湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）长中民一终字第02307号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司宁乡支公司。负责人王长博，该公司经理。委托代理人江忠皓，湖南金州律师事务所律师。委托代理人刘博。被上诉人（原审原告）张国清，居民。委托代理人文义志，湖南严明律师事务所律师。被上诉人（原审被告）张利文，居民。上诉人中国平安财产保险股份有限公司宁乡支公司（以下简称平安保险宁乡支公司）因与被上诉人张国清、张利文机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省宁乡县人民法院(2014)宁民初字第05378号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。原审法院经审理查明：2014年3月17日19时30分，张利文驾驶无牌的小型客车，在宁乡县城郊乡东沩社区七联组恒达巷30号开车进入车库时，因操作不当撞到行人张国清，致张国清受伤的交通事故。此事故经宁乡县公安局交通警察大队第430124420140331号道路交通事故认定书（简易程序）认定张利文负全部责任，张国清无责任。张国清受伤后在宁乡县人民医院等医疗机构治疗。2014年10月31日，张国清的伤情经长沙市楚沩司法鉴定所鉴定为：右股骨远端粉碎性骨折，右胫骨平台粉碎性骨折并膝关节损伤，右腘动脉断裂伤，右腘静脉损伤，右胫、腓总神经严重损伤，右股神经部分轻度损伤，右髌骨骨折，骨筋膜综合征，致右髋关节功能及膝、踝关节功能丧失（丧失该肢功能的71.5%），构成八级伤残；神经损伤致右足跗关节功能丧失，构成九级伤残，右足趾功能丧失，构成九级伤残。目前右踝关节跖屈畸形，需遵医嘱作踝关节（功能位）融合手术（住院），此项医疗费估计15000元左右；右股骨内固定物存在，需适时（术后一年六个月或以上）住院手术取出，此项医疗费估计17000元左右，以上两项后期医疗费共计32000元左右。伤后休息时间为两年；伤后完全护理依赖时间（包括取内固定及关节融合）为180天，其中前50天需两人护理。另查明，张国清在宁乡县石泉投资开发有限责任公司工作，月工资为3800元。发动机号为C92540的车辆系张利文所有，该车在平安保险宁乡支公司投保了机动车交通事故责任强制保险及商业第三者责任保险，强制保险限额为122000元，商业第三者责任保险限额为300000元，保险期限均为：2014年3月14日至2015年3月13日止，该交通事故发生在承保期限内。本次事故给张国清造成的损失核定为：医疗费323801.05元；后续治疗费32000元；住院伙食补助费4800元（30元/天×160天）；伤残赔偿金159215.2元（23414元/年×20年×34%）；误工费25242.4元（111.2元/天×227天）；护理费22448元（97.6元/天×50天×2人+97.6元/天×130天）；精神抚慰金12000元；交通费800元；鉴定费1000元；以上共计损失为581306.65元。原审法院认为：公民的健康权应受法律保护。张国清因交通事故所造成的损失，要求赔偿的诉讼请求应予支持。宁乡县公安局交通警察大队所作的事故认定由张利文负全部责任，张国清无责任，认定恰当，事实清楚，理由充分，予以采纳。张国清的误工时间计算至定残前一日。张国清交通费、精神抚慰金的请求，根据本案实际情况，酌情认定。张国清自愿误工费按照111.2元/天予以计算并放弃保险公司理赔外由张利文承担的赔偿责任，予以认可。保险公司无证据证实就核减非医保用药尽到了告之义务，故其请求核减非医保用药费用的请求，不予支持。张国清做鉴定的鉴定机构具有相关资质、鉴定程序合法且保险公司无充分证据足以反驳其鉴定结论，故保险公司提出的重鉴申请，不予准许。发动机号为C92540的车辆在平安保险宁乡支公司投保了机动车交通事故责任强制保险，张国清的损失应当由保险公司在强制保险合同约定的限额内予以赔偿，不足部分，按事故责任认定书认定的责任承担。《机动车交通事故责任强制保险条款》规定死亡伤残赔偿限额项下负责误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金、护理费、交通费等，医疗费用项下负责赔偿医药费、后续治疗费、住院伙食补助费等。平安保险宁乡支公司在交强险限额范围内应当负责赔偿的款项为120000元。对张国清其余损失461306.65元，由张利文承担。根据保险条款有关规定，故平安保险宁乡支公司应承担商业保险理赔款为300000元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十四条第一款（七）项、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第(二)项、《中华人民共和国保险法》第六十五条第一、二款、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条第一款之规定，判决：一、由中国平安财产保险股份有限公司宁乡支公司在机动车交通事故责任强制保险的赔偿额内支付张国清理赔款120000元，在机动车第三者责任保险的限额内支付张国清理赔款300000元；上述款项共计420000元，限中国平安财产保险股份有限公司宁乡支公司在本判决生效后七日内付至原审法院账户；(收款单位：宁乡县财政局非税收入汇缴结算户；开户行：农业银行宁乡支行；账号：020901040000015；备注：单位代码0530103；项目代码040202)；二、驳回张国清的其他诉讼请求。一审案件受理费2400元，减半收取1200元，由张国清负担。上诉人平安保险宁乡支公司不服原审判决，上诉称：一、本案中车主张利文和受害人张国清系夫妻关系，属于家庭成员，根据上诉人与张利文签订的交强险和三责险保险合同的约定，上诉人应当在三责险范围内免除赔偿责任。二、根据交强险保险合同的规定，医保外用药不在上诉人理赔范围之内，故申请由专业机构对张国清的用药明细进行鉴定，扣除医保外用药，且上诉人在交强险范围内应承担的医疗费赔偿限额为10000元。三、原审法法院以城镇居民标准计算张国清的伤残赔偿金和误工费缺乏依据，护理费、交通费也应依法重新计算，精神抚慰金不在交强险理赔范围内。综上所述，请求依法撤销原审判决，改判上诉人仅在交强险责任范围内承担保险赔偿责任，并依法改判相关赔偿金额，一、二审全部诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人张国清答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。被上诉人张利文答辩称：请求二审法院维持原判。本案二审审理过程中，平安保险宁乡支公司向本院提交了两份证据：证据一、平安保险宁乡支公司现场勘验人员于2014年3月19日拍摄的肇事车辆照片4张，拟证明张利文驾驶的肇事车辆在事故发生时没有取得机动车号牌、机动车行驶证、检验合格证等资质文件，违反《道路交通安全法》和《道路交通法实施条例》相关规定，违反《平安财险机动车保险条款》之合同约定；证据二、平安保险宁乡支公司与长沙程远汽车服务有限公司《保险兼业代理合同》及中国保险监督管理委员会颁发的《保险兼业代理业务许可证》，拟证明平安保险宁乡支公司委托长沙程远汽车服务有限公司代售保险合同的行为合法有效，平安保险宁乡支公司对长沙程远汽车服务有限公司代售业务进行严格监督管理，长沙程远汽车服务有限公司代理保险业务人员具有相关从业资格，且具有较长资质与实践经验，无违规、违法记录。被上诉人张国清质证称：一、这两份证据不属于新证据。二、对证据一的真实性有异议，照片中的汽车不能证明就是张利文的，对合法性也有异议；三、证据二与本案无关，这是平安保险宁乡支公司与其他公司签订的代理合同，与张利文没有关系。被上诉人张利文质证称：与张国清意见一致。对于上述证据，本院认证如下：对于证据一，仅根据照片难以确定照片中车辆即是张利文所驾驶的肇事车辆，故本院不予认可；对于证据二，因与本案关联性不大，不能直接证明保险公司在投保人投保时已尽到了合理的提示说明义务，故本院亦不予认可。本院二审审理查明的事实与原审查明事实一致。本院认为：一、关于平安保险宁乡支公司应否在商业三责险限额内承担赔偿责任以及是否应在医疗费中剔除非医保用药费用的问题。本院认为，首先，本案道路交通事故认定书明确载明：“张利文开车进入车库时，因操作不当撞到行人张国清……”，表明张利文系过失，平安保险宁乡支公司也无证据证明张利文是为了骗保故意制造该起事故，同时，肇事者张利文本身也不能从该起事故中获利，相反还要与张国清一起饱受精神、生活上的困扰，故认定本起事故属保险事故范畴与侵权责任法和保险法的理论不相悖。其次，平安保险宁乡支公司据以主张的相关免责条款与第三者责任险向受害的第三人提供基本保障的本意相冲突，违反了法律关于民事活动应当遵循公平互利的原则。第三者责任险旨在确保被保险人因意外事故需承担赔偿责任时能够从保险人处获取救济，将被保险人的家庭成员排除在第三者责任保险外，违背了第三者责任险设立的目的，损害了被保险人就保险事故减轻赔偿责任的信赖利益，属不合理分配危险责任，故应根据《中华人民共和国合同法》第四十条和《中华人民共和国保险法》第十九条之规定认定无效，平安保险宁乡支公司应在商业三责险限额内承担赔偿责任。对于是否应在医疗费中剔除非医保用药费用的问题，由于平安保险宁乡支公司是基于保险条款中有“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”而提出，但该条款涵义不明确，应按照《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定作出不利于保险人的解释。即使理解为“医保外用药费用不予理赔”，投保单声明的内容也没有对上述条款的具体内容作出明确解释，不能证明保险人已经向投保人陈述了该条款的涵义，故该条款不发生法律效力。况且国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项福利性社会保险制度，而涉案保险是商业性的保险，保险人按照商业保险收取保费，只按照国家基本医疗保险标准理赔有失公平，因此，原审法院对平安保险宁乡支公司要求在医疗费中剔除非医保用药费用的主张未予支持并无不当，本院予以认可。二、关于残疾赔偿金的认定问题。平安保险宁乡支公司上诉主张原审法院按城镇居民标准计算张国清的残疾赔偿金和误工费缺乏合理依据。本院认为，根据张国清的常住人口登记卡，张国清属非农业家庭户口，且其提供了宁乡县石泉投资开发有限责任公司出具的证明和组织机构代码证等证据证明其工作情况，伤残等级有合法鉴定机构出具的鉴定意见予以证实，平安保险宁乡支公司对张国清的工作情况及伤残等级虽有异议，但又没有提供充分的相反证据予以反驳，因此，原审法院对残疾赔偿金及误工费的认定并无不当。对于平安保险宁乡支公司在上诉状中提出的关于护理费、交通费的异议，因其在审理时又明确表示无异议，故本院对一审已认定的护理费和交通费予以确认。综上所述，平安保险宁乡支公司的上诉请求和理由均不成立，依法应不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费2400元，由中国平安财产保险股份有限公司宁乡支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  柳ＸＸ代理审判员  刘忠二代理审判员  孟宝慧二〇一五年六月九日书 记 员  张奕劼附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。