湖北省崇阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1223民初348号原告：黄正榜，男，1949年8月12日生，汉族，崇阳县人，住湖北省崇阳县天城镇新建路3号，现住湖北省崇阳县，委托诉讼代理人：黄崇君，男，1978年2月20号生，住重庆市渝中区，系黄正榜之子。被告：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司。住所地：广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层，社会信用代码：91440101712412249C。负责人：陈业雄，该公司经理。委托诉讼代理人：孙丹，湖北开成律师事务所律师。原告黄正榜与被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月22日立案，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告黄正榜的委托诉讼代理人黄崇君，被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司的委托诉讼代理人孙丹到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告黄正榜向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告立即向原告支付因意外住院医疗的意外住院津贴3600元、意外医疗费用补偿20000元，共计23600元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年5月9日，原告通过被告保险业务员投保了一份老年人个人综合意外保险，保单号为PECK20184401Q000E16752，保险期间一年，期满时间为2019年5月13日。2019年3月30日凌晨0时许，原告在租住的重庆市渝北区天竺路18号华渝景苑3栋5-4房内，起床上厕所时不慎跌倒，当场昏迷。经家人拨打120后送往重庆市中医院急救，并住院进行手术治疗，于2019年4月19日出院。之后，原告要求被告理赔，但被告予以拒绝，故原告依法提起诉讼。被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司辩称：原告黄正榜有脑梗死、冠心病病史，其向法院提交的住院病历中，2019年4月19日出院小结，诊断结果为右侧颈内交通段动脉瘤，自发性蛛网膜下腔出血，腔隙性脑梗死等，表明原告此次住院治疗的是自身疾病，而非治疗意外伤害导致的损伤，与保单投保的意外伤害保险责任不符，不属于意外伤害险保险范围，答辩人依法不应承担责任。请求法院驳回原告的诉讼请求。原告黄正榜围绕诉讼请求向本院提交了10份证据。证据一、《中国人民财产保险股份有限公司老年人个人综合意外保险保险单》（电子保单、保险单号PECK20184401Q000E16752），保单内容可以证明被告未按照《保险法》第十七条规定向原告说明免责条款;证据二、《重庆市中医院（急）诊病历（初诊）》，拟证明原告在半夜起床上厕所意外跌倒在地，经家属拨打120，重庆市中医院救护人员在厕所将原告搬上担架，送往医院急救；证据三、重庆市中医院《出院证》、《入院记录》等住院病案，《入院记录》载明患者于入院前上厕所时被家属发现跌倒在地，拟证明原告因意外跌倒住院，《出院证》载明原告住院共计21天；证据四、重庆市门诊医药费专用收据、住院医药费专用收据，拟证明原告此次跌倒住院所花费的急诊费用、住院医疗费用以及第一次复查费用；证据五、咸宁市中心医院《出院记录》等住院病案、收费票据，拟证明原告出院后半年进行第二次住院复查费用；证据六、微信聊天记录、移交清单，拟证明1、原告家属通过被告保险业务员董丽，将保险费直接转账给董丽，由董丽办理原告购买的保险，2、原告住院后，原告家属及时告知被告，3、原告住院申请理赔的过程，最后被告拒赔，4、原告以上提交的证据二、三、四原件在被告处，未退回，5、购买保险时，被告未向原告说明免责条款；证据七、拒赔通知书，拟证明被告拒绝向原告赔付，仅仅依据出院记录中的中风、颅内交通动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血而判断原告是因疾病治疗，被告未核实原告是否因意外摔倒而诱发疾病，被告没有履行自己的义务。证据八、百度百科关于自发性蛛网膜下腔出血的解释，其中载明这种疾病血管可自发破裂，或因血压突然升高及其他诱因导致血管破裂；证据九、证据十均系医生在网上回复病人咨询时的内容，称动脉瘤破裂很可能由摔跤引起，以此辅助证明原告是意外跌倒住院。经庭审质证，被告对原告提交的证据一真实性和载明的赔付标准无异议，但对被告未履行免责条款告知义务的证明目的有异议，被告认为根据保险单第一段的内容，可以证明被告向原告交付了保险条款，并就包括但不限于免责条款的内容向投保人进行了告知及解释说明的义务；对证据二真实性无异议，证明目的有异议，病历上虽然记载原告是半夜起床上厕所意外跌倒，但并没有原告陈述的“经家属拨打120，重庆市中医院救护人员在厕所将原告搬上担架”的记载，原告起床上厕所跌倒也只是原告家属向医护人员所作的口头陈述，没有任何证据可以证明，原告是因跌倒引发的本次住院；对证据三真实性无异议，对证明目的有异议，病历所载的患者跌倒住院，只是原告家属向医护人员所作的口头陈述，根据入院及出院诊断证明，可以显示原告并没有任何的外伤，住院治疗的是自身疾病，并非治疗意外跌倒引起的损伤，另对住院时间有异议，应该是20天，而非21天；对证据四、五真实性无异议，但该医疗费支出都是为了治疗原告自身疾病，并非治疗意外导致的损伤，不属于保险公司赔偿的范围；对证据六真实性无异议，对第5个证明目的有异议，该证据不能证明被告未向原告履行免责条款告知义务；对证据七真实性无异议，对证明目的有异议，被告拒赔的原因是由于原告本次住院治疗的是自身疾病，而非意外引起的损伤；对于原告补充的证据八、九、十真实性、合法性、关联性均有异议，不属于有效证据，这些内容只是回复人员的个人意见，回复人员是否具有医生资格都无法核实，不能作为参考依据。根据被告发表的质证意见，本院对原告提交的证据一、二、三、四、五、六、七的真实性、合法性予以采信，至于关联性和证明目的，应以上述证据载明的内容和所反映的客观事实为准。证据八、九、十来源于“百度百科”，因“百度百科”是一部内容开放、自由的网络百科全书，旨在创造一个涵盖所有领域知识，服务所有互联网用户的中文知识性百科全书，其内容有一定的参考价值。被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司针对答辩意见，向本院提交了中老年人意外伤害保险条款。该保险条款第2.2.1（8）约定，因自身疾病包括但不限于高原反应、中暑、猝死等引发的原因，保险人不承担给付保险金的责任。根据条款第8.2，关于意外伤害的含义，指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害；从而拟证明本案原告住院治疗不符合意外伤害险关于意外伤害的约定，而是因为治疗自身疾病，故保险人不应承担给付保险金的保险责任。经庭审质证，原告对保险条款的真实性、关联性无异议，但认为不能证明被告所讲曾向原告特别说明免责条款。本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以认定，但该证据不能证明原告住院系治疗自身疾病。根据庭审质证的有效证据及当事人的自认，本院认定案件事实如下：2018年5月9日，原告黄正榜通过被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司保险业务员向被告投保了一份老年人个人综合意外保险，系电子保单，保单号为PECK20184401Q000E16752，保险期间一年，期满时间为2019年5月13日24时。保障项目和每人保险金额分别为意外身故、残疾给付为20万元，意外住院津贴（每次免赔3天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准200元，总给付日数180日）为36000元，意外医疗费用补偿（给付比例100%，每次事故门、急诊限额3000元，每次事故免赔100元）为20000元。承保年龄为55周岁至80周岁。2019年3月30日凌晨0时许，原告在租住的重庆市渝北区天竺路18号华渝景苑3栋5-4房内，起床上厕所时跌倒，当场昏迷。经家人拨打120后送往重庆市中医院急救，并住院进行手术治疗，于2019年4月19日出院，住院时间20天。急诊和住院期间，原告花急诊费用1174.71元，住院费用171293.19元（扣除医保费用56112.26元，自负115180.93元）。原告于2019年5月6日门诊复查，花医疗费759.66元；同年11月10日至13日，原告复查住院，自负医疗费1893.95元。自2019年4月21日起，原告通过被告保险业务员董丽向被告提出理赔申请，并按被告要求提交了相关理赔资料。2019年6月4日，被告作出No.20190604号拒赔通知书，内容为“根据中国人民财产保险股份有限公司中老年人意外伤害保险[ECK]关于保单条款责任免除部分原因除外2.3.1（注：系笔误，应为2.2.1）‘（8）疾病，包括但不限于高原反应、中署、猝死’；本案是2019年3月30日被保险人被家属发现跌倒在厕所急诊送院。入院记录：‘意识欠清持续数分钟后逐渐醒转，自诉头痛，无头面部外伤’。另入院记录：‘既往2011年曾因急性脑梗死在我院诊疗后好转出院’。出院记录：‘中风、颈内交通动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血’，因自身疾病造成本次事故，属于保单除外责任，故本次事故不在保险责任范围内，我司不予赔付”。原告遂提起诉讼。本院认为，本案争议焦点为：一、原告购买保险时，被告是否就免责条款向原告进行提示和说明；二、原告本次住院治疗，是否符合意外伤害险关于意外伤害的约定，是否应获得意外伤害保险赔偿。关于焦点一、原告于2018年5月8日以微信转账支付保险费的方式，通过被告保险业务员向被告投保老年人个人综合意外保险，被告于次日签发电子保单，约定保险期间为2018年5月14日0时至2019年5月13日24时，并无证据证明被告在原告投保过程中，向原告尽到了对免责条款的主动提示和适当性告知义务，被告应承担不利后果。关于焦点二、原告投保的老年人个人综合意外保险针对的是“老年人”这一特殊群体。比较而言，老年人体弱多病，行动不便，发生意外而诱发疾病乃情理之中。原告凌晨在租住房内起床上厕所时跌倒，当场昏迷，经家属拨打120后由医护人员送往医院住院治疗，出院记录“右侧颈内交通段动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血、双侧颈内动脉及颅内血管粥样硬化伴狭窄、腔隙性脑梗死、冠状动脉性心脏病、甲状腺功能减退症”。但究竟是原告跌倒诱发了相关疾病，还是原告突发疾病而导致跌倒，均不得而知。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”。原告在案涉保险事故发生后向被告提供了理赔材料，被告在审核过程中，并未要求原告进一步提交本次事故与原告自身疾病之间因果关系的证据，即作出拒赔决定。如此，对于老年人意外伤害保险而言，作为老年人的被保险人合法利益就难以得到充分保护，故应判定被告对原告本次事故住院承担给付赔偿金责任。根据保险单关于保障项目、每人保险金额的约定和原告住院天数、住院医疗费用计算，原告应获赔意外住院津贴3400元，意外医疗费用补偿20000元。本院认为，原告黄正榜与被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司签订的老年人意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示,不违反法律、行政法规强制性规定,属有效合同。合同成立后,双方当事人均应按合同约定全面履行各自的义务。原告按约交纳了保险费,被告即应开始承担保险责任。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第二十二条规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于本判决生效之日起10日内赔付原告黄正榜意外住院津贴3400元，意外医疗费用补偿20000元，合计23400元；案件受理费390元，由原告黄正榜负担50元，被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担340元。被告如未按判决书指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。审 判 长  汪志明人民陪审员  黄旭光人民陪审员  张俊民二〇二〇年八月二十一日书 记 员  曾 柳