河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书(2017）豫04民终3151号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司。主要负责人：杨新民，经理。委托诉讼代理人：朱培，男，该公司员工。委托诉讼代理人：李淑敏，河南国丰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王宁宁，女，1988年1月5日出生，汉族。委托诉讼代理人：孙路扬，河南博识律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人王宁宁人寿保险合同纠纷一案，不服河南省平顶山市湛河区人民法院（2017）豫0411民初1083号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：驳回王宁宁一审诉讼请求或发回重审。事实和理由：一审判决认定事实错误，判决人寿保险公司承担给付保险金没有事实依据和法律依据。1、王宁宁所患××程度和手术均不符合合同约定，一审法院对王宁宁所患××名称没有确定，存在认定事实不清。2、对保险条款中的保险责任和免责条款，人寿保险公司履行了法定说明义务，一审法院认定人寿保险公司没有证据证明对保险条款已尽告知说明义务，存在事实认定错误。3、××范围，××范围是明示列举的，不能任意扩大，也不能任意缩小。××范围，加重了人寿保险公司应承担的义务。王宁宁辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，人寿保险公司的上诉理由不能成立。人寿保险公司从未对康宁定期保险条款第23条及注释9以书面或口头形式向王宁宁进行提示或说明，该条款不产生效力，××应按常人理解的范围进行理解。王宁宁的病情完全符合常人理解范围的××范畴，××保险金4万元。王宁宁向一审法院起诉请求：判令人寿保险公司赔偿王宁宁××保险金4万元；诉讼费由人寿保险公司承担。一审法院认定事实：1.2007年6月18日，王宁宁母亲杨双珍为投保人、王宁宁为被保险人，向人寿保险公司申请投保康宁定期保险一份，保险金额为4万元，保险期间为51年。根据保单显示，该保险合同生效日期为2007年6月26日。该合同保费交纳期间为10年，期间杨双珍未间断交纳保费。2.人寿保险公司康宁定期保险条款第四条“保险责任”规定，在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患××（无论一种或多种）时，××保险金，本合同终止。二、被保险人身故，本公司按基本保额给付身故保险金，本合同终止。……该保险条款第二十三条“释义”规定，××或手术之一：一、××（心肌梗塞）；二、冠状动脉旁路手术；三、脑中风后遗症；四、慢性肾衰竭；五、癌症；六、瘫痪；七、重大器官移植手术；八、严重烧伤；九、爆发性肝炎；十、主动脉手术。该保险条款“注释”部分第9项规定，××感染而导致大部分的肝脏坏死并失去功能，其诊断必须同时具备下列条件：?肝脏急剧缩小；?肝细胞严重损坏；?肝功能急剧退化；××。3.王宁宁提供的个人保险投保单“声明与授权”部分第1项载明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知，理解客户保障声明、产品说明书（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同一部分。如有不实告知，贵公司有权解除合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任。王宁宁在该声明下被保险人签名处签名。4.2016年9月27日，王宁宁因病入平煤神马医疗集团总医院住院治疗，2016年10月15日出院。对其病情，出院时主要诊断为妊娠期肝内胆汁淤积症；其他诊断为：孕2产1孕34+2周剖宫产娩一活男婴、多脏器功能不全（凝血、肝脏、肾脏、呼吸）、肺炎、腹壁下血肿清除术后、子宫肌瘤、双侧输卵管系膜囊肿、早产。出院后王宁宁依据保险合同要求人寿保险公司支付保险金未果，诉至法院。一审法院认为，杨双珍作为投保人与人寿保险公司签订的康宁定期保险合同，是双方在平等自愿的基础上真实意思的表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。在保险期限内，人寿保险公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，人寿保险公司在王宁宁投保后向其提供的保险条款中把××解释为××，××”这一概念的理解，实际是对承保范围的缩小，对其免责范围的扩大。人寿保险公司在注释部分对“爆发性肝炎”做进一步限制，进一步缩小了其承担保险责任的范围。因此，××范围所做出的限制性约定，属于免除保险人依法应承担的义务和加重投保人、被保险人责任的格式条款。作为格式条款的提供方，人寿保险公司并未在投保单中附加上述格式条款的内容，故投保过程中保险销售人员是否向王宁宁出具完整条款并对责任免除条款向王宁宁进行了明确说明无法确定。根据人寿保险公司陈述，在投保人购买保险并交纳保费之后，其才向投保人送达保险合同。本案中，人寿保险公司在王宁宁签订投保单后向王宁宁提供的保险合同虽然附有格式条款，王宁宁亦在投保单声明与授权栏签名，但签订投保单的行为发生在保险合同生效及向王宁宁送达合同之前，投保单声明与授权栏为格式提示内容，仅凭王宁宁的签字不足以认定投保时人寿保险公司向王宁宁提供有格式条款并向王宁宁明确说明了合同的内容。综上，现有证据不足以认定人寿保险公司已经尽到了条款说明义务。根据王宁宁提供的诊断证明、出院证及病历，王宁宁住院期间术后入住重症监护室治疗，给予呼吸循环支持，补充凝血因子，促肝细胞功能修复等综合抢救，××危状况，××的范畴，××发生在保险期内，人寿保险公司应依法承担保险责任，向王宁宁支付××保险金40000元，双方保险合同终止。由于人寿保险公司怠于履行保险责任引发本案诉讼，故本案诉讼费应由人寿保险公司负担。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决:中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司于本判决生效后十日内向王宁宁支付××保险金40000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，由被告中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明，1.人寿保险公司在一审庭审中陈述，在投保人购买保险并交纳保费之后，其才向投保人送达保险合同。2.从王宁宁在一审提供的诊断证明、出院证及病历可以证实，王宁宁住院期间术后入住重症监护室治疗，给予呼吸循环支持、补充凝血因子、促肝细胞功能修复等综合抢救，××危状况。除此外，二审查明的其他事实与一审认定的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为：人寿保险公司应否向王宁宁支付××保险金40000元。本案中，王宁宁母亲杨双珍和人寿保险公司签订的康宁定期保险合同，系双方真实意思表示，合同内容不违反法律规定，且杨双珍依约交纳了保费，该保险合同成立生效，本院予以确认。××”，是一个不确定的概念，按字面通常理解，××。××”，××或手术。保险合同属于典型的格式合同，××等健康险产品，保险人的订约说明义务具有法定性、主动性及先合同性等特点，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，王宁宁母亲所投保的康宁定期保险属××保险，2016年9月27日，王宁宁因病到平煤神马医疗集团总医院住院，期间术后入住重症监护室治疗，给予呼吸循环支持、补充凝血因子、促肝细胞功能修复等综合抢救，××危状况，××经通行的医学标准诊断，已严重危及身体××××，投保人合理的投保期待应该得到实现，一审法院认定人寿保险公司应依法承担保险责任，判决向王宁宁支付××保险金40000元并无不当，本院予以确认。关于人寿保险公司在签订保险合同时未对保险条款尽告知说明义务的问题，一审法院已作详细阐述，本院不再赘述，另，人寿保险公司在一审庭审中陈述，在投保人购买保险并交纳保费之后，其才向投保人送达保险合同，进一步证实该问题。故，人寿保险公司关于王宁宁所患××程度和手术均不符合合同约定，对保险条款已履行告知说明义务，××范围等上诉理由，本院不予采纳。综上所述，人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 王瑞英审 判 员 彭 莉审 判 员 张姗姗二〇一七年九月二十日法官助理 杨 磊书 记 员 杨晓超