山东省日照市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁11民终1172号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市东港区泰安路89号，统一社会信用代码91371100748985479J。 主要负责人：刘智海，董事长。 委托诉讼代理人：姚慧，女,该公司工作人员。 被上诉人（原审原告）：赵洪英，女，1973年10月4日出生，汉族，居民，住日照市岚山区。 委托诉讼代理人：徐月启，日照岚山虎山法律服务所法律服务工作者。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称平安人寿日照公司）因与被上诉人赵洪英人身保险合同纠纷一案，不服日照市岚山区人民法院（2020）鲁1103民初112号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年5月21日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。 平安人寿日照公司上诉请求：1.撤销一审判决，并驳回赵洪英的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由赵洪英承担。事实和理由：一、投保人代方涛在投保单上签字即代表了投保人对《人寿保险投保书》全部内容的认可，包括对健康告知内容的认可，一审既认定了投保人代方涛在投保单上签字，却又认定平安人寿日照公司无证据证实赵洪英未履行如实告知义务，前后矛盾。二、一审法院认定平安人寿日照公司未要求投保人抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品特点和保单利益的不确定性”属于重大瑕疵，属认定事实错误。并不是所有的保险在投保时都需要投保人抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品特点和保单利益的不确定性”，只有投保保单是分红保险、万能保险和投资连结保险时才需要抄录，而涉案保险并非上述种类，因此无需抄录此语句，平安人寿日照公司不存在瑕疵。三、平安人寿日照公司解除涉案合同依据充分，符合保险法的规定。首先，平安人寿日照公司已经提交证据证实赵洪英系因乳腺癌、心脏病出险，与其未如实告知事项具有直接因果关系，其未如实告知的事项严重影响了保险人是否同意承保的决定。其次，《人身保险投保书》第2至3页健康告知栏第5、6、7、8B项已经就被保险人在过去三年是否有医学检查结果异常、过去五年是否曾住院检查或治疗、是否曾患有或过去患有心血管疾病进行询问，但被保险人一栏均回答为否。平安人寿日照公司在涉案保险投保时已经对投保人进行了健康询问，但投保人未如实告知。四、一审判决平安人寿日照公司承担赔偿责任有违诚信用原则和公平原则。 赵洪英辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审维持原判。 赵洪英向一审法院起诉请求：1.判令平安人寿日照公司给付保险理赔款38165.48元；2.平安人寿日照公司承担本案的诉讼费用。 一审法院认定事实如下： 代方涛与赵洪英系夫妻。2017年5月10日，代方涛在平安人寿日照公司处为赵洪英投保人身保险一份，并签订了《人身保险合同》（保险合同号码P110000018261267），约定投保人为代方涛，被保险人为赵洪英，投保主险为平安安康住院费用医疗保险（A）。保险条款2.2保险责任载明：“被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.10）诊断必须住院治疗，我们按照被保险人住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用（见7.11）乘以对应的给付比例，在各项费用的年限额、最高给付日数范围内给付住院医疗保险金。在每一保单年度内，我们仅对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费用承担保险责任。住院医疗保险金的年限额、给付比例见附表”。7.11住院医疗费用包括“床位费、膳食费、药品费、治疗费、护理费（见7.16）、检查检验费、手术费、救护车使用费各项费用”。7.16护理费指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。附表中给付比例为“被保险人在定点医院就诊的，对符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理且必要的医疗费用，给付比例为80%，对该范围外的合理且必要的医疗费用给付比例也为80%”。另外，保险条款2.3责任免除以阴影及部分字体加黑加粗载明：“因下列情形之一，造成被保险人住院治疗或接受特殊门诊治疗的，我们不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害……（9）保险单中特别约定的除外疾病及其并发症；（10）既往症（见7.26）……”7.26既往症载明：“指在本主险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：（1）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）本主险合同生效前发生，医生已有明确诊断，但未予治疗；或者未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓”。 同日，代方涛在《人身保险（个险渠道）投保提示书》的投保人处签字，该提示书载明：“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品的条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解释条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解。”《人身保险投保书》载明：基本保险金额/份数/档次为1份，保险期间及交费年期均为1年，期交/年交/趸交保险费为2751元，续期/续保交费方式为银行转账。健康告知栏第08条系被告公司对投保人/被保险人“是否目前患有或过去曾经患过相关疾病或手术史”的询问事项,电子勾划“否”的选择,其中包含第B项“心血管的疾病，例如高血压、冠心病、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、室壁瘤、动脉瘤、心脏瓣膜病、主动脉疾病、下肢静脉曲张”，同时，代方涛、赵洪英在投保人、被保险人声明和授权栏中载明的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”文字下方签字确认，但没有进行抄录。 2019年1月23日，赵洪英因发现右乳肿物入住青岛大学附属医院就诊，在入院记录中陈述其既往“心脏病”病史10余年,经过检查，赵洪英被确诊为乳房恶性肿瘤（右侧）、心脏病，于2019年1月25日行“右侧腋窝前哨淋巴结活检术+右侧乳房单纯切除术”，2019年1月27日出院，医嘱：继续给予胸壁加压包扎，并保持患侧肩关节制动。保护创口，预防感染。5天内返院至门诊换药室行换药复查，如有发热、切口明显红肿、疼痛等情况及时就诊，2周之后来院复诊，查询病理及免疫组化结果并制定下一步治疗计划。出院后，赵洪英又多次到该院及日照市岚山区人民医院、日照市人民医院住院进行术后肿瘤化学治疗。根据赵洪英提供的收费票据、结算单等，截至2019年9月期间，赵洪英共支出医疗费59051.35元，其个人支付34485.45元。 赵洪英向平安人寿日照公司提出理赔申请，平安人寿日照公司于2019年5月20日作出《理赔决定通知书》，对赵洪英的理赔申请作出处理意见：1.解除主险《安康医疗A》，歉难给付保险金，退还保险费人民币伍仟伍佰叁拾捌元整（RMB5538.00），2.退还该保单项下的保费余额人民币贰仟捌佰肆拾捌元整（RMB2848.00），该案件共计退还人民币捌仟叁佰捌拾陆元整（RMB8386.00）。本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。”赵洪英不服该处理结果，诉至一审法院。 一审法院认为，代方涛以赵洪英为被保险人向平安人寿日照公司投保人身保险，双方订立《人身保险合同》，该保险合同是双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方之间成立合法有效的保险合同关系，平安人寿日照公司应当对其承保期间发生的保险事故承担相应的保险责任。根据保险法和保险合同的约定，当被保险人与投保人不一致时，保险赔偿金由被保险人享有，故赵洪英作为本案人身保险合同的被保险人有权向平安人寿日照公司主张保险赔偿金。 本案中,赵洪英于2019年1月23日至2019年9月24日期间因治疗“乳房恶性肿瘤（右侧）、心脏病”发生相应费用,依据《人身保险合同》的约定向平安人寿日照公司提出理赔申请，平安人寿日照公司以投保人未如实告知存在“心脏病”病史为由，作出解除双方间的保险合同并不支付保险金的理赔决定，因此，本案双方争议的焦点为平安人寿日照公司是否有权拒绝理赔。一审法院认为，根据相关法律规定，投保人对保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知，但投保人如实告知义务应以保险人的询问为限，并且保险人应对其向投保人进行询问、投保人未如实告知的事实承担相应的举证责任。本案中，虽然投保人代方涛在《人身保险投保书》的落款处签字，但平安人寿日照公司主张投保人未履行如实告知义务，仅因《人身保险投保书》健康告知询问事项第08条中勾选了“否”，而该投保书中的勾选均系电子勾选，无法确定系投保人对“询问事项”勾选内容的确认，对此，平安人寿日照公司应负举证责任。另外，在《人身保险投保书》投保人、被保险人声明和授权栏，平安人寿日照公司应当让投保人对“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”进行抄录，但平安人寿日照公司并未让投保人抄录，平安人寿日照公司的行为存在重大瑕疵。综上，平安人寿日照公司未提供证据证明投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，其作出解除保险合同及不支付保险金的决定无事实及法律依据，应继续按双方的保险合同约定履行向赵洪英给付保险金责任。 关于保险金的具体数额，赵洪英住院共支出59051.35元医疗费，其中个人支付的部分为34485.45元，且在住院期间行“右侧腋窝前哨淋巴结活检术+右侧乳房单纯切除术”，根据《人身保险合同》平安安康住院费用医疗保险(A)条款的附表中给付比例，赵洪英可以获得的保险金为27588.36元（34485.45元×80%），其主张门诊检查费920.03元及护理费2760元没有合同依据，且未有证据证明与本案具有关联性，一审法院不予支持。 据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决：一、平安人寿日照公司于判决生效之日起七日内给付赵洪英保险赔偿金共计27588.36元；二、驳回赵洪英的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费754元，减半收取377元，由赵洪英负担132元，平安人寿日照公司负担245元。 本院审理期间，当事人提交了新的证据，本院组织了双方当事人进行证据交换和质证。 平安人寿日照公司提交其公司的内部核保规则一份，主张根据核保规则所示，对于赵洪英在投保前即患有的乳腺和心脏方面的疾病，如果提前告知，会进行除外约定，即同意承保，但是约定不再针对该两部分疾病进行理赔。平安人寿日照公司在代方涛投保时已就被保险人投保之前是否有医学检查结果异常、五年内是否曾经住院检查或治疗、过去一年内是否有原因不明的包块或肿物是否曾患有心血管疾病都进行了询问，而被保险人投保之前有乳腺检查异常、且患有心脏病，在投保时都没有如实告知也没有提交2016年的住院病历，影响了保险人的承保决定。 赵洪英质证称，当初投保时平安人寿日照公司的保险代理人并没有告知这些事情，这些核保手册是很专业的事情，且赵洪英投保时也没有发现乳腺方面有其他问题。 赵洪英申请证人李某出庭，以证实李某作为涉案保险的保险代理人，在为涉案保险办理投保时，未针对健康询问表进行询问。李某陈述称，其办理涉案保险时刚到平安人寿日照公司入职，尚未接受培训，什么也不懂，因其没有业绩所以找到其二姨家表姐赵洪英投保了涉案保险，投保人代方涛系其三叔家哥哥，其通过平安人寿APP办理了投保，只是让赵洪英签了个字，什么也没问，在就职不到一年后，其即离职。 平安人寿日照公司质证称，李某与赵洪英、代方涛存在利害关系，其证言效力不足。且在投保书上李某作为保险代理人已签字并承诺已对被保险人的健康状况进行了询问，书证的效力要大于证人证言。另外，基于李某与赵洪英、代方涛存在利害关系且已离开公司的事实，李某很容易作出对公司不利的证言，其证言效力不应被认可。 对于平安人寿日照公司提交的内部核保规则，因赵洪英对其真实性无异议，故本院予以确认。对于证人李某的证言，因双方当事人对李某作为涉案保险合同保险代理人的身份未提出异议，且证人已出庭作证，故本院对证人证言予以采信。根据双方当事人的陈述和在一审、二审提交的证据，本院查明事实如下： 中国平安人寿保险股份有限公司《核保手册》载明：无BI-RADS分级检查报告的，对于良性影像学（B超、钼靶）表现着和恶性影像学（B超或钼靶）表现，延期到针刺活检或手术后，根据病理检查资料审核，延期后再次投保，不能提供病理检查报告者，直接拒赔。 2019年1月23日赵洪英入住青岛大学附属医院的入院记录载明，赵洪英自述有心脏病史十余年。 涉案保险合同的保险业务员李某自认未依据健康风险询问表进行询问。 本院查明的其他案件事实与一审相同。 本案争议焦点为平安人寿日照公司是否能以赵洪英的未如实告知为由而解除合同并不予理赔。人寿保险合同的投保人和被保险人在投保时负有如实告知义务，但该告知义务以保险人进行询问为前提，为证实保险人未进行询问，赵洪英申请证人李某出庭作证。虽然平安人寿日照公司主张证人李某系代方涛、赵洪英亲属故与该二人存在利害关系、其证言不应被采信，但李某同时也是平安人寿日照公司的涉案保险业务员，其陈述具有现实可能性，在平安财险日照公司未能提交其他证据证实李某证言不实的情况下，应对李某作出的不利于平安人寿日照公司的证言予以采信。因此，根据本院所查明的事实，涉案保险合同的业务员李某在涉案保险合同投保时并未针对健康状况进行询问，即使投保人代方涛、被保险人赵洪英存在未如实告知的事实，也不能视为投保人、被保险人违反了如实告知义务，平安人寿日照公司不得以此主张解除合同并不予理赔。 综上所述，平安财险日照公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费754元,由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  田玉斌 审判员  滕聿江 审判员  田仕杰 二〇二〇年八月七日 书记员  武德娟