新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院   民 事 判 决 书   （2020）新29民终943号   上诉人(原审原告)：张伟，女，1973年6月2日出生，汉族，无固定职业，住新疆维吾尔自治区阿克苏市。   委托诉讼代理人：王明，新疆天山律师事务所律师。   被上诉人(原审被告)：阿克苏地区第一人民医院，住所地新疆维吾尔自治区阿克苏市东大街14号。   法定代表人：涂建锋，该院院长。   委托诉讼代理人：何美静，新疆制衡律师事务所律师。   上诉人张伟因与被上诉人阿克苏地区第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区阿克苏市人民法院（2019）新2901民初1831号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月2日立案后，依法组成合议庭，于2020年7月14日公开开庭进行了审理。上诉人张伟及其委托诉讼代理人王明，被上诉人阿克苏地区第一人民医院的委托诉讼代理人何美静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   张伟上诉请求：依法撤销新疆维吾尔自治区阿克苏市人民法院(2019)新2901民初1831号民事判决书，改判支持张伟的诉讼请求。事实与理由：一、一审法院认定事实错误。1.一审法院认定医疗机构医疗证明书与影像诊断报告和MRI诊断结果不一致，无法查明张伟是否构成股骨头坏死，认定事实错误；2.多个医疗证明书均证明张伟股骨头坏死，一审法院未予确认，认定错误。二、阿克苏地区第一人民医院医疗行为存在过错，原审法院未予认定，错误。1.2011年10月19日《激素治疗知情同意书》上“张伟”的签名不是张伟本人所写。根据侵权责任法的规定，应推定医疗机构在医疗行为中存在过错，一审法院未予认定错误；2.2011年张伟住院期间，阿克苏地区第一人民医院未根据上诉人临床表现作出正确的诊疗行为，导致张伟病情未被及时发现，错失治疗机会，存在过错；三、已经鉴定机构鉴定，阿克苏地区第一人民医院过错行为与张伟损害结果存在因果关系，一审法院仅以该鉴定系自行委托未予认定错误。即便法院对该鉴定意见证明力存疑，也完全可以通知作出该鉴定意见的鉴定人出庭，查明事实；四、一审法院在委托鉴定事项上，草率不认真，委托鉴定材料不完整，在重新鉴定时，未考虑张伟是残疾人、及张伟的实际经济情况、未正确分配经济承担方式，以张伟拒不交鉴定费即认定张伟拒绝重新鉴定错误，综上所述，一审判决认定事实错误，阿克苏地区第一人民医院医疗行为存在过错，张伟存在损失，医疗过错行为与损失之间存在因果关系，阿克苏地区第一人民医院应当承担赔偿责任。   阿克苏地区第一人民医院辩称，1.张伟提交的医疗机构诊疗证明，与影像诊断报告结果不一致，诊断资料与相应的医学资料彼此矛盾，一审法院多次要求张伟提交医院的诊疗行为与股骨头坏死之间有因果关系的证明，虽然张伟单方面提交了多家医院诊断证明和检查报告单，但是均无法证明阿克苏地区第一人民医院的诊疗行为有过错，同时也没有相应的结论认定股骨头坏死的事实，因此原审法院对该事实的认定是正确的；2.张伟经过司法鉴定机构确认，激素治疗知情同意书上的张伟的签名不是张伟本人所写。因此要求阿克苏地区第一人民医院承担赔偿责任，但本案的争议焦点是张伟是否存在事实上的股骨头坏死，同时股骨头坏死与诊疗行为有无关联性，因此，签名的过错与本案之间没有必然的关联性；3.虽然张伟单方委托并鉴定的司法鉴定意见认定存在股骨头坏死，但因鉴定的材料系张伟单方面提供的，且合法性和关联性都无法确认，原审法院未予采纳，原审法院多次组织双方当事人选择鉴定机构，但对股骨头是否坏死均无法确定，一审法院依据事实、证据以及法律规定驳回张伟的请求正确；4.阿克苏地区第一人民医院对张伟的诊疗活动符合诊疗技术规范和诊疗常规，不存在错误治疗的行为。张伟的上诉请求无事实及法律依据，请求依法驳回上诉，维持原判。   张伟向一审法院起诉请求：1．判令阿克苏地区第一人民医院支付张伟滥用激素导致原告股骨头坏死的医疗损害赔偿金500,000元；2．判令阿克苏地区第一人民医院支付因未明确诊断出张伟腰椎间盘突出而错失向交通事故肇事者追偿的赔偿金300,000元。   一审法院认定事实：2011年10月16日，张伟因交通事故被送到阿克苏地区第一人民医院急诊外科住院治疗，入院诊断为全身软组织损伤。2011年10月19日，张伟因右髋部疼痛较前加重，右下肢感觉明显减轻，经骨一科会诊后，转入骨一科继续住院治疗，专科诊断为1．全身多处软组织损伤；2．右侧坐骨神经损伤。张伟于2012年1月22日出院，出院诊断为：1．右侧坐骨神经损伤；2．腰椎间盘突出；3．流行性感冒。出院医嘱：1、继续活血化瘀、按摩对症处理；2、若病情未见好转建议前往上级医院继续治疗；3、我科随访。2012年1月30日，张伟以左下肢疼痛麻木感觉明显、行走困难等原因入住农一师医院中医科住院治疗，直至2012年3月9日出院，出院诊断为1、右下肢外伤、软组织损伤；2、腰椎间盘突出症；3、营养不良性贫血。经检查张伟双侧髋关节MRI平扫未见明显异常。2012年11月12日，阿克苏地区第一人民医院申请新疆维吾尔自治区人民医院对张伟病情进行远程医疗会诊，会诊意见：1、陈旧性外伤；2、右股骨头早起坏死？3、随访。2015年3月12日，张伟在新疆维吾尔自治区人民医院做影像诊断报告单，诊断意见：骨盆骨质未见异常。2015年3月16日，张伟在新疆维吾尔自治区人民医院做MRI检查报告，该院骨一科门诊诊断印象结论为：双髋关节关节腔积液，必要时做CT。2015年3月28日，张伟再次去中国人民解放军兰州军区医院就诊，该院向张伟出具诊断证明书，诊断张伟双侧股骨头坏死（3期）。2018年11月18日，新疆医科大学第一附属医院核磁共振科向原告出具影像检查报告单，诊断印象：1．右侧股骨头边缘骨质小囊变；2．双髋关节腔少量积液；3．扫及右侧子宫附件区囊性病灶，考虑囊肿可能性大，建议必要时进一步妇科超声检查；4．扫及宫颈小纳囊。2018年11月19日，新疆医科大学第一附属医院再次给原告出具医疗证明书，诊断为：双侧股骨头缺血性坏死（Ⅱ期）。在此期间，张伟认为其股骨头坏死的损伤后果，系因阿克苏地区第一人民医院在治疗过程中短时间内大量全身使用激素类药物造成，故2012年12月25日委托新疆祥云司法鉴定所对其与阿克苏地区第一人民医院过错行为存在因果关系进行鉴定，该所于2013年2月22日作出新疆祥云司法鉴定所［2012］临鉴字第930号法医临床学司法鉴定意见书，鉴定意见为阿克苏地区第一人民医院在诊疗活动中没有明确适应症的情况下，短时间内大剂量全身使用激素类药物，属滥用激素的过错行为。其医疗过错行为与张伟损害后果之间存在因果关系，过错参与度为70％。2018年12月5日，阿克苏地区中级人民法院在审理本案过程中委托新疆恒正司法鉴定中心对2011年10月19日《激素治疗知情同意书》尾部“张伟”的签名是否为张伟本人书写进行鉴定，该所于2018年12月20日作出恒正司鉴［2018］文痕鉴字374号司法鉴定意见书，鉴定意见为：落款日期为2011年10月19日《激素治疗知情同意书》上“张伟”的签名不是张伟本人所写。2019年5月23日开庭时，张伟当庭提出鉴定申请，因申请鉴定事项不明、申请理由不明，一审法院要求其重新书写鉴定申请书，张伟于2019年5月23日向一审法院提交“放弃鉴定申请的声明”。另因本案阿克苏地区第一人民医院对张伟的伤情不认可，为明确张伟伤情，一审法院在2019年6月17日庭审时，通知张伟、阿克苏地区第一人民医院一同去新疆医科大学附属医院或新疆维吾尔自治区人民医院对张伟的伤情再次确诊。阿克苏地区第一人民医院未派人员陪同张伟就诊，张伟自行于2019年7月22日至2019年7月25日去乌鲁木齐市新疆医科大学附属医院及新疆维吾尔自治区人民医院就诊，后2019年8月22日，在一审法院组织双方进行质证时，张伟不予出示2019年7月24日新疆维吾尔自治区人民医院影像诊断报告单及MRI诊断报告单、新疆医科大学第一附属医院2019年7月24日影像检查报告单，提出该报告单被大风刮走了。2019年6月17日复庭时，为查清案件事实，一审法院再次要求张伟对其病情进行确诊。2019年7月22日，新疆医科大学第一附属医院骨科门诊，再次向张伟出具影像检查报告单，影像结论为张伟右侧股骨头、右侧坐骨骨质内小囊变。2019年7月24日，新疆维吾尔自治区人民医院骨科关节与老年骨病门诊，再次向张伟出具影像诊断报告单，诊断印象结论为左侧股骨头内见局限性略低密度影，请结合临床。新疆维吾尔自治区人民医院再次给张伟出具诊断报告，MRI诊断印象结论为1．右侧股骨头异常信号，小囊变？请结合临床。2．双侧关节腔内见少量积液；3．盆腔积液、宫颈纳囊。2019年8月29日阿克苏地区第一人民医院表示为解决纠纷申请鉴定并提交鉴定申请书，经一审法院组织双方选定鉴定机构，于2019年9月2日委托新疆恒正司法鉴定中心进行鉴定。2019年9月5日该中心作出恒正中心［2019］390号终止鉴定工作告知书，告知一审法院，该案因被鉴定人张伟拒不配合，致使鉴定无法继续进行。为化解矛盾纠纷查清案件事实，2019年10月15日复庭时，张伟当庭表示自愿申请对其因果关系及过错参与度重新鉴定，并补充对伤残等级、误工期、护理期、营养期鉴定，经一审法院再次组织双方选定委托新疆交通科学研究司法鉴定中心，该所于2020年1月2日作出法临0001（退）终止鉴定告知书，告知一审法院“因案情复杂涉及医学知识面广，经申请自治区司法鉴定协会未能聘请到相关专家致使鉴定工作难以继续进行，根据《司法鉴定程序通则》第二十九条相关规定，我鉴定中心决定终止此鉴定工作。请于2020年1月22日前通知张伟到我鉴定中心办理退费”。一审法院告知后，组织双方重新选定鉴定机构，张伟明确表示不愿意重新选定鉴定机构。一审法院认为，关于本案是否属于发回重审案件审理范围问题，因本案张伟已诉讼多年，如另案诉讼张伟无法举证，且本案诉讼是基于原（2014）阿市民初字第493号案件事实提出，故本案属于发回重审案件审理范围。关于本案张伟是否构成股骨头坏死问题存疑，根据张伟出具的新疆医科大学第一附属医院2012年7月14日，医疗证明书诊断为原告颈脊髓损伤、颈椎间盘突出、腰椎间盘突出、双侧股骨头缺血性坏死，但该院骨科门诊2012年9月5日行双侧髋关节MRI平扫检查，结果又为张伟双侧髋关节MRI平扫未见明显异常。新疆维吾尔自治区人民医院2012年11月12日对原告进行远程医疗会诊，会诊意见：1、陈旧性外伤；2、右股骨头早起坏死？3、随访。2015年3月12日，新疆维吾尔自治区人民医院做影像诊断报告单，诊断意见仍为骨盆骨质未见异常。2015年3月16日，新疆维吾尔自治区人民医院做MRI检查报告，该院骨一科门诊诊断印象结论为双髋关节关节腔积液，必要时做CT。2015年3月28日，张伟再次去中国人民解放军兰州军区医院就诊，该院又向张伟出具诊断证明书，诊断为张伟双侧股骨头坏死（3期）。2018年11月18日，新疆医科大学第一附属医院核磁共振科再次向张伟出具影像检查报告单，诊断为张伟1．右侧股骨头边缘骨质小囊变；2．双髋关节腔少量积液；3．扫及右侧子宫附件区囊性病灶，考虑囊肿可能性大，建议必要时进一步妇科超声检查；4．扫及宫颈小纳囊。2018年11月19日，新疆医科大学第一附属医院再次给原告出具医疗证明书，诊断为原告双侧股骨头缺血性坏死（Ⅱ期）。但审理过程中，2019年7月22日至2019年7月24日，张伟再次去新疆维吾尔自治区人民医院及新疆医科大学第一附属医院做影像诊断报告和MRI诊断报告，诊断结果仍然不一致，在新疆维吾尔自治区人民医院影像诊断为张伟左侧股骨头内见局限性略低密度影，MRI诊断为右侧股骨头异常信号，小囊变？请结合临床，双侧关节腔内见少量积液，盆腔积液，宫颈纳囊。新疆医科大学第一附属医院影像诊断为右侧股骨头、右侧坐骨骨质内小囊变，而2019年12月2日，张伟在新疆医学院第一附属医院复查时，该院再次诊断张伟股骨头坏死（Ⅱ期）。可见，张伟经多家医疗机构诊断，不同的医疗机构医疗证明书与影像诊断报告和MRI诊断结果均不一致。关于张伟的损失问题，张伟自2012年7月14日被新疆医科大学第一附属医院确诊为股骨头坏死后，多次去不同的医疗机构门诊做影像报告及MRI检查报告检查，但从未住院治疗，都行走自如。经一审法院组织，双方选定鉴定机构对其因果关系、过错参与度、伤残等级、误工期、营养期、护理期进行法医学鉴定，张伟第一次拒不配合鉴定，致使鉴定工作无法实施。第二次又因鉴定机构未能聘请到医学相关专家，致使鉴定工作无法进行，张伟本人又拒绝重新选定鉴定机构，故损失无法确定。综上，本案张伟提交的证据不能足以证明其主张，故一审法院对张伟要求阿克苏地区第一人民医院支付滥用激素导致其股骨头坏死的医疗损害赔偿金500,000元的诉讼请求，不予支持；对张伟要求阿克苏地区第一人民医院支付因未明确诊断出张伟腰椎间盘突出而错失向交通事故肇事者追偿的赔偿金300，000元的诉讼请求，因张伟在民事起诉状中事实理由部分明确陈述“2011年10月16日，张伟因交通事故入住被告医院，入院时医院检查原告身体后，诊断张伟全身多处软组织损伤，右侧坐骨神经损伤，腰椎间盘突出……”，故一审法院亦不予支持。一审法院判决：驳回张伟的诉讼请求。案件受理费4,200元，由张伟负担。   二审中，当事人没有提交新证据。本案二审经审理查明的事实与原审查明的事实一致，本院依法予以确认。   本院认为，本案的主要争议焦点为：1.张伟是否存在股骨头坏死的损害后果；2、张伟主张的损害后果与阿克苏地区第一人民医院的诊疗行为之间是否存在因果关系。首先，关于损害后果的认定。本案中，张伟系因交通事故被送至阿克苏地区第一人民医院急诊外科，入院诊断为：“全身多处软组织损伤，右侧坐骨神经损伤，腰椎间盘突出……”后张伟至多家医疗机构进行诊疗。本案张伟虽欲根据2012年7月14日新疆医科大学出具医疗证明书，2015年3月18日兰州军区乌鲁木齐总医院出具医疗证明书，2018年11月15日新疆医科大学出具医疗证明书等医疗诊断证明，主张其存在股骨头坏死的事实，但张伟已提交的多份诊断结果均存在诊疗结果不一致的情形。此外，一审法院审理本案过程中，张伟再次去新疆维吾尔自治区人民医院及新疆医科大学第一附属医院进行诊疗，所作出的影像诊断报告和MRI诊断报告，诊断结果仍然不一致。据此，对于张伟是否存股骨头坏死尚无准确医学诊疗结论，本院无法予以确认。其次，关于本案因果关系的认定。张伟在阿克苏地区第一人民医院治疗后，至多家医疗机构住院治疗，张伟提供的诊断证明未能证明系阿克苏地区第一人民医院的过错行为导致其损伤。加之，本案再审发回重审后，一审法院多次组织双方对损害后果与诊疗行为之间是否存在因果关系以及过错参与度、伤残等级、误工期、营养期、护理期进行法医学鉴定，在阿克苏地区第一人民医院提出申请进行鉴定时，张伟拒不配合鉴定；随后张伟本人又再次提出鉴定申请，由于鉴定机构因客观原因未能作出鉴定意见，在一审法院组织双方重新选定鉴定机构时，因张伟本人拒不配合，导致鉴定工作无法开展。综上，根据张伟提交的证据及本案已查明的事实，均不能认定张伟主张的损害后果与医院的诊疗行为之间存在因果关系。故，一审法院认定张伟请求阿克苏地区第一人民医院承担赔偿责任无事实及法律依据，并无不当。   综上所述，张伟的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费11,800元(免交)，由张伟负担。   本判决为终审判决。   审  判  长   周  琳  俐   审  判  员   李  伟  力   审  判  员   高     静   二 ○ 二 ○ 年 八 月 二 十 日   （法 官 助 理   古丽娜尔·依明   书  记  员   肖     洁