山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋08民终1744号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司运城中心支公司，住所地：山西省运城市盐湖区。 负责人：耿磊,公司总经理。 委托诉讼代理人:樊聪聪，男，1992年2月4日出生，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：尉源，男，1993年6月15日出生，汉族，山西省运城市盐湖区。 委托诉讼代理人：毛建公，山西明煌律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司运城中心支公司（以下简称平安运城公司）因与被上诉人尉源人身保险合同纠纷一案，不服盐湖区人民法院（2020）晋0802民初73号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安运城公司委托诉讼代理人樊聪聪、被上诉人尉源委托诉讼代理人毛建公到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人平安运城公司上诉请求：一、撤销原判，改判驳回被上诉人诉讼请求或者将本案发回重审，上诉人不承担保险金给付责任和案件受理费。二、一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：一、一审法院认定上诉人承担伤残赔偿金的数额缺乏事实依据。一审法院认定上诉人合同中确定赔付比例的条款属于免除保险责任的条款错误，该条款系确定保险责任的条款，保险人的责任就是在确定保险责任的基础上产生的。二、一审认定下的医药费数额不符合保险合同的约定。 被上诉人尉源辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉理由不能成立，伤残赔偿金应按不同的标准进行计算，上诉人递交的无忧合同第2.2条约定补偿条件和住院费用保险第2.2条基本部分第五行都明确写明有其他途径取得补偿金，在保险限额内对剩余部分承担责任的规定。 尉源向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告保险金及鉴定费等共计85440.41元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2013年2月1日，原告的母亲与被告达成商业保险合同，为原告购买了被告保险公司的智胜人生及附加险产品，保险单号为P330000008092665。保险合同达成后，原告按期支付保险费。2018年8月13日，原告在打篮球过程中，不慎扭伤左膝关节，导致左膝关节前交叉韧带损伤、半月板损伤、软骨损伤，分别在盐湖区人民医院、运城福平医院、运城市中心医院、五四一医院和西京医院治疗，花费医疗费58685.79元。根据保险合同约定，被告应支付原告因该次意外产生的所有损失，为此原告诉至人民法院。 一审法院认定事实，2013年1月31日，原告尉源（被保险人）母亲任瑞霞作为投保人在被告平安运城公司（保险人）为原告投保平安智胜人生终身寿险（万能型），保险单号为P330000008092665，另附加一年期短险4种，其中有：①平安附加住院费用医疗保险（B）两份，每份基本部分医疗费给付限额2600元、床位费给付限额300元、门诊费给付限额100元，可选部分非器官移植手术费用给付限额1500元、器官移植手术费用给付限额10000元。②平安附加住院日额医疗保险（2007）五份，每份每日人民币10元。③平安附加无忧意外伤害保险，基本保险金额为200000元，伤残程度等级与给付比例为：第一级100%、第二级75%、第三级50%、第四级30%、第五级20%、第六级15%、第七级10%。④平安附加无忧意外伤害医疗保险（B），基本保险金额为20000元。保险合同生效后，投保人按期支付保险费。后被告平安运城公司将平安附加无忧意外伤害保险合同中的伤残程度等级与给付比例变更为2014年1月中国保险监督委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》，但并未向原告尉源作出明确说明。该标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2018年8月13日，原告尉源在打篮球过程中，不慎扭伤左膝关节，导致左膝关节前交叉韧带损伤、半月板损伤、软骨损伤，分别在盐湖区人民医院、运城福平医院、运城市中心医院、五四一医院和西京医院治疗，住院期间为8天，花费医疗费54391.62元，经城镇职工医疗保险报销后，原告尉源个人支付住院医疗费19461.81元、门诊费4314.67元，共计23776.48元。2019年4月9日，山西省盐湖司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，鉴定意见为原告尉源左膝关节活动功能受限达X（十）级伤残，据此，原告尉源伤残赔偿金核计为58264元［29132元(2017年城镇居民人均可支配收入)×20年×10%］，另原告尉源支付鉴定费1500元。上述两项合计为59764元。后原、被告发生争议，原告诉至该院，请求法院支持其诉请。 一审法院认为，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。另，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，原告尉源与被告平安运城公司签订的保险合同为格式合同，虽合同中对医疗费、门诊费等赔付金额均有约定。但对免除保险人责任的条款没有作出足以引起投保人注意的提示，且没有对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因而导致双方发生争议。该院采用“不利于提供格式条款一方的解释”予以裁判。关于伤残赔偿金，被告平安运城公司提出按保险金200000元的10%的约定赔付，由于被告平安运城公司没有可信的证据证明其以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故现原告尉源主张在保险金200000元限额内赔付伤残赔偿金58264元及鉴定费1500元（两项合计59764元），该院予以支持。关于门诊费和医疗费，虽合同约定每份基本部分门诊费给付限额为100元，但原告提交门诊费均系原告此次受伤同一治疗行为所产生的费用，故该院酌定该门诊费4314.67元计入医疗费赔偿范围内，两项合计为23776.48元（医疗费19461.81元+门诊费4314.67元）。被告应在住院费用医疗保险金限额内及无忧意外伤害保险金限额内（20000元）予以赔付。上述两项合计为83540.48元（59764元＋23776.48元）。另，关于原告主张的伙食补助费，因其不在保险合同范围内，故该院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司运城中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告尉源各项保险金共计83540.48元；二、驳回原告尉源其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1932元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司运城中心支公司负担。 二审中，双方当事人均未提交新证据。二审查明事实与一审法院查明事实一致。 本院认为，案涉平安加无忧意外伤害保险合同中的赔付比例，直接影响到被保险人在发生保险事故后可能获得的保险金的数额，而本案所涉人身保险投保提示书、投保书以及电子投保申请确认书中，关于赔付比例及免责内容上诉人并未作出令投保人注意的提示，上诉人亦无证据对投保人尽了明确说明义务。依照《中华人民共和国保险法》第十七条：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭下上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，综合该保险合同系上诉人公司的格式合同，一审法院采用“不利于提供格式条款一方的解释”判决上诉人承担被上诉人尉源保险金83540.48元并无不当。 综上，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司运城中心支公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1889元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司运城中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  李俊骥 审判员  赵武平 审判员  卫文学 二〇二〇年八月五日 书记员  王馥颖