辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽02民终5436号上诉人（原审原告）：王晓伟，女，1988年4月7日出生，汉族，住辽宁省大连经济技术开发区。委托诉讼代理人：王俊峰，辽宁胜诚律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司。住所地：辽宁省大连市中山区人民路24号。负责人：霍世球，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨立春，男，汉族，该公司员工。上诉人王晓伟因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司（以下简称平安人寿大连分公司）人身保险合同纠纷一案，不服大连市中山区人民法院（2020）辽0202民初1236号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王晓伟上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判支持上诉人的诉讼请求或发回重审；二、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：上诉人首次发病并经医生确诊为甲状腺乳头状癌的时间为2019年9月12日，该日期是大连大学附属中山医院在上诉人出院当日作出的最终出院诊断结论时间，应以该日期作为确诊时间。而被上诉人主张的2019年9月4日和9月6日的诊断，仅是穿刺涂片细胞学检查和术中病理诊断，二者均为初步检查和病理诊断，不能称之为确诊时间。所以，上诉人确诊时已超过合同生效的90天等待期。根据我国保险法第三十条的规定，对于等待期中确诊时间的理解应作出对上诉人有利的解释，不应将被上诉人主张的初步诊断结果认定为确诊日。平安人寿大连分公司辩称，不同意上诉人的上诉请求及事实和理由，服从一审判决。王晓伟向法院提出诉讼请求：一、确认平安人寿大连分公司做出的批单号为E070001267815116《理赔决定通知书》无效，给付保险金20万元人民币；二、平安人寿大连分公司支付王晓伟保险金20万元及利息（利息以20万元为基数，自被拒绝理赔之日即2019年11月6日起按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际给付之日为止）；三、平安人寿大连分公司承担重疾豁免保险责任，免予收取P070000017161701号保险单《平安福19》重大疾病险自确诊日（2019年9月12日）后剩余各期保险费。一审法院经审理查明，2019年6月10日，王晓伟与平安人寿大连分公司签订编号为P070000017161701号《人身保险合同》，约定投保人和被保险人均为王晓伟，保险合同主险为“平安福19”基本保额21万元、附加险《平安福重疾19》基本保额20万元、《豁免C19Ⅱ》、《豁免C19ⅡB》、《豁免C19ⅡC》等。其中“平安福重疾”条款1.1和8.1条约定：从本附加险合同生效（或每次合同效力恢复）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“特定轻度重疾”或“重大疾病”的，我们（平安人寿大连分公司）不承担保险责任，退还本附加险合同的保险费，本附加险合同终止，这90日的时间称为等待期；恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病；经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。附加险《豁免C19Ⅱ》条款1.1和7.1条也对等待期和恶性肿瘤作出了与“平安福重疾”相同的约定。投保人王晓伟在投保提示书和投保书上签字确认，并自保险合同成立后依约交纳了保费。其中投保提示书和投保书中均包括以下内容：中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及说明书已认真阅读并理解等。等待期条款属于“平安福重疾”条款第一项内容，等待期三个字进行了加粗标示。王晓伟于2019年9月2日在大连大学附属中山医院因甲状腺肿物入院；9月4日淋巴结穿刺细胞学检查病理诊断为“右叶甲状腺肿物穿刺液涂片见乳头状癌、右Ⅲ区淋巴结穿刺涂片见到肿瘤细胞，符合转移癌”；9月6日术中病理检查诊断为“Ⅵ区淋巴结（1/2枚）转移癌、左叶甲状腺乳头状癌、右叶甲状腺乳头状癌”；9月12日术后病理检查诊断为“右叶甲状腺乳头状癌、左叶甲状腺乳头状癌、Ⅵ区淋巴结（1/2枚）转移癌”。王晓伟出院后向平安人寿大连分公司申请理赔，平安人寿大连分公司于2019年11月6日作出理赔通知，告知王晓伟本次申请疾病属于约定的等待期疾病，故终止保险合同项下《平安福重疾19》和《豁免C19Ⅱ》、《豁免C19ⅡB》、《豁免C19ⅡC》等附加险，不承担保险责任，退还保费。一审法院认为，双方对于案涉保险合同依法成立并生效并无异议，一审法院予以确认。本案争议的焦点问题有以下两个：一、双方约定的等待期条款是否有效。《中华人民共和国保险法》第十四条规定“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”根据上述规定，保险人约定的保险期间和保险责任开始的时间可以不一致，关于等待期的约定属于保险责任条款，等待期是健康险业务通行的做法，是为了防止道德风险，并不属于免责条款。但该等待期条款为平安人寿大连分公司事先拟定，重复使用的条款，系格式条款。鉴于平安人寿大连分公司已在王晓伟签署的投保书和投保提示书中进行了提醒，并在争议的合同条款中设置在第一条并加粗标示，故可认定平安人寿大连分公司采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，因该条款并不属于提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的情形，故应认定该条款有效，王晓伟主张该等待期条款无效一节的意见，一审法院不予采纳。二、平安人寿大连分公司对王晓伟所患案涉疾病是否应承担保险责任。保险合同条款约定从本附加险合同生效（或每次合同效力恢复）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“特定轻度重疾”或“重大疾病”的，平安人寿大连分公司不承担保险责任，退还本附加险合同的保险费，本附加险合同终止，这90日的时间称为等待期。本案保险合同成立于2019年6月10日，90天等待期应至2019年9月8日届满。2019年9月4日淋巴结穿刺细胞学检查病理诊断为“右叶甲状腺肿物穿刺液涂片见乳头状癌、右Ⅲ区淋巴结穿刺涂片见到肿瘤细胞，符合转移癌”；2019年9月6日术中病理检查诊断为“Ⅵ区淋巴结（1/2枚）转移癌、左叶甲状腺乳头状癌、右叶甲状腺乳头状癌”，并且上述诊断与术后病理诊断结论一致。故王晓伟所患重大疾病已于2019年9月4日和6日经病理学检查结果明确诊断，发生于等待期届满（2019年9月8日）之前，依照合同中关于等待期的约定平安人寿大连分公司应免除保险责任。综上所述，王晓伟的诉讼请求，无事实与法律依据，一审法院不予支持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：驳回王晓伟的诉讼请求。案件受理费4,300元减半收取计2150元，由王晓伟负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院经审查，对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为，上诉人主张的重疾险理赔是否超过保险合同约定的90天等待期。案涉保险合同约定，从保险人首次发病并经医院确诊为合同约定的“重大疾病”的，被上诉人不承担保险责任。对于“确诊”的定义和理解，双方当事人发生分歧。上诉人主张以出院诊断结论为准，被上诉人主张以穿刺涂片和术中切片病理诊断结论出具日为准。结合本案事实，上诉人于2019年9月2日入院，入院诊断为甲状腺肿物，9月4日进行淋巴结穿刺涂片，结论为右叶甲状腺肿物见到乳头状癌，9月6日进行甲状腺相关手术，术中进行冰冻切片诊断，结论为左叶甲状腺乳头状癌。9月12日，上诉人出院。在医院出具的《出院记录》中对于上诉人的入院情况、住院经过、出院评估等事项进行了完整记录。在该份记录中“出院诊断”记载左叶甲状腺乳头状癌和右叶甲状腺乳头状癌。该“出院诊断”的记录应来自于上述穿刺涂片和术中肿物切片的病理诊断。一审法院以该病例诊断的出具日期作为案涉重疾的确诊之日，有事实依据。据此，案涉重疾险理赔尚未超过90日等待期，一审认定被上诉人不应承担理赔责任，于法有据。上诉人主张《出院记录》记载的出院诊断才是左叶甲状腺乳头状癌和右叶甲状腺乳头状癌的确诊日期，与事实不符，从出院记录的内容来看，该记录仅系对上诉人住院就诊的全面记录，上诉人主张出院日为确诊日，缺乏事实依据，本院不予支持。综上所述，上诉人王晓伟的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2150元，由王晓伟负担。本判决为终审判决。审判长 王 迪审判员 王 歆审判员 王慧莹二〇二〇年八月十三日书记员 黄月妍