河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2020）豫0425民初1699号原告：郭家赫,男,2018年4月13日生,汉族,住河南省郏县。法定代理人:郝青青（郭家赫之母）,女,1991年6月15日生,汉族,住河南省郏县。委托诉讼代理人：郭子涛，河南长顺律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵炎龙，河南长顺律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司,住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。统一社会信用代码:91411300735520314X（1-1）。主要负责人：马继伟，总经理。委托诉讼代理人：刘晓光，河南昊宏律师事务所律师。原告郭家赫与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋寿险豫南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月10日立案后，依法适用简易程序于2020年7月22日公开开庭进行了审理。原告郭家赫的法定代理人郝青青、委托诉讼代理人郭子涛、赵炎龙，被告太平洋寿险豫南分公司的委托诉讼代理人刘晓光到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。郭家赫向本院提出诉讼请求：1.依法判令终止郭家赫与太平洋寿险豫南分公司于2018年8月15日签订的人身保险合同(保险单号为410081807814595),太平洋寿险豫南分公司按照保险合同约定赔偿郭家赫510440元的保险金；2.案件受理费由太平洋寿险豫南分公司承担。事实与理由：郭家赫于2018年4月13日出生，经太平洋寿险豫南分公司代理员曹某介绍，以郭家赫的母亲郝青青为投保人，郭家赫为被保险人，与太平洋寿险豫南分公司于2018年8月15日签订人身保险合同，合同编号为410081807814595,险种为:××保险。保险合同约定：快乐成长保意外保障计划A款中意外伤害医疗费用为2000元，××保险保额为500000元。2020年4月6日，郭家赫不慎坠床，头部摔伤，2020年4月8日被送至河南省妇幼保健院住院治疗，经诊断为：右顶枕叶血管畸形并出血，癫痫。郭家赫于2020年4月16日在河南省妇幼保健院实施了高倍显微镜下右侧枕叶占位病变切除术，颅骨修补术，硬膜修补术。郭家赫的病情符合××保险条款约定的××（开颅手术）。根据保险合同约定，××时，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。郭家赫出院后，郭家赫之母郝青青向保险公司提出理赔申请，太平洋寿险豫南分公司收到理赔申请后，于2020年7月1日向太平洋寿险豫南分公司发出通知书，告知郭家赫属先天性畸形，责任免除并终止保险合同。郭家赫并非先天性畸形，保险公司应当给付保险金。为维护自身合法权益，故诉至法院，请求依法判决。太平洋寿险豫南分公司辩称，××保险2.4责任免除中明确约定第八款先天性畸形等。本案中郭家赫的病情属于先天性畸形，依约定保险公司不承担保险责任，郭家赫的诉讼请求不符合法律规定，请求法院驳回郭家赫的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。郭家赫向本院提供的证据有：1.郝青青的结婚证、身份证、郭家赫的出生医学证明及两人的户口本,欲证明郭家赫及郝青青的诉讼主体资格。2.人身保险合同，欲证明郭家赫、郝青青与太平洋寿险豫南分公司签订的保险合同合法有效。3.郭家赫的诊断证明、住院病历，欲证明2020年4月6日郭家赫不慎在床上坠落，两天后发现牙齿紧闭，意识不清等情况，送至郏县妇幼保健院紧急治疗，2020年4月8日送至河南省妇幼保健院住院治疗并实施了开颅手术的事实。4.郝青青生产时的住院病历，欲证明郭家赫出生时身体××××的事实。5.郭家赫的生活照片一组，欲证明郭家赫在河南省妇幼保健院出院后恢复的情况，从外观可以看到当时进行的手术就是开颅手术。6.理赔决定通知书，欲证明太平洋寿险豫南分公司发出理赔决定通知书，告知郭家赫的病情属于先天性畸形，责任免除，不予赔付的事实。7.证人曹某的证言，欲证明郝青青和郭家赫投保时，保险公司业务员没有明确解释保险条款的情况。太平洋寿险豫南分公司向本院提交的证据有：个人人身保险投保单和个人人身保险产品投保提示书，欲证明保险合同是由郭家赫之母郝青青签字，对合同内容应是清楚明白的，合同中需注意事项均已进行了详细解释，合同是双方真实意思表示。太平洋寿险豫南分公司对郭家赫提供的证据1、2、3、5、6无异议，对证据4的证明目的有异议，认为看不出郭家赫出生时的健康状况，且大脑先天畸形需要专门的检验。郭家赫对太平洋寿险豫南分公司提供的证据真实性无异议，对证明目的有异议，认为投保时保险公司业务员只说明了保费和享受的保险利益，对合同条款和内容没有进行告知，签字只是在保险公司制定的格式合同后面履行了签字手续。证人曹某出庭作证，称郝青青是通过他与太平洋寿险豫南分公司签订的保险合同，但时间长，投保时的具体情形记不清了，是否郝青青签字、是否对责任免除进行了说明、投保提示单的提示页面是否作出了说明都记不清了，投保大概在半小时左右，保险条款内容多，不可能逐条告知，投保时应该是电子产品，随后将纸质版交给投保人的。根据当事人陈述和经本院审查，认定事实如下：郭家赫于2018年4月13日出生。2018年8月15日，经太平洋寿险豫南分公司代理员曹某介绍，郭家赫的母亲郝青青作为投保人，郭家赫作为被保险人，与太平洋寿险豫南分公司签订人身保险合同，合同编号为410081807814595,险种为:少儿超能宝两全保险（3.0版），保险终期为2048年8月15日二十四时止，交费方式为按年（10次交清），保险费3880元/年;快乐成长保意外保障计划A款，保险终期为2019年8月15日二十四时止，交费方式为一次性，保险费120元/年;××保险（3.0版），保险终期为2048年8月15日二十四时止，交费方式为按年（10次交清），保险费1220元/年。××保险（3.0版）的基本保险金额为500000元。已交两年保险费。保险条款2.3中保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同）……我们按以下约定的金额给付××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。××保险金=基本保险金额+您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和。”保险条款7中××的定义项下7.1.80为“开颅手术被保险人因疾病或意外已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术……”2020年4月6日，郭家赫不慎坠床，头部摔伤。2020年4月8日，郭家赫被送至郑州××××附属医院河南省妇幼保健院住院治疗，经诊断为：右顶枕叶血管畸形并出血，癫痫。2020年4月16日，××变切除术+颅骨修补术+硬膜修补术”。2020年4月28日出院，住院20天。郭家赫出院后，郭家赫之母郝青青向太平洋寿险豫南分公司提出理赔申请，太平洋寿险豫南分公司于2020年7月1日作出理赔决定通知书，主要内容为：郭家赫属于先天性畸形，责任免除，保险合同终止，退还保单现金价值149.6元。该149.6元已退还。郭家赫不服该理赔决定，向本院提起诉讼。庭审中，太平洋寿险豫南分公司提出郭家赫属于先天性畸形，但未提供相应证据，本院告知其如果申请鉴定，应于5日内提交鉴定申请并预交鉴定费，逾期不交将承担不利后果。太平洋寿险豫南分公司在规定时间内未提交鉴定申请。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。郝青青作为投保人、郭家赫作为被保险人与太平洋寿险豫南分公司签订的人身保险合同（合同编号为410081807814595），是双方的真实意思表示，是在平等自愿的条件下签订的，亦不违反法律规定，属有效合同，双方应按合同约定履行各自的义务。郝青青已支付了两年的保险费。郭家赫在合同有效期内，因意外导致头部受伤，经诊断为：右顶枕叶血管畸形并出血，癫痫，××变切除术+颅骨修补术+硬膜修补术”，××保险（3.0版）约定的××，××保险金，保险金额为基本保险金额500000元+已支付的保险费之和（3880元+120元+1220元）/年×2年=510440元。太平洋寿险豫南分公司已退还保费149.6元，郭家赫同意该款在应支付的保险金额中予以扣除，故太平洋寿险豫南分公司还应当支付郭家赫的保险金额为510440元-149.6元=510290.4元。太平洋寿险豫南分公司辩称郭家赫属于××，责任免除，但没有提供相应证据，也未在规定时间内提交鉴定申请，应当承担不利后果，故对该辩称意见本院不予采纳。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第九十一条第七项，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内支付郭家赫保险金510290.4元；二、郝青青与中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于2018年8月15日签订的人身保险合同(保险单号为410081807814595)终止;三、驳回郭家赫的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8905元，减半收取4452.5元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担4451元，由郭家赫负担1.5元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于平顶山市中级人民法院。审判员  程绘锦二〇二〇年八月三日法官助理樊俊晓书记员赵聪附法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第九十一条有下列情形之一的，合同的权利义务终止：……（七）法律规定或者当事人约定终止的其他情形。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。