云南省昆明市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2015）昆民三终字第13号 上诉人（原审被告）昆明医科大学第一附属医院。 组织机构代码证号：43120189-1。 住所：云南省昆明市五华区西昌路295号。 法定代表人王昆华，院长。 诉讼代理人纳玲、曾睿智，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。 被上诉人（原审原告）魏鑫，男，1973年5月1日出生，汉族，云南省昭通市人，在云南省昭通市昭阳区龙泉社区卫生服务中心工作，住云南省昭通市昭阳区。 诉讼代理人金尚江，云南典卫律师事务所律师，特别授权代理。 上诉人昆明医科大学第一附属医院因与被上诉人魏鑫医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市五华区人民法院（2014）五法西民初字第84号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月22日受理此案后，依法组成合议庭于2015年3月4日在本院第七法庭公开开庭进行了审理，上诉人昆明医科大学第一附属医院的特别授权代理人曾睿智，被上诉人魏鑫及其特别授权代理人金尚江到庭参加了诉讼。另，本案报经本院院长批准同意延长审理期限三个月，现已审理终结。 一审判决确认：一、原告魏鑫因“发现甲状腺包块4月余”于2010年11月25日17时入住昆明医学院第一附属医院胃肠与甲状腺外科。2010年11月23日被告医院超声示：1、甲状腺左侧叶囊实混合性包块并钙化（考虑结甲肿囊性变，警惕ca变）；2、双侧颌下多个淋巴结肿大（考虑反应性增生）；3、双侧胸锁乳突肌周围探及多个淋巴结。初步诊断：左侧甲状腺包块性质待查。入院予行血常规、血生化、甲功全套、凝血四项、免疫学全套、胸片、心电图等术前检查。2010年11月30日告知手术可能发生的情形后，患者及家属签字同意手术。2010年12月1日魏鑫在全麻下行“左侧甲状腺全切+峡部切除+右侧甲状腺次全切术”。术中于左甲状腺中下极处触及一约6cm×4cm的囊实混合性包块，边界不清，拟行左侧甲状腺全切除术。游离并结扎、切除左侧甲状腺下极血管后向上掀起左侧甲状腺，沿气管表面行电切至上极处，再于左侧甲状腺外侧后包膜内游离甲状腺至上极，处理上极血管后完整切除左侧甲状腺叶，发现钙化实性组织包住左侧喉返神经入喉处，术中冰冻回报：左侧甲状腺恶变，遂小心剔除包被左喉返神经的钙化实性组织，切除甲状腺峡部并将右侧叶近中、下极腺体在处理血管后电刀切除。术后予抗感染、止血、化痰及支持治疗。2010年12月6日魏鑫出院，出院诊断：左甲状腺乳头状癌。出院医嘱：注意休养；术后7日拆线，拆线后防感染；按时服用甲状腺素片；定期复查甲功；不适随诊。二、昆明医学院第一附属医院住院病历（病案号：884444）示：2011年5月24日至2011年5月30日魏鑫因“甲癌术后声嘶半年”在耳鼻喉科住院治疗。入院查体：频闪喉镜示双侧声带光滑，左侧声带固定于旁正中位；右侧声带运动可，声门闭合不全。左侧杓区见一小突起，表面光滑。初步诊断：左侧杓状区赘生物，性质待定。2011年5月26日经签字同意手术，于5月27日行“支撑喉镜左侧杓间肿物摘除术”，术中见“左侧披裂处约0.3×0.3cm大小乳白色肿物，表面不光滑。左侧披裂固定，左侧声带不活动。”术后予抗感染、雾化吸入及支持治疗，2011年5月30日出院。三、四川大学华西医院住院病历（住院号：0006274944）示：2011年12月20日至2011年12月30日魏鑫在甲状腺乳腺外科住院治疗。患者于入院前1年因发现颈部包块至昆明医学院附属医院就诊，行“左侧甲状腺全切除术+右侧甲状腺部分切除术”，术后病理结果示“甲状腺左叶乳头状癌”。术后恢复尚可，出现声嘶，无明显手足麻木，术后服用L-T4治疗。于入院前半年，患者来我院复查甲状腺彩超提示“残余甲状腺右叶不均匀改变伴钙化”；甲功基本正常。甲状腺显像提示“甲状腺术后：甲状腺右叶大部分残留”。今患者为求手术来我院，门诊以“甲状腺乳头状癌部分切除术后”收入。入院诊断：甲状腺左叶乳头状癌部分切除术后；左侧声带麻痹。2011年12月21日院外会诊原切片号10-20760及原切片号10-20712病理学诊断为结节性甲状腺肿伴有乳头状癌。2011年12月22日CT颈部增强扫描总结意见：甲状腺体积变小，甲状腺左叶密度减低，双侧颈后三角区淋巴结显示增多，请结合临床。2011年12月23日行“残余甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫术”，手术发现：原手术区域瘢痕粘连较严重。甲状腺左叶及峡部缺失。右侧见残余甲状腺，大小约4cm×2cm×2cm，质稍硬，未见明显结节。左侧喉返神经入喉断端，无法修补吻合。双侧中央区未见长大淋巴结。2011年12月30日魏鑫出院，出院诊断：甲状腺左叶乳头状癌部分切除术后甲状腺残留TxN1MO；左侧声带麻痹。四、上海长海医院住院病历（病案号：783014）示：2012年5月23日至2012年6月4日魏鑫因“甲状腺术后声嘶1年余”在耳鼻喉科住院治疗，诊断为：左侧声带麻痹；甲状腺癌术后。于2012年5月28日在全麻下行“左侧喉返神经探查修复术”，目前声音嘶哑状况有所好转。五、活体检验情况：2013年6月7日检查被鉴定人魏鑫，查：一般情况可，神清，无明显声音嘶哑。颈部见13cm横形手术疤痕，胸骨切迹处检见2cm及1cm疤痕。诉2012年5月在上海长海医院行“左侧喉返神经探查修复术”后声音嘶哑有好转。六、经当事人申请，一审法院于2013年1月29日委托鉴定，云南鼎丰司法鉴定中心审阅本案病历材料后于2013年10月31日作出云鼎（2013）医鉴字第162号《法医学鉴定意见书》，结论为：1、昆明医学院第一附属医院胃肠与甲状腺外科在为魏鑫提供的医疗服务过程中存在“术后病程记录及护理记录未对魏鑫‘左侧甲状腺全切+峡部切除+右侧甲状腺次全切术’术后出现声音嘶哑的症状进行客观记录及对魏鑫术后出现的‘左喉返神经受损’与患方沟通不充分”的过错。2、魏鑫的损害后果为“左侧喉返神经入喉处断裂”，2012年5月28日已行“左侧喉返神经探查修复术”。3、魏鑫“左侧喉返神经入喉处断裂”系治疗其所患疾病（甲状腺左叶乳头状癌）的手术过程中剔除包被左喉返神经钙化实性组织时损伤所致，为手术并发症，与昆明医学院第一附属医院胃肠与甲状腺外科存在的过错间无因果关系。为此，原告魏鑫向一审法院提起诉讼，请求法院判令：被告赔偿原告医疗费68989.03元、残疾赔偿金64260元、护理费3430元、营养费1470元、住院伙食补助费2450元、鉴定费780元、交通住宿费6000元、精神损害抚慰金50000元，共计人民币197379.03元；诉讼费由被告承担。 根据上述确认事实，一审法院认为:患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告以法律对侵权责任的规定主张权利，故应适用法律对侵权责任的担责规定确定赔偿责任。一、关于医疗过错的问题。医疗行为与损害后果的因果关系。根据云南鼎丰司法鉴定中心出具的法医学鉴定意见书，本案被告在为魏鑫提供的医疗服务过程中存在“术后病程记录及护理记录未对魏鑫‘左侧甲状腺全切+峡部切除+右侧甲状腺次全切术’术后出现声音嘶哑的症状进行客观记录及对魏鑫术后出现的‘左喉返神经受损’与患方沟通不充分”的过错。魏鑫“左侧喉返神经入喉处断裂”为2010年12月1日手术中剔除包被左喉返神经钙化实性组织时损伤所致，为手术并发症，与昆明医学院第一附属医院胃肠与甲状腺外科存在的过错间无因果关系。本案中，原告魏鑫为治疗其甲状腺包块住院，被告行相关检查后，拟为原告行左侧甲状腺全切+峡部切除+右侧甲状腺次全切术，但在术后存在没有对原告魏鑫出现声音嘶哑的症状进行客观记录及对魏鑫术后出现的‘左喉返神经受损’与患方沟通不充分的过错，魏鑫的损害后果为“左侧喉返神经入喉处断裂”，2012年5月28日已行“左侧喉返神经探查修复术”。该医疗行为已致原告受到损伤，虽然鉴定意见书中已经明确魏鑫“左侧喉返神经入喉处断裂”系治疗其所患疾病（甲状腺左叶乳头状癌）的手术过程中剔除包被左喉返神经钙化实性组织时损伤所致，为手术并发症，与被告医院胃肠与甲状腺外科存在的过错间无因果关系，但一审法院认为被告还是应该承担与其过错程度相适应的民事责任，即对损害后果承担30%赔偿责任。二、关于损害赔偿责任的问题。一审法院确定本案的赔偿费用为医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金和精神损害抚慰金。①医疗费68989.03元，有原告提交的医药费、住院费等收款凭证。②护理费为3150元，原告住院五次共计45天，按照每天70元计算。③交通费，根据本案的实际情况，一审法院酌情考虑为3000元。④住院伙食补助费为2250元，原告住院治疗45天，按照每天50元计算。⑤营养费为1350元，原告住院治疗45天，按照每天30元计算。⑥残疾赔偿金为64260元，根据本案的事实和原告的请求，按照受诉法院所在地2010年度城镇居民家庭人均全年可支配收入16065元，魏鑫的残疾等级为九级。⑦关于原告提出的精神损害抚慰金50000的请求，综合医疗过错程度、致损原因力大小和损害后果等因素考虑，一审法院对原告主张的精神损害抚慰金酌情考虑为10000元。据此，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条的规定，判决：“一、由被告昆明医学院第一附属医院在本判决生效后十日内赔偿原告魏鑫医疗损害费用人民币142999.03元的30%即42899.70元；二、由被告昆明医学院第一附属医院在本判决生效后十日内赔偿原告魏鑫精神抚慰金人民币10000元；三、驳回原告魏鑫的其他诉讼请求。” 宣判后，上诉人昆明医科大学第一附属医院不服上述判决，向本院提起上诉称：一、一审判决适用法律错误，本案不满足侵权责任构成要件，上诉人不应当承担任何赔偿责任。本案中，云南鼎丰司法鉴定中心的鉴定意见书已经明确了被上诉人的“左侧喉返神经入喉处断裂”系手术过程中剔除包被左喉返神经钙化实质性组织时损伤所致，为手术并发症，与上诉人存在的过错无因果关系，说明了被上诉人的损伤系手术过程中出现的一种并发症，并非上诉人过错所致，因此，一审判决上诉人承担30%的赔偿责任属于错误判决。二、一审判决损害赔偿责任的计算存在错误。第一，原审判决认定的医疗费无相应票据予以证实，但是原审判决却认定医疗费68989.03元错误；第二，残疾赔偿金所依据的鉴定意见不合法，其鉴定时机不符合云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》中关于鉴定时机的规定，不应当作为本案的证据使用；第三，一审判决对护理费和营养费的认定没有证据支持；第四，一审判决将手术并发症引起的不良后果归咎于上诉人原因，错误的判决了10000元精神抚慰金。综上，请求二审法院判令：1、依法撤销原审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、本案一审、二审全部诉讼费用由被上诉人承担。 被上诉人魏鑫答辩称：1、原审适用法律正确，本案中被上诉人在就医过程中，由于上诉人操作出错导致了损害后果，通过云南鼎丰司法鉴定中心明确了上诉人存在过错，至于鉴定意见中的因果关系，不是本案中认定侵权是否成立的主要依据，而是应当对全案进行分析，结合上诉人的过错裁定责任比例问题，而责任比例的问题是法院自由裁量的问题，不是鉴定机构的权利，而且一审法院在责任比例的裁判方面已经充分考虑了云南鼎丰司法鉴定中心的鉴定意见；2、针对医疗费票据的问题，一审中双方已经对票据进行了质证，一审法院综合判断没有问题；3、针对残疾赔偿金的问题，被上诉人2012年在四川华西医院的检查过程中描述患者的喉返神经无法修补吻合，也就是说治疗已经终结，因此，鉴定意见书根据华西医院病历所作出的伤残等级没有问题；4、关于护理费和营养费，患者住院自然需要护理，主要是生活护理，一审判决70元每天合理；5、精神抚慰金，本案中上诉人的主要过错是在术后对患者的声音嘶哑没有客观记录和术后的神经损伤没有进行沟通，因此，一审认定10000元的精神抚慰金符合法律规定。 二审经审理确认事实与一审判决确认事实一致，本院依法予以确认。 综合诉辩双方当事人的主张，本案争议的焦点是：上诉人昆明医科大学第一附属医院是否应对被上诉人魏鑫的损失承担责任？ 本院认为：一、关于本案责任承担问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，通过云南鼎丰司法鉴定中心出具的云鼎（2013）医鉴字第162号《法医学鉴定意见书》所作鉴定意见及鉴定人员出庭接受质询所查明的事实来看，上诉人昆明医科大学第一附属医院在为被上诉人魏鑫行“左侧甲状腺全切+峡部切除+右侧甲状腺次全切术”过程中，未对被上诉人魏鑫术后出现声音嘶哑的症状进行客观记录，也未对魏鑫术后出现“左喉返神经受损”的客观事实与魏鑫进行充分沟通，而《病历书写基本规范》明确要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。因此，上诉人昆明医科大学第一附属医院在为被上诉人魏鑫提供诊疗服务的过程中存在一定过错，该过错导致魏鑫不得不进一步到四川大学华西医院、上海长海医院治疗，故上诉人昆明医科大学第一附属医院应对被上诉人魏鑫的损失承担一定责任。二、关于上诉人提出异议的本案损失问题。首先，医疗费68989.03元，上诉人昆明医科大学第一附属医院主张该费用无票据原件不应认定，经审查，被上诉人魏鑫所提交的68989.03元医疗费票据虽系复印件，但该复印件系被上诉人魏鑫从昭通市昭阳区医疗保险管理局复印而来，故本院依法予以采信；其次，残疾赔偿金，根据查明的案件事实，此次事故确造成了被上诉人魏鑫声音嘶哑，而九级伤残的鉴定意见也是根据该损伤后果得出，上诉人昆明医科大学第一附属医院主张该鉴定意见不合理，但其并未提交充分有效的证据予以反驳，故一审采信该鉴定意见书认定魏鑫构成九级伤残并以此计算其残疾赔偿金正确；再次，一审法院依据被上诉人魏鑫实际住院天数及就医情况计算其护理费3150元、交通费3000元、住院伙食补助费2250元、营养费1350元正确。被上诉人魏鑫的上述损失，本院酌情确定由上诉人昆明医科大学第一附属医院承担50000元。 据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项及第一百一十八条之规定，判决如下： 一、撤销昆明市五华区人民法院（2014）五法西民初字第84号民事判决； 二、由上诉人昆明医科大学第一附属医院于本判决生效后十日内赔偿被上诉人魏鑫人民币50000元； 三、驳回被上诉人魏鑫的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费人民币4248元，由上诉人昆明医科大学第一附属医院负担人民币1248元，由被上诉人魏鑫负担人民币3000元；二审案件受理费人民币4248元，由上诉人昆明医科大学第一附属医院负担；鉴定费人民币5780元，由上诉人昆明医科大学第一附属医院负担。 本判决为终审判决。 本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。 审 判 长  杨章亮 审 判 员  奚 琳 代理审判员  王玉方 二〇一五年六月八日 书 记 员  潘 鑫