上海市徐汇区人民法院民 事 判 决 书（2015）徐民一(民)初字第4328号原告：吴宝成，女，1951年8月1日出生，汉族，住上海市闵行区。原告：韦玉琴，女，1921年6月9日出生，汉族，住上海市闵行区。原告：范隽韬，男，1979年7月10日出生，汉族，住上海市闵行区。三原告共同委托诉讼代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。三原告共同委托诉讼代理人：徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。被告：上海市第六人民医院，住所地上海市徐汇区。法定代表人：贾伟平，院长。委托诉讼代理人：沈潜，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈成良，上海市康正律师事务所律师。原告范某某与被告上海市第六人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序于2015年8月20日公开开��进行了审理。审理中，范某某于2016年4月21日因膀胱恶性肿瘤疾病死亡，故由其继承人吴宝成、韦玉琴、范隽韬作为诉讼权利义务继受者以原告身份参加本案诉讼。本案于2016年12月19日再次公开开庭进行了审理。原告吴宝成、范隽韬及三原告共同委托诉讼代理人栾晓丽，被告上海市第六人民医院的委托诉讼代理人沈潜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吴宝成、韦玉琴、范隽韬向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告方医疗费93,453.90元、住院伙食补助费1,240元、营养费6,080元、护理费7,320元、残疾赔偿金405,535元、交通费2,000元，合计515,628.90元的70%计360,940.23元及精神损害抚慰金25,000元、律师服务费10,000元；2、本案诉讼费及鉴定费由被告负担。事实和理由：患者范某某平素身体尚健康。2011年7月7日因排尿不适而至被告处就诊，7月9日盆腔CT检查诊断提示：膀胱癌；附见双侧腹股沟区多发淋巴结肿大。被告给予口服药物治疗。同年7月14日，被告将患者收治入泌尿外科，告知予保守治疗。7月18日在腰麻下为患者实施膀胱癌电切术，手术记录记载：见膀胱左侧壁1.5×1.5cm粗蒂广基菜花样肿瘤，此肿瘤右侧2cm处一黄豆大小肿瘤，将肿瘤及周边0.8-1cm正常组织一同切除，深及深肌层。7月20日病理诊断：(膀胱)：浸润性乳头状尿路上皮癌，高级别，部分区域为浸润性乳头状癌。2011年7月20日患者出院，被告嘱三个月复诊一次，如出现新增生物再考虑手术切除全膀胱。出院后，被告为患者行膀胱灌注化疗，开始每周一次，一个月后改为两周一次，共进行12次。2012年1月20日，患者第二次复查时，膀胱镜下见输尿管间嵴近右侧开口处见乳头状新生物、膀胱底部粘膜隆起，均取活检。同年2月2日患者以膀胱癌诊断再次入住被告处。2月3日CT检查示：膀胱壁不规则增厚，结合病理，膀胱癌可能性大；左侧腹股沟区淋巴结稍肿大。2月6日术前讨论：患者浸润性膀胱癌，并有淋巴结转移可能，故而行腹腔镜下膀胱全切术+回肠代膀胱术。2月8日患者在全麻下接受了上述手术。2月16日术后病理诊断：(膀胱)浸润性尿路上皮癌。(前列腺)微小型前列腺癌。术后2月16日上午，患者仍然腹痛，且腹胀如鼓，皮薄发亮，被告给予间隔拆线，由于腹内压力大，遂造成部分伤口缝合处崩裂，肠子流出并有出血。紧急行腹部CT平扫及普外科会诊，诊断：全膀胱切除术后，肠梗阻，切口裂开。当日下午，被告为患者实施腹腔探查术+肠道松解术，在缝合处予数根钢丝加固。术后予以抗感染、支持疗法，引流。2月25日腹部平片示肠梗阻。下腹部CT检查影像学诊断：膀胱肿瘤、双侧输尿管置管术后改变；前腹壁与小肠肠管分界不清���小肠积液扩张，考虑术后肠粘连梗阻可能。请结合临床及进一步治疗；右中下腹肠管管腔狭窄，远端肠管管腔扩张，肠扭转待排，请结合临床。2月27日伤口培养：大肠埃希菌。2012年3月27日患者伤后刚愈合即出院。住院期间，患者多次询问被告医生是否需要化疗，均被当场否定，认为患者膀胱、前列腺等均已被切除，不化疗应该没有问题。患者出院一个月后首次至被告处复查，即发现左肾出现积水。2012年5月23日检查报告显示左肾盂分离11mm。此后的治疗过程中，患者左肾积水及肾盂分离越来越严重，其中积水上升至41mm，左肾盂分离增加到31mm，一直以肾盂肾炎予以治疗。期间，患者曾要求被告通过手术治疗改善肾功能，但被告医生称无把握达到治疗效果。2014年2月14日，患者在复旦大学附属肿瘤医院B超检查显示：右侧肾脏大小形态正常，肾内结构清晰，血流分布正常���左肾萎缩，左肾盂分离41mm，肾实质较薄，右侧输尿管上段扩张18mm。2013年9月，患者因时有腹痛并加重而就诊，10月1日被告处急诊时经CT、B超检查，诊断为切口疝导致的肠梗阻，此后亦经常因肠梗阻而就诊。2013年12月，患者曾于被告处CT平扫检查示：左腹股沟多发性肿大淋巴结，但被告并未予以诊断处理。2014年1月23日，患者在被告处行左侧腹股沟淋巴结活检，诊断低分化癌(复旦大学附属肿瘤医院会诊意见符合转移性尿路上皮癌)，2月14日盆腔CT平扫+增强示：左侧腹股沟、左侧髂血管旁肿大淋巴结，考虑为转移。2014年2月8日始，患者定期行全身化疗(GEM+LOHP),共12次，化疗后产生种种反应，手脚一直麻木。2014年2月28日，腹部MR平扫+增强，诊断：肝多发囊肿可能，随访；右侧肾上腺结节，腺瘤可能，随访；左侧肾盂及输尿管积水。腹膜后稍大淋巴结，随访。2015��1月7日，复旦大学附属中山医院彩超检查提示：左肾重度积水；右侧腹壁切口疝。2015年1月8日腹部CT肾脏平扫+增强，诊断：肝内多发囊肿；右肾上腺腺瘤；两肾盂扩张积水，以左肾为著，右侧腹壁疝；核医学检查影像见：左肾GFR9.3ml/min，右肾GFR70.6ml/min，双肾总GFR79.9ml/min。检查结论：左肾基本无灌注、无功能；右肾灌注佳，功能轻中度受损，排泄缓慢。左肾肾小球滤过率明显低于正常范围，右肾肾小球滤过率高于正常范围。患者因癌症的转移，肾积水，腹壁切口疝所致的腹痛、尿不出等不断在医院进行治疗，最终于2016年4月2日死亡。原告方认为，被告在首次诊断患者为膀胱癌时采用电切术治疗违反诊疗规范，在术后已经知道患者为高危性的XXX疾病时未考虑进行根治性膀胱切除术，手术方式未让患者充分知情和选择，与患者癌症的复发存在一定的因果关系；被告为膀胱癌复发的患者行膀胱全切除时，违反诊疗规范及治疗原则，手术范围未包括右侧输尿管远端，也未进行盆腔淋巴结清扫，且未及时进行化疗，不能排除与患者淋巴结癌转移存在因果关系；被告在行左侧输尿管和回肠吻合时处置不当造成患者输尿管远端狭窄，且发现后未加以重视及进行积极处理，导致患者左肾积水和左输尿管扩张，左肾无功需要换肾，右肾功能也中度受损，排泄缓慢；被告在患者二次手术后未密切观察腹胀，造成腹壁全层裂开后手术修复又不到位，导致患者基层缺损，产生腹壁切口疝，且二次手术后肠粘连加重，造成肠梗阻。为此，被告应就患者的人身损害承担医疗损害侵权赔偿责任。上海市第六人民医院辩称，患者所患XXX疾病，被告予以电切术治疗有手术指征，该次手术之所以未行膀胱全切术是出于在缺乏必要性情况下，尽可能保��患者的膀胱。患者因膀胱癌复发而进行二次手术时未清扫盆腔淋巴结符合诊疗规范，且患者后期发生腹股沟淋巴结癌转移，与盆腔淋巴结未清扫无关。膀胱癌全切术后立刻化疗和延期化疗均是可选方案，对患者的预后没有明显不同，当时考虑患者术后身体较弱，故未立即实施化疗，符合诊疗规范。患者因膀胱癌先后两次接受手术，第一次手术后亦接受过化疗，上述整个治疗过程都可能造成患者二次手术后发生肾积水及肾功能损害并不断加重，故其并非是被告的诊疗过错行为所导致。当时被告确曾考虑过针对患者肾积水进行造口术治疗的方案，但由于患者再进行手术难度较大，有很大风险且效果并不一定理想，故被告未予手术治疗。患者二次手术后出现腹胀问题，被告立即实施了相应肠道松解等治疗措施，包括切口疝等均是在现有医学条件下膀胱全切术后的难以避免的并发症，被告不存在过错。被告认为，双方医疗争议业经医学会鉴定，鉴定意见对相关诊疗规范的理解应该高于原告方的理解，故本案应采纳上海市医学会的鉴定意见，被告同意按照10%的责任比例赔偿患者合理的人身伤害损失。本院经审理认定事实如下：涉案患者范某某出生于1949年8月8日，本市非农业家庭户籍，其系原告吴宝成丈夫、原告韦玉琴儿子及原告范隽韬父亲。2011年7月14日患者因“体检发现镜下血尿一月余伴尿酸一周”而入住被告处。查体：神清，双肾区未及明显叩击痛，双输尿管行径未及明显压痛或叩击痛，耻骨上膀胱区未及明显压痛或包块。生殖器检查正常。B超检查为膀胱内占位，大小15×14×13cm。2011年7月8日下腹部CT检查诊断提示：膀胱癌；附见双侧腹股沟区多发淋巴结肿大。7月18日行膀胱癌电切术，术前告知“膀胱肿瘤电切术后仍有复发可能”。术中见膀胱左侧壁1.5×1.5cm粗蒂广基菜花样肿瘤，此肿瘤右侧2cm处一黄豆大小肿瘤，将肿瘤及周边0.8-1cm正常组织一同切除，深及深肌层。术后被告给予抗炎、止血等对症治疗处理。7月20日病理诊断：(膀胱)：浸润性乳头状尿路上皮癌，高级别，部分区域为浸润性乳头状癌。当日患者出院，出院诊断：膀胱癌。出院后患者行膀胱灌注化疗，开始每周一次，一个月后改为二周一次，共进行12次。2012年1月20日，被告为患者行膀胱镜复查，镜下见输尿管间嵴近右侧开口处见乳头状新生物，取活检。膀胱底部粘膜隆起，取活检。病理诊断：(膀胱底部)：尿路上皮异型增生，疑为低级别尿路上皮癌。(输尿管间嵴)：浸润性尿路上皮癌，低级别。同年2月2日患者因“膀胱肿瘤术后复查膀胱新生物”入住被告处。查体：神清，双肾区未及明显叩击痛，双输尿管行径未及明显压痛或叩击痛，耻骨上膀胱区未及明显压痛或包块。生殖器检查正。入院诊断：膀胱癌。2月8日在全麻下行腹腔镜下全膀胱切除+回肠输出道术，术前有关手术风险及并发症中告知“肿瘤复发、转移；损伤周围组织器官；肠粘连、肠梗阻相关并发症等”。2月14日查体见患者腹部膨隆，切口少量渗出。2月16日病理诊断：(膀胱)浸润性尿路上皮癌。(前列腺)微小型前列腺癌，Gleason评分5分。当日上午患者伤口间隔拆线，出现腹胀、恶心呕吐。查体见腹部膨隆，腹部正中切口开裂，有出血，见回肠膨出。当日下午实施腹腔探查术+肠道松解术，术前告知手术风险及并发症包括“再次出现肠梗阻、肠粘连可能”，术中发现原回肠吻合口及回肠输出道未见明显坏死，肠道少量粘连，行肠道松解，将肠道小心归位，缝合腹部。2月25日腹部平片示肠梗阻。下腹部CT检查影像学诊断：1.膀胱肿瘤、双侧输尿管置管术后改变。2.前腹壁与小肠肠管分界不清，小肠积液扩张，考虑术后肠粘连梗阻可能。请结合临床及进一步治疗。3.右中下腹肠管管腔狭窄，远端肠管管腔扩张，肠扭转待排，请结合临床。2月27日伤口培养：大肠埃希菌。2012年3月27日患者出院，出院情况：无腹痛腹胀等不适，无寒颤高热等不适，腹部伤口愈合可，回肠输出道粘膜红润，引流通畅，尿色清。出院后患者门诊随访。期间因肾盂肾炎接受治疗。2012年7月29日CT检查：膀胱术后，右下腹造瘘中，左肾盂、左输尿管积水扩张，请结合临床。2013年12月CT检查：左肾盂、左输尿管扩张积水；左侧腹股沟多发性肿大淋巴结。2014年1月22日至23日患者至被告处行左腹股沟淋巴结活检，病理示低分化癌。2014年2月患者至复旦大学附属肿瘤医院就诊，盆腔CT：左侧腹股沟、左侧���血管旁肿大淋巴结，考虑为转移，请结合临床。病理会诊：左侧腹股沟淋巴结转移性低分化癌，符合转移性尿路上皮癌。同年2月18日起患者定期行全身化疗(GEM+LOHP)，共12次。2015年1月8日患者在复旦大学附属中山医院行肾图示：左肾GFR9.3ml/min，右肾GFR70.6ml/min，双肾总GFR79.9ml/min。检查结论：左肾基本无灌注、无功能；右肾灌注佳，功能轻中度受损，排泄缓慢。左肾肾小球滤过率明显低于正常范围，右肾肾小球滤过率高于正常范围。同日腹部CT：肝内多发囊肿；右肾上腺腺瘤；两肾盂扩张积水，以左肾为著，右侧腹壁疝。3月22日肾功能：尿素：8.5mmol/L(参考值2.9-8.2mmol/L)，肌酐：130umol/L(参考值44-115umol/L。3月27日腹部、盆腔CT：膀胱癌术后改变，左肾盂、输尿管积水伴左肾萎缩，腹膜后淋巴结肿大；肝囊肿，右肾上腺腺瘤可能大；小肠积液伴扩张。���患者范某某认为，被告在2012年2月8日为其进行手术后盲目自信、主治医师未阅看病理报告、未发现膀胱肿瘤癌细胞已转移，从而导致患者未及时进行放化疗治疗，丧失了对癌症转移的最初阶段治疗时机，属误诊误治；手术过程马虎粗糙、存在失误造成患者术后发生切口疝及肠梗阻，之后又发生左肾积水、肾盂肾炎及肾功能障碍等，为此引发双方医疗争议，范某某遂诉至本院。审理中，经本院委托，上海市长宁区医学会于2014年11月25日就双方医疗争议进行了医疗损害鉴定。该会鉴定分析认为：1.医方诊断明确，首次膀胱癌电切术适应症掌握适当，术后根据病理检查结果予定期化疗随访，符合诊疗原则；2.患者第二次手术病理报告为膀胱浸润性尿路上皮癌(浸润至粘膜固有层)，术后即刻辅助化疗与延迟辅助化疗均为可选方案，目前，二者之间无临床证据孰优孰���，医方根据该肿瘤病理特点，术后未即刻行辅助化疗(二年后外院行辅助化疗)，不改变患者淋巴结转移的预后，符合2014年版《中国外科疾病诊断指南(人民卫生出版社)》，与患者膀胱肿瘤的复发及预后无明确的因果关系；3.由于全膀胱切除+回肠膀胱术系泌尿外科特大手术，周围组织器官受累多，创伤性大。患者术后并发相关病症，并由此治疗而承受的不利影响系目前医学技术条件下，手术难以完全避免的不良后果(如肾积水考虑与吻合口狭窄相关等)，为患者自身疾病发生发展的结果；4.医方在诊断过程中存在与患者沟通不充分的缺陷(手术可能引致的不良后果，术后不即刻化疗的告知及术后肿瘤复发可能)，但在整个医疗过程中都予以符合诊疗规范的治疗处理，与患者病情转归不存在因果关系。上海市长宁区医学会鉴定意见认为：1.本例不属于对患者人身的医疗损��；2.被告在医疗活动中存在与患者沟通不充分的缺陷，但与患者肿瘤复发及预后的人身损害结果不存在因果关系。因范某某对上述鉴定意见持有异议并提出重新鉴定，故在案经本院委托，上海市医学会于2015年4月2日就双方争议再次进行了医疗损害鉴定。鉴定分析说明认为：1.首次手术符合诊疗规范。根据患者2011年7月入院时的病史、体征、影像学表现，膀胱癌可能大，医方行电切术以明确诊断及治疗。术后病理示XXX疾病，医方予以膀胱灌注化疗符合诊疗规范。目前诊疗指南中并未规定XXX疾病必须立刻行膀胱全切术；2.再次手术治疗符合规范。患者因膀胱癌复发再次至医方处就治，医方行全膀胱切除术指证明确，术式选择正确，目前并无诊疗规范规定全膀胱切除术必须清扫盆腔淋巴结。且患者术后为腹股沟淋巴结癌转移，并非盆腔淋巴结癌转移；3.膀胱癌术后行全身化疗并非必须选择的治疗方案。根据2014年版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》第46页：“目前尚无临床比较术后立即化疗和发现转移病灶后再开始化疗在生存期上有获益”，故医方予以定期随访符合诊疗规范；4.告知不足。医方在患者出现左肾积水并发症后，未告知或建议可能的治疗方案和选择(如肾造口术或输尿管皮肤造口术等可能保留左肾功能)，损害了患者的知情选择权。但再次手术困难大，手术方式严重影响患者生活质量，手术疗效有不确切性。故医方的不足可能对患者目前左肾萎缩、肾功能起轻微作用；患者术后出现切口裂开、切口疝、肾积水、不全肠梗阻为全膀胱切除术后常见并发症，在现有的医疗条件下难以完全避免。综上，上海市医学会鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害；2、被告在医疗活动中存在告知不足的医疗过错，与患者���肾萎缩、肾功能损害代偿的人身损害结果存在一定的因果关系；3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为三级甲等，对应XXX伤残；4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。针对上海市医学会上述鉴定意见，原告方认为,首先，鉴定认为目前诊疗指南中并未规定XXX疾病必须立刻行膀胱全切术是对诊疗指南的理解不全面。根据鉴定所引用的《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》第37页内容，即刻行根治性膀胱切除术可以提高无病生存率超过80%，而延期手术则降低疾病特异性生存率。故被告在行电切术后已知患者为高级别上皮细胞癌的情况下未即刻行根治性膀胱切除术亦未告知患方存在过错，且电切术的广度和深度均不足；其次，《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中《膀胱癌诊断治疗指南》第42-43页对根治性膀胱术的指征和手术范围都作了规定，膀胱癌根治术同时行盆腔淋巴结清扫术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法，而且可以为预后判断提供重要信息。患者第二次入院时已经有腹股沟淋巴结肿大，但当时并未做检查。且患者术后于2014年2月14日盆腔CT平扫+增强检查即已发现了左侧腹股沟、左侧髂血管旁肿大淋巴结，考虑为转移。故被告二次膀胱根治性手术未同时行盆腔淋巴结清扫术违反诊疗常规，存在过错，且与患者的淋巴结癌转移存在因果关系；再次，《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》同时载明了对于行根治性膀胱切除术术后有高危复发风险的患者给予顺铂类的联合化疗可以降低肿瘤复发率且临床实验数据表明对于肌层浸润性膀胱癌患者，新辅助化疗可以明显提高肿瘤完全反应率并延长患者的总体生���期。而患者二次手术当时的病情确属存在高危复发风险，完全符合适用顺铂类新辅助化疗措施，以减低肿瘤复发率，但被告无视患者的实际病情，不仅未作即刻化疗，更未采取任何延时化疗的措施，延误了病情，直接导致了患者癌细胞扩散转移的事实，违反诊疗规范；最后，患者术前从未患有XXX疾病，二次手术术前检查也证实双肾无任何问题，故对于术后出现的左侧输尿管下端狭窄、输尿管与回肠的吻合口显示不清、肾盂肾炎、肾盂分离、肾积水日渐增多直至肾脏无功完全是被告的责任造成，至少是主要责任以上，但鉴定意见仅认为被告告知不足，损害了患者的知情选择权并定责为轻微责任，不符合事实。被告对上海市医学会鉴定意见则无异议。2015年5月5日，上海市医学会就患者范某某因涉案医疗损害所致伤残后的休息、护理、营养期出具了评估鉴定意见，认为范某某XXX伤残的休息期为120日、护理期为60日、营养期为90日。其中医方过失承担轻微责任。2016年4月21日,患者范某某在本市同济医院死亡，直接死亡原因为膀胱恶性肿瘤。本案审理中，针对原告方就上海市医学会鉴定意见所提异议，本院向上海市医学会发出书面征询意见。上海市医学会回复意见为：患者因膀胱癌二次手术，全膀胱切除术+回肠膀胱术后创口裂开致肠粘连、切口疝、左输尿管狭窄最终左肾失功，按其结果应判定为三级甲等医疗事故。在整个医疗过程中，二次手术诊断明确，手术方式及过程无过错。2011年7月18日第一次手术采用膀胱癌电切术，辅以术后膀胱灌注化疗，是根据患者病情作出的治疗方案，不违反诊疗常规。2012年1月20日复查膀胱镜发现的病灶位于输尿管间嵴，而非第一次手术发现病灶的部位(膀胱左侧壁)，且��次病理特点也有所区别，第一次为高级别、第二次为低级别，表明第一次手术已将原发病灶清除。对于低级别浸润性尿路上皮癌不作淋巴清扫，仅做全膀胱切除也是可行的。关于术前辅助化疗、术后辅助化疗均无硬性规定。患者术后出现左肾积水非医疗过失所致(详见鉴定分析说明)，而医方就肾积水可能的治疗方案包括作输尿管皮肤造口或可保留左肾功能未与患方充分沟通，但即使做，手术疗效也不确定，且手术创口会很大，严重影响生活质量。医方应将利弊告知患方，让其知情选择。故认为医方应承担一定的责任。本案另查明，自2012年3月27日二次手术后出院至2015年4月2日期间，患者为治疗其肾脏积水相关病症自行支出医疗费7,246.41元(已扣除医保统筹及地方附加支出部分)。为在案两次医疗损害鉴定，原告方支出鉴定费7,000元；为损害后“三期”鉴定，原���方支出鉴定费800元；为委托律师代理本案诉讼，原告方支出律师费10,000元。本院认为，公民、法人的合法权益均受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度等问题，专业性均较强，而医学会医疗损害鉴定意见，是具有医学科学知识及大量临床实践经验的鉴定专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。涉案医疗争议，业经市区两级医学会进行了医疗损害鉴定，相关鉴定意见明确了根据患者病情被告首次实施膀胱癌电切术治疗、术后给予定期膀胱灌注化疗、再次膀胱癌根治术术后不采取立即化疗的方式符合诊疗规范，患者二次手术后出现切口裂开、切口疝、肾积水、不全性肠梗阻是目前医学技术条件下难以完全避免的术后并发症，其并非被告的诊疗过错造成。同时上海市医学会在其鉴定意见及征询答复中，对于被告为患者实施全膀胱切除术在手术指征把握及术式选择方面是否正确，未进行盆腔淋巴结清扫是否与原告的疾病情况相符、是否违反诊疗规范及与患者的肿瘤复发是否存在因果关系等均进一步进行了详实的说明。而原告方对被告诊疗行为及在案鉴定意见所提质疑，主要是根据患者病情之后的发展情况来评价之前的医疗行为，对此本院难以予以认同。本院认为，对于医疗行为的评价需以诊疗过程的正向推进为脉络，而非在出现不良预后后，来反观当时的医疗���为，此种反观将在既有结果的指示下形成倾向性的思维，从而做出非客观性地评价。被告根据患者当时的病情并权衡相关诊疗措施对患者的利弊后，依照诊疗必要性原则决定对患者的诊疗措施，其不违反诊疗规范即不能认定存在医疗过错。故本案原告方就在案相应医疗损害鉴定意见包括上海市医学会所认定的被告责任程度所提异议，本院难以予以采信。现本院根据本案事实，采纳上海市医学会关于被告针对患者术后出现的左肾积水并发症未告知或建议可能的治疗方案及选择存在过错，构成XXX伤残医疗损害轻微责任的鉴定意见及上海市长宁区医学会关于患者再次手术后被告未就是否化疗问题与患方充分沟通存在缺陷的鉴定意见，并据此确认原告方的损失及被告具体赔偿责任如下：医疗费，认定自2012年3月27日患者出院之日起至2015年4月2日医疗损害鉴定定残之日止患者���疗肾积水并发症所支出的医疗费用为其损失，凭据计算为7,246.41元，原告方主张的包括外购药在内的其它医疗费用，系治疗患者自身疾病及手术后的其它并发症所需，与被告的医疗过错行为无关，故本院不予认定。营养费、护理费，分别按照每天40元及60元标准并根据在案“三期”鉴定所确认的营养、护理期限，认定为3,600元及3,600元。交通费，根据原告相应就医情况酌定为1,000元。上述四项损失合计15,446.41元，由被告承担50%的赔偿责任计7,723.20元。住院伙食补助费，本院不予认定。残疾赔偿金、精神损害抚慰金，本院根据患者定残时的年龄情况及在案鉴定认定的医疗损害等级，分别认定为397,215元及25,000元，合计422,215元，该两项损失由被告承担10%赔偿责任计42,221.50元。律师费，根据本案审理情况及律师诉讼工作量，原告方主张10,000元数额合理，由于本案被告构成医疗损害侵权责任，且原告方该项损失的发生与被告责任程度并无直接关联，故酌情由被告全额赔偿。综上，本案被告应赔偿原告方损失合计59,944.70元。鉴定费7,800元，因本案被告构成医疗损害侵权责任，故酌定由其全额负担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第六十条第一款第三项规定，判决如下：一、上海市第六人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿吴宝成、韦玉琴、范隽韬59,944.70元;二、驳回吴宝成、韦玉琴、范隽韬其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7,240元，减半收取计3,620元(吴宝成、韦玉琴、范隽韬已预缴),由吴宝成��韦玉琴、范隽韬负担2,971元，上海市第六人民医院负担649元；司法鉴定费7,800元(吴宝成、韦玉琴、范隽韬已预交),由上海市第六人民医院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  陈强二〇一七年一月十二日书记员  谢颖附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同��；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未���判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。