河北省唐县人民法院民 事 判 决 书(2017)冀0627民初909号原告：赵会兰，女，1972年10月16日生，汉族，住河北省保定市唐县。委托诉讼代理人：王建设，唐县九鼎法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：安娜，唐县九鼎法律服务所法律工作者。被告：河北嘉信保险代理有限公司唐县泛华分公司地址：唐县中山北大街。法定代表人：周俊旭，该公司经理。被告：长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司地址：河北省保定市建华大街670号。主要负责人：袁宝珍，该公司经理。委托诉讼代理人：李博勋，河北瀛保律师事务所律师。原告赵会兰与被告河北嘉信保险代理有限公司唐县泛华分公司、长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年4月18日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赵会兰的委托诉讼代理人王建设、安娜、被告河北嘉信保险代理有限公司唐县泛华分公司法定代表人周俊旭、被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司委托诉讼代理人李博勋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵会兰向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告按照合同约定赔付保险金125000元；2、诉讼费由被告负担。事实与理由：2012年11月26日原、被告签订了一份人身保险合同，并于11月27日生效（承担责任日），同时原告每年按约定足额交纳保险费。双方订立的合同为“长城鸿福保两全保险（分红型）”保险期间40年，交费年期20年。基本保险金额份数为100000元，保险费3980元。另长城附加鸿福保提前给付重大疾病保险，保险期间40年，交费年期20年。基本保险金额分数为100000元，保险费960元。保险费合计4740元。就在2015年4月份，原告感觉浑身没劲，精神萎靡，医生建议住院治疗，治疗一疗程后在家休养，继续口服溴吡斯的明片120毫克日三次来维持病情，必要时住院治疗。原告认为根据自己的病情应和被告解除双方的保险合同，被告应按双方的保险合同履行保险赔偿义务，期间原告向被告提出申请要求终止合同，按双方合同的约定，根据原告的病情，被告应按125%的比例赔偿保险金额为125000元。而被告以原告的病情达不到保险合同的约定为由拒赔，要求继续履行保险合同。原告于2015年7月份依法提起诉讼，请求与被告解除合同，并要求被告按合同约定履行赔偿义务。期间，被告电话和原告联系要求调解，原告撤回了诉讼，后被告反悔，原告只能再次起诉。所以，原告认为被告的行为已严重违背了《保险法》的有关规定，为此，原告为使自己的合法权益得到保护，只能依法再次提起诉讼，望法院查清事实，判决支持原告的诉讼请求。被告河北嘉信保险代理有限公司唐县泛华分公司辩称，没有要说的。被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司辩称，原告的诉求没有事实和法律依据，根据我公司去首都医科大学宣武医院调取的原告赵会兰的病历资料显示，原告赵会兰所患疾病是“强直性肌营养不良”，该病根本不属于原告赵会兰在我公司购买的“长城附加鸿福保提前给付重大疾病保险”的承保范围。即使是依照唐县人民医院的诊断结果，依照本案的有关情况，被保险人赵会兰也未满足保险条款约定的理赔条件。原告自2015年10月份开始已经欠交保险费至今，致使原、被告双方的保险合同的效力处于中止状态，并不是原告所说的原告已足额交纳。另外，原告诉称的2015年7月份曾与被告协商调解撤诉不是事实，是原告自愿撤诉的。故此，我公司不应予以理赔。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证。原告赵会兰为证实其主张提交如下证据：1、保险合同号码（保单号）为9025000086270788的人身保险合同一份，证明原告赵会兰的投保事实。2、唐县人民医院住院病历及唐县统一医学诊断证明书各一份，证明原告赵会兰身患重症肌无力，曾在唐县人民医院住院治疗的事实。被告河北嘉信保险代理有限公司唐县泛华分公司对原告赵会兰提交的证据发表如下质证意见：无异议。被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司对原告赵会兰提交的证据发表如下质证意见：1、对原告提交的证据1的真实性无异议。2、对原告提交的证据2的真实性无异议。对证明的内容有异议。理由：诊断证明书出具的时间是2017年4月18日，但该份病历载明入院是2015年4月11日，出院是2015年4月17日。诊断证明与病历无关联性，也不符合保险合同约定的病情交叉出现反复治疗的情况。这两个期间没有治疗记录。2015年的病历第二页第二大段倒数第三行及病历的第四页记载，主诉跟宣武区医院病历主诉不一致，原告属于隐瞒病情，与事实不符。被告河北嘉信保险代理有限公司唐县泛华分公司没有证据提交。被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司为证实其主张提交如下证据：第一组证据：1、被告营业执照副本复印件1份。2、被告法定代表人证明1份。以上证据证明长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司作为本案被告主体适格。第二组证据：1、原告人身保险投保书、责任免除告知书、人身保险投保提示书、人身保险单。2、原告投保险种长城鸿福保两全保险（分红型）、长城附加保险费豁免定期寿险、长城附加鸿福保提前给付重大疾病保险的保险条款。3、长城人寿在首都医科大学宣武医院调取的原告在宣武医院住院病案首页、24小时内出入院记录、体温记录、肌肉病理报告等。4、强直性肌营养不良的性质和病情简介。5、首都医科大学宣武医院的简介。以上证据证明：（1）首都医科大学宣武医院诊断结果显示原告所患疾病为“强直性肌营养不良”，该病根本不属于长城附加鸿福保提前给付重大疾病保险的承保范围。（2）强直性肌营养不良属于染色体异常引起的遗传疾病，依照双方签署的保险合同的有关条款及责任免除告知书，属于保险人不应承担保险责任的情形。（3）双方保险合同签订时，长城人寿已就格式条款及保险人责任免除等相关条款做了专门的提示和说明。（4）双方保险合同签署后，原告有十天的犹豫期研究保险条款，如果不认可可以随时要求解除合同，而该期间原告未对保险条款提出任何异议，其对保险条款内容是明知且认可的。第三组证据：1、理赔申请书，理赔授权委托书。2、原告申请理赔时提供的唐县人民医院病历记录、住院病案首页、出院记录、诊断证明书、体温单等。3、理赔专案调查报告、理赔调查员证言、调查员与原告及村民、村医对话视频及文字整理资料、理赔调查询问记录及人身理赔批单。4、重症肌无力的性质、分类和病情简介。5、唐县人民医院简介。以上证据证明：（1）首都医科大学宣武医院为三级甲等，唐县人民医院为二级甲等。宣武医院的诊断结论更具有参考性。（2）“重症肌无力”分三种，《长城附加鸿福保提前给付重大疾病保险条款》承保的重大疾病范围只包括“全身型重症肌无力”，而本案中原告未提供任何证据证明其属于全身型重症肌无力。（3）理赔调查报告显示，原告在调查员调查时已恢复到无眼睑下垂、言语流利、并经常于饭后到邻居家打牌，有时还去地里翻地的状态，未能达到保险合同条款中约定的“经药物、胸腺球治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力”的情形。（4）原告于2016年1月到首都医科大学宣武医院检查时，体温记录和住院病案显示，原告的自理能力已恢复到100分。原告其后也未到其他医院进行过检查或治疗，原告并未出现保险合同中约定的“症状缓解、复发及恶化交替出现”的情形，因此本案中，即使按照唐县人民医院出具的诊断结论，长城人寿也不应就本案承担保险责任。（5）理赔调查报告中，原告明确表示，保险代理人在合同签订之前，已为其讲解了保险条款和责任免除事项，保险单上的签名为其本人所签，所以本案中保险人已就相关格式条款和责任免除条件向被保险人作出了明确的讲解和说明，相关条款应被认定为有效。第四组证据，原告欠缴保费清单一份。证明原告最后一次交费是2015年1月14日，由于原告欠交保费，原、被告签订的保险合同处于效力待定的状态。原告赵会兰对被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司提供的证据发表如下质证意见：对第一组证据无异议。对第二组证据的第一项无异议。对第二组证据的第二项有异议，被告的内部格式条款为被告所制定，对原告没有约束力，原告对此不予认可。任何格式条款的效力均不能大于法律的效力，应以法律规定为准。对第二组证据的第三项，与本案无关。我们有唐县人民医院的病历。对第二组证据的第四项不予认可。对第二组证据的第五项，与本案无关。对第三组证据的第一项认可。对证明目的不认可，对于医院的参考性没有法律规定。对第三组证据的第二项无异议。对第三组的证据的第三项有异议，不具有法律效力，我方不予认可。不排除被告是在做假证据，证人应出庭作证，对其真实性有异议。对第三组证据的第四项，对重症肌无力的病情保单上有说明，原告的病症符合保险合同的规定。对第三组证据的第五项，与本案无关，不予质证。对第四组证据，最后交费时间不清楚。原告已经交足了两年保费，是在交费的过程中得病。被告称效力待定，是被告不予理赔导致的。被告河北嘉信保险代理有限公司唐县泛华分公司对被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司提供的证据发表如下质证意见：没有异议，交费时间对。对双方当事人无异议的证据，即原告提交的证据1、证据2、被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司提交的证据即第一组证据、第二组证据的第一项、第三组证据的第一项、第二项、第四项，本院予以确认并在卷予以佐证。对当事人有争议的证据，本院认定如下：对被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司提交的第二组证据的第二项，原告赵会兰对此不予认可，原告认为系被告制定的内部格式条款，对原告没有约束力。被告未提供证据证实其向原告作出了明确的讲解和说明，故对此证据本院不予确认。对被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司提交的第二组证据的第三项、第四项，原告均不予认可，但未提供证据证实其主张，故对该组证据，本院予以确认。对被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司提交的第三组证据的第三项，原告均不予认可，根据证据规则，证人应出庭作证，未出庭作证的证人证言，不能作为证据使用，故对该组证据的第三项，本院不予确认。对被告长城人寿股份有限公司保定中心支公司提交的第三组证据的第五项，原告对此不予认可，但未提供证据证实其主张，故对该证据，本院予以确认。对被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司提交的第四组证据，原告对此不予认可，被告称由于原告欠交保费，原、被告签订的保险合同处于效力待定的状态，经本院核实，原告已经交足了两年保费，是在交费过程中得病，被告称效力待定是被告不予理赔导致的，故对该证据，本院不予确认。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2012年11月26日，被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司与原告赵会兰签订了一份人身保险合同，保险合同号码（保单号）为：9025000086270788。并于2012年11月27日生效（承担责任日），同时，原告赵会兰每年按约定足额交纳了保险费用。原、被告双方订立的合同为“长城鸿富保两全保险（分红型）”，保险期间40年，交费年期20年，基本保险金额份数为100000元，保险费3980元。另长城附加鸿福保提前给付重大疾病保险，保险期间40年，交费年期20年。基本保险金额份数为100000元，保险费960元。保险费合计4740元。2015年4月份，原告赵会兰在感觉浑身没劲、精神萎靡、感觉病情加重时于2015年4月11日到唐县人民医院检查治疗，经唐县人民医院检查诊断为重症肌无力，住院治疗一疗程后，于2015年4月17日出院在家休养。2015年5月25日，原告赵会兰向被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司提交理赔申请书，被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司出具人身保险理赔批单，以原告赵会兰投保的保单号为9025000086270788的长城附加鸿福保提前给付重大疾病保险险种因未达到重疾标准为由不予以赔付，保险合同继续有效。原告对被告的不予理赔结果不服，原告于2015年7月份依法提起诉讼，请求与被告解除保险合同，并要求被告按合同约定履行赔偿义务，期间，被告电话联系原告要求调解，原告撤回了诉讼。2016年1月19日，原告赵会兰到首都医科大学宣武医院门诊检查，经该院门诊检查诊断为：强直性肌营养不良（DM）,同日，原告出院回家休养，并继续要求被告履行赔偿义务，被告以原告不符合理赔条件为由拒赔，故原告于2017年4月18日诉至本院。另查明，河北嘉信保险代理有限公司唐县泛华分公司系长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司的保险代理人。本院认为，本案的争议焦点为：被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司的免赔理由是否成立。就本案而言，被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司与原告赵会兰签订了人身保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。原告在保险期间，被诊断为“重症肌无力”，要求被告理赔，被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司以原告的疾病不属于被告的承保范围为由拒赔。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”此为不可抗辩条款。原告依照保险合同，按期足额交纳保费，自签订合同至原告被确诊患重病，已经超过两年时间，且原告如实告知了被告，完全符合双方保险合同第27页第2大项第2.2小项的约定。“保险责任”重大疾病保险金约定，在有效期内经医生明确诊断初次发生本合同约定的重大疾病，保险公司按保险单载明的基本保险金额的125%向重大疾病保障金受益人给付“重大疾病保险金”。根据以上条款的约定，被告应按合同约定履行足额给付原告保险金的义务。被告应赔偿原告的保险金额为：100000元×125%=125000元。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告提供的证据不足以证明其对长城附加鸿福保提前给付重大疾病保险合同条款第27页第2大项第2.2小项“保险责任”约定的内容作出了足以引起原告注意的提示，亦未对原告作出明确的说明，被告未尽到说明、提示的义务，故该条款中关于保险人免责的内容对原告不产生效力，故对被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司主张根据长城附加鸿福保提前给付重大疾病保险合同条款第27页第2大项第2.2小项“保险责任”的约定，原告的疾病不属于保险事故的答辩主张，本院不予支持。被告辩称，原告的病情在唐县人民医院检查诊断为“重疾肌无力”，后原告在首都医科大学宣武医院检查诊断为“强直性营养不良”，唐县人民医院为县级二级甲等医院，而首都医科大学宣武医院为大型三级甲等综合医院，其诊断结论更具有参考性，被告的抗辩没有法律依据，故对被告的抗辩理由，本院不予支持。被告辩称，我方收到原告的理赔申请后，即委派保险公司保险调查员进行了专案调查，调查结果显示，原告并未满足保险条款中关于全身性重症肌无力的有关要求，故此拒赔。对此，原告不予认可，且被告提供的证人未出庭作证，未出庭作证的证人证言不能作为证据使用，故对被告的上述抗辩理由，本院不予支持。原告要求被告河北嘉信保险代理有限公司唐县泛华分公司应承担理赔责任，因该公司系保险代理人，并非人身保险合同的相对人，故对原告的该项主张，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于》第二条之规定，判决如下：一、被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司赔偿原告赵会兰重大疾病提前给付保险金125000元。判决生效后十日内付清。二、驳回原告赵会兰对被告河北嘉信保险代理有限公司唐县泛华分公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2800元，由被告长城人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担。判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审 判 长  刘二喜审 判 员  刘子真人民陪审员  田红英二〇一七年九月二十一日书 记 员  王晓红