河北省邯郸市肥乡区人民法院 民 事 判 决 书 （2016）冀0428民初1583号 原告尹尚建，男，1967年10月17日出生，汉族，住邯郸市。 委托代理人王剑平，河北奉法律师事务所律师。 被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司。 住所地：北京市西城区金融大街23号平安大厦13、14层。 负责人徐敏彬，该公司总经理。 委托代理人王彦武，该公司职工。 委托代理人赵志雷，河北决策律师事务所律师。 原告尹尚建诉被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称北京保险公司）确认合同效力纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，由审判员陈海军担任审判长，与审判员常永军、人民陪审员张康组成合议庭，书记员唐卫东担任庭审记录，公开开庭进行了审理。原告尹尚建及其委托代理人王剑平、被告北京保险公司的委托代理人王彦武、赵志雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告尹尚建诉称，2015年2月3日，我通过别人介绍，从被告购买了“平安平安福终身寿险”人身保险合同。我按被告的要求设立银行账户并将保险费存到账户上，然后被告将保险费划走。当时被告没有询问我的身体状况，我也没有看到“平安平安福终身寿险”人身保险合同文本，更没有在该保险合同书上签名。后来，被告邮寄给我一份“平安平安福终身寿险”《人身保险合同》，该合同的保险人为中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称人寿保险公司），附加的“平安福提前给付重大疾病保险”约定：“被保险人经医院确认初次发生‘重大疾病’，我们（保险公司）按照基本保险金额给付重大疾病保险金”，并约定保险金额为150000元（其中“重大疾病”包括“心脏瓣膜手术”）。2016年3月11日，我感觉身体不舒适，就到邯郸市医院进行检查，发现是“瓣膜性心脏病、主动脉瓣重度狭窄并中重度关闭不全、心功能Ⅲ（ＮＹＨＡ分级）”等病症，立即住院治疗进行开胸手术，一直到2016年4月6日才出院，支付医疗费109958元。我及时通过电话向被告提出索赔申请，中国平安人寿保险股份有限公司邯郸中心支公司（以下简称邯郸保险公司）于2016年4月29日出具《理赔决定书》拒绝赔付，拒赔的理由是：“被保险人投保前存在瓣膜性心脏病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定”。我认为被告在签订合同时，并没有向我询问有关情况，合同中的《电子投保申请确认书》及《人身保险（个险渠道）投保提示书》上的“尹尚建”也不是我写的。被告以“故意不履行如实告知义务”为由拒绝理赔违反法律规定。请求确认2016年4月29日被告与原告解除合同无效；判令被告赔付保险金150000元；案件受理费由被告承担。 为支持其主张，原告尹尚建提交下列证据： 1、人身保险合同一份，用以证明：“平安福提前给付重大疾病保险”包括“心脏瓣膜手术”以及保险金额为150000元；合同上的“尹尚建”不是本人所签；被告没有询问原告的身体状态，并不是原告故意隐瞒真实情况。 2、尹尚建身份证复印件一份，用以证明原告的主体身份。 3、《理赔决定通知书》一份，用以证明被告拒绝赔付。 4、2015年上半年尹尚建的银行交易明细，用以证明原告支付2015年保费。 5、2016年上半年尹尚建的银行交易明细，用以证明原告支付2016年保费。 6、邯郸市医院诊断证明书一份，用以证明原告的“瓣膜性心脏病、主动脉瓣重度狭窄并中重度关闭不全、心功能ＩＩＩ（ＮＹＨＡ分级）”等病症，符合保险合同约定的“重大疾病”条件。 7、邯郸市医院病案首页，用以证明原告在邯郸市医院治疗“瓣膜性心脏病、主动脉瓣重度狭窄并中重度关闭不全、心功能ＩＩＩ（ＮＹＨＡ分级）”等病症的情况。 8、邯郸市医院住院费用清单，用以证明原告在邯郸市医院治疗“瓣膜性心脏病、主动脉瓣重度狭窄并中重度关闭不全、心功能ＩＩＩ（ＮＹＨＡ分级）”等病症支付的费用。 9、邯郸市医院住院收费票据，用以证明原告在邯郸市医院治疗“瓣膜性心脏病、主动脉瓣重度狭窄并中重度关闭不全、心功能ＩＩＩ（ＮＹＨＡ分级）”等病症支付的金额为109958元。 10、西刘家寨村村民委员会证明一份，用以证明原告长期生活在农村的情况，在外地没有住房。 被告没有提交书面答辩，庭审过程中口头辩称，一、涉案保险合同已因原告在投保时未履行如实告知义务而被解除，具体理由如下： 1、合同签订过程：2015年2月3日，原告向被告申请投保，经被告保险代理人按照人身保险投保书中的健康询问事项询问原告，原告告知均没有异常，被告同意原告的投保申请，建立了保险合同关系，原告按照合同约定通过其拥有的中国邮政储蓄银行，账号为62×××97向被告缴纳了首期保费10924.38元，后被告将保险合同送达给原告，原告在合同约定的犹豫期内没有向被告提出退保申请，也没有提出其他异议； 2、原告申请理赔及合同解除过程：2016年4月22日，原告向邯郸保险公司提出理赔申请，称其患有“瓣膜性心脏病”等，要求赔付重大疾病保险金，邯郸保险公司经被告委托调查，于2016年4月28日发现原告曾于2013年6月28日-6月29日因与2016年3月11日-4月6日同样的疾病住院治疗过，为此，根据双方合同约定，被告作出解除合同，退还10924.38元保费的理赔决定。 二、原告要求赔付重大疾病保险金没有依据，具体理由如下： 1、根据《保险法》第二条规定，保险是保险人对于合同约定的可能发生的事故或被保险人发生符合合同约定条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案中，原告在2013年6月就已患有“瓣膜性心脏病”等疾病，在2015年签订保险合同后让保险公司赔付其已存在的疾病，不符合保险法的立法本意和保险的社会价值； 2、原告患有的疾病不符合合同约定的给付重大疾病保险金的条件。根据双方签订的《平安附加平安平安福提前给付重大疾病保险金合同》条款第2.2约定，重大疾病保险金给付的条件是：经医院确诊初次发生“重大疾病”，才按照基本保额给付保险金。本案中原告在2013年就已发生，不属于初次发生，不符合给付条件。 根据条款9.3“心脏瓣膜手术”约定与原告所做的“主动脉瓣置换手术”不一致，不属于双方签订合同约定的疾病范围。 综上，恳请法院依法驳回原告诉请。 被告北京保险公司提交下列证据： 1、人身保险投保书，系在订立保险合同时，原告就被告健康询问事项做出的答复，在询问事项08，您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或手术史，若“是”，请在说明栏告知，B心血管的疾病，例如，高血压、心脏瓣膜病等，原告做出了否定答复。原告在订立保险合同时，未就其已经患有“瓣膜性心脏病”向被告告知，足以影响被告作出是否承保的决定，根据《保险法》第16条规定“在订立保险合同时，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。”保险人不应承担支付保险金的责任。 2、电子投保申请确认书，系在订立保险合同时，被告就保险条款、产品说明书等内容向原告明确说明后，原告签字确认的，并且原告亲自书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确认性。”根据《保险法解释三》第13条规定，投保人在相关法律文书上签字确认的，应认定保险人就保险条款、免除保险人责任条款尽到明确说明义务。 3、人身保险投保提示书，该证据有原告本人签字确认，证明目的同证据2。 4、被告公司对原告的回访录音。该录音系承保后，被告就保险合同订立时的事项向原告核实确认，原告本人明确说明投保申请书、投保提示书等系原告本人所签，并且，原告了解保险责任、责任免除等相关权益。 5、理赔申请书，用以证明原告于2016年4月22日向被告申请理赔。 6、理赔决定通知书，用以证明因原告在投保时未履行如实告知义务，严重影响了被告公司的承保决定，被告公司做出了解除保险合同，不予支付保险金，通融退还部分保险的决定。 7、平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款，用以证明根据2.2条款重大疾病保险金约定，本保险赔偿的经医院确诊初次发生“重大疾病”，如果不是初次发生的重大疾病，该保险不负责赔偿。根据该条款中对重大疾病范围的确定，原告所患疾病是进行的“主动脉瓣置换手术”而不是心脏瓣膜手术，原告所患疾病不属于该保险的赔偿范围。 8、尹尚建于2013年6月28至2013年6月29日在邯郸市医院的住院病案，该并案记载原告所患疾病是“瓣膜性心脏病”，说明，原告在投保（2015年2月3日）前已经患有该疾病，并且，在本次理赔时，原告所患的疾病不是首次发生的疾病，不应该由保险公司进行赔偿。 9、保单回执，用以证明原告已经收到保险合同，并且在十天犹豫期内没有申请解除合同，也没有对合同中记载的内容提出异议。 法庭组织双方当事人进行了庭审质证： 被告北京保险公司对原告尹尚建提交的证据1真实性无异议，对证明目的有异议，认为保险合同是原告本人签订，在订立保险合同时，经保险人询问原告健康状况时，原告均告知为“否”，事实上，在2013年原告就患有“瓣膜性心脏病”，在投保前没有履行如实告知义务；对证据2真实性、合法性、关联性没有异议；对证据3真实性、合法性、关联性没有异议；对证据4、5真实性、合法性、关联性没有异议，但是证据5的保费，被告公司已经通融退还；对证据6、7、8、9真实性没有异议，原告所患疾病在2013年已经确诊，而原告在2015年投保时未就已患有“瓣膜性心脏病”向被告说明，且原告所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病范围，未达到保险合同“重大疾病”标准，不应由被告支付保险金；对证据10真实性没有异议，但认为不能证明原告未到过北京。 原告尹尚建对被告北京保险公司提交的证据1的真实性无异议，对其证明目的有异议，不予认可。该份人身保险投保书原告从未见过，上面的所有签字和询问事项原告均不知情；对证据2、3认为该份申请确认书原告从未见过，上面的所有签字和询问事项原告均不知情；对证据4认为，录音形成时间不明，录的是哪个电话，回访的不是原告本人，原告从未收到过任何回访电话且原告不知情；对证据5无异议；对证据6的真实性无异议，对其证明目的有异议。对保险公司拒赔的理由不予认可；对证据7认为原告本次病情属于保险条款约定的心脏瓣膜手术；对证据8认为因为原告并没有重大过失或者故意隐瞒病情，是因为被告没有询问造成的，不符合合同解除的条件，因此原告所得的病被告应予赔偿；对证据9认为，原告对保单回执不知情，上面的签字也不是本人所为。 法庭经质证、认证，查明下列事实： 2015年2月3日，原告尹尚建通过被告北京保险公司的代办人员投保了该公司“平安平安福终身寿险”保险，并交纳了保险费。随后，被告北京保险公司邮寄给原告尹尚建一份保险合同。合同约定：基本保险金额150000元，被保险人经医院确诊初次发生心脏瓣膜手术等重大疾病，保险人按照基本保险金额给付重大疾病保险金。该保险合同人身保险投保书（电子版）记载：投保人尹尚建的联系地址与家庭地址均为北京市海淀区苏州桥紫金庄园2号楼504号，首选回访电话183××××5627（系北京市电话）。2016年3月11日，原告尹尚建到邯郸市医院就诊，诊断为“瓣膜性心脏病，主动脉瓣重度狭窄并中重度关闭不全，心功能Ⅲ级（ＮＹＨＡ分级）室颤电复律后”等，随住院手术治疗，2016年4月6日出院，发生医疗费109958元。 原告尹尚建依据保险合同提出理赔申请后，中国平安人寿保险股份有限公司邯郸中心支公司接受被告北京保险公司委托，以“被保险人投保前存在瓣膜性心脏病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定”为由，于2016年4月29日作出《理赔决定通知书》决定：1、解除P010000008493913号保险单（投保人：尹尚建，被保险人：尹尚建）保险合同，通融退还部分保险费，合计人民币壹万零玖佰贰拾肆元叁角捌分（RMB10924.38）；2、解除上述保险合同后歉难给付保险金。该案件共计退还人民币壹万零玖佰贰拾肆元叁角捌分（RMB10924.38）。原告尹尚建不服，形成诉讼。 此外，原告尹尚建在起诉时，同时还起诉了中国平安人寿保险股份有限公司和中国平安人寿保险股份有限公司邯郸中心支公司，本案在审理过程中，原告尹尚建又撤回了对中国平安人寿保险股份有限公司和中国平安人寿保险股份有限公司邯郸中心支公司的起诉。 本院认为，原告尹尚建与被告北京保险公司签订的保险合同合法有效。保险期间内，原告尹尚建因保险合同约定的重大疾病住院治疗，被告北京保险公司承担给付保险金责任的条件已经成就，被告北京保险公司依法应当给付原告尹尚建基本保险金额150000元。被告北京保险公司收取原告尹尚建的保险费并对原告尹尚建的相关重大疾病承保，但在承担保险责任的条件成就、应当给付保险金时，又决定与原告尹尚建解除保险合同、退还相应保险费，没有法律依据，其单方解除保险合同的行为无效。 被告北京保险公司称“承保时，对保险合同中的相关免责条款尽到了明确提示和说明义务，原告尹尚建没有履行如实告知义务”的理由，证据不足，不予采信。其提交的“电子投保申请确认书、人身保险投保提示书以及回访录音”，原告尹尚建否认自己在相关合同文本上签过字、否认被告北京保险公司对自己进行过电话回访，并称从未持有过回访电话号码，被告北京保险公司也未提交电话回访确系对尹尚建本人回访的相关证据。据此，上述这些证据不足以充分证明被告北京保险公司诉讼主张的成立。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款的规定，判决如下： 被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司给付原告尹尚建保险金150000元，于本判决生效后七日内履行。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3300元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。 审 判 长  陈海军 审 判 员  常永军 人民陪审员  张 康 二〇一八年十月八日 书 记 员  唐卫东 附相关法律条文 《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情况复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。