四川省德昌县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川3424民初348号 原告：德昌县中医医院，住所地：德昌县德州镇西宁街东段93号。统一社会信用代码：12513424452753089P. 法定代表人：罗胜基，该院院长。 委托诉讼代理人：王小平，四川谦亨律师事务所律师。代理权限为特别授权。 委托诉讼代理人：吕声璐，四川谦亨律师事务所律师。代理权限为特别授权。 被告:中国人民财产保险股份有限公司德昌支公司，住所地：德昌县西宁街东段116号。统一社会信用代码：915134247091182922. 负责人：万洪国，职务：该公司经理。 委托诉讼代理人：张霞，四川明炬（凉山）律师事务所律师。代理权限为特别授权。 原告德昌县中医医院与被告中国人民财产保险股份有限公司德昌支公司（以下简称中国人民财保德昌支公司）保险纠纷一案，本院于2020年5月11日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。本案原告德昌县中医医院的委托诉讼代理人王小平、吕声璐，被告中国人民财保德昌支公司的委托诉讼代理人张霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告德昌县中医医院向本院提出诉讼请求：1判令被告承担保险责任赔偿原告人民币200000元；2判令被告承担事故的鉴定费2500元；3.判令被告支付原告为主张权利支付的律师费16000元；4.本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2017年7月20日，原告德昌县中医医院向被告中国人民财保德昌支公司投保，交付保险金156822元，投保医疗责任险、附加外请医务人员医疗责任、附加医务人员遭受伤害责任、附加医疗机构场所责任共计四项保障内容。保险期限为2017年7月20日至2018年7月19日。双方约定“法律费用每次事故限额2万元，每次事故责任限额20万元，每次事故免赔额2000.00元，年度累计保险赔偿限额60万元”等。保险期内，原告医务人员在诊疗过程中，因执业过失造成患者（案外人）毛友古莫之女死亡，经凉山州医学会医疗事故技术鉴定，结论为：属于一级甲等医疗事故，原告（医方）承担主要责任。至此，原告根据相关规定及患方提供的票据，赔偿毛友古莫共计234696.64元。根据原告与被告签订的保险合同，被告理应按保险合同按限额赔偿原告损失200000元，原告支付该事故的鉴定费2500元，以及为主张权利而产生的律师费16000元，上述三笔款项，经原告多次催要，被告至今没有给予赔偿，原告遂诉至法院，请求判如所请。 被告中国人民财保德昌支公司辩称，一、原、被告双方无争议的事实：原告在被告处投保医疗责任险；德昌县中医院与女婴家属就女婴死亡发生纠纷；德昌县卫计局委托凉山州医学会对该纠纷进行事故技术鉴定认定本例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任；原告与女婴家属达成赔偿协议，原告向被告申请理赔，双方对医疗事故的真实性无异议，但对本次医疗事故是否应支付死亡赔偿金发生争议原告遂向德昌县法院提起诉讼。二、我公司认为本案争议焦点有两点：1.我公司是否应按保险合同的约定支付赔偿金。我公司认为我公司不应按保险合同的约定支付赔偿金，因为案涉女婴出生时无呼吸，对刺激无反应，双侧瞳孔散大，光反射消失。即新生儿不是活体出生，不具有民事权利主体资格，虽经法定程序认定其死亡属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任，但我公司不应承担理赔责任，本案不应当计算死亡赔偿金。2.原告向案外人进行赔偿是否符合法律规定。原告提交的医疗事故赔偿协议中可见，原告赔偿了医疗费、陪护费、误工费、死亡赔偿金、精神抚慰金、交通差旅费、丧葬费等七项，其中陪护费、交通差旅费的适用标准不对，应按凉山州的处理人身损害的相应标准进行计算。新生儿不应计算误工费。死亡赔偿金也不应进行赔偿。且精神抚慰金是按《医疗事故处理条例》进行赔付的，该计算方式与死亡赔偿金（侵权责任纠纷）计算方式完全属于不同的法律适用标准，两个标准只能取其一，所以该项计算不符合法律规定，法院不应支持原告的诉讼请求。3.原告主张的法律费用是因原告与被告未能就理赔事宜达成一致而提起诉讼聘请律师产生的16000元律师代理费，即基于保险合同纠纷而产生的律师代理费，保单中列明的保险内容均是针对医院与患者的。故原告要求被告承担律师费是错误的。并且根据《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第四条约定，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿是指医院和患者因为医疗事故纠纷而产生的相关律师费、事故鉴定费。故我公司认为原告诉讼请求中仅有医疗事故鉴定费用2500元是医院与患者处理医疗事故纠纷中产生的费用，可以适用法律费用这一保险项目进行理赔，而原告在本案中产生的16000元律师费不能在保险合同中进行理赔。4.保险项目中，主险的每次事故的限额是20万元，有一个事故是免赔额2000元，免赔率10%，也就意味着计算方式应当按照保险公司核算的金额乘以70%（本案承担的是主次责任，保险公司告知主责是按3:7的比例），减去2000元，再减去金额的10%，才得出保险公司应当赔偿的金额。 原告向本院提交了四组证据： 一、2017年7月14日原告与被告签订的保险单和医疗保险条款。用以证明本案尚在保险期间，保险条款第三条约定了保险范围，并证明律师代理费在保险单内有约定，保险条款第三十条也有约定，每次限额为2万元，原告主张的1.6万元在限额范围内。被告对保险单的真实性、合法性和关联性均无异议；被告对医疗保险条款的真实性、合法性无异议，但对其关联性有异议，被告认为保险条款约定的律师费系医疗机构与患者的诉讼而产生的相应费用，而非医疗机构与保险公司在诉讼中的费用，根据保险条款第四条约定包括律师费在内等费用需在事故发生后，经保险人书面同意。 二、医疗事故技术鉴定书。用以证明事故发生日期尚在保险期内，并证明女婴剖出为活体，经鉴定，本次事故为一级甲等医疗事故，被告应当承担赔偿责任。被告对该鉴定书的真实性、合法性没有异议，但被告认为根据鉴定书阐述女婴取出后没有自主呼吸，在当时系死婴状态，不能达到原告的证明目的。 三、医疗事故赔偿协议、进账单、领款单、律师费发票及委托代理合同。用以证明原告在事故发生后向患者赔偿了二十九万多，因为保险限额为20万元，所以原告诉请仅为20万元，并证明了原告花费的律师代理费用。被告对医疗事故赔偿协议的真实性被告无异议，被告对协议中的计算标准有异议；对进账单、领款单，经复印件与原件核对无异。 四、德昌县人民医院的儿科住院病例、出院证、发票、费用清单。用以证明案涉婴儿出生时为活婴，在保险公司的承保范围。被告对上述证据的真实性、合法性无异议，但被告认为从病史来看婴儿四肢松弛、对刺激无反应，在送往德昌县人民医院时没有呼吸。 被告中国人民财保德昌支公司出示了保险单、医疗责任保险条款，用以证明保险项目、责任限额、责任免赔率等事项，并证明了保险责任，原告诉请的费用不在保险公司赔偿范围之内。原告对被告的证明目的有异议，认为保险条款中约定了法律费用有每次两万的限额，亦未明确该费用是患者与医院之间的还是医院与保险公司之间的。 本院对上述原、被告出示证据中双方无异议的证据予以确认并在卷佐证。 根据上述有效证据并结合本院审理查明的情况，本院认定事实如下： 2016年7月20日，德昌县中医医院向中国人民财保德昌支公司投保了医疗责任保险，保险单中保障内容载明：“按照《医疗责任保险条款》：保障项目：医疗责任（2011版），保险金额：￥600000.00元，法律费用累计责任限额：￥100000.00元，法律费用每次事故责任限额：￥20000.00元，累计责任限额：￥600000.00元，每次事故免赔额￥2000.00元，每次事故责任限额：￥200000.00，每人责任限额200000.00元，每次事故免赔率：10.00%，医疗责任每人责任限额：￥200000.00元，精神损害每人责任限额：￥60000.00元，医疗责任累计责任限额：￥600000.00元……”。《医疗责任保险条款》载明：“……保险责任第三条在保险单列明的保险期间或追溯及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员（以下简称投保医务人员）在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿……第四条保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿……责任限额与免赔额第九条除另有约定外，责任限额包括医疗责任每人责任限额、精神损害每人责任限额、医疗责任累计责任限额、法律费用每次事故责任限额、法律费用累计责任限额。除另有约定外，精神损害每人责任限额为医疗责任每人责任限额的30%，并包含在医疗责任每人责任限额之内。各项责任限额由投保人和保险人协商确定，并在保险合同中载明。第十条每次事故免赔额（率）由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。保险期间第十一条除另有约定外，保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准……”。 2017年10月29日，案涉患者毛友古莫入住德昌县中医医院入院产子，试产过程中，出现胎心变化，突然增快或减慢，胎儿宫内窘迫甚至胎死宫中，产程异常、胎盘早剥等情况需剖宫产。当日12时36分，在腰麻下行经腹子宫下段剖宫产术，12时41分取出一女活婴，但婴儿出生时全身皮肤苍白，无呼吸，无反应反射。由于德昌县中医医院无新生儿呼吸机，随即将婴儿转入德昌县人民医院急救，经德昌县人民医院抢救无效死亡。2017年11月10日，德昌县卫计局委托凉山州医学会对此次事故进行医疗事故鉴定。2018年1月19日，凉山州医学会做出凉医鉴[2018]001号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书载明：“九、结论据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条及《医疗事故分级标准（实行）》本例属于一级甲等医疗事故医方承担主要责任”。2018年7月5日，德昌县中医医院与患儿父母毛友古莫、黄先华就医疗事故达成了《毛友古莫之女医疗事故赔偿协议》，协议载明：“（一）医疗费用6075.67元由德昌县中医院承担。德昌县中医医院已经支付。（二）陪护费298.20元。（三）误工费894.60元。（四）死亡赔偿金224060.00元。（五）精神抚慰金67218.00元。（六）交通差旅费900元，交通费凭票（班车票）报销。（七）丧葬费2500元，德昌县中医医院已支付。以上合计293370.80。根据国家医疗事故处理条例规定，一级甲等医疗事故医方主要责任，德昌县中医院承担以上总费用293370.80元的80%费用，293370.80元×80%=234696.64元。234696.64元减去医方已经向德昌县中医医院先暂借人民币20000.00元=214696.64元。”协议签订后，德昌县中医医院赔付了毛友古莫共计234696.64元。事故发生尚在保险期间内。之后原告与被告协商理赔事宜未果，遂诉至本院。 本院认为：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。原告德昌县中医医院在中国人民财保德昌支公司投保了医疗事故责任险，原告与被告订立的保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，系有效合同。保险合同成立后，原告作为投保人已按合同约定支付保险费。在保险期间，原告发生医疗事故，被告保险公司应当按照合同约定对原告发生符合保险合同约定的医疗事故承担保险赔偿责任。因此原告要求被告在保险限额内给予赔偿符合法律的规定，本院予以支持。本案争议焦点：一、被告是否应按保险合同的约定支付赔偿金。被告辩称婴儿出生后即为死婴，不应按保险合同的约定支付赔偿金。但被告未提供相应证据证明其主张。根据原告出示的证据，凉山州医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》中“诊治概要”载明“……12时41分以LOA位取出一女活婴……患儿心率维持在120-130次/分，14时患儿出现自主呼吸”；“分析意见”载明：“八、……4.新生儿出生时出现重度窒息，医方抢救存在不足，措施不得力，如气管插管的时机，呼吸机的适用，扩容的力度等。九、结论本例属于一级甲等医疗事故医方承担主要责任。”故本院对被告辩称婴儿出生后即为死婴，不应按保险合同的约定支付赔偿金的意见不予采信。二，原告因医疗事故已支付的赔偿项目是否符合法律规定。原告提交的医疗事故赔偿协议中原告赔偿了医疗费、陪护费、误工费、死亡赔偿金、精神抚慰金、交通差旅费、丧葬费这些项目及相应的计算标准符合法律的规定，原告承担总费用293370.80元的80%费用234696.64元超出保险限额部分系原告自行承担，未损害保险人利益。故对被告提出不应支持原告的诉讼请求的意见不予采信。三、被告应否承担原告律师费用及医疗事故鉴定费。原告提出因保险合同纠纷而产生的律师代理费系保单中列明的保险内容中的法律费用。根据《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第四条“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。”，因被告对原告主张律师代理费为合同约定的法律费用不予认可，原告亦未出示证据对其符合第四条条款“事先经保险人书面同意的法律费用”予以证明，故对原告要求被告按保险合同约定的法律费用进行理赔，由被告承担本案中产生的16000元律师费的主张，本院不予支持。被告对原告诉讼请求中医疗事故鉴定费用2500元进行理赔无异议，本院予以确认。四、关于事故免赔额与免赔率的认定。根据《医疗责任保险条款》第十条“每次事故免赔额（率）由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险合同中载明”，由于双方出示的保险单的“保障内容”中，每次事故责任限额为200000.00元，每次事故免赔额2000.00元，每次事故免赔率10.00%，该保险单载明内容对适用免赔额还是适用免赔率约定不明，故本院认为免赔额（率）应适用相比较后对投保人有利的一项即认定免赔额2000.00元。按照保险单及《医疗责任保险条款》事故责任限额200000.00元扣除免赔额2000元，被告应向原告承担198000元的保险责任。故被告应给付原告医疗事故责任保险金（含鉴定费）合计200500元。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六条，第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司德昌支公司于本判决生效后十日内给付原告德昌县中医医院保险金200500元； 二、驳回原告德昌县中医医院的其他诉讼请求。 如逾期不履行本判决确定的金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4578元，减半收取计2289元，由被告中国人民财产保险股份有限公司德昌支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于凉山彝族自治州中级人民法院。 审判员 何 庆 二〇二〇年八月七日 书记员 徐明盼