渭南市临渭区人民法院民 事 判 决 书(2016)陕0502民初2238号原告张某某，男，汉族，1999年11月13日出生,学生。法定代理人张某，女，汉族，1974年9月9日出生，居民。系原告张某某之母。委托代理人陈某，男，汉族，1950年10月5日出生，居民。被告中国某某保险股份有限公司渭南市临渭支公司，住所地渭南市朝阳大街中段。委托代理人林某，陕西圣达律师事务所律师。原告张某某与被告中国某某保险股份有限公司渭南市临渭支公司（以下简称某某保险公司）财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员韦平适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张某某经传唤未到庭，其法定代理人张某及委托代理人陈某到庭参加了诉讼，被告某某保险公司负责人陈小定经传唤未到庭，指派其委托代理人林丰光到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张某某诉称，2001年4月，经被告公司业务员宣传，原告母亲张某为原告张某某投保“国寿英才少儿保险”、“康宁定期保险”、“英才卡C综合医疗保险”。约定保费为现金，缴费方式为上门收取。15年来一直如此。2015年6月10日，原告因急性阑尾炎住院治疗5天，花费5141.27元。出院后联系被告业务员从家中拿走报案材料，9月份被告告知不能赔付，因为2015年的保险费晚交8天，应该是5月20日交，实际是5月28日交。1、2001年4月份投保时，投保人与被告约定的是上门收取保费，那么因被告迟收保费而引起的责任及后果应该由被告承担；2、原告住院时间为2015年6月10日，2015年是5月28日交的费，期间是从2015年5月29日到2016年5月29日在保险期内。3、“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险A款”有“按照本公司规定续保的，续保期间不收等待期的限制”规定，但被告无关于“按照本公司规定续保的，续保期间不收等待期的限制”的明确规定细则。4、根据保险法第17条的规定，被告没有尽到明确的告知义务，该条款不发生效力。被告拒赔后，原告先后六次到渭南立案6次，每次2人，误工费共计1080元，另外原告代理人领取法院传票及递交相关申请书两次到渭南的误工费为160元，原告两名证人误工费160元，共计误工费1400元，另外原告六次立案包车车费600元，原告两次到法院应诉交通费60元，交通费共计660元。原告为维护自身合法权益，特提起诉讼，要求1、判令被告按合同规定支付原告赔款3598.89元；2、判令被告承担原告因此维权所付出的误工费1400元，交通费660元；3、依法判令被告承担本案诉讼费50元。被告某某保险公司辩称，1、原告脱保造成2015年再投保时应有90天等待期，所以被告不应理赔；2、原告诉称与被告约定上门收费服务毫无依据，其诉称违反事实；3、原告依据保险法第17条认为被告未履行告知义务于事实不符，因其已连续投保15年；4、如果按照保险合同条款原告3598.89元的计算方法正确，原告的误工费和交通费于法无据，从事实上说也不合理，被告对数字也不认可。原告张某某为支持其主张提供的证据有：证据1是投保单二份，证明原告的缴费时间分别是2014年5月20日和2015年5月28日，原、被告之间有国寿少儿英才保险关系，同时被告对续保的90天等待期的约定没有尽到明确的告知义务；证据2是原告张某某诊断证明、医疗费票据、住院病历各一份，证明原告的医疗花费符合被告的赔偿要求；证据3是公路定额客票六份共计60元，该60元交通费是我到法院应诉的开支；4、证人赵新东、周金升证言各一份，证明被告的业务员是上门收取保险费和原告租车是为了方便维权产生的费用。被告某某保险公司对原告张某某提供的证据的质证意见为：证据1真实性认可，对被告证明缴费时间的证明目的无异议，对其他证明目的有异议，因为根据2015年5月28日的保险条款中的特别约定，原告没有在2015年5月20日前激活保险卡，视为脱保，再行投保，应当适用等待期的约定；证据2的真实性没有异议，证明目的有异议，根据2015年5月28日的保险条款中的特别约定条款，原告的医疗花费不符合被告理赔的条件；证据3的真实性被告无法确定，证明目的不予认可，因为没有法律规定；证据4中对证人赵新东的证言认可，对证人周金升的证言的真实性不作质证，因与本案无关。被告某某保险公司为支持其主张提供原告投保的2015年5月28日的保险卡一份，证明目的是根据条款中的特别约定，该保险具有90天的等待期，所以保险公司不予理赔。原告张某某对被告某某保险公司提供的证据的证据真实性认可，证明目的不认可，因原告的疾病是急性阑尾炎，不适用等待期的约定，同时，该等待期的约定也没有尽到明确的告知说明义务。经审理查明，2001年至2015年，原告张某某在被告某某保险公司连续投保“国寿少儿英才保险”，其中原告张某某2014年的交保险费时间是5月20日，保险期间从2014年5月20日起到2015年5月20日止，2015年的交保险费时间是5月28日，保险期间是从2015年5月29日到2016年5月29日止。2014年和2015年“国寿少儿英才保险”条款均约定保险金额：住院医疗保险金额25000元；特别约定：若被保险人参加学生儿童基本医疗保险，本合同《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》医疗费用免赔额为0元，给付比例为90%，《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》等待期为90天，住院医疗保险金免赔额为0元，给付比例为70%，特定门诊医疗保险金免赔额为0元，给付比例为0%；若被保险人未参加学生儿童基本医疗保险，本合同《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》医疗费用免赔额为50元，给付比例为80%，《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》等待期为90天，住院医疗保险金免赔额为100元，给付比例为60%，特定门诊医疗保险金免赔额为0元，给付比例为0%。同时该“国寿少儿英才保险”英才卡保险条款中的“责任免除”条款部分均使用加黑加粗字体进行了说明。2015年6月10日，原告张某某因诊断急性阑尾炎并粪石嵌顿在渭南市第一医院住院治疗5天，支出医疗费用共计5141.27元。原告张某某出院后向被告某某保险公司申请理赔遭拒后将被告诉至法院成讼。以上事实有：1、国寿少儿英才保险英才卡二份；2、诊断证明书一份；3、住院医疗费用结算收据一份；4、住院病历一份；5、赵新东证言一份及当事人当庭陈述可证。上述证据已经当事人当庭举证、质证，足以认定。本院认为，原告张某某与被告某某保险公司的国寿少儿英才保险合同是原、被告双方公平、自愿基础上订立的，该合同合法有效。合同签订时，原告已经履行了缴纳保险费的合同义务，保险事故发生后被告亦应履行相应的给付保险金义务。根据国寿少儿英才保险“英才卡”条款，被告依据其中的关于90天等待期的约定，主张原告张某某住院时间距离双方保险合同生效时间即2015年5月29日未超过90天拒绝赔偿，加之该“国寿少儿英才保险”英才卡保险条款中的“责任免除”条款部分被告某某保险公司均使用加黑加粗字体进行了说明，因该关于等待期的条款也属于免除被告某某保险公司责任的格式条款，但被告某某保险公司作为保险人在订立合同时没有作出足以引起投保人注意的提示和明确说明，因此该关于90天等待期的条款不产生效力，故本院对被告某某保险公司的上述辩解意见不予采纳。原告张某某的医疗费用主张被告某某保险公司赔偿3598.89元是对其民事权利的处分且不违反法律的强制性规定，故本院对原告张某某上述诉讼请求依法予以支持；原告张某某主张被告某某保险公司赔偿误工费及交通费的请求，因其没有提供充分的证据证明其主张且被告某某保险公司明确拒绝不予理赔，故本院对原告上述诉讼请求依法不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国某某保险股份有限公司渭南市临渭支公司在本判决生效后十日内向原告张某某支付理赔款3598.89元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。二、驳回原告张某某其余诉讼请求。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国某某保险股份有限公司渭南市临渭支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省渭南市中级人民法院。审判员 韦 平二〇一五年六月二日书记员 张华妮