福建省南平市延平区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）闽0702行初12号 原告陈珠玉，女，1968年3月8日出生，汉族，住福建省南平市延平区。 委托代理人蔡建新，福建汇德（南平）律师事务所律师。 委托代理人黄杰能，福建汇德（南平）律师事务所律师。 被告南平市社会劳动保险管理中心，住所地南平市解放路98号，统一社会信用代码：12350700489956875Q。 法定代表人郑寿敏，主任。 委托代理人杜铁军，福建松筠律师事务所律师。 委托代理人林先平。 原告陈珠玉诉被告南平市社会劳动保险管理中心（以下简称南平市社保中心）其他行政管理纠纷一案，于2020年2月5日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，于2020年2月27日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年6月12日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人蔡建新、黄杰能，被告南平市社保中心委托代理人杜铁军、林先平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈珠玉诉称，原告陈珠玉系福建南纺有限公司员工，于2014年11月18日0时20分左右，中班下班途中，驾驶闽Ｈ×××××号二轮摩托车，途经南平市延平区，被从南纸方向沿江滨北路往南纺方向行驶由应德仁驾驶的闽Ｈ×××××号小型轿车碰撞受伤。交警认定应德仁负事故全部责任。原告经九二医院治疗产生医疗费394493.85元，因侵权人应德仁所驾驶的闽Ｈ×××××号小型轿车仅投保了12万元的交强险和20万元的第三者责任险，故保险公司根据比例核定赔偿原告医疗费55000元，剩余1419614.25元未赔偿（其中包括医疗费339493.85元），原告与应德仁于2016年5月11日在法院主持下调解达成赔偿协议，但应德仁在调解书生效后，却未能如约支付赔偿款，故原告于2017年1月向法院申请执行，但法院调查后发现应德仁无可供执行财产，故于2018年1月15日作出终结执行的裁定。本起事故同时经南平市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：南人社认【2015】141号），因属于第三人侵权行为造成职工工伤，故当时申报工伤时未对医疗费进行申报。现第三人应德仁不支付医疗费，根据中华人民共和国人力资源和社会保障部第15号令《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款规定：“前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”以及第五条第二项规定：“对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。”故原告于2018年8月向南平市社保中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇，但被告却于2018年9月5日向原告作出了《关于不受理陈珠玉工伤保险基金先行支付申请的决定》，作出“认为原告申请不符合法定受理条件的，不受理原告的工伤保险基金先行支付申请”的决定。原告不服向延平区法院起诉，后被告同意重新作出决定，原告撤诉，贵院于2019年7月30日作出撤诉裁定，但被告于2019年8月28日（原告实际2019年9月4日收到）作出的［2019］20号《关于不受理陈珠玉工伤保险基金先行支付申请的再决定》仍作出认为原告申请不符合法定受理条件，不受理原告的工伤保险基金先行支付申请，故此原告特提起行政诉讼。请求法院判决：1、撤销被告南平市社保中心于2019年8月28日作出的［2019］20号《关于不受理陈珠玉工伤保险基金先行支付申请的再决定》；2、判令被告南平市社保中心先行支付原告陈珠玉工伤待遇款340105.9元。 原告陈珠玉提供以下证据：证据一：南人社认（2015）141号认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书。拟证明：福建南纺有限公司员工陈珠玉（即原告），于2014年11月18日0时20分左右，下班途中驾驶闽Ｈ×××××号二轮摩托车，途经延平区，被由应德仁驾驶的闽Ｈ×××××号小型轿车碰撞受伤，交警认定应德仁负事故全部责任，原告被认定为工伤。证据二：住院发票、门诊复查票据3张。拟证明：原告因伤住院治疗和门诊产生医疗费用如下:住院医疗费：394493.85元，复查门诊费用：273.3元＋199.25元＋139.5元＝612.05元，共计产生医疗费用395105.9元。证据三：（2016）闽0702民初589号案庭审笔录、民事调解书，（2017）闽0702执210号执行裁定书、车险人伤初核清单。拟证明：第三人应德仁至（2016）闽0702民初589号案开庭时未赔付任何费用，仅在该案调解后支付10万元，就拒绝支付任何费用。及原告的医疗费仅得到保险公司赔付55000元，剩余340105.9元未得到赔付。证据四：南劳险中心（2018）21号《关于不受理陈珠玉工伤保险基金先行支付申请的决定》、（2018）闽0702行初122号《行政裁定书》、南劳险中心（2019）20号《关于不受理陈珠玉工伤保险基金先行支付申请的再决定》。拟证明：原告于2018年8月向被告申请工伤保险基金先行支付工伤待遇，但被告却于2018年9月5日向原告作出了《关于不受理陈珠玉工伤保险基金先行支付申请的决定》，认为原告申请不符合法定受理条件的，不受理原告的工伤保险基金先行支付申请，原告不服向延平区法院起诉，后被告同意重新作出决定，原告撤诉，法院于2019年7月30日作出撤诉裁定，但被告于2019年8月28日（原告2019年9月4日收到）作出的［2019］20号《关于不受理陈珠玉工伤保险基金先行支付申请的再决定》仍认为原告申请不符合法定受理条件，再次作出不受理原告的工伤保险基金先行支付申请的决定。 被告南平市社保中心辩称，原告的诉讼请求没有事实和法律依据。原告此次起诉被告要求向其先行支付工伤待遇款340105.9元，该诉请内容原告于2018年8月已向被告提出申请，被告经核实后，认为原告申请理由与事实不符，于2018年9月份已作出不受理先行支付申请的决定。原告不服，向法院提起诉讼［（2018）闽0702行初122号］，在诉讼中，原告要求与被告庭外协调解决，自愿提出撤诉申请，法院裁定准予撤诉。原告、被告双方协调后，被告仍认为原告的医疗费用中符合法定工伤医疗保险待遇范围内的费用已获得赔偿，原告的申请不符合工伤保险待遇先行支付法定的受理条件，被告在2019年8月28日作出《关于不受理陈珠玉工伤保险基金先行支付申请的再决定》。被告经核实了解，本案事实是：原告于2014年11月18日0时20分左右驾驶闽Ｈ×××××号二轮摩托车，途径南平市延平区，被从南纸方向沿江滨北路往南纺方向行驶由应德仁驾驶的闽Ｈ×××××号小型轿车碰撞受伤。交警认定应德仁负事故全部责任，其后原告被认定为工伤。原告经九二医院治疗，医疗费发票4张，金额共计395105.90元，经甄别，其中符合工伤医疗保险待遇规定的医疗费用为313419.36元。原告治疗终结后，中国平安财产保险股份有限公司赔付医疗费210000元；第三人应德仁赔付了医疗费141248元，共计赔付医疗费351248元。至此属于工伤医疗保险待遇赔偿款313419.36元已全部赔偿到位。被告认为，原告称在受伤治疗终结后，以中国平安财产保险股份有限公司仅赔付了55000元医疗费，其余医疗费分文未赔为由，于2018年8月向被告申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇款340105.9元与事实不符，原告申请不符合法律规定，被告于2019年8月28日作出了南劳险中心（2019）20号《关于不受理陈珠玉工伤保险基金先行支付申请的再决定》，有事实和法律依据。综上，被告认为原告此次诉请没有事实和法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 被告南平市社保中心在法定期限内提供以下证据、依据：证据一：《工伤保险基金先行支付申请书》。拟证明：原告2018年8月向被告提交《工伤保险基金先行支付申请书》，所称的事实与实际不符。已得到赔付，却称只赔付5.5万元。证据二：解放军第九二医院住院费用清单1份（共12页）。拟证明：原告此次交通事故治疗费用共计394493.85元，其中符合工伤医疗保险待遇规定的医疗费用为313419.36元。证据三：1.关于应德仁、陈珠玉交通事故案人伤理赔款支付情况说明。2.车辆人伤初核清单。3.汇款收据二份。拟证明：中国平安财产保险股份有限公司南平中心支公司在案涉交通事故中赔付了原告医疗费210000元、第三人应德仁赔付了原告医疗费141248元，共计赔付了原告医疗费351248元。原告已不具备申请社保基金先行支付工伤保险待遇资格。证据四：2019年8月28日被告作出的《关于不受理陈珠玉工伤保险基金先行支付申请的再决定》。拟证明：被告在查明原告在已经获得了工伤医疗保险待遇赔偿款后，原告仍然隐瞒事实坚持向被告申请先行支付工伤医疗保险待遇款340105.9元，被告依事实和法律再次作出《关于不受理陈珠玉工伤保险基金先行支付申请的再决定》。第一次开庭后被告补充提交的证据：第一组证据：执行和解协议书、收条、结案证明。拟证明：2020年7月21日本案的原告陈珠玉与应德仁达成了执行和解协议，该协议确认（2016）闽0702民初589号民事调解书执行案，通过执行和解确认应德仁已履行和解协议后双方之间的纠纷全部结清，原告陈珠玉不得再向应德仁主张权利。第二组证据：九二医院预收款收据19张。拟证明：侵权人应德仁在原告陈珠玉住院期间通过向医院预交医疗费方式赔偿了医疗费15万余元。之后保险公司在理赔时支付给应德仁11万余元，应德仁在原告住院期间实际赔付4万余元。 经庭审质证，本院对原、被告提供的证据作如下确认： 原告对被告南平市社保中心提供的证据一、工伤保险基金申请表的真实性、合法性无异议，证明对象有异议，恰恰证明原告陈述的是事实。证据二、九二医院住院费用清单1份。真实性无异议，合法性、关联性有异议，被告并未向原告书面出示过扣除非医保的凭证或通知。原告申请的医疗费中其中612元是新的票据，交通案根本没处理。因此这六百多元也就不存在已经支付的可能性。因此，被告称全部支付显然是没有依据的，在保险的范围内优先支付非医保部分，剩下未支付的部分均是医保范围内。对被告提供的证据三证明对象有异议，恰恰证明应德仁通过票据向保险公司申请医疗垫付款，不论其实际是否垫付均转嫁到保险公司，何况应德仁系向原告要的票据说是替原告向保险公司申请支付，而应德仁实际并没有支付任何款项，这与其在法院的陈述是一致的。对于被告提供的车辆人伤初核清单的合法性、关联性有异议。该份清单与原告提交的清单存在矛盾。而原告提交的这个核算清单在前，且系由南纺公司先行作为工伤报销报备材料。但当时无法提供应德仁未赔付的证据，故未被工伤受理。不通过申请执行，未得到清偿后再向被告申请，但被告仍拒绝。因此原告提供的清单更具客观性，不排除社保公司为诉讼需要进行人为的改变，取得的保险公司提供的该份证据，商业险部分全部用于赔付也与保险理赔的规则不相符。对于汇款收据的证明对象有异议，确实在调解书生效后，有收到应德仁10万元，但该款项是在100万元未赔偿的金额中调解产生的。并不能证明该款是赔付作为医疗费，即使应计算，也应按比例进行分配，而不能均认为是支付医疗费。对被告提供的证据四的合法性、关联性有异议，被告在原告有明确证据医疗费未得到赔付的情况下，违法再次作出不受理的决定。原告对于被告第一次庭审后提交的第一组证据的三性无异议，证明对象有异议。该执行和解协议是在2020年7月21日，是在本案被告作出不受理决定以及原告起诉之后产生的，系因被告不履行先行支付的义务造成了原告不得不接受明显低于实际应赔偿金额的数额进行调解。该和解并不影响被告作出的决定的违法性。对于第二组证据应德仁在交通案件中已经明确承认，在交通案件之前没有支付过医疗费用，这些票据由原告本人支付。虽然有部分系应德仁支付，但都提交给保险公司申请先行支付，实际最终支付的是保险公司。应德仁实际仅在交通案件调解后支付了10万元。并且在2020年7月21日执行和解支付了15万元，共计支付25万元。且该款项不仅仅是医疗费的费用。 被告对于原告提供的证据一真实性无异议，证明的事实无异议。对于证据二的住院费发票门诊复查发票与本案有关的只有394493.85元。剩下的所谓复查费用跟本案无关。对于证据三交通案件中的调解书等真实性无异议，对关联性有异议，实际上跟本案有关联的就是一个庭审笔录里面，原告方承认了肇事时系第三人应德仁已经作出了赔付，保险公司已经赔付了32万元，并非原告所说的仅赔付55000元，原告申请先行支付是不符合条件的。原告提交的《车险人伤初核清单》来源是南纺公司，不是平安保险公司的，且原告提供的该清单审核人栏是空的，被告提供的清单有审核人的签字，不符合法律规定的无效的。 根据庭审质证，对于各方无异议的证据，本院予以确认并在案佐证。对于有异议的证据和事实，本院认定如下：对于被告提供的证据一证实原告向被告提供申请的事实，与本案具有关联性，本院予以采信。对于证据二医疗费清单，该证据证实了原告医疗费用发生的情况，原告对该组证据的真实性无异议，该证据与本案具有关联性，该证据本院予以采信。原告对于证据三的三份证据均有异议，保险公司出具的车辆人伤初核清单与原告提供的车辆人伤初核清单关于医疗费的核算数额不一致。本院认为，被告提供的车辆人伤初核清单与保险公司提供的关于应德仁、陈珠玉交通事故案人伤理赔款支付情况说明载明的内容能够相互印证，且被告提供的车辆人伤初核清单上有审核人签名确认，被告提供的该份证据其证明力强于原告提供的车辆人伤初核清单。原告对于被告提供的汇款凭证没有异议，故本院对于原告提供的证据三予以采信。对于证据四是本案审理的标的，故不作为证据评判。对于被告庭审后提供的第一组证据，原告对该组证据的真实性无异议，该组证据证实了应德仁在2020年7月21日再次向原告支付赔偿款15万元及应德仁与陈珠玉的纠纷彻底解决，执行终结的事实，该证据本院予以采信。第二组证据证实了应德仁向原告陈珠玉支付医疗费的事实，本院予以采信。对于原告提供的证据一与本案具有关联性，本院予以采信。证据二住院发票证明了原告住院产生的费用，本院予以采信。对于原告提供门诊票据，该证据因被告在《关于不受理陈珠玉工伤保险基金先行支付申请的再决定》中对该费用予以认可，故该证据本院采信。原告提供的第三组证据的庭审笔录、调解书、裁定书本院予以采信。车险人伤初核清单本院不予采信。原告提供的证据四被告对该组证据的真实性无异议，本院予以采信。 经审理查明，原告陈珠玉系福建南纺有限公司员工，于2014年11月18日0时20分左右下班途中，驾驶闽Ｈ×××××号二轮摩托车，途经南平市延平区，被从南纸方向沿江滨北路往南纺方向行驶由应德仁驾驶的闽Ｈ×××××号小型轿车碰撞受伤。交警认定应德仁负事故全部责任。原告经九二医院治疗产生医疗费395105.9元，其中符合工伤医保保险待遇规定的医疗费为313419.36元。应德仁所驾驶的闽Ｈ×××××号小型轿车投保了中国平安财产保险股份有限公司12万元的交强险和20万元的第三者责任险，故保险公司根据比例核定赔偿原告医疗费210000元。应德仁共垫付原告陈珠玉的医疗费41248元。2016年5月11日，原告与应德仁于在法院主持下调解达成赔偿协议，协议约定：“原告因本事故造成的所有损失在扣除被告及被告的保险公司已支付的相关赔偿费用后，剩余损失人民币100万元。该损失原告同意被告赔偿原告人民币250000元，剩余人民币750000元原告自愿放弃。”该调解书生效，应德仁陆续支付原告100000元。剩余150000元赔偿款未支付，故原告于2017年1月向法院申请执行，但法院调查后发现应德仁无可供执行财产，故于2018年1月15日作出终结执行的裁定。原告于2018年8月向南平市社保中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇，被告于2018年9月5日以原告的申请不符合受理条件，作出了《关于不受理陈珠玉工伤保险基金先行支付申请的决定》。原告不服向本院起诉，诉讼中原告以双方协商解决纠纷，申请撤诉，本院依法裁定准予撤诉。被告再次对原告先行支付申请进行审查。被告认为陈珠玉的医疗费用中符合工伤保险政策规定范围内的费用已获赔偿351248元（210000＋100000＋41248）超过政策规定的医疗费用，且应德仁表示会继续赔付给陈珠玉150000元，用于补偿陈珠玉的医疗费损失，不存在第三人不支付的情形。陈珠玉的申请不符合法定受理条件，于2019年8月28日作出南劳险中心［2019］20号《关于不受理陈珠玉工伤保险基金先行支付申请的再决定》。原告不服，向本院提起本案诉讼。 另查明，2020年7月21日在本院的主持下，原告陈珠玉与应德仁达成了执行和解协议，双方约定应德仁同意在执行和解协议签订之日一次性支付给陈珠玉剩余的赔偿款150000元。该款项支付完毕后，双方之间的纠纷彻底解决，该案件执行完毕，陈珠玉请求本院依法办理案件执行终结手续，将应德仁从失信、限高人员名单中撤销。应德仁于当日支付陈珠玉赔偿款150000元。 本院认为，本案的争议焦点是：原告陈珠玉因交通事故产生的医疗费，第三人应德仁及其投保的平安保险公司是否已经赔偿完毕。首先，关于平安保险公司赔偿款，医疗费赔偿的数额问题。原告提供的车辆人伤初核清单核算的医疗费数额为55000元，被告提供的车辆人伤初核清单医疗费的核算的数额为210000元，同样为平安保险公司出具的核算单但内容记载不一致。但被告提供的车辆人伤初核清单与保险公司提供的关于应德仁、陈珠玉交通事故案人伤理赔款支付情况说明载明的内容能够相互印证，且被告提供的车辆人伤初核清单上有审核人签名确认，被告提供的该份证据其证明力强于原告提供的车辆人伤初核清单。故本院采信被告提供的处理人伤初核清单，认定平安保险公司赔偿给原告的费用中医疗费为210000元。其次，应德仁赔偿的数额问题。被告提出应德仁在事故发生后，扣除另外从保险公司报销的部分，实际垫付原告医疗费41248元，原告与应德仁达成调解协议后又支付100000元。被告向本院提交了平安保险公司出具的情况说明、第九二医院住院预收款收据等证据，证据间能够相互印证，足以证实应德仁扣除保险理赔款，另行向原告支付了141248元的事实。再次，根据《工伤保险条例》第三十条的规定，原告要求先行支付工伤医疗费用，必须符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。被告对原告提供的住院费用清单，对照工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，核算出符合工伤医疗费用范畴的费用为313419.36元。被告的上述意见符合《工伤保险条例》的规定，理由成立，本院予以采纳。另外，应德仁在2020年7月21日支付了剩余的150000元赔偿款，该事实原、被告双方均无异议，该事实本院予以确认，但因该款项系被告作出不予受理决定书之后支付，故该事实不能作为评判被告作出的不予受理决定书是否正确的依据。 综上，原告的工伤医疗费用总额为313419.36元，该费用保险公司已支付210000元，应德仁支付141248元，共计向原告支付351248元，保险公司和应德仁向原告支付的医疗费用总额已超出了原告的工伤医疗费用，被告作出的《关于不予受理陈珠玉工伤保险基金先行支付申请的再决定》，事实清楚，证据确实充分，并无不当，故原告要求撤销被告作出的《关于不予受理陈珠玉工伤保险基金先行支付申请的再决定》，并要求被告先行支付原告陈珠玉工伤待遇款340105.9元，依据不足，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下： 驳回原告陈珠玉的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告陈珠玉负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省南平市中级人民法院。 审 判 长  陈小莺 人民陪审员  蔡建英 人民陪审员  赵 云 二〇二〇年八月十日 法官 助理  严旭明 书 记 员  陈雯婧 本案依据的主要法律条文 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。