四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1523号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司兴文支公司，住所地四川省兴文县古宋镇光明新城鸿誉大厦。 负责人：胡智春，经理。 委托诉讼代理人：伍永国，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：陈兴常，男，1955年9月11日出生，汉族，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：杨宗桥，四川晏州律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：杨力，男，1966年2月8日出生，汉族，住四川省江安县。 被上诉人（原审被告）：李小平，男，1964年9月17日出生，汉族，住四川省江安县。 被上诉人（原审被告）：兴文县四顺物流有限责任公司，住所地四川省兴文县古宋镇久庆村二组。 法定代表人：易泽久，总经理。 委托诉讼代理人：高朝久，男，公司员工。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司兴文支公司（以下简称人民财保兴文支公司）因与被上诉人陈兴常、杨力、李小平、兴文县四顺物流有限责任公司（以下简称兴文四顺物流公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院(2019)川1528民初1986号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年7月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人民财保兴文支公司上诉请求：1.撤销四川省兴文县人民法院(2019)川1528民初1986号民事判决，依法改判人民财保兴文支公司赔偿陈兴常348590.14元；2.案件诉讼费由陈兴常、杨力、李小平、兴文四顺物流公司负担。事实和理由：根据案涉保险条款及《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条规定，案涉医疗费应扣除非医保用药部分共21166.22元，由兴文四顺物流公司负担。 陈兴常辩称，医疗费用已在一审中提交了实际支出的发票予以证明，依法应当得到支持。 兴文四顺物流公司辩称，非医保用药费用免赔条款系格式条款，人民财保兴文支公司未提供证据证明其就条款履行了明确说明或告知义务，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医药费的赔偿范围未限定在医保用药范围之内，请求驳回上诉，维持原判。 杨力未作答辩。 李小平未作答辩。 陈兴常向一审法院起诉请求：1.判令杨力、李小平、兴文四顺物流公司、人民财保兴文支公司赔偿陈兴常因交通事故所造成的医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金、后续治疗费、鉴定费等费用共计410176.88元；2.案件诉讼费由杨力、李小平、兴文四顺物流公司、人民财保兴文支公司负担。 一审法院认定事实：2018年1月24日11时40分，杨力驾驶川Ｑ××号重型自卸货车从四川省兴文县共乐镇八角方向往僰王山镇富安方向行驶，当该车行驶至兴文县路段时，撞到陈兴常驾驶的川Ｑ××号轻便两轮摩托车，造成陈兴常受伤及两车受损的道路交通事故。陈兴常受伤后随即被送往四川省兴文县中医医院治疗，因伤情严重转入四川省宜宾市第一人民医院住院治疗56天出院，经诊断为：重型颅脑损伤、右侧颞叶脑挫伤、右侧颞叶创伤性脑梗死伴继发性出血等。出院医嘱：1.外院继续住院治疗；2.院外加强营养；3.出院三月后可行颅骨缺损修补。四川省宜宾市第一人民医院出具陪护证明载明，陈兴常在此住院期间需两人陪护。陈兴常于2018年3月21日出院后转入四川省兴文县中医医院继续住院治疗，2018年4月13日出院。2019年3月26日，陈兴常因身体不适，被送往四川省宜宾市第一人民医院治疗，于2019年4月17日出院,经该医院诊断为：颅脑损伤后遗症、颅骨缺损。陈兴常在四川省宜宾市人民医院、四川省兴文县中医医院治疗期间总共支出医疗费141108.12元，其中，人民财保兴文支公司垫付医疗费9999元（庭审确认为10000元）、李小平垫付6800元。陈兴常个人支出124308.12元。2018年2月8日，四川省兴文县交警大队作出道路交通事故认定书认定：杨力负此次事故的主要责任，陈兴常负次要责任。陈兴常在起诉前，申请一审法院委托鉴定机构对其伤残等级、后续医疗费、护理依赖程度进行鉴定。一审法院依法委托四川菲斯特司法鉴定所对上述事项进行鉴定，2019年10月10日，经该鉴定所鉴定，陈兴常损伤程度被评定为七级伤残，后续医疗费评定为30000元人民币或按实支付，陈兴常不存在护理依赖。 另查明，川Ｑ××号重型自卸货车为李小平所有，该车挂靠在兴文四顺物流公司名下经营，杨力系李小平聘请的驾驶员。该车在人民财保兴文支公司投保了交强险及商业第三者责任险限额为1000000元及不计免赔。 再查明，陈兴常出生于1955年9月11日，2015年8月起，陈兴常与其子陈顺红在四川省兴文县宏杨建材务工，为计件工资，并自2016年1月起至今，陈兴常随其子陈顺红居住在四川省兴文县。 一审法院认为，公民的人身权受法律保护，侵害他人身体造成损害，依法应当承担相应的民事赔偿责任。本案交通事故发生后，四川省兴文县公安局交通管理大队经勘察后已作出认定，杨力负此事故的主要责任，陈兴常负此事故的次要责任，该责任认定程序合法，责任划分准确，一审法院予以确认。根据法律规定和审理查明的事实，一审法院对陈兴常的各项损失分述如下：1.医疗费，庭审中查明，陈兴常在四川省宜宾市第一人民医院、四川省兴文县中医医院治疗期间，陈兴常花费医疗费共计141108.12元，予以确认；2.护理费，陈兴常住院101天，根据四川省宜宾市第一人民医院的陪护证明载明，陈兴常在2018年1月24日至2018年3月21日期间需两人陪护，根据四川省兴文县中医医院医嘱及2019年3月26日四川省宜宾市第一人民医院载明，陈兴常需一人陪护，一审法院确认其护理费为17270元，请求的超出部分不予支持；3.住院伙食补助费，按照陈兴常住院天数101天，每天30元计算为3030元；4.营养费，四川省宜宾市第一人民医院出院医嘱要求加强营养，一审法院确认其营养费为2020元，请求的超出部分，不予支持；5.误工费，陈兴常虽已达到退休年龄，但陈兴常提供证据能够证明其在城镇长期务工的事实存在，故误工费应依法予以支持，陈兴常因此次交通事故受伤住院共计101天，其伤情经四川菲斯特司法鉴定所鉴定为七级伤残，其误工天数计至定残前一日，一审法院确认其误工天数为625天，陈兴常请求按照120元/天、531天计算误工损失为63720元，未超出法律规定，一审法院予以确认；6.残疾赔偿金，陈兴常经鉴定为七级伤残，其虽为农村居民，但提交的有关证据能够证明其长期生活在城镇，残疾赔偿金应按城镇标准计算，一审法院确认其残疾赔偿金为212582.40元；7.精神损害抚慰金，陈兴常伤情经鉴定构成七级伤残，其精神上确系遭到了一定程度的伤害，陈兴常主张的精神抚慰金20000元符合法律规定，予以支持；8.后续医疗费，根据四川菲斯特司法鉴定所出具的司法鉴定意见书认定，陈兴常的后续医疗费用评定为30000元，一审法院予以确认；9.交通费，陈兴常因此次交通事故确已产生一定交通费，一审法院结合本案实际情况确认交通费为1000元；10.护理日用品费用，陈兴常提供证据证明其在受伤住院期间购买相应护理日用品，期请求护理日用品费用为840.8元，其中有350元陪床费用，杨力、李小平、兴文四顺物流公司、人民财保兴文支公司均无异议，一审法院予以确认，其他费用，一审法院不予以支持。关于请求的陪护人员住宿费、贷款利息，陈兴常住院期间，医院提供陪护床，陪护人员住宿费非必要费用，一审法院不予支持；陈兴常未提供证据证明贷款用于其医疗，无事实依据，不予支持。综上，陈兴常因此次交通事故受伤造成的损失共计491080.52元。鉴定费属诉讼费的范畴，陈兴常因此次事故经一审法院委托鉴定产生鉴定费2600元，该鉴定应由败诉一方承担。 杨力系李小平雇请的驾驶员，其驾驶的川Ｑ××号重型自卸货车挂靠在兴文四顺物流公司处，根据法律规定，由杨力承担的赔偿部分应全部由李小平、兴文四顺物流公司对外连带承担侵权责任。 杨力驾驶的川Ｑ××号重型自卸货车在人民财保兴文支公司购买了交强险及商业第三者责任险（限额1000000元，含不计免赔），陈兴常的各项损失应先由人民财保兴文支公司在承保的交强险限额范围内进行赔付。不足部分，再根据此次事故责任划分，确定陈兴常自行承担30%的民事责任，人民财保兴文支公司在承保的商业第三者责任险限额范围内承担70%的民事赔偿责任。根据《机动车交通事故责任强制保险条款》的规定，交强险中死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金；医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。据此，一审法院确定人民财保兴文支公司应按交强险保单中约定的责任限额在死亡伤残赔偿限额内支付陈兴常残疾赔偿金、护理费、交通费、误工费等共计110000元，超出交强险死亡伤残赔偿限额的204922.40元，按责任划分，由陈兴常承担61476.72元，人民财保兴文支公司在商业险责任限额内支付陈兴常143445.68元；在交强险医疗费用赔偿限额范围内支付陈兴常医疗费10000元，超出交强险医疗费用赔偿限额的166158.12元，按责任划分，由陈兴常承担49847.44元，人民财保兴文支公司在商业第三者责任险限额范围内支付陈兴常116310.68元。事故发生后，人民财保兴文支公司垫付陈兴常医疗费10000元、李小平垫付陈兴常治疗费6800元，可在本案中一并处理，即在人民财保兴文支公司应向陈兴常支付的赔偿款中进行扣减，前述费用品迭后，人民财保兴文支公司在承保的交强险、商业险限额内赔偿陈兴常各项损失共计362956.36元，并向李小平支付6800元垫付款。 关于是否应当扣除12%非基本医疗用药的问题。本案中，人民财保兴文支公司未提供证据证明其已将保险免责条款送达投保人，并向投保人尽到提示、说明义务，故保险条款的免责内容对双方不发生约束力，人民财保兴文支公司关于扣除12%自费药的意见，一审法院不予采纳。 本案杨力经一审法院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼，一审法院依法缺席判决。 据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条“被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任”第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”第三十五条“个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任”第四十八条“机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任”，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿”，《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”第六十五条第一款“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条“被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决”，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条“以挂靠形式从事道路运输经营活动的机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任，当事人请求由挂靠人和被挂靠人承担连带责任的，人民法院应予支持”，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿”之规定，判决：一、人民财保兴文支公司于判决生效后十日内，在交强险、商业险责任限额内向陈兴常赔偿各项经济损失共计362956.36元；二、人民财保兴文支公司于判决生效后十日内，在交强险、商业险责任限额内向李小平支付6800元；三、驳回陈兴常的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3726元、鉴定费2600元，由李小平、兴文四顺物流公司共同负担。 二审期间，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：案涉医疗费中是否应当扣除非医保费用。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。医保标准条款通常虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，人民财保兴文支公司未能提供证据证明对案涉保险合同中的医保标准条款已向投保人履行提示和明确说明义务，其应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 综上所述，人民财保兴文支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费159元，由中国人民财产保险股份有限公司兴文支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  翟旭玫 审 判 员  张力骁 二〇二〇年八月五日 法官助理  史东迅 书 记 员  李 雪