四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1521号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司。住所地：四川省宜宾市叙州区南岸长江大道中段。 负责人：王彦，总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：冉琪琦，四川戎州律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）：陈洪平，女，1974年12月13日出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人：邓玉红，四川省长宁县蜀南法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：胡云彬，男，1997年3月30日出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人：杨光楷，四川恪诚律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：胡华全，男，1968年6月14日出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人：胡云彬（系胡华全之子），男，1997年3月30日出生，汉族，住四川省长宁县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称中国人保宜宾分公司）因与被上诉人陈洪平、胡云彬、胡华全机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省长宁县人民法院(2020)川1524民初752号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月23日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 中国人保宜宾分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省长宁县人民法院(2020)川1524民初752号民事判决，改判依照15%的比例扣除非基本医疗用药费4110.3元；2.二审案件受理费由陈洪平、胡云彬、胡华全负担。事实和理由：根据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条“保险公司赔偿的医疗费可以依据保险合同扣除医疗费用应当扣除15%非医保费用部分”及交强险条款第十九条、商业三者险条款第二十七条之规定，保险公司有权按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔偿金额。 陈洪平辩称，中国人保宜宾分公司主张扣除15%的非医保费用在保险合同中并未约定。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 胡云彬、胡华全辩称，1.陈洪平受伤后住院治疗，其用药与治疗伤情是否合理，中国人保宜宾分公司在举证期限内未申请司法鉴定，应承担举证不能的法律后果；2.中国人保宜宾分公司一审没有提供保险合同，证明存在扣除自费药的约定，二审中提供该保险合同不属于新证据；3.即便能提供证据证明陈洪平住院治疗产生的自费药，该自费药与治疗伤情是否有因果关系进行司法鉴定后才能确定，经鉴定产生的自费药与治疗伤情无因果关系，自费药应当由陈洪平自行负担。 陈洪平向一审法院起诉请求：1.判决胡云彬、胡华全、中国人保宜宾分公司赔偿31617元，其中住院伙食补助费2340元、护理费7800元、误工费7800元、交通费300元、医疗费20270元、修车费5800元等；2.案件受理费用由胡云彬、胡华全、中国人保宜宾分公司负担。陈洪平提交说明，请求将交强险医疗费用10000元及死亡伤残110000元的限额全部预留给本次事故中的另一伤者李华。 一审法院确认各方无争议的要素事实如下：1.事故发生的事实及责任划分（胡云彬主要责任，陈洪平次要责任）；2.肇事车辆情况（事发时驾驶员为胡云彬，登记车主为胡华全，肇事车辆在中国人保宜宾分公司投保交强险、商业险，事故发生在保险期间内，第三者责任险责任限额为1000000元，并投保了不计免赔特约险）；3.费用垫付情况（胡云彬垫付医疗费936元）。 双方争议的要素：1.陈洪平第二次住院产生的相关损失是否合理；2.相关赔偿项目的计算标准；3.医疗费是否扣除一定比例的自费用药问题。 结合庭审的举证、质证、辩论、询问、调查对上述争议的要素审理查明后认为： 对陈洪平第二次住院产生的相关损失是否合理的争议，陈洪平在长宁县中医医院住院治疗，入院诊断：左第8肋骨骨折；全身多处软组织挫伤；2型糖尿病。其住院21天后于2020年1月6日出院，出院记录：现患者病情好转，要求出院，经请示上级医师后于今日办理自动出院。当日，陈洪平进入长宁县普惠医院住院，入院记录：今日患者无明显诱因出现左胸部疼痛明显加重，偶有咳嗽咯痰不适，为求诊治，遂来我院就诊，门诊以“左侧第8肋骨骨折；左全身多处软组织挫伤；2型糖尿病”收入我科。根据两个医院的病历记载情况可见，陈洪平从长宁县中医医院出院后，因感觉左胸部疼痛明显加重才于当日进入长宁县普惠医院住院治疗，其在长宁县普惠医院住院治疗也是为治疗因本次交通导致的损伤且住院期间有连续的体温测量记录，无外出挂床情况，无证据证明陈洪平第二次住院不合理，故对陈洪平在长宁县普惠医院住院的合理性予以确认，陈洪平住院天数根据两次住院的天数认定为78天。 对相关赔偿项目计算标准的争议，陈洪平主张的住院伙食补助费2340元、护理费7800元、误工费7800元、交通费300元合理，予以确认；维修费5800元，陈洪平提交了维修费发票及维修清单予以证明，予以确认。两次住院的医疗费用为20270元，2019年12月15日产生了门诊挂号费10元、放射检查费133元、放射检查及CT费493元，上述费用均有医疗费发票予以证明，予以确认。 对医疗费是否应当扣除一定比例的自费用药的争议，中国人保宜宾分公司未提供保险合同证明其于被保险人之间存在扣除一定比例自费用药的约定，故对其主张不予支持。 中国人保宜宾分公司垫付长宁县中医医院的医疗费9900元，陈洪平庭后提交说明，其在长宁县中医医院的住院医疗费5646元，其中胡云彬垫付300元，余下5346元均由中国人保宜宾分公司垫付，上述垫付的费用，为减少诉累，可在本案中一并解决。 上述核定的费用，医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费共计39146元，因陈洪平放弃该部分费用在交强险医疗费用限额及死亡伤残赔偿限额中赔付，故由中国人保宜宾分公司在商业第三者责任险中赔付27402元；修理费5800元，由中国人保宜宾分公司在交强险财产损失赔偿限额内赔付2000元，在商业第三者责任险限额内赔付2660元。上述费用扣除中国人保宜宾分公司垫付的5346元，中国人保宜宾分公司还应承担26716元，其中25780元赔付陈洪平，936元支付胡云彬。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第二十五条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条规定，判决：一、中国人保宜宾分公司在判决生效后十日内赔偿陈洪平25780元；二、中国人保宜宾分公司在判决生效后十日内支付胡云彬936元；三、驳回陈洪平的其他诉讼请求。如果未按判决指定期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费590元，减半收取计295元，由胡云彬负担（该款陈洪平已预交，由胡云彬在判决生效后直接支付陈洪平）。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明且各方当事人在二审中均无异议的要素事实予以确认。 本院认为，结合各方当事人的二审诉辩主张和证据，对本案的争议要素确定为：医疗费中是否扣除15%的非医保费用。经本院审查认为，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准以外的费用部分不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，中国人保宜宾分公司未能提供证据证明对案涉保险合同中的医保标准条款已向投保人履行提示和明确说明义务，其应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 综上所述，中国人保宜宾分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 张力骁 二〇二〇年八月四日 法官助理 李利常 书 记 员 李 雪