河北省承德市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）冀08民终3150号上诉人（原审被告）：隆化县白虎沟蒙古族满族乡卫生院，住所地:隆化县白虎沟乡白虎沟村。法定代表人：徐国君，职务：院长。委托诉讼代理人：李守民，河北陈华律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王殿凤，女，1953年2月24日出生，蒙古族，农民，住隆化县。上诉人隆化县白虎沟蒙古族满族乡卫生院（以下简称白虎沟卫生院）因与被上诉人王殿凤医疗损害责任纠纷一案，不服河北省隆化县人民法院（2018）冀0825民初1312号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人白虎沟卫生院法定代表人徐国君、代理人李守民、被上诉人王殿凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。白虎沟卫生院上诉请求：依法撤销隆化县人民法院（2018）冀0825民初1312号判决，驳回被上诉人的诉讼请求，并由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：1、2012年11月10日王殿凤到上诉人处因腰疼检查，院长徐国君让王殿凤背卧在专业按摩床，再加上垫，用拇指找第四、五腰椎和尾椎的痛点，徐国君院长检查的部位对应的部位是肚脐以下，常规检查后建议王殿凤到县医院进行进一步检查。期间王殿凤未办理入院。2012年11月15日，王殿凤到隆化县医院做DR摄像检查结果为：左侧隔肌慕状粘连。左侧膈肌慕状粘连是因陈旧性外伤或陈旧性胸膜炎引起。未见肋骨骨折。2012年11月20日，王殿凤到隆化县××ＣＴ检查：左侧第6肋骨折（皮质断裂，未见移位）。骨折部位为乳房下。2、上诉人在诊疗中无过错。王殿凤的骨折同上诉人无关。本案性质为医疗纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，上诉人在为王殿凤诊疗过程中是否有过错、王殿风在诊疗中是否有损害，及是否有因果关系是本案的焦点。对这些焦点问题必须通过专业鉴定机构鉴定才能确定责任和因果关系，但王殿凤在原二次一审和一次二审中均自已放弃鉴定。没有鉴定，对上述两个医学专业的焦点就无法确定，也就无法确定是否是陈旧性损伤还是2012年11月15日后发生的损伤，也无法确定是否存在因果关系。一审判决错误之处是，应由王殿凤举证证明的，免除了王殿凤的举证义务，应由医学专家鉴定的医疗问题，由法官代替鉴定了。3、一审对王殿凤的损失认定错误。2012年11月份至2012年12月31日前产生的医疗费为2304.60元。其余费用均是2013年至2017年产生的费用。没有处方，也不知购买的什么药。纠纷发生时，王殿凤已满59周岁，不应给付误工费。一审认定的交通费也过高。王殿凤答辩称：1、原审判决认定事实清楚、适用法律正确。2012年11月10日，答辩人因腰腿疼痛，到被答辩人处治疗，徐国君在为答辩人进行腰椎按摩过程中因用力过重，致答辩人左肋部剧痛，便中止了按摩，答辩人回家休息几天后，肋部仍然疼痛，2012年11月20日答辩人到隆化县中医院作CT检查，医院诊断为：左侧第六肋骨骨折。上诉人的疼痛原因确诊后，找被答辩人解决，被答辩人负责给上诉人在被答辩人处治疗了28天，费用是被答辩人承担的。此后在双方协商赔偿事宜时，因被答辩人只同意赔偿五千元，由于双方差距较大，始终没有达成赔偿协议。王殿凤向一审法院起诉请求：一、依法判令被告赔偿原告医疗费12133.71元，护理费10000元，误工费10000元，交通费3000元，食宿费2000元，后续治疗费5000元，营养费3600元，雇工费5660元，复印费323元，精神损害抚慰金5000元，合计56716元；二、被告承担诉讼费用。一审法院认定事实：2012年11月10日，原告在被告处因病进行按摩治疗，并因此次治疗产生了医疗纠纷。2012年11月15日原告到隆化县医院做DR摄像检查，该院当日出具影像诊断报告1份，该报告内容为：“检查部位：胸部正位，影像学所见：胸廓对称，气管居中，双侧肋骨走行自然，两肺纹理清晰，心脏大小形态正常，左侧膈肌光滑，肋隔角锐利。印象诊断：左侧隔肌幕状粘连”。2012年11月20日原告到隆化县中医院做CT诊断检查，该院出具CT检查报告单1份，其内容为：“影像所见：左侧第6肋局部骨皮质断裂，断端未见移位，余所示骨质未见明显异常，印象诊断：左侧第6肋骨折”。同日，隆化县中医院为原告出具诊断书1份，其内容为：“第6肋骨骨折”。2013年1月5日，隆化县医疗纠纷人民调解委员会受理该医疗纠纷，原告本人自述该调解委员会要求其作医学鉴定，原告未做医学鉴定。2013年4月28日，原告就该医疗纠纷到信访部门反映问题，2013年5月2日，隆化县卫生局出具信访事项答复意见书1份，该答复书处理意见为：“根据患方要求我局于12月26日下午召集双方在七楼会议室进行行政调解。王殿凤认为肋骨骨折系徐国君按摩所致，院方徐国君认为骨折与按摩无关。双方就责任问题意见不统一。经调解无效。鉴于双方对纠纷责任不清的情况，我局建议：一、经医学鉴定明确责任；二、可向医调委申请调解解决；三、可经司法途径解决。患方王殿凤拒绝鉴定，也不上法院起诉并多次到卫生局要求白虎沟乡卫生院给予赔偿。于2013年1月22日由主管局长等多名工作人员再一次给予调解，并提出如果患方经济困难鉴定费用可先由白虎沟乡卫生院垫付。王殿凤表示坚决不去鉴定和不去法院诉讼。再次调解仍未达成意向。我局再一次告知王殿凤关于医疗纠纷的调解途径”。2013年12月27日原告再次到隆化县卫生局反映问题，该局答复内容如下：“一、与白虎沟卫生院按摩纠纷事件卫生局已进行了调查和行政调解，因双方未能达成一致意见，调节（解）终止。并已多次告知可向医调委申请调解或进行医疗责任鉴定，也可以向法院提起诉讼解决纠纷。二、关于反映门诊或住院治疗，输液与口服药物治疗问题经白虎沟乡卫生院进行调查了解，王殿凤曾到白虎沟乡卫生院就诊要求输液、住院，白虎沟乡卫生院予以接诊，根据其病情进行了对症处理。三、参加新型农村合作医疗是国家制定的惠民政策，农民可自愿参加，加入后按有关规定享受医药费报销待遇但不予退费”。2014年1月15日，原告又到中国人民解放军第二六六医院放射科CT诊断检查，该院出具放射科CT诊断报告单1份，其内容为：“影像所见：胸廓对称，双肺纹理走形规整，双肺内未见异常密度影，气管及其分支通畅。纵隔居中，其内未见肿大淋巴结影。心脏影不大，主动脉可见钙化影。双侧胸腔内未见异常密度影。左侧第6肋骨局部骨质密度增高。印象：1、双肺CT平扫未见异常，2、主动脉硬化，3、左侧第6肋骨陈旧性骨折”。2014年1月16日该院出具诊断说明书1份，诊断：1、左侧第6肋骨陈旧性骨折，2、骨质疏松。自2012年11月15日起至2017年11月3日止，原告先后花费医疗检查及药费12133.71元。2017年1月4日，隆化县卫生和计划生育局出具调查笔录1份，告知原告信访案件已终止，要求原告通过司法途径解决该纠纷。2017年11月9日原告诉至本院，2017年12月25日本院依法判决，原告王殿凤不服并提起上诉，承德市中级人民法院于2018年3月23日以原判认定基本事实不清，发回本院重审。原告王殿凤的损失为医疗费12133.71元，复印费323.00元，交通费2000.00元，误工费6000.00元（60.00元×60天），总计20456.71元。上述事实有原被告在庭审中的诉辩陈述、原告出示的诊断书二份、医药费单据69张、上访材料四份、医疗纠纷受理通知书，被告申请法院调取的隆化县医院影像资料和报告单一份等在卷予以佐证。一审法院认为，本案性质属于医疗纠纷。双方的争议焦点是：被告在为原告诊疗过程中是否存有过错行为，原告的损害后果与被告的诊疗行为是否有因果关系。原告因病在被告处诊治，发生了医疗纠纷，就解决医疗纠纷双方当事人存在的争议而言，必须确定被告卫生院在诊疗过程中是否存在过错行为，以及该过错与原告的损害后果是否有因果关系，医疗机构只有在同时具备过错和因果关系这两个条件时才承担赔偿责任。本案中原告于2012年11月10日，因病在被告处按摩治疗由此发生纠纷，于2012年11月15日到隆化县医院做DR检查，双侧肋骨、行走自然，未发现左侧第6肋骨骨折。2012年11月20日原告到隆化县中医院做CT诊断检查，左侧第6肋骨局部骨皮质断裂，断端未见移位，诊断为左侧第6肋骨折。原告王殿凤在隆化县医院做DR检查与其在隆化县中医院做CT诊断检查时间间隔5天，且DR检查的精确度低于CT检查，故无法推定王殿凤的左侧第6肋骨折与在被告处按摩治疗无关，庭审中，被告又未能提供证据证实原告在2012年11月10日至2012年11月15日发生过其他行为受过伤害，故能够认定被告卫生院在诊疗过程中存在过错行为，原告王殿凤左侧第6肋骨折与被告的医疗行为有因果关系，故原告要求被告赔偿损失的诉讼请求符合法律规定，应予支持；原告王殿凤主张的护理费，因其没有住院治疗，且在此期间能够自己外出办事，故认定其不需护理，对此不予支持；原告王殿凤主张的食宿费2000元，不属赔偿项目，不予支持；原告王殿凤主张的营养费3600元，因无医嘱需要营养，不予支持；原告王殿凤主张的雇工费5660元，属间接损失，不予支持；原告王殿凤主张的精神损害抚慰金5000元，因其不构成残疾，不符合法律规定，不予支持；后续治疗费，可待实际发生后另行主张；关于被告辩称的该案已超过诉讼时效的抗辩理由，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告隆化县白虎沟蒙古族满族乡卫生院赔偿原告王殿凤医疗费、误工费、复印费、交通费等20456.71元，此款限本判决生效后三十日内付清。二、驳回原告王殿凤的其他诉讼请求。案件受理费1218元，由被告隆化县白虎沟蒙古族满族乡卫生院负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审认定的王殿凤诊疗、检查过程及双方解决纠纷过程的事实与一审相同。本院认为，关于王殿凤所受伤害与白虎沟卫生院的诊疗行为间是否存在因果关系问题。本案中，白虎沟卫生院在对王殿凤诊疗过程中，并未有诊疗记录，双方对实际诊疗过程各执一词，诊疗过程的细节无法查清。王殿凤在医患纠纷发生后坚持信访解决纠纷，始终不同意通过医学鉴定明确责任或者在诉讼阶段通过相应的司法鉴定解决相关的争议。引发本案的纠纷发生于2012年11月份，至现二审阶段已时过近六年，本院考虑到双方当事人的诉累、因果关系无法明确等事实，结合双方当事人对无法查明因果关系问题均存在过错的事实，酌定双方各承担一半的法律责任，白虎沟卫生院对王殿凤因为“左侧第6肋局部骨皮质断裂”所产生的经济损失承担50%的赔偿责任。关于王殿凤实际经济损失问题。参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》（公安部GBT521-2004）的相关规定，一处骨折的误工日相应为30日-40日，本院酌定王殿凤的误工期为40日，每日误工费按60元计算，误工费合计2400.00元。在一审中，王殿凤向一审法院提交2012年11月15日至2017年11月3日医疗费收据若干份，分属不同的医院，并未有处方明细，其中包括2017年在承德市中心医院电子胃镜检查等费用，一审判决将上述费用全部列入赔偿范围明显不当。本院参照误工日确定的原则及王殿凤的实际伤情，酌情支持王殿凤2012年11月15日至2012年12月31日医疗费的实际损失，在此期间内，王殿凤实际提交隆化县医院门诊收费收据二张，合计金额为300.74元，提交隆化县中医院门诊收费收据十三张，合计金额为2028.30元，总计医疗费用为2329.04元。综合王殿凤的治疗情况，酌定交通费为500元。综上，王殿凤实际经济损失数额为5229.04元（误工费2400.00元+医疗费用2329.04元+交通费为500元）。王殿凤提出的其他经济损失项目及数额没有事实依据，不予支持。综上所述，隆化县白虎沟蒙古族满族乡卫生院的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销河北省隆化县人民法院（2018）冀0825民初1312号民事判决；二、上诉人隆化县白虎沟蒙古族满族乡卫生院于本判决生效后十日内赔偿被上诉人王殿凤经济损失2614.52元（5229.04元×50%）；三、驳回被上诉人王殿凤其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费2436元，由上诉人隆化县白虎沟蒙古族满族乡卫生院负担。本判决为终审判决。审判长  田立敏审判员  张 伟审判员  常淑英二〇一八年十月十日书记员  张金阳