江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏03民终4029号上诉人（原审被告）：睢宁泰和医院，统一社会信用代码52320324696，住所地睢宁县睢城街道文学北路88号。法定代表人：魏礼桥，该院院长。委托诉讼代理人：李赋宁，江苏千秋业律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈向东，江苏千秋业律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孟虎，男，1987年6月2日生，汉族，住睢宁县。被上诉人（原审原告）：孟广珍，女，1963年11月25日生，汉族，住睢宁县。二被上诉人共同委托诉讼代理人：朱品高，睢宁县群星法律服务所法律工作者。被上诉人（原审第三人）：睢宁县医疗保障局，统一社会信用代码11320324MB197099XF，住所地睢宁县永盛路人防办6楼。法定代表人：王政，该局局长。委托诉讼代理人：甘露，睢宁县方圆法律服务所法律工作者。上诉人睢宁泰和医院因与被上诉人孟虎、孟广珍、睢宁县医疗保障局医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省睢宁县人民法院（2019）苏0324民初4956号民事判决，向本院提起上诉。本案受理后，依法组成合议庭进行审理。上诉人睢宁泰和医院的委托诉讼代理人李赋宁、陈向东，被上诉人孟虎、孟广珍的共同委托诉讼代理人朱品高到庭参加诉讼。本案现已审理终结。睢宁泰和医院上诉请求：一、依法撤销一审判决书，并裁定发回重审；二、诉讼费均由被上诉人承担。事实和理由：一审法院没有追加睢宁县人民医院为第三人参加诉讼，且徐州医学院司法鉴定所作出的徐医司鉴所【2019】医损鉴字第15号医疗损害鉴定意见认定上诉人应当承担主要责任的鉴定结论错误。具体理由如下：一、孟广亚是在睢宁县人民医院手术后才出现肺部感染，在原告没有追加睢宁县人民医院为被告或者第三人时，一审法院应当依职权追加睢宁县人民医院参加诉讼。1、从一审法院认定的睢宁县人民医院的病案材料显示，孟广亚在2018年10月18日入院检查时为“肺脏：两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音”。此后，孟广亚在睢宁县人民医院进行“双侧颅内血肿清除减压术”，虽然该手术顺利，但须铣开骨瓣、剪开硬脑膜、颞肌等组织，必然造成一些影响。事实上，确实是在术后次日检查才出现肺部感染(2018年10月19日CT检查报告单)。而睢宁县人民医院的出院记录载明“术后脱水、抗炎……因肺部感染、呼吸困难行气管切开术”，也进一步说明，孟广亚是在手术后才出现肺部感染，并因呼吸困难进行气管切开术。2、结合1、睢宁县人民医院的医疗行为与孟广亚的死亡之间存在因果关系，而原告没有列睢宁县人民医院为被告或者第三人，一审法院应当依职权追加睢宁县人民医院参加诉讼，以充分认定和分配各方的责任。二、徐州医学院司法鉴定所出具的鉴定结论错误。1、结合一、孟广亚从上诉人处转入睢宁县人民医院时尚不存在肺部病症，系在睢宁县人民医院手术后才有肺部感染症状后继发××致呼吸衰竭死亡。但鉴定意见的分析中睢宁县人民医院的医疗行为是否存在过错，而径行认定上诉人的医疗行为与孟广亚的死亡之间存在因果关系、为主要因素的结论错误。2、从睢宁县人民医院的2019年1月24日的出院记录显示：“患者家属要求出院……出院医嘱：5、建议转往专科康复医院治疗”但孟广亚未遵照该医嘱，且是在出院后一个半月后于2019年3月12日在家中去世。徐州医学院司法鉴定所没有就孟广亚出院后是否遵照医嘱进行妥善治疗、护理进行询问，且就该因素与其死亡之间存在因果关系进行分析说明。三、结合一、二，孟广亚在睢宁县人民医院住院产生的已报销医疗费人民币30770.9元应当由睢宁县人民医院和孟广亚分担。综上，上诉人认为，孟广亚的死亡系由多方面因素导致的多因一果，包括孟广亚的自身颅脑损伤较重及有无遵照医嘱、是否放弃治疗、上诉人医疗过错、睢宁县人民医院的医疗过错行为等多方面因素。即便上诉人的医疗行为存在过错，也应在充分认定睢宁县人民医院及孟广亚的责任的基础，承担不超过30%的责任，请求二审法院依法撤销一审判决，将本案发回重审，以维护上诉人的合法权益。孟虎、孟广珍辩称，上诉人的上诉理由不成立，被上诉人亲属孟广亚受伤后入住上诉人医院时意识清楚，语言清晰，能够自己吃饭自己行走自己上厕所，孟广亚住院期间上诉人多次对其头部进行CT检查，提示颅内出血及脑水肿，程度逐渐加深，但上诉人对孟广亚脑水肿及出血的严重性认识不足，处置失当，在病情逐渐加重后，上诉人应及时组织专科医生进行会诊，并采取积极有效的治疗措施，以防止病情的进一步恶化。但上诉人没有进行上述处理，致使孟广亚病情加重。上诉人将孟广亚转入睢宁县人民医院时孟广亚已经处于深昏迷状态，双侧瞳孔散大，光反射均消失，上诉人延误治疗导致孟广亚病情恶化，最终导致其死亡，是上诉人的过错医疗行为而导致的损害后果。孟广亚的死亡与睢宁县人民医院的治疗行为没有因果关系，睢宁县人民医院不应当承担责任。上诉人认为一审法院没有追加睢宁县人民医院为本院的被告或第三人参加诉讼的理由显然不能成立。另外，徐州医学院司法鉴定意见书鉴定程序合法、鉴定结论科学真实可信，鉴定结论认定上诉人对孟广亚的医疗行为存在过错，其过错行为与孟广亚的死亡之间存在因果关系，为主要责任。上诉人认为徐州医学院司法鉴定所出具的鉴定结论错误，但没有提供相应的证据证明，因此，一审法院认定该结论真实，并以此作为裁判依据符合本案的事实和法律规定。综上，一审判决认定事实清楚，上诉人的上诉不成立，请求二审法院驳回上诉人的上诉。睢宁县医疗保障局提交书面答辩状称，１、一审法院判决返还第三人睢宁县医疗保障局支付药费30770.9元依法有据。2、因上诉人孟虎、孟广珍的亲属孟广亚在医院治疗产生的药费是因医疗事故所导致，依据《社会保险法》三十条第二款规定，原审原告亲属在住院治疗期间产生的费用是侵权行为而导致，申请人对支付孟广亚报销医药费用应有独立的请求权。所以答辩人支付的报销医疗费应当予以返还。孟虎、孟广珍向一审法院起诉请求：1、判令对方赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、尸体解剖鉴定费等合计1061897.51元。2、被告承担诉讼费。一审法院认定事实：2018年10月9日，孟虎、孟广珍的亲属孟广亚主诉因摔伤致头腰部疼痛伴活动受限1小时，被120救护车送往睢宁泰和医院就诊。入院时查体：神志清楚，精神差。头颅无畸形，枕部触及约2*3cm头皮下血肿，头皮少量渗血。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，耳鼻腔无血性渗出，腰背部压叩痛（+），活动受限，四肢肌力及活动尚可。CT示：蛛网膜下腔出血，右额叶硬膜下血肿少量，双侧额叶脑挫裂伤可能？左侧基底节区腔隙性脑梗塞，右侧颞骨骨折可疑，L3椎体向前滑脱，L2右侧横突骨折。初步诊断：1.复合性外伤，2.头外伤，3.蛛网膜下腔出血，4.硬膜下血肿，5.脑挫裂伤？6.腰2右侧横突骨折。2018年10月11日开始出现烦躁不安，CT检查示蛛网膜下腔出血减少，右侧额叶膜下血肿及双侧额叶出血量较前无明显增多，双侧额叶脑挫裂伤伴轻度脑水肿。于2018年10月18日16点50分突然出现病情加重，意识不清，四肢肌力0级。血压183/92mmHg，心率72次/分钟，指脉氧93%，急查头颅CT示：脑水肿加重，脑室受压，脑疝形成。2018年10月18日17：59分转至睢宁县人民医院治疗，急诊全麻下双侧脑内血肿清除术+去骨瓣减压术，2019年1月24日出院，于2019年3月12日凌晨在家中死亡。2019年3月14日，徐州医学院司法鉴定所对原告亲属孟广亚的死亡原因进行鉴定，按照《法医学尸体解剖规范》（SF/ZJD0101002-2015）进行检验。结合送检资料，分析认为孟广亚符合颅脑外伤继发××致呼吸衰竭死亡。在案件审理过程中，孟虎、孟广珍申请对“1、睢宁泰和医院对孟广亚的诊疗行为是否存在医疗过错？2、如存在过错，其过错行为与孟广亚的死亡之间是否存在因果关系及原因力大小”进行鉴定。经委托，徐州医学院司法鉴定所于2019年12月10日出具了徐医司鉴所[2019]医损鉴字第15号医疗损害鉴定意见书，对医方的医疗行为及因果关系进行分析，主要内容为“（1）……医方在诊疗过程中，使用甘露醇治疗脑水肿，符合临床用药常规。（2）根据委托方提交病历资料、影像学资料及现场询问，患者孟广亚入院后，医方多次对其进行头部CT检查，提示颅内出血及脑水肿程度逐渐加重。但医方对患者外伤后脑出血、脑水肿的严重性认识不足，处置失当。在病情逐渐加重后，医方应及时组织专科医生进行会诊，并采取积极有效的治疗措施，以防止疾病进一步恶化，但医方没有进行上述处理，致患者病情加重，故其诊疗过程存在过错。（3）……在出现颅脑损伤逐渐加重的情况下，医方睢宁泰和医院没有及时阻止专科医生进行会诊，亦未采取积极有效的治疗措施，致其延误治疗，病情恶化。故医方睢宁泰和医院的医疗行为与孟广亚的死亡之间存在因果关系，为主要因素。患者自身颅脑损伤较重，为次要因素。”鉴定意见为：“医方睢宁泰和医院的诊疗行为存在过错，医方的医疗行为与孟广亚的死亡之间存在因果关系，为主要因素。”另查明，孟广亚于2018年10月9日至2018年10月18日在睢宁泰和医院共支出医疗费20331元，于2018年10月18日至2019年1月24日在睢宁县人民医院共支出114122.11元，并经睢宁县医疗保障局报销医药费30770.9元。原告因尸体解剖支出鉴定费10000元、鉴定人员租车费972.4元，因鉴定诊疗行为是否存在过错支出鉴定费9600元。再查明，孟广亚系睢宁县高作镇三张村村民，该村于2016年进行行政区域划分，现为睢宁县睢城街道三张社区居民委员会。一审法院认为，民事主体的人身权利、财产权利以及其他合法权益受法律保护，任何组织或者个人不得侵犯。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应根据过错程度、原因力大小，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，徐州医学院司法鉴定所作出的徐医司鉴所[2019]医损鉴字第15号医疗损害鉴定意见明确，经双方当事人质证后，应作为本案认定事实与划分责任的依据。根据鉴定意见的相关内容，睢宁泰和医院的诊疗行为存在过错，其医疗行为与孟广亚的死亡之间存在因果关系，为主要因素，鉴于孟广亚自身颅脑损伤情况以及本案的具体情节，酌定睢宁泰和医院过错参与程度为60%较为适宜，睢宁泰和医院应在其过错程度范围内承担赔偿责任。睢宁泰和医院认为徐州医学院司法鉴定所作出的徐医司鉴所[2019]医损鉴字第15号医疗损害鉴定意见明显依据不足，没有结合孟广亚接受的整体诊疗行为进行充分、全面的分析说明，鉴定结论错误，应重新鉴定。因睢宁泰和医院并未提供证据证明该鉴定意见不能作为定案依据，亦未提出重新鉴定的申请，故对其抗辩意见不予采纳。关于已报销医药费30770.9元应当由谁承担的问题，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款的规定，应当由侵权人即睢宁泰和医院承担，故对于已经由第三人睢宁县医疗保障局垫付的医疗费，侵权人应当返还给第三人。关于对孟虎、孟广珍主张的损失金额认定的问题。按照相关法律及司法解释规定的内容，结合睢宁泰和医院的质证情况，确定本案的损失如下：医疗费114122.1元，误工费19866元（154天*129元/天），护理费23100（154天*150元/天），营养费6160元（154天*40元/天），住院伙食补助费5350元（107天*50元/天），交通费1000元，尸体解剖费10972.4元，鉴定费9600元，死亡赔偿金889360元（52460元/年*16年+精神损害抚慰金50000元），丧葬费43295元（86590元/2），各项损失合计为1122825.5元。故睢宁泰和医院应赔偿各项损失为642924.4元（即：1122825.5元×60%-30770.9元）。据此，遂判决：一、睢宁泰和医院于判决发生法律效力后十日内赔偿孟虎、孟广珍医疗费、误工费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失合计人民币642924.4元；二、睢宁泰和医院于判决发生法律效力后十日内支付第三人睢宁县医疗保障局已报销医疗费人民币30770.9元；三、驳回孟虎、孟广珍的其他诉讼请求。二审中，当事人未向法庭提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，一、关于一审诉讼程序是否违法问题。上诉人并未提供证据证明案外人睢宁县人民医院在本案中存在过错，且现有在案证据也不足以证实睢宁县人民医院存在过错，一审未依职权追加睢宁县人民医院为本案当事人并无不当。上诉人就此提出的上诉无事实依据，本院不予采信。二、关于本案鉴定意见能否作为定案依据问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定：当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。存在前款第一项至第三项情形的，鉴定人已经收取的鉴定费用应当退还。拒不退还的，依照本规定第八十一条第二款的规定处理。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。本案中，上诉人并没有充分证据证明本案鉴定意见存在与事实不符及违反程序和法律规定的情形，故涉案鉴定意见能够作为本案的定案依据。上诉人就此提出的上诉理由不能成立，本院不予支持。三、关于本案责任如何认定问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经鉴定，睢宁泰和医院的诊疗行为存在过错，医方的医疗行为与孟广亚的死亡之间存在因果关系，为主要因素。一审结合受害人伤情、上诉人的过错程度、病案材料、鉴定意见，综合认定上诉人承担60%赔偿责任符合本案事实和法律规定，并无不当。故上诉人的该上诉理由无事实依据，本院不予采信。四、关于已报销医药费30770.9元如何负担问题。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案上诉人为侵权人，该费用应由上诉人向睢宁县医疗保障局支付。一审依法予以认定并无不当。上诉人就此提出的上诉没有法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人睢宁泰和医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3400元，由睢宁泰和医院负担。本判决为终审判决。审判长  秦国渠审判员  汤孙宁审判员  汪佩建二〇二〇年八月七日书记员  刘文婷