重庆市万州区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）渝0101民初5108号 原告：巫山县人民医院，住所地重庆市巫山县高唐街道广东西路**，统一社会信用代码1250023745189172XB。 法定代表人：张应春，院长。 委托诉讼代理人：夏传华，重庆抉择律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李勇，重庆抉择律师事务所律师。 被告：国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司，住，住所地重庆市万州区高笋塘**三峡水利大厦**一社会信用代码91500101056461164G。 负责人：刘勋。 委托诉讼代理人：张清漪，重庆华立万韬律师事务所律师。 委托诉讼代理人：邓钤格，重庆华立万韬律师事务所（实习）律师。 原告巫山县人民医院与被告国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司（以下简称国任财保万州支公司）保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告巫山县人民医院、被告国任财保万州支公司到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告巫山县人民医院向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即向原告支付赔偿款232127.42元、案件受理费1048.4元、律师费6000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告在被告处购买医疗责任保险，该保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。保险单载明：保险期间自2014年1月1日0时起至2014年12月31日24时止；追诉期自2013年1月1日起至2013年12月31日止；法律累积赔偿限额130000元、法律费用每次赔偿限额13000元。保险条款载明：在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因职业过失造成患者人身损害，在本保险期内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿；保险责任范围内的事故发生后，保险人书面同意的法律费用包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等。2014年5月14日，陈长远以医疗损害为由向巫山县人民法院提起诉讼，要求原告承担相应赔偿责任。巫山县人民法院作出（2014）山法民初字第01149号民事判决，原告向陈长远赔偿医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计232127.42元；原告因该案支付律师费6000元；同时原告承担了1048.4元的案件受理费。原告在陈长远提起诉讼时已向被告报案，并及时将索赔资料递交被告，但被告一直拒不赔付。原告为维护自身合法权益，特提起诉讼。 被告国任财保万州支公司答辩称，一、认可本案所涉的陈长远与原告之间的医疗事故纠纷发生在被告签发的xxx号保单（2014年度保单）有效期内。二、原告提交的证据不足以认定被告应按原告的诉请承担保险赔付责任。1.被告向原告承担保险赔付责任的依据是《中华人民共和国合同法》及《中华人民共和国保险法》的相关规定，除符合免责条款的情形外，原告必须证明其诊疗活动是导致患者人身损害后果的直接原因。而原告向患者赔付的依据是原告无法证明其在诊疗活动中不存在过错或其过错与患者的损害后果不存在因果关系，因此，原告与患者的医疗纠纷案件的判决书不能直接作为本案裁判的依据。2.原告与患者的诉讼以判决方式结案，原告在已经收到生效判决后才向被告报案、提交资料，致使被告无法在案件发生当时立即知晓并参与到诉讼中。依据《医疗责任保险条款》第18、19、20条的规定，不能以原告自行与患者达成的调解金额作为被告支付赔付款的依据，而应当以实际情况由被告自行核定是否应当赔付及具体赔付金额。无法核定事故性质、原因、损失的，被告不承担赔付责任。3.原告对患者进行治疗的医务人员不符合卫生部的相关规定，依据《医疗责任保险条款》第6条第1款约定：“未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作，造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。”故被告不应对该起事故中原告应向患者承担的赔偿责任进行赔付。三、即使最终认定被告应当承担保险赔付责任，依据投保单的约定，应扣除1000元或10%的免赔额，以高者为准，对于未实际支付的赔偿款及律师费，被告不应承担赔付责任。 围绕本案诉讼请求，原告巫山县人民医院提交了保单明细表、保险条款、保费发票、司法鉴定意见书等作为证据，被告国任财保万州支公司未提交任何证据，本院依法对当事人提交的证据进行认证并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院查明事实如下：原告巫山县人民医院于2013年12月31日在被告国任财保万州支公司处投保医疗责任保险，并签订保险合同，保险单号码xxx。保单明细表载明：“保险期间自2014年1月1日0时起至2014年12月31日24时止；医疗机构年度基本保险费147583.58元，被保险病床数350张，每床保费421.67元；投保人数358人，年度基本保费494.99元；医务人员年度保费177206.42元；累计赔偿限额1200000元；医疗责任每人赔偿限额300000元；法律累积赔偿限额130000元；法律费用每次赔偿限额13000元；其中精神损害赔偿限额30000元；每次事故绝对免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准；实收保险费324790元。《信达财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》（以下简称《保险条款》）载明：“......保险责任第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。第四条保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。......责任免除第六条下列情形造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作；（二）不以治疗为目的的诊疗护理活动造成患者的人身损害；（三）被保险人或其医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作；（四）被保险人或其医务人员被吊销执业许可或被取消执业资格以及受停业、停职处分后仍继续进行诊疗护理工作；......投保人、被保险人义务第十九条被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。第二十条被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；街道法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。......赔偿处理第二十四条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协议确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿，最高不超过医疗责任每人赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累积赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累积赔偿限额。第二十五条保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的法律费用累计赔偿限额。” 2014年1月23日，陈长远因被摩托车撞伤后到巫山县人民医院治疗，其伤情经诊断为胸12椎体压缩性骨折。同年1月25日，巫山县人民医院对陈长远施行经皮椎体成形术，陈长远于1月30日出院。出院后，陈长远因腰背部受伤处疼痛，于2014年4月14日到重庆医科大学附属第一医院住院治疗。2014年5月14日，陈长远以医疗损害责任纠纷为由向巫山县人民法院提起诉讼，要求巫山县人民医院承担赔偿责任。在该案诉讼中，巫山县人民法院委托重庆市渝东司法鉴定中心对巫山县人民医院的诊断行为有无过错及与陈长远的损害后果有无因果关系进行鉴定。该中心作出的渝东司鉴中心【2014】临鉴字第756号法医临床司法鉴定意见书认为，巫山县人民医院对手术指征掌握欠严谨、手术方式选择略显不当。同时，经皮椎体成形术为四级手术，须高年资副主任医师或主任医师才具备实施手术的资质。根据医师手术记录记载，医方主刀医师为主治医师，施行的手术方式为经皮椎体成形术改良后的经皮球囊椎体后凸成形术，其技术要求更高、难度更大，不排除手术操作技术掌握不当，经验不足而造成手术失败。巫山县人民法院据此判决巫山县人民医院赔偿陈长远医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金等损失共计226127.42元，精神抚慰金6000元。巫山县人民医院按照判决书内容向陈长远支付赔偿款232127.2元后，巫山县人民医院向国任财保万州支公司申请理赔，国任财保万州支公司拒绝其理赔申请。 另查明，2018年3月15日，信达财产保险股份有限公司重庆分公司名称变更为国任财产保险股份有限公司重庆分公司。 本院认为，原告巫山县人民医院与被告国任财保万州支公司订立医疗责任保险合同，被告向原告送达保险单、保险条款等相关文件，原告按照保险合同约定足额缴纳保费，原、被告之间保险合同成立并生效，双方应当按照保险条款的约定全面履行义务。在巫山县人民医院对陈长远的诊疗活动中，巫山县人民医院针对陈长远的病情施行经皮球囊椎体后凸成形术。经皮球囊椎体后凸成形术系四级手术，手术难度大，对主刀医师的技术要求高，根据手术分级管理制度及对医师手术权限的相关规定，该类手术应当由高年资副主任医师或主任医师施行。而巫山县人民医院指派主治医师作为陈长远手术的主刀医师，主治医师并不具备施行四级手术的权限，在主治医师施行该手术后，因其手术操作技术掌握不当、经验不足造成手术失败，导致陈长远之后前往重庆医科大学附属第一医院住院治疗，巫山县人民医院应当对其医疗过错导致陈长远受到损害承担责任。但根据《保险条款》的规定，“第六条下列情形造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作......”巫山县人民医院违规指派不具备相应手术权限的医务人员越级主刀手术，由此造成医疗事故，符合《保险条款》中第六条第一款责任免除的相关规定，保险公司对此不承担赔付责任。故对巫山县人民医院的诉讼请求，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民保险法》第十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告巫山县人民医院的诉讼请求。 案件受理费4888元，由原告巫山县人民医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。 自本判决内容生效后，当事人应当自觉履行判决的全部义务，一方不履行义务时，权利人可以从法律文书规定履行期间的最后一日起二年内向本院申请强制执行。 审 判 长  魏 欣 人民陪审员  董艾琳 人民陪审员  何德万 二〇一八年十月十日 法官 助理  陈思静 书 记 员  王彬冰