北京铁路运输法院民 事 判 决 书（2016）京7101民初1070号原告：关衡，男，1987年8月5日出生，住北京市通州区。被告：中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司，住所地北京市东城区东长安街1号东方广场东方经贸城东二办公楼12层。负责人：王巍，总经理。委托诉讼代理人：王雪雷，北京安杰律师事务所律师。委托诉讼代理人：万佳，女，1988年1月11日出生，汉族，北京安杰律师事务所实习律师，住本单位。原告关衡与被告中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司（以下简称“中美联泰公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年10月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告关衡、被告中美联泰公司委托诉讼代理人王雪雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告关衡向本院提出诉讼请求：1、给付理赔保险金20万元；2、给付综合医疗保险金6333.08元；3、承担原告为维权而支出的合理费用500元；4、承担本案全部诉讼费。第一次庭审中，关衡将诉讼请求2变更为给付综合医疗保险金6554.21元。事实和理由：2015年11月20日，原告与被告签订个人保险代理合同成为被告的代理人。同月，原告向被告申请投保人身险，递交投保书并提交相关个人病案资料，被告谢绝投保，谢绝投保原因为甲状腺肿瘤嗜铬细胞瘤术后。2016年1月19日，根据被告代理人综合福利团体保障计划，原告填写了《团体被保险人情况告知书》申请，投保员工B2保险计划，将原告的身体状况如实告知被告，被告接受了原告的投保申请，同意承保并在当月个人薪资中扣款缴纳保费。2015年9月25日原告手术后临床诊断为右侧肾上腺嗜铬细胞瘤、左侧肾上腺占位、甲状腺髓样癌可能性大。2016年3月29日，内分泌科专家根据甲状腺超声检查报告单的报告：考虑甲状腺髓样Ca可能性大，建议普外科入院观察和诊治。2016年5月22日，原告手术出院诊断：1、多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型；2、甲状腺癌；3、右侧肾上腺嗜铬细胞瘤术后；4、左侧肾上腺占位。2016年6月，原告依据手术病理标本检查报告单甲状腺癌向被告申请重大疾病和综合医疗理赔，被告拒赔，拒赔理由为遗传病免除责任。原告认为，自己就身体状况已经向被告履行了如实告知义务，并提供过病案资料给被告，被告已经对原告的相关情况充分了解，双方是在协商一致、自愿公平的基础上签订的保险合同。本次保险事故的发生属于被告承担保险责任的范畴，被告对原告的疾病定性为遗传性疾病没有事实依据，被告应当承担给付原告保险金的义务。被告中美联泰公司辩称：请求法院依法判决驳回关衡的全部诉讼请求。事实与理由：一、遗传性疾病为涉案团体保险合同约定的保险责任免除范围，关衡所患“多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型”疾病为遗传性疾病，中美联泰公司按约不应承担保险金给付责任。二、关衡所患“多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型”疾病在其投保前已经确诊，中美联泰公司按照保险合同约定和保险法理均不应承担保险金给付责任。三、关衡因患恶性肿瘤所产生的医疗费用属于综合医疗保险合同约定的免责范围，中美联泰公司不应承担给付关衡医疗费的责任。综上所述，中美联泰公司以关衡所患疾病为重大疾病保险条款和综合医疗保险条款责任免除（遗传性疾病）范围，且投保前已经确诊为由不给付保险金符合保险法及保险合同的约定，恳请人民法院依法查明案件事实，判决驳回关衡的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：一、2016年3月23日，中美联泰公司为本公司部分员工在本公司购买团体人身险，《中美联泰大都会人寿保险有限公司团体人身险保险单》保险合同号码为×××，保险单显示，投保单位名称为中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司，总被保险人数381人，保险期间为2016年2月1日零时起至2017年1月31日24时止，缴费类别为趸缴，保险单生效日期为2016年2月1日，投保险种包括团体定期寿险（D款）、团体重大疾病保险、团体意外伤害保险（F款）、交通团体意外伤害保险（2014）、团体综合医疗保险、附加团体意外伤害医疗保险，各险种被保险人数分别为342、342、381、314、154、314。《大都会人寿北京分公司顾问行销自愿加保申请表》第1页中“三、参保人员信息”由关衡亲自填写，内容为被保险人姓名“关衡”，证件名称“身份证”，证件号“×××”，指定受益人“王月华”，签字“关衡”，申请表下方被保险人签字处有关衡的亲笔签名。第3页“第二部分被保险人/连带被保险人个人信息”中，有关衡亲笔签字的姓名、生日、身份证号码等信息。第4页“备注”部分有关衡亲自书写的“2015年嗜铬细胞瘤手术切除，现状况良好，无需后续治疗”，“被保险人/连带被保险人（未成年人之监护人签名）”处有关衡的亲笔签名和日期。《中美联泰大都会人寿保险有限公司团体保险投保书》中“投保单位资料”部分，单位全称为中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司，“投保人声明及授权”部分有以下内容“所投保险种条款内容尤其是保险责任、责任免除、保险责任等待期、如实告知、保险金申请手续以及所需文件要求、保险合同内容的变更、解除合同的处理等条款由中美联泰大都会人寿保险有限公司的销售人员已向我们进行了详细的解释和说明，我们均已完全理解并同意遵守。”投保单的最后有中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司的盖章。《中美联泰大都会人寿有限公司团体保险业务被保险人清单》，序号228显示，被保险人姓名“关衡”，职业“寿险规划师”，保险计划“B2”，未参加社保。《保障利益表》显示，员工作为被保险人的保险计划中，B2保险计划投保险种名称为团体意外伤害保险（身故、伤残、烧伤）、交通工具团体意外伤害保险（航空/水路/轨道/陆路/私家车）、定期寿险（仅疾病责任）、重大疾病（三十三种）、附加团体意外伤害医疗、综合医疗，保额分别为50万元、50万元、20万元、20万元、2万元、1万元，综合医疗（门急诊）赔付比例为90%，综合医疗（住院）赔付比例为100%，B2保险计划的保费为1505元。保费1505元于2016年2月从关衡的薪资中以“税后加扣款”的项目扣除。中美联泰公司提供的缴纳保险费的发票显示，投保人为中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司，投保书号码为×××，保险单号码为×××，主险名称为团体综合医疗保险、交通团体意外伤害保险（2014）等，交费起止日期为2016年2月1日至2017年1月31日。发票上盖有中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司的发票专用章。保险合同中《中美联泰大都会人寿保险有限公司团体重大疾病（C款）条款》“阅读指南”部分记载“您应当特别注意的事项”中有以下内容，“在特定情况下，我们不承担保险责任，并作了显著标识，请您注意第四、五、十二条”“我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意第二十三条”等。第五条“责任免除”部分记载“因下列情形之一导致被保险人被确诊初次患有本合同所列的重大疾病（一种或多种），我们不承担给付重大疾病保险金的责任……（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。”该条款加粗加黑。第二十三条“释义”部分记载“遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。”保险合同中《中美联泰大都会人寿保险有限公司团体综合医疗保险条款》“阅读指南”部分记载“您应当特别注意的事项”中有以下内容，“在特定情况下，我们不承担保险责任，并作了显著标识，请您注意第四、五、十三条”等。第五条“责任免除”部分记载“因下列任何情形之一导致被保险人医疗费用支出的，我们不承担保险金给付责任……6、被保险人先天畸形、变形及染色体异常以及其他遗传性疾病。”该条款加粗加黑。保险合同中《特别约定》部分第3条“既往症”记载：“承担被保险人所患一般既往症所产生的医疗费用，但被保险人罹患下列重大疾病所产生的医疗费用，本公司不承担保险责任：恶性肿瘤……”第4条记载：“本特约与保险条款不一致之处，以本特约为准，未尽事宜以保险合同的其他约定为准。”二、2015年8月26日、9月8日，关衡二次入住中国人民解放军总医院，9月1日出院，出院诊断多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型：嗜铬细胞瘤可能性大、甲状腺髓样癌可能性大，前列腺结石；9月25日出院，出院诊断右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，左侧肾上腺占位，甲状腺髓样癌可能性大。2016年5月12日，关衡第三次入住中国人民解放军总医院手术。同年5月22日出院诊断为：1、多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型，2、甲状腺癌，3、右肾上腺嗜铬细胞瘤术后，4、左侧肾上腺占位。三、2016年6月，关衡向中美联泰公司提出重大疾病保险和综合医疗保险理赔申请，2016年6月16日中美联泰公司作出《理赔拒付通知书》，“拒付原因：免除责任，拒付依据：被保险人2016.2.1首次投保我司保单，本次提供病史中记载2015.8.26已经确诊多发性内分泌腺瘤病2型，此疾病为常染色体显性遗传疾病，其临床表现包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及甲状腺功能亢进症。该客户本次确诊之疾病为我司综合医疗保险和重大疾病保险条款责任免除（遗传性疾病），且投保前已确诊，故不予赔付。”四、中美联泰公司针对关衡所患多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型是否为医学上通常认为的遗传性疾病以及关衡所患疾病的确诊时间申请法院调取证据。2017年1月6日，本院调取曾经为关衡诊治的中国人民解放军总医院内分泌科医生杜锦的证言，杜锦医生表示：“多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型病是与染色体相关的，但是不是遗传病则要看对‘遗传病’的定义。就关衡来说，有可能是遗传导致；有可能他的父母都没有，关衡自身基因突变；也有可能刚好关衡同时出现甲状腺癌、右上腺嗜铬细胞瘤术后，并非染色体突变。如果需要确诊关衡是否是父母遗传所致，需做另外的检测，我们这里做不了。”关于关衡所患疾病确诊时间，杜锦医生表示：“2015年8月在内分泌科初步诊断嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌，2015年9月17日病理确诊的是嗜铬细胞瘤，2016年5月18日病理确诊的是甲状腺髓样癌，只有这两个病同时发生才能称为多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型。我们需要依靠病理作为确诊的依据。”原被告双方对该证言均无异议。五、中美联泰公司向法院提交鉴定申请书，请求对关衡所患的多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型是否属于医学上通常认为的遗传性疾病、是否符合涉案保险合同团体重大疾病（C）保险条款第二十三条有关“遗传性疾病”的释义进行鉴定。法院依法进行了委托，北京中正司法鉴定所于2017年5月2日作出中正司法鉴定所[2017]临鉴字第705号鉴定意见书，鉴定意见为：“被鉴定人关衡所患的‘多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型’属于常染色体显性遗传病。被鉴定人关衡所患的‘多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型’符合中美联泰大都会人寿保险有限公司团体重大疾病（C款）条款中‘遗传性疾病’的规定。”被告关衡对鉴定意见不予认可。本院认为，中美联泰公司为员工购买团体保险的行为未违反法律、行政法规的强制性规定，团体保险合同合法有效。本案的争议焦点为：该团体保险合同的投保人应当为中美联泰公司还是关衡？保险人的免责事项提示说明义务应当向中美联泰公司履行还是向关衡履行、免责条款是否生效？关衡所患多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型是否为遗传性疾病？关衡所患多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型的疾病确诊时间是在投保前还是保险期间？第一，关于该团体保险合同的投保人应当为中美联泰公司还是关衡的问题。团体保险是指投保人为特定团体成员投保，由保险公司以一份保险合同提供保障的人身保险。中美联泰公司为本公司员工购买团体人身险，该保险是一款商业团体保险，从购买该保险过程中所有的证据来看，中美联泰公司都是作为投保人在履行相关的权利义务，关衡在所有材料中的签字也都是处于被保险人的位置，其对自己签字的真实性亦予以认可。中美联泰公司为本公司员工购买团体人身险的行为不违反法律、行政法规的强制性规定，关衡也自认亲自填写了《团体被保险人情况告知书》，说明其知晓自己是被保险人的身份，因此中美联泰公司的法律地位为该团体人身险合同的投保人，关衡为被保险人。第二，关于保险人的免责事项提示说明义务应当向中美联泰公司履行还是向关衡履行、免责条款是否生效的问题。中美联泰公司作为专业的保险公司，其为本公司员工在本公司购买团体险的行为并无不当，因此中美联泰公司在该保险合同关系中，既是投保人，又是保险人。《保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示说明的，该条款不产生效力。本案中，在判断保险人是否向投保人履行了关于免责条款的提示说明义务时，由于中美联泰公司既为保险人又为投保人，因此保险人的提示说明义务可以由中美联泰公司向自己履行。在《中美联泰大都会人寿保险有限公司团体保险投保书》中，“投保人声明及授权”部分有以下内容“所投保险种条款内容尤其是保险责任、责任免除、保险责任等待期、如实告知、保险金申请手续以及所需文件要求、保险合同内容的变更、解除合同的处理等条款由中美联泰大都会人寿保险有限公司的销售人员已向我们进行了详细的解释和说明，我们均已完全理解并同意遵守。”在投保人签章处有中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司的签章。并且，中美联泰公司为专业的保险公司，熟知保险法律和保险业务。另外，关衡作为中美联泰公司的员工，从事保险代理工作，因此，也可以判断关衡对上述法律规定是知晓的，对保险条款中常见的免责内容亦有一定的了解，在充分知晓法律规定和投保流程的情况下，关衡还选择作为被保险人参与该团体保险，其主张中美联泰公司就免责条款应向其提示说明的观点，本院不予采纳。因此本院有充分理由认为保险人已经向投保人履行了提示说明义务，免责条款生效。第三，关于关衡所患多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型是否为遗传性疾病的问题。根据中美联泰公司提交的鉴定申请，由中正司法鉴定所做出的鉴定意见显示，“被鉴定人关衡所患的‘多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型’属于常染色体显性遗传病。被鉴定人关衡所患的‘多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型’符合中美联泰大都会人寿保险有限公司团体重大疾病（C款）条款中‘遗传性疾病’的规定。”鉴定机构一并开具了鉴定费发票4000元。关衡对鉴定结果不予认可，但其不能提出其他证据予以反驳，因此对中正司法鉴定所的鉴定意见本院予以采纳，关衡所患多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型是保险条款免责事项中载明的遗传性疾病。第四，关于关衡所患多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型的疾病确诊时间是在投保前还是保险期间的问题。根据病案资料以及杜锦医生的证言显示，“2015年8月在内分泌科初步诊断嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌，2015年9月17日病理确诊的是嗜铬细胞瘤，2016年5月18日病理确诊的是甲状腺髓样癌，只有这两个病同时发生才能称为多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型。我们需要依靠病理作为确诊的依据。”因此，本院可以认定，关衡所患多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型的疾病确诊时间为2016年9月17日，而该团体保险合同的保险期间为2016年2月1日零时起至2017年1月31日24时止，显然关衡所患多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型的疾病确诊时间在保险期间内，且在保险合同生效后30日之后，中美联泰提出的关衡所患疾病在投保前已确诊的辩论意见本院不予采纳。综上，本院认为，关衡所患多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型的疾病是遗传性疾病，符合中美联泰大都会人寿保险有限公司团体重大疾病（C款）条款中“遗传性疾病”的规定以及团体综合医疗保险条款中“遗传性疾病”的规定，中美联泰公司作为保险人已经向投保人履行了免责条款的提示说明义务，关于被保险人患“遗传性疾病”保险人不承担保险金给付责任的免责条款生效。虽然《理赔拒付通知书》对疾病确诊时间的认定本院不予采纳，但中美联泰公司以关衡患遗传性疾病为由而做出不予赔付的决定符合保险合同的约定，并无不当。另外，原告提出的由被告支付原告为维权而支出的费用的诉讼请求没有法律依据和合同依据，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条之规定，判决如下：驳回原告关衡的诉讼请求。案件受理费二千二百零三元，由原告关衡负担（已交纳）。鉴定费四千元，由被告中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第四中级人民法院。审判员  李哲二〇一七年九月六日书记员  吴娇