河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终3005号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司天津市分公司。负责人：赵荣宾，系该公司总经理。委托诉讼代理人：李树森，河南晟恺法律事务所律师。被上诉人（原审原告）：王祥杰，男，汉族，1952年6月10日生，住河南省周口市川汇区。委托诉讼代理人：王博，男，汉族，1988年6月14日生，住河南省周口市川汇区，系王祥杰之子。上诉人阳光财产保险股份有限公司天津市分公司（以下简称阳光公司）因与被上诉人王祥杰人身保险合同纠纷一案，不服周口市川汇区人民法院（2020）豫1602民初3280号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人阳光公司委托诉讼代理人李树森，被上诉人王祥杰委托诉讼代理人王博到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。阳光公司上诉请求：1、撤销周口市川汇区人民法院作出的（2020）豫1602民初3280号民事判决，依法改判，扣减多判上诉人承担180,000元或发回重审。2、诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、关于王祥杰的医疗费是否适用损失补偿原则问题。一审法院认为不适用错误，理由如下：根据《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”；《健康保险管理办法》第四条“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险；定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险；费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”之规定，我国承认在人身保险业务中的健康保险中就医疗保险可以约定费用补偿型的内容。该精神也应当同样可以适用于人身保险业务中的意外伤害保险中的医疗费用保险金给付问题。因此，涉案“贴心保综合意外伤害保险”中附加个人意外伤害医疗保险条款（2010版）约定的第六条第三款“本附加保险合同的意外伤害医疗保险责任遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的意外伤害医疗保险金与被保险人从其所参加的社会医疗保险、其它保险计划或从第三责任方、社会福利机构、按政府规定补偿等其他任何途径取得医疗费用补偿总额，以被保险人实际支出的医疗费用金额为限。”的约定并不违反法律、行政法规的效力性强制性规定，上诉人主张适用损失补偿原则应当支持。二、关于王祥杰的残疾赔偿金问题。1、投保人在网络平台投保时，上诉人已在投保页面提示所投险种所适用的条款，并附的有条款链接，并在确认投保单并提交付款时，需点选“同意以上声明”，声明内容包括“l、本人兹声明以上述各项内容填写属实。2、本人已认真阅读并理解附加个人意外伤害住院津贴保险条款（2010版）、附加个人意外伤害医疗保险条款（2010版）、个人意外伤害保险条款（2014版），并特别就条款中有关责任免除和投保人、被保险人义务的内容进行阅读。本投保人特此同意接受条款全部内容。3、……”，因此，投保人在了解、确认后才提交投保，并且关于残疾标准及相应赔偿金的计算方式是保险责任的内容，不是保险合同约定的责任免除条款，一审法院未经查实，武断认定上诉人未告知、属于免除责任的格式条款没有事实和法律依据。2、一审认定构成残疾即满额赔付200,000元有违诚信、公平原则。抛开残疾等级问题不说，关于残疾赔偿金的计算方式根据常人的理解，至多按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”予以计算赔偿，即最多34,002．97元/年＊12年＊21％=85,687.48元，若按一审法院认为，投保后不分伤残级别，一级伤残和十级伤残赔付的金额一样多，这明显违背公平原则。3、一审法院据此判决，阻碍保险行业的健康发展。涉案保险保费较低，230.2元／年，上诉人在开发险种及收取保险费时是考虑到保险费与保险保障匹配等问题，如按一审法院认为理解，涉案险种不会盈利，因法院判决具有指引的作用，长此以往，保险行业就相关的险种不会再承保，到时也会损害到更多人的权益，请二审法院综合考量后公正裁判。综上，一审法院理解认为没有充分依据，判决较为武断，请二审法院查明事实，作出公平、公正的判决。补充：一审依据的伤残鉴定意见认定事实程序违法，在选择鉴定机构鉴定时并未通知上诉人，并且上诉人对检验结果不予认可，一审直接采用没有法律依据。王祥杰辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，判决结果正确，应当予以维持，上诉人的上诉请求及上诉理由不能成立，应予以驳回。一、关于医疗费部分1、上诉人出具的保险单中显示意外伤害医疗保险金额20,000元，无法看出是上诉人所称的费用补偿型保险，反而是定额型保险，对于定额型保险，不适用补偿原则，而且本案是人身保险，不是财产保险不应适用补偿原则。同时，被答辩人因意外事故花费医疗费60多万元，无论是定额性还是补偿型，远远超出了保险合同约定的保险金额，上诉人应当赔偿。2、上诉人也没有证据证明其是按照扣减公费医疗或社会医疗保险部分后收取的保险费。3、本案是答辩人一方购买的商业保险，目的就是为了获得保险保障，与交通事故赔偿是两个不同的法律关系，而且根据《保险法》第四十六的规定，被保险人有权就保险合同和侵权部分同时进行主张。4、按照上诉人的说法，在投保人缴纳了意外医疗保险的保险费用后，如果被保险人能从第三人处获得赔偿，上诉人不用再承担保险责任，那么相当于上诉人白白的收取了保险费而不用承担任何赔付责任，这显然是不公平的。5、上诉人关于此条款的约定属于免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任及排除被保险人依法享有的权利的条款，根据《保险法》第十九条的规定，属于无效条款。6、上诉人并没有按照法律规定交付保险条款更没有对保险条款履行告知和明确说明义务，根据法律规定，其保险条款也属无效条款。第二，关于残疾赔偿金部分。1、上诉人并没有交付保险条款更没有履行法定的告知和明确说明义务。根据《保险法司法解释二》第九条第一款之规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。同时《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明保险合同的内容。”“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中上诉人显然并没有按照法律规定履行其告知和说明义务。上诉人提供的投保流程中并不显示任何关于投保时提供有保险条款的内容，而且如上诉人所称，其保险条款是另外附带的链接，需点击链接后才能进入阅读保险条款，并不是在投保时直接显示并强制性阅读，而且在投保时是否点击该链接均不影响投保，只需勾选同意即可投保。同时，对于投保过程中及投保后，上诉人均没有进行任何的电话、网络等方式进行回访，对保险条款进行解释和说明。2、提供条款和对条款的告知和明确说明义务是法律规定的保险人的法定义务、先合同义务和主动履行义务，不因投保方式的不同而不同，对此保险法已有明确规定。本案中上诉人并没有主动提供保险条款，而且需投保人需另行点击链接才能见到保险条款。其次，本案中上诉人并没有主动、积极的履行对保险条款的告知和明确说明义务，而是需要投保人另行打开链接后自行阅读。众所周知，保险条款具有很强的专业性、技术性和抽象性，存在大量的隐性免责条款，让投保人自行阅读显然无法让投保人理解哪些条款会对自身权益具有重大影响。再次，上诉人本案中的勾选的声明中的内容自身就是格式条款，从其内容上看是让投保人自行阅读条款，没有任何关于上诉人进行主动说明的内容而实际上上诉人也确实没有对条款进行任何的解释和说明。这显然是将保险法规定的应当由保险人履行的法定义务转嫁给投保人，根据《保险法》第十九条的规定，也属于无效的约定。3、根据保险单中显示的意外伤害残疾保险金额200,000元，这对于一般人的理解，就是构成残疾的话保险公司应当支付200,000元的保险金，根据《合同法》第四十一条的规定，对格式条款有不同理解的，应当作出对提供格式条款一方不利的解释。故，从这一角度来讲，上诉人也应当承担200,000元的保险金。4、上诉人将意外伤害残疾赔偿与交通事故赔偿混为一谈，显然无任何依据，对于意外伤害残疾的赔付应当根据保险合同载明的保险金额予以赔付。5、保险费的多少与保险责任的赔付金额并无直接关联，在保险市场中，存在众多保险险种，比如车险中几百元能达到150万元的商业三者险保额，医疗险中存在大量的几百元的保费保险额度达到几百万的保险险种，还有大量的保费返还型的保险险种，保险人作为精明的商事从业者，其在上市该险种时已经经过了大量的保险精算，保险费的收取与保险金额的大小并无直接关联。综上，上诉人没有交付保险条款更没有履行告知和说明义务，一审法院判决结果正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。补充：答辩人的伤残鉴定是一审法院依据法定程序委托有资质的鉴定机构所作出，上诉人所称的评定标准并没有对投保人进行过任何说明，该标准并非国家法定标准，而是其行业内部规定。一审法院按照国家法定标准认定答辩人的伤残等级完全合法。综上，请求维持原判。王祥杰向一审法院起诉请求：1、判令阳光公司支付其保险金222,180元；2、本案诉讼费由阳光公司承担。一审法院认定事实，2017年6月26日，王祥杰之子通过阳光公司在网上的微信公众号平台为王祥杰在阳光公司处投保了“贴心保综合意外伤害保险”，保险单号为：86002P010217827005，保险期间为2017年6月26日至2018年6月25日，保险费为每年230.20元。保险责任，意外伤害住院津贴日给付额，保险金额20元/天，意外伤害医疗，保险金额20,000元，意外伤害残疾，保险金额200,000元，意外伤害身故，保险金额200,000。特别约定，意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例100%，意外伤害住院津贴保险免赔天数为3天，累计最高给付天数90天。2018年6月8日，王祥杰因交通事故住院治疗109天，花去医疗费34,735元。王祥杰申请法院委托周口三川司法鉴定所对其因交通事故伤残情况进行鉴定，鉴定结果左侧膝关节功能障碍为九级伤残，右侧髋关节功能障碍为十级伤残。后王祥杰与阳光公司协商未果，遂诉至法院。一审法院认为，双方签订的人身保险合同系双方真实意思表示，不违反有关法律禁止性规定，合法有效，法院予以确认。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，王祥杰之子通过网上投保方式进行的投保，投保过程中及投保后，王祥杰并未看到任何相关保险条款，根据法律规定，未作明确说的，限制保险人责任的条款不产生效力，且阳光公司也未向法院提供证据加以证实向王祥杰明确说明、告知的义务，故应作出不利于阳光公司的解释。关于意外伤害住院津贴的问题，王祥杰共计住院治疗109天，根据电子保单显示每天赔付20元，免赔天数为3天，累计最高给付天数90天，故，应当按照90天计算，共计1,800元，法院予以确认。关于意外伤害医疗费的问题，人身保险不同于财产保险，健康无价，不具有补偿性，法律未禁止受害人获得双重赔偿的权利，关于王祥杰诉请医疗费部分，法院予以支持。关于意外伤害残疾赔偿金的问题，本案中，王祥杰经鉴定为两处伤残，一处九级，一处十级，阳光公司辩称对意外残疾保险责任应按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》计算，该标准系行业内部标准，缺乏相应的法律依据，故对其辩称理由，法院不予采信。本案保险合同意外伤害保险条款（2014版）第五条第一项第二项（略）的约定，属于免除保险人责任的情形，根据法律有关规定，该项约定无效。综上，阳光公司赔付王祥杰意外伤害残疾赔偿金200,000元、意外伤害医疗费20,000元、意外伤害住院津贴1,800元，共计221,800元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第六十四条之规定，判决：一、阳光财产保险股份有限公司天津市分公司于判决生效之日起十日内给付王祥杰保险金221,800元（王祥杰指定账户，户名：王祥杰，账号：62×××72，开户行：中国农业银行股份有限公司周口莲花支行）；二、驳回王祥杰的其他诉讼请求。如未按判决指定的期限履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费2,316元（已减半收取），由王祥杰承担25元，阳光财产保险股份有限公司天津市分公司承担2,291元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。阳光公司向本院提交：阳光保险官网关于“贴心保综合意外伤害保险”页面。证明目的：通过搜索阳光保险，进入阳光保险官网，点选产品中意外保险一综合意外一贴心综合意外伤害保险，就可以显示上述页面；该页面中包括保障方案、特别提示、免责条款、条款查询和下载等内容。贴心保综合意外伤害保险投保流程页面。证明目的：点击直接购买一选择险种一填写投保信息一点选下一步，到投保单确认页面，该页面显示有保险险种、保费、保险期间、投保人及被保人信息、收益人信息、投保人声明（有7项，下端需点选“同意以上声明”方可进入支付环节）。通过一系列的流程可以得知，保险公司就保险责任等做了明确的告知义务，已穷尽做到了该种保险销售模式的告知义务。王祥杰质证称，该证据不是新证据。从该证据来看，保险条款并没有在投保页面直接展示，而是需要另外点击下载方能阅读，在投保页面不显示阳光公司所称的医疗费适用的补偿原则以及残疾赔偿金的比例赔付，阳光公司将法定法律规定的主动告知义务转嫁给了投保人。根据该投保流程中显示的免责条款仅有六项，本案中并不存在上述免责条款中的任何一项。上述证据不能够证明阳光公司履行了法定的告知和明确说明义务。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：阳光公司提交的证据，王祥杰不认可，不能够证明阳光公司履行了提示和明确告知义务。对该证据本院不予采纳。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为：一、王祥杰医疗费是否适用损失补偿原则。二、阳光公司就免责条款内容是否履行了提示和明确告知义务。三、一审认定王祥杰残疾赔偿金有无法律依据。第一个焦点，关于王祥杰医疗费是否适用损失补偿原则问题。《中华人民共和国保险法》四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。本案，被保险人投保的“贴心保综合意外伤害保险”，属人身保险合同，根据上述法律规定，人身保险并不适用损失补偿原则。王祥杰从第三人处获得赔偿后，仍可基于保险合同向保险人主张权利。第二个焦点，关于阳光公司就免责条款内容是否履行了提示和明确告知义务问题。双方签订的人身保险合同系双方真实意思表示，双方均应按合同约定和法律规定履行。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。阳光公司主张的扣减医疗费赔偿金额、对意外残疾保险责任应按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》按比例赔付的条款内容均属“免除保险人责任的条款”，保险人在订立合同时应履行提示和明确说明义务。本案中，双方订立的保险合同，采用的系阳光公司提供的格式条款。在网络投保页面不显示医疗费适用补偿原则以及残疾赔偿金按比例赔付的条款内容，阳光公司亦未提供充分证据证明对保险合同中免除保险人责任的条款以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。一审认定该免责条款对王祥杰不产生效力并无不当，本院予以支持。第三个焦点，关于一审认定王祥杰残疾赔偿金有无法律依据问题。王祥杰因意外伤害致残，依据保险合同约定，阳光公司应支付残疾赔偿金。阳光公司主张对意外残疾保险责任应按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》计算，该条款内容属“免除保险人责任的条款”，阳光公司未提供充分证据证明对该免责条款履行了提示和明确说明义务，该行业标准对王祥杰不产生效力。一审法院委托有资质的鉴定机构作出的鉴定结论，阳光公司未提供鉴定程序违法，鉴定结论不客观的充分证据，一审法院予以采纳符合法律规定。综上所述，阳光公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3,900元，由阳光财产保险股份有限公司天津市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  智卫东审判员  沈华秋审判员  曹春萍二〇二〇年八月十日法官助理何琼琼书记员刘鑫永