河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书(2017）豫04民终3280号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司平顶山中心支公司。主要负责人：赵三畛，总经理。委托诉讼代理人：陈冠琦，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：李新民，男，1968年9月21日出生，汉族。委托诉讼代理人：高文俊，平顶山市“148”法律服务所法律工作者。上诉人中国大地财产保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称大地保险公司）因与被上诉人李新民保险纠纷一案，不服河南省平顶山市新华区人民法院（2017）豫0402民初590号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月14日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人大地保险公司的委托诉讼代理人陈冠琦、被上诉人李新民的委托诉讼代理人高文俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。大地保险公司上诉请求：撤销一审判决，驳回李新民的诉讼请求或依法改判大地保险公司承担13240元；一、二审诉讼费由李新民承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。1、大地保险公司与李新民所签订的保险合同第六条第二款意外伤残保险责任的内容明确说明李新民十级伤残，大地保险公司应按照该项限额50000元的10%给付残疾赔偿金，而一审法院却对该内容予以另外的解释。2、李新民因交通事故受伤后已明确得到了第三方的赔偿，而一审忽略这一事实，再次判决大地保险公司重复赔付李新民的医疗费部分明显不合适。3、保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，保险法虽然授权法院可以作出有利于被保险人和受益人的解释，但并未授权法院可以进行任意解释。一审判决对没有争议的条款进行有利于被保险人和收益人的解释，属于乱解释。李新民辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉。维持原判。1、李新民在购买保险时大地保险公司没有告诉李新民有保险条款，李新民也没有在保险条款上签过字，大地保险公司认为应当按照保险限额50000元的10%给付残疾赔偿金的理由不能成立。2、李新民交通事故一案一审判决没有下来，目前也没有任何人对李新民的医疗费进行赔偿，既然购买了保险，大地保险公司就应当按照保险单载明的赔偿项目、赔偿方法进行赔偿，大地保险公司认为医疗费重复赔偿的理由不能成立。李新民向一审法院起诉请求：判令大地保险公司赔偿李新民理赔款123940元；本案诉讼费由大地保险公司承担。一审法院认定事实：2016年8月2日14是20分，马中和驾驶的豫Ｄ×××××号轿车在姚电大道叶刘路段与李新民驾驶的豫Ｄ×××××号二轮摩托车发生碰撞，造成李新民受伤的意外事故。事故发生后当日，李新民在平顶山市第二人民医院进行救治，李新民合计花费医疗费用26888.34元，李新民于2016年8月2日办理住院手续，并于2016年10月25日出院。2015年11月23日李新民在大地保险公司购买一份“大地万能意外险，保险期限自2015年11月24日至2016年11月23日止，保险单特别条款显示“保险人按《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》承担本保险单载明的人身险被保险人驾驶或乘坐机动车过程中因交通事故所致意外伤害；保险责任及对应的保险额为：意外伤害5万元、意外医疗1万元（次免赔额100元，赔付比例80%）、意外住院补贴20元/日，以100日为限，补贴给付公式=（每次实际住院日数-3）×20元；保险费100元。”2016年7月25日李新民在大地保险公司投保了一份“大地畅达驾驶人员意外伤害保险”，保险期限自2016年7月26日至2017年7月25日止，保险单特别条款显示“保险人按《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》承担本保险单载明的人身险被保险人驾驶或乘坐机动车过程中因交通事故所致意外伤害；保险责任及对应的保险额为：意外伤害5万元、意外医疗1万元（次免赔额100元，赔付比例80%）、意外住院补贴20元/日，以100日为限，补贴给付公式=（每次实际住院日数-3）×20元；保险费100元。”依据大地保险公司提供的《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》第六条约定“本合同的意外伤害保险责任如下：…（二）意外伤残保险责任被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。若至该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的伤残程度仍未完全确定，保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。保险人根据本合同针对每一被保险人给付的意外身故保险金和意外伤残保险金累计以其意外伤害保险金额为上限，当达到该限额时，本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。”李新民申请伤残等级进行委托鉴定，经鉴定其伤残等级已构成十级伤残，花费鉴定费700元。事故发生后，双方因赔偿问题未协商一致，故引起诉讼。另查明，河南省2016年度城镇居民人均可支配收入为27232.92元/年，且李新民属于城镇居民。一审法院认为，李新民在大地保险公司投保了“大地万能意外险”一份与“大地畅达驾驶人员意外伤害保险”一份，且两份保险均依据《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》及保险单特别条款进行理赔，故李新民与大地保险公司之间系保险合同法律关系。李新民在保险期限内因车辆发生事故受伤花费医药费26888.34元，李新民的伤情经鉴定机构进行伤残鉴定，李新民的伤残程度为十级伤残，大地保险公司认为依据《人身保险伤残评定标准及代码》的规定，应当以5000元(50000元×10%)给付残疾保险金。一审法院认为根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常的理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，应作出有利于李新民的解释。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，大地保险公司应当在李新民投保时向其提供与险种相关的保险条款，但大地保险公司未提供证据证明其向李新民提供了保险条款并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款对李新民不产生效力，故在每份保险对李新民残疾赔偿金的赔付应当参照2016年河南省人身损害及交通事故损害赔偿标准计算，残疾赔偿金为54465.84元（上年度城镇居民人均可支配收入27232.92元/年×20年×10%），但意外伤害限额为50000元，故大地保险公司根据两份保险应向李新民支付意外伤害保险金100000元（50000元×2份）。李新民住院花去医疗费26888.34元，特别条款约定“意外医疗1万（次免赔额100元，赔付比例80%）”的规定，但计算出的医疗费21430.67元【（26888.34元-100）×80%】超出意外医疗保险金额10000元的限额，故大地保险公司应当两险保险给付李新民意外医疗保险金20000元（10000元×2份）。另外，对于意外住院津贴20元/日，以100日为限，补贴给付公式=（每次实际住院日数-3）×20元,故两份保险应当补贴给付金额3240元【（84天-3）×20天×2份】，因此大地保险公司应支付李新民意外住院津贴3240元。对于鉴定费700元，因李新民在本案中未实际申请鉴定，本案对该部分鉴定费用不予处理。故一审法院认为对于李新民要求大地保险公司支付其理赔款123940元的请求，予以支持123240元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第六十四条之规定，判决：一、中国大地财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起十日内向李新民支付保险理赔款123240元；二、驳回李新民的其他诉讼请求。如未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2779元，由中国大地财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担2750元，由李新民负担29元。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为：大地保险公司应否向李新民支付保险理赔款123240元。首先，本案李新民和大地保险公司签订的“大地万能意外险”和“大地畅达驾驶人员意外伤害保险”，系双方真实意思表示，合同内容不违反法律规定，李新民依约交纳了保费，该保险合同成立生效，且李新民作为被保险人在保险期间内发生保险事故，本院予以确认。其次，关于意外伤害伤残保险金的赔付，该两个保险合同均约定“保险金额意外伤害为50000元、意外伤害医疗为10000元。”但在具体的保险责任条款中却对伤残保险金的赔付要按照《人身保险伤残评定标准及代码》评定伤残等级，然后按照合同约定的50000元保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。该保险合同的前后规定，客观上减轻了大地保险公司的赔付责任。该条款应当认定为免责条款。因大地保险公司未能提交证据证明对该免责条款已向李新民进行明确说明，因此该免责条款对李新民无效。一审判决对此认定、说理清楚透彻，本院予以确认。大地保险公司关于意外伤害伤残保险金的上诉理由不能成立，本院不予支持。最后，关于意外伤害医疗保险金的赔付，因李新民与大地保险公司之间存在意外伤害保险，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，保险事故产生的医疗费用系人身保险赔偿费用，李新民是否从保险合同第三方侵权人处得到该医药费赔偿，均与大地保险公司无关，大地保险公司赔偿李新民的依据是双方的保险合同关系。故，大地保险公司对该意外伤害的医疗费应当予以赔付，其关于意外伤害医疗保险金的上诉理由没有法律依据，本院不予支持。综上所述，大地保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2500元，由中国大地财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 王瑞英审 判 员 彭 莉审 判 员 张姗姗二〇一七年九月二十六日法官助理 杨 磊书 记 员 杨晓超