上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2015）浦民六(商)初字第3606号原告武建启。委托代理人徐正琴，上海君澜律师事务所律师。被告工银安盛人寿保险有限公司。法定代表人孙持平。委托代理人杨岷。委托代理人蒋晓旭。原告武建启与被告工银安盛人寿保险有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年3月31日受理后，依法适用简易程序审理，由审判员周士钧独任审理，于2015年5月6日公开开庭进行了审理。原告武建启、原告委托代理人徐正琴、被告委托代理人杨岷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告武建启诉称：2013年，上海韵达货运有限公司作为投保人为原告向被告投保了团体意外伤害保险，保单号码为S04906，保险凭证号24231。2013年10月22日，原告发生了约定的保险事故，导致左眼黄斑裂孔、左眼钝挫伤，后经松江区劳动能力鉴定委员会鉴定为因工致残程度七级。2014年4月，原告向被告申请理赔，但是被告只理赔了医药费11,531.79元，拒绝理赔伤残保险金。故请求：1、判令被告给付残疾保险金暂定40,000元；2、判令本案诉讼费由被告承担。被告工银安盛人寿保险有限公司辩称：不同意原告的诉讼请求。第一，2012年12月9日投保(2013年1月9日生效)，合同约定适用《残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《比例表》)给付伤残保险金;第二，2013年10月22日发生意外事故，左侧矫正视力为0.15，而此伤残程度未达到合同约定的伤残保险金给付标准;第三，中保协及保监会文件确定新标准的适用时间为2014年1月1日，并且该标准不具有溯及力。原告提供如下证据以支持其主张：证据1、团体保险理赔赔付明细，证明上海韵达货运公司为原告向被告投保了团体意外伤害保险。2013年10月22日，在保险期间内发生了约定的保险事故，但被告认为原告不够伤残，拒绝赔偿残疾保险金；证据2、病历、检查报告、住院病史录、出院小结、鉴定结论书，证明原告意外伤害的事实，病情及伤害的结果，并经过劳动能力鉴定为残疾程度为七级；证据3、司法鉴定意见书，证明经司法委托鉴定，原告伤残依照2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学联合发布的《人身保险伤残评定标准》，左眼损伤后遗低视力1级，评定为XXX伤残。但同时该鉴定意见没有对原告的视野缺损程度做鉴定，所以应该补充鉴定；证据4、保监会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知，证明2013年6月4日，作为被告的主管部门保监会，明确废止了作为保险合同格式条款的人身保险残疾程度与保险金给付比例表；证据5、江苏省高院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论-苏高法审委【2011】1号，证明该文件第十五条，明确规定了按照交通和工伤相关的标准与人身保险残疾程度相一致的，按对应的赔付率赔付，找不到对应等级，按评定结论确定的伤残等级的赔付率赔付。对于依照交通和工伤评定构成八至十级，按人身保险中的XXX残疾标准赔付；证据6、保险合同及保险条款，证明该条款是格式免责条款，最低XXX伤残没有视力和视野缺损的标准。意外事故发生时已被作废，不应继续被采用。经质证，被告对证据1的真实性无异议，也可以看出被告拒赔是有依据的；对证据2真实性无异议，从住院病史可以看出原告出险时间，原告的伤残情况没有达到合同约定；对证据3的真实性无异议，该鉴定意见书也明确了原告没有达到合同约定的伤残等级，原告伤残虽然达到了新残疾标准的十级，但是新标准并不适用于本案，因为新残疾标准从2014年1月1日开始适用，本案出险发生在2013年；对证据4真实性无异议，但是该规定对本案没有溯及力；对证据5认为与本案无关，对本案不适用，也没有参考价值；对证据6无异议。被告为支持其辩称提供如下证据：证据1、团体保险投保单及保险合同特别约定，证明2012年12月9日(2013年1月9日生效)韵达货运为包括原告在内的员工投保了被告的团体意外伤害等保险，并约定有意外伤害导致《比例表》所列残疾项目之一者，被告按保险金额及该项残疾所对应的比例给付残疾保险金(180日为限)；证据2、意外伤害保险条款，证明条款在此明确约定残疾保险金的给付标准为《比例表》，要明确说明的是伤残标准是保险行业协会统一制定，也经过保监会审批通过；证据3、索赔申请材料，证明原告2013年10月22日发生意外事故，左眼受伤病确认矫正视力为0.15，并于2014年4月20日提出理赔申请，同时，原告XXX伤残的鉴定标准为《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，原告的伤情并未达到合同约定的伤残标准；证据4、拒赔通知书，证明因原告未达到《比例表》所列的伤残程度，被告拒赔；证据5、保监会、中保协文件，证明新伤残标准在2014年1月1日起施行，而新标准对此前已生效的保险合同不具有溯及力。经质证，原告对证据1、2真实性无异议，但《比例表》在原告发生事故时被废止了；对证据3、4、5的真实性无异议，但原告认为保监会、中保协文件称要做好客服工作，应理解为作有利于被保险人方进行解释。经审理查明，2012年12月9日，上海韵达货运有限公司向被告投保了团体保险，投保险种为工银安盛团体意外伤害保险、工银安盛附加意外团体住院保险、工银安盛附加意外伤害保险及住院现金收入保障保险，生效日期为2013年1月9日零时至2014年1月9日零时，原告为被保险人之一。2013年10月22日，原告因意外事故导致左眼黄斑裂孔、左眼钝挫伤。2014年4月20日，原告向被告提交《团体保险索赔申请表》，后被告认为原告此次意外事故导致的伤残未达到合同中《比例表》所列的残疾程度之一，予以拒赔。2015年3月31日，原告诉至本院，提起诉讼。另查明，上海韵达货运有限公司《保险合同特别约定部分》载明：团体意外伤害保险的保险责任包括意外身故保险金、意外伤残保险金(残疾标准参照条款七级四十三项)、意外烧伤保险金。其中，意外伤残保险金具体描述为“被保险人自意外伤害发生之日起180日内致成《比例表》所列残疾项目之一者，按照意外伤害发生当年度被保险人的保险金额及该项残疾所对应的比例给付残疾保险金予被保险人，如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金”。《工银安盛人寿团体意外伤害保险条款》第一章第四条“保险责任”对意外伤残保险金亦是相同描述。保险合同特别约定部分及保险条款中均附有《比例表》。审理中，原告向本院提出按照《比例表》对伤残等级进行鉴定的申请。本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定,该鉴定中心出具的鉴定意见书认为原告因外伤致左眼黄斑裂孔，目前后遗左眼视力1级，依照《比例表》未达伤残；依照《人身保险伤残鉴定评定标准》，评定为XXX伤残。再查明，《人身保险伤残评定标准》系中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的。同日，中国保险行业协会发布中保协发【2013】88号《关于印发的通知》，明确自2014年1月1日起，保险公司新签发的保单应按照要求使用《人身保险伤残评定标准》；对已生效的保单，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。本院认为，原、被告之间的保险合同系双方真实意思表示，依法成立并生效，双方当事人理应恪守。本案的争议焦点在于，是否适用涉案条款中的《比例表》确定被告的保险金给付责任。本院认为，首先，涉案保险合同于2013年1月9日零时生效，被告已将保险合同及条款交付投保人即上海韵达货运有限公司，并在合同特别约定部分、条款后均附列了《比例表》，投保人亦签章确认保险人已说明保险合同内容，保险条款对双方产生约束力；其次，依据中国保险行业协会的通知，《人身保险伤残评定标准》适用2014年1月1日起新生效的保单，而涉案保单在2013年1月9日已经生效，并不适用该标准；最后，中国保险行业协会的文件是对保险公司执行新标准的通知，不涉及影响被保险人利益的理解适用问题，原告认为该文件称做好客服工作应理解为作有利于被保险人方进行解释即适用新标准，缺乏依据，本院不予采信。综上所述，条款中载明的《比例表》应适用于本案。经鉴定原告的伤残程度未达到《比例表》列明的伤残等级，因此被告依约不负有给付残疾保险金的责任。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定判决如下：驳回原告武建启的诉讼请求。案件受理费800元，减半收取计400元，鉴定费1,650元，由原告武建启负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  周士钧二〇一五年六月十日书记员  赵 燕附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。二、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。