湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终4940号上诉人（原审被告）：荆门市第二人民医院，住所地湖北省荆门市东宝区象山大道39号。法定代表人：郑小艳，院长。委托诉讼代理人：李威，男，血管介入科主任。委托诉讼代理人：吴俊，北京市国源律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：阎承芳，女，1963年11月12日出生，汉族，住湖北省荆门市东宝区。委托诉讼代理人：杨晓敏，湖北尚卓律师事务所律师。委托诉讼代理人：何晓岚，湖北尚卓律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李健生，男，1964年7月5日出生，汉族，住湖北省荆门市东宝区。委托诉讼代理人：杨晓敏，湖北尚卓律师事务所律师。委托诉讼代理人：何晓岚，湖北尚卓律师事务所律师。原审被告：武汉大学人民医院（湖北省人民医院），住所地湖北省武汉市武昌区解放路238号。法定代表人：王高华，院长。委托诉讼代理人：徐鸿，湖北大晟律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓立，湖北大晟律师事务所律师。上诉人荆门市第二人民医院（以下简称荆门二医院）因与被上诉人阎承芳、李健生，原审被告武汉大学人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2018）鄂0106民初642号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。荆门二医院上诉请求：撤销湖北省武汉市武昌区人民法院（2018）鄂0106民初642号民事判决，依法改判。事实与理由：一、广东蓝天司法鉴定所粤南（2019）医鉴字第44号《司法鉴定意见书》作出的鉴定意见明显违背客观规律，且与荆门二医院提供的其它证据明显不一致，不能作为本案的定案依据。1.患者李斐然入院时未及时做CT检查不是荆门二医院的责任。荆门二医院提供的住院病历和提供的特检申请单明确记载，在患者入院当日，当值医师已经要求患者李斐然做CT检查，并开具了日期为2017年6月1日的特检申请单，是患者本人和其家属没有按照医嘱要求及时进行CT检查，《司法鉴定意见书》也认可2017年6月1日医嘱中已经记载要求做CT检查，该检查迟延至6月3日完全是患者本人和其家属的责任，与医院的诊疗没有关系，在诊断问题上，医院没有任何过错。2.2017年6月3日荆门二医院没有安排患者行体外碎石诊疗，而是患者母亲自己利用熟人关系，在没有取得主治医师同意的情况下自作主张的行为，不能视为医院的治疗行为，对此行为医院也不存在任何过错。3.患者李斐然的病情确诊时间是2017年6月3日下午5时，当值医师立即安排用轮椅将李斐然从CT检查室送回病房，立即安排转入介入科治疗，介入科于当日下午6时10分告病重，反复告知家属如发生破裂可能随时死亡，因等待支架原因，决定次日下午2时手术，并积极完善术前准备，备好应急预案，鉴定意见认定荆门二医院未尽早手术和术前准备不充分没有任何依据。4.该案发生后，根据时任市委主要领导的要求，荆门二医院委托华中科技大学同济医学院附属协和医院于2017年6月7曰对荆门二医院的诊疗行为进行了分析评判，协和医院认为，荆门二医院通过完善CT等相关检查及时明确诊断，及时会诊、转入血管介入科行术前准备工作规范合理，并履行了充分告知义务，针对患者的诊疗方案恰当，诊疗过程中用药合理，瘤体破裂前、破裂后处理及时规范。二、一审判决要求荆门二医院对阎承芳、李健生的经济损失承担80%的责任，违背了公平原则。退一万步讲，即使一审法院认为广东蓝天司法鉴定所的鉴定意见依据充分，可以采信，但广东蓝天司法鉴定所的鉴定意见是荆门二医院的过错参与度为61%-80%，这么大的跨度，一审法院应当根据荆门二医院实际过错程度，考虑鉴定意见中明显不符合常理的情形，客观公正的在61%-80%之间选取荆门二医院应当承担责任的比例，而一审法院在没有做出任何说明和解释的情况下，武断地要求荆门二医院承担最高的比例，明显违反了公平原则，违背了人民法院应当居中裁判的基本原则。三、一审判决要求荆门二医院承担李斐然的医疗费没有任何证据。1.患者李斐然在荆门二医院住院治疗花去医疗费总计为110507.35元，自己应当承担部分为44827.55元，但阎承芳、李健生仅支付500元，剩余部分分文未付，且仅向一审法院提交了一份住院费清单，并没有提交住院费的收据。在阎承芳、李健生没有支付医疗费的情况下，一审判决却要求荆门二医院向阎承芳、李健生赔偿医疗费显然没有事实依据。2.李斐然是因为自身疾病入住荆门二医院治疗，其所花费的医疗费中包含了其原发病的治疗费用，一审法院没有将原发病的治疗费用予以扣减违背法律规定。四、一审判决对精神抚慰金判决过高。根据湖北省人民法院对精神抚慰金的一般处理原则，精神抚慰金最高标准为3-5万元，具体到个案，应当根据侵权人的主观过错和承担责任的比例合理判决，即使按照司法鉴定意见，荆门二医院承担责任的比例也是61%~80%，并非全部责任，一审判决要求荆门二医院承担最高精神抚慰金没有事实依据。阎承芳、李健生二审答辩认为：1.广东南天司法鉴定所和鉴定人具有司法鉴定资格，鉴定程序合法，司法鉴定意见依据充分，认定荆门二医院承担主要过错的因果关系成立。2.荆门二医院自身的行为导致部分病历资料缺失，多次用药不当，造成患者病情加重死亡。心血管介入科为了不可告人的高值医用耗材支架利润，隐瞒李斐然“出血”已具有急诊手术指征的状况，严重违反法定转诊义务，未尽充分告知义务，存在过错。3.一审判决荆门二医院承担医疗费和精神抚慰金的事实清楚，适用法律正确。武汉大学人民医院二审陈述，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。阎承芳、李健生向一审法院起诉，请求判令武汉大学人民医院、荆门二医院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费等共计792515.38元；并承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2017年3月31日，李斐然因腰痛并恶心呕吐10小时在武汉大学人民医院就诊，彩超检查提示右侧输尿管上段结石伴右肾积水，双肾囊肿，予对症治疗，嘱多喝热水、不适随诊。2017年6月1日16时收入荆门二医院，诊断右输尿管上段结石并积水。2017年6月3日下午完善泌尿系CT、CTU检查后诊断右侧髂动脉瘤，于6月3日17：40转入介入科，拟行右髂动脉支架成形术。6月4日12：30突然意识不清、血压测不出，考虑右侧髂动脉破裂并失血性休克，急诊行出血动脉球囊封堵术，术后转入ICU予输血、补液、升压、纠酸、维持水电解质平衡等治疗，抢救无效于2017年6月5日16：04宣布死亡。经一审法院委托，2019年6月18日，广东南天司法鉴定所出具粤南[2019]医鉴字第44号《司法鉴定意见书》，作出如下分析说明。（一）关于武汉大学人民医院医疗行为分析：输尿管结石多数来源于肾脏，典型症状是疼痛，疼痛通常是突然发生，并在短时间内发展到剧烈程度，表现为剧烈的放射性绞痛、绞痛呈阵发性发作并加重，并伴大汗、面色苍白、血压下降、心悸脉速等休克症状，疼痛剧烈常伴有腹胀、恶心、呕吐。当结石造成输尿管粘膜损伤时，会表现为镜下或肉眼血尿。临床检查肾区及腰臀部可存明显叩压痛，结石部位压痛明显。尿常规检查可发现镜下血尿，B超、腹部平片、CT检查、输尿管镜检查等可明确诊断输尿管结石。超声检查的典型声像表现为：输尿管内团状或斑点状强回声，其后伴有声形，部位多发生于输尿管狭窄部，结石部位以上输尿管及肾盂扩张，完全性梗阻时患者输尿管开口处无喷尿表现，CDF1显示部分结石周边或后方可见五彩镶嵌的多普勒快闪伪像。治疗：包括日常多喝水，多参加户外运动及药物治疗和手术治疗。具体本案：1.患者因无诱因出现腰痛，并恶心、呕吐就诊，临床检查无明显腹部症状，根据泌尿系B超检查提示右输尿管上段见一1.0×0.6cm强回声光团，后伴声影及右肾集合系统分离2.6cm，医方诊断右肾输尿管上段结石伴有右肾积水符合临床诊断思路，有诊断依据。2.在初步诊断右输尿管上段结石并右肾积水后，医方予解痉止痛、抗炎等药物治疗，并嘱患者多喝水，多运动以助排石，符合该病治疗原则。3.三天后在荆门二医院行CT检查确证右输尿管无结石，与该院B超检查结果不一致，不排除结石已自行排出体外，同时也不能完全排除与超声医生的工作经验有关。4.在B超检查初步诊断后，医方应明确告知患者泌尿系CT检查可以观察结石的大小、形态，具体部位与周围关系等，可进一步明确诊断，认为医方在告知方面存在不足。（二）关于荆门二医院医疗行为分析1.关于死亡原因本案患者死亡之后未解剖，但据CT、CTU检查结果，病情发展过程及手术记录，分析认为患者系右髂动脉瘤破裂致急性失血性休克，多器官功能衰竭而死亡。2.关于诊断①2017年6月1日入院后，医方据患者在武汉大学人民医院泌尿系超声检查结果及临床症状，初步诊断右输尿管结石并积水，并计划行泌尿系CT平扫定位结石，为行体外冲击波碎石术做术前准备。虽然医方在入院当时医嘱CT检查，但直至6月3日中午才做，结合患者临床持续腹痛明显，医方应尽快完善CT检查，尽快做好术前准备。②泌尿系彩超检查是诊断泌尿系结石常用基本的检查方法，简便而且相对可靠。虽然5月31日武汉大学B超检查提示“右侧输尿管上段结石伴右肾积水”。但超声检查有一定的主观性，与超声医师的水平有一定关系，医方应该尽快复查泌尿系超声，而不是单纯以外院检查的结果作为诊断依据。查阅湖北省卫生厅办公室文件（鄂卫办发2011167号）省卫生厅办方案关于印发《湖北省同级医疗机构间医学检查结果放射检查资料互认暂行规定》的通知，超声检查结果并不在互认范围内。如医方入院当天行超声检查，可能会发现右输尿管并无结石，会进一步完善CT就腹痛去查找其他原因，对尽早明确诊断有很大帮助。③医方在6月3日下午CT检查发现右侧输尿管髂血管处有占位病变时，医嘱行CTU检查，进一步明确诊断，处理适当。3.关于治疗行为分析①据6月1日入院当天治疗方案知情同意书，患者母亲选择（1）保守治疗。据患者民事起诉状和听证会上患方陈述，医方在6月3日上午安排行体外碎石治疗，后因未发现结石返回，即行泌尿系CT及CTU检查，明确诊断。医方陈述当时仅是进行结石定位，但在现有病历资料中并无关于此过程的任何记载，如确有此过程，那医方应在病程中有所记载，以免引起纠纷误解。②关于髂动脉瘤的治疗动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉壁局限性或弥漫扩张或膨出的表现，可发生于动脉系统的任何部位。动脉瘤出现的部位不同，临床症状也不尽相同，主要表现为体表搏动性肿块，动脉瘤压迫周围神经或破裂时出现剧烈疼痛，瘤腔内血栓或斑块脱落致远端动脉栓塞产生肢体、器官缺血或坏死等。髂动脉瘤位于盆腔，发病率低，早期可无明显临床表现，当瘤体较大或破裂后可压迫周围的直肠、输尿管、膀胱、髂静脉、骶丛静脉、坐骨神经等而引起相应症状体征，髂总动脉瘤病情进展迅速，一旦诊断明确，应尽早手术，尤其瘤体大于3cm时均应手术切除。早期诊断和治疗是减少动脉瘤破裂引起死亡的关键。治疗方法包括介入治疗和传统开放手术。动脉瘤一旦破裂，就会导致大出血、失血性休克死亡，死亡率高达50-70%，早期手术是降低动脉瘤破裂出血和死亡的关键。本案患者因右腰腹痛1天于6月1日入院，且入院后腹痛无缓解，6月3日下午经CT、CTU检查及请介入科医生会诊，考虑右髂外动脉瘤并周围积血，于6月3日17：00转入介入科治疗，于18：10告病重，也反复告知家属如发生破裂可能随时死亡。据CT、CTU患者为巨大血管瘤，4.7×3.9cm已有周围积血，一旦破裂，出血汹涌死亡难以避免。但医方在患者存在持续腹痛症状不缓解时未尽早手术，一直至动脉瘤破裂才手术。其次，虽在6月3日下午及6月4日10时，医方均记载诊断明确，反复告知家属随时可能出现动脉瘤破裂，积极完善术前准备，备好应急预案，但从12：30患者病情突然变化后抢救治疗中可见，术前准备不充分，医方术前未签署好输血治疗同意书，未做好交叉配血、备血，以致动脉瘤破裂出血后45分钟才输血4u，最终因失血性休克、多器官功能衰竭而死亡。综上所述，根据现有资料分析认为：武汉大学人民医院诊断输尿管上段结石有一定依据，虽然存在告知方面的不足，但与患者最终死亡之间存在因果关系依据不足；在患者持武汉大学人民医院B超报告单而收入荆门二医院后，由于该院未及时复查B超、及时进行CT检查，失去尽早发现诊断右髂动脉瘤的机会，存在不足；在完善CT、CTU检查，明确诊断右髂动脉巨大动脉瘤并周围血肿时未尽早手术，直至动脉瘤破裂才急诊手术，因术前准备不充分，最终因失血性休克、多器官功能衰竭而死亡，据此分析认为荆门二医院存在的过错与患者最终死亡的损害后果之间存在因果关系，属主要因素，但患者本身右髂外动脉瘤巨大，一旦破裂临床死亡率高，建议过错参与度为61-80%。鉴定意见：1、武汉大学人民医院在对李斐然的医疗行为中存在不足，但与李斐然死亡之间存在因果关系依据不足。2、荆门二医院在对李斐然的医疗行为中存在过错，其过错与李斐然死亡之间存在因果关系，属主要因素，建议过错参与度为61-80%。一审另查明，李斐然在荆门二医院住院期间的医疗费为110507.35元，其中医疗报销65679.8元，阎承芳、李健生自负医疗费44827.55元，支付鉴定费29992元。一审再查明，李斐然系非农业家庭户口，其生前系交通银行股份有限公司荆门分行工作人员，2014至2016年度的平均工资为113228.67元（129024元+114292元+96370元）。一审法院认为，李斐然因病到武汉大学人民医院、荆门二医院就诊，双方之间存在医疗关系。现李斐然父母以医方采取的诊疗行为存在过错并造成李斐然死亡为由，要求武汉大学人民医院、荆门二医院承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案中，一审法院依申请委托广东南天司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》，其鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，予以采信。《司法鉴定意见书》确认武汉大学人民医院与李斐然死亡之间存在因果关系依据不足；荆门二医院的医疗行为中存在过错，其过错与李斐然死亡之间存在因果关系，过错参与度为61%-80%。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，一审法院确认荆门二医院对阎承芳、李健生的损失承担80%的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十一条规定，对阎承芳、李健生的损失分析认证如下：1、医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。李斐然在荆门二医院住院期间的医疗费110507.35元，其中医保报销65679.8元，阎承芳、李健生自费44827.55元。2、丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。阎承芳、李健生主张丧葬费30280.5元，未超出法律规定的标准，依法予以支持。3、死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。李斐然系非农业家庭户口，阎承芳、李健生主张死亡赔偿金689100元的请求，未超出法律规定的标准，依法予以支持。4、误工费：根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。李斐然住院治疗5天，其最近三年的平均收入为113228.67元，一审法院认定其误工费1551.1元（113228.67元/年÷365天×5天）。5、住院伙食补助费：李斐然住院治疗5天，确认其住院伙食补助费250元（50元/天×5天）。6、营养费：根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。李斐然住院治疗期间，没有医嘱加强营养，对阎承芳、李健生主张营养费的请求不予支持。7、护理费：根据护理人员的收入情况和护理人数、护理期限确定。李斐然住院治疗5天，参照2019年湖北省居民服务、修理和其他服务业工资收入标准，确认护理费532.8元（38897元/年÷365天×5天）。8、交通费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。李斐然住院治疗5天，酌定其交通费50元（10元/天×5天）。9、受害人家属交通费、住宿费、误工损失等：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”的规定，酌定阎承芳、李健生该项损失1000元。10、鉴定费：阎承芳、李健生支付鉴定费29992元，有票据为证，予以支持。11、精神损害抚慰金：依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，酌定精神损害抚慰金50000元。综上，一审法院确认阎承芳、李健生的损失为：医疗费44827.55元、丧葬费30280.5元、死亡赔偿金689100元、误工费1551.1元、住院伙食补助费250元、护理费532.8元、交通费50元、受害人家属交通费、住宿费、误工损失1000元、鉴定费29992元，以上共计797583.95元，由荆门二医院承担80%的赔偿责任，即638067.16元（797583.95元×80%）；精神损害抚慰金50000元由荆门二医院承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》十七条至第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十一条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、荆门二医院于判决生效之日起十日内赔偿阎承芳、李健生各项损失共计638067.16元；二、荆门二医院于判决生效之日起十日内赔偿阎承芳、李健生精神损害抚慰金50000元；三、驳回阎承芳、李健生的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费852元，由阎承芳、李健生自行承担170元（852元×20%），荆门二医院承担682元（852元×20%）（此款阎承芳、李健生已预交，荆门二医院随上述赔偿义务一并履行）。二审审理期间，荆门二医院提交2017年6月4日上午微信记录截图一份，拟证明荆门二医院积极与外院教授沟通患者的病情，积极做相关的准备。阎承芳、李健生质证认为，对该证据的三性不予认可，证据不属于新证据，微信聊天的对象身份不清楚，聊天的记录也不能证明医生在跟上级医院进行病情的沟通。武汉大学人民医院陈述，与其无关，不发表意见。荆门二医院另申请鉴定人出庭，广东南天司法鉴定所鉴定人黄某、熊某到庭接受质询。二审审理中，荆门二医院提交重新鉴定申请。二审查明：李斐然于2017年5月31日在武汉大学人民医院就诊，一审查明就诊时间系笔误。其他二审查明事实与一审查明事实一致。本院认为，二审案件应当围绕上诉人的上诉请求和理由进行审理。根据荆门二医院的上诉主张，本案二审的争议焦点为：一、广东南天司法鉴定所粤南[2019]医鉴字第44号《司法鉴定意见书》应否采信；二、一审确定的荆门二医院责任比例是否适当；三、一审认定的阎承芳、李健生的损失是否合理。针对上述争议焦点，本院分别评判如下：关于鉴定的问题。本案鉴定意见系经三方当事人同意，由一审法院委托广东南天司法鉴定所作出，鉴定机构和鉴定人均具备相应资质，鉴定程序合法。荆门二医院上诉主张鉴定意见的结论依据不足，并申请重新鉴定，对此本院认为，鉴定意见指出的荆门二医院存在的诊疗过错有相应的事实依据。其一，虽然患者李斐然在荆门二医院诊治的前一天曾在武汉大学人民医院做B超检查，但超声检查的准确度与检查者的职业技能水平有关，依照相关规定，超声检查结果不在医疗机构互认的范围内，荆门二医院在收治李斐然时，仍应当完善超声检查，以明确患者病情。其二，经CT、CTU检查后，明确患者李斐然患有巨大动脉瘤，且已有周围积血，荆门二医院应尽早手术切除动脉瘤，以降低患者死亡率。但荆门二医院未及时做好手术准备，备好应急预案，直至动脉瘤破裂才手术，且交叉配血、备血不及时，最终患者李斐然死于失血性休克、多器官功能衰竭。荆门二医院虽然二审提交证据，并申请重新鉴定，但其提交的证据不能证明荆门二医院的诊疗行为不存在过错，亦无法推翻鉴定意见书，因无法达到证明目的，对其提交证据依法不予采信，对重新鉴定的申请依法不予准许。关于责任比例的问题。本案经鉴定机构鉴定，认为荆门二医院的诊疗过错对于李斐然死亡的损害后果存在主要的因果关系，建议过错参与度为61%-80%，一审根据本案具体案情，行使自由裁量权确定荆门二医院承担80%的赔偿责任，该责任比例未超过鉴定机构的建议范围，有相应的事实依据，无明显不合理，二审依法予以维持。关于医疗费和精神损害抚慰金的问题。一审认定的医疗费为李斐然住院期间应由其自费负担的部分，该笔费用虽然阎承芳、李健生尚未实际支付给荆门二医院，但根据双方的医疗服务合同，属于阎承芳、李健生应当支付给荆门二医院的诊疗费用，应认定为阎承芳、李健生的实际损失，一审将诊疗费认定为本案的损失，该处理并无不当。荆门二医院可依据医疗服务合同向阎承芳、李健生另行主张。本案死者李斐然系阎承芳、李健生的独子，正值青壮年，李斐然的死亡必然给阎承芳、李健生造成巨大精神痛苦，一审酌情确定本案精神损害抚慰金为5万元，并无不当，对荆门二医院关于该部分的上诉主张依法不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。对荆门二医院的上诉请求依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费852元，由荆门市第二人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 杨 玲审判员 王 阳审判员 王丹红二〇二〇年八月七日法官助理陈成书记员陈成