贵州省铜仁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黔06民终1477号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司石阡县支公司，住所地贵州省铜仁市石阡县汤山街道北塔大道125号。 负责人：陈克刚，该支公司经理。 委托诉讼代理人：童闯，男，1995年7月10日出生，汉族，该公司员工，住贵州省松桃苗族自治县。 委托诉讼代理人：郭员安，男，1985年9月20日出生，侗族，该公司员工，住贵州省铜仁市碧江区。 被上诉人（原审原告）：石阡润弘汽车维修服务中心，住所地贵州省石阡县泉都街道办事处中等职业学院北区。 经营者：王纲林。 委托诉讼代理人：张利，贵州省石阡县中心法律服务所法律工作者。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司石阡县支公司（以下简称人寿石阡支公司）因与被上诉人石阡润弘汽车维修服务中心（以下简称润弘汽修中心）人身保险合同纠纷一案，不服贵州省石阡县人民法院（2020）黔0623民初227号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年7月21日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人人寿石阡支公司的委托诉讼代理人童闯、郭员安、被上诉人润弘汽修中心的经营者王纲林和委托诉讼代理人张利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人寿石阡支公司上诉请求：1．撤销原判，改判上诉人不应承担126,949元；2．上诉费由被上诉人承担。事实与理由：2018年8月13日出险，被保险人润弘汽修中心员工韦松在修理发动机时，不慎被掉落的发动机砸伤右足，在医院诊断为右足第一、第二足趾开放性损伤术后坏死，在铜仁市劳动能力鉴定委员会进行工伤鉴定为9级伤残。根据保险合同约定，分为死亡伤残赔偿限额500,000元，医疗费赔偿限额50,000元。《雇主责任保险（C）条款》第二十六条第（二）项：“雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定伤残程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿。”雇员韦松根据工伤鉴定为九级伤残对应“伤残赔付比例表项目”约定每人伤亡/伤残责任限额的4%，上诉人应当承担伤残赔偿金为500,000元×4%=20,000元。医疗费根据特别约定每次事故每人医疗费免赔额：“被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元”。在医疗费限额50,000元内赔付。医疗费为16,708.1元，扣除免赔100元，应当赔偿16,608.1元。 润弘汽修中心答辩称，首先，被上诉人在上诉人处投保雇主责任保险，其保单为格式合同，对免除和限制其责任的条款，保险公司应当作特别说明；对于格式条款，有两种不同理解的，根据法律规定应当做出不利于提供格式条款的一方的解释。其次，被上诉人的保单中注明每人的伤亡责任限伤亡限额500,000元，医疗费限额50,000元，“特别约定”栏为空白，只要每一个员工损失在550,000内，保险公司应当予以赔偿。一审判决正确，应当维持原判。 润弘汽修中心向一审法院起诉请求：1、判决由被告人寿石阡支公司支付原告保险赔偿款146,708元及原告垫付的医疗费15,826.1元、生活用品费1,023元，共计163,557.1元；2、案件受理费1,786元由被告承担。 一审认定事实，2013年3月起，韦松从事汽车维修学徒工作，先后在石阡快捷汽修厂、本庄汽修厂从事汽修工作。2018年7月15日，韦松到润弘汽修中心处从事汽车维修工作，双方未签订劳动合同。2018年7月16日，润弘汽修中心与人寿石阡支公司签订保险合同，保险单号823992018522224000003，包含公众责任保险、雇主责任保险，保险期限自2018年7月17日0时起至2019年7月16日24时止其中，雇主责任保险中约定：每人伤亡责任限额500,000元，每人医疗费责任限额为50,000元，雇员人数27人，每次事故责任限额14,850,000元。累计责任限额14,850,000元，保险费10,413元。 2018年8月13日上午10时，韦松在上班过程中发生事故造成右脚大拇指与第二足趾受伤，韦松受伤后两次在遵义医学院附属医院住院治疗，润弘汽修中心支付医疗费15,826.1元，韦松垫付882元。2018年10月22日，铜仁市人力资源和社会保障局作出铜人社工伤［2018］833号认定工伤决定书，认定韦松的伤为工伤。2018年12月7日，铜仁市劳动能力鉴定委员会确认韦松伤残等级为九级伤残。2019年3月29日，铜仁市劳动能力鉴定委员会确认韦松的停工留薪期为86日。韦松在润弘汽修中心上班29天，润弘汽修中心未进行工资结算。后因经济补偿问题，韦松向石阡县人事劳动争议仲裁委员会申请仲裁，仲裁委员会审理后，作出石劳（人）仲案字（2019）07号仲裁裁决书，润弘汽修中心不服裁决向一审法院提起诉讼。一审法院作出了（2019）黔0623民初2251号民事判决书。该判决书认为，润弘汽修中心与人寿石阡支公司之间是保险合同纠纷，该两种法律关系不能在本案中合并审理，润弘汽修中心可另行诉讼解决，一审法院对润弘汽修中心要求人寿石阡支公司对韦松的工伤赔偿承担赔偿责任的诉讼请求予以驳回。为此，润弘汽修中心又向一审法院提起如前诉请。 一审法院认为，润弘汽修中心与韦松之间存在劳动关系，润弘汽修中心作为被保险人为以韦松在内的27名雇员在人寿石阡支公司投保有雇主责任保险，该保险合同属有效合同。韦松在上班过程中发生事故造成右脚大拇指与第二足趾受伤，人寿石阡支公司作为保险人理应依照合同的约定承担保险责任。本案中，原告润弘汽修中心购买雇主责任保险的主要目的，就是发生雇主责任保险的事件时，由保险公司承担保险责任。润弘汽修中心按照（2019）黔0623民初2251号民事判决书，承担雇主责任后，原告其权基于保险合同，向人寿石阡支公司主张权利。本案中雇主责任险限额每次系14,850,000元，润弘汽修中心的请求经核算系163,557.1元，该费用（2019）黔0623民初2251号民事判决书已经明确。加上润弘汽修中心垫付的费用医疗费15,826.1元、生活用品费1,023元，共计保险金为163,557.1元在责任限额内。本案涉案的韦松发生的工伤事故在保险期内，故应当由人寿石阡支公司履行合同义务，支付保险金为163,557.1元。 润弘汽修中心在润弘汽修中心处投保雇主责任保险，其保险单属于格式条款合同，其保单中明确注明每人伤亡责任限额为500,000元；每人医疗费责任限额为50,000元。保单中的“特别约定”栏为空白，保险公司未作任何的明确提示，告诉投保人应注意的事项以及保险公司免责事由和保险理赔的具体明细范围。就本案而言，润弘汽修中心为27名员工投保的雇主责任保险，每人伤亡责任限额为500,000元；每人医疗费责任限额为50,000元。润弘汽修中心认为，只要每一个员工的损失在550,000元内（医疗费仅限于50,000元），全部由保险公司赔偿。而润弘汽修中心认为，医疗费在50,000元内，全部由保险公司赔偿，伤残的情况下，仅赔偿残疾赔偿金，其余损失不予赔偿。一审法院认为，由于在存在两种不同内容的理解，根据法律规定，应当作出不利于提供保险合同条款一方（即保险公司）的解释。同时，被告在投保单中未明确提示、告知投保人，伤残必须按《雇主责任保险C条款》中的附表，“伤残赔偿比例表”进行赔付，据此，“伤残赔偿比例表”不产生法律效力。据此，一审依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：由人寿石阡支公司于判决生效后十日内在雇主责任保险责任限额内给付润弘汽修中心雇主责任保险金163,557.1元。 二审期间，当事人双方均未提交新证据。 二审查明的事实与一审认定事实一致，本院予确认。 本院认为，本案的争议焦点为：案涉保险合同中约定的赔偿项目及赔偿比例条款是否有效。 双方当事人签订的是雇主责任险，该合同属有效合同。该险种主要承保雇主对其雇用人员，在从事与职业有关的工作时，由于遭受人身伤亡而依法或根据雇佣合同而应由雇主承担的赔偿责任。案外人韦松在上班过程中发生事故受伤，经铜仁市人力资源和社会保障局认定，韦松为工伤，韦松与润弘汽修中心存在雇佣关系，且事故发生在保险期间内，故人寿石阡支公司应在雇主责任险限额范围内给予赔付。 依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”润弘汽修中心始终否认人寿石阡支公司对格式条款特别是免责条款的提示和说明，人寿石阡支公司在本案的一、二审期间均未能提供充分证据证明其履行了对格式条款特别是免责条款的提示和说明义务。因此人寿石阡支公司理应承担举证不能的法律后果，既案涉保险合同中有关承保范围和免责事由的条款属于无效条款。上诉人提出医疗费应扣减免赔100元及残疾赔偿金应按约定伤残赔付比例进行赔偿的主张不能成立，本院不予支持。 综上所述，人寿石阡支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2,839元，由中国人寿财产保险股份有限公司石阡县支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 向 前 审判员 唐正洪 审判员 熊 健 二〇二〇年八月十四日 法官助理李正雷 书记员伍昊