广东省佛山市顺德区人民法院行 政 判 决 书（2017）粤0606行初731号原告麦少欢，女，1949年11月15日出生，汉族，住佛山市顺德区。委托代理人尹艳萍，广东东立律师事务所律师。被告佛山市顺德区社会保险基金管理局，住所地佛山市顺德区大良街道凤山东路45号。法定代表人吴蔚，局长。委托代理人黄虹，系被告工作人员。委托代理人林培晓，广东兴顺律师事务所律师。原告麦少欢不服被告佛山市顺德区社会保险基金管理局作出的《佛山市参保人员意外伤害就医审核表》，于2017年6月14日向本院提起行政诉讼，本院于同日受理后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2017年7月20日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人尹艳萍，被告的负责人苏发展及委托代理人黄虹、林培晓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告派出机构杏坛办事处于2017年5月15日作出《佛山市参保人员意外伤害就医审核表》，内容为：参保人麦少欢自述于2017年5月8日17时在佛山市顺德区杏坛镇百安公路南二环高速路口坐丈夫驾驶摩托车，因路面有大型冰块，使摩托车滑倒导致原告右膝挫伤、骨折。佛山市顺德区第一人民医院附属杏坛医院证实原告在该院住院情况属实，并诊断为：1.右胫腓骨近端粉碎性骨折；2.右肘软组织挫裂伤；3.右眼眶周软组织挫擦伤。该办事处对原告申请的佛山市参保人员意外就医审核，决定不予核报。原告诉称，原告于2010年1月起参加了顺德区城乡居民合作医疗保险，被告的经办机构接受了原告的参保，有核报医疗费的职责。原告乘坐摩托车于2017年5月8日17时在佛山市顺德区杏坛镇百安公路南二环高速路口时，因路面有大型冰块，使摩托车滑倒导致原告受伤，原告在佛山市顺德区第一人民医院附属杏坛医院住院治疗，花费医疗费用46933.39元。原告于2017年5月15日向被告经办机构提出核报上述费用时，该机构不予核报。原告认为被告不予核报原告住院医疗费用的行为无事实和法律依据。依照《顺德区城乡居民合作医疗保险管理暂行办法》第十五条第一款第（一）项、第（二）项之规定，因疾病或意外事故在定点医院的纳入合作医疗保险支付范围的费用为：女年满50周岁的参保人按80%支付。因此，本案原告因交通事故受伤显然属意外伤害，且原告已年满67周岁，被告应按80%的比例核报原告住院的医疗费用37546.71元。另外，按照新的《佛山市居民基本医疗保险管理办法》第六十二条规定，被告应该核报原告的住院医疗费。在新旧法的衔接过程中，依照旧的《佛山市居民住院基本医疗保险办法》第二十二条的规定，按照旧的规定，也应由被告负担相关费用。当时乘坐摩托车的时候有三人，均有受伤，都是原告的家庭成员，驾驶人即原告的丈夫也无力承担医疗费用。按照医疗保险基本宗旨应该保证原告的权利。综上，请求法院判令：1.撤销被告于2017年5月15日作出的《佛山市参保人员意外伤害就医审核表》；2.判令被告核报原告医疗费的职责，按照90%核报原告的住院医疗费，合计42240.05元；3.本案诉讼费由被告承担。原告在诉讼中提供了下列证据：1.原告的居民身份证、被告组织机构代码证复印件，证明原、被告的诉讼主体资格。2.道路交通事故认定书（简易程序），证明原告及孙子、丈夫三人在事故中受伤，事故是意外造成，不是驾驶人的原因。3.医疗费发票、顺德区第一人民医院出院记录诊断证明书、住院费明细清单，证明原告因事故花费的医疗费、治疗费等费用，46933.39元。4.证明，证明原告参加了顺德城乡居民医疗保险。5.《佛山市参保人员意外伤害就医审核表》，证明被诉的行政行为。6.户口本，证明原告与驾驶人的关系。7.门诊诊断证明书及费用单，证明原告、丈夫及孙子在事故中受伤，以及花费的部分门诊费用。被告辩称，一、被告具有作出涉案行政行为的职权和资格。根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”及《佛山市基本医疗保险管理办法》第五条“社会保险经办机构承担基本医保的业务经办工作，负责医疗保险登记、个人权益记录、学生和未成年人以及居民基本医保费征缴、医疗保险待遇支付以及定点医疗机构和定点零售药店等医疗保险服务机构的协议管理等工作”的规定，被告作为负责当地社会保险具体业务的机构具有作出涉案行为的职权和资格。二、被告作出本案行政行为有事实根据。根据原告提交的档案材料显示，原告2017年5月8日17时乘坐杨永春的摩托车外出，途径顺德区杏坛镇百安路绕城高速出口路段时，因摩托车头与冰块碰撞，造成原告受伤。因驾驶人杨永春未按规范操作，应负事故全部责任。经入院诊断，原告右胫腓骨近端粉碎性骨折、右肘软组织挫裂伤、右眼眶周软组织挫擦伤。2017年5月10日，原告委托其子杨炳芬前往办理佛山市参保人员意外伤害就医审核。被告经审查后，于2017年5月15日作出不予核报的审核意见。三、被告作出涉案行政行为的程序正当合法。原告于2017年5月10日向被告申请佛山市参保人员意外就医审核，并提供相应资料。经佛山市顺德区第一人民医院附属杏坛医院医保办公室及住院医管员核实，被告再次审查了解相应情况后于2017年5月15日作出不予核报的决定。被告作出的涉案行政行为符合《佛山市医疗保险业务经办工作手册》相关法定程序规定。四、被告作出涉案行政行为适用法律正确。依据《佛山市基本医疗保险管理办法》第二条“本办法适用于本市行政区域内的下列单位和人员：……（五）本市户籍非从业人员。……本条（五）（六）（七）项所述人员以下统称为居民。”和第十五条“以居民身份参保的由社保经办机构统一以自然年度（每年1月1日至12月31日）按年征收医保费”以及第二十八条“统筹基金不予支付的范围：……（三）应当由第三人负担的。……”的规定，因案涉交通事故由杨永春负全部责任，原告申请核保的医疗费用应当由第三人负担，基本医疗保险统筹基金依法不应对该医疗费用予以核报。因此，被告作出涉案行政行为适用法律正确。五、原告诉请的理据不充分。原告诉称于2010年1月参加顺德区城乡居民合作医疗保险至今，应根据《顺德区城乡居民合作医疗保险管理暂行办法》的相关规定进行支付的理据不充分。根据顺府发﹝2014﹞31号《顺德区人民政府关于废止部分政府规范性文件的公告》的规定，《顺德区城乡居民合作医疗保险管理暂行办法》及《顺德区城乡居民合作医疗保险管理暂行办法实施细则》均被废止，已经没有法律效力。依据佛府〔2016〕76号《佛山市人民政府关于印发佛山市推进基本医疗保险城乡一体化改革方案的通知》。二、整合基本制度政策“按照‘统一制度、基金合并’的原则，从2017年开始，整合职工医疗保险和居民医疗保险（含门诊），参保人享受‘基础+大病’的医疗保险待遇，建立由基本医疗保险一档、二档构成的基本医疗保险城乡一体化医保制度。……（三）统一医疗保障待遇。从2017年1月1日起，不分年龄层，以职工现行待遇标准为基础，统一职工和居民保障水平。……（四）统一基金管理。1.基金管理。改革前的职工医疗保险统筹基金、居民（含门诊）医疗保险基金合并为市医疗保险基金，统筹使用。”以及《佛山市基本医疗保险管理办法》第一条“为建立健全我市基本医疗保险制度，保障参保人的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及《佛山市人民政府关于印发佛山市推进基本医疗保险城乡一体化改革方案的通知》（佛府〔2016〕76号）等的有关规定，结合我市实际，制定本办法”、第二十三条“用人单位（含政府补贴资金）和参保人缴交的基本医保费纳入基本医保基金”、第三十二条第一款“以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群（新生儿除外）成功缴费的，从缴费达账的次月起享受基本医保待遇（个人账户待遇除外）。参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的，参保人自停止缴费的次月起停止享受待遇”和第一百条“本办法自2017年1月1日起施行……”的规定，自2017年1月1日起，佛山市范围内建立基本医疗保险城乡一体化医保制度，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一医疗保障待遇、统一基金管理和统一经办管理，职工医疗保险统筹基金与居民（含门诊）医疗保险基金进行合并，统筹管理，统一职工和居民保障水平。由于上级政策的变化，被告适用《佛山市基本医疗保险管理办法》的规定是准确的。综上，被告于2017年5月15日作出的《佛山市参保人员意外伤害就医审核表》中不予核报医疗费的行为具有事实根据，程序正当合法，适用法律正确。恳请人民法院依法驳回原告诉请。被告在诉讼中向本院提供了以下作出被诉行政行为的证据、依据：1.原告及杨炳芬的居民身份证复印件，证明原告身份信息及代办人身份信息。2.道路交通事故认定书（简易程序），证明原告2017年5月8日17时乘坐案外人杨永春的摩托车外出发生交通事故，由杨永春承担事故全部责任的事实。3.《佛山市参保人员意外伤害就医审核表》，证明杨炳芬于2017年5月10日代原告办理佛山市参保人员意外伤害就医审核申请，被告经过审核后，于2017年5月15日做出不予核报的审核意见。4.《中华人民共和国社会保险法》、《佛山市基本医疗保险管理办法》，证明被告作出被诉行政行为的职权依据和适用的法律依据。经庭审质证，本院对下列证据作如下确认：被告提供的证据1、2,原告提供的证据1、5，各方当事人无异议，符合证据的真实性、合法性、关联性，可作为本案的定案依据。被告提供的证据3,原告提供的证据2-4、6、7，各方当事人对证据的真实性无异议，本院予以确认。经审理查明，2017年5月8日17时，原告丈夫杨永春驾驶二轮摩托车，搭载着原告、杨皓天两人，当车行驶至佛山市顺德区百安路杏坛镇绕城高速出口路段时，不按操作规范，致摩托车车头与冰块碰撞，造成原告、杨永春和杨皓天三人受伤及车辆损坏的道路交通事故。佛山市顺德区公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定杨永春承担事故的全部责任，原告、杨皓天不承担事故责任。2017年5月10日，原告向被告提交2017年5月8日交通事故受伤所致系列医疗费用报销的《佛山市参保人员意外伤害就医审核表》，被告经审查后，在审核表中对原告的申请不予核报。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”被告作为佛山市顺德区社会保险经办机构，有对原告提出的医疗费用报销申请作出审核的职权。被告受理原告的申请后，及时作出《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》，程序合法，本院予以确认。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”本案原告所涉交通事故，杨永春承担事故全部责任，原告不承担事故责任。由于原告所涉交通事故属第三方责任，原告的交通事故医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围，被告不予支付原告由于2017年5月10日交通事故所致系列医疗费用待遇符合《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，本院予以支持。原告称依照《顺德区城乡居民合作医疗保险管理暂行办法》第十五条第一款第（一）项、第（二）项之规定，因疾病或意外事故在定点医院的纳入合作医疗保险支付范围的费用为：女年满50周岁的参保人按80%支付，因此，本案原告因交通事故受伤显然属意外伤害，且原告已年满67周岁，被告应按80%的比例核报原告住院的医疗费用。因根据2014年10月29日公布的顺德区人民政府顺府发[2014]31号《关于废止部分政府规范性文件的公告》，《顺德区城乡居民合作医疗保险管理暂行办法》已于2014年10月29日被废止，故原告申请被告核报医疗费用时该文件已被废止，故该文件在本案不适用。原告又称根据《佛山市居民基本医疗保险管理办法》第六十二条规定，被告应该核报其住院医疗费。经查，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项及上述办法第二十七条第（三）项已明确应当由第三人负担的费用属于统筹基金不予支付的范围，另外，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款中规定“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付”，《佛山市居民基本医疗保险管理办法》第六十二条规定“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人应当提交以下资料向社保经办机构申请，统筹基金按本法有关规定支付医疗费用……”，原告如认为其核报医疗费用的情形符合上述规定，应依法另行提出申请。原告的此项主张理由不充分，本院不予采纳。综上，原告要求撤销被告于2017年5月15日作出的《佛山市参保人员意外伤害就医审核表》及判令被告核报原告医疗费的职责，按照90%核报其住院医疗费合计42240.05元的诉求理由不成立，本院不予支持，依法应予驳回。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告麦少欢的诉讼请求。本案受理费50元，由原告麦少欢负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审 判 长  郑旭辉人民陪审员  高莹莹人民陪审员  陆意玲二〇一七年九月二十日书 记 员  何道哲