辽宁省丹东市元宝区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0602民初705号原告：汪某，男，1964年5月21日出生，住丹东市振安区。委托诉讼代理人：张国民，丹东市中欣法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：朱霞，丹东市中欣法律服务所法律工作者。被告：恒安标准人寿保险有限公司丹东中心支公司，住所地丹东市元宝区。负责人：林强，该公司总经理。被告：恒安标准人寿保险有限公司，住所地天津市和平区。法定代表人：刘振宇，该公司总经理。两名被告共同委托诉讼代理人：及磊，辽宁中天律师事务所律师。原告汪某与被告恒安标准人寿保险有限公司丹东中心支公司（以下简称“恒安丹东支公司”）、恒安标准人寿保险有限公司（以下简称“恒安公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。庭审前，原告撤回了对被告恒安公司的起诉，本院予以准许。原告汪某的委托诉讼代理人张国民、朱霞，被告恒安丹东支公司的委托诉讼代理人及磊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告汪某向本院提出诉讼请求：请求判令被告恒安丹东支公司立即理赔原告20万元。事实与理由：原、被告系保险合同关系。2018年9月14日，原告与被告恒安丹东支公司签订了恒安标准臻爱健康终身重大疾病保险和附加轻症疾病保险（C款）合同。2018年9月21日，原告按照约定交纳了投保费33178元，被告恒安丹东支公司为原告出具了收款收据一张，合同立即生效。原告在签订该合同前的2018年9月10日，按照被告的要求到解放军第230医院进行了体检，体检各项指标完全符合被告提供的合同条款。2019年3月14日，原告感觉不适，到解放军230医院（该医院现改编为966医院）体检，被诊断为疾病1；同年9月26日，原告又到丹东市第一医院复查，诊断为疾病2。根据保险合同第6条款的解释【轻症疾病】：附加合同仅对以下所列并符合其程度和条件的轻症疾病承担保险责任：第三项，轻微某疾病：其中包括（某病）症状均属于轻症疾病的约定，原告的病情符合理赔条件，被告理应予以理赔。可是原告向被告提出理赔时，被告于2019年11月12日，以恒安标准人寿保险有限公司辽宁分公司的名义向原告递交了理赔决定通知书，通知原告终身重大疾病保险解约、拒赔，附加轻症疾病保险(C款）解约、拒赔。理由是：原告投保前曾因疾病3、疾病4门诊治疗，如上事实在投保时未如实告知被告。原告认为：被告拒赔的理由没有事实和法律依据，是否存在病症，必须要有医疗机构的诊断，没有诊断不能推定有病。因此，被告属于无理拒赔，系违约行为，应该承担责任。请求法院查明事实，保护原告的合法利益。被告恒安丹东支公司辩称，原告汪某于2018年9月14日在被告处投保“恒安标准臻爱健康终身重大疾病保险”及“恒安标准附加轻症疾病保险（C款）”，根据我国《保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条的规定以及“恒安标准附加轻症疾病保险（C款）”第1.6条的约定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。而本案当中，原告汪某在投保时对于被告询问其投保前是否患有疾病4、疾病5、疾病6等某病等疾病均予以了否认。但事后经查，原告汪某曾于2011年多次因疾病3、疾病4而就诊治疗。由此可见，原告汪某作为投保人并没有如实履行告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，因此，保险人有权解除合同。2019年11月12日，被告也将拒绝理赔并解除合同通知书邮寄送达给原告，至此，双方保险合同已经解除，且被告不负理赔责任并无需退还保费。综上，恳请法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2018年9月，原告汪某在被告恒安丹东支公司投保主险险种恒安标准臻爱健康终身重大疾病保险，保险金额40万元，投保附加险恒安标准附加轻症疾病保险（C款），保险金额20万元，二者首期保险费合计33178元，保险交费频率为年缴，交费期限15年。二者保险期间均为合同生效日2018年9月14日次日零时起算，至被保险人身故时止。保单编号：6-70-204824**。其中《恒安标准附加轻症疾病保险（C款）条款》约定：1.4发生下列情况之一时，本附加合同保险责任自动终止：被保险人被确诊患有本附加合同约定的轻症疾病……1.6明确说明与如实告知：“在订立本附加合同时，我们应向您说明附加合同的内容。对本附加条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们可以口头或书面询问您和被保险人的有关情况，您有义务如实告知。您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加合同。您故意不履行如实告知义务的，对本附加合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对本附加合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但将退还保险费。前项规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本附加合同成立之日起超过2年的，我们不得解除本附加合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。我们在附加合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”2.2“我们提供的保障”：“一、若被保险人因意外伤害事故，或者自本附加合同生效日次日零时起满180日后（不含第180日）因意外伤害事故以外的原因，初次罹患并被我们指定或认可的医院的专科医生确诊为本附加条款第6条中‘轻症疾病’术语项下一项或多项轻症疾病，我们按本附加合同的基本保险金额给付轻症疾病保险金，本附加合同终止。”4.1保险金收益人：“除本附加合同另有约定外，轻症疾病保险金的受益人为被保险人本人。”6、条款的解释：“初次罹患：是指被保险人一生中首次罹患某种疾病。我们指定或认可的医院：我们指定的医院见保险单中的附表。”“轻症疾病”：“附加合同仅对以下所列并符合其程度和条件的轻症疾病承担保险责任：……三、轻微某疾病：指实际发生了某处的突发病变并出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为疾病3、某病或某病，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍未达到重大疾病‘某疾病后遗症’的给付标准。”该合同第51页载明“指定医院”包括丹东第一医院。本案保险册中含《恒安标准人寿保险有限公司电子投保申请书（个险渠道专用）》打印件4页，其中第9项，是否曾存在下症状或疾病列举了一百余种，其中包括被告抗辩时提出的A疾病4、J疾病5、疾病6。保险册中《电子投保确认书》第8项内容为：“本人知晓投保时，投保人及被保险人应当就投保时保险公司所询问的情况如实完整地告知并填写清楚。故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。对于合同解除前发生的保险事故，保险公司按保险合同的规定不承担保险责任。贵公司保险顾问已向本人说明了如实告知的要求和后果，本人确认在电子投保申请书中的告知内容是在充分了解被保险人的身体健康状况的情况下所做出的告知。”该《电子投保确认书》共17项内容，均以小字黑体打印，原告在尾部投保人签名和被保险人签名处签字。2018年9月2日，原告根据保险人的业务规则，到保险人指定的体检机构中国人民解放军第230医院体检中心完成了体检，综合健康评定为：未见异常。原告本次体检收缩压132，舒张压82。但该体检未含头部检查项目。2018年9月21日，被告恒安丹东支公司为原告出具33178元保险费《辽宁增值税电子普通发票》。2019年3月14日，原告至中国人民解放军联勤保障部队第九六六医院（即原中国人民解放军第230医院）进行颅脑核共振平扫，报告单检查诊断：疾病1；考虑某囊肿；右侧某炎样改变。2019年9月26日，原告至丹东市第一医院神经内科门诊，经头平扫，《影像诊断报告》诊断结论：疾病2；2、某囊肿；3、右侧某炎症。原告向被告提出理赔后，恒安标准人寿保险有限公司辽宁分公司于2019年11月12日作出《理赔决定通知书》，通知原告恒安标准臻爱健康终身重大疾病保险解约、拒赔，恒安标准附加轻症疾病保险(C款）解约、拒赔。理由是：原告投保前曾因疾病3、疾病4门诊治疗，如上事实在投保时未如实告知被告，且该未告知内容足以影响被告对保险合同承保决定。根据《中华人民共和国保险法》第十六条及上述保险合同基本条款，投保人在签订合同时隐瞒事实，未履行如实告知义务，故被告公司决定解除保险合同，对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。2020年6月27日，辽宁中天律师事务所接受被告委托向本院申请律师调查令，申请向丹东农村合作医疗管理中心调取原告2018年9月14日之前的全部住院治疗及门诊治疗信息。丹东市医疗保障事务服务中心振安区分中心接收调查令后出具结算单2页，载明2011年1月1日至2020年6月30日，丹东市振安九连城镇卫生院作为补偿机构，接诊原告汪某门诊8次，涉及时间和“病名称”为：2011年11月18日、2011年12月8日疾病7，2011年12月6日、2011年12月9日疾病3，2011年12月7日疾病4，2012年11月4日疾病8，2018年12月21日疾病9。除2018年1笔医疗费用为165.82元外，其余医疗费用均在22元至41元之间。本院所确认的上述事实，有原告提供的保险合同1册、《辽宁增值税电子普通发票》、《体检通知及体检注意事项》、《中国人民解放军第230医院体检报告》，2019年3月14日《磁共振诊断报告单》、2019年9月26日丹东市第一医院《影像诊断报告》，《理赔决定通知书》，被告提供的2019年11月8日被告公司理赔人员与原告的电话录音及文字整理各1份、丹东市医疗保障事务服务中心振安区分中心出具结算单2页及当事人的陈述笔录等在案为凭，这些证明材料已经开庭审查，可以采信。本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。依法成立的保险合同，自成立时生效，投保人按约定交付保险费，保险人按约定承担保险责任。本案争议的焦点是被告恒安丹东支公司在本案中是否应该承担合同约定的保险责任。被告认为自己应该免责的理由是投保人原告汪某未尽如实告知义务,其依据是《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费……”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条：“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容”，《恒安标准附加轻症疾病保险（C款）条款》第1.6项以及《电子投保确认书》第8项约定。本院认为,所谓告知义务,是指在订立合同时,投保人应将保险标的的重要事实情况反映给保险人,保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。因此,并非所有询问的事实即是重要的事实,即此类事项虽经询问,投保人未如实告知,必须变更或减少保险人对于危险的估计,方能视为重要事项,才能解除合同并免除保险人的责任。本案中,被告所谓原告未如实告知系指原告在《恒安标准人寿保险有限公司电子投保申请书（个险渠道专用）》第9项“是否曾存在下症状或疾病”列举中就包含疾病4、疾病5、疾病6在内项目均选择了“否”。但本院不能据此推断原告隐瞒患病情况,医保结算单“病名称”并非确诊疾病，现有的证据亦不能证明原告投保时患有疾病,因此无法认定原告隐瞒事实足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。况且，《恒安标准人寿保险有限公司电子投保申请书（个险渠道专用）》第9项“是否曾存在下症状或疾病”列举了一百余种，如仅有疾病4、疾病5、疾病6症状而非确诊疾病的情况下也足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，恐怕难有被保险人符合被告同意承保条件或适用常规保险费率。《恒安标准人寿保险有限公司电子投保申请书（个险渠道专用）》打印成A4纸尚有4页之多，原告基于正常成年人非医学人士对于疾病的认知和判断,通常情况下不具备该方面的医学常识。在无证据显示被告就该问题进行过特别说明的情况下，要求原告在电子填写投保申请时留意并认识到曾有过高血压、头疼、头晕症状未如实填写与可能引发被告拒绝承保或保险费率变化以及与理赔结果的因果关系有失公允。故被告主张原告在投保时故意或重大过失未尽如实告知义务，被告可以拒绝理赔并解除保险合同的辩解,本院不予支持。本案中，投保人原告与被告签订的保险合同已于2018年9月14日起生效，故投保人与被告应按照合同约定履行双方的义务。投保人已经按照合同约定按时缴纳相应期间的保险费，现被保险人在自本附加合同生效日次日零时起满180日后保险期限内经医院发现罹患疾病2，后经保险人指定医院丹东市第一医院确诊情况一致。在无确切证据显示原告非初次罹患疾病2的情况下，按照保险合同的约定，保险人应当给付附加险恒安标准附加轻症疾病保险（C款）保险金额20万元，该附加险合同终止。故原告要求被告理赔保险金20万元有事实及合同依据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告恒安标准人寿保险有限公司丹东中心支公司于本判决生效之日起三十日内在恒安标准附加轻症疾病保险(C款）范围内给付原告汪某保险金20万元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由被告恒安标准人寿保险有限公司丹东中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。审判员  于巍巍二〇二〇年八月十一日书记员  李 楠书记员  刘璐璐