安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)皖01民终5273号上诉人（原审被告）：安徽省立医院，住所地安徽省合肥市庐江路9号，组织机构代码48500030-7。法定代表人：许戈良，该院院长。委托诉讼代理人：代光敏，安徽省立医院法律顾问。委托诉讼代理人：方维亮，安徽省立医院法律顾问。被上诉人（原审原告）：周志环，男，1941年3月12日出生，汉族，住安徽省寿县。被上诉人（原审原告）：田以凤，女，1985年10月16日出生，汉族，住安徽省淮南市田家庵区。被上诉人（原审原告）：田斌斌，男，1991年10月18日出生，汉族，住安徽省寿县。共同委托诉讼代理人：李继生，北京市安都律师事务所律师。上诉人安徽省立医院因与被上诉人周志环、田以凤、田斌斌医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市庐阳区人民法院（2015）庐民一初字第02377号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月31日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。安徽省立医院上诉请求：撤销一审判决，查清事实依法改判或发回重审。事实和理由：原审判决认定事实不清，适用法律错误。一审判决认定周善平为城镇人口，并按此计算死亡赔偿金，属于认定事实不清，不能认定周善平为城镇人口。一审判决认定上诉人有过错，且承担40%责任，属于认定事实错误，患者手术是四级手术，易发生危险，已将风险告知家属，上诉人根据患者病情用镇静催眠药并无过错，经鉴定认定上诉人对患者死因构成的参与度为30%-40%鉴定意见不妥，要求重新鉴定。一审法院计算其他赔偿项目时，部分被上诉人没有证据，无法证明其损失，应不予支持，请求予以纠正。被上诉人周志环、田以凤、田斌斌共同辩称，本案患者是非城镇人口，但其在城镇居住工作满一年，且其主要收入来源于城镇，应当按城镇标准计算相关赔偿项目。一审法院认定上诉人承担40%的责任有充分的证据和事实依据，一审法院依法委托的鉴定机构是国内最权威的鉴定机构，其出具的鉴定意见书合法有效。一审法院关于其他损失项目的计算均符合法律规定。原审判决认定事实清楚，请求维持原判。周志环、田以凤、田斌斌向一审法院起诉请求：判令安徽省立医院对周志环、田以凤、田斌斌各项经济损失786812.53元（医疗费61900元、误工费2896.53元、住院期间伙食补助费1050元、交通费1000元、死亡赔偿金538720元、精神损害抚慰金100000元、丧葬费27228元、被扶养人生活费34468元、鉴定费6450元、近亲属参与处理死者后事处理的误工费9000元、近亲属参与死者后事处理的住宿费3600元、近亲属参与死者后事处理的交通费500元）承担60%的赔偿责任，计472087.52元。一审法院认定事实：2015年5月4日，周善平因“左耳听力下降伴耳鸣3年余”至安徽省立医院住院治疗。病史：于三年前无诱因出现左耳听力下降，进行性加重，并伴有左侧耳鸣，近半个月出现阵发性头痛，以左颞部枕部疼痛为主……就诊于上海浦东新区人民医院，头颅MRI提示：左侧听神经瘤，为求手术治疗，就诊于安徽省立医院，门诊以“左侧听神经瘤”收治。安徽省立医院给予周善平体格检查后诊断为“左侧听神经瘤”，排除手术禁忌后拟行手术治疗。安徽省立医院于2015年5月17日完善术前检查后，于2015年5月18日为周善平行“左侧枕下入路听神经瘤切除术”，术后第一天复查头颅CT未见明显出血，但2015年5月19日和2015年5月20日夜间出现呕吐数次，烦躁睡眠差等情况，安徽省立医院给予周善平“奋乃静和思诺思”口服。2010年5月20日20时30分，周善平出现头痛，当日23时复查头颅CT，在返回病房时于23时15分出现双侧瞳孔散大、呼吸、心跳骤停，经心肺复苏后，心跳恢复，头颅CT显示左侧幕下血肿、蛛网膜下腔出血。2015年5月21日凌晨4时，安徽省立医院为周善平急诊行原切口入路血肿清除+去骨瓣减压+侧脑室外引流术，术中清除脑硬膜下少量血肿，左侧小脑半球外三分之一切除，清除幕下及左侧CPA区血肿，术后周善平持续昏迷，于2015年5月24日1时37分被宣布临床死亡。周善平上述情形符合因左侧听神经瘤行“左侧枕下入路听神经瘤切除术”后，继发脑出血并脑疝，终致中枢性呼吸、循环衰竭死亡。审理过程中，经该院委托的司法科学技术研究所司法鉴定中心做出司法鉴定意见书，评价安徽省立医院治疗行为如下：安徽省立医院在对周善平的诊疗过程中存在术后处理失当、病情变化处理不及时的医疗过失，具体表现在：1.2015年5月19日和2015年5月20日夜间出现呕吐数次，烦躁睡眠差等情况，对于后颅窝术后手术期的患者应当慎重使用精神抑制类等药物，避免该类药物掩盖病情，贻误观察，错失诊疗时机。然而安徽省立医院于2015年5月20日给予周善平“奋乃静和思诺思”口服，这两种药物分别治疗精神异常及失眠，因此，该药物可能掩盖对并病情的观察，贻误治疗时机，对此医院存在药物使用欠妥、不规范的医疗过错。2.病情变化处理不及时。周善平术后多次诉头痛、烦躁、呕吐等，2015年5月20日20时30分出现头痛，直至23时医院才予复查头颅CT，延误CT检查导致对患者病情观察处理不及时，错失最佳救治时机。就本案而言，安徽省立医院对周善平的诊疗过程存在一定过错，与周善平死亡之间存在一定因果关系，考虑到周善平系左侧听神经瘤，手术切除难度较大，术后出血属较难防范的并发症，且病情变化较快等客观因素，建议安徽省立医院的医疗过失行为在周善平死因中构成的参与度为30%-40%。司法科学技术研究所司法鉴定中心作出上述司法鉴定意见后，因安徽省立医院提出书面异议，该鉴定中心出具答复函一份，再次确认：“奋乃静和思诺思”两种药物虽在治疗剂量范围内，但对于本案患者颅脑术后、出现呕吐、烦躁等情况，可能掩盖对病情的观察，应慎重使用。周善平术后出血是导致其死亡的直接原因，而对于术后并发脑出血的处理原则是尽早发现、尽早手术。安徽省立医院客观上存在延误CT检查，存在错失最佳救治时机的医疗过错。周善平系周志环之女，周善平与田元现（已死亡）系夫妻关系，婚姻关系存续期间生育田以凤、田斌斌。根据安徽省寿县堰口镇人民政府、安徽省寿县堰口镇大光社区出具的证明，可以确认周善平自2013年9月即在安徽省寿县堰口镇善忠家电经营店居住、生活，其户籍登记类别虽为农业家庭户，但在城镇持续定居生活，收入来源为城镇。周善平在安徽省立医院住院治疗期间已支付医疗费41900元。一审法院认为，本案争议在于：1.安徽省立医院对于本案医疗损害行为应当承担的赔偿比例；2.在确认安徽省立医院责任比例时，是否因参与手术人员管杰的资质问题调整其责任承担比例。关于争议1，涉案司法鉴定部门业已做出明确的鉴定意见，即对于后颅窝术后手术期的患者应当慎重使用精神抑制类等药物，避免该类药物掩盖病情，贻误观察，错失诊疗时机。然而安徽省立医院于2015年5月20日给予周善平“奋乃静和思诺思”口服，这两种药物分别治疗精神异常及失眠，因此，该药物可能掩盖对并病情的观察，贻误治疗时机，对此医院存在药物使用欠妥、不规范的医疗过错。更为重要的是，安徽省立医院对于周善平术后多次诉头痛、烦躁、呕吐，于2015年5月20日20时30分出现头痛时，直至23时才予复查头颅CT，客观上延误了CT检查，导致对周善平病情观察处理不及时，错失最佳救治时机。安徽省立医院对于周善平实施的系“左侧枕下入路听神经瘤切除术”，对于脑部手术后患者，应予以密切观察，是此类手术应当尽到的谨慎注意义务，若术后并发脑出血，医学处理原则为尽早发现、尽早手术，而安徽省立医院在周善平2015年5月20日20时30分出现头痛症状后，直至23时才安排头颅CT检查，该事实也可从周善平家属提供的监控录像得以反映。综合安徽省立医院用药方面的选择以及贻误周善平脑部术后出血抢救时机的医疗行为不当之处，结合安徽省立医院具有三级甲等综合医院资质，应对患者尽到较一般医院更为谨慎注意义务的事实，本院确定安徽省立医院应当承担40%的赔偿责任。关于管杰的资质问题。原卫生部2004年6月3日下发《关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复》第三条指出：“在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动”。管杰系2014级安徽医科大学硕士研究生，专业为外科学（神外），导师为计颍（即本案手术医师）。查阅相关医疗记录，可以确认管杰并非单独从事医师执业活动，本案临床行为符合相关医疗规范要求，且安徽省立医院在本案中的过错主要体现为术后用药、观察不当，故对安徽省立医院应当承担的40%赔偿责任，不作变更。对于其他参与手术医师，因安徽省立医院均已提供了医师执业证书，对其他手术医师的执业资质予以确认。关于损失认定：1.医疗费41900元依票据认定。2.误工费，参照周善平住院时间，确定为2100元（3000元/月÷30天×21天）。3.住院伙食补助费按照30元/天计算为630元。4.交通费，参照住院时间，酌情支持420元。5.死亡赔偿金，按照安徽省2015年度城镇居民可支配收入26936元/年计算20年，计538720元。6.丧葬费，周志环、田以凤、田斌斌主张的27228元不超出按照安徽省2015年度城镇非私营单位就业人员6个月平均工资标准，予以支持。7.被扶养人生活费，周志环出生于1941年3月12日，共有子女三人，定居安徽省寿县窑口镇贾庙村，应按照安徽省2015年度农村消费性支出8975元计算6年扶养费，计17950元（8975元/年×6年÷3人）。8.近亲属参与处理死者后事处理的误工费，因周志环、田以凤、田斌斌未能提交证据证明该实际损失，参照安徽省2015年度城镇居民可支配收入26936元/年标准计算三人10天的误工费用，计2214元（26936元/年÷365天×10天×3人）。9.近亲属参与死者后事处理的住宿费，因周志环、田以凤、田斌斌户籍为外地，酌情支持住宿费2000元。10.近亲属参与死者后事处理的交通费，酌情支持500元。综上，上述损失合计633662元，其40%份额为253465元。关于周志环、田以凤、田斌斌主张的精神损害抚慰金，根据本案损害后果、安徽省立医院医疗过错等实际情况，支持26000元。综上，安徽省立医院应赔偿周志环、田以凤、田斌斌各项损失合计279465元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、安徽省立医院于判决生效之日起十日内赔偿周志环、田以凤、田斌斌各项损失合计279465元；二、驳回周志环、田以凤、田斌斌的其他诉讼请求。案件受理费收取为8381元，由周志环、田以凤、田斌斌负担3420元，安徽省立医院负担4961元。鉴定费12900元，由周志环、田以凤、田斌斌负担6450元（已缴），安徽省立医院负担6450元（已缴）。二审中，当事人没有提交新证据。经对一审中当事人提交的证据材料及诉辩意见的综合审查，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，根据当事人上诉及答辩意见，本案二审争议焦点主要为周志环、田以凤、田斌斌损失数额及安徽省立医院承担责任比例的确定问题。关于周志环、田以凤、田斌斌损失确定，安徽省立医院主要认为患者周善平的死亡赔偿金应按照农村居民标准计算，但根据周志环、田以凤、田斌斌一审提交的周善平居住证明、工资证明等材料，结合死者亲属的陈述，可以认定周善平长期在城镇居住生活，经济收入主要源于城镇，一审法院参照城镇居民标准计算周善平的死亡赔偿金并无不当；关于安徽省立医院上诉提到其他项目计算问题，但其没有指出一审判决认定具体错误之处，亦未提供相应证据证明，经本院审查，一审法院认定周志环、田以凤、田斌斌的其他项目损失数额亦无不当。关于安徽省立医院承担责任比例问题，安徽省立医院认为其在治疗过程中并无过错，不应承担责任，一审法院委托的鉴定机构出具的鉴定意见错误，请求重新鉴定。经审查，一审法院委托司法科学技术研究所司法鉴定中心对安徽省立医院治疗行为是否存在错误进行鉴定，司法科学技术研究所司法鉴定中心作出司法鉴定意见书后，针对安徽省立医院的相关问题，进行了答复。现安徽省立医院申请重新鉴定，但并未提供证据证明存在一审法院委托鉴定机构程序违法、鉴定机构或其人员不具备资质、鉴定程序严重违法等情形，故本院对安徽省立医院重新鉴定的申请不予准许。一审法院根据合法有效的鉴定意见，酌定安徽省立医院对周志环、田以凤、田斌斌的损失承担40%的赔偿责任适当，并不违反法律规定，本院予以确认。综上所述，安徽省立医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8381元，由上诉人安徽省立医院负担。本判决为终审判决。审判长 张 虹审判员 刘松柏审判员 于海波二〇一七年一月三日书记员 张 平附：本案适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者在查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。