内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院行政判决书（2018）内2201行初15号原告董某，现住内蒙古兴安盟乌兰浩特市。委托代理人杨某，内蒙古天厚律师事务所律师。被告乌兰浩特市医疗保险基金管理局。法定代表人李某，局长。出庭应诉行政机关负责人杜维巍，该局副局长。委托代理人蒋某，该局工伤股股长。原告董某因要求被告乌兰浩特市医疗保险基金管理局（以下简称为乌市医保局）支付工伤保险待遇一案，于2018年5月28日向本院提起行政诉讼。本院于当日立案后，向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2018年9月5日公开开庭审理了本案，原告董某及其委托代理人杨某，被告乌市医保险局的行政负责人杜维巍、委托代理人蒋某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告董某诉称，2014年1月22日晚18时30分许，原告董某在加班后回家途中被他人驾驶的机动车撞伤。2014年10月8日，兴安盟人力资源和社会保障局作出兴人社工认字[2014]211号《认定工伤决定书》，认定原告董某所受伤害为工伤。2018年4月10日被告告知原告提交享受工伤补偿所需相关材料，但2018年5月8日被告告知原告依据行署办发[2004]32号文件《兴安盟行政公署办公室关于修订〈兴安盟工伤保险实施办法〉的通知》的相关规定，不予给付工伤保险金。现诉至法院，请求法院依法判决，被告给付工伤补偿款2817.00元/月×12个月=33804.00元，后变更为2817.00元/月×13个月=36621.00元。原告董某向本院提交以下证据：1.《内蒙古自治区工伤保险条例实施办法》（内政发〔2014〕65号）；《最高人民法院关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》〔2006〕行他字第12号；2.兴安盟人社局于2014年10月8日作出的行人社工认字〔2014〕21号《认定工伤决定书》；2015年3月9日原告被评定七级伤残的《工伤职工劳动能力鉴定表》。被告乌市医保局辩称，一、原告董某要求按月平均工资2817.00元给付工伤补偿款。经过核实董某在2014年1月24日晚，下班途中发生交通事故。现董某要求赔偿工伤保险一次性伤残补偿金，根据《兴安盟工伤保险实施办法》第六十六条“本办法所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或患职业病前12个月平均月缴费工资”的规定，董某2013年每月工资为2042.00元，2014年每月工资为2817.00元，12个月平均工资为2106.58元，由于董某鉴定为七级伤残，根据文件规定给予12个月本人工资为2106.58元/月×12个月＝25278.00元。二、董某要求按《工伤保险条例》支付工伤补偿。根据《兴安盟工伤保险实施办法》（兴署办发[2004]32号文件）第三十一条“由于交通事故引起的工伤，应当首先按照《道路交通安全法》和有关规定处理，赔偿低于工伤保险待遇的，由工伤保险基金补足差额。由于交通肇事者逃逸或其他原因，受伤职工不能获得交通事故赔偿的，由经办机构按照本办法的规定支付待遇”的规定，工伤保险基金是保障性基金，是为了保障工伤职工的权益不受损失。其运作模式与商业保险的多保多得不一样。造成的工伤，如有第三方相关责任人，需要第三方承担赔偿责任的，首先由第三方负责赔偿。如果赔偿标准低于《兴安盟工伤保险实施办法》规定保障的，由工伤保险金基金补足差额。三、董某此次工伤保险事故，保险公司赔偿12万元，第三方责任人赔偿8万元，已高于工伤保险支付待遇，根据文件要求不予支付一次性伤残补助金。被告医保局向本院提交以下证据：1.兴安盟行政公署2004年10月13日印发的《兴安盟工伤保险实施办法》（兴署办发[2004]32号文件）；2.原告董某与第三方责任人达成的《和解协议》及第三方责任人的赔偿收据共十枚。经庭审质证，本院对以上证据认证如下：被告提供的1号证据即《兴安盟工伤保险实施办法》（兴署办发[2004]32号文件）。用以证明不予支付原告一次性伤残补助金的相关文件依据。原告质证认为，被告提供文件的上位法即原《内蒙古自治区〈工伤保险条例〉实施办法》（内政办字〔2003〕262号）已经被2014年6月5日发布的《内蒙古自治区工伤保险条例》（内政发〔2014〕65号）所废止，据此不予支付工伤补助金不符合法律规定。因被告提供的兴署办发[2004]32号文件的上位法已经被废止，本院对被告提供的该证据不予采纳。被告提供的2号证据即原告董某与第三方责任人达成的《和解协议》及第三方责任人的赔偿收据共十枚。用以证明原告所获得的民事赔偿，已高于《兴安盟工伤保险实施办法》所规定的补偿。原告质证认为，人身损害赔偿与工伤保险补偿属于不同法律关系；该证据与本案无直接关联；原告诉请是根据七级伤残主张的，与人身损害得到的赔偿项目不同，原告并未主张医疗费用。因被告提供的该证据与本案的审理无关联，本院不予采纳。原告提供的1号证据即《内蒙古自治区工伤保险条例实施办法》（内政发〔2014〕65号）、《最高人民法院高于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》〔2006〕行他字第12号。用以证明被告提供的文件《兴安盟工伤保险实施办法》（兴署办发[2004]32号）文件已经废止，最高法院的答复，工伤职工在获得民事赔偿后还可以获得工伤保险待遇补偿。被告质证认为，原告提供的内政发〔2014〕65号文件执行时间是在原告受伤以后，该文件应不适用，应适用兴署办发[2004]32号文件。因原告提供的内政发〔2014〕65号文件，在原告被认定工伤时及向被告申请支付工伤保险待遇时已经施行，最高法院的〔2006〕行他字第12号答复与本案的审理有关联，对原告提供的该组证据本院予以采纳。原告提供的2号证据即兴人社工认字〔2014〕21号《认定工伤决定书》、《工伤职工劳动能力鉴定表》。用以证明原告被认定为工伤，伤残等级为七级。被告质证认为，享受工伤待遇应以受伤时间为准，而非鉴定时间。因原告提供的该组证据与本案的审理有关联，本院予以采纳。经审理查明，原告董某系乌兰浩特市众望市场服务中心职工。单位为原告缴纳了工伤保险费。2014年1月22日晚18时30分许，原告董某在加班后回家途中被他人驾驶的机动车撞伤。2014年10月8日，兴安盟人力资源和社会保障局作出行人社工认字〔2014〕21号《认定工伤决定书》，认定原告董某所受伤害为工伤。2015年3月9日，兴安盟劳动能力鉴定委员会鉴定董某伤残等级为七级。后原告董某向被告乌市医保局申请支付一次性工伤补助金，被告乌市医保局根据《兴安盟工伤保险实施办法》（兴署办发〔2004〕32号）文件第三十一条“由于交通事故引起的工伤，应当首先按照《道路交通安全法》和有关规定处理，赔偿低于工伤保险待遇的，由工伤保险基金补足差额。由于交通肇事者逃逸或其他原因，受伤职工不能获得交通事故赔偿的，由经办机构按照本办法的规定支付待遇”的规定，认为原告已经获得了第三方民事赔偿且赔偿金额高于一次性伤残补助金金额，据此，被告拒绝原告要求支付一次性工伤补助金的请求。另查明，原告董某受伤前12个月平均工资为2106.58元/月。还查明，《兴安盟工伤保险实施办法》（兴署办发〔2004〕32号）依据的上位规范性文件即原《内蒙古自治区工伤保险条例实施办法》（内政办字〔2003〕362号），已被于2014年6月5日施行的《内蒙古自治区工伤保险条例实施办法》（内政发〔2014〕65号）所废止。本院认为，关于第三人侵权导致的工伤，工伤职工是否有权同时享受工伤保险待遇和获得民事侵权赔偿问题。根据《中华人民共和国社会保险法》第二条“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度保，障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。”、第三十三条“职工应当参加保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。”、第三十六条“职工因工作原因受到事故损害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。”、《工伤保险条例》第二条第二款“中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计事务所等组织的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。”、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条第二款“因用人单位以外的第三人造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事责任的，人民法院应予以支付”的规定，工伤保险待遇是职工参加工伤保险应得的劳动待遇，属于公法领域的补偿，人身损害赔偿则属于私法领域的赔偿，两者不能相互替代。不能因用人单位之外的第三人承担了民事侵权赔偿责任，而剥夺职工应得到的工伤保险待遇。工伤保险费是用人单位而不是侵权的第三人缴纳的，用人单位以外的第三人承担民事责任不能免除接受工伤保险费的社会保险经办机构从工伤保险基金中支付受伤职工工伤保险待遇的法定义务。另，《社会保险法》、《工伤保险条例》及2014年6月5日发布施行的《内蒙古自治区工伤保险条例实施办法》（内政发〔2014〕65号）文件，没有规定第三人侵权造成的工伤，应当扣减第三人赔偿部分，也没有规定社会保险经办机构或用人单位追偿权（除工伤医疗费用）。现行法律和行政法规没有明确规定受伤职工只能得到一份赔偿或者一份补偿，限制受伤职工得到一份赔偿的做法缺乏法律依据。对此问题，于2014年9月1日施行的《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”。根据该规定可以明确：因第三人的原因导致的工伤，工伤职工除医疗费用外有权同时享受工伤保险待遇和获得民事侵权赔偿。且在2006年12月28日，最高人民法院对新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院《关于因第三人造成工伤死亡的亲属在获得高于工伤保险待遇的民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的请示报告》的答复，即〔2006〕行他字第12号，就有明确的意见，该答复意见为，“根据《中华人民共和国安全生产法》第四十八条以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条的规定，因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿”。本案中，被告根据《兴安盟工伤保险实施办法》兴署办发〔2004〕32号文件第三十一条的规定，以原告已得到第三人赔偿并高于工伤保险待遇金额为由，不予支付原告请求的一次性工伤补助金。因对原告作出工伤认定时及原告向被告请求支付工伤保险待遇时，《社会保险法》、修订的《工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》、《内蒙古自治区工伤保险条例实施办法》（内政发〔2014〕65号）文件已经施行，对原告请求的支付工伤保险待遇，被告应适用上述法律法规、司法解释和规范性文件进行办理。而被告适用《兴安盟工伤保险实施办法》兴署办发〔2004〕32号文件，且该文件依据的上位法即原《内蒙古自治区〈工伤保险条例〉实施办法》（内政办发〔2003〕462号）已于2014年6月5日废止。故被告适用法律、法规错误。综上，原告要求被告支付工伤保险待遇的理由成立，被告不予支付原告工伤保险待遇的理由，本院不予支持。原告伤残等级为七级，根据《工伤保险条例》第三十七条第一款第一项“职工因公致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，……”的规定，被告应向原告支付一次性伤残补助金27385.54元（13个月×2106.58元/月）。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条之规定，判决如下：被告乌兰浩特市医疗保险基金管理局于本判决生效后十日内向原告董某支付一次性伤残补助金27385.54元（13个月×2106.58元/月）。案件受理费50.00元，由乌兰浩特市医疗保险基金管理局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于内蒙古自治区兴安盟中级人民法院。审判长 杨德天审判员 董 力人民陪审员 陈文海二○一八年十月十六日书记员 刘柏杨附录：1.《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。2.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十二条原告申请被告依法履行支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇等给付义务的理由成立，被告依法负有给付义务而拒绝或者拖延履行义务的，人民法院可以根据行政诉讼法第七十三条的规定，判决被告在一定期限内履行相应的给付义务。