山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁10民终2285号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地山东省青岛市崂山区海尔路180号大荣中心1号楼20-23层。负责人：董昭阳，总经理。委托诉讼代理人：景尚鸿，山东琴岛律师事务所律师。委托诉讼代理人：闵凡东，山东琴岛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王磊，男，1988年12月7日出生，汉族，住河南省唐河县。委托诉讼代理人：刘伟龙，山东卓远法律服务所法律工作者。上诉人新华人寿保险股份有限公司青岛分公司（以下简称新华寿险青岛分公司）因与被上诉人王磊人身保险合同纠纷一案，不服山东省荣成市人民法院（2020）鲁1082民初1483号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华寿险青岛分公司上诉请求：1.撤销一审判决，驳回被上诉人王磊的诉讼请求。2.本案诉讼费用由王磊负担。事实和理由：：一、一审判决认定事实错误。本案系保险合同纠纷，审理依据为案涉保险合同。上诉人新华人寿保险青岛分公司对王磊进行理赔应当按照保险合同的约定。本案王磊没有证据证明其系工作中受伤、属于保险合同约定的理赔范围。应当由国家有关机关出具的《工伤认定书》才能认定为工伤，本案中，王磊没有提供劳动合同和《工伤认定书》，只能根据上诉人与青岛恒晟人力资源有限公司（以下简称青岛恒晟公司）之间签订的《保险合作协议》以及案涉保险合同条款的约定，按照非工伤保险（方案2）进行保险理赔，伤残理赔金为2万元。一审判决对王磊的伤残理赔的认定违反了案涉保险合同的约定，认定事实错误，适用法律错误。二、本案投保过程涉嫌刑事犯罪，应当按照“先刑后民”的原则中止审理，一审法院程序违法，一审判决应予撤销。案涉保险合同在投保过程中，由于投保人青岛恒晟公司存在恶意欺诈投保、非法经营的犯罪嫌疑，其法定代表人翟宝全，已经被青岛警方依法采取刑事强制措施，公安机关己经对此立案侦査。一审中，上诉人向法院提交了《中止审理申请书》，并提交了相关的证据。特别是公安机关已经将案涉保险合同的相关材料全部调取，作为证据审查，说明案涉保险合同的签署涉嫌违法犯罪。按照“先刑后民”的原则，本案应当中止审理，等待刑事审判结果，才能对本案继续民事审理，这涉及到案涉保险合同的效力问题，是本案审理的关键。然而，一审法院错误认为两者“是否有关亦未可知，故被告抗辩案涉保险合同无效的主张无事实依据，本院不予采信”，显然是认定事实错误，进而导致适用法律错误。投保人在投保的过程中涉嫌违法犯罪，必然导致合同的签署涉嫌违法犯罪，从而导致案涉保险合同的效力问题，特别是投保人在签署案涉保险合同时对外欺诈性的宣传，牟取非法利益，这就与合同的有效性产生了必然的联系。暂时中止审理本案，等待刑事审判结果，才是合乎法律的规定。一审审判程序严重违法。另外，王磊受伤系在案涉保险合同订立之前，投保人对此隐瞒不报，未尽到如实告知义务，新华寿险青岛分公司有权按照保险合同约定予以拒付。王磊辩称，一审法院程序合法、认定事实清楚、适用法律正确，请求依法驳回上诉人新华寿险青岛分公司的诉讼请求。一、案涉保险额合同系团体意外伤害保险，是否构成工伤，并不是理赔的条件。根据保险条款约定“在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司承担下列保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人寿保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。应在治疗结束（详见释义）后进行残疾鉴定;如被保险人自意外伤害发生之日起180日后治疗仍未结束，则按第180日的情况进行伤残鉴定，并据此按上述公式计算并给付意外伤害残疾保险金。”另外，合同特别约定：1.评残标准按照《职工工伤致残程度鉴定标准》；2.1-5类职业意外工亡一次性赔付80万元；3.1-5类职业意外致残补助80万元*评残补助比例。其他特别约定见附件。本团体保险合同项下无任何附加协议。王磊委托鉴定的时间虽超过180日，但从合同内容看，应是指180日内的伤情来确定伤残等级，而非强制要求在180日内完成鉴定程序。王磊经有资质的鉴定机构鉴定为十级伤残，鉴定标准亦是按照保险合同的特别约定的《职工工伤致残程度鉴定标准》。新华寿险青岛分公司在一审中亦未提出重新鉴定，一审法院对王磊的伤残等级予以认定，事实清楚、适用法律正确。二、案涉合同涉及被保险人上万人，均系善意相对人。青岛恒晟公司虽涉嫌非法经营罪被立案侦查，但不存在保险诈骗、合同诈骗的嫌疑，因此不存在先刑后民的情形，不能对被保险人产生合同无效的后果。该保险合同也不存在法定、约定的无效或可撤销的情形。新华寿险青岛分公司称投保人恶意欺诈投保，未在法定30日内行使解除权，根据保险法第十六条及相关司法解释，新华寿险青岛分公司应承担赔偿或给付保险金的责任。三、王磊在起诉之前已将所有理赔材料（包括伤残鉴定报告）交付新华寿险青岛分公司进行保险理赔，新华寿险青岛分公司对王磊的医疗费等进行了赔付，对于伤残保险金未作出任何解释说明，亦未履行赔偿或给付伤残保险金的义务，更未在保险法规定的期间内对王磊关于伤残保险金的理赔申请发出拒赔通知书，根据保险法相关规定，新华寿险青岛分公司应支付王磊伤残保险金。王磊向一审法院起诉请求：判令被告新华寿险青岛分公司支付保险理赔款80000元。一审法院认定事实：原告系荣成市港湾凯兴船舶维修部雇佣的临时工作人员。2018年3月，荣成市港湾凯兴船舶维修部通过青岛恒晟公司为原告在被告处投保357华平团体意外伤害保险（保险金额800,000）、176附加突发急××团体定期寿险（保险金额400,000）、525附加华丰B款意外伤害团体医疗保险（保险金额200,000）、745附加华裕意外住院津贴团体医疗保险（保险金额33,600），保费26元，缴费时间为2018年3月1日，保险期间2018年3月1日零时起至2018年3月31日二十四时止，合同成立日期为2018年3月8日，合同生效日期为2018年3月1日。2018年3月4日10时12分，原告入住荣成市石岛人民医院，住院病案中记载损伤、中毒的外部原因为工作时挤伤，主要诊断为指骨骨折、指伸肌腱部分断裂、软组织挫裂伤、伤口感染。原告住院29天，于2018年4月2日出院，原告支付医疗费13,445.91元。后原告向被告理赔医疗费、住院津贴，被告亦进行了相应的理赔。2018年11月2日，原告自行委托山东永鼎司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定。山东永鼎司法鉴定中心于2018年11月3日出具鲁永司鉴中心【2018】临鉴字第296号司法鉴定意见书，鉴定意见为原告的损伤符合十级伤残。原告认为被告应当依据保险条款赔付己方意外伤害残疾赔偿金，双方就该残疾赔偿金的赔付问题协商未果，遂成诉。一审法院认为，依法成立的合同具有法律约束力，当事人应当按照约定履行各自义务，不得擅自变更或者解除合同。青岛恒晟公司为原告在被告处投保华平团体意外保险，签订了正式的保单亦足额交纳了保费，且案涉保险合同的被保险人及受益人均为原告本人，原告亦予以认可，被告亦同意承保，故青岛恒晟公司对原告具有保险利益，则该保险合同关系成立，青岛恒晟公司为该保险合同关系的投保人，被告为该保险合同关系的保险人，原告为该保险合同的被保险人，各当事人均受该保险合同的约束。被告主张青岛恒晟公司涉嫌非法经营犯罪、恶意为原告投保，该保险合同属无效合同。但被告提交的现有证据仅证明青岛恒晟公司涉嫌非法经营罪被立案侦查，并不能产生作为善意相对人的原告与被告之间的保险合同无效的后果，且青岛恒晟公司是否存在违法犯罪行为及其存在的违法犯罪行为与案涉保险合同是否有关亦未可知，故被告抗辩案涉保险合同无效的主张无事实依据，不予采信。被告主张原告非青岛恒晟公司的员工，青岛恒晟公司采取欺诈手段为原告投保，该保险合同应予撤销。但被告的华平团体意外伤害保险条款中载明“被保险人范围：身体健康、能正常工作或正常劳动的投保人团体成员”，并未约定投保人与被保险人之间必须存在劳动合同关系。虽青岛恒晟公司与被告签订《保险合作协议》时声明“全部被保险人均与我公司存在劳动关系”，但该声明仅是被告与恒晟公司之间的声明，并不约束原告，且被告并未证明原告知晓且一定知晓该声明。故即使存在欺诈，亦是青岛恒晟公司在与被告履行保险合作协议过程中存在欺诈情形，并不影响案涉保险合同的效力，被告并不能以此免除其根据保险合同履行对原告的赔偿义务。原告于2018年3月4日受伤，案涉保险合同成立时间为2018年3月8日，被告主张青岛恒晟公司未履行如实告知义务，原告受伤发生在保险期间之外，其有权拒绝赔付。案涉保险合同成立时间为2018年3月8日，合同生效日期为2018年3月1日，保险期间为2018年3月1日零时起至2018年3月31日二十四时止，缴费时间为2018年3月1日，根据上述时间，能够确定青岛恒晟公司为原告向被告投保的时间为2018年3月1日，合同订立及生效时间为2018年3月1日，被告于2018年3月8日制作出正式保单，故原告发生事故的时间在保险期间内，且该时间保险合同已经生效，并不存在原告欺诈的情形。被告主张原告进行鉴定的时间超过了保险条款约定的意外伤害发生之日起180日，故原告委托进行的鉴定无效。但被告在向原告赔付了医疗费、住院津贴相关保险金后，未及时对原告提出的残疾保险金理赔申请作出拒赔通知，原告在超过意外伤害发生之日起180日后进行伤残鉴定更符合伤残的实际情况，且原告进行伤残鉴定的时间并不违反法律及行政法规的强制性规定，被告亦未对原告的伤残等级申请重新鉴定，故对于原告自行委托进行的伤残鉴定，予以采信。根据保险单特别约定条款中的评残标准，即按照职工工伤致残程度鉴定标准，原告所受损伤经鉴定机构鉴定构成十级伤残，原告投保的意外伤害保险的保险金额为800000元，根据保险条款约定的计算公式（意外伤害残疾保险金=被保险人的保险金额×伤残程度等级对应的给付比例），原告主张被告赔付残疾保险金80000元的诉请符合事实及法律规定，予以支持。被告主张不应按照职工工伤致残程度鉴定标准为依据，违反诚实信用原则，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第二十三条、第二十四条规定，判决：被告新华寿险青岛分公司于判决生效后十日内支付原告王磊意外伤害残疾保险金80000元。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元（系减半收取），由被告新华寿险青岛分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明，案涉《华平团体意外伤害保险条款》第1.1条约定，“华平团体意外伤害保险合同由保险单或其他保险凭证(详见释义)及所附华平团体意外伤害保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人人名清单、变更申请书、声明、批注、附贴批单及其他加盖本公司公章(详见释义)的书面协议构成。除上述文件之外的其他任何书面或口头的协议、承诺均不构成本合同组成部分，对其效力本公司不予认可”。第2.3条保险责任条款中约定“在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司承担下列保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人寿保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例”。青岛恒晟公司与新华寿险青岛分公司之间签订的《保险合作协议》第一条约定“甲方（新华寿险青岛分公司）作为保险服务的供应商，为乙方在协议有效期内所投保人员的意外风险提供保险保障，并依据本协议及协议规定的适用条款履行保险责任”，第二条适用条款为“《华平团体意外伤害保险条款》《附加华丰A款意外伤害团体医疗保险》《附加华裕意外住院津贴团体医疗保险》具体内容详见保险条款。”本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点为：一、上诉人新华寿险青岛分公司应否向被上诉人王磊支付伤残保险金8万元；二、一审程序是否存在违法情形，本案应否中止审理。关于焦点一，上诉人新华寿险青岛分公司主张被上诉人王磊没有证据证明系在工作中受伤、属于案涉保险合同约定的理赔范围。即使应予理赔，亦应按照保险合同约定的普通意外伤害的标准进行理赔，赔偿2万元。对此，本院认为，《保险合作协议》系案外人青岛恒晟公司与新华寿险青岛分公司之间签订的，王磊并非该协议的当事人，依据合同的相对性，该协议并不能对王磊直接产生约束力。而且，青岛恒晟公司为王磊等人在新华寿险青岛分公司投保了案涉华平团体意外伤害保险，王磊对此予以认可，青岛恒晟公司系投保人，新华寿险青岛分公司为保险人，王磊为被保险人，各当事人均受青岛恒晟公司与新华寿险青岛分公司签订的保险合同约束。根据案涉保险合同条款关于保险合同构成的约定，《保险合作协议》并非案涉保险合同的构成部分，因此该协议不能约束王磊。本案王磊与新华寿险青岛分公司之间的法律关系应受案涉保险合同的约束，其中包含本案一审当事人提交的保险单及《华平团体意外伤害保险条款》，《华平团体意外伤害保险条款》第2.3条保险责任条款中明确约定新华寿险青岛分公司给付意外伤害残疾保险金的计算公式为“意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例”。保险单中明确载明保险金额为800000元，“特别约定”处载明“评残标准按照GB/T16180-2014执行(职工工伤致残程度鉴定标准）”。一审时王磊提交的山东永鼎司法鉴定中心对其出具的司法鉴定意见书，明确记载了“受王磊委托要求依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T6180-2014)对以上委托事项进行鉴定”，最终鉴定意见为王磊构成十级伤残。该司法鉴定意见依据的评残标准符合保险单的特别约定，结合保险条款约定的伤残保险金的计算公式，一审判决认定新华寿险青岛分公司向王磊赔付伤残保险金80000元并无不当。即便本案新华寿险青岛分公司承担保险责任同时应符合《保险合作协议》约定，该协议中约定的适用条款亦为前述《华平团体意外伤害保险条款》。新华寿险青岛分公司上述所称的方案2在该协议第四条“保险费率与保险责任”部分，载明“甲方在符合政策法规监管要求下，提供如下保险方案”，方案1为工伤意外保险项目，方案2为非因工伤意外保险项目，项下分别列明了保险责任、保险金额与给付限制。根据本案保险单载明的华平团体意外伤害保险保险金额为800000元，特别约定处载明的评残标准为按照GB/T16180-2014执行(职工工伤致残程度鉴定标准），显然符合该协议中第四条方案1工伤意外保险项目的约定。且在第六条第三项约定的理赔材料中亦没有约定必须提供《工伤认定书》，因此，新华寿险青岛分公司上诉主张因王磊未提交工伤认定书，应按照协议书方案2进行理赔，缺乏合同依据。本案王磊主张新华寿险青岛分公司应支付伤残保险金80000元，符合当事人之间签订的保险单及所附保险条款约定，具有事实及法律依据，新华寿险青岛分公司应当按照保险合同约定予以赔付，一审判决认定的伤残赔偿金数额并无不当。另外，新华寿险青岛分公司主张王磊系在案涉保险合同订立之前受伤，投保人青岛恒晟公司未尽到如实告知义务，新华寿险青岛分公司有权拒付。对此，本院认为，根据一审查明的事实，王磊一审时提交的保险单中明确载明缴费时间为2018年3月1日，合同生效日期为2018年3月1日，保险期间为2018年3月1日零时起至2018年3月31日二十四时止。依据《中华人民共和国保险法》第十三条第三款规定“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”，案涉保险缴费时间为2018年3月1日，由此可以确定青岛恒晟公司向新华寿险青岛分公司投保的时间应为2018年3月1日，同时合同约定的生效日期亦为2018年3月1日，因此王磊受伤系发生于投保之后，此时保险合同已经生效，因此本案不存在青岛恒晟公司在投保时未尽到如实告知义务的情形，新华寿险青岛分公司的相应上诉理由不能成立，本院不予支持。关于焦点二，上诉人新华寿险青岛分公司主张案外人青岛恒晟公司在投保过程中存在恶意欺诈投保、非法经营等犯罪嫌疑，案涉保险合同应属无效。本案应按照先刑后民的原则中止审理。对此，本院认为，首先，青岛恒晟公司向新华寿险青岛分公司提出保险要求，经新华寿险青岛分公司同意承保，保险合同成立。依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”，本案新华寿险青岛分公司未提交充分证据证明案涉保险合同存在《中华人民共和国合同法》第五十二条规定的合同无效的情形，案涉保险合同合法有效。在此情况下，青岛恒晟公司涉嫌非法经营罪被立案侦查，与本案新华寿险青岛分公司基于案涉保险合同向王磊承担保险责任，并非同一主体、同一事实或同一法律关系，依据《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十条规定“人民法院在审理经济纠纷案件中，发现与本案有牵连，但与本案不是同一法律关系的经济犯罪嫌疑线索、材料，应将犯罪嫌疑线索、材料移送有关公安机关或检察机关查处，经济纠纷案件继续审理”，青岛恒晟公司涉嫌刑事犯罪被立案侦查亦不影响本案人身保险合同纠纷案件的审理，本案亦无需以该刑事案件审理结果为依据，故新华寿险青岛分公司关于本案应中止审理的上诉理由亦不能成立，本院不予支持。综上所述，新华寿险青岛分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司青岛分公司负担。本判决为终审判决。审判长  苏丽杰审判员  马树芳审判员  于 晶二〇二〇年八月十三日法官助理肖芸芸书记员刘亚萍