湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘06民终2403号上诉人（原审被告）：岳阳广济医院有限公司，住所地湖南省岳阳市岳阳楼区洞庭大道1号（原洞纺职工医院）。法定代表人：杨传华，董事长。委托诉讼代理人：呙金霞，女。委托诉讼代理人：陈武，湖南理威律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：彭楚凤，女，1989年1月30日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区。被上诉人（原审被告）：付小丹，男,1991年9月20日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区。委托诉讼代理人：刘礼伟，湖南岳州律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈秀丽。上诉人岳阳广济医院有限公司（以下简称广济医院）因与被上诉人彭楚凤、付小丹医疗服务合同纠纷一案，不服湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2020）湘0602民初1235号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月2日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人广济医院的委托诉讼代理人呙金霞、陈武，被上诉人彭楚凤、付小丹及其共同委托诉讼代理人刘礼伟、陈秀丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。广济医院上诉请求：撤销原判决，改判驳回彭楚凤、付小丹的诉讼请求。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。1、彭楚凤在广济医院进行两次产前超声检查的医生分别是赵虹和赵娟，江正武医生作为审核医生签名。彭楚凤认为是江正武医生进行的操作，与事实不符。2、付思烨在广济医院出生时没有发现头颅异常，于2019年4月26日至39日转入岳阳市一人民医院住院治疗也没有发现头颅异常，后于2019年4月30日至5月17日转入湖南省儿童医院治疗也没有发现头颅异常，2019年6月3日再次转入湖南省儿童医院病历记载发现头颅外形异常1月。因此一审判决认定出生时即发现头颅异常无证据支持。3、付思烨是否需要长期护理没有事实依据，既没有权威鉴定机构的鉴定结论，广济医院对此也不予认可。二、一审判决逻辑混乱。1、一审庭审时总结本案争议焦点为五点，判决书中总结争议焦点为三点，还各不相同，显然避重就轻。2、广济医院提供了江正武医生的进修培训结业证书及彭楚凤进行产前超声检查申请单和签字的知情同意书，而一审判决却认定江正武既无超声检查资质又未参加卫生行政部门的相关专业培训，认定广济医院未尽高度审慎义务，明显错误。3、在彭楚凤、付小丹没有证据证明彭楚凤在广济医院进行产前检查时是否可以发现胎儿畸形的情况下，主观推定具有关联性错误。4、一审判决既认为胎儿缺陷与广济医院的医疗行为之间没有因果关系，又酌情认定广济医院承担40%的损失赔偿责任，前后矛盾且依据明显不足。三、一审判决适用法律错误。1、本案系医疗服务合同纠纷，应根据合同法相关规定对违约责任的构成要件进行分析，但一审判决未就违约行为、损害后果、违约行为与损害后果之间的因果关系逐一分析。2、彭楚凤、付小丹在一审庭审中已认可广济医院的医疗行为与付思烨的先天畸形没有因果关系，而彭楚凤、付小丹主张的医疗费、护理费、交通费等并非违约损失，一审判决将此列为赔偿范围错误。四、本案应围绕医疗行为是否存在违约，如存在违约应围绕违约行为造成的损失确定赔偿范围进行审理。广济医院不存在违约行为，其医疗行为与付思烨的先天畸形无因果关系，即便广济医院存在违约行为，也只应承担侵犯知情权、选择权的损失即精神损失。彭楚凤、付小丹辩称，一、一审判决认定事实正确。1、广济医院称对彭楚凤进行两次四维彩超的医生分别是赵虹和赵娟，江正武作为审核医生签名，但未提供证据证明。彭楚凤曾提出对其进行四维彩超的医生仅为江正武一人，广济医院在一审庭审中也未否认。2、岳阳市一人民医院的出院记录中明确记载入院诊断：新生儿脑病？出院诊断确定为新生儿脑病。湖南省儿童医院入院病历记录中记载：患儿家属诉患儿出生后即发现患儿头颅外形较正常儿不同，头颅较狭长，额部稍微突出。后入院、出院诊断均确定为先行性狭颅症。3、根据付思烨的诊疗记录、岳阳市中医院的诊断证明书，结合常识，付思烨日后需要护理为众所周知的事实，无需另行举证。二、一审判决认定争议焦点问题无误。1、广济医院提供的由彭楚凤签字的产前超声检查申请单、知情同意书并不能证明其诊疗行为合法合规。彭楚凤作为接受医疗服务的一方，自然会配合诊疗行为并进行签字确认，但这并不表明可以免除或减轻广济医院的医疗责任，除非彭楚凤、付小丹明知其过错行为并同意。2、彭楚凤、付小丹对于超声检查是否可以发现胎儿畸形不负举证责任，应由广济医院举证证明其违约行为与发现胎儿畸形及彭楚凤、付小丹错误选择是否生育无关联性，否则应自行承担举证不能的后果。3、胎儿缺陷的形成与广济医院的诊疗行为虽不具有直接的因果关系，但缺陷胎儿的出生却与广济医院有直接的因果关系，直接侵害了彭楚凤、付小丹的知情同意权及优生优育选择权，给彭楚凤、付小丹造成极大的经济损失及精神损失。三、一审判决对广济医院的违约行为造成的损失确定赔偿范围合理合法。1、广济医院聘请无B超资质且未经产前检查专业培训的医生对彭楚凤进行四维彩超的产前诊断，已构成违约。2、广济医院的违约行为与缺陷胎儿的出生具有直接的因果关系。广济医院在进行产前检查过程中未尽勤勉、忠诚义务，导致检查结论失实，直接侵害彭楚凤、付小丹的优生优育选择权，使信赖该检查结果的彭楚凤、付小丹生育缺陷婴儿，额外增加费用，造成财产损失。该损失构成加害给付，广济医院应承担相应的违约损害赔偿责任。广济医院严重违约行为给彭楚凤、付小丹带来巨大损害结果，应承担主要责任。但因彭楚凤、付小丹目前已支付巨额治疗、康复费用，经济状况极度贫困，未能及时缴纳上诉费致使上诉未成功。综上，请求二审法院驳回广济医院的上诉请求。彭楚凤、付小丹向一审法院起诉请求：判决广济医院支付经济损失1451074.67元，并由广济医院承担案件诉讼费用。一审法院认定事实：对于当事人双方没有争议的事实，予以确认。彭楚凤怀孕二胎期间，为了优生优育到广济医院检查是否有胎儿畸形。广济医院聘用的江正武医师于2019年1月16日和2月22日给彭楚凤做了两次四维彩超进行产前筛查时，其执业范围为“内科专业”，执业类别为“临床”。广济医院未提供有力证据证明赵娟或赵虹医师和江正武医师同时给彭楚凤做超声检查，也未告知或建议彭楚凤、付小丹去法定产前筛查专业机构排查胎儿是否有畸形。广济医院于2019年1月16日、2019年2月22日向彭楚凤出具的产前检查结果分别为：1、《中、晚期妊娠系统胎儿超声检查（III级）报告单》内容为“……胎儿头部：颅骨呈椭圆形强回声环，两侧大脑半球对称，脑线居中，侧脑室无明显扩张……小脑横切面上，小脑半球形态无明显异常，左右对称……后颅窝池无明显增大”；2、《中、晚期妊娠系统胎儿超声检查（II级）报告单》内容为“……胎儿头部：颅骨呈椭圆形强回声环，两侧大脑半球对称，脑线居中，侧脑室无明显扩张……小脑横切面上，小脑半球形态无明显异常，左右对称……后颅窝池无明显增大”。后彭楚凤于2019年4月24日分娩一出生缺陷的新生儿付思烨，当时彭楚凤、付小丹发现该新生儿付思烨头颅异于正常，因新生儿病情较重于2019年4月26日转入广济医院新生儿科治疗，同日转岳阳市一人民医院诊疗，诊断为：1、新生儿重症肺炎2、新生儿脑病3、新生儿高胆红素4、新生儿代谢性酸中毒5、睾丸鞘膜积液6、房间隔缺损7、卵圆孔未闭8、动脉导管未闭9、肺动脉高压。同年4月30日因病情加重转湖南省儿童医院治疗至5月17日出院，出院时诊断：新生儿败血症、新生儿脑病、双侧侧脑室扩张、喉软骨发育不良、腭咽闭合不全、先天性卵圆孔未闭、动脉导管未闭等疾病。同年6月3日至7月5日再次入住湖南省儿童医院，并行“颅缝再造+颅骨重建术”等治疗，出院主要诊断：“狭颅症：矢状缝早闭”。2019年11月12日住岳阳市中医院残疾儿童康复中心，11月22日出院诊断：脑性瘫痪（脑瘫）；运动功能障碍。从彭楚凤、付小丹儿子付思烨出生至今还多次门诊检查、治疗，但无明显疗效。广济医院对彭楚凤、付小丹共花费住院费、门诊费、交通费共计124534.67元的真实性无异议，同时还需对脑瘫患儿付思烨进行长期护理。广济医院、彭楚凤、付小丹双方就广济医院的责任及彭楚凤、付小丹经济损失曾协商调解，但没有达成协议，彭楚凤、付小丹遂提起起诉，要求判如所请。一审法院认为，彭楚凤、付小丹向以医疗服务合同纠纷为由提起诉讼。彭楚凤、付小丹主要的权利和义务是向广济医院提出产前检查要求、交纳相关费用、获悉广济医院的检查内容和结果，并据此作出是否选择生育的决定。广济医院的主要权利和义务是审查彭楚凤、付小丹的申请收取相应费用并按照法律法规和医疗行业执业规范进行产前检查、告知相关检查内容、风险、结果及指导彭楚凤、付小丹作出是否生育的决定。如果双方违反法律、执业规范、规定，将依法承担相应民事责任。本案的争议焦点为：一、广济医院的产前检查是否符合相关规定；二、彭楚凤生产的小孩存在先天性缺陷是否系广济医院产前检查时可以发现；三、广济医院是否应承担民事责任及如何承担。关于争议焦点一：广济医院作为二级以上较大规模的医疗机构，具备较强的医学专业优势，应知从事任何医学检查或诊断的医务人员都必须严格按照卫生法律法规的明确规定具备相应资质，这是广济医院提供任何一项医疗服务过程中应履行的基本法定义务，否则可能给接受医疗卫生服务的人员及其家庭造成严重的人身损害及（或）巨大经济损失。而广济医院聘请的江正武医师在对彭楚凤所做两次四维彩超时既无超声检查资质，又未参加省级卫生行政部门进行的相关专业系统培训，违反了提供医疗服务过程中的法定义务；且广济医院未尽高度审慎义务：即未如实履行相关告知义务，侵犯了彭楚凤、付小丹的知情同意权以及生育选择权，属医疗服务合同的违约行为。关于争议焦点二：广济医院提出所聘请医师由超声资质且与彭楚凤、付小丹损害后果无因果关系，但未提供所聘医师在2019年1月份及2月份给彭楚凤做超声检查时执业范围为超生专业的《执业医师证》，也未提供证据证明即使提供了有资质的超声医师对彭楚凤进行检查，彭楚凤孕育的患有狭颅症等先天性缺陷的胎儿也不可能被确诊。即广济医院未证明提供医疗服务时未履行法定义务的行为与彭楚凤所孕胎儿患有狭颅症等先天性缺陷的漏诊以及彭楚凤、付小丹是否选择生育先天性缺陷胎儿之间不具有关联性。从广济医院2019年1月16日向彭楚凤、付小丹出具的《中、晚期妊娠系统胎儿超声检查（III级）报告单》内容“……胎儿头部：颅骨呈椭圆形强回声环，两侧大脑半球对称，脑线居中，侧脑室无明显扩张……小脑横切面上，小脑半球形态无明显异常，左右对称……后颅窝池无明显增大”及2019年2月22日《中、晚期妊娠系统胎儿超声检查（II级）报告单》内容“……胎儿头部：颅骨呈椭圆形强回声环，两侧大脑半球对称，脑线居中，侧脑室无明显扩张……小脑横切面上，小脑半球形态无明显异常，左右对称……后颅窝池无明显增大”可见，广济医院对彭楚凤的两次产前结果中均涉及胎儿头部检查内容，但该内容与胎儿出生畸形无关。若合法规范检查，亦不排除可能对胎儿狭颅症进行诊断。关于争议焦点三：根据《中华人民共和国民法总则》和《中华人民共和国合同法》的相关规定，广济医院的检查行为不符合行业规范，违反法律规定，属于违反医疗服务合同的行为。对此，依法应承担赔偿彭楚凤、付小丹相应损失的民事责任。但彭楚凤、付小丹作为生育二胎的父母，理应适当了解产前检查和优生优育的相关知识，要求医院（医生）告知检查结果并作出选择继续检查排除先天性缺陷是否生育的决定。其自身对损失亦应承担相应的责任。鉴于广济医院作为二级医院，现有的技术条件和医疗水平，产前检查对狭颅症等胎儿先天性缺陷筛查、检查风险大，以及胎儿缺陷与被告医疗行为没有直接因果关系等因素，医疗服务的专业性极强，普通公民对医学专业知识的局限性，酌情认定广济医院承担40%的损失赔偿责任。众所周知，相对正常出生的新生儿而言，彭楚凤、付小丹对脑瘫患儿长期护理所花费的精力、时间和费用是必将额外承担的经济损失，根据岳阳市中医院残疾儿童康复中心“脑性瘫痪（脑瘫）；运动功能障碍”的出院诊断，按照日常生活经验法则，可以推定彭楚凤、付小丹脑瘫儿付思烨已达到日常生活完全不能自理，需要完全护理依赖。对彭楚凤、付小丹要求被告赔偿住院费、门诊费、交通费、护理费等经济损失的诉讼请求，符合法律规定，应予支持。但赔偿数额以确认的为准。1.医疗费（包括住院费、门诊费）：123138.67元。2.交通费：1396元。3.护理费：1224540元（服务业年平均工资61227元/年×20年）。对于彭楚凤、付小丹诉求的先心病手术及运动康复费用10万元，因其未提供相关证据，不予支持。合计1351074.67元，其中：广济医院承担上述经济损失540429.86元（1351074.67元×40%）；彭楚凤、付小丹承担剩余的部分损失。对于是否有其他费用，彭楚凤、付小丹没有主张，本案中不予处理。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十一条、第一百一十二条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百一十三条，《中华人民共和国执业医师法》第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第三十五条，《产前诊断技术管理办法》第十六条、第二十一条，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决：一、由广济医院赔偿彭楚凤、付小丹医药费、交通费护理费等各项经济损失540429.86元。二、驳回彭楚凤、付小丹其他诉讼请求。上述第一项内容限广济医院在判决生效后十五日内履行。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费17860元，由彭楚凤、付小丹负担10716元、广济医院负担7144元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：广济医院提供的《胎儿畸形产前超声诊断学》、《中国产科超声检查指南》，其中并未明确涉案胎儿畸形疾病不属于产前超声检查范围，不能达到广济医院的证明目的，本院不予采信。本院对原判决查明的事实予以确认。另查明，广济医院向彭楚凤开具的《产前诊断超声申请单》经涂改为《产前超声检查申请单》，彭楚凤在该申请单下的《超声检查知情同意书》上签字。广济医院自认其并无产前诊断资质，仅具备产前检查资质，并称申请单系印刷错误而后经其手写改动所致，事实上为彭楚凤提供的也是产前超声检查而非产前诊断检查；彭楚凤、付小丹则称当时申请的是产前诊断，事后被广济医院擅自改动。本院认为,本案焦点系广济医院在涉案医疗服务中是否存在违约行为，若构成违约，广济医院应如何承担损害赔偿责任。广济医院在提供涉案医疗服务活动中，在自身不具备产前诊断资质的情况下，为彭楚凤开具格式文本《产前诊断超声申请单》，又不能举证证明其曾向彭楚凤明产前诊断与产前超声检查的区别，而将上述申请单手写涂改为《产前超声检查申请单》，现亦不能举证证明已就此向彭楚凤充分履行告知义务，由此为彭楚凤提供产前超声检查而非彭楚凤称所申请的产前诊断，构成违约。在产前超声检查中，为彭楚凤进行四维彩超检查的江正武医生，当时执业范围系内科专业而非超声专业，且未证明接受过产前超声诊断系统培训。与行业规范所要求具备的超声检查资质不符，即广济医院未能依规依约提供医疗服务并尽到高度审慎义务。亦构成违约，广济医院称实际为彭楚凤做超声检查的是两个医生，江正武作为审核医生签字，但未能提供充足证据证明，彭楚凤对此亦不予认可，广济医院应承担相应举证不能的法律后果。广济医院上述违约行为与胎儿先天性缺陷虽无因果关系，但不能排除违约行为与未能在诊疗行为中发现先天性缺陷或相关异常情况之间存在一定关联性，从而导致彭楚凤在对胎儿先天性缺陷不知情的情况下分娩出先天性缺陷胎儿，造成彭楚凤、付小丹为诊治、护理患儿必然产生经济损失的损害后果。故一审判决鉴于广济医院的上述违约行为酌定其对彭楚凤、付小丹的损害后果承担40%的赔偿责任，并无不当。广济医院称其不存在违约行为，其医疗行为与彭楚凤、付小丹的损害后果之间无任何因果关系的上诉理由，因举证不能而不成立。综上所述，广济医院的上诉请求不能成立，应予驳回；原判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9204元，由岳阳广济医院有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  胡伏军审判员  徐 艳审判员  黄 昭二〇二〇年八月十四日书记员  胡 悦附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。