江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏10民终2175号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司扬州市中心支公司，住所地扬州市邗江区文汇东路138号。负责人：刘朝季，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨恩健，该公司职员。委托诉讼代理人：赵建春，江苏世凯律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：丁文军，男,1971年3月12日出生，汉族，住扬州市邗江区。委托诉讼代理人：葛扬，扬州经济技术开发区九洲法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）中国人寿财产保险股份有限公司扬州市中心支公司（以下简称人寿财险公司）因与被上诉人丁文军保险合同纠纷，不服扬州市邗江区人民法院（2019）苏1003民初8754号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿财险公司的上诉请求：1、撤销扬州市邗江区人民法院（2019）苏1003民初8754号民事判决，改判驳回丁文军诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由丁文军负担。事实和理由：1、胡礼根、殷凤和二人受雇于丁文军，并在受丁文军安排进行施工时受伤。胡礼根、殷凤和不是扬州新东方钢结构有限公司（以下简称新东方公司）员工，也非履行该公司工作而受伤，新东方公司不享有相关权益，其出具给丁文军的权益转让书依法不能成立；2、保险条款约定，误工补助和伤残赔偿金不可兼得，只能选择一项主张，该约定与保险条款不矛盾，不存在减轻保险人责任的情形，一审认定保险条款无效缺乏依据。丁文军答辩称，一审判决正确，二审应予维持。丁文军向一审法院提出诉讼请求：要求人寿财险公司立即赔付保险金172000元。一审法院经审理查明事实如下：2016年9月13日，新东方公司作为投保人、被保险人在人寿财险公司处投保雇主责任保险，被保险人的工作人员人数为40人，保险期间自2016年9月16日0时起至2017年9月15日24时止。保险单“十三、特别约定”：（1）.本保单中每人死亡/伤残保险金额为40万元；每人医疗费用保险金额4万元；误工费用为100元/天，每次不超过90天，最高180天，免赔5天。（2）.医疗费用保险免赔：对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按90%比例给付医疗保险金。保险单后附被保险人员名单，胡礼根、殷凤和位列其中。雇主责任保险（A）条款第三条约定：本保险合同所称工作人员，是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其它按国家规定和法定途径审批的劳动者。第二十八条载明：在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下约定负责赔偿：（二）伤残：A.依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内据实赔偿；B.经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天的，在超过五天的治疗期间，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过1年。如经过保险人认可的鉴定机构确定为伤残的，保险人按A款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。在雇主责任保险（A）投保单的投保人声明处，新东方公司加盖了印章。2017年7月17日，胡礼根、殷凤和在扬州市联谊垃圾中转站工作时，其乘载的吊车吊篮在下降过程中急速坠落，致受伤住院治疗，分别产生医疗费83843.55元、77978.12元。经司法鉴定，胡礼根构成九级伤残，从受伤之日起误工期210天；殷凤和构成八级伤残，从受伤之日起误工期420天。胡礼根、殷凤和分别提起诉讼，扬州市广陵区人民法院经审理认定：发包方将涉案工程发包给具备承包资质的公司，承包方将工程转交没有资质的丁文军施工，丁文军是实际施工人，丁文军与承包方承担连带赔偿责任。因承包方不服扬州市广陵区人民法院一审判决提起上诉，经扬州市中级人民法院审理分别作出（2019）苏10民终1740号、1739号民事调解书，除案外人已支付的赔偿款外，丁文军赔偿胡礼根129739.77元、赔偿殷凤和223002元。经扬州市广陵区人民法院执行，丁文军已给付全部赔偿款。2019年7月1日，新东方公司向丁文军出具权益转让书，认为丁文军系案涉雇主责任险的实际投保人与受益人，且胡礼根、殷凤和的所有损失均由丁文军赔偿完毕，故将案涉雇主责任险项下保险赔偿的权益转让给丁文军。2016年1月1日，新东方公司（甲方）与丁文军（乙方）签订挂靠经营合同，约定：乙方挂靠在甲方企业之下从事甲方经营许可证范围内的经营项目；乙方经营过程中发生的质量问题和事故，均由乙方负完全责任；应甲方要求，乙方所雇佣的员工在从事经营活动中需投保雇主责任险或团体意外保险，并需以甲方的名义进行投保，保险费用由乙方承担，保险赔偿金的受益人为乙方。一审归纳争议焦点：胡礼根、殷凤和与新东方公司之间是否存在劳动关系。一审法院认为，胡礼根、殷凤和是案涉保险合同所称的工作人员，理由如下：1、新东方公司投保时，将胡礼根、殷凤和作为其工作人员投保，被告出具的保险单后附被保险人名单可证实；2、被告接受新东方公司将胡礼根、殷凤和作为其工作人员投保雇主责任险，出险后又否认胡礼根、殷凤和与新东方公司之间的用工关系，违反禁止反言规则。胡礼根、殷凤和从事拆旧工作受伤，由丁文军承担了赔偿责任，符合新东方公司与丁文军签订的挂靠经营合同的约定，即本应由新东方公司承担的责任事实上由丁文军承担。新东方公司出具权益转让书，则丁文军有权向被告主张保险赔偿。雇主责任保险（A）条款为格式条款，其第二十八条在伤残赔偿金额中扣除已赔偿的误工补助的规定，减轻了被告的责任，但该条款未予提示而不产生效力，且该条款与保险单的特别约定矛盾。故采信特别约定对误工费用的规定。综上，新东方公司与人寿财险公司之间的保险合同合法有效，新东方公司将保险权益转让，人寿财险公司应向丁文军支付保险赔偿金。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，遂判决：一、人寿财险公司于判决生效后十日内赔付丁文军保险金171000元；二、驳回丁文军其他诉讼请求。案件受理费3740元，由丁文军负担20元，人寿财险公司负担3720元。本院二审对一审查明事实予以确认。二审另查明，丁文军挂靠于新东方公司,挂靠合同约定的期限为3年，即从2016年1月1日至2018年12月31日。该公司营业范围包括钢结构安装等。案涉项目为钢结构上旧瓦拆卸和新瓦安装。丁文军系实际施工人，其对胡礼根、殷凤和做具体工作指示。胡礼根、殷凤和由丁文军安排至案涉工地施工时受伤。当时刚开始旧瓦拆卸，后续工程因事故发生而未再让丁文军施工。本院认为，丁文军挂靠于新东方公司对外经营，内部独立核算，双方约定丁文军对经营过程中发生的事故负完全责任，还约定丁文军对雇佣的员工需投保雇主责任险或团体意外保险，且需以新东方公司名义投保，并约定丁文军为保险赔偿金的受益人。后续案涉雇主责任险的投保就是对双方上述约定的履行。丁文军所承接业务在新东方公司营业范围，施工时间在人寿财险公司承保期限内；且新东方公司以自身名义替丁文军雇员向人寿财险公司投保的行为，未明显增加人寿财险公司风险；该雇主责任险实际由丁文军出资购买，新东方公司认可丁文军为该险的实际投保人和受益人；在新东方公司已获得对人寿财险公司的债权后，新东方公司将该债权转让给丁文军，无违法事宜，也未增加人寿财险公司的赔偿责任，故丁文军有权以自身名义向人寿财险公司主张理赔。保险条款中规定伤残赔偿金的理赔需扣除已赔偿的误工补助，该规定与日常伤残的赔付中通常的误工费和残疾赔偿金并存的赔偿方式不同，实质有一定的免赔条款性质，但该条款未被列入保险责任和责任免除条款，也未加黑加粗，人寿财险公司也表示没有进行提示，故应认定人寿财险公司未尽基本的提示和说明义务。在此情况下，人寿财险公司对误工费仍应履行理赔责任。综上所述，人寿财险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3740元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司扬州市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘莉莉审判员  韩 凯审判员  袁海兰二〇二〇年八月二十一日书记员  沙凌燕