广西壮族自治区来宾市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）来民三终字第66号上诉人（一审原告）郑群英。委托代理人磨增奎，来宾市法律服务中心法律工作者。委托代理人江道德，来宾市来华法律服务所法律工作者。被上诉人（一审被告）来宾市兴宾区新型农村合作医疗管理中心。法定代表人卢国桑，该中心主任。委托代理人陈文东，广西桂中律师事务所律师。上诉人郑群英因与被上诉人兴宾区新型农村合作医疗管理中心医疗保险待遇纠纷一案，不服兴宾区人民法院（2014）兴民初字第26号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月25日立案受理后，依法组成由审判员李德彬担任审判长，审判员赵小丽、代理审判员蓝东桃参加的合议庭，于同年5月12日公开开庭审理本案，书记员罗星彦出庭担任记录。上诉人郑群英及其委托代理人磨增奎、江道德，被上诉人兴宾区新型农村合作医疗管理中心委托代理人陈文东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，原告郑群英系来宾市兴宾区迁江镇迁江社区居民委员会居民。原告及其家庭成员自2009年以来均缴费参加来宾市兴宾区新型农村合作医疗，并于2013年1月17日交纳当年度的新农合基金180元，有效期自2013年1月1日至2013年12月。2013年3月1日至3月14日原告因患病到广西区龙潭医院住院治疗，诊断为：1、左肺上叶、下叶结节性质待查（良性肿瘤？恶性肿瘤？）；2、两肺肺炎。意见和建议：1、建议继续住院治疗；2、自动出院。原告在广西区龙潭医院治疗共花费医药费7286.40元。2013年3月14日原告转到柳州市人民医院住院治疗至4月3日出院，出院诊断：左肺结核瘤。出院医嘱：1、定期回院复诊，1月后复查；2、若不适，请随诊；3、服用抗痨药物，2-3周复查肝功能。原告在柳州市人民医院住院治疗共花费医药费31960.63元。2013年4月19日，原告在被告处办理《来宾市兴宾区新型农村合作医疗专用慢性疾病证明卡》，慢性病种为活动性肺结核，从办理之日起有效期为三年。原告后来在办理住院补偿过程中，原告的病历资料和缴费发票原件丢失，被告否认收到原告的原件资料，被告又强调一定要原件方能给予医疗费报销。原告把病历资料和缴费发票等复印件到就诊医院加盖公章，证实复印件与原件核对无误，被告依然不给予医疗费报销。2013年4月1日，来宾市兴宾区人民政府办公室关于印发《来宾市兴宾区新型农村合作医疗基金补偿技术方案》（2013年修订）的通知，该方案主要规定：三、补偿范围：（一）参合农民因病住院就医或门诊就医的费用，纳入新农合补偿范围，本方案中规定不予补偿除外；（二）基本药物目录（含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录，下同）和《广西新农合基本药品目录》（以下简称《新农合用药目录》）内的药品纳入新农合补偿范围，目录外的药品不予补偿（实行单病种管理的病种、纳入重大疾病医疗保障的病种除外）；（三）实行单病种付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种，其补偿范围不受诊疗项目和医用材料费用的限制；（三）慢性疾病补偿：2.终末期肾病（慢性肾脏病第5期）肺结核病的门诊治疗按重大疾病医疗保障的有关规定执行。（九）属于下列情形之一，不予补偿：1.报销手续不全者或不符合财务制度规定的；9.擅自到非新农合定点医疗机构就医的费用；12.使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品；13.办理新农合报销补偿的住院发票、疾病证明书、用药清单必须使用原件，复印件不予报销（参加各种商业性保险在校就读学生非意外伤害除外，但必须经区合管中心审批）；18.服务项目类：挂号费、出诊费、交通费、救护车费、陪护费、护工费、空调费、伙食费、生活费等费用。四、补偿标准：（一）住院补偿：1.住院补偿按以下公式计算：住院补偿公式＝（住院总医药费用－非补偿范围内的药品费用－非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用－起付线）×补偿比例；2.住院补偿设置起付线，起付线是指新农合基金对农民进行补偿时计算补偿费的最低起点，起付线以下的费用由农民自己支付：（3）广西区内县级定点医疗机构住院起付线200元、（4）广西区内市级医疗机构住院起付线300元；3.住院补偿按比例补偿，补偿比例是参合农民患病住院花费医药费后，按规定从新农合基金中获得的医药费用补偿比例：（3）广西区内县级定点医疗机构住院补偿比例为70%、（4）广西区内市级定点医疗机构住院补偿比例为60%。一审认为，民事诉讼中当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有提供证据的义务，案件事实没有证据证明或者证据不足以证明，由负有举证的当事人承担举证不能的法律后果。本案中，原告诉称出院后办理《来宾市兴宾区新型农村合作医疗专用慢性疾病证明卡》，并根据相关农保规定到被告处申办农保医疗保险金，原告整理好材料后托熟人帮办理医疗保险金，因合作医疗社的工作人员把原告的病历资料和缴费发票原件丢失，该工作人员为了逃避责任，否认收到原告的原件资料，被告又强调一定要原件方能给予医疗费报销。对于上述事实，被告当庭予以否认，原告没有向法庭提供相关证据证实自己已把住院发票、疾病证明书、用药清单等原件交给被告的工作人员，因此原告应承担住院发票、疾病证明书、用药清单等原件丢失不利的法律后果。中华人民共和国卫生部、财政部卫农卫发（2011）52号《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》规定：严格票据审核，必须使用就诊票据原件报销。根据国家对新农合管理规定，为防止骗套取新农合基金，参合患者在报销住院费用时，必须出示原始发票，否则将不予报销。被告来宾市兴宾区新型农村合作医疗管理中心向法庭提供《2012年至2013年开展合作医疗宣传政策和宣传资料费发票》复印件及《2012年至2013年开展合作医疗宣传政策和宣传资料》复印件等证据，不能证明与本案有关联性，不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国发票管理法》第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告郑群英的诉讼请求。本案案件受理费483元，由原告郑群英负担。上诉人郑群英不服一审判决上诉称：1、一审判决不支持上诉人一审的诉讼请求是错误的，上诉人提供的复印件与原件核对无误，被上诉人应按照医疗保险合同履行给付医疗保险金的义务。2、上诉人已将相关的原件资料交付给被上诉人，上诉人矢口否认，上诉人认为，被上诉人在管理发放医疗保险金过程中有漏洞，存在过错，应承担赔偿责任。综上，请求撤销一审判决，改判并支持上诉人一审的诉讼请求。被上诉人兴宾区新型农村合作医疗管理中心答辩称：1、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人认为复印件等同于原件或者与原件有同等的法律效力是其个人想法，按照有关规定要求，报销必须需要原件。2、上诉人主张管理漏洞是其单方认为，且也与本案无关。综上，请求驳回上诉人上诉请求，维持原判。二审期间双方当事人均未向法院提交新证据。对一审查明的事实双方当事人均无异议，本院予以确认。综合双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：上诉所报销的医疗费是否符合有关规定？本院认为，上诉人及其家庭成员自2009年以来均缴费参加来宾市兴宾区新型农村合作医疗，并于2013年1月17日交纳了当年度的新农合基金180元，有效期自2013年1月1日至2013年12月，上诉人到上诉人与被上诉人已形成了医疗保险合同关系，上诉人应该享受医疗保险待遇。但是，上诉人自行到广西壮族自治区龙潭医院及柳州市人民医院住院治疗，未经被上诉人审批，违反了新农合的医疗诊治程序，其要求报销的医疗费用不符合新农合医疗保险的有关规定，被上诉人对其医疗费用不予报销符合新农合医疗保险的规定。因此，其诉请应予驳回。一审以上诉人所报销医疗费的材料均为复印件，被上诉人不予报销符合有关规定而驳回上诉人的诉讼请求的理由不当，本院予以纠正。上诉人提出被上诉人存在管理漏洞问题，不属于本案的审理范围。综上，上诉人的上诉理由不能成立，不予支持。一审判决认定事实清楚，判决结果正确，审判程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费483元，由上诉人郑群英负担。本判决为终审判决。审 判 长  李德彬审 判 员  赵小丽代理审判员  蓝东桃二〇一五年六月九日书 记 员  罗星彦附相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式判决驳回上诉，维持原判决、裁定；