广东���惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017)粤13民终2629号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司。住所地：广东省惠州市江北16号小区双子星国际商务大厦*座**层A2101、A2102、A2106、A2110，*座**层A2。法定代表人：郭伟超。委托代理人：吴玉梅，系广东瀛仁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曾国清，男，汉族，1970年12月15日出生，住广东省博罗县，委托代理人：张秀武，系广东法村律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司与被上诉人曾国清财产保险合同纠纷一案，不服广东省博罗县人民法院（2017）粤1322民初1590号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人委托代理人吴玉梅、被上诉人委托��理人张秀武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司上诉请求：l、依法改判(2016)粤1322民初1590号民事判决书之判决；2、上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：上诉人就与被上诉人因财产保险合同纠纷一案，不服广东省博罗县人民法院(2016)粤1322民初1590号号民事判决书，提出上诉。上诉人认为一审判决不公平公正，应依法予以改判，驳回被上诉人不合法部分的诉讼请求。(一)、《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第8条规定：保险合同约定的免赔率、免赔额、等待期、保证条款以及约定当投保人或被保险人不履行义务时，保险人全部或部分免除赔付责任的条款不属于《保险法》第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。(二)上诉人提供的《团体意外伤害保险条款》第2．1，2条约��的保险人按照《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例(三)、根据《团体意外伤害保险条款》第8．4《人身保险伤残评定标准》指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发的通知》(中保协发[2013]68号)。故被上诉人依据道路交通事故伤残评定标准进行的伤残等级评定不能作为本案定案的依据。在上诉人提交的团体意外伤害保险保险单的正页就有保险人与投保人约定的内容：按照《团体意外伤害保险条款》，本案的投保人是博罗县雄旺建材厂，上诉人已经在保险单上以书面形式告知保险适用的条款，并足以引起投保人的注意的提示。故上诉人适用中国人民财产保险股份有限公司《团体意外伤害保险条款》合乎法律的规定和保险合同的约定。一审判决适用交通事故的伤��鉴定结论对于本案作出处理违反了保险合同的约定。(四)特别约定为保险单标注的内容且此部分内容不违反法律的规定，故应当遵照保险单的特别约定。根据特别约定的内容住院津贴每人每次最高180天，绝对免赔天数为3天，故被上诉人的住院津贴应为1300元。综上所述，上诉人认为一审法院对于上诉人提供的相应证据不予确认，在没有进一步查明事实的基础上就作出判决，对于上诉人的权益造成一定的损害，被上诉人的请求违反法律的规定，故请求人民法院驳回被上诉人的诉请。曾国清辩称：关于保险条款中约定的人身保险伤残评定标准，按照4-4规定胸部损失导致大于等于四根肋骨骨折，评定10级，被上诉人的肋骨5根骨折，属于伤残10级。而且投保人在投保时，上诉人没有告知要适用人身保险伤残评定，第二，上诉人诉因按伤残等级的给付比例乘以保险金���给付残疾保险金的约定是责任免除条款，根据保险法解释2第9条规定是属于免除保险责任条款，上诉人没有书面证据如投保单证实，上诉人在投保人投保时尽到明确提示和解释说明的义务，因此保险条款不具有法律效应。曾国清向一审法院起诉请求：1、判令被告在其意外身故、残疾保险限额内支付原告69514.4元；2、判令被告在其意外医疗费用保险限额内支付原告12961.5元；3、判令被告在其意外住院津贴限额用支付原告1600元；4、判令被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年4月11日17时30分许，被保险人原告发生保险事故，案外人徐海华驾驶湘Ａ×××××号重型自卸货车从利山石场往金龙大道方向行驶，行至利山石场一斜坡处时，车辆制动发生故障导致车辆失控，与同方向行驶由原告曾国清驾驶的赣Ｃ×××××号重型自卸货车发生追尾碰撞，造成原告曾国清受伤及两车损坏的交通事故。经博罗县公安局交通警察大队出具的441322【2016】第GZB007号《道路交通事故认定书》确定，徐海华负事故全部责任，原告曾国清不负事故责任。事故发生后，原告住院16天，花费医疗费12954.5元。2016年7月20日，原告到广东惠中法医临床司法鉴定所接受鉴定，鉴定结果为1.原告所受损伤与本次交通事故有直接的因果关系;2、原告胸部损伤致右侧第11,12肋及左侧第7-9肋骨腋段骨折，共计5肋骨折，构成十级伤残。2016年12月20日，本院对上述交通事故作出（2016）粤1322民初4100号民事判决书，判令：一、限中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司在本判决发生法律效力之日起十日内，在其承保的湘Ａ×××××号重型自卸货车交强险赔偿限额内赔偿曾国清的损失共101914.4元。二、限中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司在本判决��生法律效力之日起十日内，在其承保的湘Ａ×××××号重型自卸货车第三者商业责任险限额内赔偿曾国清的损失6554.5元。上述赔偿中包含原告因该次交通事故所造成的医疗费损失12954.5元。另查明，2015年6月17日，投保人博罗县雄旺建材厂为原告向被告购买由被告承保的“团体意外伤害保险”，保险费每年为12954元，被告向投保人博罗县雄旺建材厂出具了被告盖章的保险单以及保费发票，保险期间为2015年6月18日0时至2016年6月17日24时。原告曾国清为城镇居民户口，且在城镇工作、消费、生活。一审法院认为，原、被告之间形成团体意外伤害保险合同，系双方当事人真实意思表示，应认定合法有效。原告在保险期内发生交通事故，遭受意外伤害，故根据保险条款，被告应予承担保险责任。关于原告请求的医疗费12961.5元，由于本院做出的（2016）粤1322民初4100号民��判决书已对该次交通事故中原告的医疗费损失做出处理，该费用已由肇事车辆的保险公司全额赔偿，故对于原告的该项诉请，本院不予支持。关于原告请求的残疾保险金69514.4元及意外住院津贴1600元，被告答辩称伤残等级认定及残疾保险金赔偿比例应根据保险团体意外伤害条款中的约定进行认定及支付，意外住院津贴也应扣除三天的免赔日数予以计算，根据《中华人民共和国保险法》第十七条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条的规定，该约定条款在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中涉及的团体意外伤害保险合同中，并未对相关条款进行明显提示或���确说明，故对于被告的该项答辩，本院不予采纳。经计算，原告的伤残赔偿金为69514.4元（因原告曾国清是居民户口，伤残赔偿金应按城镇标准计算，即34757.2元/年×20年×10%）、意外住院津贴为1600元（原告住院16天，即100元/天×16天），合计71114.4元（1600元＋69514.4元），该款由被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司在意外身故、残疾保险限额300000元范围内赔偿原告69514.4元，在意外住院津贴限额18000元内赔偿原告1600元。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，本院判决：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司在本判决发生法律效力之日起十日内，在其承保的团体意外伤害险赔偿限额内支付原告曾国清71114.4元。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费951元，由��告曾国清负担150元，由被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司负担801元。二审中，当事人没有提交新证据。一审认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案是财产保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，综合本案各方当事人在二审中的上诉和答辩意见。本案的争议焦点是：本案是按人身保险伤残评定标准还是按道路交通事故伤残评定标准确定伤残等级？本案双方当事人对赔偿无异议。二审中，上诉人称重新申请鉴定，但未提交重新鉴定申请书。根据本案中的司法鉴定，被保险人有5根肋骨骨折，因此，无论采用何种标准，伤残等级均是十级。故，本案应予维持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1902元，由中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  徐国华审判员  沈 巍审判员  陈金升二〇一七年九月二十一日书记员  卢晓聪附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事��清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。