河北省黄骅市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0983民初1956号 原告（反诉被告）：王莉丽，女，1975年9月4日出生，汉族，大学文化，教师，住河北省黄骅市（以下简称原告王莉丽）。 委托诉讼代理人：田浩，河北鼎佳律师事务所律师。 被告（反诉原告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称被告太平洋人寿沧州支公司），住所地：沧州市运河区北京路渤海紫信大厦。 负责人：李强，经理。 委托诉讼代理人：崔军平，河北子帅律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王荣涛，河北子帅律师事务所律师。 上列原、被告保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王莉丽及其委托诉讼代理人田浩，被告太平洋人寿沧州支公司委托诉讼代理人崔俊平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王莉丽的诉讼请求：1、依法判令被告太平洋人寿沧州支公司在金诺优享重大疾病保险项目的责任保险限额内赔付原告基本保险金额110000元；2、依法判令被告太平洋人寿沧州支公司在乐享百万医疗保险（H2018）项目的责任限额内赔付原告64230.14元；2、本案诉讼费由被告太平洋人寿沧州支公司承担。事实与理由：2019年3月8日，原告王莉丽与被告太平洋人寿沧州支公司签订了人身保险合同，投保了金诺优享重大疾病保险项目。2019年4月5日，原告王莉丽与被告太平洋人寿沧州支公司签订了另一份人身保险合同，投保了乐享百万医疗保险（H2018）项目。2019年10月20日，原告王莉丽因肺部出现恶性肿瘤在天津市肿瘤医院住院治疗，共花去医药费105000元。之后原告请求被告赔付，但被告拒不赔付。原告认为，双方签订的保险合同合法有效，原告按时足额缴纳了保险费，被告应当按照约定的时间开始承担保险责任。根据保险条款，金诺优享重大疾病保险项目中被告应按照基本保险金额进行赔付，即110000元；乐享百万医疗保险（H2018）项目中依照原告投保的重大疾病计划一条款，以基本保险金额300万元为限对住院费、手术费、治疗费等费用共计105000元进行赔付，除去公费医疗或者社会医疗保险支付40769.86元，被告应赔付64230.14元。 被告太平洋人寿沧州支公司辩称：原告在2019年2月份（具体日期不详）就查出自己右肺由结节，但在2019年3月7日投保金诺优享重大疾病保险、2019年4月4日投保乐享百万医疗保险时，被告都就与投保保险险种有关的原告健康事项进行了询问。原告故意向被告隐瞒了右肺有结节的事实，违法了《保险法》第十六条规定的法定如实告知义务和双方之间保险合同约定的如实告知义务。同时，原告右肺有结节的事实对被告是否同意承保有重要影响，且现在原告起诉要求理赔的保险事故发生于原告右肺结节之间有密切联系。被告依据《保险法》第十六条的规定和保险合同约定，并通过反诉的方式要求解除双方之间的保险合同。保险合同解除的法律后果即为被告对原告因患有右肺恶性肿瘤的保险事故不承担给付保险金的责任。故原告请求被告支付保险金的诉讼请求无事实及法律依据，请依法驳回原告的诉讼请求。 被告太平洋人寿沧州支公司反诉请求：1、解除原被告之间《金诺优享重大疾病保险合同》和《乐享百万医疗保险合同》；2、反诉费、本诉费及其他费用由原告承担。事实与理由：2019年3月7日，原被告签订的《金诺优享重大疾病保险合同》，于2019年3月8日生效；2019年4月4日签订的《乐享百万医疗保险合同》于2019年4月5日生效。原告投保金诺优享重大疾病保险是，被告根据保险合同订立流程向原告询问在过去五年内是否曾或正在X光CT、超声波等检查，且检查结果有异常。是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列疾病接受治疗L：恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、结节、囊肿及其他健康告知事项的询问，原告均回答“否”（详见投保单健康告知事项部分）。原告在声明和授权部分声明其对本投保单、与投保单有关的各项问卷及文件内的声明、陈述、告知均属实，如有隐瞒或事后发现与事实不符，被告可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的保险事故不符保险金给付责任，原告在投保单上签字确认。原告投保乐享百万医疗保险时，被告根据保险合同订立流程向原告询问过去一年内是否有健康检查结果异常（如血液、超声、影响等），过去一年内是否存在肿块、结节并对原告的其他健康状况进行了询问，原告均回答“否”（详见投保单健康告知事项部分）。原告在声明和授权部分声明其对本投保单、与投保单有关的各项问卷及文件内的声明、陈述、告知均属实，如有隐瞒或事后发现与事实不符被告可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的保险事故不符保险金给付责任，原告在投保单上签字确认。现被告通过查看原告提交的在天津市肿瘤医院的住院病历后知道原告是在查体发现右肺结节8月余后，即2019年10月20日在天津市肿瘤医院住院治疗。依据该时间推算，原告在2019年2月份即投保前就知道自己右肺有结节，在知道右肺结节后，马上在2019年3月7日向被告提出投保金诺优享重大疾病保险险种的要求，在2019年4月4日又向被告提出投保乐享百万医疗保险险种的要求。投保时，在被告依法向其询问是否有肿瘤、肿块、结节等需要原告如实告知事项时，原告故意想被告隐瞒右肺结节的事实，违反了如实告知义务，且该如实告知事项足以影响被告决定是否同意承保或提高保费。根据《保险法》第十六条的规定，被告要求解除与原告之间的两份保险合同，并对合同解除前发生的保险事故依法不承担赔偿或给付保险金的责任，不退还保费。 案件事实 经审理查明：2019年3月7日，原告王莉丽通过线上投保方式与被告太平洋人寿沧州支公司签订的《金诺优享重大疾病保险合同》，被保险人为原告王莉丽。该合同于2019年3月8日生效；被告太平洋人寿沧州支公司为原告出具编号为：080081901873491的人身保险合同，并将合同文本交付给原告。该合同原告投保份数11份，保险金额110000元，保险期间为被保险人终身。合同第二条第三款重大疾病保险金约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按以下两项中金额较大者给付重大疾病保险金，本合同终止：1、本合同基本保险金额；2、被保险人被确诊初次发生本合同约定的重大疾病时，本合同保险金的现金价值。合同第九条说明告知与解除权限制第一款中载明“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保费……”；第二款载明“本保险条款9.1明确说明与如实告知规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过两年的，我们不得解除合同，发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任”。合同第十一条重大疾病的定义中第一款第一项载明为恶性肿瘤。《金诺优享重大疾病保险合同》个人人身保险投保单中所附的健康告知事项第二条载明最近五年是否曾或正在接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果异常？原告回答为“否”。第五条是否曾有下列症状，曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗中第L项：恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、结节、囊肿、赘生物？原告回答为否。 2019年4月4日，原告王莉丽再次通过线上投保方式与被告太平洋人寿沧州支公司签订《乐享百万医疗保险合同》，被保险人认为原告王莉丽，该合同于2019年4月5日生效。被告太平洋人寿沧州支公司为原告出具编号为：080081903238350的人身保险合同，并将合同文本交付给原告。该合同原告投保份数1份，保险金额1000000元，保险期间从2019年4月5日零时起至2020年月4日二十四时止。合同第二条第四款重大疾病医疗保险金（计划一）约定：若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后被确诊初次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），在我们指定的医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额3倍为限，按下述“保险金计算方法”计算并给付重大疾病医疗保险金：（1）住院医疗费用……。合同第六条第一款明确说明与如实告知中载明：“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保费……”；第二款我们合同解除权的限制载明“本保险条款6.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。合同第八条重大疾病的定义中第一款第一项载明为恶性肿瘤。《乐享百万医疗保险合同》个人人身保险投保单中所附的健康告知事项第二条第三款载明“过去一年内存在有下列症状：反复头痛、晕厥、……结节、……。原告回答为否。 2019年10月20日至2019年10月27日，原告王莉丽入天津市肿瘤医院住院治疗，主要诊断为：右肺恶性肿瘤。病例当中“入院时情况”记载：患者王莉丽，女性，44岁，主因“查体发现右肺结节8月余”入院。原告住院医药费用医保统筹支付40769.86元，原告个人共支付62048.77元。 另查，原告王莉丽主张其通过被告公司工作人员孙景春和曹延良在线上投保了上述两份保险合同。原告自认在投保前就已经检查出右肺有结节，但主张在投保前就已经将右肺有结节的事实告知了被告，投保时被告员工并未对各项保险条款及保险人的询问范围和内容进行告知，只是让原告在手机上签字。2019年10月24日，曹延良添加原告王莉丽为微信好友，并开始通过微信指导原告进行保险理赔。2019年11月26日，曹延良通过微信指导原告提供诊断证明、用药清单、发票、身份证、银行卡、出院小结等。2019年12月10日，原告王莉丽通过微信向曹延良表示要找律师，并询问不能理赔的理由是什么。曹延良通过微信告知原告是带病投保，且没有如实告知。2020年3月9日，曹延良在与原告王莉丽的微信聊天中明确表示录保险都问明确告知项。后原告诉至法院，2020年4月30日，本院向被告送达开庭应诉手续，被告提起反诉，本院于2020年5月27日向原告送达反诉状。 再查，庭审中，原告王莉丽申请孙景春、曹延良到庭作证。但经本院合法传唤，孙景春、曹延良均未到庭。被告太平洋人寿沧州支公司主张孙景春已从被告处离职，曹延良仍在被告处工作。 裁判理由与结果 本院认为：原被告争议的焦点之一，原告王莉丽是否违反了如实告知义务。原告王莉丽主张其通过孙景春和曹延良在网上进行投保，曹延良进行网上操作，原告仅在网上签名，二人均未告知健康告知事项。首先，原告王莉丽在投保前已经明知自己右肺有结节；其次，线上投保的方式决定了投保人在投保前必须阅读健康告知项并作出答复；第三，孙景春在与王莉丽的通话录音中，并未对原告所述其不知情的主张予以明确认可，曹延良在微信聊天中也明确表示录保险都要问健康告知项；第四，原告王莉丽投保后收到了纸质合同文本，两份文本当中对健康告知事项均有明确记载，原告应当能够看到健康告知事项与其自身情况不相符，从而告知被告更改合同，或在犹豫期内主动解除合同。综上，原告无论通过线上投保还是通过阅读纸质合同文本，均可以了解到健康告知事项。原告主张孙景春、曹延良未进行告知，其对健康事项不知情，证据不足，故对其主张，本院不予采信。原告王莉丽未尽到如实告知义务，违反了合同约定，足以影响被告太平洋人寿沧州支公司是否同意承保或提高保险费率，依据合同约定，被告太平洋人寿沧州支公司有权解除上述两份保险合同。 原被告争议的焦点之二，原被告之间签订的两份保险合同是否应当解除。虽然依据合同约定，被告太平洋人寿沧州支公司有权解除合同，但依据两份合同的约定，该解除权从被告知道有解除事由起，超过三十日不行使而消灭。原告王莉丽提供的微信记录可以证实早在2019年10月份原告即通过被告工作人员曹延良向被告申请理赔。2019年12月10日曹延良就通过微信明确告知了原告不能理赔的理由。故可以认定被告太平洋人寿沧州支公司在2019年12月10日前就应当知道原告未尽如实告知义务，其应当在知道有解除事由的三十日内行使解除权，但被告太平洋人寿沧州支公司直至原告起诉后2020年5月份才提起反诉要求解除合同。虽被告太平洋人寿沧州支公司不认可在2019年11月至12月份原告王莉丽曾向其主张理赔，认为如向其公司理赔，公司会有记录，如果拒赔或解除合同也会有相关手续。但原告王莉丽通过被告公司职员曹延良进行了投保，再通过曹延良进行理赔亦符合常理。且曹延良为被告公司员工，其无论是指导客户投保，还是接收客户理赔资料，指导客户理赔，均系职务行为。被告太平洋人寿沧州支公司是否有记录或是否出具拒赔文件，均不能否认其已经知道原告存在违反合同约定，未尽如实告知义务的事实。故对被告保险公司这一抗辩意见，本院不予采信。被告太平洋人寿沧州支公司未在合同约定的期限内行使解除权，则原被告之间的保险合同合法有效，原被告均应依照合同约定，履行合同义务。故关于被告要求解除两份保险合同的反诉请求，本院不予支持。被告太平洋人寿沧州支公司应依照《金诺优享重大疾病保险合同》第二条第三款的约定赔偿原告王莉丽保险金110000元；应依照《乐享百万医疗保险合同》第二条第四款的约定赔偿原告王莉丽保险金62048.77元。 为此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，第十六条第一款、第二款、第三款之规定，判决如下： 一、被告（反诉原告）中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司于判决生效后十日赔付原告（反诉被告）王莉丽保险金共计172048.77元； 二、驳回被告（反诉原告）中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司的反诉请求。 如未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1892元、反诉费1892元，均由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司承担（限判决生效之日交至黄骅市人民法院,开户行：中国工商银行黄骅支行，户名：黄骅市人民法院，账号：04×××23）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，通过扫描下方二维码自行网上上诉立案及进行其他网上诉讼操作，或者向沧州市中级人民法院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于沧州市中级人民法院。 审判员  李朝霞 二〇二〇年八月十二日 书记员  李庆娜