上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2015）杨民一（民）初字第3340号原告方玉妹。委托代理人纪亮，上海诚康律师事务所律师。被告查玉娟。被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司。负责人张渝。委托代理人顾润劼，上海市海华永泰律师事务所律师。委托代理人陆钰，上海市海华永泰律师事务所律师。原告方玉妹诉被告查玉娟、中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称太平洋上海分公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由代理审判员许颢独任审判，公开开庭进行了审理。原告方玉妹的委托代理人纪亮、被告查玉娟及被告太平洋上海分公司的委托代理人陆钰均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告方玉妹诉称，2014年5月9日20时05分，在上海市杨浦区邯郸路进国定路南约5米，被告查玉娟驾驶其所有的牌号为沪JRXX**小轿车由西向南通行，与驾驶电动自行车由北向南通行的原告发生碰撞。该起事故经上海市公安局杨浦分局交通警察大队（以下简称杨浦交警支队）认定，被告查玉娟承担全部事故责任，原告无责任。肇事车辆已在被告太平洋上海分公司处投保了交强险和商业第三者责任险。事故发生后，原告损失包括医疗费人民币134，863.75元（以下币种同）、住院伙食补助费280元、营养费1，800元、护理费2，400元、残疾辅助器具费499元、便壶费用25.40元、医用敷贴50元、残疾赔偿金162，214元、精神损害抚慰金10，000元、鉴定费2，300元、衣物损300元、交通费400元、车辆修理费350元及律师费5，000元，上述损失要求被告太平洋上海分公司在保险范围内赔付，精神损害抚慰金在交强险内优先赔付，超出保险范围的部分由被告查玉娟承担赔偿责任。被告查玉娟辩称，对事故经过、责任认定和鉴定意见均无异议，事发时牌号为沪JRXX**小轿车在被告太平洋上海分公司处投保了交强险、商业第三者责任险及不计免赔特约条款，保险期间均自2013年7月1日至2014年6月30日，其中商业第三者责任险的保险金额为500，000元。对于原告各项损失认可被告太平洋上海分公司的意见，不同意赔付律师费。被告太平洋上海分公司辩称，对事故经过、责任认定和鉴定意见均无异议，事发时牌号为沪JRXX**小轿车在被告太平洋上海分公司处投保了交强险、商业第三者责任险及不计免赔特约条款，保险期间均自2013年7月1日至2014年6月30日，其中商业第三者责任险的保险金额为500，000元。原告主张的医疗费中外购药101元无医嘱，不予认可，确认医疗费为134，762.70元，其中82，000元属非医保费用，不属于保险公司赔偿范围，且根据原告就诊资料和鉴定意见，原告自身有腰椎和颈椎的退行性病变，对此应当考虑到交通事故的参与度，认定原告存在过度医疗的行为，因此同意赔付50%的医疗费用。原告实际住院天数为13.5天，因此认可住院伙食补助费270元，同意赔付营养费1，800元、护理费1，800元、交通费200元、车辆维修费350元、残疾辅助器具费250元，确认残疾赔偿金为162，214元、精神损害抚慰金10，000元，同意赔付相应金额的50%，不同意赔付便壶和医用敷贴费用、鉴定费、律师费、衣物损。另外，事故发生后，被告太平洋上海分公司垫付了原告的各类医疗费用10，000元，要求在本案中一并处理。经审理查明，2014年5月9日20时05分许，被告查玉娟驾驶牌号为沪JRXX**小轿车由西向南行驶至上海市杨浦区邯郸路进国定路南约5米时，因违反安全让行规定，与由北向南骑电动自行车的原告发生碰撞，致原告受伤及两车损坏。本起事故经杨浦交警支队认定，被告查玉娟负事故全部责任，原告无责任。事发后，原告被送至第二军医大学附属长海医院进行救治，经诊断为，腰4椎体滑脱。经过住院及手术治疗，原告共计住院13.5天，共计花费医疗费134，762.70元，并购置了腰骶保护带花费338元。2015年5月7日，原告诉至本院，提出如上诉请。另查，1、华东政法大学司法鉴定中心对原告的伤情进行鉴定，结论为原告因交通事故致L4滑脱，L4-5椎间盘突出，现腰部活动受限，评定XXX伤残，酌情给予伤后休息150日，营养60日，护理60日。原告为此垫付了鉴定费2，300元。2、事发时，车牌号为沪JRXX**小轿车已向被告太平洋上海分公司投保了交强险及商业第三者责任险、不计免赔条款，保险期间均自2013年7月1日至2014年6月30日，其中商业第三者责任险的保险金额为500，000元。被告太平洋上海分公司向本院提交的《机动车第三者责任保险（电话营销专用）条款》第十四条的内容为“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”，该条款无特别提示。3、事发后，被告太平洋上海分公司向原告给付了各类费用共计10，000元，对此，原、被告均同意在本案中一并处理。4、审理中，原、被告达成一致意见，由被告查玉娟赔偿原告非医保部分医疗费3，000元，其余医疗费用由被告太平洋上海分公司承担赔付责任。本院认为，本案系机动车与非机动车之间发生道路交通事故引起的赔偿纠纷，经杨浦交警支队认定，被告查玉娟负全部事故责任，原告无责任。原告及被告查玉娟、太平洋上海分公司均无异议，本院予以确认。肇事车辆沪JRXX**小轿车已在被告太平洋上海分公司处投保了交强险、商业第三者责任险和不计免赔特约条款，原告要求被告太平洋上海分公司在交强险和商业第三者责任险内赔付，另由被告查玉娟承担非医保费用3，000元及其他属保险范围以外的赔偿责任，本院予以支持。两被告提出根据原告的病史，其自身存在颈椎、腰椎的退行性病变，应当在本案中考虑到交通事故对原告伤情的参与度，故只同意赔付部分医疗费、精神损害赔偿金及伤残赔偿金，对此，本院认为，虽然原告自身存在颈椎、腰椎的退行性病变，但其体质状况属于正常的生理性功能退化，对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形，故本院对被告太平洋上海分公司的抗辩不予采纳。被告太平洋上海分公司与被告查玉娟之间的机动车保险合同系双方当事人真实意思表示，依法成立并生效，双方均应按约履行。现因发生保险合同所约定的保险事故，造成原告人身伤害损失，故被告太平洋上海分公司应按照保险合同的约定以及法律的规定进行理赔。被告保险公司以保险条款第十四条的规定且在保险单中已有提示为由对非医保部分不予理赔的抗辩，本院认为该条款系格式条款，对格式条款的理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。根据《保险法》第十七条的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因此，保险人在订立保险合同时，就责任免除条款向投保人作出明确说明，系保险人的法定义务。本案中被告太平洋上海分公司未能提供证据证明其已向被告查玉娟明确说明该条款包含部分免除保险人责任的涵义，因此该条款不能发生法律效力。故被告太平洋上海分公司应在第三者责任险的限额内对原告所发生的医疗费进行赔付。对被告太平洋上海分公司辩称非医保费用不予赔偿一节，缺乏依据，本院不予支持。本起事故造成原告的各项损失，本院据实确定如下：一、原告主张的医疗费和残疾辅助器具费，本院凭据分别确认为134，762.75元和338元，至于外购药、便壶、医用敷贴及护理床垫、口含雾化器等费用，因原告未向本院提供医嘱或其他证据进一步证明与本次交通事故的关联性，本院对此不予支持；二、根据原告的损伤程度、治疗经过及司法鉴定意见，本院确认原告住院伙食补助费270元、营养费1，800元、护理费2，400元、鉴定费2，300元、残疾赔偿金162，214元、精神损害抚慰金10，000元；三、对于原告交通费、衣物损，基于原告未对此提供证据，但原告因交通事故受伤必然发生衣物损失，本院酌情对衣物损确认为200元，被告现同意理赔交通费200元，本院对此予以确认；四、原告主张的车辆维修费350元，并提供了定损单及维修费发票，本院对此予以支持；五、针对律师代理费5，000元，结合案情，本院酌情确认为4，000元。被告太平洋上海分公司已向原告垫付各类费用计10000元，本院予以确认，被告太平洋上海分公司可在履行上述赔偿义务时一并予以抵扣。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款第一项、第二项之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内在交强险限额内赔付原告方玉妹医疗费人民币10，000元、精神损害抚慰金人民币10，000元、残疾赔偿金人民币100，000元、衣物损人民币200元、车辆维修费人民币350元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内在商业第三者责任险限额内赔付原告方玉妹医疗费人民币121，762.75元、住院伙食补助费人民币270元、营养费人民币1，800元、护理费人民币2，400元、残疾辅助器具费人民币338元、残疾赔偿金人民币62，214元、交通费200元（履行时可扣除垫付款人民币10，000元）；三、被告查玉娟应于本判决生效之日起十日内赔偿原告方玉妹医疗费人民币3，000元、鉴定费人民币2，300元、律师费人民币4，000元。四、驳回原告方玉妹的其余诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币6，082元，减半收取计人民币3，041元，由被告查玉娟负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。代理审判员 许    颢二〇一五年六月二十三日书 记 员 祝杨盈施韫赟附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。二、《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。三、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。四、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；……。