安徽省舒城县人民法院民 事 判 决 书(2020)皖1523民初3485号原告:安徽恒聚物流有限公司,住所地安徽省合肥市新站区电厂路北铜陵路东烽火太阳能新区4B层3号。统一社会信用代码91340100083668726L。负责人:郑中杰，总经理。原告:石春明,男,1970年8月出生,汉族，舒城县人，驾驶员，住安徽省舒城县。两原告委托诉讼代理人（特别授权）：葛自琴，安徽李舒华律师事务所律师。被告:亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部,住所地湖北省武汉市东西湖区吴家山街恒春里328号祥泰综合楼5楼。统一社会信用代码91420112MA4KL9Y83W。负责人：王仁海，经理。委托诉讼代理人（特别授权）：曹亮，安徽和源律师事务所律师。原告安徽恒聚物流有限公司（以下简称恒聚物流公司）、石春明诉被告亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部（亚太保险湖北分公司）保险纠纷一案，本院于2020年7月15日立案后，依法适用简易诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人葛自琴、被告亚太保险湖北分公司委托诉讼代理人曹亮均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求（变更）：1、判令被告赔偿原告人身损害赔偿168447元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由:2019年4月27日23时25分许,原告石春明驾驶皖Ａ×××××罐装水泥车,在海螺三期散装水泥出料口,原告在车顶准备装载水泥时,由于车辆手刹未拉起,车辆滑坡,原告喊别人帮忙拉了车子手刹,由于原告未系安全带,从出料口跌落,导致其膝盖受伤,后经舒城县人民医院诊断其右髌骨粉碎性骨折,事故发生后,原告立即向怀宁县公安局报警并拨打了舒城县人民医院120救护车,怀宁县公安局石境派出所民警接到报警后,前往现场对车辆进行了拍照,并做了接警登记。原告在舒城县人民医院进行治疗出院后,经安徽正源司法鉴定所鉴定,鉴定意见是原告右膝关节功能丧失达25%以上,符合“分级标准”十级伤残;三期评定为误工期180日、护理期90日、营养期60日;后续治疗费评定为12000元。另查明,原告驾驶的皖Ａ×××××车辆的所有人是安徽恒聚物流有限公司,该车在亚太财产保险有限公司投保了司乘人员意外保险,事故发生在保险期间内,保险公司应该在保险责任范围内承担保险责任。综上所述,原告为维护自身合法权益,根据民事诉讼法等相关法律规定,特向贵院提起诉讼,请求支持原告诉讼请求。被告亚太保险湖北分公司辩称：1、原告安徽恒聚物流有限公司没有保险金请求权，不是适格主体；2、意外事故发生时驾驶证、行驶证、从业资格证必需合法有效的情况下，保险公司依据合同承担保险责任；3、原告石春明的伤残鉴等级依据不符合保险合同约定，不能够作为认定事实的依据，原告不构成伤残；4、原告石春明医疗费应扣除20%非医保费用计算赔偿，后续治疗费超出180日的不在保险范围内，公司不予赔偿；5、住院伙食补助费按照保险合同约定，免赔3天，每日赔偿标准为150元。原告为证明自己的主张向法院提供以下证据：1、原告营业执照复印件、法定代表人身份证明、法定代表人身份证复印件、原告石春明身份证、驾驶证复印件，证明原告身份信息、具有合法驾驶资格是适格主体。2、怀宁县公安局出具的《接处警情况登记表》、执法记录视频、急诊出车登记簿，证明原告石春明在海螺水泥厂装水泥时，从皖Ａ×××××车上摔下受伤。3、皖Ａ×××××号车辆保险单，证明事故车辆投保司乘人员意外保险，保险公司应该承担保险赔偿责任。4、司法鉴定意见书，证明原告石春明是十级伤残;三期评定为误工期180日、护理期90日、营养期60日;后续治疗费评定为12000元。5、门诊收费清单、入院出院记录、医药费票据、费用清单、鉴定费票据，证明原告石春明支付医疗费7949.30元、鉴定费2090元的事实。被告亚太保险湖北分公司向法院提供一份证据：司乘人员意外保险条款（2016版）、人身保险伤残评定标准（中国保险行业协会、中国法医学会2013年6月8日联合发布的行业标准）、司乘人员意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款（2016版）、司乘人员意外伤害保险附加意外伤害住院津贴保险条款（2016版）。证明目的：一、依据该保险条款约定，被保险人伤残等级的评定标准为“人身保险伤残评定标准（中国保险行业协会、中国法医学会2013年6月8日联合发布的行业标准）”，不是其他的鉴定标准。（条款详见：司乘人员人身意外伤害保险条款（2016版）第五条）。二、按照保险合同约定的“人身保险伤残评定标准”，原告的伤情不构成伤残。三、结合原告提交的保险单证明：1、医疗费的保险范围是住院期间的医疗费用，且属于社会基本医疗保险范围内的医疗费用金额；2、已经在他处获得医疗报销的情况下，医疗费用免赔额为200元，赔付比例为95%；3、尚未在他处获得医疗费报销的情况下，医疗费用免赔额为500元，赔付比例为90%；4、保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的责任的期限，自意外伤害发生日起计算，最长以180日为限。（条款详见：司乘人员意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款（2016版）第三条）。四、结合原告提交的保险单证明：1、住院津贴标准为150元/天每人；2、每次住院津贴日数以90日为限且每次住院绝对免赔天数为3天；3、保险人累计给付住院津贴日数以180日为限。（条款详见：司乘人员意外伤害保险附加意外伤害住院津贴保险条款（2016版）第三条）。五、依据各相应保险条款约定：1、本案受益人是被保险人本人；2、意外伤害发生时，驾驶人无有效驾驶证，车辆不在有效检验期内，无有效从业资格证的情况下，保险公司免予承担赔付责任；3、床位费、交通费、住宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费属于责任免除事项，不在保险范围之内。（条款详见：司乘人员人身意外伤害保险条款（2016版）第四条，第七条第（三）项，释义第17、20；司乘人员意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款（2016版）第二条，第四条第一（二十）及第二（三），司乘人员意外伤害保险附加意外伤害住院津贴保险条款（2016版）第二条，第四条第一（二十一）及第二（三））。本院经审理认定事实如下：原告石春明是原告安徽恒聚物流有限公司的驾驶员，2019年4月27日23时25分左右,原告石春明驾驶的皖Ａ×××××号罐装水泥车,在安徽省怀宁县石境海螺水泥厂，车子停在出料口的斜坡处，由于车辆手刹未拉起,车辆滑坡,原告因未系安全带,从出料口跌落,导致其膝盖受伤。原告立即向怀宁县公安局报警并拨打了120救护车,怀宁县公安局石境派出所民警接到报警后,前往现场对车辆进行了拍照,并做了接警登记。因伤情较重，原告为了方便治疗，于次日转入舒城县人民医院治疗，经诊断为：右膝关节损伤、右髌骨粉碎性骨折，住院24天至2019年5月21日出院，支付医疗费7802元。原告石春明的伤情,经委托安徽正源司法鉴定所2019年11月10日鉴定,被评定人石春明系外伤导致右膝关节功能丧失达25%以上,符合“分级标准”十级伤残;三期评定为误工期180日、护理期90日、营养期60日;后续治疗费评定为12000元，支付鉴定费2090元。另查明,原告石春明驾驶的皖Ａ×××××车辆登记所有人是原告安徽恒聚物流有限公司,该车在被告亚太保险湖北分公司投保了司乘人员意外保险,保险限额为：1、意外身故及残疾（每人）500000元；2、意外医疗（每人）50000元；3、住院津补贴150元/天（每人）。事故发生在保险期间内。上述事实，有原被告双方的当庭陈述、有原告提供的身份证、驾驶证、《接处警情况登记表》、执法记录视频、、司乘人员意外保险保单、原告石春明的医疗费发票、鉴定机构的鉴定结论、鉴定费发票等证据记录在卷佐证，本院予以认定。本院认为，依法成立的合同，对当事人双方均具有法律约束力。原告恒聚物流公司与被告之间签订的《亚太司乘人员意外保险》保险合同，保险关系明确、保险事实清楚，保险合同合法有效，原、被告双方都要按照合同约定履行各自的义务，原告履行了缴纳保险费的义务，当发生保险约定的事故造成司乘人员的人身损害时，被告应当在合同约定的保险责任范围内承担赔偿保险金的责任。原告石春明作为原告恒聚物流公司单位的驾驶员，在驾驶该单位所有的皖Ａ×××××号罐装水泥车时发生人身损害，符合原告恒聚物流公司与被告之间签订的《亚太司乘人员意外保险》合同约定的保险赔偿条件，原告石春明作为保险受益人有权获得赔偿。本案争议的焦点问题是：首先该案系保险合同纠纷，不是机动车交通事故责任纠纷，因此，必须严格按照原、被告双方签订的保险合同约定进行赔偿，原告请求赔偿的项目和清单是按照机动车交通事故责任纠纷进行计算赔偿，不符合双方保险合同的约定，本院不予支持。其次被告辩称：“1、双方合同约定赔偿的残疾保险金，是按照保险合同约定的人身保险伤残评定标准，将伤残评定分为十个等级，十级伤残按保险限额的10%即50000元来赔偿，如果是九级，即按20%赔偿，以此类推；这个项下不包括原告赔偿清单上的误工费、营养费、护理费及精神抚慰金、交通费；2、医疗费用方面，保险责任的范围是住院费用，且要扣除非医保费用，在住院费票据之外的费用均不在保险范围之内；3、关于住院津贴，应该是20天乘以150元/天合计3000元；4、本案原告其他的诉请均不在保险范围之内，意外身故残疾项下，残疾保险金是构成伤残等级后按照伤残等级所对应的赔偿比例计算出来的保险金，但这个伤残等级不能按照交通事故的等级来评定”。本院认为，原告恒聚物流公司与被告之间签订的《亚太司乘人员意外保险》合同约定的保险赔偿项目是：1、意外身故及残疾限额为500000元；2、意外医疗限额为50000元；3、住院津补贴150元/天。因此，原告石春明作为保险受益人应获得赔偿的保险金项目如下：1、残疾保险金按照十级伤残10%计算即500000元×10%=50000元；2、意外医疗保险金7802元+后续治疗费12000元=19802元；3、住院津补贴保险金150元/天×24天=3600元；4、鉴定费2090元是原告为了确定其伤残等级所支付的必要的、合理的费用，依法应该由保险人承担；上述四项合计75492元。被告辩称“原告石春明的伤残不构成十级、医疗费要扣除非医保费用、并且免赔3天”，但是未提供相关证据支持，并且原、被告双方签订的是格式合同，被告未提供对保险合同中约定有免责条款已得到明确的提示和告知的证据，未能尽到免责条款的提示和说明义务，根据合同法和保险法的相关规定，对此，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条、第四十一条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第二十三条、第五十七条之规定，判决如下：一、被告亚太财产保险有限公司湖北分公司营业部于本判决生效后10日内赔偿原告石春明残疾保险金、意外医疗保险金、住院津补贴保险金、鉴定费合计75492元。二、驳回原告石春明其它诉讼请求。三、驳回原告安徽恒聚物流有限公司各项赔偿请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1833元，由被告亚太保险湖北分公司负担833元，原告石春明负担1000元。如不服本判决，可在收到本判决书之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。审判员  廖克武二〇二〇年八月三日法官助理查雯雯书记员方昕附：舒城县人民法院执行汇款账号：单位名称：舒城县人民法院综合办公室开户银行：安徽舒城农村商业银行银行账号：20000059117110300000018附：本案适用相关法律条文：一、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。第四十一条对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或达到合同约定的年龄、期限等条件时沉淀感给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按合同约定负有支付保险义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。第五十七条保险事故发生时，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担;保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。