山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁10民终2309号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司，住所地河南省郑州市金水区黄河路11号豫粮大厦15、16层及东配楼1层。负责人：贾国军，总经理。委托诉讼代理人：段黎勇，该公司员工。委托诉讼代理人：刘福俊，上海市海华永泰（郑州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李福金，男，1954年12月30日出生，汉族，住山东省威海市文登区。委托诉讼代理人：周赛男，山东阔海大地律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司（以下简称人寿保险郑州公司）因与被上诉人李福金人身保险合同纠纷一案，不服山东省威海市文登区人民法院（2020）鲁1003民初960号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险郑州公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，驳回李福金的起诉或发回重审；2.一、二审诉讼费用均由李福金承担。事实与理由：一、本案投保情况和退保情况。(一)投保情况。经核查，投保人上海皓为商务咨询有限公司于2017年6月10日向人寿保险郑州公司投保团体人身意外伤害保险，保单号为827112017410111000443，其中被保险人名单中包含李福金，身份证号码为，保险期间自2017年6月11日0时起至2018年6月10日24时止。投保人上海皓为商务咨询有限公司于2017年6月13日向人寿保险郑州公司投保团体人身意外伤害保险，保单号为827112017410111000451，其中被保险人名单中包含李福金，身份证号码为，保险期间自2017年6月14日0时起至2018年6月13日24时止。以上两份保单承保具体险种均为：团体人身意外伤害保险条款，每份保额为10万元，意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款每份保额为1万元，意外伤害生活津贴保险条款每份保额为50元/天。(二)退保情况。投保人上海皓为商务咨询有限公司于2017年12月1日将上述两份保单从人寿保险郑州公司退保，转保至中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司，统一社会信用代码91220101333846872H，负责人王鹏，地址为吉林省长春市净月经济开发区乙十四路伟峰·生态新城8#办公楼102号，办公电话0431-811××××9，保单号为827112017220197000038，保险期间自2017年12月6日0时起至2018年6月30日24时止，本保单被保险人名单中同样包含李福金。保险份数、保险险种及保险金额均与人寿保险郑州公司承保情况一致。二、发生事故时李福金确实在人寿保险郑州公司不存在有效保险单。本次事故出险时间为2018年1月2日，出险时上述两份保单己从人寿保险郑州公司退保，而在中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司保单有效期内，依法应由其予以理赔。上述情况一审庭前李福金代理律师已有所了解。因此，发生事故时李福金在人寿保险郑州公司确实不存在有效保险单，人寿保险郑州公司也不存在不诚信行为。三、一审法院未完全查清保险事实。在李福金未提供保险单原件的情况下，只通过电话咨询客服了解到本保单在人寿保险郑州公司承保，但忽略了保险单中途退保的可能性。四、一审判决保险赔偿金计算错误。本案系人身保险合同纠纷，不同于道路交通事故纠纷，其伤残赔付标准不适用于本案伤残赔偿金的赔付标准。本案正确赔付公式如下：1、伤残赔偿金=保险金额*伤残给付系数*保单份=100000*20%*2=40000元2、医疗费用如已通过交通事故得到赔偿，本案不应重复赔付；如未通过交通事故得到赔偿，应提供医疗票据原件按保单约定扣除非医保用药和免赔额后按约定比例计算赔付。3、住院津贴=(住院天数-免赔天数)*约定标准*保单份数=(45-3)*50*2=4200元。李福金辩称，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，请求驳回人寿保险郑州公司的上诉请求，维持原判。李福金在人寿保险郑州公司处投保两份保险，出险后李福金向人寿保险郑州公司及中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司均打过电话，两公司均不认可李福金在其公司投保，且表示李福金在对方公司承保的情况下，李福金才于2019年12月26日通过拨打中国人寿股份有限公司全国客服电话询问客服人员。根据李福金提交的保单号以及中国人寿保险内部大数据查询到并官方明确告知承保公司系人寿保险郑州公司。另人寿保险郑州公司对理赔标准并没有尽到提示说明义务，故人寿保险郑州公司的上诉请求没有事实与法律依据。李福金向一审法院起诉请求：人寿保险郑州公司支付意外伤残保险金200000元、意外医疗保险金20000元、住院津贴4200元、鉴定费1300元。一审法院认定事实：2017年6月份李福金购买了中国人寿保险股份有限公司的《2017安心白金卡》两张，保单号分别为827112017410111000443、827112017410111000451。保险期间为2017年6月11日至2018年6月10日止；保险金额每份分别为意外身故10万元、意外伤残10万元、意外医疗1万元，意外住院津贴50元/天（免赔3天）。2017年12月18日6时30分许，李福金乘坐客车发生交通事故，导致李福金住院治疗45天，花费医疗费115205.09元。2018年6月25日李福金在威海鉴正司法鉴定所对其是否构成伤残及等级进行司法鉴定，该鉴定所出具了伤残鉴定意见书，认为李福金左髋部、右踝部构成十级伤残、十级伤残，双侧肋骨多发骨折，构成九级伤残。因为理赔事宜，李福金曾起诉人寿保险郑州公司、中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司，后因未搞清楚保险人主体，均撤诉。本案庭审中，李福金提供了其朋友与中国人寿保险股份有限公司全国热线服务电话0371-××××9客服人员的通话录音，在录音中李福金的朋友查询保单号827112017410111000443、827112017410111000451的保单是哪家公司承保的，客服人员明确回答是郑州市中心支公司。一审法院对该通话录音证明的内容予以认可，认定李福金的两张《2017安心白金卡》系人寿保险郑州公司承保。另外李福金还提供了交通事故认定书、安心白金卡综合服务卡、电脑保险单查询结果打印件、门诊及住院病历、住院费用明细账、住院收费票据、（2019）鲁1003民初97号民事调解书一份、威海鉴正司法鉴定所鉴定意见书一份，用以证实李福金主张的各项事实。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中李福金提供的电话录音可以证实其所购买的两张安心白金卡的保险人系人寿保险郑州公司，人寿保险郑州公司是本案的适格被告。本案起诉前，李福金因为未搞清楚保险人，曾起诉本案被告人寿保险郑州公司和中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司，但两家支公司互相推诿，均不认可自己系保险人。两家支公司的推诿，导致李福金第三次提起诉讼，严重浪费了司法成本，损害了当事人的合法权益。本次诉讼人寿保险郑州公司又答辩称李福金在其处不存在有效保险单，其作为国有大型保险公司是一种不诚信的行为，严重损害了国有公司在公众中的形象，对此予以严厉批评。李福金提供的安心白金卡综合服务卡、安心白金卡电脑查询保单查询打印单、交通事故认定书及医院病历、住院费用单据等可以证明李福金于2017年12月18日发生交通事故，处于保险期内，且可以证实李福金的受伤及住院治疗花费情况。同时其提供的司法鉴定意见书可以证明其受伤后构成两处十级伤残、一处九级伤残。根据其提供的（2019）鲁1003民初97号民事调解书，其伤残赔偿金计算数额为129497.28元，超过了保险金额。人寿保险郑州公司经一审法院传票传唤无正当理由拒不到庭，一审法院对李福金提交的证据予以确认。因李福金的两张安心白金卡系保险代理业务员销售，人寿保险郑州公司未到庭提供相应证据证实其履行了提示及明确说明义务，也未提供证据证明其免责条款的规定，因此一审法院依照李福金所提供的证据确认人寿保险郑州公司每张安心白金卡应支付的保险金为意外伤残保险金100000元、意外医疗保险金10000元、意外住院津贴50元/天。因李福金同时购买了两张安心白金卡，两份保险合同均系双方的真实意思表示，因此人寿保险郑州公司应向李福金支付两份以上各项保险金，即意外伤残保险金200000元、意外医疗保险金20000元、意外住院津贴4200元（42天*50元/天*2份），以上共计224200元。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：中国人寿保险股份有限公司郑州市中心支公司于判决生效后十日内支付李福金意外伤残保险金200000元、意外医疗保险金20000元、意外住院津贴4200元，共计224200元。以上款项向李福金在中国银行开设的账户支付，账号为：62×××67。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2342元，鉴定费1300元，由中国人寿保险股份有限公司郑州市中心支公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人对证据进行了质证。人寿保险郑州公司提交如下证据：证据一、本案82711201741011100443、82711201741011100451两份保单的退保批文，证明目的：根据附件827112017410111000443号保单退保批文第1、4、33、65页，附件827112017410111000451号，保单退保批文第1、7、37、43页，证明李福金已于2017年12月1日从人寿保险郑州公司退保；证据二、中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司保险单凭证，证明目的：上述保单从人寿保险郑州公司退保后，已于2017年12月5日转保至中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司；证据三、（2020）鲁0683民初959号民事裁定书和民事判决书、传票、起诉状、保单情况、说明，证明目的：与本案保险性质相同的案外人侯松国案已经在山东省莱州市人民法院审理完毕，侯松国也已撤回对人寿保险郑州公司的起诉。并且，中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司也承认侯松国在其公司承保的事实，并同意赔付保险金。经质证，李福金对证据一退保批文的真实性、关联性、合法性均有异议，认为该份证据系人寿保险郑州公司单方出具，也没有相应部门负责人签字，不符合证据的形式要件。另外退保手续还应提交退保单据等全部相关证据，以及有投保人签字确认的证据予以佐证。对证据二中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司保险单凭证的真实性、关联性、合法性也有异议，认为中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司该份证明不是原件，系打印件。另外从该份证据体现出的内容也无法证实被保险人系李福金。对证据三案外人诉讼文书的真实性没有异议，对关联性有异议，认为该份证据是案外人与人寿保险郑州公司以及中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司之间发生的，关于保险理赔事项的相关程序以及结果与本案无关。本院经审查认为，人寿保险郑州公司提交的证据一退保批文，系其单方制作，并无投保人签字确认的相关退保、转保材料，不能证实其主张，对该证据效力不予确认；人寿保险郑州公司提交的证据二中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司保险单凭证系复印件，不具备证据的形式要件，也不能证实人寿保险郑州公司的主张，对该证据效力不予确认；对人寿保险郑州公司提交的证据三案外人的诉讼文书等不能证实与本案待证事实具有关联性，对其证据效力不予确认。本院二审查明的事实与一审法院认定的一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：根据李福金提供的向中国人寿股份有限公司全国客服电话查询的电话录音可以证实，李福金通过保险业务员购买的两份安心白金卡的保险人系人寿保险郑州公司。人寿保险郑州公司主张李福金投保的该两份保险已于2017年12月1日自其公司退保，于2017年12月5日转保至中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司，案涉保险事故发生时，其与李福金之间不存在有效保险合同关系，但人寿保险郑州公司提交的退保审批单据系其单方出具，并无投保人申请退保及人寿保险郑州公司签批及投保人签字确认的相关证据。人寿保险郑州公司提供的中国人寿财产保险股份有限公司长春支公司出具的保单凭证系复印件，不具备证据的形式要件，亦不能证实与李福金案涉保单存在关联性。而且通过中国人寿股份有限公司全国客服电话查询，系统中并未显示案涉保单存在退保并转保的相关内容。因此，人寿保险郑州公司主张案涉保险事故发生时，其与李福金之间已经不存在有效保险合同关系无事实依据，本院不予采信。根据李福金提交的证据，保险事故发生于2017年12月18日，在保险期限内，一审法院认定案涉保险事故发生时，李福金与人寿保险郑州公司之间存在合法有效的保险合同关系，人寿保险郑州公司应当依约履行保险赔付义务并无不当。关于保险赔偿金数额如何确定问题。根据李福金提供的安心白金卡综合服务卡及安心白金卡保单电脑查询打印单，双方对保险金额有明确约定，李福金一审时提交的交通事故认定书及医院病历、住院费用单据可以证实李福金受伤及住院治疗花费情况。同时其提供的司法鉴定意见书可以证明其受伤后构成两处十级伤残、一处九级伤残的事实。根据李福金提供的生效法律文书，其伤残赔偿金计算数额为129497.28元，超过了保险金额，一审法院认定人寿保险郑州公司应在保险限额内向李福金支付保险赔偿金并无不当。人寿保险郑州公司主张应根据伤残等级比例赔付并扣除非医保用药等项后确定赔付金额，但其并无证据证实其将保险条款交付给李福金，也无证据证实对于其所主张的比例赔付等免除或减轻其责任的相关条款向李福金履行了提示或说明义务，其该主张理由不当，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4683元，由中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张英秋审判员  马树芳审判员  于 晶二〇二〇年八月十三日法官助理刘颖霞书记员邹乔