海城市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0381民初1729号原告：刘伯财，男，汉族，1979年10月21日出生，住址，辽宁省鞍山市千山区。委托诉讼代理人：宗文晓，海城市中兴法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地，上海市黄浦区福佑路8号801、802、1301、1302、1401、1402室负责人：毛寄文，职务，总经理。委托诉讼代理人：王绿杨，中豪律师集团（上海）事务所律师。原告刘伯财诉被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司保险纠纷一案，本院2020年4月1日受理后，依法组成合议庭，于2020年5月11日、2020年8月20日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人宗文晓两次庭审均到庭参加了诉讼，被告的委托诉讼代理人王绿杨参加了第二次庭审。本案现已审理终结。原告刘伯财诉称：原告从事货物运输车辆驾驶员职业，因工作高风险，于2019年5月，通过亲属在被告驻海城市销售保险的尚经理向被告投保了“机动车驾驶人员意外伤害保险”，约定意外身故、残疾理赔限额60万元，医疗费用含门急诊10万元，意外骨折津贴每日200元，总给付180日，理赔限额36000元，意外住院津贴每日200元，免赔3天，最高给付180日，理赔限额36000元，保期一年。在保险合同有效期间的2019年9月26日，原告驾驶辽Ｂ×××××宇通牌罐车沿库盘县由西向东行驶至217公里加500米处时，与前方停着修道的作业车辽Ｂ×××××、辽Ｂ×××××、辽Ｃ×××××工程车相撞，发生致车辆损坏、修道的工人及原告受伤的道路交通事故。交警认定原告负此事故的全部责任，其他人无事故责任。因此事故，原告造成胸部损伤，胸腔积液，肺挫伤，左侧第4-7、右侧第3-6肋骨多发多处骨质断裂、凹陷、不连续、部分断端错位，胸骨体骨质断裂，经在台安县恩良医院住院1天，转往海城市中心医院手术并住院治疗139天，花费医疗费70326.71元，虽然保全了性命，但落下终身残疾，还尚需做二次手术取出胸骨内固定物。被告至今未依约向原告理赔。原告人认为：原告驾车发生交通事故致伤纯属意外，被告应依照保险合同的约定及时向原告理赔才对。因被告不履行向原告的理赔义务，故提起诉讼，请求人民法院依法判决被告向原告理赔，并承担诉讼费、鉴定费之全部。在本案诉讼过程中，原告变更诉讼请求为246426.71元，其中残疾保险金120000元、意外医疗保险金70326.71元、意外骨折津贴27800元、意外住院津贴27200元、鉴定费1000元。被告辩称：同意按照《人身保险伤残评定标准》对原告的伤情进行鉴定，鉴定费不属于保险公司理赔范围，不同意赔偿。对于原告主张的残疾赔偿金计算方法没有意见，对于原告主张的意外住院津贴没有意见。经审理查明：2019年9月26日8时40分，刘伯财驾驶车牌号为辽Ｂ×××××宇通牌重型罐车，沿库盘线由西向东行驶，行驶至库盘线217公里加500米时，因违反操作规范，与前方停着修道的作业车由赵术宝驾驶的辽Ｂ×××××号工程车、杨国仁驾驶的辽Ｂ×××××号工程车、赵佳驾驶的辽Ｃ×××××号工程车相撞后，将修道的工人杜利尧、郭宝利、刘维正撞伤及刘伯财受伤，车辆及修路工具等设备损坏的交通事故。此次事故，经台安县公安局交警大队认定，刘伯财富全部责任。事故发生后，刘伯财到台安县恩良医院住院治疗一天、到海城市中心医院住院治疗139天，诊断为胸骨骨折、肋骨多发性骨折、胸腔积液、肺挫伤、胸部损伤，共计产生医疗费70326.71元。2020年7月30日，经鞍山金普医院法医司法鉴定所鉴定，刘伯财双侧多发肋骨骨折达8根（左侧4-7、右侧3-6），评定为九级伤残，产生鉴定费1000元。另查明，2019年5月28日，原告在被告处投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，保险期间未2019年5月28日至2020年5月27日，保障项目为1、意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿（给付比例100%，每次事故门、急诊限额100000元，累计给付医疗保险金占保险金额的比例20%），保险金额600000元；2、意外骨折津贴（每份每日津贴给付标准200元，总给付日数180日）；3、意外住院津贴（每次免赔日数为3天，每次最高给付津贴日数180日，每份每日津贴给付标准200元，总给付日数180日）。以上事实，原告提供的证据有：保险单一份、驾驶证一份、从业资格证一份、道路事故认定书一份、交警情况说明一份、台安县恩良医院门急诊病志一份、住院病志一份、海城市中心医院住院病志一份、门诊收据10张、住院费收据2张、住院费用清单2份、鉴定意见书一份、鉴定费收据1份以上证据经庭审质证及本院审查，原告提供的证据符合法律规定，本院对上述证据均予以采信。被告提供证据的证据有：保险条款一份。以上证据经庭审质证及本院审查，被告提供的证据真实性本院予以确认。本院认为：依法成立的合同，受法律保护。原告与被告签订的人身意外伤害保险合同是双方当事人真实的意思表示，合法有效。原告在保险期间内发生交通事故，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，被告应按约理赔，关于原告主张被告赔付其意外伤害保险金120000元的诉讼请求，意外伤害保险属于人身保险合同的一种，保险金的数额应在该保险品种约定的保险金乘以根据被保险人残疾程度支付相应的保险金，按通常理解，被保险人发生交通事故，给付比例应参照残疾赔偿金的计算方法一至十级分别乘以100%至10%的系数，故原告的意外伤害保险金应以合同约定的保险金乘以被保险人构成的伤残级别对应的给付比例确定，本案原告构成九级伤残，按残疾赔偿金的计算方法其赔付比例应为20%，其人身意外伤害保险金应为120000元。关于原告主张被告赔付其意外医疗保险金70326.71元的诉讼请求，原告因本次事故共计产生医疗费70326.71元，故本院确认被告应赔付原告意外医疗保险金70326.71元。关于原告主张被告赔付其意外骨折津贴27800元的诉讼请求，原告共计住院139天，按照每日200元标准计算，原告的该项主张本院予以支持。关于原告主张被告赔付意外住院津贴27200元的诉讼请求，去掉免赔3天后，按照每日200元、共计136天计算，原告的该项主张本院予以支持。关于被告提出意外骨折津贴应该按照保险条款中的《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》计算日数的抗辩意见，该对应表系对被告责任承担的部分免除，原告主张该份保险条款并未向原告告知，被告亦未提供证据证明其向原告告知了该项条款，故本院认定被告未履行告知说明义务，被告的该项抗辩本院不予支持。关于被告提出鉴定费不予承担抗辩意见，依照《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，对被告的该项抗辩本院不予支持。综上，本院确认被告共计应当赔付原告经济损失246326.71元（人身意外伤害保险金120000元、意外医疗费用补偿70326.71元、意外住院津贴27200元、意外骨折津贴27800元、鉴定费1000元）。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效后十日内给付原告刘伯财保险理赔款246326.71元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4994元，由被告负担。此款原告已垫付，被告在履行本判决确定的给付义务时，加付4994元给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。并于递交上诉状的同时或者上诉期满后七日内预交上诉案件受理费，过期不预交上诉案件受理费视为放弃上诉。审 判 长  陈付利人民陪审员  陈 岩人民陪审员  王振瑞二〇二〇年八月二十四日书 记 员  王禹蒙