江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏07民终1785号上诉人（原审原告）：王雅芹。上诉人（原审原告）：慕金山。委托诉讼代理人：何文龙，孙长丽，江苏瑞宏律师事务所律师。上诉人（原审被告）：东海县双店中心卫生院。法定代表人：李照兴，该院院长。委托诉讼代理人：张洪义，该院副院长。委托诉讼代理人：何雨，江苏华德律师事务所律师。上诉人王雅芹、慕金山因与上诉人东海县双店中心卫生院（以下简称双店卫生院）医疗损害责任纠纷一案，双方均不服东海县人民法院（2015）连东民初字第02258号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月9日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人王雅芹、慕金山的共同委托诉讼代理人何文龙，上诉人双店卫生院的法定代表人李照兴及其委托诉讼代理张洪义、何雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人王雅芹、慕金山上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判；2、本案一、二审诉讼费用由双店卫生院承担。事实和理由：一、一审忽略被上诉人彩超医师不具有相应资质，认定双店卫生院只承担50%赔偿责任，明显不公，至少应当认定双店卫生院按70%责任比例赔偿；二、一审判决未判决支持律师费缺乏法律依据；三、鉴定费应当由双店卫生院全部承担。双店卫生院答辩称，王雅芹、慕金山的上诉理由不能成立。首先，卫生院在一审提交的彩超诊断单原件，王雅芹、慕金山对其真实性、合法性、关联性均无异议，从该彩超图像上无法看出具有肠套叠，彩超医师是否具有资质与本次医疗事故无关；其次，一审法院未支持王雅芹律师费，符合法律规定；最后，一审判决按照责任比例认定鉴定费正确。上诉人双店卫生院上诉请求：1、撤销一审判决，发回重审或查清事实后依法改判；2、判决王雅芹、慕金山承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审判决双店卫生院承担50%责任，明显过重，属于认定事实错误，法律适用错误。1、双店卫生院不存在误诊，门诊诊断为肠炎符合医疗规范，徐州市医学会医疗损害鉴定书、江苏省医学会医疗损害鉴定书对此已予以确认。2、患者死亡结果系其自身原因所致，与双店卫生院的医疗行为之间不存在因果关系。3、双店卫生院不存在医疗过错。二、一审认定王雅芹、慕金山的损失数额错误。1、一审判决按照2017年赔偿标准计算死亡赔偿金、丧葬费属适用法律错误。2、一审判决支持王雅芹、慕金山支付的连云港医学会鉴定费没有法律依据。3、一审判决支持王雅芹、慕金山住宿费、交通费没有法律依据。4、双店卫生院垫付的尸体解剖费用9000元，应当由王雅芹、慕金山承担。三、江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书中关于双店卫生院存在的过错没有法律依据，是省医学会按照省级医院的标准来要求乡镇卫生院来履行诊疗义务。江苏省医学会出具的该医疗损害鉴定书不能作为本案裁判依据。王雅芹、慕金山答辩称，一、一审判决认定双店卫生院承担50%责任，属于责任过轻，双店卫生院应当承担70%责任；二、患者死亡与双店卫生院的诊疗行为存在过失具有因果关系；三、一审判决根据最后一次开庭法庭辩论时间认定相关费用标准按照2017年赔偿标准计算符合法律规定；四、一审判决支持王雅芹、慕金山支付给连云港市医学会的鉴定费660元正确，系因双店卫生院过错导致鉴定无法正常进行；五、王雅芹、慕金山的交通费、住宿费是合理的，一审判决予以支持符合法律规定；六、尸体解剖费用应当由双店卫生院承担。王雅芹、慕金山一审诉讼请求为：1、判令双店卫生院赔偿其死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、律师代理费、鉴定费等各项损失共计322544元；2、本案诉讼费用均由双店卫生院承担。一审法院认定事实：2015年6月9日晚上10点30分，王雅芹、慕金山之子王某某因腹痛呕吐腹泻1－2天到双店卫生院就诊，双店卫生院门诊病历记载：患者因呕吐腹泻1-2天就诊。患者于2天前出现呕吐为胃内容物，无呕血。腹泻为稀水样便，无脓血便，无发热。在村卫生室治疗具体用药不清，病情无好转，仍呕吐腹泻。查体：患者神清，皮肤弹性较差，唇干，心肺未闻明显异常，腹平软，无明显压痛，听诊未闻气过水声，双下肢不肿，初步诊断：小儿肠炎。给予腹部彩超、血常规、血糖、超敏C反应蛋白检查，腹部彩超检查示：胃肠形态结构正常，腔内未见明显狭窄与扩张。阑尾区暂未见明显包块声像，腹部见淋巴结声像。检查结果提示：肝、胆、胰、脾输尿管未见明显异常。血常规检查示：白细胞2．2×10的9次方/每升，血糖正常。给予654—2针剂2毫克肌注，维生素k1针剂10毫克肌注，扑尔敏针剂2.5毫克肌注；利巴韦林0.2克，维生素c2．0克，维生素b6针0.1克，地塞米松1.5毫克，10％氯化钾2毫升加入5％葡萄糖250毫升静脉滴注。2015年6月10日5时50分王某某突发神志不清半小时，于半小时前起床后出现腹痛，后来出现神志不清，遂送双店双店卫生院时急查神志不清，无呼吸，双瞳扩大，听诊无心音。初步诊断：昏迷。立即给予吸氧、胸外按压，30分钟后县医院120来双店卫生院即查心电图直线，120医师宣布死亡。2015年6月12日南京医科大学司法鉴定所派员于东海县殡仪馆对王某某进行尸体解剖，并提取内脏器官进行法医病理学检验。2015年7月30日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：王某某属胸腺肥大，淋巴组织增生体质，并有心脏肥大病变（重量增加、卵圆孔未闭），当发生肠套叠后（1－2天腹痛呕吐），继发脑水肿、脑疝，加重其自身病变，致急性心肺功能衰竭死亡。被告支付尸体解剖、病理学检验费6000元，出诊劳务、误餐、往返车旅费3000元。王雅芹、慕金山起诉前向连云港市医学会提起医疗事故技术鉴定，后因缺少双店卫生院持有的病历本等材料而终止鉴定，王雅芹、慕金山支付鉴定费660元。经王雅芹、慕金山申请，一审法院委托徐州市医学会对双店卫生院在对王某某诊疗过程中医疗行为是否存在医疗过错、双店卫生院的医疗行为与王某某死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。2016年7月12日徐州市医学会出具专家鉴定意见为：患儿王某某的死亡原因为继发脑水肿、脑疝，加重其自身病变，与医方的医疗过错行为有一定因果关系，其原因力大小为次要因素。王雅芹、慕金山支付鉴定费2200元。徐州市医学会出具医疗损害鉴定书后，王雅芹、慕金山与双店卫生院均不服，均申请重新鉴定。一审法院委托江苏省医学会重新鉴定，江苏省医学会2017年2月15日出具医疗损害鉴定书。在鉴定意见分析说明中第5条说明，医方在诊疗行为中存在的过错：（1）6月9日医方接诊时采集病史不完善，病历中未记载患儿呕吐、腹泻的次数和量，未记载尿量的情况，体格检查不全面。（2）患儿有脱水体征，医方未判断脱水程度，未查电解质以便明确脱水性质。（3）临床实践中，对于一般胃肠炎伴脱水的患儿在未查血电解质时可先给予1/2－1/3张力含钠液治疗，但医方仅予以5%葡萄糖溶液补液处理，无法纠正水电解质紊乱。（4）对于病情的危重性认识不足。患儿夜间就诊，病历记载的主诉系“呕吐、腹泻1－2天”，医方未能对上述情况予以足够重视，未能予以留院观察或建议患方前往上级医疗机构诊治。第6条因果关系分析：（1）王某某属胸腺肥大，淋巴组织增生体质，并有心脏肥大病变，当发生肠套叠后，继发脑水肿、脑疝，加重其自身病变，致急性心肺功能衰竭死亡。患儿初次就诊时体检发现“皮肤弹性较差，唇干”，提示有“脱水”。结合患儿有“心脏肥大病变”，临床分析为急性胃肠炎继发肠套叠、腹泻及呕吐，继而出现水电解质紊乱，在自身病理生理基础上诱发脑水肿、脑疝，及急性心肺功能衰竭死亡。综合以上分析，专家鉴定组认为患儿的最终结局与自身因素之间存在一定的相关性。（2）医方在接诊患儿期间，对于病情的严重性估计不足，未予以足够重视；对于脱水症状未采取及时、有效的诊疗措施，导致患儿水电解质紊乱持续存在，这与脑消肿、脑疝之间存在一定的因果关系，故医方的过错也与患儿的死亡之间存在相关性。（3）综合以上分析，专家鉴定组认为患儿自身病理、生理因素与医方的过错共同造成了患儿的死亡。建议医方承担的原因力大小为同等因素。王雅芹、慕金山与双店卫生院各支付鉴定费1100元。王雅芹、慕金山及家人为上江苏省医学会鉴定，支付住宿费359元，交通费1117元。王雅芹、慕金山为本次诉讼支付律师代理费15400元。一审法院认为，侵害他人身体造成损害的，应当承担赔偿责任。王雅芹、慕金山之子王某某在双店卫生院治疗，双店卫生院的医疗行为经江苏省医学会鉴定存在过错，专家鉴定组认为患儿自身病理、生理因素与医方的过错共同造成了患儿的死亡。建议医方承担的原因力大小为同等因素。双店卫生院应承担相应的赔偿责任。王雅芹、慕金山要求双店卫生院支付律师代理费，双方没有约定，没有事实与法律依据，不予支持；依照相关规定，交通费最多以3人为计，一审法院酌情认定894元。综上，对王雅芹、慕金山合理的诉讼请求，予以认定。一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条的规定，判决：一、王雅芹、慕金山各项损失王某某死亡赔偿金352120元、丧葬费33600元、死亡赔偿金50000元，连云港市医学会鉴定费660元、徐州医学会鉴定费2200元、住宿费359元、交通费894元，合计439833元，由双店卫生院负担50%为219916.5元，定于判决生效后十日内付清给王雅芹、慕金山；二、驳回王雅芹、慕金山其他诉讼请求。案件受理费2150元，由王雅芹、慕金山负担1150元，由双店卫生院负担1000元。二审期间，双店卫生院向本院提交其员工葛某某的大型医用设备CDFI技师上岗合格证，证明事发当天给死者作B超的人员有相关资质。王雅芹、慕金山质证后认为，对该证据真实性、合法性、关联性有异议，该证据系复印件，不能证明持有人具备医师资格，不能达到双店卫生院的证明目的。本院经审理查明，一审判决认定事实属实，本院予以确认。本案二审期间的争议焦点为：一、一审判决确定的责任比例是否恰当；二、一审判决认定王雅芹、慕金山损失的赔偿标准是否符合法律规定；三、一审判决对律师费、尸检费等其他费用的认定是否正确。关于争议焦点一，本院认为，江苏省医学会就双店卫生院与患儿死亡结果之间的原因力大小的认定是建立在对双店卫生院诊疗行为存在过错以及患儿自身疾病因素进行充分分析的基础上，具有科学性，应予采信。关于王雅芹、慕金山主张双店卫生院彩超医师不具备相应资质，双店卫生院应当承担70%责任的意见，本院认为，江苏省医学会医疗损害鉴定书中第八项分析说明第3点第（1）项明确载明“（医方的诊断、治疗）根据患儿6月9日22:30就诊时的临床表现、体征、辅助检查结果，结合病史，初步诊断小儿肠炎可行。”彩超医师的诊断属于辅助检查，双店卫生院的初步诊断经江苏省医学会确认并无不当，故本院对王雅芹、慕金山该主张不予采信。关于双店卫生院主张江苏省医学会作出的鉴定意见书系以省级医院的诊疗标准要求卫生院，不能作为本案裁判依据的上诉意见，本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，省医学会认定双店卫生院存在的过错行为并不超出双店卫生院的医疗水平或医疗条件，双店卫生院未尽到对患者的合理注意义务，故本院对双店卫生院该上诉意见不予采信。关于争议焦点二，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。该法庭辩论终结时是指事实审言词辩论终结时。本案中，一审法院分别在2015年11月30日、2016年4月11日、2017年3月21日三次开庭，其中2017年3月21日开庭涉及到王雅芹、慕金山变更诉讼请求、提交新证据，双店卫生院也提交新的证据，双方还就江苏省医学会的医疗损害鉴定意见书发表意见，由此可见，双方就事实部分在该次庭审中方才实现最终的辩论终结，故一审判决以此次开庭时间作为一审法庭辩论终结时并适用此时间的上一年度标准认定王雅芹、慕金山损失并无不当，本院予以确认。关于争议焦点三，首先，关于律师费问题，双方未就该律师费作出约定，亦无相应法律依据，故本院对一审判决不予支持王雅芹、慕金山律师费的主张予以认同；其次，关于尸检费9000元，因双店卫生院并未就此提出相应的诉讼请求，故本院不予理涉；再次，关于连云港医学会鉴定费660元，该费用系王雅芹、慕金山为实现自身权利而支出的必要费用，一审法院予以支持并无不当；最后，关于王雅芹、慕金山支出的住宿费、交通费，该费用系王雅芹、慕金山前往江苏省医学会进行鉴定而产生的合理费用，故一审判决予以支持并无不当。综上，上诉人王雅芹、慕金山与上诉人双店卫生院的上诉理由均不能成立，本院均不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2150元（上诉人王雅芹、幕金山与东海县双店中心卫生院均已预交2150元），分别由王雅芹、幕金山与东海县双店中心卫生院各承担1075元，多余部分由本院予以退还。本判决为终审判决。审 判 长  刘井鑫代理审判员  朱培培代理审判员  陈其庆二〇一七年九月五日书 记 员  董小倩法律条文附录一、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或变更；(三)原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；