安徽省蚌埠市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)皖03民终2025号上诉人（原审原告）：朱华玉，男，1955年9月11日出生，汉族，住安徽省蚌埠市禹会区。委托诉讼代理人：赵雷，安徽辉泰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太平养老保险股份有限公司安徽分公司,住所地安徽省合肥市长江西路200号置地投资广场901-904、1002、1309室，统一社会信用代码：91340100588890939L。负责人：雷旭，该分公司副总经理。委托诉讼代理人：刘正颖，该公司员工。委托诉讼代理人：陈之望，该公司员工。上诉人朱华玉因与被上诉人太平养老保险股份有限公司安徽分公司（以下简称太平养老安徽分公司）人身保险合同纠纷一案，不服安徽省蚌埠市禹会区人民法院（2020）皖0304民初663号民事判决，向本院提起上诉。本院2020年6月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。朱华玉上诉请求：撤销原判，改判太平养老安徽分公司赔偿医疗费、住院津贴、伤残赔偿金、鉴定费共计110258.31元。事实和理由：被上诉人太平养老安徽分公司提供的人身保险伤残评定标准中“说明伤残等级”一段属于免责条款；关于180天之内的医疗费予以报销，超出天数不予报销的规定，违反诚实公正原则，系排除自身义务的行为，加重了朱华玉的负担，属于无效条款，上述条款均未向投保人尽到提示说明、解释义务，对朱华玉不产生效力。太平养老安徽分公司辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，朱华玉的上诉理由不能成立，请求予以驳回。1.虽然投保单上无经办人员签字，但有投保单位的公章，投保单上的声明事项字体已经加黑加粗，在合同签收加执中，投保人也盖章确认，太平养老安徽分公司已经尽到告知的义务。2.本案保险合同约定将被保险人伤残程度的重轻和保险人给付保险金的多少相对应，不同伤残等级的被保险人获得不同的意外伤残保险金公平合理。3.保险合同条款中承担意外事故之日起180日内合理医疗费用的约定非免责条款，太平养老安徽分公司也尽到了说明义务。朱华玉向一审法院起诉请求：1.判令太平养老安徽分公司给付保险理赔款医疗费3269.75元,伙补2450元,营养2450元,护理22140元,误工33210元，残疾赔偿金63818元,鉴定费1300元。合计128637.75元；2.诉讼费由太平养老安徽分公司承担。一审法院认定事实：朱华玉系蚌埠市穆斯林食园城员工。2017年11月17日，蚌埠市穆斯林食园城以朱华玉等8名员工为被保险人向太平养老保险股份有限公司投保团体人身保险，具体险种有代码105的附加团体意外医疗险（保险金额为20000元/人）；代码107的附加团体意外住院津贴（保险金额为9000元/人）；代码325的团体意外伤害险（保险金额为100000元/人），保险期间均自2017年11月17日零时起至2018年11月16日24时止。由蚌埠市穆斯林食园城签章确认的投保人声明栏载明：1、本单位一详细阅读并向每位员工宣导“投保须知”相关内容，完全同意按“投保须知”中的规定办理，现申请上列保险；2、本单位已详细阅知本保险的相关格式条款，特别是保险责任、责任免除、特别约定和合同解除等事宜。本单位了解并完全明白本保险合同规定的权利和义务，愿意遵守保险公司的保险条款及特别约定。2017年12月28日晚，朱华玉在工作期间不幸摔倒，致右股骨粗隆间骨折。事故发生后，朱华玉被送入蚌埠市第三人民医院救治，太平安徽分公司已向朱华玉支付按团体意外医疗险规定的自意外事故发生之日起180日内的医疗费用赔偿金11481.69元和团体意外住院津贴保险项下保险赔偿金1950元。朱华玉于2019年3月20日再次住院9天取出内固定并产生自费住院医疗费用3119.75元。2019年4月15日，太平安徽分公司发出拒赔通知书称：蚌埠市穆斯林食园城，员工朱华玉出险日期是2018年1月12日手术，后于2019年3月20去医院二次手术，二次手术间隔时间已超保单约定180日，请知悉。2019年6月24日朱华玉委托安徽天平司法鉴定所对其在本次事故中的伤残等级出具皖天司临鉴字[2019]第（220）号司法鉴定意见书，鉴定意见载明：被鉴定人朱华玉右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折块累及右髋关节致右髋关节活动受限构成十级伤残。另查明，太平附加盛世团体意外医疗保险条款第四条保险责任载明：被保险人因遭受意外伤害在本公司指定医院（医院范围详见释义，下同）治疗，或在就近医院抢救（被保险人病情稳定后须转入本公司指定医院治疗），本公司对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的合理医疗费用，在扣除50元以后按90%给付意外医疗保险金。太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险条款第四条保险责任载明：被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十日内因该事故导致住院治疗，本公司按被保险人的实际住院天数乘以日生活津贴计算给付意外住院津贴保险金。太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款载明：本公司根据本合同所述第四条承担相应的保险责任；被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起180天内，因该意外事故导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金（第四条）；《人身保险伤残评定标准》说明：本标准根据中国保险行业协会、中国法医协会于2013年6月8日联合发布，对功能和残疾进行了分类和分级。与人身保险伤残程度等级对应的保险金给付比例分为10档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%。伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%等内容。一审法院认为，双方当事人对于双方之间存在团体意外伤害保险合同关系以及保险期间内发生了朱华玉主张的保险事故的事实均不持异议，依法应予确认。本案的争议焦点有二：1.太平养老安徽分公司是否对保险责任履行说明义务；2.太平养老安徽分公司赔付朱华玉保险金的标准与数额。关于争议太平安徽分公司对保险责任已履行说明义务。保险人在意外伤害条款“阅读提示”部分已经以粗体加黑的方式提示投保人注意“合同第四条保险责任”内容，并明确说明保险人根据该条款承担保险责任。投保人在其投保人声明栏及保险合同签收回执中也已经签章确认其对保险责任的内容已经充分理解。故，关于保险责任的约定已发生法律效力，对双方均具有约束力。对于朱华玉要求赔偿自意外伤害事故发生之日起180日以外所产生的医疗费用的诉讼请求不予支持。关于保险赔偿金，太平养老安徽分公司已履行提示说明义务，太平安徽分公司应承担保险赔付责任。对于涉案残疾保险金的赔付比例问题，2013年6月4日，中国保监会下发了《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发【2013】46号），该通知第六条规定《关于继续使用人身保险残疾程度与保险金给付比例表的通知》（保监发【1999】237号）废止。本案中保险金额为10万元，朱华玉经鉴定构成十级伤残对应的赔付比例为10%，故应赔付朱华玉保险赔偿金10000元。关于鉴定费用，鉴定费是保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用。太平养老安徽分公司对朱华玉委托鉴定机构做出的鉴定意见未持异议且愿意按照该鉴定意见的伤残评定等级予以赔付，按照《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定,因鉴定产生的1300元应由太平养老安徽分公司承担。而朱华玉提出关于伙补、营养、护理、误工费的诉讼请求，本案系人身保险合同纠纷，保险合同中未对上述费用予以约定，该请求于法无据，该院不予支持。遂判决：一、太平养老保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内支付朱华玉保险赔偿金10000元，鉴定费用1300元。二、驳回朱华玉其他诉讼请求。案件受理费2766元，减半收取1383元，由朱华玉负担121元，太平养老保险股份有限公司负担1262元。二审中，双方当事人均未提交新证据。经查，一审法院认定事实清楚，本院予以确认。本院认为，涉案保险合同由太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款（主合同），太平附加盛世团体意外医疗保险条款及太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险条款三部分组成。依据投保人与保险人签订保险主合同条款及附加条款载明的内容，案涉保险事故在保险范围之内，且不具有案涉合同第五条责任免除条款所列情形。本案二审双方当事人争议的焦点是：1.涉案保险条款第四条保险责任中载明的关于仅支付保险事故发生后180天之内的医疗费用，对180天以外的费用不予支付，该条款相关内容是否属于无效条款；2.涉案保险合同载明的意外伤害残疾金赔付按《人身保险伤残评定标准》的说明中关于按比例赔付残疾赔偿金的内容是否属于免责条款；3.保险人对争议免责条款是否尽到提示和明确说明义务。现根据本案查明的事实综合分析评判如下：一、保险合同中关于支付医疗费及住院津贴以180日为限的条款属于无效条款。本案保险事故发生后，被保险人朱华玉受伤骨折，治疗前期实施内固定治疗，后期需取出内固定以完成治疗系必然发生的必要合理费用。在保险限额内，保险人理应予以赔付。依据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款无效。太平养老安徽分公司作为保险人在其提供的格式条款第四条中载明：支付被保险人因遭受意外伤害的医疗费及住院津贴以“自意外伤害事故发生之日起180日以内”为限。该格式条款内容显然限制了被保险人依法享有的权利，免除保险人依法应承担的义务，属无效条款，对双方当事人不具有约束力。二、涉案合同所附《人身保险伤残评定标准》说明中所载有关依伤残程度按比例赔付保险金的内容属免（减）责性条款。依据《中华人民共和国保险法》第二条的规定，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。保险制度的初衷是集大众之合力，填补小众因保险事故而遭受的损失，以达到分散不确定风险的效果。在保费及对应保额确定前提下，保险事故发生后，保险人应按最大诚信原则，在保额限度内，对被保险人的客观损失予以充分分担，除非双方存在合法有效的免责特别约定。本案中，事故造成被保险人朱华玉十级伤残损害后果，伤残而导致其收入减少或生活来源丧失即为其客观财产损失，在保险限额内，保险人负有充分分担被保险人损失、承担赔付伤残保险金的责任。朱华玉要求保险人根据其伤残程度，按人身损害相关标准计付相应伤残保险金，理由正当。太平养老安徽分公司辩解主张依案涉保险合同第四条及《人身保险伤残评定标准》的“说明”载明的内容，仅应按保险限额的10%比例计付伤残保险金。朱华玉不予认可并认为上述合同条款属于免责条款，且保险人既未将该争议条款列入免责条款予以告知、提示，也未向投保人明确说明，不发生法律效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案争议合同条款内容将人身保险伤残等级对应的保险金给付比例分为10档，以保险限额10万元为基数，伤残程度第一级给付比例为100%，伤残程度第十级给付比例为10%。依据上述规定，案涉争议条款应认定为免责条款。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。依据上述规定，案涉合同的上述条款认定为免除保险人责任的条款，在保险合同订立前或订立时，保险人应当向投保人履行提示和明确说明义务，否则，该免责条款不发生法律效力。三、保险人主张对免责条款尽到提示和明确说明义务依据不足，不能予以认定。案涉保险合同第四条及其关联内容《人身保险伤残评定标准》的“说明”载明的内容属于免责条款。对免责条款履行提示和明确说明是保险人的先合同义务，太平养老安徽分公司作为保险人对其是否适当履行该先合同义务应负举证责任。诉讼期间，太平养老安徽分公司向法院提供了投保人蚌埠市穆斯林食园城在投保单位授权与声明栏中加盖了公章的投保单、保险合同条款及投保人签收合同回执等，以证明其履行了提示和明确说明义务。但该投保单上虽有投保单位的签章，但没有签章日期，没有被授权的单位或部门，没有投保单位经办人签名，不能说明保险人是何时，以何种方式向投保人或其经办人履行提示和明确说明义务。太平养老安徽分公司提供的保险合同条款及签收回执能够说明合同订立后向投保人送达了合同条款，但不能说明事先向投保人提供并对合同条款做了说明提示，特别是对免责条款做了提示和明确说明。况且，本案中，太平养老安徽分公司作为保险人虽送达了诉争合同条款、在“阅读指引”中提示投保人阅看相关内容，但在合同编排上并未将诉争的免责条款纳入合同第五条“责任免除”中，因此，不能认定保单提示的免责条款内容涵盖该诉争条款。诉争免责条款也未以加粗、加黑、加大等突出方式印刷等，难以引起投保人的注意，不能认定保险人就诉争保险免责条款尽到必要的提示和明确说明义务。因此，该诉争保险免责条款不生效，太平养老安徽分公司不能据此减轻或免除其对被保险人应承担的义务。综上所述，依据涉案保险合同的约定，投保人蚌埠市穆斯林食园城为其员工朱华玉投保的团体意外伤害保险残疾赔偿金保险限额为100000元，医疗费保险限额为20000元，住院津贴限额为9000元，太平养老安徽分公司已经支付朱华玉医疗费11481.69元，住院津贴1950元，现朱华玉要求太平养老安徽分公司支付因取出内固定而发生的二次手术费用3119.75元及相应住院津贴和依据人身损害赔偿相关标准计算的伤残赔偿金63818元（37540×17×10%）均未超过保险限额，应当予以支持。朱华玉要求支付伙补费2450元,营养费2450元,护理费22140元,误工费33210元等其他费用没有依据，本院不予支持。上诉人的上诉理由部分成立，应予支持；一审法院判决认定事实清楚，证据充分，但适用法律不当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、维持安徽省蚌埠市禹会区人民法院（2020）皖0304民初663号民事判决第二项，即驳回朱华玉其他诉讼请求；二、变更安徽省蚌埠市禹会区人民法院（2020）皖0304民初663号民事判决第一项为：太平养老保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内支付朱华玉医疗费3119.75元，住院津贴450元，伤残赔偿金63818元，鉴定费用1300元，以上合计68687.75元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2766元，减半收取1383元，由朱华玉负担183元，太平养老保险股份有限公司安徽分公司负担1200元；二审诉讼费2305元，由太平养老保险股份有限公司安徽分公司负担。本判决为终审判决。审判长 崔 静审判员 王宇堂审判员 卞新春二〇二〇年八月十九日法官助理唐红艳书记员张明梅附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。