成都市武侯区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0107民初6454号 原告：王政书，男，汉族，1953年8月2日出生，住成都市龙泉驿区。 委托诉讼代理人：周书林，成都市龙泉驿区龙泉镇法律服务所法律工作者。 被告：四川省肿瘤医院，住所地成都市武侯区人民南路四段55号。 法定代表人：郎锦义。 委托诉讼代理人：李晓蓉，四川思创律师事务所律师。 委托诉讼代理人：田亮，四川思创律师事务所律师。 原告王政书与被告四川省肿瘤医院医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序于2018年8月17日公开开庭进行了审理。原告王政书及其委托诉讼代理人周书林，被告四川省肿瘤医院委托诉讼代理人李晓蓉、田亮到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告王政书向本院提出诉讼请求：判令被告因医疗过错的违约行为向原告赔偿损失286131.96元。事实与理由:2017年2月14日，原告因右颌下腺肿痛、牙龈出血等症状前往被告处门诊治疗。原告向被告的首诊医生告知自己曾于2009年底患食道癌并手术。当日，经超声检查提示：右颌1区查见淋巴结，倾向反应性。被告在未对原告右颌下腺以及口腔临近或相邻器官组织进行全面关联检查的情况下，仅凭手扪摸、超声检查就初步诊断为右颌下腺肿块，并于2017年2月21日对原告行右颌下腺肿块切除术。术后被告的右颌肿块切片进行了病理检查，结论为：延腺组织伴胶原组织增生及浆细胞、淋巴细胞浸润，间质粘液变，腺体萎缩，周围淋巴结1枚反应性增生。原告认为，上述结论可以证明原告右颌下腺肿块切除的病灶区域附近的口腔组织患恶性肿瘤的可能性极大，被告作为肿瘤专门医院对此应当知道或者已经知道，但被告并未采取相应的补救措施。原告于2017年2月28日出院。出院后右颌腺下区疼痛加重，刷牙时口腔仍出血。原告多次前往被告处门诊，被告医生均称术后疼痛、口腔出血是正常的。 原告于2017年5月10日前往华西口腔医院门诊检查，诊断结论为“毛舌下前牙舌侧牙龈Ca？”。2017年5月16日，原告持华西口腔医院的诊断结论至被告处，被告并未对华西口腔医院的诊断结论引起重视，未按照原告请求作牙龈切片活检。2017年5月23日，原告前往成都军区总医院门诊检查，该院对原告牙龈切片后活检，病理诊断为：牙龈鳞状细胞癌。2017年5月31日，原告到华西口腔医院入院手术治疗。华西口腔医院对原告牙龈切片再次活检，诊断结论为：口底癌。病理诊断为：牙龈鳞状细胞癌。华西口腔医院对原告进行了手术，将原告口腔下颌骨及下前牙和牙龈全部切除，并将原告左腿划开取出腓骨安装在口腔下部支撑口腔。此后，原告又前往四川省中医院、四川省人民医院陆续治疗至2017年12月。 原告认为，被告术后对原告右颌肿块切片的病理诊断能够说明原告口腔患恶性肿瘤的可能性极大，但被告玩忽职守，违反诊疗规范，未能及时、准确诊断。2017年5月16日，原告将华西口腔医院的毛舌下前牙舌侧牙龈Ca？诊断结论给被告出示后，被告仍然拒绝对原告口腔切片活检。被告上述行为存在医疗过错，应当承担违约责任。由于被告误诊，错误手术，延误原告有效治疗时间100多天，致使原告癌细胞扩散病情恶化，并造成以下后果：华西口腔医院切除口腔面积变宽，下颌骨及下牙和牙龈全部切除。原告因口腔切除面积扩大，导致口腔严重变形，无法吞咽食物，流口水，无法正常说话，只能靠流食、半流食维持生命。此外，原告面部、颈部完全变形，右肩锁骨严重变形导致右手丧失部分功能。上述损害后果于被告的医疗过错行为有着内在的逻辑联系。 原告认为，被告在对原告进行手术前，术前讨论记录载明：术前诊断不明，但并未对原告作进一步的检查诊断，仍然在第二天手术，充分说明被告违反诊疗规范，是严重的医疗过错行为，该过错与原告口底癌扩大切除术及后果之间存在因果关系。 原告认为，被告应当赔偿原告损失：医疗费73211.92元（104588.52元×70%；原告主张的医疗费不包括2017年5月15日、17日原告两次在四川省肿瘤医院门诊产生的相关医疗费；原告认为被告医疗过错应承担医疗费的主要部分70%，原告自身疾病承担30%）、住院护理费11600元、交通费3000元、精神损害抚慰金10000元、律师执业损失费18万元（原告认为自己64岁，还可从事律师职业6年，现因被告误诊、错误手术导致丧失执业能力，按照律师执业最低年收入3万元计算，共计18万元）、住院伙食补助费2320元、营养费6000元、鉴定费9000元。 被告四川省肿瘤医院辩称：原告在被告处进行了治疗属实，但被告没有任何违反诊疗规定的行为，没有任何违约之处，请求驳回原告诉讼请求。 经本院审理认定如下事实： 2017年2月14日，原告因右侧颌下发现包块15天，前往被告处门诊治疗。当日，经彩色超声检查提示：右颈1区查见淋巴结，倾向反应性；右侧颌下腺区低回声团，考虑颌下腺来源可能。2017年2月15日，被告以“右侧颌下腺肿块”将原告收住入院。入院记录现病史为：15天前无明显诱因发现右侧下颌部约“胡豆”大小肿块，肿块进行性变大。既往史记载：7年前因食道癌行“食道癌切除术”。被告初步诊断考虑“右颌下腺肿块”。因术前诊断不明，有手术探查指征，故被告于2017年2月21日对原告行右颌下腺肿块切除术。2017年2月23日，送检物病理报告显示：涎腺组织伴胶原组织增生及浆细胞、淋巴细胞浸润，间质粘液变，腺体萎缩，周围淋巴结1枚反应性增生。2017年2月28日，病理检查报告单显示：（右颌下腺）灶性呈结节状增生，灶性萎缩，间质粘液变，大量炎细胞浸润，倾向炎××变。同日，原告出院，出院诊断：右颌下腺慢性炎症；食管癌术后。 原告于2017年5月10日前往华西口腔医院门诊检查，诊断结论为：毛舌下前牙舌侧牙龈Ca？。 2017年5月15日、5月17日，原告两次至被告处门诊，被告在未询问原告病史的情况下，仅进行电子鼻咽喉镜检查普通处理。 2017年5月23日，原告前往中国人民解放军成都军区总医院进行门诊检查，该院对原告牙龈进行活检。2017年5月25日，病理诊断为：牙龈鳞状细胞癌。 2017年5月31日，原告前往华西口腔医院住院治疗。入院记录现病史记载：2年前发现左侧口底有一包块，呈渐进性增长，无明显疼痛，未予重视；3月前发现右颌下有一约“蚕豆”大小包块，生长迅速，2月前于四川省肿瘤医院行右颌下腺及肿块切除术。2017年6月1日，四川大学华西第四医院对原告进行了放射检查。放射检查报告单记载：下颌骨体部骨质破坏伴软组织肿块，多系Ca，浸及范围如上。2017年6月2日，华西口腔医院对原告牙龈切片进行病理诊断，结论为：牙龈鳞状细胞癌，右颌下腺慢性颌下腺炎伴纤维间质增生,kittner瘤/慢性硬化性颌下腺炎可能。2017年6月7日，华西口腔医院对原告进行了“经数字化导航下口底癌扩大切除术+下颌骨节段切除术+左舌骨上淋巴清扫术+右颈淋巴清扫术+右颈动脉外膜剥脱术+右三叉神经周围支切断术+右喉返神经探查术+双侧舌下腺切除术+左血管化腓骨肌皮瓣游离移植术+血管吻合术+重建板植入固定术+35牙拔除术+35-48牙龈切除术+任意瓣成形术”手术。2017年6月19日，原告出院。住院病案病理诊断记载：口底鳞状细胞癌1级。左右颌下，右颈深上、中、下各淋巴结反应性增生，未见癌。 2018年5月15日，经原告申请，本院委托鉴定机构对四川省肿瘤医院的诊疗行为是否存在过错、过错与王政书的损害后果是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。原告为此支出了鉴定相关费用9000元。鉴定意见书载明：1.四川省肿瘤医院对王政书“右颌下腺慢性炎症”的诊断、手术、治疗过程符合诊疗规范；2.2017年5月10日，华西口腔医院怀疑王政书病症为：下前牙舌侧牙龈Ca?。但2017年5月15日、17日，王政书两次在四川省肿瘤医院门诊就诊，病历记载不完善、不详细，特别是没有询问王政书的现病史，如四川省肿瘤医院仔细询问病史，认真检查可能及时发现病变，四川省肿瘤医院存在过错；3.从四川省肿瘤医院存在过错的2017年5月15日、17日门诊就诊，到5月25日成都军区总医院病理诊断为牙龈鳞状细胞癌，2017年5月31日入住华西口腔医院，6月7日手术诊断口底癌，6月19日出院，不到1个月时间。就目前的临床资料无法判断四川省肿瘤医院的过错与其手术及后果的相关性，无法判断其参与度。 庭审中，原告明确选择依据医疗服务合同向被告主张权利。 以上事实有原、被告身份信息、原告治疗期间病历资料、医疗费票据、鉴定意见书及当事人陈述笔录在案佐证。 本院认为，被告为原告提供医疗服务，原告接受服务并支付医疗费用，双方医疗服务合同关系成立并生效。 本案中原告认为被告违约之处在于被告缺乏职业操守违反诊疗规范，对原告病情误诊。本院认为，经原告申请本院依法委托鉴定机构对原告申请鉴定事项进行了鉴定。鉴定意见书对被告四川省肿瘤医院在原告王政书的诊疗过程进行了全面的详细的评查分析，鉴定机构、鉴定人员具有相关资质，鉴定程序合法，本院对该鉴定意见予以采信。鉴定意见书载明：1.四川省肿瘤医院对王政书“右颌下腺慢性炎症”的诊断、手术、治疗过程符合诊疗规范；2.2017年5月15日、17日，王政书两次在四川省肿瘤医院门诊就诊，病历记载不完善、不详细，特别是没有询问王政书的现病史，四川省肿瘤医院本可能及时发现病变但未发现，四川省肿瘤医院存在过错。根据该鉴定意见，2017年5月15日、17日，被告在原告两次门诊就诊中存在过错，可认定被告在履行门诊医疗服务合同过程中违反了诊疗规范，而诊疗规范应视为医疗服务合同之默认条款，故被告在原告2017年5月15日、17日两次门诊就诊过程中存在违约行为。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，如因被告违约对原告造成损失，原告有权要求被告赔偿损失。 原告认为其因被告违约产生损失为：医疗费（原告主张的医疗费不包括2017年5月15日、17日原告两次在四川省肿瘤医院门诊产生的相关医疗费）、住院护理费、交通费、精神损害抚慰金、律师执业损失费（原告认为自己64岁，还可从事律师职业6年，现因被告误诊、错误手术导致丧失执业能力）、住院伙食补助费、营养费、鉴定费。本院结合鉴定意见：“无法判断2017年5月15日、17日四川省肿瘤医院在门诊治疗中的过错与王政书手术及后果的相关性”对原告主张的上述损失评述如下： 没有证据证明原告在四川大学华西口腔医院的手术及手术产生的后果与被告在2017年5月15日、17日两次门诊治疗过程中的过错（违约行为）之间存在因果关系，故此无法推断原告主张的医疗费（不包括2017年5月15日、17日原告两次在四川省肿瘤医院门诊产生的相关医疗费）、住院护理费、交通费、精神损害抚慰金、律师执业损失、住院伙食补助费、营养费系因被告在门诊治疗过程中违约行为而产生，本院对上述原告主张的损失不予支持。关于原告主张的鉴定费，医疗机构是否有过错或是否违约的判定系医学专业问题，专业性较强，必须借助专业人员的鉴定，鉴定费系必要费用，也是原告因被告违约而必须产生的损失。本院亦借助该鉴定意见得出被告在原告门诊治疗过程中违约的结论，基于被告在原告门诊就诊过程中存在违约行为的事实，本院认定原告主张的鉴定费9000元损失由被告承担。原告该诉讼请求，本院予以支持。 据此，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告四川省肿瘤医院于本判决生效之日起十日内向原告王政书赔偿损失9000元； 二、驳回原告王政书其它诉讼请求。 案件受理费1930元，因适用简易程序审理，减半收取965元，由原告王政书负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员 杜 伟 二〇一八年十月二十五日 书记员 张晓霜