山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁02民终10335号上诉人（原审被告）：青岛市市立医院。法定代表人：宣世英，院长。委托诉讼代理人：张新博，山东琴岛律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙守武，山东琴岛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王某。委托诉讼代理人：张某（原告之子）。委托诉讼代理人：董爱风，即墨市法律援助中心律师。上诉人青岛市市立医院因与被上诉人王某医疗损害责任纠纷一案，不服山东省青岛市市南区人民法院（2012）南民初字第40283号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。青岛市市立医院上诉请求：1、撤销一审判决，发回重审或依法改判减少赔偿金额104962元；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院事实认定错误、适用法律不当。××，缺乏客观检查结论，认定上诉人损害后果范围及责任有失偏颇，缺乏科学性、公正性，依法不应采信。2、本次鉴定被上诉人颅内感染后遗症相当于职工工伤九级伤残，上诉人认为即使被上诉人存在伤残，该伤残也系被上诉人自身治疗疾病需要所致，上诉人医疗行为并未给被上诉人造成新的伤残后果。被上诉人辩称，上诉人无证据推翻法院依法委托的有鉴定资质的鉴定机构的鉴定结论，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持。王某向一审法院起诉请求：2011年6月2日，原告因右面部发作性疼痛到被告处就诊，被诊断为三叉神经痛（右），安排住院手术治疗。2011年6月8日，被告安排原告行右侧枕下入路微血管减压术，术后，在6月15日被发现脑脊液漏和颅内感染，16日行经切口入路脑脊液漏修补术。17日原告转院至青岛大学附属医院住院治疗，好转后回家休养，至今未愈，留下了无法弥补的疼痛。被告在对原告的诊疗过程中，存在严重过错，致使原告脑脊液漏和颅内感染，给原告造成巨大的身体和精神痛苦。为维护合法权益，原告特诉至法院要求判令被告赔偿原告损失10,000元，本案诉讼费由被告负担。审理过程中，原告将诉讼请求变更如下：医疗费62,142.95元、误工费26,488.80元、护理费11,478.48元、住院伙食补助费1,560元、残疾赔偿金161,480元、被扶养人生活费11,462.88元、鉴定费16,550元、精神损害抚慰金50,000元、交通费5,000元，共计346,163.11元，按照70%的比例主张242,314.17元。一审法院认定事实：2011年6月2日，原告王某因“右面部发作性疼痛2年余”入被告处住院治疗，入院诊断为三叉神经痛（右），于2011年6月8日行右侧枕下入路微血管减压术，术后出现脑脊液漏和颅内感染，于2011年6月15日行原切口入路脑脊液漏修补术。原告于2011年6月17日转入青岛大学附属医院住院治疗，于2011年7月18日出院，出院诊断为颅内感染、三叉神经术后、脑脊液漏修补术后。原告于2014年2月21日至2014年2月27日、2014年5月23日至2014年5月28日、2014年9月10日至2014年9月13日在即墨市中医医院住院医疗，于2015年3月21日至2015年3月30日、2015年4月11日至2015年4月21日在即墨市第三人民医院住院治疗。原告共计住院78天，自2011年8月起多次（月均12次）门诊治疗。原告共计花费医疗费116,891.39元。经原告申请，法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告青岛市市立医院的医疗行为是否存在过错；如果有过错，则与原告的损害后果之间是否存在因果关系及医疗过错的参与程度进行法医学鉴定。该鉴定中心于2015年4月16日出具鉴定意见书，分析如下：王某于2011年6月2日因“右面部发作性疼痛2年余”至青岛市市立医院就诊，根据其病史、临床表现、辅助检查结果、并手术中所见证实，本例“三叉神经痛（右）”的诊断成立，青岛市市立医院予行“右侧枕下入路微血管减压术”有手术适应症。······三叉神经痛微血管减压术近年来在临床上已广泛应用，成为原发性三叉神经痛的首选手术治疗方法。······该手术的缺点是手术需要开颅，有一定风险，有开颅术后的并发症，如邻近脑神经损害、共济失调、××，以及颅内血肿、切口感染、脑脊液漏等。······枕下入路微血管减压术中开颅时不可避免要打开乳突气房，加之硬脑膜缝合时张力较大，连续缝合后可能存在小的缝隙或针眼，脑脊液便可通过硬脑膜的缝隙、针眼或乳突气房而漏出。故临床上因行三叉神经痛微血管减压术确存在发生脑脊液漏、颅内感染的风险，尚无法完全避免。为避免脑脊液漏发生，手术中乳突气房开放后需用骨蜡严密封堵，并需确保硬脑膜严密缝合。若原位缝合不严密需加用自体筋膜或肌肉修补，必要时可在其表面用耳脑胶或明胶海绵予以加固。本例“三叉神经术后脑脊液漏、颅内感染”的诊断明确，结合本例脑脊液漏修补术记录“探查发现硬脑膜切口处有脑脊液漏、取小块肌肉、耳脑胶修补硬脑膜漏口”，综合分析认为，青岛市市立医院在行三叉神经痛微血管减压术的手术操作过程中没有尽到审慎注意义务，对脑脊液漏没有予以高度防范，致术后出现脑脊液漏并颅内感染的不良后果，存在医疗过错。当出现脑脊液漏之后，青岛市市立医院采取的修补措施及时、有效，不存在过错。鉴定意见为：青岛市市立医院在对王某行手术操作的过程中存在医疗过错；医疗过错与王某的损害后果（脑脊液漏并颅内感染）之间存在因果关系，医疗过错的参与度拟为60%70%。原告支出鉴定费8,600元。原被告均对该鉴定意见提出异议，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2015年7月17日出具回函，经质证，原被告对原告头痛、头晕、站立不稳等是否与青岛市市立医院的医疗过错行为存在因果关系争议较大。经原告申请，法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对青岛市市立医院的医疗过错行为与王某目前的损害后果（头痛、头晕、站立不稳等）之间是否存在因果关系以及医疗过错的参与度进行补充鉴定；并对王某的伤残等级及误工期限进行法医学鉴定，该鉴定中心于2016年6月30日出具鉴定意见书，分析认为：王某行三叉神经痛微血管减压术后出现脑脊液漏并颅内感染，行脑脊液漏修补术后第2天转院治疗，其转院后的病历资料显示入院时无脑脊液漏，后经腰椎穿刺、置管，××、营养神经、脱水、抗眩晕等治疗，出院时颅内感染已治愈。××的后遗症包括癫痫、脑积水、失语、肢体瘫痪及颅内神经麻痹等。依据现有病历资料，王某因“颅内感染、三叉神经术后、脑脊液漏术后”自青岛大学附属医院出院1个月余后，其反复出现头痛等不适，在当地医院多次行对症等治疗。其2014年2月20日及2015年4月12日两次头颅CT平扫片显示脑内未见明显异常。目前本中心检验未见其有神经系统阳性体征，平衡功能尚在正常范围内。据此，王某目前主诉的损害后果（头痛、头晕、站立不稳等）符合颅内感染的后遗症，与青岛市市立医院的医疗过错行为之间存在一定的因果关系，医疗过错的参与程度拟为60%70%。比照GB/T161802006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准B1.i.3）条、B1.i.4）条、B1.i.5）条之规定，其颅内感染的后遗症相当于职工工伤九级伤残。参照GA/T11932014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关条款，其颅内感染后的误工期为180日。鉴定意见为：王某目前主诉的损害后果可以是其颅内感染的后遗症，与青岛市市立医院的医疗过错行为之间存在一定的因果关系（医疗过错的参与程度拟为60%70%）。王某颅内感染的后遗症相当于职工工伤九级伤残，其颅内感染后的误工期限为180日。原告支出鉴定费7,900元。原告对该鉴定意见无异议，被告提交质询申请书，认为原告所称的“头疼头晕站立不稳”等情况仅是其自身主观感受，缺乏客观检查结果；对原告颅内感染后遗症构成职工工伤九级的鉴定意见所依据的事实和适用的鉴定标准有误。该鉴定中心于2016年8月15日出具回函说明，1、王某三叉神经术后出现脑脊液漏并颅内感染的损害后果明确，经治疗后其反复出现头痛等不适，在当地医院多次行对症治疗。正如“质询申请书”中所述，“头痛、头晕、站立不稳等”系王某自身主观感受，鉴定人亦不能否定其上述不适感受的存在。2、2014年版《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准是对2006版标准的修订，鉴于王某三叉神经术后出现脑脊液漏并颅内感染的损害发生于2011年，2014版《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准中上述颅脑损伤的条款与2006版标准内容无任何不同，故评定伤残等级时比照GB/T161802006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准并无不当，且伤残鉴定是按照其“无功能障碍”作出的。被告对该回函内容仍有异议，但不申请鉴定人出庭接受质询。原告提交即墨市公安局店集派出所的户籍证明书两份、亲属关系证明一份及即墨市金口镇王家瓦子埠村民委员会出具的证明两份，证明王某某（男，1936年1月生）和孙某某（女，1941年8月生）分别系原告王某的父母，两人无劳动能力，无经济来源，两人共育有子女5人。被告对派出所出具的证明无异议，对村民委员会出具的证明有异议，认为其不具备出具该证明的资质。原告提交交通费票据四张，主张交通费5,000元。被告对该证据的真实性无异议，但对关联性有异议。一审法院认为，公民的人身权益受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告青岛市市立医院在对原告王某行右侧枕下入路微血管减压术的手术操作过程中没有尽到审慎注意义务，对脑脊液漏没有予以高度防范，导致原告术后出现脑脊液漏、颅内感染及颅内感染后遗症，被告的医疗过错行为与原告的损害后果之间存在因果关系，故被告应对原告的合理损失承担相应赔偿责任。但原告自身疾病的特点及该手术本身存在并发症的缺点，亦系本次损害后果发生的原因之一。综合原告自身疾病情况、被告应具有医疗水平及鉴定意见，法院酌情确定被告对原告的损失承担65%的赔偿责任。关于被告提出的原告头痛、头晕、站立不稳系主观感受，无客观检查结果佐证，对原告是否存在上述情况有异议的主张，法院认为，原告自青岛大学附属医院治疗颅内感染出院后，反复多次（每月12次）因头痛等不适到当地医院门诊或住院治疗，有相应病历佐证，且被告未能指出在现有医疗水平条件下检查头痛、头晕、站立不稳等情况的客观检查标准，亦未提供其他证据证实其主张，故法院对被告的此项抗辩不予采信。关于被告提出的原告头痛、头晕、站立不稳与被告的医疗行为不存在因果关系的主张，法院认为，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心在分析原告就诊资料、进行平衡试验检查后出具的鉴定意见应系客观公正的，从原告持续就医治疗但无神经系统阳性体征看，原告头痛、头晕、站立不稳的后果应系颅内感染的后遗症，与被告的上述过错行为存在因果关系。关于被告提出的司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心适用的伤残鉴定标准版本有误的主张，法院认为，法医学鉴定应考虑医疗行为发生当时的医疗水平、条件和相应标准，本案医疗行为发生在2011年，当时2014年版本标准未发布，且2006年版本标准和2014年版本标准在颅脑损伤条款上无任何不同，鉴定中心引用2006年版本并无不当，法院对原告构成伤残九级的鉴定意见予以采信。根据相关法律规定，结合原、被告提交的证据和质证意见，法院对原告的诉请做如下认定：医疗费62,142.95元，有病历和医疗费发票佐证，应系原告因本次纠纷的实际支出，法院予以确认。误工费，据鉴定意见，原告误工时间为180日，原告主张按照每天147.16元计算误工费26,488.80元，亦属合理，法院予以确认。护理费，原告住院期间确需护理，其主张护理费于法有据，但原告主张的日护理费略高，法院酌情按照每天130元确认78天护理费共计10,140元。住院伙食补助费1,560元，于法有据，数额适当，法院予以确认。残疾赔偿金，据鉴定意见，原告构成九级伤残，其主张残疾赔偿金161,480元（40,370元／年×20年×20%），于法有据，数额适当，法院予以确认。被扶养人生活费，原告提交的派出所和村民委员会出具的证明能够证明王某某（1936年1月生）和孙某某（1941年8月生）分系原告父母及两人共育有5子女的事实。王某某和孙某某应系原告的被扶养人，其主张被扶养人生活费于法有据，至原告定残时，原告父母分别满80周岁和74周岁，其主张被扶养人生活费11,462.88元（26,052元／年×5年×20%÷5人＋26,052元／年×6年×20%÷5人），数额适当，法院予以确认。鉴定费，有票据佐证的数额为16,500元，系原告因本次纠纷的实际支出，法院予以确认。交通费，原告确因本次纠纷支出交通费，其主张该费用于法有据，但数额过高，法院考虑原告就医次数等情况酌情确认交通费1,500元。精神损害抚慰金，原告因被告的过错医疗行为致九级伤残，其精神上遭受较大痛苦，其主张精神损害抚慰金于法有据，但数额过高，法院考虑双方过错程度等因素酌情支持精神损害抚慰金10,000元。判决：一、被告青岛市市立医院于判决生效之日起十日内赔偿原告王某医疗费40,392.92元（62,142.95元×65%）；二、被告青岛市市立医院于判决生效之日起十日内赔偿原告王某误工费17,217.72元（26,488.80元×65%）；三、被告青岛市市立医院于判决生效之日起十日内赔偿原告王某护理费6,591元（10,140元×65%）；四、被告青岛市市立医院于判决生效之日起十日内赔偿原告王某住院伙食补助费1,014元（1,560元×65%）；五、被告青岛市市立医院于判决生效之日起十日内赔偿原告王某残疾赔偿金104,962元（161,480元×65%）；六、被告青岛市市立医院于判决生效之日起十日内赔偿原告王某被扶养人生活费7,450.87元（11,462.88元×65%）；七、被告青岛市市立医院于判决生效之日起十日内赔偿原告王某鉴定费10,725元（16,500元×65%）；八、被告青岛市市立医院于判决生效之日起十日内赔偿原告王某交通费975元（1,500元×65%）；九、被告青岛市市立医院于判决生效之日起十日内赔偿原告王某精神损害抚慰金10,000元；十、驳回原告王某的其他诉讼请求。二审中，当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交两个版本的劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级国家标准，证明并没有在上诉人提供的证据当中找到鉴定意见书及回函中所提到的进行伤残鉴定所依据的条款。从上诉人提供的证据来看，对患者进行手术也是按照开颅手术来进行登记的，证明了上诉人的观点，即上诉人给被上诉人进行手术治疗并未给被上诉人造成新的伤残，其本身手术就需要开颅手术的操作。被上诉人对该证据本身没有异议，认为是上诉人对法律鉴定标准和鉴定书的曲解。鉴定意见是上诉人的损害后果与其颅内感染后遗症与医疗过错有因果关系。颅内感染后遗症构成伤残，并非开颅手术。本院二审查明的其他事实与原审一致。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据我国《侵权责任法》第五十四条的规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据一审期间司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见：王某目前主诉的损害后果可以是其颅内感染的后遗症，与青岛市市立医院的医疗过错行为之间存在一定的因果关系（医疗过错的参与程度拟为60%70%）。上诉人对以上鉴定意见不认可，本院认为，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款的规定，“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”同时根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十七条的规定，“人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定：（一）国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；（二）物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言；（三）原始证据的证明力一般大于传来证据；（四）直接证据的证明力一般大于间接证据；（五）证人提供的对与其有亲属或者其他密切关系的当事人有利的证言，其证明力一般小于其他证人证言。”上诉人对鉴定意见不认可，主要依据自己的分析推理，并未提交充分证据可以推翻鉴定意见的认定，因此本院认为上诉人的上诉请求及理由因缺乏证据证实不能成立。综上，上诉人的上诉理由不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2399元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审判长 刘 琰审判员 牛珍平审判员 张好栋二〇一七年一月六日书记员 侯 钰书记员 贾晓颖