南通市崇川区人民法院民 事 判 决 书(2014)崇商初字第01030号原告蔡绥琴。委托代理人黄慈林，江苏慈航律师事务所律师。委托代理人倪志涵，江苏慈航律师事务所实习律师。被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司，住所地南通市外环西路华威园7号楼。负责人周焕中。委托代理人刘欢，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。原告蔡绥琴与被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司（以下简称人寿公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年12月2日受理后，依法组成合议庭，于2015年4月13日公开开庭进行了审理。原告的特别授权委托代理人黄慈林，被告人寿公司特别授权委托代理人刘欢到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔡绥琴诉称，2012年3月31日与3月28日，原告所在单位南通市荣东金属制品有限公司（以下简称荣东公司）作为投保人分别与被告订立了合同号为2012－320601－628－70000336－2的国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）、附加团体医疗保险及定额给付团体医疗保险及合同号为2012－320601－828－70000316－8的国寿绿洲团体意外伤害保险（B型），合同期限均为一年，原告为上述团体险的被保险人。2012年9月9日，原告在工作中被铁丝刺伤左眼，先后在五家医院就医，经长时间的治疗，直至2014年8月19日后才结束治疗。2014年10月24日，原告所在单位负责人告知原告在被告处投保团体险的事项，并且带原告去南通三院司法鉴定所进行了司法鉴定，经鉴定，原告伤情为工伤五级。原告即至被告处协商理赔事项，但被告工作人员以超过两年时效为由拒绝受理。请求判令被告赔付原告意外事故医疗费及定额住院保险金36160元，判令被告赔付原告××保险理赔金120000元。被告人寿公司辩称，本案所涉两份保单真实有效，其保险责任期间均为一年，其中主险赔偿意外伤害发生之日起180日内因该事故导致的××。本案中被保险人于2014年实施左眼的切除手术，又因左眼切除被鉴定为五级××，因此被保险人以五级××主张保险理赔金并无依据。其次，本案所涉的两份附加险，保险期间同样为一年，被保险人主张自保险事故发生至2014年的医疗费以及住院定额补偿同样没有合同依据，同时医疗费按照合同约定应当扣除社保、公费以及从其他地方获得的赔偿以外减去相应的免赔金额，按照比例进行计算。由于被告目前尚不知原告上述医疗费的准确情况，故无法判断原告可获得的医疗费理赔金额。最后根据保险法的规定本案所涉的诉讼时效为两年，自保险事故发生之日起至原告提起本案诉讼已经超过诉讼时效，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2012年3月28日，原告所在单位荣东公司作为投保人与被告订立了合同号为2012－320601－628－70000316－8的国寿绿洲团体意外伤害保险（B型），合同生效日为当日，合同期满日为2013年3月27日。2012年3月31日，原告所在单位荣东公司作为投保人与被告订立了合同号为2012－320601－628－70000336－2的国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）、附加意外费用补偿团体医疗保险及意外住院定额给付团体医疗保险，合同生效日为当日，合同期满日为2013年3月30日。上述保险的被保险人均为26人，原告均为被保险人，其中意外伤害保险的保险金额为7800000元，意外费用补偿团体医疗保险的保险金额为780000元，意外住院定额给付团体医疗保险的保险金额为374400元，并特别约定住院免赔额为100元，住院给付比例为90%。上述保险中，意外伤害保险的格式条款中约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该事故导致身体××，被告根据《工伤××程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项××所对应的给付比例给付××保险金。《工伤××程度与保险金给付比例表》规定工伤××五级的保险金给付比例为20%。上述180天的期限在投保单、保险单或者其他保险凭证上未作出明确的提示。意外费用补偿团体医疗保险的格式条款中约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或被告认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，被告每次扣除免赔额后，对其余额按约定的给付比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，被告对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，被告承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日，住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。意外住院定额给付团体医疗保险的格式条款约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或被告认可的其他医疗机构诊疗，被告按约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。2012年9月9日，原告在工作中被铁丝刺伤左眼，同日入南通市通州第三人民医院治疗，2012年10月11日出院,住院13天，支付医疗费21780元；2012年11月23日至2012年12月7日第一次入上海新视界眼科医院治疗，住院15天，支付医疗费12421.32元；2014年3月4日至2014年3月20日第二次入上海新视界眼科医院治疗，住院17天，支付医疗费8848.93元；2014年4月27日至2014年4月29日第三次入上海新视界眼科医院治疗，住院3天，支付医疗费558.3元；2014年6月13日至2014年6月26日入南通启荣光明医院治疗，住院14天，6月13日行左眼球摘除术，支付医疗费13196.75元。除上述住院治疗外，原告还多次在南通市通州区第三人民医院等医院门诊治疗，其中2012年11月4日、2013年10月13日、2014年6月6日在南通市通州区第三人民医院门诊治疗，支付医疗费221.5元；2012年10月20日、23日、30日、11月13日、2013年4月9日在南通市第一人民医院门诊治疗，支付医疗费178.9元；2012年11月21日、23日、12月17日、2103年1月18日、3月6日、5月9日、7月21日、2014年3月4日、18日、20日、4月27日在上海新视界眼科医院门诊治疗，支付医疗费1319.2元；2014年5月26日、30日在南通大学附属医院门诊治疗，支付30.5元；2014年6月13日、7月4日、11日、22日、8月19日在南通启荣光明医院门诊治疗，支付医疗费3202.6元。2014年11月3日，南通三院司法鉴定所经鉴定，确认原告意外致左眼外伤，其左眼球摘除评定为工伤五级。2014年11月27日，原告所在单位出具证明称：其人员与原告至被告处协商保险理赔事项，原告方知其所在单位投保上述保险的事实，此前其所在单位及被告均未告知其，至2014年10月24日，原告所在单位人员带原告至被告处协商理赔，原告方知保险合同的存在。被告主张自保险事故发生至原告提起本案诉讼已超过两年诉讼时效，并向本院提交投保声明书一份，该投保声明书为被告提供的格式文本，原告所在单位于2012年3月27日在投保声明书上盖章确认原告所在单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人。上述事实，有原、被告提供的保险合同、南通市通州区第三人民医院的门诊病历、出院记录、医疗费收费明细表、住院医疗费发票；南通市第一人民医院门诊病历、收费发票；上海新世界眼科医院门诊自管病历、出院小结、住院病人费用清单、住院结账汇总清单、医院收费发票；南通大学附属医院门诊病历、收费发票；南通启荣光明医院门诊病历、出院记录、门诊费用明细、费用汇总一览表、收费发票，司法鉴定意见书，原告单位证明，投保单等证据，以及原、被告的陈述等在卷佐证，本院予以确认。综合原、被告的诉辩意见及其提供的相关证据，本案的争议焦点为：一、原告的起诉是否超过诉讼时效？二、原告确定××的时间已超过合同约定意外伤害发生之日起180日，被告是否应当给付××保险金？三、被告应如何给付附加意外费用补偿团体医疗保险及意外住院定额给付团体医疗保险保险金？对此，本院分述如下：对于争议焦点一，原告认为其直至2014年8月19日后才结束治疗，2014年10月24日，原告所在单位负责人告知原告在被告处投保团体险的事项，其起诉未超过诉讼时效；被告认为，自保险事故发生之日起至原告提起本案诉讼已经超过诉讼时效。本院认为，本案原告向被告请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。被告向本院提交的投保声明书形成于本案所涉保险合同订立之前，投保声明书中称原告所在单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，但原告所在单位不可能在保险合同尚未订立前，就已将合同相关内容告知原告。原告陈述2014年10月24日，原告所在单位负责人方告知原告在被告处投保团体险的事项，原告所在单位也出具证明确认该事实，被告亦无其他证据证明此前已向原告告知了保险合同内容。故本案所涉事故虽发生于2012年9月9日，本院认定原告至2014年10月24日方知道其单位在被告处投保团体险的事项，亦至该日，原告才知道本案所涉事故为保险事故，原告在两年内提起诉讼，未超过诉讼时效，被告的抗辩本院不予采纳。对于争议焦点二，本案所涉保险合同中格式条款约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该事故导致身体××，被告根据《工伤××程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项××所对应的给付比例给付××保险金。被告认为原告于2014年6月13日行左眼球摘除术，于2014年11月3日因左眼球摘除被评定为工伤五级，已超过自遭受意外伤害之日起180日的期限，不同意给付××保险金。对照本案及司法实践，本院认为，首先被保险人遭受意外伤害致残，其治疗过程及定残过程，往往会相当漫长，上述180日期限的约定过于苛刻，有违公平原则；其次，本案中原告在受伤后至左眼球摘除定残的两年多时间内，多次住院、门诊治疗，努力避免伤情恶化，伤情发展至左眼球摘除，非原告主观追求之结果；最后180日期限的约定有免除保险人责任的涵义，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故被告的上述抗辩，本院不予支持，被告应按保险合同约定，向原告给付××保险金。关于争议焦点三，对于本案所涉附加意外费用补偿团体医疗保险保险金的给付，按保险合同约定，原告在在保险期间内及保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日，住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日的期间内，发生的医疗费，扣除免金额，按赔付比例计算，已超过保险金额30000元，且被告无证据证明被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，故被告应按保险金额给付原告保险赔偿款；关于意外住院定额给付团体医疗保险保险金的给付，本院认为，在保险期间内，原告遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院或被告认可的其他医疗机构诊疗住院治疗，被告应按合同约定住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，并按合同约定以累计给付日数180日为限。被告未抗辩原告治疗的医院不符合同约定，同时经本院查明，原告累计住院62天，亦未超过合同约定的累计天数，故被告应按约给付保险金4960元（80元／天×62天）。综上所述，本院认为，被告与原告所在单位订立的国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）、附加意外费用补偿团体医疗保险及意外住院定额给付团体医疗保险的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、法规的强制性规定，该保险合同合法有效，双方当事人应按合同约定行使权利并履行义务。原告在保险期间内，遭受意外伤害，经治疗被确定为五级××，被告应按合同约定向原告给付××保险金及意外费用补偿保险金、定额给付保险金。被告未给上述保险金，原告要求其给付的诉讼请求，合法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司给付原告蔡绥琴××保险金120000元。二、被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司给付原告蔡绥琴意外费用补偿保险金30000元。三、被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司给付原告蔡绥琴定额给付保险金4960元。四、驳回原告蔡绥琴的其他诉讼请求。以上一、二、三项合计，被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性给付原告蔡绥琴保险金154960元。如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币3393元，由被告中国人寿保险股份有限公司南通市分公司负担。(此款原告已预交，被告在履行上述判决义务时与原告一并结清)。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时应向江苏省南通市中级人民法院预交上诉案件受理费人民币3393（开户行：中国银行南通市西被闸支行，户名：南通市财政局，账号：471558227682）。审 判 长  叶菁审 判 员  周健人民陪审员  周英二〇一五年六月二日书 记 员  陈颖