云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）昆民四终字第464号上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司住所：昆明市穿金路****。负责人周卫东，总经理。组织机构代码：68367153-1。委托代理人董慧琴，云南伟欣律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）秦旭，男，汉族，1989年5月2日生，住，住云南省曲靖市师宗县/div>委托代理人许钥,云南宏益律师事务所律师，一般授权代理。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人秦旭意外伤害保险合同纠纷一案，不服昆明市盘龙区人民法院（2014）盘法民三初字第431号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年10月24日受理本案后，依法组成合议庭审理了本案。本案经报请依法扣除审限，现已审理终结。原审法院经审理确认以下事实：2013年12月12日秦旭通过电话投保在保险公司处购买了吉利宝C两全保险及三份附加吉利宝C意外伤害保险，保险期间自2013年12月12日零时起至2059年12月11日二十四时止；基本保险金额为人民币300000元（按份计算，每份为人民币100000元），C类意外伤害的保险金额为基本保险金额的2倍；保险责任：被保险人乘坐水陆交通工具，在交通工具上遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤，被保险人驾驶或乘坐他人驾驶的非营运机动车，在交通工具上遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤；残疾保险金的赔付：被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》）中所列残疾项目之一的，按该项身体残疾对应的给付比例乘以该类意外伤害所对应的保险金额给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日治疗仍未结束，按第180日时的身体状况进行鉴定，并据此给付残疾保险金等；意外伤害是指为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害；水陆交通工具包括经相关机关政府部门登记许可的以客运为目的的机动车等。合同还对其他相关事项进行了约定。合同签订后，秦旭按照约定向保险公司交纳了保险费。2013年12月19日秦旭乘坐云南曲靖交通集团有限公司师宗分公司的客车自师宗前往昆明，在下车时秦旭不慎将手指弄伤，造成秦旭左手环、小指中节远段以远缺失。事故发生后秦旭向保险公司提出理赔申请遭到拒绝。另查明，秦旭购买车票时在师宗客运站同时向中国太平洋人寿保险股份有限公司购买了乘客人身意外伤害保险，保单号为0787335300138128，意外伤害保险金额为人民币10000元，意外伤害医疗保险金额为人民币10000元。秦旭提起诉讼，请求判令：一、保险公司按附加吉利宝C意外伤害给付保险金60000元；二、保险公司赔偿乘客人身意外伤害保险金10000元；三、案件受理费由保险公司承担。原审法院认为，本案争议焦点如下：1、秦旭是否构成意外伤害情形；2、秦旭的伤情是否符合理赔条件；3、保险公司是否系本案乘客意外伤害险的适格主体。针对第一个争议焦点，保险公司主张秦旭的证据并不能证实其受伤系意外、非本意造成。对此，原审法院认为，秦旭提交的曲靖交通集团师宗分公司出具的《证明》能证实秦旭受伤系下车不慎造成，且保险公司亦未能举证证实秦旭受伤系其故意造成，故对保险公司的该项辩称不予采信，秦旭受伤系意外伤害。针对第二个争议焦点，保险公司主张原告与其合同约定的残疾认定标准为《比例表》，依据该表，秦旭的伤情并未达到残疾标准，不符合理赔条件。对此，原审法院认为，保险公司虽在保险合同中明确残疾保险金依照《比例表》进行残疾评定及赔付比例，但保险公司并未将《比例表》交付给秦旭。秦旭系在事故发生后要求理赔时方拿到《比例表》，保险公司亦未能举证证实其在秦旭电话投保时对该比例表的详细内容对其进行了解释，对此保险公司应承担举证不利的法律后果。《比例表》中约定：一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有两个或两个以上手指缺失的构成七级残疾。对此，秦旭主张其伤情已符合该约定的条件，故应按照七级残疾的赔付比例10%对其进行赔付。保险公司则主张《比例表》后附解释第六项约定：手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断，但秦旭的伤情并未达到该伤情程度，故秦旭的伤情不构成残疾，不符合理赔标准。对此，原审法院认为，《比例表》后附解释部分系保险公司提供给秦旭的格式条款，且双方对该格式条款的理解有争议。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，保险公司作为《比例表》后附解释部分，该格式条款的提供方，在秦旭与保险公司对该格式条款理解不一致时，应作出对保险公司不利的解释。按照常规解释现秦旭的无名指和小指已然有所缺失。保险公司对于“缺失”的解释不符合常规解释且系提高标准以免除其责任的解释，系无效条款，故原审法院对该项解释不予认可，亦认为无以此为标准进行鉴定的必要，秦旭的伤情已构成《比例表》中所列项目的第七级残疾，符合理赔条件。针对第三争议焦点，秦旭主张乘客人身意外伤害保险的合同相对方系保险公司，故保险公司亦应支付该份保险的保险金人民币10000元。对此，原审法院认为，秦旭购买的乘客意外伤害保险系通过曲靖交通集团师宗分公司处购买，事故发生后，秦旭亦向中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司提出了该份保险的理赔申请，且曲靖中心支公司亦认可该份保险系其承保，即秦旭购买的乘客人身意外伤害保险的保险人为中国太平洋人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司，并非本案的保险公司。综上所述，双方签订的保险合同系双方自愿达成，且未违反法律法规的强制性规定，属有效合同，双方均应按照合同约定承担义务并享受权利。本案中，秦旭已按照合同约定向保险公司交纳了保险费，保险公司亦应在保险事故发生后，按照合同约定向秦旭给付保险金，现秦旭主张以保险公司提供的《比例表》第七级三三残疾程度即一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有两个以上手指缺失的赔付比例10%进行赔付于法有据，故原审法院对秦旭要求保险公司支付保险金人民币60000元的诉讼请求予以支持。对秦旭要求保险公司支付乘客人身意外伤害险的保险金人民币10000元的诉讼请求，因保险公司并非乘客人身意外伤害保险的保险人，并非该保险合同的相对方，故对秦旭要求保险公司给付乘客人身意外伤害保险的保险金人民币10000元的诉讼请求不予支持，秦旭的该部分诉讼该请求可另案起诉予以解决。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款，《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定判决如下：一、保险公司于本判决生效之日起十日内向秦旭支付保险赔偿金人民币60000元；二、驳回秦旭的其他诉讼请求。案件受理费1550元，由秦旭承担233元，由保险公司承担1317元。原审判决宣判后，上诉人保险公司不服，向本院提起上诉，其上诉请求：一、撤销昆明市盘龙区人民法院（2014）盘法民三初字第431号民事判决；二、本案诉讼费用由秦旭承担。主要上诉事实和理由：1、关于秦旭是否遭受了保险合同约定的意外伤害事故的争议。秦旭在2013年12月12日保单生效前左手是否完好无损，无证据证实；更为重要的是，其陈述缺失的指节是后来被拉断，而依照生活常识，对断指应当尽量到医院缝合复原，但是秦旭却未保留断指，更未拿到医院进行缝合处理。另一方面，本案涉及电话投保，系秦旭首先通过网络详细了解了该保险的情况又投保的，而且电话录音显示，秦旭在建筑工地上工作，身边经常看见有人受伤，且多次问到首期交费后是否可以立即享受保险保障。秦旭携带菜刀进站坐车属于违法行为。“曲交集团”与秦旭有利害关系，所出《证明》不能采信。2、关于秦旭的伤情是否符合保险理赔条件的争议。《比例表》是一个法律概念和标准，并非保险公司自行拟定的，而是中国保险监督管理委员会作为国家保险监督管理部分根据法律规定作出的，具有普遍约束力。《比例表》不属于责任免除的事项，而是关于保险责任的约定，秦旭在其签署的投保确认书中予以了确认。根据《比例表》的约定，秦旭的伤情不属于任何一项需要支付参加保险金的残疾，不属于保险责任范围，保险公司不应当赔偿。被上诉人秦旭答辩称：原审中秦旭提交的证据能够证明自己的诉讼主张成立。保险合同是由保险公司提供的格式条款，其中的《比例表》规定的情形就是秦旭受伤的情况。请求二审法院驳回上诉，维持原判，诉讼费由保险公司承担。针对原审判决认定的事实，保险公司对“在下车时不慎将手指弄伤”有异议，其认为现有证据不能证明上述内容。此外，双方对原审判决认定的其他事实无异议，本院予以确认。二审中，双方均未新提交证据。本院向成都军区昆明总医院全军创伤骨科研究所（以下简称骨科研究所）发函询问：医学上是否有“近位指节间关节”这一术语？如果有这一术语，是什么含义？”骨科研究所回函记载：“对贵单位发函询问的‘近位指间关节’一词回复如下：1、医学上存在‘近位指间关节’这一术语。2、指间关节（interphalangealjoints）,是由上一节指骨滑车与下一节指骨底投产，为滑车关节，只能做屈伸运动。3、近位指间关节也称为近节之间关节。医学解剖术语中的近侧是指离心脏近的一端，远侧就是离心脏远的。所谓近位指间关节，即更靠近手腕的指间关节。远位指间关节即更靠近指尖的指间关节。”保险公司经质证认为，对三性无异议，骨科研究所笔误写少了一个“节”字。秦旭经质证认为，对真实性和合法性无异议，但是对关联性有异议，合同中并无“近位指间关节”一词。双方对证据的真实性无异议，本院予以确认。针对保险公司所提事实异议，将在本院认为部分一并阐述。另二审补充确认：秦旭投保的过程系其首先在网络上查看，然后通过电话投保，保险公司接到电话后，按照秦旭投保内容核实保费，秦旭通过银行系统支付保费，保险公司再将保险合同等文件通过邮寄送达秦旭，秦旭收到后，在投保确认书上签字后再邮寄回保险公司。秦旭在投保确认书上签字的日期为2014年1月13日。投保确认书中投保重要声明记载：“2、销售人员已就投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款（包括责任免除）、产品说明书（包括保险保障、投资风险、费用扣除、结算方法等事项，仅限分红险、万能险、投连险）。对此，本人无异议并同意遵守。”《比例表》第七级三三项约定，残疾程度为一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有两个或两个以上手指缺失的，给付比例为10%。注（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。根据案件事实，并归纳各方当事人的诉辩主张及理由，本案的争议焦点是：保险公司是否应当支付秦旭保险赔偿金60000元？本院认为：关于保险公司主张秦旭受伤并非意外所致的问题，首先云南曲靖交通集团有限公司师宗分公司安全管理科出具的《证明》显示，秦旭系在下车时不慎将手指弄伤，其次保险公司并未提交证据证实秦旭系故意为之，故本院对保险公司的上述异议不予确认。本案中，秦旭系通过电话投保，保险公司的客服系在电话中告知保险合同内容，之后才通过邮寄的方式向秦旭送达保险合同条款。根据《比例表》第七级三三项及注（6）的约定，并结合骨科研究所的回函，手指缺失系指近位指节间关节以上完全切断。本院认为，《比例表》的上述内容关乎保险公司承担的保险责任大小，并会对投保人决定是否投保产生重要影响，故保险公司应当在订立保险合同时尽到提示说明义务。二审中，保险公司陈述，在秦旭投保的电话录音中没有具体说明《比例表》7级34项的详细内容，只是大概的提及过该标准。故现有证据不能证实秦旭与保险公司在订立保险合同时就手指缺失的定义达成了合意，《比例表》对秦旭不产生拘束力。且保险公司亦无证据证实秦旭的伤情不属于残疾，故应当承担举证不能的不利后果。原审判决判令保险公司支付秦旭保险金60000元并无不当，本院予以维持。但是原审法院对保险条款评述和说理有误，本院予以纠正。综上，原审判决认定事实基本清楚，处理结果正确，本院予以维持。保险公司的上诉没有法律和事实依据，本院予以驳回。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司负担。本判决为终审判决。本判决送达各方当事人后即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期届满后法律规定的期限内向原审人民法院申请强制执行。申请执行的期间为二年。审 判 长  车林恒审 判 员  杨 万代理审判员  杨 雪二〇一五年六月二十三日书 记 员  古维贤