浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙01民终5342号 上诉人（原审被告）浙江大学医学院附属第一医院，住所地杭州市上城区庆春路79号。 法定代表人王伟林，院长。 委托代理人赵濑，浙江越翰林律师事务所律师。 委托代理人孙洁，该单位员工。 被上诉人（原审原告）周本剑,男,1971年1月21日出生,汉族，住浙江省杭州市滨江区。 被上诉人（原审原告）周子杨，男，1996年1月25日出生，汉族，住浙江省杭州市滨江区。 被上诉人（原审原告）彭守俊，男，1944年10月20日出生，汉族，住江苏省新沂市。 被上诉人（原审原告）杨夫侠，女，1947年5月12日出生，汉族，住江苏省新沂市。 上诉人浙江大学医学院附属第一医院（以下简称浙医一院）与被上诉人周本剑、周子扬、彭守俊、杨夫侠医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市上城区人民法院（2018）浙0102民初956号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年7月10日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 原审法院认定：周本剑、周子杨、彭守俊、杨夫侠分别为患者彭锦的丈夫、儿子及父亲、母亲。患者因“确诊急性髓系白血病1年余，末次化疗后2月余”于2017年2月13日入住浙医一院血液病科。既往史：1月前查甲状腺功能提示甲状腺功能减退，长期服用左甲状腺素钠片25ｕｇＱＤ治疗。现病史：患者1年余前因月经量增多就诊医方，予血常规、骨髓常规等检查后，予诊断急性髓系白血病Ｍ2ａ明确，于2016年1月8日起予ＨＡＥ方案（Ｈｏｍ2ｍｇｂｉｄｄｌ-5;Ａｒａ-Ｃ170ｍｇｄｌ-7;ＶＰ-16100ｍｇｄｌ-5）化疗，过程顺利。2016年2月23日复查骨髓提示完全缓解，原粒0%，ＭＲＤ0.018%，ＣＥＢＰＡ基因突变阴性。于2016年3月8日起予ＡＡ方案（Ａｃｌａ20ｍｇｄｌ-7;Ａｒａ-Ｃ170ｍｇｄｌ-7）化疗。4月25日骨髓检查：有骨髓小粒，有核细胞量中等量，原粒细胞2.5%。骨髓ＭＲＤ检查：0.014%。5月9日予行ＩＡ方案（ＩＤＡ17ｍｇｄｌ,3,10ｍｇｄ5;Ａｒａ-Ｃ3.4ｇｑ12ｈｄｌ,3,1.7ｇｑ12ｈ,ｄ5）化疗。5月23日输注造血干细胞液65ｍｌ（供者为丈夫）。6月25日予行ＡＡＥ（Ａｒａ-Ｃ170ｍｇｄｌ-7,Ａｃｌａ20ｍｇｄｌ-7,ＶＰ16100ｍｇｄｌ-5）。8月1日复查骨髓常规：原始细胞占比4%，ＭＲＤ0.016%。8月10起予ＡＡＥ方案（Ａｃｌａ20ｍｇｄｌ-7,Ａｒａ-Ｃ170ｍｇｄｌ-7;ＶＰ16100ｍｇｄｌ-5）方案化疗。9月16日复查骨髓常规：原粒2%。ＭＲＤ 周本剑、周子扬、彭守俊、杨夫侠诉讼请求为：浙医一院赔偿周本剑、周子扬、彭守俊、杨夫侠医疗费143685.53元、精神损害赔偿金50000元、死亡赔偿金1020000元、被抚养人生活费82455元、护工费4500元、误工费4500元、营养费4700元，丧葬费28192元，共计1338032元中按1100000元赔偿。 原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案审理中，针对浙医一院的诊疗行为是否存在过错，与患者的死亡后果之间是否存在因果关系，原审法院委托的浙江省医学会出具的鉴定意见书认为：浙医一院的诊治过程存在过错，与患者的死亡具有因果关系，承担同等责任。浙医一院对该鉴定意见书不服，认为鉴定意见书中的分析意见与鉴定结论存在明显有悖客观事实和临床医学科学的内容，并要求重新鉴定。原审法院认为根据注射用阿糖胞苷说明书内注意事项表明：阿糖胞苷是一种强效的骨髓抑制剂，表现为白细胞减少、血小板减少和贫血。骨髓抑制的严重程度取决于用药的剂量以及用药方案，当药物引起的骨髓抑制使血小板计数低于50000/mm3时或多核粒细胞计数低于100/mm3时，应考虑停药或更改治疗方案，同时必须具备处理可能导致死亡的骨髓抑制（粒细胞减少和其他肌体防御功能受损所致的感染和血小板减少所致的出血）的条件。同时结合鉴定人庭上明确陈述患者2月14日血常规白细胞计数仅为2.3×109/L，中性粒细胞0.3×109/L，该化疗前中性粒细胞已经明显低于1000，故鉴定结论认定剂量偏大具有依据。针对浙医一院提出的根据中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南，认为抗菌素更换频繁没有依据，鉴定人解释根据药物说明书及行业诊疗规范，浙医一院临床使用抗菌素表述为不规范更为妥当；针对出院问题，浙医一院仅依据患者当时无任何不适，结合患者居住所在地已具备血液专科的医院，根据该院临床出院的条件即要求患者出院，未考虑一般出院标准为达到临床治愈、临床症状消失、稳定，结合鉴定人认为化疗病人大约有十天左右的粒缺期，根据化疗前的评估，本案患者完全应留院度过粒缺期，避免患者的感染，故认定在患者中性粒细胞较低的情形下让患者出院为时偏早。综上原审法院对浙医一院提出的鉴定结论有悖客观事实和临床医学科学的异议不予采信，对浙医一院要求重新鉴定的申请不予认可。根据鉴定结论，浙医一院认为浙医一院对患者的治疗存在过错，与患者的死亡具有因果关系，应承担50%的赔偿责任。对于周本剑、周子扬、彭守俊、杨夫侠主张的各项损失，根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，参照一审法庭辩论终结时的上一统计年度浙江省相关赔偿标准，结合责任程度，认定如下：医疗费71842.8元、精神损害赔偿金25000元、死亡赔偿金（含被抚养人生活费）548447.3元、护工费2250元、误工费2250元、营养费1000元，丧葬费14052.5元，合计634842.6元。据此，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、浙江大学医学院附属第一医院于判决生效之日起10日内赔偿周本剑、周子杨、彭守俊、杨夫侠医疗费、精神损害赔偿金、死亡赔偿金、护工费、误工费、营养费、丧葬费共计634842.6元；二、驳回周本剑、周子杨、彭守俊、杨夫侠的其他诉讼请求。如果浙江大学医学院附属第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14700元，减半收取7350元，由周本剑、周子杨、彭守俊、杨夫侠负担3109元，由浙江大学医学院附属第一医院负担4241元。 宣判后，浙医一院不服，向本院提出上诉称：一、原审法院认为“根据注射用阿糖胞苷说明书内注意事项表明:阿糖胞苷是一种强效的骨髓抑制剂，表现为白细胞减少、血小板减少和贫血。骨髓抑制的严重程度取决于用药的剂量以及用药方案，当药物引起的骨髓抑制使血小板计数低于50000/mm3时或多核粒细胞计数低于1000/mm3时，应考虑停药或更改治疗方案……”事实上，阿糖胞苷说明书(可提供原件)说明书中【注意事项】的原文是“对血液系统的影响:阿糖胞苷是一种强效的骨髓抑制剂。骨髓抑制的严重程度取决于用药的剂量以及用药的方案。对既往药物己引起骨髓抑制的患者必须谨慎地开始给药。患者用药时必须接受密切的医疗监护，在诱导治疗时，须每天检测白细胞和血小板计数。在周围血像原始细胞消失后需经常进行骨髓检查。当药物引起的骨髓抑制使血小板低于50000/mm3时或多核粒细胞计数低于1000/mm3时，应考虑停药或者更改治疗方案。”(附件一)由此可以看出，药物说明书明确了两点:1、开始给药前需要评估骨髓抑制情况，如有既往药物已经引起的骨髓抑制存在，需谨慎开始给药。2、在治疗开始后，如药物引起的骨髓抑制使血小板低于50000/mm3时或多核粒细胞计数低于1000/mm3时，应考虑停药或者更改治疗方案。从这两点可以得出:无论是给药前还是给药中，均以骨髓抑制的情况来作出是否开始给药及是否更改治疗方案的决定。而医学上，骨髓抑制的概念是:骨髓中的血细胞前体的活性下降。即，骨髓抑制是由骨髓中的细胞决定，而非外周血细胞决定。外周血细胞减低但骨髓并不抑制的情况很常见，比如脾功能亢进，又比如病毒感染。而在本案中，患者在化疗开始前曾两次复查骨髓常规，均提示骨髓有核细胞中等量(见附件二:纸质版两次骨髓常规)，并不存在骨髓抑制，因此并不需要调整化疗方案。事实上，患者在化疗结束后的中性粒细胞数甚至超过了化疗前(2月14日是0.3*109/L，2月20日为1.3*109/L;)(见附件三:纸质版临床化验报告)，这进一步说明了患者的外周血粒细胞减低并不代表患者处于骨髓抑制。而评估患者是否可以接受化疗不是根据外周血细胞计数，而是根据骨髓的增生程度，这在《美国国立综合癌症协会2017版急性髓系白血病指南》(附四及翻译件第1，2页)上有明确写出，这也是血液科医生长期以来普遍采用的医疗常规。此外，根据最权威的《美国国立综合癌症协会2017版急性髓系白血病指南》(附件四及翻译件第3，4页)，对于小于60岁的低危急性髓系白血病患者，缓解后需接受大剂量阿糖胞苷(Ara-C)方案巩固3-4个疗程(Ara-C剂量为3g/M2，Q12Hd1，3，5)。而根据《成人急性髓系白血病中国治疗指南2017版》，小于60岁的低危急性髓系白血病患者缓解后的巩固治疗方案除了大剂量Ara-C(Ara-C3g/M2，Q12Hdl，3，5)外，也可以选择中剂量Ara-C(Ara-C2g/M2，Q12Hd1，3，5)加另一种标准剂量化学药物组成的化疗方案。本案患者为优良预后型的急性髓系白血病患者，前期化疗获得了完全缓解。患者在缓解后接受中剂量Ara-C+依托泊昔(Vp16)化疗(Ara-C2g/M2q12hd1，3，5+VP160.lgdl-5，其中Ara-C按照体表面积计算最后的使用剂量为3.4gq12hd1，3，5)符合国内外指南，符合医疗原则，且在剂量上低于国外指南推荐，不存在剂量偏大问题。急性白血病即使是低危类型，疾病进展死亡的主要原因是白血病复发。指南推荐使用中大剂量的阿糖胞苷作为缓解后治疗策略，其目的是减少白血病复发。对于低危组AML患者，治疗目的是实现长期生存。我科给予本次化疗方案是希望患者能长期生存，也是获得了患方的同意并签字的。并且患者本次化疗后，在重症感染加重骨髓抑制情况下，中性粒细胞恢复时间为16天，符合一般中大剂量化疗的平均恢复时间，从事实上说明本次化疗剂量未超量。因此，上诉人不但在使用阿糖胞苷的时机上符合药物说明书要求，而且在对患者的治疗方案和剂量的制定上也完全符合临床医疗指南。原审鉴定以外周血细胞计数来说明患者骨髓抑制并认为上诉人予患者的化疗剂量偏大是完全不科学的，也是违反临床诊疗规范的，而原审判决以该错误的鉴定意见和结论作出的一审判决，显然错误。二、原审法院认为:“针对被告提出的根据中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南，认为抗菌素更换频繁没有依据，鉴定人解释根据药物说明书及行业诊疗规范，被告临床使用抗菌素表述为不规范更为妥当。”事实上，上诉人予本案患者的每一次使用和更换抗生素都符合临床诊疗规范和用药原则，分列如下:患者2月25日入院后，体温39.2度，查血常规处于粒缺状态。即中性粒细胞低于500/ul。根据《2016年中国粒缺伴发热指南》(附件五)，评估患者为高危且属复杂病情(有肺炎，住院状态)，故适用降阶梯治疗，给予碳青霉烯类抗生素(比阿培南)抗炎治疗。另因为患者曾经在之前的化疗中发生过肺部真菌感染的拟诊(2016年10月21日肺部CT提示右下肺靠近胸膜处感染灶伴小空洞形成，曲霉菌感染首先考虑)，按照《中国血液病侵袭性真菌治疗指南》(附件六及翻译件第5页)，符合侵袭性真菌感染的高危患者，可以给予预防性抗真菌治疗，故给予米卡芬净预防治疗。2月26日，患者继续高热，体温超过39度，根据《2016年中国粒缺伴发热指南》提示:有X线影像学确诊的肺炎，可以经验性地联合应用抗格兰氏阳性菌的药物。患者2.24肺部ct平扫示:两肺散在炎症。因此可以加用稳可信抗球菌治疗。2月27日，碳青霉烯类治疗已经3天，患者仍反复发热，且超敏C(CRP)持续增高(2月25日为85mg/L，2月26日为112mg/L)，需考虑碳青霉烯类耐药菌存在。按照《2016年中国粒缺伴发热指南》经验性抗菌药物治疗2-4天后如感染未控制可以调整治疗方案。因此经验性更改抗生素为替加环素+邦达(派拉西林他唑巴坦)抗炎治疗。3月1日患者复查肺部CT，提示两肺感染加重，从影像学考虑不排除真菌感染，因此改米卡芬净为卡泊芬净治疗，不改为伏利康唑的原因是患者既往使用伏利康唑过程中曾经诱发药物导致的精神异常，且表现为较重的瞻望状态。卡泊芬净和米卡芬净虽然抗菌谱上接近，但对重症感染患者如使用米卡芬净需要200-300mgqd的剂量，日费用为2880元，而卡泊芬净为70mgqd，日费用为2035元，故改为卡泊芬净治疗。3月7日在原先替加环素+邦达+卡泊芬净联合抗炎基础上改为替加环素+舒普深(头孢哌酮舒巴坦)+丁胺卡那+卡泊芬净治疗，理由是:患者3月5日起在甲强龙针控制炎症和体温的情况下体温再次上升，2天后，考虑感染未控制，根据指南要求，给予更换抗生素，舒普深能对抗部分对贝塔内酰胺酶类抗生素耐药的细菌，而丁胺卡那联合舒普深能增强对铜绿假单孢菌的抗菌活性。3月8日更改抗生素理由:患者于3月8日凌晨突发左侧腹痛，腹部CT检查显示:右侧结肠肠腔内稍高密度影，出血待排。肠系膜间隙略模糊，左肾周筋膜略增厚。请外科会诊，检查发现左肾区叩击痛阳性。经过临床综合分析，怀疑腹腔或者肾周感染。且3月8日患者体温进一步增高。根据指南，当患者病情进展时也需更换抗生素，因此经验性更换抗生素为:泰能+莫西沙星+替考拉宁+卡泊芬净联合抗感染治疗。3月9日，患者出现右手中指，食指指端发黑。请我院感染科会诊，考虑血行性感染导致菌栓可能，建议更改抗生素为:泰能+达托霉素+脂质体两性霉素B+泊沙康唑联合抗炎。3月12日，患者中性粒细胞恢复。3月13日，患者在脂质体两性霉素B治疗后发生顽固性低钾，因此停用脂质体两性霉素B，继续达托霉素+泊沙康唑+泰能抗炎。3月15日，患者体温再次升高，因此停用泰能，改达托霉素+泊沙康唑+舒普深抗炎。3月17日，患者病情继续进展，体温38.6度，咳白色泡沫样痰伴血丝。氧饱和度下降，两肺可闻及湿锣音。肺部CT平扫示肺部感染情况较前进展，左上肺可见大片实变病灶，右上中肺可及多个球状结节样病灶。请感染科和呼吸科会诊，根据会诊意见最终给予斯沃+稳可信+利福平+美平+威凡联合抗炎，并且拔出了PICC管，但管子培养结果为阴性。3月19日，患者病情危重，再次请呼吸科会诊，认为肺毛霉菌感染不能除外，建立两性霉素B基础上加用泊沙康唑。但是由于患者当时生命体征不稳定，没有条件使用两性霉素B，故未给予使用。3月19日中午患者自动出院。由此可见，上诉人予本案患者的每一次使用和更换抗生素都是有充分的临床证据和规范依据的。白血病化疗导致的感染属于粒细胞缺乏状态下的感染与粒细胞正常的感染完全不同，具有感染重，病情变化快，感染难控制，容易细菌真菌混合感染，容易发生菌血症等特点。本案患者感染重，变化快，短期内进展为重症肺炎，败血症。上诉人严格遵循指南原则，在评估病情后的2-4天调整抗生素，每一次更换抗生素均有充分的理由。并且多次请感染科呼吸科等会诊，根据会诊意见调整抗生素(附件七纸质版的四次会诊资料)。治疗期间，通过积极监测体温，观察临床症状体征，积极复查超敏C蛋白，降钙素等炎症指标，积极进行肺部和腹部CT等影像学检查，积极留取标本行病原学检测(各种留样检测总共24次)(附件八纸质版病原体检测报告单)来评估患者病情，寻找治病原因，并不存在未充分评估疗效的情况。《2016年中国粒缺伴发热指南》也指出，造血系统恶性肿瘤患者发生中性粒细胞缺乏伴感染时常伴有较高的死亡率。因此，导致患者死亡的原因是目前医疗水平尚无法解决的重症感染，非上诉人医疗过错导致。三、原审法院认为:“被告仅依据患者当时无任何不适，结合患者居住所在地己具备血液专科的医院，根据该院临床出院的条件即要求患者出院，未考虑一般出院标准为达到临床治愈、临床症状消失、稳定，结合鉴定人认为化疗病人大约有十天左右的粒缺期，根据化疗前的评估，本案患者完全应留院度过粒缺期，避免患者的感染，故本院认定在患者中性粒细胞较低的情形下让患者出院为时偏早。”事实上，首先临床上并没有所谓的“一般出院标准为达到临床治愈、临床症状消失、稳定”的统一出院标准或规范要求。原审法院的这一理由没有任何依据。其次，退一步讲，即使参考原审法院这条所谓的出院标准，本案患者在出院时的状况也己达到“症状稳定”，符合出院指征。患者出院时无不适主诉，无现症感染，无活动性出血，评估了血常规，其中中性粒细胞大于1.0*109/L，血小板大于20*109/L，无需要医疗处理的情况，符合出院指征。第三，患者居住所在地区有具备血液专科的医院，且在患者出院前进行了充分的告知且在出院小结上也写明医嘱，建议其出院后及时检查，有不适及时就医。第四，由于血液病人免疫力低下，容易发生院内感染，而不是鉴定专家所说的“完全应留院度过粒缺期，避免患者的感染”，让患者在化疗后出院回家休息是为了减少患者院内感染的发生率，这也是血液科医生的通常做法。可见，上诉人对于患者的出院处理符合临床常规，无任何过错和不当。综上，上诉人予患者的治疗措施、用药剂量以及出院时机都是恰当且符合临床医疗规范和用药原则的，对患者病情和医疗风险的告知也是充分务实的，患者病情恶化以及最终死亡是其自身疾病的自然转归，与上诉人的医疗行为无关联性。因此，恳请二审法院，在查明本案全部事实的基础上依法纠正原审法院的错误判决，依法驳回被上诉人在原审中的所有诉讼请求，以维护法律的尊严，维护上诉人的合法权益。原审鉴定明显有悖本案客观事实和临床医学科学的内容，为便于法庭全面、真实地查明本案事实，使本案得以科学、客观、公正的审判，上诉人在此再次提出重新鉴定之申请。综上，请求二审法院：1、依法撤消原审判决；2、依法对案涉医疗技术专业问题予以重新鉴定并根据重新鉴定结论依法予以改判，或者直接依法改判上诉人不承担赔偿责任;3、依法判决本案一审、二审诉讼费用以及鉴定费用由被上诉人承担。 被上诉人周本剑、周子杨、彭守俊、杨夫侠二审答辩称：被上诉人认可鉴定结论书的意见。上诉人没有取得我们的签字。就治疗方案的确定，在医生的办公室中，被上诉人与医生进行了争吵。 上诉人浙医一院二审申请对浙医一院的诊疗行为是否存在过错、与被上诉人主张的损害后果间是否存在因果关系，以及医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度等专业问题重新鉴定。本院认为，上述专业问题，原审法院已在双方当事人均同意的情况下，委托浙江省医学会作出了相应的鉴定意见，上诉人浙医一院虽持异议，但未有充足理由或证据证明该鉴定意见不应作为本案定案依据，故本院对其申请不予准许。 当事人在二审中均未提交证据。 本院经审理，查明的事实与原审法院查明的事实一致。 本院认为：本案二审审理争议的仍为原审法院委托的鉴定意见能否作为定案依据的问题。上诉人浙医一院主张其根据医疗规范及相关指南或指引角度，论证其在诊疗过程不存在过错，不应承担赔偿责任。实际上，“医者父母心”，能够治愈患者尤其是治愈患低治愈率疾病的患者，是每个对业务、技术有要求的医生的职业追求。但是现有医学水平远未达到洞悉所有医疗问题并游刃有余解决的水平，类似本案患者所患疾病，其病情决定了可治愈率低、死亡率高，最终是否能治愈或存活，既考验医方的诊疗水平，也受患者个体情况影响。本案中，鉴定报告指出医方存在出院时机偏早，抗菌素更换频繁没有依据，化疗计量偏大等过错，并与患者死亡存有因果关系。在此基础上，原审法院确定由医方浙医一院承担50%的赔偿责任，并无明显不当之处，本院对此不作调整。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费用8482元，由浙江大学医学院附属第一医院负担，于本判决书生效之日起十五日内来本院退费。 本判决为终审判决。 审判长 余江中 审判员 周志军 审判员韩昱 二〇一八年十月十日 书记员 姚亦驰