上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2015）沪一中民一（民）终字第1124号上诉人（原审原告）姚六玲。委托代理人李鸿翱，上海市申华律师事务所律师。委托代理人丁晓峰，上海市申华律师事务所律师。被上诉人（原审被告）上海交通大学医学院附属仁济医院。法定代表人＊＊＊，院长。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。上诉人姚六玲因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2014）浦民一（民）初字第37601号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月2日受理后，依法组成合议庭，于2015年5月14日公开开庭进行了审理，上诉人姚六玲的委托代理人李鸿翱、丁晓峰，被上诉人上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称“仁济医院”）的委托代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审认定，2014年4月8日姚六玲因“体检发现双侧肾动脉瘤半月”入住仁济医院血管外科。既往有高血压病史，平素服用倍他乐克控制可。入院查体：BP（血压）159／91mmHg，眼面无浮肿，腹软，无压痛，肾区叩痛无，双侧双下肢不肿。门诊查CTA（仁济医院）：双肾动脉瘤（其中右侧较大，伴瘤壁钙化和血栓）；入院当日查肾功能：肌酐43.8umol／L（45-104umol／L），尿素氮5.4mmol／L（2.9-8.2mmol／L），尿酸231（155-428umol／L）。入院诊断：双侧肾动脉瘤。入院后予以拜新同口服降血压治疗。4月9日医方行右股动脉穿刺行双肾动脉造影，右肾动脉支架＋动脉瘤栓塞术。术中见：右肾门肾动脉分叉处动脉瘤约2.5×2.5cm，肾内下极见小动脉瘤约0.5cm，左肾门肾动脉分叉处一动脉瘤约0.8×0.6cm，瘤颈较粗大约14mm，肾动脉直径约5mm，于肾动脉主要分支植入Xpert支架6×40mm一枚，通过支架壁向瘤腔内置入8枚弹簧圈（18S-6／2×5，18S-5／2×3），其中一枚弹簧圈自瘤腔内漂出支架，进入肾动脉主要分支，予抓捕数次失败。再造影见动脉瘤未显影，支架远端肾动脉内血栓形成。肾动脉导管内注射尿激酶25万U，再造影肾动脉远端仍未显影，用6FInvoy导管抽吸出部分血栓。肾动脉仍未显影，遂撤出导管，封堵器Proglide封闭股动脉穿刺点。术中肝素20mg静脉推注。15：00病程录记录：患者术后有解尿，尿色清，略有腰部酸胀，无高热、寒战、腹部不适。肾移植科医生查看DSA造影片子和患者后，考虑目前右肾缺血时间过长，暂不考虑自体肾移植手术，目前暂予保守治疗。医方予拜阿司匹林口服、抗生素等补液对症处理。当日查肾功能：肌酐77umol／L，尿素氮5.8mmol／L。4月10日姚六玲出现发热，达39.4度，医方予退热、甲强龙静滴、信力威抗感染治疗等。当日尿常规：尿酮体±mg／dL（参考值：negmg／dL），尿比重1.034（参考值：1.005-1.03），酸碱度8.5（参考值：5-7.5），尿蛋白70mg／dl（参考值：negmg／dl），上皮细胞58.3／ul（参考值：0-8.8／ul），白细胞46.1／ul（参考值：0-15.4／uL），上皮细胞（镜检）10.4／HP（参考值：0-5／HP），红细胞（镜检）2.8／HP（参考值：0-4／HP），白细胞（镜检）8.3／HP（参考值：0-5／HP）。肾功能：肌酐78.9umol／L，尿素氮7.4mmol／L，尿酸241umol／L。4月12日姚六玲右侧腰部胀痛感缓解，左侧腰部稍有胀感，尿色清，无肉眼血尿。心电监护显示血压波动于100-136／65mmHg。肾功能：肌酐73.1umol／L，尿素氮6.4mmol／L，尿酸152umol／L。4月14日肾功能：肌酐65.8umol／L，尿素氮5.6mmol／L，尿酸153umol／L；4月15日尿常规：尿比重1.005，酸碱度7，尿蛋白negmg／dl，尿酮体negmg／dl，尿潜血50／ul，上皮细胞0.7／ul，红细胞10／ul，白细胞0.7／ul，上皮细胞0.7／ul，管型0／ul，病理管型0ul，红细胞（镜检）1.8／HP，白细胞（镜检）0.1／HP，上皮细胞（镜检）0.1／HP；4月16日B超（肾）示：肾脏目前未见明显异常。右肾大小约95×45mm，左肾大小约104×52mm，左、右肾大小形态正常。（肾动脉）B超示：左肾血流分布少，右侧肾动脉血流速极低，左侧肾动脉目前未见明显异常。2014年9月4日，姚六玲至宁波市第二医院就诊，查肾功能：肌酐63.4umol／L（44-88umol／L），尿素氮5.77mmol／L（2-6.1mmol／L），尿酸361.5umol／L（150-440umol／L）；SPEC检查报告（肾动态＋肾图）示①双肾肾小球滤过率（GFRml／min）：左侧50，右侧3.423（正常37.5-61.5）；②左肾功能正常；③右肾显影不良，基本无功能。姚六玲认为仁济医院存在过错，因双方就赔偿事宜多次协商未果，故提起本案诉讼，请求判令：仁济医院赔偿其各项损失人民币（币种下同）600，000元（含切除坏肾的手术费、肾移植费用、医疗费、肾移植排异药物费、残疾赔偿金）。本案在诉讼过程中，经姚六玲申请，原审法院委托上海市医学会对本次医疗争议进行鉴定，该会出具鉴定意见，明确：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。并分析说明：1.医方手术治疗符合医疗规范。患者术前影像学提示双肾动脉瘤，医方诊断“双侧肾动脉瘤”正确。右侧肾动脉瘤直径2cm，存在有破裂的隐患，手术治疗指证明确。动脉瘤的特点往往为无痛性，如等到动脉瘤破裂后再处理，常危及生命，故医方此时选择手术正确，选择手术方法（右肾动脉支架＋动脉瘤栓塞术）正确。根据手术记录，手术操作符合医疗常规。2.医方术后处置符合规范。术中弹簧圈意外漂出，进入肾动脉后，医方予以数次抓捕失败。术后请肾移植科医生会诊，不考虑再次手术，予以保守治疗，目前患者肾功能正常。肾动脉闭塞缺血失功不是切除肾脏的指证。3.医方告知充分。术前医方已对手术可能发生并发症给予充分的告知，根据送鉴病历资料，医方在（术前谈话）告知书中写明“13、肾脏部分缺血失功、疼痛、血尿可能；14、肾功能受损；15、支架内膜增生，肾动脉闭塞，肾脏缺血可能”，患方知情并签字。本案例医方术中放置最后一枚弹簧圈发生意外漂出导致右肾动脉闭塞缺血，是该项手术并发症之一，在现有的医疗条件下难以完全避免。医方的医疗行为与患者目前的状况无因果关系。综上所述，医方不承担医疗损害责任。原审法院认为，公民享有生命健康权。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。姚六玲至仁济医院就诊，仁济医院作为专业的诊疗机构，在履行诊疗义务时应当尽到审慎的注意义务，该注意义务通常表现为法律、规章所规定的具体医疗行为的操作规程、医界的诊疗规范及当时当地的医疗水准。由于医疗水平具有较强的专业性，对该行为是否适当的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料外，还应当由医学会予以鉴定。本案医疗争议经上海市医学会鉴定，意见为本例不属于对患者人身的医疗损害。医学会的鉴定，具有客观性和权威性，且符合证据性质，原审法院予以确认。至于姚六玲对鉴定意见不认可，但无证据证实市医学会鉴定意见存在错误，故原审法院对市医学会的鉴定意见予以采纳。现姚六玲要求仁济医院赔偿各项损失的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，原审法院不予支持。原审法院审理后于二○一五年三月三日作出判决：驳回姚六玲的诉讼请求。案件受理费9，800元，减半收取计4，900元（姚六玲缓交），由姚六玲负担；鉴定费3，500元（姚六玲已预交），由姚六玲负担。原审判决后，姚六玲不服，向本院提起上诉，认为：1、市医学会的鉴定意见违反法定程序，专家组未组织双方对其提交的手术光盘进行质证，在未看到客观影像资料的情况下，仅凭医方书面记录即认定医方不存在过错，该鉴定意见不能作为认定案件事实的依据；2、手术失败是由于医方操作失误导致，医方术前准备不充分，未充分告知并预防手术风险，亦未准备可能的补救措施；3、医方隐匿本案重要证据，手术光盘内记录的手术过程不完整，并未体现医方所称的“弹簧圈漂出，数次予以抓捕”的过程；4、本起医疗事故给其带来严重损害后果，但医方和专家组都无视其现在的身体状况和后续治疗问题，未能对此进行评估并提供解决方案。故请求撤销原判，依法改判支持其原审时的全部诉讼请求。被上诉人仁济医院不同意上诉人的上诉请求，辩称：1、上诉人称鉴定程序违法没有事实依据，从鉴定报告的诊治概要中可以看出专家组已经充分注意了整个诊治过程；2、医方对本起事故不存在过错，术前医方就手术并发症进行了充分告知，弹簧圈漂移在目前医学条件下难以避免，医方也根据规范进行了抓捕；3、所有检材均经原审法院组织质证，双方当时均无异议，检材有无价值专家组亦会进行判断；4、患者目前各项血指标仍在正常范围内，无需医疗干预。原审判决正确，请求予以维持。本院经审理查明，原审认定的事实无误，本院依法予以确认。二审审理中，本院多次组织调解，终因双方所提方案差距太大，致调解不成。本院认为，公民享有健康权，仁济医院接受患者姚六玲治疗，双方形成医疗法律关系，医方应当对患者进行积极妥善地治疗。判定仁济医院承担医疗损害责任的前提是医方医疗过错行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定意见，故该鉴定意见具有比较强的证明力。本案医疗争议经过上海市医学会鉴定，专家鉴定组半数以上成员形成“本例不属于对患者人身的医疗损害”的鉴定意见。上诉人认为该鉴定程序违法，要求对手术资料完整性先行鉴定，再向中华医学会提起复核鉴定，依据不足，本院不予支持。原审法院所作判决正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币9，800元，由上诉人姚六玲负担。本判决为终审判决。审 判 长  李 虎代理审判员  洪可喜代理审判员  沈卫兵二〇一五年六月三十日书 记 员  王小璇附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……