四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1546号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司。住所地：四川省宜宾市翠屏区戎州路东段2-4号2层A区。 负责人：杨涛，总经理。 委托诉讼代理人：李禄峰，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：陶开贵，男，1968年6月4日出生，汉族，户籍所在地四川省宜宾市屏山县，现住四川省宜宾市南溪区。 委托诉讼代理人：熊仕华，宜宾市南溪区大观法律服务所法律工作者。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称联合财保宜宾支公司）因与被上诉人陶开贵意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市南溪区人民法院(2020)川1503民初771号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年7月23日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 联合财保宜宾支公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市南溪区人民法院(2020)川1503民初771号民事判决，依法改判联合财保宜宾支公司承担伤残赔偿金5500元、医疗费1505.38元，共计7005.38元；2.一、二审案件受理费由陶开贵负担。事实和理由：本案保险合同成立是投保人根据本公司出售的出入平安驾乘人员意外伤害保险，保险人对不同保险事故约定不同保险限额，告知投保人主要保险条款及伤残按十级残疾程度与保险金给付比例计算等条款，经投保人同意生成保单。保险单上明确载明保险金额，人身保险残疾程度与保险金给付比例表确定保险金给付标准等内容，故陶开贵残疾赔偿金应为5500元（11000元×5%）。医疗费应扣除其他渠道获得的赔偿后超出的部分按事故责任比例和保险合同约定计算。 陶开贵辩称，保险公司要求赔偿金按照伤残等级对应比例给付的条款未在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并且保险公司也未举证证明对该条款向投保人进行了书面或口头的说明，该免责条款不产生法律效力；一、二审案件受理费应由保险公司负担。请求驳回上诉，维持原判。 陶开贵向一审法院起诉请求：1.判令联合财保宜宾支公司赔偿各项损失共计118232.5元（意外医疗费8232.5元、交通意外伤害保险金110000元）；2.本案诉讼费用由联合财保宜宾支公司负担。 一审法院认定事实如下：2019年1月24日，陶开贵在联合财保宜宾支公司投保《出入平安驾乘人员意外伤害保险C型保险（2014版）》，保险单载明：投保人陶开贵，出入平安驾乘人员意外伤害保险C型保险（2014版），保险责任交通意外，每人保额110000元，保额合计120000元，保险费合计280元，保险期间2019年1月27日0时起至2020年1月26日24时止。特别约定载明：1、适用车辆：3座及以下非营业性质摩托车，本保险合同约定车辆信息如下：车牌号/车架号。2、被保险人：合法驾乘或乘坐本保单所约定非营运摩托车的自然人，被保险人人数以本车行驶证载明人数为限。3、保险责任：被保险人驾驶或乘坐保单约定的非营运摩托车，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中因意外伤害导致的身故、残疾和医疗保险责任。被保险人出险理赔时，保险人根据公安交通管理部门出具的《交通事故责任认定书》所载明的本车驾驶人员来确认是否承担保险责任，并按照本保单载明的每人各项保险责任项下的保额进行保险金理算与给付。保险责任及责任免除详见保险条款。4、及时报案：发生保险责任事故后，投保人必须在24小时内及时报案，若因不及时报案而导致保险人无法确定责任的部分，保险人不承担给付保险金责任。5、限购份数：每辆车限投2份，超出部分无效。 2019年5月24日，陶开贵驾驶川Ｑ××普通二轮摩托车与周敏聪驾驶的川Ｑ××重型货车相撞，造成陶开贵受伤、车辆受损的交通事故。经宜宾市公安局南溪区分局交通管理大队认定：陶开贵负事故同等责任，周敏聪负事故同等责任。 陶开贵受伤后，被送至宜宾市南溪区中医医院住院治疗18天，产生医疗费8801.22元。2019年6月11日转入宜宾市第五人民医院住院治疗41天，产生医疗费6426.73元，在宜宾康和大药房有限公司南溪区同心大药房购买药品307元，共计产生医疗费15534.95元。 2019年11月5日，经陶开贵申请，一审法院委托西南医科大学司法鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》对伤残等级、后续医疗费、护理依赖程度及护理时限进行鉴定，鉴定意见为：1、被鉴定人陶开贵系脑外伤所致精神障碍，脑器质性轻度智能减退，颅脑损伤遗留的精神智能障碍评定为九级伤残。2、被鉴定人陶开贵评定为部分护理依赖；部分护理依赖程度的护理时限暂评定为两年，必要时可视恢复情况再行评定。3、被鉴定人陶开贵后续治疗费为人民币捌仟元整或按照实际产生的合理费用为准。 四川省宜宾市南溪区人民法院（2019）川1503民初2009号生效民事判决中，对陶开贵在本次交通事故中的损失确认如下：医疗费15514.95元，续医费8000元，住院伙食补助费1770元，营养费1180元，护理费（含后续护理费）23900元，误工费13400元，残疾赔偿金153999.6元，精神损害抚慰金10000元，交通费400元，财产损失1200元，以上各项损失合计229364.55元。其中第1-3项的26464.95元系医疗费用赔偿限额范围内的损失，应当由中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在交强险范围赔偿10000元（已支付），对超出交强险的16464.95元，其中扣减医疗费15514.95元的10%为非基本医疗费用即1551.5元（由刘先金承担775.75元，陶开贵承担775.75元），剩余14913.45元由中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在商业险中承担50%即7456.73元，剩余部分由陶开贵自行承担。即陶开贵在本次交通事故中已获得侵权人相应医疗费赔偿，在本次事故中尚有自行承担的8232.48元（7456.73元+775.75元）未获得赔偿。 一审法院认为，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。投保人陶开贵在联合财保宜宾支公司投保《出入平安驾乘人员意外伤害保险C型保险（2014版）》，在保险期间内，陶开贵受到意外伤害，住院治疗59天，共计产生医疗费15534.95元，后经西南医科大学司法鉴定中心评定为九级伤残，后续治疗费8000元。陶开贵在本次交通事故中认定应产生医疗费用为23534.95元，陶开贵在本次交通事故中已获得侵权人相应医疗费赔偿，在本次事故中尚有自行承担的8232.48元未获得赔偿。按照保险合同约定，附加意外伤害医疗保险意外医疗赔偿金每人保额为10000元，根据医疗费赔偿的补差原则及陶开贵诉求，对其主张联合财保宜宾支公司赔偿其意外医疗赔偿金8232.5元，确定为8232.48元，依法予以支持。联合财保宜宾支公司辩称按照事故责任进行赔偿及续医费未实际产生不予赔偿，不予采信。按照保险合同约定，出入平安驾乘人员意外伤害保险C型保险（2014版）交通意外赔偿金每人保额为110000元，因陶开贵在本次交通事故中造成九级伤残，根据其伤残损失及保险合同约定，对其主张联合财保宜宾支公司赔偿其交通意外伤残赔偿金110000元，依法予以支持。联合财保宜宾支公司辩称应按照《出入平安驾乘人员意外伤害保险C型条款（2014版）》约定，陶开贵的伤残保险金应按伤残等级给付比例进行赔付，因按照伤残等级确定给付比例进行赔付的免除保险人责任的条款，未在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，且联合财保宜宾支公司也未举证证明对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该辩解理由不予采信。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款之规定，判决：一、联合财保宜宾支公司于判决生效后十日内在保险限额内向陶开贵支付意外医疗保险金8232.48元、交通意外伤残保险金110000元，合计118232.48元；二、驳回陶开贵的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2664元，减半收取计1332元，由联合财保宜宾支公司负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，结合当事人二审诉辩主张以及一审查明事实，归纳本案争议焦点如下：一、案涉保险合同中按照伤残等级给付保险金的条款是否有效；二、本案的医疗费用能否在交通事故侵权责任纠纷及本案保险合同纠纷中双重赔偿且是否考虑过错责任因素。 关于争议焦点一，对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。案涉保险合同中约定保险人按照伤残等级系数给付保险金的条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，联合财保宜宾支公司应当对前述条款承担提示和明确说明义务，否则条款不产生法律效力。关于免责条款的提示义务如何履行，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案争议免责条款在保险单中未予记载，保险条款部分虽有约定，但未以引起投保人注意的明显标志作出提示，故联合财保宜宾支公司未就该条款向陶开贵履行提示义务，争议免责条款未能生效，联合财保宜宾支公司应全额赔付陶开贵交通意外伤残保险金110000元。 关于争议焦点二，第三人侵权赔偿是基于侵权事实而承担赔偿责任，意外伤害保险赔偿是基于意外伤害保险关系做出的赔偿，这是两种不同的法律关系，不能相互替代。人的健康是无价的，不能和财产损失填补原则相混淆，人身意外伤害保险合同是一种给付性质的保险合同，法律上并没有禁止双重赔偿的规定，只要发生合同约定的事故且无免赔事由，保险人均要给付保险金，而不论被保险人是否已从其他途径得到侵权赔偿。本案陶开贵主张的意外医疗保险金并未超过保险合同约定的保额以及另案生效判决查明的医疗费总额，一审判决予以支持，于法不悖。案涉保险单中无根据《交通事故责任认定书》的责任划分来确认意外医疗保险金的内容，联合财保宜宾支公司亦未提供意外医疗保险金的保险条款，故其关于依据事故责任比例核算意外医疗保险金的主张，本院不予支持。 综上所述，联合财保宜宾支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2525元，由中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 张力骁 二〇二〇年八月四日 法官助理 李利常 书 记 员 李 雪