江苏省高级人民法院民 事 裁 定 书(2015)苏审三民申字第00249号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：王彩霞。委托代理人：潘国亮。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：无锡市康复医院。住所地：江苏省无锡市北塘区北大街***号。法定代表人：党英杰，该医院院长。委托代理人：周伟，江苏苏秦律师事务所律师。再审申请人王彩霞因与被申请人无锡市康复医院（以下简称康复医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省无锡市中级人民法院(2014)锡民终字第1448号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。王彩霞申请再审称：（一）一、二审判决认定事实错误。1、康复医院贸然为王彩霞打针抽水并敷用膏药，并在治疗后的收费中伪造穴位贴敷治疗名称代替打针抽水的收费项目，把王彩霞治残。2.康复医院篡改病历，应当承担医疗损害侵权责任。2011年11月28日,王彩霞至康复医院询问主治医生时，应医生要求办理转诊，将一直由王彩霞保管的涉案病历留在医生办公桌上，病历由医生控制，在办理转诊的约2小时期间，主治医生将涉案病历中2011年9月7日就诊情况的内容进行篡改，即将病历中“打针抽水、骨质疏松”等字样篡改为“左膝髌骨软化症、左膝退行性改变”等，王彩霞已经提供证人证言、病历、收费票据、药物说明书等证据，足以认定康复医院实施了打针抽水并篡改病历的行为，无需再通过鉴定方式确定病历是否被篡改，且即便是专业机构运用专业技术鉴定得出的结果也不一定符合客观事实。3.根据《医疗机构制剂配制质量管理规范》等规定，医院自制药品必需有批文，康复医院自制的“特大换药、穴位贴敷”治疗的有关药物没有药监部门的批文，属违规操作。（二）举证责任分配不当，应当由康复医院承担举证责任。医疗损害侵权责任纠纷实行举证责任倒置原则，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》（以下简称《证据规则》）第四条第八项规定，应由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。一、二审诉讼中王彩霞已经对于“患者在诊疗活动中受到损害”、“医疗机构有过错”、“损害系医疗机构及其医务人员造成”均提供了证据证明，对自己的主张履行了法定的提供证据的责任，不应承担举证不力的后果。（三）一审法院包庇康复医院，违反法定程序、枉法裁判，二审法院司法不公、枉法裁判、炮制假案。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条的规定，请求提起再审。康复医院提交意见称：王彩霞在再审申请中所述理由与一、二审中的主张相同，康复医院已在一、二审诉讼中作出回应。一、二审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回王彩霞的再审申请。本院审查查明：2011年9月7日下午，王彩霞因左膝疼痛至康复医院就诊，由该院的骨科医生潘融豪（退休留用）接诊。现王彩霞出示的门诊病历上潘融豪医生以圆珠笔写有：“左膝肿痛数月，行走欠利，推髌试验±，屈曲+。拟诊：左膝退行化改变，左膝髌骨软化症。处理：（1）外敷×2次①9.7②9.14；（2）仙灵骨葆胶囊0.5g×40#×1盒，3#＊2次/日；（3）盐酸氨基葡萄糖片0.24g×42#×1盒，2#＊3次/日；（4）制动随诊。”当日的医疗费票据则载明下列费用：普通门诊检查费、仙灵骨葆胶囊0.5g*40粒/盒、盐酸氨基葡萄糖片0.24g*42片（2盒）、特大换药2次、穴位敷贴治疗4次。2011年9月14日，王彩霞再次复诊，当日的医疗费票据载明下列费用：普通门诊检查费、仙灵骨葆胶囊、盐酸氨基葡萄糖片。2011年11月28日，王彩霞第三次到潘融豪医生处就诊，潘融豪为其治疗并开药，当日病历载明：“病史同上，左膝推髌+，伸屈尚可。处理：（1）针红拔罐2次①11.2812.12；南星止痛膏4张*2盒，外贴；制动随诊”。王彩霞诉称潘融豪在不做检查、膝部不红肿的情况下，贸然诊断为左膝骨质疏松，并立刻采取措施，对其左膝左边进行打针抽水，抽水时其惨痛无比，抽水结束时左腿就已经痛的不能动。潘融豪马上又给其敷一自制膏药，一周后换药时发现打针敷药部位发霉，造成深度感染。当时其认为这一切都是医治的正常现象，但长时间不见好转，自从打针抽水、敷药后其左膝一直疼痛连平地都不能行走。此后，其至各大医院诊治，均称原来正常的小痛被康复医院医生治成大病，经诊断为“前后交叉韧带和侧副韧带走形、左膝关节腔内少量积液、左膝关节髌骨骨关节炎”，已无法医治，只能配些止痛药缓解疼痛。××患××情和医疗措施，更未说明医疗风险，乱治疗以及篡改病历的行为恶劣，损害了其生命健康，遂于2013年9月4日向无锡市北塘区人民法院提起诉讼，诉请：1.确认康复医院篡改2011年9月7日病历成立；2.依法认定康复医院医疗事故损害造成其左膝残废；3.康复医院承担造成其左膝残废医疗事故损害所产生的一切赔偿费用：医疗费约5277.4元、营养费3000元、交通费3000元、护理费14354.25元、误工费38278元、后续治疗费80000元、三级甲等××生活补助费、六级残废，按30年计算为584985元，精神损害费为500000元，另有丈夫潘国亮主张精神损害抚慰金100000元，以上合计1328894.65元；4.本案所有诉讼费用由康复医院承担；5.依照刑法以及民事诉讼法之规定，追究康复医院主要领导以及直接责任人故意伤害他人身体以及伪造、篡改病历的刑事责任，两罪合并处理。一审中，王彩霞指出病历被篡改的内容：“左膝退行化改变”原为“（5）诊断：左膝骨质疏松症”；“②9.14左膝髌骨软化症”原为“（6）处理：打针抽水”；“外敷”原为“特大换药”；序号被改动，原来是清楚的目录。为此，王彩霞申请证人臧某、周某出庭作证。臧某陈述，其为小学文化，曾经在王彩霞家中看到病历本，上面写有“左腿骨质疏松，处理是打针抽水”，康复医院当庭要求其将原始病历上的文字读出，其回复需戴眼镜。周某陈述，其与王彩霞在上访过程中相识，后来听上访人说王彩霞的脚被医生看坏了；其去看望王彩霞，王彩霞躺在床上并将病历拿给其看，其看到病历上写的骨质疏松，处理一栏写的打针抽水。潘融豪出庭陈述，其于2010年退休后返聘至康复医院工作，每天平均门诊20-30名病人，其不记得给王彩霞实施的诊疗措施，需要看病历；如果实施王彩霞所称的医疗行为，则病历上会记载；抽水是在肌肉滑囊中抽取，目的是消肿减压，不会在关节腔内抽；如实施了“打针抽水”的，均要收取穿刺手术费；病历上书写的“外敷”包括了“特大换药”和“穴位贴敷”两个项目，即用一块20公分的棉垫固定患处，穴位贴敷则针对不同的病症撒不同的中药粉贴敷穴位；仙灵骨葆胶囊对于病历上所记载的王彩霞的病症是对症的。一审中，王彩霞坚持要求将诉争病历原件自行保管，不愿将病历原件提交给法院，法院为了减少王彩霞不必要的疑虑及争议，向其释明诉争病历是否被篡改可通过鉴定方式进行查核，病历原件可由其保管，但必须符合程序和要求并按规定进行递交，王彩霞亦允诺。法院对王彩霞提交的病历原件进行了拍照、复印，并由王彩霞签字确认。双方纷争在于康复医院的医生是否在2011年9月7日对王彩霞实施了“打针抽水”的诊疗手段并又在两个多月后将病历上书写的部分内容抹去，书写了新的内容。因从肉眼上难以发现病历被篡改的痕迹，故法院向王彩霞释明了举证责任，王彩霞称其证据充分，不申请鉴定，如法院坚持需要鉴定，其亦配合，如鉴定结果对其不利，则需提请上级鉴定，最好直接送到公安部相关机构进行鉴定，因公安部的鉴定结果基本不会对其不利，如仍对其不利，则是错误的。康复医院则表示，为查明真相，愿意由其申请鉴定，如鉴定结果对其不利，则承担相应后果。王彩霞则提出，病历原件必须始终由其保管并始终处于其视线范围内。为此，法院向相关鉴定机构咨询，鉴定机构回复，鉴定是一个专业的过程，遵循法定的程序，需要运用专门的仪器和方法，甚至不能确保在一个工作日内完成鉴定，如当事人坚持将检材始终处于自己的监控范围内，则难以完成鉴定。因此，鉴定程序未能启动。一审法院审理后判决：驳回王彩霞的诉讼请求。王彩霞不服，向江苏省无锡市中级人民法院提起上诉。二审庭审中，二审法院要求王彩霞提供涉案病历原件供法庭查看，查看后因肉眼无法辨识出病历载明的2011年9月7日就诊记录被篡改的明显痕迹，法庭询问：王彩霞认为康复医院系用何种方式篡改病历中的内容？王彩霞称：我不在场，所以不知道他们是用什么东西改动的。二审中，王彩霞提出：一审中主治医生在庭审笔录中称“特大换药就是大棉垫，20公分左右的纱布”，但其认为“特大换药”是没有批文的，且“特大换药”是一种药膏，根据国家药监局《医疗机构制剂配制质量管理规范》等规定，医院自制用药均需要批准文号，没有药监部门批文，属于违规操作。对此，康复医院陈述称穴位贴敷和特大换药等均是合规的医疗行为，患者收费票据中也有明确列明该些项目，特大换药需要用到纱布和药膏，纱布有两种，一种是包装好的，一种是无包装使用前经消毒处理的，前者有进货单，后者有消毒记录。王彩霞提供的《医疗机构制剂配制质量管理规范》是2001年颁布的，而根据2010年8月24日卫生部、国家中医药管理局、国家食品药品监督管理局联合发文的《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》：中药加工成细粉，临用时加水、酒、醋、蜜、麻油等中药传统基质调配、外用，在医疗机构内由医务人员调配使用是不纳入医疗机构中药制剂管理范围的。二审中，王彩霞还提出：一审庭审中，康复医院代理人称其医院“已经提交了其他患者同样治疗的门诊收费表述方式，和原告收费单上描述是一致的”，但这些与王彩霞同样的医疗费发票是没有证明力的，康复医院需要提供明确载明打针抽水名称的门诊医疗收费票据。对此，康复医院称，一审中其医院提供的与王彩霞治疗同期的其他患者的收费电子单据上载明了“穴位贴敷”、“特大换药”等与王彩霞收费票据中同样的收费项目，而该些患者收费票据中载明的“关节穿刺术”就是医院做膝关节穿刺手术的专用收费名称。这是行业惯例，正规医疗机构都是应当使用“关节穿刺术”的正规表述，不可能出现“打针抽水”的字样。对此，王彩霞称其一审中从未看到该些患者的收费票据，且该些票据都是电子打印的，可以自己造出来。康复医院称该些单据均是从医院财务收费系统里调取，且这些患者中有些是通过医保交费，患者医保卡里应该也会有相应原始记录。另查明，仙灵骨葆胶囊外包装上“功能主治”中载明：滋补肝肾、接骨续筋，强身健骨。用于骨质疏松和骨质疏松症，骨折，骨关节炎，骨无菌性坏死等。二审法院审理后判决：驳回上诉，维持原判。王彩霞仍不服，遂向本院申请再审。本院认为：(一)关于康复医院是否对王彩霞实施了“打针抽水”治疗的问题。王彩霞认为康复医院经治医生对其在不做检查、膝关节不红肿的情况下，贸然诊断为左膝骨质疏松，对其左膝左边进行打针抽水，并敷自制膏药，致其深度感染。但从王彩霞提供的病历来看，其中并无“打针抽水”的处置记录。从王彩霞提供的医疗费票据来看，也无“打针抽水”、或对膝关节进行穿刺治疗的收费项目。故，王彩霞主张康复医院对其实施了打针抽水治疗，因缺乏证据证明，一、二审判决未予采信，并无不当。(二)关于王彩霞的病历是否被篡改的问题。王彩霞认为其2011年9月7日的病历记录上原本记录有“打针抽水”等，被康复医院的主治医师在为其办理转诊手续的2个小时里进行了篡改，一审中承办法官向其释明可以通过鉴定来证明病历是否被篡改，但其拒绝申请鉴定，康复医院申请鉴定，也因王彩霞坚持自行保管并称需始终将病历置于自己的监管范围而无法启动鉴定，故其该项主张，因缺乏证据证明，一、二审法院未予采信，亦无不当。(三)关于康复医院对王彩霞治疗是否存在违规用药的问题。王彩霞认为“特大换药”没有药监部门的批文，康复医院违反医院自制药品管理的相关规定，违规操作、违规用药，就此康复医院已经就“特大换药”做出了合理说明,并提供了用药合规的相关法律规定，故对王彩霞的该项主张，二审法院未予采纳，并无不当。(四)关于举证责任分配的问题。王彩霞认为，《证据规则》中对于医疗损害责任的过错及因果关系两要件实行举证责任倒置。但《中华人民共和国侵权责任法》实施后，医疗损害侵权责任中应由被侵权人对医疗机构在诊疗活动中的过错承担举证责任。医疗机构如有伪造、篡改或销毁病历资料的行为，在患者有损害的情况下，可以推定医疗机构有过错。但本案中王彩霞所举证据并不能证明医疗机构对其实施打针抽水治疗并造成其关节损害的后果，其主张医疗机构对其门诊病历进行篡改，也缺乏证据证明。故其举证责任分配不当的主张，二审法院未予采信，适用法律并无不当。(五)关于一、二审法院是否存在司法不公、枉法裁判等问题。王彩霞主张一审法院存在违反法定程序、枉法裁判，二审法院司法不公、枉法裁判、炮制假案，但因其未能提供相关证据予以证明，故其该项主张，本院不予采信。综上，王彩霞的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款之规定，裁定如下：驳回王彩霞的再审申请。审 判 长  杭 涛代理审判员  陈良俊代理审判员  张丽华二〇一五年六月十五日书 记 员  孟 真