湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂06民终1432号上诉人（原审原告）：郭凤英，女，1950年3月9日出生，汉族，住襄阳市樊城区。上诉人（原审原告）：李娟，女，1976年2月25日出生，汉族，住襄阳市襄城区。委托诉讼代理人：杨小峰，湖北瑞德律师事务所律师。上诉人（原审原告）：李旭，男，1979年10月3日出生，汉族，住北京市西城区。被上诉人（原审被告）：襄阳市第一人民医院，住所地：襄阳市樊城区解放路15号。法定代表人：廉凯，该医院院长。委托诉讼代理人：叶涛，湖北思扬律师事务所律师。委托诉讼代理人：黎晓兰，该医院职员。上诉人郭凤英、李娟、李旭因与被上诉人襄阳市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服襄阳市樊城区人民法院（2018）鄂0606民初2676号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭不开庭审理了本案。本案现已审理终结。郭凤英、李娟、李旭上诉请求：1、撤销原审判决，改判支持上诉人一审全部诉讼请求；2、本案一二审诉讼费全部由被上诉人承担。事实和理由：一审认定事实部分不清，被上诉人是在没有任何肾脏疾病症状与手术指征的情况下替死者做手术，手术当天死者出现了呼吸心跳骤停，次日凌晨死亡。一审在认定赔偿的数额和比例上不公正，适用法律错误，表现如下：1、一审法院按照总损失10%的比例赔偿上诉人，没有任何法律依据，不客观公正；2、一审判决精神抚慰金过少，显失公正，明显低于全国死亡案例赔偿20万的标准和湖北省5万的标准；3、鉴定结果说明了被上诉人有过错，因此鉴定费应由被上诉人承担而不是按比例分担。被上诉人襄阳第一人民医院答辩称，不同意上诉人重新鉴定的要求，这应当在一审中申请。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。郭凤英、李娟、李旭向一审法院起诉请求：1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费38199.99元、死亡赔偿金379005元（34455元/年×11年）、护理费300元、住院伙食补助费150元、丧葬费30280.5元，以上合计447935.49元，按照20%比例赔偿89587元，鉴定费9000元、精神抚慰金50000元，共计赔偿148587元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定的事实：2018年2月9日9时许，李同旺因“阵发性胸痛1年，再发1周”到襄阳第一人民医院治疗，同日被收住院，入院诊断：1、不稳定型心绞痛；2、心功能1级；3、陈旧性心肌梗死；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病；5、高血压3级。入院查凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶、输血前检查未见明显异常，胸片未见明显异常，心脏彩超示左室后壁动度显著减低，主动脉瓣、二尖瓣轻度关闭不全。腹部B超示双肾动脉血流阻力指数增高，颈部及下肢血管彩超示多发粥样斑块形成。2018年2月10日11时，李同旺、李娟在《冠状动脉介入检查治疗知情同意书》上签字同意接受冠脉造影+可能PCI检查（治疗），同日15时20分至16时李同旺在局麻下行冠脉造影+肾动脉造影检查。检查结论：1、左主干未见明显狭窄；2、前降支近中段轻度狭窄伴钙化；3、回旋支未见明显狭窄，原支架内血流通畅；4、右冠未见明显狭窄，原支架内血流通畅；5、左肾动脉开口及近段狭窄70%。2018年2月11日，李同旺在特殊检查（治疗）知情同意书上签字，同意接受肾动脉支架治疗。同日16时40分至17时4分，李同旺在局部浸润麻醉下行左肾动脉狭窄支架植入术，术后安全返回病房。2018年2月11日21时17分，李同旺自行入厕时突发晕厥，意识丧失，立即被平移至病床上，听诊不能听及心音，触诊无颈动脉搏动，随即出现叹气样呼吸，考虑为心跳呼吸骤停。立即予以胸外按压，静推肾上腺素等抢救措施，约10分钟后李同旺恢复自主呼吸心跳，测血压143/100mmhg，但仍意识不清伴有烦躁不安，查床边超声示中大量心包积液。当晚11点30分许于CT室行主动脉CTA检查示A型主动脉壁内血肿。返回病房继续予以控制血压心率治疗，当晚11点43分许李同旺再次出现呼吸心跳停止，静推肾上腺素等药物抢救无效，于凌晨零点15分宣告临床死亡。死亡原因：A型主动脉夹层破入心包。死亡诊断：1、A型主动脉夹层；2、不稳定型心绞痛；3、肾动脉狭窄；4、心功能1级；5、陈旧性心肌梗死；6、冠状动脉粥样硬化性心脏病；7、高血压3级，很高危。李同旺死亡后，未进行尸检。在本案审理过程中,一审法院根据原告李娟的申请依法委托湖北武汉大学医学院法医司法鉴定所对以下内容进行司法鉴定:1、被告襄阳第一人民医院对死者李同旺的诊疗行为是否有过错；2、如果有过错，过错行为和李同旺的死亡是否有因果关系及参与度。2019年10月10日，湖北武汉大学医学院法医司法鉴定所作出鄂武大医学院鉴[2019]临鉴字第232号司法鉴定意见书,分析说明意见中关于死亡原因的分析认为:被鉴定人的死亡原因原则上需行尸体解剖明确。本案中被鉴定人未行尸检，按委托人要求并经听证会医患双方确认，根据送鉴材料并结合听证会医患双方陈述，对死亡原因分析如下：被鉴定人于2018年02月11日16:40时至17：05时行左肾动脉支架植入术，2018年02月11日21:17时突发晕厥，意识丧失、心跳呼吸骤停。行主动脉CTA检查示A型主动脉壁内血肿。根据以上检查所见、死亡过程分析，被鉴定人符合在血管多发性粥样硬化的基础上，因主动脉夹层破裂致急性心包填塞死亡。以现有送鉴资料，无证据表明医方肾动脉支架植入手术操作直接损伤血管壁，结合被鉴定人存在全身多处动脉粥样硬化以及主动脉夹层类型分析，被鉴定人主动脉夹层形成考虑与其自身多发动脉粥样硬化血管病变右冠，医方肾动脉支架植入手术操作的间接力量作用，促进了主动脉夹层形成。关于医疗行为的评价意见是：1.被鉴定人既往有急性下壁高侧壁心肌梗死病史，冠脉支架植入手术史。本次入院有胸痛症状，经医患沟通谈话后，行“冠脉造影+PCI检查（治疗）”，符合医疗原则。2.被鉴定人既往有高血压病史，2018年02月10日肾脏超声提示双肾动脉血流阻力指数增高，颈部及下肢血管彩超示多发粥样斑块形成。医方考虑肾动脉病变、狭窄可能，经医患沟通谈话后，行双肾动脉造影，符合医疗原则。3.据文献资料报道，粥样硬化性肾动脉为进行性疾病，若肾动脉狭窄50%时将可能引发局部压力梯度，当狭窄大于70%时则引发高血压，当狭窄大于72%时，肾脏严重缺血进而致使肾小球的滤过率显著降低，肾功能衰竭而危及生命。根据送鉴材料记载，被鉴定人双肾动脉造影检查示“左肾动脉开口及近段狭窄70%”，具有肾动脉支架植入手术指征，经医患沟通谈话后，医方行左肾动脉支架植入术，不违反医疗原则。4.根据送鉴病历资料记载，被鉴定人血压控制尚可（2018年02月09日130/85mmHg、外出；2018年02月10日160/90mmHg、153/89mmHg；2018年02月11日130/80mmHg；132/65mmHg），肾功能检查示“尿素氮8.8mmol/L（正常）、肌酐129.1umol/L（稍高）”。现有送检资料中未见医方有关病情及内科保守治疗方案告知，在被鉴定人全身多处明显动脉粥样硬化的情况下，支架植入术出现动脉夹层并发症风险增高，医方未进一步强调手术风险，存在过错。5.被鉴定人突发晕厥，意识丧失、心跳呼吸骤停后，医方行主动脉CTA检查明确诊断，给予胸外按压，静推肾上腺素等抢救措施，符合医疗原则。关于过错与损害后果的因果关系及参与度的分析意见是，襄阳第一人民医院肾动脉支架植入手术操作，与被鉴定人主动脉夹层形成之间存在间接因果关系。医方存在治疗方案告知、手术风险告知不充分的过错，一定程度影响了被鉴定人对于手术的选择。结合医疗机构相应的医疗条件、水平，建议过错原因力大小为轻微作用，参与度为1%-20%。鉴定意见为：襄阳第一人民医院对被鉴定人李同旺的诊疗行为存在过错，与其死亡之间存在因果关系，建议参与度为1%-20%。此次鉴定,原告支出了鉴定费6000元、会诊费3000元。另查明，李同旺系城镇居民。一审法院认为：《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本案中，原告方近亲属李同旺因“阵发性胸痛1年，再发1周”在被告襄阳第一人民医院住院治疗，双方医患关系成立。现因李同旺在住院期间死亡，原告方诉至一审法院，要求被告赔偿。原、被告双方对被告在诊疗活动中是否存在过错及与李同旺的死亡是否存在因果关系产生争议。因该争议涉及到医学专业问题,一般需由专门机构进行鉴定。故在本案审理过程中,一审法院依原告方申请，依法委托武汉大学医学院法医司法鉴定所对上述争议内容进行了司法鉴定。鉴定意见为，襄阳第一人民医院对李同旺的诊疗行为存在过错，与其死亡之间存在因果关系，建议参与度为1%-20%。一审法院认为，该鉴定程序合法、鉴定依据充分，应予采信。综合考虑本案情况，一审法院认为被告按照10%的比例承担赔偿责任比较合适。被告抗辩称其没有过错，不承担赔偿责任，该抗辩理由与一审法院认定的事实不符，一审法院不予采纳。原告方的损失：死亡赔偿金379005元（34455元/年×11年）、丧葬费30280.5元（60561元/年÷12个月×6个月）、鉴定费9000元（包含会诊费3000元），合计418285.5元，符合法律规定，一审法院予以支持。原告上述损失418285.5元，由被告承担10%的赔偿责任，即41828.55元。另90%，即376456.95元，由原告方自行承担。因被告襄阳第一人民医院的医疗过错给原告方造成一定的精神损害，一审法院酌情支持精神损害抚慰金8000元。被告襄阳第一人民医院共计应赔偿原告郭凤英、李娟、李旭49828.55元。原告方诉请的李同旺在襄阳第一人民医院住院期间产生的医疗费，属于治疗原发病产生的费用，不是被告的过错导致的损失，不应由被告承担，一审法院对该诉讼请求不予支持。原告诉请的护理费、住院伙食补助费，亦是在治疗李同旺原发病期间产生的费用，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条，第二十二条、第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告襄阳第一人民医院赔偿原告郭凤英、李娟、李旭各项经济损失共计人民币49828.55元；二、驳回原告郭凤英、李娟、李旭的其他诉讼请求。案件受理费1243元，由原告郭凤英、李娟、李旭承担1000元，由被告襄阳第一人民医院承担243元。二审中，双方当事人均未提供新的证据。对上诉理由之外的事实本院予以确认。本院认为：本案二审争议焦点是责任比例的划分、精神抚慰金数额及鉴定费的负担是否适当。关于责任比例的划分问题。一方面，2018年02月10日10：58襄阳第一人民医院的病程记录记载，李同旺“腹部B超示双肾动脉血流阻力指数增高，颈部及下肢血管彩超示多发粥样斑块形成”，2月10日行冠脉造影+肾动脉造影检查，检查结论记载“肾动脉造影示左肾动脉开口及近段狭窄70%”。对此，鉴定意见评价：“医方考虑肾动脉病变、狭窄可能，经医患沟通谈话后，行双肾动脉造影，符合医疗原则……被鉴定人双肾动脉造影检查示‘左肾动脉开口及近段狭窄70%’，具有肾动脉支架植入手术指征。”综上可知，当时肾动脉支架植入手术指征已经具备，故上诉人提出的被上诉人是在没有任何肾脏疾病症状与手术指征的情况下替死者做手术与事实不符。此外，行冠脉造影+可能CPI检查（治疗）前，经医患沟通谈话，2月10日11：00患者及其家属在《冠状动脉介入检查治疗知情同意书》签字，患者家属在《治疗方案知情同意书》上签字，手术从当天15:20开始至16:00结束。行肾动脉支架检查（治疗）前，经医患沟通，2月11日12：50患者在《特殊检查（治疗）知情同意书》上签字同意，手术从当天16:40开始至17:04结束。因此，患者及其家属应当预见到可能存在的不良后果，并承担相应的医疗风险。另一方面，鉴定意见记载“现有送检资料中未见医方有关病情及内科保守治疗方案告知，在被鉴定人全身多处明显动脉粥样硬化的情况下，支架植入术出现动脉夹层并发症风险增高……襄阳第一人民医院肾动脉支架植入手术操作，与被鉴定人主动脉夹层形成之间存在间接因果关系。医方存在治疗方案告知、手术风险告知不充分的过错，一定程度影响了被鉴定人对于手术的选择。结合医疗机构相应的医疗条件、水平，建议过错原因力大小为轻微作用，参与度为1%-20%。”原审法院综合考虑本案情况，认定郭凤英、李娟、李旭自行承担90%的责任，襄阳第一人民医院承担10%的责任，所确定的责任比例与双方过错程度相当，本院予以确认。关于精神抚慰金数额是否适当的问题。精神抚慰金的赔偿数额应当根据侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节、受诉法院所在地平均生活水平等因素综合确定。本案中，根据鉴定意见，被上诉人仅具有轻微过错，结合医疗机构相应的医疗条件、水平等情况综合考虑，原审法院确定的精神抚慰金8000元金额合理，本院予以确认。关于鉴定费的负担问题。本案中，虽然9000元鉴定费属于为了查清医患双方过错程度的合理开支，但此项开支如果作为损失计算，其负担即应考虑双方的过错程度。由于襄阳第一人民医院仅具有轻微过错，原审法院认定襄阳第一人民医院承担鉴定费用的10%，郭凤英、李娟、李旭自行承担鉴定费用的90%，所确定的比例与双方过错程度基本相当，本院予以确认。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1243元，由上诉人郭凤英、李娟、李旭负担。本判决为终审判决。审判长 曹 勇审判员 柳 莉审判员 江 涛二〇二〇年八月四日书记员 张欢欢