安徽省池州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖17民终464号 上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司东至支公司,住所地安徽省东至县。 负责人:柯有志,该公司经理。 委托诉讼代理人：朱培会，安徽宏达律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：金德羊,男,汉族,1952年生,住安徽省东至县。 委托诉讼代理人：胡和旺，男，汉族，1970年生，住安徽省池州市。 上诉人中国人寿保险股份有限公司东至支公司因与被上诉人金德羊人身保险合同纠纷一案，不服安徽省东至县人民法院(2020)皖1721民初552号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司东至支公司委托诉讼代理人朱培会、被上诉人金德羊及其委托诉讼代理人胡和旺到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 中国人寿保险股份有限公司东至支公司上诉请求：一、撤销一审判决,依法改判不承担保险金给付责任,驳回被上诉人一审全部诉讼请求。二、一、二审诉讼费由被告承担。事实和理由:一审法院认定事实和适用法律错误。1、一审法院认定事实不清,被上诉人发生事故后,该医疗费用在诉讼中,提供的系复印件且还有部分票据无病历支持应不能采信,其一、被上诉人系为他人做事过程中受伤,被上诉人的医疗费用系由第三人何成九支付的,被上诉人所购买的保险都是短期险且医疗费系属于财产损失,而财产损失则《保险法》的弥补原则,不可能得到多份赔偿,因此不论从事实和法律角度来看,被上诉人的医疗费用不可能得到支付。2、对于该三份保险,按照条款的约定共计保险金为4万、4万和3万元,共计11万元。该保险的保险条款明确约定,保险事故发生后应根据人身保险伤残评定标准(行业标准)的约定进行评定,且说明本标准对功能和残疾进行了分类和分级,共分十级,最高为一级,最低为十级。而保险金也分为十级,一级对应的保险金给付比例为100%,伤残第十级对应保险金给付比例为10%。因此参照被上诉人所提供的伤残鉴定意见书,它的评定不是按照双方约定的行业标准进行评定的不能作为定案依据,应驳回一审的诉讼请求。即使退一万步来看,被上诉人伤残假如按行标构成九级伤残,对应的赔偿保险金比例也只是11万的20%即为22000元,也并非被上诉人所主张的按37540元每年计算13年乘以20%所得到的97604元。 被上诉人金德羊辩称：1、医药费是事发后向第三人何成九借款支付的，约定赔偿后要予以归还。而且依据人身保险的特殊规定，是可以得到多重赔偿的，所以不存在重复获赔之说。2、被上诉人购买保险后，并未收到保单，只是受伤后要求理赔时，才由人寿保险销售人员提供了简易保险凭证，并没有收到免责条款、人身伤残分级标准及分级赔偿表，也未有相关保险从业人员告知。3、被上诉人依照国家五部委颁布的《人体损伤分级评定标准》（国家标准），经具有资质的鉴定机构评定为九级伤残，上诉人收到诉状及伤残评定报告后，并未提出异议及申请重新鉴定，应视为对其权利的放弃，根据国家标准高于行业标准的原则，其用于免责的行业标准不应得到采信，上诉人应对赔偿金的数额在不超过保险金的范围之内应当予以赔偿。4、上诉人所称保险赔偿金应按11万的20%即只配22000元无任何事实依据和法律依据，根据法律规定：伤残赔偿金根据当事人伤残等级，按照当地公布的上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算，一审法院判决并无不当。综上，原审认定事实清楚，上诉人的上诉没有任何事实和法律依据，请求维持原判。 金德羊向一审法院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告因意外摔伤保险合同受益款108524.87元,其中医疗费10920.87元、伤残赔偿金97604元(37540元/年13年20%);2、诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：9年4月29日,原告在被告处投保两 份人身保险,产品名称:新相知卡B(2017版),国寿安心意外伤害保险(A型),保险责任:意外伤害身故,保额40000元;国寿安心意外伤害保险(B型)(2013版),保险责任:意外伤害伤残,保额40000元;国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险,保险责任:意外伤害医疗,保额4000元。保险单号分别是1144340016399449,1144340016399513,投保人、被保险人均为原告。保险期间自2019年4月29日至2020年4月28日,原告全额缴纳了保险费用200元。同日,原告在被告处投保团体保险,险种名称:国寿小额团体意外保险(2013版),保险额是30000元,国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险,保险保额12000元,被保险人是原告,保险期间为1年。原告全额缴纳了保险费用100元。2019年6月10日,原告不慎摔伤,事故发生后被送往安庆市第一人民医院及安庆市立医院治疗,经诊断为C2、4颈椎骨折,C2、3、4附件骨折,胸骨骨折,T3胸椎压缩性骨折等。共住院17天,花费医疗费14398.77元,原告通过新农合报销医疗费4349.1元。2020年3月原告在安庆市第一人民医院复查,花去医疗费871.2元。2020年3月17日,原告伤情经安徽信立司法鉴定所评定为九级伤残。 一审法院认为,保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议,本案属于人身保险合同纠纷。保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人应当按照约定的时间开始承担保险责任。原、被告签订的保险合同成立并生效,在保险期间内,原告发生保险事项,被告应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。综上,原告的诉讼请求成立,本院予以支持。被告未应诉,未抗辩,未到庭举证、质证、辩论、陈述,应承担可能不利的后果。据此,依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条和《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条之规定,判决被告中国人寿保险股份有限公司东至支公司于本判决生效后十日内赔付原告金德羊保险金108524.87元[其中:医疗费10920.87元、伤残赔偿金97604元(37540元/年13年20%)]。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2471元,由被告中国人寿保险股份有限公司东至支公司减半负担1235.5元。 本案二审中，上诉人提供两份证据，证据一被上诉人在事故发生以后保险公司人员给金德羊的做的询问笔录，医疗费主要是何成九支付的，被上诉人本身没有支付医疗费。证据二，行业标准的附表，证明保险公司赔付的原则是依据人身保险伤残程度，依据行业标准十级伤残对应的赔付的标准是10%，一级伤残对应的赔付标准是100%。被上诉人质证意见为对第一份调查笔录，证明事故发生的事实，医疗费的给付是因为金德羊受伤昏迷，何成九给付的医疗费，待以后是需要归还的。对上诉人提供的评定标准，认为保单并未邮递，也无相关的告知，这是属于行业标准，不是国家标准，行业标准评定的条件较为严苛，属于保险公司减轻保险责任的标准，应该依法尽到提示、明确说明的义务方能生效，而上诉人并未提供已经明确说明的相关证据。本院综合双方当事人的举质证意见认为被上诉人的质证意见成立，且上诉人所举证据不属于二审新证据范围，不予认定。 本院经审理对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为：本案中，金德羊与中国人寿保险股份有限公司东至支公司之间所签订的保险合同成立并生效。保险合同成立后,投保人金德羊已按照约定交付保险费,保险人中国人寿保险股份有限公司东至支公司亦应当按照约定的时间开始承担保险责任。现金德羊在保险期间内发生保险事项,中国人寿保险股份有限公司东至支公司应依据保险合同的约定履行理赔义务。案涉金德羊的医疗费用虽由何成九支付，但金德羊明确表示以后是需要归还的，故对上诉人中国人寿保险股份有限公司东至支公司主张其不承担该医疗费的上诉请求，本院不予支持。另对中国人寿保险股份有限公司东至支公司上诉称金德羊伤残假如按行标构成九级伤残,对应的赔偿保险金比例也只是11万的20%即为22000元,也并非其所主张的按37540元每年计算13年乘以20%所得到的97604元。本院认为，中国人寿保险股份有限公司东至支公司在本案一、二审中均未举证证明其对金德羊已给付相关保险合同，并就相关保险合同中的其免责或减轻保险责任的相关条款进行了提示说明的义务，应由其自身承担相应的法律后果，故，对本案中金德羊诉求中国人寿保险股份有限公司东至支公司赔偿其因意外摔伤保险合同受益款108524.87元，该数额108524.87元未超过金德羊投保的总保额11万元，本院予以支持。 综上所述，中国人寿保险股份有限公司东至支公司的上诉请求不能成立，应予驳回，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2471元,由上诉人中国人寿保险股份有限公司东至支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  阮敬东 审判员  余 玮 审判员  王 珺 二〇二〇年八月十三日 书记员  包亚平 本案适用的相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。