河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终5584号上诉人（原审被告）：偃师市中医院，住所地：河南省偃师市城关镇商城路53号。法定代表人：焦进军。委托诉讼代理人：关建勋，该院医务科科长。委托诉讼代理人：武高波，河南西亳律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：何可可，男，汉族，1988年12月2日生，住河南省伊川县。被上诉人（原审原告）：郝滑滑，女，汉族，1988年12月3日生，住河南省偃师市。委托诉讼代理人：袁瑜勃，河南伊洛律师事务所律师。原审被告：洛阳市妇幼保健院，住所地：河南省洛阳市洛龙区通衢路206号。法定代表人：杨晓华。委托诉讼代理人：赵敏，该院法制监督科主任。委托诉讼代理人：王磊，该院法律顾问。上诉人偃师市中医院与被上诉人何可可、郝滑滑及原审被告洛阳市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省偃师市人民法院（2018）豫0381民初2254号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。偃师市中医院上诉请求：1．撤销河南省偃师市人民法院（2018）豫0381民初2254号民事判决书；2．驳回二被上诉人的一审诉讼请求；3．本案的一、二审诉讼费用均由二被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院以北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）（京）法源司鉴［2019］医鉴字第83号司法鉴定意见书作为定案依据，从而认定上诉人与二被上诉人对二上诉人之女何雅楠的死亡承担同等责任违反法律规定，是错误的。1．法源鉴定中心受案及鉴定程序违反《司法鉴定程序通则》第十四条规定司法鉴定机构应当对委托鉴定事项、鉴定材料等进行审查。对于鉴定材料不完整、不充分，不能满足鉴定需要的，司法鉴定机构可以要求委托人补充；经补充后能够满足鉴定需要的，应当受理。本案中被上诉人郝滑滑产前在郑州大桥医院行孕检时，××高度风险。胎儿出生后在洛阳市妇幼保健院住院期间检查显示：何雅楠患有动脉导管未闭、××。胎儿在洛阳市妇幼保健院治疗期间，二被上诉人出具放弃治疗书面证明后，自行带胎儿何雅楠出院，致何雅楠在院外死亡，且未做尸检。因而导致胎儿何雅楠死亡原因不明，而要鉴定上诉人的诊疗行为与何雅楠的死亡之间是否存在因果关系，何雅楠的死亡原因应是鉴定的前提和关键条件，在该关键条件缺失的情况下，依据法律相关规定，鉴定机构不应当受理鉴定申请。且在本次鉴定之前，上海迪安司法鉴定有限公司就是以何雅楠死亡原因存在争议，且未进行尸体解剖为由对鉴定申请不予受理，做退卷处理的。但同样的材料和条件，法源鉴定中心却予以受理并作出上诉人与二被上诉人对何雅楠的死亡承担同等责任的鉴定意见明显违背了《司法鉴定程序通则》关于鉴定机构受案的规定，鉴定结论依法不应作为定案依据。2．法源鉴定中心鉴定意见明显依据不足。在被上诉人郝滑滑存在××高度风险和胎儿何雅楠出生后存在动脉导管未闭、××及二被上诉人向洛阳市妇幼保健院出具放弃治疗书面证明自行带胎儿出院致胎儿院外死亡，且未做尸体检验即自行处理胎儿遗体，最终导致胎儿何雅楠的死亡原因不明，胎儿死亡原因不明本就无法进行鉴定，但法源鉴定中心在既无胎儿死亡原因又没有排除胎儿先天性心脏病等其他因素的情况下，自行对胎儿死亡原因进行可能性分析评价做出鉴定报告明显违背鉴定规范，依据不足。二、一审法院审理程序违法，法源鉴定中心在鉴定中存在鉴定程序违法和鉴定依据明显不足的问题，依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第二、三项之规定，对法源鉴定中心出具的鉴定意见应重新进行委托鉴定，在一审中，上诉人根据法律规定向其递交了《重新鉴定申请书》，遭一审法院无视，径自依据错误鉴定意见做出了错误判决，未支持上诉人合理合法的重新鉴定申请。三、一审法院在判决时未考虑鉴定意见中载明的在判决时应综合考虑的因素法源鉴定中心鉴定意见书中载明胎儿出生时病情重且复杂，存在难以排除的与代谢相关遗传性因素影响，其治疗难以达到整体改善的效果，请法庭结合产程中有关拒绝最初提议助娩术的客观事实以及患儿自动出院在院外死亡，未进行尸检责任归属情况，综合确定偃师市中医院的民事过错程度和民事赔偿责任程度。但一审法院在判决时仅依据鉴定机构所确定的鉴定机构建议为同等程度范围，未考虑鉴定机构其他建议考虑意见，判决上诉人承担同等责任明显不当。何可可、郝滑滑辩称：何可可、郝滑滑认为一审认定事实清楚。上诉人上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持一审判决。作为医疗机构也就是偃师市中医院，主张不承担责任，应当根据《侵权责任法》第六十条第一款的规定承担举证责任。而整个一审过程偃师市中医院没有提供任何证据证明其不存在过错。洛阳市妇幼保健院述称：1．法源鉴定中心在司法听证会后对洛阳市妇幼保健院的医疗行为已经做出评判：洛阳市妇女儿童医疗保健中心对患者的诊疗过程中，临床诊断明确，采取的治疗措施符合其病情要求，医院医疗行为符合当时的临床治疗水平，也履行了相关的告知义务。因此，医院的临床诊疗工作不存在过错，临床诊疗行为与患儿出院时的状况及最终死亡结果无因果关系。2．洛阳市妇幼保健院临床诊疗工作不存在过错，故法院判决无责任，洛阳市妇幼保健院认为一审法院对洛阳市妇幼保健院的判决是客观公正的。何可可、郝滑滑向一审法院起诉请求：1．判令偃师市中医院赔偿郝滑滑生育女儿所支付的医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费等共计1万元（暂定）；2．判令偃师市中医院、洛阳市妇幼保健院共同赔偿何可可、郝滑滑在洛阳市妇幼保健院支付治疗女儿何雅楠的医疗费78678.59元，营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费、交通费计50万元（暂定）；3．判令偃师市中医院承担诉讼请求第1、2条所涉及的鉴定费及诉讼费；偃师市中医院、洛阳市妇幼保健院承担诉讼请求第2条所涉及的鉴定费与诉讼费。一审法院认定事实：何可可、郝滑滑系夫妻关系。2018年1月13日13时，郝滑滑因胎膜早破入偃师市中医院住院治疗，经诊断为：1．胎膜早破；2．先兆生产；3．宫内孕约30周；4.G1P0；5．巨大儿？郝滑滑于2018年1月15日1时10分通过自然分娩、胎吸助娩的方式分娩一女婴何雅楠，2018年1月15日何雅楠出院诊断为：1．新生儿窒息；2．高危儿；3．新生儿低血糖；4．头皮血肿。2018年1月15日3时50分，何雅楠以“反应差、呼吸促2小时余”入洛阳市妇幼保健院进一步治疗，当日洛阳市妇幼保健院向何可可发出病危通知书，何雅楠经诊断为：1．新生儿窒息；2．××？3．新生儿肺炎；4．头皮血肿；5．低血糖症；6．巨大儿。2018年2月2日，洛阳市妇幼保健院对何雅楠的临床诊断为：新生儿肺炎；新生儿窒息；××；新生儿败血症；颅内出血；多脏器损伤；肾功能衰竭；凝血障碍；糖代谢紊乱；电解质代谢紊乱；新生儿贫血；血小板减少症；新生儿高胆红素血症；消化道出血；肾上腺出血；代谢性酸中毒；低蛋白血症；高乳酸血症；头皮血肿；房间隔缺损；动脉导管未闭；巨大儿；同日18时52分，何可可在洛阳市妇幼保健院自动出院签字表上家属意见栏写下“放弃治疗、要求出院”，同日何雅楠于院外死亡，未进行尸检。另查明，2018年1月20日，郝滑滑在偃师中医院出院。洛阳市妇女儿童医疗保健中心于2019年11月名称变更为洛阳市妇幼保健院。北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）作出司法鉴定意见书后，何可可、郝滑滑的诉讼请求数额变更为687504.25元。双方争议的事实有以下几点：一、法源鉴定中心出具的鉴定意见的效力如何认定。本案审理过程中，根据何可可、郝滑滑的申请，该院委托上海迪安司法鉴定有限公司（以下简称迪安司鉴公司）进行司法鉴定，鉴定事项为：1、偃师市中医院对郝滑滑的诊疗行为进行医疗过错鉴定；2、对偃师市中医院、洛阳市妇幼保健院的诊疗行为与申请人女儿何雅楠死亡之间是否存在因果关系，如果有因果关系，二医院参与度各占多少；3、鉴定申请人郝滑滑的伤残等级及护理期限。2018年12月26日，迪安司鉴公司向该院出具退卷告知书，内容为：“经前期审阅材料、听取意见，以及贵院转寄的医患三方的意见，目前偃师市中医院对郝滑滑之女的死亡原因仍有争议，且未行尸体解剖，本机构认为本案鉴定要求超出本机构鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》第十五条规定，本案予退卷处理，所有鉴定材料予以退还。”。后经何可可、郝滑滑申请，该院委托法源鉴定中心进行司法鉴定，鉴定事项为：1．偃师市中医院对郝滑滑的诊疗行为进行医疗过错鉴定；2．洛阳市妇幼保健院对何雅楠的诊疗行为进行医疗过错鉴定；3．偃师市中医院、洛阳市妇幼保健院的医疗过错与何雅楠在洛阳市妇幼保健院出院时状态之间是否存在因果关系；若存在，偃师市中医院和洛阳市妇幼保健院的原因力比例是多少。2020年3月3日，法源鉴定中心作出（京）法源司鉴［2019］医鉴字第83号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1．偃师市中医院在对被鉴定人郝滑滑的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人之女何雅楠出生时出现严重窒息、××等病情，以及在洛阳市妇幼保健院出院时的病情状态具有一定的因果关系。因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等程度范围。请法庭结合产程中有关拒绝最初提议助娩术的客观事实审理情况以及患儿最终自动出院在院外死亡、未行尸检责任归属情况，综合确定被告医院的民事过错程度和民事赔偿程度。2．洛阳市妇幼保健院在对患儿何雅楠的诊疗过程中不存在医疗过错，医疗行为与患儿何雅楠的最终出院时病情状况以及院外死亡结果无因果关系。为此，何可可、郝滑滑支出鉴定费24000元。偃师市中医院庭审中向该院申请重新鉴定：一、法源鉴定中心鉴定程序严重违法。《司法鉴定程序通则》第十四条规定：司法鉴定机构应当对委托鉴定事项、鉴定材料等进行审査。对于鉴定材料不完整、不充分，不能满足鉴定需要的，司法鉴定机构可以要求委托人补充；经补充后能够满足鉴定需要的，应当受理。本案是对医疗行为和损害后果之间的因果关系进行鉴定，何可可、郝滑滑之女何雅楠的死亡原因是鉴定的关键，但因何可可、郝滑滑自动出院放弃治疗致何雅楠在院外死亡，并自行处理尸体，未做尸体检验，造成何雅楠死亡原因不明，在缺少何雅楠死亡原因的情况下，本案现有材料不能满足鉴定需要，迪安司鉴公司就是据此作出不予受理的通知，而法源鉴定中心在缺少这一关键材料的情况下仍予坚持受理并作出鉴定结论，明显违反《司法鉴定程序通则》的前述规定，鉴定程序严重违法。二、法源鉴定中心意见明显依据不足：1、缺少至关重要的死亡原因证据材料（尸检报告）。在死亡原因不明的情况下是根本无从判断诊疗行为与死亡之间的因果关系原因；但法源鉴定中心在无确凿的死亡原因报告的情况下，仅以自己对死亡原因进行的可能性分析评价就做出鉴定报告明显依据不足。2、在难以排除患儿存在与代谢相关遗传性因素所起不良影响作用的情况下作出鉴定结论。三、法源鉴定中心鉴定结论不客观、公正。鉴定意见书中鉴定机构对申请人的临床诊疗行为的评价共分四项，分别是：1、医院对郝滑滑行阴道分娩不违反医学规范；2、医院对郝滑滑的镇痛分娩告知符合临床医学工作制度的要求；3、医院使用缩宫素浓度、滴速和方法符合临床医学规范：出现肩难产后采取屈大腿、耻骨联合上加压、旋转胎儿肩部等措施符合临床技术操作要求；4、新生儿出生后出现严重窒息，胎儿头颅形状符合胎头吸引术助产和肩难产时行娩操作所致特点。四项评价均符合医学规范和临床工作制度要求，仅第二、三项存在部分不足，不足并不意味着申请人存在医疗过错、违反医疗常规，鉴定机构仅凭申请人工作中的部分不足就判定申请人对何雅楠之死承担同等责任显示偏颇，有违公允。一审法院认为，法源鉴定中心的司法鉴定意见书系由当事人共同选择且由该院委托，鉴定机构及鉴定人员均具备相应鉴定资质，何可可、郝滑滑之女何雅楠遗体已经火化，未有再行尸检的可能性，且法源鉴定中心在鉴定意见书第五项（一）中对何雅楠未进行尸检、死亡结果等已进行了充分的说明，偃师市中医院亦未提供足以反驳该司法鉴定意见书的证据，故该院对其申请重新鉴定的主张不予支持。赔偿责任划分的问题。结合法源鉴定中心的司法鉴定意见书、诊断证明书、出院证、住院病历、当事人双方的陈述及庭审笔录，该院对本案赔偿责任的划分认定如下：偃师市中医院对郝滑滑在生产时的诊疗过程中存在医疗过错，与郝滑滑之女死亡结果具有一定的因果关系，医疗过错与损害后果之间的原因力程度，结合法源鉴定中心的意见为同等程度范围；洛阳市妇幼保健院在对何雅楠的诊疗过程中不存在过错。故该院综合考量原被告双方的过错程度，确定偃师市中医院对于何可可、郝滑滑之女死亡而给何可可、郝滑滑造成的损害，应承担50％的赔偿责任，洛阳市妇幼保健院无责任。三、何可可、郝滑滑要求赔偿的数额范围及标准问题。具体赔偿项目和数额，结合何可可、郝滑滑提供的证据及该院庭审情况确定为：1、医疗费：78678.53元；2、住院伙食补助费：50元/天×19天=950元；3、营养费：20元/天×19天=380元；4、护理费：该院酌情支持何可可、郝滑滑之女住院期间2人护理，数额计算为125元/天×19天×2人=4750元；5、精神损害抚慰金：酌情为50000元；6、死亡赔偿金：34200.97元/年×20年=684019.4元；7、丧葬费：27998.5元；8、鉴定费：24000元；9、交通费：20元/天×19天=380元；以上共计871156.43元。因郝滑滑在自身生产过程中产生的医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、交通费等，系其自身所需产生的费用，故该院不予支持。综上，偃师市中医院医院应赔偿何可可、郝滑滑435578.22元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、偃师市中医院于本判决生效后十五日内赔偿何可可、郝滑滑435578.22元。二、驳回何可可、郝滑滑的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3938元，由何可可、郝滑滑承担1969元，偃师市中医院承担1969元。本院经审理查明的事实与一审认定的事实相一致。本院认为，本案主要争议焦点系法源鉴定中心的司法鉴定意见书能否作为定案依据。该鉴定委托程序合法，鉴定单位及鉴定人员具有相应的司法鉴定资质。虽然何雅楠死亡后未进行尸检，但法源鉴定中心在对相关鉴定资料进行审查后，在鉴定意见中已经对何雅楠出院后院外死亡结果进行了可能性分析评价，并最终作出了鉴定意见，且上诉人偃师市中医院也未能提供充分有效的证据证明该鉴定意见存在依据明显不足的情形。故该鉴定意见本院依法予以采信。另上诉人也没有提供相关证据证明上诉人最初提议助娩术遭到了被上诉人郝滑滑拒绝。综上，一审结合该鉴定意见，综合考量各方的过错程度，确定上诉人偃师市中医院对何可可、郝滑滑之女死亡而给何可可、郝滑滑造成的损害，承担50％的赔偿责任，合法有据，并无不当。偃师市中医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3938元，由上诉人偃师市中医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  祖 萌审 判 员  王 睿审 判 员  衡宏波二〇二〇年八月二十日代书记员  郭海涛