河北省承德市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀08民终1663号 上诉人（原审原告）：刘长福，男，1966年1月1日出生，汉族，住河北省承德市承德县。 委托诉讼代理人：刘长珍，刘长福之兄，男，1963年10月21日出生，汉族，地址同上，与原告系兄弟关系）。 被上诉人（原审被告）：承德市中医院，住所地承德市双桥区车站路18号。 法定代表人：解德成，院长。 委托诉讼代理人：袁爱国，河北君兴律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李笑雨，男，1965年5月3日出生，满族，住承德市双桥区。 上诉人刘长福因与被上诉人承德市中医院医疗损害责任纠纷一案，不服河北省承德市双桥区人民法院（2020）冀0802民初4号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人刘长福的委托诉讼代理人刘长珍、被上诉人承德市中医院的委托诉讼代理人袁爱国、李笑雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘长福上诉请求：请求二审法院依法撤销（2020）冀0802民初4号民事判决，并给予改判。诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：本案是医疗损害责任纠纷，被上诉人在对上诉人腰椎体诊疗过程中存在严重明显的过错责任。而（2020）冀0802民初4号民事判决书中，本院认为：“被告医院客观条件限制及临床医学实践的局限性等因素，参考鉴定结构出具的鉴定意见，被告承担15%的赔偿责任较为适宜”，上诉人认为这一认为是错误的。首先，上诉人在原审提交的1号证据是被上诉人处的病例记录，病历记录中记载：“2010年7月25日08:30主任医师查房：‘从腰部CT片所见分析L2椎体爆裂部分骨块突入椎管’”说明上诉人伤后存在严重的脊髓损伤，但被上诉人未对损伤进行检查、诊断、治疗。而上诉人2010年11月23日出院时，被上诉人为上诉人出具的出院医嘱中只告知“支具保护下功能练习，扶拐行走”，被上诉人作为院方应知脊髓损伤后要卧床休息。其次，上诉人在原审中提交的2号证据2011年6月2日上诉人再次入住被上诉人医院，从入院记录中记载：“步入病房，四肢活动自如”而实际是上诉人被亲属抬着进入病房，上诉人的双下肢体已经不能自主活动。是被上诉人不真实不负责的病历记载，误导了对上诉人的伤情后续治疗，最后导致上诉人为二级伤残的严重后果。上述被上诉人为上诉人治疗伤情造成的后果与“客观条件限制及临床医学实践的局限性”等因素无关。所以上诉人认为一审判决书中这一项认为错误，应予纠正，被上诉人给上诉人造成的后果应当承担全部责任。二、上诉人一审诉求被上诉人赔偿误工费，而一审判决书认为：“原告亦未出示因伤误工其收入实际减少的相关证据而不予支持”。上诉人认为：原审中已经查明上诉人的日工资为100.00元，停工留薪期为12月，也就是从2010年7月24日至2011年7月24日。伤残津贴每月1747.61元，是从2015年6月起按月支付。已经查清楚原告每月减少收入，但原审判决不予支持，没有法律依据。三、上诉人一审诉求的营养费在一审判决书中认为：“原告未出示出院后仍需加强营养的相关证据，因此不予支持”。上诉人认为，在一审中，上诉人已经提交的6号证据，北京博爱医院的门诊病历，在治疗记录中明确记载着：“1、建议增加营养”，所以，营养费应予支持。四、关于上诉人在一审中的护理费，原审判决中认为100.00元没有法律依据，上诉人认为应当按当地护工护理人员的日工资为准。综上，原审判决认定事实不清，适用法律错误，特此提出上诉，请求二审法院在查清事实的前提下依法改判。 承德市中医院答辩称，被上诉人的诊疗行为合法合规，没有过错，不应对上诉人承担责任。1、上诉人在被上诉人处住院治疗的两次病历表明，被上诉人的诊疗行为合法合规，尤其是出院医嘱符合规范，没有过错。上诉人2010年7月份伤后第一次入院在被上诉人处就诊，诊断L2椎体爆裂骨折、不全瘫；左根骨粉碎性骨折。经被上诉人合法、合规治疗后，上诉人出院时双下肢肌力、肌张力均正常，并可于支具保护下扶拐站立、行走。此次出院记录明确要求上诉人进行功能练习且每月复查等，但是其出院未遵医嘱。上诉人2011年6月份第二次入院在被上诉人处就诊时，为“步入病室”，证明其术后半年下肢运动功能正常，被上诉人为其合法合规治疗2个月，出院医嘱为“变化随诊”。但是，其出院后再无到被上诉人处就诊行为。所以，上诉人称被上诉人故意不告知其出院后需要康复治疗，以致其耽误治疗造成损害，与事实不符；被上诉人的请求没有事实依据，理应驳回上诉人的请求。2、答辩人对北京法源司法科学证据鉴定中心做出的（京）法源司鉴【2017】医鉴字第723号鉴定意见书是不服的。因为该鉴定意见书是在缺少重要病例资料情况下作出的，严重影响了其公正性。从该鉴定意见书的送检材料中可以看出，缺少了上诉人2015年9月29日在承德市中心医院的治疗病历，该病历记载：上诉人陈述（主诉）30天前被打伤，胸背腰疼痛，双下肢疼痛，双下肢肌力四级，未描述二便功能障碍，可以推定上诉人当时不存在截瘫。由于上诉人故意不提供对其不利的病历材料，导致上述鉴定意见是在鉴定材料不完整情况下作出的，是错误的。3、该病历记载是和上诉人提交的2012年及2014年上诉人的劳动能力鉴定结论符合的。所以，上述鉴定意见书是错误的，上诉人2015年9月之后的二级伤残结果和被上诉人没有法律上的因果关系，该责任不应当由被上诉人承担。 刘长福向一审法院起诉请求：原告于2010年7月24日发生工伤事故后，就在被告处进行治疗，先后共治疗了多次，由于原告病情严重，出院后，需要及时地进行康复治疗，但被告故意不告知原告上述实情，只是告诉原告回家休养，致使原告错过了最佳的康复理疗期，导致现在不能独自站立行走。原告在2015年12月22日去北京积水潭医院治疗时北京的大夫进行了告知，原告才知晓自己的病情需要康复治疗，为了维护合法权益，特诉至法院，望依法判令被告赔偿医疗费2784.57元、定残前误工费674800.00元、护理费定残前674800.00元、伤残赔偿金593946.00元、营养费129600.00元、定残前康复治疗费用3256000.00元、精神损害赔偿45000.00元、辅助器械费30000.00元、住院伙食补助费5940.00元、交通费43216.22元，合计545986.76元。被告承担本案的全部诉讼费。 一审法院认定事实：2010年6月27日，原告经人介绍到中承华宇建设集团有限公司处从事力工工作，口头约定劳动报酬每日100.00元。2010年7月24日，原告在工作中受伤。随后被送至被告处治疗，被告诊断原告椎体爆裂骨折、足跟骨骨折，左踝关节损伤。原告住院122天，同年11月23日出院。原告住院期间，中承华宇建设集团有限公司派公司员工护理。2010年12月18日，承德市人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书，认定原告此次受伤为工伤。2011年6月2日--8月1日原告再次在被告处住院治疗61天，支付医疗费6499.89元，其中中承华宇建设集团有限公司垫付5000.00元。2012年7月10日，承德市劳动能力鉴定委员会鉴定原告的伤情为五级伤残。2014年8月12日，承德市劳动能力鉴定委员会鉴定原告为五级伤残，停工留薪期十二个月（2010年7月24日-2011年7月24日）。2014年10月10日承德市劳动能力鉴定委员会对原告的伤情再次鉴定，结论为：五级伤残，停工留薪期十二个月，本次鉴定结论为最终结论。2015年4月22日，原告向承德市劳动人事争议调解仲裁委员会提出仲裁申请，申请一、保留申请人与被申请人间的劳动关系，要求被申请人中承华宇建设集团有限公司支付伤残津贴、依法缴纳社会保险；二、支付一次性伤残补助金；三、支付停工留薪期工资；四、支付医疗费6872.80元；五、支付交通费7434.80元；六、支付护理人员伙食补助费；七、支付两次住院期间住宿费6600.00元；八、支付复查期间住宿费1250.00元；九、支付住院165天护理费16500.00元；十、支付住院伙食补助费16500.00元；十一、支付营养费3300.00元；十二、支付鉴定费5400.00元；十三、支付医疗器具费20.00元；十四、支付停工留薪期内护理费36000.00元；并增加请求，要求被申请人一、支付原告出院后生活不能自理的护理费270000.00元，二、支付复查时雇工误工费46800.00元，三、第三次手术费用。2016年6月15日，承德市劳动人事争议调解仲裁委员会作出承市人裁字【2015】第104号仲裁裁决书，裁决：原告与中承华宇建设集团有限公司保留劳动关系，中承华宇建设集团有限公司给原告安排适当工作，难以安排工作的，自2015年6月起按月支付申请人1747.67元伤残津贴，并为其缴纳社会保险；三、中承华宇建设集团有限公司支付申请人2010年7月24日—2011年7月24日停工留薪期待遇；四、支付原告2011年8月—2015年5月期间伤残津贴80392.77元，五、支付2010年7月24日—11月23日首次住院122天的伙食补助费2440.00元；六、中承华宇建设集团有限公司为原告补交2010年6月27日—2015年5月的社会保险。七、中承华宇建设集团有限公司支付原告初次鉴定费600.00元及复查鉴定费600.00元，合计1200.00元。八、不支持原告的其他请求。该裁决送达后，双方均未提起诉讼，该裁决已发生法律效力。2015年9月29日，原告到承德市中心医院住院治疗，门诊病志首页记载：被打伤。经医院诊断为，头胸腹部闭合伤、头外伤神经反应，双腿、双臂闭合伤。原告住院治疗103天，2016年1月10日出院，支付医疗费9426.21元。2015年12月—2016年1月26日期间，原告多次在北京积水潭医院门诊治疗，北京积水潭医院诊断证明记载：刘长福为腰椎骨折，神经损伤术后腰椎滑脱，腰椎峡部裂。期间原告支付医疗费2983.36元。2016年1月28日，原告在北京博爱医院门诊治疗，北京博爱医院诊断证明记载，刘长福为创伤性截瘫，脊髓损伤神经源性膀胱关节挛缩，支付医疗费344.00元。2016年2月3日—2016年2月17日，原告在承德市附属医院住院治疗，支付医疗费9285.60元。2016年原告再次向承德市劳动人事争议调解仲裁委员会提出仲裁申请，申请一、支付15年的伤残津贴；二、支付2010年11月至2016年2月29日新发生的医疗费15万元；三、支付2010年11月至2016年2月29日新发生交通费3万元；四、支付2010年11月至2016年2月29日新发生的护理费34600.00元；五、支付2010年11月至2016年2月29日新发生的误工费34600.00元；六、支付2010年11月至2016年2月29日新发生的营养费2万元；七、支付2010年11月至2016年2月29日新发生的伙食补助费17300.00元；八、支付康复费每月30000.00元；九、保留劳动关系，由用人单位按月发放伤残津贴，缴纳各项保险。2016年6月14日承德市劳动人事争议调解仲裁委员会作出（2016）第66号仲裁裁决书，裁决被申请人中承华宇建设集团有限公司向申请人刘长福支付一、治疗费23231.31元。二、2011年6月2日—2011年7月23日护理费5969.08元。三、2011年6月2日至8月1日和2016年2月3日—2月17日共76天的伙食补助费1520.00元。四、对申请人的其他请求，未予支持。仲裁双方均不服该裁决，向一审法院提起诉讼。一审法院审理后认为，原告在中承华宇建设集团有限公司处工作期间，因公受伤，经法定程序已被认定为工伤，应按相关法律、法规为原告落实工伤待遇。根据工伤保险条例第三十条，应向原告支付医疗费，一、原告主张的二次住院（2011年6月2日—8月1日）医疗费6400.89元，其中中承华宇建设集团有限公司垫付5000.00元，应予以扣除，剩余1400.89元及期间产生的伙食补助费1220.00元（20元×61天）、护理费在【2015】第104号仲裁裁决中未解决，未处理的原因系原告当时未办理出院手续，裁决中明确该笔费用可另案处理，故本次原告要求支付上述费用的请求合理。原告停工留薪期为2010年7月24日—2011年7月23日，停工留薪期内原告住院时间为2011年6月2日—7月23日，共52天，根据2010年社会平均工资，护理费应为5969.08元（114.79元×52天），上述费用，由中承华宇建设集团有限公司支付；二、原告2015年9月29日—2016年1月10日被打伤住院，伤情为头胸腹部闭合伤、双腿、双臂闭合伤。根据工伤保险条例第三十条规定，工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，故本次原告住院产生的医疗费9421.50元及其他损失与工伤无关，不应由中承华宇建设集团有限公司承担。原告主张该笔费用，一审法院不予支持；三、原告在北京积水潭医院门诊治疗的医疗费2983.32元、在北京博爱医院门诊治疗的医疗费344.00元、原告在承德附属医院住院治疗（2016年2月3日—2月17日）的医疗费9258.60元，合计12585.92元系新发生的医疗费，该笔费用【2015】第104号仲裁裁决未解决，此费用应由支付；四、原告2016年2月3日—2月17日在承德市附属医院住院共15天，住院伙食补助费为300.00元（20元×15天），根据工伤保险条例第三十条、河北省工伤保险实施办法第二十八条规定，该费用应由中承华宇建设集团有限公司支付；五、原告主张保留与用人单位之间的劳动关系、由支付其伤残津贴、为其缴纳社会保险的请求，【2015】第104号仲裁裁决已予以处理，且该仲裁裁决已生效，一审法院不予重复处理；六、原告主张的康复费未实际发生，原告的该项请求，一审法院不予支持；七、原告本次主张的交通费22699.16元，其中交通费发票中，大部分出租车费集中发生在2016年3月，且有连号车票，原告提供的该项证据缺乏真实性，且根据原告提供的住院病志，2015年12月-2016年1月10日期间，原告在承德市中心医院住院治疗，原告未提供到外院治疗的转院证明，由此发生的交通、食宿费，一审法院不予支持；八、原告提供的复印费票据无时间，其主张的复印费、餐饮费、住宿费、营养费、医疗器具费、物品费等项目的费用，已生效的（2015）第104号仲裁裁决已处理，未予支持，故原告要求支付上述费用的请求不予支持；九、原告主张的用于购买U盘的费用、不必然发生，不予支持；十、原告主张的出院后生活不能自理的护理费、雇工误工费及原告的其他请求，缺乏证据，一审法院不予支持。根据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条、《工伤保险条例》第二条、第三十条、第三十二条、《河北省工伤保险实施办法》第二十七、第二十八条《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》第九条、河北省人力资源和社会保障厅关于贯彻落实新修订《工伤保险条例》有关问题的通知之规定，判决如下。一、中承华宇建设集团有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘长福医疗费13986.81元。二、中承华宇建设集团有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘长福2011年6月2日至2011年8月1日和2016年2月3日至2月17日共76天的住院伙食补助费1520.00元。三、中承华宇建设集团有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘长福2011年6月2日至2011年7月23日住院期间护理费5969.08元。四、驳回双方的其他诉讼请求。（2016）冀0802民初3365、3406号民事判决送达后，双方均未提起上诉，该判决已发生法律效力。诉讼中，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与损害后果是否存在因果关系及程度，以及原告的伤残等级和护理依赖程度进行评定。北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴2017医鉴字第723号司法鉴定意见书。该鉴定机构认为，由于受当时医院条件限制，原告住院后的医学影像学检查仅限于X线、CT，对腰椎椎体的损伤予以了明确判断，但由于未行MRI相关检查，对相应层面的脊髓是否损伤及其程度未能予以明确，临床中无脊髓损伤的诊断。但针对脊髓损伤问题所采取的脱水、激素、神经营养、抗炎及药物对症等措施符合诊疗性要求。住院期间指导功能性锻炼等措施对双下肢功能获得改善具有积极作用。出院医嘱中缺少出院后康复治疗的医学建议，被告的诊疗行为存在一定过错。综合考虑1、原告损伤为高坠伤，损伤时动能较大，造成L2椎体爆裂，碎骨片部分进入椎管，致椎管狭窄，硬膜囊受压、变形、移位，相应层面脊髓损伤及双下肢不同程度功能障碍，神经源性膀胱、神经源性大肠等应具有解剖及病理学基础；2、腰椎损伤严重，经手术治疗、药物治疗、功能锻炼等医学干预，症状一度得以减轻或改善，但远期的伤病转归结果说明目前临床医学具有局限性。原始损伤是本案损害后果的主要原因；3、被告医院客观条件限制及临床医学实践的局限性；4、被告诊疗行为存在一定过错，被告的医疗过错与原告的损害后果之间具有轻微的因果关系。受一审法院委托，北京中衡司法鉴定所对原告的伤残等级及护理依赖程度进行评定。该所2019年12月24日作出中衡司法鉴定所（2019）临床鉴字第3652号司法鉴定意见书，鉴定意见为1、原告双下肢瘫（肌力Π级）属二级伤残。2、原告属大部分护理依赖。 一审法院认为，原告受伤后在被告处治疗期间，被告对原告腰椎椎体相应层面的脊髓是否损伤及其程度未能予以明确，临床中无脊髓损伤的诊断，出院医嘱中缺少出院后康复治疗的医学建议。因此，被告的诊疗行为存在过错，应按其过错程度承担相应的赔偿责任。综合考虑原告高空坠伤、原始损伤是原告损害后果的主要原因、被告医院客观条件限制及临床医学实践的局限性等因素，参考鉴定结构出具的鉴定意见，一审法院认为被告承担15%的赔偿责任较为适宜。原告受伤后，用人单位已支付的部分，原告不得再行向被告主张。原告受伤后享受相应的工伤待遇，本案中，原告亦未出示因伤误工其收入实际减少的相关证据，因此，对原告请求被告赔偿误工费的请求，一审法院不予支持。原告住院期间的伙食补助费、营养费在工伤案件中已处理，本案中，原告未出示原告出院后仍需加强营养的相关证据，因此，对原告请求被告赔偿住院伙食补助费、营养费的请求，一审法院不予支持。原告未出示康复治疗及辅助器具的相关证据，因此，对原告请求被告赔偿定残前康复治疗费及辅助器具费的请求，一审法院不予支持。经一审法院核定，原告的各项赔偿项目及费用为医疗费1745.00元、定残前（2019年12月24日）护理费228620.00元（自2010年7月24日起至2019年12月24日止共计3440日，扣除承市人裁字【2015】第104号仲裁裁决书及（2016）冀0802民初3365、3406号民事判决中已支付护理费的174日，3266日×100.00元/日×70%）、残疾赔偿金593946.00元（2019年河北省城镇居民人均可支配收入为32997.00元/年×20年×90%）、精神抚慰金45000.00元、交通费酌定为10000.00元，合计879311.00元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告承德市中医院于本判决生效之日起10日内给付原告刘长福赔偿款131896.65元。二、驳回原告刘长福其他诉讼请求。案件受理费47692.00元，由被告承德市中医院负担4769.20元，原告负担42922.80元。鉴定费19550.00元，由被告负担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审法院认定事实基本一致。 本院认为，本案的争议焦点为：一、一审法院认定的责任比例是否合理；二、上诉人刘长福的误工费、营养费是否应得到支持以及护理费的标准如何认定。一、关于责任比例的认定问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，承德市中医院作为专业的医疗机构，在诊断出刘长福椎体爆裂骨折后，应当预见到椎体爆裂碎片有可能对脊髓造成损伤，但是现有证据表明，承德市中医院并未对刘长福脊髓是否损伤及损伤程度进行检查和诊断，即“未行MRI相关检查，对相应层面的脊髓是否损伤及其程度未能予以明确，临床中无脊髓损伤的诊断”。承德市中医院虽然存在医疗条件限制和临床医学诊断局限这样的客观因素，但是也应对可能影响到患者治疗的情况尽到充分的排查、说明义务，或告知患者可通过转院治疗，承德市中医院未能尽到上述诊疗义务，故其诊疗行为存在过错，应对上诉人刘长福的损害后果承担相应赔偿责任。通过现有证据表明，刘长福从高处坠伤、原始损伤是其损害后果的主要原因，承德市中医院的诊疗行为并未单独造成刘长福的损害结果，该诊疗行为也无法阻断原损伤行为与损害结果的因果关系。承德市中医院的诊疗行为虽存在过错，但仅与刘长福高坠伤、原始损伤共同构成复合原因，参考北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴2017医鉴字第723号司法鉴定意见，一审法院综合认定承德市中医院承担15%的责任，并无不当。二、关于上诉人刘长福的误工费，承德市劳动人事争议调解仲裁委员会已作出裁决处理，刘长福享受相应的工伤待遇，故一审法院不支持赔偿误工费的请求，并无不当。关于营养费是否应得到支持问题，上诉人刘长福用一审中提交的6号证据证明其营养费应得到支持，但该证据系复印件，且被上诉人在一审质证过程中质疑其证据真实性，后上诉人并未提供补充证据予以证明该复印件的真实性，因此6号证据并未被采信，故上诉人并未提供营养费应得到支持的有效证据，且上诉人住院期间的营养费在工伤案件中已处理，故一审法院不支持赔偿营养费的请求并无不当。关于护理费标准认定问题，一审法院以当地护工从事同等级别护理的劳动报酬为标准，认定每天100.00元的护理费，与上诉人提出的“按当地护工护理人员的日工资”为计算标准并无本质区别，故护理费认定并无不当。 综上所述，刘长福的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费47692.00元，经本院批准予以免交。 本判决为终审判决。 审判长 田立敏审判员常淑英审判员王静 二〇二〇年八月二十八日 书记员 杨            磊 -14- -13-