江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0102民初3529号原告:杜万碧，女，1947年12月25日出生，汉族，住四川省南充市。委托诉讼代理人：刘万福，江苏刘万福律师事务所律师。委托诉讼代理人：王润，江苏刘万福律师事务所实习律师。被告:中国人民解放军南京军区南京总医院，住所地在江苏省南京市中山东路305号。法定代表人：史兆荣，该院院长。委托诉讼代理人：李向阳，男，该院医生。委托诉讼代理人：钱春明，中国人民解放军南京军区法律顾问处律师。原告杜万碧与被告中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称解放军南京总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年5月16日立案受理后，依法适用简易程序，经审查发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，分别于2017年12月26日、2018年4月12日、2018年10月17日公开进行了审理。原告杜万碧及委托诉讼代理人刘万福均到庭参加诉讼，原告的委托诉讼代理人刘月竹（后被撤销委托）参加第一次庭审；被告的托诉讼代理人钱春明参加第一、三次庭审、冯啸波（后被撤销委托）参加第一次庭审、倪玲（后被撤销委托）参加第二次庭审、李向阳参加第三次庭审。本案现已审理终结。原告杜万碧向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告医疗损害赔偿金额543254元，其中医疗费用41980.5元、后续治疗费70000元、住院伙食补助费1300元、营养费20000元、陪护费96422.132元，残疾生活补助费166764元、交通费15514.15元、住宿费44800元、复印及通信费729.4元、司法鉴定费2300元、原诉讼费750元、精神损害抚慰金83382元。审理中，原告变更部分诉讼请求为：陪护费106940.74元，残疾生活补助费347940元、交通费18278元（含1万元为本案处理后续费用）、住宿费26220元、复印费323.3元、通信费761.8元、精神损害抚慰金额139176元，律师费35000元，其余主张的金额不变，同时主张惩罚赔偿185738.65元，后又明确残疾生活助费及精神抚慰金的计算标准应按2017年的上一年度相关标准计算。事实和理由：2010年5月20日18时，原告因便秘在被告处住院治疗，医生未作辅助检查就作出违法诊断，后医生篡改病历，将原告误诊为顽固功能性便秘、慢性阑尾炎、未见肠型蠕动波，一小时诊断伪造成一天。5月21日在做钡灌肠检查时，原告吃了泻药仍不拉稀，不符合检查条件，但被告的主治医生在不准灌肠情况下仍强行做钡灌肠检查。5月24日下午3点，被告的实习医生擅自对原告做肛门指检；下午4：30做结肠镜检查，未见明显异常，不给检查报告；晚8点，主治医生在术前与原告谈话，原告出示之前就诊的相关病历资料，被告将结肠镜检查中直肠黑变病篡改为结肠黑变病，排粪造影被篡改为肠粘膜脱垂。原告陈述病情讲肛门口小排便困难，主治医生没有告知原告要切掉结肠。5月25日被告的主治医生对原告行手术没有诊断依据，切掉原告没有病变的结肠、阑尾、直肠的三分之一，故意将原告致残。被告在整个医疗过程中存在医疗过错，主要表现为：1.主治医生明知原告结肠没有问题，故意违规进行手术；2.病理报告虚假；3.主治医生故意伪造病历；4.主治医生故意篡改病历报告；5.主治医生故意制造问题片作为手术依据；6.主治医生代替麻醉师；7.被告拒绝复印病历资料；8.主治医生故意擅离职守；9.医院违反广告法；10.主治医生故意隐瞒事实真相，完全不尽到告知义务；11.没有诊断依据，非法违规手术故意将原告致残；12.主治医生过度医疗、过度检查；13.被告的医药费不合理，虚立项目收费；14.主治医生违反住院病历书写要求；15.在整个医疗过程中，被告以合法手段掩盖非法目的，被告的医疗行为都违反了医疗卫生法律、行政法律法规和诊治诊断护理规范常规。由于被告的错误行为，导致原告致残的严重后果。原告在2012年曾向法院起诉，因证据原因而撤诉。后经司法鉴定机构鉴定，确认被告确实存在严重错误，原告认为被告构成故意伤害罪，每年不断向被告的管理部门及公安机关要求解决问题，均未果。现诉至法院，请求依法维护原告的合法权益。被告解放军南京总医院辩称，医院对原告诊断为顽固性功能性便秘，因符合手术指征而收治入院，手术方式选择正确，医院的医疗行为符合诊疗规范，且在术前已履行充分告知义务，术后恢复顺利，无并发症，原告的损害后果与医院的诊疗行为没有因果关系，医院不存在医疗过错，更未构成医疗事故，故原告主张损害赔偿，没有事实和法律依据，请法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审理查明的证据，本院认定事实如下：2010年5月20日，原告至被告处住院治疗。入院时，原告自诉于2001年因“痔疮”于当地医院行“直肠粘膜套扎术”，后又于2008年8月再行“痔疮切除、直肠粘膜固定术”；经查体，原告的肛门指诊为“肛周未见赘生物，肛门括约肌稍紧，手指进入顺利，直肠内可及多量粘膜，并于截石位1点方向及可及手术瘢痕，余未及异常”；辅助检查：“排粪造影（2003）示指肠粘膜脱垂；结肠镜（2003）示结肠黑便病”。当日，原告经被告诊断为：1.顽固性功能性便秘；2.痔疮切除术后。同月24日，原告经结肠镜检查，诊断结论为:肠镜所见无明显异常。同月25日，被告对原告行腹腔镜辅助下金陵术+阑尾切除术，自升结肠腔切断至直肠，切除后直肠残留10cm。原告的手术标本病理报告记载：肠管一段，长53cm，阑尾一条，长5cm；病理诊断为：1.“结肠”符合顽固性便秘改变，2.慢性阑尾炎。2010年6月2日，原告出院，出院诊断为：1.顽固性功能性便秘；2.慢性阑尾炎；3.痔疮切除术后。原告因此次治疗支付医疗费用41980.50元。2012年7月，本院受理原告与被告医疗损害责任纠纷一案。同年9月，原告撤回起诉。原告因此支付诉讼费750元。2013年8月，原告委托四川新华司法鉴定所对其进行致残等级评定，该所鉴定意见为：鉴定对象杜万碧被切除大部份结肠和直肠，评定为七级残废。原告为此支付鉴定费800元。2015年12月，原告再次委托四川新华司法鉴定所对其继续治疗医药费、护理时限及人数、营养时限等进行鉴定，该所的鉴定意见为：1.继续治疗医药费酌定在7万元以内；2.护理时限在3年内，属部分护理依赖；3.营养费酌定在2万以内。原告为此支付鉴定费等合计1500元。另查明，2003年7月，原告经第三军医大学大坪医院的肠镜检查，诊断为:乙状结肠、直肠黑变病；排粪造影检查（X线照片），诊断为：1.膀胱膨出；2.直肠粘膜脱垂；3.未见明显盆底疝形成。原告因诉讼及向有关部门投诉反映，在南充市与南京市之间多次往返，产生住宿费3890元、交通费11373.50元、复印费366.80元、邮寄费872.80元。原告因本案诉讼委托律师支付代理费35000元。双方主要争议事实有：1.原告主张被告具有医疗过错，并向本院申请司法鉴定。据此，本院依法委托南京东南司法鉴定中心进行医疗损害司法鉴定。该鉴定中心对被告的医疗行为分析为：1.医方对患者诊断是明确的，且存在手术指征，手术方式选择无误，术前谈话已告知风险并签署手术同意书，术后处理无明显不当，符合诊疗常规。2.医方用“腹腔镜辅助下金陵术”系自创词汇，医方未将具体手术名称写明，并用通俗的语言向患者解释告知，且医方对于手术后可能出现便秘不能缓解、腹泻等风险，预计不足，和向患者详尽阐明，医方存在一定不足。3.医方在术前未对患者的心理状态进行详细评估，存在一定缺陷。鉴定意见为：解放军南京总医院的诊疗行为无明显过错，但在术前沟通告知及心理评估方面存在一定缺陷，不排除上述缺陷与患者杜万碧目前的症状和体征有轻微影响。原告为此支付鉴定费7000元、会诊费3000元及鉴定人员出庭费600元。经质证，原告对该鉴定意见不予认可，认为其为梗阻性便秘，并非功能性便秘，原告的诊断没有依据，因此，原告存在过错。被告对关于“被告在术前沟通告知及心理评估方面存在一定缺陷”的鉴定意见持有异议，认为其诊疗行为符合规范，在当时没有心理评估的流程；鉴定人员出庭作证时亦表示在当时的诊疗规范中确实没有心理评估的流程。原告坚持认为其系梗阻性便秘，申请重新鉴定，并提供证据：1.2001年4月24日第三军医大学大坪医院的照片检查报告单，诊断为直肠粘膜脱垂；2.2003年5月7日第三军医大学大坪医院肠镜图文报告，诊断为乙状结肠、直肠黑变病；3.南充市中心医院出院记录，诊断为直肠粘膜内脱垂、混合痔。经质证，被告认为上述证据仅能证明原告的以往病史，且与被告的诊断并无矛盾。本院认为，原告申请重新鉴定，证据及理由均不足，本院不予准许，故本院对南京东南司法鉴定中心的鉴定意见予以采纳，原告主张被告存在医疗过错的事实不成立。2.原告主张损失医药费用为41980.50元，并提供被告开具的发票的复印件予以证明。经质证，被告对该笔费用的真实性不持异议，但认为原告未提供发票原件，存在已报销部分医疗费用，无法确认实际支付数额；原告表示无法提供原件，其报销部分医疗费用与被告无关。对此，本院认为，原告虽已支付医药费41980.50元，因被告抗辩原告存在报销部分费用的可能，故原告应提供医药费用发票原件，现原告未能提供发票原件，本院对原告主张的此项事项不予认定。3.原告主张被告伪造、篡改病历，病理报告虚假，过度检查，虚立项目收费等事实，被告不予认可，因原告未提供充足证据证明，故原告主张的此项事实，本院不予认定。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。构成医疗损害侵权责任的要件为：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。在本案中，原告坚持被告存在医疗过错，经鉴定机构对被告诊疗过程中的诊断、手术方式、术前沟通与风险告知等方面进行分析，认为被告的诊疗行为符合规范，进而出具被告的诊疗行为无明显过错的鉴定意见。虽然该鉴定意见中也指出被告在术前沟通告知及心理评估方面存在一定缺陷，但鉴定人员出庭作证时也说明当时的诊疗规范中并无心理评估流程，而且在鉴定意见中也未明确被告的诊疗行为与原告的损害后果之间存在因果关系。因此，被告及其医务人员没有过错，不符合医疗损害侵权责任的构成要件。原告坚持主张被告诊断错误，以及主张被告伪造、篡改病历，病理报告虚假，过度检查，虚立项目收费等，并无充分证据证明，故原告主张被告承担赔偿责任，证据及法律依据均不足，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告杜万碧的诉讼请求。案件受理费5399，鉴定费用10600元，由原告杜万碧负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长 时 超人民陪审员 黄 光人民陪审员 陆 敏二〇一八年十月二十五日法官 助理 王 典书 记 员 鲁天琳