山东省安丘市人民法院 民 事 判 决 书 (2016）鲁0784民初290号 原告：王桂学，男，1958年11月2日出生，汉族，居民，住安丘市。 原告：别怀风，女，1962年5月13日出生，汉族，居民，住址同上。 原告：潘某2，男，1987年9月3日出生，汉族，居民，昌乐县人，住潍坊市坊子区。 原告：潘某1，女，2011年2月25日出生，汉族，儿童，昌乐县人，住潍坊市坊子区。 法定代理人：潘某2,身份信息同上（系潘某1之父）。 四原告委托诉讼代理人：张丽君、卜雪梅，山东君晴律师事务所律师。 被告：安丘市妇幼保健院，住所地安丘市双丰大道中段。 法定代表人：吴耀炫，该医院院长。 委托诉讼代理人：刘安山，山东锐境律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈淑花，女，1974年9月20日出生，汉族，住该院××。 原告王桂学、别怀风、潘某2、潘某1诉被告安丘市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。四原告委托诉讼代理人张丽君、卜雪梅，被告安丘市妇幼保健院委托诉讼代理人刘安山、陈淑花到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王桂学、别怀风、潘某2、潘某1向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿各项损失1880000元，承担本案诉讼费用。审理中，原告变更诉讼请求,要求被告赔偿损失2051124.43元。事实和理由：原告的亲属王妮妮因妊娠分娩于2015年6月16日入住被告处待产，6月25日产下一男婴。因被告医疗措施不当，导致男婴产下后救治无效死亡。另外，因医护人员忙于抢救男婴，忽略了对产妇王妮妮观察救治，最终导致王妮妮大出血各器官功能衰竭，后转入潍坊市人民医院重症监护室抢救未果死亡。事故发生后，被告仅替原告支付了部分在潍坊市人民医院抢救花费的医疗费，其他赔偿被告一直以协商为由拖延。在双方委托司法鉴定过程中，发现被告已经篡改了病历资料。 被告安丘市妇幼保健院辩称，原告的诉讼请求没有事实根据和法律依据。原告诉状中所称的“男婴”是不存在的，王妮妮入院后于6月25日8时45分到产房，10时43分胎心下降，10时47分突然测不到胎心，经请示业务院长做B超检查，提示死胎，所以“男婴”不享受自然人的任何权利。 王妮妮产后出现异常，被告及时联系潍坊市人民医院，腾出床位、联系专家，为患者转院积极创造条件。王妮妮转院后，被告多次派业务院长和相关医护人员，到潍坊市人民医院探视了解病情。为原告垫付医疗费用100000元，支付费用邀请千佛山医院的专家对王妮妮进行会诊。在原告拖欠被告医疗费60743.10元的情况下，被告仍然本着人道主义精神，对王妮妮想尽一切办法积极治疗，在潍坊花费的297642.23元，除农村合作医疗已经报销的部分,原告实际承担医疗费97906.48元。 王妮妮属于农村户口，在潍坊市人民医院住院治疗享受的是农村合作医疗，死亡赔偿金应按农村标准计算。对原告潘某1的抚养费有异议，潘某1的户口与王妮妮的户口是一起的，应按农村标准计算；对原告王桂学和别怀风的扶养费，因未达到法定退休年龄，也没有丧失劳动能力，所以不能主张扶养费；对精神损害抚慰金，被告没有重大过错，不应承担赔偿责任。王妮妮并不是在被告处抢救过程中死亡，是在潍坊市人民医院住院治疗20余天后死亡的。据我方了解，其死亡原因是脑出血，而非死于妇产科的诊疗或手术措施，所以原告起诉不符合法律规定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。经过质证，下列事实当事人均无异议：①王妮妮于2015年6月16日到被告处住院待产，2015年6月25日13时分娩后病情恶化，被告组织力量、邀请外院专家对其会诊、抢救，2015年6月26日16时转到潍坊市人民医院急诊EICU抢救,2015年7月17日14时59分抢救无效，宣布王妮妮临床死亡。②王妮妮死亡原因:产后大出血、脑出血、心功能衰竭。③被告于2015年7月22日垫付王妮妮在潍坊市人民医院抢救期间医疗费100000元，医保统筹支付99735.75元，王妮妮的亲属支付97906.48元。上述事实，本院予以确认，相关证据在卷佐证。 审理中，本院依据原告申请调取了王妮妮生前在潍坊千叶色纺有限公司工作的证明。被告提交了B超报告单一宗，用以证明病历B超检查报告单中2015年6月25日11：24：10与检查影像显示时间2015.6.25.11：47：02时间不一致，系B超设备原因客观存在，并非被告伪造。本院组织当事人对以上证据进行了质证。 对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1、被告提交的病历记载：2015年6月16日2时20分，王妮妮停经37＋5周，入住被告处待产。病历分娩记录表记载：“孕妇系39周妊娠，经严密观察产程。于6月25日10时30分宫口开全，10：43宫缩时胎心102次/分，宫缩消失胎心112次/分，立即停滴宫缩素，请妇产一科朱兆华医师入产房检查，10：45胎心98/分，10时47分胎心突然检测不出，急诊B超未见胎心，请许彩娟主治医师看过孕妇后，决定行胎头吸引术，于6月25日13时术中娩出一男婴。见距脐轮处约15cm处有一脐带真结，过紧，胎盘胎膜剥离完整，会阴壁裂伤，宫颈2点处裂伤，以可吸收线缝合止血，产后0.5小时，阴道流血约300ml，宫缩不良，积极给予对症治疗，继续严密观察宫缩及阴道流血情况。诊断39周妊娠分娩，G2P2L1，LOA，脐带真结，死胎（2015.6.26），接生者：徐彩娟×××”。 病历记载：王妮妮在分娩前及分娩过程中，曾在被告处作过三次B超检查。第一次：2015年6月12日检查所见：“于宫内探及一胎儿回声，胎头位于下腹部，颅骨光环回声完整。胎儿方位：左枕前。BPD:8.9cm，AC：32.3cm，FL:7.1cm，脊柱排列规则，HR:150次/分。胎盘位于宫后壁，厚约3.3cm，实质内可见点状强回声。AFI:12.3cm。”检查提示：“单活胎头位符合36W2d±超声孕周，胎盘功能1级。”检查医生×××，审核医生×××，打印时间2015年6月12日与检查影像显示时间一致。第二次：2015年6月25日检查所见：“于宫内探及一胎儿回声，胎头位于下腹部，颅骨光环回声完整。胎儿方位：左枕前。BPD:9.0cm，AC：33.5cm，FL:7.1cm，脊柱排列规则，HR:136次/分。胎盘位于宫后壁，厚约3.3cm，内回声均质。AFI:10.6cm。”检查提示：“单活胎头位符合36W6d±超声孕周，胎盘功能0级。”检查医生×××，审核医生×××，打印时间2015年6月25日与检查影像显示时间一致。第三次：2015年6月25日11:24:10检查所见：“宫内探及一胎儿回声，胎头位于下腹部。BPD:8.6cm，FL:6.8cm。未见胎心搏动，胎盘附着子宫底，实质内可见点状强回声。宫内未见明显羊水回声。超声提示：“宫内死胎”报告医师×××，检查医生未填写，检查时间2015年6月25日11：24：10与检查影像显示时间2015.6.25.11：47：02不符。 原告对第三次B超报告单的真实性提出异议，被告解释为在产房测不出胎心后，先由产房的小B超检查，仍测不出胎心，才由急诊的B超检查出具的报告单。报告单时间不一致的原因系B超工作站时间与电脑时间不匹配所致,B超工作站时间设置需生产厂家的工程师操作，医院无法设置。 就原告对报告单2015年6月25日11：24：10与检查影像显示时间2015.6.25.11：47：02不符的疑问，被告为证明所作解释的合理性，提交了该B超机器自2015年6月24日14时6分21秒至27日16时42分29秒时间段内1944-2023，包括王妮妮B超诊断报告单在内的机存备份报告单，检查日期与影像显示的时间均不一致，二者的时间差与王妮妮报告单相符。 2、病历首次病程记录显示：王妮妮于13：00分娩一死婴（详见分娩记录）。15：40王妮妮突感寒战，出现烦躁不安，恶心呛咳等症状，血压70/40mmHg,脉搏150次/分，阴道流出大量酱油色不凝血液，考虑羊水栓塞可能，立即予以抢救。期间，请安丘市人民医院、潍坊市人民医院专家会诊，2015年6月26日15：10转往潍坊市人民医院抢救。 3、2015年6月29日，安丘市医疗纠纷调解处置中心曾对王妮妮医疗纠纷进行调解未果。 4、2015年8月13日，安丘市医疗纠纷调解处置中心组织双方抽签选择鉴定机构，对被告给原告复印的三份病历（分别复印于2015年6月25日复印件即检材一、7月8日复印件即检材二、7月18日复印件即检材三的三份王妮妮分娩记录表）是否一致，病历是否存在篡改现象进行鉴定，最终双方选择的鉴定机构为青岛正源司法鉴定所。2015年10月20日，青岛正源司法鉴定所出具鉴定意见：一、检材二是检材一的复制件，内容大致相同，检材二在复制时遮挡了：“接生者：徐彩娟督导者：”字迹后，加盖红色印文形成。二、检材三与检材一、二出自同一母体，内容大部分相同，检材三改诊断第二行“G2P2L2”为“G2P2L1”,增加了“脐带真结死胎（2015.5.26）”和字迹“/×××”字迹。原告支付鉴定费8800元。 审理中，被告申请对王妮妮分娩的是死胎还是男婴出生后死亡，对王妮妮的医疗行为是否得当、是否存在过错、如有过错对王妮妮死亡的参与度以及病历的客观真实性进行鉴定。本院经双方当事人确认，对①被告在王妮妮生产及抢救过程中所形成的病历是否客观真实、是否存在伪造篡改行为;②王妮妮所生是死胎还是婴儿出生后死亡;③被告在王妮妮生产过程中采取的救治措施是否得当、是否存在过错；如有过错，造成该后果的参与度等三项内容，先后组织双方当事人选择、委托青岛正源司法鉴定所、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。二鉴定机构均以第①项鉴定内容超出鉴定范围而不予受理,第②、③项内容因王妮妮及其婴儿死后未行尸体解剖，具体死亡原因无法明确，无法依据现有材料对鉴定项目进行鉴定。 另查明，原告曾于2016年11月8日申请由青岛万方医学司法鉴定所对被告在王妮妮诊疗过程中是否存在过错进行鉴定，由于被告不同意原告指定的鉴定机构，原告于2016年11月21日撤回鉴定申请。后经本院释明，原告表示不再申请鉴定。 为进一步查明案件事实，本院于2016年12月6日委托潍坊市卫生和计划生育委员会组织相关医学专家，结合原告提交的青岛正源司法鉴定所鉴定意见，对被告提交的病历就以下问题进行讨论，提供咨询参考意见：1、根据原告提交的青岛正源司法鉴定所司法鉴定意见书的结论，依据病历书写规范的要求，就被告在病历中修改、添加的内容，是否构成《侵权责任法》第五十八条规定的伪造、篡改病历的行为，并就此推定被告对王妮妮及胎儿的死亡承担全部责任；2、根据被告提交的病历，剔除修改、添加的内容，就病历的原始描述，能否认定王妮妮分娩的是死胎还是男婴；如果认定死胎，被告在王妮妮分娩过程中采取的措施是否得当，与胎死腹中的结果是否有因果关系，有因果关系的话，有多大的因果关系；3、被告在王妮妮分娩、抢救过程中，采取的措施是否得当，如果有过失的话，该过失与王妮妮大出血、脑出血、心功能衰竭死亡是否有因果关系，有因果关系的话，有多大的因果关系。 潍坊市卫生和计划生育委员会经组织专家讨论,于2016年12月16日出具咨询参考意见：“详细审阅王妮妮住院病历，关于病例中修改、添加内容，属于医疗过程中正常的病历修改，不属于伪造、篡改病历。胎儿死属于宫内死亡，系脐带真结所致（产前无法确诊脐带真结，一旦真结拉紧，血运阻断，可致胎儿短时间内死亡）。” 5、王妮妮系安丘市人，生前曾在潍坊市凤凰太阳城Ｃ区购买房屋，曾于2012年3月至2015年3月在潍坊千叶色纺有限公司工作，合同期满后离开公司，在公司工作期间未办理社会保险，个人自费投安丘市城镇居民医疗保险。原告潘某1系潘某2与王妮妮的女儿，户口随原告潘某2登记在山东省昌乐县××镇段××村，自2014年11月起在奎文区××上学。原告王桂学系王妮妮的父亲，生于1958年11月2日，原告别怀风系王妮妮的母亲，生于1962年5月13日，该二原告均系农村居民。 再查明，2015年山东省城镇单位在岗职工年平均工资52460元，城镇居民人均可支配收入31545元，人均消费性支出19854元，农村居民人均纯收入12930元，农村居民人均消费支出8747元。 本院认为，双方争议的问题是：一、被告在原病历上修改、添加相关内容的行为能否构成侵权责任法规定的伪造、篡改病历的情形，该行为与损害后果之间是否存在因果关系；被告应否承担责任。二、原告主张的赔偿项目和数额是否符合相关规定。 关于争议的第一个问题。病历是患方就诊时医院采取治疗措施的记录，也是医院根据治疗规范制作的患者医疗健康档案。因病历由医院单方制作，故在患方对病历真实性产生质疑时，应当由医院承担相应的证明责任。《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人名；不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。本案原告分三次到被告处复印的病历均不一致，经鉴定被告存在修改和添加内容的行为。参照专家讨论意见，被告对病历修改、添加不符合《病历书写基本规范》的要求，但不属于伪造、篡改病历。 原告对被告确认死胎依据的2015年6月25日11：24：10B超诊断报告单的真实性提出质疑，被告对该质疑作出解释，结合被告提交的同一B超机器上备份的检查报告单，均存在上述时间不一致的问题，该证据基本印证了被告就报告单时间不一致所作的解释。原告对该解释及相应证据不认可，但未提交相应证据予以支持。被告在病历上修改、添加的内容与病历原先的描述及检查结果基本一致，并未改变病历原先记载的实质性内容。因此，原告以被告在原病历上修改、添加相关内容的行为，构成侵权责任法规定的伪造、篡改病历的情形，以及该行为与损害后果之间存在因果关系为由，主张被告对王妮妮及其分娩的男婴死亡承担全部赔偿责任，证据不足，本院不予支持。原告就该争议问题，可待证据充分后，另行主张权利。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，原、被告双方在王妮妮分娩后及抢救期间曾因病历是否伪造、篡改，王妮妮病情恶化的原因及抢救费用的负担等问题产生纠纷，并经安丘市医疗纠纷调解处置中心调解未果。在王妮妮死亡后，原告作为王妮妮的亲属，未在法定时间内申请对死者进行尸检，导致王妮妮遗体火化，因未行尸体解剖，缺乏病理诊断的原始资料，不能得出死因，无法作出鉴定结论，就被告在为王妮妮提供医疗服务过程中是否存在过错,应承担举证不能的后果。被告作为王妮妮的医疗服务单位，在王妮妮死亡后，仅垫付了抢救期间的部分医疗费，未提交证据证明及时告知原告对王妮妮死因有异议时，可在法定时间内申请进行尸检确定死因，未尽医疗机构应有的注意义务，对不能鉴定确定死因的后果，亦应承担相应的责任。为平衡双方权益，定纷止争，根据病历记载的王妮妮死亡原因，综合审查本案证据，本院酌定被告对王妮妮死亡造成的损失承担30%的民事责任。 关于争议的第二个问题，原告主张的赔偿项目和数额是否符合相关规定。原告主张王妮妮在潍坊市人民医院的医疗费197642元，被告辩称医保统筹支付的99735.75元不应计算在赔偿范围，本院认为医疗保险待遇系针对公民个人条件、社会贡献等标准而给予的社会保障，公民因个人缴纳医疗保险而获得的医疗保险收益，属于合法的个人财产。虽然患者住院的医疗花费由医疗保险基金账户支付，但患者取得的医疗保险收益属于合法的个人财产，故原告在确定赔偿数额时，将该部分列入计算范围，符合法律规定，予以支持。但原告主张的金额有误，本院依法纠正为297642.23元；被告垫付的部分应当在承担责任的范围内扣除。 原告按城镇居民标准主张二人的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，被告提出异议，认为王妮妮分娩的胎儿在出生前经B超检查已确认为死胎。根据《中华人民共和国民法通则》第九条的规定，自然人的民事权利始于出生，终于死亡，王妮妮所怀胎儿在脱离母体前就已死亡，不是法律意义上的自然人，依法不享有民事权利能力。原告对被告提交的王妮妮病历中第三份B超报告单提出异议，但未就该异议提交证据，本院不予采信。故原告主张的胎儿的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，证据不足，本院不予支持。 关于死亡赔偿金的计算标准，被告辩称王妮妮的户口登记为农村居民，应按农村居民标准计算损失。经查王妮妮生前与原告潘某2在城镇购买了住房并在城镇工作，本院结合原、被告的举证及王妮妮生前和原告潘某2的生活居住情况，认为原告按城镇居民主张的王妮妮死亡赔偿金630900元、丧葬费26230元，符合法律规定，予以支持。原告主张的被抚养人潘某1的生活费148905元，被告对计算标准提出异议。经查，潘某1的户口性质虽为农村居民，但在城镇生活消费，按城镇居民计算该项费用符合法律规定，本院予以支持。原告主张的王桂学、别怀风被扶养人生活费174960元，被告以该二人未达到法律规定的被扶养年龄，且未提交证据证明有必须扶养的法定情节为由提出异议，经审查，该异议成立，本院予以采信。对原告的该项请求，本院不予支持。原告主张的交通费2000元，未提交证据支持，被告申请法院酌定，综合考虑本案案情，结合王妮妮的住院抢救情况，对该主张本院予以支持。原告主张的误工费1900元、住院伙食补助费660元、护理费1900元、鉴定费8800元，被告无异议，且符合法律规定，本院予以确认。原告主张的精神抚慰金200000元，被告提出异议，认为金额过高。本院认为，王妮妮十月怀胎在临产时未能顺利分娩，王妮妮产后出现并发症，抢救无效死亡，这给原告带来的精神伤害是严重的，综合本案案情，参照当地的生活水平，本院酌定支持原告精神损害抚慰金40000元，对超出部分不予支持。 综上，本院对原告的损失核定为：医疗费297642.23元、死亡赔偿金630900元、丧葬费26230元、住院伙食补助费660元、误工费1900元、护理费1900元、被抚养人生活费148905元、交通费2000元，鉴定费8800元，合计1118937.23元。被告应赔偿原告损失335681.17元（1118937.23元×30%），扣除被告垫付的医疗费100000元，被告应赔偿原告235681.17元。另赔偿原告精神损害抚慰金40000元。 依照《中华人民共和国民法通则》第八十四条、第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决如下： 一、被告安丘市妇幼保健院赔偿原告王桂学、别怀风、潘某2、潘某1因王妮妮死亡造成的损失235681.17元，于本判决生效之日起十日内履行完毕; 二、被告安丘市妇幼保健院赔偿原告王桂学、别怀风、潘某2、潘某1精神损害抚慰金40000元，于本判决生效之日起十日内履行完毕; 三、驳回原告王桂学、别怀风、潘某2、潘某1的其他诉讼 请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费21720元，由原告王桂学、别怀风、潘某2、潘某1负担16285元，由被告安丘市妇幼保健院负担5435元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审 判 长  张学福 人民陪审员  李世俊 人民陪审员  王 成 二〇一七年一月四日 书 记 员  赵瑞刚