调兵山市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)辽1281民初416号 原告：张某某，女，汉族。 委托诉讼代理人：申某某，系辽宁某律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司某中心支公司。 负责人：海某某，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：尚某某，系辽宁某律师事务所律师。 原告张某某诉被告中国平安财产保险股份有限公司某中心支公司保险纠纷一案，本院于2020年4月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张某某及委托诉讼代理人申某某、被告中国平安财产保险股份有限公司某中心支公司（以下简称“保险公司”）的委托诉讼代理人尚某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张某某向本院提出如下诉讼请求：一、判令被告在保险合同理赔限额内赔偿原告医疗费10000元、护理费2310.4元（144.4元/天×16天×1人）、交通费360元（10元/天×住院16天+上铁岭鉴定来回支出交通费200元）、伙食补助费800元（50元/天×16天）、鉴定费1080元、残疾赔偿金118804元（29701元/年×20年×20%）、被抚养人孩子曲某某生活费25677.6元（21398元/年×12年×20%÷2人）、精神损害赔偿金12000元，合计171032元；二、诉讼费由被告承担。 事实与理由：2018年5月5日，在被告所属调兵山营销服务部，原告为其所有的辽Ｍ×××××号小型轿车投保了一份平安驾乘人员意外综合保险，其中意外伤害医疗每人/份保额1000元，意外伤害身故和残疾每人/份保额100，000元，保险期限从2018年5月5日0时起至2019年5月4日24时止。2019年5月4日14时许，原告驾驶辽Ｍ×××××号小型轿车载乘曹某某、曲某某由南向北行驶至202国道瓦房店市西杨乡三墩台村李屯路段时，撞至道路外东侧树上发生单方交通事故，造成车辆损坏，原告、曹某某、曲某某受伤，此事故经交警部门认定，原告负事故全部责任，后原告经医生诊断为腰2椎体压缩性骨折并椎管狭窄，行腰椎后路复位，椎弓根钉棒系统内固定术，在辽健集团铁煤总医院住院15天，支出医疗费6万余元。现双方因理赔事宜发生争议，故原告诉讼到人民法院，请依法判决。 补充事实与理由：原告还在被告处投保了法定节假日意外伤害身故和残疾保险，每人/每份100000元，事故发生的时间是2019年5月4日，属于节假日，因此，本案中，被告在意外伤害身故和残疾保险中，理赔限额为200000元。 被告保险公司辩称，原告驾驶车辆确实为自己投保了驾乘人员意外险，那么身故的保险限额是10万元，保险的医疗限额是1万元，事故发生在保险期间内，如果行车证和驾驶证状态合法。我公司对原告的合理损失依法承担赔偿责任，对于诉讼费、鉴定费等不在公司理赔范围内，本案的案由为保险合同纠纷，适用合同法，而不是侵权责任法，原告请求中护理费、交通费、伙食补助费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金等项均不是意外险保险合同赔偿义务范围内，而是按照侵权案由主张的，属于错误主张和错误计算，本案身故险保险限额是10万，也就是说死亡或一级伤残，那么保险限额就是10万元，十级就是1万元，依此类推，而不是按照交通肇事侵权责任纠纷进行计算，对于原告要求节假日另行增加10万元保险限额提出异议，原告受伤情不构成伤残，起诉之前，我公司员工曾经领着原告张某某到中国医科大学司法鉴定中心进行鉴定，结论是张某某的伤情没有达到九级伤残，所以对于伤残和死亡项下的主张公司均不予赔偿，其他在质证中再发表意见。 原告为支持自己的主张向本院提供如下证据，被告保险公司对原告提供的证据进行了质证，本院对原告提供的证据进行了认证: 1、个人意外伤害和短期健康险通用保单复印件一份，证明2018年5月5日，原告为其所有的辽Ｍ×××××号小型轿车在被告处投保了一份平安驾乘人员意外综合保险，其中意外伤害医疗每人/份保额10000元，意外伤害身故和残疾每人/份保额100，000元，法定节假日意外伤害身故和残疾每人/份保额100，000元，保险期限从2018年5月5日0时起至2019年5月4日24时止。被告保险公司质证对保单真实性没有异议，首先在特别约定中第五小点意外伤害医疗每次事故免赔额是100元，在保单中有明确约定，本次应该扣除100元，100元免赔，对于其法定节假日主张的10万元保额，公司不予认可。本院该证据的真实性予以确认。根据该保单中特别约定第5条，意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元，故对被告关于医疗免赔额的抗辩意见本院予以维护。 2、道路交通事故认定书一份、2019年5月4日国务院放假通知打印件一份，证明事故经过及责任划分情，证明事故发生的时间是2019年5月4日，属于节假日。被告保险公司质证对于事故认定书没有异议，对于节假日安排调整这份证据提出异议，法定假日五一就是一天，在这个正文当中说得非常清楚，那么调休之后形成的休息时间并不是法定的节假日，所以对于主张节假日的10万元提出异议。本院认为，由于被告提供的格式条款合同，且未举证合同对节假日进行明确界定解释，因此应当做对原告有利解释，即节假日包括法定过节的假期也包括法定周末休息假期，国家办公厅公布的休假时间表的日期内，属于节假日，故对以上证据本院予以确认。 3、门诊病志一本、住院病案两本、更改证明一份、医疗费票据五张，用药清单两份，证明原告伤情及治疗经过、住院16天、住院期间二级护理，原告支出医疗费5万余元，现原告主张被告在保险医疗费限额内赔偿原告10000元。被告保险公司质证对这组证据的真实性没有异议。根据保险的内容在医疗项下是1万元，并且有100元的免赔额。本院认为，该组证据具有真实性、合法性，与本案具有关联性，能够证明原告的证明目的，本院予以采信。 4、护理人员身份证复印件一份，证明护理人员的身份，护理费按照居民服务业行业标准每天144.4元计算。被告保险公司质证这份证据与本案没有关联性，原告没有投保护理费用这一项的保险，也没有赔偿的项目，所以护理人和护理费与本案没有任何关联性。本院认为，护理费不属于原告保险赔偿范围，与护理费有关证据与本案没有关联性，本院不予确认。 5、鉴定费票据一张、鉴定意见书一份、鉴定报告一份，证明原告支出鉴定费1080元，经鉴定为9级伤残。被告保险公司质证首先鉴定费不在公司的理赔范围内，也没有这项理赔，因为他投的是意外险，对于鉴定结论提出异议，首先鉴定结论的依据是完全错误的，本案是合同纠纷，而且是保险合同纠纷。依据为合同法和双方的保险合同，评残标准应该适用中国保险行业协会，中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准。而该份鉴定意见依据的是道路交通事故造成的人伤评残标准，所以他的依据从根本上就是错误的，那么导致鉴定结论也不会正确，所以这份鉴定意见法院是不能采信的，因为他的依据就是错误的。本院认为，发生交通肇事国家出台统一伤残鉴定标准，被告提供格式合同，被告应当就不使用国家统一标准尽到说明及提示义务，其没有证据证明其已向投保人尽到说明及提示义务，让投保人知悉发生交通事故采用其他标准鉴定，该条款对投保人及被保险人不发生效力，故本院依法委托具有鉴定资质的部门，依据交通肇事国家统一伤残鉴定标准所作出的结论，予以确认。被告保险公司申请鉴定人出庭，其未在指定期间内预交鉴定人出庭费用，视为放弃。 6、被抚养人原告儿子曲某某出生证明复印件一份，证明被抚养人原告儿子曲某某出生于2014年X月X日，被告应给付其被抚养人生活费。被告保险公司质证原告投保的只有两项赔偿内容，一个是身故伤残赔偿金，一个是医疗费，没有任何其他的被抚养人生活费或护理人护理费用、交通费用等，所以对于被抚养人生活费这项主张和证据与本案没有任何的关联性，因为没有投保这一项理赔内容。本院认为，保险条款对被抚养人生活费赔付没有约定，该证据与本案没有关联性，本院不予以审核认定。 被告保险公司为支持自己的主张向本院提供如下证据，原告对被告保险公司提供的证据进行了质证，本院对其提供的证据进行了认证: 1、中国医科大学司法鉴定中心法医鉴定意见书一份，证明目的根据人身保险伤残评定标准，张某某腰部损伤没有达到九级伤残，所以对他伤残项下的所有主张均不应该支持。原告质证对真实性无异议，对被告的证明目的有异议。一、该鉴定意见书是被告作为委托人委托的，从形式上来说只是个书证，不是法律意义上的鉴定意见。二、该鉴定意见评查标准错误，由于双方在投保单中对事故发生之后用何种标准鉴残没有明确进行约定。因此在事故发生之后，原告有权利选择对自己有利的标准进行鉴定。三、案件发生到人民法院之后，人民法院委托鉴定机构鉴进行鉴定的唯一标准是人体损伤致残程度分级，被告主张的鉴定标准不适用于在人民法院作为委托单位进行委托时的鉴定标准，同时该标准为行业标准，不是国家标准，因此被告单方委托的所谓鉴定意见，不能作为认定本案事实的依据，请人民法院不予采信。本院认为，发生交通肇事国家出台统一伤残鉴定标准，被告提供格式合同，被告应当就不使用国家统一标准尽到提示义务，其没有证据证明其已向投保人尽到提示义务，让投保人知悉发生交通事故采用其他标准鉴定，该条款对投保人及被保险人不发生效力，本院采纳本院依法委托具有鉴定资质的部门，依据交通肇事国家统一伤残鉴定标准所作出的结论，故对该证据本院不予确认。 2、驾乘人员意外险的保险条款一份，证明目的有两个，1、证明在第五条第2括号2大写的二款中，明确约定了，平常使用的是人身保险伤残评定标准，所以因为本案就是一个保险合同纠纷，不是侵权纠纷所以，不能适用侵权纠纷评定标准是有依据的，而且保险合同双方也约定了平常应该适用的是保险人身保险伤残评定标准；2、还有医疗费有100元的免赔额，在第三条款中也有体现。原告质证提出，对条款本身没有意见，但是对被告的证明目的有意见，该条款是被告单方面制作，原告投保时被告并没有将该条款告知原告，双方并没有签订保险合同，被告只给原告一个投保单，投保单中并没有记载事故发生之后采用何种标准对伤残进行鉴定，因此根据保险法第14条之规定，当投保单与保险单或其他保险凭证不一致时，以投保单为准，因此原告有权选择对其有利的鉴定标准进行鉴定。本院认为，发生交通肇事国家出台统一伤残鉴定标准，被告提供格式合同，被告应当就不使用国家统一标准尽到提示义务，其没有证据证明其已向投保人尽到提示义务，让投保人知悉发生交通事故采用其他标准鉴定，该条款对投保人及被保险人不发生效力，本院采纳本院依法委托具有鉴定资质的部门，依据交通肇事国家统一伤残鉴定标准所作出的结论，故对被告第一个证明目的不予确认；100元的免赔条款，字迹加粗已尽到提示义务，故该条款对投保人和被保险人产生效力，其证明目的，本院予以确认。 3、人身保险评定标准一份，证明这个事合法现行和符合法律规定的法医学会和行业协会联合发布的，而且正在有效的实行当中。原告质证但对原告对被告的证明目的有异议，该条款是行业标准，被告并没有将该条款作为合同内容告知原告，没有在保险合同中予以明确适用的标准，也没有在投保单中予以记载标准，因此发生理赔事故时，原告有权选择对其有利的国家标准进行鉴定。本院认为，发生交通肇事国家出台统一伤残鉴定标准，被告提供格式合同，被告应当就不使用国家统一标准尽到说明及提示义务，其没有证据证明其已向投保人尽到说明及提示义务，让投保人知悉发生交通事故采用其他标准鉴定，该条款对投保人及被保险人不发生效力，本院采纳本院依法委托具有鉴定资质的部门，依据交通肇事国家统一伤残鉴定标准所作出的结论，故对被告该证据不予确认； 根据上述有效证据及双方当事人的当庭陈述，本院认定如下事实： 2019年5月4日14时许，原告驾驶辽Ｍ×××××号小型轿车载乘曹某某、曲某某由南向北行驶至202国道瓦房店市西杨乡三墩台村李屯路段时，撞至道路外东侧树上发生单方交通事故，造成车辆损坏，原告、曹某某、曲某某受伤，此事故经交警部门认定，原告负事故全部责任，后原告经医生诊断为腰2椎体压缩性骨折并椎管狭窄，行腰椎后路复位，椎弓根钉棒系统内固定术，在辽健集团铁煤总医院住院15天，支出医疗费6万余元。原告的伤情经铁岭固伦司法鉴定所鉴定，鉴定意见为九级伤残。 2018年5月5日，原告在被告所属调兵山营销服务部为其所有的辽Ｍ×××××号小型轿车投保了一份平安驾乘人员意外综合保险，其中意外伤害医疗每人/份保额1000元，意外伤害身故和残疾每人/份保额100，000元，该保单还特别约定被保险人因驾驶和乘坐保单中载明的车辆发生意外事故住院可享有以下服务：入住三级医院可陪护直至被保险人出院。原告还在被告处投保了法定节假日意外伤害身故和残疾保险，每人/每份100000元，保险期限从2018年5月5日0时起至2019年5月4日24时止。事故发生在保险期限内。 本院认为，原告作为投保人，在被告处就辽Ｍ×××××号小型轿车，投保“意外伤害身故和伤残”及“法定节假日意外伤害身故和残疾”险种，原告驾驶辽Ｍ×××××号小型轿车，在保险期间发生单方交通事故，原告自身受伤住院治疗。就其投保的险种，原告既是投保人也是被保险人，因此被告应当对原告在合同约定赔偿项目内予以赔偿。 关于被告赔偿项目及赔偿金额。 1、“意外伤害身故和伤残”险种保险范围包括“意外伤害身故和伤残”限额10000.00元、意外伤害医疗10000.00元。医疗费100元的免赔条款，字迹加粗已尽到提示义务，故该条款对投保人和被保险人产生效力，原告发生医疗费共计56857.35元，在医疗费限额内扣除100元免赔，被告应给付9900.00元。由于该险种不是全额赔付伤残赔偿金险种，而是十级伤残，赔偿100000.00元限额的10%，每增加一级伤残提高10%，原告经鉴定为九级伤残，赔偿系数为20%，即被告应赔偿20000.00元（100000.00元限额×20%）。 2、“法定节假日意外伤害身故和残疾”险种保险范围仅为“意外伤害身故和伤残”限额10000.00元。原告发生交通事故之日为2019年5月4日14时许，该日为国家办公厅发布的2019年劳动节放假安排的假期时间内，故应认定原告是在节假日内发生事故，该险种应予赔偿。被告提出的异议本院不予采纳。由于该险种同样不是全额赔付伤残赔偿金险种，而是十级伤残，赔偿100000.00元限额的10%，每增加一级伤残提高10%，原告经鉴定为九级伤残，赔偿系数为20%，即被告应赔偿20000.00元（100000.00元限额×20%）。 综上，对原告要求被告给付护理费、交通费、伙食补助费、精神损失费等，不属于以上两种保险赔偿范围的的主张本院不予以支持。 综上所述，依据《《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条之规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司某中心支公司赔偿原告伤残保险金40000.00元、医疗费保险金9900.00元、鉴定费1080.00元，共计50980.00元。于本判决生效之日起十日内一次性付清； 二、驳回原告张某某的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1300.00元（原告张某某已预交），由原告张某某负担923.00元，被告中国平安财产保险股份有限公司某中心支公司负担377.00元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省铁岭市中级人民法院。 审判员  邓辉 二〇二〇年八月七日 法官助理 穆琳琳 书记员 王阳阳