山东省宁津县人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1422民初1478号原告：张思华，男，汉族，1972年2月26日出生，住宁津县。委托诉讼代理人：冯智才，山东德宁路通律师事务所律师，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：张云鹏，山东德宁路通律师事务所实习律师，代理权限为一般代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司，住所地：德州市经济技术开发区三八东路中建华府小区S9号楼。负责人：刘志华，该公司总经理。委托诉讼代理人：李正祎，北京市京师（德州）律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告张思华诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原、被告委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张思华向本院提出诉讼请求：一、确认被告退还《附加被保险人豁免特定疾病保险》保险费的理赔决定无效；二、确认被告对《乐享百万医疗保险》不退还保险费的理赔决定无效；三、由被告赔偿原告保险金66656.58元；四、判令被告继续履行《乐享百万医疗保险》保险合同，接受原告对乐享百万医疗保险的续保；五、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年8月，投保人张延凤（原告之妻）以原告为被保险人在被告处投保《金福人生终身寿险》。同日，投保人张延凤以原告为被保险人在被告处投保《附加被保险人豁免特定疾病保险》，保险期间为2019年8月14日零时至2028年8月13日24时止，交费方式为按年（9次交清），每期保险费200.81元，保险单号为100011957007161，保险金额为详见条款。同日，投保人张延凤以原告为被保险人在被告处投保《乐享百万医疗保险》，保险期间为2019年8月14日零时至2020年8月13日24时止，保险费924元，保险单号为100011957007162。保险金额100万元。特别约定投保的重大疾病医疗保险金为计划一，续保不受被保险人上一年保险期间该险种理赔情况的影响。保险金的赔偿范围为住院医疗费用、门诊手术医疗费用、特殊门诊手术医疗费用等。2019年11月19日，原告经北京大学肿瘤医院诊断患有左肺小细胞肺癌，在该医院进行医疗诊治6天，至2019年11月25日出院，支付了109491.53元医疗费，向被告申请理赔，被告赔偿了保险金65336.68元。2019年12月13日至12月16日，2020年1月3日至1月9日原告在北京肿瘤医院治疗二次，于2020年2月5日至2月10日和4月27日至5月1日在宁津县人民医院住院治疗两次。原告向被告申请理赔，被告没有赔偿。2020年6月10日，原告再次到北京肿瘤医院治疗。原告申请对《乐享百万医疗保险》续保时，被告予以拒绝。2020年4月9日，被告通过邮政特快专递向原告送达《理赔决定通知书》，对“附加被保险人豁免特定疾病保险”，“依据条款”“退还全额保费”200.81元。4月24日，被告又通过邮政特快专递向原告送达《理赔决定通知书》，以“客户未如实告知”为由，对“乐享百万医疗保险”决定“不退还保险费”。原告认为，被告的理赔决定及不接受原告对乐享百万医疗保险的续保，违反了双方保险合同的约定，也违反了法律的规定，是无效的。为维护原告权益，特具状起诉，望人民法院公正审理，对原告的请求予以支持。被告保险公司辩称：原告所述无事实法律依据，应予驳回。理由如下：一、根据附加险保险人豁免特定疾病保险条款2.2第二条规定：原告所患症状处于180日内的观察期，根据条款约定，向其支付附加险合同约定已支付的保险费，本附加合同终止。二、原告病历显示其在投保时已患有一年的高血压病史，根据乐享百万医疗保险（H2018）保险条款6.1部分的规定，其故意不履行如实告知义务，不承担赔偿其保险金的责任，并不退还保险费。综上，被告向其作出的案涉两份险种理赔决定于法有据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据：原告张思华提供的证据三（2019年11月11日北京肿瘤医院病理会诊报告一份、2019年11月19日北京肿瘤医院住院病案一份、2019年11月19日至2019年11月25日北京肿瘤医院病人费用清单一份、2019年11月25日北京肿瘤医院收费票据一张、2019年11月25日北京肿瘤医院住院财务结账清单一张、2019年12月30日山东省城镇居民医疗保险统筹费用结算明细单一张）、证据四（2020年1月16日太平洋保险客服电话95××0给张思华发的短信打印件一张）、证据五（2020年4月24日张思华银行卡号62×××96交易明细清单一张，2020年4月24日太平洋保险客服电话95××0给张思华发的短信打印件一张）。本院予以确认并附卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：对于原告提交的证据一（2019年8月13日被告为张思华出具的收款凭证一份、2019年8月14日被告为张思华承保的保险单号为100011957007161的金福人生终身寿险保险、附加被保险人豁免特定疾病保险、附加被保险人豁免重大疾病保险的保险单），被告对证据真实性无异议，对其关联性有异议。被告认为根据附加险保险人豁免特定疾病保险条款2.2第二条规定：原告所患症状处于180日内的观察期，根据条款约定，向其支付附加险合同约定已支付的保险费，本附加合同终止。本院认为，保险单及收款凭证均系被告保险公司出具，被告对其真实性也无异议，故本院对该份证据予以认定。对于原告提交的证据二（2019年8月14日被告为张思华承保的保险单号为100011957007162的乐享百万医疗保险（H2018）保单一份，保单特约一份、中国太平洋人寿保险股份有限公司条款一份及2019年8月13日被告为张思华出具的收款凭证一份），被告对证据真实性无异议，对其关联性有异议。被告认为原告病历显示其在投保时已患有一年的高血压病史，根据乐享百万医疗保险（H2018）保险条款6.1部分的规定，其故意不履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿其保险金的责任，并不退还保险费。本院认为，保险单、保险条款及收款凭证均系被告保险公司出具，其对真实性也无异议，故本院对该份证据予以认定。对于原告提交的证据六（2020年4月8日被告关于附加被保险人豁免特定疾病保险理赔决定通知书一份），原告称其不清楚解除该保险合同的条款依据，被告对该证据无异议称：所依据的条款是该险种保险条款2.2第二条规定，保险合同生效之日起180日之内，被确诊该附加合同约定特定疾病的，保险公司向其返还已缴纳的保险费，保险合同终止。本院认为，被告方对证据无异议，本院对该份证据的真实性予以确认。对于原告提交的证据七（2020年4月24日被告的乐享百万医疗保险（H2018）理赔决定通知书一份），被告对证据真实性无异议，被告认为原告患有高血压病史一年，原告故意不履行告知义务，被告有权不承担给付保险金的责任并不退还保费。本院认为，被告方对证据真实性无异议，本院对该份证据的真实性予以确认。对于原告提交的证据八（张思华因患左肺小细胞肺癌在北京肿瘤医院住院治疗3次和宁津县人民医院住院治疗2次的病历、费用发票、费用明细、诊断证明书），原告用以证明张思华共花费医疗费85210.13元，农村合作医疗报销38966.64元，个人负担46243.49元。证据九（北京肿瘤医院门诊收费票据12张），原告用以证明张思华在北京肿瘤医院门诊就诊花费医疗费等共计13825.67元。证据十（张思华2020年5月15日北京地区医疗机构门急诊病历手册一份、2020年5月15日中国中医科学院西苑医院门诊就诊记录一张、2020年5月15日中国中医科学院西苑医院收费票据一张金额为1482.21元。2020年6月12日中国中医科学院西苑医院门诊就诊记录一张、2020年6月12日中国中医科学院西苑医院收费票据一张金额为821.77元。2020年6月29日中国中医科学院西苑医院门诊就诊记录一张、2020年6月29日中国中医科学院西苑医院处方笺一张、2020年6月29日中国中医科学院西苑医院收费票据一张金额为4283.44元），原告用以证明张思华因患有肺恶性肿瘤、内科癌病在中国中医科学院西苑医院就诊三次共花费医疗费共计6587.42元。被告对证据真实性无异议，关联性有异议。被告认为原告未履行如实告知义务，刻意隐瞒其患有高血压病史一年的事实，违反保险法及司法解释的相关规定，违背了保险条款中关于如实告知义务的约定，被告不应向其赔付上述款项。本院认为，被告对以上证据的真实性无异议，故本院对以上三份证据予以认定。根据原告的陈述、被告的答辩及经审查确认的证据，本院认定事实如下：1、原告张思华于2019年8月14日在被告保险公司处投保金福人生终身寿险保险、附加被保险人豁免特定疾病保险、附加被保险人豁免重大疾病保险并依约交纳了保费。2、原告张思华于2019年8月14日在被告保险公司处投保乐享百万医疗保险（H2018）并依约交纳了保费。3、原告张思华于2019年11月19日因患有左肺小细胞肺癌住院治疗，花费医疗费总计101655.57元，医保报销36264.89元，个人支付65390.68元。原告张思华于2020年1月16日向被告提出理赔申请，被告保险公司于2020年4月24日向原告张思华理赔65336.68元。4、原告张思华在治疗期间再次向被告保险公司申请理赔时，被告以依据条款解除附加被保险人豁免特定疾病保险并退还了全额保费200.81元。被告以原告未履行如实告知义务为由解除乐享百万医疗保险并不退还保费。5、原告张思华因患左肺小细胞肺癌在北京肿瘤医院、宁津县人民医院住院治疗花费医疗费85210.13元，农村合作医疗报销38966.64元，个人负担46243.49元。6、原告张思华在北京肿瘤医院门诊就诊花费医疗费等共计13825.67元。7、原告张思华在中国中医科学院西苑医院就诊三次共花费医疗费共计6587.42元。本院认为，本案的争议焦点是：一、被告对附加险的理赔决定是否无效？二、被告对乐享百万医疗保险理赔决定是否无效？三、被告应否向原告支付保险金66656.58元？四、原、被告乐享百万医疗保险合同是否应继续履行？针对焦点一，原告方称不知道被告解除被保险人豁免特定疾病保险合同的条款依据，被告称依据的条款是该险种保险条款2.2第二条规定，保险合同生效之日起180日之内，被确诊该附加合同约定特定疾病的，保险公司向其返还已缴纳的保险费，保险合同终止。但经过本院当庭对原、被告双方询问，原告患有左肺小细胞肺癌，被告出具的保险条款中特定疾病并未涵盖原告所患疾病，可知被告依据保险条款处理的决定没有合同依据，故本院认定被告出具的对被保险人豁免特定疾病保险的理赔决定无效，被告方应继续履行该被保险人豁免特定疾病保险合同，但原告张思华对被告保险公司退还的保险费200.81元应当予以返还。针对焦点二，被告以原告未履行告知义务为由解除乐享百万医疗保险（H2018）的保险合同，根据原告方提交的2020年1月16日被告保险公司客服电话95××0给张思华发的短信打印件，被告保险公司依据原告第二次申请理赔行为解除保险合同显然于法无据，本院认为该证据能够证明即便原告方未如实告知，但被告保险公司于2020年1月16日就应当知道解除事由，距被告作出解除乐享百万医疗保险（H2018）保险合同的理赔决定超过法定的三十日，应视为被告保险公司放弃了合同解除权，被告保险公司解除合同的理由也不符合保险的近因原则，故被告保险公司理应给予原告理赔。故本院认定被告出具的对乐享百万医疗保险合同的理赔决定无效，被告方应继续履行该保险合同。针对本案归纳的焦点三，原告提供系列证据，证明花费医疗费总计105623.22元，农村合作医疗报销38966.64元，个人负担66656.58元，被告保险公司对原告提供的系列证据真实性无异议，本院认为该保险合同系原、被告双方的真实意思表示，其内容并未违反法律禁止性规定，应为有效，当事人应当按照约定履行自己的义务，故被告保险公司应根据保险合同的约定向原告赔偿保险金。针对本案归纳的焦点四，原告提交了被告为原告出具的乐享百万医疗保险（H2018）保单特约，载明：乐享百万医疗保险（H2018）在售前提下续保不受被保险人上一年保险期间该险种理赔情况影响。本院认为被告为原告出具的保险单、保险合同对保险责任起止时间、保险金额、保险费、承保范围的约定均具体、确定，应视为被告向原告发出要约，被告保险公司作为向社会公众提供保险服务的企业，只要原告同意继续投保就应视为对被告保险公司要约的承诺，故原告要求继续投保乐享百万医疗保险（H2018）的请求，本院予以支持。综上所述，原告张思华的诉讼请求事实清楚，证据充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条第一款、第十四条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、确认被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司于2020年4月8日向原告张思华作出的退还《附加被保险人豁免特定疾病保险》保险费的理赔决定无效，原告张思华应当返还被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司保险费200.81元；二、确认被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司于2020年4月24日向原告张思华作出的对《乐享百万医疗保险（H2018）》解除保险合同并不退还保险费的理赔决定无效；三、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司应当向原告张思华支付保险赔偿金66656.58元；四、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司对原告张思华继续投保乐享百万医疗保险合同的行为应予接受；五、第一项与第三项相抵后，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司向原告张思华支付赔偿金66455.77元，限于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费783元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担。如不服本判决，可以在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉至德州市中级人民法院。审判员  郑福强二〇二〇年八月十六日书记员  王艺龙附注：当事人向法院申请执行的期限为两年。