湖北省恩施市人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂2801民初2360号原告：刘安宁，男，生于1989年9月11日，汉族，湖北省恩施市人，住恩施市。委托诉讼代理人：吴仕讯，湖北将来律师事务所律师。委托诉讼代理人：向大海，湖北将来律师事务所实习律师。原告：李晓琴，女，生于1991年8月17日，汉族，湖北省建始县人，住建始县。委托诉讼代理人：吴仕讯，湖北将来律师事务所律师。委托诉讼代理人：向大海，湖北将来律师事务所实习律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司恩施中心支公司，住所地：湖北省恩施市航空大道60号中大御城8楼。统一社会信用代码914228000581415512。代表人：黄爱民，该公司总经理。委托诉讼代理人：向明豪（该公司员工），男，生于1994年8月22日，土家族，湖北省恩施市人，住恩施市。委托诉讼代理人：葛兴民，湖北中和信师事务所律师。原告刘安宁、李晓琴与被告阳光人寿保险股份有限公司恩施中心支公司（（以下简称阳光人寿恩施支公司））保险纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，于2020年5月25日公开开庭进行了审理。原告刘安宁、李晓琴及二原告的共同委托诉讼代理人吴仕讯、向大海，被告阳光人寿恩施支公司的委托诉讼代理人向明豪、葛兴民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘安宁、李晓琴向法院提出如下诉讼请求：1.判令被告向原告赔付保险金300000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年10月16日，原告李晓琴作为投保人，其丈夫刘安宁作为被保险人与被告签订了一份人身保险合同。合同约定投保主险为阳光人寿臻欣终身重大疾病保险及阳光人寿附加意外伤害保险B款、阳光人寿附加意外伤害医疗保险B款，保险费为每年交人民币6821元，其中终身重大疾病保险为人民币300000元。合同签订后，投保人李晓琴按合同约定缴纳了首期保险费6821元。在签订保险合同前，原告李晓琴已经如实告知了被告阳光人寿恩施支公司的业务员向华关于原告刘安宁肾有问题的情况，并且将在山东住院有关资料发给了业务员向华，被告审核核保通过，并扣缴了保险费。2019年8月29日，原告刘安宁在第三军医大学西南医院进行了肾移植手书。后原告找被告理赔，被告以投保人、被投保人投保时未履行书面如实告知义务为由拒绝赔付保险金。原告为维护自己的合法权益，具状起诉。被告阳光人寿恩施支公司辩称：1.被保险人刘安宁患有慢性肾衰竭，于2015年在恩施自治州中心医院住院治疗；2.被保险人刘安宁在答辩人处购买保险时，已经确诊为慢性肾衰竭；3.投保人李晓琴在投保时未将被保险人刘安宁的健康状况如实告知答辩人；4.原告李晓琴只是投保人，非被保险人和受益人，不能作为本案的原告。综上，本案不属于保险合同中约定的保险责任范围，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院结合当事人陈述和经审查确认的证据综合予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月11日、10月1日，原告李晓琴将原告刘安宁因肾病在山东住院、恩施自治州中心医院住院治疗的情况告知被告阳光人寿恩施支公司的工作人员向华（案涉保险的经办人）。2018年10月7日，原告李晓琴提供案外人向华（系被告工作人员）以电子投保方式向被告阳光人寿恩施支公司申请投保《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险》及《阳光人寿附加意外伤害保险》和《阳光人寿附加意外伤害医疗保险》（保险单号为8026000109920798，简称案涉合同），双方并于2018年10月15日签订案涉合同，约定：保险费交纳日期为2018年10月15日，保险费分别为6540元/年、200元/年、81元/年，基本保险金额分别为300000元、100000元、10000元，交费时间分别为20年、1年、1年，保险期间分别为终身、1年、1年，被保险人为刘安宁，生存保险金受益人为原告刘安宁（见4.1），身故受益人为原告李晓琴。该保险单生效日为2018年10月16日。《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险》保险条款约定的主要内容有：“2.2.1保险期间本合同的保险期间为终身，自本合同生效日零时起至被保险人身故时止；2.2.3保险责任在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）本合同约定的轻症重疾（详见本条款3.2）、重大疾病（详见本条款3.4）或身故；（二）因导致本合同约定的轻症重疾、重大疾病的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费。这180天的时间称为等待期；被保险人因意外伤害（见11.5）发生上述两项情形之一的，无等待期。被保险人因意外伤害或于等待期后发生保险事故，我们按照下列方式承担保险责任：2.3.1轻症重疾保险金本合同轻症重疾保险金由基本轻症重疾保险金与附条件的额外给付轻症重疾保险金构成。（1）基本轻症重疾保险金若被保险人在确诊首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种）前，经我们认可的医院（见11.6）专科医生（见11.7）确诊首次患本合同约定的轻症重疾（无论一种或多种），我们按照确诊时本合同基本保险金额的30%给付基本轻症重疾保险金，轻症重疾保险金责任终止，本合同继续有效。（2）附条件的额外给付若被保险人以标准体承保（见11.8）且在本合同生效日起两个保单年度内，参加我们指定的运动记录平台活动，且运动记录平台记录达到以下运动标准，在第三个保单年度开始后，若被保险人在确诊首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种）前，经我们认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的轻症重疾（无论一种或多种），我们在给付基本轻症重疾保险金的同时，按照如下方式额外给付轻症重疾保险金；①被保险人参加我们指定的运动记录平台活动，且在本合同生效日起两个保单年度内，累计15个月达到每月至少有20天每天运动步数不少于10000步的标准（运动标准一），我们按照本合同基本保险金额的2%额外给付轻症重疾保险金；②被保险人参加我们指定的运动记录平台活动，且在本合同生效日起两个保单年度内，累计20个月达到每月至少有20天每天运动步数不少于10000步的标准（运动标准二），我们按照本合同基本保险金额的3%额外给付轻症重疾保险金。达到运动标准后发生轻症重疾额外给付的轻症重疾保险金，我们按照被保险人确诊发生本合同约定的轻症重疾（无论一种或多种）时满足的以上约定条件①或②之一单独给付，不累计给付。2.3.2重大疾病保险金本合同重大疾病保险金由基本重大疾病保险金与附条件的额外给付重大疾病保险金构成。（1）基本重大疾病保险金若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），我们按照确诊时本合同基本保险金额给付基本重大疾病保险金，本合同效力终止。（2）附条件的额外给付重大疾病保险金若被保险人以标准体承保且在本合同生效日起两个保单年度内，参加我们指定的运动记录平台活动，且运动记录平台记录达到以下运动标准，在第三个保单年度开始后，若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），我们在给付基本重大疾病保险金的同时，按照如下方式额外给付重大疾病保险金：①被保险人参加我们指定的运动记录平台活动，且在本合同生效日起两个保单年度内，累计15个月达到每月至少有20天每天运动步数不少于10000步的标准（运动标准一），我们按照本合同基本保险金额的5%额外给付重大疾病保险金，本合同效力终止。②被保险人参加我们指定的运动记录平台活动，且在本合同生效日起两个保单年度内，累计20个月达到每月至少有20天每天运动步数不少于10000步的标准（运动标准二），我们按照本合同基本保险金额的10%额外给付重大疾病保险金，本合同效力终止。达到运动标准后发生重大疾病额外给付的重大疾病保险金，我们按照被保险人确诊发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种）时满足的以上约定条件①或②之一单独给付，不累计给付。当同一保险事故造成被保险人同时符合轻症重疾（无论一种或多种）及重大疾病（无论一种或多种）给附条件的，我们仅给付重大疾病保险金。3.3重大疾病的范围本合同所指的重大疾病在本合同中有确定的含义，不仅包括部分一般意义上的重大疾病，还包括某些重大手术，本合同所指的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念和范围上有所不同，我们将在本合同重大疾病定义中详细列明，您投保本合同即表明认可并遵从本合同中对重大疾病的定义。在本合同有效期内，我们保障的重大疾病如下所示：1恶性肿瘤…4重大器官移植术或造血干细胞移植术…6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）…33慢性肾上腺皮质功能衰竭…38肾髓质囊××…3.4重大疾病的定义以上各种重大疾病须我们认可的医院专科医生明确诊断，且符合以下定义：3.4.4重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，实际实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。3.4.6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实际实施了肾脏移植手术。4.3保险金申请在申请保险金时，请按照下列方式办理：4.3.1轻症重疾或重大疾病保险金申请由轻症重疾保险金受益人或重大疾病保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）轻症重疾保险金受益人或重大疾病保险金受益人的有效身份证件；（3）我们认可的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的、诊断结论符合“3重大疾病”所列举情形的疾病诊断证明书；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。4.4保险金给付我们在收到保险金给付申请书及上述有关的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。若我们在收齐相关证明和资料后30日内仍未作出核定，除支付保险金外，我们将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率按复利计算。2018年10月15日，原告李晓琴通过银行转账缴纳了首期保险费6821元，至2016年10月，原告均按期缴纳保险费，2017年4月26日缴纳了当年度的保险费3660元。2019年5月24日，原告刘安宁在恩施自治州中心医院肾病风湿科住院，入院诊断为：尿毒症、肾性贫血、肾性高血压、继发性甲状旁腺功能亢进、糜烂性胃炎。2019年6月4日出院，出院诊断为：1.尿毒症、肾性贫血、肾性高血压、继发性甲状旁腺功能亢进，2.糜烂性胃炎，3.肝功能异常。出院医嘱为监测血压，规律血液净化治疗，每周三次。2019年6月5日，原告刘安宁入住恩施自治州中心医院血液净化中心住院治疗，入院诊断为：慢性肾衰竭。2019年7月31日出院，出院诊断为：1.尿毒症，2.肾性贫血，3.肾性高血压，4.继发性甲状旁腺功能亢进，5.糜烂性胃炎，6.肝功能异常。出院医嘱为继续办理家庭病床维持透析治疗。2019年8月2日，原告刘安宁再次入住恩施自治州中心医院血液净化中心住院治疗，入院诊断为：慢性肾衰竭、尿毒症、肾性贫血、肾性高血压、继发性甲状旁腺功能亢进。2019年8月29日出院，出院诊断与入院诊断相同；出院医嘱为至上级医院行肾移植。2019年8月28日，原告刘安宁因肾病在西南医院住院，入院诊断为：1.慢性肾功能不全尿毒症期肾性高血压；2.右肺陈旧性××。经术前检查，原告刘安宁于2019年8月29日经该院在全麻下行同种异体肾移植术+肾移植修补术+移植肾输尿管双J管植入术。2019年9月8日，原告刘安宁出院，出院时生命体征平稳，一般情况尚可，出院诊断与入院诊断一致。案涉保险事故发生后，原告李晓琴、刘安宁向被告阳光人寿恩施支公司申请保险理赔，被告阳光人寿恩施支公司于2019年11月1日作出了《理赔决定通知书》，内容为“尊敬的刘安宁先生：您好！感谢您对我公司的支持与信赖。您提交的理赔申请及有关证明资料我公司于2019年10月12日已收悉，理赔人员经过认真的审核，对您的申请决定如下：被保险人刘安宁经核实，发现投、被保人投保时未对被保险人投保前身体健康状况履行书面如实告知义务。根据保险法及保险相关条款约定，解除8026000109920798号保险合同，不退还保险费，歉难给付保险金。若您对上述决定有异议，可在接到本通知后向本公司理赔部门寻求解释，感谢您对阳光理赔的理解和信任，我们愿不懈努力，竭诚为您继续提供服务和帮助。”二原告认为被告应当向其赔偿保险金300000元，故诉至本院，提出前述诉讼请求。审理中，原告刘安宁、李晓琴称其提交的投保过程中与被告负责该项业务的工作人员向华的微信聊天记录和视频资料均可证实投保时已履行如实告知义务。双方自2018年9月11日至2019年10月的主要聊天内容有：“李晓琴：三、四年前（刘安宁）因肾病在山东住院了滴，你帮忙查查。向华：明天回你结果。李晓琴：刘安宁那个姐姐确定可以买嘛？有人说如果现在就算受理了以后真的要报保险了保险公司去查还是有问题。你要把那个如实告知好，是什么情况你们自己去医院调查了滴就如实告知，免得以后有什么就不好了，大家都麻烦，能过就保，不过就算了，免得以后大家都搞一些不必要的麻烦，姐姐你说的完全没有问题可以搞好你就按照正常的走一遍了给我说哈。向华：好的，必须走正常的程序！能买就买，不能买就不买！李晓琴：他那些资料传了和医院的都过了撒，那我就去存钱。向华：是的。李晓琴：那个如实告知你都全部报了吧？资料都传了？辛苦姐姐了，反正你办事我放心，就是你一定要把这个如实告知和资料帮我搞好。免得以后发生不必要的麻烦，你那边就辛苦麻烦哈，把所有手续办好，不是免得以后也是给你找麻烦。向华：肯定的，明白。李晓琴：反正我们是告知了的。向华：你是如实告知了的。”庭审时，原、被告均一致陈述原告所患的慢性肾功能不全尿毒症即慢性、慢性肾衰竭属于案涉保险范围内的保险事故。另查明，2015年8月2日，原告刘安宁因病在恩施自治州中心医院住院，入院诊断为：1.慢性肾衰竭、氮质血症期、肾性高血压，2.右××并结核性胸膜炎治疗后。2015年8月12日出院，出院诊断为：1.慢性肾衰竭、氮质血症期（CKD3期）、肾性高血压，2.右××并结核性胸膜炎，3右肾囊肿，4.右侧胸腔积液。出院医嘱主要为：建议每月复查血尿常规、肝肾功能电解质等。本院认为，案涉合同系采用保险人提供的格式条款订立的保险合同。《中华人民共和国保险法》第五条规定“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有重大影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”本案中，原告李晓琴在2018年10月7日申请投保前与被告阳光人寿恩施支公司的保险经办人向华沟通时，已如实告知了原告刘安宁因肾病于2015年8月在恩施自治州中心医院住院治疗及在山东住院治疗的情况，并要求向华告知被告核查审核，被告阳光人寿恩施支公司在明知原告刘安宁在投保前因肾病住院治疗的情况下，仍于2018年10月15日与原告李晓琴签订《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险》及《阳光人寿附加意外伤害保险》和《阳光人寿附加意外伤害医疗保险》（保险单号为8026000109920798），原告李晓琴在投保时已按被告阳光人寿恩施支公司要求履行了如实告知义务，案涉合同是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应按约定全面履行自己的义务。现原告李晓琴已履行交纳保险费的义务，在保险期内，原告刘安宁因慢性肾功能不全尿毒症期等在西南医院治疗并行“同种异体肾移植术+肾移植修补术+移植肾输尿管双J管植入术”，即发生了案涉合同约定的保险责任范围内的保险事故，被告阳光人寿恩施支公司应当按照合同约定在保险责任范围内对被保险人即原告刘安宁承担保险责任，并履行给付保险金的义务。被告阳光人寿恩施支公司辩称签订案涉合同时，原告李晓琴没有履行如实告知义务，原告刘安宁也不属于首次患案涉合同约定的疾病，不属于保险范围的抗辩意见，与审理查明的案件事实不符，本院不予采纳。保险事故发生后，原告刘安宁、李晓琴向被告阳光人寿恩施支公司提出理赔申请时，被告阳光人寿恩施支公司于2019年11月1日作出《理赔决定通知书》答复：以发现投、被保人投保时未对被保险人投保前身体健康状况履行书面如实告知义务，通知解除8026000109920798号保险合同，不退还保险费，拒绝给付保险金。因被告阳光人寿恩施支公司要求解除案涉合同所依据的事实与查明的事实不符，对其解除案涉合同的效力，本院不予确认。因原告李晓琴不是案涉保险合同所涉保险事故生存保险金的受益人，被告阳光人寿恩施支公司抗辩原告李晓琴只是投保人，非被保险人和受益人，不能作为本案的原告的意见，本院予以采纳。综上所述，原告的诉讼请求，符合法律规定和合同约定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告阳光人寿保险股份有限公司恩施中心支公司于本判决生效后十日内向原告刘安宁支付保险金300000元。二、驳回原告李晓琴的诉讼请求。本院执行标的款账户，开户行：恩施市农业银行，收款单位：恩施市人民法院，账号：73×××44。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。当事人申请执行的期间为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。案件受理费5800元,减半收取计2900元，由被告阳光人寿保险股份有限公司恩施中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审判员 朱 晖二〇二〇年八月十七日书记员 程安慧