广西壮族自治区桂平市人民法院 民 事 判 决 书 (2017)桂0881民初4142号 原告：何某3，男，1981年1月12日出生，汉族，住桂平市。 原告：何某1，男，2007年3月23日出生，汉族，住桂平市。 原告：何某2，女，2011年12月28日出生，汉族，住桂平市。 原告何某1、何某2的法定代理人：何某3，系何某1、何某2的父亲，又系本案原告之一。 原告：罗佩芳，女，1944年3月29日出生，汉族，住桂平市。 原告何某3、何某1、何某2、罗佩芳的共同委托诉讼代理人：汪洪芬，桂平市148法律服务所法律工作者。 被告：桂平市人民医院，住所地：桂平市西山镇人民西路7号。 法定代表人：杨克勤，该院院长。 委托诉讼代理人：莫海雄，该院医患关系科副主任。 委托诉讼代理人：杨钦彬，该院产科副主任。 原告何某3、何某1、何某2、罗佩芳与被告桂平市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年10月9日立案后，依法适用简易程序审理。后因本案案情复杂，不宜适用简易程序审理，本院依法裁定将本案转为普通程序，于2018年6月21日公开开庭进行了审理。原告何某3及四原告的共同委托诉讼代理人汪洪芬，被告的委托诉讼代理人莫海雄、杨钦彬到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：被告赔偿各项经济损失451443.64元（1、医疗费68047.83元；2、住院伙食费1000元；3护理费1043元；4、丧葬费30120元；5、死亡赔偿金207180元；6、被扶养人生活费93252.81元；7、交通费800元；8、精神损害抚慰金50000元）给原告。事实与理由：2017年8月10日，原告的亲属陈昭良到被告处进行剖腹产。剖腹产已顺利完成，直至当月18日下午才做刮宫术，但次日上午原告却被告知陈昭良已死亡。陈昭良的死亡给原告造成的损失有：1.医疗费68047.83元；2.住院伙食补助费1000元（100元/天×10天）；3.护理费1043元（104.3元/天×10天）；4.丧葬费30120元（5020元/月×6个月）；5.死亡赔偿金201780元（10358元/年×20年）；6.被扶养人生活费：何某133404元（8351元/年×8年÷2人）、何某250106元（8351元/年×12年÷2人）、罗佩芳9742.83元（8351元/年×7年÷6人）；7.精神损害抚恤金50000元；8.交通费800元，以上合计446043.64元。 原告认为，被告在进行相关的医疗行为时，有违规违法的嫌疑。1、第一次手术后不久，陈昭良有咳痰现象，何某3已向主治医生反映，但医生不予理会，也没有进行相关的检查；2、2017年8月14日进行B超检查，发现陈昭良子宫内有少量积液后，直到18日起才进行清宫术，而在进行清宫术之前，也没有进行其他相应的检查。14日进行B超检查后，陈昭良即反映腹部有阵痛，原告已于当日向医生反映，但医生称是宫缩现象，无大碍，没有进行其他相应检查，直至18日进行刮宫术；3、在对陈昭良进行第二次手术（广西桂平市人民医院人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书）过程中，均没有相关的手术记录，到底是何原因导致了陈昭良的死亡，原告不得而知；4、在陈昭良被宣告死亡后，重症病房的主治医生告知原告，称本案不是刑事案件，没必要进行尸检，应及时处理后事，原告在不懂法律、法规，不清楚事情重要性的情况下，听信了医生的说辞，同意了不进行尸检。事后，原告才明白，这一行为是被告在为自己的行为作掩盖，有违《中华人民共和国医疗事故处理条例》第十八条及相关规定。 综上，被告的医疗行为，有违我国相关法律法规的规定，严重侵害了原告的合法权益，为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼。 被告桂平市人民医院辩称，1.陈昭良因停经27+4周、下腹腹痛伴阴道流血16小时余于2017年8月10日12时50分由桂平市妇幼保健院送入人民医院产科。入院诊断：孕4产2孕27+4周难免流产、胎盘早剥？、妊娠期高血压疾病、疤痕子宫。依据：（1）停经27+4周，下腹腹痛伴阴道流血16小时余。（2）查体：血压132/90mmHg，贫血貌，宫缩间歇期子宫肌未完全松弛，阴道积血。（3）B超提示胎盘与子宫肌壁间混合性包块持续增大明显：从88*64mm（2017-8-10.11：50）至94*61mm（2017-8-10.13：00）。 2.入院后行急诊剖宫产术，术中见羊水血性，宫腔积血约500g，部分胎盘剥离，胎盘有1/2面积的压迹，子宫全前壁密布紫色瘀斑、后壁表面散在紫蓝色瘀斑，诊断“胎盘早剥、子宫卒中”明确。 3.术中经应用药物及持续按揉及热敷子宫，子宫转红润，宫缩好，子宫创面出血少，同时因产妇处于全麻状态，其丈夫未在场，予保留子宫（宫腔填纱）治疗，再次查宫缩好，阴道流血少，处理有效、及时、正确。 4.术后因血压升高，贫血严重转ICU二区加强监护、解痉、降压、抗感染、促子宫复旧、输血、输人血白蛋白、预防出血、保护脏器等对症、支持治疗，取纱后宫缩好，阴道流血少，患者顺利停机拔管，肠道功能恢复，病情好转。处理规范、有效。 5.2017年8月12日由ICU二区转回产科病房继续治疗。术后一直使用哌拉西林钠他唑巴坦钠及甲硝唑抗感染，但反复发热，最高达38.5℃，结合白细胞、C反应蛋白均较高未降至正常，胎盘病理检查诊断绒毛膜羊膜炎，结合B超提示宫腔少量积液（宫腔分离约8mm），考虑宫腔感染，而多个文献报导（《中国当代医药》2012年第19卷21期、《中国妇幼卫生杂志》2013年2期、《当代医学》2013年36期和2014年5期、《中国医药指南》2015年10期、《中国实用医药》2015年30期、《医药》2016年8期等）进行冲洗宫腔治疗产褥感染临床疗效好，故行宫腔冲洗。 6.于2017年8月18日16时0分送产房行宫腔冲洗，先抽出2ml暗红色液体后，再用生理盐水沿12号尿管外露端缓慢注入宫腔内，宫口流出冲洗液由淡红色逐渐变清亮，未见死组织排出，过程顺利，患者无不适，操作规范。 7.2017年8月18日16时30分在过床的过程中患者突然诉胸闷、呼吸困难，随即出现呼吸急促27次/分，心率75次/分，无头晕、呕吐，考虑“人流综合征”立即予面罩输氧，阿托品静注，但患者气促无缓解，出现意识消失，喘息样呼吸，心率40次/分，心音低钝，考虑急性肺栓塞，立即进行心肺复苏，启动医院孕产妇危重病人急救小组实施一系列抢救措施。整个过程处理及时，积极。 8.转ICU二区后进行了多学科会诊，申请了广西医科大学第一附属医院的重症医学科的远程会诊，指导治疗。 综上，被告在对患者的治疗过程中，严格遵守诊疗技术操作规范，严格按照医疗规范对患者进行救治，并处理积极、及时，不存在任何过错，原告的损失，不应由被告承担。其次，2017年8月18日前是对陈昭良原发病的治疗，属正常医疗行为，原告所在该段期间的损失应予剔除。 结合原、被告的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点:一、陈昭良的死亡与被告的诊治行为是否存在直接因果关系；二、原、被告在本次损害事故中是否存在过错、过错责任如何分担、民事责任如何分担；三、原告在本次损害造成的经济损失有哪些，按照什么标准计算。 当事人围绕诉讼请求提供了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人均无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告对被告提供的陈昭良住院病历的真实性、合法性有异议，认为病历里的部分病情记录是在陈昭良死亡1个月后才补录，真实性不能确定。被告称观察到陈昭良第二天咳痰症状已消失不是事实，何某3每天均向被告反映陈昭良一直有咳痰现象，但被告均没有重视。 本院认为，被告提供的陈昭良住院病历，证据来源合法，内容客观真实，与本案具有关联性，对上述证据的证明力予以确认，可作为本案定案依据。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定法律事实如下：2017年8月10日12时50分，陈昭良因停经27+4周、下腹腹痛伴阴道流血16小时余由桂平市妇幼保健院送入该院产科。入院查体：体温37.3℃，心率110次/分，呼吸20次/分，血压132/90mmHg,轻度贫血貌，心肺无异常，腹部隆起如孕月，耻骨联合上两横指有一横行陈旧性手术疤痕长约12cm，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。产检：宫底脐上2横指，不规则宫缩，宫缩间歇期子宫肌未完全松弛，头位，未入盘，胎心音142次/分，规则，外阴发育正常，阴查：阴道口可见血污，阴道积血，暗红色，量约20ml，伴有血块流出，阴道通畅，粘膜正常，宫颈管消退40%，质中，居中，宫口未开，胎膜未破，先露高浮，触摸不清，Bishop评分3分。骨盆外测量正常。辅助检查：入院床旁B超：宫内单活胎，中孕，（BPD63mm，FL44mm，羊水最大前后径约46mm）。胎盘上缘与子宫肌壁间混合性包块：胎盘早剥？（大小约94*64mm）。入院诊断：1、孕4产2孕27+4周难免流产；2、头位；3、胎盘早剥？4、疤痕子宫；5、妊娠期高血压疾病？6、地中海贫血。入院完善相关检查，血常规：HB85g/L，余基本正常。肾功能、电解质、凝血四项未见明显异常。DIC二项：D-二聚体4.81ug/ml，FDP26.8ug/ml。 13时30分，陈昭良因“胎盘早剥、疤痕子宫”送手术室行子宫下段剖宫产术。术程顺利，术中出血约1500ml，尿850ml，色清。术后转ICU二区加强监测及治疗，于次日由ICU二区转回普通病房。 期间，陈昭良一直反复有发热，白细胞、C反应蛋白均较高未降，术后最高体温38.5℃，术后一直使用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，但感染一直存在，为此，被告于18日下午对陈昭良行宫腔冲洗。 宫腔冲洗结束后，在过床过程中，陈昭良突然出现呼吸急促并进行性加重，出现点头样呼吸，神志昏迷，经予阿托品、肾上腺素、气管插管等抢救治疗。急请ICU二区会诊后转ICU二区继续治疗。转入后予积极救治，行高级生命支持治疗。陈昭良面色苍白，重度贫血貌，全身皮肤冰冷，按压宫底后从阴道内涌出鲜红色血，血压在大剂量升压药物维持下仍然不升、心率快；入室急查血常规提示血色素47g/L，考虑患者术后反复发热，妇科彩超提示宫腔内有液性暗区，考虑并发急性肺栓塞，过敏性、感染性休克；按压宫底可见活动性出血，为明确诊治，急请产科会诊是否需要行剖腹探查止血术。妇科会诊后认为考虑腹腔内出血，目前生命垂危，有紧急剖腹探查的指证，无明显禁忌症。经陈昭良家属签字同意后，立即在气管插管全麻下行剖腹探查+次全子宫切除术+腹腔冲洗引流术；术后腹腔仍活动性出血，予接上自体血回收器行自体血回输；请多学科会诊后认为患者严重脓毒症感染继发的弥漫性血管内凝血（DIC）、腹腔内出血；DIC为手术的禁忌症，无再次手术探查的适应症；予积极止血、输血、抗感染、抗炎、保护各重要脏器功能、对症、支持治疗；患者病情垂危，休克难以纠正，神志处于深昏迷，双侧瞳孔散大并固定。次日8时30分出现心跳停止，经积极心肺复苏后未能恢复心跳，于同日9时抢救无效死亡。死亡原因：1、休克（过敏性+感染性）；2、弥漫性血管内凝血（DIC）。死亡诊断、急性肺栓塞（羊水+感染积液+空气）；死亡诊断：1、急性肺栓塞（羊水+感染积液+空气）；2、休克（过敏性+感染性）；3、宫腔感染；4、盆腔感染；5、绒毛膜羊膜炎；6、呼吸循环衰竭（心肺复苏术后）；7、弥漫性血管内凝血（DIC）；8、妊娠期高血压疾病-重度子痫前期；9、胎盘早剥。10、地中海贫血；11、孕4产3孕27+4周剖宫产；12、足先露；13、疤痕子宫；14、子宫卒中；15、产后出血；16、有生机儿；17、新生儿窒息。随后，被告向陈昭良的亲属下达了尸体解剖告知书，其亲属不同意进行尸检。 本案诉讼过程中，原告申请对“被告对陈昭良的诊疗过程中是否存在违反医疗常规、护理常规行为及是否存在过错，如存在过错，其过错行为与损害结果之间是否存在因果关系，如存在因果关系，其过错参与度”进行鉴定。本院委托广西柳州市明桂司法鉴定中心（以下简称明桂鉴定中心）进行鉴定，该中心于2018年2月9日作出明桂司鉴中心[2017]司鉴字第74号司法鉴定意见书，鉴定意见：被告在对陈昭良的诊疗过程中存在未能本着高度的医疗专业角度寻找感染灶及感染源，并针对病原体选用敏感药物治疗，并且出现的感染方面亦未与患者家属充分沟通，未尽到医务人员注意义务及告知注意义务，但此过失与陈昭良最终出现“人流综合征、急性肺栓”死亡不存在因果关系。此次鉴定，原告支出了鉴定费10800元。 另查明，被告曾于2017年10月12日申请对其在诊治陈昭良的诊疗过程中是否存在违反医疗常规、护理常规的行为及是否存在过错进行司法鉴定，后于同年12月8日撤回申请。 再查明，何某3与死者陈昭良原属夫妻关系，婚后于2007年3月23日生育儿子何某1，于2011年12月28日生育女儿何某2。陈昭良及何某1、何某2的户籍登记地址均为桂平市。陈昭良的父母共同生育有6个子女，其父亲陈玉全已早于其去世，其母亲罗佩芳于1944年3月29日出生，户籍登记地址为桂平市。 本院认为，医疗机构作为从事医疗服务这一特殊行业的机构，其执业活动不但应当以救死扶伤、防病治病为宗旨，还应遵守有关法律、法规的规定，以保证患者的基本权利不受侵犯。在医疗关系中，患者享有获得适当、合理治疗的权利。基于此，医院亦应负有进行适当、合理治疗的义务。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 本案中，经本院委托明桂鉴定中心对“被告对陈昭良的诊疗过程中是否存在违反医疗常规、护理常规行为及是否存在过错，如存在过错，其过错行为与损害结果之间是否存在因果关系，如存在因果关系，其过错参与度”进行鉴定。明桂鉴定中心经鉴定后作出了鉴定意见：被告在对陈昭良的诊疗过程中存在未能本着高度的医疗专业角度寻找感染灶及感染源，并针对病原体选用敏感药物治疗，并且出现的感染方面亦未与患者家属充分沟通，未尽到医务人员注意义务及告知注意义务，但此过失与陈昭良最终出现“人流综合征、急性肺栓”死亡不存在因果关系。但是根据被告提供的病情记录反映，陈昭良于2017年8月10日进行剖腹产后，一直反复有发热，白细胞、C反应蛋白均较高未降，术后最高体温至38.5℃，虽然一直使用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，但感染一直存在。在此情况下，被告没有给予高度重视，未能本着高度的医疗专业角度寻找感染灶及感染源，针对陈昭良的病情早日进行宫腔冲洗或告知其家属及时将其转到条件更好的医疗机构治疗，可能致其丧失了极小的生存机会。本院经综合考虑医疗科学的疑难复杂性，医疗技术手段的局限性，医疗行为存在的合理风险性等因素，结合鉴定书分析意见及鉴定结论，确定人民医院对原告的各项合理经济损失承担10%的赔偿责任。原告主张被告应承担全部赔偿责任，依据不足，本院不予支持。 原告在庭审辩论终结前主张参照《2017年度广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算损失，符合法律规定，应予准许。原告主张医疗费68047.83元、住院伙食补助费1000元、护理费1043元、丧葬费30120元、死亡赔偿金201780元符合法律规定，本院予以支持。原告主张何坤、何某2扶养费的计算年限与事实不符，按实际情况何某1尚需抚养6.67年，何某2尚需抚养11.33年，罗佩芳尚需扶养6年。被扶养人有数人的，被扶养人生活费年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均年生活消费性支出额或农村居民人均年生活消费性支出额。本案的被扶养人共3人，每年的扶养费为（8351元/年×2人÷2人+8351元/年÷6人）×10%=1809.38元，年赔偿总额不超过上一年度农村居民人均生活消费支出额8351元。故被扶养人的扶养费为83510.01元（何某18351元/年×6.67年÷2人+何某28351元/年×11.33年÷2人+罗佩芳8351元/年×6年÷6人）。原告主张交通费800元，但未能提供有效票据证实其交通费损失情况；但结合本次事件的实际情况，原告因本次事件确实存在发生交通费的必要，结合地处理本次事件的实际需要及本地交通费的支出水平，本院酌定交通费为500元。鉴定费10800元。以上合计396800.84元，被告应承担10%的赔偿责任即39680.08元（396800.84元×10%）。陈昭良的死亡主要是因其自身所患疾病凶险、突发及发展迅速不可逆转的后果，原告主张赔偿精神损害抚慰金50000元，于法无据，本院不予支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、被告桂平市人民医院应赔偿各项经济损失共计39680.08元给原告何某3、何某1、何某2、罗佩芳； 二、驳回原告何某3、何某1、何某2、罗佩芳的其他诉讼请求。 案件受理费8070元（原告已预交），由原告何某3、何某1、何某2、罗佩芳共同负担7361元，由被告桂平市人民医院负担709元。 上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。义务人不履行义务的，权利人可于本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院(立案庭)递交上诉状，并按对方当事人人数加五提出副本，上诉于贵港市中级人民法院。同时应在上诉期届满后七日内预交上诉案件受理费8070元，款汇至户名为为广西壮族自治区贵港市中级人民法院非税收入财政汇缴专户；开户行：农行贵港分行；账号：20×××16。逾期不交也未提出司法求助申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 长  莫金荣 审 判 员  陈静珍 人民陪审员  韩 萍 二〇一八年十月二十四日 代书 记员  董嘉琳