贵州省大方县人民法院 民 事 判 决 书 (2018)黔0521民初1796号 原告：殷仲恒，男，1920年11月20日出生，彝族，住贵州省大方县。 原告：殷廷玉，女，1991年5月2日出生，彝族，住山西省太原市尖草坪区。 原告：殷廷堃，男，1999年6月14日出生，彝族，住山西省太原市尖草坪区。 三原告委托诉讼代理人：李娜，山西杏梅律师事务所律师。 三原告委托诉讼代理人：裴巧玲，山西杏梅律师事务所律师。 被告：贵州省大方县人民医院。住所地：贵州省大方县红旗街道办事处（原大方镇）红旗小区。统一社会信用代码12522422429820191B。 法定代表人：吴光明，该医院院长。 委托诉讼代理人：王勇智，该医院职工。 委托诉讼代理人：刘扬，该医院职工。 被告：王明江，男，1974年10月1日出生，汉族，住贵州省大方县。 委托诉讼代理人：赵江，贵州贵达（毕节）律师事务所律师。 原告殷仲恒、殷廷玉、殷廷堃与被告贵州省大方县人民医院（以下简称大方县医院）、王明江医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月20日立案后，依法适用简易程序，于2018年10月23日公开开庭进行了审理。原告殷仲恒、殷廷玉、殷廷堃的委托诉讼代理人李娜、裴巧玲，被告大方县医院的委托诉讼代理人王勇智、刘扬，被告王明江的委托诉讼代理人赵江到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告殷仲恒、殷廷玉、殷廷堃向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告支付原告住院伙食补助费、营养费各700.00元；2.死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费待医疗过错鉴定后确定；3.案件受理费由被告负担。事实及理由：2018年4月5日，殷某因身体不适，找到王明江，王明江在其家中给殷某输液治疗。殷某输液后回家途中迷失方向，被同村村民遇到后将其送到喻刚珍家，喻刚珍看到殷某神志不清，就给其家人打电话，其家人赶到时殷某不会说话，四肢抽搐。殷某家属叫喻刚珍去找王明江过来看一下情况，王明江说其很忙，过后好长时间王明江都没去，殷某家属再次去找王明江时没有找到王明江。殷某家属拨打120电话后，将殷某送到大方县医院急诊科，医生询问殷某家属情况后，将殷某转入重症监护室，经过长达7天的抢救，最终殷某于2018年4月12时30分经抢救无效死亡。殷某死亡后，原告等人作为殷某的直系亲属，到卫生部门了解到王明江没有开办诊所，其在自己家中给殷某输液治疗属于违法行为，且其治疗存在明显过错。大方县医院对殷某诊疗过程中也存在明显违反诊疗常规的情形，王明江和大方县医院的过错与殷某的死亡存在一定的因果关系，特向法院起诉。庭审过程中，原告根据鉴定意见，将赔偿项目和金额确定为：1.医药费4000.00元；2.交通费3360.00元；3.住院伙食补助费700.00元；4.营养费700.00元；5.护理费700.00元；6.死亡赔偿金581600.00元；7.丧葬费32274.50元；8.精神抚慰金50000.00元；9.办理丧葬事宜交通费1000.00元、误工费4500.00元；10.被扶养人生活费25435.00元；11.鉴定费24000.00元，共计727269.50元，大方县医院承担60%的责任为436361.70元，王明江承担20%的责任为145453.90元，合计581815.60元。 被告大方县医院辩称，殷某入院时病情及其危重，随行亲属即其弟不能提供殷某原有基础性疾病的相关信息，大方县医院只能根据患者入院时的症状、体征和CT等辅助检查进行判断，并根据现有技术、设备条件，对患者实施力所能及的救治。至于患者病情急剧变化直至最后死亡，系疾病的正常转归，或者多种因素共同作用的结果，与大方县医院的诊疗行为无明确的因果关系。患者死亡后，其家属当时对大方县医院的诊疗过程和患者死亡原因未提出任何异议，而是到大方县卫计局举报患者入院前在院外治疗的机构属于非法行医。大方县卫计局一方面对患者院外治疗的诊所进行关停、扣药，另一方面对我院的病历进行封存，同时告知家属进行尸检，明确患者死亡原因，但患者家属没有同意尸检。司法鉴定专家认为大方县医院凭临床表现的意识障碍诊断急性脑梗死依据不充分，属于误诊行为，但大方县医院对患者的诊断符合《神经病学》《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》的规定。按照脑梗死溶栓的最佳时间，在患者确诊为脑梗死的情况下进行静脉溶栓治疗符合规定。患者死亡后，由于患者家属的原因未进行尸检，死因不明确，在此情况下做出的司法鉴定结论，最多只能推断患者死亡的结果与治疗行为之间存在一定的关联性，而不具备唯一性和客观性，因此，鉴定结论不能真实反映患者死亡的原因及其死亡是大方县医院的诊疗行为导致。 被告王明江辩称，2018年4月5日，殷某以头晕、呕吐、腹泻到王明江××业××县××山村卫生室请求治疗，王明江根据卫生室的诊疗条件、环境及设备对其进行体温测量后，根据其病症状，对其使用庆大霉素8万单位、西咪替丁3支和能量液，王明江的诊疗过程没有过错。王明江的执业单位是经过相关部门许可的，合法的。王明江本人系执业助理医师，根据《医师法》的规定，可以独立从事医疗活动，故原告诉称王明江未开办诊所，在家中进行诊疗活动属于违法行为的说法不成立。王明江职业的卫生室医疗机构执业许可证未经过审核是属于行政管理范畴，在未被撤销之前是合法的，且卫生室的执业许可证是由乡镇卫生院统一送相关部门进行校验，因此，王明江对此并不存在过错。殷某离开王明江的诊所后，在大方县医院治疗7天后才死亡，死亡后未进行尸检，不能证明其死亡与王明江的诊疗行为存在因果关系，无论是大方县医院的治疗行为还是殷某自身原因导致的死亡结果，均与王明江的诊疗行为没有关联。殷某死亡后，其家属向行政主管部门和公安机关报告，王明江提出要求尸检，但其家属不同意尸检，不能排除是因其他重大疾病导致其死亡。即使以鉴定意见书认定王明江的诊疗行为对殷某的死亡存在一定参与度，但原告主张的赔偿比例过高。综上，请求人民法院依法判决。 各方当事人为支持自己的主张，依法提供了证据，经庭审质证，各方当事人对原告方提供的三原告身份证、死者殷某身份证、安乐乡偏坡村委出具的三原告与本案死者殷某的关系以及原告殷仲恒生育有包括殷某在内的子女4人的证明、户口薄、死亡注销证明、户籍证明、大方县医院住院预交款收据；被告大方县医院提供的殷某住院病历；本院根据原告方的申请调取的大方县卫生和计划生育局于2018年4月6日对王明江的询问笔录和根据被告王明江的申请委托兖州法院调取的殷某人事档案材料，各方当事人均无异议，可以作为本案的定案依据。对有争议的证据的证明效力认定如下：1.原告方提供的网上购买机票截图，旨在证明原告方因为司法鉴定支付了从山西太原往返重庆产生交通费23600.00元。被告大方县医院的质证意见是该证据不是正式交通费票据，不予认可。被告王明江的质证意见是该证据是复印件，对真实性不予认可。本院认为，原告方提供的该证据来源于网络购票平台，该证据载明的乘机人与原告方参加司法鉴定听证会的人员一致、时间吻合，符合网络购买机票的一般常理，对其证明效力本院予以确认。2.原告方提供的重庆市法医学会司法鉴定所出具的渝法医所【2018】临床G鉴字128号、141号司法鉴定意见书，旨在证明被告王明江、大方县医院对殷某的医疗行为存在过错，被告王明江的过错行为是致患者死亡的轻微原因，被告大方县医院的过错行为与患者殷某的自身疾病为同等原因致患者死亡。被告大方县医院的质证意见是：对鉴定意见书真实性没有异议，但患者殷某死亡后未进行尸检，达不到原告方的证明目的。被告王明江的质证意见是：对鉴定意见书的真实性没有异议，但对合法性、关联性有异议，患者死亡后未进行尸检，死亡原因不明，王明江的诊疗行为并无过错，患者的死亡与王明江的诊疗行为无关联性。本院认为，该两份鉴定意见书是重庆市法医学会司法鉴定所根据本院的委托，依据现行法律法规、医学理论和技术规范，通过分析被告王明江、大方县医院对患者殷某的诊疗行为而得出的意见，被告王明江、大方县医院没有证据证明鉴定程序违法、或者鉴定意见适用的依据错误，故对该鉴定意见的证明效力本院予以确认。3.被告大方县医院提供的中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范、神经病学摘录、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，旨在证明大方县医院对患者殷某的诊疗行为没有过错。原告方的质证意见是对该证据的“三性”均有异议，司法鉴定意见书已经明确被告大方县医院的诊疗行为存在过错，达不到被告大方县医院的证明目的。本院认为，被告大方县医院提供的该组证据属于医学理论和诊疗操作规范，与本案没有关联，不足以证明被告大方县医院的诊疗行为没有过错，对其证明效力不予确认。4.庭审结束后，被告大方县医院提供的殷某2018年4月5日至4月12日在该院住院治疗期间，预交住院费4000.00元，实际产生的费用为54640.57元，尚欠治疗费用50640.57元的情况说明和电脑收费记录。原告方即被告王明江的意见是该证据由法院核实。经本院审核，被告大方县医院提供的该证据与本案死者殷某住院病历记载的时间能够相互印证，可以作为本案的定案依据。 根据当事人的陈述和经庭审质证的有效证据，本院认定事实如下： 本案死亡患者殷某是殷仲恒之子，殷廷玉、殷廷堃之父。2018年4月5日下午2时左右，殷某因身体不适，到王明江××业××县××山村卫生室诊治，王明江对其进行输液治疗后，殷某自行回家。后殷某病情加重，其家属拨打120急救电话，将殷某护送到大方县医院，经大方县医院急诊科检查后，于当日21时03分以“意识障碍4+小时”入住大方县医院神经内科治疗，大方县医院神经内科对殷某的初步诊断为：1.急性脑梗死；2.原发性高血压？3.支气管哮喘稳定期。大方县医院神经内科根据初步诊断，对殷某实施溶栓治疗等相关诊疗措施。治疗过程中，殷某病情加重，于2018年4月6日0时36分转入大方县医院重症医学科继续治疗。2018年4月12日13时30分，殷某死亡。大方县医院病历记载的死亡原因为：1.中枢性呼吸循环衰竭；2.多器官功能障碍综合征；3.弥散性血管内凝血；4.水、电解质、酸碱失衡。死亡诊断为：1.中枢性呼吸循环衰竭；2.多器官功能障碍综合征；3.弥散性血管内凝血；4.广泛脑组织水肿；5.蛛网膜下腔出血；6.呼吸心跳骤停、心肺复苏术后、复苏后综合征；7.急性脑梗死；8.继发性癫痫；9.急性前间壁心肌梗塞；10.重症××；11.电解质紊乱；12.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；13.低蛋白血症；14.支气管哮喘稳定期；15.高血压病。殷某在大方县医院住院治疗期间产生治疗费用54640.57元，其家属预交住院费4000.00元，殷某死亡后，其家属未办理住院费用结算手续。案件审理过程中，根据原告方的申请，本院委托重庆市法医学会司法鉴定所就王明江、大方县医院对殷某的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，以及如果存在过错，对过错参与度进行鉴定。重庆市法医学会司法鉴定所于2018年10月10日出具渝法医所【2018】临床G鉴字128号、141号司法鉴定意见书，鉴定意见为：王明江在对殷某的医疗行为中存在过错，其过错行为是致患者死亡的轻微原因；大方县医院在对殷某的医疗行为中存在过错，其过错行为与患者自身疾病为同等原因致患者死亡，原告方支付了鉴定费用24000.00元。 王明江的职称为执业助理医师，其执业的大方县凤山乡凤山村卫生室由其自己经营管理，该卫生室的《医疗机构执业许可证》未按《医疗机构管理条例》《医疗机构校验管理办法》的规定校验，属无效证件。 殷仲恒出生于1920年11月20日，生育有包括殷某在内的四男一女五个子女。 各方当事人之间的争议焦点：被告大方县医院、王明江在对殷某的诊疗行为中是否存在过错，对原告主张的损失是否应当承担赔偿责任，如何承担赔偿责任。 一、关于大方县医院、王明江对殷某的诊疗行为是否存在过错。大方县医院、王明江以殷某死亡后未进行尸检，不能确定死亡原因为由，认为重庆市法医学会的司法鉴定意见书不能作为确定大方县医院、王明江对殷某的诊疗行为存在过错的依据。本院认为，根据《医疗事故处理条例》第十八条“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”的规定，在医患双方就患者死亡原因存在争议的情况下，只有通过尸检，才能确定死亡原因。本案中，患者殷某死亡后，其家属是以王明江违法行医存在过错、大方县医院的诊疗过程违反诊疗常规为由向本院起诉，同时申请进行医疗过错鉴定。重庆市法医学会根据本院的委托，以王明江在大方县卫计局的陈述和大方县医院的病历资料为依据，依照法律法规、相关诊疗规范和医学理论进行分析论证后得出王明江、大方县医院的诊疗行为存在过错并与殷某的死亡存在因果关系的意见，该鉴定程序合法，适用依据无误，因此，应当认定王明江、大方县医院对殷某的诊疗行为存在过错，其各自的过错与殷某的死亡之间存在一定的因果关系。 二、关于大方县医院、王明江对殷某死亡造成的损失应否承担赔偿责任，如何承担责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据重庆市医学会的鉴定意见，大方县医院、王明江对殷某的诊疗行为均存在过错，应当对殷某死亡造成的损失担赔偿责任。根据鉴定意见，大方县医院的过错为：诊断急性脑梗死依据不充分对诊断标准认识不足，未对是否存在梗死灶、范围、部位、血管分布以及是否新鲜和陈旧病灶进行认真评估；使用尿激酶不规范，未按急性缺血性脑卒中的技术要点程序进行，盲目使用尿激酶，致使用后病情加重，该过错行为与殷某的自身疾病是导致殷某死亡的同等原因。王明江的过错为：诊疗过程不规范，无门诊日志、无处方、无体格检查、无诊断、无用药依据，对疾病的诊治有一定的延误。根据原告方的陈述，殷某从王明江诊所治疗结束还没到家即出现神志不清，不会说话，四肢抽搐，而大方县医院的住院病历显示，殷某是因意识障碍“4+小时”后于2018年4月5日21时03分入住大方县医院治疗，由此可以看出，殷某家属没有及时将其送医，对其疾病的诊治也造成一定的延误。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任”的规定，患者殷某的死亡，其家属没有及时送医承担5%的责任，王明江的诊疗过错承担5%的责任，殷某的自身疾病承担45%的责任，大方县医院的诊疗过错承担45%的责任。殷某家属应当承担的责任由原告方承担。 三、关于殷某死亡造成的损失赔偿项目和赔偿金额。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”的规定，殷某死亡造成的损失赔偿项目和具体金额核定如下：1.关于医疗费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称人损解释）第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”的规定，殷某在大方县医院治疗期间产生治疗费54640.57元，根据大方县医院提供的住院病历等证据，足以认定，本院予以确认。2.关于护理费。殷某在大方县医院住院治疗7天，根据《人损解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别”的规定，原告要求赔偿该项损失700.00元，未超过贵州省2017年度居民服务业职工年平均工资标准，本院予以确认。3.关于住院伙食补助费。殷某实际住院7天，原告方要求赔偿该项损失700.00元，符合《人损解释》第二十三条“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助费标准予以确定”的规定，本院予以确认。4.关于营养费。原告要求比照住院伙食补助费标准计算该项损失700.00元的主张，符合《人损解释》第二十四条“营养费根据受害人伤残情况参照治疗机构的意见确定”的规定，本院予以确认。5.关于死亡赔偿金。根据《人损解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，比照贵州省2017年度城镇居民人均可支配收入标准，该项损失为581600.00元。6.关于丧葬费。根据《人损解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”之规定，原告方要求赔偿该项损失32274.50元，未超过2017年度贵州省城镇非私营单位就业人员年平均工资标准，本院予以确认。7.关于被扶养人生活费。根据《人损解释》第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”的规定，殷某之父殷仲恒生育有包括殷某在内的子女5人，殷某死亡前应当承担其父殷仲恒五分之一的扶养义务，殷某死亡时殷仲恒已经年满七十五周岁，其被扶养人生活费比照2017年度贵州省城镇居民人均消费性支出标准计算为20348元/年×5年÷5人=20348.00元。8.办理丧葬事宜人员误工费。原告方要求按照每人每天100.00元的标准赔偿该项损失的主张，符合《人损解释》第十七条第三款“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”的规定，应予支持，按照丧葬从简的原则，对该项损失，本院酌情以2人3天计算为600.00元。9.关于交通费。根据《人损解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”的规定，原告方要求赔偿办理丧葬事宜交通费1000.00元，未提供正式票据，本院不予支持。原告方要求赔偿案件审理过程中因鉴定需要支出的交通费2360.00元，提供的证据与鉴定机构召开听证会时间相互印证，本院予以确认。10.关于精神损害抚慰金。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”的规定，结合殷仲恒除殷某以外还有四个成年子女，殷廷玉、殷廷堃已经成年，以及殷某的死亡原因等本案实际，该项损失本院酌情支持10000.00元。11.关于鉴定费。案件审理过程中，原告方因申请司法鉴定，交纳了鉴定费24000.00元，该费用属于原告方的损失范围，本院予以确认。综上，殷某死亡造成的损失为医疗费54640.57元+护理费700.00元+住院伙食补助费700.00元+营养费700.00元+死亡赔偿金581600.00元+丧葬费32274.50元+被扶养人生活费20348.00元+办理丧葬事宜人员误工费600.00元+交通费2360.00元+精神损害抚慰金10000.00元+鉴定费24000.00元=727923.07元，由大方县医院承担45%的赔偿责任为327565.38元，王明江承担5%的赔偿责任为36396.15元。殷某住院期间产生治疗费54640.57元，殷某家属预交了4000.00元，下欠50640.57元，大方县医院还应赔偿327565.38元-50640.57元=276924.81元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《医疗事故处理条例》第十八条，《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下： 一、被告贵州省大方县人民医院在本判决生效之日起十五日内，赔偿原告殷仲恒、殷廷玉、殷廷堃因殷朝军死亡造成的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等损失276924.81元； 二、被告王明江在本判决生效之日起十五日内，赔偿原告殷仲恒、殷廷玉、殷廷堃因殷朝军死亡造成的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等损失36396.15元； 三、驳回原告殷仲恒、殷廷玉、殷廷堃的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3210元，适用简易程序审理减半收取1605元，由原告殷仲恒、殷廷玉、殷廷堃负担165元，被告贵州省大方县人民医院负担1280元，被告王明江负担160元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省毕节市中级人民法院。逾期，本判决即发生法律效力。 本判决生效后，如果义务人未按本判决指定的期间履行义务，权利人可于自动履行期限届满之日起的二年内向本院或被执行人财产所在地的人民法院申请执行。 审判员 刘 洁 二〇一八年十月二十三日 书记员 陈祖芳