广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书(2015）清中法民三终字第270号上诉人(原审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司清远中心支公司。负责人：何灿荣，总经理。委托代理人：林瑞文，广东盈辉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李海坚，男，1983年12月8日出生，汉族。委托代理人：李婉颖，广东闻彰律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司清远中心支公司(以下简称“太平洋清远公司”)因与被上诉人李海坚意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省连州市人民法院（2014）清连法民二初字第198号民事判决,向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院查明：李海坚是建滔（连州）铜箔有限公司员工。2012年4月27日，建滔（连州）铜箔有限公司为公司员工在太平洋清远公司连州服务部投保了《团体人身意外伤害保险》。《团体人身意外伤害保险投保单》显示以下主要内容：一、投保人是建滔（连州）铜箔有限公司，组织机构代码为5562977-1；二、保险期限自2012年4月28日零时起至2013年4月28日零时止；三、名称：1、团体人身意外伤害险（个人保额10万元）；2、附加意外伤害医疗保险（个人保额2万元）；3、附加十级伤残给付（个人保额10万元）；4、附加意外伤害住院津贴保险（个人保额50元/天）；总保险费为人民币63900元；四、特别约定：无内容；五、保险公司提示：请确认上述填写的内容属实，并在核对无误后请在下述《保险销售事项确认书》中签章确认投保。保险销售事项确认书内容为“本人就保单所载的被保险人，向中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司或其他分支机构，投保团体人身意外伤害保险，确认以下事项：产险销售人员姓名郭秀花、易学练；职业证号：CX00509123、CX00508698，已向本人详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款，本人对上述解释和说明表示完全理解，没有异议，同意投保！投保人签字：建滔（连州）铜箔有限公司(盖章)；产险销售人员签字：郭秀花、易学练；日期：2014年4月28日”。《团体人身意外伤害保险条款》责任免除第七条约定“被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”。2013年1月8日零时50分许，李海坚驾驶一辆无号牌普通二轮摩托车（车架号：FLS83901434，发动机号：031300184）由西往东方向行驶至连州市连州大道西（连州市地税局办公楼前路段）时，与对向由梁富定驾驶的湘L/79008中型普通货车发生碰撞，造成李海坚受伤，车辆损坏的交通事故。连州市公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》认定，李海坚驾驶机动车逆向行驶违反《中华人民共和国交通安全法》第三十五条的规定，是导致此次事故的过错，承担此事故的全部责任，梁富定不承担此事故的责任。事故发生后，李海坚被送往连州市人民医院住院进行手术治疗，入院诊断为：1.重型颅脑损伤：左额部急性硬膜外血肿、额骨开放性骨折、颅底骨折、蛛网膜下腔出血、前额部头皮血肿、前额部头皮软组织挫裂伤、面部皮肤软组织挫裂伤、2.右侧桡尺骨中段骨折、3.右侧胫腓骨近段开放性骨折、4.全身多处软组织挫裂伤。2013年9月14日，当事人自行委托广东清正法医临床司法鉴定所对李海坚伤残等级、护理依赖及后期医疗费用进行评定，出具了广清司鉴所2013临鉴字第451号《司法鉴定意见书》，作出以下鉴定意见：1、李海坚颅脑损伤构成Ⅱ级伤残；2、李海坚需要完全护理依赖；3、李海坚双侧颅骨修补及右桡骨、右胫骨骨折内固定拆除必定发生的后期医疗费用约需7万元人民币。鉴定费3240元。2014年11月15日，该院委托广东清正法医临床司法鉴定所对李海坚肢体伤残程度进行鉴定，同年11月21日广东清正法医临床司法鉴定所作出广清司鉴所[2014]临鉴字第625号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人李海坚重型颅脑损伤致四肢不全瘫符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发【1999】237）第一级之规定。鉴定费1840元。原审法院认为：本案属意外伤害保险合同纠纷。投保人建滔（连州）铜箔有限公司在太平洋清远公司为李海坚购买了《意外人身伤害保险》，太平洋清远公司向投保人建滔（连州）铜箔有限公司收取了保费并出具了保险单，双方保险合同成立，应受法律保护，双方均应按合同履行义务。本案争议的焦点是：太平洋清远公司是否已经就免责条款作出足以引起投保人注意的提示并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明并向李海坚支付伤残保险金。根据太平洋清远公司出具的《团体人身意外伤害保险投保单》，上面明确记载的保险公司提示是“请确认上述填写的内容属实，并在核对无误后请在下述《保险销售事项确认书》中签章确认投保”，虽然有“本人就保单所载被保险人向中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司或其分支机构，投保团体人身意外伤害保险，确认以下事项：产险销售人员姓名郭秀花、易学练，职业证号：CX00509123、CX00508698，已向本人详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款，本人对上述解释和说明表示完全理解，没有异议，同意投保”的内容，投保人也盖了章，但保单中保险人提示只是对保险单中填写的“投保人、组织机构代码、投保人地址、保险期限、职业描述”内容是否属实的提示，如核对属实即在《保险销售事项确认书》签章确认投保即可。从《保险公司提示》及《保险销售事项确认书》等文字上显示，并不能完全反映太平洋清远公司已依法将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由作出了提示，更不能完全反映太平洋清远公司已对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。因此，太平洋清远公司在保险单上就免责条款向投保人所作的提示和明确说明，不符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条及第十一条的规定，该院认定太平洋清远公司对格式条款中涉及保险公司免责条款未对投保人履行提示和详细说明义务，故该保险条款中涉及的保险公司免责条款对投保人和被保险人不发生效力，太平洋清远公司应依约定向李海坚赔偿意外伤害保险金和附加意外伤害保险金。广东清正法医临床司法鉴定所时一家具有司法鉴定资质的鉴定机构，其所作的广清司鉴所[2014]临鉴字第625号《司法鉴定意见书》程序合法，事实清楚，符合有关法律规定，该院予以采纳。对照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发【1999】237号），第一级给付比例为100%，即太平洋清远公司应该按保险合同约定赔偿团体人身意外伤害险个人保额10万元和附加十级伤残给付个人保额10万元，合计20万元。综上，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条、第十一条的规定，于2014年12月23日（2014）清连法民二初字第198号民事判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司清远中心支公司应在本判决发生法律效力后五日内赔偿原告团体人身意外伤害险和附加十级伤残给付各10万元，共20万元。本案受理费8101元，由原告李海坚负担3801元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司清远中心支公司负担4300元。由原告负担第一次鉴定费3240元。由被告负担第二次鉴定费1840元。太平洋清远公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求：一、撤销原审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；二、被上诉人承担一、二审诉讼费。事实与理由：一、原审判决认定事实不清，适用法律错误。本案事故被上诉人属无证驾驶，属于约定免赔的情形，按保险合同条款第七条的约定，上诉人不承担赔付责任。且上诉人提供的投保单证明上诉人就免责条款已对投保人履行提示和明确说明的义务，投保人亦已签名确认，被上诉人未能提供相反证据证明保险人未履行明确说明义务，该免责条款应具有约束力。请求二审法院查明事实，依法判准上诉人的诉求。被上诉人李海坚答辩称：上诉人称已履行了提示和明确告知的义务，但经与建滔（连州）铜箔有限公司了解，保险公司根本没有对免责条款进行提示和明确告知，且投保单中保险公司的提示是“请确保上述填写的内容属实”，并不是对免责条款的提示。明确说明的内涵是对免责条款的概念、内容和相关法律后果，在投保单和保险单或其他保险凭证上作详细的解释和阐明，上诉人在签订保险合同时并未履行提示和明确说明的义务。原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，应当维持。上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，应予驳回。本院经审理查明，原审法院查明的事实基本属实，本院予以确认。本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于民事经济审判方式改革问题的若干规定》第三十五条的规定，第二审案件的审理应当围绕上诉人太平洋清远公司上诉请求的范围进行审查。根据二审期间双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点是：本案保险合同中的免责条款是否生效。本案订立的保险合同，是采用保险人提供的格式条款，上诉人主张的《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第七条责任免除的条款，是属于保险合同中的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定，保险人对其合同中的免责条款负有提示和明确说明的义务并负举证责任，否则该免责条款不产生效力，即保险合同中免责条款是否生效的条件是保险人是否对该免责条款履行了提示和明确说明的义务。本案中，上诉人主张该免责条款生效，虽提供了有投保人“建滔（连州）铜箔有限公司”盖章的投保单，但投保单上记载的保险公司提示的内容是“请确认上述填写的内容属实，并在核对无误后请在下述《保险销售事项确认书》中签章确认投保”，该提示只是提醒投保人“确保上述填写的内容属实”，并没有对免责条款的内容和法律后果进行提示。因此，上诉人作为保险人，对其主张的免责条款并未履行提示的义务。在投保单中保险销售事项确认书部分虽有“已向本人详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款，本人对上述解释和说明表示完全理解，没有异议，同意投保”的内容，但该确认书亦没有说明具体的免责条款、内容及法律后果，且结合上述保险公司提示内容，容易让人理解为只要“确保上述填写的内容属实”即可投保。而该投保单同样是上诉人提供的格式条款，双方有争议时应作出有利于投保人一方的解释，因此，在上诉人不能提供充分的证据证明其对免责条款履行了提示和明确说明义务的情况下，对被上诉人提出上诉人未就免责条款履行提示和明确说明义务的主张应予采信。因此，本案应认定免责条款不产生法律效力，对于上诉人的免赔主张，本院不予支持。综上所述，原判认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持；上诉人的上诉请求依据不足，理由不充分，本院依法予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司清远中心支公司负担(上诉人已预交受理费8101元，超过其负担部分可申请本院退回)。本判决为终审判决。审 判 长  薛延光审 判 员  罗文雄代理审判员  郑家驹二〇一五年六月二十三日书 记 员  林健欢