四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1624号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司高县支公司。住所地：四川省高县庆符镇硕勋路39号。 主要负责人：李锐，经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王雨涵，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：周长芬，女，1969年10月4日出生，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 被上诉人（原审被告）：陈洁，男，1975年7月24日出生，汉族，住四川省高县。 被上诉人（原审被告）：张豫川，男，1964年5月18日出生，汉族，住四川省高县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司高县支公司（以下简称中国人保高县支公司）因与被上诉人周长芬、陈洁、张豫川机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院(2020)川1521民初2601号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年8月3日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 中国人保高县支公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初2601号民事判决，按照15%的比例扣除周长芬医疗费用的非医保用药部分；2.二审案件受理费由周长芬、陈洁、张豫川负担。事实和理由：根据川Ｑ××号车辆被保险人张豫川与保险公司签订的《机动车交通事故责任强制保险条款》约定，保险人在接到医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床治疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实，对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内垫付。以及《机动车第三者责任保险条款》约定“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负赔偿责任”，保险条款系双方当事人真实意思表示，符合法律规定，上述约定并非责任免除条款，且在保险条款中已经加黑加粗。根据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条规定，周长芬的医疗费用应当扣除相应的非医保费用部分。 周长芬辩称，中国人保高县支公司未能提供证据证明其就按照15%扣除自费药部分费用对投保人张豫川进行了明确说明，应当承担举证不能的后果。请求驳回上诉，维持原判。 陈洁辩称，保险人对免责条款没有对投保人进行明确说明；机动车第三者责任保险条款是保险公司的格式条款；《四川省高级人民法院关于机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条规定，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同中的约定扣除非医保费用部分，只是规定可以，并非强制性规定；我作为驾驶员，在事故发生后全力配合相关部门调查，周长芬作为伤者在医院治疗期间并不存在超额费用。请求依法判决。 张豫川未作答辩。 周长芬向一审法院起诉请求：判令陈洁、张豫川、中国人保高县支公司赔偿续医费9000元、住院伙食补助费1020元、营养费4470元、护理费14280元、误工费23539.7元、残疾人生活补偿费72308元、精神抚慰金5000元、鉴定费2600元、复印费100元、交通费1000元，合计133317.7元。 一审法院确认各方无争议的要素事实如下：2019年10月10日6时45分，陈洁驾驶川Ｑ××号小型客车在叙州区赵场镇宜赵路芝麻村处与同向由周长芬驾驶的川Ｑ××号超标电动自行车相挂，致周长芬受伤、两车受损。公安交通管理部门认定陈洁负事故全部责任，周长芬无责任。周长芬受伤后住院34天出院，出院医嘱为继续休息3月、加强营养、复查，陈洁支付医疗费36747.8元。2019年12月9日，宜宾新兴司法鉴定中心受周长芬委托，鉴定周长芬右肩关节丧失功能74%评定为九级伤残、取内固定及复查需续医费9000元、误工期120日、护理期60日、营养期90日，周长芬支付鉴定费2600元（含三期鉴定费800元）及复印快递费100元（收据）。保险公司申请对伤残等级重新鉴定，四川临港司法鉴定所鉴定周长芬右肩关节功能丧失44%评定为十级伤残。川Ｑ××号小型客车登记车主为张豫川，在中国人保高县支公司投保交强险、第三者责任险（责任限额150万元）及不计免赔，事故发生在保险期限内。事故发生后，陈洁向周长芬支付现金1500元。 双方当事人对下列要素存在争议：医疗费是否扣除自费部分；三期鉴定不予认可；残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费标准及误工时间；精神抚慰金及复印费是否应当支持；交通费的数额。 一审法院经审查后认为，关于鉴定问题，误工期、护理期、营养期应依法确定，申请鉴定无法律依据，对该部分鉴定意见不予采纳，所对应的鉴定费不予支持。关于医疗费问题，保险公司未提供证据证明对投保人进行了明确告知，请求扣除15%自费药的意见不予采纳。关于赔偿标准问题，周长芬请求按四川省2019年度有关统计数据计算残疾赔偿金符合法律规定，予以支持；虽有休息3月的出院医嘱，但误工时间最长计算至第一次定残前一日，误工时间确定为60日，其未提供出院后尚需护理依赖的证据，护理时间确定为住院时间，且仅提供部分月份工资的银行流水，达不到证实月收入减少4000元的证明目的，误工费、护理费标准参照本地审判实践酌情确定。营养费采纳保险公司意见。精神抚慰金可在交强险中优先赔付，予以支持；复印费不属赔偿项目，不予支持。因就医转院支付的交通费酌情确定。周长芬因本交通事故受伤的损失为医疗费36747.8元、续医费9000元、住院伙食补助费1020元、营养费680元（20元/天×34天）、护理费4080元（120元/天×34天）、误工费7200元（120元/天×60天）、残疾赔偿金72308元（36154元/年×20年×10%）、精神抚慰金5000元、鉴定费1800元、交通费200元，合计138035.8元，由保险公司在交强险医疗费用赔偿限额中赔偿医疗费10000元，在死亡伤残赔偿限额中赔偿护理费、误工费、残疾赔偿金等90588元，不足的37447.8元由保险公司在第三者责任险赔偿限额内赔偿。陈洁已支付医疗费36747.8元、现金1500元应予扣除并由保险公司向其支付。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条、第四十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决：一、中国人保高县支公司赔偿周长芬99788元，限于判决生效后十日内支付；二、中国人保高县支公司赔偿陈洁38247.8元，限于判决生效后十日内支付；三、驳回周长芬对张豫川的诉讼请求及其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取1424元（周长芬已预交），由周长芬负担277元、陈洁负担1147元（于判决生效后十日内向周长芬支付）。 二审中，当事人未提交新证据，本院对一审查明且各方当事人在二审中均无异议的要素事实予以确认。 本院认为，结合各方当事人的二审诉辩主张，对本案的争议要素确定为：医疗费中是否应当扣除非医保费用。经本院审查认为，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准以外的费用部分不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，中国人保高县支公司未能提供证据证明已向投保人交付或出示医保标准条款，提示义务未能尽到；其亦未提供证据证明就医保标准条款已向投保人履行明确说明义务，故中国人保高县支公司应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 综上所述，中国人保高县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由中国人民财产保险股份有限公司高县支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 张力骁 二〇二〇年八月十一日 法官助理 李利常 书 记 员 李 雪