黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2018）黑0204民初959号原告孙忠海，男，1962年4月23日生，汉族，无职业，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街**，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人王洪涛，该公司总经理。委托代理人刘玉华，该公司法律顾问。原告孙忠海与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2018年4月11日诉至本院，本院受理后，依法组成合议庭，于2018年7月24日公开开庭进行了审理。原告委托代理人刘阳、被告委托代理人刘玉华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙忠海诉称：原告孙忠海经被告公司业务员的推荐购买了被告保险公司的“吉祥卡C”意外伤害保险，约定意外伤害残疾保险金为60,000.00元、意外伤害医疗保险金为10,000.00元、意外伤害住院日定额给付金额为30.00元/日。投保人与被保险人均为原告孙忠海，保险期间1年。原告已按时缴纳保险费并已经手机激活保险卡。2017年5月30日11时左右，孙忠海与他人发生非本人责任交通事故，导致孙忠海“胫骨平台骨折、膝关节半月板桶柄状撕裂、膝关节外侧副韧带损伤等”，在齐齐哈尔市医学院附属第二医院住院治疗共计13天，花费医疗费共计9,185.71元，后经鉴定，孙忠海所受损伤评定十级伤残等级。事故发生后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的伤残赔偿标准为由不予赔偿，且医疗费应适用补偿性原则。原告认为被告拒赔理由不当，故诉至法院，请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害保险金60,000.00元、意外医疗保险金9,185.71元、意外住院定额给付医疗保险金390.00元，共计69,575.71元，并由被告承担本案诉讼费。被告人寿保险齐分公司司辩称：对保险事实无异议，对给付金额有异议，关于意外伤害保险金，同意按照条款约定承担10%，即6,000.00元。关于医疗费，因原告购买的就是国寿绿舟意外费用补偿保险，应扣除侵权人给付部分，同意给付剩余部分。对日定额数额无异议。原告为证实其观点，向本院提交证据如下：“吉祥卡C”及电子保单一份（原件），证实原、被告间存在保险合同关系以及有关保险责任、保险期间、保险费的约定，该保险单中并未体现任何有关伤残的给付需依照《人身保险伤残评定（行业标准）》给付，保险卡约定的意外伤害保险金额名称中无“补偿”二字，因此没有医疗费的给付需适用损失补偿原则内容。道路交通事故认定书、医疗费票据、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书，证实原告因交通事故意外受伤，共计花费医疗费9,185.71元。后经司法鉴定，原告被评定为十级伤残。被告对上述证据真实性均无异议，但对证实问题有异议。原告提交的“吉祥卡C”，第一行明显体现《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》，所以应当扣除侵权人已经给付的医疗费，我公司对剩余部分予以补偿。2、“吉祥卡C”中列明了保险责任第二条明确规定应按照人身伤残比例表赔偿，该条规定了伤残赔偿金是在伤残的基础上乘以相应的比例，而该比例也是被广泛应用的，并不超出大众的认知范围，即十级伤残对应的比例是10%。被告向本院提交《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，用来证实其十级伤残应乘以10%，予以赔付。原告对真实性无异议，质证称，该标准为保险公司行业内部标准，被告保险公司无证据证明在原告投保时已就保险条款中所有内容，尤其是保险责任承担方式向原告履行明确说明义务。经审查，原、被告提交的上述证据均符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。经审理查明：原告孙忠海于2017年5月3日在被告公司投保了中国人寿保险股份有限公司国寿安心意外伤害保险，该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，条款中约定，保险期间为一年，自2017年5月3日起至2018年5月2日止，保险费为200.00元，意外伤害保险金额60,000.00元、意外伤害医疗保险金额10,000.00元、意外伤害住院日定额30.00元/日。投保人与被保险人均为原告孙忠海。2017年5月30日11时左右，孙忠海与他人发生非本人责任交通事故，导致孙忠海“胫骨平台骨折、膝关节半月板桶柄状撕裂、膝关节外侧副韧带损伤等”，在齐齐哈尔市医学院附属第二医院住院治疗共计13天，花费医疗费共计9,185.71元，后经鉴定，孙忠海所受损伤评定十级伤残等级。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告孙忠海所投国寿安心意外伤害保险，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，被告虽抗辩依网上激活已完成提示，但未提供证据证明通过激活完成提示告知义务，不足以认定被告已尽到对责任免除条款的提示及明确说明义务，因此按照法律规定，该条款不产生效力。被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害残疾保险金60,000.00元范围内对原告孙忠海进行赔偿。被告关于原告意外伤害医疗费应适用补偿原则的辩解，本院认为，根据《保险法》的规定，人身保险不适用补偿原则，本案中，原告购买的意外伤害医疗保险同属意外伤害保险，其同样具有人身保险之性质，不应适用补偿原则，故被告并不具备法律规定的免责理由。原告孙忠海因意外伤害支出的医疗费用为9,185.71元，未超过意外医疗保险限额，被告应承担给付责任。原告实际住院13天，被告应按意外伤害住院日定额30.00元/日，即390.00元给付意外伤害住院定额补助。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告孙忠海意外伤害残疾保险金60,000.00元、意外医疗保险金9,185.71元、意外伤害住院日定额保险金390.00元，合计69,575.71元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1,539.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  张丽超审 判 员  崔 霞人民陪审员  李润荣二〇一八年十月八日书 记 员  王丽环附：中华人民共和国保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。