上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0115民初67369号原告陈寿年，男，1974年6月30日生，汉族，住上海市普陀区。委托代理人李明，北京市京大律师事务所上海分所律师。被告天安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市浦东新区。负责人周敏。委托代理人范敦冶，男。委托代理人林高雄，男。原告陈寿年与被告天安财产保险股份有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2016年9月14日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员周士钧独任审判，于2016年10月12日公开开庭进行了审理。原告陈寿年的委托代理人李明、被告天安财产保险股份有限公司上海分公司的委托代理人范敦冶到庭参加诉讼。后依法转为普通程序，由审判员周士钧担任审判长，与人民陪审员华文东、乐新祥组成合议庭，于2017年1月16日公开开庭进行了审理。原告陈寿年的委托代理人李明、被告天安财产保险股份有限公司上海分公司的委托代理人林高雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈寿年诉称，原告于2011年3月28日就自家用小轿车在被告处投保了机动车交通事故强制保险和机动车家庭自用汽车保险，被保险人均为原告。原告投保的机动车家庭自用汽车保险的险别为机动车损失险、第三者责任险和不计免赔特约险，保险期间自2011年3月29日零时起至2012年3月28日二十四时止。2011年4月12日，原告驾驶小轿车与案外人吴某某驾驶的电动自行车发生碰撞，导致吴某某受伤，交警部门认定原告承担事故全责。2012年5月15日由上海市浦东新区人民法院作出(2012)浦民一(民)初字第9745号民事判决书，判决被告在交强险范围内承担各项赔偿费用外，还判决原告赔偿案外人吴某某医疗费人民币26,750.58元、住院伙食补助费140元、营养费3,000元、鉴定费1,800元、律师费5,000元，合计人民币36,690.58元，扣除已经预付23,000元，实际给付13,690.58元。该判决经上诉后于2012年9月10日生效。2013年5月26日，上海市浦东新区人民法院就该案的后续治疗费作出(2013)浦民一(民)初字第7376号民事判决书，判决本案原告陈寿年赔偿吴某某医疗费8,092.52元、住院伙食补助费100元、律师费1,000元，以上共计人民币9,192.52元。原告于2016年4月1日向法院执行完结。原告在本次事故保险理赔中，除不在保险范围内的鉴定费1,800元、律师费6,000元、案件受理费1,344.50元由原告自行承担外，医疗费34,843.10元(26,750.88%2B8,092.52)、伙食补助费240元(140%2B100)、营养费3,000元，三项合计38,083.10元属于保险赔偿范围，除被告向法院支付的21,982.92元外，剩余16,100.18元被告应当归还原告。故原告诉至法院，判令被告向原告支付保险垫付款17,900.18元(38,083.10元-被告支付的21,982.92元%2B1,800元鉴定费)并承担本案的诉讼费用。被告天安财产保险股份有限公司上海分公司辩称：对交通事故的发生无异议，两次判决法院对保险公司在医保范围之外的医药费部分要求原告承担责任，所以被告坚持认为非医保部分被告不承担责任。经被告核算，两次医疗费44,843.10元(36,750.88%2B8,092.52)，其中非医保费用25,275.97元，考虑到非医保用药中的国产钢板、国产药品等情况酌情合计扣减非医保部分用药16,100.18元。经审理查明，2011年3月28日，被告签发机动车辆保险单，被保险人为原告，投保车辆为沪ENXXXX雪佛兰轿车，险种为商业第三者责任险(保险金额为200,000元)、不计免赔特约险，保险期间为2011年3月29日零时至2012年3月28日二十四时止。2011年4月12日，原告驾驶小轿车与案外人吴某某驾驶的电动自行车发生碰撞，导致吴某某受伤，交警部门认定原告承担事故全责。2012年5月15日,上海市浦东新区人民法院作出(2012)浦民一(民)初字第9745号民事判决书，判决本案被告在交强险范围内医疗费10,000元、护理费3,000元、伤残赔偿金72,460元、精神损害抚慰金5,000元、误工费9,900元、交通费200元，合计100,560元，判决本案原告赔偿案外人吴某某医疗费26,750.58元、住院伙食补助费140元、营养费3000元、鉴定费1,800元、律师费5,000元，合计36,690.58元，扣除已经预付23,000元，实际给付13,690.58元。该判决经上诉后于2012年9月11日生效。就该案的后续治疗费，2013年5月26日，本院作出(2013)浦民一(民)初字第7376号民事判决书，判决赔付原告吴某某交通费100元，本案原告陈寿年赔偿吴某某医疗费8,092.52元、住院伙食补助费100元、律师费1,000元，以上共计9,192.52元。该判决于2013年7月2日生效。被告于2014年7月8日在商业险内缴纳21,982.92元协助执行。原告于2016年4月1日向本院缴纳24,279.60元。审理中，被告提供事故伤者的医疗费发票合计44,843.10元，证明医疗费中自费及分类自付的用药金额。原告对证据的真实性、合法性没有异议，但是原告认为除了交强险，商业险中投保了不计免赔险，不计免赔是指本由被保险人承担的部分也应当由保险公司承担，所以即使被告列清自费部分、分类自负部分，这些金额也应当由被告承担。发票上所载的支出并未超出标准，不应当予以扣除。即便这部分属于免赔范围，因为在投保的时候没有向原告明确告知，所以不应当对原告产生法律效力。被告的证据并不能证明这些费用是基本医疗保险范围外，所以应当所有医疗费用由被告赔付。此外，原告表对被告提供发票总额为44,843.10元不提异议，且对自费部分金额不提异议，主张由法院计算。本院经核算，被告提供的医疗费发票金额合计为44,843.10元，自费金额24,297.68元、分类自负997.79元。其中自费部分包括内固定材料费23,260.92元。以上事实，有原告提供的机动车行驶证、机动车驾驶证、机动车交通事故责任强制保险单、机动车辆保险单、(2013)浦民一(民)初字第7376号民事判决书、(2012)浦民一(民)初字第9745号民事判决书、交付执行款凭证，被告提供的医疗费发票、保险条款及当事人陈述在案佐证。本院认为，原告与被告之间的保险合同系双方真实意思表示，依法成立并生效。首先，关于原告的诉讼请求是否已过诉讼时效。依据《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定，商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年。而诉讼时效期间应从被保险人向受害人履行民事赔偿义务之日起计算。本案中原告系在2016年4月1日才向案外人吴某某履行完毕其赔偿义务，故原告要求被告支付保险金的请求未超过法律规定的二年诉讼时效期间。其次，关于医疗费金额，因被告已提供发票佐证，本院确认医疗发票金额为44,843.10元，包含自费金额24,297.68元、分类自负997.79元。分类自负项目997.79元属医保范围，被告理应赔付。因保险条款中明确规定，保险人按照国家基本医疗保险标准核定赔偿金额，该约定有效，故原告对于非医保部分医疗费的主张本院不予支持，但因自费部分有涉及治疗所需的内固定支出23,260.92元，根据上海市医疗保险办公室沪医保办(2009)102号文，脊柱以外其他部位治疗发生的骨内固定材料费用，医保支付最高标准为每人次10,000元，因内固定系受害人因本次事故而发生的直接的、必要的费用，本院依据上述文件规定，结合保险公司对医药费核定的通行做法，本院对内固定确认超过医保支付的10,000元以上的部分金额13,260.92元，判令被告应按50%的比例赔付计6,630.46元。对其余自费部分1,036.76元,应予扣除。此外，原告投保了不计免赔特约险，不计免赔应是指应当由被保险人自行承担的免赔金额部分，保险人负责赔偿，该险种系独立的险种，原告在投保时理应知晓，故对原告的辩称本院不予采信。故就医疗费部分，扣除在交强险内已经赔付的医疗费10,000元，被告应赔付金额为27,175.88元。最后，伙食补助费240元、营养费3,000元均属于商业险赔付范围，被告理应赔付。鉴定费1,800系为查明受害人伤情支出的必要、合理费用，被告应当在商业险范围赔付。综上所述，被告应当赔付原告保险金32,215.88元，被告在(2013)浦民一(民)初字第7376号一案中已协助执行缴纳了21,982.92元，应予以扣除。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、第六十五条的规定，判决如下：被告天安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告陈寿年保险金10,232.96元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费202元，由原告陈寿年负担85元，被告天安财产保险股份有限公司上海分公司负担117元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审 判 长  周士钧人民陪审员  乐新祥人民陪审员  华文东二〇一七年一月二十五日书 记 员  赵 燕附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。