河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2013）宛民初字第2505号原告赵金松，男，1977年11月26日出生，汉族，住南阳市宛城区。原告王炳娟，女，1982年6月5日出生，汉族，住南阳市宛城区。委托代理人王勍文，河南梅溪律师事务所律师，一般代理。委托代理人方家朝，河南梅溪律师事务所律师，一般代理。被告南阳市第二人民医院。地址：南阳市建设东路66号。法定代表人丁旭萌，任院长职务。委托代理人周荣杰，河南怡和律师事务所律师，一般代理。委托代理人张玉荣，女，汉族，1963年4月8日出生，任南阳市第二人民医院妇产科一病区主任，一般代理。原告赵金松、王炳娟与被告南阳市第二人民医院（以下简称市二院）医疗损害纠纷一案，本院受理后，依法向被告方送达了起诉状副本、举证通知书、应诉通知书、开庭传票等法律文书，并依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赵金松及其委托代理人王勍文、方家朝，被告委托代理人周荣杰、张玉荣均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年7月22日，王炳娟在被告处分娩，因被告的医疗过错行为，××HIE、新生儿窒息等。郑州大学第一附属医院诊断：××，南阳市中心医院诊断为：中枢协调障碍。请求法院判决：1、被告承担原告的各项赔偿费用656907.68元；2、被告承担本案的全部诉讼费、鉴定费。被告辩称:1、我院和本案原告没有医患关系，主体不合适。就诊者是王玉环，而本案的原告是赵金松、王炳娟，无法证实王炳娟在市二院就诊。2、我院对王怡冰的诊疗无过错，对王炳娟的诊疗也无过错。西北政法大学[2015]临鉴字第0048号鉴定书分析原因：“因为医方在手术记录中未能详实记录被鉴定人出生时发生新生儿窒息的经过，也未详实记录抢救经过，致使无法明确判断被鉴定人发生新生儿窒息的原因，无法进行原因力分解，不除外医方在诊疗过程中因手术操作不当，抢救不及时等造成被鉴定人发生新生儿窒息，××的损害后果，医方未尽到应尽的谨慎注意义务、预见义务和消极结果规避义务”。该陈述并不准确，在病历婴儿产时记录中对上述情况是有详实记录的：“新生儿出生后肌张力低，立即清理呼吸道，刺激背部，无自主呼吸，即给复苏囊正压给氧，人工呼吸30秒，心率大于100次每分，皮肤红润，但肌张力仍低，无自主呼吸及反射，给纳洛酮0.3毫克，脐静脉注射，仍无效，即行气管插管，人工呼吸后转新生儿科”。所以，上述分析并不正确，与事实不符，故院方无过错。3、院方不应对患儿的死亡后果担责。在上述鉴定书中分析说明3：“被鉴定人死于疾病，但具体死亡原因不明，被鉴定人出生时发生的重度窒息（病历上显示的都是新生儿窒息，无重度窒息字样）、颅脑出血，××是中枢性协调障碍、听力障碍的直接原因，××理学机制，因此无法对医疗过错与死亡间的因果关系进行评定。”目前，原告起诉要求承担患儿死亡的各项赔偿无事实证据支持。综上所述，原告起诉缺乏事实证据和法律依据，请合议庭根据本案的事实和证据驳回原告诉请。原告为支持自己的请求向本院提交证据如下：第一组主体证据：1、南阳爱玛医院出具的超声医学诊断报告单，姓名是王炳娟，证明这里面虽然出现王玉环，认可王炳娟和王玉环是同一主体。2、7月22日在被告413房间重病室其它病人王书杰、刘春丽出具的证明，证明王炳娟7月22日在被告413住院生孩子。3、王炳娟与赵金松的结婚证，证明原告是适格的起诉主体。第二组证据：1、王怡冰出生医学证明复印件一份，证明王怡冰于2013年7月22日出生于宛城区，父母为王炳娟（王玉环）、赵金松（袁炳信）。2、证明原件两份，证明王炳娟于2013年7月22日-28日在市二院妇一科413房间住院生孩子。3、王怡冰父母结婚证、户口薄复印件，证明王炳娟、赵金松系夫妻关系，其父母身份为非农业家庭户口。4、王玉环（王炳娟）病历复印件一份，证明①2013年7月19日-7月28日，王炳娟在被告处住院分娩，造成王怡冰新生儿重度窒息等损害。病历中超声医学影像报告单姓名为王炳娟，印证王炳娟与王玉环系同一主体；②“脐绕颈一周；体重3400、3460、3436g?医嘱手术时间11:00，粘停片术中放入腹腔，执行时间11：10？麻醉记录8:30?手术时间09:10-10：15；入院时间上午10：15？下午15：30？，9:35娩出，窒息，11:00医嘱新生儿复苏，11：10执行”。多处相同事项，记录不一，违反病历的多相重合性原则，病历真实性丧失。5、王怡冰在被告处病历复印件1份，王怡冰的损伤诊断：“1.新生儿呼吸窘迫综合症2.新生儿重度窒息（婴儿时记录）3.呼吸衰竭4.低蛋白血症5.颅脑出血6.新生××IE）损害；2013.07.29头颅CT平扫影像学表现：显示斑片状低影，双侧脑室后角及右侧脑室前角高密度影,即属于四级出血；影像学意见：新生××室内出血，一直未出现吞咽反射，鼻饲喂奶（婴儿出院记录第1页）；住院时间2013.07.22—08.08，HIE、颅脑出血持续时间超过一周，无脐绕颈（婴儿入院记录第1页）”，证明王玉环病历丧失真实性。6、郑州大学一附院住院证原件一份，证明2013.08.08王怡冰的损伤诊断：新生7、王怡冰在南阳市中心医院的4次住院病历复印件5份，证明王怡冰于2013.08.27—09.032013.11.19—11.232013.11.23—11.262013.12.04—12.17在南阳市中心医院治疗新生××第四次出院医嘱：无，原因系无法治疗，不是××出院，而是××，被告造成的严重疾病，持续危害王怡冰的生命安全。12.7日发病危通知书。8、宛城区金华乡赵堂小学证明复印件一份，证明王怡冰于2014年3月23日因病死亡。9、广东南天司法鉴定所粤南[2014]文鉴字第624号文书司法鉴定意见书复印件一份，证明检材签名晚于样本手书文字大约16天，被告违反病历书写规范，事后22天添加病历，王炳娟部分病历的真实性、客观性、原始性丧失。10、西北政法大学司法鉴定中心西法大司鉴中心[2015]临鉴字第0048号法医学鉴定意见书原件，证明1、被告在王怡冰的诊疗活动中存在医疗过错，其医疗过错与王怡冰的损害（新生儿重度窒息、颅脑出血、呼吸衰竭、缺氧××枢性协调障碍）之间存在因果关系；2、鉴定意见没有排除被告的医疗过错行为与王怡冰的死亡损害之间不存在因果关系，没有排除被告造成的新生儿重度窒息、颅脑出血、呼吸衰竭、缺氧××枢性协调障碍与王怡冰死亡损害之间不存在因果关系。11、《儿科学》2013年3月第8版卫生部规划教材全国高等医药规划教材复印件一份，医学结论：1、重度××IE)预后：病死率高，存活者多有后遗症；HIE是引起新生儿死亡的主要原因；病情严重，持续时间超过一周预后差。2、颅内出血预后：病死率高，严重者常留有神经系统后遗症；出血者在短期内病情恶化死亡；四级脑室出血，死亡率较高。12、医疗费票据原件两张，证明发生医疗费35428.18元。13、住宿费票据，证明发生住宿费4202.5元。14、鉴定费票据，证明鉴定费18040元。被告针对以上证据发表如下质证意见：对第一组主体证据：对证据1，病历上王炳娟的B超报告证明王炳娟与王玉环是同一个人，我们觉得并没有必然的关系，不是在我们医院做的片子，是在外院做的。对证据2，关于××属于证人证言。首先，它不符合证人证言的形式，这两个人的证人证言形式不合法、真实性也不合法。对证据3关于两个人的结婚证，真实性无异议，但与本案缺乏关联性证据。关于原告补充的有原告的签字，我们不了解王炳娟与王玉环究竟是什么关系。即便有签字，同样××是王炳娟。因此我们认为该组证据无法证明王炳娟与本案被告存在医患关系。对第二组证据：对证据4关于王炳娟的住院病历，我们认为这个病历是双方共同到西北政法大学进行鉴定，事实上这个鉴定是原告委托的。我们认为原告对病历的真实性是不持异议的。因为双方共同做鉴定，必须是鉴材是真实的。因此，我们认为这些东西是证据不足的。对证据5，仅仅是关于王怡冰从入院到后来，无法证明与另一份病历的关联。而主诉是由患儿亲属陈述的，无法证明与王玉环病历的关系，用王怡冰的病历来反证王玉环的病历不真实，认为是无法证明这样一个结果的。对证据6无异议。对证据7，真实性无异议，但对证明方向有异议。①出院记录上显示：患儿是肺炎，真菌感染，中枢性协调障碍。出院情况显示：体温不稳定，间断肌张力增高，出××②在这上面显示的出院时间2013年12月7日，这个病历我不知道原告举证是要证明什么，但是从这个证据上显示患儿不是一个不能治疗的病人，患儿出院与死亡时间间隔了三个月。对证据8，证明形式上不符合要求：①她父母的单位不具备出具死亡证明的资质。②相关法律规定要求，单位出具证明应当由法人签字并加盖公章。对真实性、关联性、合法性我们都持异议。对证据9有异议，①我们认为不是真实可信的，鉴定标准不具有透明性、公正性。并且鉴定内容与真正的客观事实是有很大出入的。我们曾经要求重新鉴定，但是没用同意。②该鉴定结论，原告之后的行为予以了否认。后行为代替了前行为，所以该结论无法证明我们的病历不真实、不客观、不是原始病历。对证据10，仅对证明方向来说，原告认为被告在王怡冰的诊疗过程中，到底是对王炳娟的诊疗存在过失还是对王怡冰的诊疗存在过失？要求法庭予以核实。鉴定结论中显示了我们对产妇的行为不当导致了后果的出现，但是正像刚才我向法庭陈述的他在分析意见中的第二点中的叙述是不准确的。我们在新生儿记录中是详细、明确的记载。我们认为他推定我们有过错显然不符合本案的客观事实。针对证据10鉴定意见，结论写的非常清楚，如果推定我们的过错存在，不除外有因果关系。如果推测不成立，就不存在有因果关系。鉴定上说的非常清楚，并没有说他们之间有因果关系，说的是无法确定。所以这个鉴定结论，我们仅仅是与他的中枢协调障碍之间存在因果关系。他想以此证明患儿死亡与院方有关，显然不符合这个鉴定结论的结果。证明的目的显然是不能成立的。对证据11不再质证。对证据12①南阳市中心医院的票据无异议，但是不能作为请求我们赔偿额依据。王怡冰住院的主诉是治疗发热五天，主要是诊断支气管炎，2013年12月7日主诉是发热五天，次要诊断才是中枢协调障碍，主要是治疗他的肺炎，而不是治疗中枢协调障碍。与本案不具有关联性。②对其他的两张票据，河南东森医药有限公司的票据不予认可。因为公章显示的是东森医药公司，我方不予认可。③绿票据没有医生签名，也不是一个处方的形式。另外里面还有一个手撕发票，无法证实与本案具有关联。④价款为19404元的票据是一个记账联，看不出来与本案有什么关系，我们不予认可。对证据13，认为不属于法律规定的交通费，仅仅指就医所支出的费用，不包含三次鉴定的费用，应当计入到鉴定费用里面，根据相关的承担原则来承担。①后边这几张票据和金华到南阳的票据，对真实性无异议。②四张手撕票，无法显示起、止位置，不予认可。③五张10元的定额票据，上面未有任何标注，同样无法显示与本案的关联性。对证据14其中300元的住宿费是深圳的，应归入鉴定费用里面，同上述鉴定意见。200元的餐饮费也同上。对证据15两张鉴定费的真实性无异议，但是认为不能作为我们直接赔偿的依据。被告为支持自己的答辩，向法院提交如下证据：两份病历，同原告提交的病历一样。证明方向为：1、在王玉环的病历中住院首页，患者姓名王玉环。另外联系人姓名袁炳信，与王玉环的关系是夫妻。该病××的名字是王玉环，他的丈夫是袁炳信。2、在病历中，有一个手术记录。这个记录是西北政法大学说我们一个有过错的记录。认为×××新生儿出生、抢救的情况。我们认为所谓的手术记录应当记录手术过程中出现的客观情况，对于小孩儿出生的情况和抢救情况应当是一个婴儿产时的情况，产时记录上说的非常清楚，首先说新生儿出生后肌张力底。详见记录。在产时记录上记录了新生儿出生时的情况和给予抢救的情况。因此由于我们详细记录，那么鉴定记录所陈述的我方的过错是不存在的3、鉴定结论因为是法院委托的，在广东南天鉴定与西北鉴定结论的时间顺序，证明原告同意到西北政法大学做鉴定，等于他认可了我们病历的真实性。2015年5月22日，本院依职权对王玉环进行了调查，王玉环证实王炳娟与其是姊妹关系，在王炳娟在南阳市第二人民医院住院生育时用的是王玉环的户口本、身份证办理的住院手续。对此证据和金华乡赵堂小学重新出具的证明本院组织原被告双方进行了质证。根据原被告陈述、答辩、举证质证，本院依法确认以下事实：2013年7月22日，王炳娟在被告处分娩，因王炳娟、赵金松系公职人员，便借用王炳娟姐姐王玉环的身份证、户口本办理了相关住院手续。王炳娟在被告处进行剖宫产手术中，实行局麻，意识清醒，产一女孩王怡冰。婴儿产时记录中记载：“新生儿出生后肌张力低，立即清理呼吸道，刺激背部，无自主呼吸，即给复苏囊正压给氧，人工呼吸30秒，心率大于100次每分，皮肤红润，但肌张力仍低，无自主呼吸及反射，给纳洛酮0.3毫克，脐静脉注射，仍无效，即行气管插管，人工呼吸后转新生儿科”。7月22日10点40分转入被告儿科，入院诊断为：1.新生儿呼吸窘迫综合征；2.新生儿窒息；3.新生××年8月8日出院，出院诊断为：1.新生儿呼吸窘迫综合症；2.新生儿窒息；3.呼吸衰竭；4.低蛋白血症；5.颅内出血；6.新生××院医嘱为：转上级医院进一步诊疗。共住院17天，花费医药费19404.30元。2013年8月8日，王怡冰经郑州大学第一附属医院诊断为：新生××分别于2013年8月27日-9月3日、2013年11月19日-11月23日、2013年11月23日-11月26日、2013年12月04日-2013年12月17日在南阳市中心医院住院治疗。共住院27天，花费医药费10992.88元。王怡冰于2014年3月23日死亡。本案在审理过程中，根据原告赵金松的申请，本院依法委托广东南天司法鉴定所对检材：住院号267219《南阳市第二人民医院手术记录》上手术者签名处“许德清”、记录者签名处“范俊丽”签名与样本：《南阳市第二人民医院出院时医患沟通记录》填写内容文字形成时间的先后顺序进行了鉴定。该机构于2014年9月5日做出粤南[2014]文鉴字第624号鉴定意见书。鉴定意见显示：样本填写内容文字在先，检材上“许德清”、“范俊丽”签名在后。根据原告申请，本院委托西北政法大学司法鉴定中心对被告是否存在过错进行了鉴定，该机构于2015年4月16日做出西法大司鉴中心[2015]临鉴字第0048号鉴定意见书。鉴定意见显示：南阳市第二人民医院在对王怡冰的诊疗活动中存在医疗过错。本院认为，本案争议的焦点问题有四个：1、原告王炳娟与市二院是否存在医患关系；2、被告市二院的诊疗行为是否存在过错；3、被告市二院的诊疗行为与原告之女王怡冰的死亡后果是否存在因果关系；4、被告市二院是否应当承担相应的赔偿责任，赔偿的范围是哪些。第一、原告王炳娟与市二院是否存在医患关系。对王玉环的询问笔录证实王炳娟使用王玉环的名字在市二院办理相关住院手续。南阳爱玛妇产医院出具的超声医学影像报告单上姓名显示为王炳娟。原告的各项证据足以证明王炳娟到被告医院住院治疗，双方因此形成医患关系。第二、被告市二院的诊疗行为是否存在过错。1、根据原告申请本院委托广东南天司法鉴定所对检材：住院号267219《南阳市第二人民医院手术记录》上手术者签名处“许德清”、记录者签名处“范俊丽”签名与样本：《南阳市第二人民医院出院时医患沟通记录》填写内容文字形成时间的先后顺序进行了鉴定。该机构于2014年9月5日做出粤南[2014]文鉴字第624号鉴定意见书。鉴定意见显示：样本填写内容文字在先，检材上“许德清”、“范俊丽”签名在后。本院认为，该鉴定意见书程序合法，鉴定内容客观真实，应作为认定本案相关事实的重要依据。该鉴定意见证实被告事后添加、篡改病历。《侵权责任法》第五十八条规定,患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：。（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。因此，推定被告的诊疗行为存在过错。2、根据原告申请，本院委托西北政法大学司法鉴定中心对被告是否存在过错进行了鉴定，该机构于2015年4月16日做出西法大司鉴中心[2015]临鉴字第0048号鉴定意见书。被告对该鉴定持有异议，但没有申请重新鉴定，也没有提出有效的辩驳理由和反证，其主张不予支持。本院认为，该鉴定意见书程序合法，鉴定内容客观真实，应作为认定本案相关事实的重要依据。鉴定意见显示：南阳市第二人民医院在对王怡冰的诊疗活动中存在医疗过错。综上所述，本院认定被告南阳市第二人民医院的治疗行为存在过错第三、被告市二院的诊疗行为与原告之女王怡冰的死亡后果是否存在因果关系。1、本案属医疗损害赔偿责任纠纷，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（一）款第（八）项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。根据原被告双方提供的证据，不能排除市二院的医疗行为与被告的死亡之间无因果关系。因此被告应当承担举证不能的法律后果，故推定医疗行为与王怡冰的死亡存在因果关系。2、西法大司鉴中心[2015]临鉴字第0048号鉴定意见书，鉴定意见显示：该医疗过错与被鉴定人王怡冰的损害结果（新生儿重度窒息、颅脑出血、呼吸衰竭、缺氧××间存在因果关系。虽然鉴定书中有“被鉴定人出生时发生的重度窒息、颅脑出血、呼吸衰竭以及缺氧缺血性是中枢性协调障碍、听力障碍的直接原因，但并××机制”，但这××高。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条规定：“双方当事人对同一事实分别举出相反证据，但都没有足够的证据否定对方证据的，人民法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供的证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第一百零五条规定：“人民法院应当按照法定程序，全面客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果。”以上两个条款分别明确了优势证据规则和自由心证规则，当待证事实难以确认时，人民法院应当根据优势证据规则和法官生活经验及社会良知做出判断。最新颁布的民诉法解释第一百零八条规定：“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。”这条规定进一步明确了高度盖然性证明规则，即根据事物发展的高度概率进行判断的一种认识方法，是人们对事物的认识达不到逻辑必然性条件时不得不采用的的一种认识手段。在证据对待证事实的证明无法达到确实充分的情况下，如果一方当事人提出的证据已经证明该事实的发生具有高度的盖然性，人民法院即可对该事实予以确定。本院结合原被告双方所举证据，认为原告所举证据对被告的医疗行为与王怡冰的死亡结果存在因果关系的证明具有明显优势，而且具有高度的可能性。因为，王怡冰新生儿重度窒息、颅脑出血、呼吸衰竭、缺氧××损害后果在医学上具有死亡率高的特征，根据通常的社会常识和人伦道德观念，可以排除王怡冰父母也即本案原告赵金松、王炳娟对王怡冰疏于救治或人为加害导致王怡冰死亡结果发生的合理怀疑，本证证据达到了“高度盖然性”的证明标准。因此，本院认定被告的医疗过错行为与王怡冰的死亡结果存在因果关系。四、被告市二院是否应当承担相应的赔偿责任，赔偿的范围是哪些。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《侵权责任法》第二十六条规定“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”被告市二院的医疗行为存在过错，且与王怡冰的死亡存在因果关系，被告南阳市第二人民医院没有举证证明原告对损害后果的发生存在过错，故被告市二院应当承当本案全部赔偿责任。王炳娟分娩所花费的医疗费，属于正常治疗活动，理应由王炳娟自行承担。王怡冰共住院44天，原告请求41天，原告请求的赔偿项目数额及合法性：1、医疗费：王怡冰住院期间产生的费用共计35428.18元，系医疗损害发生后的支出，应予以认定。2、伙食补助费：结合王怡冰病情，按30元/天标准计算为宜，共计30元/天×41天=1230元。3、营养费：结合王怡冰病情，按20元/天标准计算为宜，共计20元/天×41天=820元。4、护理费：根据王怡冰的病情，认定住院期间护理人数为1人，按78元/天计算，共计78元/天×41天=3198元，原告主张本院予以认可。5、死亡赔偿金：王怡冰父母王炳娟、赵金松为非农业家庭户口，对此事实予以认定，故有关赔偿标准应当按照城镇居民标准计算。24391.45元/年×20年=487829元。6、丧葬费：38804元/年÷12×6=19401元。7、交通费：结合本案具体情况，酌情支持2000元为宜。8、出差伙食补助费及住宿费，根据本案案情，酌情支持1000元为宜。9、精神抚慰金：因王怡冰死亡，给原告造成较大精神损害，王炳娟、赵金松各请求赔偿50000元精神抚慰金，应部分予以支持，共支持30000元为宜。10、鉴定费18040元。上述各项费用共计598946.18元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（一）款第（八）项、第七十三条，最高人民法院《关于适用的解释>>第一百零五条、第一百零八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条之规定，判决如下：一、被告南阳市第二人民医院在本判决生效后10内赔偿原告王炳娟、赵金松因王怡冰死亡造成的各项经济损失共计598946.18元；二、驳回原告王炳娟、赵金松的其他诉讼请求付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10369元，被告南阳市第二人民医院负担。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，各自预交上诉费用，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判长  韩中才审判员  曹聚改审判员  卫本理二〇一五年六月八日书记员  李 蕊