江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终5806号上诉人（原审被告）：江苏省人民医院，住所地江苏省南京市广州路300号。法定代表人：唐金海，该院党委书记。委托诉讼代理人：张伟，江苏新高的律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈洪权，男，1960年8月13日出生，汉族，住江苏省淮安市涟水县。委托诉讼代理人：谭顺祥，江苏益淮律师事务所律师。上诉人江苏省人民医院（以下简称省人民医院）因与被上诉人陈洪权医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院(2019)苏0106民初10063号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。省人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任，诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、本案医疗纠纷经法院委托进行了医疗损害鉴定，鉴定结论未判定上诉人存在诊疗过错。该鉴定结论应为法院判决的主要和核心证据，根据该鉴定结论，上诉人不应承担损害赔偿责任。二、对于本案涉及手术及术前告知问题，上诉人也不存在过错。1.根据医学常识，任何网脱玻切手术都面临打油或打气的问题。本案中，在术前跟患者交代病情是不可能跳过的，术前都会告知打油或者打气的弊端与好处，打油的好处是顶压时间长，网膜复位确切，但是它的缺点就是要硅油取出，还需要额外多付2000元左右硅油的费用；打气的话，网膜顶压时间相对较短，但是不需要再次取油手术这个步骤。牵涉到多付钱的问题，在术前都会明确告知患者。在本案一审期间的第一次庭审中，主审法官反复询问过被上诉人多次，被上诉人亲口承认上诉人已经告知过硅油需要取出这一细节。2.患者眼内注入的硅油取出与否和取出时间是根据患者的病情和医生的临床判断决定，术前和住院手术期间不可能明确。绝大多数是三个月以后到一年左右时间，也有患者终生不能取出，称为硅油依赖眼。也有出现相关并发症时，如硅油乳化，继发青光眼时取出，这就需要患者按时复诊，决定取油时机。患者手术时，或者手术后的首次复诊时，还不能确定硅油取出的时间，3到4个月复诊时，大多数可以确定硅油能否取出及取出时机，常规都会给患者交待是否取油，什么时候取油，但是患者却不能提供这一关键性的病历，而这一次复诊是患者在我处的最后一次就诊。3.本案中，每次门诊复诊时都明确叫患者门诊随诊，不适则要门诊复诊，患者未能做到是导致最终后果的根本原因。4.陈洪权提供的门诊病历有明显破坏痕迹，而最后一次门诊就诊病历极其重要，但被上诉人不能向法庭提交完整的最后一次就诊病历，导致法院无法就最后一次门诊情况有充分了解。上诉人有充分的理由怀疑被上诉人故意不提交对自身不利的客观证据，其不提供关键证据的法律责任应由其自行承担不利的法律后果。5.一审法院认定陈洪权的精神损害抚慰金过高。陈洪权辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。陈洪权向一审法院起诉请求：省人民医院赔偿其各项损失358183.04元（含医疗费10588.04元、残疾赔偿金209840元、误工费12000元、护理费4500元、营养费2250元、住院伙食补助费210元、交通费5000元、义眼费10000元及后期义眼维护及更换费用70000元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费13300元）。一审法院认定事实：2013年12月20日。陈洪权至省人民医院处门诊就诊，主诉右眼看不清10天。查体右眼：指数10cm，左眼：0.12。2014年1月6日陈洪权因“右眼视物模糊20天”至省人民医院处住院治疗。病历记载现病史为：患者20天前无明显诱因下出现有眼前黑影飘动，后视力下降，口服活血化瘀药物无明显好转，遂就诊，否认外伤史；既往史：患者高度近视史，否认高血压、糖尿病病史，否认感染、结核病史。体格检查：体温37℃、脉搏70次/分、呼吸频率18次/分、血压120/80mmHg。专科检查：左右眼眼睑正常，泪器通畅，结膜正常，巩膜正常，玻璃体积血。Vod指数，Vos0.12,右眼角膜明，前房清，瞳孔圆，对光反应迟钝，晶体混浊。眼压：左7.7mmHg,右8.5mmHg。眼底左侧见下方网膜隆起，入院诊断：1.右眼孔源性视网膜脱离；2.右眼玻璃体积血；3.右眼并发白内障。诊疗计划：完善检查，择期行右眼玻切术。2014年1月7日医患双方签署手术同意书，拟行右眼玻璃体切除术。医疗风险包括：视力无法提高，下降，甚至丧失。硅油或气体注入可能，需再次手术。当日13:44至14:44陈洪权在省人民医院处行“右眼白内障摘除联合玻璃体切除术”，术中注入硅油5ml,Tn。术后病程记录记载患者今日于局麻下行右眼白内障超乳+I0L植入+波切+注硅油术，手术顺利，术后安返病房。1月10日患者出院。出院诊断：1.右眼孔源性视网膜脱离；2.右眼玻璃体积血；3.右眼并发白内障。出院情况：治愈，患者右眼无胀痛；查体：右眼角膜清，瞳孔圆，人工晶体位正，玻璃体硅油填充，网膜平伏，裂孔周边见激光斑，眼压Tn。出院医嘱：一周后门诊复诊，如病情有变化随诊。出院后，陈洪权分别于2013年12月25日、2014年1月6日、1月10日、1月17日、3月10日、5月14日至省人民医院处门诊复诊。因陈洪权提供的门诊复诊病历缺失（陈洪权称因保管不当被老鼠噬咬），目前可见2014年3月10日门诊病历交待“随诊”等，未见2014年5月14日的门诊病历，陈洪权及当事医生均无法回忆当时门诊复诊的医嘱内容。2014年5月14日后，陈洪权自称虽出现过不适症状，但未就诊。2018年1月11日陈洪权因“双眼流泪，视物模糊3月余”就诊于淮安眼科医院，1月27日再次就诊于该院，建议取硅油。2018年2月6日陈洪权因“右眼玻切术后4年，要求右眼硅油取出”至省人民医院处住院。入院查体一般情况可，专科检查:Vod光感,VosO.1,右眼结膜充血，角膜混浊水肿++,前房上方见乳化硅油,虹膜下方见大量新生血管,孔圆，对光反射消失，人工晶体在位,眼底窥不入。左眼角膜明，晶体轻混浊，眼底网膜平伏,眼压:R46.4mmHg,L15.7mmHg，入院诊断：1.右眼硅油眼；2.右眼玻切术后；3.右眼新生血管性青光眼；4.右眼人工晶体植入术后。诊疗计划：完善检查，择期行右眼硅油取出术。2月6日医患双方签署手术同意书，当日行“右眼硅油取出术”。手术顺利，术后安返病房，常规局部抗炎防感染治疗。2月8日陈洪权出院，出院情况：治愈。专科检查：Vod手动，右眼结膜充血，角膜混浊水肿，前房下方可见积血约2mm，虹膜见大量新生血管，瞳孔圆，对光反射消失，人工晶体在位，眼底窥不清。眼压：R24.5mmHg,L11.2mmHg。出院医嘱：1周后复查，不适门诊随访。出院后，陈洪权分别于2018年2月22日、2月27日、3月13日进行门诊复诊。3月12日陈洪权第三次前往淮安眼科医院门诊就诊。3月13日陈洪权因“右眼网脱波切注油术后4年伴视力下降”就诊于南京医科大学眼科医院，门诊印象：右眼网脱波切注油术后，右眼虹膜新生血管性青光眼，左眼白内障。2018年3月陈洪权至北京就诊，3月19日北京同仁眼科中心检查提示：患者右眼视盘色淡，各个象限盘沿均明显变窄，RNFL看不清；左眼豹纹状眼底，盘沿形态未见明显异常，视盘颞侧见萎缩弧，RNFL看不清。3月28日北京同仁医院诊断证明书记载：诊断右眼黑朦、右眼角膜大疱、右眼新生血管青光眼、右眼硅油眼，建议随诊。陈洪权曾于2018年6月20日以医疗损害赔偿纠纷为由向法院起诉省人民医院，在该案诉讼过程中，法院依法委托江苏省医学会对医方的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者的人身损害后果是否存在因果关系及原因力大小等进行医疗损害鉴定，陈洪权预付鉴定费10000元。江苏省医学会经鉴定，于2019年1月16日作出江苏省医学会医损鉴[2018]105号医疗损害鉴定书，该鉴定书对医方的诊疗行为分析认为：1.2014年1月6日患者因“右眼视物模糊20天”入住医方，根据既往病史、此次入院后专科检查结果，医方入院诊断：1.右眼孔原性视网膜脱离；2.右眼玻璃体积血；3.右眼并发白内障等明确。2.结合患者病情，医方完善术前检查，1月7日拟行“右眼玻璃体切除术”符合诊疗常规。根据现有手术记录记载，医方术中操作符合操作规范，术中具备注入硅油的适应症。3.1月10日患者出院，根据“出院记录”中“出院医嘱”的记录，医方嘱患者一周后门诊复诊，如病情有变化随诊等告知内容符合医疗原则。4.2018年2月6日患者因“右眼玻切术后4年，要求右眼硅油取出”入住医方，根据入院后专科检查所得，医方入院诊断：1.右眼硅油眼；2.右眼玻切术后；3.右眼新生血管性青光眼；4.右眼人工晶体植入术后等成立。结合患者病情，具备行“右眼硅油取出术”的指征。5.在征得患者的书面同意后，医方于2月7日行“右眼硅油取出术”。手术记录提示术中操作符合操作规范。6.2月8日患者出院，“出院医嘱”中载明“一周后复查，不适门诊随访”符合诊疗规范。7.医方在诊疗行为中存在的过错：2014年1月6日医方接诊患者，在1月7日术前沟通虽有知情同意书，但针对硅油的取出时机，未在住院病案及现有门诊病历中体现。鉴定书对本病例因果关系分析认为：1、根据现有资料，患者目前右眼视力无光感与继发性青光眼存在相关性，而继发性青光眼的产生应与硅油长期未能取出存在因果关系。2、根据现有鉴定资料及鉴定会现场对患方的调查，患者2014年1月入院接受手术，同年5月最后一次复诊。在此后的4年间，患者虽然出现不适，但未能及时就诊，直至2018年1月至外院检查，次月至医方要求右眼硅油取出。患方未能及时随诊，在一定程度上导致眼内硅油长期残存，进而出现副作用，如虹膜新生血管形成，最终导致继发性青光眼。硅油对视网膜、视神经及角膜内皮的损伤，与患者自身因素之间存在一定的相关性。3、医方在接诊患者期间，针对视网膜剥离的诊断明确，右眼玻璃体切除术术中有注入硅油的指征。但是针对硅油何时取出的问题与患方沟通不全面，造成患者在该方面的理解存在偏差。在临床上，硅油的取出时机应结合病人自身病情及医务人员的判断。本病例患者在右眼玻璃体切除术术后4月门诊就诊，鉴于门诊病历由患方保存，但是患方未能提交该部分资料；此外，医方亦无法记得当时是否告知患方择日行硅油取出术，故无法认定医方在此次接诊时存在过错。综合以上分析，专家鉴定组认为，患者陈洪权目前状况与未能及时接受“右眼硅油取出术”之间相关。但是依据现有资料，无法明确是否系医方的诊疗行为导致未能及时实施“右眼硅油取出术”。经法院组织质证，陈洪权对鉴定意见中前半部分认为患者目前损害结果与未能及时形硅油取出术之间相关无异议，但认为其虽未能提交完整的病案资料，但在院方处保管的病案资料也未能明确注明何时取硅油，造成其损害后果的直接原因系省人民医院告知不到位；省人民医院对鉴定结论无异议，但不认可鉴定意见中称医方针对硅油取出的时机未在诊疗记录中体现属于医方过错，硅油的取出时机应在门诊随诊时予以确定。双方当事人均申请鉴定人员出庭接受质询。鉴定人出庭接受质询时，陈洪权提出：对于硅油是否应该取出以及何时取出，医生应当如何告知？术前植入硅油以及出院医嘱、随诊中对取硅油是否应有明确文字交待？鉴定人对此回复称：硅油术后应当取出，何时取出由医生在随诊时判断，有硅油乳化的表现或者有继发性青光眼的表现或者按照眼底视网膜复位是否良好等情况来确定；术前同意书中应当有注入硅油的文字交待，硅油如不取出会乳化成油滴，激发继发性青光眼，压力逐渐增大会对视神经造成损害，严重会导致失明。但因个体差异，每个人硅油乳化时间不同，故术后三到六个月必须随访随诊，根据乳化情况确定取油时间，但无法书面提前明确何时取，但门诊病历中一般会交待随访，故患者具有良好的依从性至关重要。省人民医院提出，因陈洪权未能提供最后一次复查的门诊病历，鉴定人如何判断现有门诊病历中没有关于取硅油的提示，而直接认定医方存在过错？鉴定人对此回应，医方过错考虑基于因省人民医院术前的知情同意书过于格式化，未能针对患者的实际情况制定比较详细的知情同意书等等。该案审理期间，陈洪权至淮安市第一人民医院就诊（2019年4月25日），入院诊断为右眼继发性新生血管性青光眼、屈光不正，于次日行“右眼眼球摘除+义眼台植入术”，于4月30日出院，出院情况为：右眼脸稍肿胀，结膜囊内义眼片在位，未见异常分泌物及渗血、渗液，结膜囊成形可，缝线在位。2019年6月11日，陈洪权向法院申请撤诉。2019年8月9日，陈洪权再次向法院起诉。本案审理中，陈洪权向法院申请对其伤残等级、误工期限、护理期限及营养期限进行鉴定，并预付鉴定费3300元。2019年11月18日，南京康宁司法鉴定中心出具康宁司鉴中心[2019]临鉴字第1377号司法鉴定意见书，该所现场查体情况为：右侧眼睑闭合，眼窝空虚，右眼球缺失；左眼眼位正，瞳孔圆，直接及间接对光反射均灵敏。眼科检查，视力：左眼0.05，矫正4.8，右眼球缺如，结膜束清洁。左眼：结膜不充血，角膜透明。前房清，瞳孔圆，常大，光反应灵敏，晶状体在位，后极混浊，玻璃体絮状混浊，眼底视盘界清，色泽可，视网膜平伏，未见明显出血渗出灶，黄斑部色素紊乱，中心凹反光可见，弥散。鉴定意见为：1.被鉴定人陈洪权目前右眼球缺失，左眼矫正视力0.6属九级伤残；2.被鉴定人陈洪权误工期限共计以180日为宜、护理期限共计以45日为宜、营养期限共计以45日为宜。关于陈洪权的各项损失。省人民医院方对陈洪权方主张的医疗费10588.04元、残疾赔偿金209840元、误工费12000元、护理费4500元、住院伙食补助费210元、精神抚慰金10000元、鉴定费13300元无异议，对于其他费用持有异议，对于有争议的费用，法院认定如下：1.营养费1350元；2.医疗器械费10000元，后期医疗器械维护及更换的费用尚未发生，目前难以确认，故本案中暂不处理；3.交通费1500元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。本案中，陈洪权因“右眼孔原性视网膜脱离”行“右眼玻璃体切除术”，术中具备注入硅油适应症，省人民医院相关操作符合诊疗规范。硅油注入术后，需要根据患者的恢复情况择期取出硅油，否则硅油长期残存在眼内会产生乳化、白内障、青光眼、角膜带状变性等并发症。根据现有残存病历，陈洪权每次就诊后医嘱中均有“随诊”字样，但其2014年5月14日后近四年内均未进行门诊复查，其对医方的医嘱处理缺乏一定的依从性，在一定程度上影响了省人民医院的进一步诊疗行为。门诊病历由患者保管，住院病历由医疗机构保管，现因陈洪权未能提供最后一次的门诊复诊病历，导致最后一次复诊的医嘱情况不明，无法明确是否系省人民医院的诊疗行为导致其未继续复查以及时实施“右眼硅油取出术”，该不利后果应主要由陈洪权自行承担。虽然硅油取出时机需结合门诊复查的情况来判断，无法提前明确时间，但硅油注入后需择期取出、不取出将导致严重的后果这一基本医疗知识并非普通患者均能知悉且理解，省人民医院在术前的知情同意书、术后出院医嘱及此后的多次门诊复查中，对此均未能有所体现，相关告知与陈洪权沟通不全面、不充分，导致陈洪权对此未能充分理解，进而导致未能及施行“硅油取出术”，省人民医院对此存在一定过错。综合考虑本案的实际情况，结合陈洪权的病情发展、其自身依从性、省人民医院的过错程度等，法院酌定省人民医院对陈洪权的损害承担25%的赔偿责任。根据上述分析，陈洪权的各项损失应认定为医疗费10588.04元、住院伙食补助费210元、营养费1350元、护理费4500元、交通费1500元、误工费12000元、残疾赔偿金209840元、残疾器具费10000元，合计249988.04元，省人民医院应承担25%的赔偿责任即62497.01元。陈洪权另主张精神抚慰金10000元，就此法院认为，陈洪权构成九级伤残，结合侵权人的过错程度、赔偿能力以及陈洪权的精神痛苦等，法院酌定精神损害抚慰金为8000元，省人民医院合计应赔偿陈洪权各项损失70497.01元。一审判决：一、江苏省人民医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿陈洪权各项损失70497.01元；二、驳回陈洪权的其他诉讼请求。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本案争议焦点为：1.陈洪权在省人民医院就诊过程中，省人民医院是否存在过错以及是否需要向陈洪权承担赔偿责任；2.一审法院认定的陈洪权精神损害抚慰金是否适当。针对焦点1，本院认为，虽然硅油取出时机需结合门诊复查的情况来判断，无法提前明确时间，但硅油注入后需择期取出、不取出将导致严重的后果这一基本医疗知识并非普通患者均能知悉且理解。省人民医院在术前的知情同意书、术后出院医嘱及此后的多次门诊复查中，对此均未能有所体现，相关告知与陈洪权沟通不全面、不充分，导致陈洪权对此未能充分理解，进而导致未能重视及施行“硅油取出术”。据此一审法院认定省人民医院对此存在一定过错并无不当。综合考虑本案的实际情况，结合陈洪权的病情发展、其自身依从性、省人民医院的过错程度等，一审法院酌定省人民医院对陈洪权的损害承担25%的赔偿责任，并无不当。针对焦点2，本院认为，陈洪权的未能及时取出硅油导致目前右眼球缺失，左眼矫正视力0.6属九级伤残。一审法院结合双方当事人的过错程度及陈洪权的伤情，依法酌定陈洪权的精神损害抚慰金为8000元，符合法律规定，并无不当。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决适当，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2038元，由上诉人江苏省人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  李明伟审判员  赵珺珉审判员  陈礼苋二〇二〇年八月十日书记员  陈思羽