山东省日照市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁11民终1034号 上诉人（原审原告）：日照永昌行工程机械有限公司，住所地日照市东港区海曲西路梦翔运动花园30#楼东二户，统一社会信用代码91371102552208205C。 法定代表人：刘振华，总经理。 委托诉讼代理人：陈维娟，山东隆诚律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵纪凯，山东隆诚律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司日照市开发区支公司，住所地日照经济技术开发天津路与临沂路处临沂路西天津路南，统一社会信用代码91371100MA3CH9BL2Q。 主要负责人：张燕，经理。 委托诉讼代理人：李政，山东辰静（日照）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：徐伟，山东辰静（日照）律师事务所律师。 上诉人日照永昌行工程机械有限公司（以下简称永昌行机械公司）因与上诉人中国人寿财产保险股份有限公司日照市开发区支公司（以下简称人寿财险开发区公司）人身保险合同纠纷一案，不服日照经济技术开发区人民法院（2020）鲁1191民初68号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年5月13日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。 永昌行机械公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判支持永昌行机械公司一审全部诉讼请求，或发回重审；2.一审和二审诉讼费用由人寿财险开发区公司承担。事实和理由：一审法院认定事实错误。首先，本案所涉保险合同中并无需以工伤认定和劳动能力鉴定为前置程序的约定，只要永昌行机械公司的职工在工作过程中受伤，人寿财险开发区公司即应予以赔偿。现陈雷系永昌行机械公司员工，且在正常工作过程中受伤，对该事实一审已经查明，双方均无异议，且一审已经查明陈雷的伤情构成工伤，永昌行机械公司已经对陈雷进行了赔付，而永昌行机械公司按工伤待遇与陈雷达成赔偿协议是符合客观事实的，人寿财险开发区公司即应对永昌行机械公司履行保险理赔义务。其次，2018年12月，陈雷委托律师事务所，由律师委托日照光明法医司法鉴定所对陈雷伤情进行了鉴定，该所出具的日光法司鉴所[2018]临鉴字第698号《关于陈雷的法医临床司法鉴定意见书》，参照《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）5.7.2（28）款之规定，鉴定“陈雷的损伤评定为七级伤残”。该鉴定所有相应的鉴定资质，参照的标准也与工伤中劳动能力鉴定标准一致，客观真实的反映了陈雷伤情所构成的伤残级别。一审时人寿财险开发区公司对陈雷的伤情申请重新鉴定，但未在规定时间内提交书面申请，应视为其放弃重新鉴定申请，代表其已认可该鉴定报告，如一审法院对人寿财险开发区公司的鉴定申请不予准许，则侵犯了双方当事人的诉讼权益。 人寿财险开发区公司辩称，一审认定光明鉴定所作出日光法鉴所【2018】临鉴字第698号《关于陈雷的法医临床司法鉴定意见书》不产生陈雷劳动能力七级伤残的法律效力是正确的，一审适用法律正确，永昌行机械公司的上诉无事实及法律的依据，请求驳回永昌行机械公司的上诉请求。 人寿财险开发区公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判人寿财险开发区公司对交通费、护理费、伙食补助费1180元不承担赔偿责任；2.上诉费用由永昌行机械公司承担。事实和理由：涉案雇主责任险只包含了医疗和伤残两个项目，永昌行机械公司所主张的交通费、护理费、伙食补助费并非保险理赔项目。 永昌行机械公司辩称，人寿财险开发区公司上诉请求无任何事实与法律依据。依据人寿财险开发区公司在一审中提交的保险条款第二十九条约定，保险人在本保险合同约定的每人医疗费用责任限额内就是赔偿，包括了永昌行机械公司主张的陪护费、伙食费、交通费等项目，故一审法院对于该部分的判决正确，但一审法院对于其他部分的判决错误，应当支持永昌行机械公司的一审全部诉讼请求。 永昌行机械公司向一审法院起诉请求：1.人寿财险开发区公司支付保险理赔款317792.82元；2.诉讼费用由人寿财险开发区公司承担。 一审法院认定事实如下： 2017年5月26日，永昌行机械公司在人寿财险开发区公司投保雇主责任险一份，被保险工作人员10人，伤亡责任限额每人800000元，医疗费用限额每人100000元，保险期间自2017年5月27日零时起至2018年5月26日24时止。永昌行机械公司当日足额缴纳了保费9600元。人寿财险开发区公司对被保险的10名工作人员制作了基本情况清单，永昌行机械公司在清单上盖章，其中“雇工工种”栏内雇工陈雷为“内勤”。永昌行机械公司在人寿财险开发区公司出具的特别约定中盖章，特别约定主要内容为“1.保险人已就本保险合同中责任免除条款作出明确说下，投保人对此无异议。收到保单后请立即核对，如保单内容与投保事实不符或存在纰漏，请在七天之内通知本公司办理书面变更或补充，否则视同接受本保单所载承保条件。2.被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后48小时内向保险公司报案，否则，因延迟报案而影响保险公司的查勘定损，保险公司有权拒绝赔偿。3.对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用，保险人扣除100元免赔额后，在保险金额内给付医疗保险金。4.如果被保险人实际职业类别与投保类别不符、危险程度显著增加的，发生保险事故后保险人有权将免赔率增为50%以上直至拒赔”。 雇主责任保险（A）条款第十八条约定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，但应退还保险费”。第二十三条约定“被保险人收到其工作人员的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人自行对受害人及其代理人做出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助”。第二十八条约定“在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿：（二）伤残：A.依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿；B.经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在超过5天的治疗期间，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过1年。如经过保险人认可的鉴定机构确认伤残的，保险人按A款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿”。条款附录2伤亡赔偿比例表中载明伤害程度：七级伤残，保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比：15%，本表所列伤残级别与《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006）中所列标准一致。 陈雷系永昌行机械公司维修工，2017年11月9日下午2时许，陈雷在公司院内以敲打方式拆卸设备配件时，被异物击伤左眼，永昌行机械公司员工通过电话向人寿财险开发区公司员工王磊进行报案，并将陈雷送至日照市中医院治疗，支出医疗费560元。当晚8时许转至青岛眼科医院治疗，诊断为“左眼眶内异物”“左眼球贯通伤、左眼玻璃体积血、左眼眼内容物脱出、左眼前房积血、左眼虹膜根部离断”，住院4天支出医疗费12913.71元，出院后多次复查支出997.5元、交通费745元。2018年1月19日，陈雷到解放军总医院检查治疗支出812.66元。2018年12月，山东元亭律师事务所委托日照光明法医司法鉴定所（以下简称光明鉴定所）对陈雷伤情进行鉴定，光明鉴定所于2019年1月29日作出日光法司鉴所[2018]临鉴字第698号《关于陈雷的法医临床司法鉴定意见书》，参照《劳动能力鉴定--职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）5.7.2（28）款之规定，鉴定“陈雷的损伤评定为七级伤残”。 2019年6月27日，永昌行机械公司（甲方）与陈雷（乙方）达成《工伤赔偿协议书》，主要内容为“一、甲乙双方之间劳动关系终止。二、甲方一次性赔偿乙方一次性伤残补助金67701.4元、一次性医疗补助金79725.75元、一次性就业补助金122655元、医疗费15283.87元、停工留薪31246.8元、护理费480元、伙食补助费200元、交通费500元等各项待遇及费用共计人民币317792.82元。五、甲方向人寿保险日照开发区公司投保雇主责任险，甲方赔偿乙方后，甲方向保险公司办理理赔，乙方应当予以协助”。2019年9月25日，永昌行机械公司向陈雷的建设银行账户转账317792.82元，陈雷为永昌行机械公司出具了收款条。 一审法院认为，永昌行机械公司与人寿财险开发区公司于2017年5月26日签订的保险合同合法成立并已生效，永昌行机械公司的职工陈雷在保险合同期间受伤，人寿财险开发区公司应当按照合同约定的赔偿限额承担理赔责任，陈雷实为永昌行机械公司的维修工，但工作人员基本情况清单系人寿财险开发区公司制作，人寿财险开发区公司没有提供证据证明在承保时向永昌行机械公司对被保险人情况进行了询问，也未提供证据证明永昌行机械公司存在故意或重大过失不履行如实告知义务的情形，人寿财险开发区公司以此请求不承担赔偿责任，一审法院不予支持。陈雷受伤后，永昌行机械公司在第一时间已向人寿财险开发区公司的工作人员王磊电话报案，已履行及时报案义务，对人寿财险开发区公司关于未及时报案的主张，一审法院不予采信。 陈雷因伤支出的医疗费15283.87元，有住院病案、病历、医疗费票据在案证明，一审法院予以认定，人寿财险开发区公司应在扣除100元免赔额后承担理赔责任。就诊交通费745元有交通费票据在案证明，永昌行机械公司只请求500元，一审法院予以支持。陈雷住院4天，永昌行公司主张护理费480元、伙食补助费200元，一审法院予以支持。永昌行机械公司向陈雷赔偿一次性伤残补助金67701.4元、一次性医疗补助金79725.75元、一次性就业补助金122655元、停工留薪31246.8元，301328.95元合计，是基于陈雷工伤、劳动能力鉴定劳动功能障碍七级伤残的基础上与陈雷达成的赔偿协议。根据《工伤保险条例》的相关规定，劳动能力鉴定应由日照市劳动能力鉴定委员会作出，其他机构无权作出，光明鉴定所作出日光法司鉴所[2018]临鉴字第698号《关于陈雷的法医临床司法鉴定意见书》并不产生陈雷劳动能力七级伤残的法律效力。永昌行机械公司对陈雷的受伤结果既未向社会保险行政部门申请工伤认定，也未对陈雷的劳动能力进行有效鉴定，其请求人寿保险日照开发区公司对该301328.95元承担理赔责任，一审法院不予支持。永昌行机械公司可在对陈雷的劳动能力做出有效鉴定后，另行主张权利。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十一条、第三十一条规定，一审法院判决：一、人寿财险开发区公司偿永昌行机械公司医疗费15183.87元、交通费500元、护理费480元、伙食补助费200元，合计16363.87元，于判决生效之日起十日内付清。二、驳回永昌行机械公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6067元，减半收取3034元，由永昌行机械公司负担2929元，人寿财险开发区公司负担105元。 本院审理期间,永昌行机械公司向本院提出书面申请，申请按照合同约定的伤残评定标准对陈雷伤情进行重新鉴定，人寿财险开发区公司认可陈雷伤情构成七级伤残。对此永昌行机械公司提出新的上诉意见：一、比例赔付条款属于免责条款，应当以保险人履行提示和明确说明义务为生效前提。二、涉案保险投保单中只有永昌行机械公司的盖章没有法定代表人签字，不能证明人寿财险开发区公司履行了提示和明确说明义务，并且涉案保险的保险单是在永昌行机械公司投保一段时间后才交付的，且一直并未交付保险条款。结合在投保单、财产保险单送达回执上投保人位置都用铅笔做标识让投保人在该处盖章的事实，也可以证实人寿财险开发区公司没有履行提示和明确说明义务。故人寿财险开发区公司主张按条款约定的比例赔付对永昌行机械公司不发生效力。三、投保单中约定每人伤亡责任限额为80万元，本案并未超出限额，应当全额赔付。另对于赔偿限额有2种解释的，应作出不利于保险人的解释。四、比例赔付有违公平原则，免除了保险人的主要责任，排除了投保人的主要权利，应为无效条款，投保人已经将相关赔偿款支付给受害人，并取得保险金权益，损失已经实际发生，并且该损失计算方式合理合法，人寿财险开发区公司应将损失全额赔付给永昌行机械公司。人寿财险开发区公司辩称，陈雷伤情构成七级伤残，根据保险合同约定，应当按照合同约定的比例进行赔付。 根据双方当事人的陈述以及一审中双方当事人提交的证据，本院查明事实如下： 雇主责任保险（A）条款第二十九条约定:“在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因被本保险合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担的下列医疗费用，保险人在本保险合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿，包括：……(二)……陪护费、伙食费……（三）就（转）诊交通费……”。 双方当事人确认陈雷伤情构成七级伤残。 本院查明的其他案件事实与一审相同。 本院认为，本案争议焦点为人寿财险开发区公司是否应当按保险合同约定的比例针对陈雷的伤残进行保险赔付；交通费、护理费、伙食补助费1180元是否应理赔。 一、关于人寿财险开发区公司是否应当按保险合同约定的比例针对陈雷的伤残进行保险赔付。人寿财险开发区公司主张应当按照合同约定进行比例赔付。永昌行机械公司首先主张，比例赔付条款系有违公平原则的无效条款，又主张在约定了保险限额的前提下约定比例赔付属于格式条款中存在两种不同解释、应当按照有利于投保人的解释进行适用，再主张比例条款系《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的免责条款、应以保险人履行完毕提示说明义务为生效前提，因此应当在保险限额内针对永昌行机械公司对陈雷的支出进行全额赔付。但《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的是“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第17条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，而非免除或者减轻保险人责任的条款必然应当认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。本案中，结合投保人所缴纳的保费等情形，应当认定涉案依照伤残等级进行比例赔付的条款属于合同基本条款，而非免除保险人应当赔付的责任的免责条款，该条款符合不同伤残等级能够获得不同数额保险理赔的公平原则，亦未产生容易引起歧义的后果，因此永昌行机械公司关于比例赔付条款系违背公平原则的无效条款、系能够引起歧义的格式条款、系免责条款的上诉意见均不能成立，本院不予采信。根据本案保险合同条款的约定，七级伤残下保险人应当在保险限额基础上按15%比例对伤残赔偿金进行赔付，即永昌行机械公司可获得的伤残赔偿金数额为120000元（800000元×15%）。 二、关于人寿财险开发区公司是否应针对交通费、护理费、伙食补助费1180元进行理赔。根据保险合同条款的约定，交通费、护理费、伙食补助费均属于保险人应当理赔的范围，人寿财险开发区公司亦未提交证据证实一审认定的1180元存在不合理之处，因此人寿财险开发区公司关于该1180元不应赔付的上诉意见不能成立，本院不予支持。 综上所述，永昌行机械公司的部分上诉理由成立，本院予以支持，人寿财险开发区公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。本案因二审审理阶段出现新事实应予改判，在一审已认定的医疗费15183.87元，交通费、护理费、伙食补助费1180元基础上，扣除100元免赔额后，人寿财险开发区公司还应赔付伤残赔偿金120000元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持日照经济技术开发区人民法院（2020）鲁1191民初68号民事判决第一项及延迟给付部分； 二、上诉人中国人寿财产保险股份有限公司日照市开发区支公司于本判决生效之日起十日内支付上诉人日照永昌行工程机械有限公司伤残赔偿金120000元。 一审案件受理费6067元，减半收取3034元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司日照市开发区支公司负担1301元，上诉人日照永昌行工程机械有限公司负担1733元；上诉人日照永昌行工程机械有限公司二审案件受理费5821元，由上诉人日照永昌行工程机械有限公司负担3503元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司日照市开发区支公司负担2318元；上诉人中国人寿财产保险股份有限公司日照市开发区支公司二审案件受理费50元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司日照市开发区支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  田玉斌 审判员  滕聿江 审判员  田仕杰 二〇二〇年八月十一日 书记员  武德娟