浙江省嘉兴市南湖区人民法院民 事 判 决 书(2009)嘉南民初字第1670号原告：屠澄轶。委托代理人：贾瑞春。委托代理人：费晓瑛。被告：嘉兴市第一人民医院。法定代表人：曹浩强。委托代理人：朱晓东。委托代理人：卢庆康。被告：中国人民武装警察部队浙江省总队医院。法定代表人：何文南。委托代理人：杜亚炜、俞新民。原告屠澄轶因与被告嘉兴市第一人民医院(以下简称嘉兴一院)、中国人民武装警察部队浙江省总队医院(以下简称武警浙江医院)医疗损害赔偿纠纷一案,向本院提起诉讼。本院于2009年8月10日受理后，根据原告申请，委托了浙江大学司法鉴定中心进行医疗损害责任司法鉴定。2010年11月4日，本院组成合议庭第一次公开开庭审理了本案。其后，本院委托华东政法大学司法鉴定中心重新鉴定。2012年8月2日本院第二次公开开庭审理了本案，原告屠澄轶的委托代理人贾瑞春、费晓瑛，被告嘉兴一院的委托代理人朱晓东、卢庆康，被告武警浙江医院委托代理人杜亚炜到庭参加诉讼。原告屠澄轶起诉称，2008年2月14日，原告因“双下肢乏力2周”前往嘉兴一院就诊，经检查后被诊断为急性脊髓炎、尿路感染，予以甲钴铵片、头孢、地巴唑、强的松等治疗，2008年3月7日急性脊髓炎（好转）、尿路感染（治愈）出院。住院期间，医嘱：2008年2月19日甲泼尼龙针500㎎每天静滴；2月21日始至2月27日每天三次口服醋酸泼尼松片30㎎，相当于每天激素用量为90㎎；2月27日起至3月7日出院口服醋酸泼尼松片40㎎，每天二次，相当于每天激素用量为80㎎。出院后仍嘱按以上剂量继续口服激素。4月1日门诊嘱40㎎、30㎎，每天二次，4月8日门诊嘱40㎎、20㎎，每天二次。2008年4月29日原告因“休息不好出现双足伴麻木2周”再次前往嘉兴一院就诊并接受4天住院治疗，期间及出院后嘱口服醋酸泼尼松片40㎎、15㎎，每天二次，相当于每天激素用量55㎎。出院后，原告因感觉用药量过大，于2008年5月29日前往武警浙江医院治疗，被告知激素剂量偏大，随即快速大幅度减量。之后，原告因双髋关节不适于2008年9月8日至复旦大学附属华山医院门诊，疑股骨头坏死，再次在大幅度减量使用激素的同时回当地检查，片示：双侧股骨头无菌性坏死（早期），股骨头及颈广泛骨髓水肿。2008年10月30日原告经中日友好医院确诊为双侧股骨头坏死（激素性）。嘉兴一院主要过错为：1.使用大剂量激素治疗原告疾病时没有明确告知用药后果,侵害原告知情选择权;2.激素剂量过大且用药时间过长,造成严重后果。用药剂量早期达每天90㎎，远高于《新编药物学》第16版规定的日用量为60㎎及采用隔日疗法以减少不良反应的用药原则，同时远高于急性脊髓炎“早期静滴氢化考的松200-300㎎或地塞米松10-20㎎（溶于5%或者10%葡萄糖液500ml中），一次/D，7-10次一疗程。其后改为口服强的松30㎎，一次/D，病情缓解后逐渐减量”的激素治疗用量；3.在原告二次治疗时及以后均未就相关用药后果可能发生而进行对应之检查、监控，如及早进行髋关节MR检查;4.原告于2008年4月29日第二次住院时“休息不好出现双足伴麻木2周”之表现并不能证明是急性脊髓炎的表现，而完全有可能是双侧股骨头坏死的早期表现。因为第二次住院时原告的神经专科检查正常，颈胸椎增强MRI核磁共振没有早期表现，嘉兴一院明知原告已接受长期大剂量激素治疗的情况下未能及早进行髋关节MR检查。武警浙江医院在对原告治疗时也未及时就用药后果进行对应检查、监控，也有过错。为此，诉请判令二被告连带赔偿原告医疗费35276.33元、护理费1694.55元(39天×43.45元/天)、误工费19419元、住院伙食补助费1170元(39天×30元/天)、交通费3558元、住宿费1160元、残疾赔偿金272724元(22727元×20年×60%)、残疾用具费82元、被抚养人生活费151580元、营养费5000元、精神损失费30000元,合计490163.88元的70%即346614.72元（具体根据鉴定结论调整）。被告嘉兴一院答辩称，本案经过三次鉴定，结论相同。嘉兴一院对原告的诊断治疗符合规范，没有过错，请求依法判决。被告武警浙江医院答辩称，武警浙江医院对原告诊断正确，用药用量符合相关规定，履行了相应告知义务。原告要求武警浙江医院承担责任缺乏事实和法律依据，请求驳回原告对武警浙江医院的诉请。针对自己的主张，原告屠澄轶提供了下列证据：1.嘉兴一院门诊病历一份,证明原告在嘉兴一院住院及门诊治疗时的激素用量在该病历中有详细记载。2.武警浙江医院门诊病历二份,证明原告到武警浙江医院就诊时,医生告知原告激素用量太大,采取了隔日疗法并快速减量。3.复旦大学附属华山医院门诊病史录三份,证明华山医院建议原告进行MR检查,考虑股骨头坏死可能。4.上海市第六医院门诊病历一份,证明原告因病情较重,至上海市第六医院复诊,该院明确告知原告股骨头坏死。5.北京3**医院门诊病历、中日友好医院门诊病历各一份，证明原告确认为双侧股骨头坏死。6.中日友好医院住院病历及诊断证明书各一份,证明原告在该院进行了骨移植手术,且确定了原告股骨头坏死系激素性。7.嘉兴一院部分住院病历49页,证明嘉兴一院对原告使用激素的情况。8.上海市第六医院X光片一份、中日友好医院CT二份、武警浙江医院DR片四张、CT一张、磁共振六张、荣军医院DR片十一张、CT二张，证明原告双侧股骨头坏死。经质证，被告嘉兴一院认为，证据的真实性均无异议。被告武警浙江医院认为，有关武警浙江医院的证据均无异议，其他证据与武警浙江医院无关。针对自己的抗辩，被告嘉兴一院提供了下列证据：1.原告在嘉兴一院二次住院的住院病历二份，证明嘉兴一院对原告的治疗情况。原告屠澄轶质证认为，证据真实性没有异议。被告武警浙江医院质证认为，该两份病历与武警浙江医院无关,无法质证。2.嘉兴医鉴[2009]020号医疗事故技术鉴定书一份,证明嘉兴一院对原告的治疗符合法律法规及医疗常规,不构成医疗事故。原告屠澄轶质证认为,证据形式没有异议,系双方委托嘉兴市医学会鉴定作出,但原告对鉴定结论有异议,并在收到后15日内提起诉讼,同时申请了司法鉴定,故该鉴定书不能作为本案审理依据。被告武警浙江医院质证认为,该次鉴定武警浙江医院没有参与,情况不清楚,无法发表意见。被告武警浙江医院未提供证据。审理中,根据原告的申请,本院委托了浙江大学司法鉴定中心进行了医疗损害责任鉴定。对于浙江大学司法鉴定中心出具的法医临床鉴定意见书,原告屠澄轶质证认为,该鉴定意见书不具有客观性、公正性,不能作为定案依据。被告嘉兴一院质证认为，该鉴定意见书系法院委托原、被告一致同意的鉴定机构作出，程序合法，结论正确。武警浙江医院质证认为，没有异议。由于对浙江大学司法鉴定中心作出的鉴定意见不服，原告申请重新鉴定。本院委托了华东政法大学司法鉴定中心重新鉴定。对于华东政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书，原告质证认为，不具有客观性、公正性，没有科学依据，不能作为定案依据。被告嘉兴一院、武警浙江医院质证认为，该鉴定意见书具有科学性、合法性及合理性，可以作为定案依据。本院认证认为，原告提供的证据，二被告对证据的真实性未提出异议，且均与本案相关，故予以认定。被告嘉兴一院提出的证据1，原告对真实性无异议，被告武警浙江医院虽表示无法质证，但未提供相反证据反驳，故予以认定。被告嘉兴一院提供的证据2，原告对证据的形式真实性无异议,故证据的形式真实性予以认定。浙江大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书，系法院委托作出，形式真实性予以认定。上海华政大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书，亦系法院委托作出，形式真实性予以认定。经审理，本院认定案件事实如下：2008年2月14日，原告屠澄轶因双下肢乏力2周，就诊于被告嘉兴一院。入院诊断为急性脊髓炎、尿路感染，医院给予甲钴胺片等抗炎及其他支持对症治疗。2008年2月19日嘉兴一院加用甲基强的松龙针激素冲击治疗（500mg，静脉滴注，qd），原告父亲屠桂法在《肾上腺糖皮质激素治疗知情同意书》上签字。该知情同意书共列“可能出现的副作用”13条，其中第11条为“无菌性骨坏死，包括无菌性股骨头坏死”。2月22日改为口服醋酸泼尼松片（30mg，po,tid）;2月27日为醋酸泼尼松（40mg，po,bid）。2008年3月7日原告出院，出院诊断：急性脊髓炎（好转），尿路感染（治愈），医嘱带药,其中醋酸泼尼松片（5mg×200片/po，40mg，bid）。2008年3月10日、18日，4月1日、8日、12日，原告至嘉兴一院复诊。2008年4月29日原告因自觉双下肢有麻木伴有皮肤发热感，时有夜间双下肢抖动等再次入住嘉兴一院，医院继续给予激素治疗（醋酸泼尼松片，po,40mg，15mg，bid,早晚）。2008年5月3日，原告双下肢乏力、麻木好转，出院。出院医嘱：带药醋酸泼尼松片（5mg×100片/po，40mg，15mg,bid）等。2008年5月29日至9月18日,原告因双下肢麻木,多次至武警浙江医院门诊,拟诊为脊髓炎后。2008年9月3日、9月8日、9月22日，原告多次至复旦大学附属华山医院就诊，其中9月22日经检查为股骨头早期坏死。2008年10月22日原告赴上海市第六人民医院就诊，经拍片后确诊为双股骨头坏死。2008年10月27日原告在北京3**医院就诊检查，门诊病历记载为：发现股骨头坏死2月，既往有激素口服病史（大剂量），诊断为双侧股骨头坏死。2008年10月28日原告至北京中日友好医院就诊，2008年11月3日行双髋骨头坏死灶清除植骨术，2008年11月12日出院，出院诊断为双侧股骨头坏死（激素性，ARCOIILIac期）。2009年6月22日原告与被告嘉兴一院共同委托嘉兴市医学会进行医疗事故技术鉴定。2009年7月27日嘉兴市医学会鉴定为：本案例不属于医疗事故。2010年10月12日浙江大学司法鉴定中心出具鉴定意见：1.屠澄轶患急性脊髓炎,使用激素治疗符合医疗规范,符合激素应用指征；2.屠澄轶所发生的双侧股骨头坏死,与使用激素副作用有关；3.现有的医学科学技术条件下,该副作用的发生还难以预料,难以防范,故本例激素副作用引起的股骨头缺血性坏死不构成医疗过失或过错；4.由于嘉兴一院、武警浙江医院对屠澄轶的医疗行为不存在过错,故伤残等级不予评定。浙江大学司法鉴定人员出庭接受了当事人的质询。本次鉴定费7120元，经浙江省物价局调解，浙江大学司法鉴定中心全额退回原告方。2011年6月1日华东政法大学司法鉴定中心出具鉴定意见书，该意见书分析认为：目前急性脊髓炎病因不清，一般认为同自身免疫有关，以病变水平以下肢体瘫痪、感觉障碍和植物神经功能障碍为临床特征。临床上有急性、亚急性和慢性等不同的表现形式。脊髓炎无特效治疗方法，采用肾上腺皮质激素治疗是目前主要的治疗方法。股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是由于多种原因导致的股骨头局部血运行不良，从而引起骨细胞进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。肾上腺皮质激素长时期使用可引起股骨头坏死。目前激素引起股骨头坏死的机理尚不清楚。原告患急性脊髓炎需要进行激素治疗，在治疗过程中原告出现股骨头坏死，与使用激素有关。根据病史资料，嘉兴一院在使用激素前，已经告知了使用激素的风险，尽到了告知义务。根据医疗常规，在激素使用过程中，没有规定必须进行摄片检查。对某些特殊的疾病，诊断需要有一个过程，股骨头坏死有一个演变过程，在坏死的初期可能症状及其病理征象不明显。武警浙江医院在2008年9月16日的摄片中较为明确地诊断了早期股骨头坏死。综上，嘉兴一院、武警浙江医院对原告的医疗过程符合诊疗常规、规范，未发现医疗行为存在明显过错,责任程度和伤残等级亦因此不宜评定。华东政法大学司法鉴定人员出庭接受了当事人的质询。本次鉴定费8000元。本院认为,对于原告患急性脊髓炎需要进行激素治疗，在治疗过程中原告出现股骨头坏死，与使用激素有关这一事实,双方当事人均无异议。争议焦点在于：被告嘉兴一院使用激素的用法用量是否符合规范，以及对原告是否履行了告知义务。对此，华东政法大学司法鉴定中心鉴定认为，嘉兴一院、武警浙江医院对原告的医疗过程符合诊疗常规、规范，未发现医疗行为存在明显过错。该鉴定结论虽未单独对激素使用情况作出专项认定，但鉴定人员在庭审中说明，鉴定结论是包含对嘉兴一院使用激素方面在内的总体治疗行为的认定。华东政法大学司法鉴定中心具备相应资质,鉴定程序合法,鉴定结论明确,本院依法予以采纳。原告认为该鉴定中心违背《执业医师法》、《司法鉴定程序通则》及《处方管理办法》，未按照药品说明书及法律规定的技术规范予以鉴定，鉴定结论不应作为定案依据，要求重新鉴定。对此，本院认为：一、原告提出的《醋酸泼尼松片说明书》并未明确该药品对急性脊髓炎的用法用量，而鉴定人员在庭审中具体解释了嘉兴一院对原告使用激素情况的正当合理性，故不能认定鉴定结论与《醋酸泼尼松片说明书》相抵触；二、原告提出有关医学书籍关于急性脊髓炎病人进行激素治疗的方法和剂量与本案嘉兴一院采用的诊疗方法和剂量有差异，鉴定人员在庭审中提到医学本身是发展的，针对特殊情况医生有责任也有义务采用特殊的处置方法。医学书籍的相关内容是针对急性脊髓炎这类病例的治疗观点，其证明效力不及针对原告具体个案病例作出的专家鉴定结论；三、原告认为被告嘉兴一院在对原告使用激素治疗未履行告知义务，与查明事实不符，嘉兴一院于2008年2月19日加用甲基强的松龙针激素冲击治疗时，即已向原告父亲屠桂法告知了激素治疗风险，屠桂法在《肾上腺糖皮质激素治疗知情同意书》上予以了签字，其后嘉兴一院改用口服醋酸泼尼松片治疗，根据鉴定人员意见，未予认定为区别于甲基强的松龙针激素冲击治疗的特殊治疗，故不能认定嘉兴一院需再次告知并取得患者同意。因此，原告的上述意见，本院不予采纳。原告在庭审辩论结束后，申请变更诉讼请求，本院依法不予准许。综上，被告嘉兴一院、武警浙江医院在治疗原告的过程中，因不具有明显过错，依法对原告不承担民事侵权责任。依照《中华人民共和国民事诉法》第六十四条、第一百二十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决如下：驳回原告屠澄轶的诉讼请求。案件受理费2383元，鉴定费8000元，合计10383元，由原告屠澄轶承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。审 判 长  李红平审 判 员  刘中郎人民陪审员  鲍 嘉二〇一二年十一月十五日书 记 员  郑 莉