江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0281民初11053号原告刘君保，男，1986年12月19日生，汉族，住靖江市。委托代理人顾娴汀，江苏常信律师事务所律师。被告永诚财产保险股份有限公司江阴支公司，住所地江阴市人民中路。负责人赵科，该公司总经理。委托代理人曹嫣玲，该公司职员。原告刘君保诉被告永诚财产保险股份有限公司江阴支公司（下称永诚江阴公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年8月15日立案受理后，依法由代理审判员卞钱忠适用简易程序审理，于2016年9月12日、2016年11月3日两次公开开庭进行了审理。原告刘君保的委托代理人顾娴汀，被告永诚江阴公司的委托代理人曹嫣玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘君保诉称：2012年2月28日，永诚江阴公司与刘君保所在单位江苏新扬子造船有限公司（下称新扬子公司）签订“团体人身意外伤害保险”，保险期间自2012年3月1日至2013年2月28日。保险合同约定，在保险期间被保险人因遭受意外伤害而致残疾的，保险人依照约定给付保险金（详见团体意外伤害保险共保协议及附件）。2013年1月23日，刘君保在工作时右眼被油漆溅入受伤，后经泰州市劳动能力鉴定委员会评定为七级伤残。损害发生后，刘君保与永诚江阴公司多次协商赔偿事宜未果。请求法院判令：1、永诚江阴公司支付保险金16万元。2、本案的诉讼费用由永诚江阴公司承担。审理中，刘君保当庭变更第一项诉讼请求，请求判令永诚江阴公司支付保险金8万。被告永诚江阴公司辩称：1、对刘君保所在单位向永诚江阴公司投保的险种及保险期限均无异议。事故发生后，刘君保及其公司均未向永诚江阴公司报案，所以对具体的事实不清楚。根据保险法第26条规定，诉讼时效为两年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。因此本案已经超过了诉讼时效。2、刘君保的该份保单应适用永诚公司团体人身意外伤害保险条款而不适用共保协议理赔条款。若按照共保协议理赔条款，对于刘君保按照工伤标准鉴定7级伤残40%的赔付比例均没有异议，但是按照该保单所附的团体人身意外伤害保险条款，该条款未约定出险后按工伤鉴定伤残等级赔付，而是应按人身保险残疾程度进行伤残鉴定。即使按照工伤鉴定伤残等级，根据条款所附的保险金给付比例表，给付比例也应当是10%。经审理查明：2011年12月，新扬子公司与永诚江阴公司（首席承保人）、永诚财产保险股份有限公司江苏分公司、太平财产保险股份有限公司江阴中心支公司、中国人民人寿保险股份有限公司江阴支公司签订了一份团体意外伤害保险共保协议，共保标的为新扬子公司2012年3月1日至2013年2月28日期间协力工和临时工/厂内合同工的团体意外伤害保险（附加团体意外医疗保险），其中协力工约有10500人，伤残/身故保额40万元/人，附加意外医疗保额5万元/人；临时合同工和厂内合同工约1325人，伤残/身故保额20万元/人，附加意外医疗保额3万元/人。此后，永诚江阴公司于2012年2月28日出具了编号为10xxxx03等11份保单，保险期间均自2012年3月1日起至2013年3月1日止，其中刘君保所在的保单编号为10xxxx03，被保险人总数1074人，伤残/身故保额20万元/人，附加意外医疗保额3万元/人。2013年1月23日15时，刘君保在工作时右眼被油漆溅入受伤。2013年12月26日，靖江市人力资源和社会保障局认定刘君保所受到的伤害为工伤。2014年8月14日，泰州市劳动能力鉴定委员会对刘君保的伤残进行鉴定，评定劳动能力障碍程度为七级。此后，刘君保向靖江市劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，经调解，靖江市劳动人事争议仲裁委员会于2015年5月14日出具靖劳人仲案字[2015]第250号《仲裁调解书》，确认：1、刘君保与新扬子公司于2015年5月14日起解除劳动关系，同时终止双方工伤保险关系；2、新扬子公司于2015年6月20日前支付刘君保一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、鉴定费、停工留薪期工资等共计255000元。今后双方再无任何争议。另查明：根据团体人身意外伤害保险条款所附的人身保险残疾与保险金给付比例表，七级伤残的赔付比例为10%；根据共保协议所附的意外伤害保险合同条款，七级伤残的赔付比例为40%。审理中，本院要求永诚江阴公司提供案涉保险的投保单，但永诚江阴公司未能提供。永诚江阴公司提供了从电脑中打印的保险单抄件。该保险单抄件无法反映出每份保单上被保险雇员的人数、工种及所适用的单项保额，其中6份保险单抄件在特别约定一栏中载明“本保单为共保保险”的字样，其余7份保险单抄件中特别约定一栏未有上述字样。永诚江阴公司陈述：保单是否为共保保单并非以保单上雇员的工种来区分，即使是同一工种，有的适用共保协议，有的却不适用共保协议。具体如何区分，他们也只是看电脑中的保险单抄件是否有特别约定。当初承办该业务的人员已经离职，所以不清楚为何同一公司投保会设置两种理赔条件。上述事实，有保险单、病历、出院记录、工伤认定书、劳动能力鉴定书、仲裁调解书、共保协议、保单抄件及当事人的陈述等在卷予以佐证。本案的争议焦点：一、刘君保的起诉是否超过了诉讼时效；二、案涉保险理赔时应适用共保协议理赔条款还是团体人身意外伤害保险条款。关于第一个争议焦点，本院认为：《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”。案涉事故发生于2013年1月23日。此后，刘君保积极主张权利，先后去申请工伤认定及伤残鉴定。泰州市劳动能力鉴定委员会于2014年8月14日作出伤残鉴定结论。该鉴定结论于刘君保收到通知书后15日正式生效。因此，刘君保于2014年8月底才能最终确认自己受损害的程度，而确认自身损害程度是刘君保提起诉讼的前提条件。因此，刘君保向泰州市劳动能力鉴定委员会申请伤残鉴定的行为可视为导致损害赔偿诉讼时效中断的事由，自鉴定结论正式生效后重新起算诉讼时效。刘君保于2016年8月15日诉至本院，未超过两年的诉讼时效。故对于永诚江阴公司该项抗辩，本院不予支持。关于第二个争议焦点，本院认为：刘君保的理赔应适用共保协议理赔条款，理由如下：1、永诚江阴公司未能向本院提供案涉保险的投保单，也未能提供产生案涉保单的除共保协议之外的其他协议，因此，本院推定案涉保单基于共保协议产生，刘君保作为公司一员理应与其他参保人员一样受该共保协议调整；2、共保协议载明的保险标的为新扬子公司2012年3月1日至2013年2月28日期间协力工和临时工/厂内合同工的团体意外伤害保险，但协议并未约定对于不同工种的员工适用两种不同的理赔方式；3、永诚江阴公司提供的保单抄件并不反映雇员人数、工种及单项保额等详细信息，除抄件外也未有其他证据证明案涉保单不应适用共保协议理赔条款，且对于同一公司的员工为何要设置两种不同理赔方式，永诚江阴公司未能作出合理解释。对此，永诚江阴公司应承担举证不能及解释不能的不利法律后果。综上，永诚江阴公司应按照共保协议向刘君保理赔，即七级伤残的赔付比例为40%。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：永诚财产保险股份有限公司江阴支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内支付给刘君保理赔款8万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1750元（刘君保已预交），由刘君保、永诚财产保险股份有限公司江阴支公司各负担875元，永诚财产保险股份有限公司江阴支公司自本判决发生法律效力之日起10日内直接给付刘君保875元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时,根据上诉请求，按照《诉讼费用交纳办法》规定的标准预交第二审案件受理费，上诉于江苏省无锡市中级人民法院(户名：江苏省无锡市中级人民法院；开户银行:中国工商银行无锡梁溪支行)。代理审判员  卞钱忠二〇一七年一月九日书 记 员  薛 姣本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》：第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的人寿保险公司。第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。