广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2014）穗云法民一初字第1042号原告：卿德兵，男，1975年3月29日出生，汉族，身份证住址湖南省隆回县。委托诉讼代理人：伍昭，湖南三鹏律师事务所律师。被告：广州东方医院，住所地广东省广州市白云区石井镇石丰路南。法定代表人：许剑平，院长。委托诉讼代理人：朱上恒，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：姚波，男，该院副院长。原告卿德兵与被告广州东方医院（以下简称东方医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年4月14日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告卿德兵及其委托诉讼代理人伍昭、被告东方医院的委托诉讼代理人朱上恒和姚波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告卿德兵诉称：2012年6月22日12：45，卿生求（男，汉族，31岁，湖南省隆回县人）因“腹痛、腹胀、呕吐一天余”急诊入住被告医院，诊断为“机械性肠梗阻、粘连性肠梗阻”。23日下午，患者腹痛、腹胀加重，肛门仍未排便、排气，精神差，腹极度膨隆。同日下午15:00，在气管插管全麻下行肠梗阻探查术+肠粘连松解术+坏死肠管切除术+小肠造瘘术。2012年7月7日，患者出院，出院诊断“完全性粘连性肠梗阻，肠坏死”（手术者：常奇魁；第一助手：曹满；第二助手：姚雄波）。2012年9月26日，患者再次入住院，收住被告医院肿瘤科VIP室。2012年10月11日，患者在全麻下行肠造瘘切除及吻合修复术，术后第四天伤口感染严重，缝合处出现大量肠液及粪便漏出（这两次手术的手术者均为李挺，助手为李思明）。2012年10月15日，患者又在局麻下行瘘口局部皮肤加强缝合处理手术（手术者为李挺）。2012年11月19日，患者出院，诊断“肠造瘘切除肠吻合术后，肠吻合口瘘”。2012年11月20日，患者第四次入院，再次收住被告医院肿瘤科VIP室，入院诊断“肠造瘘切除肠吻合修复术后，肠吻合口瘘”。2012年12月6日，被告又一次为患者手术，但只在出院记录中有记录，无手术记录，也无手术同意书，病程中也无相关记录。2012年12月14日、2013年3月5日、2013年4月5日又三次送患者入手术室行瘘口单纯缝合治疗，均无手术记录。2013年8月8日，患者因被告停药、伤口感染、疼痛难忍，又独住肿瘤科VIP整层病房，且病房电视机等日常生活用品被被告全部撤走，患者便认为花掉120000余元医疗费却没有治好一个肠梗，相反落得过巨烈痛苦无法忍受，对生活失去信心，从而在病房内留下遗言后悬梁自尽！被告见人死，马上在电脑上注明：“按计划予今日办理出院”。事情发生后，家属前往被告医院处理这一事情，相关部门组织双方见面，但当原告发现被告所有医生没有手术资质时，处理人马上以双方意见分歧大终止了程序，后安排双方自行协商，但协商无法进行。基于上述事实，原告向广州市白云区卫生局申请对患者进行尸体解剖，但被拒之门外，要求原告另外找司法机构进行。无奈原告请了湖南省湘雅司法鉴定中对患者进行了尸体解剖，并通过湖南志涛律师事务所委托湖南文成司法鉴定中心对被告医院的医疗行为是否存在过错进行了司法鉴定，鉴定结论是“被告医院在对患者施行第一次手术时聘用无执业医师资质和执业助理医师资质的人员进行手术存在过错，且手术者常奇魁执业地点不在被告医院。第二次手术聘用无执业医师资质的人员独立进行手术及治疗存在过错且第二次手术未确定远端是否通畅的情况下，行回肠对端吻合术存在过错。被告医院对被鉴定人两次收入肿瘤科住院存在过错。多次手术未记载手术记录存在过错。2013年10月15日行漏口皮肤加强缝合处理欠妥。上述过错与被鉴定人术后肠瘘脑病情均存在因果关系”。综上所述，被告医院因常奇魁、曹满、姚雄波、李挺、李思明等医生在被告医院非法行医，治疗行为存在严重过错，患者病情无法治愈，患者无法忍受痛苦而死亡，并且在事情发生后，被告擅自将所有病历进行修改重新整理，故被告应对患者死亡承担全部的赔偿责任。为此，原告现起诉要求判决被告赔偿医疗侵权所致患者死亡的死亡赔金753686元、安葬费41433元，合计795119元；本案一切诉讼费用由被告承担。被告东方医院辩称：被告不同意原告的诉讼请求。本案的患者是自缢身亡，与被告的医疗行为无关。一、原告所诉损害后果与被告的医疗行为不存在因果关系。从原告提供的《遗书》、由公安机关盖章确认的《死亡医学证明书》及《法医学鉴定意见书》（湘雅司鉴中心[2013]病鉴字第112号）示，患者死亡系自缢身亡，并非被告的医疗行为造成的，与被告的医疗行为无关。二、被告对患者的整个医疗处理措施符合医疗常规。2012年6月22日，患者因“腹痛、呕吐一天余”到被告医院住院治疗。既往病史显示，患者于2002年因患阑尾炎，行阑尾切除术，后复出现肠梗阻，并先后至其他医院、石井人民医院治疗（具体不详）。2011年6月21日至6月26日曾以“肠梗阻、阑尾切除术后”到被告治疗，治疗好转出院。此次入院后，被告完善检查，诊断为“完性粘连性肠梗阻肠，肠坏死”，予胃肠减压、补液、维持电解质平衡，对症支持治疗。同年6月23口，患者症状加重，肛门仍未排气、排便。患者具有手术指征，在告知相关风险后，于当日行产“肠梗阻探查术：肠粘连松解术+坏死肠管切除术+小肠瘘术”，术程顺利。术后经治疗，患者手术切口恢复好，肠音正常，造瘘口有少量肠内容物流出。患者病情好转，被告告知相关事项后，于2012年7月7日出院。2012年9月26日，患者因“肠管切除及小肠造瘘术后3月余”，返院复查，入住被告医院。被告予以完善相关检查，未发现明显禁忌症，告知相关风险后，于2012年10月11日上午9时30分送手术室全麻下行肠造瘘切除及肠吻合修复术，术程顺利。术后予禁食、常规抗炎补液、补能、止痛等对症支持处理。术后第四天术口缝合处出现大量肠液及粪便漏出，考虑到患者伤口感染较重，及腹腔粘连严重，加之营养情况较差，导致肠吻合口不愈合及出现瘘口，后予营养支持，抗感染，伤口清洗换药等对症支持治疗。于2012年10月15日手术室局麻下行瘘口局部皮肤加强缝合处理，但效果不佳。后请广州军区总医院教授会诊后，决定予其瘘口内置管引流肠液，将肠液变为可控性，保护周围皮肤，并每日清洗伤口，为下步治疗创造条件，并多次动员病人及病人家属转到条件更好的上一级医院治疗，但病人及病人家属经济困难等原因一直拖延，未转上一级医院治疗。被告告知相关事项后，患者于2012年11月19日出院。2012年11月20日，患者因“肠造瘘切除肠吻合术后吻合口瘘2月余”入住被告医院进一步治疗。入院后，被告完善相关检查，根据患者的病情，于2012年12月14日、2013年3月5日、2013年4月5日为缝合患者瘘口，减轻患者痛苦，分别送手术室行瘘口单纯缝合治疗，但疗效不佳，后加强予伤口换药护理，静脉营养支持等治疗。2013年8月8日8时，被告按计划予患者办理出院手续，出院时患者诊断为“肠造瘘切除肠吻合修复术后，肠吻合口瘘”。后患者在被告医院自缢身亡。由上述可见，被告对患者的整个医疗处理过程符合医疗常规和患者病情。三、原告提供的湘文成司法鉴定中心（2013）临鉴字第894号《司法鉴定意见书》鉴定缺乏客观依据，不具有科学性，鉴定结论不符合法律规定。1、送检鉴定材料未经法庭质证，不具有合法性。该份鉴定书是在诉讼前单方委托湖南文成司法鉴定中心进行的医疗损害鉴定，因此鉴定书中依据的所有鉴定材料根本未经双方在法院持下质证，从而也无法证实其真实性和完整性。因此，送检材料是不合法的，司法鉴定中心采用该材料的行为显然不具合法性，也没有公信力。2、鉴定程序不合法。出具鉴定书的整个鉴定过程中，仅原告单方参与，被告根本不知情，无法提交相关鉴定材料也就没有任何陈述机会，鉴定结论所依据事实根本无法查清，或只有原告一面之词。鉴定过程不公开，其结论显然不客观，也不公正。3、鉴定书出具的内容存在多处错误。该鉴定书多次出现被告于2013年10月15日为患者行手术的说法，此说法与事实严重不符合。事实上，患者的死亡证明书已明确显示患者的死亡时间是2013年8月8日。因此，该份鉴定书极不严谨，不具科学性。4、鉴定人员不合法。鉴定书的鉴定人组成，不具有相关临床外科专业资质。没有任何证据显示出具鉴定书的人员具有相关专业资质或与本案相关的临床专家，也没有任何证据显示该鉴定所向有关临床专家进行咨询，违反了《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第八条第三款规定“司法鉴定机构应指定或选择二名以上签定人共同进行鉴定，鉴定人员不具备相应临床医学专业高级以上技职称的，应当在鉴定过程中咨询二名以上具有相应专业技术职称的临床医学专家。提供咨询的专家应当出具书面意见。”综上，湘文成司法鉴定中心[2013]临鉴字第894号《司法鉴定意见书》鉴定过程违法，相关鉴定材料不符合法律规定，鉴定人员不具相关资质，鉴定结论不客观，也不具有科学性，鉴定结论不能作为定案依据。综上所述，被告对患者住院过程中处理符合医疗常规。患者死亡系因自缢身亡，与被告医疗行为无关。请法院查明上述事实，依法驳回原告的全部诉讼请求，维护当事人的合法权益。经审理查明，原告是患者卿生求（男，1980年7月10日出生）的哥哥。患者卿生求生前未婚，其父母卿贱毛、祝响连（均已身故）生育子女二人，即患者卿生求及本案原告。被告医院作为医疗机构已领取执业许可证，核准类型营利性医疗机构，核准的诊疗科目包括普通外科专业、泌尿外科专业、皮肤科、肿瘤科、麻醉科、肛肠科专业、康复医学专业等。患者因“腹痛、腹胀伴呕吐1天”于2011年6月21日在被告医院治疗。病历记载的查体示：T37.1℃，BP120/80mmHg。既往史：既往有类似病史发作，2002年行阑切除术，否认传染病史。体查右下腹一约5cm手术疤痕，未见胃肠型及蠕动波，腹肌稍紧张，轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。入院完善相关检查，予禁食水、胃肠减压、抑酸护胃、纠正水电解质、酸碱平衡紊乱等对症支持处理，于2011年6月26日出院。出院诊断为：粘连性肠梗阻：阑尾切除术后。其中，住院病历记载患者的职业为普工，工作单位及地址为广州市白云区石井。2012年6月22日，患者因“腹痛、呕吐一天余”到被告医院入院就诊。被告对患者的首次病程记录记载：（1）病例特点：1、男性青年患者，急××程。2、患者自诉一天前睡觉时感腹痛、腹胀，腹痛呈阵发性，并伴有恶心、呕吐，呕出胃内容物十余次，肛门停止排气、排便。无呕血，无发热，无腹泻，无心慌、胸闷，未做特殊处理，于今日前往我院治疗，急诊行腹部立位平片提示：肠梗阻，以“肠梗阻”收入我科。病程中，患者神清，未进食水，大便未解，小便正常。3、既往史：十年前患化脓性阑尾炎，行阑尾切除术；反复出现肠梗阻，经保守治疗好转，否认××及结核病史，否认外伤病史，否认疫水接触史。4、查体：T36.3℃，P84次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神清，腹膨隆，右下腹见一长约6cm纵行切口疤痕，未见胃肠型蠕动波，无肌紧张，上部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未闻及，肠鸣音亢进，约10次／分，未闻及高亢金属音。5、辅查：膈下未见游离气体，上中腹部可见肠管积气扩张、及大量液平面，呈阶梯样改变，印象：肠梗阻。（2）诊断：机械性肠梗阻。（3）诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、予胃肠减压、补液、维持电解质平衡等对症；3、请上级医师会诊。病案资料记载：2012-06-2308：00：00（副主任医师查房记录）：今查房，患者仍诉腹胀、腹痛、恶心，肛门未排气、排便，小便正常，查体T36.3℃，P84次／分，R20次／分，BP110/70mmug。腹膨隆未见胃肠型动波，无肌紧张，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未闻及，肠鸣音亢进，约10次／分，未闻及高亢金属音。请常奇魁副主任查看病人后指出：根据患者症状及体征判断，患者梗阻程度较重，继续保守治疗，可能因肠腔缺血，致坏死及穿孔可能，建议患者行手术治疗，但患者拒绝（病历中未见拒绝的签字记录）。主任指示严密观察病情变化，防止脱水、酸碱失衡及电解质紊乱，今治疗不变，继续病情变化。12-6-23（手术记录）手术时间：2012年6月23日15：32-22：35，急诊手术。手术名称：肠梗阻探查术+肠粘连松解术+坏死肠管切除术+小肠造瘘术治疗。术前诊断：机械性肠梗阻（化脓性阑尾炎术后粘连性肠梗阻）。后诊断：完全性肠梗阻，肠坏死。手术程序：术中见腹内大量液体，浑浊，气味臭，小肠极度扩张。探查知，回肠次末段与右盆壁、与上次化脓性阑尾炎手术切口下多处粘连。盆壁粘连有一锐角，被疤痕束带压迫，至小肠低位完全梗阻。梗阻近侧小肠极度扩张，肠壁浆膜多处炸裂，过高的肠内压使肠壁血供障碍，大段肠管上高密度分布带状、片状褐色的肠壁坏死灶。梗阻远侧肠管空虚，肠管呈粉红色。位于右上腹的小肠坏死、破溃、穿孔，大量淡红的黄色稀薄肠内液通过肠管裂口排出。因小肠坏死而需要切除的肠管长度约2.2米。肠切后，保留的小肠有两断端，远断端距回盲部约25cm，近端距屈氏韧带约2.5米。两断端水肿、充血严重，近断端高度扩张；若行一期肠吻合，肠漏几乎是必然的，可使患者毙命；从保病人性命方面考虑，手术采用小肠双管造瘘术。（术中两次请病人家属到现场，观看肠管等病人状况，家属分别同意医生的大段肠坏死诊断和小肠造瘘的意见）。为减少病人右下腹的创伤，造瘘口做在患者原陈旧的“阑尾切口”上。（此“阑尾切口”不是麦氏切口：切口为上下纵形，长约5cm，位于髂脐连线中点，整个切口疤痕低于周围皮肤，呈明显下陷状）。在阑尾切口上做十字造瘘口，肠管两端引出体外，近断端伸出皮肤约4cm，远断断伸出皮肤约2.5cm，与腹壁缝合固定。2012-06-2408：00-00（副主任医师查房记录）：术后第一天，今查房，患者诉切口疼痛，未诉腹胀、恶心及呕吐，精神差。查体T36.3℃，P84次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。腹平软，切口压痛，未闻及肠鸣音。外置肠端敷料染有墨绿色污物，肠端口充血、水肿，血运良好，有少量墨绿色肠内容物流出，进腹切口干燥，无渗血及渗液。请主任看过病人后指出，目前应严密观察患者腹部情况，加强切口及肠造瘘口护理，避免感染，加强抗感染及维持水电解质平衡等对症支持治疗，遵嘱执行。2012-06-2908：00：00（副主任医师查房记录）：查房，患者诉切口处疼痛减轻，造瘘口处周围皮肤红肿，少许渗出……请主任看过病人后指出，造瘘口处周围皮肤红肿为小肠液腐蚀皮肤，予地塞米松软膏外涂造瘘口周围，拔除腹部引流管，加强切口及肠造瘘口护理，加强抗感染及维持水电解质平衡等对症支持治疗，并嘱患者尽早下床活动。2012-07-0708:00:00（副主任医师查房记录）：今查房，患者诉切口处疼痛减轻，造瘘口处周围皮肤红肿减轻，少许渗出，未诉腹胀、恶心及呕吐。查体神清，对答切题。心肺（-），腹平软，切口处压痛，肠鸣音弱。外置肠端敷料染有墨绿色污物，肠端口血运良好，无肿胀，可见墨绿色肠内容物流出，进腹切口干燥，无渗血及渗液。患者已基本痊愈，今日予出院。出院诊断：完全性粘连性肠梗阻，肠坏死。出院医嘱：3个月后返院行第二次手术。被告医院住院病历（住院号201105766）记载：患者因“肠管切除及小肠造瘘术后3月余”于2012年9月26日步行入院。2012-09-26（首次病程记录）：……起病以来，患者精神、睡眠可，进食可，小便正常，大便如上述，体重减轻近5kg。入院查体：Wt50kg，神清，查体合作，腹平软，右腹可见一长约6cm纵行切口疤痕及3cm×3cm造瘘口，未见腹壁静脉曲张，末见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，腹部未及异常结节，肝脾肋下未及，肝、脾、肾区无叩痛，肠鸣音正常、双下肢不肿，神经系统检查未见阳性体征。初步诊断：肠管切除及小肠造瘘术后。诊疗计划：1完善相关检查：三大常规、肝肾功能、心电图、凝血功能等；2.若无明显手术禁忌，拟择期行造瘘切除，肠吻合修补术治疗。2012-10-1108：00（术前小结）：患者诊断为：肠管切除及小肠造瘘术后，现为行造瘘切除及肠吻合修复，经科内上级医师讨论后，定于今日上午9时30分送手术室全麻下行肠造瘘切除及肠吻合修复术，术前完善相关检查，无明显手术禁忌症，患者及其家属要求行此术。于患者及家属充分沟通，并告知相关手术风险，取得理解与同意，并签字手术同意书，做好术前准备。2012-10-11（手术记录）：手术名称：造瘘口封闭回肠对端吻合术。大体病理：进腹后见腹腔广泛粘连，无法探查腹腔，近端空肠扩大，远端回肠缩小，游离两端肠约3-5cm，血运丰富，探查上下端肠腔通畅，决定行对端吻合术。手术步骤：距瘘口周近0.5cm切开皮肤，皮下组织，充分止血，探查上下肠端约3-5cm，肠管血运良好，上下肠管靠近成锐角，切除残端2cm行双端双侧吻合，吻合口通畅。手术评估：预后良好，但易伤口感染，易发切口疝，术后抗感染及用蛋白、血浆促进伤口愈合。2012-10-1209:30（术后记录）：今为患者肠造瘘切除肠吻合修复术后第一天，精神、睡眠尚可，禁食，偶诉有伤口疼痛难忍。查体：术后敷料干洁，无液体渗出，肠鸣音消失。教授查房后指出：现该患者术后恢复尚可，但术中见切口为感染切口，术后易并发术口感染及切口疝，同时因患者腹腔粘连严重，无法充分探视肠断端，亦可能出现肠吻合口瘘情况。现今继续予抗炎、补能等对症支持治疗。密切观察患者病情变化。2012-10-1416：30患者精神、睡眠尚可，禁食，诉今晨肛门有排便排气，于10时30分拔胃管，15时45分出现术口处大量流出肠液及少量大便，考虑肠吻合口瘘，经回报上级医师后，予患者及其家属充分解释病情，因该患者腹腔粘连严重，并小肠上下端成锐角，肠蠕动恢复后大量肠液流经吻合口压力过大，导致肠吻合口瘘，难以避免。今先予伤口清洗换药。继续禁食、补能等对症支持处理。密切观察患者病情变化。2012-10-1516：30患者诊断为肠吻合术后吻合口瘘，于今日下午15时30分于手术室局麻下行生物胶封堵瘘口治疗，过程较顺利，治疗过程中予其术口加固缝合，加以生物胶封堵，后加压包扎伤口，腹带加压返回病房。继续予原方案补液治疗，密切观察患者病情变化。2012-10-1618：15患者于今日下午16时再次发现术口处及腹带被肠液及粪便污染，经汇报上级医师后，决定予其病房内行生物胶封堵治疗，于17时于病房内再次行物胶封堵，过程顺利，后暴露伤口，并予其导尿，嘱其决定卧床休息。密切观察病情变化。2012-10-1809：30（主任查房记录）：患者精神、睡眠尚可，禁食。仍诉术口处有液体流出。查体见肠液及粪便从术后缝合间隙流出。主任医师查房后指出：该患者病情较复杂，考虑应予暴露伤口及术口拆缝合线以充分引流污染物，促进伤口愈合，加强伤口换药处理，继续原方案补液治疗。2012-10-2717：30（会诊记录）：今日下午17时请广州军区总医院胃肠外科教授会诊。教授查看患者后指出：现该患者腹部切口糜烂，可见肠液渗出，周围皮肤炎症明显，但无腹膜炎体征。主要为患者腹腔粘连严重，瘘口渗出液未能流入腹腔，故无腹膜炎征。处理意见：1.优先控制消化液弥散，保护创面。可行漏口处置管或导尿球囊封堵，确定将肠液在可控制范围内。2.加强营养支持。3、随诊。将病情汇报上级医师后，决定科内讨论后再行下一步处理。2012-10-3009:30（主任医师查房记录）：……患者经外院教授会诊后，拟予其漏口内置管引流肠液，促进伤口及漏口愈合。今先予其行上消化道造影评估患者瘘口情况，亦给予置管相应指导。与患者及其家属充分沟通，说明病情。今继续予原方案补充治疗，继续加强术口处清洗换药，局部以青霉素钠覆盖伤口，防止伤口感染，促进愈合。2012-11-0110：30消化道造影示小肠下段显影不良，与腹壁存在窦道。经汇报上级医师后，今晨9时30分予其瘘口内行置管引流，管为小吸痰管，前端消毒后插入瘘口内约5cm，见淡黄色液体从管内流出。胶布固定置管……同时可嘱患者少量进食流质饮食，以加强营养，促进伤口愈合。2012-11-0509:30（主任医师查房记录）：患者精神、睡眠尚可，流质饮食。诉引流不畅，肠液反复从瘘口渗出，周遭皮肤疼痛。查体同前。姚波主任医师查房后指出：患者经外院教授会诊后，予其漏口内置管引流肠液，初肠液引流尚可，今引流不畅分析原因主要考虑为：1、患者体位变动后，导致引流管位置改变。2、患者禁食流质饮食中含杂质较多。先予其调整引流管位置，观察引流情况，必要时可予更换口径稍大引流管引流。与患者及其家属充分沟通，说明病情，避免不必要纠纷。继续予原方案补能治疗，继续加强术口处清洗换药，局部以青霉素钠覆盖伤口，防止伤口感染，促进愈合。遵嘱。2012-11-0709:30……今经考虑后予更换16号胃管插入瘘口引流，并外接负压引流球，持续负压引流。亦可方便计算每日引流量。2012-11-1909：00：患者精神、睡眠尚可，流质饮食。诉引流良好，但瘘口处仍有少量肠液渗出……办理出院。出院诊断：1．肠造瘘切除及小肠造瘘术后；2．肠吻合口瘘。出院医嘱：注意观察瘘口引流情况，保持引流通畅。被告住院病历及出院记录（住院201106496）记载：患者因“肠造瘘切除肠吻合术后吻合口漏2月余”于2012年11月20日入住被告肿瘤科。2012-11-2016：57（首次病程记录）：……入院体查Wt45kg，神清，查体合作，慢××容，全身皮肤粘膜无黄染。腹平软，右腹可见一长约5cm纵行切口，周围皮肤潮红，中央形成2×3cm凹陷肉芽组织覆盖，其上可见瘘口及引流管，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，腹部未及异常结节。初步诊断：肠吻合口瘘。2012-12-0409:30（教授查房记录）：患者精神、睡眠尚可，流质饮食。诉引流良好，但漏口处仍有少量渗出。查体漏口处周围皮肤红肿较前消退。教授查房后指出：现患者经胃管负压引流球持续引流后，伤口基本愈合，可考虑予行消化道造影或从引流管处注入影剂观察小肠情况，观察是否有造影剂通向大肠，若有则证明小肠与大肠间为通畅，可考虑拔出引流管，局部瘘口以凡士林纱布封堵加生物胶剂粘合口即可。继续原方案补能治疗，继续加强术口处清洗换药，防止伤口感染，促进愈合。定期复查血常规电解质。遵嘱。2012-12-0709：30：……上消化道造影提示小肠与大肠较通畅，大肠可有显影。今日始拔除瘘口引流管，于瘘口处予凡士林纱布封堵，观察瘘口引流情况，同时注意保护患者术后周围皮肤，继续静脉补能治疗，密切观察患者病情变化。2012-12-1309：30：……该患者经试用凡士林纱布封堵瘘口后，局部仍有较多肠液及粪便渗，肠液侵蚀导致周围皮肤疼痛难以忍受，故于拔除凡士林纱布，再次置入引流管持续负压吸引……2012-12-1412：00（肠吻合口漏局部缝合修补术后记录）：患者于今日上午11时于手术室局麻下行肠吻合口瘘局部修补术，过程顺利，患者安返病房，无明显特殊不适。予抗炎、补能等对症支持治疗，密切观察患者病情变化。2012-12-1509:30（查房记录）：患者精神、睡眠可，禁食，诉今晨自行解大便一次，量少。查体患者伤口辅料干洁。2012-12-1709：30：患者精神、睡眠一般，禁食。诉今晨肠液再次从伤口处渗出并局部疼痛，查患者伤口敷料处被肠液及粪便浸润，周围皮肤潮红。……予其胃肠减压，观察期瘘口渗液是否减少……2012-12-2009：30（主任医师查房记录）：患者精神、睡眠一般。诉今晨肠液再次从伤口处渗出伴局部疼痛。查体患者伤口敷料处被肠液及粪便浸润，周围皮肤潮红。患者今伤口处再次渗出肠液及粪便说明肠管内压力高，回盲部由于腹腔粘连而狭窄，导致肠液堆积，最终冲破缝合口而出，经请示上级医师后决定今日予其胃肠减压，观察期瘘口渗液是否减少，同时继续原方案输液治疗。密切观察患者病情变化。2013-03-0509：30（肠瘘口内置管引流术-局部缝合修补术前小结）：患者诊断为肠吻合口瘘，为减少肠液渗出，最大限度保护瘘口皮肤，减轻患者疼痛症状，改善患者营养情况，定于今日下午14时30分于手术室静脉麻下行肠瘘口内置管引流术+局部缝合修补术。术前完善相关检查，无明显手术禁忌症。术前与患者及其家属充分沟通，告知手术必要性及相关风险，取得理解与同意，并签手术同意书。2013-03-0609:30（教授查房记录）：患者精神、睡眠尚可，禁食，诉今晨肠液再次从术口渗出。查体患者伤口敷料浸湿，周遭皮肤潮红。李挺教授查房后指出：今晨患者伤口再次渗出肠液，说明内置管引流及局部缝合术治疗作用不佳。今继续原方案补能治疗，加强伤口清晰换药。密切观察患者病情变化。遵嘱。2013-04-0509:30（肠瘘口内置管引流术+局部缝合修补术前小结）：患者诊断为肠吻合口瘘，为减少肠液渗出，最大限保护瘘口皮肤，减轻患者疼痛症状，改善患者营养情况，定于今日下午16时30分于手术室静脉麻醉下行肠瘘口内置管引流术。术前完善相关检查，明显无手术禁忌症。术前与患者及其家属充分沟通，告知手术必要性及相关风险，取得理解与同意，并签手术同意书。2013-04-0517:30（术后记录）：患者于今日下午16时30分于手术静脉麻醉下行肠瘘口内置管引流术，术中患者瘘口处探清小肠近端远端后，将一圆形交叉胶两端分别置入小肠近端远端，以求患者小肠液从近端渗出后经过圆形交叉管流入远端，以达到引流目的。后将胶管缝合固定于腹壁，过程顺利，术后患者安返病房。予抗炎、止血、治疗，密切。病情变化。2013-04-0609:30（教授查房记录）：患者精神、食欲、睡眠尚可，仍诉肠液从伤口处渗出伴局部疼痛。查体腹壁瘘口处圆形交叉引流管固定，其内无肠液及粪便，肠液于所置胶管外侧漏出，余同前。李挺教授查房后指出：该患者经昨日置管引流后，疗效不佳，肠液仍从瘘口流出，胶管内无肠液及粪便说明引流失败，主要为：1.患者小肠瘘口表所置引流管宽，小肠蠕动后肠液压力不足引流入引流管，而从其侧流出。今用注射器冲洗引流管，观察是否能引起引流作用，继续原方案输治疗，动态观察患者病情变化。2013-04-2509:30（病情介绍）：……现患者诊断：1.小肠瘘；2．死肠管切除术、小肠造瘘修复术后。患者现瘘口为唇状瘘，系小肠黏膜外翻粘连于腹壁引起，由于患者反复手术，腹腔粘连严重，且小肠长度所剩无几，瘘口周围皮肤炎症明显，无法再次行手术治疗，建议其转上级医院继续治疗。2013-08-088：00：按计划予今日办理出院。2013年8月8日，患者在被告住院部四楼病房自缢身亡。公安机关出具的死亡医学证明记载患者死亡时间大约为当日上午11时许。患者生前自书遗书一封留给原告，内容提到因患病把所有积蓄都花光了，该借的也借了，医院对患者的病前后做了大小手术四次，但就是不好；医生说只能做个造瘘口，就是跟没做手术前一样，感觉一生都没有希望；这段时间伤口又大了，吃了东西又流出来，把伤口外面都感染红了，痛的没法忍，不吃又没营养，又没打营养针。2013年8月13日，对于被告医院就患者开展诊疗行为的医护人员的资质问题，广州市白云区卫生局作出的政务公开复函中答复如下：“经核查医师执业汪册联网管理系统，李思明、李挺、姚波的《中华人民共和国医师执业证书》为我局核发，执业注册情况如下：李思明，执业医师，执业类别临床，执业范围外科专业，执业地点广州东方医院，发证日期2013年7月1日；李挺，执业医师，执业类别临床，执业范围外科专业，执业地点广州东方医院，发证日期2007年12月17日；姚波，执业医师，执业类别临床，执业范围外科专业，执业地点广州东方医院，发证日期2006年10月11日。经核查医师执业注册联网管理系统，王磊等四人的执业注册信息如下：王磊，于2011年7月19日至2013年3月18日期间曾注册在广州东方医院，执业助理医师，执业类别临床，执业范围：麻醉专业，于2013年3月18日迁出白云区。常奇魁，执业医师，执业类别临床，执业范围外科专业，执业地点蒙城县第一人民医院，发证日期2002年11月19日，发证机关亳州市卫生局；曹满，执业助理医师，执业类别临床，执业范围外科专业，执业地点钟祥市旧口镇卫生院（／罗集分院／熊桥分院／熊桥分院二门诊），发证日期2012年10月16日，发证机关钟祥市卫生局；姚雄波，执业助理医师，执业类别临床，执业范围外科专业，执业地点广州花都人爱医院，发证日期2013年6月17日，发证机关花都区卫生局。”2013年8月15日，原告委托湖南省湘雅司法鉴定中心对患者的死因进行鉴定。同年9月7日，该鉴定中心出具《法医学鉴定意见书》，鉴定认为患者死亡原因符合缢死的特点。其中，法医学尸体检验示“……腹壁脂肪厚2.0cm，腹壁左侧内可见多处黑色缝线，右侧造瘘口周粘连，大网膜偏左侧。肝表面光滑，距右锁骨中线上3.0cm，距剑突0cm，表面及切面暗红色，与膈肌粘连。胆囊不充盈，未见结石。胆道通畅。胰腺表面及切面未见出血。脾脏包膜完整，表面及切面红褐色。双肾表面光滑，皮髓质分界清。胃小弯与肝、脾粘连。腹腔小肠造瘘口距幽门长19cm，造瘘口距回盲部小肠长40cm。回盲部距肛门结肠长94cm。余腹腔、盆腔脏器大体检查未见明显异常。”2013年9月25日，原告通过湖南志涛律师事务所委托湖南省文成司法鉴定中心就被告医院对患者的诊疗过程是否存在过错以及如存在的过错与患者病情的因果关系进行司法鉴定。2013年11月11日，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：“广州东方医院在对卿生球施行第一次手术聘用无执业医师资质和执业助理师资质的人员进行手术存在过错，且手术者常奇魁的执业地点不在广州东方医院。第二次手术聘用无执业医师资质的人员独立进行手术及治疗存在过错。且二次手术在未确定远端是否通畅情况下，行回肠对端吻合术存在过错。广州东方医院对被鉴定人后两次收入肿瘤科住院存在过错。多次手术未记载手术记录存在过错。2013年10月15日行漏口皮肤加强缝合处理欠妥。上述过错与被鉴定人术后肠瘘及病情均存在因果关系。”诉讼中，由于被告就原告提交的司法鉴定意见书中所认定的被告对患者的诊疗行为存在过错以及过错与患者术后肠瘘及病情均存在因果关系的鉴定意见持有异议，经被告申请，双方同意，本院于2015年1月30日委托南方医科大学司法鉴定中心对本病案进行医疗过错鉴定。2015年3月9日，南方医科大学司法鉴定中心复函本院以“1.由于我中心不具备卫生行政管理职能，对于被告医院聘请的医务人员的行医资质问题超出我中心技术鉴定范畴。2.我中心技术能力有限，对于被鉴定人自缢身亡的后果与医疗行为之间的关联性及因果关系，我中心无法明确判定”对本病案不予受理。经向双方告知后，本院于2015年7月21日委托中山大学法医鉴定中心就本病案进行医疗过错鉴定。2015年11月18日，中山大学法医鉴定中西复函本院以“原告方在贵院所提供材料质证笔录中，明确表示对于病历的真实性、合法性持保留意见，认为病历记录中有多处伪造、篡改痕迹。因本中心不对病历资料的真伪、涂改等情况进行鉴定，所提供鉴定材料必须是经贵院质证并经医患双方一致认可的才可受理此案”对本病案不予受理。在将上述司法鉴定受理情况告知后，原、被告均同意委托广东南天司法鉴定所就本病案进行鉴定。2015年12月18日，本院委托广东南天司法鉴定所就本病案进行医疗过错鉴定。鉴定过程中，针对原告提出的被告就患者在2012年6月22日至2013年8月8日期间的住院病历系事后补写医生的签名而对该部分病历真实性不确认的意见，本院函复广东南天司法鉴定所明确上述病历系原、被告在2013年8月11日共同封存的病历，该病历可作为本案司法鉴定的依据。针对原告在2016年12月12日听证过程中就病历存在封存后修改所提真实性异议，本院于2017年1月19日函复广东南天司法鉴定所，再次明确原告所提异议仅系针对病历中增加了医生的签名，并无对病历记载的医疗过程、内容提出具体异议事项，作为双方共同封存的病历可以作为本病案司法鉴定的依据。鉴定过程中，针对原告就被告医护人员所提执业资质问题，本院就此致函广州市卫生和计划生育委员会。该委员会于2016年9月29日复函本院，回复如下：“一、经查询，肠造瘘切除、肠吻合修复术、肠吻合口瘘局部合修复术、肠瘘局部置管引流等手术属于外科常规手术，执业范围为外科专业的医师在注册的执业地点即可开展。二、经查询医师执业注册联网管理系统，来函中医师李挺、姚波、李思明、王磊、王松的相关资质情况均与系统信息相符。三、关于常奇魁、曹满、姚雄波相关资质如下：常奇魁，1998年取得医师资格证书，执业类别临床，执业范围外科专业。曹满，2010年取得助理医师资格证书，执业类别临床，执业范围外科专业。姚雄波，2012年取得助理医师资格证书，执业类别临床，执业范围外科专业。四、根据《执业医师法》第十四条第一款“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”第三十条第一款“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、机构中按照其执业类别执业。”2017年6月12日，广东南天司法鉴定所就本病案作出粤南（2017）医鉴字第146号《法医学司法鉴定意见书》，对本病案分析认为：（1）肠梗阻的处理肠梗阻是由于多种原因引起的肠内容物不能正常运行的一组临床综合征，分急性和慢性两种。急性肠梗阻病情进展快，常伴发水和电解质的丢失，不及时处理，患者常因水电解质的紊乱、酸碱平衡失调、肠穿孔、肠坏死、腹膜炎和休克等死亡。根据梗阻原因，分为：机械性肠梗阻，动力性肠梗阻，血运性肠梗阻，假性肠梗阻。根据肠壁血运分为单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻。临床表现为：腹痛、呕吐、腹胀、排气排便停止。肠梗阻诊断必须包括：①是否肠梗阻；②肠梗阻部位在哪里：③肠梗阻病因是什么；④是单纯性抑或是绞窄性肠梗阻；⑤患者的全身情况如何（包括水电解质代谢和酸碱平衡情况、是否合并其他系统疾病等）。肠梗阻治疗方法的选择取决于肠梗阻的部位、原因、类型以及有无水、电解质紊乱、低血容量和重要脏器功能障碍等全身情况，主要有非手术治疗和手术治疗两大类。非手术治疗包括：禁食，胃肠减压，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，抗感染，对症治疗。绞窄性梗阻则要紧急手术；完全性肠梗阻应及时手术；部分性肠梗阻可先试行非手术治疗，2-3天内无效或恶化改为手术治疗。区分单纯性还是绞窄性肠梗阻是关键点，当有下列表现时，应当考虑绞性肠梗阻可能：1．腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。有时出现腰背部痛；2.病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显；3.有腹膜炎表现，体温上升、脉率增快、细胞计数增高；4．腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢；5.呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。(6)腹部X线检见孤立扩大的肠袢；7.经积极的非手术治疗症状体征无明显改善。一般地说，在没有发热、心动过速、白细胞上升及腹膜炎体征情况下非手术治疗是安全的；而出现以上任一情况则是手术治疗指征。纵观被告医院2012年6月22日-2012年7月7日期间对患者整个治疗过程，存在以下过错：1.院方对患者病情严重程度估计不足：未及时完善如血常规，肝肾功能，凝血功能的检验，对患者全身状况评估不足；2．病程观察不详，未及时评估患者肠梗阻进展情况，是否已出现白细胞增高，腹膜炎症状等；3.病情告知存在缺陷，未记录告知内容，在告知患者病情及治疗方案有选择时应当记录。（1）肠瘘的病因及处理小肠瘘是十二指肠、小肠内瘘或外瘘的总称，常由各种原因导致肠液外漏至腹腔或腹壁外的一种疾病状态。肠瘘发生后对机体全身状况的影响主要取决于肠瘘的位置、大小、原发疾病情况。临床表现为胃肠内容物自体表瘘口流出，瘘口可经久不愈，瘘口局部皮肤可出现糜烂及感染。早期可有腹膜炎或腹腔脓肿的表现，即发热、腹胀或局限性压痛、反跳痛等。全身症状主要有脱水、酸中毒、营养不良等。严重肠瘘可引起一系列病理生理改变，主要包括内稳态失衡、营养不良、感染和器官功能障碍等。综合患者病程、手术记录、病理解剖所见，认为本案患者存在肠吻合术后长期肠瘘，其肠瘘的病因考虑为腹腔广泛粘连肠内压高，小肠切除后短肠综合征（患者第一术后近端肠管小于100cm）所致的营养不良致愈合困难。肠瘘患者的治疗应根据不同患者以及肠瘘类型、不同疾病状态和时期，不同器官组织功能，选择治疗方案。一般说来，肠瘘的治疗大致可分为四个阶段：①第一阶段：肠瘘发现后1周内，这一阶段是肠瘘处理的重要阶段，是肠瘘处理中有关全局的阶段。这一阶段的处理要点是：有效的引流、控制感染、适当使用抗生素；液体复苏、维持内稳态平衡、纠正贫血；开始进行营养支持；监测重要器官的功能，保护瘘口周围皮肤。这些措施尽量在肠瘘之现后24小时内实施。②第二阶段：肠瘘发生后1周至1个月。这一阶段的肠瘘患者可出现两极分化现象：一部分患者进入康复期，而另一部分患者则进入危重阶段。此阶段的治疗措施应因人而异。对于病情稳定、趋向康复的患者，治疗的重点是继续加强引流，进行胃肠减压可有利于高位瘘、高流量瘘的愈合，进行合理的营养支持，对不存在影响愈合因素的管状瘘患者可给予促进愈合的措施（如水压、粘合胶、纤维蛋白胶、生长抑素和生长激素等）。另一方面，对于病情仍在发展的患者，这一阶段的治疗重点是积极寻找感染灶、设法进一步改善引流，以控制感染。加强监测和维护重要器官功能，防治并发症如全身性感染、大出血等发生。维持内环境稳定，调整营养支持方案以促进机体组织合成。③第三阶段：肠瘘发生后1-3个月。这一阶段的处理重点：对于已稳定的患者，设法寻找瘘口不愈合的原因，选择合理的营养支持途径，进行确定性手术前的准备工作。对于病情仍未稳定患者，则继续寻找感染灶，设法改善引流，积极加强营养支持，对已有功能障碍的器官积极治疗，并维护尚未出现功能障碍的器官。④第四阶段：肠瘘发生后三个月以上。此时是肠瘘确定性手术的围术期，肠外瘘的确定性手术包括：肠切除吻合，肠瘘旷置术。纵观被告医院2012年9月26日-2013年8月8日期间对本案患者的诊疗行为，其存在以下过错：1.据患者2012年10月11日手术记录：腹腔广泛粘连，无法探查腹腔，探查上下肠端约3-5cm，肠管血运良好，上下肠管靠近成锐角，切除残段2cm行双端双侧吻合。吻合部肠管充分游离、无张力、组织健康及血运良是保证吻合口良好愈合的条件。被告医院在发现腹腔广泛粘连，不能探查肠管，此时应当暂停手术或行短路手术，被告医院此时在未探明远端肠管是否通畅的情况下选择成锐角的肠吻合术，存在过错。2.据病程记录，本案患者2012年10月14日15时45分（术后第三天）出现肠吻合口瘘，被告予留置胃管，伤口清洗换药，继续禁食、补能等对症支持处理。2012年10月15日、16日行生物胶封堵瘘口，肠瘘持续。对于肠瘘早期，持续充分引流、保护瘘口周围皮肤，防止感染是关键，被告医院在未明确原因的情况下选择行生物胶封堵欠妥当。3.据2012年10月27日会诊记录，本案患者腹部切口糜烂，可见肠液渗出，周围皮肤炎症明显。据病程记录未见保护切口的具体措施，存在不足。4.据病程记录：本案患者2012年12月14日（肠瘘2个月）行肠吻合口瘘局部修补术，17日再次出现肠瘘，予其胃肠减压，观察期瘘口。于2013年3月5日、4月5日行肠瘘口内置管引流术+局部缝合修补术，肠瘘持续。本案患者此前手术已证实存在腹腔的粘连严重、无法分离肠瘘部袢。同时患者近端小肠短（尸解证实为19.0cm，被告手术记录近端距屈氏韧带约2.5cm，均小于100cm），存在短肠综合征，病情复杂，在此情况下选择瘘口修补封闭而不是肠瘘旷置术存在过错。5．被告病历管理不规范，病程记录、护理记录等未定期规范记录。综上所述，被告医院在对本案患者的治疗过程中存在过错，其过错与患者持续肠瘘的损伤后果之间存在因果关系。综合考虑患者病情的特殊性及严重、复杂程度，以及事件发生时被告医院的应当具有的诊疗水平，认为其过错为同等责任，其参与度建议为41-60%。据此，对本病案的审查鉴定意见为：被告医院在对患者的诊疗过程中存在过错，其过错与患者持续肠瘘的损害后果之间存在因果关系，属同等因素，建议过错参与度为41-60%。被告已支付鉴定费15000元。经庭审质证，原告认为该鉴定意见大部分是比较客观、真实的，但在过错分析上遗漏了三点：一是所有给患者施行手术的医生都是没有资质的，不能给患者进行手术；二是被告任意更改病历，但该行为没有认定为过错；三是诊疗过程中没有进行心理疏导，没有请心理医生会诊，这也是被告的过错；鉴定意见不考虑上述过错认定同等责任是比较客观的，但加上上述三个过错问题，被告应承担90%以上的责任。被告对鉴定意见的真实性没有异议，但对合法性和关联性有异议，理由是：1.鉴定机构听证的时间是2016年12月19日，但由于原告对委托事项有异议而导致听证无法进行，被告对于法院复函鉴定机构的情况是不清楚的；2.整个鉴定没有被告陈述的意见，鉴定结论依据事实不清、不客观，对被告的过错参与度认定较高，加重了被告的责任；3.请法庭注意鉴定意见“被告对死者的诊疗过程中存在过错，其过错与死者持续肠瘘的损害后果之间存在因果关系，属于同等责任”；被告的过错行为与死者持续肠瘘的损害后果的参与度不超过10%。庭审中，被告陈述患者最后一次住院期间，被告对患者进行了二次修补术（进行了引流，防止皮肤感染），但没有进行肠瘘手术，被告是严格按照医疗规范进行的；患者死亡时间是2013年8月8日，发现的时间是当日下午的1点多，由于患者欠费很久，医院让患者出院，且当天是安排患者出院的，所以没有需要执行的医嘱，没有护士进行查房，当时整个病区的其他病人都搬走了，只剩下患者一人；因为患者长期欠费，到了2013年4月份之后，输液方面已经停止了，患者也不需要输液治疗，但伤口换药和护理方面一直是持续的；患者最后一期住院期间属于二级以上的护理需要，医嘱上也是二级护理。原告陈述清楚患者欠费的情况，但确实因经济困难没有钱；患者前期住院专门请了陪护人员，但后期住院的时候就没有请陪护人员，因为患者可以自理。另，原告及患者的户籍均为农村居民。诉讼中，原告就患者死亡所造成的损害后果主张的相关赔偿项目和计算依据明确为：1、死亡赔偿金753686元，按2016年广东省赔偿标准以城镇居民标准计算20年，原告并提交了营业执照、税务登记证、证明、工资表，拟证实患者自2009年在白云区石井贝贝童鞋厂工作至住院治疗期；2、丧葬费41433元，按2016年广东省赔偿标准计算。被告对原告主张的计算时间没有异议，但对计算标准有异议，认为患者并没有在城镇居住一年以上的证据，且本案没有因果关系，不同意赔偿。以上事实，有户口薄、死亡证明书、亲属关系证明、病案资料、尸检报告、鉴定意见书、遗言、执业许可证、政务公开复函、收款收据、营业执照、税务登记证、工资表、询问笔录、司法鉴定意见书、复函以及当事人陈述等证据证实。本院认为，患者因病患在被告医院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。被告医院作为提供医疗服务的一方负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。本案中，患者因“腹痛、腹胀、呕吐”于2011年6月21日到被告医院就诊，诊断为“粘连性肠梗阻：阑尾切除术后”，于同年6月26日出院；因“腹痛、呕吐一天余”于2012年6月22日到被告医院就诊，诊断为“机械性肠梗阻”，于2012年6月23日行“肠梗阻探查术+肠粘连松解术十坏死肠管切除术+小肠造瘘术治疗”，于2012年7月7日出院，出院诊断为“完全性粘连性肠梗阻，肠坏死”；因“肠管切除及小肠造瘘术后3月余”于2012年9月26日再次到被告医院就诊，于2012年10月11日行“造瘘口封闭回肠对端吻合术”，同年11月20日转被告肿瘤科，于2012年12月14日行“肠吻合口漏局部缝合修补术”，于2013年3月5日行“肠瘘口内置管引流术-局部缝合修补术”，于2013年4月5日行“肠瘘口内置管引流术+局部缝合修补术”；于2013年8月8日在被告病房内自缢身亡。综合原告的起诉意见和被告的答辩意见，双方的争议焦点在于：1.被告医院在对患者的诊疗过程中采取的诊疗措施是否符合诊疗规范；2.患者死亡的损害结果与被告医院的诊疗行为之间是否存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。基于原告诉讼请求和适用侵权法律关系的明确，对于本案举证责任的分配，原告应当对以下事实承担相应的举证责任：1.被告医院的诊疗行为存在过错或者被告医院或其医务人员存在侵权责任法第五十八条规定的推定医疗机构有过错的情形；2.被告医院的诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。被告医院应当对存在侵权责任法第六十条规定的医疗机构不承担责任的法定事由情形承担举证责任。本案中，原告对其所负举证责任提交了单方委托的司法鉴定意见书，该鉴定意见认为被告在对患者施行第一次手术聘用无执业医师资质和执业助理医师资质的人员进行手术存在过错，且手术者常奇魁执业地点不在被告医院；第二次手术聘用无执业医师资质的人员独立进行手术及治疗存在过错，且二次手术在未确定远端是否通畅情况下，行回肠对端吻合术存在过错；被告对患者后两次收入肿瘤科住院存在过错，多次手术未记载手术记录存在过错；2013年10月15日行漏口皮肤加强缝合处理欠妥；上述过错与患者术后肠瘘及病情均存在因果关系。被告对该鉴定意见持有异议申请就本病案进行医疗过错鉴定，原告对此无异议。本院根据被告的申请以及双方就鉴定机构的选定意见委托广东南天司法鉴定所就本病案进行医疗过错司法鉴定。广东南天司法鉴定所就本病案作出《司法鉴定意见书》，该鉴定意见明确被告2012年9月26日-2013年8月8日期间对患者的诊疗行为存在以下过错：1.据患者2012年10月11日手术记录：腹腔广泛粘连，无法探查腹，探查上下肠端约3-5cm，肠管血运良好，上下肠管靠近成锐角，切除残端2cm行双端双侧吻合。吻合部肠管充分游离、无张力、组织健康及血运良好是保证吻合口良好愈合的条件。被告在发现腹腔广泛粘连，不能探查肠管，应暂停手术或行短路手术，被告此时在未探明远端肠管是否通畅的情况下选择成锐角的肠吻合术，存在过错。2．据病程记录，患者2012年10月14日15时45分（术后第三天）出现肠吻合口瘘，被告予留置胃管，伤口清洗换药，继续禁食、补能等对症支持处理。2012年10月15日、16日行生物胶封堵瘘口，肠瘘持续。对于肠瘘早期，持续充分引流、保护瘘口周围皮肤，防止感染是关键，被告在未明确原因的情况下选择行生物胶封堵欠妥当。3.据2012年10月27日会诊记录，患者腹部切口糜烂，可见肠液渗出，周围皮肤炎症明显。据病程记录未见保护切口的具体措施，存在不足。4．据病程记录：患者2012年12月14日（肠瘘2个月）行肠吻合口瘘局部修补术，17日再次出现肠瘘，予其胃肠减压，观察期瘘口。于2013年3月5日、4月5日行肠瘘口内置管引流术十局部缝合修补术，肠瘘持续。患者此前手术已证实存在腹腔粘连严重、无法分离肠瘘部袢。同时，患者近端小肠短（尸解证实为19.0cm，被告手术记录近端距屈氏韧带约2.5cm，均小于100cm），存在短肠综合征，病情复杂，此情况下选择瘘口修补封闭而不是肠瘘旷置术存在过错。5．被告病历管理不规范，病程记录、护理记录等未定期规范记录。诉讼中，原、被告对广东南天司法鉴定所和鉴定人员的鉴定资质均无异议。对于该鉴定所就本病案审查依据的病案资料，原告虽就被告提交的病历存在更改而提出真实性异议，但争议的病历系原、被告双方在2013年8月11日共同封存的病历，被告虽然存在后补医生签名的行为，但并无证据显示有对病历记载的诊疗行为进行伪造、篡改或者销毁病历资料的行为，且原告亦无就该部分病历记载的诊疗行为提出异议，故该部分病历资料可作为本病案鉴定依据。对于被告就鉴定程序所提异议，由于本病案系根据被告的申请委托鉴定，对于鉴定所需病案资料系由被告提交，双方对于本病案的陈述和答辩意见以及对于病案资料的质证意见均作为鉴定材料予以提交，双方陈述意见和提交证据的权利都得到对等保护，且鉴定听证程序并不是必经程序，故本院对被告所提异议不予采纳。因此，广东南天司法鉴定所就本病案作出的《司法鉴定意见书》依程序进行，该鉴定意见可作为本案证据采信。在广东南天司法鉴定所已就本病案作出医疗过错司法鉴定意见的情况下，对于本病案医疗损害赔偿责任的认定，应结合本案现有证据和双方的争议焦点，根据侵权责任法就医疗损害赔偿责任构成要件的相关规定以及举证责任的分配进行认定。根据上述鉴定分析意见所明确的被告医院在对患者的诊疗行为中所存在的不足和过错，应当认定患者持续肠瘘的人身损害后果与被告医院的医疗过错行为之间存在一定的因果关系。综合被告医院存在的医疗过错行为以及患者自身病情的特殊性及严重性，以及事件发生时被告医院应当具有的诊疗水平等因素，对比上述因素与患者持续肠瘘的人身损害后果之间所存在的因果关系和原因力大小，本院认定被告在本病案中就患者持续肠瘘的人身损害后果应承担60％的责任。涉诉诊疗过程中，被告存在病历记录的不规范，但对于患者病程中未定期规范记录的过错行为在鉴定意见中已予以明确，而对于被告存在的病历后补医生签名的瑕疵，从患者的病患特点、救治上的难度等方面以及被告与之对应的各个治疗时间节点具体诊疗行为的综合分析，现有证据并不能证实被告前述不足或瑕疵与患者的损害后果间存在因果关系。对于原告就被告医生不具备资质的问题，根据原告的查询结果以及卫生行政部门的复函可以证实涉案诊疗行为的被告相关医师具有医师资格和专业资质的执业医师许可，开展相关诊疗行为并无违反法律禁止性规定。对于被告的相关医师执业地点与登记执业地点不一致的情况，原告可向卫生行政部门反映处理，原告据此就被告存在医疗过错行为的主张缺乏事实和法律依据，本院对该主张意见不予采纳。至于原告主张被告存在未对患者进行心理疏导的过错行为，现行诊疗规范中并无相应规定，且原告作为患者亲属更应在对患者的心理疏导中体现出亲情的关爱，故本院对原告就被告该医疗过错行为的主张不予支持。基于对被告存在的医疗过错行为以及因果关系的认定，原告主张被告就患者死亡的损害后果承担全部损害赔偿责任的诉讼请求缺乏事实和法律依据，本院对此不予支持。被告对于其在本病案中就患者持续肠瘘的人身损害后果的过错参与度不超过10%的抗辩意见，既无证据支持，且对于鉴定意见中的分析意见亦不能提供证据和充分理据抗辩论证，故本院对被告该抗辩意见不予采纳。从科学的角度分析，医疗行为是具有高风险的专业行为，医学是一门探索性、经验性的学科，在医疗实践中尚有许多未知领域，这是人类在社会发展中不断发现自我、认识自我的一个漫长的过程，是一个需要高度科学积累和探索的领域。时至今天，人类对许多疾病的发生原因还不了解，已知发病原因的也有相当一部分难以治愈，对许多药品副作用的认识也非常有限，由此造成在医疗行为过程中不但会经常出现各种事前可预知或不可预知的并发症，也常会因患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外。甚至基于人体的基因、体质、情绪、所处环境等的不同，患者在疾病表现与治疗效果上也存在差异，同时亦不可避免的会出现在现有医学科学技术条件下发生无法预料或者不能防范的不良后果等医疗风险。在这种高风险的情况下，医疗机构或医方从其救死扶伤、治病救人的职业操守出发，运用专业的、科学的技能及专业设备进行诊治，诊治的过程不但是治疗病患以降低病患者致死致残风险或减轻其生活质量降低程度的过程，也是向未知医疗领域探索的过程、向未知病患挑战的过程。与此同时，病患一方对自己病情专业性知识了解的匮乏及渴望尽早恢复健康的心情也是常人可以理解的，但如果将所有的医疗风险完全让医疗机构承担，势必违背了法的基本价值，得不到社会的公认，从而使社会价值观失衡，违背科学认识世界的观念。本病案中，患者因无法忍受病患长期对其身体和心理上带来的痛苦，最终选择自缢结束自己年轻的生命。一个年轻生命的凋零固然令人惋惜，但造成患者死亡后果的责任并不能全然归责于被告。结合原告就患者后期住院治疗期间生活自理能力的陈述、病历就患者病情发展的记载以及尸检报告，应当认定患者自缢前所患病症的病程进展尚无直接的生命危险，患者应对其自杀后果承担主要责任。同时，结合就本病案医疗过错行为及因果关系的认定、被告对患者后期治疗和护理情况的陈述，应当认定患者死亡后果与被告的诊疗护理行为之间存在一定因果关系。考虑到被告就患者持续肠瘘的人身损害后果承担60％的过错参与度，对比上述因素与患者死亡损害结果之间所存在的因果关系和原因力大小，本院认定被告医院在本病案中对患者死亡后果应承担18%（即30％×60%）的责任。由于患者在本病案中死亡，作为其亲属的原告现起诉要求被告赔偿因此造成的死亡赔偿金、丧葬费损失合法，本院对此予以支持。经审查，按法庭辩论终结前的上一年度统计数据，即按广东省2017年度人身损害赔偿标准（下称赔偿标准）计算，本院对原告上述赔偿项目的具体损失认定如下：1、死亡赔偿金。本案中，患者户籍虽为农村居民，但结合患者的就诊期间、工作证明以及病历中就工作居住情况的记载，应当认定患者实际在城镇连续工作生活1年以上。按上述赔偿标准中一般地区城镇居民年人均可支配收入37684.3的标准计算20年，该项损失为753686元（37684.3×20）。2、丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条关于赔偿标准统计数据适用一审法庭辩论终结时的上一统计年度的规定，按上述赔偿标准中国有单位在岗职工年平均工资82866元的标准计算6个月，该项损失应为41433元。以上合计，原告死亡赔偿金、丧葬费项目的损失为795119元。按上述责任比例计算，被告按责应赔偿原告143121.42元（795119×30％×60%）。对于被告因本病案医疗过错鉴定所发生的鉴定费15000元，根据被告就本病案举证责任的承担以及本病案医疗过错行为的认定，该鉴定费用应由被告承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、在本判决生效之日起十日内，广州东方医院赔偿卿德兵死亡赔偿金、丧葬费，合计143121.42元；二、驳回卿德兵的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4476元，由卿德兵负担3670元（已交纳3662元），广州东方医院负担806元（卿德兵与广州东方医院各自负担的受理费均于判决书生效之日起十日内向本院交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  朱东军人民陪审员  蔡玉林人民陪审员  吴 冠二〇一七年九月二十八日书 记 员  陈婉微