山东省济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0102民初3994号原告：李金芳，女，汉族，1957年11月9日出生，农民，住济南市，原告：刘燕，女，汉族，1983年2月17日出生，住济南市。原告：刘霞，女，汉族，1989年6月19日出生，住济南市。上述三原告共同委托诉讼代理人：刘影，北京市中伦文德济南律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司，住所地济南市。负责人:李亚力，总经理。委托诉讼代理人：刘芬、司光玲，均为山东金诚诺律师事务所律师。原告李金芳、刘燕、刘霞与被告中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年7月7日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李金芳、刘燕、刘霞的共同委托诉讼代理人刘影，被告中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司的委托诉讼代理人刘芬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李金芳、刘燕、刘霞向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付保险金300000元、医疗费27115元，费用总计327115元；2.诉讼费等费用由被告承担。事实和理由：刘怀水为济南历章冶金辅料有限公司的员工，济南历章冶金辅料有限公司于2016年3月9日为其购买了12个月的团体意外伤害险。2017年2月23日早8点左右，刘怀水骑电动车上班行至开源路与冷水沟交叉处东500米左右时摔倒，由120急救中心送往济南市第三人民医院抢救，经抢救无效，于2017年3月2日死亡。刘怀水因意外摔伤导致死亡后，其家人到被告处申请保险理赔，被告以各种理由推脱拒绝赔付，原告为维护自己的合法权益，根据相关法律规定，特向法院提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求。中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司辩称:一、本案被保险人刘怀水的死亡原因依法不属于保险合同约定的保险责任的赔偿范围，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。1、根据《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害险保险条款》第2.1保险责任是:在保险期间内被保险人遭受“意外伤害”，并因该意外伤害导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。8.3条:意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。2.2.1条约定:被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任:(8)疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死;本案中，从被保险人刘怀水的病历中可以看出刘怀水存在高血压病3级，其入院就诊显示也是脑出血，从病历中可以看出刘怀水的死亡并非摔倒外伤所致的死亡，而是因为其自身突发内源性疾病而导致的死亡，与摔倒没有直接因果关系，刘怀水的死亡依法不属于保险责任的赔偿范围。2、根据《中国人民财产保险股份有限公司附加意外险医疗保险条款(2009版)》2.1，保险责任是指：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内(不包括港澳台地区)二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金;责任免除:被保险人因下列原因导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任:(8)疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死，本案中，刘怀水因治疗自身疾病所产生的医疗费，依法不符合附加意外伤害医疗保险给付医疗保险金的条件，依法不予赔偿。二、根据生活常识，摔倒本身不具有致人死亡的可能性，根据刘怀水的病历中均无法显示摔伤部位及相关治疗，均是对脑出血的治疗，且其自身患有高血压病3级，经过查询相关医疗知识，“脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中20%-30%，急性期病死率为30%-40%。发生原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。”因此，本案事故的发生，是因刘怀水突发自身疾病造成的死亡。鮑山街道胥家村委会出具的证明是意外摔伤导致死亡，明显与事实不符，其无权对刘怀水的死亡原因进行断定，刘怀水所在单位出具的证明也是简单的对事件过程的描述，对刘怀水的死亡原因也无权进行判断。刘怀水的死亡非意外伤害所致。三、根据原告提交的证据材料显示，本案事故发生在2017年2月23日,刘怀水于2017年2月23日至2017年2月28日入院接受治疗主要诊断是脑出血，出院医嘱是建议院外继续治疗，2017年3月2号死亡，2017年3月4号即将刘怀水的尸体火化，导致本案无法形成科学的死亡原因判定，原告存在重大过错。根据保险合同的约定，发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。本案中刘怀水的家属在事故发生后并未在第一时间内报案，而是匆匆将尸体火化导致无法确认刘怀水的真正死亡原因从而不能对其进行理赔。且根据原告提交的证据材料均无法证明刘怀水是因为意外摔伤导致的直接死亡。四、作为投保人济南历章冶金辅料有限公司在投保人声明处“保险人所提供的投保单已附设投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等)，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实”已盖章确认，我公司已明确履行了提示说明义务，相关保险单及条款均已交至济南历章冶金辅料有限公司，保险合同约定合法有效。综上，因原告方不能提交刘怀水是因意外死亡的证据，无法证明刘怀水属意外伤害死亡，本案依法不属于我公司保险责任赔偿范围，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。当事人无异议的证据如下：1、济南市公安局鲍山派出所出具的刘怀水的户口注销证明；2、济南市历城区鲍山街道胥家庄村民委员会出具的关于刘怀水第一顺序法定继承人的证明；3、中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司团体意外伤害保险保险单；4、济南市立三院120出诊记录；5、刘怀水在济南市第三人民医院的住院病历；6、济南市第三人民医院费用清单；7、投保单特别约定清单及投保单团体、保险单批单及条款送交回执单、投保声明书、中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款2009版、中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款一份及本身合同附带人身保险伤残评定标准。根据庭审查明的情况及当事人无异议的证据，本院认定事实如下：被保险人刘怀水为济南历章冶金辅料有限公司的装卸工人，2016年3月9日，济南历章冶金辅料有限公司为其购买了保险期间为2016年3月10日零时起至2017年3月9日二十四时止（共12个月）的团体意外伤害险。按照《团体意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额30万元，每次意外伤害限额60万元；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额3万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。上述保险单刘怀水受益人处为空白。根据济南市急救中心三院分中心出具的证明载明，2017年2月23日早8点34分急救中心接到急救电话，呼救原因为摔伤，现场地址为冷水沟、实验小学路上。济南市第三人民医院的住院病案首页记载入院途径为急诊，门（急）诊诊断为脑出血；在病案出院记录处记载的入院情况为：患者因“摔倒在地、呼之不应5小时。”于2017年2月23日收入院，入院诊断为1、脑出血2、高血压病（3级，极高危）。刘怀水于2017年3月2日死亡。住院期间共花费医疗费33993.51元。另根据济南市历城区鲍山街道胥家庄村民委员会出具的证明，李金芳、刘燕、刘霞为刘怀水第一顺序法定继承人。本院认为，被保险人刘怀水与中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司签订的意外伤害保险合同，是双方真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，该保险合同合法有效，双方均应按合同履行。本案的争议焦点为：被保险人刘怀水死亡事件的发生，是否属于意外死亡保险事故？本案中，对保险合同中约定的“意外伤害”概念应如何理解，保险单条款对此并未约定。在保险双方对“意外伤害”的理解产生分歧时，保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一依据，应结合合同条款、案件事实及保护被保险人的合法利益角度出发予以综合考虑。本案中，虽然济南市第三人民医院的出院诊断为脑出血、高血压，但现有证据不能明确刘怀水死亡的主要、直接原因是因高血压、脑出血或身体其他疾病造成的，也没有证据确认疾病是其死亡的唯一原因。故本院认为，刘怀水的死亡是突然的、非本意的意外死亡，应当属于保险合同中约定的“意外伤害”导致被保险人死亡的范畴，中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司应当按照合同约定的意外身故保险金额承担赔付责任。现李金芳、刘燕、刘霞要求中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司支付保险金30万元、医疗费27115元（33993.51元-每次事故免赔的100元=33893.51元*80%=27115元），理由正当，本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司于本判决生效之日起十日内向原告李金芳、刘燕、刘霞支付保险金30万元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司于本判决生效之日起十日内向原告李金芳、刘燕、刘霞支付医疗费27115元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6210元，由被告中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于济南市中级人民法院。审 判 长  闫秋芹人民陪审员  李贵生人民陪审员  赵洪玲二〇一七年九月二十六日书 记 员  卢泽瑞