安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)皖01民终5228号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司合肥中心支公司，住所地安徽省合肥市蜀山区黄山路665号西环商贸中心12幢商109、商109上、501-518，统一社会信用代码9134010067424698XD（1-1）。负责人:张志强，总经理。委托诉讼代理人：徐磊，安徽万世律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭天龙，男，1992年2月18日出生，汉族，住安徽省蒙城县，被上诉人（原审被告）：付俊生，男，1992年9月8日出生，汉族，住安徽省巢湖市庐江县，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司合肥中心支公司（以下简称太平洋财险合肥中心支公司）因与被上诉人郭天龙、付俊生机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省合肥高新技术产业开发区人民法院（2017）皖0191民初856号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财险合肥中心支公司上诉请求：1、请求二审法院撤销一审法院的判决，依法改判上诉人不承担非医保范围内的3万元医药费用；2、判决上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院判决上诉人独自承担被上诉人郭天龙的医疗费用是错误的，理由如下：依据《机动车交通事故责任强制保险条例》、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》、《机动车交通事故责任强制保险条款》以及《机动车第三者责任保险条款》相关条文的规定或约定，对于被上诉人郭天龙的医疗费保险赔偿，上诉人仅按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。即上诉人只赔偿被上诉人郭天龙国家基本医疗保险范围内的医疗费用，除此之外的其他医疗费用，应当由被上诉人付俊生承担。对于这样的减轻上诉人保险责任的约定，被上诉人付俊生在向上诉人投保时，上诉人已向其履行了明确说明和解释义务，被上诉人付俊生亦在告知书上签字确认，表明其已知晓相关免责约定的真实含义，这样的约定已对其生效并且产生了一定的法律约束力。因为被上诉人郭天龙自事故发生后至起诉前，已支付了33万余元的医疗费，所以在该巨额医疗费中，必然包含了一定比例（约10%）的非医保用药费用，依据前文所述，对于该部分非医保费用，应当由被上诉人付俊生承担。然而，一审法院却判决上诉人单独承担被上诉人郭天龙的医疗费用，判决明显不当，对上诉人不公。郭天龙、付俊生二审未作答辩。郭天龙向一审法院起诉请求:1、判令付俊生赔偿医疗费166535.15元（营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、精神损害抚慰金、后续医疗费另行主张）；2、太平洋财险合肥中心支公司在承保范围内承担连带赔偿责任；3、判令付俊生承担郭天龙聘请律师费用6000元；4、本案诉讼费用由付俊生承担。一审法院认定事实：2016年5月7日22时40分左右，付俊生驾驶皖Ａ×××××号小型轿车沿芙蓉路由东向西行驶至芙蓉路与石鼓路交口西侧50米附近时，遇郭天龙由北向南横过芙蓉路步行至此处，皖Ａ×××××号小型轿车车体正面碰撞到郭天龙肢体左侧，致郭天龙受伤、车某。2016年6月16日，合肥市公安局交通警察支队经济技术开发区大队作出合公交（经）认字[2016]第0031号《道路交通事故认定书》，认定付俊生驾驶机动车上道路行驶时未按操作规范安全驾驶、文明驾驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款之规定，是造成此次交通事故的主要原因，应负事故的主要责任。郭天龙步行横过机动车道未从人行横道通过，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十五条之规定，是造成此次交通事故的次要原因，应负事故的次要责任。事发后，郭天龙被送至合肥市滨湖医院住院抢救。诊断为“多发伤、重型闭合性颅脑损伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤、左侧额颞叶脑挫伤伴网膜下腔出血、右侧基底节区脑出血、创伤性湿肺、液气胸、脾挫伤、软组织挫伤、骨盆骨折、左侧胫腓骨骨折、头皮血肿”。2016年5月13日，郭天龙出院，其共计住院5天，支付医药费30522.5元，支付救护车费180元。当日，ＸＸＸ转入安徽省立医院住院治疗，医护人员于2016年6月20日为其行“小腿骨折开放性复位术伴内固定伴外固定”。2016年6月25日，郭天龙出院，其共计住院43天，支付医药费182357.38元。出院医嘱注明“患者我科出院后需康复理疗科性康复治疗，神经外科门症随访复诊；我科1月后复查，复查后再做下一步治疗方案……患者出院神志仍然较差，出院建议两人陪护……”。当日，ＸＸＸ转入安徽中医药大学第一附属医院安徽省中医院住院治疗。ＸＸＸ在该院治疗直至2016年11月18日，共计住院146天（2016年6月25日至2016年11月18日），共计支付医疗费123445.25元，出院医嘱注明“继续进一步治疗……我科门诊随访”。另，2016年7月11日，郭天龙向安徽省立医院支付门诊费用30元。付俊生为案涉车辆（皖Ａ×××××）向太平洋财险合肥中心支公司投保了交强险、商业三者险（保险金额100万元）以及不计免赔。2016年5月12日，太平洋财险合肥中心支公司为郭天龙向合肥市滨湖医院支付医药费1万元。随后，太平洋财险合肥中心支公司另向郭天龙支付赔偿款17万元。一审法院认为，公民的健康权和财产权受法律保护，侵犯公民健康权、财产权，应当承担侵权责任。本案中，付俊生驾驶机动车违反道路交通安全法律法规，致使行人郭天龙受伤，付俊生负事故主要责任，行人郭天龙负次要责任，该部分事实清楚，证据充分，该院予以认定。案涉车辆（皖Ａ×××××）由太平洋财险合肥中心支公司承保交强险、商业三者责任险以及不计免赔，该院予以认定。依照法律规定，机动车发生交通事故造成人员伤亡、财产损失的，应由保险公司首先在其承保的交强险责任限额内承担赔偿责任，超出责任限额的部分由当事人根据事故中过错大小承担相应的赔偿责任，并由保险公司在第三者责任保险范围内按照保险合同的约定承担赔偿责任。依据郭天龙提供的医疗费票据，截至目前，其共计支付医疗费336535.15元。由于事发后太平洋财险合肥中心支公司已先行赔付交强险医疗费赔偿限额的10000元，故超出交强险范围内的医疗费为326535.15元。依据交警部门出具的事故认定书，该院酌定由付俊生承担80%的赔偿责任，由ＸＸＸ自行承担20%的损失。据此计算太平洋财险合肥中心支公司应当在商业险保险限额内赔付ＸＸＸ医疗费261228.12元（326535.15元×80%），又因太平洋财险合肥中心支公司已先行赔偿170000元，故太平洋财险合肥中心支公司仍需赔付91228.12元（261228.12元-170000元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条第一款、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款、最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十九条之规定，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司合肥中心支公司于判决生效之日起十日内在其承保的第三者责任险范围内赔偿ＸＸＸ91228.12元；二、驳回郭天龙其他诉讼请求。案件受理费3751元，减半收取计1876元，由ＸＸＸ负担500元，由付俊生负担1376元。二审中，当事人均未向本院提交新的证据。经对一审中当事人提交的证据材料及诉辩意见的综合审查，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点在于太平洋财险合肥中心支公司承担的医疗费中是否应当按照商业第三者责任险的约定扣除非医保用药的费用。经审查，保险公司提供的商业第三者责任险保险条款中确有非医保用药免于赔付的条款，鉴于合同条款系格式条款，作为免除保险公司责任的条款，保险公司应在签订保险合同时向投保人尽到明确说明义务，否则该条款并不发生法律效力，同时，保险公司亦应对医疗费中包含的非医保用药数额进行举证。本案中，太平洋财险合肥中心支公司并未提供其向投保人尽到明确说明义务的证据，同时亦未证实非医保用药的具体数额，故一审判决不予支持其扣除非医保用药赔付责任的主张，并无不当。一审判决认定事实清楚，判决结果并无不当。上诉人太平洋财险合肥中心支公司的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司合肥中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 虹审判员 刘松柏审判员 于海波二〇一七年九月二十五日书记员 伍倩倩附：本案适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者在查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。