江苏省太仓市人民法院民 事 判 决 书(2017)苏0585民初2364号原告：陶惠球，女，1953年3月22日出生，汉族，住江苏省太仓市。委托诉讼代理人：单炳奎，太仓市沙溪法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司，住所地江苏省太仓市城厢镇南郊文治路51号淏华国际大厦1幢105、1901,统一社会信用代码913205857352907583。负责人：张渊，该公司总经理。委托诉讼代理人：况静，江苏辰海律师事务所律师。原告陶惠球诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年4月19日受理后，依法适用简易程序，于2017年5月17日、6月20日公开开庭进行了审理，后依法转为普通程序并组成合议庭，于2017年9月6日公开开庭进行了审理。原告陶惠球的委托诉讼代理人单炳奎、被告的中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司委托诉讼代理人况静到庭参加诉讼（参加2017年5月17日、6月20日庭审），被告中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司经本院依法传唤无正当理由未到庭参加2017年9月6日庭审，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告陶惠球向本院提出诉讼请求：1、撤销被告与投保人太仓市沙溪第一中学签订的特别约定；2、被告向原告理赔医疗保险金20000元；3、被告向原告理赔意外伤害保险金10000元、法定十级伤残保险金10000元；4、被告向原告理赔住院津贴1050元；5、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告工作单位太仓市沙溪第一中学，于2015年4月2日为其校工在被告处投保了团体人身意外保险，保险期间自2015年4月2日至2016年4月2日，保险内容及限额为意外伤害10万元/人、法定十级伤残10万元/人、意外医疗2万元/人、意外住院津贴50元/天/人。2016年3月4日15时54分左右，案外人黄晓佩驾驶车辆与原告骑行的自行车发生碰撞，致原告倒地受伤。原告经治疗产生医疗费共计50753.35元，住院21天。后经司法鉴定构成十级伤残，误工期限6个月，1人护理2个月，营养期限3个月。原告在保险期间内因交通事故受到意外伤害，但是被告出具的保险单的保险范围的特别约定即附加法定伤残鉴定标准保险赔付比例，违反了中保协发（2013）88号行业标准，该特别约定违反了行政法规以及保险法的相关规定，应当予以撤销，被告应当按照保险合同约定的10%的比例向原告承担保险责任。被告中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司辩称：原告在被告处投保有人身意外伤害险，限额10万元，另投保了附加意外医疗、意外住院津贴、法定十级伤残险种，保险期限自2015年4月2日零时至2016年4月2日零时，原告在保险期间内发生了意外事故，被告承担相应的保险责任。对于意外伤害，根据原告的受伤情况无法达到意外伤害险中十级伤残的程度，不予赔付；对于法定十级伤残，同意按照0.5%的比例赔付500元；对于住院津贴，认可21天的住院期间，按照50元/天赔付，共计1050元；对于医疗费，根据附加意外伤害医疗保险条款第五条约定：本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划（包括农村合作医疗、社会基本保险医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。本案中原告此次意外伤害系交通事故引起，其医疗费已经在交通事故纠纷中获得全部赔偿，故不存在医疗费赔偿问题。综上，同意赔付原告1550元。本案经审理认定事实如下：2015年4月1日，投保人太仓市沙溪第一中学在被告处投保了团体人身意外伤害保险(13版)【附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）、附加意外伤害医疗保险（2013版）、附加意外伤害住院津贴保险】，被保险人包括原告在内的34名员工，保险期间自2015年4月2日至2016年4月2日。其中团体人身意外伤害保险限额10万元/人，附加法定伤残鉴定标准保险限额10万元/人，附加意外伤害医疗保险限额2万元/人，附加意外伤害住院津贴保险限额50元/天/人。另特别约定，附加法定伤残鉴定标准保险赔付比例残疾程度十级对应的给付比例为0.5%。被告据此向投保人太仓市沙溪第一中学出具了相应的保单，并收取保费180元/人。被告提供的团体人身意外伤害保险投保单中打印了上述特别约定的赔付比例，同时在投保人声明栏中载明：“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人的同意，申请投保”，投保人太仓市沙溪第一中学在此加盖了财务专用章。2016年3月4日，原告骑行自行车时与案外人黄晓佩驾驶的车辆发生交通事故，造成原告受伤，后原告在太仓市第一人民医院住院治疗21天，共计发生医疗费50484.35元。后经苏州同济司法鉴定所鉴定认为原告符合颅脑损伤遗留神经功能障碍，日常活动能力轻度受限，参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》的相关规定，构成X（十）级伤残。2017年3月23日，经江苏省太仓市人民法院判决，由案外人中国人寿财产保险股份有限公司太仓市支公司赔偿原告包括医疗费50484.35元在内的损失共计132805.97元，现已全部赔付。此后，原告向被告要求保险理赔，双方协商未果，原告诉至本院。另查明，中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款第十一条保险责任中关于残疾保险责任约定：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”。保险条款所附《人身保险伤残评定标准》将人身保险伤残程度划分为一至十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。该标准中，关于神经系统的结构和精神功能一节构成十级伤残的仅列明“脑膜的结构损伤，外伤性脑脊液鼻漏或耳漏”。附加法定伤残鉴定标准保险(2013)条款中约定的保险责任为：“在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。”，所附《残疾程度与保险金给付比例表》列明的残疾程度等级为一级至十级，其中伤残十级对应的给付比例2.5%。附加意外伤害医疗保险条款的保险责任中约定：“本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。以上事实，有原告提供的人身保险保险单、门诊病历、出院记录、人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）、中国太平洋财产保险股份有限公司《残疾程度与保险金给付比例表》、司法鉴定意见书、（2017）苏0585民初266号民事判决书、道路交通事故认定书、附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款，被告提供的团体人身意外伤害保险（2013版）条款、投保单、附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款、附加意外伤害医疗保险条款、附加意外伤害住院津贴保险条款及原、被告的庭审陈述等证据予以证实。本院认为：投保人太仓市沙溪第一中学与被告之间签订的团体人身意外伤害及附加险保险合同依法成立，且合法有效。原告系该保险合同明确约定的被保险人，被告作为保险人应按合同约定向原告履行其约定义务。本案中，原告的伤情诊断为颅脑损伤致神经功能障碍，日常活动能力轻度受限，其在上述主险所附《人身保险伤残评定标准》中关于“神经系统的结构和精神功能”一节对应的伤残比例中无相应伤残等级，故原告的伤残程度并不符合该伤残评定标准，因此，该种伤情不属于主险的保险责任范围，原告无权要求被告依据主险给付残疾保险金；但是，原告的伤情经苏州同济司法鉴定所鉴定，符合《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，伤残等级为十级，因此，原告的伤情属于附加法定伤残鉴定标准保险的保险责任范围，被告作为保险人应该按照该附加险的约定承担保险责任。关于保险金给付比例适用的标准，附加法定伤残鉴定标准保险所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应十级伤残约定给付比例为2.5%，但在原告向投保人出具的保险单中，双方对此作出特别约定的给付比例为0.5%。原告认为该特别约定违反了中保协发（2013）88号行业标准，违反了行政法规以及保险法的相关规定，主张予以撤销。本院认为，原告行使撤销权的情形应当符合《合同法》第五十四条规定的重大误解、显失公平以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危使对方违背真实意思的几种情形，但本案中投保人与保险公司就保险金给付比例作出的特别约定并不存在上述情形，故其无权主张撤销，本院不予支持。因此，在本案中关于附加法定伤残鉴定标准保险构成十级伤残情形下存在一般条款的约定比例即2.5%，以及投保人与保险人之间特别约定的比例即0.5%。关于一般条款与特别条款的效力问题，按照附加险条款约定，在发生法定伤残鉴定标准保险的保险责任时，可以在一般条款即《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或特别条款即双方特别约定的给付比例中做选择，通常情况下，特别条款优先于一般条款。但是，本案中，特别条款虽然已经投保人确认，但该特别条款带有免责性质，其约定的比例低于经保监会审定后备案的2.5%的比例，现并无证据表明被告在收取相应保险费时对此特别约定做出了相应调整，依据公平原则，被告享有的权利应与其义务对等，故本案中在对理赔比例的条款理解出现冲突时应采纳对被保险人有利的解释，保护接受格式条款一方当事人的利益。同时，根据2015年1月下发的《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》，其中规定：“保险公司承保团体保险合同，应要求投保人提供被保险人同意为其投保团体保险合同的有效证明和被保险人名单……”，因此，人身意外伤害保险作为具有人身属性的险种，无论是行业规定的此险种经营规范还是其自身的投保单格式要求，均要求取得相应的被保险人的同意。本案中，特别约定虽然在主险中标明，但原告作为被保险人，并不知晓该种约定，且投保人并无证据证明其已经将该种与投保人的特别约定征求了被保险人的同意，虽然并不因此构成保险合同无效，但被告对此存在过失，应由其承担相应不利后果。综上，本案中的特别约定赔付比例对原告不产生约束力，被告应按照附加险中约定的《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例即2.5%给付保险金，被告该保险项下应给付原告保险金2500元。至于原告提出在本案中适用江苏省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》［2011年1月7日苏高法省委（20111号］第十五条第三款认定本案保险金给付比例的问题，本院认为，结合江苏省高级人民法院《保险合同纠纷案件审理指南》（2011年11月）第12条的理解，上述讨论纪要中第十五条第三款提到的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系中国保监会下发的（1999）237号文件，该比例表中仅约定了七级残疾程度，而《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》和《道路交通事故受伤人员伤残评定》中伤残鉴定表分为十级，且前七级标准也与1999版《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不完全对应，则在发生第八级至第十级伤残的情形时，保险人与被保险人会发生争执，鉴于当时1999版《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系保险监管机构明令各保险人采用的，是费率厘定、条款制定的基础，应于尊重并适当变通，才出具了上述纪要第十五条的内容。而本案中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（2013版）中伤残鉴定表已经分为十级，故不存在上述争执认定问题，故江苏省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》［2011年1月7日苏高法审委（2011）1号］第十五条第三款在本案中并不适用，原告据此要求参照本案中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（2013版）中七级伤残对应的10%比例赔偿的主张，本院不予采纳。关于附加法定意外伤害医疗保险，该险种约定的保险责任范围为“若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金”，本案中，原告因交通事故已经从肇事车辆的交强险、第三者责任险中获得了全部医疗费用的补偿，故被告对其不再承担保险责任，原告该项诉讼请求，本院不予支持。关于附加意外伤害住院津贴保险，原告主张1050元，被告予以认可，本院予以支持。综上，对原告合理的诉讼请求，本院予以支持。被告应支付原告保险金3550元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司于本判决生效之日起7日内向原告陶惠球支付附加法定伤残鉴定保险赔偿金2500元、附加意外伤害住院津贴保险赔偿金1050元，合计3550元。驳回原告陶惠球的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费826元，由原告负担776元，被告负担50元。原告同意其预交的案件受理费50元由被告直接给付原告，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起7日内直接给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状及副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：农行苏州苏福路支行，帐号：10×××76。审 判 长  陆 薇人民陪审员  唐松涛人民陪审员  王秋琼二〇一七年九月二十九日书 记 员  苏敏敏附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十七条保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。江苏省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》［2011年1月7日苏高法审委会（2011）1号］第十五条对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定的伤残级别与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》相一致的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对应的赔付率赔付。对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付率赔付。对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中七级残疾标准赔付。江苏省高级人民法院《保险合同纠纷案件审理指南》（2011年11月）12.“发生保险事故按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付保险金”的保险条款是否具有约束力。现行理赔残疾给付标准是按照中国保监会下发的（1999）237号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行的，该《比例表》共计七级34条。因道路交通事故或者工伤事故致残，相关职能部门依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定相应的伤残级别。由于后两个伤残鉴定表分为十级，且前七级标准也与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不完全对应。则在发生第八级至第十级伤残或者虽是前七级伤残但相互不对应的情形时，保险人与被保险人就会发生争执。鉴于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系保险监管机构明令各保险人采用的，是费率厘定、条款指定的基础，应予尊重并作适当变通。对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定的伤残级别与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》相一致的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对应的赔付率赔付。对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付率赔付。对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中七级残疾标准赔付。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席审判。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。