四川省兴文县人民法院民 事 判 决 书(2017)川1528民初1645号原告：兴文县晏阳建筑劳务有限公司，住所：兴文县古宋镇香山西路城西雅苑4幢院内1号门市。法定代表人：罗文泉，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴永强，四川晏州律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所：宜宾市南岸西区金沙江大道宜都崇文小区综合楼3楼。法定代表人：王承灿，该支公司总经理。委托诉讼代理人：刘松，四川竹都律师事务所律师。原告兴文县晏阳建筑劳务有限公司与被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司保险纠纷一案，本院于2017年7月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告兴文县晏阳建筑劳务有限公司及其诉讼代理人吴永强，被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司的诉讼代理人刘松到庭参加诉讼。本案已审理终结。原告兴文县晏阳建筑劳务有限公司向本院提出诉讼请求：请求人民法院依法判令被告支付保险赔偿金225648.85元。事实与理由：兴文县晏阳建筑有限公司在承建兴文县兴文二中光明校区一期工程中于2014年7月20日与原告兴文县晏阳建筑劳务有限公司签订了建设工程施工劳务分包合同，并在兴文县住房和城乡规划建设局备案，分包工作期限从2014年7月20日到2015年12月30日，原告公司进场后，在2014年11月25日向被告中国太平洋财产保险股份公司宜宾中心支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），投保人数为120人，投保方式按建筑施工总面积计算，不计名。险种为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）并附加意外伤害医疗保险，伤残保额为400000元，意外医疗为40000元。保险期限从2014年11月26日起至2015年12月30日止。2014年12月17日晚9时左右，原告公司员工周泽秋在工作时，不慎从兴文县兴文二中光明校区一期工程工地板房二楼坠落，造成周泽秋受伤的事故，周泽秋的伤经诊断为：因外伤致t12椎体爆裂性骨折，及11－2椎体压缩性骨折，2015年6月24日，周泽秋的伤经鉴定为九级伤残与十级伤残。2015年，周泽秋向兴文县人民法院提出诉讼，要求原告赔偿因伤造成的各种损失，经法院审理作出（2015）兴民初字第2136号民事判决书，判决原告赔偿周泽秋各项损失225648元。被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司辩称，在发生事故后，经现场查勘，周泽秋并非在工地受伤，而是在生活区域非工作时间受伤，当时发生事故在非投保期间。周泽秋的伤残鉴定应按我们保险行业标准鉴定，且周泽秋的鉴定结果对本案我们的权利和义务无效力，赔偿计算方法我们不认同，周泽秋是否已受赔付无从考证。原告未投保综合保障保险合同，保险合同附带条款对基本保障和综合保障有详细的说明。本案为保险合同纠纷，精神抚慰金我们不会接受。本院经审理认定事实如下：2014年7月20日，兴文县晏阳建筑有限责任公司与原告兴文县晏阳建筑劳务有限公司签订了建设工程施工劳务分包合同，并在兴文县住房和城乡规划建设局备案，后原告聘请周泽秋在兴文县晏阳建筑有限责任公司承建的兴文县二中光明校区工地务工，从事钢筋工工作。2014年11月25日，原告在向被告中国太平洋财产保险股份公司宜宾中心支公司投保了一份建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，被保险人人数为120人，投保方式为建筑施工总面积，工程名称为兴文二中光明校区建设项目一期工程，险种为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）并附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）、附加法定伤害医疗保险（2013版），基本保障保额/人400000元，法定十级伤残保额/人400000元，意外医疗保额/人40000元，意外医疗保障每人每次扣除100元、免赔额后按80%比例给付，保险期间自2014年11月26日起至2015年12月30日止，保险费合计42000元。2014年12月17日晚9时左右，原告的员工周泽秋在工作时，不慎从兴文县兴文二中光明校区一期工程工地板房二楼坠落受伤，后被送往兴文县第二人民医院和泸州医学院附属医院治疗，于2015年1月13日出院。2015年6月24日，经宜宾新兴司法鉴定所评定：周泽秋因外伤致T12椎体爆裂性骨折，评定为九级伤残；因右乳突部骨折致右耳重度听力障碍，评定为十级伤残。2015年8月18日，周泽秋以兴文县晏阳建筑有限责任公司为被告向本院提起诉讼，要求赔偿因伤造成的各项损失，本院依法追加兴文县晏阳建筑劳务有限公司作为有独立请求权的第三人参加诉讼。2015年11月4日，本院作出（2015）兴民初字第2136号《民事判决书》，此判决已于2015年11月22日发生法律效力。该判决书确定“周泽秋的全部经济损失为医疗费及后续治疗费94017.45元，住院伙食补助费345元，营养费230元，护理费920元，误工费14960元，残疾赔偿金107276.4元，精神损害抚慰金6600元，鉴定费1300元，合计225648.85元”，并判决“第三人兴文县晏阳建筑劳务有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告周泽秋各项损失225648.85元”。上述事实，有《人身保险保险单》、《保险费发票》、《兴文县安全生产监督管理局企业职工受伤证明书》、《泸州医学院附属医院出院证明书》、《病历》、《民事判决书》[（2015）兴民初字第2136号]、《生效证明书》及当事人的陈述在卷佐证。本案在审理过程中，被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司申请重新鉴定，因原、被告均未提供检材，重新鉴定未能进行。被告要求周泽秋作为第三人出庭陈述受伤事实的申请，因本案为保险纠纷，且周泽秋受伤的事实在（2015）兴民初字第2136号案件中已经查清，故本院不予准许。本院认为，原告兴文县晏阳建筑有限责任公司向被告中国太平洋财产保险股份公司宜宾中心支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险并附加法定伤残鉴定标准保险、法定伤害医疗保险，双方形成了保险合同关系，被告是保险人，原告的员工为被保险人。被告关于原告的员工周泽秋是在生活区域非工作时间受伤而免责的答辩意见，因从事钢筋工的周泽秋是从兴文县兴文二中光明校区一期工程工地板房二楼坠落受伤，其受伤是在工作区域的工作期间，有兴文县安全生产监督管理局出具的《企业职工受伤证明书》予以证实，故对被告的该答辩意见，本院不予采纳。被告关于周泽秋的伤残鉴定应按《人身保险伤残评定标准》进行评定，周泽秋自行委托鉴定的鉴定结果对其无效力的辩驳理由，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，被告提出的《人身保险伤残评定标准》属于保监会颁布的行业标准，保险事故发生后，被保险人应当适用何种标准进行伤残评定属于保险合同约定的内容，且属于免除保险人责任的条款，被告并未提供证据证明其在与原告订立保险合同时，将承载该伤残评定标准的保险条款交付给原告，并向原告尽到了明确说明义务，故对被告的该辩驳理由，本院不予采纳。根据（2015）兴民初字第2136号《民事判决书》，周泽秋在保险合同保险期内，在工地上意外受伤，构成一处九级和一处十级伤残，其经济损失为医疗费及后续治疗费94017.45元、住院伙食补助费345元、营养费230元、护理费920元、误工费14960元、残疾赔偿金107276.4元、精神损害抚慰金6600元、鉴定费1300元，合计225648.85元。前述损失应列入医疗费用的为医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费，合计94592.45元；应列入伤残赔偿费用的为残疾赔偿金、护理费、误工费、精神损害抚慰金、鉴定费，合计131056.4元。（2015）兴民初字第2136号《民事判决书》判决原告向周泽秋赔偿的医疗费用已超过了保险合同约定的意外医疗保险金额40000元，伤残赔偿费用未超过保险合同约定的保险金额400000元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当严格按照约定履行自己的义务。”的规定，被告应当在保险金额限额范围内向原告支付保险金171056.4元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内，向原告兴文县晏阳建筑劳务有限公司支付保险金171056.4元；二、驳回原告兴文县晏阳建筑劳务有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。案件受理费2342元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。审判员  张明龙二〇一七年九月六日书记员  高赫洲