四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1632号 上诉人（原审被告）：中银保险有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区南街45号。 负责人：袁仕宏，经理。 委托诉讼代理人：王瑜，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：张正勤，男，1973年12月出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人：芦涛，四川川宜律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：杨峰，男，1970年1月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 被上诉人（原审被告）：宜宾市蓝星出租汽车有限责任公司，住所地四川省宜宾市翠屏区江北开发区学院路左侧1号。 法定代表人：李祥云，董事长。 委托诉讼代理人：何伟，男，公司员工。 上诉人中银保险有限公司宜宾中心支公司（以下简称中银保险宜宾公司）因与被上诉人张正勤、杨峰、宜宾市蓝星出租汽车有限责任公司（以下简称蓝星出租汽车公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省高县人民法院(2020)川1525民初648号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年8月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中银保险宜宾公司向本院上诉请求：1.改判张正勤医疗费扣除自费药15%，计算为79940元×85%=67949元；2.改判张正勤的残疾赔偿金按照农村标准计算为14670元/年×20年×21%=61614元；3.改判被扶养人生活费按照农村居民人均年生活消费支出计算为14670元/年×15年×21%=22138.2元；4.改判张正勤的误工损失计算为100元/天×90天=9000元；5.张正勤负担一审诉讼费2551元；6.被上诉人负担本案所有的诉讼费用。事实和理由：1.医疗费应当扣除自费药15%；2.对被扶养人生活费，张正勤母亲为农村户籍，不应当按照城镇标准赔偿；3.认定张正勤在建筑行业工作没有依据，残疾赔偿金和误工费认定标准不合理；4.不应当由我司承担一审诉讼费。 张正勤辩称：1.对于扣除非医保费用条款，中银保险宜宾公司未在保险合同中加黑加粗，也没有尽到告知义务，不应扣减非医保用药；2.我方一审已举证证实张正勤在城镇务工，收入来源于城镇，故被扶养人生活费和残疾赔偿金都应该按照城镇标准计算；3.一审按照建筑行业平均工资计算误工费是正确的；4.中银保险宜宾公司作为败诉方，一审判决其负担诉讼费并无不当。请求驳回上诉，维持原判。 杨峰未作答辩。 蓝星出租汽车公司辩称：1.对扣除非医保费用条款属于免责条款，中银保险宜宾公司未提交证据证实其尽到了提示和明确说明义务，该条款不发生效力；且中银保险宜宾公司未证实张正勤的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，应当承担不利后果。2.中银保险宜宾公司未证实诉讼费属于其免除责任的范畴，一审根据司法惯例判决中银保险宜宾公司承担并无不当。请求维持原判。 张正勤向一审法院起诉请求：1.判令中银保险宜宾公司、杨峰、蓝星出租汽车公司赔偿张正勤因交通事故产生的各项损失共计253457.65元；2.本案诉讼费由中银保险宜宾公司、杨峰、蓝星出租汽车公司负担。 一审法院认定事实：2019年7月31日5时25分，杨峰驾驶川Ｑ×××××号小型轿车由珙县沿宜威路往宜宾方向行驶，当车行驶至宜威路23公里＋400米处变更车道时，与同方向由张正勤驾驶的川Ｑ×××××号普通二轮摩托车发生碰撞，造成两车受损、张正勤受伤的交通事故。2019年8月12日，高县公安局交通管理大队作出道路交通事故认定书，认定杨峰在此事故中承担主要责任，张正勤在此事故中承担次要责任。张正勤受伤后在宜宾蜀南医院住院治疗90天，产生医疗费79626元，其中张正勤支付20888元，蓝星出租汽车公司支付58738元。2020年3月10日，张正勤在宜宾蜀南医院复查，产生检查费用314元。本案诉讼过程中，张正勤申请对其伤残等级、后续医疗费、护理依赖程度及护理时限进行鉴定，经双方当事人选定四川金沙司法鉴定所作为鉴定机构。2020年4月24日，该鉴定所作出鉴定意见：1.张正勤因外伤致右侧肱骨近端粉碎性骨折伴肱骨头脱位骨折内固定术后，评定为九级伤残；其右侧胫骨平台骨折后内固定术后，评定为十级伤残。2.张正勤后续医疗费约需18800元。3.张正勤无护理依赖。4.张正勤护理期评定为100天，从受伤之日起计算。 蓝星出租汽车公司系川Ｑ×××××号车的所有人，杨峰系蓝星出租汽车公司雇请的驾驶员。蓝星出租汽车公司在中银保险宜宾公司为川Ｑ×××××号车投保了交强险和保险限额为1000000元的商业三者险，保险期间自2018年12月11日起至2019年12月10日止。张正勤系川Ｑ×××××号车的所有人，川Ｑ×××××号车因本次交通事故受损，于2020年3月9日产生维修费1030元。 张正勤自2017年起长期在宜宾建筑工地从事钢筋工工作。张正勤之母向其珍于1946年2月出生，向其珍共生育两个子女。张正勤之女张某于2011年出生。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民由于过错侵害他人人身、财产权利的，应当依法承担民事责任。杨峰在本次事故中承担主要责任，应当根据其过错程度对张正勤因本次事故产生的合法损失承担赔偿责任。张正勤的损失，应首先由中银保险宜宾公司在川Ｑ×××××号车交强险责任限额内承担赔偿责任，超出部分，在该车商业三者险限额内承担70%，剩余损失，由张正勤自行承担。关于本案的赔偿项目及计算标准：张正勤主张的医疗费21202元、后续医疗费18800元、精神抚慰金10500元、维修费1030元，符合法律及司法解释规定，予以支持；张正勤虽系农村户籍，但长期在城镇务工，主要收入来源于城镇，对其主张的残疾赔偿金151846.80元予以支持；被扶养人生活费，应参照扶养义务人收入来源情况进行确定，张正勤主张被扶养人生活费按25367元／年计算，予以支持，但向其珍被扶养年限应计算5年10个月，张某被扶养年限应计算9年2个月；张正勤未提交工资收入以及因伤持续误工的证据，对其误工费，结合其就业状况参照四川省2019年建筑业年平均工资53315元计算90天；张正勤主张的护理费标准过高，结合本地审判实践，酌情按120元／天计算，护理时间应结合张正勤年龄、伤残程度、伤残部位等因素综合确定，结合本案实际，张正勤的护理时间认定为90天。张正勤主张的住院伙食补助费标准过高，酌定为30元／天；张正勤主张交通费，但未提交相应证据，结合本案实际，酌情支持400元。综上，本案赔偿项目及金额确定为：医疗费21202元、后续医疗费18800元、精神抚慰金10500元、维修费1030元、残疾赔偿金151846.80元、被扶养人生活费39953.03元、误工费13146.16元、护理费10800元、住院伙食补助费2700元、交通费400元，合计270377.99元。蓝星出租汽车公司垫付的医疗费58738元，其中30%即17621.40元应由张正勤负担，为减少诉累，该款项直接在上述赔偿总额中扣减。蓝星出租汽车公司垫付款由中银保险宜宾公司直接向其支付。中银保险宜宾公司提出医疗费扣减10%非基本医疗保险费用，但未提交证据证明保险合同对相应内容进行了约定并且保险人已履行明确说明义务，故对该主张不予采纳。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条,《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条第一款、第二款，第十六条、第二十五条第一款、第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款，第十八条第一款、第十九条第一款、第二款，第二十条第一款、第二款、第三款，第二十一条第一款、第二款、第三款，第二十二条、第二十三条第一款、第二十五条第一款、第二十八条第一款的规定，判决：一、中银保险有限公司宜宾中心支公司在川Ｑ×××××号车交强险及商业三者险限额内赔偿张正勤各项损失共计207952.19元；二、中银保险有限公司宜宾中心支公司在川Ｑ×××××号车商业三者险限额内支付宜宾市蓝星出租汽车有限责任公司垫付款58738元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2551元，由中银保险有限公司宜宾中心支公司负担；鉴定费3400元，由张正勤负担1600元，由中银保险有限公司宜宾中心支公司负担1800元。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：1.是否应当扣除非医保费用用药比例；2.张正勤母亲的扶养费标准以及张正勤的残疾赔偿金和误工费标准认定问题；3.一审诉讼费承担问题。 关于争议焦点一：是否应当扣除非医保费用用药比例。本院认为，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，中银保险宜宾公司未能提供证据证明对案涉保险合同中不予赔付非医保费用的条款已向投保人履行提示和明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，中银保险宜宾公司应当承担举证不能的不利后果，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 关于争议焦点二：张正勤母亲的扶养费标准以及张正勤的残疾赔偿金和误工费标准认定问题。本案中，有证人出庭作证证明张正勤在建筑工地工作，结合建筑工地工作的流动性大和工资阶段性给付等特点，以及村委会《证明》证明其未在家务农，本院认为，经常居住地或主要收入来源于城镇的农村村民，可以按照城镇标准计算其残疾赔偿金。随着城乡一体化的发展，城镇标准和农村标准未来的趋势必将统一，一审法院根据张正勤提交的证据证明其主要收入来源于城镇，进而认定按城镇标准计算符合客观实际。中银保险宜宾公司不能证明张正勤出具的证据存在虚假的情况，因此本院认为一审法院将残疾赔偿金按照城镇标准计算并无不妥。关于扶养费，因张正勤的母亲1946年出生，其虽系农村户籍但已丧失劳动能力，其收入应当来源于其两个子女的收入，因此结合张正勤在建筑工地务工的情况，一审法院认定其按照城镇标准计算并无不妥。关于误工费，中银保险宜宾公司对于误工时间没有异议，结合对于建筑工地工人身份的认定情况，中银保险宜宾公司的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于争议焦点三：诉讼费由保险公司承担的问题。依照《中华人民共和国保险法》第六十六条“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担”的规定，一审法院根据本案实际情况，确认该部分费用由中银保险宜宾公司承担并无不妥。 综上所述，中银保险宜宾公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2471元，由上诉人中银保险有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  翟旭玫 审 判 员  张力骁 二〇二〇年八月十一日 法官助理  匡小玲 书 记 员  刘洋杨