新疆维吾尔自治区石河子市人民法院民 事 判 决 书(2017)兵9001民初2767号原告：李香芝，女，1969年3月23日出生，汉族，无固定职业，住石河子市。委托诉讼代理人：付国清（李香芝之夫），男，1964年7月18日出生，汉族，无固定职业，住石河子市。被告：中国平安人寿保险股份有限公司石河子中心支公司，住所地新疆石河子市西环路1小区92号-D1。负责人：李勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：高博，女，1985年8月31日出生，汉族，系中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司职员，住乌鲁木齐市。委托诉讼代理人：闫春梅，女，1973年9月7日出生，汉族，系中国平安人寿保险股份有限公司石河子中心支公司员工，住石河子市。原告李香芝与被告中国平安人寿保险股份有限公司石河子中心支公司（以下简称平安寿险石河子支公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年4月14日立案后，于2016年9月9日作出(2016)兵9001民初2621号民事判决。被告平安寿险石河子支公司不服，提出上诉。2016年12月23日，新疆生产建设兵团第八师中级人民法院作出（2016）兵08民终866号民事裁定书，裁定如下：一、撤销石河子市人民法院(2016)兵9001民初2621号民事判决；二、本案发回石河子市人民法院重审。本院于2017年4月11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人付国清、被告委托诉讼代理人高博、闫春梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李香芝向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付意外伤害医疗保险金20000元，并支付原告律师代理费损失1200元；2、本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：原告的丈夫于2013年5月31日以原告为被保险人投保了一份10年期的平安智胜人生终身寿险，其中包含附加险无忧意外伤害医疗保险（A）。2015年11月底，原告在爬楼梯时意外摔伤导致腰部疼痛。由于疼痛不断加重，持续十几天后，原告入住石河子大学第一附属医院治疗，诊断为腰椎脱落。然而，被告仅履行了医疗费的赔偿义务，对附加的20000元无忧意外伤害医疗保险（A）拒赔。原告为维护自己的合法权益，现诉至法院。平安寿险石河子支公司辩称，1、在本案一审、二审期间，原告发生意外的事实无法确定。原告向法院提交的起诉状称是2015年11月底摔伤，住院病历显示是2015年11月初受伤，而被告报案笔录中原告自述摔伤时间是2015年12月，三份证据表述相互矛盾，不能认定原告摔伤的事实，原告在事故发生后也没有及时报案，事实无法查清的责任应当由原告自行承担；2、原告提交的住院病历显示原告是因疾病住院，被告依据合同向原告承担了相应的保险责任；3、即使原告发生意外，按照保险合同的约定，椎间盘突出症是免责的；4、被告承担的责任只是在合同约定的责任范围内，原告要求被告承担意外伤害医疗保险金20000元的保险责任，没有任何事实和法律依据。综上，请求驳回原告全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2013年5月31日，原告丈夫付国清在被告处投保平安智胜人生终身保险（保险合同号码：×××），被保险人为原告李香芝，保险合同成立及生效日为2013年7月10日00:00；主险智胜人生（821）基本保险金额为120000元，加长险智胜重疾（822），基本保险金额为120000元;一年期短险:住院费用A（507）2份含可选、住院日额07（516）10份、无忧意外（523）基本保险金额100000元、无忧医疗A（529）基本保险金额20000元。付国清向被告缴纳保险费7020.5元。其中，平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款2.3规定：”责任免除因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：......（8）椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）”。该条款7.5规定：”意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。2015年11月底，原告在上楼梯时不慎摔伤，导致腰部疼痛。之后，由于疼痛加剧，原告于2015年12月14日在石河子大学医学院第一附属医院主要治疗。住院诊断：1、腰椎滑脱症伴峡部裂；2、腰椎间盘突出；3、骨质疏松症。同年12月22日，原告在该院行经后路腰椎切开GSS内固定术+椎板减压术+神经根管探查术+髓核摘除术+椎间融合术。同年12月31日，原告出院。出院诊断：1、腰椎滑脱；其他诊断：2、腰椎峡部裂；3、腰椎间盘突出；4、骨质疏松。原告支付住院医疗费用49262.17元。2016年1月15日。原告向被告报案，称其2015年12月下楼时跪到地上，当时没感觉痛，后痛感加剧。大约一月后去医院拍片子，医生建议住院，自觉不重，未住院。又过了一个多礼拜，到二医院住院。之后，被告对原告医疗费进行理赔，但对原告申请赔偿的无忧意外伤害医疗保（A）保险金额20000元未予赔偿。另查，1、经本院询问石河子大学医学院第一附属医院骨一科负责人，称摔伤和峡部裂有关，峡部裂若是新鲜的就是摔伤的，若是陈旧的就不是当时摔的，腰椎间盘突出、骨质疏松与摔伤没有太大关系，建议调取X片、CT、核磁共振等确定。2、经本院询问石河子大学医学院第一附属医院放射科负责人，该负责人调取李香芝X片并告知：该科室2015年12月15日检查报告考虑患者腰椎峡部裂，外伤造成椎体滑脱。3、原告2015年12月16日CT检查报告单记载诊断意见：（1）腰4椎体双侧下关节突骨折；（2）腰4椎体向前中度滑脱；（3）腰4、5椎间隙狭窄，并腰4、5椎间盘变性；（4）腰4、腰5椎体局部骨质增生；（5）双侧腰5神经根受伤。本院认为，原告丈夫付国清在被告处投保了智胜人生终身寿险，并已足额缴纳保费，原告为被告保险人，故原、被告之间建立了人身保险合同，该合同系双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效。双方争议焦点是被告是否应当对原告所受伤害承担保险赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第二条规定：”本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”可见，确认保险责任承担与否的关键在于事故的发生是否属于保险承保范围。从本院调取相关病历及向医疗部门询问情况看，原告是因外伤导致腰椎峡部裂、椎体滑脱，并非疾病引起的伤害，符合平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款对意外伤害的解释。被告辩解原告属于平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款中规定的责任免除情形之一，即椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型），但该项规定针对的是疾病造成的结果，并不包括意外伤害引发的结果，故本院对其辩解不予采信。关于受伤害时间，原告在起诉状、病历及报案材料中陈述均不一致，因其受伤后经历观察、等待、住院、手术等过程，在事后陈述时间上有差异尚属正常现象，且无论伤害时间发生在2015年11月初还是12月初，均在保险期间内，并不影响保险合同的履行。原告在保险期间内要求被告按保险合同的约定支付其无忧医疗A（529）基本保险金额20000元的诉讼请求，符合相关法律规定及保险条款的约定，本院予以支持。对原告要求被告给付其律师代理费1200元的诉讼请求，因双方在保险合同中对律师代理费未做约定，不属于人身保险合同承包范围，故对原告该项请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条的规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司石河子中心支公司于本判决生效后五日内支付原告李香芝无忧医疗A保险赔偿金20000元；二、驳回原告李香芝要求被告中国平安人寿保险股份有限公司石河子中心支公司给付律师代理费1200元的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费330元，送达费90元，合计420元（原告已预交），由被告中国平安人寿保险股份有限公司石河子中心支公司负担，与前款同期给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆生产建设兵团第八师中级人民法院。审 判 长  焦红梅人民陪审员  蔡立仁人民陪审员  曾 莉二〇一七年九月二十七日书 记 员  贺思雨