河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终3230号 上诉人（原审被告）：信泰人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市建邺区河西大街198号五单元第6、7层。 负责人：李云峰，该公司经理。 委托诉讼代理人：郭雄辉，该公司员工。 委托诉讼代理人：赵静，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：任金永（系死者任春移父亲），男，1988年1月30日出生，汉族，农民，住河北省迁安市。 被上诉人（原审原告）：张春艳（系死者任春移母亲），女，1987年9月17日出生，汉族，农民，住河北省迁安市。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：崔学百，河北善之善律师事务所律师。 上诉人信泰人寿保险股份有限公司江苏分公司因与被上诉人任金永、张春艳人身保险合同纠纷一案，不服河北省迁安市人民法院（2019）冀0283民初4890号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 信泰人寿保险股份有限公司江苏分公司上诉请求：撤销（2019）冀0283民初4890号民事判决，改判驳回任金永、张春燕的全部诉讼请求。事实和理由：1、上诉人认为一审法院认定被保险人任春移患有弥漫性血管内凝血属于认定事实错误，是已推断来认定事实，缺乏事实依据。根据医疗实践，明确诊断应符合诊疗程序，带有“？”的诊断仅是医生的临床经验推断，不属于明确诊断结论。本案经两次起诉，在第一次起诉的庭审中，任金永、张春燕已明确表示“不能确认任春移患有弥漫性血管内凝血”。第二次起诉坚持任春移患有弥漫性血管内凝血，这仅是诉讼策略的考量，无事实依据。被上诉人未完成举证责任，应当承担不利后果。2、被上诉人任春移所患疾病为败血症，系败血症引起呼吸衰竭，最终导致死亡，上诉人已承担身故保险责任。唐山妇幼保健院手写病历中的死亡原因为“呼吸循环衰竭”，出具的《居民死亡殡葬证》证明被保险人因为“呼吸衰竭、循环衰竭”。上诉人已按被上诉人所交保费的200%支付了身故保险金，履行了身故保险责任。 任金永、张春艳答辩称，一、一审法院认定事实清楚。1、迁安市妇幼保健院在病历中对任春移患有该病进行了分析，并得出最后结论：首先考虑上述疾病。任春移没有得到最后诊断，不是任何人的主观因素，而是当时客观情况决定的。2019年1月24日10时25分，任春移因发烧、呕吐被送往迁安市妇幼保健院检查治疗，住院后医师交代病情，任春移病情危重，随时有生命危险，11时36分由迁安市妇幼医院医生、护士送达唐山妇幼保健院诊治，13时18分任春移经抢救无效死亡。2、上诉人所说保险条款关于重大疾病的约定应当由专科医生明确诊断，不是我们说这是格式条款，而实际上，我们真是不知晓，这样的专业问题不是我们一时能明白的。3、病历上所说的“拒绝一切化验检查”，并不是我们故意不检查，而是迁安市医院已经言明，对任春移的病情已经无能为力了，在紧急时刻，只有到上一级医院才可能有一线希望，且由医院医生护士一起护送。二、唐山市妇幼保健院写明死亡原因是呼吸衰竭、循环衰竭，以及村委会出具的证明，任春移因败血症死亡等，但这不能说明任春移没有患“弥漫性血管内凝血”。 任金永、张春艳向一审法院起诉请求：1、要求被告支付重大疾病保险金20万元。2、要求被告承担本案的诉讼费用。 一审法院认定事实：二原告系夫妻关系，被保险人任春移系二原告的长女，被保险人任春移于2014年7月28日出生。2018年7月3日，原告任金永作为投保人为其长女任春移在被告保险公司投保了百万健康重大疾病保险，附加投保人豁免保险费重大疾病保险和附加百万健康两全保险。保险合同生效日为2018年7月4日，受益人为法定受益人。其中，百万健康重大疾病保险的保险期间为终身，交费期间为30年，交费方式为年交，基本保险金额为20万元，保险费为1420元；附加投保人豁免保险费重大疾病保险的保险期间为终身，交费期间为29年，交费方式为年交，保险费为158.24元；附加百万健康两全保险的保险期间为67年，交费期间为30年，交费方式为年交，基本保险金额为20万元，保险费为300元。2018年7月3日，原告任金永向被告保险公司交纳了首期的保险费合计1878.24元。信泰百万健康重大疾病保险条款中的相关条款有：“2.3重大疾病分组。本合同所保障的重大疾病共一百零五种，分为A、B、C、D、E五组（重大疾病的定义详见本合同10.1部分）……C组31.弥漫性血管内凝血……2.6保险责任。在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：重大疾病保险金。被保险人因意外伤害或于等待期后因疾病被专科医生初次确诊本合同A、B、C、D、E任意一组中的重大疾病(不论一种或多种)，我们按本合同基本保险金额给付第一次重大疾病保险金，该组重大疾病的保险责任终止，其余四组重大疾病的保险责任继续有效。我们给付第一次重大疾病保险金后，本合同现金价值减少为零，我们不再承担本合同‘轻症疾病保险金’、‘身故或全残保险金’的保险责任。被保险人被专科医生初次确诊本合同保险责任仍继续有效的其余四组任意一组中的重大疾病（不论一种或多种）……轻症疾病保险金……身故或全残保险金。被保险人因意外伤害或于等待期后因疾病导致身故或全残，且身故或全残发生在被保险人年满十八周岁的保单周年日前(不含年满十八周岁的保单周年日)的，我们按本合同累计已交保险费的200%给付身故或全残保险金，本合同终止。被保险人因意外伤害或于等待期后因疾病导致身故或全残，且身故或全残发生在被保险人年满十八周岁的保单周年日后(含年满十八周岁的保单周年日)的，我们按本合同基本保险金额给付身故或全残保险金，本合同终止。被保险人重大疾病及轻症疾病豁免保险费……10疾病定义。10.1重大疾病定义。本合同10.1部分前25种重大疾病，其定义来自于中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》；其余80种重大疾病定义为非中国保险行业协会制定的重大疾病定义。被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。1.恶性肿瘤……63.弥漫性血管内凝血（C31）指血液凝固系统和纤溶系统的过度活动导致微血管血栓形成、血小板及凝血因子耗竭和严重出血，需要输注血浆和浓缩血小板进行治疗。”2019年1月24日，被保险人任春移因发烧、呕吐被送至迁安市妇幼保健院门诊检查治疗，当日10时25分，迁安市妇幼保健院为被保险人任春移出具全血检验报告单，于当日10时35分，被保险人任春移办理住院手续，入住迁安市妇幼保健院住院治疗，经诊断为：败血症、感染性休克、弥漫性血管内凝血？、重症肺炎。迁安市妇幼保健院于当天11时36分，为被保险人任春移办理出院。被保险人任春移在迁安市妇幼保健院的住院病案中的初步诊断记载有：“1.败血症。2.感染性休克。3.弥漫性血管内凝血？：依据患儿女性，3岁5月学龄前期儿童，急性起病，有外伤史，以精神萎靡、下肢肿胀活动受限、发热、全身皮肤瘀斑、口唇紫绀为主症，查体：T38.3℃……神清精神萎靡，呼吸困难，面色及全身皮肤青灰，四肢散在瘀斑，下肢肿胀活动受限，四肢厥冷，毛细血管在充盈时间＞3秒，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及大量中小水泡音，心音低钝，腹胀，肝脾肋下3㎝可触及，肠鸣音弱，外周血白细胞计数正常，分类以中性细胞为主，CRP明显高于正常，提示细菌感染明显，结合患儿有呕吐咖啡渣样物及血尿1次，首先考虑上述疾病。4.重症肺炎：依据患儿女性，3岁5月学龄前期儿童，急性起病，以发热为主症，查体：咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及大量中小水泡音，心音低钝，腹胀，肝脾肋下3㎝可触及，肠鸣音弱，外周血白细胞计数正常，分类以中性细胞为主，CRP明显高于正常，提示细菌感染明显，考虑存在本病。”该住院病案中的诊疗计划记载有：“1.入院后予特级护理，半流食喂养……2.向家属交代病情，患儿病情危重，随时有生命危险，抢救无效死亡，家属表示理解，拒绝一切化验检查，商议后决定到上级医院治疗。由我科医生护士护送到唐山诊治，签字后办理出院。出院医嘱：继续治疗。”被保险人任春移于2019年1月24日转院送至唐山市妇幼保健院治疗，经抢救无效，于当日13时18分死亡。唐山市妇幼保健院出具居民死亡殡葬证中的死亡原因为呼吸衰竭、循环衰竭。2019年3月21日，原告任金永向被告保险公司提交理赔申请书。该申请书中事故经过记载为：因败血症于2019年1月24日身故；事故类型中的选项为重大疾病、身故两项。于2019年3月25日，被告保险公司按信泰百万健康重大疾病保险条款，给付身故保险金2840元，按信泰附加百万健康两全保险条款，给付身故保险金1878.24元，合计为4718.24元，该款汇入原告任金永的银行账号。以上事实，有原、被告陈述、保险合同、病历、居民死亡殡葬证、理赔申请书等证据认定。一审法院认为，原告任金永在被保险人任春移生前为其投保了百万健康重大疾病保险，附加投保人豁免保险费重大疾病保险、附加百万健康两全保险。原、被告双方对该投保情况均无异议，本院予以确认。在被保险人任春移死亡后，原告任金永向被告保险公司提交理赔申请书，被告保险公司于2019年3月25日给付身故保险金4718.24元，该款汇入原告任金永的银行账号，原、被告双方对此均无异议，本院予以确认。关于被保险人任春移是否患有弥漫性血管内凝血的疾病问题。迁安市妇幼保健院对被保险人任春移进行了采血检验，出具了全血检验报告单，并对任春移病情诊断为败血症、感染性休克、弥漫性血管内凝血？、重症肺炎四项，后因任春移病情危急且在就诊后3小时死亡，因此对任春移患有弥漫性血管内凝血疾病，虽然未经进一步检查，但迁安市妇幼保健院根据对任春移的诊疗已经合理推断出任春移患有弥漫性血管内凝血。故被告保险公司提出因被保险人任春移未确诊患有弥漫性血管内凝血而拒绝给付重大疾病保险金的辩解，本院不予采信，被告保险公司应依据信泰百万健康重大疾病保险条款中的保险责任条款给付重大疾病保险金20万元。被告方的其他辩解，理据不足，本院不予采信。综上所述，被告保险公司应给付原告任金永、张春艳重大疾病保险金20万元。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第二十三条、第三十一条之规定，判决：被告信泰人寿保险股份有限公司江苏分公司给付原告任金永、张春艳重大疾病保险金20万元。于本判决生效后十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由被告信泰人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据，本院查明的案件事实与一审法院查明一致。 本院认为，被保险人任春移经迁安市妇幼保健院诊断为：败血症、感染性休克、弥漫性血管内凝血？，弥漫性血管内凝血虽未确诊，但败血症严重者病情进一步加重后可发展为感染性休克、弥漫性血管内凝血和多器官功能性衰竭。结合迁安市妇幼保健院出具的病程记录及唐山市妇幼保健院诊断呼吸循环衰竭，任春移在短时间内死亡的事实，一审法院认定任春移所得疾病属于保险合同约定的情形，由上诉人承担保险责任符合双方订立保险合同的初衷。综上所述，信泰人寿保险股份有限公司江苏分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元，由上诉人信泰人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  李贵志 审判员  任素霞 审判员  邹辉平 二〇二〇年八月四日 书记员  王 欣