山东省临沂市兰山区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1302民初8129号 原告:徐某3，男，汉族,1979年7月24日生,住临沂市河东区。 原告:徐某1,男,汉族,2006年12月25日生,住临沂市河东区。 法定代理人:徐某3,自然身份同上。 原告:徐某2,女,汉族,2013年11月26日生,住临沂市河东区。 法定代理人:徐某3,自然身份同上。 三原告共同委托诉讼代理人:张翱,临沂河东顺程法律服务所法律工作者。 被告:大平人寿保险有限公司临沂中心支公司,住所地临沂市兰山区沂州路128号,统一社会信用代码:91371300764812607P。 负责人:王岩,总经理。 委托诉讼代理人:郭军,男,汉族,1977年9月4日生,该公司职工,住临沂市兰山区。 委托诉讼代理人:吴以军,男,汉族,1989年11月4日生,该公司职工,住山东省茌平县。 原告徐某3、原告徐某1、原告徐某2与被告大平人寿保险有限公司临沂中心支公司（以下简称大平人寿临沂支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐某3及其三原告共同委托诉讼代理人张翱、被告平人寿临沂支公司的委托诉讼代理人郭军、吴以军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告徐某3、原告徐某1、原告徐某2向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告支付理赔款157478元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年12月25日原告的亲属陈兰秀在被告处投保太平康悦医疗保险,在保险期内陈兰秀患白血病。依据合同陈兰秀继续续保,被告于2018年5月14日出具通知书同意续保,并约定2018年12月26日起不再续保,后保险公司赔付了前期理赔款,后续理赔款被告拒绝支付。2019年5月1日陈兰秀因白血病复发去世。因被告未赔偿原告的经济损失，现原告诉至法院。 被告平人寿临沂支公司辩称，根据保险合同的约定,如果被保险人因同一原因间歇性入住医院,前一次出院与后一次入院日期间隔未达到90日,则按同一住院原因给付,同一住院原因的给付最高以90日为限,我司已按照合同约定履行了赔偿义务,原告的请求无法律依据及合同约定的支持。 本院经审理认定事实如下：原告徐某3与陈兰秀系夫妻关系，原告徐某1、原告徐某2系上述二人的子女。2016年12月25日陈兰秀在被告处投保太平康悦医疗保险，限额为500000元，保险期限自2016年12月25日起至2017年12月24日止，受益人为原告徐某1。后经原、被告双方协商同意，续保至2018年12月25日，自2018年12月26日起不再续保。2019年5月1日陈兰秀因病去世。被告对上述事实无异议，本院予以确认。 原告主张，陈兰秀因病住院治疗期间的医疗费，经医疗保险报销后，共计支付医疗费135558元，提交陈兰秀于2018年4月3日-2018年5月2日在临沂市人民医院住院治疗出具的住院病历、医疗保险费用结算清单、金额为13015元的医疗费发票；于2018年6月4日-2018年6月28日在临沂市人民医院住院治疗出具的住院病历、医疗保险费用结算清单、金额为13449.16元的医疗费发票；于2018年8月17日-2018年9月13日在临沂市人民医院治疗出具的住院病历、医疗费发票、医疗保险费用结算清单、金额为14777.66元的医疗费发票；于2018年9月26日-2018年11月17日在山东大学齐鲁医院出具的住院病历、总费用为229810.18元、报销135494元的医疗保险费用结算清单予以证实。经原告质证，对上述证据的真实性无异议，但在因该病首次住院日起累计住院90天之外,属于条款约定责任免除。 原告主张，陈兰秀因病治疗期间支付医药费21620元，提交2018年11月26日山东省齐鲁干细胞工程有限公司出具的金额为15000元的干细胞技术服务费电子发票打印件、2018年9月28日济南百济抗肿瘤药大药房出具的金额为770元的医药费发票、2018年8月23日国药控股国大药房山东有限公司东方红连锁总店出具的金额为4950元的发票、2018年9月19日上海荻硕贝肯医学检验所有限公司出具的金额为900元的医药费发票予以证实。经被告质证，对上述证据的真实性无异议,但该费用非合同约定的公立二级及以上医疗机构的住院费用,属于责任免除情形,我方不承担赔偿责任。 被告主张，陈兰秀因病在临沂市人民医院住院治疗，分别于2017年11月28日至2017年12月26日住院28天;2017年12月26日至2018年1月24日住院29天;2018年1月24日至2018年2月1日住院8天；2018年2月20日至2018年3月29日住院27天，共计92天。我公司已分别于2018年1月22日、2018年1月25日、2018年5月14日按照合同约定赔付了以上住院费用67411.83元，提交陈兰秀病历一份、我公司出具的理赔结果通知书三份予以证实。经原告质证，对上述证据的真实性均无异议,但该三份理赔通知书的理赔总金额是扣除了第二次保费后的金额,足以说明我方已经缴纳了第二次的保费2000余元，且在第一份、第二份通知书的理赔结论均系解除保险合同,而在2018年5月14日理赔结论为赔付,说明被告认可应当继续赔付,且自2018年1月份开始被告就预谋解除合同,寻找理由不予赔付。该三份通知书均没有陈兰秀的签字,但是我方认可上述赔付金额。 被告主张，我公司考虑被保险人的家庭情况，经二次申诉后作出由解约变为续保至2018年12月25日的决定,并同意承担在累计住院90日内的相对费用，被保险人陈兰秀签字同意我公司对其投保前隐瞒未告知的病情进行责任免除，提交2018年5月4日被告出具的理赔案件申诉表、2018年5月14日被告出具的理赔审核通知书予以证实。经原告质证，对上述证据的真实性无异议,但该通知书并未显示同意承担累计住院90日内的费用的证明事项。 被告主张，根据合同第八条对于住院医疗保险金第二项明确约定，关于同一住院原因的给付最高以90日为限，超过90日的我司不承担赔偿责任,双方应按合同的约定承担相应的义务，本案原告主张的损失我司不承担赔偿责任，提交太平康悦医疗保险条款予以证实。经原告质证，对该条款的三性均有异议,因原告的保险合同已被被告收回,原告无法确定保险条款的真实性,合同条款第八条的约定,和原告所说的是有关联性的。原告的入院时间及出院时间应当是由原告的病情和医生的专业建议,而不应当根据该合同确定时间,且原告的病情不能等待该时间。该保险条款的第5页的小字解释第13项,原告主张的医药费应当包含在其保险范围之内。我方认为被告所述的该条款侵犯了原告的健康权及生命权,属于明显违反法律规定,且该条款被告没有明确告知原告,根据法律规定免责事由应当向投保人明确告知。 上述事实，主要根据当事人陈述、庭审举证、质证及有关书证予以证实，证据均已收集、记录在卷。 本院认为，2016年12月25日原告亲属陈兰秀在被告处投保太平康悦医疗保险，保险限额为500000元，保险期限至2018年12月25日，现原告以陈兰秀因病于2018年4月3日至2018年11月17日住院治疗，经医疗保险报销后，支付医疗费135558元，并支付医药费21620元，被告应当承担理赔责任为由，诉至本院。 被告提交的太平康悦医疗保险条款，第八条保险责任约定，在保险期间内，对于被保险人因疾病在合同约定的医疗机构内发生的医疗费用，按照下列约定承担给付保险金的责任。一、住院医疗保险金，1、如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后的剩余按100%给付。住院医疗费用包括：1、床位费，2、其他与住院有关的费用，具体包括医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费等。第五条医疗机构约定，中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院普通部。根据上述约定，陈兰秀支付的医疗费135558元，未超出保险限额，被告应予赔付；同时，原告要求被告赔偿医药费21620元，因该费用非条款约定的医疗机构发生的，故对该主张，本院不予支持。 被告主张，陈兰秀因病分别于2017年11月28日2018年3月29日在临沂市人民医院住院治疗住院，共计92天，我公司已按照合同约定赔付累计住院90日内的住院费用67411.83元。根据合同第八条对于住院医疗保险金第二项明确约定，关于同一住院原因的给付最高以90日为限，超过90日的我司不承担赔偿责任,双方应按合同的约定承担相应的义务，本案原告主张的损失我司不承担赔偿责任。因原告对此提出异议，不予认可，且该约定与住院医疗保险金第一项的约定相互矛盾，根据保险法的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人或受益人的解释，同时，该约定免除了保险人依法应承担的义务，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，应当认定为无效条款，故对被告的抗辩主张，理由不当，证据不足，本院不予支持。 综上所述，原告徐某1作为投保单约定的受益人，要求被告平人寿临沂支公司支付保险金135558元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持；超出部分，理由不当，本院不予支持。原告徐某3、原告徐某2非保单约定的受益人，其要求被告支付保险金的诉讼请求，无事实和法律依据，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十八条、第十九条、第三十条、第四十二条之规定，判决如下： 一、被告大平人寿保险有限公司临沂中心支公司支付原告徐某1保险金135558元，于本判决发生法律效力后十日内履行完毕。 二、驳回三原告的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3450元减半收取1725元，由原告徐某3、原告徐某1、原告徐某2负担219元，由被告大平人寿保险有限公司临沂中心支公司负担1506元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费3450元，上诉于山东省临沂市中级人民法院。仅提出上诉而未能在上诉期满后七日内预交上诉费用的，视为自动撤回上诉。 审判员  邹海龙 二〇一八年十月二十九日 书记员  刘 慧