福建省宁德市中级人���法院民 事 判 决 书(2016)闽09民终556号上诉人（原审被告）：福鼎市医院，住所地福建省福鼎市古城南路**号。法定代表人：李桂心，该医院院长。委托诉讼代理人：叶怀宝，福建建达（福鼎）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：潘碧莲，女，1935年1月9日出生，汉族，住福建省福鼎市。被上诉人（原审原告）：陶爱珍，女，1958年7月27日出生，汉族，住福建省福鼎市。被上诉人（原审原告）：林建，男，1977年11月1日出生，汉族，住福建省福鼎市。被上诉人（原审原告）：林海，男，1982年5月20日出生，汉族，住福建省福鼎市。上列四被上诉人共同委托诉讼代理人：高燕树，福建迈瑞律师事务所律师。上诉人福鼎市医院因与被上诉人潘碧莲、陶爱珍、林建、林海医疗损害责任纠纷一案，不服福鼎市人民法院（2015）鼎民初字第2340号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人福鼎市医院的委托诉讼代理人叶怀宝、被上诉人潘碧莲、陶爱珍、林建、林海的委托诉讼代理人高燕树到庭参加诉讼。本案现已审理终结。福鼎市医院上诉请求：撤销原审判决，依法改判驳回潘碧莲、陶爱珍、林建、林海原审诉讼请求或发回重审。事实和理由：一、原审判决认定事实错误原审判决书第7页第一行述：“遵医嘱予多巴胺5ml/h微泵应用。护士手推注射多巴胺3ml（40ml盐水稀释160mg多巴胺）无病历记录。”上述认定与事实不符。根据福鼎市医院临时医嘱单5月20日15:40医嘱内容已明确记录“手推注射多巴胺3ml（40ml盐水稀释160mg多巴胺）”相关内容。且根据血压调整，符合患者当时休克的病情与迅速变化的抢救流程。不存在无病历记录的情况。二、原审判决认定过错缺乏最基本的依据福鼎市医院在该患者诊疗过程中用药符合适应症。原审判决书第7页第十行述：“被告在对患者诊治过程中存在用药不规范过错”。该认定没有依据。林某系高血压患者，入院后在未服用高血压药物的情况下出现低血压情况，根据病史，考虑心源性休克，给予多巴胺升血压，完全符合相关适应症。用法用量均未超出休克抢救诊疗规范，不存在不规范用药情况。如对该患者休克抢救过程中多巴胺的使用存在争议，应由专业机构（特别应当由心内科专家）对该用法用量是否存在错误及其与被上诉人主张的死亡后果有无关联性进行鉴定。否则，不应当在没有依据的情况下，支持被上诉人的错误诉求。三、原审判决过错与损害后果的关联性论证没有依据原审判决书第7页第十行述：“被告在对患者诊治过程中存���用药不规范过错，与损害后果死亡之间客观上存在因果关系”。该认定没有法医学上的任何有效证据为前提，没有依据。更缺乏令人信服的说理论证。四、原审判决事实不清，证据不足原审判决书第7页第十二行述：“结合多巴胺用药事实，本院认为被告应承担30%的赔偿责任为宜”。多巴胺用药对于该患者而言，是对症用药，怎么可能成为承担死亡赔偿责任的过错了？如果判决书对于一个正常医案进行如此的指引，必会导致医务工作者在诊疗和急救过程中，手足无措。没有证据证明多巴胺用药过错，无法得出“结合多巴胺用药事实，本院认为被告应承担30%的赔偿责任为宜”结论。原审这样的判决，明显存在事实不清、证据不足。五、原审判决相互矛盾，逻辑混乱。该判决书第7页第十五行述：“另原告自行申请的鉴定费，不予支持。”这一认定，证明其不支持原告自行申请的鉴定。由此可判断不采信该鉴定。但是，综合判决书内容，原审却完全采用了这份鉴定书的错误观点。这是明显的相互矛盾，逻辑混乱。六、需要明确被上诉人叙述的部分情况与事实和病历记载不符的几点内容。1、被上诉人主张：“经过两天的治疗，林某的头晕症状有所好转，病情也有所改善。2015年5月20日林某中午少食，下午身体状况和活动都很正常。”根据福鼎市医院护理记录，��者5月18日入院后，病情反复，而且呈渐进性加重趋势，5月20日上午9时因呼吸急促，出汗多，恶心，头晕，更改为一级护理并给予心电监护、吸氧等措施。因此，被上诉人所述病情改善及20日情况正常，与事实不符，有明显出入。2、被上诉人主张：“大概16时左右，郭海军医生来检查后说林某血压偏低，需要注射升压药（多巴胺），后告知护士先静脉手推3毫升（400ml盐水稀释160mg多巴胺），护士在10秒左右将3毫升药推注完后，不到一分钟的时间，林某就出现眼睛翻白，牙关紧闭，全身绷紧，后经抢救无效死亡。”根据福鼎市医院护理记录：5月20日15:40患者血压低，遵医嘱予多巴胺5ml/h微泵应用。（入量名称：0.9%NS40ml多巴胺160mg16ml）。（1）此处先对药物浓度进行计算，40ml盐水稀释160mg多巴胺，溶液总体积为56ml，多巴胺为160mg（体积为16ml），即多巴胺浓度为160mg/56ml≈2.86mg/ml（依据医嘱5ml/h，即为每小时注入约14.29mg多巴胺）。（2）手推3毫升多巴胺（稀释后），按照上述浓度计算，约为8.57mg多巴胺，未超出药物使用的最大剂量。（3）推注时间的长短：患者使用的是60ml针筒，护士在注射时是缓慢进行的，10秒内控制3ml的药液注入患者体内显然与事实不符（据护士回忆当时注射时间为3—5分钟）。（4）变症时间的间隔长短：15:40医生开具医嘱给予病人注射药物，16:05患者出现变症，与患者所述的不到1分钟时间差距巨大。护士手推完药物后，医生在观察病人注射药物后的反应无异常后，才返回医生办公室与其他患者的家属进行了一段时间的谈话（该患者病房距离医生办公室约有40米距离），后听到家属呼救的声音，立即赶往抢救，也证实了患方所述时间存在差距。（5）患者抢救时间持续1小时，8名医护人员共同参与抢救。（6）被上诉人在陈述事件过程中，严重歪曲抢救过程。如“手推注射多巴胺3ml（40ml盐水稀释160mg多巴胺）”是由专业的医护人员按规范操作进行，注射时间为3—5分钟，绝非被上诉人所说的10秒钟。变症时间从15:40给病人注射药物至16:05患者出现变症，与被上诉人所述的不到1分钟时间差距巨大。七、上诉人已告知被上诉人为查明死因应作尸体解剖的问题原审判决第五页第17行“证人周某的证言”属于笔误。证人实为周文平。该证人可以证明上诉人当时已经履行了告知被上诉人如有异议可做尸体检查的义务。因此，未做尸体解剖即火化，导致最终死因不明，判决赔偿缺乏依据，其责任应当在被上诉人，而不在上诉人。潘碧莲、陶爱珍、林建、林海辩称，一、原审认定事实正确。根据福鼎市医院护理记录单病情观察及措施一栏明确记载：患者血压低，遵医嘱予多巴胺5毫升每小时，微泵应用，而并没有医嘱病历单记载：护士手推注射多巴胺3毫升（40毫升盐水稀释160毫升多巴胺），一审法院对该事实认定是正确的，福鼎市医院对此抗辩没有事实依据。再说依据上述医嘱记载，多巴胺5毫升利用微泵注射需1小时，那3毫升多巴胺注射时间大概估算���36分钟，但护士手推3毫升多巴胺仅用10多秒钟，明显过短。即使按福鼎市医院所陈述的护士手推注射时间为3—5分钟，这显然注射时间也极快，不符合医嘱所需时间和诊疗规范的时间，这是造成死者林某死亡主要原因。二、其提交的福建正扬司法鉴定所所出具的医疗过错鉴定和因果关系鉴定书已经表述非常清楚，也有医学依据和事实依据，福鼎市医院没有事实推翻上述两份鉴定书，一审法院依据这两份鉴定书作出判决是正确的。虽然上诉人对死者诊疗过程用药是正确的，但在注射多巴胺过程中对注射时间掌控不符合诊疗规范和医嘱时间，这是造成林某死亡的主要原因，存在重大过错，一审法院综合考虑死者自身体质等和上诉人过错程度判决上诉人承担30%的责任是正确，适当的。三、原审判决不存在矛盾和逻辑混乱。一审法院不支持其鉴定费，系考虑该费用系其自行委托鉴定产生，应由被上诉人自己承担。鉴定费支持与否，并不等于就能推翻两份鉴定报告，这与鉴定报告没有法律上因果关系。因此，福鼎市医院对此抗辩没有事实和法律依据。四、林某死亡后，其家属就与福鼎市医院交涉，而医院一直推卸责任，既没有采取任何协调措施，也没有告知其要保存遗体进行尸检，并叫保安和警察相威胁立即要求被上诉人将死者遗体拿走，不提供遗体存放房间。被上诉人万般无奈的情形下，让死者入土为安，因此，本案死者死因无法查明的责任在于福鼎市医院。综上所述，一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。潘碧莲、陶爱珍、林建、���海向一审法院起诉请求：依法判令福鼎市医院向四原告赔偿各项损失合计732047元（按2014年标准，死亡赔偿金30816.4*20=616328元，丧葬费49328/2=24664元，被扶养人潘碧莲生活费11055*5/5=11055元，精神抚慰金80000元），承担本案鉴定费。一审法院认定事实：2015年5月18日上午，死者林某在福鼎市医院住院治疗。入院初步诊断，林某为脑梗塞后遗症、高血压病、高血压性心脏病，心功能II级、继发性结核双肺途（十）初治。5月20日15:40患者血压低，遵医嘱予多巴胺5ml/h微泵应用。护士手推注射多巴胺3ml(40ml盐水稀释160mg多巴胺)无病历记录。17:05患者宣布临床死亡。潘碧莲系林某母亲、陶爱珍系林某妻子、林建、林海系林某之子。潘碧莲、陶爱珍、林建、林海各项经济损失的项目、数额认定如下：死亡赔偿金：30816.4*20=616328元（2014年标准）。丧葬费49328/2=24664元。被扶养人潘碧莲生活费11055*5/5=11055元。精神抚慰金酌定10000元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。福鼎市医院在对患者诊治过程中存在用药不规范过错，与损害后果死亡之间客观上存在因果关系。结合多巴胺用药事实，福鼎市医院应承担30%的赔偿责任为宜，即652047元的30%为195614.1元，精神损害抚慰金10000元，合计205614.1元。潘碧莲、陶爱珍、林建、林海要求福鼎市医院承担赔偿责任，予以支持，超过的数额部分，不予支持。另潘碧莲、陶爱珍、林建、林海自行申请的鉴定费，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、被告福鼎市医院应于本判决生效之日起七日内赔偿原告潘碧莲、陶爱珍、林建、林海各项损失195614.1元，精神损害抚慰金10000元；二、驳回原告潘碧莲、陶爱珍、林建、林海其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。除对一审判决认定的“护士手推注射多巴胺3ml(40ml盐水稀释160mg多巴胺)无病历记录”存有异议外，双方当事人对一审判决查明的其他事实及潘碧莲、陶爱珍、林建、林海因林某死亡客观上产生各项损失662047元均无异议，本院予以确认。根据当事人陈述和一审经审查确认的证据，本院二审查明：1、2015年5月20日15：40，因林某血压低，福鼎市医院临时医嘱单记载40ml盐水稀释160mg多巴胺，5ml/h微泵应用，根据血压调整；2、护士在实际执行该医嘱时，采用手推注射多巴胺3ml（40ml盐水稀释160mg多巴胺）；3、在护士执行该医嘱时，福鼎市医院配备有正常使用的微泵设备；4、在执行该医嘱时，林某的血压为96/70mmHg；5、潘碧莲、陶爱珍、林建、林海二审申请对福鼎市医院的诊疗行为是否存在过错及因果关系和参与度问题进行司法鉴定，本院依法委托福建正泰司法鉴定中心对前述三项内容进行鉴定，但福建正泰司法鉴定中心对三项内容的鉴定均予退鉴，其中对于福鼎市医院诊疗行为是否存在过错的退鉴理由是双方当事人对于多巴胺的注射时间存在争议且无法认定，而该内容又是鉴定的关键点，故予退鉴；而对于因果关系和参与度的退鉴理由是没有对受害人进行尸体解剖，不能明确死亡原因，故无法鉴定。双方当事人对以上事实均无异议，本院予以确认。另经庭审询问，双方当事人对福建正扬司法鉴定所司法鉴定���见书中记载的多巴胺适用症、用途、使用方式均无异议，本院亦予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：1、福鼎市医院对林某进行诊疗过程中是否存有过错；2、若存有过错，福鼎市医院应否对林某的死亡结果承担赔偿责任。关于福鼎市医院对林某进行诊疗过程中是否存在过错的问题医疗损害责任纠纷案件的归责原则是过错责任原则，受害方应对医院方的诊疗行为存在过错承担举证证明责任。虽然本案无法通过鉴定方式确定福鼎市医院的诊疗行为是否存有过错，但根据无争议事实，2015年5月20日15：40，福鼎市医院对林某的医嘱是40ml盐水稀释160mg多巴胺，5ml/h微泵应用，而福鼎市医院陈述的当时多巴胺的实际用量是手推注射3ml,对于注射时长，福鼎市医院认为���时3-5分钟，受害人家属认为仅用时10秒左右，双方存在争议，但至少可以确认福鼎市医院当时所采取的多巴胺使用方式和单位时间内的使用剂量均与医嘱不符。福鼎市医院认为以林某在15：40时的身体状况，必须采用手推方式注射单位时间内超过医嘱规定剂量多巴胺的方式进行急救，且该诊疗行为属于医嘱上载明的“根据血压调整”所适用范围，但未提供证据证明。从15：40的医嘱来看，“5ml/h微泵应用”属于微量给药，福鼎市医院采用手推方式注射在用量上显然不如微泵方式注射精确，况且林某在15：40时的血压为96/70mmHg，而根据护理记录单上记载的福鼎市医院对林某不同血压情况下医嘱采取的诊疗措施，16：23时，林某的血压为70/37mmHg，明显低于15：40时的血压状况，但医嘱依然要求通过微泵注射方式使用多巴胺，因此福鼎市医院在2015年5月20日15：40时否必须使用手推注射方式对林某使用多巴胺存疑。故从本案现有证据来看，福鼎市医院未严格执行医嘱，有违诊疗规范的规定，本案应推定福鼎市医院存有过错。关于福鼎市医院应否对林某的死亡结果承担赔偿责任的问题如前所述，本案因无患者林某尸体检查资料，无法明确死亡原因，导致无法通过鉴定方式确定福鼎市医院的诊疗过错与林某死亡结果之间的因果关系。但从前述过错推定情况来看，福鼎市医院的医疗过错主要在于多巴胺的使用剂量和使用方式上。对于多巴胺的适应症和用途，双方均认可多巴胺属于兴奋剂，主要激动心脏P1受体，具有释放甲肾上腺素作用，能使收缩性加强，心输出量增加。从多巴胺的性质分析，单位时间内使用剂量的多少和注射速度的快慢均会对心脏产生不同的负担，因此本案虽不能通过鉴定方式确定福鼎市医院的诊疗行为与林某死亡结果之间的因果关系，但基于多巴胺的特性，本案也不能排除福鼎市医院在多巴胺使用上的过错和林某死亡之间因果关系的存在。况且本案系因未尸检致林某死因无法查明而无法鉴定因果关系，福鼎市医院作为医疗机构对医疗纠纷处理程序应当明知，在患者家属对患者的死因存有异议时，理应告知患者亲属对患者死亡进行尸体检查鉴定的相关规定，但福鼎市医院在此问题上并未提供充分证据证明其已对患者亲属进行告知，基于此，其也应承担一定责任。故从双方过错程度及平衡医患双方利益考虑，一审法院酌定福鼎市医院承担30%的赔偿责任并无不当，可予维持。另外需要说明的是，依照《福建省医疗纠纷预防与处理办��》第二十五条关于医疗纠纷发生后，医疗机构应采取的处置措施的规定，医疗机构理应听取患方意见，向其告知医疗纠纷的处理途径、方法和程序，回答相关咨询和疑问，引导其依法解决纠纷，患者在医疗机构内死亡的，告知有关尸体处置的规定。可见，向患者亲属告知尸检相关问题是医疗机构的义务之一，福鼎市医院在今后处理医疗纠纷时，理应重视医疗机构在医疗纠纷中对患者家属的引导作用，特别是对处理医疗纠纷关系重大的尸检问题，应以合理的方式告知患方亲属尸检相关规定，以明晰责任，缓解医患双方的矛盾和对立。综上所述，福鼎市医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4384元，由上诉人福鼎市医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  高树惠审 判 员  陈富强代理审判员  陆学宇二〇一七年一月十二日书 记 员  关艳苹书 记 员  叶婷婷附主要法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。