湖北省武汉市江汉区人民法院民 事 判 决 书(2015)鄂江汉民一初字第01404号原告：陈某1，男，2015年2月25日出生，汉族，住址武汉市蔡甸区，法定代理人：陈某2（原告之父），男，1980年12月13日出生，汉族，住址同上。法定代理人：王某（原告之母），女，1992年3月6日出生，汉族，住址同上。原告委托诉讼代理人：叶鹏，湖北诺亚律师事务所律师。被告：华中科技大学同济医学院附属协和医院，住所地武汉市江汉区解放大道****号。法定代表人：王国斌，院长。委托诉讼代理人：王建强，湖北忠三律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈雾晴，湖北忠三律师事务所律师。原告陈某1（以下简称原告）诉被告华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月30日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人陈某2、王某及原告委托诉讼代理人叶鹏，被告的委托诉讼代理人沈雾晴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失共计267381元（医疗费70862元，护理费81692.50元，营养费5475元，住院伙食补助费2385元，交通费、住宿费14453元，精神抚慰金25000元，后期治疗费56689元，鉴定费6525元，鉴定人出庭费4300元）；2、本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：2015年2月25日2时许，原告之母王某因先兆临产到被告就诊，门诊诊断为“孕2产0孕+周头位先兆临产，胎膜早破”收入院。入院检查示：宫高35cm，腹围103cm，胎心145bpm，可及宫缩，内诊宫颈管消退80%，宫口容一指，先露—2，决定行阴道试产，在病房住院观察待产，至8时25分转入产房分娩室，10时55分向家属告知肩难产持续性枕横位，胎儿窘迫需助产或手术终止妊娠可能，家属在临产记录上签署同意。但被告未采取手术终止妊娠施行“剖宫产术”，至11时38分胎头娩出，11时40分胎肩膀娩出。新生儿记录中：阿氏评分4-7分体重4675克，立长52cm，总结臂丛神经损伤。原告出生后转入被告儿科治疗，入院诊断为“高危儿、缺氧缺血性脑病、臂丛神经损伤”，经抢救治疗10日后，原告于2015年3月12日出院。后辗转多地治疗至今。现原告认为被告的医护人员未尽到基本的注意义务，未及时行剖宫产术终止妊娠，导致原告缺氧缺血性脑病、臂丛神经损伤的严重后果，故诉至本院提出上述诉讼请求。被告辩称，本案已经相应机关进行鉴定，被告对原告的诊疗行为符合医疗常规，被告不应承担赔偿责任。对于法院委托的鉴定，虽然被告持有异议，但尊重鉴定的意见，被告应承担轻微责任。对原告主张的各项赔偿费用，因原告没有进行伤情鉴定，故部分赔偿费用没有依据，请求法院依法裁判。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷作证。本院经审理认定事实如下：2015年2月25日2时许，原告之母王某因“停经39+周，自觉下腹胀痛伴随引导流液1小时余”到被告（西区）待产，9时35分宫口开全，11时30分胎儿娩出。胎儿娩出时右侧上臂肌张力消失，后诊断为臂丛神经损伤。当日原告转入被告儿科住院治疗至2015年3月12日，被告完善了相关检查，并给予抗感染、止血、护脑等治疗，并请求手外科及康复科会诊和行康复治疗。诊断为高危儿、臂丛神经损伤，缺氧缺血性脑损伤、头颅血肿、左颏下皮下结节。其后，原告因臂丛神经损伤多次到各地医院就医，住院治疗至今。本案件受理后，原告申请对被告医疗行为是否存在过错；如存在过错与原告损害后果的因果关系；医疗过错参与度进行鉴定，同时对原告的伤情进行鉴定。本院委托法大法庭科学技术鉴定研究室进行鉴定，该所于2017年1月19日作出法大[2016]第1438号司法鉴定意见书，鉴定的分析说明部分载明，1、关于医方对陈某1之母王某的医疗行为的评价，王某怀孕后虽然建立了围产期保健手册，但产检地点不固定，其入院前第一次产检日期为2015年2月4日，距离入院20天时间，由于王某缺乏孕晚期连续的产检，不利于医方掌握其胎儿发育情况，给其分娩带来风险。王某急诊入院时已进入产程，有规律的宫缩，宫口开1指，并且胎膜已破，阴道流液，此种情况下，医方没有对其进行B超检查是因客观条件所限。医方根据入院时王某的宫高、腹围推算胎儿体重，没有提示巨大儿。但实际上王某分娩出一体重4675克的男婴，属于巨大儿。分析医方未能在分娩前准确估计胎儿体重，要求是王某入院前20天无产检资料，目前临床上没有能准确评估胎儿体重的方法以及王某急诊入院丧失B超检查条件等客观因素所致。观察王某第Ⅰ产程，胎方位虽为枕横位或枕后位，但产程进展较为顺利，历时8小时35分宫口全开，没有出现产程停滞、潜伏期过长的问题。期间，医方将王某异常枕位、胎儿偏大的情况及可能的风险与其件数进行沟通，在严密观察下（胎心监护、检测产程进展）继续试产的处置是可以的。王某第Ⅱ产程在宫口全开后1小时20分时，出现了宫缩乏力，胎儿为持续枕横位，医方一方面告知产妇家属风险，另一方面给产妇使用催产素促进宫缩，缩短产程。宫口开全2小时后，在会阴侧切下，胎头免除，但孩子后肩娩出困难，出现肩难产，医方给予行肩难产助产术，一男婴出生。纵观第Ⅱ产程，医方在发现王宫缩乏力、持续性枕横位、胎儿考虑偏大的情况下，仍采用促进经阴分娩的手段，没有立即剖宫产结束妊娠，处置上没有选择对产妇和胎儿风险可能相对较小的剖宫方式结束分娩。2、关于医方对陈某1实施医疗行为的评价。王某肩难产，医方急请新生儿科及麻醉师医师会诊、抢救新生儿，新生儿陈某1出生后阿氏评分4分，有新生儿窒息，医方给予吸氧等处置，新生儿5分钟有好转，阿氏评分7分。原告出生体重4675克，枕部有一约7×7cm产瘤，右臂呈软瘫状。医方快速转新生儿科治疗。陈某1转入儿科后，医方完善了相关检查，并给予抗感染、止血、护脑等治疗，确诊了陈某1右臂丛神经损伤，并请求手外科及康复科会诊和行康复治疗。医方在对陈某1的诊治上未见有明显的违反常规之处。3、医方的医疗不当行为与陈某1目前不良后果之间的因果关系分析及责任程度评价。陈某1出生后被诊断患有：1、新生儿窒息；2、右侧臂丛神经损伤；3、新生儿缺氧缺血性脑损伤、颅内出血；4、产瘤；5、面部挤压伤等征，经积极治疗，其病情大部分治愈，现遗留臂丛神经损伤，以下臂丛为重，右上肢活动功能障碍。根据现有材料，法医分析陈某1出生后的不良后果与其系巨大儿密切相关。正常分娩时胎头多以枕横位衔接，胎儿能否正常分娩，胎头的内旋转机理十分重要。影响分娩机转的因素很多，但主要是产力、产道、胎儿三大因素不能相互适应的结果。如果盆骨正常，但胎儿偏大，相对头盆不称时，则可妨碍胎头内旋转，从而造成宫缩乏力。枕横位及枕后位时，由于胎头俯屈不良，不能以枕下前卤径而以枕额径入盆，使胎儿通过产道的径线增大，阻力增加。故产程明显延长，尤其活跃期后进展缓慢，不利胎头下降，难产机会明显增加。再者由于产程延长，胎儿在盆底受压时间较长，增加了缺氧机会，使新生儿窒息率增加，甚至发生颅内出血，新生儿缺血缺氧性脑病。陈某1系巨大儿，医方在王某第Ⅱ产程中没有及时选择对产妇和胎儿风险相对较小的剖宫产方式结束分娩，存在一定的不当之处，与陈某1出生不良后果的发生有一定的因果关系。当然以剖宫产方式娩出巨大儿绝非安全，亦存在一定胎儿及母体损伤的风险。此外，受王某产检不规范以及客观条件限制，导致其腹中胎儿不能准确评估。综上分析，考虑医方的医疗不当行为在陈某1出生时不良后果中的责任程度为次要责任较为适宜。鉴定意见为：被告在发现王某宫缩乏力、持续性枕横位、胎儿考虑偏大的情况下，仍是采用促进经阴分娩的手段，没有立即剖宫产结束妊娠，处置上没有选择对产妇和胎儿风险可能相对较小的剖宫方式结束分娩，存在一定的不当之处。医方的处置不当之处与陈某1出生不良后果的发生有一定的因果关系，考虑此医疗不当行为在陈某1出生时不良后果中的责任程度以次要责任较为适宜。原告申请了鉴定人出庭接受质询，法大法庭科学技术鉴定研究室的袁法医出庭，针对原、被告双方的疑问进行了答复。陈述称，临产前B超检查并非必须，考虑到产妇胎膜早破，入院时腹部不规律宫缩已不适合做B超检查。B超不是判断胎儿大小的唯一方法，通过宫高、腹围也可以推算胎儿宫内大小。没有指标可以精确推算胎儿的体重。产妇在胎儿出生前20余天没有密集产检，增加了医疗的风险和不确定性。虽然产妇入院时没有行急诊剖宫产的指征，但需要密切观察，在出现持续枕横位时，应更加积极的处理。巨大儿分娩本身就存在很大的风险，医院需要采用最佳的方式接产，但不能保证万无一失。没有及时选择剖宫产对陈某1发生的后果有一定的因果关系，但需要综合考虑参与度。在产程中并无暴力助产，故认为陈某1目前出现臂丛神经损伤主要是宫缩推的力量导致。针对原告目前伤情的评定，鉴定人认为原告鉴定时1岁余，臂丛神经损伤情况不稳定，故评残不符合时间，因此原告并未申请对伤残等级、后续治疗费、护理时间等进行进一步鉴定。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及第五十七条“医务人员在诊治活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。现经相关司法鉴定，被告对原告的诊疗过程中存在一定的不当之处，其处置不当与陈某1出生的不良后果有一定的因果关系，考虑此医疗不当行为在陈某1出生时不良后果中的责任程度以次要责任为宜，综合本案中原告受损害的原因力大小、损伤程度等因素，本院确定原告应对损害承担40%的赔偿责任为宜。对于原告在本案中提出的损失赔偿项目及金额，本院依法认定如下：1医疗费，原告提交的有病例和票据本院予以确认。原告之母王某在被告处生产发生的费用并非原告的损失。对2015年6月和10月两次在复旦大学附属儿童医院住院，在鉴定意见中亦记载出院诊断为臂丛神经损伤，故本院确认其与本案关联系，予以支持。其余住院费用被告无异议，本院予以确认。对于门诊费用复旦大学附属儿童医院2015年6月15日及2015年10月19日以及复旦华山医院2016年5月9日费用有门诊病历相作证，本院予以确认。对于2017年2月27日在复旦华山医院发生的费用以及同日在复旦大学附属儿童医院发生的费用虽然原告未提交门诊病历，但发票中记载的为手外科诊断，肌电图等检查与次日原告在复旦大学附属儿童医院住院相结合，本院对上述门诊费用予以确认。医疗费合计为69589.41元。2、护理费，原告护理时间并未经相应鉴定机构进行鉴定确认，而原告本身年幼，需要父母照顾，所有无法直接认定护理时间。现本院认定原告住院期间需要护理，住院时间为48天，计算为32677÷365×48=4297.25元。对其余时间的护理费，原告可以在取得相应证据后，另行主张；3、营养费，原告并未就营养期进行鉴定，考虑到原告病情，本院认定原告住院期间需要加强营养，计算为15×48=720元，对其余时间的营养费，原告亦可在取得相应证据后另行主张；4、住院伙食补助费，原告要求计算三人住院伙食补助费无法律依据，本院认定为原告一人，计算为15×48=720元；5、交通费、住所费，考虑到原告为就医，往返于上海多次，且在上海住院治疗，故根据原告提交的票据，本院酌情认定为12000元；6、后期治疗费，原告按照目前花费医疗费的数额，平均后估算2年的治疗费用，没有法律依据，本院不予支持。原告可以在治疗实际发生后，向被告据实主张，或进行相应鉴定后，再次向被告主张。7、鉴定费，根据票据认定为13050元（该费用，原、被告各垫付6525元）；8、鉴定人出庭费，根据票据认定为4300元。以上1-8项共计104676.66元，由被告赔偿40%即41870.66元。8、精神抚慰金，虽然原告目前没有进行伤情鉴定，无法准确确认其原告的受损害的程度，但是考虑到原告目前的伤情结合原告受伤原因，本院酌情先行给予10000元。待原告进行伤情鉴定后，若确定实际所受精神损害超过此金额，原告可以另行主张。被告支付了鉴定费6525元，该部分款项作为被告已垫付款项从赔偿款项中予以扣除，故被告还应赔偿45345.66元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告华中科技大学同济医学院附属协和医院本判决生效之日起十日内向原告陈某1赔偿各项损失共计45345.66元；二、驳回原告陈某1的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。减半收取案件受理费362元，其它诉讼费用40元，共计402元，由原告陈某1负担242元，被告华中科技大学同济医学院附属协和医院负担160元（该款原告已垫付，由被告华中科技大学同济医学院附属协和医院负担部分于本判决生效之日起十日内给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判员 马 佳二〇一七年九月二十日书记员 何仕伟