四川省眉山市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）眉民终字第453号上诉人（原审原告）甘玉珍，女。上诉人（原审原告）张利琴，女。上诉人（原审原告）张利容，女。上列三上诉人共同委托代理人李勇刚，四川典扬律师事务所律师。上列三上诉人共同委托代理人孙岷剑，男，系甘玉珍女婿。被上诉人（原审被告）洪雅县人民医院法定代表人管齐华。委托代理人唐艳明，洪雅县人民医院副院长。委托代理人王桂兰，四川洪运律师事务所律师。上诉人甘玉珍、张利琴、张利容因与被上诉人洪雅县人民医院医疗损害纠纷一案，不服四川省洪雅县人民法院（2012）洪民初字第342号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，并公开开庭进行了审理。上诉人张利琴、张利容及上诉人张利琴、张利容、甘玉珍共同委托代理人李勇刚、孙岷剑，被上诉人洪雅县人民医院委托代理人唐艳明、王桂兰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审查明：2012年12月4日晚，患者张明祥腹部呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐，送往洪雅县人民医院就诊。进行了补液、抗炎、解症止痛治疗，次日，洪雅县人民医院向患者家属发出病危通知，诊断为：腹痛待诊，急性胃炎？呼吸、循环衰竭。7：40，患者张明祥死亡。出院证显示诊断为：腹部待诊，急性胃炎？心源性猝死？呼吸、循环衰竭。2013年1月4日，四川华西法医学鉴定中心根据双方的委托，对死者张明祥的死亡原因进行了司法鉴定，鉴定意见为：张明祥死亡原因为主动脉粥样硬化并发主动脉夹层动脉瘤、瘤壁破裂致心包填塞。诉讼中，经洪雅县人民医院书面申请并与甘玉珍三人协商共同确定委托四川华西法医学鉴定中心进行法医鉴定，该鉴定中心于2013年9月13日作出鉴定意见，结论为：洪雅县人民医院对张明祥的医疗行为存在过错；医方的过错与张明祥死亡后果之间存在一定因果关系；医方过错参与度约为40%左右。另查明：张明祥，男，汉族，1952年6月3日出生，生前系洪雅县柳江镇中心小学教师，于2012年8月退休。其妻甘玉珍为城镇居民，有两个女儿张利容、张利琴，均已就业。原判认为，公民的生命健康权受法律保护。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗损害赔偿纠纷案件中，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系，应当由患者一方承担相应的举证责任。本案的争议焦点为；一、司法鉴定意见书是否作为定案依据？二、被告的医疗行为是否存在过错？三、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系？以下逐一论述。一、书证审查意见书是否作为定案依据？鉴定意见书经过质证甘玉珍、张利琴、张利容认为洪雅县人民医院的过错应远大于40%参与度；洪雅县人民医院认为该书证审查意见书的鉴定违反程序，未全面反映客观事实，不具有法律效力。但双方均未向法庭提供对该书证审查意见书持有异议的相应证据，且亦不申请重新鉴定，双方所持异议的理由不能成立。所以对该书证审查意见书，其真实性、合法性、关联性，一审予以确认，作为定案依据。二、洪雅县人民医院的医疗行为是否存在过错？根据四川华西法医学鉴定中心的鉴定意见书：2、按照“内科护理常规，一级护理，暂禁食”但送检该院病程记录、护理记录无告知患者及家属的记载，住院病人离院责任书亦无相关告知记载，资料提示无证据证明洪雅县人民医院对患者张明祥及其家属履行了合理的告知义务，表明医方存在过错。3、资料提示张明祥入院后至病情突然恶化之间仅记录两次血压，无体温、呼吸、脉搏记录。表明医方对患者张明祥入院后至病情突然变化之间未能尽到合理的注意义务，医方存在过错。4、根据送检长期医嘱单记载及开具的药物记录，执行时间均为2012年12月4日20：50，表明医方的医疗行为存在过错。5、送检住院病历无患者入院记录，且医方不能提供。提示医方的医疗行为不符合卫生部《病历书写基本规范》的基本要求。综合上述鉴定意见为：洪雅县人民医院对张明祥的医疗行为存在过错。三、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系？根据四川华西法医学鉴定中心的鉴定意见书，洪雅县人民医院对张明祥的医疗行为存在过错；医方的过错与张明祥死亡后果之间存在一定因果关系；医方过错参与度约为40%左右。一审予以确认。综上所述，洪雅县人民医院的医疗行为存在过错，其医疗行为与张明祥的死亡后果之间存在一定因果关系，依法应当承担民事赔偿责任。综合本案实际情况以及司法鉴定意见书，一审认为以洪雅县人民医院承担50%赔偿责任为宜；因死者自身原因，甘玉珍、张利琴、张利容提出的各项赔偿项目和标准，应根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定确定，一审作出如下认定：1、医疗费1000元，甘玉珍、张利琴、张利容虽未提供证据予以证实，但在诉讼中，洪雅县人民医院对此未提出异议，对该笔费用一审予以支持。2、误工费和交通费是必然产生的费用，虽然甘玉珍、张利琴、张利容未提供充分的证据予以证实，但误工费500元和交通住宿费500元符合本案的实际情况，一审予以支持。3、死亡赔偿金应为20307元／年X20年=406140元，对甘玉珍、张利琴、张利容主张过高的部分不符合相关法律规定，一审依法不予支持。4、丧葬费应为35873元／年／12月×6月=17936.5元，对主张过高的部分一审依法不予支持。5、精神抚慰金应酌情认定为40000元。以上合计466076.5元。对于甘玉珍、张利琴、张利容要求洪雅县人民医院赔礼道歉的请求，在医疗过程中，洪雅县人民医院存在过错行为，给甘玉珍、张利琴、张利容的人格权造成了侵害，因已判决洪雅县人民医院承担精神抚慰金，且洪雅县人民医院的行为不具有故意，因此，对甘玉珍、张利琴、张利容的该项请求不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，判决如下：一、由被告洪雅县人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告甘玉珍、张利容、张利琴233038元。二、驳回原告甘玉珍、张利容、张利琴的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费4800元，由被告洪雅县人民医院承担。甘玉珍、张利容、张利琴上诉称，1、按照侵权法第六条、第十五条以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条的规定，上诉人要求被上诉人精神损害抚慰金于法有据，精神损害抚慰金是独立于赔偿道歉的一种承担侵权责任的方式，且侵权责任的承担不以主观是否故意为要件，一审不支持上诉人要求赔偿道歉的请求不当。另外一审确定40000元的精神抚慰金后，不应该再按责任比例分摊，且精神损害抚慰金应以50000元为宜。2、一审判决被上诉人仅承担50%的赔偿责任不符合法律规定。根据侵权法第五十四条规定，患者在就诊过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经四川华西法医学鉴定中心鉴定，被上诉人行为有过错，且其过错与张明祥死亡之间有因果关系，那么依照侵权法的规定，被上诉人就应承担全部赔偿责任，若要减轻其责任，必须满足侵权法第二十六条的规定，也即被侵权人对损害的发生也有过错。鉴定意见虽然明确被上诉人的过错参与度为40%，但不能据此证明死者张明祥存在过错。一审简单按照过错参与度确定责任不当，本案应由被上诉人承担全部赔偿责任。3、一审未将甘玉珍的被扶养人生活费计入死亡赔偿金是错误的，死者张明祥是甘玉珍的法定扶养人，应承担三分之一扶养义务，即15050×20÷3=100333元。4、张明祥的死亡赔偿金不应按照2012年四川城镇居民人均可支配收入20307元计算，而应当按照其退休工资3305元计算为793200元。5、上诉人认为被上诉人提供的执业机构许可证并不能证明其医疗行为合法，提交的《临床血管外科学》第三版缺页不客观，不能证明其主张，提交的二级综合医院评审标准实施细则和三级综合医院临床科室基本技术标准与本案无关联性，提交的医生护士执业证复印件应当由被上诉人证明其观点，一审错误采信其证据不当，从而导致事实认定不清。6、事发后上诉人与被上诉人在当地公安和卫生部门协调下封存了医疗方的监控视频，而病历中描述的护士巡房和医护人员抢救过程与该监控视频不符，医院抢救过程系患者死后被上诉人添加的。请求：撤销原判，改判由被上诉人公开赔礼道歉并赔偿上诉人损失共计862864元。洪雅县人民医院答辩称，答辩人医院及其医护人员对张明祥的治疗行为，未违反法律法规规章及诊疗护理规范和常规，没有过错，张明祥死亡与答辩人医院的治疗行为之间不存在因果关系。四川华西法医学鉴定中心作出的鉴定意见答辩人过错参与度约为40%左右，这显然是有违客观事实的，答辩人医院无心外科和血管外科，张明祥所患主动脉夹层动脉瘤已超出答辩人医院的执业范围和医疗水平，按照侵权法第六十条的规定，限于当时的医疗水平难以诊疗的医疗机构不承担赔偿责任。答辩人即使应承担责任，也只赔偿全部损失的20%-40%，而一审法院依据该鉴定意见作出答辩人承担50%的赔偿责任缺乏法律依据。一审答辩人已要求重新鉴定，但一审未予告知是否同意申请即作出判决，现答辩人再次申请重新鉴定。请求撤销原判，重新鉴定后查清案情后改判。二审中，洪雅县人民医院认为四川华西法医学鉴定中心鉴定意见程序违法、鉴定人员不具有鉴定资格，申请重新鉴定其医疗行为是否存在过错、若有过错是否与张明祥死亡存在因果关系、过错行为参与度。同时申请鉴定人刘某、易某某出庭接受质询。2015年1月14日四川华西法医学鉴定中心鉴定人刘某、易某某到庭接受本案双方当事人询问。本院认为：首先，洪雅县人民医院在二审中申请鉴定人出庭，本院予以准许，鉴定人刘某、易某出庭接受了质询，解答了双方对鉴定意见的提问。其次，一审鉴定程序无违法之处，鉴定人刘某和易某某均有法医病理和临床鉴定资格，没有鉴定人资格不符的情形。洪雅县人民医院的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定。最后，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条规定“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”，洪雅县人民法院并未上诉，本案应围绕甘玉珍、张利容、张利琴的上诉请求审理，但甘玉珍、张利容、张利琴并未要求重新鉴定。因此洪雅县人民医院的重新鉴定的申请本院不予准许。二审中，甘玉珍、张利容、张利琴申请调取封存于洪雅县人民医院的视频资料。本院调取了洪雅县人民医院事发当天监控视频资料，甘玉珍、张利容、张利琴一方认为视频上显示楼层有误，但是根据视频内容可以看出是张明祥就诊所在病区，对其真实性无异议。针对视频显示的楼层数非实际楼层数，洪雅县人民医院解释是因为监控部分画面缺失导致楼层指示错误，但视频内容中有张明祥家人的身影，能够证实视频的真实性。对该视频资料本院依法予以确认。二审查明，甘玉珍2012年9月至12月每月领取养老保险金800元，2013年1月至2013年12月每月领取养老保险金930元。2012年四川城镇居民人均消费性支出为每年15050元。另查明，一审辩论终结时间为2013年11月8日。二审查明的其余事实与一审查明事实一致，本院予以确认。以上事实，有双方身份证复印件、张明祥的城镇居民材料、张明祥的退休、工资证明、病历材料一份、司法鉴定意见书、行政调解通知书、监控录像及《张明祥就诊过程》时间表、执业机构许可证、组织机构代码证以及法人证明、二级综合医院评审标准实施细则、三级综合医院临床科室基本技术标准、医生、护士执业证复印件、甘玉珍领取养老保险金存折明细、以及双方当事人当庭陈述等证据在卷佐证。本院认为，本案争议焦点为：1、洪雅县人民医院对张明祥死亡是否应当承担全部赔偿责任；2、甘玉珍、张利容、张利琴要求洪雅县人民医院赔礼道歉应否支持；3、一审对本案损失的认定是否正确。关于洪雅县人民医院对张明祥死亡是否应当承担全部赔偿责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，张明祥在洪雅县人民医院就诊期间死亡，经四川华西法医学鉴定中心鉴定：洪雅县人民医院对张明祥的医疗行为存在过错；医方的过错与张明祥死亡后果之间存在一审因果关系；医方过错参与度约为40%左右。因此，洪雅县人民医院应当对张明祥死亡承担赔偿责任，但洪雅县人民医院承担赔偿责任应当根据其过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定，根据四川华西法医学鉴定中心的鉴定意见，医方的过错参与度为40%左右，一审据此判决洪雅县人民医院承担50%的赔偿责任符合本案实际情况。甘玉珍、张利容、张利琴认为视频资料中并无实施抢救的情况，洪雅县人民医院篡改病历应对张明祥死亡承担全部赔偿责任。经本院调取洪雅县人民医院监控视频资料，医院医护人员在2012年12月5日6时左右频繁进出张明祥病房，对这一事实甘玉珍、张利容、张利琴予以认可，本院确认洪雅县人民医院采取过抢救措施，甘玉珍、张利容、张利琴该上诉理由不充分，其要求医院承担全部赔偿责任的请求已超出医院过错程度，本院不予支持。洪雅县人民医院认为医院不应承担赔偿责任，即使要承担责任也应当在20%-40%之间。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条规定“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”，洪雅县人民医院虽对一审判决的责任比例有异议，但并未提起上诉，且一审对本案责任比例的确定并未违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益，故对洪雅县人民医院该主张本院不予支持。关于甘玉珍、张利容、张利琴要求洪雅县人民医院赔礼道歉应否支持的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第十五条规定“承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用”，《中华人民共和国民法通则》第一百二十条规定“公民的姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，有权要求停止侵害，恢复名誉，消除影响，赔礼道歉，并可以要求赔偿损失”，洪雅县人民医院对张明祥的死亡存在过错，但这种过错并非对张明祥姓名、肖像、名誉、荣誉权的侵害，而是对其生命权的侵害，洪雅县人民医院以精神损害赔偿等方式对其过错行为承担责任，这种方式是最符合本案客观实际的侵权责任赔偿方式，一审未支持甘玉珍、张利容、张利琴该请求并无不当。关于一审对本案损失的认定是否正确的问题。甘玉珍、张利容、张利琴对精神损害抚慰金、被扶养人生活费、死亡赔偿金提出异议，认为精神损害抚慰金应赔偿50000元，甘玉珍的被扶养人生活费应计算为100333元，张明祥的死亡赔偿金应当按照其退休工资3305元计算为793200元。按照一审的判决金额，洪雅县人民医院应支付甘玉珍、张利容、张利琴2万元精神损害抚慰金，虽然一审先确定精神损害抚慰金再按比例确定各自承担份额的方式不恰当，但2万元的精神损害抚慰金基本符合本地区实际情况。《中华人民共和国婚姻法》第二十条第一款规定“夫妻有互相扶养的义务”，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。”，第三十五条规定“……‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”，甘玉珍与张明祥有互相扶养的义务，在计算张明祥死亡赔偿金时应当列入甘玉珍的被扶养人生活费，因甘玉珍在2013年11月前每月领取930元养老保险金，其水平低于2012年四川城镇居民人均消费性支出每年15050元的标准，对该差额部分洪雅县人民医院应赔偿，即甘玉珍被扶养人生活费计算为：（15050-930×12）×20÷3=25933元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”，甘玉珍、张利容、张利琴要求按照张明祥的退休工资计算其死亡赔偿金，与法律规定不符，本院不予支持。对甘玉珍、张利容、张利琴关于被扶养人生活费的上诉请求本院予以支持，对其关于精神损害抚慰金和死亡赔偿金的上诉请求不予支持。本院对张明祥死亡产生各项损失确认如下：医疗费1000元、误工费500元、交通住宿费500元、死亡赔偿金20307元／年X20年=406140元、丧葬费应为35873元／年／12月×6月=17936.5元、被扶养人生活费25933元，共452009.5元，另精神抚慰金20000元。综上，一审认定事实清楚，但二审中甘玉珍提供其领取养老保险金的证据，对其被扶养人生活费二审予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：一、维持四川省洪雅县人民法院（2012）洪民初字第342号民事判决第二项，即“驳回原告甘玉珍、张利容、张利琴的其他诉讼请求”。二、变更四川省洪雅县人民法院（2012）洪民初字第342号民事判决第一项“由被告洪雅县人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告甘玉珍、张利容、张利琴233038元”为“由洪雅县人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿甘玉珍、张利容、张利琴246004.75元”。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4800元，由洪雅县人民医院承担。二审案件受理费10098元（甘玉珍、张利容、张利琴垫付），由甘玉珍、张利容、张利琴负担8000元（免交），洪雅县人民医院负担2098元；鉴定人出庭费1800元（洪雅县人民医院垫付）由洪雅县人民医院负担。本判决为终审判决。（此页无正文）审 判 长  毕旭齐审 判 员  王 敏代理审判员  罗卫平二〇一五年六月八日书 记 员  喻 静