鞍山市铁东区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0302民初3482号原告：陈国栋，男，1964年3月19日出生，汉族，住辽宁省海城市。委托诉讼代理人：韩宁，辽宁浩扬律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司，住所地：鞍山市铁东区烈士山街3号。负责人：李宝峰，总经理。委托诉讼代理人：韩贵科，男，系该公司员工。委托诉讼代理人：王魏，辽宁京阙律师事务所律师。原告陈国栋与被告中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月13日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人韩宁，被告委托诉讼代理人韩贵科、王魏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈国栋向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告向原告支付保险金共计90000元，以及利息（自2019年5月13日起至实际给付之日止，暂计算三个月利息为979元）合计90979元；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2007年8月，原被告签订人身保险合同，保险合同于2007年8月16日成立并生效。投保主险为鸿祥04（787）、附加寿险为鸿祥重疾07（913），合同约定被保险人为原告陈国栋。2017年11月，原被告签订第二份人身保险合同保险合同于2017年11月17日生效。投保主险为鑫盛17（1209）、附加长险为鑫盛重疾17（1210），合同约定被保险人为原告陈国栋。上述两人身保险合同的业务员高威及王祎博均在合同签订前对原告讲解，如肾、肝、肺等单侧摘除均属于重疾险理赔范围。上述合同成立后，原告每年按时缴纳保险费。2019年3月，原告因肾绞痛入院治疗，后右肾被切除。原告在保险期间患病且切除右肾，故到被告处要求按合同约定由被告支付保险金，被告以不符合重疾条款为由拒绝赔付。现原告诉至法院，恳请法院支持原告诉讼请求。中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司辩称，一、原告的诉请无法律依据也无合同约定责任，原告申请理赔的事由不属于被告的保险责任，被告不应承担赔付重疾病保险金的责任。原被告在2017年签订的合同明确约定了重大疾病保险范围。原告本次申请理赔的事实依据为2019年3月26日进行单侧肾切除术（腹腔镜右肾切除），手术切除原因是肾萎缩、肾结石，不同于肾移植术，原告理赔申请的事由不包括在保险合同约定的保险责任事项中，被告无需承担理赔责任。二、平安人寿已经履行了法定的告知义务，原告知晓保险责任的范畴。原告在起诉状中称，平安人寿业务员在合同签订前对原告讲解，如肝、肾、肺等单侧切除均属于重疾险理赔范围，对此部分事实，原告负有举证责任，如举证不能，应承担不利后果，此并非免责条款，不应举证责任倒置。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告提供了照片、情况说明、身份证复印件等证据，主张被告业务员在销售保险时已向原告说明重大器官切除属于保险理赔范围，被告当庭提出异议，认为其没有给上述两名业务员授权上述陈述，本院认为，被告的业务员在销售涉案保险产品时向客户作出的陈述与保险合同约定不一致，原告有理由相信被告业务员系代表被告公司做出的承诺和解释，且被告也未能提供充分证据证明其上述抗辩成立，故对原告提供的以上证据，本院予以采信。围绕当事人陈述和经审理确认的证据，本院认定事实如下：2007年8月16日，陈国栋与中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司（以下简称平安人寿鞍山中心支公司）签订了一份人身保险合同。保险单载明，投保主险为“平安鸿祥两全保险（分红型，2004）”，保险期间为15年，交费年限15年，基本保险金额为40000元，期交保险费为2852元。附加险为“鸿祥重疾07”，保险期间为15年，交费年限15年，基本保险金额为40000元，期交保险费为236元。附加一年期短期险包括“附加意外04”及“意外医疗04”，基本保险金额均为10000元，期交保险费101元。2007年8月16日陈国栋与平安人寿鞍山中心支公司又签订了一份人身保险合同，保险单载明，投保主险为“平安鑫盛终身寿险（分红型，2017）”，保险期间为终身，自本附加险合同生效时起至本附加险约定终止时止。基本保险金额为50000元，期交保险费为2045元。附加长险为“鑫盛重疾17（1210）”，保险期间为终身，交费年限20年，基本保险金额为50000元，期交保险费为1125元。平安附加鸿祥提前给付重大疾病保险（2007）条款：“2.2保险责任，重大疾病保险金，被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们按照保险金额给付“重大疾病保险金”，本附加合同终止。8.1重大疾病--重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。终末期肾病指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”保险合同签订后，陈国栋已交纳了涉案保险费。2019年3月20日，陈国栋因病至鞍山市中心医院治疗，入院诊断为：右肾萎缩、右肾结石、高血压、右输尿管结石。影像检查意见为：双肺纹理性增强，于2019年3月26日进行“单侧肾切除术（腹腔镜右肾切除）”。陈国栋于2019年4月4日出院，出院诊断为右肾萎缩、右肾结石、高血压、右输尿管结石。后陈国栋向被告申请理赔。2019年5月13日，被告向陈国栋作出理赔决定通知书，载明：“陈国栋先生，您因D060300002236501事故提出的理赔申请，本公司经审慎核定您所提供的有关资料和证明，根据保险条款抱歉地通知您：歉难给付保险金。本公司作出上诉决定的理由是：经审核，被保险人本次事故不符合《鑫盛重疾》《鸿祥重疾》条款约定的重大疾病标准，故处理如上”。本院认为，原告与被告签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的规定，合法有效。双方均应当按合同约定全面、认真履行各自义务。原告履行了交付保险费的义务，在发生相应保险理赔事由时，被告应依合同约定赔付保险金。重大疾病是花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者生命健康和正常工作、生活的疾病统称。某一疾病是否属于“重大疾病”，应当以通行的医疗标准结合其对患者健康与生活的影响程度确定。本案中，陈国栋实施了右肾切除手术，该手术已经对陈国栋健康与生活造成较为严重的影响且属于医学上的不可逆情形，应当符合“重大疾病”理赔条件。故对原告要求判令被告向其支付保险金共计90000元之诉讼请求，本院予以支持。关于原告要求被告支付保险金利息（自2019年5月13日起至实际给付之日止，暂计算三个月利息为979元）之诉讼请求，本院认为，被告逾期支付保险理赔金的利息应自违约之日即拒绝履行义务之日（2019年5月13日）计算至2019年8月13日（按照中国人民银行规定的同期逾期贷款利率）。关于被告平安人寿鞍山中心支公司提出的原告的诉请无法律依据也无合同约定责任，原告申请理赔的事由不属于被告的保险责任，被告不应承担赔付重疾病保险金的责任、平安人寿已经履行了法定的告知义务，原告知晓保险责任的范畴等抗辩理由，本院认为，参照中国保监会公布实施的《健康保险管理办法》第二十一条“健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金”。且原告提供了平安人寿鞍山中心支公司保险业务员高威及王祎博出示的情况说明，证明被告单位的业务员在销售保险时已经向原告说明肾脏切除属于保险理赔范围。保险员作为保险公司专门负责销售的工作人员，在销售保险产品时对于保险理赔范围作出的说明应视为保险公司对客户的承诺，被保险人有理由相信其准确性和真实性，保险公司应当对保险员从事的销售活动承担相应的法律责任，故对被告的上述抗辩理由，因无事实、法律之依据，本院不予采信、支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告陈国栋给付保险金90000元并承担此款自2019年5月13日至2019年8月13日所产生的利息（按中国人民银行规定的同期逾期贷款利率计算）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2075元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。审 判 长  于 璐人民陪审员  周玉凤人民陪审员  张 新二〇二〇年八月十一日代理书记员  董晓明