内蒙古自治区阿荣旗人民法院民 事 判 决 书(2016)内0721民初2173号原告：闫振凯，男，1995年11月26日出生，汉族，无固定职业，住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：宋丽融，黑龙江百发律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司，住所地内蒙古自治区阿荣旗那吉镇中央街156号。负责人：尹成海，经理。委托诉讼代理人：陈登峰，该公司法律顾问。原告闫振凯与被告中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司（以下简称”人保财险阿荣旗支公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年7月8日立案受理，依法由审判员张维娜适用简易程序于2016年8月10日公开开庭进行了审理。原告闫振凯诉讼代理人宋丽融，被告人保财险阿荣旗支公司诉讼代理人陈登峰到庭参加诉讼。审理过程中发现有不适宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，并于2016年12月30日再次公开开庭进行了审理。原告闫振凯诉讼代理人宋丽融，被告人保财险阿荣旗支公司诉讼代理人陈登峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告闫振凯向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付意外伤残保险金30,000元、意外医疗费用5,000元、门（急）诊费用500元、疾病住院费用补偿18,000元，共计53,500元；2、判令本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年7月6日12时10分，闫振凯驾驶摩托车在阿荣旗境内301国道李宇电器修理部门前由北向南横过道路时，与沿301国道由东向西行驶由李春委驾驶的小型普通客车相撞，造成闫振凯受伤的交通事故。事故发生后，闫振凯被送往齐齐哈尔市第一医院住院治疗136天。阿荣旗公安局交通警察大队认定闫振凯负事故的主要责任。闫振凯在阿荣旗职业中等专业学校上学期间，学校为其购买了一份学生、幼儿意外伤害保险的团体险，保险期间为2014年8月30日至2015年8月29日，保险内容为意外身故、残疾给付每人保险金额30,000元、疾病身故给付每人保险金额40,000元、意外医疗费用补偿每人保险金额5,000元、每次事故门、急诊限额500元、疾病住院费用补偿每人保险金额18,000元，等待期90日。事故发生后，原告多次向被告申请保险理赔，均遭被告拒绝，理由为原告所遗留伤残是因交通事故造成的，而并非保险公司内部规定之情形。故原告诉至人民法院，请求法院判决被告支付保险金。被告人保财险阿荣旗支公司辩称，本次事故的发生是由于闫振凯无证驾驶车辆导致，根据学生、幼儿意外伤害保险条款的2.2.2条第四项规定，酒后无证驾驶保险公司不承担保险责任。原告所在学校申请投保时在投保单中郑重声明对条款的内容愿意承担相应法律后果。原告与所在学校形成了法律上的委托关系，即原告委托所在学校向保险公司申请投保，学校的委托关系一旦成立，保险公司对于学校的释明就可以视为对原告的释明，保险公司已经尽到明确告知的义务，投保人已经了解、明白了免赔的条款规定。如果法院不考虑无证驾驶应当拒赔的因素，判令保险公司承担责任，保险公司保留追偿权利。即使法院认定保险公司应当理赔，那么原告的诉讼请求也明显过高且不符合保险合同约定，应根据实际情况按照比例进行理赔。残疾赔偿金应以最高额为限结合伤残等级确认，本次事故中赔偿额度此项不应超过6,000元。医疗费最多承担不超过5,000元的数额，结合保险合同给付比例不超过80%。关于原告要求的疾病住院补偿18,000元，结合合同此项保险只适用疾病住院期间的费用，本案系交通事故意外原因导致，原告要求疾病住院费补偿不在本次事故赔偿范围内。综上所述，保险公司认为闫振凯无权要求保险公司进行理赔，请求驳回原告诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年8月30日，闫振凯通过其所在的阿荣旗职业中等专业学校在人保财险阿荣旗支公司办理了学生、幼儿意外伤害保险。人保财险阿荣旗支公司签发了保险单，保障内容如下：1、按照《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》保障项目为意外身故、残疾给付每人保险金额30,000元；2、按照《附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2009版）》保障项目为疾病身故给付每人保险金额40,000元，等待期90日；3、按照《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目为意外医疗费用补偿每人保险金额5,000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额50元，给付比例80%；4、按照《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版）》保障项目为疾病住院费用补偿每人保险金额18,000元，等待期90日，每次事故免赔额100元，保险期间自2014年8月30日0时至2015年8月29日24时止。该保险单对于疾病住院费用补偿特别约定免赔额人民币100元后，按如下累进比例赔付：人民币100元以上至1,000元部分，给付比例50%；人民币1,000元以上至5,000元部分，给付比例60%；人民币5,000元以上至10,000元部分，给付比例70%；人民币10,000元以上至30,000元部分，给付比例80%；人民币30,000元以上部分，给付比例90%。阿荣旗职业中等专业学校向人保财产阿荣旗支公司汇交了闫振凯等1,293人的保险费103,440元。《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》2.1.2关于残疾责任约定如下：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。2.2.2关于期间除外约定被保险人在酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任。《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）》2.2约定本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。2.3.2关于期间除外约定被保险人在主险合同责任免除的期间除外中各种期间支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任。《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版）》2.1.3关于保险金给付标准约定如下：（1）对于被保险人因每次住院所支出的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。免赔额、给付比例根据被保险人是否参加基本医疗保险的情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。2015年7月6日12时10分许，闫振凯驾驶金城牌48型两轮摩托车在阿荣旗境内301国道970公里＋470米处李宇电器修理部门前由北向南横过马路时，与沿301国道由东向西行驶由李春委驾驶的长城牌小型普通客车相撞，造成闫振凯受伤、双方车辆损坏的交通事故。此次交通事故经阿荣旗公安局交通警察大队认定，闫振凯未取得机动车驾驶证、未佩戴安全头盔驾驶无号牌两轮摩托车，在没有交通信号的道路上，未确保安全通行，承担此事故主要责任。闫振凯受伤后，经阿荣旗人民医院急救后当日被急送到齐齐哈尔市第一医院住院治疗，诊断为：”失血性休克，急性失血性贫血，低蛋白血症，闭合性颅脑损伤，创伤性蛛网膜下腔出血，多发脑挫裂伤，头皮裂伤，双侧创伤性湿肺，双侧胸腔积液，肺部感染，腹腔积血，腹膜后血肿，双侧肾周血肿、被膜下血肿、肾挫裂伤，应激性胃溃疡，左侧肾大肌腰损，腰椎横突骨折，骶骨骨折，双侧耻骨骨折，左小腿脱套伤，左胫骨粉碎性骨折，左腓骨骨折，左足多发骨折，肠梗阻，胆囊炎，左小腿术后感染”，于2015年11月19日出院，共住院136天。闫振凯出院后，因病情无好转，2015年11月30日入中国人民武装警察部队北京市总队第二医院住院治疗，诊断为：”左胫腓骨骨折术后感染不愈合、左小腿神经损伤”，经两次手术，于2015年12月9日出院，共住院29天。因术后感染不愈合，2016年3月29日，原告再次到中国人民武装警察部队北京市总队第二医院住院治疗，再次行植骨术、扩创缝合术等对症治疗，于2016年5月4日出院，共住院36天。为治疗，原告共支付阿荣旗人民医院急救费4,191元，齐齐哈尔市第一医院住院费251,288.69元、门诊费965.5元，北京积水潭医院门诊费4,584.31元，中国人民武装警察部队北京市总队第二医院第一次住院费142,840.88元，中国人民武装警察部队北京市总队第二医院第二次住院费63,608.7元。经本院委托，齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心于2016年7月20日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为闫振凯遗有左小腿腓总神经损伤，左踝关节功能完全丧失（占左下肢功能12%），左膝关节功能丧失（占左下肢功能18%），左下肢功能丧失30%，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》规定，评定为九级伤残。事发后，李春委先行赔偿给闫振凯30,000元、承保长城牌小型普通客车交强险的中国人寿财产保险股份有限公司哈尔滨市中心支公司赔付闫振凯10,000元。本院于2016年8月25日依法作出判决，认定闫振凯因交通事故产生的医疗费467,478.08元、住院伙食补助费20,100元、营养费4,500元、误工费3,740元、护理费32,840.88元、残疾赔偿金122,376元、精神损害抚慰金6,000元、住宿费8,200元、交通费6,749.5元，总计671,984.46元，由中国人寿财产保险股份有限公司哈尔滨市中心支公司在交强险赔偿限额内赔偿120,000元，扣除已付10,000元，尚应给付110,000元；剩余部分应由李春委负担30%即165,595.34元，扣除已付的30,000元，尚应给付135,595.34元。本院认为，原告闫振凯通过阿荣旗职业中等专业在被告人保财险阿荣旗支公司办理学生、幼儿意外伤害保险并据此主张保险金，闫振凯同意订立保险合同，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款”人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益”、第三十一条第二款”除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”的规定，该保险合同依法成立并有效。原告闫振凯在保险期间内发生交通事故导致身体损伤，其有权请求保险人支付医疗保险金、残疾保险金、住院费用保险金。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款”保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的''免除保险人责任的条款''”的规定，保险条款中关于”按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度对应给付残疾保险金”、”保险人在被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间不承担给付保险金责任”和保险单中关于”每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额50元，给付比例80%”以及特别约定的内容，均属于格式文本中免除保险人责任的条款，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款”保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，被告人保财险阿荣旗支公司应对其向投保人履行了明确说明义务负举证责任。保险单虽然载明投保人为阿荣旗职业中等专业学校学生幼儿意外伤害险明细表中序号1林文的监护人，但该组被保险人为1,293人，应视为该组保险的投保人分别为每个被保险人的监护人，而阿荣旗职业中等专业学校仅为该组保险费用的汇交人，并非保险合同的投保人，阿荣旗职业中等专业学校在投保单加盖公章不能认定为保险人已经向投保人履行了明确说明义务。上述免责条款与其他非免责条款无明显的差异，也无其他明显标志，被告也未提供证据证明向投保人履行了上述条款的提示和明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款”对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险合同中的上述条款对原告不产生效力，作为格式条款提供方的被告应承担不利的后果。原告闫振凯作为被保险人，因发生交通事故致其身体损伤，经有资质的鉴定机构鉴定构成伤残，原告闫振凯据此诉求被告给付残疾赔偿金30,000元并无不当，应予支持。保险条款明确约定意外医疗保险责任、住院医疗保险责任适用补偿原则，意外医疗保险金、疾病住院保险金具有补偿性质，根据损害填补原则，对于被保险人重复保险应进行规制，法律并不禁止当事人在人身保险合同中约定实行损失补偿原则，因此该约定不属于免责条款，即使被告未履行明确说明义务，亦对原告具有约束力。人民法院生效判决认定闫振凯因交通事故发生医疗费467,478.08元，承保事故对方车辆交强险的保险公司在交强险医疗费用责任限额内赔偿闫振凯10,000元，其中对于医疗费可获赔偿数额虽未予确定，但结合闫振凯支付医疗费用数额以及事故双方过错程度，被告人保财险阿荣旗支公司仍应在保险范围内予以全额给付意外医疗补偿5,000元、疾病住院费用补偿18,000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条”保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”和《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条”当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司于本判决生效后三日内给付原告闫振凯意外伤害残疾保险金30,000元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司于本判决生效后三日内给付原告闫振凯意外医疗费用补偿5,000元；三、被告中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司于本判决生效后三日内给付原告闫振凯疾病住院费用补偿18,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,137.5元,由被告中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审 判 长  张维娜人民陪审员  林荣省人民陪审员  王贵文二〇一七年一月三日书 记 员  张 淼