海南省海口市美兰区人民法院   民事判决书   (2014)美民医初字第38号   原告（反诉被告）：于某，男，1953年10月26日出生，汉族，无业，住海口市。   委托诉讼代理人：朱长健、张晓辉，海南中邦律师事务所律师。   被告（反诉原告）：海南省农垦总医院（现更名为"海南医学院第二附属医院"），住所地海口市秀英区白水塘路**，统一社会信用代码×××。   法定代表人：肖劲逐，院长。   委托诉讼代理人：许杰，北京大成（海口）律师事务所律师。   原告（反诉被告）于某与被告（反诉原告）海南省农垦总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年6月26日立案后，依法适用普通程序，于2014年10月10日、2017年5月24日公开开庭进行了审理，原告于某及其委托诉讼代理人朱长健，被告的委托诉讼代理人许杰到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。   原告于某向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费80000元（原告已付医疗费）、误工费61130元（从2013年3月30日计至2014年6月11日止，共437日）、护理费29947元（计437天）、残疾赔偿金334688元（暂按三级伤残标准计）、残疾器具辅助费1000元、后续护理费80000元、后续治疗费100000元、精神损害赔偿100000元，合计786765元；2、被告免除原告尚未缴纳的医疗费用；3、被告负担本案的诉讼费及鉴定费用。事实和理由：2013年2月2日下午16时半，原告被人踢中腹部后腹部剧痛，于被告东湖门诊经B超检查未见异常，考虑腹部外伤，未做特殊处理18时回家，因仍然腹痛难忍，汗流浃背，20时再次门诊，B超检查仍未见异常，故建议住院观察，2月3日0时入院，入院诊断：腹部外伤；1、急性弥漫性腹膜炎；2、消化道穿孔；3、二型糖尿病。给予一级护理、流食等，安排相关检查。入院后病情逐渐加重，至出现胸闷、口唇发绀、神志不清等感染性休克表现。原告家属多次向医生护士反映，但医生仅在入院时查询后再未过问，直至18:00护士也未及时探询处理。3:30注射盐酸曲马多，12:35予乙酰毛花苷静滴，13:55予盐酸吗啡皮下注射，14:00予胺碘酮泵注，17:00外出检查17:45返回，18时多因检查发现腹腔有气体和积液行急诊手术，18:15术前准备，19:00送手术室，22:00报病危。术中见腹腔大量脓液和粪便，即予清理、修补吻合等处理。术后病情仍然危重，昏迷不醒，多器官衰竭，转重症病房继续抢救。3月24日原告苏醒，生命体征稳定。医院因拖欠医疗费未行积极治疗护理、态度又不好。3月29日原告出院，出院时腹部伤口和气管插管伤口未愈合，左肩关节陈旧性脱位，双下肢瘫痪，花费8万多元。出院三个月后腹部伤口愈合，气管插管伤口至今未愈合，左肩陈旧性脱位需手术复位。   对于原告的损伤，被告显然存在过错。按照医疗常识，对尚未明确诊断的腹部外伤的处理原则有以下几点：1、严密观察，反复检查伤情演变，不断综合分析，以便尽早作出结论而不致延误手术治疗的时机，观察内容包括：①每隔15-30分钟测脉搏、呼吸、血压；②每隔30分钟检查腹部体征，注意腹膜刺激征程度范围变化；③每隔30-60分钟查血红细胞、白细胞；④必要时重复复查；⑤不随意搬动、不注射镇痛剂，不给予饮食；⑥及时根据病情变化中止观察，进行手术探查。显然被告都没有做到，被告的过错主要体现在以下几个方面：1、判断处理有误，疏于病情观察。其一，原告腹部外伤、出现剧烈腹痛和急性弥漫性腹膜炎，腹腔脏器损伤并出血或穿孔污染已经可以成立，只是进一步确认和及时手术探查的问题，医生判断有误，治疗方案没有紧迫性，片面强调完善相关检查后再调整治疗方案，违背腹部外伤急诊基本原则。其二，医生护士忽视家属反映，没能按要求严密观察、掌握病情变化，入院后查生命体征间隔有12个多小时；未按时查房、体检、记录，未按时查血，未按时重复腹穿，完全没有掌握病情。其三、流食和反复使用强力镇痛剂明显违反医疗常规，用乙酰毛花苷、胺碘酮，说明医院对病情判断有偏差。2、抢救不当、不及时，明显延误抢救时机。原告腹部外伤、出现剧烈腹痛和急性弥漫性腹膜炎，腹腔脏器损伤并出血或穿孔污染已经可以成立，应及时观察确认和手术探查，特别是原告病情进一步恶化，03:30腹痛加剧，12:35发现心率加快等休克早期表现时，宜果断采取措施，立即手术，但被告延误手术至少达15小时。3、手术及后续抢救存在不当。原告受到侵害之后半身瘫痪，关节脱臼，生活严重不能自理，且失去工作，精神层面受到极大创伤。综上所述，被告的误诊和延误治疗给原告身心健康造成重大损害，且原告的损失和被告过错行为之间存在直接的因果关系，请法院支持诉讼请求。   被告海南省农垦总医院辩称：一、我院在医疗过程中无主观过错--患者于某，男，60岁。2012年2月3日凌晨因"腹部外伤7小时"入住我院普通外科。入院时体格检查：T36.7℃，P85次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。急性面容，无贫血貌，神志清晰，自动体位，查体合作。腹部检查：腹部未见淤血，无移动性浊音，腹部稍胀，腹壁静脉无怒张，无肠型、无胃型。全腹肌稍紧，无板状腹，全腹部有压痛，无反跳痛，以右下腹部较明显，无振水音。肝脏未触及，肝浊音界正常，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性。脾脏未触及，胆囊未触及，Murphy's征（-）。双肾未触及，双肾区无叩击痛。肠鸣音弱。进一步行腹部X片及CT检查，未发现腹腔内游离气体。血常规示：白细胞3.10×10?9/L，血红蛋白176g/L，淋巴细胞百分率12.4%，中性粒细胞百分数82.8%。诊断性腹腔穿刺未抽出液体。入院诊断：1、急性弥漫性腹膜炎；2、消化道穿孔？3、2型糖尿病。根据其病史、临床表现及相关检查，给予禁食、抑酸及对症处理并严密观察，同时告知患者及家属治疗过程可能产生的风险。2月3日下午16：00，患者出现表情淡漠，呼吸困难，查体发现腹部比入院较胀，全腹有压痛，复查腹部CT示：1、肝包膜下及盆腔内积液较前稍增多，腹腔可见少量游离气体；2、左侧腹股沟斜疝同前；3、左侧股骨颈小结节样致密影同前；4、双侧胸腔少量积液。根据病情变化考虑诊断∶1、消化道穿孔；2、急性弥漫性腹膜炎。患者有手术探查指征，当日19：00送手术室在气管插管全麻下为患者施行剖腹探查回肠穿孔部分切除术。术中发现：回肠有两个大小约2.0cm×1.2cm、1.5cm×1.0cm的穿孔，周围组织炎症水肿明显。腹腔污染较重，其内有大量脓苔和脓液液体500ml，术中生命体征相对稳定。因患者病情较重，术后转入ICU加强监护治疗,入ICU时麻醉未醒，带气管插管。查体：T37.8℃、P139次/分、R22次/分、BP78/54mmHg(泵入去甲肾上腺素0.2ug/kg/min)，双肺呼吸音稍粗，左下肺可闻及少许湿性啰音，心率139次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部稍隆，全腹部有压痛反跳痛，肠鸣音未闻及，四肢无水肿，四肢末端散在花斑。诊断：1、感染性休克；2、回肠穿孔；3、腹部外伤；4、急性弥漫性腹膜炎；5、左腹股沟斜疝；6、2型糖尿病。入ICU时APACHEII评分大于38分，多脏器功能障碍综合征Marshall评分16分，存在多脏器功能受损，病情危重。入ICU后予呼吸机辅助控制通气，保证通气及氧合，强化抗感染，同时积极液体复苏，行CRRT，清除炎症介质及营养支持等综合治疗。因患者痰多不能撤离呼吸机，于2月25日行气管切开术。经上述综合治疗，患者神志清，精神可，拔除气管套管，气切伤口愈合良好，发音正常，低流量吸氧下动态复查血气提示氧合良好；循环稳定，无发热，偶有咳嗽，可咳出少量白色粘痰，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率90次/分，腹平，腹部手术II期缝合伤口上段愈合良好，下段仍有渗液，脓性、腹软，全腹部无压痛反跳痛，肠鸣音正常，四肢无水肿。复查炎症感染指标不高，肝肾功能正常，内环境稳定，APACHEII评分8分，多脏器功能障碍综合征Marshall评分0分，病情好转并稳定。2013年3月30日患者要求办理出院并签字为据，经请示科主任及医务科同意后予以办理。我院的医疗行为完全符合医疗卫生管理法律、法规和诊疗常规，不存在任何主观过错。   二、我院的医疗行为与患者伤残的后果之间不存在因果关系--（一）患者入院前就有脑梗塞病史，肢体瘫痪为脑梗塞后遗症期的并发症。入院时患者就存在肢体瘫痪、生活不能自理的情况。原告诉称本次治疗后肢体瘫痪、生活不能自理，显然与此次住院治疗无任何因果关系，没有任何事实和法律依据可言。（二）患者入院时查体：T36.7℃P85次/分R20次/分BP125/75mmHg。腹部检查：腹部未见淤血，未见胃肠型。腹肌稍紧张，无板状腹，腹部有压痛，无反跳痛，无移动性浊音。诊断性腹腔穿刺未抽出液体。入院急诊腹部照片及CT检查未见隔下游离气体。虽然诊断方面考虑消化道穿孔的可能，但是根据上述情况，当时临床无法明确消化道穿孔。我院给予禁食、输液对症治疗、动态观察病情，不存在"判断处理有误，疏于病情观察"。（三）患者入院后予对症支持治疗动态观察病情，多次的腹部诊断性穿刺均为阴性，病情变化时及时请相关科室进行会诊处理。入院时已经行腹部照片及CT检查未见隔下游离气体。为明确诊断、及时正确治疗，下午再次复查腹部CT。复查CT及临床检查明确消化道穿孔后，急诊在全麻下行剖腹探查手术，手术中发现回肠多处穿孔行回肠部分切除术，术后送ICU重症监护治疗。诊疗过错中不存在"抢救不当、不及时或延误抢救时机"。（四）抢救患者时我院严格按照标准流程进行抢救，手术中发现距离回盲部约60cm处的回肠多处穿孔，考虑行穿孔口修补术有可能发生肠漏，因此行回肠部分切除术的选择是正确的。手术后因患者病情危重送ICU重症监护治疗，在ICU治疗期间有进行多次的科间会诊，治疗及时，同时也及时向患者家属交代了病情变化。在病人欠费情况下，住院期间我院从来没有停止治疗和护理，不存在"手术及后续抢救存在不当"的问题。   综上所述，我院无违反医疗卫生管理法律、法规和诊疗常规之处，本次医疗行为不存在主观过错，医疗行为与患者伤残之间不存在因果关系，恳请依法驳回患者的诉讼请求。   反诉原告海南省农垦总医院向本院提出反诉请求：1、判令反诉被告支付截止至2013年3月30日止在反诉原告处所欠缴的医疗费用152819.71元；2、本案的诉讼费用及相关费用由反诉被告承担。事实和理由：2013年2月3日，反诉被告因"被人打伤7小时"在反诉原告处住院，医生根据患者症状体征和检查结果，初步诊断为：1、急性弥漫性腹膜炎；2、消化道穿孔？3、2型糖尿病。反诉原告于当日19:00给反诉被告行剖腹探查回肠穿孔部分切除术，因其病情危重，术后将反诉被告转入ICU治疗，经积极治疗病情稳定好转，反诉被告于3月30日自动出院。在反诉被告住院期间，反诉原告为其提供了符合医疗规范的诊疗护理医疗服务，在反诉被告尚欠巨额医疗费用的情况下，反诉原告仍对其进行积极的救治，反诉被告病情好转后自动出院。但截至反诉之日，反诉被告仍未与反诉原告就其住院期间的费用进行结账，共拖欠反诉原告医疗费152819.71元。2014年7月8日，反诉被告向法院提起诉讼，其目的就是为拒付反诉原告的各项医疗费用，故恳请法院依法维护反诉原告的合法权益，判如所请。   反诉被告于某针对反诉辩称：一、因反诉原告在治疗过程中存在过错，致使反诉被告无端花费高昂的医疗费，该行为后果应由反诉原告自行承担，该费用不应由反诉被告承担。二、反诉原告所称的152819.71元医疗费没有合法、有效的依据，包括计算依据、定价依据等，故应驳回反诉原告的反诉请求。   原告围绕本诉诉讼请求依法提交了如下证据：于某住院病历；被告依法提交了如下证据：《中华人民共和国医疗机构执业许可证》、于某住院病历两套（住院时间分别为2013年2月3日-2013年3月30日、2012年10月21日-2012年11月19日）、《护理记录单》、执业医师资格证书和医师执业证书（潘辅全、李长智、周森、王金忠）、于某住院病历（病案号00281119，住院时间）。   反诉原告围绕反诉请求依法提交了如下证据：医疗费用清单、《欠条》；反诉被告针对反诉请求未提交证据。   本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院查明案件事实如下：   原告于1953年10月26日出生。2013年2月2日约16时，原告因与案外人宋某言语不和发生争吵并打斗，两人打斗过程中，宋某用脚踢到原告的腹部，致原告腹部受伤回肠破裂。原告遂到被告东湖门诊就诊，门诊行腹部B超检查无异常发现，给予原告0.5mg阿托品肌注后，原告返家。原告返家后不久，因腹部仍不适且有加重表现，遂再次到被告东湖门诊就诊，门诊建议原告住院治疗。2013年2月3日00:00原告入院（距离原告受伤之时有7小时）。入院初步诊断：腹部外伤1、急性弥漫性腹膜炎；2、消化道穿孔？3、Ⅱ型糖尿病。治疗计划：1、完善相关检查；2、急诊手术治疗。原告入院后，被告首先给予观察治疗并医嘱禁食、抑酸。当日3:30，原告向被告医生主诉下腹部疼痛难忍，被告予以盐酸曲马多止痛处理。但当日4:00至12:35期间，被告未对原告进行病情观察，无相应记录。12:35原告出现心率加快，胸闷、面色苍白、口唇发绀，被告给予去乙酰毛花苷静注、胺碘酮、查心电图处理，并请心内科会诊。16:00原告出现表情淡漠、呼吸困难。17:00被告予以复查腹部CT，诊断：1、消化道穿孔；2、急性弥漫性腹膜炎。19:00被告为原告行全麻下回肠部分切除术。术中发现原告的回肠有两处穿孔，腹腔污染较重，有大量脓苔和脓液。术后原告被转入ICU加强对症监护治疗。对症治疗过程中，因原告痰多不能撤离呼吸机，2月25日被告为原告行气管切开术。此后被告继续给予原告加强抗感染、营养支持等综合治疗。3月30日，原告情况好转出院。出院诊断：1、感染性休克；2、严重脓毒血症；3、多脏器功能障碍综合征（急性肾功能不全、肝功能不全）；4、急性呼吸窘迫综合征；5、回肠穿孔；6、腹部外伤；7、急性弥漫性腹膜炎；8、左腹股沟斜疝；9、Ⅱ型糖尿病；10、肺部感染；11、脑梗塞后遗症期。   另查：一、原告于2013年2月3日至3月30日在被告处住院共计55天，医疗费合计223819.71元，原告已支付住院押金71000元，其他医疗费未交纳。2013年3月30日，原告向被告出具一份《欠条》，内容"本人于某，男，59岁，因腹部外伤7小时，于2013年2月3日到海南省农垦总医院住院治疗，现病情稳定好转，今日自动出院，共住院55天，产生住院费用223819.71元人民币，但因经济原因暂不能足额支付，目前尚欠海南省农垦总医院住院费用152819.71元，由于涉及刑事案件，待公安局破案后将尽快返还。"原告在《欠条》落款处签字确认。   二、因案外人宋某故意伤害原告，已构成刑事犯罪，   海口市美兰区人民检察院向本院提起公诉后，本院于2016年5月30日对被告人宋某故意伤害罪一案（附带民事诉讼）作出（2015）美刑初字第700号《海南省海口市美兰区人民法院刑事附带民事判决书》，判决如下：一、被告人宋某犯故意伤害罪，判处有期徒刑三年四个月；二、被告人宋某须于本判决发生法律效力之日起一个月内赔偿附带民事诉讼原告人于某护理费人民币5500元、交通费人民币3000元、住院伙食补助费人民币5500元，共计赔偿人民币14000元；三、驳回附带民事诉讼原告人于某的其他诉讼请求。被告人宋某不服判决提起上诉。海口市中级人民法院于2016年8月25日作出（2016）琼01刑终282号《海南省海口市中级人民法院刑事裁定书》，裁定：驳回上诉，维持原判。现（2015）美刑初字第700号刑事附带民事判决书已发生法律效力。   三、原告曾于2012年10月21日至11月19日因脑梗塞和Ⅱ型糖尿病在被告处住院治疗29天。此次入院查体主要情况"四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅴ级"。出院查体主要情况"四肢肌张力正常，左上肢肌力Ⅱ级，左侧下肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅴ级"。本次原告因伤入院时就相关情况再查体为"四肢及各关节无畸形，无红肿，无肌肉萎缩，右侧肢体活动自如，左侧肢体活动受限"，经CT检查提示双侧基底节区及辐射冠腔隙性脑梗塞，部分为软化灶。   本案诉讼过程中，原告提出医疗过错鉴定申请和伤残等级、后续治疗费、"护理期"（含"后续"护理费）的评定。经本院委托海南华洲司法鉴定中心进行鉴定，该中心作出琼华洲司鉴[2017]临鉴字第8号《海南华洲司法鉴定中心法医临床鉴定意见书》（以下简称"《法医临床鉴定意见书》"），"鉴定意见"为：1、被鉴定人于某回肠穿孔部分切除术后，评定为：相当"道标"九级伤残；2、被鉴定人于某后续治疗费用评估为：一个疗程的费用为1000-1500元人民币左右，需要治疗3-5个疗程。以上意见仅供法庭裁决时参考；3、被鉴定人于某"护理期"综合评定为：120日，护理人数为1人。   经本院委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，该鉴定中心作出[2015]医鉴字第54号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》（以下简称"《医疗损害鉴定意见书》"），主要记载：   四、分析说明：   专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对于某的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下：   1、关于医方对患者腹部外伤的诊治   根据腹部闭合性损伤的诊治原则，腹部闭合性损伤的诊断应注意判断有无内脏损伤，什么脏器受到损伤，是否有多发性损伤，对于不能明确诊断者可采取：1）诊断性腹腔穿刺和灌洗术、X线、B超、CT等辅助检查；2）进行严密观察：观察内容包括①每15-30分钟测定一次脉搏、呼吸和血压；②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；③每30-60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升；④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术和灌洗术。除了随时掌握伤情变化，观察期间应做到：①不随便搬动伤者，以免加重伤情；②不注射止痛剂，以免掩盖伤情；③不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理：①积极补充血容量，防治休克；②注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染；③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。3）剖腹探查：以上方法未能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，及时进行手术探查：①腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者；②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；④红细胞计数进行性下降者；⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降者；⑥胃肠出血者；⑦积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。   根据病历资料，患者腹部外伤7小时入院，现病史记载"患者于7小时前被人踢到脐周时出现中下腹疼痛，剧痛难忍，呈阵发性牵拉痛，每次时间大约8分钟，并很快蔓延至全腹部疼痛，疼痛向肩胛放射性痛"，入院查体全腹肌稍紧，全腹部有压痛，无反跳痛，以右下腹部较明显。患者有明确腹部闭合性损伤，在入院时医方即诊断患者急性弥漫性腹膜炎，并考虑有空腔脏器损伤，怀疑消化道穿孔。入院后予以急查血常规、腹部平片、CT等各项检查，行诊断性腹腔穿刺以明确诊断。在入院时医方对于患者疾病的诊断思路及采取上述各项措施是得当的。入院行诊断性腹腔穿刺未抽出液体，腹部平片未发现腹腔游离气体，但腹部CT示肝包膜下及盆腔内少许积液，腹部B超示腹腔中量积液，上述各项检查结果虽不能明确诊断但也不能排除空腔脏器损伤，加之患者外伤已达7小时，在此种情况下，按腹部外伤处理原则应该及时进行剖腹探查，即患者在入院时已经具备有手术探查指征。而医方虽也考虑不排除空腔脏器穿孔可能，但予以观察治疗，并未考虑采取剖腹探查，因此错过了剖腹探查的最佳时机。   从观察病情的角度分析，即便医方采取的是观察病情的方式来明确诊断及判断手术时机，医方也仍然未能把握剖腹探查时机。根据护理记录的记载，自2月3日00:00患者入院以后至12:35期间没有任何生命体征的记录，4:00-12:35没有病情观察记录，护理记录内容不能反映00:00-12:35这段时间内患者病情变化情况，至12:35时患者心率快达156次/分，出现胸闷、面色苍白，口唇发绀，为感染性休克表现。同时，也没有按照上述病情观察要求每30分钟对腹部体征进行检查，在3:30时患者主诉下腹部疼痛难忍，说明腹痛有进行性加重，医方仅予以曲马多止痛处理，没有观察腹膜刺激征程度和范围，而因止痛药物的使用反而会掩盖病情。此后护理记录未再有患者腹痛情况记录。在病程记录中自00:30-18:40两次查房记录间隔期间，未见有任何病情的记录。病情观察过程中亦未再次行腹穿、血常规等检查。即医方在患者入院后并没有按照上述腹部外伤诊疗原则对患者病情进行严密观察（尤其是入院后至12:35期间），因此不能及时发现病情变化并评估手术指征，失去早期剖腹探查机会。   在12:35时患者出现心率快156次/分，面色苍白，口唇发绀等感染性休克表现，此后心率一直持续在150次/分以上，提示患者病情加重，全身情况恶化，再次明确提示有手术探查指征。而医方却考虑心脏问题，给予去乙酰毛花苷静注、查心电图、请心内科会诊、使用抗心律失常药物胺碘酮等系列处理，未考虑患者已经出现感染性休克及给予相关处理，再次延误手术探查时机、延误病情。直到3日下午17:00再次复查腹部CT，结果提示肝包膜下及盆腔内积液较前稍增多，腹腔可见少量游离气体，明确诊断为消化道穿孔后，医方才进行急诊手术探查（19:00患者送手术室），此时已经为时过晚，术中发现回肠有两处穿孔，腹腔污染较重，大量脓苔和脓液。   此外，在病情观察过程中，医方多次使用强镇痛药物（3:30使用了曲马多、13:55使用盐酸吗啡），可掩盖病情、延误治疗。在怀疑有空腔脏器穿孔的情况下未予严格禁食（2月3日00:10长期医嘱予以"禁食"，09：00改"流质饮食"，12:35停止该医嘱改"禁食"），及未尽早进行胃肠减压，可加重消化道穿孔所致的腹腔感染。对于已经诊断急性弥漫性腹膜炎的患者，也未予以使用抗生素防治腹内感染。上述处理措施违反了腹部损伤及腹膜炎的治疗原则。   综上所述，认为医方未按照腹部闭合性损伤的诊疗原则对患者进行诊治，未能严密观察病情，未能把握剖腹探查的手术时机（自入院开始多次错过手术时机），违规使用镇痛剂，未严格禁食及尽早胃肠减压，未使用抗生素防治腹腔感染，存在明显过失行为。   2、关于术后处理及脑梗塞问题   根据病历资料，患者术后转ICU监护治疗，病情危重，存在感染性休克、多脏器功能障碍，转入后予以气管插管接呼吸机辅/控制通气，积极液体复苏，强化抗感染，结合腹腔引流液及痰培养药敏结果调整抗生素使用，行CRRT清除炎症介质，同时予以禁食、抑酸、控制血糖、抗炎及营养支持等综合治疗。经治疗后患者病情好转、稳定。在整个术后治疗过程中，未发现医方存在违反医疗常规和规范的行为，不存在过失之处。   至于脑梗塞，根据提供的资料，患者既往存在脑梗塞病史，曾于2012年10月21日-11月19日因脑梗塞，左侧肢体无力至医方住院治疗（出院时左上肢肌力Ⅱ级，左侧下肢肌力Ⅲ级）。此次入院时查体左侧肢体活动受限，CT提示双侧基底节区及辐射冠腔隙性脑梗塞，部分为软化灶。即在入院前患者就存在脑梗塞，术后患者出现右侧肢体肌力变差，与本身基础疾病直接相关，并非医疗行为导致，经过治疗后明显好转，肌力恢复Ⅳ级，且术后复查头颅CT，脑梗塞病灶与入院时相同，没有出现新发病灶，故没有依据认为医方的诊疗行为加重了患者脑梗塞。因此，患方所述患者目前半身瘫痪状态系自身脑梗塞后遗症所致，与医方本次医疗行为之间不存在因果关系。   3、关于患方所述关节脱臼的问题   目前没有任何关于患者关节脱臼的有关病历资料记录，对于关节脱臼的问题，我中心无从考证，不予评述。   4、关于医疗过失行为与患者损害后果之间的因果关系   患者于某因腹部外伤致回肠穿孔，导致腹腔感染、感染性休克、多脏器功能障碍、继发肺部感染等，因感染病情重而导致病程延长、康复时间延长、治疗费用增加等损害后果。其中，患者系在腹部外伤后7小时后入院治疗，根据消化道破裂部位及炎症的发生发展病理过程，入院时患者已经存在较严重的腹腔内感染，可增加入院后治疗难度从而影响病程，故患者自身病情进展与上述损害后果存在一定因果关系。患者入院后医方未按照腹部闭合性损伤的诊疗原则对患者进行诊治，未能严密观察病情，未能把握剖腹探查的手术时机（自入院开始多次错过手术时机），违规使用镇痛剂，未严格禁食及尽早胃肠减压，未使用抗生素防治腹腔内感染，上述过失行为延误了治疗和进一步加重了患者病情，与患者感染性休克、多脏器功能障碍的发生及治疗时间延长存在相关性，故医方的过失行为亦与患者上述损害后果存在因果关系。综合评定，认为患者自身伤情和医方过失行为均与患者损害后果之间存在因果关系，属于同等因素。   因国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，我中心根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：同等因素，指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参与度41%-60%；认为医方的过失行为在患者损害后果中的原因力大小属于同等因素，参与度拟41%-60%。   五、鉴定意见--海南省农垦总医院在对于某的诊疗过程存在过失，其过失在患者损害后果（病程延长、康复时间延长、治疗费用增加）中的原因力大小属于同等因素，参与度拟41%-60%。   经本院组织原、被告对上述《法医临床鉴定意见书》、《医疗损害鉴定意见书》进行质证，原、被告对《法医临床鉴定意见书》、《医疗损害鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性均无异议。同时，被告对《法医临床鉴定意见书》的鉴定评估意见无异议，仅认为《医疗损害鉴定意见书》评定的建议参与度高，提出被告的责任仅有30%。   另原告还发表如下质证意见：1、《医疗损害鉴定意见书》建议参与度低，且认定原告目前瘫痪状态与医疗行为无因果关系并对其关节脱臼不予评定有异议，被告应承担100%的责任。2、《法医临床鉴定意见书》有异议：①原告的出院诊断有11项，原告委托鉴定的是全身的伤残等级并不局限于急性弥漫性腹膜炎所致回肠切除一项，且在刑事案件中，美兰公安分局对原告的伤情评定为重伤二级，故鉴定评定为九级伤残等级不符合事实；②原告出院后实际每月花费的治疗费用达数千元，鉴定意见评定的后续治疗费低，不予认可；③原告于案发后至今4年多一直不能自理，鉴定意见评定的护理期只有120多天，与事实不符，不予认可；④鉴定意见中第一项对"因果关系"的分析说明已超过委托鉴定范围。   另，本院于庭审质证后就有关存疑问题要求海南华洲司法鉴定中心作出补充说明，海南华洲司法鉴定中心答复主要内容如下：一、我中心适用"道标"对被鉴定人于某进行"评残"，依据"道标"3.1评定原则"伤残评定应以人体伤后治疗效果为依据，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地评定。"及"道标"5.3附则"评定道路交通事故受伤人员伤残程度时，应排除其原发伤、病等进行评定。"的规定，结合司法鉴定实践，故在《法医临床鉴定意见书》中"四、分析说明"第（一）项中进行简短表述；二、依据中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定标准》2.2护理期"人体损伤后，在医疗或者功能康复期间生活自理困难，全部或部分需要他人帮助的时间"的规定，评定被鉴定人于某的"护理期"为120日，此120日的起计时间为2013年2月3日，包含住院期间的护理时间。   本院认为，一、关于被告对原告实施诊疗过程中是否存在过错、因果关系及参与度的问题。本案在诉讼过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构就被告的医疗行为是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定，南方医科大学司法鉴定中心接受委托依法作出《医疗损害鉴定意见书》。经质证，原、被告对《医疗损害鉴定意见书》建议参与度提出各自观点，同时原告对鉴定意见认定目前瘫痪状态与医疗行为无因果关系并对其关节脱臼问题不予评述有异议。经审查：关于原告关节脱臼的情况，因原告未在本案中提供相应的证据以证实关节脱臼的事实和治疗情况，故鉴定机构对此不予评述符合鉴定规则；关于瘫痪状态与本案所涉医疗行为的因果关系问题，原告未能进一步提供反驳证据，不足以否定《医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见，故原告的意见不予采信。据此，南方医科大学司法鉴定中心作出的《医疗损害鉴定意见书》，鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，本院依法予以采信，认定"海南省农垦总医院在对于某的诊疗过程存在过失，其过失在患者损害后果（病程延长、康复时间延长、治理费用增加）中的原因力大小属于同等因素，参与度拟为41%-60%"。根据"鉴定意见"及考虑刑事案件中加害人对原告伤害的影响力，本院确定由被告向原告承担50%的医疗损害赔偿责任。   二、关于原告的伤残等级、后续治疗费、护理费评定的问题。海南华洲司法鉴定中心作出的《法医临床鉴定意见书》，经审查：1、原告认为该鉴定意见书仅对其回肠穿孔部分切除进行伤残等级评定，并未对其整个身体状况进行伤残等级评定，未能真实反映其身体状况，但此次医疗行为的过失仅与原告受伤回肠破裂有关联，原告的其他身体疾病与本次医疗行为的过失没有关联，原告所述瘫痪也是其自身所患脑梗塞的后遗症，与本次医疗行为亦没有关联性，故鉴定中心仅对原告回肠穿孔切除进行伤残等级评定，符合鉴定要求；另，人身损害中的伤残等级评定是针对受害人因伤致残在治疗终结后对劳动能力影响所作的评估，而刑事伤情鉴定是针对受害人受伤当时的伤情予以鉴定，两种鉴定条件、要求和标准不同，原告以刑事鉴定伤情等级否定人身损害伤残等级评定，依据不足。2、原告认为鉴定意见评定的后续治疗费过低、护理期偏短，但未能提供相应的依据予以反驳，故原告提出的异议本院不予采信。3、《法医临床鉴定意见书》对"因果关系"予以分析说明，已超出委托鉴定范围，不予采用，但此不影响鉴定中心对伤残等级、后续治疗费和护理期的评定的合法性。据此，本院依法采信《法医临床鉴定意见书》中对伤残等级、后续治疗费和护理期的评定意见。   三、关于原告提出的各项赔偿项目。   （一）医疗费--原告于2013年2月3日至3月30日在被告处住院治疗，医疗费合计223819.71元，按照上述第一条的处理意见，原、被告各自应承担50%的医疗费即111909.86元（223819.71元×50%）；但根据本案查明的事实，原告仅支付押金71000元，其余医疗费尚未支付，意即原告支付的押金尚不足其应自行承担的医疗费，故原告主张被告赔偿其医疗费，无事实根据，本院不予支持。而反诉原告主张反诉被告于某支付拖欠的医疗费，于法有据，但反诉被告应支付的医疗费仅限其应自行承担的医疗费范围，属于反诉原告应承担的医疗费，反诉被告不须支付。据此反诉被告应向反诉原告支付拖欠的医疗费40909.86元（111909.86元－71000元）。   （二）误工费--原告因被告的医疗过失，造成病程延长、康复时间延长所致误工损失，对此被告应当予以赔偿。参考《法医临床鉴定意见书》评定的护理期为120天（含住院55天），根据原告病情本院酌定再给予原告30日休养期，故原告因伤误工期合计为150天（120天+30天）。原告主张误工费但并未举证证实相关就职和收入状况，据此按我省上一年度在岗职工平均工资统计数据63992元/年计，被告应赔偿原告误工费13149元（63992元/年×150天÷365天×50%）。   （三）护理费、后续护理费--根据相关规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，护理人员有收入的，参照误工费规定计算；护理人员没有收入或者雇用护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。根据《法医临床鉴定意见书》评定的护理期为120天，因本省护理人员相应的劳务报酬尚不统一，根据（2015）美刑初字第700号刑事附带民事判决确定的护理费标准100元/天计，被告应赔偿原告护理费6000元（100元×120日×50%）。   （四）残疾赔偿金--原告因他人踢伤而入院，治疗根据《医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见，被告的诊疗行为仅与原告病程延长、康复时间延长、治疗费用增加的损害后果存在因果关系，意即原告的回肠穿孔系因外伤所致，无论被告是否存在延误，回肠穿孔部分都必然要切除，原告因回肠穿孔部分切除所致九级伤残，是侵害人的侵权行为所致，非因被告延误治疗所致，与被告医疗过失无关联，故原告主张被告赔偿残疾赔偿金，无事实根据，本院不予支持。另，原告的全身瘫痪致残，是因自身疾病（脑梗塞）发展所致，也与此次被告的医疗过失无关，原告认为被告应承担赔偿责任，缺乏事实根据，于法无据，本院不予支持。   （五）残疾器具辅助费--原告称，其因瘫痪需以轮椅代步出行，包括购买轮椅费用和修理费用，故主张残疾器具辅助费1000元；按照上述第（四）项处理意见，原告购买残疾辅助器具是因瘫痪所需，而其瘫痪是其自身疾病发展所致，与被告延误治疗没有关联，故原告主张残疾器具辅助费，无事实和法律依据，本院不予支持。   （六）后续治疗费--根据《法医临床鉴定意见书》的评定意见，原告的病情一个疗程的费用约1000-1500元，需要治疗3-5个疗程。考虑到原告年龄较大、治疗恢复时间缓慢、本地物价较高等因素，本院确定按5个疗程、每个疗程1500元计后续治疗费，据此被告应向原告赔偿后续治疗费3750元（1500元/疗程×5个疗程×50%）。   （七）精神损害抚慰金--因被告的医疗过失行为，客观上延长了原告受伤后的康复时间，给原告造成了一定的精神伤害，故原告主张被告支付精神损害抚慰金，于法有据，但原告提出数额过高，本院不予全部支出，本院酌定由被告赔偿原告精神损害抚慰金25000元。   综上，被告应向原告赔偿误工费、护理费（含后续护理费）、后续治疗费、精神损害抚慰金共计47899元（13149元元＋6000元＋3750元＋25000元）。另，反诉被告还应向反诉原告支付拖欠的医疗费40909.86元。   综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：   一、被告海南省农垦总医院（现更名为"海南医学院第二附属医院"）须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告于某误工费、护理费（含后续护理费）、后续治疗费、精神损害抚慰金合计人民币47899元。   二、反诉被告于某须于本判决发生法律效力之日起十日内向反诉原告海南省农垦总医院支付拖欠的医疗费人民币40909.86元。   三、驳回原告于某的其他诉讼请求。   四、驳回反诉原告海南省农垦总医院的其他反诉请求。   如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   本诉案件受理费人民币4434元（本院同意原告予以免交）、鉴定费（含医疗过错、伤残等级、后续治疗、后续护理鉴定）人民币18000元（本院均以医疗资金垫付），由原告自行负担13164元（其中本诉案件受理费4164元、鉴定费9000元），被告海南省农垦总医院负担9270元（其中本诉案件受理费270元、鉴定费9000元）。反诉案件受理费人民币1678元（反诉原告已预交），由反诉原告负担1229元，反诉被告负担449元。   以本院医疗资金垫付的鉴定费人民币18000元，原、被告须分别按上述各自应负担数额，于本判决发生法律效力之日起十日内向本院交纳。另，被告海南省农垦总医院还须向本院交纳本诉案件受理费人民币270元。   如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。   （本页无正文）   审 判 长 詹海灵   审 判 员 庄鑫斌   人民陪审员 谭燕萍     二〇一七年九月十八日   法官 助理 曹志芹   书 记 员 蔡亚玲   速 录 员 郑 婷   附相关法律及司法解释条文   《中华人民共和国侵权责任法》   第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。   根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。   第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。   第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相适应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。   《中华人民共和国民事诉讼法》   第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。   第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。   《最高人民法院关于审理人身损害   赔偿案件适用法律若干问题的解释》   第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。   医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。   第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。   误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。   受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。   第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。   护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇用护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。   ......   第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。   受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。   第三十五条本解释所称"城镇居民人均可支配收入"、"农村居民人均纯收入"、"城镇居民人均消费性支出"、"农村居民人均年生活消费支出"、"职工平均工资"，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。   "上一年度"，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。   《最高人民法院关于适用   的解释》   第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。   在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。