山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁01民终4721号上诉人（原审被告）：山东省立医院，住所地济南市。法定代表人：秦成勇，院长。委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。委托诉讼代理人：倪阳，男，1985年7月31日出生，汉族，该院肿瘤科医生，住济南市。被上诉人（原审原告）：张仲元，男，1943年1月1日出生，汉族，住济南市。被上诉人（原审原告）：张英姿，女，1973年1月31日出生，汉族，住北京市。两被上诉人共同委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。两被上诉人共同委托诉讼代理人：孙莎莎，山东卫宣律师事务所律师。上诉人山东省立医院（以下简称省立医院）因与被上诉人张仲元、张英姿医疗损害责任纠纷一案，不服济南市槐荫区人民法院（2016）鲁0104民初34号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月22日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。省立医院上诉请求：依法撤销或改判一审判决。事实和理由：一审认定事实不清，导致判决错误。一、一审法院认定“根据第317号司法鉴定意见：省立医院对患者刘玉科的诊疗过程中存在过错，其过错与患者刘玉科的死亡之间存在因果关系，从法医学立场分析，因果关系程度评定介于轻微至次要关系程度范围。经研究，本院认为，被告应按照20%承担赔偿责任为宜”系认定错误，理由如下：（一）317号鉴定意见书第四分析说明3“医院术前未能行头颅CT或MRI摄片复查，对于其（刘玉科）肺部感染情况未能进一步检查及评估（例如CRP、痰培养以及病原体相应抗原或抗体检查等）。因此，医院在术前检查和评估是否具有禁忌症方面存在不足。该不足对于术后颅内病变的性质及时准确判断和相应治疗具有不利”，从而认定省立医院的医疗行为存在过错，因果关系参与度为轻微至次要因素。但是鉴定机构该部分陈述是错误的。1、《热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤的专家共识(2014年版)》中明确肺部肿瘤消融的适应症：单侧肺内病灶小于等于3个，单个病灶小于等于3cm。因此，患者的病情完全符合消融治疗的指征，无消融手术的禁忌症。另外，患者就诊前一般情况良好，不存在脑转移的临床表现。常规的术前肺功能检查结果显示：患者存在混合型通气功能障碍，通气储量百分比77％，患者术前CT检查显示双肺间质性改变，但并未继发急性感染，完全不是手术的禁忌症。鉴定机构依据术前未行颅脑检查即判定术前检查不足，完全违背了晚期肿瘤患者姑息治疗的目的，增加了患者医疗经济负担，足见其对本专业领域内相关知识的生搬硬套。2、患者术前无脑转移的临床表现。患者2015年8月19日CT报告中客观描述了脑内低密度灶，建议排除脑转移瘤，并非是诊断为颅脑转移瘤。8月25日的CT报告中更是明确诊断为脑内多发低密度灶，较前(2015.8.19)范围增大，考虑梗死灶。鉴定机构在意见书第10页中错误描述CT报告，错误诊断颅内转移，鉴定机构对“颅内转移和脑梗塞”两种截然不同疾病的鉴别诊断存在错误，导致该部分陈述系错误的，鉴定意见显然依据不足，不符合专业鉴定意见书所应具有的科学性。基于上述陈述，省立医院认为，鉴定意见书认定的该部分过错是错误的，没有理论依据，与临床医学科学相违背，将符合诊疗操作常规和规范的该部分医疗行为认定具有过错，系错误的，轻微至次要关系加重了医院的责任，一审法院依据该鉴定意见认定省立医院承担20％的责任，责任比例明显过大、过重。（二）鉴定意见书第四分析说明l、“该未实施尸体剖验所涉及的法律责任归责问题请法庭审理确定”，说明鉴定机构在考量时，未将该部分责任进行正确区分。关于尸检问题，在医院死亡的患者，家属均会被告知尸检的必要性。涉及本案，张仲元、张英姿拒绝尸检签字的文书在病历中清晰可见，因此，因尸体剖验所涉及的法律责任归责问题应归责于张仲元、张英姿。所以，该部分责任应自省立医院的责任比例中予以减除。综上所述，省立医院认为，一审认定事实不清，判决认为：“被告省立医院承担20％的赔偿责任”及以此判决认定的各项赔偿数额均为错误判决。二、一审判决省立医院支付护理费是错误的。张仲元、张英姿并没有提交证据证实患者刘玉科住院期间的护理证明，证实其存在护理，亦没有提交证据证实雇佣护理人员的实际花费或近亲属为护理患者产生的误工损失。一审法院在张仲元、张英姿举证不能的情况判决护理费，导致其作出的判决系错误的。张仲元、张英姿辩称：一、对司法鉴定书和民事判决书的看法。医院盲目给患者刘玉科做手术死在医院里，院方应负主要责任，一审判决院方责任比例太低。由于刘玉科死后张仲元、张英姿精神受刺激太深，张英姿不适合参加诉讼，张仲元已七十五岁，多病缠身，不适合长期参加诉讼活动，所以没有上诉。二、医院对患者术前不做任何检查，盲目而又草率做消融手术是导致刘玉科死亡的主要原因之一。医院在给患者做手术前不做任何检查，而在上诉状中谈到：“患者就诊前一般情况良好，完全符合消融的指征，无消融手术的禁忌症。”这种主观臆断的推想是没有任何科学依据的，与事实完全不符。医院所依据的《热消融治疗原发灶和转移性肺部肿瘤的专家共识》（2014版）中明确告知：“肿瘤微创姑息性消融治疗禁忌症：病灶周围感染及放射性炎症没有很好控制者；有严重出血倾向或凝血功能严重紊乱者；肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者。”刘玉科患糖尿病多年，脏器受损，又刚刚完成了六个疗程的化疗，身体虚弱，免疫力和手术耐受力明显地下，在术前对患者的几个重要器官（如：肝、肾、心、肺、脑）和血管进行全面检查是完全必要的。做这些必要的检查对于判断患者是否具有适应症和禁忌症是必须的、基础性的。术后，患者呼吸困难，憋气，呼吸衰竭，体温达到近四十度，白细胞三、四万之多，脑部昏迷，不能言语，四肢瘫痪，从病重、病危直至死亡，不足两周。这显而易见说明了患者在术前心、肺、脑、肾等器官功能严重不足，存在潜在的风险，是消融手术的禁忌症，患者是不适合做这种致命的手术的。术前，应对患者肺动脉、心脏冠状动脉有无病变狭窄进行检查，以防术后发生呼吸衰竭、栓塞和心衰、梗死。2015年8月21日20:24病程记录第11页：“今日行床旁心脏彩超检查，提示肺动脉压升高。”这说明术前患者肺、心动脉血管存在病变狭窄，不适合消融术。院方在病历多处记载：患者间质性肺炎，间质改变加重，患者入院后听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及爆裂音。这说明患者在肺纤维化加重的基础上还存在感染病灶，术前应对患者肺部感染情况检查和评估（例如CPR，痰培养以及病原体相应抗原或抗体检查等）。病历多处记载：术后间质性肺炎和感染都进一步加重。这说明了患者术前这些炎症没有很好控制，炎症影响因素没有排除，医院就盲目给患者做了手术，术后无法对病情进行掌控。术前不给患者检查是严重失误。术前，应给患者做颈椎动脉彩超，脑血管造影，颅脑强化CT和强化核磁，以查明血管有无樱花、钙化、斑块、狭窄程度，有无血管畸形和动脉瘤，有无脑转移瘤（肺癌易转移至脑部）。如血管狭窄严重，有动脉瘤，脑转移瘤，做消融术易发脑梗塞、脑出血、脑转移瘤迅速增大加重，危及生命，这些是手术的禁忌症。2015年8月21日22:24病程记录第10页：“患者糖尿病史长达15年，潜在脑血管病变。”既然院方明白这一点，为什么术前不检查脑血管，脑血管病变是消融手术的禁忌症。2015年8月19日颅脑CT：“脑内多发低密度灶，建议增强MR检查排除脑转移瘤。”2015年8月25颅脑CT：脑内多发低密度灶，较前（2015-8-19）范围增大，考虑梗死灶，建议MR检查。2015年8月19日13：11病程记录第8页：“主任医师指出：患者突发左上肢活动受限，首先考虑脑梗塞可能，同时不排除外脑转移，但患者目前低氧血症，明显无法行颅脑核磁明确诊断。”“神经内科会诊记录：若条件允许，完善脑MRI+MRA检查进一步明确诊断。”2015年8月19日21:25病程记录：颅脑CT检查示左右顶叶、左枕叶低密度形，考虑脑转移瘤，脑梗塞可能。2015年8月29日病危通知书第一页：“脑内多密度灶”（脑梗塞？脑转移？）2015年8月21日22:24病程记录：“近期出现左侧肢体活动受限并逐步出现意识障碍，脑CT示脑内多密度灶，脑梗塞及脑转移不能区分，进一步待患者一般情况改善后可行颅脑强化CT或强化MRI明确颅内病变性质。”神经内科会诊意见：“建议复查脑CT/MRI。”2015年8月23日病程记录13页：神经内科会诊意见（孙主任）：“必要时复查脑CT、MRI”以上说明：无论CT室、肿瘤科或者会诊专家和大夫都不能确定患者脑内病变的性质，这是由于术前不给患者检查脑部，术后病危无法进行颅脑强化CT和强化核磁的原因。由此可见，术前检查的必要性。从2015年8月17日上午开始，我方每天多次要求给患者做胸部CT、颅脑CT和核磁检查，以便确定患者肺、脑病变的性质，并多次要求给患者抗凝溶栓和取栓。但大夫以病人低氧血症，正在高流量吸氧，外出检查有风险，氧气瓶氧气不足，脑内病变性质无法确定等为由，迟迟不采取这些医疗措施。从2015年8月17日至8月19日晚，一直未对患者进行胸部CT和颅脑CT、核磁的检查，在对患者进行早检查、早发现、早治疗方面存在严重不足。2015年8月18日19:30病程记录第8页：“请交杨霞副主任医师指示：患者目前需高流量吸氧，检查途中可能因缺氧导致后果严重，向患者家属交代外出急诊检查可能存在风险。”由于术前不做检查，术后患者病危无法进行颅脑核磁检查，不能确定脑部病变的性质，我方建议的对患者进行抗凝、溶栓、取栓这些救人命的医疗措施无法得以实现。众所周知：治疗脑血管有它的环境时段，抗凝必须从术后72小时后进行，溶栓必须在栓后3-4.5小时内进行，取栓必须在栓后8-12小时内进行。医院延误了救人的最佳时机，这也是致患者死亡的主要原因之一。三、患者刘玉科病情除了有紧急症外，也不符合适应症。医院方在上诉状中称：单侧肺内病灶≤3个，单个病灶≤3cm是肺部肿瘤消融的适应症。并说：患者的病情完全符合消融治疗的指征。这是完全不符合事实的。患者多次CT片所示，院方病历多处谈到：患者多发结节灶和团块形。除了多发的团块形外，还有许多大小不等的结节灶，者显然超出了“专家共识”的规定，是不适合做消融手术的，也是手术的禁忌症。综上所述，医院在患者术前检查和评估是否具有禁忌症方面存在严重失误，在患者术后病危及时救治方面存在严重不足，该错误对术后肺部病变加重和颅内病变性质及时准确判断和相应及时治疗具有极不利影响。从患者接受消融术到死亡的过程，可以明显看出：术前，患者心、肺、脑等器官存在潜在的风险，是手术的紧急症，而术后不能及时救治也是造成患者死亡的重要因素。四、关于尸检问题。司法鉴定机构在受理以前曾给法院发函，征求医患双方的意见，即（京）法源司[2016]医鉴字第317号明确告知：“若未进行尸体解剖，患者死因不能在病理层面明确，对于其死因及被告医院诊疗行为仅能依据现有病历材料进行分析判断。”医患双方都同意了按现有病历进行司法鉴定。病历是医院方制作的，根据病历进行鉴定对患方显然不利。许多亲朋好友都抱怨张仲元、张英姿不该听医院的话将尸体立即火化。司法鉴定书第13页第五条鉴定意见和法源医函(2017)第04号也把尸检问题考虑进去了。但医院既没有告知张仲元、张英姿尸检的必要性和如何尸检，也没有通知张仲元、张英姿尸检。如果尸检了，医院方会为主要或完全责任。省立医院提出的应从其责任比例中予以减去的无理要求是没有任何道理的，建议二审法院予以驳回。刘玉科是2015年8月27日8:28分死亡的，8月27日危重患者护理记录单第54页记载：“医师向患者家属交代病情，家属拒绝心脏胸外按压，气管插管等有效抢救及药物治疗。”没有任何尸检的内容。8月27日拒绝和放弃医学治疗告知书中除了护理记录的内容外，添加了尸体解剖四个字，全是手写的。张仲元把告知书复印后寄给张英姿，张英姿在电话中告诉张仲元：当时张英姿母亲危在旦夕，大夫把她叫出去，征求是否进行最后抢救，张英姿要求抢救，争取一线希望，但大夫告诉张英姿，抢救过来也只能活几个小时，抢救是有效的，病人很痛苦，没什么意义，没必要抢救，要张英姿签字拒绝。签字时，告知书没有“尸体解剖”四个字，张英姿说医院后加的，她要找医院当堂对质。家属死后，张仲元哭得死去活来，大夫和护士长找人把刘玉科的尸体强行推至太平间，并催立即将死者尸体火化，如不火化，每天由死者家属交款300元。张仲元去找叶欣主任，其找人搞录音，极力推卸责任。五、关于护理费问题。刘玉科在住院期间，因为张英姿工作忙，不能经常守在患者病床前，张仲元又年迈多病，家属昏迷，不能进食，大小便失禁，需经常翻身，换尿布，昼夜需人看护。张英姿雇佣了护工，家属死后给力人家钱就走了。后来，孩子已把护工的收款证明交给张仲元。六、医院在给刘玉科及时抗凝方面和血糖控制方面存在不足。做消融手术前后应给患者打凝血酶针，防止手术部位出血，但会造成血凝升高，手术本身也会使血凝升高；刘玉科有间质性肺炎和肺部感染，也会使血凝升高。当心、脑、肺血管有病变时，极易发生心梗、脑梗和肺栓塞，危及生命。所以，在手术后的72小时后，手术部位不再出血，这时应毫不迟疑地及时给患者进行抗凝处理。令人遗憾的是，在再三向大夫要求下，大夫也不安排对患者实施抗凝。消融必须抗凝，这是人所共知的医疗原则。者也是造成患者心、肺、脑病变加重的原因之一。家属住院期间，血糖由医院掌控。2015年8月23日5:50病程记录第12页：测血糖22。8月26日7:36病程记录第13页：“夜间血糖波动于7.9-26.1”，7月27日病程记录15页：“夜间血糖波动于13.3-20.5”，都远超出正常值，严重损害各个脏器。危重患者记录单中多处多天记载血糖严重超标。七、对患方依从性的看法。司法鉴定书第11页第四分析说明中的第6是这样叙述的：“在患者术后病情加重的治疗期间，病程记录记载患者方在医疗方面的依从性存在不一致之处，以致医院建议的医疗措施未能得以实施，对于患者的病情的治疗上亦具有一定的不利影响。”这加大了患方的责任比例。在家属住院期间，为了治好家属的病，张仲元每天守候在病人病床前照看病人，及时向大夫反映病人的一些情况，提出医疗要求，张仲元和张英姿全力以赴配合医院对刘玉科采取的医疗措施。在法院第一次开庭时，张仲元在医院保留了病历中见到了张英姿的一些签字，都是一些医院免责的文书，具体说明如下：1、关于拒绝给患者做CT和核磁的问题。2015年8月18日19:30病程记录第8页：“请示医师指示：患者目前需高流量吸氧，检查途中可能因缺氧导致严重后果，向患者家属交代外出急诊检查可能存在风险。”上面已谈到张仲元、张英姿已从2015年8月17日上午开始，每天催促大夫给刘玉科做胸部CT、颅脑CT和核磁，大夫以种种原因不安排这些检查。既然因家属并未不能做这些检查，为什么让张英姿在2015年8月19日拒绝或放弃医学治疗告知书中“外出行颅脑CT、颅脑MRI+MRA”签字拒绝呢？当天晚上（2015-8-1920:32）医院安排给患者做了颅脑CT，自相矛盾。2、关于拒绝给患者气管插管，呼吸机辅助呼吸的问题。2015年8月18日病程记录第7页记载：“暂不应用无床呼吸机或气管插管呼吸机辅助呼吸治疗。”家属呼吸衰竭，理应用呼吸机辅助呼吸。大夫不止一次告诉张仲元、张英姿：病房内不适合安装呼吸机，要转ICU，因床位紧张，需由病人家属自己去联系，张仲元、张英姿联系不上，找来亲戚帮忙也没办法。ICU的一位女专家来会诊，张仲元、张英姿请她帮忙转ICU，她没答应，告诉张仲元、张英姿过去和在肿瘤科治疗措施一样。张仲元、张英姿认为：肿瘤科应该帮忙联系ICU，也可在科里安排一间房，安装呼吸机供刘玉科使用。肿瘤科不愿办的事，却叫张英姿在2015年8月20日拒绝或放弃医学治疗告知书中签了拒绝“气管插管，呼吸机辅助呼吸”的字。从上述讲的一部分例子中可以看出，不是患方不配合医院对患者实施的医疗措施。虽然张仲元每天在医院，但医院从来不让张仲元知道这些，总是通过张英姿的签字，将所有责任无情地推给患方。八、医院在告知方面存在过错。按照医院的规定，患者在手术前进行完必要的检查后，由医患办的工作人员主持，医患双方面对面进行沟通，说明手术的适应症和禁忌症，手术的工作原理，针对病人的身体状况，讲明术中、术后的各种并发症和风险以及应对的措施，实事求是地进行评估，征求患者和家属的意见。然而，肿瘤科的大夫并没有按规定程序办，而是在大夫办公室，当时屋内人员多，且很嘈杂，由大夫一人同时给两个需要做消融手术的病人家属谈话。当时给张仲元、张英姿只重点谈了可能会发生气胸的问题，对别的风险只简要说了一下，对术前肺部是否排除炎症，颅内脑组织是否有病变，其功能怎样等等，未能加以说明，因为没有检查，无法告知。他还告诉张仲元、张英姿：出现问题的几率很低，万一出现，医师将来会采取积极的应对措施，尽全力抢救治疗。张仲元不懂消融术，对给家属做手术特别小心谨慎，最怕出示，因为一旦出事，张仲元无法生活下去。张仲元反复问危大夫，家属目前的身体状况适不适合做，有什么风险，间质性肺炎怎么办。大夫肯定地回答：“适合做，不会出事的，请放心。”如果大夫给刘玉科安排了各项必要的检查，说明了可能出现的并发症和风险，张仲元也不会轻易同意做这种手术了。当时签字时也没有让张仲元、张英姿看打印的内容，拿过来就让立即签了。张仲元、张英姿认为术前告知过于简单、草率，既不全面，又没有针对性。九、给刘玉科做消融手术既没有必要，又不适合。刘玉科六次化疗后，瘤已明显缩小，又是低度而行，可带瘤生存若干年，张仲元、张英姿不打算再做其他的治疗了。因在化疗期间使用平阳霉素，使患者患上间质性肺炎，间质改变，肺功能差，打算让化疗科给患者治疗间质性肺炎，于是又住进了化疗科，但科里不给患者治疗间质性肺炎，而是以科里的郑爱民大夫给患者做消融手术。张仲元、张英姿不了解这种手术，家属身体状况差，心存疑虑。于是，张仲元和家属带着病历、CT片、肺功能检测单等资料，到门诊咨询，向他详细介绍了家属糖尿病多年，会有不少并发症，刚完成六个疗程的化疗，身体虚弱，免疫力和手术耐受力很差，间质性肺炎严重，肺功能差，不想做消融手术，要求治疗间质性肺炎。叶主任明确告诉张仲元和刘玉科：不要再打化疗了，消融是一种减瘤的微创手术，很安全，不会出事，可以改善肺功能，有间质性肺炎可以治疗。又说：老院化疗看没有会做消融手术的（实际上化疗科的郑爱民经常做这种手术），要刘玉科到东院肿瘤科去住院，开了去东院肿瘤科住院的单子，要刘玉科立即从化疗科出院。刘玉科从化疗科出院，科里不同意，勉强办理了出院，住进了东院肿瘤科。刘玉科经过多次化疗后其肺组织出现间质性纤维化改变，其肺功能受到严重损害，加之术前肺部感染，使其接受手术的耐受力大大降低，术后肺部病变进一步加重，也加重患者缺氧情形，对其肺部和脑部病情均起到不利作用。刘玉科术后病危，张英姿亲自听到叶主任给大夫们说：“以后再也不收打过平阳霉素的病人了。”这说明了叶主任也意识到打平阳霉素致患者间质性肺炎加重，造成肺功能严重不全，是消融手术的禁忌症。医院在上诉状中关于患者间质性肺炎和肺功能的表述是完全违背上面提到的医院所依据的“专家共识”的。十、给患方家属造成了严重的精神损害。刘玉科手术死亡后，张英姿接受不了这种悲惨的现实，精神受到了极大的刺激，至今仍经常以泪洗面，情绪异常激动。十一、诉讼请求。司法鉴定机构和一审法院只是对医院术前未对患者进行检查做了鉴定和判决，其他过错我已在上面陈述中逐一列举，请法官在判决时予以成分考虑。具体诉求是：1、一审法院判决医院责任比例太低，恳请二审法院予以提高比例。2、一审法院判精神损害抚慰金太低，应予提高。3、司法鉴定费、案件受理费应由医院方全额负担。4、医院上诉状内容没有任何科学依据，对《热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤的专家共识》（2014版）、司法鉴定书、民事判决书、CT诊断报告单均采取断章取义的手段，为自己的医疗过错进行狡辩，不切合实际情况，有悖于法律和伦理道德，恳求二审法院予以驳回。需要补充几个问题。1、医院病历中，张英姿2015年8月20日签字的病危通知书中写明：“根据我国法律规定，遇到紧急情况，为抢救患者，医生可以在不征得同意的情况下，依照救治工作的需要，对患者先行采取抢救措施，并使用应急救治所必须的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务。”然而，医院方并没有这样做，一次又一次错过了对患者进行抢救的最佳时机。2、病历中2015年8月25日18:57分病程记录第13页：“白细胞35.63，叶欣主任医师查房，考虑患者目前高钠血症，感染性血象，心肌损伤可能。”8月26日17:36病程记录第14页：“血钠163mmol/L为危急值。”2015年8月26日15:00东院心内科会诊意见：“不排除心肌梗死可能。”从化验结果和病历中可以明显看出：患者发生心梗、心衰、肺衰、肾衰，说明术前患者心、肺、肾等器官存在病变，其功能严重不足，是手术禁忌症。3、病历中，8月17日和8月25日患者病原字已做，但结果：未回，因此，无法适时对患者及时调整所用抗生素。4、2015年8月16日开始，患者从犯困、吃饭耷拉脑袋、萎靡不振、左侧体麻、热、痛，到上下肢不能活动，不能言语，昏睡、昏迷，医院方对患者脑部症状不采取任何治疗措施，严重贻误病情。在张仲元、张英姿再三催促下，医院才于8月19日晚上给患者做颅脑CT。后来，亲戚找了几位神经内科专家来会诊，并且还请了客，但为时已晚。医院方错过了救治病人的最佳时机，在对患者进行早检查、早发现、早治疗方面存在严重不足。另补充：1、鉴定机构作出的鉴定意见属于专业、中立的鉴定意见，鉴定机构及鉴定人资质均齐全，因此一审法院采信该份鉴定意见书完全符合法律规定，省立医院的单方陈述无法和鉴定意见相对抗，并且上诉状中的医学方面的意见已经在鉴定会上进行了充分陈述，鉴定人已经听取了医院的意见，现在重复作为上诉理由明显缺乏说理性。2、鉴定意见书第12页倒数第14行记载了本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑的因素有：第七，患者死亡后未实施尸体解剖的因素。说明鉴定机构在确定责任程度时已经将未行尸检的因素考虑进去，因此省立医院的该项上诉理由不能成立。3、住院病历长期医嘱单第1、2页均有留陪人的医嘱，证明患者住院期间确实需要护理，根据最高院人身损害赔偿解释第21条的规定，护理人员没有收入或雇佣护工的，参照当地护工标准进行计算护理费，因此一审法院的判决是正确的。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，省立医院的上诉理由不能成立，请求予以驳回。张仲元、张英姿立案时向一审法院提出诉讼请求：一、判令省立医院赔偿张仲元、张英姿死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、精神损害抚慰金暂定为10000元（最终赔偿数额待司法鉴定结果做出后确定）；二、诉讼及相关费用由省立医院承担。诉讼中，张仲元、张英姿变更诉讼请求为：一、判令省立医院赔偿张仲元、张英姿：死亡赔偿金410085元、丧葬费29098.5元、医疗费11699.57元、住院伙食补助费1600元、护理费2551元、交通费526元、复印费197.3元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1500元，以上共计457257.37元，要求省立医院按照30%承担赔偿责任，共计137117元；二、判令省立医院赔偿张仲元、张英姿鉴定费16500元、精神损害抚慰金50000元。三、本案诉讼等相关费用由省立医院承担。一审中，张仲元、张英姿申请司法鉴定，经一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本案进行鉴定，2016年12月14日该鉴定机构作出（京）法源司鉴[2016]医鉴字第317号司法鉴定意见书（以下简称第317号鉴定意见），该鉴定意见认为：一、省立医院对被鉴定人刘玉科的诊疗过程中，对其所罹患疾病诊断明确，但在实施微波消融术的术前检查方面存在不足，影响到术前告知与患者方知情同意，以及术后病情变化的性质判断和相应治疗，因此医院的诊疗工作存在过错；二、省立医院对被鉴定人刘玉科诊疗工作中存在的医疗过错，与被鉴定人刘玉科死亡结果之间存在因果关系；从法医学立场分析本案的相应因素，因果关系程度评定为介于轻微至次要因果关系程度范围。一审法院认定事实：根据双方提交的山东省立医院住院病历记载，患者刘玉科2015年8月11日入住省立医院东院肿瘤科，入院诊断：1、盆腔颗粒细胞瘤术后化疗后;2、结节性甲状腺肿；3、动脉硬化；4、腰椎退行性变；5、Ⅱ型糖尿病；6、慢性胃炎。入院后，2015年8月13日，省立医院为患者刘玉科行CT引导下肺转移灶局部微液消融术。2015年8月27日患者死亡。住院时间共计16天。另查明，患者刘玉科，女，1947年12月19日出生，2015年8月27日死亡，死亡时年龄67岁。本案张仲元与患者刘玉科系夫妻关系，两人婚后育有一子一女，张英姿即刘玉科之女，另张富民为刘玉科之子，张富民庭前向法庭提交了放弃本案实体权利的声明：明确放弃本案的诉讼权利和实体权利。患者刘玉科的父亲刘洪来已经于1983年去世，刘玉科之母刘松兰已于1979年去世。除张仲元、张英姿、张富民外，一审法院未查到刘玉科有其他权利继承人需要参与本案审理。一审法院认为，本案的争议焦点为：一、责任认定，即需要明确省立医院对患者刘玉科的医疗行为是否存在过错，其医疗过错是否与患者刘玉科死亡之间存在因果关系，进而确定省立医院是否应当承担损害赔偿责任。二、责任比例认定，即在确定省立医院应当承担赔偿责任的前提下，如何确定省立医院应当承担的责任比例；三、赔偿项目认定，即张仲元、张英姿的各项赔偿请求是否符合法律规定，是否提供充分证据予以证实。以下对本案的争议焦点予以分析：一、责任认定：张仲元、张英姿要求省立医院承担赔偿责任，张仲元、张英姿负有举证责任，应当提供证据证明省立医院的医疗行为存在医疗过错，并证明该过错与患者刘玉科死亡之间存在因果关系。诉讼中，张仲元、张英姿申请司法鉴定，根据北京法源司法科学证据鉴定中心作出的第317号鉴定意见：省立医院在对患者刘玉科实施微波消融术的术前检查方面存在不足，影响到术前告知与患者方知情同意以及术后病情变化的性质判断和相应治疗，且上述医疗过错，与患者刘玉科的死亡之间存在因果关系。因此，张仲元、张英姿要求省立医院承担赔偿责任，证据充分，应予支持。二、责任比例认定：根据第317号司法鉴定意见：省立医院对患者刘玉科的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与患者刘玉科的死亡之间存在因果关系，从法医学立场分析，因果关系程度评定介于轻微至次要关系程度范围。经研究，一审认为，省立医院应按照20%承担赔偿责任为宜。三、赔偿项目认定：关于死亡赔偿金，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第二十九条之规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。患者刘玉科出生于1947年12月19日，死亡时间2015年8月27日，死亡时年龄67周岁，故赔偿年限为13年。关于赔偿标准，张仲元、张英姿要求按照2015年山东省城镇居民人均可支配收入31545元作为计算标准，予以支持。故按照20%责任分担后，省立医院应当赔偿张仲元、张英姿死亡赔偿金82017元。关于丧葬费，根据《解释》第二十七条：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故赔偿时间为6个月，张仲元、张英姿要求按照2015年山东省城镇在岗职工平均工资58197元计算，按照20%责任分担后，省立医院应当赔偿张仲元、张英姿丧葬费5819.7元。关于医疗费，张仲元、张英姿要求省立医院赔偿刘玉科入住省立医院时的医疗花费，并提交了聊城市城镇职工基本医疗保险费用报销单，另有患者刘玉科入住省立医院的住院病历予以佐证。根据张仲元、张英姿提交的聊城市城镇职工基本医疗保险费用报销单，患方个人支付的医疗费数额为11699.57元。按20%责任分担后，省立医院应当赔偿张仲元、张英姿医疗费2339.91元。关于住院伙食补助费，根据双方提供的住院病历，刘玉科2015年8月11日入住省立医院，2015年8月27日患者死亡，住院时间共计16天，张仲元、张英姿要求按照每天100元计算符合相关法律规定，予以支持。故按照20%责任分担后，省立医院应当赔偿张仲元、张英姿住院伙食补助费320元。关于护理费，根据《解释》第二十一条第二款之规定：护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。结合本案患者刘玉科的实际病情，护理人员酌定为1人，护理费的计算标准，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬，一审法院酌定护理费每天按100元计算。关于护理时间，2015年8月11日刘玉科入住省立医院，死亡时间为2015年8月27日，住院16天，故护理时间为16天。综上，护理费共计1600元，按20%责任分担后，省立医院应当赔偿张仲元、张英姿护理费320元。关于交通费，张仲元、张英姿提交了交通费发票原件8张，根据《解释》第二十二条之规定：交通费根据受害人及其必要陪护人员因就医或者转院实际发生的费用计算。对于张仲元、张英姿主张的因处理诉讼或者报销医疗费而产生的交通费，不予支持，但是鉴于刘玉科前往就医确需支出一定的交通费，故酌定交通费50元。关于复印费，因复印费并非《解释》等相关法律规定的法定赔偿项目，故不予支持。关于亲属处理后事产生的误工费，张仲元、张英姿并未提交相关证据证明该费用的实际数额，张仲元、张英姿要求省立医院赔偿该费用，证据不足，不予支持。关于鉴定费，张仲元、张英姿提交了北京法源司法科学证据鉴定中心提供的鉴定费发票两张，共计16500元，因该费用均属于鉴定产生的必要费用，省立医院应当承担赔偿责任，按20%责任分担后，省立医院应当赔偿张仲元、张英姿鉴定费用3300元。关于精神损害抚慰金，张仲元、张英姿要求省立医院赔偿50000元，根据第317号司法鉴定意见，省立医院对刘玉科的诊断正确，但是术前检查存在不足，进而影响到病情变化的性质判断以及治疗，省立医院的上述过错与患者的死亡之间存在因果关系，应当赔偿患方的精神损害抚慰金，但张仲元、张英姿要求的赔偿数额过高，不予支持，结合省立医院的医疗过错程度以及患者的实际病情，一审法院酌定精神损害抚慰金数额为10000元。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条规定判决：一、被告山东省立医院于判决生效之日10日内赔偿原告张仲元、张英姿死亡赔偿金82017元；二、被告山东省立医院于判决生效之日10日内赔偿原告张仲元、张英姿丧葬费5819.7元；三、被告山东省立医院于判决生效之日10日内赔偿原告张仲元、张英姿医疗费2339.91元；四、被告山东省立医院于判决生效之日10日内赔偿原告张仲元、张英姿住院伙食补助费320元；五、被告山东省立医院于判决生效之日10日内赔偿原告张仲元、张英姿护理费320元；六、被告山东省立医院于判决生效之日10日内赔偿原告张仲元、张英姿交通费50元；七、被告山东省立医院于判决生效之日10日内赔偿原告张仲元、张英姿鉴定费3300元；八、被告山东省立医院于判决生效之日10日内赔偿原告张仲元、张英姿精神损害抚慰金数额为10000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。九、驳回原告张仲元、张英姿的其他诉讼请求。案件受理费4345元，由原告张仲元、张英姿负担3400元，被告山东省立医院负担945元。本院二审期间，当事人均未提交新证据。经审理本院认定，一审认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，关于省立医院是否存在过错的问题，（京）法源司鉴[2016]医鉴字第317号司法鉴定意见书的鉴定意见说明的省立医院过错在于实施微波消融术前检查方面存在不足，影响到术前告知与患者方知情同意、以及术后病情变化的性质判断和相应治疗，而省立医院的上诉理由只是说明常规术前检查结果显示刘玉科无手术禁忌症。省立医院认为刘玉科术前无脑转移的临床表现，治疗过程中只是建议排除脑转移瘤并非确诊，关于这一问题，在一审时鉴定机构出具的《关于对刘玉科鉴定意见书异议回复函》的第三条中已经作出了合理解释，省立医院的上述理由不足以推翻鉴定意见，故其关于医院无过错的主张本院不予支持。关于责任比例问题。鉴定意见认为，省立医院对刘玉科诊疗工作中存在过错，与刘玉科死亡结果之间存在一定因果关系，从法医学立场分析本案的相应因素，因果关系程度评定为介于轻微-次要因果关系程度范围。根据鉴定意见及在案证据和案情，结合张仲元、张英姿未申请对刘玉科进行尸检的情形，一审认定省立医院承担20%的赔偿责任并无不当，省立医院认为未尸检的责任应从其责任比例中予以减除的主张不成立，本院不予支持。关于护理费是否应当支付以及计算标准问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款规定，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。根据该司法解释规定，结合日常生活经验和患者刘玉科的病情，其住院期间应当有人护理，本案患者刘玉科共住院16天，一审法院酌定其护理人员为1人并参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬，酌定护理费每天按100元计算并无不当，省立医院认为不应支付护理费以及护理费的主张不成立，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4345元，由上诉人山东省立医院负担。本判决为终审判决。审判长  刘学宽审判员  郭维敬审判员  刘彦亭二〇一七年九月十五日书记员  杨 燕