江苏省启东市人民法院民 事 判 决 书(2017)苏0681民初5995号原告：程振振，男，1989年2月27日生，汉族，住河南省淮阳县。委托代理人黄鹤彪，启东市城东法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市人民中路8号。负责人徐龙，该公司总经理。委托代理人杨连涛，江苏瑞慈律师事务所律师。原告程振振与被告中国太平洋财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称“太平洋财险南通公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年8月2日受理后，依法适用简易程序，分别于2019年9月1日、2017年9月15日公开开庭进行了审理。原告张广荣的委托代理人黄鹤彪、被告太平洋财险南通公司的委托代理人杨连涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告程振振向本院提出诉讼请求：1、被告给付保险赔偿金8万元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年9月23日，原告在中国化学工程第十四建设有限公司承建的位于启东市××开发区化工新材料工业园广汇能源分销转运站工程工地上，进行吊装作业时，因吊机吊带断裂，原告在避让过程中不慎从车上跌下而受伤。当即送启东市中医院医治，诊断伤情为左踝关节骨折伴脱位，行切开复位内定术，住院治疗十多天，用去医疗费三万余元。经南通一院司法鉴定所鉴定，构成工伤九级伤残及人险十级伤残。中国化学工程第十四建设有限公司按工程合同造价向被告投保人身保险，其中人身意外伤害保险金额、附加法定伤残鉴定标准保险金额分别每人为四十万元，附加短期意外伤害医疗保险每人金额为二万元，保期四个月，被告应向原告支付保险赔偿金80000元。被告太平洋财险南通公司辩称，要求驳回对被告的起诉。根据原告提供的保险材料，投保人是中国化学工程第十四建设有限公司，受益人也是该公司，原告既不是该公司员工，也不是本保险的受益人，该事故与中国化学工程第十四建设有限公司无关。该公司投保的人身意外险与本案原告也无关。因此被告不同意赔偿原告保险金。中国化学工程第十四建设有限公司至今未向被告报案，因此原告所述的事实不存在。对原告的诉请不予认可，投保投保的险种是附加法定伤残鉴定标准保险，根据该投保时的险种，九级伤残，保险金为2万元。其余部分不予认可。经审理查明，2016年5月9日，投保人中国化学工程第十四建设有限公司在被告处办理了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险(2013版)【包括附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）、附加短期意外伤害医疗保险(2013版)】一份，被保险人共计100人，保险期间为2016年6月18日零时至2016年10月16日零时。其中建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险保额每人400000元，附加法定伤残鉴定标准保险保额为包含、附加短期意外伤害医疗保险保额每人20000元。工程名称为南通港吕四港广汇能源LNG分销转运站安装施工工程，工程地点为江苏省启东市××开发区化工新材料工业园，被保险人保额为意外伤害40万元/人、意外医疗2万元/人。投保人、被保险人或者保险金受益人指导保险事故发生后，应在48小时内通知保险人。故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确认部分，不承担保险责任。被告据此向投保人出具了相应的保单，并收取保费106050元。另查明，中国化学工程第十四建设有限公司位于吕四港广汇能源LNG分销转运站工程工地上临时雇佣原告程振振来工地上吊装钢板。2016年9月23日8时左右，原告程振振在工作过程中因意外造成人身伤害，后送启东市中医院诊断为骨折病、气滞血瘀，左踝关节骨折、左踝关节脱位。2016年9月24日在联合麻醉下行左踝关节粉碎性骨折脱位切开复位钢板螺钉内固定术，于2016年10月8日8时3分出院，共住院15天，花费医疗费30628.78元。嗣后，南通市第一人民医院司法鉴定所对原告程振振的伤残程度进行法医学鉴定，并分别于2017年5月20日、6月29日出具司法鉴定意见书，分别认定依照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》，原告程振振构成工伤九级伤残和依照《人身保险伤残评定标准及代码》，原告程振振构成保险10级伤残。再查明，根据《中国太平洋财产保险股份有限公司工程施工人员团体人身意外伤害保险(2013版)条款》，被保险人分为主被保险人和附带被保险人，除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作和劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员；本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人；残疾保险责任为被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》【中保协发（2013）88号】所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任；本保险合同按工程造价投保。《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）将人身保险伤残程度划分为一至十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。《附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款》规定，本保险合同附加于含意外伤害保险责任的各类人身保险合同（以下简称主险合同），依主险合同投保人的申请，经保险人审核同意而订立。主险合同与本保险合同相抵触之处，以本保险合同为准，本保险合同未约定事项，以主险合同为准；在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本保险合同所附的《残疾程序与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金；主险合同的残疾程度鉴定标准失效；《残疾程序与保险金给付比例表》九级对应比例为5%。《附加短期意外伤害医疗保险(2013版)条款》规定，在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在二级以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例，或按保险单约定的免赔额及给付比例。上述事实，有原告提供的中国化学工程第十四建设有限公司出具的两份证明、启东市中医院病历、出院小结、摄片报告单、住院收费票据、用药明细、南通第一人民医院两份司法鉴定书、保险单、保险条款及原、被告在庭审中的陈述等证据予以证实。本院认为，投保人中国化学工程第十四建设有限公司与太平洋财险南通公司之间签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律规定，合法有效，双方均应按约履行。投保人中国化学工程第十四建设有限公司因工程施工需要，临时雇佣原告程振振吊装钢板，程振振在工作时因意外造成人身伤害，属于案涉保险合同明确约定的被保险人，被告应按合同约定向被保险人履行约定义务。被告太平洋财险南通公司辩称，原告程振振并非投保人中国化学工程第十四建设有限公司的员工也并非受益人。本院认为，根据《工程施工人员团体人身意外伤害保险(2013版)条款》约定，主被保险人是年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作和劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员且保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人，现投保人已出具证明，证明其与原告程振振存在雇佣关系，原告是在为工程施工时遭受意外伤害，且被告未提交证据证明其主张，故本院对该抗辩理由不予采信。对于原告程振振主张医疗费2万元。本院认为，根据保险合同约定，每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例在保险金额内给付意外伤害医疗保险金，保额为2万元/人。本案中，原告程振振共花费医疗费31023.2元，在扣除100元免赔额后*80%，被告应给付原告意外伤害医疗保险金2万元。对于原告程振振主张人险伤残金4万元及附加的工伤伤残金2万元。被告太平洋财险南通公司辩称，应按附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）来计算赔偿。本院认为，投保人同时投保工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）与附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）两种险种，附加法定伤残鉴定标准保险在性质上属于附加险，并非独立险种，附加险系对主险的补充，故二者系补充关系，而非并列关系。因此，对原告程振振既主张工程施工人员团体人身意外伤害保险，又主张附加法定伤残鉴定标准保险的诉讼请求，本院不予同时支持。同时，根据原、被告双方提交的《附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款》规定，在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本保险合同所附的《残疾程序与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金；主险合同的残疾程度鉴定标准失效。庭审中，原告陈述案涉保险条款系从投保人处取得，可知案涉保险条款已向投保人送达。故对被告的此项抗辩，本院予以采信。根据《附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款》规定的《残疾程度与保险金给付比例表》，故本案残疾保险金应为2万元【40万元/人*5%（九级）】。被告太平洋财险南通公司辩称，投保人、被保险人在保险事故发生后，未在48小时通知保险人，应按合同约定免责。本院认为，上述条款属于免责条款，本案中，被告太平洋财险南通公司未提交证据证明其已就上述免责条款向投保人或被保险人尽到提示及明确告知义务；其次，原告伤情已经南通市第一人民医院司法鉴定所进行鉴定，并出具了鉴定意见书，并不属于合同约定的投保人或被保险人故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的情形。故本院对被告的上述抗辩不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司南通中心支公司应于本判决发生法律效力之日起三十日内支付原告程振振保险赔偿金40000元。二、驳回原告程振振的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1800元，依法减半收取900元(原告已预交)，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司南通中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理1800元(户名：江苏省南通市中级人民法院；账号：46×××65；开户行：中国银行南通市濠南路支行)。代理审判员 高 慧二〇一七年九月二十二日书 记 员 胡晓敏