文书内容江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0106民初3066号原告：潘敏，女，1995年11月30日出生，汉族，居民身份证号码******************,住安徽省马鞍山市。法定代理人：杜景（系原告母亲），女，1975年1月27日出生，汉族，居民身份证号码******************，住安徽省马鞍山市。委托诉讼代理人：刘汝军，江苏维世德律师事务所律师。被告：马鞍山市妇幼保健院，组织机构代码48540703-5,住所地安徽省马鞍山市。法定代表人：徐叶清。委托诉讼代理人：陈茂林。委托诉讼代理人：金凤涛，马鞍山华冶律师事务所律师。原告潘敏与被告马鞍山市妇幼保健院（以下简称马鞍山妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年3月14日立案，审理中，原告潘敏申请撤回对南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）、中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称军区总院）、马鞍山市人民医院（以下简称马鞍山人民医院）的起诉，该申请不违反法律规定，本院已口头裁定予以准许。本案依法适用简易程序进行审理，后发现有不宜适用简易程序的情形，依法转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告潘敏的法定代理人杜景、委托诉讼代理人刘汝军，被告马鞍山妇幼保健院的委托诉讼代理人陈茂林、金凤涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告潘敏向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费376895.43元、误工费49400元、护理费663900元、营养费38800元、交通费3000元、住院伙食补助费38800元、残疾赔偿金632800元、护理生活用品77497元、残疾辅助器具费3350元、房租费用5700元，共计1890142.43元的65%即1228592.58元，精神损害抚慰金80000元；2.判令被告承担本案鉴定费及诉讼费用。事实和理由：2017年7月9日01：22时，原告潘敏因“停经40+2周，见红1天”至被告处入院待产，因原告潘敏感觉较冷，原告王成强向医护人员反映，护士为原告加盖棉被。21:30左右，原告潘敏面部汗多，原告潘敏母亲于21:48分接到呼救电话，跨入待产房见原告潘敏已昏迷。潘敏立即被推手术室抢救，予气管插管辅助通气，急诊行子宫下段剖宫产术，助娩女婴后，胎盘胎膜未自娩，立即行双侧子宫动脉上行支结扎术，后急诊行经腹次全子宫切除术，手术顺利，11日3时15分出院，出院诊断：1、昏厥原因待查：羊水栓塞？2、产后大出血；3、失血性休克；4、妊娠40+3周G1P1LOA（剖宫产）；5、胎儿窘迫；6、胎盘粘连；7、DIC。原告后先后转入马鞍山人民医院、鼓楼医院、南京建宁康复医院、军区总院、南京紫金医院治疗，2018年6月28日，潘敏转入马鞍山市中医院康复治疗。原告认为，被告医疗行为存在过错，应承担损害赔偿责任，故诉至法院，请求判如所请。被告马鞍山妇幼保健院辩称，被告在原告分娩过程中的治疗措施符合诊疗规范，过程中原告突发疾病，疑似羊水栓塞，被告已尽施救义务，被告系三级医院，针对原告的治疗符合诊疗水平。对金陵司法鉴定所鉴定意见中认定的过错程度、参与度有异议，综上，请求法院依法判决。本院经审理认定事实如下：患者潘敏，女，1995年11月40日出生。2017年7月9日，患者潘敏因“停经40+2周，见红1天”入住马鞍山妇幼保健院产科。入院诊断：妊娠40+2周，G1P0，LOA，7月10日检查骨软产道未触及明显异常，当天11时许予缩宫素催产，缩宫素由每分钟静滴8滴逐渐增加到16滴、32滴，至12:05达60滴，持续至21:45停止；18:30行人工破膜，羊水色清，估计胎儿大小3700g，继续阴道试产；21:45自觉胎动频繁，行阴道内诊，宫口开大9cm，予吸氧改善胎儿宫内循环，突然自诉头晕，双眼视物模糊，随即双眼瞪视，口吐白沫，四肢强直，呼之不应，当时考虑子痫？癫痫？入手术室抢救，心电监护示血压60-40/40-30mmHg，心率渐升至100次/分以上，测得胎心降至60-80次／分，持续时间大于2分钟，麻醉师立即予气管插管助通气后，血氧饱和度上升至85%，予血管活性药物维持血压；请外院妇产科、ICU会诊。22:08行子宫下段剖宫产术，娩出一女婴，予缩宫素20u宫体注射，子宫收缩欠佳，出血较多，即予双侧子宫动脉上行支结扎+官腔填塞+水囊压迫术；术中出血3000ml，予输血补充血容量。23:25心电监护示血压90/40mmHg，心率160次／分左右，生命体征极其不稳定，23:42急诊行经腹全子宫切除术，术中出血2500ml。术后诊断：晕厥原因待查：羊水栓塞？产后大出血；失血性休克；……LOA（剖宫产）；胎儿窘迫；胎盘粘连；DIC。2017年7月9日03:15患者持续输血中转马鞍山人民医院ICU继续治疗。同年7月16日13时，患者转入鼓楼医院继续治疗。后于7月29日出院至当地医院诊治。同年7月29日患者转入南京建宁康复医院行促醒、营养神经等药物治疗。同年8月7日，患者转入军区总院治疗至9月29日出院。同年11月4日患者再次转至南京紫金医院继续康复治疗。2018年06月28日，患者转入马鞍山市中医院康复治疗。审理中，经原告申请，本院委托南京金陵司法鉴定所就被告的诊疗行为有无过错及因果关系、原因力大小进行医疗损害鉴定，南京金陵司法鉴定所出具的司法鉴定意见书中分析意见认为：（一）、1.对马鞍山妇幼保健院诊疗行为的评估。根据患者主诉、孕期产检、辅检所见，医方诊断“妊娠40+2周、G1P0，LOA”明确，行阴道试产具有明确的指征，产程进展过程中，催产素应用具有适应征、用法用量未见明显违反诊疗常规之处，人工破膜操作亦不违反医疗原则；在患者病情突变后行“气管插管术”、“剖宫产术”及时输血输液等抢救，并予以转院处置等诊疗行为符合诊疗原则和规范。根据病历记录，2017年7月10日18时30分行人工破膜，21时40分左右患者自觉胎动频繁，行阴道内诊，宫口开大9cm，21时45分停止静滴缩宫素，予吸氧，患者突然自诉发冷，随后突发双眼瞪视，口吐白沬，四肢强直，呼之不应；根据患方陈述材料反映，医方行人工破膜后不久，患者感觉冷，护士给予加盖棉被，21时30分左右，患者面部出汗，21时48分患者母亲接到患者呼救电话，进入待产房后见患者昏迷。据此，结合马鞍山妇幼保健院、马鞍山人民医院的陈述材料均认为患者患有“羊水栓塞”等材料分析，一是，医方在行人工破膜后，患者感觉冷，随后面部出汗，医方医护人员未能给予充分重视，未能给予吸氧等辅助治疗措施，存在疏于观察及监护之过错；二是患者病情突变后，医方当时仅考虑“妊娠子痫”和“癫痫”，未能考虑为“羊水栓塞”（马鞍山妇幼保健院出院诊断和马鞍山人民医院入院诊断均明确为“羊水栓塞”），存在诊断思路不全面（局限及偏差）之过错；在抢救时仅给予妊娠子痫、抗癫痫等对应治疗，未能给予抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭发生的治疗，且未能有效的纠正患者低血压，存在抢救措施针对性及有效性不强之过错。2.马鞍山人民医院、鼓楼医院、军区总院诊疗行为无过错。（二）、因果关系及原因力大小分析。羊水栓塞指在分娩过程中羊水突然进行母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。羊水栓塞死亡率高达60%以上，是孕产妇死亡的主要原因之一。羊水栓塞的诊断：主要是根据诱发因素、临床症状和体征。在诱发子宫收缩、宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中或产后短时间内，出现下列不能用其他原因解释的情况：①血压骤降或心脏骤停；②急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；③凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。有这些情况首先诊断为羊水栓塞，并立即按羊水栓塞抢救。羊水栓塞处理：一旦怀疑羊水栓塞，立即抢救。抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭发生。患者目前处于植物状态，根据其后续于其他医院的就诊检查所见，患者目前缺血缺氧性脑病的诊断明确，目前状况系缺血缺氧性脑病的后遗症。2017年7月10日18时30分，马鞍山妇幼保健院行人工破膜后，马鞍山妇幼保健院疏于观察病情，对患者异常临床表现，如畏寒，面部出汗等未能进行分析；当时21时48分左右患者病情突变后，临床考虑羊水栓塞可能性大，马鞍山妇幼保健院仅考虑“妊娠子痫”、“癫痫”，诊断思路不全面，且仅给予相应对症治疗，未能采取针对“羊水栓塞”抢救措施。因此，患者后期出现的“缺血缺氧性脑病”等一系列病变，及目前的植物状态与马鞍山妇幼保健院上述过错诊疗行为存在一定的因果关系。当然，患者在产程进展中，羊水栓塞的发生系产妇自身因素所致，非马鞍山妇幼保健院过错诊疗行为导致；同时，考虑患者“羊水栓塞”发生率和抢救成功率极低，且马鞍山妇幼保健院诊疗水平尚属于高等以下水准。据此，患者目前的身体损害后果系马鞍山妇幼保健院上述过错因素及患者自身体质、所患疾病的突变及危重性等共同导致，两者难分主次，建议医方过错的原因力为同等因素，参与度为40%-60%为宜。鉴于马鞍山人民医院、鼓楼医院、军区总院三家医疗机构在对患者诊疗过程中无过错，故患者目前的病变状况与上列三家医院机构无因果关系。（三）、关于被鉴定人潘敏伤残程度评定。根据检查所见，目前被鉴定人潘敏处于植物状态，依据《医疗事故处理条例》第二条，《医疗事故分级标准（试行）》第一条第二项之规定，被鉴定人潘敏植物状态构成一级伤残。（四）、关于被鉴定人潘敏误工、护理及营养期限评定。被鉴定人潘敏（本案患者）目前处于植物状态，充分考虑其所患疾病严重程度，结合其疾病突变后治疗经过、临床愈合规律、诊疗过程中医嘱建议及实际恢复情况，按照中华入民共和国公安部GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》4.7.4、4.8.2、4.9和附录A、B的规定，综合分析，被鉴定人潘敏所需误工期限自2017年7月10日起至评残前一日为宜，护理期限自2017年7月10日起至评残前一日为宜，营养期限自2017年7月10日起至评残前一日为宜。（五）、关于被鉴定人潘敏护理依赖及护理人数评定。被鉴定人潘敏目前处于植物状态，其日常生活中进食、穿衣、修饰、床上活动、洗澡、床椅转移、小便始末、大便始末、用厕等完全需要依靠他人帮助才能完成，按照中华人民共和国国家标准GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》4、5条躯体伤残及精神障碍者护理依赖程度评定，被鉴定人潘敏评残后构成完全护理依赖，护理人数以壹人为宜。鉴定意见为：马鞍山妇幼保健院诊疗行为存在过错，与患者潘敏损害后果存在一定因果关系，原因力为同等因素；马鞍山人民医院、鼓楼医院、军区总院等三家医疗单位诊疗行为不存在过错。被鉴定人潘敏植物状态构成一级伤残。被鉴定人潘敏所需误工、营养和护理期限均为自2017年7月10日起至定残前一日为宜。被鉴定人潘敏评残后构成完全护理依赖，护理人数为壹人为宜。经质证，原告认为鉴定意见认定的责任过低，被告认为鉴定文书不严谨，羊水栓塞死亡率高达60%以上，被告应承担不超过40%的责任，参与度比例过高。本院认为，原、被告对南京金陵司法鉴定所的鉴定结论认定的责任虽均有异议，但均未提供予以反驳该鉴定意见的证据，本院对南京金陵司法鉴定所的鉴定意见予以采信。原告主张医疗费损失376895.43元（截止2017年8月14日）元并提供了医保报销核报单、医疗费票据予以证明，被告对上述证据的真实性无异议。原告主张营养费38800元（100元/天×388天）、住院伙食补助费38800元（100元/天×388天），被告对天数无异议，但认为标准均应按30元/天计算。原告主张误工费49400元，并提供收入证明一份予以证明，被告予以认可。原告主张护理费663900元[（150元/天×2人×388天）+（150元/天×365天×10年）],被告认可患者定残前为2人护理，按120元/天计算；患者定残后康复治疗期间认可1人护理，不认可鉴定后护理期限十年，护理依赖应按照2400元/月计算，被告认可实际发生的期限，实际发生后再行支付。原告主张残疾赔偿金632800元、残疾器具费3350元，并提供残疾器具费票据一张，被告均予以认可。原告主张交通费3000元，被告请求法院酌定。原告主张目前护理用品费用为9041.29元、十年的护理用品费77497元（9041.29元÷14月×12月×10年）、三个月租房费用5700元，原告提供房屋租赁合同、收条、购物票据予以证明，被告对目前护理用品费用9041.29元认可，认为原告主张的十年护理用品费用可待实际发生后再行主张，租房费用请求法院酌定。原告主张精神损害抚慰金80000元，被告认为标准过高，应按过错程度酌定。另查，被告已向原告先行支付30万元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系、过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，原告应对被告在诊疗过程中存在过错、过错与患者损害后果之间存在因果关系承担举证责任。本案审理期间，经原告申请，本院依法委托南京金陵司法鉴定所对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为：马鞍山妇幼保健院行人工破膜后，马鞍山妇幼保健院疏于观察病情，对患者异常临床表现，如畏寒，面部出汗等未能进行分析；当时21时48分左右患者病情突变后，临床考虑羊水栓塞可能性大，马鞍山妇幼保健院仅考虑“妊娠子痫”、“癫痫”，诊断思路不全面，且仅给予相应对症治疗，未能采取针对“羊水栓塞”抢救措施。因此，患者后期出现的“缺血缺氧性脑病”等一系列病变，及目前的植物状态与马鞍山妇幼保健院上述过错诊疗行为存在一定的因果关系。当然，患者在产程进展中，羊水栓塞的发生系产妇自身因素所致，非马鞍山妇幼保健院过错诊疗行为导致；同时，考虑患者“羊水栓塞”发生率和抢救成功率极低，且马鞍山妇幼保健院诊疗水平尚属于高等以下水准。据此，患者目前的身体损害后果系马鞍山妇幼保健院上述过错因素及患者自身体质、所患疾病的突变及危重性等共同导致，两者难分主次，建议医方过错的原因力为同等因素，参与度为40%-60%为宜。综合本案案情及前述鉴定分析意见，本院认定被告对患儿的损害后果承担50%的赔偿责任。对于原告主张的各项损失，本院根据举证、质证情况及相关法律规定作如下认定：1、医疗费376895.43元，有相应票据及核报单予以印证，且被告对票据予以认可，本院予以确认。2、营养费，原告主张按照100元/天的标准计算388天，标准过高，本院酌定按30元/天的标准计算388天，即11640元。3、住院伙食补助费，原告主张按照100元/天的标准计算388天，标准过高，本院酌定按30元/天的标准计算388天，即11640元。4、误工费49400元、残疾赔偿金632800元、残疾器具费3350元，被告予以认可，本院予以确认。5、护理费，本院根据原告的年龄、损害后果等情况，对于原告定残后的护理期限暂支持五年，护理费为257370元[（120元/天×2人×388天）+（90元/天×365天×5年）]。6、护理用品费用9041.29元，原告提供购物票据予以证明，被告无异议，本院予以确认。本院根据原告的年龄、损害后果等情况，对于原告定残后的护理用品费用暂支持五年，护理用品费用根据目前使用护理用品产生的费用情况，酌定为37800元。7、租房费5700元，有租赁合同、收条予以证明，本院予以确认。8、交通费，考虑原告治疗确有交通费支出，本院酌定为2500元。上述各项损失共计1398136.72元，被告承担50%的赔偿责任即699068.36元。原告主张精神损害抚慰金80000元，考虑被告的过失性质和程度以及原告精神痛苦程度，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金60000元。综上，被告应赔偿原告共计759068.36元，被告已先行支付原告30万元，故被告还应赔偿原告459068.36元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、被告马鞍山市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内支付原告潘敏各项损失共计459068.36元；二、驳回原告潘敏的其他诉讼请求。案件受理费6942元，由原告潘敏负担4512元，被告马鞍山市妇幼保健院负担2430元（原告已预交，被告应承担的受理费与上述判决内容一并履行）；医疗损害鉴定费15544元，由被告马鞍山市妇幼保健院负担（原告已预交5544元，被告已预交10000元，被告应承担的鉴定费与上述判决内容一并履行）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  张 璇人民陪审员  马桂花人民陪审员  刘继红二〇一八年十月二十九日书记员杨菁