四川省隆昌市人民法院民 事 判 决 书(2017)川1028民初986号原告：刘细琴，女，汉族，村民，1964年1月10日出生，住四川省隆昌市。委托诉讼代理人：罗东，男，汉族，村民，1988年11月5日出生，住四川省隆昌市。系原告女婿。被告：中国人民财产保险股份公司隆昌支公司，住隆昌县金鹅镇新华路364号。法定代表人：夏滇，经理。委托诉讼代理人：李伦，系该公司员工，一般授权代理。委托诉讼代理人：朱蔚霆，系四川永炽律师事务所律师，一般授权代理。原告刘细琴与被告中国人民财产保险股份有限公司隆昌支公司（下称中国人保隆昌支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年3月29日立案受理后，依法由审判员范旭光适用简易程序进行审理。原告刘细琴的委托诉讼代理人罗东，被告中国人保隆昌支公司的委托诉讼代理人李伦、朱蔚霆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘细琴诉称，一、要求被告赔偿原告1.医疗费26037.277元，2.残疾赔偿金（待定）及保险合同约定应赔款项;二、伤残鉴定费及诉讼费由被告承担。事实和理由：原告自2011年中左右起到龙市镇江龙玻璃工业有限公司工作至2015年4月5号意外受伤，每年由公司为其在中国人民财产保险股份公司隆昌支公司投保了意外伤害保险。2015年4月5日早晨7时12分，原告驾驶电动三轮车从龙市镇双龙村方向往龙市镇方向行驶去上班，然后与蒋邦明驾驶的从龙市镇方向往黄家方向行驶的川x**大型普通客车相刮。造成原告意外受伤的事故。原告受伤后前往县中医院抢救及治疗28天，出院花去治疗费29849.47元。出院诊断为：1、重型颅伤，右侧面神经损伤，左侧动眼神经损伤，右侧耳廓穿通伤；左侧额颞部头皮挫裂伤，双额颞顶部帽状腱膜下血肿，右侧颌面部皮下血肿。2、轻型脑伤，双侧额顶部硬膜下积液。3、右锁骨骨折。4、右第1肋骨骨折。5、胸2锥右侧突骨折6、L2左侧横突骨折，L3左侧横突陈旧骨折7、C5/6椎间盘突出。8.双侧顶叶腔隙性脑梗死。原告因事故受伤导致右耳道后天性闭锁于2015年12月21日在县人民医院就诊，但县医院医疗资源有限；故原告于2015年12月22日前往四川大学华西医院就诊，并预约住院。原告于2016年3月17日入院，2016年3月24日出院。住院、门诊及复查花去医疗费12530.64元。出院诊断：1、右耳外耳道后天性闭锁2、右侧周围性面瘫。专科检查：右侧额纹变浅、鼓腮漏气等周围性面瘫症状，右侧眼睑下垂，睑裂缩小，右耳耳廓变小、外耳耳廓变小、外耳道口瘢痕闭锁，无法窥及鼓膜。右侧小耳耳廓畸形（右耳听力检测为神经性耳聋）。意外事故发生后，原告多次向被告申请理赔，但保险公司以原告没有保险合同为由拒绝理赔。根据《保险法》《民事诉讼法》相关规定特向贵院提起民事诉讼。被告中国人保隆昌支公司的委托代理人答辩如下，一、原告应明确他的诉讼请求，诉讼请求不规范；二、原告的医疗费已经在交通事故案件的（2017）川1028民初1827号民事判决书中得到赔偿，因此被告赔偿医疗费时，应相应扣减该部分医疗费；三、刘细琴系无证驾驶、无行驶证，并且原告的保险是其单位购买的，不是本人购买的，对其单位已经说明免责告知，对无证驾驶不予赔偿，原告2014年至2015年均连续投保，对上述免责条款应充分了解。四、保险合同上规定的只有死亡伤残赔偿金、住院津贴、医药费三类，保额要乘以相应的职业类别系数，根据交警队的交通事故认定书上证明出险的时候原告是驾驶的机动三轮车，按照意外伤害职业分类表，职业类别是五类，职业系数是0.4。四、依据保险合同约定，被告中国人保隆昌支公司不承担本案的诉讼费及其他因诉讼产生的任何费用。本院经审理认定事实如下：原告刘细琴系隆昌县龙市镇江龙玻璃有限公司员工，自2011年起至2015年4月5日意外受伤原告一直在该公司上班。2015年1月6日隆昌县龙市镇江龙玻璃出资200元为公司职工刘细琴在中国人保隆昌支公司购买了两份意外伤害保险，同日中国人保隆昌支公司生成四川省分公司“祥安”意外伤害保险-保险单。保险单生成后至原告刘细琴本次起诉前，刘细琴未持有该保险单也不知道保险单的具体条款，后在本案审理前隆昌县龙市镇江龙玻璃有限公司向原告出具该保险单。保险单载明投保人及被保险人均是原告刘细琴；保险期间自2015年1月7日零时起至2016年1月6日二十四时止。2015年4月5日早晨7时12分，原告驾驶电动三轮车搭载郑成英从龙市镇双龙村方向往龙市镇方向行驶去上班，然后与蒋邦明驾驶的从龙市镇方向往黄家方向行驶的川x**大型普通客车相刮，造成刘细琴、郑成英意外受伤。交通事故发生后，隆昌县公安局交通警察大队做出内公交认字（2015）第00069号道路交通事故认定书，认定刘细琴承担事故主要责任，蒋邦明承担交通事故的次要责任，郑成英不承担事故责任。原告受伤后，被送往隆昌县中医院治疗，诊断为：1、重型颅伤，右侧面神经损伤，左侧动眼神经损伤，右侧耳廓穿通伤；左侧额颞部头皮挫裂伤，双额颞顶部帽状腱膜下血肿，右侧颌面部皮下血肿。2、轻型脑伤，双侧额顶部硬膜下积液。3、右锁骨骨折。4、右第1肋骨骨折。5、胸2锥右侧突骨折6、L2左侧横突骨折，L3左侧横突陈旧骨折7、C5/6椎间盘突出。8.双侧顶叶腔隙性脑梗死。原告在隆昌县中医院住院28天后于2015年5月1出院，用去医疗费共计29117.47元。原告于2015年12月22日前往四川大学华西医院就诊，原告于2016年3月17日入院，2016年3月24日出院。出院诊断：1、右耳外耳道后天性闭锁2、右侧周围性面瘫。原告在四川大学华西医院住院院、门诊及复查花去医疗费11667.44元，原告支付门诊治疗费1411.2元。另原告花去后续治疗费共计5000元。综上合计原告花去的医疗费共计为47196.11元。原告诉至法院后，原被告申请对原告的伤情伤残鉴定，经原、被告双方协商一致、隆昌县人民法院于2017年6月12日委托四川求实司法鉴定所对原告进行伤残鉴定。2017年7月14日四川求实司法鉴定所出具川求实鉴[2017]临鉴字第4714号终止鉴定告知书，告知书载明“因原告刘细琴的听力检查无法明确该保险条款对应的听力损失情况致使鉴定工作无法继续进行，根据《司法鉴定程序通则》第二十九条六款，我鉴定所决定终止此次鉴定工作。”原告接到终止鉴定告知书后在庭审中，要求根据保险合同按照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）的标准进行伤残鉴定。庭审中，原被告达成一致，同意按照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）进行重新鉴定。隆昌县人民法院于2017年8月8日委托四川联立司法鉴定中心对原告刘细琴进行伤残鉴定。2017年8月31日四川联立司法鉴定中心出具川联立司鉴中心[2017]临鉴字第512号司法鉴定意见书，意见书载明“六、鉴定意见：被鉴定人刘细琴的伤评定为九级伤残。”根据保险合同中《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）的保险金给付比例标准，九级伤残的保险金给付比例应为20%。另查明，原告刘细琴起诉隆昌县东风运业有限公司、蒋邦明、中国人民财产保险股份有限公司隆昌支公司机动车交通事故责任纠纷一案，隆昌县人民法院于2016年4月28日立案受理，并于2016年10月26日作出（2017）川1028民初1827号民事判决书，判决书载明，一、原告刘细琴的儿子张亨建患精神分裂症需长期住院治疗且丧失劳动能力无其他收入来源，刘细琴作为张亨建唯一法定监护人承担扶助义务，张亨建系农村户口，故依法应按农村标准计算被扶养人张亨建的生活费；二、原告刘细琴在本次交通事故中受伤共花去医疗费共计47196.11元。本院判决蒋邦明、中国人民财产保险股份有限公司隆昌支公司向原告刘细琴支付医疗费共计21158.95元，刘细琴自行承担剩余医疗费共计26037.277元。上述事实，有当事人提交的身份证明、道路交通事故认定书、住院病历、出院证、医疗发票、四川求实司法鉴定所终止鉴定告知书、四川联立司法鉴定中心司法鉴定意见书、保险单抄件、营业执照、组织机构代码证、工资表、（2017）川1028民初1827号民事判决书、证人证言、当事人陈述等证据证实。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。原、被告之间签订的保险合同真实、合法、有效。本次保险事故发生在保险期间，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，被告应当按照约定履行承担保险责任的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。被告中国人保隆昌支公司辩称原告刘细琴的保险是其单位隆昌县龙市镇江龙玻璃有限公司为其购买的，投保人应是其单位，原告刘细琴的工作单位也出具说明证明被告中国人保隆昌支公司对其单位已经告知了免责条款，原告刘细琴驾驶的电动三轮车属性为机动车，刘细琴系无证驾驶、无行驶证。保险合同约定保险人对被保险人无证驾驶的行为不予赔付。根据原被告所出具的保险单载明，原告刘细琴系投保人和被保险人，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险公司告知说明义务的相对人应当为投保人。本案原告刘细琴作为意外伤害保险投保人，被告中国人保隆昌支公司未提供相应证据证明其向原告刘细琴对保险合同免责条款尽到明确告知的义务，故保险单上的免责条款对投保人不产生效力。被告中国人保隆昌支公司主张原告驾驶电动三轮车是机动车，因被告未提供证据证明电动三轮车质量、转速或最高时速等方面符合机动车标准。故被告的上述辩称，本院不予支持。关于保险合同约定的保险赔付项目的计算问题。原告主张被告中国人保隆昌支公司应根据保险合同和刘细琴九级伤残鉴定的结果赔付一、医疗费为16000元，门急诊费500元，住院津贴(35-3)×80=2560元；二、伤残给付金按人身损害赔偿的计算为残疾补助金28335×20年×0.2=113340元，被扶养人生活费10192×20年×70%×20%=28537.6元，伤残给付金小计141877.6元，由于残疾给付金保险金额为120000元，故残疾给付金应为120000元。上述两项保险金共计139060元。被告中国人保隆昌支公司辩称一、根据（2017）川1028民初1827号民事判决书的认定的事实，原告刘细琴自行承担的医疗费为（29117.47元+11667.44元-交强险赔付金额10000元）×责任比例70%=21549.437元，结合保险合同医疗费赔付比例应为（21549.437-100）元×80%=17159.55元；原告刘细琴在受伤期间花去的门诊费用共计为1411.20元，根据保险合同的每次事故门急诊限额为500元，故原告刘细琴根据保险合同计算的医疗费用为17159.55元+500元=17659.55元，保险合同约定的意外医疗费用补偿金额为16000元，综上，原告刘细琴应获得的医疗费保险金给付金额不得超过16000元。二、对于原告主张的住院津贴的计算方式和金额不持异议。三、对于原告主张的残疾给付金按照人身损害赔的标准进行计算，不予认可；残疾给付金应当以保险合同意外身故、残疾给付保险金额120000元乘以保险赔付比例，原告刘细琴伤残鉴定为九级，其残疾给付金应为120000×20%=24000元。另被告中国人保隆昌支公司抗辩称，原告刘细琴在发生交通事故时驾驶电动三轮车，其职业类别对应的是“职业分类表”中的大分类“交通运输业”项下中分类“陆运”项下小分类”机动车三轮车夫”，属于第五类职业类别，应按该类别对应的赔付比例，即保险金额的0.4倍赔付。综上，被告中国人保隆昌支公司主张应赔付的金额为（16000元+24000元+2560元）×40%=17024元。关于保险赔付项目，本院认为，第一个争议点是门急诊费用是否属于医疗费用保险金额16000元的组成部分，根据保险合同的约定，门急诊费用属于医疗费用的补偿项目，其补偿金额应纳入到16000元医疗费用保险金额中，故原告主张门急诊费用500元是单独赔付项目，本院不予支持。第二个争议点是关于残疾给付金的计算是依照什么标准计算，原告主张按照人身损害赔偿残疾赔偿金计算后乘以伤残等级，被告主张应依据保险合同的约定，应当依照保险金的赔付比例乘以保险金额计算残疾保险金。本院认为，本案系意外伤害保险纠纷，原被告之间系保险合同关系，应当依照保险合同的约定计算残疾保险金。根据最高人民法院关于适用《〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”之规定，被告中国人保隆昌支公司提出的《人身保险伤残评定标准》属于保监会颁布的行业标准，保险事故发生后，保险人支付保险金的伤残赔付比例属于保险合同约定的内容，且属于免除保险人责任的条款。本案中，被告中国人保隆昌支公司并未提供证据证明其在与投保人订立保险合同时，将承载该保险赔付比例的保险条款交付给投保人，并向投保人尽到了明确说明义务，因此，本院对于被告中国人保隆昌支公司认为应当按照伤残赔付比例支付保险金的抗辩理由不予采纳。故被告中国人保隆昌支公司应当依照保险合同约定的意外身故、残疾给付的保险金额120000元全额支付给原告刘细琴。第三个争议点关于被告中国人保隆昌支公司抗辩应当按照职业系数乘以保险金额的问题，本院认为，首先被保险人的职业应当以被保险人实际投保时的职业进行认定，原告刘细琴在投保和发生交通事故时系隆昌县龙市镇江龙玻璃有限公司员工，原告刘细琴驾驶电动三轮车发生交通事故时，只是将电动三轮车作为上班的代步工具，并不是从事载客的三轮车夫，其职业类别应为前3类人员应当按照职业系数1乘以保险金额。其次，在意外伤害保险的保险金额已确定的情况下，保险合同约定的内容存在减少保险赔付比例的选项，具备责任免除条款中免赔率条款的性质，属于责任免除的范畴。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，被告中国人保隆昌支公司在涉及按出险时被保险人实际从事工作的职业类别计算保险金的条款问题上，不能证明其对刘细琴尽到了提示及说明义务，该条款对刘细琴不产生效力。故被告中国人保隆昌支公司关于应当按照职业系数乘以保险金额支付保险金的抗辩，本院不予支持。综上，关于被告中国人保隆昌支公司的保险金支付项目和金额为医疗费16000元，住院津贴2560，残疾给付金120000元，上述三项共计138560元。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”的规定，被告中国人保隆昌支公司抗辩不承担本案的诉讼费及其他因诉讼产生的任何费，经审理查明保险合同并无此约定，本案为确定被保险人的伤残等级的所支付的鉴定费应由保险人承担，故被告的抗辩本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司隆昌支公司于本判决生效后十五日内给付原告刘细琴保险金138560元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1536元、鉴定费1000元，由被告中国人民财产保险股份有限公司隆昌支公司负担（此款原告刘细琴已垫付1225元，被告中国人民财产保险股份有限公司隆昌支公司在支付上述款项时一并支付给原告。）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省内江市中级人民法院。审判员  范旭光二〇一七年九月二十一日书记员  向 洋