河南省济源中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫96民终746号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：焦作市工业路777号万基商务楼三、四层。负责人：谢鹏，该公司总经理。委托诉讼代理人：董康，该公司员工。委托诉讼代理人：徐帅举，该公司员工。被上诉人（原审原告）：解双利，男，1974年3月19日出生，汉族，住济源市。委托诉讼代理人：李崇武，济源市兴诚法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称中国平安焦作中心支公司）因与被上诉人解双利健康保险合同纠纷一案，不服济源市人民法院（2020）豫9001民初1722号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。中国平安焦作中心支公司上诉请求：1.改判驳回解双利的诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费用由解双利承担。事实和理由：2019年2月18日解双利在中国平安焦作中心支公司投保主险福满分，附加住院费用、住院日额等，2019年12月2日解双利向中国平安焦作中心支公司申请理赔，理赔核查过程中发现，解双利在投保前两天有门诊购买复方丹参片等，中国平安焦作中心支公司以投保时不如实告知解除保险合同，不承担保险责任。一审法院以录音认定解双利履行了如实告知义务，且保险合同解除超30天，判决解除保险合同无效以及给付保险金208293.24元。本案争议的焦点：1.解双利是否存在故意不履行如实告知义务；2.中国平安焦作中心支公司解除保险合同是否超过30天。一、解双利投保时故意不如实告知，中国平安焦作中心支公司不承担给付保险金责任。1.中国平安焦作中心支公司对解双利进行书面健康询问，解双利故意不履行如实告知义务。2019年2月18日，解双利在中国平安焦作中心支公司处投保福满分，解双利对中国平安焦作中心支公司健康告知事项回答“04您目前或过去一年内是否去过医院进行过门诊的检查？05您过去三年内是否曾有医学检查结果异常？”，解双利回答“否”，并在投保书上签字确认“本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实，以书面告知为准，口头告知无效”。2019年2月18日解双利在中国平安焦作中心支公司处投保e生保，解双利对中国平安焦作中心支公司健康告知事项回答“4被保险人过去一年内存在健康结果异常”，解双利回答“否”。中国平安焦作中心支公司在理赔核查过程中发现，解双利投保前两天进行门诊检查，并购买复方丹参片、硝酸异山梨酯，投保时刻意隐瞒门诊检查及购药记录等，故意不履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，中国平安焦作中心支公司依法解除保险合同，不承担给付保险金责任。2.一审法院以来历不明的录音认定解双利尽到如实告知义务，属于事实认定错误。解双利提供的录音没有明确的交谈双方身份信息，无法证明录音中交谈对象系保险销售代理人马艳平，该证据真实性存疑。录音内容与2019年2月18日销售代理人马艳平签署代理声明“本人已面晤被保险人，并就投保单所列明的所有告知事项逐一向投保人、被保险人当面询问”、平安e生保投保必须在投保人手机购买保单等存在冲突。一审法院在未经进一步调查的情况下，以真实性存在异议的录音，认定解双利尽到如实告知义务，属于事实认定错误。根据人身保险投保书中解双利对健康告知书面回答，认定解双利存在故意不如实告知，中国平安焦作中心支公司依法解除保险合同，不承担给付保险金的责任。二、中国平安焦作中心支公司自调查发现存在解除事由至行使解除权，未超过法律规定的30日。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭”，解双利于2019年11月20日出院，中国平安焦作中心支公司无从得知解双利是否存在不如实告知，知道解除事由应当自2019年12月12日中国平安焦作中心支公司调查发现解双利投保前存在门诊之日起算，未超过30天。一审法院认定知道解除事由自解双利2019年11月20日出院起算，属于事实认定错误。解双利辩称：一、解双利向中国平安焦作中心支公司履行了法律规定的如实告知义务（有对中国平安焦作中心支公司业务员马艳平的录音为证）。解双利在投保前，中国平安焦作中心支公司的业务员马艳平在和解双利谈话时，解双利明确告诉马艳平，其曾在济源轵城镇卫生院做过心电图，开过两天药。中国平安焦作中心支公司的业务员马艳平明确告诉解双利，只要不是住院保险公司都管（指都管理赔）。中国平安焦作中心支公司的业务员马艳平对解双利的如实告知并未提出任何异议，并让解双利投保、签订保险合同并收取解双利的保费一万余元，解双利履行了告知义务。马艳平是中国平安焦作中心支公司的业务员，其联系方式都打印在合同文本上，解双利依照双方认可的联系方式联系马艳平，说明当时购买保险合同的真实情况，是真实再现，反应了客观存在的事实，法院应当采信。二、解双利在轵城卫生院门诊包过两天药不能说解双利有××史，所谓××史，应当是病情严重住过院，才能算有××史。三、中国平安焦作中心支公司的解除合同通知超过法定期间，中国平安焦作中心支公司的解除权消灭。解双利于2019年11月11日到济源第二人民医院就诊，同时就告知中国平安焦作中心支公司的业务员，中国平安焦作中心支公司的业务员在2019年11月20日前到医院了解情况，中国平安焦作中心支公司于2019年12月25日才作出解除决定，已经违反了《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，中国平安焦作中心支公司应当在知道或者应当知道之日起30日内行使解除权。中国平安焦作中心支公司通知解除超出了法定解除权期间，解除权归于消灭。四、根据解双利的电子投保书，解双利的声明和授权，中国平安焦作中心支公司完全可以对解双利身体进行体检，然后作出是否承保的决定。但是中国平安焦作中心支公司没有对解双利进行体检，依然作出承保决定，并且收取了解双利一万多元的保险费，和解双利签订了保险合同，中国平安焦作中心支公司就应当承担保险责任。五、投保书询问事项和保险合同中中国平安焦作中心支公司业务员的承诺，有利于中国平安焦作中心支公司的免责条款是格式条款，根据解双利提供的录音证据材料，电子投保单是在中国平安焦作中心支公司业务员的手机上进行操作，快速填写并生成的。中国平安焦作中心支公司的业务员没有对解双利进行逐条讲解、释明，中国平安焦作中心支公司业务员快速填写了勾对询问事项。六、根据保险合同18页1.1约定有等待期是九十天，等待期是对中国平安焦作中心支公司单方有利的条款，等待期内解双利发病，中国平安焦作中心支公司是拒赔的，解双利在2019年11月11日发病，远远超出了90天的等待期，根据保险合同的约定解双利所患××符合保险合同约定的保险责任，中国平安焦作中心支公司理应对解双利进行理赔。综上，解双利在轵城卫生院的治疗，只是一般诊疗，根本不属于××史，且解双利已经如实告知中国平安焦作中心支公司，解双利并没有任何隐瞒，况且中国平安焦作中心支公司没有对解双利进行体检，保险合同已生效，中国平安焦作中心支公司业务员对保险条款、询问事项没有逐条向解双利进行讲解释明、且保险合同解除权也已消灭。中国平安焦作中心支公司的理赔决定通知书以解双利有××史，投保时未如实告知，没有事实依据，法院应当依法确认中国平安焦作中心支公司解除合同、拒绝理赔违法，是无效行为。解双利向一审法院起诉请求：1.确认中国平安焦作中心支公司向解双利送达理赔决定书无效；2.中国平安焦作中心支公司支付解双利福满分重疾保险金190000元；3.中国平安焦作中心支公司支付解双利住院日补助额900元；4.中国平安焦作中心支公司支付解双利住院费用6000元；5.中国平安焦作中心支公司支付解双利e生保医疗费11393.24元。以上合计208293.24元。一审法院认定事实：2019年2月16日，解双利在济源轵城卫生院，做了常规心电图检测等检查，并购买了硝酸异山梨酯、复方丹参片等药物。2019年2月18日，解双利经中国平安焦作中心支公司的业务员在中国平安焦作中心支公司投保，投保项目为福满分重疾，保险期间26年，缴费年限15年，基本保险金额190000元，保险费每年4655元。××释义上载明，急性心梗赛指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心机坏死。须满足下列至少三项条件：1、典型性临床表现，例如急性胸疼等；2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心机梗塞的动态性变化，等；并规定了90日的等待期；该合同并附加一年期短险：住院日额18，投保分数10份，保险费350元，保险条款载明，本附加险合同的日额保险金为每份10元；附加住院费用B投保2份，保险费529.5元，保险条款中的每次住院相应项目给付限额表载明，每份的基本部分为：医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元；解双利于同日投保了平安e生保医疗保险，保险期间一年，保险费594元，年度保险金给付限额为：一般医疗保险金额2000000元，年免赔额10000元。解双利在投保时的投保书的健康告知上载明，“你目前或过去一年是否去医院进行过门诊的检查、服药或其他手术？”中国平安焦作中心支公司的业务员在“否”中划了“对号”；“你过去三年内是否曾有医学检查（包括健康检查）结果异常？”中国平安焦作中心支公司的业务员在“否”中划了“对号”。在投保人、被保险人生命和授权中载明，本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属实，于本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国平安焦作中心支公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项已书面告知为准，口头告知无效。合同签订后，解双利按约定交纳了保费。解双利于2019年11月11日到济源第二人民医院，诊断结果为：1、××、急性非ST段抬高性心肌梗死、心肌梗死后心绞痛、新功能一级；2、××三级（极高危）。2019年11月13日，冠脉造影示：××变，于左主干至前将支，回旋支共植入2枚支架。住院9天，于2019年11月20日出院。新农合报销后，支出医疗费21393.24元。后解双利向中国平安焦作中心支公司申请理赔，中国平安焦作中心支公司于2019年12月25日向解双利送达理赔决定书，认为解双利在投保时未如实告知，严重影响了中国平安焦作中心支公司的承保决定，按照保险法的规定，解除与解双利签订的保险合同，退回部分保险费。解双利未同意。诉讼中，解双利提供了其与中国平安焦作中心支公司业务员马艳平的电话录音，该录音显示，在解双利投保时，曾告诉马艳平其之前在轵城镇卫生院门诊就诊并做过心电图，医生也没有出具诊断书，马艳平讲只要没有住过院保险公司统统都管，至于健康询问事项的回答“否”是马艳平自己在手机上填写的。解双利以此证明在投保时就自己的病情对业务员进行了如实告知，不存在故意隐瞒的情况。一审法院认为，本案争执的焦点在于解双利在投保时是否故意隐瞒病情。根据解双利提供的录音显示，解双利在投保时就自己之前在济源轵城镇卫生院门诊买药并进行过心电图检查的情况如实向业务员进行了告知，业务员给解双利讲，只要不住院保险公司均理赔，并在手机上替解双利就健康事项询问进行了“否”的回答，在此情况下解双利才在中国平安焦作中心支公司处进行了投保，中国平安焦作中心支公司辩称解双利在投保时未如实告知，严重影响中国平安焦作中心支公司承保决定的理由不能成立，且解双利于2019年11月20日出院后，中国平安焦作中心支公司也没有在30日内解除合同，所以，中国平安焦作中心支公司给解双利送达的不予理赔绝决定不符合法律规定，解双利请求确认中国平安焦作中心支公司给其送达的理赔决定书无效，理由成立，该院予以支持。解双利的××符合保险条款重大××释义规定，解双利投保的福满分重疾基本保额190000元，中国平安焦作中心支公司应当支付解双利；另附加一年期短险住院日额每份10元，合计10份，每日补助100元，合计900元，住院费用解双利投保2份，每份3000元，合计6000元；另投保平安e生保医疗保险，保险金额2000000元，免赔额10000元，解双利住院自费金额为21393.24元，扣除10000元，余额11393.24元，中国平安焦作中心支公司应当支付解双利；以上合计208293.24元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人名共和国保险法》第二十三条之规定，判决：一、中国平安焦作中心支公司于2019年12月25日向解双利送达理赔决定书无效；二、中国平安焦作中心支公司在该判决生效后十日内支付解双利208293.24元。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4424元，减半收取2212元，由中国平安焦作中心支公司负担。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，根据解双利提供的录音，解双利在投保时明确告知中国平安焦作中心支公司业务员马艳平自己曾去轵城卫生院就诊的情况，但其业务员并未提出异议，并继续和解双利签订保险合同。中国平安焦作中心支公司对该录音有异议，但未提供反证，本院不予支持。中国平安焦作中心支公司以解双利未如实告知为由解除保险合同,理由不能成立，本院亦不予支持。综上，中国平安焦作中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4424元，由中国平安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙东杰审判员  聂文峰审判员  张莎莎二〇二〇年八月十日书记员  郑艺璇