四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)川01民终9096号上诉人（原审原告)：彭道安，女，1944年5月7日出生，汉族，住四川省屏山县。上诉人（原审原告)：蒋云，男，1963年9月7日出生，汉族，住四川省屏山县。上诉人（原审原告)：蒋清泉，男，1966年1月27日出生，汉族，住四川省屏山县。上诉人（原审原告)：蒋青松，男，1980年11月30日出生，汉族，住四川省成都市新都区。上诉人（原审原告)：蒋欢容，女，1971年7月18日出生，汉族，住四川省沐川县。上诉人（原审原告)：蒋金花，女，1976年6月15日出生，汉族，住四川省屏山县。上述六上诉人共同委托诉讼代理人：文戈，四川明炬律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：乐山市人民医院。住所地：四川省乐山市市中区白塔街238号。法定代表人：易群，院长。委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：四川大学华西医院。住所地：四川省成都市武侯区国学巷37号。法定代表人：李为民，院长。委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：钟雨珂，泰和泰律师事务所律师。上诉人彭道安、蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花因与被上诉人乐山市人民医院（以下简称乐山医院）、四川大学华西医院（以下简称华西医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2016）川0107民初6584号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月21日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行审理。本案现已审理终结。上诉人彭道安、蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花上诉请求：撤销原判，并依法改判乐山医院、华西医院赔偿损失562406.15元。事实及理由：一、一审判决依据的成都联合司法鉴定中心的司法鉴定意见遗漏重要鉴定资料，从而做出了错误的鉴定意见。死者在手术前做了造影检查，医方出具了造影检查报告，但未查看影像资料，导致对死者植入冠脉支架是否具备手术指征存在误判，该鉴定依据明显不足。上诉人认为乐山医院的医生在手术中致使受害人血管破裂，且在血管破裂后采取救助措施方面存在重大过错。华西医院抢救措施不当，应共同承担赔偿责任；二、被上诉人乐山医院应当承担因其过错行为导致损害扩大部分产生的费用，该费用不应计算至蒋富河的医疗费总额内。上诉人认可乐山医院发生过错前产生的医疗费，对于因乐山医院过错行为导致的损害扩大部分的医疗费，不应计算至蒋富河医疗费总额中，应当由乐山医院自行承担。被上诉人乐山医院答辩称，成都联合司法鉴定中心出具的鉴定报告合法，不存在遗漏资料的情况。因蒋富河在乐山医院是进行介入治疗，发生严重并发症后转入华西医院治疗，这是一个整体不可分的过程，司法鉴定机构对乐山医院、华西医院的诊疗行为作出了完整的评价，医疗费应纳入总损失进行品迭。一审判决认定事实清楚，请求维持原判。被上诉人华西医院答辩称，一审程序合法，认定事实清楚，诉讼中的鉴定程序合法，华西医院诊疗行为符合诊疗规范，请求驳回上诉，维持原判。彭道安、蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花向一审法院起诉请求：判令乐山医院、华西医院赔偿医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、鉴定费共计397310元。一审法院认定事实：蒋富河，男，1944年7月8日出生，住四川省屏山县龙华镇街村10组，与彭道安系夫妻关系，生育子女六人，分别为蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花及蒋顺江，蒋富河无其他法定继承人。蒋富河生前职业为教师。2015年11月4日，蒋富河因“血压升高9年，支架术后3年，反复活动后心累2年，腹胀2月”至乐山医院治疗，门诊诊断以：1、冠心病、陈旧性下壁心肌梗死、冠脉支架置入术后；2、高血压病3级，极高危收入住院。2015年11月9日，乐山医院对蒋富河行“冠脉造影+PCI”术，术后诊断：1、冠脉支架置入术后冠脉穿孔；2、冠心病，陈旧性下壁心肌梗死，冠脉支架置入术后，窦性心律，心功能Ⅲ级；3、高血压病3级，极高危；4、前列腺增生。同日，蒋富河转入华西医院治疗，诊断为：冠脉支架术中破裂出血1天。遂转入ICU，持续呼吸机辅助呼吸。2015年11月25日，华西医院对蒋富河行“冠状动脉旁路移植术+冠状动脉异物取出术”，术后诊断：冠心病，PCI后冠状动脉前降支破裂出血，冠脉异物，二尖瓣反流（轻度），主动脉瓣反流（轻度），窦性心律，心功能Ⅳ级。2015年12月3日22时30分，蒋富河突发心跳骤停，给予积极人工胸外心脏按压，自主心律仍然无法恢复，心电图呈一直线，宣布临床死亡。死亡诊断：冠心病，冠状动脉支架植入术后；冠状动脉破裂出血（冠状动脉内异物）；窦性心律，心功能不全，心功能Ⅳ级。在一审审理过程中，彭道安、蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花向一审法院提出鉴定申请，要求对乐山医院、华西医院的医疗行为是否存在过错、医疗行为与损害后果有无因果关系以及过错参与程度进行司法鉴定。2017年2月15日，成都联合司法鉴定中心作出成联（2017）临鉴字第012号《司法鉴定意见书》，该鉴定书分析认为：乐山医院对蒋富河作出“冠心病，陈旧性下壁心肌梗死，冠脉支架置入术后，窦性心律，心功能Ⅲ级；高血压病3级，及高危”的诊断明确；蒋富河虽有置入冠脉支架的手术指征，但不等于放置支架为治疗冠脉狭窄的唯一治疗手段；其手术风险，是不可忽视的问题。尤其高龄人群，更是危险因素之一；虽不是手术禁忌，但需要充分权衡利弊。乐山医院在没有合适冠脉支架的情况下，采用自制带膜支架置入，术中致蒋富河的冠脉破裂，虽为手术并发症，但在手术材料准备上存在不足，存在一定过错；同时，乐山医院的医疗行为在注意谨慎义务上存在不足，与蒋富河的死亡存在间接因果关系，参与度建议为20%至30%；蒋富河在华西医院经抢救无效死亡，其属疾病自身因素所致，与华西医院的治疗行为无关，故华西医院对蒋富河的诊疗行为无过错。鉴定意见为：乐山医院的医疗行为存在不足，其在手术材料准备上存在一定过错，与蒋富河死亡存在间接因果关系，参与度为20%-30%；蒋富河在华西医院救治过程中，术后发生呼吸循环，多器官功能衰竭，突发心跳骤停，经抢救无效死亡，属自身疾病因素所致；与华西医院的诊疗行为无因果关系，其医疗行为无过错。彭道安、蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花向鉴定机构预交鉴定费9000元。鉴定完成后，彭道安、蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花以“鉴定时遗漏影像资料“为由要求重新鉴定。但根据鉴定报告，鉴定机构在鉴定过程中不存在彭道安、蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花所称遗漏影像资料的情形。一审另查明，一、蒋富河治疗期间，共产生医疗费298408.15元，其中彭道安、蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花支付9000元，乐山医院垫付289408.15元；二、蒋富河及彭道安之子蒋顺江于案件审理过程中向一审法院提交承诺书，承诺主动放弃乐山医院及华西医院因蒋富河死亡支付的赔偿金的所有权。一审法院认定上述事实采信了身份信息、医疗机构执业许可证、病历材料、鉴定申请书、《司法鉴定意见书》、医疗费票据、鉴定费票据、亲属关系证明、承诺书及当事人陈述等证据。一审法院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，应根据乐山医院、华西医院的过错确认蒋富河死亡赔偿责任的承担。该案中，有成都联合司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书对乐山医院、华西医院的诊疗行为及过错参与度进行确定，该司法鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定意见正确，一审法院予以采信。彭道安、蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花称鉴定过程中遗漏影像资料，但其未提交相关证据予以佐证，且彭道安、蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花未举证证明上述鉴定意见书确实存在应该重新鉴定的情形，故对彭道安、蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花的重新鉴定申请，一审法院不予许可。依照医疗过错司法鉴定结论，乐山医院的诊疗行为存在过错，与蒋富河之死亡具有因果关系，参与度为20%-30%，一审法院确定乐山医院对蒋富河之死亡承担25%的赔偿责任；华西医院对蒋富河的诊疗行为不存在过错，故不承担赔偿责任。一审法院确定蒋富河死亡的各项赔偿费用如下：医疗费298408.15元（凭票据，其中彭道安、蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花支付9000元，乐山医院垫付289408.15元）、死亡赔偿金235845元、丧葬费25233元、住院伙食补助费1000元、护理费1920元。上述费用共计562406.15元，乐山医院承担25%为140601.54元。一审法院酌定精神抚慰金为10000元，由乐山医院予以赔偿。因此，乐山医院因蒋富河死亡应承担的赔偿费用为150601.54元。其已垫付的医疗费289408.15元，超过其应承担的赔偿费用，乐山医院主张抵扣的理由成立，故乐山医院不再另行向彭道安、蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花支付赔偿款项。一审法院遂根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决：驳回彭道安、蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花的诉讼请求。案件受理费2275元，由彭道安、蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花负担。二审诉讼中，上诉人彭道安、蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花以成联【2017】临鉴字第012号《司法鉴定意见书》遗漏重要影像报告资料为由，申请重新鉴定，经各方当事人同意，本院委托成都联合司法鉴定中心进行补充鉴定。成都联合司法鉴定中心作出成联【2017】临鉴字第012号补1号《补充鉴定意见书》，载明：上诉人提供的光盘1、2为影像记实材料，并非影像学检查诊断书面报告，二审上诉人认为“鉴定中遗漏了重要影像报告资料”一说是不客观、不真实的。据此维持原有鉴定意见。经本院组织双方当事人质证，上诉人认为鉴定意见及补充意见没有完整地反映蒋富河死亡的原因及医院的过错；被上诉人乐山医院、华西医院对补充鉴定意见的真实性、合法性均无异议。本院经审查认为，成都联合司法鉴定中心作出的成联【2017】临鉴字第012号补1号补充鉴定意见可以证实本案基本事实，本院作为定案证据予以采信。本院经二审查明事实与一审查明事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点是：一、乐山医院、华西医院的诊疗行为是否存在过错；二、乐山医院垫付的在华西医院治疗的费用222333.21元是否应计入总损失进行分责处理。就第一个争议焦点，本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件，乐山医院、华西医院的医疗行为是否存在过错属于专门性问题，一般应由具备鉴定资的鉴定人进行鉴定。一审法院委托成都联合司法鉴定中心作出的成联【2017】临鉴字第012号《司法鉴定意见书》，鉴定程序合法，鉴定人具备鉴定资质，鉴定依据充分，与待证事实具有关联性，本院予以采信。上诉人认为乐山医院在手术过程中弄破血管，由于手术准备不全，手术操作不当，放置的止血球囊一直未取出，自制的带膜支架在放置过程中一直未打开，这一系列不当的抢救措施导致蒋富河因心脏骤停死亡，华西医院救治措施存在过错，应由乐山医院、华西医院承担全部赔偿责任。对此，本院认为，司法鉴定意见中的“分析说明”部分明确：冠状动脉支架植入术，手术的目的是解决因病变导致冠脉过窄达到一定程度，影响器官血管供血状态的问题。将支架植入狭窄段支撑血管壁，维持血流畅通，从而解决器官的供血不足问题。蒋富河手术前“冠心病、陈旧性下壁心肌梗死，冠脉支架植入术后，窦性心律，心功能Ⅲ级；高血压病3级，极高危”的诊断明确，植入冠脉支架具备手术指征，但植入支架不是为治疗冠脉狭窄的唯一手段，手术风险不容忽视，尤其是高龄人群，更是危险因素之一，即冠脉支架植入术引起冠脉穿孔出血是手术并发症。就本案而言，首先，蒋富河原发基础疾病较为严重，且高龄实施冠脉支架植入术，手术风险较大，对此，乐山医院已经进行了风险告知，上诉人一方选择实施该手术，应自行承担手术风险及可能造成的后果；其次，司法鉴定意见已经明确具备手术指征，而术中穿孔出血是手术并发症，所谓并发症,是指在某种原发疾病发展进程中发生的、由于原发疾病或其他独立原因所导致的继发疾病。并发症可能是因为原发疾病所导致，也可能是诊断、治疗措施方法所导致，还可能是不当的医疗行为所导致；根据司法鉴定意见以及医学文献记载，冠脉支架植入术引发穿孔属于难以完全避免的并发症，而蒋富河高龄实施冠脉支架植入术，导致手术穿孔是手术中难以避免的并发症，成都联合司法鉴定中心对于乐山医院实施植入术导致手术穿孔的诊疗行为并未认定存在诊疗过错，故乐山医院对于实施手术导致冠脉穿孔出血的并发症并无过错；再次，就华西医院而言，上诉人认为华西医院未尽到救治义务，但并未举出具体违反救治义务的事实，司法鉴定意见详细的分析了华西医院的救治诊疗行为，并认定华西医院的诊疗行为符合诊疗常规，本院予以确认。综合以上意见，成联【2017】临鉴字第012号《司法鉴定意见书》真实、合法，与待证事实具有关联性，本院予以采信。上诉人认为乐山医院应当承担全部过错责任以及华西医院诊疗行为存在过错的上诉理由不能成立。就第二个争议焦点，本院认为，成都联合司法鉴定中心出具的鉴定意见认定乐山医院诊疗行为的过错参与度为20%-30%，已经充分考虑了乐山医院在手术材料准备、诊疗注意谨慎义务方面存在的过错与不足，而冠脉穿孔出血是冠脉支架植入术引发穿孔，属于难以完全避免的并发症，华西医院针对蒋富河冠脉出血进行救治，并非是扩大损失，故由此产生的医疗费用应当计入总损失依责划分乐山医院应承担的赔偿数额。上诉人认为蒋富河在华西医院治疗的费用属于扩大的损失，应由乐山医院承担的上诉请求，于法无据，本院不予支持。综上所述，上诉人彭道安、蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2275元，由彭道安、蒋云、蒋清泉、蒋青松、蒋欢容、蒋金花负担。本判决为终审判决。审判长  杨咏梅审判员  臧 永审判员  徐苑效二〇一七年九月一日书记员  费思思