湖北省荆州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂10民终764号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司松滋支公司，住所地松滋市新江口镇乐乡大道94号。负责人：周颐，该公司经理。委托诉讼代理人：杨颖，湖北昭信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：松滋市恒星石料有限公司，住所地松滋市斯家场镇文家河村（沙刘路83公里）。法定代表人：向再平，该公司总经理。委托诉讼代理人：覃海斌，松滋市新江口街道法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司松滋支公司(以下简称松滋财保公司)因与被上诉人松滋市恒星石料有限公司（以下简称恒星石料公司）保险合同纠纷一案，不服湖北省松滋市人民法院(2019)鄂1087民初1996号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人松滋财保公司的委托诉讼代理人杨颖、被上诉人恒星石料公司的委托诉讼代理人覃海斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。松滋财保公司上诉请求：撤销松滋市人民法院（2019）鄂1087民初1996号民事判决，依法予以改判：1.对恒星石料公司的伤残赔偿金按105000元（70万×15％）认定；2.对恒星石料公司的医疗费赔偿数额按25799.4元[（总费用29297.5元-自费631元）×（1-10％免赔率）]认定；3.一审案件受理费2441元、二审案件上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决以保险公司仅提供了投保单上恒星石料公司的签字声明而未随保单附上书面条款为由，认定保险公司在恒星石料公司投保时未将条款内容向其作充分释明，这一判决与事实不符：1.恒星石料公司在投保单上的声明内容及签字和盖章已明确证实保险人关于保险条款已向其作了明确释明，其已充分理解并接受；2.作为一个多年从事石料生产并长期购买同类保险的公司突然声称对保险相关条款不了解也不合常理；3.根据本地一审同一法院同一年度的审判实际，松滋市人民法院民事判决书（2019）鄂1087民初837号针对关于我公司对保险条款是否向投保人释明问题的认定上已有过判定，在类似情况下认可了投保单上投保人对保险条款明确理解的类似声明。二、本案实为保险合同纠纷，缘起于双方签订的安全生产责任保险合同，其解决依据当是《中国人民财产保险公司（湖北分公司）安全生产责任保险条款》的相关规定，故：1.根据该保险条款第十条“其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿”，一审诉讼案件受理费，保险公司不应承担；2.根据该保险条款第二十九条中“永久丧失部分工作能力，依据保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附伤亡赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额赔偿”（伤亡赔偿比例表中七级伤残对应的责任限额比例为15％）、第三十条中“被保险人承担的诊疗项目、药品使用、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本条第一款……的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额后进行赔偿”，而保险单特别约定第一条明确约定“每次事故绝对免赔500元或损失的10％，两者以高者为准”；基于上述条款约定，故提出上诉各请求事项。被上诉人恒星石料公司辩称：一、原审判决认定事实清楚，上诉人一审中已对被上诉人主张的其投保时未提供保险条款的事实进行了自认，仅此一点，便足以证明上诉人未履行法定的提示或明确说明义务，上诉人主张的免责条款不能产生法律效力。二、上诉人保险代理人在诉前给被上诉人出示的保险条款为《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》，诉讼中诉讼代理人出示的《财保公司湖北省分公司安全生产责任保险条款》，两份保险条款前后不一，上诉人保险代理人自己对该险种保险条款都没有搞清楚，怎么能向被上诉人投保时履行提示和说明义务呢？三、上诉人二审中举出的由被上诉人加盖公章的《安全生产责任险投保单》不属于新的证据，一审中上诉人有能力、有义务向法庭出具但无故没有出具，因此，该证据不能产生法律效力。四、即使《安全生产责任险投保单》一审中已出具、《安全生产责任保险条款》投保时向被上诉人已送达，案涉免责条款仍不能产生法律效力。其一，根据《保险法若干问题解释》（二）第九条第一款规定，保险条款中的伤亡赔偿比例赔付条款属于免责条款范畴。其二，根据《保险法》第17条第二款：……免责条款中未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。可见，提示和说明两个义务缺一不可。《保险法若干问题解释》（二）第十一条第一款规定，免除保险人责任的条款，应以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，否则视为没有履行提示义务。本案中，上诉人一审庭审中提交的《安全生产责任保险条款》第29条B赔付比例条款，字迹畸小，需放大镜才可识别，且未采取任何足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者明显标识的提示，该免责条款自然也不能产生法律效力。五、上诉人主张本案诉讼费不予承担的事由违背了《人民法院诉讼费收费办法》第29条、《保险法》第66条的强制性规定，其主张无效。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审驳回上诉，维持原判。恒星石料公司向一审法院起诉请求：判令被告按约支付伤残、医疗保险理赔款309297.5元（其中伤残28万元、医疗费29297.5元），并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年3月11日，原告恒星石料公司为了保障其公司雇员在安全生产过程中遭受事故而依法应承担的赔偿责任能获得补偿，向松滋财保公司投保“安全生产责任保险”，投保单载明：被保险人为原告恒星石料公司，雇员人数为16人，人身伤亡累计责任限额1120万元，每人伤亡责任限额为70万元；医疗费用责任限额160万元，每人医疗费用责任限额为10万元；每次事故每人医疗费用绝对免赔额500元。保险期间为2018年3月13日零时至2019年3月12日二十四时止。2018年3月12日生成的湖北省分公司安全生产责任保险保险单，保险单载明保障内容为：“湖北省分公司安全生产责任，保险金额1120万元，每人伤亡责任限额为70万元，人身伤亡累计责任限额1120万元；医疗费用责任限额160万元，每人医疗费用责任限额为10万元；每次事故每人医疗费用绝对免赔额500元。”2019年1月2日，原告公司职员彭志毅在公司工地作业时不慎被石块击伤右眼，经荆州市第一人民医院治疗后回家康复疗养，花去医疗费用29297.5元。2019年7月16日，原告恒星石料公司委托松滋立德法医司法鉴定所对彭志毅的伤情按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行伤残鉴定，鉴定意见为：“被鉴定人彭志毅的右眼损伤评为七级伤残”。2019年9月9日，原告恒星石料公司与彭志毅达成了《工伤赔偿协议》，协议约定：一次性支付彭志毅工伤赔偿款43万元，彭志毅于当天领取了43万元工伤赔偿款。原告恒星石料公司依据其投保的安全生产责任保险，向被告松滋财保公司申请保险理赔，因双方对保险赔款数额引发争议，故原告诉至法院。同时查明，在本案审理过程中，彭志毅依据《人体损伤致残程度分级》对伤情做了重新鉴定，鉴定结论为八级伤残。被告松滋财保公司对该鉴定结论真实性予以认可，辩称应按工伤七级的鉴定意见作为本案赔偿依据。一审法院认为：本案审理的是保险合同纠纷。原告恒星石料公司与被告松滋财保公司签订了安全生产责任险保险合同，原告恒星石料公司为包括彭志毅在内的16人向被告投保了安全生产责任保险。伤者彭志毅作为雇工在从事保险合同载明业务工作中而遭受人身损害，原告已向彭志毅支付了43万元工伤赔偿款。原告作为安全生产责任保险的被保险人，被告松滋财保公司作为保险人，应依照保险合同的约定承担保险赔偿责任。本案争议的焦点是伤残赔偿金的赔偿比例以及免赔额问题。一、关于赔偿比例。被告松滋财保公司主张彭志毅工伤七级，按安全生产责任保险条款中载明的伤亡赔偿比例表，确定的七级伤残责任比例为15%。原告主张彭志毅工伤鉴定为七级，而在投保时，被告松滋财保公司没有附安全生产责任保险条款，也未对此项免责条款进行着重说明，投保单及保险单上也未载明赔付比例等相关内容，且在诉至一审法院前向被告申请理赔时，被告松滋财保公司提供的理赔依据为建筑施工行业安全生产责任保险条款，而非涉案保险合同的安全生产责任保险条款，故应按照七级伤残即40%的比例支付伤残理赔款。对此一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原告作为投保人以及被保险人，投保的是安全生产责任保险，被告松滋财保公司作为保险人，在订立保险合同时，应当附安全生产责任保险格式条款，并对投保人说明合同内容。被告松滋财保公司在庭审中对原告投保时未附保险条款的事实予以认可，主张在原告投保时已向其释明了条款内容，而原告予以否认。一审法院认为，松滋财保公司作为保险人，其提供的保险条款中对保险金的赔偿或者给付办法应作出明确约定，现有证据证明被告未附保险条款，可以认定被告在原告投保时未对保险条款进行充分释明。一审法院确认保险人与被保险人对伤残赔偿金的赔偿比例未约定，现双方对伤残赔偿比例不能协商一致，而彭志毅工作中身体遭受损害是既定事实，一审法院对伤残赔偿金的赔偿将参照一般人身损害的伤残赔偿比例（八级伤残）按30%计算。二、关于免赔额。被告松滋财保公司主张医疗费用责任限额为10万元，每次事故绝对免赔500元或损失的10%，两者以高者为准，故本案扣除10%医疗费用，且扣除自费631元。对此一审法院认为，被告松滋财保公司依据保险单中的特别约定事项来主张扣减10%，而投保单及保险单上均载明保障内容为：“每次事故每人医疗费用决定免赔额500元”，特别约定系保险单中的格式条款，而投保单及保险单均对保障内容予以详细载明，故本案医疗费用绝对免赔额应确定为500元。被告主张的扣除自费费用，无相关依据，不予支持。综上，一审法院依据原告恒星石料公司的诉讼请求，作出如下确认：1.伤残赔偿金70万×30%=21万元；2.医疗费用29297.5元-500元=28797.5元，损失合计238797.5元。该数额未超过原告给彭志毅的实际理赔数额，也未超过保险合同约定的赔偿数额，予以支持。一审依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十七条、第十八条、第六十五条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第六十一条、第六十二条、第一百零七条规定，判决：由中国人民财产保险股份有限公司松滋支公司支付松滋市恒星石料有限公司保险赔款238797.5元，于本判决生效后十日内履行。案件受理费4882元，减半收取计2441元，由被告中国人民财产保险股份有限公司松滋支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据，且对一审认定的事实均无异议。二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为：当事人对双方之间订立安全生产责任保险合同以及在保险期间发生保险事故没有异议，争议的焦点是伤残赔偿金的赔付标准及医疗费用免赔额。松滋财保公司在一审庭审中自认订立案涉保险合同时未附保险条款，因保险人采用格式条款订立保险合同应附格式条款并说明合同内容为其法定义务，一审由此认定双方对伤残赔偿金的赔偿比例未约定，进而参照人身损害伤残赔偿比例（八级伤残）按30%计算并无不当。至于案涉医疗费用免赔额，双方认可的案涉投保单、保险单载明一致的是每次事故每人医疗费用绝对免赔额500元，一审以此为依据作出相关实体处理符合法律规定。综上，松滋财保公司的上诉理由均不能成立，其上诉请求应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2499元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司松滋支公司负担。本判决为终审判决。审判长  郭元亮审判员  陶齐学审判员  全 华二〇二〇年八月十一日书记员  邱 爽