河北省石家庄市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）冀01民终9459号上诉人(原审原告):魏密堂，男，1951年7月18日生，汉族，住平山县。上诉人(原审原告):魏丽梅，女，1979年10月1日生，汉族，住址同上。上诉人(原审原告):魏琬晴，女，1984年1月9日生，汉族，住址同上。上诉人(原审原告):吕春联，女，1931年1月5日生，汉族，现住平山县。以上四上诉人委托诉讼代理人许金华，河北咏远律师事务所律师。上诉人(原审被告):平山县人民医院。地址：平山县城中山西路***号。负责人：刘彦龙，职务：院长。委托诉讼代理人:唐丽娟、李孟达，该院投诉办工作人员。上诉人魏密堂、魏丽梅、魏琬晴、吕春联、平山县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服石家庄市鹿泉区人民法院（2017)冀0110民初1809号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人魏密堂、魏丽梅、魏琬晴、吕春联的上诉请求为：依法改判被上诉人承担上诉人的全部损失。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。（一）在案件重审期间，上诉人申请了北京盛唐司法鉴定所的鉴定人员出庭对鉴定意见书中的情况进行说明，通过该说明，关于鉴定意见书可能存在的问题如下：１、关于鉴材：在本案中，一、二审法院均对调取的鉴定材料没有进行过质证，同时所调取的病历资料没有门诊病历和ＣＴ片、使用药等，鉴定材料不完整，不真实，故据此作出的鉴定意见书也存在遗漏和片面性，实际院方不仅仅是次要责任，要比主要责任更大；２、关于过错：院方未向患者说明病情和医疗措施，也未向患者及家属告知实施的手术、特殊检查、治疗方案等医疗风险以及知情同意书，更没有病重、病危告知书等事实清楚、证据确凿，院方全面侵犯了患者的知情同意权，应承担全部赔偿责任，并非只是缺乏沟通那么简单，正是由于院方的疏忽大意、没有尽职尽责，导致新添加患者大量失血性休克死亡，因此，院方应承担全部责任。３、关于责任比例：即使一审法院采信了司法鉴定意见书，二审法院在认定双方责任比例时应当照顾受害人一方，在次要责任比例认定上应加大，请求二审法院全面审查被上诉人的过错责任比例，要求被上诉人承担全部的赔偿责任。（二）遗漏了上诉人预交给门诊的医疗费1500元，交付给院方太平间承包人的5天停尸费1000元。二、一审法院适用法律错误，在鉴定意见书存在瑕疵的情况下，一审法院应当根据《侵权责任法》第55、57、58条之规定，采信鉴定意见书中专题、专项鉴定意见结论：存在因果关系，判定被上诉人侵犯了上诉人的知情同意权、生命权、健康权。对隐匿篡改患者的病历资料记录等破坏证据的侵权行为，应加强制裁力度，推定被上诉人一方承担全部责任，且在本案中被上诉人不存在《侵权责任法》第60条法定减轻、免除责任的情形，应当依照法律规定推定由被上诉人承担全部赔偿责任。三、一审法院程序错误。一审法院剥夺了当事人的辩论权，在一审期间，上诉人变更了诉讼请求，要求按照2017年公布的2016年度数据计算新的赔偿标准，因上诉人错过了缴费时间，但上诉人已经按照变更后的诉讼请求缴纳了二审诉讼费用，如果仅因为上诉人未补缴一审诉讼费用可能产生再次起诉，增加了当事人的诉讼成本，浪费司法资源，请求二审法院按照新的标准计算上诉人的损失。鉴定费用是因院方一直否认诊疗行为存在过错导致的，故应全部由被上诉人承担。上诉人平山县人民医院的上诉请求为：撤销原判、依法改判，并由被上诉人负担诉讼费。事实和理由：一、上诉人对受害人李冬书的死亡不应当承担责任。首先，司法鉴定意见书肯定了上诉人对李冬书的诊疗过程中，给予止血、包扎、固定原则上没有过错；其次，尽管上诉人在为患者李冬书的诊疗过程中存在“对患者病情认识不足”，对“早期休克症状的纠正”不及时，未在1小时内输血的问题，以及“为辅助检查长距离搬动患者，致使患者病情进一步恶化”，不如“选择床旁检查等更稳妥”，但鉴定意见最终更明确指出：患者“损伤严重，病情进展迅速等因素存在”，且病情极不稳定，即患者处于生命垂危状态。根据侵权责任法第60条规定，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，以及限于当时的医疗水平难以诊疗两种情况下，即使患者有损害，医疗机构也不需要承担赔偿责任。第三、鉴定意见书中所称上诉人在告知和与患者沟通等方面存在不足的问题，属于伦理性范畴，并非技术性责任，与患者的治疗结果没有必然的因果关系。综上，上诉人不应承担赔偿责任。二、一审判决的赔偿项目及赔偿金额计算错误。1、被上诉人主张的医疗费不属于上诉人应当赔偿的范围，其支付的医疗费是用于治疗其被树木砸伤所产生的费用，并非因上诉人的医疗过失致其遭受损害，其应向造成患者人身损害的责任方主张权利。2、被上诉人主张的误工费没有任何事实和法律依据。被上诉人未提交减少收入证明，没有证据证明其误工时间及收入情况，其损害系受案外人行为所致，与上诉人无关，即使存在误工费，赔偿义务人也不应当是上诉人。3、被上诉人的死亡赔偿金与被扶养人生活费均按照城镇标准计算没有事实依据。4、一审认定的30000元精神损害抚慰金缺乏法律依据。三、一审判决的受理费及鉴定人出庭费的分担缺乏法律依据。原告魏密堂、魏丽梅、魏琬晴、吕春联向原审法院诉称,原告魏密堂系死者李冬书的丈夫，原告魏丽梅、魏琬晴系魏密堂与死者李冬书的两个女儿，原告吕春联系死者李冬书的母亲。2014年3月13日上午8点10分，原告魏密堂的妻子被树木倾倒砸伤，造成脚踝部粉碎性、出血性骨折的外观伤口，8点33分送到平山县人民医院治疗，在医院急诊时被告只进行了简单的伤口覆盖和X光、B超、心电图检查，没有进行止血止疼，骨折固定和做CT等其他深入检查，未确切诊断李冬书的真正伤情，到十一点后才住院开始治疗，李冬书从上午8点多入院直至当天十三点三十分前死亡，共计5个多小时，被告一直没有告知李冬书及其家属关于患者的病情和采取的医疗措施，导致李冬书病情恶化延误最佳治疗时间，不能及时采取有效治疗措施，致使李冬书在十二点半到十三点半之间出现循环衰竭，血氧饱和量从86降低到60以下，最后在CT室做检查当中死亡。原告认为被告存在重大过错，其应当承担全部责任。李冬书死亡给原告造成误工费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金等损失共计716258.5元。原告多次与被告协商未果，诉至法院。被告平山县人民医院向原审法院辩称,李冬书于2014年3月13日8：53因被大树砸伤来被告处就诊，经急诊检查，发现双侧多发肋骨骨折、左胫腓骨下端开发性骨折、左胫腓骨近端骨折、右锁骨骨折、右肩胛骨骨折、腰1-3右侧横突骨折、全身多处软组织挫伤。被告迅速对患者伤口进行清创包扎。因李冬书伤情危重，在被告对李冬书进一步进行头颅及胸腹CT检查时，李冬书出现呼吸心跳骤停，经抢救无效于当日14：30临床死亡。被告认为被告对李冬书的整个诊疗过程是严格按照诊疗规范进行的，采取的诊疗措施也是得当的，不存在任何过错或过失，李冬书的死亡与被告的诊疗行为之间没有因果关系，被告不应对其死亡的损害后果承担赔偿责任，故应驳回原告的诉讼请求。原告魏密堂、魏丽梅、魏琬晴、吕春联向原审法院提交的证据是：1、相关规定的54、58条，平山医院不向法院提交与本案有关的诊断病历及急诊记录、死亡讨论记录、疑难病记录、病历资料，并且平山医院提供的病历资料存在篡改、伪造记录，比如在平山医院液体出入量记录单、临时医嘱单显示病人李冬书输入706袋血浆，但实际并未输入，该血浆现存在原告家中等一系列，记录显示被告存在隐匿、伪造病历的行为，故法院应当依法推定被告存在过错，因过错造成了死亡结果，应由被告承担侵权赔偿的责任。2、根据原告的申请，北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定意见第5项显示平山医院对李冬书的诊疗过程存在过错，过错与死亡之间存在因果关系。提交平山医院被告的病历资料以及司法鉴定意见书。北京盛唐司法鉴定意见未按照申请人的要求进行鉴定，1、失血过多，受害人从2014年3月13日8点10分左右，8点40分左右送到平山医院急诊，当时外观上看左小腿上端闭合性骨折，下端开放性粉碎性骨折，伤口长度5公分，皮肉相连，医生让我去买纱布或生理盐水，对伤口用盐水冲洗了一下，然后用纱布覆盖，没有进行抢救应当做的止血，骨折固定、止疼、消炎等治疗，让我们带着伤者做各种检查，有一个人专门捧着脚，伤者血顺着手指往下流，直到11点半才对伤者进行止血。经过化验单计算，失血达到了30%以上。2、失血过多应该补血，院方没有认识到严重失血过多的症状，而是按一般情况处理，只输生理盐水，按照医学规定，失血过多患者，输液时应首选胶体溶液等一类晶体溶液，医院只输氯化钠，导致患者氧气带不进去，血氧饱和度下降，按规定一旦配型成功，就得马上输血，院方不但不输胶体溶液，在12点4分配型成功，12点半才去取血，13点10分才开始输血。13点15分病情继续恶化，找不到病情原因，从10楼到1楼又让去做CT，做CT过程中病人死亡。死亡时间大概1点23分以后。3、病人两侧多处肋骨骨折，这种病人存在反常呼吸，肋骨骨折对肺等部位有伤害，如果用绷带将患者捆起来，造成胸腔缩小束缚肺部活动，不能呼吸，造成缺氧。12点半对伤者打了绷带以后，伤者呼吸困难，到1点伤者血氧饱和度从85%急剧降低到60%左右，打绷带是将伤者加快死亡的一个措施。后叫医生过来，对患者腹部进行穿刺，没有二次出血，后又因为仪器出现故障，经原告女儿带去试试，仪器是正常的，到13点15分，病情继续恶化，做CT查原因，用氧气袋给患者输氧还有输血，鉴定书有鉴定不应停止治疗去做CT。4、输液过多造成全身水肿，就是水中毒，排尿量正常人应是每小时30毫升以上，被告伪造病历是每小时240毫升以上，因此这是不可能休克死亡，因患者休克状态不排尿，从住院开始输液达到了3200毫升，加上急诊输液500毫升，患者一直未排尿。在不到一个小时快速且大量输入葡萄糖1000毫升对肺部造成水肿。胸部做绷带已经对肺造成挤压，肺部缺氧，输液加快肺部衰竭。5、长骨骨折，不及时处理骨髓到血液里面，就会造成栓塞。没有及时注射破伤风，造成破伤风。6、全身骨折没有及时的固定、止疼，不止疼会引起全身应急反应，最严重的会引发休克及栓塞，因此在急诊对患者造成很大伤害。我们认为过错完全是医院的原因，医院应负全部责任。患者肺挫伤、裂伤，肺裂伤典型症状是咳嗽、吐血泡沫痰、有啰音（杂音），12点半打绷带以前患者这些症状都没有，导致挫伤原因是打绷带，主要原因是在CT室心脏复苏时，医生进行抢救措施双手用力按压肺部，此方法错误。提交平山医院病历及司法鉴定。7、李冬书的户口本。8、孟贤壁村委会出具的吕春联有六个子女及在六个子女家轮流居住的证据。9、魏密堂提供的在山西吉县劳动争议仲裁委员会出具的仲裁调解书。10、医疗费一共交了1500元，是预交费用，因最后未进行结算，因此医疗费用，应当按1500元计算。对于原告要求的第二项停尸费1000元，因为在法院调取的病历资料尸检通知书中载明在两周内不收取停尸费，在李冬书死亡后，院方要求原告强行交纳费用后才能取走尸体，因此在该部分应当由院方予以退还。丧葬费用要求按照2017年的标准计算28493.5元。死亡赔偿金也是按照2017年的标准计算为508482元。被扶养人生活费也是按照2017年新标准计算为15921元。误工费因原告魏密堂提供了且在山西吉县盛平煤业有限公司的劳动仲裁，显示月工资是9660元，自事故发生至一审经历七个月，我们要求误工损失计算七个月为67620元。魏丽梅按照2017年全省在岗职工工资计算七个月是33242元。二人误工损失共计100862元。精神抚慰金5万元，鉴定费1万元，这次申请鉴定人出庭的费用2000元。被告平山县人民医院在原审诉讼过程中质证称，1、被告不存在原告所述的不提交病历和篡改、伪造病历，也没有隐匿情形。2、针对原告所述被告在对患者李冬书的抢救、诊疗过程中所采取的一系列抢救措施都是符合诊疗常规，关于原告所述刚入院时不给止疼、止血、固定，由于止疼、止血的药物本身存在麻醉效果，在刚入院时如果草率为患者使用止疼、止血药会掩盖患者身上的其它伤患处，而没有采取固定是因为患者需要进行各项的检查，如果入院就固定在检查时还需要再拆固定物，会加重患者的伤情，所以被告一开始给予的冲洗伤口，敷料并给予输液，由于患者刚入急诊室时各项体征比较正常，不符合输血指征，所以在当时并未采取输血措施。从患者入急诊并进行各项检查的过程中，被告所采取的各项措施都是得当的，不存在过失或过错。对病历无异议。对鉴定书真实性无异议，但对结论有异议，我们认为被告在整个诊疗过程中没有存在过失，不应当对李冬书的死亡承担任何责任。对证据7户口本真实性无异议，户口本第二页原告魏密堂的职业填写的是种植业生产人员，说明原告魏密堂从事的是农业方面的工作，李冬书的情况和魏密堂的职业是相同的，而且原告户口本中有一份河北省基金统一收据，显示的是魏密堂一家四口缴纳农村合作医疗费用的情况，也反应出魏密堂及魏丽梅都属于农村居民，而且在户籍所在的村委会参加农村合作医疗，没有参加城镇居民医疗保险或者职工的保险。对村委会出具的原告吕春联随六个子女轮流居住的证明无异议，恰恰证明原告吕春联不可能随其外孙女居住。对仲裁书的真实性无异议，仲裁书不能支持原告的主张，原告魏密堂在仲裁书所载明的2011年7月1日已经近60周岁，所以双方不可能形成劳动关系，而且根据仲裁调解书的认定魏密堂是以承包形式在矿上干活，而没有与矿上形成劳动关系，至于其余6人实际上全部是受雇于魏密堂，由魏密堂向该六人发放工资，因此该仲裁调解书并没有明确认定魏密堂是被申请人的工作人员与申请人之间存在劳动关系。对证据10：1、医疗费票据的真实性无异议，但不属于被告的赔偿范围，根据医疗事故相关条例规定，相关费用属于治疗原发病治。2、停尸费票的真实性不认可，没有相关凭证。3、死亡赔偿金应按照2016年农村居民可支配收入标准计算，李冬书户口是农业户口，原告出示的房产证是魏丽梅的，而不是李冬书魏密堂夫妇的房产，不能证明李冬书生前在敬业花园居住，原告出具敬业花园的物业公司证明，该证明是先盖章后写字，对其真实性不认可。认为原告主张李冬书按城镇户口计算没有根据。4、被抚养人生活费，李冬书母亲应按照农村居民收入计算，对原告的主张不认可。证据是复印件，对其真实性无法确定。证明上的内容显示四原告在敬业花园，而没有李冬书在敬业花园居住证明。5、误工费不是受害人的误工费，而是亲属的误工费，不在赔偿范围内。原告没有提供相应的证据对其误工损失加以证明。6、精神损失费过高。鉴定费票据认可。7、丧葬费认可。应当按照办理丧葬事宜实际产生的费用。被告平山县人民医院向原审法院提交的证据是：李冬书急救登记本、抢救记录、住院病历以及会诊记录、登记复印件。原告魏密堂、魏丽梅、魏琬晴、吕春联在原审诉讼过程中质证称，1、申请平山县人民法院调查取证时没有危重病人抢救记录，在质证时没有出原件且该病历不属于急诊病历。2、抢救记录显示时间为2014年3月13日8点13分到10点，8点13分时李冬书还未到平山医院，因此抢救记录是伪造的，不具有合法性。3、抢救措施中从8点40左右到被告处，11点30分才采取止血措施，登记复印件应提供原件，没有原始记录，住院病历是原告方申请法庭依法调取的。原审法院查明认定的事实：李冬书2014年3月13日因大树砸伤后右肩疼痛、活动受限，左小腿疼痛、出血、活动受限半小时于8：53急诊检查治疗。11：16入住平山县人民医院，初步诊断为左胫腓骨下端开放性骨折。左胫腓骨近端骨折，右锁骨、右肩胛骨骨折，多发性肋骨骨折，腰1-3右侧横突骨折，全身多处软组织挫伤等。2014年3月13日13：44李冬书突然出现呼吸、心跳骤停，14：30宣布临床死亡。死亡诊断为创伤失血性休克死亡，多发性骨折合并肺挫伤、肺栓塞。在原审审理过程中原告申请平山县人民法院委托北京盛唐司法鉴定中心对被告平山县人民医院在李冬书的诊疗过程是否存在过错、过错行为与损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，鉴定意见为：平山县人民医院对患者李冬书的诊疗过程中，给予止血、包扎、固定原则上没有过错，但存在以下过错：1、院方对患者病情认识不足，未能及时行早期休克症状的纠正。患者为重度复合伤，伤势严重，但院方在其伤后就诊的黄金1小时未完善血型、配血等检查，无准确的补液计划，未见补液的相关材料，至11：00入骨科才完善相关的血液检查及补液治疗，不符合损伤控制性复苏的原则。2、伤后院方对患者的T、P、R及血压监测不到位，对患者失血性休克输血不济事，为了辅助检查长距离搬动患者，致使患者病情进一步恶化。患者外出检查时P110次/分、R32次/分、Bp90/60mmHg、神志淡漠，说明已处于休克状态。此时选择外出CT检查风险极大，选择床旁检查等更稳妥，如确实医疗条件有限，亦应先稳定患者生命体征、休克基本纠正后完善。3、患者病情加重时，未见院方对患者进行书面告知或沟通记录，存在不足。综上患者李冬书死亡的损害后果与上述院方过错存在因果关系，但考虑其损伤严重，病情进展迅速等因素的存在，故院方过错在其损害后果发生中仅起到次要作用。原审法院认为，患者在诊疗过程中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构在诊疗过程中应当按照规定填写并妥善保管病历资料并将患者病情可能产生的后果对患者本人或亲属进行明确合理的告知。赔偿责任主要根据医疗机构过错的过错程度来确定责任。一是要考虑医疗机构过错程度，二是要考虑原因力因素。本案中，鉴定机构对被告平山县人民医院对李冬书的诊疗过程是否存在过错、过错行为与损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，鉴定意见为李冬书死亡的损害后果与院方过错存在因果关系，但考虑其损伤严重，病情进展迅速等因素的存在，故院方过错在其损害后果发生中仅起到次要作用。被告应承担30%赔偿责任。二、关于损失数额。死亡赔偿金，根据当地城镇居民人均可支配收入计算为470736元。丧葬费26204.5元、医疗费，应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合诊断病例和诊断证明等相关证据确定。医疗费根据提供票据应认定为973.51元。被扶养人生活费按照城镇居民人均消费性支出计算为14655元，停尸费已包含在丧葬费中不再另行支持，鉴定费10000元已实际发生并已提交票据，予以认定。误工费，原告未提交减少收入证明，但减少收入是事实，酌情认定为10000元。原告损失由被告平山县人民医院承担30%为159770.7元。精神损害抚慰金根据侵权人过错程度、侵权行为造成后果综合认定，精神损害抚慰金认定为30000元。综上依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条，第二十六条、第五十四条，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定，一审判决如下：一、被告平山县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告魏密堂、魏丽梅、魏琬晴、吕春联各项损失189770.7元。二、驳回原告魏密堂、魏丽梅、魏琬晴、吕春联其他诉讼请求。如果未按判决书指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9530元，由被告平山县人民医院负担4095元，原告魏密堂、魏丽梅、魏琬晴、吕春联负担5435元。出庭费由被告承担1050元，原告承担450元。经审理查明，原审判决查明认定的事实均属实。上诉人魏密堂等主张一审法院遗漏了医疗费1500元，但对此费用，魏密堂一方主张是预交费用，因最后未进行结算，因此医疗费应按照1500元计算。上诉人称交付给院方太平间承包人的5天停尸费1000元，但其所提交的1000元停尸费的相应证据上并未加盖平山县人民医院的公章。本院认为，患者在诊疗过程中受到伤害后要求赔偿相应损失，应根据医疗机构过错的过错程度来确定责任。本案中，鉴定机构对平山县人民医院对李冬书的诊疗过程是否存在过错、过错行为与损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，鉴定意见为李冬书死亡的损害后果与院方过错存在因果关系，但考虑其损伤严重，病情进展迅速等因素的存在，故院方过错在其损害后果发生中仅起到次要作用。基于此，原审法院认定平山县人民医院对该损失承担30%的赔偿责任较为合理。原审法院审查当事人提供的证据后综合认定的损失数额并无不当，上诉人魏密堂等主张一审法院遗漏了医疗费1500元，但此费用系预交费用，且并未进行最后结算，故本院难以认定具体发生的数额，可待进行结算后再另行处理。上诉人魏密堂一方主张停尸费1000元依据不足，本院对此不予支持。上诉人魏密堂变更诉讼请求后未按规定缴纳相应诉讼费，原审法院按照其原诉讼请求作出的判决并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律得当，确定的损失数额及承担损失的原则并无不当，上诉人的上诉理由均不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9530元，由上诉人平山县人民医院负担4095元，上诉人魏密堂、魏丽梅、魏琬晴、吕春联负担5435元。本判决为终审判决。审判长  靳建军审判员  王 靖审判员  高瑞江二〇一七年九月三十日书记员  许晓琳