浙江省义乌市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0782民初12734号 原告：丁树贤，男，1952年3月19日出生，汉族，户籍地浙江省义乌市。 委托诉讼代理人：张涛，男，1977年3月7日出生，汉族，户籍地浙江省义乌市，系原告务工单位员工。 委托诉讼代理人：陈江桥，男，1976年2月21日出生，汉族，户籍地浙江省义乌市，系原告务工单位员工。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市天潼路133号12楼。 负责人：施建峰，总经理。 委托诉讼代理人：叶凯，阚文慧，江苏天豪（苏州）律师事务所律师。 原告丁树贤诉被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司（以下简称“人寿财险上海公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年7月24日以小额诉讼程序受理后，因案情复杂，依法转为简易程序审理。本案由审判员黄晓青独任审判，于2018年8月16日、9月18日两次公开开庭进行了审理。原告丁树贤及其委托诉讼代理人张涛、被告人寿财险上海公司的委托诉讼代理人叶凯到庭参加第一次开庭，原告丁树贤及其委托诉讼代理人陈江桥、被告人寿财险上海公司的委托诉讼代理人阚文慧到庭参加第二次开庭。本案现已审理终结。 原告诉称：原告系浙**川实业集团有限公司员工。2016年浙**川实业集团有限公司在被告处为原告投保了团体人身意外保险，保险期限为2016年10月28日零时起至2017年10月27日二十四时止。2016年11月3日0时30分，原告骑车经过义乌市赤岸镇新樟村时，因路面湿滑，摔倒受伤并住院治疗13日，花去医疗费35289.48元。现除农村医保报销了17876.81元外，其余费用17412.67元被告拒绝理赔。故请求判令：被告立即支付保险金18712.67元（其中住院医疗费17412.67元，住院生活津贴1300元）。 被告辩称：被告确认浙**川实业集团有限公司曾为原告投保团体人身意外险，保险期间为2016年10月28日零时至2017年10月27日24时止，随后浙**川实业集团有限公司于2017年9月11日来函通知被告将原告从被保险人中删减，且原告在保险事故发生时直至2017年10月19日均未向被告公司报案出险，依据投保人与被告公司签订的团体人身意外伤害保险条款第二十条、第二十一条及第二十六条相关规定，原告已不在被告公司保险范围内享受相关的保险赔偿待遇，故被告公司在本案中不承担相关的保险赔偿责任。诉讼费被告公司不予承担。 为证明其主张，原告向本院提交如下证据： 1、团体意外伤害保险电子保险单复印件、理赔结果告知书各一份，证明原告受伤期间确实属于被保险人之一。 2、医疗保险医疗费用结算单一份、出院记录一份、住院收费票据一份、医疗费用汇总清单一份、手术记录单一份、影像诊断报告五份、化验报告单六页，证明原告因受伤住院治疗所花的费用。 3、摔伤证明一份，证明事故确实发生。 被告质证认为：对证据1三性均无异议，其中理赔结果告知书明确被告公司对原告不再承担赔偿责任，根据电子保单复印件中所记载的免赔率一项，每次事故免赔3天，故住院津贴的计算费用为（13-3）*100元/天=1000元。对证据2真实性无异议，医疗费金额具体以票面金额计算，扣除相关的社保及非医保用药外，被告公司核实的医疗费为13486.01元，另被告公司请求原告方明确是否有后续治疗费，因被告公司保险为一次性赔偿，如原告在本案中不再主张，则被告公司后续也不再承担后续治疗费。对证据3的真实性请求法院依法核实。 为证明其抗辩主张，被告向本院提供团体人身意外伤害保险条款打印件及附加意外伤害医疗费用保险条款打印件各一份，保险合同约定，保险人自收到投保人增减申请之日次日零时终止保险责任（如减少的被保险人已离职的，保险人对其所负的保险责任自离职之日终止），投保人于2017年9月11日向被告公司申请从被保险人名单中删减原告，故被告公司对原告的保险责任已于2017年9月11日终止；同时证明，被告公司对与非医保费用及已经其他保险理赔的金额不予赔付，对住院津贴有三天的免赔额。 原告质证认为：办理保险时，被告未将保险条款送达给华川公司，且本案保险事故发生在合同期限内，也是发生在被保险人人员变更之前。 本院认证，被告对原告提供的证据1、2真实性、合法性无异议，上述证据能够证明原告系浙**川实业集团有限公司投保的团体意外伤害保险合同的被保险人之一，故本院对上述证据的关联性予以确认，本院对上述证据的真实性、合法性及关联性均予以确认。对于原告提供的证据3，结合证据2相关医疗诊断报告，本院予以确认。对被告提供的证据，因证据均系打印件，未加盖公司印章，也未注明来源，故本院对被告提供的证据的真实性及关联性均不予认可。 经审理查明：2016年10月27日，浙**川实业集团有限公司为包含原告在内的71名单位员工投保了团体意外伤害保险（其中死亡/伤残责任每人保险金额300000元、医疗费用责任每人保险金额30000元、住院生活津贴费用责任每人保险金额18000元），保险期间自2016年10月28日起至2017年10月27日止。2016年11月3日凌晨，原告骑电动车路过义乌市赤岸镇新樟村时因路面湿滑摔倒，导致右侧额骨凹陷性骨折，右额顶部头皮撕脱伤，右面部皮肤裂伤等，共住院治疗13天，花费医疗费用35289.48元，其中17876.81元已由义乌市城乡居民基本医疗保险报销。2017年9月11日，浙**川实业集团有限公司向被告申请变更被保险人，涉案保单下被保险人新增金鸣、朱恒芬，删减被保险人丁树贤。2017年10月16日，原告向被告申请理赔。被告以原告申请理赔时已不属于被保险人为由拒绝理赔。 本院认为，本案的争议焦点在于被告是否应就原告在2016年11月3日摔伤的保险事故承担保险责任。首先，本案所涉保险事故发生在保险合同约定的保险期间内，即使如被告所陈述的，原告于2017年3月19日年满65周岁后即不属于被保险人范围，但本案事故发生在2016年11月3日，原告当时也未满65周岁，属于保险合同约定的被保险人。其次，被告辩称根据保险合同约定，保险人自收到投保人减少被保险人申请之日次日零时终止保险责任（如减少的被保险人已离职的，保险人对其所负的保险责任自离职之日终止），投保人于2017年9月11日向被告公司申请从被保险人名单中删减原告，故被告对原告的保险责任已于2017年9月11日终止。本案被告并未举证证明保险条款有此约定，即使认定被告提供的保险条款真实且有上述条款约定，因本案事故发生于2016年11月3日，在2017年9月11日之前，故对保险责任终止前发生的保险事故，被告仍应承担保险责任。关于被告辩称的应扣除社保、非医保费用及住院津贴免赔3天，因涉案团体意外伤害保险条款电子保险单中“免赔额/率”一栏载明“每次事故医疗免赔额：扣除0元后，100%赔付；意外住院津贴每次事故免赔3天”，故本院对其关于扣除非医保费用的辩解不予采信，对于住院津贴免赔3天的辩解予以采信。综上，原告的合理诉请本院予以支持，其余部分应予驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效后十日内支付原告丁树贤保险金18412.67元。 二、驳回原告丁树贤的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费134元（已减半），由被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审 判 员 黄晓青 二〇一八年十月八日 代书记员 蒋向星