四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1627号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市叙州区城北新区金山路2号。 负责人：张鹏，总经理。 委托诉讼代理人：秦海英，女，公司员工。 被上诉人（原审原告）：李德成，男，1957年8月出生，汉族，住四川省高县。 委托诉讼代理人：周玲，长宁县龙头法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：何顺彬，男，1973年12月出生，汉族，住四川省高县。 被上诉人（原审被告）：邱天凤，女，1971年5月出生，汉族，住四川省高县。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称太平洋保险宜宾公司）因与被上诉人李德成、何顺彬、邱天凤机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省高县人民法院(2020)川1525民初463号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年8月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋保险宜宾公司向本院上诉请求：1.改判承担的商业三者险免赔10%；残疾赔偿金按照农村标准改判为23995.8元；被上诉人承担非医保费用4800元，以上合计44748.27元请求改判太平洋保险宜宾公司不承担；2.太平洋保险宜宾公司不负担诉讼费，一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：1.医疗费应当扣除自费药鉴定金额；2.超载应当免赔10%；3.应当按照农村标准计算。 李德成辩称：1.一审提交的城镇务工证明、村社证明、工资表等都可以证实李德成在城镇务工，应该按照城镇标准计算残疾赔偿金；2.对于超载需要免赔的问题太平洋保险宜宾公司没有尽到提示说明义务，且交通事故认定书并未认定超载；3.非医保费用中4800元已经在另一项费用里面进行了品迭，不应重复计算。 何顺彬辩称：1.交通事故认定书并未认定超载；2.医疗费用应当由太平洋保险宜宾公司赔付。请求维持原判。 邱天凤辩称，已经购买了保险，无论是否超载，都应当由太平洋保险宜宾公司赔付。请求维持原判。 李德成向一审法院起诉请求：1.判令太平洋保险宜宾公司、何顺彬、邱天凤赔偿李德成因交通事故产生的各项损失共计176312.22元；2.本案诉讼费由太平洋保险宜宾公司、何顺彬、邱天凤负担。 一审法院认定事实：2019年5月10日8时58分，何顺彬驾驶川Ｑ×××××号轻型自卸货车从高县沙河镇马道村往高县沙河镇凤翔方向行驶，当车行驶至高县沙河镇沙凤路2公里＋300米处，由于未确保安全，与对面李德成驾驶搭乘刘中琴的川Ｑ×××××号超标电动自行车发生碰撞，造成李德成、刘中琴受伤及车辆受损的交通事故。2019年5月20日，高县公安局交通管理大队作出道路交通事故认定书，认定何顺彬在此次事故中承担主要责任，李德成在此次事故中承担次要责任，刘中琴在此次事故中不承担责任。李德成受伤后在珙县人民医院住院治疗60天，产生医疗费43520.42元，其中太平洋保险宜宾公司垫付9999元。珙县人民医院出院医嘱载明：建议休息3月，加强饮食；出院后1、2、3、6、9、12月定期复查，根据复查结果决定取出内固定……。2019年8月13日，李德成委托四川鑫正司法鉴定所对其伤残等级、后续医疗费、护理时限进行鉴定。该鉴定所于2019年8月19日作出鉴定意见：1.李德成本次交通事故伤后遗留左髋关节活动功能部分丧失，评定为十级伤残；2.李德成行Ａ1Ｂ1烤瓷牙修复术和左股骨内固定器取除术约需医疗费17000元；3.李德成本次交通事故受伤经治疗后，护理时限以120日为宜（自2019年7月9日起）。李德成支付鉴定费2600元。 邱天凤系川Ｑ×××××号车的所有人。邱天凤在太平洋保险宜宾公司为川Ｑ×××××号车投保了交通事故责任强制保险（以下简称交强险）和第三者责任保险及不计免赔率（以下简称商业三者险）等险种，保险期间自2019年3月4日起至2020年3月4日止，其中商业三者险赔偿限额为1000000元。 李德成自2018年5月起在高县XX镇租房居住。李德成长子李梦双自2015年5月起在深圳中软国际科技服务有限公司担任技术专家；李德成次子李庆双在万氏国际货运代理（上海）有限公司重庆分公司物流部担任仓库组长。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民由于过错侵害他人人身、财产权利的，应当依法承担民事责任。何顺彬在本次事故中承担主要责任，应当根据其过错程度对李德成因本次事故产生的合法损失承担赔偿责任。邱天凤在本次事故中不存在过错，不应承担赔偿责任。李德成的损失，应首先由太平洋保险宜宾公司在川Ｑ×××××号车交强险责任限额内承担赔偿责任，超出部分，在该车商业三者险限额内承担80%的赔偿责任，剩余损失，由李德成自行承担。关于本案的赔偿项目及计算标准：李德成主张的医疗费43104.42元、住院伙食补助费1800元、后续医疗费17000元，符合法律及司法解释规定，予以支持；李德成虽系农村户籍，但长期居住在城镇，李德成已达到法定退休年龄，其扶养义务人李梦双、李庆双收入来源于城镇，因此李德成主张残疾赔偿金按城镇标准计算，予以支持；李德成主张护理费，但未提交护理人员及其收入证明，结合本案实际，采纳太平洋保险宜宾公司答辩意见，对李德成住院期间的护理费按100元／天计算；李德成主张的后期护理费用，应结合医嘱、伤残部位、伤残程度、李德成年龄等因素进行综合确定，四川鑫正司法鉴定所关于李德成护理时限的鉴定意见未结合伤者个人情况，并且李德成未提交证据证明其护理依赖程度，因此对其主张的后期护理费用，综合本案实际情况，采纳太平洋保险宜宾公司的答辩意见，按100元／天计算60天；李德成定残时已年满62周岁，达到法定退休年龄，并且未提交其仍从事劳动以及本次事故导致收入减少的证据，故对其主张的误工费不予支持；李德成主张的精神抚慰金过高，结合本案实际，酌情支持5000元；李德成主张交通费，但未提交有效证据，结合本案实际，酌情支持400元；李德成主张手表损失，但未提交证据证明本次事故导致其手表受损，因此对该项主张不予支持；李德成主张的鉴定费，对其中伤残等级及后续医疗费评定费用1800元予以支持，超出部分，不予支持。综上，本案赔偿项目及金额确定为医疗费43104.42元、住院伙食补助费1800元、后续医疗费17000元、残疾赔偿金59788.80元、护理费（含出院后护理费）12000元、精神抚慰金5000元、交通费400元、鉴定费1800元，合计140893.22元。为减少诉累，太平洋保险宜宾公司已垫付的医疗费9999元，从其应承担的赔偿总额中予以扣减。太平洋保险宜宾公司提出扣减非基本医疗保险费用，但未提交证据证明保险合同对相应内容进行了约定并且保险人已履行明确说明义务，故对该主张不予采纳。太平洋保险宜宾公司提出商业三者险免赔10%，但未提交相应证据，故不予采纳。《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定：“诉讼费用由败诉方负担。”太平洋保险宜宾公司提出不承担诉讼费，于法无据，不予采纳。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条,《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条第一款、第十六条、第二十五条第一款、第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款，第十八条第一款、第十九条第一款、第二款，第二十一条第一款、第二款、第三款，第二十二条、第二十三条第一款、第二十五条第一款的规定，判决：中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于判决生效之日起十日内在川Ｑ×××××号车交强险责任限额内赔偿李德成各项损失78989.80元，在该车商业三者险限额内赔偿李德成41522.74元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1913元，由李德成负担558元，由中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担1355元。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：一、是否应当扣除非医保费用用药比例；二、是否应当扣除10%的超载免赔费用；三、残疾赔偿金的赔偿标准问题。 关于争议焦点一：是否应当扣除非医保费用用药比例。本院认为，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，太平洋保险宜宾公司未能提供证据证明对案涉保险合同中不予赔付非医保费用的条款已向投保人履行提示和明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，太平洋保险宜宾公司应当承担举证不能的不利后果，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 关于争议焦点二：是否应当扣除10%的超载免赔费用。本院认为，超载免赔条款，应当属于免责条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，该条款保险公司亦应当对投保人尽到明确说明和提示义务。但本案中，太平洋保险宜宾公司并未对此举证证明，因此该条款不发生法律效力。太平洋保险宜宾公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于争议焦点三：残疾赔偿金的赔偿标准问题。本案中，李德成已年满60岁，其村委会证明其两个儿子均在城镇务工，且有相关的工资明细和收入证明，因此本院认为，经常居住地或主要收入来源于城镇的农村村民，可以按照城镇标准计算其残疾赔偿金。随着城乡一体化的发展，城镇标准和农村标准未来的趋势必将统一，一审法院根据李德成的证据证明其主要收入来源于城镇，进而认定按城镇标准计算符合客观实际。太平洋保险宜宾公司的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，太平洋保险宜宾公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费919元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  翟旭玫 审 判 员  张力骁 二〇二〇年八月十一日 法官助理  匡小玲 书 记 员  刘洋杨