河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书(2020）豫16民终2949号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司。营业地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层。负责人：马继伟,该分公司总经理。委托诉讼代理人：董明,河南沐天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：崔振东，男，汉族，1980年12月26日生，住河南省郸城县。委托诉讼代理人：钱志强，河南覃思律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司因与被上诉人崔振东人身保险合同纠纷一案，不服郸城县人民法院（2020）豫1625民初2022号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月3日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司的委托诉讼代理人董明，被上诉人崔振东的委托诉讼代理人钱志强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司上诉请求：1、依法改判中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司不承担给付保险金的赔偿责任；2、上诉费用由崔振东承担。事实和理由:一、双方之间的保险合同是依据《保险法》第十一条、十二条规定基于双方意思自治的基础之上订立的商业保险合同,双方意思的真实表示,双方的权利义务在合同中有明确约定,应当严格按照合同的契约精神各自进行履行。本案中2018年6月25日鲁艳梅为崔振东投保金佑人生10份,2019年1月30日,鲁艳梅为崔振东投保金诺人生重疾2018版10份,业务员就是鲁艳梅自身,2019年7月27日,崔振东在河南省人民医院诊断为胰头癌住院治疗,申请重疾理赔,调查发现,2014年6月,崔振东曾在郸城县人民医院诊断为2型××变住院治疗,2019年11月6日,中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司出具理赔通知书,以未如实告知违反保险法16条规定为由拒绝承担保险责任,不退还保险费。依据崔振东病历显示其在投保前已患有××变,××投保,根据保险合同的性质,保险合同本身就是典型的诚信合同,射性合同,××的不履行如实告知,违反合同法诚实守信原则及保险合同健康告知义务的规定,这是典型的欺诈行为,违反保险合同的诚信性与射幸性,且崔振东主观恶性较大,扰乱了保险市场的正常秩序,保险人以保险法16条规定,拒绝赔付符合法律规定。二、2018年6月份的保单,中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司对保险责任约定在保险合同中以黑体字的方式作出醒目标示,足以引起××和被保险人的注意,能够证明保险人已履行了提示义务。且在出单过程中健康告知事项由××选填,崔振东也在投保风险提示书和个人投保单中亲笔签名确认,了解了保险产品的性质、风险以及保险利益的不确定性;因此中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司已经进行了详细的健康询问、说明告知义务并且在一审中已经举证予以证明。根据谁主张谁举证原则,崔振东说中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司未尽明确提示说明义务,应当提供未说明提示的证据,并非其一面之词。崔振东投保时,对投保单“第六部分声明与授权”予以认可,对其中的第2项“业务人员已提供本人投保险种的格式条款,并对投保事项和保险条款的所有内容(特别是免除和限制保险公司保险责任的条款)作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款(包括责任免除)。对此,本人无异议并同意遵守”进行了确认,并亲笔签署了合同,按期如数支付了保险费,表明崔振东在投保时已认真阅读并理解了保险条款,同意了保险条款的所有内容,包括免除和限制保险公司保险责任的条款。崔振东反悔说保险公司未尽到明确提示说明义务,无任何依据。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条、第十三条规定,保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起××注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。××对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。根据上述司法解释的规定,结合本案实际情况,中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司已经履行了保险法规定的明确说明义务和提示义务,请依法予以认定。三、关于2019年1月31日的保单,一审法院认定保险代理人名字崔振东带病投保,仍就进行投保,应当属于保险人的责任,××是该份保单的业务销售人员(保险业务代理人),其作为保险代理人经常销售保单,充分说明被申请人(××)对该产品的条款理解与熟悉。其在知晓相关病情后刻意避开投保规则,致使保险人错误承保,主观恶意较强,扰乱保险市场正常经营秩序，是否投保、是否告知、是否询问均为其自身一人,一审法院以此理由认定错误。崔振东辩称，一，崔振东未如实告知事项与本次保险事故没有因果关系：l、崔振东未如实告知事项是××，本次保险事故所患病情是胰头癌，二者没有因果关系。2、《九民会议纪要》规定了保险公司等金融机构销售金融产品的适当性义务。72.【适当性义务】适当性义务是指卖方机构在向金融消费者推介、销售银行理财产品、保险投资产品、信托理财产品、券商集合理财计划、枉杆基金份额、期权及其他场外衍生品等高风险等级金融产品，以及为金融消费者参与融资融券、新三板、创业板、科创板、期货等高风险等级投资活动提供服务的过程中，必须履行了解客户、了解产品、将适当的产品(或者服务)销售（或者提供）给适合的金融消费者等义务。卖方机构承担适当性义务的目的是为了确保金融消费者能够在充分了解相关金融产品、专资活动的性质及风险的基础上作出自主决定，并承受由此产生的收益和风险。在推介、销售高风险等级金融产品和提供高风险等级金融服务领域，适当性义务的履行是“卖者尽责”的主要内容，也是“买者自负”的前提和基础。从上述《九民纪要》规定可以看出，保险公司销售产品，应当根据消费者的知识水平而尽到自己的义务，保险合同内容不是所有人都能看懂的，对于电子保单中的合同内容，内容即多，从手机上看字体又小，崔振东作为农民，根本无法理解合同内容，以此来主张崔振东未如实告知对崔振东是不公平的，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司的做法也不符合《九民会议纪要》的适当性义务。二、关于中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司是否履行了明确说明义务。《九民会议纪要》76条:“【告知说明义务】告知说明义务的履行是金融消费者能够真正了解各类高风险等级金融产品或者高风险等级投资活动的投资风险和收益的关键,人民法院应当根据产品、投资活动的风险和金融消费者的实际情况,综合理性人能够理解的客观标准和金融消费者能够理解的主观标准来确定卖方机构是否已经履行了告知说明义务。卖方机构简单地以金融消费者手写了诸如“本人明确知悉可能存在不金损失风险”等内容主张其已经履行了告知说明义务,不能提供其他相关证据的,人民法院对其抗辩理由不予支持。”中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司所谓的详细的健康询问,也仅仅是所有投保单中的密密麻麻的格式条款和问题询问,根本不是专门的询问。《保险法》17条对保险公司规定的是两个义务,一个是提示义务,一个是明确说明义务。保险公司以黑体字的方式作出的醒目表示,仅是提示义务。对于不如实告知不承担责任的条款,保单中也没有醒目提示,保险公司无证据证明尽到提示义务。而说明义务是对条款概念的解释,保险公司明显没有尽到这个义务,最高人民法院研究室《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》(2000年1月24日,法研[2000]5号)。答复如下:“《中华人民共和国保险法》第17条规定:“保险合同中规定有保险责任免除条款的,保险人应当向××明确说明,未明确说明的,该条款不发生法律效力。”这里所规定的“明确说明”,是指保险人在与××签订保险合司之前或者签订保险合同之时,对于保险合同中所约定的免责条款,除了在保险单上提示××注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向××或其代理人作出解释,以使××用了该条款的真实含义和法律后果。”这个答复规定了保险公司的义务是提示义务和明确说明义务,而不仅仅是提示义务对于保险中的概念,保险人不进行解释,崔振东根本是不懂的。三、保险人的代理人是××本人或××的配偶、亲属,保险人的代理人知晓××未如实告知的事实的,构成保险人的明知,保险人不得解除保险合同。四、根据现在保险公司的投保模式,保险公司在××投保时不尽审查责任,放宽核保条件,目的就是为了收取保费,扩大业务的发展,在投保时,业务员为了高额的佣金,所有告知项目都让××填否,而在保险事故发生后保险公司利用自己掌握的软件调查被保险人的病史并以此拒保,极大的增加了保险客户对于保险公司的不信任,保险公司有足够的能力在××投保时对被保险人的病情进行调查,保险公司的这种做法不符合公平正义的基本要求。崔振东向一审法院起诉请求：1、依法判令中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司支付理赔款200000元；2、诉讼费用由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司承担。一审法院认定事实：2018年6月26日，××鲁艳梅（被保险人崔振东的妻子）为被保险人崔振东投保了（保险单号为3900818005914339）金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）、××保险B款（2017版），保险期间：自2018年6月26日零时起至终身止。双方在合同中约定若被保险人崔振东被确诊为××，中国太平洋人寿保险股份有××保险金100000元，保险代理人为崔冬梅。2019年1月30日，××鲁艳梅为被保险人崔振东投保了（保险单号为390011934509371）金诺人生重大疾病保险（2018版），保险期间：自2019年1月31日零时起至终身止。合同中约定若被保险人崔振东被确诊××，中国太平洋人寿保险股份有××保险金100000元，保险代理人为××鲁艳梅。2019年7月31日，被保险人崔振东在河南省人民医院行腹腔镜下探查术＋开腹胰十二指肠切除术＋胆囊切除术，2019年8月3日，经胰十二指肠切除标本病理切片检查，诊断为：中-低分化腺癌，肿物最大径约2.5cm，癌组织累及胆管壁全层至周围纤维、脂肪组织，病变神经侵犯，并累及至胰腺组织。诊断为胰头癌。因该病符合两个××，崔振东要求中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司按合同约定支付保险金200000元，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司却下发理赔决定通知书予以拒赔。为此崔振东诉至法院。另查：崔振东于2014年6月6日因患××变在郸城县人民医院住院治疗。鲁艳梅与被保险人崔振东系夫妻关系。鲁艳梅于2019年1月31日入职中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司。该两份保单均系电子签单。一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。依法成立的保险合同，自成立时生效。鲁艳梅为其丈夫即崔振东在中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司分别投保金佑人生终身寿险（分红型）B款、××保险，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司予以承保，双方已成立保险合同关系。该保险合同系各方当事人的真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。各方当事人均应按照合同约定全面履行自己的义务。在保险期间内，××，没有出现免赔情形，保险人应依照合同约定履行给付保险金的义务。现中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司拒赔，本案争议焦点如下：一、2018年6月25日，××鲁艳梅在中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司为崔振东投保的金佑人生终身寿险，××是否尽到了如实告知义务，保险人对免责条款是否履行了明确说明义务；二、2019年1月31日，××鲁艳梅为被保险人崔振东投保金诺人生重大疾病保险中，保险代理人明知被保险人带病投保，事后保险人仍以××未就相关情况履行如实告知义务为由进行免责抗辩，能否得到支持的问题；三、崔振东要求中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司支付保险金200000元的诉讼请求能否得到支持的问题。一、关于2018年6月25日，××鲁艳梅在中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司为崔振东投保的金佑人生终身寿险，××是否尽到了如实告知义务，保险人对免责条款是否履行了明确说明义务的问题。本案为电子签单，××作为保险方面的非专业人士，对电子屏幕显示的健康告知事项，不可能详细阅读。并且中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司未提供证据对健康告知事项中的有关疾病对××进行了询问，××投保的事实，××已履行了如实告知义务，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司主张的未如实告知事项与本次保险事故没有因果关系。保险人的拒赔理由不能成立，一审法院不予采信。二、关于2019年1月31日，在××鲁艳梅为被保险人崔振东投保金诺人生重大疾病保险中，保险代理人明知被保险人带病投保，事后保险人仍以××未就相关情况履行如实告知义务为由进行免责抗辩，能否得到支持的问题。本案中，鲁艳梅既是该保险合同的保险代理人，又是该保险合同的××。所谓保险代理人系指代表保险人进行承保，责任由保险人承担的人。鲁艳梅作为该保险合同的保险代理人，明知被保险人崔振东2014年患有××的事实，作为××未如实填写基本告知事项的内容。但保险代理人的行为应视为保险人的行为。××投保而予以承保，事后保险人仍以××未就相关情况履行如实告知义务为由进行免责抗辩，违反了保险合同法的诚实信用原则，其抗辩主张不能成立，一审法院不予采信。三、关于崔振东要求中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司支付保险金200000元能否得到支持的问题。因该两份保险合同合法有效。2019年8月3日，被保险人经确诊罹患胰头癌，在保险合同约定的保险期间内，××承保范围，没有出现免赔情形，因此该保险事故发生后，崔振东要求中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司在约定的保险金范围内支付保险金200000元的诉讼请求，应予支持。综上，根据《中华人民共和国民法总则》第一百六十二条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十六条第六款、第七款及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司支付崔振东保险金200000元，于判决生效后三日内履行完毕；案件受理费2150元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，如未按判决书指定的期间履行给付金钱义务的，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，关于上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司上诉主张的其在本案中不应当承担给付保险金的赔偿责任问题。经审查：1、上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司并无证据予以证明在案涉的保险合同投保前，被上诉人崔振东所患××之间存在必然的因果关系；且本案并非为被保险人崔振东本身患有××的情形下予以投保。2、对××的基本情况的了解是上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司的先合同义务，在投保时，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司完全有能力予以核实被保险人崔振东的基本情况，但是其并未尽到该义务，有违公平原则。另，案涉两份保单均系电子签单，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司并未尽到适当性义务；3、案涉的投保时间为2018年6月26日保险合同的保险代理人为崔冬梅，并非××鲁艳梅；案涉的投保时间为2019年1月30日的保险合同，××为鲁艳梅，但其入职上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司的时间为2019年1月31日；4、本案两份保单均系电子签单，有别于保险代理人直接与××之间签订的书面保险合同，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司并无充分有效的证据予以证明对不如实告知不承担责任的免责事项尽到明确说明义务或提示义务。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱新章审判员  沈华秋审判员  曹春萍二〇二〇年八月二十四日法官助理何琼琼书记员马俊婷