内蒙古自治区通辽市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）内05民终1251号上诉人（原审被告）：安华农业保险股份有限公司通辽市开鲁县支公司。负责人李丽杰，系该公司经理。委托诉讼代理人：彭芳芳，安华农业保险股份有限公司通辽中心支公司员工。被上诉人（原审原告）：刘金龙，男，住址内蒙古自治区通辽市开鲁县。上诉人安华农业保险股份有限公司通辽市开鲁县支公司（以下简称安华保险）因与被上诉人刘金龙人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区开鲁县人民法院（2017）内0523民初1430号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月5日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人安华保险上诉请求：1.撤销一审判决；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.本案中的投保人和被保险人均为刘金玉，原告名为刘金龙，不是适格原告和承保人员。2.如法院查明刘金玉与刘金龙系同一人，被上诉人刘金龙应当受保险合同的约束，该合同中明确约定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故后需在48小时内通知被保险人。根据《保险法》的规定，因投保人、被保险人或者受益人故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，保险人对于无法确定部分，不承担赔偿或给付保险金的责任。3.根据保险合同约定，意外事故致使被保险人身故或伤残的，应担按照合同所附的《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级，并按照所列的给付比例乘以保险金额给付伤残赔偿金。被上诉人刘金龙评定的伤残等级过高，且按照病历显示是因个人原因所致的伤残，上诉人对于该伤残等级不认可。4.根据《保险法》的规定，采用保险人提供的格式条款订立保险合同，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对于保险事故，上诉人应负担的是身故金或残疾补偿金以及医疗费，一审法院判决赔付的误工费、护理费、伙食补助费、被扶养人生活费、精神抚慰金等费用不在合同约定的赔付范围内。被上诉人刘金龙未答辩。被上诉人刘金龙向一审法院起诉请求：要求被告履行保险合同义务，按保险合同约定给付人身意外伤害保险金125000.00元，附加意外伤害保险金15000.00元。。一审法院认定事实：经审理查明：2015年12月15日，原告在开鲁县某某镇某某村路向某某中打玉米时，因机器的原因，致使原告右手手指意外受伤。原告受伤后被送至通辽市科尔沁区第四人民医院进行住院治疗，共住院35天，诊断为：”右手食指末节缺损、右手环指近指间关节间隙改变”等症。共花医疗费30253.40元，经通辽市秉信司法鉴定所鉴定为九级伤残。此次意外事故给原告造成的损失如下：关于医疗费应以最终查实的数额为准即30253.40元；关于误工费以应以内蒙古自治区农业上一年度职工日平均工资98.89元，按照实际误工来计算即21261.35元（215天X98.89元）；关于护理费应以居民服务业上一年度日平均工资113.40元为基数，按实际住院天数计算即3970.40元（35天X113.11元）；关于住院伙食补助费应以国家工作人员区内补助标准为基数，按实际住院天数计算，即3500.00元（35天X100元）；关于伤残赔偿金应按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算即43104.00元（10776.00元X20年X20%）、精神抚慰金6000.00元、被抚养人生活费43611.60元（刘鹤：9年X10637元X0.2÷2人、刘晓庆12年X10637元X0.2÷2人、陈英：20年X10637元X0.2÷2人）。2015年9月30日，原告在被告处投保了人身意外伤害保险，保险金额为125000.00元、附加意外伤害医疗保险条款，保险金额为15000.00元。另审理查明：被告安华农业保险股份有限公司通辽市开鲁县支公司在庭审中提出重新鉴定的申请经本院审核后，被告安华保险的申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼的若干规定》第二十七条相关规定，当庭予以驳回。一审法院认为，原告刘金龙与被告安华农业保险股份有限公司通辽市开鲁县支公司签订的合同中明确约定在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害的情况下，被告应按约定给付保险金。该意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示，内容合法有效，予以确认。根据合同约定，原告发生意外时，被告应当按照合同约定的限额给付意外伤害保险金、意外医疗保险金，故原告要求被告在人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险限额内赔偿损失的诉讼请求予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、十四条、十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十三条、二十五条、二十八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十二条第一款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第九条第一款之规定判决如下：一、安华农业保险股份有限公司通辽市开鲁县支公司在人身意外伤害保险限额内赔偿原告刘金龙赔偿原告刘金龙护理费3970.40元、误工费21261.35元、住院伙食补助费3500.00元、残疾赔偿金43104.00元、精神抚慰金6000.00元、被抚养人生活费43611.60元合计121447.35元；二、安华农业保险股份有限公司通辽市开鲁县支公司在附加意外伤害医疗保险限额内赔偿原告刘金龙医疗费15000.00元；三、驳回原告刘金龙的其他诉讼请求；四、上述判令第一项至第二项于判决生效后立即给付；案件受理费400.00元减半收取200.00元由被告安华农业保险股份有限公司通辽市开鲁县支公司负担，于判决生效后立即给付。二审中，当事人没有提交新证据。二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，因被上诉人刘金龙一审提交的人身意外伤害保险单上记载的身份证号与其身份证上记载的身份证号一致，且上诉人安华保险在一审时认可该保险单上的”刘金玉”系笔误，故被上诉人刘金龙主体适格，上诉人安华保险的该项上诉主张，本院不予支持。按照保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级以及按照所列的给付比例乘以保险金额给付伤残赔偿金属于减轻保险人责任的免责条款，上诉人安华保险在一、二审期间均未提交涉案保险单所附的保险合同，也未提交证据证明该保险合同已向被上诉人刘金龙送达并就免责条款尽到了提示和说明义务，故该合同中的免责条款不发生效力。经鉴定，被上诉人刘金龙已构成九级伤残，按照人身损害赔偿标准赔偿金额合计121447.35元，未超过涉案保险单约定的人身损害保险金额125000元，故意外伤害保险金应按照121447.35元进行赔付。医疗费30253.40元已超过附加伤害医疗保险金15000元，故应按照保险限额15000元进行赔付。一审法院判决结果正确，但判决第一项表述不当，本院予以纠正。上诉人安华保险的该项上诉主张本院不予支持。关于上诉人安华保险提出的被上诉人刘金龙未按合同约定在48小时内通知保险人的上诉主张，本院认为，因上诉人安华保险不能证明保险合同已向被上诉人刘金龙送达，故刘金龙不受该合同条款约束。且刘金龙提交的病例能够证明保险事故的性质、原因以及损失程度，上诉人要求按照《保险法》第二十条规定免除保险责任的上诉主张，本院不予支持。综上，上诉人安华保险的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人安华农业保险股份有限公司通辽市开鲁县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  师国亮审判员  白云飞审判员  陈婷婷二〇一七年九月十五日书记员  徐 健