湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂05民终1240号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司，住所地宜昌市沿江大道80-A号。负责人：战胜昌，该分公司经理。委托诉讼代理人：李爱武，湖北百思特律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：叶继祖，男，1955年6月22日出生，汉族，住宜昌市伍家岗区。委托诉讼代理人：潘勇，湖北七君律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：肖冲，男，1979年6月13日出生，汉族，住宜昌市西陵区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司（以下简称人保宜昌分公司）因与被上诉人叶继祖、肖冲机动车交通事故责任纠纷一案，不服葛洲坝人民法院（2019）鄂0592民初1293号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保宜昌分公司上诉请求：撤销一审判决中关于医疗费、后期治疗费、护理依赖的认定，重新确定医疗费、护理依赖。（不服一审判决的金额为191912.97元）。事实和理由：一、叶继祖住院医疗费应先扣除医保已经支付11040.69元、26609.24元，余下医疗费才能算作实际支出。一审法院把社保基金已支付的部分算为叶继祖支出违背了损失弥补原则。二、后期治疗费不应支持。根据仁和司法鉴定所鉴定意见，后期治疗费是为了保护脑组织不再受到直接暴力的伤害，有必要行颅脑修补。从医院的出院记录等资科看，叶继祖术后基本上昏迷，不存在可能受到暴力伤害的风险，不必然发生后期治疗。后期治疗应是改善疾病状况、有利于健康恢复、提高生存质量等，一审法院以不具有科学性、客观性、公正性的鉴定意见作为认定案件事实的依据，加重了保险公司责任。三、根据叶继祖伤情，合理护理期两年。叶继祖或其亲属应当在本案裁判前提供叶继祖生存证明，同时在法院裁判的护理期内每年向保险公司提交生存证明。四、叶继祖出院记录记载，他因“摔伤”就医。摔伤与交通事故创伤是并列的致伤原因，摔伤说明叶继祖因新的原因发生新的伤害。因此，即使交通事故属实，但该伤与交通事故没有因果关系。叶继祖辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当，人保宜昌分公司的上诉理由不能成立，应当予以驳回。理由如下：一、叶继祖有权就产生的全部医疗费用向人保宜昌分公司主张。医保机构支付医疗费属于公法调整的范围，不具有抵扣侵权人赔偿款的功能，对侵权人承担侵权责任不产生影响，不能因为叶继祖的医疗费已经报销来免除人保宜昌分公司应当承担的合同约定义务。至于医保机构先行支付属于应当由第三人负担的医疗费用，属于另一个法律关系，医保机构有权向第三人追偿，如第三人已向被侵权人赔偿，医保机构可以要求被侵权人返还。这不属于本案应当调整的范围，二、后续治疗费应当得到支持。在一审庭审过程中，人保宜昌分公司坚持要求重新鉴定，叶继祖不得不根据人保宜昌分公司的要求进行了重新鉴定，重新鉴定的鉴定机构是人保宜昌分公司与叶继祖双方共同确定的，经过两家鉴定机构先后两次鉴定均确定了后期治疗费用，因此该后续治疗费系必然发生的费用，叶继祖有权一并要求人保宜昌分公司赔偿。人保宜昌分公司仅以叶继祖术后基本上昏迷，便认定不存在可能收到暴力伤害的风险，从而认定不必然发生后续治疗，没有任何科学依据。客观事实是截止到目前叶继祖都一直处于不间断的康复治疗过程中，其目的就是要改善疾病状况、有利于健康恢复、提高生存质量。三、人保宜昌分公司认为叶继祖的护理依赖不应超过2年，没有事实与法律依据，一审判决并无不当。根据司法解释规定，护理期限最长不超过二十年。人保宜昌分公司在上诉状中称“叶继祖的护理依赖不应超过2年”，这一结论应该有相应的证据和科学的数据作为支撑，而不应该是自己的主观臆断。四、摔伤与交通事故存在直接的因果关系，是直接发生的，如果人保宜昌分公司认为与本次交通事故没有因果关系，应该提供相应的证据予以证实。叶继祖向一审法院起诉请求：判令因本次交通事故给叶继祖造成的除2019年1月17日至2019年5月22日住院医疗费以外的各项损失共计1248229.74元[其中：（1）2019年5月22日－2019年9月16日期间的住院医疗费107483.53元、2019年1月17日-2019年9月16日期间的门诊医疗费420.50元，共计107904.03元；（2）两年内康复理疗费230400元；（3）后期医疗费35000元；（4）误工费79621.44元；（5）护理费36450元；（6）护理依赖1244704元；（7）住院伙食补助费12100元；（8）交通费3000元；（9）营养费36000元；（10）残疾赔偿金551280元；（11）精神损害抚慰金50000元，以上共计2386459.47元。人保宜昌分公司应赔偿（2386459.47元－110000元）×50%+110000元]，由人保宜昌分公司在保险责任范围内予以赔偿，保险责任限额范围外部分由肖冲予以赔偿。一审法院认定事实：2019年1月17日15时3分许，肖冲驾驶鄂Ｅ×××××的小型普通客车沿夜明珠路自东向西行驶至西陵区葛洲坝五公司门前路段时，与同向行驶的无号牌两轮电动车驾驶人发生刮擦并致其倒地，造成叶继祖受伤、两轮电动车受损的道路交通事故。事故发生后，肖冲在第一时间向宜昌市公安局交通警察支队事故处理大队报案，此后叶继祖自行驾车离开，肖冲随即通过电话向事故处理大队说明情况并撤案。2019年1月25日，叶继祖家人就上述交通事故向事故处理大队书面报案。2019年2月28日，事故处理大队作出第420502120190000009号《道路交通事故认定书》，认定肖冲承担本次事故同等责任，叶继祖承担本次事故同等责任。之后，肖冲对该认定书提起书面复核申请，后宜昌市公安局交通警察支队作出宜公交复字结论（2019）第000023号《道路交通事故复核结论》，维持事故处理大队作出的第420502120190000009号《道路交通事故认定书》的认定结论。事故发生后，叶继祖至宜昌市第二人民医院治疗，于当日18时许入住该院，入院诊断为：1.左侧顶叶脑出血，2.创伤性蛛网膜下腔出血，3.右颞部硬膜下血肿，4.脑挫伤，5.左侧颞骨骨折，6.左侧颞顶部头皮下血肿，7.全身多处软组织损伤，叶继祖于2019年1月19日出院，出院医嘱为继续住院治疗。叶继祖在宜昌市第二人民医院花费门诊医疗费220.50元、住院医疗费5775.37元。2019年1月19日，叶继祖至宜昌市第一人民医院治疗，并于当日入住该院，入院诊断为：1.闭合性颅脑损伤重型；2.吸入性××；3.颅内感染？；4.症状性癫痫[继发性癫痫]；5.顶枕叶脑出血；6.蛛网膜下出血；7.脑水肿；8.低蛋白血症，截至2019年5月22日，共花费门诊医疗费194.50元、住院医疗费220420.9元。此后，叶继祖继续在宜昌市第一人民医院住院治疗，至今尚未出院。2019年5月22日－2019年9月16日，叶继祖花费门诊医疗费5.5元、住院医疗费107483.53元。2019年1月17日－2019年9月17日，叶继祖家人雇请护理人员对叶继祖进行护理，支出护理费36450元。2019年9月2日，叶继祖家人委托宜昌大公法医司法鉴定所对叶继祖的伤残程度、后续治疗费、误工损失日、营养时限、护理依赖程度进行鉴定。2019年9月10日，宜昌大公法医鉴定司法所作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1、被鉴定人叶继祖2019年1月17日因车祸所受外伤，其伤残程度为一级；2、其左侧颅骨修补的后续治疗费为35000元，植物状态生存二年内康复理疗费为每月1200元；3、其误工损失日为720日（含后续治疗期间），其营养时限为720日；4、其护理依赖程度为完全护理依赖。叶继祖为此次鉴定支出鉴定费2900元。诉讼过程中，人保宜昌分公司对叶继祖的伤残等级、护理依赖程度、颅脑修补的必要性及后期治疗费申请重新鉴定，经各方推选，一审法院委托宜昌仁和司法鉴定所进行鉴定。2020年1月19日，宜昌仁和司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1、叶继祖重型颅脑损伤术后昏迷、意识丧失、持续性植物生存状态的伤残等级为一级；2、叶继祖（1）颅骨修补费为人民币35000元；（2）植物生存状态两年内每月的康复治疗费为人民币1200元；3、叶继祖护理依赖等级评定为生存期完全护理依赖。此次鉴定费4200元系叶继祖支付。同时查明，肖冲系鄂Ｅ×××××小型普通客车的车辆所有人，肖冲为该车辆在人保宜昌分公司投保了机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险及商业三者险的不计免赔险，商业三者险的保额为1000000元，案涉事故发生在保险期间内。事故发生后，人保宜昌分公司为叶继祖垫付了医疗费10000元。另查明，此次交通事故发生后，叶继祖于2019年4月10日向一审法院提起诉讼，诉请肖冲及人保宜昌分公司向其先予支付医疗费150000元。2019年5月27日，一审法院作出（2019）鄂0592民初507号民事判决书，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司于本判决生效后三日内向叶继祖赔偿108098.14元（该金额未包含中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司在机动车第三者责任强制保险限额内已支付的10000元）；二、驳回叶继祖其他诉讼请求。该案判决后，人保宜昌分公司不服该判决，向湖北省宜昌市中级人民法院提起上诉，湖北省宜昌市中级人民法院作出（2019）鄂05民终2000号民事判决书，判决：驳回上诉，维持原判。判决生效后，人保宜昌分公司已向叶继祖支付上述赔偿款项。一审法院认为，肖冲驾驶机动车上路通行未确保行车安全，与叶继祖驾驶的电动车发生刮擦，造成叶继祖受伤、两轮电动车受损的道路交通事故，经事故大队认定，叶继祖和肖冲均承担该次事故的同等责任，故对叶继祖因此次交通事故已产生的合理损失，肖冲应承担50％的赔偿责任，其余损失由叶继祖自行承担。由于鄂Ｅ×××××小型普通客车在人保宜昌分公司投保了交强险、商业三者险，依法应先由人保宜昌分公司在交强险责任限额内承担赔偿责任，不足部分，由人保宜昌分公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的，由肖冲予以赔偿。关于人保宜昌分公司提出2019年5月22日以前产生的医疗费已经了结，以及叶继祖主张的医疗费中应先扣除医保已经支付的37649.93元的意见，一审法院认为，（2019）鄂0592民初507号民事判决书认定叶继祖“截至2019年5月22日两次住院的医疗费总额为226196.27元”，本案中，叶继祖主张的2019年5月22日以前产生的门诊医疗费，并无不当。而关于医保支付的医疗费扣减问题，因医保机构已支付医疗费属于公法调整的范围，不具有抵扣侵权人赔偿款的功能，对侵权人承担侵权责任不产生影响。至于医保机构先行支付属于应由第三人负担的医疗费用，属另一个法律关系，医保机构有权向第三人追偿，如第三人已向被侵权人赔偿，医保机构可以要求被侵权人返还。故一审法院对人保宜昌分公司提出的上述辩解意见不予采纳。对叶继祖主张的各项损失，一审法院认定如下：1.医疗费，依据门诊及住院收费票据，一审法院确认叶继祖在2019年5月22日－2019年9月16日住院医疗费为107483.53元，2019年1月17日-2019年9月16日门诊医疗费为420.50元，二项共计107904.03元；康复费，根据《司法鉴定意见书》，叶继祖持续性植物生存状态，后续两年内还需行康复治疗，且鉴定意见明确两年内每月的康复治疗费为人民币1200元，故一审法院认定叶继祖康复费为1200元/月×12个月×2年＝28800元，对叶继祖主张的超出部分，无证据支持，一审法院不予认定；后续治疗费，依据《司法鉴定意见书》，叶继祖后续有必要行颅骨修补术，亦明确颅骨修补费为人民币35000元，故一审法院认定叶继祖的后续治疗费为35000元。2.误工费，叶继祖已达到退休年龄，对其误工亦未提交相关的证据，故一审法院对该项请求不予支持。3.护理费，截至2019年9月16日叶继祖住院242天，根据叶继祖的伤情，结合叶继祖提交的证据，一审法院对其主张的护理费36450元予以支持；护理依赖，经鉴定叶继祖的护理依赖程度为完全护理依赖，根据其年龄、健康状况等因素，一审法院确定其护理依赖为38897元/年×10年×100%＝388970元。4.住院伙食补助费，一审法院参照当地一般工作人员出差伙食补助标准确定为50元/天×242天=12100元。5.交通费，依据法律规定交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。叶继祖未向一审法院提交交通费票据，一审法院考虑叶继祖仅在事故发生后到宜昌市第二人民医院住院治疗二日后出院，其在宜昌市第一人民医院就诊后一直在该院住院治疗及雇请护工护理的事实，酌情认定其交通费100元。6.营养费，根据叶继祖的伤情及住院天数，一审法院酌情支持7260元。7.残疾赔偿金551280元，叶继祖主张的标准适当，符合法律规定，一审法院予以支持。8.精神损害抚慰金，根据叶继祖的伤残等级、双方的过错程度等因素，结合当地的实际情况，一审法院认定其精神损害抚慰金25000元。9.司法鉴定费7100元，有鉴定费票据为证，一审法院予以认定。上述各项损失合计为1199964.03元，由人保宜昌分公司在交强险责任赔偿限额内赔偿叶继祖110000元，交强险范围外的损失1089964.03元，扣除鉴定费7100元，余下1082864.03元，人保宜昌分公司在商业三者险范围内按责任比例赔偿叶继祖541432.02元，二项共计651432.02元。鉴定费7100元，由人保宜昌分公司负担4200元，叶继祖、肖冲各负担1450元。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、人保宜昌分公司于判决生效之日起十日内向叶继祖赔偿655632.02元；二、肖冲于判决生效之日起十日内支付叶继祖鉴定费1450元；三、驳回叶继祖的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3358元，由肖冲负担。二审中，当事人未提交新证据。二审审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，叶继祖因案涉交通事故，本案已是第二次提起诉讼。在前案诉讼中，对叶继祖所主张的损害是否因交通事故所致，及医疗费是否应当扣减医保报销部分的问题，生效的法律文书均作出了明确回答，本院不再赘述，对人保宜昌分公司的上述上诉请求不予支持。人保宜昌分公司认为叶继祖处于昏迷状态，后期治疗费的合理性存疑。经查宜昌仁和司法鉴定所出具的鉴定意见，叶继祖颅脑缺损，根据一般生活常识即可知，如果不行颅脑修复手术，其颅脑缺损处易受外界环境影响导致病情恶化，导致其生存年限缩短，故本院对人保宜昌分公司的该项上诉请求不予支持。至于一审法院对叶继祖的后期护理费的期限认定是否合理的问题，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理期限最长不超过二十年，一审法院认定十年，尚在合理裁量权范围之内，本院不宜调整。人保宜昌分公司主张认定两年的护理期限，并要求叶继祖的家属每年提交生存证明，没有事实依据与法律依据，本院不予支持。综上所述，人保宜昌分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4138.26元，由中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈继雄审判员  曹 斌审判员  王瑞菊二〇二〇年八月三日书记员  袁昌芹