云南省昆明市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2015）昆民三终字第9号 上诉人（原审被告）昆明医科大学第一附属医院。 组织机构代码证：43120189-1。 住所：云南省昆明市五华区西昌路**。 法定代表人王昆华，院长。 诉讼代理人纳玲，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。 诉讼代理人曾睿智，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。 被上诉人（原审原告）邓有土，男，1958年1月18日出生，汉族，云南省腾冲县人，住，住云南省保山市腾冲县/div> 被上诉人（原审原告）卢永彩，女，1957年5月14日出生，汉族，云南省腾冲县人，住，住址同上/div> 被上诉人（原审原告）杨翠东，女，1984年10月23日出生，汉族，云南省腾冲县人，住，住址同上/div> 被上诉人（原审原告）邓某1，女，2006年8月3日出生，汉族，云南省腾冲县人，住，住址同上/div> 法定代理人杨翠东，系邓某1之母。 被上诉人（原审原告）邓某2，女，2009年5月27日出生，汉族，云南省腾冲县人，住，住址同上/div> 法定代理人杨翠东，系邓某2之母。 上述五被上诉人共同诉讼代理人杨生顺，云南晨昀律师事务所律师，特别授权代理。 上述五被上诉人共同诉讼代理人贾有芬，云南晨昀律师事务所律师，特别授权代理。 上诉人昆明医科大学第一附属医院（以下简称：昆医附一院）因与被上诉人邓有土、卢永彩、杨翠东、邓某1、邓某2医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市五华区人民法院（2013）五法西民初字第457号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月22日受理此案后，依法组成合议庭，于2015年2月9日、5月25日公开开庭审理了本案，上诉人昆医附一院的特别授权代理人曾睿智，被上诉人杨翠东，被上诉人邓有土、卢永彩、邓某1、邓某2的特别授权代理人杨生顺、贾有芬到庭参加了诉讼；本案依法报经本案院长批准同意延长了审理期限。本案现已审理终结。 一审判决确认：原告邓有土、卢永彩系死者邓某3父母，原告杨翠东系死者邓某3配偶，邓某3生前与杨翠东育有两女，分别为邓某1、邓某2。2013年3月7日，邓某3因木板倒下被砸到脖子，当场昏迷，曾先后在腾冲县人民医院、德宏州人民医院治疗，后于2013年3月29日出院。德宏州人民医院出院小结记载为出院诊断：1、喉挫伤；2、环状软骨骨折；3、颈部软组织积气。2013年4月3日，邓某3到被告昆医附一院治疗，入院诊断为：1、四度吸气性呼吸困难，喉狭窄（外伤后）；2、左声带麻痹。同日10:35首次病程记录显示诊疗计划为：1、急诊行气管切开术抢救；2、完善相关检查；3、请上级医师指导治疗。10:40主任医师查房后示：患者极度吸气性呼吸困难，考虑喉外伤，喉狭窄四度喉阻塞，须立即准备急诊气管切开术抢救，与家属沟通，告知患者家属急诊气管切开术的必要性及风险，患者家属签字同意手术。2013年4月3日11:30手术记录显示：邓某3行气管切开术垫肩后仰卧位时邓某3突然出现呼吸心跳骤停，医方立即切开环甲膜，进行气管插管，但由于气管狭窄气管插管无法通过狭窄段气管，同时行颈前正中自环状软骨下缘至胸骨柄上一指纵行皮肤切口，迅速分离皮下组织，颈浅筋膜，带状肌层等，暴露气管环，第四气管环段疤痕粘连无法插入气管，将第四气管环以下狭窄下方，气管切开，置入7.5号带气囊套管，气囊充气，固定套管，切口上端间断缝合，缝合环甲膜处皮肤切口，术闭，手术过程一直持续抢救。经45分钟心外按压后心跳恢复，患者一直无自主呼吸，于12：52分转入ICU进一步抢救治疗。2013年4月4日0：23床旁描计心电图呈一直线，宣布患者死亡，死亡诊断为：1、呼吸心跳骤停，心肺复苏术后；2、缺血缺氧性脑病；3、MODS；4、吸入性××，ARDS；5、喉狭窄（外伤后），左声带麻痹；6、气管切开术后；7、环甲膜切开术后；8、右侧气胸，右侧胸腔闭式引流术后；9、双侧前胸壁皮下气肿；高乳酸血症，失待偿性代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒。2013年4月8日，原告杨翠东与被告医院耳鼻喉科签订一份协议，协议载明“就邓某3医疗纠纷一事，经院方评估后确认，我科无责任。在投诉办及医务部组织下，科室与患者双方进行协商，出于人道主义关怀，我科愿意一次性给予患者家属及子女抚慰金30000元（叁万元），并免除住院费用，共计40000元（肆万元整），以示安慰。双方签字为证，此后再无医疗纠纷”。2013年4月9日，原告杨翠东向被告出具一份收条，载明收到昆医大附一院赔偿金人民币20000元。2013年4月9日，患者邓某3家属邓忠信委托昆明法医院司法鉴定中心对邓某3的死亡原因进行司法鉴定。2013年5月6日，昆明法医院司法鉴定中心作出昆明法医院司法鉴定中心[2013]BL鉴字第001号司法鉴定意见书，鉴定意见为：死者邓某3符合喉部外伤致重度瘢痕性气管狭窄，急性呼吸衰竭死亡。为此，原告方支付鉴定费人民币8000元。2013年11月26日，经被告申请，一审法院委托昆明法医院司法鉴定中心就被告医院为邓某3提供的医疗服务行为是否符合医疗原则及规范、是否存在过失、是否存在损害后果、过失与损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。2014年3月20日，昆明法医院司法鉴定中心作出昆明法医院司法鉴定中心[2014]LC法鉴字第0391号鉴定意见书，确认昆医附一院为被鉴定人邓某3提供的医疗行为存在过错，过错为：1、四度呼吸困难诊断依据不充分，⑴入院记录显示病人入院体位为扶持入院；⑵入院时邓某3吸氧状态下氧饱和度达85-90％；⑶术前仅有2013年4月3日10:30血常规报告及2013年4月3日11:29凝血功能检验报告，缺乏相关对呼吸困难程度诊断的实验室检验报告，如血气分析等有关物理检查。2、术前未进行喉狭窄的位置及狭窄程度的定位检查，以便于对气管狭窄的程度进行评估。喉狭窄程度的评估对于气管切开手术选择合适的体位及术中出现意外准确选择切口位置起到重要的作用。该过错与邓某3死亡之间存在间接因果关系。为此，被告方支付鉴定费人民币8600元。另查明，患者邓某3于2013年3月7日至3月29日在腾冲县人民医院、德宏州医疗集团人民医院住院治疗期间，分别支出医疗费7989.42元、2992.81元；2013年4月3日在被告医院预交医疗费10000元。还查明，患者邓某3生前于2011年1月至2013年3月1日在芒市宏华木材加工厂工作。为此，原告邓有土、卢永彩、杨翠东、邓某1、邓某2向一审法院提起诉讼，请求法院判令：1、被告赔偿原告各项经济损失641824.32元（死亡赔偿金464720元、丧葬费24498.5元、被扶养人生活费107451.6元、医疗费20982.22元、住院伙食补助费2300元、营养费2300元、误工费2680元、护理费2300元、交通费4273元、住宿费2319元、鉴定费8000元）；2、被告赔偿原告精神损害抚慰金100000元；3、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。 根据上述确认事实，一审法院认为：一、被告责任承担问题。经被告申请，一审法院委托鉴定机构对被告医疗行为是否存在过错以及过错与患者人身损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。根据鉴定意见书的分析及结论，被告在为患者邓某3提供医疗服务过程中，对四度呼吸困难诊断的依据不充分以及术前未进行喉狭窄的位置及狭窄程度的定位检查，而喉狭窄程度的评估对于气管切开手术选择合适的体位及术中出现意外准确选择切口位置起到重要的作用，被告以上过错与邓某3死亡之间存在间接因果关系，故被告应当承担相应的民事赔偿责任。一审法院根据被告的过错程度，综合考虑本案案情，确认由被告承担60%的赔偿责任。二、具体赔偿金额，一审法院确认如下：残疾赔偿金464720元、丧葬费24498.5元、被扶养人生活费60011.6元、医疗费10000元、交通费1200元、住、住宿费及伙食费440元计人民币560870.1元。由被告赔偿原告336522.06元（560870.1×60％），扣除被告已给付原告的20000元，被告还应赔偿原告人民币316522.06元。精神抚慰金酌定支持10000元。尸检鉴定费8000元及医疗过错鉴定费8600元均由被告负担。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决：“一、由被告昆明医科大学第一附属医院于本判决生效后十五日内赔偿原告邓有土、卢永彩、杨翠东、邓某1、邓某2人民币316522.06元；二、由被告昆明医科大学第一附属医院于本判决生效后十五日内支付原告邓有土、卢永彩、杨翠东、邓某1、邓某2精神抚慰金人民币10000元；三、驳回原告邓有土、卢永彩、杨翠东、邓某1、邓某2的其他诉讼请求。” 宣判后，上诉人昆医附一院不服上述判决，向本院提起上诉称：1、一审判决适用法律错误。2013年4月8日，上诉人与被上诉人签订《协议》，约定上诉人给付金额，明确双方“此后再无医疗纠纷”，并且，被上诉人已经于2013年4月9日按照协议约定领取了一半的款项。该协议系双方的真实意思表示，内容合法有效，双方应当按照协议履行。若被上诉人基于同一医疗纠纷提出其他请求，应当按照《中华人民共和国合同法》的相关规定先行撤销双方之间签订的协议或者先行确认协议无效才能提起新的赔偿诉讼，一审法院在协议合法有效的情况下，无视协议的存在，直接错误的适用《中华人民共和国侵权责任法》判决上诉人承担赔偿责任。2、一审判决认定事实错误。昆明法医院司法鉴定中心作出的《法医临床鉴定意见书》不能作为案件事实的依据。第一，该鉴定意见认为上诉人存在“四度呼吸困难诊断依据不充分”和“术前未进行喉狭窄的位置及狭窄程度的定位检查，以便于对气管狭窄的程度进行评估”的过错缺乏事实和理论依据。一审中，鉴定人员承认评判医疗行为是否存在过错的依据为医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，卫生行政部门或行业协会出台的诊疗护理规范、常规以及医学教材。上诉人问鉴定人员具体的依据来源时，鉴定人却某做出具体说明。而上诉人提交的医学教材《耳鼻咽喉头颈外科学》，证明上诉人的医疗行为完全符合医疗原则及操作规范。该教材第十一章专门介绍了喉阻塞，根据该教材介绍：“根据病情轻重，将喉阻塞呼吸困难分为四度……四度：呼吸极度困难。患者坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细数，血压下降，昏迷，大小便失禁等。若不及时抢救，则可因窒息、昏迷以至呼吸心跳停止而死亡。”“根据病史、症状和体征，对喉阻塞的诊断并不困难，重要的是明确病因……呼吸困难严重者，应先解除其呼吸困难后，再进行检查以明确病因。”因此，根据相关医疗规范，对于四度呼吸困难的诊断主要是依据病史、症状和体征，并不需要所谓的实验室诊断报告或其他依据。患者邓某3有外伤的病史，在入院查体时即出现明显呼吸困难，四凹征阳性伴口唇发绀等症状，说明邓某3的病情在入院时已经相当危急，上诉人对于邓某3的诊断是正确的，依据是充分的。对于治疗方案的选择，根据上述医学教材，“对急性喉阻塞患者，应明确呼吸困难的分度，争分夺秒，因地制宜，尽快解除呼吸困难，以免造成窒息或心率衰竭”，对四度治疗方案为“立即行气管切开术。若病情十分紧急，可先行环甲膜切开术，解除呼吸困难，挽救患者生命后再行气管切开术”。根据上诉人的病历，患者邓某3因“呼吸困难1月，加重3天”、“不能平卧”入院，后被诊断为“四度吸气性呼吸困难，喉狭窄（创伤后）”。在2013年4月3日10:40许，上诉人医院主任医师查房后发现患者邓某3出现极度呼吸性呼吸困难，考虑到患者是喉外伤导致喉狭窄四度喉阻塞，须立即准备急诊气管切开术抢救，上诉人经与患者邓某3家属沟通，告知急诊气管切开术的必要性及风险并经家属签字同意后对患者邓某3实施“气管切开术、环甲膜切开术”。本病例中，患者入院时病情就极为严重，随时可能出现窒息，已经没有时间做检查，没有时间通过CT或MRI等检查方式来预先判断喉狭窄的位置，医疗规范对于急性呼吸困难的患者的诊断也是要求争分夺秒地先解除呼吸困难。因此，上诉人急诊气管切开术抢救患者是符合患者当时的病情需求和医疗原则的。根据病历资料中的手术记录显示，“患者行垫肩卧位时突然出现呼吸心跳骤停，立即切开环甲膜”，也就是说，患者是在手术开始前就出现了呼吸心跳骤停状况，属于患者自身特殊病情所致，并非是手术导致患者呼吸心跳骤停的。本案当中，在患者邓某3死亡之后，家属委托鉴定中心对其死亡原因进行尸体解剖，鉴定中心的鉴定意见为：“死者邓某3符合喉部外伤致重度瘢痕性气管狭窄，急性呼吸衰竭死亡。”尸检鉴定结论也恰好印证了患者病情严重，并且死亡原因为外伤致喉部重度瘢痕性气管狭窄后引起的急性呼吸衰竭死亡。因此，上诉人对患者的诊断是正确的，其选择的治疗措施也是符合规范的，鉴定意见书所罗列的过错都是子虚乌有，患者死亡也属于自身体质和病情所致，与上诉人的医疗行为无关。第二，根据《司法鉴定程序通则》第二十九条规定：“有下列情形之一的，司法鉴定机构可以接受委托进行重新鉴定：……（四）委托人或者其他诉讼当事人对原鉴定意见有异议，并能提出合法依据和合理理由的……”因鉴定人员无法说明鉴定结论的依据，上诉人为此向一审法院提交了书面的《情况说明》，提出不应当采信该鉴定意见或者对本案重新进行鉴定，但一审法院却置之不理，一审法院也未对上诉人的《情况说明》作出任何说明，并以该错误的鉴定意见为依据作出错误判决。鉴定意见仅是证据材料的一种，要作为案件证据使用必须经过双方当事人的质证，必须满足证据的合法性要件，但是一审判决没有审核鉴定意见的合法性和客观性，直接作为证据使用，以鉴代审，失去了庭审的意义，最终导致认定事实错误。3、一审判决赔偿标准错误地适用城镇标准计算。本案当中认定邓某3在城镇居住满一年缺乏依据。被上诉人仅提交了芒市宏华木材加工厂出具的一份《证明》，该证明并非国家机关出具，按照民诉法的相关规定，证人证言应当出庭接受当事人的询问之后才能作为证据使用。同时，被上诉人并没有《劳动合同》、《暂住证》等其他材料相互印证。因此，一审判决适用城镇标准计算赔偿项目属于错误判决。综上所述，请求二审法院：1、依法撤销原审判决，并改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、本案一审、二审案件全部诉讼费用由被上诉人承担。 被上诉人邓有土、卢永彩、杨翠东、邓某1、邓某2共同答辩称：1、上诉人上诉称的协议不是被上诉人的真实意思表示，且未履行；2、鉴定意见系一审法院根据当事人申请依法委托昆明法医院司法鉴定中心作出的，鉴定结论符合本案事实，鉴定程序合法，应该作为本案的定案证据；3、被上诉人一审提交的证明，证实邓某3生前系在城镇居住并生活满一年以上的事实，因此一审法院按照城镇标准计算相关赔偿费用有依据。 二审中，一、上诉人昆医附一院为便于法庭查清案件事实，申请昆明市延安医院耳鼻喉科主任张乐、云南省第一人民医院耳鼻喉科主任任刚作为本案专家辅助人员出庭接受询问并提供相关专业意见。二、上诉人昆医附一院申请昆明法医院司法鉴定中心的鉴定人出庭接受当事人的质询。本院同意上诉人昆医附一院专家辅助人员出庭的申请，同时本院依法通知了昆明法医院司法鉴定中心鉴定人刘某、杨某庭接受了双方当事人的质询。 庭审中，张乐、任刚陈述：重度呼吸困难通过症状体征就可以判断出来，对于三至四度的呼吸困难，不需要做血气分析，这不是抢救的指标，昆医附一院对患者邓某3当时的病情作出的行急诊气管切开术治疗措施是正确的，如果先做检查，延误抢救时机会带来更大的危险，在没有抢救的情况下去做CT检查，危险更大，抢救成功的可能性更小，本案患者没有条件进行检查，也不应该进行检查，而应当首先解除呼吸困难。患者之前没有表现出明显的呼吸困难，在积累到一定程度后很有可能造成猝死，患者在术前突然发生呼吸心跳骤停与医院的手术体位没有太大关系，此时为了最快建立气道，最捷径的就是从环甲膜切开，因为之前的喉外伤造成狭窄，导管插不进去，在此情况下又赶快进行紧急气管切开，医生的这些步骤都非常符合经典规范要求，是没有错误的，患者是因为外伤导致气管狭窄、喉狭窄，最终导致呼吸功能衰竭。 鉴定人员刘某陈述：通过尸检，邓某3喉部、气管均有问题，有严重的瘢痕，并导致死亡。 鉴定人员杨成陈述：患者当时是步行入院的，进行相关检查应该是可以的，患者在做手术前血氧饱和度指标是接近正常范围，医生诊断为四度呼吸困难的诊断不是太充分；医生在术前应该进行相关定位，以便于手术时选择手术方式。虽然患者有手术指征，但达不到急诊手术，医生仅凭主观经验和临床下刀，至少在狭窄的位置上判断有误，对瘢痕定位不太准确，切开后管子下不去，朝下又切了一个口子，较短的时间就会导致患者窒息。 本院认为，昆明法医院司法鉴定中心作出[2013]BL鉴字第001号《司法鉴定意见书》的相关鉴定人员已出庭接受双方当事人的质询，鉴定机构及鉴定人员具备相应的鉴定资质，鉴定程序及采用的鉴定材料合法，应作为本案证据使用。至于上诉人申请的专家证人所作陈述，根据最高人民法院《关于适用的解释》第一百二十二条规定：“当事人可以依照民事诉讼法第七十九条的规定，在举证期限届满前申请一至二名具有专门知识的人出庭，代表当事人对鉴定意见进行质证，或者对案件事实所涉及的专业问题提出意见。具有专门知识的人在法庭上就专业问题提出的意见，视为当事人的陈述。人民法院准许当事人申请的，相关费用由提出申请的当事人负担。”因此上述专家证人所作陈述为上诉人昆医附一院的陈述，至于其陈述意见能否采信，本院将在说理部分综合评述。 综上，二审经审理确认的事实与一审判决认定的事实相一致，本院依法予以确认。 综合诉辩双方当事人的主张，本案争议的焦点是：上诉人昆医附一院对邓某3的死亡后果应承担怎样的责任及一审确认的相关赔偿费用是否正确。 本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”就本案而言，上诉人昆医附一院对邓某3的死亡后果应承担怎样的责任问题，经上诉人昆医附一院申请，一审法院依法委托昆明法医院司法鉴定中心进行了医疗过错鉴定，该中心认定上诉人昆医附一院在为邓某3提供的医疗行为存在如下过错：“1、四度呼吸困难诊断依据不充分，⑴入院记录显示病人入院体位为扶持入院；⑵入院时邓某3吸氧状态下氧饱和度达85-90％；⑶术前仅有2013年4月3日10:30血常规报告及2013年4月3日11:29凝血功能检验报告，缺乏相关对呼吸困难程度诊断的实验室检验报告，如血气分析等有关物理检查。2、术前未进行喉狭窄的位置及狭窄程度的定位检查，以便于对气管狭窄的程度进行评估。喉狭窄程度的评估对于气管切开手术选择合适的体位及术中出现意外准确选择切口位置起到重要的作用。该过错与邓某3死亡之间存在间接因果关系。”一、二审中，相关鉴定人员出庭接受了当事人的质询，因此上述鉴定意见可以作为本案证据使用。至于上诉人昆医附一院申请的专家辅助人员的陈述是否应予采信的问题。根据最高人民法院《关于适用的解释》第一百二十二条规定：“当事人可以依照民事诉讼法第七十九条的规定，在举证期限届满前申请一至二名具有专门知识的人出庭，代表当事人对鉴定意见进行质证，或者对案件事实所涉及的专业问题提出意见。具有专门知识的人在法庭上就专业问题提出的意见，视为当事人的陈述。人民法院准许当事人申请的，相关费用由提出申请的当事人负担。”据此，专家辅助人员出庭所作陈述为上诉人昆医附一院的陈述，经审查，其陈述主要内容是认为并不能否定经一审依法委托并由昆明法医院司法鉴定中心作出的鉴定意见，故本院对上诉人昆医附一院专家证人的陈述意见不予采信。一审法院结合本案案情确定由上诉人昆医附一院承担60%的赔偿责任趋于公平，本院依法予以维持。关于上诉人昆医附一院提出双方在事发后达成4万元的调解协议，本案应该按照该协议履行的观点能否成立的问题。经审查，双方在医患关系产生纠纷后，死者邓某3的妻子杨翠东与上诉人昆医附一院耳鼻喉科达成协议，约定由该科一次性给予患者家属及子女抚慰金30000元，协议达成后，杨翠东收到了其中的20000元，剩余的款项因本案诉讼的提起而未履行。从协议的内容看，双方并未对医院的医疗行为是否有过错，医院是否应当承担相应的侵权责任作出明确，而是对患者家属及子女给予一定的抚慰作出补偿，一审法院在本案侵权纠纷中，将该笔费用予以抵扣符合本案事实，本院依法予以维持。上诉人昆医附一院要求本案只应按照协议履行的上诉主张不能成立，本院依法予以驳回。关于本案赔偿费用的计算。经审查，从被上诉人提交的相关证据能够证实，邓某3生前的收入来源为城镇，故一审法院按照城镇的相关标准计算本案的赔偿费用合理，本院依法予以维持。综上所述，上诉人昆医附一院的上诉主张均不能成立，本院依法予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及第一百一十八条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币11218元，由上诉人昆明医科大学第一附属医院负担。 本判决为终审判决。 本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。 审 判 长  杨章亮 审 判 员  奚 琳 代理审判员  王玉方 二〇一五年六月八日 书 记 员  吴自红 毛维清