四川省乐山市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)川11民终1413号上诉人（原审原告）：易泽怀，男，1973年1月24日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。委托诉讼代理人：李茂伦，四川众伦律师事务所律师。委托诉讼代理人：方世成，男，住四川省乐山市市中区，由乐山市市中区白马镇白鹤村村民委员会推荐。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司成都市分公司，住所地：四川省成都市锦里东路52号。负责人：吴超，公司总经理。委托诉讼代理人：胡序言，四川路石律师事务所律师。原审第三人：四川逸境设计装饰工程有限公司，住所地：四川省成都市武侯区一环路南三段15号华侨大厦12层。法定代表人：杨明学，公司总经理。委托诉讼代理人：张丽，女，该公司员工。上诉人易泽怀因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司成都市分公司（以下简称人寿保险成都公司）、原审第三人四川逸境设计装饰工程有限公司（以下简称逸境装饰公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2017）川1102民初1740号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。易泽怀上诉请求：撤销一审判决第二项，判决被上诉人赔偿上诉人意外伤害保险金15万元。事实和理由：一审法院认定事实不清，证据不足。被上诉人及第三人不提供保险单原件，无证据就免责条款向第三人及被保险人进行了明确告知和说明义务。人寿保险成都公司辩称，本案保险合同一审中各方均无异议，是合法有效的。请求驳回上诉维持原判。逸境装饰公司向本院口头表示放弃答辩。易泽怀向一审法院起诉请求：判决被告向原告支付意外伤害保险金150000元、意外医疗保险金18108.84元及住院津贴250元。一审法院认定事实：原告易泽怀务工所在单位逸境装饰公司于2014年11月7日在被告人寿保险成都公司投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险”等险种，保险期间为一年；易泽怀作为被保险人，其对应的最高意外伤害保险金为50万元、医疗保险金为2万元、住院定额医疗保险金为9000元；易泽怀两次住院产生医疗费用共计22387.47元。人寿保险成都公司已向易泽怀赔付意外伤害保险金5万元、医疗保险金9362.8元和住院定额医疗保险金1150元（即住院津贴已支付完毕）投保人逸境装饰公司与人寿保险成都公司在《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》中约定“第五条，保险责任：在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金……”附表1中七级伤残对应的给付比例为10%。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》中约定“第四条，保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明……”审理中，原告易泽怀及其委托诉讼代理人在第一次庭审中认可前述保险条款的真实性，也认可系投保人与被告人寿保险成都公司所签订的保险合同的组成部分，但在第二次开庭审理时又否认，且认为《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》第二十一条中“工伤伤残程度与保险金给付比例表”七级伤残给付比例为10%的约定，排除了被保险人依法享有的权利，系无效条款。一审法院在审理过程中，原、被告双方对医疗保险金的赔付达成一致意见，双方均同意由被告人寿保险成都公司另行支付原告易泽怀医疗保险金1800元。一审法院认为：原告方在庭审中认可了被告提供的《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》和《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》的真实性，也认可系投保人与被告所签订的保险合同的组成部分，属于民法意义上的自认，不能因为变更了委托诉讼代理人又否认自己的观点，且作为前述保险条款的缔约双方即本案被告及第三人均认可该条款是双方所签订保险合同的组成部分，该院对此予以确认。对原告现主张该条款不真实的观点，与该院查明的事实不符，该院不予采信。本案纠纷的争议焦点是《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》中《工伤伤残程度与保险金给付比例表》载明七级伤残对应的伤残保险金给付比例为10%是否有效的问题。首先，被告及第三人所签订保险合同中《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》第五条约定“保险责任：在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金……”即双方在合同中“保险责任”部分约定伤残保险金依据合同附表1的《工伤伤残程度与保险金给付比例表》所对应的给付比例来给付，这是合同双方对“保险责任”的约定。也就是说，投保人在向保险人投保时双方即约定了此险种的承保和赔付范围。其次，虽然《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》是格式条款，但只有当格式条款中免除了保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款，以及排除投保人、被保险人依法享有的权利的条款才能被确认为无效。本案中，条款中对保险责任的约定只是限定了一定的承保范围和赔付标准，该条款并不违法相关法律、法规的规定，也未免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任；同时，它也未排除投保人、被保险人依照《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国民法通则》等民事法律享有的权利。因此，该条款是合法有效的，应当约束原、被告双方。根据本案审理查明的事实，被告已按照前述保险合同对保险责任的约定，向原告支付了合同约定的保险金，即意外伤害保险金5万元、医疗保险金9362.8元和住院定额医疗保险金1150元，且原告要求按40%的比例支付意外伤害保险金没有法律依据和合同依据，该院不予支持。因原、被告双方在庭审中达成额外再支付原告1800元医疗保险金的一致意见，是双方依法处分自己权利的结果，亦不违反法律、法规的强制性规定，该院予以准许。该院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司成都市分公司应在本判决生效后七日内给付易泽怀医疗保险金1800元；二、驳回易泽怀的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1932元（已减半收取），由中国人寿保险股份有限公司成都市分公司负担50元，易泽怀负担1882元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审查核实，对一审判决认定的事实予以确认。另查明，2015年7月30日，易泽怀在逸境装饰公司位于乐山的一工地上班时，左眼被钢丝弹伤，后入住乐山市人民医院住院治疗，至2015年8月18日出院。2016年1月13日，易泽怀入院做二次手术，于同年1月18日出院。2016年6月16日经乐山科信司法鉴定中心鉴定，易泽怀的伤情被鉴定为七级伤残。另查明，案涉《团体保险投保单》第十一“投保人及被保险人声明”载明：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知。理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实确无欺瞒…”，逸境装饰公司予以盖章确认。本院认为，本案争议的焦点是：1、人寿保险成都公司一审提交的《投保单》等复印件应否采信，本案所涉保险事实是否清楚。一审第一次庭审中易泽怀对人寿保险成都公司提交的《投保单》、保险条款等证据的真实性均无异议，投保人逸境装饰公司第三次庭审中亦对上述保险合同资料的真实性无异议，对本公司盖章的真实性亦无异议。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十四条的规定，“诉讼过程中，当事人在起诉状、答辩状、陈述及其委托代理人的代理词中承认的对己方不利的事实和认可的证据，人民法院应当予以确认，但当事人反悔并有相反证据足以推翻的除外”，易泽怀一审认可上述证据真实性，之后又反悔并要求人寿保险成都公司提交原件，其并无充分的反悔理由，且作为保险合同投保人的逸境装饰公司认可有关保险合同和签章的真实性，故此本院对易泽怀的该主张不予支持，对人寿保险成都公司一审提交的《投保单》、保险条款等保险合同组成部分的真实性予以确认。2、关于《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》第五条“保险责任：在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金”（附表1中七级伤残对应的给付比例为10%）是保险责任条款还是免除保险人责任的条款。本院认为，保险责任条款是确定保险人承保范围的条款，案涉国寿绿洲团体意外伤害保险的承保范围为团体意外伤害致残，意外伤害致残属于保险责任范围。在保险责任范围内按照不同的残疾等级对应的比例乘以保险金额来给付残疾保险金的问题，依照最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称解释二）第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，上述按伤残等级比例给付保险金属于免除保险人责任的条款，而无论其是否置于保险合同的责任免除部分。一审法院认定前述《工伤伤残程度与保险金给付比例表》是保险责任条款不当，本院予以纠正。根据《解释二》第十三条第二款的规定，“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”，逸境装饰公司盖章确认的《投保单》中“投保人及被保险人声明”内容，可以认定保险人人寿保险成都公司对免除保险人责任的条款履行了前述提示和明确说明义务，故免责条款生效。易泽怀以其构成七级伤残为由，请求保险人按照40%的给付比例给付20万元残疾保险金的理由不能成立，请求人寿保险成都公司给付剩余15万元残疾保险金本院不予支持。综上所述，易泽怀的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，但确认保险合同条款性质不当。因裁判结果正确，故本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费3864元，由易泽怀负担（已预交）。本判决为终审判决。审判长 李 剑审判员 李金伟审判员 谭媛媛二〇一七年九月十八日书记员 黄学勤