铁岭市银州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽1202民初1231号 原告：史美娜，女，1993年10月7日出生，汉族，户籍地辽宁省法库县。 委托代理人：赵玉菊，女，1962年11月28日出生，汉族，住址铁岭市银州区。 被告：新华人寿保险股份有限公司铁岭中心支公司，住所地辽宁省铁岭市银州区红旗街鹭岛大厦6楼。 负责人：韩丽梅，系该公司总经理。 委托代理人：刘悦，系该公司员工。 委托代理人：汪玉，系上海汉盛（沈阳）律师事务所律师。 原告史美娜与被告新华人寿保险股份有限公司铁岭中心支公司（以下简称新华人寿铁岭支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月9日立案受理，依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告史美娜委托代理人赵玉菊，被告新华人寿铁岭支公司委托代理人刘悦、汪玉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告史美娜向本院提出诉讼请求：1、请求被告按合同要求理赔，理赔金额17477.63元；2、要求被告承担交通费500元、复印费200元、起诉费100元；3、被告承担精神抚慰金2000元；4、要求被告口头向原告及业务员道歉；5、要求被告撤回契约变更通知书。事实与理由：原告史美娜于2018年8月24日在新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司铁岭中心支公司投保一份保单为887782649841，投保险种：主险为《多倍保障重大疾病保险》。附加险为：住院无忧（946）、百万医疗（9581）、意外伤害（392）、华安意外医疗（570）、豁免保险（9953）、共计保费5226.12元。原告史美娜于2020年1月18日不慎摔倒左大腿疼痛肿胀骨折，于1月18日19时入大连医科大学附属第一医院，住院5天痊愈出院，共计花费32462.72元，出险后立即向新华人寿报案，出院后立即备齐资料向保险公司申请理赔，保险公司按程序调查首先是大连方面调查多天，后北京总公司方面又进行调查。调查时间较长，原告多次催问结果，最后辽宁分公司口头告知拒赔，原告得知后向保险公司讨要拒赔通知书，保险公司说暂时不能给，要求原告必须填写一个补充告知材料《契约内容变更通知书》，内容是：对医疗保险，本公司不承担条款中因被保险人“双侧股骨骨折治疗和内固定取出手术”所引起的医疗责任。契约变更通知书是5月15日下发的，要求原告必须签字同意，否则将做退保处理。原告在此情况下，为了保住保单，违心签了字。5月25日，公司下发理赔通知书，理赔1万元，在同一天又收到拒赔通知书。原告此次事故属意外事故，符合《住院无忧医疗保险》条款中第6条，第2款，应赔付10000元；符合《康健华安》条款由总公司给予理赔，本人认可；符合《康健华贵B》条款中第6条，应赔偿7477.63元，原告同时符合以上三个条款的保险责任，应按合同理赔。辽宁分公司下发的拒赔通知书是假的，与落款公司沟通，该公司说不是其下发的，拒赔通知书上也没有条形码。整个理赔过程中原告及业务员精神受到了一定的伤害，客户对理赔结果不满意也不理解，业务员为安抚客户给客户2000元安抚费，应由被告承担。这次理赔很不顺利，反复无常，造成这样的结果完全是保险公司的原因，因此要求保险公司对原告及业务员口头道歉。被告的行为给原告造成了财产损失，请求法院依法判决。 被告新华人寿铁岭支公司辩称：一、原告订立保险合同时未履行如实告知义务，原告双股骨矫形术的情况足以影响保险合同的订立；二、被告知晓原告故意不如实告知的时间在保险合同成立之日起二年内，被告有权行使合同解除权。但原、被告经协商，原告同意在保险合同中加入特别约定，保险合同内容已发生变更，被告根据特别约定不承担此次的保险责任；三、《契约内容变更通知书》加入特别约定是保险合同内容的变更，该变更符合法律规定是合法有效的；四、原告主张的交通费、复印费、精神抚慰金不在保险责任范围内，因此不应得到人民法院的支持；五、本次意外伤害涉及的保险（保单号887782649841）有《康健华贵B款医疗保险》、《附加住院无忧医疗保险》、《附加康健华安意外伤害医疗保险》。《康健华贵B款医疗保险》、《附加住院无忧医疗保险》已根据特别约定作出了“不予给付医疗保险金”的处理决定（2020年5月25日）。《附加康健华安意外伤害医疗保险》已经给付保险金1万元。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 对原告出示证据的审核与认定 1、保险合同（保单号887782649841）（证明原告在被告处投保的事实）。经质证，被告没有异议，本院予以采信； 2、史美娜在大连医科大学附属第一医院住院病志1份、医药费票据复印件1份（证明原告住院及支付的费用）。经质证，被告的质证意见：真实性没有异议，证明目的有异议，原告本次摔伤造成的骨折是由于之前做过双股骨矫形手术，在病志的入院记录既往病史以及手术记录诊断及经过记载了原告手术的地方做过截骨矫形手术，该手术是将原有的骨骼截断再固定，由于之前的手术原告此次摔伤才造成如此严重的后果，不应由本公司承担。 本院认证意见：由于被告对上述证据的真实性没有异议，本院对证据的真实性予以采信； 3、契约内容变更通知书1份（证明原告不签此通知书被告就退保的事实）。经质证，被告的质证意见：真实性没有异议，证明目的有异议，投保人的亲笔签字是其真实的意思表示。 本院认证意见：由于被告对证据的真实性没有异议，本院对证据的真实性予以确认。但由于原告没有提供受胁迫签字的证据，故对原告此项意见不予支持； 4、理赔决定书复印件1份（证明此通知书上无条码、无落款、是假的）。经质证，被告的质证意见：真实性没有异议，证明目的有异议，此通知书是真实的，是我公司出具的，复印件上是印章不清晰，我方的印章是辽宁分公司的章。 本院认证意见：因被告对该证据没有异议，且确认该理赔决定书为其公司出具，故对该证据的真实性予以确认； 5、赔付依据与赔款说明1份（证明总公司赔付了原告1万元）。经质证，被告的质证意见：真实性没有异议，证明目的有异议，根据附加条款规定给付意外伤害的保险金，原告骨折、钢板再固定是由其之前疾病造成的。 本院认证意见：由于被告没有异议，本院对该证据的真实性予以采信； 6、理赔决定通知书1份（证明证据四的通知书是假的）。经质证，被告的质证意见：此证据与本案无关，公司的意思表示是看有没有公章。 本院认证意见：依据对证据4的认证意见，对该证据不予采信。 对被告出示证据的审核与认定 1、电子投保单1份、电子投保确认书1份、保险单签收回执1份（证明2018年8月24日与本公司建立保险合同，本公司对原告进行了健康询问，原告否认在过去5年内出现过住院治疗情况，被告在电子投保申请确认书第3项明示如原告未如实告知有隐瞒，被告有权取消保险合同）。经质证，原告的质证意见：真实性没有异议，对15条有异议，原告之前住院不是因为疾病住院，此事故是意外不是疾病。 本院认证意见：由于原告对证据的真实性没有异议，本院予以采信； 2、原告2020年大连医科大学医院住院病历、住院记录、手术记录（证明原告在2015年双股骨骨骼矫形手术，属于应该告知的义务，对于未如实告知的，此次事故骨折位置正是之前矫形手术位置，属于投保前疾病）。经质证，原告的质证意见：没有异议，2015年确实是做过整形手术，不是疾病。 本院认证意见：由于原告对证据的真实性没有异议，本院予以采信； 3、契约内容变更通知书、理赔决定书（证明2020年5月20日原、被告协商变更保险内容，特别约定2020年5月25日，根据变更后的做出理赔决定，康健华贵B款及附加住院无忧保险责任理赔范围内）。经质证，原告的质证意见：真实性没有异议，此契约书是被迫签下的，原告违心签字的，是总公司赔的1万元。 本院认证意见：由于原告对证据的真实性没有异议，本院予以采信； 4、康健华贵B保险合同条款、住院无忧合同条款（证明第8条，第11条既往病症解释，既往病症是指被保险人在投保前患有严重疾病，或既往病症，原告此事故的损害结果与其既往病症有关系）。经质证，原告的质证意见：真实性没有异议，证明目的有异议，免除责任里面没有强调意外，这次事故是意外导致，原告既往住院史是属于矫形并不是疾病。 本院认证意见：由于原告对证据的真实性没有异议，本院予以采信。 经审理查明：2018年8月24日，原告作为投保人（被保险人）与被告签订保险合同，保险合同号：887782649841。投保险种为：《多倍保障重大疾病保险》，保险金额为160000元；《康健华贵B款医疗保险》，保险金额为4000000元；《附加住院无忧医疗保险》，保险金额为10000元；《附加意外伤害保险》，保险金额为100000元；《附加康健华安意外伤害医疗保险》，保险金额为10000元。其中《多倍保障重大疾病保险》保险责任：疾病保险金包括轻症疾病保险金和重大疾病保险金；《康健华贵B款医疗保险》保险责任：一般医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门诊医疗费用保险金三部分。被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，在本公司认可医院接受治疗的，本公司按下列规定给付一般医疗费用保险金：（1）对被告保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的住院医疗费用，公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院医疗费用保险金。第3款医疗费用保险金计算方法：医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于保险合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例（60%）；《附加住院无忧医疗保险》保险责任：被保险人发生意外伤害并因该意外伤害在本公司认可医院住院治疗的，本公司按一下不同情形给付住院医疗费用保险金。（1）、如被保险人投保时未参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照80%的比例给付住院医疗费用保险金；《附加意外伤害保险》保险责任：在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司承担保险责任；《附加康健华安意外伤害医疗保险》保险责任：在本合同保险期间内，本公司承担意外伤害医疗费用保险金责任。意外伤害医疗费用保险金包括意外伤害住院医疗费用保险金和意外伤害门急诊医疗费用保险金两部分。意外伤害住院医疗费用保险金：被保险人发生意外伤害并因该意外伤害在本公司认可医院的普通部治疗时，本公司对其自遭受该意外伤害之日起180日内住院实际发生并支付的医疗必需且合理的医疗费用，包括床位费、住院手术费、药品费和其他住院费用，按照本条第3款意外伤害医疗费用保险金计算方法的约定，给付意外伤害住院医疗费用保险金。（3）意外伤害住院医疗费用保险金计算方法：该次意外伤害医疗费用保险金=（该次发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的意外伤害医疗费用-该次意外伤害医疗费用中当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分）×60%。 2020年1月18日，原告入大连医科大学附属第一医院，主诉：摔伤致左大腿疼痛肿胀，活动受限12小时。既往史：2015年于外院行双股骨矫形术。2020年1月19日确诊：1、左股骨干骨折；2、双股骨矫形术后。2020年1月21日手术，名称：左股骨术后内固定取出+股骨骨折切开复位内固定术+左髂骨取髂植骨术。2020年1月23日出院，实际住院治疗5天，支付医药费32462.72元。出险后，原告及时报险。2020年5月20日，双方签订《契约内容变更通知书》，经核保后特别约定如下：对于医疗保险，本公司不承担条款中因被保险人“双侧股骨骨折治疗和内固定取出手术”所引起的医疗保险责任，原告签字同意。 2020年5月25日，被告向原告出示《理赔决定通知书》，理赔结论：不予给付医疗保险金。本公司做出上述处理决定的依据是：不在保险责任范围内。同日，被告又给原告出示《赔付依据与赔款说明》一份，载明“按照《附加康健华安意外伤害医疗保险条款》，计算给付意外医疗保险金10000元”，原告已得到保险金10000元。 本院认为，原告作为投保人（被保险人）与被告签订保险合同（保险合同号：887782649841），是当事人真实意思表示，不违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效，对当事人具有约束力。被保险人（原告）在保险合同有效期内遭受意外伤害，产生相应的医疗费用，符合保险理赔情形，保险公司应当按照保险合同的约定，向被保险人（原告）进行理赔。对被告抗辩称原告在订立保险合同时未履行如实告知义务，隐瞒既往病史，原告双股骨矫形术的情况足以影响保险合同的订立一节，虽然原告在签订保险合同时未告知被告双股骨矫形术的情况，但被告给原告出示的《理赔决定通知书》载明拒绝理赔的依据并不包含不如实告知一项，故对被告的此项抗辩不予支持。而双方签订的《契约内容变更通知书》已经约定为保险契约的一部分，因该通知书没有对责任免除的依据作出说明且该通知书有免除被告的保险责任，加重对方的责任的情形，故该通知对原告不产生效力。原告此次事故属意外伤害，符合《附加住院无忧医疗保险》保险理赔情形：应赔付原告保险金10000元；符合《康健华贵B款医疗保险》保险理赔情形，应赔偿原告保险金7477.63元。 对原告要求赔偿的交通费、复印费一节，因未提交证据且不属于保险理赔范畴，不予支持。对原告要求赔偿精神安抚费及向原告道歉，因无事实及法律依据，不予支持。对原告要求向业务员道歉一节，因业务员不是本案诉讼主体，不予支持。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款（当事人对自己提出的主张，有责任提供证据）、《中华人民共和国合同法》第三十九条（采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明）、第四十条（格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效）、第四十一条（对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款）、第四十四条一款（依法成立的合同，自成立时生效）、第六十条（当事人应当按照约定全面履行自己的义务），《中华人民共和国保险法》第十七条（订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力），法释[2015]5号《最高人民法院关于适用的解释》第九十条（当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果）的规定，判决如下： 被告新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司铁岭中心支公司于本判决生效后20日内，赔偿原告史美娜保险金17,477.63元。 如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费307元（原告预交），由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省铁岭市中级人民法院。 上诉人须于递交上诉状次日起七日内预交上诉费307元，逾期按撤回上诉处理。 审 判 长  刘大军 人民陪审员  杨 勇 人民陪审员  李 燕 二〇二〇年八月十七日 书 记 员  王 宇