.北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终6359号上诉人（原审原告）：王玉玲，女，1951年3月14日出生，汉族，无业，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：王家博，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：钱圆圆，北京至普律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：北京市丰台区南苑医院，住所地北京市丰台区南苑镇公所胡同3号。法定代表人：王小年，院长。委托诉讼代理人：陈君玉，北京市中迈律师事务所律师。原审原告：刘彦琳，女，1984年5月17日出生，汉族，北京长久博宇汽车销售有限公司员工，住北京市丰台区。上诉人王玉玲因与被上诉人北京市丰台区南苑医院（以下简称南苑医院）、原审原告刘彦琳医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2018）京0106民初11797号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王玉玲上诉请求：1.请求撤销北京市丰台区人民法院（2018）京0106民初11797号判决，发回重审或改判支持上诉人的诉讼请求；2.上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院未查明事实，没有对被上诉人的过错给予明确评定，没有对被上诉人应承担的责任进行判决。1.患者长期褥疮，反复肺部感染，为混合菌感染，医方抗感染治疗不力，导致患者肺炎不断加重。2.患者在2016年8月29日入院治疗时，医方使用泡沫敷料贴在患者已治好的褥疮上，但未及时评估治疗效果，导致患者褥疮变烂。3.医方未严格控制患者的出入量平衡，导致患者先出现低血容量休克，后出现心衰加重。4.医方未对患者的褥疮进行积极治疗，未请感染科和营养科进行及时和充分的会诊，导致患者的褥疮久治不愈，不断扩大。5.医方未对患者的尸体提出可以尸检的措施。二、一审法院应对被上诉人的过错进行推定。本案中事实非常清楚，被上诉人的医疗过错也是真实存在的，是违反诊疗范围的行为，一审法院不能一味只依赖鉴定意见，可以根据事实对被上诉人的过错进行推定。南苑医院辩称：同意一审判决，不同意上诉人的上诉请求。刘彦琳述称：1.刘瑞宣的死亡原因为肺炎，对死亡原因表示怀疑；2.刘瑞宣死亡后其进行了封存病例，但南苑医院不能提供2016年11月2日至2017年1月1日之间的病例；3.刘瑞宣的尸体的肛门部位有缺失，ICU的监控无法调取，之后ICU竟进行了拆除；4.现在尸体还尚未火化。王玉玲、刘彦琳向一审法院起诉请求：1.请求南苑医院赔偿我方医疗费169396.97元、护理费86550元、交通费10000元、住院伙食补助费110300元、营养费3010元、死亡赔偿金475930元，丧葬费47129元，合计902315.97元，上述各项请求均按照60%责任程度请求，总金额为541389.6元，精神损害抚慰金50000元，共计591389.6元；2.判令本案案件受理费由南苑医院承担。一审法院认定事实：刘瑞宣与王玉玲系夫妻，刘彦琳系二人之女。王玉玲、刘彦琳均称刘瑞宣之父母均先于刘瑞宣死亡。2015年至2018年期间，刘瑞宣因病在南苑医院多次住院治疗。2015年3月18日，刘瑞宣因全身多发褥疮并感染到南苑医院住院治疗，经诊断为：全身多发褥疮合并感染（Ⅰ-Ⅳ期）、陈旧性脑梗塞、脑梗塞后遗症、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、低钾血症、贫血、低蛋白血症、房颤。该院对其入院后给予完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关检查，予心电监护、吸氧及抗感染、补液等治疗，并行左髋部褥疮清创术、右锁骨下深静脉穿刺、骶尾部褥疮清创术、左髋部褥疮扩创+疤痕切除+皮瓣修复术。刘瑞宣此次住院共计34天，于2015年4月21日出院。2015年4月22日，刘瑞宣再次因全身多发褥疮并感染到南苑医院住院治疗，经诊断为：全身多发褥疮合并感染（Ⅰ-Ⅳ期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度股关节病、低钾血症、贫血、低蛋白血症、房颤、泌尿系感染。该院对其入院后给予完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关检查，予抗感染、补液等治疗，并行头颅CT、骶尾部褥疮清创术。刘瑞宣此次住院共计36天，于2015年5月28日出院。2015年5月29日，刘瑞宣再次因全身多发褥疮并感染到南苑医院住院治疗，经诊断为：全身多发褥疮合并感染（Ⅰ-Ⅳ期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、低蛋白血症、房颤、贫血。该院对其入院后给予完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关检查，予纠正贫血、低蛋白、抗感染等治疗，并行骶尾部褥疮扩创+疤痕切除+皮瓣修复术。刘瑞宣此次住院共计39天，于2015年7月7日出院。2015年11月6日，刘瑞宣再次因全身多发褥疮并感染到南苑医院住院治疗，经诊断为：全身多发褥疮合并感染（Ⅰ-3期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、低蛋白血症、房颤、贫血、背部过敏性皮炎、尿路感染、病毒性心肌炎、急性上呼吸道感染。该院对其入院后给予完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关检查，予纠正低蛋白、贫血、改善脑梗、创面治疗加换药、抗感染、抗炎及改善心功能等治疗，并行骶尾部褥疮清创术、心脏彩超。刘瑞宣此次住院共计40天，于2015年12月16日出院。2015年12月17日，刘瑞宣再次因全身多发褥疮到南苑医院住院治疗，经诊断为：全身多发褥疮合并感染（Ⅰ-3期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、低蛋白血症、房颤、病毒性心肌炎、背部过敏性皮炎、尿路感染、急性上呼吸道感染、贫血。该院对其入院后给予完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关检查，予纠正低蛋白、贫血、改善脑梗、创面治疗加换药、抗炎、补液及退热等治疗。刘瑞宣此次住院共计27天，于2016年1月13日出院。2016年1月14日，刘瑞宣再次因全身多发褥疮合并感染到南苑医院住院治疗，经诊断为：全身多发褥疮合并感染（Ⅰ-2期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、低蛋白血症、房颤、病毒性心肌炎、背部过敏性皮炎、尿路感染、低钾血症、轻度贫血。该院对其入院后给予完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关检查，予纠正低蛋白、贫血、改善脑梗、创面治疗加换药等治疗。刘瑞宣此次住院共计34天，于2016年2月17日出院。2016年2月18日，刘瑞宣再次因全身多发褥疮合并感染到南苑医院住院治疗，经诊断为：全身多发褥疮合并感染（Ⅰ-2期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、低蛋白血症、房颤、贫血、病毒性心肌炎、背部过敏性皮炎、尿路感染、低钾血症。该院对其入院后给予完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关检查，予纠正低蛋白、贫血、改善脑梗、创面治疗加换药、指导用药等治疗。刘瑞宣此次住院共计34天，于2016年3月23日出院。2016年8月29日，刘瑞宣因肺炎到南苑医院住院治疗，经诊断为：双侧肺炎（细菌）、低氧血症、心律失常-心房颤动、心功能3级、高渗血症、电解质紊乱：低钾血症、营养不良-低蛋白血症、皮肤压疮、周围动脉硬化、CA125、CA199增高原因待查。入院后予以药物改善心功能、纠正高渗、补钾、营养支持等治疗，并完善相关检查。刘瑞宣此次住院共计17天，于2016年9月15日出院。2016年10月8日，刘瑞宣再次因全身多发褥疮合并感染到南苑医院住院治疗，经诊断为：全身多发褥疮合并感染（3期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、房颤、轻度贫血、低蛋白血症、电解质紊乱（低钾、低磷、低镁）、肺部感染。该院对其入院后给予完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关检查，予抗感染、创面治疗加换药、纠正低蛋白、贫血、电解质紊乱、心电监护、吸氧等治疗，并行右髋部褥疮清创术、右锁骨下深静脉穿刺。刘瑞宣此次住院共计33天，于2016年11月10日出院。2016年11月11日，刘瑞宣再次因全身多发褥疮合并感染到南苑医院住院治疗，经诊断为：全身多发褥疮合并感染（3-Ⅳ期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、房颤、肺部感染、低蛋白血症、电解质紊乱（低钾、低钙）、中度贫血。该院对其入院后给予完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关检查，予抗感染、创面治疗加换药、纠正低蛋白、贫血、电解质紊乱等治疗，并行骶尾部褥疮创术+椎骨部分咬除术、右锁骨下深静脉穿刺置管术。刘瑞宣此次住院共计27天，于2016年12月8日出院。2016年12月9日，刘瑞宣再次因骶尾部、右髋部褥疮到南苑医院住院治疗，经诊断为：骶尾部褥疮合并感染（Ⅳ期）、右髋部褥疮（2期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、房颤、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、肺部感染（细菌、真菌）、中度贫血、低血小板血症、白细胞减少症、低蛋白血症、肝功能异常、电解质紊乱（低钾、低钠、低钙、低磷、低镁、高钠、高氯）、应激性上消化道溃疡出血、心功能Ⅳ级、心包积液、双侧胸腔积液、上呼吸道感染、双眼结膜炎。该院对其入院后给予完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关检查，予抗感染、创面治疗加换药、纠正低蛋白、贫血、电解质紊乱等治疗，并在该院行左侧胸腔穿刺引流术、右锁骨下深静脉穿刺置管术、腹部CT平扫+三维、肺部CT平扫+三维，向家属解释病情危重性及风险，建议转上级医院进一步诊治，家属拒绝，对于病情变化表示理解，愿意积极配合治疗，可以接受不良预后及死亡风险。刘瑞宣此次住院共计31天，于2017年1月9日出院。2017年1月10日，刘瑞宣再次因骶尾部褥疮合并感染到南苑医院住院治疗，经诊断为：骶尾部褥疮合并感染（Ⅳ期）、右髋部褥疮（2期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、房颤、心包积液、心功能Ⅳ级、肺部感染、双侧胸腔积液、中度贫血、低蛋白血症、电解质紊乱（高氯、低钙、低磷）、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病。该院对其入院后给予完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关检查，予抗感染、创面治疗加换药、纠正低蛋白、贫血、电解质紊乱、维持用药等治疗，因内科无床，故建议患者转ICU或上级医院进一步诊治，向患者家属解释病情危重性及风险，家属表示理解，要求出院转上级医院。刘瑞宣此次住院共计3天，于2017年1月13日出院。2017年1月13日，刘瑞宣到北京航天总医院住院治疗，出院诊断为吸入性肺炎、泌尿系感染、骶尾部褥疮合并感染、右髋部褥疮、急性喘息性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心功能不全、胸腔积液、脑梗死后遗症、低蛋白血症、心律失常、心房颤动、心包积液、中度贫血、缺铁性贫血、叶酸缺乏、双下肢重度骨质增生、左股骨颈骨折人工关节置换术后、低钾血症、便秘、反流性食管炎、高脂血症、白细胞减少、肝功能异常、关节痛、重度骨质疏松。刘瑞宣此次住院共计24天，于2017年2月6日出院。2017年2月7日，刘瑞宣到北京航天总医院住院治疗，出院诊断为吸入性肺炎、泌尿系感染、骶尾部褥疮合并感染、急性喘息性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心功能不全、胸腔积液、脑梗塞后遗症、低蛋白血症、心律失常、房颤、心包积液、中度贫血、缺铁性贫血、叶酸缺乏、双下肢重度骨质增生、左股骨颈骨折人工关节置换术后、低钾血症、便秘、反流性食管炎、高脂血症、白细胞减少、肝功能异常、关节痛、重度骨质疏松。刘瑞宣此次住院共计10天，于2017年2月17日出院。2017年2月17日，刘瑞宣再次因骶尾部褥疮合并感染到南苑医院住院治疗，经诊断为：骶尾部褥疮合并感染（3期）、右髋部褥疮合并感染（3期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心律失常-房颤、心包积液、胸腔积液、肺部感染、喘息性支气管炎、反流性食管炎、轻度贫血、低蛋白血症、电解质紊乱（高氯、低钙、低磷）、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病。该院对其入院后给予完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关检查，予控制感染、创面治疗加换药等治疗，并行右髋部褥疮清创术。刘瑞宣此次住院共计27天，于2017年3月16日出院。2017年3月17日，刘瑞宣再次因骶尾部褥疮合并感染（3期）到南苑医院住院治疗，经诊断为：骶尾部褥疮合并感染（3期）、右髋部褥疮合并感染（3期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心律失常-房颤、心包积液、胸腔积液、肺部感染、喘息性支气管炎、反流性食管炎、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、低蛋白血症、低钠血症。该院对其入院后给予完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关检查，予规范用药、创面治疗加换药、改善营养等治疗，并行右髋部褥疮清创术。刘瑞宣此次住院共计32天，于2017年4月18日出院。2017年4月19日，刘瑞宣再次因骶尾部褥疮合并感染到南苑医院住院治疗，经诊断为：骶尾部褥疮合并感染（3期）、右髋部褥疮合并感染（3期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心律失常-房颤、心包积液、胸腔积液、肺部感染、喘息性支气管炎、反流性食管炎、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、轻度贫血、低蛋白血症。该院对其入院后给予完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关检查，予规范用药、创面治疗加换药、抗感染等治疗，并行肺部CT平扫、右锁骨下静脉穿刺置管。刘瑞宣此次住院共计29天，于2017年5月18日出院。2017年5月19日，刘瑞宣再次因骶尾部褥疮合并感染（3期）到南苑医院住院治疗，经诊断为：骶尾部褥疮合并感染（3期）、右髋部褥疮合并感染（Ⅳ期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心律失常-房颤、心包积液、胸腔积液、肺部感染、喘息性支气管炎、反流性食管炎、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、轻度贫血、低蛋白血症。该院对其入院后给予完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关检查，予规范用药、创面治疗加换药、抗感染等治疗。刘瑞宣此次住院共计31天，于2017年6月19日出院。2017年6月20日，刘瑞宣再次因3度压疮到南苑医院住院治疗，经诊断为：骶尾部褥疮合并感染（3期）、右髋部褥疮合并感染（Ⅳ期）、陈旧性脑梗塞、脑梗塞后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心律失常-房颤、心包积液、胸腔积液、肺部感染、喘息性支气管炎、反流性食管炎、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、低蛋白血症、轻度贫血。该院对其入院后给予完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关检查，予鼻饲饮食、加强营养改善贫血、低蛋白、适量补液维持水电解质平衡、规范用药、创面治疗加换药等治疗。刘瑞宣此次住院共计35天，于2017年7月25日出院。2017年7月26日，刘瑞宣再次因右髋部褥疮合并感染（Ⅳ期）到南苑医院住院治疗，经诊断为：骶尾部褥疮合并感染（3期）、右髋部褥疮合并感染（Ⅳ期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心律失常-房颤、心包积液、胸腔积液、肺部感染、喘息性支气管炎、反流性食管炎、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、低蛋白血症、轻度贫血。该院对其入院后给予完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关检查，予鼻饲饮食、加强营养改善贫血、低蛋白、适量补液维持水电解质平衡、规范用药、创面治疗加换药等治疗。刘瑞宣此次住院共计34天，于2017年8月29日出院。2017年8月30日，刘瑞宣再次因骶尾部褥疮合并感染（3期）到南苑医院住院治疗，经诊断为：骶尾部褥疮合并感染（3期）、右髋部褥疮合并感染（Ⅳ期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心律失常-房颤、心包积液、胸腔积液、肺部感染、喘息性支气管炎、反流性食管炎、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、左足外踝褥疮合并感染（3期）、低蛋白血症、轻度贫血。该院对其入院后给予完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关检查，予鼻饲饮食、加强营养改善贫血、低蛋白、适量补液维持水电解质平衡、规范用药、创面治疗加换药、止吐、退热、心电监护、吸氧、抗感染等治疗，并行肺部CT+三维、胸腔穿刺。刘瑞宣此次住院共计42天，于2017年10月11日出院。2017年10月12日，刘瑞宣因全身多发褥疮合并感染（3-Ⅳ期）到南苑医院住院治疗，经诊断为：全身多发褥疮合并感染（3-Ⅳ期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心律失常-房颤、心包积液、胸腔积液、肺部感染、喘息性支气管炎、反流性食管炎、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、低蛋白血症、上呼吸道感染。该院对其入院后给予完善相关检查，予鼻饲饮食、加强营养、纠正低蛋白、适量补液维持水电解质平衡、规范用药、创面治疗加换药等治疗，并行左背部褥疮清创术、右锁骨下深静脉穿刺置管。刘瑞宣此次住院共计27天，于2017年11月8日出院。2017年11月9日，刘瑞宣因全身多发褥疮合并感染（2-Ⅳ期）到南苑医院住院治疗，经诊断为：全身多发褥疮合并感染（2-Ⅳ期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心律失常-房颤、心包积液、胸腔积液、肺部感染、喘息性支气管炎、反流性食管炎、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、低蛋白血症、贫血。该院对其入院后给予完善相关检查，予鼻饲饮食、加强营养、适量补液维持水电解质平衡、规范用药、创面治疗加换药等治疗，并行皮肤和皮下坏死组织切除清创术。刘瑞宣此次住院共计27天，于2017年12月6日出院。2017年12月7日，刘瑞宣因全身多发褥疮合并感染（2-Ⅳ期）到南苑医院住院治疗，经诊断为：全身多发褥疮合并感染（2-Ⅳ期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心律失常-房颤、心包积液、胸腔积液、肺部感染、喘息性支气管炎、反流性食管炎、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、低蛋白血症、贫血、低钠血症。该院对其入院后给予完善相关检查，予鼻饲饮食、加强营养、适量补液维持水电解质平衡、规范用药、创面治疗加换药、低流量吸氧、心电监护、吸氧、抗感染、抗炎、抗真菌等治疗，并行肺部CT平扫+三维。刘瑞宣此次住院共计24天，于2017年12月31日出院。2018年1月1日，刘瑞宣因压疮到南苑医院住院治疗，经诊断为：全身多发褥疮合并感染（2-Ⅳ期）、陈旧性脑梗塞、脑梗后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心律失常-房颤、心包积液、胸腔积液、肺部感染、喘息性支气管炎、反流性食管炎、左股骨颈骨折人工关节置换术后、双下肢重度骨关节病、低蛋白血症、重症肺炎、电解质紊乱-高钾血症、高钠血症、高氯血症。刘瑞宣在该院行气管插管。刘瑞宣此次住院共计19天，于2018年1月20日死亡。王玉玲、刘彦琳主张南苑医院在对刘瑞宣进行诊疗过程中存在过错，导致产生其死亡的损害结果。一审法院审理过程中，王玉玲、刘彦琳申请对南苑医院的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，南苑医院的过错行为与刘瑞宣的损害结果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。经北京市高级人民法院随机确定及双方当事人的协商确定，北京中衡司法鉴定所、北京博大司法鉴定所、北京明正司法鉴定中心、北京民生物证科学司法鉴定所、北京通达首诚司法鉴定所先后被确定为本案的鉴定机构。北京中衡司法鉴定所以本案超出其能力范围为由；北京博大司法鉴定所以该所目前技术条件无法完成鉴定项目为由；北京明正司法鉴定中心以患者自身基础疾患较多，先后于南苑医院住院治疗二十余次，历时数年，后期感染病原学种类较多，治疗难度较大，整体案情较为疑难复杂，超出该中心技术条件和鉴定能力为由；北京民生物证科学司法鉴定所以患者存在褥疮合并感染、肺部感染等多种感染因素，该机构无法对导致患者死亡的确切感染原因进行分析，该鉴定超出该所的鉴定能力为由；北京通达首诚司法鉴定所以患者自身基础疾病复杂，先后于南苑医院多次就诊，历时数年，后期感染病原学种类较多，整体案情疑难复杂、鉴定要求超出该机构技术条件及鉴定人能力为由，均不予受理本案鉴定。后一审法院向法大法庭科学技术鉴定研究所、北京通达法正司法鉴定中心、北京法源司法科学证据鉴定中心、北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心、北京盛唐司法鉴定所、北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心、中天司法鉴定中心发出咨询函，上述机构均以患者基础疾病及治疗过程复杂，整体案情疑难复杂，超出机构鉴定能力为由，不予受理一审鉴定。王玉玲、刘彦琳提交刘瑞宣2015年至2017年期间在南苑医院的住院收费票据及门诊费用票据、2011年至2012年及2017年在北京航天总医院的住院收费票据及门诊收费票据、2013年在北京麦瑞骨科医院的门诊票据及住院收费明细、饭费充值收据、2014年在北京国济中医医院的住院收费票据、2014年在北京丰台体坛中医医院的住院收费票据、2014年在北京中医药大学东方医院的住院收费票据、2012年及2016年在丰台区和义街道南苑北里社区卫生服务站的门诊收费票据、2012年在首都医科大学附属北京中医医院的住院收费票据、2012年至2017年期间的多份手写护理费收条、收据，证明王玉玲、刘彦琳的医疗费、护理费、营养费损失。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。同时，法律规定当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明；没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据法律规定，在医疗损害赔偿纠纷诉讼中，患者应当举证证明其与医疗机构存在诊疗关系、发生医疗损害、诊疗行为与医疗损害之间具有因果关系、医疗机构的诊疗行为有过错。如果不能证明前述要件事实，则要承担举证不能的不利后果。本案中，刘瑞宣自身存在多种疾病，多次在南苑医院治疗，现王玉玲、刘彦琳主张南苑医院的诊疗行为存在过错，导致刘瑞宣的死亡后果，故要求南苑医院承担赔偿责任，但其未提供证据证明上述主张，一审法院对此不予支持。判决：驳回王玉玲、刘彦琳的诉讼请求。二审中，王玉玲、刘彦琳提交尸体肛门部位残缺照片，证明目的为褥疮没有得到有效治疗，最后已经造成肌体残缺，肌肉部分已被腐蚀。南苑医院认为该证据不属于二审新证据。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，患者一方应对发生医疗损害、诊疗行为与医疗损害之间具有因果关系、医疗机构的诊疗行为存在过错承担举证责任。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的一方当事人承担不利后果。王玉玲、刘彦琳起诉称2015年至2018年期间，刘瑞宣因全身多发褥疮并感染到南苑医院多次住院治疗。一审审理期间，一一审法院根据王玉玲、刘彦琳的申请，对南苑医院的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，南苑医院的过错行为与刘瑞宣的损害结果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。北京市高级人民法院随机确定及双方当事人的协商，先后确定北京中衡司法鉴定所、北京博大司法鉴定所、北京明正司法鉴定中心、北京民生物证科学司法鉴定所、北京通达首诚司法鉴定所等为本案的鉴定机构。鉴定机构均未得出相应结论。后，原审法院又向七个鉴定机构发出咨询函，七个机构均以患者基础疾病及治疗过程复杂，整体案情疑难复杂，超出机构鉴定能力为由，不予受理一审鉴定。在此情况下，王玉玲、刘彦琳应当对南苑医院的诊疗行为存在过错，过错行为与刘瑞宣的死亡之间存在因果关系承担举证责任，但王玉玲、刘彦琳提供的证据，不足以证明上述内容。二审审理中，王玉玲提出2016年11月2日至2017年1月1日之间的病例缺失，经本院核查，此间的病例已在卷宗之中，并未缺失。王玉玲向本院提交法医医疗过错鉴定的申请书，在其未提交新证据且一审选定多家鉴定机构均未得出鉴定结论的情况下，对其鉴定申请，本院难以准许。刘彦琳要求调取ICU的监控录像，因ICU录像并非病例，对其该项申请，本院不予准许。二审审理过程中，本院曾主持双方调解，亦在庭审之后，协调相关部门进行调解，南苑医院均以其医疗行为无过错而拒绝调解。根据现有证据，本院无法认定南苑医院的医疗行为有过错。故对王玉玲的上诉请求，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9714元，由王玉玲负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 饶林生审 判 员 李 琴审 判 员 卫 华二〇二〇年八月十八日法官助理 祁哲洋书 记 员 于明洁