辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽07民终770号上诉人（原审被告）：锦州医科大学附属第一医院，住所地锦州市古塔区人民街五段2号。法定代表人：李振兴，该院院长。委托诉讼代理人：马广友，该院医生。委托诉讼代理人：孙蕾，辽宁少卓律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张利文，男，1968年7月5日出生，汉族，无职业，住锦州市古塔区。被上诉人（原审原告）：张丽英，女，1969年10月25日出生，汉族，退休工人，住锦州市古塔区。被上诉人（原审原告）：郭辅凤，女，1940年5月25日出生，汉族，无职业，住锦州市古塔区。委托诉讼代理人：张丽英（郭辅凤之女），1969年10月25日出生，汉族，退休工人，住锦州市古塔区。上诉人锦州医科大学附属第一医院因与被上诉人张利文，张丽英，郭辅凤医疗损害责任纠纷一案，辽宁省锦州市古塔区人民法院作出（2017）辽0702民初876号民事判决，锦州医科大学附属第一医院不服提出上诉后，本院于2018年9月16日作出（2018）辽07民终1738号民事裁定发回辽宁省锦州市古塔区人民法院重审。辽宁省锦州市古塔区人民法院经重审作出（2018）辽0702民初1401号民事判决，锦州医科大学附属第一医院不服向本院提起上诉。本院于2020年6月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人锦州医科大学附属第一医院的委托诉讼代理人马广友、孙蕾、被上诉人张利文，张丽英（暨被上诉人郭辅凤的委托诉讼代理人）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。锦州医科大学附属第一医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求或者发回重审。诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清，适用法律错误。（一）一审判决认定我院应对诊疗行为是否存在过错，与患者张同林死亡后果是否存在因果关系，过错参与度负有举证责任，该认定不符合法律规定。患者张同林因急诊入上诉人医院治疗，在救治过程中因病情过重医治无效死亡，对于患者的死亡上诉人深表遗憾。但上诉人在整个诊疗过程中已经尽到了合理的救治义务，不存在诊断不明或延误治疗等情况。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，被上诉人应当对上诉人诊疗行为存在过错及该过错与患者的死亡之间存在因果关系承担举证责任，如无法举证可申请医疗损害鉴定，但在一审过程中被上诉人所提观点均为其主观推测，而未提供任何专业性的证据，因此被上诉人应当就其举证不能承担败诉风险。（二）被上诉人诊疗行为符合规范。1.冯九江医师所做各项诊疗措施均是在马广友医师的指导下进行的，不存在任何违反岗位职责规定的行为。冯九江为来我院进修的医师，可以在上级医师指导下进行诊疗行为，有辽宁省卫生厅的举报反馈为证。患者急诊入院后，冯九江医师接诊后联系马广友医师汇报病情并根据病史，体检检查及超声检查诊断为：左腹股沟斜疝嵌顿。进行了术前准备，手术室根据急诊手术的轻重缓急，于22时安排手术，手术术者是马广友，助手是冯九江。并且术后冯九江的诊疗行为也一直在上级医师的指导下进行，不存在违反岗位职责和诊疗规范的行为。2.被上诉人诊断明确，不存在误诊。诊断患者张同林为左腹股沟斜疝嵌顿依据充分：①病史：左腹股沟区可复性肿物6个月，不可还纳1小时。②左腹股沟区可触及肿物。③彩超左腹股沟区嵌顿疝，疝囊内积液，这里需要特别强调的是患者为疝囊内积液，不是被上诉人所说的腹腔积液。3．一审法院对两次手术的关系及每个疾病的特点及预后认识不清。患者是一人先后患了两种疾病。入院时是左腹股沟斜疝嵌顿，确诊无疑。手术后又得了肠系膜血管血栓，至全结肠和部分小肠坏死，造成了感染性休克、急性弥漫性腹膜炎，这样的重症加上患者年龄大、刚刚做了一次手术，最终致患者死亡。二、一审法院判决上诉人各项赔偿缺乏相应证据，没有事实依据。一审法院在没有任何证据证明上诉人诊疗行为存在过错及该过错与患者的死亡之间存在因果关系的情况下，判决我院承担赔偿责任。并且在此基础上，没有考虑患者自身疾病及其身体状况等因素而直接认定我院对患者的死亡承担全部赔偿责任，显然没有事实及法律依据。三、一审法院适用法律不当。关于该案举证责任的认定，根据最新的法律法规及司法解释，应当由患方承担举证责任并承担因举证不能带来的不利后果，现一审法院认定我院承担举证责任，系适用法律不当。综上所说，一审法院判决缺乏事实及法律依据，案件重要事实部分缺乏相应证据，因此请二审法院依法支持上诉人的上诉请求，依法改判或撤销原判发回重审。张利文，张丽英，郭辅凤辩称，原审认定事实清楚，法律依据充分，判决结果正确，应维持原判。1.上诉人的诊疗行为违反有关法律、法规和规范的要求。冯九江注册地不在上诉人医院，也不是上诉人医院的进修医生。上诉人医院允许其在该院行医严重违反了执业医师法第十四条及医院工作制度与人员岗位职责的规定。本案中，冯九江独立接诊张同林、制定手术方案、手术部位标记、告知家属并签署相关材料。此时马广友医生并未到医院，但在病历中均记载为马广友。冯九江和麻醉师一起接张同林进入手术室，手术结束后，冯九江和麻醉师又一起将张同林送回病房。根据被上诉人提取的录像显示，马广友在张同林入手术室前没有诊察，也没有给张同林做手术。2.冯九江的诊疗行为导致在极短时间内对张同林进行了两次手术。第一次手术后张同林就出现了恶心、呕吐、心不好受、不断排大便等症状，冯九江未做进一步检查就给患者注射“地佐辛”掩盖了病情，导致张同林出现感染性休克，地佐辛属于二类精神药品，冯九江没有资格为患者开具。直到第一次手术时隔6小时的第二日上午，经过查房后上诉人才将张同林送入抢救室请各科医生会诊抢救，延误了治疗时机，导致第二次手术中发现全结肠坏死，部分小肠坏死，因而病情迅速恶化，最终导致死亡的后果。足以看出上诉人未能对患者提供及时、全面、有针对性的诊疗，患者的死亡与上诉人违反诊疗常规的行为存在因果关系。3.本案已经不具备司法鉴定条件。张同林遗体已经火化，死因无法重新鉴定。上诉人提供的张同林病历资料存在多处篡改、错误等情形，不具有可信度。如冯九江进行的诊疗活动篡改为马广友。对张同林的诊断为“右斜疝”需要在全麻下进行“右斜疝囊高位结扎”手术，而在手术部位标记中的诊断为“左嵌顿疝”。医院电梯走廊和手术室均有监控探头，但拒不向法院提供张同林诊察、手术时的全部监控视频，也不提供冯九江、马广友在诊疗和手术过程中的全部视频。4.由于上诉人的过错导致张同林死亡的严重后果，给家人造成了失去亲人的巨大伤害。我方没有提出不合理的赔偿要求，所有赔偿数额都是根据国家有关法律法规计算得出，所以上诉人应承担全部赔偿责任。张利文，张丽英，郭辅凤向一审法院起诉请求：1.判令锦州医科大学附属第一医院赔偿因医疗过错导致张同林死亡造成的经济损失310,219.16元；2.判令锦州医科大学附属第一医院赔偿精神抚慰金5万元；3.本案诉讼费用由锦州医科大学附属第一医院负担。一审法院认定事实：2015年3月17日19时08分，患者张同林以“左腹股沟区可复性肿物6个月，不可还纳1小时”为主诉，至锦州医科大学附属第一医院附属医院就诊，被急诊以“左腹股沟嵌顿疝”为诊断收入普外营养大肠2科住院治疗，冯九江医生接诊诊查，初步诊断左嵌顿疝，制定完善检查、急诊手术的诊治计划。21时30分，马广友医生来到医院。22时30分，对患者在腰麻下行左腹股沟嵌顿疝切开复位，无张力疝修补术。术后给予抗炎、对症治疗。术后患者出现感染性休克，呼吸衰竭Ⅰ型，急性弥漫性腹膜炎，经相关科室会诊，科内讨论，于3月18日15时40分在全麻下行剖腹探查术，术中见血性腹水，距回盲部约50CM回肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠黑紫、散在多发坏死灶，术中诊断：左嵌顿疝、感染性休克、呼吸衰竭Ⅰ型、急性弥漫性腹膜炎、肠系膜血栓、全结肠坏死、部分小肠坏死，并术中决定行全结肠切除，部分小肠切除，小肠造瘘，直肠远端封闭术。术后患者转入ICU，完善相关辅助检查，给予机械通气、抗感染、脏器功能支持等综合治疗。患者因感染性导致急性肝损害，急性肾功能不全，凝血功能异常，后期尿量逐渐减少，给予床旁血液净化治疗。但患者原发病重，导致多脏器功能衰竭，积极治疗未见好转。与家属沟通病情后，家属决定放弃治疗，停止一切药物及抢救措施，签署相关文件。3月21日10时39分，患者张同林呼吸循环衰竭死亡。诉讼过程中，张利文，张丽英，郭辅凤曾提出鉴定申请，要求对锦州医科大学附属第一医院附属医院的医疗行为是否存在过错，与患者张同林的死亡后果是否存在因果关系及过错参与度委托天津津实司法鉴定中心进行司法鉴定，后撤回鉴定申请。患者张同林（1937年12月3日出生，殁年77周岁），与郭辅凤系夫妻关系，育有一子一女，即张利文、张丽英。一审法院认为，患者张同林因急诊以“左腹股沟嵌顿疝”诊断到锦州医科大学附属第一医院处治疗，患者张同林与锦州医科大学附属第一医院形成医患关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医护人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应由司法鉴定部门予以鉴定。本案中锦州医科大学附属第一医院医务人员在为患者张同林行以“左腹股沟嵌顿疝切开复位，无张力疝修补术”的第一次手术，手术后患者张同林即发生感染性休克、呼吸衰竭Ⅰ型、急性弥漫性腹膜炎。在锦州医科大学附属第一医院医务人员行第一次手术时未发现患者存在全结肠坏死等病症，加之患者年龄较大，之后在患者接受第一次手术后不到24小时之内又对患者第二次行“全结肠切除、部分小肠切除、小肠造瘘、直肠远端封闭术”。医方对患者第二次手术未作出合理性解释，且患者在第二次手术后病情急速恶化，最终导致死亡的后果，锦州医科大学附属第一医院医务人员未能及时、全面、有针对性的诊疗。锦州医科大学附属第一医院应对其医疗行为是否存在过错，与患者张同林死亡后果是否存在因果关系，过错参考度应负举证责任。而锦州医科大学附属第一医院认为此案举证责任应分配给对方，不同意做司法鉴定，故此锦州医科大学附属第一医院应承担举证不能的后果。即锦州医科大学附属第一医院无证据证明医方对患者张同林医疗行为无过错，医疗行为与患者死亡之间不存在因果关系。因此张利文，张丽英，郭辅凤要求锦州医科大学附属第一医院赔偿相关损失，锦州医科大学附属第一医院应承担过错赔偿责任。根据相关法律规定，张利文，张丽英，郭辅凤因患者张同林死亡产生的合理损失包括：1.死亡赔偿金174,965元；2.丧葬费31,272.50元；3.交通费，考虑患者住院治疗及家属处理丧葬事宜的实际情况，酌情保护1000元；4.精神损害抚慰金，考虑患者死亡后果酌情确定为5万元。张利文，张丽英，郭辅凤主张的遗嘱抚养费、住宿费无法律依据，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决：一、锦州医科大学附属第一医院于判决生效后10日内赔偿郭辅凤、张利文、张丽英损失257,237.50元；二、驳回郭辅凤、张利文、张丽英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6741元，由郭辅凤、张利文、张丽英负担1582元，由锦州医科大学附属第一医院负担5159元。本院二审期间，当事人没有提交新证据，对当事人二审争议的事实，本院认定如下：原审认定事实属实，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，上诉人主张原审判决举证责任分配错误，应由被上诉人对诊疗行为是否存在过错、与患者死亡的因果关系及过错参与度负举证证明责任。经查，根据上诉人提供的病历记载，患者张同林第一次手术时间为2015年3月17日22:30至23:45，手术名称为左腹股沟嵌顿疝切开复位，无张力疝修补术。经询问，上诉人委托诉讼代理人对此病症的解释为发生在腹壁，乙状结肠的一部分进入了疝囊，在第一次手术时并未发现结肠坏死。2015年3月18日11:05会诊记录记载“患者昨夜开始出现喘息，2小时前喘息加重，伴意识模糊及躁动”。于2015年3月18日15:40开始的第二次手术术前诊断为“左嵌顿疝，感染性休克，呼吸衰竭Ⅰ型，急性弥漫性腹膜炎，肠系膜血栓？”手术过程中发现血性腹水，距回盲部约50cm回肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠黑紫、散在多发坏死灶，肠管瘪陷，无活力等症状。可见，上诉人第一次针对结肠实施手术时结肠并未坏死，手术后患者出现感染性休克，呼吸衰竭Ⅰ型，急性弥漫性腹膜炎等症状，并在时隔16个小时的第二次手术中就被发现全结肠坏死、部分小肠坏死的症状。因此，上诉人对于造成患者第二次手术中所发现的全结肠坏死、部分小肠坏死等病症的原因、与第一次手术是否存在因果关系、第一次手术是否存在过错以及过错参与度等应承担举证证明责任。故原审对于举证证明责任的分配并无不当，本院予以维持。鉴于患者在第二次手术后病情急速恶化，最终于2015年3月21日10:39死亡的事实，原审法院认定上诉人应承担举证不能的不利后果，赔偿因患者张同林死亡产生的合理损失并无不当，本院予以维持。综上所述，上诉人锦州医科大学附属第一医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6741元，由上诉人锦州医科大学附属第一医院负担。本判决为终审判决。审判长 钟 鸣审判员 韩晓武审判员 安剑凌二〇二〇年八月二十四日法官助理范宇文书记员张丹