湖南省永州市零陵区人民法院民 事 判 决 书（2017）湘1102民初1260号原告:马小军，男，1979年12月20日出生，汉族，湖南省永州市零陵区人，住湖南省永州市零陵区。委托诉讼代理人:彭辉，湖南杰联律师事务所律师（特别授权）。被告:中国人民财产保险股份有限公司永州市零陵支公司，住所地：湖南省永州市零陵区。负责人：聂志华，经理。委托诉讼代理人:张剑锋，湖南金钰律师事务所律师。原告马小军与被告中国人民财产保险股份有限公司永州市零陵支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年5月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马小军及其诉讼代理人彭辉，被告保险公司诉讼代理人张剑锋到庭参加诉讼。本案现在审理终结。马小军向本院提出诉讼请求：1、判令保险公司支付保险理赔金177648元；2、判令被告负担本案全部诉讼费用。事实和理由：原告马小军于2015年6月7日对其私家车购置了交强险、50万元的三者险、不计免赔险等。保险期间为2015年7月27日至2016年7月26日。2016年5月16日15时27分，原告马小军驾驶车在零陵区凼底乡凉水井村七组路段时，因不注意安全，遇相对方向来车未减速靠右行驶时，与相对方向行驶的由黄明友驾驶并搭乘王林友的正三轮载货摩托车相撞，造成车辆受损，黄明友、王林友受伤的一般交通事故。经永州市交警支队零陵大队认定本起事故马小军负全部责任。事故发生后，原告积极垫付伤者黄明友、王林友的医疗费用，黄明友住院治疗93天，王林友住院治疗102天，共产生医疗费95238元。伤者黄明友、王林友的伤势经柳子司法鉴定所鉴定：1、黄明友不构成伤残，伤后一人护理80日，误工期180天，营养期50天，后期治疗费4000元；2、王林友不构成伤残，伤后一人护理60日，误工期150日，后期治疗费3000元；伤者驾驶的三轮摩托车定损为1400元。黄明友与王林友系夫妻关系，两人系城镇户籍，在凼底乡从事蛋糕制作与销售。原告已赔偿两伤者的所有损失。但被告保险公司不积极理赔保险款给原告。原告的车辆在保险公司投保交强险和商业三者险，根据保险合同的约定，保险公司应在保险范围内承担赔偿责任。故诉至法院，请求判如所请。保险公司辩称，一、原告诉请的各项损失，请求人民法院依法核定，对不合法的损失予以核减；二、对于原告的诉请应当按照保险合同的约定，依法确定保险公司的赔偿责任，对原告没有按照保险合同约定提供理赔相关资料及没有支付凭证的损失，保险公司有权按照保险合同予以核定；三、根据保险合同约定，原告诉请的医疗费含有医保自负部分费用，不应由保险公司承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据即原告提交的证据1、道路交通事故的认定书；2、原告的驾驶证、车辆行驶证、保险单；3、黄明友、王林友的住院医疗费发票、门诊医疗费发票；4、柳子司法鉴定中心的司法鉴定意见书；5、出入院记录、手术记录等证据本院予以确认并在卷佐证。上述证据证实的事发时间、经过、交通事故责任认定、住院情况与原告诉请的内容一致，本院予以确认。另证实黄明友于事发当天即2016年5月16日在永州市第四人民医院急诊，花费医疗费1134.4元，并于当天转院至永州市中心人民医院住院治疗至6月20日，花费医疗费62784.91元，2016年6月29日至2016年8月25日在永州市中心医院住院治疗，花费医疗费5383.96元，共计69303.27元；王林友于事发当天即2016年5月16日在永州市中心医院住院治疗至2016年8月26日，花费医疗费24584.06元；永州市柳子司法鉴定所作出永柳子（2017）临鉴字第752号司法鉴定意见书：1、黄明友不构成伤残，伤后一人护理80日，误工期180日，营养期50日，后期治疗费4000元；永州市柳子司法鉴定所作出永柳子（2017）临鉴字第753号司法鉴定意见书：王林友不构成伤残，伤后一人护理60日，误工期150日，营养期60日，后期治疗费3000元。在审理过程中，被告保险公司对受害人黄明友、王林友的医疗费按照保险合同约定进行医保范围用药鉴定（含医疗费关联性审查），经双方当事人一致同意向永州潇湘司法鉴定所申请鉴定。永州潇湘司法鉴定所出具永潇司鉴所（2017）临鉴字第29号、第30号鉴定意见书，被鉴定人黄明友在永州市中心医院住院治疗期间所花费医疗费中与本次交通事故所受伤势无关联性的费用合计为3128.55元；医保不报销（非医保）金额合计12210.54元。被鉴定人王林友在永州市中心医院住院治疗期间所花费医疗费中与本次交通事故所受伤势无关联性的费用合计为2591.50元；医保不报销（非医保）金额合计3638.78元。原告马小军为事故车辆向被告保险公司投保了交强险、50万元的商业三者险、不计免赔险等，保险期间为2015年7月27日至2016年7月26日。事故发生在保险期间内。事故发生后，原告马小军与交通事故受害人黄明友、王林友于2016年9月12日在交警部门达成调解协议，除垫付的所有医疗费用95238元外，另行赔偿黄明友、王林友车损费1400元，各项损失139000元。被告保险公司未参与调解，未在调解书上签字认可。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提交的证据：1、证明、营业场所照片、两伤者的身份证复印件，拟证实本次交通事故受害人黄明友、王林友系城镇户口，从事蛋糕制作及销售开店从事经商，应按照城镇居民标准核定误工费。被告保险公司质证认为：对“证明”有异议，认为不能证明黄明友、王林友夫妻从事蛋糕制作和销售，应当提交相关的营业执照。对伤者的身份证明没有异议。本院认为：原告提交的黄明友、王林友的证明、经营场所的照片以及黄明友、王林友的身份证等证据客观真实，来源合法，能够证明黄明友、王林友夫妻从事零售业的事实，故对该证据本院予以采信；2、调解书，拟证实原告马小军除垫付医疗费外另行赔偿黄明友、王林友车辆损失1400元、后期治疗费、误工费、营养费等费用139000元的事实，该款应由被告保险公司赔偿给原告。被告保险公司质证认为：该调解协议虽是在交警部门达成的，对证据的真实性不表异议，但该调解协议对被告保险公司没有法律约束力。本院认为：该调解协议是在保险公司未参与的情形下达成，对保险公司不产生合同效力。故本院不予采信。本次交通事故的受害人的相关损失本院依法予以核定。综上，根据侵权责任法并参照2016-2017年度《湖南省道路交通事故损害赔偿项目计算标准》的规定，受害人黄明友的各项损失核算为：1、医疗费66174.72元（69303.27元减去无关联性医疗费用3128.55元），2、继续治疗费4000元；3、误工费23014元（46667元/年×180天）；4、护理费9314元（42494元/年×80天）；5、住院伙食费补助费4600元（50元/天×92天）；6、营养费1500元（50天×30元/天）；7、交通费400元；8、车辆损失费1400元。受害人王林友的各项损失核算为：1、医疗费21992.56元（24584.06元减去无关联性医疗费用2591.50元），2、继续治疗费3000元；3、误工费19178元（46667元/年×150天）；4、护理费6985元（42494元/年×60天）；5、住院伙食费补助费5100元（50元/天×102天）；6、营养费1800元（60天×30元/天）；7、交通费400元；综上所述，原告马小军垫付受害人黄明友、王林友的各项损失核定为：财产损失费1400元；医疗费88167.28元、继续治疗费7000元、护理费16299元、误工费42192元、住院伙食补助费9700元、营养费3300元、交通费800元，合计168858.28元。本院认为，根据双方当事人诉辩主张，本案争议的焦点为：一、受害人黄明友、王林友伤后误工费的计算标准问题；二、受害人黄明友、王林友花费的医疗费中车祸无关联性用药费用由谁负担；三、受害人黄明友、王林友花费的医疗费中医保不报销（非医保）部分是否免除被告保险公司的赔偿责任；现评析如下：黄明友、王林友系零陵区凼底乡凼底村人，居住在小城镇内，虽未提交工商营业执照证实其从事蛋糕制作和销售，但其夫妻二人生活居住在城镇，家庭收入来自城镇经商。故其误工费的计算标准应参照批发和零售业职工年平均工资标准计算。二、本次交通事故受害人黄明友、王林友的医疗费用经永州潇湘司法鉴定所鉴定，其二人所花医疗费中有5720.05元与本次交通事故受伤无关。原告马小军虽按调解协议将与本次交通事故损害后果无因果关系的该项费用赔偿给了受害人，但因该调解协议未经被告认可，对被告保险公司不产生法律约束力。故项费用不应由被告保险公司赔偿。保险公司请求驳回该项费用的抗辩理由成立，本院予以支持。三、关于非医保用药费用部分是否免除被告保险公司赔偿责任的问题。本院认为：本次交通事故受害人黄明友、王林友受伤住院治疗期间，医生需要根据伤情决定治疗范围及具体用药，保险公司未能证明医保范围外的医疗费为本次交通事故所致伤害不必需、不合理的支出。故对于保险公司提出“医保外医药费不予赔付”的抗辩理由，本院不予采信。综上所述，原告要求被告保险公司按照保险合同的约定赔偿其垫付受害人黄明友、王林友的医疗费等各项费用的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持；被告保险公司提出受害人黄明友、王林友的误工损失等费用按农林牧渔业收入标准计算的抗辩意见，理由不能成立，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第一项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司永州市零陵支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告马小军垫付黄明友、王林友因交通事故造成的各项经济损失168858元；驳回原告马小军其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3853元，减半收取1927元，由原告马小军负担100元，由被告中国人民财产保险股份有限公司永州市零陵支公司负担1827元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省永州市中级人民法院。代理审判员  李卫宗二〇一七年九月二十五日书 记 员  卿 倩附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。