浙江省嘉兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）浙04民终2105号上诉人（原审被告）：中国人民武装警察部队浙江省总队医院，住所地：嘉兴市南湖路16号。法定代表人：齐江彤，院长。委托诉讼代理人：杜亚炜，浙江三利律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙付根，男，1962年4月3日出生，汉族，住平湖市。被上诉人（原审原告）：孙雨婷，女，1988年1月30日出生，汉族，住平湖市。被上诉人（原审原告）：方大正，男，1941年11月3日出生，汉族，住平湖市。被上诉人（原审原告）：沈叙英，女，1943年12月12日出生，汉族，住平湖市。四被上诉人共同委托诉讼代理人：鲍建娥，浙江泽大律师事务所律师。上诉人中国人民武装警察部队浙江省总队医院（下称浙江武警医院）因与被上诉人孙付根、孙雨婷、方大正、沈叙英医疗损害责任纠纷一案，不服嘉兴市南湖区人民法院（2017）浙0402民初1510号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月5日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。浙江武警医院上诉请求：1、请求依法撤销（2017）浙0402民初1510号民事判决第一项，并改判上诉人不承担在国外医疗费用及相关费用的民事责任；2、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认为“关于被告提出的国外治疗费用系针对癌症治疗，且费用承担对被告不公平的抗辩意见，根据浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定报告，已经明确方菊英的疾病进展及死亡结果与被告的医疗过错存在间接因果关系，其应对方菊英之后的治疗及死亡承担相应的过错责任”。对于这一认定，上诉人认为与事实不符合，司法鉴定报告仅认为上诉人在诊疗过程中没有引起足够的重视，不能完全排除接诊医师过于自信或对胆囊癌危险因素、意外胆囊癌和腹腔镜手术切口种植性转移认识不足，其医疗行为存在过错（过失）。通过这份司法鉴定报告，不难可以看出，方菊英的死亡与上诉人的治疗行为并没有关系，而是方菊英自身疾病所致，据此上诉人对其死亡不存在过错。其次，方菊英在国外的治疗纯属针对方菊生癌症进行的治疗，而并非是对上诉人治疗行为中过错进行弥补，因此该部分产生的医疗费及交通费、住宿费和上诉人毫无关系，该部分的医疗费让上诉人承担，显然加重了上诉人应承担的民事责任，对上诉人极为不公正，且缺乏法律依据，故应依法改判。二、方菊英在国外治疗的行为并未通过司法鉴定，其治疗是否与上诉人的治疗行为（过错）有关也未得到证实，为此在没有任何证据佐证的情况下判定上诉人承担这部分医疗费是错误的。三、在现行医疗体制下，发生医疗纠纷应在国内进行治疗处理，倘若一旦发生医疗纠纷动辄去国外治疗，产生昂贵的医疗费，岂不是无章法，同时也超过了上诉人治疗时预见或应当预见到可能造成的损失，所以这份费用依法不应当由上诉人承担。孙付根、孙雨婷、方大正、沈叙英辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。一、浙大司法鉴定中心出具的鉴定意见已经确认上诉人对患者的诊疗过程中没有引起足够的重视，不能完全排除接诊医生过于自信或对胆囊癌危险因素、意外胆囊癌和腹腔镜手术切口种植性转移认识不足，其医疗行为存在过错，上诉人的过错与患者的损害后果存在因果关系，医疗过错参与度为20%。一审法院在查明事实的基础上结合鉴定报告，明确患者疾病进展及死亡结果与上诉人的过错存在因果关系，上诉人应承担相应的责任。患者因在国内无法得到有效的治疗而到医疗条件比较发达的国外寻求治疗，是维护自身生命健康权的努力，是积极治疗的表现，被上诉人方亦提供了相关国外看病材料，故患者支出的医疗费应当按过错比例由上诉人承担。患者在国外就医花费达15万余元，一审法院结合患者的身体情况、出行及陪护需要，酌定支持了8万元符合法律规定。二、上诉人违反诊疗规范，存在诸多医疗过错，过错与被上诉人损害后果有直接因果关系，一审法院适用《侵权责任法》之规定判决上诉人承担责任完全正确。三、患者在后续治疗中需要营养支持，一审遗漏营养费11450元，希望二审法院能予以支持。四、上诉人手术记录中记载的手术人员是陆晔、邰小华，而麻醉记录中记载的手术人员是张静、邓超。上诉人拒绝提供本案手术医生的行医资质，应当适用《侵权责任法》第五十八条之规定，推定医院存在过错，应负赔偿责任。孙付根、孙雨婷、方大正、沈叙英向一审法院起诉请求：一、浙江武警医院赔偿孙付根等四人各项损失计739709.57元。；二、本案诉讼费用由浙江武警医院承担。一审法院认定事实：2014年6月14日，患者方菊英因“反复右上腹疼痛不适1年”到武警浙江省总队医院治疗，拟“胆囊结石伴胆囊炎”收治入院。6月16日，在该院行腹腔镜胆囊切除术。手术记录中记载的手术人员是：陆晔，邰小华，麻醉记录中记载的手术人员是：张静、邓超。6月18日病理报告：已破胆囊一枚，病理诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石、粘膜脱落，残留少量粘膜腺肌症形成，伴轻度异型增生，建议随访。方菊英于6月19日出院。2015年7月29日，方菊英因腹腔镜胆囊切除术后13月，发现中上腹部肿块1年余入住嘉兴第二医院治疗。8月7日行腹壁脓肿清创术。8月13日至浙江武警医院行PET/CT：肝门区改变，FGG代谢增高，考虑恶性肿瘤（胆管细胞癌可能性大），伴邻近肝脏侵犯，右侧腹壁转移（术后，有残余），腹腔内多发转移。8月28日，因方菊英切口不见好转，转瑞金医院治疗。2015年10月，方菊英前往美国就医并于2015年10月30日回国。回国后，方菊英多次在瑞金医院、瑞金医院卢湾分院、嘉兴市第二医院、徐汇区中心医院、平湖市第一医院、浙江省中医院等多个医院进行治疗并在上海瑞金药房多次购买药品。2016年4月21日方菊英死亡。方菊英死亡后，孙付根等四人认为浙江武警医院及嘉兴市第二医院存在医疗过错，故向一审法院起诉，一审法院受理后，孙付根等四人提出了对浙江武警医院及嘉兴市第二医院的医疗行为是否存在过错、与患者死亡之间是否存在因果关系及参与度提出了医疗损害鉴定申请，一审法院委托浙江大学司法鉴定中心对其鉴定申请的内容进行了司法鉴定，该中心出具司法鉴定意见书认定：1.被鉴定人方菊英罹患慢性胆囊炎，胆囊结石，在浙江武警医院经腹腔镜胆囊切除术。因意外胆囊癌，术后出现腹壁切口种植性转移，在嘉兴市第二医院行腹壁脓肿清创术，经病理检查证实，曾赴上海瑞金医院等多家住院化疗、消融、局部放疗等治疗。其病情演变和临床诊断及治疗过程明确；2.浙江武警医院对被鉴定人方菊英在诊疗过程中没有引起足够的重视，不能完全排除接诊医师过于自信或对胆囊癌危险因素、意外胆囊癌和腹腔镜手术切口种植性转移认识不足，其医疗行为存在过错（过失）；3.被鉴定人方菊英胆囊癌隐匿，临床表现不典型，临床诊断存在困难。结合胆囊癌高侵袭性，生长快，难以治疗且效果及预后均差的生物学特性，参照行业专著有关医疗纠纷鉴定因果关系及参与度评估的相关内容，其医疗损害与浙江武警医院的医疗过错存在间接因果关系，建议医疗过错的参与度以20%左右为宜；4.嘉兴市第二医院接诊时被鉴定人方菊英胆囊癌业已多发转移，临床诊疗无法改善预后，其诊疗行为无原则性错误，建议不承担医疗赔偿责任。孙付根等四人因此支出鉴定费7800元。庭审前，孙付根等四人撤回对嘉兴市第二医院的起诉。一审法院另查明，方菊英于1963年10月29日出生，与丈夫孙付根生育一女孙雨婷。方菊英父亲方大正，1941年11月3日出生，母亲沈叙英，1943年12月12日出生，两人生育女儿方菊英，儿子方晓冬。方大正与沈叙英自2010年开始居住在平湖市星洲东湖花苑小区。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷诉讼，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医疗损害责任的构成要件主要为：患者在诊疗活动中受到损害；医疗机构及其医务人员具有过错；过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案中，浙江大学司法鉴定中心在鉴定过程中对浙江武警医院的诊疗行为作出了较科学、合理的认定，既明确指出了浙江武警医院对患者诊治过程存在过错，又考虑到方菊英胆囊癌诊断较困难且难以治疗及预后性差的特点，对鉴定意见的分析、论证充分，故一审法院对最终的鉴定结论予以采纳。关于孙付根等四人提出的人员记录不符等情况，业已在医疗损害鉴定中向鉴定机构提出，鉴定结论也已考虑该情形作出鉴定结论，一审法院对该结论予以采信。据此，一审法院综合考虑本案诊疗过程中的相关实际情况，依据上述鉴定意见，确定浙江武警医院应对本案损害后果承担20%的责任。关于本案中孙付根等四人各项损失的认定，根据孙付根等四人的诉讼请求以及上一年度省统计局公布的数据，一审法院确定如下：1.医疗费总额：国内部分为530000.03元（扣除住院期间的伙食费1598.60元）；国外部分为161770.06元，合计691770.09元。关于浙江武警医院提出对方菊英已经获得医保的费用不予赔偿的意见，因获得医保报销及保险赔偿是患者以履行保险费缴纳义务后享有的权利，属于患者投保后带来的收益，与要求浙江武警医院承担侵权责任属两种不同法律关系，医保支付部分不能冲抵浙江武警医院的赔偿金额，故对该部分款项，浙江武警医院应予赔偿；关于孙付根等四人提出的国外治疗费用系针对癌症治疗，且费用承担对孙付根等四人不公平的抗辩意见，根据浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定报告，已经明确方菊英的疾病进展及死亡结果与浙江武警医院的医疗过错存在间接因果关系，其应对方菊英之后的治疗及死亡承担相应的过错责任。生命健康权是人权最基本的权利，方菊英因无法在国内得到有效治疗而到医疗条件较好的发达国家寻求治疗，是其维护其自身生命健康权的努力，应当予以肯定，对因此而支出的医疗费浙江武警医院亦应当按照其过错责任予以承担；2.住院伙食补助费15元/天，经核实，计算229天，为3435元；3.死亡赔偿金，孙付根等四人主张按照浙江省上一年度城镇居民人均可支配收入51261元/年标准计算20年，为1025200元，符合法律规定，一审法院予以支持；4.误工费，孙付根等四人主张的误工费包括患者方菊英本人的误工费，因孙付根等四人未提供患者本人生前存在固定收入并减少的证据，一审法院按照浙江省上一年度私营单位就业人员年平均工资132元/天的标准计算住院期间229天，为30228元，关于家属办理丧葬事宜误工费，孙付根等四人未提供证据，一审法院酌情按照3人7天，以上一年度浙江省私营单位就业人员年平均工资132元/天标准计算，为2772元，以上合计33000元；5.护理费，以上一年度浙江省私营单位就业人员年平均工资132元/天标准计算住院期间229天，为30228元；6.丧葬费，按照上一年度在岗职工年平均工资标准60665元/年计算6个月，为30332.50元；7.被扶养人生活费按照城镇居民人均消费性支出31924元/年计算，方大正（1941年11月3日出生）计算6年，为95772元，沈叙英（1943年12月12日出生）计算8年，为127696元，合计223468元；8.交通费，国内部分，结合患者就医的次数等情况，一审法院酌情确定为5000元；国外部分，考虑到方菊英身体情况、出行及陪护的需要，一审法院酌情确定为80000元，合计85000元；9.国外治疗期间住宿费，一审法院确定为23849元；上述1-9项损失合计2146282.59元，浙江武警医院应当赔偿其中的20%计429256.52元。关于精神抚慰金请求，一审法院根据本案中浙江武警医院的过错程度以及患者死亡的损害后果，酌情确定由浙江武警医院支付精神损害抚慰金10000元。司法鉴定费用7800元，由孙付根等四人、浙江武警医院各半承担3900元，合计443156.52元。关于孙付根等四人提出的营养费11450元，因无证据证明，一审法院不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、浙江武警医院于判决生效之日起七日内赔偿孙付根、孙雨婷、方大正、沈叙英各项损失共计443156.52元；二、驳回孙付根等四人其他诉讼请求。如果当事人未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费925元，由孙付根、孙雨婷、方大正、沈叙英负担371元，浙江武警医院负担554元。上述费用均于判决生效之日起七日内交纳。二审中，双方当事人均未提供新的证据。经审理，本院对一审查明的事实予以确认。二审中，被上诉人方陈述，当时方菊英先在上海瑞金医院做了化疗，被院方告知已不能手术。为寻求进一步治疗，想到国外去看看有没有手术机会。遂通过在国外就读的晚辈亲属的联系，前往美国休斯顿的一家医院治疗，结果同样被告知已没有手术机会。遂重新回到上海瑞金医院进行化疗。本院认为，本案争议焦点为浙江武警医院应否对方菊英前往美国治疗所产生的费用承担赔付责任。对此，本院持否定意见。理由如下：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”可见，医疗费需满足必要性和合理性的要求。本案方菊英在无任何医嘱的情况下，仅为寻求手术机会而前往国外治疗，而国外医院告知的结果仍为无法进行手术治疗，可见其本次前往国外的治疗并未产生较国内医疗机构更大的助益。虽然从患者角度其寻求积极治疗的态度无可厚非，但由此产生的费用不应纳入其请求损害赔偿的损失金额中。同时，由于国外治疗的方案、用药及相关费用等无法藉由国内鉴定机构作出合理性和必要性的评判，故一般情况下患者自行前往国外治疗的费用均不应得到支持。一审在肯定患者为维护其生命健康权所作努力的同时，忽视了赔偿义务方的权利，本院予以纠正。同理，患者前往国外治疗的交通费、住宿费本院亦不予支持。据此，被上诉人的损失中应扣除如下几项：1、医疗费161770.06元；2、交通费80000元；3、住宿费23849元；合计265619.06元。则相应浙江武警医院的赔偿款中应减少53123.81元（265619.06×20%），为390032.71元（443156.52元-53123.81元）。综上所述，浙江武警医院的上诉请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、变更嘉兴市南湖区人民法院（2017）浙0402民初1510号民事判决第一项为：中国人民武装警察部队浙江省总队医院于本判决生效之日起七日内赔偿孙付根、孙雨婷、方大正、沈叙英各项损失共计390032.71元；二、撤销嘉兴市南湖区人民法院（2017）浙0402民初1510号民事判决第二项；三、驳回孙付根、孙雨婷、方大正、沈叙英的其他诉讼请求。如果当事人未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费925元，由孙付根、孙雨婷、方大正、沈叙英负担437元，中国人民武装警察部队浙江省总队医院负担488元。二审案件受理费431元，由孙付根、孙雨婷、方大正、沈叙英负担。本判决为终审判决。审判长 刘 坤审判员 徐连忠审判员 刘 春二〇一八年十月二十二日书记员 苏 轶