重庆市第四中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝04民终863号上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司重庆分公司石柱支公司，住所地重庆市石柱县南宾镇城东北路5号7幢1单元1-1-5，统一社会信用代码91500240MA5U6G6T5K。负责人：吴汉婷，该支公司经理。委托诉讼代理人：龚秦，男，该公司职工。被上诉人（原审原告）：宏晖建设工程有限公司，住所地福建省宁德市蕉城区单石碑路35号，统一社会信用代码913509007685916292。法定代表人：林福平，该公司经理。委托诉讼代理人：马新华，重庆市石柱县南宾法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：谭春荣，重庆市石柱县南宾法律服务所法律工作者。上诉人华安财产保险股份有限公司重庆分公司石柱支公司（以下简称华安财保公司）因与被上诉人宏晖建设工程有限公司（以下简称宏晖公司）人身伤害保险合同纠纷一案，不服石柱土家族自治县人民法院（2020）渝0240民初558号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案。诉讼中，本院于2020年7月29日对上诉人华安财保公司的委托诉讼代理人龚秦、被上诉人宏晖公司的委托诉讼代理人马新华进行了询问调查。本案现已审理终结。华安财保公司上诉请求：一、撤销石柱土家族自治县人民法院（2020）渝0240民初558号民事判决；二、由被上诉人宏晖公司负担本案一审、二审诉讼费。主要事实和理由：1．宏晖公司在办理理赔时无法提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的资料，华安财保公司无法核实事故真实情况及损失程度，依照保单特别约定第3条及《保险法》第二十二条规定，华安财保公司理赔不能。2．保险合同及保险条款约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，应当依照《人身保险伤残评定标准》评定等级”，宏晖公司在保险条款上加盖骑缝章，且在投保人声明处加盖有单位鲜章，表示其已知晓保险条款，上诉人已经尽到了提示说明义务。3．宏晖公司在处理其与冉彪之间提供劳务者受害责任的诉讼时，并未依照保险条款约定向法院释明按照《人身保险伤残评定标准》评定等级，也未通知上诉人参加诉讼，与伤者达成赔付协议后亦未通知上诉人，致使上诉人丧失了及时审查事故损失和申请对冉彪伤残重新鉴定的权利及可能。被上诉人宏晖公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。首先，在（2019）渝0240民初976号劳务纠纷案件中，涉案建筑工程施工人员冉彪的伤情鉴定结果为十级伤残，虽然鉴定标准有出入，但与保险合同约定的标准相比，该案适用的标准是国家标准，且更为严格，即使按照合同约定的标准评定，同样是10级甚至9级。其次，保险合同有关鉴定的条款是针对其免赔责任作出的约定，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条以及《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，一审中华安财保公司提供的是格式合同，未尽提示和明确说明义务，因此该条款对宏晖公司不产生约束力。宏晖公司向一审法院起诉请求：判决华安财保公司向宏晖公司支付残疾保险赔偿金3万元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2017年9月18日，宏晖公司向华安财保公司投保“建筑工程团体人身意外伤害保险”，保险期间自2017年9月23日00：00起至2018年3月21日23：59止，保费合计15000元。保险责任和每人保额分别是：意外伤害保险责任30万元，意外伤害医疗保险责任4万元。人身保险伤残程度分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2017年9月25日，宏晖公司支付了保险费15000元。2017年10月27日，冉彪在石柱土家族自治县石家污水处理厂修建工地做工时，被卷扬机绞伤。经送石柱土家族自治县人民医院治疗，诊断为左肱骨干骨折，左尺骨桡骨骨折，左上肢挤压伤，右手、左肩部软组织损伤。2018年3月12日，冉彪委托重庆市石柱司法鉴定所对其伤残程度、护理期、误工期、营养期、后续医疗费进行鉴定。重庆市石柱司法鉴定所于2018年3月24日作出石司鉴［2018］临鉴字第045号《关于冉彪伤残程度、护理期等的鉴定意见》，其鉴定意见为：冉彪的伤残程度为八级。2018年5月14日，冉彪以宏晖公司、马月强、崔学玖为被告向一审法院提起提供劳务者受害责任纠纷诉讼，因该案当事人申请对冉彪的伤残等级进行重新鉴定，一审法院于2018年7月23日委托重庆市南岸司法鉴定所重新鉴定冉彪的伤残等级，重庆市南岸司法鉴定所于2018年8月22日作出渝南司鉴（医）［2018］558号《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：冉彪左肩关节活动功能部分受限属十级伤残。2019年2月18日，冉彪和宏晖公司在石柱县南宾街道人民调解委员会的主持下自愿达成了“宏晖公司、马月强、崔学玖连带赔偿冉彪残疾赔偿金、误工费等各项费用11万元。冉彪自愿将在安诚财产保险公司、华安财保公司建筑工程团体人身意外伤害保险相关赔偿权益转让给宏晖公司。……”的调解协议。2019年2月27日，一审法院根据当事人自愿达成的调解协议制作了（2019）渝0240民初976号《民事调解书》。因宏晖公司、马月强、崔学玖未按《民事调解书》的约定支付冉彪残疾赔偿金等费用11万元，冉彪遂向一审法院申请执行并于2019年4月28日领取了该案的执行兑现款11万元。宏晖公司向华安财保公司申请理赔时，华安财保公司拒绝按照冉彪的伤残等级第十级对应的意外伤害保险金给付比例进行赔偿。一审法院认为，保险公司依法设立并取得营业执照的分支机构属于《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条规定的其他组织，可以作为保险合同纠纷案件的当事人参加诉讼。本案双方当事人对宏晖公司向华安财保公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险的事实予以确认，一审法院对投保人与华安财保公司存在保险合同关系的事实予以认定。本案中，建筑工程团体人身意外伤害保险属于商业险种，案涉建筑工程施工项目的施工人员冉彪在保险期内遭受意外伤害，华安财保公司应按保险合同的约定支付保险金。关于保险公司伤残登记应按照《人身保险伤残鉴定标准》评定的主张能否成立的问题。保险合同有关鉴定的条款是针对其免赔责任作出的约定，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”和《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，保险公司并未举证证明已经就该项条款向投保人作出了提示或者明确说明，因此该条款不产生效力。综上所述，本次意外伤害事故发生在保险期限内，华安财保公司应按保险合同的约定承担保险责任。根据合同相对性原则和保险单及保险条款的约定，华安财保公司应向宏晖公司支付的意外伤害保险金数额应为意外伤害保险金保额乘以伤残等级对应的保险金给付比例，意外伤害保险的保额为30万元，冉彪的伤残等级为十级（保险金给付比例为10%），其意外伤害保险金为：30万元×10%＝3万元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第四十八条之规定，判决：一、被告华安财产保险股份有限公司重庆分公司石柱支公司在本判决生效之日起十五日内支付原告宏晖建设工程有限公司意外伤害保险金3万元；二、驳回原告宏晖建设工程有限公司的其他诉讼请求。案件受理费550元，减半收取275元，由被告华安财产保险股份有限公司重庆分公司石柱支公司负担。二审诉讼中双方当事人均未提供新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：一、冉彪是否是案涉保险的被保险人；二、争议的合同条款是否属于免责条款，华安财保公司是否尽到提示说明义务；三、宏晖公司依照一审司法鉴定确认的伤残等级请求给付保险金是否适当。关于焦点一。冉彪是案涉保险的被保险人。宏晖公司一审举示的考勤记录和工资表证明冉彪与其有劳务关系，华安财保公司一审并未提出异议，二审主张冉彪不是案涉保险的被保险人，但并未举示任何证据证明，应当承担相应不利后果。关于焦点二。涉案保险合同的按比例给付条款属于保险赔偿范围，不属于减免条款。且华安财保公司一审举示的盖有宏晖公司印章的投保单证明华安财保公司已履行提示和明确说明义务，保险条款对宏晖公司产生约束力。关于焦点二。《人身保险伤残评定标准》（标准编码为JR/T0083-2013）第七条第三项上肢的结构损伤，手功能成关节功能障碍载明，一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失构成十级伤残。《人体损伤致残程序分级》第五条第十款六项载明，四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上为十级伤残。比较前述二者评定标准，对于肢体关节损伤而言，《人体损伤致残程序分级》认定为十级伤残的标准更为严格。本案中，冉彪受到的伤害为左肩关节活动功能部分受限，即使按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》标准鉴定，冉彪伤残等级亦可认定为十级伤残，宏晖公司已尽到证明义务。一审宏晖公司提交的一系列证据显示，案外人冉彪作为宏晖公司承包的建筑工地的工作人员，确系因意外事故受伤，相应的司法鉴定系根据伤情发生后的住院病例资料及影像学片等资料作出，虽然鉴定标准有出入，但评定的伤残等级结果一致，保险金赔付比例不变，并未违背合同目的。综上所述，华安财保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由上诉人华安财产保险股份有限公司重庆分公司石柱支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 何庆华审 判 员 徐婷婷审 判 员 黄 飞二〇二〇年八月三日法官助理 魏国君书 记 员 吴松涛