山东省荣成市人民法院 行 政 判 决 书 （2020）鲁1082行初33号 原告梁鹏，男，汉族，1968年11月12日出生，住吉林省舒兰市。 委托代理人隋莎莎，山东华夏明德律师事务所律师。 被告荣成市社会保险服务中心，住所地荣成市府西路178号。 法定代表人郭友芝，主任。 出庭负责人邱志军，副主任。 委托代理人梁华松，社保中心工作人员。 委托代理人李郡，社保中心工作人员。 原告梁鹏诉被告荣成市社会保险服务中心不履行社会保险费行政给付纠纷一案，于2020年7月9日向本院提起行政诉讼。本院于2020年7月10立案后，于2020年7月14日依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年7月31日公开开庭审理了本案。原告梁鹏委托代理人隋莎莎，被告副职负责人邱志军及委托代理人梁华松、李郡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告2016年9月25日因工负伤，劳动能力障碍六级。2019年11月29日，原告到被告处申请报销工伤医疗费用，被告经审查后，于2019年12月3日作出2019-0003号工伤医疗费用扣除情况告知书，告知原告对未经康复资格确认的康复费用52586元，工伤基金不予支付。 原告梁鹏诉称，原告于2016年9月25日因工负伤，鉴定为劳动能力障碍六级。原告于2019年11月29日到被告处申请报销工伤医疗费用326131.8元，被告扣除不合理费用87280.87元，包括康复费用52586元。原告在治疗期间，被告或其定点医疗机构文登整骨医院均未告知原告康复治疗需提前备案，不应由原告承担不能报销康复费用的不利后果。现请求法院撤销被告2019年12月3日作出的工伤医疗费用扣除情况告知书中关于扣除原告康复费用的决定，判决确认原告的康复费用52586元为合理费用并进行支付。 原告未向法庭提供证据。 被告荣成市社会保险服务中心在答辩期内向本院提交了如下证据及法律依据： 证据1、荣成市工伤保险待遇领取申请表、身份证、认定工伤决定书、工伤报案系统截图、住院收费票据、门诊收费票据、石岛人民医院住院病历及费用清单、文登整骨医院病历及费用清单等复印件，拟证明原告向被告提出医药费报销申请并提供了申请材料，被告对原告的申请进行了审查。另外，原告的用人单位荣成市程达建筑工程有限公司系赤山集团下属单位，赤山集团在原告发生工伤事故申报工伤时，被告已提示如需康复治疗需威海市劳动能力鉴定委员会确定具有康复资格，否则康复治疗的费用工伤基金不予支付。 2、威海市工伤保险待遇拨付确认单、工伤待遇审批业务受理回执单复印件各一份，拟证明被告依法定程序对原告的工伤医药费用进行了审核、拨付。 3、樊姓受伤职工的威海劳动能力鉴定申请表、工伤康复资格确认表、工伤职工延长康复治疗建议书复印件各一份，拟证明文登整骨医院了解康复资格确认申请的流程，被告对符合条件的申请也依法受理，不存在被告或定点医疗机构不告知原告康复治疗需先行备案确认的情形。 法律依据：《工伤保险条例》第四条，《山东省工伤康复管理办法》第六条、第七条、第八条、第十条。 经庭审质证，本院对上述证据认证如下：被告提供的证据1中工伤报案系统截图，原告有异议，认为截图中关于康复治疗需经威海市劳动能力鉴定委员会确定具有康复资格后，才能进行康复治疗的内容，不能证明被告已经实际发送、原告实际收到该告知内容，其余无异议，本院经审查认为，被告提供的报案系统截图，在庭前已向原告进行演示，本院予以采信，可以认定被告已告知相关内容，证据2，原告对证据的合法性、关联性无异议，但认为被告不应扣除康复费用，本院经审查认为，该证据来源合法，内容真实，系有效证据，可以认定被告对原告的支付申请进行了审查，至于被告决定不予支付原告康复费用是否符合法律规定，应结合案件其他证据确定，证据3，原告认为与本案无关联性，本院经审查认为，该证据与案件无关联性，不予审查认定。被告提供的法律依据，原告无异议，本院经审查认为，《工伤保险条例》系国务院制定的行政法规，属于法院审理工伤保险待遇支付案件的法律依据，《山东省工伤康复管理办法》系山东省人社厅制定的规范性文件，可以作为法院审理工伤康复待遇支付案件的参照。 经审理查明,原告系荣成市程达建筑工程有限公司职工，2016年9月25日工作中受伤。2016年9月26日，荣成市程达建筑工程有限公司的关联公司赤山集团向荣成市人力资源和社会保障局工伤报案，荣成市人力资源和社会保障局系统自动回复：如果受伤职工需要康复治疗的，需要先进行康复资格确认，康复资格确认需持工伤认定书及相关资料到荣成市社保中心工伤科申请，经威海市劳动能力鉴定委员会确定具有康复资格后，才能进行康复治疗，否则康复治疗的费用工伤基金不予支付。2018年11月5日，荣成市人力资源和社会保障局作出（2018）第1470号认定工伤决定书，认定原告所受伤害为因工负伤，后鉴定为劳动能力障碍六级。2019年11月29日，原告到被告处申请报销工伤医疗费用326131.8元。被告经审查后，于2019年12月3日作出2019-0003号工伤医疗费用扣除情况告知书，告知原告对不合理费用：工伤药品及诊疗目录外项目6237.59元、超限价项目26685元、在目录范围内但与治疗工伤无关的费用1772.28元、未经康复资格确认的康复费用52586元，合计87280.87元，工伤基金不予支付。原告认为，原告在治疗期间，被告或其定点医疗机构文登整骨医院均未告知原告康复治疗需提前备案，不应由原告承担不能报销康复费用的不利后果。现请求法院撤销被告作出的工伤医疗费用扣除情况告知书中关于扣除原告康复费用的决定，判决确认原告的康复费用52586元为合理费用并进行支付。 本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第（一）项规定，治疗工伤的医疗费用和康复费用按照国家规定从工伤基金中支付。《工伤保险条例》第三十条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。第六款规定，工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用，符合本条第三款规定的，从工伤保险基金支付。《山东省贯彻实施办法》第十条第（一）项规定，治疗工伤的医疗费用和康复费用，从工伤保险基金支出。根据上述规定，符合《工伤保险条例》第三十条第三款规定的康复费用，工伤保险基金应予支付。因上述法律、行政法规和规范性文件对康复治疗未作程序性规定，山东省人社厅2016年3月1日公布实施了《山东省工伤康复管理办法》，对康复对象和康复期的确认、康复待遇作出相应的规定。《山东省工伤康复管理办法》虽规定确定康复对象需经统筹地区劳动能力鉴定委员会“经确认具有康复价值的”，但根据《中华人民共和国立法法》第八十条第二款“部门规章规定的事项应当属于执行法律或者国务院的行政法规、决定、命令的事项。没有法律或者国务院的行政法规、决定、命令的依据，部门规章不得设定减损公民、法人和其他组织权利或者增加其义务的规范，不得增加本部门的权力或者减少本部门的法定职责”的规定并举重以明轻，其他部门的规范性文件更不得“不得设定减损公民、法人和其他组织权利或者增加其义务的规范，不得增加本部门的权力或者减少本部门的法定职责”，故不能得出未经确认具有康复价值的程序其康复费用基金一概不予支付的结论。故被告作出的工伤医疗费用扣除情况告知书，对原告未经康复资格确认的康复费用52586元，决定基金不予支付，不符合法律规定，原告要求撤销该部分决定内容，符合法律规定。因原告进行康复治疗所支付的费用是否符合《工伤保险条例》第三十条第三款规定，尚需被告审核，故原告请求法院判令被告确认原告的康复费用52586元为合理费用并予以支付，于法无据。 综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项、《最高人民法院关于适用的解释》第九十一条的规定，判决如下： 一、撤销被告作出的2019-0003号工伤医疗费用扣除情况告知书中未经康复资格确认的康复费用52586元工伤基金不予支付的内容。 二、被告于本判决生效后三十日内对原告请求支付工伤康复费用的申请重新审核，对其中符合《工伤保险条例》第三十条第三款规定的部分予以支付。 案件受理费50元，由被告荣成市社会保险服务中心负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。 审 判 长  常 佳 人民陪审员  汤金红 人民陪审员  王胜男 二〇二〇年八月三日 书 记 员  王振州