济南市历下区人民法院民 事 判 决 书(2017)鲁0102民初5997号原告：季世利，男，1956年1月12日出生，汉族，住济南市。委托诉讼代理人：季永凯，山东才有律师事务所律师。委托诉讼代理人：殷宗青，山东才有律师事务所律师。被告：山东省千佛山医院，住所地济南市。法定代表人：孙洪军，院长。委托诉讼代理人：高梅，女，该院心内科主任医师。委托诉讼代理人：侯梦溪，国浩律师（济南）事务所律师。原告季世利与被告山东省千佛山医院(以下简称千佛山医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月9日受理后，经审理，于2017年1月20日作出（2014）历民初字第2524号民事判决书。该判决作出后，原告季世利不服，提起上诉。济南市中级人民法院经审理，于2017年8月22日作出（2017）鲁01民终3627号民事裁定书，裁定撤销（2014）历民初字第2524号民事判决，发回本院重审。重审中，本院依法重新组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告季世利的委托诉讼代理人季永凯、被告千佛山医院的委托诉讼代理人高梅、侯梦溪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告季世利向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告千佛山医院赔偿原告季世利医疗费53827.67元、后续治疗费15486.21元（暂时截止至二次开庭前）、残疾赔偿金147156元、误工费34177.81元、护理费28800元、住院伙食补助费13100元、精神损害抚慰金30000元、交通费1000元、营养费2000元、鉴定费3653.79元，共计329201.48元；2.本案的诉讼费用由被告千佛山医院承担。事实与理由：2014年4月10日，原告季世利因冠状动脉粥样硬化性心脏病在被告千佛山医院心内一科做冠状动脉内支架植入手术，手术过程中，医生侯应龙在原告季世利心脏血管放了一枚支架。术后，侯医生要求原告季世利在出院后3周再回医院做二次支架手术。2014年5月3日，原告季世利遵循医嘱再次来到被告千佛山医院做冠状动脉内支架植入手术，医生表示需要再放四枚支架。手术过程中，医生在植入LCX主支病变远段、中段、近段串联三枚支架时，其中近段串联的支架没有打开，并且将金属导丝远端断裂至LCX主支管腔内达6公分左右，致使手术失败。至今，断裂的导丝仍存留在原告季世利心脏血管内，无法取出。被告千佛山医院解释说金属导丝在血管里是没事的，让患者和家属放心。现原告季世利的病情很不稳定，有时血压最高达160/94、心律99/分，经常出现心脏疼、胸闷不适、头痛、左臂发麻等一系列症状。2014年6月18日，在双方协商未果的情况下，原告季世利提出想封存病历，被告千佛山医院立即强行给原告季世利办理了出院手续并停止了一切治疗。被告千佛山医院作为医疗机构，对原告季世利因心脏存留导丝的情况，必须每日服用抗凝血药物是有明确认知的，还是无视原告季世利的生命强制停药，令原告季世利非常气愤，原告季世利只能自费继续治疗，服用大把的药片维持现状。2014年9月4日，经过原告季世利两个多月的抗争，双方终于封存了病历，并在被告千佛山医院同意垫付部分医疗费及鉴定费的情况下，原告季世利才办理了出院手续。综上所述，被告千佛山医院的医疗过错行为给原告季世利造成了巨大的经济损失及精神压力，特提起诉讼，望判如所请。被告千佛山医院辩称，一、被告千佛山医院的诊疗行为符合医学规范，不存在过错行为，而且被告千佛山医院的诊疗行为尽到了谨慎注意和告知义务，不应由被告千佛山医院进行赔偿。二、如果法院认定被告千佛山医院诊疗行为存在过错，应根据过错比例进行赔偿。原告季世利诉讼请求增加的医疗费，不属于本案的审理范围。根据事实情况，涉案的诊疗行为住院天数应为46天，原告季世利要求的13100元住院伙食补助费无理无据，要求的交通费应提交证据予以证明。同时，原告季世利在被告千佛山医院住院期间所花费的医疗费主要是治疗其原发性疾病的，如判令被告千佛山医院诊疗行为有过错，应以有过错的诊疗行为所对应的医疗费作为计算基础，对治疗原发性疾病所花费的费用不应计算在赔偿数额中，同时应剔除被告千佛山医院为原告季世利垫付的医疗费21248元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年3月31日，原告季世利因冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死入住被告千佛山医院。2014年4月10日，被告千佛山医院为原告季世利行冠状动脉造影及支架植入术，于LAD(左前降支)植入支架。术后，原告季世利于2014年4月13日出院，出院医嘱为：“……2.半月后返院再次支架治疗；……”。2014年5月3日，原告季世利遵医嘱再次入住被告千佛山医院，并于5月5日行冠脉支架术。术中冠脉造影显示LCX(左回旋支)近端病变较前加重(狭窄90%)，植入支架导丝退出后，发现导丝远端断裂在LCX主支管腔内。术后经治疗，被告千佛山医院于2014年6月18日为原告季世利办理了出院手续，但原告季世利主张其实际出院时间为2014年9月4日，对此，原告季世利未提交证据证明其自2014年6月18日至2014年9月4日期间在被告千佛山医院接受了住院治疗。因该次住院治疗，原告季世利共花费医疗费117720.5元，其中医保报销46471.69元，个人应负担71248.81元。原告季世利实际支付医疗费5万元，剩余21248元由被告千佛山医院垫付。该次住院费用汇总明细清单中显示介入治疗费用为6100元。2014年12月25日，原告季世利因“急性冠脉综合征”入住济南市中心医院，入院诊断为：“1、缺血性心脏病急性冠脉综合征冠状动脉支架植入术后状态心功能Ⅲ级；2、高血压病（3级很高危）；3、2型糖尿病；4、慢性胃炎；5、支气管炎”，入院后给予糖尿病饮食，抗血小板治疗：阿司匹林、波立维；调脂、稳定斑块：可定；抗缺血、改善心肌代谢；预防心室重塑，阻断神经内分泌过度激活；保护胃黏膜、控制血糖及其他对症处理；患者双小腿可见红斑，对称分布，请皮肤科会诊，诊断为湿疹，外用保湿润肤剂，派瑞松外用bid。经治疗，原告季世利于2015年1月1日出院。因该次住院治疗，原告季世利支出医疗费3827.67元。此外，原告季世利提交其自2014年9月4日至2018年9月21日在被告千佛山医院的门诊医疗费发票113张及自2014年6月22日至2014年11月10日在济南漱玉平民大药房有限公司、济南平嘉大药房有限公司、济南立健大药房有限公司购药的发票14张及销售凭证7张，据此主张其因后续治疗共支出医疗费15486.21元，但均未提交相应的门诊病历或处方。原告季世利主张若非因导丝断裂，其仅需定期复查和服用治疗心脏、抗凝的相关药物不超过一年，但对此未提交证据证明。另，原告季世利主张其住院期间由其儿子季永凯、儿媳郑静护理，并提交户口本一份。原告季世利于1956年1月12日出生。被告千佛山医院于2014年9月4日出具的《济南市城镇职工医疗保险参保人住院费用结算单》中显示，原告季世利为“在职职工”。在（2014）历民初字第2524号案件审理过程中，本院根据被告千佛山医院的申请，委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告千佛山医院在对原告季世利的诊疗过程中是否存在医疗过错，如有过错，其与原告季世利的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行了法医学鉴定。鉴定专家认为：行心脏介入手术治疗时发生导引导丝断裂，可能与冠状动脉本身血管病变特点、术者操作以及导丝质量等因素相关。本案中，原告季世利自身左回旋支（LCX）病变较为复杂，冠脉造影显示左回旋支（LCX）高位发出钝缘支（OM）后狭窄80%，中远段85%狭窄，钝缘支（OM）1近端90%狭窄，近段80%狭窄，客观上给手术操作带来较大的难度，较非常复杂病变而言，发生导丝断裂的可能性明显升高。同时，根据术中影像学资料，医方在手术过程中亦确实存在操作不当的情况，导引导丝在病变远端出现过度扭曲的情况，应属医疗过错，与导丝断裂之间存在一定的因果关系。本案中导丝断裂后果的发生与自身病变较为复杂以及医方手术操作不当的医疗过错均密切关联，为两者共同作用所致。此外，断裂导丝本身较细，且属亲水涂层导丝，就导丝存在位置和异物性质而言对后续治疗和预后影响较小。综上，鉴定意见为：被告千佛山医院在对原告季世利实施的诊疗过程中存在医疗过错；其医疗过错与导丝断裂的损害后果之间存在一定的因果关系(系共同作用，参与度拟为45-55%)。原、被告对该鉴定意见均无异议。本案审理过程中，本院根据原告季世利的申请，委托山东银丰司法鉴定所就原告季世利的伤残等级、护理期限及人数、误工期限、后续治疗费进行鉴定，该鉴定所于2017年12月29日出具鲁银司鉴[2017]临鉴字第0716号鉴定意见书一份，鉴定意见为：1.因残留导丝所造成的损害暂无法明确，且无相关评残条款，无法评定伤残等级；2.被鉴定人季世利伤后误工期限为180天；3.被鉴定人季世利伤后护理期限为90天，住院期间2人护理，其余时间1人护理；4.被鉴定人季世利后续治疗费用建议以实际发生为据核定。此后，山东银丰司法鉴定所于2018年2月8日出具的异议答复中称之所以未对伤残等级进行评定，是因为《人体损伤致残程度分级》中对于“心脏异物”无明确界定，《〈人体损伤致残程度分级〉适用指南》中对于“心脏异物”的解释为：心脏异物可存留在心包腔内、心肌内、心腔内及心室间隔等处，并未提到冠状动脉，由于没有明确的界定，故未对此进行评定。因该鉴定，原告季世利预交鉴定费1700元。原告季世利对山东银丰司法鉴定所的鉴定意见提出异议，认为“无相关评残条款，无法评定伤残等级”，并非经过评定后确认原告季世利不构成伤残，故原告季世利于2018年3月2日提出对伤残等级进行重新鉴定的申请。本院根据原告季世利的申请，委托山东金正法医司法鉴定所进行了鉴定，该鉴定所于2018年7月23日出具鲁金正司鉴所[2018]临鉴字第473号鉴定意见书一份，鉴定意见为：被鉴定人季世利目前导丝断裂并残留在左冠状动脉回旋支管腔内，构成九级伤残。对该鉴定意见书，原告季世利无异议，被告千佛山医院主张该鉴定意见没有医学依据，不予认可。因该鉴定，原告季世利预交鉴定费1300元。此外，原告季世利提交其于2018年7月2日在山东大学齐鲁医院的门诊病历及门诊发票两张，金额共计653.79元，据此主张其因鉴定支出检查费653.79元。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因原、被告对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心做出的鉴定意见均无异议，因此本院予以认定。根据该鉴定意见，本院酌定由被告千佛山医院对原告季世利的各项损失承担50%的赔偿责任。关于山东银丰司法鉴定所的鉴定意见，其认为《人体损伤致残程度分级》中对于“心脏异物”无明确界定，故未对原告季世利的伤残等级进行评定。对此，本院认为，该鉴定意见并非确认原告季世利的伤情不构成伤残，故原告季世利要求对其伤残等级进行重新鉴定的申请符合法律规定。据此，本院委托山东金正法医司法鉴定所对原告季世利的伤残等级进行了鉴定。对山东金正法医司法鉴定所的鉴定意见，被告千佛山医院虽然提出异议，但未提交足以推翻该鉴定意见的证据。且本院认为，左冠状动脉回旋支应属于心脏的组成部分，故其中留存的导丝应属于心脏异物，山东金正法医司法鉴定所的鉴定意见并无不当，本院予以采信。对原告季世利的各项损失及被告千佛山医院应承担的赔偿数额，本院认定如下：（一）医疗费。根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见，被告千佛山医院的医疗过错为介入手术过程中存在操作不当的情况，因此术前产生的医疗费，以及手术材料费等，均系用于治疗原告季世利的原发疾病的，该部分费用不属于被告千佛山医院的赔偿范围。对于术后的医疗费，在行支架植入术后，即使不发生导丝断裂，患者也是需要定期复查，并服用相关药物的，因此，因原告季世利未提交证据证明其术后支出的医疗费中用于治疗导丝断裂的费用数额，故对其该部分诉讼请求，本院不予支持。综上，本院认定被告千佛山医院应赔偿的医疗费范围仅为介入治疗费用6100元，被告千佛山医院应当按照50%的比例承担赔偿责任，即3050元。（二）后续治疗费。如上所述，因原告季世利未提交证据证明其主张的后续治疗费中用于治疗导丝断裂的费用数额，故对其该项诉讼请求，本院不予支持。（三）残疾赔偿金。根据山东金正法医司法鉴定所的鉴定意见，原告季世利目前导丝断裂并残留在左冠状动脉回旋支管腔内，构成九级伤残，截止到定残之日，即2018年7月23日，原告季世利已满62周岁。按照2017年山东省城镇居民人均可支配收入36789元计算，残疾赔偿金应为132440.4（36789元×18元×0.2）元，被告千佛山医院应当按照50%的比例承担赔偿责任，即66220.2元。（四）误工费。根据山东银丰司法鉴定所的鉴定意见，原告季世利伤后误工期限为180天。因被告千佛山医院于2014年9月4日出具的《济南市城镇职工医疗保险参保人住院费用结算单》中显示的原告季世利为“在职职工”，且原告季世利于2014年5月5日接受手术治疗时，未满法定的退休年龄，故按照2014年山东省在岗职工平均工资52460元计算，误工费应为25870.7元，被告千佛山医院应当按照50%的比例承担赔偿责任，即12935.35元。（五）护理费。根据山东银丰司法鉴定所的鉴定意见，原告季世利伤后护理期限为90天，住院期间2人护理，其余时间1人护理。原告季世利主张护理费按照从事同等级别的护工工资标准160元∕天计算，符合法律规定。根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见，被告千佛山医院的医疗过错存在于介入手术过程中，故原告季世利的护理期限应自2014年5月5日手术后开始计算。因原告季世利未提交证据证明其在被告千佛山医院住院治疗至2014年9月4日，而根据住院病历的记载，原告季世利出院的时间为2014年6月18日，据此计算住院时间为44天，护理费应为21440（44×2×160＋46×160）元，被告千佛山医院应当按照50%的比例承担赔偿责任，即10720元。（六）住院伙食补助费。如上所述，原告季世利在被告千佛山医院住院44天，按照山东省国家机关工作人员出差伙食补助标准每天100元计算，住院伙食补助费应为4400元，被告千佛山医院应当按照50%的比例承担赔偿责任，即2200元。对原告季世利主张的其在济南市中心医院住院产生的住院伙食补助费，因其未提交证据证明该次住院与治疗导丝断裂有关，故对原告季世利主张的该费用，本院不予支持。（七）精神损害抚慰金。原告季世利因被告千佛山医院的部分医疗过错，造成了身体及精神的双重伤害，且导致残疾，本院酌定由被告千佛山医院赔偿原告季世利精神损害抚慰金10000元。（八）交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”，因原告季世利未提交相应的交通费发票，故本院酌定交通费为500元。（九）营养费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条的规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。因原告季世利未提交证据证明其有加强营养的医嘱，故对原告季世利的该项诉讼请求，本院不予支持。（十）鉴定费。原告季世利因本案鉴定，预交鉴定费3000元，鉴定检查费653.79元，合计3653.79元。被告千佛山医院应当按照50%的比例承担赔偿责任，即1826.9元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告山东省千佛山医院赔偿原告季世利医疗费3050元；二、被告山东省千佛山医院赔偿原告季世利残疾赔偿金66220.2元；三、被告山东省千佛山医院赔偿原告季世利误工费12935.35元；四、被告山东省千佛山医院赔偿原告季世利护理费10720元；五、被告山东省千佛山医院赔偿原告季世利住院伙食补助费2200元；六、被告山东省千佛山医院赔偿原告季世利精神损害抚慰金10000元；七、被告山东省千佛山医院赔偿原告季世利交通费500元；八、被告山东省千佛山医院赔偿原告季世利鉴定费1826.9元；上述第一项至第八项的款项共计107452.45元，扣除被告山东省千佛山医院已垫付的医疗费21248元，剩余款项86204.45元于本判决生效之日起十日内支付。九、驳回原告季世利的其他诉讼请求。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6238元，由原告季世利负担4605元，由被告山东省千佛山医院负担1633元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，并预交上诉案件受理费，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长  孙晓博人民陪审员  咸维玲人民陪审员  耿学宝二〇一八年十月八日书 记 员  庞嫣然