湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终1764号上诉人（原审被告）：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地湖北省武汉市解放大道1095号。法定代表人：王伟，系该院院长。委托诉讼代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张航，男，该院职工。被上诉人（原审原告）：谢心亭，男，1977年10月8日出生，汉族，户籍地湖北省荆州市荆州区，现住湖北省荆州市荆州区。被上诉人（原审原告）：谢宇婷，女，2000年10月28日出生，汉族，户籍地湖北省荆州市荆州区，现住湖北省荆州市荆州区。被上诉人（原审原告）：王龙苏，女，1955年9月1日出生，汉族，户籍地湖北省枝江市，现住湖北省荆州市荆州区。以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：陈铭，湖北今天律师事务所律师。以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：刘飞志，湖北今天律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：荆州市中心医院，住所地湖北省荆州市荆中路60号。法定代表人：毛精华，系该院院长。委托诉讼代理人：张杰，男，该院职工。委托诉讼代理人：孙振纲，男，该院职工。上诉人华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）因与被上诉人谢心亭、谢宇婷、王龙苏、荆州市中心医院（以下简称荆州医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市硚口区人民法院（2018）鄂0104民初590号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人同济医院上诉请求：（1）撤销湖北省武汉市硚口区人民法院（2018）鄂0104民初590号民事判决，依法改判同济医院不承担赔偿责任；（2）本案一、二审诉讼费由谢心亭、谢宇婷、王龙苏、荆州医院承担。事实与理由：1.本案事实不清，原鉴定结论未查明导致患者右侧腰部伤口突然大出血的具体原因，即死亡原因不明确。鉴定意见不能作为认定同济医院过错及责任的依据。2.原鉴定结论对“替加环素针（泽坦）”的说明书对于胰腺炎是禁用的表述错误，认为“替加环素”的使用加重了患者的病情不能成立。“替加环素针（泽坦）”的说明书内的表述是：已有使用替加环素后出现胰腺炎，包括死亡的报告。如果使用替加环素后怀疑引发胰腺炎，应考虑停止给予替加环素，而并非鉴定意见中“对于胰腺炎是禁用的”表述。3.患者在外院拨引流管以及介入后死亡，并非发生在同济医院，而鉴定机构并没有进行认真审核评判，最重要的病情变化时的事实鉴定文书中没有表述，明显遗漏事实，鉴定结论显失公平。4.根据司法部《司法鉴定执业分类规范》第5条之规定，医疗纠纷鉴定隶属于法医临床鉴定类别，而进行本案鉴定的专家和出席接受质询的专家的执业类别仅为法医病理，没有法医临床，显然违反了《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的规定》第九条“鉴定人和鉴定机构应当在鉴定人和鉴定机构名册注明的业务范围内从事司法鉴定业务”之规定。同济医院申请对此案进行重新鉴定，符合法律规定。5.一审核定的损失金额过高，对一审中未提供证据及正式发票证明其实际损失，以及提供的证据不足以证明损失是否实际发生及损失金额的，无法律及证据支持，应依法改判。谢心亭、谢宇婷、王龙苏应提交医嘱证明营养损失，交通费没有提供关联性证据，被扶养人生活费计算标准过高，精神损害抚慰金计算标准过高。二审审理中，同济医院对营养费表示无异议。被上诉人谢心亭、谢宇婷、王龙苏辩称，1.患者的死亡原因明确清晰，死亡报告及病例显示死亡原因是腹腔出血，失血性休克。且三方当事人在鉴定前对病历进行过质证，均认可死亡原因。2.“替加环素针（泽坦）”的说明书记载会导致胰腺炎，患者使用替加环素后出现胰腺炎的后果更严重，同济医院在推荐替加环素使用和剂量上严重违反诊疗常规。3.鉴定机构充分考虑了患者的自身疾病才出具的理论值意见，鉴定结论是公正客观的。4.本案鉴定程序合法，不存在重新鉴定的情形。《司法鉴定程序通则》第二十九条规定的是中止鉴定情形，不是重新鉴定情形。5.本案损失客观公正，交通费是由于患者居住在荆州，营养费也是实际发生的，各项费用充分考虑了本案的事实情况。综上，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人荆州医院辩称，1.一审法院认定事实清楚，武汉平安法医司法鉴定所司法鉴定结论所依据的事实客观正确。患者的死亡原因在病历中有明确记载，具有科学性，并不影响鉴定结论的认定。2.关于替加环素针的使用问题，鉴定结论意见认为同济医院违反抗菌素使用原则，存在加重患者胰腺炎及增加患者死亡风险的理由是成立的，依据充分，符合本案事实。同济医院申请重新鉴定无事实和证据支持，不符合法律规定。3.关于同济医院对费用的异议，谢心亭、谢宇婷、王龙苏没有提交证据证明，荆州医院表示认可，一审法院不应将谢心亭、谢宇婷、王龙苏在同济医院处所用的医疗费636208.13元由荆州医院分担10%。谢心亭、谢宇婷、王龙苏向一审法院起诉请求：1.请求判令同济医院、荆州医院向谢心亭、谢宇婷、王龙苏支付各项损失共1685121.23元×0.5（鉴定结论责任承担系数）=842560.615元；2.请求判令同济医院、荆州医院承担本案诉讼费及鉴定费。一审法院认定事实：谢心亭系患者万江平之夫，谢宇婷系万江平之女，王龙苏系万江平之母。2017年1月24日中午8时41分左右，患者万江平因“持续性剑突下疼痛1天”到荆州医院治疗，以“腹痛待查，急性胰腺炎”收入院，先后经荆州医院、同济医院诊治，于2017年6月11日因腹腔出血、失血性休克而死亡。其间，共住院治疗138天，自付医疗费714318.23元。另查明，万江平生前有被扶养人谢宇婷、王龙苏二人。在万江平死亡时，谢宇婷16周岁，由两人共同抚养；王龙苏61周岁，由两人共同抚养。本案在审理过程中，经谢心亭、谢宇婷、王龙苏申请，一审法院委托武汉平安法医法鉴定所就本案所涉医疗事件进行医疗过错鉴定，该机构作出武平安法[2018]临字第2836号《鉴定意见书》，鉴定意见为：荆州医院、同济医院在对被鉴定人万江平的诊疗行为中均存在过错并与其发生的后果有一定关联性；建议医方医疗行为的过错参与度应为50%（理论值）。其中荆州医院的过错参与度应为10%（理论值），同济医院过错参与度为40%（理论值）。同济医院、荆州医院对于该鉴定意见书提出异议及书面质询，并要求鉴定人出庭接受质询，鉴定人依法接受了质询，同济医院还提出了重新鉴定申请；但同济医院并未提供足以推翻鉴定意见的充分证据，故对于该鉴定意见一审法院予以采信，并作为定案的主要依据。一审法院认为，本案的争议焦点主要包括：1.同济医院、荆州医院在对万江平的治疗过程中是否存在过错。2.患者万江平有哪些损害后果与同济医院、荆州医院的医疗行为存在因果关系。3.同济医院、荆州医院是否应当承担侵权责任的问题。一、同济医院、荆州医院在对万江平的治疗过程中是否存在过错。武汉平安法医司法鉴定所的《鉴定意见书》明确指出医方医疗行为中存在过错并与患者的后果有一定的关联性。故同济医院、荆州医院存在过错，理应承担赔偿责任。二、患者万江平有哪些损害后果与同济医院、荆州医院的未及时履行告知义务存在因果关系。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”医疗行为具有高度专业性和探索性，同济医院、荆州医院的医疗行为是否具有过错及与谢心亭、谢宇婷、王龙苏所受损害的关联性等应由具有医疗专业技术鉴定资格的鉴定机构及相关资质的专业人员进行分析、判断并提出鉴定意见。该意见理应成为法院认定同济医院、荆州医院的医疗行为与谢心亭、谢宇婷、王龙苏的损害后果存在因果关系的重要依据之一。结合《鉴定意见书》及谢心亭、谢宇婷、王龙苏的诉讼请求，一审法院认定本案中与同济医院、荆州医院的过错行为具有因果关系的损害后果包括：1.医疗费714318.23元。2.死亡赔偿金根据湖北省城镇居民人均可支配收入计算为31899元/年×20年＝637980元。3.丧葬费根据在岗职工平均工资计算为55903元/年÷2＝27951.5元。4.护理费参照居民服务、修理和其他服务业平均工资标准计算为35214元/年÷365天×138天＝13313.79元。5.住院伙食补助费50元/天×138天＝6900元。6.交通费一审法院酌定3000元。7.营养费5000元未超出法定标准，一审法院予以支持。8.鉴定费12000元。9.关于被扶养人生活费，谢宇婷作为被扶养人的生活费参照上年度城镇居民人均生活消费性支出计算为21276元/年×2年÷2＝21276元；王龙苏作为被扶养人的生活费参照上年度城镇居民人均生活消费性支出计算为21276元/年×19年÷2＝202122元。按以上计算，每年的被扶养人生活费均未超出年度城镇居民人均消费性支出总额，故予以确认，被扶养人生活费共计223398元。以上共计1643861.52元。三、关于同济医院、荆州医院是否应当承担侵权责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，过错责任原则是医疗纠纷案件的基本归责原则，在这一原则下，医疗机构要承担侵权责任需要同时满足以下条件：一是医疗机构实施了诊疗行为；二是医疗行为存在过错；三是患者发生了民事权益受到损害的不利后果；四是医疗机构的过错行为与患者的损害之间有因果关系。因此，医疗机构需要在其过错范围内对与其过错有直接因果关系的患者的损害后果承担赔偿责任。具体到本案中，对于前述第二部分所计算的患者的经济损失，是与同济医院、荆州医院的过错行为有因果关系的，因此同济医院、荆州医院应当就此承担赔偿责任。前述《鉴定意见书》指出：荆州医院、同济医院在对被鉴定人万江平的诊疗行为中均存在过错并与其发生的后果有一定关联性；建议医方医疗行为的过错参与度应为50%（理论值）。其中荆州医院的过错参与度应为10%（理论值），同济医院过错参与度为40%（理论值）。一审法院结合患者的病情及多方面因素考虑，认为同济医院应当对谢心亭、谢宇婷、王龙苏的损失承担40%的赔偿责任，即657544.61元，同时，同济医院的过错医疗行为客观上给谢心亭、谢宇婷、王龙苏造成了精神损失，一审法院支持精神损害抚慰金20000元，以上共计677544.61元；荆州医院应当对谢心亭、谢宇婷、王龙苏的损失承担10%的赔偿责任，即164386.15元，同时，荆州医院的过错医疗行为客观上给谢心亭、谢宇婷、王龙苏造成了精神损失，一审法院支持精神损害抚慰金5000元。以上共计169386.15元。为此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：一、同济医院于判决生效之日起十五日内向谢心亭、谢宇婷、王龙苏支付各项赔偿共计677544.61元；二、荆州医院于判决生效之日起十五日内向谢心亭、谢宇婷、王龙苏支付各项赔偿共计169386.15元；三、驳回谢心亭、谢宇婷、王龙苏的其他诉讼请求。一审案件受理费4199元，由谢心亭、谢宇婷、王龙苏承担2000元，同济医院承担1500元，荆州医院承担699元。二审中，当事人均未提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。本院认为，本案争议焦点是：1.同济医院认为患者“死亡原因不明确”是否有依据；2.同济医院提出的重新鉴定申请是否应予准许；3.本案交通费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金的认定是否适当。关于同济医院认为患者“死亡原因不明确”是否有依据的问题。本案中荆州医院病历记载的死亡原因是腹腔出血、失血性休克，同济医院在一审、二审中均对该病历资料予以认可，一审法院委托武汉平安法医司法鉴定所就本案所涉医疗行为进行医疗过错鉴定，武汉平安法医司法鉴定所的鉴定材料中已包含荆州医院的病历材料，并据以认定患者万江平因其并发症腹腔出血致失血性休克死亡，诊断成立，死因明确。同济医院上诉主张死亡原因不明确，没有事实依据，本院不予支持。关于同济医院提出的重新鉴定申请是否应予准许的问题。本案鉴定系经谢心亭、谢宇婷、王龙苏申请，一审法院委托武汉平安法医司法鉴定所就本案所涉医疗行为进行医疗过错鉴定，同济医院对武汉平安法医司法鉴定所出具的鉴定意见虽有异议，但没有提交证据证明存在鉴定程序严重违法或鉴定依据明显不足等依法应当准许重新鉴定的情形，且一审中鉴定人已出庭接受质询就专业问题进行了回复。关于鉴定人的鉴定资质，《司法鉴定程序通则》第十九条规定：“司法鉴定机构对同一鉴定事项，应当指定或者选择二名司法鉴定人进行鉴定；对复杂、疑难或者特殊鉴定事项，可以指定或者选择多名司法鉴定人进行鉴定。”该规定并未限制二名司法鉴定人必须全部具备法医临床资质，而且本案鉴定时患者万江平已经死亡，通过法医病理鉴定可以对患者的死亡原因、死亡方式进行鉴别和判断，没有超出鉴定人的鉴定业务范围，故同济医院对鉴定人的鉴定资质提出异议的理由不成立，本院对同济医院提出的重新鉴定申请不予准许。因此，武汉平安法医司法鉴定所出具的鉴定意见应当作为本案定案依据，同济医院辩称“替加环素”的使用会加重患者病情的说法不成立，与鉴定意见明显不符，本院不予支持。关于交通费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金的认定问题。本案中，患者万江平的经常居住地在荆州，一审法院根据患者的就医情况，酌定交通费3000元并无不当。关于被扶养人生活费，患者万江平为城镇居民，其被扶养人生活费应当参照城镇居民人均消费性支出计算，同济医院上诉请求按照农村标准计算于法无据。关于精神损害抚慰金，一审法院根据同济医院的过错参与度酌定精神损害抚慰金20000元，并未超出自由裁量权的合理范围，应予维持。综上所述，上诉人同济医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4199元，由上诉人华中科技大学同济医学院附属同济医院负担。本判决为终审判决。审判长  魏兰审判员  叶钧审判员  李行二〇二〇年八月二十四日书记员  蔡丹