大连市沙河口区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0204民初632号原告：王殿明，男，汉族，1954年11月9日出生，住吉林省乾安县。原告：王佳，女，汉族，1981年9月18日出生，住大连市沙河口区。二原告共同委托诉讼代理人：田雄英，辽宁贤齐律师事务所律师。被告：大连医科大学附属第二医院，住所地大连市沙河口区中山路467号，统一社会信用代码1221000046300194XY。法定代表人：任萍，院长。委托诉讼代理人：吴世喜，男，该医院职员，住大连市沙河口区。委托诉讼代理人：包运东，辽宁新华律师事务所律师。原告王殿明、王佳与被告大连医科大学附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月15日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。二原告的共同委托诉讼代理人田雄英、被告大连医科大学附属第二医院的委托诉讼代理人吴世喜、包运东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王殿明、王佳共同向本院提出诉讼请求：判决被告赔偿原告住院伙食补助费75元，死亡赔偿金232340元、丧葬费11533.5元、精神损害赔偿金2.5万元、交通费645元、鉴定费3.3万元。事实和理由：2019年7月31日患者陈联萍因“诊断宫颈癌半个月，阴道出血1天”住被告医院，诊断：1阴道出血；2宫颈癌IIa期；3宫内节育器，2019年8月2日行“双侧子宫动脉灌注化疗栓塞术”，术后当晚22:50左右突发意识模糊伴喘憋，抢救无效，2019年8月3日00:30临床死亡。死亡诊断：1肺动脉栓塞？急性心梗？2阴道出血；2宫颈癌Ila期；3宫内节育器。2019年9月27日辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见：患者符合在接受左、右子宫动脉灌注化疗+栓塞术后，发生肺动脉血栓栓塞而死亡。陈联萍和王殿明是夫妻关系，共生育一个女儿即原告王佳，陈联萍的父亲陈喜和、母亲可淑珍均己去世，再无其他第一顺序继承人。原告认为，被告未尽到诊疗义务，导致患者术后发生肺栓塞，发生肺栓塞后抢救措施不当，最终导致患者死亡，被告应当承担相应的侵权责任。被告辩称，患者就诊的经过，以大连医科大学附属第二医院住院病历为准，这里不另行进行详细陈述。综合患者住院就诊的全部情况，我们认为医院的诊疗行为不存在过错。1、患者入院检查，病理明确宫颈癌，并且伴有阴道出血，无外科手术止血治疗指征，入院后经积极药物止血治疗患者仍有出血表现，8月1日血常规结果较7月31日血红蛋白较明显下降，且经阴道仍有出血，患者及家属明确拒绝手术及化疗，故为止血行双侧子宫动脉灌注化疗栓塞术，介入止血治疗明确，故介入手术适应症及手术方式的把握上，医院并无过错。2、医院充分尊重患者的知情选择权，术前均针对手术效果及风险等尽到充分告知义务，这方面不存在过错。我院术前签署手术同意书中提供了手术治疗及非手术治疗方式供患者及家属选择，并详细向家属阐明了各种方式的利弊和风险。详细告知患者家属手术的风险。制定手术方案家属充分知情，我院尽到了告知义务，不存在过错。3、患者术前下肢静脉超声未提示血栓形成，增强CT未见血管内血栓征象，入院时查体未见双下肢肿胀，D-二聚体检查阴性，故患者术前评估未见血栓。术前血栓评估为中危，因患者阴道出血未止，有出血倾向，故未行抗凝药物治疗，手术术中应用肝素全身肝素化，术后予水化、补液。因术后未超过24小时，为避免止血不确切，抗凝治疗后加重出血，故术后当日暂未予抗凝预防，术后24小时内嘱患者卧床休息，避免下地活动，故无明确依据支持是手术引起血栓形成脱落导致肺栓塞发生。患者为恶性肿瘤中晚期，本身即是高凝状态，本身病情是导致肺栓塞的主要原因。4、患者23:40分下地后突发意识丧失，医生及护士立即于床旁查看，约1分钟患者意识恢复，述胸闷，医护及患者家属合力将患者抬至床上，此时患者神清，因发病突然，无法明确急症突发原因，故需行抽血化验及相关检查明确。23:45患者突发心跳停止，因发病突然，需立即进行相关救治，立即根据应急抢救流程予心肺复苏，第一时间气管插管保持呼吸道通畅，于23:45抢救开始，每5分钟注射呼吸兴奋剂及肾上腺素，同时持续心肺复苏，0:30患者呼吸、心跳仍未恢复，判定死亡。抢救过程符合治疗原则。5、患者介入治疗行双侧子宫动脉灌注化疗栓塞术，介入治疗是在动脉血管中操作，按照人体解剖结构、血管循环并不能造成患者肺血管栓塞，故考虑是患者自身肿瘤疾病所导致，并且肺栓塞死亡率极高，患者生存几率极小。综上所述，该患者在我院诊治过程中，医生根据原告病情已采取相应的告知及手术治疗措施，医院严格遵守国家法律法规及医疗护理常规，谨慎处理医疗及相关事务，在原告整个疾病的诊断、治疗方面及时、准确，医疗行为本身无过错。我院对鉴定意见书基本认可，在本次医疗损害纠纷案件中，医方责任参与度是轻微与次要之间。被告出于及时化解双方纠纷原则，对现有的鉴定基本认可，也同意按照现有的鉴定意见进行合理赔偿，同意按照20%的责任比例赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，原告出示的居民户口簿、独生子女父母光荣证、住院病案、辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所司法鉴定意见书、火车票、鉴定费发票、鉴定费收据、北京明正司法鉴定中心司法鉴定意见书，被告提供的住院病案本院予以确认并在卷佐证。根据当事人当庭陈述及本院采信的证据，本院认定事实如下：患者陈联萍于1958年12月15日出生，于2019年8月3日死亡，死亡时60周岁。原告王殿明系患者的配偶，原告王佳系患者的女儿，二原告自述患者父母早已去世，二原告系患者的第一顺序法定继承人。2019年7月23日，患者不规则阴道流血1个月，发现宫颈病变5天为主诉到被告处住院治疗，入院诊断：宫颈癌IIa期；宫内节育器，患者于2019年7月30日出院，出院诊断：宫颈癌IIa期；宫内节育器。出院医嘱：1.注意休息，加强营养；2.禁止盆浴、游泳、性生活2个月；3.妇产科门诊随诊；4.如有阴道流血、腹痛、发热等不适随时就诊。2019年7月31日，患者以诊断宫颈癌半个月，阴道出血1天为主诉到被告处住院治疗，入院诊断：阴道出血；宫颈癌IIa期；宫内节育器。患者于2019年8月3日00:30时判定临床死亡，患者家属同意尸检。死亡诊断：1.肺动脉栓塞？急性心梗？2.阴道出血；3.宫颈癌IIa期；4.宫内节育器。死亡原因：患者术后下地活动，活动后突发喘憋及意识丧失，结合患者肿瘤高凝状态及术后卧床，不除外肺动脉栓塞导致可能。同时因发病较急，患者血压、心率测不出，需警惕急性心肌梗死导致猝死可能。现患者死亡原因不明，待尸检结果后评估。患者本次住院3天。2019年8月4日辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所对患者陈联萍进行了尸检鉴定，于2019年9月27日出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据尸检所见及相关鉴定材料，陈联萍符合在接受左、右子宫动脉灌注化疗+栓塞术术后，发生肺动脉血栓栓塞而死亡。此次鉴定，二原告花费鉴定费15000元。本案审理过程中，二原告申请司法鉴定，北京明正司法鉴定所于2020年6月23日出具司法鉴定意见书，第五部分、分析说明，1.大连医科大学附属第二医院的诊疗行为是否存在医疗过错。（1）患者陈联萍2019-7-23以“不规则阴道流血1个月，发现宫颈病变5天”为主诉第一次入住大连医科大学附属第二医院，入院后医方依据其病史、阴道镜活组织病理检查及化验检查结果等情况，初步诊断为“宫颈腺癌lla期”成立。第二次入院后给予完善相关辅助检查、术前准备等措施符合诊疗规范。该患者所患官颈腺癌IIa期因有阴道出血，且经积极止血治疗效果不佳，血红蛋白续下降，为止血及控制肿瘤生长，行左、右子宫动脉灌注化疗＋栓塞术，手术指征明确，无绝对手术禁忌证。医方在患者及家属拒绝化疗的基础上因有阴道出血等选择手术治疗符合诊疗规范，术前履行了包括血管栓塞、血栓形成等手术风险告知义务并征得患方签字同意，但未具体阐明引起肺栓塞的手术风险，且肺栓塞本身就是手术并发症之一，故医方存在告知不充分的过错。（2）根据医方两次静脉血栓栓塞症风险评估表和护理记录单所载：术前血栓风险评估中风险（3-4分），加之患者术后需下肢制动、局部加压止血等因素，应采取相应预防措施，包括加强护理观察、留置尿管、止血器维护、弹力袜等，在医方的护理记录单中未看到相关记录，故医方存在术后护理不到位的过错。（3）根据医方抢救记录、死亡记录所载，患者为宫颈腺癌IIa期因“阴道出血不止”而行“左、子宫动脉灌注化疗＋栓塞术”术后右下肢制动平卧的病人，在床侧排尿过程中突发意识丧失伴喘憋，医方应考虑到肺动脉栓塞而给予及时一线用药（如多巴胺、米力农等）；抢救记录过于简单，无具体用药及时间；未及时向上级医生汇报同时参与抢救等，故医方存在抢救不当的过错。（4）关于患方提出“值班医师在抢救记录下达医嘱用科室主任名义”的问题，不属于技术鉴定范畴，鉴定人不予评价；关于医方的其他诊疗行为，经审阅送鉴材料，未发现医方存在其他医疗过错之处。2.医方的医疗过错与患者陈联萍的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。患者陈联萍为宫颈腺癌IIa期因“阴道出血不止”而于2019-8-2行左、右子宫动脉灌注化疗＋栓塞术，术后在床侧排尿过程中突发意识丧失伴喘憋，经抢救无效死亡。其后经辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所行尸体解剖及病理检验，鉴定意见为陈联萍符合在接受左、右子宫动脉灌注化疗＋栓塞术术后，发生肺动脉血栓栓塞而死亡。医患双方对此鉴定意见均不持异议。肺动脉血栓栓塞属于左、右子官动脉灌注化疗＋栓塞术的手术并发症。此手术并发症起病突然，事先难以完全预判，发病迅猛，救治难度大，现有医疗技术水平难以完全避免其发生和保证其救治效果（此例血栓脱落致双侧肺动脉及其较大分支内血栓栓塞，救治效果更差），医方在术前履行了包括血管栓塞、血栓形成等手术风险告知义务并征得患方签字同意，且客观上患者具备多项静脉血栓栓塞易患因素（如恶性肿瘤、反复出血、使用止血剂可引起血液粘稠度增加；手术、栓塞剂及化疗药物的物理和化学刺激对血管壁的损伤；卧床、活动少及动脉穿刺口术后压迫引起血流缓慢等），即使不做手术发生静脉血栓、肺动脉血栓栓塞的几率亦相当高，故此认为：患者所患疾病的特点及诊治过程中本身所具有的高风险性与其损害后果的发生之间存在一定的因果关系，且是根本原因。医方对该患者的诊疗行为存在告知不充分、术后护理不到位和抢救不当的医疗过错，其过错影响了患者所患疾病的救治效果，与其疾病进展、死亡后果的发生之间亦存在一定的因果关系。综合患者所患疾病的特点、诊治风险、现有医疗诊治技术水平的局限性及该院的资质水平，医疗过错因素，参照有关医疗过错原因力大小分级的理论研究成果及解释，认为医方的医疗过错原因力大小应为轻微至次要之间因果关系。第六部分、鉴定意见，大连医科大学附属第二医院对被鉴定人陈联萍的诊疗行为存在过错；医方过错与被鉴定人陈联萍损害后果之间存在因果关系，原因力大小应为轻微与次要责任之间因果关系。二原告及被告对鉴定意见无异议，均不申请鉴定人出庭，二原告支付鉴定费18000元。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗和护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。被告对患者的诊疗行为经司法鉴定确认存在过错，该过错与患者死亡的损害后果之间存在因果关系，责任程度为轻微与次要责任之间，本院认为被告按25%的责任比例承担赔偿责任合理。关于交通费645元，被告对真实性无异议，参照责任比例，被告应承担161.3元（645元×25%）。关于住院伙食补助费,患者住院3天，按照100元/天的标准计算，被告赔偿原告住院伙食补助费75元（3天×100元/天×25%）。关于丧葬费，按照上一年度大连市职工月平均工资7689元计算，被告赔偿原告丧葬费11533.5元（7689元/月×6个月×25%）。关于死亡赔偿金，患者死亡时60周岁，原告主张计算20年，按照上一年度大连市城镇居民年人均可支配收入46468元计算，被告赔偿原告死亡赔偿金232340元（46468元×20年×25%）。关于精神损害抚慰金，患者的死亡给二原告造成一定的精神痛苦，而被告的医疗过错与患者死亡的后果之间存在一定因果关系，酌情判令被告赔偿二原告精神损害抚慰金25000元。关于鉴定费用，患者的死亡原因及医院的诊疗行为是否存在过错，需通过鉴定才能明确，经鉴定被告的诊疗行为存在过错，故被告应按其过错责任程度负担相应的鉴定费用，被告赔偿原告鉴定费用8250元（33000元×25%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告王殿明、王佳交通费161.3元；二、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告王殿明、王佳住院伙食补助费75元；三、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告王殿明、王佳丧葬费11533.5元；四、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告王殿明、王佳死亡赔偿金232340元；五、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告王殿明、王佳精神损害抚慰金25000元六、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告王殿明、王佳鉴定费用8250元；七、驳回原告的其他诉讼请求。上述具有给付内容的条款，均于本判决生效之日起十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费5889元（二原告已预交），由二原告负担429元，由被告负担5460元，给付时间同上。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。审 判 长  付雯楠人民陪审员  石美霞人民陪审员  刘喜成二〇二〇年八月六日书 记 员  王 璐附相关法律规定《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。