湖北省松滋市人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1087民初775号原告：王平，男，1983年9月7日出生，汉族，住松滋市。委托诉讼代理人：王朝阳，刘家场镇法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：黄虹，松滋市法律援助中心律师。被告：松滋市人民医院(以下简称人民医院)。住址：松滋市新江口镇民主路152号。法定代表人：邱绪文，人民医院院长。委托诉讼代理人：王祖斌，人民医院医患办主任。委托诉讼代理人：鄢斌，湖北盛华律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司荆州市分公司（以下简称财保公司）。住所地：荆州市荆东路6号。负责人：周英强，财保公司总经理。委托诉讼代理人：陈为，湖北金捷律师事务所律师。原告王平诉被告人民医院、财保公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月1日立案受理后，本院依被告人民医院申请，依法追加财保公司为被告参加本案诉讼。本案依法适用简易程序，由审判员胡敏独任审判，公开开庭进行了审理，原告王平及委托诉讼代理人黄虹、王朝阳，被告人民医院委托诉讼代理人王祖斌、鄢斌，被告财保公司委托诉讼代理人陈为到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王平向本院提出诉讼请求：1.判令人民医院赔偿各项损失216143元，诉讼中变更请求为243663.41元。事实与理由：2018年10月10日，王平因感觉右耳不适到荆州市第一人民医院进行CT检查，经检查为：右侧中耳乳突炎、筛窦炎、双侧下鼻甲肥大。2018年10月26日，王平入住人民医院耳鼻喉科住院治疗，2018年10月31日，人民医院对王平在全麻下行中耳探查＋鼓室成形术。术后王平即出现右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，右侧额纹变浅，嘴角向左歪斜等严重面瘫症状。经过一段治疗无明显效果，王平于2018年12月24日转入协和医院治疗，协和医院以因“右耳鼓膜修补术后面瘫2月”收入院，经诊断为右耳鼓膜修补术后创伤性面瘫、右侧神经性听力下降。2018年10月26日，协和医院对王平进行了乳突根治术（右侧）＋面神经减压术（右侧）＋筋膜切除术（为移植用、右侧），2019年1月2日，王平在溢泪、面部运动无明显改善的情况下出院。王平出院后即到人民医院的理疗科进行门诊康复治疗，同年4月29日入住康复科住院治疗，至6月19日出院。2019年7月11日，王平以医疗损害责任纠纷向法院起诉，并申请法院委托湖南省湘雅司法鉴定中心对人民医院的医疗行为进行了鉴定。王平认为，人民医院在对王平治疗过程中存在医疗过错，未能制定确实有效的风险预防和诊疗措施，造成王平右侧面瘫的严重后果，医方应依法承担赔偿责任。王平为维护其合法权益，依法向人民法院起诉。人民医院答辩称，1、王平在入住人民医院治疗前其中耳炎病情严重的事实已经存在，但王平所述损害后果并非人民医院造成，而是王平自身疾病造成的后果，人民医院即使存在过错，也只应承担次要责任。2、本案系因王平中耳炎疾病入住人民医院，人民医院的诊断及会诊治疗符合诊疗常规，根据王平病情需要进行相关手术治疗之前，院方已就相关手术不良后果和医疗风险进行详细告知，王平已在风险告知书中签署同意手术的意见，其中可能产生的不良后果就是产生术后面瘫，这说明王平的病情有可能在治疗中产生面部神经受伤产生面瘫后果，风险是客观存在的，对此王平已经明知。3、人民医院已经为王平垫付医疗费用3343.56元，预付王平赔偿款4万元，另支付本案鉴定费7830元，合计51173.56元。上述垫付应列入本案一并处理，应由财保公司直接返还给人民医院。财保公司答辩称，1、关于责任承担意见同人民医院。2、王平治疗自身疾病发生的各项费用不应计入损害赔偿范围。3、财保公司承保了40万元限额的医疗责任险，在保险限额范围内依据松滋市医疗责任保险统保协议进行赔偿，每次事故的绝对免赔额为1000元或百分之五，两者以高者为限。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、王平在人民医院治疗期间用去医疗费21010.03元，其中部分为手术费用，医方的手术治疗虽然是为了医治王平的原发疾病，但医方的手术治疗与王平面瘫具有相应的因果关系，王平于手术的次日即出现面瘫，其后的治疗主要是围绕王平面瘫症状的治疗，且王平本人仅自行承担医疗费6685.1元，其他部分由医保报销，本院确定其自行承担部分应当纳入本案赔偿范围。王平的门诊医疗费主要是用于检查费用支出；协和医院的医疗费均系与王平面瘫治疗具有相关性，均应纳入本案赔偿范围。本院对王平支付医疗费26797.46元予以认定，人民医院垫付医疗费3343.59元，医疗费合计30141.05元。2、交通费支出。对于王平按一等座支出的火车票不予认定，本院按二等座及乘坐普通交通工具的票据确定为2183元，考虑到长沙鉴定的实际需要，交通费确定为2600元。3、住宿费，王平提交的三张住宿费票据不适格，本院不予采信，对其具有合法票据的住宿费确认为796元。4、王平提交的“劳动合同”、“工资汇款记录”，上述证据符合证据的一般形式要件，本院予以采信。以上证据足以证明王平住院前长期在城镇务工，其收入来自于城镇，王平的每天工资收入为214元。5、王平为了证明人民医院在本案中的过错，申请对人民医院的医疗行为进行鉴定。本院经审查，委托湖南省湘雅司法鉴定中心对人民医院的诊疗行为与王平术后面瘫是否存在因果关系及过错程度进行了鉴定。鉴定分析意见认为：1.关于医疗过程简述：王平因右耳反复流脓、听力下降10月余，加重1周于2018年10月26日入住人民医院，入院诊断为慢性化脓性中耳炎（右）等，入院后完善相关检查，于2018年10月31日行中耳探查+鼓室成形术，2018年11月1日查房见右侧面瘫表现，予以激素及神经营养药物等治疗，于2018年12月17日出院，出院诊断为慢性化脓性中耳炎（右），迟发型面瘫等。出院医嘱：1、院外至上级医院进一步治疗；2、如有不适，随时复诊。王平因右耳鼓膜修补术后面瘫2月于2018年12月24日入住华中科技大学同济医学院附属协和医院，入院诊断为创伤性面瘫，右侧神经性听力下降，右侧鼓膜修补术后等，入院后完善相关检查，于2018年12月26日行乳突根治术（右侧）+面神经减压术（右侧）+筋膜切除术（为移植用）（右侧），术后予以抗炎及对症支持治疗，于2019年1月2日出院。出院诊断为右侧创伤性面瘫V级，右侧神经性耳聋，右侧鼓膜修补术后等。出院医嘱：防止外耳道进水；避免剧烈运动，喷嚏，擤鼻，咳嗽；定期换药；不适随诊。王平因右侧口角歪斜半年于2019年4月29日再次入住人民医院，入院后完善相关检查，予以营养神经，抗炎，改善循环等药物治疗，针刺、灸法、红外线、超短波等理疗，于2019年6月19日出院，出院诊断为右侧周围性面神经麻痹。出院医嘱：继续康复理疗，面部避免受凉；不适随诊。2019年6月24日及2019年12月23日行肌电图检查，提示右侧面神经损害。2.关于医疗过错及因果关系、参与度：医方于2018年10月31日为王平行中耳探查+鼓室成形术中，见其鼓室可见大量炎性肉芽组织，镫骨缺如，砧骨长脚部分骨质吸收，面神经水平段暴露，2018年11月1日出现右侧面瘫表现；华中科技大学同济医学院附属协和医院于2018年12月26日行右侧乳突根治术+右侧面神经减压术+右侧筋膜切除术中见面神经水平端及锥曲段及水平段面神经裸露、水肿、膨大，在鼓室后壁及内侧壁见面神经乳突段肿胀充血；分析上述记录，其右侧面神经损伤与医方该次手术操作存在相关性。医方于2018年11月1日王平出现右侧面瘫表现后，予以激素、神经营养药物及抗感染药物等治疗，符合诊疗原则。王平于2018年11月1日出现右侧面瘫后，至出院历时较长，医方未及时予以神经肌电图检查以了解其面神经损伤情况，在予以上述保守治疗面瘫无明显好转的情况下，未考虑进一步检查或治疗，未建议转上级医院接受治疗，存在过错。综上所述，医方在对王平的诊疗过程中，行中耳探查+鼓室成形术中损伤其右侧面神经，术后未及时予以神经肌电图检查以了解其面神经损伤情况，在予以激素、营养神经及抗感染等保守治疗面瘫无明显好转的情况下，未考虑进一步检查或治疗，未建议转上级医院接受治疗，存在过错；上述过错延长了其治疗期限，增加了其医疗费用，与王平右侧面神经损伤遗留面瘫存在因果关系。鉴于医方在术中未致王平右侧面神经断裂等严重损害情况，分析其面瘫由医方上述过错及自身疾病共同作用所致，建议医方过错参与度为同等原因力。3.关于伤残等级、误工期、护理期、营养期及后期医疗费用：现法医临床学检查见其右侧耳后遗留瘢痕，右侧额纹较左侧变浅，右侧眼裂较左侧略窄，闭合略不全，右侧鼻唇沟变浅，口角略左歪，鼓腮漏气，示齿口角向左侧歪斜，复查面神经肌电图检查提示其右侧面神经损害，参照《人体损伤致残程度分级》第5.9.1.4规定，王平右侧面神经损伤遗留面瘫构成玖级伤残。依照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第5.4.10条及A.2条规定，王平误工期为肆个月，住院期间需护理，营养期为壹个月。王平目前情况已评残，视为治疗终结，后期无特殊治疗。鉴定意见：1.松滋市人民医院在对王平的诊疗过程中，术中损伤其右侧面神经，术后未及时予以神经肌电图检查以了解其面神经损伤情况，在予以保守治疗面瘫无明显好转的情况下，未考虑进一步检查或治疗，未建议转上级医院接受治疗，存在过错，上述过错延长了其治疗期限，增加了其医疗费用，与王平右侧面神经损伤遗留面瘫存在因果关系，参与度为同等原因力。2.王平右侧面神经损伤遗留面瘫构成玖级伤残。误工期为肆个月，住院期间需护理，营养期为壹个月。后期无特殊治疗。经庭审质证，人民医院对司法鉴定书的真实性合法性无异议，但认为对诊疗过错认定上加重了人民医院的责任。王平自身的疾病已存在相应损害后果，手术是必要的，手术方案是正确的，鉴定书上记载王平的损害后果与医方有关系，但并不是王平所述的直接关系，手术可能激发后果产生，但并不是直接导致王平面瘫的后果产生。人民医院应承担的是次要责任而不是同等责任。王平对司法鉴定意见有异议，认为医方应承担王平面瘫损害的全部责任。其理由如下：一、手术治疗致王平面神经损伤。1、鉴定分析意见认为:“其右侧面神经损伤与医方该次手续损伤存在相关性”。2、医方出院诊断：“慢性化脓性中耳炎，迟发性面瘫”。但王平于手术次日即出现面瘫，证明与手术治疗具有相关性。3、协和医院出院诊断：“右侧创伤性面瘫V级”。二、医方对王平的面瘫未及时、合理治疗。三、医方对王平面瘫后的51天治疗加重了其面神经损害后果。医方的手术治疗未对王平的病灶清除干净。本次司法鉴定病历资料真实，鉴定委托程序合法，鉴定分析意见认定的事实清楚，本院对鉴定分析意见予以采信，对人民医院的过错参与度将根据本院查明的案件事实予以综合认定。本院认为，王平因右耳反复流脓、听力下降10月余，加重1周于2018年10月26日入住人民医院，入院诊断为慢性化脓性中耳炎（右）等，入院后完善相关检查，于2018年10月31日行中耳探查+鼓室成形术，2018年11月1日查房见右侧面瘫表现，予以激素及神经营养药物等治疗，于2018年12月17日出院，出院诊断为慢性化脓性中耳炎（右），迟发型面瘫等。根据王平的诉请，本案案由应确定为医疗损害责任纠纷。本案双方当事人争议的焦点是：1、王平术后出现面瘫，导致王平右侧面神经遗留伤残与人民医院的医疗行为之间的因果关系及过错责任认定。2、王平的相关损失是否应按城镇户口计算。一、对人民医院的医疗行为认定。首先，医方在对王平实施手术治疗过程中其手术清创不完善。王平在协和医院手术记录反映：面神经水平端及锥曲段水平段面神经裸露、水肿、膨大；鼓窦入口可见肉芽组织。上述记录证明医方在首次手术治疗过程中对王平的中耳炎病灶组织清除不完善，势必加重了王平的病情，鉴定分析意见认为其右侧面神经损伤与医方该次手术操作存在相关性，本院予以采信。其次，医方在对王平治疗过程中存在延误治疗情形。王平于2018年10月26日入住人民医院耳鼻喉科住院治疗，医方于10月31日对王平在全麻下行中耳探查＋鼓室成形术，王平于术后次日即出现面瘫症状，此后，医方对王平进行了长达46天的面瘫治疗，但医方并未对王平进行必要的相关检查，在治疗效果不明显的情况下也未及时建议王平转上级医院治疗。本院对鉴定分析意见“医方未及时予以神经肌电图检查以了解其面神经损伤情况，在予以上述保守治疗面瘫无明显好转的情况下，未考虑进一步检查或治疗，未建议转上级医院接受治疗，存在过错。”予以采信。对此，医方在对王平的诊疗过程中具有过错，与患者术后面瘫之间存在因果关系。然而，由于王平因右耳反复流脓、听力下降10月余，加重1周后入院，即王平入院治疗前其病情较为严重，王平手术治疗后出现的面瘫症状与其自身疾病的发展具有一定因果关系。同时，医方在对王平手术治疗前履行了合理的手术风险告知义务。医方的“手术不良后果及医疗风险告知内容”第17条：术中损伤周围器官，如鼓膜、面神经等，致面瘫，口角歪斜，面部麻木，闭眼不能等。医方对王平选择的治疗方案是正确，但其医疗过程中的相关风险应由患者自行承担。本院对司法鉴定确认医方的医疗行为与王平右侧面神经损伤遗留面瘫存在因果关系，参与度为同等原因力予以采信。本院充分考虑到以上诸多因素，确认人民医院应承担王平各项损失60%为宜。二、本院对王平各项损失的确定。王平户籍性质为农业户口，但王平在身患中耳炎后至人民医院就医治疗前，其长期在深圳市务工，工资收入来自于城镇，本院对王平的相关损失应按时城镇户籍标准计算。本院根据本案相关证据及王平诉请，参照2020年度湖北省人身损害赔偿标准，对其各项损失作如下认定：1、医疗费26797.46元、3343.59元，合计30141.05元；2、营养费900元（30天×30元）；3、住院伙食补助费，王平在住院期间空挂床9天，实际住院天数为102天，住院伙食补助费为5100元（102天×50元）；4、护理费11923.8元（102天×116.9元）；5、误工费23754元（111天×214元/天）；6、伤残赔偿金150404元（37601元/年×20年×20%）；7、鉴定费2200元、7830元，鉴定费合计10030元；8、交通费2600元；9、住宿费796元；10、精神抚慰金6000元；损失合计241648.85元。王平上述各项损失由人民医院赔偿60%，即144989.31元。人民医院已垫付赔偿款40000元、医疗费3343.59元、鉴定费7830元，合计51173.59元，应予冲抵。因人民医院已在财保公司投保有医疗责任险，且事故发生在保险责任期间内，人民医院应承担的赔偿责任应由保险公司赔偿，但其保险合同约定每次绝对免赔额5%应予扣减，免赔金额为7249.5元（144989.31元×5%），财保公司赔偿总额为137739.81元。人民医院已垫付部分赔偿款请求财保公司返还，为减少讼累，本院一并处理，由保险公司予以返还。本院对财保公司应支付的赔偿款作如下调整，由财保公司赔偿王平各项损失93815.75元，支付人民医院保险赔款43924.06元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五、第五十七条、《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条规定，判决如下：一、由中国人民财产保险股份有限公司荆州市分公司赔偿王平各项损失93815.75元。二、由中国人民财产保险股份有限公司荆州市分公司支付松滋市人民医院保险赔偿款43924.06元。三、上述一、二项应于本判决生效后十日内履行。四、驳回王平的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取850元，由王平负担350元，人民医院负担500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。审判员  胡敏二〇二〇年八月四日书记员  夏颖