内蒙古自治区兴安盟中级人民法院民事判决书（2020）内22民终1115号上诉人（一审被告）：泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司。负责人：向某。委托诉讼代理人：李某，住内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市。委托诉讼代理人：陆某，内蒙古奥斯律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：郑某，住内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市。被上诉人（一审原告）：林某，住内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市。共同委托诉讼代理人：王某，内蒙古圣泉律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司（以下简称泰康人寿保险公司）因与被上诉人郑某、林某人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2020）内2201民初1265号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月22日立案后，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条（一）款、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十三条(二)款规定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿保险公司的上诉请求：1.请求依法撤销内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2020）内2201民初1265号民事判决书，依法驳回被上诉人的诉请；2.一、二审案件受理费由被上诉人负担。事实和理由：（1）根据保险合同约定，保险合同生效起180日后，被保险人经医院初次确认保险合同所定义的糖尿病并发疾病，包括脑中风糖尿病严重并发症。此外，被保险人虽因脑梗去世，但原告并没有提供其因脑梗导致神经系统永久性功能障碍的相关诊断，更不存在疾病确诊180天后，仍留肢体机能丧失、语言或咀嚼能力完全丧失或者自主生活能力完全丧失的情形。（2）被保险人是2017年进行的投保，而早在2015年被保险人就确诊患有脑梗死、高血压等疾病，被投保人故意隐瞒病情，带病投保，被保险人理应承担相应的过错责任。综上，请求二审法院查明事实，依法支持上诉人的上诉请求。郑某、林某辩称，一审法院认定事实清楚，请求二审法院维持一审判决。郑某、林某向一审法院起诉请求：1.要求被告依合同约定给付原告保险金100000元；2.案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：林佰平于2017年1月17日与被告泰康保险公司签订保险合同一份，投保了“泰康甜蜜人生A款特定疾病保险”，每期每年保费2940元，保险合同生效日为2017年1月18日，保险期间为10年，保险金额100000元，交费日期为每年1月18日，受益人为法定。投保人已连续缴纳三年保费（2017年至2019年）。保险合同约定，本合同生效后之日起180日后，被保险人经医院初次确诊罹患本合同所定义的糖尿病严重并发疾病（无论一种或多种），我们将按本合同的保险金额向糖尿病严重并发疾病保险金受益人给付糖尿病严重并发症疾病保险金，本合同终止。糖尿病严重并发疾病，包含：1.脑中风后遗症。指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍…；双方对宽限期约定为：如果您到期未交纳保险费，自保险费约定交纳日的次日零时起60日为保险费交纳的宽限期。宽限期内发生的保险事故，我们仍应承担保险责任。2020年1月21日，被保险人林佰平到乌兰浩特市人民医院住院治疗，入院诊断为：脑梗死、脑萎缩、高血压3级、2型糖尿病、糖尿病性周围神经病。经治疗，于2020年2月16日死亡并出院，出院诊断为：脑梗死、脑萎缩、高血压3级、2型糖尿病、糖尿病性周围神经病、糖尿病性脑血管病变、肺炎、消化道出血。同日，乌兰浩特市人民医院出具居民死亡医学证明（推断），载明被保险人林佰平的直接死亡原因为脑梗死。二原告遂向被告提出理赔申请，被告于2020年3月31日出具理赔决定通知书，因不符合保险合同中的保险责任约定，拒绝承担保险责任，故二原告诉至一审法院，1.要求被告依合同约定给付原告保险金10万元；2.案件受理费由被告承担。庭审中，二原告主张保险合同中投保人处签字非林佰平本人书写，遂提出口头鉴定申请，在一审法院告知的期限内二原告未提交书面鉴定申请及相关检材。另查明，被保险人林佰平的法定受益人为：父亲林景森、母亲陈淑兰、妻子郑某、儿子林某。其父亲及母亲均早于被保险人去世。再查明，被保险人林佰平分别于2015年6月22日、2015年10月10日、2016年4月14日、2016年9月21日入乌兰浩特市医院住院，前三次出院诊断均为：脑梗死、高血压3级、2型糖尿病、颈动脉粥样硬化。最后一次出院诊断为：脑梗死、高血压3级、2型糖尿病、糖尿病性周围神经病变。一审法院认为，林佰平作为投保人与被保险人与被告泰康保险公司签订的保险合同是双方真实意思表示，且内容不违反法律、法规的禁止性规定，合同依法有效，双方当事人均应按照依约履行各自的义务。投保人虽2020年度的保险费未交纳，但依据双方合同宽限期的约定：“如果您到期未交纳保险费，自保险费约定交纳日的次日零时起60日为保险费交纳的宽限期。宽限期内发生的保险事故，我们仍应承担保险责任”。结合本案，投保人应于2020年1月18日交纳本年保费，宽限期60日内，即2020年3月18日前发生的保险事故被告仍承担保险责任，被保险人于2020年1月21日入院治疗，故本案保险合同对双方仍具有约束力，双方应当按照约定履行各自义务。二原告系被保险人的法定受益人，故其有权作为受益人主张权利。被告泰康保险公司抗辩，被保险人所患疾病，不属于保险合同约定的保险事故，且被保险人未履行如实告知义务，同时投保人存在故意隐瞒的情形，故不同意承担保险责任。一审法院认为，原告提供的居民死亡医学证明（推断）书中载明被保险人的死亡原因为脑梗死，乌兰浩特市人民医院对林佰平的出院诊断也已确诊脑梗死、糖尿病性周围神经病、糖尿病性脑血管病变，该诊断及医学证明系有专业资质的医疗机构作出，具有较高证明效力，可以认定被保险人患有糖尿病严重并发症的事实，属于双方合同约定应理赔的范围，因此对被告认为被保险人所患疾病，不属于保险合同约定的保险事故的抗辩一审法院不予采信。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，该条第四款表述的文义解释，保险人拒赔的是“合同解除前发生的保险事故”，显然合同解除是保险人拒赔的先决条件，同时根据体例解释，该条各款之间存在严密的逻辑关系，可见保险人不承担保险责任是保险人解除保险合同的法律后果，保险人不具有合同解除权或者丧失解除权而无法解除合同的，当然不得已投保人违反如实告知义务为由拒赔，即保险人只有解除合同才能拒赔。该条七款之间的逻辑关系与法理精神已经得到《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》（法释（2013）14号）第八条的规定予以确认。因此，被告只有在解除合同后，才可对解除合同前的保险事故不承担保险责任。结合本案，林佰平已经投保3年之久，根据该条规定及双方合同约定，被告泰康保险公司已经丧失了合同解除权，因此其以被保险人未履行如实告知义务为由拒绝理赔的抗辩一审法院不予采信。故对本案林佰平发生的保险事故，被告泰康保险公司应予理赔。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条的规定，判决：被告泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司于本判决生效后十日内，给付原告林某、郑某保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元（已减半收取），由被告泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司负担。二审中，当事人均没有提交新证据。二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点为，上诉人泰康人寿保险公司不同意给付被上诉人林某、郑某保险金100000元的依据。本案中，林佰平已经投保3年多，上诉人泰康人寿保险公司虽主张林佰平故意隐瞒病情，带病投保，且双方在保险合同中约定180天间隔条款。但作为上诉人泰康人寿保险公司应在林佰平保险时就相关条款应向林佰平履行提示义务。依照《中华人民共和国保险法》第十七条二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”通过上述法律规定，该间隔期间条款系一种隐性免责条款，保险人规避了对其明确说明的法定义务，违反了保险法所规定的最大诚信原则，故对泰康人寿兴安支公司主张双方约定180天间隔条款应认定为无效。泰康人寿兴安支公司应给付林某、郑某保险金100000元。综上所述，上诉人泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司负担。本判决为终审判决。审判长 白宏楠审判员 曲 威审判员 杨丽君 二〇二〇年八月三十一日书记员 刘福娟