四川省宜宾市南溪区人民法院民 事 判 决 书（2017）川1503民初1709号原告:寇代明,男,1970年9月19日出生,汉族,住四川省宜宾市南溪区。委托诉讼代理人：黄六生，四川景上律师事务所律师。委托诉讼代理人：田伟，四川景上律师事务所律师。被告:中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司,住所地：四川省宜宾市建设路120号1楼。法定代表人：王彦，职务：总经理。委托诉讼代理人：杨华，四川宏成律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭超，四川宏成律师事务所律师。原告寇代明与被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司人身保险合同（以下简称：中国人保宜宾分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年7月13日立案后。本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告寇代明的委托诉讼代理人黄六生、田伟，被告中国人保宜宾分公司的委托诉讼代理人杨华、彭超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告寇代明向本院提出诉讼请求:1、判令被告中国人保宜宾分公司向原告寇代明支付保险金12万元、医疗保险金32000元；2、判令被告承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：原告寇代明系宜宾市南溪区建筑工程有限公司招募在中盛凤凰华城建筑工地上从事建筑施工的工人，原告在建筑工地上从事防水作业。2016年12月15日上午11时许，原告在中盛凤凰华城建筑工地10号楼施工，当行至10号楼的地下室楼梯间时不慎踩空跌倒摔伤，其后被送往南溪区中医院住院治疗，现已出院。原告住院共花去医疗费32000元。原告的伤情经宜宾市临港司法鉴定所鉴定为工伤9级伤残。宜宾市南溪区建筑工程有限公司于2016年3月16日在被告处为原告投保了意外伤害医疗保险、建筑工程施工人员团体意外伤害保险，双方在合同中约定“建筑工程施工人员团体意外伤害保险金额60万元，意外伤害医疗保险6万元，保险期间自2016年3月16日起至2018年3月17日止等内容”。本次事故发生在团体意外险保险期间内。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求。被告中国人保宜宾分公司辩称：1、原告寇代明不是本案的适格主体，其并非本案的合格被保险人。人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。投保人对与投保人有劳动关系的劳动者具有保险利益。原告出示的关于劳动关系的证据，由于缺乏真实性、合法性不能予以采信。同时劳动合同说明原告是属于本案涉案工程的承包负责人，而并非投保人的劳动关系人员。因此原告不具备本案适格主体资格；2、本案保险事故发生地点不在被告公司承保的工程范围内，因此原告的赔偿请求不能得到支持。根据保险合同的约定，被告公司承保的工程范围只包括7栋及1栋至10栋相应地下室，超出该区域的都不属于承保的工程范围。但本案原告在事故发生前是在10栋的10多层做防水工作，之后去地下室的过程中在楼梯间因踩空导致摔伤。而该栋楼的楼梯间既不是被告公司承保的地下室，也不是施工方指定的集中生活区域，原告也并不是在10栋楼的地下室做防水工作时而发生的事故，不属于保险合同约定的工程施工范围内发生的保险事故，因此原告的赔偿请求不能得到支持；3、在保险期间符合投保工程施工范围发生的保险事故，对医疗费的赔偿也要扣除社会基本医疗保险及免赔额后进行赔付。根据保险条款保险责任的约定：对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险以及本附加险约定的免赔额后，对余额按本附加险保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。因此即使本案原告符合理赔的保险条件，对请求的医疗费应当扣除15%-20%的非基本医疗部分及保单约定的免赔额100元后，对余额部分进行赔付。同时，对于原告产生的门诊费用，最多只能赔付500元。本院经审理认定事实如下：原、被告双方无争议的事实为：2016年3月15日，案外人宜宾市南溪区建筑工程有限公司向被告中国人保宜宾分公司投保了一份《建筑施工人员团体意外伤害保险》，被告中国人保宜宾分公司向其出具了保险单。保险的投保工程为宜宾市南溪镇滨江新城凤凰大道中盛凤凰华城（二期工程）7号楼及1至10号楼地下室。保险条款约定的具体保险责任为：在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返中遭受意外伤害，并因该意外伤害导致事故或残疾的，保险人依照约定给付保险金。保险期间从2016年3月18日零时起至2018年8月17二十四时日止。保险单中约定意外伤害保额总计为60万元，一至十级伤残对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。附加意外伤害医疗保额6万，免赔额为100元。建筑施工人员意外伤害医疗保险条款约定：医疗费应扣除社会基本医疗部分，同时还应扣除任何第三人已经补偿或者给付部分。本案做防水工程的寇代明于2016年12月15日在中盛凤凰华城二期建筑工地10号楼施工防水作业，因中途需到10号楼地下室进行施工作业，当行至10号楼的地下室楼梯间时不慎踩空跌倒在地下室导致摔伤，其后被送往宜宾市南溪区中医院住院治疗，现已出院，实际产生医疗费合计35561.48元。原告在诉讼中自认，第三人已经代为向其支付了本案的所有医疗费35561.48元。2017年3月30日，四川临港司法鉴定所作出川临司鉴所[2017]临鉴字第335号司法鉴定意见书，鉴定结论为：寇代明因高坠伤致右桡骨远端粉碎性骨折，行内固定及外固定支架术后，属九级伤残。原、被告双方有争议的事实为：一、本案原告寇代明是否具备被保险人的主体资格；二、本案的保险事故是否属于保险合同的承保范围。对上述事实，本院作如下认定：一、本案原告寇代明是否具备被保险人的主体资格原告寇代明作为中盛凤凰华城（二期工程）10号楼的防水作业施工人员，结合本案中原告提交的劳动合同书及工资表等证据分析，原告寇代明与投保人宜宾市南溪区建筑工程有限公司存在事实上的劳动关系。根据原、被告双方对保险合同的特别约定：采用不记名形式承保，凡在建筑施工现场或施工期指示办公和生活区域内从事管理和作业的人员均为被保险人。可以印证，被告中国人保宜宾分公司承保的人员范围包括但不限于具有劳动关系的施工人员。且《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定：除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。说明，法律并没有强制性要求劳动关系是具有保险利益的唯一条件。在该类保险合同中，对保险人所提供格式保险条款中的劳动关系应理解为广义的劳动施工实施，而非狭义的劳动合同关系。本案中，被告中国人保宜宾分公司并未提交证据证实其在保险合同订立时，已向投保人民就“劳动关系”是属于“劳动事实”还是“劳动合同关系”进行了明确说明。被告以原告提供的劳动合同中体现的内容应认定寇代明系本案工程的实际施工人，并非有劳动关系为由主张免责，既有违保险最大诚信原则，也与格式条款的解释原则不符。故本院对被告的质证抗辩理由依法不予认定。综上所述，本院认定原告寇代明作为投保人涉案工地上的施工人员，属于双方约定的被保险人范围。二、本案的保险事故是否属于保险合同的承保范围从庭审中原、被告双方的陈述，都可以反映出：原告寇代明是在行至涉案工程10号楼地下室的过程中，不慎摔倒跌落在了10号楼地下室。无论是事故发生的起因还是结果上来分析，本案事故的发生地点都是在中盛凤凰华城（二期工程）10号楼地下室，该范围属于本案保险合同约定的承保范围。被告辩称“原告去地下室的过程中在楼梯间因踩空导致摔伤。而该栋楼的楼梯间既不是被告公司承保的地下室，也不是施工方指定的集中生活区域，原告也并不是在10号楼的地下室做防水工作时而发生的事故，不属于保险合同约定的工程施工范围内发生的保险事故”的抗辩理由，不符合客观实际，在认定概念上也不符合生活逻辑，原告仅仅是摔倒跌落的瞬间过程发生在楼梯间，但不能以此来认定事故发生的整个形态就是在楼梯间。因此，本院对被告的上述抗辩理由依法不予认定。本院认为，被告中国人保宜宾分公司与投保人宜宾市南溪区建筑工程有限公司签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险》系双方真实意思表示，属合法、有效的保险合同，本院依法予以认定。投保人宜宾市南溪区建筑工程有限公司按约履行了缴纳保险费的义务，被告应当按照合同约定承担给付保险金的责任。本案中，投保人宜宾市南溪区建筑工程有限公司的做防水工程的施工作业人员寇代明在工作过程中意外坠楼导致保险事故发生，被告应当按照合同约定给付被保险人保险金义务。原告系九级伤残，按照双方约定的赔付比例，即保额的20%进行赔付。因此原告要求被告按约赔付其保险金12万元的诉求，符合合同约定和法律规定，本院依法予以支持。因原告自认第三人已经为其代为支付了产生的医疗费35561.48元，根据建筑施工人员意外伤害医疗保险条款约定：医疗费应扣除社会基本医疗部分，同时还应扣除任何第三人已经补偿或者给付部分。故本案原告主张被告向其赔付医疗保险金32000元的诉讼请求，不符合保险合同的约定，本院依法不予支持。依照《中华人民共和保险法》第二条、第五条、第十条、第十二条第一款、第六款、第三十一条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告寇代明保险金12万元；二、驳回原告寇代明的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3340元，减半收取计1670元，由原告寇代明负担350元，被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担1320元。如不服本判决，可于本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。审 判 员 陈德容二〇一七年九月二十一日法官助理 陈 希书 记 员 甯琴鑫