广东省清远市清新区人民法院行 政 判 决 书(2016)粤1803行初36号原告李瑞麟，男，1963年6月7日出生，汉族，清远市人，住清远市清城区，原告委托代理人朱绍敏、罗浩哲，均系广东法行律师事务所律师。被告清远市社会保险基金管理局清城区直属分局。地址：清远市新城三号区**座*楼。法定代表人胡荣志，局长。被告委托代理人刘嘉玲、陈俊杰，均系广东易之堃律师事务所律师。原告李瑞麟不服被告清远市社会保险基金管理局清城区直属分局（以下简称清城社保局）行政支付决定纠纷一案，本院于2016年7月25日受理后，于同年7月27日向被告清城社保局送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书等诉讼文书。本院依法组成合议庭，于2016年9月26日公开开庭审理了本案。原告李瑞麟的委托代理人罗浩哲，被告清城社保局副局长李永光及委托代理人刘嘉玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告于2004年发生交通事故并发生医疗费，于是口头向被告咨询医疗费的报销问题，被告口头答复原告交通事故产生的医疗费不属于基本医疗保险报销的范围。2016年6月20日，原告向被告书面申请报销医疗费，被告于2016年6月28日向原告作出《关于李瑞麟要求报销医疗费用的答复》，答复原告于2005年1月5日产生的交通事故医疗费用，应按《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（清府〔2001〕70号）处理，不纳入基本医疗保险支付范围。原告李瑞麟起诉称，《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》第二十六条规定：基本医疗保险不支付属交通事故、医疗事故的医疗费用。但《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（粤劳社〔2000〕304号）规定：由于交通事故（属于他方责任）、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用，属于基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目。原告为清城区粮食局的职工，在职期间一直缴交社会医疗保险费用。按照广东省文件规定，交通事故中己方责任和无法确定责任人部分是社保部门支付的范畴。原告于2004年因交通事故发生的医疗费属于基本医疗保险报销范围。被告依据清远市的规定，不予报销原告的医疗费，明显不正当。因为，《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》与《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》相抵触，应先执行《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的规定。而且，《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》第三十一条规定：“基本医疗药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等按国家和省的规定执行。”故，起诉请求：1、撤销被告于2016年6月28日作出的《关于李瑞麟要求报销医疗费用的答复》；2、判令被告按《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（粤劳社〔2000〕304号）文执行，支付原告当年医疗费；3、由被告承担本案诉讼费用。原告李瑞麟为其主张提供的证据有：1、身份证、组织机构代码，证明原、被告的诉讼主体资格；2、《关于李瑞麟要求报销医疗费用的答复》，证明被告不予报销原告医疗费的行为违法；3、证明，证明李瑞麟发生交通事故。被告清城社保局答辩称，一、我局作出的《关于李瑞麟要求报销医疗费用的答复》性质上属于信访答复，属于单纯的事实叙述及理由说明，对当事人的权利义务不产生新的影响，是不可诉的行政行为，依法不属于人民法院的受案范围。二、原告起诉要求我局报销医疗费已经超过法律规定的起诉期限，依法应予以驳回。原告于2004年发生交通事故，我局根据相关法律规定告知其申请报销的医疗费用不属于基本医疗保险支付的范围。若原告对此有异议，应根据相关法律规定寻求救济。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十六条规定：“公民、法人或者其他组织直接向人民法院提起诉讼的，应当自知道或者应当知道作出行政行为之日起六个月内提出。”原告时隔12年才起诉，已经超过起诉期限。三、根据原告提供的申请材料，无法证明原告在事故当中承担何种责任，且我局根据《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》相关规定，作出不予报销的答复，程序合法、证据充分。四、地方性法规和部门规章对基本医疗报销基金不予支付的费用规定不一致，在本案当中，《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》属于地方性法规，《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（粤劳社〔2000〕304号）属于部门规章，根据相关法律规定，应当优先适用地方性法规。我局作出的不予报销答复，适用法律正确。原告请求按照部门规章的规定支付医疗费，缺乏法律依据。综上所述，请求驳回原告的全部诉讼请求。被告清城社保局向本院提交了以下证据、依据：1、群众来访登记表，证明原告于2016年6月20日来访反映问题，填写的来访相关登记；2、原告来访反映问题的相关资料，证明原告于2016年6月20日申请要求被告报销其2005年发生交通事故所发生的医疗费用的相关资料；3、《关于李瑞麟要求报销医疗费用的答复》，证明被告针对原告来访反映的问题，作出的书面回复，性质上属于信访回复；4、法律依据，《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》第26条，证明被告作出行政行为适用法律依据正确。经庭审质证，被告清城社保局的质证意见是：一、对原告提供的证据1的实性、合法性、关联性无异议；证据2的真实性、合法性无异议，关联性有异议，被告针对原告来访反映的问题，作出的书面回复，适用依据正确，程序合法，且该书面回复性质上属于信访回复，不属于人民法院的受案范围；证据3真实性无异议，合法性、关联性有异议，该证明仅能说明原告在交通事故中受伤，但无法证明事故的责任承担。原告李瑞麟的质证意见是：对被告提供的证据1、2、3的真实性、合法性均无异议，关联性有异议，被告提交的证据恰好证明了被告的答复侵害了原告的合法权益，因此该答复是可诉的。被告适用的法律依据错误，根据我国现行的社会保险法第三十条，交通事故不属于他方责任的前提下，该医疗费是由社会保险部门报销的。本院对以上证据认证如下：一、对被告清城社保局提交的证据1、2，原告均无异议，本院予以确认；证据3，《关于李瑞麟要求报销医疗费用的答复》，证明被告答复原告不予报销交通事故医疗费用，本院予以确认。二、对原告提供的证据1，被告清城社保局无异议，本院予以确认；证据2，《关于李瑞麟要求报销医疗费用的答复》，证明被告答复原告不予报销交通事故医疗费用，本院予以确认；证据3，《证明》证明原告驾驶摩托车在清远××××区禾云镇路段发生交通事故并受伤，该《证明》由原清新县公安局交通警察大队禾云中队盖章出具，内容和形式合法，本院予以确认。在本案审理过程中，本院依法向清远市人民政府档案馆调取下列证据：1、《关于对〈清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉的批复》（粤医改[2000]4号）、附件《关于对〈清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉的修改意见》；2、《关于要求批准实施城镇职工基本医疗保险制度的请示》（清府函[1999]148号）。以上证据证明清远市人民政府实施《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》之前，有报广东省人民政府审批同意。经质证，原告对上述证据的质证意见是：对证据1的真实性无异议，该文件制定的程序合法，但是该规定第二十六条第二点违反（粤劳社〔2000〕304号）文规定的诊疗项目范围，与粤劳社函[2003]472号复函的意见有矛盾。对证据2无异议。被告对证据1、2均无异议。经审理查明，原告李瑞麟为清远市清城区粮食局的职工。2004年11月1日，原告在清远××××区禾云镇路段发生交通事故并受伤，被送至原清新县人民医院治疗，住院至2005年1月5日，产生医疗费59076.85元。2005年，原告口头向被告咨询医疗费的报销问题，被告口头答复原告交通事故产生的医疗费不属于基本医疗保险报销的范围。2016年6月20日，原告向被告提交报销医疗费书面申请，被告于2016年6月28日向原告作出《关于李瑞麟要求报销医疗费用的答复》，答复原告于2005年1月5日产生的交通事故医疗费用应按《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（清府〔2001〕70号）处理，不纳入基本医疗保险支付范围。原告不服，故向本院提起行政诉讼。另查明，《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》由原广东省劳动和社会保障厅于2000年1月1日制定并实施，该《暂行办法》的附件《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》第一条第（五）点第5小点规定：由于交通事故（属于他方责任）、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用，属于基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目。清远市人民政府于1999年12月23日向广东省人民政府提交《关于要求批准实施城镇职工基本医疗保险制度的请示》，请求批准实施《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》。广东省人民政府于2000年1月19日作出《关于对﹤清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定﹥的批复》，原则同意《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，部分条款按省医改领导小组办公室意见修改后即可组织实施。《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》于2001年8月18日印发，于2002年1月1日实施。该《暂行规定》第二十六条规定：“基本医疗保险不支付下列医疗费用：……（二）属交通事故、医疗事故的医疗费用……。”广东省劳动和社会保障厅于2003年7月4日对汕头市劳动和社会保障局作出《关于交通事故医疗费用支付办法的复函》（粤劳社函〔2003〕472号），该函第二条规定：“被伤害方参加基本医疗保险，因交通意外损伤进行抢救和创伤治疗的医疗费用，属于下列情形之一的，由基本医疗保险基金按基本医疗保险的规定予以支付：……3.经公安交警部门事故处理而无法认定责任人的；……。”清远市劳动和社会保障局于2007年6月6日印发的清劳社〔2007〕90号《关于贯彻广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》附件《清远市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》第一条第（五）项第5点规定，由于交通事故（属于他方责任）、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用，基本医疗保险不予支付。该文件的执行时间是2007年7月1日。本院认为，本案是因被告拒绝支付原告于2004年发生交通事故产生的医疗费用而引起的纠纷，案由应定性为不服行政支付决定纠纷为宜。根据原告的起诉、被告的答辩以及双方当事人的举证与质证等综合分析，本案争议的焦点是：一、被告作出的《关于李瑞麟要求报销医疗费用的答复》是否属于行政诉讼受案范围；二、原告提起本案诉讼是否超过行政诉讼起诉期限；三、被告作出《关于李瑞麟要求报销医疗费用的答复》，决定对原告于2004年因交通事故产生的医疗费用不予报销，认定事实是否清楚，适用法律、法规是否正确。关于争议焦点一。根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”被告清城社保局作为社会保险行政部门，依法享有对本行政区域内社会保险工作进行系统管理的职权。被告针对原告报销医疗费的申请作出的《关于李瑞麟要求报销医疗费用的答复》，拒绝为要求报销交通事故医疗费，该答复对原告权利义务产生实际影响，属可诉行政行为。关于争议焦点二。《中华人民共和国行政诉讼法》第四十六条第一款规定：“公民、法人或者其他组织直接向人民法院提起诉讼的，应当自知道或者应当知道作出行政行为之日起六个月内提出。”本案中，原告于2016年6月28日收到被告作出的《关于李瑞麟要求报销医疗费用的答复》，应当于2016年12月28日前起诉。原告于2016年7月25日提起行政诉讼，并未超过法定起诉期限。被告主张原告提起本案诉讼超过行政诉讼期限，依据不足，本院不予支持。关于争议焦点三。2000年1月1日实施的《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》附件《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》第一条第（五）点第5小点规定，由于交通事故（属于他方责任）、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用，属于基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目。2002年1月1日实施的《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》第二十六条规定，基本医疗保险不支付交通事故、医疗事故产生的医疗费用。第三十一条规定：“基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等按国家和省的规定执行。”虽然《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》在《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》基础上扩大了基本医疗保险对交通事故医疗费用的不予支付范围，但由于《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》属于经广东省人民政府批准实施的适用于清远市范围的基本医疗保险实施方案，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）第二条关于“基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位”和第七条关于“统筹地区要根据规划要求，制定基本医疗保险实施方案，报省、自治区、直辖市人民政府审批后执行”的规定，以及参照原劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部国家中医院管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）第四条关于“对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减”的规定，《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》履行了向广东省人民政府的报批手续，其制定程序合法。而广东省人民政府批准清远市人民政府扩大基本医疗保险对交通事故医疗费用的不予支付范围，属于适当增补，并无违反法律规定。因此，被告依照适用于清远市范围的《清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定》第二十六条规定，对原告2004年因交通事故产生的医疗费用做出不予报销答复，不违反法律规定。原告诉称被告应按《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》支付其2004年交通事故医疗费用，依据不足，本院不予支持。综上所述，被告清城社保局于2016年6月28日作出的《关于李瑞麟要求报销医疗费用的答复》，认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。原告请求撤销该《关于李瑞麟要求报销医疗费用的答复》，并要求被告按《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（粤劳社〔2000〕304号）文执行，支付原告2004年的交通事故医疗费，依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告李瑞麟的诉讼请求。本案受理费50元，由原告李瑞麟负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审判长  陈炳聪审判员  邝正兵审判员  陈桂清二〇一七年一月十九日书记员  阮思然附：法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。