四川省广安市广安区人民法院民 事 判 决 书(2017)川1602民初192号原告：唐明玖，男，生于1963年9月12日，汉族，住四川省广安市广安区。委托诉讼代理人：蔡国庆，四川法雨律师事务所律师，特别授权。被告：农银人寿保险股份有限公司四川分公司，住所地：成都市青羊区新华大道文武路42号新时代广场9楼。负责人：谢华丽，总经理。委托诉讼代理人：杨涓，女，公司员工。委托诉讼代理人：丁楠，女，公司员工。原告唐明玖与被告农银人寿保险股份有限公司四川分公司（以下简称“农银人寿公司”）保险合同纠纷一案，本院于2017年1月12日受理后，依法适用简易程序，由审判员龙彦羽独任审理，于2017年2月21日、2017年8月28日进行了公开开庭审理，原告农银人寿公司的委托诉讼代理人蔡国庆、被告农银人寿公司的委托诉讼代理人杨涓、丁楠到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告唐明玖向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照保险合同约定支付残疾赔偿金6万元和医疗费2198.39元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2013年12月，原告唐明玖在广东浚顺工程有限公司承建的四川广安七一水库引水改建及配套工程段项目隧道工程工地务工，2014年3月19日10时左右，唐明玖在搭一号洞口钢管时受伤，经广安市人民医院诊断为寰椎左侧块骨折，头皮血肿，轻度脑伤，多处皮肤挫伤，住院治疗59天。原告的伤情在2015年经劳动部门鉴定为工伤。2016年10月10日，其伤经广安福源医院鉴定为十级伤残。另查明，该项目在被告处投保了农银建筑工程施工人员团体意外伤害保险和农限附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险。合同生效时间为2013年7月4日至2014年6月14日，事故发生在保险期内，事故发生后原告向被告提出索赔，但被告拒不赔付原告所诉相关赔偿款项，遂起诉来院。被告农银人寿公司辩称，他公司严格依照原告理赔时提交的意外伤害医疗保险的理赔偿材，进行了理赔偿责任，他方对保险合同对残疾赔偿金的理赔有明确的参照标准，原告工伤十级并不构成保险合同所约定的伤残等级，原告诉称的不属实，而且原告行使意外伤害残疾保险的请求权已经超过了两年的诉讼时效。审理查明：2012年8月13日，广东顺浚工程有限公司从广安市广安区七一水库管理处承包了广安市广安区七一水库引水改扩建及渠系配套工程（施工三标段）。2013年6月3日，广东顺浚工程有限公司广安市广安区七一水库改扩建及渠系配套工程三标段项目部将该项目隧道工程劳务分包给郑某某，并与郑某某签订了“广东顺浚工程有限公司四川广安七一水库引水改扩建及渠系配套工程三标段项目隧道工程劳务协作合同”。2013年9月，原告唐明玖经郑某某招用到该工地做工，从事杂工工作。2013年12月份工地停工，2014年3月工地开工后他又到该工地做工。2014年3月19日，原告唐明玖在该工地钢管架上搭钢管时不慎摔到地面受伤。原告唐明玖受伤后进入广安市人民医院住院治疗59天，于2014年5月17日出院。其出院诊断为：1.寰椎左侧块骨折；2.头皮血肿；3.轻度脑伤；4.颈椎退行性变，颈椎椎间盘变性，颈3-7椎间盘膨出；5.多处皮肤挫伤。其出院医嘱为：1.注意休息，加强营养，继续口服药物促进骨质愈合对症治疗；2.门诊随访，门诊指导复查及拆除外固定时间；3.不适随访。原告唐明玖住院用去医疗费33878.39元，该医疗费系被告广东顺浚工程有限公司垫付。2015年2月28日，原告唐明玖向广安市人力资源和社会保障局申请工伤认定，该局于当日受理。2015年3月31日，广安市人力资源和社会保障局以广安人社工决[2015]某某号认定工伤决定书对原告唐明玖2014年3月19日所受伤害性质认定为工伤。2015年5月28日，原告唐明玖经广安市劳动能力鉴定委员会广安劳鉴[2015]某某号鉴定为十级伤残，该次鉴定原告用去鉴定费300元。2015年11月16日，广安市广安区劳动人事争议仲裁委员会广区劳人仲不[2015]某某号以“其他”理由不予受理。2015年4月2日，广安市广安区人力资源和社会保障局向广东顺浚工程有限公司邮寄送达了唐明玖工伤认定决定书。2016年2月25日，广安市劳动能力鉴定委员会向广东顺浚工程有限公司广安七一水库扩改建工程项目经理刘云坤邮寄送达了广安劳鉴[2015]272号广安市初次鉴定结论书。原告受伤后，产生门诊费2198.39元，由郑某某垫付。2016年6月22日，原告唐明玖与被告广东顺浚工程有限公司达成了调解协议，由广东顺浚工程有限公司赔偿唐明玖88878.39元，在扣除广东顺浚工程有限公司为唐明玖垫付的医疗费33878.39元后，广东顺浚工程有限公司还应向唐明玖支付55000元，该款定于2016年7月3日前付清。同时由于广东顺浚工程有限公司于2013年7月4日向被告农银人寿公司投保了农银建筑工程施工人员团体意外伤害保险和团体意外伤害医疗保险，保额分别为60万元和3万元，保险期为2013年7月4日至2014年6月14日，按合同人身保险残疾程度与保险金给付比例表确定伤残等级最低一级应给付比例为10%。2014年12月17日，原告唐明玖向被告提出了理赔偿申请，2015年1月21日，被告方向原告唐明玖理赔支付了关于医疗费用理赔偿款25097.18元。庭审时，由于被告农银人寿公司对原告的伤残等级提出异议，向本院提出了按照保险合同约定对原告唐明玖的伤残等级参照人体损伤致残程度分级标准进行了重新鉴定，本院依法委托了四川华西法医疗学鉴定中心作出鉴定结论，再次鉴定结论为唐明玖寰椎左侧块粉碎性骨折属于十级伤残。原告唐明玖于2016年12月5日向本院提交了起诉状。上述事实，有身份证复印件、营业执照、法定代表人证明、农银建筑工程施工人员团体意外伤害保险和团体意外伤害医疗保险合同、理赔申请、理赔批单、住院病历、劳动能力鉴定书、工伤认定书、（2016）川1602民初某某号民事判决书、(2016)川16民终某某号民事裁定书、（2015）广安民初字某某号民事调解书、门诊医疗费复印件等证据予以证实。本院认为：广东顺浚工程有限公司与被告农银人寿公司之间所订立的保险合同，经审查该合同合法有效，原告唐明玖在为广东顺浚工程有限公司务工时因遭受意外事故致伤、残疾，被告农银人寿公司作为保险人应当依据保险合同的约定负责赔偿。原告唐明玖受伤时向农银人寿公司进行了报案，并于2014年12月17日向被告农银人寿公司提交了理赔申请书，诉讼时效即发生中断，而原告向本院递交诉讼时间为2016年12月5日，其诉讼时效并未经过，故被告称诉讼时效已经经过的辩称理由不能成立，本院依法不予采纳。审理过程中本院依法委托了四川华西法医疗学鉴定中心作出鉴定结论，唐明玖寰椎左侧块粉碎性骨折属于十级伤残。按照保险合同约定，十级伤残属于最低一级伤残等级，其残疾赔偿金给付比例为10%，农银建筑工程施工人员团体意外伤害保险保额为60万元，故被告应当向原告唐明玖支付的残疾赔偿金为6万元（60万元×10%）。对于原告主张的门诊医疗费2198.39元实际由案外人郑某某垫付，非原告实际支出的款项，故对唐明玖的此项诉讼请求本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告农银人寿保险股份有限公司四川分公司于本判决书生效后十五日内向原告唐明玖支付残疾赔偿金6万元；二、驳回原告唐明玖的其他诉讼请求。本案受理费1354元，减半收取677元，由原告唐明玖负担100元，由被告农银人寿保险股份有限公司四川分公司577元，分别向广安市广安区人民法院交纳。上述债务，义务人应于本判决生效后十日内履行完毕，逾期则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院或广安市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出上诉状副本，上诉于四川省广安市中级人民法院。同时依法预交上诉案件诉讼费，逾期未预交又不提出缓交申请的，依法按自动撤回上诉处理。审判员  龙彦羽二〇一七年九月十九日书记员  陈泽霖附：相关法律、法规条款《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。