江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏03民终947号上诉人（原审原告）：王明香,女,1962年11月14日生，汉族，农民，住邳州市。委托诉讼代理人：张建国，北京市京大（上海）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：徐州市中心医院，住所地徐州市泉山区解放南路***号。法定代表人：张培影，该院院长。委托诉讼代理人：崔铁军，男,1960年2月12日生，汉族���徐州市中心医院职工，住。委托诉讼代理人：李孝叶，女，1987年5月20日生，汉族，徐州市中心医院职工，住。上诉人王明香因与被上诉人徐州市中心医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2015）泉民初字第1713号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。王明香向本院上诉称：1、王明香未在徐州市中心医院的住院病历手术同意书上签过字，术前也未见过该手术同意书，手术同意书中××王明香”的签字是该院医生伪造。南京东南司法鉴定中心2015年8月7日作出的鉴定意见认为，手术同意书上的××王明香”签字与送检样本字迹王明香是同一人所写完全错误。王明香申请重新鉴定，一审法院未予同意并采信该鉴定意见，显然错误。2、按照江苏省医学会的鉴定意���，徐州市中心医院在诊疗过程中存在以下过错：在术中对患者桡偏畸形复位固定不到位、病历书写不规范、改变麻醉方式未与患者沟通、麻醉药物浓度、名称、剂量未记录。虽然江苏省医学会的鉴定意见对徐州市中心医院的医疗过错行为认定不全面、不充分，但即使根据上述意见，徐州市中心医院也应承担相应的责任。因此，请求二审法院依法改判徐州市中心医院赔偿王明香医疗费16373.75元、误工费1292元、护理费2583元、住院伙食补助赞580元、营养费580元、残疾赔偿金32514元、精神损害抚慰金5000元、交通费5950元、住宿费1000元、后续治疗费暂先主张1000元、鉴定费8800元，合计75672.75元。被上诉人徐州市中心医院辩称，本案经过两次笔迹鉴定，均证明签字是王明香所为，且经过两级医学会的鉴定，王明香的损害后果与徐州市中心医院的医疗行为无关，是原始损伤所致，故王明香的上诉不能成立，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持原判。王明香向一审法院起诉，请求判令徐州市中心医院赔偿医疗费16009.95元、误工费2610元、护理费3770元、住院伙食补助费580元、营养费580元、残疾赔偿金21610元、精神损害抚慰金5000元、交通费1598.5元、住宿费1000元、后续治疗费暂主张1000元。一审法院认定事实：2012年4月24日，王明香因右手受伤前往徐州市中心医院就诊，并于当日入住该院，入院诊断为××右手拇指外伤术后右拇指指间关节骨折伴脱位”，后于4月26日行××右拇指指间关节切开复位内固定术”，于5月22日出院，实际住院28天。出院情况为××治愈”，出院医嘱为注意切口卫生，发现异常切口疼痛、红、肿及时就诊，每月门诊复查等。住院期间王明香共花费医疗费14238.75元。2015年4月22日，王明���以住院病历手术同意书上的签字非其本人所签、系医生伪造为由，申请对手术同意书上的签名进行笔迹真伪鉴定。一审法院依法委托南京东南司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2015年8月7日出具东南司法鉴定中心（2015）文鉴字第426号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：××据现有鉴定材料，倾向认定送检《东南大学医学院附属徐州医院手术同意书》上‘患者或法定代理人签字：’处的签名笔迹‘王明香’与送检的样本字迹‘王明香’是同一人所写。”王明香为此花费鉴定费1200元。2015年9月8日，王明香就徐州市中心医院的医疗行为是否存在过错、损害后果及其与医疗过错是否存在因果关系、伤残等级、医疗过错行为对损害后果产生的作用等事项申请鉴定，一审法院依法委托徐州市医学会进行鉴定。2015年11月12日，徐州市医学会出具徐州医损鉴（2015）089号《医疗损害鉴定书》，其中在××分析说明”中认为：××1、患者有右手拇指外伤史，医学影像片提示右手拇指粉碎性骨折，医方诊断右手拇指外伤后、右拇指指间关节骨折伴脱位明确，有手术指证，在右手拇指根部阻滞麻醉下行骨折切开复位内固定+肌腱修复术，手术方式正确。2、根据专家组对医患双方现场提问，双方均确认采用右手拇指根部阻滞麻醉，医方麻醉选择正确，过程平顺。3、患者目前出现的双手麻木、反复患指发作性疼痛，与医方麻醉方式的选择及手术方式无因果关系。右手拇指指间关节功能障碍与原始损伤有关。4、医方病历书写不规范，在医嘱、手术记录及手术核查表中麻醉方式均记录为臂丛麻醉，与实际操作不吻合。”在××专家意见”中认为：××患者王明香目前出现的双手麻木、反复患指发作性疼痛、右手拇指指间关节功能障碍与医方的医��行为无因果关系。”王明香为此花费鉴定费2200元。2015年12月4日，王明香以徐州市医学会作出的徐州医损鉴（2015）089号《医疗损害鉴定书》错误为由，再次就医疗行为是否存在过错、损害后果及其与医疗过错是否存在因果关系、伤残等级、医疗过错行为对损害后果产生的作用等事项申请鉴定，一审法院依法委托江苏省医学会进行鉴定。2016年7月14日，江苏省医学会出具江苏医损鉴（2016）020号《医疗损害鉴定书》，其中在××医方的诊治行为存在的过错”中认为：××（1）医方在术中对患者原本存在的桡偏畸形复位固定不到位，存在技术缺陷。（2）医方病历书写不规范。根据现场调查，医患双方确认术中采用右拇指根部局部麻醉，但医方术前小结、术前医嘱、手术记录及手术核查表中均描述为臂丛麻醉，与实际操作不符。（3）术前原定‘臂丛’麻醉，但术中选择改变为右拇指根部局部麻醉方式，未再次与患方沟通。（4）麻醉药物浓度、名称、剂量未记录。”在××因果关系分析”中认为：××（1）2012年7月18日在上海市第六人民医院肌电图检查，报告示：考虑右侧上肢神经源损害：考虑左侧腕管综合征可能。根据现有鉴定资料及现场调查，专家组推断此存在笔误，实际应为右侧腕管综合征。（2）患者右拇指指间关节存在桡偏畸形，指间关节屈伸功能受限。××患者右拇指指间关节呈粉碎性骨折，术中难以达到理想复位。患者伤后一个月至医方诊治，期间骨折周围有纤维骨痂形成，增加术中复位的难度。指间关节粉碎性骨折治疗后普遍存在不同程度的关节功能障碍，目前临床上尚无理想的防治方法。患者目前存在的右拇指功能障碍、右手神经功能损害后果主要与患者自身原始损伤严重及未能早期及时就医行骨折内固定手术有关。医方在术中对患者原本存在的桡偏畸形复位固定不到位，麻醉药物浓度、名称、剂量未记录，术中选择改变麻醉方式，与患方沟通不足，未告知预后等过错与患者目前的损害后果之间无因果关系。”在××专家意见”中认为：××医方在诊疗行为中存在过错，但与患者的损害后果之间无因果关系。”王明香为此花费鉴定费3200元。本案审理过程中，王明香变更部分诉讼请求，变更后的诉请为医疗费16373.75元、误工费1292元、护理费2583元、残疾赔偿金32514元、交通费5950元、鉴定费8800元，其余诉请不变。一审法院认为，依照法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员的医疗行为有过错且其医疗过错行为与患者所受到损害后果之间存在因果关系时，由医疗机构承担赔偿责任。根据江苏省医学会出具的《医疗损害鉴定书》，徐州市���心医院在诊疗过程中存在着在术中对王明香原本存在的桡偏畸形复位固定不到位，麻醉药物浓度、名称、剂量未记录，术中选择改变麻醉方式与患方沟通不足，未告知预后等过错，但徐州市中心医院的上述过错行为与王明香目前存在的右拇指功能障碍、右手神经功能损害后果无因果关系；在徐州市医学会出具的《医疗损害鉴定书》中亦认为王明香目前出现的双手麻木、反复患指发作性疼痛、右手拇指指间关节功能障碍与徐州市中心医院的医疗行为无因果关系。据此，依照法律规定，徐州市中心医院不应对王明香的损害后果承担侵权赔偿责任，王明香的诉请不符合法律规定，应予驳回。关于鉴定费问题，××徐州市中心医院在诊疗过程中存在一些不足和过错，由此引发王明香的不信任，进而提起诉讼及鉴定，所产生的费用与徐州市中心医院的诊疗行为之不��和过错有一定的关系，徐州市中心医院对此应承担部分费用。王明香主张的鉴定费中有一笔为2013年7月产生的市级医学会医疗损害鉴定费2200元，因该笔费用系在另一案中产生，其可在另一案中一并解决，本案不予理涉。综上，一审法院遂判决：驳回王明香的诉讼请求。案件受理费660元，由原告王明香负担；鉴定费6600元，由原告王明香负担2000元，由被告徐州市中心医院负担4600元。二审期间，王明香提供了甲钴胺包装和说明书各一份、××区药房口服药摆药单一份，拟证明徐州市中心医院在麻醉过程中给王明香造成了神经损伤，所以才使用治疗神经的药物。徐州市中心医院质证认为，甲钴胺包装与说明书与本案没有关联性，其来源不明，关于美洛西康片，说明书上说是治疗类风湿性关节炎、××的，是王明香原始损伤，碳酸钙D3片是补钙的，也是帮助其骨折愈合用。另外，王明香申请对手术同意书中××王明香”签字是否为其书写进行鉴定。本院二审查明：一审法院曾于2012年12月4日委托南京金陵司法鉴定所对手术同意书中××王明香”签字是否为王明香书写进行鉴定，该所于2012年12月28日作出鉴定意见，认为检材××王明香”签名字迹与王明香书写的××王明香”字迹是同一人所写。本院二审查明的其他事实同一审查明的事实一致。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为���据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，对于××手术同意书”中是否为王明香签字的问题，一审法院委托鉴定机构进行了两次鉴定，鉴定意见认为或倾向认为系王明香签字。王明香虽不认可鉴定意见并申请重新鉴定，但未提出证据证明存在重新鉴定的法定情形，对于其重新鉴定的申请，本院不予准许，一审法院未予准许其重新鉴定符合司法解释的规定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，只有医疗机构的过错诊疗行为与患者的损害之间存��因果关系时，医疗机构才承担赔偿责任。本案中，经两级医学会鉴定，徐州市中心医院虽存在过错，但与王明香的损害之间并不存在因果关系，王明香要求徐州市中心医院承担赔偿责任不符合侵权责任的构成要件，一审法院未支持其该项诉请符合法律规定。徐州市中心医院的诊疗行为虽与王明香的损害后果不存在因果关系，但通过省市两级医学会的鉴定意见可以看出，徐州市中心医院在诊疗过程中存在明显的过错，其中麻醉方式变更等未告知患者在一定程度上也侵害了患者的知情同意权及选择的权利。结合徐州市中心医院存在的过错及王明香实际受到的损害，本院基于公平原则酌定徐州市中心医院补偿王明香15000元。综上，王明香的上诉主张缺乏法律依据，本院不予支持，但其可基于公平原则获得一定补偿。一审判决认定事实清楚，但处理结果欠妥，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销徐州市泉山区人民法院（2015）泉民初字第1713号民事判决；二、徐州市中心医院于本判决生效后十五日内补偿王明香15000元；三、驳回王明香的其他一审诉讼请求及上诉请求。如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费660元、鉴定费6600元，由王明香负担2660元，由徐州市中心医院负担4600元；二审案件受理费660元，由王明香负担。本判决为终审判决。审判长 王 超审判员 黄传宝审判员 王 峰二〇一七年九月二十五���书记员 薛淑淑