北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终6819号上诉人（原审被告）：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。法定代表人：田伟，院长。委托诉讼代理人：闫立荣，女，北京积水潭医院员工。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张京华，男，1955年6月1日出生，汉族，北京京顺轧辊厂退休工人，住北京市东城区。委托诉讼代理人：刘亚兰（张京华之妻），住北京市东城区。委托诉讼代理人：贾思宇，北京市常鸿律师事务所律师。上诉人北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）因与被上诉人张京华医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2020）京0102民初16223号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月22日立案后，依法组成合议庭不开庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。积水潭医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判；本案一、二审诉讼费由张京华承担。事实和理由：1.一审判决认定事实不清。我院对张京华的病情诊断正确，手术适应症选择合理，手术过程顺利，张京华术后出现大面积脑梗是其自身脑血管病变基础上的脑血管意外事件，与我院手术治疗不具有直接关联性。我院的诊疗行为不存在明显过错，张京华目前的情况是自身脑血管病的高风险所致，与我院的诊疗行为不存在因果关系，因此我院不应承担责任。2.一审判决认定的赔偿项目计算有误。二级伤残的结果是张京华自身疾病导致的，与我院诊疗无关。根据脑梗塞的疾病发展情况，张京华出院两年后的肌力下降与2017年发生的脑梗塞无直接因果关系，故我院不应当予以赔偿。张京华辩称，同意一审判决，不同意积水潭医院的上诉请求。其他答辩意见同一审时的意见。张京华向一审法院起诉请求：判令积水潭医院赔偿我医疗费8866.29元、护理费1258980元（2017年5月24日至同年12月31日每天180元共计221天39780元；2018年每月5600元共计67200元；2019年每月6000元共计72000元；之后15年按每月6000元计算共计1080000元）、住院伙食补助费7670元（每天130元共，计59天）、营养费72000元（每天100元，计24个月）、残疾赔偿金1162629元（按2018年北京城镇标准计算19年，赔偿指数为90%）、被扶养人生活费180000元（被扶养人为张京华之妻，按每月1000元计算15年）、精神损害抚慰金200000元，上述费用按40%主张共计1156058元；诉讼费、鉴定费由积水潭医院承担。一审法院认定事实：2017年5月12日，张京华因主诉“左手中指破溃、渗出3个月加重10天”入积水潭医院处住院治疗，初步诊断为：表浅皮肤溃疡左中指，高血压病。2017年5月17日积水潭医院为张京华在臂丛麻醉下行左中指肿物切除术、清创术，病理结果回报为左手中指鳞状细胞癌。2017年5月24日，积水潭医院为张京华行左中指开放损伤清创术（大）、中剔骨皮瓣术、负压引流置入术。术后，张京华返回病房，18时30分出现无法说话，口角歪斜的情况；19时13分左右头颅CT检查结果提示大面积脑梗。2017年5月26日张京华转入积水潭医院回龙观院区神经内科病房治疗。2017年7月10日，张京华出院，张京华在积水潭医院处住院共计59天，出院诊断为：表浅皮肤溃疡左中指、高血压病、脑梗塞、鳞状细胞癌左中指。在本案审理过程中，经张京华申请，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就积水潭医院对张京华的诊疗行为有无过错；诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。张京华支付鉴定费15000元。2018年12月6日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，就法院委托事项分析说明如下：1、审查送检病历资料，2017年5月12日患者张京华因左手中指破溃、渗出3个月加重10天入积水潭医院诊治，结合患者病史、查体等结果，医院初步诊断左中指表浅皮肤溃疡不除外恶变具有依据。入院后给予患者左中指肿物切除、清创术，术后病理结果回报为左手中指鳞状细胞癌中-高分化，具有进一步治疗的必要性。2、患者系手指鳞状细胞癌，病理结果显示为中-高分化，具有手术切除的适应症。医院术前给予完善常规检查，进行术前讨论、术前小结，与患方签署手术、麻醉知情同意书，告知手术及麻醉相关并发症和风险等问题，最终予以中指经掌骨截骨治疗符合规范要求。鳞状细胞癌为起源于表皮角质形成细胞的一种恶性肿瘤，好发于老年人的曝光部位皮肤，术前没有明确规范要求行全面MRI检查明确浸润范围。此外，患者入院主诉及病史中亦未见其他部位类似病变的记载。但需要指出的是，本案患者61岁，有高血压病史，入院查体示BP170/93mmHg，明显高于正常参考值。入院后医院在针对患者高血压病情的管理方面存在不足，对患者高血压病情的控制具有不利影响，从而增加患者脑血管意外事件的风险性。3、送检病历资料显示，2017年5月24日医院对患者实施中指经掌骨截骨、剔骨皮瓣术，术后返回病房。18时30分家属诉病人无法说话，口角歪斜，急诊请内科会诊，行头颅CT检查，结果回报为大面积脑梗，据此，患者急性脑梗塞诊断明确。对于患者术后出现大面积脑梗塞问题，需要从以下几方面予以分析：(1)患者自身高血压病史，入院时查血压170/93mmHg，心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官，高血压促使脑动脉粥样硬化，斑块形成。此外，从患者后续脑血管MRA及颈动脉超声检查显示，其双侧颈内动脉均有不同程度狭窄，其中左侧颈内动脉闭塞，提示患者自身脑血管基础病变严重。因此，患者自身具有发生脑梗死病情的严重基础病变，此次颅内病灶不除外动脉栓塞的情况，其脑梗死病情的发生具有一定不可预见性。(2)病历资料显示，2017年5月24日患者术后返回病房，18时30分出现无法说话，口角歪斜，19时13分左右头颅CT检查结果提示大面积脑梗。医院给予邀请神经内科会诊协助诊治符合患者病情需要。临时医嘱显示，2017年5月24日20时12分给予阿司匹林、立普妥、金纳多、长春西汀、依达拉奉等药物治疗，5月25日13时41分给予开博通片口服，符合患者病情需要，亦符合脑血管意外的基本治疗要求。但需要说明的是，患者在住院期间发生脑梗死病情，临床上有部分患者通过急诊溶栓治疗可以减少死亡及梗塞后遗症的程度，但急诊溶栓需在6小时内进行，就医院科室条件而言具有困难性，且溶栓治疗的效果亦具有不确定性和相应的风险性。另外，患者系中指截指术后患者，临床可能对动脉溶栓的并发症有所顾虑。因此，医院应将相关治疗方案、替代方案以及医院科室设置特点的局限性、手术患者溶栓治疗风险性的担忧等问题向患方充分告知，并由患方选择继续住院或转院治疗。审查送检病历资料，缺乏相关告知内容，存在不足。对于患方争议的医院扣押医保相关手续，不给予转院的客观事实情况法医学鉴定无法评价，需由法庭审理明确。(3)后续病历记载显示，2017年5月26日患者转入积水潭医院医院回龙观院区神经内科病房，医院给予抗血小板聚集、调脂、控制血压、营养神经、改善脑循环等对症支持治疗，后续予以康复锻炼、脑血管病二级预防等处理符合规范要求。患者经治疗病情稳定，右侧肢体肌力下降情况较前有所改善，但现有病历资料反映仍遗留右侧肢体偏瘫的情况。综上所述，积水潭医院在对患者张京华的诊疗过程中，针对患者左手中指鳞状细胞癌的诊断及治疗措施符合规范。患者术后出现大面积脑梗死属于其自身脑血管病变基础上的脑血管意外事件。但医院在患者入院后的高血压控制和管理方面存在不足，从而增加患者脑血管意外事件的风险性。在患者发生脑梗死病情后给予邀请神经内科会诊以及相应药物治疗符合规范要求，但未能及时将患者相关治疗方案、替代方案以及医院科室设置特点的局限性、手术患者溶栓治疗风险性的担忧等问题向患方充分告知，存在不足。上述情况表明，医院的诊疗过程中存在医疗过错，与患者术后发生大面积脑梗死病情并遗留右侧肢体偏瘫结果具有一定相关性。损害后果中过错医疗行为原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本次鉴定认为该原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有：(1)患者左手中指鳞状细胞癌的病情明确，具有手术治疗的适应证，客观上亦具有发生并发症的风险性；(2)患者术后出现大面积脑梗死属于其自身脑血管病变基础上的脑血管意外事件，与医院手术治疗不具有直接相关性，但医院术前对其血压控制和管理方面的不足具有增加患者脑血管意外事件的风险性；(3)医院在告知方面存在的过错；(4)关于转院问题医患沟通的客观事实情况需由法庭审理明确；(5)医院科室设置的局限性，但临床采取的诊疗行为符合脑血管意外的基本治疗要求；(6)告知方面医疗过错原因力程度的技术性评价具有困难性。基于以上因素的分析，鉴定意见为：北京积水潭医院在对被鉴定人张京华的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人发生大面积脑梗死病情并遗留右侧肢体偏瘫结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场评价建议为次要程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合转院问题客观事实等庭审情况，综合确定医院的民事过错责任程度及损害赔偿程度。积水潭医院收到上述鉴定意见书后，对鉴定结论有异议，提出书面质询申请。要求鉴定人就以下问题作出书面答复：一、患者既往有高血压病史，自服药物治疗，入院后嘱其继续服药控制血压，术前测量血压处于正常范围，术中血压监测亦处于正常范围，鉴定结论认为术前血压管理存在不足的依据是什么？二、2017年5月24日19时13分头颅CT检查结果提示患者大面积脑梗，根据急性脑梗塞治疗指南，大面积脑梗属于溶栓的禁忌，在此情况下，是否还需将溶栓的风险向患者进行告知？三、患者出现脑梗后，经神内科会诊，给予拜阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀强化降脂及静脉输注金纳多，长春西汀治疗，符合脑血管意外的治疗原则，并未延误患者的诊疗，且关于积水潭医院新街口院区无神内科病房已向患者进行了告知，因此是否书面告知科室设置特点对患者的诊疗是否产生影响。2019年5月20日，北京法源司法科学证据鉴定中心就积水潭医院的上述问题作出复函，答复如下：1、关于患者血压管理问题。送检病历资料显示，本案患者61岁，有高血压病史，入院查体示BP170/93mmHg，明显高于正常参考值。患者入院后，在2017年5月24日发生脑梗塞病情之前，医嘱单中未见医院关于患者高血压问题给予降压药物应用的医嘱，而医院本次书面质询申请中所述的嘱其继续服药控制血压的客观事实情况需由法庭审理明确。另外，审查送检病历资料，患者入院后除入院记录外，在术前病程中缺乏血压记录；体温单中在2017年5月25日之前仅见2017年5月12日和2017年5月19日两次血压记录；护理记录单中除2017年5月12日患者入院时记录血压BP170/93mmHg外，至2017年5月24日18时30分期间再无血压记录，而此时患者血压已达179/79mmHg，并出现嘴歪、口齿不清、流涎的神经系统症状。因此，依据现有病历材料，缺乏充分依据支持医院在患者术前血压管理方面的规范性。2、关于溶栓问题。我中心鉴定意见书中所述的急诊溶栓系指动脉内溶栓治疗，而非静脉溶栓。医院若将相关治疗方案、替代方案以及医院科室设置特点的局限性、手术患者溶栓治疗风险性的担忧等问题向患者充分告知，对患方选择继续住院或转院治疗可具有一定影响。3、关于告知问题。我中心鉴定意见书对于患者发生脑梗死病情后，医院给予邀请神经内科会诊，以及给予相关药物等治疗措施已给予肯定。对于医院所述的口头告知新街口院区病房特点问题，需由法庭审理明确。同时，我中心鉴定意见书在损害后果中过错医疗行为原因力程度的评定所需要考虑的因素中亦阐明，对于告知方面医疗过错原因力程度的技术性评价具有困难性，需由法庭结合庭审情况综合评价。上述鉴定意见出具后，张京华申请就其伤情是否构成伤残、如构成，确定伤残等级及综合赔偿指数；其伤情所需误工期、护理期及营养期及护理依赖程度进行鉴定。张京华支付此次鉴定费4050元。经法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年10月10日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人张京华左侧脑梗死遗留右侧肢体偏瘫（肌力2级）评定为二级伤残，赔偿指数为90%。2、被鉴定人张京华误工期、营养期均为24个月，护理期为长期。3、被鉴定人张京华目前状态构成大部分护理依赖。关于医疗费，张京华提供以下票据：1、张京华于2017年5月26日至同年7月10日在积水潭医院处住院45天发生住院费31860.06元，其中医疗保险基金支付27991.74元，个人支付3868.32元。2、张京华在首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称天坛医院）自付医疗费情况：2017年7月19日153.34元，处方记载病情及诊断为：高脂血症、高血压、脑血管病；2017年9月26日、29日621.26元；共计774.60元。3、张京华在北京市东城区体育馆路社区卫生服务中心自付医疗费情况：2017年7月20日、25日、28日共计111.80元，处方记载病情及诊断为：中风病脾肾不足证、中风病脾肾湿热证等；2017年8月14日、8月18日共计26.40元，无处方及病历；2017年8月15日52.98元，处方记载病情及诊断为：特发性（原发性）高血压、其他高脂血症；2017年8月29日19.49元，处方记载病情及诊断为：特发性（原发性）高血压；2017年9月4日28.74元，处方记载病情及诊断为：高脂血症，未特指；脑梗死，未特指；2017年9月14日13.50元，处方记载病情及诊断为：特发性（原发性）高血压；2017年9月18日7.80元，无处方及病历；2017年9月30日61.67元，处方记载病情及诊断为：特发性（原发性）高血压、脂代谢失调/高脂血症；2017年11月1日、23日，2017年12月19日共计144.94元，处方记载病情及诊断为：特发性（原发性）高血压、高脂血症等；2018年1月至2019年11月共计3116.10元，处方记载病情及诊断为：特发性（原发性）高血压、冠心病/慢性缺血性心脏病、高脂血症、脑血管病、糖尿病等；共计3583.42元。4、张京华在北京中医药大学东方医院自付医疗费情况：2017年10月19日130.55元，处方记载临床诊断为：气滞血瘀、脾虚、高血压病、脑梗塞、鳞状细胞癌左中指、积水潭医院诊断证明；2019年4月6日159.92元，处方记载临床诊断为：糖尿病NOS、高血压病、冠心病、胸痹、高血脂、头痛；共计290.47元。5、张京华在北京市普仁医院自付医疗费情况：2018年1月7日216.58元，处方记载诊断为：脑血管病、高脂血症；2019年10月25日84.75元；共计301.33元。6、2019年7月12日在北京医院67.69元。以上共计8885.83元。关于护理费，张京华提供：2017年6月2日交纳100元服务费的收据一张；2017年5月25日至7月10日向东城区法华寺家政公司交纳护工费8100元（45天，每天180元）的收据一张；郝省龙的收据29张，自2017年7月11日至2019年12月10日收取护工费共计165600元。张京华同时提供与郝省龙签订的协议书，载明郝省龙护理张京华期间：2017年5月24日至2017年12月31日，每月5400元；2018年1月1日至12月31日每月5600元；2019年1月1日至12月31日每月6000元。关于被扶养人的情况，张京华提供以下证据：2019年11月14日北京市东城区体育馆路街道政务服务中心出具的证明，证明刘亚兰从2014年10月至今在该街道参加城乡居民养老保险，应缴费年限15年，截止目前已缴费6年，缴费档次为中间档，个人缴费每年2000元，未达到缴费年限，尚未享受城乡居民养老保险待遇；2018年刘亚兰的城乡居民基本养老保险个人权益记录单；刘亚兰与张京华的结婚证及刘亚兰的就业失业登记证，发证日期为2013年7月31日。此外，张京华提供其工伤证及2017年6月9日在积水潭医院处的超声检查申请单，张京华以此证明其脑梗发生时要求到其他医院抢救，但积水潭医院扣押其社保卡，张京华转到其他医院治疗系按工伤程序进行，故医疗费用累计计算，张京华主张的医疗费不应由其承担。积水潭医院对此不予认可。另查，张京华为北京市非农业家庭户籍。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。张京华提供的病历材料等证据，可证实张京华与积水潭医院之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向法院提供证据。法院根据张京华的申请，就本案争议的医疗损害责任问题、张京华的伤残等级及所需误工期、护理期及营养期及护理依赖程度等事项委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，就分析讨论做出了鉴定意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。根据鉴定意见，积水潭医院在对张京华的诊疗过程中，对张京华左手中指鳞状细胞癌的诊断及治疗措施符合规范；张京华自身具有发生脑梗死病情的严重基础病变，其术后出现大面积脑梗死属于自身脑血管病变基础上的脑血管意外事件，积水潭医院在张京华发生脑梗死病情后给予邀请神经内科会诊以及相应药物治疗符合规范要求，但对张京华的诊疗行为亦存在以下不足：在张京华入院后的高血压控制和管理方面存在不足；张京华发生脑梗死病情后，在及时将相关治疗方案、替代方案及医院科室设置特点的局限性、手术患者溶栓治疗风险性的担忧等问题向张京华充分告知方面存在不足，且积水潭医院的上述过错，与张京华术后发生大面积脑梗死病情并遗留右侧肢体偏瘫结果具有一定的因果关系。法院综合考虑张京华自身身体状况及积水潭医院存在的过错，并参考鉴定意见，确定积水潭医院的过错在张京华术后发生大面积脑梗死病情并遗留右侧肢体偏瘫的损害结果中承担次要责任，积水潭医院应对张京华的合理损失承担30%的赔偿责任。关于张京华所述积水潭医院扣押其医保手续，不予办理转院手续的意见，其提交的证据不足以证明其所述，故法院对张京华该意见不予采信。关于张京华主张的医疗费，根据张京华提供的病历、处方、票据等证据，法院认为张京华在积水潭医院处自付医疗费3868.32元、在天坛医院自付医疗费774.60元、在北京市东城区体育馆路社区卫生服务中心于2017年7月因“中风病脾肾不足证、中风病脾肾湿热证”自付医疗费111.80元及2017年9月4日因“脑梗死”等病症自付医疗费28.74元，以及2017年10月19日因“脑梗塞”等病症在北京中医药大学东方医院自付医疗费130.55元，共计4914.01元与积水潭医院的过错有关，法院予以支持，积水潭医院按责任比例应赔偿1474.20元。张京华主张的其余医疗费，大部分系张京华为治疗自身疾病所发生，不能证明与本案的关联性，法院不予支持。关于张京华主张的护理费，其中自2017年5月25日至2019年12月10日的护理费张京华已实际支出，法院根据张京华提供的证据计算共计173700元。2019年10月10日鉴定单位出具鉴定意见，张京华的护理期为长期、护理状态为大部分护理依赖。法院根据该鉴定意见，对张京华在该鉴定意见出具前实际支出的护理费，根据张京华提供的证据计算共计161700元，根据当时张京华的病情，法院全额予以支持；自鉴定意见出具后即2019年10月11日起，法院根据鉴定意见，对张京华今后五年的护理费予以支持，张京华主张按每月6000元计算较为合理，法院亦予以支持。根据护理状态为大部分护理依赖的鉴定意见，护理费应按80%计算即每月护理费4800元计算，五年共计288000元；以上护理费共计449700元，积水潭医院按责任比例应分别赔偿134910元。张京华可待五年期满后另行主张之后的护理费用。关于张京华主张的住院伙食补助费，张京华主张每天130元标准过高，法院根据相关规定按每天100元计算共计5900元，法院对此予以支持，积水潭医院按责任比例应承担1770元。关于张京华主张的营养期，其中24个月的营养期符合鉴定意见，法院予以支持，但其主张每天100元的标准过高，法院酌情按每天50元计算共计36000元，积水潭医院按责任比例应赔偿10800元。关于张京华主张的残疾赔偿金，其计算有误，张京华定残时已满64岁，故应按16年计算，残疾赔偿金数额为979056元，积水潭医院按责任比例应赔偿293716.80元。关于张京华主张的被扶养人生活费，张京华未提供刘亚兰已丧失劳动能力且无生活来源之证据，故其不符合被扶养人条件，法院对张京华该部分主张不予支持。关于张京华主张的精神损害抚慰金，法院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为20000元。关于鉴定费共计19050元，本案进行的司法鉴定认定积水潭医院对张京华的诊疗行为存在一定不足，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由原、积水潭医院按责任比例承担，积水潭医院应承担5715元，其余由张京华自行承担。据此，一审法院判决：一、判决生效之日起十五日内，北京积水潭医院赔偿张京华医疗费1474.20元、护理费134910元、住院伙食补助费1770元、营养费10800元、残疾赔偿金293716.80元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费5715元，合计468386元；二、驳回张京华其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审审理中，双方对一审判决认定的事实均未提出异议。张京华述称，其自2017年7月从积水潭医院出院后未再次发生脑梗塞，但身体状况持续下降。积水潭医院表示对张京华目前的情况不清楚。积水潭医院提交医学论文1篇，论文题目为《多性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究》，欲证明脑梗塞发生后随着时间推移患者情况会逐渐好转。张京华表示，通过一篇论文来推测其实际身体情况无事实和法律依据，且该证据与本案无关。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一般医疗损害责任纠纷，应当由患者就医疗机构存在过错，其存在损害后果且医疗机构的过错行为与其损害后果之间存在因果关系承担举证责任。因医疗损害责任纠纷涉及医学问题，专业性极强，故患者可以申请人民法院委托司法鉴定机构针对专业性问题进行鉴定，鉴定机构出具的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案中北京法源司法科学证据鉴定中心就积水潭医院的诊疗行为有无过错，诊疗行为与损害后果之间的因果关系及原因力大小，张京华是否构成伤残及若构成张京华的伤残等级及综合赔偿指数，误工期、护理期、营养期及护理依赖程度进行了鉴定，并出具鉴定意见书。本案中鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，一审法院将其作为本案认定事实的重要证据，本院不持异议。现积水潭医院虽主张张京华2017年5月24日发生的脑梗塞与其医疗行为无关，系张京华自身脑血管病的高风险所致，但积水潭医院对此并未提供任何证据，其主张仅是其主观意见，不足以推翻鉴定机构出具的鉴定结论。一审法院参考鉴定意见，确认积水潭医院承担次要责任，按照30%的责任比例赔偿张京华的合理损失并无不当，本院予以确认。积水潭医院上诉认为应以张京华2017年7月出院时右侧肢体肌力4级作为评定伤残的依据，且根据脑梗塞的病情发展规律，张京华的肌力水平应该好转或者持平，不会出现下降，因此现张京华右侧肢体肌力2级的加重结果与其无关。本院对此分析如下：首先，积水潭医院提交的论文及其脑梗塞康复后病情好转的观点均为患者发生脑梗塞后一种可能出现的情况，不能直接就此认定张京华肌力水平的发展状况。积水潭医院称张京华肌力下降存在多种原因，但其未就此提供任何证据，故本院无法据此排除张京华目前肌力水平与积水潭医院医疗行为的因果关系。其次，张京华于2017年7月自积水潭医院出院后身体状况持续下降，此为脑梗塞损害后果的延续，故张京华遭受的损害后果在时间上具有持续性。即使综合考虑张京华自身的身体状况、年龄等因素，也应当认定积水潭医院的不当医疗行为与张京华目前肌力2级的损害后果具有因果关系。再次,2017年7月张京华出院时右侧肢体肌力4级的评定系积水潭医院单方作出，在诉讼中双方存在争议且法院委托鉴定机构对此出具鉴定意见的情况下，应以鉴定结论作为定案依据。鉴于上述分析，本院对积水潭医院主张应根据张京华2017年7月出院时的肌力水平进行伤残评定的意见不予采纳。关于各赔偿项目数额，积水潭医院二审庭审中主张一审法院计算错误，其中张京华前期支出的护理费部分无正规发票。本院认为，根据鉴定意见，张京华护理期为长期，构成大部分护理依赖，由此可以合理推测张京华实际支出了前期护理费，其提供的收条显示的护理费数额合理，一审法院据此认定张京华实际支出的护理费数额，同时根据其主张酌定其今后5年护理费金额适当。对其他赔偿项目的异议，积水潭医院均未提供证据，本院对其关于赔偿项目数额计算错误的主张不予采信。综上所述，积水潭医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8326元，由北京积水潭医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 邹 治审判员 王军华审判员 刘慧慧二〇二〇年八月二十七日书记员 刘 荧