山西省运城市盐湖区人民法院民 事 判 决 书(2017)晋0802民初2484号原告：潘海军，男。被告：中国平安人寿保险股份有限公司运城中心支公司。委托诉讼代理人：马青，系公司工作人员。原告潘海军与被告中国平安人寿保险股份有限公司运城中心支公司（以下简称平安人寿运城公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年5月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告潘海军、被告平安人寿运城公司的委托诉讼代理人马青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告潘海军向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告按照合同约定理赔原告投保范围内的鑫盛重疾4万元，住院费用56017.62元，住院日额1500元，共计97517.62元；2、被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原被告在2014年1月15日签订一份人身保险合同，合同号码为P33××投保主险，平安鑫盛终身寿险（分红型2012），原告按约定交付了主险附加长险，附加一年期短险，并且逐年按约定支付保险金额。原告2016年12月28日因身体不适去西安西京医院就诊，经诊断原告系1、先天性心脏病；2、部分心内膜垫缺损；3、心功能II级逐入院治疗，住院15天支付医疗费90058.51元。回来后，原告向被告提出理赔，但被告认为根据保险条款及相关法律，歉难给付保险金。原告为此提出诉讼，请求人民法院支持诉请。被告平安人寿运城公司辩称，原被告之间签订人身保险合同属实，但双方在签订合同时，我公司对投保人进行了询问并按照保险法规定履行了明确说明义务，原告本次住院治疗被诊断为先天性心脏病，按照合同的约定，属于我公司的责任免除事项，故应驳回原告诉讼请求。原告为支持其诉请，向本院提交如下证据：1、住院病历、住院清单、出院证明，拟证明原告在中国人民解放军第四军医大学西京医院就诊，被诊断为先天性心脏病、部分心内膜垫缺损、心功能II级。2、收费票据，拟证明原告在中国人民解放军第四军医大学西京医院住院15天，治疗花费90058.51元。3、合作医疗住院补偿凭证，拟证明临猗县新型农村合作医疗管理中心为原告补偿医疗费34040.89元。4、U盘，拟证明原被告签订人身保险合同时，被告对责任免除事项未向原告作出明确说明。被告向本院提交了如下证据：1、投保提示书、人身保险投保书、电子投保确认书，拟证明原告以自己为被保险人在被告投保主险鑫盛12、附加险鑫盛重疾、住院费用B、住院日额07、附加意外13、意外医疗B、豁免重疾C12，被告在原告投保时已经提供保险条款并对保险条款进行了明确说明。2、中国人民解放军第四军医大学西京医院病案首页、住院证、病历记录、超声会诊报告单、心内直视手术记录、超声诊断报告单、出院记录，拟证明原告所患病为先天性心脏病，体现为部分心内膜垫缺损，其手术治疗是对先天性形成的心内膜垫缺损而进行的手术。3、鑫盛重大疾病保险合同条款、住院费用医疗保险B合同条款、住院日额07保险合同条款，拟证明三份合同条款中均将先天性畸形、变形或染色体异常作为责任免除事项，并进行加粗提示。4、疾病分类与代码（修订版），拟证明先天性心脏病属于ICD-10规定的疾病种类，ICD-10作为国际标准也被我国卫生部门等有效采用作为国家标准，并应用于日常的医疗活动中，该标准明确表示先天性心脏病作为先天性畸形、变形或染色体异常的一项。5、理赔决定通知书，拟证明被告于2017年4月18日对原告作出拒赔决定。6、（2015）运中民终字第1164号民事判决书，拟证明先天性心脏病的类似案件保险公司不予赔偿。在审理中，本院组织当事人进行了质证，对原告提交的证据被告质证认为，对证据1、2、3的真实性均无异议，但认为原告提供的病历中明确显示原告患有的是先天性心脏病，其部分心内膜垫缺损属于先天性心脏病的一种，后续所做的心内膜垫损矫治术也是为治疗先天性心脏病而做的手术，收费票据和补偿凭证与本案无关。对证据4有异议，认为电话录音来源不合法，谈话对象并非被告工作人员，且录音内容明确说明先天性疾病保险公司属于免责事项，不予理赔。关于证据4，经当庭播放，根据录音内容不能证实被告对责任免除事项未向其作出明确说明的主张，亦无法证明谈话对象为被告工作人员，且原告未提供其他证据予以佐证，本院对证据4的真实性不予认定。本院对原告提交的证据1、2、3的真实性予以确认。对被告提交的证据，原告质证认为，对证据1、2、3、4、5的真实性无异议，对我患有先天性疾病无异议。但认为被告针对责任免除事项没有进行明确告知，其声称投保时询问就是个手续问题，只是让原告在电子传单和保险回执上签字，原告对合同里面的内容完全不知情。对证据6有异议，认为判决书没有加盖运城市中级人民法院印章，不能作为定案依据。关于证据6，被告提供的（2015）运中民终字第1164号民事判决书没有加盖运城市中级人民法院印章，未能证明其来源，本院对其真实性不予认定。本院对被告提交的证据1、2、3、4、5的真实性予以确认。本院经审理认定事实如下：2014年1月14日，原告作为投保人，并以本人作为被保险人在被告投有一份合同编号为P33××的保险单，成立及生效时间为2014年1月15日00:00。保险内容为：1、投保主险鑫盛12（996），保险期间终身，基本保险金额/份数/档次50000元；2、附加长险（1）鑫盛重疾（940），保险期间终身，基本保险金额/份数/档次40000元；（2）豁免重疾C12（1103），保险期间30年；3、附加一年期短险（1）住院费用B（508），基本保险金额/份数/档次2份含可选；（2）住院日额07（516），基本保险金额/份数/档次10份；（3）附加意外13（551），基本保险金额/份数/档次100000元；（4）意外医疗B（528），基本保险金额/份数/档次20000元。同时查明，原告于2016年12月26日在中国人民解放军第四军医大学西京医院门诊就诊，被诊断为先天性心脏病：过渡型心内膜垫缺损，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，于2016年12月28日入中国人民解放军第四军医大学西京医院心血管外科二病区科住院治疗，于2017年1月13日出院，出院诊断为先天性心脏病，部分心内膜垫缺损，心功能II级。原告确诊天数1天，住院天数16天。住院期间，原告于2017年1月3日在全麻胸腔镜下行部分心内膜垫缺损矫治术。原告花费医疗费90058.51元，经临猗县新型农村合作医疗管理中心住院补偿支付34040.89元另查明，2014年1月14日，被告向原告出具了一份中国平安人寿保险股份有限公司人身保险（个人渠道）投保提示书，并明确告知:中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品的条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解。原告在投保提示书投保人签名处签字确认。2014年1月14日，关于中国平安人寿保险股份有限公司人身保险投保书（电子版）08款询问事项是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史时，在B项心血管的疾病，例如：高血压、冠心病、先天性心脏病等，经被告询问，原告告知为否。原告在电子投保申请确认书中亲笔抄录:本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性，并在投保人签名处签字确认。再查明，中国平安人寿保险股份有限公司平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款第2.3责任免除因下列情形之一导致被保险人初次发生重大疾病的，被告不承担给付保险金的责任：（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常，且字体进行了加黑加粗。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加住院费用医疗保险（B）条款第2.3责任免除因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，被告不承担给付保险金的责任：（8）先天性畸形、变形和染色体异常，且字体进行了加黑加粗。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加住院日额医疗保险（2007）条款第2.3责任免除因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，被告不承担给付保险金的责任：（8）先天性畸形、变形和染色体异常，且字体进行了加黑加粗。又查明，原告因本次住院治疗向被告提出理赔申请，被告以原告本次事故属于平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险，平安附加住院日额医疗保险（2007），平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2012）条款约定的责任免除事项，于2017年4月18日作出歉难给付保险金的理赔决定通知书，并对原告进行了邮寄送达。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。本案中，原告向被告提交了签字确认的中国平安人寿保险股份有限公司人身保险（个人渠道）投保提示书，中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书，并如期向被告缴纳保险费用，被告向原告出具了加盖印章的书面保单，双方签订的人身保险合同系双方真实意思表示，应当确认为合同有效。庭审中，原告认为其在签订合同时被告对责任免除事项没有进行明确告知，依据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，自合同成立超过两年，被告不得解除合同，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。原告提供了录音资料予以证明原告在签字确认人身保险（个人渠道）投保提示书、电子投保申请确认书时，被告工作人员仅告知其是个手续问题，并没有告知其责任免除一事，但该录音资料不能证明被告对责任免除事项未向原告作出明确说明，亦无法证明谈话对象为被告工作人员，在原告本人已签字确认且未提供其他证据予以佐证，被告对责任免除事项进行字体加黑加粗已尽到足以警示的情形下，本院对其辩解不予采纳。关于原告依据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，主张被告不得解除合同，应承担赔偿或者给付保险金的责任，结合本案，在被告关于责任免除事项明确告知的情形下，不存在合同解除情形，至于被告应否承担赔偿或者给付保险金，应按照双方签订的人身保险合同约定事项进行确认。庭审中，被告认为原告在投保时填写人身保险投保书（电子版）08款询问事项时故意隐瞒病情，被告住院治疗是因患有先天性心脏病，按照双方签订的人身保险合同约定，属于被告责任免除事项。原告于2014年1月14日申请投保，于2016年12月26日在中国人民解放军第四军医大学西京医院进行治疗，时隔近三年，原告对其事先明知患有先天性心脏病予以否认，被告亦未提供证据证明原告在投保时对自己明知患有先天性心脏病进行了隐瞒，本院对被告辩解不予采纳。本案中，由于原告所患为先天性心脏病，依照保险合同约定属于责任免除范围，原告主张要求被告按照合同约定给付保险金于法无据，本院对被告的辩解予以采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条之规定，判决如下：驳回原告潘海军的诉讼请求。案件受理费2238元，减半收取1119元，由原告潘海军负担。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。审判员  杨荣平二〇一七年九月六日书记员  李 洁