云南省临沧市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云09民终372号上诉人（原审被告）：凤庆县小湾中心卫生院。住所地：凤庆县小湾镇凤小公路西50米。统一社会信用代码：12533522G917040416。法定代表人：段敏才，该院院长。委托诉讼代理人：赵振华，云南博川律师事务所律师，代理权限：一般授权代理。执业证号：15309201410607493。委托诉讼代理人：龚跃兰，云南博川律师事务所实习律师，代理权限：一般授权代理。证号：53171910210020。被上诉人（原审原告）：张世芬（系张正良父亲），男，1948年3月16日生，汉族，务农，住凤庆县。被上诉人（原审原告）：茶林菊（系张正良母亲），女，1946年2月11日生，汉族，务农，住凤庆县。被上诉人（原审原告）：赵芳明（系张正良妻子），女，1974年6月11日生，汉族，住凤庆县。被上诉人（原审原告）：张秀文（系张正良之子），男，1998年10月1日生，汉族，住凤庆县。被上诉人（原审原告）：张秀权（系张正良之女），女，1994年4月11日生，汉族，住凤庆县。共同委托诉讼代理人：倪志刚，云南任通律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。执业证号：15309200910384187。上诉人凤庆县小湾中心卫生院因与被上诉人张世芬、茶林菊、赵芳明、张秀文、张秀权医疗损害责任纠纷一案，不服云南省凤庆县人民法院（2019）云0921民初1119号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月26日受理后，依法组成合议庭于2020年7月14日公开开庭进行了审理。上诉人凤庆县小湾中心卫生院的委托诉讼代理人赵振华、龚跃兰，被上诉人张秀文及被上诉人张世芬、茶林菊、赵芳明、张秀文、张秀权的共同委托诉讼代理人倪志刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。凤庆县小湾中心卫生院上诉请求：1.撤销（2019）云0921民初1119号民事判决第一项并予以改判；2.一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院遗漏认定“张正良是因为腹痛而就诊”及“张正良当时告知医护人员其患有胃炎”的事实，可能导致案件事实不清及适用法律错误。二、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，因此案件争议焦点系上诉人的诊疗行为是否存在过错、上诉人的过错行为与张正良的损害结果之间是否存在因果关系。鉴于医疗行为涉及医学的专业性和复杂性，需要通过司法鉴定来确定医疗行为是否存在过错，才能判定上诉人承担赔偿责任。同时，在医疗机构存在过错的前提下，也只有通过司法鉴定才能确定上诉人过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度（百分比）。而原审判决在没有司法鉴定意见的情况下，以“上诉人未能查明张正良死因”，从而认定上诉人在对张正良的行为中存在过错且承担主要责任，显然缺乏了认定基础事实的依据。三、根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定的是“医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”。首先，进行尸检并非法定程序；其次，尸检的前提是患者家属签字同意，而是否同意进行尸检因各地风俗不一，患者家属有权行使或不行使该项权利。《医疗事故处理条例》第十八条第三款“医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”本案中被上诉人拒绝进行尸检，导致张正良的死因无法查明的责任应当由被上诉人承担。最后，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定的是医疗机构在对患者进行诊疗活动的过程中，医疗机构存在过错的，应承担责任，而并非治疗活动后以及未能确定死因时来要求医疗机构承担责任。在相关实务案件中未对患者进行尸检并确定其死因并不影响对医疗机构是否承担责任这一问题的审查和认定。对于医疗机构的责任应通过医疗过错和因果关系司法鉴定来加以认定，而不是依靠对患者进行尸检而得出的死因来加以认定。本案中上诉人对解决纠纷途径及方式的告知义务已履行，被上诉人亦选择不进行尸检，但原审判决错误认定告知义务存在瑕疵以及上诉人在诊疗行为后未能认定死因承担责任，实属无事实依据和法律依据。四、根据《侵权责任法》第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”之规定，本案中，上诉人已尽到其诊疗义务，无任何过错，且原审法院在事实认定部分也认定上诉人无过错。基于此，上诉人对张正良死亡的结果不存在过错，即被上诉人也就丧失了要求上诉人进行赔偿的前提。因此，上诉人无须承担赔偿责任。综上所述，一审法院认定事实遗漏、错误，适用法律错误，请求贵院在查明本案事实和正确适用法律的基础上支持上诉人的上诉请求。张世芬、茶林菊、赵芳明、张秀文、张秀权辩称，上诉人上诉的事实及理由以及请求均不成立。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。张世芬、茶林菊、赵芳明、张秀文、张秀权向一审法院起诉请求：一、请求人民法院判令被告赔偿原告：1.丧葬费104077元÷2=52038元；2.死亡赔偿金33488元×20年=669760元；3.死者生前抚养人必要抚养费：张世芬（张正良父亲71岁）（20年﹣11年）×9123元/年÷3人=27369元；茶林菊（张正良母亲73岁）（20年﹣13年）×9123元/年÷3人=21287元；4.精神损害赔偿金50000元；费用合计：820454元；二、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年2月17日晚，张正良在一女性朋友的陪同下来到凤庆县小湾中心卫生院就诊，该院医生经诊断以胃痛，对其对症支持治疗，在输液过程中，张正良病痛加剧，值班医生随即进行处理，医院组织了由院长、副院长、值班医生组成的抢救小组对张正良实施抢救，在此过程中，张正良随行的女友拒绝在相关文书上签字，医院在张正良手机上查到张正良儿子张秀文的电话并与之取得联系，张秀文赶到医院。最终张正良经抢救无效死亡。张秀文及家属与医院沟通，该院院长段敏才告知原告依法处理医患纠纷的相关途径，原告因情绪及对法律的认知等原因未在相关文书上签字。次日，将张正良遗体运回家中，按农村风俗入土为安。此后双方就张正良死亡善后多次进行协商，终因意见分歧较大未能达成协议，原告诉至法院。一审法院认为：患者张正良因腹部疼痛到凤庆县小湾中心卫生院就诊，该院值班医生经诊断对其进行对症治疗，在其出现病痛加剧的情形时组织由院长、副院长参与的医疗小组进行抢救，此过程符合医疗程序，且与该院医疗水平、设备相适应，医院无过错。张正良抢救过程中，医院与患者家属取得联系，在家属到院后双方就张正良善后进行沟通和协商，告知家属如对死因存疑可寻求的途径，但相关告知书在家属拒绝签字时缺少证人见证告知过程，其履行告知义务的行为存在瑕疵，医院对最终未能查明张正良死因存在过错，应承担相应责任。本案中被告列举的全部证据不能自证清白，即应担责。对死因存疑或是认为院方有过错，原告作为家属应当及时向有关医疗监督机构或医疗行政机关报告和反映，在我国法治化不断向前推进的今天，在基层设立了相关的法律咨询平台，获得司法救助有着现实的可能性，然而，原告一味的仅与被告协商而没有寻求第三方介入的结果是最终导致张正良死因不能查明的原因之一。原告应对此承担相应责任。关于张正良的死亡给其家庭造成的经济损失，依法进行测算如下：丧葬费、死亡赔偿金、死者生前抚养人必要的抚养费及精神抚慰金等，合计820,454.00元。本案中，张正良在治疗过程中死亡，原、被告在张正良死因认识不能统一时应寻求第三方介入，而最终张正良的死亡不明，被告作为专业的医疗机构，其对法律法规认识应较原告更加全面，因此应承担较大的责任，而原告拒绝通过尸检等手段查明死因亦应担责，综合全案，酌定原告对张正良死亡后的损失承担40%责任，被告对张正良死亡后的损失承担60%责任，即820,454.00元×60%=492,272.00元。综上所述，依照国务院《医疗事故处理条例》第十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条、第五十八条第（一）项、第十五条第一款第（六）项、第十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《2019年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》第一条、第四条、第五条之规定，判决：被告凤庆县小湾中心卫生院在本判决生效之日起三十日内赔偿原告张世芬、茶林菊、赵芳明、张秀文、张秀权经济损失492,272.00元。本案诉讼费12,005.00元，由原告承担4,802.00元，由被告承担7,203.00元。本院二审期间，双方当事人均未向本院提交证据，本院审理查明的法律事实与一审审理查明的一致，不再赘述。二审中双方对张秀文赶到医院时张正良已死亡的事实无异议，本院予以确认。另查明，凤庆县小湾中心卫生院抢救过程中作出的心电图报告的诊断信息存在手写添加和更改；对张正良的病历资料未进行封存。本案二审争议焦点为：凤庆县小湾中心卫生院在本案中是否应承担赔偿责任？针对上述争议焦点，本院作如下评判：本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”《医疗事故处理条例》第九条：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”第十四条：“发生医疗事故的，医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在１２小时内向所在地卫生行政部门报告：（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；（二）导致３人以上人身损害后果；（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。”第十七条：“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。”因此，损害事实与损害行为间是否有因果关系以及损害行为人是否有过错，是确定损害行为人是否应承担民事责任以及承担民事责任范围的法定要件。本案中，上诉人凤庆县小湾中心卫生院作为专业的医疗机构，在被上诉人对张正良死因存疑或是认为院方有过错时，不按规定对张正良的病历资料进行封存，不向相关部门汇报，也没有告知被上诉人需进行尸检，而被上诉人也一味的仅与上诉人协商而没有向有关医疗监督机构反映，导致张正良的死亡原因不明，进而导致对上诉人是否存在医疗过错无法认定，对此上诉人与被上诉人均存在过错，应承担相应过错责任。虽本案因未进行尸检，确切死亡原因不明，对上诉人的诊疗行为与患者死亡之间的因果关系无法评定，但上诉人对抢救过程中作出的心电图报告单进行涂改，对张正良的病历资料不进行封存，违反了上述相关法律、行政法规、规章以及诊疗规范的规定，故推定凤庆县小湾中心卫生院有过错。一审结合上述医患双方的过错，按比例划分双方的过错责任，判决上诉人凤庆县小湾中心卫生院承担60%的责任正确，本院予以维持。上诉人凤庆县小湾中心卫生院认为对张正良的医治过程及造成张正良死亡原因无法查明并无过错，不承担赔偿责任的上诉理由不成立，本院不予支持。综上所述，上诉人凤庆县小湾中心卫生院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实部分不清，适用法律不当，但裁判结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第二项、第三项，《医疗事故处理条例》第九条、第十四条第一项、第十七条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费12005元，由张世芬、茶林菊、赵芳明、张秀文、张秀权负担4802元，由凤庆县小湾中心卫生院负担7203元。二审案件受理费12005元，由张世芬、茶林菊、赵芳明、张秀文、张秀权负担4802元，由凤庆县小湾中心卫生院负担7203元。本判决为终审判决。负有义务的一方当事人应当自觉履行法律文书确定的给付义务，如不自觉履行，享有权利的一方当事人有权在判决确定的履行期限届满之日起两年内，向一审法院申请强制执行。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。审判长  张建红审判员  龙 伟审判员  周付翠二〇二〇年八月七日法官助理王翀书记员张丽文