辽宁省丹东市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)辽06民终1795号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司丹东中心支公司。住所地：辽宁省丹东市振兴区振五街***号。法定代表人：ＸＸ，该公司经理。委托诉讼代理人：于仲卿，辽宁仁正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陶永良，男，1969年8月3日出生，住辽宁省东港市。委托诉讼代理人：邵燕祥，东港市新兴法律服务所法律工作者。上诉人中国人民健康保险股份有限公司丹东中心支公司（以下简称：保险公司）因与被上诉人陶永良人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省东港市人民法院（2015）东民初字第05385号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月24日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人保险公司的委托代理人于仲卿、被上诉人陶永良的委托代理人邵燕祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1、撤销辽宁省东港市人民法院（2015）东民初字第05385号民事判决，并依法改判或发回重审；2、被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实与理由：1、原审判决以丹东市洪阳纸业有限公司（以下简称洪阳纸业）出具的证明材料认定上诉人未将被上诉人的保险单和保险条款交付洪阳纸业，明显证据不足。洪阳纸业既是涉案保险合同的投保人，也是被上诉人的用人单位，与被上诉人具有法律上的利害关系，且该证明材料是在本次纠纷进入法院诉讼过程中形成的，而上诉人提供的保险合同送达回执是在涉案保险合同关系成立时形成的，其真实性、客观性以及证明力明显大于该证明材料，可以认定上诉人已经将相关材料交付洪阳纸业并履行了意外残疾给付比例等合同条款的告知义务。2、《中国人民健康保险股份有限公司团体保险投保书》第十项“投保人声明”中明确载明，被上诉人理赔时其医疗费已通过其他途径获得了部分补偿，上诉人可以根据医疗保险给付原则在给付保险金时予以相应扣减，洪阳纸业作为投保在该处签字并盖章予以确认。基于上述事实，上诉人给付被上诉人医疗费理赔款406.38元合情合理，原审判决上诉人给付医疗费理赔款9593.62元明显不当，应予纠正。3、《给付比例表》是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程序相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准，涉案保险合同关于伤残保险金给付的约定并未在上诉人承担保险责任的范围内减轻或排除应当承担的风险与损失，不属于《保险法》司法解释二第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定“免责条款”。比例赔付或给付应当是指保险公司不按照实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失的一定比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内，减免保险人责任的情形。原审判决将上述约定认定为“免责条款”，并按保保险金额30000元判令上诉人承担保险责任违反了《保险法》第十一条规定的精神，亦不符合《保险法》第十七条第二款、《保险法》司法解释二第九条的立法本意，属于适用法律不当，应予纠正。综上，原审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误。陶永良辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。丹东市洪阳纸业属于案外人，又是知情者，其证明材料具有证明力，而且无论法院采信与否，都不影响本案事实，因为上诉人应承担举证责任，仅凭是否送达了保险条款不能证明上诉人履行了“明确说明”义务。此外，投保书上的“投保人声明”对被上诉人亦不产生效力，对于医疗费的理赔约定，上诉人并没有履行应尽的说明义务。陶永良向一审法院起诉请求：判令被告给付原告医疗保险金和伤残保险金39593.62元（40000元-406.38元）。一审法院认定事实：2013年4月23日，案外人丹东市洪阳纸业有限公司为原告等工人投保了《福佑专家人身意外团体意外伤害保险》和《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》，保险期限为一年，其中意外伤害保险金最高理赔额为3万元，医疗费最高理赔额为1万元。《福佑专家人身意外团体意外伤害保险》条款约定被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故之日起180天内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”（见附表一）中所列伤残程度之一的，本公司按表中的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。附表一残疾程度与给付比例表伤残等级共分为7级，1级给付比例为100%，2级给付比例为75%，3级给付比例为50%，4级给付比例为30%，5级给付比例为20%，6级给付比例为15%，7级给付比例为10%。《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》责任条款约定被保险人因遭受意外伤害事故，在医院门诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、检查化验费用、手术费用），本公司在约定的费用限额以内，扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金。该条款的2.3条约定若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他商业保险公司等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本责任条款的约定进行给付。保险合同送达回执中体现被告向丹东市洪阳纸业有限公司经办人王春梅送达了保险条款，但丹东市洪阳纸业有限公司出具的证实材料证实，被告业务员只把保险业专用发票收据交给丹东市洪阳纸业有限公司，保险单和保险条款均在被告业务员王晓刚那保管，没交给丹东市洪阳纸业有限公司，也没向丹东市洪阳纸业有限公司作任何解释说明，对条款中免责事项不清楚，更无法向职工介绍投保内容。2013年7月24日15时，案外人王新宝驾驶辽FH92**轻型小货车，沿乡村路由南向北行驶至前阳镇脉起村七组国升食杂店门前叉路口左转弯时，与对向直行原告未戴安全头盔驾驶未悬挂号牌的辽FH19**号二轮摩托车相撞，致原告受伤。案外人王新宝承担此次事故的主要责任，原告负此次事故的次要责任。原告因此次事故在东港市中心医院住院26天，花费医疗费4万余元。原告将案外人王新宝和永安财产保险股份有限公司丹东中心支公司诉至法院，请求赔偿各项损失174428.85元。在诉讼中，经东港中信法医司法鉴定所鉴定，原告重度颅脑损失，遗有右下肢瘫，可评定为7级伤残；原告左颧骨弓骨折，遗有轻度张口受限，可评定为10级伤残。法院于2014年3月31日作出（2013）东民初字第4707号民事调解书，永安财产保险股份有限公司丹东中心支公司在交强险及商业第三者责任险限额内给付原告各项损失128031.05元。一审法院认为，丹东市洪阳纸业有限公司与被告形成保险合同关系，该合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，法院予以采信。丹东市洪阳纸业有限公司为原告投保了《福佑专家人身意外团体意外伤害保险》和《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》，其中意外伤害保险金最高理赔额为30000元，医疗费最高理赔额为10000元。对于原告请求的意外伤害保险理赔款，因丹东市洪阳纸业有限公司为原告投保的保险，原告是保险合同的受益人，保险合同送达回执中体现被告向丹东市洪阳纸业有限公司经办人王春梅送达了保险条款，但丹东市洪阳纸业有限公司出具的证实材料证实，被告业务员只把保险业专用发票收据交给丹东市洪阳纸业有限公司，保险单和保险条款均在被告业务员王晓刚那保管，没交给丹东市洪阳纸业有限公司，也没向丹东市洪阳纸业有限公司作任何解释说明，对条款中免责事项不清楚，更无法向职工介绍投保内容。《保险法》第十七条规定订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。这里所规定的“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。根据丹东市洪阳纸业有限公司出具的证明可以确认被告未告知意外残疾给付比例，被告应对其未如实告知行为承担民事责任。原告因道路交通事故发生损害赔偿，经伤残鉴定是7级和10级伤残，按道路交通事故损害赔偿标准，已超过意外伤害保险金最高理赔额30000元，原告请求给付理赔款30000元合理，法院予以支持。对于原告请求医疗费理赔款，《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》责任条款的2.3条约定若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他商业保险公司等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本责任条款的约定进行给付。该条款属于免责条款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条规定提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明。提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。根据上述法律规定，说明保险人在订立保险合同时，应当对免责条款向投保人明确说明，而被告提供的条款未采用特别标识，免责条款不产生效力。原告医疗费虽然在案外人处得到了理赔，但原告作为被保险人在被告处投保的是人身保险合同，被告抗辩予以抵减不符合法律规定，被告应对原告请求的医疗费理赔款承担理赔义务，被告已给付原告医疗费理赔款406.38元，被告应给付原告医疗费理赔款9593.62元（10000元-406.38元）。判决：被告中国人民健康保险股份有限公司丹东中心支公司于本判决生效后十日内给付原告陶永良理赔款39593.62元（30000元+9593.62元）。本院二审期间，上诉人保险公司提交了一份新证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。证据名称：中国人民健康保险股份有限公司团体保险投保书。证明投保人对该投保书第十项投保人声明记载的的免责条款等事项已经知晓，并签字盖章予以确认，可以证明上诉人履行了告知义务。结合上诉人提供的保险合同送达回执，足以证明上诉人已将保险单、发票、保险合同条款等材料已交付给洪阳公司，洪阳纸业是否向其被保险职工说明相关内容，不在上诉人所能控制范围之内。被上诉人陶永良对该份证据的质证意见为该投保书投保人系投保单位，盖章真实性与否被保险人不清楚。如果上诉人对免责条款没履行说明义务，则此项声明对被上诉人不产生任何效力。本院对该份证据的认证意见为真实性予以确认，虽然该投保书第十项为“投保人声明”，但该声明仅为保险公司投保书的一项内容，并非保险合同的正式条款，且从保险公司提供的保险合同送达回执可以看出，保险公司是在此之后提供保险合同，亦未体现对该保险条款进行明确说明，故该证据不足以证明上诉人对相关保险条款内容尽到了“明确说明”的义务，故对该份证据所要证明的事项，本院不予采信。本院二审查明的事实与依据的证据同一审法院一致。本院认为，本案争议的焦点为一审法院判决上诉人给付被上诉人保险理赔款人民币39593.62元有无事实与法律依据。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。本案中，上诉人保险公司提供的《福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款》1.2意外伤残保险金的约定，“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故之日起180天内造成本合同所附‘残疾程度与给付比例表’中所列伤残程度之一的，本公司按表中的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。”该约定属于保险人提供的格式合同文本中的比例赔付或者给付减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。同理，《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款》1.2意外伤害医疗保险金与2.3保险金申请资料的相关约定，“若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他商业保险公司等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本责任条款的约定进行给付。”该约定属于保险人提供的格式合同文本中的免赔额减轻保险人责任的条款，亦可认定为“免除保险人责任的条款”。一审法院对上述保险条款的认定，并无不当。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。所谓“提示义务”，是指保险人对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的。涉案《福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款》1.2意外伤残保险金的约定与《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款》1.2意外伤害医疗保险金与2.3保险金申请资料的相关约定，保险公司均未在投保单、合同条款等其他保险凭证上作出明显标志，显然没有尽到提示义务，故上述条款不产生效力。此外，所谓“明确说明义务”，是指保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的。本案上诉人虽主张其尽到了明确说明义务，但保险人对其履行了明确说明义务负举证责任，现上诉人仅以投保书中“投保人声明”以及保险合同送达回执上的“已就责任免除条款进行了重点说明”等内容作为证据证明其已向投保人尽到明确说明义务，明显证据不足。同时，洪阳纸业作为投保人对此不负有举证责任，故其是否出具证明材料以及一审法院对该证据采信与否，不影响原审判决对上诉人未履行明确说明义务的认定。据此，一审法院按意外伤害保险金最高理赔额人民币30000元，意外伤害医疗保险金最高理赔额人民币10000元，并扣除上诉人已经给付的医疗费理赔款人民币406.38元，最后判令上诉人给付被上诉人理赔款人民币39593.62元，并无不当。故对上诉人的各项上诉主张，本院不予支持。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费790元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司丹东中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  赵 娜代理审判员  宋文珂代理审判员  李 斌二〇一七年一月五日书 记 员  王丽娜