四川省泸州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)川05民终632号上诉人（原审被告)：古蔺县人民医院，住所地古蔺县古蔺镇东新街马厂头1号，统一社会信用代码：12510424451098457T。法定代表人：周小华，该院院长。委托诉讼代理人：胡云，四川唯理法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：罗飞龙，男，1991年10月5日出生，汉族，住四川省古蔺县。委托诉讼代理人：徐旭，四川滨河律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张梅，女，1983年9月28日出生，汉族，住四川省古蔺县。委托诉讼代理人：徐旭，四川滨河律师事务所律师。上诉人古蔺县人民医院因与被上诉人罗飞龙、张梅医疗损害责任纠纷一案，不服四川省古蔺县人民法院（2016）川0525民初2121号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月24日受理后，依法组成合议庭进行了听证审理。上诉人古蔺县人民医院的委托诉讼代理人胡云，被上诉人罗飞龙、张梅及委托诉讼代理人徐旭到庭参加听证。本案现已审理终结。古蔺县人民医院上诉请求：撤销一审判决，采信四川西南司法鉴定中心的鉴定意见，改判上诉人承担5%赔偿责任；一、二审诉讼费由被上诉人罗飞龙、张梅承担。事实和理由：一、一审法院采信四川求实司法鉴定所的鉴定意见错误，从而错误认定二被上诉人之女死亡是因上诉人使用静脉注缩宫素后未认真严密观察产程，导致被上诉人张梅急产，造成新生儿颅内出血，压迫脑干生命中枢，最终导致呼吸循环衰竭死亡。上诉人是否存在医疗过错以及过错参与度的认定，在案两份鉴定结论均由具备鉴定资质的机构作出，无高低之分，且涉及专门知识，人民法院应当依职权通知鉴定人出庭，对鉴定结论的事实和依据作出说明，但一审法院未通知鉴定人到庭说明，主观采信四川求实司法鉴定所的鉴定意见，审理程序存在瑕疵，有偏袒之嫌。二、一审法院按城镇居民标准认定二被上诉人损失，适用法律不当。三、一审法院未充分考虑古蔺县属贫困山区，医疗条件还很落后的实际情况，直接导致判决错误。罗飞龙、张梅辩称，四川求实司法鉴定所的鉴定意见由一审法院委托作出，该鉴定意见对罗飞龙、张梅之女颅内出血进行了详细分析和说明，该鉴定意见已经庭审质证，法律未规定鉴定人必须出庭，故一审法院采信该鉴定意见正确。被上诉人张梅是城镇户口，被上诉人罗飞龙在城镇居住多年，上诉人主张按农村居民标准计算二被上诉人损失，不符合客观事实。四川求实司法鉴定所在分析意见中对古蔺县人民医院的医疗条件等因素已给予充分考虑，一审法院对本案责任划分正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。罗飞龙、张梅向一审法院起诉请求：判决古蔺县人民医院赔偿罗飞龙、张梅医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等共计464963.00元；案件受理费由古蔺县人民医院负担。一审法院认定事实：张梅于2014年12月11日8时40分入院，于当日14时47分以头位分娩出一女活婴，经清理呼吸后哭声畅，APgar评分10分-10分-10分，后因初生哭声不畅10分钟于当日转古蔺县人民医院新生儿科住院治疗。入院后经积极相关对症、支持治疗，完善相关治疗，完善相关辅助检查，经诊断为：1、新生儿××；2、新生儿病理性黄疸；3、新生儿颅内出血。罗飞龙、张梅之女于2014年12月15日14时26分出现面色口唇发绀，反应差，前囟张力强，呼吸弱心率150次/分，心率齐，心音有力，四肢张力低下，立即予以相救措施后于同日15时10分转入泸州医学院附属医院新生儿科住院治疗。泸州医学院附属医院住院治疗记录：患儿罗飞龙之女，4天4小时大，因间断抽搐半天入院治疗，入院后完善相关辅助检查，院外入院时病情极危重，给予有创呼吸机辅助通气、抗感染、镇静、降颅压等对症支持治疗，患儿于2014年12月19日6时20分出现心律下降，无自主呼吸，立即给予相关抢救后仍无效，于2014年12月19日9时35分宣布死亡。2014年12月20日，泸州市江阳区卫生局委托泸州市人民医院病理科对罗飞龙、张梅之女进行尸体解剖。2015年3月2日，泸州市人民医院病理科出具了尸体解剖报告，结论为：罗飞龙之女，女，3天大，因蛛网膜下腔出血，右侧额叶及双侧顶叶脑实质出血，颅内压增高，压迫脑干生命中枢，最终因呼吸循环衰竭死亡。2015年11月19日，张梅和古蔺县人民医院共同委托四川西南司法鉴定中心，对古蔺县人民医院在罗飞龙之女的诊疗过程中是否存在过错，若存在，其参与度为多少进行鉴定。2015年12月31日，四川西南司法鉴定中心出具了《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：古蔺县人民医院对罗飞龙之女的诊疗过程中存在不足，建议参与度为5%。庭审中，罗飞龙、张梅申请重新鉴定。2016年8月25日，罗飞龙、张梅与古蔺县人民医院共同选定四川求实司法鉴定所进行鉴定，鉴定事项为：古蔺县人民医院对张梅及张梅之女的医疗行为是否存在过错，该过错与张梅之女死亡是否存在因果关系，及过错参与度是多少。2017年4月5日，四川求实司法鉴定所出具了《法医学鉴定意见书》，其鉴定意见为：1、古蔺县人民医院对张梅的入院诊断正确，选择阴道试产符合规范；2、张梅之女死亡与古蔺县人民医院使用静脉注缩宫素后未认真严密观察产程，导致张梅急产，造成新生儿颅内出血，压迫脑干生命中枢，最终导致呼吸循环衰竭死亡有直接因果关系，应承担相应责任，参与度为65-75%。另查明，罗飞龙、张梅之女在古蔺县人民医院处住院费用为4046.00元，已付1900.00元，尚欠古蔺县人民医院2146.00元。古蔺县人民医院支付罗飞龙、张梅之女尸体解剖费3000.00元和四川西南司法鉴定中心鉴定费用8000.00元。张梅系城镇居民家庭户，罗飞龙虽系农村居民家庭户，但自2008年起居住在古蔺县城，且在县城务工，从事服务行业。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”的规定，古蔺县人民医院作为医疗机构，在给张梅使用静脉滴注缩宫素后，未认真严密观察产程，导致张梅急产，造成张梅之女颅内出血，压迫脑干生命中枢，最终导致呼吸循环衰竭死亡有直接因果关系，古蔺县人民医院应承担相应赔偿责任。一、罗飞龙、张梅的合理损失，一审法院确认：1、医疗费，古蔺县人民医院处住院费用4046.00元，西南医科大学附属医院（原泸州医学院附属医院）住院费用4727.37元，合计8773.37元。2、住院伙食补助费，罗飞龙、张梅之女在古蔺县人民医院住院4天，在西南医科大学附属医院住院5天，在市内就医酌定30元/天，故住院伙食补助费为9天×30元/天=270.00元。3、护理费，罗飞龙从事服务行业，护理费标准参照2015年度有关统计数据，酌定其护理费为90元/天，罗飞龙、张梅之女系新生儿，酌定其住院期间需一人护理，故护理费为9天×1人×90元/天=810.00元。4、营养费，古蔺县人民医院的出院记录中出院医嘱是转上级医院治疗，西南医科大学附属医院的病历记录中也没有备注需要加强营养，且新生儿只能母乳喂养或喂食奶粉，对罗飞龙、张梅主张的营养费，依法不予支持。5、交通费，罗飞龙、张梅之女在西南医科大学附属医院住院治疗5天，后在泸州处理后事产生必要的交通费，两次到成都鉴定产生了交通费，因罗飞龙、张梅未提交相应票据，但此费用实际产生，酌定交通费为1500.00元。6、住宿费，罗飞龙、张梅虽未提交住宿费票据，但罗飞龙、张梅之女死亡后，罗飞龙在泸州处理事故产生了住宿费，两次鉴定也产生了住宿费，故一审法院酌定住宿费为700.00元。7、误工费，罗飞龙、张梅处理后事和两次到成都鉴定，存在误工，误工费为90元/天×2人×7天=1260.00元。8、死亡赔偿金，因罗飞龙自2008年在古蔺县县城居住，且在县城务工，从事服务行业，张梅系城镇居民户口，故死亡赔偿金应按照城镇居民标准计算，为26205元×20年=524100.00元。古蔺县人民医院要求按农村居民标准计算，与查明的事实不符，不予支持。9、丧葬费，按6个月统筹地区上年度月平均工资计算，为50466元÷12个月×6个月=25233.00元。10、精神抚慰金，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”的规定，罗飞龙、张梅之女死亡给二人造成精神损害，应赔偿其精神损害抚慰金，又因死亡赔偿金已按照城镇居民标准计算，故精神抚慰金酌定为30000.00元。11、鉴定费，第一次鉴定费8000.00元，古蔺县人民医院垫付，第二次鉴定费9760.00元，罗飞龙、张梅垫付，因第二次鉴定结论推翻了第一次鉴定结论，第一次鉴定费由古蔺县人民医院自行承担，故鉴定费为9760.00元。12、尸检费3000.00元，属查清罗飞龙、张梅之女死亡原因的合理支出，应予认定。综上，罗飞龙、张梅的损失为：医疗费8773.37元、住院伙食补助费270.00元、护理费810.00元、交通费1500.00元、住宿费700.00元、误工费1260.00元、死亡赔偿金524100.00元、丧葬费25233.00元、精神抚慰金30000.00元、鉴定费9760.00元、尸检费3000.00元。合计605406.37元。二、责任如何承担。双方诉讼前共同委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定。诉讼中，双方选定四川求实司法鉴定所进行鉴定。四川求实司法鉴定所的鉴定意见推翻了四川西南司法鉴定所的鉴定意见，认为罗飞龙、张梅之女的死亡与古蔺县人民医院使用静脉滴注缩宫素后未认真严密观察产程，导致张梅急产，造成新生儿颅内出血，压迫脑干生命中枢，最终导致呼吸循环衰竭死亡有直接关系。该鉴定意见更客观、全面，一审法院予以采纳。古蔺县人民医院的过错参与度为65%-75%，根据案件实际情况，一审法院认定由古蔺县人民医院承担70%的赔偿责任。综上，古蔺县人民医院应赔偿罗飞龙、张梅605406.37×70%=423784.46元，品迭罗飞龙、张梅尚欠古蔺县人民医院医疗费2146.00元和古蔺县人民医院垫付尸检费3000.00元后，古蔺县人民医院还应支付罗飞龙、张梅418638.46元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、由古蔺县人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿罗飞龙、张梅因其女儿死亡应得的医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费、尸检费等费用共计418638.46元；二、驳回罗飞龙、张梅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2724.00元，减半收取1362.00元，由罗飞龙、张梅负担408.00元，古蔺县人民医院负担954.00元（此款罗飞龙、张梅已预交，古蔺县人民医院在履行本判决时一并支付给罗飞龙、张梅）。本院二审期间，双方均无新证据提交。本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，依法予以确认。本院认为，本案争议焦点是：一、针对上诉人古蔺县人民医院医疗过错参与度的认定，在案两份鉴定意见应如何采信；一审法院采信四川求实司法鉴定所的鉴定意见，认定上诉人古蔺县人民医院承担70%赔偿责任是否恰当；二、被上诉人罗飞龙、张梅的损失应按城镇居民标准计算，还是按农村居民标准计算。本院根据在案证据和查明的法律事实，对本案争议焦点评判如下：一、关于两份鉴定意见的采信。四川西南司法鉴定中心的鉴定意见由双方于本案诉讼前共同委托作出。该鉴定中心认为，新生儿颅内出血是新生儿常见严重疾病，死亡率高，是新生儿早起死亡的主要原因之一。常见病因有早产、产伤、羊水污染、血管畸形、缺氧、血液系统疾病等，临床上难以及早发现及预防，一旦出现，死亡难以绝对避免。而患方提出颅内出血与患儿产伤有关，根据病程记录，产妇为经产妇顺产，产程短，未使用助产器械，无充分证据证明患儿颅内出血为产伤所致。患儿出生时存在羊水III度污染，出生后哭声不畅，肺部查体见阳性体征及血常规示白细胞总数及中性粒细胞分类值高时，医方初步诊断患儿“新生儿××”，未进行肺部影像学检查，存在不足。医方使用外购药没有医患沟通签字记录，存在不足。鉴定意见为：古蔺县人民医院对罗飞龙之女的诊疗过程中存在不足，建议参与度为5%。四川求实司法鉴定所的鉴定意见由一审法院于诉讼中委托作出。该鉴定所认为：古蔺县人民医院对张梅之女及张梅的医疗行为存在以下不足：⑴未对张梅之女作肺部X片检查存在不足；⑵对张梅使用缩宫素后未认真严密观察产程。使用静脉滴注缩宫素是一种干预措施，妊娠子宫对宫缩的敏感度个体间差异大，应高度注意监护，根据宫缩调整滴速，如出现宫缩过强、过频应减少滴速或停用静滴缩宫素，特别是宫缩过强，会造成急产或胎儿窘迫，增加剖宫产率，甚至造成子宫破裂、软产道裂伤、产后出血、新生儿颅内出血等严重母婴并发症。该院产科产前记录单记载内容反映，从张梅静脉滴注缩宫素至新生儿娩出，未见使用静脉滴注缩宫素后有关宫缩的一次记录。⑶使用缩宫素后造成张梅急产与新生儿颅内出血死亡有关。张梅使用缩宫素后，根据该院分娩记录，张梅总产程1小时52分，属于急产范围。急产时，胎儿娩出过快，胎头在产道内受到的压力突然解除，可致新生儿颅内出血。泸州市人民医院病理科出具的《尸体解剖报告》记载：尸体组织学检查见脑组织：蛛网膜下腔出血，右侧额叶及双侧顶叶脑实质出血。证实张梅所生新生儿由于急产造成了颅内出血。张梅之女死亡与古蔺县人民医院上述医疗过错存在直接因果关系。但考虑到该院为县级医疗单位，业务水平、医疗经验等具有一定局限性，应承担相应责任，参与度为65-75%。比较上述两份鉴定意见，鉴定人均具有鉴定资质，鉴定程序均符合规定，但对委托鉴定事项，即古蔺县人民医院是否存在医疗过错及过错参与度的评定，四川西南司法鉴定中心在“分析说明”部分载明被上诉人张梅“根据病程记录，产妇为经产妇顺产，产程短”，对张梅是否属于急产？古蔺县人民医院对此是否存在医疗过错？急产与新生儿颅内出血是否存在因果关系等，均未进行分析判断。而四川求实司法鉴定所根据古蔺县人民医院的病历资料，对张梅分娩过程中的医疗行为与张梅急产、新生儿颅内出血之间的因果关系进行了较为详细的分析说理，所作鉴定意见更为客观、全面。四川求实司法鉴定所作出该鉴定意见后，一审法院于庭审中进行了质证，古蔺县人民医院除对鉴定结论不予认可外，未申请鉴定人出庭作证，也未举出相应反驳证据和充分理由，一审法院据此采信四川求实司法鉴定所的鉴定意见，符合法律规定。上诉人古蔺县人民医院认为一审法院未充分考虑古蔺县属贫困山区，医疗条件还很落后的实际情况，致判决错误，但根据四川求实司法鉴定所的鉴定意见，该因素已在评定过错参与度中予以考虑，上诉人以此主张一审法院判决错误，无相应事实依据和法律依据，本院不予支持。一审法院根据四川求实司法鉴定所的鉴定意见，结合案件实际情况，认定上诉人古蔺县人民医院承担70%赔偿责任恰当，应当予以维持。二、关于本案损失计算标准。被上诉人罗飞龙、张梅之女出生后因颅内出血，压迫脑干生命中枢，最终导致呼吸循环衰竭死亡，相应赔偿标准，应结合被上诉人张梅、罗飞龙居住、主要收入来源等情况予以认定。被上诉人张梅系城镇居民，被上诉人罗飞龙虽系农村户口，但已在古蔺县县城居住、工作多年，一审法院按照城镇居民标准计算其死亡赔偿金损失，符合法律规定，应予维持。综上所述，上诉人古蔺县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2724.00元，由古蔺县人民医院承担。本判决为终审判决。审判长  范升山审判员  王志红审判员  李 霞二〇一七年九月四日书记员  潘春艳