河南省新蔡县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1729民初3462号原告：刘文霞，女，1974年2月4日生，汉族，住河南省新蔡县。委托诉讼代理人：王伟，新蔡县蔡州法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司。住所地：南阳市人民北路与张衡路交叉口南阳市农行高新支行综合楼东配楼。统一社会信用代码：91411300735520314X。负责人：马继伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁全升，河南许慎律师事务所律师。原告刘文霞诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（太平洋人寿豫南分公司）保险纠纷一案，本院于2020年8月3日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘文霞的委托诉讼代理人王伟，被告太平洋人寿豫南分公司的委托诉讼代理人晁全升到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘文霞向本院提出的诉讼请求：1、判令被告给付原告保险金162000元。2、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：原告经被告公司业务员多次游说，于2018年11月购买被告公司保险，××保险及意外保险，合同签订后，原告如期缴纳保险费用。2019年5月，原告因在家不慎摔倒，造成右胫踝骨骨折，入院后经诊断为：左侧丘脑出血并破入脑室。经治疗原告右上肢及右下肢仍然肌力低，无法恢复正常状态。2020年6月，原告经驻马店蔚康法医临床司法鉴定所鉴定，原告右侧偏瘫评定三级伤残，右侧踝骨骨折评定10级伤残。发生保险事故至今，原告委托家属多次到被告公司申请理赔事宜，被告公司均不予赔付。被告公司拒赔行为，已经侵犯原告合法权益，为此原告起诉至法院请求依法判决。被告太平洋人寿豫南分公司辩称：原告在投保时隐瞒所患××，未尽到如实告知义务，违反了法律及双方的合同约定，被告有权解除合同并对合同解除前保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任；原告要求支付重大××保险金10万元及意外残疾保险金6万元没有合同依据，原告的××达不到保险合同约定的条件；被告已支付原告2000元意外伤害医疗保险金，再次要求支付意外残疾保险金没有任何依据。根据当事人的陈述和庭审审查认定的证据，本院认定事实如下：2018年11月30原告与被告签订保险合同一份，××保险（2018版）和祥宁幸福保意外伤害保障计划，××保险（2018版）每期缴纳保费4050元，基本保险金额为10万元;祥宁幸福保意外伤害保障计划意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险（2018版）》条款）的保险金额为2000元；祥宁幸福保意外伤害保障计划意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）条款》）的保险金额为6万元；合同签订后，原告如期缴纳保险费用。××保险（2018版）第2.3条约定：“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大××（无论一种或多种），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起从180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大××，我们将按本合同基本保险金额给付重大基本保险金，本合同终止。”个人人身意外伤害保险（99）条款第2.4条约定：“若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致残疾，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发（2013）88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们将依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。”2019年5月21日，原告因在家不慎摔倒，入住新蔡县人民医院治疗，后经诊断为：1、左侧丘脑出血并破入脑室；2、蛛网膜下腔出血；3、××2级；4、吸入性肺炎；5、应激性胃溃疡。2019年5月31日，原告入住郑州大学第一附属医院，后经诊断为：1、右胫腓骨骨折；2、蛛网膜下腔出血；3、××。并于2019年6月4日行右侧内外踝骨折切开复位内固定术，于2019年6月17日出院。经治疗原告右上肢及右下肢仍然肌力低，无法恢复正常状态。2020年6月8日，原告经驻马店蔚康法医临床司法鉴定所鉴定，原告右侧偏瘫评定3级伤残，右侧踝部骨折结果评定10级伤残。发生保险事故至今，原告委托家属多次到被告公司申请理赔事宜，被告公司均不予赔付。被告公司拒赔行为，已经侵犯原告合法权益，为此原告起诉至法院请求依法判决。本院认为：原、被告双方签订的××保险（2018版）和祥宁幸福保意外伤害保障计划的保险合同，是双方的真实意思表示，原告按合同约定缴纳了保险费用，保险合同合法有效，双方均应遵守。关于原告刘文霞所患××范围问题。本院认为，××种，亦非医学上的专门术语，××，并不确定，它是一个外延难以确定的概念。因此对于重大××的理解，应按《合同法》第一百二十五条第一款的规定，首先根据其使用的词句本身进行文义解释。就其字面来看，重大应指病情严重，××。其次，××的进行限定，符合保险行业的惯例。但是，××保险条款第2.3条约定被保险人患重大××时，被告给付重大××保险金额，××做具体说明，而是在第11条中将重大××限定为100种重大××，其中包括脑中风后遗症。这种条款是通过释义、××范围，其实质是免除保险人责任的条款，对该条款被告负有向原告明确说明其所承保的重大××种类的义务。第三，××时，能从保险人处获得相应的赔偿以弥补或减轻被保险人因重大××治疗所产生的损失。但是，在保险人提供的格式化合同文本中，××内涵进行了限定，××是否属于保险责任范围并非明确知晓。据此，××释义条款向投保人作出明确说明义务，其实质是要体现投保人在投保之际对其所能获得的保险责任的合理期待。虽然本案中投保人在投保单上签字，但该免责条款在保险合同中并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识进行提示，被告亦未举证证明对该免责条款履行了提示及明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，本案中该免责条款不产生效力。原告所患××被诊断为蛛网膜下腔出血，被告对此事实并无异议。××经医学标准诊断，已严重危及身体××××，被告应当按合同约定向原告赔偿重大××保险金10万元。原告在出院后依右上肢及右下肢仍然肌无力，2020年6月8日，原告经驻马店蔚康法医临床司法鉴定所鉴定为右侧偏瘫评定3级伤残，右侧踝部骨折结果评定10级伤残，根据原被告双方签订的祥宁幸福保意外伤害保障计划，其中意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）条款》）的保险金额为6万元，被告应当按合同约定向原告赔偿残疾保险金6万元。关于原告要求被告支付意外伤害医疗保险金2000元，因被告已经支付，故对原告的该项请求，本院不予支持。关于被告辩称原告未尽到如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同”。根据该规定，保险人合同解除权的构成要件包括主观方面（即投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务的）和客观方面（即足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率）两部分。投保人未履行如实告知义务的，保险人并不必然享有解除权，保险人还需证明投保人未履行如实告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的。本案中，被告提交的证据不足以证明原告没有履行如实告知义务会导致保险公司拒绝承保或者提高保费，对此应承担举证不能的法律后果。故对被告的该项辩称，本院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于判决生效后十日内支付原告刘文霞保险理赔款160000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍给付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1770元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  张国清二〇二〇年八月二十六日书记员  金 杰