江西省宁都县人民法院民 事 判 决 书(2016)赣0730民初1726号原告：张冬娥（系死者阳某之妻子），女，1964年9月24日生，汉族，住湖南省绥宁县，原告：阳友斌（系死者阳某之子），男，1989年10月9日生，汉族，住湖南省绥宁县。原告：阳惠平（系死者阳某之女），女，1992年1月24日生，汉族，住湖南省绥宁县。三原告委托诉讼代理人：孙春荣，男，1969年3月7日生，汉族，住宁都县，宁都县丰顺建材有限公司经理，特别授权代理。三原告委托诉讼代理人：胡敦麟，江西钨都律师事务所律师，一般代理。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司宁都支公司，住所地：赣州市宁都县梅江镇城南一路25号。负责人：刘健民，经理。委托诉讼代理人：周逸伐，江西明理律师事务所律师，特别授权代理。原告张冬娥、阳友斌、阳惠平与被告中国太平洋财产保险股份有限公司宁都支公司（以下简称太平洋宁都支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年7月28日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行审理。三原告的特别授权诉讼代理人孙春荣及委托诉讼代理人胡敦麟，被告特别授权委托诉讼代理人周逸伐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张冬娥、阳友斌、阳惠平向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付团体人身意外身故保险金计人民币10万元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年11月17日，原告近亲属阳某的用人单位宁都县丰顺建材有限责任公司作为投保人为雇员在被告中国太平洋财产保险股份有限公司宁都支公司处投保了《团体人身意外伤害保险》，被告太平洋宁都支公司出具了保险单，约定意外伤害保险金额为人民币10万元。2016年5月20日，雇员阳某在工作地点因工作原因猝死，事发后当地公安机关派员到达现场，从刑事方面排除了他杀、自杀等可能，因阳某无病理性征兆，公安机关最后的结论为“猝死”。在此结论后，被告太平洋宁都支公司认为“猝死”是疾病的范畴，被告太平洋宁都支公司以保险条款中约定了疾病等意外伤害致死的不在赔偿范围内，属于免责事由为由拒绝赔偿。原告认为，猝死的原因复杂，不能简单的将猝死等同于疾病。被告太平洋宁都支公司出具的保险单及保险条款中免除其责任的格式条款，依法属于无效条款。此外免责条款未对投保人作出特别警示和明确说明，根据《保险法》及其相关法律规定，被告不能免责，依法应当予以赔偿。原告为支持其诉讼请求向法院提交了以下证据：1、原告的身份证、户口簿、结婚证、亲属关系证明及户籍资料，证明原告与被保险人阳某系近亲属关系，具有法定诉讼主体资格；2、《团体人身意外伤害保险单》一份、被保险人清单一份；投保人付款凭据一份，证明用人单位宁都县丰顺建材有限责任公司作为投保人为雇员投保了被告中国太平洋财产保险股份有限公司宁都支公司的《团体人身意外伤害保险》，保险合同依法成立并具有法律效力。证明雇员阳某在被保险人范围中，已得到被告的书面确认。证明被告使用的合同是格式条款，且就免责条款和相关内容未对投保人作出特别提示和明确说明。3、宁都县公安局接处警单一份、死亡医学证明书和殡葬证一份、火化证明一份、户口注销证明一份、证明原告近亲属阳某死亡并已火化的事实。被告辩称，1、宁都县丰顺建材有限公司在被告公司投保了团体人身意外伤害保险的事实没有异议，阳某猝死不属于保险事故，保险公司不应当支付保险金。依据《团体人身意外伤害保险2013版条款》第11条“意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独原因的致使身体受到伤害。”的约定，通过宁都县公安局接处警单和宁都县人民医院出具的死亡医学证明书可以知道，阳某是凌晨发现身体不舒服，后经医院抢救无效死亡，死亡原因为猝死。阳某在本次事故中不符合意外伤害中外来的、非疾病的构成要件，而是因为其自身原因造成的死亡，不属于意外伤害，不是保险事故责任，保险公司不应当承担保险责任。2、保险合同合法有效，对保险合同当事人具有拘束力。合同内容合法，意思表示真实，应受法律保护。《团体人身意外伤害保险2013版条款》是经保险公司制作，报保监会备案的格式条款，内容是合法有效的，对各方当事人均具有拘束力。合同条款第12条明确约定保险责任免除情形：“被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、食物中毒……，保险人不负责任何给付保险金的责任。”本案中阳某的死因为猝死系保险责任免除的情形，根据合同约定保险公司不承担给付保险金的责任。3、投保人投保时，保险公司已履行提示及告知义务。根据《最高人民法院关于适用被告为支持其反驳请求向法院提交了以下证据：提供宁都县丰顺建材有限公司的投保单及合同条款各一份，证明被告公司在宁都县丰顺建材有限公司投保的时候已经将合同条款及免责条款向投保人进行了提示和说明，投保人宁都县丰顺建材有限公司也在投保单上签字盖章，被告保险公司已经履行了合同义务。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人对《团体人身意外伤害保险单》、被保险人清单；投保人付款凭据的真实性、合法性、对宁都县公安局接处警单、死亡医学证明书和殡葬证、火化证明、户口注销证明等证据的真实性、合法性没有异议，本院予以确认并在卷佐证。对原告提供的身份证、户口簿、结婚证、亲属关系证明及户籍资料的复印件，本院庭后与原件进行了核对，对原告提供的身份证、户口簿、结婚证、亲属关系证明及户籍资料的真实性、合法性、关联性均予以确认。本院经审理认定事实如下：2015年11月17日，原告近亲属阳某的用人单位宁都县丰顺建材有限责任公司作为投保人为雇员阳某在被告中国太平洋财产保险股份有限公司宁都支公司处投保了《团体人身意外伤害保险》，被告出具了保险人清单及保险发票，约定意外伤害保险金额为人民币10万元。2016年5月20日上午10:31，雇员阳某在工作地点宁都县××村外环路工地上意外伤亡，事发后宁都县公安局梅江派出所出警到达现场，从刑事方面排除了他杀、自杀的可能。同日，宁都县人民医院医务科出具死亡医学证明，死亡原因“猝死”。2016年5月25日死者阳某的尸体未进行检验，进行了火化处理。2016年7月15日2016年5月25日死者阳某户口进行了注销。死者阳某生前与原告张冬娥系夫妻关系，两人共育子女两个即原告阳友斌（系死者阳某之子），原告阳惠平（系死者阳某之女）。后，死者阳某的亲属以阳某在被告中国太平洋财产保险股份有限公司宁都支公司处投保了《团体人身意外伤害保险》，要求被告支付意外死亡保险金10万元，被告认为“猝死”是疾病的范畴，被告以保险条款中约定了疾病等意外伤害致死的不在赔偿范围内，属于免责事由为由拒绝赔偿。原告认为，猝死的原因复杂，不能简单的将猝死等同于疾病。被告出具的保险单及保险条款中免除其责任的格式条款，依法属于无效条款。此外免责条款未对投保人作出特别警示和明确说明，根据《保险法》及其相关法律规定，被告不能免责，依法应当予以赔偿。本院认为，本案中，双方当事人争议的焦点：1、猝死是否属于保险公司承保的意外伤害保险的理赔范围？2、阳某死亡原因的举证责任如何承担？一、关于猝死是否属于保险公司承保的意外伤害保险的理赔范围的问题。阳某和生前所在单位为其在被告太平洋宁都支公司投保了团体人身意外伤害保险（2013版）。该保险合同第十一条将该险种承保的“意外伤害”定义为指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。而猝死，当今的医学界内公认是急骤的、出人意料的自然死亡和非暴力死亡。世界卫生组织将发病后6小时内死亡者定为猝死。导致猝死的原因，可能是疾病，也可能是非疾病。如果是因疾病导致的猝死，就属于意外伤害保险第十二条第（五）款所规定“被保险人因疾病”的责任免除范围，如果是非疾病的外来原因导致的猝死，就应当是意外伤害保险的赔偿范围。二、关于阳某死亡原因的举证责任如何承担问题。按照《保险法》第二十二条规定“保险事故发生后，按保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金的，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”本案中，阳某猝死后，死者家属通知被告到场、告知阳某死亡的基本情况、被告出具医院有关证明，已经完成了初步证明责任，对阳某的死亡原因进行调查和鉴定的举证责任应由原告承担，原告未能举证证明其曾向被告太平洋宁都支公司提出过对阳某进行尸检或者拒绝对阳某进行尸检的证据，阳某的死亡原因不能最终确定的举证责任在原告方，也就是说，死者家属证明阳某属于非疾病猝死并提出赔偿的举证责任在于原告方。本案被告太平洋宁都支公司证明阳某猝死是自身疾病原因或潜在疾病原因造成的，出具医院有关证明，能证明免责情形的存在，应当以意外身亡按照《中国太平洋财产股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》的规定对死者家属免予赔偿。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十二条、意外伤害保险第十二条第（五）款之规定，判决如下：驳回原告张冬娥、阳友斌、阳惠平的全部诉讼请求。案件受理费2300元，由原告张冬娥、阳友斌、阳惠平承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。审 判 长  陈梦元人民陪审员  胡冬英人民陪审员  温 涛二〇一七年一月二十二日书 记 员  曾 斌