文书内容湖南省衡阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)湘04民终1149号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司耒阳支公司负责人：李振宇。委托诉讼代理人：江辉、易水平，湖南居安律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：徐文玉上诉人中国平安人寿保险股份有限公司耒阳支公司(以下简称平安寿险)因与被上诉人徐文玉人身保险合同纠纷一案，不服湖南省耒阳市人民法院(2017)湘0481民初748号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月1日受理后，依法组成合议庭，于2017年9月12日公开开庭进行了审理，上诉人平安寿险的委托代理人易水平、被上诉人徐文玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被上诉人在一审中诉称：2002年9月6日，原告向被告投保《平安全福保本终身》（9906）保额壹万，平安全福主险（代码号733），及附加住院安心（代码号185）、附加意外险（代码号191）两项附加险。2009年9月，经原告申请，取消了住院安心险。2016年9月13日，原告因未注意摔伤了背椎骨，T10椎体压缩性骨折，在耒阳第三人民医院外科治疗用去医疗费19150.28元，原告向被告申报理赔，被告称不能理赔。现诉至法院，请求判令被告理赔医疗费19150.28元及交通费等500元，本案诉讼费由被告负担。上诉人在一审中辩称：在保险合同订立过程中，被告向原告详细介绍了保险条款内容，特别就该条款中有关保险责任、责任免除和投保人、被保险人义务的内容做了明确的说明，已经履行了《保险法》规定的明确告知义务。原告在事故发生之时在被告处投保的险种为：主险平安全福保本终身保险和附加意外伤害保险中的意外伤害保障，意外伤害保障的保险责任是给付意外身故保险金和意外残疾保险金，不包含意外伤害医疗保险金额，因此，在原告不构成伤残的情形下，其不能享受意外伤害医疗保险金，其诉请的医疗费亦不属于被告保险公司赔付的范围内。请求法院驳回原告对被告的诉讼请求。一审法院经审理查明：2002年9月6日，原告徐文玉与被告平安寿险签订一份平安人寿保险合同，保险期为二十年。投保平安全福主险保险金额1万元，年交费1241.00元，两项附加险：住院安心险及意外伤害险。意外伤害保险又包括意外伤害保障和意外伤害医疗保障。2009年9月，经原告申请，取消了住院安心险。2016年9月13日，原告意外摔伤背椎骨，在及时告知被告业务员后，入耒阳第三人民医院外科住院治疗，经确诊为T10椎体压缩性骨折，住院10天，用去医疗费共计19150.28元，原告出院后，要求被告保险公司予以理赔，被告以原告已取消了住院安心险，所投的保险不在理赔范围为由拒绝理赔，原告逐诉至法院。上述事实有保险合同材料、保险事故材料以及当事人陈述等证据在案佐证。一审法院判决认定:保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，是有偿合同。原告徐文玉与被告平安寿险之间订立的平安人寿保险合同是双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护。原告以支付保险金为对价，换取人寿保险对其发生特定保险事故的风险保障。本案原告在被告平安寿险购买了平安全福主险及附加意外伤害险，该保险单并没有对意外伤害的保险项目作详细的说明，被告只在其公司内部的投保书上写明意外伤害保险包括意外伤害保障和意外伤害医疗保障，虽然原告在投保书上签字认可，但该投保书的保险项目均是用险种代码表示，不足以引起投保人的注意和理解。而“意外伤害”通常被理解为因意外造成的伤害。因此，本院认为被告人寿保险没有尽到告知义务。同时，保险合同是被告提供的格式合同，保险公司在格式条款中单方对意外伤害保险定为两项保险项目，即意外伤害保障及意外伤害医疗保障，规避保险事由及缩小保险范围为其免责，致使投保人的错误理解而造成了纠纷，被告人寿保险应承担支付保险金的责任，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，意外伤害的约定条款对原告不产生效力。综上，原告要求被告人寿保险支付其因意外伤害所造成的医疗费19150.28元，于法有据，依法予以支持。原告同时要求被告支付其交通费用500元，但没有向法庭提供证据予以证实，依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第一百零七条的规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司耒阳支公司在本判决生效后五日内支付原告徐文玉医疗保险金19150.28元。二、驳回原告徐文玉其他诉讼请求。上诉人平安寿险不服该判决，向本院提起上诉：一、一审法院割裂涉案保险合同的完整性，认定被告没有尽到告知及提示义务系认定事实不清，适用法律错误；二、被上诉人要求上诉人给付意外伤害医疗保险金的诉请不属于涉案保险合同的保险责任范围，其诉求不应得到支持；三、即使上诉人购买了意外伤害医疗保障部分，其要求给付19150.28元医疗保险金的诉请亦超出了有关意外伤害医疗保障部分的约定范围。徐文玉对一审判决不持异议，请求驳回上诉人平安寿险的上诉，维持原判。二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，被上诉人徐文玉因意外摔伤导致T10椎体压缩性骨折，在耒阳第三人民医院外科住院治疗10天，用去医疗费共计19150.28元，其中医保统筹支付14624.97元，公务员补助953.71元，个人支付金额为4525.31元。根据涉案平安附加意外伤害保险条款关于意外伤害医疗保险金条款的约定，被保险人因遭受意外伤害事故，保险公司就其实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。本院认为，对于本案争议焦点一上诉人是否尽到告知及提示义务及被上诉人要求给付意外伤害医疗保险金是否属于涉案保险合同的保险责任范围问题，上诉人与被上诉人订立保险合同时，采用的是上诉人提供的格式条款，上诉人作为保险人，在被上诉人投保时应当按照最大诚信原则对保险合同条款作出提示或明确说明，使被上诉人能正确理解合同内容后真正的自愿投保，未作提示或说明的，该条款不产生效力。本案被上诉人徐文玉在上诉人处投保项目为平安全福主险及附加意外伤害保险中的意外伤害保障险。对于“意外伤害保障”，通常被理解为因意外造成伤害即能获得保障，而不仅限于意外伤害身故及残疾保险金。上诉人该保险项目在名称中并未包含“身故”、“残疾”字样，在被上诉人投保时亦没有对该保险项目的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，特别是对于投保该险种只有在被保险人因意外伤害身故或残疾的情况下才能获得保险金，医疗费用不在赔偿范围这一内容，没有尽到告知或提示义务，致使投保人对此作出错误理解，上诉人应当对被上诉人所投保意外伤害保障险承担支付医疗费用的责任。其提出已经尽到告知及提示义务及被上诉人的诉请不属保险责任范围的上诉理由不能成立，本院不予采纳。对于争议焦点二被上诉人诉请赔偿医疗费19150.28元是否超过保险责任范围问题，商业医疗保险遵循补偿原则，即补偿基本医疗保险自付费比例部分的损失，而不可以重复报销。被上诉人因意外伤害花费医疗费19150.28元，其中个人支付金额为4525.31元，其余部分已为基本医疗保险负担，故其自负医疗费用减去保险合同条款约定的免赔额100元的部分应当由被上诉人进行理赔，即4425.31元。上诉人提出被上诉人诉请赔偿医疗费19150.28元超过有关意外伤害医疗保障部分的约定范围的上诉理由成立，本院予以采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销湖南省耒阳市人民法院(2017)湘0481民初748号民事判决；二、上诉人中国平安人寿保险股份有限公司耒阳支公司在本判决生效后五日内支付被上诉人徐文玉医疗保险金4425.31元；三、驳回被上诉人徐文玉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费271元，二审案件受理费271元，合计542元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司耒阳支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  杨丹慧审 判 员  张 健代理审判员  刘 晨二〇一七年九月十五日书 记 员  龙政旭校对责任人：杨丹慧                 打印责任人：龙政旭