文书内容江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏02民终3289号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司无锡分公司，住所地无锡市滨湖区太湖新城金融一街11号19楼。负责人：许威，该公司总经理。委托诉讼代理人：王磊君、李萍，江苏崇宁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：章琪，男，1964年12月31日生，汉族，住无锡市。委托诉讼代理人：刘俊杰，江苏居和信律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：范伯奎，男，1980年2月9日生，汉族，户籍地邳州市，现住无锡市。被上诉人（原审被告）：范伯龙，男，1979年4月5日生，汉族，户籍地邳州市，现住无锡市锡山区。上诉人中国平安财产保险股份有限公司无锡分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人章琪、范伯奎、范伯龙机动车交通事故责任纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2016）苏0213民初3364号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：根据交强险条款第十九条规定以及商业三者险条款第十七条约定可知，无论在交强险范围内，还是在商业三者险范围内，保险公司均有权利参照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，超出医保范围的费用不应由保险公司承担。章琪辩称，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一、涉案保险条款属于格式条款，根据合同法规定，应当做出不利于格式条款提供方的解释。二、国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成经济损失而建立的具有福利性质的社会保险制度，而本案所涉保险合同是商业性保险合同，收取的保费金额远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也高于国家基本医疗保险，故保险公司主张对非医保用药不予赔偿，有违诚实信用原则。三、保险公司应当对本案在医保外有不合理用药或相关可替代药承担举证责任，否则应承担举证不能的法律后果。范伯奎、范伯龙未作答辩。章琪向一审法院起诉请求：对于本次事故中产生的损失（医疗费37422.94元、拐杖100元、住院伙食补助费980元、营养费1800元、护理费8160元、残疾赔偿金80304元、精神抚慰金5000元、交通费2000元），要求保险公司在交强险、商业险限额内承担赔偿责任，超出部分由范伯奎、范伯龙承担连带赔偿责任。一审法院认定事实：法院认定事实      2015年5月24日8时15分，范伯奎驾驶车牌号码为苏B1Y898的小型轿车由北向南在广南路广益路路口右转时与在人行横道上正常过马路的章琪相撞，致章琪受伤。经崇安交警队认定，范伯奎负本次事故的全部责任，章琪不负事故责任。事发后，章琪在无锡市锡山人民医院治疗，住院49天，花费医疗费37422.94元（其中保险公司垫付10000元、范伯奎垫付500元）。      另查明，事发时苏B1Y898的小型轿车由范伯奎驾驶，该车登记在范伯龙名下；该车在保险公司投保了交通事故责任强制保险、商业三者险（保额500000元，含不计免赔），且事发时在保险期限内。      2016年12月21日，无锡市中西医结合医院司法鉴定所出具鉴定意见：章琪左下肢功能部分丧失的伤残等级评定为十级；其护理期评定为90日，营养期评定为90日。                  具体项目              当事人主张（单位：元）              相应证据或      计算方法              法院认定      （单位：元）                  医疗费              37422.94（其中保险公司垫付10000元、范伯奎垫付500元）              出入院记录、门诊病历、医疗费发票              保险公司对医疗费金额无异议，保险公司主张扣除非医保用药，但未提供依据，对保险公司该节辩称意见一审法院不予支持。      37422.94      （其中保险公司垫付10000元、范伯奎垫付500元）                  拐杖              100              发票              章琪虽未提供其购买拐杖的医嘱，但根据其病情，一审法院认为该部分费用系合理损失，对章琪的该部分诉请一审法院予以支持。      认定100                  住院伙食补助费              980              （20元/天×490天）              认定980                  营养费              1800              （20元/天×90天）              认定1800                  护理费              8160              护工费凭证      （960元＋80元/天×90天）              章琪提供了护工费凭证证明其住院期间请护工12天，花费护工费960元，保险公司虽对护工费凭证不予认可，但未提供相反的证据证明，对章琪该部分诉请一审法院予以支持；对于剩余78天的护理期，一审法院认定60元/天。      认定5640      （960元＋4680元）                  残疾赔偿金              80304              40152元/年×20年×0.1              保险公司对城镇标准、伤残系数及年限未持异议，但认为应适用2015年度城镇可支配收入37173元/年计算，一审法院认为，因法庭辩论终结前2016年度城镇可支配收入为40152元/年，故对章琪的该部分诉请一审法院予以支持。      认定80304                  精神损害抚慰金              5000              50000元×0.1              双方一致确认      5000                  交通费              2000              章琪未提供证据证明其主张，三被告均不予认可，对章琪该部分主张一审法院不予支持。                  合计              135766.94              131246.94      一审法院认为，因交通事故造成他人健康、财产遭受损失的，应予以相应的赔偿。双方对本次交通事故的事故经过、责任认定、投保情况均无异议，一审法院予以确认。故对于章琪的损失131246.94元，应由保险公司在交强险、商业三者险范围内予以赔偿，扣除保险公司已支付的10000元，还需支付章琪121246.94元，其中支付章琪120746.94元，支付范伯奎500元。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国道路交通安全法》及相关行政法规和司法解释的规定（具体适用的规范附后），判决：一、保险公司自判决发生法律效力之日起十日内在交强险、商业三者险范围内赔偿章琪121246.94元，其中支付章琪120746.94元（户名：章琪开户行：江苏银行梁溪支行账号：62×××09），支付范伯奎500元（户名：范伯奎开户行：农行江海支行账号：62×××19）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回章琪的其他诉讼请求。案件受理费540元、鉴定费2160元，合计2700元，由保险公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本案二审争议焦点为：对医药费的理赔是否应扣除非医保用药部分。本院认为，首先，保险条款对保险公司的赔偿责任范围确定为“依法应由被保险人承担的经济赔偿责任”，其后却又规定保险公司对医疗费仅按照国家基本医疗保险标准进行赔付，后者属于减轻保险公司赔偿责任的免责条款，但保险公司未采用加黑、加粗、放大或其他方式作出足以引起投保人注意的提示，也未举证证明已向投保人作了明确说明，故该免责条款依法不发生效力；其次，即使有证据证明该免责条款生效，因医疗费用的产生系以维护生命健康权为目的，医院根据专业诊疗需要而确定的费用，在未有证据予以反驳或提供医保范围内同类医疗费用标准予以替代的情况下，都应当被认定为合理费用，因此，保险公司要求扣除20％非医保用药的主张，本院不予采纳。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由保险公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  蔡利娜审 判 员  费益君代理审判员  包梦丹二〇一七年九月七日书 记 员  潘婧雅