湖北省武汉市硚口区人民法院民 事 判 决 书（2019)鄂0104民初5391号原告：王泽元，男，汉族，2018年9月27日出生，户籍所在地：福建省上杭县。法定代理人：王某，系原告之父，男，汉族，1985年9月8日出生，户籍所在地：福建省上杭县。法定代理人：蔡某，系原告之母，女，汉族，1988年2月23日出生，户籍所在地：福建省漳浦县。委托诉讼代理人：游友安，湖北今天律师事务所律师（特别授权）。委托诉讼代理人：刘桂，湖北今天律师事务所律师（特别授权）。被告：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地：武汉市硚口区解放大道1095号。法定代表人：王伟，该院院长。委托诉讼代理人：余东海，系该院医生（一般代理）。委托诉讼代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师（特别授权）。原告王泽元与被告华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）医疗损害赔偿责任纠纷一案,本院于2019年8月13日立案后，因原告王泽元申请对被告的诊疗行为是否存在过错等事项进行鉴定，本院依法委托湖北中真司法鉴定所进行鉴定，上述鉴定期间不计入审限。后本院依法适用普通程序，由审判员邱敏担任审判长，与人民陪审员田丽、易典组成合议庭，于2020年8月6日公开开庭进行了审理。原告王泽元的法定代理人王某及其委托诉讼代理人游友安、刘桂，被告同济医院的委托诉讼代理人余东海、杜金凤均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告医疗费、住院期间护理费、住院伙食补助费、住院期间营养费、交通费、残疾赔偿金、后期护理费、后期营养费、鉴定费、精神损害抚慰金等各项损失共计327355元；2、判令被告承担本案的诉讼费。事实和理由：原告出生后7小时内呕吐绿色胆汁状液体，其后第三天出现明显腹胀，厦门市第一人民医院予以灌肠、禁食等治疗。出院后第2天，原告出现高热，水样大便等症状，再次住院治疗，好转后出院。出院后，原告再次腹泻，出现腹胀症状，考虑诊断为“先天性巨结肠”可能，原告为求进一步治疗，于2019年4月18日至被告处就诊，门诊以“先天性巨结肠”收入院。4月23日，原告通过口服造影剂进行小肠钡餐检查，随后胃肠诊断报告单显示:小肠未见明显梗阻征象，少量造影剂误吸入右肺上叶，右肺上叶改变，考虑吸入性××可能。当天晚18:43分，原告因“反复腹胀半年余，误吸钡剂10余小时”由小儿外科病房转入儿童重症医学科病房。给予抗感染、护肝护心等治疗。4月24日，原告出现低热，CT一胸部平扫+三维成像诊断报告单提示:右肺及左肺下叶感染，右肺多发高密度影，考虑造影剂。儿童支气管镜检查报告单显示:气管内可见较多白色分泌物附着；右肺各段支气管粘膜较多白色分泌物附着，上叶各支开口管腔可见较多白色分泌物附壁；左肺各段支气管粘膜较多白色分泌物附着。检查结论:支气管内膜炎症，右肺通气欠佳。4月25日，原告反复低热，体温最高达38℃，双肺呼吸音粗糙，胸部正位DR诊断报告单显示:双肺纹理增强，右中上肺野可见团片状高密度影，诊断意见“吸入性××可能”，转小儿外科继续治疗，小儿外科以“先天性巨结肠吸入性××（钡剂）”收入，予以抗感染、止痛、止血、护肝、护心、护胃地、雾化等治疗。4月26日至5月2日，原告处于低热状态，4月29日，被告对原告行结肠钡灌，诊断意见:横结肠、降结肠及乙状结肠节段性结肠带变浅或消失，升结肠及降结肠走行迂曲，结肠排空差，4月30日结肠灌洗。5月5日原告无发热，其后5月8日、5月11日、5月13日，原告反复发热。5月14日，原告暂无发热，被告当天13:08对其行“腹腔镜下巨结肠根治术+阑尾切除+右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎+结肠、直肠多点活检术”。术后，原告再次反复发热，5月15日胸部正位DR诊断报告单显示:右肺让可见片状密度增高影。5月29日胸部正位DR诊断报告单依然显示右肺让可见片状密度增高影。6月2日，原告无发热，双肺呼吸音粗，出院，出院诊断为吸入性××（钡剂好转）。出院后，原告一直精神不佳，反复低热。原告及代理人认为，被告存在以下过失:1、原告不具有口服钡剂造影剂的适应症。口服钡剂造影是让受检者吞食糊状硫酸钡后，通过钡剂在经食道到达胃、十二指肠部位的显影过程来进行上消化道疾病的诊断方法，该检查方法主要针对“上消化道疾病”，而结肠不属于上消化道，该方法不是“先天性巨结肠”诊断的方法，钡剂检查存在风险，要求临床医师严格掌握钡剂检查的适应症。目前，先天性巨结肠的辅助检查主要有腹部Ⅹ线片、钡灌肠及组织病理学诊断。钡灌肠造影显示典型的狭窄段、扩张段和移行段基本可以明确诊断，准确率可达70％—80％，临床上被广泛应用，钡剂检查是由肛门上一根细的导管由导管注入适量钡剂，不需患者口服钡剂。因此，被告应对原告行钡灌肠及腹部Ⅹ线片检查，非口服钡剂造影检查。2、原告不适合口服钡剂造影检查。婴幼儿抗胃、食管反流屏障未健全及消化道生理特点，加上钡餐检查时缺乏主动配合，哭闹、咳嗽造成腹压增高及头低位等，从而引起胃、食管反流是婴幼儿钡剂吸入的主要原因，对于婴幼儿应尽量减少口服钡剂造影检查。原告初次入院时，年仅6个多月，同时患有“先天性巨结肠”，腹压增高、呕吐，更易发生反流情形，因此不应对其进行口服钡剂造影检查。3、被告对原告进行口服钡剂造影检查不符合常规操作。口服钡剂存在风险，应严格操作规范，发现问题及时采取措施，以避免人为导致的钡剂误吸。原告年仅6个多月，且患有“先天性巨结肠”，被告如必需对原告行口服钡剂造影检查，应按常规操作通过插入胃管将钡剂注入胃中下部，以减少反流机率，但被告未插胃管，直接将钡剂勾兑生理盐水倒入奶瓶后交由原告父母自行喂食，且在喂食过程中，未告知注意事项，未告知钡餐易反流的风险，未告知喂食的姿势，从而导致原告将钡餐吸入肺中，造成吸入性××（钡剂）。4、被告对原告的吸入性××（钡剂）治疗不及时，措施不到位。钡剂吸入对于呼吸道属于异物，由于胃肠造影剂深度高、颗粒小、抗凝聚、高黏附性，使钡剂在呼吸道黏膜吸附，很难排出。目前，对钡剂吸入的唯一有效治疗方法为纤维支气管镜灌洗，同时钡剂吸入时间越长，灌洗后胸片钡剂影改变不明显，因此对钡剂吸入要尽可能早、尽可能多次（>3次）进行儿科纤维支气管镜灌洗治疗。原告吸入钡剂时间为4月23日15:31分，最早纤维支气管镜灌洗时间为4月24日8:37分，相隔17个小时，已错过最佳灌洗时间。原告第二次灌洗时间为4月24日16:10分，此后未再进行灌洗。被告灌洗时间不及时，次数不够，导致原告钡剂排除更加困难。综上所述，原告及代理人认为被告的医疗行为存在医疗过失，现诉至法院，请求判如所请。被告同济医院辩称：一:关于误吸钡剂产生的损害后果的意见。1、患儿具有口服钡剂造影剂的适应症。该患儿出生后7小时内即出现呕吐、腹胀等肠梗阻症状，新生儿期反复小肠结肠炎，该患消化道症状出现早，病情较重，根据患儿现有检查及症状，无法排除小肠相关疾病，口服钡剂记录钡剂到达回盲部时间，评估患儿小肠蠕动功能，有助于诊断及排除小肠相关疾病，避免误诊及漏诊。巨结肠的经典X线表现为痉挛性狭窄的远端肠管伴有扩张的近端肠管，但是钡灌肠对巨结肠的诊断准确率为76％左右，假阳性可以达到29％，假阴性达到20％！对于长段型巨结肠的患儿中，只有25％的患儿与病理相一致！该例患儿不仅是先天性巨结肠，而且是罕见的瓦登伯革氏症候群（WaardenburgSyndrome），对于该病合并先天性巨结肠的治疗方法，原则上是切除病变肠段，包括无神经节肠段以及有神经节，但是功能不良的肠段，但是对于后者，目前钡灌肠、肛管测压、直肠粘膜活检，以及术中快速冰冻活检等检查无法帮助确认病变肠管范围，只能通过钡餐间接推断。所以该方法不仅是诊断方法，而且是决定手术治疗目前唯一的方法。2、患儿适合行口服钡剂造影检查。小儿胃食管反流分为生理性（胃食管反流）和病理性（胃食管反流病），新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现。食管钡餐造影是胃食管反流的常见辅助检查之一，可对食管形态、运动状况、钡剂反流和食管与胃连接部的组织结构作出判断，并能观察到是否存在食管裂口疝等先天性疾患，同时，X线钡餐也是以呕吐为主要表现的先天性肥厚性幽门狭窄的常见检查，因此，年龄小、呕吐并不是口服钡剂禁忌症。3、医方对患儿行口服钡剂造影剂检查符合常规操作。小肠口服钡剂造影，是传统的小肠检查方法，方法有分次服钡及一次大剂量服钡，小肠充盈后，每隔15~25min观察1次；口服硫酸钡（BaSO4）混悬液用于放射学检查因其价格低廉且对人体无副作用而被普遍用于胃肠道及灌肠造影其无创性在儿童中应用尤其普遍。只有钡剂可以进行全消化道的传输试验，其余泛影葡胺等造影剂无效果。该患儿术后胃肠减压状态下，仍出现多次呕吐，因此即使上胃管并不能避免误吸。4、对患儿吸入性××治疗及时，符合医疗常规。原告认为患儿吸入性××治疗应尽可能早尽可能多次（>3次）进行纤维支气管灌洗治疗意见来源于《儿童钡剂误吸病例分析及儿科纤维支气管镜治疗临床效果评估》（中华妇幼临床医学杂志，2005年10月第4卷第5期）。该患儿主管医生在04月23日15:30左右经放射科告知患儿存在误吸可能，于当日18:4分8转入我院PICU，立即予以鼻导管给氧（0.5L/min），心电监护及血氧饱和度，吸痰护理；给予抗感染（普妥利康）、护肝护心等对症支持治疗，04月24日10时及16:20分别进行支气管镜检术。原告所参考文献《儿童钡剂误吸病例分析及儿科纤维支气管镜治疗临床效果评估》中共14例患儿，灌洗次数为1-10次不等，随访时间为5年，多数患儿肺内钡剂影有减少，生长发育同正常同龄儿童，无反复呼吸道感染史，表明儿童钡剂吸人的预后较好。从文献中可以看到，吸入性××进行纤维支气管灌洗治疗的次数属于个体化针对性治疗。原告于04月24日10时和16:20分别行支气管镜检和灌洗术，在后续治疗中，于04月25日0.5L/min氧气吸入下呼吸较平稳，吸氧下血氧维持90％以上，04月27日停止吸氧后血氧维持95％以上，证明该患儿钡剂误吸后治疗有效。原告在我院共住院三次，2019.04.18—2019.04.23于我院中法新城院区住院，因反复腹胀半年余，临床考虑先天性巨结肠入院，行术前相关检查，于2019.04.23因钡剂误吸转我院主院区；2019.04.23—2019.04.25于我院PICU住院治疗吸入性××，治疗好转后转我院中法新城院区行进一步先天性巨结肠相关检查及相关手术治疗；2019.04.25—2019.06.05于我院中法新城院区住院，住院期间，患儿吸入性××治疗逐渐好转。前面也有文献提到，钡剂误吸患儿随访5年，生长发育同正常同龄儿童，无反复呼吸道感染史，表明儿童钡剂吸人的预后较好，且该患儿手术顺利进行，于2019年05月14日行腹腔镜下巨结肠根治+右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术+阑尾切除+结、直肠多点活检术，2019年06月05日顺利出院。患儿出生后7小时即因呕吐绿色胆汁状液体而入当地医NICU治疗，且于新生儿期反复发作小肠结肠炎，当地医院考虑先天性巨结肠，院外予以扩肛等保守治疗无效，反复便秘，该患儿自身存在先天性巨结肠疾病且症状较重，保守治疗无效，对于该患儿，根治手术是唯一有效治疗手段，且先天性巨结肠手术方式复杂，术后并发症多，而于我院住院期间，该患儿顺利行腹腔镜下巨结肠根治术并于2019年06月05日顺利出院，钡剂误吸并未影响到手术和治疗效果。综上所述，该患儿在我院住院期间，医方给予了正确的治疗方式，诊断正确，对出现的误吸钡剂，及时对症治疗、会诊，故患者主张的因误吸钡剂造成的后果与我院医疗行为不存在因果关系。二，关于患儿在我院治疗巨结肠及其手术医疗行为的意见。该患者是因巨结肠而前来我院治疗的，在住院期间，我院已对按照医疗原则对此进行了针对性的手术，术前进行了书面告知，术后效果良好，故因患方所主张的损害后果如伤残赔偿金、医疗费等系其治疗原发疾病所产生，与我院医疗行为之间不存在因果关系。三、法院委托的鉴定虽然程序方面没异议，但是对科学性和关联性有异议，鉴定专家并非临床专家医生，并不了解患儿病情的复杂程度，所以对于结论认定我们持有异议，为了减少诉累，并不申请重新鉴定，希望法院在责任程度的下限51%予以判决。四、原告主张的赔偿项目，部分缺乏相关法律依据，医疗费中大部分是治疗患儿先天性疾病，并不应该由我院承担。请求在法定范围内承担责任。根据庭审质证、认证及双方当事人陈述，本院认定事实如下：原告王泽元于2018年9月27日出生后7小时出现呕吐绿色胆汁状的液体，三天后出现腹胀症状，生后十一天出现腹泻水样大便并高热，经厦门大学附属第一医院检查诊断为“先天性巨结肠（短段型）”。后原告于2019年4月23日到被告小儿外科就诊，当天以“先天性巨结肠”收入院，经口服钡剂进行小肠检查，随后肠胃诊断报告单显示：小肠未见明显梗阻征象，少量造影剂误吸入右肺上叶，右肺上叶改变，考虑吸入性××可能。当晚18:43分，因××误吸钡剂转入儿童重症医学科并告病危。行二次支纤镜灌洗、抗感染、雾化等治疗后转入小儿外科。期间反复发热，症状有所缓解后，被告于5月14日13:08分对原告在全麻下进行“腹腔镜下巨结肠根治术+阑尾切除+右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎+结肠、直肠多点活检术”。术后，原告再次反复发热，后胸部DR诊断报告单显示：右肺可见片状密度增高影。于6月2日热退出院，出院诊断：先天性巨结肠（赫希施普隆氏病），吸入性××（钡剂），右侧腹股沟斜疝，贫血。出院后患儿一直精神不佳，反复低热。于2019年9月14日于厦门市妇幼保健院CT检查右上肺可见多发小斑点、小状片高密度影。考虑右上××症并右上肺吸入性××后改变，双上肺后段小叶间旁型肺气肿，现原告认为其在被告处治疗过程中被告存在过错，故诉至本院，诉请如前。本案在审理过程中，经原告申请，本院于2019年9月19日委托湖北中真司法鉴定所就被告对原告的诊疗行为有无过错？诊疗行为与原告吸入性××（钡剂）之间是否存在因果关系？若存在因果关系，其原因力大小多少？原告的伤残等级、是否存在护理依赖、护理期限、护理人数、营养期、后续治疗费进行司法鉴定。湖北中真司法鉴定所于2020年6月29日作出鄂中司鉴2019临医鉴字第70号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、同济医学院附属同济医院在对王泽元的诊疗行为中存在医疗过失（错），该医疗过失（错）与王泽元吸入性××（钡剂）之间存在因果关系。其医疗过失（错）在被鉴定人王泽元吸入性××（钡剂）的损害后果中的原因力建议为共同与主要作用因素之间，其参与度理论数值建议为51%—75%。2、被鉴定人王泽元的致残程度为九级伤残；后续治疗费可依据临床实际发生为准；护理期限60日，护理人数原则上为1人；营养期为60日。目前尚未达到护理依赖程度。上述事实，有原、被告的陈述以及原告提交的原告户口簿、出生证、原告法定代理人身份证、户口本、结婚证、居住证、厦门大学附属第一医院出院记录三份（病案号：727519），华中科技大学同济医学院附属同济医院门诊病历、住院病历、湖北中真司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》、平安省外就医报销凭证、发票及被告提交的住院病历等证据在卷为凭，本院经庭审质证，足以认定。本院认为：本案的争议焦点主要包括：一、赔偿金额计算；二、被告承担责任的比例；针对上述矛盾焦点，本院作如下评判：一、本院认定本案中与被告华中科技大学同济医学院附属同济医院的过错行为具有因果关系的损害后果包括：1、医疗费因原告在被告处2019年4月18日至4月23日住院系损害结果发生之前，此笔费用563.8元不应计算在损害结果发生以后的治疗费之中，被告在庭审中提出原告2019年4月25日至6月5日住院系治疗原告原发疾病的费用，根据住院病历记载，原告此期间在被告处住院既治疗了原发疾病先天性巨结肠，也治疗了吸入性××（钡剂），故本院根据病历记载酌情认定医疗费共为76001.62元；2、护理费以鉴定意见60天为准，为7015.39元（42677÷365×60）；3、住院伙食补助费为2150元（50元*43天；4、营养费按照鉴定意见计算为3000元（50元*60天）；5、残疾赔偿金应当依据原告住所地城镇居民可支配收入的标准计算，为182480元（45620*20年*0.2）；交通费考虑原告系婴儿，居住厦门，本院酌定为4500元；鉴定费14000元，上述费用合计289147.01元。后期治疗费根据鉴定意见，依据临床实际发生为准。原告提出的后期护理费、后期营养费于法无据，本院依法不予支持。二、湖北中真司法鉴定所《司法鉴定意见书》中指出：同济医学院附属同济医院在对王泽元的诊疗行为中存在医疗过失（错），该医疗过失（错）与王泽元吸入性××（钡剂）之间存在因果关系。其医疗过失（错）在被鉴定人王泽元吸入性××（钡剂）的损害后果中的原因力建议为共同与重要作用因素之间，其参与度理论数值建议为51%-75%。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由由医疗机构承担赔偿责任”。本案中原告因先天性巨结肠症到被告处治疗，被告在对原告行“经口服小肠钡剂造影检查”的目的，病历中无相关记载，也没有就其必要性作任何说明。同时，钡剂误吸主要发生在婴儿，误吸风险较高，可尽量避免口服钡剂造影行消化道检查，可用泛影葡胺等离子型造影剂，如确需要应充分考虑反流导致吸入性××风险并作相应防范措施，并与患者予以沟通，但病历中未见相关告知内容记载。且婴儿消化道钡餐检查，要求严格操作，应由医务人员操作或在医务人员正确指导下服用，而被告直接交给家属操作。被告发现原告钡剂误吸后应及时采取措施，尽可能早期多次进行儿科纤维支气管镜灌洗治疗，但被告于次日才行两次支纤镜灌洗。灌洗后，亦未作肺部平片检查，评估是否尚需再行灌注治疗。考虑到原告的年龄因素以及病情的复杂性，酌定本案被告承担60%的责任为宜。即赔偿原告王泽元经济损失173488.2元。同时，被告华中科技大学同济医学院附属同济医院的过错医疗行为客观上给王泽元造成了经济损失，本院支持精神损害抚慰金6000元，以上共计179488.2元。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告华中科技大学同济医学院附属同济医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告王泽元的法定代理人王某、蔡某各项经济损失人民币179488.2元；二、驳回原告王泽元的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2036元，由由原告王泽元承担814元，被告华中科技大学同济医学院附属同济医院承担1222元（该款项已由原告王泽元的法定代理人先行垫付，被告在支付上述款项时一并支付给原告的法定代理人）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条的规定，预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，收款单位全称：武汉市财政局非税收入缴专户市中院诉讼费分户；账号：17×××67；开户行：农行武汉民航路东路支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  邱敏人民陪审员  田丽人民陪审员  易典二〇二〇年八月二十五日法官助理林伟书记员刘怡君