湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终4667号上诉人（原审被告）：湖北省中医院，住所地湖北省武汉市武昌区花园山4号（花园山院区）、武汉市洪山区珞喻路856号（光谷院区）、武汉市武昌区中山路320号（凤凰门诊）。法定代表人：何绍斌，该院院长。委托诉讼代理人：邹扬扬，湖北维力律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾令启，系该医院主任医师。被上诉人（原审原告）：许世发。委托诉讼代理人：张华，湖北乾行律师事务所律师。上诉人湖北省中医院与被上诉人许世发医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市洪山区人民法院(2018)鄂0111民初2998号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月25日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。湖北省中医院向本院提出的上诉请求：1、撤销湖北省武汉市洪山区人民法院(2018)鄂0111民初2998号民事判决；2、改判驳回被上诉人许世发的全部诉讼请求；3、本案诉讼费用（包括鉴定费用等）由被上诉人许世发负担。事实和理由：首先，一审法院依据的《司法鉴定意见书》鉴定结论明显依据不足，伤残等级和过错参与度认定错误，不应作为本案定案依据。原审法院不同意重新鉴定不符合法律规定，剥夺了上诉人的法定权利。其次，一审法院费用计算错误。多项费用包括医疗费、误工费、护理费等主张没有事实和法律依据。被上诉人本次手术费用已由上诉人垫付，一审法院支持的医疗费用与本案没有关联性，且已支持了后期治疗费用，不应再支持后期发生的医疗费用。另被上诉人作为农村户口，且已退休，不应按照城镇居民支持误工损失，也没有支持护理费用的事实和法律依据。恳请二审法院支持上诉人的全部上诉请求。许世发庭审中口头答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，处理得当。请求二审法院依法维持一审判决。许世发向一审法院提出诉讼请求：1、判令湖北省中医院支付许世发误工费38880元、护理费8640元、交通费1000元、医疗费11784元、后期医疗费5000元，住院伙食补助费5800元、营养费4500元，残疾赔偿金121178元，鉴定费15,971.60元，精神损害赔偿金5000元，以上共计217,753.60元；2、本案诉讼费由湖北省中医院承担。一审法院审理查明，2017年9月6日，许世发因睡眠差、夜尿频入住湖北省中医院光谷院区,并进行了系列检查，当日的彩色超声检查报告:前列腺增生，前列腺结石或钙化灶。9月10日,尿动力学检测报告结论:膀胱感觉稍敏感、膀胱出口梗阻。9月12日，诊断意见:前列腺增生;膀胱炎;前列腺外周带T2信号降低，前列腺CA不排除。9月18日，湖北省中医院对许世发进行了手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)，基本内容列举包括:。16、术后可能尿频、尿急、尿痛、血尿、膀胱挛缩、尿失禁、排尿困难缓解不明显或出现或加重等下尿路症状，必要时进一步治疗。9月19日，湖北省中医院对许世发进行了经尿道前列腺电切术，手术时间为08:45至13:15，总时4小时30分。手术记录经过:1、麻醉成功后取截石位固定;2、常规碘伏会阴皮肤灭菌，铺无菌手术单;3、检查和安装好等离子电切镜;4、于耻骨联合上方2横指处用尖刀切开一约1厘米的小切口，用穿刺针作膀胱穿刺，见尿液从穿刺针流出，退出穿刺针，留置穿刺套管减压;5、直视下进镜，见前列腺三叶均增生，以两侧叶增生更为明显;6、先在5、7点处切出标志沟不超过精阜，继之切除中叶，再切除两侧叶部分组织，使前列腺部尿道宽敞通畅;7、仔细止血后，用排空器反复冲洗，将膀胱内的碎片组织全部排出;8、拔除膀胱穿刺套管时见造瘘套管外鞘向膀胱壁内滑入而无法顺势拔出，电切镜下见外鞘末端留置膀胱腔内，欲以取物钳经尿道取出，反复尝试后仍夹持困难，经患者同意，将造瘘口皮肤切口延长约1-2cm,手指探及外鞘末端，用血管钳夹住末端后顺利取出完整外鞘，留置膀胱造瘘管后间断缝合造瘘口皮肤;9、再次止血后，取出电切镜，插入F20三腔气囊尿管，向囊内注水40ml,予持续膀胱冲洗;10、术后标本常规送病理检查。病理检查报告示:前列腺增生症。9月29日，许世发拔除导尿管后，出现站立时尿失禁，平躺时无漏尿现象。后湖北省中医院对许世发予以中药“补中益气，利尿通淋”以及生物反馈、艾灸、微波等物理治疗，许世发症状较之前略缓解，于2017年12月31日出院，共计住院116天。许世发在湖北省中医院处住院期间共产生住院费68006.33元，其中医保记账40968.95元，应收27037.38元，许世发预交10000元，尚欠17037.38元未与湖北省中医院最终结算。2018年1月8日，许世发购置接尿器、引流袋支付了146元；10月9日至12日，许世发在原广州军区武汉总医院进行检查、治疗支付了医疗费1178.80元。湖北省中医院虽认为该费用与本案无关联性，但该费用有广州军区武汉总医院的检查报告单佐证，与本案具有关联性，一审法院予以采信。许世发提交的其他医疗费票据，无相应的病历等资料佐证，一审法院不予采信。2018年12月26日，武汉大学中南医院法医司法鉴定所对许世发进行法医学检查，许世发带外尿管，躺在床上时可控制不漏尿，起坐及站立时有漏尿现象。2019年3月25日，武汉大学中南医院法医司法鉴定所出具法医鉴定书，认为：1、医方对患者行“经尿道前列腺微创手术”有手术指征，符合医疗原则。2、患者行“经尿道前列腺电切术”后发生尿失禁。引发尿失禁的常见因素包括:手术期间对患者近侧括约肌造成损伤，产生功能障碍;临床医生欠缺有关经验，操作精准度较差；手术期间开展电切电流较大，温度较高，引发外侧括约肌受到灼伤，对于正常功能产生影响等。结合医疗过程，医方在手术过程中，拔除膀胱穿刺套管时造瘘套管外鞘滑入膀胱壁内，外鞘末端留置膀胱腔内，经患者同意后将造瘘口皮肤切口延长1-2cm,探查后取出完整外鞘。本次术程明显延长(总时长4小时30分)，分析认为在此过程中电凝止血次数增多、热力作用累积而导致外括约肌损伤，造成患者尿失禁的不良后果。因此医方存在手术操作不当的过错。3、医方存在术中操作不当导致术程延长、外括约肌损伤致尿失禁的损害后果，考虑尿失禁属于前列腺手术中的常见并发症之一，过度切除前列腺、IPSS评分高等是前列腺术后诱发尿失禁的危险因素。即使正常手术操作过程中也不能完全避免尿失禁的发生。故认为医方在对许世发的诊疗过程中存在过错，与被鉴定人尿失禁的损害后果之间存在因果关系，过错参与度40%-60%。被鉴定人的伤残程度评为九级；后期治疗费5000元或据实赔付；评定误工期180日，护理期90日，营养期90日。许世发支付了检查费及鉴定费用15,971.60元。湖北省中医院虽对该法医鉴定书提出异议，并要求重新鉴定，但该鉴定系经法定程序由具有鉴定资质的机构和人员作出，且鉴定人员也根据湖北省中医院申请出庭接受了质询，并就其异议部分作出了解答，湖北省中医院并无证据推翻该鉴定结论，法院对该鉴定结论予以采信。另查明，许世发经常居住地为武汉市马鞍山苗圃梁章村，属城镇范围，湖北省中医院虽提持异议，但未提交反证予以证明，而许世发户籍地村委会出具的证明与武汉市马鞍山苗圃出具的证明能够相互印证，证明许世发经常居住地为城镇，故法院对此予以确认。许世发事发前在武汉红黄绿景观工程有限公司工作，月收入为6500元，湖北省中医院虽对此提出异议，认为许世发已到退休年龄，不存在误工损失，但许世发提交的误工证明及工资单能够证明许世发在60岁以后仍在工作，湖北省中医院并无相反证据推翻，故一审法院对许世发的误工证明予以确认。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，湖北省中医院在手术过程中拔除膀胱穿刺套管时造瘘套管外鞘滑入膀胱壁内，外鞘末端留置膀胱腔内，经许世发同意后将造瘘口皮肤切口延长1-2cm,探查后取出完整外鞘。本次术程明显延长(总时长4小时30分)，在此过程中电凝止血次数增多、热力作用累积而导致外括约肌损伤，造成许世发尿失禁的不良后果，湖北省中医院存在手术操作不当的过错，该过错与许世发尿失禁的损害后果之间存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，湖北省中医院应承担相应的赔偿责任。结合鉴定结论“湖北省中医院过错参与度40%-60%”的意见，法院酌定湖北省中医院对许世发的损失，承担50%的赔偿责任。许世发损失经法院核算为：误工费39000元（6500元×6个月）、护理费8683元（35214元/年÷365天/年×90天）、交通费酌定1000元、医疗费11，324.80元、后期医疗费5000元，住院伙食补助费5800元（50元/天×116天）、营养费4500元（50元/天×90天），残疾赔偿金121178元（31889元/年×19年×20%），鉴定费15,971.60元，以上共计212457.40元。根据责任比例，由湖北省中医院承担106，228.70元（212457.40元×50%）。考虑到许世发的损害后果，湖北省中医院的过错程度等因素，一审法院酌情支持精神损害抚慰金5000元。湖北省中医院应赔偿许世发总额为111，228.70元（106，228.70元+5000元），对许世发超出部分的诉求，一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第六项、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第二十五条之规定，一审法院判决如下：一、湖北省中医院于判决生效之日起十日内赔偿许世发各项损失共计111，228.70元；二、驳回许世发的其他诉讼请求。案件受理费4566元（许世发已预交2525元），由许世发负担2525元，湖北省中医院负担2041元。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审期间另查明，2017年9月6日至9月9日，许世发在湖北省中医院老年病科住院治疗，其发生医疗费用3939.09元,其中医保报销1681.94元,自付医疗费用2257.15元。该费用包括在2017年9月6日至12月31日期间发生的总医疗费用68006.33元中,医保报销40968.95元,自行支付27037.38元,其中许世发支付10000元,余款由湖北省中医院垫付。2017年12月31日至2018年4月27日期间，许世发在湖北省中医院住院治疗期间，共发生医疗费用26329.04元,医保报销12883.94元,由湖北省中医院垫付13445.10元。本案的争议焦点问题：1、案涉《司法鉴定意见书》是否可以作定责的依据；2、一审法院就本案损失计算是否合理。关于案涉《司法鉴定意见书》是否可以作定责依据问题。本院认为，案涉《司法鉴定意见书》系一审法院委托，具有鉴定资质的机构和鉴定人作出的，且鉴定人出庭接受了当事人的质询，程序合法。在湖北省中医院未能提交足以推翻该鉴定结论的前提下，一审法院采信该鉴定结论作为定案的依据符合法律规定，本院予以支持。湖北省中医院的该项上诉理由不成立，本院不予支持。关于一审法院就本案损失计算是否合理问题。关于医疗费用的计算问题。审理查明，2017年9月6日至9月9日，许世发在湖北省中医院老年病科住院治疗，该期间发生的医疗费用3939.09元与案涉事故无关，应当从总的医疗费用中予以扣除（68006.33元-3939.09元=64067.24元）,该部分费用医保支付1681.94元,自付2257.15元。因此,2017年9月10日至12月31日期间,许世发应当自行支付的费用为27037.38元一2257.15元=24780.23元。2017年12月31日至2018年4月27日期间，许世发在湖北省中医院住院治疗共发生医疗费用26329.04元,医保报销12883.94元,湖北省中医院垫付13445.10元。两次治疗期间,许世发个人应当自行支付医疗费用38225.33元。另,许世发于案涉事故做司法鉴定前就诊共支出1323.8元(1178.8+145)医疗费用应当计入医疗费用损失,故截止司法鉴定日前,许世发就案涉事故共计支出医疗费用39549.13元。关于误工费的计算问题。本院认为，在我国现有农村养老保障体系尚不完善的情况下，已达退休年龄的农村居民仍然从事与体力相适应的劳动，属于比较普遍的现象，且许世发提交了其仍然从事相关工作的证据，一审法院据此对其误工期间的损失予以保护于法有据，本院予以支持。另多项证据足以证明，许世发在案涉事故发生前一直在城镇居住生活，一审法院按照城镇居民的收入标准计算其相关损失符合法律规定，本院予以支持。关于护理费问题。一审法院依据司法鉴定意见应当给予一定的护理期，按照相关规定给予一定护理费用符合法律规定，本院予以支持。经核算为：误工费39000元（6500元×6个月）、护理费8683元（35214元/年÷365天/年×90天）、交通费酌定1000元、医疗费39549.13元(38225.33元+1178.80元+145元)、后期医疗费5000元，住院伙食补助费5800元（50元/天×116天）、营养费4500元（50元/天×90天），残疾赔偿金121178元（31889元/年×19年×20%），鉴定费15,971.60元，以上共计240681.73元。根据责任比例，由湖北省中医院承担120340.87元（240681.73元×50%）。考虑到许世发的损害后果，湖北省中医院的过错程度等因素，法院酌情支持精神损害抚慰金5000元。湖北省中医院应赔偿许世发总额为125340.87元（120340.87元+5000元），其中，湖北省中医院已垫付的30482.43元应当予以扣减，故湖北省中医院实应当赔偿的总额为94858.44元。综上所述，一审法院认定事实不清，实体处理不当，应当予以纠正。湖北省中医院的部分上诉理由及上诉请求成立，本院予以支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销湖北省武汉市洪山区人民法院（2018）鄂0111民初2998号民事判决；二、湖北省中医院于本判决生效之日起十日内赔偿许世发各项损失共计94858.44元；三、驳回许世发的其他诉讼请求。一审案件受理费4566元（许世发已预交2525元），由许世发负担2577元，湖北省中医院负担1989元。二审案件受理费2525元，由许世发负206担元，湖北省中医院负担2319元。本判决为终审判决。审判长  孙文清审判员  何义林审判员  李斌成二〇二〇年八月十七日书记员  刘 杰