连平县人民法院民 事 判 决 书（2018）粤1623民初535号原告：何福云，男，1955年8月29日出生，汉族，住广东省连平县，委托诉讼代理人：何振强(系原告儿子)，男，1980年8月3日出生，汉族，住址同上，被告：中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所地：深圳市罗湖区嘉宾路城市天地广场I、III区6002-6018室。法定代表人：陈令伟。委托诉讼代理人：林伟、苏炜，广东法制盛邦（深圳）律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司，住所地：北京市金融大街17号中国人寿中心15-16层。法定代表人：杨明生。原告何福云与被告中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称为中国人寿保险公司深圳分公司）、中国人寿财产保险股份有限公司（以下简称为中国人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年8月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人何振强，被告中国人寿保险公司深圳分公司的委托诉讼代理人苏炜到庭参加了诉讼。被告中国人寿保险公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。原告何福云向本院提出诉讼请求：1．判令两被告向原告支付意外医疗费用人民币10000元整[总支出医疗费用为25475.83元，社保部门已报销13195.33元，意外伤害医疗保险金计算公式为（医疗费用-已获得的医疗费用补偿-100）×90%]；2．本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2018年4月17日，原告向被告中国人寿保险公司深圳分公司投保了一份个人综合意外伤害保险，并向被告中国人寿保险公司深圳分公司支付了400元保险费。被告中国人寿保险公司深圳分公司同意按照承保险种及其对应保险条款的约定承担保险责任，并向原告出具了《个人综合意外伤害保险电子保险凭证》。保险凭证显示：被告中国人寿保险公司深圳分公司承担意外医疗费用保险责任，保险金额为人民币10000元，保险期间自2018年4月21日零时起至2019年4月20日二十四时止。2018年4月28日，原告在干农活时被恙虫咬伤，并于2018年5月13日入住连平县第二人民医院治疗，因治疗效果不佳，原告于2018年5月17日转到华信泰康医院治疗，华信泰康医院入院诊断为：1．发热待查：恙虫病；2．心力衰竭；3．心房纤颤；4．痔疮。因华信泰康医院无相关医疗设备，原告于当日转院至河源市人民医院住院治疗，治疗至2018年5月26日，共8天。河源市人民医院出院诊断证明书载明：原告患重症恙虫病。原告出院后，向被告中国人寿保险公司深圳分公司理赔，但被告中国人寿保险公司深圳分公司认为原告患恙虫病是由恙虫病体引起的自然疫源性疾病，根据保单约定，疾病住院医疗费用保险责任等待期为保险生效日起90日，原告在等待期内患恙虫病，被告中国人寿保险公司深圳分公司拒绝赔付。原告认为，恙虫叮咬是一件意外的、突发的、非本意、非疾病的客观事件，该事件直接致使原告住院治疗，属于意外伤害，且发生在保险期间内，被告中国人寿保险公司深圳分公司拒绝理赔与保险约定不符，应依照保单约定承担理赔责任。根据《中华人民共和国公司法》第十四条的规定，被告中国人寿保险公司深圳分公司应与被告中国人寿保险公司共同承担赔偿责任。综上，请求法院依法支持原告的诉求。被告中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司口头辩称，一、本案是保险合同纠纷，答辩人是保险人，而被告中国人寿保险公司不是本案的保险人，请求法院驳回原告对被告中国人寿保险公司的诉讼请求。二、本案不是保险责任，原告在答辩人处购买的是意外伤害保险，答辩人只赔偿在遭受突发的非疾病客观事件造成的损失。原告的损失是其身患恙虫病导致的，不属于意外事件，请求法院驳回原告对答辩人的诉讼请求。三、即使法院判决答辩人承担赔偿责任，根据保险合同的特别约定第二条第二项公式计算赔付费用，意外伤害医疗保险金=（医疗费用-已获得的医疗费用补偿-100）×90%，故答辩人只赔偿9497.11元给原告。被告中国人寿财产保险股份有限公司未到庭未作答辩。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。案经审理，本院认定事实如下：2018年4月17日，原告作为投保人，向被告中国人寿保险公司深圳分公司投保了一份《个人综合意外伤害保险》，其中意外医疗费用的保险金额为10000元，疾病住院费用的保险金额为10000元，两保险期间均为：自2018年4月21日零时起至2019年4月20日二十四时止。个人综合意外伤害保险的特别约定第2条第（2）项约定：“本产品意外伤害医疗保险责任项下，每次事故扣除绝对免赔额人民币100元后按90%赔付，未经社保赔付，按80%比例赔付，计算公式如下：（2）若被保险人发生的属于保险责任范围的医疗费用已从社保或其他机构获得补偿，我们按如下公式给付意外伤害医疗保险金：意外伤害医疗保险金=（医疗费用-已获得的医疗费用补偿-100）×90%。”第3条约定：“本产品疾病住院医疗费用保险责任等待期为本保险生效日起90日。”以上事实有原告提交的《个人综合意外伤害保险电子保险凭证》予以证实，本院予以确认。2018年4月28日，原告在干农活时被恙虫叮咬，并于2018年5月13日到连平县第二人民医院住院治疗。2018年5月17日，原告转院至华信泰康医院住院治疗，用去治疗费2570.34元。原告病情诊断为：1．发热待查：恙虫病？2．心力衰竭；3．心房纤颤；4．低钾血症；5．低钠血症；6．痔疮；7．轻度贫血。出院医嘱：转上级医院进一步诊治。2018年5月18日，原告转院至河源市人民医院住院治疗，诊断为：1．重症恙虫病并多脏器功能衰竭；2．间质性肺水肿；3．双侧胸腔积液并两肺膨胀不全；4．急性肾损害；5．心包积液；6．腹腔少量积液；7．混合疮；8．低蛋白血症。原告住院至2018年5月26日共8天，用去治疗费20162.12元（其中医保基金支付了9268.15元）。住院医嘱：1．注意休息，避免剧烈运动；2．清淡饮食，忌冷、油腻等食物，戒烟酒；3．按嘱及时就诊；6．带药。以上事实有原告提供的华信泰康医院的入院、出院记录，住院结账汇总清单，出院小结，疾病诊断证明书、医疗票据；河源市人民医院的入院记录、出院小结、住院病案首页、出院诊断证明书、医疗票据予以证实，本院予以确认。原告出院后，向被告中国人寿保险公司深圳分公司申请理赔，被告中国人寿保险公司深圳分公司以原告身患恙虫病不属于意外事件，不属于意外医疗费用保险责任的赔偿范围，且疾病住院医疗费用保险责任等待期为本保险生效日起90日，原告患恙虫病在等待期内，作出拒赔处理。被告中国人寿保险公司与被告中国人寿保险公司深圳分公司是总公司与分公司的关系，深圳分公司为经济独立核算单位。本院认为，本案的争议焦点是：1．原告身患恙虫病是否属于意外伤害，被告是否应承担赔偿责任；2．被告应赔偿原告医疗费用的具体数额是多少。关于焦点一，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。根据医学理论，恙虫病的传播媒介为恙螨。在本案中，原告在干农活过程中遭受恙螨的叮咬，这种叮咬属于外来的、突发的及非本意的客观事件导致。另外，因恙螨的叮咬而引起的恙虫病亦非原告自身疾病，故原告身患恙虫病属于意外伤害。被告中国人寿保险公司深圳分公司主张原告患恙虫病不属于意外伤害及原告患病处于疾病住院医疗费用保险责任等待期内，证据不足，理由不充分，本院不予采纳。原告与被告中国人寿保险公司深圳分公司签订的《个人综合意外伤害保险合同》是双方真实意思表示，合法有效，依法受法律的保护，双方应按照合同条款及法律规定行使权利、履行义务。原告在涉案保险合同期间内因感染恙虫病而住院治疗，属于保险合同中约定的意外伤害医疗保险情形，被告中国人寿保险公司深圳分公司作为保险人应承担赔偿责任。因被告中国人寿保险公司深圳分公司是本案的保险人，在经济核算上独立于总公司（被告中国人寿保险公司），故被告中国人寿保险公司对本案不承担赔偿责任。关于焦点二，原告因患恙虫病在华信泰康医院住院治疗用去医疗费2570.34元，在河源市人民医院住院治疗用去医疗费20162.12元（其中医保基金支付了9268.15元），合计为22732.46元（其中医保基金支付了9268.15元）。原告与被告中国人寿保险公司深圳分公司签订的《个人综合意外伤害保险》特别约定第2条第（2）约定，意外伤害医疗保险金=（医疗费用-已获得的医疗费用补偿-100）×90%，即（22732.46-9268.15-100）×90%=12027.88元，因12027.88元已超出意外医疗费用保险责任的赔偿范围，故被告中国人寿保险公司深圳分公司应在意外医疗费用保险责任赔偿范围内赔偿原告医疗费10000。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司应在本判决发生法律效力之日起十日内，在意外医疗费用保险限额内赔偿原告何福云医疗费10000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河源市中级人民法院。审 判 长  张剑兰人民陪审员  林丹丹人民陪审员  钟日亮二〇一八年十月十八日书 记 员  谢洪琴附：连平县人民法院履行款账户户名：连平县人民法院账号：44×××10汇入行：连平县农行营业部