江苏省南通市崇川区人民法院民 事 判 决 书(2017)苏0602民初4017号原告：张放平，男。委托诉讼代理人：卢卫卫，江苏健行律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐健，江苏健行律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司南通市分公司，住所地南通市环西路华威园7号楼。主要负责人：陈建政，总经理。委托诉讼代理人：俞陈琴，江苏海萌律师事务所律师。委托诉讼代理人：支春凤，江苏海萌律师事务所律师。原告张放平与被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司(以下简称国寿保险南通公司)意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年7月20日立案后，依法适用简易程序，于2017年8月18日公开开庭进行了审理。原告张放平的委托诉讼代理人卢卫卫、被告人寿保险南通公司的委托诉讼代理人俞陈琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张放平向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告意外伤害保险赔偿金9万元；2.判令被告支付原告团体医疗保险金3万元；3.本案的诉讼费用由被告负担。诉讼过程中，原告张放平变更上述第1项诉讼请求为：判令被告支付原告意外伤害保险赔偿金133822.8元。事实和理由：2015年3月20日，南通泰森科宇锻造有限公司(以下简称泰森公司)为原告张放平在被告处投保一份团体意外伤害保险，保单号为1145XXXXXXX8463，保险名称为：“国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)”，保额每人30万元，合同期限从2015年3月21日至2016年3月20日。2015年12月27日，原告张放平被倒塌的墙体砸伤，该事故造成原告左侧髂骨骨折、左侧髋骨粉碎性骨折、两侧多发性肋骨骨折、两侧锁骨骨折、左肺挫伤等多处受伤。后经海门市人民法院组织调解，相关责任人赔偿了原告部分损失。原告所受之伤经南通三院司法鉴定所鉴定，构成八级伤残。原告多次与被告沟通无果，为维护原告的合法权利，特提起诉讼，望判如所请。被告国寿保险南通公司辩称，泰森公司在被告处投了“国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）”是事实，对于按照劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级的标准，原告方构成八级伤残的事实予以认可，但是对于原告方请求被告支付原告意外伤害保险赔偿金133822.8元不符合保险合同约定的赔付标准及赔付条件，被告对于该请求不予认可；对于原告的第二项诉讼请求，要求被告支付原告团体医疗保险金3万元没有异议。同意赔付原告意外伤害保险金21000元、医疗保险金3万元，合计51000元。原告其他诉讼请求没有法律和合同依据，应当驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，因原被告对于对方所提供证据的真实性均无异议，本院予以确认在卷佐证，并认定本案事实如下：2015年3月21日，泰森公司为原告张放平等人在被告国寿保险南通公司投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)”及“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，每人的保险金额分别为30万元、3万元，保险期间为1年。投保单中“投保人及被保险人声明”一栏中载明：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单已仔细阅知，理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守……”，泰森公司在该栏内投保人落款处盖单。同日，被告国寿保险南通公司向泰森公司出具了保险单，其中载明的险种名称及保险金额与投保单一致，保险合同生效日为2015年3月21日，合同期满日为2016年3月20日。保险合同所附“国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)”条款载明，国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)合同(简称本合同)由保险单及所附条款、批单、批注、附贴批单、投保单、以及与本合同有关的投保文件、声明和其他书面协议共同构成。该条款的第五条“保险责任”部分载明，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，该公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》(见附表1)的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，该公司给付对应项伤残保险金之和，但不同伤残项目属于同一肢时，该公司仅给付其中一项伤残保险金。如伤残项目所对应的给付比例不同，该公司仅给付其中比例较高一项的伤残保险金。保险合同条款所附附表1《工伤伤残程度与保险金给付比例表》中载明的伤残等级及对应的给付比例为：一级，100%；二级，75%；三级，50%；四级，30%；五级，20%；六级，15%；七级，10%；八级，7%；九级，5%；十级，3%。2015年12月25日，施锦峰(甲方)与孟冲兴(乙方)签订施工协方一份。协议约定乙方承包施工甲方的房屋翻建工程，乙方拆除旧房三间，拆房费2000元；建房四间，包料施工600元/平方米，按实际建筑面积结算等内容。2015年12月26日，孟冲兴电话联系俞红兵。次日，俞佳伟驾驶挖掘机来现场拆除房屋。在施工过程中，张放平被突然倒下的墙体压住，致其受伤，并先后在海门市第二人民医院、海门市人民医院、上海市第六人民医院等处治疗并进行手术。2016年9月16日，海门市人民法院立案受理了原告张放平与被告孟冲兴、施锦峰、俞红兵、俞佳伟提供劳务者受害责任纠纷一案，张放平要求四被告赔偿医疗费各项损失824072.48元(其中含医疗费570853.68元)。该案经海门市人民法院解调，双方达成了调解协议并制作成调解书，调解协议的主要内容为：孟冲兴赔偿张放平319500元；施锦峰赔偿张放平16万元；俞佳伟赔偿张放平113600元；张放平自愿放弃其他诉讼请求；案件受理费6021元，扣除孟冲兴负担3000元、俞佳伟负担1000元后，由原告张放平自行负担2021元。2017年1月23日，南通三院司法鉴定所经江苏健行律师事务所委托，按照《人身保险伤残评定标准》对张放平伤残程度进行鉴定后，作出通三司法鉴定所［2017］临鉴字第144号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：张放平因意外致牙齿损伤、右肩关节脱位、双侧锁骨骨折、胸骨骨折、双侧多发肋骨骨折、左侧气胸、左肺挫伤、左侧髂骨骨折、左髋臼粉碎性骨折伴左髋关节脱位、左股骨髁上粉碎性骨折、多处软组织伤，其损伤最终评定为保险八级伤残。2017年6月24日，南通三院司法鉴定所经江苏健行律师事务所委托，对照GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准对张放平伤残程度进行鉴定后，作出通三司法鉴定所［2017］临鉴字第1764号《司法鉴定意见书》。鉴定意见为：张放平因意外致牙齿损伤、右肩关节脱位、双侧锁骨骨折、胸骨骨折、双侧多发肋骨骨折、左侧气胸、左肺挫伤、左侧髂骨骨折、左髋臼粉碎性骨折伴左髋关节脱位、左股骨髁上粉碎性骨折、多处软组织伤，其损伤最终评定为八级伤残。另查明，中国保险监督管理委员(简称保监会)会于2013年6月4日发出保监发(2013)46号文《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》(简称46号文)，主要内容为：一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。二、保险条款中给定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号……六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》(保监发［1999］237号，简称237号文)同时废止。综合原、被告的诉辩意见，双方对于本案中应赔偿原告张放平医疗保险金3万元均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点为：原告张放平要求赔偿意外伤害保险金的依据及赔偿标准的适用。对此，原告张放平主张，根据保险法第十七条，以及结合2014年1月1日由中国保险业协会联合中国法医学会发布的人身保险伤残评定标准、中国保监会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项通知的要求，明确规定了相应的伤残的分类以及分级，对应的1-10级所对应的给付比例是10%-100%。根据行业标准和保监会要求的标准都比原被告签订的保险合同条款中的第五条及附表1中规定的给付比例要高很多。根据最高院关于保险法解释二第九条的规定，该条款明显属于免除保险人责任的条款。本案的被告没有对保险合同当中的第五条保险责任向投保人或者对应的被保险人做出明确的说明，对第五条也没有用文字、符号字体等明显的标志进行特别提示，没有尽到提示和说明的义务，对于该保险合同第五条的相关内容及对应的比例表，对本案的原告不产生效力。经鉴定原告张放平构成人身保险伤残八级，因为这个标准比较严格，所以肯定也能构成人损鉴定标准至少八级。原告可以选择两种方式进行计算：1.城镇居民上一年度可支配收入37173元×12年(张放平68岁)×30%(按八级伤残的比例计算)=133822.8元；2.按照人身保险伤残程度与保险金给付比例，原告张放平对应的八级伤残的比例应该是30%，30%×保险金额30万=9万元。目前原告选择的是第一种标准，具体适用第一种标准还是第二种标准请求法院依法判决。被告国寿保险南通公司认为，原告陈述引用的是保监会（2013）46号文第一条，涉案的保险合同第五条保险责任以及附件表1都对伤残程度以及对应保险金的给付比例约定的清清楚楚，至于原告抛开双方的合同，另外创造了一个赔付的标准，这不符合法律规定，也不符合合同的约定。不管是保险法第十七条还是保险法司法解释二的第九条规定，它是针对责任免除作出的法律规定。本案的保险合同中责任免除条款是第六条，第五条是针对保险责任作出的约定而不是责任免除的约定，所以原告的理解错误。因为根据险种的不同还有交付保费的不同，约定的赔付标准和条件均不同。本案的投保人仅投入几十元或几百元就能够使被保险人得到几十倍或者百倍的补偿，这种约定是科学的更是公平的，不存在原告方所说的本案合同中约定不公平的说法。被告提供的投保单也证明了被告对保险合同的所有条款以及责任免除条款履行了提示与明确说明的义务。本案不是道路交通事故赔偿纠纷、也不是侵权纠纷，而是保险合同纠纷，在不违反法律禁止性规定的前提下，约定优先，何况保监会的文件不是法律也不是法规。原告的这种计算方式及计算标准没有合同依据。被告同意赔付原告意外伤害保险金21000元、医疗保险金3万元，合计51000元。原告的其他诉讼请求没有法律和合同依据，法院应当驳回。本院认为，国寿保险南通公司应根据合同约定的赔付比例进行理赔。理由如下：1.本案非侵权纠纷而是保险合同纠纷。案涉保险合同属于商业保险，并非法律、行政法规规定的必须保险范畴。保监会46号文的内容不属于法律、行政法规规定的禁止性内容，且从文意理解，46号文第六条废止的是237号文，而非案涉合同的赔偿比例表。因此案涉保险合同应是合同双方当事人协商一致、自愿订立的结果，未违反我国法律、法规的强制性规定。案涉保险合同中对于赔付比例以明确条款进行了约定，而投保人泰森公司投保时，对相关条款并未提出异议，应视为对约定内容的认可。此后泰森公司与国寿保险南通公司从未就案涉合同内容进行过任何变更，故双方均应按照案涉合同约定履行。2.关于国寿保险南通公司应否就比例表尽到明确提示说明义务的问题。本院认为，比例表虽为格式条款，但在案涉合同的保险合同条款中已作为附表列入，且比例表本身系已经预先拟定并广泛适用于意外伤害保险合同的重要标准，其性质应当属于保险责任范围的条款而非免责条款，故原告张放平以国寿保险南通公司未尽到明确说明义务为由主张比例表不能作为理赔依据的主张，本院不予采纳。据此，原告张放平构成工伤八级伤残，赔付比例为7%，按保险金额30万元计算，意外伤害保险金的赔付金额就为21000元。综上所述，本院认为，被告国寿保险南通公司承保的以原告张放平等人为被保险人的案涉保险合同，包括其所附之《工伤伤残程度与保险金给付比例表》，未违反我国法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。保险事故发生后，被告国寿保险南通公司应按约赔偿。原告张放平的诉讼请求中合理的部分本院依法应予支持，原告张放平的其他诉讼请求缺乏事实和法律依据，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔付原告张放平意外伤害保险金21000元、医疗保险金30000元，合计51000元。二、驳回原告张放平的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1788元(已减半)，由原告张放平负担1231元，被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司负担557元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时应向江苏省南通市中级人民法院预交上诉案件受理费3576元(户名：江苏省南通市中级人民法院，账号46×××655，开户行：中国银行南通市濠南路支行)。审判员  吴陈根二〇一七年九月六日书记员  瞿钰坤