河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）豫09民终2123号上诉人（原审原告）：徐某。法定代理人：徐军强，系徐某父亲。法定代理人：张欢欢，系徐某母亲。委托代理人：刘保堂，河南秉正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：清丰县古城乡中心卫生院。法定代表人：葛晓民，该院院长。委托代理人：李志广，河南优诚律师事务所律师。上诉人徐某因与被上诉人清丰县古城乡中心卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省清丰县人民法院（2015）清民初字第648号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了此案。上诉人徐某法定代理人徐军强及其委托代理人刘保堂、被上诉人清丰县古城乡中心卫生院委托代理人李志广到庭参加诉讼。现已审理终结。原审法院审理查明：2014年5月4日上午，徐某母亲张欢欢因临产到清丰县古城乡中心卫生院处就医，主治医生安排顺产。因胎儿较大，在分娩过程中出现不顺，导致徐某出生后左上肢无力，不能运动，医生怀疑是臂丛神经损伤，建议去市医院做进一步检查。经市医院检查后，徐某又回到清丰县古城乡中心卫生院处，第二天办理了出院手续。2014年5���8日徐某左臂及手掌肿胀，到安阳地区医院就诊，确认是臂丛神经损伤，后徐某分别在北京首都医科大学附属北京儿童医院、安阳地区医院、郑州仁济创伤显微外科医院住院治疗，共计住院22天，花去医疗费24712.69元，至今仍未康复。徐某诉至原审法院后，于2015年5月4日申请对清丰县古城乡中心卫生院病历中“孕产妇入院知情同意书”上徐某亲属的签名捺印与清丰县古城乡中心卫生院的书写字体先后顺序进行鉴定，后认为与认定清丰县古城乡中心卫生院有无过错无关而于2015年6月26日撤消了鉴定申请。之后徐某又申请对清丰县古城乡中心卫生院的诊疗行为是否具有过错及过错行为与徐某的损害后果是否有因果关系进行鉴定，经双方协商，确定由北京明正司法鉴定中心作为首选鉴定机构，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作为备选鉴定机构。2015年10月14日���京明正司法鉴定中心依“超出本机构技术条件和鉴定能力”为由不予受理；2015年11月2日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心依“因徐某对病史材料不认可，根据现有鉴定材料难以出具明确的鉴定意见”为由不予受理。在2015年12月4日的庭审中，清丰县古城乡中心卫生院明确表示病历中的“孕产妇入院知情同意书”上手写的“要求阴道娩，后果自负”为清丰县古城乡中心卫生院大夫书写，其上面的手印为徐某的姑姑徐瑞花所按。徐某对“要求阴道娩，后果自负”上面的手印为徐瑞花所按予以否认，并申请鉴定。2015年12月25日，经双方协商确定的河南司法警院司法鉴定中心依“指纹不具备鉴定条件，鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力”为由终止了此次鉴定。2016年1月20日，清丰县古城乡中心卫生院申请对“要求阴道娩，后果自负”上面的手印是否为徐瑞花所按进行鉴定。经双方协商确定的西南政法大学司法鉴定中心和南京金陵司法鉴定所均依“检材指印纹线模糊、达不到鉴定所需条件”为由不予受理。2016年5月16日，徐某申请对清丰县古城乡中心卫生院的诊疗行为与徐某的损害后果是否有因果关系以及徐某的伤残程度、护理依赖度、后续治疗费进行鉴定。经双方协商确定的河南豫天法医临床司法鉴定所于2016年5月27日依“徐某对其病历真实性有争议”为由不予受理。徐某申请继续鉴定，经双方协商确定的司法部司法鉴定科学技术研究所于2016年8月4日依“根据现有鉴定材料难以出具明确的鉴定意见”为由不予受理。原审法院认为：对于医疗损害责任纠纷，一般应适用过错责任原则，故徐某应对其损害后果与清丰县古城乡中心卫生院的过错及因果关系等负有举证责任。为此徐某已申请了该项鉴定，但两个鉴定机构均不予受理，致使徐某的举证责任无法完成。其中的主要原因是徐某对清丰县古城乡中心卫生院辩称的病历中“要求阴道娩，后果自负”上面的手印为徐某亲属徐瑞花所按不予认可，而该项关键事实的确定将决定着清丰县古城乡中心卫生院在手术过程中是否向徐某家属履行了告知义务，故清丰县古城乡中心卫生院对此负有举证责任，应继续举证补强该证据。为证明病历中“要求阴道娩，后果自负”上面的手印是否为徐瑞花所按，双方均申请了多家鉴定机构进行鉴定，但均因指纹不具备鉴定条件而不予受理，据此原审法院认定该证据不能证明病历中“要求阴道娩，后果自负”上面的手印为徐某亲属徐瑞花所按，从而推定清丰县古城乡中心卫生院在手术过程中未向徐某家属履行告知义务，存在一定的过错，对于徐某的损失酌定由清丰县古城乡中心卫生院承担30%的赔偿责��。徐某请求的具体赔偿项目和原审法院的分析认定：1、关于医疗费24712.69元、住宿费90元，有有效票据为凭，原审法院予以支持。2、关于伙食补助费1100元，徐某是按照住院期间每天50元的标准请求的，于法不悖，原审法院予以支持。3、关于营养费660元，徐某是按照住院期间每天30元的标准请求的，原审法院按照每天20元的标准计算其营养费为440元。4、关于交通费1211元，原审法院根据徐某的住院时间、地点等，酌定为1000元。以上各项共计27342.69元，由清丰县古城乡中心卫生院清丰县古城乡卫生院赔偿其中的30%，为8202.8元。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七���第一款、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，原审法院判决：一、被告清丰县古城乡中心卫生院于本判决生效后十日内赔偿原告徐某各项损失共计8202.8元。二、驳回原告徐某的其它诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，则应根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费483元，由原告徐某负担338元，被告清丰县古城乡卫生院负担145元。上诉人徐某不服原审判决，向本院上诉称：1、原审法院混淆了归责原则和举证责任的概念，根据《侵权责任法》第五十四条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定，被上诉人应就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，原审判决让上诉人承担举证责任是错误的。2、上���人有理由有证据证明被上诉人存在伪造、篡改病历的行为，会阴侧切时间记载矛盾，第二产程时间记录矛盾，没有用专门的产程记载表格，胎儿双顶径8.6不属于巨大胎儿，宫颈成熟度故意压低，LOA胎位与徐某左臂损伤不相符，应推定其有过错，且上诉人无过错，被上诉人因不能证明其无过错而应承担全部赔偿责任。3、原审判决以被上诉人未履行告知义务，让被上诉人承担30%的赔偿责任过低，应为50%以上。4、被上诉人在产前未对产妇和胎儿进行详细检查，没有对生产过程中可能出现的状况予以充分的准备并制定相应预案，出现肩嵌顿后未采取适当的措施。5、对产妇提供服务的王桂玲当时没有执业医师资格，而是助理医师，只能从事一般诊疗活动，但本案生产过程属于高危类型，属于违法执业，即使属于一般诊疗活动，王桂玲造成上诉人受伤，也可认定其存���过失。6、在徐某的出生过程中，所产生的医疗费用报销被上诉人方存在替换实际就诊人员的情况，涉嫌违章。请求依法改判被上诉人承担全部赔偿责任，即27342元，诉讼费由被上诉人承担。被上诉人清丰县古城乡中心卫生院答辩称：1、根据《侵权责任法》的规定，医疗损害责任纠纷适用过错责任原则。2、关于病历书写确实存在不规范的情况，但第二次侧切是加大切口，第二产程病历记录时间是11点20分，是因为破膜胎儿从阴道要分娩的发动时间是11点20分，而第二产程是从宫口开全到胎儿娩出的过程，入产房前宫口已开全一段时间，孕妇发动宫缩的时间是凌晨2点，第一产程用时8小时50分钟，故第二产程开始时间是10点50分，胎儿娩出时间是11点30分，故第二产程时间记录40分钟完全吻合。产程记载专门表格用完后没有延续是医疗文书书写不健全，但与此次发生的争议无利害关系。B超测量双顶径时胎头已入盆，打不出正常切面，与实际数值不相符。宫颈成熟度≥10均为成熟，不存在故意压低评分。胎位不是一成不变的，娩出的胎位为枕左前。3、被上诉人完全履行了自己的责任和告知义务，一审法院在没有证据证明被上诉人有过错的情况下判令被上诉人承担30%的责任是不公平的，也没有法律依据。4、孕妇孕期没有定期产检，是经产妇，宫口开大5厘米急诊入院，没有时间进行详细的检查。根据《妇产科学》第八版记载，肩难产多发生于重体重儿，超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿，且事先无法预测，而肩难产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，病历中记载了出现肩难产时给予会阴侧切、屈大腿、耻骨上加压、旋肩法等，措施并无不当。5、王桂玲具有医师资格，乡镇��生院中的执业助理医师可以独立从事一般执业活动。6、××患者家属同意变换了报销方式，已上报上级部门并作出严肃处理。本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为：本案为医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，一般适用过错责任原则，但根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构存在三种特定情形时，适用过错推定原则，故上诉人只有举证证明被上诉人存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的三种情形时，被上诉人才应对其不存在过错承担举证责任。本案中，上诉人主张被上诉人伪造、篡改病历，但并未提供充足的证据，且被上诉人对病历中存在的问题均作出了相应的解释，故在无其它证据相佐证的情况下，上诉人的主张不足以达到其证明目的，上诉人要求被上诉人承担全部赔偿责任无事实及法律依据，本院依法不予支持。关于原审认定的责任比例问题，原审法院根据案件实际情况，推定被上诉人未向上诉人家属履行告知义务，从而由被上诉人承担30%的过错赔偿责任并无不当，本院予以维持。关于上诉人主张被上诉人未采取适当措施导致其损伤的理由，由于上诉人并未提供相关证据证明，故上诉人该项主张本院不予支持。关于王桂玲的医师资格问题，双方均认可王桂玲为助理医师，而根据《中华人民共和国执业医师法》第三十条规定，在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动，故上诉人主张被上诉人违法执业无法律依据，本院依法不予支持。关于医疗费用报销的问题，医疗费用报销属于行政部门管理范畴，是否违章不属��本案审理范围，故上诉人该项主张本院依法不予处理。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费278元，由徐某负担。本判决为终审判决。审 判 长  李瑞玲代理审判员  刘 伟代理审判员  艾海宏二〇一七年一月九日书 记 员  张娟娟