四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初4700号 原告：戚云贵,女，1944年4月24日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：谢正旗，宜宾市翠屏区正言法律服务所法律工作者，执业证号：32312021101030。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地：成都市高新区天府大道北段966号5栋，统一社会信用代码：91510000901861983L。 负责人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师，执业证号：15115201511546320。 原告戚云贵与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿四川分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告戚云贵的委托诉讼代理人谢正旗，被告人寿四川分公司的委托诉讼代理人童梅到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告戚云贵向本院提出诉讼请求：一、请求判决被告支付原告保险金10万元；二、本案的鉴定费和案件受理费被告承担。事实与理由，2020年03月05日08时50分，被告周光琴驾驶其所有并投保于被告中媒财产保险股份有限公司宜宾支公司的川Ｑ×××××小型轿车，由宜宾市翠屏区金坪镇青叶村方向经金坪乡道往高店镇方向行驶，行驶至宜宾市翠屏区叶家坝时，与对向姜刚驾驶车牌号为川Ｑ×××××的普通二轮摩托车（搭乘戚云贵）相撞，造成戚云贵受伤，两车受损的交通事故。原告当即入住宜宾钊阳骨科医院住院治疗，住院53天，产生医院费被告全额向医院支付，好转出院，诊断为“肱骨外科颈骨科有（右肱骨外科颈骨折）；肩关节脱位有（右肩关节半脱位〕；骨质疏松有（骨质疏松症）；骨折病气滞血瘀证。”出院后注意事项：“院外低盐低脂饮食；注意休息，避免再次摔倒，加强右肩屈伸及旋转等功能断裂；出院后2.5.9月来我院复查，1年半后视复查情况来我院取内固定物。”事故发生前的2020年1月1日，原告通过宜宾市翠屏区金坪镇人民政府在被告中国人寿保险股份有限公司四川分公司投保了：“1国寿绿洲团体意外伤害保险（Ａ型）（2013版）、保险金额为2200元；2、国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险（Ａ型）（2013版）、保险金额为300元；3、国寿新绿洲团体定期寿险（Ａ型）保险金额为300元；4、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医院险、保险金额为5400元；5、国寿通泰交通团体意外伤害保险、保险金额为10万元，保险合同生效日期为均为2020年1月1日，保单号为2020512599818400000301-83。本次事故在保险期限内。2020年3月10日宜宾市公安局交通警察支队交通管理三大队作出第5115021200200000108号《道路交通事故认定书》，认定当事人周光琴承担本次事故的全部责任，当事人姜刚、戚云贵无责任。2020年6月17日四川中证法医学司法鉴定所做出川中证鉴【2020】临鉴字第290号司法鉴定意见书，鉴定意见“被鉴定人戚云贵因交通事故致右肱骨外科颈骨折，右肩关节半脱位，现遗留右肩关节功能丧失62.8%，评定为九级伤残。综上所述，原告认为被告应当按照保险约定支付意外伤害保险赔偿金。据此，依法向人民法院提起前述请求事项。 被告人寿四川分公司辩称，1、对原告投保事实、险种、保额、意外事故无异议；2、根据保险合同特别约定，年满71周岁以上且保费是50元内，意外伤害保额为2.5万元，原告构成9级伤残无异议，但保险公司支付的残疾保险金应为20%乘以保额2.5万元；3、保险公司的比例赔付条款，并非是免责条款，而是属于保险责任条款，保险公司对该条款没有提示和说明义务；4、鉴定费发票原告所主张的1000元不属于被告的赔付范围。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 对原、被告双方无争议的投保情况（宜宾市翠屏区金坪镇人民政府代为投保、保险险种及限额、保险期间、被保险人）、事故情况（交通意外事故受伤）、鉴定情况（九级伤残）等诉称事实，本院依法予以确认。 另查明，1、团体保险个人凭证正面【险种5】条款约定：国泰通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）保险金额100000元；本期保费合计50元。团体保险个人凭证背面条款约定：总保费为50元的特别约定如下：71周岁及以上每人保险金额为25000元，非定点医院限额200元。 2、意外伤害保险条款约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。 本院认为，宜宾市翠屏区金坪镇人民政府代原告向被告投保意外伤害保险并缴纳保险费，双方保险合同关系成立，原告在保险期间发生保险承保范围内的事故，被告应按合同约定履行理赔义务。本案争议的焦点为1、案涉保额系25000元还是100000元；2、比例赔付条款是否发生法律效力；3、鉴定费是否应该赔付。具体分析如下： 针对焦点1案涉保额系25000元还是100000元。案涉团体保险个人凭证正面系保险的险种及其保险金额，而在背面的特别约定中却设定了年龄及保险金额的限制，该约定与正面的保险金额约定存在冲突且不利于被保险人。合同的特别约定应是合同双方经协商达成一致意见而形成的约定，但案涉特别约定条款是被告统一制作的格式条款，投保人并未在特别约定处加盖印章或签字，不能证明特别约定中不利的限制条件是投保人的意思表示或被告设定的限制条件得到了投保人的认可，故该约定不成立。即使该特别约定成立，该约定与凭证正面的保险金额存在冲突，属于保险人对投保条件及保险限额的限缩解释，该限缩解释缺乏依据，应当按照合同解释的一般原则对本案相冲突的保险条款进行解释。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案保险个人凭证上的条款皆属于格式条款，特别约定与正面的保险金额约定存在冲突，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，作出有利于被保险人戚云贵的解释，因此，案涉保险个人凭证正面的险种及保险金额（100000元）适用于本案，案涉保险金额为100000元。 针对焦点2比例赔付条款是否发生法律效力。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”之规定，比例赔付条款在性质上属于免除责任条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”。保险人应对免责条款尽到提示、明确说明义务。本案中，被告未向本院举证证明向原告送达了保险条款且已向投保人对比例赔付条款尽到了提示、明确说明义务，被告应承担举证不能的不利后果，比例赔付条款对原告不发生法律效力。 针对焦点3鉴定费是否应该赔付。案涉鉴定意见系理赔保险金的必要依据,对应的鉴定费系理赔必要支出费用,故属于保险理赔范围,应由保险人理赔支付。 综上，对原告诉请的保险金100000元，因案涉保险金额为100000元，且比例赔付条款不发生法律效力，故被告提出的按合同约定的25000元及按比例赔付的辩称意见，本院不予采纳，对原告的该诉请依法予以支持。 对原告诉请的鉴定费，因案涉保险限额已全额理赔，故对该诉请本院不予支持。 依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内赔付戚云贵保险金100000元。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2300元，减半收取为1150元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员  纪 跃 二〇二〇年八月二十日 法官助理  陈利萍 书 记 员  杨嘉豪