山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁10民终2137号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地山东省青岛市崂山区海尔路180号大荣中心1号楼20-23层。负责人：董昭阳，总经理。委托诉讼代理人：景尚鸿，山东琴岛律师事务所律师。委托诉讼代理人：闵凡东，山东琴岛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨明强，男，1971年10月10日出生，汉族，住山东省沂水县。委托诉讼代理人：刘伟龙，山东卓远法律服务所法律工作者。上诉人新华人寿保险股份有限公司青岛分公司（以下简称新华寿险青岛分公司）因与被上诉人杨明强人身保险合同纠纷一案，不服山东省荣成市人民法院（2020）鲁1082民初1485号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华寿险青岛分公司上诉请求：1.撤销一审判决，驳回被上诉人杨明强的诉讼请求。2.本案诉讼费用由杨明强负担。事实和理由：：一、一审判决认定事实错误。本案系保险合同纠纷，审理依据为案涉保险合同。上诉人新华人寿保险青岛分公司对杨明强进行理赔应当按照保险合同的约定。本案杨明强没有证据证明其系工作中受伤、属于保险合同约定的理赔范围。应当由国家有关机关出具的《工伤认定书》，才能认定为工伤，本案中，杨明强没有提供劳动合同和《工伤认定书》，只能根据上诉人与青岛恒晟人力资源有限公司（以下简称青岛恒晟公司）之间签订的《保险合作协议》以及案涉保险合同条款的约定，按照非工伤保险（方案2）进行保险理赔，伤残理赔金为2万元。按照一审判决认定伤残等级为十级伤残，即使按照80万元的总保额，十级伤残的理赔金也为8万元，一审认定16万元是计算错误。一审判决对杨明强的伤残理赔的认定违反了案涉保险合同的约定，认定事实错误，适用法律错误。二、本案投保过程涉嫌刑事犯罪，应当按照“先刑后民”的原则中止审理，一审法院程序违法，一审判决应予撤销。案涉保险合同在投保过程中，由于投保人青岛恒晟公司存在恶意欺诈投保、非法经营的犯罪嫌疑，其法定代表人翟宝全，已经被青岛警方依法采取刑事强制措施，公安机关己经对此立案侦査。一审中，上诉人向法院提交了《中止审理申请书》，并提交了相关的证据。特别是公安机关已经将案涉保险合同的相关材料全部调取，作为证据审查，说明案涉保险合同的签署涉嫌违法犯罪。按照“先刑后民”的原则，本案应当中止审理，等待刑事审判结果，才能对本案继续民事审理，这涉及到案涉保险合同的效力问题，是本案审理的关键。然而，一审法院错误认为两者“是否有关亦未可知，故被告抗辩案涉保险合同无效的主张无事实依据，本院不予采信”，显然是认定事实错误，进而导致适用法律错误。投保人在投保的过程中涉嫌违法犯罪，必然导致合同的签署涉嫌违法犯罪，从而导致案涉保险合同的效力问题，特别是投保人在签署案涉保险合同时对外欺诈性的宣传，牟取非法利益，这就与合同的有效性产生了必然的联系。暂时中止审理本案，等待刑事审判结果，才是合乎法律的规定。一审审判程序严重违法。杨明强辩称，一审法院程序合法、认定事实清楚、适用法律正确，请求依法驳回上诉人新华寿险青岛分公司的诉讼请求。一、案涉保险额合同系团体意外伤害保险，是否构成工伤，并不是理赔的条件。根据保险条款约定“在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司承担下列保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人寿保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。应在治疗结束（详见释义）后进行残疾鉴定;如被保险人自意外伤害发生之日起180日后治疗仍未结束，则按第180日的情况进行伤残鉴定，并据此按上述公式计算并给付意外伤害残疾保险金。”另外，合同特别约定：1.评残标准按照《职工工伤致残程度鉴定标准》；2.1-5类职业意外工亡一次性赔付80万元；3.1-5类职业意外致残补助80万元*评残补助比例。其他特别约定见附件。本团体保险合同项下无任何附加协议。杨明强委托鉴定的时间虽超过180日，但从合同内容看，应是指180日内的伤情来确定伤残等级，而非强制要求在180日内完成鉴定程序。杨明强经有资质的鉴定机构鉴定为九级伤残，鉴定标准亦是按照保险合同的特别约定的《职工工伤致残程度鉴定标准》。新华寿险青岛分公司在一审中亦未提出重新鉴定，其提出的一审判决中的“十级伤残”的问题系一审法院笔误，不影响判决结果。二、案涉合同涉及被保险人上万人，均系善意相对人。青岛恒晟公司虽涉嫌非法经营罪被立案侦查，但不存在保险诈骗、合同诈骗的嫌疑，因此不存在先刑后民的情形，不能对被保险人产生合同无效的后果。该保险合同也不存在法定、约定的无效或可撤销的情形。新华寿险青岛分公司称投保人恶意欺诈投保，未在法定30日内行使解除权，根据保险法第十六条及相关司法解释，新华寿险青岛分公司应承担赔偿或给付保险金的责任。三、杨明强在起诉之前已将所有理赔材料（包括伤残鉴定报告）交付新华寿险青岛分公司进行保险理赔，新华寿险青岛分公司对杨明强的医疗费等进行了赔付，对于伤残保险金未作出任何解释说明，亦未履行赔偿或给付伤残保险金的义务，更未在保险法规定的期间内对杨明强关于伤残保险金的理赔申请发出拒赔通知书，根据保险法相关规定，新华寿险青岛分公司应支付杨明强伤残保险金。杨明强向一审法院起诉请求：判令被告新华寿险青岛分公司支付保险理赔款160000元。一审法院认定事实：杨明强系荣成市港湾顺洋船舶维修部的员工。2018年3月，荣成市港湾顺洋船舶维修部通过青岛恒晟公司为杨明强在新华寿险青岛分公司处投保357华平团体意外伤害保险（保险金额800,000）、176附加突发急××团体定期寿险（保险金额400,000）、525附加华丰B款意外伤害团体医疗保险（保险金额200,000）、745附加华裕意外住院津贴团体医疗保险（保险金额33,600），保费26元，保险期间2018年3月7日至2018年3月31日止，合同成立日期为2018年3月8日，合同生效日期为2018年3月1日,保单制作日期为2018年3月9日。2018年3月20日10时32分，杨明强入住荣成市石岛人民医院，住院病案中记载损伤、中毒的外部原因为于劳作中不慎被钢丝击伤，主要诊断为肺挫裂伤气胸（左）多发肋骨骨折（左4-9，右3、8、10）、肩胛故骨折（右）、软组织挫伤。杨明强住院25天，于2018年4月14日出院，杨明强支付医疗费33,562.86元。后杨明强向新华寿险青岛分公司理赔医疗费、住院津贴，新华寿险青岛分公司亦进行了相应的理赔。2018年10月25日，杨明强自行委托山东永鼎司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定。山东永鼎司法鉴定中心于2018年10月30日出具鲁永司鉴中心【2018】临鉴字第300号司法鉴定意见书，鉴定意见为杨明强的损伤符合九级伤残。杨明强认为新华寿险青岛分公司应当依据保险条款赔付己方意外伤害残疾赔偿金，双方就该残疾赔偿金的赔付问题协商未果，遂成诉。一审法院认为，依法成立的合同具有法律约束力，当事人应当按照约定履行各自义务，不得擅自变更或者解除合同。青岛恒晟公司为杨明强在新华寿险青岛分公司处投保华平团体意外保险，签订了正式的保单亦足额交纳了保费，且案涉保险合同的被保险人及受益人均为杨明强本人，杨明强亦予以认可，新华寿险青岛分公司亦同意承保，故青岛恒晟公司对杨明强具有保险利益，则该保险合同关系成立，青岛恒晟公司为该保险合同关系的投保人，新华寿险青岛分公司为该保险合同关系的保险人，杨明强为该保险合同的被保险人，各当事人均受该保险合同的约束。新华寿险青岛分公司主张青岛恒晟公司涉嫌非法经营犯罪、恶意为杨明强投保，该保险合同属无效合同。但新华寿险青岛分公司提交的现有证据仅证明青岛恒晟公司涉嫌非法经营罪被立案侦查，并不能产生作为善意相对人的杨明强与新华寿险青岛分公司之间的保险合同无效的后果，且青岛恒晟公司是否存在违法犯罪行为及其存在的违法犯罪行为与案涉保险合同是否有关亦未可知，故新华寿险青岛分公司抗辩案涉保险合同无效的主张无事实依据，不予采信。新华寿险青岛分公司主张杨明强非青岛恒晟公司的员工，青岛恒晟公司采取欺诈手段为杨明强投保，该保险合同应予撤销。但新华寿险青岛分公司的华平团体意外伤害保险条款中载明“被保险人范围：身体健康、能正常工作或正常劳动的投保人团体成员”，并未约定投保人与被保险人之间必须存在劳动合同关系。虽青岛恒晟公司与新华寿险青岛分公司签订《保险合作协议》时声明“全部被保险人均与我公司存在劳动关系”，但该声明仅是新华寿险青岛分公司与恒晟公司之间的声明，并不约束杨明强，且新华寿险青岛分公司并未证明杨明强知晓且一定知晓该声明。故即使存在欺诈，亦是青岛恒晟公司在与新华寿险青岛分公司履行保险合作协议过程中存在欺诈情形，并不影响案涉保险合同的效力，新华寿险青岛分公司并不能以此免除其根据保险合同履行对杨明强的赔偿义务。新华寿险青岛分公司主张杨明强进行鉴定的时间超过了保险条款约定的意外伤害发生之日起180日，故杨明强委托进行的鉴定无效。但新华寿险青岛分公司在向杨明强赔付了医疗费、住院津贴相关保险金后，未及时对杨明强提出的残疾保险金理赔申请作出拒赔通知，杨明强在超过意外伤害发生之日起180日后进行伤残鉴定更符合伤残的实际情况，且杨明强进行伤残鉴定的时间并不违反法律及行政法规的强制性规定，新华寿险青岛分公司亦未对杨明强的伤残等级申请重新鉴定，故对于杨明强自行委托进行的伤残鉴定，予以采信。根据保险单特别约定条款中的评残标准，即按照职工工伤致残程度鉴定标准，杨明强所受损伤经鉴定机构鉴定构成十级伤残，杨明强投保的意外伤害保险的保险金额为800000元，根据保险条款约定的计算公式（意外伤害残疾保险金=被保险人的保险金额×伤残程度等级对应的给付比例），杨明强主张新华寿险青岛分公司赔付残疾保险金160000元的诉请符合事实及法律规定，予以支持。新华寿险青岛分公司主张不应按照职工工伤致残程度鉴定标准为依据，违反诚实信用原则，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第二十三条、第二十四条规定，判决：被告新华寿险青岛分公司于判决生效后十日内支付原告杨明强意外伤害残疾保险金160000元。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1750元（系减半收取），由被告新华寿险青岛分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。经落实一审法院，一审判决第六页倒数第六行“构成十级伤残”系笔误，根据一审法院认定事实，被上诉人杨明强经鉴定机构鉴定构成九级伤残。本院二审查明，案涉《华平团体意外伤害保险条款》第1.1条约定，“华平团体意外伤害保险合同由保险单或其他保险凭证(详见释义)及所附华平团体意外伤害保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人人名清单、变更申请书、声明、批注、附贴批单及其他加盖本公司公章(详见释义)的书面协议构成。除上述文件之外的其他任何书面或口头的协议、承诺均不构成本合同组成部分，对其效力本公司不予认可”。第2.3条保险责任条款中约定“在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司承担下列保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人寿保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例”。青岛恒晟公司与新华寿险青岛分公司之间签订的《保险合作协议》第一条约定“甲方（新华寿险青岛分公司）作为保险服务的供应商，为乙方在协议有效期内所投保人员的意外风险提供保险保障，并依据本协议及协议规定的适用条款履行保险责任”，第二条适用条款为“《华平团体意外伤害保险条款》《附加华丰A款意外伤害团体医疗保险》《附加华裕意外住院津贴团体医疗保险》具体内容详见保险条款。”本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点为：一、上诉人新华寿险青岛分公司应否向被上诉人杨明强支付伤残保险金160000元；二、一审程序是否存在违法情形，本案应否中止审理。关于焦点一，上诉人新华寿险青岛分公司主张被上诉人杨明强没有证据证明系在工作中受伤、属于案涉保险合同约定的理赔范围。即使应予理赔，根据其与青岛恒晟公司之间签订的《保险合作协议》约定，杨明强没有工伤认定书，只能按照非工伤保险即协议约定的方案2普通意外伤害的标准进行理赔，赔偿2万元。对此，本院认为，《保险合作协议》系案外人青岛恒晟公司与新华寿险青岛分公司之间签订的，杨明强并非该协议的当事人，依据合同的相对性，该协议并不能对杨明强直接产生约束力。而且，青岛恒晟公司为杨明强等人在新华寿险青岛分公司投保了案涉华平团体意外伤害保险，杨明强对此予以认可，青岛恒晟公司系投保人，新华寿险青岛分公司为保险人，杨明强为被保险人，各当事人均受青岛恒晟公司与新华寿险青岛分公司签订的保险合同约束。根据案涉保险合同条款关于保险合同构成的约定，《保险合作协议》并非案涉保险合同的构成部分，因此该协议不能约束杨明强。本案杨明强与新华寿险青岛分公司之间的法律关系应受案涉保险合同的约束，其中包含本案一审当事人提交的保险单及《华平团体意外伤害保险条款》，《华平团体意外伤害保险条款》第2.3条保险责任条款中明确约定新华寿险青岛分公司给付意外伤害残疾保险金的计算公式为“意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例”。保险单中明确载明保险金额为800000元，“特别约定”处载明“评残标准按照GB/T16180-2014执行(职工工伤致残程度鉴定标准）”。一审时杨明强提交的山东永鼎司法鉴定中心对其出具的司法鉴定意见书，明确记载了“受杨明强委托要求依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T6180-2014)对以上委托事项进行鉴定”，最终鉴定意见为杨明强构成九级伤残。该司法鉴定意见依据的评残标准符合保险单的特别约定，结合保险条款约定的伤残保险金的计算公式，一审判决认定新华寿险青岛分公司向杨明强赔付伤残保险金160000元并无不当。即便本案新华寿险青岛分公司承担保险责任同时应符合《保险合作协议》约定，该协议中约定的适用条款亦为前述《华平团体意外伤害保险条款》。新华寿险青岛分公司上述所称的方案2在该协议第四条“保险费率与保险责任”部分，载明“甲方在符合政策法规监管要求下，提供如下保险方案”，方案1为工伤意外保险项目，方案2为非因工伤意外保险项目，项下分别列明了保险责任、保险金额与给付限制。根据本案保险单载明的华平团体意外伤害保险保险金额为800000元，特别约定处载明的评残标准为按照GB/T16180-2014执行(职工工伤致残程度鉴定标准），显然符合该协议中第四条方案1工伤意外保险项目的约定。且在第六条第三项约定的理赔材料中亦没有约定必须提供《工伤认定书》，因此，新华寿险青岛分公司上诉主张因杨明强未提交工伤认定书，应按照协议书方案2进行理赔，缺乏合同依据。本案杨明强主张的伤残保险金16万元，符合当事人之间签订的保险单及所附保险条款约定，具有事实及法律依据，新华寿险青岛分公司应当按照保险合同约定予以赔付，一审判决认定的伤残赔偿金数额并无不当。一审判决虽在本院认为部分存在笔误，但判决结果正确，新华寿险青岛分公司的相应上诉理由不能成立，本院不予支持。关于焦点二，上诉人新华寿险青岛分公司主张案外人青岛恒晟公司在投保过程中存在恶意欺诈投保、非法经营等犯罪嫌疑，案涉保险合同应属无效。本案应按照先刑后民的原则中止审理。对此，本院认为，首先，青岛恒晟公司向新华寿险青岛分公司提出保险要求，经新华寿险青岛分公司同意承保，保险合同成立。依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”，本案新华寿险青岛分公司未提交充分证据证明案涉保险合同存在《中华人民共和国合同法》第五十二条规定的合同无效的情形，案涉保险合同合法有效。在此情况下，青岛恒晟公司涉嫌非法经营罪被立案侦查，与本案新华寿险青岛分公司基于案涉保险合同向杨明强承担保险责任，并非同一主体、同一事实或同一法律关系。依据《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十条规定“人民法院在审理经济纠纷案件中，发现与本案有牵连，但与本案不是同一法律关系的经济犯罪嫌疑线索、材料，应将犯罪嫌疑线索、材料移送有关公安机关或检察机关查处，经济纠纷案件继续审理”，青岛恒晟公司涉嫌刑事犯罪被立案侦查亦不影响本案人身保险合同纠纷案件的审理，本案亦无需以该刑事案件审理结果为依据，故新华寿险青岛分公司关于本案应中止审理的上诉理由亦不能成立，本院不予支持。综上所述，新华寿险青岛分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3500元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司青岛分公司负担。本判决为终审判决。审判长  苏丽杰审判员  马树芳审判员  于 晶二〇二〇年八月十三日法官助理肖芸芸书记员刘亚萍