浙江省义乌市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0782民初8622号 原告：未某，女，1976年6月10日出生，汉族，住安徽省蒙城县。 原告：高玉龙，男，1999年5月17日出生，汉族，住安徽省蒙城县。 原告：高某，男，2006年5月30日出生，汉族，住安徽省蒙城县。 法定代理人：未某，女，1976年6月10日出生，汉族，住安徽省蒙城县，系高某母亲。 三原告共同委托诉讼代理人：虞庄，浙江浙融律师事务所律师。 三原告共同委托诉讼代理人：张婷婷，浙江浙融律师事务所律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司义乌支公司，住所地：浙江省义乌市稠江街道稠关菜市场4楼。 负责人：陈江山,系总经理。 委托诉讼代理人：施平平，浙江星耀律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王超，浙江星耀律师事务所律师。 第三人：义乌市市场发展集团有限公司农批管理分公司，住所地：浙江省义乌市佛堂镇五洲大道2000号。 负责人：丁志远。 原告未某、高玉龙、高某诉被告阳光财产保险股份有限公司义乌支公司（以下简称“阳光财险义乌公司”）、第三人义乌市市场发展集团有限公司农批管理分公司（以下简称“市场发展农批公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，于2020年6月8日向本院提起诉讼。因诉前引调无果，本院于2020年6月22日立案受理，依法由审判员杨奇进适用简易程序，于2020年7月29日进行了公开开庭审理。原告未某、高玉龙、高某及其共同委托诉讼代理人虞庄，被告阳光财险义乌公司的委托诉讼代理人施平平、王超到庭参加诉讼，第三人市场发展农批公司经本院合法传唤无正当理由未到庭。本案现已审理终结。 原告未某、高玉龙、高某向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付三原告保险赔偿金150000元（意外伤害身故保险金）；2、判令被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：原告未某系死者高步红妻子，原告高玉龙、高某系高步红儿子，原告未某系原告高玉龙、高某母亲。2020年3月18日中午，高步红在家突然摔倒，导致后脑出血于当天不幸去世。2020年3月底，三原告才知晓2019年12月6日第三人市场发展农批公司在被告阳光财险义乌公司为高步红投保了一份阳光意健险组合产品保险。该保险包括主险团体意外伤害保险条款（2014版）和其他二项附加保险条款，主险保险责任为意外伤害身故，对应保险金额为150000元，指定的受益人为高步红本人，保险期间为2019年12月7日零时起至2020年12月6日二十四时止。在高步红死亡后，原告高玉龙多次到被告处要求理赔，但被告均拒绝理赔。原告未某在2020年5月9日再次向被告寄送了理赔申请书，但被告至今仍未理赔。三原告认为，第三人与被告订立的以高步红为被保险人的人身保险合同是双方真实意思表示，合法、有效，受法律保护。第三人已经按约为高步红交纳了保费，被告应当在高步红发生保险事故后承担赔付义务。第三人在为高步红投保时，指定的受益人为高步红本人，因高步红生前没有订立遗嘱，三原告作为高步红的法定第一顺位继承人有权要求被告支付保险赔偿金。现三原告依据相关事实和法律，向贵院提出前列诉请，望予以支持。 被告阳光财险义乌公司辩称：我公司对高步红的去世深表同情和哀悼，但是对其继承人的索赔要求，即要求我公司支付保险赔偿金15万元难以认可。我公司作为保险公司不应承担保险责任，具体理由如下:一、身故原因不明，不能证明系“意外伤害”身故。第一，保险机构理赔首先要确定是否符合保险合同理赔条款。第三人义乌市市场发展集团有限公司农批管理分公司为高步红等人投保了“阳光意健组合产品保险”，该保险合同由《阳光意健组合产品保险保险单》、《阳光财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2014版)》（以下简称:《保险条款》)、投保单等共同构成。《保险条款》“释义”第6条约定：意外伤害“是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”所以，本案要确定的是高步红的身故是否符合约定的“意外伤害”情形。就高步红的身故，原告提供了《居民死亡医学证明书》、《出诊经过》、《证明》等三份证据，但该三份证据均不能证明高步红身故是“外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件”。第二，原告应承担高步红死亡原因不明的不利后果。根据保险法第22条的规定，保险事故发生后，投保人或者受益人应当向保险人提供能“确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”所以，原告作为受益人，有义务提供高步红的死亡原因符合保险合同约定的意外伤害情形的证明材料。高步红于2020年3月18日身故，在未报案的情况下,第二天便匆忙火化。原告的这一行为直接导致不能进行死亡原因的尸检，该不利后果由原告承担。二、投保人怠于报案，依合同保险公司免责。保险单“特别约定”第5条约定：“发生保险事故后，投保人需立即通知保险人95510进行报案，否则保险人有权不承担保险责任。”事故发生后，为了我公司的调查和审核理赔，及时报案是投保人的合同义务，如未报案的，我公司有权不承担责任。本案中，事故发生后原告未及时报案，我公司收到原告理赔申请是5月9日，不符合“立即”的要求，根据双方约定，我公司也因此免责。综上，虽然我公司对被保险人的身故深表同情，但原告作为受益人要求我公司赔偿缺乏法律依据和事实依据，请贵院审理后依法作出驳回原告的诉讼请求的裁判。 原告为证明其主张，向本院提供证据如下： 证据一，阳光意健险组合产品保险保险单一份，证明2019年12月6日义乌市市场发展集团有限公司农批管理分公司向被告投保了阳光意健险组合产品保险，被保险人和受益人为高步红，其中主险为团体意外伤害条款（2014版），保险责任为意外伤害事故，保险金额为15万元，保险期间为2019年12月7日零时至2020年12月6日二十四时的事实。 证据二，居民死亡医院证明（推断）书；证据三，出诊经过；证据四，证明，共同证明2020年3月18日高步红因在家中意外摔倒导致脑部出血于当日意外身故的事实。 证据五，火化证明，证明高步红遗体于2020年3月19日在蒙城殡仪馆火化的事实。 证据六，关于高步红户口情况的说明，证明高步红因死亡户口已注销的事实。 证据七，居民户口簿、结婚证、村委会证明，证明原告未某系死者高步红的妻子，原告高玉龙、高某系高步红儿子的事实。 证据八，理赔申请书；证据九，快递面单及物流信息详情，共同证明原告未某向被告申请理赔，被告拒绝理赔的事实。 证据十，理赔决定书一份，证明原告未某因高步红意外死亡在中国平安人寿保险股份有限公司亳州中心支公司获得理赔的事实。 证据十一，情况说明一份，证明三原告系高步红全部的第一顺位继承人。 被告发表质证意见如下：证据一保险单的真实性无异议，该保险单也特别约定明确说明保险事故发生后应立即通知保险人95510报案，原告或第三人均未向保险人报案，本案中被告免责。证据二的真实性无异议，但该证据恰恰说明高步红的死亡原因是不明，该证据是死亡证明，但是死亡原因一栏写的是在同一平面上滑倒、摔倒，写的是一个行为，并非是身体上的具体某个部位发生变化而死亡的原因，故高步红的死亡原因不详。证据三出诊经过也没有说明高步红的死亡原因，仅仅是对高步红当时的一个外观进行描述，而且急救中心也无权出具死因报告。对证据四的证明的三性均有异议，首先这个村委只盖了村委的公章，并没有负责人签名，不符合证明规则关于单位作证的要求；其在场人员签名应当认定为是人证，应出庭作证，所以该证据也不符合关于证人的要求；从证明的内容上看，我们认为是与事实不符。证据五的真实性无异议，该证明说明了高步红于死亡后第二天即进行了火化，未报案未通知保险人，因此产生的死亡原因的尸检不能应由原告承担责任。对派出所的说明没有意见。对结婚证和户口簿本身没有异议，但不能因此证明已涵盖了高步红的所有继承人。对村委会的证明同之前一致，不符合单位作证的证据要求，没有负责人的签名。对理赔申请书以及运单详情，该证据说明了原告在死亡发生后一个多月向被告申请理赔，不符合保险单关于立即通知立即报案的要求。证据十的三性均有异议，且与本案无关，不同的保险机构以及不同的投保条款均有不同，不能以此作为认定本案理赔的依据。对证据十一的真实性无异议，但该证据没有反应死者与高步红以及三原告的身份关系，无法达到原告的证明目的。 被告为证明其主张向本院提供证据如下： 证据一，团体意外伤害保险条款（2014）一份 证据二，阳光意健组合产品保险保险单一份 证据三，意外险和健康险投保单一份 共同证明：1、双方建立了保险合同关系；2、《保险条款》“释义”第6条约定，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。高步红身故不符合“意外伤害”理赔条件；3、保险单“特别约定”第5条约定，发生保险事故后，投保人需要立即通知保险人695510进行报案，否则保险人有权不承担保险责任。 原告发表质证意见如下：对证据的三性没有异议，但是不能达到相应的证明目的。第一，证据一条款中因为存在大量的被告没有进行说明的免责义务，对高步红不能发生免责效力。第二，本案高步红系意外摔倒致死，是保险条款释义第6条，不适用于本案。三，特别约定的第5条是未说明的格式条款，该免责条款对高步红不产生效力，同时该条款明确约定通知义务是由第三人承担，并不是三原告的，不存在怠于行使权利的说法。并且立即通知的涵义不明，事实上原告高玉龙在事发后第二天，知晓了投保事实后，就向被告提出了理赔申请，但是被告迟迟不予理赔，又于一个月后提出了书面的理赔申请，这也符合了立即申请理赔的内容。 第三人市场发展农批公司未到庭答辩，未发表质证意见，也未向本院提供证据。 经原、被告诉辩、举证、质证，下列事实应予认定： 2019年12月6日，第三人为高步红等向被告投保主险为团体意外伤害保险条款（2014版）的意外身故险和附加险团体意外伤害医疗保险条款（2010版）的意外伤害医疗险、团体意外伤害住院津贴保险条款（2010版）的意外伤害住院津贴险，保额分别为150000元、30000元、18000元；保险期间为自2019年12月7日零时起至2020年12月6日二十四时止。并由被告出具《阳光意健险组合产品保险保险单》一份。保险单中有特别约定，“5、发生保险事故后，投保人需立即通知保险人95510进行报案，否则保险人有权不承担保险责任”。被告团体意外伤害保险条款（2014版）第五条“在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额（一）身故保险责任在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因导致身故，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。…”。第二十条“发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或保险金受益人应于知道保险事故发生之日起及时通知保险人。投保人、被保险人或保险金受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定，不包括因不可抗力而导致的延迟。” 2020年３月18日12时47分，蒙城县第一人民医院接到120急救中心指令，到××镇××村××庄××号救护病人，13时07分现场，发现病人平躺在地，头颅外伤伴出血。查体：呼吸消失，颈动脉搏动消失，瞳孔散大，心电图呈直线，宣布死亡。2020年３月19日，蒙城殡仪馆出具《火化证明》，内载：“逝者高步红性别男身份证号：342125197210××××住址安徽省蒙城县××镇××村××庄××号遗体于贰零贰零年叁月拾玖日在我馆火化”。2020年３月23日，蒙城县第一人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》、《居民死亡殡葬证》，确认高步红死亡时间为2020年３月18日，死亡原因为在同一平面滑倒、绊倒和摔倒（家）。高步红户口已被蒙城县公安局楚村派出所注销。 高步红逝前作为户主，在安徽省蒙城县××镇××村××庄××号为住址的常住人口登记卡上登记有，妻未某、长子高玉龙、次子高某。 2020年5月9日，原告向被告寄送了理赔申请书，但被告至今仍未理赔。 本院认为：第三人向被告投保团体意外伤害保险条款（2014版）的意外身故险和附加险团体意外伤害医疗保险条款（2010版）的意外伤害医疗险、团体意外伤害住院津贴保险条款（2010版）的意外伤害住院津贴后，被告就此出具了相应的保险单，保险合同成立，被告也收到了第三人支付的保费，其中有被保险人高步红。在保险期间，高步红死亡，经医学推断确认为在同一平面滑倒、绊倒和摔倒（家），头颅外伤致死亡。其头颅外伤系属于意外事故，适用于第三人向被告投保的团体意外伤害保险条款（2014版）的意外身故险。虽然在高步红死亡的第一时间，投保人未能通知保险人，但在原告未某向被告申请理赔时，被告就已知道有被保险人高步红死亡。在此事件中，被告没有证据表明第三人作为投保人有故意或因重大过失未及时通知，作为被保险人高步红死亡后，其利益关联人就在发现保险单后向被告申请理赔。原告所提供的高步红死亡材料，足以明确保险事故的性质、原因、损失程度，高步红倒地后，就因头颅外伤而当场死亡。故从被告的团体意外伤害保险条款（2014版）第五条、第二十条的约定来看，与保险单的特别约定5发生冲突，且特别约定5加重了投保人的责任，排除了受益人的权利；又因被告提供的是格式合同，应由被告承担相应的条款约定冲突的不利后果。被保险人高步红死亡，保险金作为高步红的遗产，作为保险人的被告应按继承法的规定给付保险金，但被告未能按保险规定给付保险金，已违反保险约定。三原告系高步红死亡后，发生继承的第一顺序继承人，故三原告向被告主张上述保险金的权利，依法应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十九条、第二十一条、第三十条、第四十二条之规定，判决如下： 被告阳光财产保险股份有限公司义乌支公司于本判决生效后十日内支付原告未某、高玉龙、高某保险赔偿金150000元。 本案受理费1650元，由被告阳光财产保险股份有限公司义乌支公司负担。 如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审判员  杨奇进 二〇二〇年八月十日 书记员  余晓雯