江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)苏02民终4496号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司无锡市惠山支公司。主要负责人：张军，该公司经理。委托诉讼代理人：朱宇，无锡市滨湖区恒信法律服务所法律工作者。被上诉人(原审原告)：张莉。委托诉讼代理人：许群峰，无锡市惠山区惠邦法律服务所法律工作者。被上诉人(原审被告)：黄高畅。委托诉讼代理人：冯龙兴，无锡市北塘区慧龙法律服务所法律工作者。被上诉人(原审被告)：周益胜。委托诉讼代理人：冯龙兴，无锡市北塘区慧龙法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司无锡市惠山支公司(以下简称保险公司)因与被上诉人张莉、黄高畅、周益胜机动车交通事故责任纠纷一案，不服无锡市惠山区人民法院(2016)苏0206民初1491号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：一、申请重新鉴定；二、撤销原判，依法改判保险公司不承担无锡同仁（国际）康复医院（以下简称同仁康复医院）的治疗费用和住院伙食补助费；扣除15%非医保用药费用。事实与理由：一、张莉于2015年3月4日在中国人民解放军第一0一医院（以下简称一0一医院）门诊时病历记载关节屈曲100度，而于2015年3月10日在同仁康复医院入院述关节屈曲45-75度，仅隔6天关节发生如此大的变化不符合常理，应是张莉故意夸大病情为在同仁康复医院治疗寻找借口，故保险公司对张莉在同仁康复医院的治疗费用及住院伙食补助费不予承担。二、根据鉴定报告，张莉的治疗已经终结，而张莉提出后续还需治疗，不合理。三、保险条款约定保险公司按国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，因此，保险公司要求扣除伤者医疗费用中的15%非医保用药费用。张莉辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。黄高畅、周益胜未作答辩。张莉向一审法院起诉请求：张莉因交通事故受伤，主张医疗费125734元（含白蛋白）、住院伙食补助费20元/天×186天=3720元、营养费20元/天×330天=6600元、护理费5080+60元/天×259天=20620元、交通费3432元、误工费5000元/月×15月=75000元、残疾赔偿金99312元（含被抚养人生活费24966元）、精神损害抚慰金5000元、车辆损失费1300元、评估费50元、停车费及拖车费165元、残疾辅助器具费2430元、其他损失431元。要求保险公司在机动车第三者责任强制保险（以下简称交强险）和第三者责任商业保险（以下简称商业三者险）范围内承担100%的赔偿责任，不足部分由黄高畅、周益胜承担连带赔偿责任。一审法院认定事实：2014年11月22日20时20分许，黄高畅驾驶苏Ｂ×××××号轿车，行驶至无锡市××山区××东路太湖油漆厂前路段时，与张莉驾驶的无锡A75215号电动自行车相撞，致张莉受伤及车某。无锡市公安局交通警察支队惠山大队（以下简称交警惠山大队）认定，黄高畅负事故的全部责任，张莉不负事故责任。苏Ｂ×××××号轿车车主为周益胜，黄高畅为周益胜雇佣的驾驶员，事故时系受雇驾驶，该车在保险公司投保了交强险和责任限额为50万元的商业三者险、不计免赔险，事故发生在保险期间内。事故后，张莉被送往一0一医院抢救治疗，行左股髁上髁间开放粉碎性骨折切开复位内固定术、同种异体骨植骨术、左膝关节僵硬手法松解术，2015年1月9日出院，出院医嘱继续加强左膝关节屈伸及左股四头肌直腿抬高功能锻炼，逐渐增强肌力，逐步增加活动范围。2015年3月10日，张莉入住同仁康复医院骨与关节康复病区，同年6月5日出院。2015年11月18日至12月16日又至一0一医院行左股骨下段骨折术后内固定取出术+左膝关节松解术。三次住院共计163天。2016年7月13日，第二军医大学附属长海医院诊断：左膝半月板损伤，左股骨远端骨折术后；重要注意事项、建议：必要时行手术治疗、关节置换术、随珍。2016年7月20日，一0一医院门诊病历建议：就创伤性关节炎表现向患者讲明（如出现关节早期退变，症状明显，可能需要关节置换），避免负重及剧烈运动，门诊随访。张莉住院期间，周益胜垫付8万元，保险公司垫付1万元。诉讼中，经张莉申请，法院委托无锡市中西医结合医院司法鉴定所对张莉的损伤进行鉴定。2016年5月9日，该鉴定机构出具鉴定意见：被鉴定人张莉本次损伤伤残等级评定为十级；被鉴定人张莉的误工期评定为330日，护理期评定为150天，营养期评定为150日。保险公司认为：对一0一医院的医疗费96138.14元、120急救费466元、第二军医大学附属长海医院医疗费317.66元无异议；同仁康复医院与一0一医院出院记录记载的右膝关节主动屈伸度结论相差大，认为可能有其他受伤情况，该医疗费不予认可。上海市第六人民医院病历、骨科挂号单真实性无异议，但与交通事故是否有关无法核实，故34元门诊挂号费不予认可。外购药865.2元无医嘱，不予认可。白蛋白1800元无票据，不予认可。住院伙食补助费认可一0一医院两次住院76天，每天18元。营养费、护理费，应按鉴定结论分别计算每天15元，50元。交通费认可400元。就误工费，对会计从业资格证无异议，根据收入，张莉应缴纳个人所得税，同时应提供事故后一年的工资发放情况材料。关于被扶养人生活费的户籍信息、身份证复印件真实性无异议，村委证明真实性无法核实，且村委无资格出具。残疾赔偿金、精神损害抚慰金无异议。车辆损失费评估过高，不予认可。评估费不予认可。停车费、拖车费不承担。残疾辅助器具费认可一个拐杖和一张轮椅，金额由法院依法确定。其他损失不予认可。黄高畅、周益胜认为医疗费由保险公司承担。住院伙食补助费依法认定。营养费、护理费、交通费、残疾辅助器具费、其他损失同保险公司意见。就误工费，对会计从业资格证、银行打卡记录真实性无异议，认为由法院依法认定。被扶养人生活费由法院依法审核。残疾赔偿金、精神损害抚慰金无异议。车辆损失费真实性无异议，由保险公司承担。评估费由保险公司承担。停车费、拖车费自愿承担。张莉补充提供了专业技术资格证书、收入证明、银行卡客户交易查询单、户籍信息证明、村委证明。黄高畅、周益胜、保险公司认为由法院依法认定。以上事实，有道路交通事故认定书、行驶证、驾驶证、保险单、病历、出院记录、用药清单、医疗费票据、救护医疗费收据、长期医嘱单、临时医嘱单、护工费凭证、收入证明、停发工资证明、会计从业资格证、专业技术资格证书、活期帐户明细查询、银行卡客户交易查询、个人缴费明细、户籍信息证明、身份证、村委证明、动车票、出租车票、出院护送回家车费发票、加油费发票、出院护送回家车费收据、停车费发票、地铁票、停车及拖车费收据、残疾器具费（轮椅、助行器、保护韧带运动护膝）发票、拐杖发票、车辆损失价格鉴定结论书、修理费发票、评估费发票、日用品收据、建设银行业务收费凭证、复印费票据、司法鉴定意见书及当事人陈述等证据在卷佐证。一审法院认为，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险责任限额内予以赔偿；超过责任限额部分，机动车与非机动车发生交通事故，非机动车没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车有过错的，减轻机动车一方的赔偿责任。同时投保交强险和商业三者险，当事人请求交强险、商业三者险一并处理的，先由承保交强险的保险公司在责任限额内予以赔偿，不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的，由侵权人予以赔偿。交警惠山大队作出的道路交通事故认定、无锡市中西医结合医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书客观真实，合法有效，且双方均无异议，予以确认。张莉的损失由保险公司在交强险责任限额、商业三者险责任限额内承担100%的赔偿责任。对张莉就误工期、护理期、营养期超出鉴定期限的主张不予支持。张莉的合理损失认定如下：对双方无异议的残疾赔偿金、精神损害抚慰金予以确认。停车费及拖车费165元，周益胜自愿承担，予以确认。合理的住院伙食补助费为20元/天×163天=3260元、营养费为20元/天×150天=3000元、护理费为5080元+60元/天×（150天-71天）=9820元、车辆损失费为1300元、评估费为50元、交通费为1000元。关于医疗费，就同仁康复医院医疗费26113.26元，一0一医院2015年1月9日出院记录出院情况中记载“左膝关节主动屈伸90度左右”，同仁康复医院2015年6月5日出院记录入院时情况记载“左膝主动屈曲：45°-75°”。一审法院认为，张莉左下肢尚在恢复期间，左膝关节屈伸度尚不稳定，弯曲时屈伸度存在差异属正常现象，同时一0一医院出院医嘱有康复计划，故张莉在同仁康复医院康复治疗的医疗费应予以支持。就上海市第六人民医院门诊费14元、20元，病历记载虽潦草，但仔细辨认分别有“左下肢损伤2014-12-4……”、“左膝外伤……”的记载，故该费用予以支持。就外购药物865.20元，无医嘱对应，不予支持。就白蛋白，根据长期医嘱单、临时医嘱单，结合诊断证明书，可以证明张莉在住院治疗期间使用人血白蛋白3支，每支10g，因张莉提供的收条系个人出具，不足以证明白蛋白的价格，故可参照核定的市场指导价每支360元计算，即白蛋白为360元/支×3支=1080元。本案合理的医疗费为124149.06元。关于误工费，张莉就误工费提供的证据材料之间存在矛盾，不足以证明年收入为6万元，但双方对张莉的会计从业资格证均无异议，且张莉还补充提供了专业技术资格证，足以证明张莉在无锡正卓管理咨询有限公司从事会计工作，故误工费标准可参照商业服务业标准年收入52549元计算。根据银行明细，2014年度、2015年度（2014年2月至2016年1月）张莉收入66009元，故误工费应为52549元/年×2年-66009元=39089元。关于被扶养人生活费，张莉父母张家华、丁桂芬由张莉、张敏扶养，张莉定残时均为69周岁，现张莉主张的被扶养人生活费24966元在合理范围内，予以支持。关于残疾辅助器具费，2015年2月4日一0一医院门诊建议：关节功能锻炼，门诊随访。可扶拐部分负重下地，不负重期间可坐轮椅。对照医嘱购买轮椅、拐杖费用1430元予以支持，助行器、保护韧带运动护膝无医嘱，不予支持。关于其他损失不属于合理费用，不予支持。保险公司要求扣除20%的非医保用药费用，但未举证证明医疗费中超出基本医疗保险范围外的医疗项目的种类及按照基本医疗保险范围内的同类医疗费标准，故对其该项意见不予采信。综上，本案中张莉的损失为医疗费124149.06元、住院伙食补助费3260元、营养费3000元、护理费9820元、交通费1000元、误工费39089元、残疾赔偿金99312元（含被扶养人生活费24966元）、精神损害抚慰金5000元、车辆损失费1300元、评估费50元、残疾辅助器具费1430元、停车费及拖车费165元，合计287575.06元。上述损失由保险公司在交强险责任限额、商业三者险责任限额内赔偿287575.06元-165元=287410.06元，扣除垫付1万元，还需赔偿277410.06元；由周益胜赔偿165元，可在垫付款8万元中冲抵，剩余垫付款79835元由张莉予以返还，该款可从保险公司的赔偿款中直接支付给周益胜。张莉超出合理范围的请求，不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十九条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款、《中华人民共和国保险法》第六十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十五条、第十六条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、保险公司于判决发生法律效力之日起十日内赔偿张莉损失合计277410.06元，其中支付张莉197575.06元，支付周益胜79835元；二、驳回张莉的其他诉讼请求；案件受理费减半收取1108元、鉴定费2520元，合计3628元，由张莉负担214元，由保险公司负担3414元。二审查明事实与一审相同，本院予以确认。二审中，张莉陈述：其左膝关节在一○一医院治疗期间每天做屈曲度康复治疗，故住院期间尚可，但出院后只要未做康复治疗即开始僵硬，所以又至同仁康复医院继续进行康复治疗。本案二审争议焦点为：一、保险公司是否应承担张莉在同仁康复医院的治疗费用及住院伙食补助费；二、保险公司的赔偿金额中是否应扣除非医保用药费用；三、本案中是否需重新鉴定。本院认为，关于争议焦点一，张莉因本案所涉交通事故致左膝受损，经一○一医院治疗后，在出院医嘱中要求继续加强左膝关节屈伸功能锻炼，可见张莉左膝关节受损仍未治愈，故张莉于之后至同仁康复医院进行相关康复治疗具有合理性，所产生的相关治疗费用和住院伙食补助费应由保险公司负担。关于争议焦点二，保险条款约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额的，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。本案中，保险公司未举证伤者医疗费用中的非医保用药费用在基本医疗保险范围内的同类医疗费用清单，故保险公司应对非医保用药费用承担赔偿责任。关于争议焦点三，保险公司在一审中对鉴定结论并无异议，亦未提出重新鉴定申请，现其在二审中提出重新鉴定，于法无据，本院不予准许。关于保险公司提出张莉无需后续治疗的上诉理由，因张莉是否主张后续治疗费用及后续治疗是否必要，非本案审理范围，本院不予理涉。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费367元，由保险公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  徐 冰审 判 员  贾建中代理审判员  张 琨二〇一七年一月六日书 记 员  吕明天