山东省龙口市人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0681民初3137号原告：李作才，男，1959年9月5日出生，汉族，住招远市。委托诉讼代理人：王丽娇、王鹏先，山东崇真律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司，住所地：龙口市北大街松韵苑41号楼-3-4，统一社会信用代码：91370681705830266C。代表人：蒋月明，经理。委托诉讼代理人:张茂茂，山东舜翔（烟台）律师事务所律师。原告李作才诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王丽娇，被告委托诉讼代理人张茂茂到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付原告保险理赔款119400元（意外伤残保险金45000元、意外伤害医疗保险金70000元、意外住院定额给付保险金4400元）；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年4月9日，投保人龙口市芦头镇唐家春雷石材厂为原告在被告处投保团体人身意外伤害保险，附加法定伤残鉴定标准保险、短期意外伤害医疗保险、意外伤害住院津贴保险金，保险期间自2015年4月10日0时起至2016年2月10日0时止。2015年12月15日6时许，原告驾驶鲁Ｙ×××××号二轮摩托车由西北向东南方向行驶至龙口市北马镇仙人桥村南处时，与对向行来的尚书广驾驶的农用三轮车相撞，造成两车受损，致原告受伤。该次事故经龙口市公安局交通警察大队调查，认为事故形成原因无法查清。事故发生后，原告到烟台龙矿中心医院治疗5天，后转至烟台市烟台山医院住院治疗39天，共计花费医疗费78025.66元。原告到被告处办理理赔，被告以损失不明确为由拒赔，故原告诉至法院，望法院判如所请。被告辩称：原告所诉投保情况属实，事故发生在保险期间内。同意按照合同约定赔偿原告合理损失，具体数额质证后确定。原告损伤系交通事故造成，原告在事故中系无证驾驶二轮摩托车，根据保险条款第12条第2项（4）无有效驾驶证驾驶机动车期间发生的保险事故，我司不予赔付。原告的医疗费应该扣除交通事故中三者应赔付的金额，对于原告自行委托的济南三和司法鉴定所出具的鉴定意见，我司认为伤残等级过高，不予认可。经审理查明：2015年4月9日，龙口市芦头镇唐家春雷石材厂作为投保人，为包括原告在内的46名职工在被告处投保团体人身意外伤害保险，每人保障项目包括：人身意外伤害保险每人保额300000元、附加法定伤残鉴定标准保险、短期意外伤害医疗保险每人保额70000元、意外伤害住院津贴保险金每人每天100元（意外住院津贴保障每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限，每人每次事故免赔0天），投保单上还特别约定：意外医疗保险，每人每次事故扣100元免赔额后按100%比例给付。保险期间自2015年4月10日0时起至2016年2月10日0时止。2015年12月15日6时许，原告驾驶鲁Ｙ×××××号二轮摩托车由西北向东南方向行驶至龙口市北马镇仙人桥村南处时，与对向行来的尚书广驾驶的农用三轮车相撞，造成两车受损，致原告受伤。该次事故经龙口市公安局交通警察大队调查，认为事故形成原因无法查清。事故发生后，原告到烟台龙矿中心医院治疗5天，后转至烟台市烟台山医院住院治疗39天，共计花费医疗费78654.66元。经原告委托，××致残等级》标准，对原告伤残等级进行鉴定，鉴定结论为：原告损伤综合评定为六级伤残。原告支出鉴定费1200元。原告向被告申请理赔未果，诉至本院。另查明：本院受理李作才诉尚书广机动车交通事故责任纠纷一案，已作出（2016）鲁0681民初1784号民事判决书。该判决书中认定，李作才与尚书广对事故发生经过持有争议，导致交警部门无法查清，故推定双方对事故发生负有同等责任。并判令由尚书广在交强险限额内赔偿李作才医疗费10000元、护理费6000元、误工费9697.5元、残疾赔偿金31032元、交通费500元，共计57229.5元；由尚书广在交强险限额外赔偿李作才医疗费68654.66元、住院伙食补助费4400元、鉴定费2100元，共计75154.66元的50%计37577.33元。两项共计94806.83元。还查明，本院执行局于2017年6月12日作出（2017）鲁0681执863号执行裁定书，认为被执行人尚书广暂无可供执行的财产，本案暂不具备执行条件，依法终结（2016）鲁0681民初1784号民事判决书本次执行程序。诉讼中，被告对济南三和司法鉴定所作出的鉴定意见书不予认可，申请重新鉴定。因被告未能提交鉴定结论鉴定等级过高或鉴定程序中存有瑕疵的证据，故对被告的重新鉴定申请，本院未准许。诉讼中，原告增加诉讼请求数额1200元，并补交了诉讼费。上述事实有原被告陈述、人身保险单、被保险人明细、道路交通事故证明、住院病历、医疗费单据、费用明细、鉴定意见书、鉴定费收据、驾驶证、行驶证、（2016）鲁0681民初1784号民事判决书、投保单、保险条款，等证据，在卷佐证。本院认为：龙口市芦头镇唐家春雷石材厂作为投保单位为包括原告在内的员工在被告处投保了团体人身意外伤害保险，并支付了保险费。双方订立了保险合同，保险合同是合同双方当事人的真实意思表示，并不违反法律、法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。被告辩称原告在事故中系无证驾驶二轮摩托车，根据保险条款第12条第2项（4）无有效驾驶证驾驶机动车期间发生的保险事故，被告不予赔付。原告于庭审后提交驾驶证、行驶证原件，经本院核实无误，已留存复印件存卷，被告的抗辩主张没有事实依据，本院不予支持。被告辩称原告的医疗费应扣除交通事故中三者应赔付的金额后再行赔付。中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款第五条第三款中约定，本保险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除保险公司外还可从其他保险计划获得医药费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。从以上条款可以看出，该条款为免除责任条款。对于免责条款，保险人在投保时依法应对投保人进行提示和说明。该条款中“本保险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则”，未加粗加黑，未能作出足以引起投保人注意的提示，故该条款对原告不产生效力。且在涉案交通事故责任纠纷一案中，因三者尚书广暂无财产可供执行，原告未得到赔偿，本院执行局已终结本次执行程序，故对被告的该抗辩主张，本院不予支持。原告在保险期间内发生保险事故，其伤情经济南三和司法鉴定所鉴定，构成6级伤残，按照双方保险合同约定，6级伤残对应的赔付比例为15%，被告应在意外伤害保险限额内赔付原告保险金300000元×15%即45000元。原告花费医疗费78654.66元，扣除100元后为78554.66元，应由被告在意外伤害医疗保险金限额内赔付原告保险金70000元。原告两次住院共计44天，被告应在意外住院津贴保险限额内赔付原告100元×44天即4400元。鉴定费是为查明保险标的损失程度而支出的必要的、合理的费用，应由作为保险人的被告承担。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司于判决生效后十日内给付原告李作才保险金119400元并承担鉴定费1200元。如未按本判决书指定的期限履行金钱给付之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2712元，由被告承担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提交副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长  孙发远人民陪审员  姚克永人民陪审员  马衍永二〇一七年九月五日书 记 员  毛建龙