宁波市镇海区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0211民初1159号 原告：胡国芬，女，1959年12月24日出生，汉族，住浙江省慈溪市。 原告：潘科技，男，1982年9月29日出生，汉族，住浙江省慈溪市。 二原告共同委托诉讼代理人：王海峰，浙江达鹏律师事务所律师。 二原告共同委托诉讼代理人：虞晖，浙江达鹏律师事务所律师。 被告：宁波第五医院有限公司，住所地浙江省宁波市镇海区庄市大道1166号。 诉讼代表人：董俊，该公司临时管理人负责人。 委托诉讼代理人：赵丹雄，浙江和义观达律师事务所律师。 原告胡国芬、潘科技与被告宁波第五医院有限公司（以下简称第五医院）普通破产债权确认纠纷一案，本院于2020年4月15日立案后，依法适用简易程序进行审理。本案于2020年6月9日公开开庭进行了审理，原告胡国芬、潘科技的共同委托诉讼代理人王海峰、虞晖，被告第五医院的委托诉讼代理人赵丹雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告胡国芬、潘科技共同向本院提出诉讼请求：被告赔偿死亡赔偿金876520元（51560元/年×17年）、丧葬费30686元（61342元/年÷2）、医疗费601503元（住院费466451.51元+门诊费129316.51元+药费5735元）、住院伙食补助费6050元（25元/天×242天）、营养费8100元（900元/月×9个月）、护理费40894.4元（5111.8元/月×8个月）、交通费4259元、鉴定费6150元、精神损害抚慰金50000元，合计1624162.4元的20%为324832.48元。审理中，二原告增加死亡赔偿金为1103062元（64886元/年×17年），增加丧葬费为38141元（76282元/年÷2），增加医疗费为618005.9元，增加住院伙食补助费为24900元[100元/天×249天（被告处住院90天+上海市第一人民医院住院7天+浙江大学医学院附属第一医院住院67天+宁波市第一医院住院60天+慈林医院住院25天）]，增加护理费为50160元（209元/天×240天），增加鉴定费为12650元（6150元+6500元），总金额增加为1909277.9元，其中潘建平在被告处的医疗费226095元由被告全额承担，其余1683182.9元按照20%承担为336636.58元，以上共计562731.58元，故变更诉讼请求为确认被告赔偿其各项损失共计562731.58元。事实和理由：原告胡国芬系死者潘建平之妻，原告潘科技系死者潘建平之子。2015年8月1日，潘建平在慈林医院正常体检过程中发现CA199指标163.1，高于正常值100多。后在做进一步的腹部CT和加强CT时发现胆总管下段结石，致低位胆道不全梗阻、左肝管结石、左肝内胆管结石伴扩张、胆总管轻度增粗，而且CA199指标不断提高的情况下于2015年9月19日到被告处就诊，初步诊断：肝内胆管结石、肝左外叶切除、胆囊切除术后、ERCP取石术后、高血压病。于9月22日行残余左半肝切除+胆道探查取石T管引流+复杂肠粘连松解术。术后对症治疗并予以输血处理，因患者术后一直出血不止，23日晚行剖腹探查止血术，术中未见明显出血点，放置纱布垫两块。因患者持续出血，28日考虑患者腹腔仍有出血可能，行再次剖腹探查止血术，术中发现右膈下膈静脉处一缓慢出血点，予以缝扎。术后对症治疗，于2015年11月19日出院。出院后，患者多次到被告医院复查。因为CA持续升高，患者2016年3月10日入住上海市第一人民医院治疗，11日查PET/CT，报告：考虑胆管癌伴肝内多发转移可能等，16日患者出院。2016年3月25日患者入住浙江大学医学院附属第一医院，4月11日行肝癌切除+肠粘连松解+切口疝修补术，术后病理：（肝尾叶状）中-低分化胆管细胞癌，4月23日患者出院。6月17日开始化疗，11月17日结束。期间及术后患者也在其它医院就诊。2017年8月17日，患者因病医治无效死亡。 二原告认为，被告在给患者潘建平的诊疗过程中存在以下过错：1.患者到被告医院就诊时，CA199指标已经达到395.57，但患者身体并无不适，院方在术前没有对患者进行拍片会诊，做详细的术前检查，就对患者行“残余左半肝切除术”手术指征不明确。对于患者的身体状况，是否有必要进行手术切除左肝，如果手术是否有必要一定要开放式手术，目前更为先进的是微创手术治疗。由于肝内胆管结石本身的特点和所处部位的特殊，以往多是一种开放式手术。这种开放性手术大伤元气不说，且难以取净结石，术后残留、复发率高，再次手术机会多。而将腔镜技术微创特点与钕激光碎石优势相结合，能大大降低治疗后的残石率，提高了一次性手术成功率，并且能极大地降低全身和局部组织伤害性反应。由于患者CA199指标的持续上升，考虑到患者胆管扩张增粗的情况，应该考虑到胆管癌的可能，院方应该对此进行术前会诊，并采取相应的措施。但院方并没有引起足够的重视，也没有采取针对性的治疗，最终的结果是院方将患者健康的左肝进行了切除，给患者的身体造成了无法逆转的损害。2.院方对患者进行的“残余左半肝切除术”手术不规范，不严谨，手术措施不到位，手术操作过程中存在重大的失误，导致患者术后腹腔内大出血2次，第一次出血达到5?000ml，使患者生命垂危，不得不又进行了第2次剖腹探查止血术。而且两次手术间隔将近20个小时，院方一直没有采取措施，虽然最后转危为安了，但又是两次开放式的手术给患者的身心造成了极大的伤害。3.院方在手术中手术不彻底，没有对残余的左肝全部予以切除，导致残余部分胆管内的癌变组织没有及时得到发现。其次，院方也没有在手术过程对患者的胆管进行针对性的病理检查，导致患者的胆管癌漏诊，延误了患者最佳救治时机。术后患者于2015年12月3日和2016年1月6日又两次到院方住院就诊，两次的CA199指标值分别为1076和1985.37，CA199指标并没有因为手术而降低，与术前院方专家认为CA199指标高是因为左肝内胆管结石引起的相矛盾，院方存在明显的误诊。4.院方在发现患者术后出血后救治不及时。患者在9月22日16时就发现了引流袋内有鲜血，报告值班护士后，院方迟迟不采取措施，直到第二天下午20时，才进行手术止血，导致患者出血达5?000ml。而且进行剖腹探查止血术的医生不是原来的主刀医生，在没有找到止血点的情况下只采取了纱布填压止血，随后在主刀医生28日回来后进行第二次剖腹探查止血术，才找到出血点，予以缝制。前后耽误了患者5天时间，不仅损害了患者的健康，也给患者造成了极大的痛苦。 为此，双方分别向宁波市医学会和浙江省医学会对被告的诊疗行为是否存在过错，医疗过错与患者的损害后果之间是否存在关系以及医疗后果在损害中的责任程度申请了鉴定。根据两级医学会的鉴定结论，被告在对患者的诊疗过程中存在过错，医疗过错与患者的损害后果之间存在因果关系，被告承担轻微责任。二原告认为被告对患者存在误诊，虽然手术指征明确，但被告并没有切除病灶，而是将患者正常的肝左外叶进行了切除。并且被告手术不规范，导致患者两次行剖腹探查止血，不仅给患者增加了痛苦和医疗费用，也进一步加重了患者的病情。由于被告的误诊及漏诊，延误了患者的及时救治，导致病情的恶化。因此，被告对于患者在被告处治疗发生的医疗费用226095元应承担全额赔偿责任，对于患者后续治疗以及因病死亡承担相应的赔偿责任。因被告一直拒绝履行赔偿义务，诉至法院。 被告第五医院先是辩称，其的过错程度已经《医疗损害鉴定意见书》认定，其同意鉴定意见书，愿意承担轻微责任。对于二原告主张的各项损失，被告答辩如下：1.死亡赔偿金，无异议。2.丧葬费，无异议。3.医疗费有异议。根据鉴定意见书，其手术可行，只不过9月23日的止血术欠及时，9月28日的止血术增加了患者的痛苦和医疗费用，也就是说之后的治疗都是用于患者的自身疾病。鉴于9月23日和9月28日的手术有连贯性，难以完全区分，其对于2015年9月19日至2015年11月19日患者在其处的第一次手术发生的医疗费用的关联性没有异议，认可该次手术与其的过错有关，费用209620.46元愿意按照轻微责任的比例承担。但是对于2015年11月19日之后的费用，均是患者为治疗自身疾病产生的，而且患者后面两次2015年12月3日和2016年1月6日在其处的住院，其均没有过错，不应承担责任，之后患者在其他医院的治疗也与其无关，其不应承担。4.住院伙食补助费的标准25元/天无异议，但对计算天数有异议，只认可第一次住院的61天具有关联性，其他住院期间不认可。5.营养费标准900元/月无异议，但对计算天数有异议，只认可61天。6.护理费有异议。患者不需要护理，住院的时候有护工，费用已经计算到医疗费里面了，而且二原告没有提交护理费的票据。7.交通费有异议。应以患者在其处第一次住院期间2次往返交通的标准计算，具体由法院核定。8.鉴定费无异议，但应按照其轻微责任比例承担。9.精神损害抚慰金有异议。应按照轻微责任比例承担，最终承担的金额在5000元-10000元之间。10.责任比例有异议。只认可10%，而且是对全部费用承担10%的责任。 被告后又辩称，1.患者潘建平系2015年9月19日因“体检发现CA199升高1月，ERCP术后20天”入住医院，初步诊断：肝内外胆管结石，肝左外叶切除、胆囊切除术后，高血压病。入院后查CA199：395.97u/ml，22日行“左内叶肝段切除（残余左半肝）+胆道探查取石+T管引流术”。23日1:10左右患者血压下降、心率增快，予升压、强心、输血处理，21:00-23:10行“剖腹探查止血术”。11月19日出院。12月3日至26日患者因“胆囊及肝左外叶切除术后伴发热3天”再次入院，予抗炎，保肝利胆等治疗。2016年1月6日至12日，因“残余左半肝切除术后复查CA199升高”第三次入住医院。2016年3月11日，上海市第一人民医院PET/CT报告考虑胆管癌伴肝内多发转移可能等。4月11日，于浙江大学医学院附属第一医院行“肝癌切除+肠粘连松解+切口疝修补术”，术后病理：（肝尾状叶）中-低分化胆管细胞癌。后行GP方案化疗。2017年8月16日，患者死亡。2.其诊疗过程符合诊疗规范。根据2015年9月19日患者入院时的主诉、查体及相关检查，医院诊断：“肝内外胆管结石，肝左外叶切除、胆囊切除术后”等，符合诊疗思路，行“残余左半肝切除+胆道探查取石T管引流+复杂肠粘连松解术”有手术指征，手术方式合理。术前已告知相关风险并发症并经患方签字确认。据病历资料记载，术中操作未见违规。术后患者血压下降、心率增快，出现腹腔出血，系临床上难以完全避免的手术并发症，9月23日行剖腹探查止血术，术中未见明显出血点，予以纱布堵塞止血，手术方式可行。3.其已经尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务。（1）患者于2015年8月1日在宁波慈林医院查CA199：163.10u/ml，高于正常值（0-37u/ml）；8月31日在宁波市第一医院行ERCP取石术，术后查CA199：298.2u/ml，高于正常值。9月19日在其处入院后查CA199：395.97u/ml。患者在入院前一个多月在两家医院查CA199都高于正常值。入院前两家医院应告知患者存在恶性肿瘤的可能，不应由其来承担未告知患者存在恶性肿瘤可能的责任。根据人民卫生出版社出版的“诊断学第8版”420页，“二、糖脂肿瘤标志物（三）糖链抗原CA199是一种糖蛋白，属于唾液酸化Lewis血型抗原。临床意义：胰腺癌、肝胆和胃肠道疾病时血中CA199的水平可明显升高。（1）目前认为，CA199是胰腺癌的首选肿瘤标志物，胰腺癌早期，当特异性为95%时，敏感性可达80%-90%，若与CEA同时测定，敏感性还可进一步提高。（2）约有5%-10%的人不表达Lewis类抗原，因此部分胰腺癌患者CA199的血清浓度不升高。（3）诊断胆囊癌和胆管癌的阳性率为85%左右，胃癌、结肠癌为40%，直肠癌为30%-50%，但无早期诊断价值，对早期患者的敏感度仅为30%。”从中可以认定：CA199是胰腺癌的首选肿瘤标志物，诊断胆囊癌和胆管癌的阳性率为85%左右，但无早期诊断价值，对早期患者的敏感度仅为30%。因此，患者CA199高对于胆囊癌早期无诊断价值。（2）2015年9月19日患者入院时，没有任何证据证明患者已经患了胆管细胞癌，医院大量输血治疗及患者低血压状态也不可能促进恶性肿瘤的进展。医院两次手术止血，虽增加了患者的痛苦和医疗费用，但与恶性肿瘤的进展无任何关联。且手术止血是为了抢救患者，符合诊疗规范，已经尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务。4.肝内胆管细胞癌在肝内胆管结石的患者中起病隐匿，早期不易发现，诊断困难，且该疾病恶性程度高、进展快、预后差。患者的死亡系自身疾病胆管细胞癌发生发展所致，与其诊疗行为无因果关系。5.患者CA199高对于胆囊癌早期无诊断价值。2015年9月19日患者入院时，没有任何证据证明患者已经患了胆管细胞癌。直至2016年3月11日，上海市第一人民医院PET/CT报告考虑胆管癌伴肝内多发转移可能。患者的死亡系2016年3月11日后自身疾病胆管细胞癌发生发展所致，与其诊疗行为无因果关系，其他医院的治疗费用应由患者自行承担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实和证据，本院认定如下： 被告提交了《合作协议》1份，拟证明上海细胞治疗工程技术研究中心有限公司有义务妥善处理合作期内发生的医疗事故、人身伤亡等事件，依法承担相关经济、法律责任，并建议二原告向该公司主张权利。二原告对该证据有异议，认为是内部协议，被告从未向其披露，对其没有约束力，也与本案无关，其在本案中只主张被告的责任。本院采纳二原告的质证意见，对该证据不予认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定患者潘建平的治疗过程与原被告陈述一致。 另，1.潘建平去世之前，与被告共同委托鉴定。2016年7月27日，宁波市医学会作出甬医学鉴[2016]061号《医疗损害鉴定书》，鉴定意见为：“1.第五医院在医疗活动中存在医疗过错，与患者潘建平的人身医疗损害后果存在一些因果关系。2.参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者潘建平目前的人身医疗损害后果等级为四级。3.本例医疗过错对患者潘建平人身医疗损害结果的责任程度为轻微责任。”鉴定费5800元，患者和被告各自交纳一半即2900元。2017年6月22日，浙江省医学会作出浙江医鉴[2017]64号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：“第五医院对患者潘建平的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担轻微责任。”鉴定费6500元，患者和被告各自交纳一半即3250元。庭审中，二原告和被告称以上两笔费用由本院在本案中一并处理。 潘建平去世之后，二原告向本院起诉，并申请鉴定。2018年12月17日，浙江省医学会作出浙江医鉴[2018]150号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：“第五医院在对患者潘建平的诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微原因。”分析意见如下：“患者潘建平，男，1954年8月出生，2015年9月19日因‘体检发现CA199升高1月，ERCP术后20天’入住医方。初步诊断：肝内外胆管结石；肝左外叶切除、胆囊切除术后；ERCP取石术后；高血压病。入院后查CA199:395.97u/ml。22日行‘左内叶肝段切除（残余左半肝）+胆道探查取石+T管引流术’。23日1:10左右患者血压下降、心率增快，予升压、强心、输血等处理，21:00-23:10行‘剖腹探查止血术’。28日行‘再次剖腹探查止血术’。11月19日出院。12月3日至26日患者因‘胆囊及肝左外叶切除术后伴发热3天’再次入住医方予抗炎，保肝利胆等治疗。2016年1月6日至12日因‘残余左半肝切除术后复查CA199升高’第三次入住医院。2016年3月11日上海市第一人民医院PET/CT报告考虑胆管癌伴肝内多发转移可能等。4月11日于浙江大学医学院附属第一医院行‘肝癌切除+肠粘连松解+切口疝修补术’，术后病理：（肝尾状叶）中-低分化胆管细胞癌。后行GP方案化疗。2017年8月16日患者死亡。本例未行尸检，患者确切死因难以明确，根据鉴定材料专家组分析认为患者死亡考虑为胆管细胞癌进展所致。根据2015年9月19日患者入院时的主诉、查体及相关检查，本例医方诊断‘肝内外胆管结石；肝左外叶切除、胆囊切除术后’等符合诊疗思路，行‘残余左半肝切除+胆道探查取石T管引流+复杂肠粘连松解术’有手术指征，手术方式合理，术前已告知相关风险及并发症并经患方签字确认。据病历资料记载，术中操作未见违规。术后患者血压下降、心率增快，出现腹腔出血，系临床上难以完全避免的手术并发症，9月23日行剖腹探查止血术，术中未见明显出血点，予纱布填塞止血，手术方式可行。结合鉴定材料专家组分析认为，患者术前及术后多次查CA199高于正常值，医方认识不足，未告知患者存在恶性肿瘤的可能；9月23日医方行剖腹探查止血术欠及时，大量输血治疗及患者低血压状态有可能促进恶性肿瘤的进展。医方存在过错。9月28日考虑患者腹腔仍有出血可能，再次行剖腹探查止血术，医方两次手术止血，增加了患者的痛苦和医疗费用。肝内胆管细胞癌在肝内胆管结石的患者中起病隐匿，早期不易发现，诊断存在困难，且该疾病恶性程度高、进展快、预后差。故患者死亡主要系自身疾病胆管细胞癌发生发展所致，医方上述过错与患者死亡也有一定的相关性。专家组综合认定，医方的医疗过错行为在患者死亡后果中的原因力大小为轻微原因。”鉴定费6500元，二原告已预交。 审理中，被告申请追加慈林医院、浙江大学医学院附属第一医院、宁波市第一医院为被告，并申请浙江省医学会出庭接受询问，还申请对慈林医院和宁波市第一医院的医疗行为是否有过错以及过错比例，是否有因果关系以及因果关系过错参与度进行鉴定，对其医疗行为是否有过错以及过错比例，是否有因果关系以及因果关系过错参与度进行重新鉴定。对此，二原告称不需要追加该三家医院，潘建平的医疗损害后果是由被告造成的，与这三家医院无关，其在本案中只主张被告的责任。2019年8月9日，针对被告的询问，浙江省医学会称，（1）CA199升高在医学中首先应该要排除肿瘤的可能性，经过治疗后CA199没有降低，就要考虑存在另外的病因。专家组无法回答应该由哪家医院承担责任，专家组的鉴定意见是在了解患者整个全部治疗过程的情况下对被告的责任进行的分析认定，针对的是被告应尽到的告知义务。被告要注意到患者经过治疗病情是否得到缓解，如果没有缓解，被告就要考虑其他病因，被告的告知义务不会因其他医院是否告知受到影响。（2）切片值升高就要高度怀疑肿瘤的可能性，本案患者明显CA199一直在升高，医生是要怀疑他可能患有肿瘤。患者2016年4月11日在浙江大学医学院附属第一医院治疗发现患有肿瘤，那么他2015年9月在被告处治疗期间不存在肿瘤的可能性是比较小的，因为患者的CA199是一直在升高的。（3）患者在被告处做第一次手术的时候肿瘤就已经存在了，手术会对患者肿瘤造成增生，有些肿瘤一旦手术还会发生转移，大量出血也会导致免疫系统下降。（4）肝脏手术后出血是很常见的，关键是怎么控制出血，把血止住。被告的病历中显示，在术后的凌晨一点多病人就出现休克表现了，一旦出现休克，在稳定血压的情况下要马上做探查。但被告并没有做探查，直到晚上八点多才做探查，专家组认为这段时间太长。在这个治疗上，被告是存在过错的，有可能病人是会失去生命的。（5）胆管细胞癌在恶性肿瘤中死亡率是非常高的，但一般来说早期诊断，早期治疗的话，效果也是会很显著的，但这个病人很遗憾。被告在治疗过程中存在操作不当，至于被告承担的是轻微责任中偏向最轻的还是具体多少比例的责任，专家组无法给出进一步的指示，由法院来确定。（6）患者之后在宁波市第一医院和浙江大学医学院附属第一医院也治疗过，专家组出具的鉴定意见书不会受其他两家医院治疗的影响。浙江大学医学院附属第一医院对患者做的手术实际上也是想把肿瘤根治的，但实际上当时癌细胞已经转移了，是没法根治的。后，被告撤回追加慈林医院、浙江大学医学院附属第一医院、宁波市第一医院为被告的申请，并撤回对慈林医院和宁波市第一医院的医疗行为是否有过错以及过错比例，是否有因果关系以及因果关系过错参与度进行鉴定，对其医疗行为是否有过错以及过错比例，是否有因果关系以及因果关系过错参与度进行重新鉴定的申请。 2.庭审中，经双方核对并确认，潘建平支出的全部医疗费为556944.89元，其中在被告处支出的医疗费为226095.27元。具体如下：2015年9月19日至2015年11月19日在被告处住院，住院费209620.46元。2015年12月3日至2015年12月26日在被告处住院，住院费13579.95元。2016年1月6日至2016年1月12日在被告处住院，住院费2320.36元。2016年3月10日至2016年3月16日在上海市第一人民医院住院，住院费13323.08元。2016年3月25日至2016年4月23日在浙江大学医学院附属第一医院住院，住院费66374.98元。2016年4月27日至2016年5月3日在慈林医院住院，住院费5469.94元。2016年5月3日至2016年5月14日在浙江大学医学院附属第一医院住院，住院费10584.64元。2016年6月14日至2016年6月17日在浙江大学医学院附属第一医院住院，但二原告未提供住院费票据。2016年6月24日在浙江大学医学院附属第一医院住院，住院费2691.33元。2016年7月8日在浙江大学医学院附属第一医院住院，住院费3106.6元。2016年7月15日在浙江大学医学院附属第一医院住院，住院费3099.91元。2016年7月26日至2016年7月29日在浙江大学医学院附属第一医院住院，住院费4?211.9元。2016年8月5日在浙江大学医学院附属第一医院住院，住院费3105.83元。2016年8月19日在浙江大学医学院附属第一医院住院，住院费2994.09元。2016年8月26日在浙江大学医学院附属第一医院住院，住院费3128.14元。2016年9月8日在浙江大学医学院附属第一医院住院，住院费3209.28元。2016年9月14日在浙江大学医学院附属第一医院住院，住院费3291.99元。2016年10月20日在浙江大学医学院附属第一医院住院，住院费4924.64元。2016年11月9日至2016年11月10日在浙江大学医学院附属第一医院住院，住院费2682.24元。2016年11月17日在浙江大学医学院附属第一医院住院，住院费3092.41元。2017年3月23日至2017年3月31日在慈林医院住院，住院费7724.16元。2017年4月6日至2017年4月17日在慈林医院住院，住院费16282.63元。2017年4月18日至2017年4月24日在宁波市第一医院住院，住院费16502.99元。2017年4月24日至2017年5月4日在浙江大学医学院附属第一医院住院，住院费17863.7元。2017年6月22日至2017年8月15日在宁波市第一医院住院，住院费63194.77元。2016年1月5日在被告处支出门诊费574.5元。2015年11月22日至2017年6月20日在慈林医院支出门诊费共计24013.1元。2016年4月7日至2017年6月19日在慈溪市中医院支出门诊费共计44242.27元。2017年7月12日至2017年7月19日，购买药品5735元。 2019年3月26日，被告申请就其诊疗行为对潘建平所造成医疗费损失进行鉴定，即潘建平为治疗疾病支出的556944.89元医疗费中哪些是由其的过错行为所引起，但被告未预交鉴定费，鉴定被退回。2019年5月16日，被告再次申请鉴定，申请事项为：“1.被告对潘建平的诊疗行为与潘建平所支出的556944.89元医疗费的关联性及关联程度进行鉴定；2.潘建平所支出的556944.89元医疗费哪些是由被告的过错行为所引起的进行鉴定。”2019年11月7日，宁波诚和司法鉴定所作出甬诚司鉴[2019]临鉴字第2213号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“1.潘建平2015年9月19日至2015年11月19日在第五医院住院的医疗费与第五医院医疗过错行为存在一定的因果关系（大部分医药费存在因果关系，至于具体的比例，请法庭根据本案实际情况决定）。2.潘建平在2015年11月19日以后的住院医疗费及门诊医疗费与第五医院的医疗过错行为存在一定因果关系的可能性不排除（小部分医药费存在因果关系，至具体的比例，请法庭根据本案实际情况决定）。”分析如下：“······肝内胆管癌是指起源于二级胆管及其分支上皮的腺癌，该病恶性程度高，预后不佳，少有长期生存者，早期无明显临床症状，只有在进展期才会表现出持续的梗阻性黄疸或胆管炎性症状，CA19-9对肿瘤的诊断，评估肿瘤的切除性、预后具有一定的意义，CA19-9明显升高应高度怀疑癌变。外科手术是延长肝内胆管癌患者生存期的首选治疗方式。根据浙江大学医学院附属第一医院病理检查结果显示，潘建平患有‘（肝尾状叶）中-低分化胆管细胞癌’，属于胆管恶性肿瘤，系自身疾病，根据术中探查所见，其左尾状叶可见肿瘤一枚（尺寸较小，约2.5*1.5cm左右），质地硬，包膜完整，探查腹腔其他部位未见明显转移，术中冰冻病理显提示：（肝尾状叶）肝内胆管细胞癌受限考虑，（膈肌结节）炎性组织异常腺上皮，符合胆管细胞癌累及，针对此类尺寸较小仅转移周边器官和组织（肝尾状叶、膈肌结节）且未见腹腔其他部位转移的恶性肿瘤，首选手术治疗。虽然第五医院多次查CA19-9持续升高，且明显高于正常值，CA19-9明显升高应高度怀疑癌变，由于医方认识不足，未告知患者存在恶性肿瘤的可能，也没有建议进行针对的检查，造成潘建平胆管癌诊断和治疗时间延误，对其身体和精神造成一定的损害。另外，潘建平肝内外胆管结石术后腹腔出血，低血压，第五医院止血术欠及时，大量输血治疗及患者低血压状态有可能促进恶性肿瘤的进展，但是对该类胆管癌的治疗方式未见明显改变，即无论是2015年9月还是2016年4月份确诊胆管癌，均是首选手术治疗。一般情况下，恶性肿瘤行手术治疗后均需要进行系统的化疗，而长期化疗势必会增加肝脏负担，影响肝功能。另外，肿瘤术后也会出现发热等感染并发症，但考虑到本例胆管癌属于中-低分化类型，恶性程度高、恶化快、预后差，延后6个月左右确诊可能会导致胆管癌进一步恶化，腹腔出血低血压状态和大量输血也有可能促进恶性肿瘤的进展，加大手术难度，同时也可能会造成化疗周期延长、药品剂量增加、检验检查增多，并发症更加明显，从而增加手术费用。综上，我们认为潘建平2015年11月19日之后的住院医疗费和门诊医疗费主要是针对胆管癌的检查、手术治疗以及化疗、抗感染和护肝及并发症等的治疗，与第五医院的医疗过错行为之间存在直接因果关系的依据不足，但不排除第五医院医疗过错行为造成潘建平肝内胆管癌延迟诊断及促进恶性肿瘤进展，使癌症进一步恶化，加大手术难度，使化疗周期延长、药品剂量增加、检验检查增多，并发症更加明显，从而增加病人痛苦和医疗费用。因此，我们认为潘建平在2015年11月19日以后的住院医疗费及门诊医疗费与第五医院的医疗过错行为存在一定因果关系的可能性不排除（小部分医药费存在因果关系，至于具体的比例，请法庭根据本案实际情况决定）。根据病史资料，结合浙江省医学会出具的医疗损害鉴定书记载，潘建平第一次在第五医院住院，诊断为‘肝内外胆管结石等’，并于2015年9月22日行‘残余左半肝切除+胆道探查取石T管引流+复杂肠粘连松解术’，术前及术后多次查CA19-9均高于正常值，医方认识不足，未告知患者存在恶性肿瘤的可能，使其胆管癌的治疗时间延误了半年左右，另外，其术后腹腔出血，9月23日医方行剖腹探查止血术欠及时，大量输血治疗及患者低血压状态有可能促进恶性肿瘤的进展，医方存在过错，9月28日考虑患者腹腔仍有出血可能，再次行剖腹探查止血术，医方两次手术止血，增加了患者的痛苦和医疗费用，对其身体和精神造成一定的损害，这与第五医院的医疗过错行为存在一定的因果关系。因此，我们认为潘建平2015年9月19日至2015年11月19日在第五医院住院的医疗费与第五医院医疗过错行为存在一定的因果关系（大部分医药费存在因果关系，至于具体的比例，请法庭根据本案实际情况决定）。······”鉴定费2800元，被告已预交。 3.二原告提交了2016年6月13日至2017年5月4日多次往返杭州的火车票，费用合计4259元。 4.2017年11月3日，宁波市中级人民法院作出（2017）浙02破申22号民事裁定书，裁定受理申请人姚梅生对被申请人第五医院破产清算申请。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，浙江省医学会作出的《医疗损害鉴定意见书》认定被告对患者潘建平的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微原因。浙江省医学会系本院依法定程序委托的司法鉴定机构，该鉴定机构及其鉴定人员均具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，故本院对该份鉴定意见书依法予以认定。据此，综合本案实际情况，本院酌情认定被告对患者潘建平的死亡结果承担20%的赔偿责任。 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费等为治疗和康复支出的合理费用。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。根据二原告的主张及被告的答辩意见，结合双方提供的证据，本院对二原告的各项损失核实认定如下： 1.死亡赔偿金。按照受诉法院所在地上一年度（一审法庭辩论终结时的上一统计年度）城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算，六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。潘建平死亡时63岁，二原告主张按照2019年宁波市城镇居民人均可支配收入标准计算十七年的死亡赔偿金1103062元，于法有据，本院予以支持。 2.丧葬费。按照受诉法院所在地上一年度（一审法庭辩论终结时的上一统计年度）职工月平均工资标准，以六个月总额计算。二原告主张按照2019年宁波市全社会在岗职工平均工资的标准计算丧葬费38141元，于法有据，本院予以支持。 3.医疗费。根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。根据宁波诚和司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》，本院将医疗费区分为2015年9月19日至2015年11月19日潘建平在被告处住院支出的医疗费209620.46元，和2015年11月19日之后支出的医疗费共计347324.43元。对于两部分的医疗费被告分别应承担的责任比例，本院将在下文中结合其他证据具体阐述。 4.住院伙食补助费。参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，本院确定为100元/天。二原告称住院期间共计249天。根据宁波诚和司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》，本院将住院伙食补助费区分为2015年9月19日至2015年11月19日住院61天的伙食补助费6100元，和2015年11月19日之后住院188天的伙食补助费18800元。对于两部分的住院伙食补助费被告分别应承担的责任比例，本院将在下文中结合其他证据具体阐述。 5.营养费。根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，因被告在对潘建平的诊治过程中存在医疗过错，综合考量潘建平死亡前的整个治疗过程以及被告的行为给患者增加的痛苦，本院酌定营养费为5000元。 6.护理费。根据护理人员的收入情况和护理人数、护理期限确定。二原告按照209元/天计算护理费标准，不违反法律规定，本院予以支持。二原告主张了240天的护理费。根据宁波诚和司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》，本院将护理费区分为2015年9月19日至2015年11月19日住院61天的护理费12749元，和2015年11月19日之后住院179天（240天-61天）的护理费37411元。对于两部分的护理费被告分别应承担的责任比例，本院将在下文中结合其他证据具体阐述。 7.交通费。二原告主张的交通费为其2015年11月19日之后往返杭州的交通费，本院对金额4259元予以确认。至于被告应承担的责任比例，本院将在下文中结合其他证据具体阐述。 8.鉴定费。本案受理前，潘建平与被告共同委托两次鉴定，支出鉴定费共计12300元，双方各自交纳了一半即6150元，本院予以确认并在本案中一并处理。本案中，二原告申请鉴定预交鉴定费6500元，被告申请鉴定预交鉴定费2800元，本院将根据本案案情对该两笔费用确定双方负担的金额，不再作为二原告的诉请处理。 9.精神损害抚慰金。二原告主张精神损害抚慰金50000元，并按照20%由被告承担，即二原告实际主张的金额为10?000元。根据本案中被告的过错程度以及所造成的后果，本院认为二原告主张的该金额，符合法律规定，故予以支持，由此确定的精神损害赔偿数额不再结合被告的过错责任比例进行计算。 二原告主张的各项损失中，死亡赔偿金1103062元，丧葬费38141元，2015年9月19日至2015年11月19日潘建平在被告处住院支出的医疗费209620.46元，该期间的住院伙食补助费6100元、护理费12749元，营养费5000元，合计1374672.46元，被告应承担20%的责任即274934.5元。对于2015年11月19日之后支出的医疗费347324.43元，该期间的住院伙食补助费18800元、护理费37411元，交通费4259元，合计407794.43元，本院根据宁波诚和司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》，将以上费用一并考量，并酌情确定被告承担其中的20000元。本案受理前潘建平与被告共同委托鉴定，鉴定费共计12300元，潘建平与被告已各自交纳一半即6150元，本院认为双方各自负担一半较为合理，故不再调整。综合以上分析，被告应赔偿二原告的各项损失共计304934.5元（274934.5元+20000元+10000元）。对于本案中二原告预交的鉴定费6500元和被告预交的鉴定费2800元，本院认为双方均各自负担一半较为合理，两相抵扣，被告仍应负担鉴定费1850元。 综上，二原告诉请部分于法有据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国企业破产法》第四十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条第二款、第九条第（二）项、第十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、确认被告宁波第五医院有限公司应赔偿原告胡国芬、潘科技死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神损害抚慰金合计304934.5元； 二、驳回原告胡国芬、潘科技的其他诉讼请求。 案件受理费9427元，减半收取4713.5元，由原告胡国芬、潘科技共同负担2159.5元（已预交），被告宁波第五医院有限公司负担2554元，于本判决生效之日起七日内交纳本院。原告胡国芬、潘科技预交的鉴定费6500元，由原告胡国芬、潘科技共同负担3250元，被告宁波第五医院有限公司负担3250元；被告宁波第五医院有限公司预交的鉴定费2800元，由原告胡国芬、潘科技共同负担1400元，被告宁波第五医院有限公司负担1400元；两相抵扣，被告宁波第五医院有限公司仍应负担1850元，于本判决生效之日起十日内直接支付原告胡国芬、潘科技。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 本判决生效后，义务人应在判决确定的履行期限内自动履行。如义务人不履行本判决确定义务的，权利人可自履行期限届满之日起两年内申请法院强制执行。执行期间人民法院有权依法采取查封、扣押、冻结、搜查、拍卖、变卖义务人的财产等强制措施；依据情节限制义务人高消费、纳入失信名单，向社会公布并通报征信机构，依法予以信用惩戒；对拒不履行的义务人，人民法院可以采取罚款、拘留等措施，直至依法追究刑事责任。 审 判 员 赵     二〇二〇年八月十七日 代书记员 徐立芯妤 ??? ??1?