湖南省永州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）湘11民终2086号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司，住所地湖南省永州市零陵区南津北路芝城花园01-05号。主要负责人：梁志江，该公司经理。委托诉讼代理人：刘泓锋，男，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：唐福，男，1927年8月19日出生，住湖南省永州市零陵区。委托诉讼代理人：唐初春（系被上诉人唐福之子），住湖南省永州市零陵区。被上诉人（原审被告）：伍杰，男，1992年10月28日出生，住湖南省永州市零陵区。被上诉人（原审被告）：秦国清，男，1954年8月12日出生，住湖南省永州市零陵区。被上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司永州市零陵区支公司，住所地湖南省永州市零陵区萍洲西路。主要负责人：王卫华，该公司经理。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司因与被上诉人唐福、伍杰、秦国清、中华联合财产保险股份有限公司永州市零陵区支公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省永州市零陵区人民法院（2017）湘1102民初780号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月4日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司上诉请求：改判一审判决第二项、第三项，由中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司在机动车第三者责任保险赔偿限额内赔偿唐福损失24,284.74元。事实和理由：一、一审判决未依法核减非医保费用7792.52元，有违法律规定；二、该案件为机动车与机动车相撞，按照相应的规定，责任比例划分是按3:7，一审法院将责任比例划分为2:8，致使中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司多承担了费用，应依法改判。唐福辩称，已自行垫付了1万多元的医药费，要求保险公司对造成的经济损失承担全部赔偿责任。伍杰辩称，已在中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司投保，对扣除非医保用药部分不认可，该保险公司应负责赔偿。秦国清辩称，本案交通事故是伍杰驾车追尾秦国清的车辆，秦国清不应承担任何责任。中华联合财产保险股份有限公司永州市零陵区支公司未答辩。唐福向一审法院起诉请求：1.请求法院判令伍杰、秦国清连带赔偿唐福医疗费36,185.31元、营养费1200元、护理费7082.33元、交通费1000元、司法鉴定费1200元、住院伙食补助费2650元、精神损害赔偿金5000元、继续治疗费4000元，合计58,317.64元；2.判决中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司在交强险、第三者责任险限额内承担赔偿责任，中华联合财产保险股份有限公司永州市零陵区支公司在交强险限额内承担责任。一审法院认定事实：2016年8月17日7时10分左右，伍杰驾驶车牌号为湘XXXXX**的小车从永州市零陵区城区沿国道322线往东安县石期市行驶，在零陵区国道322线175KM+100M处，追尾秦国清驾驶的湘XXXXX**三轮汽车，造成两车受损、湘XXXXX**的小车车上乘客彭淑娟及湘XXXXX**三轮汽车驾驶员秦国清、车上乘客唐福、秦新翠、黄香玉、涂永和受伤的一般道路交通事故。经交警部门认定，伍杰负此次事故的主要责任，秦国清负此次事故的次要责任。伍杰驾驶的车牌号为湘XXXXX**小型普通客车在中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司投保了机动车交通事故责任强制保险（保险期间：2016年1月25日至2017年1月24日）、商业第三者责任保险（500,000元）、机动车损失等商业保险（保险期间：2016年1月25日至2017年1月24日），并约定了相应的不计免赔条款。秦国清驾驶的车牌号为湘XXXXX**三轮汽车在中华联合财产保险股份有限公司永州市零陵区支公司投保了机动车交通事故责任强制保险（保险期间：2016年1月6日至2017年1月5日）。事故发生后，唐福被送至永州市第一人民医院（原永州职业技术学院附属医院）进行住院治疗（住院期间：2016年8月17日至2016年10月8日，共计52天），产生医疗费用36,185.31元。其中，伍杰先行垫付5000元，秦国清先行垫付21,185.31元。经永州市柳子司法鉴定所鉴定，唐福因本次事故受伤不构成伤残，误工期为120天，一人护理60天，营养期60天（20元/天），后续治疗费4000元。唐福产生鉴定费1200元。经永州潇湘司法鉴定所鉴定，唐福医疗费用中医保不能报销的金额为7792.52元。还查明，在本案事故中受伤的蒋淑英、涂永和、秦新翠均已向一审法院提起诉讼，伍杰在诉讼过程中认可黄香玉、彭淑娟的相关损失已由其负责处理完毕。一审法院认为，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。本案中，双方的争议焦点为：一、伍杰、秦国清应承担的责任比例；二、中华联合财产保险股份有限公司永州市零陵区支公司是否应承担赔偿责任；三、中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司对超出医保报销范围的医疗费用是否应当理赔。一、本案中，伍杰驾驶机动车上路行驶，未保持安全车速、未与前车保持安全车距，追尾秦国清驾驶的电动三轮车，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条之规定，伍杰的行为属于机动车的严重过错行为；秦国清违反了货运机动车运营规则，对事故损失的发生、扩大具有一定的过错，但其行为属于机动车一般过错行为。秦国清虽然主张伍杰存在其他违法情形应承担事故全部责任，但其未能提交相应证据证明，故对秦国清的该意见不予采纳。因此，根据双方行为对发生交通事故所起的作用以及双方的过错程度，一审法院认定伍杰在本案中应承担的责任比例为80%，秦国清的责任比例为20%。二、秦国清在中华联合财产保险股份有限公司永州市零陵区支公司投保了交强险，根据交强险条例的规定，交强险的赔偿对象是事故发生时为本车人员、被保险人以外的第三者，因本案事故发生时，唐福等人为湘XXXXX**三轮汽车的车上人员，不属于交强险的赔偿对象，故中华联合财产保险股份有限公司永州市零陵区支公司在本案中不应承担赔偿责任。三、经中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司申请重新鉴定，鉴定机构认定唐福在住院期间产生的医疗费中非医保报销范围的医疗费用合计为7792.52元。一审法院认为，首先，从现行法律规定来看，并没有将治疗用药限定在医保用药范围内；第二，唐福受伤后住院治疗期间，治疗用药属于医疗机构的控制范围，用药超出医保报销范围的责任不能归责于唐福；第三，中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司虽主张对非医保用药不予理赔，但其并未对唐福住院治疗期间用药的必要性、合理性提出异议，依法应承担举证不能的法律后果。因此，中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司应当对非医保用药予以赔偿。唐福的经济损失依法认定如下：1.医疗费36,185.31元；2.护理费7082.33元；3.营养费1200元；4.住院伙食补助费2600元；5.后续治疗费4000元；6.鉴定费1200元；7.交通费520元。以上7项合计52,788元（四舍五入）。根据法律规定，上述损失先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，超出部分由商业三者险在保险责任范围予以理赔。仍有不足的部分，依法由侵权人予以赔偿。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定，根据其他受害人向一审法院提起诉讼后经审理确定的损失，唐福在交强险医疗费项下约占份额为15%，因唐福的护理费、交通费共计7602元（四舍五入），应由保险公司在交强险死亡伤残赔偿限额内全额赔偿为宜。首先，由中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司在交强险医疗费用赔偿限额内向唐福给付1500元；其次，由中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司在交强险死亡伤残赔偿限额内向唐福给付7602元；第三，对于超出交强险医疗费用赔偿限额的相关费用，应根据伍杰承担的责任比例从其投保的商业三者险的保险责任范围中进行理赔。对于超出部分的费用，由侵权人负担。根据机动车第三者责任保险条款的约定，中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司应依据伍杰在事故中所负的责任比例，承担相应的赔偿责任。对于超出交强险医疗费用赔偿限额的42,485元（四舍五入），由中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司承担33,988元（42,485元×80%），秦国清承担8497元（42,485元×20%）；因伍杰已先行垫付5000元，为减少当事人诉累及节约司法资源，应由中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司在商业三者险保险责任范围给付伍杰5000元，给付唐福28,988元；第四，根据相关规定及保险条款的约定，中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司不承担鉴定费。因此，根据伍杰、秦国清承担的责任比例，由伍杰负担960元（1200元×80%），秦国清负担240元（1200元×20%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项规定，判决：一、由中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司在机动车交通事故责任强制保险赔偿限额内向唐福给付9102元；二、由中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司在机动车第三者责任保险赔偿限额内向唐福给付28,988元；三、由中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司在机动车第三者责任保险赔偿限额内向伍杰给付5000元；四、由秦国清向唐福给付8497元及鉴定费240元（已实际给付）；五、由伍杰向唐福给付鉴定费960元；六、驳回唐福的其他诉讼请求。上述一、二、三、四、五项所确定的给付义务，限在该判决生效后十日内履行完毕。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费人民币1258元，减半收取629元，由伍杰负担503元，由秦国清负担126元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：关于是否采信中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司提交的投保单、《机动车综合商业保险免责事项说明书》、《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》的问题。该组证据具备真实性、合法性、关联性，本院予以确认。一审法院查明的案件事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，当事人二审争议的焦点是：一、中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司应否对唐福医疗费用中医保不报销金额予以赔偿；二、一审判决中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司对唐福超出交强险责任限额范围的经济损失承担80%的赔偿责任是否正确。关于焦点一，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。其设立的基本目的与交通事故方面的保险有不同之处，鉴于险种的特殊性，为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的适用范围。在交通事故受害人的治疗过程中，无论侵权人还是受害人，对于医疗机构针对伤情及发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制，如果保险公司仅以不属于国家基本医疗保险用药费用而不予赔付，则明显降低了保险公司的风险，减轻了其义务，同时也使得受害人受偿范围难以预计，严重背离了设立交强险和商业第三者责任险的基本目的，即保障受害人依法得到赔偿。此外，从永州潇湘司法鉴定所永潇司鉴所[2017]临鉴字第10号司法鉴定意见书所列药品和治疗清单来看，均是交通事故发生后因救治唐福而产生的费用，并不存在治疗与该次交通事故无关的疾病和损伤的情形。因此，本院对中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司提出不应赔偿唐福医疗费用中医保不报销金额的上诉请求不予支持。关于焦点二，中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司提供的《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》不属于法律法规，仅对签订保险合同的双方有约束力，对法院认定当事人的事故责任比例并无约束力。一审法院根据案件实际情况及当事人的过错程度，酌情确定伍杰所负事故责任比例为80%并无不当，本院予以维持。中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司主张应按《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》认定伍杰所负事故责任比例为70%无法律依据，本院不予支持。伍杰为其驾驶的车辆在中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司投保了机动车交通事故强制保险和商业三者险，本案交通事故的处理已进入司法程序，根据《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第二十三条“保险人依据被保险机动车一方在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任。被保险人或被保险机动车一方根据有关法律法规规定选择自行协商或由公安机关交通管理部门处理事故未确定事故责任比例的，按照下列规定确定事故责任比例：被保险机动车一方负主要事故责任的，事故责任比例为70%；被保险机动车一方负同等事故责任的，事故责任比例为50%；被保险机动车一方负次要事故责任的，事故责任比例为30%。涉及司法或仲裁程序的，以法院或仲裁机构最终生效的法律文书为准”以及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称‘交强险’）和第三者责任商业保险（以下简称‘商业三者险’）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿”之规定，中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司应按照法院判决确定的事故责任比例，根据保险合同约定对唐福超出交强险责任限额范围的经济损失承担80%的赔偿责任。综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司永州零陵支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  黄 素审 判 员  彭卫民代理审判员  刘 爱二〇一七年九月二十二日书 记 员  李 丹附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条原判决、裁定认定事实或者适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确的，第二审人民法院可以在判决、裁定中纠正瑕疵后，依照民事诉讼法第一百七十条第一款第一项规定予以维持。