广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终11301号上诉人（原审原告）：张庆荣，男，1976年9月18日出生，汉族，住广东省博罗县。上诉人（原审原告）：赖秀华，女，1981年2月23日出生，汉族，住广东省博罗县。被上诉人（原审被告）：广州市增城区妇幼保健院，住所地广州市增城区荔城街健生路1号。法定代表人：韦建瑞，职务：院长。委托诉讼代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。上诉人张庆荣、赖秀华因与被上诉人广州市增城区妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市增城区人民法院（2019）粤0118民初3531号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张庆荣、赖秀华共同上诉请求：不同意一审判决，希望二审法院公平公正判决。事实和理由：1.在本案诉讼中，张庆荣和赖秀华没有申请鉴定张艺安的死因，而是申请鉴定59床治疗过程供氧方式是否正确。一审法院委托鉴定的事项与张庆荣、赖秀华要求鉴定的事项不符，且一审法院两次委托鉴定机构进行鉴定，均没有告知张庆荣和赖秀华。2.广州市增城区妇幼保健院提交的病历没有全面、真实地反映张艺安出生后的救治情况，病历也没有进行封存，与事实不符。其中存在59床入NICU的时间作假、大出血不记录、出血报告销毁、用血许可证明销毁、颅内健康报告销毁等问题，掩盖了医院在对张艺安的治疗过程中供氧不及时、供氧方式不当的事实。3.本案的争议焦点并非张艺安的死亡原因，而医院给氧方式是否及时、正确。一审法院忽略张庆荣和赖秀华真正的诉求，草草结案，明显有失公平。广州市增城区妇幼保健院答辩称：一审认定事实清楚，本案是医疗损害责任纠纷，但患儿去世以后，家属在当天即处理遗体，导致死亡原因无法查明，没有办法认定医疗行为与损害有关系，权威机构已经作出退件处理，导致不能鉴定的原因无法消除，一审法院适用法律正确，请求二审维持一审判决。张庆荣、赖秀华向一审法院起诉请求：1.广州市增城区妇幼保健院承担给张庆荣、赖秀华造成医疗损害产生的医疗费（以实际产生为准）；2.广州市增城区妇幼保健院赔偿精神损害抚慰金50000元；3.广州市增城区妇幼保健院承担本案的全部诉讼费用和鉴定费用。一审法院认定事实：赖秀华是张艺安的母亲，张庆荣是张艺安的父亲。2017年5月9日，赖秀华在门诊诊断：孕3产1孕35+4周LOP/ROA双活胎，双胎妊娠（单绒毛膜双羊囊），FGR（双胎之一），轻度贫血。遂入住广州市增城区妇幼保健院待产，于2017年5月10日行子宫下段剖宫产术，14时10分以LOA位取出一男活婴，该新生儿即张艺平。14时11分以ROA位取出另一男活婴，该新生儿即张艺安，新生儿娩出后即交给新生儿医师抢救。赖秀华于2017年5月16日出院。广州市增城区妇幼保健院对张艺安病程记录为：张艺安因“双胎妊娠、胎儿窘迫”于2017年5月10日14时11分剖宫产出生。患儿生后肤色微绀，伴呼吸稍促，无呻吟、三凹征，四肢肌张力稍弱，Apgar评分1分钟7分（肤色、呼吸、肌张力各扣1分），遂予以清理呼吸道、气管内吸引（吸出稀薄胎粪样羊水0.5m1）、面罩加压给氧后，呼吸稍促，肤色稍红润，无呻吟、三凹征，5分钟8分（呼吸、肤色各扣1分），10分钟9分（肤色扣1分）。拟“早产低出生体重儿；新生儿肺透明膜病；双胎儿”收入新生儿科。同日16：00，患儿血气分析提示Ⅱ型呼衰、高乳酸血症、低血糖，患儿有机械辅助通气指征，遂予以气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV；5月13日，患儿现确诊胎胎输血综合症，本患儿为早产低出生体重儿，宫内发育迟缓，生后出现严重贫血、低蛋白血症。考虑为胎胎输血供血儿。同日15：00，患儿持续机械通气，模式：SIMV，患儿已渐下调呼吸机参数，自主呼吸强，血氧饱和度稳定，改CPAP模式辅助通气；5月14日，患儿于5时许出现气促，三凹征较前加重，间中抽泣样呼吸，头罩吸氧下血氧稳定于93-95%，患儿昨日复查血小板偏低，凝血功能差，现出现胃出血，前囟张力高，双肺可闻及湿啰音，不排除存在肺部及颅内出血。向患儿家长说明患儿病情变化，告知家长患儿凝血功能差，考虑存在消化道、肺部及颅内出血，病情危重，已予止血、降低颅内压等处理，建议再次行机械通气，家长了解病情，同意再次机械通气治疗，遂予气管插管，插管成功后见少量鲜红色血液从气管导管中涌出，接呼吸机机械通气，模式：SIMV；13：00急查头颅B超口头报告顶叶脑实质出血，现患儿机械通气下，反应一般，自主呼吸存在，前囟紧张，双侧瞳孔等大等圆，患儿现颅内出血、肺出血，血气分析反复提示乳酸高，有硬肿，循环差。目前诊断考虑：双胎输血综合征（供血儿）、颅内出血（Ⅳ级）、肺出血、多器官功能障碍（呼吸、循环、血液）、高乳酸血症、低血糖症、高胆红素血症、ABO血型不合溶血病。21：50，患儿病情危重，预后欠佳，向家属详细交代病情，家属要求转院，予联系广东省妇幼保健院及广州市儿童医院，均被告知无床位，家属不同意转其他医院，暂留我院继续治疗，已告知病情随时有加重恶化可能，家属表示理解。继续密切观察病情变化。5月15日，患儿完善CT检查提示：1．重度HIE；2．脑实质内多发出血灶（胼胝体及扣带回右侧出血约8.3ml）；3．双侧侧脑室室管膜下出血斑双侧侧脑室积血，4．纵裂硬脑下出血；5．蛛网膜下腔出血。已告知家属患儿病情危重，预后不良，患儿家属仍要求转珠江医院，已电话联系转院。22：00转珠江医院治疗。2017年5月15日23:55，张艺安转至南方医科大学珠江医院继续住院治疗。之后反复在该院住院治疗，最后一次住院期间为2019年5月20日至6月6日，出院诊断为：1．××，2．重度营养不良，3．脱水，4．肝功能异常，5．中枢性瘫痪，6．精神运动发育迟缓。2019年7月31日，张艺安在广东省××福田镇卫生院死亡，死亡原因为脑出血后遗症。诉讼中，张庆荣、赖秀华申请鉴定：1.广州市增城区妇幼保健院对张艺安的诊疗行为（包括生产过程和抢救过程）是否存在过错；2.如存在过错，广州市增城区妇幼保健院的过错行为与张艺安的医疗损害结果是否存在因果关系；3.若存在因果关系，其过错在损害后果中的原因力大小及参与度；4.张艺安的死亡与广州市增城区妇幼保健院的医疗行为是否存在因果有关系，原因力大小及参与度。经摇珠确定西南政法大学司法鉴定中心作为首选鉴定机构，北京法源司法科学证据鉴定中心作为备选鉴定机构。法院先委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，由于张庆荣、赖秀华未及时告知张艺安死亡的情况，亦未申请尸检，2019年10月21日，该中心向本院发出《终止鉴定告知书》，以无尸检报告，不能满足鉴定条件为由终止鉴定工作，并将所有送检材料退回。法院再委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该中心于2019年12月3日向本院发出《不予受理告知书》，同样是本案患者死亡后未行尸检，无法确定死亡原因，无法完成委托事项，决定不予受理。一审法院认为，本案是医疗损害责任纠纷。广州市增城区妇幼保健院对张艺安的诊疗是否存在过错、其过错与张艺安的死亡是否存在因果关系的问题，涉及医学专业问题，需要具有相关资质的司法鉴定机构进行鉴定。张艺安在诉讼中死亡，而张庆荣、赖秀华未及时向法院告知，在张艺安死亡后又未进行死因鉴定，导致无法确定广州市增城区妇幼保健院对张艺安的诊疗是否存在过错及与张艺安的死亡是否存在因果关系，对此，张庆荣、赖秀华应负举证不能的不利法律后果。故张庆荣、赖秀华要求广州市增城区妇幼保健院承担医疗损害责任并支付相关医疗费及精神损失费，没有事实和法律依据，法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回张庆荣、赖秀华的全部诉讼请求。一审案件受理费1050元，由张庆荣、赖秀华负担。二审期间，当事人均未提交新证据证明其主张。经审查，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。本案医疗损害责任纠纷，在这类案件的审判实务当中，因医学目前仍是一门探索性经验性有边界限制的学科，同时亦受到患者病情、个体体质等客观因素影响，法官在处理专门性问题因不具备医学专业知识必须依赖专业机构提供专业意见。为了保障有关医疗责任事故的认定能够兼顾专业性和法律性的统一，法律规定医疗机构的归责认定的医学专门性问题需要由专业的第三方机构作出评价。首先，就张庆荣、赖秀华的诉讼请求问题。张庆荣、赖秀华在二审称起诉状上载明的诉讼请求是一审法院要求其填写的，其对医疗损害责任鉴定申请事宜亦一无所知，一审医疗损害责任鉴定申请书上张庆荣的签名也是应一审法院要求写的。经查，以上意见与其在2019年6月26日、2019年9月17日开庭笔录当中记录的表述并不相符，本院不予采信。经本院一再释明，但张庆荣、赖秀华仍坚持认为只要求法院认定医方广州市增城区妇幼保健院在生产及抢救等诊疗过程中对患儿的供氧方式不当，不要求医方赔偿，亦不明确提出要求医方承责比例和数额。鉴于当事人的诉讼能力问题，本院认为其所强调要求人民法院确认的事实问题仍然属于审查医方是否存在医疗过错的问题。故本院仍针对其主张作实体上的审理。一审辩明当事人的主张意愿，从为民司法的社会主义核心价值观出发，依据法律的规定引导张庆荣、赖秀华就案件事实查明需要进行司法鉴定亦无不当，张庆荣、赖秀华认为一审适用法律不当、程序错误的意见不成立，本院不予支持。第二，就争议的广州市增城区妇幼保健院对张艺安在诊疗过程当中是否存在过错问题，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。涉及医学专业问题在医疗责任损害纠纷当中需要委托有资质的司法鉴定机构进行鉴定有明确的法律规定。患儿张艺安在一审诉讼程序当中死亡，张庆荣、赖秀华未及时告知一审法院，自行按照其乡村风俗习惯将张艺安火化，连带其死亡证明、火化证及户口注销证明等材料一并烧掉，造成未能对张艺安作死因鉴定，进而导致多家鉴定机构均以未行尸检无法确定死亡原因不能完成委托事项为由不予受理。据此，一审法院认为该举证不能的不利后果由张庆荣、赖秀华承担正确，本院予以确认。张庆荣、赖秀华既没有新的事实和理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可一审法院对事实的分析和认定上，即对张庆荣、赖秀华的上诉请求，不予支持。综上所述，上诉人张庆荣、赖秀华的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人张庆荣、赖秀华共同负担。本判决为终审判决。审判长  徐俏伶审判员  黄咏梅审判员  沙向红二〇二〇年八月二十日书记员  何嘉怡吴卉子