湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终4938号上诉人（原审被告）：武汉亚洲心脏病医院，住所地武汉市江汉区京汉大道753号。法定代表人：谢俊明，董事长。委托诉讼代理人：韩宏伟，男，该医院工作人员。委托诉讼代理人：苏治山，湖北首义律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：向云，女，1958年2月4日出生，汉族，住湖北省房县，被上诉人（原审原告）：昝芳，女，1983年1月15日出生，汉族，住湖北省房县，被上诉人（原审原告）：昝大贵，男，1934年9月24日出生，汉族，住湖北省房县，以上三被上诉人的共同委托诉讼代理人：李栋，湖北珞珈律师事务所律师。上诉人武汉亚洲心脏病医院（以下简称亚心医院）因与被上诉人向云、昝芳、昝大贵医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市江汉区人民法院（2018）鄂0103民初6959号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月1日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。亚心医院上诉请求：1、撤销一审民事判决或发回重审；2、判决由被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：1、一审遗漏了上诉人为患者垫付的医药费121105.13元，已认定的医药费50572.01元只是被上诉人的实际支出。患者昝启善从亚心医院转至湖北省第三人民医院后，其在湖北省第三医院的所有费用均由上诉人垫付，共计121105.13元，前两次医药费由上诉人向湖北省第三医院分两次转账36000元和83185.33元，最后一次支付是在患者出院时，由上诉人与湖北省第三人民医院结清并现金支付的，有转账记录和湖北省第三人民医院的收费票据为证。一审法院因被上诉人明确放弃主张患者在湖北省第三人民医院的费用而遗漏该项垫付医药费，但该费用应当由被上诉人承担或从上诉人应赔付的总金额中扣除。2、患者在亚心医院出现病危时进行了抢救，并组织了外院专家会诊。因被上诉人拒绝付相关费用，上诉人为抢救患者垫付了多支白蛋白药费及外院专家会诊费1500元，该费用也应由被上诉人承担或依法按比例分担。3、一审认定上诉人承担的侵权赔偿责任比例过重。一审法院依据湖北三真司法鉴定中心〔2019〕临鉴字第FL336号《司法鉴定意见书》，认定上诉人承担侵权赔偿责任的比例为40%偏重。上诉人认为该司法鉴定意见书虽认为医疗过错与患者死亡存在因果关系，但建议的过错参与度为30%-40%，结果上诉人整体上的诊疗符合规范，说明医疗行为过错与患者损害后果之间只存在较小的或次要责任，综合患者自身身体状况，即便如鉴定意见书所述，院方存在告知不充分或观察不仔细的情形，但这只是程序性事项，实质上最终都无法改变患者无可挽回的损害结果，更何况所有的证据都证明上诉人是按规范合法履行了告知义务的。因此，上诉人认为承担30%的侵权赔偿责任比较适宜。向云、昝芳、昝大贵辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。向云、昝芳、昝大贵向一审法院起诉请求：1、判令亚心医院赔偿向云、昝芳、昝大贵医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计513356.5元；2、亚心医院承担本案诉讼费用。一审法院查明，患者昝启善，男，1957年12月4日出生，城镇居民，2018年4月18日死亡时年满60周岁。向云系患者配偶，昝芳系患者之女，昝大贵系患者父亲。患者昝启善因“间断心悸三年”于2018年3月30日至亚心医院就诊，于次日收治于该院心内科住院治疗。入院体格检查，体温36.6℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压108/73mmHg。神清，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，HR90次/分，律齐，无杂音，腹软、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查：昨日门诊心电图提示“心房颤动、心房扑动”。入院诊断为：1、心律失常，阵发性心房颤动-心房扑动；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，单支病变；3、冠状动脉肌桥；4、高血压病1级，高危组。入院后完善相关检查，于2018年4月4日行“心内电生理检查+房颤导管消融（冷冻）术”，术后返回介入术后监护室，患者入科后未使用镇静剂，未苏醒，查体双侧瞳孔扩大、光反映迟钝，并行头颅CT检查提示“右侧小脑半球、右侧颞叶急性脑出血”，行脑室钻孔引流术后转至湖北省第三人民医院继续治疗。患者在亚心医院住院5天。2018年4月16日至2018年4月18日患者在房县人民医院住院治疗，于4月18日死亡，住院天数2天。其中在亚心医院住院治疗期间花费医疗费46937.54元，在房县人民医院住院期间花费医疗费3634.47元。患者家属认为亚心医院的诊疗行为存在过错，并就赔偿事宜协商未果，引致本案诉讼。庭审中，向云、昝芳、昝大贵明确表示放弃主张患者昝启善在湖北省第三人民医院住院期间产生的所有费用。另查明，患者昝启善父亲共育有两子女。案件审理过程中，向云、昝芳申请对亚心医院的医疗行为是否存在过错；如存在过错与患者损害后果是否存在因果关系；医疗过错参与度进行鉴定。法院依法委托湖北三真司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2019年10月25日作出三真司鉴中心[2019]临鉴字第FL336号《司法鉴定意见书》，分析认为：1、被鉴定人阵发性心房颤动—心房扑动、冠心病、高血压病I级高危组诊断成立。其阵发性心房颤动—心房扑动有行消融术指征。2018年4月4日医方选择全麻下“冷冻消融”治疗方法，符合相关医疗原则。2、被鉴定人术后3个多小时未苏醒，且出现瞳孔对光反射迟钝等异常表现，经及时CT检查提示小脑出血，虽经钻孔引流治疗，但仍然抢救无效，2018年4月18日死亡。结合其高血压病史及医方术前出血风险评估结合，认为脑出血的发生率与自身疾病有关。但医疗过程中存在如下过错，其过错不排除与不良后果的发生有不利影响：（1）术前告知不充分：患者术前HAS-BLED评4分，为出血高危病人，术前应针对手术中或后出血的风险作重点告知，但送检病历中无相关记录，不利于患者对治疗方法的选择；（2）术中抗凝监测欠缺：导管消融过程中，应严格监测抗凝状态，医方应用肝素后，尤其是术中第2次加用肝素前未监测其ACT值（活化凝血时间），违反了相关医疗规范；（3）术后观察不仔细：患者2018年4月4日11:50手术结束，术后患者未苏醒，12:00入监护室，15:20患者出现瞳孔对光反射迟钝CT检查为小脑出血。在监护室观察过程中，护理记录：12:15血压167/90mmHg，告知医生；13:00呼患者无反应，告知医生，直至15:10每隔15分钟均记录呼患者无反应，告知医生，但送检病历上无医生检查病人，分析病情的任何相关记录，不利于病情的及时发现及时治疗。听证会上患方陈述，其患者出现异常是家属第一时间发现。3、虽然医方存在上述过错，但因被鉴定人为小脑病变血管破裂出血，可因生命中枢的直接损害而危及生命，故治疗难度大，预后差。即使早期诊断和治疗也难以避免不良后果的发生。故其过错与不良后果的发生有一定的因果关系，医院应负次要责任，建议过错参与度30—40%。鉴定结论为：亚心医院在诊疗过错中存在一定的过错，其过错与不良后果的发生有一定的因果关系，医院应负次要责任，建议过错参与度30—40%。向云、昝芳、昝大贵为此垫付鉴定费13000元。庭审中，向云、昝芳、昝大贵对上述司法鉴定意见书提出异议，认为过错参与度应为50%，并申请鉴定人出庭，鉴定人对鉴定过程进行了说明，并对双方提出的问题进行了解答。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”现经相关司法鉴定，亚心医院在患者昝启善的诊疗行为中存在一定的医疗过错；该医疗过错与昝启善的死亡后果之间存在因果关系，医方过错参与度为30%—40%。虽然向云、昝芳、昝大贵对三真司鉴中心[2019]临鉴字第FL336号《司法鉴定意见书》提出异议，但鉴定人已出庭就其相关问题进行了解答，向云、昝芳、昝大贵主张过错参与度为50%的意见无事实依据，法院不予采纳。综合本案中医方过错及患方自身身体素质等因素，根据鉴定意见书，法院认定亚心医院承担侵权赔偿责任的比例为40%。对于向云、昝芳、昝大贵所受经济损失，分析认定如下：1、医疗费。按实际支出有正式发票记载金额计算为50572.01元；2、护理费。患者在亚心医院住院5天，在房县人民医院住院2天，共计7天，护理费参照2019年度湖北省护理行业平均工资收入标准38897元，护理天数7天，计算为38897÷365×7=745.96元；3、交通费，向云、昝芳、昝大贵并未提交票据，但考虑到患者住院期间，家属需往返等因素，法院酌情认定为1000元；4、住院伙食补助费，根据住院天数7天，按照50元/天标准，计算为350元；5、被扶养人生活费，患者父亲昝大贵在患者死亡时年满83周岁，因其共生育两子女，其扶养人共有两人，故被扶养人生活费计算为23996×5÷2=59990元；6、丧葬费。按照2019年度湖北省在岗职工月平均工资标准，按六个月计算为30280.5元（60561÷12个月×6个月）；7、死亡赔偿金。患者系城镇户口，参照2019年度湖北省城镇居民人均可支配收入34455元标准计算，结合患者死亡时的实际年龄，认定死亡赔偿金数额为689100元（34455元×20）；亚心医院的过错医疗行为与患者昝启善的死亡后果之间具有一定因果关系，对患者家属予以适当精神抚慰确有必要，根据亚心医院的过错程度，法院认定精神损害抚慰金数额为20000元。上述第1－7项损失合计832038.47元，亚心医院按40%责任比例承担后，应向向云、昝芳、昝大贵支付332815.38元，连同精神损害抚慰金20000元，应向向云、昝芳、昝大贵赔偿352815.38元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：一、武汉亚洲心脏病医院于判决生效之日起十日内向向云、昝芳、昝大贵赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、丧葬费并支付精神损害抚慰金共计352815.38元；二、驳回向云、昝芳、昝大贵的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。减半收取一审案件受理费1333元、司法鉴定费13000元，合计14333元，由向云、昝芳、昝大贵负担8600元（已付），武汉亚洲心脏病医院负担5733元（此款向云、昝芳、昝大贵已垫付，武汉亚洲心脏病医院应随同上述判决第一项应付款，一并向向云、昝芳、昝大贵支付）。本院二审期间，亚心医院提交湖北省第三医院的医疗费，证明亚心医院垫付了121105.13元的医疗费。向云、昝芳、昝大贵质证认为，我们拒绝质证。一审开过两次庭，对方都不提交。现在提交明显不属于新证据，不予质证。本院认为，因系亚心医院主张的另一法律关系，不能证明与本案关联性，本院不予以采信。本院经审理查明，一审判决查明的事实属实。本院认为，三真司鉴中心[2019]临鉴字第FL336号《司法鉴定意见书》系一审法院委托，鉴定人已出庭就其相关问题进行了解答。上述鉴定，鉴定程序合法，应作为本案的处理依据。三真司鉴中心[2019]临鉴字第FL336号《司法鉴定意见书》鉴定结论为：亚心医院在诊疗过错中存在一定的过错，其过错与不良后果的发生有一定的因果关系，医院应负次要责任，建议过错参与度30—40%。综合本案中医方过错及患方自身身体素质等因素，根据鉴定意见书，一审法院认定亚心医院承担侵权赔偿责任的比例为40%，并无不当，本院依法予以确认。对于亚心医院垫付的患者昝启善在湖北省第三医院的医疗费121105.13元，因亚心医院在一审审理过程中并未就此提出反诉，系另一法律关系，本院不予以处理。故对亚心医院的上诉理由，本院依法不予采纳。综上所述，亚心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2666元，由武汉亚洲心脏病医院负担。本判决为终审判决。审判长  叶钧审判员  潘捷审判员  李行二〇二〇年八月二十一日书记员  张璇