江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏09民终871号上诉人（原审原告）：卞粉干，女，1956年6月26日出生，汉族，住江苏省盐城市经济开发区。上诉人（原审原告）：陈军和，男，1979年1月20日出生，汉族，住江苏省盐城市经济开发区。上诉人（原审原告）：陈玉娟，女，1986年2月23日出生，汉族，住江苏省盐城市经济开发区。三上诉人共同委托诉讼代理人：胥中华，江苏泽夫律师事务所律师。三上诉人共同委托诉讼代理人：吕文秀，江苏泽夫律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：盐城市第一人民医院，住所地在江苏省盐城市毓龙西路166号。法定代表人：查文章，该院院长。委托诉讼代理人：李杰，男，该医院心胸外科医生。委托诉讼代理人：邹荣，江苏中茵海华律师事务所律师。上诉人卞粉干、陈军和、陈玉娟因与被上诉人盐城市第一人民医院（以下至判决主文前简称盐城一院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盐城市盐都区人民法院（2018）苏0903民初2515号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。卞粉干、陈军和、陈玉娟上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持上诉人的全部诉讼请求；2.一、二审诉讼费由被上诉人盐城一院承担。事实与理由：1.被上诉人给陈某2注射了80ml碘伏，而非病历记载的50ml，加之被上诉人长时间未采取措施，导致陈某2病情恶化后死亡。2.南京东南司法鉴定中心鉴定认定事实错误。陈某2体重只有70斤左右，能否耐受碘伏治疗，鉴定意见未分析说明。病历没有记载陈某2的体重，此违反病历书写基本规范第十八条第三款第五项规定。盐城一院未经陈某2及其亲属同意，也未向患者及其亲属告知替代治疗方案及药物的情况下，被上诉人的医务人员即向陈某2胸腔内注射生理盐水和碘伏。注射前虽有开阀引流及引流量的记录，但注射后未对胸腔进行引流，也无相应记录，由此可以认定被上诉人未对陈某2进行引流。从被上诉人提供的病历可以看出，如不进行胸膜粘连术，是不会发生陈某2死亡的后果。此外，抢救不及时也是导致陈某2死亡的原因之一。被上诉人自己都认为：“临床分析其死亡为碘伏胸腔注射诱发患者急性呼吸衰竭、心力衰竭所致”，而非患者自身疾病引起的死亡。鉴定意见虽然指出医方抢救记录不完整，说明抢救措施和病历是不一致的，但同时认定治疗符合诊疗规范，系自相矛盾。综上，南京东南司法鉴定中心作出的司法鉴定意见与事实不符，矛盾之处不能合理排除，不应被采信。盐城一院辩称，上诉人称注射碘伏时没有征得患者及其亲属同意，又称碘伏没有注明纯度及质量，同时认为盐城一院抢救不及时，其上述观点均不正确。司法鉴定报告已经分析了盐城一院的诊疗行为符合诊疗规范，同时分析认为抢救措施得当，只是病历资料书写欠规范而已。上诉人所称的诸多问题，在鉴定报告中均有回应。据此，一审法院根据鉴定报告作出判决，符合法律规定，请求二审法院驳回上诉，维持原判。卞粉干、陈军和、陈玉娟向一审法院起诉请求：1.判令盐城一院赔偿卞粉干、陈军和、陈玉娟因其近亲属陈某2死亡产生的死亡赔偿金708000元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费40000元、误工费1080元；2.由盐城一院承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：卞粉干、陈军和、陈玉娟分别系陈某2之妻、儿子、女儿。2018年3月4日，陈某2因“胸闷气喘一年余，突发加重一天”入住盐城一院治疗，临床诊断：右侧自发性气胸、双侧肺大疱、××、冠心病、慢性阻塞性肺病。据盐城一院病程记录（住院号：18020017）记载：2018-3-1110：28患者陈某2于8:15分经胸管右侧胸腔内先注入100ml生理盐水，随后向胸腔注入50ml碘伏，患者未诉特殊不适，胸管暂夹闭，嘱卧床左右翻身。于8:45分予以胸管开放，9:20分患者出现呕吐不适，伴胸闷气喘等不适症状。经抢救，陈某2血压、心率不能维持，于2018年3月12日4:15分出院，后于当日死亡。双方为此发生争议，卞粉干、陈军和、陈玉娟诉至一审法院。一审审理期间，卞粉干、陈军和、陈玉娟申请鉴定如下事项：1.盐城一院对陈某2的治疗行为是否存在过错；2.盐城一院对陈某2的治疗行为与陈某2死亡结果是否存在因果关系；若存在因果关系，则就盐城一院的诊疗行为与陈某2的死亡后果之间的参与度或者原因力大小进行认定。一审法院依法委托南京东南司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2019年8月29日作出东南司鉴中心[2019]医损鉴字第92号司法鉴定意见书，鉴定意见：盐城一院的医疗行为存在过错，该过错行为与患者陈某2死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小以轻微至次要原因之间为宜。一审法院另查明：陈某2于1953年2月25日出生，其所在地盐城经济技术开发区步凤镇友权村土地已被步凤港物流区项目征用。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案一审争议焦点为：（一）盐城一院的诊疗行为是否存在过错；若存在诊疗过错，则其责任承担应如何认定；（二）卞粉干、陈军和、陈玉娟所主张的各项损失如何认定。关于争议焦点一，卞粉干、陈军和、陈玉娟的亲属陈某2被送至盐城一院诊治，盐城一院应按照诊疗规范履行相应的救治义务。根据南京东南司法鉴定中心出具的东南司鉴中心[2019]医损鉴字第92号司法鉴定意见书，该鉴定意见认为，盐城一院在诊疗行为中存在一定的过错，又因卞粉干、陈军和、陈玉娟亲属陈某2自身基础疾病较多，慢性阻塞性肺病尤为严重，以及存在个体差异，故盐城一院的过错诊疗行为与陈某2死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小以轻微至次要原因之间为宜，故根据盐城一院的过错行为、原因力大小以及本案的实际情况，酌定盐城一院对卞粉干、陈军和、陈玉娟主张的损失承担20%的赔偿责任。关于争议焦点二，对于卞粉干、陈军和、陈玉娟主张的赔偿范围及金额，经审核：1.死亡赔偿金，陈某2生前以非农收入为主要生活来源，故应以城镇居民标准认定死亡赔偿金。根据陈某2的年龄，死亡赔偿金为708000元[47200元/年×（20-5）年]；2、丧葬费39870.5元（79741元/年÷12个月×6个月）；3.卞粉干、陈军和、陈玉娟主张的误工费1080元，符合法律规定，予以支持。综上，卞粉干、陈军和、陈玉娟因陈某2死亡产生的损失合计748950.5元，由盐城一院对卞粉干、陈军和、陈玉娟的损失承担20%的赔偿责任，即149790元（748950.5元×20%）。另外，鉴于本案实际情况，由盐城一院向卞粉干、陈军和、陈玉娟赔偿精神损害抚慰金10000元；对卞粉干、陈军和、陈玉娟的其他诉讼请求，不予支持。据此，一审法院判决：一、盐城一院于判决生效后十日内赔偿卞粉干、陈军和、陈玉娟死亡赔偿金、丧葬费、误工费合计149790元；二、盐城一院于判决生效后十日内赔偿卞粉干、陈军和、陈玉娟精神损害抚慰金10000元；二、驳回卞粉干、陈军和、陈玉娟其他的诉讼请求。案件受理费4127元、鉴定费10000元，合计14127元，由卞粉干、陈军和、陈玉娟负担2928元，由盐城一院负担11199元。二审中，当事人未提交新证据。本院二审查明的事实与一审相同，对一审查明的事实，本院予以确认。二审另查明下列事实：（一）陈某2于2018年3月4日入院，同年3月6日行胸腔闭式引流术，3月10日主诉呼吸困难明显改善，咳嗽有气体逸出。查体未及新的异常体征，胸腔引流出液体100ml。辅助检查：右侧气胸引流术后、右侧气胸、两上肺慢性炎症、肺气肿、左侧胸膜改变、右侧胸壁皮下积气。患者情况尚可，继续予以吸氧，消炎抗感染、平喘等对症治疗，密切观察病人病情变化。患者反复发作气胸，目前气胸的治疗措施主要有：1.胸腔闭式引流术，患者已经置管闭式引流；2.胸膜腔粘连剂注射，适用于胸腔闭式引流后持续漏气，肺复张满意，胸膜腔无明显空腔；3.肺大泡手术切除，该患者冠心病、慢性阻塞性肺部终末期，肺功能差，一般情况差，无法耐受手术。复查胸片提示肺复张满意，闭式引流瓶仍持续胸腔漏气。综上，建议胸管注入碘伏行胸膜粘连固定，治疗右侧气胸，减少气胸复发几率，改善生活质量。（二）2019年8月29日，南京东南司法鉴定中心出具东南司鉴中心[2019]医损鉴字第92号司法鉴定意见书载明（摘要）：六、分析说明……（二）关于盐城一院诊疗行为的分析1.患者因“胸闷气喘一年余，突发加重一天”入医方就诊，根据现有鉴定资料及阅影像片，医方诊断“右侧自发性气胸、双侧肺大泡、××、冠心病、慢性阻塞性肺病”，诊断明确。2.气胸患者可经过穿刺抽气、胸腔闭式引流术缓解或治愈。3月6日医方对患者行胸腔闭式引流术有指征，并签署特殊治疗同意书，治疗后症状有所改善，符合诊疗规范。3.通过引流管胸腔内给药行胸膜粘连术，以促进壁、脏层胸膜粘连，是治疗气胸的一种有效手段。目前临床上常用的胸膜粘连剂有滑石粉、高渗葡萄糖、抗菌药物等。根据病历资料，患者系患有右侧自发性气胸、双侧肺大泡、慢性阻塞性肺病的老年病人，可能无法耐受常规开胸手术及胸腔镜手术等，有行胸膜粘连术适应症。碘伏作为胸膜粘连剂虽有报道，但不是经典教科书推荐种类。医方对注射碘伏可能产生的不良反应认识不足，治疗前未对其可能产生的风险进行充分的告知，未与患者或其家属签署特殊治疗同意书，且所用碘伏浓度不祥，存在过错。4.根据病历资料，患者被胸腔注入50ml碘伏后不久，即出现呕吐不适，伴胸闷气喘等不良反应，且进行性加重，医方予气管插管、呼吸机辅助通气、纠正水电解质紊乱、心电监护、扩容、升压等抢救性措施，符合诊疗规范，但医方抢救记录不够完整规范，且未及时请相关科室会诊，存在不足。综上所述，据现有鉴定资料分析认为，盐城一院在对患者陈某2的诊疗行为中存在一定的过错。（三）关于医方过错行为原因力大小的分析盐城一院的医疗行为存在一定的过错，该过错行为与患者陈某2死亡损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者自身基础疾病较多，慢性阻塞性肺病尤为严重，以及存在个体差异，因未行尸体检验，确切死因不明，临床分析其死亡为碘伏胸膜注射诱发患者急性呼吸衰竭、心力衰竭所致，故建议医方过错行为的原因力大小以轻微至次要原因之间为宜。七、鉴定意见盐城一院的医疗行为存在过错，该过错行为与患者陈某2死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小以轻微至次要原因之间为宜。二审审理期间，江苏省高级人民法院于2020年3月20日出台《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》，对相关赔偿标准予以调整。且该调整规定自发布之日起施行，适用于尚未审结的一、二审在审案件。根据江苏省高级人民法院出台的规定，案涉死亡赔偿金的计算标准为48654.5元/年。据此，卞粉干、陈军和、陈玉娟向本院申请对陈某2的死亡赔偿金计算标准予以调整，且盐城一院也表示同意。本院认为，本案二审争议焦点：陈某2的死亡损失总额及赔偿责任比例应当如何确定。现分述如下：一、关于陈某2的死亡损失总额应当如何认定问题根据相关规定，对陈某2的死亡赔偿金计算标准上调为48654.5元/年。结合本案，对陈某2死亡产生的各项损失认定如下：1.死亡赔偿金729817.5元[48654.5元/年×（20-5）年]；2.丧葬费39870.5元（79741元/年÷12个月×6个月）；3.卞粉干、陈军和、陈玉娟主张的误工费1080元。因此，卞粉干、陈军和、陈玉娟因陈某2死亡产生的损失总额合计770768元。二、关于赔偿责任比例应当如何确定问题根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定行为，导致患者有损害，则推定医疗机构有过错。本案中，陈某2患有右侧自发性气胸、双侧肺大泡、××、冠心病、慢性阻塞性肺病的诊断明确，具有行胸腔闭式引流手术指征。且盐城一院通过引流管胸腔内给药行胸膜粘连术，以促进壁层与脏层胸膜粘连，进而达到治疗气胸的目的也正确。但盐城一院在诊疗过程中存在一定的过错，分析如下：（一）目前临床上常用的胸膜粘连剂有滑石粉、高渗葡萄糖、抗菌药物等制剂，但盐城一院选择了非常规使用的碘伏作为胸膜粘连剂。医学文献对此药疗方式虽有报道，但不是经典教科书推荐的药物种类。（二）盐城一院对陈某2选择非常规治疗的药物进行治疗，拟通过引流管胸腔内给药方式达到胸膜粘连目的，但其所使用的碘伏浓度不祥，双方对药物剂量也存有争议。且陈某2在给药后不久即出现不良反应并很快死亡，由此说明该非常规药物的使用及其给药途径不适合陈某2的病情。现经司法鉴定机构鉴定并作临床分析认为，陈某2死亡原因可能为碘伏胸膜注射诱发患者急性呼吸衰竭、心力衰竭所致。因此，陈某2自身疾病虽然较为严重，但其死亡后果与盐城一院非常规使用的药物治疗之间存在关联性。（三）盐城一院对注射碘伏可能产生的不良反应认知不足，又未及时提请相关科室会诊并确定诊疗方案。且对陈某2的抢救记录不完整，不能反映完整的抢救过程。使用碘伏前，也未将潜在的医疗风险向患方进行明确告知，存在医患沟通不到位的情形。（四）南京东南司法鉴定中心出具的鉴定意见认为，盐城一院的医疗行为存在过错，且该过错行为与陈某2的死亡后果之间存在一定的因果关系。承前所述，本院认为，鉴定机构出具的该鉴定意见正确，应当予以采信。但医疗服务业系高风险的专业领域，有别于一般性的服务行业。在临床实践中，尚有许多未知领域有待医务工作者进行科学探索和临床经验积累。结合本案，陈某2的死亡后果不但有医疗行为的不当性，同时有陈某2自身疾病的严重性、复杂性与个体特异性，临床治疗失败的高风险责任完全由医疗机构承担有违民事活动应当遵循的公平原则。且陈某2死亡后，对其死因未能通过解剖予以确认。对此，卞粉干、陈军和、陈玉娟负有相应的责任。南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见认为，盐城一院的医疗过错行为对陈某2死亡原因力大小以轻微至次要原因之间为宜，一审法院由此确定盐城一院的赔偿责任比例为20%，本院认为该20%责任比例与盐城一院的过错程度不相适应，酌定调整至40%。因此，盐城一院对卞粉干、陈军和、陈玉娟因陈某2死亡产生的总损失承担的总赔偿数额为308307.2元（770768元×40%）。因盐城一院对陈某2的死亡后果承担次要责任，故对卞粉干、陈军和、陈玉娟主张的精神损害抚慰金不予支持。综上所述，因赔偿标准予以调整，致原审判决认定的部分赔偿项目发生变化，对卞粉干、陈军和、陈玉娟的上诉请求部分支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江苏省盐城市盐都区人民法院（2018）苏0903民初2515号民事判决；二、盐城市第一人民医院于本判决生效后十日内赔偿卞粉干、陈军和、陈玉娟因其近亲属死亡产生的死亡赔偿金、丧葬费、误工费合计308307.2元；三、驳回卞粉干、陈军和、陈玉娟的其他诉讼请求。一审案件受理费4127元、鉴定费10000元，合计14127元，由卞粉干、陈军和、陈玉娟负担8476元，由盐城一院负担5651元；二审案件受理费4127元，由卞粉干、陈军和、陈玉娟负担2476元，由盐城市第一人民医院负担1651元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审 判 长 俞静云审 判 员 裴葭嘏审 判 员 张海静二〇二〇年八月七日法官助理 唐雨虹书 记 员 李华英