上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0110民初538号原告：孟燕萍，女，1960年7月26日出生，汉族，住上海市杨浦区。原告：孟卫康，男，1962年8月16日出生，汉族，住上海市杨浦区。原告：孟兰凤，女，1942年5月17日出生，汉族，住上海市杨浦区。以上三原告共同委托诉讼代理人：邹合强，上海瀛东律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：孙锟，院长。委托诉讼代理人：李向楠，医院职工。原告孟燕萍、孟卫康、孟兰凤与被告上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孟燕萍、孟卫康及原告孟燕萍、孟卫康、孟兰凤的共同委托诉讼代理人邹合强，被告新华医院的委托诉讼代理人李向楠均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孟燕萍、孟卫康、孟兰凤向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照70%责任比例赔偿原告医疗费40,825.94元、营养费1640元、死亡赔偿金688,506元、丧葬费35,634元、精神损害抚慰金50,000元；2、判令被告全额赔偿原告鉴定费3500元、律师费15,000元。事实和理由：原告孟兰凤与患者胡锦昌系夫妻，原告孟燕萍、孟卫康系双方所生子女。2015年3月20日患者胡锦昌因“直肠肿块”由被告医院肛肠外科收治入院，3月25日被告为患者行“直肠癌根治术(Dixon)”，术后原告骶前引流管出现“消化液样物”，经诊断为“吻合口瘘”，4月18日被告要求患者带管出院。4月27日，患者因引流管残渣多再次入院。4月28日被告为患者行窦道造影，并予引流管退管。4月30日被告安排患者出院。5月4日15时15分，患者因“大便次数增多2日，气喘13小时”再次至被告处急诊，经被告治疗无效后于当晚20时20分死亡。原告认为，被告对肠瘘引流的处理违反诊疗规范。在引流量大的情况下，被告无指证的将引流管退出了2-3cm，退管后2天引流不畅，被告未重视，让患者出院。患者5月4日急诊就诊时，中毒表现明显。被告未结合此前病史，未行盆腔CT等检查，未能及时明确诊断从而进行有效的治疗。患者复诊及时，由于被告治疗不当，对病情疏忽大意，违反诊疗规范，导致患者死亡。即使患方存在送诊延误，也与被告未充分告知有关，且提前送医也无法改变患者死亡的结果。被告的医疗过错导致患者死亡，至少应当承担主要责任。被告新华医院辩称，患者基础疾病多，术后出现吻合口瘘，被告积极处理，术后24天带管出院，定期回院行引流管冲洗，恢复良好。术后33天考虑患者瘘管形成，建议行瘘管造影，造影剂进入肠腔无外溢，予退管1cm固定。患者住院期间引流管通畅，肛门正常排气排便，出院时一般情况佳。患者5月4日就诊时表现为呼吸困难，无腹部不适症状。此前患有帕金森、房颤等基础疾病，脏器功能代偿不全导致患者死亡。患者就诊延迟，就诊时病情已极度恶化，被告医疗行为均符合诊疗规范。上海市医学会鉴定意见确定被告的责任程度为次要责任，被告同意按20%责任参与度承担相应的赔偿责任。对原告主张的各项费用，医疗费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金计算标准均无异议，同意按责承担；鉴定费，无异议；律师费，由法院依法判决。本院经审理认定事实如下：1、2015年3月20日患者胡锦昌因便血至被告处就诊，肠镜检查：直肠占位。病理诊断：(直肠)腺上皮乳头状增生伴高级别上皮内瘤变。2015年3月20日因便血7天住院治疗。现病史：7天前无明显诱因出现便血，呈喷射状，大便成形，2-3次/日，无腹痛腹胀、恶心、呕吐、发热、呕血、黑便、黄染等不适。专科检查：全腹平软，未见疤痕。无压痛，无反跳痛，无肌卫，未及包块。移动性浊音(-)。肠鸣音可闻及，3次/分。肛门指检未及异常，指套无染血。初步诊断：直肠肿块。3月25日在全麻下行直肠癌根治术。术中见：无腹水，肝胆胃胰脾小肠结肠未见明显异常。肿块下缘位于直肠后壁距肛缘4cm处，侵及外膜，大小约4cm×4cm×3cm，绕肠腔1/4周，质硬，尚可推动。肠旁可及肿大淋巴结伴融合成团。根据术前检查及手术探查，决定行直肠癌根治。于骶前放置引流管一根，经腹膜外于左下腹戮孔引出。关闭盆底腹膜。吻合口于腹膜外盆腔内。缝合乙状结肠系膜与侧腹膜。逐层关腹。术后抗炎补液等处理。4月7日病理诊断：“直肠”管状腺癌Ⅱ级，浸润至外膜，两侧切端及远端吻合口均未见肿瘤累及，肠周淋巴结(6/12枚)见肿瘤累及，肠系膜淋巴结(0/2枚)及肠系膜根部淋巴结(0/2枚)均未见肿瘤累及。4月15日腹腔引流管内有少量粪渣成分，予持续负压吸引，引流管冲洗治疗。4月18日患者排气排便通畅，无腹部不适，予带管出院。2015年4月27日患者因直肠癌术后1月，引流管内粪性成分3周再次于被告处住院治疗。专科检查：全腹平软，腹部见陈旧性手术瘢痕，左侧腹部见引流管，引流袋内见灰褐色液体。无压痛，无反跳痛，无肌卫，未及包块。移动性浊音(-)。肠鸣音可闻及，3次/分。诊断：直肠癌术后吻合口瘘。同日行窦道造影检查，造影剂进入直肠肠腔内，局部见一直径约3mm窦道。予引流管退管并固定。4月30日出院。5月4日15：15患者因反复气促13小时大便次数增多2天就诊被告医院急诊。查体：心率137次/分，血压109/38mmHg，氧饱和度86%。双肺呼吸音清，腹平软，无压痛。诊断：气促待查，房颤，肺部感染，肠道感染，直肠癌术后。予告病危，药物抢救治疗。20：20抢救无效，宣告临床死亡。患者治疗期间，医疗费自费部分共计花费40,825.94元。2、2015年8月11日，上海市卫生和计划生育委员会委托上海市杨浦区医学会对被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗事故；若构成医疗事故，其事故等级和事故的责任程度进行鉴定，该医学会于2015年12月17日出具医疗事故技术鉴定书，分析意见为：1、患者直肠癌(病理确诊)的临床诊断明确，有明确手术治疗适应征，被告选择直肠癌根治(Dixon)的手术方式恰当。术前准备和采取手术治疗，符合普外科诊疗规范。2、患者直肠癌根治术后出现肠瘘，是目前肠道手术后发生吻合口瘘，在临床上有一定的发生率，属难于完全避免的不良后果。3、2015年4月27日被告考虑患者吻合口瘘住院。病史记载引流管内出现粪样成分3周，估计到吻合口未愈合可能，予窦道造影检查，局部见一直径约3mm窦道。此时，予引流管退管处理的方式与经验欠妥，以及对后期病情变化与疾病的进展存在一定的因果关系。4、2015年4月30日患者出院诊断：直肠癌术后，吻合口瘘。被告在围手术期的管理重视程度不够，患者已出现吻合口瘘的情况下，对疾病的手术风险尚不能排除。且患有帕金森氏综合症、房颤等老年性疾病，此时予以出院，显然对疾病的预后及严重性估计不足，存在过错。5、根据家属陈述反应，5月2日患者病情已有变化，尤其是5月4日凌晨3：00出现胸闷、气促等症状，直至15：15方送患者到被告急诊抢救。这阶段患者的病情变化与进展，家属未能予以足够的重视，亦未能及时送医。患者送至被告处后，终因病情重笃，经抢救无效于5月4日20：20死亡。死亡原因：严重脓毒症，直肠癌根治术后。6、患者的最终死亡是其自身疾病发展演变的结果。但与被告的医疗行为存在一定的因果关系。结论为：1、本例属于医疗事故。2、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者胡锦昌的医疗事故等级为一级甲等。3、本例医疗事故被告的责任程度为次要责任。原告支付鉴定费3500元。3、因原告不认可上述鉴定结论并申请进行医疗损害责任鉴定，2016年8月26日，本院委托上海市医学会对被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2016年12月23日出具鉴定意见，分析说明为：1、患者因便血就诊医方，肠镜病理诊断：(直肠)腺上皮乳头状增生伴高级别上皮内瘤变。被告诊断直肠癌明确，行直肠癌根治术有手术指证，手术方式选择恰当。术后出现吻合瘘为肠道手术不可完全避免的并发症。2、被告过错：①患者4月27日入院复查，此时患者每日引流量为50ml左右，被告行造影检查局部见一直径约3mm瘘管，无造影剂外溢，予退管处理，退管后3天虽体温平稳，但被告退管后的观察不够严密，住院期间未见引流量纪录。被告对手术区域可能会出现的感染估计不足，出院时对患方告知不充分，与患者此后引流不畅发生感染有一定因果关系；②患者5月4日因气促13小时、大便次数增多2天就诊，被告未对手术区域进行针对性检查(如盆腔CT等)及处理，以上过错与患者死亡有一定的因果关系。3、患者自身恶性疾病，基础情况差。5月4日就诊时病情恶化、进展迅猛，就诊至死亡仅6小时。经现场询问，患者5月3日即出现瘘口外溢、有臭味、呼吸不畅等情况，患者家属未及时送诊，延误了有效抢救时机，上述因素与患者最终死亡有较大关系。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、被告医院在医疗活动中存在退管后观察及处理不当的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果有一定因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗过错被告承担的责任程度为次要责任。原告再次支付鉴定费3500元。4、审理中，原告提供户籍资料一组，证明患者胡锦昌生前户籍在上海市虹口区虹镇老街XXX弄XXX号，户别为非农业家庭户。原告孟兰凤与患者胡锦昌系夫妻关系，双方共生育两名子女，即本案另外两名原告孟燕萍、孟卫康。胡锦昌父亲胡文祥、母亲韩学英均先于胡锦昌死亡。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，被告对患者直肠癌诊断明确，行直肠癌根治术有手术指证，手术方式选择恰当。术后出现吻合瘘为肠道手术不可完全避免的并发症。但被告引流管退管后观察及处理不当，出院时对患方告知不充分，与患者引流不畅发生感染并最终死亡有一定因果关系。而患者自身恶性疾病，基础情况差，家属延误有效抢救时机等因素，亦与患者最终死亡有较大关系。被告的医疗行为已构成侵权，理应按责承担民事赔偿责任。责任参与度由本院根据医方责任程度为次要责任酌情确定为40%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，凭据确定为40,825.94元；二、营养费，原告主张1640元，被告对此无异议，本院对原告主张予以支持；三、死亡赔偿金，适用2015年度上海市城镇居民可支配收入标准，计算年限为13年，确定为688,506元；四、丧葬费，确定为35,634元；五、精神损害抚慰金，根据损害后果及被告责任程度，酌情确定应向原告赔偿的金额为20,000元；六、鉴定费，凭据确定为3500元，此款被告应全额赔偿；七、律师费，系原告通过司法途径以维护其合法利益所支出的实际费用，考虑到责任程度、赔偿标的等因素，酌情确定为8000元，由被告新华医院承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十四条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：一、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孟燕萍、孟卫康、孟兰凤医疗费16,330.38元；二、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孟燕萍、孟卫康、孟兰凤营养费656元；三、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孟燕萍、孟卫康、孟兰凤死亡赔偿金275,402.40元；四、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孟燕萍、孟卫康、孟兰凤丧葬费14,253.60元；五、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孟燕萍、孟卫康、孟兰凤精神损害抚慰金20,000元；六、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孟燕萍、孟卫康、孟兰凤鉴定费3500元；七、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孟燕萍、孟卫康、孟兰凤律师费8000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9650元，减半收取计4825元，由原告孟燕萍、孟卫康、孟兰凤负担1640元，被告上海交通大学医学院附属新华医院负担3185元。鉴定费3500元，由被告上海交通大学医学院附属新华医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  陈海峰二〇一七年一月二十三日书记员  戴礼朋附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代治疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。