北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0105民初65586号原告：李天瑞，男，1936年12月23日出生，住北京市东城区。委托诉讼代理人：李志江（原告李天瑞之子），男，1963年12月9日出生，北京公交总公司第三客运分公司职员，住北京市东城区。被告：首都医科大学附属北京安贞医院，地址北京市朝阳区安定门外安贞里。法定代表人：魏永祥，院长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。原告李天瑞（以下简称原告）与被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陈扬独任审判，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李志江，被告的委托代理人刘凯到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿医疗费30000元、护理费20000元（住院期间原告之子李志江、李风华护理产生的误工费，按每人10000元主张）、陪护人员伙食费10000元（李志江、李风华护理原告产生的餐费）、交通费2000元、营养费20000元（因被告手术造成原告身体损害，术后两年额外补充营养支出的）、住院伙食补助费3200元（住院32天，按每天100元主张）、精神损害抚慰金50000元。事实和理由：原告于2016年6月14日至被告处住院进行心脏造影检查，决定是否需要进行心脏支架或搭桥手术。同年6月17日13:00进行心脏造影手术时，被告未事先告知，临时更换手术医生；一小时后原告出手术室回病房。医生仅告知家属原告不适宜做支架，准备6月20日转入外科做心脏搭桥手术，但未告知术中情况。原告回到病房后，家属发现其右上臂及手腕处各有一个拳头大的鼓包，前手臂内侧有四个烟头大的孔，周围还有水泡，便去找医生。医生用绷带把两个鼓包绷紧，未做其他处理。当日晚上，原告整个手臂及肋下至腰部出现大面积淤血，医生告知属于正常情况，一天后会消失。但次日，原告淤血面积加大，颜色加重，手臂浮肿疼痛。经多次找医生询问及B超检查，医生称手术有问题。直至决定再次手术时，才告知家属造影手术时捅破了原告的血管，导致大面积淤血、肿胀、疼痛。二次手术耗时6个小时，术后原告被送入ICU，原告右上臂有长达13厘米的刀口。2016年7月12日，原告右臂仍处于淤血、肿胀、疼痛的状态。被告曾约见原告家属，当面赔礼道歉，承认造影手术有过失，但就赔偿问题未能予以解决，故原告诉至法院。被告辩称：原告因“阵发性胸闷、胸痛9年，加重半年”，于2016年6月14日至被告处治疗，入院诊断为不稳定性心绞痛、冠心病（三支病变）、慢性肾功能不全、轻度贫血、老年白内障。在完善术前准备工作后，于2016年6月17日13:30在局麻下行单根导管冠状动脉造影：常规操作，右桡动脉穿刺困难，穿刺未成功，后改为有右肱动脉穿刺，穿刺成功，置入6F鞘管。术中未见穿刺部位明显出血及血肿情况，穿刺部位加压包扎后，安返病房。术后13:50及此后多次查看原告的穿刺部位均见血肿，分别给予加压包扎等措施。2016年6月19日4点，原告右肘关节处及右上臂肿胀，医师查看后嘱查血管超声示：右肱动脉假性动脉瘤可能，继续给予加压包扎，观察血肿变化；8点请血管外科会诊，会诊后行“右肱动脉假性动脉瘤切除、肱动脉修补术”。次日，原告病情相对稳定后回病房，并于7月16日出院。原告在术后出现血肿、假性动脉瘤是冠状动脉造影术的血管方面的并发症。被告在术前已向家属充分说明了手术的风险等。被告对原告手术穿刺部位选择恰当，手术操作过程顺利；原告出现的症状属于并发症，与被告的诊疗行为之间不存在因果关系，故不同意原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。2016年6月14日，原告主因“阵发性胸闷、胸痛9年，加重半年”至被告处治疗，入院诊断为不稳定性心绞痛。2016年6月17日，被告在局麻下为原告行单根导管冠状动脉造影，因穿刺右桡动脉未成功，遂改穿右肱动脉，成功后置入6F桡动脉鞘。原告主张，术后其手臂出现大面积淤血、肿胀。2016年6月19日会诊记录载，“1、患者血管造影后穿刺点由于患者高龄导致血管愈合不良致假性动脉瘤形成，瘤口约3mm，自己不能愈合。2、建议尽快转血管外科手术治疗。3、做好术前准备”。当日，被告为原告行“右肱动脉假性动脉瘤切除肱动脉修补术”，原告于2016年7月16日出院，实际住院……天，出院诊断为“不稳定心绞痛，冠心病，三支病变，心功能III级（NYHA分级），白内障，右上肢假性动脉瘤，胃食管反流，慢性肾功能不全”。诉讼中，根据原告的申请，商双方当事人同意，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，鉴定事项为：1、原告的损害后果是什么；2、被告对原告的医疗行为有无过错，如有过错，与原告的损害后果之间有无因果关系及责任程度。北京法源司法科学证据鉴定中心经鉴定，作出（京）法源司鉴[2016]医鉴字第780号司法鉴定意见书，为此原告支付鉴定费15000元。鉴定意见书分析说明部分如下：“1、依据送检病历材料，患者2016-06-14住院治疗，其九年前出现阵发性胸闷、胸痛，多于活动多时发作，步行50米左右可出现，发作时伴后背部、肩部疼痛。一周前于安贞医院就诊，经冠脉CT检查示LAD、LCX、RCA管壁不规则增厚，管腔中重度狭窄，影像诊断为冠心病、三支病变。因此，患者不稳定型心绞痛及冠心病诊断明确。《内科学》教科书指出，不稳定型心绞痛治疗原则方面，具有一般治疗、药物治疗和冠状动脉血运重建术（包括经皮冠状动脉介入治疗和心脏搭桥术）。临床治疗策略认为，只要没有血运重建的禁忌症，常规做冠状动脉造影，根据病变情况选择行PCI或CABG。本案医院在患者入院后经行心电图检查、血生化和心肌酶等检查，拟定冠状动脉造影检查，符合临床诊疗工作要求。2、审查送检病历材料，医院于2016-06-15与患者方签订《经皮冠状动脉造影检查知情同意书》，告知内容之中血管相关并发症包括假性动脉瘤等。病程记录之中上级医师查房意见反映患者具有手术适应症，无明显禁忌症，择期行冠状动脉造影术，明确冠状动脉病变情况，决定下一步治疗方案。医院术前讨论记载行冠状动脉造影，有指征则行手术治疗。2016-06-17行冠状动脉造影检查术，局麻下穿刺右桡动脉未能成功，遂改穿右肱动脉。造影见LMd90%局限性狭窄，累及左前降支、左旋支开口；LAD全程病变，狭窄50-70%，前向血流TIMI-3级；LCXd90%弥漫性狭窄；RCAp-m70-90%弥漫性狭窄，前向血流TIMI-3级。术中未行支架植入术，手术结束。对此，术后病历材料之中未见医院就术中所见以及治疗措施等内容于患者方进行交流记载，也未提及血管穿刺术后需要注意事项。因此，医院在术后与患者方的沟通存在不足。3、本案医患双方陈述显示，患者冠状动脉造影术后于穿刺血管-右肱动脉处出现假性动脉瘤，对此形成和临床对症处理方面产生争议。冠状动脉造影术系血管创伤性检查方法，临床常选择桡动脉处进行穿刺并置管，以便能将检查心脏的导管输入动脉内并选择性插入冠状动脉处进行相应检查和治疗。故穿刺及置管处的动脉可出现相应的血管并发症，例如血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等。对此，《临床技术操作规范心血管病分册》以及医院术前的告知文书中均有记载。送检手术记录显示，医院在造影检查动脉穿刺中，首先行桡动脉穿刺时未能成功，遂改肱动脉穿刺检查。临床上桡动脉部系造影术中最常选用血管，本案术中仅记载右桡动脉穿刺困难改右肱动脉动脉穿刺，从该记载上无法明确桡动脉穿刺困难的具体原因。从临床工作实践而言，桡动脉穿刺失败存在血管壁硬化病变明显、血管本身较细无法满足要求、血管痉挛、不排除手术操作不规范的可能性。而肱动脉穿刺较桡动脉穿刺容易，但术后也存在血管壁硬化病变影响以及局部解剖学特点，以致压迫止血困难是其常见并发症，患者也易术后出现血肿和缺血性并发症。假性动脉瘤系动脉破裂之后形成的搏动性血肿，以后随着血肿周围纤维包裹形成于动脉腔相同的搏动性肿块。临床检查在穿刺部位可以触及搏动性肿块，听诊以闻及明显的血管杂音，血管超声多普勒检查可以确诊，确诊后可在超声指导下行加压包扎或手术治疗。4、送检病历记载，术后（2016-06-1713:50）医院经查体发现患者右桡动脉和肱动脉穿刺部位均出现血肿，分别给予加压包扎，嘱夜班医师注意血肿有无畸形扩大，并注意远端感觉、运动、血运情况，采取相应措施。2016-06-17-22:00夜班医师查体见右上肢穿刺部位血肿无扩大，局部无肿胀，并给予患者松解绷带，注意观察有无血肿发生。但2016-06-18-10:00病程记载，查体见肱动脉穿刺部位肿胀，肘关节即肱二头肌处明显，继续加压包扎。2016-06-19-04:00患者诉右上肢疼痛、肿胀，检查见右肘关节及右上臂肿胀，行血管超声检查示右肱动脉假性动脉瘤形成可能，继续加压包扎。当日经血管外科会诊后，于15:10入手术室行右肱动脉切开探查术，术中见肱动脉刺穿点处可见2mm*2mm破口，经手术缝合假性动脉瘤得到治愈。上述情况可以明确，医院在给予患者冠状动脉造影穿刺操作过程中，因桡动脉穿刺未能成功而改肱动脉穿刺，术后加压包扎止血效果不佳，局部出血形成血肿并逐渐扩大，最终需要手术缝合治疗。因此，医院在对被鉴定人李天瑞的诊疗过程中，对其病情诊断明确，行冠状动脉造影术具有适应症，发生右肱动脉假性动脉瘤后的手术探查治疗符合临床医学规范。但医院在冠状动脉造影穿刺操作及术后完善检查方面存在一定不足，提示医院存在过错，与患者右肱动脉假性动脉瘤的发生并接受手术治疗方面存在一定因果关系。损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前法医临床学领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者罹患冠心病及不稳定型心绞痛，具有接受冠状动脉造影检查的必要性；（2）患者自身高龄、存在血管硬化情形，具有发生血管并发症的高风险性；（3）假性动脉瘤系可预见但不能完全避免的血管并发症，医院在术前告知中已经明确说明，患者方亦签字表示知情同意；（4）医院的医疗过错等。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析为同等因果关系程度范围。鉴定意见为：1、本案被鉴定人李天瑞的损害后果，从法医学立场分析为血管造影术后出现右肱动脉假性动脉瘤，并需要接受手术治疗。2、首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人李天瑞的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人右肱动脉假性动脉瘤的发生并接受手术治疗方面存在一定因果关系。医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析为同等因果关系程度范围”。原告认可鉴定意见确定被告的医疗行为存在过错的意见，但认为鉴定意见书确定的责任比例过低；被告认为鉴定意见书确定的责任比例过高。原、被告均不申请鉴定人出庭质证、补充鉴定或重新鉴定。为证明医疗费主张，原告提交了被告处的住院收费票据1张及住院费用清单，金额为37846.3元；被告认可上述证据的真实性。关于护理费、营养费、交通费、陪护人员伙食费，原告均未举证。原告称，手术后一周是其子李志江、李风华两人护理，此后由一人护理，二人因护理原告产生了误工损失，李志江系公交车司机，月收入约10000元，李风华在日本使馆工作，具体收入不清楚。上述事实，有当事人提交的病历材料、医疗费票据、鉴定费发票等证据及当事人陈述意见在案佐证。本院认为，确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，被告的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，均需要通过相关鉴定予以明确。根据北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴[2016]医鉴字第780号司法鉴定意见书，被告对原告的诊疗过程中存在医疗过错，与原告右肱动脉假性动脉瘤的发生并接受手术治疗方面存在一定因果关系，从法医学立场分析为同等因果关系。原、被告虽对鉴定意见有异议，但均未提交有效证据予以推翻，故本院采信上述鉴定意见，结合本案情况，酌定责任比例为50%，被告对原告的合理主张应按该比例予以赔偿。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。原告要求被告赔偿医疗费、住院伙食补助费于法有据，且提交了相应的证据，被告应按责任比例予以赔偿，具体金额由本院核定。关于交通费，证据显示原告确有就医情形，故对该项主张，本院酌情予以支持。关于护理费、营养费、精神损害抚慰金主张，考虑原告就医时年事已高，且进行了两次手术，一定程度上存在护理、补充营养的客观需要，且根据鉴定意见，原告存在损害后果，故对该部分主张，本院酌情予以支持。根据相关规定，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。本案中，原告系住院治疗，且不属于至外地就医，故对原告主张的陪护人员的伙食费，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条的规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告李天瑞医疗费一万五千元；二、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告李天瑞住院伙食补助费一千六百元；三、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告李天瑞护理费三千元；四、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告李天瑞营养费一千五百元；五、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告李天瑞交通费三百元；六、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告李天瑞精神损害抚慰金三千元；七、驳回原告李天瑞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费15000元，由原告李天瑞负担7500元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担7500元（原告李天瑞已支付，被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内直接支付给原告李天瑞）。案件受理费1302元，由原告李天瑞负担1097元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担205元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  陈扬二〇一七年九月二十九日书记员  刘月