四川省德昌县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川3424民初408号 原告:胡朝鹏，男，1987年8月31日出生，汉族，四川省德昌县人，村民，户籍地四川省德昌县，现住四川省德昌县。 委托诉讼代理人：胡朝云（系胡朝鹏之兄），男，1985年9月17日出生，汉族，四川省德昌县人，村民，住四川省德昌县。代理权限为特别授权。 委托诉讼代理人：胡志刚，男，1964年10月25日出生，汉族，四川省德昌县人，退休干部，住四川省德昌县。德昌县四组推荐，代理权限为特别授权。 被告：中国人民财产保险股份有限公司德昌支公司，住所地：四川省德昌县德州镇西宁街东段116号。统一社会信用代码：915134247091182922。 负责人：万洪国，该公司经理。 委托诉讼代理人：李鋆，四川明炬（凉山）律师事务所律师。代理权限为特别授权。 原告胡朝鹏与被告中国人民财产保险股份有限公司德昌支公司（以下简称人民财保德昌支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月28日立案受理，依法适用简易程序进行审理。因案情复杂，本院依法裁定将本案转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告胡朝鹏及其委托诉讼代理人胡朝云、胡志刚，被告人民财保德昌支公司的委托诉讼代理人李鋆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告胡朝鹏向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告依照保险合同赔偿原告保险金150400.00元；2.依法判决被告承担本案诉讼费用。庭审中,原告胡朝鹏将第一项诉讼请求变更为：1.依法判决被告依照保险合同赔偿原告残疾给付保险金150400.00元、医疗费补偿12800.00元、门急诊限额费234.50元、意外住院津贴1120.00元，合计164554.50元。事实与理由：2018年7月10日，原告在被告处购买了2份“祥安”意外伤害保险，保险单号码：ＰＥＶＴ201851342404Ｚ01203，保额150400.00元，保险期限为：2018年7月11日-2019年7月10日止。2018年12月17日，原告在德昌县“方家小学”旁的田埂边干农活时，因不小心从田埂高处摔下造成全身多处重伤，当日从德昌县人民医院转院至攀枝花市中心医院医治16天后好转出院，治疗费81253.64元。2019年7月5日，原告之伤经四川鼎诚司法鉴定中心鉴定为受伤等级为1级伤残。原告多次与被告协商保险金赔偿未果，遂诉至法院。 被告人民财保德昌支公司辩称，我方认可原告在我公司投保了意外伤害保险、原告在保险期间内干农活时从田埂上意外摔下受伤、原告的伤情、治疗情况及伤残等级为一级，但我方认为原告的诉讼金额过高，违背了保险合同约定。1.原告在我公司投保的是意外险，该险种保单上明确标明了是以职业类别为保险的前提，即发生赔付的条件和比例仅是以投保人平时所从事的工作行业为赔偿基准，并不以投保人是怎样发生意外为前提（除疾病和故意），这在保单特约条款中规定得非常明确，且以醒目的黑粗体字表明，足以说明尽到了提示义务。作为商业险就应当以合同的相对性原则来约束本案的合同双方，严格按合同条款履行，本案中原告的职业经其亲属确认为“平时开车挣钱养家”，足以确认其职业符合条款中职业分类的第六类即经营性司机的特征，这是毋庸置疑的事实，该证词的提供者均与我公司无利益关系，且保险公司不具有威慑任何人的权力和能力，足以证明该证词的真实性。尽管原告发生意外并非开车所造成，但这并非保险合同约定的赔付条件，不影响双方按照合同赔付。另外，保险单上特别约定条款中虽然约定了投保的职业类别即被保险人的职业范围，但作为保险期限均有一个较长的过程，这并不能约束到被保险人的职业变更，因此保单中对此附加了括号中的特别提示，也就是对投保后被保险人职业性质的补充，同时也是对被保险人的一种保障，否则，按照保险条款的职业类别，就将导致被保险人不符合赔付条件，得不到任何赔偿，因此我公司投保单中已明确进行了合同约定和清楚提示告知，原告索赔应按合同约定的职业类别在我公司得到伤残死亡总额120000.00元的0.2系数的赔偿金。2.保险合同中明确载明该保险的总额为150400.00元，即无论被保险人的损失有多大，保险赔付的最高限额已经做了封顶，且该金额是各分项保险金额的总和，也是投保人购买了两份同样保险累计的最高限额，同时赔付要和各分项的赔付金额挂钩，每一分项中同样标明有赔付限额，其限额后是组成该限额的具体赔偿内容，被保险人若符合其中哪项，则在该项进行赔付，不符部分则不能得到赔付，而即使在符合所有形式的条件下，也不能超过该分项的限额，被保险人最终所应得的赔偿款即是各分项中符合赔付条件的部分金额相加的总和，这是保单约定的基本形式，而并非原告误解的在各分项限额后还有分项赔付，这首先就不符合保险的形式，也不符合常识性逻辑，更不符合本保单各项连续性内容体现的保单明确含义，即各分项限额累计不超过保单限额，分项各部分累计不超过分项限额，因此我公司只在分项限额中按照符合赔付条件部分进行理赔。综上，原告要求的赔偿要求和金额明显违背保险合同约定，请求法院依法作出判决。 原告围绕诉讼请求依法提交了如下证据：1.四川省分公司“祥安”意外伤害保险保险单（抄件），用以证明原告投保的事实及赔偿的类别、标准等保险合同的内容；2.德昌县人民医院出院证、攀枝花市中心医院入院通知书（复印件）、攀枝花市中心医院出院证明书（复印件）各一份，用以证明原告摔伤的伤情及住院天数17天；3.德昌县城乡居民医疗保险外伤情况公示表、四川省异地就医外伤入院登记表、四川省医疗保险异地就医出院结算单（复印件）各一份，用以证明原告的职业是农民，在干农活的过程中从高处摔下，住院期间的医疗费80919.14元通过医保报销了43478.45元；4.住院费用结算票据（复印件）一张、门诊票据二张，用以证明原告治疗所花费的费用，其中住院期间医疗费80919.14元、门诊医疗费334.50元，共计81253.64元；5.四川鼎诚司法鉴定中心凉山分所司法鉴定意见书一份，用以证明原告的伤残等级为一级；6.证人钟某1、钟某2出庭作证，用以证明原告受伤的情况及原告的职业为农民。经质证，被告对证据1的真实性无异议，对证明目的有异议，保险单上的保险金150400.00元就是保障内容的总和；对证据2、3、4、5原告意外受伤、治疗情况及伤残等级为一级均无异议，仅对原告的职业为农民有异议，认为原告平时是营运货车司机，应按职业类别6类计算保险赔偿；对证人钟某1、钟某2证明原告受伤情况的证言无异议，对证明原告的职业为农民的证言有异议，认为二人关于原告职业的证言与被告对其所作的询问笔录相矛盾。被告人民财保德昌支公司依法提交了如下证据：1.人保财险四川省分公司人伤案件询问笔录（钟某1）、人保财险四川省分公司人伤案件询问笔录（钟某2）各一份，用以证明原告平时的生活来源是开车挣钱，系营运司机；2.人保财险四川省分公司人伤案件询问笔录（钟凤佳）一份，用以证明原告的挣钱方式，原告系营运司机；3.保险赔偿职业分类一份，用以证明原告的职业类别为6类中的“营业用货车司机”。经质证，原告对证据1、2的意见为，被告确实对钟某1、钟某2、钟凤佳三人进行过询问，但以上三份询问笔录是被告将三人通知到被告处由被告的同一名工作人员所做，询问都具有诱导性，程序违法，对合法性有异议，不能达到被告的证明目的，且证人钟某1、钟某2已出庭作证，根据相关规定，证人出庭作证的证言更具备真实性；对证据3有异议，原告的职业为农民，只是偶尔开车，应按1类职业类别计算。本院对上述证据认定如下，原告提交的证据1、2、3、4、5，被告对其真实性无异议，且以上证据能证明原告在被告处投保、原告在保险期间内意外摔伤及原告的伤情、治疗情况，故本院对上述证据予以采信。原告提交的证据6证人钟某1、钟某2的证言，被告对其证明原告受伤情况的证言无异议，对证明原告的职业为农民的证言有异议，本院仅对证人钟某1、钟某2证明原告受伤情况的证言予以采信，对其余内容不予采信。被告提交的证据1、2对钟某1、钟某2、钟凤佳三人的询问笔录系被告方制作，其关于原告职业的记录与被告有利害关系，且询问人与记录人均为同一人，无法确认其真实性，同时笔录中三人关于原告职业的回答并不明确，故本院对上述三份询问笔录不予采信；被告提交的证据3不能证明原告的职业为职业类别6类中的“营业用货车司机”，故本院不予采信。庭审后，本院要求原告提交户口簿、被告提交四川省分公司“祥安”意外伤害保险适用的保险条款及职业分类表。原告补充提交了户口簿，证明原告为农村户口，经质证，被告认可原告是农村户口。被告补充提交了四川省分公司“祥安”意外伤害保险保险单（抄件）、保单详细信息、《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院医疗保险条款（2009版）》、《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》及《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》，并表示原告在被告处投保的四川省分公司“祥安”意外伤害保险适用以上条款，经质证，原告对以上证据均无异议，认可原告在被告处投保的四川省分公司“祥安”意外伤害保险适用以上保险条款。本院对上述证据认定如下，原告提交的户口簿能证明原告为农村居民家庭户，故本院对原告提交的户口簿予以采信；被告提交的四川省分公司“祥安”意外伤害保险保险单（抄件）及保单详细信息与原告所提交的四川省分公司“祥安”意外伤害保险保险单（抄件）内容一致，且保险单上载明了该保险适用以上保险条款，故本院对上述证据予以采信。 本院综合当事人的陈述及经审查确认的证据，认定事实如下：2018年7月10日，原告胡朝鹏在被告处投保了四川省分公司“祥安”意外伤害保险，保险号为ＰＥＶＴ201851342404Ｚ01203。保险费为200.00元，保险金额为150400.00元，保障内容包括：1.意外医疗费用补偿，保险金额16000.00元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额500.00元，每次事故免赔额100.00元；2.意外住院津贴，保险金额14400.00元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，每人每日津贴给付标准80.00元，总给付日数180日；3.意外身故、残疾给付，保险金额120000.00元。四川省分公司“祥安”意外伤害保险保险单上最后特别约定中载明“4.本保险合同只承保中国人民财产保险股份有限公司《意外伤害保险职业分类表》中1-3类职业类别人员。如被保险人出险时为4类或以上职业，则其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（对应的保险金额系数：4类职业为0.6；5类职业为0.4；6类职业为0.2）。职业为6类以上（不含6类）的，则不在本保险合同的保险责任范围内，保险人不负赔偿责任。”保险期间自2018年7月11日零时起至2019年7月10日二十四时止。2018年12月17日，原告胡朝鹏在德昌县附近的田埂边干农活时从田埂摔下受伤，原告当即被送往德昌县人民医院，当日德昌县人民医院将原告转至攀枝花市中心医院住院治疗，攀枝花市中心医院诊断为：1.Ｔ12骨折脱位伴脊髓圆锥损伤，截瘫ＡＳＴＡ分级Ａ级；2.Ｌ1椎体爆裂性骨折；3.Ｔ12、Ｌ2、Ｌ3横突骨折；……。原告在攀枝花市中心医院住院治疗17天后伤情好转出院，住院期间，原告在攀枝花市中心医院产生医疗费80919.14元。2018年12月17日，原告受伤当日在德昌县人民医院产生门诊医疗费334.50元。2019年1月2日，原告的住院医疗费80919.14元通过城乡居民医疗保险报销43478.45元。2019年7月5日，原告委托四川鼎诚司法鉴定中心凉山分所参照《人身保险伤残评定标准》对原告进行伤残鉴定。2019年7月6日，四川鼎诚司法鉴定中心凉山分所出具鼎诚凉山司鉴［2019］临鉴字第0814号法医临床学鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人胡朝鹏之保险伤残等级鉴定为一级。经原告与被告协商保险金赔偿未果，原告遂起诉至法院，请求人民法院：1.依法判决被告依照保险合同赔偿原告保险金150400.00元；2.依法判决被告承担本案诉讼费用。庭审中，原告胡朝鹏将第一项诉讼请求变更为：1.依法判决被告依照保险合同赔偿原告残疾给付保险金150400.00元、医疗费补偿12800.00元、门急诊限额费234.50元、意外住院津贴1120.00元，合计164554.50元。 另查明，原告胡朝鹏系四川省德昌县乐跃镇乐跃沟草坪子组的农村居民家庭户。 本院认为，原告胡朝鹏与被告签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照合同约定的时间开始承担保险责任”之规定，原告在保险期间内发生意外受伤，被告应当承担保险责任。原告在被告处投保了意外伤害保险，保险期间内原告发生意外受伤，原、被告双方因保险赔偿金额无法达成一致，原告起诉至法院，本案案由应当为意外伤害保险合同纠纷。被告对于原告胡朝鹏在被告处投保了意外伤害保险、原告胡朝鹏在保险期间内干农活时从田埂上意外摔下受伤、原告的伤情、治疗情况及伤残等级为一级无异议，本院对上述事实予以确认。双方争议的焦点为：一、原告的职业及职业类别；二、被告应给付原告的保险金额。本院对以上焦点问题认定如下：一、关于原告的职业及职业类别的问题。根据原告的陈述其平常在家务农，其职业为农民，且原告胡朝鹏的户口类型为农村居民家庭户，与其农民的身份相符，应当视为《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中规定的1类职业类别中的“种植业者”。同时原告提交的德昌县城乡居民医疗保险外伤情况公示表、四川省异地就医外伤入院登记表证明原告是在田埂边干农活时摔下受伤的，被告对此亦予以认可，可以认定原告受伤的原因与其从事的职业即农民有关。被告仅凭被告方对案外人所作询问笔录中“平时开车挣钱”就认定原告胡朝鹏的职业为6类职业类别中的“营业用货车司机”，本院认为即使原告平时开车挣钱，也不能说明其职业为营业用货车司机，且原告出险的原因与开车毫无关系，被告亦认可原告并非在开车时发生意外，被告除询问笔录之外并未提供其他证据予以证明，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，对于被告的以上辩称，因被告的依据不足，应承担举证不能的责任，故被告辩称原告的职业为6类职业类别中的“营业用货车司机”，应按系数0.2计算赔偿金的理由不能成立，本院不予支持。综上，本院认定原告的职业为农民，属于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中1类职业类别中的“种植业者”，而非被告认为的6类职业类别中的“营业用货车司机”。二、关于被告应给付原告的保险金额的问题。本案中，原告主张自己在投保和发生意外时均是农民，在投保时被告并未询问原告的职业，也未就比例赔付等免责条款向其提示和明确说明。被告辩称虽然没有明确的证据证明被告方已告知原告，但保单中有黑体字予以说明，被告已尽到了提示义务。被告依据四川省分公司“祥安”意外伤害保险保险单中特别约定的内容，认为原告系营运货车司机，按6类职业的系数0.2计算保险金额。本院认为，此类内容虽未列在“责任免除”部分，但其作用在于减轻其对于保险责任的承担，其实质仍然属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，被告仅凭保险单引用黑体字主张已经履行提示和说明义务，但仍未达到《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条的要求，这样的方式明显不能保证普通投保人对保险合同条款特别是对免责条款的充分理解，投保人必须仔细对照《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》才能完整理解其含义，因此，被告在本案中未就免责条款尽到明确说明义务，故涉案保险合同中的免责条款对原告不产生法律效力。根据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》中“2.1保险责任保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。”原告提交的德昌县城乡居民医疗保险外伤情况公示表、四川省异地就医外伤入院登记表证明原告是在田埂边干农活时摔下受伤的，被告对此予以认可，原告系意外摔伤，且意外摔伤发生在保险期间内，属于保险条款中规定的意外伤害，被告人民财保德昌支公司应当按照保险合同的约定给付原告胡朝鹏保险金。原告与被告的意外伤害保险合同中约定保险金额为150400.00元，保障内容包括：1.意外医疗费用补偿，保险金额16000.00元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额500.00元，每次事故免赔额100.00元；2.意外住院津贴，保险金额14400.00元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，每人每日津贴给付标准80.00元，总给付日数180日；3.意外身故、残疾给付，保险金额120000.00元。原告受伤后在攀枝花市中心医院住院治疗17天后伤情好转出院，住院期间，原告在攀枝花市中心医院产生医疗费80919.14元。2018年12月17日，原告受伤当日在德昌县人民医院产生门诊医疗费334.50元。2019年1月2日，原告的住院医疗费80919.14元通过城乡居民医疗保险报销43478.45元。原告通过城乡居民医疗保险报销后的医疗费为37775.19元（80919.14元-43478.45元+334.50元），按照保险合同80%的给付比例计算为30140.15元[（37775.19元-100.00元免赔额）×80%]已超过保险合同中约定的意外医疗费用补偿16000.00元的保险金额，根据《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院医疗保险条款（2009版）》中“2.1保险责任（3）保险人所负给付意外住院医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限”，故被告应给付原告意外医疗费用补偿16000.00元。原告受伤后共计住院17天，按照保险合同约定，每次免赔日数3天，每日津贴80元，原告的意外住院津贴为1120.00元[（17天-3天）×80元/天]未超过保险合同中约定的意外住院津贴保险金14400.00元，故被告应给付原告意外住院津贴1120.00元。根据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》中“2.1.2残疾保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，……保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”《人身保险伤残评定标准》中记载“本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%”，四川鼎诚司法鉴定中心凉山分所出具的法医临床学鉴定意见书上鉴定意见为：被鉴定人胡朝鹏之保险伤残等级鉴定为一级，且被告认可原告的伤残等级为一级，故被告应给付原告意外残疾保险金120000.00元（120000.00元×100%）。以上三项合计137120.00元（16000.00元+1120.00元+120000.00元），未超过保险金额150400.00元，因原告的职业为农民，职业类别为1类，故被告应按照1类职业类别进行理赔，给付原告意外医疗费用16000.00元、意外住院津贴1120.00元、意外残疾保险金120000.00元，共计137120.00元。 综上所述，原告胡朝鹏要求被告给付意外医疗费用16000.00元、意外住院津贴1120.00元、意外残疾保险金120000.00元，共计137120.00元的诉讼请求，符合相关法律规定，本院予以支持；对于原告超出上述范围的诉讼请求，因不符合相关法律规定，本院不予支持。被告人民财保德昌支公司辩称原告的职业是营业用货车司机，应当按照6类职业类别的系数0.2进行赔付的辩称意见，证据不足，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、由被告中国人民财产保险股份有限公司德昌支公司于本判决生效之日起十日内给付原告胡朝鹏意外医疗费用16000.00元、意外住院津贴1120.00元、意外残疾保险金120000.00元，共计137120.00元； 二、驳回原告胡朝鹏的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3308.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司德昌支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省凉山彝族自治州中级人民法院。 审判长 何 庆 审判员 邓洪梅 审判员 尹 燕 二〇二〇年八月九日 书记员 曾 薇