四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1616号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区沿江路树高富邻金沙3-1-2-3、3-2号。 负责人：阮洪涛，总经理。 委托诉讼代理人：吴熙，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：张廷奎，男，1992年4月7日出生，汉族，住四川省成都市金牛区。 委托诉讼代理人：任柯，江安县铁清法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：陈灵，男，1988年11月4日出生，汉族，住四川省江安县。 被上诉人（原审被告）：陈苗，男，1988年4月18日出生，汉族，住四川省江安县。 委托诉讼代理人：李玲（陈苗之妻），女，1988年1月26日出生，汉族，住四川省江安县。 被上诉人（原审被告）：李玲，女，1988年1月26日出生，汉族，住四川省江安县。 原审被告：中国平安财产保险股份有限公司南溪支公司，住所地四川省宜宾市南溪区南溪街道北滨路163号印象南滨小区2-1-2号、2-1-3号。 法定代表人：胡黎明，经理。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称平安财保宜宾支公司）因与被上诉人张廷奎、陈灵、陈苗、李玲、原审被告中国平安财产保险股份有限公司南溪支公司（以下简称平安财保南溪支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省江安县人民法院(2020)川1523民初294号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年8月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安财保宜宾支公司上诉请求：1.撤销四川省江安县人民法院(2020)川1523民初294号民事判决，依法改判平安财保宜宾支公司赔偿张廷奎88914.28×0.15=13337.14元；2.二审诉讼费由张廷奎、陈灵、陈苗、李玲负担。事实和理由：根据保险合同的约定及《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条的规定，平安财保宜宾支公司赔偿的医疗费应扣除非医保费用13337.14元。 张廷奎辩称，平安财保宜宾支公司未在一审提出对非医保费用申请鉴定，也未提供保险合同条款，更未就相关格式条款履行明确告知义务，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 李玲辩称，同意张廷奎的答辩意见，请求驳回上诉，维持原判。 陈苗的答辩意见与李玲一致。 陈灵未作答辩。 张廷奎向一审法院起诉请求：1.请求陈灵、陈苗、李玲、平安财保宜宾支公司、平安财保南溪支公司赔偿张廷奎医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、续医费、鉴定费、医疗器具费、陪伴费、交通费等，扣减已付金额，共计388153.84元；2.诉讼费用由陈灵、陈苗、李玲、平安财保宜宾支公司、平安财保南溪支公司负担。 一审法院认定事实：2019年4月19日8时41分，陈灵驾驶川Ｑ××小型普通客车，沿江红路（Ｑ25县道）行驶至江红路（Ｑ25县道）2ＫＭ＋500Ｍ处超车时，致对向行驶的张廷奎驾驶的川Ｑ××普通二轮摩托车搭乘魏叶侧翻，该摩托车侧翻后与正在超车的李玲驾驶的川Ｑ××小型普通客车发生碰撞，造成张廷奎、魏叶受伤及川Ｑ××普通二轮摩托车、川Ｑ××小型普通客车部分受损的交通事故。事故发生后，四川省江安县公安局交通管理大队作出第511523120190000041号《道路交通事故认定书》，认定：陈灵、李玲承担同等责任，张廷奎、魏叶无责任。张廷奎受伤后，被送往四川省江安县中医医院治疗，当日转西南医科大学附属医院住院治疗11天至2019年4月30日出院，出院诊断为：腰椎骨折；腰部软组织损伤；皮肤裂伤；椎管狭窄；髂骨骨折；肺挫伤；胸腔积液；脊周围神经损伤。出院医嘱：1.休息1月，加强营养，留人陪护，加强功能锻炼，根据随访情况决定下床时机，卧床期间勤翻身，避免卧床相关并发症，院外每2-3天换药一次，术后14天视伤口情况拆除缝线；2.我院骨与关节外科门诊随访，每3周随访一次.......3.脊柱外科门诊随访，对症处理相应病情，制定下一步康复计划；4.如有不适，及时就诊。张廷奎支付医疗费88694.28元，其中平安财保宜宾支公司支付5000元，李玲、陈苗支付25000元。经张廷奎与平安财保宜宾支公司协商选定、并由一审法院委托四川鼎诚司法鉴定中心进行司法鉴定，该中心于2019年10月15日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.被鉴定人张廷奎的伤残等级为八级、十级；2.后续医疗费为12000元至15000元；3.被鉴定人张廷奎目前无护理依赖。张廷奎支付鉴定费4000元。 另查明，张廷奎与本案另一伤者魏叶（已另案处理）系夫妻关系，共同生育一子张子毓（生于2018年11月19日，张廷奎定残时11个月），系张廷奎的被扶养人；张廷奎和魏叶同意平均获赔并平均抵扣平安财保宜宾支公司、李玲、陈苗已垫付款。李玲与陈苗系夫妻关系，李玲有合法驾驶资质，陈苗系川Ｑ××小型普通客车的所有人，在平安财保宜宾支公司投保有交强险和商业三者险（1500000元）；陈灵系川Ｑ××小型普通客车的所有人，在平安财保南溪支公司投保有交强险和商业三者险（1000000元），平安财保宜宾支公司认可南溪支公司是其下属公司，南溪支公司的一切债权债务由宜宾支公司负责处理。本案经一审法院调解未果。 一审法院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，争议的焦点在于：一、张廷奎因交通事故所受的合理损失；二、本案陈灵、陈苗、李玲、平安财保宜宾支公司、平安财保南溪支公司的赔偿责任。 关于争议焦点一。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”之规定，一审法院依法对张廷奎的合理损失核定如下：1.医疗费，张廷奎提供有四川省江安县中医院和西南医科大学附属医院出据的正规医疗票据金额为88694.28元。平安财保宜宾支公司请求扣减20%的非医保费用，但未提供任何扣减依据；张廷奎及李玲、陈苗不予认可。依据《最高人民法院适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险合同类医疗费用标准，要求对超过部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，保险公司要求扣减非医保费用应提供超过基本医保的证据。本案中，平安财保宜宾支公司既未对非医保费用申请鉴定以证明张廷奎存在超基本医保医疗情形，又未提供任何应扣减医疗费用的保险合同条款依据，更未提供其对保险合同中非法律禁止性格式条款曾向被保险人作明确告知的任何依据，故一审法院对平安财保宜宾支公司要求扣减非医保费用的请求不予支持，确认张廷奎的医疗费用为88694.28元，无医嘱的院外自行购药不予支持。2.护理费1100元、住院伙食补助费330元、营养费330元，当事人予以认可且符合实际，一审法院予以确认。3.误工费，平安财保宜宾支公司主张张廷奎系有固定收入的工作人员，应提供因误工收入减少的证明，张廷奎认可自身是在成都消防总队工作的消防员并且未提供误工致收入减少的证明，故对误工费不予支持。4.残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、续医费，有鉴定报告作证据支撑，依法确定残疾赔偿金为205939元（33216元/年×20年×31%）、被扶养人生活费62184元（1957元/月×205月×31%÷2人）和精神损害抚慰金15500元、续医费15000元。5.鉴定费4000元，系张廷奎证明其损失的合理必要开支，应予支持。6.医疗器具费2300元，根据张廷奎的伤情、医嘱中康复的需要和其提供的票据，予以支持。7.陪伴费420元，张廷奎提供的《职业陪伴申请单》中陪伴时间为住院期间，与住院期间护理费重复，不予支持。8.交通费，四川省江安县中医院的医疗费用中已包含了救护车费500元，张廷奎又提供了“魏叶及张廷奎转运费用泸州医学院附属医院转江安县夕佳山”1080元发票一张，故一审法院确定交通费为540元。综上，张廷奎因交通事故所受损失为395917元。 关于争议焦点二。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”的规定和交警队的责任认定，陈灵、李玲作为侵权人，对张廷奎所受损失应承担同等民事侵权赔偿责任。陈灵驾驶的川Ｑ××号车、李玲驾驶的川Ｑ××车分别在平安财保宜宾支公司投保了交强险和商业三者险，根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称‘交强险’）和第三者责任商业保险（以下简称‘商业三者险’）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持”第二十一条第一款“多辆机动车发生交通事故造成第三人损害，损失超出各机动车交强险责任限额之和的，由各保险公司在各自责任限额范围内承担赔偿责任；损失未超出各机动车交强险责任限额之和，当事人请求由各保险公司按照其责任限额与责任限额之和的比例承担赔偿责任的，人民法院应予支持”之规定，陈灵、李玲应承担的赔偿责任，首先应由其事故车辆的保险人平安财保宜宾支公司分别在两车交强险限额内进行赔付，对超出交强险的部分，按照商业险合同在商业三者险限额内按责任进行赔偿。因本次事故尚有另一伤者魏叶，一审法院确定在两车的交强险和商业险三者险中预留50%赔付金额给魏叶，故平安财保宜宾支公司应在川Ｑ××号车交强险和商业三者险中赔付张廷奎197958.50元,在川Ｑ××车交强险和商业三者险中赔付张廷奎197958.50元。平安财保宜宾支公司、李玲、陈苗要求对已垫付款在本案中一并处理，品迭后，平安财保宜宾支公司应在川Ｑ××号车交强险和商业三者险中赔付张廷奎182958.50元，支付李玲、陈苗垫付款12500元；在川Ｑ××车交强险和商业三者险中赔付张廷奎182958.50元，支付李玲、陈苗垫付款12500元。 据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第二十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、平安财保宜宾支公司在判决生效后十日内，在川Ｑ××号车交强险和商业三者险中赔付张廷奎182958.50元，支付李玲、陈苗垫付款12500元；二、平安财保宜宾支公司在判决生效后十日内，在川Ｑ××车交强险和商业三者险中赔付张廷奎182958.50元，支付李玲、陈苗垫付款12500元；三、驳回张廷奎本案的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7122元，由李玲、陈苗共同负担3561元，陈灵负担3561元，此款张廷奎已预交，李玲、陈苗应负担额由平安财保宜宾支公司在支付李玲、陈苗垫付款中扣减后一并支付给张廷奎，陈灵应负担额直接支付给张廷奎。 二审期间，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合各方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：医疗费中是否应当扣除非医保费用。 保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。医保标准条款符合免责条款的特征，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准以外的费用部分不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，平安财保宜宾支公司未能提供证据证明对案涉保险合同中的医保标准条款已向投保人履行提示和明确说明义务，其应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 综上所述，平安财保宜宾支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费133元，由中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  翟旭玫 审 判 员  陈 曦 二〇二〇年八月十日 法官助理  史东迅 书 记 员  黄明慧