湖南省株洲市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘02民终1289号上诉人（原审原告）：陈凤珍，女，1964年3月23日出生，汉族，住湖南省攸县。上诉人（原审原告）：颜国柱，男，1990年5月5日出生，汉族，住址同上，系陈凤珍之子。上诉人（原审原告）：颜旭丽，女，1989年9月20日出生，汉族，住址同上，系陈凤珍之女。上诉人（原审原告）：颜志娇，女，1987年1月11日出生，汉族，住址同上，系陈凤珍之女。四上诉人共同委托诉讼代理人：杜南羲，湖南南羲律师事务所律师。上诉人（原审被告）：攸县中医院，住所地：攸县江桥街道办事处攸州大道。法定代表人：蔡文德，该院院长。委托诉讼代理人：蔡文学，湖南地博律师事务所律师。委托诉讼代理人：王程，男，1978年3月26日出生，汉族，住攸县，系单位职工。上诉人陈凤珍、颜国柱、颜旭丽、颜志娇与上诉人攸县中医院医疗损害责任纠纷一案，均不服湖南省攸县人民法院（2019）湘0223民初8869号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人陈凤珍、颜国柱、颜旭丽、颜志娇上诉请求：撤销一审判决，改判被上诉人赔偿上诉人各项费用共计749990.25元。事实和理由：一、上诉人为个体工商户，有经营性收入，以非农业收入为主要生活来源，且居住地于2015年转为城镇，应按城镇标准计算赔偿数额；二、陈凤珍年满56岁，无其他生活来源，应补偿其生活费；三、颜尚云的死亡与被上诉人的医疗过错存在因果关系，被上诉人应赔偿死亡赔偿金与残疾赔偿金之间的差额；四、一审判决确定攸县中医院承担40%的责任过轻，至少应承担45%的责任。上诉人攸县中医院上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人赔偿被上诉人金额为148717.3元。事实和理由：一、证明颜旭丽系伤残人员的证据不足，不能认定；二、原判残疾赔偿金的年限为20年不当，颜尚云从鉴定到死亡只有两年时间，应只赔偿2年；三、原判5万元精神抚慰金过高，应以3万元为宜。原告陈凤珍、颜国柱、颜旭丽、颜志娇向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、死亡赔偿金与残疾赔偿金的差额部分、鉴定费、交通费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、丧葬费等损失共计833322.5元；2、本案的诉讼费由被告承担。原判认定事实：2017年6月30日，颜尚云因头部受伤在被告攸县中医院住院治疗，入院诊断：右侧硬膜下血肿；软组织挫伤。补充诊断：外伤性蛛网膜下腔出血；右颞叶脑挫伤血肿。2017年7月10日，因颜尚云突发神志障碍，考虑脑疝形成，被告对其施行开颅探查血肿清除术＋去骨瓣减压术。2017年7月18日，颜尚云颅内出血增加，脑疝形成，被告对其再次行开颅探查血肿清除术。2017年7月22日，因颜尚云病情危重，其家属将其转至湖南省第二人民医院住院治疗，出院时诊断为：1．脑疝2．右侧硬膜下血肿3．外伤性蛛网膜下腔出血4．右颞叶脑挫伤血肿5．软组织挫伤6．左侧腓骨外踝骨折7．代谢性酸中毒8．肺部感染9．右侧肋骨骨折？10．脑梗塞？2017年10月7日颜尚云从省第二人民医院出院，出院诊断为：1．重型闭合性颅脑外伤术后2．重型闭合性脑外伤：右侧额颞顶创伤性硬膜下血肿，右侧额颞顶脑挫裂伤，脑疝形成，外伤性蛛网膜下腔出血，颅底骨折，右侧额颞顶颅骨缺损3．全身多处软组织挫擦伤4．左侧腓骨外踝骨折5．肺部感染6．急性脑梗7．高同型半胱氨酸血症8．高脂血症9．脓毒血症。同日颜尚云又转入攸县人民医院，2017年10月16日出院，出院诊断为：1．重型闭合性颅脑外伤术后2．右侧额颞顶叶创伤性硬膜下血肿3．脑挫裂伤4．脑疝形成5．外伤性蛛网膜下腔出血6．颅底骨折7．右侧额颞顶颅骨缺损8．心动过缓9．气管切开术后10．肺部感染11．左侧腓骨骨折（外踝）12．脑梗塞13．高脂血症14．高同型半胱氨酸血症15．双侧胸腔积液16．肝功能损害。2018年3月8日至2018年4月27日，2018年5月10日至2018年5月14日，颜尚云两次在湖南省第二人民医院住院治疗。2018年5月7日至2018年5月10日，再次在攸县人民医院住院治疗。2019年9月10日至2019年9月16日、2019年11月12日至2019年11月14日再次在攸县人民医院住院治疗。颜尚云历次治疗共计住院173天，花费医疗费413974.09元，其中原告自付166378.8元。原告认为被告延误了最佳治疗时机，致使原告损失扩大，应承担赔偿责任，故诉至法院。在审理过程中，经法院委托，湖南省湘雅二医院司法鉴定中心于2018年12月13日作出湘雅二医院司法鉴定中心［2018］临鉴字第820号司法鉴定意见，认定如下：1．攸县中医院在对颜尚云的诊疗过程中存在延误时机的过错，颜尚云的目前后果与延误时机之间存在一定因果关系，过错是造成目前后果的次要至同等原因。2．被鉴定人颜尚云目前四肢不全瘫（肌力4级），评定为五级伤残。3．被鉴定人预计后期治疗费用约需0.6万元或以实际发生为准。如有特殊情况发生（如感染、脑积水等），其费用以实际发生为准。4．被鉴定人本次损伤误工时间为12个月，需护理12个月（其中住院期间需2人护理，余时为1人护理）。2018年12月14日湘雅二医院司法鉴定中心作出湘雅二［2018］精鉴字第890号鉴定，认定：根据材料及检查，被鉴定人颜尚云目前诊断为脑挫裂伤及所致精神障碍，精神损伤评定为四级伤残。还查明，陈凤珍系颜尚云妻子，1964年3月23日出生；颜志娇系颜尚云大女儿，1987年1月11日出生；颜旭丽系颜尚云二女儿，1989年9月20日出生，系智力残疾贰级，颜尚云系其监护人；颜国柱系颜尚云儿子，1990年5月5日出生。颜尚云在攸县上云桥镇高车头村以个体工商户方式经营攸县上云桥镇尚云商店，该店经营范围为不锈钢、五金零售。在本次审理过程中，被告攸县中医院认为湘雅二医院司法鉴定中心［2018］临鉴字第820号司法鉴定意见书鉴定依据明显错误，结论不具唯一性，要求重新鉴定，一审法院于2019年11月15日向湘雅二医院司法鉴定中心作出出庭通知书，要求安排鉴定人员于2019年11月21日出庭作证，以确认本案是否需要重新鉴定，2019年11月17日，颜尚云因病去世。鉴于颜尚云在一审法院决定是否重新鉴定前死亡，本案重新鉴定的条件已消失，故法院对被告要求重新鉴定的申请予以驳回。2019年12月11日，原告向法院申请对被告在对颜尚云诊疗过程中的过错与颜尚云2018年12月13日定残后，颜尚云出现并发症导致其2019年11月17日死亡的后果之间是否存在因果关系及过错参与度做补充鉴定，法院于2020年1月8日随机选定湖南师范大学司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2020年2月10日向法院出具不予受理通知书，认为上述鉴定委托属《司法鉴定程序通则》第十五条规定的第五种不得受理之情形，并向法院退还鉴定材料。后原告再未坚持就被告对颜尚云的死亡后果是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。2019年11月17日，颜尚云去世，原告陈凤珍、颜国柱、颜旭丽、颜志娇作为颜尚云的法定继承人申请参加诉讼，法院予以准许。原判认为，本案系医疗损害责任纠纷，本案的争议焦点为：1．被告在对颜尚云的诊疗过程中是否存在过错？如存在过错，过错与颜尚云的损害后果有无因果关系？2．被告对原告的损失是否应承担赔偿责任？应承担何种赔偿责任？应如何承担赔偿责任？现分析如下：关于焦点一，法院已委托湖南省湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定，鉴定结论显示，被告对原告病情变化的严重性认识不足，过于强调要等待神志变化后才行手术治疗，错过了最佳手术时机，增加了以后出现脑疝后脑梗塞、颅内感染、术后再发迟发性血肿、肺部感染、脓毒血症、代谢性酸中毒、电解质紊乱等并发症的几率。被告存在一定过错，该过错降低了颜尚云手术治疗效果和以后的生存质量，明确认定被告在对颜尚云的诊疗过程中存在延误治疗时机的过错，颜尚云在2018年12月损伤的后果与延误治疗时机之间存在一定因果关系，过错是造成颜尚云在2018年12月损伤的次要到同等原因。法院认为该鉴定程序合法，分析科学，结论公允，应予以采纳，且鉴定人在原审中到庭接受了质询，其作出的解释较为合理，故被告提出的异议没有依据。关于焦点二，根据侵权责任法的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。湘雅二医院司法鉴定中心鉴定认为被告的过错是原告目前损害后果的次要至同等原因。现颜尚云出现并发症并于2019年11月17日死亡，根据伤残赔偿金的属性及本案系发回重审期间颜尚云死亡的客观情况，故法院认为本案因参照残疾损害赔偿标准计算原告的损失更符合法律规定及客观实际。根据本案案情，法院确定被告对原告的损失应承担40%的赔偿责任。因颜尚云系农村户口，且其经营商店亦在农村，即其生活生产地在农村，故本案应按照农村居民标准计算，原告在本案中的损失，根据相关规定，结合原告诉请，核定如下：（1）被扶养人生活费：陈凤珍在事故发生时未满55周岁，原告亦未提供充实的证据证明其无劳动能力，故对原告请求对陈凤珍的被扶养人生活费，不予支持。颜旭丽系智力贰级残疾，颜尚云系其监护人，其被扶养人生活费为：12721元/年×20年÷2=127210元。（2）误工费：颜尚云系经营不锈钢、五金零售，故按照2018年度城镇非私营单位批发和零售业在岗职工年平均工资计算其误工费：61035元（61035元/年÷12×12）。（3）护理费：根据鉴定意见，颜尚云需护理12个月（其中住院期间需2人护理，余时为1人护理），原告并未提供护理人员收入，故法院参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算其护理费为：53800元（100元/天×173天×2＋100元/天×192天）。（4）住院伙食补助费17300元（100×173）。（5）营养费：5190元（30元/天×173天）。（6）医疗费166378.8元。（7）鉴定费13340元。（8）交通费，原告未提供交通费票据，法院结合原告的病情和医疗、鉴定的情况，酌情确定为3000元。（9）残疾赔偿金：残疾赔偿金系对当事人丧失劳动能力造成的财产损失的一种量化计算方式，即使当事人在伤残后生活时间超过二十年，其最高计算年限亦为二十年，故残疾赔偿金不因当事人定残后生活时间长短发生变化，故法院核定为214213.6元（14093元/年×20×76%）。（10）精神损害抚慰金：结合本案实际情况确定为50000元。综上，法院认定原告颜尚云在本案中的损失为711467.4元，因攸县中医院的过错是造成颜尚云损伤后果的次要至同等原因，结合本案实际情况，法院酌定被告攸县中医院应对原告的损伤承担40%的赔偿责任，故被告攸县中医院应赔偿原告284586.96元（711467.4×40%）。综上所述，被告攸县中医院应赔偿原告颜尚云各项损失共计284586.96元，原告的其他诉讼请求因缺乏事实和法律依据，法院依法不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条，第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、限被告攸县中医院在本判决生效后十日内赔偿原告陈凤珍、颜国柱、颜旭丽、颜志娇各项损失共计284586.96元；二、驳回原告陈凤珍、颜国柱、颜旭丽、颜志娇的其他诉讼请求。案件受理费12165元，由原告负担7299元，由被告攸县中医院负担4866元。鉴定人出庭费用2000元，由被告攸县中医院负担。二审期间，上诉人陈凤珍、颜国柱、颜旭丽、颜志娇向法庭提交了两份由湖南省攸县联星街道办事处、联星街道高车头村民委员会共同出具的无收入来源证明，拟证明陈凤珍、颜旭丽均无其他收入来源。经质证，攸县中医院认为该证据不属于新证据，一审阶段已提交，且现在提交的来源不合法，内容不具真实性。本院经审查认为中医院的质证意见成立，本院对该组证据不予采纳。经本院审理查明的事实与一审判决认定的一致，本院对此予以确认。本院认为，本案系医疗损害赔偿纠纷。双方二审争议焦点有三个：一、伤残赔偿金应按城镇居民标准还是农村居民标准，原判确定赔偿20年是否适当，是否还应赔偿与死亡赔偿金的差额；二、陈凤珍、颜旭丽的被抚养人生活费是否应该赔偿；三、一审认定40%的责任划分及精神抚慰金的数额确定是否合理。现分析如下：一、关于伤残赔偿金的赔偿标准和数额，经查，被害人颜尚云虽然为个体工商户，但其经营商店在农村，生活、生产地在农村。户籍所在地基层组织系村民委员会，田地未被征收，故其收入来源为农村，应按农村居民标准计算伤残赔偿金。因上诉人陈凤珍、颜国柱、颜旭丽、颜志娇没有提交颜尚云的死亡后果与攸县中医院的诊疗行为之间存在因果关系，故陈凤珍、颜国柱、颜旭丽、颜志娇要求按死亡赔偿金的标准计算赔偿数额，并补足与伤残赔偿金的差额部分，没有事实和法律依据。我国的人身损害赔偿制度历来采取定型化赔偿方式，故无论颜尚云的实际生存期间长于或短于一次性赔偿所预定的赔偿年限，残疾赔偿金均按照固定的年限20年予以计算。上诉人攸县中医院要求只计算2年残疾赔偿金的理由与法律规定不符，本院不予采纳。二、被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。颜旭丽的智力贰级残疾人证系中国残疾人联合会颁发，具有高度证明力，应予采信。陈凤珍没有提交证据证明其丧失劳动能力且无其他生活来源，故一审判决认定颜旭丽系被扶养人，陈凤珍不属被扶养人正确。三、司法鉴定机构出具的鉴定结论认定攸县中医院的过错系造成颜尚云损伤的次要至同等原因，一审法院据此判定攸县中医院承担40%的赔偿责任，并赔偿受害人家属5万元精神抚慰金，本院认为判决适当。陈凤珍上诉要求改判攸县中医院承担45%的赔偿责任，攸县中医院上诉要求减少精神抚慰金数额，本院均不予支持。综上，两上诉人的上诉理由均不成立。本院不予采纳。一审判决认定事实清楚，判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。案件受理费11298元，由陈凤珍、颜国柱、颜旭丽、颜志娇负担8281元，由上诉人攸县中医院负担3017.38元。本判决为终审判决。审 判 长 黄胤彪审 判 员 唐俊平审 判 员 胡 芸二〇二〇年八月三日法官助理 齐志龙书 记 员 唐 江