北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终6086号上诉人（原审原告）：盛明海，男，1988年5月2日出生，汉族，无业，住北京市朝阳区。法定代理人：盛小英（盛明海之母）。被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京安定医院，住所地北京市西城区德胜门外安康胡同5号。法定代表人：**，院长。委托诉讼代理人：赵猛，男，该医院职工。上诉人盛明海因与被上诉人首都医科大学附属北京安定医院（以下简称安定医院）医疗服务合同纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2020）京0102民初2882号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月22日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人盛明海之法定代理人盛小英、被上诉人安定医院之委托诉讼代理人赵猛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。盛明海上诉请求：撤销一审判决，改判支持我的一审诉讼请求；一、二审诉讼费由安定医院承担。事实和理由：盛明海于2013年3月18日至2013年5月28日在安定医院住院治疗，诊断系偏执型精神分裂症。安定医院病历内容不实，病历记载主诉内容“2011年7月被同事打了”错误，应为“2012年3月20日被同事打了脑袋”，2011年盛明海并没有被同事殴打。盛明海母亲盛小英发现病历记载错误后，要求安定医院改正时间，但安定医院拖延办理，拒绝改正。2015年12月11日、2016年5月24日，盛明海三次在安定医院住院治疗，主诉内容仍沿用第一次的错误记载。2011年7月盛明海上班期间与一同事发生矛盾，有来广营派出所的报警记录，盛明海没有被打，只是受点惊吓失眠，曾到医院服药两个月后已好。停药半年多，盛明海已上班6个月，恢复了正常的工作生活。盛明海的伤情和病情是在2012年3月20日晚才发生的事情。2016年7月解放军301总医院诊断盛明海为海绵状血管瘤，脑内多发缺血灶。2017年北京天坛手术医院诊断为脑血管瘤，颅脑部位正中残。盛明海四次向北京市朝阳区人民法院提起诉讼并申请对伤残等级进行鉴定，两次被退回，理由为盛明海在2013年3月18日住院病历一段，两个时间病因不明，无法进行伤残等级鉴定，法院因此判令盛明海自行承担20%的责任比例，均系由于安定医院错误记载所致，给盛明海造成巨大经济损失。一审庭审笔录记载有错，盛明海申请一审法院调取北京市朝阳区来广营派出所存档的2011年7月的报警记录，以证实安定医院的病案记录不实，但一审法院未依职权调取，程序违法。安定医院未尽到医疗单位应有的义务，向我提供的医疗服务出现记录不实的内容，给我的后期维权造成困难和难以估计的经济损失。安定医院辩称，同意一审判决，不同意盛明海的上诉请求及理由，其上诉理由没有事实和法律依据，请求驳回盛明海的上诉请求。盛明海向一审法院起诉请求：1.确认盛明海在2013年3月18日入院病历（住院号00090825）中主治医师李雅文记载的主诉部分的“2011年7月被同事打了”有误，并判令安定医院更改为“2012年3月20日被同事打了脑”；2.安定医院赔偿盛明海医疗费15494.31元、误工费20000元、护理费30000元。一审法院认定事实：根据安定医院相关住院病历记载，2013年3月18日，盛明海主因“精神异常1年余，胡言乱语，自笑，近10几天外跑”至安定医院住院治疗。根据住院病历“入院记录”第1页记载，病史陈述者“盛小英”，与患者关系“母子”，病史采集时间“2013-3-18”。“现病史”记载“2011年7月份被同事打了之后，表现害怕，自语，觉得有人跟踪他，于2011年7月18日来我院门诊就诊。来我院门诊就诊，诊断为妄想状态，给予利培酮口服液等药物治疗。从2011年7月18日，服药至2011年9月份停药，母亲觉得孩子完全恢复了正常。患者恢复了正常的工作。（患者母亲认为2011年这段病史不应该写在病历里，否认这段时间患者没有病，特此说明。……）”住院病历“入院记录”第3页“病历报告人对患者基本信息及病史的确认情况”处记载签名“盛小英”、落款日期“2013.3.18号”，并手写“病历属实，无异议。2011年查2011年7月18日查，2011年11月伤，已好，很正常，停药半年多”字样。庭审中，盛小英认可上述内容确系其本人签署，但是主张每次刚到医院办理住院手续，医生就要求其签字才让盛明海住院；坚持认为上述病历现病史记载“2011年7月份被同事打了”系医生记载错误，正确内容应当为“2012年3月20日被同事打了脑”。安定医院坚持认为其病历相关内容系根据病史陈述者陈述如实记载，并无错误。2013年5月28日出院，出院诊断：“偏执型精神分裂症、窦性心动过速、便秘”。此后，盛明海还两次至安定医院住院治疗。诉讼中，盛明海向法院提交“调查取证申请书”，请求法院调取北京市朝阳区来广营派出所存档的盛明海在2011年的报警记录，盛明海欲据此证明2011年盛明海在赢秋园老北京酒店上班与一同事发生矛盾的事实情况。在此前相关诉讼中，盛明海向北京市第三中级人民法院提出上述调查取证申请，人民法院经审查未予准许。庭审中，经法院主持调解，盛明海明确不同意安定医院所提调解方案。一审法院认为，根据法律及相关司法解释规定，当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。当事人申请调查收集的证据，与待证事实无关联、对证明待证事实无意义或者其他无调查收集必要的，人民法院不予准许。根据相关规定，住院病历入院记录中“现病史”是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。病史采集由相关医生负责完成，此间需患者本人或其近亲属作为病史陈述者向医生提供相关信息。本案中，病史记录中关于某时间盛明海与他人发生纠纷一类的信息并非客观医学检查资料，显然仅能依靠作为患者近亲属的病史陈述者盛小英向相关医生提供，亦即涉诉相关病史记录系直接来自盛小英本人陈述；盛小英在相关病历材料中病史确认处签字确认“病历属实，无异议”，由此可以认定涉诉病史记载与盛小英在当时向相关医生陈述的内容相符；故现有证据不足以证明安定医院未如实记载盛明海病史信息。关于2011年盛明海与其同事发生纠纷一事，无论该纠纷具体事实如何，均不能证明安定医院根据盛小英陈述采集相关病史时存在记录错误的事实，故盛明海申请调取的相关报警记录，对于本案事实及责任认定均无意义，依照上述相关司法解释规定，法院不予准许盛明海相关调查取证申请。综上所述，盛明海以医疗服务合同纠纷提起本案诉讼，要求安定医院更改相关病历内容并赔偿其相关损失，但是盛明海并未能举证证明安定医院在履行双方医疗服务合同过程中存在违约行为并给其造成损失，故盛明海的诉讼请求缺乏事实和法律依据，法院不予支持。综上，一审法院判决：驳回盛明海的诉讼请求。本院与一审查明的事实无异。二审审理期间，盛明海另提交如下证据：1.盛明海的残疾证，欲证明盛明海的伤残程度。安定医院对其真实性认可，但认为与本案无关。2.2018年4月3日安定医院出具的盛明海的脑电图/脑电地形图报告单，欲证明盛明海的脑部受伤情况。安定医院质证称该病历资料一审审理时已经存在，不属于二审新证据，与本案亦缺乏关联性。3.2018年12月18日安定医院编制的盛明海的修订韦氏记忆量表（乙套）报告单和韦氏成人智力量表测验结果分析与报告，共计三张，欲证明盛明海的定残依据。安定医院质证称证据形成于一审庭审之前，不属于二审新证据，真实性认可，不认可关联性，与本案无关。经审查，本院对盛明海于二审审理期间提供的前述证据的真实性予以确认。另，二审审理期间，盛明海以对一审庭审记录有异议为由，申请法院调取本案一审期间2020年1月7日的庭审光盘；并再次申请法院调取2011年7月14日北京市朝阳区来广营派出所的出警记录。本院认为，本案中，盛明海以其住院病历中入院记录的主诉部分记录有误为由，要求安定医院对病历内容进行修改。对于该请求能否成立，一审法院已经从现病史记录的形成、本案病历记载情况等方面进行了详细论述，本院对此不再赘述，盛明海二审另行提供的证据与其该诉请缺乏关联性，无法证明安定医院存在未如实记录的情况，本院对盛明海要求安定医院修改病历主诉内容的诉请实难支持。在盛明海未能证明安定医院在履行医疗服务合同的过程中存在违约且造成其损失的情况下，其所提出的赔偿请求亦难获支持。当事人申请调查收集的证据，与待证事实无关联、对证明待证事实无意义或者其他无调查收集必要的，人民法院不予准许。一审审理期间，盛明海申请法院调取出警记录未获准许，一审法院已经就不予准许的理由进行了详细说明，一审法院未予调取该证据的理由并无不妥；盛明海于二审审理期间再次提出调取申请，并未提出新的理由，本院不予准许。至于盛明海申请调取一审庭审光盘一节，如盛明海对一审庭审笔录有异议，应当签阅笔录当时及时提出。经查一审卷宗，盛小英已经就2020年1月7日的笔录进行补正并对庭审笔录签字确认，该调取申请缺乏必要性，本院对盛明海的该项申请不予准许。综上所述，盛明海的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1438元，由盛明海负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 王军华二〇二〇年八月七日法官助理 孙春玮书 记 员 赵鸿飞