福建省漳浦县人民法院 民 事 判 决 书 (2018)闽0623民初626号 原告：陈杰娘，女，1947年7月13日出生，汉族，住福建省漳浦县。 原告：蓝**，男，1973年12月17日出生，畲族，住福建省漳浦县。 原告：蓝丽娜，女，1974年1月27日出生，畲族，住福建省漳浦县。 原告：蓝丽曦，女，1978年1月27日出生，畲族，住福建省厦门市湖里区。 上列四原告共同委托诉讼代理人：金静华，福建贝盈律师事务所专职律师。 共同委托诉讼代理人：曾媛，福建贝盈律师事务所实习律师。 被告：漳浦县医院，住所地漳浦县绥安镇中华路1号。组织机构代码48972028-0。 法定代表人：陈汉毅，院长。 委托诉讼代理人：林仁森，福建梁峰律师事务所专职律师。 原告陈杰娘、蓝**、蓝丽娜、蓝丽曦与被告漳浦县医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月16日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告蓝**及四原告共同委托诉讼代理人金静华，被告漳浦县医院的委托诉讼代理人林仁森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 陈杰娘、蓝**、蓝丽娜、蓝丽曦向本院提出诉讼请求：1.判令漳浦县医院赔偿陈杰娘、蓝**、蓝丽娜、蓝丽曦各项损失621065.26元（医疗费39385.4元＋外购7830元、护理费2040元、住院伙食补助费240元、误工费2040元、死亡赔偿金429015.4元、精神损害抚慰金100000元、丧葬费34514.46元、亲属办理丧葬事宜住宿费、误工费6000元）；2.漳浦县医院赔偿殡葬服务费11140元及殡葬所需的其他费用2200元;3.鉴定费17500元由漳浦县医院负担。事实与理由：2017年12月14日，蓝火印（已故）因“肛周肿物3天”到漳浦县医院就诊，漳浦县医院接诊后，安排蓝火印做了胸片检查及抽血验血常规检查，并安排蓝火印到普外科住院治疗，后接诊医生杨志跃在检查报告未出、未做任何术前准备的情况下即对蓝火印行脓肿切开引流手术。术后，蓝火印检查报告才出来，显示其术前血糖值为19.7高血糖，属于暂时不宜做手术的体质。12月15日上午，蓝火印注射胰岛素后病情恶化，出现呼吸困难等症状，经会诊后转入内二科治疗。12月16日，蓝火印因病情危重转入ＩＣＵ重症病房。12月17日，经家属要求，漳浦县医院联系漳州市肛肠科医师前来会诊，会诊记录为：肛周皮肤色呈暗褐色，6点肛缘是一约5×3ｃｍ的切口。切口内是黑色坏死组织附着，量少，脓液稀少，食指深入未及其他脓腔间隙，考虑肛周坏死性筋膜炎并全身感染。之后，经漳州市医院ＩＣＵ邱陆阵主任会诊，诊断为：肛周脓肿、重症××、脓毒性休克、ＡＲＤＳ、心肌损害脓毒性心肌病等。12月18日，蓝火印病情又进一步加重，出现血压下降，急性肾功能衰竭等症状。12月19日，蓝火印因多脏器功能衰竭，经抢救无效死亡。 陈杰娘、蓝**、蓝丽娜、蓝丽曦认为，蓝火印仅因“肛周肿物3天”入院就诊，但因漳浦县医院医生在诊疗过程中严重违反诊疗技术规范，未尽必要的诊疗注意义务及术前诊疗义务，导致蓝火印术后感染并引发并发症，最终抢救无效死亡。显然，蓝火印的死亡完全系漳浦县医院的严重医疗过错行为所致，漳浦县医院应当承担全部的民事侵权责任。 漳浦县医院辩称，一、患者蓝火印死亡的原因是其自身基础疾病发展变化的结果，与院方的诊疗行为无直接因果关系，院方诊疗过程完全符合诊疗护理规范、常规，不存在过错。患者蓝火印以“肛周皮肤红肿、疼痛3天，破溃流脓1天伴发热”为主诉于2017年12月14日下午收住普外科，经脓肿切开、抗炎等治疗，因出现呼吸困难于2017年12月15日下午转入内二科治疗，随后病情进一步恶化，于2017年12月16日上午转入ＩＣＵ抢救，经抢救无效于2017年12月19日上午死亡。现结合我院对患者的诊疗过程分析如下：1.2017年12月14日下午，患者收住普外科，肛周脓肿诊断明确，已自行破溃，予扩创引流，并行脓液培养、及时予抗炎治疗，符合诊疗常规。入院时呼吸喘促，给予一级护理，心电监护，吸氧、急查ＢＮＰ及血培养等处理，并口头告知患者病情危重，已说明我科已充分认识到患者病情危重，并作相应处理。患者于15:30入院，即予扩创，抗炎平喘处理。于17:30再次查房，患者病情好转（此点患者配偶及儿子可作证）。患者入院2小时内即查房2次，足以说明对其病情重视。2.2017年12月15日早上查房，发现血糖高，即予控糖处理。患者支气管哮喘再次发作，即急请呼吸内科会诊，予处理后好转。中午哮喘再次发作，再请会诊，并经呼吸内科医生同意，认为患者病情以哮喘为主，予转入内二科。3.2017年12月15日下午，入住内二科后积极抢救，立即予呼吸机辅助通气、利尿减轻心脏负荷、甲强龙消炎、多索茶碱平喘、硝普钠降压、胰岛素降糖、氨溴索化痰、双联抗生素抗感染、心电监护等处理，并行病危告知。4.2017年12月16日上午，患者于转入ＩＣＵ，诊断：脓毒血症，感染性休克，ＡＲＤＳ，肛周脓肿术后，支气管哮喘急性发作（危重型）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）？、肺部感染、高血压病3级（很高危组）高血压性心脏病、快速型房颤、急性左心衰、心功能ＩＶ级、呼吸衰竭、失代偿呼吸性并代谢性酸中毒、糖尿病、糖尿病酮症酸中毒？、肾功能不全、电解质紊乱：高钾高镁血症凝血功能异常。针对上述情况，院方予如下处理：（一）患者出现ＡＲＤＳ、重症××、感染性休克、呼吸衰竭。1.立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸2.支气管镜检查加灌洗术，支气管镜所见：见主气管有黄色脓样粘性分泌物，可见大量脓苔附着支气管粘膜壁，吸出少量浓痰，仍有大量浓痰附着在气管壁，不易吸出，根据病情需要，按需给予支气管镜检查及灌洗术。3.快速型心房颤动，给予胺碘酮纠正心律失常。（二）休克：感染性休克。1.给予右锁骨下深静脉置管术，立即补液扩容，输血浆，监测ＣＶＰ，使用去甲肾上腺素血管活性药物维持血流动力学稳定。2.升级抗生素（头孢哌酮舒巴坦‘舒普深’＋左氧氟沙星‘可乐必妥’），经治疗后感染进行性加重，再次升级抗生素（泰能＋利奈唑安＋伏立康唑）治疗。3.患者出现酸中毒，给予纠正酸中毒。4持续监测血糖，根据血糖情况，调节胰岛素泵入量，严格控制血糖。（三）ＡＫＩ，经利尿后仍无尿，肌酐、尿素氮持续升高不降、出现高钾血症，给予葡萄糖酸钙及碳酸氢钠等降钾措施处理后，监测电解质仍提示高钾血症，无尿并肾功能衰竭进行性加重，经家属同意后给予床边ＣＲＲＴ治疗，肾功能好转，停用ＣＲＲＴ治疗后再次加重，建议再次行ＣＲＲＴ治疗，患者家属拒绝。（四）肛周脓肿：家属自行请漳州市中医院陶黎敏医师会诊后，按会诊意见给予冲洗＋换药术。（五）予请漳州市医院内科ＩＣＵ邱陆阵主任医师会诊：诊断及治疗同贵科，查心电图（2017-12-1720:00:35）示：1.快速心房颤动；2.前壁异常Ｑ波。3.胸导低电压4.ＳＴ-Ｔ改变，与前几次心电图比较无明显变化；心电图（2017-12-1720:29:15）示：（1）快速心房颤动；（2）前壁异常Ｑ波；（3）肢导低电压4.ＳＴ-Ｔ改变；查肌钙蛋白有明显升高，考虑心肌损害：脓毒性心肌病？心梗待排，定期监测心电图、肌钙蛋白、心肌酶等。5.患者呼吸循环系统衰竭、感染进行性加重，出现ＭＯＤＳ，ＭＯＦ，病情极其危重，预后差，随时可能出现呼吸、心跳骤停，死亡率高，将以上病情告知家属，家属放弃再次ＣＲＲＴ治疗，同意拔除血液净化管，表示欲自动出院，符合知情同意制度，商量后决定继续抢救治疗，随后因病情继续恶化，直至出现呼吸心跳停止，抢救无效，符合危重症抢救制度及医疗诊疗规范。6.患者于2017-12-1904:00出现双侧瞳孔逐渐变大，双侧瞳孔约0.5ｃｍ，对光反射仍消失，考虑诊断“（1）颅内脓肿；（2）脑出血”病变可能，但结合目前患者病情危重，随时可能心跳呼吸骤停，无法进一步行颅脑ＣＴ检查，告知患者家属，家属表示理解，继续监测并维持生命征。7.反复与家属沟通病情，书面病危通知，患者病情危重，预后极差，死亡率极高，家属理解并签字。综上，患者蓝火印在我院普外科、内二科、综合ＩＣＵ住院过程中，院方严格遵守诊疗护理常规、规范，密切观察病情变化，切实履行告知义务。患者死亡的原因是其自身基础疾病发展变化的结果，与院方的诊疗行为不存在直接因果关系。院方诊疗过程完全符合诊疗护理规范、常规，故院方不存在过错。 二、关于本案的赔偿责任比例，如前所述，漳浦县医院在对患者蓝火印的诊疗过程中严格遵守国家法律法规及诊疗规范常规，切实履行告知义务，不存在任何过错，死亡的原因是其自身基础疾病发展变化的结果，与院方的诊疗行为无直接因果关系，答辩人不用承担任何赔偿责任。原告方起诉要求答辩人漳浦县医院承担100%的赔偿责任没有事实和法律依据。 三、关于原告诉求赔偿项目和标准，部分项目没有法律依据，应予以驳回；部分项目数额过高，应予以调整。1.医疗费由法院核实认定，应扣除医保报销部分；2.护理费应按1人计算；3.伙食补助费由法院审查认定。4.误工费由法院审查认定。5.死亡赔偿金由法院审查认定。6.精神损害抚慰金100000元过高，应调整为20000元为宜。7.丧葬费由法院审查认定。8.外购药费用由法院核定。9.患者亲属陪护及办理丧葬事宜所需住宿费、交通费5000元偏高，应予以调整。10.另对增加诉求里面法医病理鉴定及鉴定差旅费、医疗事故技术鉴定费2500元属于举证成本，应由原告方自行承担；殡葬服务费11140元、殡葬所需的其他费用2200元属于丧葬费用，已在丧葬费中主张，不能重复主张。 当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据，陈杰娘、蓝**、蓝丽娜、蓝丽曦提交了医院门诊病历、漳浦县医院疾病证明书、福建省医疗住院收费票据、漳浦县医院住院汇总清单、身份证复印件、居民死亡医学证明（推断书）书、居民死亡殡葬证、退休证、亲属关系证明、外购药发票、交通费票据、住宿费票据、封存病历资料、未封存病历资料中的《入院记录》、《出院记录》、《病程记录》、2017年12月14日拍摄的胸片、检验科室报告单（二）及DR检查报告单、厦门增值税普通发票、福建省厦门市政府非税收入通用票据、殡葬服务费的增值税普通发票、收据；漳浦县医院提交了医疗机构执业许可证、组织机构代码证、医师资格证、医师执业证书、漳浦县医院住院病案一本；本院出示的正泰司鉴[2018]病鉴字第4号司法鉴定意见书、厦门医鉴（损害）【2018】38号医疗损害技术鉴定意见书。本院组织当事人进行了质证并在卷佐证。 本院经审理认定事实如下：2017年12月14日，蓝火印以“肛周皮肤红肿、疼痛3天，破溃流脓1天伴发热”为主诉到漳浦县医院就诊，漳浦县医院门诊常规检查后予行“脓肿切开引流术”，术后收住外科住院治疗。12月15日上午，漳浦县医院查房发现蓝火印血糖高即予注射胰岛素降糖，蓝火印注射胰岛素后出现呼吸困难症状，经呼吸内科会诊后转入内二科治疗。12月16日上午，蓝火印因病情危重转入ＩＣＵ重症病房。诊断为：脓毒血症，感染性休克，ＡＲＤＳ，肛周脓肿术后，支气管哮喘急性发作（危重型）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）？、肺部感染、心功能ＩＶ级、失代偿呼吸性并代谢性酸中毒、高血压病3级（很高危组）高血压性心脏病、快速型房颤、急性左心衰、糖尿病、糖尿病酮症酸中毒？、肾功能不全、电解质紊乱：高钾高镁血症、凝血功能异常。12月17日，经家属要求，漳浦县医院联系漳州市中医院肛肠科陶黎敏医师前来会诊，检查后考虑肛周坏死性筋膜炎并全身感染。之后，经漳州市医院ＩＣＵ邱陆阵主任会诊，诊断为：肛周脓肿、重症××、脓毒性休克、ＡＲＤＳ5.ＡＫＩ6、心肌损害脓毒性心肌病、心梗？ＭＯＤＳ8、糖尿病、高血压。12月19日，蓝火印经抢救无效死亡。蓝火印共住院治疗6天，共花去医疗费39385.4元（其中新农合统筹基金支付33249.7元，自费6135.7元）。在本案审理过程中，经陈杰娘、蓝**、蓝丽娜、蓝丽曦申请，本院依法委托福建正泰司法鉴定中心对蓝火印进行尸检明确死亡原因，福建正泰司法鉴定中心于2018年5月8日作出［2018］病鉴字第4号司法鉴定意见书，鉴定意见：蓝火印符合严重肺感染致呼吸功能衰竭和感染性休克而死亡。委托厦门市医学会作医疗损害技术鉴定，厦门市医学会于2018年9月4日作出厦门医鉴（损害）［2018］38号医疗损害技术鉴定意见书，专家意见：患者蓝火印死亡主要与其自身基础疾病重、严重感染导致多脏器功能衰竭有关，医方在诊疗过程中存在的血糖控制不到位、抗感染不力与患者的死亡结果有一定的因果关系，医方的过错参与度为次要因素，建议责任程度30%-40%。陈杰娘、蓝**、蓝丽娜、蓝丽曦因申请法医病理鉴定、医疗损害技术鉴定共支付鉴定费17500元；支付殡葬服务费11140元。死者蓝火印生前系漳浦县公路局退休干部。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护，当公民的生命健康权受到不法侵害时，被侵害人或者其法定继承人有权请求致害人赔偿因此造成的损失。本案中，漳浦县医院在对蓝火印“肛周脓肿”诊疗过程中，蓝火印在术后出现严重肺感染并最终导致死亡，主要与其自身存在高血压、糖尿病等基础疾病有关，但漳浦县医院在术前未做充分准备及在术后对患者血糖控制不到位和抗感染不力导致患者最终死亡，存在过错。该过错与蓝火印损害后果即最终抢救无效死亡存在因果关系。厦门市医学会根据本院委托，作出漳浦县医院的过错对蓝火印的损害后果参与度为次要因素的医疗损害技术鉴定意见与相关病历、检查报告及尸检鉴定意见等证据相印证，其鉴定结论依法可以作为认定本案事实的依据。陈杰娘、蓝**、蓝丽娜、蓝丽曦要求重新鉴定，本院不予采纳。陈杰娘、蓝**、蓝丽娜、蓝丽曦以漳浦县医院存在医疗过错为由，请求漳浦县医院赔偿因本案事故造成的损失，有事实和法律依据，应予支持。但请求全额赔偿，缺乏事实和法律依据，不予支持。综合本案事实和厦门医学会的鉴定意见，可酌情确定漳浦县医院按总损失40%予以赔偿。根据本案实际情况及相关赔偿标准规定，蓝火印的损失确定如下：1.医疗费13965.7元（自费部分6135.7元+外购药7830元）；2.住院伙食补助费15元/天×6天=90元；3.护理费1020元（标准按请求）；4.死亡赔偿金39001.4元/年×11年=429015.4元；5.精神损害抚慰金酌定70000元；6.丧葬费5752.41元/月×6月=34514.46元；7.殡葬服务费11140元；8.家属办理丧葬事宜住宿等费用5140元，以上合计564885.56元。漳浦县医院应赔偿陈杰娘、蓝**、蓝丽娜、蓝丽曦564885.56元×40%=225954.22元。陈杰娘、蓝**、蓝丽娜、蓝丽曦的其他损失主张，缺乏依据，本院不予认定。 综上所述，陈杰娘、蓝**、蓝丽娜、蓝丽曦请求漳浦县医院赔偿损失634405.26元（621065.26元+13340元），本院予支持225954.22元，其余请求不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条规定，判决如下： 一、漳浦县医院赔偿陈杰娘、蓝**、蓝丽娜、蓝丽曦因本案医疗事故造成的各项损失225954.22元，限本判决生效后10日内付清； 二、驳回陈杰娘、蓝**、蓝丽娜、蓝丽曦的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10319元，由陈杰娘、蓝**、蓝丽娜、蓝丽曦负担5630元，漳浦县医院负担4689元；鉴定费用17500元由漳浦县医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省漳州市中级人民法院。 审 判 长  刘建头 人民陪审员  姚佳惠 人民陪审员  柯志军 二〇一八年十月十五日 书 记 员  陈妙芸