四川省攀枝花市东区人民法院民 事 判 决 书(2017)川0402民初3690号原告攀枝花市佳正乳业有限责任公司，地址：攀枝花市仁和区党��村25号。法定代表人成娟，该公司董事长。委托代理人张禹，四川川滇律师事务所律师，执业证号：15104200310341423。被告中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司，地址：攀枝花市东区炳草岗人民街185号。负责人郑旭瀚，该公司总经理。委托代理人谢连峰，四川民慷律师事务所律师，执业证号：15104201310462444。委托代理人李时春，四川民慷律师事务所律师，执业证号：15104201511315824。原告攀枝花市佳正乳业有限责任公司（以下简称佳正乳业）诉被告中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司（以下简称人保财险攀枝花分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2017年9月7日受理后，依法由审判员白永忠独任审判，于2017年9月19日公开开庭进行了审理。原告佳正乳业的委托代理人张禹，被告人保财险攀枝花分公司委托代理人李时春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告佳正乳业诉称：2016年4月10日，袁桂华驾驶川Ｄ×××××号货车（袁桂华系原告公司职工，川Ｄ×××××号货车登记人为原告。原告为该车在被告保险公司投保交通事故责任强制险和保险限额为50万元的商业第三者责任险、无计免赔）为原告配送货物时，在前进镇水库社路段，发生事故，碰撞了杨再碧、杨琼梅2人。当天，杨再碧入住攀枝花市中心医院住院治疗。杨琼梅门诊检查治疗，原告支付门诊检查治疗费687.30元，诊断为：头部外伤、全身多处软组织伤，医院处理意见：休息壹周。同日，仁和交警大队认定，袁桂华负本次事故全部责任，杨再碧、杨琼梅无责任。2016年8月8日，杨再碧出院，诊断：右胫腓骨开放性骨折，伴骨缺损；右小腿皮肤坏死；右踝关节骨折；右足骨折；骨质疏松症；头外伤头伤反应。出院医嘱：休息1个月，术后每月严格复诊（备注：住院期间及院外休养期间需陪护）。杨再碧实际住院120天。2016年9月9日，攀枝花市中心医院对杨再碧复诊诊断：休息壹月，休养期间需陪护；2016年10月14日，攀枝花市中心医院对杨再碧复诊诊断：休息壹月，休养期间需陪护；2016年11月11日，攀枝花市中心医院对杨再碧复诊诊断：休息壹月，休养期间需陪护；2016年12月23日，攀枝花市中心医院对杨再碧复诊诊断：休息壹月，休养期间需陪护；2016年12月5日，杨再碧在攀枝花市中心医院取出外固定支架。杨再碧住院，原告向医院支付了杨再碧的住院费63830.24元及门诊检查费2664.61元、租用轮椅费用480元；原告雇请护工对杨再碧进行了护理，支付了2016年4月14日至2016年8月3日期间的护理费13680元。杨再碧出院后，原告依据医院诊断，向杨再碧支付了2016年8月至12月护理费15000元。杨再碧被鉴定为10级伤残，就交通事故赔偿，向法院提起诉讼。2017年8月3日，攀枝花市仁和区人民法院作出（2017）川0411民初920号民事判决书，判决被告保险公司赔偿杨再碧医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费等共计64892.19元，扣除原告已支付杨再碧的18000元，被告保险公司再实际支付杨再碧46892.19元，该判决已生效。2017年7月7日，就杨琼梅交通事故受伤赔偿事宜，原告支付杨琼梅误工费1180元。在交通事故赔偿中，原告就已支付伤者的费用不能与被告达成一致意见，为维护自己合法权益，故提起诉讼，请求裁判。一、要求被告在保险范围内支付原告97522.15元（事故赔偿中，原告已支付杨再碧的住院费63830.24元、门诊检查费2664.61元、租用轮椅费用480元、2016年4月14日至2016年8月3日期间的护理费13680元、2016年8月至12月护理费15000元，计95654.85元；原告已支付杨琼梅的门诊检查治疗费687.30元、误工费1180元，计1877.3元）；二、诉讼费由被告承担。原告佳正乳业为证明其主张，庭审中出示了下列证据：一、机动车交通事故责任强制保险单复印件、机动车商业保险保险单复印件，拟证明原、被之间建立了保险合同关系。被告人保财险攀枝花分公司的质证意见为：对这份证据的真实性、合法性、关联性没有异议。对原告要证明的事实没有意见。二、四川省攀枝花市仁和区人民法院（2017）川0411民初920号民事判决书复印件、生效证明书、道路交通事故认定书（第5104114201600299号），拟证明原告的川Ｄ×××××号货车在2016年4月10日发生了交通事故，该车在被告出投保了商业险和交强险。被告人保财险攀枝花分公司的质证意见为：对这份证据的真实性、合法性、关联性没有异议。对原告要证明的事实没有意见。三、住院费票据一张（金额为73830.24元，其中保险公司预支了10000元）、门诊费票据22张（金额为2664.61元），拟证明原告为伤者杨再碧垫付了住院费63830.24元，门诊费2664.61元。被告人保财险攀枝花分公司的质证意见为：对这份证据的真实性、合法性、关联性没有异议。对原告要证明的事实没有意见，这两笔费用要扣除部分医保不能报销的乙类药和丙类药的费用14873.56元。四、出院证明书复印件一份、医院诊断书复印件（8页），拟证明原告为伤者杨再碧垫付的护理费28680元并没有超过法律规定的标准。被告人保财险攀枝花分公司的质证意见为：对出院证明的真实性没有异议，2016年9月9号的诊断书原告不能提供原件核对，故对其真实性不认可，我们能提供证据证明伤者杨再碧应当接受的合理的护理期限，故对该组证据的证明力不认可。五、攀枝花市中心医院诊断书一份（杨琼梅）、门诊票据三张（总计687.3元）、收���一份（金额1180元），拟证明原告为伤者杨琼梅垫付医药费637.3元，支付了误工费1180元。被告人保财险攀枝花分公司的质证意见为：对医药费发票和诊断书的真实性、合法性、关联性没有异议，对1180元的收条的证明力不予认可，对原告主张的费用我们只认可630元。被告人保财险攀枝花分公司辩称：对本次交通事故的经过以及责任认定没有异议。对原告主张的保险合同关系没有异议，保险公司愿意在保险合同规定的范围内赔偿原告的相关损失，对具体的赔偿项目的意见以质证意见为准。人保财险攀枝花分公司为证明其主张，庭审中出示了下列证据：中国人民财产保险投保单复印件一份、保险条款一份，拟证明根据保险条款第36条，保险公司在赔偿的时候针对被保险人的医疗费中的乙类药只赔偿85%，丙类药不赔偿。原告佳正乳业的质证意见为：对这份证据的真实性、合法性、关联性没有异议。被告提供的证据不能证明其主张。本院认证如下：攀枝花市仁和区人民法院（2017）川0411民初920号民事判决书系生效判决，对该判决认定的事实本院予以确认。对双方无争议证据，本院予以认定。经审理查明：2016年4月10日19时30分，袁桂华驾驶川Ｄ×××××号轻型厢式货车为原告佳正公司配送货物时，在攀枝花市仁和区境内五摩路前进镇前进村水库社路段碰撞了在路外干活的杨再碧、杨琼梅。随即，杨再碧被送往攀枝花市中心医院住院治疗。同日，经攀枝花市公安局仁和区分局交警大队认定，被告袁桂华负本次事故的全部责任，原告无责任。2016年8月8日，杨再碧出院，杨再碧实际住院120天。出院医嘱载明有：“住院期间及院外休息期间需陪护。”另查明，杨再碧系城镇居民；本次事故发生时袁桂华系原告佳正乳业职工，其驾驶的川Ｄ×××××号轻型厢式货车登记人为被告佳正乳业。原告佳正乳业为该车在被告人保财险攀枝花分公司投保了交通事故责任强制保险和保险限额为50万元的商业第三者责任险，无计免赔，本次事故发生在保险期内。因此次交通事故，原告佳正乳业支付了杨再碧住院费63830.24元及门诊检查费2664.61元（其中包含杨再碧取外固定支架的部分费用）、租用轮椅费用480元。杨再碧住院期间，原告佳正乳业雇请护工对杨再碧进行了护理，并支付了2016年4月14日至2016年8月3日期间的��理费13680元；杨再碧出院后，医院为杨再碧开具休息证明四份，共计休息四个月,佳正乳业又支付了2016年8月至12月护理费15000元；庭审质证中，被告对原告对其为伤者杨琼梅垫付医药费637.3元，误工费1180元，总共只认可630元，原告同意被告的意见。杨再碧曾经于2017年6月1日向四川省攀枝花市仁和区人民法院起诉，该院作出了（2017）川0411民初920号民事判决，认定原告已为杨再碧支付住院费63830.24元、门诊检查费2664.61元、租用轮椅费用480元、2016年4月14日至2016年8月3日期间的护理费13680元、2016年8月至12月护理费15000元。判决：“人保财险攀枝花分公司在交强险和商业险范围内赔偿原告杨再碧医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费等共计64892.19元，扣除被告佳正乳业已支付的18000元，人保财险攀枝花分公司攀枝花市分公司再支付原告杨再碧46892.19元。限本判决生效之日起十五日内付清；二、佳正乳业赔偿原告杨再碧鉴定费、病历复印费共计2044.66元；三、驳回原告杨再碧的其他诉讼请求。”四川省2016年度居民服务业年平均工资为36218元。以上事实，有原、被告举证、质证，并经本院确认的证据，以及原、被告在庭审中的陈述等证据予以证明。本院认为：原、被告双方订立的保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效，对双方当事人具有拘束力，并应作为解决本案纠纷的依据。本案中，保险事故发生于双方约定的保险期间，原告主张的相关损失属于保险条款中规定的保险责任范围。（2017）川0411民初920号民事判决书认定原告已为杨再碧支付住院费63830.24元、门诊检查费2664.61元、租用轮椅费用480元、2016年4月14日至2016年8月3日期间的护理费13680元、2016年8月至12月护理费15000元，本院对此予以采信。被告应按何标准赔付保险金以及原告垫付的相关费用是否应当得到保险理赔的问题是本案争议的主要焦点。本院对此作如下评判：1.关于医疗费是否应当扣除非医保报销用药费用的问题。被告提出住院费63830.24元、门诊检查费2664.61元中要扣除非医保报销范围药的费用合计14873.56元的意见，本院认为，尽管被告提供的商业第三者责任险保险条款第三十六条载明：“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额”，但该条款并未明确约定非医保用药保险公司不予赔偿。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式合同条款的理解发生争议的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。其次，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，性质上与商业第三者责任险不同。商业第三者责任险是商业性保险，不具有公益性质，保险人收取的保险金额远高于国家基本医疗保险，投保人对加入保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。如果保险公司按照商业性质收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻其理赔责任，限制了投保人的权利。可见，被告提出扣除非医保报销用药费用的意见违背了合同权利义务对等的原则。而最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条也规定，医疗费根据医疗���构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。上述司法解释很明确，只以治疗需要为原则，并未区分医保和非医保用药，只要是治疗必需的合理费用，赔偿义务人均应赔偿。此外，治疗过程完全是由医疗机构决定的，采用何种治疗方案和使用何种药物对伤者进行治疗是投保人、被保险人无法选择和控制的。医院在治疗伤者时，有权采取合理的、必要的治疗方案和药物抢救伤者的生命、恢复伤者的健康，即使使用了非医保药物，目的也是为了及时有效治疗伤者。因此，上述免责条款实际上是要求投保人、被保险人控制医疗过程，防止使用非医保药物，这无疑加重了投保人、被保险人的责任，免除了保险人依法应承担的义务，因此该条款无效。综合上述理由，本��认为，被告提出的医疗费应扣除非医保报销用药费用的意见于法无据，本院不予采信；2.原告为伤者杨再碧垫付了护理费28680元，杨再碧住院120天，出院后有医院出具的休息四个月的医嘱，根据四川省2016年度居民服务业年平均工资36218元的标准计算，原告主张的护理费符合法律规定，本院予以支持；3.原告主张租用轮椅费用480元，在本次诉讼中虽然未提供证据予以证实，但原告垫付的该笔费用已由（2017）川0411民初920号民事判决书认定，本院理应支持；4.庭审质证中，被告对原告对其为伤者杨琼梅垫付医药费637.3元，误工费1180元，总共只认可630元，原告同意被告的意见，故本院认定原告为伤者杨琼梅垫付的费用为630元。被告在涉案事故发生后，未能按保险条款的规定对原告及时理赔，构成违约，应承担相应的违约责任。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十条��第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司于本判决发生法律效力之日起七日内支付原告攀枝花市佳正乳业有限责任公司保险金96284.85元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1119元，由被告中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司负担。此费已由原告预交，由被告于履行本判决时将此费一并支付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省攀枝花市中级人民法院。审判员  白永忠二〇一七年九月二十六日书记员  鄢志萍