江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)苏01民终6521号上诉人（原审原告）：梁某，女，1980年8月22日出生，汉族，无业，住南京市玄武区。委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所实习律师。上诉人（原审原告）：彭新程，男，2008年3月12日出生，汉族，住南京市玄武区。法定代理人：梁某（系彭新程母亲），女，1980年8月22日出生，汉族，无业，住南京市玄武区。委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所实习律师。上诉人（原审原告）：彭蕾，女，1989年11月22日出生，汉族，住南京市雨花台区。委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第八一医院，住所地南京市秦淮区杨公井34标34号。法定代表人：秦峰，中国人民解放军第八一医院院长。委托诉讼代理人：王轩，男，1965年5月12日出生，中国人民解放军第八一医院肿瘤外科主任，住南京市秦淮区。委托诉讼代理人：严春，国浩律师（南京）事务所律师。原审原告：彭天源，女，1991年5月29日出生，汉族，住南京市雨花台区。委托诉讼代理人：戴红（系彭天源母亲），女，1962年6月20日出生，汉族，南京新源天节能技术实业有限公司退休员工，住南京市雨花台区。原审原告：彭宁阳，男，1957年11月29日出生，汉族，住南京市秦淮区。上诉人梁某、彭新程、彭蕾因与被上诉人中国人民解放军第八一医院（以下简称八一医院）及原审原告彭天源、彭宁阳医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（2015）秦民初字第2553号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。梁某、彭新程、彭蕾上诉请求：撤销原审判决，支持其在原审提出的全部诉讼请求。事实和理由：八一医院违反诊疗规范，造成患者彭苏宁死亡，八一医院应承担损害赔偿责任。1.南京医学会作出鉴定意见后，上诉人申请重新鉴定并得到准许，鉴定委托被鉴定机构退回并非上诉人过错。原审判决以系慎重为由才允许重新鉴定，后又以多次被退案为由不再准许，进而采信南京医学会的鉴定意见，于法无据，认定事实错误。本案具备重新鉴定的事实和法律基础，梁某、彭新程、彭蕾现申请对八一医院案涉诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，是否与患者彭苏宁之死存在因果关系及原因力大小进行重新鉴定。2.八一医院对彭苏宁做第一次肝移植手术时，未在术中移植物血流开通后立即对彭苏宁使用免疫抑制药，术后抗感染治疗也违反了诊疗规范，包括未预防性应用抗菌药物，以及在没有任何指征的情况下长期联合应用多种强效抗菌素，致使发生耐药致病菌感染，给第二次肝移植手术造成不利影响。八一医院在两次肝移植手术后的免疫抑制药使用亦不符合诊疗规范。八一医院辩称，其医疗行为与彭苏宁之死无因果关系，其不应承担损害赔偿责任。彭天源述称，同意梁某、彭新程、彭蕾的上诉意见。彭宁阳未答辩。梁某、彭新程、彭蕾、彭天源、彭宁阳向一审法院起诉请求：八一医院赔偿医疗费935000元、护理费4560元、住院伙食补助费1520元、被扶养人生活费207945元、死亡赔偿金872440元、精神损害抚慰金100000元、丧葬费35787元、鉴定费2200元，合计2159452元。一审法院认定事实：王瑞珍育有三子，分别为彭宁阳（曾用名彭鲁宁）、彭苏宁、彭春明（曾用名彭三鸭），其丈夫于1980年病故。彭苏宁生于1960年5月28日，彭天源系彭苏宁与前妻戴红之女。彭苏宁与梁某于2004年8月18日结婚。彭新程生于2008年3月12日，系彭苏宁与梁某之子。彭蕾系彭春明之女，彭春明于2000年病故。王瑞珍于2016年9月21日病故。2010年8月20日，彭苏宁因“反复呕血伴黑便10余年”，以“门脉高压，巨脾，××后肝硬化失代偿，右输尿管结石”入住八一医院普外科。入院后，医方对彭苏宁予保肝、消炎、营养支持、改善凝血功能等治疗。因彭苏宁凝血机制无明显改善等原因，普外科请肝移植中心医师会诊。2010年9月8日，医方将彭苏宁转入肝移植中心，并拟对彭苏宁行肝移植术。等肝源期间，医方对彭苏宁行保肝等治疗。2010年10月19日，同血型（O型）肝源到位后，医方决定对彭苏宁施行同种异体肝移植术。同日15时14分术前小结载明：“手术指征：肝硬化失代偿为肝移植手术适应症，患者及家属强烈要求手术治疗，各项术前检查无明显手术禁忌症”；“主要并发症（手术直接造成的并发症）：出血、感染、栓塞、心肺脑意外、急性肝衰、急性排斥反应、原发移植肝无功能等”；“手术预期效果：痊愈”；“手术耐受力评估：较好”；“术后处理：ICU监护治疗，补液、抗感染、抑制免疫、营养支持等治疗”。术前临时医嘱单记载：甲强龙、舒莱等备用。术中医方对彭苏宁“输红细胞6u，血浆2300ml，冷沉淀20u，血小板20u，自体血200ml”，术后彭苏宁被“转入ICU病房，切除病肝送病检”。术后当日病程记录记载监护心率、心律、血氧饱和度、动脉血压中心静脉压，使用抗生素、甲强龙，并进行输液等。此后的病程记录记载的处置方法大体均为予以抑制免疫、抗感染、补液、抑酸、营养支持、调解水电解质平衡等。10月20日及22日8时17分超声检查示：肝大小尚正常，肝区回声密集、增多，血管走向欠清。10月22日11时34分超声检查示：形态尚规整，肝区回声尚均匀，血管走向尚清。10月24日下午彭苏宁胆红素有小幅升高，但谷丙及谷草酶仍有下降，腹水多。10月25日超声检查示：肝大小形态正常，形态饱满，肝区回声略密集，分布尚均匀，血管走向尚清；肝功检查示：总胆红素略有上升，谷丙转氨酶及谷草转氨酶略有下降，凝血酶原时间29.4s。10月26日超声检查示：肝右后叶及左叶部分呈低回声改变；超声造影示：肝左、中静脉未见彩色血流信号。同日12时45分主任医师王轩查房后指示：“患者肝移植术后第7天，目前胆红素持续升高，伴大量腹水，肝功能恢复延迟，CT及B超提示肝静脉中支及左支未见明显血流，考虑静脉血栓形成，如不及时清除血栓，肝功能将进一步恶化，随时有生命危险，拟行急诊剖腹探查清除血栓，向家属交代病情，完善术前准备”。同日下午，医方对彭苏宁行肝移植术后肝静脉切开取栓术及移植肝活检术。术后转ICU继续“抗感染、抗排斥及保肝、营养支持等治疗”。10月28日15时12分，主任医师王轩查房后指示：“患者肝移植术后肝静脉汇合出血栓，目前肝功能持续恶化，如不再次行肝移植术，随时有生命危险，向家属交代病情后拟行二次肝移植术，完善术前准备”。2010年10月28日16时30分，医方对彭苏宁行同种异体原位肝移植术。术后转ICU治疗，呼吸机辅助呼吸，监护心率、心律、血氧饱和度、动脉血压中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压，使用抗生素、甲强龙等。10月29日胸片示：右肺感染。后腹水培养出××克雷伯杆菌、痰培养出琼氏不动杆菌、腹水细菌涂片找到阳性球菌及阴性杆菌等。10月31日超声检查示：右肝有不均质回声，约8.5×8.9cm。2010年11月1日，医方对彭苏宁行经皮扩张气管切开术。发现气道内有少量血性分泌物，给予气管内吸气引清理气道。2010年11月3日17时28分，虽经抢救，但彭苏宁仍然死亡。《死亡记录》记载死亡原因为多脏器功能衰竭。医方对彭苏宁进行前述各手术前均告知了手术的风险、意外情况及并发症等发生的可能，彭苏宁的亲属均表示了解相关情况，并同意进行手术。另查明，彭苏宁及其家属在前述治疗期间共向八一医院预付医疗费585000元，并另行支付第二次肝源费用350000元。还查明，彭苏宁死亡后，梁某等曾向一审法院起诉八一医院，后因故撤诉。在此前的诉讼中，一审法院应梁某等的申请，委托南京医学会对八一医院案涉医疗行为是否存在过错及若存在过错，是否与彭苏宁的死亡间具有因果关系、原因力等进行鉴定，梁某等为此支出鉴定费2200元。后南京医学会出具《医疗损害鉴定书》，其分析意见为：患者“肝硬化失代偿期”诊断明确，有肝脏移植手术指征，无禁忌症。根据患者临床表现及相关病理检查结果，本例无发生急性排斥反应的依据。患者第一次手术后并发肝静脉、门静脉附壁血栓形成，导致肝移植手术失败。本例患者术前存在严重门脉高压、门静脉附壁血栓、巨脾等血栓形成的高危因素。术中血管重建技术是血栓形成的可能因素，但该技术尚无明确的评价标准。第一次手术失败后，医方积极行取栓术并再次行肝脏移植手术，第二次手术后患者移植肝功能改善。患者短期内经历三次较大手术，自身基础条件差，术后并发严重感染，最终导致其多脏器功能衰竭而死亡。医方行气管切开的指征明确，无绝对禁忌症，根据患者当时病情，属于合理选择，针对术后并发气道出血亦采取了积极措施。气管切开及并发症并非患者多脏器功能衰竭而死亡的直接因素。医方术前小结、术前讨论记录及对供体的记录符合临床常规，第一次手术前履行了必要的审批手续，第二次手术属于急诊肝移植，相关记录亦符合临床常规。结论：医方不存在医疗过错行为。该鉴定意见作出后，梁某等人提出异议，多次提出重新鉴定申请。一审法院最终同意其重新鉴定申请，并先后委托江苏省医学会、法大法庭科学技术鉴定研究所、中山大学法医鉴定中心、西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，但各鉴定机构先后退案，其中法大法庭科学技术鉴定研究所退案的理由为“彭苏宁死亡后未行尸检，死亡原因无法明确”，其余鉴定机构退案的理由各为专家人数无法保证、处理人手及技术能力有限、现有技术条件不能做出明确意见。梁某等仍要求继续进行鉴定。诉讼中，医方先称甲强龙等药应记载在麻醉记录中，后又称系在术中口头医嘱，由护士执行，没有记录；梁某等在诉讼中要求医方提供每日用药清单，医方称其使用军卫一号系统，只可在住院期间根据床位信息打印每日费用清单，已出院病人无法再行打印。关于梁某等提出的重新鉴定申请问题。案涉事件已经南京医学会鉴定。因事涉人命，一审法院为慎重起见，才同意梁某等的重新鉴定申请，但一审法院委托的多家全国知名鉴定机构均予退案。如此尝试下去，不知何时终了。这不仅使逝者难息，也使生者难安！一审法院无法一再迁就梁某等，故对梁某等重新鉴定申请不再准许。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。梁某等虽认为八一医院存在诸多过错，但八一医院均作了回应，且八一医院多数意见均有南京医学会的《医疗损害鉴定书》佐证，而南京医学会作为专业鉴定机构，其意见具有较强的证明力，并无证据证明其鉴定程序违法，鉴定依据不足，故一审法院对南京医学会已经回应的问题予以采纳。因南京医学会认定“本例无发生急性排斥反应的依据”、“医方行气管切开的指征明确，无绝对禁忌症”，故关于免疫抑制药的使用、有无急性排斥反应、经皮扩张气管切开术是否存在禁忌症等问题已无争论意义，一审法院对此不再赘述。按南京医学会意见，第一次肝移植手术失败的原因系并发肝静脉、门静脉血栓；第二次移植失败的原因系彭苏宁自身基础条件差，术后并发严重感染。而血栓形成的原因可能与彭苏宁术前存在严重门脉高压、门静脉附壁血栓、巨脾等血栓形成的高危因素相关，也可能与术中血管重建技术相关，而术中血管重建技术“尚无明确的评价标准”；术中、术后可能存在的风险、意外、并发症等八一医院也已事先告知梁某等。故现有证据不足以证明彭苏宁的死亡系八一医院的医疗过错造成。八一医院提交的病人费用明细清单及术中部分用药记载缺失等虽有瑕疵，但据前述分析，应与彭苏宁的死亡同样无因果关系。一审法院判决：驳回梁某、彭新程、彭天源、彭蕾、彭宁阳的诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，一审法院委托南京医学会对八一医院的医疗行为是否存在过错及若存在过错与彭苏宁的死亡是否有因果关系进行鉴定，南京医学会出具《医疗损害鉴定书》后，梁某等人对鉴定结论不认可，申请重新鉴定，一审法院先后委托多家鉴定机构但均被退案。梁某、彭新程、彭蕾二审再次申请重新鉴定，本院认为，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许:（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，鉴定机构具有鉴定资质，鉴定机构依法定程序委托，程序合法；鉴定依据的鉴材为双方当事人确认。上诉人对该鉴定结论有异议，但未提供充分证据予以推翻，亦未提供有效证据证实本案鉴定意见存在必须重新鉴定的法定条件，仅凭其陈述意见和推理不足以推翻鉴定意见，其重新鉴定申请，本院不予准许。案涉《医疗损害鉴定书》具有证明事实的法律效力，一审法院根据该鉴定意见，驳回梁某等人的诉讼请求，并无不当，本院予以维持。综上，梁某、彭新程、彭蕾的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11197元，由梁某、彭新程、彭蕾负担。本判决为终审判决。审判长 丁 钰审判员 相媛媛审判员 朱卫国二〇一八年十月十二日书记员 宋龙雯