黑龙江省鸡西市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)黑03民终618号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司鸡西中心支公司（简称“平安人寿鸡西支公司”）。负责人：刘艳梅，经理。委托诉讼代理人：张文明，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：孙树光，男，1973年1月31日出生。上诉人平安人寿鸡西支公司因与被上诉人孙树光广告保险合同纠纷一案，不服鸡冠区人民法院［2016］黑0302民初2701号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，书面审理了本案。平安人寿鸡西支公司上诉请求：请求撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求；判令本案一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、被上诉人至今并未向上诉人提出明确的理赔申请，没有向上诉人提交任何理赔材料。根据《保险法》第二十二条之规定，“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和材料”。本案中，在被上诉人没有提交任何理赔材料，上诉人也未作出理赔决定的情况下，径直提起民事诉讼，没有事实和法律。2、原审法院认定《伤残比例表》属于免责条款没有进行提示和说明而无效是错误的。《伤残比例表》是规范性文件，其效力位阶相当于部门规章，是保险行业的通行标准，并非仅仅依据保险合同约定产生权利义务，不能简单的认定为属于“免责条款”。3、即使将涉案的《伤残比例表》认定为免责条款，而被上诉人已经在投保确认书中签字确认已阅读保险条款，亦应认定上诉人已对免责条款履行了相应的提示说明义务。并且涉案的《意外伤害》保险成立日期为2000年，当时的保险法律并未对“免责条款”要求保险人就特殊字体和符号进行标注。被上诉人孙树光辩称，被上诉人在保险事故发生后向保险人明确提出理赔申请，但被上诉人在法律规定的时间内没有向被上诉人发出拒绝赔偿或拒绝给付保险金通知书并说明理由，被上诉人因此到法院提起诉讼。孙树光向一审法院起诉请求：1.要求被告平安人寿鸡西支公司支付意外伤害理赔金13万元，医疗费保险金14548.07元，住院津贴2600元，手术津贴2000元；2.由平安人寿鸡西支公司承担本案诉讼费用。原审判决认定，原告孙树光于2000年2月28日在被告平安人寿鸡西支公司投保了意外伤害保险，保险金额为10万元，意外医疗保险，保险金额为1万元，住院安心保险，住院期间每日享有30元的住院津贴，手术津贴限额5000元，保险期间为2016年2月28日至2017年2月27日，并交纳了保费。意外伤害保险条款中约定了被保险人遭受意外伤害事故，按本条款“残疾程度与给付比例表”所列给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。住院安心保险条款中约定了每次住院的绝对免赔天数为三天。两则条款当中内容的字体、颜色与其他内容的字体、颜色均一致，并未作出特殊标记。孙树光对2000年2月26日人寿保险投保书中投保声明栏处签字提出异议，称并不是其本人所签。孙树光及平安人寿鸡西支公司对该签字均不申请鉴定。投保书中未明确指出哪些条款系免除保险人责任的条款，未写明对其相关概念、法律后果已做说明。孙树光于2000年6月29日在平安人寿鸡西支公司投保了无忧意外伤害保险，保险金额为3万元，无忧意外医疗保险，保险金额为1万元。保险期间为2015年6月29日至2016年6月28日，交纳了保费。无忧意外伤害保险条款中约定了被保险人遭受意外伤害事故，按本条款“残疾程度与给付比例表”所列给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。该条款当中内容的字体、颜色与其他内容的字体、颜色均一致，并未作出特殊标记。孙树光在人身保险（个人渠道）投保提示书、人身保险投保书签字，提示书和投保书中均未明确指出哪些条款系免除保险人责任的条款，未写明对其相关概念、法律后果已做说明。孙树光于2011年9月22日在平安人寿鸡西支公司投保了10份住院日额保险，住院期间每日享有100元补贴。保险期间为2015年9月22日至2016年9月21日，交纳了保费。孙树光在电子投保申请确认书、人身保险（个人渠道）投保提示书签字，确认书和提示书中均未明确指出哪些条款系免除保险人责任的条款，未写明对其相关概念、法律后果已做说明。孙树光于2016年3月26日意外扭伤左踝骨，到鸡西市矿业集团总医院入院治疗20天，诊断为左踝关节骨折脱位。诉讼中，经原告孙树光申请，一审法院委托鸡西协和医院司法鉴定所对孙树光的伤情进行鉴定，该所于2016年11月8日作出鸡协和[2016]临法鉴字第401号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人孙树光伤残评定为捌级。鉴定费900元。另查明：平安人寿鸡西支公司主张的“残疾程度与给付比例表”中对伤残鉴定的要求高于本案鉴定意见中适用的《劳动能力鉴定－职工工伤与职业病致残等级》。原审法院认为，原告孙树光与被告平安人寿鸡西支公司之间所成立的保险合同不违反法律、法规的强制性规定，合法有效。在双方保险合同关系中，平安人寿鸡西支公司对合同中的免责条款负有提示说明义务。即应以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，同时应以书面或者口头形式将该条款的概念、内容、法律后果对投保人作出明确的解释说明，使投保人能够真正明确该条款的真实含义及法律后果。平安人寿鸡西支公司提供的保险条款中，关于鉴定标准、比例给付及住院绝对免赔天数的内容免除或者减轻了平安人寿鸡西支公司的责任，属于免责条款。其免责条款的字体、颜色与其他条款的字体、颜色均一致，并没有特别标记。在投保书、投保提示书、投保申请确认书等向投保人作出明确说明义务的材料中，应明确指出哪些条款系免除保险人责任的条款，并明确写明对其相关概念、内容以及法律后果已做说明，而本案中，平安人寿鸡西支公司并未指出哪些条款系免除保险人责任的条款，未明确写明对其相关概念、内容以及法律后果已做说明，未尽到明确说明义务。另外，提示义务具有独立性，是明确说明义务的前置义务，保险人未尽到提示义务，使投保人不能知悉免除保险人责任条款的存在，免责条款不产生效力，无须进一步审查保险人对免责条款是否明确说明。综上所述，被告平安人寿鸡西支公司应当在保险金额范围内承担赔付责任。孙树光主张的医疗保险金14548.07元、伤残赔偿金13万元、住院津贴2600元在保险范围内，一审予以支持。孙树光主张的手术津贴2000元，平安人寿鸡西支公司认可，一审法院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司鸡西中心支公司于本判决生效之日起三日内支付原告孙树光医疗保险金14548.07元、伤残赔偿金13万元、住院津贴2600元、手术津贴2000元，合计149148.07元。二审期间，双方当事人未提交新的证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，本案争议的焦点是，上诉人的理赔决定是否是被上诉人提起民事诉讼必经的前置程序；上诉人应否承担理赔责任、赔偿标准应如何认定。《保险法》第二十二条之规定，“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和材料”。此种保险事故发生后资料提供或者告知义务存在的理由无非是使保险人可以正确估计损害范围及确定事故的发生原因，或掌握时间保护其法益。因此，即使投保人方未能按照保险合同约定提供证明和资料，只要不影响保险事故的原因、性质以及损失程度的判定，则仍应对投保方给予赔偿，上诉人的理赔决定不是被上诉人提起民事诉讼必经的前置程序，保险人不能以此为由拒绝赔偿。因此，上诉人的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。关于赔偿标准问题。上诉人主张的《伤残比例表》的赔偿标准，减轻了保险人的理赔责任。上诉人在保险合同中没有履行提示义务。虽然涉案的《意外伤害》保险成立日期为2000年，当时的保险法律并未对“免责条款”要求保险人就特殊字体和符号进行标注。但当时已经实施和生效的《合同法》就合同中有关格式条款的签订的形式要件已作出明确规定。上诉人没有按照法律规定履行相应的合同义务。而且按照保监发【2013】46号文件即《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》规定，上诉人主张的保监发{1991}237号文件即《关于继续使用的通知》已于2013年6月废止。保监会在该通知中同时要求对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。现上诉人并无证据证实在该通知发布后向被上诉人履行了上述义务。因此，上诉人要求按照《伤残比例表》的赔偿标准进行赔付的上诉理由亦不能成立。二审期间，上诉人申请对被上诉人的伤残等级重新进行司法鉴定，因在一审期间上诉人对鉴定结论并无异议，故本院对其该请求不予支持。综上所述，平安人寿鸡西支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3283元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司鸡西中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长  杨桂荣审判员  郭以刚审判员  洪 明二〇一七年九月二十五日书记员  陈 昊