河南省西华县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1622民初851号原告：高进山，男，汉族，1968年8月28日出生，住河南省西华县。委托诉讼代理人：周建立，系西华县广源法律服务所法律工作者。被告：西华县西华营镇第一初级中学。住所地河南省西华县西华营镇政府北100米。法定代表人：彭建勇，任校长职务。委托诉讼代理人：徐爱刚，男，住河南省西华县，系该校后勤书记。被告：中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司。住所地周口市经济开发区开元路与朝阳路交叉口南150米路西。法定代表人：石卫东，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱田田，男，住河南省周口市川汇区，系该公司员工。原告高进山与被告西华县西华营镇第一初级中学（以下简称西华营一中）、中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司（以下简称人寿财险周口市支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年4月2日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告高进山及其委托诉讼代理人周建立、被告西华营一中委托诉讼代理人徐爱刚、被告人寿财险周口市支公司委托诉讼代理人朱田田到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高进山向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付医疗费、营养费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金、被扶养人生活费、交通费等共计261276元。2.诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：2019年6月13日，原告在学校领导的安排下，在学校门口往墙上钉宣传板面时，铁锤上的异物溅入右眼中。事故发生后，单位派人把原告送往河南省人民医院救治，医院诊断为右眼球穿孔伤；右眼球内异物；右眼眼内炎；右眼玻璃体积血；右眼视网膜钝挫伤黄斑水肿；右眼外伤性白内障。原告所在的学校在第二被告处投保有校园教职工校方责任险，事故发生在保险期间内。原告到第二被告处理赔，遭拒绝。被告西华营一中辩称，2019年6月13日，高进山在学校门口钉版面时右眼受伤，医疗费用全部由学校垫付，学校参加有教职工校方责任险，高进山受伤发生在保险期内，虽然校方有责任，但高进山产生的相关费用应由保险公司赔偿。根据保险合同约定，本案的诉讼费和鉴定费应由保险公司承担。校方垫付的医疗费用由保险公司打到学校的账户上。被告人寿财险周口市支公司辩称，1、本次事故的发生应当由学校和上级主管教育部门出具事故证明，证实本次事故发生的经过以及事故的真实性，同时应当提供保险单及保险人盖章的花名册，核查原告是否在投保人员当中，在事故真实无保险免责的情形下，对于原告的合理损失方可按照保险合同进行赔偿。2、本次意外事故的发生，即便原告是受校方指使，原告作为完全民事行为能力人，对于潜在的危险和后果，其自身亦有一定过失，其从事的行为超出了工作范围，并且所使用的工具不当，不应当将所有的过错完全归于学校，我公司作为校方的承保单位，是在保险责任范围内替校方承担的保险义务，对于原告自身过错造成的损失，我方不予赔偿。校方过错程度不应超过30%。3、根据保险合同约定及相关法律规定，精神抚慰金商业险不予承担。4、根据保险合同约定，非医保用药不属于保险合同的赔偿范围，原告方的医疗费用应当剔除非医保用药。5、本次事故是职工工伤，根据保险合同及法律规定应当按照工伤保险条例计算赔偿清单，其中工伤保险条例第37条，构成八级伤残赔付本人11个月的工资，故原告按照道路交通事故计算各项赔偿标准我公司不予认可，差距较大。本次意外事故请法庭按照保险合同约定进行审理。关于校方购买的险种，其中医疗费用限额每人4万元，仅承担医疗费用，不承担其他项目，故伙食补助费、营养费不属于赔偿范围，每次事故伤亡赔偿限额是40万元，是指按照工伤保险条例在计算之后赔偿的项目。该40万元仅用来赔偿死亡赔偿金和伤残赔偿金，不承担精神抚慰金、抚养费、护理费等。同时该保单附加了两项附加险，第一项每人特别费用赔偿限额2万元，该险种保险责任是指教职员工不能正常工作的需要聘用其他人员代替其工作发生的合理的特别费用按照本条款予以赔偿。附加第二项法律费用赔偿责任条款是指根据法律规定依法应当由被保险人承担的合理的、必要的下列费用我公司按照本条款所附的附表予以赔偿，其中护理费每天赔付20元，最高赔偿金额1200元，伙食补助费标准每日赔付20元，营养费最高赔偿500元，法律费用最高赔偿2000元。这些法定的赔偿项目，不属于主险的赔偿范围，属于附加险的赔偿范围，对项目的赔偿标准均在附加险中予以确认。6、因原告产生的医疗费用都是校方垫付，原告方对医疗费不具有诉权。原告是学校正式职工，享受五险一金，工资由国家财政支付，原告方在经过工伤赔偿之后，根据保险合同第29条约定保险人可以扣减，仅仅承担差额部分，若要求我公司赔偿，我公司会向社保部门予以反馈核实，要求并保留追偿的权利。7、原告抚养费按照交通事故标准同样计算错误，并且被扶养人高昂已经18岁，不应当再承担其抚养费用，同时应当提供其父母的身份证明及户籍机关加盖印章的抚养人数和抚养关系证明。关于本案的鉴定费、诉讼费不属于保险公司赔偿范围。原告高进山向本院提供的证据材料有：第一组证据：河南省人民医院住院病历、诊断证明书、住院证、出院证、费用总清单各一份、医疗发票八张。证明目的：2019年6月13至6月17日原告在河南省人民住院4天，花去医药费21396.63元，花去病情复查费用2858.32元。第二组证据：学校证明一份、证人证言两份、工资审批表一份、光盘一份。证明目的：原告高进山系西华县西华营镇第一初级中学的教职工，2019年6月13上午高进山按照校领导的安排到学校大门南侧钉学校宣传版面，大约11点钟，在钉的过程中，锤子上铁屑碰进右眼，导致右眼受伤。第三组证据：校方责任保险单（抄件）一份、缴纳保险费发票复印件一份、投保信息表一份。证明目的：被告学校为包括原告在内的85名教职员工缴纳校方责任保险一份，保险期间2019年1月1日至2019年12月31日，保险单载明伤残限额40万元，医疗费用限额4万元，诉讼费用限额2万元。原告因学校的过错受伤发生在保险期间内。第四组证据：司法鉴定意见书一份。证明目的：原告的伤情经鉴定为八级伤残，营养期45天，护理期45天，误工期180天。第五组证据：村委会证明一份、户口本二份。证明目的：被扶养人的基本情况。第六组证据：鉴定票据四张。证明目的：原告的伤情鉴定花去鉴定费3413.5元。被告西华营一中未向本院提供证据材料。被告人寿财险周口市支公司向本院提供的证据：保险条款三份。证明目的：该主险的保险责任仅承担工亡赔偿金，一次性伤残补助金和医疗费用赔偿责任，没有其他的额外补偿。主险的责任免除精神损害赔偿不予赔付。职工基本医疗保险之外的自费药和项目不予赔付。道路交通事故的其他项目均不赔付。在赔偿处理第28条，对于死亡的按照保额赔付，对于伤残的参照工伤保险条例进行赔付。第29条按照合同赔偿限额与工伤保险仅承担差额赔偿部分。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：原告高进山系被告西华营一中的正式在编职工。2019年6月13日上午，在学校安排下，原告高进山与另外两名老师负责在西华营一中大门内侧南墙钉“校长寄语”宣传版面，高进山在用铁锤钉版面的时候，铁锤上的铁屑崩进了右眼，造成右眼受伤。当天，高进山被送往河南省人民医院住院治疗，诊断证明书显示诊断意见为：1.右眼球穿孔伤；2.右眼球内异物；3.右眼眼内炎；4.右眼玻璃体积血；5.右眼视网膜钝挫伤黄斑水肿；6.右眼外伤性白内障。出院医嘱显示院外继续药物治疗，定期复查、术后1-2周、1月、3月、6月及1年门诊复诊等。经手术治疗，原告于2019年6月17日出院，住院4天，花医疗费21396.63元。之后，原告又分别于2019年6月17日、6月25日、7月11日、8月19日等到河南省人民医院复查，花医疗费2858.32元。上述医疗费共计24254.95元，均由被告西华营一中垫付。诉前，原告向本院申请对其伤残等级、“三期期限”进行司法鉴定，经本院依法对外委托，河南唯实司法鉴定中心于2020年2月19日出具豫唯实司鉴中心[2020]临鉴字第41号伤残程度鉴定意见书，鉴定意见：高进山右眼损伤后右眼视功能障碍构成八级伤残。并出具三期鉴定意见书，综合评定，高进山损伤后的误工期180日，护理期45日，营养期45日。为此，原告支出司法鉴定费2000元，检查费1413.5元，司法鉴定费用共计3413.5元。另查明，被告西华营一中在被告人寿财险周口市支公司处购买有教职员工校方责任保险，投保教职员工包括原告高进山。保险期限自2019年1月1日零时起，至2019年12月31日二十四十止；承保区域范围校园内；累计赔偿限额500万元；每次事故赔偿限额500万元；其中：每次事故每人伤亡赔偿限额40万元，每次事故每人医疗费用赔偿限额4万元，法律费用赔偿限额2000元，每次事故免赔额为0。附加特别费用保险，每人特别费用赔偿限额2万元。特别约定：1.本保单赔偿限额死亡30万元/人，伤残40万元/人，医疗费用4万元/人，诉讼费用2万元/人，附加特别费用2万元/人。原告母亲徐桂英，1935年3月12日出生，系农村居民，居住生活在西华县××阎王××村，原告兄弟姊妹共5人。原告儿子高昂，2002年5月26日出生。本院认为，被告西华营一中作为被保险人，在被告人寿财险周口市支公司投保有教职员工校方责任险，本案案由应为责任保险合同纠纷。原告高进山系被告西华营一中的正式在编职工，原告在从事校方安排的工作中意外受伤，事实清楚，被告西华营一中应当对原告的损失承担赔偿责任。因西华营一中在被告人寿财险周口市支公司为学校教职工包括高进山投保有教职员工校方责任险，事故发生在保险期间内，故人寿财险周口市支公司应当在保险限额内承担赔偿责任，超出保险限额部分由西华营一中承担。关于本案是否适用免责条款的问题。人寿财险周口市支公司虽然提供保险条款，但未提供证据证明该保险条款存在于被保险人西华营一中与其保险公司签订的保险合同中，该保险条款亦没有被保险人的签字确认。该保险条款中关于精神损害赔偿、护理费、伙食费、营养费、误工费、交通费、抚养费等不负责赔偿的约定明显免除或减轻了保险人的赔偿责任，可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”，该条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据上述法律规定，被告人寿财险周口市支公司未提供证据证明被保险人已收到《教职员工校方责任保险条款》及附加条款，也未证明其履行了提示及明确说明的义务，也未提供保险合同以确定双方均认可免责条款，故，该免责条款对被保险人西华营一中及原告不产生效力。对原告高进山的各项赔偿费用的范围与标准，本院审核认定如下：1.医疗费：24254.95元；2.住院伙食补助费：计50元×4天=200元；3.营养费：依司法鉴定意见营养期45天，计20元/天×45天=900元；4.护理费：依司法鉴定意见护理期45天，计45677元/年÷365×45天=5631.4元；5.交通费：根据原告住址与治疗医院的距离及住院天数，酌定为200元；6.残疾赔偿金：原告系事业单位正式在编职工，应按照上一年度河南省城镇居民人均可支配收入标准计算为34200.97元/年×20年×30%=205205.82元；7.精神抚慰金：酌定为15000元；8.被扶养人生活费：原告母亲徐桂英1935年出生，居住生活在西华县××阎王××村，按照河南省上一年度农村居民人均生活消费支出标准，计算为11545.99元/年×5年×30%÷5人（兄妹）=3463.8元；原告儿子高昂2002年5月26日出生，发生事故时17周岁，抚养费按照城镇居民人均消费性支出标准计算为21971.57元/年×1年×30%÷2人=3295.7元。上述赔偿费用共计258151.67元，应由被告人寿财险周口市支公司在保险限额内赔付，但应扣除被告西华营一中垫付的医疗费24254.95元，实际应支付给原告的赔偿数额为233896.72元。被告西华营一中请求将垫付的医疗费用24254.95元，由人寿财险周口市支公司直接支付给西华营一中，本院予以支持。因原告的损失已经得到足额赔偿，西华营一中不再承担赔偿责任。对人寿财险周口市支公司辩称的原告自身亦有一定过错，应承担一定责任的理由，本院不予采纳。另，根据《中华人民共和国保险法》第六十六条规定及保险范围的约定，诉讼费、鉴定费，应当由人寿财险周口市支公司负担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条、第六十五条、第六十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司在教职员工校方责任保险限额内赔偿原告高进山各项损失233896.72元。被告西华县西华营镇第一初级中学为原告高进山垫付的医疗费用24254.95元，由中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司直接支付给西华县西华营镇第一初级中学。被告西华县西华营镇第一初级中学不再承担赔偿责任。四、驳回原告高进山的其他诉讼请求。上述给付款项，于本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5220元，由原告高进山承担547元，被告中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司承担4673元。司法鉴定费用3413.5元，由中国人寿财产保险股份有限公司周口市中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判长  袁迎闯审判员  胡立新审判员  张 宇二〇二〇年八月十日法官助理何银唤书记员张凌霄