上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0110民初19785号原告：祝沛根，男，1937年6月14日出生，汉族，住浙江省慈溪市。原告：吴小招，女，1943年4月6日出生，汉族，住浙江省慈溪市。原告：陈邦海，男，1967年3月4日出生，汉族，住浙江省慈溪市。原告：陈吉玲，女，1993年2月23日出生，汉族，住浙江省慈溪市。上述四原告共同委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科(上海)律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市。法定代表人：孙锟，院长。委托诉讼代理人：李向楠。原告祝沛根、吴小招、陈邦海、陈吉玲诉被告上海交通大学医学院附属新华医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年12月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告祝沛根、吴小招、陈邦海、陈吉玲及其委托代理人孙乐民，被告上海交通大学医学院附属新华医院的委托代理人李向楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告祝沛根、吴小招、陈邦海、陈吉玲向本院提出诉讼请求：1、要求被告上海交通大学医学院附属新华医院按照40%的责任参与度赔偿原告医疗费168,279.30元、住院伙食补助费220元、营养费440元、护理费2100元、误工费4200元、死亡赔偿金1,059,240元、丧葬费35,634元、交通费7868元、住宿费2536元、被扶养人生活费160,100元；2、要求被告全额赔偿精神损害抚慰金50,000元、律师费30,000元。事实和理由：原告祝沛根、吴小招系患者祝迪芬的父母，原告陈邦海系患者祝迪芬的配偶，原告陈邦海与祝迪芬生育一女，即原告陈吉玲。2015年3月25日患者因“风湿性XXX疾病史20余年，反复出现阵发性胸闷”至被告医院就诊，心超检查提示：二尖瓣中度狭窄伴轻度关闭不全，二尖瓣钙化、三尖瓣重度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，主动脉瓣点状钙化，左房血栓待排。4月8日被告将患者收治入院，入院诊断：风湿性XXX疾病；二尖瓣狭窄关闭不全、三尖瓣中重度关闭不全、心功能Ⅲ级，房颤。4月13日被告为患者行二尖瓣置换+三尖瓣成形+房颤射频消融术。4月15日患者出现急性左心衰、肺水肿、大量泡沫痰。4月17日被告医生告知家属患者血小板减少。4月19日血透过程中被告医生告知家属，患者的血压急剧下降，无法撑过2小时。原告无奈要求出院，出院时患者已无生命体征。原告认为，患者心超提示左心房大，无明显阳性体征，无射频消融指证。患者术后心脏出现手术后穿孔出血，导致低心排综合症。患者就诊本为行换瓣手术，被告增加射频消融术为过度医疗。由于被告操作不当，创伤过大，造成患者术后出现低心排综合症，随后出现急性肾功能衰竭，术后6天死亡。患者术后出现低心排等症状后，被告救治不完善，不恰当，患者心衰症状未改善。患者术后未出血，被告仍每天输血治疗，增加心脏负担，且镇静剂使用过量，亦加重病情。被告告知不全，术前被告告知患者手术风险不大且未告知患者有房颤，术后告知手术成功，但患者术后第二天即出现病情变化，最终死亡。被告未提供手术医生射频消融术资质。被告的医疗行为已构成侵权。被告上海交通大学医学院附属新华医院辩称，不完全同意原告的诉请。因根据患者主诉、体征及辅助检查，医方诊断明确。排除手术禁忌后，行二尖瓣置换、三尖瓣成形，房颤射频消融术有指证。并向患者家属说明可能出现的并发症及风险，患者及家属表示理解后签字。手术顺利。患者术后出现低心排、心衰、肺水肿等表现，医方密切观察，处理及时，准确合理。术后并发症不能完全避免，术后出现低心排发生率高，病情严重，死亡率高。诊疗过程符合医疗规范。因被告上海交通大学医学院附属新华医院的医疗行为经上海市医学会医疗过错鉴定，鉴定结论为医方对患者的人身医疗损害等级为一级甲等，医方责任程度为轻微责任。故被告上海交通大学医学院附属新华医院愿意按照鉴定结论确定的轻微责任予以赔偿。对原告提出的医疗费，认可被告出具发票上记载的金额，对于原告提供的当地医保结算单据的真实性不认可；对原告主张的住院伙食补助费、营养费、误工费、丧葬费、精神损害抚慰金，计算标准无异议。护理费，仅认可原告提供的误工费收据上载明的600元；死亡赔偿金、被扶养人生活费，因原告提供的证据难以证明患者祝迪芬系城镇居民，因此应按照2016年度上海市农村居民人均可支配收入及农村居民人均年生活消费性支出等予以确定；交通费，原告提供的证据并非患者治疗期间发生的交通费，不予认可，至于原告称患者出院时安排救护车送回老家发生的费用4000元，无证据予以证明；住宿费，由法院酌定；律师费，对原告提供的发票真实性无异议，由法院依法判决。本案经审理认定事实如下：1、原告祝沛根、吴小招系患者祝迪芬的父母，原告陈邦海系患者祝迪芬的配偶，原告陈邦海与祝迪芬生育一女，即原告陈吉玲。2、2015年3月25日患者祝迪芬在被告医院门诊心超检查提示：二尖瓣中度狭窄伴轻度关闭不全，二尖瓣钙化、三尖瓣重度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，主动脉瓣点状钙化，左房血栓待排。2015年4月8日患者因阵发性胸闷20余年入住被告医院。自诉15年前行二尖瓣扩张术，术后胸闷症状好转。近20年反复出现胸闷、呈阵发性，活动剧烈示感胸闷症状加重，伴有气急，休息后可缓解，静息时不出现。偶伴头晕、心慌、无胸痛、心悸、冷汗、无夜间阵发性呼吸困难、肢体浮肿、少尿等症状。入院后查体：胸廓未见畸形。双肺呼吸音清，无啰音。心率75次/分，律不全，第一心音强弱不等，心间区可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。未及心包摩擦音。初步诊断：风湿性XXX疾病；二尖瓣狭窄关闭不全、三尖瓣中重度关闭不全、心功能Ⅲ级，房颤。4月9日心电图提示TⅢ倒置Ⅱ，aVF低平双相。4月10日冠状动脉CTA示二尖瓣膜区见钙化，左心耳形态欠佳。2015年4月13日患者行二尖瓣置换+三尖瓣成形+房颤射频消融术。术中建立体外循环，降温后阻断上、下腔静脉，切除右心耳。右心房纵行切开。右心房内壁以射频消融钳进行消融，双极射频消融钳行左心房内壁消融。结扎左心耳。见二尖瓣瓣叶增厚，腱索增粗，交界融合，瓣口狭窄伴关闭不全，行二尖瓣置换。三尖瓣瓣环扩大，注水反流明显，行三尖瓣成形术，注水试验未见反流。心内操作完毕后逐步停体外循环，术后返至ICU病房，予抗感染、调整血管活性药物、维持电解质平衡等支持治疗。4月14日输血浆400毫升。4月15日患者出现急性左心衰、肺水肿、氧浓度100%，氧饱和度70-80%左右。气管插管内大量泡沫样痰，给予调整呼吸机参数，加强强心、利尿、镇静治疗，继续输血维持循环稳定。22时24分被告为患者行胸腔穿刺，置入胸腔引流管。4月16日患者心衰无明显改善，气管内有大量泡沫样痰，被告予右侧股动脉放置IABP(球囊反搏)辅助。加强利尿、抗感染、保肝、抑酸、输血等支持治疗。查心脏超声提示二尖瓣替换术后；二尖瓣位机械瓣功能良好。三尖瓣成形术后：启闭可。主动脉瓣轻度关闭不全。左室收缩功能低下，左室舒张功能减退。4月19日10时19分患者出现血压下降，尿量减少(30-60ml/H)急诊肌酐206mmol/L，给予床边行CRRT(连续肾脏替代疗法)。12时22分患者血压下行至70-42mmHg左右，被告予升压治疗效果不佳，向患者家属交代病情。患者家属要求出院，同日患者死亡。在治疗期间，患者花费自理部分医疗费168,279.30元。3、本院曾于2015年9月28日委托上海市黄浦区医学会对被告的医疗行为是否存在医疗过错、等级及责任程度进行鉴定。该医学会于2016年5月26日向法院出具了鉴定报告一份。该报告分析意见：1、根据患者症状、体征及相关检查，医方诊断“风湿性XXX疾病”：二尖瓣狭窄伴关闭不全，三尖瓣中重度关闭不全，心功能Ⅲ级；房颤明确，有手术指证，心脏外科医生在心内直视手术同期行房颤射频消融术不存在资质问题，故同时行二尖瓣置换+三尖瓣成形+房颤消融射频术并不违反诊疗规范，且术前已告知。2、左房大(63mm)并不是直视下房颤射频消融术的禁忌症。3、术后使用镇静剂有助于减轻心脏负荷，镇静剂的使用剂量并未超出说明书所使用的剂量范围。4、术后输注血浆是为了补充失血量，提高胶体渗透压，维持循环稳定，不违反诊疗规范。5、患者系风湿性XXX疾病20余年，曾有二尖瓣球囊扩张手术史，术前超声提示二尖瓣重度狭窄，小左室(LVDd44mm),为术后心衰高危因素，且医方已采取相应措施加以预防(如换25mm人工瓣膜及保留部分后瓣及瓣下组织)，故术后心衰为患者本身疾病发展所致。但医方在治疗过程中存在一定缺陷，表现为术中心肌保护不够完善(主动脉阻断时间为92分钟，停搏液灌注量为1300ml，灌注量偏少)，但患者术后心脏复跳及停体外循环均顺利，故其与患者死亡并不构成因果关系。结论为，本例不属于对患者人身的医疗损害。原告为此次鉴定垫付鉴定费3500元。原告对鉴定意见不服，申请再次鉴定。本院委托上海市医学会就被告对患者的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规；其医疗行为与患者现状有无因果关系及本案病例是否构成医疗损害，被告对患者的诊疗是否存在过错重新进行鉴定。上海市医学会经鉴定，针对被告上海交通大学医学院附属新华医院的分析意见为：1、诊断与手术指证方面：患者阵发性胸闷20余年，2015年3月25日心超检查提示二尖瓣中度狭窄伴轻度关闭不全，二尖瓣钙化。三尖瓣重度关闭不全。主动脉瓣轻度关闭不全，主动脉瓣点状钙化。左房血栓待排。心电图示房颤心律。医方诊断“风湿性XXX疾病：二尖瓣狭窄伴关闭不全，三尖瓣中重度关闭不全，房颤，心功能Ⅲ级”正确。医方行二尖瓣置换+三尖瓣成形术+房颤射频消融术有手术指证。患者术前检查左心房偏大，不是射频消融手术绝对禁忌症。对于左心房直径大于60mm的患者是否可行外科射频消融术，学术界尚有一定争议。医方术前向患者家属告知手术方式及手术风险，患者家属签字同意后手术。2、医方术后为提高胶体渗透压，维持体循环稳定，予输血浆治疗；因患者气管插管，为避免烦躁加重心脏负担，医方予持续镇静治疗。医方治疗符合诊疗常规。3、患者手术时间92分钟，医方予停搏液灌注共2次，总量1300ml，灌注量略偏少，心肌保护不够完善，不能完全排除与术后发生低心排最终死亡有一定因果关系。术后发生低心排的原因很多，主要为患者长期患有XXX疾病，心功能不全，左心室容积偏小，心脏手术自身风险高等，均与术后发生低心排有关。发生低心排后医方给予强心、利尿、护肝、护肾等治疗，但最终因患者基础情况差，抢救未成功。4、医方病历记录不完善，手术记录描述不详细，未描述术后心律情况等，但与患者死亡无因果关系。5、医方手术者是否具备手术资质不属于医疗技术鉴定范畴，请向卫生行政部门查证。结论为，本例属于对患者人身的医疗损害。被告上海交通大学医学院附属新华医院在医疗活动中存在心肌保护不够完善的医疗过错，不排除与患者祝迪芬死亡的人身损害结果有一定因果关系。患者祝迪芬死亡的人身医疗损害等级为一级甲等，医方的责任程度为轻微责任。原告再次垫付鉴定费3500元。4、根据原告提供的慈溪市公安局周巷中心派出所出具的证明，原告祝沛根、吴小招生育了祝华芬、祝文清、祝迪芬。依据原告提供的慈溪市周巷镇湖塘新村村民委员会出具的证明，原告祝沛根、吴小招每人每月政府补贴收入200元，无其他收入。5、根据原告提供的由慈溪市周巷镇人民政府出具的证明确认患者祝迪芬自2012年1月起转为非农业户口。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，被告上海交通大学医学院附属新华医院依据患者早年长期疾病，并依据2015年3月25日所做的心超检查提示二尖瓣中度狭窄伴轻度关闭不全，二尖瓣钙化。三尖瓣重度关闭不全等，诊断患者为“风湿性XXX疾病：二尖瓣狭窄伴关闭不全，三尖瓣中重度关闭不全，房颤，心功能Ⅲ级”系正确的。被告为此行二尖瓣置换+三尖瓣成形术+房颤射频消融术有手术指证。被告方术后为提高胶体渗透压，维持体循环稳定，予输血浆治疗；因患者气管插管，为避免烦躁加重心脏负担，被告给予持续镇静治疗。被告术后采取的措施均符合诊疗常规。但被告在医疗过程中存在手术中给予停搏液灌注2次，灌注量总量略偏少，心肌保护不够完善的过错，且不能完全排除与患者术后发生低心排最终死亡有一定因果关系。参照鉴定报告，患者术后发生低心排的原因很多，除被告医疗行为存在一定过错以外，主要为患者长期患有XXX疾病，心功能不全，左心室容积偏小，心脏手术自身风险高等，均与术后发生低心排有关。因此被告上海交通大学医学院附属新华医院在医疗活动中存在心肌保护不够完善的医疗过错，不排除与患者祝迪芬死亡的人身损害结果有一定因果关系。此外，参照鉴定报告，患者经术前检查左心房偏大，虽不是射频消融手术绝对禁忌症，但对于左心房直径大于60mm的患者是否可行外科射频消融术，学术界尚有一定争议。对此被告作为医方人员应当在一般告知患者及其家属手术方式及手术风险的基础上，更加全面详细的将相关风险及其他可替代医疗方案告知患者或其家属，并征得其书面同意。现被告仅按照普通射频消融术的术前告知内容告知患者，在一定程度上侵犯了患者及家属的知情同意权，因此被告上海交通大学医学院附属新华医院应按照一定的责任参与度承担赔偿责任。医疗费，凭据计算，扣除患者当地医保结算部分，确定为168,279.30元，住院伙食补助费、营养费、误工费、丧葬费、精神损害抚慰金，原、被告对原告主张的赔偿计算标准达成一致意见。护理费，根据住院天数12天，每日80元计算，确定为960元。死亡赔偿金，原告提供的证据证明患者生前系非农业户籍，故原告按照2016年度上海市城镇居民人均可支配收入标准计算，并无不当，可予准许；被扶养人生活费，因原告提供的证据证明原告祝沛根、吴小招生育了包括患者祝迪芬在内的三个子女，且证明原告祝沛根、吴小招除政府补贴外，无其他收入，故祝沛根、吴小招可视为被扶养人。原告提供的有关证据证明患者生前系非农业户籍，故可按照2016年度上海市城镇居民人均消费性支出标准计算，酌情扣除政府补贴，确定为121,700元；交通费，按照患者就医及原告协助患者就医实际发生的交通费及原告处理丧葬事宜、医疗纠纷发生的交通费，酌情确定为2000元；住宿费，按照两名近亲属处理医疗纠纷实际所需，酌情确定为1500元。律师代理费系原告通过司法途径以维护其合法利益所支出的实际费用，考虑到事故责任程度、赔偿标的等因素，酌情确定为10,000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告祝沛根、吴小招、陈邦海、陈吉玲医疗费33,656元、住院伙食补助费44元、营养费88元、护理费192元、家属误工费840元、丧葬费7126.80元、死亡赔偿金211,848元、被扶养人生活费24,340元、交通费400元、住宿费300元、精神损害抚慰金15,000元、律师费10,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费10,362元，减半收取计5181元，由原告祝沛根、吴小招、陈邦海、陈吉玲负担人民币2252元，由被告上海交通大学医学院附属新华医院负担人民币2929元；本案鉴定费人民币7000元，由被告上海交通大学医学院附属新华医院承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  陈海峰二〇一七年一月三日书记员  戴礼朋附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定意见确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。