内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）内08民终1204号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司，营业场所内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区胜利北路和庆丰街西南角华澳大厦5层。负责人：赵某。委托诉讼代理人：李某1、包某，北京策略（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：耿某，现住内蒙古自治区。法定代理人：李某2，个体户，现住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：段某，爱德律师事务所巴彦淖尔分所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司（以下简称平安保险巴彦淖尔支公司）因与被上诉人耿某人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区人民法院（2019）内0802民初5976号民事判决，向本院提出上诉，本院于2020年7月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险巴彦淖尔支公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回耿某的诉讼请求或发回重审；本案一、二审诉讼费由耿某承担。事实与理由：一、本案中，投保人未履行如实告知义务，根据法律规定和保险合同约定，应解除合同，不予理赔。而原审法院却认定“根据《保险法若干问题的解释〈二>》第六条第二款规定，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由解除合同的，人民法院不予支持……平安保险巴彦淖尔支公司所提供的投保单中，并未列明保险公司不予承保的具体疾病……故被告关于投保人违反如实告知义务、合同解除的主张不能成立”，该项属于适用法律错误。根据平安保险巴彦淖尔支公司出具的电子保单各项询问事项中，被保险人栏中填写的询问事项是明确具体的，其选项均为“否”，如：第04项“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”第8项“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史：……B心血管的疾病，例如先天性心脏病……，C.呼吸系统疾病，例如支气管扩张……，”投保人李某2并亲笔签名，其在投保时故意未履行如实告知耿某患有急性毛细支气管炎的住院病史和患有先天性心脏病的义务，从而进行了重疾投保，保险公司依法不予理赔；二、耿某所患有的疾病符合保险合同约定的免责范围，其所有的疾病并不在保险合同约定的重大疾病范围内。双方订立的鑫盛重疾保险条款明确约定了“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”保险公司不承担给付责任。条款中释义对先天性畸形、变形或染色体异常的具体概念和情形作了明确约定。耿某在投保前曾于2018年1月10日在临河区人民住院治疗，诊断为急性毛细支气管炎；耿某于2018年9月3日在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，诊断为先天性心脏病室间隔缺损、卵圆口未闭、动脉导管未闭、重度肺动脉高压；2018年9月25日在巴彦淖尔市医院住院治疗，诊断为先天性心脏病（术后）。均证明耿某住院经诊断为先天性心脏病：房间隔缺损。依据《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类（第十次修订本)》确定的分类，耿某的疾病属先天性畸形、变形。根据保险合同约定，耿某经诊断患有先天性心脏病：房间隔缺损、卵圆孔未闭，属先天性畸形、变形。依据保险合同约定，保险合同终止，保险公司退还耿某附加合同未满期净保险费，不再承担任何责任，且平安保险巴彦淖尔支公司对免责条款尽到了提示和明确说明义务，所提供的投保单己附保险条款，并向投保人说明了合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，作为专条，且符合格式合同文本的设计惯例也使用了加粗字体，足以引起投保人注意，能取到“特别提醒”“特别解释”的作用。同时，投保人在《保险合同》、《电子投保单》、《回访电话》均明确表示对合同条款及免责条款等已充分知晓的前提下签字，说明其对合同条款的概念、内容及其法律后果均己明了，足以认定平安保险巴彦淖尔支公司已履行明确说明义务。耿某的法定代理人李某2作为完全民事行为能力人，应理解其所签合同的法律后果；三、对于耿某所患疾病所做的手术不符合保险合同约定的重大疾病范围。耿某所做的手术没有达到保险合同中的心脏瓣膜手术的标准，不符合保险合同约定的重大疾病范畴，不是保险合同约定的保险事故。耿某辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，平安保险巴彦淖尔支公司的上诉请求无事实及法律依据，请求依法驳回上诉，维持原判。耿某一审诉讼请求：判令平安保险巴彦淖尔支公司履行保险责任，向耿某支付保险赔偿金150000元。一审法院认定事实，耿某法定代理人李某2于2018年4月20日，在平安保险巴彦淖尔支公司处为耿某投保了“平安鑫胜终身保险（分红型，2017）”，其中包含主险：鑫盛17（1209）保额170000元、附加险：鑫盛重疾17（1210）保额150000元，豁免C加长版（1148）、附加意外13（551）保额10000元及意外医疗A（527）保额10000元。保险期间自2018年4月20日起至被保险人耿某的终身。根据附加疾重保险条款第1.1项保险责任重大疾病保险金约定：被保险人经医院诊断初次发生本附加合同约定的“重大疾病”，保险人按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，保险金额应为150000元。投保单询问事项第8项，您是否目前患有或去过曾经患过下列疾病或手术“A.脑、神经系统及精神方面疾病；……C.呼吸系统疾病……？”耿某法定代理人李某2在选择栏勾选“否”。2018年1月10日，耿某经临河区医院诊断为右肺炎症改变、左心室增大，所患急性毛细支气管炎。根据《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十七章先天性畸形、变形和染色体异常循环系统先天性畸形（Q20-Q28）规定：心间隔先天性畸形、心动脉瓣和二尖瓣先天性畸形……。耿某于2019年9月3日在首都医科大学附属北京安贞医院经诊断为室间隔缺损、房间隔缺损、主动脉瓣下隔膜、动脉导管未闭。附加疾重保险条款中的重大疾病释义第7项心脏瓣膜手术约定“指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或者修复的手术。”耿某于2019年9月6日在首都医科大学附属北京安贞医院实施了室间隔缺损修补术、房间隔缺损修补术、动脉导管未闭接扎术、主动脉瓣下隔膜切除术，后痊愈出院。附加疾重保险条款中责任免除第2.1项约定“因下列情形之一导致被保险人初次发生“重大疾病”的，我们不承担给付保险金的责任：（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（见《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》）……”。以及回访录音中对耿某法定代理人李某2的询问记录：客服问“这份产品的保险责任、责任免除，就是保什么不保什么，这个您都大概了解吗？”李某2答“差不多大概了解了。”2018年12月12日，耿某向平安保险巴彦淖尔支公司申请理赔，2019年1月10日，平安保险巴彦淖尔支公司作出理赔决定通知书，以被保险人投保前存在异常疾病史，而投保人在投保时未如实告知为由，解除耿某与平安保险巴彦淖尔支公司签订的保险合同，并不给付重疾保险金，退还部分保险费。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。耿某向平安保险巴彦淖尔支公司购买人身保险，平安保险巴彦淖尔支公司出具保险单后，双方之间成立保险合同关系。平安保险巴彦淖尔支公司附加疾重保险条款中的重大疾病心脏瓣膜手术约定“指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或者修复的手术。”保险合同中将心脏瓣膜手术进行界定，对医学术语做免责性限缩，其限缩性界定后的“心脏瓣膜手术”与公众普遍信任的临床医学通常定义的“心脏瓣膜手术”外延发生了改变，导致投保人购买保险预期与保险合同格式条款的规定之间产生巨大差距，因此，该免责性限缩条款实属“免除保险人责任的条款”，平安保险巴彦淖尔支公司在订立保险合同时，应当采用以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；或者明确指出格式合同中对医学术语的限缩性定义，对其概念、内容、范围区别于一般理解或临床医学通常解释的部分进行特别说明，明示其法律后果。本案中，平安保险巴彦淖尔支公司未提供证据证明其已按医学上通常的理解，对“心脏瓣膜手术”限缩性条款的真实含义和法律后果尽到了合理提示及特别说明义务，遵循不利解释规则，本案争议的免责性限缩条款应认定无效，故认定耿某作为被保险人经首都医科大学附属北京安贞医院实施的主动脉瓣下隔膜切除术，属于该保险合同中定义的重大疾病，平安保险巴彦淖尔支公司应当按照保险合同约定对耿某赔付保险金。平安保险巴彦淖尔支公司辩称耿某法定代理人李某2在投保时隐瞒了耿某曾患急性毛细支气管炎疾病的事实，违反投保人如实告知义务且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故保险人有权解除合同，并对保险事故不予给付保险金的理由，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第二款规定，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。平安保险巴彦淖尔支公司所提供的投保单中，并未列明保险公司不予承保的具体疾病，亦无投保人是否患有不予承保疾病的具体调查内容，仅是对是否患有所列疾病或手术史，该告知系概括性条款且内容并不具体，故平安保险巴彦淖尔支公司关于投保人违反如实告知义务、合同解除的主张不能成立；另，关于保险条款中有关免赔额、赔付比例、先天性畸形、变形免赔的约定，属于责任免除的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”平安保险巴彦淖尔支公司应对免责条款履行明确说明义务，关于免赔和比例赔付、以及先天性畸形、变形属于保险专业术语，投保人无法准确掌握其含义，保险人应当对此进一步解释说明。本案中，平安保险巴彦淖尔支公司在提供的电子保单投保人声明处耿某法定代理人李某2亲笔确认“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”该证据不能证明保险公司对免责条款进行说明，也无法证明投保人对保险合同中的免责条款已理解。其次，平安保险巴彦淖尔支公司提供的电话回访记录中仅询问耿某法定代理人李某2“这份产品的保险责任、责任免除，就是保什么不报什么，这个您都大概了解吗？”李某2答“差不多大概了解了。”不能证明保险公司向投保人针对免责条款履行了明确说明义务。最后，平安保险巴彦淖尔支公司提供的保险合同责任免除条款仅以加粗加黑方式进行标注，对免责条款中的医学术语无进一步解释说明，不能证明投保人在投保时对该免责条款理解。耿某所患疾病确属先天性畸形、变形，但平安保险巴彦淖尔支公司所提供证据不能证明对免责条款履行了明确说明义务，故该条款对耿某不产生效力。平安保险巴彦淖尔支公司的辩称理由，缺乏法律依据和事实依据，不予采信。平安保险巴彦淖尔支公司应当按照保险条款的约定向耿某支付重大疾病保险金。对耿某的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第二款的规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司于本判决生效后三十日内赔偿耿某重大疾病保险金150000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，减半收取计1650元，由中国人民人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担1650元，退还耿某1650元。二审中，当事人未提供新证据。本院经审理查明的事实与一审认定事实一致，本院依法予以确认。本院认为，依法成立的合同受法律保护。案涉保险合同系双方的真实意思表示，并不违反法律、行政法规的强制性规定，故合法有效，当事人应当按照约定履行自己的义务。案涉保险合同在履行过程中，投保人如数交纳了保险费，已履行了合同约定的义务。平安保险巴彦淖尔支公司主张，耿某所患疾病不在保险合同约定的重大疾病范围内，应免除其保险责任。“重大疾病”是一个外延难以界定的不确定概念，并非具体病种，也非医学上的专门术语。对于不确定概念的理解，按合同法第一百二十五条第一款规定，应根据合同所使用的词句本身进行解释，进而确定其真实意思。此外，还应按通常人对重大疾病的理解来判断投保人或者被保险人所患疾病是否属于重大疾病。实践中，相对于“一般疾病”而言，治疗困难、花费巨大、后果严重的疾病或对患者健康及生活构成重大影响的疾病，均应属于通常人所理解的重大疾病。本案耿某所患疾病在医学上通常人都会认为该病不属于一般疾病，故应归为重大疾病范畴。平安保险巴彦淖尔支公司主张投保人未履行如实告知义务，根据法律规定和保险合同约定，应解除合同，不予理赔。按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第二款规定，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。经审查，案涉投保单并未列明保险公司不予承保的具体疾病，也没有被保险人是否患有保险公司不予承保的疾病的具体内容，仅就被保险人是否患有所列疾病或手术史进行了列明，故该内容属于概括性条款，其内容并不具体，且投保人李某2签字确认的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”，并不能证明平安保险巴彦淖尔支公司就案涉保险合同的免责条款对投保人履行了明确说明义务，李某2在平安保险巴彦淖尔支公司电话回访过程中的陈述也不能证明其对免责条款已充分理解。一审判决平安保险巴彦淖尔支公司按保险条款约定，向被保险人耿某支付重大疾病保险金，并无不当。综上所述，平安保险巴彦淖尔支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  甄玉红审判员  单久芬审判员  邬忠良二〇二〇年八月十日书记员  贾 剑附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。