四川省峨眉山市人民法院 行 政 判 决 书 （2020）川1181行初88号 原告：毛鹏，男，1963年8月7日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。 委托诉讼代理人：夏燕，乐山市川乐法律服务所法律工作者。 被告：乐山市社会保险事务中心，住所地乐山市市中区郑坝街56号，统一社会信用代码12511000451585749F。 法定代表人：曾研华，主任。 委托诉讼代理人：李欣蝶，该中心工作人员。 委托诉讼代理人：谢方田，四川权济律师事务所律师。 第三人：乐山市嘉州建筑工程有限公司，住所地乐山市市中区人民北路398号2幢4号，统一社会信用代码91511100206955099X。 法定代表人：朱树强。 委托诉讼代理人：罗依群，该公司职工。 原告毛鹏诉被告乐山市社会保险事务中心（以下简称市社保事务中心）、第三人乐山市嘉州建筑工程有限公司（以下简称嘉州建筑公司）社会保障行政给付一案，本院依照〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院的批复》于2020年7月1日受理后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年8月10日进行了公开开庭审理。原告毛鹏及其委托诉讼代理人夏燕，被告的委托诉讼代理人李欣蝶、谢方田，第三人委托诉讼代理人罗依群到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 2020年4月13日原告毛鹏向市社保事务中心提交申请，要求先行支付工伤保险待遇医疗费93004元，市社保事务中心未予支付。 原告毛鹏诉称：2017年11月11日17:30，原告从单位嘉州建筑公司下班回家途中，途经乐山市市中区时被何天星驾驶的川Ｌ×××××号二轮摩托车撞伤。原告在此次事故中无责任。12月29日，原告经市人社局认定为工伤。2018年12月4日，原告经乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残七级。因本次交通事故，原告自付医疗费共计106601.83元，仅从中国人民财产保险股份有限公司乐山市市中区支公司获得10000元医疗费，因侵权人何天星无任何赔偿能力而未获得赔偿。被告于2019年1月16日作出乐市工伤医疗费用结算2份及伤残待遇核定表，最终结论是不予支付。原告于2019年4月18日提起行政诉讼，要求被告支付医疗费86692.69元等工伤保险待遇，峨眉法院作出（2019）川1181行初70号行政判决，认为原告未提供相关法律文书，无法判断第三方支付原告此次交通事故的医疗费，且不符合《社会保险法》第四十二条的规定，不予支付。原告于2020年1月2日向乐山市市中区法院提起诉讼，请求何天星支付医疗费96601.83元，市中区法院作出（2020）川1102民初1604号民事判决书，判决何天星支付毛鹏医疗费96601.83元。何天星在判决生效后拒不履行，原告向市中区法院申请强制执行，执行中除执行何天星银行存款3597.83元之外,未查到何天星的其他财产，市中区法院作出（2020）川1102执271号执行裁定书，裁定终结本次执行程序。何天星至今尚欠原告医疗费93437元。原告于2020年4月13日再次向被告申请垫付医疗费93004元未果。为维护原告的合法权益，特诉请至贵院，请求判决：1、撤销被告于2019年1月16日作出的乐山市工伤医疗费用结算单（2份）；2、判令被告代为何天星支付原告医疗费86692.69元；3、被告承担本案的诉讼费用。庭审中，原告自愿放弃第1项诉讼请求。 被告市社保事务中心辩称：1、原告的申报材料不符合审核要求。根据《社会保险法》第四十二条规定以及人力资源和社会保障部《关于印发工伤保险经办规程的通知》第七十六条的规定，原告缺少社会保险行政部门提供的第三人不予支付的证明材料和由职工基本医疗保险先行支付的情况材料，不符合申领工伤保险待遇的审核要求。2、给付伤残补助金，容易造成双重赔偿，违背社会公平原则。由于原告的原因，造成我中心无法确定支付金额，若在未确定第三方支付金额的情形下支付，容易造成双重赔偿的后果，违反了公平原则。3、被告认为原告不符合先行支付的条件，如果判决先行支付，应当按照工伤医疗费核定的金额86692.69元扣除毛鹏获得赔偿的部分10000元和3597.83元支付。 第三人嘉州建筑公司述称：我们公司给毛鹏购买了工伤保险，被告应支付毛鹏医疗费。 经审理查明：原告毛鹏原系第三人嘉州建筑公司职工，单位为其参加了工伤保险。2017年11月11日，毛鹏下班途中在乐山市市中区位置时从人行横道过道路时与何天星驾驶的川Ｌ×××××号二轮摩托车相撞，造成毛鹏受伤和车辆损坏的交通事故。此次交通事故，经交警部门认定，何天星承担此事故全部责任，毛鹏在此次事故中无责任。2017年12月29日，原告所受伤害被乐山市人力资源和社会保障局认定为工伤。2018年12月4日，原告经乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残七级。川Ｌ×××××号车在中国人民财产保险股份有限公司投保了机动车交通事故责任强制保险。2018年12月24日，毛鹏、何天星以及中国人民财产保险股份有限公司乐山市市中区支公司对交通事故民事赔偿部分达成《确认损失协议》，由该保险公司在交强险限额范围内赔偿原告118000元，其中医疗费10000元。该协议已经生效并实际履行。2019年1月8日，第三人就原告的一次性伤残补助金、医疗费、住院伙食补助费三项工伤保险待遇向被告进行申报。同年1月16日，市医保局对原告的工伤保险待遇作出《伤残待遇核定表》、《乐山市工伤医疗费用结算单》，不予支付。2020年1月2日，毛鹏向市中区法院提起机动车交通事故责任诉讼，要求判令何天星赔偿毛鹏医疗费96601.83元，该院于2020年2月15日作出（2020）川1102民初1604号民事判决，判决何天星在判决生效后十日内支付毛鹏医疗费96601.83元。因何天星未履行生效判决确定的义务，毛鹏向市中区法院提出强制执行申请，执行中强制执行了何天星名下的银行存款3597.83元，未查到何天星有其他房产、证券等可供执行的房产信息，该院于同年2月8日作出（2020）川1102执271号执行裁定书，终结本次执行程序。4月13日，原告因在第三人何天星处还有93004元不能得到赔付，向被告申请先行支付，被告未予支付。原告不服，遂诉至本院，请求判如所请。 以上事实，有工伤申报收件单、道路交通事故认定书、确认损失协议、保险赔款费用计算书、工伤医疗费结算单、民事判决书、执行裁定书、工伤基金垫付申请书、认定工伤决定书、医疗费票据以及本院庭审笔录在卷予以证实。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务,履行下列职责:(五)按照规定核定工伤保险待遇”的规定,被告具有核定、支付工伤保险待遇的职权。 关于毛鹏所申请的工伤医疗费用是否符合先行支付的条件问题。《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第三十八条第一项规定，治疗工伤的医疗费用和康复费用，按规定从工伤保险基金中支付。第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医保基金先行支付。社会保险经办机构接到个人申请后，经审核确定其参加基本医保的，应当按照统筹地区基本医保基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用”。第四条规定：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况”。根据上述规定，对于因第三人原因造成的工伤医疗费用的支付应当分为两部分，其中对于职工本人责任范围内的工伤医疗费用，则应通过工伤保险待遇一般申领程序提出申请予以支付；对于第三人责任范围内的工伤医疗费用，应通过工伤保险基金先行支付程序提出书面申请，由社保经办机构审核，符合先行支付条件的，从工伤保险基金先行支付。本案中，毛鹏在本次事故中无责任，不符合工伤保险待遇一般申领支付条件。对于案外人何天星在第三人责任范围内未予支付的医疗费用，毛鹏可以依照工伤医疗费用先行支付办理程序向市社保中心提出先行支付申请。毛鹏因第三人何天星的原因造成工伤，何天星不支付工伤医疗费用，符合《社会保险法》第四十二条规定的由工伤保险基金先行支付的条件，被告认为不符合先行支付的理由不成立。毛鹏因第三人侵权产生医疗费106601.83元，工伤医疗费的金额为86692.69元，毛鹏通过协商、诉讼以及强制执行，从保险公司处获得医疗费实际赔偿金额为10000元，从何天星处获得医疗费实际赔偿金额为3597.83元。 综上，被告认为原告申请的医疗费不符合先行支付条件，没有事实和法律依据。本案中，被告认为如果先行支付，应当按照工伤医疗费核定的金额86692.69元扣除毛鹏获得赔偿的部分10000元和3597.83元支付，原告对此无异议，应认定核定支付金额已经确定，符合《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条规定的人民法院判决被告履行给付义务的条件。为减轻当事人诉累，实质性化解行政纠纷，被告应依法履行给付义务即向原告支付医疗费73094.86元。综上事实和理由，依照《中华人民共和国行政诉法》七十条第（一）项、第七十三条之规定，判决如下： 被告乐山市社会保险事务中心于本判决生效之日起六十日内从社会保险基金中支付原告毛鹏医疗费73094.86元。 案件受理费50元，由被告乐山市社会保险事务中心负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审 判 长  刘美凤 人民陪审员  吴春芳 人民陪审员  徐艺文 二〇二〇年八月十二日 书 记 员  吕 霞 附：相关法律条文 《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为： (一)主要证据不足的； (二)适用法律、法规错误的； (三)违反法定程序的； (四)超越职权的； (五)滥用职权的； (六)明显不当的。 第七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。