辽宁省营口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽08民终2396号上诉人（原审被告）：恒安标准人寿保险有限公司营口中心支公司，住所地营口市站前区。负责人：王娜，该公司经理。委托诉讼代理人：刘育伟，辽宁海润律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王强，男，1974年2月28日出生，汉族，住大石桥市。委托诉讼代理人：郭福占，辽宁西方律师事务所律师。上诉人恒安标准人寿保险有限公司营口中心支公司因与被上诉人王强保险合同纠纷一案，不服营口市站前区人民法院（2020）辽0802民初1210号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。恒安标准人寿保险有限公司营口中心支公司上诉请求：1、请求判令撤销站前法院（2020)辽0802民初1210号《民事判决书》，并改判驳回被上诉人的诉请，即不给付保险金75000元；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由，上诉人认为一审判决判令上诉人承担给付保险金义务认定事实不清、适用法律错误，具体理由如下：被上诉人带病投保，隐瞒既往病史，所以投保时是故意不履行如实告知义务，上诉人有权解除合同，并不予理赔。1、被上诉人在第三人民医院入院记录的主述能够证明其对患病事实是明知。2019年3月26日被上诉人在营口第三人民法院就诊时，在医生询问其既往史时，被上诉人的表述是：××20年、糖尿病10年、冠心病多年、高血压2-3年，这是被上诉人对自己病情的陈述，足以证明被上诉人对患病事实是明知的，且20年、10年这样的表述也足以证明被上诉人在2018年投保前就已经患病的事实。上诉人认为被上诉人在第三人民医院入院记录中对自己“既往史”的陈述，足以证明其投保时明知患病而故意隐瞒的事实，一审判决对此不认可系认定事实错误。2、对于是否患病，上诉人在投保时进行了询问原审法院认定《解释二》第六条规定“投保人的告知义务，限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。就此问题，被上诉人投保时，在《电子投保申请书（多元行销渠道专用）》项下健康情况询问事项中，上诉人询问内容包括：9、是a否曾存在下列症状或疾病胸痛……中风、高血压、心肌梗塞、冠心病、d心肌病……心律不齐或其他循环系统疾病：尿糖、糖尿病……或其他e内分泌疾病：××、××病毒携带……或其他消化性疾病。对于《电子投保申请书（多元行销渠道专用）》上诉人在一审中已经提交，所以对于询问内容上诉人己经履行举证义务。3、上诉人对应履行明确说明和告知义务以及不履行该义务的法律后果已经履行了特别提示义务，相关法律依据是《保险法解释二》11条、《保险法》17条《电子投保申请书（多元行销渠道专用）》首页的“投保须知”中，上诉人用黑体字醒目提示被上诉人要履行如实告知义务以及不履行该义务要承担的法律后果(第3条)。《电子投保确认书（多元行销渠道专用）》中，上诉人用黑体字对被上诉人需要了解的与本次保险相关事项进行了特别提示，被上诉人在提示内容后亲笔签字，说明其对于提示的内容已经明知，而确认书中第2项是对免责条款的提示，第8项是对如实告知义务及故意或重大过失没有履行如实告知义务后果的特别提示。所以上诉人己经按法律规定履行了特别提示义务。另外，在被上诉人没有履行如实告知义务的情况下，无论是依据法律规定还是合同约定，上诉人都有权解除合同。而法律及合同之所以赋予上诉人解除合同的权利，是因为保险合同的性质是基于被保险人的最大的诚信合同，故称之为射幸合同（所谓射幸合同，就是指合同当事人一方支付的代价所获得的只是一个机会，对投保人而言，他有可能获得远远大于所支付的保险费的效益，但也可能没有利益可获；对保险人而言，他所赔付的保险金可能远远大于其所收取的保险费，但也可能只收取保险费而不承担支付保险金的责任。保险合同的这种射幸性质是由保险事故的发生具有偶然性的特点决定的，即保险人承保的危险或者保险合同约定的给付保险金的条件的发生与否，均为不确定）。本案如果被上诉人如实告知上诉人既往患病史，那么上诉人可能做出拒绝承保、或者提高保费的决定，因为法律及合同规定了上诉人具有这种权利。一审法院超被申请人诉请内容进行审理和判决被上诉人在诉状中称其患有糖尿病、心脏病、高血压，并依此要求轻症理赔。可是庭审中被上诉人完全是按照2型糖尿病举证的，依据合同17页载明的轻症范围，2型糖尿病不属于轻症范围。但是一审法院是依据被上诉人患有脑梗疾病的事实，并依据合同中轻症疾病第三项轻微脑中风（合同P17页）作出判决的，上诉人认为一审判决系超诉请内容作出的错误判决。综上，上诉人认为被上诉人在明知患有脑梗死和2型糖尿病的情况下，故意隐瞒病情，带病投保，上诉人有权解除合同并不进行理赔，所以一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求予以撤销。王强辩称，第一被上诉人投保后发生了保单列明的疾病。第二上诉人主张被上诉人隐瞒病史证据不足，投保后被上诉人首先在大石桥人民医院确诊有糖尿病高血压还有脑梗心脏病等疾病。在第三人民医院所谓的患者自诉当中，自述不是王强本人之说，而是一个朋友带着他去说的，是他随便说的。按照证据规则，我们认为既往病史仅仅是一个传来的间接证据，仅以单独的间接证据不能作为认定被上诉人未如实告知义务，另外保险合同当中的免责条款，没有向上诉人说明保险合同第17条明确规定，订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的义务。从这条法律规定可以看出免责条款的释明应当具备两个条件，一个是保险人在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。二是对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本案当中保险人并没有向被上诉人作出说明，上诉人的代理人提出了本保险合同经过国家保监会审核该条款字体加黑加粗，应当认定履行了释明义务，上诉人认为保监会是保险行业的监管部门，保监会的审查不一定就经得起法律的推敲，保监会审查的合同并不一定合法有效。因此被上诉人认为上诉人的这一辩解是不能成立的。综上所述被上诉人认为原审法院认定事实清楚，适用法律正确。王强向一审法院起诉请求：1.请求判令被告履行合同义务，按约定给付原告保险金75000元；2.请求判令诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年10月22日，原告在被告处投保了恒安标准臻爱倍护重大疾病保险，被保险人为原告,基本保险金额为25万元，首期保险费和续期保险费均为13185元，交费期限20年，保险期间为终身，原告以自动转账方式交纳保险费。保险合同中载明，被保险人等待期后（本合同生效日次日零时起90日）确诊为本合同“轻症疾病”术语项下的一种或多种轻症疾病，按本合同基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金，每种轻症疾病只给付一次轻症疾病保险金，给付后该种轻症疾病的保险责任终止。合同1.6项明确说明与如实告知中载明“您故意不履行如实告知义务的，对本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。”，上述免责条款中“保险事故”与“保险金”字样为加黑字体。保险合同中还包括电子投保申请书与电子投保确认书，在投保申请书中健康状况回答均为“否”。电子投保确认书提示一项载明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，原告在末尾投保人签名处签字确认。2019年3月15日，原告至大石桥市人民医院进行了CT及彩超检查，结果显示双侧基底节区见斑点状低密度影，余双侧大脑半球，脑桥，小脑及脑干形态结构未见异常，内部密度均匀，灰白质界限清楚，未见异常密度影，脑室脑沟正常，中线结构居中，诊断意见为双侧基底节区脑梗塞，部分陈旧灶，诊断为脑梗死、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病。2019年3月26日，原告至营口市第三人民医院住院治疗，2019年4月1日确诊为丙型慢××毒性××、2型糖尿病、冠心病、高血压病、脑梗塞，于2019年4月1日出院。2019年9月12日原告再次到营口市中心医院就诊，MRI检查诊断为多发脑梗塞、脑白质疏松征象、左侧中耳乳突炎症。2019年10月28日原告向被告提出理赔申请，被告以投保人在签订合同时隐瞒事实为理由拒绝理赔。一审法院认为，原、被告签订的保险合同系双方的真实意思表示，合法有效。本案争议焦点为原告所确诊的疾病是否在保险责任范围之内、原告是否存在故意未如实告知行为以及被告恒安保险对保险条款中的免责条款是否尽到提示与明确说明义务。关于原告所确诊的疾病是否在保险责任范围之内，原告在2019年4月1日经营口市第三人民医院诊断的住院病案首页中出院诊断中的其他诊断病症载明为2型糖尿病、冠心病、高血压病、脑梗塞。按照原、被告签订的《保险合同》中轻症疾病第三项轻微脑中风是指实际发生了脑血管的突发病……确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准，据此本院认为原告所确诊脑梗塞病症在保险责任中轻症疾病的范围之内。关于原告是否存在故意未如实告知行为，仅凭原告在第三人民医院入院记录的主诉且该主诉发生在大石桥中心医院的诊断之后，并不能证明原告在保险合同签订时对自己的疾病是明知的。关于被告恒安保险对保险条款中的免责条款是否尽到提示与明确说明义务，《中华人民共和国保险法》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未做提示或者明确说明的,该条款不产生效力”,保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益,对投保人是否投保具有决定性的影响。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。”保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明,要对有关免责条款内容做出明确解释,如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议,保险人应当负有举证责任,即保险人还必须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据,否则该免责条款不产生效力。本案中合同1.6项“明确说明与如实告知”中加黑部分仅为“保险事故”与“保险金”，并不能起到足够的提醒与告知效果，被告亦无证据证明对该条款的具体内容作出了明确说明，应承担举证不利的法律后果。综上所述,原告王强在保险责任期间患脑梗塞,被告应当按保险合同约定赔付轻症疾病保险金75000元，依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款,《中华人民共和国保险法》第十七条,《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条之规定,判决如下：被告恒安标准人寿保险有限公司营口中心支公司给付原告王强轻症疾病保险金75000元，于本判决生效后十日内给付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1675元由被告恒安标准人寿保险有限公司营口中心支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院审理查明的事实与原审认定的事实相一致。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……。”根据该规定，被上诉人只有因故意或重大过失未履行如实告知义务，且未如实告知的事项足以影响上诉人公司是否同意承保或者提高保险费率时，上诉人才有权解除合同并免除保险责任。本案中，上诉人提供的2019年3月26日营口市第三人民医院就诊病历显示被上诉人在就诊时陈述自己曾患病多年，对此被上诉人称是其朋友所述。同时，被上诉人提供的2019年3月15日大石桥中心医院入院记录中，被上诉人对既往病史表述为：“否认××史，否认心脏病史”。现病史表述为：“高血压病史半个月，糖尿病史近一个月”。此外，上诉人并未向本院提供被上诉人在2018年10月22日投保之前曾因肝病、糖尿病、高血压、冠心病在医院就诊的证据。综上，现有证据不足以证明被上诉人在投保时存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情况。上诉人以被上诉人未如实履行告知义务而拒绝承担理赔责任，没有法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十三条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1675元，由上诉人恒安标准人寿保险有限公司营口中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨名环审判员  段建勇审判员  朱隆升二〇二〇年八月三日法官助理刘丛博书记员李玮健