河南省扶沟县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1621民初2046号原告：娄俊梅，女，汉族，住河南省周口市扶沟县。委托诉讼代理人：李亚飞，河南沐谦律师事务所。被告：中国大地财产保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市高新技术产业开发区郑东新区商都路南、康平路东佳田商务中心二期C幢1-5层。统一社会信用代码：914101007648973487。负责人：邹天泉，经理。委托诉讼代理人：李纪威，河南汇纳律师事务所律师。原告娄俊梅与被告中国大地财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称大地财险河南分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年7月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告娄俊梅委托诉讼代理人李亚飞，被告委托诉讼代理人李纪威均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。娄俊梅向本院提出诉讼请求：1、判令大地财险河南分公司赔偿娄俊梅医疗费5120.19元；2、本案的全部诉讼费由大地财险河南分公司承担。事实和理由：2019年4月1日，投保人葛雁鸣以娄俊梅为被保险人在大地财险河南分公司处购买了“天地关爱百万医疗保险（新保）”的人寿保险合同（以下简称该合同），约定保险期间为2019年4月21日至2020年4月24日止。投保人向大地财险河南分公司支付了保费。2019年5月31日，娄俊梅被扶沟县人民医院诊断为双膝关节骨性关节炎。住院治疗，实施左膝关节置换手术，住院18天，共计花费医疗费36056.44元，职工医保报销20936.25元，剩余15120.19元，根据该合同第四条之规定，大地财险河南分公司应当向娄俊梅支付5120.19元。娄俊梅认为其与大地财险河南分公司之间的人寿保险合同已经成立并且生效，现已发生人寿保险合同约定的赔付款支付条件，大地财险河南分公司负有向娄俊梅赔偿的义务。为此，娄俊梅特诉至法院，望法院依法支持娄俊梅的诉讼请求。大地财险河南分公司辩称，被保险人娄俊梅在大地财险河南分公司投保有“天地关爱百万医疗保险附加一般医疗”保额300万元，期限是2019年4月21日零时至2020年4月20日24时止。××症并进行治疗，××症，××进行过相关治疗，故大地财险河南分公司根据被保人隐瞒既往症且隐瞒其以往住院病史，大地财险河南分公司根据保险合同约定，对于被保险人的理赔属于责任免除的范围，大地财险河南分公司已经按照规定程序向娄俊梅邮寄了拒赔通知书，且娄俊梅已经签收，诉讼费根据保险约定不属于大地财险河南分公司承保范围，大地财险河南分公司不予承担。娄俊梅围绕其诉讼请求向本院提交下列证据：一、娄俊梅身份证复印件一份。证明：娄俊梅的权利能力和行为能力。二、大地财险河南分公司“天地关爱百万医疗保险（新保）”保险单号PWTH201941011615000003复印件各一份。证明：1、娄俊梅与大地财险河南分公司人身保险合同关系，双方约定了保险责任及保险金额，以及保险的范围，娄俊梅是被保险人之一是本案适格的当事人。娄俊梅发生保险事故时，在大地财险河南分公司承保期限内。2、大地财险河南分公司的承保期限为：2019年4月21日至2020年4月20日止。三、××例一套原件及住院发票一份。证明：娄俊梅2019年5月31日至2019年6月18日止住院，住院天数是18天，住院理由诊断证明显示娄俊梅是双膝关节骨性关节炎。住扶沟县人民医院治疗花费36056.44元。四、费用结算清单。证明：娄俊梅用药情况。五、电子保单四份，证明娄俊梅从2017年4月至今不间断的持续在大地财险河南分公司处投保“天地关爱百万医疗”险种，其中“一般医疗险”2017年是100万元、2018年“中端住院医疗责任险”300万元、2019年“一般医疗险”300万元、2020年“一般医疗险”300万元。该四份证据证明娄俊梅持续在被告处投保，××投保，根据保单特别约定第一条，大地财险河南分公司应当扣除医保报销部分后，保险人对剩余医疗费扣除年免赔额10000元后，按100%给付保险金，从保单上显示娄俊梅对一般××和××包含恶性肿瘤，娄俊梅有理由相信大地财险河南分公司承保范围包含了本次娄俊梅××。大地财险河南分公司对娄俊梅提出证据的异议是：对证据一、二、四真实性无异议。对证据三真实性无异议，但是根据该住院病历病史显示娄俊梅患有××既往症。对证据五的真实性无异议，对其证明目的有异议，根据抄件显示，娄俊梅初始投保时间是2017年，与娄俊梅三年前已患××症相吻合，说明娄俊梅一直对该病症予以隐瞒。大地财险河南分公司向本院提交证据如下：一、娄俊梅扶沟县人民医院住院病例复印件一份。证明：娄俊梅已经有××既往史。二、中国大地财产保险股份有限公司个人医疗保险条款一份。证明：该条款第8条第1项明确约定被保险人在投保前已经有的伤害或者××属于责任免除范围。三、拒赔通知书一份及顺丰邮件单一份。证明：大地财险河南分公司已经按照法律规定向娄俊梅送达拒赔通知书。四、投保人投保信息截图一份，对投保人发送短信的截图一份，投保人签字的投保声明一份。以上证明大地财险河南分公司已向投保人发送投保条款及保险约定的免除范围，并有投保人的签字确认，故投保人对保险约定的免责范围是知晓的。娄俊梅对大地财险河南分公司提交证据的异议是：对证据一真实性无异议，但对证明目的有异议，该份病历显示三年前存在双膝关节疼痛并不能等同于娄俊梅在投保前存在既往病史，并不能作为大地财险河南分公司免责的事由，既往病史应当是对患者当前情况的一个描述，该入院记录中记载的现病史与娄俊梅做手术之间存在因果关系，也不能显示娄俊梅的疼痛会加重大地财险河南分公司承保的责任范围，大地财险河南分公司因此作为抗辩事由没有法律依据。对证据二对娄俊梅没有效力，娄俊梅并没有在该份条款上签字，该条款系内部管理规定，不能达到其证明目的。另外该条款大地财险河南分公司在承保时间并没有向娄俊梅如实告知，对娄俊梅不产生法律效力。对证据三娄俊梅对该份证据的真实性有异议，根据法律有关规定，大地财险河南分公司向法庭提交证据应当提交原件，其提供的复印件无法核实，对其邮寄的内容娄俊梅不知情。对证据四异议为投保人葛雁鸣的基本信息，投保人不接受电子送达，该份证据不能达到大地财险河南分公司的证明目的。大地财险河南分公司提供的第二份证据与本案没有关联性，也不能达到其证明目的。大地财险河南分公司提交证据的第三份，第三条显示是“既往症不属于保险责任”，该条款并没有释明既往病史的定义及其类属，大地财险河南分公司将娄俊梅有疼痛归结为既往病史系属扩大了既往病史的概念，既往病史不能含射疼痛一词，大地财险河南分公司以此来作为免责事由，于法无据。本院通过庭审组织双方当事人举证、质证，对双方当事人无异议的证据予以认定，并在倦佐证。本院认为娄俊梅提交证据一至五及大地财险河南分公司提交证据一、三符合证据真实性、合法性和关联性，本院予以认定。大地财险河南分公司证据二系格式条款，是否向投保人明示告知未显示，证据四当事人签名部分仅显示一个“葛”字，该两份证据缺乏证据的关联性，本院不予采信。本院经审理认定事实如下：2017年4月24日娄俊梅在大地财险河南分公司为自己投保了“天地关爱百万医疗保险”一份，该保险包含公共交通意外伤害-汽车、火车（地铁、轻轨）、轮船、飞机、一般医疗、恶性肿瘤医疗五个险种，其中一般医疗保险保险金额为1000000元，保险费959元，保险期间为2017年4月24日0时至2018年4月23日24时，争议解决方式：诉讼，特别约定：1、本保单被保险人为投保时年龄为出生满30天至60周岁（含），身体××能正常工作、生活的人员。2、本保单免赔额10000元，一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用免额，给付比例100%。3、有社保的被保险人。持社保卡在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，保险人扣除免赔额万元后给付保险金额。2018年4月24日，娄俊梅第二次在大地财险河南分公司购买天地关爱百万医疗（2017个人版），其中有中端住院医疗责任险，保险金额3000000元，保险期间为2018年4月24日零时起至2019年4月23日24时止。2019年4月1日，娄俊梅儿子葛雁鸣为其自己及妻子朱丽娜、母亲娄俊梅、父亲葛全安在大地财险河南分公司再次购买“天地关爱百万医疗保险（新保）”，××医疗险，一般医疗险保险金额每人均为3000000元，四人保险金额共计12000000元,保费为4368元。保险期间为2019年4月21日0时起至2020年4月20日24时止。2020年4月23日，娄俊梅单独购买大地财险河南分公司“天地关爱百万医疗保险（2020版）”，其中一般医疗责任险保险金额仍为3000000元，总保费1458元，保险期间为2020年4月24日0时至2020年4月23日24时。2019年5月31日，娄俊梅因腿部××在扶沟县人民医院住院治疗，经诊断为双膝关节骨性关节炎，住院期间进行了左侧人工膝关节置换术。娄俊梅于2019年6月18日出院，住院18天，花医疗费36056.44元，经职工医疗保险报销20936.25元，娄俊梅实际支出医疗费15120.19元。娄俊梅的诊断证明及病历上记载：患者主述双膝关节疼痛3年，左膝关节行走不便1年。娄俊梅在出院后，及时向大地财险河南分公司申请理赔事宜，大地财险河南分公司审查后于2019年9月17日以“既往症出险不属于保险责任”为由向娄俊梅发出了拒赔通知书。本院认为，人身保险健康合同的目的是投保人为了确保自身或者其他具有保险利益的人的身体或者寿命，在出现保险合同所约定的伤亡清醒时能及时得到赔偿以弥补其经济或者精神损失。娄俊梅庭审中提交四份保险合同真实、合法、有效，双方应当按照合同约定履行各自的权利与义务。本案争议焦点一，娄俊梅是否具有保险利益2019年4月份保单中投保人为娄俊梅儿子葛雁鸣，保单中明确约定被娄俊梅为被保险人之一,故娄俊梅依法享有保险利益，享有保险金请求权。本案争议焦点二，娄俊梅是否存在隐瞒既往病史的行为首先，大地财险河南分公司开展“天地关爱百万医疗保险”的目的是为保险投保人及被保险人的身体和生命健康提供保障，且保险金额较大，大地财险河南分公司负有为被保险人在投保时进行身体检查的义务。其次，娄俊梅虽在病历中陈述疼痛3年，但并不能确定娄俊梅病史程度及确诊时间，大地财险河南分公司亦未在特别约定中对既往病史作出明确的说明，即既往病史名称、范围及时间的长短。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头开工向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最后，娄俊梅在2017年已持续不间断地就该险种投保，其购买该险种目的就是保障其身体健康或生命意外时有所保障，××、××或生命出现意外伤亡。娄俊梅与大地财险河南分公司在开始订立合同时并不存在确诊病史或既往病史的现象。故大地财险河南分公司辩称娄俊梅以隐瞒病史、××为既往病史，证据不足，本院不予采信。综上，大地财险河南分公司应当对被保险人娄俊梅住院期间所支出医疗费用36056.44元，扣除免赔额10000元及医保报销20936.25元后，余下的5120.19元应当予以理赔。娄俊梅诉请大地财险河南分公司赔偿5120.19元的请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第十七条规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告娄俊梅医疗费5120.19元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元，由中国大地财产保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于周口市中级人民法院。审判员  李祺芳二〇二〇年八月二十日书记员  董志云