河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书(2016)豫1302民初1531号原告王光清，男，1967年1月26日出生，汉族，住卧龙区。法定代理人武选梅，女，1967年4月20日出生，汉族，住址同上。系原告妻子。被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司。负责人陈志刚，任该公司经理。住所地：南阳市独山大道与范蠡路交叉口开东北角。委托代理人贺玉宽，河南鼎新律师事务所律师。原告王光清诉被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司（以下简称人寿南阳分公司）人身保险合同纠纷一案，原告于2016年4月18日向本院提起诉讼，同日，本院作出受理决定，依法向原、被告送达了相关法律文书，2017年9月8日本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。原告王光清的委托代理人武选梅、被告人寿南阳分公司委托代理人贺玉宽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王光清诉称，2009年5月26日，原告在被告处购买国寿瑞鑫大疾病保险（两全保险）一份。2012年12月20日又购买××保险。2014年原告再次购买了国寿综合意外伤害保险及国寿计划生育家庭意外伤害保险各一份。原告王光清于2014年6月时受到意外伤害，造成大脑重度损伤，生活不能自理，具体状况为六项：1、大、小便失控……等。后原告多次找到被告进行理赔，但被告至今未按合同约定理赔。遂向法院提起诉讼，请求依法判令被告支付给原告保险金123872.06元，并承担本案诉讼费用。原告为支持自己诉讼请求，向法庭提交以下证据：1、原告王光清及监护人的身份证复印件一份。证明原告资格及监护人情况；2、南阳市公安局卧龙岗派出所证明一份。证明原告因意外受伤，经侦查，亦未发现嫌疑人线索，现案件未侦破；3、原告住院病历一套及医疗费票据64434.63元，补助15884.7元。证明原告因意外受伤住院情况截至目前仍昏迷无意识及医疗费花费情况；4、理赔申请受理单一份。证明原告向保险公司主张而未赔偿；5、原告投保的2012-412900-432-01601586-1××保险。证明原告自2012年12月20日投保，每年交保费1300元。同时证明因意外伤害保险理赔金额10236.22元X3倍合同约定；6、原告投保的2009-412900-413-01537393-8国寿附加瑞鑫提前给付××保险。证明原告自2009年5月26日投保，每年交保费299.17元，同时证明原告因意外伤害保险理赔金额10387.8元X3倍合同约定；7、国寿计划生育家族意外伤害保险2013412900647628043587保险单一份。证明医疗费1000元，意外伤害8000元，合计9000元，均在保险期间；8、国寿综合意外伤害保险2014412900827780150296保险单一份。证明意外医疗费3000元，意外伤害50000元，均在保险期间；9、法医司法鉴定所鉴定意见书一份。证明原告因意外伤害造成颅脑损伤所致伤残六级。被告人寿南阳分公司辩称，结合本案事实，依据合同约定及原告伤情，原告的诉讼请求不符合保险合同约定的理赔条件，即原告的疾病不符合保险合同约定的赔付条件，故不予承担保险金赔付。原告申请耿介司法鉴定是交通事故鉴定标准，与本案公安机关出具的标准不符，其伤残鉴定宛城区人民法院不应采信，故原告要求全额赔付不符合保险合同约定。被告为支持自己诉讼请求，向法庭提交以下证据：1、人身保险伤残评定标准(行业标准)。证明伤残评定依据；2、××保险条款各一份。证明原告不符合保险合同约定的病情；3、国寿计划生育家庭意外保险条款。证明按行业评定伤残。被告对原告所举证据发表以下质证意见：对原告的证据1、3、4真实性无异议；对证据2没有证据发现自身疾病或者意外伤害，不符合理赔条件；对证据5康宁保险，结合伤情及保险约定，××不符合约定的病情；对证据6瑞鑫两保险中原告的病情不符合脑中风后遗症合同约定的病情，不应赔付；对证据7合同约定中医疗费同意赔付，伤残等级乘以保险金；对证据8合同约定中的医疗费同意赔付，伤残等级乘以保险金；对证据九不予采信应为行业评定标准为宜。原告对被告所举上述证据发表以下质证意见：对被告的4份证据真实性无异议，但对证明方向有异议，上述证据均不适用本案。本院对原、被告双方互无异议的证据予以认定，对双方存有异议或证明方向有异议的证据在评理部分中予以综合评析。根据有效证据及庭审调查，本院确认以下案件事实：2009年5月26日，原告王光清在被告处购买××保险（两全保险）一份（保险金额10387.8元）。2012年12月20日又购买××保险（保险金额10236.22元），××保险金额300﹪元给付。2014年原告再次购买了国寿综合意外伤害保险及国寿计划生育家庭意外伤害保险各一份，上述两项保险金额赔付分别为医疗费3000元、意外伤害50000元，医疗费1000元、意外伤害8000元（均按伤残等级赔付）。上述四份保险单均在保险期间内。2014年6月25日14时许，原告王光清在南阳市××路与××路交叉口处意外受伤，后送到南阳市中心医疗住院治疗46天，至今仍处于昏迷状态，无法移动、穿衣、吃饭等基本日常生活活动。共花费医疗费64434.63元（未减新农合报销部分）。后经南阳耿介法医精神司法鉴定所鉴定为颅脑损伤所致六级伤残。原告向被告申请理赔未果后诉至我院，请求判令被告支付保险金123872.06元。本院认为：1、原、被告之间的保险合同关系合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。合同由保险卡、保险合同、保险条款等共同组成，均为被告方事先拟制的格式合同，作为提供格式条款的被告方，应信守最大诚信原则，采取合理方式，特别是对于免责条款，保险人应在订立保险合同时提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明，否则该条款不产生效力。而在本案中，原告王光清因意外受伤，入院治疗颅脑严重损伤，出院后仍处于昏迷状态，自主生活能力完全丧失，无法完成基本生活活动，符合原告在2009年5月26日所购买的××保险及2012年12月20日购买的××保险等所述项目中的疾病为××。××是一个内涵、外延难以确定的概念，就通常理解而言，××。本案保险中被告关于××的释义只是××，××的范围。故原告要求上述保险金理赔的理由正当，本院予以支持。按照合同约定的基本保险金额300﹪元给付，××保险金额10387.8元即31163.4元。××保险金额10236.22元即30708.66元。2、原告所购买国寿综合意外伤害保险金额为53000元，其中医疗费3000元，本院予以支持。按合同约定，该保险造成伤残的按伤残等级进行理赔，故原告因意外受伤，造成颅脑损伤6级，其赔偿系数为50﹪即50000元ⅹ50﹪＝25000元。国寿计划生育家庭意外伤害保险金额为9000元，其中医疗费为1000元，本院予以支持。按合同约定，伤残仍按等级进行理赔，原告颅脑损伤6级，其赔偿系为50﹪即8000元ⅹ50﹪＝4000元。3、被告辩称不符合××项目及鉴定不符合标准的理由不足，本院不予采信。综上，被告应支付原告××保险金共计94872.06元。根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第二十二条、第三十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司于本判决生效后十日内支付给原告王光清保险金94872.06元。如果被告未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2777元，由被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司承担2200元，原告王光清承担577元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审 判 长  郜付林审 判 员  丁心然人民陪审员  肖章群二〇一七年九月二十一日书 记 员  张新军