河北省承德市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）冀08民终2951号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司承德中心支公司。法定代表人：姜跃利，总经理。委托诉讼代理人：张湛鲲，河北天诤律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：肖书玉。委托诉讼代理人：李彩霞，河北骥腾律师事务所律师。委托诉讼代理人：辛凤荣。原审被告：河北省隆化县医院。法定代表人：尹长海，院长。委托诉讼代理人：康淑敏，河北管文军律师事务所律师。委托诉讼代理人：付慧颖，河北管文军律师事务所实习律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司承德中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人肖书玉，原审被告河北省隆化县医院（以下简称隆化县医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省隆化县人民法院（2017）冀0825民初835号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人张湛鲲，被上诉人肖书玉的委托诉讼代理人李彩霞、辛凤荣，原审被告隆化县医院的委托诉讼代理人康淑敏、付慧颖到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。中国太平洋财产保险股份有限公司承德中心支公司上诉请求：1、依法撤销河北省隆化县人民法院（2017）冀0825民初835号民事判决，并重新确认上诉人应赔偿被上诉人的赔偿比例及各项损失；2、上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审法院确认的赔偿比例过高。中天司法鉴定意见书对肖书玉损害后果与隆化县医院的诊疗过程的因果关系程度鉴定意见为：患者肖书玉脑出血为自身疾病的发展及转归。隆化县医院对肖书玉的诊疗行为存在一定的过错，与患者脑出血无直接关系，但不能排除该过错对于脑出血的防治有一定因果关系，建议承担次要责任。首先，基于建议承担次要责任，但一审法院酌定按40%的比例承担赔偿责任，其酌定比例过高；其次被上诉人的疾病主要为脑出血，而脑出血与医疗过错并无直接因果关系，因此，对于治疗脑出血产生的各项损失，即使酌定赔偿比例，赔偿比例应以20%为宜。二、原审法院确认的各项损失数额过高。1、医疗费用有部分与医疗过错无关。被上诉人在住院期间同时对其自身疾病如高血压、肺炎等疾病的治疗，与医疗过错没某某关联性，不应由我公司承担。2、营养费没某某相关医嘱不应支持。3、误工费不应赔偿，被上诉人未提供合法、有效证据证明其工作及误工事实，同时没某某医嘱确认出院后仍需休息时间，原审判决支持误工费没某某相关依据。4、残疾赔偿金不应按照城镇居民可支配收入计算赔偿标准。依据被上诉人户口证明可以确定其为农村户口，并且未提供合法、完整的证据证明收入来源于城镇，另外其提交的购房合同只能证明其在城镇买房，水、电费收据也不能直接证明是被上诉人居住于此，因此以城镇户口计算残疾赔偿金依据不足。5、鉴定费系为查清被上诉人的病情与诊疗行为之间是否具有因果关系所支出的费用，鉴定机构在鉴定意见中明确说明医疗机构存在次要过错，故鉴定费也应当按照过错比例予以分摊，一审法院判决由上诉人全额负担显失公平。肖书玉答辩称，中国太平洋财产保险股份有限公司承德中心支公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、证据充分、适用法律正确，责任比例适当，请求驳回上诉、维持原判。河北省隆化县医院答辩称，同意上诉人的上诉意见。另外被上诉人脑出血是自身疾病的发展及转归，医院对其诊疗行为存在一定过错，但该过错与脑出血没某某直接关系，治疗脑出血的费用应由被上诉人自己承担。肖书玉向一审法院起诉请求：要求被告赔偿医疗费56458.37元，住院伙食补助费6300.00元（126天×50.00元），营养费17240元（862天×20.00元），误工费99130元（862天×115.00元）（月工资3500.00元），护理费86200.00元（862天×100.00元），住宿费3000.00元，交通费1960元，伤残赔偿金225992.00元，精神抚慰金50000.00元，合计546280.37元。一审法院认定事实：2014年12月20日，肖书玉因头痛到隆化县医院检查，隆化县医院让肖书玉做CT影像检查，CT影像诊断报告单印象诊断为：多发腔隙性脑梗塞，隆化县医院为肖书玉开具了注射用川芎嗪、肠溶阿斯匹林、颅痛定、苦碟子注射液、厄贝沙坦片、消栓通络胶囊，建议其回家输液治疗。肖书玉到三道营村卫生室按隆化县医院开具有处方进行输液治疗。2014年12月21日晚9时许，肖书玉出现失语、右侧肢体活动不利，被送到隆化县医院检查治疗，查头颅CT，左侧基底节区脑出血，多发脑梗。肖书玉要求转上级医院进一步诊治，于当夜转到承德医学院附属医院检查治疗，12月22日住院，检查诊断为：1、脑内血肿、左侧基底节区；2、高血压病3级，极高危组；3、肺炎；4、应激性溃疡；5、右上肢血栓性浅静脉炎。承德医学院附属医院为肖书玉行左侧其底节区脑内血肿微创清除术。肖书玉在承德医学院附属医院两次住院82天。2017年3月31日，肖书玉转到隆化县中医院住院治疗，两次住院44天，总计住院治疗126天，为治疗共支出医疗费105957.35元，在隆化县新型农村合作医疗补偿49498.98元，自费支出数额为56458.37元。肖书玉起诉后，隆化县医院向本院提出鉴定申请，要求对隆化县医院在对肖书玉的诊疗行为是否存在过错，该过错与肖书玉的损害后果之间是否存在因果关系及因果关系程度进行鉴定。本院委托中天司法鉴定中心进行了鉴定。其鉴定意见书中分析说明：1、腔隙性脑梗死是脑梗死的一种特殊类型，是在高血压、动脉硬化等基础上脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化病变。临床表现因梗死部位的不同各异，最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木，动作失调，发音困难，手笨拙综合征等，严重时可发生痴呆、偏瘫，失语等。目前尚无有效的治疗方法，预防发生疾病复发是治疗的关键。如积极治疗高血压、动脉硬化症、糖尿病、高脂血症等，抗血小板聚集和改善微循环等，但抗凝剂须慎用，以免发生脑出血。本例患者，主因头痛、头晕就诊，脑CT平扫描排除脑出血，存在多发腔隙性脑梗死（腔隙性脑梗死是高血压脑动脉硬化严重的一个标志，是更大、更多次卒中的前兆），临床考虑“梗”，给予抗血小板、降压药物及改善脑循环药物治疗，诊断及处方不违反临床原则。厄贝沙坦是降压药物，阿斯匹林是抗血小板药物，可以抵制血小板聚集，减少复发；注射用川芎嗪、消栓通络胶囊及苦碟子注射液是活血化瘀中药，改善脑循环，恢复神经功能。本例未使用溶栓药物。2、脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高。其预后与出血量、部位、病因及全身状况有关。高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血成为高血压性脑出血。高血压性脑出血的发病机制并不完全清楚，目前多认为长期高血压可导致脑内小动脉瘤形成，当血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或动脉瘤直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。绝大多数高血压性脑出血发生在基底节，该部位出血导致对侧肢体偏瘫等神经功能缺损。本例患者即往存在高血压病史，未规律服用降压药治疗，最高达“180/110mmHg”，次日头痛加剧，并突发意识障碍，临床检见血压160/120mmHg，右侧肢体肌力下降，病理征阳性，脑CT证实为左基底节区脑出血，凝血功能基本正常，综合患者病史、临床表现为检查结果，考虑患者为高血压性脑出血或梗死转出血，为自身疾病的发展及转归。3、患者在初次就诊、无门诊病历的记录，不符合病历书写规范，视为过错，推定医方存在病历收集、检查不详细和处置不足，以及关于用药注意事项，症状变化后及时就诊等情况告知不够的过错，该过错与患者脑出血无直接因果关系，但不能除外该过错对于脑出血的防治有一定因果关系。综上所述，患者肖书玉脑出血为自身疾病的发展及转归。隆化县医院对肖书玉的诊疗行为存在一定的过错，该过错与患者脑出血无直接因果关系，但不能除外该过错对于脑出血的防治有一定的因果关系，建议承担次要责任。鉴定意见：患者肖书玉脑出血为自身疾病的发展及转归。隆化县医院对肖书玉的诊疗行为存在一定的过错，该过错与患者脑出血无直接因果关系，但不能除外该过错对于脑出血的防治有一定的因果关系，建议承担次要责任。隆化县医院为该次鉴定支出鉴定费12000.00元。肖书玉的损伤经隆化县司法医学鉴定中心鉴定，其伤残等级被评定为一个七级伤残。肖书玉支出鉴定800.00元。隆化县医院在保险公司投保了医疗机构责任保险。每次事故每人赔偿限额为50万元，每次事故绝对免赔额为3000.00元或损失金额的10%，两者以高为准。肖书玉为了支持自己的诉讼主张，向本院提交了以下证据：证据一、二、三：隆化县医院影像报告单、门诊收费票据、输液卡，拟证明隆化县医院对肖书玉存在诊疗行为，即2014年12月20日，肖书玉因头部不适到隆化县医院就诊，隆化县医院诊断为腔隙性脑梗塞，并开具药物要求原告回家治疗；证据四、五：四道营卫生院门诊处方、静玉平证言，拟证明是严格按照隆化县医院医生开具的药物及计量回到三道营村卫生室进行输液治疗；证据六：中天司法鉴定中心司法鉴定意见书，拟证明隆化县医院对肖书玉的诊疗行为具有过错，与损害结果具有因果关系；证据七：承德医学院附属医院、隆化县中医院住院病例，拟证明肖书玉的治疗过程及住院126天；证据八、九：医疗费票据、隆化县新型合作医疗补偿结算单，拟证明经核销合作医疗后，肖书玉尚有医疗费损失56458.37元；证据十：交通费票据，拟证明交通费损失情况；证据十一：司法鉴定意见书，拟证明肖书玉的损伤经鉴定构成七级伤残；证据十二、三：村委会证明、拟证明本案发生后原告肖书玉不能从事劳动，处于持续误工的状态；证据十四：鉴定费票据，拟证明肖书玉支出鉴定费800.00元；证据十五、十六、十七、十八、十九：购房合同、工作证明、城市供水合同书、缴纳自来水票据、缴纳电费票据，拟证明肖书玉在双滦敬客楼酒店工作，月收入3500.00元，其在双滦朗厅园小区购买有房屋，并在那居住，对伤残赔偿金应按城镇居民标准赔偿。隆化县医院对原告提交的证据一、二、三，认为系复印件，无法证实其证明目的；对证据四的真实性无法确认，对证据五的真实性不予认可；对证据六、七、八、九的真实性无异议，但肖书玉的脑出血与隆化县医院没某某因果关系，对治疗脑出血的费用应由原告自行承担；对证据十交通费用由法院酌定；对证据十一的真实性无异议，该伤残是自身疾病造成，隆化县医院不承担责任；证据十二、十三的真实性有异议；对证据十四真实性无异议；对证据十五只能证明肖书玉在那买房，并不能证明在该处居住一年以上；对证据十六有异议，该证明不符合形式要求，未有其他证据佐证，是虚假证据；对证据十七、十八、十九的真实性无异议，但不能达到证明目的，保险公司对肖书玉提供的证据一、二、三、四，同意隆化县医院的质证意见；对证据五证人没某某出庭，与本案没某某关联性；对证据六无异议；对证据七同意隆化县医院的质证意见；对证据八、九是治疗肖书玉的原发疾病，脑出血与隆化县医院没某某因果关系；对证据十交通费不符合证据形式，没某某时间和人员；对证据十一因肖书玉的脑出血与隆化县医院没某某因果关系，伤残赔偿金不应赔偿；证据十二、十三证人没某某出庭，不予认可；证据十四鉴定费，因是肖书玉自己发生的，不应由被告承担；证据十五同意隆化县医院的质证意见；证据十六因没某某劳动合同，前三个月的工资表，真实性不予认可，证据十七、十八、十九即自来水、电费收据，这些不能证明肖书玉在此居住。经庭审质证，一审法院认为，对肖书玉提出的证据一、二、三、四、五，能相互印证，并且该事实已为证据六中天司法鉴定中心鉴定意见书所证实，对证据一至六予以采信；对证据七、八、九，被告对其真实性无异议，予以采信；对证据十交通费，根据原告的住院治疗情况，交通费酌定1000.00元；对证据十一、十四的真实性被告无异议，予以采信；对证据十二、十三该证据不符合形式要件，不予采信；对证据十五、十七、十八、十九，能够相互印证肖书玉在双滦区购买了房屋，并有交付水电费的相关证据，对肖书玉常在双滦区居住的事实予以确认；对证据十六，未有劳动合同、工资表、扣发工资证明等相关证据佐证，对其要求每月3500元的误工标准不予采信，对其主张的误工费可参照城镇居民纯收入每日77.00元计算。一审法院认为，肖书玉到隆化县医院就诊，后发生脑出血病症，隆化县医院对肖书玉的诊疗行为，经中天司法鉴定中心鉴定其存在病史收集，检查不详细和处置不足，以及关于用药注意事项，症状变化后及时就诊等情况告知不够的过错，虽该过错与肖书玉脑出血无直接因果关系，但不能除外该过错对于脑出血的防治有一定的因果关系，对导致肖书玉脑出血的后果具有一定的因素，应承担次要责任，对此根据责任程度，酌情按40%的比例承担赔偿责任。因隆化县医院在保险公司投保了医疗机构责任保险，保险公司应在保险责任范围内承担赔偿责任，因该责任保险免赔率为10%，该10%的责任由隆化县医院承担。对肖书玉主张的医疗费、住院伙食补助费，鉴定费，符合规定，予以确认；对主张的营养费计算至评残前日，未提供医嘱，不予支持，对营养费可按住院时间计算；对主张误工费、护理费至评残前日，因肖书玉的伤残评定，在病后六个月即可申请评残，其怠于申请，致使评残时间过长，对其主张不予支持，根据其伤情，对误工期限酌情支持240天。对护理费酌情支持150天。对原告主张的住宿费，未提供证据，不予支持，对原告主张的伤残赔偿金，予以确认，对主张的精神损害抚慰金，根据伤残程度，酌定20000.00元；对隆化县医院主张的鉴定费，因属于医疗责任保险范围，且隆化县医院存在一定的过错，保险公司应予负担。综上所述，对医疗费56468.37元，住院伙食补助费6300.00元（126天×50.00元），营养费2520.00元（126天×20.00元）、误工费18480.00元（240天×77.00元），护理费15000.00元（150天×100.00元），交通费1000.00元，残疾赔偿金225992.00元（28249.00元×20年×40%），精神损害抚慰金20000.00元，鉴定费800.00元，合计346560.37元，赔偿40%即138624.15元，此款由隆化县医院赔偿10%即13862.42元，由保险公司赔偿124761.73元。隆化县医院支出的鉴定费12000.00元，由保险公司予以负担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款，第十六条，第五十四条、《中华人民共和国保险法》第六十五条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司承德中心支公司赔偿原告肖书玉各项损失124401.73元。二、被告隆化县医院赔偿原告肖书玉各项损失13811.42元。三、被告中国太平洋财产保险股份有限公司给付被告隆化县医院鉴定费12000.00元。四、驳回原告肖书玉其他诉讼请求。案件受理费3051.00元，减半收取1525.50元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司承德中心支公司负担。本院二审期间，当事人均没某某提交新的证据，二审经审理查明的事实与一审查明并认定的事实基本一致。本院认为，肖书玉于2014年12月20日因头痛到隆化县医院就诊，经该医院检查诊断为多发腔隙性脑梗塞，并开具了药物，建议其回家输液治疗，肖书玉到三道营村卫生室按隆化县医院开具的处方进行输液治疗，2014年12月21日晚9时许肖书玉发生脑出血。经中天司法鉴定中心鉴定，隆化县医院对肖书玉的诊疗行为存在病史收集，检查不详细和处置不足，以及关于用药注意事项，症状变化后及时就诊等情况告知不够的过错，虽该过错与肖书玉脑出血无直接因果关系，但不能除外该过错对于脑出血的防治有一定的因果关系，对导致肖书玉脑出血的后果具有一定的因素，应承担次要责任。上述事实清楚，当事人均无争议。隆化县医院对就诊的患者肖书玉未书写病历，不能举证证明对肖书玉患病来诊尽到了充分的检查处置和对病情变化及注意事项等的告知义务，肖书玉病情变化发展成为脑出血。虽然肖书玉患脑出血系自身疾病的转归，与隆化县医院的治疗无直接因果关系，但肖书玉的疾病未能得到有效防范，其中的高血压危象即属诱发其脑出血的因素之一。因此，一审法院根据鉴定意见确定的责任程度酌情认定隆化县医院承担40%的责任比例，并无明显不当，保险公司要求按20%的比例承担责任理由不足，不予支持。一审判决对肖书玉的损失数额和赔偿标准认定合理，肖书玉一审已经提交了充分的证据，应予以维持。隆化县医院申请因果关系的司法鉴定费用属于其举证的支出费用，应由保险公司承担。综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司承德中心支公司的上诉请求不成立，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3051.00元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司承德中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 聂国智审判员常淑英审判员张甫二〇一七年九月十一日书记员 刘       云       慧