辽宁省本溪市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽05民终1184号 上诉人（原审被告）：中国医科大学附属第一医院，住所地辽宁省沈阳市和平区。 法定代理人：尚红，该院院长。 委托诉讼代理人：胡新华，该院工作人员。 委托诉讼代理人：朱丹，北京隆安律师事务所沈阳分所律师。 被上诉人（原审原告）：芦静怡，女，1986年5月19日出生，汉族，现住辽宁省本溪市明山区。 被上诉人（原审原告）：谢学东，女，1961年1月19日出生，汉族，现住辽宁省本溪市明山区。 二被上诉人共同的委托诉讼代理人：王赛，辽宁东祥律师事务所律师。 原审被告：本溪市中心医院，住所地辽宁省本溪市明山区。 法定代理人：梁伟，该院院长。 委托诉讼代理人：宋红勇，该院工作人员。 委托诉讼代理人：刘彬，辽宁平正律师事务所律师。 上诉人中国医科大学附属第一医院因与被上诉人芦静怡、谢学东医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省本溪市明山区人民法院（2018）辽0504民初2192号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国医科大学附属第一医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判不承担赔偿责任或者发回重审；如法院认为应承担责任，一审判决责任比例过高，改判精神损害抚慰金不超过5万元并按责任比例承担，改判鉴定费按责任比例分配；芦静怡、谢学东承担诉讼费。事实和理由：1.中国医科大学附属第一医院的诊疗行为符合医疗卫生管理法律法规和诊疗护理规范，患者的损害后果与诊疗行为之间不存在因果关系。患者死亡的直接原因是长期、严重的胰岛素瘤相关综合病征导致的多个重要脏器的功能衰竭所致，并非本案争议的因消化道穿孔导致死亡。在治疗过程中，中国医科大学附属第一医院已将相关风险及预后都向家属做以交代，尽到了详尽的告知义务。因此，一审判决中国医科大学附属第一医院承担赔偿责任，没有任何依据。2.北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见明显依据不足，不应予以采信。鉴定书引用《外科学》概念错误，中国医科大学附属第一医院不存在会诊延误，未手术也并不是患者死亡的原因，患者病情复杂且无法耐受手术，贸然手术只能加速其死亡。患者2018年5月4日凌晨2点时生命特征已经不稳定，不具备手术探查的条件，虽然患者CT结果是2018年5月4日凌晨0点20分左右回报，但在这短短1个半小时的时间内，针对病情如此复杂的患者，根本不具备手术时机，并且患者在入院时隐瞒病史，在患者死亡后又拒绝进行尸检，无法确定患者死亡原因。3.即使一审法院将北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见作为本案认定事实的依据，一审判决中国医科大学附属第一医院承担30%的赔偿责任，明显责任比例过高。根据司法实践，轻微责任的责任范围应为0-20%，次要责任的责任范围应为20%-40%。一审法院仅考虑次要责任范围，明显缺乏依据。4.精神损害抚慰金过高。本案芦静怡、谢学东申请的是医疗过错鉴定而非医疗事故鉴定，不应适用《医疗事故处理条例》中的赔偿标准，按照最高限额判决属于适用法律错误。根据司法实践，精神损害抚慰金最高不超过5万元。患者的死亡系自身疾病的最终发展所致。5.一审法院在采信鉴定意见的基础上未按责任比例分配鉴定费显属适用法律错误。《医疗纠纷预防和处理条例》第三十四条“鉴定费预先向医患双方收取，最终按照责任比例承担。” 芦静怡、谢学东辩称，一审判决正确。肠穿孔应该马上进行手术，但一直拖到3点半才交代手术，当时没有手术医生；CT结果出来后向主治医生告知了病史，CT结果上有显示；死亡诊断明确有消化道穿孔，认这个诊断就不用做尸检。 本溪市中心医院辩称，本溪市中心医院没有过错，对一审判决没有提出上诉，尊重司法鉴定。 芦静怡、谢学东向一审法院起诉请求：本溪市中心医院、中国医科大学附属第一医院连带赔偿各项损失509935.02元（包括医疗费10078.03元、住院伙食补助费100元、丧葬费34546.50元、交通费3278元、精神损害抚慰金224052元，鉴定交通费975.50元、死亡赔偿金37342元×20年＝746840元，合计1019870.03元×50%），并承担本案全部诉讼费及鉴定费。 一审法院认定事实：2018年5月3日，贾本洲因间断全腹胀痛五天，加重一天，入住本溪市中心医院。入院急查空腹葡萄糖：2.61mmolL；给予葡萄糖补糖，血常规：红细胞压积32.2%，血红蛋白100gL，淋巴细胞比率12.1%，平均血红蛋白量25.5pg，中性细胞比率78.9%，血小板397×10^9L；血淀粉酶、脂肪酶、肾功离子、酮体正常。全腹CT：左侧肾上腺多发结节，右侧肾上腺结节增粗，盆腔积液。请呼吸科会诊意见：积极治疗腹部疾病，予患者完善CRP、肺CT，病情不允许完善床头胸片，随诊；急请普外科会诊意见：全腹CT：未见游离气体，盆腔少量游离液体，十二指肠水平段末端可见炎性渗出，阑尾未见增粗、渗出。腹痛待查，请示张灿刚主任医师，患者现病情复杂，建议立即上级医院诊治。出院情况：患者呼吸困难，呼吸急促，仍有腹痛，心悸，查体：神清语明。双肺呼吸音清，心脏未及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，下腹压痛，以右下腹为重，可疑反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。出院诊断：腹痛待查。出院医嘱：转上级医院进一步诊治。后贾本洲于当日转入中国医科大学附属第一医院，主诉：腹痛伴腹胀4天。现病史：4天前无明显诱因出现腹痛伴腹胀，伴恶心呕吐，今日无排气排便。体格检查：全腹软，脐周压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。诊断意见：腹痛。处理意见：血气、ECG、血Rt、血型、凝三、D-D、肝功、BNP、肾功、肺CT、全腹增强CT等。检验报告单：快速葡萄糖测定2.4mmol/L。BP101/79mmHg，HR67次/分。5%Glu250ml静脉滴注。2018年5月4日，请普外会诊。胃肠减压，优他能；生长抑素；转化糖电解质。遵医嘱给予病人留置胃肠减压，过程顺利，回抽可见黄绿色胃内容物，连接负压盒。病人突发神志不清抽搐。快速血糖；50%GS40ml。推糖后好转，神志转清。普外急诊。复习病史同前。查体：全腹软，全腹压痛，无肌紧张及反跳痛。铺查：CT提示：十二指肠水平段，邻近部分空肠管壁欠连续，肠管穿孔?膈下游离气体。意见：对症抗炎、补液、下胃管、胃肠减压、禁食水、抑酸、营养支持治疗。完善术前检验、检查等，拟手术治疗，向家属交代预后不佳，人财两空地步，随诊。病人在抽搐，术前检查，心彩超。抢救记录：5点突发意识不清，抽搐烦躁，尿便失禁，立即给予50%GS80ml静推，持续心脏按压，抱球辅助通气中，心率血压测不出，给予阿托品、肾上腺素、多巴胺并给予10%GS500ml静点。5：08，心率40次/分，给予肾上腺素及阿托品等；5：12，心率33次/分，血压未测出，继续心脏按压，气管插管辅助通气中，再次给予肾上腺素及阿托品；5：14，心率110次/分，血压92/60mmHg；5：30，连接呼吸机辅助通气；5：45，血气结果回报，PH15，PCO?57mmHg，复查血气，密切观察病情变化。5：50，留置导尿，6：21，HR142次/分，Bp77/53mmHg，快速血糖等。(抢救中推120ml高糖后测Glu26.2mmol/L)。6：35,测Glu13.2mmol/L，请内科调血糖。10%Glucose500ml等。内分泌科会诊。7：30，10%Glu500ml。7：40,快速血糖，血气，K+Na+Cl-,神志未恢复，机械通气中，有自主呼吸。HR148次/分，BP124/106mmHg。9：00，患者心率降至70bpm，50%GS60ml。9：01，心率降至0，肾上腺素，胸外按压。9：20，患者HR145bpm，心率恢复。要求转回当地医院。10：10，患者心率突然降至46次/分，血压测不出，给予胸外按压等抢救至10：42患者无主动脉搏动，瞳孔散大至边缘并固定，无角膜反射，无自主心跳呼吸，心电图呈直线，宣布临床死亡。死亡诊断：消化道穿孔，胰岛素瘤，严重低血糖血症，呼吸心跳骤停。贾本洲去世后，现贾本洲继承人即谢学东(母亲)、芦静怡(妻子)诉讼至一审法院，并申请对贾本洲死亡进行医疗损害鉴定。经本溪市中级人民法院委托至北京法源司法科学证据鉴定中心对医疗损害过错责任以及该过错是否与贾本洲死亡有因果关系以及过错程度及本溪市中心医院、中国医科大学附属第一医院的责任进行鉴定。该中心于2019年11月5日作出司法鉴定意见书，内容为：1、本溪市中心医院在对被鉴定人贾本洲的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系。原因力程度从技术鉴定立场分析建议为轻微因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。2、中国医科大学附属第一医院在对被鉴定人贾本洲的治疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为轻微～次要因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，北京法源司法科学证据鉴定中心根据芦静怡、谢学东的申请所进行的司法鉴定，程序合法，本溪市中心医院、中国医科大学附属第一医院虽然对鉴定意见有异议，但未能提供相应的反驳证据，故北京法源司法科学证据鉴定中心作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书的分析意见：一、本溪市中心医院在对患者贾本洲的诊疗过程中给予患者的初步诊断、治疗方案符合临床治疗要求，考虑患者病情复杂予以转院，符合临床诊疗原则，但在转院时无患者病情诊治相关简要记录存在不足，说明医院的医疗行为存在过错，与患者最终死亡的损害后果存在一定因果关系。二、中国医科大学附属第一医院在患者贾本洲的治疗过程中，针对其腹痛病情进行完善相关辅助检查并对症支持等治疗符合临床诊疗要求，但其普外科会诊时间上存在延迟，说明医院的医疗行为存在过错，与患者最终死亡的损害后果存在一定因果关系。关于芦静怡、谢学东要求的各项费用：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，经核对共计3646.40元。住院伙食补助费100元，符合法律规定。丧葬费按照2019年辽宁省道路交通事故损害赔偿标准计算应为34546.50元。交通费3053.50元(往返北京鉴定、沈阳遗体接送费)。精神损害抚慰金224052元，符合法律规定。死亡赔偿金746840元，符合法律规定。以上合计1012238.40元。综合以上分析，本溪市中心医院对贾本洲的损害后果按照10%比例承担侵权责任即101223.84元。中国医科大学附属第一医院对贾本洲的损害后果按照30%比例承担侵权责任即303671.52元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告本溪市中心医院赔偿原告芦静怡、谢学东各项损失十万零一千二百二十三元八角四分；二、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告芦静怡、谢学东各项损失三十万零三千六百七十一元五角二分。案件受理费八千九百元，鉴定费二万四千元，由被告本溪市中心医院负担八千二百二十五元，中国医科大学附属第一医院负担二万四千六百七十五元。如未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对一审查明的事实予以确认。另查明，司法鉴定意见书的分析说明中记载：医患双方均陈述CT结果于2018年5月4日0：20左右回报，中国医科大学附属第一医院遂请普外科会诊，普外科于3：30正式会诊。患者入院后除腹部症状体征外还存在血糖偏低，而其上述CT影像学表现亦较复杂，故本次鉴定认为，需及时会诊、早期明确患者病情并针对性诊疗，医院至3：30会诊存在延迟。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：⑴患者自身疾病未能早期干预治疗为本次不良事件发生的根本性原因；⑵患方对患者既往病史未能积极提供的不利影响因素；⑶患者自身疾病临床表现错综复杂，临床诊断较为困难；⑷医院医疗过错；⑸未行尸体解剖检验的不利影响因素。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：本溪市中心医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微因果关系范围；中国医科大学附属第一医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微～次要因果关系范围。 本院认为，依据鉴定机构司法鉴定意见书的分析说明和鉴定意见，中国医科大学附属第一医院存在普外科会诊时间延迟的医疗过错及基于因果关系原因力程度评定考虑五种因素的分析认为医疗过错与患者死亡的损害结果为轻微～次要因果关系。中国医科大学附属第一医院对该鉴定意见提出异议，鉴定机构进行了书面答复和鉴定人在法庭审理时作证。中国医科大学附属第一医院反驳芦静怡、谢学东诉讼请求所主张的诊疗行为合法合规、患者的损害后果与诊疗行为之间不存在因果关系及鉴定意见依据不足的事实和理由，未能提供充分证据证明，不予支持。故一审判决以该鉴定意见作为认定事实的根据正确，本院予以维持。关于中国医科大学附属第一医院提出责任比例过高的上诉理由，因一审判决认定的责任比例在鉴定意见的因果关系范围内，故该上诉理由不予支持。关于中国医科大学附属第一医院提出精神损害抚慰金过高的上诉理由，结合本省审判实践，一审判决确定精神损害抚慰金的赔偿标准并无不当，故该上诉理由不予支持。关于中国医科大学附属第一医院提出鉴定费按责任比例分配的上诉理由，因医疗过错责任和医疗事故责任均为医疗损害侵权责任，通过鉴定程序确定医疗过错、因果关系及过错程度的侵权责任构成要件，只是鉴定程序不同，本案鉴定费可以参照医疗事故的鉴定费由医疗机构支付的规定，一审判决鉴定费并无不当，故该上诉理由不予支持。 综上所述，中国医科大学附属第一医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6675元，由上诉人中国医科大学附属第一医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 解 芳 审判员 李晓明 审判员 刘 颖 二〇二〇年八月十九日 法官助理鞠腊梅 书记员刘淼 附：本案所适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。