四川省金堂县人民法院 民 事 判 决 书 （2017）川0121民初2971号 原告：周某1，男，2015年11月10日出生，汉族，住四川省资阳市安岳县。 法定代理人：覃某，女，1978年1月9日出生，土家族，住湖北省宣恩县。 法定代理人：周某2，男，1985年8月3日出生，汉族，住四川省资阳市安岳县。 委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 被告：金堂县第一人民医院，住所地四川省金堂县赵镇金广路886号。 法定代表人：韩平，院长。 委托诉讼代理人：胡值祥，男，1992年1月17日出生，汉族，住重庆市巫溪县，系医院职工。 委托诉讼代理人：米仁金，四川天与律师事务所律师。 原告周某1与被告金堂县第一人民医院（简称金堂县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月25日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告周某1的法定代理人覃某、周某2及委托诉讼代理人张英、柳位禄、被告金堂县医院的委托诉讼代理人胡值祥、米仁金到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告已发生的医疗费179647.13元、护理费31500元、住院生活补助费10500元、营养费4200元、交通费1万元，合计235847.13元，其他赔偿项目待鉴定后确定；2.诉讼费、鉴定费用由被告承担。事实和理由：原告母亲覃某怀孕2个月时，就在被告医院建卡检查。经被告医院的各类产前检查诊断和被告处产检医生推荐的外院检查，均没有发现处于胎儿状态的原告有先天性疾病，原告发病后经多家医院多次检查证实原告也没有先天性疾病或遗传基因变异等情况。原告母亲于2015年11月9日在原告出生前第39+2周时到被告处待产，原告于2015年11月10日经剖宫产出生。原告在母亲分娩过程中没有宫内缺氧等风险因素存在，原告出生后经被告产科医生评估原告一切正常。然而在原告出生后第三天（2015年11月12日）晚上开始精神差拒乳，原告父母及当时照顾原告母子的祖父母多次向被告医护人员反映该情况，要求对原告进行处理，被告医护人员并没有进行任何处理，以致原告在2015年11月13日9时左右出现“刺激不哭、面色青灰、口唇发绀、四肢皮肤发绀、四肢冰冷等”休克症状，被告进行简单救治后将原告转至成都市妇女儿童中心医院进行治疗。成都市妇女儿童中心医院对原告进行检查后，作出“低血糖脑损伤、新生儿××、蛛网膜下腔出血、房间隔缺损（继发孔，两处）、动脉导管未闭、肺动脉高压（轻度）”的诊断，在该院进行住院治疗后脑损伤的情况没有得到好转，后经多家医院门诊或住院治疗无好转，并且出现癫痫、婴儿痉挛症、智力运动发育落后、肌无力等严重后果。原告的法定代理人认为，原告之所以出现低血糖脑损伤等严重后果，是由于被告处医护人员严重不负责任，对原告拒乳的情况长时间不予处置导致的，因此被告有过错。原告父母在对原告病情进行一年多的治疗，病情基本平稳但无好转的情况下，为维护原告合法权益，于2017年6月26日到被告处依法复印了原告及原告母亲在被告处住院期间的全部病历资料，经对被告提供的涉案病历进行查阅，发现被告存在伪造、篡改、隐匿与纠纷有关的病历资料的违法行为，其提供的病历不真实、不完整。故原告依法起诉，请本院支持其诉讼请求。 被告金堂县医院辩称，1.金堂县医院的医疗行为符合法律规定，无违法行为。金堂县医院是经卫生行政部门批准设立的医疗机构，参与实施医疗行为的医务人员均有相应的执业资格。2.金堂县医院的医疗行为符合临床操作技术规范。产前检查符合规范。产科处置符合诊疗规范，胎儿顺利娩出，母子平安。对新生儿的处置及时、合理、有效，尽到了应尽的护理和告知义务。家属未及时向医护人员反映患儿病情变化，造成的损害后果不应由医院承担。覃某于2015年4月13日在金堂县医院妇产科建卡，产前检查共6次。按照《成都市孕产期系统保健工作规范》要求，做孕期保健知识宣教，发产前检查告知书，并告知每周三到孕妇学校听课，建议到有产前资质医院作全面产前检查（覃某于2015年5月21日签字明确表示拒绝做产前诊断）。2015年7月10日，金堂县妇幼保健院胎儿系统彩超结果未提示胎儿心脏异常，但在告知中注明“……需做Ⅳ级产前系统超声检查及针对性产前超声检查（含胎儿先心病检查）需到产前诊断医院进行全面检查。”因此，覃某所诉产前检查未发现原告有先天性疾病，系覃某拒绝遵医嘱进行产前诊断导致。对于原告方所诉“原告出生后经医生评估一切正常”的说法，金堂县医院不予支持，新生儿谈话记录已经明确表示“目前体检只能表示该新生儿在外观上未发现畸形”，原告家属签字表示知情。2015年11月10日，金堂县医院产妇住院告知书明确告知了母乳喂养注意事项、新生儿呛奶的预防及处理、实行24小时母婴同室，以防发生婴儿丢失或其他意外发生，若不按要求执行，发生意外，由产妇及家属自行负责；当日儿科新生儿谈话记录中也明确告知“……目前体检只能表示该新生儿在外观上未发现畸形。需观察该新生儿的哺乳、哭声、呕吐、大小便情况……若出现异常情况，及时处理。”原告家属表示知情并签字。产科护士于2015年11月12日夜间与13日凌晨巡查病房，原告家属未向医护人员反映原告有异常情况发生。13日08：40儿科医生罗艳交接班完毕后接到原告祖母反映：原告拒绝进食，立即随家属到病房查看原告，发现原告反应差、面色青灰、口唇发绀。追问原告进食情况，其家属称进食差，即时查指尖血糖2.1mmol/L，立即对原告组织抢救同时请儿科王继伟主治医生到病房参加对原告的抢救。儿科医生到达病房后，立即追问家长，家长称原告于8小时前出现汗多、拒乳。查体：心率125次/分，呼吸45次/分，氧饱和度75％，刺激不哭，面色青灰，口唇发绀，四肢皮肤发绀，四肢冰冷，右手腕部及左手腕部可见2个疱疹，周围无红晕，CAP5秒。前囱平软，颈部软，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音，心音有力，心前区闻及3/6级收缩期杂音，腹部软，脐周无红肿及分沁物。四肢肌张力低，未引出吸吮、拥抱及握持反射，血糖2.1mmol/L。诊断：新生儿低血糖，新生儿休克，败血症？先天性心脏病？立即给予心电监护，吸氧，10％GS6mliv缓推（6分钟推注），08：46时血糖4.2mmol/L，基本恢复正常，继续给予10％GS50ml，ivgtt(15ml/小时)。09：00患儿面色转红润，四肢转暖，触及足背动脉搏动，血氧饱和度94％，血糖5.2mmol/L。向家长说明病情及转院风险，家长同意转成都市妇女儿童中心医院进一步治疗，由儿科医护人员护送转院。以上事实充分说明金堂县医院及时有效的处置措施，并无不当，原告拒乳情况的发生系原告母亲及其家属不遵医嘱，未尽到监护义务所致。3.原告方认为“低血糖脑损伤、新生儿××、蛛网膜下腔出血、房间隔缺损（继发孔，两处）、动脉导管未闭、肺动脉高压（轻度）”等后果系金堂县医院诊疗行为导致，无事实和法律依据。理由是：患儿并非重度低血糖（低于1.7mmol/L），在短时间内得到了有效的纠正，不会造成大脑损伤；新生儿××是新生儿常见病，可发生在宫内、分娩过程中或出生后，由细菌、病毒或原虫等引起，而原告在金堂县医院诊疗期间并无新生儿××临床表现，原告新生儿××的产生非金堂县医院诊疗行为导致，与金堂县医院诊疗行为不存在因果关系；原告房间隔缺损（继发孔两处）系原告自身发育导致，若原告母亲遵医嘱进行产前诊断，有可能较早发现，故患儿先心病的发生及发现早晚与金堂县医院的诊疗行为无因果关系。4.原告方认为金堂县医院伪造、篡改、隐匿与纠纷有关病历无事实和法律依据。综上所述，金堂县医院及其医务人员对原告周某1的诊疗行为没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范。原告周某1诉称的“低血糖脑损伤、新生儿××、蛛网膜下腔出血、房间隔缺损（继发孔，两处）、动脉导管未闭、肺动脉高压（轻度）”是其自身所患疾病，与金堂县医院的诊疗行为不存在因果关系。请驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下： 一、2015年11月9日，覃某因“停经39+2周，发现羊水偏少2小时余”到金堂县医院门诊，门诊诊断：1.G4P1+239+2周宫内孕LO位活胎待产；2.羊水过少？当日住院治疗。2015年11月10日15：32分，周某1经剖宫产娩出。2015年11月13日08：40分，周某1出现“刺激不哭，面色青灰，口唇发绀，四肢皮肤发绀，四肢冰冷”等症状，经抢救后当日转入成都市妇女儿童中心医院治疗。 二、2015年11月13日11：52分周某1被转入成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.低血糖脑损伤；2.新生儿××；3.蛛网膜下腔出血；4.新生儿低血糖症；5.房间隔缺损（继发孔，两处）；6.动脉导管未闭；7.肺动脉高压（轻度）。2015年11月24日出院，住院11天，支付医药费15424.03元。 三、2015年12月29日至2016年1月6日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.症状性癫痫（部分发作），2.先天性心脏病（房间隔缺损，继发孔，两处，动脉导管未闭），住院8天，支付医药费4125.02元。 四、2016年1月9日至2016年1月23日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.症状性癫痫（部分发作），2.支气管××（重症），3.先天性心脏病（房间隔缺损，继发孔，两处，动脉导管未闭），住院14天，支付医药费8691.38元。 五、2016年3月31日至2016年4月6日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.癫痫（部分发作），2.急性腹泻病，住院6天，支付医药费2977.52元。 六、2016年5月31日至2016年6月30日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.婴儿痉挛症，2.智力运动发育落后，3.急性上呼吸道感染，4.先天性喉软骨软化症，住院30天，支付医药费11781.35元。 七、2016年7月15日至2016年7月19日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.婴儿痉挛症，2.智力运动发育落后，3.急性支气管炎，4.先天性喉软骨软化症，5.急性腹泻病，住院4天，支付医药费1599.18元。 八、2016年8月19日至2016年8月26日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.急性胃肠炎（乙型副××），2.婴儿痉挛症，住院7天，支付医药费3477.95元。 九、2017年7月6日至2017年7月15日，周某1在金堂县妇幼保健院住院治疗，诊断：1.支气管××，2.脑瘫，住院9天，支付医药费2332.72元。 十、2017年8月4日至2017年8月14日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.支气管××，2.癫痫（痉挛发作），3.智力运动发育迟滞伴倒退，住院10天，支付医药费4528.75元。 十一、2017年8月16日至2017年9月9日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.重症××，2.急性呼吸衰竭，3.难治性癫痫，4.智力运动发育迟滞伴倒退，5.漏斗胸，6.喉软骨发育不良，住院24天，支付医药费33029.29元。 十二、2017年9月30日至2017年10月8日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.支气管××，2.难治性癫痫，3.智力运动发育迟滞伴倒退，4.漏斗胸，5.喉软骨发育不良，住院8天，支付医药费3100.75元。 十三、2017年10月11日至2017年10月21日，周某1在湖北民族学院附属民大医院住院治疗，诊断：1.支气管××，2.难治性癫痫，3.先天性喉软骨软化病，4.真菌感染，5.过敏性皮炎，6.口腔念珠菌病，住院10天，支付医药费3228.05元。 十四、2017年10月22日至2017年12月4日，周某1在重庆医科大学附属儿童医院住院治疗，诊断：1.难治性癫痫，2.脑性瘫痪，3.迁延性××，4.先天性喉软骨发育不良，5.鹅口疮，6.小头畸形，住院43天，支付医药费25902.38元。 十五、2018年1月5日至2018年1月15日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.重症××，2.急性呼吸衰竭，3.难治性癫痫，4.脑瘫，住院10天，支付医药费13450.8元 十六、2018年2月4日至2018年2月24日，周某1在重庆医科大学附属儿童医院住院治疗，诊断：1.慢性××，2.难治性癫痫，3.全面发育迟缓，4.脑萎缩？5.小头畸形，6.漏斗胸，7.低蛋白血症，住院20天，支付医药费14472.67元。 十七、2018年4月14日至2018年4月19日，周某1在重庆医科大学附属儿童医院住院治疗，诊断：1.慢性××，2.难治性癫痫，3.全面发育迟缓，4.脑萎缩？5.小头畸形，6.漏斗胸，住院5天，支付医药费3313.22元。 十八、2015年至2017年期间，周某1因“新生儿低血糖”、“脑损伤”、“癫痫”、“运动发育落后”、“婴儿痉挛症”等病情多次在成都市妇女儿童中心医院进行门诊治疗和检查，共计支付医药费14504.97元；另在成都新世纪妇女儿童医院、四川大学华西第二医院、西南儿童医院、金堂县妇幼保健院等多家医院进行门诊治疗和检查，共计支付医药费2687.1元。 十九、2016年9月9日，北京信诺佰世医学检验所分子遗传检测报告单载明：“临床背景：拟诊‘癫痫’。检测结果：检测受检者与癫痫相关基因，对测序数据进行深入分析，未发现明确的致病突变。临床意义：未发现明确与受检者临床表型相关的致病突变。”原告方支付检测费用6000元；2016年1月22日，先天性代谢异常疾病筛查报告载明：“未发现特异性脂肪酸代谢异常的可疑”原告方支付检测费用5020元。 二十、2018年2月11日，四川鼎诚司法鉴定中心向本院出具《终止鉴定工作告知书》，其中载明：我中心于2018年1月29日举行该案听证会，现场患方对金堂县医院的《抢救记录》、《血糖检查》、《新生儿护理记录单》、《产科出院记录》、《剖宫产知情同意书》、《输血不良反应回报单》等材料均提出有异议，根据《司法鉴定程序通则》第二十九条第（二）款“发现鉴定材料不完整、不充分……”之规定，我鉴定中心决定终止此次鉴定工作。 二十一、2018年5月18日，四川西南司法鉴定中心向本院出具《退案函》，其中载明：根据《司法鉴定程序通则》第15条“（五）鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”之规定，我中心决定不予受理，故退卷。 上述事实，有相关住院病历、门诊病历、门诊检查报告单、医药费票据、分子遗传检测报告单、先天性代谢异常疾病筛查报告、检测费用票据、终止鉴定工作告知书、退案函等证据证实，本院予以确认。 本院认为，本案是医疗损害责任纠纷，根据双方的诉辩意见，本案的争议焦点在于： 一、金堂县医院提供的涉案病历是否真实、完整，是否存在伪造、篡改、隐匿与纠纷有关的病历资料的违法行为。本院认为，从相关证据分析：1.涉案病历共计162页，但金堂县医院第一次向原告方仅提供了其中的12页，该12页中没有病程记录、护理记录等关键病历资料；2.《剖宫产知情同意书》中“医生已告知我”一栏中有明显修改、添加痕迹，其中“仍提示无反应型”被划掉，改成“提示NST无反应型”，并添加了部分内容，但周某1出生后的Apgar评分却是10分，这与具有胎儿宫内窒息的新生儿的状况不符；3.涉案病历中有《产科住院病历（一）》、《待产记录（二）》、《分娩记录（三）》、《新生儿记录（四）》、《产科出院记录（六）》，但没有序号“（五）”的病历资料，据此可以对涉案病历的完整性产生合理怀疑；4.《金堂县医院输血不良反应回报单》、《输血记录单》没有记载具体输血信息、输血日期、填报人等基本内容，此证明病历记载内容不规范、不准确、不完整，遗漏重要信息；5.在本案纠纷发生之前周某1转院时金堂县医院提供给成都市妇女儿童中心医院的《日常病程记录》共二页，内容是日常病程记录1次和抢救记录1次。纠纷发生之后，金堂县医院提供的《日常病程记录》共三页，内容是日常病程记录7次和抢救记录1次。而该《日常病程记录》是判断金堂县医院对新生儿的处置是否及时、合理、有效的重要病历资料。但从两份不同内容的《日常病程记录》来看，前者仅2次记录，后者却有8次记录，可以对后者的真实性产生合理怀疑，故本院对《日常病程记录》（共三页，8次记录）不予采信；6.《日常病程记录》中“2015年11月13日9时35分41秒”《抢救记录》中记载查周某1血糖3次，有3个血糖检测值，但费用清单中却没有血糖检测的收费记录，据此可以对该部分记录的真实性产生合理怀疑；7.《费用清单》中有“吸痰护理（儿科）”的收费记录，但《新生儿护理记录单》中却没有吸痰记录；8.费用清单中有“院内会诊（副主任医师以上）”的收费记录，但病历中没有相关会诊记录。综上，本院认为金堂县医院提供的涉案病历记载遗漏重要诊疗行为，病历记载内容不规范、不完整、不准确，不能全面反映整个诊疗过程。但原告方主张金堂县医院存在伪造、篡改、隐匿与纠纷有关的病历资料的违法行为，证据不足，本院不予确认。 二、金堂县医院的诊疗行为是否存在过错，其过错行为与周某1低血糖脑损伤等损害后果是否存在因果关系，是否应当承担全部赔偿责任。本院认为，从相关证据分析：1.《住院病案首页》记载“门（急）诊诊断：1.G4P1+239+2周宫内孕LO位活胎待产；2.羊水过少？”证明覃某入院时有“羊水过少”等危及胎儿宫内生存环境的因素存在；2.2015年11月10日11时40分《金堂县医院谈话记录》中记载“……今日胎监示NST无反应型……”、“患者及家属意见：要求下午行剖腹产术”，证明胎儿因羊水过少引起宫内窒息危及生命安全的情况存在，需要紧急处置，但金堂县医院没有及时采取处置措施，而是在原告方要求下才进行剖腹产术的事实；3.《新生儿护理记录单》显示护士是每2小时才对周某1进行一次护理，未按长期医嘱“一级护理”（每小时巡视观察患者并做好记录）以及《费用清单》中记载的“新生儿特殊护理”进行护理，被告有过错；4.2015年11月13日9时35分41秒《抢救记录》中记载“患儿查房时发现患儿反应差，颜面青灰，口唇发绀，追问家长诉患儿8小时前出现汗多、拒乳。目前查体：心率125次／分，呼吸45次／分，spo275%，刺激不哭，面色青灰，口唇发绀，四肢皮肤发绀，四肢冰冷……”，证明金堂县医院未及时发现新生儿拒乳，未尽到“一级护理”义务，延误了对症治疗时间。综上，本院认为金堂县医院在覃某因羊水过少引起胎儿宫内窒息的情况下未及时采取处置措施，以及对周某1未尽到护理义务，延误了对症治疗时间，其诊疗行为存在重大过错，是导致周某1低血糖脑损伤等损害后果的直接原因，应当承担全部赔偿责任。但周某1的先天性心脏病与案涉诊疗过错无关。 三、周某1因本次医疗事故发生的损失如何计算的问题。本院认为，鉴于周某1的病情状况，其治疗、康复的过程较长，其间的治疗费用具有不确性，故对尚未发生、确定的费用，可待实际发生、确定后另行主张。本案对已发生并可确定的费用计算至2018年4月19日。对伤残赔偿金、护理依赖费用、精神损害赔偿金可评残后另行主张。故对本案中周某1的损失认定如下：1.截止2018年4月19日，医药费用共计179647.13元；2.住院期间护理费219天×100元／天=21900元；3.住院生活补助费219天×30元／天=6570元；4.营养费219天×20元／天=4380元；5.对已发生的交通费酌定为6000元，合计218497.13元。 综上，金堂县医院在本次诊疗过程中病历记载不规范、不完整、不准确，不能全面反映整个诊疗过程。其诊疗行为存在重大过错，应当承担本次医疗损害的全部赔偿责任。因此，原告方主张由金堂县医院赔偿相应损失，有事实和法律依据，本院予以支持。金堂县医院关于驳回原告诉请的抗辩意见，理由不能成立，本院不予采纳。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条、第五十八条第（一）项、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条规定，判决如下： 被告金堂县第一人民医院在本判决发生法律效力之日起7日内支付原告周某1218497.13元。 案件受理费4838元，由被告金堂县第一人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审 判 长  龙吉成 人民陪审员  朱叙林 人民陪审员  易惠琼 二〇一八年十月二十六日 书 记 员  罗 雷