江苏省宜兴市人民法院民 事 判 决 书（2015）宜民初字第1671号原告：徐来妹，女，1951年10月11日生，汉族，住宜兴市。委托代理人：俞翀，江苏衡立律师事务所律师。委托代理人：郑顺华，女，1972年5月6日生，汉族，住宜兴市。被告：宜兴市人民医院，住所地宜兴市宜城街道通贞观路75号，组织机构代码46645514-6。法定代表人：谈永飞，该院院长。委托代理人：许敏新，江苏太滆律师事务所律师。原告徐来妹与被告宜兴市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月27日立案受理后，依法组成合议庭，于2017年1月12日公开开庭进行了审理。原告徐来妹的代理人俞翀、郑顺华，被告人民医院的委托代理人许敏新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐来妹向本院提出诉讼请求，判令人民医院赔偿：1.医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、鉴定费等共计639913元；2.承担后续治疗费及其后续护理费。事实和理由：其因在人民医院检查出甲亢伴甲状腺肿块，听从了医务人员建议于2014年3月28日在人民医院行腔镜辅助下双侧甲状腺次全切术，原告甲状腺术后因声音嘶哑、胸闷、呼吸困难5月余在人民医院处检查发现双侧声带麻痹。医方告知其如不及时行气管切开术则存在窒息死亡的风险。由于人民医院甲状腺术不成功，其亲属无奈自行联系上海长海医院（以下简称长海医院）专家行气管切开术及声带后端CO2激光切断术，在弥补了人民医院手术失败后遗症，解决呼吸困难等问题后其痛苦才得以缓解。其现说话声音依然沙哑，多次喉镜检查结果均显示双侧声带麻痹，生活无法自理，需要长期有人陪护。其认为人民医院违反了诊疗规范，存在过错，造成损失，应承担相应责任。故诉至法院。被告人民医院辩称：其院对徐来妹的诊断正确，符合诊疗规范，并将风险告知患者并取得患者的书面同意。对鉴定意见不予认可，请求法院依法判决。经审理查明：一、十一次住院的事实1.2014年3月21日，徐来妹因“发现颈前部肿块30余年”入住人民医院，初步诊断为：甲亢伴甲状腺肿块。同月28日行腔镜辅助下双侧甲状腺次全切术。同年4月4日出院。此次住院共计7天；2.2014年8月25日，徐来妹因“声嘶伴呼吸困难、胸闷5月余”再次入住人民医院，经诊断为：双侧声带麻痹、喉梗阻2度、上呼吸道感染、高血压Ⅲ。同月27日转上海长海医院行气管切开术。此次住院共计3天；3.2014年8月31日，徐来妹因“气管切开术后3天”入住人民医院，经诊断为：气管切开术后、双侧声带麻痹、双侧甲状腺切除术后、高血压Ⅰ。同年9月11日出院。此次住院共计11天；4.2014年11月20日，徐来妹因“气管切开术后2月余”入住人民医院，经诊断为：气管切开术后、双侧声带麻痹、双侧甲状腺切除术后、高血压Ⅰ。同年12月7日出院，此次住院共计17天；5.2014年12月10日，徐来妹因“甲状腺术后声嘶伴呼吸困难8月半余”入住长海医院，经诊断为：声带麻痹（双）、气管切开术后、甲状腺次全切除术后、甲状旁腺功能减退。同月12日行右侧声带后端CO2激光切断术。同月18日出院。此次住院共计8天；6.2014年12月18日，徐来妹因“右声带CO2激光术后1周”入住人民医院，经诊断为：右声带CO2激光术后、双声带麻痹、气管切开术后、甲状腺次全切除术后、甲状旁腺功能减退。同月23日出院。此次住院共计5天；7.2015年3月7日，徐来妹因“右声带CO2激光术后3月”入住人民医院，经诊断为：双声带麻痹、气管切开术后、双侧甲状腺次全切除术后。2015年3月23日临时去长海医院做气管套管堵管。2015年3月30日出院，堵管。此次住院共计23天；8.2015年4月22日，徐来妹因“声带后端CO2激光切断术后4月余”入住人民医院，经诊断为：声带后端CO2激光切断术后、气管切开术后。同年6月14日行左侧部分杓状软骨激光切除术、左侧声带外移颈部固定术。同年8月17日出院。此次住院共计117天；9.2016年2月24日，徐来妹因“声带麻痹（双），呼吸困难I、甲状腺术后”入住中国人民解放军总医院（以下简称301医院），同年3月1日行气管切开术。同月4日出院。此次住院共计8天。10.2016年3月4日，徐来妹因“气管切开术后发现低钾、低钙4天”入住人民医院，经诊断为气管切开术后、低钾血症、低钙血症、双侧声带麻痹。同年5月24日出院，此次住院共计81天。11.2016年6月3日，徐来妹因“声带麻痹（双）、甲状腺术后”入住301医院，同月12日行杓状软骨切除、声带后部切除术。同月21日出院。此次住院共计18天。二、医疗损害过错及等级的相关事实及双方质证意见经本院委托，无锡市医学会于2016年1月14日出具医疗损害鉴定书，认定医方的医疗行为存在过错，与患者人身损害后果之间有因果关系，构成医疗损害。认定患者构成九级伤残，原因力主要因素。徐来妹对该鉴定意见不予认可，认为对其伤残等级鉴定明显偏低。本院认为徐来妹的该异议有相应依据，故启动重新鉴定程序。2016年8月26日，江苏省医学会出具医疗损害鉴定书，认定徐来妹构成五级伤残，医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果之间有一定因果关系，其原因力为主要因素。具体分析意见为：（一）诊疗行为分析。1.患者因“发现颈前部肿块30余年”于2014年3月21日至人民医院治疗。……医方对患者入院诊断“双侧结节性甲状腺肿”，其诊断可成立。2.入院后完善各项常规检查，排除手术禁忌，于2014年3月28日11：00在全麻下行腔镜辅助下双侧甲状腺次全切除术。医方采用“双侧甲状腺次全切除术”，具有手术指征，但并非绝对手术指征（肿块巨大压迫气道或胸骨后生长、疑甲状腺癌或继发甲亢内科治疗无效）。3.医方诊疗行为中存在以下过错：（1）患者无明显甲亢症状，医方仅凭甲功检查FT3略增高，诊断患者“甲亢”，依据不足，其也未按照甲亢的要求做术前准备（口服Lugol碘液后7天就手术，也未复查甲状腺功能及检查代谢状态）；（2）腔镜辅助下双侧甲状腺次全切除术并非该疾病（结节＞3cm时）的常规术式，尤其在不能排除甲状腺癌的情况下（本例，医方在发现患者多发结节性甲状腺肿不能排除癌症的情况下，术前应考虑进一步行细针穿刺细胞学检查）；（3）医方术前未行喉镜检查；（4）医方手术记录中并没有描述保护喉返神经和甲状旁腺的具体措施；（5）医方于患者术后36.5小时护理记录中有手足麻木等表现和使用钙剂的记录，但病程记录和出院记录均没有此方面的记录和分析，其也未叮嘱患者在内分泌可门诊做检测PTH和血钙。二、因果关系分析。医方术前未排除患者是否存在甲状腺癌，且通过检查发现其甲状腺肿大结节已超过3cm,却仍然采取“腔镜辅助下双侧甲状腺次全切除”这一对手术操作者专业水平要求很高的非常规术式，而根据患者术后临床表现（活动后呼吸困难、手足麻木）、长海医院耳鼻咽喉科和北京3**医院耳鼻喉科检查报告（双侧声带完全性麻痹）、多次血PTH水平，以及所采取的治疗措施（气管切开术等），可以判定患者术后确存在“双侧喉返神经损伤及甲状旁腺功能部分丧失”，目前需长期补钙、补甲状腺片、气管套管辅助呼吸。由于医方手术记录中并非描述如何采取措施保护患者喉返神经和甲状旁腺，故无法证明其在操作过程中做到了应尽的保护与注意义务，据此分析，患者的人身损害后果主要与医方手术操作不当有关。综上所述，医方诊疗过程中存在的过错行为，与患者目前人身损害后果之间有一定因果关系，其原因力大小为主要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者徐来妹：甲状旁腺功能严重损害，构成五级伤残；喉保护功能丧失，临床判定不能恢复，构成八级伤残。徐来妹为两次鉴定共支付鉴定费用7100元。徐来妹对省医学会出具的鉴定意见无异议，但认为徐来妹构成两个伤残等级，则应计算伤残赔偿指数为64%。人民医院对鉴定报告的真实性没有异议，但认为手术中关于喉返神经损伤和甲状旁腺功能损伤是该类手术难以绝对避免的并发症，属于医疗风险范围，而非医疗过错。故对该鉴定意见不予认可。三、其他事实徐来妹主张医疗费共计128249元（未主张第7次住院的费用），人民医院对其中的第5次住院发票认为系复印件不予认可；对其中的第9、11次住院认为无医疗费票据，故对金额不予认可；对其中发生于2014年3月18日金额为343.21元、75元的两张票据，认为发生在第一次手术之前，故不予认可；对其中2016年3月5日购买过滤装置金额为150元的收款收据、2014年12月13日、18日两张金额共计1427元的购药发票、2014年4月16日、5月11日、8月23日加盖人民医院财务章金额共计427.96元的门诊收据、人民医院出具的金额共计161.29元的电子处方认为均非正式医疗票据，故不予认可。对其他医疗费票据均无异议。双方无争议的门诊票据金额共计12275.65元。审理中，双方一致同意对营养期、护理期、误工期以本院法医出具的咨询意见确定。2016年12月27日，本院就三期向法医进行咨询，确定为误工期20个月，营养期、护理期各120天。双方对此均无异议。徐来妹主张误工费56000元（2800元/月×20个月），并提供了单位收入证明，人民医院要求法院依法认定。徐来妹主张护理费7200元、住院伙食补助2160元、营养费2160元，人民医院对此无异议。徐来妹主张住宿费12617元、交通费11775元，并提供了住宿、交通费发票。人民医院要求法院酌定。徐来妹主张残疾赔偿金380652元（37173元×16年×64%），精神损害抚慰金32000元（50000元×64%）人民医院主张第4、6、7、8次住院的住院费用系其垫付，金额共计29633.09元，应在赔偿款项中予以扣除。此外2014年12月5日，徐来妹女儿郑顺华向人民医院借款10000元用于徐来妹的治疗，要求一并革除。徐来妹认为第7次住院费用4617.73元其未主张，不同意扣除，对其他垫付款项及借款无异议。以上事实，由徐来妹提供的医疗资料、鉴定意见、证明、票据等，人民医院提供的医疗票据、借款单及本院的庭审笔录在卷佐证。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，省医学会的鉴定意见程序合法，本院予以采纳；人民医院对该鉴定意见虽有异议，但未提供具体的异议理由与相应证据，本院对此不予支持。根据鉴定意见，人民医院在2014年3月21日的诊断“甲亢”依据不足，且在2014年3月28日实施的“腔镜辅助下双侧甲状腺次全切除”手术存在过错，与徐来妹的人身损害后果之间存在因果关系，故人民医院应承担自2014年3月21日起计算相应损失的赔偿责任。关于住院费用，徐来妹尽管没有提供第5、9、11次住院的正式发票原件，但其能够提供相互印证的住院病历、用药清单、刷卡记录等证据，能够证明确实发生了相应的医疗事实、产生了医疗费用及已经实际支付了该部分费用，故本院对徐来妹主张的该三次住院的费用均予以支持。综上，共发生住院费用共计113053.95元。对于门诊票据，双方无争议部分本院予以确认。对于发生于2014年3月18日的两张票据，系发生于第一次住院之前，人民医院对此并无过错，故人民医院无需承担该部分费用。对于2016年3月5日购买过滤装置的150元，考虑到徐来妹气管切开，购买气管过滤装置是为必要，故本院予以支持。对于2014年12月13日、18日两张金额共计1427元的购药发票，因无相应医嘱予以佐证，本院不予支持。对2014年4月16日、5月11日、8月23日金额共计427.96元的门诊收据，其上有人民医院财务章，本院予以支持。对金额共计161.29元的电子处方系人民医院出具，且无证据证明已经包含在门诊票据中，本院予以支持。故门诊部分费用共计13014.9元。对于误工费标准，徐来妹主张2800元/月并提供了工资证明，本院予以支持，故误工费为56000元（2800元/月×20个月）。对于徐来妹主张的护理费7200元、住院伙食补助2160元、营养费2160元，因人民医院无异议，本院予以确认。对住宿费、交通费，本院结合徐来妹的就医次数、时间、路程等因素，酌情确定为10000元。对于计算伤残等级的系数，鉴定意见已经明确构成五级，徐来妹主张要综合两个伤残等级为64%，无相应依据，本院不予支持，故残疾赔偿金为356860.8元（37173元×16年×0.6），精神损害抚慰金为30000元（50000×0.6）。徐来妹主张的后续治疗费尚未实际发生，待实际发生后再另行主张。综上各项损失共计590449.65元。因人民医院的诊疗行为与徐来妹的损害结果之间为主要因素，本院确定人民医院应承担80%的赔偿责任，计472359.72元。人民医院主张垫付的29633.09元住院费用，除其中4617.73元徐来妹未主张在医疗费中外，其余应予以扣除。人民医院对徐来妹的10000元借款也应扣除，综上人民医院仍应支付徐来妹437344.36元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：一、被告人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿徐来妹437344.36元。二、驳回徐来妹的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3560元，两次鉴定费计7100元，共计10660元，由人民医院负7286元，由徐来妹负担3374元。（人民医院应负担的诉讼费已由徐来妹垫付，人民医院于本判决发生法律效力之日起10日内直接支付给徐来妹）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审 判 长 盛 熹代理审判员 庄 妍人民陪审员 许媛媛二〇一七年一月二十四日书 记 员 蒋 珍