广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书（2018）粤1971民初21230号原告卢发贤，男，1955年6月5日出生，汉族，住广东省东莞市万江区。系死者卢润兴的父亲。原告冯凤兰，女，1966年11月23日出生，汉族，住广东省东莞市万江区。系死者卢润兴的母亲。两原告的共同委托代理人周龙先，广东尚智和律师事务所律师。两原告的共同委托代理人冯敬新，广东尚智和律师事务所律师。被告东莞市人民医院。住所地：东莞市万江区新涌谷万道路南3号。统一社会信用代码：124419004572288226。法定代表人蔡立民，院长。委托代理人罗永军，男，1980年8月2日出生，汉族，住广东省东莞市东城区。系该单位员工。委托代理人朱秀恩，广东三环汇华律师事务所律师。原告卢发贤、原告冯凤兰与被告东莞市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告卢发贤、原告冯凤兰的共同委托代理人周龙先、冯敬新及被告东莞市人民医院的委托代理人罗永军、朱秀恩均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告卢发贤、原告冯凤兰共同诉称，两原告于1995年8月25日登记结婚。1999年11月5日，两原告生育女儿卢润兴。2016年6月15日晚上，卢润兴因“全身皮疹多天、咽痛2天”而到被告处就诊。被告仅检查卢润兴的体温，发现其有发烧，并就皮疹原因进行必要的检查并确诊的情况下，对卢润兴滥用药物进行输液。卢润兴在输液的过程中出现身体不适时，被告的医护人员未引起足够的重视，在未进行必要的进一步检查和确诊的情况下，继续按照原有的诊疗方案进行治疗，导致卢润兴丧失了宝贵的医疗救治时间。在卢润兴生命体征十分微弱、呼吸十分困难的情况下，被告才将卢润兴转入抢救室抢救。然而，被告没有在相关病历中描述抢救措施的实施时间、采取抢救措施前后的生命体征等情况，无法证明其在抢救过程中不存在过错。事实上，由于被告的抢救措施不及时、不合规，未对卢润兴的脑干脑炎进行必要的治疗、控制、抢救，导致未能及时有效控制卢润兴脑干实质围管性出血。原告希望对被告是否存在过错和过错程度进行鉴定。原告为维护自身合法权益，特向法院提起诉讼，请求判令：1、被告向原告赔偿470038元（按照误工费3862元、丧葬费32395元、死亡赔偿金695140元、交通费2000元、精神抚慰金50000元总和的60%计算）；2、本案诉讼费由被告负担。被告东莞市人民医院辩称，根据中山大学法医鉴定意见，不支持卢润兴生前发生药物过敏反应，卢润兴符合脑干、脑炎实质围管性出血致中枢神经系统功能障碍死亡。根据《中华人民共和国药典临床用药须知》，关于头孢类药物注射药品，并无必须进行皮试的要求，也没有任何规范性文件对该类药物的皮试作出具体操作规定。被告在卢润兴就诊时已经询问其是否有药物过敏史。现尸检报告显示卢润兴没有过敏性休克的病理改变，不考虑过敏性休克，也没有证据显示卢润兴生前存在药物过敏情况。卢润兴在输液时出现身体不适，不排除是药物过敏的反应。注射室护士立即关停输液并送病人到抢救室，给予卧床、吸氧、心电监控，便于下一步抢救治疗。卢润兴就诊时没有头晕头痛、颅神经麻痹、共济失调、锥体束受损等脑干、脑炎实质围管性出血的临床症状和体征，故被告不存在误诊和用药不当的情况。且被告已经根据卢润兴的病情变化及时予以抢救，不存在处理不及时和延误抢救的情形。心跳、呼吸停止的病人，全身血液回流停止，故在实施心脏按压时，液体通过毛细血管壁滤出，可形成肺水肿和肺淤血。卢润兴在被告处的诊疗过程中，被告均按照相关的诊疗常规进行诊治，不存在医疗过错，卢润兴的死亡与其自身疾病发展有关，与被告的诊疗行为无因果关系。被告的诊疗行为不存在医疗过失。经审理查明，2016年6月15日晚上20时，卢润兴因“全身皮疹3天、咽痛2天”而到被告处就诊。经被告检查，卢润兴体温38.2摄氏度，全身多处可见散在风团、咽部充血，双扁桃体II度肿大，表面化脓，心肺未见异常；初步诊断考虑：1、过敏性皮炎，2、化脓性扁桃体炎；给予100ml生理盐水+头孢替安1g和100ml生理盐水+地塞米松10mg静脉点滴。卢润兴在输注完头孢替安后，接上生理盐水静滴冲管时诉不适，注射室护士关闭输液并将卢润兴带到抢救室。2016年6月15日晚上22时，卢润兴进入抢救室，被告给予卢润兴吸氧、心电监护、清理呼吸道，并遵医嘱用药。2016年6月15日晚上22时33分，卢润兴突发呼吸、心跳骤停。2016年6月15日晚上22时33分至16日0时50分，被告给予原告注射肾上腺素及多巴胺、心脏胸外按压、插管、外接呼吸机辅助通气，但卢润兴处于昏迷状态。2016年6月16日0时50分，卢润兴未再恢复自主心跳、呼吸，双侧瞳孔散大、固定，对光反射消失，心电图呈一直线，宣布临床死亡。死亡诊断：1、急性左心衰，肺水肿；2、过敏性休克？3、心肌炎？；4、化脓性扁桃腺炎。2016年6月17日，原、被告双方共同委托中山大学法医鉴定中心对卢润兴的死亡原因进行鉴定。被告预交了此次鉴定费11000元、尸体保管费及火化费合计5580元。2016年7月26日，该鉴定中心作出司法鉴定意见书，认为：1、根据法医系统尸体解剖检验，卢润兴体表除医源性注射针孔外，其余部位及内脏器官未发现明显机械性损伤征象，故可排除机械性暴力作用致死。2、尸体解剖及组织学检验证实死者存在以下病理学改变：脑干脑炎，脑干实质围管性出血；房室结少量脂肪组织浸润；化脓性扁桃体炎；急性肺水肿；胃粘膜出血；右前臂皮肤皮疹；胸腺肥大；其余脏器淤血。3、死者心血IgE检测结果在正常参考值范围内，且喉、肺等脏器内未见嗜酸性粒细胞浸润及肥大细胞脱颗粒，故不支持死者生前发生药物过敏反应。鉴定结论为：卢润兴符合因脑干脑炎、脑干实质围管性出血致中枢神经系统功能障碍死亡。2016年9月7日，原、被告双方共同委托东莞市医学会对案涉医疗行为进行医疗事故技术鉴定。被告预交了此次鉴定费1750元。2016年10月18日，该医学会作出医疗事故技术鉴定书，认为：1、未发现被告存在违反医疗卫生管理法律、行政法规的行为；2、（1）被告对卢润兴门（急）诊初步诊断“过敏性皮炎、化脓性扁桃腺炎”是合理的。（2）被告对卢润兴给予生理盐水100ml+注射用头孢替安1g、生理盐水100ml+地塞米松10mg治疗措施是合理的，符合过敏性皮炎及化脓性扁桃腺炎诊疗护理常规。（3）卢润兴输液后出现气促、呼吸困难，护士关停输液、立即转入抢救室，以及行相关心肺复苏抢救措施是合理的。3、被告存在病历书写不规范的过失行为。4、卢润兴存在因脑干脑炎、脑干实质围管性出血而死亡的损害后果，造成卢润兴死亡的原因是：（1）卢润兴脑干脑炎、脑干实质围管性出血发病隐匿，无典型临床表现，早期明确诊断困难；（2）卢润兴脑干脑炎、脑干实质围管性出血，病变位于呼吸循环中枢部位，病情凶险，可迅速导致中枢神经系统功能障碍，死亡率极高。5、卢润兴的损害后果与被告的诊疗行为无因果关系。鉴定结论：本案例不属于医疗事故。2017年5月2日，两原告向本院申请对被告的诊疗行为、抢救行为是否存在过错、该过错行为与卢润兴的死亡是否存在因果关系进行鉴定。被告预交了此次鉴定费14700元。2018年1月22日，本院依法委托广东中一司法鉴定所对本案进行医疗损害鉴定。2018年4月27日，该鉴定所出具司法鉴定意见书。鉴定意见书显示，该鉴定所在组织法医临床司法鉴定人、会鉴专家听取医患双方陈述后，认为：1、卢润兴从出现不适到死亡不足三小时，病情变化快，发展迅速，其临床特点符合过敏性休克表现，导致临床诊断不明。2、被告对卢润兴的诊疗过程中存在过错与责任：（1）被告急诊首诊无生命体征4项纪录，特别是血压的记录，未完善血常规等检查即使用抗菌药物，存在对病情评估不充分的过错；（2）卢润兴首诊时考虑有过敏性皮炎，处于高过敏状态，此时用药需慎重，在未记录药物过敏史情况下使用头孢替安，有可能导致药物过敏，存在用药风险评估不足的过错；（3）由于卢润兴自身疾病脑干脑炎发病隐匿，临床表现不典型且病情发展迅速，导致诊断不明，卢润兴出现不适时的临床特点符合过敏性休克的表现，被告针对性抢救力度不强。鉴定意见：综上所述，被告在对卢润兴的诊疗过程中存在对病情评估不充分、用药风险评估不足、针对性抢救力度不强的过错，鉴于卢润兴自身疾病脑干脑炎发病隐匿，临床表现不典型且病情发展迅速，被告的过错与卢润兴死亡后果存在同等因果关系，责任参与度为41%-60%。被告对该份鉴定意见有异议，认为：1、关于“未完善血常规等检查即使用抗菌药物”的问题，根据人卫版第七版内科学中，急性化脓性扁桃体炎可经验性使用抗菌药物，被告认为符合诊疗常规。2、目前没有证据证明卢润兴处于高敏状态，卢润兴局部的皮疹诊断过敏性皮炎不代表卢润兴处于高敏状态，且案涉法医尸检鉴定结果显示不支持卢润兴生前发生全身性过敏或药物过敏反应。因卢润兴不存在过敏性休克，故不存在用药风险评估不足的过错与卢润兴死亡之间的因果关系；被告没有针对过敏性休克进行针对性抢救也不能被认定为有过错；即使有过错，该过错也与卢润兴因脑干、脑炎死亡之间无因果关系。该鉴定结论认定被告的责任参与度过高。3、被告已经询问过卢润兴有无药物过敏史并在门诊病历封面中予以记录，不存在“在未记录药物过敏史情况下使用头孢替安”。故被告认为该份鉴定结论明显依据不足，向本院申请重新鉴定。原告对该份鉴定意见书予以认可。2018年7月5日，本院针对被告提出的异议，向广东中一司法鉴定所发出质询函，要求广东中一司法鉴定所针对被告质证时提出的异议进行逐项回复。2018年7月18日，广东中一司法鉴定所向本院出具复函。复函显示：1、虽然人卫版第七版内科学中表述急性化脓性扁桃体炎可经验性使用抗菌药物，但同时说明“化脓性扁桃腺炎的诊断需要根据临床症状、体征及血常规检查等结果做出临床诊断”。所谓经验性使用抗菌药物，是指在病原微生物检查结果没有出来前，临床医生根据经验推断病人的感染属于哪种细菌感染，选择针对性较强的抗菌药物，而不是在没有确定是否为细菌感染前凭自己的经验决定是否使用抗菌药物及其种类。被告在没有确定卢润兴的扁桃腺炎是否为细菌感染，本有条件做血常规，且病人处于过敏状态使用抗生素需要慎重的情况下，未做血常规检查帮助判断是否为细菌感染就使用头孢替安，是不合适的，不符合医疗常规。2、高敏状态是指病人在原有过敏基础上，具有接触新的可疑过敏原后再过敏的高度风险状态。卢润兴的就诊主述明确写着“全身皮疹多天，咽痛2天”，急诊诊断多次写明为“过敏性皮炎”，前期治疗效果不好，且出现发热，病情较前加重才到被告处就诊，在此种情况下，卢润兴的过敏症状未缓解，体内过敏后的抗体尚存在，一旦接触任何其他致敏物质，均可诱发新的过敏反应或使原有过敏症状加重，即高敏状态。尸检报告未认定过敏反应的依据是卢润兴死亡后心血中IgE水平在正常范围内，但临床上并不能以IgE升高水平作为过敏反应诊断的唯一金标准；更重要的是，第一次过敏反应后，即使病人IgE水平升高，但在第二次严重急性过敏反应时，因为抗原抗体反应，血中IgE也会被大量消耗，可能出现短时间再次复查，IgE水平正常的现象。卢润兴在疾病初期就出现全身多处皮疹、风团，诊断过敏性皮炎确定无疑；在使用头孢替安后半小时左右即出现胸闷、呼吸困难，其后有出现咯大量泡沫痰、肺部大量湿性啰音、继而很快呼吸心跳骤停的情况，符合临床上在原有过敏性疾病的基础上、再次接触过敏原后出现严重过敏性休克的典型表现。因此，从临床专业角度考虑，卢润兴死亡的直接原因与急性过敏有密切关系。尸检结果不支持过敏反应是因为尸检局限于病理、解剖的诊断，对病理生理、生化、免疫变态反应的动态变化过程的判断有其局限性，需要结合临床的病史、体征及病情的动态变化做出最后的综合诊断。3、卢润兴就诊病例中，缺乏既往史、药物过敏史的详细描述。接诊医生诊断为过敏性皮炎，就应当追问可能的过敏原。卢润兴是卫校的学生，在实习阶段；从理论上讲，若接诊医生仔细询问了药物、食物或其他可能的过敏源，卢润兴是有能力清楚回答的。虽然病历封面记录“未发现”过敏史，但在病人就诊的病史描述中没有相关记载。接诊医生在诊断卢润兴有过敏性皮炎的情况下，没有进一步详细描述本次发病是否有接触可疑的过敏源这个问题上，接诊医生存在失误。在病人有过敏表现，无论是什么物质过敏，均应谨慎使用头孢替安，接诊医生应尽量选择临床上引起过敏反应机率最小的抗菌药物，而不是选择过敏机率大的头孢替安。因此，即使病历封面上有所谓“未发现”的记录，并不能说明接诊医生已详细询问并记录病人发病诱因中的过敏源问题，接诊医生没有尽到在过敏状态下使用抗菌药物或其他任何药物都需要谨慎评估、尽量避免风险的责任。另查，原告卢发贤是卢润兴的父亲，原告冯凤兰是卢润兴的母亲。两原告主张，两原告在卢润兴生前没有固定工作，平时靠打散工及领取政府保障维持生活，两原告每月总收入约3000元。两原告要求被告按照广东省2016年城镇居民可支配收入34757元/年的标准，向两原告支付办理死者丧葬事宜约12天、与被告洽谈赔偿事宜约5至8天产生的误工费。被告认为两原告没有提交误工损失证明；即使需计算误工费，也只能计算3天的误工费，且两原告与被告协商赔偿事宜的天数不属于误工费的赔偿范围。又，两原告要求被告按照广东省2016年度职工月平均工资5399元×6个月的标准支付丧葬费、按照广东省2016年度城镇居民可支配收入34757元/年×20年的标准支付死亡赔偿金。被告对原告主张的丧葬费、死亡赔偿金计算标准均无异议。另，原告要求被告赔偿精神抚慰金50000元以及因办理丧葬事宜、诉讼事宜产生的交通费合计2000元。被告认为，原告主张的精神抚慰金数额过高；两原告在办理丧葬事宜期间产生的交通费已经包含在丧葬费中，且原告因诉讼产生的交通费不属于法定的赔偿范围，即使原告有交通费损失，该损失也不超过100元。再查明，原告同意在本案中一并处理被告垫付的尸检费用11000元、尸体保管费及火化费合计5580元、医疗事故鉴定费1750元，但原告不同意承担医疗事故鉴定费，仅同意按照责任比例承担尸检费用、尸体保管费及火化费。上述事实，有原告提交的亲属情况调查表、户口本、结婚证、卢润兴的身份证、门诊病历、门诊诊断证明书、封存记录、死亡注销证明、中山大学法医鉴定中心鉴定意见书、医疗事故技术鉴定书、低保证明、残疾人证，被告提供的门诊病历资料、急救抢救单、心肺复苏单、处方笺、医护人员执业证、发票、门诊医嘱信息、抢救记录、门诊医药费用清单，以及本院庭审笔录、证据交换笔录、质证笔录、鉴定意见书、复函等书证附卷为证。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗机构承担医疗损害赔偿责任的前提是存在医疗过错，且该过错与患者的损失之间存在因果关系。故本案争议的焦点为：被告是否存在医疗过错造成卢润兴死亡。经本院委托，广东中一司法鉴定所对本案进行了医疗损害鉴定并出具了《司法鉴定意见书》。广东中一司法鉴定所是由本院委托的具备相关资质的机构，鉴定的材料经过双方的质证，鉴定机构对鉴定材料进行了分析、说明，并听取了双方的陈述，该鉴定的程序合法、依据充分，并不存在法定的重新鉴定的情形，故对被告重新鉴定的申请，本院不予准许。广东中一司法鉴定所的《司法鉴定意见书》分析认为，被告对卢润兴的诊疗过程中存在过错与责任：（1）被告急诊首诊无生命体征4项纪录，未完善血常规等检查即使用抗菌药物，存在对病情评估不充分的过错；（2）卢润兴首诊时考虑有过敏性皮炎，处于高过敏状态，此时用药需慎重，在未记录药物过敏史情况下使用头孢替安，有可能导致药物过敏，存在用药风险评估不足的过错；（3）由于卢润兴自身疾病脑干脑炎发病隐匿，临床表现不典型且病情发展迅速，导致诊断不明，卢润兴出现不适时的临床特点符合过敏性休克的表现，被告针对性抢救力度不强。鉴定意见：综上所述，被告的过错与卢润兴死亡后果存在同等因果关系，责任参与度为41%-60%。对于上述鉴定意见的内容，虽然被告有异议，但鉴定机构针对被告提出的异议进行了详细的回复说明，该回复的内容足以证明该鉴定结论具有充分的依据，被告并无充分的反驳证据，故本院对被告的抗辩意见不予采纳，对广东中一司法鉴定所的分析意见予以采纳。由于卢润兴的发病部位较为隐匿，临床表现不典型且病情发展迅速，且鉴定意见显示医方过错与患者死亡后果存在同等因果关系，故本院综合分析病历资料，认定被告应承担50%的赔偿责任为宜。根据《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》及相关法律规定，对原告诉请的各项损失计算如下：1、死亡赔偿金：被告对原告主张的死亡赔偿金计算标准无异议，故按照原告的主张，死亡赔偿数额应按照广东省2016年度城镇居民人均可支配收入的标准计算20年为695144元（34757元/年×20年=695140元）。2、丧葬费：被告对原告主张的丧葬费计算标准无异议，故按照原告的主张，丧葬费数额按照广东省2016年度职工月平均工资标准计算六个月为32394元（5399元/月×6个月=32394元）。3、误工费：因卢润兴死亡，原告确实存在处理相关丧葬事宜的误工损失，故对于原告诉请的误工损失，本院予以支持。因原告确认其没有固定的收入来源，主要靠打散工和领取政府低保来维持生活，现两原告确认其每月收入合计约3000元，故本院认定，故两原告的误工费应计算为：3000元÷30×10天=1000元。两原告要求被告支付协商赔偿事宜期间的误工费，缺乏法律依据，本院不予支持。4、交通费：考虑到原告处理卢润兴丧葬事宜有交通费支出，故本院根据原告在东莞居住和生活的事实，结合原告的收入水平及消费能力，酌定交通费为500元为宜。以上合计：729034元。根据责任分担比例，被告应赔偿原告364517元（729034元×50%=364517元）。由于被告的过失确实给原告造成精神上的损害，被告应予以赔偿，本院酌定为25000元。综上，被告应赔偿原告共计389517元。对原告超出该数额的诉讼请求，本院不予支持。关于尸体保管费及火化费合计5580元、死因鉴定费11000元、医疗事故鉴定费1750元，合计18330元，原、被告均同意在本案中予以处理，且该费用已由被告垫付，故根据责任比例，原告应向被告返还50%的费用即9165元，故被告实际需向原告支付赔偿款380352元（389517元-9165元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条的规定，判决如下：一、被告东莞市人民医院于本判决发生法律效力之日起五日内向原告卢发贤、原告冯凤兰赔偿380352元；二、驳回原告卢发贤、原告冯凤兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4715.29元，由原告卢发贤、原告冯凤兰共同负担1212.65元，由被告东莞市人民医院负担3502.64元。医疗损害鉴定费14700元（被告已预交），由原告卢发贤、原告冯凤兰共同负担7350元、被告东莞市人民医院负担7350元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提交副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审判员  李铮铮二〇一八年十月三十一日书记员  张志军