湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终6775号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司，经营场所湖北省武汉市江汉区北湖西路2号双玺中心B栋17层8-14房及20-23层8-14号房。负责人：张小春，总经理。委托诉讼代理人：彭国望，湖北维力律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵彦琴，女，土家族，1982年10月28日出生，户籍地湖北省荆州市荆州区，现住湖北省武汉市武昌区，委托诉讼代理人：刘勇，男，汉族，1976年8月9日出生，住湖北省武汉市武昌区，上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安保险湖北分公司）因与被上诉人赵彦琴保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2019）鄂0106民初18110号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月9日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安保险湖北分公司的委托诉讼代理人彭国望，被上诉人赵彦琴的委托诉讼代理人刘勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安保险湖北分公司上诉请求：1、撤销湖北省武汉市武昌区人民法院（2019）鄂0106民初18110号民事判决书，发回重审或依法改判；2、被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实及理由：一、被上诉人诉求所依据的情形不属于涉案保险合同中保险责任赔偿范围。本案涉案的险种为平安个人意外伤害保险，涉案保险条款中载明保险责任为“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残、医疗费用支出或住院治疗的，保险人依照下列约定给付保险金”，条款释义部分对“意外伤害”的解释为“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。被上诉人依据其因异位妊娠（宫外孕）所产生的医疗费向上诉人主张保险金，认为异位妊娠（宫外孕）属于意外伤害。上诉人认为，异位妊娠（宫外孕）是一种病理产科现象，属于生理疾病范围，国家标准化管理委员在2016年10月13日批准发布了《GB/T14396-2016疾病分类与代码》国家标准，异位妊娠（宫外孕）属于《GB/T14396-2016疾病分类与代码》中编码为Ｏ00.800的疾病，主张异位妊娠（宫外孕）不属于意外伤害，不属于涉案险种的保险责任范围。二、一审法院未查明本案争议焦点。一审法院认定本案的争议的焦点为异位妊娠（宫外孕）是否属于保险合同理赔范围，上诉人是否履行了提示说明义务及被上诉人的起诉是否超过诉讼时效。但在审理过程中并未对异位妊娠（宫外孕）是否属于保险合同理赔范围进行审查，直接围绕上诉人是否进行了明示说明义务进行审查，上诉人认为在未确定异位妊娠（宫外孕）是否属于保险责任理赔范围的前提下直接认定上诉人未进行明示说明义务而让上诉人承担不利的法律后果系事实认定不清。三、上诉人已履行了提示说明义务。本案的涉案保单的投保人为被上诉人一审代理人刘勇，在一审过程中，代理人刘勇承认其投保后收到了涉案保险单的条款，故上诉人已经履行了提示说明义务。综上所述，一审法院认定事实不清、适用法律错误，请求二审法院在查明事实的基础上依法裁判。赵彦琴辩称：上诉人的三个上诉理由都没有事实及法律依据,我申请增加一项精神损害赔偿的诉讼请求，宫外孕不是疾病，是意外伤害，不属于保险免责范围，其他保险公司对宫外孕都是理赔了的，现在只有平安不赔。赵彦琴向一审法院起诉请求：1、判令平安保险湖北分公司给付医疗实付保险金13653.39元；2、判令平安保险湖北分公司承担精神伤害抚慰金10000元；3、判令平安保险湖北分公司承担本案全部诉讼费用及相关合理支出。一审法院认定事实，2017年7月15日，赵彦琴因异位妊娠至武汉大学人民医院妇产科（Ⅱ）住院就诊，于同月31日出院，住院期间共发生医疗费用（含门诊和住院）13653.39元。2017年7月31日，武汉大学人民医院出具《诊断（出院）证明》，主要内容载明：“入院时间：2017-07-15出院时间：2017-07-31出院诊断：异位妊娠畸胎瘤肝功能异常”。另查明，《保单抄件》主要内容显示：“投保人：刘勇业务员：武汉新渠道渠道来源：直接业务、新渠道、网上销售投保险种信息：平安个人意外伤害保险（B款）意外伤害身故和残疾基本保额200000、意外伤害医疗基本保额50000……被保险人：赵彦琴个人保险期限：2016-10-2400:00:00至2017-10-2323:59:59……”。根据《中国平安财产保险股份有限公司平安个人意外伤害保险（B款）条款》备案号：（平安财险）（备-普通意外保险）【2018】（主））011号保险责任第五条约定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残、医疗费用支出或住院治疗的，保险人依照下列约定给付保险金。……（三）医疗保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第二十七条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。……”责任免除第六条约定：“因下列原因造成被保险人身故、伤残、医疗费用支出或住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任：……（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；……”释义第二十七条约定：“……【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。……”。再查明，根据中国平安财产保险股份有限公司出具的《意外险及健康险客户理赔通知书》的主要内容显示：“……被保险人：赵彦琴……经本公司审核决定，被保险人2017-07-1520:59:00因事故在保单10913011******969号下不属保险责任，现做出如下理赔决定：1、不予给付保险金。2、本公司做出上述决定的理由是：经审核被保险人怀孕妊娠，属于条款《平安个人意外伤害保险（B款）》责任免除，拒付……”同时，该理赔通知书确认了案涉13653.39元医疗费的明细项目和数额。一审法院认为，本案的争议焦点为异位妊娠（宫外孕）是否属于案涉保险合同理赔范围的问题、保险人是否履行了提示说明义务的问题以及赵彦琴的起诉是否超过诉讼时效的问题。关于异位妊娠（宫外孕）是否属于案涉保险合同理赔范围的问题。从案涉保险合同内容上看，赵彦琴投保的是保险人平安保险湖北分公司的平安个人意外伤害保险，保险条款对于意外伤害的定义是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。异位妊娠（宫外孕）是否属于意外伤害在司法实践中存在争议，本案中保险人平安保险湖北分公司拒赔的理由是被保险人怀孕妊娠属于免责条款规定的情形而拒赔，故一审法院围绕该拒付理由进行审查。关于保险人是否履行了提示说明义务的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，本案中，保险人未能举证证明平安保险湖北分公司就案涉保险合同条款中的责任免除条款向赵彦琴作出提示和明确说明，故该保险条款对赵彦琴不产生效力。关于赵彦琴的起诉是否超过诉讼时效的问题。《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法总则〉诉讼时效制度若干问题的解释》第二条规定，民法总则施行之日，诉讼时效期间未满民法通则规定的二年或者一年，当事人主张适用民法总则关于三年诉讼时效期间规定的，人民法院应予支持。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，涉案保险诉讼时效期间为二年，与民法通则一般性诉讼时效期间规定一致。同时我国法律、司法政策和实践对诉讼时效制度朝依法保护当事人权利角度完善，对当事人主张权利，在依法前提下，不宜机械苛责，故《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法总则〉诉讼时效制度若干问题的解释》第二条可以适用本案。根据该条规定，民法总则施行之日即2017年10月1日，本案诉讼时效期间尚未满民法通则规定的二年，应适用民法总则关于三年诉讼时效期间的规定。对于平安保险湖北分公司认为超过诉讼时效的答辩意见，一审法院不予采信。关于医疗费数额问题，平安保险湖北分公司对住院期间的医疗费无异议，但对门诊票据的关联性有异议。该票据与赵彦琴的门诊病历相对应，且在其患病期间发生，平安保险湖北分公司在核保时也未将门诊票据排除，故一审法院认定赵彦琴发生的医疗费用为13653.39元，平安保险湖北分公司应予赔偿。对于赵彦琴要求精神损害抚慰金的诉讼请求无事实和法律依据，一审法院不予支持。一审判决：一、平安保险湖北分公司于一审判决生效之日起十日内支付赵彦琴保险赔偿金13653.39元；二、驳回赵彦琴的其它诉讼请求。一审案件受理费391元，由平安保险湖北分公司负担。本案二审期间，平安保险湖北分公司提交了一份证据，国家标准化管理委员会官网截图15张，拟证明异位妊娠属于《GB/T14396-2016疾病分类与代码》中Ｏ00的疾病，自身疾病不属于涉案险种的保险责任范围。赵彦琴对该证据的真实性无异议，对证明内容有异议。赵彦琴提交了一份证据，国家标准化管理委员会《GB/T14396-2016疾病分类与代码》，拟证明在该标准项下出现的名称不能证明不属于意外伤害。平安保险湖北分公司对该证据的真实性、证明内容无异议，但认为A00-R99是属于疾病，S-T是属于意外伤害。异位妊娠是Ｏ00，属于疾病的范围。本院经审查认定，平安保险湖北分公司与赵彦琴均提交了国家标准化管理委员会《GB/T14396-2016疾病分类与代码》，该证据具备真实性、合法性及与本案事实的关联性，本院予以采信。一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。本院另查明：国家卫生和计划生育委员会、国家标准化管理委员会2016年10月13日发布的《GB/T14396-2016疾病分类与代码》的“引言”载明，“对ICD-10的扩展修订全面考虑了国家层面的要求、卫生行政科学精细化管理的需求和医疗付款的需求，因而更适合我国的国情”；该《GB/T14396-2016疾病分类与代码》的“范围”载明，“本标准规定了疾病、损伤和中毒及其外部原因、与保健机构接触的非医疗理由和肿瘤形态学的分类与代码。本标准适用于医疗卫生服务、医疗保障、人口管理等部门中对疾病、伤残等分类，并用于信息处理与交换、统计分析”。其下的“5.3前三位编码”载明“5.3.1疾病（包括症状、体征和其他不明确情况）的编码范围为A00-R99”，“5.3.2损伤和中毒性质的编码范围为S00-T98”等内容；后面“73位数类目”的表2显示“异位妊娠”的类目编码为“Ｏ00”。还查明，赵彦琴在一审法院庭审时陈述其准备理赔时才发现邮箱中有保险方面的附件，但当时已无法打开查看。本院认为，根据平安保险湖北分公司的上诉请求、理由及赵彦琴的答辩意见，本案争议焦点为：一、本案中的异位妊娠（宫外孕）是否属于涉案保险合同中保险责任赔偿范围，即异位妊娠（宫外孕）是属于疾病还是意外伤害；二、平安保险湖北分公司是否履行了法定的提示说明义务。虽然《GB/T14396-2016疾病分类与代码》将异位妊娠归于Ｏ00，属于疾病的编码A00-R99范围内，根据涉案《中国平安财产保险股份有限公司平安个人意外伤害保险（B款）条款》责任免除的约定，“保险人不承担给付保险金责任”，但《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案除了赵彦琴在一审庭审时自称准备理赔时才发现邮箱中有保险方面的附件,且当时已无法打开查看外，平安保险湖北分公司无证据证明就保险合同中免除保险人责任的条款，在订立合同时，在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起赵彦琴注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向赵彦琴作出明确说明，因此，本案平安保险湖北分公司没有举证证明其履行了法定的提示说明义务，该保险条款对赵彦琴不产生效力，平安保险湖北分公司的上诉理由依据不足，本院不予支持。关于被上诉人赵彦琴庭审辩称时申请增加的精神损害赔偿请求的问题，因赵彦琴未在法定上诉期间就该请求事项向本院提起上诉，该请求不在本案审理范围内，本院对被上诉人赵彦琴的该项请求不予审查。综上所述，平安保险湖北分公司的上诉请求不能成立，依法应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律和判决结果正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费391元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司负担。本判决为终审判决。审判长  熊艳红审判员  蒋劢君审判员  周书博二〇二〇年八月二十七日书记员  童小雪