鉴定陈述会时峨眉山市中医医院并未提出异议，法院询问峨眉山市中医医院是否申请重新鉴定时，峨眉山市中医医院表明不申请。事实上，乐山市人民医院病历中的急诊与病房、手术室、ICU以及报告等都是证明材料，不存在鉴定材料不完整的问题。峨眉山市中医医院称鉴定机构违反司法程序通则第十四条的观点不能成立，司法鉴定程序通则第十四条规定，根据该规定只有在鉴定材料不完整不能满足鉴定才需要补充，但我方提供的材料客观记载了患者客观情况，鉴定机构也未认为鉴定材料不完整的情形。并且鉴定机构根据双方提交的峨眉山市中医医院、乐山市人民医院病历等相关资料做出的鉴定，因此峨眉山市中医医院的主张不能成立。峨眉山市中医医院认为鉴定材料中缺乏U盘，患者离开峨眉山市中医医院的情况峨眉山市中医医院有记载，鉴定机构根据相关资料进行鉴定符合规定。峨眉山市中医医院称乐山市人民医院不应该再进行CT检查问题，就医疗机构间检查报告互认问题，根据通知第三条明确规定，互认前提是保证医疗安全，患者病情属于变化情况，峨眉山市中医医院是三级乙等医院，我院是三级甲等综合机构，根据检查结果，患者病情在变化当中，并不是与峨眉山市中医医院陈述完全一致。我方要强调上述问题属于医学问题，鉴定机构鉴定乐山市人民医院存在有问题。关于比例问题，峨眉山市中医医院认为显失公平，根据最高人民法院审理医疗损害若干问题的解释，峨眉山市中医医院没有充分证据反驳，因此峨眉山市中医医院的鉴定报告应当采信。峨眉山市中医医院要求重新鉴定问题，根据民事诉讼证据规则问题，应该在举证期限内提出，但峨眉山市中医医院不申请重新鉴定，一审判决有载明。根据民事诉讼规则规定必须要满足一些条件，但本案鉴定机构针对峨眉山市中医医院的鉴定不存在上述情况，峨眉山市中医医院要求重新鉴定缺乏法律依据。综上，驳回峨眉山市中医医院的上诉请求。 廖福平、费光年辩称，峨眉山市中医医院的上诉请求缺乏事实和根据，依法维持原判，驳回峨眉山市中医医院的上诉请求。理由：1、针对峨眉山市中医医院认为鉴定中新出具的鉴定书存在缺陷，程序违法问题，我方认为该鉴定中心系在一审中双方共同委托，并且相关的送检材料均在一审法院举证质证，诉讼对鉴定材料无异议，峨眉山市中医医院也未提出要病历。鉴定中心组织各方当事人陈述，在陈述中也对原被告进行了详细的询问。相关的询问内容在鉴定意见书也做了相应的体现，包括中院提到的病人送到人民法院时间点的问题，因此陈述过程中，峨眉山市中医医院也未向鉴定人对鉴定材料存在遗漏的情况。在最终鉴定意见出具之后，一审法院向诉讼当事方出具了相应的通知，给予了提出异议的渠道和时间，在此期间峨眉山市中医医院并未提出相关异议，也没有依法采取救济途径和手段。从鉴定过程看，鉴定程序不存在违法情形，鉴定依据是充足的，因此不存在峨眉山市中医医院所陈述的鉴定程序违法的情形；2、在诉讼开庭审理中，原审法院明确向峨眉山市中医医院告知和释名是否重新鉴定，得到的回答是不重新申请鉴定。我方认为峨眉山市中医医院在庭审过程中对相应的权利进行了处分，并明确表示不申请，在二审提出重新鉴定既不符合事实也不符合法律规定；3、峨眉山市中医医院要申请重新鉴定规定，鉴定报告并不存在能够重新鉴定的情形，因此，我方认为重新鉴定不应当得到支持；4、针对峨眉山市中医医院认为其自身不存在不承担任何责任，由乐山市人民医院承担全部责任，患者基于自身疾病承担50%的责任，该主张存在法律和事实依据，这属于专业的问题。医患关系依据鉴定机构做出了专业的鉴定结论，该结论是应当得到采纳的，因此，峨眉山市中医医院要求其自身不承担责任，要求其他诉讼方承担责任是峨眉山市中医医院一厢情愿，缺乏法律依据；5、司法鉴定意见书中既然鉴定机构能够基于现有的材料做出相关的鉴定结果，那么其自身对于峨眉山市中医医院提出的急诊病历还是U盘，这都是单方面认为重要，作为医疗损害的鉴定机构，能够出具结果，实际鉴定依据是充分、充足的；6、对于峨眉山市中医医院提出的相关赔偿金额计算存在错误的问题，在一审审理中，原被告双方认为原告主张诉讼请求金额均表示无异议，因此应当依法予以维持。 乐山市人民医院上诉请求：1.撤销一审判决第二项,改判乐山市人民医院不承担赔偿责任；2.一审诉讼费、鉴定费和上诉费由峨眉山市中医医院、廖福平、费光年承担。事实和理由：一审判决存在认定事实不清、适用法律不当的问题，依法应当改判。第一，鉴定报告关于乐山市人民医院存在过错的认定缺乏科学依据，一审采信该报告属于认定事实不清。《临床技术操作规范——胸外科学分册》未规定术前必须进行胃肠减压，是否需要胃肠减压应当根据患者的具体情况决定。本案患者入院时膈肌破裂诊断明确，胃疝入胸腔，左肺明显受压不张，病情危重，随时可能出现生命危险，需急诊行剖胸探查术，此时如果先安置胃管，本身可能使病情加重，并会延误手术时间。而胃肠减压可以在术后进行（见《当代医学》2019年8月第25卷《创伤性膈疝的诊治进展》）。鉴定报告机械适用操作规范，脱离本案实际，认定医院术前未进行胃肠减压存在过错，缺乏科学依据。第二，患者的死亡是其严重外伤以及另一被上诉人延误诊断治疗所致，与是否安置胃管没有因果关系。鉴定报告认定过错参与度为10-15%，一审判决乐山市人民医院承担15%的责任，缺乏科学依据，适用法律不当。综上，乐山市人民医院在对患者廖兴学的诊治过程中，诊疗行为符合诊疗规范，鉴定报告认为未见乐山市人民医院在行手术之前先予以胃肠道减压，医方存在过错，过错参与度为10-15%，一审判决乐山市人民医院承担15%的赔偿责任，认定事实不清，适用法律不当，应当予以改判。 峨眉山市中医医院辩称，乐山市人民医院认为不承担责任缺乏法律依据，理由：两份鉴定报告均是同一家做出的鉴定报告，乐山市人民医院认为鉴定缺乏依据，为了不显失公平，应当两份鉴定书不予采纳。 廖福平、费光年辩称，乐山市人民医院的主张请求缺乏法律和事实依据，请求依法维持原判，驳回上诉人的上诉请求。理由：关于鉴定机构出具的鉴定报告存在事实不清，所依据的提交了几份科学的著作，几份科学著作并未载明。出具的鉴定书之后，乐山市人民医院提出了书面的异议，在该司法鉴定机构给予的回函中，明确给予了操作方法及程序中明确载明的术前准备，在术前如果操作了相关规范是可以缓解患者的胸腔，但乐山市人民医院并未采取该规范，导致患者的死亡。西南司法鉴定中心依据的临床操作规范委托中华医学会，不等同于相应的科学著作，是具有权威的。虽然没有提及到手术前进行胃肠减压，根据权威性来说应该参照鉴定机构的该份操作规范，在乐山市人民医院举的一些列著作中，虽然没有提及到胃肠减压，即便几个论文还是著作中，但效力地位相等的情况下，特别提到的操作内容和条款应当优先释名。针对乐山市人民医院过错参与度过高，我方认为医疗损害责任比例划分以及过错参与度比例的确认，相应的司法鉴定结论已经明确载明，无论是鉴定人还是法院，都是本着人命关天最终确定比例。乐山市人民医院承担15%过错参与度与患者死亡是微不足道的。 廖福平、费光年向一审法院起诉请求：1.依法判令峨眉山市中医医院、乐山市人民医院赔偿廖福平、费光年亲属廖兴学死亡产生的各项赔偿金暂计人民币100,000元。2.本案诉讼费、保全费、鉴定费由峨眉山市中医医院、乐山市人民医院承担。诉讼中，廖福平、费光年将上述诉讼请求变更为：1.判令峨眉山市中医医院赔偿廖福平、费光年死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医疗费484,601.39元（745,540.6×65%）；2.判令乐山市人民医院赔偿廖福平、费光年死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医疗费111,831.09元（745,540.6×15%）；3.判令峨眉山市中医医院、乐山市人民医院承担鉴定费20,000元；4.判令峨眉山市中医医院、乐山市人民医院承担本案诉讼费。（745,540.6元=死亡赔偿金33,216元×20年+丧葬费32,358.5元+精神损害抚慰金40,000元+医疗费8,862.1元）。 一审法院审理查明：廖福平系患者廖兴学之子，费光年系患者廖兴学之妻。2018年8月22日，患者廖兴学因摔倒致左侧胸部疼痛、活动不利等入住峨眉山市中医医院治疗。峨眉山市中医医院住院病历（病案号：0000030436）示：廖兴学于2018年8月22日因“摔伤致左侧胸部疼痛、活动不利3+小时”住院。现病史：入院前3+小时，患者因不慎从楼梯上摔下，致左胸部受伤，即感左胸部疼痛、活动不利，咳嗽及深吸气时疼痛加剧，呼吸不受影响，并逐渐肿胀，伤后无昏迷及呕吐，无抽搐及大小便失禁。伤后立即送至我院，行X片检查提示有肋骨骨折。遂收入骨三科住院。伤后进食、二便无特殊变化。既往史：自诉既往曾患“支气管炎”。专科情况：左侧胸部肿胀，皮肤淤青，胸廓末见明显塌陷，左侧呼吸动度稍差，未见反常呼吸，左侧胸廓挤压试验阳性，双肺未闻及明显干湿鸣音。辅助检查：CT片(2018-08-22，CT029839)示：1．左侧第5-10肋骨骨折；2．左肺大片稍高密度影，创伤性湿肺？3．左侧胸腔少量积液，邻近部分肺组织充气不良实变；4．左侧侧胸壁脂肪密度影，性质？脂肪瘤？或其他；5．间位结肠CT表现；6．扫及肝骨间隙少量积液。初步诊断：西医诊断：左侧第5-10肋骨骨折伴胸腔积液；慢性支气管炎；左胸壁包块（脂肪瘤？）。2018年8月22日15:57首次病程记录：诊疗计划：1．骨科护理常规；2．左侧肋骨骨折优势病种护理常规；3．完善入院各项住院检查（三大常规、心电图、胸部CT等）；4．予以卧床休息，消肿、止痛对症治疗；5．中医活血化瘀，理气止痛方用桃红四物汤加减：桃仁15g，红花15g，当归12g，川穹10g，赤芍10g，熟地黄20g，一日一剂，加水500ML煎至300ML，分三次服用；6．中医调护：慎起居，调饮食，畅情志。2018年8月23日席剑主治医师查房记录：席剑副主任医师代主治医师今日查房，患者精神、饮食尚可，诉左胸部疼痛，咳嗽、咯痰。深吸气时胸部疼痛加剧。无心慌、气促，无畏寒、发热等不适。查体：生命体征平稳，左侧胸部肿胀，皮肤淤青，范围较前扩散，胸廓未见明显塌陷，左侧呼吸动度稍差，末见反常呼吸，左侧胸廓挤压试验阳性，双肺未闻及明显干湿鸣音。胸片：左侧多发肋骨骨折，断端不同程度错移位，邻近胸膜增厚，胸腔少量积液。左膈面抬升，膈下病变待排。请结合临床，必要时行CT检查。支气管炎征象。胸部CT检查提示左侧第5-10肋骨骨折，左肺大片稍高密度影，创伤性湿肺？左侧侧胸壁脂肪密度影，性质？脂肪瘤？心电图检查未见异常，彩超检查示：脂肪肝；右肾尿盐结晶。左胸壁包块彩超：左胸壁皮下稍弱回声团。左侧胸壁包块性质待定，追问患者既往是否友现左胸壁包块，患者及家属表示不明确，目前包块附近皮肤淤青明显，考虑血肿？脂肪瘤？。入院血常规检查提示：中性粒细胞稍偏高，白细胞总数正常，肝肾功检查提示转氨酶、尿素稍偏高，待患者病情稳定后复查上述指标。继续予以卧床休息，肺部雾化祛痰止咳，止痛对症治疗。继观。2018年8月25日患者精神、饮食尚可，昨日解大便两次，诉左胸部疼痛较前缓解，咳嗽、咯痰缓解。无心慌、气促，无畏寒、发热，无腹痛、腹胀等不适。查体：生命体征平稳，心率：78次/分，律齐，心音尚可，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。左侧胸部肿胀较前缓解，皮肤淤青范围较前扩散，胸壁包块大小约9cm×5cm，质软，无压痛。胸廓未见明显塌陷，左侧呼吸动度稍差，呼吸音较右侧稍弱，左侧胸廓挤压试验阳性，双肺未闻及明显干湿鸣音。肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，肠鸣音末见异常，约3次/分。余查体同前，患者目前病情较前好转，嘱患者可适度起床活动，明晨复查胸片，继续止痛对症治疗，继观。2018年8月26日23:05今诉胃部饱胀不适，呕吐，予以对症处理后稍缓解，现又诉胃部不适，呕吐。查体：剑突下及右上腹压痛，建议行腹部CT、查血淀粉酶、血常规、CRP、心肌酶谱。遵会诊医师医嘱。行急诊腹部CT检查示：胃大部位于胸腔内，考虑膈肌破损并膈疝形成。2．扫及左侧多发肋骨骨折改变，左侧胸腔少量积液；右肺下叶后基底段局限性不张；左侧侧胸壁，平7/8腋段肋间隙腹部局部向外疝出，考虑腹壁疝形成。右侧阴囊鞘膜积液。胰腺、脾脏、双肾及膀胱、前列腺未见明显异常；腹盆腔末见明显积液、积气征象。目前考虑：1．膈疝；2．左侧胸壁疝。建议患者转上级医院治疗，患者及家属同意后，遂立即转上级医院继续治疗。2018年8月26日出院，出院诊断：左侧第5-10肋骨骨折伴胸腔积液；慢性支气管炎；左胸壁包块（脂肪瘤？）；脂肪肝；右肾尿盐结晶；膈疝；左侧胸壁疝。同日，患者廖兴学转入乐山市人民医院。 乐山市人民医院病历（病案号：20119117）示：患者于2018年8月26日因“外伤致胸部疼痛4+天，恶心、呕吐半天”入院。现病史：入院前4+天，患者不慎从房顶摔下，左侧胸部着地，随即感左胸疼痛，胸痛较剧烈，咳嗽及深呼吸时疼痛加重，无头昏、头疼、呕吐，无腹痛、腹胀，无四肢感觉活动障碍，急诊送峨眉山市中医医院就诊，行胸部CT示“1．膈肌破损并膈疝形成；2．左侧多发肋骨骨折；右肺下叶后基底段局限性不张；3.左侧胸壁疝形成”，予以对症治疗后上述症状无明显缓解（患者未行手术治疗）。半天前患者进食后感恶心、呕吐，呕吐物为血性胃内容物，量不多，非喷射状，无咖啡色及胆汁样物质呕出，无腹痛、及解黑便，患者急送我院门诊就诊，门诊行胸部CT示：左侧创伤性膈疝，门诊以“左侧创伤性膈疝”收入我科住院治疗。自受伤以来，患者精神较差，伤后禁食，小便正常，大便未解。专科情况：颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管偏右，甲状腺正常，无肿大，未触及明显震颤，未见包块。左侧胸腔见大面积血肿形成，可触及波动感，左胸压痛明显，有明显骨攘感，胸廓挤压征(+)，胸骨明显压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动左侧呼吸动度弱，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，未见明显反常呼吸，双肺呼吸音明显减低，左胸闻及胃泡音及肠鸣音，未闻及干湿性啰音。心脏明显右偏，心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。听诊：心率121/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。左胸叩诊呈浊音。腹部稍膨隆，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音明显减弱。生理反射可引出，病理征阴性。辅助检查：2018-8-26。 我院急诊胸部CT示：左侧多肋骨折，左肺多处渗出灶，左侧胸腔积液；右下肺条索影；左膈明显抬升，胃疝入左侧胸腔，左肺明显受压、不张；部分大网膜结构疝至左侧胸壁皮下；左侧胸壁明显肿胀；肝实质密度减低；左肾周少许积液。初步诊断：1．左侧创伤性膈疝；2．左侧肋骨多处骨折；3．压迫性肺不张；4．左肺挫伤。2018年8月26日23点首次病程记录：诊疗计划：1．胸外科护理常规，外科一级护理，病危，吸氧prn，留陪医一人；2．完善相关辅查，血尿常规，肝肾功电解质，凝血功能，输血监测，心电图；3．拟急诊在全麻行剖胸探查术。2018年8月27日O：00胡同晨主治医师查房记录：查房指示：患者目前诊断：1．左侧创伤性膈疝；2．左侧肋骨多发骨折；3．压迫性肺不张；4．左肺挫伤。诊断已基本明确，当前患者病情危重，随时可能会出现生命危险，需急诊行剖胸探查术，术中随时做好抢救准备。现已完善术前准备，立即手术。2018年8月27日2：20抢救记录：患者廖兴学，因“外伤致胸部疼痛4+天，恶心、呕吐半天”入院，患者于手术室（2018年8月27日O时20分）出现呼吸骤停，心率降低至37次/分，双瞳散大，对光反射消失，立即行胸外心脏按压，硫酸阿托品0.5mg静推强心，并告知家属患者病情危重，随时会有生命危险。0：26心电监护示患者心率由窦性转为室颤，予以利多卡因60mg静推，除颤仪双向波同步200J除颤，患者室颤仍无明显改善，继续予以胸外心脏按压、利多卡因静推、除颤纠正室颤、肾上腺素静推强心等对症治疗，患者心率仍无明显恢复。1：15患者双瞳散大，直径约5mm，对光反射消失，未扣及双侧颈总动脉搏动，无明显自主呼吸及意识，心电监护示一等电位线，宣布临床死亡并告知患者家属。死亡诊断：1．呼吸心脏骤停；2．左侧创伤性膈疝；3．左侧肋骨多处骨折；4．压迫性肺不张；5．左肺挫伤。 2018年8月29日被告峨眉山市中医医院与原告廖福平共同委托四川华西法医学鉴定中心对廖兴学进行尸体解剖，明确死亡原因，该鉴定中心于2018年12月3日出具法解2018-195《司法鉴定意见书》载明，鉴定意见：廖兴学死亡原因符合左胸严重外伤性隔疝、侧壁疝，压迫左肺、纵膈及心包腔，影响心肺呼吸循环，在全麻术中死亡。原告认为，患者廖兴学的死亡与被告的诊疗行为有关，应该赔偿死亡赔偿金33,216元×20年=664,320元、丧葬费32,358.5元、精神损害抚慰金40,000元、医疗费8,862.1元，共计745,540.6元，遂诉至该院。 另查明，患者廖兴学在峨眉山市中医医院和乐山市人民医院诊疗期间个人自付部分医疗费共计8,862.1元，患者廖兴学1953年12月出生，户籍于2018年10月19日被注销，户类型为集体户口，居住于城镇。峨眉山市中医医院和乐山市人民医院对此予以认可。 诉讼过程中，廖福平、费光年申请对峨眉山市中医医院及乐山市人民医院对廖兴学的诊疗行为有无过错及医疗过错与损害后果间的因果关系及参与度大小进行鉴定。该院依法委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定，四川西南司法鉴定中心于2019年12月5日出具鉴定意见书。川西南鉴[2019]医鉴字第0035号鉴定意见书载明，鉴定结论：峨眉山市中医医院对廖兴学的诊疗行为存在过错，与其死亡有因果关系，建议参与度为55%-65%。川西南鉴[2019]医鉴字第0036号鉴定意见书载明，鉴定结论：乐山市人民医院对廖兴学的诊疗行为存在过错，建议参与度为10%-15%。 一审法院认为，据双方的诉、辩主张，本案的争议焦点为：一、峨眉山市中医医院和乐山市人民医院的医疗行为是否存在过错，若存在过错，参与度怎么确定；二、如果峨眉山市中医医院和乐山市人民医院承担过错责任，本案的赔偿金额如何确定。 一、关于峨眉山市中医医院和乐山市人民医院的医疗行为是否存在过错，若存在过错，参与度怎么确定的问题。 对于峨眉山市中医医院和乐山市人民医院的诊疗行为是否有过错及医疗过错与损害后果间的因果关系及参与度问题，四川西南司法鉴定中心出具的鉴定意见书川西南鉴[2019]医鉴字第0035号载明：峨眉山市中医医院对廖兴学的诊疗行为存在过错，与其死亡有因果关系，建议参与度为55%-65%；川西南鉴[2019]医鉴字第0036号载明：乐山市人民医院对廖兴学的诊疗行为存在过错，建议参与度为10%-15%。峨眉山市中医医院以鉴定时缺乏乐山市人民医院急诊科病历并擅自将法院提交的证据（U盘视频）排除在鉴定检才范围之外等为由，认为鉴定报告缺乏相关证据，违反了鉴定规则，依法不应予以采信，但不申请补充鉴定或重新鉴定，该院认为，在举证期限内，峨眉山市中医医院本可以对送检证据材料提出异议而未提出，其应当承担由此带来的不利后果，加之在对鉴定意见的质证过程中也未提供证据证明乐山市人民医院的急诊科病历对鉴定结果有影响，其提出鉴定意见不能采纳的理由不能成立；乐山市人民医院以根据《临床诊疗指南胸外科分册》没有要求必须安置胃管为由，认为乐山市人民医院对此没有过错，但其也自述该依据与鉴定适用的依据在效力上等同，因此其提出的依据也不足以反驳鉴定结论。综上，该院认为，四川西南司法鉴定中心出具的鉴定意见，程序合法，内容客观真实，该院予以采信。依据鉴定意见，峨眉山市中医医院与乐山市人民医院的诊疗行为均存在过错。结合本案案情，该院酌情确定峨眉山市中医医院过错参与度为65%，乐山市人民医院过错参与度为15%。 二、关于本案的赔偿金额如何确定的问题。 1.医疗费：8,862.1元，有廖福平、费光年提交的医疗费发票证明，且峨眉山市中医医院与乐山市人民医院对此也予以认可。 2.死亡赔偿金：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。患者廖兴学为城镇居民，其死亡赔偿金按照2018年四川省城镇居民可支配收入33,216元×20年=664,320元。 3.丧葬费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算。2018年四川省城镇全部就业人员的年平均工资为64,717元，患者廖兴学的丧葬费为32,358.5元。 4.精神损害抚慰金：本案中，廖福平、费光年亲属廖兴学在峨眉山市中医医院与乐山市人民医院就诊治疗过程中死亡，峨眉山市中医医院与乐山市人民医院均存在过错。按照过错程度，峨眉山市中医医院应该赔偿26,000元，乐山市人民医院应当赔偿6,000元。 根据峨眉山市中医医院与乐山市人民医院的参与度确定：峨眉山市中医医院承担705,540.6元×65%+26,000元=484,601.39元；乐山市人民医院承担705,540.6元×15%+6,000元=111,831.09元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第二项、第十条第一款第一项，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、峨眉山市中医医院在本判决生效之日起十日内赔偿廖福平、费光年医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计484,601元；二、乐山市人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿廖福平、费光年医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计11,1831元。案件受理费9,964元，由峨眉山市中医医院负担6,477元，乐山市人民医院负担3,487元。鉴定费用20,000元，由由峨眉山市中医医院负担16,250元，乐山市人民医院负担3,750元。 本院二审期间，经峨眉山市中医医院要求，乐山市人民医院提交电脑内保存的《乐山市人民医院门（急）诊初诊病历记录》打印件一页及《关于患者廖兴学急诊病历的情况说明》一份，廖福平、费光年对前述材料三性无异议。峨眉山市中医医院质证后认为该急诊病历属于电子病历且不符合电子病历书写规范，对真实性有异议。本院认为前述材料符合证据三性，本院予以采信。 本院将前述两份材料移送四川西南司法鉴定中心，并向四川西南司法鉴定中心出具《询证函》，要求四川西南司法鉴定中心明确：一、缺失乐山市人民医院急诊病历而作出的川西南鉴[2019]医鉴字第0035号和第0036号鉴定意见书是否存在鉴定程序严重违法或者鉴定意见明显依据不足？二、缺失乐山市人民医院急诊病历是否会对前述两份鉴定意见书结论中两家医院的过错程度，过错与损害后果间因果关系及参与度大小有影响？三、如果缺失乐山市人民医院急诊病历可能产生前述两方面问题，那么是通过补充鉴定还是需要进行重新鉴定。2020年7月28日本院收到四川西南司法鉴定中心就前述问题出具的回函，该中心认为《乐山市人民医院门（急）诊初诊病历记录》记载内容与既往送检的住院病历并无矛盾之处。该中心依据委托法院送检的材料进行鉴定，符合《司法鉴定程序通则》相关要求，且医患双方在进行鉴定之前签订的《司法鉴定告知书》，该告知书第一条也载明，该中心接受真实、完整、充分、符合鉴定条件的鉴定材料，在鉴定过程中，医患双方并未提出鉴定，材料不完整，因此该中心的鉴定程序并不存在严重违法或者鉴定意见明显依据不足。该中心认为如果法院在审理过程中认为需对该份病例呈现的诊疗行为是否存在过错进行判断，可委托该中心进行补充鉴定或者另行委托其他机构进行重新鉴定。各方当事人对该回函质证意见是：峨眉山市中医医院对回函合法性认可，但不认可关联性和真实性，认为其回函内容矛盾，不能采信。乐山市人民医院认可该回函的真实性以及回函中对急诊病历问题的意见。廖福平、费光年对该回函无异议。 二审查明：四川西南司法鉴定中心2019年5月16日出具《廖兴学与峨眉山市中医医院、乐山市人民医院医疗纠纷鉴定相关事项的说明》载明：“……，请补充医患双方陈述材料及U盘内容的书面说明……”，峨眉山市中医医院一审委托诉讼代理人在该说明上签字。二审询问中，峨眉山市中医医院自认未向鉴定机构提交U盘内容的补充书面说明。 另查明：《乐山市人民医院门（急）诊初诊病历记录》载明就诊日期是2018年8月26日22:24:25。乐山市人民医院《急诊科急诊病人与病房/ICU/手术室护理交接记录单》载明的转出科室是“急诊”，转入科室是“胸外”，转出时间是2018年8月26日22时40分。 前述事实有《廖兴学与峨眉山市中医医院、乐山市人民医院医疗纠纷鉴定相关事项的说明》《乐山市人民医院门（急）诊初诊病历记录》《关于患者廖兴学急诊病历的情况说明》《急诊科急诊病人与病房/ICU/手术室护理交接记录单》《询证函》、四川西南司法鉴定中心回函、当事人陈述在案为证。 二审查明其余事实与一审查明事实一致。 本院认为：本案争议焦点一是川西南鉴[2019]医鉴字第0035号、0036号鉴定意见书是否采信？关于乐山市人民医院主张川西南鉴[2019]医鉴字第0036号鉴定意见书对是否安置胃管实施胃肠减压的判断依据不足从而应当不予采信的问题，本院认为，乐山市人民医院认可鉴定机构引用依据的效力性，且没有提供实质性证据证明鉴定机构引用依据错误或者其他情况导致鉴定意见明显依据不足，仅其主张鉴定机构应当综合考虑多种依据的理由不足以否定前述鉴定意见书，故对乐山市人民医院该上诉理由本院不予支持。 关于峨眉山市中医医院主张鉴定机构擅自不使用其提供的鉴定材料之一U盘存在违反鉴定规则的问题。本院认为，根据查明的事实，鉴定机构因无法识别视频中相关人员的信息曾经书面发函要求峨眉山市人民医院对U盘内容进行书面说明，而峨眉山市中医院自认其并未向鉴定机构补充U盘的书面说明，导致鉴定机构在鉴定时未能将U盘内容作为鉴定依据，故鉴定机构未采用U盘不是鉴定机构原因而是峨眉山市中医医院自身原因所导致。同时，根据峨眉山市中医医院上诉代理意见所称，该U盘内容是反映患者在峨眉山市中医医院出院时状态，而峨眉山市中医医院提交的重新鉴定申请书中明确认为患者属于“膈肌破裂、膈疝形成这类危急重症疾病”，对于危急重症疾病由鉴定机构根据医院的病历判断鉴定病情，其客观性应当优于根据视频显示的患者行动状态判断的病情，故本院认为鉴定机构未采用U盘内容不存在违反鉴定规则的问题。 关于二审中峨眉山市中医医院提出重新鉴定申请的问题，廖福平、费光年和乐山市人民医院均明确表示不同意。本院认为，一方面，自2018年8月廖兴学去世至今已经长达两年；另一方面，峨眉山市中医医院在一审中明确表示不申请补充鉴定，并认为应当由廖福平、费光年作为原告申请重新鉴定，而廖福平、费光年在一审、二审中均明确表示对现有鉴定意见无异议，不申请重新鉴定；再一方面，关于峨眉山市中医医院认为鉴定过程欠缺乐山市人民医院急诊病历因此违反鉴定程序的问题。在一审程序中，各方当事人就提供鉴定的材料进行了质证，当时各方对送检材料中没有急诊病历的事实是明知的，但各方均未就此提出异议；在鉴定程序中，鉴定机构曾书面发函要求补证相关材料，当时各方当事人仍然未提出鉴定必须有急诊病历的问题。一审程序中，鉴定意见出具后，峨眉山市中医医院也明确表示不申请补充鉴定。而根据病历记载，廖兴学在乐山市人民医院急诊科前后就大约15分钟的时间，四川西南司法鉴定中心在二审中的回函已经明确表示《乐山市人民医院门（急）诊初诊病历记录》与既往病历不存在矛盾之处，且两份鉴定意见的鉴定程序并不存在严重违法或者鉴定意见明显依据不足。因此，在峨眉山市中医医院并未提交其他充分证据证明两份鉴定材料存在需要重新鉴定的事由的情况下，本院认为在案的两份鉴定意见不存在需要重新鉴定的事由，峨眉山市中医医院要求在二审期间重新鉴定的理由本院不予采信，在案的两份鉴定意见应当作为认定案件事实的依据。 关于峨眉山市中医医院主张乐山市人民医院属于隐匿和拒绝提供急诊病历应当承担全部责任的问题。本院认为，“隐匿和拒绝提供”是具有主观性的行为，然峨眉山市中医医院并无证据证明乐山市人民医院在提供急诊病历的行为当中存在故意为之的主观性。而且本案已经有鉴定意见书对各责任主体的过错程度进行专业性的评判，不需要进行过错推定。因此峨眉山市中医医院该上诉理由不能成立。 本案争议焦点二:死亡赔偿金是否计算错误。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。“的规定，廖兴学1953年12月28日出生，死亡时间为2018年8月27日，其死亡时已满64周岁尚未满65周岁，一审法院按20年计算死亡赔偿金不符合前述规定，应当予以纠正。廖兴学的死亡赔偿金应当计算为33,216元*16年=531,456元，赔偿总金额应当为8,862.1元+531,456元+32,358.5元=572,676.6元，乐山市人民医院承担金额为572,676.6元*15%+6,000元=91,901.49元，峨眉山市中医医院承担金额为572,676.6元*65%+26,000元=398,239.79元。 综上所述，峨眉山市中医医院、乐山市人民医院的部分上诉请求成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，但法律适用存在瑕疵，应予纠正。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省峨眉山市人民法院（2019）川1181民初47号民事判决； 二、峨眉山市中医医院在本判决生效之日起十日内赔偿廖福平、费光年医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计398,239.79元； 三、乐山市人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿廖福平、费光年医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计91,901.49元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费9,964元，由峨眉山市中医医院负担6,477元，乐山市人民医院负担3,487元。鉴定费用20,000元，由峨眉山市中医医院负担16,250元，乐山市人民医院负担3,750元。二审案件受理费，峨眉山市中医医院缴纳的9,964元由峨眉山市中医医院负担；乐山市人民医院缴纳的9,964元由乐山市人民医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  赵 霞 审 判 员  吴维维 审 判 员  张图亮 二〇二〇年八月十日 法官助理  荆 勤 书 记 员  李金楠