文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏11民终2027号上诉人（原审原告）：张长林，男，1961年1月6日生，汉族，住镇江市。委托诉讼代理人：袁俊，江苏律威律师事务所律师。委托诉讼代理人：张浩，江苏律威律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：镇江市京口区健康路社区卫生服务中心，住所地镇江市中山东路239号。法定代表人：朱琛平，该中心院长。委托诉讼代理人：刘琪，江苏中坚汇律师事务所律师。上诉人张长林因与被上诉人镇江市京口区健康路社区卫生服务中心（以下简称健康路卫生服务中心）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省镇江市京口区人民法院（2018）苏1102民初2152号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张长林上诉请求：撤销一审判决，依法改判为支持其诉讼请求或发回重审。事实和理由：其在使用胰岛素时并未发现与自己注射器不匹配；因被上诉人的过错，导致其在重症监护室治疗数天后才情况好转，其存在生命危险；被上诉人篡改病历，否认其前往配药的事实；遗漏鉴定机构的答复；鉴定意见对原因力大小的认定依据不足，原因力应当是百分之百，且未涉及主观过失，应当加重被上诉人的责任比例；鉴定机构未对其进行伤残鉴定、体格检查等，程序违法；鉴定费应当由被上诉人承担。健康路卫生服务中心辩称，上诉人在一审庭审及鉴定机构听证的时候都明确的表述当时已经发现注射器与胰岛素不匹配，其陈述十天左右就要到药房量一次血糖，从2018年4月8日配药到2018年5月11日到第一人民医院就诊，期间应该测量过血糖，同时平时也口服降糖药，一个月的时间没有发现血糖升高的情况。上诉人病危并不是因为笔和胰岛素不匹配导致，而是因为医院诊断心功能衰竭导致。病历为电子病历，不存在更改的可能。鉴定机构在一审的时候对上诉人的异议作出了书面的答复，并不存在遗漏的情况。鉴定不构成伤残等级，所以没有作伤残鉴定。请求二审驳回上诉，维持原判。张长林向一审法院起诉请求：要求健康路卫生服务中心赔偿178428.11元。一审法院认定事实：2018年4月8日，张长林因“糖尿病代配药”至健康路卫生服务中心门诊，分别使用了其与家人余秀萍的医疗保险账户共计配置精蛋白生物合成人胰岛素30R300uq×4支。张长林在使用时发现上述胰岛素笔芯与自己持有的笔不相符，自行修改笔芯装置，放入笔芯，自行注射。2018年5月11日，张长林因“畏寒、发热八天”至镇江市第一人民医院门诊就诊，初步诊断为咽炎、2型糖尿病、口腔炎。当日门诊病历记载快速血糖值20.4mmol/L，导诊单记载8.80mmol/L，C－反应蛋白19.79mg/L,嗜酸性粒细胞0.01。2018年5月13日，张长林因“发热五天”至镇江市第一人民医院门诊就诊，体温37.3℃。查体：咽部有充血，双肺呼吸音粗。胸片示：右下肺感染。诊断：肺部感染、糖尿病，予抗炎、降糖治疗（内分泌科予胰岛素注射液，优泌林70/30300IU/ml支×1支）。2018年5月15日8：17，张长林因“糖尿病复诊，要求配药”至镇江市第一人民医院内分泌科就诊，病历记载患者原有糖尿病史，目前口干、多饮、多尿，无视物模糊，无肢体麻木。快速血糖值12.5mmol/L，予胰岛素注射液（优泌林70/30）300IU/ml支×1支，笔式胰岛素注射器1支。当日16：44张长林至该院急诊内科就诊，病史记录：有糖尿病10年，近期空腹血糖在12mmol/L。诊断：肺部感染、糖尿病。2018年5月16日至6月10日，张长林由镇江市第一人民医院门诊拟“肺部感染”收住入院。相关病历记载：有糖尿病史十余年，间断使用口服降糖药及胰岛素降糖治疗。现降糖方案为“优泌林70/30早12u晚14u”皮下注射降糖治疗，血糖控制不佳。吸烟40年，每日2包，戒烟3年。5月16日超声心动图示：1．符合左室后壁、下壁心梗后表现；2．轻度二、三尖瓣反流；3．心功能下降。葡萄糖浓度（2018－5－1616:5728mmol/L、2018－5－179:1810.61mmol/L、2018－5－1918:5215mmol/L、2018－5－1920:4613.8mmol/L、2018－5－219:4111.08mmol/L、2018－5－245:5113.10mmol/L、2018－5－249:0012.05mmol/L）、2018－5－179:18糖化血清白蛋白30.97%；5月17日胸部CT示：右下肺感染。6月10日出院诊断：1．肺部感染；2．2型糖尿病；3．心肌梗死后状态；4．心功能Ⅲ级。住院25天。2018年6月23日至7月20日，张长林入住镇江市第一人民医院，出院诊断：1．肺部感染；2．××（疑似）；3．2型糖尿病、2型糖尿病性周围血管病变、2型糖尿病性周围神经病；4．急性心肌梗死后状态、心功能Ⅲ级。住院27天。2018年7月20日至10月21日，张长林入住镇江市第三人民医院，查结核抗体阳性、痰找抗酸杆菌阳性。出院诊断：两肺继发性结核涂（+）初治、2型糖尿病。住院93天。审理中，经张长林申请，一审法院依法委托南京医科大学司法鉴定所对下列事项进行鉴定：1．健康路卫生服务中心的医疗行为是否存在过错；2．健康路卫生服务中心的诊疗行为与张长林的损害后果是否存在因果关系及原因力大小；张长林的伤残等级、护理期、误工期、营养期。该鉴定所结合张长林的病例材料、对病情的陈述等，依据相关卫生管理法律法规、《江苏省医疗损害鉴定管理办法》、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗事故分级标准（试行）》、一般诊疗常规等，于2019年5月27日作出南医大司鉴所[2018]医损鉴字第274号《司法鉴定意见书》。《司法鉴定意见书》分析说明：1．诊疗行为评价、因果关系及原因力。糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，糖尿病患者本身易并发感染，血糖控制差者更易发生，而且糖尿病合并××的发生率显著增高。患者张长林患有2型糖尿病十余年，其自诉平时口服降糖药及偶用注射胰岛素控制血糖，空腹血糖大多在药房检测，未能监测餐后血液和糖化血红蛋白，胰岛素使用主要依赖身体症状、感觉。2018年4月8日上午，健康路卫生服务中心在未详细了解张长林之前使用的胰岛素类型，即为其开具精蛋白生物合成人胰岛素30R，患者使用时发现胰岛素笔芯与自己持有的笔不相符，自行修改笔芯装置，放入笔芯，自行注射。后于2018年5月至外院就诊，被告知笔芯与笔不匹配。健康路卫生服务中心在为张长林配置胰岛素时未与其确认胰岛素使用型号，亦未查看患者之前在该院配胰岛素的记录，直接予以开具与张长林持有的注射器型号不匹配的精蛋白生物合成人胰岛素30R处方，存在过错。张长林平时未监测血糖，血糖控制不佳，糖尿病易并发感染；且患者存在40余年吸烟史（2包/日），肺部条件差；但健康路卫生服务中心上述医疗过错，使得张长林在2018年4月8日至2018年5月13日期间未能有效注射胰岛素，对血糖控制不利，以上因素均可能会使肺部感染、××发生的几率升高。张长林使用健康路卫生服务中心配的胰岛素30R后，由于该胰岛素与患者持有的注射器的型号不匹配，不利于张长林血糖的控制，与其后续出现的肺部感染、××之间存在一定的因果关系，为轻微原因。心肌梗死是心肌细胞由于各种原因造成的供血不足所致，系张长林自身疾病的发展演变，与健康路卫生服务中心的过错行为无关。故健康路卫生服务中心在对张长林治疗过程中，存在开具与其持有的注射器型号不匹配的胰岛素，影响张长林血糖的控制的过错，与其后续出现肺部感染、××之间存在一定的因果关系，为轻微原因。2．伤残等级及护理、误工、营养期限。张长林肺部感染、××所需误工期限为180日，护理期限为住院期间、营养期限为住院期间。张长林支付鉴定费12600元。张长林从事保安工作，自2017年11月至2018年4月工资合计16676.32元，平均月工资约2779.39元；2018年5月至11月（6个月）实发工资7370.28元。审理中，张长林言明在本案中暂不主张医疗费。一审法院认为，患者因为疾病允许医方通过检查、使用药物等方法对病情作出诊断、治疗以期达到缓解病情、减轻痛苦、治愈疾病、改善功能、帮助恢复健康等效果。医方的诊疗行为直接对患者的生命、健康产生重大影响，负有善良管理人注意义务。张长林因患有糖尿病，至健康路卫生服务中心门诊配置胰岛素。胰岛素的使用不同于普通药品，需辅以注射器给药，健康路卫生服务中心对此未尽注意义务，未详尽询问张长林已用胰岛素型号，未关注到药品与注射器匹配问题，致张长林在一段时间内未有效使用胰岛素控制血糖，存在过错。考虑糖尿病病症的特点即易并发感染，血糖控制差者更易发生，而且糖尿病合并××的发生率显著增高，结合鉴定意见，由健康路卫生服务中心对张长林的损失承担10%赔偿责任。对于张长林主张赔偿的损失：1．误工费：结合张长林事发前6个月的月平均工资，事故发生后6个月实际收入情况，认定为9306.06元（2779.39元/月×6个月－7370.28元）；2．护理费、营养费、住院伙食补助费：张长林主张的标准符合客观实际和有关规定，按实际住院145天计算，分别认定为17400元（120元/天×145天）、4350元（30元/天×145天）、7250元（50元/天×145天）；3．交通费：结合张长林的住院天数等，认定2000元；4．复印费：张长林因诉讼，至镇江市第一人民医院复印材料产生的费用，不应计入损失，故不予支持；上述损失合计40306.06元，健康路卫生服务中心承担10%的赔偿责任，即赔偿张长林4030.61元。张长林主张鉴定费，依据《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，按照责任比例由健康路卫生服务中心承担1260元。综上所述，健康路卫生服务中心的诊疗行为未完全履行高度谨慎的善良管理人注意义务，与张长林肺部感染等存在法律上的因果关系，依法应承担相应的赔偿责任，张长林合法、合理的诉讼请求予以支持。一审法院判决：健康路卫生服务中心于判决生效后十日内赔偿张长林各项损失合计5290.61元。案件受理费504元，由张长林负担460元，由健康路卫生服务中心负担44元。二审中，当事人未提交新的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，健康路卫生服务中心未尽到配置药品的注意义务，致张长林在一段时间内未有效使用胰岛素控制血糖，存在过错。鉴定意见认为，张长林使用与患者持有注射器型号不匹配胰岛素，与其后续出现的肺部感染、××之间存在一定的因果关系，为轻微原因。综合过错和原因力，一审法院认定医疗机构承担10%的责任，并无明显不当。关于张长林认为鉴定意见程序违法的问题，鉴定机构对其进行了体格检查，且其未达到伤残等级，故鉴定机构程序并未违法。综上，上诉人张长林的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费504元，由上诉人张长林负担。本判决为终审判决。审判长  樊华勇审判员  葛荣贵审判员  孙 毅二〇二〇年八月二十七日书记员  韩蓉蓉