山西省黎城县人民法院民 事 判 决 书(2015)黎民初字第206号原告张某某，男，1961年2月23日生，汉族，黎城县东阳关镇香炉蛟村人，泥瓦工，现住县城火车站小区。委托代理人李丽华，女，1978年7月18日生，汉族，住长治市城北东街。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司长治中心支公司黎城营销服务部，住所地黎城县桥北路原建行楼下。负责人贾超，黎城营销服务部负责人。委托代理人孙树晶，山西大路律师事务所律师。第三人黎城县农村信用合作联社，住所地黎城县桥北路99号。法定代表人吴广昌，任理事长。委托代理人申某某，男，1974年6月3日生，汉族，黎城县农村信用合作联社东阳关信用社主任。原告张某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司长治中心支公司黎城营销服务部（以下简称太平洋保险公司）、第三人黎城县农村信用合作联社（以下简称黎城信用社）保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告张某某及其委托代理人李丽华、被告太平洋保险公司的委托代理人孙树晶一第三人黎城信用社的委托代理人申某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2014年2月20日原告在第三人下属的东阳关信用社贷款50000元，同时信用社的工作人员以太平洋保险公司的名义给原告办了一个“安贷宝意外伤害保险”，保险金额50000元，保险期间为2014年2月21日至2015年2月19日，第一受益人是东阳关信用社。2014年4月6日，原告在给他人修理窑洞时从窑顶摔下受伤，经过住院治疗，又经法院委托鉴定为八级伤残和九级伤残各一处。原告的损失共计20余万元。原告及家人多次找被告理赔，被告太平洋保险公司拒绝支付保险金，因此请求判令被告支付保险金50000元。2014年2月20日的贷款已经于贷款到期日归还，保险金已与黎城信用社无关。原告为证明自己的主张，提供了以下证据：1、保险单一份，欲证明原、被告签订了安贷宝意外伤害保险，双方形成了人身保险合同关系，原告遭受意外伤害，被告应在50000元限额内给付保险金。2、黎城县人民法院(2014)黎民初字第326号民事判决书，欲证明原告在保险期间遭受意外伤害，人身损失达20余万元。3、原告申请法院调取的证据，包括：第一组：黎城县人民医院的出院证、诊断建议书、病历、医药费收据以及复印病历花费收据，欲证明原告受伤后在黎城县人民医院的诊断治疗及花费情况（医疗费449155元，复印费28元），因伤情严重，黎城县人民医院建议转上级医院。第二组：长治市第二人民医院的出院证、住院病历、医药费收据，欲证明原告在长治市第二人民医院治疗20天，支付医药费36238.25元。第三组：房屋租赁合同、段建彪身份证复印件、租赁费收据两支，欲证明原告于2012年3月份以来一直在县城租赁他人房屋居住的事实，原告的伤残赔偿金应按城镇居民的标准计算。第四组：司法鉴定意见书及鉴定费收据，欲证明原告的伤情于2014年9月22日经法院委托长治医学院附属和平医院司法鉴定中心鉴定为原告腰部损伤构成伤残八级，足部损伤构成伤残九级。原告支付鉴定费1500元。残疾赔偿金为24069元／年×20年×32%=154041.6元。第五组：黎城县东阳关镇香炉蛟村民委员会证明两份及张森虎和王还香的身份证复印件，欲证明原告的被扶养人情况，被扶养人生活费为6992元／年X5年÷4人×32%×2人=5593.6元。4、2014年2月20日和2015年2月14日的借款借据各一支，借款合同编号分别为054661911402202A0004和054661911502142AOOOI。欲证明与涉案保险同期的贷款（即编号为054661911402202A0004的2014年2月20日的贷款）已经归还，2015年2月14日的贷款合同与本案的保险合同无关。被告辩称：原告所投保的保险是与第三人东阳关信用社的贷款联保的一种保险，原告在受伤后没有按照保险合同规定的期限向保险公司办理保险理赔手续，也没有按照保险条款约定的《人身倮险伤残评定标准（行业标准）》评残，而且在评残之后，应按一定的比例由保险公司支付保险金。所以原告诉求的50000元没有事实和法律依据，应予驳回。对原告提供的证据，被告太平洋保险公司对证据1保险单无异议，但认为保险单所附条款明确约定“若被保险人在保险期间遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”被告遭受意外伤害后，没有申请保险公司按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残评定，原告提供的长治医学院附属和平医院司法鉴定中心的鉴定意见所依据的伤残标准不符合保险条款约定的标准，因此申请对其伤残等级按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》重新鉴定，然后按比例进行赔付。对原告的其它证据，被告认为与本案无关，均不予质证。第三人述称：原告在第三人处贷款50000元，同时办了“安贷宝意外伤害保险”，保险约定的第一受益人是第三人信用社，原告现在仍然有贷款50000元，其应得的保险金应直接支付给第三人。对原告的证据，第三人同意保险公司的质证意见，对原告的证据4两份借款借据无异议，但认为2015年2月14日的贷款是借新还旧，保险金仍然应先用于还贷。本院审核认为，原告的证据1，被告和第三人无异议，予以采信；证据4，第三人无异议，予以采信；证据2、3，可以证明原告在保险期间遭受意外伤害，经长治医学院附属和平医院司法鉴定中心鉴定为八级和九级伤残各一处，损失超过50000元。综上，可认定以下事实：2014年2月20日原告在第三人下属的东阳关信用社贷款50000元，贷款到期日为2015年2月19日，贷款合同编号为：054661911402202A0004。同时信用社的工作人员以被告保险公司的名义给原告办理了一份与该贷款合同相关的人身保险——“安贷宝意外伤害保险”，保险金额50000元，保险期间自2014年2月21日至2015年2月19日。在“声明与授权”一栏，有如下印制好的表述“……2、业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款（包括责任免除）。对此，本人无异议。……本人声明：对本保险条款内容、保险责任和免责条款已知悉，并自愿投保本保险。”有张某某的签名。在保险单的背面附有格式条款，条款设定“若被保险人在保险期间遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》(中保协发2013(88)号）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。（该条款以下简称“按行业标准评残，按等级比例给付”）。第一受益人为第三人下属的东阳关信用社，第三人的受益额度为“依本合同所载货款合同的约定仍未偿还的贷款本息总额”。原告诉称其对保险条款的内容，特别是免除保险人责任的条款根本不了解，保险单没有附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》或其所列的伤残条目，已附的条款简介也晦涩难懂，经办人没有向其作过任何说明，因此对原告不发生效力。2014年4月6日，原告在给他人修理窑洞时从窑顶摔下受伤，经黎城县人民医院和长治市第二人民医院诊断为：腰椎体压缩性骨折伴不全瘫，右足母趾近节趾骨粉碎性骨折。经过治疗于2014年4月30日出院。原告的伤情经长治市中级人民法院证据技术中心委托长治医学院附属和平医院司法鉴定中心鉴定，于2014年9月22日出具鉴定意见为：参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)，原告腰部损伤构成伤残八级，足部损伤构成伤残九级。原告的医疗费、残疾赔偿金等损失合计超过了50000元。2015年2月14日，原告又在第三人下属的东阳关信用社贷款50000元，借款借据显示贷款用途：买羊。2014年2月20日的贷款于到期日之前归还。本院认为，原、被告于2014年2月20日签订了安贷宝意外伤害保险，将原告的身体健康作为保险标的，即原、被告之间形成了人身保险合同关系。依法成立的保险合同自成立时生效，对双方均具有约束力。原告于2014年4月6日在给他人修理窑洞时从窑顶摔下受伤，构成伤残，属于意外伤害致残，即发生了保险合同约定的保险事故，且事故发生在保险期间，损失超过了约定的保险金额50000元，原告认为依通常理解，对原告的损失，被告保险公司应当在保险金额范围内给付保险金50000元；而被告认力，应依据保险条款约定的“按行业标准评；按等级比例给付”。因此本案争议的主要焦点是：格式条款中“按行业标准评残，按等级比例给付”的条款是否有效？首先，该条款属于“免除保险人责任的条款”，保险公司有提示和明确说明的义务。保险合同系格式合同，保险法第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高院关于保险法司法解释（二）第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”可见本案的保险合同中“按行业标准评残，按等级比例给付”的条款属于格式合同中的“免除保险人责任的条款”，适用保险法第十七条的规定，被告应当在保险单或者其他保险凭证上作出足以引起原告注意的提示，并对该条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向原告作出明确说明。其次，被告保险公司对该条款是否履行了提示和明确说明义务承担举证证明责任。虽然在保险单的“声明与授权”栏，有保险公司印制好的表述：“业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内客（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款（包括责任免除）。对此，本人无异议。……本人声明：对本保险条款内容、保险责任和免责条款已知悉，并自愿投保本保险。”但是，如此并不当然证明保险公司已尽明确说明义务，既然是事先印制好的，就是早已存在的，与保险公司提示与否、说明与否并无关联，保险公司仍然需要举证证明其对前述免责条款向投保人作出过足以引起注意的提示和明确的说明。然而，至一审庭审辩论终结，被告没有就此举证证明。第三，该条款体现出合同双方当事人权利义务的不对等，有违保险合同的公平原则。该条款设定，被保险人在保险期间遭受意外伤害导致伤残，由保险公司依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定的评定原则进行评定。这里评定的主体是没有医学专业知识的保险公司，适用的标准是行业标准。保险公司应该是与投保人或被保险人地位平等的合同当事人一方，其可以与原告协商选择有资质的鉴定机构进行评定，不应自己评定，既当“运动员”又当“裁判员”；另外，以行业标准否定以国家标准做出的鉴定结论，也明显不妥。综上所述，“按行业标准评残，按等级比例给付”的条款对原告不产生效力，对原告要求被告给付保险金50000元的诉讼请求应予支持。本案的另一个争议焦点是：第一受益人的黎城信用社是否还享有保险金请求权？保险合同约定第一受益人的受益额度为“依本合同所载贷款合同的约定仍未偿还的贷款本息总额”。与涉案保险合同相关的贷款合同是原告2014年2月20日与第三人签订的合同，该笔贷款原告已干贷款到期日的2015年2月19日前归还，无论其款项来源，该贷款合同已经因履行完毕而终止，第三人在本案保险合同中的“第一受益人”的资格已经丧失。所以，第三人黎城信用社在本案中不再享有保险金请求权。经调解无效，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司长治中心支公司黎城营销服务部于本判决生效后十日内支付原告张某某保险金50000元。二、第三人黎城县农村信用合作联社不再享有保险金请求权。被告如未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司长治中心支公司黎城营销服务部承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省长治市中级人民法院。审判员  王联忠二〇一五年六月九日书记员  赵大磊