江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终3406号上诉人（原审原告）：赵群，女，1946年11月13日出生，汉族，住南京市秦淮区。上诉人（原审原告）：李杰，男，1970年1月14日出生，汉族，住南京市建邺区。上诉人（原审原告）：李静，女，1972年4月17日出生，汉族，住南京市鼓楼区。上列三上诉人共同的委托诉讼代理人：赵宝年（系赵群之弟），男，住安徽省安庆市大观区。上列三上诉人共同的委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所律师。上诉人（原审被告）：南京市第一医院，住所地南京市长乐路68号。法定代表人：张颖冬，该医院院长。委托诉讼代理人：谢宇航，男，该医院员工。委托诉讼代理人：黄屹，江苏三法律师事务所律师。上诉人赵群、李杰、李静因与上诉人南京市第一医院（以下简称第一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（2018）苏0104民初12431号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李杰、李静及两上诉人与赵群共同的委托诉讼代理人赵宝年，上诉人第一医院的委托诉讼代理人谢宇航、黄屹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵群、李杰、李静上诉请求：1.判令第一医院全额赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、死亡赔偿费、丧葬费及办理丧事必要支出费用等各项支出合计68万元；2.判令第一医院承担精神损害抚慰金100000元；3.判令第一医院赔偿赵群因病不能自理而产生的生活护理费252000元；4.本案的诉讼费由第一医院承担。事实和理由：1.一审中，第一医院伪造病历，弄虚作假，误导了司法鉴定，严重干扰一审法院公正判决。2.第一医院为患者实施的四级高危手术为三无产品：主治医生无资质；请来参与手术的专家，无告知、无合法手续；手术无医疗方案。3.第一医院在患者医疗过程中管理混乱，伪造病历现象接二连三，失误过错层出不穷。4.第一医院医疗失误与过错直接导致患者死亡，医方失误与过错和患者死亡构成因果关系。5.根据《电子病历应用管理规范（试行）》和《江苏省实施〈电子病历应用管理规范（试行）〉细则》，“保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益”的精神和要求，上诉人再次申请调取第一医院医疗患者李元华过程的“电子病历及手术录像、介入操作录像”，使医方医疗过程透明，有助于案件审理。第一医院辩称，赵群、李杰、李静的上诉请求和理由，均没有事实和法律依据，是对医疗行为和医学知识支离破碎的理解。1.赵群、李杰、李静认为手术医生的手术资质有问题，实际上该问题在一审中已经查明，并不存在患方所说的缘由。2.赵群、李杰、李静上诉状中提到的关于伪造病历的问题，也不符合当时的真实情况。3.提及的诸如脑梗、血浆蛋白源等问题，都是患方的片面理解，对于手术赵群、李杰、李静并不清楚。该手术目前在南京市也只有两三家医院可以开展，实际上进行医疗损害鉴定时，鉴定所聘请的专家对该手术也不甚了解，所作出的医疗损害鉴定结论，也有很多偏颇之处。4.对于手术录像问题。因该手术没有录像，所以赵群、李杰、李静所提出的要求不能作为理由。综上，赵群、李杰、李静的上诉请求不应该获得支持。第一医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判第一医院承担不超过30%的责任；2.本案诉讼费用由赵群、李杰、李静承担。事实和理由：一审判决认定第一医院对患者李元华的死亡承担49%的赔偿责任缺乏事实及法律依据。第一医院的诊疗行为不存在过错，患者李元华死亡的结果与医院的诊疗行为之间不存在因果关系。患者李元华因病至第一医院就诊，在住院期间第一医院予以了相关检查，并予以对症处理，排除手术禁忌症后予以手术治疗，处理均符合医疗原则及诊疗规范，尽到了相应的诊疗及告知义务；李元华最终死亡的后果系自身疾病发展演变的转归，与医方的诊疗行为无因果关系。第一医院的整个诊疗过程完全符合诊疗原则和规范，并不存在过错之处。1.根据指南（2014ESC疾病诊疗指南）：介入治疗为降主动脉瘤首选方式，指南中规定外科开放治疗仅限于在介入不可能患者中考虑。李元华为高龄、高危患者，传统累及主动脉弓外科手术，以深低温停循环下的主动脉弓替换术、支架象鼻手术为主，手术过程中主动脉弓解剖结构发生重建，手术时间长且创伤大，脑梗发生率明显高于介入治疗。根据李元华的情况符合介入标准，第一医院为其制定的介入治疗方案完全符合指南规定，而外科开放治疗并不适合。治疗方案并非二选一均可，根据指南介入治疗为明确选择，所以第一医院在治疗方案选择上无过错，术前风险亦充分告知家属，签订了手术知情同意书。术前亦告之有外科治疗方法，但并不适合李元华。术前沟通单未有记录告之外科情况，存在工作疏忽，但这并不意味着治疗方案错误。2.主动脉瘤腔内隔绝术为动脉瘤覆膜支架治疗的总称，在弓部分支血管重建为常识，为手术一部分。颈动脉支架为考虑腔内主动脉瘤隔绝术风险而必需。下肢动脉支架为手术入路出现的斑块脱落造成下肢血流不畅，与李元华全身动脉粥样硬化密切相关，为术中可能出现的情况，在术前谈话中此类情况均告诉家属（见知情同意书）。此种情况需紧急处理，否则会造成肢体严重缺血。术中病情复杂、情况紧急，以急救为主，情况稳定后，让家属到导管室告之了治疗经过。此过程并非造成李元华术后中风的原因。3.目前无胸主动脉瘤合并高血浆纤维蛋白原是否需抗凝治疗的指南和共识。李元华的治疗存在矛盾。李元华为巨大主动脉瘤的患者，瘤体破裂风险每年高达50%,—旦破裂出血死亡风险达95-100%。而抗凝治疗本身有出血可能，一旦破裂再加抗凝，其后果不可想象，因此其病情本身存在治疗矛盾之处。另根据李元华病情，医方已用抗血小板药物，对存在高危动脉瘤破裂出血的患者在动脉瘤未处理前不再给予抗凝治疗是合适的，因为显然对如此高危动脉瘤可能破裂出血患者，同时抗血小板、抗凝是不合适的，不能单纯以高纤维蛋白原血症来看待。在术中医方考虑到高纤维蛋白原血症可能的影响，规范化应用肝素积极抗凝治疗，不存在过错。4.对于冠心病、脑梗塞的患者，泰嘉（硫酸氢氯吡格雷片）说明书明确指出该药的使用剂量：推荐剂量为75mg每日一次，根据年龄、体重、症状的不同，可将剂量调整为每次50mg每日一次。因抗血小板药物对巨大胸主动脉瘤的影响不确定，临床上无相关处理指南和共识。抗血小板药本身有出血可能，对高危主动脉可能破裂出血的患者可能加重病情。基于李元华为既往PCI手术、有脑梗塞史，常规需要抗血小板治疗，但李元华合并巨大动脉瘤破裂出血可能，不适合全量抗血小板治疗，根据情况具体权衡，根据指南减少抗血小板药物剂量是合适的。在瘤体隔绝术后，瘤体破裂风险解除后，予常规量服用，治疗合理。5.主动脉腔内隔绝术术中全麻，其血压值多低于平时血压。李元华平时血压平均约在125/70mmHg左右。根据麻醉科常规全麻术中可降低血压20-30%,根据《主动脉夹层的诊断和腔内隔绝术应用指南》在释放支架时收缩压可短暂降至70mmHg,医方将术中血压控制在95-120/60-70mmHg左右，完全在规定范围内，并且术中医方采取最为安全的双侧颈动脉插管转流灌注以保证足够的脑灌注，因此不存在过错。手术时间长因病情复杂所致，并非治疗错误所致。综上所述，李元华术前存在巨大降主动脉瘤，合并冠心病、PCI术后、肾功能不全、脑梗塞、高血压病、全身动脉粥样硬化、痛风、下肢静脉曲张等多项基础病，为高龄高危患者，李元华并发症的出现和自身病情密切相关。在诊疗过程中，医方严格遵循指南选择合适的治疗方案，李元华介入术适应征明确，术前详尽告之风险，签订手术知情同意书，术中遵循规范介入流程，术后出现并发症积极救治。此过程中虽有不足，但与患者最终的死亡并无直接的因果关系，患者最终死亡系自身疾病所致。第一医院为患者李元华提供的医疗服务符合医疗原则及诊疗规范，诊疗过程中并不存在过失，患者死亡的结果系其自身疾病发展变化所导致的，与医方的诊疗行为不存在因果关系，李元华的死亡不应承担责任。一审法院判决第一医院承担49%的赔偿责任显然不合理，且于法无据。赵群、李杰、李静辩称，一审法院依据东南司法鉴定中心出具的鉴定意见，认定责任比例为49%，该责任比例符合相应的规范，也属于鉴定意见所认定的次要到同等责任之间。在一审中一审法院考虑到患方多次提出手术医生没有资质的问题，并且一审法院也去东南司法鉴定中心进行了调查，基本可以认定所述属实。因此在次要到同等的责任之间，确定第一医院承担49%的赔偿责任是合情合理的。赵群、李杰、李静向一审法院起诉请求：一、判令第一医院赔偿其医疗费171580.77元、住院伙食补助费3800元、营养费1140元、护理费3040元、交通费1000元、死亡赔偿金424800元、丧葬费39870.5元、办理丧事必要支出3052元，以上合计648283.27元，要求第一医院承担80%的赔偿责任即518626.62元；二、判令第一医院承担精神损害抚慰金50000元；三、本案的诉讼费、鉴定费由第一医院负担。一审法院认定事实：患者李元华，男，71岁，因“发现胸主动脉瘤一周”于2018年6月12日至第一医院就诊。入院时情况：患者因“发现胸主动脉瘤一周”入院。既往有“高血压病”病史，最高收缩压180mmHg，平素口服“络活喜”，血压控制尚可；有“冠心病”病史，曾行PCI术；有“慢性肾功能不全、痛风”病史；有“丹毒”病史，两周前复发；有“双下肢静脉曲张”病史。有不规律吸烟饮酒史。入院查体：体温36.5℃脉搏72次/min呼吸16次/min血压133/72mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率72次/分，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，双下肢不肿。辅助检查：全胸片（2018-06-04南京市秦淮区夫子庙社区卫生服务中心）示：左上纵隔增宽，主动脉瘤？占位？胸部CT平扫（2018-06-06江苏省中医院）示：主动脉弓膨隆，伴稍高密度影，建议主动脉CTA排除夹层，主动脉及冠脉粥样硬化。住院经过：入院后给予抗血小板聚集、抑制心肌重塑、调脂、控制血压、抗感染等对症治疗，完善相关检查。心脏彩超示：主动脉瘤左房增大、左室壁节段性运动异常主动脉瓣退行性变并关闭不全（轻度）二尖瓣退行性变并关闭不全（轻度）三尖瓣关闭不全（轻度）左室舒张功能异常左室整体收缩功能正常LAD49mmLVDd55mmAOD39mmEF58%。主动脉CTA（2018-06-16）示：主动脉弓夹层动脉瘤；腹主动脉及右侧髂内动脉多发动脉瘤；动脉粥样硬化；冠脉术后改变。头颈动脉增强MR示（2018-06-22）：脑干、两侧额顶叶、两侧侧脑室旁及两侧基底节区腔梗、缺血灶；两侧小脑脑梗。MRA示动脉硬化症；两侧颈内动脉起始段、左侧大脑后动脉狭窄；主动脉弓扩张。颈动脉造影示：左、右颈内动脉开口可见破裂斑块伴50%左右狭窄；右椎动脉显影不清，左椎动脉显影清晰，未见明显狭窄。7月3日，患者目前无特殊不适，与患者沟通后予签字办理出院手续。出院医嘱：1、建议休息，低盐低脂饮食，戒烟戒酒，忌辛辣食物，避免劳累、情绪激动和感冒受凉；2、出院服药：氯吡格雷片（泰嘉）用法50mg（2片）/次1次/日；……出院诊断：胸主动脉瘤冠心病PCI术后心功能Ⅱ级高血压病肾功能不全痛风丹毒双下肢静脉曲张高脂血症颈动脉狭窄颈椎退行××变。同日，李元华再次入住第一医院，给予抗血小板聚集、控制血压、输血、抗感染、保护脑组织、护胃、补充营养以及维持水电解质平衡等对症治疗，完善相关检查。2018-07-05行主动脉瘤腔内隔绝术，术后李元华处于昏迷状态，请神经内科会诊，其考虑缺血性脑卒中，与脑梗塞、脑栓塞可能相关，按其意见给予脱水、保护脑组织等治疗。李元华因多器官功能衰竭于2018-07-2013:56突发心率下降，心电监护提示室性逸搏心律，心率56次/分，血压77/60mmHg，大动脉搏动消失，双瞳直径约4mm，光反射消失。立即予以心肺复苏，并给予多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素静脉注射以及多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素静脉泵入维持，患者血压、心率始终无法有效维持。经过90多分钟积极抢救，患者血压和血氧饱和度测不出，心音呼吸音仍然不能闻及，大动脉搏动消失，双瞳散大固定，心电图呈一直线，于2018-07-2015:33宣布临床死亡。死亡原因：主动脉瘤冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后心功能Ⅱ级多器官功能衰竭脑梗塞高血压病肾功能不全高钠血症肺部感染。本案审理中，经赵群、李杰、李静申请，一审法院委托南京东南司法鉴定中心就以下事项进行鉴定：1.医方的医疗行为是否存在过错；2、医方若有过错，其过错与患者的死亡是否存在因果关系；若有因果关系，则原因力的大小。2019年4月26日，该鉴定中心出具东南司鉴中心[2019]医损鉴字第29号《司法鉴定意见书》，分析认为：（一）关于第一医院诊疗行为的分析。1.根据病历资料及现场调查，患者入院后完善相关检查，诊断为“主动脉瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、PCI术后、心功能Ⅱ级、高血压病”等，医方诊断明确，符合诊疗常规。2.患者主动脉瘤位于降主动脉主动脉弓下，瘤体直径最大约7-8厘米，随时有破裂风险。医方选择行“主动脉瘤腔内隔绝术”，并与患者及家属签署手术知情同意书，有手术治疗指征。3.医方未尽到充分的告知义务，虽然已告知患者及家属目前诊断及手术治疗方案，但未告知患者及家属“主动脉瘤”可能的全部手术治疗方案如：开放手术（即开腹或开胸，行动脉瘤切除、人工血管置管，为传统的治疗方法治疗）、腔内修复术（经动脉穿刺或小切口，在主动脉内植入覆膜支架，隔绝瘤腔并原位重建血流通路）等方案供患者及家属进行选择；也未将患者及家属的表态及沟通情况予以明确的记载，存在过错。4.术中关于手术方案的变化未及时与患者家属沟通，术前，医方和患者及家属签署了手术知情同意书，拟手术方案是“主动脉瘤夹层动脉瘤腔内隔绝术”。结合外周介入报告单可知，医方7月5日实际上施行的手术是“颈动脉支架术、主动脉腔内隔绝术及分支重建术、下肢动脉支架术”，存在一定过错。5.正常血浆纤维蛋白原为2-4g/L，当其水平升高时易导致血栓形成，李元华7月4号血浆纤维蛋白原高达6.78g/L，超过正常值达50%，医方未予以充分关注及处理，存在过错。6.医方术前使用抗血小板药物治疗不规范，本案中医方6月27日予患者氯吡格雷片（泰嘉）300mg口服，后每日仅使用氯吡格雷片（泰嘉）50mg，低于规范的要求和标准，存在过错。7.根据病历资料，手术从2018年7月5日14:45开始，至2018年7月6日00:45结束，手术全程10小时整，术后患者一直处于昏迷状态。患者术中血压一直控制在95-120/60-70mmHg左右。手术时间过长、与患者之前血压相比，患者血压一直较低，在长达十个小时的手术时间里，可能形成大脑低灌注状态，引起急性脑梗死，医方的医疗行为存在一定过错。此外，不排除手术中动脉斑块脱落也是引起急性脑梗死的可能因素之一。综上所述，据现有鉴定资料分析认为，第一医院在对患者李元华的诊疗行为中存在一定过错。（二）关于医方过错行为原因力大小的分析。第一医院的医疗行为存在过错，上述过错行为与李元华死亡的损害后果之间存在因果关系。患者李元华系主动脉瘤术后继发缺血性脑卒中终致多脏器功能衰竭死亡，其死亡系自身疾病发生、发展的转归，但医方对患者7月4日血浆纤维蛋白原高达6.78g/L未予以充分关注及处理，不排除其对血栓形成存在影响；7月5日在长达十个小时的手术时间里将患者血压控制在比之前血压较低的水平，可能形成大脑低灌注状态，引起急性脑梗死，医方的过错行为增加了患者脑梗塞发生的风险。另不排除手术中动脉斑块脱落引起急性脑梗塞。综上，第一医院的医疗行为存在过错，该过错行为与李元华死亡的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小以次要至同等原因之间为宜。赵群、李杰、李静为此支付鉴定费10000元。另查明，李元华的父母已先于其死亡，赵群系李元华的妻子，李杰、李静为李元华与赵群所生的子女。三人为李元华的继承人。一审法院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，双方争议的焦点是第一医院的诊疗行为是否存在过错及与患者死亡有无因果关系。针对此问题，一审法院根据赵群、李杰、李静的申请，委托南京东南司法鉴定中心进行了司法鉴定。该所出具的鉴定结论明确，鉴定程序合法，鉴定人员具有鉴定资质，故对该鉴定结论予以采信，并依法作为认定本案事实的依据。综合全案事实及鉴定结论，一审法院认为，患者因“发现胸主动脉瘤一周”入住第一医院，第一医院诊断明确，符合诊疗常规，患者主动脉瘤术后继发缺血性脑卒中终致多脏器功能衰竭死亡，自身疾病虽是其死亡的根本因素，但第一医院在对患者的整个治疗过程中亦存在以下过错：1.对患者7月4日血浆纤维蛋白原高达6.78g/L未予以充分关注及处理，不排除其对血栓形成存在影响；2.手术过程中未严格控制患者血压水平，增加了患者脑梗塞发生的风险；3.主治医生虽为高年资副主任医师，但本例手术难度高、时间长，被告术前对于手术风险的预见不足；4.未就“主动脉瘤”可能的全部手术治疗方案尽到充分的告知义务，术中关于手术方案的变化也未及时与患者家属沟通，术前使用抗血小板药物治疗亦不够规范。综上，第一医院在对患者的诊疗过程中存在的上述医疗过错行为与患者的死亡结果之间存在一定的因果关系，酌定第一医院对患者的死亡后果承担49%的赔偿责任。一审法院认定赵群、李杰、李静的各项损失为：1.医疗费171580.77元；2.住院伙食补助费1900元（38天×50元/天）；3.营养费1140元（38天×30元/天）；4.护理费3040元（38天×80元/天）；5.死亡赔偿金424800元（47200元/年×9年）；6.精神损害抚慰金25000元；7.丧葬费36342元（72684元/年÷2）；8.处理丧葬事宜的误工费、交通费4052元；9.鉴定费10000元。以上1-8项损失，由第一医院承担339998.84元[（医疗费171580.77元+住院伙食补助费1900元+营养费1140元+护理费3040元+死亡赔偿金424800元+丧葬费36342元+处理丧葬事宜的误工费、交通费4052元）×49%+精神损害抚慰金25000元]的赔偿责任。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，一审法院判决：一、南京市第一医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿赵群、李杰、李静各项损失合计339998.84元；二、驳回赵群、李杰、李静的其他诉讼请求。二审中，第一医院提供如下证据：1.泰嘉说明书原件，以证明第一医院严格按照了说明书的记载，根据患者身高、体重、症状的不同，给予患者50毫克剂量，符合说明书的要求。鉴定意见书认为第一医院每天用50毫克剂量是低于规范要求和标准，第一医院认为是错误的。2.达比加群酯胶囊说明书原件，患者为巨大动脉瘤的病例，根据该药品说明书的记载，有血管动脉瘤的患者使用该抗凝药物为相应的禁忌症，为此鉴定意见认为第一医院对于患者的情况并未采取相应的抗凝治疗存在过错，明显是与事实及相应的规范不相符合的。由此可以看出鉴定意见认定的过错点是错误的。鉴定分析意见第5项提及第一医院未关注患者血栓问题，对于医院而言这是常规问题，不可能不考虑到，但李元华是有禁忌症，不能使用该类药物。赵群、李杰、李静质证认为，1.关于泰嘉说明书，对真实性无异议，对第一医院的证明目的不予认可。根据该份说明书，在用法用量中明确提及成人和老年人推荐剂量为75毫克每日一次，而对于急性冠脉综合征的患者，推荐剂量为每日75毫克，根据年龄、体重、症状的不同，可以将剂量调整为每日每次50毫克。本案患者并非是急性冠脉综合征，鉴定意见是符合规范的。2.关于达比加群酯胶囊说明书，对真实性予以认可，也认可存在使用该药物的禁忌症。但是并不能说明第一医院已对达比加群酯予以充分的关注和处理，是否存在其他的处理方式应当由鉴定人以及专家来评判，仅凭未使用药物就认为第一医院已经给予了充分的关注和考虑是没有任何依据。经二审查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审中，第一医院另提供患者李元华的手术操作视频光盘。对此，赵群、李杰、李静认为第一医院提供的该电子病历资料不符合《电子病历应用管理规范（试行）》第二十一条、第二十二条的规定要求，且提供的“电子病历资料”不完整，故申请调取完整的电子病历资料。上述事实，有户籍信息证明、公证书、出院记录、住院病案、司法鉴定意见书、鉴定费发票、调查笔录以及当事人陈述等证据证实。本案二审的争议焦点为：1.第一医院是否存在伪造病历的情形，一审法院认定第一医院承担49%的责任是否恰当；2.一审判决对精神损害抚慰金的认定是否正确。关于第一个争议焦点。本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。赵群、李杰、李静上诉认为第一医院伪造病历，弄虚作假，误导了司法鉴定。经查，本案纠纷发生后，赵群、李杰、李静即封存了患者李元华住院号为1442939、1448197的病历原件2册，在一审法院组织鉴定检材质证时，赵群、李杰、李静对当庭拆封病历的真实性无异议，并同意以该2册病历作为送检材料，并未提出第一医院存在伪造病历的情形，且赵群、李杰、李静也未就第一医院存在伪造病历的情形举证证明，故其该项上诉理由缺乏依据，本院不予采信。二审中，赵群、李杰、李静依据《电子病历应用管理规范（试行）》《江苏省实施〈电子病历应用管理规范（试行）〉细则》的相关规定，申请调取第一医院关于患者李元华的电子病历及手术录像、介入操作录像，并认为以上电子病历能够证明第一医院具有过错。本院认为，《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。”第四条规定：“按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。”《电子病历应用管理规范（试行）》第二条规定：“实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。”第三条规定：“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。”第二十二条规定：“有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。”根据已查明事实，赵群、李杰、李静在一审中封存了第一医院的患者李元华住院号为1442939、1448197的病历原件，亦认可封存病历的真实性，同意作为检材进行司法鉴定，并未提出尚有手术录像等电子病历没有封存。而经二审庭审调查，第一医院除补充提供了患者李元华的手术操作视频光盘外，明确表示没有手术录像或者其他电子病历。而针对第一医院提供的手术操作视频，赵群、李杰、李静未能提出该手术操作视频内容足以对司法鉴定意见产生重大影响的理由，也未能举证证明我国现有法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范有明确规定，手术过程必须录像。事实上，综合前述规定来看，医疗机构并非必须实施电子病历，手术录像也不包含在病历中，现有法律、行政法规及诊疗规范没有强制规定医疗机构实施手术时应当进行手术录像并应当保管手术录像。因此，赵群、李杰、李静要求第一医院提供手术录像的主张，缺乏依据，本院不予支持。本案系医疗损害争议案件，而医疗活动具有专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，需要委托专业机构对医疗行为有无过错、患者损害后果的原因力、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度进行鉴定。鉴定机构出具的鉴定意见是具有医学专业知识及临床实践经验的鉴定专家依据法定程序所作出，具有较强的证明力，在无其他证据足以证明鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。本案中，针对第一医院的诊疗行为是否存在过错及与患者死亡有无因果关系的问题，一审法院根据赵群、李杰、李静的申请，委托南京东南司法鉴定中心进行了司法鉴定。2019年4月26日，该鉴定中心作出东南司鉴中心[2019]医损鉴字第29号《司法鉴定意见书》，意见为：第一医院的医疗行为存在过错，该过错行为与李元华死亡的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小以次要至同等原因之间为宜。据此，一审判决第一医院对患者李元华的死亡承担49%的赔偿责任，并无不当。第一医院虽对于该司法鉴定意见不予认可，但并没有提出足以反驳的相反证据和理由，故其要求改判承担不超过30%责任的上诉请求，依据不足，本院不予支持。关于第二个争议焦点。本院认为，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，精神损害赔偿金数额的认定，应当根据加害人过错程度，侵权行为造成的后果，加害人承担责任的能力等因素确定。一审法院根据第一医院的过错程度、损害后果及本地平均生活水平，判决第一医院赔偿赵群、李杰、李静精神损害抚慰金25000元，符合最高人民法院司法解释的精神和本地的实际情况，并无不当。赵群、李杰、李静要求第一医院赔偿100000元精神损害抚慰金，缺乏相关依据，本院不予支持。综上所述，赵群、李杰、李静以及第一医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3242元，由上诉人赵群、李杰、李静负担1621元，由上诉人南京市第一医院负担1621元。本判决为终审判决。审判长  栗娟审判员  朱莺审判员  沈廉二〇二〇年八月十八日书记员  魏璇