四川省泸州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)川05民终833号上诉人（原审被告）：锦泰财产保险股份有限公司泸州中心支公司，住所地四川省泸州市江阳区星光路13号1号楼8楼，统一社会信用代码91510500052184374U。负责人：杨爱因，该支公司经理。委托诉讼代理人：刘君,四川蜀南律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张钢，男，汉族，1964年11月12日生，住四川省泸州市江阳区。委托诉讼代理人：梅方，四川泽理律师事务所律师。上诉人锦泰财产保险股份有限公司泸州中心支公司（以下简称锦泰财保）因与被上诉人张钢保险纠纷一案，不服四川省泸州市江阳区人民法院（2017）川0502民初2989号民事判决，向本院提出上诉，本院于2017年8月25日立案后，依法组成合议庭于2017年9月5日采用听证程序进行审理。上诉人锦泰财保的委托诉讼代理人刘君，被上诉人张钢的委托诉讼代理人梅方到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人锦泰财保上诉请求：一、请求撤销（2017）川0502民初2989号民事判决；二、本案一审和二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：上诉人与被上诉人的保险合同中明确约定了被上诉人提起医疗理赔时必须提供合法有效的医疗费票据。所谓合法有效的医疗费票据是指医疗费发票报销联原件，或者如果原件已经在其他地方报销时，需要在医疗发票复印件上加盖报销单位的印章，注明原件存放地，同时提供报销明细。保险法明确规定了医疗费属于补偿性费用，被保险人最多得到的医疗费赔付不能超过医疗费总额，任何人不能因为住院治疗得到重复的医疗费赔偿。本案中被上诉人无法提供合法有效的医疗费发票原件，未尽到保险合同约定的义务。上诉人按照保险合同的约定不予理赔被上诉人医疗费用的行为是合法有效的，应当得到法院确认。被上诉人张钢辩称，被上诉人发生事故受伤产生医疗费是事实，被上诉人也未就医疗费在第三方获得报销或者赔偿。被上诉人医疗费发票原件丢失系事实，但不能据此免除上诉人应当报销被上诉人医疗费的责任。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。原审原告张钢向一审法院提出诉讼请求：一、判决原审被告赔付医疗费4万元；二、诉讼费用由原审被告承担。一审法院经审理认定事实如下：2015年3月12日，华西建筑装饰工程有限公司为其施工的泸州“佳乐世纪城”华润万象汇购物中心公共空间室内装饰装修工程一标段向锦泰财保投保“建筑工程施工人员团体意外伤害综合保险”，约定保险期间为2015年3月14日零时起至2016年1月20日二十四时止，保险金额为16800元。双方特别约定：1、本保险承担被保险人在保险合同约定的工程项目施工现场从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工期间指定的生活区域内，遭受意外伤害的保险责任。每一被保险人意外伤害身故、残疾保险金额人民币40万元，附加意外伤害医疗保险金额人民币4万元；2、被保险人遭受保险责任范围内的意外伤害事故，并因该次意外事故所致伤害而经认可的医疗机构进行必要治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会基本医疗保险规定可报销的、必要、合理的医疗费用，保险人按（每次意外合理医疗费用－100元）×80％给付意外医疗保险金。双方还对其他事项作了约定。张钢受雇于施工方在泸州“佳乐世纪城”华润万象汇购物中心公共空间室内装饰装修工程一标段工地从事木工工作。2015年5月22日15时，张钢在工作期间意外摔伤，经在西南医科大学附属中医医院住院治疗74天，产生医疗费66905.7元，其伤情经鉴定构成八级伤残。张钢就伤残补助金、一次性工伤补助金等经诉讼与施工方达成调解协议。因张钢住院医疗费票据遗失，不能向锦泰财保提供原始报销联，锦泰财保认为存在张钢已通过其他渠道报销的情形而拒赔，张钢始于起诉。一审法院认为，华西建筑装饰工程有限公司与锦泰财保签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规效力性规定，合法有效，对合同双方均具有法律约束力。合同签订后，华西建筑装饰工程有限公司按约履行了向锦泰财保缴纳保费的义务，保险事故发生后，锦泰财保应按照相关法律的规定及保险合同的约定向被保险人张钢支付保险金。虽然在《建筑工程施工人员团体意外伤害综合保险条款》和《附加意外伤害医疗保险条款》规定被保险人索赔时，应当向保险人提供有关损失清单和费用单据，但双方未能明确约定费用单据须为原始报销联，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的规定，张钢票据遗失，但向一审法院提交了四川省医疗卫生单位住院费用结算票据第四联“核销联”，并由住院医院西南医科大学附属中医医院加盖印鉴证明医疗费用的实际发生金额66905.7元，应认定张钢已经向保险人锦泰财保提供了费用票据，且锦泰财保也未向一审法院举证证明张钢已经通过其他渠道报销医疗费的事实，对锦泰财保的辩称理由，不予以采信。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：锦泰财保于判决生效之日起十五日内支付张钢意外伤害医疗保险赔偿金4万元。案件受理费800元，减半收取400元，由锦泰财保负担。本院二审期间，上诉人锦泰财保未向本院提交新的证据材料，被上诉人张钢向本院提交了一审法院于2016年8月30日作出的（2016）川0502民初1248号民事调解书，拟证实四川华西建筑装饰工程有限公司以及承包人庞某没有赔偿张钢住院医疗费用，上诉人锦泰财保对该法律文书无异议，本院依法予以采信。本院依法询问了证人庞某，庞某证实张钢医疗费由其垫付，在结算医疗费后乘车时不慎将医疗费票据原件遗失，没有在第三方获得报销或赔偿，庞某同意由张钢向锦泰财保主张保险赔偿金。双方当事人对证人庞某证词无异议，本院依法予以采信。本院二审查明，张钢受伤后，其在泸州医学院附属中医院产生的医疗费用为项目负责人庞某垫付，庞某陈述其在代张钢结算医疗费后在乘车时将其医疗费票据原件遗失，并未向第三方报销。诉讼中，张钢向本院出具书面保证书，保证其从未持发票到任何保险机构进行这理赔报销，庞某也明确表示同意由张钢向锦泰财保理赔医疗费。其余查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院依法予以确认。本院认为，本案的争议焦点为被上诉人不能提供医疗费发票原件时上诉人是否应当对被上诉人的医疗费进行理赔。上诉人对被上诉人产生医疗费的事实不持异议，不予理赔只是因为被上诉人不能提供医疗费发票原件，并据此怀疑被上诉人有可能是在其他保险公司报销了医疗费，又找上诉人重复报销。本院认为，医疗费发票原件只是证明被保险人发生医疗费事实的证据之一，并不是保险合同约定的保险人承担或者免除保险责任的条件。被上诉人不能提供医疗费发票原件，并不一定就是被保险人在其他保险公司报销了医疗费，在客观上也存在医疗费发票原件遗失的可能。上诉人是否应对被上诉人的医疗费进行理赔，应当是基于保险合同约定、被保险人医疗费是否产生以及被保险人是否在其他保险公司报销本案主张的医疗费。被上诉人在诉讼中以书面保证书的形式明确表示医疗费发票原件遗失且该笔医疗费没有在第三方获得医疗费报销或赔偿，其雇主庞某也明确陈述医疗费为其垫付，医疗费票据原件为其乘车时遗失，没有持该医疗费票据向第三方报销，并同意由张钢向锦泰财保理赔医疗费，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条和第九十一条之规定，上诉人如果主张被上诉人在第三方获得医疗费报销或赔偿，就应当就自己的主张提供相应证据予以证明，上诉人不能提供证据予以证明，应当承担举证不能的不利后果。在上诉人不能证明被上诉人已经将本案医疗费在第三方获得报销或赔偿，被上诉人书面保证没有将医疗费票据在第三方获得报销或赔偿的情况下，一审法院判决上诉人按照保险合同约定支付保险金4万元，符合法律规定，依法应予维持，上诉人的上诉理由不成立，本院依法不予支持。综上，上诉人锦泰财保的上诉理由不成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，裁判结果恰当，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）、原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……”之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人锦泰财产保险股份有限公司泸州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 林乐斌审 判 员 李 春审 判 员 曹天全二〇一七年九月十三日法官助理 林 静书 记 员 杨 雯