广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终11373号上诉人（原审原告）：罗耀阳，女，1985年2月11日出生，汉族，住广东省广州市天河区。上诉人（原审原告）：林壬，男，1981年11月25日出生，汉族，住广东省广州市天河区。两上诉人的共同委托诉讼代理人：黄雪杏，北京市盈科（广州）律师事务所律师。两上诉人的共同委托诉讼代理人：刘健，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军南部战区空军医院（原中国人民解放军第四五八医院），住所地广州市越秀区东风东路801号。法定代表人：周赤龙，院长。委托诉讼代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。委托诉讼代理人：李辉波，广东品泓律师事务所实习人员。上诉人罗耀阳、林壬与被上诉人中国人民解放军南部战区空军医院（以下简称南部战区空军医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2019）粤0104民初27872号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。罗耀阳、林壬上诉请求：1.撤销一审判决，改判南部战区空军医院向罗耀阳、林壬赔偿144565.83元；2.本案诉讼费由南部战区空军医院承担。事实和理由：一审判决所认定的事实和责任错误。首先，一审判决关于“罗耀阳、林壬主张之因林雨霏治疗所产生的医疗费、交通费、住院伙食补助费、营养费等，一审法院不予支持”的认定存在错误。本案属于“不当出生”之诉，南部战区空军医院在对罗耀阳产检过程中，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，未能及时发现患儿罹患先天性心脏病，侵犯罗耀阳、林壬的“优生优育选择权”“知情选择权”等权利。根据当前法学理论与司法实践的共识，患儿林雨霏的先天性心脏病与南部战区空军医院的诊疗行为之间没有因果关系，但并不能否定罗耀阳、林壬因患儿的先天性缺陷而额外付出的巨大的物质和精神损失，根据侵权责任法“填平损失原则”，南部战区空军医院应当向罗耀阳、林壬支付治疗林雨霏先天性心脏病所产生的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费等费用。其次，一审判决关于“因无证据证明2016年3月11日前南部战区空军医院的诊疗行为存在过错，故对此前的医疗费一审法院不予支持”的认定存在错误。南部战区空军医院对罗耀阳、林壬的诊疗行为（产检）是一个连续而无法割裂的过程，其最终目的是为了尽可能明确胎儿是否存在先天缺陷，以保证所生胎儿的健康，从而保证罗耀阳、林壬“优生优育选择权”不受损害。由于南部战区空军医院的医疗过错，导致罗耀阳、林壬生出先天性心脏病的患儿，使得罗耀阳、林壬支出医疗费用却没有得到相应的医疗效果，无论从合同法还是侵权法角度，南部战区空军医院都应当将整个产检过程中的医疗费返还（赔偿）给罗耀阳、林壬。再次，罗耀阳、林壬认为一审判决所确定的案件受理费承担比例显失公平。对于部分胜诉、部分败诉的案件，法院应当根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。罗耀阳、林壬在一审过程中克服重重困难完成举证，其中艰辛难以言说，《鉴定意见书》和一审判决均认为，南部战区空军医院医疗过错的参与程度为50%。但是，一审判决最终让罗耀阳、林壬承担1024元受理费，仅让南部战区空军医院承担459元受理费，显失公平。南部战区空军医院辩称，一、对于本案所涉及的患儿先心病，不属于医方所行使的产前筛查所必须查出的疾病范围，也就是说医方对罗耀阳所进行的产前筛查是不能对这一类的先心病进行排查的。二、患儿所患的复杂性先心病，需要进行产前诊断才能够进行排查，而医方不是广州市内可以进行产前诊断指定的医疗机构，而且根据广东省产前诊断技术管理实施细则，罗耀阳也没有进行产前诊断的指征，所以医方所行的产前筛查符合相关的诊疗规范。三、患儿所换的先心病不属于卫生部要求的必检的六项重大畸形，其中六项畸形主要是包括无脑儿，开放性的脊柱裂，发育不良、胸腹壁腔器、脏器缺损外翻、单腔心，因此我方认为本案不属于这六项畸形，其出生并不应属于不当出生，而且他所患的先心疾病也跟医方的诊疗无因果关系。四、既然患儿所患的先心病与医方的诊疗无因果关系，而且本身不属于不当出生，所以罗耀阳、林壬因此花费的医疗费用等赔偿项目不属于赔偿范围。一审判决认定合理合法。罗耀阳、林壬一审诉讼请求为：1、南部战区空军医院赔偿罗耀阳、林壬医疗费43890.83元；2、南部战区空军医院赔偿误工费14600元；3、南部战区空军医院赔偿护理费5475元；4、南部战区空军医院赔偿交通费2500元；5、南部战区空军医院赔偿住院伙食补助费1650元；6、南部战区空军医院赔偿营养费20000元；7、南部战区空军医院赔偿司法鉴定费6450元；8、南部战区空军医院赔偿其他必要支出2039.25元（参加鉴定听证会所支出的交通费1450.25元、住宿费589元）；9、南部战区空军医院赔偿精神损害抚慰金100000元。10、南部战区空军医院承担后续医疗费及其其他必要费用（后续的营养费和康复费用）；11、诉讼费由南部战区空军医院承担。第1-8项的诉讼请求按照50%的比例计算，第9项按照100%比例计算。一审法院查明：罗耀阳在南部战区空军医院处具体诊疗经过如下：一、南部战区空军医院门诊病历载：1、2015年11月6日，罗耀阳到南部战区空军医院处门诊，主诉：早孕检查，末次月经2015年9月16日。经阴道B超检查：见子宫增大，饱满，内回声不均匀，其内可见一低回声团，大小约6×5mm，边界欠清；宫腔底部似可见孕囊回声，大小约为8×5mm，其内未见胚芽，未见明显卵黄囊回声，孕囊周边可见片状液性暗区，范围约14×5mm，透声可，双附件区未见异常回声，拟早早孕，宫内妊娠（估计孕周5W左右），孕囊周边积液。院方诊断：早孕，先兆流产。处理意见：随诊。2、2015年11月13日，罗耀阳到南部战区空军医院处门诊，主诉：停经1+月，昨日出现少许褐色分泌物，偶感腹部不适，G1P0。经阴道B超检查：见子宫增大，饱满，宫腔底部可见不规整的孕囊回声，大小约为14×8mm，其内可见胚芽，长约5mm，似可见心管搏动，可见卵黄囊回声，大小3×3mm；孕囊周边可见不规则液性暗区，范围约32×23mm，透声尚可。子宫近宫底部可见一低回声光团，大小约17×16mm，边界不清，内回声不均匀；双附件区未见异常回声；早孕，宫内妊娠（估计孕周6W左右），孕囊明显周边积液或积血。院方诊断：1.早孕（先兆流产？）；2.不排除胚胎发育不良。处理意见：保胎治疗1周复查。3、2015年12月26日，罗耀阳到南部战区空军医院处门诊，主诉：孕12+周。子宫附件彩超：子宫增大，包膜光滑完整，宫内可见一个87×37mm羊膜囊回声，其内可见近成形胎儿，头臀径长58mm；颅骨光环可见；脊柱光滑，连续性好；颈项透明层（NT）1.6mm（正常值4、2016年3月16日，罗耀阳到南部战区空军医院处门诊，主诉：孕23+4周，左下腹痛2小时。病史：今16时始下腹胀痛，无腹泻，无发热，无阴道流血流液，自觉胎动正常，大小便正常。诉来院后腹痛好转。体格检查：一般情况好，体温37℃，血压118/62mmHg。左下腹轻压痛，无反跳痛，上腹部叩击鼓音胎心152次/分。院方诊断：孕23+4周；腹痛查因；胃肠功能障碍？处理意见：腹痛或异常阴道流血等其他异常情况请及时返院复诊。二、解放军第458医院孕中期胎儿产前筛查报告单摘录：2016年1月20日筛查报告单载:样品性质：血清。送检日期：2016年1月13日。母亲体重：49kg。孕周：14周4天。年龄：30岁。预产年龄：31.45岁。评估提示:唐氏综合征的危险度没有超过筛查标准，属于低危人群；18三体综合征的危险度没有超过筛查标准，属于低危人群；神经管缺陷的危险度没有超过筛查标准，属于低危人群。三、解放军第458医院围产保健病历摘录：初诊记录摘录：末次月经2015年10月3日。预产期2016年7月9日。妊娠反应出现时间2015年11月23日。妊娠特殊情况：孕早期先兆流产，保胎治疗。妊娠感染史：无。妊娠服药史：保胎药。毒物接触史：均无。基础血压正常。高血压：无。心脏病:无。糖尿病:无。肾病:无。××：无。××：无。遗传病：无。代谢病：无。贫血：无。结核：无。手术史：无。药物过敏史：无。输血史：无。家庭史：父母体健。月经史：初潮岁。配偶情况：年龄35。结婚年龄：32。健康状况：良好。嗜好运动。孕次：1。四、中国人民解放军第458医院超声诊断报告单摘录：1、2015年11月6日，检查项目：经阴道B超检查。影像所见：经阴道见子宫增大，饱满，内回声不均匀，其内可见一低回声团，大小约6×5mm，边界欠清。宫腔底部似可见孕囊回声，大小约为8×5mm，其内未见胚芽，未见明显卵黄囊回声。孕囊周边可见片状液性暗区，范围约14×5mm，透声可。双附件区未见异常回声。提示：拟早早孕，宫内妊娠（估计孕周5W左右），孕囊周边积液，拟子宫小肌瘤，双附件区未见异常。建议：一周后复查。2、2015年11月13日，检查项目：经阴道B超检查。影像所见：经阴道见子官增大，饱满，宫腔底部可见不规整的孕囊回声，大小约为14×8mm，其内可见胚芽，长约5mm，似可见心管搏动，可见卵黄囊回声，大小3×3mm。孕囊周边可见不规则液性暗区，范围约32×23mm，透声尚可。子宫近宫底部可见一低回声光团，大小约17×16mm，边界不清，内回声不均匀。双附件区未见异常回声。提示：早孕，宫内妊娠（估计孕周6W左右），孕囊明显周边积液或积血，拟子宫肌瘤，双附件区未见异常。建议：查血HCG；密切观察。3、2015年11月20日，检查项目：经阴道B超检查。影像所见：经阴道见子宫增大，饱满，宫腔底部可见不规则孕囊回声，大小约为39×29mm，其内可见胚芽，长约9mm，可见心管搏动，可见卵黄囊回声，大小3×3mm。孕囊周边可见不规则液性暗区，范围约17×6mm，透声尚可。子宫近宫底部可见一低回声光团，大小约17×14mm，边界不清，内回声不均匀。双附件区未见异常回声。提示：早孕，宫内妊娠（估计孕周6W+6d左右），孕囊明显周边积液（范围较前明显缩小），拟子宫肌瘤，双附件区未见异常。4、2015年12月26日，检查项目：子宫附件彩超。影像所见：子宫增大，包膜光滑完整，宫内可见一个87×37mm羊膜囊回声，其内可见近成形胎儿，头臀径长：58mm。颅骨光环可见。脊柱：光滑，连续性好。颈项透明层（NT）:1.6mm（正常值5、2016年2月15日，检查项目：B超常规检查（产科：含胎儿及宫腔）/普通心脏M型超声检查。影像所见：头部：胎头光环完整，胎头位于耻上，双顶径48mm，头围167mm。胎心：位置：左下腹，四腔心可见，心率154次/分。脊柱：排列整齐，胎动可见。四肢：股骨长径32mm，肱骨长30mm。腹部：腹部皮肤完整，腹围150mm。胎盘：位于子宫右侧壁，成熟度I级，厚度25mm，实质回声均匀，下缘：脐下。羊水：羊水最大暗区前后径44mm。脐带：2条动脉1条静脉，未见绕颈。提示：中孕宫内单活胎（估计胎儿孕周20W+1D左右，估计胎儿体重327g左右），胎盘成熟度I级。6、产前超声检查知情同意书摘录：姓名：罗耀阳；年龄：31周岁；孕周：22W+6D；ID号：31050680。根据您妊娠的实际情况及需要，我院拟给您做一次产前超声检查。现将各项注意事项解释如下，请您理解、配合：超声检查是一种安全的检查技术，但超声仪器具有一定的局限性，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断。超声受检查者的多种影响因素，包括孕妇、孕周以及胎儿或显示不清，也可能出现假阳性或假阴性，超声显像不可能完全将胎儿的结构显示出来。胎儿畸形是一个动态的形成过程，没有发展到一定程度时，超声可能不显示。有些类型胎儿畸形，随孕周的增长，胎儿长大，胎儿畸形也随之出现或增大。尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达100%。常规超声显示胎儿四肢长骨，不包括指、趾骨；不能排除胎儿手指、脚趾的异常。胎儿四腔心未见异常，只能排除50%-70%胎儿明显结构异常的先心病。胎儿耳朵、胎儿性别与生殖器相关的不在超声检出范围内。超声检查意见仅供临床参考，不作其它用途。胎儿畸形检查的最佳时间为20-24周。不是每次产前超声检查的目的都是为检查胎儿畸形，有时候是检查胎儿生长发育。产科检查的3个重点时间段是11-14周、21-24周、31-34周，我们建议您在整个妊娠的3个重点进段内至少进行3次检查，请您不要错过。我院产科超声检查有3种，包括：产科（1）产科B超检查（主要对胚胎和胎儿进行大致的生长发育评估，检查内容仅要求进行双顶径、头围、腹围及股骨长径的测量，判断胎儿是否存活，胎盘位置，胎位及羊水情况等）；（2）胎儿彩超检查（除院要求完成产科B超检查内容外，主要针对致死性畸形如无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重腹壁缺损及内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全进行筛查）。（3）胎儿专项检查超声检查，如心脏彩超检查（可疑胎儿心脏异常者）。每次检查的内容、目的、详细程度、检查费用、所用设备等不同。国家根据法律规定，禁止使用超声进行非医学需要的胎儿性别鉴定。孕妇意见：本人已详细阅读了以上告知内容，对医护人员的解释清楚、理解，经慎重考虑，接受产前超声诊断检查，并承担相应的医疗风险。受检者签名：罗耀阳。受检者家属签名：林壬。日期：2016年3月11日。7、2016年3月11日，检查项目：胎儿彩超。影像所见：头部：位于耻上，光环完整，双顶径59mm，头围209mm。侧脑室宽6.7mm，小脑横径21.6mm，后颅窝4.2mm，NF3.7mm（正常值>14-24w30mm。羊水：羊水最大暗区前后径74mm。脐带：2条动脉1条静脉，未见绕颈。宫颈长35mm，内口闭。宫壁回声均匀，未见异常回声。CDFI:胎儿大脑中动脉RI:0.78，脐动脉RI:0.71，PI:1.17，A/B:3.49。静脉导管血流正常。提示：中孕宫内单活胎（估计孕周23W+5D左右，估计胎儿体重635g左右），胎儿大小、结构未见明显异常（备注：此检查主要排查卫生部规定的六种畸形：无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重的腹壁缺损或内脏外翻、致死性软骨发育不良）。8、2016年5月3日，检查项目：B超常规检查（产科：含胎儿及宫腔）/普通心脏M型超声检查。影像所见：头部：胎头光环完整，胎头位于右上腹，双顶径78mm，头围283mm。胎心：位置：左下腹，四腔心可见，心率148次/分。脊柱：排列整齐，胎动可见。四肢：股骨长径59mm，肱骨长50mm。腹部：腹部皮肤完整，腹围267mm。胎盘：位于子宫前壁，成熟度I级，厚度29mm，实质回声均匀，下缘:脐下。羊水：羊水最大暗区前后径46mm，羊水指数130mm。脐带：2条动脉1条静脉，未见绕颈。提示：晚孕宫内单活胎（估计胎儿孕周31W左右，估计胎儿体重1648g左右），臀位，未见脐带绕颈，胎盘成熟度I级（注：此检查为一般产科超声检查，主要对胎儿进行大致的生长发育评估，判断胎儿是否存活，了解胎位、胎盘位置及羊水情况等，不是以检测胎儿肢体、颜面、内脏等畸形为目的的超声检查）。9、2016年5月17日，检查项目：B超常规检查（产科：含胎儿及宫腔）/普通心脏M型超声检查影像所见：头部：胎头光环完整，胎头位于右上腹，双顶径87mm，头围309mm。胎心：位置：左下腹，四腔心可见，心率141次/分。脊柱：排列整齐，胎动可见。四肢：股骨长径60mm，肱骨长54mm。腹部：腹部皮肤完整，腹围298mm。胎盘：位于子宫右侧壁，成熟度Ⅱ级，厚度41mm，实质回声均匀，下缘：脐下。羊水：羊水最大暗区前后径36mm，羊水指数95mm。脐带：2条动脉1条静脉，未见绕颈。提示：晚孕宫内单活胎（估计胎儿孕周33W+2D左右，估计胎儿体重2166g左右），横位，未见脐带绕颈，胎盘成熟度Ⅱ级（注：此检查为一般产科超声检查，主要对胎儿进行大致的生长发育评估，判断胎儿是否存活，了解胎位、胎盘位置及羊水情况等，不是以检测胎儿肢体、颜面、内脏等畸形为目的的超声检查）。10、2016年6月20日，检查项目：胎儿彩超。影像所见：头部：胎头光环完整，胎头位于右上腹，双顶径93mm，头围333mm。唇线完整。胎心：位置：右下腹，四腔心清晰，心率M9次/分。心/胸面积比=0.30（正常值0.25-0.33）。脊柱：排列整齐，胎动可见。四肢：股骨长径69mm，肱骨长57mm。腹部：腹部皮肤完整，腹围304mm，胃泡可见，位置正常，膀胱充盈，肝、肾可见。胎盘：位于子宫右侧壁，成熟度Ⅲ级，厚度36mm，实质回声不均匀，下缘：右下，下缘距宫颈内口距离mm。羊水：羊水最大暗区前后径33mm，羊水指数97mm。脐带：2条动脉1条静脉，未见绕颈。CDFI:脐动脉RI:0.62，PI:0.97，A/B:2.6；大脑中动脉血流峰速:30cm/s，RI:0.73；静脉导管血流频谱正常。提示：晚孕宫内单活胎（估计孕周37W+3D左右，估计胎儿体重3211g左右），臀位，未见脐带绕颈，胎盘成熟度Ⅲ级（备注：此报告未涉及的内容如胎儿耳朵、手足指趾、外生殖器等未描述的结构不在检查范围；胎儿听力、视力、智力及染色体异常无法检出，胎儿微小畸形如小室缺、房缺有可能漏诊）。五、解放军第458医院2016年6月26日至7月1日住院病历摘录：入院时情况：主诉：停经38+1周，自觉胎动频繁1小时佘。现病史：平素月经周期规律，末次月经2015年10月3日，预产期2016年7月9日。孕12+1周始在我院定期产检，共8次。现孕38+1周，今日2点左右自觉胎动频繁，无明显腹痛，无阴道流血、流液，遂急诊来院，行胎监提示胎心基线140次/分，中度变异，有加速，有一次延长减速，胎心最低降至60次/分，持续时间约2+分钟，后胎心恢复基线，中度变异，偶有宫缩，阴检:宫颈管未消退，宫口未开，阴道内未扪及条索状搏动物，急诊以“孕1产0宫内妊娠38+1周单活胎未临产；臀位”收入院。诊疗经过：入院后持续胎心监护NST反应型。复查B超提示羊水偏少，继续监测胎心，再次出现延长减速一次，后胎心可恢复正常，宫缩频繁，考虑有临产先兆，孕妇及家属要求剖宫产，于2016年6月26日08:10-09:20行子宫下段剖宫产术，术中见羊水约300mL，色清，胎方位LSA，手娩一活女婴，体重2900g，1分钟评8分，5分钟评10分。新生儿吸吮力好，哺乳后无呕吐，四肢活动好，大小便正常，随母出院。出院诊断：1.孕1产1宫内妊娠38+1周LSA剖宫产术后；2.臀位；1足月存活一女婴。六、广州开发区医院2016年7月28日彩色多普勒心脏超声报告单摘录:超声提示：1.先天性心脏病，考虑完全型大血管转位可能；2.房间隔缺损；3.肺动脉筒压；4.左室收缩功能指标正常范围。七、广州市妇女儿童医疗中心2016年7月28日至8月25日住院病历摘录：入院时情况：主诉：发现青紫持续时间14天。现病史：入院前14天发现青紫，哭闹时加重，有呼吸困难症状，有哭闹后青紫加重，安静后青紫能缓解，有反复呼吸道感染病史，入院当天家属自觉青紫加重，至广州开发区医院就诊，行心脏彩超检查提示：先天性心脏病，完全性大动脉转位、房间隔缺损、肺动脉高压。为进一步诊治收治入院。查体：平静状态不吸氧经皮氧饱和度65%，口唇、四肢末梢有发绀，心尖搏动位于左侧。辅助检：7月28日广州开发区医院心脏彩超检查提示：先天性心脏病，完全性大动脉转位、房间隔缺损、肺动脉高压。住院治疗经过：入院后（2016年7月29日）行超声心动图示：先天性心脏病：完全性大动脉转位、室间隔完整、动脉导管未闭、房水平左向右分流（卵圆孔未闭或小房缺）、三尖瓣返流（轻-中度）、二尖瓣返流（轻度）、肺动脉高压（重度）。2016年8月1日超声心动图示：先天性心脏病：完全性大动脉转位、室间隔完整、动脉导管未闭、卵圆孔未闭、三尖瓣返流（轻-中度）、肺动脉高压（重度）。2016年8月2日行大动脉转位Switch手术、动脉导管切断缝合术、卵圆孔未闭修补术。2016年8月8日复查心脏彩超:TGAIVS/PDA/PFO矫治术后6天，心室与大动脉间连接关系正常，未见房水平及大动脉水平分流，左室收缩功能较前好转，主动脉瓣返流（轻度）。出院时情况：呼吸平稳，监测SpO293%-95%，心率、血压稳定，心音低钝，律齐，未闻及病理性杂音。出院诊断：1.先天性心脏病；2.大动脉转位；3.动脉导管未闭；4.房间隔缺损；5.卵圆孔未闭；6.肺动脉高压（重度）。因本案涉及专业医学问题，一审法院依法委托司法鉴定科学研究院对南部战区空军医院诊疗行为进行医疗过错鉴定。司法鉴定科学研究院对此作出司鉴院[2018]临鉴字第254号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析认为：“被鉴定人罗耀阳怀孕期间定期在南部战区空军医院做产前检查，检查结果未提示胎儿发育异常。罗耀阳于2016年6月26日经剖宫产术娩一活女婴（林雨霏），新生儿出生体重2900g，1分钟评8分，5分钟评10分。林雨霏出生后12天心脏超声检查提示：先天性心脏病，完全型大血管转位可能；房间隔缺损；肺动脉高压。当天即入住广州市妇女儿童医疗中心，经进一步行心脏彩超检查提示：先天性心脏病：完全性大动脉转位、室间隔完整、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等。于2016年8月2日行大动脉转位Switch手术、动脉导管切断缝合术、卵圆孔未闭修补术。据此，林雨菲先天性心脏病：完全性大动脉转位、动脉导管未闭、房间隔缺损、卵圆孔未闭、肺动脉高压（重度）的诊断成立。（一）关于产前超声检查规范。根据2006年8月8日《广东省卫生厅产前诊断技术管理实施细则》相关配套文件之附件2:产科超声检查技术指南（试行）[以下简称广东省《产科超声检查技术指南（试行）》，产科超声检查可分为三类：①I级产前超声检查：包括早期妊娠和中、晚期妊娠一般超声检查；②II级产前超声检查:包括中、晚期妊娠胎儿超声检查（即超声产前筛查），主要在妊娠16-24周进行；③Ⅲ级产前超声检查：包括中、晚期妊娠系统胎儿超声检查（即超声产前诊断）和针对性（特定目的）超声检查。中、晚期妊娠胎儿超声检查（Ⅱ级产前超声检查）的检查内容除包括I级产前超声检查的内容外，还应包括对胎儿主要脏器进行形态学的观察，如颅内某些重要结构、四腔心切面、腹腔内的肝、胃、肾等脏器的观察，对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查。中、晚期妊娠系统胎儿超声检查（Ⅲ级产前超声检查）的适应证为：中、晚期妊娠一般产前超声检查和胎儿超声检查发现或疑诊胎儿畸形或有胎儿畸形高危因素时，应及时进行系统胎儿超声检查。如有条件应在妊娠18-24周进行一次系统胎儿超声检查。其中心脏的内容包括：应测量胎儿心率，描述心律、心脏大小、四腔心切面、左右房室对称性、左右心室流出道切面，以及依据超声心动图检查适应症选择超声心动图检查。针对性检查应在系统胎儿超声检查基础上，针对胎儿、孕妇特殊问题进行特定目的的检查，如胎儿心血管系统等更细致的超声检查。（二）关于完全性大血管错位及医疗过错。完全性大动脉转位又称完全性大血管错位，指主动脉和肺动脉对调位置，主动脉与右心室相连，肺动脉与左心室相连，主动脉接受体循环的静脉血，肺动脉接受肺静脉的动脉血。超声声像图诊断大血管错位的依据是大血管失去正常解剖关系，即主动脉与肺动脉无互相交叉，可表现为左右平行而出，也可呈前后平行关系。产前发现胎儿大血管错位的关键是进行超声大畸形筛查，是要在心脏左室流出道和右室流出道平面上观察主动脉及肺动脉有无交叉，这在四腔心平面是无法观察到的。在没有室间隔缺损或小型室间隔缺损的大血管错位，四腔心平面显示完全正常。即使是Ⅲ级产前超声检查（胎儿系统超声检查）检查大血管，大血管错位的产前诊断也无法达到100%。这是因为大血管错位有不同的类型，有些类型在声像图上很容易表现出来，而有些类型则容易被漏诊。据国外一组大样本的病例报道，大血管错位总的产前诊断率为59%，如果是单纯的大血管错位（即不合并心内其他畸形），产前诊断率为43%（附件3）。另一组报道47例单纯性大血管错位，产前仅诊断了8例。本案为单纯性大血管错位，即使是行Ⅲ级产前超声检查（胎儿系统超声检查），产前诊断亦存在一定的技术难度。据本例送鉴的2016年3月11日的Ⅱ级超声检查存图，图0008左侧二维图像隐约见大血管无交叉；右侧彩色血流隐约显示大血管平行，之后共同汇入降主动脉，提示有大血管错位的可疑征象。解放军第四五八医院对上述超声影像的可疑征象未予识别，可能与检查者的技术水平有关。若医院在罗耀阳产前检查过程中进一步为其行《广东省产科超声检查技术指南（试行）》中所指的Ⅲ级产前超声检查，如胎儿系统超声检查和/或针对性超声检查（如胎儿心脏彩超检查），有可能、亦有机会发现其胎儿大血管存在异常。解放军第四五八医院对罗耀阳产前检查过程中存在以下过错：（1）没有行Ⅲ级产前超声检查。依据中华医学会妇产科学分会产科学组《孕前和孕期保健指南（第1版）》，妊娠18周-24周进行胎儿系统超声筛查，筛查胎儿的严重畸形，是产前检查的必查项目之一。依据广东省《产科超声检查技术指南（试行）》，系统胎儿超声检查（Ⅲ级产前超声检查）的适应证为：中、晚期妊娠一般产前超声检查和胎儿超声检查发现或疑诊胎儿畸形或有胎儿畸形高危因素时，应及时进行系统胎儿超声检查。如有条件应在妊娠18-24周进行一次系统胎儿超声检查。针对性检查应在系统胎儿超声检查基础上，针对胎儿、孕妇特殊问题进行特定目的的检查，如心血管系统等更细致的超声检查。本例送鉴的2016年3月11日的Ⅱ级超声检查存图，图0008左侧二维图像隐约见大血管无交叉；右侧彩色血流隐约显示大血管平行，之后共同汇入降主动脉，提示有大血管错位的可疑征象。说明当时行Ⅱ级超声检查时，已提示胎儿有大血管异常的可疑征象。依据《广东省胎儿心脏超声检查技术规范（试行版2014年）》，经产科超声筛查可疑胎儿心脏畸形是胎儿心脏超声检查的适应证之一。据本例2016年3月11日产前超声检查知情同意书，该院产科超声检查有3种，包括：产科（1）产科B超检查（主要对胚胎和胎儿进行大致的生长发育评估）；（2）胎儿彩超检查（除要求完成产科B超检查内容外，主要针对致死性畸形进行筛查）；（3）胎儿专项检查超声检查，如心脏彩超检查（可疑胎儿心脏异常者）。说明该院有行Ⅲ级产前超声检查（包括系统胎儿超声检查和针对性超声检查）的项目、条件和技术能力。综上分析认为，本例解放军第四五八医院在罗耀阳产前检查过程中应该为其行Ⅲ级产前超声检查；医院没有行Ⅲ级产前超声检查存在过错，使得罗耀阳丧失了在产前检查过程中发现其胎儿存在大血管异常的机会。（2）产前超声检查知情同意书的告知内容不明确、不充分。依据广东省《产科超声检查技术指南（试行）》，产科超声检查可分为三类：①I级产前超声检查：包括早期妊娠和中、晚期妊娠一般超声检查；②Ⅱ级产前超声检查：包括中、晚期妊娠胎儿超声检查（即超声产前筛查），主要在妊娠16-24周进行；③Ⅲ级产前超声检查：包括中、晚期妊娠系统胎儿超声检查（即超声产前诊断）和针对性（特定目的）超声检查。如有条件应在妊娠18-24周进行一次系统胎儿超声检查。据本例2016年3月11日产前超声检查知情同意书，医院的告知内容中未见明确告知患者2016年3月11日所做的超声检查是属于哪一类或哪一级别的产前超声检查。实际上医院为罗耀阳所做超声检查为Ⅱ级产前超声检查，没有行系统胎儿超声检查（属于Ⅲ级产前超声检查），在知情同意书中没有任何说明，存在过错。此外，该知情同意书中“孕妇意见”表述为孕妇接受了“产前超声诊断”检查（该内容为医院打印所成，非孕妇手写）。依据广东省《产科超声检查技术指南（试行）》，Ⅲ级产前超声检查包括中、晚期妊娠系统胎儿超声检查（即超声产前诊断）和针对性（特定目的）超声检查。此处的超声产前诊断应该为系统胎儿超声检查。综上分析，医院产前超声检查知情同意书的告知内容不明确、不充分，存在过错。（三）关于医疗过错与不良后果的因果关系以及参与程度被鉴定人罗耀阳之女林雨菲系先天性心脏病：完全性大动脉转位、动脉导管未闭、房间隔缺损、卵圆孔未闭、肺动脉高压（重度）的诊断成立，其先天性心脏病属于自身疾病，并非医院医疗行为所致。该大血管畸形经产前超声检查诊断在技术上存在一定的难度。解放军第四五八医院产前超声检查知情同意书的告知内容不明确、不充分，没有行Ⅲ级产前超声检查，存在过错。上述医疗过错与罗耀阳之女先天性心脏病（完全性大动脉转位）在产前没有检出、畸形出生的损害后果之间存在一定的因果关系；医疗过错的参与程度拟为50%左右。”本案庭审中，关于各项损失，两罗耀阳、林壬表示医疗费包括了罗耀阳及林雨霏的医疗费，误工费为罗耀阳、林壬在罗耀阳在产检过程及林雨霏治疗过程中罗耀阳进行陪护产生的误工费，交通费为罗耀阳产检及林雨霏看病、复查产生的费用，住院伙食补助费为罗耀阳及林雨霏住院产生的费用，营养费是林雨霏发育迟缓需加强营养产生的费用，同意不在本案主张因鉴定听证产生的交通费及住宿费。南部战区空军医院表示同意林雨霏的医疗费、交通费、住院伙食补助费、营养费在本案一并处理，但认为并非南部战区空军医院原因造成，与南部战区空军医院无关。两罗耀阳、林壬为证明其损失提交证据如下：一、罗耀阳的医疗费票据若干，具体情况如下：2015年11月6日支出302.15元，2015年11月20日支出302.15元，2015年12月26日支出2421.2元、179元及295.61元，2016年2月15日支出111元（该笔由医保支付）及28元，2016年3月11日支出398元，2016年3月16日支出54.92元，2016年3月17日支出72元（该笔由医保支付）及108.11元，2016年4月14日支出305.6元，2016年5月3日支出112.34元及28元，2016年5月17日支出159.94元（该笔由医保支付）及28元，2016年5月25日支出58元，2016年6月15日支出65元（该笔由医保支付）及333.34元，2016年6月24日支出97元及65元（该笔由医保支付），2016年6月28日支出1717.6元,2016年7月1日支出457.27元及1832.64元。二、林雨霏的医疗费票据，具体情况如下：2016年8月24日支出731元，2016年8月19日支出13.6元，2016年9月1日支出15.2元，2016年9月8日支出310元，2016年9月8日支出193.66元及18.96元，2016年9月25日支出668.65元，2016年9月29日支出31.67元、74.53元及38.7元，2016年10月10日支出144元及56.87元，2016年10月26日支出121320.8元，2016年11月13日支出15.2元，2016年11月28日支出659.61元，2016年12月31日支出78.46元，2017年1月21日支出43.24元，2017年2月8日支出29元及17.09元。2017年3月6日支出727.47元及612.38元，2017年3月9日支出225元，2017年4月9日支出14.09元，2017年6月5日支出684.96元，2017年8月1日支出262元，2017年9月11日支出655.5元，2017年9月26日支出240元，2018年2月5日支出675.5元，2018年3月12日支出337.5元，2018年4月5日支出356.38元，2018年6月12日支出274元，2018年6月15日支出322.5元及39元，2018年7月11日支出323.27元，2018年8月6日支出894.46元及20元。三、司法鉴定科学研究院出具的鉴定费发票，数额为12900元。四、罗耀阳为患儿林雨霏购买营养奶粉的交易记录网络截图若干。五、林壬的银行流水。六、林壬的社保缴费记录。七、广州新炬网络技术有限公司出具的《误工证明》，内容为林壬系其单位职工，因其女儿患完全性大动脉转位在广州市妇女儿童医疗中心住院治疗需陪护而误工，于2016年7月28日至2016年11月1日期间共误工27天。南部战区空军医院质证认为，对证据一、证据二，大部分费用并非在南部战区空军医院发生，无法证明票据真实性，对证据三真实性无异议，对证据四不予确认，没有医嘱，证据五、证据六与其误工损失无关，证据七无法证明单位扣除罗耀阳、林壬工资，只能证明请假27天。一审法院认为：本案涉及专业医学问题，故一审法院委托专业鉴定机构进行医疗过错鉴定。上述鉴定程序合法、结论论证充分，可作为本案认定责任的依据。关于南部战区空军医院责任问题，南部战区空军医院在产前超声检查通知同意告知书的告知内容不明确、不充分，没有行Ⅲ级产前超声检查，存在过错，其过错行为侵犯了罗耀阳、林壬的“知情选择权”、“优生选择权”。但考虑涉案胎儿大血管畸形经产前超声检查诊断在技术上存在一定难度，且医学是一门专门性的自然科学，很多医学问题尚处于反复探索和验证之中，远不能穷尽一切医学真理，产前检查虽在现代临床医学中得到广泛的应用，但存在一定的局限性，故结合鉴定意见，一审法院认定南部战区空军医院过错行为对罗耀阳、林壬权利侵害的关联度为50%。关于南部战区空军医院应否赔偿罗耀阳、林壬主张之林雨霏因先天性心脏病导致之各项损失问题，“不当出生”之胎儿残疾一般是基于遗传因素以及其它因素所造成，而不是医院的行为造成的，南部战区空军医院侵犯的是父母的“知情选择权”、“优生选择权”，患儿林雨霏所患疾病与南部战区空军医院诊疗行为并无因果关系，故罗耀阳、林壬主张之因林雨霏治疗产生的医疗费、交通费、住院伙食补助费、营养费等，一审法院不予支持。关于罗耀阳、林壬各项损失，一审法院审查如下：一、罗耀阳的医疗费，南部战区空军医院在2016年3月11日为罗耀阳行Ⅱ级超声检查即提示有大血管错位的可疑征象，但南部战区空军医院未予识别，故自2016年3月11日起南部战区空军医院之诊疗行为即存在过错，侵犯罗耀阳、林壬知情权和选择权，此后罗耀阳产生的产检费用具有关联性。结合罗耀阳、林壬提交的医疗费票据，2016年3月11日后医疗费数额扣减医保支付的数额应计算为5530.82元。因无证据证明2016年3月11日前南部战区空军医院的诊疗行为存在过错，故对此前的医疗费一审法院不予支持。二、林壬的误工费及护理费，罗耀阳、林壬主张该项为罗耀阳、林壬陪护罗耀阳产检的费用，该项实为护理费用，因罗耀阳、林壬提交的误工证明未载明其实际减少的收入，故在结合罗耀阳2016年3月11日后（含当日）的门诊、住院天数，一审法院计算护理费为150元×15天=2250元。三、交通费，结合罗耀阳、林壬2016年3月11日后门诊、住院天数，该项计算为30元×15天=450元。四、住院伙食补助费，罗耀阳住院6天，此计算为600元。五、鉴定费12900元有票据为证，一审法院予以确认。上述费用由南部战区空军医院承担50%责任即（5530.82元+2250元+450元+600元+12900元）×50%=10865.41元。鉴于罗耀阳、林壬作为林雨霏的父母不得不接受林雨霏因先天性疾病而遭受生活不幸的现实，这无疑是一种巨大的精神痛苦，应当获得精神损害抚慰金的赔偿，现酌定为50000元。据此，一审法院判决如下：一、南部战区空军医院应在判决发生法律效力之日起三日内向罗耀阳、林壬支付赔偿款60865.41元。二、驳回罗耀阳、林壬的其他诉讼请求。一审案件受理费1483元，由罗耀阳、林壬负担1024元，南部战区空军医院负担459元。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，双方对一审认定南部战区空军医院对罗耀阳、林壬权利侵害的关联度为50%以及鉴定费12900元、精神损害抚慰金50000元，没有提出异议，本院予以确认。从维护人的尊严出发，人的出生无法被视为一种“损害”，即便是先天残疾儿也一样。“不当出生”之胎儿残疾一般是基于遗传因素以及其他因素所造成，而不是医疗的行为造成的，故一审认定患儿林雨霖所患疾病与南部战区空军医院的医疗行为无因果关系，并无不当，本院予以确认。故罗耀阳、林壬主张林雨霖因治疗所产生的医疗费、交通费、住院伙食补助费、营养费等，本院不予支持。但南部战区空军医院在2016年3月11日为罗耀阳行Ⅱ级超声检查即提示有大血管错位的可疑征象，南部战区空军医院未予识别，故自2016年3月11日起南部战区空军医院的诊疗行为存在过错，侵犯了罗耀阳、林壬的知情权和选择权，南部战区空军医院应对2016年3月11日以后罗耀阳的产检费用及因产检所支出的合理费用承担相应的赔偿责任。一审根据双方的诉辩意见和提交的证据，认定罗耀阳、林壬损失为21730.82元，由南部战区空军医院承担50%赔偿责任，即南部战区空军医院赔偿罗耀阳、林壬10865.41元，并无不当，且理由阐述充分，本院予以维持。罗耀阳2016年3月11日前的产检费用，为罗耀阳进行正常产检所必须支出的费用，没有证据证明南部战区空军医院2016年3月11日前的诊疗行为存在过错，故对此前的医疗费一审法院不予支持并无不当，本院予以维持。综上所述，罗耀阳、林壬的上诉请求均不成立，应予驳回；一审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费837元，由罗耀阳、林壬负担。本判决为终审判决。审判长  康玉衡审判员  黄小迪审判员  李 婷二〇二〇年八月十四日书记员  曾凡峰李书琪