江苏省扬中市人民法院 民 事 判 决 书 (2016)苏1182民初3928号 原告：蔡云，女，1987年2月8日出生，汉族，扬中市人，住扬中市。 委托诉讼代理人：杨全军，扬中市兴隆法律服务所法律工作者。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司镇江中心支公司，统一社会信用代码913211007468270394，住所地镇江市长江路11号。 负责人：高民，该公司总经理。 委托诉讼代理人：狄建华，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：陈冰，江苏汇典律师事务所律师。 原告蔡云与被告中国平安人寿保险股份有限公司镇江中心支公司（以下简称平安保险公司镇江支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年11月16日立案后，依法适用简易程序，于同年12月2日、12月20日、2017年1月11日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人杨全军和被告委托诉讼代理人陈冰到庭参加诉讼。原告蔡云第一、二次庭审到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告蔡云向本院提出诉讼请求：1、请求确认被告单方解除合同编号为P104600012556611的行为无效，并责令被告继续履行该合同；2、请求判令被告赔偿原告13791.92元；3、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年2月17日，原告为其子刘羽宸在被告处投保了平安鑫利两全保险、附加险健享人生住院费用医疗保险（B）、住院日额医疗保险和意外伤害医疗保险，并签订了人身保险合同（编号为P104600012556611）一份。同年7月1日，被保险人刘羽宸因热性惊厥、上呼吸道感染在扬中市人民医院和南京市儿童医院住院就诊，产生医疗费分别为1883.58元和11908.34元，合计13791.92元。嗣后，原告向被告申请理赔，被告于同年9月7日向原告出具一份《理赔决定通知书》，并以原告投保时未如实告知被保险人存在疾病史为由单方解除上述保险合同，且拒绝支付保险金和退还保费。双方协商未果，原告诉至法院。 被告平安保险公司镇江支公司辩称，原告在投保时未履行如实告知义务，故被告有权解除保险合同，并不予赔付保险金。被告已依法向原告发出拒绝理赔通知书，并通知原告解除保险合同，且不退还保费，故请求驳回原告的全部诉讼请求。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2016年2月17日，原告为其儿子刘羽宸（2014年7月22日出生）在被告处分别投保了主险平安鑫利两全保险（分红型）、附加一年期短险：健享人生住院费用医疗保险（B）（2份含可选）、住院日额医疗保险（10份）、意外伤害医疗保险（B）。其中，《平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款》载明：“2.1保险金额本附加险合同每份的保险金限额见附表。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。……2.2基本部分住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的医疗费用，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表；……7.1社会医疗保险本附加险合同所称的社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目。附表：每次住院相应项目给付限额表（每份）基本部分医疗费用给付限额3000元（其中门诊费不得超过300元）。”《平安附加住院日额医疗保险（2007）合同》载明：“2.1保险金额本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。……2.2保险责任在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：……住院日额保险金被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。”人身保险投保书载明：“目前被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保险。”中国平安人寿保险股份有限公司江苏省定点医疗列表中包括南京市儿童医院、扬中市人民医院。保险单中载明：“业务员姓名：朱春林”。原告按约缴纳保险费3838.30元，被告于同年2月19日向原告开具了发票。 同年7月1日，被保险人刘羽宸因病在扬中市人民医院住院治疗，后于同年7月7日出院，住院共计7天，期间花费医疗费用合计1883.58元。同年7月20日，被保险人刘羽宸因病在南京市儿童医院住院治疗，后于同年8月3日出院，住院共计15天，期间花费医疗费用合计11908.34元。 同年9月7日，原告向被告申请理赔，被告向原告出具理赔决定通知书一份，以被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了被告的承保决定为由，通知原告解除P104600012556611保险合同、并不予退还保险费和给付保险金。 另查明，2014年7月22日，被保险人刘羽宸因病在常州市第二人民医院住院治疗。根据住院病案、入院和出院记录等反映，被保险人刘羽宸主要诊断为新生儿窒息，其他诊断为先天性心脏病、动脉导管未闭、先天性髋关节脱位待排。2015年2月17日，被保险人刘羽宸因病在南京市儿童医院住院治疗。根据住院病案、入院和出院记录等反映，被保险人刘羽宸主要诊断为重症××、其他诊断为先天性喉软骨发育不良、精神运动发育迟缓、细胞免疫功能低下。 审理中，原告认为被告并未向原告询问被保险人的健康状况，并提供了原告丈夫刘友忠（以下简写刘）与业务员朱春林（以下简写朱）的通话录音予以证明。通话录音部分内容如下：“……刘：这个怎么是之前的病呢，还有一个，之前问你买保险的时候，你也没问这些东西，因为我们也是第一次买保险，也不是太懂，也没问比如说之前有住过院，什么的，你们也没问啊？朱：这个我也不知道啊，我看那个小宝宝蛮健康的，哪个会问这些话啊？刘：对啊，你要是问下就不会有这些事了。朱：小刘，很正常的，看你小孩很健康的，我问你这个小孩子以前生过什么病，你不抽我嘴巴啊？……”。被告认为其已向原告询问了投保单询问表中所列全部问题，并提供了其向朱春林作出的《平安人寿保险股份有限公司保险事故询问笔录》予以证明。为查清案件事实，本院依法传票传唤朱春林到庭陈述案件事实。朱春林承认通话录音的真实性，且认可录音的内容，但陈述其简单地向投保人询问了被保险人的健康状况。 本院认为：原告在被告处投保了平安鑫利两全保险、附加险健享人生住院费用医疗保险（B）、住院日额医疗保险和意外伤害医疗保险,并按约缴纳了保费，被告向原告出具了保险单，双方的保险合同关系依法成立，该保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效，当事人应按照保险合同履行约定的义务。 本案的争议焦点为：投保人是否如实告知了保险人就被保险人的有关情况提出询问的情况。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。可见，投保人只有在保险人询问时才承担如实告知义务，告知范围以保险人询问的范围和内容为限；保险人采用概括性条款进行询问的，视为未询问，除非该概括性条款有具体内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人应对其询问承担举证责任。本案中，原告提供的通话录音和朱春林的当庭陈述可以证实保险人未向投保人询问被保险人的有关情况。即使朱春林陈述的“其简单地向投保人询问了被保险人的健康状况”属实，该询问内容亦属于采用概括性条款进行询问，且该概括性条款无具体内容，应视为未询问。被告亦未提供相反的证据进行反驳，应承担相应的法律后果。综上，被告提出原告未尽如实告知义务的抗辩理由，本院不予采信。被告据此通知原告解除保险合同的行为无效，双方仍应继续履行保险合同。 关于理赔金额问题。被保险人因病住院治疗满足附加险健享人生住院费用医疗保险（B）和住院日额医疗保险的理赔条件。根据健享人生住院费用医疗保险（B）约定的理赔方式计算，理赔金额为扣减被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，按照被保险人实际支出的合理且必要的费用的余额给付保险金，每次住院给付保险金的限额为6000元（限额3000元/份×2份）。本案中，两次住院费用分别为1883.58元和11908.34元。因第二次住院费用超过限额6000元，故按6000元进行理赔。被告未提供证据证明理赔金额应扣减相应社会保险有关规定补偿的医疗费用。综上，该部分理赔金额分别为1883.58元和6000元，合计7883.58元。根据住院日额医疗保险约定的理赔方式计算，日额保险金为100元（每份每日人民币10元×10份）。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。本案中，两次住院天数分别为7天和15天，故该部分理赔金额分别为400元和1200元，合计1600元。上述合计理赔金额为9483.58元。超出部分，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司镇江中心支公司解除编号为P104600012556611的保险合同行为无效； 二、被告中国平安人寿保险股份有限公司镇江中心支公司应于本判决生效后十日内支付原告蔡云保险金9483.58元； 三、驳回原告蔡云的其它诉讼请求。 如果被告中国平安人寿保险股份有限公司镇江中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费145元，减半收取72.5元，由原告蔡云负担22.5元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司镇江中心支公司负担50元（此款原告已垫付，由被告在给付上述款项时一并给付原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一份，上诉于江苏省镇江市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定向该院预交上诉案件受理费（江苏省镇江市中级人民法院；开户行：工商银行镇江市永安路分理处；帐号：11×××61）。 代理审判员  方荣国 二〇一七年一月十七日 书 记 员  周 军 相关法条： 《中华人民共和国保险法》 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。