p.MsoNormal,li.MsoNormal,div.MsoNormal{margin:0cm;margin-bottom:.0001pt;text-align:justify;text-justify:inter-ideograph;font-size:10.5pt;font-family:”TimesNewRoman”;}p.MsoHeader,li.MsoHeader,div.MsoHeader{margin:0cm;margin-bottom:.0001pt;text-align:center;tab-stops:center207.65ptright415.3pt;layout-grid-mode:char;border:none;padding:0cm;font-size:9.0pt;font-family:”TimesNewRoman”;}p.MsoFooter,li.MsoFooter,div.MsoFooter{margin:0cm;margin-bottom:.0001pt;tab-stops:center207.65ptright415.3pt;layout-grid-mode:char;font-size:9.0pt;font-family:”TimesNewRoman”;}a:link,span.MsoHyperlink{font-family:？？;color:#0453CC;text-decoration:none;text-underline:none;text-decoration:none;text-line-through:none;}a:visited,span.MsoHyperlinkFollowed{color:purple;text-decoration:underline;text-underline:single;}div.Section1{page:Section1;}新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院民事判决书（2012）新兵民提字第00058号申请再审人（一审原告、二审上诉人）：卢小芳，女，1966年8月11日出生，汉族，新疆生产建设兵团农二师职员，住新疆生产建设兵团农二师。申请再审人（一审原告、二审上诉人）：邓思远，男，1994年2月25日出生，汉族，学生，住新疆生产建设兵团农二师。法定代理人：卢小芳，系邓思远的母亲，基本情况如上。委托代理人：乐卫兵，新疆腾格斯律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：中国人寿保险股份有限公司巴音郭楞蒙古自治州分公司，住所地新疆维吾尔自治区库尔勒市。负责人：张旋，该分公司经理。委托代理人：王相祖，新疆天擎律师事务所律师。申请再审人卢小芳、邓思远因与被申请人中国人寿保险股份有限公司巴音郭楞蒙古自治州分公司（简称人寿巴州分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服新疆生产建设兵团农二师中级人民法院（2011）农二民终字第64号民事判决，向本院申请再审。本院于2012年6月11日作出（2012）新兵民申字第00082号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。2009年10月14日，一审原告卢小芳、邓思远起诉至新疆生产建设兵团焉耆垦区人民法院称，2009年1月20日，原告卢小芳、邓思远的亲人邓平江因土地种植之需与博湖农村信用合作联社湖光信用社（简称湖光信用社）签订了一份联保贷款合同。2009年1月22日，由该信用社经办，邓平江又与被告人寿巴州分公司下属的博湖营销服务部签定了国寿小额贷款借款人意外伤害保险合同，邓平江按约交纳了保费。同年3月11日，投保人邓平江因意外伤害事件引发身体严重不适住院治疗，4月4日因猝死身故。卢小芳、邓思远认为邓平江的猝死缘于意外伤害而申请保险理赔。人寿巴州分公司以邓平江的死亡不属保险责任为由拒付。故诉至法院，要求人寿巴州分公司赔付身故保险金49.5万元、医疗费4.5万元，合计54万元。被告人寿巴州分公司答辩称，邓平江投保了意外伤害保险是事实，邓平江死亡的事实也是客观存在的，但邓平江的死亡不属于意外伤害死亡，而是属于疾病死亡，故不属于保险理赔范围，应驳回原告卢小芳、邓思远的诉求。新疆生产建设兵团焉耆垦区人民法院一审查明，卢小芳系邓平江之妻，邓思远系邓平江之子。2009年1月20日，邓平江因承包土地种植所需与湖光信用社签订一份联保贷款合同。2009年1月22日，由该信用社经办，邓平江又与人寿巴州分公司下属的博湖营销服务部签定了一份国寿小额贷款借款人意外伤害保险合同，双方约定：保险期间自2009年1月23日至2010年1月22日，邓平江意外伤害身故的保险金额为49.5万元、意外伤害医疗保险金额为4.5万元；如邓平江自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本合同终止，人寿巴州分公司按本合同约定的保险金额给付身故保险金；受益人为湖光信用社。除此以外，双方还约定了其他事项。邓平江履行了缴纳保费2250元的义务。2009年3月10日晚，邓平江在农二师二十五团团部人和棋牌室打麻将时，与同桌牌友发生争执，被他人推搡后身感不适，被送往该团医院。11日5时许，邓平江转入农二师焉耆医院，被该院诊断为急性心肌梗塞(好转)，当日14时许，又转入解放军273医院入院治疗9天，支付医疗费68959.60元。出院时被该院诊断为：急性心肌梗死治愈、心功能不全好转、糖尿病治愈。4月4日6时许，邓平江在家中猝死身故。当日上午，湖光信用社的赵佳主任在得知邓平江死亡的消息后，立即告知了人寿巴州分公司。卢小芳于2009年4月27日向人寿巴州分公司提出理赔申请。人寿巴州分公司于4月29日以邓平江的猝死不属于保险责任为由，拒付保险金，并向卢小芳送达了拒付通知书。7月15日，湖光信用社出具书面声明一份，表示放弃作为本案人身保险合同受益人的权利，由死者的第一顺序继承入主张权利。该法院一审认为，邓平江与被告人寿巴州分公司所签订的国寿小额贷款借款人意外伤害保险合同没有违反法律规定，是合法有效的。原告卢小芳、邓思远主张邓平江的猝死是缘于意外伤害的事实，因其提供的证据不足以证明，故其诉讼请求，不予支持。据此，该法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第一款、第二款之规定，于2011年3月22日作出（2010）焉垦民初字第253号民事判决：驳回原告卢小芳、邓思远的诉讼请求。案件受理费9200元，由原告卢小芳、邓思远负担。卢小芳、邓思远不服一审判决，向新疆生产建设兵团农二师中级人民法院提起上诉称，一、本案保险条款是被上诉人为重复使用预先拟定的，系格式条款。条款中有关“意外伤害”的释义属于免除保险人依法承担义务，加重投保人、被保险人责任的条款，为无效条款。二、本案应适用2002年修正的《中华人民共和国保险法》，该法第三十一条明确规定，发生争议时应当作出有利于被保险人和受益人的解释。现双方对“意外伤害”理解发生分歧，邓平江系意外的、突发的、非本意的死亡，人民法院应当根据该规定作出不利于被上诉人的解释保护被保险人的合法权益。综上，一审法院认定事实有误，适用法律严重不当。请求二审法院撤销一审判决，依法改判支持上诉人原审诉讼请求。被上诉人人寿巴州分公司答辩称，一、邓平江与被上诉人签订的保险合同合法有效，合同中没有免除保险人承担义务，加重投保人、被保险人责任的条款；二、合同条款对“意外伤害”的解释是通用解释，不存在两种以上的解释。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。新疆生产建设兵团农二师中级人民法院二审查明的基本事实与一审查明的一致。其另查明，邓平江的父母均先于邓平江去世。2010年2月24日，焉耆垦区公安局科克莫仁浩特尔派出所对最后抢救邓平江的两名医生作的询问笔录证实，当日凌晨在接到卢小芳称其丈夫快不行的电话后，医生带上急救用品赶到卢小芳家时邓平江呼吸心跳均没有，经过十分钟的抢救，邓平江心跳呼吸没有恢复。在对邓平江初步检查时没有发现其身体上有伤痕或肿块，医生认为邓平江为猝死，是临床医学诊断，没有必要报警。该法院二审期间，就专门知识向农二师公安局副主任法医师进行咨询。其审阅了邓平江在农二师焉耆医院、解放军二七三医院的病历以及两名抢救医生对邓平江抢救过程所作的陈述，认为：基本上可以确定邓平江是心源性猝死，因为没有做尸检，不能非常明确地确定是哪一种心脏疾病死亡，但倾向于心梗死亡。其同时认为，邓平江所患有的三种疾病：1.急性前壁、高侧壁心肌梗塞；2.完全性右柬支传导阻滞心功能IV级；3.糖尿病，不是短时间形成的，而是长期缓慢形成，一次推搡行为不可能直接产生上述疾病，只能使原有疾病的症状出现和加重。二审中，卢小芳提交了一份由杨新平等六人签名的证明，证明2009年1月22日邓平江在湖光信用社贷款45万元，邓平江去世后，由卢小芳归还上述贷款。经质证，人寿巴州分公司不予认可。该法院二审认为，邓平江与人寿巴州分公司签订的保险合同是当事人真实意思表示，其内容亦不违反法律、行政法规的禁止性规定，应合法有效。该保险合同是一份保证保险合同，在合同中，投保人、被保险人为邓平江，保险人是人寿巴州分公司，受益人为湖光信用社，保险标的是当邓平江发生意外伤害时未偿还的湖光信用社贷款本金和利息，由人寿巴州分公司承担支付保险金的责任。本案中，邓平江去世后，湖光信用社作为保险金第一顺序受益人放弃了受益权利，上诉人卢小芳、邓思远作为邓平江的继承人依法享有请求权。一、关于如何理解意外伤害的问题。双方当事人对意外伤害的理解主要争议在疾病死亡是否属于意外伤害的范围。上诉人卢小芳、邓思远认为，涉案的保险条款系格式条款，免除保险人依法承担义务，加重投保人、被保险人责任的条款，为无效条款。同时根据法律规定，发生争议时应当作出有利于被保险人和受益人的解释。邓平江系意外的、突发的、非本意的死亡，属于意外伤害死亡。人寿巴州分公司认为《国寿小额贷款借款人意外伤害保险条款》第十六条为有效条款，对意外伤害的理解应按条款的解释，是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”，邓平江系疾病死亡不属于意外伤害死亡。虽然卢小芳、邓思远主张保险公司没有及时将保险条款送达投保人，但湖光信用社作为本案保险合同的受益人也是保险合同的经办人对合同条款的内容应当是明知的。2002年修正的《中华人民共和国保险法》第三十一条虽然规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。但该条规定的目的在于运用实质正义的价值目标平衡处于不平等地位的保险合同双方的权益，以实现双方权益的公平。卢小芳、邓思远认为只要保险人与被保险人就保险合同条款发生争议，就作出不利于保险人解释的主张与立法本义不符。本案是意外伤害保险合同纠纷，签订保险合同的目的就是保证湖光信用社贷款资金的安全，当邓平江发生意外伤害无法偿还贷款时由保险公司承担还贷责任，避免湖光信用社损失。保险人人寿巴州分公司、被保险人邓平江、受益人湖光信用社对保险合同的性质均是明知，对保险人承担保险责任的前提是发生意外伤害事故也是明知的。《中华人民共和国合同法》第一百二十五条第一款规定，当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。疾病因其来自被保险人身体内部的原因，不是外来因素，不属于意外伤害的范围。二、关于医疗保险金应否赔偿的问题2009年3月10日晚，邓平江被他人推搡后因急性前壁、高侧壁心肌梗塞、完全性右束支传导阻滞心功能IV级、糖尿病入住解放军二七三医院，行冠状动脉球囊扩张及置入支架术，在左冠状动脉闭塞段置入2.5×14mm支架，3.0×18mm支架，3.O×28mm支架，花费医疗费68959.59元，其中医院垫付统筹金额为55954.18元。邓平江上述疾病都有一个长期病变积累的过程，他人的推搡行为不能直接导致上述疾病的产生，只能引发其原有疾病症状的出现和加重，属诱因。根据保险法特有的近因原则，保险人对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失，承担保险责任，对承保范围以外的原因造成的损失，不负赔偿责任。故对卢小芳、邓思远请求赔偿医疗保险金的主张不应支持。三、关于邓平江的死亡是否属于意外伤害死亡的问题最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六十六条规定，审判人员对案件全部证据，应当从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断。邓平江去世前不久(二十余天)在农二师焉耆医院、解放军第二七三医院的住院病历证实，邓平江生前患有严重的心脏疾病，虽然经过治疗置入三个支架，但邓平江心脏受到严重损伤的事实客观存在。根据卢小芳陈述，凌晨邓平江起床在家中卫生间解小便后，回到床上一会儿就开始呼吸急促、头上冒冷汗，医生到达后邓平江没有呼吸和心跳。因此，邓平江的死亡过程没有意外伤害事件发生。结合卢小芳在《理赔申请书》上填写的出险原因为“意外心梗猝死”，公安派出所对最后两名救治医生作的询问笔录反映的抢救经过等事实证据审查判断，卢小芳、邓思远主张被保险人邓平江系意外伤害死亡的证据不足。综上，上诉人卢小芳、邓思远的上诉理由均不能成立，其上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定，该法院于2011年11月1日作出（2011）农二民终字第64号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9200元，由上诉人卢小芳、邓思远负担。卢小芳、邓思远申请再审称，2009年1月22日，邓平江投保国寿小额贷款借款人意外伤害保险，并按约定交纳保险费2250元，被保险人按时履行了义务，保险合同真实有效。专业机构及被申请人人寿巴州分公司皆认定邓平江的死亡是“猝死”，但“猝死”有多种原因引起，如过度疲劳、暴饮暴食等，在没有确凿证据(尸体检验)证明是何种原因致死的情况下，二审法院就不能确定被保险人是“疾病死亡”，更不能主观断定双方争议的焦点为“疾病死亡是否属于意外伤害的范围”。从证据看，双方争议焦点应是“死亡原因”.在保险公司既不能举证被保险人是疾病猝死，又不能证实不是意外猝死的情况下，根据现有的证据和保险条款规定：“被保险人自意外伤害发生之日起180天内因同一原因身故的本合同终止，保险人按约定的保险金额给付身故保险金”。另外，更因为双方确认的“猝死”，既不在免责条款范围内，又符合保险条款的要求，保险公司就应承担保险责任，以尽保险公司的赔偿义务。依据《中华人民共和国保险法》第三十一条之规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人或受益人的解释。另外，中国保险监督管理委员会“关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知”(保监发【1999】245号)第3条、第4条之规定，人身意外伤害保险则不论事故的起因，凡属于保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、伤残，保险人均负责赔偿。人身意外保险适用定额给付原则，赔偿金额是根据保险合同中规定的死亡或伤残程度给付标准来给付保险金。为此，请求依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第（二）项和第（六）项之规定申请再审，依法改判支持申请再审人的原审诉讼请求。被申请人人寿巴州分公司辩称，一、申请再审人称邓平江因娱乐时与他人发生争吵推搡后，突发急性心梗，属于意外伤害死亡的理由不能成立。第一，其无证据可以证明这一事实；第二，其所患疾病是长期缓慢形成，有证据可以证明，邓平江生前患有疾病，死因系心梗猝死，可确认邓平江属疾病死亡。二、申请再审人称邓平江属意外死亡，不属于保险条款中责任免除的十一种情形。邓平江投保的是意外伤害保险，前提是发生意外伤害事故，现已有证据证明其死亡原因不是意外伤害，是疾病死亡，不属于赔偿范围。三、保险格式条款对第16条意外伤害的解释，不存在限制、加重被保险人责任，不存在多重解释的问题。请求依法驳回申请再审人的再审请求。本院再审中，双方当事人未提供新的证据，且对原审查明的本案合同订立及发生被保险人邓平江死亡的事实过程均无异议，本院依法予以确认。本院再审认为，被保险人邓平江在人寿巴州分公司购买了一份国寿小额贷款借款人意外伤害保险，邓平江依约交纳了相应的保险费，保险人人寿巴州分公司按照约定的时间开始承担保险责任，双方形成了相应的保险合同关系。正如原二审所认为的“邓平江与人寿巴州分公司签订的保险合同是当事人真实意思表示，其内容亦不违反法律、行政法规的禁止性规定，应合法有效。该保险合同是一份保证保险合同，在合同中，投保人、被保险人为邓平江，保险人是人寿巴州分公司，受益人为湖光信用社，保险标的是当邓平江发生意外伤害时未偿还的湖光信用社贷款本金和利息，由人寿巴州分公司承担支付保险金的责任。本案中，邓平江去世后，湖光信用社作为保险金第一顺序受益人放弃了受益权利，上诉人卢小芳、邓思远作为邓平江的继承人依法享有请求权。”对此认定，各方当事人无异议，本院予以确认。在保险期限内，由于被保险人邓平江死亡，导致保险人人寿巴州分公司与被保险人邓平江的法定继承人在是否应当承担保险责任的问题上产生分歧，从而引发本案纠纷。双方虽然就本案的法律适用、“意外伤害”的概念解释等产生了严重的分歧，但本案争议的实质问题还是被保险人邓平江的死亡原因。一、关于本案法律适用及如何理解意外伤害的问题。本案是一起人寿保险合同纠纷，应当以《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）的相关规定作为处理本案的法律依据。但现行保险法是于2009年2月28日修订通过，自2009年10月1日起施行的。而本案争议的保险合同成立于现行保险法施行前，依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（一）》(法释[2009]12号)第一条第一款的规定：“保险法施行后成立的保险合同发生的纠纷，适用保险法的规定。保险法施行前成立的保险合同发生的纠纷，除本解释另有规定外，适用当时的法律规定；当时的法律没有规定的，参照适用保险法的有关规定。”本案应当依法适用现行保险法之前2002年10月28日修正的保险法（以下简称2002年保险法）。本案申请再审人卢小芳、邓思远主张，对“意外伤害”概念的解释，应当依照2002年保险法第三十一条的规定，作出有利于被保险人和受益人的解释。本院认为，2002年保险法第三十一条是指，在保险人提供的格式合同中，如合同各方对合同条款有争议，即产生了不同的解释时，法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。其目的“在于运用实质正义的价值目标平衡处于不平等地位的保险合同双方的权益，以实现双方权益的公平。”就本案双方争议的“意外伤害”的概念，《国寿小额贷款借款人意外伤害保险条款》第十六条有明确的规定，即“意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”该解释是一种通用解释，是明确、充分地，各类人寿保险合同对“意外伤害”概念的解释是一致的。卢小芳、邓思远从自身主观愿望出发，对合同条款进行解读，法院可以理解。但认为只要保险条款规定对被保险人不利而发生争议，就作出不利于保险人解释的主张与2002年保险法第三十一条的立法本义不符。因此，卢小芳、邓思远以2002年保险法第三十一条的规定主张自己权利的理由不能成立。应当确认，因自身疾病导致的身体伤害不属于保险合同约定的意外伤害的范围。二、关于医疗保险金是否应当赔偿的问题。被保险人邓平江于2009年3月10日晚，因患严重的心脏病等住院治疗，花费医疗费68959.59元，这是不争的事实，各方当事人均无异议。但是，现双方当事人争议的是邓平江突发心脏病是否属于意外伤害，是否由外来因素导致，应否纳入意外伤害保险的范围。正如原二审所阐述的“上述疾病都有一个长期病变积累的过程，他人的推搡行为不能直接导致上述疾病的产生，只能引发其原有疾病症状的出现和加重，属诱因。根据保险法特有的近因原则，保险人对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失，承担保险责任，对承保范围以外的原因造成的损失，不负赔偿责任。”对此，本院不再赘述。本院认为，原二审的阐述有事实依据，符合常理，也与“意外伤害”的原有之义相符。故应当确认被保险人邓平江因病住院治疗是由自身内在因素导致的，不属于意外伤害保险范围，对卢小芳、邓思远请求赔偿意外伤害医疗保险金的主张不予支持。三、被保险人邓平江的死亡原因及是否应予保险赔偿的问题。从查明的事实看，各方都认可被保险人是“猝死”，而“猝死”属于死亡的一种表现形式，而非死亡原因。因此，确定被保险人邓平江死亡原因是本案的核心问题。被保险人邓平江死亡之前虽有因患严重心脏病住院治疗的事实，但两者之间是否存在因果关系，其死亡是否是因心脏病直接导致的，现无证据证明。依照法律规定，任何法律事实的认定，必须经依法查证属实的证据证明。邓平江死亡后，医疗机构及派出所出具的死亡证明未明确死亡的真正原因。结合本案现有证据，亦不能证明邓平江死亡的直接原因是因身体疾病造成的。现邓平江的尸体已经火化，无法查明死亡原因。作为保险人的人寿巴州分公司，在与投保人邓平江订立保险合同时，不遵守保险操作规范，既未向投保人提供投保单应当附的格式条款，也无证据证明向投保人说明了合同内容和注意事项；事后，又不履行保险职责，在得知被保险人邓平江死亡后，既未前往现场核查邓平江的死亡原因，又不积极核定赔付请求，而是简单的或想当然地推定被保险人邓平江的死亡是由自身心脏病导致的，从而一拒了之，这一结果对于弱势一方的卢小芳、邓思远是不公平的。现时过境迁，已无法查明邓平江的死亡原因，其不利的保险后果应当由保险人人寿巴州分公司承受。为了规范保险市场行为，保障保险人依法正确积极地履行职责，并承担保险义务，对申请再审人要求被申请人人寿巴州分公司赔付被保险人邓平江身故保险金的请求应予以支持。综上所述，原审认定事实错误，适用法律不当，应依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十六条第一款、第一百五十三条第一款第（二）、（三）项，《中华人民共和国保险法》（2002年）第十四条、第二十四条、第六十四条第（三）项的规定，判决如下：一、撤销新疆生产建设兵团农二师中级人民法院（2011）农二民终字第64号民事判决及新疆生产建设兵团焉耆垦区人民法院（2010）焉垦民初字第253号民事判决；二、被申请人中国人寿保险股份有限公司巴音郭楞蒙古自治州分公司于本判决送达后十日内一次性向申请再审人卢小芳、邓思远支付因被保险人邓平江意外伤害身故保险金49.5万元；三、驳回申请再审人卢小芳、邓思远的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。原一、二审案件诉讼费用18400元，由申请再审人卢小芳、邓思远负担1840元，由被申请人中国人寿保险股份有限公司巴音郭楞蒙古自治州分公司负担16560元。本判决为终审判决。审判长胡志超代理审判员汪晓兰代理审判员杨正远二0一二年十一月十三日书记员邵琦