云南省昆明市官渡区人民法院民 事 判 决 书（2015）官民一初字第1121号原告罗军，男，汉族，1952年8月7日出生，身份证住址昆明五华区，现住昆明市官渡区。原告罗骁，男，汉族，1983年12月2日出生，住昆明市官渡区。二原告委托代理人杨生顺、尹以世，云南晨昀律师事务所律师，特别授权代理。被告云南省第三人民医院。住所昆明市北京路**。法定代表人邵庆华。委托代理人郑晓琴，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。原告罗军、罗骁诉被告云南省第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月26日立案受理后，于2015年4月14日依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告罗军、罗骁及其委托代理人杨生顺、尹以世，云南省第三人民医院的委托代理人郑晓琴到庭参加诉讼。2015年5月14日，合议庭又公开对原、被告补充提交的证据进行质证，本案现已审理终结。原告诉称：原告亲属李济云为提高生活质量于2013年2月25日入住被告处消化内科切除息肉，初步诊断：直肠息肉、II型糖尿病、天疱疮。同月27日行“内镜下息肉切除术”，医生告知因有一息肉较大在此次手术中未能切除，建议择日进行“内镜下肠粘膜剥离术”，备选方案为“肠切除术”。3月5日消化内科医生在普外科医生的陪同下对患者实施“内镜下肠粘膜剥离术”，术中医生又决定转为开腹手术，但当天又取消了开腹手术。医生告诉家属说打针后息肉无法分离，仅切开了一公分左右，但没有出血，也没做其他处理就终止了手术。后消化内科主任告诉家属，让患者一定要转入普外科，因为可能出现肠穿孔，普外科条件好方便治疗。于是患者于21点30分转入该院普外科，转入时出现体温升高，持续几天无好转，家属向医生反映，但医生不予重视，每天来查房就告知一切正常，没有肠穿孔现象。3月8日，患者因“呼吸困难、意识模糊、皮下瘀血”等症状转入该院ICU继续治疗，当时诊断为1、肺炎并呼吸衰竭；2、感染性休克；3、急性肾功能衰竭；4、消化道大出血查因；5、代谢性酸中毒；6、结肠多发息肉切除术后；7、II型糖尿病；8、天疱疮；9、直肠占位性质待定；10、急性胃粘膜病变。经治疗后，患者病情无明显好转。同年3月18日19点40分患者由ICU再次转入消化内科继续治疗。3月19日4点45分宣告临床死亡。死亡诊断为1、急性消化道大出血；2、肺炎；3、呼吸衰竭；4、感染性休克；5、急性肾功能衰竭；6、代谢性酸中毒；7、右额部蛛网膜下腔出血；8、结肠多发息肉切除术后；9、直肠管状绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变；10、II型糖尿病；11、天疱疮；12、急性胃粘膜病变；13、直肠占位性质待定；14、营养不良（重度）；15、脂肪肝；16、失血性贫血（重度）；17、失血性休克。本病案经双方共同委托昆明市医学会、云南省医学会进行两次医疗事故鉴定，鉴定结论均为一级甲等医疗事故。故被告的行为导致患者李济云死亡，应向作为其亲属的原告承担侵权赔偿责任，请求法院判令：一、被告赔偿医疗侵权的各项损失人民币515101.4元（包括：死亡赔偿金464720元、丧葬费24498.5元、营养费2200元、住院伙食补助费2200元、医疗费7898.9元、护理费4400元、交通费3000元、误工费2684元、鉴定费3500元）；二、赔偿原告精神损害抚慰金50000元；三、由被告承担本案诉讼费。被告辨称：1、对原告罗军的身份及李济云父母情况问题提出质疑，请法庭核实。2、对于本案的事实问题，原告在诉状中的情况并不是真实情况，在医疗事故鉴定报告中有详细表述，第三页中有一个诊治概要，首先患者李济云是因一直便血入住被告处治疗，并非原告说的为提高生活质量入院。患者李济云曾在2006年因直肠息肉在云南省肿瘤医院进行肛门直肠息肉切除，术后未定期复查，从原告提供的证据材料13-15页可以看出原告在诉状中的描述与真实情况是不吻合的，患者李济云在入住我院时病情已经十分危重，便血已经有很多天，我院在手术前已经充分告知家属手术当中的并发症及医生手术方式等相关情况，此事实在病历上有充分说明，我方已充分进行诊治，但患者李济云病情持续恶化，我方做了多次检查后，并没有发现有直肠穿孔，我方并没有耽误治疗，并充分进行抢救，但原告拒绝抢救措施，鉴定书中分析意见中也提到家属拒绝多项治疗及抢救措施对患者李济云的死亡也有一定的责任，虽然我方有一定的过失，但应为次要责任，家属拒绝治疗及抢救对其死亡应负主要责任。3、因原告拒绝尸检，患者李济云是否因为直肠穿孔导致消化道大出血不明确，不利后果应由原告方承担。根据住院病历，证明李济云死亡是其本身病情变化的自然转归，与被告的诊疗行为无关，患者李济云及家属在患者病情变化后拒绝手术，不配合治疗，延误了诊治，被告对此不承担任何责任。被告在为患者李济云提供的诊疗服务过程中，严格按照医疗规范和原则诊治，虽认可存在一定过失，但与患者李济云死亡并没有直接的因果关系。4、本案适用的法律应按我国医疗事故的管理条例进行处理，具体医疗事故管理条例中并没有死亡赔偿金，只有精神损害抚慰金，年限不超过6年，我方承担次要责任，每年应为15156元，应当以此标准进行计算两年；医疗费不包括原发疾病费用，所以我方不认可原告的医疗费；丧葬费应当以实际支出为准，但原告并没有提供相关票据；护理费不认可，没有依据；误工费应当由原告提供证据证明，不予认可；住；住院伙食补助费应当按50元/天的标准计算养费无证据，不予认可；交通费酌定；鉴定费认可；精神损害抚慰金我方认为应当跟死亡赔偿金计算在一起。原告针对其诉请向本院提交了如下证据：1、结婚证、户口册，证明原告罗军系死者丈夫，罗骁系死者儿子，主体适格，原告与李济云均是城镇户口；2、医疗事故技术鉴定书，证明被告的过失与李济云的死亡存在因果关系；3、门诊发票及预交金收据、病案、死亡证明，证明因事故产生医疗费7898.90元以及李济云于2013年3月19日死亡；4、鉴定费发票，证明原告花费鉴定费3500元；5、交通费发票，证明原告花费交通费3000元；6、死亡通知书，证明原告死亡事实；并补充提交证据：7、火化证，证明李济云死亡事实；8、证明，证明李济云父母均亡故；9、证明，证明原告罗军系李济云生前合法丈夫。经质证，被告对原告所举证据1中的结婚证的真实性、关联性不认可，因不是民政局出具的，且其中患者名字及年龄对不上，所以对原告罗军是否具有原告资格持异议，对罗骁的主体资格认可。对证据2的真实性认可，对关联性不认可，认为属于对鉴定意见的断章取义，在原告证据清单的15页中省医学会在分析建议中明确说明了当时情况。对证据3中的门诊发票及预交金真实性没有异议，但此为前期医疗费，不应由被告承担，不具有关联性；死亡证明书没有原件且死者没有尸检，死亡原因还没有确定，所以不认可死亡证明书，但认可患者李济云已经死亡的事实。对证据4的三性认可。对证据5的三性不认可，因是未拆封的发票，认可会产生交通费，请法庭酌情认定。对证据6的三性认可。对补充的证据7真实性认可，关联性、合法性不认可。对证据8、9的三性不认可，其中证据8记载的李济云父母的信息不具有辨认性，出具单位的真实性也无法核实；证据9证明原告罗军资格的证明并非由政府相关部门出具，其只有一子的情况也无法证实。被告就其辩解向本院提交了如下证据：1、患者李济云住院病历，以证明其死亡是其本身病情变化的自然转归，与被告的诊疗行为无关，患者李济云及家属在患者病情变化后不配合治疗，延误了对患者的诊治；补充提交证据：2、费用清单、李济云医疗费用的说明，证明李济云在被告处治疗共产生费用46808.38元，全部都用于治疗李济云原发病；3、关于天疱疮的说明，证明医疗费是治疗天疱疮产生的，李济云死亡与医院的治疗没有直接关系，医院治疗过程中没有任何过错。经质证，原告对被告所举证据1的真实性认可，但对证明目的不认可。对证据2、3的三性不认可，认为费用清单系被告单方提供，不能证实系李济云治疗产生的费用。本院认为，原告所举证据1中的结婚证被告不认可其真实性，证件系1980年昆明市官渡区革命委员会出具，女方姓名为李济芸，年龄为23岁，与李济云的姓名、实际年龄有误差。同时原告提供的户口册确认李济云与原告罗军分别为原告罗骁的母亲与父亲，证明内容可相互印证，故本院予以采信，确认原告罗军主体适格。证据2系双方共同委托鉴定所得的医疗事故技术鉴定书，本院予以确认。被告对原告提交的证据3中无异议部分，本院予以确认；对死亡证明的真实性不予认可，但被告同时认可原告提交的证据6，二者之间可以相互印证，故本院予以确认。被告对证据4三性认可，本院予以确认。被告对证据5不予认可，本院认为该组证据为整本发票，无法核实与本案的关联性，不予确认。被告对原告提交的证据6三性、证据7的真实性认可，本院予以确认。原告提交的证据8、9，被告对其三性均不认可，本院认为，两份证明开具单位为李济云退休的单位，系李济云人事档案的存放之处，能够对其家庭组成情况进行证明，本院予以确认。被告提交的证据1，原告对其真实性无异议，本院予以确认，证明内容另作评判。被告提交的证据2中的费用清单本院认为被告作为李济云住院治疗的医疗机构，其本身就是出具李济云医疗费用清单的合法、唯一主体，该项证据具有证明效力，本院予以确认。被告提交的证据2中的费用清单虽为单方出具，但被告系李济云住院的医疗单位，是出具费用清单的合法主体，本院予以采纳，李济云医疗费用的说明内容与费用清单及原告提交的预交金收据相印证，故本院予以确认。对证据3，仅能证明天疱疮的概念、病理特征、后果等病理知识，并不能证明被告是否有过错或者过错程度，与本案不具有关联性，本院不予确认。综上所述，本院确认本案如下法律事实：2013年2月25日，原告亲属李济云因“发现粘液血便1月”入住云南省第三人民医院消化内科。既往史：1997年确诊有天疱疮、糖尿病病史多年，2006年因直肠息肉在云南省肿瘤医院行经肛门直肠息肉切除，术后未予定期复查。初步诊断有直肠息肉、2型糖尿病、天疱疮。同年2月27日行结肠镜下息肉切除，3月5日8:55分，医院告知李济云考虑为1、结肠多发息肉切除术后；2、直肠早癌；3、2型糖尿病；4、天疱疮，原告罗军签字同意转普外科治疗。同日，行“内镜下肠粘膜剥离术”，根据麻醉记录单备注记载“内镜手术中途需转开腹，熊俊光主任与患者家属谈话后，告知手术室医护人员家属已决定开腹手术，遂行开腹手术准备，穿刺右颈内静脉置管，等待约半个小时未见普外医生入室手术，后突然得知取消开腹手术，遂中止麻醉，复苏送返病房，留静内静脉导管术后治疗用。”19:00点患者出室。3月6日李济云转入该院普外科治疗，考虑为1、结肠多发息肉，切除后；2、直肠占位性质待查；3、2型糖尿病；4、天疱疮；5、双肺感染并呼吸衰竭。医疗措施为转ICU治疗。在普外科观察治疗期间，未发现李济云有肠穿孔和肠出血等外科急腹症情况，医院给予抗感染、补液及对症支持治疗。李济云于3月8日22:45分被送入ICU治疗，治疗期间，原告罗骁签字放弃气管插管治疗、胸部按压、电除颤，仅同意以药物抢救；放弃胃肠镜检查及CRRT治疗、放弃输血治疗，并声明后果自负；3月18日19:40分李济云重新转入消化内科继续治疗，治疗期间，原告罗骁签字放弃胃肠镜检查、放弃CRRT治疗、放弃输血；不同意气管插管、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按压、临时起搏器、放弃其他有创救治措施，声明对所发生的一切后果自行承担责任。3月19日04:45分因救治无效，李济云死亡，死亡诊断为：1、急性消化道大出血；2、××；3、呼吸衰竭；4、感染性休克；5、急性肾功能衰竭；6、代谢性酸中毒；7、右额部蛛网膜下腔出血；8、结肠多发息肉切除术后；9、直肠管状绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变；10、II型糖尿病；11、天疱疮；12、急性胃粘膜病变；13、直肠占位性质待定；14、营养不良（重度）；15、脂肪肝；16、失血性贫血（重度）；17、失血性休克。即时，被告出具死亡通知书，附云南省卫生厅尸检建议公告，建议为查明死因亲属应于就医人员死亡之日起48小时内向具备合法资质的尸检机构申请尸检。因死者亲属拒绝或者拖延尸检，影响对死因及医疗损害性质认定的，由死者亲属承担相应责任。原告未对死者进行尸检。根据昆明医学会、云南省医学会出具的两份医疗事故技术鉴定书的鉴定结论，主要分析意见有被告为患者李济云提供的医疗服务入院诊断明确，有手术指征，无手术禁忌，术式选择恰当；被告在术后未对患者李济云及时查明是否有直肠穿孔现象，存在相应的过失；患者李济云术后病情迅速恶化导致死亡与其自身患病有一定因果关系，原告在患者治疗过程中多次拒绝多项治疗及抢救措施，并要求将患者李济云转出ICU的行为也与患者死亡有一定的因果关系。两份鉴定意见书最终评定该病例属于一级甲等医疗事故，被告负有次要责任。本院认为：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十六条第一款规定，本解释自2004年5月1日起施行。2004年5月1日后新受理的一审人身损害赔偿案件，适用本解释的规定。因此被告辨称本案的赔偿标准应当按照《医疗事故处理条例》规定予以计算的观点，因《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》为新法，依据新法优于旧法原则，原告在法律允许范围内选择诉请不违反法律规定，故本院参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对本案进行审理。原告主张的费用，有证据证实、符合法律规定计算标准的有死亡赔偿金464720元、丧葬费24498.5元、鉴定费3500元，本院予以支持。原告主张的营养费，无证据证实，本院酌情依据李济云住院天数，确认660元（30元×22日）。原告主张的住院伙食补助费2200元（100元×22日），不违反法律规定，本院予以确认。原告主张的医疗费7898.9元，系李济云医疗费46808.38元总额中的一部分，不能证明该笔款项系因原告过错而产生的，故本院不予确认。原告主张的护理费，未提交证据，但从患者在手术后确需护理的实际考虑，本院参照云南省居民服务和其他服务业工资及计算标准，酌情认定2192.5元（36375元×÷365日×22日）。原告主张的交通费，提交的证据本院未予采纳，但根据原告处理本次事故的实际需要，本院酌情支持1000元。原告称其主张的误工费为两原告处理丧事产生的，未提交相应的工作、工资证明予以证实，但考虑两原告处理李济云后事的实际情况，本院酌情支持1000元。原告主张的精神损害抚慰金，结合患者李济云死亡的后果，考虑被告负有次要责任，费用加总后需要再划分责任比例，故本院酌情认定30000元。综上，原告主张的损失能认定的为529771元。根据原告提交的司法鉴定意见书，被告在此次事故中承担次要责任，结合患者李济云死亡的原因力，按照被告承担30%的标准，被告应承当158931.3元（529771元×30%）赔偿责任。综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告云南省第三人民医院于本判决生效之日起十五日内，赔偿原告罗军、原告罗骁各项损失158931.3元；二、驳回原告罗军、原告罗骁的其他诉讼请求。案件受理费8951元，由被告云南省第三人民医院承担2762元，原告罗军、原告罗骁承担6189元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。本案的申请执行期限为判决生效后二年内。审 判 长  李曰福人民陪审员  方永春人民陪审员  纪琼仙二〇一五年六月三十日书 记 员  王英凯