北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京02民终1936号上诉人（原审原告）：高歌，女，1964年7月31日出生，汉族，中央电视台新闻制播一部高级工程师，住北京市东城区。上诉人（原审原告）：高非，男，1970年11月6日出生，汉族，北京钛天空科技有限公司经理，住北京市东城区。上列二上诉人之共同委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京王府中西医结合医院，住所地北京市昌平区北七家镇王府街1号。法定代表人：王广发，董事长。委托诉讼代理人：白赟，男，北京王府中西医结合医院ICU主任。委托诉讼代理人：贾嫚，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京市昌平区小汤山社区卫生服务中心，住所地北京市昌平区小汤山镇小汤山村南。法定代表人：高贵华，经理。委托诉讼代理人：吴杰，北京常鸿（天津）律师事务所律师。原审被告：中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园1号。法定代表人：赵玉沛，院长。委托诉讼代理人：张珊，北京市泽文律师事务所律师。委托诉讼代理人：丛珊，北京市泽文律师事务所律师。上诉人高歌、高非因与被上诉人北京王府中西医结合医院、被上诉人北京市昌平区小汤山社区卫生服务中心及原审被告中国医学科学院北京协和医院医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院(2018)京0101民初11861号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月4日立案后，依法组成合议庭公开开庭对本案进行了审理。上诉人高歌、高非及其共同委托诉讼代理人任微，被上诉人北京王府中西医结合医院委托诉讼代理人贾嫚，被上诉人北京市昌平区小汤山社区卫生服务中心委托诉讼代理人吴杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。高歌、高非上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持我方一审诉讼请求的第一项、第二项，或将本案发回重审；2.依法改判北京王府中西医结合医院（下称王府医院）、北京市昌平区小汤山社区卫生服务中心（下称小汤山中心）赔偿我方精神损害抚慰金10万元；3.本案一、二审诉讼费、鉴定费由王府医院、小汤山中心承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。1.一审法院未查明赵薇、崔蕾以及会诊医生不具备为患者在ICU诊治和会诊的资质。2.知情同意书上“同意就近送王府医院”系黄帅后补的，小汤山中心120多次随意编造转运过程，自相矛盾，一审法院对此均未予查明。3.我方系基于鉴定意见依据明显不足、不具有科学性和公正性等理由而提出重新鉴定申请，一审法院错误地认为我方仅因“住院病历中‘查体’中的各项数值与入院不符”要求重新鉴定并不予准许重新鉴定，系认定事实错误。二、一审程序违法。1.王府医院提交的病程记录证据未经我方质证，不应作为定案依据。2.我方提交的证据足以证明王府医院提交的急诊病历系伪造，但一审法院仍将伪造病历放入检材。3.在鉴定人出庭质询环节，一审法官在我方询问鉴定专家时屡次打断并呵斥我方，在答辩环节，一审法院只允许我方代理律师发言，剥夺当事人的诉讼权利，存在程序瑕疵。三、一审判决适用法律错误。1.小汤山中心120违背转运原则、径行将患者拉到王府医院，严重侵犯了患者知情同意权和自我决定权，对此鉴定意见书中亦有认定，应当承担赔偿责任，但一审法院未判决小汤山中心承担赔偿责任，有失公正。2.王府医院存在后补病历、漏记、不符合规定的涂改、记录时间有误、与实际情况不符、客观病历记载内容相互矛盾等情况，应属伪造、篡改或者销毁病历资料的情形，一审法院应推定王府医院有过错，并判其承担相应赔偿责任。四、一审法院采信的鉴定意见不客观、不公正、不科学，涉嫌虚假鉴定，一审法院应允许进行重新鉴定。1.鉴定专家没有依法审查鉴定资料，鉴定意见中认定的事实与病历记载不符，间接为医院篡改病历。2.鉴定专家没有依法审查鉴定资料，将有瑕疵的病历作为鉴定依据，将主观病历作为鉴定依据。在主客观病历互相矛盾时，鉴定机构应依法以客观病历为鉴定依据。3.根据病历，从患者入住ICU直到转院，医院对患者没有尽到谨慎注意义务，甚至连必需的凝血功能检查都没有做，医生直到患者转院时才看入院时的检查结果，并将入院的检查结果记载于“出院查体”下，连小数点后两位都一模一样。鉴定意见对此完全没有查明。4.鉴定意见避重就轻，对严重违反国家和行业诊疗规范，直接导致患者死亡的诸多严重过失视而不见，未做任何鉴定。5.鉴定意见没有理论和事实支撑，没有分析过程，直接得出结论，且论据和结论之间没有关联性，鉴定结论明显依据不足。6.在回答我方质询时，鉴定专家对于治疗上消化道出血及失血性休克的国家和行业诊疗规范几乎一无所知，对于普通人都明白一些常识性的医学问题也不清楚。如果不是有意为之，则鉴定意见不具有科学性。如果是有意偏袒医方做假证，则鉴定意见不具有公正客观性。一审法院以鉴代判，有失公正。综上，一审判决认定事实不清，程序违法，适用法律不当，请求二审法院查明事实，依法予以纠正。王府医院辩称，我院认为一审判决偏向患方，提起上诉后又撤回上诉了，同意一审判决，不同意高歌、高非的上诉请求。首先，我院为高学忠接诊的医务人员都是依法执业的，高歌、高非前前后后向中医药管理局、卫健委、北京市12345投诉十几次，相关部门都到我院进行了调查核实，确认王府医院是不存在违法情况的，对方的说法我们不认可。其次，我院提交了所有的病例，急诊和住院病历是不同部门保管，对方要求封存的是住院病历，这些鉴定证据都是经过当庭质证的，最终由一审法院移送到鉴定机构，对方说我们篡改伪造没有依据。再次，关于没有家属签字的问题，患者发生病情变化的时候身边只有保姆，没有近亲属签字，转到ICU之后才有家属签字。最后，本案鉴定会在法院召开，整个过程法院人员参与了旁听，高歌、高非申请了出庭质询，一审法院在充分了解案情及相应专业问题的基础上做出的判决，基于此我们同意一审判决。小汤山中心辩称，同意一审判决，不同意高歌、高非的上诉请求。根据鉴定意见，我院存在相应的过错，但是与患者的死亡没有因果关系，不应当承担赔偿责任。鉴定意见认定我院侵犯了患者的知情同意权，我院对此不予认可。提交检材时没有提交我院提供的保姆同意送往王府医院的告知单。一审判决对鉴定意见中是否侵犯患者的知情同意权并没有予以认可。本案所诉的侵权事实，是王府医院在接受患者紧急治疗过程中发生的侵权行为，转院送医过程中没有采取全面的医护行为，鉴定意见已认定并没有造成不可逆的损伤，在对患者进行急救过程中，如果后续的治疗采取了合规、合理的及时救治，是不会造成任何损害后果的。中国医学科学院北京协和医院（下称协和医院）述称，一审判决对我院医疗行为认定事实清楚，适用法律正确，同意一审判决。我院不是本案被上诉人，高歌、高非对我院不主张权利，我院不存在过错，请求二审法院维持一审法院对我院的判决内容。高歌、高非向一审法院起诉请求：1、判令小汤山中心就高歌、高非全部损失（包括医疗费8626.12元、交通费1000元、护理费600元、误工费1461元、住院伙食补助费300元、营养费180元、丧葬费63553.5元、死亡赔偿金339950元，共计415670.62元）承担20%的赔偿责任即83134.12元；2、判令王府医院就高歌、高非上述损失承担70%的赔偿责任即290969.43元；3、判令王府医院、小汤山中心、协和医院赔偿高歌、高非精神损害抚慰金10万元；4、本案鉴定费、诉讼费由王府医院、小汤山中心、协和医院负担。一审法院认定事实如下：患者高学忠，男，1931年7月21日出生，北京市居民，与前妻程嘉陵生育高歌、高非。2018年2月2日13时32分患者因“呕血、便血半天”，致电小汤山中心，14时12分小汤山中心将患者送达王府医院，15时30分王府医院将患者由急诊收入重症医学科，医方予以扩容、止血等处置，但患者病情未能得到有效控制。2月3日14时18分转入协和医院，且在转运途中发生呼吸、心跳骤停，医方收入院后予以抢救处理，最终因救治无效，于2018年2月4日00时12分宣布临床死亡。诉讼中，经高歌、高非申请，法院委托北京通达首诚司法鉴定所对1.王府医院、小汤山中心、协和医院对患者高学忠的诊疗行为是否存在医疗过错；2.王府医院、小汤山中心、协和医院医疗过错与患者高学忠死亡的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2019年10月22日，该鉴定中心出具鉴定意见。鉴定意见书中载明：一、小汤山中心在患者高学忠急救过程中未给予降压、止血等处置，存在过失，但由于医方诊治时间仅为14分钟，并未对患者造成不可逆的损伤，与患者的最终死亡之间无明确因果关系。另小汤山中心在患者高学忠的急救转运过程中未依照患者家属意愿转往目的地医院，侵犯了患方知情同意权。二、被鉴定人高学忠高龄，患有消化道大出血，自身疾病严重，治疗难度大，是其死亡的主要原因。王府医院在其诊疗过程中未尽早行内镜检查，及早明确诊断并对症治疗；在夜间病情危重时未予足够的重视，导致患者病症未能有效缓解；在转院时对患者的转院风险评估不充分，医方的诊疗行为存在过失，与患者最终因失血性休克死亡的损害后果存在一定的因果关系，建议医方承担次要责任。三、2018年2月3日14:18被鉴定人高学忠因“呕血、黑便1天，心跳骤停3分钟”就诊于协和医院，患者面色紫绀，意识丧失，言语不能，查体不合作，心率、血压、呼吸、血氧饱和度均为0，医方即刻收入抢救室进行心肺复苏，并给予气管插管、机械通气、中心静脉置管、血管活性药物等处置，医方的上述诊疗行为符合规范。患者入院后虽曾一度出现呼吸、心跳的恢复，但由于患者来院时已经呼吸、心跳骤停，心电图表现为严重的缺血性改变，出现了不可逆的多器官功能损伤及严重的酸中毒、电解质紊乱，抢救治疗非常困难。医方在整个抢救过程中，其诊疗行为符合诊疗常规，尽到了必要的谨慎注意义务，患者的最终死亡系其自身疾病发展所致，与医方的诊疗行为无明确因果关系。高歌、高非垫付鉴定费22950元。高歌、高非对鉴定意见不予认可，申请鉴定人出庭质询。小汤山中心、王府医院对鉴定意见不予认可，提出书面质询。北京通达首诚司法鉴定所对王府医院、小汤山中心的书面质询分别回复，并指派鉴定专家李彩霞、刘晓维出庭接受质询做出了答复，鉴定人仍坚持鉴定意见。高歌、高非认为鉴定意见书“资料摘要”关于王府医院的住院病历中“查体”中的各项数值与入院记录不符，并据此提出重新鉴定。经查，高歌、高非主张患者在小汤山中心急救产生医疗费用中自付合计223元，提交救护车收费清单、收费票据及门诊专用收据为证；高歌、高非主张患者在王府医院产生医疗费用中自付合计5840.02元，提交北京市医疗保险手工报销费用审批表、王府医院门诊收费票据及住院收费票据为证；高歌、高非主张患者转院协和医院途中产生医疗费用中自付合计520元，提交救护车收费收据、门诊收费票据和院前急诊费用明细清单为证；高歌、高非主张患者在协和医院产生医疗费用中自付合计2043.10元，提交协和医院门诊收费票据复印件为证。另查，小汤山中心提交患者院前知情同意书和院前急救其他服务收费知情同意书，院前知情同意书注明“同意就近就能力送往王府医院”，院前急救其他服务收费知情同意书注明“医生已告知第1项收费详情”，两份知情同意书上告知时间均为2018年2月2日14时0分，患者委托人签名均为沈三清，与患者关系为保姆，医生签名黄帅。高歌、高非对此不予认可。再查，高歌、高非对于其主张的“全部物质性财产损失”中的交通费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费未提交证据加以证明。一审法院认为：公民的人身权受法律保护。根据法律的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费等为治疗和康复支出的合理费用，造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。鉴定机构出具的鉴定意见称：一、小汤山中心在患者高学忠急救过程中未给予降压、止血等处置，存在过失，但由于医方诊治时间仅为14分钟，并未对患者造成不可逆的损伤，与患者的最终死亡之间无明确因果关系。另小汤山中心在患者高学忠的急救转运过程中未依照患者家属意愿转往目的地医院，侵犯了患方知情同意权。二、被鉴定人高学忠高龄，患有消化道大出血，自身疾病严重，治疗难度大，是其死亡的主要原因。王府医院在其诊疗过程中未尽早行内镜检查，及早明确诊断并对症治疗；在夜间病情危重时未予足够的重视，导致患者病症未能有效缓解；在转院时对患者的转院风险评估不充分，医方的诊疗行为存在过失，与患者最终因失血性休克死亡的损害后果存在一定的因果关系，建议医方承担次要责任。三、协和医院在整个抢救过程中，其诊疗行为符合诊疗常规，尽到了必要的谨慎注意义务，患者的最终死亡系其自身疾病发展所致，与医方的诊疗行为无明确因果关系。高歌、高非提出鉴定意见书“资料摘要”关于王府医院的住院病历中“查体”中的各项数值与入院记录不符，依据该院住院病案，“查体”中的数值与首次病程记录中的内容一致，故法院对高歌、高非的重新鉴定申请不予准许，对鉴定意见书中的责任认定予以采信。本案侵权行为发生于患者在王府医院就医后，患者病情危重，应引起王府医院的足够重视，但王府医院未能尽早为患者高学忠行内镜检查，在转院时对患者的转院风险评估不充分，与患者最终因失血性休克死亡的损害后果存在一定的因果关系，法院根据上述情形，酌情确定王府医院对高歌、高非的各项损失承担30%的赔偿责任。对高歌、高非主张的各项损失，法院认定如下：关于医疗费，自患者在王府医院就医开始至其去世，依据高歌、高非提交的有效票据原件，产生医疗费用合计6170.02元；关于死亡赔偿金，患者1931年7月21日出生，2018年2月4日00时12分临床死亡，高歌、高非主张死亡赔偿金339950元，数额合理，于法有据法院予以支持；关于丧葬费，高歌、高非主张过高，法院依据相关标准确定为50802元；关于住院伙食补助费，高学忠共住院1天，法院确定该项诉讼请求为100元；上述金额由王府医院按照30%的责任比例赔偿。关于精神损害抚慰金，高歌、高非主张数额过高，法院综合考虑王府医院的过错程度及患者死亡对高歌、高非产生的影响，酌定为50000元。关于高歌、高非主张的交通费、护理费、误工费、营养费，因未提交证据加以证明，法院不予支持。综上所述，一审法院于2019年12月判决：一、自判决生效之日起三十日内，北京王府中西医结合医院赔偿高歌、高非医疗费用1851元、死亡赔偿金101985元、住院伙食补助费30元，丧葬费15240.6元，精神损害抚慰金50000元；二、驳回高歌、高非的其他诉讼请求。另查，吕桂荣、曹鸿云为高学忠进行诊疗时具有执业医师资格证书。二审期间，高歌、高非提交以下证据：1.高歌与家属微信聊天记录截图，证明小汤山中心为配合王府医院共同牟利，违背家属意愿将患者送至王府医院，甚至伪造《知情同意书》，在救治过程中存在未予降压、止血等处置，与患者死亡存在因果关系；2.录音光盘，证明王府医院没有单独的急诊病历，王府医院封存病历时已将所有病历封存，急诊病历不应作为鉴定检材，以该病例作为鉴定依据的鉴定报告不应被采纳；3.《需要紧急救治的及急危伤病标准及诊疗规范》、《临床诊疗指南》、《临床医学》、《人民军医》、《航空航天医学杂志》、《低血容性休克复苏指南》摘录内容，证明鉴定报告认定的高学忠病情与高龄、自身疾病重有关以及高学忠不需要进行凝血功能检查、不需要动态监测血常规等检查、不需要输血的鉴定意见没有依据；4.交通费票据3张，证明高歌、高非交通费166元；5.《关于2018年北京市用法人单位从业人员平均工资替代职工平均工资的通知》、北京市人力资源和社会保障局、北京市统计局《关于北京市工资数据发布内容的通告》、北京市人力资源和社会保障局《关于按照法人单位从业人员平均工资计算经济补偿封顶基数的通告》，证明丧葬费应当以2018年北京市法人单位从业人员平均工资127107元/年作为标准计算。6.北大方正人寿保险有限公司北京分公司医药费赔付分割单、理赔结案通知书，证明患者在协和医院的医疗费2043.10元。王府医院认为证据1、2不属于二审新证据，不认可证据1、2的真实性、关联性、合法性；认为证据3是客观标准，不符合证据形式；不认可证据4、5的证明目的；认可证据6的真实性，但不认可关联性。高歌、高非不认可鉴定结论，向本院申请重新鉴定。本院查明的其他事实与一审基本一致。本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条的规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。高歌、高非对于鉴定结果不认可，认为鉴定意见认定的事实与病历记载不符，对直接导致患者死亡的诸多严重过失未做鉴定，鉴定意见没有理论和事实依据，鉴定机构未认真审查急诊病历。鉴定人员一审出庭接受了高歌、高非的质询，对鉴定意见采用病历的情况、诊疗过程中存在的过错、与损害后果的因果关系及作出鉴定的规范依据进行了充分的说明，综观鉴定意见书及鉴定人出庭意见，本院认为鉴定意见书虽存在笔误等瑕疵但对鉴定结论不构成实质的影响，鉴定意见理由、依据较为充分，制作程序合法，可以被采信。高歌、高非上诉对鉴定的质疑意见不足以对作出鉴定结论的依据构成实质影响，其申请重新鉴定的依据不足，本院不予准予。对于小汤山中心的责任。因急救转运的原则系“就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿”，考虑到患者病情危重，随时有生命危险，为确保患者生命安全，小汤山中心“就近”将患者送往王府医院救治，符合救治危重患者的基本原则，其转运行为对患者接受诊疗行为后最终死亡的损害后果不存在因果关系。高歌、高非要求小汤山中心承担损害赔偿责任的上诉请求，缺乏事实依据，本院不予支持。对于王府医院的责任。患者因消化道大出血就诊于王府医院，王府医院对患者的病情未予以足够重视，未能尽早为患者行内镜检查查明出血点以对症处置。从医学角度分析，消化道大出血这一疾病是导致患者死亡的直接原因，但从法律层面上分析，王府医院的诊疗过错造成了患者丧失被抢救的可能性，与患者最终因失血性休克死亡的损害后果存在一定的因果关系，原审法院认定王府医院的过错比例适当，本院予以确认。高歌、高非上诉要求王府医院承担患者在协和医院就诊的医疗费自付部分2043.10元及急救费用75元，虽然协和医院就诊费用患者已经商业保险予以报销，但不应免除王府医院基于医疗责任承担赔偿义务，而急救费用亦属于患者用于医疗的合理支出，本院对高歌、高非的该项上诉请求予以支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。高歌、高非主张的患者及亲属的交通费504元亦属于就医及转院治疗实际发生的合理费用，于法有据，本院予以支持，上述金额由王府医院按照30%的责任比例赔偿。原审法院对此处理有误，本院予以改判。对于丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月工资平均工资标准，以6个月总额计算。高歌、高非上诉要求按患者死亡当年的职工月工资平均工资标准计算丧葬费，缺乏依据，本院不予支持。原审法院认定的死亡赔偿金、住院伙食补助费、精神损害抚慰金并无不当，本院予以维持。综上所述，高歌、高非上诉请求的合理部分，本院予以支持，不合理部分，本院予以驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条、第二十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项规定，本院判决如下：一、撤销北京市东城区人民法院(2018)京0101民初11861号民事判决第二项；二、变更北京市东城区人民法院(2018)京0101民初11861号民事判决第一项为：自判决生效之日起30日内，北京王府中西医结合医院赔偿高歌、高非医疗费用2486元、交通费151元、死亡赔偿金101985元、住院伙食补助费30元，丧葬费15240.6元，精神损害抚慰金50000元；三、驳回高歌、高非的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费22950元，由北京王府中西医结合医院负担（高歌、高非已预交，北京王府中西医结合医院于本判决生效之日起7日内支付高歌、高非）。一审案件受理费4206元，由高歌、高非负担2919元（已交纳），由北京王府中西医结合医院负担1287元（于本判决生效之日起7日内交至一审法院）；二审案件受理费5875元，由高歌、高非负担5825元（已交纳），由北京王府中西医结合医院负担50元（于本判决生效之日起7日内交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 王军华审 判 员 白 松审 判 员 刘慧慧二〇二〇年八月十一日法官助理 黄 骏书 记 员 张晓鸥