江西省万年县人民法院民 事 判 决 书（2016）赣1129民初1243号原告：李新荣，女，1964年5月20日出生，汉族，江西省万年县人，住万年县。委托诉讼代理人，储丽英，江西义耀律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国人民健康保险股份有限公司上饶中心支公司，住所地：江西省上饶市信州区三江大道189号人保财险大楼十六楼，统一社会信用代码：91361100069710035J。法定代表人：卢金顺，系该公司总经理。委托诉讼代理人：李乐，男，1983年5月15日出生，汉族，江西省万年县人，住湖北省枣阳市，系该公司总经理助理，特别授权代理。委托诉讼代理人：刘佳琦，女，1987年1月5日出生，汉族，江西省万年县人，住南昌市青云谱区，系该公司法规部职工，一般代理。原告李新荣与被告中国人民健康保险股份有限公司上饶中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年11月15日立案受理。依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李彩荣委托诉讼代理人储丽英到庭参加诉讼，被告中国人民健康保险股份有限公司上饶中心支公司委托诉讼代理人李乐、刘佳琦均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李新荣向本院提起诉讼请求为：1、判令被告给付原告意外伤残保险金50000元、意外伤害医疗保险金5900元，两项合计55900元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2014年8月，原告向被告投保了人身意外险，被保险人为原告。原、被告约定的保险期限为365天，即自2014年8月13日零时至2015年8月12日二十四小时止。被告应承担的保险责任为：1、给付意外身故、意外伤残保险金，限额为5万元（意外身故、意外伤残两项责任的累计保险金额）。2、给付意外伤害医疗保险金，限额为0.6万元（免赔额100元，80%给付，门诊限额500）元。2015年4月3日，原告发生交通事故，在万年县人民医院住院治疗18天，出院诊断为左锁肩峰骨折，后原告曾到中国人民解放军第184医院、南昌大学第二附属医院进行复查。为此，原告共花费医疗费20112.8元。2015年11月5日，经江西神州司法鉴定中心鉴定，原告伤残等级为九级。事发后，原告向被告提出给付保险金的请求，但被告一直拖延未付。故此，原告特向万年县人民法院起诉。原告委托诉讼代理人意见，1、原、被告之间的保险合同系双方真实意思表示，不违法法律的强制性规定，合法有效，双方的合法权益应得到法律保护，本案原告按约定向被告支付了保险费，履行了自方的合同义务，保险期限内原告发生交通事故后，被告理应按保险合同的约定承担给付保险金的义务；2、按照电子投保单显示的内容可知，在保险期限内，被告承担的保险责任为意外残疾保险责任，保险金额是50000元，意外医疗保险责任保险金额为6000元，因此，本案原告在保险期间内发生事故以后，被告应给付原告的保险金应当有两项，第一项应给付原告医疗费保险金6000元但是因为合同条款里面有一条免责100元给付比例为80%，该条款有多种理解，原告选择了一个对自己不利的理解方式，从6000元扣除100元，只主张赔偿5900元；2、被告应给付原告残疾赔偿经50000元，原告发生交通事故后经鉴定构成九级伤残，按照法律规定的标准，如果按事发时计算，原告的残疾赔偿金金额为97236元，这是事故发生时的标准，如果按照诉讼时则为106000元，无论按哪个标准都远超被告应承担的保险限额，所以原告仅主张按本案合同的约定给付50000元即可；3、一、被告主张本案原告残疾赔偿金按比例计算，被告仅赔付20%的主张没有事实与法律依据，首先原、被告合同约定里面并没有该免责条款；二、即便是有该免责条款，被告也未按照法律规定已足以引起原告注意的方式进行提示，并对该条款的内容以口头或书面方式向原告作出明确说明，所以即便有该条款，该条款也不产生效力，根据《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作出提示或明确说明的，该条款不产生效力，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条中，对什么是免责条款进行详细的说明，具体内容，保险人提供的格式合同文本中，责任免除条款，免赔偿额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人合同的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定免除保险人责任的条款，所以在本案事实上，不但在保险单中没有被告主张的按比例计算残疾赔偿金的免责条款，被告也未举证证明其以足以引起原告注意的提示，对原告以书面或口头形式对该免责条款进行了明确说明，所以本案被告主张按20%的比例赔偿残疾赔偿金试图免除自身大部分的赔偿责任，排除原告依法应享有的权利，不但没有事实依据也不符合法律规定，不应得到法院的支持，被告于理于法应给付原告50000元赔偿金；4、被告辩称医疗费不赔，不符合合同约定也不符合法律的规定，原、被告在保险合同中明确约定，意外医疗责任应给付保险金6000元，原告只主张了5900元，保险法第四十六条也规定，被保险人因第三者的行为发生死亡、××保险事故的，保险人向被保险人或受益人给付保险金后不享有向第三人追偿的权利，但被保险人或受益人仍有权向第三者追偿，从该条款可知，本案交通事故发生后，原告有权向第三者即侵权人主张赔偿同时也有权再向保险人赔偿，这是原告的法定权利，所以不论从合同约定还是法律规定上，原告都有权要求被告赔偿意外医疗赔偿金，被告也应当支付。原告为证明其主张向法庭举证如下：1、原告的身份证复印件，拟证明原告的身份信息及其具备诉讼主体资格；2、电子保单一份，证明原告向被告投保及被告应承担保险责任的事实；3、道路交通事故认定书、××证明书、医疗费发票、用药清单、江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书，证明原告在保险期限内发生交通事故，共计花去医疗费20112.8元，原告构成九级伤残的事实。被告中国人民健康保险股份有限公司上饶中心支公司辩称，1、答辩人对于依法应予支付的保险金，将在法律的范围内依法支付，对于不合法合理的部分答辩人没有支付保险金的责任；2、被答辩人所发生的交通事故是由第三人造成的，应向第三人主张权利，对于第三人赔付的部分答辩人不负赔偿责任；3、被答辩人在交通事故中因自身的原因所负过错部分应自己承担，答辩人不负赔偿义务；4、被答辩人通过医保、公费医疗报销，社会保险已承担的部分答辩人不负赔偿义务和责任。被告委托诉讼代理人意见，1、原告购买了被告的保险材料就有义务向被告提供理赔材料向被告进行理赔，根据原告所购买的保险产品中所提到的理赔须知，原告也应当按照理赔须知的要求提供理赔材料；2、原告在被告处购买的保险责任标准主要包括意外身故、意外伤残以及意外医疗三项保险责任，被告的产品条款对三项保险责任的具体保障内容进行了明确，同时用了加黑及红色字体进行标注，原告应该了解被告的具体保障内容及相关的伤残标准，即意外伤残保险金额等=保险金额×伤残等级对应的给付比例（5万×20%）；3、原告主张的意外医疗，我方认为根据保险法的损失补偿原则，该损失已由第三人赔偿，被告不承担赔偿责任。综上，被告只赔偿原告1万元伤残赔偿金，请驳回原告的其他诉讼请求。被告为证明其辩称，向法庭举证如下：1、中国人民健康保险股份有限公司倾情守护意外伤害保险条款，证明保险条款中伤残标准以及赔付标准的事实；2、原告递交中国人民健康保险股份有限公司上饶中心支公司理赔材料，证明原告理赔材料不全，导致无法进行理赔的事实。本院经审理认定事实如下：2014年8月，原告向被告投保了人身意外险，交纳了保费100元，被保险人为原告。原、被告约定的保险期限为365天，即自2014年8月13日零时至2015年8月12日二十四小时止。被告应承担的保险责任为：1、给付意外身故、意外伤残保险金，限额为5万元（意外身故、意外伤残两项责任的累计保险金额）。2、给付意外伤害医疗保险金，限额为0.6万元（免赔额100元，80%给付，门诊限额500）元。2015年4月3日，原告发生交通事故，在万年县人民医院住院治疗18天，出院诊断为左锁肩峰骨折，后原告曾到中国人民解放军第184医院、南昌大学第二附属医院进行复查。为此，原告共花费医疗费20112.8元。2015年11月5日，经江西神州司法鉴定中心鉴定，原告伤残等级为九级。事发后，原告向被告提出给付保险金的请求，但被告以原告应当按照理赔须知的要求提供理赔材料、被告的产品条款对意外身故、意外伤残以及意外医疗三项保险责任具体保障内容进行了明确，同时用了加黑及红色字体进行标注，原告应该了解被告的具体保障内容及相关的伤残标准以及被告所发生的交通事故是由案外第三人造成的，应向案外第三人主张权利，对于案外第三人赔付的部分被告不负赔偿责任为由一直拖延未付。故此原告向法院起诉，要求判如所请。另查明，被告向原告提供保险卡时对保险卡里面的免责条款内容未以书面或口头形式向原告作出明确说明。上述事实，有原、被告提供的《电子保单》、道路交通事故认定书、××证明书、医疗费发票、用药清单、江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书、中国人民健康保险股份有限公司倾情守护意外伤害保险条款、原告递交中国人民健康保险股份有限公司上饶中心支公司理赔材料以及原、告告委托代理人在庭审中的陈述等证据在案证实，本院予以认定。本院认为，原、被告之间的保险合同成立，且合法有效，原、被告应当按照保险单和保险法的相关规定，全面履行各自的义务。本案中，原告按约向被告履行了交付保险费的义务，且原告遭受交通事故意外伤害在保险约定的保险期限内，故原告向被告申请意外伤害保险理赔符合保险单约定和保险法的相关规定，被告应当按照保险单约定的保险金额履行理赔义务。被告辩称，原告所发生的交通事故是由第三人造成的，第三人已向原告赔偿医疗费，原告不能获得双重赔偿。本院认为，原告与被告是人身保险合同法律关系，原告与案外第三人是人身损害赔偿法律关系，原告从案外第三人处获得赔偿，形成的是人身损害赔偿法律关系，效力限于原告与案外第三人，原告与被告是人身保险合同法律关系，效力限于保险人与被保险人即原告与被告。前后者两者法律关系不同，因而救获途径、适用法律、处理方式上迥异。故此，对于被告的上述辩称，本院不予采纳。被告主张涉案伤残保险金应当按照保险金额×伤残等级对应的给付比例计算保险金。对此，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头的方式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告未提供证据证明其向原告交付保险凭证对免责条款的内容以书面或口头的方式向投保人作出明确说明，原告从购买保险至今仍不知伤残保险金应按比例给付，又因格式条款中赔付比例排除了原告的权利，减轻了被告的责任，故该格式条款对原告不产生效力。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、第四十条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（二）第十条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条之规定，判决如下：限被告中国人民健康保险股份有限公司上饶中心支公司于本判决生效之日起三十日内支付原告李新荣意外伤残保险金50000元、意外伤害医疗保险金5900元，两项共计人民币55900元；如未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1190元，减半收取595，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省上饶市中级人民法院。审判员  章可春二〇一七年一月十七日书记员  涂卿安