江苏省昆山市人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0583民初11199号原告：昆山誉锋五金机械有限公司，住所地江苏省昆山开发区耀宁路南侧泾浦路88号，统一社会信用代码913205835502623471。法定代表人：朱桂弟，该公司总经理。委托诉讼代理人：叶怀静，上海四维乐马（昆山）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王萍萍，上海四维乐马（昆山）律师事务所实习律师。被告：信达财产保险股份有限公司苏州分公司，住所地江苏省苏州工业园区中银惠龙大厦1幢32楼，统一社会信用代码：91320594598561186Y。负责人：杨少中，该公司总经理。委托诉讼代理人：张荣，该公司工作人员。第三人：华阳保险销售有限公司，住所地江苏省苏州市吴中区东吴北路68号1幢2201室，统一社会信用代码913205065794507397。法定代表人：顾加桂，该公司总经理。委托诉讼代理人：宋冬生，该公司工作人员。委托诉讼代理人：胡俊宇，该公司工作人员。原告昆山誉锋五金机械有限公司（以下简称誉锋公司）与被告信达财产保险股份有限公司苏州分公司（以下简称信达公司）、第三人华阳保险销售有限公司（以下简称华阳公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年6月16日立案后，依法适用简易程序，并于2017年8月2日公开开庭进行了审理。原、被告及第三人的委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告誉锋公司向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告信达公司向原告赔偿保险金75000元，其中根据伤残赔偿金15000元、一次性伤残就业补助金15000元、一次性工伤医疗补助金30000元、医疗费及误工费合计15000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2014年7月9日，原告通过第三人与被告签订雇主责任保险协议一份，保险期间自2014年7月15日0时至2015年7月14日24时。第三人系专业的保险销售中介机构，原告在该份保险期间的涉及原告公司的相关人员更迭、工伤申报与理赔事宜均通过向第三人递交相关材料后，由第三人再向被告转交，且因此顺利进行了多次工伤理赔。2015年3月14日，原告员工王建雷在工作中不慎发生右手拇指指骨骨折的工伤事故。按保险合同约定，原告立即向被告进行了工伤报案，报案过程中，被告未对王建雷信息提出过异议。2015年11月，原告与王建雷达成赔偿协议，原告一次性赔偿王建雷75000元，并与之解除劳动关系。至此，原告按照保险合同的相关条款，向被告提出雇主责任理赔。此事由第三人的保险代理人唐艳负责。原告按被告的要求补齐了所需资料，然而一直未获赔偿，直至2016年4月5日，唐艳告诉原告，王建雷的信息在被告系统里根本不存在，该员工并未投保。唐艳承认确实收到原告员工变更的邮件，也已向被告转发该变更邮件，但被告称从未收到该邮件。原告理赔未果，为此提起诉讼。被告信达公司辩称，对原告投保雇主责任保险的事实无异议，但王建雷在事故发生时不在原告投保的雇员清单内，被告不承担赔偿责任。第三人述称，本案系原、被告之间的纠纷，与第三人无利害关系，不应当参加诉讼。我公司为被告代理人，代理权限是销售保险产品和收取保费，并无人员名单更迭的授权。原告为支持其诉讼请求，提交下列证据：1.原告投保被告的雇主责任保险投保单、明细表、保险费交费凭证，证明原告购买被告雇主责任险，并支付保费；2.王建雷与原告之间的合同、2015年9月10日王建雷的劳动能力鉴定结论、医院诊断证明书、医疗费发票，证明王建雷与原告之间存在劳动关系，王建雷经鉴定为工伤十级及实际发生的医疗费用；3.报案明细表、中国银行客户借记回单，证明原告在保险期间内发生工伤事故的总的数量和时间，以及2015年3月14日原告员工王建雷发生工伤事故后，原告于2015年3月16日向被告进行报案的事实，该表出自被告的系统，由被告交由原告过目知悉，另证明王建雷于2015年3月14日发生工伤后，与原告协商达成赔偿协议，原告一次性支付工伤赔偿金75000元的事实；4.原告支付工伤赔偿金的计算清单，证明原告支付王建雷75000元的计算标准；5、邮箱内容证据保全公证书、微信聊天记录内容的证据保全公证书，证明原告自购买雇主责任保险以来，员工更迭、工伤申报与理赔事宜，一直以邮件方式发送至第三人处的唐艳，2015年3月3日原告同样以邮件方式发送给唐艳的加保清单中明确载有王建雷；王建雷工伤事故发生后，原告就赔偿事宜与第三人处负责此案的唐艳进行沟通，从中反映唐艳已收到原告于2015年3月3日发出的加保邮件的事实。被告信达公司未提交证据。第三人华阳公司提交（2017）苏0583民初3978号民事判决书，用以证明其代理人身份及代理权限。经庭审举证、质证，被告对原告证据1真实性无异议，但认为保险单内容与明细表不一致的情况下，保险合同应以保险单载明内容为准；证据2原件确在被告处，但对其中劳动合同的真实性无法确认；证据3为复印件，即使明细确为被告系统内的报案记录，仅反映报案事实，不能证明王建雷在雇员名单内，原告的赔偿关联性不认可，真实性由法院核实；证据4的计算方法不认可；证据5真实性无异议，但公证内容是事故发生后的事实，关联性不认可。第三人对原告证据5形式的真实性无异议，但内容均是事故发生后形成，不能支持原告主张，且唐艳并非第三人员工；对证据1至4认为仅有复印件，真实性不认可，其中，证据1系原、被告间的往来，应由原、被告确认；证据2、3是否赔偿由法院审核；证据4内容为原告单方计算，不予认可。原、被告对第三人证据真实性均无异议。本院认证认为：被告对原告证据1的真实性无异议，本院对此予以确认；被告及第三人对原告证据5的真实性无异议，本院对此亦予确认；被告确认原告证据2有原件，形式真实性本院予以确认；证据3中，原告认为报案明细表出自被告系统，但该证据无被告签章，被告不认可，本院不予确认，付款凭证加盖电子银行回单专用章，真实性予以确认；原告证据4系原告对损失计算的单方说明，作为证据本院不予确认。原、被告对第三人证据真实性均无异议，本院予以确认。本院经审理查明：2014年7月9日，原告通过第三人华阳公司投保被告信达公司的雇主责任保险，投保单载明雇员人数51人，其中无社保人员33人，每人每次赔偿限额30万元；有社保人员18人，每人每次赔偿限额10万元；保险期间为2014年7月15日0时起至2015年7月14日24时止。医疗费详见明细表。投保人声明，填写本投保单之前，保险人已经就本投保单及后附的保险条款的内容，尤其是关于保险人责任免除的条款及投保人和被保险人义务条款向投保人作了显著提示和明确说明，并特别就保险人责任免除条款相关的概念、内容及其法律后果以及其他事项向投保人作出了解释和明确说明，投保人确认已理解和明了这些条款的真实含义及法律后果，对投保单及后附的保险条款的内容不存在任何争议，并同意接受投保单及后附的保险条款的约束。中介机构名称为“华阳”，业务员签名为“徐琳”。投保单所附明细表载明，雇员人数51人，投保人数51人，计划A无社保33人，计划B有社保18人。无社保33人，死亡/伤残费用为每人赔偿限额300000元，医疗费用为每人每次赔偿限额20000元、每年累计最高100000元，误工费4000元/月，一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金五级至十级按《江苏省工伤保险条例》相关规定进行赔偿，住院津贴100元/天；有社保18人，死亡/伤残费用为每人赔偿限额100000元，医疗费用为每人每次赔偿限额10000元，每年累计最高100000元，误工费4000元/月，一次性伤残就业补助金五级至十级按《江苏省工伤保险条例》相关规定进行赔偿，住院津贴100元/天。扩展条款包括“2、24小时意外特别扩展条款（增加该条款即表示扩大承保时间至非工作时间的意外事故）……6、全员参保情况下新员工自动承保提前30天”。总保险费30510元。特别约定包括“3、工伤医疗费按医保范围内扣除100元免赔后按100%赔付。4、24小时扩展条款包含意外死亡、意外伤残以及意外医疗，意外死亡保额等同雇主责任险项下的保险身故，意外残疾保额按中国人民银行颁布的意外残疾等级10级281项标准给付，意外医疗及误工费的保险金额与工伤保险金额一致。”被告实际签发保险单的特别约定内容中，误工费为3000元/月，扩展责任中不包括新员工自动承保的内容，其他事项与投保时明细表相符，总保险费仍为30510元。雇员清单中列明的51人中无王建雷。2015年2月25日，原告与王建雷签订《新进人员试用合同》，约定试用合同期限为2015年2月27日至2015年3月27日，试用岗位为研磨工作岗位；薪资为56元/天，该项报酬包括所有补贴在内（不含工作餐），如有加班薪资按国家规定另计；对试用期内王建雷因工伤伤亡的，原告按照国家规定予以必要的赔偿。2015年3月3日，“453×××＠ｑｑ.ｃｏｍ”邮箱向“122×××＠ｑｑ.ｃｏｍ”邮箱发送主题为“誉锋五金三月份加保名单”的电子邮件，显示的收件人名称为“珍珍”，邮件中王建雷为加保人员，职务为“研磨”，无社保，加保日期2015年3月3日。2015年3月14日，王建雷右手拇指受伤。2015年3月至2015年8月，王建雷陆续发生医疗费用3880.9元。2015年9月10日，王建雷经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为十级。2015年11月19日，原告向王建雷付款75000元，备注用途为工伤赔偿金。2017年2月22日，因被告坚持未收到王建雷加保信息，原告向被告理赔未果，向本院提起保险经纪合同纠纷之诉，要求华阳公司赔偿损失75000元。2017年5月11日，本院（2017）苏0583民初3978号民事判决驳回了誉锋公司的诉讼请求。原告遂向本院提起本案诉讼。另查明：被告雇主责任保险条款第三条约定，在本保险合同期间内，凡被保险人的雇员，在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、致或死亡，对被保险人因此依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应承担的下列经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定，在约定的赔偿限额内负责赔偿：（一）死亡赔偿金，（二）伤残赔偿金，（三）误工费用，（四）医疗费用，在本保险期间内，保险人对本保险单项下的各项赔偿的最高赔偿金额之和不得超过保险单中列明的累计赔偿限额。第六条约定投保人应在投保时列明被保险人雇员名单，对被保险人承担的发生保险事故时未列入名单的雇员的经济赔偿责任，保险人不负赔偿责任，发生名单变动时，应在新增人员开始工作后五日内通过被保险人办理批改手续，更改或新增的雇员发生的索赔案件，事先未及时通知保险人批改保险单导致该名雇员不在列明人员名单中的，保险人不负赔偿责任。第二十七条约定，伤残赔偿金按伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，并对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》确定的伤残等级而支付相应赔偿金，相应的赔偿限额为该伤残等级所对应的“伤残等级赔偿限额比例表”的比例乘以没人死亡赔偿限额所得金额，其中十级伤残的比例为5%；误工费用为当地最低工资标准/30天*（实际暂时丧失工作能力天数-5天），最长赔付天数为365天，且以保险约定的每人死亡赔偿限额为限；保险人赔偿必需的、合理的医疗费用，具体包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（最高300元/每人）、医药费，保险人支付的本款项下的赔偿金额以保单约定的每人医疗费用赔偿限额为限。再查明：2015年初，被告与第三人签订《保险专业代理合同》，第二条约定第三人根据本合同的约定，接受被告委托，在从事自身业务的同时，指定具有保险代理资格的专门人员为被告代理保险业务，被告按本合同约定向第三人支付代理手续费；第五条约定第三人代理销售被告的责任保险；第六条约定代理的服务项目包括代理销售保险产品、代理收取保险费、代理相关保险业务的损失勘查和理赔手续、中国保监会批准的其他代理业务；第七条约定本合同有效期为一年，自2015年2月1日起至2016年1月31日止。本案及（2017）苏0583民初3978号保险经纪合同纠纷一案中，信达公司就王建雷伤情的保险金核定情况作出说明，认为在假设王建雷发生工伤事故时在参保清单内的前提下，核定保险金为54994.16元，其中，医疗费扣除100元免赔后为2994.16元，误工费按3000元/30天的标准计算误工70天为7000元，一次性伤残就业补助金15000元，一次性工伤医疗补助金30000元。本院认为，原、被告间确有雇主责任保险合同关系，保险期间内，原告员工王建雷遭受工伤，事实清楚。王建雷并非原告投保时参保人员，原告主张其于2015年3月3日以电子邮件提请变更参保人员名单，但邮件往来双方的身份无法确认，且第三人否认原告所称的唐艳为其员工，故原告的该项主张，本院不予确认。但是，原告投保时，明细表载明扩展条款约定第6项为“全员参保情况下新员工自动承保提前30天”，保险单系被告同意承保后签发的凭证，被告签发保险单时，未列该项内容而总保险费未作相应调整，应认定“全员参保情况下新员工自动承保提前30天”仍为双方保险合同的内容。投保时明细表已载明雇员人数51人，投保人数51人，可认定符合全员参保条件。现王建雷于2015年2月25日与原告签订合同，约定试用合同期限为2015年2月27日至2015年3月27日，后于2015年3月14日遭受工伤，其间不超过30天，被告应当承担赔偿保险金责任。根据保险条款，被告的保险责任不限于发生工伤事故，其承担赔偿责任的项目包括死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用，但双方已约定参保人员分有社保、无社保两类，无社保员工一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金五级至十级按《江苏省工伤保险条例》相关规定进行赔偿，且扩展条款包括24小时意外特别扩展条款即扩大承保时间至非工作时间的意外事故，故本案中无社保的王建雷发生工伤事故时，伤残赔偿金不宜与一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金一并计算保险金，现原、被告均主张一次性伤残就业补助金15000元、一次性工伤医疗补助金30000元，本院对此予以确认。被告根据王建雷遭受工伤的情况核定误工费7000元并无不当，本院予以确认。被告核定医疗费用主张扣除目录外项目，对此未举证证明，故本院按实际医疗费用3880.9元扣免赔额100元计算3780.9元。综上，被告应赔偿保险金55780.9元。原告已向王建雷履行赔偿义务75000元，有权以自己名义主张保险金。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第六十五条之规定，判决如下：被告信达财产保险股份有限公司苏州分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告昆山誉锋五金机械有限公司保险金55780.9元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1676元，减半收取838元，由原告负担215元，被告负担623元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费，苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，帐号：10×××76。审判员 洪 巍二〇一七年九月十四日书记员 陶佳雯附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。《中华人民共和国保险法》第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。