江苏省南通市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏06民终1901号 上诉人（原审原告）：南通客唯帝餐饮管理有限公司，住所地江苏省南通市开发区通盛大道1-1511号。 法定代表人：陈凯，总经理。 委托诉讼代理人：李晓伟，江苏润众律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省深圳市福田区益田路5033号平安金融中心12、13、38、39、40层。 负责人：石合群，总经理。 委托诉讼代理人：冯君妍，北京大成（南通）律师事务所律师。 上诉人南通客唯帝餐饮管理有限公司（以下简称客唯帝公司）因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安财险广东分公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省南通经济技术开发区人民法院（2020）苏0691民初32号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 客唯帝公司上诉请求：1.撤销原判；2.请求发回重审或者改判平安财险广东分公司支付保险理赔款162855元；3.一、二审诉讼费由平安财险广东分公司承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。1.一审法院认为相关保险条款不属于免除或减轻保险人赔偿责任的条款，进而认定平安财险广东分公司仅需赔偿伤残赔偿金、误工费，显属错误。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉合同明确约定保险人的赔偿以仲裁机构裁决确定的被保险人的赔偿责任为基础。案涉保险合同为雇主责任险，被保险人的员工发生工伤后应当由被保险人承担的赔偿责任，均应由保险人进行赔偿。作为专业的保险公司，平安财险广东分公司应当知晓用工单位赔偿的工伤赔偿项目绝对不止死亡赔偿金、伤残赔偿金、医药费、误工费四项，但却在合同条款中仅约定了赔偿上述四项费用，显然减轻了保险赔偿责任。且案涉合同中对伤残赔偿约定了限额比例，对误工费的赔偿标准作出限额赔偿的约定，也明显属于免除或减轻保险人赔偿责任的条款。一审判决明显降低了平安财险广东分公司的风险，限制了我公司的权利，其按商业保险标准收取保费，却限制理赔标准，有违诚信。2.平安财险广东分公司应当对就上述免责条款已向我公司进行了提示和说明承担举证责任，否则相应条款不产生效力。免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，这是法定义务，也是特别告知义务，不仅要由经过专业培训且具有从事保险资格的保险工作人员在保险单上提示投保人特别注意，更要对有关免责条款内容作出明确解释。3.案涉保险合同是由美团公司直接与保险人签订，保费也是由美团公司直接支付给保险人。我公司作为美团公司的专门骑手公司，向平安财险广东分公司缴纳了几十万的保费，如因该保险合同导致我公司无法理赔或者理赔数额降低，对我公司而言极不公平，有违保险法立法精神。 平安财险广东分公司辩称：案涉保单特别约定中明确，保险人按照保险合同的约定负责赔偿保险条款中保险责任部分以列举方式明确的赔偿项目，分别为死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费用。免除责任的前提是保险人本应当承担责任而通过免责条款免除其责任。即便此后相关条款涉及不负责赔偿的部分，也仅是对保险责任的进一步明确，而非对保险赔偿项目的变更，不属于免责条款。关于赔偿项目，本案应当按照保险合同约定履行。请求驳回上诉，维持原判。 客唯帝公司向一审法院起诉请求：1.依法判决平安财险广东分公司向我公司支付保险理赔款162855元；2.本案诉讼费用由平安财险广东分公司承担。 一审法院认定事实：2016年8月22日，客唯帝公司向平安财险广东分公司投保雇主责任险。保单载明：投保险种平安雇主责任保险A条款，被保险人为客唯帝公司，投保人数43人，保险期限自2016年8月23日0时至2017年8月22日24时止，赔偿限额：1.工伤及职业病身故/伤残60万元；2.医疗费用报销5万（无免赔）；3.误工费50元/天（无免赔，最高赔付180天）。保单特别约定：在保险期间内，被保险人的雇员在境内，接受“美团”、“美团外卖”指定的订单配送服务工作期间由于遭受意外事故或交通事故导致人身伤亡，被保险人依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。因其他原因导致的损失、费用和责任不属于本保险责任范围内，保险人不负责赔偿。 平安雇主责任保险条款第三条载明：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡赔偿金，按保险单约定的每人死亡赔偿限额计算死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金，依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额；（三）医疗费用，赔偿必要的、合理的在医院治疗的医疗费用，具体包括挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、急救车费以及住院期间的床位费；（四）误工费用，被保险人雇员暂时丧失工作能力持续五天以上（不包括五天）的，经医院证明，对于超过五天期间的误工损失按当地最低工资标准赔偿误工费用，赔偿公式：当地最低月工资标准/30×（实际暂时丧失工作能力天数-5天），最长赔付天数为365天。该雇员在评定伤残等级后，本项赔偿责任终止。第二十四条，保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的雇员协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。第三十四条，投保人可随时书面申请解除本保险合同，本保险合同自保险人收到投保人的书面申请之日的二十四时起终止。附录伤残等级赔偿限额比例表中九级××对应比例7%。 2017年3月22日，客唯帝公司员工朱学伏在为美团外卖提供配送服务工程中发生交通事故，致其本人受伤。2018年7月2日，湖南省长沙市人力资源和社会保障局认定朱学伏符合工伤认定条件，认定为工伤。2018年10月29日，湖南省长沙市劳动能力鉴定委员会认定朱学伏的伤情为工伤九级××。2019年3月5日，湖南省长沙市劳动人事争议仲裁委员会作出长劳人仲案字（2018）第1276号裁决书，认定朱学伏的停工留薪期为5个月，并裁决客唯帝公司赔偿朱学伏一次性伤残补助金45117元、一次性工伤医疗补助金40104元、一次性伤残就业补助金40104元、停工留薪期工资20565元、护理费7900元、伙食补助费2765元、鉴定费1000元、交通费800元，上述合计162855元。后客唯帝公司向第三人朱学伏支付了上述费用。 另查明，湖南省长沙市2017年度最低工资标准为1580元/月。 一审法院认为，客唯帝公司向平安财险广东分公司投保雇主责任保险，平安财险广东分公司予以承保，双方之间的保险合同依法成立并且生效。保险期间内，客唯帝公司雇员朱学伏经湖南省长沙市人力资源和社会保障局认定为工伤，湖南省长沙市劳动能力鉴定委员会核准××九级，该伤害属于保险合同约定的保险事故，客唯帝公司因此承担的经济赔偿责任可以依据保险合同在限额内向平安财险广东分公司主张理赔。本案争议焦点为：1.平安财险广东分公司赔偿的项目范围；2.平安财险广东分公司赔偿金额如何确定。 关于争议焦点一，平安财险广东分公司赔偿的项目范围。客唯帝公司认为案涉保险合同系平安财险广东分公司提供的格式合同，保单上的特别约定属于免除保险人责任的条款，根据我国保险法相关规定，平安财险广东分公司应当进行提示说明，否则对客唯帝公司不产生约束力。平安财险广东分公司认为保险条款中明确载明了赔偿项目，除此以外的不属于保险赔偿项目。一审法院认为，特别约定中明确保险人按照保险合同的约定负责赔偿，保险条款中保险责任部分以列举的方式明确了赔偿的项目为死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费用，即便之后的条款中涉及到不负责赔偿的部分，也仅是对保险人责任的进一步明确而非对赔偿项目的变更。免除责任的前提是保险人本应当承担责任，但通过免责条款而免除保险人的责任承担，本案中并不存在此种情形。虽然保险条款中保险人的赔偿以仲裁机构裁决确定的被保险人的赔偿责任为基础，但双方签订了保险合同，平安财险广东分公司仍应依据保险合同的约定予以赔偿，就本案而言，赔偿项目仅限于伤残赔偿金、误工费用。 关于争议焦点二，平安财险广东分公司的赔偿金额如何确定。一审法院认为，伤残等级赔偿限额比例表是关于保险金赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于免责条款。客唯帝公司的雇员因工受伤构成九级××，而九级××对应的赔偿限额比例为7%，故平安财险广东分公司应当赔偿客唯帝公司伤残赔偿金42000元（600000元×7%）。关于误工费用，保单中误工费为50元/天（无免赔，最高赔付180天），而保险条款第三条误工费用中按照当地最低月工资标准/30×（实际暂时丧失工作能力天数-5天）予以赔付，最长赔付天数为365天。结合客唯帝公司雇员的休息时间及湖南省长沙市2017年度最低工资标准，一审法院认定误工费用为7886.67元[50元/天×5天+1580元/30×（150-5）]。综上，平安财险广东分公司应当赔偿客唯帝公司49886.67元（42000元+7886.67元），对客唯帝公司其他诉讼请求，不予支持。 一审判决：一、平安财险广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内一次性给付客唯帝公司保险理赔款49886.67元；二、驳回客唯帝公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3558元，减半收取1779元，由客唯帝公司负担1234元，平安财险广东分公司负担545元。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院经审理，对一审法院认定的案件基本事实予以确认。 经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：案涉保险合同中关于赔偿项目、伤残赔付比例及误工费标准的条款是否属于免责条款范畴，应否予以适用？案涉保险理赔金额应当如何确定。 本院认为，本案中，客唯帝公司向平安财险广东分公司投保了雇主责任保险，保险合同对双方当事人均具有约束力。根据案涉平安雇主责任保险条款第三条的约定，在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故所致伤、残，符合《工伤保险条例》规定可认定为工伤的，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，由保险人按照本保险合同约定负责赔偿。具体赔偿项目包括死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用及误工费用四项。客唯帝公司认为如其员工构成工伤，其赔偿责任范围远远不止这四个项目，该条款系平安财险广东分公司免除部分赔偿责任的条款。就此本院认为，案涉保险为雇主责任保险，区别于工伤保险，争议条款约定于保险合同的“保险责任”部分，其中以列举方式列明了保险人负责赔偿的项目，系关于保险人应承担的责任范围的条款，而非免责条款。 关于案涉平安雇主责任保险条款第三条中伤残赔偿金的计算，其中约定根据伤残程度鉴定书，按每人死亡赔偿限额及条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额。客唯帝公司认为该比例表及相应的条款亦属于免责条款范畴。就此本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条将保险人提供的格式合同文本中的“比例赔付”纳入免责条款范畴。但其中所谓比例赔付，是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是在确定的损失范围内按照事故责任比例等方式减免保险人责任的情形。案涉伤残赔偿金依据合同所附“伤残等级赔偿限额比例表”计算，系将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是在兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，并非在保险公司应承担的保险责任范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于前述司法解释中规定的“比例赔付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。 案涉平安雇主责任保险条款第三条中就误工费用约定了计算方式，其中涉及具体赔偿金额的计算，是保险合同中赔偿处理条款的具体化，同样也是关于保险责任范围的约定，未在保险责任范围内免除保险公司全部或部分赔偿责任，应按约履行。 综上所述，案涉保险合同中关于赔偿项目、伤残赔付比例及误工费标准的条款均不属于免责条款范畴，不适用经保险人提示、明确说明才生效的相关规定。一审据此确定的平安财险广东分公司应承担的保险赔偿金额，依法有据。客唯帝公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2468元，由上诉人南通客唯帝餐饮管理有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 刘 琰 审判员 张 敏 审判员 刘丽云 二〇二〇年八月二十日 书记员 邢彦华