云南省丽江市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）云07民终216号上诉人（原审被告）中国人寿财产保险股份有限公司丽江市中心支公司住所:丽江市古城区香格里拉大道南段中国人寿办公楼****。法定代表人:杨建红,系公司负责人。委托代理人(特别授权)∶何梅,系该公司员工。被上诉人（原审原告）杜国洪,男,1972年1月18日生,汉族,小学文化,务农,住,住:云南省丽江市永胜县者杜某之父)。指定代理人(一般授权)杨亚鹏，云南泰联律师事务所律师。被上诉人（原审原告）关汝凤,女,1974年7月17日生,汉族,初中文化,务农,住,住:云南省丽江市永胜县者杜某之母)。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司丽江市中心支公司因与被上诉人杜国洪、关汝凤意外伤害保险合同纠纷一案，不服丽江市古城区人民法院（2016）云0702民初1087号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月31日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理，本案现已审理终结。中国人寿财产保险股份有限公司丽江市中心支公司上诉请求：1、依法撤销丽江市古城区人民法院作出的(2016)云0702民初1087号民事判决书,依法改判;2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由:一、一审判决认定案件关键事实错误。丽江市人民医院的证明证实本案死者杜某猝死。公安部《猝死尸体检验》(GA/T170-1997）规定:猝死是指一个貌似健康的人,由于潜在的疾病或机能障碍,发生突然的,出于意外的死亡。猝死虽然主观上也是出人意料的意外死亡,但客观上死亡原因是潜在的疾病或机能障碍。其与团体人身意外伤害保险合同承保范围内的意外伤害事故不同,保险承保范围内的意外伤害是指外来的、突发的,非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。因此,只有被保险人死亡原因符合《团体人身意外伤害保险条款》约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的四要件才构成保险责任范围内事故,缺少任何—个要件均不构成意外伤害事故。本案杜某猝死不属于保险理赔范围内的意外伤害事故,一审判决未严格区分猝死与意外伤害的关系,导致案件的关键事实认定错误。二、一审判决适用法律错误。一审判决忽略《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法)的解释》第九十条、第九十一条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定。被上诉人应当对被保险人杜某是否遭受了意外伤害以及猝死与该意外伤害间的因果关系负举证责任,否则应承担举证不能的法律后果。结合本案,上诉人在一审已经提供证据证实杜某在保险期内猝死,且在猝死之前并未有外来因素对杜某造成伤害。一审判决以猝死原因无法查明为由,将本应由被上诉人承担的举证责任全部转移给上诉人,系适用法律错误。基于以上事实,特提出上诉,请求依法支持。二被上诉人答辩，一、一审判决事实认定正确。被保险人杜某“猝死”属于意外伤害保险范围,被答辩人应赔付保险金。首先,保险合同为格式合同,由保险人即保险公司提供,其中相关的一些概念和释义由保险公司认定。本案中,被答辩人对“意外伤害”进行了定义:“意外伤害”指的是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。被保险人杜某正是在打完篮球场边休息时突然倒地抽搐,经抢救无效不幸死亡。据了解,其生前身体素质一直很好,由此可以看出事发前被保险人杜某的身体状况是良好,其死亡完全符合意外伤害保险范围。再者,这仅是被答辩人单方面作的解释,并不是唯一的依据,应从合同条款、案件事实及保护被保险人的合法权益等角度出发,综合考虑。其次,保险公司在与投保人签订保险合同时,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头形式向投保人或者代理人作解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中,被答辩人在与投保人签订保险合同时,未完成释明义务,也未能提交证据证实其已履行对有关免责条款概念、内容及法律后果等以书面或口头形式向投保人作解释的行为，使投保人明了该条款的真实性。被答辩人应当就未尽释明义务而产生的后果承担相应的责任。再次,关于“猝死”一般认为,其因包括病理性和非病理性两个方面。但猝死只是一种死亡表现形式,而非死亡原因。导致猝死的原因,可能是疾病,也可能是非疾病,不能将猝死简单等同于因疾病死亡。综上,被答辩人认为被保险人杜某猝死不符合《团体人身意外伤害保险条款》的约定、不属于意外伤害的抗辩理由是不成立的,也无相应证据予以佐证。二、一审判决适用法律正确。保险事故发生后,在保险合同当事人之间，存在一个举证责任分配问题。本案死者家属及保险公司均负有一定证明责任,只有证明责任人履行了自已相应的证明责任,就视为完成了举证的责任。反之,则承担举证不利的法律后果。被保险人杜某猝死后,其亲属及投保人(即振鑫进口轿车维修中心)及时通知了被答辩人,履行了及时通知义务和初步责任,即已完成初步证明责任,下面应由被答辩人对被保险人杜某的死因进行调查和鉴定。如被保险人杜某由于疾病,或免责条款列举的情况导致死亡,则被答辩人不负赔偿责任;反之,则需承担赔偿责任。在一审庭审中,被答辩人提出尸检是上诉方的惯例,而本案却未做尸检,导致猝死原因无法查明。由此我们可以看出,被答辩人在本案中存在重大的过错,应当承担起举证不能的后果。综上所述,被答辩人主张死者杜某死亡原因属于死者自身疾病而非意外伤害,却未提供证据予以证实。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,被答辩人负举证责任,否则承担举证不能的法律后果。故,一审判决事实清楚、适用法律正确,请二审法院依法驳回被答辩人的上诉请求、维持原判。被上诉人杜国洪向一审法院起诉请求：1、请求判令被告支付保险金5万元给原告;2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定的事实是：二原告系死者杜某的父母,死者杜某生前系丽江市古城区振鑫进口轿车维修中心职工。2016年5月3日,该中心代50名职工在被告处投保了团体人身意外伤害保险,死亡伤残项下最高保额为5万元,医疗费项下最高保额为1万元,保险期自2015年5月4日起至2017年5月3日止,后被告在出具批单时将被保险人和云松变更为杜某。2016年8月28日晚,杜某在凯瑞园小区打完篮球场边休息时突然倒地抽搐,经120救护车医生抢救无效死亡。丽江市人民医院医务部出具的《丽江市急救中心医学死亡证明》死亡诊断为猝死,死亡诊断依据一栏未填写。当晚经案外人杜正先报警丽江市公安局古城分局金山派出所出警,制作了接待报警案件三联单写明案发时情况。一审法院认为,案外人丽江市古城区振鑫进口轿车维修中心与被告签订的团体人身意外伤害保险合同合法有效,双方均应按照合同约定履行各自义务。被告方主张意外伤害系非疾病的使身体受到伤害的客观事件,而本案死者的死亡原因系猝死,故本案属于免责情形。本案死者杜某死亡后,死亡诊断为猝死。猝死为死亡的一种表现形式而非被告主张的死亡原因,故被告方上述观点不予采纳。庭审中被告方认为尸检是被告方公司的惯例,但本案未做尸检,猝死原因无法查明。被告方主张本案死者死亡原因属于死者自身疾病而非意外伤害,但并未提供证据予以证实,故被告方该观点不予采纳。本案死者杜某打完篮球在篮球场边突然死亡,其为案外人丽江市古城区振鑫进口轿车维修中心团体人身意外伤害保险合同的被保险人,且未指定保险受益人,在其死后,由作为其法定继承人的父母,即本案二原告作为保险金请求人请求被告履行合同约定的义务于法有据。综上,依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、笫四十二条,《中华人民共和国民事诉讼法》笫六十四条第一款之规定,判决:由被告中国人寿财产保险股份有限公司丽江市中心支公司于本判决生效之日起十日内支付给原告杜国洪、关汝风50000元保险金。案件受理费1050元,减半收取为525元,由被告中国人寿财产保险股份有限公司丽江市中心支公司承担。本院在二审期间，当事人未提交新证据。本院经审理查明，本案争议的事实，一审认定属实，本院予以确认。本院认为，因保险合同多为格式条款，在对有关概念理解产生分歧时，保险公司的理解或解释并不当然具有法律效力。本案中，无证据证明杜某猝死的结果是由于潜在疾病或其自身机能障碍导致，上诉人抗辩“杜某猝死虽然主观上也是出人意料的意外死亡,但客观上死亡原因是潜在的疾病或机能障碍”应负举证责任，故一审法院举证责任分配并无不当，上诉人提出的“被上诉人应当对被保险人杜某是否遭受了意外伤害以及猝死与该意外伤害间的因果关系负举证责任,否则应承担举证不能的法律后果”的观点不能成立；在上诉人无证据佐证其主张事实的情况下，一审法院认为本案杜某猝死为死亡的一种表现形式而非被告主张的死亡原因，从而根据合同条款、案件事实及从保护被保险人的合法利益角度综合考虑，对上诉方提出的“本案杜某猝死不属于保险理赔范围内的意外伤害事故”的抗辩观点不予采纳，并无不当。综上所述，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司丽江市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司丽江市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  姚中梁审判员  马 昕审判员  阮 兰二〇一七年九月二十七日书记员  陈旭燕