湖北省武汉市江汉区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0103民初2104号原告：刘荣焰，男，1968年11月11日出生，汉族，住湖北省麻城市，委托诉讼代理人：黄坤志，湖北尚卓律师事务所律师。委托诉讼代理人：冉超，湖北尚卓律师事务所律师。被告：麻城佳福骨科医院，住所地湖北省麻城市将军路与北环路交汇处。执行合伙事务人：吴晓慧。委托诉讼代理人：周承献，麻城佳福骨科医院院长。委托诉讼代理人：周吉林，湖北诚信联合律师事务所律师。被告：华中科技大学同济医学院附属协和医院，住所地武汉市解放大道1277号。法定代表人：胡豫，院长。委托诉讼代理人：沈雾晴，湖北忠三律师事务所律师。委托诉讼代理人：王建强，湖北光靓律师事务所律师。原告刘荣焰与被告麻城佳福骨科医院（以下简称佳福骨科医院）、华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告刘荣焰及委托诉讼代理人黄坤志、被告佳福骨科医院委托诉讼代理人周承献、周吉林，被告协和医院委托诉讼代理人沈雾晴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘荣焰向本院提出诉讼请求：1.判令两被告共同赔偿医疗费50000元，其余损失待鉴定意见出具后再行主张（后变更该项请求为判令佳福骨科医院赔偿刘荣焰各项损失383132.69元，包括医疗费120037.88元，后期治疗费70000元、残疾赔偿金59912元、误工费192307.60元、护理费24830.14元、营养费9000元、住院伙食补助费2650元、被扶养人生活费78816.86元、鉴定费16000元、交通费10000元、住宿费5000元、精神损害抚慰金50000元，共计638554.48元，按60%过错参与度予以赔偿）；2.协和医院对以上损失承担连带赔偿责任；3.本案诉讼费用由两被告共同承担。事实与理由：2016年6月2日，刘荣焰因交通事故受伤后到佳福骨科医院就诊，确诊为“左侧髋白粉碎性骨折伴左股骨头向后上方移动”。2016年6月9日佳福骨科医院为其进行了左侧髋臼粉碎性骨折伴左股骨头脱位、切开复位钢板内固定术。但术后刘荣焰遵医嘱进行肢功能锻炼时，感觉左侧髋部疼痛难忍，且有骨头与其他物体的碰撞声、走路也是一瘸一拐。为此刘荣焰多次到佳福骨科医院复诊复查，在刘荣焰出现严重的肢体功能障碍且症状不断加重的情况下，佳福骨科医院仍坚持认为情况正常并要求继续进行功能锻炼。2017年1月13日，佳福骨科医院报告单显示刘荣焰左髋关节外上缘软组织内高密度影，考虑骨化性肌炎。在刘荣焰按照医嘱继续进行锻炼出现无法站立、不能行走的症状后，佳福骨科医院根本不能对患者所出现的症状给予正确的指导和治疗，仍反复告知属于正常现象、造成患者身体不断受到损害。由于左髖部疼痛难忍、无法入睡，刘荣焰随后到协和医院进行检查和治疗、经检查，发现病理为：左髋臼骨折术后，伤口周围大量瘢痕组织形成，髋臼周围大量异位骨化形成，其中一块钢板横跨于髖臼前臂，对股骨头部分切割、股骨头变平变扁，软骨破坏严重。诊断为：1.骨盆骨折复位内固定术后；2.左股骨头切割。2017年2月10日，刘荣焰在协和医院术中取出了横跨于髋臼前臂的钢板，同时切除周围的异位骨化，并置换了左侧全髋关节。出院诊断：1.骨盆骨折复位内固定术后；2.股骨头切割；3.创伤性关节炎；4.异位骨化。佳福骨科医院在进行骨折切开复位内固定手术时操作不当、造成内固定钢板对左股骨头反复切割、并且在患者出现严重的不适症状时，没有及时采取正确的治疗方案，延误病情，其诊疗行为存在过错，并与刘荣焰因此受到的损害具有因果关系，应当承担赔偿责任。协和医院对刘荣焰进行全髋关节置换手术前存在告知不全、未将各种替代方案的优缺点进行充分告知，也应当承担赔偿责任。佳福骨科医院辩称，答辩人对刘荣焰实施的治疗符合医疗规范，钢板置位合理、固定牢固，患者股骨头复位良好，在手术中无医疗过失行为。髋臼粉碎性骨折术后出现的股骨头坏死和异位骨化不良情况，系髋臼粉碎性骨折的并发症，原因是多方面的，并非由手术造成，更不存在延误病情的情况，故答辩人不应承担责任。协和医院辩称，答辩人对刘荣焰的治疗符合医疗原则和规范，治疗过程中，答辩人履行了相应的告知义务，患者手术过程顺利、效果确切、术后恢复良好。刘荣焰当前的损害后果与答辩人诊疗行为无关，其要求答辩人承担连带赔偿责任没有事实和法律依据，请求依法驳回刘荣焰针对协和医院提出的全部诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对存有争议的协和医院病历资料及司法鉴定意见书，本院认定如下：佳福骨科医院质证认为，1.鉴定意见认同患者除骨折程度严重外，受伤部位的软组织、血管破坏性也强，因此骨折后并发股骨头坏死的风险亦增加的基本事实，说明并发症为患者股骨头坏死的主要原因，但却在过错参与度的划定上由佳福骨科医院承担至60%的责任明显不当；2.认定佳福骨科医院责任意见中的“钢板切割”一说，系依协和医院手术记录确定，依据不足，主要理由为：（1）协和医院提供的原始手术记录、术前诊断和术后诊断均显示患者系股骨头坏死，钢板切割一说系在手术结束后三个月通过更改手术记录方才形成，而更改手术记录的依据为出院记录。就医疗常规而言，出院记录来源于患者住院治疗期间的各种诊疗记录，在包括手术记录在内的所有诊疗记录均未显示“钢板切割”的情形之下，出院记录上出现“钢板切割”显然不符合诊疗规范和常规。以出院记录反证更改手术记录的正确性，属本末倒置、逻辑错误。术前及术后诊断的股骨头坏死被改为钢板切割，恰恰是佳福骨科医院承担责任的依据，鉴定意见仅认为协和医院“手术记录书面不规范且有书写错误存在过错，但该过错与鉴定人不良后果发生之间不存在因果关系”，显然不当；（2）钢板切割一说没有手术现场照片和其他影像资料显示，佳福骨科医院术后影像资料亦不支持，也没有病理资料证明，钢板的什么位置切割股骨头的什么部位无法澄清，手术记录因各种原因主观性较强，不足为证；（3）钢板位于髋臼外，股骨头位于髋臼内，外面的钢板不可接触到髌臼内的股骨头，股骨头的正常运动中也不可能接触到外面的钢板，股骨头在髋臼内的活动是以股骨头的核心为中心转动，股骨头的核心在空间的位移几乎为零，且佳福骨科医院在患者术中多方位大幅度进行关节被动活动实验，无脱位及撞击症，也未见钢板切割，若是后来有脱位，当初就应该发生，故切割一说在逻辑上站不住脚；（4）考虑到股骨头出现轻度位移的情况，测定股骨头中心处的位移也只有几毫米，对股骨头的位置没有太大影响，在此情形下也只有靠近股骨头颈部的位置才有极少可能接近钢板，股骨头顶端则不可能接触钢板，患者发的股骨头照片显示的恰为股骨头顶端受到损害；（5）钢板切割只有在股骨头完全脱出的情况下发生，但在这种情况下，患者会出现非常明显的股骨头脱位临床症状，一出现切割即会立即发现和终止，绝不会出现反复切割的情况，且根据协和医院手术记录内容，患者股骨头与髋臼间隙减少且有粘连现象，说明患者股骨头活动已受限，更不要说脱位情况了；（6）两家医院影像学检查均提示患者髋臼内有创伤性关节炎、不平整、有骨痂，这些突出赘状物直接接触骨头，时间长了造成切割损伤，此种解释最符合本案病例实际，而协和医院原始出院诊断载明的正是股骨头切割。综上，患者进行第二次手术系因股骨头坏死，原因不可能为钢板切割，不排除左股股骨头有切割，但为病理改变的髋臼和股骨头磨损相互作用造成，与佳福骨科医院的治疗无因果关系；3.鉴定意见认为院方出院小结对锻炼方法交待不详细，但医院出院小结明确提示患者要在医院的指导下进行功能锻炼，不清楚患者离院后的行为，此种情形并非股骨头坏死的主要原因，鉴定意见以此确认院方过错参与度属认定事实错误；4.鉴定意见均按鉴定规则的上限加倍认定护理、误工、营养期限，未说明其依据和理由，援引的规则与鉴定结论明显矛盾，同时援引规则最高标准确定后续治疗费明显不公；5.患者被评定为九级伤残，主要为其外伤引起，不应将全部责任归咎于后来的关节置换手术之上。鉴定意见没有就患者因交通事故和股骨头置换均能构成九级伤残应如何分担责任作出分析说明，明显不当。结合协和医院提供的病历资料、司法鉴定意见书的具体内容及鉴定机构的书面回复意见，本院分析认为，一、关于是否存在“钢板切割”。首先，协和医院提供的病历资料在提交鉴定之前已经过法庭质证，佳福骨科医院并未针对病历内容提出任何异议；其次，刘荣焰左股骨头发生坏死的情况客观存在，协和医院入院记录记载的初步诊断准确无误。对于坏死的具体成因，以包括由手术医师在术中对患者手术部位进行直接观察在内的医疗手段予以查证，符合一般医疗规律。2017年2月10日手术记录“发现病理”部分已明确记载“左髋臼骨折术后，伤口周围大量瘢痕组织形成，两块内固定钢板固定牢靠，髂臼周围大量异位骨化形成，其中一块钢板横跨于髋臼后侧，对股骨头部分切割，股骨头变平变扁，软骨破坏严重。”由此“钢板切割”情况在手术记录中已有明确反映。2017年2月20日出院记录中，出院诊断为“股骨头切割”，虽未明确为“钢板切割”，但结合手术记录，可以认定此处的“股骨头切割”即指“钢板切割”。鉴于患者左股骨钢板切割事实客观存在，手术记录“术后诊断”仍记载为“左股骨头坏死”，与患者实际病况不符，医师据实更正为“左股骨头切割”并无不当，对“术前诊断”一并更改为“左股骨头切割”虽与术中发现切割的情况有悖，但不影响手术记录本身的真实性、合法性和关联性，故应予采信；第三、鉴定机构在鉴定意见书中分析股骨头坏死原因时，明确“根据协和医院手术所见，结合术后影像学资料显示其术中髋臼钢板放置位置偏下，康复期髋关节活动时，钢板对股骨头产生切割作用，是促进股骨头坏死的重要原因”。由此，鉴定机构在鉴定过程中已查阅了相关影像学资料，佳福骨科医院质证认为股骨头切割无任何诊疗依据，与客观事实不符；第四、佳福骨科医院所设想的关于股骨头轻微位移、完全脱位以及突出赘状物造成切割等各类情形，均属单方主观推测，并无确凿证据取予以证实，不足以推翻鉴定意见；二、关于对患者是否尽到告知义务。刘荣焰出院后需要通过正确的锻炼方式进行康复，如采用错误的方式则可能造成损害后果。佳福骨科医院虽在出院小结中明确患者应在医院指导下进行功能锻炼，但并未根据患者病情向其告知应在不负重状态下进行静位功能锻炼，患者根据出院小结并不能确切知晓日常生活中应当避免采取的活动，以致过早进行不恰当运动从而提高了股骨头坏死的风险。鉴定意见据此认定佳福骨科医院存在过错，并无不当；三、关于误工时间、护理时间、营养时间及后期治疗费的认定。根据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范附录A（规范性附录》第A.2、A.5、A.6条规定内容，评定规范中的“误工期、护理期，营养期”为各类损伤/事故的一般期限，在具体案件的评定中，还应遵循个性化为主、循证化为辅的原则，考虑不同个体的自身情况等因素综合评定，不可机械照搬。对于一些损伤后恢复期较长，但已进入调解程序或诉讼程序的“误工期、护理期，营养期”，评定的上限可以至伤残评定前一日；“误工期、护理期，营养期”原则上不超过24个月。据此，评定规范中给予的相关期间数值可以根据个体情况予以调整变化，经本院核实，本案中鉴定机构系考虑到刘荣焰二次手术的实际情况，适度上调“误工期、护理期，营养期”，此项调整符合刘荣焰的个体情况，并无不妥；鉴定意见认定刘荣焰后期治疗费为70000元/15年，具有明确的规范依据，佳福骨科认为取最高值不公平，并未提供证据予以证明，故本院不予采纳；四、关于伤残等级的认定。本案司法鉴定活动系围绕医疗机构的医疗行为开展，以刘荣焰左股骨坏死与左侧全髋置换作为确认其伤残等级的两个关键因素。佳福骨科医院的过错医疗行为对于刘荣焰术后发生左股骨坏死的不良后果之间存在部分因果关系，也与刘荣焰被迫接受左侧全髋置换具有密切联系，但与交通事故并不具有直接关联，鉴定意见认定刘荣焰左股骨头坏死，并行左侧全髋置换构成九级伤残并无不当。综上，佳福骨科医院申请重新鉴定，并无充分理由及证据，故本院不予准许，对该鉴定意见本院予以采信。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年6月2日，刘荣焰因交通事故至佳福骨科医院住院治疗，6月9日行“左侧髋臼粉碎性骨折伴左股骨骨头脱位切开复位钢板内固定术”，7月11日出院。2017年2月8日，刘荣焰因左髋部疼痛1月余入协和医院住院治疗，诊断为“骨盆骨折复位内固定术后左股骨头坏死”。2月10日在该院行“左侧全髋关节置换术+内固定物取出术”，术中发现“一块内固定钢板横跨于髋臼后侧，对股骨头部分切割，股骨头变平变扁，软骨破坏严重”。2月20日，刘荣焰办理出院，出院诊断为“骨盆骨折复位内因固定术后、股骨头切割、创伤性关节炎、异位骨化”。湖北三真司法鉴定中心接受本院委托，于2019年12月30日作出三真司鉴中心[2019]临鉴字第FL459号《司法鉴定意见书》。分析认为刘荣焰左股骨头坏死原因主要包括：1.骨折后并发股骨头坏死的风险增加，即发生股骨头坏死的机率增高；2.佳福骨科医院术中髋臼钢板放置位置偏下，康复期髋关节活动时，钢板对股骨头产生切割作用，是促进股骨股头坏死的重要原因；3.过早负重锻炼，不利于骨折康复。佳福骨科医院出院小结对患者的功能锻炼方法交待不详细，患者早期髋关节不恰当运动，是提高股骨头坏死风险的原因之一。上述原因1为患者自身损伤的并发症因素，2、3为医方医疗过错因素，均与股骨头缺血性坏死的发生有关。协和医院虽存在手术记录书写不规范，且有书写错误存在过错，但该过错与被鉴定人不良后果发生之间不存在因果关系。综上，认定佳福骨科医院在医疗过程中存在一定的过错，其过错与刘荣焰左股骨头坏死的不良后果发生之间存在部分因果关系，过错参与度40-60%；协和医院在医疗过程中存在一定的过错，但该过错与与刘荣焰左股骨头坏死的不良后果发生之间不存在因果关系；刘荣焰左股股头坏死，并行左侧全髋置换构成九级伤残，后期医疗费70000元/15年或据实赔付，自受伤之日起给予误工时间300天、护理时间180天、营养时间180天。另查明，刘荣焰为农村户口，婚后育有一女刘敏（2000年11月13日出生）、一子刘学（2002年7月16日出生）。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。佳福骨科医院在对刘荣焰实施诊疗过程中，因部分内固定钢板安置位置偏下，且在刘荣焰出院时未能向其详细告知功能锻炼必须注意的事项，以致刘荣焰在采取不恰当的方式进行早期髋关节功能锻炼的过程中，内固定钢板对左股骨产生切割作用，促进了股骨头发生坏死、被迫接受左侧全髋关节置换手术的损害后果，对此，佳福骨科医院存在过错，应依法承担侵权损害赔偿责任。同时，刘荣焰因交通事故造成左髋部位高能量性损伤，该损伤为发生股骨坏死的并发症因素，与佳福骨科医院的诊疗行为之间并不具有因果关系，司法鉴定意见据此认定佳福骨科医院过错参与度为40—60%，符合客观事实，本院予以采纳。相对患者自身伤情，佳福骨科医院诊疗行为对造成刘荣焰当前损害后果，原因力作用更为明显，故本院在司法鉴定意见提供的过错参与度取值范围之内，偏高取值，认定佳福骨科医院承担责任的比例为55%。经鉴定，协和医院诊疗行为与刘荣焰当前损害后果之间不存在因果关系，刘荣焰要求协和医院承担连带赔偿责任的诉讼请求没有事实和法律依据，本院不予支持。刘荣焰因案涉过错医疗行为所受经济损失主要包括：1.医疗费。根据病历资料及医疗费发票认定为119880.08元。刘荣焰出院后于协和医院支出的158.6元门诊费，因仅有医疗费票据而无相关门诊病历到案证明，无法确认费用支出与过失诊疗行为之间具有关联性，佳福骨科医院质证后亦不予认可，故对该项费用本院不予认定；2.后期治疗费。参照司法鉴定意见认定为70000元/15年；3.误工损失。刘荣焰为农村户口，主张参照湖北省建筑业在岗职工人均年平均工资收入标准计算误工损失。当地村委会在刘荣焰伤后虽出具《证明》，拟证实其常年在武汉建筑行业务工的事实，但刘荣焰并未提供其经常居住地实际位于武汉本地的相关证据；刘荣焰提供的用工单位证明，拟证明其于2018年9月至2019年10月期间在武汉建筑工地务工，但刘荣焰实际于2016年6月遭遇车祸受伤，同年7月11日及次年2月20日，已分别在佳福骨科医院、协和医院接受完治疗后出院，对于2018年9月之前，刘荣焰是否具有长期在城镇居住、务工的事实，也无证据证明，且刘荣焰提供的岗位证书仅能证明其相应的施工工种和资质，同样不能达到证明其受伤时即在城镇居住、务工的事实，故刘荣焰提供的上述三份证据与待证事实之间欠缺关联性，本院不予采信。刘荣焰未提供证据证明其收入水平，对于其误工损失，参照2019年度湖北省农、林、牧、渔业在岗职工人均年平均工资收入标准34280元，结合鉴定误工时间300天，认定为28175.34元（34280÷365天×300天）。4.护理费。参照2019年度湖北省居民服务业在岗职工人均年平均工资收入标准38897元，结合鉴定护理时间180天，认定为19182.08元（38897元÷365天×180天）；5.营养费。按每天50元标准，结合鉴定营养时间180天，认定为9000元（50元/天×180天）；6.住院伙食补助费。根据实际住院天数53天，按每天50元标准，认定为2650元（50元/天×53天）；7.被扶养人生活费。刘荣焰2019年12月30日定残时，女儿刘敏已年满十八周岁，不应纳入被扶养人范围；儿子刘学年方十七周岁，被扶养生活费应给付至其年满十八周岁时止。赔偿标准应以扶养人即刘荣焰的相关赔偿标准为依据。据此，被扶养人刘学的生活费金额应认定为1394.6元[2019年度湖北省农村居民人均生活消费性支出13946元×（18-17）÷2×伤残赔偿指数0.2]；7.残疾赔偿金。参照2019年度湖北省农村居民年人均可支配收入标准14978元，结合伤残等级九级，自定残之日起按20年计算，认定为59912元（14978元×20年×伤残赔偿指数0.2）；8.交通费。酌情认定为1000元；9.住宿费。未提供票据，本院不予支持。上述第1—8项损失合计311194.1元，佳福骨科医院按55%责任比例应向刘荣焰赔偿171156.76元。刘荣焰构成九级伤残，损害后果较为严重，刘荣焰请求佳福骨科医院给予精神损害赔偿，符合法律规定，本院予以支持。根据院方过错及患方伤情，认定精神损害抚慰金数额为3300元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告麻城佳福骨科医院于本判决生效之日起十日内向原告刘荣焰赔偿医疗费、后期治疗费（按15年计算）、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、被扶养人生活费、交通费、残疾赔偿金共计171156.76元；二、被告麻城佳福骨科医院于本判决生效之日起十日内向原告刘荣焰支付精神损害抚慰金3300元；三、驳回原告刘荣焰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3789元、司法鉴定费16000元，共计19789元，由原告刘荣焰负担8905元（已付），被告麻城佳福骨科医院负担10884元（此款原告刘荣焰已垫付，被告麻城佳福骨科医院应随同上述判决款项一并向原告刘荣焰支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审 判 长  纪 承人民陪审员  黄早荣人民陪审员  陈 玲二〇二〇年八月八日书 记 员  赵 毅