浙江省台州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）浙台民终字第285号上诉人（原审原告）：蔡再银。上诉人（原审原告）：蔡志军。两上诉人的委托代理人：朱慧生。被上诉人（原审被告）：温岭市第一人民医院。法定代表人：陈军政。委托代理人：章永强。委托代理人：柳正晞。上诉人蔡再银、蔡志军因医疗损害责任纠纷一案，不服温岭市人民法院（2013）台温民初字第1102号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合���庭公开开庭进行了审理，上诉人蔡再银、蔡志军及两上诉人的委托代理人朱慧生、被上诉人人民医院的委托代理人章永强、柳正晞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理认定，原告蔡再银系占再娣（已亡故）丈夫，原告蔡志军系占再娣儿子。2013年7月6日，占再娣因突发头痛入住被告处治疗，被初步诊断为“蛛网膜下腔出血、高血压病极高危组”。经头颅CTA、脑血管造影等检查显示“左侧后交通一宽颈动脉瘤”，经原告签字同意，同年7月9日晚，医生对占再娣进行了“经皮超选择性动脉造影术＋经皮动脉支架置入术＋颅内动脉瘤栓塞术”，手术记录：复查造影见瘤体致密栓塞，载瘤动脉通畅，余血管造影未见明显异常，拔管顺利，压迫止血，双侧足背动脉搏动对称，患者安返病房。术后记录：7月10日患者神清，眼球活动自如，两瞳孔等大等圆约3mm，对���反射灵敏、生命体征稳定。7月11日凌晨，患者出现面色略绀，呼吸微弱，疼痛刺激无反应，右侧瞳孔散大，对光反射消失，左侧瞳孔未散大，对光发射迟钝，血氧饱合度65%左右，予呼吸气囊辅助呼吸，血氧饱和度恢复至90%以上。后出现血压迅速下降，约60／30mmHg左右，予肾上腺素后血压升高至200／100以上，双侧瞳孔散大，对光反射消失。之后血压下降，反复肾上腺素及多巴胺针维持血压，但血压波动较大，血氧饱和度维持在90%以上。复查头颅CT示左侧颅内动脉瘤栓塞术后改变，蛛血，两侧侧脑室积血。当日转入ICU科重症监护，患者昏迷、生命体征紊乱、不规则发热、持续自主呼吸消失，两侧瞳孔散大并对光反射消失、肝肾功能障碍、血糖持续升高等，施行救治、心肺复苏等措施抢救无效于7月18日被宣告死亡。经杭州迪安医学检验中心鉴定，占再娣的根本死亡原因系���合生前脑底血管破裂造成广泛蛛网膜下腔出血；直接死因系符合脑内出血、水肿，脑疝形成，压迫脑干致肺、心脏功能衰竭。原告为此花去鉴定费10000元。经浙江大学司法鉴定中心鉴定，被告人民医院介入栓塞术前的诊疗行为基本符合一般的诊疗规范，未发现明显过错，但在术后对再出血、脑疝形成、脑干功能受损的诊疗行为中存在一定的过错，过错与占再娣死亡后果之间具有间接因果关系，被告承担责任程度为次要作用。被告为此花去鉴定费5000元。另查明，2011年6月28日，浙卫发（2011）149号《关于公布脑血管疾病介入诊疗技术临床应用能力评价结果的通知》公布，被告人民医院通过了脑血管疾病介入诊断及治疗技术临床应用能力评价。占再娣住院期间共花费医疗费118858.36元，原告尚余17958.36元未支付。此外，原告门诊购药1219.02元。原审法院审理认为，医学作为���有较强实验性、探索性的学科，对于疾病的发展演变研究、治疗仍存有一定的局限性，医患双方均应以科学、理性的态度应对病患转发所致的不利后果。作为一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。本案病例中，根据鉴定结论，结合患者自身体质、病情发展及所患病症的医学诊疗现状分析，其死亡结果主要系病情发展所致，虽然被告从诊断、鉴别诊断、治疗方案、血管内介入手术适应症掌握及实施经过、医嘱及其执行与护理等诊疗行为基本符合一般的诊疗规范，也履行了手术告知及相关的注意义务，未发现明显过错过失，但在术后，被告未及时诊断脑疝形成，并履行相应的告知义务，在脑疝形成后采取去除脑干功能受损及缩短发生手术时间的急诊措施不足，未尽到谨慎和充分的注意义��，存在一定的过错，结合本案实际，该院确定宜由被告承担30%的赔偿责任。被告抗辩其诊疗行为符合一般的诊疗规范，没有过错，不应承担赔偿责任的意见，与查明的事实不符，该院不予支持。关于各项经济损失的赔偿标准问题，浙江大学鉴定报告能否作为本案定案依据。本案原告的合理损失包括：医疗费120077.38元、住院伙食补助费360元、误工费1464元、护理费1464元、营养费600元、死亡赔偿金322120元、丧葬费22256.5元、处理事故及丧葬事宜所需交通费、住宿费、误工费等酌定5500元，以上合计473841.88元，按30%的比例计142152.56元，精神损害抚慰金根据本案实际，结合过错程度酌定为20000元，故被告共需赔偿162152.56元，其余损失由原告自负。鉴于原告尚欠医疗费17958.36元，故被告尚需赔偿144194.2元。综上，原告诉请的与鉴定结论相符的合理部分，该院予以支持。依照《中华��民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决如下：一、被告温岭市第一人民医院于本判决发生法律效力后十日内赔偿原告蔡再银、蔡志军144194.2元。二、驳回原告蔡再银、蔡志军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13102元（准予缓交6000元），鉴定费15000元，合计28102元，由原告蔡再银、蔡志军负担15102元，由被告温岭市第一人民医院负担13000元。宣判后，蔡再银、蔡志军不服，向本院提起上诉称：一、上诉人一审中提出的是侵权之诉请求赔偿，但被上诉人未提出合同之诉要求支付欠费，而一审判决患者支付医院17958.36元欠费，既而扣除赔偿款，该裁判结果超出了上诉人诉请范围，明显错误。被上诉人如认为应由上诉人补交欠费，应提起反诉，但被上诉人并未提出反诉，一审法院在被上诉人未提出反诉的情况下扣减欠付医疗费17958.36元且按100%的比例扣除明显错误；二、被上诉人及其经治医生均不具备神经血管介入治疗资质，违反原卫生部医疗常规，根据侵权责任法第五十八条规定第一项推定存在过错，一审法院认定上诉人及其医生有资质而采纳浙大鉴定所次要责任鉴定结论，认定事实错误，导致适用法律错误，二审应依法改判被上诉人承担全部赔偿责任。一审过程中，被上诉人提供浙卫发（2011）149号文件及两份证书拟证明该院及其医生存在神经血管介入治疗资质，上诉人对浙卫发（2011）149号文件的真实性、合法性无异议，但对该文件的关联性及两份证书的真实性、合法性、关联性均有异议，但一审判决仍予以认定，该认定明显错误。首先，一审法院以浙卫发（2011）149号文件认定温岭市第一人民医院已经取得神经血管介入诊疗资质错误。浙卫发（2011）149号文件由浙江省卫生厅于2011年发布，该文件随着原卫生部办公厅2012年7月9日发布的《关于印发神经血管介入诊疗技术管理规范的通知》而失效，被上诉人一审过程中并未根据原卫生部部门规章要求出示其具有从事神经血管介入资质文件，属于无证行医。其次，一审法院认定涉案事故中经治医生章永强、应小卫、李灵晓、郑晋华均具有相应介入诊疗资��，明显错误。再次，一审法院以章永强具有相关资质而直接得出全部诊疗医生应小卫、李灵晓、郑晋华也具有相应介入诊疗资质，明显错误；三、浙大鉴定所报告的分析与结论同事实严重不符，该报告对上诉人提出被上诉人及其医务人员无资质关键一节不作分析，且对被上诉人载诊疗过程中过错行为故意避重就轻地确定过错比例关系，明显错误，其结论不能作为定案依据，上诉人申请重新鉴定合法有据，一审法院不予重新鉴定不能成立。（一）医疗机构与医疗人员缺乏介入资质，是造成一切损失的根源，抛开资质谈过错属鉴定程序违法；（二）被上诉人违规、违法行为接二连三、招招均可致命，次要责任比例划分严重失当，鉴定报告无视被上诉人消极不作为而致死原因力作用，片面夸大本身疾病因素，责任比例划分严重不当，应为全部责任而非次要责任；（三）鉴定报告篡改再出血时间。事实上并非术后第三天，由此得出的结论明显不可靠；（四）术后使用大剂量盐酸法舒地尔抗栓治疗严重错误，直接导致再出血；（五）时机选择不当，缺乏介入治疗紧急性；四、受害人占再娣离开户籍地赴浙江玉环打工并办理暂住登记手续，已完全脱离农业生产而以打工为生，其经常居住地、收入来源地、消费支出地均在浙江玉环，应按城镇居民计算其相关赔偿，一审法院按农村居民标准赔付明显错误，应依法予以改判。上诉请求：一、撤销一审错误判决，依法改判被上诉人向上诉人支付各项赔偿合计人民币1009130元；二、由被上诉人承担本案一二审全部诉讼费用。温岭市第一人民医院辩称：一、原审法院扣除对方尚欠我方的医药费并无错误。对方认为对于欠付的医疗费要提起反诉才能扣除，我们认为本医疗费的扣除不需提起反诉，从法���认定看，我方要赔偿的款项是有的，对方有欠我们的款项，两笔可相抵，我们提出抵扣根据不需反诉，完全可以节约司法资源；二、原审法院扣除欠费的计算方法正确。原审法院先将欠付的医药费一并纳入合理损失内，然后再根据我们应当承担的30%计算出我们应该承担的金额，再减去对方欠我方的医药费，这一计算方法完全是正确的；三、对方认为我方单位和医生都不具有治疗资质的说法是错误的。被上诉人是具有诊疗资格的，已通过卫生管理部门的资质认可，章永强医生也同样具有神经血管介入的资质，也同样得到认可。上诉人认为医院和个人不具有诊疗资格仅仅是一面之词，而且上诉人提出章永强将有关结业证书进行编造的说法完全不成立，不存在任何的结业证书的编造行为；四、鉴定报告可作为定案依据，鉴定由法院委托，鉴定机构具有资质，鉴定意见书��全面详细分析了本案的前因后果，上诉人认为介入治疗不具有适应症的说法是不准确的，上诉人在上诉状中讲到的手术后继续出血的讲法是错误的，也是不科学的，我们的用药也是准确的，鉴定报告也没有向对方所说的对所谓的出血时间进行篡改，这些都是对方想当然的说法，上诉人在上诉状中对本案因果关系所作出分析是不能成立的，浙大的鉴定意见书完全合法，应当予以采信；五、受害人的身份问题，到底按照农村还是城镇，按城镇居民进行计算没有证据，上诉人主要理由认为受害人经常居住地、收入来源地、消费支出地均在浙江玉环就应认定城镇居民，我们认为哪怕以上均在浙江玉环，但在浙江玉环，不等于就要按城镇居民，浙江玉环也有城市和非城市之分，你的浙江玉环仅在玉环农村暂住地。综上，请求驳回上诉，维持原判。二审中，被上诉人温岭市第���人民医院为反驳上诉人的上诉主张，向本院提交了下列证据：证据一、浙江省卫生厅2012第20号文件、2013第189号文件及医疗资格证书，以证明被上诉人具备血管介入治疗相关资质；证据二、章永强医生的结业证书，证明没有对介入二字进行事后添加。上诉人对上述两份证据的关联性均提出异议。本院审查认为，结合被上诉人一审中提交的相关证据，上述两份证据可以证明被上诉人及其经治医生具备相应的诊疗资质，故对上述两份证据的证明力予以认定。本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致，对原审法院认定的事实本院予以确认。本院认为，本案上诉人与被上诉人之间的争议焦点在以下几个方面：一、上诉人欠被上诉人医疗费是否能在本案中直接扣除。本院审查认为，本案上诉人起诉要求被上诉人承担赔偿责任，而上诉人对被上诉人则负有支付尚欠医疗费的义务，双方之间互负债务，在此情况下，被上诉人可以主张双方债务予以冲抵，并不违反法律规定，上诉人认为被上诉人必须以反诉的方式予以解决，缺乏事实及法律依据，本院不予支持；二、被上诉人医院及主治医师是否具有神经血管介入诊疗资质。上诉人认为被上诉人医院及主治医师并不具备神经血管介入诊疗资质。本院审查认为，结合被上诉人一审及二审中提交的相关证据可以证实，早在卫生部办公厅发布卫办医政发（2012）89号文件之前，浙江省卫生厅于2011年6月28日按照《转发卫生部医疗技术临床应用管理办法的通知》规定，已对浙江省范围内的医疗机构就脑血管疾病介入诊疗技术进行了临床应用能力评价并予以公布，被告人民医院通过了脑血管疾病介入诊断及治疗技术临床应用能力评价，是具备相应资质的，此外，负责手术及整个诊疗过程的章永强医生具备副主任医师职称，并通过了相关的培训，由应小卫等具有医师资格证的医生在术后住院期间进行医嘱等辅助事宜符合医疗实际，故上诉人主张被上诉人及主治医生不具备诊疗资质与事实不符，本院不予采信；三、浙江大学鉴定报告能否作为本案定案依据。上诉人认为浙江大学鉴定报告不能作为本案定案依据，其主要理由是浙江大学司法鉴定中心未对被上诉人资质问题作出鉴定以及鉴定过程中存在错误。本院审查认为，被上诉人及其主治医生是否具备相应诊疗资质，不属浙江大学司法鉴定中心鉴定范围，浙江大学司法鉴定中心事实上也无法对此做出鉴定。至于上诉人所称鉴定报告存在一系列问题，本院审查认为，浙江大学司法鉴定中心是原审法院依法委托，上诉人与被上诉人共同选取的具备相应资质的鉴定机构，鉴定程序合法，上诉人认为该鉴定报告存在问题，但不能提交充分证据足以推翻，该鉴定报告应作为本案定案依据。二审中，上诉人提出重新鉴定的申请，理由不足，本院亦不予支持；四、关于受害人赔偿标准按城镇标准还是农村标准进行计算问题。本院经审查认为，受害人占再娣生前居住在玉环县龙溪乡梅岙村，提供的证明也证实其打工的企业不固定，且无法提供工资发放单、社会保险缴纳证明等有关在城镇有固定收入的证据，故原审判决对其相应的经济损失宜按农村标准予以计算正确。综上，上诉人上诉理由均不能成立，本院不予支持。原判正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判.二审案件受理费13102元，由上诉人蔡再银、蔡志军负担。本判决为终审判决。审判长  陈文杰审判员  王文兴代理审���员黄磊二〇一五年六月十八日书记员  马 里