山西省阳泉市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋03民终282号 上诉人（原审被告）:阳泉市第一人民医院，住所地阳泉市南大街167号。 法定代表人：高健康，该院院长。 委托诉讼代理人：康志刚，该院职工。 委托诉讼代理人：周斌，山西周斌律师事务所律师。 上诉人（原审被告）:平定县人民医院，住所地平定县冠山镇城北街1号。 法定代表人：王义平，该院院长。 委托诉讼代理人：王占意，该院职工。 委托诉讼代理人：王永寿，山西博乾律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：耿峰峰（患者耿宝祥儿子），男，1990年6月3日出生，汉族，住山西省平定县。 被上诉人（原审原告）：耿某（患者耿宝祥女儿），女，2003年2月24日出生，汉族，住山西省平定县。 二被上诉人委托诉讼代理人：朱柬璋，山西圣平律师事务所律师。 上诉人阳泉市第一人民医院、平定县人民医院因与被上诉人耿峰峰、耿某医疗损害责任纠纷一案，不服山西省阳泉市城区人民法院（2019）晋0302民初1714号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月30日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人阳泉市第一人民医院的委托诉讼代理人康志刚、周斌，上诉人平定县人民医院的委托诉讼代理人王占意、王永寿，被上诉人耿峰峰、耿某的委托诉讼代理人朱柬璋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 阳泉市第一人民医院上诉请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人一审诉讼请求或发还重审。事实与理由：1、原审认定“溶栓治疗的实施时间早于患者家属在溶栓治疗知情同意书上签字的时间”是脱离临床专业工作实际的重大误解。主治医师提出方案并在11:12下达“尿激酶原溶液”医嘱，11:15是护士收到该医嘱指示及开始执行的时间，和具体实施尿激酶溶栓静脉注射不是同一概念。护士执行时间在前，患方知情同意在后，最后实施完成，原审推定上诉人过错的前提认识错误，或者“不符合基本的医疗规范”，或者“病历的记载虚假”的推理结论不成立。2、原审认定“被告阳泉市第一人民医院作出的病历存在重大缺陷及未履行尸检告知义务是造成本案未能实施鉴定，以致二被告未能完成举证责任的根本原因”不能成立。患者死亡后医患双方并无发生医疗纠纷，原告将尸体运回下葬后才提出疑义，上诉人被起诉至法院才知晓医疗纠纷发生。3、原判程序严重瑕疵，适用法律明显错误。原审最后一次开庭原告将1万多元的诉讼请求变更为85万多，法庭没有给被告答辩期，也没有对增加的诉讼请求进行调查，直接进入辩论程序。原判适用《侵权责任法》第五十八条推定上诉人过错适用法律错误。 耿峰峰、耿某辩称，1、阳泉市第一人民医院上诉理由1是对值班大夫刘志华《情况说明》的刻意歪曲，11:54是家属签署知情同意书的时间，之后才开始执行溶栓治疗。2、一审认为上诉人有尸检告知义务而未履行该义务，应承担举证不能的法律责任是正确的。3、上诉人关于一审未对变更后的诉求进行法庭调查不实，有一审庭审笔录为证。 平定县人民医院未发表陈述意见。 平定县人民医院上诉请求：撤销原判，改判平定县人民医院依法不承担任何民事责任。事实与理由：1、在患者耿宝祥死亡一案中，患者家属并没有起诉上诉人，上诉人没有任何过错，更没有任何证据证明存在与患者死亡有因果关系的过错，上诉人不应承担任何民事责任。2、导致患者死亡的原因是其到阳泉市第一人民医院后，该院急救中心正在为另一个患者实施介入手术，一直持续到11:54都没有离开手术室，患者在阳泉市第一人民医院一直等待了约三个小时才开始溶栓，但为时已晚，导致最后死亡。3、上诉人没有伪造、涂改病历，但阳泉市第一人民医院存在涂改、伪造溶栓时间的情况，其病历记载和医疗人员的陈述完全不一致，二者必有一假，伪造病历属于医疗机构的严重过错，其承担全部责任有充分的依据。4、上诉人尽到了一个非PCI医疗机构应尽的义务，阳泉市第一人民医院未尽到与其医疗水平相应的治疗义务。 阳泉市第一人民医院辩称，1、追加被告程序合法。2、首诊负责核心制度规定，首诊医院及医师应当对患者的进一步治疗负责，不能根据患者是否挂号来认定是否存在医疗服务关系，而是应根据实际的诊疗过程和结果进行认定。3、急性心肌梗死的救治应当就地抢救，尽快实施溶栓，是首诊医院的医师负责制。4、我院不存在涂改伪造病历的情况，且履行告知尸检义务的前提是存在医患纠纷，而本案不存在任何医患纠纷。 耿峰峰、耿某辩称，1、认可平定县人民医院对患者死亡原因的表述，阳泉市第一人民医院延误了患者最佳治疗黄金90分钟，应该对患者死亡承担全部责任，平定县人民医院基本无责，即使有过错也是没有给患者建立病历。2、认可平定县人民医院不存在伪造、涂改病历，但是阳泉市第一人民医院存在伪造、涂改病历的情况。 耿峰峰、耿某向一审法院起诉请求：要求被告阳泉市第一人民医院赔偿医疗费14608.08元、死亡赔偿金620700元、被扶养人生活费59370元、丧葬费33834.50元、精神损害抚慰金118740元，以及误工、护理、交通、住院伙食补助、营养费等10000元，共计857252.58元。一审中，经阳泉市第一人民医院申请，一审法院追加平定县人民医院作为共同被告参加诉讼。 一审法院查明事实：二原告之父耿宝祥于2019年5月14日早上未经挂号即入于被告平定县人民医院就诊，9：02分心电图显示为急性下壁心肌梗塞，侧壁缺血。原告耿峰峰自行驾车将耿宝祥送至阳泉市第一人民医院急诊科，于9：53分挂号就诊。阳泉市第一人民医院接诊后开始进行处置，行床旁心电图、急诊监护（心电监测、血氧饱和度监测、动态血压监测）、吸氧、建立两路通路，并抽血化验，泵注盐酸多巴胺。10：14分，向患者家属下达病危病重通知书，家属同意采取冠状动脉介入治疗，不同意采取静脉内药物溶栓治疗。11：04分行床旁肝胆胰肾、腹部大血管、心脏左心功能超声检查，并口服硝酸异山梨脂片，静脉注射盐酸吗啡止痛。后经肝素钠抗凝、尿激酶原静脉溶栓治疗，但患者病情不断加重，抢救无效于14：47分宣布死亡。 另查明，患者耿宝祥死亡后未作尸检，被告阳泉市第一人民医院也未书面通知患者家属作尸检。被告阳泉市第一人民医院留存了患者家属签字的溶栓治疗的知情同意书，将转住院审批备案表、护理记录、急诊病历、病危通知书、急诊科医嘱单、血样检验报告单、彩超报告单、费用清单交由患者家属保存。在患者家属保存的病人医嘱单中显示静脉滴注尿激酶原医嘱的下达时间为11：12分，执行时间为11：15分。 庭审中，被告阳泉市第一人民医院为证明介入科当时正有手术占台，提供了朱桂花的住院病历首页和手术记录，该病历显示患者朱桂花于事发当日上午9：21分至10：51分在该院实施介入手术。原告质证后认为，朱桂花已于10：51分完成手术，不能成为被告迟延做手术的理由。被告阳泉市第一人民医院针对患者对病历真实性提出的异议，提供了该院保存的溶栓知情同意书，显示患者家属签字的时间为11：54分。还提供了当日接诊大夫刘志华的书面情况说明，称因手术占床无法进行冠状动脉介入治疗，在11：12分下了尿激酶原溶栓治疗医嘱，该特殊治疗需要征得患方同意，“耿峰峰不同意”，经反复沟通，患者家属在11：54分签署知情同意书，医生才通知护士执行溶栓治疗。因为急诊抢救医嘱可以是口头医嘱，所以，护士立即先予执行，执行完毕需要一定时间，已经超过实际开始执行的时间，所以无法在电子病历上补记及体现。原告质证后认为，病历上书写的溶栓时间比刘志华书面陈述的溶栓时间提前了近40分钟，而且患者家属在溶栓知情同意书上签字时未写同意二字，该知情同意书也未交给患者家属保存，被告存在篡改、隐匿病历的行为。 审理过程中，原告及被告阳泉市第一人民医院分别提出申请，要求对阳泉市第一人民医院、平定县人民医院的诊疗行为是否有过错、与患者死亡的后果之间是否有因果关系及原因力大小进行司法鉴定。因原、被告双方对阳泉市第一人民医院急诊病历的真实性、完整性存在严重分歧，且患者死亡后未作尸体检验，双方又未能对患者的死因达成一致意见，北京华夏物证鉴定中心以委托鉴定的要求超出该机构的技术条件及能力，对鉴定委托不予受理。阳泉市中级人民法院证据技术中心于2019年11月28日作出通知，终结委托鉴定的程序。 以上事实有心电图、CT报告单、急诊病历、病重病危通知书、溶栓知情同意书、护理记录、病人医嘱单、彩超医学报告、费用清单、朱桂花的病历、庭审笔录等证据在案予以证实。 一审法院认为，被告阳泉市第一人民医院作为医疗机构，应对其所作病历的真实性负责。溶栓治疗是该院针对患者病情采取的最主要的治疗措施，但其在医嘱单中所记载的溶栓治疗的实施时间早于患者家属在溶栓治疗知情同意书上签字的时间，与该院接诊大夫陈述的实施时间不一致。如病历记载属实，则该院未经患者或家属同意即实施溶栓措施，不符合基本的医疗规范；如接诊大夫陈述的实施时间属实，则病历的记载虚假。无论上述两种情形中的哪一种存在，都应推定被告阳泉市第一人民医院有过错。被告平定县人民医院作为首诊医院，任由患有心肌梗塞的危重病人在转院过程中自行移动，不符合急诊规范，也存在过错。二被告均辩称其不应承担赔偿责任，但均不能证明其主张，应承担举证不利的后果。但被告阳泉市第一人民医院作出的病历存在重大缺陷以及未履行尸检告知义务是造成本案未能实施鉴定，以致二被告未能完成举证责任的根本原因，该院的过错更为明显，应对原告的损失承担主要责任，以承担70%的赔偿责任为宜；平定县人民医院负次要责任，以承担30%的赔偿责任为宜。原告主张的医疗费14608.08元、丧葬费33834.50元，符合法律规定，应予支持。但其主张的被扶养人生活费应并入死亡赔偿金合并计算，死亡赔偿金为680070元。原告主张的精神损害抚慰金过高，可酌情确定为20000元。原告主张的其他损失，不符合给付条件，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十八条第（一）、（三）项、第六十条第一款第（二）项、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知》第四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十七条、第二十八条、第三十五条之规定，判决：一、被告阳泉市第一人民医院于本判决生效之日起十日内一次性给付原告耿峰峰、耿某赔偿金523958.81元。二、被告平定县人民医院于本判决生效之日起十日内一次性给付原告耿峰峰、耿某赔偿金224553.77元。三、驳回原告耿峰峰、耿某的其他诉讼请求。案件受理费12372元，由原告耿峰峰、耿某承担1670元，被告阳泉市第一人民医院承担7461元，被告平定县人民医院承担3241元。 二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害,因医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，或伪造、篡改、销毁病历资料等情形的，推定医疗机构有过错。本案中，患者耿宝祥因病就诊于阳泉市第一人民医院，经初步诊断为急性心肌梗死，该院采取的主要治疗措施为静脉溶栓治疗。根据阳泉市第一人民医院的病历记载，该院对患者实施溶栓治疗的时间要早于患者家属在溶栓治疗知情同意书上签字的时间，与该院医务人员陈述的实施溶栓治疗的时间不一致。由此阳泉市第一人民医院在为患者诊疗过程中存在病历虚假或未经患者及其家属同意即实施溶栓治疗两种可能，无论哪种情形，均违反了基本的诊疗规范，应依法推定阳泉市第一人民医院存在过错。一审中，耿峰峰、耿某与阳泉市第一人民医院分别提出申请，要求对阳泉市第一人民医院、平定县人民医院的诊疗行为是否存在过错，与患者死亡后果是否有因果关系及原因力大小进行鉴定，鉴定机构以委托鉴定要求超出其机构的技术条件和鉴定能力为由，对鉴定委托不予受理，其主要原因之一为患者家属耿峰峰、耿某对阳泉市第一人民医院病历材料的真实性、完整性、客观性存在异议。因此阳泉市第一人民医院病历材料真实性、完整性存在重大缺陷是造成本案无法通过司法鉴定认定医疗机构诊疗行为是否存在过错、与患者死亡后果是否存在因果关系及原因力大小的重要原因，对此阳泉市第一人民医院应承担一定责任。平定县人民医院作为首诊医院，在得知患者有转院意愿后，未提前同有关医院联系获允，亦未对病情记录、途中注意事项、护送等做好妥善安排，任由患有心肌梗塞的危重病人自行移动前往，不符合急诊规范，亦存在一定过错。一审法院综合考虑本案当事人的过错程度，认定阳泉市第一人民医院对患者死亡造成的损失承担70%的赔偿责任，平定县人民医院承担30%的赔偿责任，并无不妥。关于阳泉市第一人民医院所提原审程序严重瑕疵的上诉理由，经查，在原审法院第三次庭审过程中，耿峰峰、耿某提出增加诉讼请求，但仅是赔偿数额的增加，争议事实并无新的变化，且第一、二次庭审中法庭已对相关事实及医疗费票据、清单、患者及其家属户籍证明等证据进行了调查质证，因此阳泉市第一人民医院所提该上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，阳泉市第一人民医院、平定县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费11285元，由阳泉市第一人民医院负担7900元，平定县人民医院负担3385元。 本判决为终审判决。 审判长  孙丽青 审判员  谭建波 审判员  古晓丽 二〇二〇年八月五日 书记员  陶 璇