河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终2556号上诉人（原审被告）:诚泰财产保险股份有限公司云南分公司。营业地：云南省昆明市西山区日新中路360号凯旋大厦3、4、5、8、9楼及附楼。负责人：李华辉，该分公司总经理。委托诉讼代理人：董娜，云南辉耀律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：史饿，男，汉族，1957年3月19日生，住河南省商水县，系王秀荣的丈夫。被上诉人（原审原告）：史春艳,女，汉族，1981年2月17日生，住河南省商水县，系被保险人王秀荣的长女。被上诉人（原审原告）：史春爱,女，汉族，1986年2月16日生，住河南省商水县，系被保险人王秀荣的次女。被上诉人（原审原告）：史留勇,男，汉族，1994年9月26日生，住河南省商水县。系被保险人王秀荣的长子。上列被上诉人委托诉讼代理人：刘淑炎，河南天图律师事务所律师。上诉人诚泰财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称诚泰财险云南公司）因与被上诉人史饿、史春艳、史春爱、史留勇人身保险合同纠纷一案，不服商水县人民法院（2020）豫1623民初1898号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月15日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人诚泰财险云南公司的委托诉讼代理人董娜，被上诉人史饿、史春艳、史春爱、史留勇的委托诉讼代理人刘淑炎参加了诉讼。本案现已审理终结。诚泰财险云南公司上诉请求：1.依法撤销(2020)豫1623民初1898号民事判决,并依法改判为驳回史饿、史春艳、史春爱、史留勇的全部诉讼请求;2.本案一二审诉讼费由史饿、史春艳、史春爱、史留勇承担。事实与理由：一审法院认定事实不清,且未结合案件客观事实及证据进行裁判,错误适用法律规定进而导致错误判决诚泰财险云南公司承担保险金赔付责任。1、本案中,保险人针对保险条款已向投保人作了提示和明确说明,已履行完法律规定的提示和明确说明义务,诚泰财险云南公司依据法律规定不应承担保险金赔付责任。本案中,被保险人死亡时,无人目击,现场不存在任何外来的、突发的且非本意的客观情形及伤害痕迹,根据“谁主张,谁举证”的基本原则,被上诉人应当举证证明被保险人的死亡属于保险责任,史饿、史春艳、史春爱、史留勇无证据证明被保险人的死亡符合保险责任，对此应当承担举证不能的法律后果。2019年7月,被保险人死亡,而却于2019年10月报险。违反法律规定及保险合同当事人双方之间的约定。史饿、史春艳、史春爱、史留勇主张被保险人死于意外,却在不清楚死亡原因的情况下未报警处理未进行尸检,不符合社会经验法则。保险人有理由怀疑史饿、史春艳、史春爱、史留勇意图隐瞒被保险人的死亡原因并骗取保险金。被保险人既然不存在外伤,××,或者存在猝死可能。一审法院认为保险人未要求投保人提交自身体检报告并不能作为裁判依据。现行有效的法律、法规,并未要求保险人在销售保险时必须要求投保人提交体检报告。综上所述,无证据证明被保险人死亡属于保险责任,依据保险合同的明确约定,保险人不应承担保险赔付责任。2、根据法律明确规定,本案中史饿、史春艳、史春爱、史留勇因重大过失未通知保险人,导致保险事故无法查清,则保险人无需承担保险金给付责任。本案证据未达到高度盖然性证明标准。本案中,被保险人死亡原因无法查清,亦无证据证明，不能排除被保险人死于其他原因的可能。不符合我国法律规定的高度盖然性张明标准，不能得出被保险人死于意外事故的唯一结论。根据《诚泰财产保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》第二十条及《中华人民共和国保险法》第二十一条的明确规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当知道保险事故发生的除外。”本案中,被保险人及其受益人在知道保险事故发生后,均未及时通知保险人,导致事件无法查清且现已无法查证。对此,投保人未向投保事实告知受益人,其存在重大过失。根据相关约定及法律规定,保险人不承担保险赔付责任。被保险人及家属对此具有主观过错,该过错不能由保险人买单,故保险人不应在本案中承担保险赔付责任。购买保险的目的在于特定风险的转移,并不是一切风险。保险合同的订立就在于投保人和保险人互相之间对“特定风险”进行约定。在发生特定风险时,保险人应按照约定向被保险人支付保险金。结合本案案件事实、相关证据及法律规定,被保险人的死亡是否属于保险责任无法查清,且无任何证据证明被保险人曾经遭受意外伤害事故。因此,如认定保险人对此承担保险赔付责任,则显然违背保险设立的宗旨,违背保险精神。史饿、史春艳、史春爱、史留勇辩称，1、诚泰公司没有证据证明被保险人王秀荣死亡一案不属于保险责任事故,其上诉请求依法不应当支持。诚泰财险云南公司对存在真实的保险合同关系予以认可,对销售保险时只出具保险卡、未出具保险单、保险合同等事实认可,一审中诚泰公司没有出具被保险人王秀荣签名确认接受免责告知事项的证据。诚泰财险云南公司所谓的尽到了免责条款的告知义务,空口无凭无证据支持。诚泰财险云南公司认为,××或可能涉嫌骗取保险金,没有提供相应的证据证明。王秀荣身亡后,王秀荣的家人在发现保险卡并报告保险事故时,保险人委托专业的第三方调查机构民太安财产保险公估股份有限公司对整个事件进行了调查,调查人员进行了现场勘察,走访了当地医疗机构、公安机关、村级组织、多位村民及被保险人家属、没有发现王秀荣身故前在医疗机构患病就医的信息,可以排除王秀荣因病死亡、或者猝死的推测:没有任何有关当事人有意骗取保险金的证据材料,可以否定诚泰公司有关隐瞒死亡原因骗取保险金的怀疑。诚泰财险云南公司出具的《诚泰财产保险股份有限公司人身意外伤害保险拒赔通知书》第二、(二)段认定“房屋二楼为平顶造型右侧水泥制楼梯明显,事发具体地点为自下向上的第四个台阶处,距离地面高度150cm左右,复勘现场时事发台阶区域有青苔附着在楼梯台阶表面,如有人员走在上面会有侧滑的可能性”,这一描述证明王秀荣家的楼梯上附着有青苔,人在楼梯上行走会发生滑倒。据此可以合理推断,王秀荣是在当天上下楼梯时,因踩踏在青苔上发生侧滑,在楼梯上掉倒,因受到惊吓、精神过度紧张造成意外身亡。保险条款第二十七条“意外伤害”定义为:指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本案王秀荣在自家房屋楼梯处上下行走,极有可能受到楼梯上青苔的致滑因素作用而摔倒,青苔的致滑情形导致王秀荣摔倒相对于在楼梯上安全通行是外来的因素、突发的情形,摔倒身亡不是王秀荣的本意,××原因所造成的身亡，结合一审中史饿、史春艳、史春爱、史留勇提交的村委会证明、证人证言,均证明王秀荣平常身体健康、参加农业劳动，2019年5月19日购买保险时身体××王秀荣在2019年7月8日突然身亡应当理解为意外伤害导致的身亡。根据合同第五条约定，保险人应给付100000元的身故保险金。2、诚泰公司没有尽到免责告知义务,其免责主张依法不应支持。本案保险销售经纪人证实，向王秀荣销售保险产品时,是现场销售行为。保险载体是普通名片大小的卡片,销售人员在收取100元保险费,交付一张保险卡后,保险销售行为完成，保险合同成立。证人证明，销售人员帮助王秀荣激活的保险卡，保险卡没有记载免责条款。假使销售人员引导投保人察看手机上的保险条款,结合王秀荣购买保险时63岁的年龄，其对手机字体的分辨识别能力、对复杂保险条款的理解认知能力均非常有限,即使销售人员连说三遍,不保证王秀荣能够理解免责条款的文字含义,不能达到保险法规定的常人能够理解的免责条款告知标准。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条、第十三条规定，保险经纪人员在销售保险产品时,明显没有尽到免责事项的告知义务。正常情况下,在投保人线上购买保险产品时,保险人会采集投保人身份信息、面部图像,并对保险条款在手机智能终端签名确认。一审中,诚泰公司没有提供投保人签署相关免责保险条款告知文书的证据,诚泰财险云南公司没有依法完成其举证责任,反证了其免责告知义务没有履行和完成。根据诚泰财险云南公司一审证据3《诚泰财产保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》第十条的规定,诚泰公司没有提供证据证明其向投保人王秀荣作了足以引起其注意的免责提示，故免责条款不产生效力。3、2019年10月9日被保险人女儿史春爱在整理王秀荣遗物时，发现了诚泰保险公司的意外伤害保障计划卡,史春爱立即拨打了保险卡背面的服务电话,请求保险公司调查保险事故并理赔，不存在保险条款第二十条规定的被保险人或者受益人知道保险事故发生后因故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定,保险人拒付保险金的条件。家属在发现王秀荣身亡后没有送医、没有报警、××理鉴定,完全符合惯常做法,诚泰公司不能以此作出不支付保险金的决定。本案中,投保人及被保险人均是王秀荣,投保时间距其意外身亡时间50天,王秀荣的两个女儿史春艳、史春爱均嫁到外村,儿子史留勇长期在外地务工,平常与王秀荣共同生活居住的只有其丈夫史饿，而史饿也是经常参加建筑队劳动,其他亲属不知道投保人办理有人身意外保险的事实,在王秀荣2019年7月8日身亡时,其亲属没有发现保险卡,不知道王秀荣的身亡构成保险合同约定的意外身亡事故,当时不报告保险人,不构成“故意或重大过失未及时通知”的保险金支付免责事由。4、保险合同免责条款明确具体,对不属于免责范围的事项,保险人不能滥用免责条款,应当承担支付保险金的责任。本案没有证据证明王秀荣的意外身亡符合保险条款15种拒付保险金的条件。故诚泰公司所谓不承担保险责任的意见依法不应支持。请求驳回上诉,维持原判。史饿、史春艳、史春爱、史留勇向一审法院起诉请求：1、依法判令诚泰财险云南公司给付史饿、史春艳、史春爱、史留勇保险金100000元；2、本案的诉讼费由诚泰财险云南公司承担。一审法院认定事实：2019年5月19日被保险人王秀荣以100元向诚泰财产保险股份有限公司购买了人身意外伤害保险卡，诚泰财险云南公司向被保险人只出具了保险卡，其他事项口头告知；保险金受益人：法定；人身意外伤害保险100000元；保险期间366天自2019年5月19日0时起至2020年5月18日23时59分59秒止。2019年7月8日9时许，王秀荣在自家宅院内的楼梯口处意外死亡，于2019年7月10日安葬，2019年10月9日家人发现一张诚泰保险公司的意外伤害保障计划卡，保险期间史春爱拨打了保险卡背面的服务电话，诚泰财险云南公司委派人员到史饿、史春艳、史春爱、史留勇家中进行了调查，于2019年11月21日作出不承担给付保险金责任的决定。另查明，王秀荣第一顺位继承人为史饿、史春艳、史春爱、史留勇。一审法院认为，被保险人王秀荣在诚泰财险云南公司处投保有诚泰人身意外伤害保险，支付保费100元，双方成立人身保险合同，合同成立并生效，对双方有约束力。在保险期间内王秀荣因在楼梯口意外死亡，则诚泰财险云南公司应当承担保险责任，史饿、史春艳、史春爱、史留勇是被保险人王秀荣的第一顺位继承人有权主张权利，对史饿、史春艳、史春爱、史留勇要求诚泰财险云南公司支付保险金的请求，予以支持。××的可能，但在与被保险人王秀荣签约时未向要求其提供身体健康状况的体检证明，且诚泰财险云南公司提供的证据不能证明王秀荣因自身疾病死亡的事实，对该辩解意见，不予采纳。关于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。”诚泰财险云南公司没有提供被保险人王秀荣签署电子的免责条款告知书，诚泰财险云南公司主张的免责条款不生效。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十二条之规定，《中华人民共和国继承法》第十条之规定，判决：诚泰财产保险股份有限公司云南分公司于判决生效后十日内赔付史饿、史春艳、史春爱、史留勇保险金100000元。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由诚泰财产保险股份有限公司云南分公司负担。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点：诚泰财险云南公司是否应承担本案赔偿责任。本案投保人及被保险人王秀荣在诚泰财险云南公司投人身意外伤害保险，后王秀荣死亡，其继承人史饿、史春艳、史春爱、史留勇起诉要求诚泰财险云南公司赔偿。诚泰财险云南公司则认为王秀荣不属于意外死亡，本案史饿、史春艳、史春爱、史留勇提交了村委会的证明证明王秀荣属于意外死亡，诚泰财险云南公司委托第三方调查机构民太安财产保险公估股份有限公司对本案事故进行了调查，该调查结果并未得出王秀荣属于因疾病死亡，现有证据不足以证实王秀荣因疾病死亡而排除意外死亡，诚泰财险云南公司仅从本案情况进行推论认为王秀荣不属于意外死亡的理由不能成立，本院不予支持。诚泰财险云南公司上诉称对保险免责条款已履行了提示及明确说明义务。经审查，王秀荣以购买保险卡的形式购买本案意外保险，用电话进行激活，诚泰财险云南公司并未向投保人交付保险条款，一审保险业务员虽称向保险人告知了免责条款，但诚泰财险云南公司并未提交王秀荣投保单或其他保险凭证上签字的相关手续，也未提交网络投保单及相关证据证明通过网络形式履行了提示及明确说明义务，诚泰财险云南公司上诉称对免责条款履行了提示及明确说明义务的理由不能成立，本院不予支持。关于史饿、史春艳、史春爱、史留勇是否及时告知出险事故问题。本案王秀荣的女儿向保险公司报险时距王秀荣死亡有一段时间，但一审中保险业务员已证实王秀荣女儿打电话向保险公司报案时才知道是该保险业务员销售的保险卡，保险业务员并未向其家人告知免责内容，从证人证明内容可知，王秀荣女儿并不知晓王秀荣投保的相关情况，诚泰财险云南公司也未有证据证明史饿、史春艳、史春爱、史留勇存在故意或重大过失及时通知保险人的情况存在。鉴于诚泰财险云南公司未提供充分证据证明对免责条款履行了提示及明确说明义务问题，诚泰财险云南公司上诉称史饿、史春艳、史春爱、史留勇违约合同约定未及时故意或重大过失及时通知保险人，该公司免责的理由不能成立，本院不予支持。综上所述，诚泰财产保险股份有限公司云南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由诚泰财产保险股份有限公司云南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  沈华秋审判员  智卫东审判员  曹春萍二〇二〇年八月三日法官助理何琼琼书记员刘鑫永