安徽省阜阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖12民终1856号 上诉人（原审原告）：吕承学，男，1962年2月4日出生，汉族，住安徽省阜南县。 委托诉讼代理人：郭振东，安徽洪淮律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司阜南支公司，住所地安徽省阜南县鹿城镇春光丽景东环路东侧11号，统一社会代码9134122578859099XG。 负责人：乔如龙，该公司经理。 委托诉讼代理人：吴笑笑，该公司职工。 上诉人吕承学因与上诉人中国大地财产保险股份有限公司阜南支公司（以下简称大地保险阜南公司）人身保险合同纠纷一案，不服由安徽省阜南县人民法院作出（2020）皖1225民初9862号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 吕承学上诉请求：依法撤销一审判决，改判由大地保险阜南公司多承担11527元；一二审诉讼费均由大地保险阜南公司承担。事实与理由：超出医疗费限额部分应当在其他保险责任分项承担；误工费应按城镇居民服务业确定；营养费应以50元／天计算；应支持交通费；鉴定费应由大地保险阜南公司承担。 大地保险阜南公司答辩：吕承学的上诉请求与事实不符，大地保险阜南公司与吕承学系人身保险合同关系，吕承学按照侵权关系要求大地保险阜南公司承担相关损失，没有事实和法律依据。吕承学在本案中的损失已经在（2019）皖12民终2525号、（2018）皖1225民初6310号两份生效文书处理，再次起诉系重复索赔。 大地保险阜南公司上诉请求：撤销原判或发回重审；二审诉讼费由吕承学承担。事实与理由：一审法院判决大地保险阜南公司承担吕承学的赔偿没有合同依据。 吕承学答辩：大地保险阜南公司上诉理由缺乏事实与法律依据，应依法予以驳回。吕承学驾驶的是电瓶三轮车，并非是国家机动车销售名录中的车辆，保险公司提出其驾驶的是机动车，是鉴定机构按照规章，对车辆进行的评估，但鉴定意见并未被采纳。吕承学购买保险时，保险公司并未告知其拒赔事项。吕承学购买的是人身保险，也不适用财险合同的填平规则。 吕承学向一审法院提起的诉讼请求：依法判决大地保险阜南公司偿还吕承学各项损失26616.44元（医疗费9493.16元、误工费7972.80元、护理费2790.48元、营养费4500元、住院伙食补助费1050元、鉴定费600元、交通费210元）。 一审法院认定事实：2018年8月13日，吕承学在大地保险阜南公司处购买了一份大地个人意外伤害保险，保险单号为：PEIA201834010630001301，保险单显示：保险责任：意外伤害保险金额60000元，意外医疗保险金额6000元，意外住院补贴3600元，保险期间：2018年8月14日0时起至2019年8月13日24时止，总保险费100元。其中特别约定：1、本保险合同执行《大地个人意外伤害保险条款》、《大地附加个人意外伤害医疗保险条款》、《大地附加个人意外伤害住院补贴医疗保险条款》。2、本保险合同中《附加个人意外伤害医疗保险条款》意外伤害医疗保险责任，每次事故免赔额为100元，赔付比例80%，意外医疗费用赔付标准按照当地城镇职工基本医疗保险规定的支付范围和标准确定。3、本保险合同中意外伤害住院补贴医疗保险责任，每人每天补贴20元，次免赔3天，意外住院补贴全年累计以180天为限。责任免除详见保险条款以及特约“责任免除”部分。吕承学与大地保险阜南公司提供的保险单上均没有吕承学签名。 2018年8月24日12时许，**阳（持Ｃ1Ｄ证）驾驶皖Ｋ×××××号轻型普通货车，沿Ｘ056线阜方路由东向西超速行驶，行驶至马楼路口时，与沿马楼路口南北路由北向南行驶，吕承学驾驶的电动三轮车相撞，造成吕承学、**阳及乘车人吕龙旭等人受伤及两车受损的交通事故。阜南县交警大队认定：吕承学与**阳各负事故的同等责任，吕龙旭等人无责任。 吕承学于事发当日入住阜南县人民医院治疗，伤情为：脑震荡、多处皮肤裂伤等，2018年9月13日出院，开支医疗费9493.16元(票据1张）。吕承学对其“三期”进行鉴定，安徽世平司法鉴定所出具皖世平司[2019]临鉴字第66号，鉴定意见为：吕承学本次损伤后误工期60天，营养期、护理期同住院时间，开支鉴定费600元。吕承学先后两次向一审法院起诉后，（2018）皖1225民初6310号民事判决书认定吕承学的医疗费损失为9493.16元。本院（2019）皖12民终2520号民事判决书认定吕承学的损失：误工费5939.4元、护理费2790.48元、营养费630元、住院伙食补助费1050元、鉴定费600元。上述判决现已发生法律效力。 一审法院认为，吕承学与大地保险阜南公司订立的保险合同系双方当事人真实意思表示,且未违反法律规定,合法有效,双方应按合同约定履行义务。在保险期间内，吕承学发生交通事故，导致意外受伤，符合意外伤害的条件，大地保险阜南公司应当按照保险单约定给付吕承学保险金。 大地个人意外伤害保险所对应的险种系意外伤害保险，根据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款第（一）项“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”的规定，案涉保险属于人身保险范畴。大地保险阜南公司述称的扣除已经获得赔偿的部分，实为财产保险中所适用的损失补偿原则，该原则不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害保险。吕承学作为本案意外伤害保险的被保险人，依据案涉保险合同取得赔偿系基于保险合同关系，这与吕承学作为受害人、因侵害人的过错获取赔偿属于不同的法律关系。大地保险阜南公司所述吕承学无权再行主张意外伤害医疗保险金的主张不能成立，不予支持。 关于大地保险阜南公司对免责条款是否尽到提示和说明义务问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定:“关于保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款”,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该解释第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和说明义务。第十三条规定，保险人对其履行了说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了本解释第十二条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。本案中，吕承学提供的保单单显示：保单产品名称为大地个人意外伤害保险，包括意外住院补贴保险金额3600元、意外医疗保险金额6000元、意外伤害保险金额60000元，该保险单并不显示有特别约定或者免责条款内容。而作为保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任的大地保险阜南公司，没有提供证据证明其以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明；大地保险阜南公司提供的保险单，虽然有特别约定和责任免除详见保险条款“责任免除”字样，但并没有吕承学签名或者以其他形式予以确认，也未提供证据证明其已将保险条款交给吕承学，且吕承学不予认可。因此，大地保险阜南公司提供的证据不足以证明对免责条款尽到提示和说明义务，该免责条款对吕承学无效。大地保险阜南公司辩称保险单约定的理赔项目中并不包括吕承学诉请的伙食补助费、护理费、误工费等项目的意见，不予采纳，对保险单上特别约定：“意外伤害医疗保险责任，每次事故免赔额为100元，赔付比例80%”等内容应视为大地保险阜南公司已经尽到提示义务，予以采纳。参照《机动车交通事故责任强制保险条款》的规定，营养费、住院伙食补助费属于医疗费范畴，大地保险阜南公司应当在个人意外伤害保险责任限额内赔偿吕承学误工费5939.40元、护理费2790.48元，在附加个人意外伤害医疗保险责任限额内赔偿吕承学医疗费6000元，在附加个人意外伤害住院补贴医疗保险责任限额内赔偿吕承学住院补贴360(18×20)元。吕承学请求交通费没有事实依据，不予支持。吕承学请求鉴定费因不属于双方保险合同约定范围，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，判决：一、大地保险阜南公司于判决生效之日起十五日内给付吕承学保险金15089.88元；二、驳回吕承学其他的诉讼请求。案件受理费减半收取计233元，由吕承学负担144元，大地保险阜南公司负担89元。 本院二审期间，当事人均没有提交新证据。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 二审另查明：本院（2019）皖12民终2520号民事判决书认定，阜南县人民法院于2018年11月14日作出（2018）皖1225民初6310号民事判决书，判令中国平安财产保险股份有限公司阜南支公司在机动车第三者责任商业保险限额内已赔偿大地保险阜南公司医疗费4746.58元。 大地保险阜南公司交付给吕承学的《大地个人意外伤害保险》保单下方特别约定：本保险合同执行《大地个人意外伤害保险条款》（大地财险）（备-意外）［2014］（主）20号、《大地附加个人意外伤害医疗保险条款》大地（备案）［2009］Ｎ19号、《大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》大地（备案）［2009］Ｎ26号。其中，主合同《大地个人意外伤害保险条款》（大地财险）［2014］（主）20号第五条约定，在保险期间内，被保险人因遭受意外而身故或伤残的，被保险人按下列约定承担保险责任：（一）意外身故保险责任。。。（二）意外伤残保险责任。被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害金额的乘积给付意外伤残保险金。。。保险人根据本合同针对被保险人给付的意外身故保险金和意外伤残保险金累计以其意外伤害保险金额为上限，当达到该限额时，本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。《中国大地保险股份有限公司附加个人意外伤害医疗保险条款》（大地备案）【2019】N6号第十条规定：医疗费用的补偿原则，即被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人正对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。双方之间的意外伤害保险合同关于保险责任范围、责任限额、赔付比例的约定，应适用合同法的相关规定。本案中，吕承学从大地保险阜南公司处购买了一份大地个人意外伤害保险，该意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示,且未违反法律规定,为有效合同。根据合同约定，除意外伤害主合同外，还包括医疗保险、住院补贴二份附加保险合同，因此，吕承学在保险期间内发生意外交通事故，大地保险阜南公司应当按照合同约定在吕承学投保的保险责任范围、限额内承担保险责任，一审法院据此判决大地保险阜南公司承担保险责任并无不当。大地保险阜南公司上诉称一审判决其承担赔偿责任没有合同依据的理由不成立，本院不予采信。双方订立的意外伤害保险合同约定，意外伤害保险责任限额为60000元，意外医疗保险责任限额为6000元，意外住院补贴3600元。由于合同明确约定了保险责任范围及责任限额，双方均应按合同约定履行。吕承学上诉称，超出医疗费限额部分应当从其他保险责任分项承担的理由不成立，不予支持。 根据双方订立的意外伤害保险合同的特别约定，双方执行的保险合同主合同为《大地个人意外伤害保险条款》2014（主）20号，附加合同为《大地附加个人意外伤害医疗保险条款》（大地财险）（备-意外）【2019】N19号、《大地附加个人意外伤害住院补贴医疗保险条款》（大地财险）（备-意外）【2019】N26号。而主合同《大地个人意外伤害保险条款》2014（主）20号第五条的约定，大地保险阜南公司在意外伤害保险责任范围内承担的只是意外身故保险金和意外伤残保险金二项，并未约定承担误工费、护理费、营养费、鉴定费、交通费等保险责任的范围，吕承学上诉要求赔偿误工费、护理费、营养费、鉴定费、交通费的请求不成立，本院不予支持。一审判决在大地保险阜南公司在意外伤害保险责任范围内承担误工费、护理费亦属不当，本院予以纠正。大地保险阜南公司上诉称误工费、护理费赔偿无合同依据的理由成立，本院予以采信。由于吕承学在本次诉讼中未提供其构成伤残等级的相关证据，也未主张意外伤残保险金，该部分损失可另案诉讼。 根据附加医疗、住院补贴合同的约定，大地保险阜南公司应承担吕承学个人意外伤害医疗、住院补贴的保险责任。吕承学因该次意外伤害住院治疗21天，开支医疗费9493.16元。对个人意外伤害住院补贴，一审法院按附加条款的约定比例判决大地保险阜南公司支付大地保险阜南公司意外住院补贴360元【（21天-3天）Ｘ20元】并无不当。对于个人意外伤害医疗费用，应依据《中国大地保险股份有限公司附加个人意外伤害医疗保险条款》（大地备案）【2019】N6号第十条规定的医疗费用补偿原则，被保险人吕承学从其他商业保险获得的补偿应予扣除。本院已生效（2019）皖12民终2520号民事判决认定，中国平安财产保险股份有限公司阜南支公司在机动车第三者责任商业保险限额内已赔偿吕承学医疗费4746.58元。对尚未获赔的医疗费余款为4746.58元（9493.16元-4746.58元），故大地保险阜南公司应在医疗费责任限额内按约定的赔偿比例赔偿3717.26元【（4746.58-100）Ｘ80%】。一审法院附加个人意外伤害医疗费用的认定不当，本院予以纠正。大地保险阜南公司上诉称其承担的医药费应首先扣除第三方赔付的金额及事故免赔额100元，剩余按赔付80％赔付的理由成立，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项之规定，判决如下： 一、维持安徽省阜南县人民法院作出（2019）皖1225民初9862号民事判决第二项，即：驳回吕承学其他的诉讼请求。 二、变更安徽省阜南县人民法院作出（2019）皖1225民初9862号民事判决第一项，即中国大地财产保险股份有限公司阜南支公司于判决生效之日起十五日内给付吕承学保险金15089.88元为：中国大地财产保险股份有限公司阜南支公司于判决生效之日起十五日内给付吕承学保险金4077.26元 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费233元，由吕承学负担198元，中国大地财产保险股份有限公司阜南支公司负担35元。二审案件受理费265元，由吕承学负担217元，中国大地财产保险股份有限公司阜南支公司负担48元。 本判决为终审判决。 审判长 张 芳 审判员 姚 斌 审判员 叶茂林 二〇二〇年八月六日 法官助理 王晴川   书记员 郝幼幼   附本案适用的法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。