上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终4964号上诉人（原审被告）：复旦大学附属中山医院，住所地上海市医学院路136号。法定代表人：樊嘉，院长。委托诉讼代理人：杨捷，男，复旦大学附属中山医院工作人员。委托诉讼代理人：孙欢成，上海市远东律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张选法，男，1948年9月3日出生，汉族，住上海市徐汇区。被上诉人（原审原告）：张琪，男，1976年5月28日出生，汉族，住上海市徐汇区。两被上诉人共同委托诉讼代理人：江军，上海瀛泰律师事务所律师。上诉人复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）因与被上诉人张选法、张琪医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2019）沪0104民初17938号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月6日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中山医院上诉请求：撤销原判，改判中山医院承担轻微的赔偿责任即5%的赔偿责任。事实与理由：鉴定意见的分析意见中明确了患者死亡与患者自身病情引起的消化道穿孔有关，虽然市医学会认为中山医院在急诊诊治期间有欠缺，但市医学会也明确了该欠缺与患者自身病情原因导致早期诊治困难有关，而中山医院对于消化道穿孔的治疗并无延误，故中山医院仅应承担轻微的赔偿责任。张选法、张琪辩称：病患在急诊期间白细胞过高，医院未进行抗感染治疗，导致病情未被及时发现引发严重后果，入院后被诊断回盲部炎症，医院也未要求禁食禁饮，这是导致诱发肠穿孔和穿孔后满腹粪便的主要原因，CT检查后未再进行复查的过错也延误了病情的治疗，鉴定意见确定中山医院对病患的死亡结果承担次要责任是偏轻的，但是愿意服从一审的判决。张选法、张琪向一审法院起诉请求：判令中山医院赔偿张选法、张琪医疗费10,741.58元、住院伙食补助费50元、护理费250元、营养费100元、交通费3,000元、丧葬费46,992元、死亡赔偿金816,408元的70%份额，并赔偿精神损害抚慰金50,000元、律师代理费30,000元。一审法院查明事实：涉案患者王某1于1949年7月6日出生，系非农家庭户口。张选法系王某1的丈夫，张琪系王某1的儿子，王某1的父母早于王某1死亡。患者原有间质性肾炎、慢性肾功能不全、肾性贫血史。2017年7-8月曾在医方肾脏科住院，行甲强龙冲击治疗并血透。2017年10月23日患者因尿频伴脐下不适至医方外科急诊。诊断：腹痛、尿路感染。嘱门诊复查随访。2017年10月27日9:12患者因腹痛一周，加重一天至医方外科急诊。诊断：腹痛待查，回盲部炎症？D-二聚体升高，心肌肌钙蛋白T升高。建议继续低分子肝素治疗，4小时后复查心电图及心肌标志物。查体：腹软，右下腹压痛，无反跳痛。患者心肌标志物升高，心内科建议留观，明晨复查。10月28日11:05心内科会诊，入院查心电图“窦速、房早、ST改变”，随访未见明显动态改变。处理：目前ACS（急性冠脉综合征）证据不足，倍他乐克加至50mg每日二次，随访心率、血压。10月29日12:18咨询内科，在原治疗基础上增加碳酸氢钠补液。15时复查，16:33转抢救室，给予吸氧、心电监护、抗感染、补液等治疗。18:42诊断：腹痛待查、急性冠脉综合征可能、下肢深静脉血栓、腹痛、房颤、肾病综合征。22:23开具CT等检查。22:27记录神清，腹软，全腹散在压痛，以中下腹明显，无反跳痛。22:38乳酸4.70mmol/L（参考值0.70-2.10mmol/L）。血白细胞8.78×109/L，中性粒细胞91.7%。22:55腹部及盆腔CT示升结肠近回盲部周围性炎性渗出及小淋巴结，升结肠局部肠壁增厚，局部肠管穿孔可能大伴腹腔游离气体，少量腹水。检查后告知患方需手术治疗，收治入院。2017年10月30日00:30麻醉，术中探查见腹腔内粪性腹水约1000ml，主要积聚在右下腹；回盲部及横结肠中段粘连，横结肠可见一直径约2cm的穿孔；行横结肠袢式造瘘、腹腔冲洗引流术。术后患者带气管插管入SICU，行机械通气、CRRT（持续床边透析）、抗感染、支持等治疗，严重脓毒症，血压靠大剂量升压药维持。病史记载既往长期服用激素治疗。11月1日4:49患者死亡。死亡诊断：多器官功能衰竭、感染性休克、横结肠穿孔。期间支出医疗费15,268.34元，经上海市徐汇区医疗保险事务中心核算，可报销4,526.76元。上海市医学会经鉴定，出具鉴定意见书，专家组分析认为：1.初步诊治中医方诊断“尿路感染”依据不足，且仅嘱门诊复查随访，未给予抗感染治疗，有违诊疗常规。2.10月27日CT未见隔下游离气体，当时情况下尚无消化道穿孔的依据。医方给予头孢米诺钠、奥硝唑、兰索拉唑、间苯三酚补液以抗炎、抑酸、解痉并观察病情，无不妥。因检查示心肌标志物升高，在院期间给予复查心肌标志物及心电图，并请内科、心内科会诊。医方以上处置符合医疗原则。但头孢米诺钠每日静滴一次的用法不规范，应给予每日二次静滴。3.患者急诊观察期间，医方有相关检查，但10月28日全天及10月29日日间对患者腹部症状、体征均无描述及记录，观察有欠缺。医方对患者病情严重程度认识不足，复查CT欠及时，在一定程度上影响了患者疾病的救治，医方的过错与患者死亡存在一定的因果关系。4.医方诊断消化道穿孔后所行的手术及治疗无延误。5.患者有肾脏疾病史，应用糖皮质激素治疗，对疼痛、应激、手术等刺激的反应相对低下，给诊断及治疗带来困难。自身疾病复杂，在内科合并症基础上发生消化道穿孔，最终多器官功能衰竭是导致患者死亡的主要原因。鉴定意见为：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.中山医院在医疗活动中存在首诊欠规范、急诊观察期间诊治有欠缺的医疗过错，与患者死亡存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。张选法、张琪为此支付鉴定费3,500元。2019年12月3日，上海市医学会出具《回复函》，内容为：收到贵院关于患者王某2（亡）与中山医院医疗损害一案患方对医疗损害鉴定意见书异议的函。答复如下：1.关于间苯三酚：间苯三酚为非阿片类平滑肌解痉药物，并非强烈镇痛剂。沪医损鉴[2019]063号医疗损害鉴定意见书分析说明2已给出具体分析（医方给予……无不妥）。2.关于禁食：在腹痛观察期间未禁食存在不妥，沪医损鉴[2019]063号医疗损害鉴定意见书分析说明3中已指出医方对患者病情严重程度存在认识不足。3.关于CT检查：沪医损鉴[2019]063号医疗损害鉴定意见书分析说明3中已指出医方对患者病情严重程度存在认识不足，复查CT欠及时，在一定程度上影响了患者疾病的救治，故认为医方的过错与患者的死亡存在一定的因果关系。4.关于医方过错在患者死亡的参与度：根据鉴定会现场阅片，10月27日CT未见隔下游离气体，当时尚无消化道穿孔的依据。10月29日18:42抢救室病程记录示患者血压96/52mmHg，已为休克状态，但仍无肠穿孔腹膜炎体征表现（应为腹肌紧张、有反跳痛等），后经CT检查提示患者为肠穿孔、腹膜炎，给予手术。故认为患者原有内科疾病及糖皮质激素应用等因素，使机体反应力下降，给早期明确诊断带来难度；同样也使治疗的及时性和有效性降低。故认为医方过错在患者死亡中的参与度为次要因素。张选法、张琪为诉讼支出律师代理费30,000元。一审法院认为，医疗机构在对患者实施诊疗行为中存在过错，且其诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权责任。经审查，上海市医学会的鉴定程序合法，事实及分析说明充分详实，鉴定结论亦具有客观性和说服力，且针对张选法、张琪的异议，上海市医学会亦出具合理说明，故对其鉴定意见依法予以采纳，确认中山医院对患者王某1的损害后果承担30%的赔偿责任。关于医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费，张选法、张琪主张的上述费用系行手术治疗所致，鉴于医疗损害鉴定意见书已明确王某1自身疾病复杂、在内科合并症基础上发生消化道穿孔，且医方诊断消化道穿孔后所行的手术及治疗无延误，因此，该次住院系治疗王某1原发疾病，且中山医院在该期间的诊疗行为并无过错，张选法、张琪要求医方承担该期间的相应费用，无事实和法律依据，均不予支持。交通费，符合王某1家属处理丧事及涉案纠纷所需，予以支持，确认为3,000元。丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金，鉴于中山医院对张选法、张琪主张的标准均无异议，予以支持，确认丧葬费46,992元、死亡赔偿金816,408元、精神损害抚慰金50,000元，合计916,400元，由中山医院按责赔偿274,920元。律师代理费予以支持，具体金额综合案件情况、过错程度及诉讼标的酌定为10,000元。判决：1、中山医院于判决生效之日起十日内赔偿张选法、张琪284,920元；2、驳回张选法、张琪的其余诉讼请求。案件受理费减半收取计4,400元，由张选法、张琪负担1,892元，中山医院负担2,508元；鉴定费3,500元，由中山医院负担。经审理查明，一审法院认定事实无误，本院予以确认。二审中，双方当事人未提供新的证据。本院认为：涉案医疗争议，业经上海市医学会作出医疗损害鉴定意见，认定了中山医院的医疗过错及医疗损害责任。经审查，上海市医学会所作医疗损害鉴定，程序合法，相应鉴定意见具有医学根据。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，上海市医学会对涉案纠纷进行了医疗损害鉴定，其鉴定意见认为中山医院在患者急诊诊治中诊断“尿路感染”依据不足，未给予抗感染治疗，有违诊疗常规；在患者腹痛观察期间未禁食存在不妥，医方对患者病情严重程度存在认识不足，复查CT欠及时，一定程度上影响了患者疾病的救治，故医方的过错与患者死亡存在一定的因果关系，医方过错在患者死亡中的参与度为次要责任。中山医院既不能证明该鉴定意见在鉴定人员资质、鉴定程序等方面存在瑕疵，也不能证明鉴定意见本身存在明显不当。一审法院采纳上海市医学会的鉴定意见，并据此判决中山医院承担30%的赔偿责任并无不当，本院予以认同。一审法院确认的赔偿范围和标准亦无不当。中山医院提出的上诉理由不足以反驳上述鉴定意见的客观性和权威性。综上所述，中山医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5,016元，由上诉人复旦大学附属中山医院负担。本判决为终审判决。审判长  任明艳审判员  沙茹萍审判员  刘 江二〇二〇年八月五日书记员  庄人杰附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……