青岛海事法院民 事 判 决 书(2016)鲁72民初1883号原告：刘润杰，男，汉族，1966年6月22日出生，住山东省荣成市。委托诉讼代理人：王亚平，山东剑琴律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司。住所地：济南市。负责人：武博，总经理。委托诉讼代理人：张军伟，山东力诺律师事务所律师。原告刘润杰诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司保险合同纠纷一案，本院于2016年10月18日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告刘润杰的委托代理人王亚平与被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司的委托代理人张军伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘润杰向本院提出诉讼请求：1、被告立即支付原告保险理赔款187579.05元。2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于2014年7月28日在被告处投保雇主责任险，保单编号：AJINW9937114Q000113E。2015年7月27日，原告的雇员朱忠滨在船舶起锚加油时不慎被钢丝绳勒断左腿。2015年9月30日，原告与朱忠滨达成协议，由原告支付医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计583000元（其中医药费53186.22元），原告向朱忠滨全额支付了协议赔偿款。原告为朱忠滨花费了医药费53186.22元，永诚财产保险股份有限公司于2015年12月17日支付医疗费赔偿款45607.17元，剩余7579.05元。朱忠滨的伤情构成四级伤残，被告应当支付原告伤残赔偿金180000元。2015年9月3日，被告作出拒赔通知。为了维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求。被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司辩称：首先，原告向被告投保属实，但原告对事故的陈述与事实不符，原告船舶在休渔期违法捕捞作业时造成受害人朱忠滨受伤致残，并非原告所述加油时受伤。根据法律规定及保险合同约定，被告不应承担保险赔偿责任。其次，原告不能证明朱忠滨是否是在工作中受伤。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人对证据进行了交换和质证，对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：对被告提交的保险合同的内容真实性予以认定，但合同中的原告签名因原告不认可，其真实性应结合案情结合认定；对被告提交的其工作人员肖钧文于2015年7月28日与朱忠滨的谈话录音（含录音光盘），本院认为，该证据由被告制作，原告并不参与录音过程，原告虽对该录音有异议，但并未提交证据予以反驳，故本院对录音的真实性予以认定。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年，原告刘润杰雇佣朱忠滨在其所经营的“鲁荣渔51509”号渔船从事船员工作。2014年7月28日，原告向被告投保雇主责任保险，被告予以承保，原告作为投保人交纳保险费27720元。原告提供的保险单明细表载明：保单号AJINW9937114Q000113E，××名称：刘润杰鲁荣渔51509/51510；××营业性质：渔业、农、林、牧、渔服务业；××估计雇员人数：14人；赔偿限额:雇主责任，其中死亡/伤残赔偿责任：每人限额300000元、医疗赔偿责任：每人限额60000元；保险期限共365天，自2014年7月29日零时起至2015年7月28日二十四时止。在投保单的特别约定第（8）条载明：若××除本保险合同外还可以从其他保险机构获得医疗费用赔偿，则保险公司对××支付的符合社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用在其他保险机构未能获得赔偿的部分，在本保险合同限额内予以补偿，并且无医疗费用免赔，若××除本保险合同外无其他保险保障，或无法提供已在其他保险机构获得赔偿的单据，则每人每次事故医疗费用扣除绝对免赔额人民币100元后按85%的比例赔付。被告提交的中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险条款保险责任部分第六条规定：××的雇员有下列情形之一，导致自身遭受人身损害的，保险人不负责赔偿；（一）故意行为、犯罪行为、违反治安管理法律、法规和规章；……。××伤残赔偿比例表》中，四级伤残对应赔偿比例为60%。被告提交了签有原告姓名的雇主责任险投保单及雇主责任保险条款，原告否认签名的真实性,被告在第一次庭审中提出对原告的笔迹进行鉴定，第二次庭审又表示不再申请鉴定。2015年7月27日，朱忠滨随“鲁荣渔51509”号渔船出海作业时受伤，在荣成市第三人民医院与山东省文登整骨医院住院治疗，花费医疗费53186.22元。朱忠滨受伤24小时内，原告即向被告报案。随后被告工作人员肖钧文在医院对朱忠滨进行了事故调查。在被告提供的录音资料中，朱忠滨称其是在70海区上网作业中受伤。原告称，朱忠滨是在船舶起锚加油时不慎被钢丝绳勒断左腿，并非出海作业时受伤，但并未提交证据予以证明事故发生的具体位置。2015年9月23日，朱忠滨就其伤情向威海恒源司法鉴定所申请对其伤情进行鉴定，该所受理后出具鉴定意见书，其鉴定意见为朱忠滨符合四级伤残。对该鉴定结论，被告不予认可，庭审中提出重新鉴定申请，但后又表示不再申请鉴定。2015年9月30日，原告与朱忠滨签订协议书一份，主要内容为：甲方朱忠滨、乙方“鲁荣渔51509”号渔船船主，甲方系乙方所雇佣的船员，2015年7月27日在乙方所有的“鲁荣渔51509”号渔船上作业时意外受伤，乙方就本次事故造成的甲方诊疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、后续治疗费等一切费用共计人民币伍拾捌万叁仟元全额支付甲方，以上事实甲乙双方认可无争议。自本协议双方签字后，甲乙双方不得再提出其它的理由和条件。原告与朱忠滨分别在协议书上签名。协议签订当日，原告的会计田华荣通过电子银行转账向朱忠滨支付了495600元，原告向朱忠滨支付了现金87400元。朱忠滨收到全部赔偿款后出具收条，载明其收到“鲁荣渔51509”号船主刘润杰赔付意外伤害理赔款（含医疗费）伍拾捌万叁仟元。2015年9月3日被告出具拒赔通知书，主要内容为：××刘润杰；××报案索赔情况：2015年7月27日，刘润杰船员朱忠滨在干活时左腿被钢丝绳勒断，先到荣成市三院门诊治疗，后到文登整骨医院住院治疗，随即向保险公司报案；现场查勘情况及调查沟通重要事项：经查勘了解伤者朱忠滨得知，2015年7月27日下午18时许，伤者随船在离岸约1小时船程的70左右海区作业时受伤，伤者左下肢断伤，朱忠滨所在的渔船在近海捕鱼作业，当时渔船在上网，钢丝绳断裂将朱忠滨的左腿勒断；保险责任分析：根据雇主责任保险条款第六条，××的雇员有下列情形之一，导致自身遭受人身损害的，保险人不负责赔偿；（一）故意行为、犯罪行为、违反治安管理法律、法规和规章。国家法定休渔期为每年6月1日至9月1日，期间一切海上捕捞的作业行为，均为违法行为，本次事故保险人不负责赔偿，本案予以拒赔处理。另查明，原告还向永诚财产保险股份有限公司（以下简称永诚保险）投保了雇主责任险，并因朱忠滨受伤事故向该保险公司提出理赔申请，该保险公司向原告支付理赔款225607.17元，其中，医疗费赔付金额为45607.17元、伤残赔付金额为180000元。本院认为，本案系保险合同纠纷。原告刘润杰作为“鲁荣渔51509/51510”号船船东向被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司投保雇主责任保险，原告交纳保费，被告承保并出具保险单，双方成立合法有效的保险合同关系，被告应承担原告（××）的雇员在“鲁荣渔51509/51510”号船工作期间发生的意外伤害事故导致的死亡、残疾责任。被告虽对朱忠滨是否是在工作中受伤的事实提出异议，但根据其提交的录音证据及拒赔通知书中载明的原告报案情况及被告现场查勘情况及调查沟通重要事项，可以认定，原告雇员朱忠滨随“鲁荣渔51509”号船出海作业时受伤。原告报案后，被告以原告违反休渔期禁止出海作业的规定为由拒赔。本案争议的焦点为：一、被告是否应当向原告承担支付保险赔偿金的保险责任；二、若被告应承担保险责任，应支付保险赔偿金的数额是多少。一、关于被告是否应当向原告承担支付保险赔偿金的保险责任。首先，依照《中华人民共和国保险法》（以下简称“保险法”）第十七条的规定,订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。依照保险法第十九条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、××责任的；（二）排除投保人、××或者受益人依法享有的权利的。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称“保险法解释二”）第九条的规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。依照保险法解释二第十三条的规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。根据上述法律规定，本案中,被告作为保险人,以其雇主责任保险条款中的免责条款主张免责，其应承担举证证明其已向原告履行了明确的说明告知义务。被告虽然声称其向原告说明了保险条款的内容，并提供了签有原告姓名的投保单及保险条款材料，但原告对其签名的真实性不予认可，被告亦未予以证明签名的真实性，因此无法认定被告对该条款的内容以书面或者口头形式向原告作出过明确说明，故该条款对原告不产生效力。其次，雇主责任保险条款第六条中约定××的雇员“违反治安管理法律、法规和规章”导致自身遭受人身损害的，保险人不负责赔偿，系指××的雇员“违反治安管理法律、法规和规章”的行为与自身遭受人身损害存在因果关系，保险人才可免责。被告以原告违反休渔期禁止出海作业的规定为由拒绝理赔，但在雇主责任保险条款及保险单中均未约定保险人对××的工作人员在休渔期发生的事故不承担保险责任。保险单明细表约定保险期限自2014年7月29日零时起至2015年7月28日二十四时止，在无其他条款约定保险期限的情况下，该约定期限应予以适用，原告违规出海作业的行为应由相关部门处理，被告拒赔理由不成立。二、关于被告应向原告支付保险赔偿金的数额。原告作为朱忠滨的雇主，在其因工作受伤后已承担相应的赔偿责任。原告与朱忠滨达成协议，约定由原告向朱忠滨赔偿因其受伤导致的各项损失合计583000元，该协议并不违反法律规定，也不损害他人合法权益，原告负有依约履行的义务，且根据朱忠滨出具的收条可以认定朱忠滨已收到赔偿款。因此，被告作为雇主责任险的保险人，应当在保险合同约定的限额内向原告承担保险责任。根据保险合同中的赔偿限额、伤残赔偿比例表及朱忠滨的伤残鉴定意见书，结合原告在永诚保险获得的保险赔偿金及原告与朱忠滨之间赔偿协议的合理性，被告应向原告支付伤残赔偿费用的计算方式为：300000×60%=180000元。此外，原告在获得永诚保险的180000元伤残赔付后再向被告理赔180000元并未因理赔而额外获利，亦不违反法律规定，被告应予以赔付。关于原告主张被告应赔付的医疗费用，如上所述，被告保险条款特别约定第（8）条中的医疗费用赔偿条款同样对原告不产生效力，对朱忠滨受伤中已实际产生的合理且必要的医疗费用，被告应予向原告赔付。因此，根据原告提供的其已支付的53186.22元医疗费单据，结合住院、门诊病历及永诚保险已赔付的45607.17元医疗费，可以认定，被告应向原告赔付医疗费7579.05元。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内向原告刘润杰支付保险赔偿金187579.05元。如果被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4052元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交八份正本上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省高级人民法院。审 判 长  王妍娥人民陪审员  许 珊人民陪审员  王 军二〇一七年一月二十三日书 记 员  徐晓帅