江苏省东海县人民法院民 事 判 决 书(2017)苏0722民初4411号原告：刘云，男，1984年1月24日生，汉族，住东海县。委托诉讼代理人：郑星，江苏顺维律师事务所律师。被告：天安财产保险股份有限公司连云港中心支公司，住所地连云港市海州区朝阳中路168号祥源国际大厦11楼。负责人：曲学全，总经理。委托诉讼代理人：秦玥，该公司职员。原告刘云与被告天安财产保险股份有限公司连云港中心支公司（以下简称：天安财保连云港公司）保险合同纠纷一案，本院2017年7月11日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘云的委托诉讼代理人郑星、被告天安财保连云港公司的委托诉讼代理人秦玥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘云向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即支付原告各项损失11540元，其中残疾赔偿金60000×10%＝6000元，医疗费5000元，住院津贴18天×30元/天＝540元；2.由被告承担诉讼费。事实和理由：2016年10月10日下等，原告因输送机意外断裂被砸伤。事故发生后原告向被告保险公司报案，保险公司安排员工来医院查勘。现原告治疗结束，向被告保险公司索赔，但被告保险公司以各种理由拒绝赔偿。原告在被告处投保意外伤害保险，被告保险公司应承担相应的赔偿责任。现原告向人民法院提起诉讼，请求支持原告诉求。被告天安财保连云港公司辩称：根据保险条款约定若被保险人在工作期间，发生意外事故，保险人则以事故发生时的职业类别比例给付保险金，1类、2类给付100%，3类给付70%，4类给付50%，而原告是在操作运输机时发生事故，故原告的损失应当按照职业类4类给予赔付，被告不构成伤残，诉讼费不在保险范围，本公司不予承担。原告刘云提交以下证据：1、愉快人身意外伤害保险单一份，证明原告在被告处投保，保险期间自2016年8月4日至2017年8月3日，原告发生意外伤害在保险期间内。2、司法鉴定意见书一份，证明原告经司法鉴定构成十级伤残。3、门诊病例、出院证明、CT报告单，证明原告住院18天。4、住院收费发票复印件及原件照片打印件、住院费用清单，证明住院期间产生费用为34660.77元。被告天安财保连云港公司的质证意见为：对证据1、3无异议；对证据2，原告按人体损伤致残程度分级构成十级伤残，但愉快人身伤害定残标准并非人体损伤致残，应当按照人身保险残疾程度来核定原告是否构成伤残；对证据4，34660.77元的发票为复印件，要求核实原件。被告天安财保连云港公司提交以下证据：1、愉快人身意外伤害保险条款；2、人身险职业类别及代码表。原告刘云的质证意见为：对证据1、2不予认可，其保单上约定是按人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号），原告在投保时，被告没有告知相关义务，也并未出示被告所提供的两份证据。经当事人证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告提交的证据2司法鉴定意见书，被告未否认其真实性，本院予以确认；原告提交的证据4，因未提交原件且被告不认可其真实性，本院不予采信。被告提交的愉快人身意外伤害保险条款和人身险职业类别及代码表，原告未否认其真实性且在被告官网上均可查阅，本院予以确认。本院经审理事实如下：2016年8月3日，原告刘云在被告天安财保连云港公司处投保愉快人身意外伤害保险一份。保险责任及保险金额为：意外全残收益补偿18000元，意外身故80000元，意外残疾、意外烧烫伤60000元，意外医疗5000元（免赔额50元，给付比例90%），意外住院津贴5400元。保险期限自2016年8月4日零时起至2017年8月3日二十四时止。保险单下方载明：“4.本产品残疾、烧烫伤残疾标准均参照中国保险协会下发的中保协发[2013]88号《人身保险伤残评定标准（行业标准）》执行…6.若被保险人在非工作期间发生意外事故，保险人按保险合同约定金额给付保险金；若被保险人在工作期间发生意外事故，保险人则以事故发生之时的职业类别比例给付保险金。1类、2类给付100%，3类给付70%，4类给付50%”。《愉快人身意外伤害保险条款》第五条载明“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”；第八条载明“保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额，保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明…在工作期间发生意外事故，则以事故发生之时的职业类别按比例给付保险金：实际给付保险金额＝职业类别给付比例×合同约定的保险金额”。2016年10月10日，原告刘云因意外受伤到吉林市人民医院门诊治疗，后因伤情较重住院治疗18天，产生住院费用34660.77元。2017年6月29日，连云港正达司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，载明“据委托书介绍：2016年10月10日，被鉴定人刘云干活时意外受伤”，“被鉴定人刘云受伤，目前遗留左踝关节功能障碍，经测算左踝关节功能丧失达50%以上（未达75%），依据《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.12条之规定，构成人体损伤十级残疾”。另查明，原告陈述去东北吉林“做收割机收稻”，职业是“农忙时候给别人收稻，有收割机”。本庭归纳本案的争议焦点如下：1.保险人是否就“以事故发生时的职业类别比例给付保险金”等免除保险人责任的条款履行提示说明义务；2.原告是否在工作期间意外受伤，如在工作期间如何确定其职业类别；3.按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付保险金的保险条款是否有约束力；4.原告未提交住院费发票原件，其主张的医疗费是否应予支持。1.关于保险人的提示说明义务。“以事故发生时的职业类别比例给付保险金”依法可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，被告在保险单下方载明了该条款的主要内容并加盖了业务专用章，足以引起投保人注意，应当认定其履行了保险法规定的提示义务，且该保险单已经交付投保人，条文内容比较通俗，常人能够理解，应当认定其履行了保险法规定的说明义务。2.关于“原告是否在工作期间意外受伤，如在工作期间如何确定其职业类别”的问题。原告在诉状中称“因输送机意外断裂被砸伤”，在庭审期间亦陈述“并未操作输送机，找朋友玩，在输送机旁边被砸伤”，但是，原告举证的司法鉴定意见书中明确载明“据委托书介绍：2016年10月10日，被鉴定人刘云干活时意外受伤”。案涉司法鉴定系原告自行委托，其向鉴定机构出具的委托书更具客观真实性，故本院认定原告系在工作期间意外受伤。被告主张应按《人身险职业类别及代码表》“101农业农业机械操作或维修人员职业代码010108”认定原告职业类别为4类，但是根据原告“做收割机收稻”的陈述，其应当符合该表“306农林牧渔业服务业联合收割机驾驶员职业代码030603”的规定，故本院认定原告刘云的职业类别为3类。3.按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付保险金的保险条款是否有约束力的问题。《愉快人身意外伤害保险条款》的理赔残疾给付标准是按照中国保监会（1999）237号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行的，该《比例表》共计七级34条。鉴于该《比例表》系保险监管机构明令各保险人采用的，是费率厘定、条款制定的基础，应予尊重并作适当变通。本案中，司法鉴定机构按《人体损伤致残程度分级》评定原告构成人体损伤十级残疾，本院酌定被告按照《比例表》中的七级残疾标准赔付。4.关于原告未提交住院费发票原件的问题。尽管原告提供的住院费发票复印件及住院费用清单，足以证实发生住院费用34660.77元的事实。但是在保险理赔中提供医疗费发票原件，亦是行业惯例应予尊重，否则容易诱发被保险人重复理赔的道德风险。本案原告坚持不提供住院费发票原件，被告认为其可能已经从第三方处理赔该费用的意见具有高度盖然性。故本院对原告主张的医疗费不予支持。综上，原告的诉讼请求符合法律规定的，本院依法予以支持。具体保险金额计算如下：残疾赔偿金70%×60000×10%＝4200元，住院津贴70%×18天×30元/天＝378元，合计4578元。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百五十二条之规定，判决如下：被告天安财产保险股份有限公司连云港中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告刘云支付保险金4578元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取50元，由被告天安财产保险股份有限公司连云港中心支公司负担（原告已经预交，被告履行本判决确定的给付义务时一并支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院，同时向江苏省连云港市中级人民法院预交上诉案件受理费100元。连云港市中院开户行：连云港市农行苍梧支行，账号：44×××94，也可到农行东海县支行营业厅交款。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决生效后，权利人可向本院或者与本院同级的被执行财产所在地法院申请强制执行，申请强制执行期限为二年。审 判 员  李 艳二〇一七年九月二十三日法官助理  张 庆书 记 员  谢思义法律条文及上诉须知附录一、法律条文《中华人民共和国保险法》第十七条对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第一百五十二条判决书应当写明判决结果和作出该判决的理由。判决书内容包括：（一）案由、诉讼请求、争议的事实和理由；（二）判决认定的事实和理由、适用的法律和理由；（三）判决结果和诉讼费用的负担；（四）上诉期间和上诉的法院。判决书由审判人员、书记员署名，加盖人民法院印章。二、上诉须知根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下：当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报江苏省连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。