河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫03民终4354号上诉人（原审被告）：河南科技大学第一附属医院。住所地：河南省洛阳市涧西区景华路24号。法定代表人：董平栓，该院院长。委托诉讼代理人：魏海涛，河南经源律师事务所律师。特别授权。上诉人（原审原告）：高社子，男，汉族。上诉人（原审原告）：高超峰，男，汉族，嵩县纪检委职员。上诉人（原审原告）：高小超，男，汉族。上诉人（原审原告）：高娣，女，汉族。高社子、高娣、高小超共同委托诉讼代理人：高超峰，系高社子、高娣、高小超亲属。特别授权。上诉人河南科技大学第一附属医院（以下简称河科大一附院）因与上诉人高社子、高超峰、高小超、高娣医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2016）豫0303民初530号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月19日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。河科大一附院上诉请求：依法撤销一审判决第一、二项及受理费、鉴定费部分，重新作出公正判决。事实与理由：原审按照城镇居民标准计算死亡赔偿金明显错误，应按农村居民标准计算死亡赔偿金。理由：1、高超峰亲笔签名确认的患者郭玉香2015年9月10日住院病历中入院记录记载：郭玉香籍贯和住址均是在×新安县”，××生于原籍，长与本地，无长期外地居住史”。高超峰承诺并声明：××由此引发争议或与事实不符，不利后果本人自愿承担”。因此应确认患者为农村居民，在新安县农村居住，应按农村居民标准计算死亡赔偿盒。2、郭玉香有××活动后心慌、胸闷、气短20年”病史，本次入院确诊为××主动脉瓣重度狭窄”，有症状主动脉瓣狭窄者处理基本原则是限制体力活动防止晕厥加重或猝死。故郭玉香的病情不适合正常的工作劳动。原审中被上诉人提交有郭玉香《劳务用工协议》及工资表，但没有收付双方工资银行流水，根据其病情，该证据不具有真实性。该用工协议签订日期为2011年3月，此时郭玉香已56岁，已达法定退休年龄，生活来源依靠子女供养。故其即使有收入，也不能认定是固定收入。3、被上诉人提交的两份居委会证明均无经办人签字，无暂住证及档案佐证，纯系当事人自述，真实性均不能认定。二、原审判决按照50%赔偿比例判赔明显不当。1、关于不进行尸检的责任承担。《医疗事故处理条例》第十八条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。从该规定看，尸检的决定权在家属而不在医院。患者死亡后家属对医疗行为提出异议，医院书面告知死亡原因并建议做尸检以明确责任，被上诉人未行尸检导致医疗责任无法明确。尸检的必要性、重要性及不做尸检的风险后果在上述法规中有明确规定，法律法规一经公布即视为社会公知，医院没有再次告知的义务，现行法律及诊疗常规、规范中并没有规定医院有该项告知义务。因此，本案未尸检导致不能明确医疗过错参与度的责任应由被上诉人承担。原审判决增加15%赔偿责任没有法律依据。2、原审确定医院承担35%赔偿责任没有科学依据，确定的承担责任比例过高，应予减少。主动脉瓣重度狭窄的患者多合并有严重的并发症。约20%可发生猝死。出现心衰后均寿命2-3年。需行主动脉瓣置换手术治疗。主动脉瓣置换手术有正常的手术风险和术后难以完全避免的并发症。本例纠纷经家属知情签字同意手术。愿意承担相应的风险和难免并发症。原审在没有科学依据情况下确定医疗承担35%赔偿责任过重，不利于医学科学发展。三、高社子不应有被抚养人生活费给付。郭玉香2015年9月住院时已年满60周岁，原审中被上诉人提交的不真实的《劳务用工协议》也已于2014年3月25日到期。郭玉香和高社子生活来源均需子女供养。不应有被抚养人生活费给付。四。原审判决给付精神损害抚慰金50000元。结合本案具体情况，数额明显过高，也不利于医学科学发展。高社子、高超峰、高小超、高娣答辩意见同上诉状意见。高社子、高超峰、高小超、高娣上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判被上诉人承担全部赔偿责任，由被上诉人赔偿医疗费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、交通住宿费、精神损害抚慰金等共计630476.08元。2、一、二审的全部诉讼费用、鉴定费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决对双方责任的认定，没有事实依据，适用法律错误。从鉴定意见医疗过错分析看，被上诉人不应该仅承担35%的赔偿责任，而应承担全部责任。二、判决书已经根据庭审的证据材料事实认定：导致没有尸检鉴定机构无法确定医疗过错行为与郭玉香死亡结果因果关系参与度的过错责任在河科大一附院，因此河科大一附院应当承担全部赔偿责任。综合上述情况进行分析，上诉人认为，被上诉人分三个阶段犯下了不可饶恕的过错：第一阶段，患者病情危重情况下转出ICU,不利于其病情的监护及及时处理，××人术后手术部位出血，病情骤然恶化；第二个阶段，主治医生严重失职渎职，违背国家卫计委相关医疗操作规程。病人从9月21日转出ICU到9月22日凌晨1点血压忽高忽低，持续不稳，家属不停找护士，护士告诉医生，一直被叮嘱观察，长达9个小时不见任何医生查房，未采取任何医疗措施，××人情况危急，××人，家属和护士均找不到值班医生，××人打安定，严重违背医疗操作规程，延误了抢救的时机；第三阶段，由于被上诉人的违规违法导致患者手术部位破裂出血死亡后又诱导患者家属赶紧处理遗体，造成导致没有尸检鉴定机构无法确定医疗过错行为与郭玉香死亡结果因果关系参与度从而推卸赔偿责任。《侵权责任法》第六十条规定：××患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”，××医疗机构有过错的，依法承担相应的赔偿责任。”但被上诉人也没有证据证明上诉人一方存在这种只需要被上诉人承担相应的赔偿责任的情形。由此可见，一审判决将50%的损害后果强行推给上诉人一家来承担，没有任何事实根据和法律依据。上诉人为此要求撤销一审判决，改判被上诉人承担全部责任并承担一、二审诉讼费及鉴定费。河科大一附院答辩意见同上诉状意见。高社子、高超峰、高小超、高娣向一审法院提出诉讼请求：1.请求判令河科大一附院支付高社子、高超峰、高小超、高娣医疗费44062.35元、护理费840元、被抚养人生活费78630.6元、丧葬费19402元，死亡赔偿金487829元、交通费3200元、住宿费1920元，精神损害赔偿金50000元各项共计：685883.95元；2.由河科大一附院承担本案的一切诉讼费用。后增加第一项诉讼请求为：判令河科大一附院支付高社子、高超峰、高小超、高娣医疗费、护理费、被抚养人生活费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、住宿费、精神损害赔偿金等共计726158.85元。一审法院经审理查明：郭玉香系高社子妻子，高超峰、高小超、高娣的母亲。2015年9月10日其以××活动后心慌、胸闷、气短20年，加重8天”为主诉入河科大一附院。入院记录现病史部分记载：郭玉香曾被诊断为××心肌缺血”，给予治疗稍好转。约8天前症状加重，在当地医院行心脏彩超示××节段性室壁运动减低；二尖瓣相对关闭不全少量返流”。至河科大一附院行心脏彩超检查提示主动脉狭窄。河科大一附院以××主动脉瓣狭窄”为诊断收住入院。入院经完善相关检查后于2015年9月17日在全麻下为郭玉香行××主动脉瓣置换术”，术前未行头颅CT检查。术前诊断与术后诊断同为：主动脉瓣重度狭窄。术后转入ICU病房观察治疗，于2015年9月21日转入普通病房继续治疗。郭玉香于2015年9月22日晨6点22分左右出现呼之不能应，迅速呼吸、心跳停止，经持续抢救至8点15分无效，宣布死亡。高社子、高超峰、高小超、高娣认为河科大一附院在为郭玉香诊疗过程中存在医疗过错，诉讼来院引发本案纠纷。案件审理过程中，高社子、高超峰、高小超、高娣申请对河科大一附院对郭玉香的诊疗行为是否存在医疗过错，与郭玉香死亡结果之间是否存在因果关系，如有因果关系，对过错参与度进行鉴定。经法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心为本例纠纷的鉴定事项进行鉴定。该中心于2016年9月27日出具（京）法源司鉴[2016]医鉴字第161号司法鉴定意见书。该意见书分析认为，根据郭玉香术前检查结果，河科大一附院诊断其主动脉瓣重度狭窄诊断明确，具有行主动脉瓣置换手术治疗的适应症。在河科大一附院存在医疗过错方面其分析××依据现有病历，医院对患者病情危重情况下转出ICU不利于其病情的监护及及时处理，存在不当；对患者引流量的明显变化未予重视，存在不当；对于患者血压变化及病情变化仅予观察及应用地西泮药物，有可能掩盖及延误患者病情的及时处理，存在不当”。鉴定意见关于郭玉香死亡原因的分析：郭玉香死亡后未行尸体解剖，××理学层面了解郭玉香死亡原因，亦无法了解郭玉香手术效果。郭玉香术后5天卧床状态突发呼之不应，继而心跳呼吸停止，发病突然，死亡迅速，仅从临床医学角度分析，难以明确其死亡原因。河科大一附院主要考虑郭玉香系脑出血致死，因缺乏颅脑CT结果，难以证实。但根据郭玉香突发呼之不应，迅速呼吸、心跳停止的临床表现，其死亡极为迅速，与常见脑出血死亡的临床表现不符。鉴定机关认为需考虑严重心率失常或手术部位破裂出血致死的可能性。根据以上分析鉴定机关出具的鉴定意见为：一、认为河科大一附院对郭玉香的诊疗行为存在一定医疗过错，其过错行为与郭玉香的死亡结果存在一定因果关系。2、因郭玉香死亡后未行尸体解剖，无法明确其实际死因，亦无法评估河科大一附院所行手术效果，因此仅依据现有材料难以确定河科大一附院的医疗过错行为与郭玉香死亡结果的因果关系程度。高社子、高超峰、高小超、高娣因此次医疗行为的各项损失为：医疗费31313.58元（扣除新农合已报销部分）、死亡赔偿金521435.5元（死亡赔偿金：2016年度河南省城镇居民人均可支配收入25576元/年×19年＋高社子的被扶养人生活费：2016年度河南省农村居民人均生活消费支出7887元/年×18年÷4人）、丧葬费21335元（2016年度河南省在岗职工平均工资42670元/年÷12个月×6个月）、护理费1392元（2016年度河南省居民服务业和其他服务业平均工资30482元/年÷12个月÷21.75天×12天）、交通费（含住宿费）5000元，以上共计580476.08元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，郭玉香因病到河科大一附院进行诊疗，其应当按照诊疗规范为其进行诊疗。河科大一附院在对郭玉香的诊疗过程中虽诊断正确，其也具有手术指征，但存在护理不到位、用药不当，未尽到充分的注意义务等过错，与郭玉香死亡损害后果之间有因果关系，故河科大一附院应当承担相应的过错赔偿责任。××状况并综合鉴定机关对诊疗行为的过错分析，酌定河科大一附院承担35%的赔偿责任。关于本例纠纷因缺乏尸体检查不能明确郭玉香死亡原因，进而无法确认医疗过错参与度的的问题。经审阅河科大一附院提交的病历材料，该病历中未见死亡记录、未给出死亡原因的分析诊断、未见告知郭玉香家属进行尸体解剖以明确死亡原因的告知书，未给出死亡证明。根据高社子、高超峰、高小超、高娣提交的河科大一附院于2015年9月23日、9月29日出具的××关于对患者郭玉香纠纷的答复意见”上关于死亡原因的陈述是××脑血管意外可能性最大：理由是患者先出现意识丧失，后出现呼吸、心跳停止；心衰、肺梗塞不除外；为明确死因建议尸检”河科大一附院在出具意见时，郭玉香家属已经就诊疗过程、死亡原因提出异议，河科大一附院没有明确、充分的告知进行尸体检查的必要性及不进行尸体检查的严重后果，属告知不全面。而且其分析的死亡原因也与鉴定机关在鉴定意见书中分析的郭玉香的死亡原因不符。根据以上分析，造成本例纠纷不能明确医疗过错参与度的责任在河科大一附院，故应增加其15%的赔偿责任。综上所述，本例纠纷河科大一附院应承担50%的赔偿责任，即290238.04元。高社子、高超峰、高小超、高娣主张的医疗费扣除医保报销部分后予以支持。要求的丧葬费有证据证实的予以支持。关于死亡赔偿金，因适用2016年相关赔偿标准计算，故赔偿年限计19年。郭玉香长期随子女在城镇居住，有较稳定的工作，故其虽为农村户口但结合其提交的长期居住证明及务工的相关证据，可以认定其长期居住地在城镇，故其死亡赔偿金参照城镇标准予以计算。夫妻之间有相互扶助的义务，故高社子要求的被扶养人生活费予以支持，赔偿标准按照相关农村标准计算。关于护理费，郭玉香手术前身体状况尚可，手术后入重症监护室护理，故按照一人护理计算较为适宜。要求的交通费，根据郭玉香就医的时间、地点、次数以及做司法鉴定的合理支出，本院酌定为5000元。郭玉香死亡后果与河科大一附院的诊疗行为存在一定因果关系，故其要求的精神损害抚慰金予以支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、河南科技大学第一附属医院于本判决生效后十日内赔偿高社子、高超峰、高小超、高娣医疗费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、交通（含住宿）费等各项损失共计290238.04元；二、河南科技大学第一附属医院于本判决生效后十日内赔偿高社子、高超峰、高小超、高娣精神损害抚慰金50000元；三、驳回高社子、高超峰、高小超、高娣的其他诉讼请求。如河南科技大学第一附属医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行期间的债务利息。本案受理费3930元，高社子、高超峰、高小超、高娣负担1965元，河南科技大学第一附属医院负担1965元；鉴定费12900元（由被告垫付），高社子、高超峰、高小超、高娣负担6450元，河南科技大学第一附属医院负担6450元。本院二审查明事实与一审查明事实一致。本院认为：郭玉香多年来一直随子女在城镇居住、生活，原审对其死亡赔偿金参照城镇标准予以计算并无不当。关于赔偿责任比例划分问题，原审依据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，确定河科大一附院对郭玉香的诊疗行为存在一定医疗过错，其过错行为与郭玉香的死亡结果存在一定因果关系。同时，原审结合本案的具体案情及未能进行尸检的原因进行了深入的、具体的、客观的分析，并在此基础上划分了赔偿责任比例。本院认为，原审认定事实清楚，适用法律正确，审判程序亦无不当。双方上诉理由均不能成立，本院不予采纳。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6131元，由河南科技大学第一附属医院承担2201元，高社子、高超峰、高小超、高娣承担3930元。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  于 磊审判员  邢 蕾二〇一七年九月十八日书记员  王丽锋