广西壮族自治区钦州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2017）桂07民终819号 上诉人（一审被告）：天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司，住所地:钦州市永福东大街北面、富民路西面总工会综合楼2楼。 负责人：容传钧。该公司负责人。 委托诉讼代理人：黄泳华，天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司职员。 被上诉人（一审原告）：陈某1，男，2001年12月4日出生，汉族，钦州市灵山县居民，住。 法定代理人：陈某2，男，1977年10月1日出生，汉族，广西灵山县居民，住。 法定代理人：施某，女，1980年6月20日出生，汉族，广西灵山县居民，住。 委托诉讼代理人：陈文伍，广西拓展律师事务所律师。 上诉人天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司与被上诉人陈某1健康保险合同纠纷一案，灵山县人民法院于二0一七年七月五日作出（2017）桂0721民初742号民事判决书。宣判后，一审被告天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司不服，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人天安保险财产公司的委托诉讼代理人黄泳华，被上诉人陈某1的委托诉讼代理人陈文伍到庭参加诉讼，上诉人天安保险财产公司的负责人容传钧;被上诉人陈某1经本院合法传唤，没有到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司上诉理由：1、上诉人承保的学主平安保险，包括：1、意外身故、残疾、意外烧烫伤：保额30000元；2、疾病身故：保额30000元；3、意外医疗费用：保额3000元；4、住院医疗费用：保额30000元。 不包括住院伙食费、营养费、护理费，一审判决由上诉人赔偿伙食费、营养费、护理费、误工费超出限额及责任范围；二、根据中国保险行业协会下发的中保协法{2013}88号文《人身保险伤残评定标准》确认伤残等级，分为十级，一个等级3000元。一审判决由上诉人天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司赔偿60000元不当。三、被上诉人无证驾驶上路，上诉人已尽告知义务，依法可免赔。请求：作出撤销原判，作出公正判决。 被上诉人陈某1答辩：保险合同依法成立，合法有效。该合同属于格式合同，对于合同中的格式条款，对方应尽说明的义务。在该合同免责声明中并没有我方的签字，证明对方没有进行充分提示的义务，所以该免责条款不发生法律效力。本案交通事故的发生，在对方承保期限之内，对方应履行赔付义务。有关误工费、营养费、护理费、住院伙食补助费等的约定，对方也没有在签订合同时向我方作出明确的说明，一审判决按交通事故的赔偿标准计算赔偿费用合理，同意一审判决。 上诉人天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司与被上诉人陈某1健康保险合同纠纷一案，灵山县人民法院审理查明，陈某1于2015年9月1在天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司处投保1份《学生平安保险单》，保险单约定：“学生平安保险金额为60000元，学生住院医疗补助保险金额为30000元，学生平安意外伤害医疗保险金额为3000元，保险有效期从2015年9月1日零时起至2016年8月31日二十四时止”。2015年11月28日晚，陈某1驾驶“远大”牌普通二轮摩托车由三隆镇卫生院方向往三隆镇政府方向行驶，23时许行驶至灵山县，遇对向行驶由案外人驾驶的“常林”牌306装载机（车辆所有人系案外人吴其强），两车相会时发生碰撞，造成陈某1受伤，摩托车损坏的道路交通事故。2016年1月8日灵山县公安局交通管理大队作出灵公交认字（伤人）陆屋【2015】第366号道路交通事故认定书，认定：1、陈某1负此事故的主要责任；2、案外人吴立鸿负此事故的次要责任。事故发生后，陈某1被送到灵山县三隆镇中心卫生院进行救治，用去医疗费1548.2元。当天就转到灵山县人民医院治疗，住院16天，用去医疗费16333.1元。诊断证明住院期间均由一名护理人员护理，并需要加强营养。后经钦州市正大司法鉴定中心鉴定，陈某1因本次交通事故引起右肾挫裂伤致行右肾切除，构成了ＶＩＩＩ（八）级伤残，引起肝破裂致肝破裂修补构成了Ｘ（十）级伤残。双方协商赔偿保险金事宜未果，陈某1于2017年4月19日诉至灵山县人民法院。 灵山县人民法院认为，依法成立的合同有效。双方当事人签订的《学生平安保险单》主体适格，内容合法，是双方真实意思表示，合同合法有效。对双方当事人均具有法律约束力，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。陈某1作为被保险人对天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司享有保险金请求权。本案的争议焦点在于“被保险人无驾驶证驾驶机动车发生交通事故”是否属于免责事由。本案中，双方签订的《学生平安险条款（2014版）承保明细表（草稿）》属于格式合同，其中“被保险人饮酒驾车、醉酒驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驾驶证的机动交通工具期间”的条款属于免责条款，对该类免除保险人责任的条款，应要作出足以引起投保人注意的提示，并对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。双方签订的保险合同系通过学校帮学生集体购买的方式订立，然后由学校班主任将保险单交给学生，天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司并没有召开家长会或学生会就免责条款的内容向学生家长作出说明。现提供的证据仅能证明已将保险单交给了投保人的事实，未能充分证明其已履行对该免责条款的内容作出了明确说明义务，而明确说明义务是保险人必须“作为”的义务，而这一证明责任应由保险人承担。根据《最高人民法院》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明当事人主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司应承担举证不能的不利后果。故对天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司以“被保险人无驾驶证驾驶机动车发生交通事故”为免责事由拒赔的主张，不予采纳。 参照《2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，陈某1因本次交通事故所造成的各项经济损失如下：1、门诊费用1548.2元。医院出具的发票门诊费用1548.2元（340元＋1208.2元），因此对陈某1要求支付门诊费用1548.2元的主张，予以支持；2、住院费16333.1元。医院出具的发票住院费16333.1元，因此对陈某1要求支付的医疗费16333.1元的主张，予以支持；3、住院伙食补助费1600元。陈某1住院16天，按照每天100元的标准，100元／天×16天＝1600元，予以支持；4、营养费480元。陈某1要求支付营养费，有医疗机构的需要加强营养的意见，根据陈某1的伤情，酌定按照每天30元的标准计算，30元／天×16天＝480元；5、护理费1489.6元。根据《灵山县人民医院诊断证明书》证明，陈某1住院治疗期间16天均需1人员护理，33983元／365天×16天＝1489.67元，陈某1对该项的请求1489.6元，予以支持；6、伤残赔偿金71949.2元。陈某1在本案有两处伤残，引起右肾挫裂伤致右肾切除构成了ＶＩＩＩ（八）级伤残，引起肝破裂致肝破裂修补构成了Ｘ（十）级伤残，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准规定了多处伤残者的伤残赔偿指数的计算方法，即伤残赔偿指数＝伤残等级最高处的伤残赔偿指数（Ｉｈ）＋伤残赔偿附加指数之和；根据广西壮族自治区高级人民法院作出的桂高法（2003）32号关于审理交通事故损害赔偿案件执行《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准有关问题的通知的第三条第一款规定：伤残者有两处伤残的，另一处为次级伤残，6级以下的Ｉａ值为8%，五级以上的Ｉ值为10%，故陈某1伤残赔偿金为71949.2元【9467元／年×20年×（30%＋8%）＝71949.2元】； 双方当事人签订的学生平安险条款（2014版）承保明细表（草稿）包括“学生平安保险金额为60000元，学生住院医疗补助保险金额为30000元，学生平安意外伤害医疗保险金额为3000元”，即天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司赔偿学生平安保险金额60000元（伤残赔偿金71949.2元中的60000元）；学生住院医疗补助保险金额为19902.7元（30000元中的199202.7元），其中住院费16333.1元、住院伙食补助费1600元、营养费480元、护理费1489.6元；学生平安意外伤害医疗保险金额门诊费用1548.2元（3000元中的1548.2元）。以上三项经济损失合计81450.9元，故天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司支付保险金81450.9元给原告陈某1。 关于受理费的问题。天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司认为其不是直接侵权人不应承担诉讼费用的主张，因本案的案由是保险合同纠纷而不是侵权纠纷，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。”的规定，本案的受理费应由天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司负担。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第三款、第五款、第十七条、《2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》及《最高人民法院》第二条的规定，判决：被告天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司支付保险金81450.9元给原告陈某1。案件受理费922元，由被告天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司负担。上述应付款项，义务人应在本案判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条、第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。 该案在本院审理期间，双方当事人均没有新的证据提供，一审判决认定事实清楚，证据充分，二审依法予以确认。 本院查明事实与一审判决认定事实相一致。 本院认为，本案属于健康保险合同纠纷，纠纷因陈某1认为天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司不全面、及时履行保险赔偿而引起。双方当事人对本次人交通事故发生，被上诉人陈某1因本次交通事故受到的伤害、治疗经过、相关费用的计算标准的数额没有异议；对陈某1于2015年9月1在天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司处投保1份《学生平安保险单》，保险单约定：“学生平安保险金额为60000元，学生住院医疗补助保险金额为30000元，学生平安意外伤害医疗保险金额为3000元，保险有效期从2015年9月1日零时起至2016年8月31日二十四时止”的事实没有异议；对陈某1因本次交通事故引起右肾挫裂伤致行右肾切除，构成了ＶＩＩＩ（八）级伤残，引起肝破裂致肝破裂修补构成了Ｘ（十）级伤残没有异议，上诉人天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司认为，上诉人承保的学主平安保险不包括住院伙食费、营养费、护理费，一审判决由上诉人赔偿伙食费、营养费、护理费、误工费超出限额及责任范围；一审判决由上诉人天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司赔偿60000元（伤残赔偿金71949.2元中的60000元）不当。三、被上诉人无证驾驶上路，上诉人已尽告知义务，依法可免赔。被上诉人陈某1认为，天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司没有履行充分提示的义务，保险合同所约定的免责条款不发生法律效力，一审判决的赔偿标准计算赔偿费用合理。故本案争议焦点：1、一审判决由上诉人赔偿伙食费、营养费、护理费、误工费是否超出限额及责任范围；2、一审判决由上诉人天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司赔偿60000元（伤残赔偿金71949.2元中的60000元）是否正确；3、上诉人是否因已尽告知义务，而依法可免赔。 上诉人天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司认为，一审判决赔偿6万元（伤残赔偿金71949.2元中的60000元）的赔偿金不合理，因为我方与对方签订的保险合同是应该在意外伤残保险的30000元之内的伤残等级才是我方赔偿的伤残赔偿金，所以一审判决认为我方赔偿伤残60000元不当；同时，我方与对方签订的保险合同中，赔付的项目并不包括误工费、营养费、住院伙食费、护理费等费用；对方所投保的是人身保险，而不是交通事故保险，故不能按照交通事故的来计算赔偿；住院治疗保险必须是住院期间发生的费用才属于我公司的赔付范围，门诊治疗属于意外医疗费的赔付范围，护理费、误工费、营养费、住院伙食费不属于保险合同中约定的治疗的费用。 被上诉人陈某1认为，住院的治疗费用应包括误工费、营养费、伙食费、护理费，这些费用都是因伤住院的合理治疗费范围，没有超出保险约定的赔付范围；关于伤残补助金60000元的问题，一审判决是正确的，我方购买的保险中学生平安险六万元，学生住院保险三万元，学生治疗保险3000元；对方没有就免责条款尽了充分告知的义务，该保险是由学校统一购买的，对方也不可能向我方针对免责条款进行充分告知的义务，一审判决由对方赔偿六万元的赔偿金已经是乘以残疾系数得出的赔偿金的数额。 本院评判认为，本案属于保险合同纠纷，双方因对保险合同约定的内容履行而发生争议。在双方签订的合同中约定，保险单约定：学生平安保险金额为60000元，学生住院医疗补助保险金额为30000元，学生平安意外伤害医疗保险金额为3000元。医疗费用应包含治疗伤情所花费的各项相关必要的开支，一审判决由天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司赔偿学生平安保险金额60000元；学生住院医疗补助保险金额为19902.7元，其中住院费16333.1元、住院伙食补助费1600元、营养费480元、护理费1489.6元；学生平安意外伤害医疗保险金额门诊费用1548.2元。以上合计81450.9元，并没有产出保险赔付的限额。 保险合同属格式合同，《中华人民共和国合同法》第三十九条：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”第四十条：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”第四十一条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第6条“提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称”采取合理的方式”。《中华人民共和国保险法》第17条“订立保险合同，采用保险人提供格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力”最高人民法院〈关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复〉“.......〈中华人民共和国保险法〉第十七条规定：保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。这里所规定的“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应对有关免责条款的概念、内容、及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”中国保监会〈关于（机动车辆保险条款）的性质等有关问题的批复〉“.......但一般来说，仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行，保险公司应当根据保险合同签订的具体情况，采用适当、充分的方式明确提示投保人，尽量使其明确合同中责任免除条款的内容，确保投保人的利益不受损害”。被上诉人陈某1向上诉人天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司购买的该险种属上诉人保险公司在被上诉人就读的学校推销，由学校统一购买的，在保险合同的免责声明中，并没有被保险人的签名，因此，没有证据证明上诉人天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司已尽了告知的义务，该保险公司主张其已尽充分告知的义务而免责，没有事实和法律依据。 根据保险的性质，保险公司作为市场经济的实体，除了通过保险营售获取利润外尚担负扶贫济弱的功能。作为市场经济的主体应具有高度的社会责任感和相应的担当精神，才能为企业的发展赢来更广阔的前境。本案，双方当事人之间构成保险合同关系已属实、本次交通事故发生在保险期内也属实、一审判决的赔付数额在赔付的限额内也属实，故保险公司应及时理赔。一审判决认定事实清楚，判决正确。上诉人天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司上诉理由不成立，上诉请求依法不能支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 上诉案件受理费人民币1844元，由上诉人天安财产保险股份有限公司钦州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  李志有 审判员  黄载文 审判员  陈明华 appoint 二〇一七年九月三十日 书记员  刘 蔚