河南省虞城县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1425民初2400号原告：张银萍，女，汉族，1987年6月29日出生，住河南省虞城县。委托诉讼代理人：张永峰，河南卓衡律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，统一社会信用代码91310000733370906P，住所地上海市黄浦区中山南路1号。法定代表人：潘艳红，公司总经理。委托诉讼代理人：郁龙，公司职工。代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告张银萍与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称中太人保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年6月5日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张银萍委托诉讼代理人张永峰，被告中太人保公司委托诉讼代理人郁龙、柳一丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张银萍向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金319,967.03元，豁免原告自2019年12月5日之后的保险费，退还2020年划扣的保险费9,550.34元。2、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：原告于2019年3月26日投保了被告中太人保公司人身保险，合同约定如被保险人在投保180天后发生重大疾病，××保险金，并支付住院补贴保险金和社保补偿之外的医疗费，以及豁免确诊之后的保险费等等。2019年11月27日，原告在上海打工时因出现妇科症状就医，住院后妇科医生请血液科协诊后确诊为骨髓纤维化伴髓样化生。原告于2020年1月份向被告申请理赔，被告在2019年3月份划扣了第二年保费9,550.34元之后，于2020年5月9日表示拒赔和不退还保费。原告为维护合法权益，只得诉至贵院，请依法审理，支持原告诉讼请求。被告中太人保公司提交答辩状称，被保险人在投保时在投保单第四部分告知事项中故意隐瞒其在2019年2月18日体检发现“贫血、白细胞增高”等血象异常现象，及骨髓形态学检查“骨髓增生活跃，粒系增生，未给予特殊治疗”的事实。其行为严重违反《中华人民共和国保险法》第十六条所规定的如实告知义务，实属欺诈行为。在原告理赔时，答辩人发现了被保险人××投保的事实，并依照《中华人民共和国保险法》第十六条对被保险人送达了《理赔决定通知书》，解除了双方之间的保险合同，作出了不承担保险金给付责任的通知。本案的诉讼费等相关费用不属于保险责任，被告不予承担。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。庭审中，被告补充答辩称，根据原告所持有的保险单显示保险人为中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，保单所载明的主体具有民事独立承担权利义务的条件，根据保险法的规定，中太人保公司并不是本案的适格被告，原告起诉主体错误，请求法庭裁定驳回。经审理查明：投保人韩继凯为被保险人即本案原告张银萍在被告中太人保公司处投保了个人人身保险，合同生效日为2019年3月27日，基本保险金额为300,000元。2019年11月27日，原告张银萍在上海打工时因出现妇科症状就医，住院后妇科医生请血液科协诊后确诊为骨髓纤维化伴髓样化生。原告张银萍于2020年1月份向被告中太人保公司申请理赔，被告中太人保公司在2019年3月份划扣了原告第二年保费9,550.34元之后，于2020年5月9日表示拒赔和不退还保费。原告为维护合法权益，提起诉讼。另查明：一、原告张银萍在上海市同仁医院两次住院产生医疗费共计25,478.88元，在上海市闵行区新虹社区卫生服务中心支出门诊费134元，总计费用25,612.88元。经虞城县城乡居民医疗保险住院外诊补偿8,176.02元后，原告共计支出医疗费17,436.86元。二、张银萍于2019年11月27日20时24分以异常子宫出血入住上海市同仁医院，住院治疗期间，张银萍支付输血费460元，费用清单记载：红细胞悬液（CRCs），单价230.00元，数量2.00，金额460.00元；张银萍于2019年12月2日13时出院，诊断为：异常子宫出血，中度贫血，缺铁性贫血。三、张银萍于2019年12月2日14时第二次入住上海市同仁医院，入院诊断：贫血；住院治疗期间，张银萍接受该医院的“髓系肿瘤相关基因突变检测”，提取的骨髓穿刺物，检测结果：ASXL１基因强临床意义变异（Tier1），WT1基因定量检测（RQ-PCR）实时荧光定量PCR过表达；建议与解释：正常人的外周血细胞中无WT1基因表达，仅在CD34＋的造血干/祖细胞中可检测到低度表达；WT1基因在多数急性白血病患者、CML急变期和加速期、××患者中有过度表达，在CML慢性期、CLL一般不表达；……。张银萍于2019年12月5日出院，出院诊断：骨髓纤维化伴随样化生、缺铁性贫血、低钾血症。四、经查阅网上信息，××，××系骨髓增生异常综合征，××；××，××。本院认为，投保人韩继凯为被保险人即本案原告张银萍在被告中太人保公司处投保了个人人身保险，合同生效日为2019年3月27日，基本保险金额为300,000元。投保人支付了被告相应的保险费用，保险合同自成立时即发生法律效力，被告中太人保公司应依据保险合同履行保险责任。针对被告提出原告起诉被告主体不适格这一问题，因被告认可原告提供的个人人身保险保险单上的签章是被告中太人保公司的印章，故本院认为原告起诉被告中太人保公司主体适格。关于被告辩称原告在投保时在投保单第四部分告知事项中故意隐瞒其在2019年2月18日体检发现“贫血、白细胞增高”等血象异常现象，及骨髓形态学检查“骨髓增生活跃，粒系增生，未给予特殊治疗”的事实，其行为严重违反《中华人民共和国保险法》第十六条所规定的如实告知义务，实属欺诈行为，被告提出已尽提示说明义务进行抗辩。本院经审查认为，原告在入院时主诉记载：“发现血象异常10个月”，但对其病情并没有确诊，且原告第一次入院是入住妇科，说明原告对其病情并不知情，故不能认定原告系××投保。依据保险法规定，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。但对投保人在投保时保险公司就相关问题进行了询问这一事实，被告应当提供证据予以证明，因被告提交的证据不足以证明其对相关问题进行了询问，也没有证据证明投保人没有如实告知，故对被告称投保人或者原告××投保的主张，本院依法不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告中太人保公司的辩称及其提交的证据，不足以证明其对合同内容和免责条款向投保人尽到了说明义务或者作出足以引起投保人注意的提示。故对被告中太人保公司提出的抗辩主张，本院依法不予支持。据此，原告张银萍在保险期限内发生疾病，经髓系肿瘤相关基因突变检测及WT1基因定量检测诊断为：“骨髓纤维化伴髓样化生”，××范畴，亦属于原告张银萍要求被告中太人保公司理赔的重大疾病保险条款约定的内容，故被告中太人保公司应当承担保险责任，支付原告张银萍保险金300,000元。关于原告主张的退还保险费9,550.34元的问题，鉴于原告张银萍涉病诊断于2019年12月份，根据保险合同约定，2020年1月份原告在申请被告理赔时，被告中太人保公司理应终止合同，不应再收取投保人的保险费，故被告中太人保公司应当退回原告2020年保险费9,550.34元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告张银萍保险金300,000元。二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内返还原告张银萍2020年度保险费9,550.34元。三、驳回原告张银萍的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,121元，已减半收取，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担2,971元，由原告张银萍负担150元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  谢景忠二〇二〇年八月二十一日书记员  谢雨芮