北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京02民终6099号上诉人（原审被告）：涿州市医院，住所地河北省涿州市范阳西路129号。法定代表人：韩联合，院长。委托诉讼代理人：冯文会，男，涿州市医院医生。委托诉讼代理人：王红军，河北博典律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：董秋艳，女，1957年8月23日出生，汉族，住河北省保定市高阳县。委托诉讼代理人：郭颖雪（董秋艳之女），住河北省保定市高阳县。委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。原审被告：首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路95号。法定代表人：辛有清，院长。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。上诉人涿州市医院因与被上诉人董秋艳及原审被告首都医科大学附属北京友谊医院医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院(2020)京0102民初10896号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月22日立案后，依法组成合议庭公开开庭对本案进行了审理。上诉人涿州市医院之委托诉讼代理人冯文会、王红军，被上诉人董秋艳及其委托诉讼代理人郭颖雪、修明贺，原审被告首都医科大学附属北京友谊医院之委托诉讼代理人张雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。涿州市医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回董秋艳一审所有诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费用由董秋艳承担。事实和理由：一、一审法院完全采信明显有误的《司法鉴定意见书》（下称《鉴定意见》），判令我院承担责任，实属严重不当。首先，在技术条件许可的情况下，不使用体外循环而完成血管重建可使病人减少损伤及花费；若病人术中出现低血压、心率异常等不能耐受手术，实施体外循环则为必须；故是否使用体外循环实为同一手术的不同阶段考量，绝不存在侵犯患方知情权的问题，《鉴定意见》的认定是完全错误的。其次，在临床常规及冠脉外科临床实践中，均未将下肢血管超声检查列为术前必须项。且鉴定人在出庭接受我院质询时亦明确回答CABG术前没有必须行下肢血管超声的规范和依据。在患者病情危及生命，必须置入IABP挽救生命的情况下，即使术前超声提示下肢血管病变，IABP做为唯一有效的抢救手段，也应及时置入以提供病人心脏功能恢复的可能机会。在对董秋艳术后处理过程中，无论根据董秋艳当时状况还是后期结果，应用IABP是十分及时和必要的，《鉴定意见》亦明确肯定IABP治疗达到了治疗效果。董秋艳术后出现置入侧血管闭塞导致截肢是IABP置入术不可避免的并发症，与术前超声检查与否不存在因果关系，更不是临床医疗活动的缺陷，故《鉴定意见》认为行IABP前进行超声检查是没有任何临床意义的主观臆想。二、一审法院即便以“轻微责任”判定我院担责，10%的赔偿比例及金额亦属畸高，缺乏相应事实和法律依据。1.在《鉴定意见》充分肯定我院的诊疗行为符合相关规范的前提下，一审法院仍判定10%的责任比例明显畸高。2.关于医疗费、住院伙食补助费，我院对董秋艳的自身疾病，即冠心病、心绞痛的治疗达到了治疗效果，由此产生的医疗费自费金额应全部由其自担，在其他两个医院是为治疗其自身疾病术后必然产生的并发症所引发的，此自费部分亦应由董秋艳自担，故141159.74元自费医疗费以及住院伙食补助费不应列为赔偿项目。3.一审法院护理费及护理期、营养费及营养期、住宿费、精神损害抚慰金的自由裁量显失公平公正。护理费标准应为2018年农村人均可支配收入14031元/365天=38元/天，护理期根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》10.6肢体离断10.6.1“断肢：护理30??90日，营养90日。断肢需持续治疗的，可视临床治疗情况确定。”董秋艳在我院治疗的是其自身冠心病、心绞痛，即便在其转院后至截肢前后也未停止对其本身心脏疾病的治疗护理，一审法院未考虑董秋艳自身疾病因素及三期评定规范，酌定160元/日的护理费、679日的定残前护理期明显错误，而且定残后的护理应视临床治疗及实际情况确定，一审法院却在本次诉讼中一次酌定了长达10年的护理期，明显不当。对于营养费及期限同样存在此问题。另，在董秋艳未提供任何住宿费票据的情况下酌定住宿费是错误的，除救护车费外的其他交通费金额亦无证据支持，精神损害抚慰金的自由裁量金额明显过高。综上，一审判决缺乏事实和法律依据、认定证据有误，请求二审法院查明事实后依法改判支持我院的上诉请求。董秋艳辩称，一审法院采信《鉴定意见》认定的医疗过错及认定责任程度并无不当，各项损失费用认定正确，事实与法律依据充分，同意一审判决，不同意涿州市医院的上诉请求。首都医科大学附属北京友谊医院（下称北京友谊医院）述称，对一审判决没有意见，涿州市医院的上诉请求并未针对我院，我院没有其他答辩意见。董秋艳向一审法院起诉请求：判令涿州市医院赔偿董秋艳1.医疗费141159.74元；2.误工费138000元；3.护理费110271.36元；4.交通费8490元；5.住宿费17000元；6.住院伙食补助费8500元；7.营养费7200元；8.残疾辅助器具费2880元；9.残疾赔偿金154341元；10.后期护理费399470元；11.复印费179.6元；12.精神损害抚慰金100000元。以上要求按照40%责任比例赔偿434996.68元，另主张友谊医院赔偿感染各项费用70000元。一审法院认定事实如下：2016年8月24日至2016年9月13日，董秋艳主因“发作性胸痛、心悸3-4年”就诊于涿州市医院,医方考虑“不稳定性心绞痛”并予以行“心脏不停跳冠状动脉搭桥术”,术后第3天患者氧饱和度下降,血压持续较低，心率快，尿量减少（利尿剂条件下),医方考虑患者心功能不全,予以行IABP治疗,术后继发双下肢动脉血栓形成。出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛；多脏器功能障碍综合征（循环、呼吸、肾、肝）；高血压3级（极高危）；电解质紊乱，高钠血症，高氯血症；双下肢动脉血栓形成；中度贫血；高尿酸症；创伤后应激障碍。2016年9月13日至2016年10月4日，董秋艳因“突发右下肢疼痛3天,加重伴花斑1天”转诊至北京友谊医院,期间患者右下肢状况日益严重,并在外院行右大腿截肢手术。出院诊断：胸骨后感染；右下肢缺血坏疽；右下肢动脉血栓形成；双下肢动脉硬化闭塞症；双下肢切口感染；脂肪液化；急性心肌梗死；急性心力衰竭。2016年10月4日至2016年10月7日，董秋艳在北京大学第三医院住院治疗，出院诊断为：1.右下肢缺血性坏疽；2.右下肢动脉粥样硬化闭塞症；3.双下肢动脉血栓形成；4.纵膈感染；5.双下肢切口坏死；6.冠状动脉搭桥术后；7.肠梗阻术后；8.心力衰竭；9.高血压2级。2016年10月7日至2016年11月17日，董秋艳在北京朝阳中西医结合急诊抢救中心住院治疗，2016年10月13日，董秋艳在全麻下行胸骨切口感染清创+胸肌瓣转移修复术+胸廓形成+钢丝、钢板取出术+右下肢截断术+左下肢感染清创+皮瓣成形术，术后右下肢断端皮瓣坏死严重，2016年10月24日在全麻下行右下肢截断术（二期），手术顺利。出院诊断：胸骨切口感染裂开；右下肢缺血性坏疽；右下肢感染；冠状搭桥术后；高血压Ⅲ期；双下肢动脉血栓。2018年7月16日，北京通达首诚司法鉴定所出具鉴定意见书，分析：(一)对涿州市医院对患者董秋艳进行的治疗行为是否存在医疗过错,如存在过错,则该过错与患者董秋艳的损害后果有无因果关系及其参与度。1.2016年8月24日董秋艳因“发作性胸痛、心悸3-4年”就诊于涿州市医院,结合患者的既往病史、症状体征及辅助检查结果,医方考虑“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”有依据,8月25日予以行冠状动脉造影,显示冠心病左主干+三支病变,累及左主干、回旋支、右冠状动脉,其冠脉病变较严重,具有冠脉搭桥术的手术治疗指征,完善辅助检查,无明确手术禁忌,医方于9月5日为患者行了“心脏不停跳冠状动脉搭桥术”治疗,阅手术记录未发现医方的操作有违反医疗常规之处,医方诊疗行为符合规范。2.2016年9月4日医方与患方签署了《冠状动脉旁路移植术知情同意书》,医方履行了告知义务。但在告知书上告知患方拟在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术;而9月5日医方予患者行“心脏不停跳冠状动脉搭桥术”,两种手术方式不同,提供的鉴定材料中未见有医方向患方交代更改手术方式的理由,医方的医疗行为侵犯了患方的知情权。3.2016年9月7日(术后第3天)患者氧饱和度下降,血压持续较低,心率快,尿量减少(利尿剂条件下),床旁心脏超声示左室射血分数正常值低限,化验B型氨基端利纳肽原结果为16067pg/ml(参考值0-125pg/ml),结合患者上述临床表现及化验检查结果,医方考虑患者心功能不全,予以多巴胺等血管活性药物治疗,患者症状未见明显缓解的情况下,医方予以行IABP治疗有指征,其医疗行为符合规范。术后患者血压渐平稳,氧饱和度改善,尿量逐渐增多,并于9月10日成功脱机,医方的IABP治疗达到了治疗效果。4.2016年9月3日《术前讨论记录》中记载:ICU及麻醉科医生均提到术后需注意控制血压,必要时置入IABP。医方行“心脏不停跳冠状动脉搭桥术”手术前进行了血常规、肝肾功能、电解质、心电图、胸片、血气分析、冠脉造影等检查,符合手术前的常规检查。但医方未根据患者的血管条件进行下肢的超声检查,进一步了解其下肢血管状态,及早采取预防措施减少并发症的发生几率,医方存在缺陷。5.2016年9月8日(搭桥术后第4天)被鉴定人董秋艳右下肢皮温减低,不除外血管血栓形成,医方建议在病情允许下行血管超声检查。9月10日(搭桥术后第6天)患者拔除气管插管,下肢血管超声检查提示双下肢动脉血栓形成,请介入科会诊后考虑患者血管条件差,暂不适合介入手术;血管外科结合患者目前情况及胸外科意见,不适宜全麻下取栓。医方综合了患者的病情状况及治疗方案的利弊分析,采取的上述处理方案得当,未违反相关医疗规定,不存在患方所述的延误治疗时机的问题。综上分析,被鉴定人董秋艳自身患有冠心病左主干+三支病变,病情严重,具有搭桥手术治疗的指征,但术前风险告知的手术方式与实际术式不一致,医方未就此情况予以说明,侵犯了患者的知情权。另患者在术后出现低心排是该类手术难以完全避免的并发症,医方予以行IABP置入术有治疗指征,但涿州市医院在其心脏搭桥手术前,未予完善双下肢辅助检查,直接从右下肢入路行IABP置入术存在缺陷,与其下肢动脉血栓形成及其并发症具有不能除外的因果关系。(二)对北京友谊医院对患者董秋艳进行的治疗行为是否存在医疗过错,如存在过错,则该过错与患者董秋艳的损害后果有无因果关系及其参与度1.2016年9月13日被鉴定人董秋艳因“突发右下肢疼痛3天,加重伴花斑1天”就诊于北京友谊医院,结合患者的症状体征及辅助检查结果,医方考虑“右下肢重度缺血”有依据,且患者已经出现坏死并发感染,常规应尽早去除感染灶。但考虑到患者近期刚行心脏搭桥术,心功能差,另患者入院时血常规提示白细胞升高、TNT及BNP极高,多科会诊后考虑其急性心肌梗死及心功能不全无法耐受手术治疗,手术风险大。医方权衡手术利弊,暂停手术治疗,予以右下肢保守换药等对症治疗未违反医疗常规。2.2016年9月16日被鉴定人董秋艳各项化验指标较前略有好转,病情较稳定,但右下肢呈坏疽表现,截肢已经不可避免,患者本人坚决拒绝截肢,医方考虑患者病情较前稍稳定,暂不行截肢手术无生命危险,医方给予患者右下肢保守换药治疗不存在过错。3.2016年9月14日医方予患者胸部伤口换药,之后护理记录均记载伤口敷料未见渗血,直至9月18日病历记载患者胸部伤口红肿明显,可见渗出,医方予无菌纱布湿敷,动态观察伤口变化;9月22日胸前区创口拆线,创口哆开,其下可见脂肪液化区;9月26日医方予以胸部创口细菌培养,提示为大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌,后给予抗感染等对症治疗。医方的上述诊疗行为符合治疗规范,但细菌培养的时间稍有延误,于其胸部感染的控制有不利影响。综上分析,被鉴定人董秋艳入院时右下肢重度缺血诊断明确,但由于自身情况差不能耐受手术,医方未予手术治疗未违反医疗规范;在病情相对稳定后,下肢坏疽已经产生,截肢已经不可避免,但不会造成生命危险,医方暂不行截肢手术亦不存在过错;在胸部创口的处理上,医方细菌培养的时间稍有延误,于其胸部感染的控制有不利影响,但对最终的伤残的损害后果不存在因果关系。(三)对董秋艳进行伤残等级、误工期、护理期、营养期鉴定。2016年9月5日被鉴定人董秋艳主因发作性胸痛、心悸3-4年行“心脏不停跳冠状动脉搭桥术”,术后出现低心排,予以行主动脉球囊反搏术,术后出现双下肢动脉血栓形成,并继发缺血表现,经行换药、抗生素抗感染及截肢等治疗,目前病情稳定,符合伤残评定条件。目前检查见其右大腿中段以远缺如,左膝关节活动重度受限,依据《人体损伤致残程度分级》第5.6.62)条及5.8.68)条之规定,分别符合六级及八级伤残。(四)对董秋艳进行误工期、营养期、护理期、护理依赖程度鉴定。被鉴定人董秋艳双下肢动脉血栓经换药、抗感染、截肢等治疗后,目前遗留右大腿中段以远缺如,左膝关节活动重度受限的损害后果，结合其损伤、治疗及恢复情况,依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA/T1193-2014之相关规定,建议其误工期为伤残评定前一日,护理期为伤残评定前一日,营养期为120日。被鉴定人董秋艳目前主要遗留右大腿中段以远缺如,左膝关节活动重度受限的损害后果,日常生活中床上活动,穿脱上衣、修饰可自行完成,进食、洗澡、穿脱下衣、床椅转移、大小便等需要依靠他人的帮助完成,依据《人身损害护理依赖程度评定》GB/T31147-2014第4.1及4.2.2.1条之规定,构成部分护理依赖。(五)对董秋艳残疾辅助器具及使用年限进行评定。被鉴定人董秋艳目前遗留右大腿中段以远缺如,左膝关节活动重度受限的损害后果,结合患者的症状、体征、年龄等综合分析,根据《人身损害后续诊疗项目评定指南(SF/ZJD0103008--2015)》参照10.10条1)款被鉴定人可配置大腿假肢、轮椅和双拐等残疾辅助器具。依据附录B《肢体伤残者辅助器具配置简表》相关项目,为代偿右下肢肢体缺失的部分功能,使截肢者在身体平衡和外观上得到改善,建议配置大腿假肢,使用年限3年;为实现移动功能,在假肢安装前建议配备普通轮椅,使用年限3年;在假肢安装后可将普通轮椅换为腋拐,使用年限2年。上述意见仅供参考,具体费用建议以实际发生为准。鉴定意见：1.涿州市医院术前风险告知的手术方式与实际术式不一致,也未就此情况予以说明,侵犯了患者的知情权。2.涿州市医院在患者董秋艳心脏搭桥手术前，未予完善双下肢辅助检查，直接从右下肢入路行IABP置入术存在缺陷,与其下肢动脉血栓形成及其并发症具有不能除外的因果关系,建议医方承担轻微责任。3.北京友谊医院在患者胸部创口的处理上,细菌培养的时间稍有延误,于其胸部感染的控制有不利影响,但对最终的伤残的损害后果不存在因果关系。4.被鉴定人右大腿中段以远缺如,左膝关节活动重度受限,分别符合六级及八级伤残。5.建议被鉴定人董秋艳误工期为伤残评定前一日,护理期为伤残评定前一日,营养期为120日;构成部分护理依赖。6.被鉴定人董秋艳残疾辅助器具及使用年限详见分析说明（五）。诉讼中，北京通达首诚司法鉴定所对医患双方提出的质询意见进行了出庭质询，医患双方各支付出庭费1000元。董秋艳自行支付医疗费141159.74元、鉴定费27250元、轮椅费2880元、友谊医院复印费179.6元、救护车费290元。2018年8月20日，高阳县小王果乡于提村民委员会出具证明，内容为我村村民董秋艳在手术前家里开毛巾厂，每月收入约6000元，术后导致毛巾厂关闭，本人生活不能自理。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。涿州市医院为董秋艳进行心脏不停跳冠状动脉搭桥术的诊疗行为符合规范。2016年9月7日，董秋艳血氧饱和度下降，血压持续较低，心率快等症状未见明显缓解，涿州市医院进行IABP治疗，符合规范，达到了治疗效果。2016年9月8日，董秋艳右下肢皮温减低，9月10日，董秋艳拔除气管插管，血管超声检查提示双下肢动脉血栓形成，涿州市医院会诊后考虑血管条件差，暂不适合介入手术、不适宜全麻下取栓，上述处理不存在贻误治疗时机问题。涿州市医院术前手术风险告知的方式与实际术式不一致，侵犯了患者知情权。医方在术前未完善双下肢辅助检查，从右下肢行IABP置入存在缺陷，与患者下肢动脉血栓形成及并发症具有不能除外的因果关系。综上所述，法院酌定涿州市医院存在过错，责任比例为10%。北京友谊医院权衡手术利弊，暂停手术治疗，予以右下肢保守换药等对症治疗，未违反医疗常规。北京友谊医院细菌培养时间稍有延误，对患者胸部感染控制有不利影响，与最终患者最终伤残后果不存在因果关系。董秋艳的合理损失范围确定如下：董秋艳自行支付医疗费141159.74元、轮椅费2880元。董秋艳发生的医疗费应由涿州市医院按照责任比例承担赔偿责任，涿州市医院认为医疗费不应由其负担的答辩意见，法院不予采信。法院酌定董秋艳住院伙食补助费标准为每日100元，计算85日，住院伙食补助费数额为8500元。法院参照鉴定意见书确定董秋艳护理期为伤残评定前一日，即从2016年9月5日至2018年7月15日，共679日，法院酌定护理费标准每日160元，护理费数额为108640元。董秋艳后续护理费从2018年7月15日开始计算，暂计算10年，护理费标准为每日160元，后续护理费数额为584000元。董秋艳为部分护理依赖，按照50%计算后续护理费，金额为292000元。法院酌定董秋艳营养期为120日，营养费标准为每日50元，营养费数额为6000元。董秋艳提交的村委会证明不足以证明其收入情况，且董秋艳住院治疗前已存在心脏方面疾病、年龄较大，故其主张误工费的要求，依据不足，法院不予支持。法院根据就医情况，酌定董秋艳交通费数额为5000元、住宿费数额为5000元。董秋艳残疾赔偿金数额为154341元。以上合理损失合计723520.74元，由涿州市医院按照10%责任比例赔偿董秋艳72352.07元。法院根据董秋艳的伤残等级及涿州市医院过错程度，酌定董秋艳精神损害抚慰金数额为10000元。董秋艳要求北京友谊医院赔偿因感染造成的损失70000元，未向法院提供证据证明，法院不予支持。董秋艳在北京友谊医院支付的复印费179.6元，由北京友谊医院负担。鉴定费27250元，由涿州市医院负担2725元，由北京友谊医院负担1362.5元。出庭质询费2000元，由董秋艳负担1000元，由涿州市医院负担1000元。综上所述，一审法院于2020年4月判决：一、判决生效之日起三十日内，涿州市医院给付董秋艳医疗费、护理费、后续护理费、残疾辅助器具费、交通费、住院伙食补助费、营养费、住宿费、残疾赔偿金，合计72352.07元。二、判决生效之日起三十日内，涿州市医院给付董秋艳精神损害抚慰金10000元。三、判决生效之日起三十日内，首都医科大学附属北京友谊医院给付董秋艳复印费179.6元。四、驳回董秋艳其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院查明的事实与一审基本一致。二审庭审中，涿州市医院主张应将董秋艳在北京友谊医院、北京大学第三医院和北京朝阳中西医结合急诊抢救中心治疗与截肢和感染无关的医疗费用剔除，但其在本院指定的举证期内未举证证明。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。涿州市医院与患方签署的《冠状动脉旁路移植术知情同意书》上告知董秋艳拟在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术，医方实际对董秋艳行心脏不停跳冠状动脉搭桥术,两种手术方式不同,医方的医疗行为侵犯了患方的知情权。心脏不停跳冠状动脉搭桥术较之全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术手术创伤小、术后康复快及有效减少各种并发症，医方采取的术式实际上未对患方造成实际损害后果，其侵犯患方知情权的行为与损害后果没有因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。董秋艳冠心病多年，全身血管条件差，涿州市医院在术前已经考虑到术后可能出现低心排的可能，因此行IABP置入术前应完善双下肢辅助检查，优选左右下肢中血管条件好的一侧行IABP置入术以避免并发症的发生。涿州市医院未依据董秋艳自身情况完善双下肢辅助检查存在过错，与董秋艳术后下肢动脉血栓形成及并发症具有不能除外的因果关系，涿州市医院对董秋艳造成伤残的损害后果承担轻微责任，原审法院对此认定正确，本院予以确认。承担轻微责任的赔偿比例一般不超过20%，原审法院确认10%的赔偿比例并无不妥，本院对此不持异议。涿州市医院虽上诉要求将董秋艳在其他医院治疗与截肢和感染无关的医疗费用剔除，但其未提供该部分费用的有效证据，其应承担举证不利的法律后果，本院对其该项上诉意见不予采纳。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。董秋艳右下肢肢体缺失已经构成部分护理依赖，而且照顾董秋艳日常起居生活的家属没有收入，原审法院酌情确定的护理费标准及护理期妥当，本院对此不持异议。原审法院依据本案具体情况及法律规定，酌情认定董秋艳的营养费、住宿费、精神损害抚慰金均属适当，本院予以维持。综上所述，涿州市医院的上诉请求不能成立，本院予以驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1859元，由涿州市医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 王军华审 判 员 白 松审 判 员 刘慧慧二〇二〇年八月十九日法官助理 黄 骏书 记 员 张晓鸥