文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏11民终2115号上诉人（原审原告）：耿洁，女，汉族，1989年8月25日生，住镇江市。委托诉讼代理人：史进锋，广东华寅律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：镇江市第一人民医院，住所地镇江市电力路8号。法定代表人：蒋鹏程，该院院长。委托诉讼代理人：王坤，江苏恒强律师事务所律师。委托诉讼代理人：程群，江苏恒强律师事务所律师。上诉人耿洁与被上诉人镇江市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服镇江市润州区人民法院（2018）苏1111民初2071号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月15日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。耿洁上诉请求：撤销镇江市润州区人民法院（2018）苏1111民初2071号民事判决，依法改判。事实和理由：1.一审法院将不具备合法性的电子病历作为鉴定材料，违反了证据合法性规定；2.耿洁急性胰腺炎入院治疗，病因明确，入院前无糖尿病史,初诊时血糖均为正常值，但由于医院的错误诊疗致使耿洁胰腺严重坏死，且鉴定人遗漏了医院的两大诊疗过错，鉴定意见关于耿洁糖尿病类型、原因力为次要因素的认定不能成立；3.若根据《医疗事故分级标准（试行）》总则和分则相结合的原则评定伤残等级，5—8级伤残唯有5级伤残有严重功能障碍、胰岛素依赖的规定，8级伤残的胰腺有轻度功能障碍，显然不符合耿洁的病情，所以耿洁伤残等级应为5级。镇江市第一人民医院辩称：1.医方提供的纸质病历系原始病历，并非耿洁所谓的“电子病历”。医方在一审阶段向法院提供的纸质病历材料有相应的医护人员以及患者的签名，系原始材料，相关法律也规定医院的纸质病历材料可以作为证据使用。耿洁从一审至今并没有提供相关证据证明医方提供的纸质病历材料存在真实性、合法性方面的问题。且在移交鉴定机构之前，耿洁也认可该病历材料作为检材。2.耿洁认为鉴定人遗漏了医院的两大诊疗过错，但实际上鉴定人并未遗漏这两个问题，只是耿洁单方认为这两个过错与患者的损害结果有100%的参与度。鉴定意见认为医方仅为次要责任，理由在汇总表中记载明确，这两种疾病起病急骤，在短时间内出现胰岛素重度缺乏，并导致严重代谢紊乱，该病发展迅速，预后急差，患者的损害主要是其疾病发展不可控所致，目前的医疗水平限制，医院即使做了规范的治疗也无法逆转，耿洁认为医院承担全部责任没有依据。3.鉴定人作出的伤残鉴定结果全面、客观、公正，耿洁认为构成五级伤残是不成立的，因为五级伤残是整个胰腺缺损，虽然耿洁胰腺功能出现重大障碍，但其胰腺仍保留了部分功能。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。耿洁向一审法院起诉请求：判令镇江市第一人民医院赔偿耿洁医疗费61095.64元、护理费10800元（90天×120元/天）、住院伙食补助费930元（31天×30元/天）、营养费1800元（60天×30元/天）、残疾赔偿金629521.92元、精神损害赔偿金30000元、误工费8400元（7月×1200元/月）、交通费5854.5元、鉴定费10200元，共758602.06元。一审法院认定事实：耿洁于2017年9月15日入镇江市第一人民医院处住院治疗入院记录载，主诉：上腹部疼痛三天。现病史：患者三天前，无明显诱因情况下出现发热，伴有上腹痛，阵发性，体温未监测，予以快克、头孢自行处理后，进行性加重，有恶性、无呕吐，无咳嗽、咳痰，无明显腹泻，小便正常，睡眠一般。于丹徒区人民医院就诊，09-158B超提示：胰腺体积增大、回声欠均匀，结合临床进一步检查。患者到我院急诊就诊，急查血尿淀粉酶结果：血淀粉酶488U/L，尿淀粉酶13440IU/L；现为进一步诊治，由门诊拟诊“急性胰腺炎可能”收住入院。体格检查：体温：38.7℃，脉搏：108次/分，呼吸：18次/分，血压：108/76mmHg，BMI：22.2㎏/㎡。验室及器械检查：B超（丹徒区人民医院2017-09-15)：胰腺体积增大、回声欠均匀，结合临床进一步检查；本院2017-09-15：血常规：红细胞4.57*10^12/L，白细胞5.9*10^9/L，血红蛋白136g/L，血小板148*10^9/L；血淀粉酶488U/L，尿淀粉酶13440IU/L。初步诊断：急性胰腺炎可能。病程记录载，2017年9月15日首次病程记录，诊疗计划：患者目前诊断尚不明确，拟行增强CT协助诊断。暂予以消化科护理常规，禁食水，监测生命体征，予奥曲肽、奥美拉唑，抑酶、抑酸以及补液维持电解质平衡等对症治疗；完善血、尿、便常规，淀粉酶，凝血功能，生化等检查；向患者及家属交代病情，患者有发展为急性重症胰腺炎、心肌抑制、心脑血管意外、肾功能衰竭、呼吸衰竭，多脏器功能损害等可能，患者及家属表示理解，并签署知情同意。2017年9月16日，今日患者一般情况尚可，有低热，38℃，时有恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰，诉腹痛较前好转，无腹泻，大便稍干燥。查体：上腹部压痛，无反跳痛，无腹部包块。肠鸣音正常，无血管杂音。目前诊断：急性胰腺炎成立，予以胃肠减压、抑酸、抑酶、补液等对症处理，监测生命体征，定期复查血尿淀粉酶、电解质情况，及时处理其它不适症状。2017年9月17日，今日患者一般情况尚可，胃肠减压管通畅，无发热，腹痛较前缓解明显。查体：腹软，上腹及左右腹侧压痛，左侧明显，较前好转。肠鸣音未及异常，双下肢无水肿。嘱继续抗炎、抑酶、抑酸及补液对症处理。密切监测患者生命体征，定期复查生化、电解质指标。患者B超提示：泥沙样结石，必要时请普外科协助治疗。2017年9月19日，今日患者一般情况尚可。查体：腹壁柔软，上腹部无压痛，无反跳痛，无腹部包块。肝脾未触及，Murphhy征阴性。主治查房，患者一般情况尚可，目前急性胰腺炎诊断明确，依据昨日普外科会诊建议，拔除胃肠减压管。2017年9月19日17:30抢救记录，危重疾病名称：急性胰腺炎，糖尿病酮症酸中毒。主要病情：今日下午14:30患者突发胸闷，气急，胸痛，无恶心、呕吐，伴心悸。查体：神清，烦躁，腹软，无压痛，腹水征阴性，双下肢无水肿。抢救措施：急查血气分析，电解质，心肌酶谱，心肌标志物，胸部平扫+增强CT，头颅CT。考虑爆发性糖尿病酮症酸中毒，立即请内分泌、ICU会诊，意见示考虑急性胰腺炎，糖尿病酮症酸中毒，予碳酸氢钠纠酸，胰岛素泵降糖治疗，转ICU继续治疗，向家属告诉病情，目前病情危重，随时有生命危险，予告病重。抢救结果：目前生命体征平稳。2017年9月19日17:31，右侧股静脉置管。2017年9月19日17:32转出记录，入院诊断：急性胰腺炎，诊疗经过：入院后予抑酸、抑酶及补液等治疗，腹痛症状好转，今日下午患者再次突感腹痛，伴胸闷、气喘，心电监护提示心率在130次左右，急查血气分析提示严重酸中毒，急请内分泌科、ICU会诊示：考虑糖尿病酮症酸中毒，建议转ICU治疗，患者家属同意转ICU。目前情况：患者神志萎靡，查体：腹部外形正常，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无腹部包块。肠鸣音正常。目前诊断：急性胰腺炎，糖尿病酮症酸中毒。2017年9月19日18:19转入记录，目前诊断：1糖尿病酮症酸中毒；2暴发性Ⅰ型糖尿病？；3急性胰腺炎。转入ICU指征：患者神志昏迷，酸中毒明显，呼吸浅快，有入住ICU指征，入科病情评估：患者意识不清、烦躁、不配合治疗，有拔管风险，予床旁约束。诊疗计划：告病危，予特别护理，心电监护，监测呼吸、心率、血压、脉搏氧饱和度Q1H，记24小时出入量；预计住ICU时间5-7天；预计治疗结果：待患者呼吸、心率、血压及脉氧饱和度稳定，转入普通病房；完善血尿粪常规、肝肾功能、电解质、凝血常规及血气分析等检查；给予心电监护、双腔鼻导管吸氧、留置导尿、胰岛素泵降低血糖、补液、纠酸、保护脏器功能等治疗，必要时行CRRT纠正内环境，保持稳态；向患者家属告知病情，患者严重酸中毒，有呼吸心跳骤停的风险，虽经积极治疗仍可能出现生命危险，患者家属表示知情理解；密观患者血糖及生命体征，及时给予适当处理。2017年9月19日20:15抢救记录，患者耿洁，入院诊断：急性胰腺炎。抢救起始时间：2017-09-1918:29，抢救原因：患者严重酸中毒，意识不清，呼吸浅快，血压降低。给予心电监护、双腔鼻导管吸氧、留置导尿、胰岛素泵降低血糖、补液、纠酸、保护脏器功能等治疗，必要时行CRRT纠正内环境，保持稳态，复查血气后提示，患者酸中毒仍较重，血糖仍较高，继续给予碳酸氢钠补碱、补液、胰岛素泵降低血糖等治疗，并及时复查血气分析，日前患者生命体征尚平稳，意识恢复，对答可，肢体检查配合，抢救成功。2017年9月19日23:09危急值处理记录，化验室回报危急值：血电解质示：氯131.48mmol/L，钠166.42mmol/L。处理过程记录：接收时间：2017-09-1923:07，处理时间：2017-09-1923:09予口服温开水治疗。2017年9月20日08:20副主任医师查房记录，患者神志昏睡，双腔鼻导管持续吸氧，氧流量5L/min，去甲肾上腺素持续静脉泵入维持血压稳定，自诉稍感乏力，稍有视物不清，腹痛腹胀。查体：双肺呼吸音粗糙，右上腹稍有轻压痛，肠鸣音3次/分。副主任医师查房指示：患者现升压药维持下一般生命体征尚平稳，昨日有严重高血糖、尿酮体强阳性，血气入科时提示严重酸中毒，患者现经我科补液、降糖、纠酸等处理后，患者病情有好转，神志转清，酸中毒已基本纠正，患者病情演变考虑系胰腺炎诱发胰岛功能受损发生，亦不能除外是否平时已存在糖耐量异常，今予完善相关检查继续评估病情，密观。2017年9月20日14:14，患者神志清楚，精神萎，双腔鼻导管持续吸氧，氧流量5L/min，稍感头痛，轻度恶心感，未吐，胰岛素泵入降糖中，血糖维持在8-10mmol/l。查体：体温37.4℃,口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙。腹壁软，右上腹稍有轻压痛，余腹无压痛。结合病史、查体及相关辅助检查，目前糖尿病酮症酸中毒、急性胰腺炎诊断明确，至于患者是否存在糖尿病需进一步检查，予完善相关检查明确诊断。现继予补液、降糖、抑酸抑酶，抗感染、维持内环境稳定等对症治疗，密切监测血糖，继观病情变化。2017年9月20日17：13危急值处理记录，接化验室回报危急值：尿常规红细胞计数高。处理过程记录：排查血尿原因，动态监测尿常规变化。接收时间17:13，处理时间:17:13。处理结果：动态观察。完成时间:17:30。2017年9月21日出院评估，患者耿洁因“上腹部疼痛三天”于2017-09-1516:29收入我院消化科。入院诊断：急性胰腺炎。入院后予抑酸、抑酶及补液等治疗，腹痛症状好转，今日下午患者再次突感腹痛，伴胸闷、气喘，心电监护提示心率在130次左右，急查胸头部CT未及异常，急查血气分析提示PH6.946，二氧化碳分压32.20mmHg，氧分压199.00mmHg，钾离子浓度5.80mmol/L，钠离子浓度150.00mmol/L，钙离子浓度1.13mmol/L，实测总血红蛋白13.20g/dL，碱剩余-23.6mmol/L。患者严重酸中毒伴意识昏迷，急请内分泌科、ICU会诊示：考虑糖尿病酮症酸中毒，建议转ICU治疗，患者家属同意转ICU。入科后予以密切监测生命体征、血糖、电解质，吸氧，记24小时出入量，积极补液扩容，小剂量胰岛素泵维持降糖，纠正内环境紊乱，抑酸抑酶，去甲肾上腺素维持升压，保护脏器功能，防治感染等治疗。现患者病情有所改善，家属商量后要求出院，转外院继续治疗。外院为患者家属自行联系，医务部副主任同意并指示予以办理出院。临时医嘱单，2017年9月15日21:04，葡萄糖注射液（10%）500ml，氯化钠注射液（10%）1g，静滴，50滴/min。出院记录，2017年9月15日至2017年9月21日一人医住院治疗（住院号：671367），入院后予相关治疗。出院诊断：暴发性Ⅰ型糖尿病可能，糖尿病酮症酸中毒，急性胰腺炎。镇江市第一人民医院未归入住院病案的护理单载，2017年9月18日22:28，心率115次/分，患者自诉心慌，心前区不适，汇报医生，卧床休息，给予相关健康教育。2017年9月18日22:51，心率105次/分，心前区不适，胸闷，汇报医生，卧床休息，避免左侧卧位，给予相关健康教育。2017年9月19日11:50，患者诉呼吸急促，汇报医生，遵医嘱双腔鼻塞吸氧，心理护理，给予相关健康教育。2017年9月19日14:16，心率108次/分，患者诉胸部疼痛，呼吸急促，汇报医生，协助取舒适卧位，心理安慰，遵医嘱双腔鼻塞吸氧，给予相关健康教育。耿洁向镇江市第一人民医院支付医疗费7931.59元，医保支付12853.57元。2017年9月28日，耿洁入江苏省人民医院住院治疗至2017年10月10日，因“上腹部疼痛伴口干多饮多尿”急诊入院，2017年9月21日收入该院胰腺中心，予抗炎、抑酸等治疗，患者病情好转，现患者血糖波动范围较大，收入内分泌科。入院后予调整降糖方案。出院诊断：糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，急性胰腺炎，胆囊结石。耿洁支付医疗费26107.65元，其后耿洁向医疗保险基金报销了部分医疗费用。2018年3月10日，耿洁入南京鼓楼医院住院治疗至2018年3月15日，为求进一步控制血糖入院，入院后完善相关检查等。出院诊断：Ⅰ型糖尿病，胆囊息肉，维生素D缺乏症。耿洁支付医疗费4384.53元，其后耿洁向医疗保险基金报销了部分医疗费用。此外，耿洁在江苏省人民医院、南京鼓楼医院、江苏省中医院、北京协和医院、江苏大学附属医院、镇江市丹徒区人民医院等医院门诊花费8785.06元，其后耿洁向医疗保险基金报销了部分医疗费用。耿洁认为镇江市第一人民医院的诊疗行为存在过错，导致耿洁损害后果，提起医疗损害鉴定，经一审法院委托苏州大学司法鉴定中心于2020年1月10日作出苏大司鉴中心[2019]医损鉴字第106号司法鉴定意见书，分析说明认为：1、基本情况：2017年9月15日下午，耿洁因“上腹部疼痛三天”至一人医住院治疗，临床诊断为：急性胰腺炎。入院后予抑酸、抑酶等治疗。2017年9月18日晚，患者自诉心慌，心前区不适。2017年9月19日下午14:30患者突发胸闷，气急，胸痛伴心悸。医方考虑爆发性糖尿病酮症酸中毒，转ICU继续治疗。医方予以密切监测生命体征、血糖等，积极补液扩容、维持降糖、纠正内环境紊乱等治疗。后患者于2017年9月21日转入江苏省人民医院治疗，并于2017年10月10日出院。出院诊断为：糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，急性胰腺炎，胆囊结石。后患者于2018年3月10日至南京鼓楼医院，为求进一步控制血糖入院，临床诊断为：I型糖尿病，胆囊息肉，维生素D缺乏症。2、被鉴定人目前损害后果：胰岛功能差，需要长期胰岛素治疗，维持正常血糖。3、关于患者自身因素：本例患者糖尿病病因学分型考虑为:暴发性Ⅰ糖尿病、特殊类型糖尿病（胰源性糖尿病）均有可能，无论病因如何，其胰岛功能损伤基本不可逆。4、相关理论：（1）暴发性Ⅰ型糖尿病是2000年由日本学者Imagawa等提出的Ⅰ型糖尿病新亚型，该病的发病机制并不清楚，可能与HLA基因型、病毒感染和自身免疫有关，目前归类于特发性Ⅰ型糖尿病范畴。与典型的Ⅰ型糖尿病相比，发病患者的病程短、酮症酸中毒程度重。暴发性Ⅰ型糖尿病发病率低，起病急骤，在短时间内出现胰岛素重度缺乏，并导致严重代谢紊乱。该病发展迅速，预后极差，胰岛内分泌功能丧失，需终身依赖胰岛素治疗。（2）胰源性糖尿病是指既往无糖尿病史，由于胰腺疾病引起血糖增高，糖耐量试验降低。在国外欧美、日本报道较多，其发病机制主要是胰岛素分泌不足，伴有胰高糖素分泌增加，引起各种糖尿病并发症。5、关于医疗行为及因果关系分析：（1）患者2017年9月15日入院后医方急性胰腺炎临床诊断明确，予以抗炎、抑酶、抑酸等对症治疗，符合诊疗常规。9月19日患者病情加重后，医方对于酮症酸中毒及高渗等处理符合诊疗常规。（2）医方存在以下过错：①患者胰腺炎入院后，没有及时动态监测血糖变化，特别是在补液为葡萄糖的情况下，没有及时诊断和发现患者血糖升高和酮症酸中毒。②9月15日21:04分使用10%葡萄糖500ml依据不充分。③9月18日患者病情加重，未见相关病程记录，而护理记录中有相关记录。（3）本例患者耿洁自身糖尿病病因学分型特殊，医方在患者自身病情变化时，没有及时观察并予以相应处理。医方上述过错行为在一定程度上延误了治疗时机，增加了治疗难度，与耿洁损害后果之间存在一定的因果关系。综上所述，镇江市第一人民医院在耿洁诊疗过程中存在过错，其过错行为与耿洁损害后果之间存在一定的因果关系，其过错参与度考虑为次要因素。6、关于伤残等级：鉴定时耿洁神清，精神可，自行入室，对答切题，查体合作，腹部胰岛素泵佩戴在位。患者自述目前一直用胰岛素泵降血糖，一般情况下血糖控制还可以，基本较平稳，但出差等劳累后血糖偶有波动，自己监测血糖并调整胰岛素剂量。大概3-4个月复诊一次，最近一次复诊为2019年9月，血糖基本正常。对此，根据《医疗事故分级标准（试行）》三级丙等（八级伤残）总则之规定，耿洁目前需长期胰岛素治疗的伤残等级评为八级。鉴定意见：根据现提供的鉴定资料，本次鉴定综合分析认为：镇江市第一人民医院在耿洁诊疗过程中存在过错，其过错行为与耿洁损害后果之间存在一定的因果关系，其过错参与度考虑为次要因素。耿洁目前需长期胰岛素治疗的伤残等级评为八级。本次鉴定建议耿洁住院期间及出院后60日可给予营养支持，其住院期间及出院后90日予以一人护理为宜，其误工时限综合考虑掌握在210日内较为合适。耿洁支付鉴定费10200元。对此鉴定意见，耿洁有异议并经其申请，鉴定人出庭接受了质询，耿洁认为：1、耿洁急性胰腺炎入院，病因明确，入院前无糖尿病史，初诊时血糖4.65mmol/L，血钙2.345mmol/L，均为正常值，4天后的19日17点抢救时耿洁血糖44.2mmol/L，血钙1.13mmol/L。这表明耿洁胰腺严重坏死完全是医院违反规范所致，耿洁的糖尿病类型应为特殊类型糖尿病中的胰腺外分泌病，而非原因未明的暴发性Ⅰ型糖尿病。故鉴定人将患者自身因素考虑为主要因素不能成立。2、鉴定意见只指出医院未对血糖进行动态观察，却没有指出医院既未对耿洁作出临床上完整的AP诊断，也未对耿洁动脉血气分析等相关指标作动态观察，这是导致耿洁SAP、DKA的一个重要原因。医院在最初48小时静脉补液量少于85ml/h，远低于规定最初48小时内200-250ml/h的补液量，而鉴定意见仅指出9月15日21:04使用10%葡萄糖500ml依据不充分。因此，医院诊断不完整、治疗不规范、护理不到位的医疗过错行为是导致耿洁从普通的轻症急性胰腺炎发展成重症急性胰腺炎、严重糖尿病酮症酸中毒的根本原因。3、根据《医疗事故分级标准（试行）》二级丁等医疗事故（对应5级伤残）为存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。16.胰缺损，胰岛素依赖。三级丙等医疗事故（对应8级伤残）为器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。14.胰缺损1/3伴轻度功能障碍。耿洁的血清C肽测定都﹤3.330，提示胰岛素分泌绝对不足，根据鉴定机构总则和分则相结合的原则，耿洁胰腺属于严重功能障碍，胰岛素依赖，应为5级伤残而非8级伤残。鉴定人称，耿洁自身糖尿病病因学分型特殊（1）镇江市第一人民医院临床诊断为：暴发性Ⅰ型糖尿病可能，糖尿病酮症酸中毒，急性胰腺炎。糖尿病分型为Ⅰ型糖尿病中的暴发性Ⅰ型糖尿病可能性大。（2）江苏省人民医院临床诊断为：糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，急性胰腺炎，胆囊结石。因本例糖尿病病因学分型特殊，故分型未明确。（3）南京鼓楼医院临床诊断为：Ⅰ型糖尿病，胆囊息肉，维生素D缺乏症。糖尿病分型为Ⅰ型糖尿病。（4）2019年11月22日鉴定听证会后，相关临床医学专家讨论认为，本例患者糖尿病病因学分型考虑为暴发性Ⅰ型糖尿病、特殊类型糖尿病（胰源性糖尿病）均有可能，但更倾向于暴发性Ⅰ型糖尿病。暴发性Ⅰ型糖尿病是2000年由日本学者提出的Ⅰ型糖尿病新亚型，该病发病机制不清楚，以起病急骤、病情进展迅速、预后不良为特征。因此，耿洁的糖尿病病因学分型考虑为Ⅰ型糖尿病中的暴发性Ⅰ型糖尿病可能性大，但也不能排除特殊类型糖尿病（胰源性糖尿病），故患者自身因素考虑为主要因素。本例伤残鉴定依据的标准是《医疗事故分级标准（试行）》，伤残等级的评定考虑总则和分则相互结合的原则。上述标准中，九级及下是无医疗依赖的，八级及以上是有医疗依赖的，但五-八级分则中都提到胰腺缺损，五级为整个胰腺缺损，八级为胰腺缺损1/3。因此依据总、分则相互结合的原则，比照《医疗事故分级标准（试行）》三级丙等（八级伤残）规定，建议耿洁目前需长期胰岛素治疗的伤残等级评为八级。一审法院认为，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。关于镇江市第一人民医院的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、患者损伤残疾程度等问题，经苏州大学司法鉴定中心鉴定认为，耿洁自身糖尿病病因学分型特殊，自身因素考虑为主要因素；医方在患者自身病情变化时，没有及时观察并予以相应处理，延误了治疗时机，增加了治疗难度，与耿洁损害后果之间存在一定因果关系，参与度考虑为次要因素。对耿洁伤残等级评定，考虑依据的标准总则和分则相结合原则，耿洁目前需长期胰岛素治疗的伤残等级评定为八级。该鉴定依照法定程序进行并鉴定人员已出庭接受质询，鉴定意见对争议焦点的归纳与之后的分析说明全面、客观、翔实。鉴定意见对镇江市第一人民医院医疗过程中过错与耿洁损害后果之间的因果关系已充分考虑到耿洁自身疾病情况，镇江市第一人民医院诊疗过程中存在的过错；对耿洁损伤伤残程度，已根据鉴定标准、综合耿洁损伤进行了评定，该意见客观、充分、全面，耿洁方虽有异议，但未能提供充分证据反驳鉴定意见，故对耿洁方的异议不予认可，对于该份鉴定意见，予以采纳。根据本案具体情形，一审法院酌定镇江市第一人民医院承担35%的赔偿责任。耿洁在本案中申请鉴定共支付10200元，予以认定。对于耿洁各项损失，认定如下：1、医疗费：结合患者病历材料、医疗费发票，患者个人支付的医疗费，认定为47208.83元。对于耿洁主张在镇江市第一人民医院处就诊医疗费用中医保统筹支付应作为耿洁承担的医疗费，没有法律依据，不予支持；2、住院伙食补助费：耿洁住院31天，按30元/天，计930元；3、营养费1800元，镇江市第一人民医院无异议，予以确认；4、护理费：护理期间90日，按100元/天，计9000元；5、伤残赔偿金：耿洁1989年8月出生，可计算20年，耿洁构成八级伤残，计52460.16元/年×20年×30%＝314760.96元；6、误工费8400元，镇江市第一人民医院无异议，予以确认；7、交通费，根据耿洁就医情况，酌情支持2000元。以上损失384099.79元，由镇江市第一人民医院承担35%，即134434.93元，镇江市第一人民医院还应赔偿耿洁精神损害抚慰金5250元，共计139684.93元。据此，一审法院判决：镇江市第一人民医院于判决生效后十日内赔偿耿洁各项损失139684.93元。本院二审期间，双方当事人均未提供新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。根据《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》，人身损害赔偿标准的计算方式有所变化，一审认定的残疾赔偿金已按照新标准计算。本院认为，镇江市第一人民医院提供的病历材料有医护人员及患者耿洁双方的签名确认，鉴定材料在移交鉴定机构前已经双方当事人进行质证，耿洁认为医方提供的部分病历不具有真实性和合法性，但其未能举证证明。本案的鉴定机构苏州大学司法鉴定中心系耿洁首选，镇江市第一人民医院亦表示同意，即该鉴定机构是由双方当事人共同选定。该鉴定机构及其工作人员都具有相应资质，鉴定符合法定程序，鉴定人员亦出庭接受质询，耿洁未能提供证据证明该鉴定意见有法律规定的不予采信的情形，且耿洁在一审亦未申请重新鉴定，故本院对苏州大学司法鉴定中心的鉴定意见予以采信。综上所述，上诉人耿洁的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1099元，由上诉人耿洁承担。本判决为终审判决。审 判 长  陈 敏审 判 员  葛荣贵审 判 员  贾黛舒二〇二〇年八月十三日法官助理  李宏敏书 记 员  戴葩妍