江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）苏01民终6479号上诉人（原审原告）：宋小平，男，1952年1月4日出生，汉族，居民身份证号码320105195201041410，住南京市浦口区浦园村2幢203室。被上诉人（原审被告）：南京市浦口医院,住所地南京市浦口区浦园路18号。法定代表人：闻浩，该院院长。委托诉讼代理人：刘必祥，男，该院医务科科长。委托诉讼代理人：顾加栋，北京市中银（南京）律师事务所律师。上诉人宋小平因与被上诉人南京市浦口医院（以下简称浦口医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市浦口区人民法院（2017）苏0111民初6000号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月20日立案后，依法组成合议庭于2018年8月16日公开开庭审理了本案，上诉人宋小平、被上诉人浦口医院的委托诉讼代理人刘必祥、顾加栋到庭参加诉讼，本案现已审理终结。宋小平上诉请求:改判被上诉人赔偿上诉人各项损失309343元。事实和理由：患者2017年3月17日上午到浦口医院急诊，CT显示脑梗，下午二时入住神经内科。病人以往有心脏病、高血压、心衰，该情况已告知医院，但病人入院不到一天就突然死亡。被上诉人对病人护理不到位，应当给予Ⅰ级护理，实际给予Ⅱ级护理，而且没有对心脏、心电图、血压、血氧进行检测，也没有给予吸氧。入院3小时后，护士推来手推式心电图仪器，无法做检查，医院没有安排到心电图室进行检查，耽误了检查。17日晚至凌晨，没有医生主动来查看病情。入院4小时，家属向主治医生报告病人痰阻严重，要求进行治疗，但是医生没有管。18日凌晨又发现病人有痰阻，医生说要拍片之后再说。医院图省事，能推则推，很不负责。如果检查治疗到位，病人不可能死亡。根据侵权责任法第五十七条规定，院方医生严重不负责任，应当负主要责任，而不是次要责任；2.在病人费用汇总明细清单中显示依达拉奉使用8支，丹参酮使用16支。对照药品说明书，依达拉奉只能使用2支，医院使用了8支，丹参酮只能使用8支，医院使用了16支。依达拉奉有加重心脏病的风险，对肝肾功能造成损害。说明书还强调80岁以上高龄患者慎用。丹参酮会造成发热和休克。患者94岁，不能使用这些药，而且超量使用。医院提供的医嘱与明细清单不一致，医嘱显示未超量；3.医嘱是医院掌握的材料，有作假的可能和便利，也没有第三方进行监督。医院关于药物系用前收费，因患者死亡，剩余的药不能退的观点，上诉人不予认可；4.2018年3月新的赔偿计算标准已经出台，应当按新标准43622元/年计算本案死亡赔偿金。浦口医院答辩称，1.根据鉴定报告，被上诉人的医疗行为没有原则性过错，也没有违反技术规范和常规，只是个别药物使用不合理；2.关于因果关系问题，即使个别药物使用不合理，也不会导致死亡后果的发生。本案患者94岁，有心脏病、高血压等基础疾病，系基础性疾病导致死亡。其死亡与医院诊疗行为没有因果关系；3.关于药物超量使用的问题，被上诉人认为不存在药物超量使用，只是存在预收费的情况；4.本病历不属于需要封存药品的情形。药物本身质量没有问题，上诉人所争议的就是药物的用量问题，本案并不属于医疗事故处理条例规定的封存情况；5.上诉人在一审中主张2017年的标准，在一审辩论终结前没有变更诉讼请求，所以一审法院以2017年标准来计算损失是合理的。总而言之，本来被上诉人不需要承担责任，但是一审法院本着同情弱者的原则判决被上诉人承担20%的责任，被上诉人予以尊重。请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。宋小平向一审法院起诉请求：1.浦口医院赔偿医疗费1900元、死亡赔偿金200760元、丧葬费33600元、精神损害抚慰金50000元、交通费200元，合计286460元；2.本案诉讼费用、鉴定费用由浦口医院承担。一审法院经审理查明：2017年3月17日上午10时许，杨世兰（1923年3月6日生）因“言语不清伴双下肢无力2天”到浦口医院就诊，经诊断为：脑梗死、高血压病2级（极高危）、冠心病、心功能Ⅲ级，入住该院神经内科。次日凌晨院方护士巡视发现患者杨世兰痰多，予吸痰等处理。上午8时35分许，院方护士巡视发现患者呼之不应，意识不清等，院方遂进行抢救，后经抢救无效、于9时50分宣布杨世兰临床死亡。浦口医院出具的居民死亡医学证明书上记载死亡原因为心源性猝死。宋小平认为杨世兰在院方的医疗过程中死亡，院方的医疗行为存在延误检查与治疗、超剂量用药等过错，应承担赔偿责任；浦口医院则否认其医疗行为存在过错，称杨世兰去世系自身疾病的自然转归，不愿承担赔偿责任，为此引发本案诉讼。另查明，宋小平系杨世兰儿子，系杨世兰法定继承人。审理中，宋小平要求对浦口医院的医疗行为是否存在过错，患者杨世兰死亡损害后果与院方的医疗行为之间是否存在法律上的因果关系及原因力大小进行鉴定。经法院委托，南京市医学会进行了鉴定，并于2017年12月26日出具医损鉴【2017】167号《医疗损害鉴定书》，该鉴定书中的分析说明中载明：患者2017年3月17日下午入院，根据病史、临床表现及影像学检查所示，医方诊断“脑梗死、高血压病2级（极高危）、冠心病、心功能III级”明确，予抗血小板凝聚、活血化瘀、改善微循环等治疗，符合治疗常规。根据医嘱，医方使用了多种药物治疗，无明确超量使用药物的依据，其中拜阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板聚集系针对脑梗死的规范化治疗用药，前列地尔、丹参酮、阿加曲班、阿托伐他汀、消心痛系针对患者心脑血管综合性疾病及周围血管疾病的治疗用药，但针对患者使用依达拉奉不够慎重。患者在输液过程中出现局部肿胀症状而使用了硫酸镁湿敷，考虑为输液引起的局部反应，医方采取了对症处理措施，符合诊疗常规。根据病程记录及护理记录，患者在治疗过程中痰量较多，医方分别于3月18日01:00时、7:00时采取了吸痰措施，符合诊疗常规，患者无痰堵窒息的依据。3月18日8:30时查房患者呼之稍有反应，8:35时发现患者呼之无反应，心跳、呼吸停止，经抢救无效，于9:50分宣布死亡。因未进行尸体解剖，患者死亡原因尚难明确，根据患者病史、临床表现及死亡过程，临床考虑为心源性猝死的可能性较大。患者高龄，存在脑梗死、高血压病、糖尿病（入院后查糖化血红蛋白7.7%）、冠心病、心功能不全等多种基础疾病，基础状况差，病情复杂，治疗困难，猝死风险高且难以防范；患者死亡考虑为自身疾病演变所致。医方对患者综合性病情的严重性估计不足，监护措施不够得力，入院辅助检查不够及时，且存在用药欠合理之处，在诊疗过程中存在一定过错，但与患者死亡不存在因果关系。综上，鉴定意见为：医方存在一定医疗过错，但与患者死亡不存在因果关系（备注：三位鉴定专家同意以上鉴定意见，两位鉴定专家认为不排除医疗过错与患者死亡存在因果关系，原因力为轻微因素）。宋小平支出鉴定费2200元。鉴定结论作出后，宋小平称浦口医院“病人汇总费用明细清单”中记载的即已收取费用的“依达拉奉”“丹参酮”药品剂量与医嘱记载的剂量不一致，即根据“病人汇总费用明细清单”记载，该两种药品已属于超剂量使用；浦口医院则称因诊疗过程中该两种药品系预先收费，再根据医嘱配药给患者使用，后患者杨世兰病情变化经抢救无效死亡，剩余部分药品未使用，但因药品已经配置，无法退换，故费用记入了病人汇总费用明细清单。宋小平对此说法不予认可，并要求南京市医学会就上述异议等予以书面说明。经法院发函、南京市医学会于2018年3月26日书面回复法院，书面回复中记载：1、根据《病历书写基本规范》，病例是指医务人员在治疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。“病人汇总费用明细清单”不属于病历范畴。2、我会组织的医疗损害鉴定系依据人民法院移交的鉴定材料进行，程序合法。3、我会组织的医疗损害鉴定不对病历的真实性进行判断。4、本例患者于2017年3月17日下午入院进行治疗，3月18日晨出现明显病情变化并于9:50分宣布死亡。在临床工作实践中，存在先行收费、取药的可能，从而引起实际使用药品与收费不匹配的情况。本例根据有关鉴定材料，专家组已分析认为医方存在一定医疗过错，在因果关系方面存在一定分歧，供人民法院参考。上述事实，有双方当事人陈述、病案资料、医疗费票据、医疗损害鉴定书等证据予以认定。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在本案中，患者杨世兰已逾94岁，既往有脑梗死、高血压病2级（极高危）、冠心病、心功能III级等病史，因病到浦口医院治疗，在浦口医院治疗过程中死亡。经南京市医学会鉴定，鉴定意见确认医方存在一定医疗过错，但与患者死亡不存在因果关系；但就医方医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系问题，五位鉴定专家中的三位鉴定专家认为医方的医疗过错与患者死亡不存在因果关系，两位鉴定专家认为不排除医方医疗过错与患者死亡存在因果关系，原因力为轻微因素。结合本案案情，法院确认院方基于医疗行为中存在的过错，在本案中应承担民事侵权责任。关于本案中浦口医院应承担的民事责任比例问题，结合患者杨世兰年龄、基础疾病等因素，根据原因力比较，法院酌定浦口医院在本案中应承担次要责任，即应对给宋小平造成的实际损失费用承担20%的赔偿责任。故对浦口医院提出的其方不应承担赔偿责任的抗辩意见，法院不予采纳。在宋小平主张的赔偿范围里，结合患者杨世兰年龄等因素，法院确认宋小平的实际损失费用包括医疗费1900元、死亡赔偿金200760元、丧葬费33600元、交通费200元，小计236460元，由浦口医院负责赔偿20%即确认为47292元，浦口医院尚需赔偿宋小平精神损害抚慰金5000元，合计52292元，其余损失费用由宋小平自行负担。一审法院判决：一、南京市浦口医院于判决生效之日起十日内赔偿宋小平丧葬费等损失费用52292元；二、驳回宋小平的其他诉讼请求。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：1.一审法院关于本案责任划分是否适当；2.本案死亡赔偿金的计算标准是否正确。关于争议焦点1，即一审法院关于本案责任划分是否适当。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案所涉的医疗损害鉴定是经一审法院依法委托，由具有医疗损害鉴定资质的南京医学会根据专家合议意见出具的，意见书由全体专家签名并加盖南京医学会医疗损害鉴定专用章。医患双方在鉴定过程中分别陈述并回答了专家的提问，保障了医患双方陈述意见的权利。该鉴定分析认为，根据患者病史、临床表现及死亡过程，临床考虑为心源性猝死的可能性较大。患者高龄，存在脑梗死、高血压病、糖尿病（入院后查糖化血红蛋白7.7%）、冠心病、心功能不全等多种基础疾病，基础状况差，病情复杂，治疗困难，猝死风险高且难以防范；患者死亡考虑为自身疾病演变所致。医方对患者综合性病情的严重性估计不足，监护措施不够得力，入院辅助检查不够及时，且存在用药欠合理之处，在诊疗过程中存在一定过错，但与患者死亡不存在因果关系。综上，鉴定意见为：医方存在一定医疗过错，但与患者死亡不存在因果关系。关于上诉人宋小平认为被上诉人浦口医院存在超过量使用药物的问题，医嘱单是医院诊疗措施情况的核心记录，能反映客观真实的诊疗过程，包括药物的使用情况。根据本案医嘱单并存在超量使用的情况，且医院亦就先行收费、取药的情况进行了解释，该解释具有一定的合理性。一审法院根据本案实际情况，按五位鉴定专家当中二名鉴定专家的少数意见，判决被上诉人承担20%的责任，已充分保护了上诉人的利益，其上诉要求被上诉人承担主要赔偿责任，没有事实依据，对该上诉意见，本院不予支持。关于争议焦点2，即本案死亡赔偿金的计算标准是否正确。本案一审期间，上诉人明确要求按40152元/年的标准计算本案死亡赔偿金，之后亦未申请进行变更，一审法院按其主张的标准进行计算，并无不当。对其要求按新的标准进行计算的主张，本院不予支持。综上，上诉人宋小平的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1570元，由上诉人宋小平负担。本判决为终审判决。审判长  王剑飞审判员  王长春审判员  洪 霞二〇一八年十月十一日书记员  苏 娟