广东省东莞市第二人民法院民 事 判 决 书(2018)粤1972民初4080号原告：罗振林，男，1961年9月8日出生，汉族，住广东省和平县，原告：罗立鹏，男，1984年6月2日出生，汉族，住广东省和平县，原告：罗丽萍，女，1987年4月2日出生，汉族，住广东省和平县，原告：罗立剑，男，1989年12月19日出生，汉族，住广东省和平县，原告：叶绍基，男，1942年5月6日出生，汉族，住广东省和平县，共同委托诉讼代理人：张经常，广东格雷兄弟律师事务所律师。被告：东莞市大朗医院。住所地：广东省东莞市大朗镇金朗中路85号。统一社会信用代码为12441900457228726W。法定代表人：黄兴城，该医院院长。委托诉讼代理人：严凡，广东品科律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓玉婷，广东品科律师事务所律师。原告罗振林、罗立鹏、罗丽萍、罗立剑、叶绍基与被告东莞市大朗医院（以下简称“大朗医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年3月22日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告罗立鹏、罗丽萍、罗立剑及罗振林、罗立鹏、罗丽萍、罗立剑、叶绍基的委托诉讼代理人张经常，被告东莞市大朗医院的委托诉讼代理人邓玉婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗振林、罗立鹏、罗丽萍、罗立剑、叶绍基向本院提出诉讼请求：1.叶某的医疗费32388.04元、死亡赔偿金695140元、丧葬费32395元、被扶养人生活费133031.4元、交通费5000元、精神损害抚慰金50000元，被告赔偿50%给原告，共计473977.22元，；2.被告承担本案全部诉讼费用。原告在庭审中变更诉讼请求为要求被告向其支付被扶养人生活费为66515.7元，并增加诉讼请求要求被告向原告赔礼道歉。事实与理由：2015年9月15日至2016年4月16日，原告直系亲属叶某因上腹疼痛、胸痛原因在被告处就诊十二次，接诊医生杨泽雄、史峰、高海军、郝星、马述斌等均诊断叶某患“急性胆囊炎”。2016年4月初，叶某病情已十分危重，叶某本人和原告怀疑被告误诊，于是前往广东省人民医院、中山大学肿瘤研究中心检查，结果被诊断为“胆囊肿瘤伴肝转移”，此时，叶某的胆囊癌已经到了晚期，不能再手术治疗，只能药物维持。2016年6月3日至2016年8月11日叶某在被告处住院治疗69天无任何希望后出院。2016年8月17日叶某因胆囊癌在和平县人民医院病逝。原告认为，叶某的死亡是因被告误诊造成，被告应对此承担民事赔偿责任。事发后，原告多次要求被告承担责任，但被告均以各种理由推脱，后经东莞市医疗事故调解委员会调解也未能成功。因此，为维护自身合法权益，原告特诉至法院。被告东莞市大朗医院辩称，一、患者叶某在被告处诊疗经过。2015年8月14日23:29:00，叶某因“腹痛、腹胀半天”到被告处急诊科就诊，查体：腹软，上腹部压痛，无反跳痛。诊断：腹痛查因。予以药物对症治疗，建议住院治疗以及进行相关医学辅助检查，但均遭到叶某及其家属的拒绝，有叶某家属罗丽萍的签名确认。后叶某在2015年9月15日至2016年4月16日期间前后10次因“上腹疼痛、胸痛等原因”到被告门诊处就诊（一直未住院进行系统的检查和治疗），被告予以消炎、止痛等对症处理。2015年9月16日上腹部螺旋CT平扫提示：1.肝S4段占位，简易CT增强扫描；2.胆囊轮廓显示不清，周围见较多渗出，胆囊炎？请结合临床。2015年9月19日上腹部CT增强提示：肝S4段占位病灶，性质待定，考虑为胆囊影，建议B超进一步检查。2016年4月12日胆、肝、泌尿系彩色多普勒超声常规提示：胆内实性占位，建议进一步检查。胆囊显示不清。2015年9月19日甲胎蛋白（AFP）检测结果1.66ug/L(参考区间：0-9.0ug/L)，2016年4月12日，甲胎蛋白（AFP）检测结果2.98ug/L(参考区间：0-9.0ug/L)。2016年4月15日，叶某到广东省人民医院就诊，胆肝胰脾螺旋CT平扫+增强影像学诊断：胆囊显示不清，局部软组织肿块与肝S4分界不清，考虑恶性肿瘤，胆囊癌可能性大并累及肝S4伴肝内多发转移。2016年4月20日，叶某到中山大学附属肿瘤医院就诊，诊断为：胆囊癌伴肝转移，建议肿瘤内科会诊。2016年6月3日至2016年8月11日期间，叶某因“发现肝区占位约半年，反复进食后呕吐5天，发热3天，加重半天”到被告处内二科住院治疗，初步诊断为：1.胆囊癌并肝内多发转移；2.消化道出血代排。入院后完善相关检查，予以营养支持、解痉止痛、护胃护肝、抗感染及对症支持治疗。出院诊断：1.胆囊癌并肝内、右下肺、双侧附件多发转移2.中度贫血3.低蛋白血症4.水电解质平衡紊乱5.泌尿道感染6.腰5双侧椎弓崩裂。出院医嘱：转回当地医院继续治疗。二、被告具有《医疗机构执业许可证》，是合法的医疗机构，案涉有关医务人员均具有医师/护理执业证和医师资格证，不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的行为。三、叶某在被告处治疗过程中，其本人及其亲属存在不配合被告进行符合诊疗规范的诊疗情形，依据《侵权责任法》第六十条之规定，医疗机构对患者的损害不承担赔偿责任。四、患者叶某发生胆囊癌并全身多发转移最终死亡的后果是因其自身疾病自然发展所导致，与被告的医疗行为无因果关系。五、被告的部分诉讼请求过高，且未列明计算标准和方法。六、被扶养人生活费应按被抚养人的户籍性质计算，且根据原告提供的亲属关系证明显示，叶绍基是1942年5月6日出生，而叶某死亡时间是2016.8.17，故其抚养年限应为5年零10个月，另外原告应提交抚养人叶绍基的相关证明。对原告增加的诉请，被告认为叶某就医的依从性低，不听从被告医生的医疗建议，故对于其损害后果应由其自行承担，被告无需向原告赔礼道歉。当事人围绕诉讼请求提供了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，并根据当事人的申请进行了司法鉴定。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：死者叶某生前因“腹痛、腹胀半天”于2015年8月14日在被告处急诊科就诊，诊断：腹痛查因。予以药物对症治疗，建议住院治疗以及进行相关医学辅助检查，但遭叶某及其家属的拒绝。后叶某于2015年9月15日至2016年4月16日期间前后11次因“上腹疼痛、胸痛等原因”到被告门诊处就诊，其中2015年9月16日的上腹部螺旋CT平扫诊断报告单提示：1.肝S4段占位，建议CT增强扫描；2.胆囊轮廓显示不清，周围见较多渗出，胆囊炎？请结合临床。2015年9月19日上腹部CT增强诊断报告单提示：肝S4段占位病灶，性质待定，考虑为胆囊影，建议B超进一步检查。2016年4月12日胆、肝、泌尿系彩色多普勒超声常规提示：胆内实性占位，建议进一步检查。同日的甲胎蛋白（AFP）检查结果为正常。被告在此期间均诊断为急性胆囊炎并予以消炎、止痛等处理。2016年4月15日，叶某到广东省人民医院就诊，胆肝胰脾螺旋CT平扫+增强影像学诊断：胆囊显示不清，局部软组织肿块与肝S4分界不清，考虑恶性肿瘤，胆囊癌可能性大并累及肝S4伴肝内多发转移。2016年4月20日，叶某到中山大学附属肿瘤医院就诊，诊断为：胆囊癌伴肝转移，建议肿瘤内科会诊。2016年4月22日及2016年6月1日叶某又分别到被告进行门诊治疗，诊断为胆囊肿瘤。2016年6月3日至2016年8月11日期间，叶某因“发现肝区占位约半年，反复进食后呕吐5天，发热3天，加重半天”到被告处住院治疗，入院诊断为：1.胆囊癌并肝内多发转移；2.消化道出血代排。出院诊断：1.胆囊癌并肝内、右下肺、双侧附件多发转移，2.中度贫血，3.低蛋白血症，4.水电解质平衡紊乱，5.泌尿道感染，6.腰5双侧椎弓崩裂。出院医嘱：转回当地医院继续治疗。2016年8月17日，叶某于和平县人民医院病逝。另查明，叶某在2015年9月15日至2016年6月1日在被告处治疗产生医疗费3327.77元；于2016年6月3日至2016年8月11日在被告处住院治疗产生医疗费25893.6元，原告支付了其中的住院治疗费14500元，欠费11693.6元；在广东省人民医院产生医疗费1219.3元，在中山大学肿瘤医院产生医疗费726.97元，在东莞国药购买药品产生药费12614元。叶某为非农业家庭户口，其被扶养人1人，为其父亲叶绍基，出生于1942年5月6日，叶绍基生育了包括叶某在内的2名子女。本案诉讼过程中，本院依法委托广东通济司法鉴定中心对被告的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定，委托鉴定事项为：对东莞市大朗医院对叶某的医疗行为是否存在过错，其过错医疗行为与叶某的死亡结果是否有因果关系及其过错的参与度比例进行法医学鉴定。广东通济司法鉴定中心受理鉴定委托后，于2017年12月12日出具了粤通司鉴中心[2017]医鉴字第011号《司法鉴定意见书》，鉴定分析说明：（一）诊疗概要。叶某于2015年8月14日23时许因腹痛半天到大朗医院急诊科就医，医方诊断为腹痛查因，予以解痉、护胃、抗溃疡治疗及留观，医方建议患者住院，患方未同意。2015年9月15日18时许，叶某因上腹痛再次到医方急诊科就医，医方诊断为1.上腹痛查因：胃炎？2.冠心病；3.失血性贫血。医方诊断为腹痛查因，予以解痉、护胃、抗溃疡、镇痛治疗及留观，医方建议专科复诊。9月16日B超提示胆囊壁异常回声：息肉？结石？。上腹部CT诊断意见1.肝S4段占位，建议CT增强扫描；2.胆囊轮廓显示不清，周围见较多渗出物，胆囊炎？请结合临床。16时患方到医方内二科就医，诊断为急性胆囊炎，予以抗炎解痉药物一周。9月18日1时30分许，患者上腹痛，医方以急性胆囊炎输液治疗，并化验甲胎蛋白结果正常。9月19日增强CT诊断意见肝S4段占位病变，性质待定，考虑为胆囊影，建议进一步B超检查。自9月19日起至2016年4月12日，患者到医方多次就医，关于腹部症状均为上腹痛，诊断均为急性胆囊炎，给予的处理主要是对症、镇痛、抗炎等治疗。2016年4月12日，B超检查超声提示：肝内实性占位，建议进一步检查，胆囊显示不清。2016年4月15日广东省人民医院腹部CT影像学诊断：胆囊显示不清，局部软组织肿块与肝S4分界不清，考虑恶性肿瘤，胆囊癌可能性大并累及肝S4伴肝内多发转移。2016年4月20日中山大学肿瘤防治中心，考虑胆囊癌并肝转移，建议肝症内科会诊。4月22日叶某到大朗医院就诊，病史为“外院查胆囊癌”；诊断为胆囊肿瘤。之后叶某就医关于上腹部症状均诊断为胆囊肿瘤。2016年6月3日至8月11日叶某在大朗医院住院就医，入院诊断：胆囊癌并肝内多发转移。出院诊断：胆囊癌并肝内、右下肺、双侧附件多发转移。住院期间主要给予营养支持、解痉止痛、护胃护肝、抗感染及对症治疗。入院后医方经检查会诊，判断叶某已为肿瘤终末期。医方建议转上级肿瘤专科医院治疗，患者表示了解病情，已错过手术时机，愿留院对症治疗。2016年8月11日至8月27日，叶某在和平县人民医院就医，在医院去世。死亡诊断：1.胆囊癌并肝内、右下肺多发转移；2.中度贫血；3.低蛋白血症。未做尸体解剖。（二）关于叶某的死亡原因。由于叶某死后未做尸体解剖，就病历材料判断叶某的死因系因肝胆区恶性肿瘤（胆囊癌可能性大）导致多器官、系统功能障碍而死亡。（三）关于叶某的诊断。胆囊癌病人由于常有胆囊结石等疾病症状的掩盖，就诊时往往已属晚期，手术切除率低，术后生存期短，中位生存期为3个月，5年生存率＜5%，随着根治性和扩大根治性手术的开展，胆囊癌恶劣的预后状况已发生了很大的改变。2015年8月14日医方根据叶某的病史、体检所见，诊断为腹痛查因，诊断合理；若此时住院治疗，经检查或可以及早发现胆囊病变，使患者及早接受治疗，患者的预后或有所改善。医方建议患者住院治疗，但患方拒绝，是未及早诊断胆囊癌的原因之一。9月15日叶某再次到医方就诊，给予B超检查、CT检查、甲胎蛋白检查、CT增强扫描检查，说明医方考虑了对叶某胆囊炎以外病变鉴别诊断。检查结果表明患者胆囊癌变、肝占位病变的可能，但医方并未对叶某的病变予以进一步关注，也未告知患者到上级医院进一步确诊，是叶某胆囊癌未及时得到诊断的原因之一，医方存在过错。之后叶某于2015年9月19日、10月8日、12月26日、2016年3月4日、3月21日、4月10日均因右上腹痛到医方就医，相关诊断均为急性胆囊炎，从其发病间隔、病程表现和治疗效果看，较支持胆囊炎诊断成立，是叶某胆囊癌未及时确诊的原因之一。2016年4月12日，医方对叶某进行甲胎蛋白、B超检查，提示肝内实质性占位，建议患者进一步检查。4月15日广东省人民医院腹部CT影像学诊断：胆囊显示不清，局部软组织肿块与肝S4分界不清，考虑恶性肿瘤，胆囊癌可能性大并累及肝S4伴肝内多发转移。结合患者的病情表现，叶某的肿瘤病变诊断以胆囊癌并肝转移可能性大。（四）关于叶某的治疗。结合叶某的影像学检查所见，根据胆囊癌的分期方法，2015年9月份时，其分期Nevin分级V级；TNM分期为Ⅲ或Ⅳa级，已属晚期肿瘤患者。此时或可以实施治疗，针对胆囊癌的治疗有扩大根治手术、姑息性手术、放射治疗、介入治疗等，但疗效不能确定。由于医方在叶某疾病及时诊断上存在过错，使叶某丧失了接受治疗、延长生存时间的机会，医方应承担责任。（五）关于医疗损害。医方在叶某的诊断上存在过错，与叶某的死亡存在因果关系。由于叶某为恶性肿瘤患者，医疗损害不能以常人的预期寿命为准，应按胆囊癌患者的预期生存时间作为医疗损害后果。叶某在2015年9月份时已属晚期肿瘤患者，根据《临床诊疗指南肿瘤分册》、《实用外科学》及咨询专家意见，判断叶某的预期生存时间减少1-2年。综上所述，叶某的胆囊癌未及时得到诊治，预期生存时间减少1-2年左右，属医疗损害后果。东莞市大朗医院对叶某的医疗行为存在关注度不够的过错，是叶某的胆囊癌未及早得到诊治的部分原因，医疗过错与医疗损害存在因果关系。鉴于叶某的胆囊癌临床表现的不典型性、患方的依从性不高，是其未得到及时诊治的另一方面原因，医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小为次要因素，参与度为30%-40%。被告支付了鉴定费18300元。对有争议的事实，双方的主张及抗辩如下：一、关于医疗过错。原告主张被告存在医疗过错在于叶某从2015年8月14日初次到大朗医院就诊到2016年4月16日，被告始终诊断叶某是急性胆囊炎，而实际上2015年9月19日被告的放射科CT诊断报告单就显示了“肝S4段占位病灶，性质待定，考虑为胆囊影”，但被告的医生均未能诊断出叶某是胆囊癌，而且在此后长达八个月时间被告的多名医生诊断均以胆囊炎治疗，后叶某因皮肤瘙痒寻求治疗，当时叶某已经癌症转移，全身黄疸，但被告的医生说是皮炎，其是为了规避责任，故被告医生未能及时诊断出叶某是胆囊癌，存在过错，其过错参与度应为50%。原告提交了大朗医院门诊病历、中山大学肿瘤防治中心门诊病历、大朗医院生化报告单、大朗医院入院记录单、出院小结、出院证明书、X光片、CT片予以佐证。被告对广东通济司法鉴定中心出具的司法鉴定报告的分析意见及结论予以确认，但主张叶某自2015年8月14日初次就诊后未听从医生建议住院治疗，也未做相应的检查，从双方提交的病历资料可以证明叶某初次就诊次日并没有任何的就诊记录，直至2015年9月15日才再次就诊；2.2015年9月19日叶某做CT及血清检查完后，当时并未将报告单拿给医生看，故医生的电脑中并没有记录到相关的检查结果；3.2015年9月19日放射科CT诊断报告单明确建议B超进一步检查，但是叶某并未听从建议做进一步检查，而且叶某在被告门诊治疗过程中，接诊医生多次建议住院治疗，但叶某一直未听从医生建议住院治疗。被告认可司法鉴定报告的分析，主张其在叶某的诊疗过程中过错参与度为30%。原告对于被告主张叶某的误诊是因叶某及其家属不配合导致不予确认，认为2015年8月14日的接诊医生认为叶某的心脏有问题故建议住院，但2015年8月18日的心电图报告证明叶某的心脏并无问题；另外一个原因是接诊医生建议住院后，其与被告的另一名医生史峰联系，史峰建议第二天到医院由其亲自诊治，故叶某及家属当时拒绝了住院。原告对广东通济司法鉴定中心出具的粤通司鉴中心[2017]医鉴字第011号《司法鉴定意见书》有异议，广东通济司法鉴定中心于2018年3月19日对此作出《关于叶某医疗损害司法鉴定意见复函》，针对原告提出的异议解释了叶某“预期生存时间减少1-2年”，是指从叶某死亡之日起计算减少1-2年；“中位生存期”是指半数生存期，即当累积生存率为0.5时所对应的生存时间，表示有且只有50%的个体可以存活超过这个时间。原、被告双方对该复函予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点为：一是被告的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与叶某死亡的后果之间是否存在因果关系,过错程度应如何认定；二、原告的损失应如何计算。本院在审理过程中依法委托广东通济司法鉴定中心对被告的诊疗行为进行医疗损害鉴定，该鉴定程序合法，相关鉴定机构及人员具备相应资质，鉴定结论依据充分，本院对广东通济司法鉴定中心作出的鉴定结论予以采信。结合广东通济司法鉴定中心作出的鉴定意见书及本案案情可知，造成患者叶某死亡的主要原因在于其自身疾病的严重性、隐匿性和患者家属的依从性差等因素：其一，由于患者叶某所患疾病为胆囊癌，胆囊癌的恶性程度较高，具有生长快和转移早的特点。在2015年9月16日检查腹部CT提示肝S4段占位，其分期Nevin分级V级；TNM分期为Ⅲ或Ⅳa级，已属晚期肿瘤患者，根治机会不多；其二，患者叶某患胆囊癌，该疾病早期和进展期于慢性胆囊炎的临床表现基本相同，根据其发病间隔、病程表现和治疗效果看，较支持胆囊炎诊断成立，是叶某胆囊癌未及时确诊的原因之一；其三，叶某于2015年8月14日就医时，如能遵循医方的建议住院治疗，经检查或可以及早发现胆囊病变，及早采取手术治疗、放射治疗、介入治疗等方式进行治疗，但由于患者及其家属拒绝住院，也是未及早诊断胆囊癌的原因之一。虽然上述原因系造成患者叶某死亡的主要原因，但纵观整个事件的发展经过，被告作为医疗机构，其在诊疗过程中亦存在过错，2015年9月15日叶某再次到被告门诊就诊，被告给予B超检查、CT检查、甲胎蛋白检查、CT增强扫描检查，说明被告考虑了对叶某胆囊炎以外病变鉴别诊断。检查结果表明患者胆囊癌变、肝占位病变的可能，但被告的医生并未对叶某的病变予以进一步关注，也未告知患者到上级医院进一步确诊，是导致叶某胆囊癌未及时得到诊断的原因之一，因此，被告的医疗行为存在过错，对叶某的死亡具有参与作用，导致叶某的预期生存期减少了1-2年，加速了叶某的死亡，给叶某及其家属带来了痛苦和不幸，结合本案的实际情况并参考鉴定机构关于过错参与度的意见，本院酌情确定被告在本案中应承担20%的民事责任。关于焦点二。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律法规的相关规定，本院核定原告的各项损失如下：1.医疗费：原告诉请医疗费32388.04元，有医疗费及购药费发票佐证，本院予以确认。2.死亡赔偿金。死亡赔偿金按2017年全省城镇居民人均可支配收入37684.3元/年的标准计算20年，合计753686元（计算方法：37684.3元/年×20年）。原告诉请695140元，是其对自身权利的处分，本院予以确认。3.丧葬费。丧葬费应按2017年广东省全省国有单位在岗职工年均工资82866元/年的标准计算半年，合计41433元。原告诉请32395元，是其对自身权利的处分，本院予以确认。4.被扶养人生活费：叶某死亡时，其父亲叶绍基（出生于1942年5月6日），尚需扶养6年，由叶某及其兄弟共2人扶养，故被扶养人生活费应计算为：85839.9元（计算方法：28613.3元/年×6年÷2）。原告诉请66515.7元，属于对自身权利的处分，本院予以确认。5.交通费。虽然原告未能提供证据证明该费用的支出，但考虑到叶某到多家医院治疗的情况，本院酌定支持2000元。以上各项合计828438.74元，根据前述论证，被告应就案涉损害结果承担20%的责任，故被告应向原告赔偿上述金额的20%，即165687.75元。根据损害后果，结合被告的过错程度，本院酌情确定精神损害抚慰金为10000元。综上，被告共需赔偿原告损失175687.75元（计算方法：165687.75元+10000元），对于原告超出上述数额的诉讼请求，缺乏法律依据，本院不予支持。关于原告诉请被告赔礼道歉的诉讼请求，虽然被告的医疗行为存在过错，但并非故意为之，故对于原告要求被告赔礼道歉的请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、限被告东莞市大朗医院于本判决发生法律效力之日起五日内向原告罗振林、罗立鹏、罗丽萍、罗立剑、叶绍基支付各项赔偿共计175687.75元；二、驳回原告罗振林、罗立鹏、罗丽萍、罗立剑、叶绍基的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7911元，由原告罗振林、罗立鹏、罗丽萍、罗立剑、叶绍基负担4757元，由被告东莞市大朗医院负担3154元。原告已申请免交，本院予以准许。被告应负担诉讼费待本判决发生法律效力后五日内向本院缴纳。医疗损害鉴定费183000元，由被告东莞市大朗医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审 判 长  施文峰审 判 员  李佩玲人民陪审员  郑惊雷二〇一八年十月二十五日书 记 员  杜森森