安徽省淮北市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖06民终782号 上诉人（原审原告）：张文喜，男，1949年11月23日出生，汉族，淮北市饮服公司退休职工，住安徽省淮北市相山区。 委托诉讼代理人:丁晓棠（系张文喜之女），女，1980年12月18日出生，汉族，淮北市濉溪路小学教师，住安徽省淮北市相山区。 被上诉人（原审被告）：淮北矿工总医院集团，住所地安徽淮北市相山区长山路1号。 法定代表人：刘文远，该院院长。 委托诉讼代理人：张宝华，安徽维智律师事务所律师。 上诉人张文喜因与被上诉人淮北矿工总医院集团（以下简称矿工医院）医疗服务合同纠纷一案，不服安徽省淮北市相山区人民法院（2019）皖0603民初4231号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月18日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人张文喜、被上诉人的委托代理人张宝华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张文喜上诉请求：依法改判矿工医院赔偿256957.5元。事实和理由：1.矿工医院提供医疗服务存在欺骗的违约行为。张文喜申请的外请专家是教授，而实际给张文喜手术的李楠只是副主任医生，不是教授。矿工医院对这一事实进行了隐瞒和欺骗。2.矿工医院未在手术后及时处理张文喜右眼症状，处理方法亦不正确，导致其右眼失明。3.矿工医院欺骗鉴定，矿工医院与金陵司法鉴定所有利益关系，鉴定过程违法，鉴定结论错误，金陵司法鉴定所出具的鉴定意见书不能作为认定本案事实的依据。 矿工医院辩称，1.原审判决认定事实清楚证据充分，程序合法，适用法律正确。判决结果得当，应当依法予以维持。张文喜的上诉理由和上诉请求不能成立，请求二审法院依法驳回其上诉。2.对于张文喜认为矿工医院违约，称其邀请的是教授，结果矿工医院请的副教授，但是矿工医院与张文喜在术前进行了沟通，征求其意见，已经告知张文喜请的是李楠副教授。张文喜提交的会诊申请单，申请的也是李楠教授，鉴定是由调解委员会经双方同意，申请委托南京金陵司法鉴定。 张文喜向一审法院起诉请求：1.判令矿工医院赔偿经济损失278,351.84元（其中住院费20,380.84元、外聘专家费用3万元、外购脊椎矫形器及颈托352元、交通费987元、住宿费297元、住院伙食补助费330元、营养费1,350元、护理费5,985元、误工费5,985元、快递费50元、病历复印费15元、鉴定费2,780元、伤残赔偿金189,840元、精神抚慰金2万元）；2.诉讼费及因本案产生的其他费用由矿工医院承担。 一审法院审理查明：2017年5月12日，张文喜因“四肢无力伴双下肢踩棉感半年”至矿工医院住院治疗，入院诊断为颈椎病、高血压病、脑梗塞。同年5月14日，丁晓棠（张文喜之女）提交矿工医院院外专家会诊申请单，申请单载明张文喜“因四肢无力伴双下肢踩棉感半年于2017年5月12日入院，颈椎MR：颈3-7椎间盘突出，相应硬膜囊受压”。1、申请院外专家会诊原因（1）进一步明确诊断（2）来院指导、协助治疗、手术；2、申请专家为北京积水潭李楠主任医师；3、我愿意承担外请专家差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用；4、我也被告知：院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任等内容。丁晓棠在申请人处签名，矿工医院骨科、医务处及院分管领导签署同意意见，骨科主任及院分管领导签名。当日，张文喜在全麻下行“颈后路双开门椎管扩大成形术”，手术医生李楠。术后第一日，张文喜出现右眼视力模糊，眼科急会诊考虑视网膜中央动脉阻塞可能，予以硝酸甘油舌下含服、复方樟柳硷皮下注射、呋塞米（速尿）等扩血管、降低眼压对症治疗。同年5月17日，双眼OCT检查示右眼视网膜水肿，经院内会诊考虑为右眼视网膜中央动脉阻塞，给予营养神经、扩血管支持对症处理。同年5月23日办理出院，出院诊断为脊髓型颈椎病、高血压病、脑梗塞、视网膜中央动脉阻塞。张文喜共住院11天，支付住院医疗费20,389.84元、外请专家费用3万元（含材料费15,504元）、外购脊椎矫形器及颈托352元，其中住院医疗费医保报销13,016.34元，个人自费支付7,373.5元。以上个人实际共支付医疗费用共计37,725.5元。 经双方同意，安徽省淮北市医患纠纷人民调解委员会委托南京金陵司法鉴定所就矿工医院对张文喜进行1.整个诊疗过程是否存在过错；2.如有过错是否与张文喜现有损害后果之间存在因果关系；3.若存在因果关系，该因果关系的大小及责任程度（参与度）进行鉴定，该所于2017年12月29日出具宁金司（2017）临鉴字第2103号《法医临床司法鉴定意见书》，意见书对上述1、2鉴定事项分析如下：⑴矿工医院对患者张文喜自身疾病（颈椎病、高血压、脑梗塞）的临床诊断准确，对颈椎病的手术适应症把握合理，术前告知相关风险及并发症情况，手术过程顺利，术后创口愈合良好，出院时肢体肌力有所改善。故本所认为，矿工医院在对颈椎病的诊疗方面遵循骨科手术规范、常规，手术方式合理、过程顺利，无明显医疗过错行为。⑵矿工医院对患者张文喜自身心脑血管病变程度预估不足，入院后完善检查、检验，但长、短医嘱缺少预防性治疗措施，没有做到有效的注意义务及预见义务；颈椎病手术后第1天出现右眼视网膜中央动脉阻塞，急救处理予以硝酸甘油舌下含服、复方樟柳硷皮下注射速尿等扩血管、降压对症治疗，符合诊疗规范，但缺少有效的球后注射妥拉苏林扩血管治疗，存在一定不足之处。⑶视网膜中央动脉是视网膜内层营养的唯一来源，属于终末动脉，分支无吻合，一旦发生阻塞及血供中断引起急性缺血，短时间内即可使视力急剧障碍，本病发病急骤，大多数为单眼；视网膜中央动脉阻塞常见病因包括：①动脉壁改变及血栓形成，本病多数病例患有动脉硬化、高血压等心血管系统疾病、全身或局部的炎症性血管病②动脉痉挛，急性进行性高血压病、肾性高血压等的动脉痉挛和慢性进行性高血压病在全身小动脉广泛硬化基础上的动脉痉挛，均可累及视网膜中央动脉引起其主干或分支的一过性阻塞③栓塞，栓子常来源于心瓣膜及附近大动脉内壁脱落的赘生物④其他：眼球后麻醉时球后出血、外科手术时俯卧、全身麻醉后亦能发生视网膜中央动脉阻塞；急救治疗以扩张血管、降低眼压为主。本案中，患者张文喜高龄（68岁），自身存在高血压、脑梗塞、脑动脉硬化、右大脑中动脉局部狭窄、双侧颈总动脉粥样硬化伴左侧斑块形成等心脑血管疾病，在颈椎病手术后第1天突然出现视力下降，符合手术、麻醉、疼痛、情绪波动的等诱发自身心脑血管疾病恶性变化（如血栓形成、大动脉粥样硬化斑块或血栓脱落等），引起右侧视网膜中央动脉阻塞所致。故本所认为，患者张文喜自身心脑血管疾病是引起现有损害后果（右眼视力模糊）的主要原因，本次手术创伤属于诱发因素。综上，矿工医院对患者张文喜的整个诊疗过程中未做到有效的注意义务及预见义务，在治疗措施上存在一定不足之处，存在医疗过错行为，该行为与患者张文喜现有损害后果（右眼视力模糊）之间没有直接因果关系，但诱发了其自身心脑血管疾病的恶性变化，存在间接因果关系（诱发因素）。鉴定意见为：矿工医院对患者张文喜的整个诊疗过程中存在未做到有效注意及预见义务、治疗措施不足的医疗过错行为，该医疗过错行为与现有损害后果（右眼视力模糊）之间存在间接因果关系（诱发因素或轻微因素），过错参与度在5%-15%之间，建议以10%为宜。 经双方当事人申请，一审法院委托安徽龙图司法鉴定中心对张文喜右眼失明损害后果的伤残等级及误工期、护理期、营养期进行鉴定。鉴定过程中，该鉴定中心委托司法鉴定科学研究院对张文喜的视觉功能进行法医学检验，并根据该院出具的司鉴院（2019）临检字第207号《检验报告》，于2019年7月2日出具皖龙图司鉴（2019）法临鉴字第437号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为张文喜目前右眼盲目4级，评定为八级伤残；张文喜本次损伤的误工期120日、护理期45日、营养期45日。张文喜为上述鉴定共计支出鉴定费2,780元、住宿费297元、交通费767元。 一审法院另查，本案案涉院外专家李楠系北京积水潭医院脊柱外科副主任医师。 一审法院认为，张文喜主张要求矿工医院承担合同违约责任，是其对自己诉讼权利的选择，应予以支持。张文喜因颈椎病到矿工医院住院治疗，矿工医院予以接收并进行诊治，双方成立合法有效的医疗服务合同法律关系。本案争议焦点为矿工医院是否存在违约行为及是否应当赔偿张文喜损害结果所造成的损失。本案中，矿工医院对张文喜的整个诊疗过程中，在颈椎病的诊疗方面遵循骨科手术规范、常规，手术方式合理、过程顺利，无明显医疗过错行为，矿工医院履行了医疗服务合同的主要义务。关于院外专家职称（副主任医师）与申请单所载“主任医师”及病历中“教授”称谓表述不符是否构成违约的问题，根据查明的事实，矿工医院在履行医疗服务合同过程中，虽存在上述情况，但与张文喜术后的损害后果之间并无直接因果关系，故并不构成违约。但矿工医院对张文喜自身心脑血管病变程度预估不足，长、短医嘱缺少预防性治疗措施，没有做到有效的注意义务及预见义务，在治疗措施上存在一定不足之处，存在医疗过错行为，该行为虽与张文喜右眼盲目4级的损害后果之间没有直接因果关系，但诱发了其自身心脑血管疾病的恶性变化，存在间接因果关系（诱发因素）。故矿工医院未全面适当履行医疗服务合同义务，存在违约行为。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。故矿工医院应承担相应的违约损害赔偿责任。结合本案案情，综合考量矿工医院在医疗服务合同履行过程中的违约行为与张文喜的损害后果之间的参与度、医疗行业的风险状况等因素，酌定由矿工医院承担10%的赔偿责任。对张文喜主张的各项损失，认定如下：1.医疗费，住院期间共花费医疗费20,389.84元，其中个人支付7,373.5元，以及外请专家费3万元、外购脊椎矫形器及颈托352元，合计37,725.5元，超出部分，不予支持；2.伤残赔偿金，张文喜定残日为2019年7月2日，按2019年度城镇居民人均可支配收入37,540元/年标准计算，残疾赔偿金数额为117124.8元（37,540元/年×10年5个月×30%），超出部分，不予支持；3.交通费、住宿费计1,174元，其中住院期间110元（10元/天×11天），为鉴定支出交通费767元，住宿费297元；4.住院伙食补助费330元（30元/天×11天）；5.营养费1,350元（30元/天×45天）；6.护理费5,556.6元（123.48元/天×45天），超出部分，不予支持；7.鉴定费2,780元；8.误工费，张文喜系退休职工，亦未提供误工损失证据，对该项费用不予支持；9.精神损害抚慰金，因本案系医疗服务合同纠纷，应适用合同法的违约损失赔偿，不适用侵权责任法，即不包括精神损害抚慰金的赔偿项目，故不予支持；10.其他费用，未提供有效证据证明，不予支持。以上损失合计166，040.9元。按矿工医院承担10%的责任比例计算，矿工医院应赔偿张文喜16,604.1元（166,040.9元×10%）。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百一十三条、第一百二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、淮北矿工总医院集团于判决生效后十五日内赔偿张文喜各项损失合计16,604.1元；二、驳回张文喜的其他诉讼请求。 二审中，张文喜与矿工医院均未提供新证据。 经审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案的争议焦点在于一审法院判定的矿工医院应承担的赔偿数额是否适当。张文喜上诉称金陵司法鉴定所与矿工医院存在利益关系出具的鉴定意见书不能作为判决依据使用，但其未能提供证据对此予以证明，一审中张文喜申请重新鉴定后又予以撤回，故一审法院对金陵司法鉴定所出具的鉴定意见予以采用并无不当。张文喜上诉称，其外请的手术医生应为教授，而实际为其手术的却是副主任医生，矿工医院对这一事实进行了隐瞒和欺骗，构成违约。依据张文喜之女丁晓棠提交的矿工医院院外专家会诊申请单中载明，申请专家为北京积水潭李楠主任医师，说明矿工医院已于手术前告知张文喜外请专家是李楠。院外专家会诊申请单与病例中注明的外请专家李楠的职称虽不准确，但与张文喜术后的损害后果之间并无直接因果关系，对张文喜的该部分上诉理由，本院不予支持。金陵司法鉴定所出具的鉴定意见为：矿工医院存在未尽有效注意及预见义务、治疗措施不足的医疗过错行为，该医疗过错行为与张文喜右眼视力模糊之间存在间接因果关系，过程参与度5%—15%之间，建议10%为宜。一审法院综合考虑矿工医院在医疗服务合同履行过程中的违约行为与张文喜的损害后果之间的参与度、医疗行业风险状况等因素，酌定矿工医院对张文喜承担10%的赔偿责任并无不当，本院亦予以维持。 综上所述，张文喜的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5475元，由张文喜负担。 本判决为终审判决。 审判长  杨春杰 审判员  郑泽恩 审判员  李 森 二〇二〇年八月十一日 书记员  刘玉凤 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。