云南省昆明市五华区人民法院民 事 判 决 书（2016）云0102民初4417号原告：徐世芳，女，1966年2月9日出生，汉族，住云南省曲靖市沾益县。委托诉讼代理人：金尚江、张锌滔，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明医科大学第二附属医院，住所地：昆明市滇缅大道374号，统一社会信用代码：12530000431207054R。法定代表人：王平，院长。委托诉讼代理人：兰民惠、古心沺，系该医院职工，特别授权代理。被告：曲靖市第二人民医院，住所地：曲靖市麒麟西路287号，统一社会信用代码：125303004317167992。法定代表人：董丁贵，院长。委托诉讼代理人：高世本，云南精茂律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：张彬，系该医院职工，特别授权代理。原告徐世芳与被告昆明医科大学第二附属医院（以下简称昆医附二院）、被告曲靖市第二人民医院（以下简称曲靖市二院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月28日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行审理。原告徐世芳及其委托诉讼代理人金尚江、张锌滔，被告昆医附二院的委托诉讼代理人古心沺，被告曲靖市二院的委托诉讼代理人高世本、张彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐世芳向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、住宿费、交通费等共计人民币3218065.32元（按照损失金额的80%计算），精神损害抚慰金30230.03元，上述款项共计人民币3248295.35元。二、请求判令本案的诉讼费、鉴定费等由被告承担。事实及理由：2015年4月15日下午13时许，原告因当日中午不慎自2米高楼梯上跌落，伤后立即被家属送往被告处就诊，被告急诊科行头颅CT检查后以“脑外伤”收入神经外科住院治疗。经检查后初步诊断：1、左侧额颞顶急性硬膜下血肿；2、左侧额颞顶脑挫裂伤可能；3、右侧中颅凹骨折；4、右侧枕骨骨折；5、右侧顶部头皮挫伤；6、高血压病?；7、2型糖尿病?。入院后被告曲靖市二院予原告止血、脱水及营养脑神经等对症治疗，于2015年4月27日为原告行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，后因合并肺部感染于2015年4月30日行气管切开术。术后予积极止血、脱水等治疗，2015年7月2日试行颈部气管切口处理。2015年11月18日，原告出院。出院诊断：1、左侧额颞顶急性硬膜下血肿术后；2、左侧颞顶叶脑挫裂伤；3、颅脑外伤后缄默症；4、右侧中颅凹骨折；5、右侧枕骨骨折；6、右侧顶部头皮挫伤；7、高血压病2级；8、创伤性湿肺；9、肺部感染；10、气管切开术后；11、右侧第4肋骨骨折；12、2型糖尿病；13、腹部闭合性损伤(肝脏挫裂伤可能)；14、低蛋白血症。出院当日，患者家属即将原告转送被告昆医附二院神经康复科住院治疗。被告予营养神经、改善认知、调控血糖，降脂等治疗。于2015年12月8日出院.后又于2015年12月21日再次入住被告神经外科住院治疗，12月26日出院。于当日入住被告神经外科一病区，2016年1月28日出院原告出院返家至今，仍处于长期卧床需专人陪护状态，病情并无明显好转，患者今后将不定期在全国各大医院检查康复治疗。被告昆医附二院在为原告提供的诊疗过程中，治疗效果欠佳，存在过错。被告曲靖市二院在为原告提供医疗服务过程中，严重违反诊疗常规，未尽相应注意义务，导致原告错失最佳治疗时机。该院的过错与原告的损害后果之间存在直接因果关系。两被告的医疗损害行为给原告方造成了巨大的物质损害，同时给原告方造成了极大的精神痛苦。因此，为维护原告方的合法权益，特根据《侵权责任法》、《民事诉讼法》等有关规定将本案诉至人民法院。被告昆医附二院辩称：一、我方为原告徐世芳提供的诊疗行为符合医疗行为规范，治疗给严重的病情带来了好转的效果，已达到治疗目的，不应承担赔偿责任。二、对昆明法医院作出的医疗过错鉴定意见书，我们对其真实性、合法性、关联性均予以认可，鉴定书已经载明我方为原告徐世芳提供的医疗行为无过错，与损害后果无因果关系，因此，我方据此也不应承担赔偿责任。我院的诊疗行为无过错，请求法院驳回原告对我方的诉讼请求。被告曲靖市二院辩称：原告在我方诊疗事实是存在的，我们认为损害后果并非我方诊疗行为导致的，是其自身原因导致的，根据原告陈述及入院病历记载，原告是从二楼摔下导致损伤，存在脑挫裂伤、肝脏挫裂伤等损伤且还存在糖尿病、高血压等疾病，且导致伤残的原因是糖尿病、高血压，不是我方导致的。其次，我方诊断正确，不存在误诊，我方已经尽力抢救，没有违反医疗规范等违规行为，因此我方认为我方诊疗行为没有过错。关于司法鉴定意见书程序及实体方面出现问题，我方认为鉴定意见不能作为定案依据，我方已提交新的鉴定申请。鉴于鉴定书存在的问题，所以原告主张的赔偿请求没有相应法律事实及依据，其主张由曲靖市二院赔偿的诉讼请求不能成立。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对本案事实本院认定如下：一、曲靖市二院诊疗情况。原告徐世芳于2015年4月15日11:22:13入院，住院号309594，主诉：跌伤头部伴头痛一小时余，现病史：患者中午12时不慎自2米高楼梯上跌落，伤后原发短暂昏迷3分钟，右侧外耳道流血，不能回忆伤时情况，送曲靖市二院就诊，急诊行头颅CT后以“脑外伤”收入神经外科。专科检查：一般情况尚可，神志清楚，急性痛苦貌，对答切题，查体合作，右侧顶部可扪及直径约5cm头皮挫伤肿胀，右侧外耳道有鲜血溢出。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力基本正常，巴氏征阴性，GCS评分14分。头CT检查：右枕骨骨折，左侧额颞顶广泛硬膜下血肿，左侧额颞顶脑挫裂伤可能，脑中线右偏。随机血糖22.2mmol/L。初步诊断：1、左侧额颞顶急性硬膜下血肿；2、左侧额颞顶脑挫裂伤可能；3、右侧中颅凹骨折；4、右侧枕骨骨折；5、右侧顶部头皮挫伤；6、高血压病?7，2型糖尿病?诊疗计划：1、神经外科1级护理，密观意识、瞳孔及生命征等病情。2、完善止血、脱水及营养脑神经等对症治疗。3、完善其他相关辅助检查。4、请示上级医师指导诊治。急诊CT回报：1、左侧额颞顶部硬膜下血肿，大小约9.94X0.85cm，蛛网膜下腔出血，建议治疗后复查；2、右侧颞骨骨折，右侧颞顶部软组织挫伤；3、肝脏考虑为挫裂伤可能；4、左侧胸腔积液，建议治疗后复查；5、右侧第四肋骨骨折；进一步完善相关检查，予降压、止血、脱水及营养脑神经等对症治疗。2015年4月18日查房患者呈昏睡状，强刺激可有睁眼等反应，估计脑水肿高峰期所致，一般情况稍差，右侧顶部头皮挫伤肿胀较前消退，请内分泌科会诊指导血糖。治疗上加用甘露醇脱水，余治疗不变，继观病情变化。2015年4月24日患者精神较差，诉头痛，夜间呕吐胃内容物一次，左侧大脑肿胀明显，左侧脑室受压，脑中线右偏，体温38.4℃，治疗上加强脱水。2015年4月27日患者出现左瞳孔散大，对光反射消失，血压最高200/110mmhg，考虑合并左侧颞叶沟回疝，立即予甘露醇250ml快速静滴后左侧瞳孔回缩，但对光反射仍迟钝。与家属后沟通病情，需急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。于2015年4月28日行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，剪开硬脑膜后见40ml酱油样液化血肿涌出，左侧脑表面附着厚0.6-1cm机化血凝块，左侧颞顶部表面散在脑挫裂伤，左侧大脑稍肿胀，脑搏动恢复。术后第一天留置气管插管，意识尚未恢复，疼痛刺激肢体有回缩，减压窗张力不高。2015年4月29日术后第二天意识状况有所改善，呈浅昏迷状，血氧饱和度突然下降，重新更换气管插管，调整控制血糖。继续止血、脱水、抗感染、营养脑细胞，肠内营养及对症治疗。……2015年11月18日出院，出院诊断：1、左侧额颞顶急性硬膜下血肿术后；2、左侧颞顶叶脑挫裂伤；3、颅脑外伤后缄默症；4、右侧中颅凹骨折；5、右侧枕骨骨折；6、右侧顶部头皮挫伤；7、高血压病2级；8、创伤性湿肺；9、肺部感染；10、气管切开术后；11、右侧第4肋骨骨折；12、2型糖尿病；13、腹部闭合性损伤(肝脏挫裂伤可能)；14、低蛋白血症。出院情况：一般情况可，头颅五官无畸形，左侧颞顶部减压窗张力不高，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，颈软，克氏征未引出，角膜反射、腹膜反射存在，四肢肌张力基本正常，左上肢肌力约4级，余肢体肌力约5级弱，巴氏征阴性。二、昆医附二院诊疗情况。原告徐世芳于2015年11月18日13：23入院，住院号：90119724，主诉：外伤后左侧肢体活动不灵，伴言语不能7月余，专科检查：患者神清，言语不能，饮水有呛咳，左侧颞顶部颅骨缺如，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，眼球运动及伸舌检查不配合，右上肢肌力4级，左上肢肌力0级，左下肢肌力4级，双侧肌张力正常，关节活动度正常，四肢肌张力正常，左侧巴氏征阳性，右侧可疑，坐位平衡2级，站立平衡0级。入院营养神经、改善认知、调节情绪、调控血糖、降脂等对症治疗，于2015年12月8日出院，出院诊断：1，脑外伤恢复期；2、四肢瘫；3、混合性失语；4、吞咽困难；5、陈旧性枕骨骨折；6、左侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术；7、2型糖尿病；8，高脂血症。原告徐世芳于2015年12月21日13：42再次入昆医附二院治疗，住院号：90119724，主诉：头部外伤术后8月，神清，言语不能，双侧面神经检查不合作，左右侧肌张力正常，四肢肌力5级，双巴氏征未引出。出院诊断：1、脑积水；2、脑损伤后遗症期；3、左侧额颞顶去骨瓣减压术后；4、双肺感染。原告徐世芳于2015年12月26日12：37第三次入院，住院号：90119724，主诉：脑外伤术后8月，GCS评分11分，意识清，言语不能，左上肢肌力3-4级，右上肢肌力3-4级。左下肢肌力3-4级，右下肢肌力3-4级，CT提示：脑室扩大，脑积水，颅骨缺损，完善相关检查后行脑室腹腔分流+颅骨修补术，于2016年1月27日出院。三、曲靖市第一人民医院诊疗情况。原告徐世芳于2015年12月8日17:17:43入院，入院情况:因“脑外伤后肢体功活动不灵伴言语不能7月余。”(主诉)于2015-12-817:17:43拟诊“脑外伤后遗症”门诊收入院。查体:神清，言语不能，查体不配合，饮水有呛咳，左侧颞顶部颅骨缺如，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。心肺腹未及异常。脊柱无侧弯畸形，左上肢肌力0级，左下肢肌力4级，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，双侧肌张力正常，四肢关节活动度正常。端坐平衡2级，站立平衡1级。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断:1.脑外伤后遗症,2.左侧开颅血肿清除术+弃骨瓣减压术,3.混合性失语,4.吞咽困难,5.肢体功能障碍,6.陈旧性枕骨骨折,7.2型糖尿病。四、鉴定意见及鉴定费。昆明法医院司法鉴定中心【[2017]LC法鉴字第1181号】鉴定意见书鉴定意见为“1、曲靖市二院对徐世芳提供的诊疗服务过程存在过错。2、曲靖市二院的诊疗行为与被鉴定人损害后果之间存在直接因果关系。3、医方的过错参与度建议为60-80%为宜。4、徐世芳目前的伤残程度达一（壹）级伤残。5、徐世芳后期治疗费用约需贰万元整（20000.00元）6、徐世芳护理依赖程度达完全护理依赖。（一般认为完全护理依赖，护理人数为两人）”。昆明法医院司法鉴定中心【[2017]LC法鉴字第1182号】鉴定意见书鉴定意见为：“1、昆医附二院对徐世芳提供的诊疗服务过程存在不足。2、不足之处与被鉴定人损害后果之间无因果关系”。原告徐世芳支付医疗过错鉴定费25800元（其中【[2017]LC法鉴字第1181号】鉴定意见书医疗过错鉴定鉴定费为12900元），支付伤残等级及后续治疗费评估鉴定费2370元，共计支付鉴定费28170元。五、原告徐世芳在被告曲靖市二院处住院期间，共支付医疗费218768.7元。原告徐世芳在被告昆医附二院处门诊及住院期间，共支付医疗费138043.27元。曲靖市中医医院医疗费（门诊）2247.8元。曲靖市第一人民医院医疗费，共35236.4元。以上医疗费共计394296.17元。原告徐世芳在上述医院共住院治疗374天。本院认为，医疗机构在对患者提供诊疗服务的过程中，应当尽到必要的诊疗注意义务，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担与其过错相适应的赔偿责任。被告曲靖市二院抗辩认为昆明法医院司法鉴定中心做出的【[2017]LC法鉴字第1181号】鉴定意见书，存在鉴定人资质、程序不符合《司法鉴定程序通则》的规定，及事实依据缺失等问题。本院认为，诉讼当事人应当为自己所主张的事实，提供证据予以证明，被告曲靖市二院未能提交证据证明己方观点，且就其对鉴定意见书提出的问题，鉴定人已经当庭予以回答。被告曲靖市二院抗辩认为昆明法医院司法鉴定中心进行鉴定时，违反《司法鉴定程序通则》第二十七条规定，要求昆明法医院司法鉴定中心提交鉴定会的同步录音录像。本院认为，按照《司法鉴定程序通则》第二十七条的规定“……记录可以采取笔记、录音、录像、拍照等方式。……”，昆明法医院司法鉴定中心采取笔记的方式记录鉴定过程，不违反法律法规的规定。综上，对昆明法医院司法鉴定中心做出的【[2017]LC法鉴字第1181号】鉴定意见书，因昆明法医院司法鉴定中心具备相关司法鉴定资质，且没有证据证明其违反《司法鉴定程序通则》及相关法律、法规的规定，本院对该份鉴定意见书予以采信，对被告曲靖市二院的该项抗辩本院不予支持。关于被告昆医附二院的责任承担。结合原告在被告昆医附二院的诊疗情况，以及昆明法医院司法鉴定中心做出的【[2017]LC法鉴字第1182号】鉴定意见书的鉴定意见。本院认为，被告昆医附二院在接诊原告徐世芳后，被告昆医附二院对原告徐世芳提供的诊疗服务过程存在不足,但其存在的不足不能被评价为侵权法意义上的过错，且与原告徐世芳所受损害后果之间不存在因果关系，故对原告徐世芳主张被告昆医附二院承担损害赔偿责任的诉讼请求，本院予以驳回，并据此对原告徐世芳主张被告昆医附二院承担鉴定费、支付精神损害抚慰金的诉讼请求，一并予以驳回。关于被告曲靖市二院的责任承担。被告曲靖市二院在收治原告徐世芳后，应当就原告徐世芳所受伤害及其身体情况，作出科学合理、有针对性的诊疗方案，并尽责关切原告徐世芳的病情发展，积极避免因医疗过错引起的损害后果。结合原告徐世芳在被告曲靖市二院住院治疗期间的病历资料、【[2017]LC法鉴字第1181号】鉴定意见书的分析说明及鉴定意见，本院认为被告曲靖市二院在对原告徐世芳的诊疗行为中存在观察处理不及时、措施不力等过错，应当承担与其过错相适应的损害赔偿责任。综合原告徐世芳跌落导致所受颅脑损伤的事实及其原有自身疾病、以及原告徐世芳在被告曲靖市二院住院治疗的情况，本院确定被告曲靖市二院应当对原告徐世芳所受损害承担60%的损害赔偿责任。各项损失的计算。（一）医疗费。原告徐世芳依据其在被告曲靖市二院、被告昆医附二院，以及曲靖市中医医院、曲靖市第一人民院诊疗的医疗费发票，主张医疗费共计394296.17元，因有正式医疗发票为凭，本院予以支持。被告曲靖市二院抗辩认为原告徐世芳的部分医疗费已由社保统筹支付，对原告徐世芳已经得到统筹支付的医疗费应当予以扣除，本院认为，原告徐世芳购买社会基本医疗保险并获得医疗保险赔付，属于个人合法财产，且原告徐世芳基本医疗保险的报销和使用问题，不属于本案医疗损害责任纠纷的审理范围，据此对被告曲靖市二院的该项抗辩，本院不予支持。（二）后期治疗费。原告徐世芳依据昆明法医院司法鉴定中心做出的【[2017]LC法鉴字第1181号】鉴定意见书，主张后期治疗费20000.00元，结合本案案情及被告曲靖市二院所负过错，本院对原告徐世芳的该项诉讼请求予以支持。（三）住院生活补助费及营养费。原告徐世芳按住院伙食补助费100元每天、营养费50元每天，共住院374天，即住院伙食补助费37400元、营养费18700元。原告的该项诉讼请求，符合当地消费水平，且符合法律、司法解释的规定，据此本院予以支持。（四）护理费。原告徐世芳主张住院期间护理费按3500元每月，计算自2015年4月5日起至2016年1月28日止的护理费共计33250元。结合原告徐世芳所受伤情及诊疗情况，对原告的该项诉讼请求，本院予以支持。关于后期护理费，因原告徐世芳伤残程度为一级伤残，且护理依赖程度达完全护理依赖，原告徐世芳依据鉴定意见及云南省2017年国有单位居民服务业年平均工资63460元/年，主张按护理人数为两人，计算护理费20年为2538400元。本院认为，原告徐世芳依据其所受伤残等级及护理依赖程度，主张护理人数为两人，并按20年计算护理费，符合法律、司法解释的规定，但其主张按照云南省2017年国有单位居民服务业年平均工资63460元/年计算护理费，超出当地相关行业的实际物价水平，本院参考原告徐世芳住院期间护理费支出情况，并结合当地实际物价水平，酌情确定按3500元每月，护理人数为两人，计算护理费20年，共计1680000元。以上住院期间护理费及后期护理费共计1713250元。（五）误工费。原告徐世芳主张从入院到定残前一日（2015年4月15日至2017年5月4日，共计750天）患者出事前从事批发零售行业，参照2017年批发和零售业国有单位在岗职工年平均工资135515元计算750天，共计278455.48元。对原告徐世芳的该项诉讼请求，因原告徐世芳未能提交证据证明其确系批发和零售业在岗职工及相应的收入证明材料，本院参照2017年城镇常住居民人均可支配收入30996元，计算确定原告徐世芳误工费64575元。（六）残疾赔偿金。原告徐世芳依据昆明法医院司法鉴定中心【[2017]LC法鉴字第1181号】鉴定意见书提供的鉴定意见，以及云南省2017年城镇居民人均可支配收入30996元，主张残疾赔偿金619920元，符合法律司法解释的规定，本院予以支持。（七）被抚养人生活费。原告徐世芳主张其父在其出事时75岁，五人抚养，按五年计算。按2017年云南省城镇居民人均消费性支出19560元/年计算；其子女在其出事时小儿子13岁，须抚养五年，按2017年云南省城镇居民人均消费性支出19560元/年计算。原告徐世芳主张被抚养人生活费共计68460元，符合法律、司法解释的规定，本院予以支持。（八）住宿费。原告徐世芳主张住宿费8700.00元，但未能提交发票等证据予以证明，本院结合原告徐世芳的伤情及诊疗过程，酌情支持住宿费6000元。（九）交通费。原告徐世芳主张交通费5000元。原告徐世芳提交有部分交通费发票，并结合原告徐世芳的伤情及诊疗过程，对原告徐世芳的该项诉讼请求，本院酌情调整为4500元。以上各项损失共计2947101.17元，结合本院对被告曲靖市二院60%的责任比例认定，本院确定被告曲靖市二院应当赔偿原告徐世芳各项损失共计1768260.7元。鉴定费。原告徐世芳就被告曲靖市二院的医疗行为是否存有过错、后期医疗费、伤残等级、护理依赖等评估鉴定，共支付鉴定费15270元，并有鉴定费发票为凭，本院予以支持。原告徐世芳就被告昆医附二院的医疗行为是否存有过错，支出鉴定费12900元，由原告徐世芳自行承担。关于原告徐世芳主张精神损害抚慰金30230.03元的诉讼请求，因被告曲靖市二院对原告徐世芳所受一级伤残、完全护理依赖的损害后果存有过错，且原告徐世芳所受损害后果给其生活带来明显影响，本院认为原告的该项诉讼请求符合《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》相关规定，但其主张的精神损害抚慰金数额偏高，故对原告徐世芳的该项诉讼请求，本院酌情调整确定为被告曲靖市二院支付原告徐世芳精神损害抚慰金8000元。综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条的规定，判决如下：一、被告曲靖市第二人民医院于本判决生效后十日内向原告徐世芳赔偿各项损失共计1768260.7元。二、被告曲靖市第二人民医院于本判决生效后十日内向原告徐世芳支付鉴定费15270元。三、被告曲靖市第二人民医院于本判决生效后十日内向原告徐世芳支付精神损害抚慰金8000元。四、驳回原告徐世芳的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费32786元，由原告徐世芳负担13297元，被告曲靖市第二人民医院负担19489元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  宋 杰人民陪审员  郝宪忠人民陪审员  杨 丽二〇一八年十月三十一日法官助理刘志恒书记员杨云虎