云南省昆明市官渡区人民法院民 事 判 决 书（2017）云0111民初2818号原告：蔡春烟，女，1967年8月10日出生，汉族，公司员工，住云南省昆明市官渡区。原告：朱娟，女，1990年10月30日出生，汉族，教师，住云南省昆明市官渡区。原告：朱超凡，男，1994年12月25日出生，汉族，核电公司员工，住云南省昆明市官渡区。原告：朱某，女，2000年8月25日出生，汉族，在读大学生，住云南省昆明市官渡区。四原告共同委托诉讼代理人：金尚江、李军，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明经济技术开发区昌宏社区新广丰社区卫生服务站（曾用名经开区新广丰社区卫生服务站），住所由昆明市经开区云大西路新广丰食品批发市场C2-15。法定代表人：梁泉文。委托诉讼代理人：毕云龙，云南万成律师事务所律师，特别授权代理。原告蔡春烟、朱娟、朱超凡、朱某诉被告昆明经济技术开发区昌宏社区新广丰社区卫生服务站医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月21日立案后，原告申请医疗过错鉴定，本院依法委托鉴定中心进行鉴定。本院依法适用普通程序，组成合议庭，于2018年7月20日公开开庭进行了审理。原告蔡春烟、朱某及四原告的四原告共同委托诉讼代理人金尚江，被告的法定代表人梁泉文及委托诉讼代理人毕云龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉讼请求：一、判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、被扶养人生活费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金等共计671158.64元；二、判令被告承担本案诉讼费。后原告要求适用2017年云南省道路交通事故损害赔偿计算标准，并变更诉讼请求，要求判令被告赔偿原告各项损失共计780327.3元，判令本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：患者朱志明，男，49岁，因“尿急、尿痛、会阴部及睾丸坠胀、疼痛2天”于2016年9月13日至被告经开区新广丰社区卫生服务站输液治疗，被告以“前列腺炎、泌尿系统感染”将其收治入院，入院后在未做详细检查及皮试的情况下，即对患者进行输液治疗，输入多种抗生素，输液过程中，据医护人员诉患者于21:16左右出现抽搐，口吐白沫，面色青灰，随之出现呼吸、心跳骤停，随即被送往云南省第一人民医院治疗。患者因“呼吸、心跳骤停半小时余”于2016年9月13日21:52转入云南省第一人民医院急诊科抢救，于22:06恢复自主心率，自主呼吸无，呼吸机辅助呼吸，随后患者一直在云南省第一人民医院住院治疗，期间医生多次下病危通知书，告知家属病人病情的严重情况，最终因抢救无效于2016年10月19日16:05死亡。死亡诊断：1、呼吸心跳骤停，心肺复苏术后；2、广泛蛛网膜下腔出血；3、中枢性呼吸循环衰竭；4、多器官功能障碍。根据昆明市医科大学司法鉴定中心（2016）（病理）鉴字第297号鉴定意见记载：被鉴定人朱志明死亡原因为药物急性过敏性休克，大脑神经细胞坏死并最终脑功能衰竭死亡。根据经济开发区管委会对治疗医生张体功行医资质的调查情况可知张体功涉嫌违法行医。综上所述，被告在向患者朱志明提供诊疗服务的过程中未尽到注意及相应的诊疗义务，疏忽大意，最终导致患者死亡，被告的上述行为存在明显的医疗过错，并由此造成了严重的损害后果，给原告造成了巨大的物质损害及带来了极大的精神痛苦。为维护原告的合法权益，特诉至法院。被告辩称：我方认为被告在本案中无任何过错，不应承担本案死者产生的相关费用，且这些费用无事实依据及法律依据，不应得到支持；被告将朱志明收治，治疗期间已按社区门诊检查标准进行了相关检查及问询，给予死者朱志明用药过程中无任何过错，所用的药物按规定无需皮试；死者的死亡原因鉴定书是原告单方委托所做违反了原、被告双方签订的协议书，应由双方共同委托第三方进行鉴定，所以其做出鉴定书不具有合法性；死者在第二阶段中的治疗中与鉴定书中诊断结果相矛盾；我方认为本案治疗过程中，负责行医及看护的护理人员不存在无相关行医资格问题，被告涉及的行政违法行为已由上级部门进行处理，与本案无任何关系。综上，请驳回原告全部诉讼请求。经审理，本院确认本案法律事实如下：2016年9月13日17许，患者朱志明因尿急、尿频、尿痛、会阴部坠胀2天到被告处就诊，被告初步诊断为前列腺炎、泌尿感染，并给予患者朱志明输液治疗。20时50分许，患者朱志明突发头痛、呕吐，继而出现抽搐、昏迷症状，被告为患者朱志明实施人工呼吸等抢救措施，随后将患者朱志明转至云南省第一人民医院抢救。21时52分云南省第一人民医院因患者朱志明“呼吸、心跳骤停半小时余”收入院，患者朱志明生命体征为体温、脉搏、呼吸、血氧及血压测不出，初步诊断为呼吸、骤停原因待查。2016年10月19日，患者朱志明在云南省第一人民医院经抢救无效死亡，死亡诊断为：1、呼吸心跳骤停，心肺复苏术后；2、广泛蛛网膜下腔出血；3、中枢性呼吸循环衰竭；4、多器官功能障碍；5、电解质紊乱；6、肺部感染；7、血糖异常；8、低蛋白血症。原告委托昆明医科大学司法鉴定中心进行死亡原因鉴定，该鉴定机构于2016年12月14日作出昆医大司法鉴定中心[2016]（病理）鉴字第297号法医病理鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人朱志明（男，49岁）死亡原因为药物急性过敏休克、大脑神经细胞坏死并最终脑功能衰竭死亡。本院委托昆明法医院司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，该鉴定中心于2018年4月26日作出[2018]LC鉴字第0935号司法鉴定意见书，鉴定意见为：一、经开区新广丰社区卫生服务站为朱志明提供的医疗行为有过错；二、经开区新广丰社区卫生服务站的医疗行为过错与朱志明的死亡之间有因果关系；三、经开区新广丰社区卫生服务站的医疗行为过错参与度建议为40%。另查明，被告为患者朱志明实施诊疗行为的医务人员为张体功、王阮艳。张体功持有执业医师证书，发证机关河南省卫生厅，发证日期2013年12月18日，专业社区医学，类别临床；持有医师资格证书，签发日期2015年11月02日，职业类别临床，执业范围内科专业，执业地点淮阳县四通镇卫生院，发生机关淮阳县卫生局。王阮艳持有护士资格证书，资格级别初级（士），类别护理学，签发日期2015年12月31日；持有护士执业证书，注册日期为2016年10月11日。昆明经济技术开发区管理委员会于2016年11月25日对被告作出《行政处罚决定书》，认定被告违反了：1、使用未取得处方权的医生（张体功）的行为，违反了《处方管理办法》第八条和第四十七条；2、允许未取得《护士执业证书》的人员从事护理工作，违反了《护士条例》第七条，对被告给予警告，并罚款2000元的行政处罚。原告蔡春烟系朱志明的妻子，原告朱娟、朱超凡、朱某系朱志明的三个子女，朱志明的父亲朱永发、母亲蔡凤姐已故。被告已经赔偿原告损失200000元。以上事实有双方当事人自认以及质证的下列证据予以证明并在卷作证：患者朱志明在被告处诊疗的病历资料、云南省第一人民医院的病历资料、昆明医科大学司法鉴定中心昆医大司法鉴定中心[2016]（病理）鉴字第297号法医病理鉴定意见书、昆明法医院司法鉴定中心[2018]LC鉴字第0935号司法鉴定意见书、昆明经济技术开发区管理委员会作出的昆经开综执罚字（2016）第57号行政处罚决定书。本院认为，本案争议焦点为：一、被告是否存在过错及过错责任大小如何认定；二、原告主张的各项损失如何认定。关于争议焦点一，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，患者朱志明因尿急、尿频、尿痛、会阴部坠胀2天到被告处就诊，被告给予患者朱志明输液治疗，患者朱志明在输液过程中突发头痛、呕吐，继而出现抽搐、昏迷症状，被告为患者朱志明实施人工呼吸等抢救措施，后将患者朱志明转入云南省第一人民医院抢救，经抢救无效患者朱志明于2016年10月19日死亡。昆明医科大学司法鉴定中心对死亡原因进行鉴定，鉴定意见为被鉴定人朱志明死亡原因为药物急性过敏休克，大脑神经细胞坏死并最终脑功能衰竭死亡。被告对该鉴定中心出具的鉴定意见书不认可，本院通知鉴定人出庭作证，昆明医科大学司法鉴定中心具有相应的鉴定资质，原告单方委托鉴定不违反法律规定，鉴定程序合法，鉴定人雷某出庭接受双方当事人质询，对被告提出的异议做出了合理解释，并向本院出具书面更正说明，鉴定意见书第6页分析说明第3点“急送省第一人民医院抢救，入院时意识不清，抢救6天无效死亡”存在笔误，应更正为“急送省第一人民医院抢救，入院时意识不清，抢救36天无效死亡”，更正内容不影响鉴定意见的结果，本院对昆明医科大学司法鉴定中心作出的[2016]（病理）鉴字第297号法医病理鉴定意见书予以采信。昆明法医院司法鉴定中心对医疗过错进行鉴定，分析认为医方为患者诊疗过程中相关检查不完善，抗菌药物使用不规范，医方未做相关血细胞及尿液分析等检查，根据临床症状诊断为前列腺炎、泌尿系感染，在为朱志明诊疗过程中使用左氧佛沙星、阿奇霉素、阿米卡星等药物治疗，使用抗感染药物种类复杂，增加不良反应及药物过敏风险，上述抗生素等药物有药物过敏风险，过敏与否存在个体差异，上述药物使用前无需进行药物过敏试验，朱志明输液过程中出现头痛、抽搐、昏迷、呼吸暂停，被告给予心肺复苏，抗过敏等治疗，抢救过程符合医疗原则及规范，并作出[2018]LC鉴字第0935号司法鉴定意见书，认定被告具有过错，其过错行为与患者朱志明的死亡具有因果关系，建议过错参与度为40%。原告认为昆明法医院司法鉴定中心对过错参与度的认定没有考虑和评价被告的医务人员没有取得相应执业资质问题，被告则认为其医务人员的资质问题已经受到行政处罚，与本案无关。根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”第十七条规定：“医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。”《护士条例》第七条规定：“护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。”经查明，被告的医务人员张体功没有在登记的执业地点执业，没有办理注册变更登记手续，王阮艳在取得护士执业证书之前从事护理工作。昆明法医院司法鉴定中心鉴定人李某出庭陈述对被告的医务人员的资质问题未予评价是因为资质问题不在鉴定范围。被告的上述违法行为反映的是被告内部管理制度不完善，对医务人员执业资格登记审查不严格，所涉及医务人员张体功、王阮艳具有医师资格、护士资格，但没有进行相应的执业资格变更登记和注册登记，被告的行为违反了上述法律、法规的相关规定，但其违法行为与患者朱志明药物过敏休克并最终死亡的后果不具有法律上的因果关系。昆明法医院司法鉴定中心认为被告医务人员资质问题不属于鉴定范围，本院对该观点予以采纳。结合以上分析，被告对患者朱志明的病情诊断的相关检查不完善，对患者注意义务不足，对患者朱志明联合使用抗生素的风险评估不足，增加了药物不良反应及药物过敏风险，昆明法医院司法鉴定中心分析认为被告为患者朱志明使用的抗生素有药物过敏风险，过敏与否存在个体差异，但案件审理中并无任何证据证明患者朱志明属于特异体质，患者朱志明在输液前意识清楚，在输液过程中突发异常情况，继之抽搐、昏迷。虽患者朱志明突发异常情况后，被告进行了及时抢救并转上级医院抢救，其事后处置妥当。但死亡原因鉴定意见已认定朱志明系药物急性过敏休克，大脑神经细胞坏死并最终脑功能衰竭死亡，被告使用多种抗生素的用药行为与患者朱志明出现药物过敏休克并最终死亡有直接因果关系，本院认为昆明法医院司法鉴定中心建议医方过错参与度为40%偏低。被告是社区卫生服务站，一方面方便社区居民及时、就近诊疗，另一方面其管理制度不完善及医疗水平有限。被告为患者朱志明提供的诊疗行为存在过错，并造成了患者朱志明最终死亡的损害后果，结合被告的过错情形，以及平衡医患双方的利益，本院综合认定被告的过错责任为60%。关于争议焦点二，现原告起诉至本院主张医疗费193733.44元、误工费24504元、护理费13365.86元、住院伙食补助费3600元、营养费1800元、被扶养人生活费19560元、丧葬费47844元、死亡赔偿金619920元、交通食宿费6000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费20703元。本院对原告主张的损失认定如下：1、医疗费，根据原告提供的医疗费票据，本院确认患者朱志明产生的医疗费总额为192117.66元，其中医疗保险支付134371.42元，原告现金支付57746.24元。关于医疗保险机构支付的医疗费用是否应当赔偿的问题，本院认为医疗损害赔偿应当以受害人存在人身损害或财产损失为前提，患者在医院产生的医疗费用属于财产性损失，本案中原告提交的医疗费票据经计算其中由市级城乡居民医保基本医疗基金和大额医疗基金支出的费用共计134371.42元，患者朱志明个人账户支付部分为零元，以上医疗保险支付的费用属于社保统筹基金支付范畴，有别于原告或者患者投保的商业医疗保险赔偿金，并未导致患者和原告既有财产的减损，也未导致原告可得利益的丧失，不属于原告的损失范围。另外，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”故本院对原告产生的医疗费其中由社保统筹金额支付的部分134371.42元予以扣减，支持原告医疗费57746.24元。2、误工费，原告提交的营业执照、内资企业登记基本情况表、开户许可证书、食品流通许可证书可证明患者朱志明生前系昆明面老大商贸有限公司的法定代表人，原告蔡春烟系该公司股东，公司经营范围系从事国内贸易、物资供销，患者朱志明住院治疗后经抢救36天无效死亡，参照2017年云南省批发和零售业在岗职工平均工资135515元计算371.27元/天，支持朱志明误工损失13365.72元（371.27元/天×36天）；家属处理丧葬事宜客观上存在误工损失，对原告蔡春烟参照2017年云南省批发和零售业在岗职工平均工资135515元计算371.27元/天计算误工损失，另参照云南省2017年城镇国有单位在岗职工年平均工资95688元即262.16元/天计算1人，支持原告误工损失9501.45元（371.27元/天×15+262.16元/天×15天），以上误工损失共计22867.17元。3、护理费，患者朱志明在云南省第一人民医院住院治疗36天，由家属蔡春烟护理，参照2017年云南省批发和零售业在岗职工平均工资135515元计算371.27元/天，支持护理费13365.72元（371.27元/天×36天）。4、住院伙食补助费，原告主张住院伙食补助费3600元符合法律规定，本院予以支持。5、营养费，结合患者朱志明的病情，对原告主张的营养费1800元予以支持。6、被扶养人生活费，原告提交的房屋所有权证以及营业执照可证明患者朱志明在昆明居住生活，主要收入来源于城镇，患者朱志明死亡时，其女儿朱某系年满16周岁的未成年人，本院参照云南省2017年城镇常住居民人均消费支出19560元，支持被扶养人生活费19560元（19560元×2年÷2人）。7、丧葬费，按照云南省2017年城镇国有单位在岗职工年平均工资95688元计算6个月，本院支持丧葬费47844元。8、死亡赔偿金，患者朱志明在昆明居住生活，主要收入来源于城镇，参照云南省2017年城镇常住居民人均可支配收入30996元，本院支持原告死亡赔偿金619920元（30996元×20年）。9、交通住宿费，原告未提供有关交通费票据和住宿费票据，原告居住地址在昆明市，对住宿费不予支持；考虑患者朱志明住院治疗以及患者处理丧葬事宜客观产生交通费支出，本院酌情支持1000元。10、精神损害抚慰金，患者朱志明在被告处诊疗突发异常情况，后经抢救无效死亡，给家属造成严重精神打击，结合被告的过错情形，本院酌情支持精神损害抚慰金40000元。11、鉴定费，原告提交的鉴定费发票系原告因本案诉讼产生的客观支出，对原告提交的病历资料复印费不予支持，故支持原告鉴定费20450元。综上，本院确认原告如下损失：医疗费57746.24元、误工费22867.17元、护理费13365.72元、住院伙食补助费3600元、营养费1800元、被扶养人生活费19560元、丧葬费47844元、死亡赔偿金619920元、交通费1000元、鉴定费20450元，共计808153.13元，并支持原告精神损害抚慰金40000元。本院认为，被告与患者朱志明之间存在医疗服务合同关系，被告在为患者朱志明提供的医疗服务活动中存在过错，其过错与患者朱志明的死亡之间有因果关系，被告应当承担相应的民事赔偿责任，根据被告的过错情形和过错责任大小，由被告赔偿原告损失808153.13元的60%即484891.88元，并赔偿原告精神损害抚慰金40000元，合计524891.88元。扣减被告已经赔偿的金额200000元，被告尚且应当支付原告损失324891.88元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、由被告昆明经济技术开发区昌宏社区新广丰社区卫生服务站于本判决生效之日起十五日内赔偿原告蔡春烟、朱娟、朱超凡、朱某损失324891.88元；二、原告蔡春烟、朱娟、朱超凡、朱某的其他诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11603元，由被告昆明经济技术开发区昌宏社区新广丰社区卫生服务站负担10000元，由原告蔡春烟、朱娟、朱超凡、朱某负担1603元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审 判 长  颜芬芬人民陪审员  纪琼仙人民陪审员  王春华二〇一八年十月十九日书 记 员  欧云霞