安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖01民终5587号 上诉人（原审被告）：安徽省胸科医院，住所地安徽省合肥市蜀山区绩溪路397号，组织机构代码48500397-0。 法定代表人：马冬春，该院院长。 委托诉讼代理人：孙晓睿，系该院职工。 委托诉讼代理人：龚利利，北京金诚同达（合肥）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王芹康（系李坤伟之妻），女，1965年1月1日生，汉族，住安徽省寿县。 被上诉人（原审原告）：李言龙（系李坤伟之子），男，1986年5月16日生，汉族，住安徽省寿县。 被上诉人（原审原告）：李言双（系李坤伟之子），男，1989年2月10日生，汉族，住安徽省寿县。 被上诉人（原审原告）：李前胜（系李坤伟之父），男，1929年12月29日生，汉族，住安徽省寿县。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：徐晓三，安徽华人律师事务所律师。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：许亚宝，安徽华人律师事务所律师。 上诉人安徽省胸科医院（以下简称胸科医院）因与被上诉人王芹康、李言龙、李言双、李前胜医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2017）皖0104民初4271号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。 胸科医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回王芹康等人的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由王芹康等人承担。事实与理由：一、胸科医院对李坤伟的诊疗行为符合诊疗规范，尽到了积极抢救的义务和责任，不存在过错。南京金陵司法鉴定所在司法鉴定书中对胸科医院的诊疗行为予以了肯定，但李坤伟仍因突发呼吸衰竭而导致死亡，系其自身疾病引起，与胸科医院的诊疗行为不存在因果关系，胸科医院不存在过错。另外李坤伟作为有完全民事行为能力的成年人，本应能够预估自己的身体状况，在身体不适的情况下，理应在家属或者医护人员陪同或者乘坐轮椅等辅助工具的情况下前往彩超室，但是却疏忽大意自行前往，理应自行承担由此造成的不利后果。二、一审法院理解司法鉴定中心鉴定结论有误，强拉因果，认为胸科医院存在对患者病情严重程度缺乏足够重视，存在疏忽大意，并据此认定与李坤伟死亡结果之间存在因果关系，无事实依据。首先，胸科医院对李坤伟的诊疗行为并未违反医疗规范。李坤伟自身的身体条件及疏忽大意，是导致其死亡的关键原因。其次，一审法院认为医院对李坤伟病情严重程度判断不准确，对李坤伟步行至彩超室检查过程中随时可能发生的风险预计不足，并以此认定该过错与李坤伟的死亡结果之间存在因果关系，胸科医院诊疗行为不存在过错，一审法院所认定的过错与诊疗行为之间没有关系，所谓的过错更多的是一种安全保障义务或者说是意外事件。三、一审法院认定胸科医院承担25%的责任无事实依据，过错程度需要依据患者自身的疾病、医院的诊疗过错、患者的损害后果以及医院的医疗水准等因素进行分析。本案中胸科医院不存在诊疗过错，医院的医疗水准也能够应对李坤伟的疾病，但由于李坤伟自身病情严重，且疏忽大意未尽到合理审慎的注意义务导致突发呼吸衰竭致死，其本人应承担全部责任。四、被扶养人夏承芳已经死亡，夏承芳的该部分被扶养人生活费不应支持。 王芹康等人二审辩称，一审查明事实清楚，适用法律正确。胸科医院在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，李坤伟系在新大楼做心脏彩超检查突发疾病，意识丧失，无自主呼吸能力，而新大楼无供氧、吸痰设备，未对患者进行有效的抢救措施，故胸科医院未尽到积极抢救的义务和责任，存在明显过错。王芹康全程陪同李坤伟做检查，并非李坤伟自行前往。胸科医院后补病历，与客观事实不符。司法鉴定意见书已明确胸科医院的过错行为与李坤伟的死亡之间存在因果关系。 王芹康等人向一审法院提出诉讼请求：1.胸科医院赔偿王芹康等人丧葬费等费用40000元（具体赔偿项目及具体金额待医疗过错鉴定后根据鉴定结果确定）；2.本案诉讼费用由胸科医院承担。诉讼中，王芹康等人将诉讼请求变更为：1.胸科医院赔偿王芹康等人丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他各项费用、精神损害抚慰金等合计437646元；2、本案诉讼费、鉴定费由胸科医院承担。 一审法院审理查明：2016年5月29日，李坤伟因支气管扩张入住胸科医院治疗，2016年6月1日下午，患者接受检查期间突然倒地，意识基本丧失，经插管供氧，仍未苏醒，且瞳孔放大固定，存在脑死亡可能，此后病情逐步恶化，于2016年6月2日凌晨4点2分宣布临床死亡。事故发生后，应患者家属要求，安徽省合肥市卫生和计划生育委员会委托安徽医科大学病理学与法医学研究所进行尸体解剖和病理检验，安徽医科大学病理学与法医学研究所于2016年8月6日出具检验号2016第FN079号《医疗纠纷尸体解剖病理检验报告书》，载明：“……尸体检验：颈部皮肤未见皮损，皮下未见出血，颈部血管未见破裂；喉头无水肿，喉室通畅；食管未见出血，主支气管及左右支气管腔未见明显痰液；胸骨与第3-4肋骨间处骨折，右侧第2、3、4、5、6肋骨骨折，左侧第3、4、5、6肋骨骨折，肋间件少量出血；双侧胸腔内未见明显积液；右肺与胸膜广泛性粘连，左肺下叶与胸膜粘连；心包腔内少量淡黄色冰渣，心脏未见出血；肺动脉及其分支内未见血栓栓子；主动脉未见畸形，未见夹层动脉瘤；脾脏、胃、胰等脏器眼观未见病变；胃壁未见溃疡，未见出血；肾上腺未见出血坏死；肠管未见扭转、出血、肠壁未见溃疡；腹腔内未见明显积液；头皮未见损伤。皮下未见出血；颅骨无骨折，硬膜外、硬膜下均未见出血；蛛网膜下腔及脑组织内无出血。组织病理检验：……双肺表面及切面可见肺大泡；部分支气管扩张，管腔内件黏液；镜下，部分肺泡过渡充气，间隔断裂；部分区域肺组织内结缔组织增生；扩张支气管壁见大量慢性炎细胞浸润，黏液腺增生，可见骨化现象，管腔内见黏液；部分细支气管壁结缔组织增生，大量慢性炎细胞浸润，管腔内见黏液堵塞并可见细菌菌落。……法医病理学诊断：慢性支气管炎，支气管扩张症，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，细支气管内大量粘液，胸膜广泛粘连，指甲紫绀，各脏器均有不同程度自溶改变。死亡原因分析：胸骨于第3-4肋骨间骨折，……结合病历抢救记载，分析认为上述损伤符合体外心脏按压所致，与死因无关；尸体解剖头面部无损伤，……分析认为可排除机械性损伤死亡的可能。根据病历记载，2016年5月29日患者李坤伟因反复咳嗽咳痰四十年，加重伴活动后气喘三月余入院，病历资料提示李坤伟生前患有慢性阻塞性肺疾病。病理检验件慢性支气管炎，支气管扩张症，阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，病理检验结果表明李坤伟生前患有慢性阻塞性肺疾病。尸体解剖件指甲紫绀、病理检验件细支气管腔内大量粘液，结合病历材料及死亡过程，分析认为，李坤伟系慢性阻塞性肺疾病伴发支气管管腔粘液堵塞至呼吸衰竭而死亡。尸体解剖结果：李坤伟系慢性阻塞性肺疾病伴发支气管管腔粘液堵塞至呼吸衰竭而死亡。” 诉讼中，一审法院依法委托南京金陵司法鉴定所对胸科医院对患者的诊疗行为是否存在医疗过错及因果关系、参与度进行司法鉴定，该鉴定机构于2017年12月4日作出宁金司[2017]临鉴字第2080号司法鉴定意见书，载明：“……关于安徽省胸科医院诊疗行为的评价：1、患者李坤伟因反复咳嗽、咳痰40余年，反复抗感染治疗后好转，近3月来咳嗽较前加重，咳较多黄白色黏痰及活动后气促，经当地医院间断抗感染治疗未见明显好转入院，……临床诊断：支气管扩张伴感染，Ⅱ型呼吸衰竭，安徽省胸科医院诊断明确。2、患者李坤伟入院后，安徽省胸科医院给予抗炎、止咳、平喘处理，2016年5月31日行支气管镜检查示，支气管粘膜充血水肿，管腔内大量粘性浓痰分泌物，给予吸除，经检查治疗后，患者症状明显好转，安徽省胸科医院的医疗措施符合呼吸科规范、常规。3、2016年6月1日15:04分，患者李坤伟步行至心脏彩超室行心脏彩超，突发剧烈性咳嗽，咳出数口黄绿色痰液后突然意识丧失，医护人员赶到现场后体检：颈动脉波消失，头面部及四肢发绀，遂给予吸氧，行持续人工呼吸+胸外心脏按压，请麻醉科行气管插管，行人工气囊按压辅助呼吸，心电监护出现无自主心律，给予电除颤两次，辅以呼吸兴奋剂、升压药物，人血白蛋白，糖皮质激素等综合药物治疗。抢救无效，于2016年6月2日4:02临床死亡。患者李坤伟出现突然病情变化后，医方给予及时、积极的抢救，尽到了抢救的义务和责任。但是，安徽省胸科医院对患者李坤伟的病情严重程度缺乏足够的重视；心脏彩超虽然是一项重要检查，可以明确患者是否存在肺源性心脏病，为进一步确证疾病及治疗提供有力的证据，但是该院检查时机的选择不适宜，应等到患者病情稳定后再去检查。患者李坤伟入院后第二天（2016年5月30日）13:10无明显诱因下咳嗽、大口喘气，医方给予调高吸氧浓度、静脉使用茶碱、激素后症状方平稳，说明患者的病情相对较严重，而安徽省胸科医院对患者李坤伟去做心脏彩超的风险估计不足，在无医护人员陪同下，让病人步行去检查，对患者随时可能发生病情变化预计不足，存在疏忽大意的过错，……该过错行为使患者李坤伟丧失了可能生存的机会，因此安徽省胸科医院的过错行为与患者李坤伟的死亡之间存在因果关系。……关于过错程度（参与度）的评价：本案鉴定人认为，过错程度评定需要考虑的因素有：患者自身的疾病、医院的诊疗过错、患者的损害后果、医院的医疗水准。基于以上因素的分析，本次鉴定认为安徽省胸科医院的诊疗过错行为与患者李坤伟的死亡后果之间存在的因果关系为间接因果关系，介于轻微作用与次要作用之间，参与度以20%为宜；是否妥当，供法庭审理时参考。鉴定意见：1、安徽省胸科医院对患者李坤伟的病情严重程度缺乏足够重视，存在疏忽大意的过错；2、安徽省胸科医院的诊疗过错行为与患者李坤伟的死亡后果之间存在间接因果关系，参与度以20%为宜。鉴定费8000元，由王芹康等人、胸科医院各支付4000元。 患者李坤伟（1963年10月3日生）的父母（李前胜、夏承芳）育有李坤伟等六名子女，二人目前须子女赡养。李坤伟与其妻王芹康育有李言双、李言龙两子,已成年。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者李坤伟因患支气管扩张伴感染、Ⅱ型呼吸衰竭至胸科医院治疗，胸科医院对患者诊断、治疗措施是正确的，但是对于患者病情严重程度判断不准确，对于患者步行至彩超室检查过程中随时可能发生的紧急状况预计不足，最终导致患者因突发呼吸衰竭抢救无效而丧失生存机会。根据本案患者自身疾病的实际情况，结合南京金陵司法鉴定所关于胸科医院存在疏忽大意的医疗过错，该过错与患者死亡之间存在间接因果关系的司法鉴定意见，酌情确定胸科医院对患者李坤伟死亡造成的损失承担25%的赔偿责任。 对王芹康等人主张的各项损失，确认如下：1.医疗费，根据王芹康等人主张9000元，但未提交相应的医疗费票据，对此项请求不予支持。2.住院伙食补助费，根据患者住院时间及相关计算标准，确定为200元（50元／天×4天）。3.王芹康等人主张办理丧葬事宜交通、住宿及误工费3000元，根据案件实际情况，酌情予以确认。4.丧葬费，根据安徽省2017年度职工人均工资水平，确定为32575元（65150元／年÷12×6）。5.死亡赔偿金632800元（31640元／年×20年），符合相关计算标准，予以确认。6.被扶养人生活费34566元（20740元/年×5年×2÷6），符合相关计算标准，予以确认。7.鉴定费4000元，系实际发生，予以确认。8.精神损害抚慰金，王芹康等人主张80000元，根据本案医疗行为过错程度及损害后果，结合本地实际生活水平，酌情确定精神损害抚慰金为30000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，该院判决：一、患者李坤伟的住院伙食补助费200元、丧葬费32575元、死亡赔偿金632800元、办理丧葬事宜交通误工费3000元、被扶养人生活费34566元、鉴定费4000元，合计707141元的25%，计176785.25元，由胸科医院承担，于判决生效后十日内一次性支付给王芹康、李言龙、李言双、李前胜、夏承芳；二、胸科医院于判决生效后十日内一次性支付王芹康、李言龙、李言双、李前胜、夏承芳精神损害抚慰金30000元；三、驳回王芹康、李言龙、李言双、李前胜、夏承芳的其他诉讼请求。案件受理费7865元，由胸科医院承担3000元，王芹康、李言龙、李言双、李前胜、夏承芳共同承担4865元。 二审中双方均未提交新证据。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 二审另查明李坤伟之母夏承芳于2019年5月12日去世。 本院认为，根据双方的上诉及答辩意见，本案争议焦点主要为胸科医院对患者李坤伟的死亡是否应承担责任，如承担责任，则承担责任的比例问题。 胸科医院上诉称其医疗措施符合规范，尽到了抢救的义务和责任，医方的诊疗行为不存在过错，李坤伟进行心脏彩超检查突发疾病死亡系其自身未尽到谨慎注意义务，属于意外事件。本院经审查认为，医方的诊疗行为应包括对患者进行的各项医疗检查，患者进行各项检查的必要性及合理时机的选择属于医方进行审慎判断的范围。李坤伟患有支气管扩张伴感染、Ⅱ型呼吸衰竭，病情较为严重，其至胸科医院接受治疗，医方有义务根据李坤伟的身体状况判断其应在何时以何种方式去做何种检查，作为患者的李坤伟无法对自身的身体状况有准确的认知，其仅能根据医嘱行事。现经南京金陵司法鉴定所鉴定，胸科医院对李坤伟的病情采取的医疗措施符合规范，尽到了抢救的义务和责任，但对患者李坤伟进行心脏彩超检查的时机选择不适宜，对患者李坤伟去做心脏彩超的风险估计不足，在无医护人员陪同下，让病人步行去检查，对患者李坤伟随时可能发生病情变化预计不足，存在疏忽大意的过错，故胸科医院的诊疗行为存在过错，该过错行为与李坤伟的死亡之间存在间接因果关系，参与度为20%，上述鉴定意见已明确认定胸科医院的诊疗行为存在过错，对胸科医院上诉称其不存在过错的意见缺乏事实依据，本院不予采纳。李坤伟做心脏彩超检查，需从住院部大楼至新大楼，中间有一段的距离，新大楼未备有急救设备，上述情况医方均未予考虑。参与度虽为确定医方责任比例的参考，但综合考虑患者自身的疾病严重程度、医院的诊疗过错轻微且仅是间接因果关系以及医院的医疗水平，一审认定胸科医院承担25%的责任过高，本院将其调整为20%的责任比例。王芹康等人辩称胸科医院未尽到及时抢救的义务和责任，与鉴定意见不符，亦未提交足以反驳鉴定意见的证据，本院对该辩称意见不予采纳。 夏承芳已于2019年5月份去世，故被扶养人夏承芳生活费部分应予减少，计算时间段为2016年6月至2019年5月共三年，被扶养人生活费计算总数额为27653元[（20740元/年×5年÷6+20740元/年×3年÷6）]。王芹康等人的损失确认部分包括住院伙食补助费200元、丧葬费32575元、死亡赔偿金632800元、办理丧葬事宜交通误工费3000元、被扶养人生活费27653元、鉴定费4000元，合计700228元，由胸科医院承担20%即140046元，胸科医院赔偿王芹康等人精神损害抚慰金30000元，合计为170046元。 综上，胸科医院的部分上诉请求成立，本院予以支持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，判决如下： 一、撤销安徽省合肥市蜀山区人民法院（2020）皖0104民初4271号民事判决； 二、安徽省胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿王芹康、李言龙、李言双、李前胜各项损失合计170046元； 三、驳回王芹康、李言龙、李言双、李前胜的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费7865元，由安徽省胸科医院承担3000元，王芹康、李言龙、李言双、李前胜共同承担4865元；二审案件受理费3000元，由安徽省胸科医院承担。 本判决为终审判决。 审判长 程 镜 审判员 于海波 审判员 王养俊 二〇二〇年八月六日 法官助理马惠琳 书记员张晨 附：本判决所适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。