上海市普陀区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0107民初27157号原告：周增山，男，1978年6月8日出生，汉族，户籍所在地河南省永城市。原告：张利华，女，1979年2月6日出生，汉族，户籍所在地河南省永城市。两原告共同委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科(上海)律师事务所律师。被告：上海市普陀区利群医院，住所地上海市。法定代表人：张兴儒，院长。委托诉讼代理人：赵某某。委托诉讼代理人：张滨，上海市康昕律师事务所律师。被告：上海市儿童医院，住所地上海市。法定代表人：于广军，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。原告周增山、张利华与被告上海市普陀区利群医院(以下简称“利群医院”)、上海市儿童医院(以下简称“市儿童医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年11月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周增山及其与原告张利华的共同委托诉讼代理人孙乐民，被告利群医院的委托诉讼代理人赵某某、张滨，被告市儿童医院的委托诉讼代理人孙再冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周增山、张利华向本院提出诉讼请求：1.两被告赔偿两原告医疗费人民币81240元(以下币种均为人民币)、死亡赔偿金XXXXXXX元、丧葬费35718元、护理费6000元、营养费1200元、住院伙食补助费580元、交通费5397元的30%；2.两被告赔偿两原告鉴定费12000元、律师代理费30000元、精神损害抚慰金100000元；3.本案诉讼费由两被告承担。事实和理由：两原告系患者周某某的父母。2014年8月4日晚，因周某某反复高烧至被告利群医院就诊，利群医院查血后，给予静滴头孢。次日，患者呕吐，仍发烧，傍晚时再至利群医院就诊，被告认为患者为急性阑尾炎，需手术，要求转院。原告遂将患者送至被告市儿童医院，该院检查后认为不是阑尾炎，用开塞露，患者解大便后仍觉不适，市儿童医院让患者转至泸定路院区留观，8月6日凌晨，患者高烧未退，头痛厉害，剧烈呕吐，会诊无果后，患者进入PICU，之后昏迷。2014年9月4日，患者宣告死亡。2014年9月9日，尸检报告提示死亡原因小脑皮层大片状坏死，两肺融合性支气管肺炎。双方的医疗争议已经过医疗损害鉴定，但原告认为，利群医院在患者出现高热、头晕、呕吐的脑炎症状后，未进行神经系统体格检查，误诊断为阑尾炎，延误诊断与治疗，与患者的死亡有直接因果关系。市儿童医院涂改门诊病历，经过文书鉴定亦无法判断涂改前后的内容，此后，该院与利群医院一样，在患者出现脑炎症状后也未进行神经系统体格检查，延误诊断与治疗，与患者的死亡有直接因果关系。故原告不认可医疗损害鉴定关于本例不属于医疗损害的意见，两被告应对患者的死亡承担30%的责任。原告周增山、张利华提供证据如下：两医院门急诊病历(含检验报告单)、尸检报告单、学籍证明、医疗费发票、其他各类费用单据。被告利群医院辩称，患者在利群医院就诊经过属实。患者是重症脑干脑炎，病情凶险，是其死亡的根本原因。患者早期症状不典型，有消化系统体征，对确诊有干扰，疾病复杂，早期诊断有难度，且利群医院在患者复诊时，马上让其转院治疗，没有延误诊疗。利群医院虽然没有进行神经系统体格检查，存在欠缺，但与患者的死亡没有因果关系，医疗损害鉴定也明确本例不属于医疗损害。利群医院不同意原告的诉请。被告利群医院无证据提供。被告市儿童医院辩称，患者在市儿童医院的就诊过程属实。虽然门诊病历存在涂改的情况，但已经经过文书鉴定，不影响医疗损害鉴定意见书的出具。医疗损害鉴定意见已经明确，本例不属于医疗损害。虽然市儿童医院没有进行神经系统体格方面的检查，但是给予了抗感染治疗，患者在入院数小时后迅速发生脑功能衰竭，自身疾病危重，因此被告的上述不足与其死亡没有因果关系。市儿童医院不同意原告的诉请。被告市儿童医院提供证据如下：住院病史一册。本院经审理查明，周某某(女)出生于2001年10月30日，原告周增山、张利华系周某某之父母。2014年8月4日21：24，周某某因发热伴头晕至被告利群医院儿科急诊，无咳嗽、无吐泻、精神可。血常规检查后，诊断：上感，予以头孢呋辛静滴，美林、蒲地蓝口服，嘱随访。次日18：55，患者再次至利群医院儿科急诊，主诉伴头晕，仍有高热、呕吐4次/天，为胃内容物，无咳嗽，未解大便。心电图、血常规检查后，诊断：上感、胃肠炎，再次查体：腹平软，右下腹有压痛，余腹无压痛，诊断为急阑，嘱其至市儿童医院外科就诊。20：15，患者至市儿童医院总院夜门诊就诊，21：30转至市儿童医院分院，诊断：咽炎；菌血症；T波改变。处理：1、收留观；2、给予罗氏芬、维生素C、维生素B6、氯化钠、氯化钾、葡萄糖静滴；3、查心肌酶谱、电解质。8月6日凌晨，呕吐仍较重、有呕血，诊断：胃肠炎，处理：1、禁食；2、洛赛克30mg静脉注射；3、10%GS500ml+10%Nacl15ml静滴；4、继续观察。5：25，出现抽搐、神志不清，考虑中枢感染可能，给予解痉、降颅压治疗后收入PICU，诊断：抽搐原因待查(重症脑炎？)、脓毒血症、癫痫持续状态、支气管肺炎。入院后给予告病危、特级护理、心电血氧饱和度及血压监测、吸氧、甘露醇降颅压、美罗培南、利巴韦林、深静脉穿刺置管术、动脉穿刺术等处理。住院中，患者病情进一步加重，出现昏迷，无自主呼吸，出现尿崩症，多次请院内外专家协同诊治，考虑重症脑干脑炎、脑功能衰竭、心血管及呼吸中枢受累。2014年9月4日患者死亡，死亡诊断：1、重症脑炎(脑干)、颅内压增高、脑疝、大脑功能障碍(脑功能衰竭)、中枢性呼吸衰竭、癫痫持续状态；2、心律失常；3、尿崩症；4、电解质代谢紊乱；5、支气管肺炎。2014年10月31日，第二军医大学长海医院出具尸检报告单，病历诊断：1、临床有发热两天伴呕吐、抽搐一次病史。2、大体检查：脑组织重度软化，各部脑组织(尤其是脑干)不能分辨。大脑、小脑皮层大片状坏死、脑实质血管周淋巴细胞套装浸润；轻度脑膜炎。3、两肺融合性支气管肺炎致双侧胸腔积液(左侧250ml、右侧200ml)；腹腔积液(300ml)。4、心、肝、肾等器官实质细胞变性。死亡原因：大脑、小脑皮层大片环状坏死；两肺融合性支气管肺炎。因各方当事人就医疗争议无法自行协商一致，原告遂起诉来院，请求法院判决如其诉请。另查明，患者周某某于2014年8月5日20：15在市儿童医院急诊的门急诊病历存在多处涂改，原告向本院就1、前述病历是否经过涂改，若有涂改，原为何内容；2、前述病历现为何内容。本院遂委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对前述事项进行司法鉴定，经检验，检材上的需检字迹有多处经过涂改，涂改方式有重描、添加和杠改。鉴定意见：(一)、检材《门急诊病历》上的需检字迹有经过涂改的痕迹，无法判断涂改前字迹是何内容。(二)、检材《门急诊病历》上的需检字迹现内容部分可辨，并明确可辨字迹的内容。又查明，根据原告的申请，按照各方当事人的一致意见，本院依法委托上海市医学会就利群医院、市儿童医院在对患者周某某的诊疗过程中是否存在医疗过错，是否构成医疗损害，与患者的死亡有无因果关系并明确医方的责任程度进行鉴定。上海市医学会出具沪医损鉴[2016]172-1号、沪医损鉴[2016]172-2号医疗损害鉴定意见书。其中：一、沪医损鉴[2016]172-1号鉴定意见书分析说明如下：1、首诊：8月4日首诊时，根据患者症状、体征及辅助检查，医方首诊考虑“上呼吸道感染”成立，给予头孢呋辛静滴，美林、蒲地蓝口服合理。当日23：00复测体温38.2℃，嘱随访。医方处置符合医疗规范，当时情况下患者无留观指证。2、复诊：8月5日患者复诊，主诉伴头晕、仍有高热，呕吐4次胃内容物；医方查体发现咽红、双扁无肿大、呼吸音粗；查心电图示窦性心律、ST-T改变。白细胞26.27*109/L，中性粒细胞90.2%。医方首先考虑“上呼吸道感染、胃肠炎”，后再次查体发现右下腹痛，疑诊”急性阑尾炎“，建议转上级医院。医方对于患者病情加重的处置符合医疗原则。3、存在不足：患者8月5日复诊，有高热、头晕、呕吐4次，且白细胞明显升高，医方未行神经系统体格检查，体格检查欠完善。但立即嘱转院，没有延误病情的进一步诊治，故与患者死亡无因果关系。4、死亡原因：患者系重症脑干脑炎，病情凶险，是导致患者死亡的根本原因。由于脑干为生命中枢，脑干病变危及呼吸、循环中枢，死亡率高。该患者早期症状不典型，合并消化系统体征(右下腹压痛)对确诊有干扰，疾病复杂，故早期诊断有一定难度。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、利群医院在医疗活动中存在体格检查欠完善的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。二、沪医损鉴[2016]172-2号鉴定意见书分析说明如下：1、处置：患者8月5日晚自外院转诊，有高热、头晕、呕吐症状，体格检查发现有咽红、呼吸音粗、右下腹痛，血白细胞26.27*109/L，中性粒细胞90.2%，医方查心肌酶谱、电解质，给予留观、抗炎、通便、补充电解质，处理基本正确。此后，8月6日5：25患者抽搐，医方给予解痉、降颅压等处理，考虑中枢感染，收入PICU，符合医疗规范。2、死亡原因：患者系重症脑干脑炎，病情凶险，是导致患者死亡的根本原因。由于脑干为生命中枢，脑干病变危及呼吸、循环中枢，死亡率高。该患者早期症状不典型，合并消化系统体征对确诊有干扰，疾病复杂，故早期诊断有一定难度。3、存在不足：①医方急诊病史涂改、潦草，不符合病历书写规范。②患者8月5日就诊，有高热、头晕、呕吐4次，白细胞明显升高，且留观过程仍有呕吐，医方神经系统体格检查不完善，但已予罗氏芬抗感染处理。患者8月6日入院数小时即发生室性心律失常、呼吸不规则，迅速出现脑功能衰竭，自身疾病笃重，故医方的不足与患者死亡无因果关系。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、市儿童医院在医疗活动中存在神经系统体格检查不完善、病史书写不规范的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。再查明，患者在市儿童医院住院期间，交纳住院预付款8万元，目前尚未与该医院结算费用。本案审理过程中，原告在本院指定的期限内，亦未与医院结算。上述事实，有原、被告陈述意见，原告周增山、张利华提供的证据、被告市儿童医院提供的证据、沪医损鉴[2016]172-1号医疗损害鉴定意见书、沪医损鉴[2016]172-2号医疗损害鉴定意见书在案佐证。本院认为，原、被告双方对患者周某某先后至两被告处就诊、治疗并在市儿童医院死亡的经过及事实无异议，并有相应病史为证，本院依法予以认定。关于两被告对患者分别实施的医疗行为是否构成医疗损害、与患者的死亡有无因果关系，本院已委托上海市医学会进行鉴定，医学会出具的两份医疗损害鉴定意见书已经明确：均不属于对患者人身的医疗损害。原告对鉴定意见持异议，但未能提供充分的证据证明自己的观点，亦未能提供足以推翻鉴定意见的相关证据，本院对原告要求两被告对周某某之死亡承担30%的责任，证据不足，本院难以支持。但根据两份医疗损害鉴定意见书，利群医院在医疗活动中存在体格检查欠完善的医疗过错，市儿童医院在医疗活动中存在神经系统体格检查不完善、病史书写不规范的医疗过错，虽与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系，却足以引起原告合理怀疑。尤其是市儿童医院的急诊病历出现整版涂改的情况，违反病历书写规范，却无法做出令人信服的合理解释，医院应予重视并引以为戒。全面考量整个医疗过程及案件实际情况，两被告应对原告作出适当补偿以衡平双方当事人的利益，金额由本院酌情确定。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、对原告周增山、张利华的诉讼请求不予支持；二、被告上海市普陀区利群医院应于本判决生效之日起十日内补偿原告周增山、张利华人民币25000元；三、被告上海市儿童医院应于本判决生效之日起十日内补偿原告周增山、张利华人民币75000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案文检鉴定费人民币3600元(被告上海市儿童医院预付)，由被告上海市儿童医院自行承担；本案尸检鉴定费及医疗损害鉴定费人民币12000元(原告预付)，由原告周增山、张利华承担人民币5000元，由被告上海市普陀区利群医院与上海市儿童医院各承担人民币3500元。案件受理费人民币8782元，减半收取，计人民币4391元，由原告周增山、张利华承担人民币1391元，由被告上海市普陀区利群医院与上海市儿童医院各承担人民币1500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 向 颖二〇一七年一月十五日书记员 倪春桦附：相关法律条文《中华人民共和国民法通则》第九十八条公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。