陕西省渭南市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)陕05民终1575号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司。负责人：孙财汇，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王苇，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：马彦文。委托诉讼代理人：姚晓萨，陕西奉先律师事务所律师。中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司（以下简称平安人寿陕西分公司）因人身保险合同纠纷一案，不服陕西省蒲城县人民法院（2017）陕0526民初966号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。平安人寿陕西分公司委托诉讼代理人王苇与马彦文委托诉讼代理人姚晓萨到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。平安人寿陕西分公司上诉请求：1、请求撤销蒲城县人民法院(2017)陕0526民初966号民事决书，依法予以改判或者发回重审；2、上诉人不承担一审及二审诉讼费；事实与理由：一、被上诉人疾病并不符合平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款，一审判决事实不清，证据不足。2016年11月20日被上诉人住院治疗被诊断为脑干出血，后向上诉人申请理赔。上诉人在审核原告提交的理赔材料之后，发现原告并不符合“深度昏迷”条款情形。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2015)》条款第7条对重大疾病进行了释义，其中“深度昏迷”是指“因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。”即格拉斯哥昏迷分级、持续使用呼吸机、其他生命维持系统96小时以上为并列条件，三者必须同时具备，才符合给付条件。本案中，被上诉人病历显示，格拉斯昏迷评分为4，但被上诉人未达到“使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”的标准：且被上诉人在一审中也来提供任何证据证明其满足合同约定的赔付条件。二、一审判决上诉人支付住院费用医疗保险金13056元及住院日额医疗保险金5900元，并无依据。被上诉人在申请理赔时仅申请了重大疾病的赔付，提交了重大疾病相关申请材料；并未向上诉人申请疾病医疗保险金的赔付，上诉人至今并未收到被上诉人住院医疗和住院日额医疗保险金的申请材料和相关票据凭证，遂无法为被上诉人办理住院费用医疗保险金18000元和住院日额医疗保险金5900元。上诉人认为，被上诉人在未提供住院费用医疗保险金、住院日额医疗保险金申请理赔的情况下，上诉人对此项花赞并不知情，且无法审核票据真伪及花费计算数额。马彦文向一审法院的起诉请求：1、请求被告向原告给付平安附加平安福提前给付重大疾病保险金150000元、平安附加健享人生住院费用医疗保险金18000元、平安附加住院日额医疗保险金5900元，共计173900元；2、诉讼费由被告负担。一审法院认定，2016年3月30日，原告在被告处投保了主险平安福(1118)、附加长险(包括平安福重疾15(1146)、长期意外13(1120)、豁免C加强版(1148)、附加一年期短险(包括4份健享人生A(521)含可选、10份住院日额07(516)、意外医疗A(527)，并按约定交纳了保险费，被保险人及受益人均为原告。其中附加长险之平安福重疾险，合同约定，基本保险金额150000元，如果从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日后发生重大疾病或特定轻度重疾，保险人提前给付主险合同部分或全部保险金并相应调整主险合同各项保险利益；被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，保险人按照基本保险金额给付重大疾病保险金。附加一年期短险之平安福健享人生A（含可选项），合同约定，基本部分医疗费用给付限额为3000元；可选部分非器官移植手术费用给付限额1500元；住院费用保险金为被保险人因疾病或意外事故经医院诊断必须住院治疗，保险人按照被保险人每次住院在约定范围内实际支付的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金，在每一保单年度内，保险人仅对被保险人住院180日内发生的医疗费用承担保险责任，其中医疗费用包括床位费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费、门诊费；非器官移植手术费用保险金为被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，保险人按照被保险人每次住院在约定范围内实际支付的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，若被保险人因同一原因需间歇性施行手术，且前后手术期间间隔未达90日，则视为同一手术。附加一年期短险之住院日额07，合同约定，保险金为每份每日10元，被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。2016年11月20日，原告因意识成昏迷状被送往蒲城县医院治疗，被诊断为脑干出血，格拉斯哥昏迷评分4分，行气管切开术。原告在蒲城县医院住院共计62天，医疗费用共计为140797.76元，其中手术费用为330元，医疗费用为140467.76元。原告经新型农村合作医疗已报销97960.24元，自付42837.52元。原告当庭表示，暂不主张其在蒲城县中医医院治疗花费的保险金。一审法院认为，原、被告签订的保险合同依法成立并生效，被告应依照合同向原告支付保险金。原告入院后，长时间处于昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分为4分，且医治时为维持原告生命，行气管切开术，符合平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款第4类关于“深度昏迷”的定义，故对被告辩称原告未达到“使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”的意见，不予采信，被告应向原告提前给付重大疾病基本保险金150000元。根据附加一年期短险之平安福健享人生A（含可选项）的约定，医疗费用的保险金为3000×4=12000元，非器官移植手术费用的保险金为330×80%×4=1056元，共计13056元。根据附加一年期短险之住院曰额07的约定，住院日额保险金为(62-3)日×10×10=5900元。综上所述，被告应给付原告平安附加平安福提前给付重大疾病基本保险金150000元。平安附加健享人生住院费用医疗保险金13056元，平安附加住院日额医疗保险金5900元，共计168956元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十六条第二款等之规定，判决：一、由被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司向原告马彦文支付平安附加平安福提前给付重大疾病基本保险金150000元，平安附加健享人生住院费用医疗保险金13056元，平安附加住院日额医疗保险金5900元，共计168956元。于本判决生效后五日内履行完毕。二、驳回原告马彦文的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3778元，减半收取1889元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司负担。二审查明的事实与一审相同，依法予以确认。本院认为，双方当事人签订的保险合同合法有效。上诉人主张被上诉人疾病并不符合平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款，但被上诉人在入院时意识呈昏迷状，紧急情况下医院行气管切开术进行治疗，格拉斯哥评为4分，且医院出具的出院记录显示出院风险高，随时有生命危险，故被上诉人属重大疾病上诉人应依约提前给付重大疾病基本保险金150000元。因被上诉人投保了4份平安附加健享人生住院费用医疗保险A（含可选项）以及10份平安附加住院日额医疗保险，上诉人应按约支付相应的保险金，庭审中，上诉人对一审的计算数额不持异议，故上诉人应支付平安附加健享人生住院费用医疗保险金13056元、支付平安附加住院日额医疗保险金5900元。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判处适当，应予维持，上诉人的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3680元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司负担。本判决为终审判决。审判长  田永华审判员  徐红卫审判员  雷晓宁二〇一七年九月十九日书记员  王 芳