江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏01民终7022号上诉人（原审原告）：李欣忆，女，2016年10月29日出生，汉族，住江苏省兴化市。法定代理人：李某（李欣忆父亲），男，1987年2月2日出生，汉族，江苏森宏机械有限公司员工，住江苏省兴化市。委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：江苏盛泽医院，住所地江苏省苏州市吴江区盛泽镇运河西岸市场西路南侧、苏州市吴江区盛泽镇舜新北路40号。法定代表人：唐金海。委托诉讼代理人：陈晔，江苏尚维律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨雅雅，江苏尚维律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京市儿童医院，住所地江苏省南京市鼓楼区广州路72号。法定代表人：黄松明。委托诉讼代理人：王春，江苏众盛律师事务所律师。上诉人李欣忆因与被上诉人江苏盛泽医院（以下简称盛泽医院）、南京市儿童医院（以下简称儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2018）苏0106民初8559号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月6日立案后，依法组成合议庭于2020年7月17日公开开庭进行了审理。上诉人李欣忆的法定代理人李某及委托诉讼代理人范俊杰，盛泽医院的委托诉讼代理人陈晔，被上诉人儿童医院的委托诉讼代理人王春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李欣忆上诉请求：1.撤销一审判决，支持上诉人重新鉴定请求，并依据新的鉴定意见予以改判；2.判令本案的诉讼费用由被上诉人承担。后上诉人李欣忆鉴于其在一审中未实际主张各项赔偿数额，故将第一项上诉请求明确为：改判被上诉人盛泽医院承担60%的赔偿责任，具体赔偿数额由上诉人另行主张。事实与理由：一、一审判决采信南京康宁司法鉴定中心的医疗损害鉴定意见不当。具体理由如下：（一）依据案件事实及相关诊疗护理规范常规，被上诉人江苏盛泽医院医疗行为存在下列明确过错。在产妇杨敬荣第二次住院存在明确剖宫产指征时未予以实施。产妇第二次入院时，“胎儿宫内窘迫”诊断明确成立。产妇存在实施剖宫产终止妊娠的指征，医方也决定并告知患者要实施剖宫产术。医方最终未实施剖宫产术，与患方无关。虽然10月5日15:00病程记录记载“该产妇及家属商量后，要求暂停手术，继续待产及尽量阴道试产”，但事实上10月5日医患之间并没有就此沟通过，产妇也没有要求暂停手术的意愿，医方《入院病情评估及知情谈话记录》显示10月5日没有相关告知内容。如果医方认为10月5日有手术必要但产妇不同意，应该有相应的书面告知内容并有产妇或家属的签字确认。本病例中，产妇具备剖宫产指征，医方取消手术，没有合理理由，违反诊疗规范；（二）历次住院均医嘱“自数胎动lhtid”，但均未记录胎动数据。待产记录中胎动一栏均为空白，因此病程记录中多次记载的“自数胎动好”并不能证明胎动确实正常。而胎动是了解胎盘功能及胎儿宫内健康情况的重要指标之一（诊疗规范依据：第8版《妇产科学》教材第149、152页）；（三）10月26日第三次住院时，未尽早行剖宫产，而是进行缩宫素引产，存在明确过错。产妇本次入院仍然是因“NST反应欠佳”；入院诊断仍然为“胎儿宫内窘迫可能”；首次病程记录仍然记载“本病例诊断明确无需鉴别”以及“属高危妊娠，有胎儿缺氧、胎儿宫内窘迫、胎死宫内可能”，因此“胎儿宫内窘迫”诊断明确。由于宫口未开，产程尚未发动，短时间内不可能经阴道分娩，应当尽早行剖宫产结束分娩。而且当日B超显示存在“脐带绕颈一周”这一阴道分娩的高危因素。胎儿近一个月来连续三次监测生长指标均完全一致，明确存在“胎儿生长受限”情形，且因存在“宫内窘迫”，应当尽早剖宫产结束分娩。2016年9月27日第一次住院入院记录记载：宫高34cm，腹围97cm，估计胎儿大小：3200g。10月1日第二次住院入院记录记载：宫高34cm，腹围97cm，估计胎儿大小：3500g。10月26日第三次住院入院记录记载：宫高36cm，腹围94cm，估计胎儿大小：3500g。但是第二次住院病程记录中，多处均记载：宫高34cm，腹围97cm。据此数据，预估胎儿体重约为3498g,但胎儿出生后的实际体重仅为3050g，生长受限是明确的事实（诊疗规范依据：中华医学会编著的《临床诊疗指南•妇产科学分册》，人民卫生出版社2007年1月第1版第190-191页）。10月29日缩宫素引产当日，产妇已孕41周，但没有产兆，虽然具有缩宫素引产的适应症，但是由于“胎儿宫内窘迫”已经明确诊断，存在缩宫素使用的禁忌症（诊疗规范依据：《中国国家处方集•化学药品与生物制品卷》，人民军医出版社2012年1月第1版第656-657页）。因此，医方应用缩宫素引产，存在明确过错。而且引产前的宫颈成熟度Bishop评分只有6分，引产成功率只有50%(第8版《妇产科学》教材第189页）；（四）10月29日下午分娩过程及对窒息新生儿的处置，均存在一系列严重过错。一是对于存在“胎儿宫内窘迫”、进行缩宫素引产以及“脐带绕颈一周”的高危产妇，整个分娩过程没有任何医生参与，严重违反产科规范。根据产时记录及产程进展图，整个分娩过程仅由助产士邓雪琴（身份证据见《母婴同室婴儿护理记录单》）一人完成。原卫生部发布的2011版《医院工作制度与人员岗位职责》规定，助产士只“负责正常产妇的接产工作”，“遇产妇发生并发症或婴儿窒息时，应立即采取紧急措施，并报告医师”。二是新生儿出生后明确诊断为“胎儿宫内窘迫、新生儿轻度窒息”，助产士没有按照规定向医生报告，仅和在场护士孙浩云予以“常规+吸氧”处理（见《新生儿记录》），但并无医生医嘱予以证实，更未按照新生儿窒息救治规范及时进行处置。新生儿窒息的诊疗规范明确规定如下:新生儿出生后应在30秒内快速评估是否存在新生儿窒息，如羊水胎粪污染且新生儿无活力，应即刻气管插管吸引，并继续进行保暖、清理气道、擦干和刺激等初步复苏，初步复苏后再对新生儿进行评估，如有需要则进行正压人工呼吸、胸外按压、给予药物等继续复苏措施。复苏及评估应由产科医师、儿科医师、助产士（师）及麻醉师共同协作进行（诊疗规范依据：人民卫生出版社2013年3月第8版《儿科学》教材第102-107页）。三是转新生儿科救治存在显著延迟，出生后将近一个小时新生儿窒息未得到及时规范的救治。胎儿娩出时间为10月29日15时05分，根据《新生儿监护入院记录》，新生儿到达儿科的时间为16时01分，在此将近一个小时的宝贵时间段，经治医生对于新生儿没有任何处置措施（见杨敬荣之女《临时医嘱单》）。上述新生儿窒息诊疗规范明确指出：新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因此，慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良。各级医院产房内需配备复苏设备，每个产妇分娩都应有掌握复苏技术的人员在场（诊疗规范依据：第8版《儿科学》教材第103、107页）。二、被上诉人儿童医院的医疗行为同样存在过错，未尽早诊断为脑瘫，未嘱尽早进行综合性的康复治疗。患儿于2017年11月24日到12月9日因为支气管××在儿童医院住院治疗。11月27日会诊记录显示患儿精神运动发育落后。根据患儿有围生期窒息史的病史以及就诊时的临床表现、体格检查结果，应该能够诊断为脑性瘫痪。因为对于脑性瘫痪，早期发现和早期治疗非常重要。婴儿运动系统正处于发育阶段，早期治疗容易取得较好的疗效。但儿童医院虽然结合患儿出生时窒息抢救史、影像学检查及患儿症状明确诊断为精神运动发育落后，但在整个住院期间，儿童医院既没有诊断病情为脑瘫，也没有告知家长应该对患儿进行早期功能锻炼以及采取其他综合性治疗措施的必要性，更没有指导功能锻炼的方法，存在医疗过错，且与患儿目前损害之间有一定关系（诊疗规范依据：第8版《儿科学》教材第408-410页）。三、一审的鉴定书认定“李欣忆的症状、体征异常与新生儿缺血缺氧性脑病引起的临床表现不符，即被鉴定人李欣忆在被鉴定人杨敬荣的子宫内长时间缺氧引发脑发育异常的证据不足”、“被鉴定人李欣忆目前情况的病因不明”（鉴定书第14页），完全与事实不符。2016年10月29日的产时记录、新生儿记录以及2016年11月3日产妇出院记录，均明确诊断“胎儿宫内窘迫、新生儿轻度窒息”；10月29日新生儿监护入院记录的初步、修正诊断，均为“新生儿窒息、缺氧缺血性脑病”；11月7日江苏盛泽医院头颅CT检查示：两侧脑实质灰白质沟回结构较模糊，两侧侧脑室前后角及放射冠区见低密度影，结合病史，考虑:脑缺血缺氧改变；11月17日的患儿出院记录，均明确记载入院、出院诊断为“新生儿窒息、缺氧缺血性脑病”。2017年3月5日安徽医科大学第二附属医院的患儿出院小结，均明确记载入院、出院诊断为“缺血缺氧性脑病（后遗症期）”。2017年11月27日儿童医院会诊诊断的“精神运动发育落后”，即为缺血缺氧性脑病后遗症期的表现。患儿在江苏盛泽医院住院期间，该院委托进行了“遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析”。患儿在儿童医院住院期间，该院也委托进行了“遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析”，以及“尿液有机酸综合分析”检查，结果均为“无显著异常”，从而完全排除了常见遗传代谢性疾病所致精神运动发育落后之可能。新生儿缺氧缺血性脑病是指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。存活者中20%-30%可能遗留有不同程度的神经系统后遗症。患儿有明显的宫内窘迫及出生时窒息史；出生后即有神经系统的症状体征并持续存在；有确定的脑损伤影像学证据。排除了电解质紊乱、颅内出血和产伤、宫内感染以及遗传代谢性疾病所引起的脑损伤，也无其他能引起脑损伤的先天性疾病的任何证据。因此，患儿缺氧缺血性脑病以及目前为后遗症期的诊断是完全成立的（诊疗规范依据：第8版《儿科学》教材第107-109页）。四、一审中南京康宁司法鉴定中心的鉴定报告不应采纳。第一鉴定人田某是主检法医师，是中级职称，而根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》及《江苏省医疗损害鉴定管理办法》，鉴定人应具有副高以上职称。故上诉人要求重新鉴定的理由充分。盛泽医院辩称，1.其在上诉人母亲第一次至第三次入院过程中严格诊断，但上诉人的家属在医院劝说下仍要求出院，故其不应该承担责任；2.一审中康宁司法鉴定中心是由各方共同摇号确认，无论是鉴定资质还是院方的诊疗行为都是符合法律规定的，故不同意重新鉴定。请求驳回上诉，维持原判。儿童医院辩称，其诊疗行为符合规范，没有过错。上诉人要求重新鉴定没有事实及法律依据，一审鉴定程序合法，结论明确。请求驳回上诉，维持原判。李欣忆向一审法院起诉请求：1.儿童医院、盛泽医院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、及后续护理费合计暂定10000元；2.儿童医院、盛泽医院承担本案诉讼费。一审法院认定事实：李某与杨敬荣是夫妻，杨敬荣产前曾多次在盛泽医院诊疗，后于2016年10月26日因“G3P1孕40+4周头位待产，胎儿宫内窘迫”入该院，并于10月29日娩一女婴（李欣忆）；李欣忆因“呻吟吐沫约50分钟、四肢强直5分钟”办入院，2016年11月17日出院，诊断：缺氧性缺血性脑病，新生儿××，新生儿窒息，新生儿呼吸性酸中毒，心肌损害。2017年11月24日李欣忆以“咳嗽2天”入儿童医院诊疗，于2017年12月09日出院，出院诊断：支气管××，精神运动发育落后，疱疹性咽峡炎。审理中，李欣忆申请医疗损害鉴定：1.儿童医院、盛泽医院的医疗行为是否存在过错；2.如有过错，与患者损害后果之间是否存在因果关系；3.若有因果关系，则原因力大小；4.伤残等级（运动发育迟缓程度及精神发育迟缓程度）；5.护理期、营养期、护理依赖程度、护理人数。2019年1月14日，南京康宁司法鉴定中心向一审法院来函告知，委托事项中第“4”项：因李欣忆2016年10月份生，目前仅两岁，其缺血缺氧性脑病遗留的精神状态（精神发育迟缓程度）尚未达到评定条件，其运动发育迟缓程度可评价；第“5”项：因婴幼儿自身成长需要营养以及家人看护护理，对该项委托亦无法予以评定。一审法院告知李欣忆后，李欣忆撤回部分鉴定申请。2019年3月19日，南京康宁司法鉴定中心出具康宁司鉴中心[2019]医损鉴字第7号司法鉴定意见书，该意见书分析说明：一、被鉴定人杨敬荣（李欣忆）诊疗经过概述：（1）在盛泽医院诊疗经过：2016年09月27日被鉴定人杨敬荣因“停经36+3周，NST反应欠佳两天”入院。入院诊断：胎儿宫内窘迫可能，G3P1孕36+3周；2016年09月29日出院，出院诊断：G3Pl孕36巧周LOA待产。2016年10月1日被鉴定人杨敬荣因“停经37周，NST反应欠佳一天”入院。入院诊断：胎儿宫内窘迫可能，G3Pl孕37周头位；2016年10月10日出院，出院诊断：G3Pl孕38+2周头位待产。2016年10月26日被鉴定人杨敬荣“停经40+4周，NST反应欠佳半天”入院。入院诊断：G3Pl孕40+4周头位待产，胎儿宫内窘迫；10月29日15：05自娩一女婴（李欣忆）；2016年11月03日出院，出院诊断：胎儿官内窘迫，G3P2孕41周LOA平产，新生儿轻度窒息，贫血并发于妊娠、分娩和产褥期。2016年10月29日被鉴定人李欣忆因“呻吟吐沫约50分钟、四肢强直5分钟”入院。入院诊断：新生儿××，新生儿窒息，缺氧缺血性脑病；2016年11月17日出院，出院诊断：缺氧性缺血性脑病，新生儿××，新生儿窒息，新生儿呼吸性酸中毒，心肌损害。（2）被鉴定人李欣忆在南京市儿童医院诊疗经过概述：2017年11月24日以“咳嗽2天”入院，查体wt:10kg，发育迟缓，双眼球内斜视，咽部充血，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，影像学检查提示其“两肺纹理增多，两肺可见斑片状高密度影，右上肺可见支气管充气征，主气管中下段沿管壁可见少量高密度影”，于2017年12月09日出院，出院诊断：支气管××，精神运动发育落后，疱疹性咽峡炎。二、与本案相关的医疗知识简介：1.新生儿缺氧缺血性脑病：主要是指围产期窒息导致新生儿中枢神经系统缺氧缺血性损伤。凡是造成母体与胎儿之间气体交换和血循环障碍引起血氧浓度降低的因素均可引起。①出生前的因素：产前母亲患病，如妊高征、贫血、心脏病、胆汁淤积等；②产时的因素：羊水污染、胎位异常、胎膜早破、胎盘异常、脐带异常、生产时间过长等。③出生后的因素：肺部疾病（××等），心脏病及严重失血或贪血等。新生儿缺氧缺血性脑病需要和产伤性颅内出血、宫内感染性脑炎、中枢神经系统先天性畸形、遗传代谢性疾病以及寄生虫感染等导致的神经系统异常相鉴别，上述疾病也会出现抽搐、嗜睡、肌张力、原始反射改变等表现。2.神经系统遗传性疾病：是以神经系统症状为主要表现的遗传。是由于生殖细胞或受精卵遗传物质的数量、结构或功能改变，使女育的个体出现以神经系统功能缺损为主要临床表现的疾病。虽然目前对许多疾病的病因及发病机制已有了全面的新的认识，但仍有很多疾病的病因及发病机制尚未阐明。3.基因诊断：利用生物学和分子遗传学的技术方法，直接检测基因结构及表达水平是否正常，从而对疾病作出诊断的方法。绝大多数疾病都与基因有关，基因变异引起疾病两种类型：①内源基因变异：由于先天遗传和后天内外环境因素的影响，人类的基因结构及表达的各个环节都可发生异常，从而导致疾病；②外源基因的入侵：各种病原体感染人体后，其特异的基因被带入人体并在体内增殖引起各种疾病。三、对盛泽医院予以被鉴定人杨敬荣（李欣忆）诊疗行为分析：（1）第一次住院期间（2016-09-27至2016-09-29）2016年09月27日被鉴定人杨敬荣因“停经36+3周，NST反应欠佳两天”入院。入院诊断：胎儿宫内窘迫可能，G3Pl孕36+3周；予吸氧、维生素C静滴改善宫内环境，复查NST反应型，产妇自觉胎动正常，2016年09月29日出院，出院诊断：G3P1孕36+5周LOA待产。医方在胎心监护NST疑为异常时给予收入院观察符合诊疗常规，予以诊断“胎儿宫内窘迫可能，G3Pl孕36+3周”合理；住院期间医方予以胎心监护，排除胎窘后给予出院，符合诊疗常规。（2）第二次住院期间（2016-10-01至2016-10-10）①2016年10月01日被鉴定人杨敬荣因“停经37周，NST反应欠佳一天”入院。入院诊断：胎儿宫内窘迫可能，G3Pl孕37周头位。医方予以相关检查后，收住院予以吸氧、胎心监护、维生素C改善宫内环境符合诊疗常规。②2016年10月05日11:30病程记录记载“患者及家属拒绝继续试产，要求手术终止妊娠”；2016年10月05日15:00病程记录记载“该妇及家属商量后，要求暂停手术，继续待产及尽量阴道试产”。审阅送检病历材料，未见相关的沟通谈话记录及患方的签字确认，不能排除医方未尽谨慎注意及知情告知义务。③2016年10月10日10:00病程记录记载“今CST反应可见稀宫缩。孕妇要求出院，建议继续住院待产，劝阻无效，予以出院，嘱自计胎动，门诊随诊。”检病历材料中《知情谈话记录》表述“今CST反应可，见稀宫缩。孕妇要求出院，建议继续住院待产，劝阻无效，予要求出院”并有患者本人签字确认，医方于2016年10月10日予其出院，符合诊疗规范。（3）第三次住院期间（2016-10-26至2016-11-03）①2016年10月26日被鉴定人杨敬荣“停经40+4周，NST反应欠半天”入院。入院诊断：G3Pl孕40+4周头位待产，胎儿官内窘迫。入院行相关检查后予以吸氧、维C等改善宫内情况，复查NST反应型，监测胎心胎动正常，2016年10月29日予以静滴缩宫素引产，10月9日15:05自娩一女婴（李欣忆）。此次第三次入院，因产妇超过预产期，胎心监护反应欠佳收入院监护，医方予以反复检查，未发现明确胎儿窘迫，于妊娠满41周时孕期延长给予催产素引产，引产指征明确，产程进展顺利，顺娩一女活婴，符合诊疗常规。（4）被鉴定人李欣忆住院期间（2016-10-29至2016-11-17）：被鉴定人李欣忆（女婴）出生时评分6'-8'，请儿科会诊，于2016年10月29日16时以呻吟吐沫约50分钟、四肢强直5分钟”转新生儿病区诊疗。李欣忆入院时血气分析PH:7.272，即无明显代谢性酸中毒，血检回复其肝肾功能、凝血功能等均在正常范围内，无缺氧引起的多脏器损伤。上述检验检查显示，无明显宫内严重缺氧证据。住院期间医方发现异常神经系统表现，交代其家长，并建议出院后外院康复治疗符合诊疗常规，无过错行为。四、对儿童医院予以被鉴定人李欣忆的诊疗行为分析：儿童医院住院期间明确诊断其精神运动发育落后，住院期间予以抗感染、化痰等对症治疗，并请康复科会诊，后患儿咳嗽缓解，复查胸片示：支气管××复查较前有吸收予其出院，出院医嘱中嘱咐患儿进一步康复治疗，符合诊疗常规。五、盛泽医院的诊疗行为问题与被鉴定人李欣忆的损害后果之间的因果关系及原因力大小分析：1.被鉴定人李欣忆目前情况：经遗传代谢检验未见异常。基因检测未能发现其明确的致病性变异。经基因检测机构临床描述被鉴定人李欣忆的异常表现有：肌张力低，智力低下，不会说话，会走路，不能久坐，颈粗，牙龈发育异常，前额小，下颌偏小，鼻梁扁平，眼球内聚，视力远视+散光，脑白质略减少，幕上脑室轻度扩张。目前医学发展水平，基因检测诊断具有其局限性，如“只针对已知与疾病相关的基因，一些尚未明确的基因不在检测范围内”，“检测项目不能检测染色体平衡易位、倒位”等等。上述李欣忆的症状、体征异常与新生儿缺血缺氧脑病引起的临床表现不符，即被鉴定人李欣忆在被鉴定人杨敬荣的子宫内长时间缺氧引发脑发育异常的证据不足。总之，被鉴定人李欣忆的目前情况的病因不明。2.盛泽医院的诊疗行为问题：①产检过程中：回顾被鉴定人杨敬荣曾在盛泽医院B超提示为羊水过多，医方未提供产前诊断的建议，存在一定的告知不足。但是三周后复查时羊水不多也未发现其他胎儿缺陷。②住院期间：未见与剖宫产相关的沟通谈话记录及患方的签字确认，不能排除医方未尽谨慎注意及知情告知义务。纵观盛泽医院予以被鉴定人杨敬荣的诊疗过程，曾三次因做NST检查出现反应欠佳而收其住院，应属于高危孕妇，医方应与孕妇及其家属沟通，建议其有条件的情况下，进一步的检查以明确原因。综上，盛泽医院在对被鉴定人诊疗期间存在一定未充分的尽知情告知义务的过失，但无证据显示以上过失行为与患儿李欣忆目前情况存在因果关系。六、被鉴定人李欣忆的伤残等级（运动发育迟缓）：经检查，根据病史记录、影像学资料，结合临床专家意见一致认为，因未见医方诊疗行为问题与被鉴定人李欣忆目前后果存在因果关系，故不对其目前情况予以伤残等级评定。鉴定意见：1.江苏盛泽医院对被鉴定人杨敬荣、李欣忆的医疗行为无过错。2.南京市儿童医院对被鉴定人李欣忆医疗行为无过错。本次鉴定，李欣忆支付鉴定费11500元。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案李欣忆主张儿童医院、盛泽医院医疗存在过错，造成李欣忆损失，儿童医院、盛泽医院应当予以赔偿，本例经南京康宁司法鉴定中心鉴定，双方对鉴定书真实性无异议，故采纳南京康宁司法鉴定中心的鉴定意见，即儿童医院、盛泽医院诊疗行为无过错，对李欣忆的诉请，一审法院不予支持。一审法院判决：驳回李欣忆的诉讼请求。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审中，上诉人李欣忆申请重新鉴定，经合议庭评议，认为一审鉴定机构的鉴定人组成的针对性不足，且考虑到上诉人李欣忆经基因检测并无异常的情况，故同意上诉人李欣忆在二审中重新鉴定的请求。2020年6月11日，江苏省医学会出具医损鉴[2019]171号医疗损害鉴定意见书，该意见书分析说明如下：1.江苏盛泽医院的诊疗行为分析（1）2016年9月27日产妇第一次住院。患儿母亲因“停经36+3周，门诊NST反应欠佳两天”入住江苏盛泽医院产科，医方根据产妇病史及查体，结合相关胎心检查，诊断为“1.胎儿宫内窘迫可能；2.G3P1孕36+3周LOA待产”，诊断成立，入院后予以吸氧、维生素C静滴改善宫内环境，复查NST等治疗，符合诊疗常规规范。（2）2016年10月1日产妇第二次住院。患儿母亲“停经37周，NST反应欠佳一天”再次入住江苏盛泽医院产科，医方根据产妇病史及查体，结合外院B超生物物理检查，诊断为“1.胎儿宫内窘迫可能；2.G3P1孕37周头位待产”，诊断成立，入院后予以吸氧、维生素C静滴改善宫内环境，复查NST等治疗，符合诊疗常规规范。产妇此次住院期间多次复查NST，鉴定专家组通过复阅胎心监护图，考虑已存在胎儿宫内缺氧。医方于10月5日上午根据CST反应差，有不规则宫缩，强度弱，考虑放宽剖宫产手术指征，予以行子宫下段剖宫产术，基本符合诊疗常规规范，但当日下午因复查NST反应可又取消手术，仅在病程记录中记录，未见相关的沟通谈话记录及患方的签字确认，未能明确告知产妇CST反应差，有可能存在胎儿宫内窘迫、新生儿脑瘫的可能，故医方未尽谨慎注意及知情告知义务，存在一定过错。（3）2016年10月26日产妇第三次住院。患儿母亲“停经40+4周，NST反应欠佳半天”第三次入住江苏盛泽医院产科，医方根据产妇病史及查体，结合相关胎心检查，诊断为“1.胎儿宫内窘迫可能；2.G3P1孕40+4周头位待产”，诊断成立，入院后予以吸氧、维生素C静滴改善宫内环境，复查NST等治疗，符合诊疗常规规范。鉴定专家组通过复阅第三次住院期间胎心监护，考虑胎儿仍持续存在宫内窘迫，但医方未能及时准确诊断，未能适时选择时机终止妊娠，存在过错。医方于10月29日09:35予以缩宫素2.5U静滴引产，未能予以OCT监测，违反诊疗常规规范。同时当产妇宫口开6cm，医方予以人工破膜无指征，存在过错。患儿娩出后，Apgar评分6′-8′，医方请儿科会诊，但病历资料中无任何相关新生儿生命体征监测、抢救处置的记录，违反诊疗常规规范；同时产妇分娩前因“胎儿宫内窘迫可能”多次入住医方，多次复查胎心监护欠佳，均提示胎儿娩出后可能需要抢救，而医方未能提前请新生儿科医生进入产房，待患儿娩出后及时参与复苏与抢救，存在一定不足。后患儿因“呻吟吐沫约50分钟伴四肢强直5分钟”转入新生儿科，转科后予以CPAP辅助通气、暖箱保暖、心电监护、镇静、纠酸、抗感染等对症治疗，基本符合诊疗常规规范。但患儿入科查体时即有球结膜水肿、前卤门稍饱满，后住院期间时有惊厥表现，均提示患儿脑水肿，但医方未能积极予以甘露醇脱水降颅内压治疗，存在一定过错。2.南京市儿童医院的诊疗行为分析患儿因“咳嗽2天”入住南京市儿童医院内分泌科，医方根据患儿病史，依据查体“咽部充血，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音”，结合血常规、气管及支气管平扫等相关辅助检查，诊断为“支气管炎”，诊断明确，入院后予以抗感染、雾化吸入等治疗，符合诊疗常规规范。后因患儿发育迟缓请康复科会诊，诊断为“精神运动发育落后”，诊断成立，完善肌电图、血尿代谢筛查及相关基因筛查等，出院医嘱中嘱咐患儿进一步康复治疗，符合诊疗常规规范。3.因果关系及原因力大小分析根据现有鉴定资料，结合患儿现场体检，鉴定专家组考虑患儿目前符合新生儿缺血缺氧性脑病。胎儿宫内窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期,常延续至临产或加重，多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病所致。对于妊娠近足月或胎儿已成熟，胎动减少，胎盘功能进行性减退，胎心监护出现胎心基线率异常伴基线波动异常，OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速、胎儿生物物理评分＜4分，均应行剖宫产术终止妊娠。对于本案而言胎儿于子宫内已存在慢性胎儿宫内窘迫，可见医方适时选择时机终止妊娠至关重要。该产妇三次入住江苏盛泽医院，胎心监护均提示胎儿宫内窘迫可能，但医方对胎心监护的图形、判断、分析不够准确，未能意识到胎儿宫内窘迫的严重性，未能及时终止妊娠，故与患儿缺血缺氧性脑病的发展及目前损害后果之间存在一定的因果关系；加之患儿娩出后及住院期间均有脑水肿表现，但医方未能积极予以甘露醇脱水降颅内压处理，加重了患儿缺血缺氧性脑病，亦与患儿目前损害后果之间存在一定因果关系。鉴于慢性胎儿宫内窘迫系产妇自身原因所致，系患儿目前缺血缺氧性脑病的根本原因；加之产妇妊娠期间未能进行正规的产前检查，孕期亦无任何胎动异常的主诉，给医方诊治带来一定的难度，亦与患儿目前损害后果存在一定的因果关系。故综上所述，江苏盛泽医院的诊疗行为存在过错，与患儿目前损害后果之间存在一定因果关系，其原因力大小为同等原因。4.因患儿目前仍在后遗症恢复期，且尚未提供智力测定结果，故目前不宜评定伤残结果。而三期评定应在伤残评定之后进行，故目前亦不宜评定三期。专家意见：患儿目前仍在后遗症恢复期，无智力测定结果，故目前不宜评定伤残结果。江苏盛泽医院的诊疗行为存在过错，与患儿目前损害后果之间存在一定因果关系，其原因力大小为同等原因。南京市儿童医院诊疗行为无过错。经质证，上诉人李欣忆及被上诉人儿童医院对江苏省医学会的鉴定意见书无异议。被上诉人盛泽医院对鉴定意见提出以下意见：1.入院期间，产妇一直自述胎动好，期间复测NST为反应型。鉴定专家组通过复阅胎心监护图，考虑已存在宫内缺氧的诊断依据不足；2.10月5日，患者并无明确剖腹产手术指征，根据病例记载，是患者及家属拒绝继续试产，要求手术终止妊娠，医方考虑家属意愿放宽剖宫产指征，拟手术，而非因患者当日CST反应差决定手术；3.10月5日的CST评分8分，当天上午患者出现宫缩，有临产征兆，要求手术终止妊娠，下午患者又提出停止手术。同时下午胎心监测仍为反应型，因无手术指征，无特殊病情变化，医方未进行谈话签字。医方不存在过错；4.第三次入院期间，产妇一直自述胎动好，期间NST反应型，鉴定专家组诊断为宫内缺氧依据不足；5.10月29日对孕妇予以缩宫素引产，指征明确。期间有专人看护，并持续胎心监护，并对宫缩、胎心、宫颈扩张情况予以记录。鉴定专家组认为未能予以OCT监测的结论不成立；6.新生儿出生后，当时助产士和产科医生即刻对其进行复苏，同时请新生儿科医生会诊，此过程在产时记录和新生儿病程中均有记录。鉴定专家组认为医方违反诊疗规范没有事实依据；7.新生儿在使用呋塞米之后脑水肿已经缓解，故可以不用甘露醇。即使没有使用甘露醇也不会加重脑损伤的程度，不会对患儿的预后产生明显影响。经被上诉人盛泽医院申请，本院依法通知鉴定人出庭接受质询，鉴定人张某、成某二审中到庭答复的主要内容有：1.根据杨敬荣三次入院的胎心监护图，院方没有对胎心监护图的基线、变异、加速、减速进行分析和判断表述。只是在病程记录上NST反应可，或者是反应型，或者是反应欠佳。从当时的胎心监护图看，基线的变异小于等于5次，没有达到6-25次的中等变异，且没有加速反应。所以NST的反应型就是在可疑到无反应型，这就需要进一步评估，如果是无反应型，就要考虑终止妊娠。按照教科书上的判断标准医院应该能够准确的判断出采取进一步的检查措施，可以采用B超、OCT，刺激胎儿对宫缩的反应，来判断胎儿宫内状况；2.根据医方的病历，杨敬荣没有在产前做过糖尿病的确诊实验，所以是否有糖尿病不能排除。杨敬荣在该医院住过三次院，没有做过血、尿胎盘功能的相关检查。病程记录上记载的是胎动记录好，医嘱上有记载数胎动三次，但是在护理记录单上并没有胎动次数的记录，胎动少的依据也没有记录。从监护图上也没有胎动的记录。新生儿产时记录评分是6分，说明有新生儿窒息存在。产时记录羊水1度，后羊水2度，羊水量5CC，羊水少于300CC就是羊水过少，提示胎内储备能力低下，胎盘功能不全，有宫内缺氧的存在。关于适时选择终止妊娠的问题，医方的病历三次入院的诊断都是胎儿宫内窘迫可能。第三次住院时产时记录诊断第一诊断就是胎儿宫内窘迫，第二诊断是新生儿窒息。根据产程中胎心监护的记录是2-3类，说明新生儿在宫内可能会存在缺氧需要进一步复苏的情况。在宫开6指时，进行人工破膜需要有指征，大多数都是宫口开全自然破膜。宫口开6公分到开全有45分钟。经产妇在宫开4指就应上产床接受分娩准备。杨敬荣已宫开6指，到新生儿分娩应该是比较快。此时胎心监护图是2-3类，应该要及时去查小孩的胎头方位，羊水情况，是否有产流，短时内是否有阴道分娩可能。如果是可以，就要继续等待，但是还要看胎心监护情况。在胎心监护提示宫内状况不好的情况下，可以考虑采用阴道助产等方式。在第二次出院时，病程记录上写了“考虑患者反复胎心检测欠佳，…术前准备”可以理解为医方当时认可达到实施剖宫产终止妊娠的条件，但是病历中没有剖宫产同意书，就是否实施手术和拒绝手术没有和患方的沟通记录。医方说患方是主动要求出院，但是鉴定组专家并没有看到院方与患方沟通的记录，存在不规范。庭审后，江苏省医学会发函就本案鉴定相关问题进一步答复：根据《儿科学》（第八版）中关于新生儿缺血缺氧性脑病中，对于脑水肿治疗应首选利尿剂呋塞米，每次0.5-1mg/kg，静脉注射，严重者可用20%甘露醇，每次0.25-0.5g/kg，经静脉注射，每6-12小时1次，连用3-5天。回顾患儿转入新生儿科后查体时即有球结膜水肿、前卤门稍饱满，后住院期间时有惊厥表现，均提示患儿脑水肿严重，此时已不单单仅予以呋塞米利尿，而应加用甘露醇治疗脑水肿。后期患儿出现惊厥表现会加重脑缺氧和脑水肿，而脑水肿又会导致惊厥表现，两者之间系互为因果关系。故医方未能积极予以甘露醇治疗脑水肿，导致患儿后期发生惊厥，亦同时导致脑缺氧和脑水肿，一定程度上加重了患儿缺血缺氧性脑病。二审中，上诉人李欣忆交纳鉴定费11000元，被上诉人盛泽医院支付鉴定人出庭费用2000元。本案二审的争议焦点为：盛泽医院和儿童医院对案涉的医疗行为是否存在过错，如存在过错，应承担的责任比例。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。关于被上诉人盛泽医院在江苏省医学会作出鉴定意见后向本院申请重新鉴定的问题，本院认为，二审的鉴定程序合法，鉴定组专家构成针对性强，鉴定依据充分，鉴定人依法出庭接受了质证，对盛泽医院提出的质询问题及医方的过错判定依据均作出明确说明，理由充分且有病例材料印证，故本院认为江苏省医学会的鉴定意见足以采信，对被上诉人盛泽医院重新鉴定的申请不予准许。本院综合江苏省医学会的鉴定意见和案件情况，酌定盛泽医院对李欣忆的损失承担50%的赔偿责任。鉴于本案一审中各方未就具体损失进行举证质证，李欣忆目前尚无法进行伤残鉴定，且李欣忆在二审中亦明确表示只要求二审法院对责任比例进行裁判，故本院对李欣忆的各项具体损失暂不处理，其可另案一并主张。综上所述，上诉人李欣忆的上诉请求部分成立，应予支持；依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销南京市鼓楼区人民法院（2018）苏0106民初8559号民事判决；二、江苏盛泽医院对李欣忆因案涉诊疗行为过错导致的损害后果承担50%的赔偿责任。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费400元、鉴定费11500元，合计11900元，由李欣忆负担。二审案件受理费400元，由李欣忆和江苏盛泽医院各负担200元；鉴定费11000元由李欣忆和江苏盛泽医院各负担5500元（该款已由李欣忆预缴，江苏盛泽医院在本判决生效之日起十日内直接向李欣忆支付应当负担的5500元鉴定费）；鉴定人出庭费2000元，由江苏盛泽医院负担。本判决为终审判决。审判长 周 侃审判员 相媛媛审判员 钟慧钊二〇二〇年八月十四日书记员 汤 燕