河北省晋州市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0183民初2510号 原告：高计震，男，1966年3月18日出生，汉族，住晋州市。 委托诉讼代理人：牛永赛，河北牛聚强律师事务所律师。代理权限：特别授权。 被告：中国人寿保险股份有限公司晋州支公司，住所地晋州市中兴街西段。统一社会信用代码：91130183601226048A。 法定代表人：陈捷，系该公司经理。 委托诉讼代理人：李群岗，河北天宏律师事务所律师。代理权限：特别授权。 原告高计震与被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司（以下简称人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高计震及委托诉讼代理人牛永赛、被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司委托诉讼代理人李群岗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 高计震向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告农村医疗保险待遇21278.88元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年10月10日原告因意外受伤后到晋州市人民医院住院进行治疗。住院期间自2018年10月10日至2018年11月2日住院期间共花费医疗费84397.61元，2017年原告在晋州市医保中心处参保了2018年农村医疗保险，原告在住院当时也在医保中心处办理了备案登记，原告出院后持相关材料到医保中心报销医疗费用。医保中心告知原告到被告处办理理赔，而原告到被告处办理理赔时却被告知原告所受伤害不属于其保险的理赔范围。原告所受伤害属于意外伤害，属于农村医疗保险的赔付范围。为维护原告的合法权益，特依法向贵院提起民事诉讼，望依法判令，并判如所请。 原告向本院提交如下证据： 1、晋州市人民医院诊断证明书； 2、住院病历；医疗费用单据； 3、参保缴费证明、石家庄市医疗保险管理中心报销凭据；关于高计震住院费用核算的回复； 4、晋州市医疗保障局出具的《关于韩敏芳反映其丈夫高计震住院报销信访事项答复意见书》。 对于原告所提交的上述证据，被告人寿公司质证认为，无异议。 中国人寿保险股份有限公司晋州支公司辩称，1、原告系个体工商户，注册地址位于晋州市；2、根据工伤保险条例，个体工商户应参加工伤保险，交纳工伤保险费。原告未按规定参加工伤保险，应由其承担未参保后果；3、根据我司调查的情况录音资料，原告系在生产过程中造成伤害，符合工伤保险条例规定，应认定为工伤。因原告未缴纳工伤保险费，应由其承担后果。因此，我司不应承担赔偿责任。 被告人寿公司提交如下证据： 1、录音光盘及书面整理材料； 2、现场照片； 3、国家企业信用信息公示系统查询的：高计震，个体工商户，经营范围：切纸、果袋加工销售；登记状态：存续。 原告对被告人寿公司所提交的证据质证认为，原告家庭住所与原告所开设的厂子是紧邻，通过一个大门进。原告是在打扫卫生搬杂物时受伤。在事发时，厂子并未开工。厂子的名称：计震果袋厂。录音中“揍活时”，是在打扫卫生。当地对此均称为“揍活”。虽然录音中显示系搬纸时掉下来受伤，在厂子在未开工时，原告整理一下并无不妥。不能因原告收拾一下跟生产经营相关的材料受伤就是工伤。 被告人寿公司陈述，录音中的女的是原告的妻子，其明确说明是在家中干活受伤，符合工伤认定条件。 本院经审理认定事实如下：原告高计震于2009年6月23日在晋州市工伤行政管理局登记注册，类型：个体工商户；经营场所：晋州市；经营范围：切纸、果袋加工销售；登记状态：存续。 晋州市医疗保险管理中心（甲方）与中国人寿保险股份有限公司晋州支公司（乙方）于2018年6月6日签订的《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》。该协议书第二条规定，甲方作为委托人，乙方作为受托人，所有参加城乡居民基本医疗保险的参保人员作为被保障人。乙方按照甲方的委托为被保障人提供意外伤害住院医疗费用保障。第六条规定，本协议有效期壹年，自2018年4月2日零时起至2019年4月1日二十四时止。委托管理期限与协议期限一致。第七条规定，委托管理期限内，每名被保障人每个委托管理年度城乡居民基本医保和意外伤害住院医疗费用保障金两项之和执行城乡居民基本医保的年度支付限额（2018年度为每人每年20万元）。其中，属于城乡居民基本医保住院补偿支付范围的，由甲方支付；属于意外伤害住院医疗保障金支付范围的，由乙方按照团险健康保障委托管理合同和本协议约定支付。符合大病保险的，按城乡居民大病保险相关规定执行。第十三条规定，被保障人因下列情形所发生的医疗费用不属于意外伤害保障金给付范围：6、因工（公）伤（包括雇工、帮工、换工）及医疗事故所发生的医疗费用； 根据原告所提交的晋州市医疗保险管理中心出具的《参保缴费证明》，原告在晋州市医保中心参加城镇居民基本医疗保险，缴费年度如下：2017年-2020年连续缴费。 根据原告所提交的晋州市人民医院住院病历记载，2018年10月10日，原告在家中干活时摔倒，造成右侧股骨颈骨折。出院诊断：右侧股骨颈骨折、2型糖尿病、糖尿病酮症。原告住院共计23天，开支医疗费84797.61元。 根据2019年11月1日石家庄市医疗保险管理中心报销凭据及2020年6月4日晋州市医疗保险管理中心出具的《关于高计震住院费用核算的回复内容：我市城乡居民医保参保人员高计震于2018年10月10日至》11月2日在晋州市人民医院住院费用总额为：84797.61元，费用经我中心按医保政策核算后，基本医保支付：21278.88元，大病统筹支付0元，合计21278.88元。以上报销数据只在应由意外及大病保险承保公司支付待遇的前提下有效。 2018年10月18日，被告人寿公司工作人员到原告家中调查。调查过程中，原告的妻子及在场一男人陈述，原告是在家里揍活时摔伤，是在托板上弄那些纸摔下来。这些纸是报纸，做梨袋的。 上述事实，由原被告陈述、所提交的相关证据等予以证实。 本院认为，本案主要争议焦点：原告受伤是否应认定为工伤。 审理中，被告人寿公司认为，根据录音及照片，足以证明原告是在制作梨袋过程中搬运原材料时从高处跌落造成的损伤。此情况符合《工伤保险条例》第十四条第一项、第二项的情形。因此，原告的受伤，应认定为工伤。按照《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》第十三条第六项约定，被告人寿公司不应承担责任。 原告认为，原告的住所与厂子系紧邻关系，原告在搬纸时掉下来受伤，在厂子在未开工时，原告整理一下并无不妥。不能因原告收拾一下跟生产经营相关的材料受伤就是工伤。 《工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;(四)患职业病的;(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 审理中，被告人寿公司虽然提交录音及现场照片认定原告摔伤系工伤。但对于原告受伤时，原告所经营的果袋厂是否生产经营，并未提交证据证实。且原告住所与所经营厂子系紧邻，通过一个大门进入；原告打扫、整理院内环境而受伤，不符合工伤认定情形。 因此，被告人寿公司认为原告系工伤的理由，证据不足，本院不予采纳。 根据晋州市医疗保险管理中心出具的《关于高计震住院费用核算的回复内容：我市城乡居民医保参保人员高计震于2018年10月10日至》11月2日在晋州市人民医院住院费用总额为：84797.61元，费用经我中心按医保政策核算后，基本医保支付：21278.88元，大病统筹支付0元，合计21278.88元。 原告要求被告人寿公司支付意外伤害住院医疗保障金21278.88元的诉讼请求，本院应予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第四条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十一条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司于本判决生效后十日内赔偿原告苑广民保险金26482.91元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费332元，减半收取166元,由被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院。账号：62×××47，开户行：河北银行华兴支行）。逾期未交也未提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审判员  丁维奇 二〇二〇年八月六日 书记员  李 佩 ——