湖北省郧西县人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂0322民初1022号原告：韩学海，男，生于2000年6月27日，学生。法定代理人：艾青简，个体工商户。委托代理人：艾芳，湖北豪然律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司。住所地：湖北省十堰市茅箭区上海路**号。法定代表人：夏坤，系该公司总经理。委托代理人：余静，系新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司员工。委托代理人：陈海娇，湖北汉江源律师事务所律师。原告韩学海诉被告新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2017年7月6日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告韩学海的法定代理人艾青简、委托代理人艾芳、被告新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司的委托代理人余静、陈海娇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩学海向本院提出诉讼请求：1、要求被告按保险合同约定赔付轻症疾病保险责任赔偿金40000元；2、由被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：被告的保险代理人多次向原告父母推销保险，在其保险代理人的推荐下，原告的父亲于2016年6月为原告购买了健康无忧青少年重大疾病保险（C款）和附加住院费用A款医疗保险产品，双方于同年6月12日签订了保险合同，原告父亲依约交纳了保险费用。主险的基本保险金额为200000元，交费期限20年，每年交费4278元。2017年1月，原告经常头痛不适，治疗一个月后效果不佳。2017年2月，原告到太和医院诊断为血管性头痛、脑囊肿，在太和医院住院治疗5天好转出院，医生建议保守治疗，不宜手术治疗。脑囊肿属于保险合同条款6.6约定的轻症疾病范畴。按保险合同条款2.3.1之规定，被保险人于本合同生效之日起180天后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本项保险责任终止，本合同继续有效。原告的疾病确诊后，要求被告按合同约定赔付轻症疾病保险金，被告以原告未采取合同限定的手术或放射治疗方式为由拒赔。原告认为疾病的治疗方式应由医务人员决定，被告的格式条款限制了被保险人的疾病治疗方式是不合理的，也不符合医疗科学，损害了被保险人利益是无效的。原告为维护自身的合法权益，特起诉，请求依法判决。被告新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司辩称，原告病情虽然诊断为脑囊肿，但其并未进行手术或放射治疗，根据原告与我公司签订的保险合同约定，原告的情况不符合保险合同约定的理赔事项，请求法院驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2016年6月12日，原告韩学海的父亲韩文奎与被告新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司签订保险合同，保险合同号为887356990712，投保人为韩文奎（公民身份号码：××，被保险人为韩学海（公民身份号码：××，事故保险金受益人为艾青简（公民身份号码：××，合同成立日期为2016年6月12日，合同生效日期为2016年6月13日，险种名称：健康无忧青少年重大疾病保险（C款）：基本保险金额：200000元，保险期间：2016年6月13日零时起至被保险人终身，保险费：每年3940元，交费方式：年交，交费时间：20年，续期保险费交费日期：每年6月13日；附加住院费用A款医疗保险：保险金额：10000元，保险期间：2016年6月13日零时起至2017年6月12日二十四时止，保险费：338元，交费方式：一次交清。保险费合计：4278元。2016年6月12日，韩文奎交纳了首年保险费4278元。2017年1月，原告韩学海开始反复发作头痛不适，经治疗一个月后效果不佳。2017年2月23日，原告到十堰市太和医院住院治疗5天，入院诊断：血管性头痛、脑囊肿，诊疗经过：入院后完善相关检查，心电图1、窦性心律2、正常心电图；二维TCD显示：1、二维超声及TCD未能控及明显斑块及动脉狭窄。2、双侧椎动脉椎间段管径左右粗细不均，左侧相对纤细。3、左侧椎动脉颅内段呈低流速、高阻力频谱。（需考虑远端动脉痉挛可能）；2017年2月23日颅脑CT显示左侧颞极蛛网膜囊肿可能。入院后给予改善循环、营养神经、止痛等对症支持治疗，患者未再发作头痛，现要求出院，予以办理。出院诊断：血管性头痛、脑囊肿。出院情况：患者未诉特殊不适，一般情况可。心肺腹查体未见明显异常；神经系统查体未见明显阳性体征。出院医嘱：按本病健康教育执行：普食，适当身体锻炼，避免劳累受凉；2、定期复查，不适随诊。原告于2017年2月28日出院。原告认为自己所患脑囊肿疾病属于《新华人寿保险股份有限公司健康无忧青少年重大疾病保险（C款）条款》6.6.7约定的轻症疾病范畴，要求按照该保险合同条款2.3.1规定即被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180天后，由被告认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病（无论一种或多种），按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金。被告以原告未采取该保险合同条款6.6.7限定的实际接受手术或放射治疗方式治疗为由拒赔。原告于2017年7月6日向本院提起民事诉讼。本院认为，本案的争议焦点是：原告的病情被诊断为脑囊肿，其在医院治疗时未采用《新华人寿保险股份有限公司健康无忧青少年重大疾病保险（C款）条款》6.6.7规定实际接受手术或放射治疗方式进行治疗，能否按照该保险合同条款2.3.1规定要求被告按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金。本院认为，原告于保险合同生效之日起180天后，由被告认可医院的专科医生确诊初次发生的病情被诊断为脑囊肿，属于《新华人寿保险股份有限公司健康无忧青少年重大疾病保险（C款）条款》6.6.7规定的轻症疾病。当原告所患疾病既可选择手术或放射治疗方式治疗，也可以选择改善循环、营养神经、止痛等对症支持治疗的保守方式进行治疗时，经医疗机构权衡采取能达到手术或放射治疗效果但对患者伤害最小的治疗方式进行治疗。保险合同是采用格式条款订立的格式合同，该保险合同6.6.7限制了患者对疾病治疗方式的自由选择权，约定治疗方式限定了疾病的范围，免除自己应承担的保险责任，加重保险人的治疗负担。为了达到治疗目的，在既可选择手术或放射治疗方式，也可以选择改善循环、营养神经、止痛等对症支持治疗的保守治疗方式时，首先应当考虑到原告病情危险程度、年龄、身体情况等因素，采取保守治疗的方式属于医务人员专业判断的范围，这种治疗方式对原告的伤害最小，达到的治疗效果与采用手术或放射治疗方式进行治疗的效果相当，医疗机构采取保守治疗的方式，其治疗目的亦符合治疗脑囊肿的保险内容。因此，原告的病情和治疗方式属于保险合同的承保范围，被告应根据保险合同的约定给付原告轻症疾病保险金。综上所述，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。原告的父亲韩文奎作为投保人与被告新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司签订的以原告为被保险人的保险合同，系双方当事人真实意思表示，自愿合法，属于有效合同。投保人按照约定支付了保险费，被告应按照约定的时间开始承担保险责任。原告的病情被诊断为脑囊肿，属于《新华人寿保险股份有限公司健康无忧青少年重大疾病保险（C款）条款》6.6.7规定的轻症疾病，属于被告的承保范围，原告的治疗方式是治疗脑囊肿的有效方式，属于双方保险合同的承保范围，被告新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司应该承担保险责任。原告基于双方签订的保险合同约定要求被告按照该保险合同条款2.3.1规定按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金40000元（200000元×20%），本院依法予以支持。被告辩称的不予赔付的理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第十九条、第三十条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告韩学海轻症疾病保险金40000元。案件受理费800元减半收取计400元，由被告新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。上诉人应在递交上诉状时，根据不服本判决部分的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第（一）项的规定，预交上诉案件受理费。十堰市中级人民法院诉讼费专户名称：湖北省十堰市中级人民法院；开户银行：农业银行十堰北京路支行；帐号：17×××01。通过邮局汇款的，款汇湖北省十堰市中级人民法院，邮编：442000；地址：十堰市张湾区浙江路66号。上诉人应将注明一审案号的交费凭证复印件同时交本院。上诉人在上诉期届满之次日起七日内未预交，也未提出缓交、减交、免交上诉案件受理费申请的，按自动撤回上诉处理（本院不再另行送达预交上诉案件受理费通知）。本判决发生法律效力后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书指定履行期间的最后一日起计算。审判员  邓少波二〇一七年九月二十七日书记员  赵 鹏