云南省曲靖市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云03民终1736号上诉人（原审原告）：方玉娟，女，1991年7月19日生，汉族，云南省曲靖市陆良县人，住曲靖市麒麟区。委托诉讼代理人：王兵坤，男，1986年5月6日生，汉族，云南省曲靖市陆良县人，住曲靖市麒麟区。系上诉人方玉娟之丈夫。上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司。统一社会信用代码：91530302760627041J；营业场所：云南省曲靖市麒麟区三江国际汇都华庭1-4层。主要负责人：李衡锋。委托诉讼代理人：尹有能，云南权仲律师事务所律师。上诉人方玉娟与上诉人新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司（以下简称新华人保曲靖支公司）因人身保险合同纠纷一案，不服云南省曲靖市麒麟区人民法院（2020）云0302民初87号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月12日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问当事人，没有提出新的事实或者理由，征得当事人同意，对本案不开庭进行了审理，上诉人方玉娟的委托诉讼代理人王兵坤，上诉人新华人保曲靖支公司的委托诉讼代理人尹有能到场参加询问。本案现已审理终结。上诉人方玉娟上诉请求：1.撤销麒麟区人民法院（2020）云0302民初87号民事判决，改判由被上诉人向上诉人支付各项费用共计人民币298300元（其中：健康无忧重大疾病保险金20万元，轻症疾病保险金4万元，前10年关爱保险金4万元，附加住院费用Ｂ款医疗保险金1万元，门诊费300元，律师代理费8000元）；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定事实不清，对于方玉娟确诊的轻症疾病与重大疾病的时间没有查清，仅支持重大疾病保险金是错误的。首先，上诉人所患疾病属保险合同中所列的轻症疾病和重症疾病，确诊时间不一致。上诉人感觉不适于2019年6月10日到曲靖市人民法院检查，确诊为“房间隔缺省；二尖瓣轻度关闭不全；三尖瓣轻度关闭不全；轻度肺动脉高压”，同年6月11日复查结果为“二尖瓣轻中度关闭不全”，此病症属于保险合同中的轻症疾病。为了再次确诊，上诉人又于同年6月20日到云南省人民医院复查，在前两次的基础上又多了一项“肺动脉瓣轻度反流”，医院建议尽快手术治疗。同年6月24日，上诉人到昆明市延安医院复查，心脏超声检查报告单显示：1.右心室内径增大；2.ＰＡＳＰ为30ｍｍＨｇ。于2019年6月25日到该院住院治疗。昆明市延安医院的住院病案入院记录中初步诊断第6项为肺动脉高压、第7项为性功能Ⅱ-Ⅲ级（ＮＹＨＡ分级），住院后于2019年7月10日进行了心脏开胸瓣膜手术。根据“健康无忧重大疾病保险（Ｃ1款）”保险合同关于重大疾病释义第16款（保险合同第18页）中重疾症状4的释义，心脏开胸瓣膜手术时间就是重症疾病的确诊时间即2019年7月10日。上诉人的重症疾病和轻症疾病的确诊时间不是同时确诊，而是先后确诊，所以不适用保险合同中关于“被保险人同时确诊初次发生本合同所指的重大疾病和本合同所指的轻症疾病，本公司按上述规定承担给付重大疾病保险责任，不承担给付轻症疾病保险金责任，本合同终止”的条款。其次，根据保险合同约定，上诉人的轻症疾病保险金应当得到支持。保险合同第五条第1款轻症疾病保险金第三项“被保险人于本合同生效之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病，且未发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本公司对该中轻症疾病的保险责任终止。”由于重症疾病和轻症疾病的确诊的时间不一致，依照约定两个病症的保险金应当同时获赔。二、一审不支持律师代理费的判决存在错误。一审立案前，被上诉人曾多次哄骗上诉人要签订赔付协议，而被上诉人由于需要向上级领导批准而没有盖章给上诉人。保险合同第6条第2项约定“本公司未及时履行前款规定义务的，将赔偿被保险人或受益人因此受到的损失。”由于被上诉人哄骗上诉人签订协议，而又不按照协议履行，上诉人不得不委托具有专业知识的律师进行代理诉讼，该笔费用属于上诉人的损失，应当由被上诉人支付。三、对于一审法院的其他事实认定，上诉人均予以认可。请求二审法院查清事实，依法纠正一审的错误判决。上诉人新华人保曲靖支公司上诉请求：1.撤销云南省曲靖市麒麟区人民法院（2020）云0302民初87号民事判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。2.判决被上诉人承担本案一审、二审的全部诉讼费用。事实与理由：一、一审法院事实认定错误。被上诉人在投保时已经在保险合同上签字，并对上诉人告知的（客户投保声明）内容表示：“贵公司已经向本人提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除或者减轻保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等）。”一审判决认定上诉人“无证据证明其在此之前或在此期间已经向原告方玉娟作相应说明，因此，上述保险合同中免除保险人责任的条款，对原告方玉娟不产生效力……”属于事实认定错误。根据最高人民法院关于适用民事诉讼法的解释第92条规定，一方当事人在法庭审理中，或者在起诉状、答辩状、代理词等书面材料中，对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。二、一审法院适用法律错误。上诉人已经在保险合同（包括投保单、保险单等）对免除保险人责任条款的文字、字体进行了加黑加粗，尽到了提示及明确说明的义务。根据《保险法司法解释二》第11条规定，上诉人已履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。三、上诉人补充提交新的证据（回访录音），可以证明上诉人已经履行了法定的提示或说明、告知义务。2017年12月20日15时22分上诉人以电话回访的方式进行询问，方玉娟表示“都了解”。根据《保险法司法解释二》第12条、第13条规定，应当认定上诉人履行了明确说明义务。恳请二审支持上诉人的上诉请求。上诉人方玉娟、上诉人新华人保曲靖支公司的答辩意见与各自提出的上诉理由一致。方玉娟向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告支付保险金290300元（其中：健康无忧重大疾病保险金20万元、轻症疾病保险金4万元、前10年关爱保险金4万元、附加住院费用B款医疗保险金1万元、门诊费300元）；2.判令被告支付律师费8000元；3.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年12月13日，原告在被告处投保健康无忧重大疾病保险（C1款），保险合同号887647955821，交费方式为年交，交费期间为20年，保险费每年4900元，保险金额为20万元，保险期间为终身。附加住院费用B款医疗保险，保险期间为当年，保险费269元，保险金额为1万元。合同成立及生效日期2018年1月1日，被告向原告出具了保险单。原告投保至今，向被告交纳了三年的保险费，每年5169元。《新华人寿保险股份有限公司健康无忧重大疾病保险（C1款）利益条款》第五条保险责任约定，“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.轻症疾病保险金，……被保险人于本合同生效之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病（无论一种或多种），且未发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本公司对该种轻症疾病的保险责任终止……。2.重大疾病保险金：……被保险人于本合同生效之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人同时确诊初次发生本合同所指的重大疾病和本合同所指的轻症疾病，本公司按上述规定承担给付重大疾病保险金责任，不承担给付轻症疾病保险金责任，本合同终止……。5.前十年关爱保险金：……被保险人于本合同生效之日起180日后且于第10个保单生效对应日之前，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按照本条第2款规定给付重大疾病保险金的同时，按基本保险金额的20%给付前十年关爱保险金，本合同终止……。”第六条责任免除约定，“1.轻症疾病、重大疾病、特定重大疾病、前10年关爱（因重大疾病原因）保险责任免除：被保险人因下列（1）-（8）情形之一发生本合同所指的轻症疾病、重大疾病或特定重大疾病的，本保险公司不承担保险责任：……（7）遗传性疾病（详见释义），先天性畸形、变形或染色体异常……。”第十八条释义约定，“……本合同所指的轻症疾病，是指未达到本合同所指的重大疾病标准的下列疾病、疾病状态或手术：……10.轻度原发性肺动脉高压……。本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：……16.心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。”《新华人寿保险股份有限公司附加住院费用B款医疗保险利益条款》第六条保险责任约定，“在本合同保险期间内，本保险公司承担下列保险责任：1.被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起60日后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院住院治疗所发生的合理医疗费用，本公司按下列规定给付保险金：……（2）住院前后门诊费保险金，对每次住院期间前后各30天内因同一原因而产生的门诊医疗费用，本公司给予按80%的比例给付住院前后门诊费保险金，每一保险期间给付限额为300元。（3）住院杂项费及手术费保险金，对被保险人每次住院发生的杂项费及手术费，本公司对其超过300元的部分，按附表一种所规定的比例给付住院杂项费及手术费保险金……。2.被保险人不论一次或多次发生医疗费用，本公司均按本条前款规定给付保险金，累计给付保险金达到保险金额时，本合同终止。3.如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的治疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。”第七条责任免除约定，“被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任：……（2）先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本合同前已患的疾病……。”原告投保时，被告未就相关注意事项对原告进行明示或释明，为原告办理了相关投保手续，并签发保险合同。2019年6月10日、6月20日、6月24日，原告分别到曲靖市人民医院、云南省人民医院、昆明市延安医院检查，均提示原告存在先天性心脏病等症状。原告于6月26日到延安医院住院治疗，至7月22日出院，《出院记录（出院证）》载明：“入院诊断为：1.部分型心内膜垫缺损；2.房间隔缺损；3.二尖瓣关闭不全；4.非风湿性三尖瓣关闭不全；5.主动脉瓣关闭不全；6.肺动脉高压；7.心功能Ⅱ-Ⅲ级（ＮＹＨＡ分级）。出院诊断：1.部分型心内膜垫缺损；2.非风湿性二尖瓣关闭不全；3.非风湿性三尖瓣关闭不全；4.肺动脉瓣关闭不全；5.心功能Ⅱ-Ⅲ级（ＮＹＨＡ分级）。”住院医疗费57641.19元（医保统筹支付38858.01元、原告个人支付18783.18元）。原告住院期间前后30天内，支付门诊医疗费644元。出院后原告向被告申请理赔，2019年9月12日，被告向原告送达《理赔决定通知书》，以根据先天性疾病及其并发症责任免除的相关规定，原告的理赔申请属于合同约定的责任免除项为由，不予给付887647955821号保单医疗保险金。同年11月5日，被告再次向原告送达《理赔决定通知书》，以根据被保险人因先天性畸形、变形或染色体异常就诊及其释义的规定，原告的理赔申请属于合同约定的责任免除项为由，不予给付《健康无忧重大疾病保险（C1款）》重疾保险金。原告遂起诉提出如前诉请。一审法院认为，保险合同是投保人和保险人之间订立的，由投保人支付保险费、保险人按照合同约定给付保险金的合同。本案中，原告向被告交纳保险费，投保“健康无忧重大疾病保险（C1款）”“附加住院费用B款医疗保险”，被告向原告出具了保险单，原、被告之间887647955821号保险合同成立并有效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《新华人寿保险股份有限公司健康无忧重大疾病保险（C1款）利益条款》《新华人寿保险股份有限公司附加住院费用b款医疗保险利益条款》中虽以加粗的方式标示保险人的责任免除条款以及投保人的如实告知义务，亦不能免除保险人对其已履行提示或明确说明义务的举证责任。本案中，被告2017年12月13日收取原告保险费，保险合同于2018年1月1日生效，现被告无证据证明其在此之前或在此期间已向原告作相应说明，因此，上述保险合同中免除保险人责任的条款，对原告不产生效力，被告应当依照合同约定对原告进行理赔。对原告主张的健康无忧重大疾病保险金20万元、前10年关爱保险金4万元，本院予以支持。原告支付门诊医疗费644元，保险公司应给付80%，每一保险期间上限为300元；住院医疗费57641.19元，其中原告个人支付18783.18元，保险公司应给付90%，超出保险限额1万元，因此，对原告主张的附加住院费用B款医疗保险金1万元、门诊费300元，予以支持。根据《新华人寿保险股份有限公司健康无忧重大疾病保险（C1款）利益条款》关于“被保险人同时确诊初次发生本合同所指的重大疾病和本合同所指的轻症疾病，本公司按上述规定承担给付重大疾病保险金责任，不承担给付轻症疾病保险金责任，本合同终止。”的约定，对同时初次确诊保险合同所指轻症疾病和重大疾病的，保险人给付重大疾病保险金责任后，不承担给付轻症疾病保险金责任，即使原告此次诊疗初次确诊保险合同所指的轻症疾病，保险公司在承担重大疾病保险金后，也不再承担给付轻症疾病保险金的责任，因此，对原告主张的轻症疾病保险金4万元，不予支持。对原告主张的律师费8000元，无法定或约定理由，不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决：一、被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告方玉娟健康无忧重大疾病保险金20万元、前10年关爱保险金4万元、附加住院费用B款医疗保险金1万元、门诊费300元，合计250300元。二、驳回原告方玉娟的其他诉讼请求。案件受理费5774元（原告已预交），由被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司负担4965元（执行时一并支付），由原告方玉娟负担809元。二审期间，上诉人方玉娟、上诉人新华人保曲靖支公司围绕各自的上诉请求，分别提交以下证据：上诉人方玉娟举证：1.客户基本信息确认时间及新华人保曲靖支公司系统中的理赔进度查询截图。拟证明轻症和重症确诊时间不一致。一审中律师说先不用提交，就没有提交。2.赔付协议及撤诉书。拟证明新华人保曲靖支公司违约导致本案诉讼，方玉娟委托律师代理诉讼产生了律师费损失。上诉人新华人保曲靖支公司的委托诉讼代理人质证认为，赔付协议及撤诉书仅有方玉娟个人签名，没有新华人保曲靖支公司的印章，对其“三性”及证明目的均不予认可。理赔进度查询和理赔记录的“三性”无异议，但只能证明保险事故发生后方玉娟提出理赔申请及保险公司审核的过程。上诉人新华人保曲靖支公司举证：新华人保曲靖支公司和方玉娟的对话录音光盘一份，主要内容是业务员核实方玉娟的个人基本情况、身份证号之后，询问方玉娟对保险合同责任免赔条款是否了解，方玉娟表示都了解。拟证明新华人保曲靖支公司已经向方玉娟提示和告知了免责条款。上诉人方玉娟的委托诉讼代理人质证认为，是业务员罗文静让我告诉方玉娟，客服回访的时候就说知道，不然会影响后续的承保。电话里也没有说明合同条款的内容，应承担的法律后果都不知道。本院认为，上诉人方玉娟、上诉人新华人保曲靖支公司所提交的证据，不属于在一审中因客观原因不能取得或者一审庭审结束以后新发现的证据，均不足以证明各自所主张的证明内容。本院予以存卷，以结合一审相关证据佐证案件事实。二审审理查明：案涉《新华人寿保险股份有限公司健康无忧重大疾病保险（C1款）利益条款》第十八条释义条款中规定：本合同所指的轻症疾病，是指未达到本合同所指的重大疾病标准的下列疾病、疾病状态或手术。轻度原发性肺动脉高压，指原发性肺动脉高压进行性发展导致右心室肥厚，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅲ级，且静息状态下肺动脉平均压超过25mmHg。轻症疾病中所指的永久不可逆，指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：……，心脏瓣膜手术，指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。责任免除条款中的先天性畸形、变形或染色体异常，指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常；先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。另查明，方玉娟于2019年6月26日到昆明市延安医院住院治疗，《昆明市延安医院手术记录》记载，手术日期：2019年7月10日10∶05至13∶40。术前诊断：1.部分型心内膜垫缺损；2.房间隔缺损；3.二尖瓣关闭不全；4.非风湿性三尖瓣关闭不全；5.主动脉瓣关闭不全；6.肺动脉高压；7.心功能Ⅱ-Ⅲ（NYHA分级）。术中诊断：1.部分型心内膜垫缺损；2.非风湿性二尖瓣关闭不全；3.非风湿性三尖瓣关闭不全；4.肺动脉瓣关闭不全；5.窦性心律；6.心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）。手术名称：全麻体外循环显微镜下部分型心内膜垫缺损矫治术+二尖瓣瓣环成形术+三尖瓣成形术。经查阅世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），方玉娟罹患非风湿性二尖瓣关闭不全（I34.0）、非风湿性三尖瓣关闭不全（I36.1）、肺动脉瓣关闭不全（I37.1）等疾病，不属于先天性畸形疾病的类别。二审查明的其他事实与原审一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，上诉人方玉娟向新华人保曲靖支公司投保健康无忧重大疾病保险（C1款）、附加住院费用B款医疗保险，上诉人新华人保曲靖支公司同意承保并收取了相应的保险费，向方玉娟签发了保险单，保险合同关系依法成立并生效，新华人保曲靖支公司应当按照约定的时间开始承担保险责任。保险期间内，上诉人方玉娟罹患非风湿性二尖瓣关闭不全等心脏疾病住院治疗后，与上诉人新华人保曲靖支公司因人身保险赔偿责任问题发生纷争而提起诉讼，诉争的焦点是：方玉娟罹患的疾病是否属于保险责任范围的重大疾病及应否免责；所患轻症疾病应否获得保险赔偿；律师费是否属于保险赔偿范畴。（一）方玉娟罹患的疾病是否属于保险责任范围的重大疾病，新华人保曲靖支公司应否免责。上诉人方玉娟于2019年6月26日因心脏病到昆明市延安医院诊治，入院诊断为部分型心内膜垫缺损、房间隔缺损、二尖瓣关闭不全、非风湿性三尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）。昆明市延安医院于2019年7月10日为方玉娟实际实施了开胸进行的“部分型心内膜垫缺损矫治术+二尖瓣瓣环成形术+三尖瓣成形术”的修复手术，术中诊断结论为部分型心内膜垫缺损、非风湿性二尖瓣关闭不全、非风湿性三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全、窦性心律、心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）。实施开胸进行的二尖瓣瓣环成形术、三尖瓣成形术的心脏瓣膜修复手术，系保险合同约定的重大疾病，方玉娟有权请求新华人保曲靖支公司按基本保险金额给付重大疾病保险金。关于应否免责的问题。案涉保险合同约定，因“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”发生的轻症疾病、重大疾病或特定重大疾病，系责任免除情形之一，但从本案实际情况来看：首先，“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”作为专业性医学术语，应当依据医学领域通行的描述和定义，对其作出科学的、符合医学标准的解释。案涉保险合同第十八条释义条款中规定：“先天性畸形、变形或染色体异常，指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。”投保人在订立保险合同时，通常只会按照公众对“先天性畸形、变形或染色体异常”的普遍理解，来形成对保险保障功能的利益期待。案涉保险合同对“先天性畸形、变形或染色体异常”所作的界定，导致投保人购买保险的预期与保险合同格式条款的规定之间存在差距。因此，上诉人新华人保曲靖支公司在订立保险合同时，应当采用足以引起投保人或被保险人注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照投保人或被保险人的要求对该格式条款予以说明；或者明确指出格式合同中对医学术语的限缩定义，对其概念、内容、范围区别于公众普遍理解或临床医学通常解释的部分进行特别说明，明示其法律后果。但至本院作出判决前，上诉人新华人保曲靖支公司未提供证据证明其已按医学上的描述和定义，对“先天性畸形、变形或染色体异常”的真实含义和法律后果尽到了合理提示及特别说明义务，遵循不利解释的规则，案涉保险合同关于“先天性畸形、变形或染色体异常”的免责条款对上诉人方玉娟不发生效力。其次，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）是世界卫生组织依据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。公众非经专门的学习和研究，难以对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中确定的先天性畸形、变形或染色体异常等疾病的分类有专业的认知，故对于人身保险合同的被保险人发生保险责任范围内的重大疾病（无论一种或多种），上诉人新华人保曲靖支公司有责任对照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的分类，准确确定被保险人所患疾病是否应当进行保险理赔，或者免责条款对被保险人产生效力状态下是否构成免责作出正确判断，以免损害被保险人的合法权益，损害公众对保险的信赖。本案中，上诉人方玉娟罹患多种心脏疾病，其中非风湿性二尖瓣关闭不全、非风湿性三尖瓣关闭不全的疾病均须实施开胸进行心脏瓣膜修复手术，构成保险责任范围的重大疾病，上诉人新华人保曲靖支公司将该相关疾病归为“先天性”疾病，认为属于免责情形而拒绝赔偿，构成违约。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，应承担继续履行的违约责任。（二）上诉人方玉娟所患轻症疾病应否获得保险赔偿。上诉人方玉娟于保险合同生效之日起180日后，经检查发现患有肺动脉高压、心功能Ⅱ-Ⅲ级（ＮＹＨＡ分级）等可归为案涉保险合同约定范围的轻症疾病。从上诉人方玉娟提交的证据所反映出的就医过程来看，方玉娟分别于2019年6月10日、2019年6月20日，先后到曲靖市人民医院、曲靖市第一人民医院就诊，虽出具了相应的诊断意见，但均未对方玉娟的病情作出确诊，方玉娟亦没有在曲靖市人民医院或曲靖市第一人民医院接受相应的治疗，而于2019年6月25日再次到昆明市延安医院作进一步检查诊断，经昆明市延安医院确诊患有部分型心内膜垫缺损、非风湿性二尖瓣关闭不全、非风湿性三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全、窦性心律、心功能Ⅱ-Ⅲ级（ＮＹＨＡ分级），诊断结论中同时存在案涉保险合同所指的重大疾病和轻症疾病，上诉人新华人保曲靖支公司按照合同约定承担给付重大疾病保险金责任之后，不承担给付轻症疾病保险金的责任。（三）律师费是否属于保险赔偿范畴。委托代理人代理诉讼属上诉人方玉娟依法享有的诉讼权利，方玉娟具有处分权。同时，委托代理人代理诉讼也并非必然产生代理费。因合同法律关系发生的民事诉讼中，委托律师代理诉讼而产生的律师费，可以归于因一方当事人违约给另一方当事人造成损失的范畴，前提是当事人在订立合同时须对该费用实际发生后由谁承担作出明确约定。案涉保险合同中并没有对律师费的承担作出约定，上诉人方玉娟请求新华人保曲靖支公司承担其在一审中委托律师代理诉讼产生的律师费8000元，缺乏法律或合同依据，不予支持。综上所述，上诉人方玉娟、上诉人新华人保曲靖支公司的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，判决结果无明显不当，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉人方玉娟预交的二审案件受理费5774元，退回2887元，由方玉娟负担2887元；上诉人新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司预交的二审案件受理费5774元，退回2887元，由新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司负担2887元。本判决为终审判决。审判长  敖显外审判员  时劲松审判员  高体所二〇二〇年八月十二日书记员  陈 蔚