广东省佛山市高明区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0608民初3568号原告：何芳，女，1982年10月19日出生，瑶族，住湖南省**瑶族自治县。委托诉讼代理人：李慧，广东东成律师事务所律师。委托诉讼代理人：张文浩，广东东成律师事务所实习律师，代理权至2018年10月8日止。委托诉讼代理人：胡明杰，广东东成律师事务所律师，代理权自2018年10月9日起。被告:佛山市高明区人民医院，住所地广东省佛山市高明区荷城街道康宁路1号，营业执照：12440608456067713N。法定代表人：杨智才，院长。委托诉讼代理人：黄雪芬，广东共明律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘智勇，广东共明律师事务所律师。原告何芳与被告佛山市高明区人民医院（下称“人民医院”）医疗服务合同纠纷一案，本院于2017年11月29日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何芳及其委托诉讼代理人李慧（第一次）、胡明杰（第二次），被告佛山市高明区人民医院委托诉讼代理人黄雪芬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。何芳向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告的各项损失费用119261元（含手术费82161元、住院费9000元、住院期间的护理费600元、伙食费1500元、误工费5000元、交通费1000元、精神损害抚慰金2万元等）；2.在诉讼中增加请求判令被告支付司法鉴定费16100元；3.判令由被告承担本案诉讼费。事实和理由：2015年2月，原告不慎摔伤，送至被告处进行诊治，诊断为腰1椎体爆裂性骨折及左股骨上段粉碎性骨折。原告在被告处进行了骨折切开复位内固定的手术，在腰椎和左股骨上段分别用钢钉固定。此次手术共花费8万元（腰椎手术4万元，左股骨上段手术4万元）。原告在住院19天后出院，且被告向原告说明，在术后一年左右的时候原告要回到被告医院进行钢钉拆除手术。2016年4月21日，原告到被告处复查，于4月22日入院准备手术，且于4月23日进行钢钉拆除手术。但是，手术中仅成功拆除了腰椎内的钢钉，左股骨上段内的钢钉被告并没有给原告拆除。被告对原告声称，原告的身体恢复得快，股骨头颈部螺旋钉因骨生长过程中骨质与螺钉已完全结合，不需要强行拆除。但经过原告的调查，螺旋钉不可能与骨头完全结合。实际上是因为被告在手术过程中的失误，导致原告左股骨上段内钢钉螺帽滑丝，遂未能拆除。而且，被告使用的螺旋钉本就不适用于原告33岁的年龄阶层使用，系适用于46－60岁年龄阶层患者。原告要求被告拆除内固定钢钉，但被告以强行取出存留物，要转至上级医院进行治疗为由，不给原告取出存留物，并于5月6日原告出院时向原告出示了一份转院证明。后原告去投诉被告，要求被告拆除内固定钢钉，与被告达成由其负责原告到上级医院去下肢内固定钉的所有医疗费用的协议。但并没有任何一家上级医院接收，被告对于协议的履行也就不了了之。原告于2016年5月26日，到中南大学湘雅二医院进行诊断，诊断意见为：左股骨骨折术后内固定物取出失败，建议回原手术医院咨询，且不宜强行破坏骨质取出。后原告求助无门，病情逐渐恶化。2017年初，原告左股骨有痛感，说明左股骨上段内钢钉未拆除给原告的身体造成了损害。原告认为，被告存在手术操作上的不当，在患者体内使用不符合条件的螺旋钉，而且因为技术失误未能取出，对患者的身体健康造成严重损害。同时未尽必要的诊断义务，为了掩饰院方的过错，欺瞒原告及其家属，声称骨质与螺钉已完全结合，强行取出会导致再次骨折，使其同意暂不取出螺旋钉。在左股骨仍存留螺旋刀和螺旋钉的情况下同意患者出院，并在患者请求取出螺旋钉时，以需要转到上级医院治疗为由出示了一份转院证明，但又不负责将患者交接到上级医院，导致患者未能得到及时的诊断治疗，严重违反诊疗常规。对于事故发生后的处理方式欠妥，一拖再拖，损害了原告的身体健康，也给原告的心理留下了不可磨灭的损害，且造成了相应的经济损失，侵害了原告的合法权益。综上所述，被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接人原告造成了人身损害和经济损失。为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。在诉讼中，原告向本院提交的证据如下：证据1.原告身份证、被告组织机构代码，证明原被告的主体资格。证据2.入院、出院记录、病历、手术记录（第一次入院）手术计划表、知情告知书、手术记录单、麻醉记录、出院记录，证明原告由于摔伤去被告处，在手术过程以及出入院的记录证实原告是在被告处进行治疗，植入了钢钉。证据3.投诉告知书、协议书、转院证明，（第二次入院做拆除手术）入院记录、检验报告单、病历，病诊病历、诊断建议书，证明原告后来去被告处进行取出钢钉治疗，由于被告不能取出钢钉，就去其他医院进行治疗，其他医院也是给出不能取出钢钉的诊断；以及后来原告进行投诉、与被告达成协议的事实。证据4.住院费、手术费、护理费票据，证明治疗费用。人民医院辩称，第一，原告诉请的各项费用无事实和法律依据，请法院依法驳回原告全部诉请。在2015年2月，原告因从高处坠落后送至被告处诊治，被告对原告实施的两次手术分别在2015年2月份及2016年4月份，手术均非常成功。被告对原告的治疗过程非常规范，不存在过错。因此原告诉请的各项损失包含成功手术在内的费用无法律依据，请法院驳回。第二，在两次手术前，被告对原告进行了充分告知和选择，具体详见知情告知书等材料，被告是在原告同意下进行手术，并对固定物有可能不能取出的情况进行告知，原告同意并签名。第三，本案案涉固定物均为合格医疗产品。第四，原告诉请的各项费用与固定物不能取出不存在任何关联性，且不能证明固定物不能取出存在任何损害，请法院驳回原告的诉请。在诉讼中，被告向本院提交了如下证据：证据1.佛山市高明区人民医院事业单位法人证书1页、广东省专业技术资格证5份（案涉医护4人员熊浩、夏雄超、赖茂松、凌华军、林伟文），证明被告的主体资格，及案涉医生是有资质的。证据2.病案号254817住院病案首页、入院记录4页、病程记录3页、腰椎手术知情同意书1份、麻醉知情同意书1份、麻醉术前访视记录1份、手术病人交接单1份、手术安全核查表1份、手术护理记录单1份、手术器械敷料登记表1份、麻醉记录1份、手术记录单1份2页、麻醉术后随访记录1份、病程记录6页、手术前小结、计划表2页、术前讨论记录2页、手术知情同意书2页、麻醉知情同意书1份、麻醉术前访视记录1份、手术病人交接单1份、手术安全核查表1份、护理记录单1份、手术器械敷料登记表1份、钢钉合格证1份4页、麻醉记录1份2页、手术记录单1份2页、麻醉术后随访记录1份、病程记录1份5页、出院记录1份2页、输血同意书1份、用血申请书4份、检查治疗用药知情同意书1份、劝阻住院患者外出告知书1份、知情告知书1份、医疗器械、一次性耗材使用清单2份、护理技术操作知情同意书2份。证据3.病案号281041住院病案首页1份，入院记录1份3页，病程记录1份2页，手术前小结、计划表1份、手术知情同意书1份、麻醉知情同意书1份2页，腰椎、左股骨内固定物取出术，手术护理记录单1份，手术器械敷料登记表1份，麻醉前准备及麻醉计划1份2页，麻醉记录2份，手术记录单1份，麻醉术后随访记录1份，病程记录1份3页，出院记录1份2页，知情告知书1份，检查治疗用药知情同意书1份，××项目检测知情告知书1份，劝阻住院患者外出告知书1份，住院医保病人告知书1份，不送红包协议书1份，自主选择自费耗材使用同意书1份，使用耗材知情告知书1份，导尿术知情同意书1份，检验报告单16份，心电图报告1份，黑白超声报告单2份，放射影像学诊断建议书2份，体温单3份，长期医嘱单2份，临时医嘱单3份，首次护理记录单1份，一般护理记录单5份。当事人围绕诉讼请求向本院提交的证据，经本院审核后，对双方相同或有原告及其家属、亲友签名确认的证据均予以确认；对原告有异议的产品合格证，因其系粘贴在清单上的纸质卡片，粘贴物与清单之间未能证实是对方签名时同时制作，现有证据不足以采信该部分系原告确认的证据，本院不予采信。对其他证据的真实性、合法性、关联性由本院根据优势证据规则审查确认。根据当事人的陈述及上述证据、司法鉴定结论，本院认定事实如下：何芳因不慎摔伤于2015年2月7日至人民医院住院治疗，入院诊断为腰1椎体爆裂性骨折、失血性休克、左股骨上段粉碎性骨折等症状。人民医院遂先后对何芳进行腰1椎体爆裂性骨折椎管狭窄椎弓根钉棒复位固定椎管开窗减压探查术、左股骨上段粉碎性胫骨结节牵引术和左股骨粗隆间骨折闭合复位PFN交锁钉内固定术。但在何芳签署的《腰椎手术知情同意书》中未告知患者内固定物的种类及内固定物有存留体内的风险。住院19天后何芳于2015年2月26日出院，产生医疗费82161元。人民医院在出院医嘱中有“术后约1年视骨折愈合情况拆除内固定物”的说明。2016年4月21日，何芳依医嘱到人民医院复查，于4月23日行内固定物拆除手术。但是，手术中仅成功拆除了腰椎内的固定物，左股骨上段内的髓内钉等固定物（钛合金）未能取出。5月6日出院。为此次拆除内固定物手术，何芳支付医疗费13013.8元。另查明一，何芳不满意治疗结果于2016年4月25日向人民医院医务科投诉。2016年4月29日，何芳向广东和谐医患纠纷人民调解委员会申请调解。2016年5月6日，医患双方就取出内固定钉的费用自愿达成《协议书》，人民医院同意负责何芳到上级医院取出案涉内固定物的费用（无论是否取出，以出院发票为准），其他赔偿按第三方判定结果处理。本协议自双方签字之时起生效。另查明二，本院依法随机委托广东华生司法鉴定中心就如下事项进行鉴定：人民医院对何芳的医疗行为是否存在过错；如存在过错则其过错与何芳目前后果是否存在因果关系；若存在因果关系，则其过错对何芳目前后果的参与度是多少。该中心于2018年9月17日向本院出具粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第634号《司法鉴定意见书》，鉴定意见如下：1.医方人民医院对患者何芳诊疗过程中，没有告知患者可选择内固定物的类型，侵犯了患者的知情选择权，存在过错；存在手术记录不详的不足。2.依据现阶段医学科学、法医科学，医方人民医院对何芳的诊疗行为中的过错和不足，未造成何芳形态及功能的损害后果。3.建议给予精神赔偿（供法庭参考）。因上述鉴定申请人何芳垫付医损鉴定费16100元。本院认为，当事人有权依法处分自己的诉讼权利。原告何芳起诉时以侵权损害赔偿纠纷为由提起诉讼，经本院释明，其明确起诉的案由改为医疗服务合同纠纷，本院予以确认。本案争议的焦点在于被告的医疗行为有无造成原告损害，被告在提供医疗服务中有无过错，如有过错，损害与过错之间是否存在因果关系。患者至医院住院治疗，双方由此建立医疗服务合同关系，医院负有提供医疗服务的义务，患者则负有配合治疗并支付医疗费用的义务。原告认为被告在为患者进行手术前未履行相应的告知义务，对此《司法鉴定意见书》予以确认，认为被告在告知方面欠妥善，对于患者可以选择内固定物的类型及术前知悉内固定物存留体内的风险，人民医院没有尽到及时详尽告知义务，因此本院认定原告主张医方存在告知方面的过错成立；原告还主张被告进行治疗时造成其人身损害，《司法鉴定意见书》在分析时认为人民医院对何芳的诊疗行为中的过错和不足，未造成何芳形态及功能的损害后果，现在能确认的“损害”后果仅是内固定物的存留，且该内固定物是钛合金（钛合金材料组织相容性好，很少产生不良反应，不妨碍CT和MRT检查），患者植入部位并非关节面，现阶段医学认为不存在致机体残疾、威胁生命安全等损害后果，《人体损伤致残程度分级》亦无该项评定标准。因此，结合现有证据及查明的事实，本院确认被告人民医院的医疗行为并未造成原告何芳人身损害，内固定物存留不属于医学上的损害结果。因为内固定物的存留在临床医学上是无法预测的，被告对患者采用本案内固定物实施手术也符合医疗常规（通常采用的治疗方案）。原告认为因被告没能取出内固定物导致其相关神经受损致腿麻、腿痛，未能提供相关的证据予以支持，按谁主张谁举证原则应由其承担不能证明的法律后果。但是，在被告未及时详细说明手术风险和告知选择内固定物类型的情况下，被告即为原告施行取出内固定物的手术，却未能最终取出内固定物以实现合同目的，原告为此支出了较大额的费用，该费用被告应当承担一部分，因此被告不应足额收取患者相应的费用（含手术费、住院费、医护人员的专业护理费、伙食费）。至于具体应退还的费用数额，本院综合考虑以下因素：第一，患者因伤住院治疗，有其必然发生的费用，而且原、被告的争议是因被告对患者实施手术所引起的，原告对于被告第二次手术前的诊疗行为（上述未告知事项除外）未提出异议。第二，患者内固定物存留体内与第二次手术无因果关系。被告只是在手术记录及履行告知义务方面存在瑕疵，未能全面适当履行医疗服务合同义务，但被告已经尽到了医疗服务合同的主要义务，包括第二次手术中成功取出了腰椎内的固定物。第三，如果原告当时知晓内固定物有存留的风险且被告让原告选择内固定物类型，有可能不再选择该类内固定物进行手术，但并不意味着必然不会选择该类内固定物进行手术治疗。第四，患者实际支付的费用总额；第五，仅凭现有证据，无论是原、被告双方还是法院均无法准确区分被告的瑕疵行为应减收的医疗费用准确数额。综合以上因素，根据原告已交纳的两次住院费用数额（82161元+13013.8元），本院酌情确定被告退还20%的费用给原告，即19034.96元。原告诉请的陪人护理费、伤者误工费、交通费并不包含在被告收取的费用中，且缺乏法律依据，本院不予支持。关于原告要求被告给予精神损害赔偿的诉讼请求，因本案为合同违约之诉，依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百一十三条第一款的规定，合同当事人未适当履行合同义务的，应当承担赔偿损失等违约责任。损失赔偿的数额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失，亦不包括精神损害赔偿，故本案对要求被告承担精神损害赔偿不予支持。关于请求的司法鉴定费用负担问题。由于鉴定结果认定被告有未适当履行合同的过错，原告的鉴定主张部分成立，鉴定费用属于为查明事实而产生的实际支出，应由原、被告各承担一半。至于原告何芳以后再次住院取出内固定物的费用，双方当事人已有约定，且不属于本案诉讼请求范围，本院不作处理。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百一十三条第一款、第一百二十二条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告佛山市高明区人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内退回原告何芳19034.96元；二、被告佛山市高明区人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告何芳支付其垫付的一半司法鉴定费8050元；三、驳回原告何芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3007元，因适用简易程序减半收取1503.5元（原告已预交548元），由原告何芳负担1202.5元，被告佛山市高明区人民医院负担301元。原告何芳需补交的受理费654.5元，被告佛山市高明区人民医院负担的受理费301元，均须在本判决发生法律效力之日起七日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  梁小平二〇一八年十月二十五日书记员  骆锦勤