湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘06民终2388号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，营业场所长沙市芙蓉区韶山路178号中国人寿大厦。负责人：刘霞。委托诉讼代理人：刘政，男。委托诉讼代理人：李文慧，湖南天朋律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：欧望娟，男，1975年6月3日出生，汉族，住岳阳县。委托诉讼代理人：易旭峰，湖南湘杰律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称人寿保险湖南分公司）因与被上诉人欧望娟人身保险合同纠纷一案，不服湖南省岳阳县人民法院（2020）湘0621民初379号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月1日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。欧望娟的委托诉讼代理人易旭峰，人寿保险湖南分公司的委托诉讼代理人刘政、李文慧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。人寿保险湖南分公司上诉请求：撤销原判，依法改判，并由欧望娟承担诉讼费。事实与理由：一、一审法院认定事实错误，人寿保险湖南分公司已经尽到提示和说明义务。欧望娟投保的险种在投保前保险公司会组织投保人学习告知保险权利义务和保险条款，有投保意愿签订电子投保单，保险公司将保险合同打印成册交付投保人，投保人完成电子签收和回访后有十天的犹豫期可以解除合同退还保费。1、欧望娟在电子投保单上进行了勾选和签字确认。2、人寿保险湖南分公司有新的证据证明已经尽到提示说明义务，欧望娟通过预留手机号码接收了验证码进行了回访，进行了电子签名。二、欧望娟出险不属于保险公司保险责任范围。1、案涉国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（以下简称住院费用补偿保险）、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险（以下简称意外伤害费用补偿保险）均属于补偿性医疗保险，适用损失填补原则，保险条款第四条第二款、第十二条第六款有明确约定。欧望娟发生交通事故，对方全责，欧望娟已从案外人获得赔偿，保险公司不再支付补偿医疗保险金。2、案涉国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险（以下简称国寿重疾险）条款第七条第四款约定了疾病以外的原因致身体高度残疾，保险公司按基本保险金额给付身体高度残疾保险金。但条款第十六条第四款对身体高度残疾进行了明确解释，欧望娟的伤情为右膝关节功能部分丧失，仅评为十级残，按照通常理解也不属于该情形。三、欧望娟无证驾驶三轮摩托车属于保险合同条款第五条第七款、第十二条约定的免责范围。欧望娟辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审维持原判。欧望娟向一审法院起诉请求：判令人寿保险湖南分公司支付保险金95000元，并承担诉讼费。一审法院认定事实：2018年3月26日，欧望娟在人寿保险湖南分公司投保了国寿祥瑞终身寿险、国寿重疾险、国寿附加终身疾病保险、住院费用补偿保险、意外伤害补偿保险，交纳了保险费3982元。欧望娟在《电子投保确认单》第二页签名，该页面有常规字体内容为“本人已认可《电子投保单》的全部内容，确认投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息、银行账户信息均正确无误……”“已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同……”，但《电子投保单》上无欧望娟签名。2019年3月15日，欧望娟驾驶无牌三轮摩托车沿岳阳县荣家湾镇荣新路由东向西行驶至铁路桥路段时，遇案外人张冬新驾驶湘FMD166小车对向行驶并越过双黄实线超车，两车相撞，欧望娟受伤。岳阳县公安局交通警察大队认定欧望娟不负事故责任，张冬新负此次事故的全部责任。欧望娟受伤后，被送往岳阳市一人民医院住院治疗25天，花费医药费45669.6元；之后被送往岳阳县中医医院治疗30天。2019年9月17日，岳阳市金盾司法鉴定所鉴定，欧望娟的右膝关节功能丧失42.3%，构成十级伤残。在保险事故发生后，欧望娟向法院提起诉讼，请求判如所请。欧望娟主张未收到保险条款，人寿保险湖南分公司未尽到提示说明义务。人寿保险湖南分公司主张已经送达保险条款并已尽到提示说明义务。一审法院认为，欧望娟在人寿保险湖南分公司投保了保险金额为5000元的住院费用补偿保险、保险金额为10000元的意外伤害补偿保险、保险金额为80000元的国寿重疾险，双方形成人身保险合同关系。在发生保险事故后，人寿保险湖南分公司应当承担给付保险金的义务。欧望娟因交通事故受伤住院，花费医疗费超过45669.6元，在住院费用补偿保险、意外伤害补偿保险的保险范围之内。按照通常理解，重大疾病及身体高度残疾是指花费较多医疗费，对身体健康、日常生活造成较大影响的疾病；欧望娟的右膝关节功能丧失42.3%，对正常行走和工作均造成影响，构成十级伤残，应当属于常人理解的国寿重疾险的保险范围。在事故发生后，欧望娟虽未能在第一时间通知保险人，但本案事故经过了岳阳县公安局交通警察大队的勘察和认定，人寿保险湖南分公司对事故的发生亦无异议，于人寿保险湖南分公司的权利并无减损，人寿保险湖南分公司仍应依法履行理赔义务。人寿保险湖南分公司依据保险条款主张住院费用补偿保险、意外伤害补偿保险理赔时均应扣除当地公费医疗、社会医疗保险和从案外人张冬新处获得的赔偿，且按比例支付；主张欧望娟无合法有效驾驶证、驾驶无有效行驶证的机动车，应予以免赔；主张十级伤残不属于身体高度残疾，在国寿重疾险内免赔。上述条款均属于保险人提供的格式合同文本中免除保险人责任的条款，人寿保险湖南分公司应当尽到相应的提示说明义务。《电子投保确认单》中“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对免除责任条款履行了明确说明义务”为常规字体，无引人注意的文字、字体、符号或其他标志，其后亦无可勾选项，当页亦无欧望娟的签名，不足以证明人寿保险湖南分公司向欧望娟送达了保险条款并尽到了提示说明义务；《电子投保单》上无欧望娟签名，且备注栏载明“国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险（有社保），门（急）诊责任：免赔额0元，赔付比例100%；住院责任：免赔额0元，赔付比例100%。国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（有社保）若因意外伤害住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%”的内容未表明要扣除其他费用；住院费用补偿保险、意外伤害补偿保险理赔时需要扣除其他费用、身体高度残疾的具体释义在保险条款中均无特别标注，不足以证明人寿保险湖南分公司尽到了提示义务。上述免责条款不产生效力，人寿保险湖南分公司应当依法予以理赔，在住院费用补偿保险范围内赔偿欧望娟5000元，在意外伤害补偿保险范围内赔偿欧望娟10000元，在国寿重疾险范围内赔偿欧望娟80000元，以上共计95000元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：由人寿保险湖南分公司在判决发生法律效力后十日内向欧望娟给付保险金95000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2175元，减半征收1088元，由人寿保险湖南分公司负担。二审中，人寿保险湖南分公司提供了新的证据，本院组织进行了证据交换和质证，对当事人有争议的证据，本院认证如下：证据1（保单签收回访流程截屏图、保险公司回访的电子信息），系人寿保险湖南分公司微信公众号“微回执微回访”页面内容，欧望娟通过输入预留手机号码收到的动态验证码完成人寿保险湖南分公司微信公众号的回访，并在“签收回访后客户签名”栏进行电子签名，确认了解了保险责任、责任免除和保险期间等内容，确认投保单/《电子投保确认单》是本人签名，无论该电子签名是欧望娟本人还是欧望娟委托的人所签，其法律后果均应由欧望娟承担，故该证据能够证明人寿保险湖南分公司以微信公众号“微回执微回访”网页形式向欧望娟履行了责任免除条款的提示说明义务，本院予以采信；证据2（岳阳县公安局交通警察大队驾驶人管理所出具的证明）由公安机关驾驶人管理部门出具，加盖了单位印章，无证明单位负责人或经办人签名，证据形式存在瑕疵但内容具有真实性，欧望娟在本院指定的期限内并未提供证据予以反驳，本院予以采信；证据3[（2019）湘0621民初2447号民事判决书、（2020）湘0621民初934号民事调解书]，欧望娟认可其交通事故损失已经赔偿到位，本院予以采信。二审中欧望娟未提供新的证据。本院二审查明：案涉住院费用补偿保险利益条款第四条“保险责任”约定：“在本合同保险期内，被保险人遭受意外伤害或……住院诊疗，对被保险人……医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余部分按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。”第五条“责任免除”约定：“因下列原因导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付医疗保险金的责任：……七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车……”第十二条“释义”约定“……无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。无有效行驶证：指下列情形之一：（1）机动车被依法注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验……”案涉意外伤害补偿保险利益条款第四条“保险责任”约定：“在本合同保险期内，被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人自意外伤害发生之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的门（急）诊和住院医疗费用，本公司按如下规定给付医疗保险金：……二、住院医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金，但每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之八十。”第五条关于无证驾驶、无有效行驶证的免责约定、第十二条关于无合法有效驾驶证驾驶、无有效行驶证的释义与住院费用补偿保险利益条款一致。案涉国寿重疾险利益条款第七条“保险责任”“身体高度残疾保险金”约定：“……被保险人因前述（疾病）以外情形导致身体高度残疾，本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付身体高度残疾保险金。”第八条“责任免除”约定：“因下列任何情形之一导致被保险人发生本附加合同所指重大疾病、特定疾病或者身体高度残疾，本公司不承担给付重大疾病保险金、特定疾病保险金或者身体高度残疾保险金的责任：……五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车……”第十六条“释义”规定：“……身体高度残疾：指下列情形之一：……（6）四肢关节机能永久完全丧失的……”《电子投保确认单》载明“……1、本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对免除责任条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示……及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。2、本人确认本次签署《电子投保确认单》信息与通过电子化投保的《电子投保单》信息，均属于本人自愿提供的真实信息且两者完全一致确无欺瞒……”2018年3月30日，欧望娟通过人寿保险湖南分公司微信公众号“微回执微回访”完成保单签收、新单回访，并在“签收回访后客户签名”栏进行电子签名。欧望娟原驾驶证有效期为2010年12月20日至2016年12月20日，因到期未换证系统自动生成为注销可恢复状态。2019年10月30日，欧望娟在岳阳县公安局交通警察大队驾驶人管理所重新申领了三轮摩托车驾驶证。欧望娟在一审提供的道路交通事故认定书显示，欧望娟系驾驶无号牌三轮摩托车时发生交通事故。二审中，欧望娟在本院指定的期限内未能提供案涉三轮摩托车的行驶证。案涉交通事故发生后，欧望娟提起道路交通事故人身损害赔偿之诉请求赔偿。一审法院于2020年6月3日作出（2020）湘0621民初934号民事调解书。欧望娟确认该调解书项下赔偿款158732.9元已经按时支付到位。二审查明的其他案件事实与一审一致。本院认为，二审双方争议的焦点是：人寿保险湖南分公司是否履行了提示说明义务？人寿保险湖南分公司应否向欧望娟给付保险金？《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，人寿保险湖南分公司提供的《电子投保确认单》及人寿保险湖南分公司微信公众号回访信息显示，欧望娟已经签字确认收到案涉保险条款且保险人已履行保险条款、免责条款提示说明义务。欧望娟在其起诉状中对投保的险种、保单号、保险责任限额、保险期限等作了准确描述，诉讼中却称没有收到保险条款有违常理，与事实不符，有失诚信。在并无证据证明人寿保险湖南分公司未履行明确说明义务的情况下，一审判决认定人寿保险湖南分公司提供的证据不足以证实该公司已向欧望娟交付保险条款并履行提示说明义务，免责条款不产生效力，属适用法律错误，本院予以纠正。案涉交通事故发生时，欧望娟的驾驶证因到期未换证系统自动生成为注销可恢复状态，此后欧望娟重新申领了三轮摩托车驾驶证，应认定欧望娟一直具有驾驶三轮摩托车的能力与资格，且驾驶证过期未换证并不属于案涉保险条款中免责条款约定的保险公司免赔的情形，人寿保险湖南分公司不能据此免赔。但是案涉交通事故发生时欧望娟驾驶的三轮摩托车未进行机动车登记，无机动车行驶证，属于案涉住院费用补偿保险利益条款、意外伤害补偿保险利益条款、国寿重疾险利益条款约定的保险公司不承担给付保险金责任的情形。另外，案涉住院费用补偿保险利益条款、意外伤害补偿保险利益条款“保险责任”部分均约定保险公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及合同约定的免赔额后，对其余部分按合同约定给付比例给付住院医疗保险金。欧望娟的交通事故损失已经人民法院调解结案并赔偿到位，其诉请人寿保险湖南分公司支付的医疗保险金，不属于保险合同约定的保险责任范围。欧望娟因交通事故致右膝关节功能丧失42.3%，经鉴定构成十级伤残，不属于案涉国寿重疾险利益条款第十六条释义部分约定的“身体高度残疾”情形，故也不属于保险合同约定的保险责任范围。综上，人寿保险湖南分公司的上诉请求成立，本院予以支持。一审判决认定事实不清，适用法律错误，处理不当，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下:一、撤销湖南省岳阳县人民法院（2020）湘0621民初379号民事判决；二、驳回欧望娟的诉讼请求。一审案件受理费2175元，减半征收1088元，由欧望娟负担；二审案件受理费2175元，由欧望娟负担。本判决为终审判决。审判长  甘春汉审判员  刘景镔审判员  周闻丽二〇二〇年八月三日书记员  夏 琦附有关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条第一款保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十二通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……