云南省昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2016）云0112民初4420号原告：李家信，男，汉族，1951年6月18日生，云南省昆明市人，现住云南省昆明市宜良县。委托代理人：王娟、王莹莹，云南凌云律师事务所律师，特别授权代理。被告：云南省肿瘤医院。地址：昆明市人民西路174号。组织机构代码证：43120182-4。法定代表人：黄云超，职务：院长。委托代理人：曾睿智，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。委托代理人:栗明，男，汉族，1975年3月26日生，现住昆明市五华区。原告李家信与被告云南省肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月29日立案受理后，依法委托昆明法医院司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，后依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告李家信及其委托代理人王娟、王莹莹，被告云南省肿瘤医院的委托代理人曾睿智到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李家信向本院提出诉讼请求1、被告赔偿原告医疗费64164元、换袋费用144000元、住院伙食补助费12800元、营养费219000元、护理费43800元、误工费146280元、残疾赔偿金269004.6元、被抚养人生活费74235元、交通费5000元，以上共计244570.9元，由被告承担25%;同时被告赔偿原告鉴定费16500元及精神损害抚慰金20000元，合计281070.9元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2014年4月29日，原告到被告处就诊，诊断为直肠腺癌。医生建议住院进行放疗，然后进行手术。放疗结束后原告于2014年6月18日出院。2014年7月7日，原告再次住院，原定于2014年7月17日在全麻下行直肠癌根治术。术前被告未告知原告口服缓泻剂。术后原告腹痛难忍，在原告术后肠道一直未通气且腹痛的情况下，未查找原因，竟让原告于7月31日出院。原告出院后病情不断恶化，8月2日在当地医院行CT检查，诊断为肠梗阻。原告于8月4日再次到被告处住院，于8月6日在全麻下行肠粘连分离术+肠切除吻合术+盆底腹膜重建术，原告于8月26日出院。后原告又出现肛门部位疼痛、腹疼腹胀、尿痛，诊断为尿路感染多次在被告处住院，并于2015年3月13日在全麻下行小肠肠段切除术+膀胱修补术+输尿管支架植入术。被告在原告手术前未严格进行肠道准备，术后未及时查找肠道未通气的原因，导致原告部分小肠被切除。同时原告已告知医生肛门部位疼痛难忍，但医生轻信系直肠肿瘤所致，最终导致膀胱瘘及尿道损伤。原告认为被告的医疗行为存在过错，与原告目前的损害后果之间存在因果关系，故现原告诉至法院。被告云南省肿瘤医院辩称，原告经诊断确诊为直肠癌，在被告处行直肠癌根治术，术后出现肠梗阻以及后期出现小肠瘘等症状。被告在为原告行直肠癌根治术没有任何过错，原告的肠梗阻是出现在术前，并且肠梗阻是属于腹部手术并发症，在出现肠梗阻后被告对原告进行了多次治疗。综上，请求法院依法判决。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。被告对原告提交的下列证据存在异议：一、证明二份，欲证明原告于1993年至今一直居住在宜良县蓬莱大道蓬莱小区，该居住地为城镇，原告的残疾赔偿金按城镇标准计算。经质证，被告对该组证据不予认可。二、鉴定意见书二本，欲证明原告构成五级伤残，大部分丧失劳动能力，应依法获得被抚养人生活费。经质证，被告对该组证据的合法性及关联性不予认可，认为该鉴定系原告单方委托的，伤残等级鉴定依据不足，故劳动能力鉴定亦缺乏依据。三、医疗费发票九份（二份原件、7份复印件）、证明二份、常住人口登记卡一份、鉴定意见书一本、鉴定费发票八份、租赁合同一份、组织机构代码一份、餐饮服务许可证一份、税务登记证一份，欲证明：1、原告支付医疗费64164元；2、原告的女儿于2010年4月15日出生，被告应支付被抚养人生活费；3、原告支付医疗过错鉴定费12900元、伤残等级鉴定费600元、丧失劳动能力鉴定费600元、亲子鉴定费2400元及后期治疗费鉴定费790元。经质证，被告对医疗费发票的真实性予以认可，但只认可2014年8月4日至2014年8月26日的医疗费与本案的关联性，其余医疗费认为与本案无关；对证明不予认可；对于常住人口登记卡的真实性予以认可，关联性不予认可；对鉴定意见书的真实性予以认可；对昆明法医院的三份鉴定费发票予以认可，对其余鉴定费发票不予认可；对租赁合同不予认可；对组织机构代码、餐饮服务许可证、税务登记证的真实性予以认可，关联性不予认可。四、宜良县福泰医院病情证明书一份、云南省肿瘤医院造口、伤口门诊治疗收费单一份及门诊收费收据三份，欲证明：1、原告在宜良县福泰医院造瘘口换药及更换造口袋的费用为每次140元；在被告处造瘘口换药及更换造口袋的费用为290元；2、原告每月支付造瘘口袋1000元。经质证，被告对该组证据不予认可五、原告申请证人杨元昌出庭作证。证人陈述：宜良县匡远镇滇江火锅店登记的业主是证人，该火锅店是证人和李家信合伙开的。证人和李家信于2011年10月18日租地，火锅店于2011年12月30日开张，地点在匡远镇段官村。2012年10月7日，证人将火锅店转给原告一人经营，转让费是103000元，原告每年再给证人40000元。2015年11月18日，原告又将火锅店转给其他人经营。经质证，原告对证人证言予以认可。被告对证人证言不予认可。被告未向本院提交证据。本院在审理过程中，根据原告的申请，依法委托昆明法医院司法鉴定中心就云南省肿瘤医院为李家信提供的医疗行为是否存在过错》若存在，该过错与李家信目前的损害后果（小肠切除、小肠瘘、膀胱修补、输尿管损伤）之间是否存在因果关系及责任比例进行鉴定。鉴定中心受理后出具昆明法医院司法鉴定中心【2015】LC法鉴字第3749号鉴定意见书。经质证，原告对该份鉴定书予以认可。被告对该份鉴定书的真实性予以认可。为查明案件事实，本院依法通知【2016】LC鉴字第2909号鉴定意见书、【2015】LC法鉴字第3749号鉴定意见书、云南正大【2016】临床鉴字第10631号鉴定意见书、云南正大【2016】临床鉴字第10889号鉴定意见书的鉴定人出庭作证。经质证，原告对【2016】LC鉴字第2909号鉴定意见书鉴定人的陈述不予认可，认为鉴定人没有考虑个体差异；原告曾使用普通的造瘘口袋，但是出现了感染，李家信才询问被告医生，医生推荐李家信使用目前的造瘘口袋。原告对【2015】LC法鉴字第3749号鉴定意见书鉴定人的陈述予以认可，但认为原告需要加强营养、出院后也需要护理。原告对云南正大【2016】临床鉴字第10631号鉴定意见书、云南正大【2016】临床鉴字第10889号鉴定意见书鉴定人的陈述予以认可。被告对【2016】LC鉴字第2909号鉴定意见书鉴定人的陈述予以认可；对【2015】LC法鉴字第3749号鉴定意见书鉴定人关于原告的尿路感染系被告的过错导致的不予认可，认为原告的尿路感染是慢性感染，被告考虑系原告肿瘤复发和放化疗引起的。被告对云南正大【2016】临床鉴字第10631号鉴定意见书、云南正大【2016】临床鉴字第10889号鉴定意见书鉴定人的陈述不予认可，认为原告在2015年3月的治疗后没有出现骶前瘘的情况。对于上述争议的证据，本院认为，对于原告提交的证据一及证人证言，能够相互印证证明原告在被告处治疗前已在城镇生活及工作的事实，故本院对该事实予以确认。对于原告提交的证据二以及鉴定人的陈述，其中对于云南正大【2016】临床鉴字第10631号鉴定意见书及鉴定人的陈述，因鉴定人已当庭表示根据原告的活体检查，原告仍然存在骶前瘘的情形，且根据原告于2015年4月7日在被告处治疗时的出院诊断，原告存在膀胱瘘，即原告在2015年3月13日行“膀胱修补术”后仍存在膀胱瘘的情形，鉴定人亦认为是依据原告的膀胱瘘对原告进行的伤残评定，故鉴定程序合法，依据充分，本院对该份鉴定意见书及鉴定人的陈述予以确认；对于云南正大【2016】临床鉴字第10889号鉴定意见书及鉴定人的陈述，根据鉴定的陈述，由于现目前并没有关于丧失劳动能力程度的统一标准，且现亦不能说明鉴定人使用的标准存在错误，故本院对其真实性予以确认。对于原告提交的证据三、证据四，因形式、来源合法，内容真实，故本院对其真实性予以确认。对于【2016】LC鉴字第2909号鉴定意见书鉴定人的陈述，虽然鉴定人认为造瘘口袋是根据目前的物价水平进行的鉴定，但依据原告于2016年7月6日在被告处治疗的医疗费用，本院对原告认为其系根据被告的推荐购买造口袋的主张予以采信，即本院根据原告实际使用的造口袋的价格计算原告的后期医疗费用。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年4月29日，原告因“大便带血，伴肛门坠胀4月余”入住被告大肠癌科，入院诊断为：直肠癌。入院后行相关检查，直肠活检后病理回报示：（直肠活检）腺癌，明确诊断为直肠腺癌。放射科会诊意见为：有术前放疗指征，可予直肠后三野普通放疗。原告于2014年5月15日开始行同期放化疗，完成同期放化疗后，原告于2014年6月18日出院。2014年7月7日，原告因“直肠腺癌放化疗3周”第二次入住被告大肠癌科。入院完善相关检查后，被告于2014年7月16日对原告行“直肠癌根治术”。原告于2014年7月30日出院。2014年8月4日，原告因“直肠癌术后15日，大便未解3日”第三次入住被告大肠癌科。CT示：1、直肠癌术后，最下腹造瘘口通畅，骶前软组织增厚，粘连邻近小肠；2、腹部小肠明显扩张积气、积液，多为小肠低位不全性梗阻；3、纵膈及腹膜后淋巴结显示；双肺下叶条索影，右侧胸膜线状增厚；4、冠状动脉、腹主动脉、髂动脉、脾动脉壁钙化；5、脂肪肝；6、脑、心外形、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、前列腺CT平扫未见确切异常。被告于2014年8月6日对原告在全麻下行“严重肠粘连分离术+肠切除吻合术+盆底腹膜重建术”。入院查体：一般情况可，生命体征平稳，腹膨隆，中上腹见1约16cm纵行手术疤痕，肝脾未触及。8月5日11时39分呕吐一次，为胃内容物，量约500ml。下午经数字胃肠及DR检查后考虑小肠梗阻。8月6日7时40分再次呕吐，为胃内容物，量约1000ml。10时30分给留置胃管及胃肠减压。13时22分手术治疗。术中见腹腔有约2000ml呈淡黄色腹水，小肠与腹壁、后腹膜有4处粘连严重，在盆底处有约2000ml淡黄色腹水，小肠与腹壁、后腹膜有4处粘连严重，在盆底处小肠返折梗阻。游离粘连，骨盆处小肠返折，有直径3cm破口，肠内容物量有2000ml呈淡蓝色，肠壁颜色变黑，行肠切除吻合术。盆底腹膜处有4×3cm死腔，盆底腹膜缺损不能修补，行微孔补片修补，手术顺利。术后诊断为：直肠癌术后；小肠绞窄性肠梗阻；感染中毒性休克。被告给予控制感染对症支持治疗。原告于2014年8月26日出院，医疗费45493.96元，其中个人支付部分为8474.16元。2014年9月11日，原告因“直肠癌术后近2月伴腹部胀痛1周”第四次入住被告大肠癌科。入院诊断为：1、不完全性肠梗阻；2、直肠中低分化腺癌。经尿培养及多次尿液检验后诊断为尿路感染，给予会诊及抗感染对症支持治疗。原告于2014年9月30日要求自动出院，医疗费为25146.58元，其中个人支付部分为5029.68元。2014年11月26日，原告因“直肠癌术后5个月，尿频尿痛3月”第五次入住被告泌尿外科。入院诊断为：1、泌尿道感染；2、直肠恶性肿瘤。住院期间反复给予尿液检验及抗感染治疗。原告于2014年12月11日出院，出院诊断为：1、尿路感染；2、直肠癌术后。医疗费为14776.41元，其中个人支付部分为7843.81元。2015年3月9日，原告因“直肠癌术后7个月，小便带渣1周”第六次入住被告大肠癌科。3月12日行数字胃肠膀胱及静脉肾盂造影检查示：膀胱充盈良好，膀胱后壁局限毛糙并见造影剂向外溢出并成条片状改变随量增多回肠显示，另可见造影剂向骶前条状显示，考虑“小肠、膀胱、骶前瘘”。被告于3月13日对原告在全麻下行“小肠肠段切除术+膀胱修补术+输尿管支架植入术”。原告于2015年3月30日出院，医疗费51900.82元，其中个人支付部分为21582.09元。2015年4月7日，原告因“直肠癌术后复发1月，进食困难1周”第七次入住被告大肠癌科。入院诊断为：1、直肠癌术后复发；2、膀胱瘘；3、小肠瘘。被告给予相关对症支持治疗。原告于2015年4月17日出院，支付医疗费16404.21元,其中个人支付部分为3842.96元。2015年4月27日，原告因“直肠癌术后复发2月，进食困难1周”第八次入住被告大肠癌科，入院行相关治疗后于2015年5月5日出院。医疗费为1092.73元，其中个人支付部分为455.99元。2015年6月16日，原告因“直肠癌术后复发2月余”第九次入住被告结直肠外科，被告完善相关检查后，原告于2015年6月26日出院。医疗费为3708.69元，其中个人支付部分为936.26元。本案在审理过程中，根据原告的申请，本院依法委托昆明法医院司法鉴定中心就云南省肿瘤医院为李家信提供的医疗行为是否存在过错？若存在，该过错与李家信目前的损害后果（小肠切除、小肠瘘、膀胱修补、输尿管损伤）之间是否存在因果关系及责任比例进行鉴定。鉴定中心受理后出具昆明法医院司法鉴定中心【2015】LC法鉴字第3749号鉴定意见书，其中分析说明载明：1、李家信于2014年4月29日在被告处确诊“直肠腺癌”，给予放、化疗治疗；7月16日给予“直肠癌根治术”；7月24日步不全性肠梗阻，给予胃肠减压对症支持治疗；7月28日肠道通气，腹部体征无明显异常；8月4日因“不全性肠梗阻”再次住院治疗；8月5日早晨护理记录显示呕吐，下午经检查考虑为“小肠梗阻”；8月4日及8月5日病历资料未见腹部体征、病情变化及相关处理记录；8月6日早晨再次呕吐后给予胃肠减压，手术治疗。李家信自2014年8月4日“不全性肠梗阻”入院至2014年8月6日胃肠减压、手术前，被告没有对腹部体征、病情变化及时观察处理存在过错，该过错与李家信绞窄性肠梗阻及小肠切除吻合之间存在因果关系。2、李家信于2014年9月及11月因“腹部胀痛”及“尿频、尿急、尿痛”两次住院，诊断为泌尿道感染。2015年3月因“小便带渣”再次住院，经检查考虑为“小肠、膀胱、骶前瘘”，给予手术治疗，术中见盆底肿瘤复发，侵犯小肠、膀胱，给予受侵小肠肠段切除，修补膀胱及左右输尿管支架植入术。术后病理检查未见肿瘤组织，根据病理资料不能排除李家信因绞窄性肠梗阻腹腔感染导致尿路感染并长期感染导致小肠、膀胱、骶前瘘。云南省肿瘤医院在李家信2014年8月4日“不全性肠梗阻”入院至2014年8月6日胃肠减压、手术前没有对其腹部体征、病情变化及时观察处理的过错与李家信尿路感染及小肠、膀胱、骶前瘘，膀胱修补、输尿管支架植入术之间存在因果关系。3、云南省肿瘤医院虽然在李家信2014年8月4日“不全性肠梗阻”入院至8月6日胃肠减压、手术前没有对其腹部体征、病情变化观察处理，但8月6日给予胃肠减压及手术治疗，而粘连性肠梗阻是腹部手术后常见并发症，术中小肠与周围组织粘连严重，分离难度较大，腹腔感染难以避免，所以云南省肿瘤医院医疗行为过错与绞窄性肠梗阻，肠切除吻合，尿路感染及小肠、膀胱、骶前瘘，膀胱修补，输尿管支架植入术之间存在间接因果关系，责任比例25%。鉴定结论为：1、云南省肿瘤医院为李家信提供的医疗行为存在过错。2、云南省肿瘤医院为李家信提供的医疗行为过错与绞窄性肠梗阻，肠切除，尿路感染，小肠、膀胱、骶前瘘，膀胱修补，输尿管支架植入术之间存在间接因果关系。3、云南省肿瘤医院为李家信提供的医疗行为过错责任比例为25%。原告支付鉴定费12900元。庭审中，鉴定人陈述：1、鉴定书中指出的“李家信自2014年8月4日至2014年8月6日胃肠减压、手术前，云南省肿瘤医院没有对腹部体征、病情变化及时观察处理与李家信绞窄性肠梗阻及小肠切除存在因果关系”是指原告在2014年8月4日入住被告处之前已经出现肠梗阻，但被告对原告观察不足，在8月4日、8月5日的病历中没有对腹部体征的记录，包括腹部按压疼痛感、肠鸣音的观察。原告在2014年8月4日入院时是不全性肠梗阻，由于被告观察不及时导致发展为绞窄性肠梗阻。绞窄性肠梗阻是最严重的肠梗阻，会导致肠道血运不足，肠道出现部分坏死，故最终要进行小肠切除。如果被告及时观察及治疗（治疗方式为胃肠减压，若胃肠减压无效则要进行肠梗阻手术），一定程度上可以避免绞窄性肠梗阻。被告于8月4日、8月5日对原告进行能量的对症治疗，但不是针对不完全性肠梗阻的治疗。被告于8月6日对原告进行胃肠减压，故进行胃肠减压的时间晚了。2、鉴定书中载明的“云南省肿瘤医院在李家信自2014年8月4日至2014年8月6日胃肠减压前，没有对其腹部体征、病情变化及时观察处理与李家信尿路感染及小肠、膀胱、骶前瘘，膀胱修补、输尿管支架植入术之间存在因果关系”是指原告在2014年8月4日已经出现尿路感染。2014年8月6日对原告进行手术治疗时，原告的尿路感染已经很严重，这不排除慢性感染的可能性（即不排除慢性感染是手术治疗不及时导致的可能性）。正是由于被告在8月4日、8月5日没有对原告的腹部体征、病情变化进行观察和处理导致腹腔感染，腹腔感染导致尿路感染，最终导致进行膀胱修补及输尿管支架植入术。3、鉴定意见最终认为被告承担25%的责任比例是因为粘连性肠梗阻是直肠癌根治术最常见的并发症，并且李家信术中小肠就周围组织粘连严重，李家信的手术范围也较大，因此分离难度较大，故鉴定意见给出25%的责任比例。3、李家信的情况在手术期间是需要护理的，出院后可以自理。同时，李家信在2015年3月行小肠肠段切除、修补膀胱及左右输尿管支架植入术后，已经没有骶前瘘的情况。4、对于是否需要加强营养的问题，存在个体差异。同时，根据原告的申请，本院依法委托昆明法医院司法鉴定中心对原告的后期医疗费进行评估。鉴定中心出具昆明法医院司法鉴定中心【2016】LC鉴字第2909号鉴定意见书，鉴定意见为：李家信肠造瘘口换药及造口袋更换费用综合评定每月约需人民币450元。原告支付鉴定费790元。庭审中，鉴定人陈述：1、李家信术后遗留的右下腹造瘘口和左下腹造瘘口是终身携带的。2、由于病历中未记载切除小肠的长度，故鉴定人不清楚。3、对于原告的后期医疗费，是根据目前的物价水平评估的造瘘口换药及更换造口袋的费用，按照1-3天更换一次，每个袋子15元的标准计算，每个月为450元；原告在本案中主张的造瘘口袋是目前市面上最好的材料。2016年2月22日，原告委托云南正大法医司法鉴定中心对原告伤情进行伤残等级鉴定，鉴定中心于2016年2月22日出具云南正大【2016】临床鉴字第10631号鉴定意见书，鉴定意见为：李家信的伤残等级评定为五级。同时，原告委托该鉴定中心对原告丧失劳动能力程度进行鉴定评估。鉴定中心出具云南正大【2016】临床鉴字第10889号鉴定意见书，鉴定意见为：李家信为大部分丧失劳动能力。原告支付上述鉴定费共计1200元。针对云南正大【2016】临床鉴字第10631号鉴定意见书，鉴定人陈述：1、原告于2015年3月9日在被告处住院时诊断出尿路感染。2015年3月12日的造影显示骶前条状，诊断为骶前瘘。鉴定人于2016年2月22日对原告进行活体检查时，发现原告的骶前瘘仍然存在。2、骶前瘘的诊断依据是造影和活体检查。骶前瘘的治疗只能通过手术，外部用药没有效。3、鉴定意见认为原告是五级伤残的依据是云南省高级人民法院《人身损害致伤程度鉴定标准》表11.尿道的尿道瘘。尿道瘘包含尿液不是通过尿道排出，且不能修复。原告是由于膀胱问题引起的尿道瘘，因此原告的性质和尿道楼的性质是一样的，因此鉴定意见是参照尿道瘘的伤残等级进行的评定。针对云南正大【2016】临床鉴字第10889号鉴定意见书，鉴定人陈述：关于丧失劳动能力的评定，由于2006年和2014年颁布的国家标准中，均没有明确的参照，因此鉴定人是依据《劳动能力鉴定标准应用指南》进行的鉴定。根据该标准，丧失劳动能力的程度与伤残等级是相对应的。1-4级伤残对应完全丧失劳动能力，5-6及伤残对应大部分丧失劳动能力，7-10级伤残对应部分丧失劳动能力。鉴定中心没有对于劳动能力鉴定的统一标准，亦无法根据原告的自身情况判断原告丧失劳动能力的程度。根据昆明法医院司法鉴定中心【2016】LC鉴字第2909号鉴定意见书记载，鉴定中心进行后期医疗费评估时参考了以下病史摘要：原告自2016年6月至2016年8月期间在宜良福泰医院进行换药并更换造口袋，每月6月、7月的费用每月均为1260元，8月的费用为1400元。2016年7月6日，原告在被告处进行治疗，支付医疗费290元。另，原告于2016年6月14日委托云南正大法医司法鉴定中心对李家信与杨琳娜(2010年4月15日生)之间的血缘关系进行鉴定，鉴定意见为：李家信是杨琳娜的生物学父亲。此外，原告在被告处治疗前已在城镇居住、生活年满一年以上。本院认为，本案原告系以被告的医疗行为存在过错向被告主张赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故医疗机构承担赔偿责任的前提包括医疗机构存在过错、具有损害后果以及过错与损害后果存在因果关系。就本案而言，根据昆明法医院司法鉴定中心【2015】LC法鉴字第3749号鉴定意见书及鉴定人的陈述，被告的过错在于原告2014年8月4日入院时，被告在8月4日及8月5日没有对原告的腹部体征、病情变化及时观察处理，具体包括没有对原告进行腹部检查以及肠鸣音的观察，没有采取胃肠减压的治疗方法。根据病历记载，确实没有关于8月4日及8月5日对原告进行腹部检查以及肠鸣音的观察以及采取胃肠减压的记载，故本院对上述事实予以采信。对于因果关系，鉴定意见认为被告的上述过错与原告绞窄性肠梗阻及小肠切除吻合、尿路感染及小肠、膀胱、骶前瘘、膀胱修补、输尿管支架植入术之间存在间接因果关系。对于该意见，本院予以采信，理由如下：1、原告于2014年8月4日入院时为“不全性肠梗阻”，8月6日进行胃肠减压、手术治疗后诊断为“小肠绞窄性肠梗阻”，即原告肠梗阻的病情加重。而被告在8月4日、8月5日确实没有针对原告的不全性肠梗阻进行相应的对症治疗，8月6日针对不全性肠梗阻进行胃肠减压，由此可看出被告在8月4日、8月5日存在对病情观察不及时及未针对不全性肠梗阻进行对症治疗的情形。根据鉴定人的陈述，绞窄性肠梗阻会是较为严重的肠梗阻，且会导致肠道血运不足，肠道出现部分坏死，故最终要进行小肠切除，因此可看出被告的上述过错与原告绞窄性肠梗阻及小肠切除之间确实存在因果关系。2、根据鉴定人的陈述，原告在2014年8月4日已经出现尿路感染。2014年8月6日对原告进行手术治疗时，原告的尿路感染已经很严重。由于腹腔感染会导致尿路感染，而原告最终因尿路感染进行膀胱修补及输尿管支架植入术，故本院对被告的上述过错与原告尿路感染、小肠、膀胱、骶前瘘、膀胱修补、输尿管支架植入术之间存在因果关系的鉴定意见予以采信。至于被告认为原告的尿路感染系癌症复发及放化疗引起的抗辩主张，被告未提交证据证明腹腔感染不会引起尿路感染，故被告的上述抗辩并不能因此而排除被告的上述过错与原告的尿路感染、小肠、膀胱、骶前瘘、膀胱修补、输尿管支架植入术之间存在因果关系，故本院对被告的上述抗辩不予采信。对于因果关系的大小，鉴定意见认为粘连性肠梗阻系直肠癌根治术常见并发症，腹腔感染难以避免；而结合病历来看，被告于2014年8月6日已对原告进行胃肠减压，结合手术记录，原告的小肠与腹壁、后腹膜有4处粘连严重，故原告自身的病情应是造成其腹腔感染的主要原因，故本院对鉴定意见予以采信，即被告的医疗过错与原告绞窄性肠梗阻、肠切除吻合、尿路感染及小肠、膀胱、骶前瘘，膀胱修补，输尿管支架植入术之间存在间接因果关系。对于原告的损害后果，根据云南正大【2016】临床鉴字第10631号鉴定意见书，原告的伤残等级为五级伤残。被告虽认为原告在进行“膀胱修补、输尿管支架植入术”后原告已经没有骶前瘘的情形，但根据原告术后于2015年4月7日入住被告的入院诊断来看，原告存在膀胱瘘、小肠瘘，且根据鉴定人2016年6月22日的活体检查，鉴定人亦认为原告仍然存在骶前瘘，故本院认为鉴定依据充分，本院对五级伤残的鉴定意见予以采信。对于被告承担责任的比例，结合鉴定意见，本院判令被告对原告的损失承担25%的赔偿责任。对于原告的损失数额。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”故对于原告主张的医疗费，由于被告系原告在2014年8月4日入院的治疗中存在过错，且该过错与原告绞窄性肠梗阻、小肠切除、尿路感染以及小肠、膀胱、骶前瘘，膀胱修补、输尿管支架植入术之间均存在因果关系，而原告自2014年9月11日起至2015年6月26日止的六次住院均是针对上述损害后果，故本院对原告自2014年8月4日至2015年6月26日期间产生的医疗费予以确认，结合原告主张的个人支付部分金额，本院确认医疗费为48164.95元。对于原告主张的换袋费用，实质属于后期医疗费的范畴，原告依据其自2016年6月至2016年8月期间在宜良福泰医院进行换药并更换造口袋的费用认为每月造瘘口换药及造口袋更换费用为1000元，但根据昆明法医院司法鉴定中心【2016】LC鉴字第2909号鉴定意见书以及鉴定人的陈述，原告主张的费用是根据目前市场最好的造瘘口袋费用进行主张的。但由于原告2016年7月6日在被告处换药费用是290元，故根据鉴定人的意见，按每月3次的标准，本院确定每月费用为870元；计算自2017年至2020年共4年的费用，共41760元。至于之后的造瘘口换药及造口袋更换费用，由于时间跨度较长，尚未实际产生，考虑到药品价格的变动等因素，本院不予处理，原告可在实际产生后予以主张。对于原告主张的住院伙食补助费，因原告自2014年8月4日至2015年6月26日期间共住院105天，每天按照100元的标准计算，共计10500元。对于原告主张的营养费，原告虽未提交其需加强营养的医嘱，但鉴于原告的病情，本院酌情按照每天60元的标准计算原告住院期间的营养费，即6300元。对于原告主张的护理费，考虑到原告的病情以及多次进行手术的事实，本院认为原告住院期间需要护理。由于原告未提交护理人员的收入，故本院按照2015年云南省城镇居民人均可支配收入26373元的标准计算105天，即护理费为7692.12元（26373÷12个月÷30天×105天）。对于原告主张的误工费，由于原告虽举证证明其是经营餐饮，但由于其未提交证据证明其近三年的平均收入，故本院参照2015年云南省住宿和餐饮业在岗职工平均工资33595元的标准计算误工费。对于误工期，由于原告自2014年8月4日至2015年6月26日期间持续进行治疗，故本院计算上述326天的误工费共计30005.4元（33595元÷365天×326天）。对于原告主张的残疾赔偿金，因原告系五级伤残，且原告在被告处治疗时已在城镇居住生活满一年以上，故根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”的规定，本院按照2015年云南省城镇居民人均可支配收入26373元的标准计算；因原告定残时年满64周岁，故残疾赔偿金为253180.8元。对于原告主张的被抚养人生活费，鉴于原告的伤残等级，本院对丧失劳动能力鉴定的鉴定意见予以采信。同时，根据原告提交的鉴定书，本院确认原告于杨琳娜系父女关系。因原告定残时杨琳娜已年满5周岁，故结合原告丧失劳动能力的程度，按照2015年云南省城镇居民人均全年消费性支出17675元的标准计算13年，被抚养人生活费为68932.5元。同时，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知（法发〔2010〕23号）第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”的规定，上述被抚养人生活费记入残疾赔偿金。对于原告主张的交通费，鉴于原告在治疗期间确实会产生必要的交通费，故本院酌情支持2000元。对于原告主张的鉴定费，本院对原告支付医疗过错鉴定、伤残等级鉴定、丧失劳动能力鉴定的鉴定费14100元予以确认；对于原告主张的血缘关系鉴定费用，因与被告的过错无关，故本院不予确认。对于原告主张的精神损害抚慰金，结合原告的损害后果以及被告的过错本院酌情支持5000元。综上，原告的经济损失包括：医疗费48164.95元、后期医疗费41760元、住院伙食补助费10500元、营养费6300元、护理费7692.12元、误工费30005.4元、残疾赔偿金322113.3元、交通费2000元，以上共计468535.77元，由被告承担25%，即117133.94元。此外，被告还应承担精神损害抚慰金5000元、鉴定费14100元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：一、被告云南省肿瘤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李家信各项损失共计136233.94元。二、驳回原告李家信的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5516元（原告已预交），由原告李家信承担2500元，由被告云南省肿瘤医院承担3016元（此款与上述款项一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  吴 娴人民陪审员  李玉明人民陪审员  吴锡莲二〇一七年一月六日书 记 员  坝绍莉温晓兰