山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁10民终1392号上诉人（原审原告）：林树杭，男，1951年12月13日出生，汉族，住乳山市。上诉人（原审原告）：林春晓，女，1975年3月21日出生，汉族，住烟台市芝罘区。上诉人（原审原告）：林鹏，男，1978年6月29日出生，汉族，住乳山市。三上诉人之共同委托诉讼代理人：李晓鹏，山东舜天（烟台）律师事务所律师。三上诉人之共同委托诉讼代理人：孟庆君，山东舜天（烟台）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：乳山市人民医院，住所地乳山市胜利街128号。法定代表人：马锡卓，院长。委托诉讼代理人：王世强，山东卓世律师事务所律师。委托诉讼代理人：王昱谊，山东卓世律师事务所律师。上诉人林树杭、林春晓、林鹏及乳山市人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服乳山市人民法院（2019）鲁1083民初1703号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。林树杭、林春晓、林鹏上诉请求：撤销一审判决，依法改判乳山市人民医院赔偿全部损失。事实和理由：王玉敏到乳山市人民医院就诊，乳山市人民医院制作的相关诊断病历材料存在血压值私自修改、代死者家属签字等过错，构成医疗事故，应当承担全部的赔偿责任。同时申请对病危通知书中林树杭的手印申请鉴定。乳山市人民医院辩称，王玉敏的死亡与乳山市人民医院的治疗行为之间不存在因果关系，其在一审中已经放弃鉴定申请，现再次申请鉴定，不应予以准许。乳山市人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回林树杭、林春晓、林鹏的诉讼请求。事实和理由：1.《中华人民共和国侵权责任法》明确规定，只有在有证据证明医疗机构有过错的情形下，医疗机构才根据过错比例承担赔偿责任。本案中，林树杭、林春晓、林鹏主张的是死亡赔偿金等与死亡相关的损失，首先需提供证据证乳山市人民医院在诊疗过程中存在过错，并且该过错与王玉敏的死亡之间存在因果关系，但林树杭、林春晓、林鹏没有提供专业鉴定类证据，一审法院认为鉴定机构不予受理是因为林树杭、林春晓、林鹏质疑乳山市人民医院“篡改病历”，同时又明确这样的病历文字修改纰漏不能等同于医疗过错，并非“篡改病历”，所以鉴定机构不能受理鉴定的原因是死亡因果有关系鉴定必须得提供尸检报告，而是否进行尸检是作为患者家属的法定独有权利，别人无法替代，当时患者家属明确书面表示拒绝尸检，导致死亡原因不明的过错不在乳山市人民医院。患者家属当时也认为诊疗不存在问题，所以拒绝进行尸检，一审法院将不能明确死亡原因的过错推定由医疗机构承担是没有法律依据的，不符合证据规则的要求。2.王玉敏的死亡是因为所患“心肌梗死”，这种疾病的特殊性和自身体质以及病情发展造成的，一审法院在林树杭、林春晓、林鹏未能提供任何因果关系证明和过错证据的情况下，以“公平原则”、“诚实信用原则”判令乳山市人民医院承担50%的赔偿责任没有依据。鉴定机构可以因为双方争议太大而拒绝受理，但作为承担“救死扶伤”社会义务的医疗机构并没有选择患者的权利，即使患者病情复杂凶险而现在技术手段无法解决的疾病，医院会尽己所能救治患者，医护人员在紧张的工作中出现纰漏是正常的，没有必要“篡改病历”，特别是现在医院都为医生投保了执业责任险，医生和医院更没有必要通过“篡改病历”来“逃避责任”，反而会积极配合对争议事项进行鉴定。病历记载系统的内容，单改个别数据改变不了诊疗全貌，也不会导致鉴定机构无法鉴定。如果仅仅因为一处病历修改瑕疵即推定医疗机构承担责任，会严重损害医务人员“救死扶伤”的积极性，更不利于和谐医患关系的建立，增加没有依据仅凭个别病历瑕疵就进行高额索赔医疗纠纷案件的发生。林树杭、林春晓、林鹏辩称，1.乳山市人民医院篡改病历，未按照诊疗规范书写和保存病历资料，包括修改血压值、介入诊疗知情同意书中未填写日期、未保留B超材料、私自在病危通知书中替林树杭签字等，其诊疗行为不能认定为合法合规，王玉敏的死亡与乳山市人民医院的诊疗行为存在直接因果关系，乳山市人民医院应当承担全部赔偿责任；2.林树杭、林春晓、林鹏未进行尸检的行为不存在过错，亦非王玉敏死亡的原因，应当由乳山市人民医院承担举证责任。林树杭、林春晓、林鹏向一审法院起诉请求：乳山市人民医院支付林树杭、林春晓、林鹏款项，即王玉敏死亡赔偿金672333元、丧葬费18198元及精神损害抚慰金60000元。一审法院认定事实：2019年2月1日8时15分，王玉敏因病到乳山市人民医院住院治疗，后于同日11时19分去世。乳山市人民医院出具的王玉敏24小时内入院死亡记录记载：“入院后立即行冠脉介入治疗”，“死亡原因：心源性休克。死亡诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性高侧壁心肌梗死、心源性休克。2、原发性高血压。3、2型糖尿病。4、心源性猝死”。抢救记录中记载：“抢救时病人配偶在场，对抢救无异议，不同意尸检”。后王玉敏尸体未经尸检火化。另查明，林树杭与王玉敏（1954年7月7日出生，住乳山市系夫妻，二人育有一子一女，即儿子林鹏，女儿林春晓。王玉敏的父母均先于其本人去世。一审诉讼中，林树杭、林春晓、林鹏对乳山市人民医院出具的乳山市人民医院介入患者交接记录单中记载的患者血压涂改部分提出异议，乳山市人民医院就该异议称，介入交接记录单中标注的血压数字部分笔迹为护士李洁一人所写，对内容的修改方式的确欠规范，但此修改并不属于伪造和篡改。另外，林树杭、林春晓、林鹏申请对王玉敏的死亡与乳山市人民医院的医疗是否存在因果关系，如果乳山市人民医院存在医疗过错，过错程度进行鉴定。2020年2月，一审法院出具情况说明，内容为“原告林树杭、林鹏等诉乳山市人民医院医疗损害纠纷一案，立案庭在接受民一庭鉴定委托后，先后与多家鉴定机构联系委托鉴定事宜，鉴定机构均因原告质疑乳山市人民医院篡改病历，导致病历的真实性无法确定而不予受理。本案特作退鉴处理”。一审法院认为，本案的争议焦点为：一、乳山市人民医院的诊疗行为是否存在过错。二、乳山市人民医院应当如何承担赔偿责任。关于争议焦点一，患者王玉敏因病至乳山市人民医院处就诊，乳山市人民医院应当履行医疗机构的忠实勤勉义务，谨慎实施诊疗行为，但乳山市人民医院在诊疗过程中存在如下不当之处：参照国家卫生部《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”及第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”之规定，乳山市人民医院在患者王玉敏的病历中存在血压数值涂改的行为，其违反了《病历书写基本规范》相关规定，存在病历书写上的过错。但是不能将病历资料上的文字纰漏与医疗过错等同，鉴定的基础是病历上记载的内容而不是个别文字形式要件，故乳山市人民医院在病历书写上的瑕疵不属于《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项“伪造、篡改或者销毁病历资料”的情形，不能以此推定医疗机构有完全过错。另外，依据《医疗事故处理条例》第十八条“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”之规定，林树杭、林春晓、林鹏作为患者家属不同意尸检，并将尸体火化，造成死者的真实死亡原因无法查明，其亦存在相应过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，患者家属应对医院有无过错及因果关系负有举证责任。乳山市人民医院在本案中虽存在病历书写上的过错，但乳山市人民医院的诊疗行为是否直接导致了本案中患者王玉敏死亡后果的发生，两者之间是否存在直接因果关系及因果关系参与度大小，需要通过相关专业部门的鉴定才能予以确定。由于乳山市人民医院存在病历书写上的过错，林树杭、林春晓、林鹏因此质疑乳山市人民医院篡改病历，从而导致鉴定机构对鉴定申请不予受理，同时乳山市人民医院作为专业的医疗机构在死因未能确定及患者家属提出异议的情形下，未采取相应措施以明确患者死因，所以乳山市人民医院应当对林树杭、林春晓、林鹏承担相应的赔偿责任。患者家属对医疗过错负举证责任，却未要求进行尸检，且不同意以乳山市人民医院提供的王玉敏病历进行死因鉴定，其对无法鉴定亦应承担相应责任。另外，患者王玉敏已年满64周岁，在入院前即存在心肌梗死症状，其自身体质和病情发展过快亦是导致其死亡的重要因素。因此在医疗过错、因果关系无法通过专业的医疗鉴定作出结论的情况下，根据林树杭、林春晓、林鹏、乳山市人民医院双方过错程度并结合公平原则、诚实信用原则，对患者家属的损失应由乳山市人民医院承担50％，患者家属自负50％的责任为宜。关于争议焦点二，林树杭、林春晓、林鹏各项损失应当根据城乡一体化的实施意见及最高人民法院《关于授权开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》要求，按照城镇居民标准进行计算。乳山市人民医院应当赔偿林树杭、林春晓、林鹏的死亡赔偿金根据相关标准计算为39549元／年×16年×50%=316392元。林树杭、林春晓、林鹏主张丧葬费18198元，符合法律规定，对此予以支持，乳山市人民医院应当承担18198元×50%=9099元。林树杭、林春晓、林鹏主张精神损害抚慰金，根据双方过错程度，酌定10000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十一条，《医疗事故处理条例》第十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、乳山市人民医院赔偿林树杭、林鹏、林春晓死亡赔偿金316392元；二、乳山市人民医院赔偿林树杭、林鹏、林春晓丧葬费9099元；三、乳山市人民医院赔偿林树杭、林鹏、林春晓精神损害抚慰金10000元。上述一至三项共计335491元，限乳山市人民医院于判决生效后十日内付清。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5658元，由林树杭、林春晓、林鹏负担3132元，乳山市人民医院负担2526元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。另查明，双方有争议的乳山市人民医院介入患者交接记录单系2918年2月1日8时31分形成，此时王玉敏急救进入导管室进行手术准备，手术时间为8时40分至9时36分。林树杭、林春晓、林鹏称乳山市人民医院的过错主要包括：1.篡改2018年2月1日介入患者交接记录单中的血压数值、伪造病危病重通知书中林树杭的签字和手印；2.时间为11时11分的B超报告单中没有附B超图；3.心电图中王玉敏的签字是手写，不符合医疗规范；4.心内科介入诊疗知情同意书中没有记载日期和时间。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，当事人对自己的主张有提供证据予以证明的责任。本案中，林树杭、林春晓、林鹏主张乳山市人民医院在对王玉敏的治疗过程中存在过错，应当承担赔偿责任，但其所述的病危病重通知书、B超报告单、心电图和心内科介入诊疗知情同意书均系存档和书写不规范的问题，无法体现对诊疗过程是否存在过错以及王玉敏的死亡和乳山市人民医院的诊疗行为是否存在因果关系具有关联性，而王玉敏去世后家属签署不予尸检的同意书，导致无法通过尸检等技术手段查明患者死亡原因，因此不宜以乳山市人民医院的上述不规范行为来确定其存在足以承担赔偿责任的医疗过错。林树杭、林春晓、林鹏拟通过司法鉴定的方式举证证实乳山市人民医院的过错行为，经过一审法院多次委托鉴定，均因诊疗材料中2018年2月1日介入患者交接记录单的真实性存在较大争议而退回鉴定申请，林树杭、林春晓、林鹏主张该交接记录单存在篡改，但从形式看，该记录单中的血压数值原系手写形成，后经手写方式予以修改，该交接单形成于术前，在手术中和手术后均一直对王玉敏的血压进行监测，血压值基本保持在相对稳定的区间，且在交接单形成后乳山市人民医院立即对王玉敏进行了手术治疗，故现有证据不足以认定乳山市人民医院对该交接单存在篡改行为，应当认定该行为系不规范的文书修改。根据一审查明的事实，现有材料无法通过鉴定方式确定诊疗行为是否存在过错，但造成林树杭、林春晓、林鹏无法对其主张进行举证的原因之一确系乳山市人民医院材料书写不规范所造成，从而导致无法查明患者诊疗过程是否存在不当之处，乳山市人民医院对此亦负有举证责任。综合考量林树杭、林春晓、林鹏未同意尸检、乳山市人民医院书写不规范导致无法鉴定之事实，结合王玉敏本身急性心梗疾病的风险，本院认定林树杭、林春晓、林鹏承担主要责任，以70%为宜，乳山市人民医院承担次要责任，以30%为宜。一审确定的责任比例没有对双方的过错以及王玉敏疾病自身的风险予以充分合理的考量，本院对此予以纠正。综上，林树杭、林春晓、林鹏的上诉请求理由不当，本院不予支持。乳山市人民医院的上诉请求合理部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持乳山市人民法院（2019）鲁1083民初1703号民事判决第三项，即（三）乳山市人民医院赔偿林树杭、林春晓、林鹏精神损害抚慰金10000元；二、变更乳山市人民法院（2019）鲁1083民初1703号民事判决第一项为：乳山市人民医院赔偿林树杭、林春晓、林鹏死亡赔偿金189835.2元；三、变更乳山市人民法院（2019）鲁1083民初1703号民事判决第二项为：乳山市人民医院赔偿林树杭、林春晓、林鹏丧葬费5459.4元。以上三项合计205294.6元，由乳山市人民医院于本判决生效后十日内付清。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5658元，由林树杭、林春晓、林鹏负担3961元，乳山市人民医院负担1697元；二审案件受理费13873元，由林树杭、林春晓、林鹏负担11973元，乳山市人民医院负担1900元。本判决为终审判决。审判长  万景周审判员  张丽萍审判员  蒋 涛二〇二〇年八月十一日法官助理郎冰书记员江嘉鑫