广西壮族自治区梧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂04民终742号 上诉人（原审被告）：李东生，男，1973年5月1日出生，壮族，住广西金秀瑶族自治县。 委托诉讼代理人：李军，广西建梧律师事务所律师，梧州市法律援助中心指派。 被上诉人（原审原告）：梧州市漓源饲料有限公司，住所地广西梧州市塘源路10号，统一社会信用代码91450400695394228X。 法定代表人：陈少镇，该公司总经理。 委托诉讼代理人：黄荣健，男，该公司员工。 上诉人李东生因与被上诉人梧州市漓源饲料有限公司（以下简称漓源公司）劳动争议一案，不服广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院（2020）桂0403民初165号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人李东生上诉请求：1.判决撤销一审判决第四项、第五项、第六项，改判被上诉人漓源公司支付上诉人李东生一次性伤残补助金差额18365.40元、一次性工伤医疗补助金差额14196.60元、一次性伤残就业补助金9501.40元；2.诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：上诉人李东生工伤前12个月平均工资为5582.46元/月，而被上诉人漓源公司与社保经办机构分别以3626元/月、4376元/月核定上诉人李东生一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金错误。根据《中华人民共和国社会保险法》第七十三条、《工伤保险条例》第三十七条等规定，在本案工伤事故中，工伤保险责任单位并未按规定核定工伤职工的保险待遇，其行为己违反《工伤保险条例》第五十五条第五项、第五十八条第二项的规定。综上，请求二审法院判如所请。 被上诉人漓源公司辩称，一、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，对上诉人李东生的上诉请求不予认可，请求二审法院依法驳回。二、被上诉人漓源公司已为上诉人李东生购买工伤保险，一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金已由工伤保险基金支付，一次性伤残就业补助金41858元已由被上诉人漓源公司向上诉人李东生支付，故上诉人李东生的上诉没有法律依据。 漓源公司向一审法院起诉请求：撤销梧州市劳动人事争议仲裁委员会梧劳人仲字（2019）第626号仲裁裁决书的第三项裁决，依法判定原告无需向被告支付未报销部分工伤医疗费15338.44元。 一审法院认定事实：2016年5月12日，被告入职原告处从事搬运工工作，工资构成为基础工资＋岗位工资＋计件工资。2019年1月4日,被告在原告厂区内装料时，不慎从货车上掉落受伤，被送至梧州市工人医院救治，共住院治疗12天，于2019年1月16日出院。同日，梧州市工人医院出具疾病证明书，诊断被告左膝外伤，前交叉韧带损伤、内外侧半月板损伤,建议全休三个月。原告为被告申报并办理了工伤等相关手续。原告分别于2019年2月2日、3月7日、4月9日、5月8日向被告支付2019年1月至4月的工资1070.66元、982.10元、982.10元、869.03元。同年4月16日，被告回原告处报到，被告次日向原告提交《辞职申请表》，并于辞职理由栏处填写“个人提出辞职”，原告同意被告的辞职申请，原、被告双方劳动合同关系解除。同年10月10日，原告向被告支付一次性伤残就业补助金41858.19元。被告工伤前12个月平均工资为5582.46元/月。另查明，2019年1月31日梧州市人力资源和社会保障局作出梧人社工伤认字[2019]046号《工伤认定决定书》，认定被告为工伤;同年6月28日,经梧州市劳动能力鉴定委员会鉴定被告李东生为伤残九级，无生活自理障碍。2019年4月10日经梧州市社会保险事业局审核认定实际发生医疗费用总金额56512.25元，其中个人自费金额15338.44元、进入工伤统筹范围内费用41173.81元。根据梧州市社会保险事业局出具的《企业职工工伤待遇申领表》显示，梧州市社会保险事业局分别以3626元/月、4376元/月为基数核定被告的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金为32634元、48136元。被告于2019年8月19日收到一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金合计80770元，同年9月24日收到门诊及住院医疗费合计42851.61元。因原、被告发生争议，2019年10月25日,李东生作为申请人以漓源公司为被申请人向梧州市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求裁决漓源公司支付：一、2019年1月至4月停工留薪期工资差额18102.51元；二、2016年7月至2019年4月带薪年休假工资11722.50元；三、未报销部分工伤医疗费15338.44元；四、一次性伤残补助金差额18365.40元；五、一次性工伤医疗补助金差额14196.60元；六、一次性伤残就业补助金差额9501.40元；七、解除劳动关系的3.5个月经济补偿金19833.10元。梧州市劳动人事争议仲裁委员会于2019年12月18日作出梧劳人仲字[2019]第626号仲裁裁决书,裁决:一、被申请人在本裁决书生效之日起十日内一次性支付给申请人2019年1月4日至4月15日期间的停工留薪期工资差额15217.64元；二、被申请人在本裁决生效之日起十日内一次性支付给申请人2019年带薪年休假工资513.33元；三、被申请人在本裁决书生效之日起十日内一次性支付给申请人未报销部分工伤医疗费15338.44元；四、驳回申请人的其他仲裁请求。2020年1月14日,漓源公司不服该仲裁向该院提起诉讼并提出前述诉讼请求。 一审法院认为，根据《工伤保险条例》第三十三条第一款“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付”的规定,2019年1月4日被告在原告处工作时受伤被送医院住院治疗至2019年1月16日,出院时梧州市工人医院出具的《疾病证明书》建议全休三个月，故原告应按被告工伤前12个月平均工资5582.46元/月向被告支付2019年1月4日至2019年4月15日期间停工留薪期工资，减除原告已向被告支付的3903.89元，双方对此均无异议，原告尚未支付被告2019年1月4日至2019年4月15日期间停工留薪期工资为15217.64元（5582.46元/月÷21.75天×20天+5582.46元/月×2个月+5582.46元/月÷21.75天×1l天）。关于2016年7月至2019年4月的带薪年休假工资问题。李东生在漓源公司处工作年限为2年11个月，依法应当享有带薪年休假，但因李东生2018年以前的带薪年休假工资已超过仲裁时效,其于2018年已休年休假5天,而2019年未休年休假，故根据《职工带薪年休假条例》第二条、第三条、第五条及《企业职工带薪年休假实施办法》第十二条规定,漓源公司应向李东生支付1天的带薪年休假工资513.33元(5582.46元/月÷21.75天×1天×200%)。关于支付工伤基金未报销部分工伤医疗费15338.44元的问题。2019年4月10日经梧州市社会保险事业局审核,李东生工伤住院期间的医疗费共有15338.44元在工伤基金不予支付。漓源公司主张超出工伤医疗目录内的治疗方法或者药品,均是李东生选择使用进口产品导致的不合理费用,应由其自行承担该部分费用。根据《工伤保险条例》第一条“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险,制定本条例”的规定,可知工伤保险制度的首要目的在于及时救治、补偿工伤职工。虽然《工伤保险条例》第三十条对不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用的承担问题未作明文规定,但从其立法目的和相关法理可知,工伤保险制度是为了分散用人单位的工伤风险,而非免除风险。此外，工伤损害赔偿适用无过错责任，用人单位指挥、组织工业生产,并从生产活动中获得了利益,其作为管理者及受益者,应当对因工伤事故造成职工的损害负赔偿责任；同时本案中工伤基金不予支付的15338.44元确实是用于治疗李东生工伤产生的费用，李东生作为患者,不能由其决定使用的治疗方法或者药品,且漓源公司也没有证据证明是李东生主动选择要求医院使用不能报销的药品等。因此,工伤医疗费超出工伤保险基金报销范围的15338.44元仍应由用人单位漓源公司承担。关于支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额问题。该院认为,李东生被认定为工伤并被评定为九级伤残,其后又与漓源公司解除劳动关系，根据《工伤保险条例》第三十七条“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定”及《广西壮族自治区实施办法》第二十四条的“五级至六级伤残职工经本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系、七级至十级伤残职工劳动合同期满终止或者本人提出解除劳动合同的,由工伤保险基金按照下列规定支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位按照下列规定支付一次性伤残就业补助金,工伤保险关系终止:(一)一次性工伤医疗补助金。以解除或者终止劳动关系时本人工资为计发基数:五级伤残计发20个月,六级伤残计发18个月,七级伤残计发15个月,八级伤残计发13个月,九级伤残计发11个月,十级伤残计发9个月……前款所称解除或者终止劳动关系时本人工资,是指解除或者终止劳动关系时前12个月个人平均月缴费工资”的规定,漓源公司已经为李东生购买了工伤保险,一次性伤残补助金及一次性工伤医疗补助金应从工伤保险基金支付，梧州市社会保险事业局亦按规定向李东生核发一次性伤残补助金32634元、一次工伤医疗补助金48136元，故李东生要求漓源公司支付一次性伤残补助金差额、一次性工伤医疗补助金差额无事实和法律依据不予支持。关于支付一次性伤残就业补助金差额问题。漓源公司已为李东生购买工伤保险，梧州市社会保险事业局以4376元/月为基数核发李东生的一次性工伤医疗补助金，根据《广西壮族自治区实施办法》第二十四条“五级至六级伤残职工经本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系、七级至十级伤残职工劳动合同期满终止或者本人提出解除劳动合同的,由工伤保险基金按照下列规定支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位按照下列规定支付一次性伤残就业补助金,工伤保险关系终止……(二)一次性伤残就业补助金。以解除或者终止劳动关系时本人工资为计发基数:五级伤残计发18个月,六级伤残计发16个月,七级伤残计发13个月,八级伤残计发11个月,九级伤残计发9个月,十级伤残计发7个月。前款所称解除或者终止劳动关系时本人工资,是指解除或者终止劳动关系时前12个月个人平均月缴费工资”规定，漓源公司应按4376元/月为基数向李东生支付一次性伤残就业补助金39384元（4376元/月×9个月），因漓源公司已向李东生支付一次性伤残就业补助金41858元，故李东生请求漓源公司支付一次性伤残就业补助金差额于法无据。关于支付经济补偿金问题。李东生于2019年4月17日向漓源公司提出辞职,不符合《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条规定的可以获得经济补偿金的条件,故漓源公司无需向李东生支付经济补偿金。综上所述，依照《中华人民共和国社会保险法》第二条、第三十三条、第三十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《工伤保险条例》第一条、第三十三条、第三十七条、《职工带薪年休假条例》第二条、第三条、第五条和《企业职工带薪年休假实施办法》第十二条之规定，判决：一、原告梧州市漓源饲料有限公司应于本案判决生效之日起十日内向被告李东生支付2019年1月4日至2019年4月15日期间停工留薪期工资15217.64元；二、原告梧州市漓源饲料有限公司应于本案判决生效之日起十日内向被告李东生支付2019年带薪年休假工资513.33元；三、原告梧州市漓源饲料有限公司应于本案判决生效之日起十日内向被告李东生支付工伤基金未报销部分工伤医疗费15338.44元；四、原告梧州市漓源饲料有限公司不需向被告李东生支付一次性伤残补助金差额18365.40元；五、原告梧州市漓源饲料有限公司不需向被告李东生支付一次性工伤医疗补助金差额14196.60元；六、原告梧州市漓源饲料有限公司不需向被告李东生支付一次性伤残就业补助金9501.40元；七、原告梧州市漓源饲料有限公司不需向被告李东生支付经济补偿金19833.10元。一审案件受理费10元，减半收取计5元（原告已预交），由原告梧州市漓源饲料有限公司负担。 二审期间,上诉人李东生和被上诉人漓源公司均没有向本院提交新证据。 经本院审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。 本院认为，双方当事人在二审时的诉、辩意见表明，本案争议的焦点是：被上诉人漓源公司应否向上诉人李东生支付一次性伤残补助金差额18365.40元、一次性工伤医疗补助金差额14196.60元、一次性伤残就业补助金差额9501.40元。 上诉人李东生主张其工伤前12个月的月平均工资为5582.46元/月，但社保经办机构和被上诉人漓源公司并未按上述工资标准向其支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金以及一次性伤残就业补助金，遂要求被上诉人漓源公司向其支付上述三项工伤保险待遇的差额部分。根据查明的事实，社会保险经办机构已向上诉人李东生核发了一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十四条第二款“社会保险经办机构根据用人单位使用工伤保险基金、工伤发生率和所属行业费率档次等情况，确定用人单位缴费费率”之规定，核定用人单位缴纳工伤保险的费率、缴费基数以及确定相关工伤保险待遇均为社会保险经办机构的行政职权。现上诉人李东生认为其实际的工资标准与社会保险经办机构核定的工资基数不符，进而要求被上诉人漓源公司应向其支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金的差额部分。因上诉人李东生所主张的上述内容涉及到工伤保险缴费基数的核定以及相关工伤保险待遇的支付问题，而对该部分事项的审核、处理均属于社会保险经办机构的行政职权范畴，故上诉人李东生主张该一次性伤残补助金差额及一次性工伤医疗补助金差额的赔偿问题，依法不属于人民法院受理民事诉讼的范围。一审法院对该两项费用进行审理、认定不当，本院予以纠正。对于上诉人李东生主张的一次性伤残就业补助金差额部分。《广西壮族自治区实施〈工伤保险条例〉办法》第二十四条规定，在用人单位已经为劳动者缴纳工伤保险的情况下，用人单位向劳动者支付的一次性伤残就业补助金是以解除或者终止劳动关系时，劳动者前12个月个人平均月缴费工资进行确定的。现上诉人李东生要求被上诉人漓源公司按照其实际的工资标准支付一次性伤残就业补助金的差额部分，亦涉及到社会保险经办机构对其工伤保险缴费基数的核定问题，故上诉人李东生提出的该项主张不属于人民法院受理民事诉讼的范围，一审法院对此进行审理不当，本院予以纠正。 综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项规定，判决如下： 维持广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院（2020）桂0403民初165号民事判决第一项、第二项、第三项、第七项； 撤销广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院（2020）桂0403民初165号民事判决第四项、第五项、第六项。 二审案件受理费10元（上诉人李东生已预交），由上诉人李东生负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李友齐 审 判 员 黄 俊 审 判 员 莫 芮 二〇二〇年八月三日 法官助理 叶 丹 书 记 员 刘 莉 附：本判决适用的法律依据 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。