河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终8834号上诉人（原审被告）：商丘市中医院，住所地商丘市团结路34号。法定代表人：李德怀，院长。委托诉讼代理人：张学坤，该院职工。上诉人（原审被告）：商丘市第一人民医院，住所地商丘市凯旋南路292号。法定代表人：韩传恩，院长。委托诉讼代理人：刘建忠，河南向东律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：万鸿太，男，1947年12月9日出生，汉族，住河南省商水县。被上诉人（原审原告）：姚桂兰，女，1946年10月5日出生，汉族，住河南省商水县。被上诉人（原审原告）：万凯，男，1997年11月3日出生，汉族，住河南省商水县。被上诉人（原审原告）：万书媛，女，2002年11月3日出生，汉族，住河南省周口市川汇区。法定代理人：刘丽霞（系被上诉人万书媛母亲），住河南省商水县。四被上诉人委托诉讼代理人：朱广晓，河南新动力律师事务所律师。原审被告：郑州大学第一附属医院，住所地河南省郑州市二七区建设东路50号。法定代表人：刘章锁，院长。委托诉讼代理人：**晶，河南信行律师事务所律师。上诉人商丘市中医院、商丘市第一人民医院因与被上诉人万鸿太、姚桂兰、万凯、万书媛，原审被告郑州大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市二七区人民法院（2019）豫0103民初10759号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月16日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人商丘市中医院的委托诉讼代理人张学坤，上诉人商丘市第一人民医院的委托诉讼代理人刘建忠，被上诉人万鸿太、姚桂兰、万凯及四被上诉人的委托诉讼代理人朱广晓，原审被告郑州大学第一附属医院的委托诉讼代理人**晶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人商丘市中医院的上诉请求：1、请求依法撤销（2019）豫0103民初10759号民事判决书第一项，改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。2、本案一二审诉讼费用和鉴定费，上诉人均不承担。上诉人商丘市中医院上诉的事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误，判决结果对上诉人不公平，请求二审法院撤销后改判。一、一审法院依据四川西南司法鉴定中心川西南鉴［2018］医鉴字第0005号司法鉴定意见书认定上诉人商丘市中医院承担13%责任不公平，此鉴定意见书不客观、不真实，不能作为认定事实的依据使用。鉴定意见书的第20页认定商丘市中医院有过错的理由是未对万海涛进行动态监测患者病情变化（如行脑CT检查），这与事实不符，事实上患者入院立即做了脑CT检查，在住院不到6个小时的时间内，让患者再次复查CT，但患者家属坚决拒绝再行CT检查，强烈要求转院，且有签字为证。在2020年5月26日开庭时商丘市中医院已经举证证明这一情况，被上诉人当庭对签字要求转院这一事实也认可。故认定商丘市中医院有过错，万海涛脑干出血昏迷不醒医院承担13%的责任，判决错误。二、没有任何证据证明万海涛的死亡与上诉人商丘市中医院的诊疗行为存在因果关系，一审法院判决商丘市中医院承担其丧葬费3639.81（27998.5×13%）元，死亡赔偿金88922.52（684019.4×13%）元，无事实和法律依据。四被上诉人答辩称：商丘市中医院的上诉理由不能成立。在一审期间，上诉人出示病历当中的一份出院告知书，有患者家属签字。对于这一张告知书我方并不否认，但是此告知书只是告知患者的病情，如果转院会产生风险，而不是××患者家属拒绝进行CT检查的一个告知书，因此上诉人的上诉理由没有证据支持。一审查明事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。原审被告答辩称：一审判决对我方的裁判意见是正确的。上诉人商丘市第一人民医院对商丘市中医院的上诉不发表意见。上诉人商丘市第一人民医院上诉请求：1、请求依法撤销（2019）豫0103民初10759号民事判决书第二项，改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、本案一二审诉讼费用和鉴定费，上诉人均不承担。上诉人商丘市第一人民医院上诉的事实与理由：一、被上诉人起诉上诉人缺乏事实和法律依据，被上诉人的诉讼请求不应得到法院的支持。患者万海涛于2015年3月22日21时33分因“突发头痛，右侧肢体无力8小时”为代主诉入住我院就诊。××患者呈昏迷状态，右侧肢体偏瘫，肌张力偏高，患者既往有高血压病史。入院前在急诊科复查头颅CT，入院诊断：1．脑出血（左侧基底节区）；2．高血压病3级，极高危组。患者入院后我们对他进行了详细的体格检查，并询问病史。××患者病情后，及时向家属××明情况，根据患者病情需急诊行开颅手术治疗。3月22日21时47分，在患者入院14分钟后我们就开出了手术医嘱，并积极进行术前准备。包括静脉采血、交叉配血、理发备皮、抗菌药物皮试、填写并打印手术知情同意书等多份医疗文书，这些医疗文书均需要告知患者家属，使其理解签字并按手印。术前准备好后，立即安排手术工作。整个过程我们均是按照医疗操作规范进行的，不存在被上诉人所××的延误问题。患者手术结束后，于3月23日凌晨3点10分从手术室返回病房。4时左右患者出现呼吸困难，血氧饱和度低于正常，并进行性下降，值班护士立即给予吸痰护理，未见好转后急请麻醉科医师行气管内插管。在此期间，我们的处理措施得当，不存在任何医疗过错。患者脑干出血的主要原因，是他有高血压病史，在发生左侧基底节区脑出血后，又发脑干出血。这与我们的医疗行为没有关系。××患者脑干出血后，考虑到患者随时可能突发呼吸、心跳骤停、死亡等，便告知家属病情，预后极差。我们向家属告诉病情是客观的，实事求是的。××患者病情危重，3月23日11时20分，征得家属同意后，××患者转到重症监护室。在重症监护室经过22天积极治疗后，患者病情符合转院条件，家属提出要转院治疗。4月13日10点多，我院配合家属××患者转到郑大一附院继续治疗。以上情况××明，患者万海涛2015年3月22日至4月13日在我院诊疗期间，我院对他的诊断明确，治疗符合规范，不存在医疗过错，我院的医疗行为与患者脑干出血、昏迷不醒没有因果关系，四川西南司法鉴定中心出具的鉴定意见“商丘市第一人民医院在对万海涛的医疗行为中存在过错，与万海涛脑干出血具有因果关系”是不对的，缺乏医学科学依据，一审法院不应该采信该鉴定作出判决。二、患者万海涛2015年4月13日从我院出院，七个多月后，于2015年11月27日死于家中，因万海涛死亡后未做尸检，具体死亡原因不明。一审法院在鉴定机构未受理委托鉴定的情况下，仅凭鉴定机构的一份函，就“推定万海涛因脑出血至多脏器功能衰竭死亡的事实成立”明显缺乏事实和法律依据。我院的医疗行为与万海涛的死亡没有因果关系，对被上诉人要求的丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金我院不应承担。四被上诉人答辩称：商丘市第一人民医院的上诉理由没有有效证据支持，不能成立。原审被告答辩称：一审判决对我方的裁判意见是正确的。上诉人商丘市中医院对商丘市第一人民医院的上诉不发表意见。四被上诉人向一审法院起诉称：1．判令商丘市中医院赔偿原告医疗费455449元、护理费54139.73元、营养费5000元、住院伙食补助费9500元、交通住宿费58800元、医疗器械费用14088元、外聘医生会诊费17000元、医院营养餐费24320元、丧葬费27998.50元、死亡赔偿金684019.40元、被扶养人生活费230701.49元、尿不湿费3000元，合计1584016.12元的15%的责任即237602.42元；2、判令商丘市第一人民医院赔偿原告医疗费453625元、护理费54139.73元、营养费5000元、住院伙食补助费9500元、交通住宿费58800元、医疗器械费用14088元、外聘医生会诊费17000元、医院营养餐费24320元、丧葬费27998.50元、死亡赔偿金684019.40元、被扶养人生活费230701.49元、尿不湿费3000元，合计1582193.12元的45%的责任即711986.45元；3．判令郑州大学第一附属医院赔偿原告医疗费60000元；4．判令商丘市中医院和商丘市第一人民医院赔偿原告精神抚慰金80000元；5．判令由三被告承担本案的全部诉讼费用及32500元鉴定费。一审法院认定事实如下：2015年3月22日14时10分，万海涛因突发头晕伴言语不清、右侧肢体活动障碍被送往被告商丘市中医院治疗。同日21时33分，万海涛转院至被告商丘市第一人民医院治疗。2015年4月13日18时59分，万海涛再次转院至被告郑州大学第一附属医院治疗，2015年6月30日，万海涛出院。后万海涛先后被送往中国人民武装警察部队后勤学院附属医院、周口市中医院、周口市中心医院等住院治疗，2015年10月12日，万海涛出院，原告方支付自费医疗费455449元、医疗器械费用14088元。2015年11月27日，万海涛死亡。后原告方诉至该院，诉讼中，原告方提出鉴定申请，经该院依法委托，2018年6月21日，四川西南司法鉴定中心出具三份司法鉴定意见书，分别载明“…六、鉴定意见：商丘市中医院在对万海涛的医疗行为中存在过错，为其后期出现的‘脑干出血昏迷不醒’的轻微因素，建议参与度为10%-15%。…”、“…六、鉴定意见：商丘市第一人民医院在对万海涛的医疗行为中存在过错，与万海涛脑干出血具有因果关系，为其后期出现的‘脑干出血昏迷不醒’的次要原因力，建议参与度为20%-30%。…”、“…六、鉴定意见：郑州大学第一附属医院对万海涛的诊疗行为存在不足，与其后期出现的‘脑干出血昏迷不醒’无直接因果关系。…”。2019年6月27日，原告方申请对被告商丘市中医院、商丘市第一人民医院的过错医疗行为与万海涛的死亡后果之间是否具有因果关系及原因力大小进行鉴定，经该院依法委托，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所给该院一份函，载明“…为鉴定需要，现我机构依据送检材料推断被鉴定人因脑出血致多脏器功能衰竭而死亡的可能性大，请贵院来函明确医患各方是否同意以我机构推断的上述死因进行本次鉴定。…”，被告商丘市中医院、商丘市第一人民医院均不同意鉴定机构推断死因，2019年12月13日，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所决定不予受理，并退回鉴定材料。另查明：原告万鸿太、姚桂兰系万海涛的父母，生育包括万海涛在内三个子女。万海涛与刘丽霞原系夫妻关系，生育一子原告万凯、一女原告万书媛。以上事实有医疗票据、司法鉴定意见书等证据，经庭审质证，予以确认。该院认为，万海涛因突发头晕伴言语不清、右侧肢体活动障碍在被告商丘市中医院、商丘市第一人民医院、郑州大学第一附属医院等住院治疗，后万海涛死亡。四川西南司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认定被告商丘市中医院、商丘市第一人民医院医疗行为存在过错，同时因万海涛死亡后未做尸检，在鉴定机构依据送检材料推断被鉴定人因脑出血致多脏器功能衰竭而死亡的可能性大的情况下，被告商丘市中医院、商丘市第一人民医院均不同意鉴定机构推断死因，应推定万海涛因脑出血致多脏器功能衰竭死亡事实成立，对于因万海涛死亡造成的损失，被告商丘市中医院承担13%的赔偿责任，商丘市第一人民医院承担25%的赔偿责任；被告郑州大学第一附属医院诊疗行为虽存在不足，但与其后期出现的“脑干出血昏迷不醒”无直接因果关系，故被告郑州大学第一附属医院不承担赔偿责任。原告方关于医疗费（455449元）、医疗器械费（14088元）、护理费（54139.73元）、住院伙食补助费（9500元）、丧葬费（27998.50元）、死亡赔偿金（684019.40元）的主张合理，予以支持；原告方关于外聘医生会诊费、尿不湿费的主张，缺乏相关证据证实，不予支持；原告方关于营养费、医院营养餐费的主张，该院酌定15000元；原告方关于交通住宿费的主张，该院酌定20000元；原告方关于被扶养人生活费的主张，经核算为212391.84元；以上共计1492586.47元，被告商丘市中医院承担13%的赔偿责任，为194036.24元，另赔偿精神损害抚慰金13000元，为207036.24元；被告商丘市第一人民医院在扣减万海涛在被告商丘市中医院医疗费1824元后承担25%的赔偿责任，为372690.62元，另赔偿精神损害抚慰金25000元，为397690.62元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，判决如下：一、被告商丘市中医院于判决生效之日起十日内赔偿原告万鸿太、姚桂兰、万凯、万书媛207036.24元；二、被告商丘市第一人民医院于判决生效之日起十日内赔偿原告万鸿太、姚桂兰、万凯、万书媛397690.62元；三、驳回原告万鸿太、姚桂兰、万凯、万书媛的其他诉讼请求。案件受理费14606元，由原告万鸿太、姚桂兰、万凯、万书媛负担6500元，被告商丘市中医院负担2775元，被告商丘市第一人民医院负担5331元；鉴定费26500元，由原告万鸿太、姚桂兰、万凯、万书媛负担16430元，被告商丘市中医院负担3445元，被告商丘市第一人民医院负担6625元。本院二审期间，当事人均未提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的一致。本院认为：解决医疗损害赔偿纠纷的争议，涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越普通人的经验、学识，法院应当借助专业医学机构的鉴定结论作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。四川西南司法鉴定中心具有相应的司法鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，且该份司法鉴定意见书不存在不能作为证据使用的其他情形。故对上诉人商丘市中医院、商丘市第一人民医院诉称的四川西南司法鉴定中心川西南鉴［2018］医鉴字第0005号司法鉴定意见书不能作为认定本案裁判依据的主张，本院不予支持。公民享有生命健康权，侵害公民生命健康权，应依法承担侵权责任。因医疗行为引起的侵权之诉，由医疗机构就其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。本案中，根据鉴定机构所做出的鉴定意见，“商丘市中医院监测欠完善，对万海涛的医疗行为存在过错，为其后期出现的‘脑干出血昏迷不醒’的轻微因素，建议参与度为10%-15%”，“商丘市第一人民医院对万海涛术后监测不够，气道管理欠佳，在万海涛的医疗行为中存在过错，与万海涛脑干出血具有因果关系，为其后期出现的‘脑干出血昏迷不醒’的次要原因力，建议参与度为20%-30%”。因此，商丘市中医院和商丘市第一人民医院的治疗行为存在过错，××的凶险性存在密切关联，××的自然转归是直接因素。商丘市中医院、商丘市第一人民医院均不同意鉴定机构推断死因，且二上诉人并未举证证明是案涉病情外的其他因素导致了万海涛的死亡。一审法院参考鉴定机构依据送检材料推断被鉴定人因脑出血致多脏器功能衰竭而死亡的可能性大的情况，推定万海涛因脑出血致多脏器功能衰竭死亡符合本案实际情况。进而一审法院酌情确定商丘市中医院承担13%的赔偿责任，商丘市第一人民医院承担25%的赔偿责任并无明显不当。故对二上诉人诉称不承担因万海涛死亡而造成医疗损害侵权赔偿责任的主张，本院不予支持。综上所述，上诉人商丘市中医院、商丘市第一人民医院的上诉理由均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11671元，由商丘市中医院负担4406元，商丘市第一人民医院负担7265元。本判决为终审判决。审判长  杨相峰审判员  李庆伟审判员  姚振勇二〇二〇年八月四日法官助理王林强书记员李亚坪