陕西省安康市中级人民法院民事判决书（2020）陕09民终715号上诉人（原审原告）：胡小敏，女，汉族，住陕西省安康市汉滨区，居民身份证号码：612XXXXXXXXXXXXXXX。委托诉讼代理人：杨江波，（胡小敏姑姐），女，汉族，住陕西省安康市汉滨区，居民身份证号码：612XXXXXXXXXXXXXXX。被上诉人（原审被告）：安康兴安医院有限公司（即安康兴安医院）。住所地：陕西省安康市汉滨区。统一社会信用代码：91610902MA70PUB086。法定代表人：林淑豪，执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：林玉腾，该公司安康兴安医院院长。委托诉讼代理人：宋元元，陕西宁康律师事务所律师。上诉人胡小敏因与被上诉人安康兴安医院有限公司（以下简称兴安医院）医疗损害责任纠纷一案，不服陕西省安康市汉滨区人民法院（2019）陕0902民初111号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月13日立案受理后，依法组成合议庭，不开庭对本案进行了审理，现已审理终结。胡小敏上诉请求：撤销原判，改判支持起诉请求。理由是：一、一审判决遗漏部分案件事实，即医院过错造成上诉人子宫内壁变薄、盆腹腔广泛粘连、输卵管不通畅等后遗症，导致将来无法正常怀孕，只能通过“试管婴儿”怀孕，上诉人申请鉴定“试管婴儿”的费用，一审未予准许。二、一审判决划分责任不当，本案两次鉴定意见均属于证据，重新鉴定意见对原因力的分析存在矛盾，一审不应该仅采用该鉴定意见划分责任比例。三、确定精神抚慰金数额过低。兴安医院答辩称：一、上诉人称两次清宫导致子宫内壁变薄、不能怀孕，仅属个人揣测，没有依据，也无证据证明上诉人不能怀孕只能“试管婴儿”生育，且一审判决已明确其可待确诊后另行主张，故一审判决不存在遗漏案件事实。二、一审判决采用鉴定意见划分责任比例和确定精神抚慰金数额适当。请二审法院驳回上诉，维持原判。胡小敏向一审法院起诉请求：1.兴安医院赔偿胡小敏各项损失130765.65元；2.兴安医院支付胡小敏精神抚慰金20万元；3.司法建议卫生行政机关对涉事人员和医院进行处理或取缔；4.兴安医院支付胡小敏继续治疗费5万元。一审法院认定事实：2018年6月9日，胡小敏因怀孕在安康市妇幼保健院检查显示：早期妊娠，胚胎停孕。同年6月11日11时左右，胡小敏在兴安医院门诊治疗，实施“无痛钳夹术”人流手术，术中出现大出血，经抢救处理，于14时20分转入安康市中医医院，诊断为：1.子宫瘢痕处妊娠；2.不全流产；3.瘢痕子宫；4.失血性贫血（中度）；5.盆腹腔广泛粘连；6.清宫术后；7.子宫瘢痕妊娠胚胎组织清除术+修复术+肠粘连松解术后。胡小敏在兴安医院共花医疗费4646.15元，在安康市中医医院住院治疗16天、共花医疗费26468.51元。诉讼中，经胡小敏申请，依法委托医疗损害司法鉴定，陕西中金司法鉴定中心于2019年7月26日作出陕中金司鉴中心（2019）临鉴字第331号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）兴安医院在对胡小敏的诊疗过程中存在过错，医方的过错与胡小敏的损害后果（子宫动脉栓塞术）存在因果关系，医方的过错原因力为主要原因；（二）胡小敏因早孕停育，临床行经腹子宫瘢痕妊娠胚胎组织清除术+修复术+肠粘连松解术，评定为十级伤残。经兴安医院申请，依法委托重新鉴定，陕西蓝图司法鉴定中心于2019年12月6日作出陕蓝司法鉴中心（2019）临鉴字第225号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.兴安医院对胡小敏的诊疗行为存在过错，胡小敏在兴安医院就诊前曾有剖宫产史，医方术前未对其子宫瘢痕处妊娠进行明确诊断，因而缺乏基本的手术风险防控意识，并且对患者也未进行明确的风险告知，未尽到谨慎注意的义务，医方在没有大出血充分应对处置措施和技术条件下，对胡小敏实施子宫疤痕处妊娠清宫术，医方医疗行为存在过错；2.损害后果、因果关系，兴安医院在没有大出血充分应对处置措施和技术条件下，对胡小敏实施子宫疤痕处妊娠清宫术，是导致胡小敏在瘢痕处妊娠清宫术过程中大出血的因素之一，胡小敏接受“子宫钳夹术”为大出血所必要的临床处置措施，与医方诊疗行为存在因果关系，建议医方医疗过错参与度为60-70%；3.伤残等级，胡小敏因瘢痕处妊娠，接受清宫术过程中大出血，继而接受子宫动脉栓塞术，构成十级伤残。另查明，胡小敏婚后于2011年11月17日生育儿子杨某某。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。胡小敏在兴安医院做无痛人流手术，术中出现大出血，经紧急抢救后转入安康市中医医院继续治疗，根据医疗损害司法鉴定意见，兴安医院有过错，该过错与胡小敏病情恶化存在一定的因果关系，故兴安医院应承担民事赔偿责任。综合司法鉴定中心认定兴安医院的过错，酌定兴安医院承担胡小敏损失的65%。胡小敏主张的医疗费，因其在庭审中取回部分票据进行补正笔误和完善处方，后来该部分票据丢失，依据庭审中提供的医疗费票据核算医疗费为31610.76元（其中兴安医院医疗费票据4646.15元，安康市中医医院住院医疗费26468.51元、门诊票据496.1元），对丢失医疗费票据，不予处理。胡小敏主张误工费为30天（其中住院16天，出院后恢复期14天），每天184元，法庭辩论终结前，胡小敏变更误工期间为住院之日至鉴定前一日。经审查，胡小敏住院16天，出院医嘱“注意休息，加强营养，1周后复查血HCG，1月后来院复查，若有不适随诊”，故根据住院病情治愈情况和伤残评定意见，酌定出院后误工期为7天。因胡小敏未举证证明所从事职业和固定收入，未提供近三年平均收入状况，故误工费应参照陕西省统计局公布《统计年鉴》统计的上一年度城镇私营单位分行业就业人员的居民服务和其他服务业平均工资标准计算，每天误工费为105元，误工费合计2415元。胡小敏主张护理费150元/天，根据当地护理人员的一般标准核定为100元/天，护理期限以住院病历记载的实际住院天数16天计算，护理费为1600元。胡小敏主张住院伙食补助费80元/天，因无相关依据，应参照在岗职工出差补助标准每天60元确定，住院伙食补助费为960元。胡小敏主张鉴定费11234元，提供鉴定费票据为11224元，应按实际票据确定鉴定费。胡小敏主张精神抚慰金20万元，考虑其伤残程度评定为十级，兴安医院过错仅是造成损害结果的原因之一，酌定精神抚慰金为4000元。本案庭审后，胡小敏坚持认为兴安医院诊疗过错致其不能生育，要求继续组织司法鉴定，未予准许，理由是，胡小敏所举证据不能证明其丧失生育能力，对未确诊的损害后果不能进行医疗损害鉴定和伤残等级评定，胡小敏如坚持该项诉讼请求，可待确诊后另行主张。胡小敏请求向卫生行政部门发出司法建议，对涉事医院和医生进行处理或取缔，因不属于民事诉讼请求范畴，本判决不作处理。一审法院确定胡小敏医疗费31610.76元，误工费2415元，护理费1600元，住院伙食补助费960元，营养费480元，伤残赔偿金66638元，被扶养人生活费10983元，交通费560元，打印费8元，鉴定费23728元，精神抚慰金4000元，合计142982.76元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、胡小敏手术治疗损失共计115254.76元，由兴安医院承担65%，即74915.6元；二、兴安医院赔偿胡小敏精神抚慰金4000元；三、驳回胡小敏的其他诉讼请求。案件受理费1500元，由兴安医院承担975元，胡小敏承担525元。司法鉴定费23728元（其中胡小敏支付陕西中金司法鉴定中心花费11224元，兴安医院支付陕西蓝图司法鉴定中心花费12504元），由兴安医院承担15423.2元，由胡小敏承担8304.8元。二审期间，双方当事人均未提供新证据。胡小敏向本院递交补充鉴定申请书，请求鉴定事项为：1.对胡小敏已经实施的“子宫动脉栓塞术”和“子宫瘢痕妊娠胚胎组织清除术+修复术+肠粘连松解术”仅构成一个伤残等级还是分别构成伤残等级；2.“子宫瘢痕妊娠胚胎组织清除术+修复术+肠粘连松解术”是申请人自身疾病需要治疗的方法，还是申请人因接受不当手术引起大出血而采取的补救措施；3.胡小敏被实施“子宫动脉栓塞术”及其他治疗是否对胡小敏将来怀孕及生育造成影响，如果造成不能怀孕和生育的伤残等级程度。鉴定目的：拟证明胡小敏的损害后果应为两个十级伤残，兴安医院还应赔偿胡小敏不能怀孕而需要通过“试管婴儿”生育二胎的费用。兴安医院意见：上诉人申请补充鉴定事项的理由不成立，没有证据证明胡小敏不能怀孕的事实，且一审判决已明确告知可待确诊后另行主张，故在二审中应当不予准许补充鉴定。本院经审查陕西中金司法鉴定中心和陕西蓝图司法鉴定中心的鉴定分析意见，两家鉴定机构均认为，兴安医院存在的诊疗过错是，未能明确胡小敏瘢痕妊娠的病情，未向胡小敏进行风险告知，在没有应对子宫大出血处置措施和技术条件下，选择实施存在术中大出血风险的人工钳夹清宫术的手术方式。陕西中金司法鉴定中心鉴定意见认为，瘢痕妊娠属于特殊的异位妊娠，应直接选择病灶切除术；医方过错与胡小敏的损害后果（子宫动脉栓塞术）存在主要原因的因果关系。陕西蓝图司法鉴定中心鉴定意见认为，胡小敏接受“子宫动脉栓塞术”为大出血所必要的临床处置措施，与医方过错存在60-70%的因果关系；胡小敏“子宫瘢痕妊娠胚胎组织清除术+修复术+肠粘连松解术”，是其自身疾病必要的治疗方法，与兴安医院诊疗过错无因果关系。由此可见，两家鉴定机构均认为胡小敏的损害后果是实施了“子宫动脉栓塞术”处置措施，胡小敏瘢痕妊娠原本应当采用的治疗措施是进行手术清除病灶的治疗方式。胡小敏还进行了“肠粘连松解术”，说明胡小敏原本就存在“盆腹腔广泛粘连”的疾患，并非兴安医院的诊疗过错导致形成“盆腹腔广泛粘连”。因此，胡小敏接受“子宫瘢痕妊娠胚胎组织清除术+修复术+肠粘连松解术”治疗方式，并非兴安医院诊疗过错所造成的损害后果。一审判决综合分析两家鉴定机构的鉴定意见，认定胡小敏损害后果（子宫动脉栓塞术）构成十级伤残并无不当，本院予以确认。胡小敏在二审中再次申请补充鉴定的第1、第2个鉴定事项，理由不成立，已经两次司法鉴定予以明确，本院不予准许。对于胡小敏申请补充鉴定的第3个鉴定事项，本案一审于2020年1月13日开庭审理，胡小敏在法庭辩论终结后，于2020年4月27日向一审法院申请对将来做“试管婴儿”产生的费用进行鉴定，理由是，经相关检查，其右侧输卵管通而不畅、左侧输卵管不通畅、子宫内膜变薄，导致其不能正常怀孕，需要通过“试管婴儿”怀孕。一审法院已向胡小敏作出明确答复。经本院审查，胡小敏在本案一审法庭辩论终结前，没有主张输卵管不通畅、子宫内膜变薄的事实，也未就该事实可能导致不能正常受孕或者不能怀孕造成的损失提出相应的诉讼请求，且胡小敏提供的证据和本案委托司法鉴定，均不能证明其存在不能怀孕及其通过“试管婴儿”受孕的相关事实。胡小敏提出其因医疗损害遗留输卵管不通畅、子宫内膜变薄，可能导致其不能正常怀孕，并造成相应的损害后果，属于因新的诉讼请求所主张的事实，不属于本案审理范围。本院就可能产生“试管婴儿”费用事项，征询双方当事人意见并组织调解处理，但未能就该项争议达成调解协议。因此，在本案中对胡小敏申请补充鉴定的第3个鉴定事项，亦不予准许。二审认定事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据双方当事人的诉、辩意见，在二审中的争议焦点是，一审判决划分赔偿责任比例、确定精神抚慰金数额是否适当。关于划分赔偿责任比例问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。该司法解释第十一条第二款规定，下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：（一）实施诊疗行为有无过错；（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；（三）医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；（四）医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；（五）患者损伤残疾程度；（六）患者的护理期、休息期、营养期；（七）其他专门性问题。本案诉讼中，兴安医院对胡小敏实施的诊疗行为有无过错，过错诊疗行为与胡小敏的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等相关问题，已经两次委托司法鉴定。两次司法鉴定的鉴定意见，对兴安医院存在的诊疗过错及与胡小敏的损害后果（子宫动脉栓塞术）之间因果关系原因力大小，分析意见一致，原因力大小均系主要原因范围。综合分析司法鉴定评析意见，结合胡小敏瘢痕妊娠的治疗过程等实际情况，一审判决采纳司法鉴定意见在主要责任范围内确定兴安医院对胡小敏的全部损失承担65%赔偿责任，较为适当，本院予以确认。胡小敏提出一审判决划分赔偿责任比例过低的上诉意见，理由不成立，本院不予采纳。关于确定精神抚慰金数额问题。胡小敏在诊疗活动中受到损害，其损害后果经司法鉴定，伤残等级为十级。根据胡小敏遭受医疗损害的致残程度，以及诊疗过错与损害后果之间因果关系的原因力大小，结合当地经济水平等实际情况，一审判决酌情确定精神抚慰金数额为4000元，较为适当，故对胡小敏提出一审判决确定精神抚慰金数额过低的上诉意见，本院不予采纳。胡小敏在二审中还提出，一审判决确定误工费、护理费、营养费的期限过短。经审查，胡小敏起诉请求主张误工期30天（住院16天、恢复14天）、护理期16天、营养期16天，本案未进行误工期、护理期、营养期司法鉴定，一审判决根据胡小敏实际住院治疗16天和出院医嘱以及是否门诊检查治疗情况，确定误工期23天（住院16天、出院后7天）、护理期16天、营养期16天，并无不当，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款、第二十一条第三款、第二十四条的规定，本院予以确认。胡小敏要求对误工期计算至诉讼中委托司法鉴定的定残前一日，明显与事实不符，不符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款规定，本院不予采纳。综上，胡小敏的上诉请求及理由不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1500元，由上诉人胡小敏负担。本判决为终审判决。  审 判 长  方仁和审 判 员  马  娟审 判 员  罗  潇 二〇二〇年八月二十五日 书 记 员  王洪毅1