吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉02民终1380号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司吉林市分公司。法定代表人：张某1。委托诉讼代理人：高某，女。委托诉讼代理人：张某2，吉林圣诺律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：林某1，女，2003年9月16日生，吉林市第三中学学生，住吉林市。法定代理人：林某2，男，1980年2月16日生，汉族，住吉林市。委托诉讼代理人：山某，吉林公申律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司吉林市分公司（以下简称人保吉林市分公司）因与被上诉人林某1人身保险合同纠纷一案，不服吉林市龙潭区人民法院（2020）吉0203民初250号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月3日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。人保吉林市分公司上诉请求：1.请求依法撤销原审法院（2020）吉0203民初250号民事判决，驳回林某1原审诉请；2．一、二审诉讼费由林某1承担。事实和理由：原审法院认定事实错误，采信证据错误，适用法律错误。1.原审法院仅依据林某1的询问笔录认定林某1坠楼系意外不具有客观性。人保吉林市分公司的工作人员在林某1坠楼后，曾到派出所了解情况，被告知“自杀你们也赔呀”，后又到学校了解情况得知，林某1坠楼并非意外，是因失恋及老师没收手机而跳楼。因相关证据人保吉林市分公司无法获取，故在原审法院开庭前，我公司申请法院调取派出所对林某1坠楼事件调查的证据材料。从派出所提供的多份询问笔录可以看出，除林某1的询问笔录否认是跳楼外，其他笔录均证实林某1因失恋及老师没收手机导致情绪低落而跳楼。林某1的询问笔录虽然否认跳楼，但从其陈述的内容看，其爬上窗台，是为了看老师是否在操场，该陈述不符合客观逻辑，也不具有客观真实性。如果仅仅是为了看老师是否在操场，其站在窗台边就完全可以看到操场，没有必要爬上窗台。并且林某1的询问笔录并非事发当时所提取，不排除人为教唆的可能，这段陈述恰恰能够说明林某1在刻意掩盖跳楼的事实，另，林某1坠楼发生在12月份的冬天，水房的窗户是关闭的，其爬上窗台，打开窗户，结合其他人的询问笔录及事发当时林某1所发生的一系列客观事件，并且林某1正处于叛逆期，能够认定林某1坠楼并不是意外。2.原审法院判决人保吉林市分公司给付保险金20万元证据不足。林某1作为被保险人参加的是新农合意外保险，该保险不同于其他商业险，属于吉林省健康扶贫政策的福利性保险，对于补偿范围、标准、比例均有利益条款、政策性文件规定和省卫计委与保险公司吉林省分公司签订的保险合同约定。虽然理赔金的最高限额是20万元，但不能因林某1所花费用超出20万元，就应理赔20万元。最终的理赔金额应当按照利益条款及保险合同的约定计算理赔金额，林某1所花费的医疗费是否全部在理赔范围内，是否扣除了从其他渠道获得的补偿，该事实原审法院没有查实。在人保吉林市分公司接到判决书后得知，林某1早在起诉前就已经从人民财产保险公司处获得赔偿，而在本次诉讼中并没有进行扣减，故原审法院判决上诉人按照最高限额赔偿20万元有失公正。3.原审法院依据《保险法》第23条第一款、第二款规定判决人保吉林市分公司自2019年4月8日起向林某1支付逾期利息是错误的。人保吉林市分公司在接到林某1的理赔申请后，及时作出了核定，并将核定结果通知林某1，不存在未及时履行义务的情形，原审法院判决人保吉林市分公司支付逾期利息没有法律依据。综述，请求二审法院在查明事实的基础上，依法作出公正裁决。林某1辩称，一审认定事实清楚、适用法律正确应予维持。林某1向一审法院起诉请求：1.判令人保吉林市分公司在新农合意外伤害保险责任范围内赔偿原告人民币200,000元及利息（以200,000元为本金，自2019年1月12日起至实际给付之日止，按中国人民银行同期贷款利率计算）；2.人保吉林市分公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：原告林某1在吉林市公安局龙潭分局乌拉街派出所所取的询问笔录中所述“2018年12月6日当晚，我因为手机被学生处教师王鹏没收，后来我想去找他要回电话，可是找了一圈后没看见人，当时我正好在教学楼五楼，心情不好，刚好看见五楼的窗户开着，之后我就蹲在窗台上去透透气，在顺便看看教师是不是在操场上，但是因为当时天太黑了，看不清，我就手扶窗框身体往窗户外探了探，之后我身后四五米处的水房门突然响了一下，身边的窗户因为风一吹，正好打在我的左肩膀上，因为这样我手没扶稳窗框，我就掉了下去”。原告林某1受伤后，分别在吉化公司总医院、吉林大学中日联谊医院、吉林市龙潭区中医院住院治疗，共花费医疗费383,728.12元。2018年7月30日，吉林省卫生和计划生育委员会与被告人保吉林市分公司签订《2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同》，合同中约定：“一、保险期间与受理时限：本合同保险期间为1年，自2018年1月1日起至2018年12月31日止。保险责任认定标准为当年保期内发生的意外伤害且出院时间为当年。乙方受理赔付时间自2018年7月1日起至2019年3月31日止。二、保费缴纳与结余使用2018年吉林省新农合意外伤害保险保费标准为每人25元……三、保险责任（一）在保险期间内，乙方依据本合同约定以及相关政策，承担被保险人在当年保期内发生的意外伤害产生的补偿责任。（二）乙方对被保险人保险期间因遭受无责任人的意外，包括疾病原因造成的意外伤害，首次在新农合定点医疗机构诊疗（对于在基层医院首诊并按规定转诊的患者，转入上级医疗机构治疗视为首诊治疗）住院医疗费用，经核实确认后，按正常疾病报销标准予以报销。（三）起付段及补偿比例1.普通患者……市级定点医疗机构1000元以上，普通疾病60％，重大疾病65％。（四）新农合意外伤害保险年度最高赔付额度，采用与新农合基本医疗正常疾病合并计算的方式。保险期间一次或各项补偿累加金额达到封项线20万元后，对该保险人的保险责任终止。”2019年3月29日，被告人保吉林市分公司出具新农合意外伤害保险拒赔通知书：“被保险人（患者）：林某1，经查勘，新农合意外伤害保险2018220231784410018907号保单项下的赔偿申请，按照有关法律法规和保险合同的规定，不属于保险责任赔偿范围”。在审理过程中，被告人保吉林市分公司自认原告林某1系2018年度吉林省新农合意外伤害保险的被保险人。一审法院认为，吉林省卫生和计划生育委员会为投保人、被告人保吉林市分公司为保险人、原告林某1为被保险人签订的2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同，系投保人与保险人的真实意思表示，且不违反法律规定，原审法院对该保险合同的效力予以确认。原告林某1于2018年12月6日在学校意外坠楼致伤，受伤时间在2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同期间内，其作为2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同的被保险人，有权要求被告人保吉林市分公司依据保险合同约定承担赔偿责任。关于被告人保吉林市分公司提出的原告林某1系自杀，不属于该公司理赔范围的主张，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十一条第一款规定：“保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任”，被告人保吉林市分公司未能提供有效证据证明原告林某1系自杀，故被告人保吉林市分公司提出的原告林某1的伤害不属于补偿范围的主张不成立，被告人保吉林市分公司应按2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同的约定承担赔偿责任。原告林某1因此次意外伤害共花费医疗费383,728.12元，已超出新农合意外伤害保险合同规定的赔偿金额封顶线200,000元，故对于原告林某1提出的要求被告人保吉林市分公司赔偿200,000元的诉讼请求，原审法院予以支持。《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”，第二款规定：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”，第二十四条规定：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”，本案中，原告林某1未能提供有效证据证明其向被告人保吉林市分公司提供赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料的具体日期，因被告人保吉林市分公司于2019年3月29日出具新农合意外伤害保险拒赔通知书，故被告人保吉林市分公司应自2019年4月8日起向原告林某1支付逾期利息。依据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款、第二十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十一条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司吉林市分公司于判决生效之日起十日内赔偿原告林某1200,000元及逾期利息（以200,000元为本金，自2019年4月8日起至实际给付之日止，按照中国人民银行同期贷款利率计算）。本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据，本院认定事实与一审法院一致。另，本案审理过程中，人保吉林市分公司向本院提举，依据2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同约定，分段计算补偿数额，未扣减林某1已经（2019）吉0203民初623号判决由中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司赔偿林某118万元，计算数额为157,180.17元，扣减上述18万元，计算数额为58,180.17元。本院认为，2018年7月30日，吉林省卫生和计划生育委员会与被告人保吉林市分公司签订的《2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同》明确约定了保险责任内容为在保险期间内，乙方依据本合同约定以及相关政策，承担被保险人在当年保期内发生的意外伤害产生的补偿责任；并具体约定了补偿范围。结合吉林省卫生和计划生育委员会、中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司吉卫联发【2018】64号关于2018年度新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知关于补偿范围的内容，均未对案涉的被保险人已从其他途径获得赔偿予以扣除进行约定，故人保吉林市分公司主张林某1获得的中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司赔偿林某118万元应在赔付时予以扣除，无事实和法律依据，不予支持。另，人保吉林市分公司关于林某1系自杀不在案涉保险合同约定的补偿范围内的主张，未提供充分的证据加以证实，故该主张事实依据不足，不予支持。关于逾期赔付利息，一审裁判并未不当，予以维持。综上，人保吉林市分公司应给付林某1保险补偿金金额应为157,180.17元，并以157,180.17元为基数，支付逾期赔付利息。综上所述，人保吉林市分公司的部分上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销吉林市龙潭区人民法院（2020）吉0203民初250号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司吉林市分公司于判决生效之日起十日内支付林某1赔偿金157,180.17元及逾期利息（以157,180.17元为本金，自2019年4月8日起至2019年8月19日止按照中国人民银行同期贷款利率计算，自2019年8月20日起至实际给付之日止按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；三、驳回林某1其他诉讼请求。一审案件受理费2180元，由中国人寿保险股份有限公司吉林市分公司负担1800元，由林某1负担380元；二审案件受理费250元，由中国人寿保险股份有限公司吉林市分公司负担200元，由林某1负担50元。本判决为终审判决。审判长  丁照明审判员  潘军宁审判员  张 铁二〇二〇年八月七日书记员  田乃合（此件共9页，印20份）