安徽省合肥市庐阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2016）皖0103民初5267号 原告：王华芝，女，1955年2月21日出生，汉族，住安徽省合肥市蜀山区。 原告：刘世保，男，1976年9月23日出生，汉族，住安徽省合肥市蜀山区。 原告：王翠玲，女，1979年3月1日出生，汉族，住安徽省合肥市蜀山区。 上述三位原告共同的委托诉讼代理人：徐虎，安徽杰创律师事务所律师。 上述三位原告共同的委托诉讼代理人：侯成名，安徽杰创律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司，住所地安徽省合肥市庐阳区寿春路11号四、五、六层。 主要负责人：汪健，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陈金虎，安徽宝文律师事务所律师。 委托诉讼代理人：席礼国，安徽宝文律师事务所律师。 原告王华芝、刘世保、王翠玲与被告中国人寿保险股份有限公合肥市分公司（以下简称人寿保险合肥分公司）保险纠纷一案，本院于2016年8月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王华芝，原告王翠玲，原告王华芝、刘世保、王翠玲共同的委托诉讼代理人徐虎、侯成名，被告人寿保险合肥分公司的委托诉讼代理人陈金虎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王华芝、刘世保、王翠玲向本院提出诉讼请求：人寿保险合肥分公司给付保险金共计543685.28元。事实与理由：2014年2月起，刘明柱到合肥市蜀山区从事清扫保洁工作。2014年9月26日，刘明柱在打扫卫生时不慎摔伤左上肢，受伤后被送到中国人民解放军第一零五医院（以下简称第105医院）入院治疗，医院诊断为左肱骨干骨折，住院11天后于2014年10月6日出院。2015年10月20日，刘明柱到安徽医科大学第一附属医院进行检查，ＣＴ检查报告单显示检查结论为左侧肱骨骨折术后改变。2015年11月9日，刘明柱因“左肱骨骨折术后一年，复查见左肱骨囊性病变1月”再次入住第105医院。2015年11月10日，第105医院ＤＲ检查诊断报告临床诊断为：左肱骨病变。2015年11月16日，第105医院病理诊断报告单诊断为：（左肱骨髓腔内）转移癌。2015年11月19日出院，出院诊断为：左肱骨转移癌。2015年12月16日，刘明柱因恶性肿瘤并发生骨转移原因医治无效去世。 合肥市蜀山区作为投保人为刘明柱等人向人寿保险合肥分公司分别投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（Ａ型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，该三种险种的保额金额分别为500000元、50000元、18000元。 综上，在本案中，刘明柱在工作中因发生意外而致伤，又因意外之处发生病变导致其死亡，由此可以看出，刘明柱的死亡与其在工作中受到意外伤害之间存在直接的因果关系。因此在保险合同有效期间内，发生保险事故，刘明柱的配偶王华芝、儿子刘世保、女儿王翠玲作为受益人有权获得总数为568000元的保险赔偿金，但人寿保险合肥分公司只赔偿医疗费24314.72元，现王华芝、刘世保、王翠玲诉至本院。 人寿保险合肥分公司辩称：1、涉案事故当事人刘明柱死亡时间为2015年12月16日，超过了事故发生后180天，人寿保险合肥分公司仅就被保险人事故发生180天内身故的情况承担保险责任，对于超出保险责任期限身故人寿保险合肥分公司不承担责任；2、刘明柱的医疗费用已经在起诉之前向人寿保险合肥分公司进行了理赔结算且人寿保险合肥分公司已经履行完毕；3、本起诉讼系王华芝、刘世保、王翠玲滥用诉权，人寿保险合肥分公司不承担本案诉讼费用，请求法院查明事实驳回王华芝、刘世保、王翠玲的诉讼请求。 王华芝、刘世保、王翠玲围绕诉讼请求依法提交证据包括王华芝、刘世保、王翠玲、刘明柱的身份证、户口本、十里店社居委出具的证明、人寿保险合肥分公司的企业基本信息、保险单、死亡证明、用人单位证明、理赔核定通知书、医药费发票及收据、住院医药清单、住院记录、检查报告单、出院记录、门诊病历。人寿保险合肥分公司围绕其答辩意见提交证据包括保险条款、司法鉴定意见书。本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。人寿保险合肥分公司对王华芝、刘世保、王翠玲提供的证据用人单位证明的关联性不予认可，对其他证据的真实性、合法性均予以认可，本院经审查对王华芝、刘世保、王翠玲提供的用人单位证明不予确认，对其他证据予以确认。王华芝、刘世保、王翠玲对人寿保险合肥分公司的证据保险条款有异议，认为是格式条款，被保险人没有对该免责条款签字确认，本院经审查认为，保险条款中对保险人责任的限制条款，保险人在订立合同时应当向投保人解释说明，人寿保险合肥分公司没有举证证明其已履行明确说明义务，故该条款不产生法律效力，本院对人寿保险合肥分公司提供的保险条款不予确认，对鉴定意见书予以确认。本院对王华芝、刘世保、王翠玲诉称的事实除因果关系参与度及医疗费金额外予以认定。 另查明：在诉讼中，因人寿保险合肥分公司申请，本院委托安徽天正司法鉴定中心对刘明柱的死亡后果与意外事故之间有无因果关系（如有因果关系，则鉴定参与度比例），以及刘明柱因意外事故导致的伤情在治疗过程中产生的医疗费金额进行鉴定。该鉴定中心于2016年12月28日作出司法鉴定意见书，认为：1、刘明柱患有甲状腺髓样癌伴多处转移，结合其自身疾病病情严重，处于中晚期，自身疾病是导致其死亡的主要原因，意外事故与其死亡后果的发生存在一定的因果关系，系次要因素，责任程度介于轻微责任与次要责任之间，参与程度拟为25%-35%之间；2、刘明柱因外伤致左肱骨骨折治疗所花费的医疗费费用总额为42378.4元。 本院认为：人寿保险合肥分公司为刘明柱承保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，双方当事人对保险合同的效力不持异议。根据保险合同约定，意外伤害身故保险金为500000元，医疗保险金限额为50000元，住院定额医疗保险金限额为18000元。刘明柱现已死亡，且根据鉴定意见其死亡的后果与意外事故之间有一定因果关系，参与度为25%-35%之间，故本院酌情确定人寿保险合肥分公司按30%的比例赔付意外伤害身故保险金150000元。关于医疗保险金，结合鉴定意见中确定的用于治疗意外伤害导致的伤情的医疗费用总额为42378.4元，扣除人寿保险合肥分公司已赔付的医疗费24314.72元，人寿保险合肥分公司还应赔付医疗保险金18063.68元。关于住院定额给付医疗保险金，刘明柱共住院四次，前两次住院共计20天，系治疗外伤，故根据保险合同约定，每日100元标准计算（王华芝、刘世保、王翠玲在庭审中认可此计算方式），人寿保险合肥分公司应赔付住院定额给付医疗保险金2000元。王华芝、刘世保、王翠玲系刘明柱的全部法定继承人，亦为涉案保险合同的受益人，故王华芝、刘世保、王翠玲有权领取人寿保险合肥分公司赔付的保险金，总额为170063.68元。人寿保险合肥分公司抗辩称保险公司只赔付医保用药，但未能提供充分有效的证据证明该保险条款的有效性，亦未能证明医保用药的数额，故本院对其抗辩意见不予采信。 综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十条、第六十四条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司于本判决生效之日起十日内向原告王华芝、刘世保、王翠玲赔付保险金170063.68元（包括意外伤害身故保险金150000元、医疗保险金18063.68元、住院定额给付医疗保险金2000元）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费9237元，减半收取计4618元，由原告王华芝、刘世保、王翠玲负担3173元，由被告中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司负担1445元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员 宋 玮 二〇一七年元月十三日 书记员 张亚利 附：本案适用的法律条文 1、《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第四十二条第一款第（一）项被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的。 2、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证明不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。