山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁08民终3592号上诉人（原审被告）：济宁圣城化工实验有限责任公司。住所地：济宁市任城区金宇西路**号。法定代表人：朱夫志，董事长。委托诉讼代理人：魏广顺，山东济州律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高凤雷，男，1969年1月5日出生，汉户籍所在地：山东省济宁市任城区，现住山东省济宁市任城区。上诉人济宁圣城化工实验有限责任公司（以下简称圣城化工公司）因与被上诉人高凤雷劳动争议一案，不服山东省济宁市任城区人民法院（2017）鲁0811民初1097号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月14日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。圣城化工公司上诉请求：撤销原判，依法改判。事实与理由：（一）高凤雷主张的医疗保险待遇损失属于社会保障行政管理范畴，不属于人民法院受案范围。高凤雷对圣城化工公司提出的医疗保险损失及住院医疗费等诉讼请求，是基于用人单位欠缴社会保险费而产生的纠纷。依据《中华人民共和国社会保险法》第八十六条、《中华人民共和国劳动法》第一百条、《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条规定，对于用人单位欠缴社会保险费的，劳动者可以向社会保险经办机构反映，并由社会保险经办机构进行追缴或者补办。只有未办理社会保险手续且不能补办导致劳动者无法享受社会保险待遇的，劳动者可以向法院起诉要求赔偿损失。（二）对于高凤雷医疗费用的负担数额有异议。根据保险法律法规的规定，对于参保人员所购买的药品、所接受的诊疗项目、所使用的医疗服务设施是否属于医保统筹报销范围，能够报销多少比例，以及最终报销多少费用均是由相关社保经办机构依据相关国家政策、各统筹区的政策规定办理和计算的。高凤雷主张医保报销费用也理应通过社保经办机构办理并进一步确定是否属于统筹支付范围。在高凤雷未举证证明医疗费用系支付范围内的项目时，一审法院判令圣城化工公司承担6176.12元的医疗费用缺少事实基础和法律依据。（三）高凤雷不能享受医疗保险待遇的原因不能仅归咎于圣城化工公司未依法为其缴纳医疗保险。圣城化工公司与高凤雷2016年1月23日终止劳动合同，其在双方终止劳动合同一年后才住院治疗，这期间其完全可以自行缴纳社会保险或者自愿转入城镇居民医疗保险。（四）在劳动合同存续期间，高凤雷擅自离岗给圣城化工公司造成经济损失。高凤雷答辩称，圣城化工公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。（一）催缴用人单位拖欠的社会保险费不属于人民法院受案范围，但是因用人单位欠缴社会保险费而致使职工不能享受社会保险待遇产生的争议，人民法院应当受理。（二）一审中，高凤雷提供的《济宁市城镇职工基本医疗保险统筹费用结算单》载明，医疗费总额为8874.54元，其中统筹部分为5674.62元。关于门诊费用，××人住院时间，济宁社保局规定住院前三天的门诊检查费纳入统筹额。门诊检查费共590元，统筹比例为85%，统筹额为501.5元。门诊和住院合计统筹额为6176.12元。（三）圣城化工公司欠缴社会保险费，不补缴、不转出，以致到目前为止高凤雷的社保关系还在圣城化工公司名下，高凤雷无法自行缴纳社会保险。只有在圣城化工公司补缴社保费并且将高凤雷的社保关系转出的情况下，高凤雷才能自行缴纳。不缴纳社会保险费就不能享受医保待遇。高凤雷向一审法院起诉请求：判令圣城化工公司承担高凤雷2017年1月9日至14日生病住院期间的医保统筹支付部分的医疗费5674.62元及门诊统筹部分检查费501.5元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：双方曾因劳动争议于2016年8月2日向该院提起诉讼。2016年11月2日，该院作出（2016）鲁0811民初8240号民事判决，确认双方自1993年1月至2016年1月23日存在劳动关系，同时查明圣城化工公司自2012年5月未为高凤雷缴纳社会保险，双方对该判决书确认劳动关系部分未提出上诉。2017年1月，高凤雷因憋喘、鼻塞在济宁医学院附属医院住院五天，花费医疗费中医疗统筹部分为6176.12元。2017年2月4日，高凤雷向济宁市任城区劳动争议人事仲裁委员会申请仲裁，该仲裁委员会当天作出济任劳人仲案字[2017]第086号不予受理通知书。高凤雷不服不予受理决定，向该院起诉。一审法院认为，《中华人民共和国劳动法》第七十条规定，国家发展社会保险事业，建立保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿。圣城化工公司自2012年5月未给高凤雷缴纳社会保险，致使高凤雷在患病时无法享受医疗保险待遇，圣城化工公司对此应依法承担责任。故，高凤雷要求圣城化工公司支付医保统筹部分的医疗费6176.12元，依法予以支持。综上，依照《中华人民共和国劳动法》第七十条、第七十二条规定，判决：圣城化工公司于本判决生效后十日内支付高凤雷医疗费6176.12元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元，减半收取5元，由圣城化工公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：济宁市社会保险事业局于2017年1月22日出具《证明》载明：“高凤雷，身份证号，在我市参加职工保险，目前单位名称：圣城化工实验有限责任公司。养老保险缴费起止时间：1993.01—2012.05，医疗保险缴费起止时间：2003.01—2013.10。目前状态：在职人员”。高凤雷因病于2017年1月9日至14日在济宁医学院附属医院住院治疗，其一审提供的《济宁市城镇职工基本医疗保险统筹费用结算单》载明：社保机构名称为山东省济宁市社会保险事业局，医院名称为济宁医学院附属医院，结算日期为2017年1月14日，医疗费总计8874.54元，统筹支付额合计5674.62元，××人金额8874.54元。该结算单上加盖了济宁医学院附属医院医疗保险结算专用章。在高凤雷住院治疗之前，其于2017年1月7日在济宁医学院附属医院支付门诊检查费590元。本院认为，根据圣城化工公司的上诉请求，结合高凤雷的答辩意见，本案的争议焦点为：（一）本案是否属于人民法院受理民事诉讼的范围？（二）高凤雷要求圣城化工公司支付医保统筹部分的医疗费，是否应当予以支持？关于焦点（一），本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第六十三条第一款规定：“用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足”。第八十四条规定：“用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正”。根据前述两条规定，责令用人单位办理社会保险登记或者补缴社会保险费，属于社会保险费征收机构的职责权限。用人单位未按国家规定为劳动者办理社会保险登记或者未缴纳社会保险费的，劳动者只能向社会保险行政部门反映。劳动者起诉用人单位要求履行缴纳社会保险费义务的，不属于人民法院受理民事诉讼的范围。但是，劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理。这是《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条明确规定的。本案中，虽然圣城化工公司存在未按国家规定为高凤雷缴纳城镇职工基本医疗保险费的行为，但是高凤雷提起本案诉讼并非是要求其履行补缴社会保险费的义务，而是以圣城化工公司未为其办理城镇职工基本医疗保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求圣城化工公司赔偿损失。根据前述司法解释规定，一审法院将本案作为民事案件予以受理、审理，并无不当。关于焦点（二），本院认为，虽然高凤雷生病就医时，其与圣城化工公司之间的劳动关系已经终止，但是由于圣城化工公司自2013年11月至2016年1月未给高凤雷缴纳城镇职工基本医疗保险费，双方终止劳动关系后，圣城化工公司未按《中华人民共和国劳动合同法》第五十条规定为高凤雷办理社会保险关系转移手续，致使高凤雷不能享受医疗保险待遇。圣城化工公司应当赔偿因此给高凤雷造成的损失。一审判决认定高凤雷未能通过统筹支付报销的费用6176.12元，是经过济宁市社会保险事业局核定的，有《济宁市城镇职工基本医疗保险统筹费用结算单》在卷为凭。圣城化工公司称未经社保经办机构确定是否属于医保统筹支付范围与事实不符。一审判决判令圣城化工公司赔偿高凤雷不能享受城镇职工基本医疗保险报销部分的医疗费6176.12元，证据充分，适用法律正确，应当予以维持。综上所述，圣城化工公司的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由上诉人济宁圣城化工实验有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长  李连芳审判员  宋汝庆审判员  张 芳二〇一七年九月十二日书记员  周平平