吉林省乾安县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0723民初730号 原告：隋福来，男，1966年5月8日出生，汉族，住乾安县。 委托诉讼代理人：薛连政，吉林良佐律师事务所律师。 委托诉讼代理人：隋福禄（系原告亲兄弟），男，1964年12月1日出生，汉族，住南京市。 被告：新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司，住所地：松原市。 法定代表人：叶猛，该公司经理。 委托诉讼代理人：包剑卿，吉林车宏伟律师事务所律师。 原告隋福来与被告新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司（以下简称新华保险公司松原支公司）合同纠纷一案，本院于2020年4月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告隋福来及其委托诉讼代理人隋福禄、薛连政、被告新华保险公司松原支公司委托诉讼代理人包剑卿到庭参加诉讼。隋福来于2020年8月12日向本院申请撤回对新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司吉林分公司的起诉，本院予以准许。本案现已审理终结。 隋福来向本院提出诉讼请求：要求新华保险公司松原支公司松原支公司给付保险金4万元及鉴定费1600元。事实与理由：2012年3月7日原告作为投保人，为其妻子霍桂华（被保险人）投保了新华人寿吉祥至尊两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险，与被告1签订了保险合同（保险合同号：886329047782）；被告2收取了保险费，被告3向原告开具了发票；《保险合同》（证据2-1）上的“投保信息”上载明：年缴保费2580元，缴费期间20年，保险期间：2012年03月08日零时起至2035年03月07日二十四时止。其中，吉祥至尊两全保险（分红型）基本保险金额为40000元，附加08定期重大疾病保险保险金额为40000元；《保险合同》关于附加08定期重大疾病保险条款上的“保险责任”载明：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止”；《保险合同》关于附加08定期重大疾病保险条款上对重大疾病之“严重原发性肺动脉高压”的释义（证据2-3）为：——指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静态状态下肺动脉平均压超过30mmHg；经查，《美国纽约心脏病协会（NYHA）》将心功能分为四级，其中第Ⅳ级表述为：“不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重”；事实上，原告依据《保险合同》约定，已经按时连续向被告缴纳了8年保险费，累计缴费20640元；原告的妻子-被保险人霍桂华于2019年12月15日因病入住乾安县人民医院，经过29天的积极治疗，最后病情危重，于2020年1月13日医治无效身故。2019年12月16日，乾安县人民医院彩超诊断报告单上显示：患者霍桂华三尖瓣口可见反流，面积15.3cm2，留宿4.2/S，压差70.5mmHg，估测肺动脉压85mmHg；超声提示：1、右心增大；2、肺动脉高压；3、三尖瓣重度关闭不全；4、心包积液；5、主动脉硬化；6、左室舒张功能减低；2019年12月31日，乾安县新型农村合作医疗入院通知书上显示患者霍桂华的病名为：“类风湿关节炎、肺动脉高压”；同日，疾病诊断证明书上显示的诊断结论为：“原发性肺动脉高压、肺源性心脏病、心功能IV级”；2020年1月3日，乾安县人民医院出院诊断书上显示对患者霍桂华的主要临床诊断结论为：“肺动脉高压、慢性肺原性心脏病、心功能IV级、心源性肝硬化肝功能失代偿期、低蛋白血症、类风湿关节炎、继发性血小板减少、慢性胆囊炎胆结石、泌尿系感染、肺部感染”。乾安县人民医院和乾安县新型农村合作医疗入院通知书、入院诊断书、出院诊断书均载明被保险人霍桂华的病症为“肺动脉高压”、“原发性肺动脉高压”、彩超报告单上显示的“肺动脉压85mmHg”远远超出了保险合同上载明的重大疾病之“严重原发性肺动脉高压”的定义，和“释义”中的《美国纽约心脏病协会》标准。但被告仅向原告给付了身故保险金，却拒绝向原告给付重大疾病保险金，并于2020年3月18日向原告下达了《理赔决定通知书》；《理赔决定通知书》上显示不予给付保险金的理由是“非保险责任内的损失”，显然非常宽泛和含糊，无法令原告信服。原告接到《理赔决定通知书》后即多次通过电话与被告1、2、3进行咨询和交涉，被告最终给予的答复竟然是“依据公司规定，有一项肺动脉高压的指标没有检验，遂不在理赔责任范围”。原告耐心向被告工作人员说明：其一，《保险合同》上根本就没有载明肺动脉高压的检验及标准，作为没有医学专业常识的客户如何知晓非要检验该项指标？其二，即使知晓需要检验该项指标，作为县一级人民医院也没有这个检验条件，难道所有在不具备该项指标检验条件的医院所治疗的客户都被拒赔吗？那既然如此为何不把这个要求写在保险合同上明示给客户？这难道不是不如实告知，甚至是欺骗客户吗？其三、患者届时已经生命垂危，转院到省级医院随时都有生命危险。医院同意患者转院一定是治病所需，而非是为了保险理赔所需；为了一个保险理赔所必需检验的指标，让患者不顾生命危险而转院，医院和患者能接受吗？这符合人性和常理吗？由此可见，被告不仅不严格履行《保险合同》条款，惜赔拒赔，而且还严重违背了其倡导的所谓“以人为本，客户至上”的经营理念，客服人员的服务态度极为生硬蛮横，被告之间还相互推诿扯皮。原告作为弱势群体，在无可奈何的前提下，不得不投诉到原告的上级主管部门——吉林省银保监局，但至今仍然一直无果。遂不得已而诉诸法律以讨回公道；为维护原告的合法利益，伸张正义，现依据《中华人民共和国民事诉讼法》之相关规定，特向人民法院提起诉讼，请求人民法院依法支持原告诉讼请求。 新华保险公司松原支公司辩称，隋福来于2012年3月1日投保了吉祥至尊两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险，保险金额4万元。附加08定期重大疾病保险条款第六条第2款约定的保险责任是，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。第十五条释义对本合同所指重大疾病的范围进行了明确约定，其中第21项是严重原发性肺动脉高压：指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。而隋福来主张的霍桂华所患疾病，不是保险条款第十五条约定的严重原发性肺动脉高压，因此，霍桂华所患疾病不属于保险责任范围，新华保险公司松原支公司依照合同约定有权拒绝支付保险金。隋福来提出的诉讼请求不能成立，请求驳回隋福来诉讼请求。鉴定意见书中第五页第二段中记载霍桂华长期存在心肺功能不全，这种情况属于继发性肺动脉高压不是原发性的，从鉴定意见书中，这种肺动脉高压有明确的原因，不符合保险条款约定的不明原因肺动脉高压持续高压，所以对鉴定意见有异议。 本院认定事实如下：2012年3月7日隋福来作为投保人，为其妻霍桂华（被保险人）投保了新华人寿吉祥至尊两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险，与新华保险公司松原支公司签订了保险合同（保险合同号：886329047782）。约定：隋福来为受益人。年缴保费2580元，缴费期间20年，保险期间：2012年03月08日零时起至2035年03月07日二十四时止。其中，吉祥至尊两全保险（分红型）基本保险金额为4万元，附加08定期重大疾病保险保险金额为4万元；《保险合同》关于附加08定期重大疾病保险条款上的“保险责任”载明：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可的医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止”。《保险合同》关于附加08定期重大疾病保险条款上对重大疾病之“严重原发性肺动脉高压”的释义为：指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静态状态下肺动脉平均压超过30mmHg；经查，《美国纽约心脏病协会（NYHA）》将心功能分为四级，其中第Ⅳ级表述为：“不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重”。 被保险人霍桂华于2019年12月15日因病入住乾安县人民医院，经过29天治疗，最后病情危重，于2020年1月13日医治无效身故。2019年12月16日，乾安县人民医院彩超诊断报告单上显示：患者霍桂华三尖瓣口可见反流，面积15.3cm2，留宿4.2/S，压差70.5mmHg，估测肺动脉压85mmHg；超声提示：1.右心增大；2.肺动脉高压；3.三尖瓣重度关闭不全；4.心包积液；5.主动脉硬化；6.左室舒张功能减低。疾病诊断证明书上显示的诊断结论为：“原发性肺动脉高压、肺源性心脏病、心功能IV级”。2020年1月3日，乾安县人民医院出院诊断书上显示对患者霍桂华的主要临床诊断结论为：“肺动脉高压、慢性肺原性心脏病、心功能IV级、心源性肝硬化肝功能失代偿期、低蛋白血症、类风湿关节炎、继发性血小板减少、慢性胆囊炎胆结石、泌尿系感染、肺部感染”。 新华保险公司松原支公司于2020年3月18日出具《理赔决定通知书》，新华保险公司松原支公司因非保险责任内的损失拒绝理赔重大疾病保险金。 隋福来申请对霍桂华在乾安县人民医院诊断的“肺动脉高压”是否是“严重原发性肺动脉高压”进行司法鉴定。经吉林公正司法鉴定中心鉴定（司法鉴定许可证号223105002），并出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人霍桂华符合《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》5.4.21条规定的“严重原发性肺动脉高压”。鉴定费1600元。 本院认为，隋福来向新华保险公司松原支公司投保，新华保险公司松原支公司予以承保，双方成立保险合同关系。该保险合同系双方当事人真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护，双方应根据合同条款及相应的法律规定履行义务、行使权力。 本案的争议焦点为被保险人霍桂华所患疾病是否系原发性肺动脉高压。经鉴定中心鉴定，意见为：被鉴定人霍桂华符合《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》5.4.21条规定的“严重原发性肺动脉高压”。新华保险公司松原支公司虽对该鉴定意见有异议，但未提供足以推翻该鉴定意见的证据，故对该鉴定意见本院予以采信。综上，新华保险公司松原支公司应履行给付保险金义务。 综上所述，隋福来的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十二条规定，判决如下： 新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司于本判决生效之日给付隋福来保险金4万元及鉴定费1600元。 如果未按本判决指定的期间履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费400元（已减半收取），由新华人寿保险股份有限公司松原中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省松原市中级人民法院。 审判员 孙 慧 二〇二〇年八月十二日 书记员 李垚君