安徽省合肥市庐阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）皖0103民初5391号 原告：李生志，男，1951年8月8日出生，汉族，农民，住安徽省桐城市。 原告：李年中，男，1978年12月13日出生，汉族，天津宝迪集团公司职工，住河北省三河市。 原告：李年会，男，1980年9月1日出生，汉族，农民，住安徽省桐城市。 原告：李丽丽，女，1985年1月17日出生，汉族，农民，住安徽省桐城市。 以上四位原告共同的委托诉讼代理人：季必林，安徽安泰达律师事务所律师。 被告：安徽省立医院，住所地安徽省合肥市庐阳区庐江路**，组织机构代码48500030-7。 法定代表人：许戈良，该院院长。 委托诉讼代理人：李万举，该院医生。 委托诉讼代理人：代光敏，安徽华人律师事务所律师。 原告李生志、原告李年中、原告李年会、原告李丽丽与被告安徽省立医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李生志、原告李年中、原告李年会、原告李丽丽共同的委托诉讼代理人季必林，被告安徽省立医院的委托诉讼代理人李万举、代光敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李生志、李年中、李年会、李丽丽向本院提出诉讼请求：1.安徽省立医院赔偿李生志、李年中、李年会、李丽丽各项损失合计234128.01元（其中医疗费64000元、住院伙食补助费1740元、营养费1740元、护理费6625元、交通费5000元、住宿费5800元、死亡赔偿金229644元、精神损害赔偿金80000元，以上金额根据鉴定意见按照49%计算）。2.本案诉讼费用由安徽省立医院承担。本案审理过程中，李生志、李年中、李年会、李丽丽变更第一项诉讼请求为：安徽省立医院赔偿李生志、李年中、李年会、李丽丽各项损失合计252959.4元（其中医疗费68221.37元、住院伙食补助费1740元、营养费1740元、护理费6625元、交通费5000元、住宿费5800元、死亡赔偿金229644元，丧葬费34208元，精神损害抚慰金80000元，以上数额根据49%计算。事实与理由：2016年10月24日，胡玉兰因“反复发作呼吸困难1年余，加重10天”到安徽省立医院就诊。安徽省立医院诊断为“呼吸困难待查、甲状腺后”，要求胡玉兰住院治疗。入院后，安徽省立医院给胡玉兰做了相关检查，并确诊。之后，安徽省立医院要求对胡玉兰进行手术治疗，定于2016年11月10日行气管疤痕切除+气管切开+甲状腺探查术。但当天安徽省立医院并未进行上述手术，而是对胡玉兰行甲状腺右叶肿物切除+返喉神经解剖+气管病变切除+气管-环状软骨吻合术。安徽省立医院在变更手术方式时并没有经过胡玉兰家属同意，而是自行决定。术后，胡玉兰突发呼吸困难晕厥，抢救未见好转后转入ICU抢救。胡玉兰后因抢救无效于2016年12月20日去世。由于安徽省立医院在诊疗过程中存在严重过错，未经家属同意临时改变手术方案，胡玉兰家属于2017年4月6日诉至合肥市庐阳区法院，法院委托湖南湘雅司法鉴定中心进行了鉴定，并出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为安徽省立医院在该起医疗纠纷中承担次要责任。李生志、李年中、李年会、李丽丽遂诉至法院，要求判如所请。 安徽省立医院辩称，1.安徽省立医院的诊疗行为符合规范。患者胡玉兰，年龄62岁，因“呼吸困难待查、甲状腺术后”于2016年10月24日入住安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科一病区。入院后完善相关检查，经科室讨论及会诊后，于2016年11月10日行甲状腺右叶肿物切除+喉返神经解剖+气管病变切除+气管-环状软骨吻合术，手术顺利。患者胡玉兰于术后第二天出现突发窒息，给予心肺复苏及气管切开后，以“缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭”转入重症医学科给予呼吸支持、抗感染、抗癫痫治疗，同时组织多学科会诊。患者一般情况好转后，于2016年12月1日转入耳鼻咽喉头颈外科，继续给予抗癫痫、抗炎对症治疗。患者在2016年12月18日出现气管及口腔咳血，给予更换套管后血止，一般情况较稳定。2016年12月19日出现呕血，消化内科会诊考虑上消化道出血可能，建议给予抑酸、止血、输血对症治疗，同时请介入科、普外科会诊，考虑目前病情较重，生命体征不稳定，暂不考虑胃镜、介入及外科干预。耳鼻咽喉头颈外科考虑患者病情较重，请重症医学科会诊并转入重症医学科，给予输血治疗，但是患者病情较重，于2016年12月20日09:45分宣布临床死亡。2.关于改变手术方式的问题。首先，耳鼻咽喉头颈外科第一次安排手术的时间为2016年11月8日，并告知气管切开可能，患者情绪波动较大，拒绝气管切开，并因此停止手术。当日，耳鼻咽喉头颈外科主任医师和患者及家属沟通，建议上级医院就诊，但患者及家属经考虑后要求继续手术，患者家属应理解手术风险。其次，患者气管狭窄主要因气管切开所致，如果再次气管切开，可能再次出现气管狭窄，此次手术就没有太大的异议。同时，术中邀请胸外科主任会会诊，暂不行切管。再次，手术告知同意书中明确告知，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式。最后，患者当天术后呼吸平稳，生命体征比较稳定。11月11日治疗组查房，患者无明显发热，无呼吸稍促，血氧维持在98%-99%，无明显紫绀，引流管通畅，颈部敷料干燥。3.关于各项诉讼请求。首先，患者家属的各项诉讼请求虽有法律依据，但不能免除自身的举证责任。患者家属应当提交死亡通知单、火化证明等证据。其次，部分诉讼请求没有事实和法律依据，其主张的营养费、护理费、住院伙食补助费已经包含在医疗费中，不应重复计算。同时，患者在重症监护室期间，不存在护理情况，不应计算护理费。另外，精神损害抚慰金的标准过高。 李生志、李年中、李年会、李丽丽围绕诉讼请求依法提交了住院病历、司法鉴定意见书、医疗费发票、安徽省医疗住院收费票据、桐城市新型农村合作医疗住院补偿结算单、费用清单、证明、居民死亡医学推断书、死亡记录。安徽省立医院对前述证据的真实性无异议，本院予以确认。安徽省立医院未提交证据。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年10月24日，胡玉兰因“反复发作呼吸困难1年余，加重10天”入安徽省立医院耳鼻喉科治疗。入院诊断为呼吸困难待查，甲状腺术后。喉镜检查见门下气管可见狭窄。2016年11月10日，胡玉兰在全身麻醉下行“甲状腺右叶肿物切除+喉返神经解剖+气管病变切除+气管-环状软骨吻合术”。2016年11月12日13时，胡玉兰出现呼吸困难，意识丧失伴口唇紫绀，急行气管切开，置入气管套管，接呼吸囊氧气辅助呼吸并转至ICU治疗。2016年12月1日，胡玉兰病情好转，神志转清，转入耳鼻喉科治疗。2016年12月18日，胡玉兰出现套管及口腔咳血。2016年12月19日，胡玉兰突然出现呕血约650ml，予输血，止血，补液处理。2016年12月20日，胡玉兰经抢救无效死亡。胡玉兰治疗期间医疗费共计133995.79元，其中医保统筹支付65774.42元，个人支付金额68221.37元。 李生志、李年中、李年会、李丽丽认为安徽省立医院的诊疗行为存在过错，故诉至本院要求安徽省立医院承担相应的赔偿责任。依据李生志、李年中、李年会、李丽丽以及安徽省立医院的申请，本院委托湖南省湘雅司法鉴定中心对以下事项进行鉴定：安徽省立医院诊疗行为中是否存在过错，过错与胡玉兰的死亡是否存在因果关系，以及参与度。 2017年12月25日，李生志、李年中、李年会、李丽丽向本院申请撤回对安徽省立医院的起诉。本院予以准许。 2018年5月15日，湖南省湘雅司法鉴定中心出具湘雅司鉴中心[2017]医鉴字第100号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.患者有反复发作呼吸困难1年余，加重10余天病史，术前颈部CT示：甲状腺右侧叶体积增大，邻近气管受压变窄、左移，喉镜检查声门下气管可见狭窄，呼吸困难、气管狭窄诊断明确，有气管疤痕切除+气管切开+甲状腺探查术手术指征，无手术禁忌症。2.患者甲状腺右侧叶体积增大，邻近气管受压变窄、左移，气管长期受压易导致气管软化，气管壁塌陷；且患者有气管切开置管病史，气管插管置管对气管粘膜长期刺激易导致气管狭窄，临床表现为呼吸困难。气管狭窄及甲状腺肿大切除术后由于术后吻合口渗出、气管粘膜水肿及分泌物增多，应常规行气管切开，预防术后呼吸困难的发生，本例术前手术同意书记载中拟行“气管疤痕切除术+气管切开术+甲状腺探查术”，经充分沟通后患者及家属表述同意手术并签字，医方未行气管切开术预防术后气道阻塞存在过错，医方更改手术方式（未行气管切开术）未告知患方存在告知不充分的过错。术后由于气管端端吻合术后吻合口渗出、气管粘膜水肿及分泌物增多易导致气道阻塞致呼吸困难，医方应密切观察病情变化，及时采取对应措施。术后第一天（11月11日）患者吸气时可闻及喉鸣音，三凹征弱阳性，医方予以激素抗炎消肿等治疗。术后第二天（11月12日）吸气时可闻及喉鸣音，三凹征弱阳性，术后出现喉鸣音，考虑气管吻合处肿胀，11时15分患者诉呼吸不畅，胸闷；11时30分患者再次主诉胸闷，SP0299%;13时00分患者突然出现晕厥；13时01分患者呼吸困难，紧急气管切开术。13时03分患者心律下降；13时05分气管切开术成功，经气囊套管内吸出少量暗血性痰液；13时11分患者意识不清，呼吸微弱，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，随后转入ICU治疗，后期气道阻塞后脑部缺氧导致脑功能受损。针对患者术后第二天出现吸气时可闻及喉鸣音，三凹征弱阳性，11时15分患者诉呼吸不畅、胸闷，11时30分患者再次主诉胸闷等呼吸困难表现，医方应充分考虑导致该现象的原因，宜及时行气管插管或气管切开术改善患者呼吸困难，医方针对患者术后呼吸困难未及时行气管插管或气管切开术存在过错，该过错导致患者气道阻塞后脑部缺氧导致脑功能受损。3.急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的上消化道出血，患者以呕血、黑便为主要临床表现。在24h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍称为危险性急性上消化道出血，临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血等。目前主要的治疗方式是先行吸氧、监护、建立静脉通路紧急处置措施，再使用液体复苏+药物（生长抑素+质子泵抑制剂）联合治疗，尽快完成内镜检查，最大限度挽救急性上消化道出血患者的生命。针对上消化道出血的诊治，内镜检查（在直视下观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况，多主张在出血后24-48小时内进行）是最为有效的检查及治疗手段，其优势有:①内镜检查可有效鉴别是否为上消化道出血，并明确出血病因；②内镜下可以通过药物、止血夹、电凝等方式迅速有效止血；③如内镜下因活动性出血量大等原因无法完成有效止血者，可参照内镜检查结果，早期决策是否行介入治疗或外科手术治疗。2016年12月18日22时许患者出现套管及口腔咳血，12月19日再次出现呕血及黑便，血压下降，血红蛋白进行性下降，提示累及较大血管的出血，医方予以补液、静滴奥曲肽、泮托拉唑止血，输血、血浆等系列治疗，救治效果欠佳，医方未进一步行急诊内镜检查明确出血部位及出血情况。本例在医方已建立深静脉输液通道、气管插管等抢救条件下，应及时行急诊内镜检查明确出血位置、性质，并可行内镜下止血，医方在患者上消化道出血情况下未及时行胃镜检查治疗存在过错，该过错导致患者上消化道出血丧失救治成功的机会。综上所述：医方在对胡玉兰诊疗过程中主要存在未行气管切开术预防术后气道阻塞、上消化道出血情况下未及时行胃镜检查治疗和更改手术方式告知不充分等过错，上述过错与患者死亡存在因果关系，建议医方过错参与度为次要原因力。 2016年12月23日，桐城市金神镇天林村民委员会出具两份证明，分别载明：“我村李庄组村民李年会，男，1980年9月1日出生，哥哥李年中，男，1978年12月13日出生，妹妹李丽丽，女，1985年1月17日出生，其姊妹三人与李庄组村民胡玉兰，女，1954年9月1日出生，属母子关系，情况属实，特此证明”。“我村李庄组村民李生志，男，1951年8月8日出生，与李庄组村民胡玉兰，女，1954年9月1日出生，系夫妻关系。情况属实，特此证明”。 本院认为，胡玉兰至安徽省立医院接受治疗后死亡，双方形成了医患关系。依据湖南省湘雅司法鉴定中心的鉴定意见，安徽省立医院在诊疗过程中存在过错，过错与胡玉兰死亡存在因果关系，建议医方过错参与度为次要原因力。本院综合考量安徽省立医院诊疗行为的过错，以及过错与损害后果之间的因果关系，并结合双方当事人的陈述，确定由安徽省立医院承担30%的赔偿责任。安徽省立医院虽然对湖南省湘雅司法鉴定中心出具的鉴定意见提出异议，但未能举证证明该鉴定意见确有错误之处，故对于安徽省立医院的该项辩称，本院不予采信。 对于李生志、李年中、李年会、李丽丽的损失，本院认定如下： 1、医疗费。根据李生志、李年中、李年会、李丽丽提交的住院病历、安徽省医疗住院收费票据、桐城市新型农村合作医疗住院补偿结算单，住院病人费用清单，结合双方当事人的陈述，确定胡玉兰治疗期间的医疗费合计共计133995.79元，其中医保统筹支付65774.42元，个人支付金额68221.37元。对于胡玉兰自付的医疗费，本院予以确认。 2、住院伙食补助费。胡玉兰于2016年10月24日入住安徽省立医院接受治疗，2016年12月20日，胡玉兰因抢救无效死亡。胡玉兰实际住院天数为57天。李生志等主张按照30元/天的标准计算住院伙食补助费，不违反法律规定，本院予以支持，据此确定住院伙食补助费为1710元（30元/天×57天）。 3、营养费。胡玉兰住院57天，参照住院伙食补助费标准，确定营养费为1710元（30元/天×57天）。 4、护理费。胡玉兰住院57天。李生志等主张按照2017年安徽省居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资48500元/年的标准计算胡玉兰护理费，不违反法律规定，本院予以支持。据此确定护理费为7574元（48500元/天÷365天×57天）。李生志等主张护理费6625元，本院予以支持。 5、死亡赔偿金。胡玉兰为农村居民，故死亡赔偿金应当按照农村居民标准确定。胡玉兰死亡时年满62周岁，即死亡赔偿金应当计算18年。李生志等主张按照安徽省2017年农村居民人均可支配收入12758元/年的标准计算胡玉兰死亡赔偿金，符合法律规定，本院予以支持。据此确定死亡赔偿金为229644元（12758元/年×18年）。 6、丧葬费。李生志等主张按照安徽省2017年城镇非私营单位在岗职工平均工资65150元的标准，计算6个月，符合法律规定，经计算确定丧葬费为32575元（65150元/年÷12个月×6个月）。 7、交通费。胡玉兰住院57天，交通费酌定为1000元。 8、住宿费。李生志等主张胡玉兰住院期间，家属支出的住宿费。但李生志等未能提交证据证明实际支出了前述费用，故对于李生志等该项主张，本院不予支持。 上述费用合计为341485.37元，安徽省立医院承担30%的赔偿责任为102446元。关于精神损害抚慰金，因胡玉兰的死亡使李生志、李年中、李年会、李丽丽精神上遭受到巨大伤害，结合安徽省立医院过错程度及当地生活水平，本院酌定安徽省立医院赔偿精神损害抚慰金21000元。综上，安徽省立医院应向李生志、李年中、李年会、李丽丽梅赔偿123446元（102446元＋21000元）。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告安徽省立医院于本判决生效之日起十日内向原告李生志、原告李年中、原告李年会、原告李丽丽支付赔偿款123446元； 二、驳回原告李生志、原告李年中、原告李年会、原告李丽丽的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取为2406元，由原告李生志、原告李年中、原告李年会、原告李丽丽共同负担1220元、由被告安徽省立医院负担1186元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  周袁 二〇一八年十月二十九日 书记员  王婕 附：本案适用的法律条文 1、《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 3、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 4、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证明不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。