山东省泗水县人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁0831民初2169号原告：刘某某，男，1961年12月16日出生，汉族，住泗水县。委托代理人（特别授权）：孟现祥，山东铭信律师事务所律师。被告：某某保险公司，住所地，济宁市。统一社会信用代码735^……负责人：赵某某，总经理。委托代理人（特别授权）：张宗鹏，山东恒正律师事务所律师。原告刘某某与被告某某保险公司（以下简称某某保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员马晓荃独任审判于2016年9月30日公开开庭进行了审理，原告刘某某及其委托代理人孟现祥，被告某某保险公司的委托代理人张宗鹏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘某某诉讼请求：请求人民法院依法判令被告向原告支付保险理赔款人民币36160元，案件受理费及其他相关费用由被告承担。事实及理由：2014年12月3日，我在被告处投保个人人身意外伤害保险一份。意外伤害保险金额40000元，附加意外医疗保险金10000元，附加住院津贴每天30元。投保后，我于2015年9月25日因意外致右上肢毁损伤，行离断术，已构成6级伤残。事故发生后，被告仅支付了部分赔偿金，要求被告赔付剩余赔偿金36160元。被告某某保险公司辩称：一、我公司已经按照双方保险合同的约定如约支付了相关的赔偿款14380元，现原告起诉我公司没有事实和法律依据。根据双方签订的保险合同约定，原告于2014年12月3日在被告处购买了保费为100元的个人人身意外伤害保险一份，保险期间为2014年12月6日到2015年12月6日。该保险合同所适用的条款即《中国太平洋保险财产保险股份有限公司家庭人身意外伤害保险（2013）版条款》，该条款第八条第五项明确约定：“保险事故发生时，根据保险人的《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表》（2008版），按被保险人保险事故发生时从事的职业类别计算意外伤害保险金额，二类职业案保险金额的80%计算”，根据《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表》（2008版）的规定，农民的职业类别属于第二类职业。本案中，原告的职业属第二类职业，被告按照保险合同约定计算其保险理赔款并且已经支付，被告履行完了相关赔付义务，原告起诉被告无事实和法律依据，依法应当驳回其诉讼请求。二、涉案保险卡是一个开放式的简易保险合同，投保人在激活该卡时根据网站设定的投保流程去阅读该险种的具体说明内容，每进行下一个步骤，保险公司均已经预留出一定的阅读时间，阅读完成后并确认“同意接受条款”才能激活该卡，否则无法承担电子保单，该网站显示的保险合同内容即为《中国太平洋保险财产保险股份有限公司家庭人身意外伤害保险（2013）版条款》，而且涉案保险卡背面明确说明：一旦激活成功，即表示同意保险合同内容，保险合同同时成立；本卡激活成功后即视为本公司签发的保险单，本公司在本卡激活成功后将根据约定承担保险责任。因此应当认定保险人已经通过卡片背面的说明和激活保险卡的整个网上流程向投保人履行了保险条款以及相关保险责任中减轻保险人责任的条款的明确说明和提示义务，该条款系有效条款。综上所述，被告保险公司已经按照保险合同的约定实际支付了原告相关保险理赔款，而且对于保险合同条款以及减轻或者免除保险人责任的条款均尽到明确说明和提示义务，因此原告对被告的起诉无事实和法律依据，应当依法驳回其诉讼请求。经审理，本院认定，原告于2014年12月3日在被告处投保了保费为100元的个人人身意外伤害保险一份（卡号为KAAF1400645567），投保期限为一年，自2014年12月6日0时起至2015年12月6日0时止。投保的险种为个人人身意外伤害保险保额4万元，附加按职业类别调整保险金额保险，附加意外医疗1万元，附加意外伤害住院津贴保险30元每天。意外住院津贴每人单次住院给付天数不超过30天，累计30天为限。意外医疗保障：每人每次事故扣100元，免赔额后按照80%比例给付，意外住院津贴保障每次事故免3天。医疗和住院津贴保险以满额赔付，保险条款第八条第二项规定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额、被保险人事故发生时的职业类别对应的比例及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。投保后，2015年9月25日，原告刘某某在往花生脱壳机中用手送花生时，操作不慎致其右上肢被铰到机器里，被花生脱壳机绞伤右上肢，原告受伤后，被送往泗水县红十字急救中心治疗，经诊断为右上肢毁损伤。2015年11月12日，原告刘某某委托济宁正诚法医司法鉴定所参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对其伤残程度进行鉴定，鉴定为刘某某右上肢毁损伤，行前臂肘关节离断术，构成Ⅵ级伤残。后原告依据其向投保的个人人身意外伤害保险向被告索赔，被告按照第二类职业类别仅向原告赔付医疗费1万元，住院津贴540元，残疾保险金3840元，共计14380元。原告对该理赔数额不予认可，要求被告按照投保时的第一类职业类别赔付，双方协商未果，原告诉至本院。另查明，人身保险保险单登记被保险人职业类别为一类，保险条款第八条第五项约定，一类职业按保险金额的100%计算。庭审后，被告保险公司申请对原告刘某某的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定。本院委托济宁市中医院司法鉴定所对刘某某的伤情进行了重新鉴定，经鉴定，刘某某右上肢多发损伤经截肢术治疗后，遗留肘关节以远缺如构成人身保险伤残评定标准5级伤残。本院认为，我国保险法规定，订立保险合同，应当协商一致，除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。原告刘某某与被告签订保险卡单，并按规定缴纳了保险费用，双方形成了保险合同关系，该合同对双方当事人具有法律约束力，双方当事人均应按照保险合同的约定履行各自的义务。保险事故发生后，被告亦应当按照合同约定承担保险责任。故原告的请求，理由正当，本院予以支持。关于原告的职业类别问题，本院认为保险合同作为一种格式合同，法律对其订立和履行有特别的规定。《保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。所谓的明确说明，应当是投保人对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容以及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明确该条款的真实含义和法律后果。本案中原告刘某某向被告投保时，其初衷和本意是为了日后发生伤残的意外情况时，能够得到一定的保险补偿。作为保险人的被告有义务和权力审查和询问其身份及具体职业情况，同时保险人有告知其不如实登记和说明其真实身份会给其带来不利的法律后果的义务。但在诉讼中，被告没有提交有力证据证明其向刘某某履行了上述告知说明和审查询问的义务。同时，被告也没有证据证明刘某某在投保时故意隐瞒其真实身份的事实，故应以投保单登记的一类职业比例及伤残五级比例进行赔付。赔付金额应为40000元×100%×60%即24000元，因被告已支付3840元，故被告应向原告赔付人身意外残疾保险金20160元。故依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条的规定，判决如下：被告某某保险公司于本判决生效后十日内向原告刘某某赔付人身意外残疾保险金20160元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币704元，减半收取为人民币352元，由原告负担156元，被告负担196元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员  马晓荃二〇一七年一月二十日书记员  王 晓