文书内容江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0106民初9908号原告：傅强，男，1982年11月15日出生，汉族，住南京市。委托诉讼代理人:姚方勇，江苏朗华律师事务所律师。被告：江苏省人民医院，住所地南京市。法定代表人：唐金海。委托诉讼代理人：陈念，女，1971年1月14日出生，汉族，住南京市。委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。原告傅晓与被告江苏省人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2017年9月22日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告傅晓及其委托诉讼代理人姚方勇、被告江苏省人民医院的委托诉讼代理人陈念、张伟，到庭参加诉讼。原告当庭提出鉴定申请，本院予以准许。在鉴定过程中，原告傅晓去世，傅晓之子傅强作为原告参加诉讼。后本院依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告傅强及其委托诉讼代理人姚方勇、被告江苏省人民医院的委托诉讼代理人张伟，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告傅强向本院提出诉讼请求：判令被告依法赔偿原告医疗费41541.07元、误工费20412元、护理费19440元、营养费6480元、住院伙食补助费1540元、死亡赔偿金872440元、精神抚慰金50000元、交通费3000元、丧葬费36342元、办理丧葬事宜产生的交通费、住宿费、误工费共计4000元、鉴定费10000元。事实和理由：患者傅晓于2016年2月19日因发热伴全身皮疹、关节疼痛到被告处治疗。住院期间原告做了CT检查，经被告阅片：两侧胸廓对称，气管、支气管开口通畅。两肺见小结节状低密度区，两肺未见实质性病灶影。纵隔及两侧肺门、腋窝未见明显肿大淋巴结或肿块影，心影不大，两侧胸膜未见肥厚，胸腔内未见积液，胸壁软组织未见异常。2016年2月25日患者出院。出院诊断为：干燥综合症。出院医嘱：出院后等待风湿免疫相关实验室检查及唇腺活检病理结果，酌情制定后续治疗方案，并于风湿科门诊随诊。患者傅晓于2017年3月28日因为胸痛咳嗽又在被告处做了胸部CT检查，结果却显示：右上肺癌胸水伴淋巴结膜胸转移可能…。2017年3月31日，经江苏省肿瘤医院确诊为肺鳞癌晚期，唯一治疗方案化疗。经江苏省肿瘤医院医生提示，患者到江苏省人民医院调取当时的病历档案，发现调取的影像诊断报告单与2016年2月20日的由被告处审核医生孙晓东签字的影像报告单关键内容大相径庭。前者报告单CT所见：纵隔见明显肿大淋巴结及肿块影，其他内容与后者报告单一致。但凡具备相应资质的医生都可以正确阅片，得出正确结论，但是被告阅片却得出相反结果，被原告发现后，被告竟篡改病历资料。2018年2月22日，傅晓由于延误治疗在南京市江宁区医院死亡。综上，被告的医疗行为已构成重大过错，导致傅晓失去了最佳治疗时间，并最终致傅晓死亡。为维护原告的合法权益，故诉至贵院，请求支持原告的诉讼请求。被告江苏省人民医院辩称:被告对原告陈述的傅晓治疗经过没有异议，对影像报告单被改动这一事实也予认可，但是改动影像报告单的是南京市第二医院的孙晓东医生，并非被告医院的医生。不应由被告承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。通过证据交换及质证，双方对以下事实无异议：患者傅晓因“畏寒、发热伴全身皮疹、关节痛7日余”于2016年2月19日入住江苏省人民医院（二院感染病科）。入院初步诊断：发热伴皮疹待查：感染？、肿瘤？、风湿免疫系统疾病？；予完善相关检查，暂予对症支持治疗。患者傅晓口服西乐葆后症状明显缓解，体温正常，全身皮疹消退；根据相关检查结果，风湿科会诊考虑干燥综合症，建议行唇腺活检等检查。2月25日下午行唇腺检查，当日出院，嘱等待相关检查结果，风湿科门诊随诊。傅晓住院期间于2月20日行胸部CT平扫检查，报告示：两侧胸廓对称，气管、支气管开口通畅，两肺见小结节状低密度区，两肺未见实质性病灶影。纵隔及两侧肺门、腋窝未见明显肿大淋巴结或肿块影，心影不大，两侧胸膜未见肥厚，胸腔内未见积液，胸壁软组织未见异常。诊断印象：两肺肺气肿。2017年3月28日患者傅晓复查胸部CT示：右侧胸膜结节灶增厚，伴右肺多发结节，考虑为右侧肺癌（纵隔型）胸膜肺内转移可能，原发性胸膜间皮瘤不排除；纵隔及右侧心隔角淋巴结肿大；右侧胸腔及叶间积液；两肺肺气肿；附见肝内低密度结节。3月30日傅晓入住江苏省肿瘤医院，诉2月余前无明显诱因下出现咳嗽，少许咳痰，伴胸闷和后背部放射性疼痛，后咳嗽加重。入院诊断：右肺占位性病变，kps80分。入院后行右肺穿刺活检，病理提示低分化癌；结合免疫组化，符合低分化鳞癌。4月13日起予吉西他滨联合顺铂化疗一周期，4月18日傅晓出院。后分别于5月8日、6月2日、7月18日、8月11日起化疗4周期。9月5日傅晓再次入院，拒绝进一步治疗，要求出院中医药治疗，于9月8日出院。2018年9月22日，傅晓死亡。原告认为被告未尽到应有的医疗水平，漏诊纵隔明显肿大淋巴结及肿块影，导致患者傅晓错过了最佳治疗时间，最终因肺癌死亡，被告存在重大过错，遂向本院起诉。审理中，原告就被告诊疗行为是否存在过错，过错行为与患者傅晓死亡之间有无因果关系及原因力大小申请鉴定，并支出鉴定费用10000元。本院委托南京医学会进行鉴定。该会鉴定后作出如下分析：（一）医疗过错分析：患者傅晓因“畏寒、发热伴全身皮疹、关节痛7日余”于2016年2月19日入院，医方予对症治疗并完善相关检查以鉴别诊断，处理符合诊疗常规。患者住院期间于2月20日进行了胸部CT平扫检查，报告示：两侧胸廓对称，气管、支气管开口通畅，两肺见小结节状低密度区，两肺未见实质性病灶影，纵隔及两侧肺门、腋窝未见明显肿大淋巴结或肿块影，心影不大，两侧胸膜未见肥厚，胸腔内未见积液，胸壁软组织未见异常。诊断印象：两肺肺气肿。专家组现场阅读2016年2月20日CT片，存在肺气肿征象，两肺未见明显占位现象，纵隔内见肿大淋巴结；医方未能发现纵隔异常征象，以致进一步鉴别诊断措施不完善，存在医疗过错行为。医方违规改动影像诊断报告单，相关法律责任应由法院判定。（二）、损害后果分析：患者2017年3月28日复查胸部CT提示：“右侧肺癌（纵隔型）胸膜肺内转移可能”，3月30日入住江苏省肿瘤医院经穿刺活检明确诊断为肺低分化鳞癌，后行5周期化疗，最终于2018年2月22日死亡。（三）因果关系分析：根据现有资料分析，临床考虑患者死亡符合肺癌的转归。根据患者2017年3月入院后确诊肺癌时的病史、临床表现及影像学所示，已属于恶性肿瘤晚期。本例回顾性分析，2016年2月20日胸部CT检查时所提示的纵隔淋巴结肿大，如与肺癌有关，当时已非恶性肿瘤早期。恶性肿瘤主张早发现、早诊断、早治疗；医方存在过错，可能延误患者恶性肿瘤的诊治；如果当时短期内进一步检查明确了诊断，患者存在同步放化疗的机会，可能对预后有改善。综上考虑，医方过错与患者死亡存在一定因果关系。患者患有肺癌，且系低分化鳞癌，生物学特性较差，预后较差，自身疾病是其死亡的主要因素。综合考虑患者自身恶性肿瘤的性质、医方可能延误诊治的时间，建议医方过错原因力为次要因素。据此给出鉴定意见：医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为次要因素。原告认为患者傅晓死亡的直接原因就是被告没有早发现、早治疗，原因力应为100%。被告对鉴定意见无异议。患者傅晓于2016年2月20日进行胸部CT平扫检查，影像诊断报告单的台头为“江苏省人民医院集团南京市第二医院、江苏省人民医院南京市第二医院院区”，报告所载CT所见：两侧胸廓对称，气管、支气管开口通畅，两肺见小结节状低密度区，两肺未见实质性病灶影。纵隔及两侧肺门、腋窝未见明显肿大淋巴结或肿块影，心影不大，两侧胸膜未见肥厚，胸腔内未见积液，胸壁软组织未见异常。诊断印象：两肺肺气肿。“审核医生”处有孙晓东的签名。后原告从被告处调取资料中发现2016年2月20日的影像报告CT所见载明内容不同，其记载内容为:两侧胸廓对称，气管、支气管开口通畅。两肺见小结节状低密度区，两肺未见实质性病灶影。纵隔见明显肿大淋巴结或肿块影，心影不大，两侧胸膜未见肥厚，胸腔内未见积液，胸壁软组织未见异常。“审核医生”处未有医师签名。两份影像学报告单不相一致，院方存在篡改影像诊断报告单的行为。就原告主张的各项损失数额。患者傅晓为后续治疗支出医疗费41541.07元，被告对该数额的发生不持异议。傅晓所支出的医疗费后经其工作单位予以部分报销补助，但该报销部分系傅晓就职单位所给予员工的福利，并不能从损失总额中予以扣除。原告主张324天，每天60元的护理费，被告并无异议，本院予以支持。原告主张傅晓的误工费20412元，以324天，每月1890元计算，根据傅晓的具体病情、治疗情况结合计算标准，本院予以支持。傅晓作为癌症患者，经过五周期的化疗，身体虚弱，在治疗中，以及治疗后及时的增加营养能够改善机体营养不良，有助于提高机体的免疫力，使机体的抗癌能力得到提高。因此原告主张的营养费，在必要性及合理性上均无不当，本院予以支持。原告主张的住院伙食补助费，于法有据，本院予以支持。原告主张交通费，根据治疗的具体情况，本院酌定为1000元。原告主张为办理傅晓的丧事发生的交通费、误工费、住宿费等合计4000元，就误工费、住宿费，原告未能提供相应证据，本院不予支持，就主张的交通费，本院酌定为1500元。原告主张的死亡赔偿金、丧葬费计算标准，均与相关规定相符，本院予以支持。精神损害抚慰金，根据本案具体情形，本院酌定为30000元。本院认为，侵权责任构成要件包括加害人须有过错、加害人实施了违法行为、受害人须有受损害的事实、加害人实施的违法行为与受害人的损害后果具有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应赔偿死亡赔偿金、丧葬费等。患者就医于被告处，被告将其安排于第二医院病区，被告辩称江苏省人民医院与南京市第二医院均独立存在，只是存在影像科的共同使用，作出影像检查及报告的医师为南京市第二医院，不应由被告承担赔偿责任。本院认为，从调取的相关病案中，资料台头均为江苏省人民医院集团南京市第二医院、江苏省人民医院南京市第二医院病区，医疗费用也是由被告收取，具体进行治疗活动的也为被告，医疗服务合同的相对方为被告，南京市第二医院影像科为被告提供服务，至于被告使用了南京市第二医院的错误影像报告结论的后果，也应由被告承担。患者傅晓在被告处就医，被告对傅晓进行了CT检查，却未发现纵隔异常，可能延误了患者恶性肿瘤的医治，其间擅自更改患者的影像报告单，具有过错。在本案审理中，进行了相应的鉴定，南京医学会组织专家进行了分析，给出了鉴定意见，被告对鉴定意见不持异议，原告对鉴定意见中原因力的判断不服，但该鉴定意见，无论从鉴定程序以及鉴定依据方面，均无重大缺陷，原告也未能提出相应的反驳依据，本院对南京医学会的鉴定意见予以采信。根据该鉴定意见，患者傅晓在2017年3月入院后确诊肺癌时已属恶性肿瘤晚期，2016年2月20日时，亦非恶性肿瘤早期，患者的自身疾病应为其死亡的主要因素，本院根据鉴定意见，结合本案具体情形，酌定被告承担48%的赔偿责任，原告自身承担52%。原告主张的各项损害赔偿，其中医疗费为41541.07元、误工费为20412元、营养费6480元、住院伙食补助费1540元、护理费19440元、交通费1000元、丧葬费36342元、死亡赔偿金872440元、办理丧葬事宜交通费1500元，合计1000695.07元，被告承担其中480333.6元，另加精神损害抚慰金30000元，合计510333.6元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，判决如下：一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内给付原告傅强赔偿金510333.6元；二、驳回原告傅强其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5726元（原告已预缴）、鉴定费10000元，由原告傅强负担8178元，被告江苏省人民医院负担7548元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  胡斌人民陪审员  华峰人民陪审员  徐进二〇一八年十月三十一日书记员张奕琪