浙江省金华市婺城区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）浙0702民初15232号 原告：戴秀芬，女，汉族，1961年5月26日生住金华市婺城区。 委托诉讼代理人：叶晓明、朱艳芬，北京盈科（金华）律师事务所律师。 被告：金华市中心医院，住所地金华市明月街351号。 法定代表人：袁坚列，院长。 委托诉讼代理人：方笋玉，浙江一剑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李曙光，男，1960年1月28日出生住金华市，金华市中心医院医生。 原告戴秀芬与被告金华市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年10月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人叶晓明、被告委托诉讼代理人方笋玉、李曙光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：１.判令被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、精神抚慰金、残疾赔偿金512610元、营养费、后续治疗费、鉴定费等合计总额674890.68元*90%=607401.61元；2.判令被告赔偿原告以后实际产生的后期治疗费；3.本案诉讼费由被告承担。 事实和理由：2016年10月5日，原告戴秀芬因“发现颈前肿块3年余”，前往被告金华市中心医院就诊，门诊拟诊：颈前肿块：结节性甲状腺肿，收住入院。入院查体：体温37度，脉搏84次/分，呼吸19次/分，血压135/95ｍｍＨｇ，双颈及颌下未及明显肿大淋巴结，左甲状腺可及约1.5*2厘米大小肿块，质中，边界清，无压痛，表面光滑，可随吞咽上下活动。右甲状腺未及明显肿块。初步诊断为：双侧结节性甲状腺肿，高血压病。10月6日行甲状腺及颈部淋巴结彩超示：甲状腺切面形态大小正常，表面光滑，双侧叶见多个低回声结节及低回声区，左侧较大约1.4*1.厘米，右侧较大约0.9*0.5厘米，右侧叶部分结节内见粗大强光斑，余内部回声增粗不均，ＣＤＦＩ示血供未见明显增多，双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结。行血常规、生化、肿瘤标志物、大、小便检查，凝血功能检查无异常。10月7日，在全麻下行双侧甲状腺中切除术，据手术记录记载：探查见双甲状腺多发肿块，右侧最大约1.0*1.0厘米大小，左侧最大约1.5*1.0厘米大小，呈囊实性，边界清，有包膜。将双甲状腺提出，沿甲状腺包膜分离甲状腺叶，保留甲状腺背面甲状旁腺。将双侧甲状腺叶完整切除，再于气管前分离甲状腺组织，连同峡部一并切除，将标本送冰冻病理检查示：（双侧甲状腺）桥本氏甲状腺炎。术后第一天原告就出现双手麻木抽搐，呈鸡爪样，急诊查电解质化验示血钙1.91mmol/L（低钙），给予补葡萄糖酸钙注射液20ml，原告双手抽搐缓解，仍有麻木不适。10月9日，原告感双上肢麻木，左手抽搐，急诊电解质血钙1.72mmol/L。10月10日，甲状腺功能常规检查示正常，电解质血钙1.96mmol/L.在10月12日，原告出院诊断为：双侧桥本甲状腺炎，高血压病。 原告出院后，经常出现四肢抽搐，伴乏力感，多次来医方复诊。2016年10月26日，查血电解质血钙1.53mmol/L，Ｔ4185.16mmol/L，ＴＳＨ0.04mmol/L。2016年11月13日，原告因“抽搐3小时”，前往被告金华市中心医院金西院区急诊，查血电解质血钙1.44mmol/L，诊断为抽搐待查：低血钙。2016年11月17日，行甲状旁腺激素检查示小于0.04Pmol/L。 2016年11月29日，因“甲状腺结节术后伴四肢抽搐1月余”，再次前往被告金华市中心医院就诊，查急诊电解质血钙1.29mmol/L，拟诊“低钙血症”收住入院，入院初步诊为：甲状腺术后，低钙血症、高血压病。11月30日行甲状腺彩超示：甲状腺未探及（已切除），行甲状旁腺素检查示8pg/ml，经静脉+口服补钙后麻木症状有所缓解，复查血钙1.99mmol/L，在2017年1月26日出院。现原告仍有四肢麻木，长期服用优甲乐、碳酸钙等大量药物。 原告认为被告在诊疗过程中存在以下严重的过错，造成原告严重的损害后果：１.原告为良性甲状腺结节，被告手术切违反了诊疗规范。患者甲状腺结节为良性，常见病因为慢性自身免疫性甲状腺炎。被告术前未进一步对结节进行评估，进一步说明被告在术前是已明确患者为良性结节。对此类甲状腺肿程度较轻，无临床症状，也无ＴＳＨ等激素水平改变的病人，不能进行手术切除。依据2012年甲状腺结节诊治指南，只有在下述情况，可考虑手术治疗甲状腺结节：出现与结节明显相关的局部压迫症状；合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效；肿物位于胸骨后或纵隔内；结节进行性生长，临床考虑恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。原告均不符合上述手术指征，因此，医方不能进行手术切除。２.被告对原告选择双侧甲状腺叶切除术，术式选择不当，切除范围过大。即使医方考虑患者行手术治疗，但应慎重使用双侧全甲状腺切术式。根据良性甲状腺结节手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。但被告手术切除范围过大，违反了诊疗原则。３.原告术后立即出现四肢抽搐低钙血症为甲状旁腺损伤所致，为被告手术操作不当所致。原告术后立即出现四肢抽搐，此后持续出现低钙症，甲状旁腺激素检查异常，可明确诊断。虽甲状旁腺损伤系甲状腺切除术并发症之一，但从被告的手术记录记载，未发现甲状腺周围有粘连，也不存在甲状旁腺有畸形，因此考虑甲状旁腺损伤与被告操作不当所致。原告认为可能与被告切断、结扎双甲状腺下动脉主干造成甲状旁腺缺血有关。也可能与甲状腺背侧包膜保留不足操作损伤甲状旁腺。也可能与术中超声刀没有足够距离甲状旁腺，在离断时热损伤等等。４.被告在行手术治疗时，术前准备不充分。患者入院后，第二天即行甲状腺手术，术前准备不充分，未行相应甲状腺功能检查等等。５.被告侵犯了原告知情同意权。原告入院后，被告没有将良性甲状腺结节的常见治疗方法向原告告知，也未充分告知保守治疗和手术治疗的利弊，供原告参考。也未告知原告手术多种术式，供原告选择。在原告术后出现四肢抽搐低钙血征，考虑甲状旁腺损伤可能，被告在出院时未向原告告知，建议原告密切监测等等。 2017年7月5日，金华市医学会鉴定认为：原告双侧结节性甲状腺肿诊断明确，有手术指征。但被告病情告知欠充分，病案记录有缺陷，原告术后出现四肢麻木抽搐症状，经检查提示甲状旁腺功能低下，与手术操作存在一定相关，有医疗过错，被告承担轻微责任。原告认为，原告单纯性良性甲状腺结节，无须手术治疗，但被告对原告采取切除手术，且术中操作损伤甲状旁腺，造成患者严重的甲状腺和甲状旁腺功能受损，长期服用药物，生活质量比术前严重下降，造成患者严重的残疾，被告应承担主要责任。 被告金华市中心医院答辩称：一、浙江省鉴定报告认定我院承担主要责任过重，我院的过错是轻微责任，原告要求我院承担90%的责任缺乏依据。 1.2016年9月28日原告超声检查示：双侧甲状腺结节，右侧多发，其中一个伴钙化，TI-RADS4A类。入院查体：双颈及颌下未及明显肿大淋巴结，左甲状腺可及约1.5×2.0cm大小肿块，质中，边界清，无压痛，表面光滑，可随吞咽上下活动。诊断为双侧结节性甲状腺肿，高血压病。原告的结节不能排除甲状腺恶××变的可能，为此，有手术指征。原告诉称没有手术指征，医院手术违反诊疗规范与事实不符。 2.我院给予原告手术方式选择合理，手术操作规范。2016年10月7日，我院给予原告全麻下行双侧甲状腺叶切除术+冰冻切片术，术中见双侧甲状腺叶多发结节无正常甲状腺组织，行甲状腺全切除，手术方式选择合理。术中沿甲状腺包膜分离甲状腺叶，保留甲状腺背面筋膜及甲状旁腺，避开喉返神经，将双侧甲状腺叶完整切除，手术操作并未违反诊疗规范。 3.原告甲状腺全切术后发生甲状旁腺功能减退属于手术常见并发症，主要与其自身疾病本身造成，并非我院手术操作不当造成。 我院给予原告手术时，已经充分注意保护甲状旁腺，术后病理显示我院的手术并未误切甲状旁腺组织。原告术后出现永久性甲状旁腺功能减退，主要与其甲状旁腺血供障碍有关。并非我院手术操作不当造成。 4.2017年5月18日双方共同委托金华市医学会进行医疗损害技术鉴定，经鉴定金华市中心医院的过错责任为轻微责任。 综上，我院对原告的手术指征明确，手术中已经充分注意保护甲状旁腺，并没有直接造成甲状旁腺的损害。原告目前症状主要与其自身疾病有关，并非手术操作不当造成。我院的责任是轻微的，金华市医学会做出的鉴定报告是客观公正，浙江省医学会的鉴定报告责任过重。 二、原告诉请中的赔偿项目存在不合理，请求法院依法予以调整。1.本案侵权行为发生在2016年10月7日，为此根据金中法（2016）101号文件的规定，侵权行为发生在2016年11月1日之前仍应区分城农标，而原告为农村居民，赔偿标准应当按农村居民的标准计算。残疾赔偿金249560元、误工费18459.9元；2.护理费18000元、根据鉴定报告认定给予适当的营养补充促进肌体康复，结合手术并未造成大出血等营养费按60元计算较为合理，为9150元；3.原告在我院住院65天，住院伙食补助费2070元。交通费应当提供票据，原告主张1380元交通费依据不足；4.要求5万元精神损害抚慰金过高，按1.5万元较为合理。5.原告提供的医疗费发票金额除一张门诊发票看不清外为27104.6元，原告主张35529.38元有误，且住院医疗费中有14607.25元系医保报销，并非原告实际支出的医疗费用损失。 综上，我院对原告的诊疗过错是轻微的，对原告合理的损失被告愿意承担20%额赔偿责任。请求法院依法驳回原告不合理的诉讼请求。 经审理查明，本院认定本案事实如下： 原告戴秀芬在被告金华市中心医院接受诊疗过程属实，共住院65天，支出医疗费35138.37元（含伙食费646.50元）。原告在术后出现不良症状，质疑医方存在医疗过错。双方共同委托金华市医学会就医方为患者的医疗行为是否存在过错、医疗过错与损害后果是否存在因果关系等进行鉴定。金华市医学会的鉴定意见为：根据《医疗事故分级标准（试行）》，本例符合三级甲等（六级）伤残，金华市中心医院的医疗行为存在医疗过错，该过错与患者伤残后果存在因果关系，承担轻微责任。原告支出鉴定费2000元。原告不服该鉴定意见，诉至本院后申请重新进行鉴定。本院委托浙江省医学会进行鉴定，鉴定意见为：金华市中心医院在对患者戴秀芬的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担主要责任；参照《医疗事故分级标准（试行）》，本例损害后果为三级甲等（六级伤残）。原告支出鉴定费7300元。对原告的护理时间等事项，本院应原告申请委托金华天鉴司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：误工期为270日、营养期为150日、护理期为120日；戴秀芬因医疗事故导致低钙血症，后期需门诊定期复查，长期补钙治疗，后期治疗具体费用依据医院相关证明或以实际产生为准。原告支出鉴定费1400元。 上述事实，有原告提供的病历、医疗费发票、检查报告单、鉴定意见书及原、被告双方的当庭陈述在卷佐证。 对于金华市医学会及浙江省医学会的鉴定意见，原告认可浙江省医学会的鉴定意见，而被告金华市中心医院认可金华市医学会的鉴定意见。本院认为，浙江省医学会的分析意见中提到医方存在以下过错：医方术前手术知情同意书中未提供替代方案，如观察随访，保守治疗等，侵害患方知情选择权；医方行双侧甲状腺叶切除术，手术方式选择欠妥，手术范围过大。而金华市医学会则认为医方的过错在于病情告知欠充分，病案记录有缺陷，患者术后出现四肢麻木抽搐症状，经检查提示甲状旁腺功能低下，与手术操作存在一定相关，医疗存在过错。从两者的分析意见来看，浙江省医学会的分析意见更客观、公正合理，本院对该鉴定意见予以采信。 对于原告的赔偿标准问题，原告主张应按城镇居民标准计算各项损失，被告主张应按农村居民标准计算。针对争议，原告向本院提交了证据：宁波高新区天都科技有限公司金华分公司营业执照、该公司证明、2015年11月-2016年9月工资表，以证明事故发生前原告在该公司上班的事实。被告方表示：对证明及工资表真实性有异议，应提供劳动合同及工资银行流水清单或社保缴纳凭证。工资表也并非是原件的复印件，是临时打印的，也没有领款人的签字。且其提供的并非受伤前一年的工资收入，未达到一年，不符合认定城镇居民标准的条件。2015年12月及2016年9月份工资单系由当时上班产生，审核签字也是当里形成，但签字及电话号码胡卢达的笔是断断续续的，这份工资表里的2016年1月份、2、5、6、8、9月份的胡字形成是一样的，有理由怀疑这份是为了诉讼临时电脑制作完成，审核人胡卢达也是临时签字加盖的公章，故对该证据三性有异议，请求责令原告提供银行流水或社保缴纳凭证或企业提供财务账册。本院认为，被告异议理由成立，法庭责令原告补充提供该公司相应期间段的财务账簿予以核实，但原告至今未提供，故本院对上述证据的证明力不予采信。 本院认为，原告在被告处就诊，因被告过错致人身损害，被告应承担相应的民事赔偿责任。根据被告的过错程度，本院酌定由被告一方承担70%的民事赔偿责任。原告系农村居民，侵权行为发生在2016年11月1日以前，原告的误工损失及残疾赔偿金应按农村居民标准计算。原告的合理损失包括：医疗费34491.87元、住院伙食补助费1950元、营养费13500元、护理费18000元、误工费18460.60元、残疾赔偿金249560元、交通费1380元、鉴定费10700元，合计348042.47元。原告关于精神抚慰金的请求，根据被告的过错及原告实际受到的损害程度，本院酌定为35000元。原告关于后续治疗费的请求，鉴于其没有具体的金额，诉请不明，可待该费用实际发生后另行主张。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下： 一、由被告金华市中心医院赔偿原告戴秀芬278629.73元。 上述款项应于本判决生效后十日内付清。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二、驳回原告其余诉讼请求。 案件受理费4937元（已减半收取），由原告自负2672元，由被告金华市中心医院负担2265元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于金华市中级人民法院。 审 判 员 韩小飞 二〇一八年十月二十九日 代书记员 俞华卿