江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终4480号上诉人（原审原告）：常成，男，1950年5月17日出生，汉族，住南京市秦淮区。上诉人（原审原告）：常正青，男，1981年5月19日出生，汉族，住南京市浦口区。以上两上诉人的共同委托诉讼代理人：刘宏俊，上海市锦天城（南京）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：江苏省中医院，住所地南京市秦淮区汉中路155号。法定代表人：方祝元，该医院党委书记。委托诉讼代理人：黄洪根，江苏丰典律师事务所律师。委托诉讼代理人：王晓艳，江苏丰典律师事务所律师。上诉人常成、常正青因与被上诉人江苏省中医院（以下简称省中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院(2019)苏0104民初8372号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月8日立案后，依法组成合议庭于2020年6月17日公开开庭进行了审理。上诉人常成、常正青及其共同委托诉讼代理人刘宏俊、被上诉人省中医院的委托诉讼代理人黄洪根到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。常成、常正青上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持其一审全部诉讼请求，由省中医院承担99%的赔偿责任，死亡赔偿金按照新的赔偿标准计算为827126元，精神损害抚慰金50000元，鉴定费、中华医学会鉴定差旅费由省中医院全额承担；2.省中医院承担上诉费用。事实和理由：1.省中医院应承担99%的赔偿责任。中华医学会没有直接定为全部责任的理由有两个考虑：一是不除外患者可能对麻醉药物过于敏感，二是植物生存状态3年后死亡。这两点着重于事实因果关系的分析,但事实因果关系不等于法律上的因果关系,这两点不应成为减轻医方责任的理由。患者体质是否过于敏感并不确定，且即便过于敏感，敏感体质也不属于自身过错。“不除外患者可能对麻醉药物过于敏感”的推测，不应成为减轻医方赔偿责任的理由。患者手术时60岁，死亡时只有63岁，远远短于人均寿命，如果没有医疗过错，患者不可能在63岁死亡，患者植物生存状态后无论是3个月死亡还是3年死亡，都是植物状态发展的后果，时间长短对法律上的因果关系没有影响。患者自身因素对损害后果没有原因力，原因力全部为医疗过错，省中医院应承担全部赔偿责任，上诉人99%赔偿责任的请求应予支持；2.死亡赔偿金计算标准应当增加。除调高责任比例外，根据新的规定，本案死亡赔偿金按照99%的责任比例计算为818855元，应增加赔偿88671元；3.一审判决精神损害抚慰金过低。由于医疗过错，一个普通手术的患者变成植物人。家中遭此厄变，两上诉人一度精神崩溃，此后植物人状态的三年，于上诉人每一天都是煎熬。患者去世后,上诉人维权之路走得异常艰辛，屡遭挫折，身心憔悴，其中痛苦非常人所能承受。如此重大的精神损害，即便全部支持5万元的精神损害抚慰金也远远不能慰藉；4.鉴定费用应全部由省中医院承担。《医疗事故处理条例》第34条规定，“经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付”。虽然《医疗事故处理条例》有关赔偿费用的规定与侵权责任法相冲突而不再适用，但有关鉴定费的承担，侵权责任法并没有规定,故鉴定费的承担仍可参照《医疗事故处理条例》适用，不应按责任比例分担。省中医院辩称，本案中医生用药本身无违法违规之处，由于患者体质特殊，不应归责于医方，也不应当作为加重责任的理由，上诉人要求改判99%的赔偿责任没有法律依据，不同意增加死亡赔偿金的要求，关于一审法院认定的精神损害抚慰金及鉴定费用，符合法律规定及司法实践。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉、维持原判。常成、常正青一审诉讼请求：1.省中医院赔偿常成、常正青医疗费、住院伙食补助费、护理用品费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、亲属办理丧葬事宜交通费、住宿和误工费等共计994726.3元；2.省中医院承担本案诉讼费用（含鉴定费12900元、鉴定差旅费5217元）。一审法院认定事实：患者廖敏洁与常成系夫妻关系，常正青系廖敏洁与常成婚生子。2014年8月14日患者廖敏洁到省中医院就诊，入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：患者廖敏洁，女，60岁，因“发现盆腔包块10年”由门诊拟“子宫肌瘤”于2014-08-14收住入院。患者10年前体检B超发现子宫肌瘤（具体大小不详，报告未见）。患者已绝经，平素无异常阴道流血，无带下量多，无腹痛腹胀及小腹下坠感，无尿频及便秘等不适，患者一直未予重视，未予药物及相关治疗。后定期复查B超提示肌瘤无明显增大（具体大小不详，报告未见）。患者于2014-08-12至南京市八一医院就诊，行妇科双合诊提示:外阴：正常；阴道：畅；宫颈：光，稍充血；宫体：前位，增大约3月余大小，质中，无压痛；附件：双附件触诊不满意。白带常规示：清洁度Ⅱ°，BV（﹢）。妇科B超示：子宫实性占位××变（子宫大小约8.4×9.2×7.5cm,宫体肌层内见8.4×7.5×5.7cm低回声团）。考虑诊断为子宫肿瘤（肌瘤可能）；老年性阴道炎，建议患者住院进一步治疗，遂患者入住八一医院，住院期间完善肝肾功能、心电图、全胸片及肝胆胰脾、双肾输尿管B超以排除相关手术禁忌，因患者个人因素（具体不详），患者要求出院，后为手术治疗转入我院。省中医院对患者廖敏洁的入院检诊断为：中医：癥瘕病气滞血瘀证，西医：子宫肌瘤。入院后完善相关检查，排除手术禁忌症后，于2014-8-18上午在全麻下行“经腹子宫肌瘤剔除术”，术后于11：45返回病房，发现患者呼之不应，口唇发绀，颈动脉搏动不清，呼吸音消失，瞳孔散大，对光反射消失，即刻予胸外按压、肾上腺素静推，同时予气管插管等抢救，后患者呼吸心跳恢复，于08-18日14:20转入ICU。入科时患者昏迷，双侧瞳孔直径1.0mm，均无对光反射，球结膜水肿，颈软，四肢无自主活动。转入后予积极脑复苏行头部冰枕，物理降温，电子冰毯亚低温治疗，保留气管插管接呼吸机，药物治疗上予甘露醇、白蛋白脱水改善脑水肿降低颅内压，依达拉奉清除氧自由基，磷酸肌酸营养心肌，头孢哌酮舒巴坦防治感染等治疗。08-19患者肢体出现抽搐，予地西泮等治疗后效果欠佳。经会诊后，于08-20予苯巴比妥钠静脉泵入，查脑电图示癫痫样放电好转，全身抽搐较前明显好转，后予苯巴比妥钠逐渐减量，至08-25停苯巴比妥钠静滴，并于08-22日予丙戊酸钠0.4静推q12h﹢左乙拉西坦0.5鼻饲bid，08-27患者双上肢轻微抽搐，予苯巴比妥钠重新静脉泵入。09-02行气管切开术。09-03复查CT平扫示：两上肺散在斑片状阴影，两下叶实变，肺膨胀不全，双侧胸腔积液；右侧海马头部低密度影，余脑实质未见明显异常密度影，脑灰白质交界未见明显移位；诸脑沟、裂、池结构清，脑室系统未见扩大、受压、移位，脑中线结构居中。后患者全身未见明显抽搐，至09-16日患者苯巴比妥钠逐渐减至停用。目前患者药物治疗上予丙戊酸钠0.5g鼻饲bid，左乙拉西坦1.0g鼻饲bid，奥卡西平0.3g鼻饲bid，头孢他啶2g静滴bid，呋塞米20mg静推qd，磷酸肌酸1g静滴qd，低分子肝素钙2000u皮下qd，及保护眼结膜和营养支持、维持水电解质平衡等治疗。2014年9月18日出院，出院诊断为：中医：癥瘕病气滞血瘀证，西医：子宫肌瘤心肺复苏术后缺血缺氧性脑病。出院情况：转院。患者昏迷状态，无肢体抽搐，保留气管套管在位，气管插管内吸氧，流量5L∕min,患者呼吸平稳，血氧饱和度满意。间接予患者气管套管内人工辅助吸痰，可吸出中等量黄白粘痰。保留胃管在位，鼻饲肠内营养液，未见明显返流。心电监护示：心律113次∕分，血压133∕64mmHg，呼吸15次∕分，血氧饱和度100%。在电子控温毯作用下，昨日体温波动在36.0-37.0℃，查体：今晨体温36.8℃，患者昏迷，呼之不应，上下眼睑闭合，胶布固定中，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，球结膜水肿，气管套管在位，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿罗音，心率113次∕分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部伤口辅料外观干燥，肛周皮肤稍红，手背稍浮肿，双下肢巴氏征阴性，需密切关注患者呼吸循环等病情变化。出院医嘱，转外院继续治疗。2014年9月18日患者廖敏洁到第二军医大学长征医院南京分院就诊，入院诊断：1.缺血缺氧性脑病2.癫痫3.肺部感染胸腔积液4.肝功能不全。入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：患者因“神志不清1月”入院。查体：昏迷，GCS﹦E1V1M1﹦3分，无自主睁眼，无言语，疼痛刺激时肢体无反应，双瞳孔等大，2.0mm，光反射灵敏、疼痛刺激时四肢肌力0级，肌张力低，双侧巴彬斯基征阴性。外院CT两上肺散在斑片状阴影，两下肺实变，肺膨胀不全，双侧胸腔积液，右侧海马头部低密影。患者入院后查血常规白细胞数目14.50﹡10^9∕L中性细胞比率88.7%红细胞数目3.23﹡10^12∕L血红蛋白96g∕L高敏C-反应蛋白37mg∕L；生化：离子钙1.02mmol∕L总蛋白59.0g∕L白蛋白36.6g∕L谷丙转氨酶158U∕L谷草转氨酶127U∕L碱性磷酸酶198U∕L谷氨酰氨转移酶467U∕L尿素6.52mmol∕L葡萄糖7.00mmol∕L高密度脂蛋白1.06mmol∕L乳酸脱氢酶404U∕L氯97.2mmol∕L；降钙素原1.53ng∕ml。尿液分析浊度混浊蛋白质﹢1白细胞﹢2白细胞3530个∕ul真菌374个∕ul；心电图：窦性心动过速。CT两下肺感染、两侧胸腔少量积液，左侧肾上腺增生可能。MRI双侧基底节区豆状和信号似有异常信号，双侧大脑半卵圆中心、放射冠、基底节区散在腔隙性梗塞及缺血灶，双侧重度慢性化脓性中耳乳突，全组慢性副鼻窦炎。痰培养示产气假单胞菌，对舒普深、左氧氟沙星敏感。尿培养见白色念珠菌。予以依达拉奉抗自由基、神经节甘脂营养神经、纳洛酮促醒、舒普深联合来立信、氟康唑、甲硝唑抗感染、化痰等治疗。后家属要求至省中医院治疗，请示上级医师后，予以出院。出院时情况：患者昏迷，GCS﹦E1V1M1﹦3分，未再出现肢体抽搐，双眼、手足等多处水肿，有咳嗽咳痰，痰量较前减少。有发热。肛周、背部等多处皮肤发红。出院医嘱：外院继续治疗。2014年9月29日出院，出院诊断：同入院诊断＋5.尿路感染6.贫血7.低白蛋白血症8.化脓性中耳乳突炎、鼻窦炎。2014年9月29日患者廖敏洁到省中医院就诊，入院诊断：中医：厥证气滞血瘀证。西医：心肺复苏后缺血缺氧性脑病肺部感染过敏性皮炎。入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：患者2014-8-18上午于我院在全麻下行“经腹子宫肌瘤剔除术”，术后返回病房，发现患者呼之不应，口唇发绀，颈动脉搏动不清，呼吸音消失，瞳孔散大，对光反射消失，即刻予CPR抢救，后呼吸心跳恢复，转入ICU。转入时昏迷，双侧瞳孔均无对光反射，球结膜水肿，四肢无自主活动。08-19患者肢体出现抽搐，予一般抗癫痫治疗效果欠佳。经会诊后，于2014-08-20予苯巴比妥钠静脉泵入，联合丙戊酸钠及左乙拉西坦抗癫痫。09-02行气管切开术。09-18日转至414医院拟行高压氧治疗，期间患者咳嗽呛咳，伴有发热，肺部感染控制欠佳，并出现全身皮疹红斑，蜕皮，肢体浮肿，无法行高压氧治疗，于09-29转入我院ICU进一步抢救治疗。入院时T37.5℃，P111次∕分，R21次∕分，BP167∕71mmHg。神志不清，呼之不应，全身散在红疹，红斑伴蜕皮，瞳孔等大等圆，对光反射存在。保留气管套管在位，双肺呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性罗音。心率111次∕分，律齐。腹软，右下腹见一长约5cm斜型陈旧性手术疤痕，腹中线见陈旧性手术疤痕，约20cm，愈合良好。全腹无肌卫及肌紧张。双侧腹沟谷及会阴部红。生理反射减弱，病理反射未引出。住院经过：入ICU后，先后予比阿培南∕美罗培南、头孢西丁、头孢哌酮舒巴坦、利奈唑胺等抗感染，左乙拉西坦﹢丙戊酸钠抗癫痫。入住期间患者反复出现全身抽搐。根据既往院内外会诊意见，10-08日予苯巴比妥钠重新静脉泵入维持，后患者抽搐明显好转，苯巴比妥钠逐渐减量，至10-23停苯巴比妥钠，至11-03日患者再次出现全身抽搐，予苯巴比妥钠重新静脉泵入，后患者抽搐渐止，泵速由50mg∕h逐渐减至10mg∕h，但患者再次出现上半身轻微抽搐，于11-26将泵速调为40mg∕h维持，后患者抽搐渐止，予苯巴比妥钠逐渐缓慢减量。此次再次入住ICU期间，患者持续低热，痰培养提示绿脓假单胞菌及××克雷伯菌，多次查血培养阴性，为肥肠球菌，留置深静脉导管期间明确导管感染，均予以拔除深静脉置管，目前一直未留置深静脉置管，并根据相关血培养药敏结果，予以替考拉宁抗感染并适当延长其疗程至一月，复查血培养阴性，予以停用。近期再复查血培养提示G-杆菌，目前头孢哌酮舒巴坦抗感染中。苯巴比妥钠泵速为10mg∕h静脉泵入联合丙戊酸钠缓释片0.5q8h﹢左乙拉西坦1.0q12h鼻饲控制癫痫。住院期间多次请神经内、外科会诊，指导癫痫控制、脑复苏治疗，多次请皮肤科会诊指导皮疹治疗。患者目前全身皮疹基本控制，小剂量激素泼尼松片20mg维持。余治疗以保肝，醒神开窍，抗炎，肠内营养，抗凝等为主。出院情况：转院。患者保留气管套管在位，自主咯痰能力差，人工辅助吸痰，可吸出中等量黄粘痰。保留胃管在位，鼻饲肠内营养液，耐受可，未见腹胀、返流等。苯巴比妥钠持续静脉泵入中，泵速10mg∕h。心电监护示：心率106次∕分，呼吸12次∕分，血压112∕60mmHg，血氧饱和度100%。今晨腋下体温37.7℃。查体：神志不清，呼之不应，可自主睁眼，双侧瞳孔等大等圆，皮肤巩膜未见明显黄染，头面部轻度水肿，两肺呼吸音稍粗，心率106次∕分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，无明显肌位，四肢浮肿较前好转。全身散在蜕皮、浮肿及色素沉着。经外院会诊结合家属要求，转紫金医院继续脑复苏专科治疗。2015年4月2日出院，出院诊断：中医：厥证气滞血瘀证。西医：心肺复苏后缺血缺氧性脑病肺部感染过敏性皮炎。2015年4月2日患者廖敏洁到南京紫金医院就诊，入院诊断：1、缺血缺氧性脑；2、心跳呼吸骤停，心肺复苏后；3、肺部感染；4、过敏性皮炎；5、癫痫。入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：入院查体：神志不清，发育正常。营养差，查体不合作，有自动睁眼，双侧瞳孔等大等圆直径3.0mm，对光反射存在，头面部轻度水肿，颈软，气切套管在位通畅，自主呼吸微弱，机械通气，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心率99次∕分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，叩诊呈浊音、无包块及压痛，肝脾肋下未及，双侧腹壁反射未引出，四肢无活动，肌张力减低，腱反射迟钝，痛刺激后有轻度屈曲动作，双侧病理征未引出。全身散在红色皮疹、蜕皮、浮肿及色素沉着，四肢末端浮肿较明显。住院经过：患者入院后给予完善相关检查，同时予以呼吸机辅助呼吸、抗感染、抗过敏，预防癫痫发作及醒脑、维持电解质平衡、保肝等药物应用，排除高压氧治疗禁忌症后给予行高压氧治疗。入院查生化提示，电解质正常，提示存在低蛋白血症，给予补充人血白蛋白，同时予以免疫球蛋白增加机体抵抗力。病程中仍时有局灶性癫痫发作，目前症状控制可。出院情况：转院。患者体温37.6℃；痰量较多，为淡黄色粘液，神志不清，有自动睁眼，呈持续植物状态，气切套管在位通畅，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，律齐，未闻及病理性杂音，四肢无活动，腱反射迟钝，痛刺激后有轻度屈曲动作，双侧病理征未引出，右手背浮肿明显。2015年5月8日出院，出院诊断同入院诊断。2015年5月8日患者廖敏洁到省中医院就诊，入院诊断：中医：发热病痰热壅肺证。西医：肺部感染Ⅰ型呼吸衰竭心肺复苏后缺血缺氧性脑病继发癫痫痔疮。入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：入院时：患者神志不清，呼之不应，保留气管套管在位，呛咳明显，痰量多色黄质粘，伴有低热，无寒战，无汗出，全身皮疹红斑明显，伴有蜕皮及水泡。辅助检查：，胸部CT平扫，气管切开，气管插管术后，两××症，双侧胸腔积液，较前2014.10.20，两下肺膨胀不全有所改善，两××症有进展。住院经过：患者入院后予ICU护理常规、重症监护、心电监护及指脉氧监测，振动排痰等，完善入院检查治疗。期间患者反复出现感染再发，予以抗感染治疗好转。近两日患者再次出现发热，但家属强烈要求转当地医院治疗，劝说无效予以出院。2016年2月15日患者出院，出院诊断：中医：发热病痰热壅肺证。西医：肺部感染Ⅰ型呼吸衰竭心肺复苏后缺血缺氧性脑病继发癫痫痔疮脂肪肝高脂血症泌尿道感染带状疱疹。2016年2月14日患者廖敏洁到省中医院就诊，入院诊断：中医：癫病风痰闭阻证。西医：缺血缺氧性脑病继发性癫痫肺部感染高血脂脂肪肝。入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：入院时：患者植物状态，保留气管套管在位，呛咳明显，痰量多色黄质粘，伴有发热，无寒战，无汗出。住院经过：入院后完善相关检查，治疗上先后予以抗感染、抗癫痫、保肝、抗凝、调节肠道菌群、完善脑代谢、化痰、营养支持等对症治疗。患者因更换新系统，需办理周转，于2016年7月4日出院，出院情况：好转，患者持续植物状态。出院诊断：中医：癫病风痰闭阻证。西医：缺血缺氧性脑病继发性癫痫肺部感染高血脂脂肪肝尿路感染。2016年7月4日患者廖敏洁再次办理到省中医院的住院手续，入院诊断：中医：咳嗽病痰热阻肺证。西医：缺血缺氧性脑病继发癫痫高血脂脂肪肝。入院经过及抢救经过：入院完善相关检查：颈椎磁共振、颅脑平扫：1、两侧基底结区陈旧性腔梗；两侧大脑半球脑白质散在缺血灶。2、双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症；双侧乳突炎症；鼻咽腔片状异常信号，考虑分泌物可能，请结合临床建议五官科会诊。3、颈椎退行性改变，颈5∕6、颈6∕7椎间盘突出。胸部高分辨率CT平扫：1、两肺散在感染，交2015.10.21片吸收，建议随访复查：两下肺部分不张伴两侧胸腔少量积液，较前片吸收；右上肺肺气囊；2、主动脉粥样硬化，胸椎骨质疏松，胸椎退变。血常规：白细胞计数10.4﹡109∕L，红细胞计数3.03﹡1012∕L，血红蛋白92g∕L，中性粒细胞百分率80.3%，淋巴细胞百分比10.7%；尿常规：隐血﹢﹢，白细胞﹢﹢﹢，红细胞计数3685∕ul；肝肾功能系列：肌酐26.1umol∕L，天门冬氨酸氨基转氨酶59U∕L,血清丙氨酸氨基转移酶101U∕L,总蛋白55.3g∕L,白蛋白30.8g∕L,碱性磷酸酶931U∕L,γ-谷氨酰基转移酶1301U∕L，总胆汁酸15.2umol∕L；凝血七项：凝血酶原时间活动度132（%），活化部分凝血活酶时间（APTT）46.6秒，纤维蛋白原（FIB）8.09克∕升，D-二聚体（D-D）0.67mg∕L。治疗上予复方薤白胶囊6粒鼻饲tid通阳宣痹，理气化痰；苯巴比妥100mg肌注qd联合奥卡西平0.6g鼻饲tid、氯硝西泮6mg鼻饲tid、定痫丸5g鼻饲tid和左乙拉西坦1.0g鼻饲q12h抗癫痫，安宫牛黄丸3g鼻饲qd醒脑开窍，参芎葡糖糖注射液200ml静滴qd活血通络；还原性谷胱甘肽2.4g静滴qd保肝，莫沙比利5mg鼻饲tid促进胃肠动力，枯草杆菌二联活菌500mg鼻饲tid调节肠道菌群；予以利尿剂利水消肿，复方磷酸氢钾2ml静滴qd、氯化钾注射液10ml鼻饲tid、浓氯化钠注射液10ml鼻饲qd补液支持，参附注射液100ml静滴qd益气固脱，低分子肝素0.4ml皮下注射qd预防下肢血栓等。患者病情处于稳定。1月22日患者出现黑便症状，血常规检查提示红细胞、血红蛋白，红细胞比积下降，考虑上消化道出血，予以禁食，肠外营养支持，质子泵抑制剂抑酸，生长抑素抑制內脏血流等治疗，经治疗后患者出血停止，恢复肠内营养支持。但患者于1月25号、2月3号、2月13号、2月21日等等，多次出现上消化道出血症状。请消化道内镜中心会诊后考虑：患者长期卧床，结合患者体征，考虑肛门疾病可能性，建议肛肠外科会诊。如需行肠镜检查，请先行肠道准备，并向家属交代心肺等危及生命情况。2017-3-13肛肠科会诊建议必要时考虑肠镜检查，密切观察患者病情变化。最近的一次3月28日，患者再次出现上消化道出血症状，再次予以禁食，肠外营养支持，质子泵抑制剂治疗。于4月9日查血常规HGB：97g∕L，HCT：0.313，患者大便颜色恢复正常，考虑消化道出血停止，予以恢复肠内营养支持治疗。4月9日，患者体温增高至39.8℃伴有心率明显增快至140次∕分以上，伴有血压下降，急查血常规﹢超敏C反应蛋白：白细胞计数11.35﹡109∕L，血红蛋白97g∕L，中性粒细胞百分比88.5%，淋巴细胞百分比7.8%，单核细胞百分比2.9%，中性粒细胞绝对值10.04﹡109∕L，红细胞比积0.313，肝功能：肌酐（干片法）31.3ummol∕L，钾（干片法）5.19mmol∕L，镁（干片法）0.53mmol∕L，球蛋白（干片法）25.0g∕L，碱性磷酸酶（干片法）231U∕L，γ-谷氨酰转肽酶（干片法2851U∕L，直接胆红素（干片法）10.10umol∕L，胆碱酯酶（干片法）10815U∕L。留取血，尿，痰液培养，并予以头孢吡肟抗感染治疗。后患者体温持续增高，伴有心率增快，血压下降，动脉血气结果：PH：7.48，PaCO2:40mmHg，Pa02:127mmHg，Na：137mmol∕L，K:3.1mmol∕L，Ca：1.05mmol∕L，Glu：6.2mmol∕L，Lac：1.1mmol∕L，HC03:29.8mmol∕L，BE：5.8mmol∕L，考虑感染加重，出现感染性休克，脓毒血症，予以更换抗感染药物为：比阿培南，替考拉宁加伏立康唑治疗，同时积极补液，应用血管活性药物维持血压，患者病情持续加重，出现尿量减少。4月10日，微生物室报告患者血液培养见革兰阴性杆菌，患者明确诊断为脓毒血症，感染性休克，反复告知患者家属，患者病情危重，预后不佳。4月11日，患者尿量减少至24小时550mml，动脉血气提示：PH：6.8，出现高钾血症，考虑患者感染加重并导致急性肾损伤伴有严重的代谢性酸中毒及高钾血症，予以纠酸，降钾等治疗。2014年-4-12上午11:00左右，患者心电监护提示心率持续下降，由大于120次∕分，迅速将至40次∕分，立即予以胸外心脏按压，同时予以静脉注射肾上腺素1mg，调节呼吸机支持力度，予以100%纯氧，随后患者心率降至0，血压无法测出，指脉氧无法测出，11：13患者心电图呈一条直线，瞳孔散大固定，颈动脉无法触及搏动，宣布患者死亡。死亡原因：患者老年女性，3年前于我院行“经腹子宫肌瘤剔除术”，术后出现心跳呼吸骤停，予以进行积极抢救后生命体征恢复，但由于大脑缺氧导致缺血缺氧性脑病，意识不清并时常有癫痫症状发作。患者入住我科治疗，保留气管切开，长期有呼吸机辅助通气治疗，多次出现肺部感染，且培养病原菌为多耐药性，多次接受抗感染药物治疗。近3月，患者反复出现上消化道出血症状，可能导致患者消化道粘膜屏障受损，引起肠道菌群移位引发血流感染，导致患者出现感染性休克、脓毒血症，虽积极治疗，但病情持续加重，出现急性肾功能衰竭，高钾血症，最终抢救无效死亡。出院诊断：中医：咳嗽病痰热阻肺证。西医：缺血缺氧性脑病继发癫痫高血脂脂肪肝肺部感染感染性休克脓毒血症急性肾衰竭高钾血症。省中医院出具的死亡医学证明（推断）书中死亡原因为：感染性全身炎症反应综合征伴器官衰竭。2017年7月14日，经常成、常正青申请，南京市卫生和计划生育委员会移交南京医学会，组织对廖敏洁与江苏省中医院医疗事故争议技术鉴定：分析死亡原因，明辨是非，厘清责任。南京医学会2017年10月31日出具的医疗事故技术鉴定书中的分析意见如下：患者2014年8月14日入院，诊断：“子宫肌瘤”，于8月18日在全麻下行“经腹子宫肌瘤剔除术”，手术及麻醉过程顺利，麻醉方案符合诊疗常规，患者麻醉结束后，入恢复室。根据《麻醉记录》，11:38时左右拔除气管插管，拔管前后患者生命体征平稳，拔管时机符合诊疗常规，拔管后，患者于11:45时出恢复室，其血压、氧饱和度、呼吸平稳，符合转出标准。根据《临床技术操作规范（麻醉学分册）》，关于手术结束后病人的转运，因手术和麻醉结束后潜在的麻醉危险仍然存在，在转运病人时应有麻醉科医师护送；根据现场调查，医方术后转送人员具有执业医师资格，且在麻醉科轮转，不违反医疗原则。患者返回病房时被发现呼之不应，口唇发绀，呼吸、心跳停止，经抢救后心、肺复苏成功，但脑复苏未成功，此后呈植物状态，系严重缺血缺氧性脑病所致。医方抢救过程未违反抢救原则。患者发生呼吸、心跳骤停考虑与麻醉结束后的潜在风险有关。医方转运过程中对患者病情评估不足，观察不够细致，护送人员经验欠缺，未能及时发现患者病情异常，存在医疗过失，与患者缺血缺氧性脑损害存在因果关系。患者于2017年4月12日死亡，未做尸检，其死亡原因无法明确。该鉴定报告的签定结论为：本例不构成医疗事故。常成、常正青对前述医疗事故鉴定意见持有异议，申请重新鉴定。2018年6月27日，南京市卫生和计划生育委员会移交江苏省医学会，对廖敏洁医疗事故争议进行再次技术鉴定。江苏省医学会2018年10月12日出具的医疗事故技术鉴定书中的分析意见如下：一、患者廖敏洁因“发现盆腔包块10年”，于2014年8月14日入住江苏省中医院妇科，入院诊断：子宫肌瘤，8月18日09：15在全麻下行“经腹子宫肌瘤剔除术”，10:50结束手术，患者入恢复室，自主呼吸平稳，11:38左右拔除气管插管，11:45左右出恢复室送回病房。患者返回病房床边交接时被发现呼之不应，口唇发绀，予以抢救.12:12患者恢复自主心律，无自主呼吸，14:20转入ICU。9月18日患者转入第二军医大学长征医院南京分院拟行高压氧治疗，入院诊断：缺血缺氧性脑病、癫痫、肺部感染、胸腔感染，肝功能不全，因患者肺部感染控制欠佳，并出现全身皮疹红斑未能行高压氧治疗，9月29日转回江苏省中医院ICU，继予抗感染、抗癫痫等治疗，其后患者长期住院，呈植物状态，且反复出现肺部感染。2017年4月12日11：00左右患者心率持续下降，11：13心电图示一条直线，宣布死亡。二、医方诊疗行为分析：1、患者2014年8月14日因“发现盆腔包块10年”入住医方。根据其病史及入院后相关检查，医方入院诊断“子宫肌瘤”明确。2、结合入院后常规检查及外院检查结果，未见明显手术禁忌症，医方初步考虑后建议患者行全子宫切除术，医方经与患方沟通，实际手术方案系“经腹子宫肌瘤剔除术”，该手术方式亦符合诊疗规范。3、医方在征得患方的同意并签署手术同意书后2014年8月18日予以“经腹子宫肌瘤剔除术”，术中诊断：多发性子宫肌瘤。手术耗时：1小时35分钟，根据手术记录记载，术中出血50ml，手术及麻醉过程顺利，麻醉方案及麻醉药物的使用符合诊疗原则。4、术后经检查患者各项生命体征未见明显异常后转入麻醉复苏室。根据《麻醉记录》，鉴于拔管前后患者生命体征未见明显异常，11:38左右医方拔除气管插管未违反诊疗常规。5、根据《临床技术操作规范（麻醉学分册）》关于手术结束后病人的转运问题记载。因手术和麻醉结束后潜在的麻醉危险仍然存在，在转运病人时应有麻醉科医师护送。回顾本病例，拔管后患者转出恢复室时，其血压、氧饱和度均未见明显异常，符合转出条件，根据专家鉴定组在鉴定会现场对医方的调查得知，医方术后转送人员系在麻醉科轮转的规培生，其具有执业医师资格，未违反医疗规范。6、现有病历反映患方返回病房时被发现呼之不应等病情变化，医方予以抢救。经抢救后患者呼吸心跳恢复，但脑复苏未成功，医方将患者转入重症监护病房并继续予以对症处理。在后期住院过程中，医方针对患者出现的病情变化均予以积极处置及对症治疗，未违反诊疗常规。7、医方在诊疗行为中存在的过错：（1）依据现有资料，负责转运患者的医务人员虽然具备临床医师资质且正在麻醉科轮转等条件，但结合患者返回病房交接时已出现病情变化，目前专家鉴定组认为，相关人员在护送过程中对病情评估不足，观察不仔细，护送经验欠缺，以至于未能及时发现患者病情异常。（2）医方发现患者呼吸心跳骤停时，未能及时关闭镇痛泵。（3）气管插管不及时，护理记录单记载，11:45出恢复室，气管插管时间系12：12。三、因果关系分析：1、根据现有病历记载，患者于2017年4月12日死亡，因未行尸检，故其确切死因已无法明确。2、患者生前处于植物状态，系严重缺血缺氧性脑病所致。在医方手术后出现呼吸心跳骤停，专家鉴定组合议后考虑有多个因素可能。（1）气管拔管后搬运过程中途颠簸导致下呼吸道中分泌物排出导致气道突然梗阻？（2）体位变化中发现舌后坠？（3）麻醉药物的积蓄及与自身服用抗抑郁类药物对于呼吸有协同抑制作用有关？（4）手术刺激、麻醉刺激等等导致隐匿性的心脏心律失常发生？（5）其他不明因素等。专家鉴定组认为上述考虑因素与患者自身生理病理因素及意外事件相关，目前推断其死亡与麻醉后潜在疾病（以呼吸循环系统潜在疾病可能性大）突发发作相关，故患者自身隐匿的病理生理因素系缺血缺氧性脑病的重要原因。3、患者于2014年8月18日接受手术，2017年4月22日死亡，虽然期间间隔时间较长，但其死亡与严重的缺血缺氧性脑病之间的因果关系不能排除；此外，在治疗后期患者出现肺部感染，上消化道出血，感染性休克及脓毒血症等严重疾病，尤其是消化道出血后病情加重，上述病理因素与患者死亡之间的相关性也应予以考虑。针对缺血缺氧性脑病的问题，医方在护送患者返回病房的过程中疏于观察，未能及时发现异常，抢救时机在一定程度上的延误，其过错也与缺血缺氧性脑病的发生之间存在一定的相关性。所以医方也应对患者的死亡承担部分责任。故本病例构成一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。该鉴定报告的签定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。常成、常正青对前述医疗事故鉴定意见持有异议，再次申请重新鉴定。2019年3月1日，江苏省卫生健康委员会移交中华医学会，对廖敏洁医疗事故争议案依据《医疗事故处理条例》进行鉴定。中华医学会2019年4月10日出具的医疗事故技术鉴定书中的分析意见如下：（一）患者因子宫肌瘤于2014年8月14日入住医方，18日在全麻下行经腹子宫肌瘤剔除术，10:50时手术结束，11:05时入恢复室，11:38时左右拔出气管插管，11:45时送回病房。返回病房床边交接时发现患者呼之不应，口唇发绀，颈动脉搏动不清，呼吸音消失，瞳孔散大，对光反应消失，立即予心肺复苏，气管插管呼吸机辅助通气等，12:12时恢复自主心律。患者心肺复苏后遗留严重缺血缺氧性脑病，癫痫，一直呈植物生存状态，长期住院治疗，反复肺部感染，先后出现皮疹，肝功能损害，贫血，低蛋白血症，尿路感染，消化道出血，感染性休克、脓毒血症、急性肾功能衰竭等，最终救治无效于2017年4月12日死亡。死后未作尸检，临床考虑患者死亡原因为在严重缺氧缺血性脑病（植物生存状态）基础上，合并严重感染（肺部感染，泌尿系统感染等），并感染性休克、多脏器功能衰竭死亡。（二）关于诊疗行为的分析。根据患者临床表现以及辅助检查结果，子宫肌瘤诊断明确，经腹子宫肌瘤剔除术，手术指征明确，无手术禁忌，术前取得患者和家属知情同意。手术操作、麻醉方式选择及麻醉用药符合规范，医患双方对此无争议，心肺复苏后，患者遗留严重缺氧缺血性脑病，长期呈植物生存状态，多次在医方住院治疗，医方诊疗无明显不妥。但医方在患者手术后转入恢复室后的病情观察，拔管后转运病人以及心肺复苏过程中存在以下过失。1.全麻术后，拔管前后对麻醉药物的残余作用可能带来的不良后果重视不够。根据中华医学会编著的《临床技术操作规范》（麻醉学分册），关于“全麻的苏醒与拔管”，全麻后拔管指征（21-22页）：（1）病人神智恢复，有指令性动作。（2）各种反射恢复，包括吞咽反射、咳嗽反射等。（3）自主呼吸恢复，呼吸频率12-20次∕分，潮气量大于6ml∕Kg，吸入空气10分钟后血氧饱和度高于96%。（4）循环功能稳定。（5）未见明显的全麻药及肌松药的残余作用。患者手术结束后10:50时入恢复室观察，11:00左右血压110∕60mmHg，脉搏50次∕分，血氧饱和度100%。11:30时血压105∕70mmHg，脉搏50次∕分，血氧饱和度100%，自主呼吸15次∕分。11:38时左右拔气管插管。监护记录11：40时血压120∕80mmHg，脉搏50次∕分，自主呼吸15次∕分，血氧饱和度99%。病人手术结束时，围手术期使用的麻醉药、肌松药残余作用仍存在，尚未能及时代谢。虽然拔管前后患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度正常（吸氧情况下），但病历未记录患者意识、抬头、定向力、肌力、反射等恢复情况，以及吸入空气时血氧饱和度情况，因此不除外患者拔管前后仍存在全麻药及肌松药的残余作用，医方对此判断不足，对麻醉药物的残余作用可能带来不良后果重视不够。2.患者拔管后在恢复室观察时间过短，现有材料不能说明患者具备离开恢复室的条件。根据中华医学会编著的《临床诊断指南》麻醉分册关于“气管内麻醉”的苏醒与拔管（41页）：1.苏醒拔管期间原则上取平卧位。2.符合拔管指证者，彻底清除气管和口、咽分泌物后拔管。3.拔管后应观察20分钟左右确定病人神志、反射、呼吸和循环状态正常后送回病房。4.术后24小时内随访。根据中华医学会编著的《临床技术操作规范》（麻醉学分册），第四章“麻醉后恢复室工作规范”关于病人转出标准（41页）：1.中枢神经系统标准，术前神志正常者意识恢复，神志清楚，有指令性动作；定向力恢复，能辨认时间和地点；肌张力恢复，平卧抬头能持续5秒以上。2.呼吸系统标准。能自行保持呼吸道通畅，吞咽及咳嗽反射恢复；通气功能正常，呼吸频率为12-30次∕分，PaCO₂在正常范围或达到术前水平，吸入空气条件下，PaO₂高于70mmHg，血氧饱和度高于95%。3.循环系统标准，心率血压不超过术前值的±20%并稳定在30分钟以上；心理正常，心电图无ST-T改变或恢复到术前水平,等。2013年人民卫生出版社出版的第三版高等医学院校教材《麻醉学》第九章“麻醉后苏醒室”对于离室标准（83-84）有同样论述。根据麻醉记录记载，患者11:38时左右拔出气管插管，麻醉记录单记载患者11:40时血压120∕80mmHg，脉搏50次∕分，自主呼吸15次∕分，血氧饱和度99%。提示患者在吸氧情况下循环呼吸功能已稳定，但麻醉记录单未记录患者神志，知觉、定向力、肌力、反射等恢复情况，也未观察患者吸入空气条件下血氧饱和度情况，麻醉记录单记载患者11:45时离开恢复室返回病房，但病历记录返回病房的时间也为11:45时，说明患者拔管后离开手术室时间应该在11:45时之前，（现场调查医患双方确认从手术室到病房需要有5分钟时间），说明患者拔管后未在恢复室进一步观察，很快离开恢复室，拔管后在恢复室观察患者时间明显过短，现有材料不能证明病人具备离开恢复室的条件。3.术后转运患者回病房时对患者病情观察不仔细，未能及时发现患者病情变化。根据中华医学会编著的《临床技术操作规范》（麻醉学分册），关于“手术结束后病人的转运”（8-9页）：1.手术和麻醉虽然结束了，但手术和麻醉对病人的生理影响并未完全消除，病人的各种保护性反射仍未完全消失（恢复），潜在危险依然存在。因此，在转运病人时，至少应有麻醉科医师、外科医师和卫生员各一人护送。麻醉科医师应位于病人的头部，负责观察病情，及时发现和处理紧急情况。2.一般病人手术后应等待病情稳定后才能离开手术室，包括病人神志恢复，血液动力学稳定，能自主保持呼吸道通畅，自主呼吸（吸收空气）时能维持血氧饱和度在90%以上。3.受全麻者，转运中应维持静脉输液通路通畅，并携带口咽通气道和简易呼吸器。患者离开恢复室返回病房时虽有在麻醉科轮转的医生（具备执业医师资格）护送，但护送过程中对患者观察不细致，护送经验欠缺，未能及时发现患者病情变化，根据患者转入病房后病情变化的情况，提示患者离开手术室后在转运过程中既已发生病情变化，到达病房后患者已呼吸心跳停止，虽心肺复苏成功，但因脑缺氧时间过长，遗留严重缺氧缺血性脑病。4.心肺复苏过程中气管插管不及时。患者到达病房时（11:45时）发现呼吸心跳停止，立即予心肺复苏，但12：12时才气管插管开通气道，开通气道不及时，缺氧时间过长，不排除与脑损害有关。医方上述过失行为与患者术后呼吸心跳停止、心肺复苏后发生严重缺氧缺血性脑病有直接关系。（三）关于患者呼吸心跳停止的原因。1.患者为气管插管下全身麻醉，全身麻醉的并发症包括呼吸道梗阻，通气量不足，低氧血症，血压改变，心律失常等，患者麻醉后手术过程中以及拔管前后，麻醉记录患者生命体征正常，未提示有呼吸道梗阻，心率失常，血压异常，低氧血症等。患者手术过程顺利，术中无大出血等低血容量表现。患者为全麻拔管后转送回病房时发现呼吸心跳停止，离开恢复室时虽呼吸循环正常，但患者神志、知觉以及定向力、反射等情况不清楚。因此，患者呼吸心跳停止的原因临床首先考虑为麻醉药物残余作用导致的呼吸抑制及上呼吸道梗阻，呼吸停止后因严重缺氧诱发心跳骤停可能性大。2.患者为60岁女性，子宫肌瘤入院，病史中未提示有高血压、冠心病、糖尿病等慢××史，手术前心电图、胸片及肺功能检查正常，临床不支持冠心病的诊断，因此冠心病导致的呼吸心跳骤停依据不足。（四）医方过失行为与患者损害后果的因果关系分析。1.过失行为与患者缺氧缺血性脑病的因果关系分析。由于医方对该全麻患者拔管评估不足，拔管后在恢复室观察时间过短，转运途中对患者病情观察不细，重视不够，未能及时发现患者病情变化等，医疗行为存在过失。患者呼吸心跳停止后虽心肺复苏成功，但患者因缺氧时间过长遗留严重缺氧缺血性脑病，伴癫痫，一直呈植物生存状态近3年。表现为昏迷，能自主睁眼但无法言语，肢体瘫软，无自主运动等。医方的过失行为与患者的呼吸心跳停止，心肺复苏后的严重缺氧缺血性脑病（植物生存状态）有直接关系。2.过失行为与患者死亡的关系。患者心肺复苏后一直呈植物生存状态，长期住院治疗，反复肺部感染，癫痫发作，保留气管套管，长期呼吸机辅助通气，鼻饲营养，一直抗感染，营养支持及对症治疗，病程中先后出现皮疹，肺部感染，泌尿系感染，贫血，低白蛋白血症，消化道出血，肾功能受损等，最终因感染难以有效控制，感染性休克，多脏器功能衰竭死亡。患者反复肺部感染、泌尿系感染等与其植物生存状态、长期保留气管套管、呼吸机辅助通气、免疫功能低下，体内留置多种导管等有关。植物生存状态是患者死亡的疾病基础，植物生存状态基础上，合并肺部感染，泌尿系感染等，并感染性休克、多脏器功能衰竭是死亡的直接原因。因此，医方的过失行为与患者植物生存状态以及最终死亡有直接因果关系。专家组考虑患者麻醉后入恢复室到拔管时间偏长（10:50手术结束入恢复室，11:38时左右拔管），不排除患者可能对麻醉药物过于敏感，且患者植物生存状态3年后死亡，因此专家鉴定组一致认为本案构成医疗事故，医方应承担主要责任。多数专家认为过失参与度为90%以上。该鉴定报告的签定结论为：本例属于一级甲等医疗事故，医方承担医疗事故的主要责任（建议过失参与度为90%以上）。常成、常正青认为省中医院在对患者廖敏洁治疗过程中存在过错并造成损害，要求省中医院承担赔偿责任；省中医院不予认可，双方为此产生争议，因就责任即赔偿等问题未能协商一致，常成、常正青遂诉至一审法院。法院组织双方当事人对南京医学会、江苏省医学会、中华医学会的医疗事故技术鉴定书进行了质证，常成、常正青认为省中医院应承担99%的责任，省中医院认为对中华医学会医疗事故技术鉴定书中90%以上责任不认可。以上事实，有病历资料、死亡记录、户籍资料、中华医学会医疗事故技术鉴定书、南京医学会、江苏省医学会医疗事故技术鉴定书、收条、备忘录、发票以及当事人陈述等证据予以证实。一审法院认为，当事人的合法权益受法律保护，医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，致患者依法享有的生命健康权遭受损害的，应当依法承担赔偿责任。根据本案查明的事实以及双方的诉辩解意见，双方的争议焦点是：省中医院对患者实施的手术等诊疗行为是否存在过错，省中医院的诊疗行为与患者的损害后果之间有无因果关系，应否承担赔偿责任。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据若干问题的解释》等规定，因医疗行为引起的侵权诉讼中，患者应当承担初步举证责任。如患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，则证明责任就向医疗机构转移，由医疗机构就医疗行为与损害不存在因果关系以及不存在医疗过错承担举证责任；负有证明的当事人没有证据或证据不足以证明其主张的，应当承担不利的法律后果。本案中，常成、常正青提供的病历资料等证据，对省中医院诊疗行为引发患者损害后果等待证事实，履行了初步举证责任，故证明责任发生转移，省中医院应就其是否存在过错等事实依法承担证明责任。关于省中医院对患者实施的手术等诊疗行为是否存在过错的问题。根据常成、常正青提供的患者廖敏洁相关病历资料以及南京医学会、江苏省医学会、中华医学会的医疗事故技术鉴定书中一致部分，可以认定：1、省中医院诊断患者廖敏洁为子宫肌瘤的结论正确；2、患者廖敏洁无手术禁忌，术前取得患者和家属知情同意，省中医院对患者廖敏洁行经腹子宫肌瘤剔除术，手术指征明确，手术操作、麻醉方式选择及麻醉用药符合规范，并无明显过错；3、患者廖敏洁心肺复苏后，遗留严重缺氧缺血性脑病，长期呈植物生存状态，多次在省中医院住院治疗，省中医院诊疗无明显不妥。对于省中医院在患者廖敏洁手术后转入恢复室后的病情观察、拔管后转运病人以及心肺复苏过程中是否存在过错的问题，南京医学会、江苏省医学会的鉴定书与中华医学会的鉴定书并不相同，省中医院就其抗辩有瑕疵但不存在重大医疗过错所提供的证据不足以否定中华医学会的鉴定结论。综合本案病历资料及相关规定，法院采纳中华医学会对该问题的分析，理由如下：（1）患者廖敏洁为60岁女性，子宫肌瘤入院，病史中未提示有高血压、冠心病、糖尿病等慢××史，手术前心电图、胸片及肺功能检查正常，临床不支持冠心病的诊断；（2）省中医院对患者廖敏洁全麻术后，拔管前后对麻醉药物的残余作用可能带来的不良后果重视不够；患者廖敏洁拔管后在恢复室观察时间过短，现有材料不能说明患者廖敏洁具备离开恢复室的条件；（3）术后转运患者廖敏洁回病房时对患者廖敏洁病情观察不仔细，未能及时发现患者廖敏洁病情变化；心肺复苏过程中气管插管不及时。由于省中医院对全麻患者廖敏洁拔管评估不足，拔管后在恢复室观察时间过短，转运途中对患者廖敏洁病情观察不细，重视不够，未能及时发现患者廖敏洁病情变化等，其医疗行为存在过失。植物生存状态是患者廖敏洁死亡的疾病基础，患者廖敏洁在植物生存状态基础上，合并肺部感染，泌尿系感染等，并感染性休克、多脏器功能衰竭是死亡的直接原因。综上，省中医院在患者廖敏洁麻醉后入恢复室到拔管时间偏长，方案选择、术后病情观察、及时对症处理等方面，存在相应过错。故法院对中华医学会的鉴定结论予以采信。关于省中医院的诊疗行为与患者廖敏洁的损害后果及最终的死亡之间，有无因果关系以及赔偿责任的问题。根据本案的病历资料以及中华医学会医疗事故技术鉴定书，不排除患者廖敏洁可能对麻醉药物过于敏感，且患者廖敏洁植物生存状态三年，直至最终死亡，该损害后果固然与省中医院的相应过错存在直接的因果关系。换言之，省中医院提出的证据未能证明其医疗行为与患者廖敏洁的损害结果之间不存在因果关系以及不存在医疗过错。虽然本医案经三次鉴定，结论均不相同，但是否构成医疗事故不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件，鉴定结论亦不是当然的定案依据。人民法院经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错、符合民事侵权构成要件的，应依法认定医疗机构承担民事责任。鉴于医疗行为本身就具有损害性特点，在因果关系中的参与度问题上，应对省中医院诊疗行为、手术客观风险以及患者廖敏洁自身因素等情形做客观、全面的分析。患者廖敏洁本身的身体基础条件较好，没有既存疾病，客观上没有增加疾病治疗难度和愈后差的问题，对损害后果没有一定的原因力。省中医院基于其存在的过错，对损害后果具有一定的原因力。综上，省中医院对患者廖敏洁的损害后果承担与其过错行为相适应的赔偿责任。根据本案案情及前述分析，结合中华医学会鉴定意见书中的分析意见，该责任比例应确定为91%。关于常成、常正青主张的损失范围。（1）常成、常正青主张医疗费17600.6元，该费用反映了患者住院期间进行检查、治疗的必要性和合理性，法院予以确认；（2）常成、常正青主张住院期间伙食补助费、营养费合计38000元，省中医院没有异议，且符合法律规定，法院予以认定；（3）常成、常正青主张护理用品费8000元，省中医院没有异议，法院予以确认；（4）常成、常正青主张交通费269元，省中医院没有异议，法院予以确定；（5）常成、常正青主张死亡赔偿金802400元，符合法律规定，法院予以认定；（6）常成、常正青主张丧葬费43295元，符合法律规定，法院予以认定；（7）常成、常正青主张精神损害抚慰金，符合法律规定，但综合省中医院过错程度及案件事实，该数额确定为40000元；（8）常成、常正青主张亲属办理丧葬事宜交通、住宿和误工费5000元，法院认为，常成、常正青共同遭受丧妻、丧母的悲痛时刻，常成、常正青及其亲友来宁处理廖敏洁丧事，使生者安心，逝者安息，实属至情至义，结合风俗习惯及当事人家庭实际情况及亲友奔丧，产生相关费用属必然发生，对常成、常正青主张的该项费用，法院予以确认；（9）常成、常正青主张民事行为能力鉴定费3023.5元，该费用与本案没有关联性，法院不予认定；（10）医疗事故鉴定费合计12900元，省中医院认可中华医学会鉴定费8500元，对南京医学会、江苏省医学会鉴定费合计4400元不认可。法院认为，鉴定费系常成、常正青为确定死亡原因、明辨是非、厘清责任所支出的必要的合理的费用，法院予以确认;（11）中华医学会鉴定差旅费5217元，综合本案案情，该费用系常成、常正青合理维权的正当支出，法院予以确认。以上损失（精神损害抚慰金除外）合计932681.6元，按91%计算为848740.26元，再加上精神损害抚慰金40000元，省中医院共赔偿常成、常正青888740.26元。据此，一审法院判决：一、江苏省中医院于判决生效之日起十日内赔偿常成、常正青888740.26元；二、驳回常成、常正青的其他诉讼请求。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审中，常成、常正青要求按照《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》的规定，变更死亡赔偿金诉讼请求为827126元，省中医院最终表示同意适用新标准计算本案的死亡赔偿金数额。本院认为，本案二审的争议焦点为：1.一审法院认定省中医院承担91%的赔偿责任是否适当；2.一审法院认定的精神损害抚慰金、鉴定费是否准确。关于争议焦点1，一审法院认定省中医院承担91%的赔偿责任是否适当。医疗机构因医疗行为造成患者伤害的，应当根据医疗行为是否存在过错及该过错医疗行为对造成患者损害原因力的大小承担相应的赔偿责任。本案中，一审法院采信了中华医学会作出的鉴定结论，上诉人常成、常正青对此无异议。根据中华医学会医疗事故技术鉴定书的分析，省中医院在患者全麻术后、拔管前后对麻醉药物的残余作用可能带来的不良后果重视不够，拔管评估不足，拔管后在恢复室观察时间明显过短，现有材料不能证明患者具备离开恢复室的条件，转运途中省中医院对患者病情观察不细致，未能及时发现患者病情变化，心肺复苏过程中气管插管不及时，以致患者缺氧时间过长，因此，省中医院的上述过失行为与患者术后呼吸心跳停止、心肺复苏术后发生严重缺氧缺血性脑病有直接关系，与患者植物生存状态以及最终死亡亦有直接因果关系，认为过失参与度为90%以上。但是本案中患者离开恢复室时呼吸循环是正常状态，是在全麻拔管后转送回病房时发现呼吸心跳停止，考虑患者麻醉后入恢复室到拔管时间偏长，不除外患者可能对麻醉药物过于敏感，且患者植物生存状态3年后死亡。由于存在鉴定意见中所涉的非省中医院方面的因素，故可以减轻省中医院应承担的责任。一审法院依据中华医学会的鉴定意见，判决由省中医院承担91%的赔偿责任，较为恰当。常成、常正青主张应由省中医院承担99%的赔偿责任，依据不足，本院不予支持。关于争议焦点2，一审法院认定的精神损害抚慰金、鉴定费是否准确。关于死亡赔偿金，常成、常正青要求按照新的标准赔偿827126元，因省中医院同意适用新标准，本院予以确认。关于精神损害抚慰金的数额，综合省中医院对患者涉案医疗损害后果存在的过错、患者的自身情况、病情的转归发展等具体情况，一审法院认定40000元基本适当。关于鉴定费用，系为查明省中医院对瘳敏洁的诊疗行为是否存在医疗过失，以及医方过失行为与患者损害后果之间有无因果关系等事实，故该费用应当依据省中医院所承担责任的大小确定。常成、常正青主张由省中医院承担全部鉴定费于法无据，本院不予采信。因此，常成、常正青的损失（精神损害抚慰金除外）合计957407.6元，按照91%的责任比例，应为871240.92元，加上精神损害抚慰金40000元，省中医院应赔偿常成、常正青911240.92元。综上，常成、常正青关于变更死亡赔偿金的上诉请求，因省中医院同意在二审中处理，本院予以改判，其余上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持南京市秦淮区人民法院(2019)苏0104民初8372号民事判决第二项；二、变更南京市秦淮区人民法院(2019)苏0104民初8372号民事判决第一项为：江苏省中医院于本判决生效之日起十日内赔偿常成、常正青911240.92元。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5469元，由江苏省中医院负担；二审案件受理费946元，由常成、常正青负担473元，江苏省中医院负担473元。本判决为终审判决。审 判 长 王剑飞审 判 员 王长春审 判 员 洪 霞二〇二〇年八月五日法官助理 冯 莹书 记 员 苏 娟