北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京03民终7612号上诉人(原审原告)：勘晓妹，女，1986年3月17日出生，住北京市顺义区。委托诉讼代理人：张继春（勘晓妹之夫），1975年10月26日出生，住北京市顺义区。被上诉人（原审被告）：北京市顺义区中医医院（北京中医医院顺义医院），住所地北京市顺义区站前东街5号。法定代表人：刘清泉，院长。委托诉讼代理人：沈金凤，女，北京市顺义区中医院（北京中医院顺义医院）妇产科主任。委托诉讼代理人：王艳斯，北京玖典律师事务所律师。上诉人勘晓妹因与被上诉人北京市顺义区中医医院（北京中医医院顺义医院）（以下简称顺义中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市顺义区人民法院（2019）京0113民初26794号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。勘晓妹上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：顺义中医院承担80%损失，责任划分偏轻，勘晓妹作为受害者，没有任何过错，遭遇医疗事故，身体和心理上承受极大痛苦，刚生下孩子不能哺乳造成终生遗憾，同意按照95%划分；关于误工损失，一审法院认为产假长于误工期，判定没有误工损失错误，医疗过错是侵权，产假是社保福利，不能因时间重合而不予赔付；勘晓妹本人需要一人护理，孩子也需要一人照顾，因此，月嫂费用应当赔偿；关于不能哺乳损失。因服用产妇禁药不能哺乳，孩子要吃奶粉，因此奶粉费请求法院支持。顺义中医院辩称，同意一审判决，不同意上诉人的上诉请求。一审法院认定事实：2019年4月2日被鉴定人勘晓妹因“先兆临产”入住顺义区中医医院，入院后予以吸氧，监测胎心，4月3日胎心监护可见晚期减速，予以急诊行剖宫产术，4月5日起患者出现反复高热，血红蛋白下降，医方予以抗感染治疗，并于4月5日、4月7日行超声检查，均未见明确异常。4月9日复查彩超，左附件区低回声团，考虑术后子宫剖宫产切口血管回缩渗血可能，继续保守治疗。4月11日患者转至北京安贞医院，经抗炎治疗后，患者体温及血象恢复正常，复查彩超阔韧带血肿较前减小，无不适出院。审理过程中，勘晓妹及顺义中医院提交的病历记载如下：顺义中医院住院病历（病案号：00117991)记载：入、出院日期：2019-04-02——2019-04-11入院当时情况：患者勘晓妹，女，主因“停经40周＋3天，见红3+小时”入院。患者平素月经规律，LMP:2018年06月23日，月经量同前。停经37天自测HCG阳性，有轻微早孕反应，孕早期无感冒，无发热，无阴道出血及有害物质接触史。根据孕早期彩超核对孕周无误；孕10+周我院建册，定期孕检13次，胎心、胎位、血压大致正常。孕7+月自觉胎动至今；唐氏筛查低风险（21-三体1:652),外院行NIPT提示低风险，OGTT正常范围；胎儿心脏彩超提示正常。产筛彩超提示正常。孕晚期无头痛、心慌、头晕及眼花症状，身高156cm,孕期体重增加18kg,现停经40周＋3天，见红3+小时，偶有腹痛，无阴道出血，无阴道流水，胎动好，经急诊入院待产。无慢性病、药敏史等，否认手术史、外伤史、输血史等，否认过敏史。专科检查：宫高：31cm,腹围102cm,胎心148次／分。宫颈质软，居中，长约1.5cm,宫口可容0指，S-3,Bishop评分：4分，估计胎儿大小3100g(根据3月28日彩超估计）。辅助检查：血常规：血型“AB”，RH阳性，无近期血常规，OGTT正常范围，BCRI正常；心电图提示正常；03月28日彩超：羊水指数8.2cm,胎盘II级，BPD:9.2cm,FL:7.2cm,腹围32.4cm,胎儿颈部“U”型脐带压迹。住院诊治经过：入院后吸氧，监测胎心，4月2日18:30自然破水，4月3日0点出现规律官缩，30-40秒／3-4分，当日5:40入产房行胎心监护，胎心基线140bpm,变异窄幅，频发晚期减速，胎心最低达80bpm,持续约1分钟30秒，患者吸氧，左侧卧位后，胎心监护仍可见晚期减速。专科检查：宫颈水肿，质中，居中，宫口4cm,可及产瘤，骨缝重叠，S-3,胎头大径未入盆。因急性胎儿宫内窘迫急诊行剖宫产术，分娩一男性活婴，新生儿无窒息，术后予抗炎止血对症治疗……2019-04-0308:27:今日急诊行剖宫产术，取耻骨上2cm,长约13cm横切口，逐层开腹，开腹顺利，于膀胱子官反折处切开2cm,弧形撕开子官，羊水清亮，约200ml……清理子官，徒手检查无残留，患者子宫下段水肿，子宫收缩差，术中给予卡贝所宫缩100ug入壶促进子宫收缩，静点氨甲环酸止血治疗。连续锁边＋褥式缝合剖宫产切口，反复探查切口无渗血、无切口外延，探查双附件无异常，清点器械物品无误，逐层关腹。术中补液950ml,出血约200ml,尿量50ml,色清亮。术毕，术后清理阴道，积血块约100ml。2019-04-0309:35患者术后2小时查血常规：2019-04-03五分类（急）：白细胞23.48(109/L),血红蛋白123(g/L),血小板295(109/L),嗜中性粒细胞比率91.50(%);查房：患者术后2小时白细胞升高，考虑与患者手术应激状态有关，血色素正常，继续观察患者术后一般情况，定期复查血常规。2019-04-0515:37患者目前体温38.8度，宫底U-1cm,腹部伤口基底无硬结，无红肿及渗出，阴道出血少，恶露无异味，无咽痛、咳嗽等不适。处理：给予赖氨匹林1支肌注退热对症治疗，急查血常规及血培养，继观。2019-04-0517:00查房：患者一般情况好，阴道出血少，伤口无渗血。2019-04-05五分类（急）：白细胞16.84(109/L),血红蛋白71.00(g/L),血小板256(109/L);2019-4-5床旁彩超：官内偏强回声（积血？）最宽处1.3cm,盆腔少量积液，深约1.4cm.查房：今日患者血色素71g/L,患者剖宫产术后血色素123g/L,明显下降，彩超提示未见明显异常，考虑可能与患者术中出血估计不足有关，但不排除盆腔有血肿的可能。目前急查床旁彩超未提示盆腔血肿，继续严密监测患者血象及血色素变化情况，监测生命体征变化，必要时再次复查彩超，了解盆腔情况，异常对症处理。2019-04-0613:46患者T38.3℃,查体：双乳不胀，腹部伤口无渗出及红肿，子宫收缩欠佳，官底u-1cm,嘱患者多饮水，物理降温，监测体温变化。2019-04-0710:36产妇体温升高，达38.6℃,无咳嗽、咽痛等不适。查体：宫体轻压痛。处理：肌注赖氨匹林0.9g降温治疗，今日体温再次升高，考虑产褥感染，抗生素治疗已5天，今日更换抗生素为三代头孢＋左奥硝唑联合抗炎治疗。继续监测体温情况，向其交代病情：产褥感染，易发生伤口愈合不良等情况。2019-04-0714:32患者诉左侧腰部巴掌大小范围皮肤疼痛。查体：肾区叩痛阴性，左侧近髂部皮肤4*5cm疼痛，皮肤颜色正常，无红肿。2019-04-07五分类（急）：白细胞14.46(109/L),红细胞2.33(1012/L),血红蛋白75.00（g/L),红细胞压积0.22,嗜中性粒细胞比率88.90(%);B超提示：双附件区未见明显异常回声，盆腔内可见深约0.7cm积液。沿宫腔走行可见不均质偏强回声，最宽处约1.3cm。处理：嘱其热敷腰部疼痛部位，观察病情变化。必要时请外科会诊。血红蛋白轻度升高，超声未提示盆腔血肿征象，暂观察病情变化。2019-04-0911:30患者体温39.2℃,嘱口服自备日夜百服宁退热。患者今日彩超回报：子宫前位，宫体大小10.3*11.6*8.4cm,宫体肌层回声不均匀，宫腔内可见厚约0.9cm偏强回声。右附件区未见明显异常回声。左附件区可见一大小约14.8*9.3*8.0不均质低回声团，边界清，形态不规则，CDFI:其内未见异常血流信号。超声提示：左附件区低回声团性质待查（积液？）宫腔内片强回声团……沈金凤副主任医师指示：再次查看患者病史，患者术后2天发热，最高体温39度，4月3日术后2小时复查血色素123g/L,4月5日复查血色素开始下降，最低70g-L-80g/L。4月5日及4月7日复查彩超子宫及双侧附件区未见明显异常，今日再次复查彩超提示左附件区低回声团14.8*9.3*8.0cm,考虑术后子宫剖宫产切口血管回缩渗血可能，患者目前生命体征平稳，阴道出血少，血色素无明显下降，继续给予抗炎预防感染联合中药治疗，退热对症监测生命体征及盆腔包块变化，必要时开腹探查术清除积血。相关风险已向患者及家属交代。处理：遵嘱执行。出院诊断：发热原因待查产褥期感染？阔韧带血肿？产褥期中度贫血；急性胎儿宫内窘迫；胎膜早破；妊娠合并羊水过失；孕40周＋4天，G1P1,ROP,剖宫产；单胎活产；分娩伴脐带缠绕；脐带过短；适于胎龄儿。首都医科大学附属北京安贞医院住院病历（病案号：0050498017)记载：入、出院日期：2019年4月11日——2019年4月22日入院后主要治疗：完善相关检查，予优诺安0.5gQ12h+泰能0.5gQ8h联合应用抗炎治疗一周，监测体温、心率正常。停用抗生素后，患者体温及血象恢复正常，复查彩超阔韧带血肿较前减小，无不适，予出院。出院诊断：产褥感染；阔韧带血肿感染？剖宫产术后。诉讼过程中，顺义中医院申请其诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该诊疗过错行为与勘晓妹的损害后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定，同时申请对伤残等级以及误工期、护理期、营养期进行鉴定。2020年3月19日，北京通达首诚司法鉴定所出具司法鉴定意见书，分析说明如下：（一）普通医疗过失、因果关系及过错程度1.2019年4月2日被鉴定人勘晓妹因“先兆临产”入住顺义区中医医院，入院后予以吸氧，监测胎心，4月3日胎心监护可见晚期减速，医方因胎儿出现急性宫内窘迫予以急诊行剖宫产术，手术指征明确，术前与患方签署了《剖官产手术知情同意书》，尽到了必要的告知义务。医方的上述诊疗行为符合诊疗常规。2.2019年4月3日医方予患者行“子宫下段横切口剖宫产术”，术中出血200ml,清理阴道，积血块约100ml,术后2小时化验血红蛋白123g/L,病程记录阴道出血量少，4月5日血红蛋白明显下降至71g/L，而血红蛋白下降10g/L,失血量大约在400ml,因此计算出的出血量与医方记录存在不符，考虑医方对患者术中出血估计不足的可能性大。3.2019年4月3日患者剖宫产术后，医方予以静点二代头孢抗感染治疗，4月5日起患者反复发热，血象增高，医方考虑产褥期感染，并于4月7日更换抗生素为三代头孢＋左奥硝唑联合抗炎治疗，医方的上述抗感染治疗符合产褥感染的常规治疗。据《临床诊疗指南－妇产科学分册》记载：当高热不降时应怀疑存在盆腔脓肿或子宫肌层脓肿，需行B超明确诊断。本例医方虽予患者进行了彩超检查，但超声结果未提示盆腔有包块，分析原因为：①腹腔存在气体干扰脏器及肿块图像显示；②医方检查不仔细，漏检了盆腔包块。4.2019年4月9日医方再次予患者复查彩超，结果提示左附件区低回声团块14.8*9.3*8.0cm,医方考虑阔韧带血肿的可能。阔韧带血肿是产科手术的并发症之一，其原因多由切口端的组织缝合不严导致切口渗血所致，同时子宫切口的延裂，也有可能造成阔韧带血肿。故本例患者阔韧带血肿的发生与医方的手术操作密切相关。5.2019年4月11日被鉴定人勘晓妹因“产褥期感染；阔韧带血肿感染？”转诊至北京安贞医院，经抗炎治疗一周，监测体温、心率正常，停用抗生素后，患者体温及血象恢复正常，复查彩超阔韧带血肿较前减小，无不适出院。综上分析，被鉴定人勘晓妹具有剖宫产手术指征，医方在其诊疗过程中存在：①对其术中出血量估计不足，对病情的判断存在影响；②手术操作导致患者出现阔韧带血肿；③不除外在进行超声检查时不谨慎，对血肿造成漏诊，医方的上述诊疗行为存在过失。虽然患者的盆腔血肿已经基本吸收，目前不存在明确后遗症，但医方的上述过失行为给患者增加了痛苦和经济负担。（二）误工、护理、营养时限评定被鉴定人勘晓妹剖宫产手术后出现产褥期感染；阔韧带血肿感染？经保守治疗后感染得到控制，血肿也基本吸收。结合其损伤、治疗及恢复情况，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范GA/T1193-2014》相关之规定，建议其误工期为60日，护理期为30日，营养期为30日。北京通达首诚司法鉴定所经鉴定，出具如下鉴定意见：1.顺义区中医医院在患者勘晓妹的诊疗过程中：①对其术中出血量估计不足，影响对病情的判断；②手术操作导致患者出现阔韧带血肿；③不除外在进行超声检查时不谨慎，对血肿造成漏诊，医方的上述诊疗行为存在过失，增加了患者的痛苦和经济负担，建议医方承担主要责任。2.建议被鉴定人勘晓妹的误工期为60日，护理期为30日，营养期为30日。顺义中医院支付鉴定费17100元。勘晓妹主张因此次诊疗花费医疗费7584.42元，自2019年4月5日发烧起住院17天，产生住院伙食补助费1700元；根据鉴定意见误工期60日，以年收入为标准计算误工费为33672元；护理期30日，期间请月嫂照顾勘晓妹，花费护理费13000元，勘晓妹丈夫张继春照顾勘晓妹与孩子，产生护理期间误工损失15000元；另外，张继春在医院护理勘晓妹，花费伙食费1020元，月嫂护理期间花费伙食费1560元；住院时间长，导致勘晓妹回奶，无法给孩子哺乳，产生奶粉费用11032元。为证明其主张，勘晓妹提交劳动合同、银行打卡记录、收入证明、月嫂资格证、协议书为证。庭审中，勘晓妹认可产假期长于鉴定的误工期，且产假期间其单位发放了产假期间工资，其也领取了生育津贴。顺义中医院认可医疗费数额；认可住院伙食补助费的计算天数，同意按照每天50元的标准计算；不认可劳动合同、收入证明，银行打卡记录显示的工资数额与收入证明不一致，且产假期长于误工期，勘晓妹没有误工损失；勘晓妹未提交证据证明张继春护理期间误工减少的收入损失，不认可，月嫂应通过正规的家政公司雇佣，并签订协议、开具正规发票，且勘晓妹的护理人员最多一人，最长30天，勘晓妹主张的护理费数额过高；不同意支付陪护人员伙食费，该项主张没有事实和法律依据；勘晓妹不能哺乳与本次医疗过失之间没有因果关系，勘晓妹也没有提供证据证明其不能哺乳的事实及必需奶粉喂养的时间，不同意支付奶粉费用；勘晓妹的所有诉讼请求，同意按照60%的比例赔偿。上述事实，有庭审笔录、医疗费票据、诊断证明、住院病案、鉴定意见书等证据在案为证，可作为认定案件事实之依据。一审法院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，顺义中医院的诊疗行为是否存在过错、因果关系及如有过错的过错程度的问题，经北京通达首诚司法鉴定所鉴定并出具鉴定结论，法院予以采信。根据鉴定意见，顺义中医院的诊疗行为存在过失，增加了患者勘晓妹的痛苦和经济负担，建议顺义中医院承担主要责任；同时，考虑到勘晓妹因顺义中医院的诊疗行为造成身心痛苦，尤其无法给孩子母乳给勘晓妹带来遗憾，法院酌定顺义中医院对勘晓妹的合理损失承担80%赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，医疗费，住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、鉴定费属于勘晓妹在本案中的合理损失范围。顺义中医院对医疗费票据金额予以认可，法院不持异议。关于住院伙食补助费、交通费的请求合理合法，法院予以支持。关于营养费的请求，法院根据鉴定意见确定营养期，并按照每天50元的标准予以计算。关于护理费，勘晓妹主张需要2人护理依据不足，法院不予支持，法院根据勘晓妹伤情酌情确定护理费数额。关于误工费，因勘晓妹认可产假期长于误工期，且产假期间发放了产假工资，也领取了生育津贴，并未实际产生误工损失，法院对勘晓妹主张的误工费不予支持。关于陪护人员伙食费，依据不足，法院不予支持。关于奶粉费，因每位女性产后母乳量存在差异，每个家庭的喂养方式也不尽相同，无法确定顺义中医院的此次诊疗行为是否必然导致勘晓妹无法持续给孩子哺乳，因此，对于勘晓妹主张的11032元的奶粉费的请求，法院难以支持。关于复印费，顺义中医院表示认可，法院不持异议。法院审核确认勘晓妹合理损失的项目及具体数额如下：医疗费7584.42元，住院伙食补助费1700元，营养费1500元，护理费6000元，交通费364.8元，复印费186元，以上损失由顺义中医院按照80%的比例赔偿，鉴定费17100元，由顺义中医院全额负担。综上所述，一审法院判决如下：一、北京市顺义区中医院（北京中医院顺义医院）赔偿勘晓妹各项损失共计一万三千八百六十八元一角八分，于判决生效之日起七日内执行;二、驳回勘晓妹的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，勘晓妹向法院提交以下证据，证据一：2018年4月到2019年3月的工资清单，由勘晓妹单位北京未来科学城发展集团有限公司人力资源部出具，收入从实发金额可看出，扣除了个人所得税。证据二：2018年5月到2019年4月中国银行交易流水；证据三：2018年社保缴费证明。三证据共同证明目的：一审时顺义中医院说勘晓妹的工资流水与实际收入不符，因此向法庭提交详细工资明细，证明勘晓妹从2019年4月3日至6月3日两个月的工资损失为税前33000元，税后算法就是把工资清单中的实发工资除以12个月再乘以两个月。顺义中医院对上述证据质证称，工资清单不属于新证据、不认可真实性；中国银行交易流水，认可真实性，不认可证明目的；2018年社保缴费证明，不认可真实性，不能证明发生劳动关系的单位；勘晓妹产假期间并没有减少工资，即便减少也和此次事件没有关系，是产假期间不能够正常的提供劳动所产生的。其没有实际产生误工损失，因此勘晓妹主张误工费违反了民事赔偿的填平规则。本院审理查明的事实与一审查明的一致。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，顺义中医院与勘晓妹产生医疗纠纷，法院委托鉴定机构进行鉴定并出具鉴定结论。根据鉴定意见，顺义中医院的诊疗行为存在过失，增加了患者勘晓妹的痛苦和经济负担，建议顺义中医院承担主要责任。一审法院考虑到勘晓妹因顺义中医院的诊疗行为造成身心痛苦，尤其无法给孩子母乳给勘晓妹带来遗憾，故酌定顺义中医院对勘晓妹的合理损失承担80%赔偿责任。本院认为一审法院酌定的该责任比例并无不当。勘晓妹上诉请求顺义中医院承担95%的责任，依据不足，本院不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，医疗费，住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、鉴定费属于勘晓妹在本案中的合理损失范围。关于护理费，勘晓妹主张需要2人护理，顺义中医院须赔偿两人护理费，缺乏相应法律依据，一审法院不予支持并无不当。关于误工费，因勘晓妹认可产假期长于误工期，且产假期间发放了产假工资，也领取了生育津贴。故勘晓妹并未实际产生误工损失，一审法院对勘晓妹主张的误工费不予支持亦无不当。关于奶粉费，一审法院认为因每位女性产后母乳量存在差异，每个家庭的喂养方式也不尽相同，无法确定顺义中医院的此次诊疗行为必然导致勘晓妹无法持续给孩子哺乳。故一审法院对于勘晓妹主张的奶粉费未予支持并无不当。综上所述，勘晓妹的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2004元，由勘晓妹负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  付 辉审 判 员  孙 京审 判 员  周 易二〇二〇年八月十三日法官助理  王玮玮书 记 员  何昕燏