海南省三亚市城郊人民法院民事判决书（2017）琼0271民初5994号原告：谭运碧，女，汉族，1976年2月8日出生（公民身份号码：×××），住四川省开江县。委托诉讼代理人：张世煜，海南邦威律师事务所律师。被告：北京中铁富红保洁服务有限责任公司海南分公司，住所地海南省海口市龙华区凤翔西路海口东火车站站内。法定代表人：何桂红，该公司执行董事。委托诉讼代理人：王坤，北京市东易律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙士巾，北京中铁富红保洁服务有限责任公司海南分公司人事顾问。原告谭运碧诉被告北京中铁富红保洁服务有限责任公司海南分公司（以下简称富红保洁海南分公司）医疗保险待遇纠纷一案，本院于2017年8月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人张世煜，被告的委托诉讼代理人王坤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谭运碧向本院提出诉讼请求：被告富红保洁海南分公司向原告支付医疗保险待遇损失172,344.37元。事实与理由：原告自2016年5月9日进入被告处工作，任保洁员一职。5月19日，因被告班车未按时接送，原告在驾驶二轮电动车上班途中，在凤凰路槟榔河路口处发生交通事故受伤。依据劳动合同法第十七条的规定，被告未缴医疗保险费导致原告受伤无法报销医疗费用，其医疗费应由被告承担。现特诉至法院，请求法院判如所请。被告富红保洁海南分公司辩称，一、原告无法享受医疗保险待遇的根本原因是其在入职被告处之前，没有连续缴纳基本医疗保险费，导致客观上无法享受医疗保险待遇，过错不在被告。根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》第二十四条第四款的规定，参加基本医疗保险后，连续缴费满一年方可享受医疗保险待遇，本案中原告入职被告处仅十天，之前其也没有连续缴纳医疗保险的记录，客观上不符合享受医疗保险待遇的条件，此过错不在于被告，未能享受医疗保险待遇的后果也不应由被告承担。实际上，被告住所地在海口市，员工均在海口市人社局统一缴纳社会保险，基于当地社会保险登记/转入制度每月十日停止办理社保登记，原告5月9日入职，被告客观上难以完成其社保的登记转入，因此要求被告承担其医疗保险待遇损失是不公平的。二、原告受伤系因其违法行为导致交通事故引起的，无法享受医疗保险待遇与被告无关。涉案《交通事故责任认定书》中关于事故原因，已经认定原告违反道路交通安全法第十九条和第三十八条，负事故主要责任。依据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》第三十四条第一款第六项的规定，因违法犯罪支出的医疗费不纳入基本医疗保险基金支付的范围。因此，原告受伤系其交通肇事的违法行为导致，不符合享受医疗保险待遇的条件，客观上不存在医疗保险待遇损失，没有向被告主张该损失的权利基础。三、涉案交通事故当事人薛某对事故承担次要责任，原告受伤存在第三方侵权人，其赔偿责任应当由第三方负担。综上，医疗保险待遇损失赔偿的请求权基础为损害赔偿债权请求权，其基本构成要件是侵权责任法规定的三要素，即侵权行为、损害后果及两者之间存在直接因果关系。本案中，原告客观上无法享受医疗保险待遇，过错不在于被告，医疗费未能报销的损失与被告没有因果关系，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告谭运碧于2016年5月9日入职被告富红保洁海南分公司，任职保洁员。5月19日，原告驾驶二轮电动车上班，途径三亚市凤凰路槟榔河路口时发生交通事故。经三亚市交警支队作出《道路交通事故认定书》认定，原告无机动车驾驶证驾驶二轮电动摩托车未确保安全通行的行为，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款和第三十八条的规定，应承担事故主要责任，案外人薛某承担事故次要责任。原告受伤后在三亚农垦医院和北京同安骨科医院住院治疗，自行支付医疗费共计172,344.37元。之后，谭运碧以富红保洁海南分公司为被申请人，向三亚市劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，请求：富红保洁海南分公司向谭运碧支付因未依法缴纳医疗保险导致其医疗保险待遇损失172344.37元。三亚劳动仲裁委于2017年7月13日作出三劳人仲告字[2017]第1号《案件逾期告知书》，告知原告向本院起诉。原、被告对2016年5月9日至5月19日被告未办理原告的社会保险缴费手续无异议，对原告在进入被告处工作前没有连续一年的医疗保险缴费记录也无异议。本院认为，关于被告是否应当赔偿原告医疗保险待遇损失，被告在原告入职后，虽未缴纳其医疗保险费，但依据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》第二十四条第四款的规定，"参保人参加基本医疗保险后，连续缴费满1年方可享受统筹基金支付待遇"。原告在入职被告处之前没有连续的医疗保险缴费记录，导致其受伤时不能享受医疗保险待遇，过错不在被告。依据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》第三十四条第一款第（三）项和第（六）项的规定，原告因交通事故受伤而支出的医疗费应由侵权人负担，不纳入医疗保险基金支付的范围。并且，被告对原告请求赔偿的医疗费损失的产生，主观上不存在过错，不存在法律上的因果关系，原告请求被告赔偿不符合法律规定。因此，原告请求被告赔偿医疗保险待遇损失，没有事实和法律依据，本院不予支持。被告对原告受伤未能享受医疗保险待遇的损失虽无赔偿责任，但依据《中华人民共和国劳动法》第三条第一款的规定，劳动者享有获得劳动安全卫生保护、享受社会保险和福利等法律规定的劳动权利，及该法第四条的规定，用人单位应当依法建立和完善规章制度，保障劳动者享有劳动权利和履行劳动义务，考虑到被告在原告入职后确未及时办理其社会保险缴费手续，及被告应接送员工上班而未接送的实际情况，且原告在自行到被告处上班的途中发生交通事故受伤，医疗费数额较大未能报销，基于民法公平合理、诚实信用的法律原则，应由被告予以酌情补偿较为合理。原告自付医疗费172344.37元，本院酌定被告予以补偿17234元。综上所述，依照《中华人民共和国劳动法》第三条第一款、第四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，及《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》第二十四条第四款、第三十四条第一款第（三）项和第（六）项的规定，判决如下：被告北京中铁富红保洁服务有限责任公司海南分公司于本判决生效之日起七日内向原告谭运碧支付医疗保险待遇损失17234元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费10元（原告已预缴），由被告北京中铁富红保洁服务有限责任公司海南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省三亚市中级人民法院。审判员 蔡智勇 二〇一七年九月七日书记员 廖少玲附：相关法律条文《中华人民共和国劳动法》第三条劳动者享有平等就业和选择职业的权利、取得劳动报酬的权利、休息休假的权利、获得劳动安全卫生保护的权利、接受职业技能培训的权利、享受社会保险和福利的权利、提请劳动争议处理的权利以及法律规定的其他劳动权利。劳动者应当完成劳动任务，提高职业技能，执行劳动安全卫生规程，遵守劳动纪律和职业道德。第四条用人单位应当依法建立和完善规章制度，保障劳动者享有劳动权利和履行劳动义务。《最高人民法院关于适用民事诉讼法>的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》第二十四条依照本条例规定缴纳基本医疗保险费的用人单位的从业人员，享受个人账户待遇和统筹基金支付待遇。......参保人参加基本医疗保险后，连续缴费满1年方可享受统筹基金支付待遇。连续中断缴费3个月或者累计中断缴费6个月的，停止享受基本医疗保险待遇。恢复缴费后，连续中断缴费3个月的，在连续缴费满6个月后方可重新享受统筹基金支付待遇；累计中断缴费6个月的，在连续缴费满1年后方可重新享受统筹基金支付待遇。第三十四条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当从生育保险基金中支付的；（三）应当由第三人负担的；（四）应当由公共卫生负担的；（五）在境外就医的；（六）参保人因酗酒、吸毒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费。......