江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0104民初4386号原告：张某某，女，1980年12月1日出生，汉族，住河南省洛宁县。委托诉讼代理人：王莹莹，江苏衡圣律师事务所律师。被告：前海人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市秦淮区中山南路1号南京中心大厦58层整层。负责人：吴文献，总经理。委托诉讼代理人：王道靖，该公司员工。委托诉讼代理人：张彬，该公司员工。原告张某某诉被告前海人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称前海保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年6月2日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人王莹莹、被告的委托诉讼代理人王道靖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张某某向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付意外伤残保险金80000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年4月6日，原告在铺管配电间作业时不慎从高处坠落受伤，事故发生后，被送往上海市第七人民医院治疗，经诊断为胸12椎体压缩性骨折，腰1椎体压缩性骨折，耳挫裂伤。2018年5月30日，经认定属于工伤。2019年1月8日，经劳动能力鉴定委员会鉴定属于工伤九级。经查，原告在被告处投保团体意外伤害保险，保险期间自2018年3月10日至2019年3月9日，而被告拒绝理赔。原告为维护自身合法权益，现向法院起诉，望判如所请。被告前海保险公司辩称，1、案涉保险合同的投保人与原告间无保险利益。根据原告提供劳动能力鉴定及认定工伤决定书记载，原告所属单位为江苏明哲企业管理服务有限公司（以下简称明哲公司），原告与投保人南京傲诺船舶钢结构工程有限公司（以下简称傲诺公司）不具有劳动关系，故案涉保险合同对原告无相应保险力。2、案涉意外事故不属于保险责任保障范围。根据双方投保时专门进行的特别约定，该特别约定仅为该投保人单独拟定，是双方真实意思表示，投保人在特别约定栏处盖章确认，投保人在收到保险单后也一直未对保险单上记载的内容提出异议，该特别约定是取得投保人认可的，故原告申请的理赔事故坠落高度已达到约定的免赔范畴。综上，原告要求支付意外伤残保险金无事实及法律依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告围绕诉讼请求依法提交了《认定工伤决定书》、《盐城市劳动能力鉴定结论通知书》、保险单、被保险人清单、团体保险投保书、前海团体意外伤害保险（2014）条款、《理赔决定通知书》、施工图纸、类似船舱照片等证据，被告依法提交了团体保险投保书、保险合同送达回执、理赔调查询问记录等证据，本院经审查予以确认并在卷佐证。根据双方当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月10日，傲诺公司在被告处投保了《前海团体意外伤害保险(2014)》，保险单号：32060180000071089，保险期间自2018年3月10日零时起至2019年3月9日二十四时止，意外伤残保险金的保额为400000元。保险单的“特别约定及备注”中载明：1.《前海团体意外伤害保险(2014)》条款约定的残疾标准更换为国家工伤标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）规定给付残疾保险金；10级10%，9级20%，8级30%，7级40%，6级50%，5级60%，4级70%，3级80%，2级90%，1级100%，最高以保险金额为限；2.被保险人在工作场所、工作时间内以及上下班途中遭受的意外伤残，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）确定的伤残程度，按以上等级累进赔付；3.被保险人在其他时间、地点遭受的意外伤残，按保险合同条款规定赔付；4.凡是坠落高度基准面3m以上（含3m）有坠落高处进行的作业均称为高处作业，属除外责任。傲诺公司投保的团体意外伤害保险，被保险人共计158人，傲诺公司在向被告投保时提交的《被保险人清单》中有原告。2018年3月21日，傲诺公司收到保单号为32060180000071089的保险合同，并在送达回执上载明：“我单位已收到贵公司销售人员送达的保险合同，已阅读并认可本保险单所载内容，已理解保险合同的各项条款，我单位已了解和认可保险合同的全部内容。”傲诺公司在“投保单位盖章”处加盖公章。《前海团体意外伤害保险（2014）》条款第1.1条“合同构成”载明：“本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、被保险人名册、与保险合同有关投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其他书面协议都是投保人与我们之间订立的保险合同的构成合同。‘前海团体意外伤害保险（2014）合同’以下简称为‘本主险合同’。”第1.3条“投保范围”载明：“团体作为投保人可为其身体健康的成员向本公司投保本保险。团体投保时，参保人数及参保成员占团体中符合参保条件成员总数的比例须符合国务院保险监督管理机构的相关规定。”第2.1条“保险金额”载明：“本主险合同的保险金额由投保人在投保时与本公司约定并在保险单或其他保险凭证上载明。”第2.3条“保险责任”载明：“被保险人于其个人保险期间内遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本主险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附表）所列伤残之一的，本公司根据伤残情况确定伤残类别和等级，并按附表所列等级对应的比例乘以保险金额给付‘意外伤残保险金’；如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付‘意外伤残保险金’。”第7.5条“意外伤害”载明：“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”第3.4条“保险金的给付”载明：“本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。另有约定的按约定内容执行。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。”傲诺公司于2018年3月9日向被告出具的《团体保险投保书》第F项“投保单位声明与授权”中载明：“贵公司及其代理人已向本单位提供所投保险种保险条款，对条款内容进行了说明（特别是对于贵公司责任免除条款、解除合同条款及特别注意事项的条款进行了详细解释和明确说明），本单位已认真阅读所投保险种条款、投保提示书及产品说明书内容并完全理解保险责任、责任免除、犹豫期、合同生效、合同解除、未成年人身故保险金限额、保险事故通知等保险条款的各项内容，除由贵公司经正式程序修改或批注的内容外，其他任何人的口头及书面承诺、报告或附约，贵公司无需负责。本单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与本保险的全部被保险人均同意由本单位作为投保人统一办理投保事项，并已履行相关告知义务。”其中，“本单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与本保险的全部被保险人均同意由本单位作为投保人统一办理投保事项”字样为加粗的黑体字。傲诺公司在“投保单位盖章”处加盖公章。原告由明哲公司劳务派遣到傲诺公司工作，在上海振华集团长兴基地工作期间，于2018年4月6日13时30分许，原告在铺管配电间作业时不慎从高处坠落受伤。事故发生后，原告被送往上海市第七人民医院治疗，经诊断为：胸12椎体压缩性骨折，腰1椎体压缩性骨折，耳挫裂伤。2018年5月30日，滨海县人力资源和社会保障局认定原告受到的事故伤害属于工伤。2019年1月8日，盐城市劳动能力鉴定委员会根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014）致残程度鉴定为九级。2019年4月22日，原告向被告递交理赔申请。2019年5月31日，原告在接受被告询问时称：“当时是2018年4月6日下午1点到两点间，在船舱里打包电线，我们站在板子上面打包电线，当时板子不慎掉落，我从板子上面摔下来的。”被告问：“当时那个板子大约有多高？”原告回答：“比我们现在的房子高，大约是3m以上，比这个房子高1m左右。”之后，被告向原告出具《理赔决定通知书》一份，认为：本次事故坠落高度已达到约定的免责范畴，被告对原告本次递交的申请未予赔付。故原告诉至本院，提出如上诉请。庭审中，原告提供施工船舱的图纸，称：原告施工的船舱内低压配电管室高度为2.8m，原告站在脚手架搭建的木板上打包电线，所站高度不会超过2.8m，该图纸在上海佳豪船舶工程设计股份有限公司备案，且原告提供相似船型的船舱照片。被告对原告提供的船舱图纸和相似船舱照片的真实性有异议。另，原告称：原告施工的船名叫“德合轮”号，现该船在卡塔尔作业。被告对此未提出反驳意见。本院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残或者达到约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案的争议焦点为：1、原告是否是案涉保险合同的被保险人？2、原告的坠落高度是否达到3m？1、原告是否是案涉保险合同的被保险人？根据《中华人民共和国保险法》第十二条规定：“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保险，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。”本案中，傲诺公司在被告处投保的团体意外伤害保险，被保险人共计158人，傲诺公司在向被告投保时提交的《被保险人清单》中有原告。且被告在向原告发生的《理赔决定通知书》中也明确原告系被保险人。故原告系案涉保险合同的被保险人。2、原告的坠落高度是否达到3m？傲诺公司于2018年3月21日收到保单号为32060180000071089的保险合同，并在送达回执上载明：“我单位已收到贵公司销售人员送达的保险合同，已阅读并认可本保险单所载内容，已理解保险合同的各项条款，我单位已了解和认可保险合同的全部内容。”该保险单的“特别约定及备注”中载明：“凡是坠落高度基准面3m以上（含3m）有坠落高处进行的作业均称为高处作业，属除外责任。”被告依据原告于2019年5月31日在接受被告询问时称“比我们现在的房子高，大约是3m以上，比这个房子高1m左右”，据此不予理赔。对此，本院认为，原告在接受被告询问时估算了木板的高度，而不是具体的高度，被告当时应当到现场进行实地勘验，却没有进行实地勘验。且原告在庭审中提供了施工船舱的图纸，证明原告施工的船舱内低压配电管室高度为2.8m，原告站在脚手架搭建的木板上打包电线，所站高度不会超过2.8m，该图纸在上海佳豪船舶工程设计股份有限公司备案，且原告提供相似船型的船舱照片。被告对原告提供的船舱图纸和相似船舱照片的真实性有异议，但被告未提供反驳证据，且该船现在卡塔尔作业，本院无法进行实地勘验。故本院对原告提出的原告坠落高度未超过3m的意见予以采信。综上，原告系案涉保险合同的被保险人，其发生保险事故时，坠落高度未超过3m，不属于被告的免责范围，故被告应当按照保险合同的约定对原告在保险期间内遭受的意外伤害进行赔付。经鉴定，根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014），确认原告的致残程度为九级。案涉保险合同的意外伤残保险金的保额为400000元，按照约定的9级20%给付残疾保险金，故对原告要求被告支付意外伤残保险金80000元（400000*20%=80000）的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下：被告前海人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内给付原告张某某意外伤残保险金80000元。案件受理费1800元，减半收取计900元，由被告前海人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 员  邬海翔二〇二〇年八月十三日见习书记员  王宠芳