.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}辽宁省朝阳市双塔区人民法院民事判决书（2018）辽1302民初2130号原告：王治有，男，1980年12月2日出生，汉族，住朝阳县。委托代理人：路尚书，辽宁天维律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司朝阳市中心支公司，住所地朝阳市双塔区新华路一段80号。统一社会信用代码912113000598391345。负责人：陶海龙，总经理。委托代理人：刘海娟，女，1987年4月15日出生，汉族，该公司律师，住朝阳市。委托代理人：息剑峰，男，1984年7月19日出生，汉族，该公司职员，住朝阳市。原告王治有与被告中国人寿财产保险股份有限公司朝阳市中心支公司（以下简称人寿财险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年7月6日作出（2016）辽1302民初2130号民事判决书，被告人寿财险公司不服判决，提出上诉。辽宁省朝阳市中级人民法院于2016年12月23日作出（2016）辽13民终1957号民事裁定书，撤销（2016）辽1302民初2130号民事判决，发回重审。本院于2017年9月28日作出（2017）辽1302民初1718号民事判决书，被告人寿财险公司不服判决，提出上诉。辽宁省朝阳市中级人民法院于2018年3月12日作出（2018）辽13民终286号民事裁定书，撤销（2017）辽1302民初1718号民事判决，发回重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王治有的委托代理人路尚书，被告人寿财险公司的委托代理人刘海娟和息剑峰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王治有向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔付原告医疗费127元，误工费3,387.90元，伤残赔偿金44,764元，交通费200元，精神抚慰金6,714.60元，合计55,193.50元，并自2016年4月22日起至被告给付之日止，按年利率6%给付利息；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告王治有在朝阳宏达企业集团建筑工程有限公司（以下简称宏达建筑公司）承建的位于北票市台吉街道姜家窝铺宏达家园小区B区4#楼工地从事钢筋工工作。2014年5月28日9时许，原告王治有在工作过程中被机器将右手食指挤压成粉碎性骨折。随后，原告被工友送到北票市中心医院进行救治。花医疗费用127元，被诊断为“右手食指粉碎性骨折”。因工地不垫付费用，原告家庭困难，只好回家修养，在诊所打点滴治疗。2014年11月25日，经朝阳市劳动人事争议仲裁委员会认定原告与投保的建筑企业有劳动关系，原告受伤已由朝阳市人力资源和社会保障局认定为工伤。2015年7月9日，被朝阳市劳动鉴定委员会鉴定为九级伤残。2013年10月9日，原告所在宏达建筑公司承建的位于北票市台吉街道姜家窝铺宏达家园小区B区工程在被告处投保了建筑工程团体人身保险，保险期限为2013年10月9日至2015年12月30日，其中投保建筑工程团体人身意外伤害保险，每人保险金额为25万元；投保意外伤害医疗保险每人保险金额为2万元。原告所受伤害在被告的承保范围内，也在被告的保险期间，被告对原告的损失应依法理赔，故原告诉至法院。被告人寿财险公司辩称，一、2013年10月8日，宏达建筑公司在我公司投保建筑施工人员团体意外险保险。赔偿责任范围主险人意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险。对于医疗费每次免赔100元后，按照80%赔付。除原告主张的医疗费外，其它损失赔偿项目与本案不具有关联性。伤残赔偿部分适用标准：人身保险伤残程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号），按照此标准仅比例表中的七级以上才赔偿伤残赔偿金。二、按照保险人与投保人签订的保险合同约定，被保险人义务：“发生保险事故的，原告需要在48小时内向我公司报案。”被保险人未及时报案，导致我公司无法确定被保险人是否在保险期限内在承保的北票市台吉新城宏达家园小区建设项目B区4#楼受伤所致。原告方主张赔偿，需要证明其在家园小区建设项目B区4#楼受伤所致。否则，我公司不同意承担赔偿责任。三、原告方提供关于被保险人伤残程度与保险金比例有关事项的通知保监发[2013]46号，首先，原告方提供的文件并非红头文件，该文件内容的真实性及完整性有待推敲和审核，但从原告提供这份材料的内容的第五项来看“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。”保监会给予保险公司一定的过渡期，要求保险公司于2013年12月31日前完成相关工作，即符合保监会的要求。由此可见，2013年10月8日被告与宏达建筑公司签订的建工意外保险合同合法有效，在保监会给予的过渡期内，其中适用保监发[1999]237号内容也符合法律规定。原告主张的保监发[1999]237号文件废止的意见不成立。我公司申请对原告的损伤依据中国保险行业协会、中国法医学会2013年6月8日联合发布的人身伤残评定标准对原告的损伤进行伤残鉴定。综合以上事实及有关法律规定，答辩人请求法院依法保护答辩人的合法权益，依法驳回原告的诉讼请求。原告围绕其诉讼请求依法提交以下证据予以证明，本院依法认定如下：1、建筑施工团体意外伤害保险单一份，证人孟庆梅的证人证言，证明宏达建筑公司为涉案的建筑工程在被告处投保，保险期间为2013年10月9日至2015年12月30日，原告受伤在保险期间内，原告投保时被告给付的保险单和保险条款，适用的赔偿标准已经废止了，所以双方对保险赔偿标准没有约定。证人孟庆梅的证人证言证明，孟庆梅系2013年10月8日为宏达建筑公司在被告处办理建筑施工人员团体意外伤害保险的经办人员，在办理保险时被告并没有向投保人交付保险条款及告知相应的免责条款，故保险条款对原告并不生效。被告质证称，对证据本身没有异议，我公司给宏达集团提供了保险条款，原告主张赔偿依据不足，原告只提供了保单，没有提供保险人和被保险人合同约定的内容及条款。证人称其为公司代办保险，并且加盖了公司的公章，交纳了保费，代表其对保险条款进行了追认。原告提交的上述证据及证人证言，能互相印证，本院予以确认，并在卷佐证。2、原告在北票市中心医院药费单据2张，门诊病历和诊断书，证明原告受伤后于2014年5月28日当天到北票市中心医院治疗，花医疗费127元及原告所受伤情况，原告其它单据都丢失了，就保存两张，实际所花的医疗费远远超过这个数。被告质证称，对真实性无异议，对证明问题有异议，我公司赔付标准是在100元免赔额后，按80%赔付。原告提交的上述证据，因被告对真实性无异议，经庭审质证、辩证和本院审查，具有证明效力，本院予以确认，并在卷佐证。3、2015年3月23日认定工伤决定书、更正通知书和2015年7月9日朝阳市劳动委员会作出的朝劳鉴字[2015]637号《职工工伤与职业病致残程度鉴定结论书》及伤残证，证明原告在被告投保的建筑工地受伤，并且构成九级伤残，原告伤残赔偿金为44,764元。被告质证称，对证据本身没有异议，对证明问题有异议，依据被保险人和保险人签订的合同约定，被保险人不是职工工伤标准，而是适用保监发[1999]237号人身保险伤残程度与保险金给付比例表来认定伤残程度，并且赔偿。原告提交的上述证据，因被告对真实性无异议，经庭审质证、辩证和本院审查，具有证明效力，本院予以确认，并在卷佐证。4、2013年6月4日，保监发[2013]46号关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知，证明原告单位与被告保险合同形成时，被告保险条款中所依据的[1999]237号人身保险伤残程度与保险金给付比例表已经废止，该赔付的标准对于原告来说本身是不生效的，对于保险赔偿的标准双方没有约定。被告质证称，该证据不属于证据种类，对合法性有异议，只是一个规定而已，在原告提供的证据材料当中明确写明，需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日完成重新备案和条款更新工作，而我公司与宏达建筑公司签订合同的日期在2013年12月31日前，在有效期内，所以保险条款约定的内容合法有效。原告提交的上述证据与本案无关联性，本院不予确认。5、《辽宁省建筑施工人员意外伤害保险实施办法》、（2018）辽1302民初1112号民事判决书、（2015）双民初字第04066号民事判决书，在该办法第9条第三项明确规定因投保意外团体险，伤残评定标准按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定表》的标准进行评定。两份民事判决书证明，该两份判决已经发生法律效力，与本案是同种情况，适用的都是该办法。被告的质证意见，对实施办法的证明问题有异议，该办法为辽建发[2007]第31号，属于地方性政府规章，不影响平等合同主体签订合同的效力。该实施办法发布的年限是2007年5月15日，而我公司与投保人宏达建筑公司签订的日期是2013年8月份，该实施办法是否被废止，法律效力是否还在，均待核查。对于原告提交判决，因我国不是判例法国家，该两份判决与本案不具有法律效力。两份判决中涉及的是其他公司，双方是如何约定的我们不清楚。原告提供的辽宁省建筑施工人员意外保险实施办法属于地方管理规定，本院不予评价；两份判决书与本案无关联性，本院不予确认。被告围绕其诉讼请求，提交了以下证据予以证明：1、建筑施工人员团体意外伤害保险投保单、保险单、保险条款、人身伤残评定标准，证明我公司与王治有存在的合同约定伤残赔偿金的主张和赔偿为参照[1999]237号人身保险伤残程度与保险金给付比例表来鉴定，原告没有达到标准，医疗费的赔偿先免赔再按照80%赔付，此约定在原告提供的保险单特别约定中有明确注明。原告质证称，事故发生后，原告确实向被告申请过理赔，但是被告拒绝认为不够。对于保险条款被告是否是当时理赔时原告提交的没有证据证明。被告提交团体意外保险，条款适用的是[1999]237号，双方形成保险关系是2013年10月9日，对方所说的适用标准，6月4日已被保监会废止了。该条款是格式条款，没有向原告释明，该条款没有法律效力。保险合同一式两份，除了原告单位有一份之外，被告本身也有一份，向法庭提交的材料包括保险条款均是被告单方从自己的电脑上打出，无法确认是原告申请理赔时所提交的材料，也没有我方的签字认可，所以不能证明投保时被给付了相关的条款。对于投保单和保险单，因原、被告双方对真实性均无异议，本院予以确认，并在卷佐证。对于保险条款和人身伤残评定标准，因原告否认投保人收到，且原告申请的证人亦予以证明，被告未提供证据证明对该免责条款，尽到了明示和说明义务，本院不予确认。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2013年10月8日，宏达建筑公司在被告处为其承建的北票市台吉街道姜家窝铺宏达家园小区B区工程投保了建筑工程团体意外伤害保险，保险期限为2013年10月9日零时起至2015年12月30日二十四时止，其中投保的主险人身意外伤害保险，每人保险金额250,000元；投保的附加意外伤害医疗保险每人保险金额为20,000元。原告在该工地从事钢筋工工作。2014年5月28日9时许，原告在工作过程中被机器将右手食指挤压成粉碎性骨折。随后，被工友送到北票市中心医院进行救治，被诊断为“右手食指粉碎性骨折”，花去医疗费用127元。因工地不垫付费用，原告在家修养治疗。2014年11月25日，经朝阳市劳动人事争议仲裁委员会认定原告与投保的建筑企业宏达建筑公司存在劳动关系，原告受伤由朝阳市人力资源和社会保障局认定为工伤。2015年7月9日，被朝阳市劳动鉴定委员会鉴定为九级伤残。本院认为，宏达建筑公司与被告人寿财险公司签订的建筑工程团体保险和意外伤害保险合同合法有效。原告作为宏达建筑公司施工人员在保险合同约定的期限内、在指定施工区域工作中发生意外伤残，被告人寿财险公司应予理赔。人身保险是对被保险人在保险事故中造成的损失予以赔偿，本案中被保险人在工作期间受到伤害，故原告请求按工伤认定的九级伤残标准赔偿保险金44,764元及支付医疗费127元的主张，符合法律规定，本院予以支持。对原告要求被告赔偿其误工费、交通费、精神抚慰金及利息的主张，因原告未提供证据予以证明，本院不予支持。对于被告提出的医疗费每次免赔100元后，按照80%赔付，以及按照人身保险伤残程度与保险金给付比例表标准赔付的辩解理由，因被告提供的保险条款及合同免责条款均为格式条款，免赔率、免赔额及按比例赔付减轻了保险人的责任，被告对此没有作出足以引起投保人注意的提示，也未对条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，故上述条款对原告不发生法律效力。被告要求按照2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，因被告未提供充分证据予以证明在签订保险合同时，此文件为合同约定条款，故对被告申请依据该标准重新鉴定的请求，本院不予准许。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司朝阳市中心支公司自本判决生效之日起10日内支付原告王治有意外伤害保险金44,764元，医疗费127元，合计44,891元。二、驳回原告王治有的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期限的债务利息。案件受理费1,180元（原告预交），由原告王治有负担220元，被告中国人寿财产保险股份有限公司朝阳市中心支公司负担960元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省朝阳市中级人民法院。审 判 长 杨春玲人民陪审员 高云红人民陪审员 刘 薇 二〇一八年十月三十一日书 记 员 杜 静