四川省什邡市人民法院民 事 判 决 书(2015)什邡民初字第741号原告:宋华兵。委托代理人：叶淼，四川兴咏律师事务所律师（特别授权代理）委托代理人：邹佳，四川兴咏律师事务所律师（一般授权代理）被告：中国大地财产保险股份有限公司德阳中心支公司（以下简称“大地财保��阳中心支公司”）。负责人：张军，该公司总经理。委托代理人：张莉，四川天啸律师事务所律师（特别授权代理）。原告宋华兵诉被告大地财保德阳中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年5月6日立案受理后，决定适用简易程序，依法由代理审判员石娜独任审判，并于同年5月27日在本院公开开庭进行了审理。原告的委托代理人叶淼，被告的委托代理人张莉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告在被告处投保人身意外伤害险，保险期间为2014年8月29日至2015年8月28日，原告按约支付了保险费用。2014年10月23日，原告驾驶摩托车不小心在什邡市蓥华镇雪门寺处摔断右脚，后送医院治疗，出院后经德阳正源司法鉴定中心鉴定为九级伤残。原告向被告申请理赔，被告拒绝赔付。原告认为双方签订的保险合同合法有效，且事故发生在保险期��，被告应当进行理赔。因此，原告诉至法院，要求被告支付原告保险赔偿金62,627.91元【其中医疗费14,461.91元、住院伙食费640元（32天×20元/天）、护理费2,464元（32天×77元/天）、误工费9,882元（122天×81元/天）、伤残赔偿金31,580元（7,895元/年×20年×20%）、交通费600元、后续治疗费3,000元】；本案诉讼费由被告承担。被告答辩称：原、被告之间系保险合同关系，原告交付保费，被告承担保险责任，事发保险期内；原告的诉讼请求超过保险责任限额；是否存在免责事由待举证阶段发表意见。原告为证明自己的主张成立并支持其诉讼请求，在本院指定的举证期限内提供了以下证据：1.原告身份证（复印件）。用以证明原告主体适合。2.原告驾驶证、车辆行驶证。用以证明原告具有驾驶资格，且驾驶车辆属于原告本人所有的事实。3.保险卡。用以证明原告购买的人身意外���保险期间为2014年8月29日至2015年8月28日。4.医疗费票据、出院证明。用以证明原告因意外受伤，住院32天，花费医疗费14,416.91元，产生护理费、伙食费、误工费，需要后续治疗费3,000元的事实。5.红白镇柿子坪村村委会证明。用以证明原告发生意外伤害，事故发生在保险期间内的事实。6.司法鉴定意见书及住院病历。用以证明原告出院后经鉴定为九级伤残的事实。7.中国保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》和《人身保险伤残评定标准》。以上证据用以证明被告保险条款中适用的伤残程度及保险金给付比例的标准已经被中国保监会于2013年6月4日废止，新的人身保险伤残评定标准分为十级，原告发生意外伤害时间在2014年10月，应当适用新的赔偿标准，被告应当予以理赔。被告对原告证据质证认为：证据一、证据二无异议；证据三，保��卡证明的保险关系成立以及保险期间无异议，但保险卡上明确记载保险理赔标准，医疗费最高5,000元等的事实；证据四，医药费票据、出院证明真实性无异议，但住院期间伙食费、护理费、误工费以及后续治疗费均不在保险理赔范围内；证据五，原告骑车发生意外伤害的事实无异议，但村委会无权开具证明；证据六，鉴定意见书表明原告伤残等级为九级，被告应当进行理赔的伤残等级为七级及以上，原告未达到该标准，因此，对鉴定意见书不予质证；证据七，该组证据系网上下载、打印，对其不予认可，应当严格按照合同约定进行赔付。被告在本院限定的举证期限内提交了大地自助保险卡（Ⅲ）—四季顺（A款）用户手册。该保险条款原告亦持有，该证据用以证明保险条款就理赔条件、赔偿标准、免责事由等进行了约定，应当按照保险条款约定进行理赔的事实。��告对被告提交证据质证认为：原告在投保时被告并未交付该保险条款，该保险条款是原告在申请理赔被拒绝时向被告索要的，原告并不清楚保险条款的内容，且被告也未对免责条款进行明确的提示说明义务。另外，即使保险条款有效，理赔标准也应适用新的《人身保险伤残评定标准》，被告也应当予以理赔。对原告提交的证据，本院审查认证认为：证据一，原告身份证能够证明原告主体适格，本院予以采信；证据二，驾驶证、行驶证，能够证明原告具有驾驶资格的事实，本院予以采信；证据三，保险卡能够证明原、被告建立保险关系，保险期间为2014年8月29日至2015年8月28日，保险理赔标准意外伤害为50,000元、意外医疗为5,000元、意外住院补贴为20元/日，累计限180日的事实，本院予以采信；证据四，出院证明能够证明原告摔伤致右腕、右踝受伤住院，以及之后治疗的事实，本院予以采信；医疗费票据能够证明原告因摔伤住院花费医疗费14,416.91元的事实，本院予以采信；证据五，村委会证明能够证明原告在保险期间内发生意外事故的事实，本院予以采信；证据六，鉴定意见书及住院病历能够证明原告因意外受伤造成九级伤残的事实，本院予以采信；证据七，《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》是中国保监会于2013年6月4日向各保险公司、中国保险行业协会发出，通知确认自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》同时废止。中国保监会《关于继续使用的通知》确定了一至七级的伤残等级和保险金给付比例，即被告在原告投保的保险条款中使用的附表一《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，中国保监会的通知能够证明自2013年6月4日起，被告使用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已被废止的事实，本院予以采信；《人身保险伤残评定标准》规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，本院予以采信。对被告提交的大地自助保险卡（Ⅲ）—四季顺（A款）用户手册能够证明原、被告建立保险关系，合同对保险内容进行约定的事实，本院予以采信。经过庭审举证、质证、认证，结合原、被告的陈述，本院查明的案件事实为：2014年8月29日，原告在被告处购买大地自助保险卡（Ⅲ）—四季顺（A款）人身意外险，保险期间为2014年8月29日至2015年8月28日。2014年10月23日，原告驾驶摩托车在什邡市蓥华镇雪门寺处发生事故，后经医院治疗花费医疗费14,416.91元。原告出院后经德阳正��司法鉴定中心鉴定为九级伤残。之后，原告向被告申请理赔，被告拒绝赔付，原告诉至本院，主张权利。本院认为：原告向被告缴纳保险费，被告出具保险卡表明双方之间建立保险合同关系，该保险合同关系系双方真实意思表示，不违反法律规定，应为合法有效。依据《中华人民共和国保险法》第十三条第三款“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，原告向被告交付保险费，被告开始承担保险责任。原告在被告处投保人身意外险，原告在保险期内发生意外事故，被告应当按照合同约定承担保险责任。保险条款约定理赔的伤残等级为七级及以上，但根据中国保监会《关于人身保险伤残程度与保险���给付比例有关事项的通知》的规定，被告在保险条款中使用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日废止，即原告在购买人身意外险时就不应再适用被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。而新的《人身保险伤残评定标准》确定了人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，因此，原告所遭受的九级伤残应当进行理赔，赔偿比例为20%，参照保险条款约定的以残疾等级对应的给付比例和人民币50,000元的乘积给付意外残疾保险金，被告应赔偿原告残疾赔偿金10,000元（50,000元×20%）；意外医疗费最高限额5,000元，被告需赔付原告5,000元意外医疗费；意外住院补贴20元/天，原告住院32天，按照合同约定的（每次实际住院日数-3）×20元/日的住院补贴计算，被告需赔付原告意外住院补贴580元【（32-3）天×20元/天】。原告诉请���住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、后续治疗费均不属于保险理赔范围，对原告上述费用的主张，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司德阳中心支公司应于本判决发生法律效力后十日内赔付原告宋华兵发生意外事故造成的损失共计15,580元（其中意外残疾赔偿金10,000元、意外医疗费5,000元、意外住院补助580元）；二、驳回原告宋华兵的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取为680元，由原告宋华兵负担480元，被告中国大地财产保险股份有限公司德阳中���支公司负担200元（此款原告已向本院预交，被告应于本判决生效后十日内一并支付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省德阳市中级人民法院。本判决发生法律效力后，当事人申请执行的期限为判决书确定的给付期限届满后的二年内。代理审判员 石 娜二〇一五年六月三日书 记 员 林小琴