广西壮族自治区河池市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂12民终997号 上诉人（原审被告）:中国人寿保险股份有限公司都安瑶族自治县支公司，住所地都安瑶族自治县安阳镇屏山中路209号，统一社会信用代码91451228708727133K。 负责人：韦献福,该公司经理。 委托诉讼代理人：黄雷，广西桂金星律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:覃凤珠，女，1965年4月26日出生，壮族，住都安瑶族自治县。 委托诉讼代理人:韦伟球，都安县法律事务中心法律工作者。 上诉人中国人寿保险股份有限公司都安瑶族自治县支公司（以下简称寿保都安公司）因与被上诉人覃凤珠意外伤害保险合同纠纷一案，不服都安瑶族自治县人民法院（2018）桂1228民初234号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 寿保都安公司上诉请求：撤销一审判决，驳回覃凤珠的一审诉讼请求。事实和理由：（一）一审认定莫秀春的死亡原因缺乏事实依据，莫秀春死亡原因不明，且寿保都安公司不应当承担因死亡原因不明而造成的不利后果。1.莫秀春于2017年2月17日抢救无效去世后，寿保都安公司派出调查人员向莫秀春家属送达了尸检告知函，莫秀春家属阅读后拒绝签字，导致莫秀春未做尸检，死亡原因无法查明。在没有尸检报告和公安机关的勘验报告确认死因的情况下，一审仅凭莫秀春头部有倒地后的伤痕即认定莫秀春死亡与摔倒有因果联系，符合意外死亡的基本特征，属认定事实错误。死亡原因需要经过专业的科学检验才能确认，一审在没有任何科学依据的情况下，仅凭莫秀春体表情况就作出死亡原因的认定，显然缺乏事实依据。2.莫秀春去世后第二日便下葬，寿保都安公司接到报案后，及时履行告知义务，赶在下葬之前将尸检告知函送达莫秀春家属。一审法院却认定寿保都安公司及时履行义务的行为“实在有违风俗人情”，且“原告等近亲属拒绝尸检情有可原”，无端将莫秀春没有进行尸检，死因无法确定的责任归于寿保都安公司，这一认定显然缺乏事实和法律依据。依据保险法第二十二条规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。寿保都安公司在事故发生后积极依法履行了法定的告知义务，不应当承担未做尸检而造成的不利后果。（二）一审判决所依据的证据不合法，高岭镇中心卫生院出具的死亡证明不能作为认定莫秀春死亡原因的依据。高岭镇中心卫生院出具的死亡证明并非法定格式的《居民死亡医学证明（推断）书》，仅是有关单位出具的普通证明。根据《最高人民法院关于适用 覃凤珠辩称，一审认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求驳回寿保都安公司的上诉请求。 覃凤珠向一审法院起诉请求：1.判决寿保都安公司赔偿覃凤珠亲属莫秀春的意外死亡赔偿金10万元；2.本案诉讼费用由寿保都安公司承担。 一审法院认定事实：2016年11月6日，经寿保都安公司保险销售员韦一妹的推销，覃凤珠与其丈夫莫秀春于当日分别向寿保都安公司购买八桂如意卡人身意外伤害保险各一份，每份缴付保费150元，寿保都安公司以格式条款的形式向投保人发放保单，该保险合同即成立并生效。莫秀春的保单由韦一妹亲自填写，生效日期是2016年11月6日，失效日期是2017年11月5日，受益人是覃凤珠，约定出险的理赔额为:意外伤害保险金额10万元，意外医疗保险金额1万元，意外伤害住院日定额给付金额30元/日。莫秀春购买上述保险后，投保人、保险人从未就保险合同的条款发生过任何争议。2017年2月17日下午二时左右，莫秀春在都安县高岭镇高岭信用社前面道路上步行时不慎摔倒致头部损伤，当日被人抬到高岭镇中心卫生院抢救无效死亡。事故现场目击者即证人韦某、黄某证实：莫秀春摔倒在地时，发现其额头淤血肿伤并已不省人事。高岭镇中心卫生院对莫秀春的临床诊断为：1.猝死；2.额部皮肤擦损伤。死亡证明初定为：因脑血管意外跌倒致死。事故发生后，莫秀春的近亲属及时向寿保都安公司报险并提出了保险理赔申请，寿保都安公司以莫秀春死因不明等为由予以拒赔。为此，覃凤珠向一审法院提起诉讼，要求寿保都安公司理赔保险金10万元。 另查明，莫秀春系覃凤珠之夫，案外人莫富、莫强之父，除覃凤珠、莫富、莫强之外，莫秀春已无其他直系近亲属。覃凤珠作出一份保险权益声明，将其作为莫秀春的保险受益人转让给其子莫富。2018年3月18日，覃凤珠、莫富、莫强就上述保险受益权重新作出调整，莫富、莫强自动放弃对莫秀春的涉案保险遗产继承权。 一审法院认为，本案的争议焦点为：1.本案是否遗漏当事人，覃凤珠作为本案原告主体是否适格；2.莫秀春是意外死亡还是其他原因的非意外死亡；3.覃凤珠提出的保险赔偿诉求是否成立。 关于第一个争议焦点，一审法院认为，覃凤珠及其两个儿子是投保人莫秀春唯一的直系亲属，系涉案保险理赔的共同受益人。目前，两个儿子已声明放弃对该项保险受益人的遗产继承，仅存覃凤珠与本案保险合同具有直接利害关系。覃凤珠为了自身利益，通过诉讼主张权益，符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条关于原告应当是与本案有直接利害关系的公民的规定。可见，覃凤珠作为本案原告的诉讼主体适格。本案不存在遗漏当事人的情形。 关于第二个争议焦点，一审法院认为，覃凤珠的证据足以证明莫秀春是因在道路上行走时不慎摔倒致头部损伤被抬到医院抢救无效后死亡。莫秀春的死亡，与其不慎摔倒致头部损伤存在因果关系，属于近因，且医院的诊断与目击者陈述的事实相吻合，符合意外死亡的基本特征。俗称的猝死，是死亡的一种特殊状态和临床表现形式，但并不是死亡的原因。中国保监会在2004年5月14日下发的《关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》就指出：“对‘意外伤害’的释义为‘指遭受外来的、非本意的、突然（突发）的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件’，未将被保险人因‘非病理性猝死’包括在内，而除外责任也不包括该项内容。被保险人发生非病理性猝死后，保险公司往往拒赔，从而发生纠纷。”显然，非病理性的猝死也应包含在意外伤害死亡的范畴之内。本案寿保都安公司以医院诊断莫秀春为猝死和公安机关的户籍注消登记为病死等为由将莫秀春的死亡推定为“非意外伤害死亡”，不但从逻辑上不能成立，而且也没有任何证据加以佐证。同时，按照农村风俗，莫秀春死后第二天即为下殓安葬之日，在众多亲朋好友共同吊唁莫秀春的情况下，寿保都安公司要求将尸体进行解剖检验，实在有违风俗人情，处于悲痛之中的覃凤珠等近亲属拒绝尸检情有可原，在无证据证明莫秀春系疾病或自杀等原因造成死亡的情况下，根据目前的证据，只能认定其属于意外伤害死亡。 关于第三个争议焦点，一审法院认为，保险人与被保险人订立的涉案保险合同，系双方的真实意思表示，内容不违反国家法律的强制性规定，属有效合同，双方应当共同遵守。根据《合同法》第四十一条之规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。故该条款规定的意外伤害既包括意外事故所造成的直接伤害，也包括间接伤害。本案中，莫秀春的病历资料系有关其摔倒后接受医生诊治（包括其死亡原因及过程）的书面记载。该记载表明，莫秀春的死亡系脑意外摔伤所致。故莫秀春的死亡符合保险条款对意外事故的规定，寿保都安公司应承担相应的保险责任。至于保险公司以投保人在投保时隐瞒了其从事长途运输的事实，由此导致双方订立的保险合同无效而不应由保险人理赔等为由提出的抗辩，因保险公司的业务人员在接保时已经明知而未提出异议，且在订立格式合同条款时并未尽到明确提示的义务，而于出险之前亦从未提出解除或撤销合同之诉，故寿保都安公司该抗辩因证据不足，理由不成立，一审法院不予采纳。 综上，寿保都安公司应当承担本案的保险理赔责任，覃凤珠的诉求成立，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第五十二条、第五十三条、第六十一条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：寿保都安公司于本判决生效之日起十日内给付覃凤珠保险金10万元。案件受理费2300元，减半收取1150元，由寿保都安公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院二审经审理查明，1.莫秀春所购买的意外伤害保险所采用的《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》规定，寿保都安公司的保险责任为莫秀春因意外伤害导致身故或身体伤残的，寿保都安公司即给付意外伤害保险金。2.2017年2月17日，都安瑶族自治县公安局高岭派出所开具的莫秀春《死亡户口注销单》，载明死亡原因为“各种疾病死亡”。寿保都安公司一审提交该《死亡户口注销单》作为证据，一审法院以该《死亡户口注销单》与其他有效证据相抵触为由，认定该证据真实性、合法性无法确认，属认定证据错误，本院认为，该证据真实、合法，与本案有关联，应予采纳。 本院二审查明的其他事实与一审查明的事实一致。 本院认为，案涉保险合同系以莫秀春遭受意外伤害及由此导致身故或身体伤残为保险标的，故本案案由应确定为意外伤害保险合同纠纷。一审确定本案案由为人身保险合同纠纷不当，本院予以纠正。 本案二审争议的焦点为：一审认定莫秀春因意外伤害死亡是否正确。本院认为，从本案查明的事实来看，一审认定莫秀春系因意外伤害死亡错误。理由如下：第一，虽然莫秀春是因摔倒后送医院抢救无效死亡，但摔倒的具体原因不明，不能排除是因疾病发作导致摔倒的可能。第二，医学上的猝死均是指病理性猝死。世界卫生组织对猝死的定义为：平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。本案中，接诊医院都安瑶族自治县高岭镇中心卫生院出具的《死亡通知书》载明莫秀春入院诊断、死亡诊断均为“猝死、额部皮肤擦挫伤”，《死亡证明》载明莫秀春的死因为“脑血管意外跌倒至死亡”，表明医疗机构诊断莫秀春死亡原因为脑血管疾病导致猝死，摔倒所造成的后果仅是额部皮肤擦挫伤，并不是造成死亡的原因。第三，公安机关出具的《死亡户口注销单》载明莫秀春死亡原因为“各种疾病死亡”。第四，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，覃凤珠请求寿保都安公司给付意外伤害身故保险金10万元，应当对莫秀春系因意外伤害导致死亡的事实承担举证责任，但覃凤珠所提供的证据不足以证明莫秀春系因意外伤害导致死亡，应承担举证不能的不利后果，故对覃凤珠关于莫秀春因意外伤害导致死亡的事实主张，应当不予采信。综合上述事实，应当认定莫秀春系因脑血管疾病发作导致猝死，一审认定莫秀春系因意外伤害导致死亡错误，本院予以纠正。 案涉保险合同系以莫秀春遭受意外伤害及由此导致身故或身体伤残为保险标的，而莫秀春的死亡并非因意外伤害所导致，故不属于保险事故。覃凤珠请求寿保都安公司给付意外伤害保险金10万元，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。一审判决寿保都安公司给付覃凤珠意外伤害保险金10万元错误，本院予以纠正。 综上所述，寿保都安公司的上诉请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、撤销都安瑶族自治县人民法院（2018）桂1228民初234号民事判决； 二、驳回覃凤珠的诉讼请求。 一审案件受理费1150元，二审案件受理费2300元，合计3450元，由覃凤珠负担。 本判决为终审判决。 审判长  王国祥 审判员  李剑峰 审判员  韦海平 二〇一八年十月十七日 书记员  覃 婕 附：本相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。