陕西省石泉县人民法院民 事 判 决 书(2017)陕0922民初614号原告：石泉县医院。地址：石泉县城关镇向阳路西街**组。统一社会信用代码:12610922436195179D。法定代表人：罗振峰，院长。委托诉讼代理人（特别授权）：陈瑛，系石泉县医院院长助理。委托诉讼代理人：尹立波，陕西奇声律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司石泉支公司。法定代表人：李靖，该公司经理。委托诉讼代理人：吕旭东，该公司员工。原告石泉县医院与被告中国人民财产保险股份有限公司石泉支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年6月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告石泉县医院的委托诉讼代理人陈瑛、尹立波、被告保险公司的委托诉讼代理人吕旭东到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告石泉县医院向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告承担给付保险款220000元并承担本案诉讼费。诉讼中，原告将诉讼请求变更为：请求依法判令被告承担给付保险款200000元并承担本案诉讼费。事实与理由：2016年9月7日，原告在被告处购买了“医疗责任保险”，保险期限一年，根据合同约定，每次责任限额500000元，每人限额200000元，每次事故免赔额2000元，每次事故免赔率10%。合同签订后，原告按照合同的约定，向被告支付了保险费100000元。2017年5月7日，患者陈亚丽以“发热一天”入住原告处，同年5月8日，经抢救无效死亡。从而引发医疗纠纷，经协商认为，原告在医疗过程中存在严重过错，随后双方经石泉县医院医疗纠纷人民调解委员会调解，达成调解协议，由原告一次性赔偿患者家属220000元。原告赔偿完毕后，前往被告处要求理赔，但被告以不合规为由拒绝赔偿。故诉至本院，请求支持原告的诉讼请求。被告辩称，原告在被告公司投保情况属实，保险期限为2016年9月8日0时至2017年9月7日24时，本案发生在保险期内。原告投保未按照实际床位360张足额投保，仅向被告保险公司投保了100张床位，故被告按照100张床位为基数计算收取保险费，即保险费=医疗机构年度基准保险费+医务人员年度基准保险费=（床位数×床位基准保险费+住院病人手术人次×住院病人次基准保险费）×医疗机构类别系数+（医务人员总数×统扯保险书×医疗机构类别系数）=（100×450+500×50）×0.73+100×670×0.73=100000（舍去10元）。故对不属于保险公司保险责任范围内的损失、费用和责任，则被告不予赔偿；属于理赔范围内的，则同意依据道路交通事故赔偿标准，并按照（损失金额-10%损失金额）×28%公式进行计算。对该起医疗纠纷中原告给受害人家属赔偿116000元的金额无异议。本案诉讼费不应由被告承担。本院经审理认定事实如下，对当事人无争议的事实，本院予以确认。即2016年9月7日，石泉县医院向保险公司投保的医疗责任保险（2011版）保险单载明：“保险期限：共12个月，自2016年9月8日零时起至2017年9月7日24时止。保障内容：按照医疗责任保险条款；保障项目：医疗责任（2011版）；保险金额：￥200万元；累计责任限额：￥200万元；每次事故责任限额：￥50万元；每人责任限额：￥20万元；法律费用累计责任限额：￥2万元；每次事故免赔额：￥2000元；每次事故免赔率：10%。特别约定：1、每次事故免赔额2000元或损失金额的10%，以高者为准。被保险人索赔时，必须提供受害方书面赔偿请求”。同日，被告保险公司给原告石泉县医院送达告知了中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款(2009版)，该医疗责任保险条款载明：“第十九条被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。第二十四条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30％为限，并计算在每人赔偿限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿，最高不超过医疗责任每人赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累计赔偿限额”。庭审中，原被告均同意按中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款(2009版)进行理赔。被告向原告联系投保业务时，原告向被告提交了执业许可证、法人证明和加盖有石泉县医院公章的石泉县医院医务人员名单。执业许可证上载明“二级甲等综合医院、床位360张”；加盖有石泉县医院公章的石泉县医院医务人员名单上记载的人员有370余人。原告向被告投保时，原告向被告提交投保单的表格是空白的，投保单仅加盖了石泉县医院的公章，表格内的内容是由被告公司人员填写的。2017年5月7日，患者陈亚丽因病在原告处住院。次日，陈亚丽经治疗无效死亡。同日（5月8日），石泉县卫生和计划生育局向石泉县医院作出《关于石泉县医院与陈亚丽医疗纠纷存在过失的责任认定书》：“经调查核实，在本期医疗纠纷中，你院对患者观察不仔细，未及时发现患者病情变化；未充分履行患者病情告知义务，导致患者家属对疾病认知不客观。故院方在患者死亡中应承担35%的责任”。5月9日，经石泉县医疗纠纷人民调解委员会调解，甲方石泉县医院和乙方陈刚、罗明兰（陈亚丽的父母）达成了如下协议：“一、甲方在本起医疗纠纷中，承担35%责任，乙方自己承担65%责任。一次性由甲方赔偿乙方现金贰拾贰万元（注：赔偿标准计算如下：1、丧葬费28440元。2、死亡赔偿金568800元。3、精神损失费20000元）。4、其他费用：住院期间护理费、生活补助费、营养费、交通费等共计10000元）”。同日，石泉县医院给陈刚出具支票22万元，陈刚、罗明兰出具收条载明：“今收到石泉县医院支付陈亚丽死亡一次性补偿款贰拾贰万元整”。有争议的事实和证据认定如下：1、原告提供的石泉县卫生和计划生育局向石泉县医院作出的《关于石泉县医院与陈亚丽医疗纠纷存在过失的责任认定书》，被告对其真实性没有异议，也对石泉县卫生和计划生育局认定石泉县医院有过错无异议，但认为石泉县卫生和计划生育局没有资质评定医疗事故责任,且在该起医疗纠纷中认定县医院的责任比例过高。因被告对石泉县卫生和计划生育局认定原告在该起医疗纠纷中有过错无异议，故对石泉县在该起医疗纠纷中存在过错的事实予以认定；至于被告认为石泉县卫生和计划生育局没有资质评定医疗事故责任的质证意见，因不符合《医疗事故处理条例》第二十条的规定的精神，且《卫生部关于卫生行政部门是否有权直接判定医疗事故的批复》中“对‘不需要’进行医疗事故技术鉴定的，卫生行政部门可以依据调查结果对医疗事故争议进行直接判定”的规定，故对被告的该质证意见依法不予采信。2、原告提供的《人民调解协议书》，被告对其真实性没有异议，且对《人民调解协议书》确认的丧葬费28440元和死亡赔偿金568800元也无异议，但认为精神损害抚慰金20000元，如果保险条款中没有免赔的约定，则同意赔偿；对其他费用即住院期间护理费、生活补助费、营养费、交通费等共计10000元，则只认可护理费100元、生活补助费30元，营养费因无医疗机构意见，不予认可，交通费无票据证书。因被告对《人民调解协议书》的真实性没有异议，故仅对其真实性和被告无异议的数额予以认定，即丧葬费28440元、死亡赔偿金568800元、护理费100元、生活补助费30元予以认定，对精神损失费因未超过保险条款第二十四条约定的限额，故确认精神损失费20000元，对其他的数额则不予认定。3、被告提供的保险合同（投保单、保单目录、陕西省分公司业务承保报审表一张、医疗责任风险调查表一张、医疗保险条款（2009版）、投保医务人员名单），证实原告投保的床位是100张，而原告的床位为360张，缴纳的保费是10万元，原告属于不足额投保。原告对此有异议，认为原告向被告投保时，当时保险费是打包10万元，没有商定床位和医务人员数额，投保单当时只是加盖了石泉县医院公章，其他的表格都是空白的，是由保险公司自己填写，并非由石泉县医院人员填写；没有加盖石泉县医院公章的医务人员名单是由被告保险公司人员填写的。对该证据，结合双方无异议的证据且被本院确认的证人史涛的证言，可以认定投保单是先加盖石泉县医院公章，后由被告公司人员填写的表格；石泉县医院与被告约定的保险费是10万元;原告在向被告投保时，提交了载有“二级甲等综合医院、床位360张”的执业许可证和加盖有石泉县医院公章的370余人的石泉县医院医务人员名单。4、被告提供的中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险费率表，证实10万元保险费的计算依据。原告对此有异议，认为该费率表没有加盖公章，无法确定其真实性。因该证据无法核定其真实性，且该费率表中医疗机构的类别系数并无0.73，也不能证实事先将此费率表已告知原告，故该证据因与本案无关，依法不予采信。本院认为，原告与被告签订的医疗责任保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律规定，应属合法有效。中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款（2009版）和明细表是合同的组成部分，依法对原被告双方具有约束力。本案存在的争议焦点是：1、原告是否足额缴纳保险费；2、石泉县卫生和计划生育局认定石泉县医院的责任比例是否过高。3、人民调解协议确定的赔偿金额是否对被告具有约束力；4、被告是否应该承担本案的诉讼费。关于焦点1，虽然投保单上加盖了石泉县医院的公章，但通过被告公司原经办人史涛的证言、以及原告在投保时向被告提供的加盖有石泉县医院公章的医务人员名单、石泉县医院执业许可证等证据可以证实，原被告约定的保险费为10万元，被告未按照原告事先向被告提供的医务人员名单、石泉县医院执业许可证上所载明的信息进行填写投保单；另外，被告没有证据证实事先向原告告知了《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险费率表》，并且是按照该费率表的标准进行收取保险费，故被告以中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险费率表为由主张原告未足额缴纳保险费，无充分有效证据证实，对其辩解理由依法不予支持。关于焦点2,因被告对石泉县卫生和计划生育局认定原告在此起医疗纠纷中存在过错无异议，且原告和陈亚丽家属对责任比例也无异议，结合原告提供病历资料及石泉县卫生和计划生育局调查核实的情况等证据来看，依法应当确认石泉县医院在本起医疗纠纷中存在35%的责任，故对被告的辩解理由不予采信。关于焦点3，原告在保险期限内在对患者陈亚丽进行治疗时造成陈亚丽死亡，原告虽与陈亚丽父母经人民调解委员会调解达成调解协议，该协议在性质上具有合同的性质，仅对原告和陈亚丽家属具有约束力，依据医疗责任保险条款第十九条和第二十四条的规定，对被告不具有约束力，被告有权进行核定。庭审中，被告同意参照道路交通事故赔偿标准计算损失，并认可调解协议中丧葬费28440元、死亡赔偿金568800元、护理费100元、生活补助费30元，本院依法予以确认。对精神损失费，未超过医疗责任保险条款第二十四条中约定的限额,故确认精神损失费为20000元；对人民调解协议中确认的其他损失，被告不认可、原告又无其他充分有效证据证实的，依法不予支持。据此，按照原告在此起医疗纠纷中的责任比例，原告应赔偿给死者家属各项损失应为617370元×35%=216079.5元。同时，根据该条中“不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额”的约定和保险单明细表中的“特别约定”条款，即被告每次索赔免赔额按赔偿金额的10％或2000元扣减，两者以高者为准，故被告应理赔给原告医疗责任保险金为216079.50元×90%=194471.55元。关于焦点4，因原被告双方在保险合同中并未明确约定诉讼费属于免赔事项，故被告的辩解理由，依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险费》第十三条、第十四条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：限被告中国人民财产保险股份有限公司石泉支公司在本判决生效后十日内向原告石泉县医院支付医疗责任保险金194471.55元。如不按本判决规定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由被告中国人民财产保险股份有限公司石泉支公司负担2000元，原告石泉县医院负担150元。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院。审判员  叶刚二〇一七年九月八日书记员  王咏