云南省会泽县人民法院民 事 判 决 书（2020）云0326民初2448号原告：赵久春，男，1974年2月7日生，汉族，云南省会泽县人，农民，住云南省曲靖市会泽县。委托诉讼代理人：赵书亮，云南省曲靖市中兴法律服务所法律工作者，特别授权代理。被告：中国人寿保险股份有限公司会泽县支公司。以下简称人寿保险公司。统一社会信用代码：91530326709793298Q。负责人：吴昊，系该公司经理。营业场所：云南省曲靖市会泽县金钟镇通宝路358号。委托诉讼代理人：陈小林，系该公司员工，特别授权代理。原告赵久春诉被告人寿保险公司人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员殷惠独任审理，2020年8月18日公开开庭进行了审理。原告赵久春及其委托诉讼代理人赵书亮，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人陈小林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵久春及其委托诉讼代理人赵书亮诉称，原告赵久春根据大桥乡政府计生办和杨梅山村委会安排组长上门宣传购买人身保险的好处后，因原告的胞兄赵久顺系智障无儿无女符合宣传政策条件，原告就为其胞兄赵久顺向被告人寿保险公司购买意外伤害险，保险理赔限额是40000元。2017年6月14日赵久顺因意外跌伤致死，事发后经报险理赔，被告拒不赔偿，原告于2018年3月份向会泽县人民法院起诉，被告接到法院传票后通知大桥乡计生办主任张天春、杨梅山村委会副书记赵某，叫原告撤诉，被告会赔偿原告。原告撤诉后被告只赔偿原告18000元，剩余22000元拒不赔偿。现诉请法院判令被告向原告赔付保险金22000元，并承担本案诉讼费用。被告人寿保险公司的委托诉讼代理人辩称：1、我们公司买的保险是计划生育保险，要健康的人才能购买的，原告为被保险人赵久顺购买的保险，原告也说了，赵久顺是个智障的人；2、该保险是个计划生育保险，承保条件是以家人全部承保才可以，赵久顺个人作为承保的被保险人，不符合向我们购买保险的条件；3、我们公司与赵久春双方协商达成的协议已经赔偿了18000元，就已经解决完这件事了，原告现在又来起诉已经过了法律规定的两年的诉讼期效；4、原告起诉的保险限额总的40000元是分为两项的，一项是死亡赔偿金36000元，一份是医疗费4000元，赵久顺死亡之前没有产生医药费，所以4000元的医疗赔偿限额不在本案赔偿范围内；5、原告提交的理赔材料，本案赵久顺意外死亡的证据是不足的。综合原、被告的诉辩主张，本案当事人存在如下争议:1、赵久顺能否作为被保险人承保；2、被保险人赵久顺的具体死亡原因。一、针对本案争议焦点，原告方提交了以下证据：1、原告赵久春的身份证复印件，用于证实原告诉讼主体资格；2、理赔查询、理赔通知书，用于证实原告赵久春为其兄赵久顺购买人身意外险，双方约定如发生意外死亡理赔金额为40000元。赵久顺于2017年6月14日发生意外死亡，被告保险公司只赔付18000元，下欠22000元至今未予赔付；3、赵久顺户口注销证明、身份证复印件、赵久春身份证复印件、户口本复印件（含银行卡号）、杨梅山村委会证明4份、赵久顺在家从楼上摔下死亡照片3张（第三组证据除身份证、户口本外，其余原件全部在被告保险公司处保存），用于证实被保险人赵久顺在家发生意外死亡情况，原告赵久春系其唯一继承人的基本事实；4、会泽县人民法院（2018）云0326民初695号民事裁定书，用于证实原告曾起诉过本案，在诉讼中被告人寿保险公司通知大桥计生办主任张天春、杨梅山村委会副书记赵某叫原告撤诉，他们会理赔，原告撤诉后，被告只赔付1.8万元后，下欠2.2万元至今未赔付；5、原告申请的证人赵某出庭证实：我当时是大桥乡杨梅山村委会的监委会主任，赵久顺在2017年旧历五月份意外死亡，当时赵久春打电话报告我们村委会，支书赵书耀、主任吕自刚、副主任刘许云、计生宣传员党新志、杨梅山十组的组长刘许奎以及我到了现场，赵久顺是去楼上拿草从楼上摔下来的，我们到现场赵久顺已经死亡了，我们就报了计生办，因为他们这个有意外伤害险，我们报给计生办张天春，张天春报了保险公司，保险公司让我们把图片取了报给他们，由张天春办手续到村委会盖章后统一办理保险相关事项。过了一段时间保险公司没有赔，原告就起诉到法院了，保险公司怎么联系张天春的我不知道，张天春叫我通知赵久春撤销起诉，保险公司会赔偿的，我就通知赵久春了。经质证，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人认为:对第一组没有意见；对第二组没有意见，从理赔查询上可以看出40000元的保险限额中死亡赔偿金只是36000元，医疗费4000元；对第三组有意见，户口注销证明只能证实赵久顺死亡了，不能证实死亡原因，杨梅山村委会的证明所写的不慎摔伤死亡，不具备证据的效力，这个证据至少要有公检法的证据材料来证明，三张照片只能证明赵久顺死亡，不能证实是从楼上摔下来意外死亡的；对第四组没有意见；对第五组，证人赵某不能证实亲眼见到赵久顺是从楼上摔下死亡的。针对自己的抗辩，被告人寿保险公司公司出示了以下证据材料。1、中国人寿保险股份有限公司国寿计划生育家庭意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款，其中的第二条证实被保险人赵久顺系智障无儿无女的人，不符合我们公司的投保条件；2、人寿保险公司理赔格式调查报告，用于证实原告起诉的被保险人赵久顺意外死亡的证据是不充分的，不属于意外死亡保险承包范围；3、会泽县大桥乡卫生院的出院证明，证明赵久顺是智障人员，说明身体是不健康的，不符合我公司的投保人员范围；4、理赔查询，证明理算金额只是36000元，有4000元是属于医疗费用。5、国寿计生家庭保险方案，用于证实被保险人投保的国寿计划生育意外伤害保险（A款）意外身故、伤残保险金额为36000元，意外住院医疗保险金额为4000元。经质证，原告及其委托诉讼代理人认为：对第一组有意见，三性不予认可，该证据属于格式条款且没有履行告知义务，对原告不产生法律效力；对第二组调查报告三性均不认可，调查报告也不能证实赵久顺明确的死亡原因，且原告也赔偿了部分款项，如果不是意外死亡，原告为什么会赔偿呢；对第三组无论赵久顺健康与否，被告方已承保，就说明赵久顺是符合投保条件之人；对第四组三性予以认可，但被告方用于证明的待证事实即40000元的保险金额中有4000元医疗费的事实不予认可；对第五组没有向当事人提供并作特别说明，且无投保人签字。上列证据经质证，原告提交的1-5组证据能够互相印证投保人赵久春为被保险人赵久顺在被告人寿保险公司投保了保险限额为人民币40000元的国寿计划生育意外伤害保险（A款），保险责任期间一年，即2017年6月1日至2018年6月1日，被保险人赵久顺因意外于2017年6月14日死亡，被告人寿保险公司已赔付18000元的事实。同时证实原告曾向本院起诉后又撤诉的事实；对被告提交的第4组理赔查询，结合第5组国寿计生家庭保险方案能够证实被保险人赵久顺因意外于2017年6月14日死亡，同时能够确认保险限额为人民币40000元的国寿计划生育意外伤害保险（A款），其中36000元系意外身故、伤残保险金额，4000元系意外住院医疗保险金额，其余证据不能证实被告的证明目的即被保险人赵久顺不符合被告的投保条件。根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：原告赵久春作为投保人，以案外人赵久顺（公民身份号码：5322331967××××××××）作为被保险人，在被告人寿保险公司投保了国寿计划生育意外伤害保险（Ａ款），保额40000元，保单号：2017532233814628000360，其中意外身故、伤残保险金额为36000元，意外住院医疗保险金额为4000元，保险责任期间为2017年6月1日至2018年6月1日。保险期限内被保险人赵久顺因意外于2017年6月14日死亡，被告人寿保险公司在其出具的理赔查询中予以记载确认。被保险人赵久顺因意外死亡后未产生医疗费用。原告赵久春曾于2018年3月15日向本院起诉后又撤诉。被告人寿保险公司于2019年1月24日支付原告保险理赔金18000元。另查明，会泽县大桥乡杨梅山村民委员会证明记载，被保险人赵久顺无配偶、子女，父母已经死亡，其弟赵久春系继承人。另外赵久顺的兄弟姐妹赵彩兰、赵久聪、赵久花、赵久福、赵久林、赵久恩出具证明放弃本案保险理赔金的继承权。现原告赵久春以被告人寿保险公司仅支付部分保险理赔金后对剩余保险理赔金拒绝支付为由诉至我院要求解决。本案在诉讼过程中，因原、被告双方意见分歧较大，调解未能达成协议。本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第八条的规定，“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除。”原告赵久春为被保险人赵久顺在被告人寿保险公司处购买的国寿计划生育意外伤害保险（Ａ款），系双方当事人真实意思表示，合法有效，对双方均具有法律约束力。本案的争议焦点在于：1、赵久顺能否作为被保险人承保；2、被保险人赵久顺的具体死亡原因？首先，本案被告提供其宣传的国寿计划生育意外伤害保险（Ａ款）以被保险人赵久顺属智障人及其死亡原因不明为由拒绝理赔，但该资料无原告签字确认，被告以此来免除自己的保险人责任，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。而本案保险公司不能提供证据证明其在缔结保险合同时已向投保人就相关保险免责条款尽到明确说明义务；其次，对于被保险人赵久顺的死亡原因，除会泽县大桥乡杨梅山村委会的证明及证人赵某出庭证实外，被告在其理赔查询处已予以认可被保险人赵久顺因意外于2017年6月14日死亡，并支付了原告部分理赔费用，现被告又以被保险人赵久顺不符合投保条件及其死亡原因不明，本案已超过诉讼时效为由拒绝赔付原告剩余部分保险金无事实及法律依据，本院不予确认。原告诉请的保险理赔金，因其购买的保险金额40000元，其中意外身故、伤残为36000元，意外住院医疗为4000元，而本案被保险人赵久顺未产生医疗费用，被告应赔付原告的保险理赔金额为36000元，扣减被告已支付过原告的18000元外，现被告实际只应支付原告18000元（36000-18000＝18000）。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条及其《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司会泽县支公司于本判决生效后十五日内一次性支付原告赵久春保险金人民币18000元；二、驳回原告赵久春的其他诉讼请求。案件受理费人民币350元，减半收取175元（原告赵久春已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司会泽县支公司承担，并于本判决生效后十五日内一次性支付原告赵久春。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限二年内向本院申请强制执行。审判员 殷 惠二〇二〇年八月二十五日书记员 周红师