安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)皖01民终4617号上诉人（原审被告）：合肥市第四人民医院，住所地安徽省合肥市黄山路316号，组织机构代码48503584-1。法定代表人：胡兴龙，院长。委托诉讼代理人：张乐明,安徽华人律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘张玉，安徽华人律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨志，男，1984年8月28日出生，汉族，无业，住安徽省六安市金安区。法定代理人：杨某，系杨志之父。法定代理人：冯某，系杨志之母。委托诉讼代理人：冯立成，男，1942年12月27日出生，汉族，住安徽省六安市裕安区，系杨志外祖父。委托诉讼代理人：沈素霞，六安市金安区法律援助中心律师。上诉人合肥市第四人民医院因与被上诉人杨志医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院(2017)皖0104民初513号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。合肥市第四人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回杨志诉请的医药费4365.81元、交通费1242.4元、住宿费728.8元。事实和理由：一、杨志一直在六安市第二人民医院治疗，其完全可以在该院接受后续康复治疗，但其却前往南京脑科医院治疗，由此发生的交通费3106元、住宿费1822元，合肥市第四人民医院不应承担。二、杨志原发疾病为精神分裂症，该病无法彻底医治，只能用药物予以控制，而合肥市第四人民医院仅对药物产生的并发症-迟发性运动障碍存在过错，对于原发病症并无任何过错。一审法院对医疗费用系治疗原发疾病精神分裂症，还是治疗并发症迟发性运动障碍未加以区分，存在错误。被上诉人杨志二审辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。杨志向一审法院起诉请求：合肥市第四人民医院赔偿杨志医疗费2825.47元（医疗费计算至2016年12月13日）、交通费832.8元、住宿费476元（计算至2016年12月3日）、护理费279972.72元。后变更诉请为：合肥市第四人民医院赔偿杨志医疗费4365.81元（自2016年1月3日起计算至2017年5月14日，以后顺延至实际治疗结束之日）、交通费1242.4元、住宿费728.8元（自2016年3月9日起计算至2017年5月13日）、护理费279972.72元。一审法院认定事实：2002年，因高考落榜等原因，杨志出现了心情郁闷、情绪烦躁等现象。2005年8月1日，杨志到合肥市第四人民医院处住院治疗，诊断为未定型分裂症，给予抗××药物治疗，后于2005年8月15日出院，出院记录记载：因精神失常史3年余，话多、情绪不稳1年首次住院，体检无特殊，精检：意识清晰，思维混乱，思维联想粘滞，未引出幻觉妄想，情绪不稳，自知力不全，辅检无特殊，入院后诊断明确，予维思通4mg／日、氯硝安定3mg／日治疗，辅以心理治疗，疗效可，疗程短，予自动出院。长期医嘱单记载：维思通1mg中晚（停止时间8.5）、氯硝安定1mg中2mg晚、维思通2mg中晚。出院情况为：意识清晰，维思松散较前改善，情绪较前稳定，自知力不全。出院医嘱：1、带药：维思通1mg×120片2mg中晚；安坦2mg×100片2mg中晚；氯硝安定2mg×100片1mg中2mg中；2、门诊随访。此后，杨志在合肥市第四人民医院处进行过多次门诊治疗，均开具相应的抗××药物，如2009年10月5日合肥市第四人民医院处方笺记载：喹硫平0.1×300#0.2中晚、氯丙嗪50mg×100#50mg中晚。2009年12月14日合肥市第四人民医院处方笺记载：氯丙嗪50mg×200#50mg中晚、喹硫平0.1×240#0.2中晚、非那更25mg×100#25mg中晚。2010年4月10日，杨志第二次到合肥市第四人民医院处住院治疗，入院诊断为原发性全身肌张力障碍，给予丙戊酸钠、氯硝西泮、非那更、氯氮平及巴氯芬等多种药物治疗，但患者治疗效果不明显，建议转至外院精神内科进一步治疗，出院时情况：患者目前仍存在局部肌群痉挛，上肢及躯干不自主运动，且烦躁，阵发性大汗，家属要求转至综合性医院进一步治疗，2010年8月17日出院（共住院127天）。出院医嘱：1、注意休息，药由家属保管，按时服药；2、带药：氯硝西泮0.5mg×50#1mg中2mg晚；氯氮平25mg×30#25mg中晚；VitB610mg×100#20mgtid;护肝片0.36×100#4#tid；先锋VI0.25×24#0.5tid；丙戊酸钠0.2×100#0.2早中0.4mg晚；百多邦软膏1支外用；芬必得一盒（限必要时）；3、建议外院综合科进一步治疗。出院诊断：原发性全身肌张力障碍，两侧肋骨多根骨折，未定型分裂症，肺部感染。2011年，杨志将合肥市第四人民医院起诉至一审法院请求判令：1、合肥市第四人民医院赔偿杨志医疗费62058.83元、误工费101171.70元、护理费105819.15元、住院伙食补助费14080元、营养费18180元、交通费19908元、住宿费4536元、精神损害抚慰金80000元、残疾赔偿金111636元、鉴定费4700元，合计522089.68元（上述费用计算截至2012年9月25日）；2、本案诉讼费用由合肥市第四人民医院承担。该案在审理过程中，杨志与合肥市第四人民医院均申请鉴定，一审法院委托华东政法大学司法鉴定中心鉴定以下事项：1、合肥市第四人民医院对杨志的诊疗行为是否符合医疗规范，有无过错？2、如存在医疗过错，该过错与杨志诉称的损害后果之间有无法律上的因果关系？3、若存在医疗过错，就因果关系而言，合肥市第四人民医院的过错参与度如何？4、杨志伤残等级程度、后续治疗费、后续护理费、后续康复费？华东政法大学司法鉴定中心于2012年4月24日出具了华政[2011]法医残鉴字第F-1688号《法医临床司法鉴定意见书》，该鉴定第六页的分析说明中记载：“被鉴定人杨志精神分裂症、迟发性运动障碍、多发性肋骨骨折”诊断明确。合肥市第四人民医院对被鉴定人精神分裂的诊断治疗没有原则性过错。但对其药物并发症的宣教、预防、诊治方面存在不足，被鉴定人杨志目前病情系原发疾病、监护条件、医疗等因素综合作用所致，医疗因素在目前的损害后果起到次要因素的作用，参与度酌情为25%；被鉴定人杨志多发性肋骨骨折（计13根），参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.8.5.b)之规定，构成八级伤残。其后的治疗及护理、康复费用由医疗机构确定；鉴定意见：1、合肥市第四人民医院对被鉴定人杨志的精神分裂症的诊疗未见原则性错误，但对药物并发症的宣教及防治方面存在不足，医疗行为与被鉴定人杨志目前损害之间的间接因果关系不能排除，参与度酌情为25%；2、被鉴定人杨志目前情况综合评定为八级伤残。2012年10月17日，一审法院做出（2011）蜀民一初字第00577号民事判决书，认定：合肥市第四人民医院对杨志服用抗××药物出现的并发症承担40%的过错责任比例；并判决：一、杨志因医疗损害产生的医药费43677.26元、误工费41295.94元、护理费78581元、住院伙食补助费4120元、营养费17900元、交通费17000元、住宿费4536元、鉴定费4700元、残疾赔偿金111636元，合计323446.20元，由合肥市第四人民医院赔偿杨志129378.48元（323446.20元×40%）；二、合肥市第四人民医院赔偿杨志精神损害抚慰金50000元；三、上述第一、二项由合肥市第四人民医院赔偿的款项合计179378.48元（129378.48元+50000元），扣除合肥市第四人民医院已经借给杨志的150000元，余款29378.48元，由合肥市第四人民医院于本判决生效之日起十日内付清；四、驳回杨志的其他诉讼请求。（2011）蜀民一初字第00577号民事判决书送达后，双方均未上诉，现该判决已生效。后杨志又数次分别前往南京脑科医院及六安市第二人民医院门诊治疗。2013年8月8日，安徽高诚司法鉴定所接受六安市法律援助中心的委托对杨志精神状态、伤残等级评定及护理依赖程度评定进行鉴定。2013年8月12日、8月22日，该鉴定所出具《关于杨志精神状态司法鉴定意见书》及《关于杨志伤残等级及护理依赖程度评定意见书》，鉴定结论分别为：被鉴定人杨志目前的精神状态符合精神分裂症缓解期诊断；被鉴定人杨志患迟发型运动障碍躯体及四肢呈不自主扭转状，双手不能持物，不能站立构成Ⅲ（3）级伤残；被鉴定人杨志需完全护理依赖。2013年9月22日，杨志将合肥市第四人民医院诉至一审法院，请求判令：1、合肥市第四人民医院承担杨志医疗费2134元（医疗费计算至2013年9月4日，以后顺延至实际治疗结束之日，及后续医疗费、车旅费等损失）；2、赔偿杨志误工费11919元、定残前护理费12480元；3、赔偿杨志营养费2744元、交通费1578元、住宿费235.2元（计算至2013年9月4日）；4、赔偿杨志残疾赔偿金95785.9元；5、赔偿杨志定残后护理费284816元；6、赔偿杨志精神抚慰金30000元；7、本案诉讼费用由合肥市第四人民医院承担。后杨志庭前变更诉请为：1、合肥市第四人民医院赔偿杨志医疗费3453.01元（截止2014年8月28日，以后顺延至实际治疗结束之日）、误工费11919元、定残前护理费13004.8元、营养费3232元（计算至2013年11月4日）、交通费3362.92元、住宿费451.20元（计算至2014年8月28日）、残疾赔偿金108822.56元、定残后护理费296592元、精神抚慰金30000元，以上合计470837.49元；2、本案诉讼费用由合肥市第四人民医院承担。一审法院受理后，依法组成合议庭，于2014年4月3日做出民事判决，合肥市第四人民医院不服，上诉于合肥市中级人民法院，合肥市中级人民法院于2014年7月15日做出（2014）合民一终字第02023号民事裁定书，裁定撤销一审法院（2013）蜀民一初字第02488号民事判决，发回一审法院重审。一审法院于2014年8月4日另行组成合议庭，于2014年10月23日公开开庭进行了审理。2014年12月12日，一审法院做出（2014）蜀民一初字第02516号民事判决书，认定：合肥市第四人民医院对杨志的诊疗行为存在一定的过错，该过错与杨志因长期服用较大剂量的抗××药物致迟发性运动障碍存在一定的因果关系，因此应当对杨志因迟发型运动障碍产生的各项损失承担相应的赔偿责任；并判决：一、合肥市第四人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿杨志因医疗损害产生的各项损失共计146433.56元（包括医药费3427.4元、护理费30796.8元、交通费2935.6元、住宿费451.2元、残疾赔偿金108822.56元）；二、驳回杨志的其他诉讼请求。（2014）蜀民一初字第02516号民事判决书送达后，合肥市第四人民医院上诉，合肥市中级人民法院裁定：驳回上诉，维持原判。后杨志又数次分别前往南京脑科医院及六安市第二人民医院门诊治疗。2015年9月16日，安徽高诚司法鉴定所接受六安市法律援助中心的委托对杨志精神状态、伤残等级评定及护理依赖程度评定进行鉴定。2015年9月21日，该鉴定所就其精神状态的鉴定意见为：被鉴定人杨志目前的精神状态为：精神分裂症缓解期；就其护理程度的鉴定意见为：根据病历记载及活体检验所见，被鉴定人杨志目前的精神状态为精神分裂症缓解期，患迟发型运动障碍，头颈部、肩部、躯体及四肢呈不自主扭转状，以右上肢为甚，双手不能持物，双足内翻，不能站立，四肢肌张力增强，腱反射（+）。参照《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T800-2008）之规定，被鉴定人杨志进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕均需依靠他人看护或辅助才能完成。其日常生活活动能力10项品定总分值为20分以下，属完全护理依赖。2015年10月21日，杨志将合肥市第四人民医院诉至一审法院，请求判令：1、合肥市第四人民医院承担杨志医疗费2310.24元（医疗费计算至2015年10月8日）；2、赔偿杨志交通费1578.12元、住宿费408元（计算至2015年9月11日）；3、赔偿杨志护理费273193.92元；4、本案诉讼费用由合肥市第四人民医院承担。一审法院受理后，依法组成合议庭，于2016年1月5日做出民事判决，合肥市第四人民医院不服，上诉于合肥市中级人民法院，合肥市中级人民法院于2016年6月13日做出（2016）皖01民终1664号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。后杨志又数次前往南京脑科医院及六安市第二人民医院门诊治疗，经核对医疗费票据，截至2017年5月14日，杨志因治疗迟发型运动障碍在上述医院治疗支付医疗费用10914.52元。2017年3月14日，经合肥市第四人民医院申请，一审法院委托安徽高诚司法鉴定所就杨志的精神状态及护理依赖程度进行司法鉴定，2017年3月24日，该鉴定所出具皖高[2017]监鉴字第440号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人杨志目前为精神分裂症缓解期，患有迟发性运动障碍，需完全护理依赖。杨志及其亲属前往南京脑科医院治疗花费交通费3106元及住宿费1822元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。结合华东政法大学司法鉴定中心﹝2011﹞法医残鉴字第F-1688号司法鉴定意见书关于“合肥市第四人民医院对被鉴定人杨志的精神分裂症的诊疗未见原则性错误，但对其药物并发症的宣教及防治方面存在不足，医疗行为与被鉴定人杨志目前损害之间的间接因果关系不能排除”的鉴定意见及前期查明的事实可知，合肥市第四人民医院对杨志的诊疗行为存在一定的过错，该过错与杨志因长期服用较大剂量的抗××药物致迟发性运动障碍存在一定的因果关系，因此应当对杨志因迟发型运动障碍产生的各项损失承担相应的赔偿责任。结合司法鉴定意见书及本案的实际情况，依法确认合肥市第四人民医院应对杨志的损害后果承担40%的民事赔偿责任。因杨志此前就其因迟发型运动障碍所致损失已向合肥市第四人民医院主张了损害赔偿并部分得到了支持，故针对之后的损失分项认定如下：杨志主张截至2017年5月14日的医疗费4365.81元，经核对医疗费票据，杨志自2016年1月3日起至2017年5月14日的医疗费合计10914.52元，合肥市第四人民医院应承担4365.81元（10914.52元×40%）。杨志主张交通费1242.4元及住宿费728.8元，经核对相关票据，杨志因治疗迟发型运动障碍共产生交通费3106元、住宿费1822元，合肥市第四人民医院分别应承担1242.4元（3106元×40%）及728.8元（1822元×40%）。杨志主张护理费279972.72元。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。本案中杨志经鉴定虽需完全护理依赖，但尚不能因此确定杨志日后是否能够恢复生活自理能力，故对杨志主张合肥市第四人民医院一次性支付20年护理费的主张不予支持。一审法院（2015）蜀民一初字第04808号案件中已就杨志的护理费计算至2015年12月9日。本案中杨志经鉴定需要完全护理依赖，故杨志自2015年10月10日至2017年1月11日共458天的护理费应为52303.6元（按2015年度安徽省居民服务业在岗职工平均工资41690元/年÷365天/年×458天），合肥市第四人民医院应赔偿的护理费数额为20921.4元（52303.6元×40%）。综上，合肥市第四人民医院共计应赔偿杨志各项损失合计27258.41元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、合肥市第四人民医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿杨志因医疗损害产生的各项损失共计27258.41元（包括医药费4365.81元、护理费20921.4元、交通费1242.4元、住宿费728.8元）；二、驳回杨志的其他诉讼请求。本案一审案件受理费5562元，由杨志负担3962元，合肥市第四人民医院负担1600元。双方当事人二审期间未提交新的证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，合肥市第四人民医院认为杨志本次主张的医药费中有一部分系杨志治疗原发疾病精神分裂症产生，合肥市第四人民医院对其原发疾病没有过错，不应承担本部分费用。疾病治疗系一门系统科学，如何用药应由主治医生根据病情综合判断，杨志患精神分裂症后并发迟发性运动障碍，杨志出具的南京医科大学脑科医院及六安市第二人民法院病历均记载杨志前去治疗迟发性运动障碍，故一审法院根据医疗票据、结合病历及双方过错程度，认定合肥市第四人民医院承担杨志医药费4365.81元并无不当。杨志就其病症此前也前往了南京脑科医院进行治疗，由此产生的交通费、住宿费也经生效判决予以了确认，杨志确有必要到外地治疗，因此，其在本案中主张的因前往南京治疗而生产的交通费和住宿费，应当予以支持。综上所述，合肥市第四人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费50元，由上诉人合肥市第四人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  王养俊审判员  栾 蕾审判员  于海波二〇一七年九月二十六日书记员  徐园园附：本案所适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……