江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏02民终4826号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司江阴支公司，住所地江苏省江阴市朝阳路158号。负责人：朱勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：李锋，江苏维一律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵守银。法定代理人：邵某。委托诉讼代理人：汪秀玉。被上诉人（原审被告）：江阴环联运输有限公司，住所地江苏省江阴市临港新城苏港路18号1号楼101室。法定代表人：张学锋，该公司总经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司江阴支公司（以下简称保险公司）与被上诉人赵守银、江阴环联运输有限公司（以下简称运输公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服宜兴市人民法院（2016）苏0282民初7838号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月27日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司的上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实与理由：1、发生交通事故时，赵守银无证无照且未佩戴安全头盔，严重违反道路交通安全法规，应当承担事故主要责任，一审法院判决赵守银对医疗费总额承担10%的赔偿责任错误。2、保险条款第二十七条：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”该条系核算条款，而非免责条款，保险公司亦提供非医保用药清单及医保范围内可替代用药清单，故对非医保用药应按照医保内同种或同功能药品的标准予以赔付。赵守银答辩称，其虽违反了相关法律规定，但其过错行为与事故的发生无直接因果关系，请求驳回上诉，维持原判。运输公司答辩称，1、对于交通事故责任，要求重新认定；2、非医保用药费用保险公司应当承担。赵守银向一审法院起诉请求：运输公司、保险公司承担因交通事故造成其的医疗费317429.56元并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年4月18日，运输公司驾驶员张家全驾驶车牌号为苏Ｂ×××××（苏Ｂ×××××）重型半挂货车与赵守银驾驶的二轮摩托车相撞，造成赵守银受伤，车辆损坏的交通事故。2016年5月6日，交警部门认定张家全承担事故的全部责任，赵守银无责任。运输公司为其所有的苏Ｂ×××××（苏Ｂ×××××）车在保险公司投保了交强险及商业三者险（保险限额105万元，并投保不计免赔险）。事故发生后，赵守银被送医院治疗。宜兴市公安局交通警察大队于2016年5月6日作出事故责任认定，认定张家全承担事故的全部责任，赵守银不承担事故责任。另查明：运输公司为苏Ｂ×××××（苏Ｂ×××××）车车主，张家全为运输公司的驾驶员，事故发生后，运输公司垫付了120000元。保险公司在交强险医疗费用限额内赔偿了10000元。中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款第二十七条载明：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。该条款进行了字体加粗处理。又查明，本起交通事故发生时，赵守银未配戴安全头盔驾驶，而赵守银的主要受伤部位在头部。审理中，1、关于本案的责任认定，运输公司及保险公司有异议，其均认为交警部门作出责任认定后，张家全提出复核申请，赵守银在此期间向法院起诉，导致复核程序终止，请求法院对交通事故责任进行重新认定。针对运输公司及保险公司对本案责任认定的异议，一审法院调取了本案的公安卷宗及事发时的监控录像，监控录像显示，本起事故发生时，张家全驾驶苏Ｂ×××××（苏Ｂ×××××）车沿宜兴市丁蜀镇陶都路由南向北行驶至湖光路路口向右变更车道时，撞到右侧正常行驶的赵守银驾驶的二轮摩托车，致赵守银倒地受伤。2、赵守银为证明其医疗费损失，向一审法院提供了相关病历资料及医疗费发票，医疗费金额为317429.56元。运输公司及保险公司对医疗费的金额无异议，保险公司要求对医疗费金额扣除相应的非医保用药。运输公司不同意扣除非医保用药。一审法院责令保险公司在庭审后7日内提供符合证据形式的投保告知单、非医保用药清单、替代用药清单。保险公司仅在庭后向一审法院提供了由中国人民财产保险股份有限公司无锡市分公司理赔业务部出具的非医保用药清单及替代用药清单。一审法院认为，关于本案赔偿责任，本案交通事故发生时，运输公司为其所有的苏Ｂ×××××（苏Ｂ×××××）车在保险公司投保了交强险及商业三者险，本次事故发生在保险期内，运输公司驾驶员张家全负事故的全部责任。因本起交通事故发生时，赵守银未依法配戴头盔，而其主有受伤部位为头部，故一审法院酌情确定导致赵守银头部受伤医疗费用扩大部分的损失，由赵守银自行承担医疗费总金额10%的赔偿责任，由运输公司承担90%的赔偿责任。因保险公司已在交强险医疗费用限额内赔偿了10000元，故一审法院确认赵守银本案主张的医疗费损失由保险公司在商业三者险限额内按照保险合同的约定进行赔偿。对于本案损失的确定，公民生命健康权及财产不受侵犯，受害人身体遭受人身损害及财产损失的，赔偿义务人均应当予以赔偿。具体的赔偿数额应按照《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》所规定的赔偿范围、项目和标准予以确定。1、对于本案责任认定，一审法院通过审核经双方质证的公安卷宗及监控录像，依法认定应由运输公司驾驶员张家全承担本案的全部责任，赵守银对交通事故的发生无责任。对于本案的交通事故责任认定书，依法予以采纳。2、对于本案赵守银主张的医疗费317429.56元，运输公司及保险公司对医疗费的金额无异议，依法予以确认。对于保险公司要求扣除非保用药的抗辩，一审法院认为，对于本案理赔金额是否应当扣除相应非医保用药的问题，保险条款中，除了明确标注的“除外责任”条款外，还存在一些客观上减轻或者免除保险人赔付责任的条款。鉴于“除外责任”条款之外的免除或者限制保险人责任的条款分散于保险条款中，非经保险人特别说明，投保人一般无从关注，易造成利益失衡的局面，故在采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，“责任免除”、“除外责任”及其它有关免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人赔偿或者给付保险金责任的条款，均应当认定为《保险法》第十七条第2款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人对此均负有明确说明义务。同时，根据《保险法》第十七条规定，保险人应当主动履行其对免责条款的明确说明义务，且保险人对其履行了明确说明义务负举证证明责任。本案中，虽然保险人对于相关条款已经作了加黑处理，也在保险单上载明了相关“明示告知”的条款，但由于保险公司未在一审法院规定的期间提供投保告知单，也未提供证据证明投保人对保险人已履行了符合要求的明确说明义务进行了签字或者盖章认可，故这并不足以认定保险人履行了明确说明义务，故保险公司此援引的免责条款不应对运输公司发生法律效力，赵守银主张的赔偿金额不应受到该些条款的约束而进行相应的核减。另外，保险公司也未提供符合证据形式的非医保用药清单及替代用药清单，应承担举证不能的责任。故对保险公司的这一抗辩意见，不予采纳。综上，一审法院确认赵守银在本次交通事故中本案主张的医疗费用损失为317429.56元。该款由保险公司在交强险医疗费用限额内赔偿10000元（已赔偿），余款307429.56元由运输公司承担90%的赔偿责任计276686.6元，该款由保险公司在商业三者险内赔偿。本案中运输公司垫付了120000元，该款在保险公司的赔偿款中予以返还。据此，一审法院判决：一、保险公司于判决发生法律效力之日起10日内赔偿事故受害人276686.6元，其中支付赵守银156686.6，返还运输公司120000元；二、驳回赵守银对运输公司的诉讼请求；三、驳回赵守银的其他诉讼请求。本案案件受理费913元（已减半收取），由保险公司承担795元，由赵守银承担118元。二审中，当事人没有提交新证据，对一审法院查明的事实，本院依法予以确认。本案二审争议焦点为：一、一审法院认定的赔偿责任是否正确；二、非医保用药保险公司是否只需按照医保内同种或同功能药品的标准予以赔付。本院认为，关于争议焦点一，本案事故系由张家全驾驶涉保车辆向右变更车道时，撞到右侧正常行驶的赵守银驾驶的二轮摩托车，致赵守银倒地受伤，且交通事故认定书亦认定张家全负全责，故一审法院认定涉保车辆驾驶员张家全负事故全部责任并无不当。因本起交通事故赵守银的主要受伤部位在头部，而赵守银未依法佩戴头盔，导致赵守银头部受伤损失扩大，故一审法院酌情认定医疗费由赵守银承担10%的赔偿责任、运输公司承担90%的赔偿责任并无不当。关于争议焦点二，保险条款第二十七条属于免除保险人部分赔偿责任的条款，故属于“免责条款”，保险人应当对该条款履行明确说明义务，但本案中，保险公司并未举证证明其已履行了明确说明义务，故该条款对运输公司不生效。保险公司称其对非医保用药应当按照医保内同种或同功能药品的标准予以赔付的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1826元，由保险公司负担。本判决为终审判决。审判长 沈 君审判员 华敏洁审判员 龚 甜二○二○一七年一月二十三日书记员 吴 赟