新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院 民 事 判 决 书 （2020）新40民终1047号 上诉人（原审原告）：梁菊萍，女，1973年12月5日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州奎屯市。 上诉人（原审原告）：常金海，男，1995年12月14日出生，汉族，安装工人，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州奎屯市。 上诉人（原审原告）：常银海，男，1997年5月28日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州奎屯市。 被上诉人（原审被告）：伊犁哈萨克自治州奎屯医院，住所地新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州奎屯市塔城街32号。 法定代表人：胡兰玉，该医院院长。 委托诉讼代理人：刘丽萍，新疆翰兴律师事务所律师。 上诉人梁菊萍、常金海、常银海因与被上诉人伊犁哈萨克自治州奎屯医院（以下简称伊犁州奎屯医院）医疗损害责任纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区奎屯市人民法院（2019）新4003民初77号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月13日立案后，依法组成合议庭，于2020年8月17日公开开庭进行了审理。上诉人常金海、常银海，被上诉人伊犁州奎屯医院的委托诉讼代理人刘丽萍到庭参加诉讼，梁菊萍委托常金海、常银海代为出庭。本案现已审理终结。 梁菊萍、常金海、常银海上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审诉求。事实和理由：一审认定事实不清，适用法律错误。（2019）新医法鉴字第×××号鉴定意见书程序违法，鉴定内容不全面，鉴定结论不客观，不应作为定案依据。伊犁州奎屯医院的侵权行为与患者死亡之间存在因果关系，伊犁州奎屯医院应承担主要赔偿责任。 伊犁州奎屯医院辩称，一审认定事实清楚，请求维持原判。 梁菊萍、常金海、常银海向一审法院起诉请求：1．判令伊犁州奎屯医院赔偿其医药费10,674.48元、复印费26.6元、死亡赔偿金220,900元、住院伙食补助费960元、丧葬费33，966元、法医鉴定费20,000元、误工费3906元、存尸费230元、交通费2000元，合计263,396.77元（292,663.08元×责任比例90％）；2．判令伊犁州奎屯医院支付其精神损害抚慰金50,000元；3．律师代理费10,000元由伊犁州奎屯医院承担。庭审中，梁菊萍、常金海、常银海变更第一项诉讼请求为：判令伊犁州奎屯医院赔偿医药费4798.66元、复印费26.6元、死亡赔偿金239，500元、住院伙食补助费960元、丧葬费338,354元、法医鉴定费30,500元（19,000元＋11,500元），误工费4410元，存尸费230元，放弃交通费2000元的主张，增加一项诉请为：鉴定人出庭费1500元由伊犁州奎屯医院承担。 一审法院认定事实：2018年7月30日02时43分，常某以便血3小时为主诉，到伊犁州奎屯医院急诊科就诊，急诊以“消化道出血”收入该院消化内科住院治疗。入院诊断为消化道出血。鉴别诊断：1．胃癌，……，内镜检查和活检是诊断胃癌最重要、最可靠的方法；2．食道胃底静脉曲张，……，结合病史、体征、实验室及辅助检查此诊断待明确；3．结肠癌……。诊疗计划为：1．消化科护理常规，一级护理，禁食水；2．积极完善血尿便常规、血生化、凝血功能、肿瘤标记物、腹部彩超、心电图、胸片、胃肠镜等检查；3．给予兰索拉唑注射液保护胃粘膜，生长抑素泵入止血及抗炎、补液及对症治疗；4．请示上级医师指导诊疗，根据病情变化调整治疗方案。2018年7月30日7时10分，患者常某因消化道出血引起重度贫血，院方建议输血（悬浮红细胞）纠正贫血，经医患沟通，家属同意输血。于2018年7月30日04时50分至06时15分输注完毕，输血过程顺利。胃镜提示：胃角溃疡、胃潴留。结合常某病史及查体、辅助检查，目前诊断明确：1．胃角溃疡伴出血（溃疡性质待查）；2．失血性贫血；3．胃潴留。患者消化道出血，行胃镜检查提示胃角深凹性溃疡，肿瘤不除外，因患者凝血功能异常未取活检，同时胃潴留，需短期复查胃镜，并可见血管断端，考虑血管断端出血，患者消化道出血严重时可能出现低血容量性休克、缺氧、循环衰竭、甚至死亡，向患者及家属交代病情，禁食水，并给予兰索拉唑抑酸保护胃粘膜，生长抑素微量泵泵入止血、补液及对症治疗，密切观察患者生命体征及血象变化。入院评估：患者病情平稳，诊断明确：1．胃角溃疡伴出血（溃疡性质待查）；2．失血性贫血；3．胃潴留。消化道出血常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌，消化道出血可导致失血性贫血，严重时可导致低血容量性休克、缺氧、循环衰竭、甚至死亡，给予抑酸、保护胃粘膜、止血、补液及对症治疗，给予输血治疗。2018年7月31日11时30分，阎某主治医师查房，患者一般情况可，排黑色柏油状便一次，小便正常，体温正常，今晨复查血常规：白细胞（WBC）5.8710＾9／L，红细胞（RBC）3.3810＾12／L，血红蛋白（HGB）104.00g／L；红细胞压积（HCT）30.70％，粪便检查，大便颜色，黑色，大便形状，柏油便。甲功三项、肿瘤全项、血沉、乙肝五项、HIV、HCV、TP未见明显异常。阎某医师查房后提示：结合病史目前检查，诊断明确：1．胃角溃疡伴出血（溃疡性质待查）；2．失血性贫血；3．胃潴留。告知患者仍有再出血风险，需短期复查胃镜，嘱患者少量流质饮食，继续完善相关检查，给予抑酸保护胃粘膜及对症治疗，观察病情变化。住院评估：患者病情稳定，诊断明确：1．胃角溃疡伴出血（溃疡性质待查）；2．失血性贫血；3．胃潴留。消化道出血常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌，消化道出血可导致失血性贫血，严重时可导致低血容量性休克、缺氧、循环衰竭、甚至死亡，给予抑酸、保护胃粘膜、止血、补液、输血及对症治疗。伊犁州奎屯医院陈述，经复查常某血常规，综合患者主诉、检查及生命体征监测结果，考虑出血已停止，常某病情由危重转为稳定，故更改为二级护理，并继续给予一日四次血压监测观察患者生命体征。2018年8月1日11时12分，日常病程记录为，今日查房，患者一般情况可，未诉特殊不适，体温正常，辅助检查：腹部彩超：肝内多发实性站位，考虑肝血管瘤。胆囊、胆管、胰、脾肾脏未见明显异常；胸片：未见明显异常，继续给予目前治疗。2018年8月4日，阎某主治医师查房，患者一般情况可，未诉特殊不适，大便未排，小便正常，体温正常。复查凝血功能：D-二聚体（D-Dimer）2.9mg／L，阎某主治医师查房后提示：患者病情稳定，嘱患者全流质饮食，短期复查胃镜，继续观察病情变化。2018年8月6日10时41分，今日查房，患者一般情况可，大便未排，小便正常，体温正常。因病理机损坏，向患者及家属交代病情，告知复查必要及再出血风险，患者及家属要求出院后再行来院复查胃镜并行肠镜检查，继续给予目前治疗，继续观察病情变化。2018年8月6日中午1点多，常某离开医院回到家，当日晚21时30分左右，常某在家突然出现意识障碍，大便失禁，排暗红色血便，量大，当日晚22：02分，又送至伊犁州奎屯医院消化内科，常某呈浅昏迷状，立即给予一级护理，禁食水，心电监护、吸氧、报病危，予以抑酸、止血、快速补液扩容、生长抑素微量泵泵入、输血等对症治疗，当晚22时45分常某再次排暗红色血便，呈深昏迷，病情危重，转入重症医学科抢救治疗，经抢救无效，于2018年8月7日00时10分死亡。病历中死亡原因及诊断为：1．胃角溃疡伴出血（溃疡性质待查）；2．低血容量性休克。新疆科正司法鉴定所出具的科正所［2018］病鉴字第×××号司法鉴定意见书载明：常某生前符合消化道溃疡大出血引起失血性休克死亡。常某的病历中有其2018年7月30日给其妹妹常芬萍出具的授权委托书，该委托书载明本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托常芬萍作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。病历中，2018年7月30日，第一次知情谈话记录（入院介绍）的谈话内容摘要中第4条其他：配合检查及治疗，遵守医院管理及制度，……，擅自离开医院发生意外后果自负……。该谈话记录家属签字处有常芬萍的签字。病历中，伊犁州奎屯医院住院患者（消化内科23床常生元）健康教育记录载明的教育内容，第一项住院病人需知第6条：遵守医院规定，不得擅自离院。教育时间为2018年7月30日，患者／家属签名处有常芬萍（妹妹）的签字。根据梁菊萍、常金海、常银海的申请，一审法院委托新疆新医司法鉴定所就常生元的死亡，伊犁州奎屯医院在诊疗中是否存在过错及过错参与度进行了司法鉴定。该所出具了［2019］新医法鉴字第×××号司法鉴定意见书，鉴定意见为：伊犁州奎屯医院在对常某的诊疗过程中，常某入院至8月6日离开医院期间，在医疗技术层面和医疗注意义务层面上，医院医疗行为符合诊疗技术规范，履行了相关注意义务，不能佐证其医疗行为存在过错。医院在常某住院期间离开医院的环节上是否存在过错，难以做出判断。如果在常某住院期间离开医院的环节上存在过错，过错与死亡损害后果之间存在一定间接因果关系不能排除，过错不是造成死亡的根本原因，而是丧失了可能的生存救治机会，建议过错参与度大小考虑为0-25％。梁菊萍、常金海、常银海不认可上述鉴定意见，并要求鉴定人出庭接受质询，新疆新医司法鉴定所鉴定人谢某出庭，就梁菊萍、常金海、常银海提出的问题予以解答。梁菊萍、常金海、常银海支付鉴定人出庭费用1500元。伊犁州奎屯医院出示的分级护理工作制度规定：一、患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定患者的护理级别；二、依据患者病情和自理能力分为：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理；三、分级方法：依据病情等级和（或）自理能力等级确定患者的护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级；四、……；五、……；六、护士实施的护理工作包括，密切观察患者的生命体征和病情变化……；七、分级护理病情依据及护理要点：（一）特级护理……；（二）一级护理，符合以下情况之一，可确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者；……。护理要求：每小时巡视患者，观察患者病情变化……；（三）二级护理，符合以下情况之一，可确定为二级护理：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；……护理要求：每2个小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；……；（四）三级护理……。伊犁州奎屯医院出示的常生元住院费用汇总清单和收费明细中显示（2018年7月30日至2018年8月7日）重症监护1小时，费用15元，一级护理2日，费用36元，二级护理6日，费用72元，其中二级护理的时间为2018年7月31日至2018年8月6日23：00。奎屯市开干齐乡开干齐村村民委员会出具证明，载明：兹有我村村民常某，身份证号×××，其父亲常某1，身份证号：×××，于2015年1月27日去世，母亲鲁某，身份证号：×××，于2018年5月26日去世。常某的妻子梁菊萍，身份证号：×××，其长子常金海，身份证号：×××，其次子常银海，身份证号：×××。常某除其妻子梁菊萍、长子常金海、次子常银海，再无其他继承人，特此证明。常某在伊犁州奎屯医院住院期间产生医药费损失4798.66元，复印费26.6元。2018年8月8日，奎屯市殡葬服务事业管理处出具收据，载明常某尸体存放等费用230元。梁菊萍、常金海、常银海因本案产生律师代理费10,000元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。新疆新医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书载明，就死亡后果而言，造成常某死亡不是伊犁州奎屯医院的医疗行为直接侵权所致，而是自身疾病的自然转归所致。常某自2018年7月30日入院至2018年8月6日离开医院期间，伊犁州奎屯医院的医疗行为符合诊疗技术规范，不存在过错。伊犁州奎屯医院在常某住院期间离开医院的环节上是否存在过错，难以做出判断。即使在常某住院期间离开医院的环节上存在过错，过错亦不是造成死亡的根本原因，而是丧失了可能的生存救治机会，其过错参与度大小为0-25％。常某之子常金海就常某的死亡与伊犁州奎屯医院医疗因素有无因果关系、医疗参与度委托新疆科正司法鉴定所进行了鉴定，该所做出的科正所（2018）病鉴字第×××号司法鉴定意见书亦认可伊犁州奎屯医院对常某病情的初步诊断是正确的。该鉴定意见书认为伊犁州奎屯医院在常某入院后第二日便改为二次护理，不符合《内科学》、《消化道出血基本诊疗路径（试行）》对消化道出血诊疗中的治疗方法、措施的选择要求，入院前三日应是一级护理，连续对生命体征进行监测。但根据双方均认可的分级护理工作制度规定，患者在住院期间，医护人员可以根据患者病情和自理能力来确定患者的护理级别，故不能因此认定伊犁州奎屯医院给常某提供二级护理，系未尽到高度注意义务和责任。该司法鉴定书载明：患者常某入院时处于休克状态，经入院抢救生命体征暂时转稳，但机体一直处于便血。该事实与常某住院病案中的病程记录不一致，在常某2018年7月31日的病程记录显示：“排黑色柏油状便一次”，可以证实常某并非机体一直处于便血。该司法鉴定意见书鉴定意见载明：1．常某生前患有消化道溃疡，溃疡大出血是其并发症，但并非为必然性结果，经过积极有效的治疗，大部分溃疡可以恢复或缓解；经治疗仍出血不止危及生命者行紧急手术治疗是挽救生命的保障；2．常某生前入院方，未严格实施《内科学》、《消化道出血基本诊疗路径（试行）》规范要求，缺乏对该疾病的全面认识及掌控，疏于防范，存在过错；但考虑到该疾病并发症的隐匿性，综合考虑院方应承担此次过错的主要责任（参与度60-90％，均值75％）。该司法鉴定书认可，常某生前患有消化道溃疡，溃疡大出血是其并发症，但并非为必然性结果，该并发症具有隐匿性。可见，常某因消化道溃疡大出血引起的死亡，是具有隐匿性、偶然性的，其死亡并非伊犁州奎屯医院的医疗行为直接导致。故就伊犁州奎屯医院与常某死亡之间的医疗过错鉴定，［2019］新医法鉴字第×××号司法鉴定意见书相对更为客观。本案中，死者常某于2018年7月30日因病入住伊犁州奎屯医院消化内科进行治疗，后病情较前稳定，2018年8月6日中午其离开医院回家，当晚在家突然出现意识障碍，大便失禁，排暗红色血便，又送至伊犁州奎屯医院消化内科，后经抢救无效死亡。梁菊萍、常金海、常银海认为常某在住院期间系经医生允许离开的医院，伊犁州奎屯医院应对常某的死承担责任，伊犁州奎屯医院对此不予认可。梁菊萍、常金海、常银海也未就常某离开医院回家系经医生许可向法庭举证证实。在常某的住院病案中，伊犁州奎屯医院在知情谈话及住院患者健康教育记录中均载明就住院期间，不得擅自离开医院对常某进行了告知，常某的代理人其妹妹常芬萍亦签字确认，可以证实伊犁州奎屯医院已就住院期间不得擅自离开医院向常某及其家属履行了相关的告知义务。2018年8月6日，伊犁州奎屯医院根据常某病情，确定其护理等级为二级护理，并按二级护理收费。常某在当日中午13时多离开医院回家，至其21时30分左右入院抢救，已离开医院长达8小时左右，该期间内，伊犁州奎屯医院的医护人员均未发现常某离开医院，可以证实伊犁州奎屯医院并未按二级护理要求履行每2个小时巡视一次患者、观察其病情的义务，伊犁州奎屯医院未尽到高度注意义务和责任，存在一定的过错，但该过错的发生亦在常某离开医院之后。鉴于常生元的死亡并非伊犁州奎屯医院的医疗行为直接侵权所致，在梁菊萍、常金海、常银海未举证证实常某离开医院系经过医生允许的情况下，结合［2019］新医法鉴字第×××号司法鉴定意见书的鉴定意见，伊犁州奎屯医院对常某死亡承担的责任一审法院酌情确认为10％。梁菊萍、常金海、常银海主张的各项损失，认定如下：1．医药费4798.66元、复印费26.6元，系常某主张期间产生的医疗费用和复印费，伊犁州奎屯医院亦认可，予以认定；2．死亡赔偿金239,500元（2018年农村居民年人均可支配收入11,975元×20年），不违反法律规定，予以认定；3．丧葬费38,354.5元（2018年在岗职工年平均工资76,709元÷12×6），不违反法律规定，予以认定；4．住院伙食补助费960元（120元×8天），不违反法律规定，予以认定；5．鉴定费27,500元（新疆科正司法鉴定所尸检费16,000元＋新疆新医司法鉴定所11,500元），系梁菊萍、常金海、常银海因鉴定产生的费用，予以认定。梁菊萍、常金海、常银海主张其在委托新疆科正司法鉴定所就常某的死亡与伊犁州奎屯医院的医疗因素有无因果关系、医疗参与度进行鉴定，产生的鉴定费3000元，因伊犁州奎屯医院对该鉴定意见不认可，梁菊萍、常金海、常银海又就同一事项重新申请了鉴定，故梁菊萍、常金海、常银海关于该部分的鉴定费3000元的诉请，不予支持；6．鉴定人出庭费用1500元，系梁菊萍、常金海、常银海因申请鉴定人出庭产生的实际费用，予以认定；7．参加丧葬活动产生的误工费4410元（2018年在岗职工年平均工资76,709元÷365×21天，3人7天），该损失以新疆维吾尔自治区2018年在岗职工年平均工资76,709元÷365×6（2人3天），即1261元，予以认定，超出部分不予支持；8．停尸费230元，系梁菊萍、常金海、常银海实际产生的费用，予以认定。以上各项损失合计314,130.76元，根据伊犁州奎屯医院的过错程度，伊犁州奎屯医院应赔偿梁菊萍、常金海、常银海31,413.1元，（314,130.76元×10％），一审法院予以支持，超出部分，不予支持。伊犁州奎屯医院辩称其只应对常生元第二次入院抢救产生的费用承担相应的赔偿责任，因常某系因住院期间离开的医院，故其该辩解意见，不予采纳。关于梁菊萍、常金海、常银海主张精神损害抚慰金50,000元的诉请，根据伊犁州奎屯医院在本案中的过错程度及奎屯本地实际情况，一审法院酌定以5000元为宜，超出部分，不予支持。梁菊萍、常金海、常银海主张的律师代理费10,000元，根据其诉讼请求成立部分，对其中1000元，予以支持，超出部分，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决：一、伊犁州奎屯医院于判决生效之日起五日内赔偿梁菊萍、常金海、常银海医药费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、误工费等各项损失共计31,413.1元；二、伊犁州奎屯医院于判决生效之日起五日内支付梁菊萍、常金海、常银海精神损害抚慰金5000元；三、伊犁州奎屯医院于判决生效之日起五日内支付梁菊萍、常金海、常银海律师费损失1000元；四、驳回梁菊萍、常金海、常银海的其他诉讼请求。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：案涉［2019］新医学鉴定第×××号鉴定意见书能否作为本案定案依据及一审责任划分比例是否适当。 本案中，梁菊萍、常金海、常银海上诉提出［2019］新医法鉴字第×××号鉴定意见书程序违法，鉴定内容不全面，鉴定结论不客观，不应作为定案依据。经查，案涉［2019］新医学鉴定第×××号鉴定意见书是根据梁菊萍、常金海、常银海的申请，一审法院委托新疆新医司法鉴定所就常某的死亡，伊犁州奎屯医院在诊疗中是否存在过错及过错参与度进行的司法鉴定。一审中，梁菊萍、常金海、常银海不认可该鉴定意见书，并要求鉴定人出庭接受质询，新疆新医司法鉴定所鉴定人谢辉出庭，就梁菊萍、常金海、常银海提出的问题予以解答。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律规定的除外”。因梁菊萍、常金海、常银海对其主张未提交证据证实，理应承担举证不能的后果。本院对该上诉请求不予支持。关于一审责任划分比例问题。本案中，伊犁州奎屯医院未按二级护理要求履行每2个小时巡视一次患者、观察其病情的义务，伊犁州奎屯医院未尽到高度注意义务和责任，存在一定的过错，但该过错的发生亦在常某离开医院之后。一审法院鉴于常某的死亡并非伊犁州奎屯医院的医疗行为直接侵权所致，结合［2019］新医法鉴字第×××号司法鉴定意见书的鉴定意见（伊犁州奎屯医院过错参与度大小为0-25％），一审法院酌定伊犁州奎屯医院对常某死亡承担10%的责任并无不当，本院予以支持。 综上所述，梁菊萍、常金海、常银海的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2116元，由梁菊萍、常金海、常银海负担。 本判决为终审判决。 审判长  芦梦璇 审判员  刘云龙 审判员  李 政 二〇二〇年八月十七日 书记员  武 玲