江苏省兴化市人民法院民 事 判 决 书（2018）苏1281民初6246号原告：陈树雷，男，1970年5月6日出生，汉族，住江苏省兴化市。委托诉讼代理人：邹鸣，江苏邦兴律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司（统一社会信用代码91310000080013687R），住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。法定代表人：欧亚平，董事长。委托诉讼代理人：李飞、王绿杨，中豪律师集团（上海）事务所律师。原告陈树雷与被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年7月27日立案后，依法适用简易程序（小额诉讼程序），公开开庭进行了审理。原告陈树雷的共同诉讼代理人邹鸣，被告众安保险公司的委托诉讼代理人李飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈树雷向本院提出诉讼请求：判令众安保险公司赔偿医疗费9254.51元、住院津贴1900元（19天×100元／天），合计11154.51元，并承担本案的诉讼费用。事实和理由：2017年2月22日，陈树雷通过江苏板桥保险代理有限公司（以下简称板桥公司）购买了众安保险公司的众行天下综合意外保障的意外保险，保险期间自2017年2月23日0时起至2018年2月22日24时止。2017年4月15日，陈树雷因骑电动自行车不慎摔倒受伤，导致左跟骨粉碎性骨折，就近入住兴化市缸顾乡卫生院（以下简称缸顾卫生院）治疗，共支付医疗费14101.02元。兴化市城乡居民医疗保险已报销4846.51元，剩余未报销部分9254.51元。2017年7月11日，陈树雷通过快递方式将本次案件所需材料寄给众安保险公司要求理赔。一个月后，众安保险公司将通知书连同案件材料寄回给陈树雷予以拒赔，理由为，本次治疗医院属于一级医院，不是其指定的医院，不属于保险责任。后陈树雷多次与众安保险公司交涉，但均无果。陈树雷认为，陈树雷购买保险时，保险代理公司即板桥公司既未向陈树雷出具保险单（现保险单为事故发生后，陈树雷为申请理赔而由板桥公司的业务员房和春所提供）、保险条款，亦未向陈树雷明确说明指定医院，更没有向陈树雷特别说明指定医院为当地医保定点二级（含）以上公立医院或保险人认可的医疗机构，因保险条款中有关被保险人在意外伤害事故发生后须在二级及以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗的条款属于免除保险人责任的条款，故该条款对陈树雷不产生效力。另外，事故发生后，陈树雷到就近的乡镇卫生院治疗完全是为了减少医疗费用的支出。综上所述，为维护自身合法权益，特具状法院，恳请法院依法判允陈树雷的诉讼请求。被告众安保险公司辩称，1、陈树雷投保时，板桥公司即已向陈树雷提供了保险条款，并向陈树雷提签发了保险单。2、案涉事故发生后，陈树雷并未按照保险条款及保险单的约定，在二级及以上医院治疗，且选择治疗的缸顾卫生院也并非众安保险公司同意的医疗机构，故案涉保险事故并未成立，众安保险公司不应当给付医疗费及住院津贴保险金。3、即使法院认定众安保险公司应当承担保险责任，根据保险合同的约定，也应当在先扣除免赔额100元后，再扣除当地社会医疗保险规定的自费项目和药品费用计4522.02元。综上所述，请求驳回陈树雷的诉讼请求。经审理查明，2017年2月，陈树雷通过板桥公司向众安保险公司投保意外伤害保险（身故、残疾）及附加意外伤害医疗费用保险、附加意外伤害住院津贴保险、附加意外伤害救护车费用保险，保险费计100元。众安保险公司签发的电子保险单载明：投保人及被保险人陈树雷；险种名称人身意外伤害—身故、残疾，意外医疗费用，住院津贴，救护车费用，对应的保险金额分别为100000元、10000元、18000元、2000元；保险期间自2017年2月23日0时起至2018年2月22日24时止；适用条款《众安在线财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》众安备-意外伤害[2014]主9号》、《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款（B款）》众安备-意外伤害[2014]附6号、《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款〉众安备-意外[2015]附249号、《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害救护车费用保险条款〉众安备-意外[2015]附279号。另该电子保险单的特别约定第三条载明，本保险计划中，意外医疗每次意外事故免赔额100元，赔付比例100％。第三条载明，本保险计划中，意外医疗的承保区域为中华人民共和国境内（不含港澳台），且指定医院范围为当地医保定点二级（含）以上公立医院或保险人认可的医疗机构，不包括北京市平谷区、密云县、怀柔区的任何医疗机构。第五条载明，“意外每日住院津贴”项下，对被保险人一次累计给付津贴天数以180天为限。《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款（B款）》（众安备-意外伤害[2014]附6号）2.1保险责任约定，在本附加合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在事故发生之日起180日内在中华人民共和国（不含香港、澳门、台湾地区）二级及以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗的，保险人按照下列约定进行赔偿：1、对于被保险人在每次意外事故中发生的，符合当地社会基本医疗保险规定的、必需且合理的医疗费用，保险人在扣除保险合同约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险合同中载明。2、保险人所负给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限。……。3、本附加合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人可以从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、或其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人对被保险人获得或可以获得补偿或赔偿后的医疗费用的余额按照本合同约定给付保险金。2.2责任免除约定，下列费用或因下列原因造成被保险人费用的支出，保险人不承担给付保险金责任：⑴、……；⑵、被保险人在二级以下医院或非保险人认可的医疗机构的治疗费用；⑶、当地社会医疗保险规定的自费项目和药品费用；⑷、……。《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款〉（众安备-意外[2015]附249号）2.1保险责任约定，在本附加合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害事故在中华人民共和国（不含香港、澳门、台湾地区）二级及以上医院或保险人认可的医疗机构经医生诊断必须住院治疗的，保险人根据本合同约定的每日住院津贴，按照被保险人每次的实际住院天数减去免赔额后给付住院津贴。2.2责任免除约定，因下列原因或下列情形，导致被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任：⑴、……；⑵、……；⑶、……；⑷、被保险人在非二级及以上医院或非保险人认可的医疗机构住院治疗；⑸、……。2017年4月15日11时30分许，陈树雷驾驶电动自行车时不慎跌倒，左足着地后即感剧烈疼痛，活动受限。同日13时37分许，陈树雷入缸顾卫生院住院治疗，入院诊断为左跟骨粉碎性骨折。住院期间，缸顾卫生院对陈树雷行跟骨粉碎性骨折切开复位内固定术。同年5月4日，陈树雷出院，出院诊断为左跟骨粉碎性骨折。期间，陈树雷共支付医疗费用14101.02元（含范围外医疗费用4522.02元）。出院当日，陈树雷通过兴化市城乡居民医疗保险报销医疗费用4846.51元。后陈树雷向众安保险公司申请理赔，众安保险公司以陈树雷就诊非指定医院（缸顾卫生院），一级医院，不属于保险责任为由，拒绝承担给付保险金责任。上述事实，有陈树雷提交的证明、电子保险单、入院记录、住院病案首页、住院病历付页、出院记录、住院明细清单、江苏省医疗住院收费票据、兴化市城乡居民医疗保险（意外伤害）结算明细表、保险金给付申请书、理赔通知书各1份，众安保险公司提交的《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款（B款）》（众安备-意外伤害[2014]附6号）、《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款〉（众安备-意外[2015]附249号）各1份，以及当事人当庭陈述等证据在卷证实。本院认为，1、关于合同的效力问题。陈树雷在众安保险公司投保了意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险、附加意外伤害住院津贴保险等保险，众安保险公司经审核同意承保并签发保险单，该人身保险合同依法成立并生效，双方均应谨守合同义务，诚信履约。2、本案的争议焦点为：⑴、陈树雷的住院治疗行为是否属于保险人的免责情形。⑵、众安保险公司应否赔付兴化市城乡居民医疗保险不予报销的范围外医疗费用4522.02元。关于第一个争议焦点。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”本案中，陈树雷驾车意外跌倒致左跟骨粉碎性骨折，就近住进缸顾卫生院治疗，属情况紧急必须立即就医的情形，且众安保险公司在保险合同中并未明确列示其认可的医院。因此，众安保险公司以陈树雷未在合同约定的医院进行治疗为由拒绝赔付保险金的抗辩理由不成立，陈树雷要求众安保险公司给付保险金的合理主张应予支持。关于第二个争议焦点。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，众安保险公司以超过基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金，根据上述司法解释的规定，本院依法不予支持，故对众安保险公司关于即使法院认定其应当承担赔付医疗费用的责任，也应在扣除约定的免赔额后，再扣除当地社会医疗保险规定的自费项目和药品费用4522.02元的抗辩，本院不予采纳。综上所述，陈树雷在保险期间内发生保险事故，众安保险公司应当按照保险合同承担给付保险金责任。陈树雷的医疗费用为14101.02元，扣除兴化市城乡居民医疗保险报销的医疗费用4846.51元，尚余9254.51元未获赔偿，按照保险合同约定，众安保险公司应当在保险金额内赔付陈树雷意外伤害医疗保险金9154.51元（9254.51元－免赔额100元），对陈树雷超出该部分的诉讼请求，本院不予支持。陈树雷住院19天，按照保险合同约定，众安保险公司应当在保险金额内赔付陈树雷意外伤害住院津贴保险金1900元（19天×100元／天）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第二十三条，《《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条、第二十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效后30日内赔偿原告陈树雷意外伤害医疗保险金9154.51元，意外伤害住院津贴保险金1900元，合计11054.51元。二、驳回原告陈树雷的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费39元（已减半收取），原告负担1元，余款38元，由被告负担，于本判决生效后30日内付给原告。本判决为终审判决。审判员  陈丙荣二〇一八年十月二十四日书记员  倪静宇