河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）豫15民终4417号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司。住所地：深圳市福田区益阳路**平安金融中心**。法定代表人：丁新民，该公司董事长。委托诉讼代理人：李硕，该公司员工。委托诉讼代理人：张莹，该公司员工。被上诉人（原审原告）：席建丽，女，1980年12月17日出生，汉族，住河南省信阳市潢川县。委托诉讼代理人：陈建辉，男，系被上诉人席建丽丈夫。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安寿险公司）因与被上诉人席建丽保险合同纠纷一案，不服河南省潢川县人民法院（2018）豫1526民初2404号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年10月16日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人平安寿险公司及其委托诉讼代理人李硕、张莹、被上诉人席建丽及其委托诉讼代理人陈建辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人平安寿险公司上诉请求：1、撤销河南省信阳市潢川县人民法院（2018）豫1526民初2404号民事判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、××的事实不清。××”，××的理解，而不是在完备的医学知识基础上精确理解。××保险（2015)》第7条约定，××释义，是指包含与恶性肿瘤、心脏或脑血管、器官严重受损、神经系统相关的××及其他××共计45种××。××或手术应由专科医生明确诊断。××并非由保险公司自行制定，而是由保险公司的监管单位中国保险行业协会与中国医师协会共同制定，××保险产品，保护消费者权益，××保险发展和现代医学进展，××定义使用规范》。××的解释，××。恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，侵润和破坏周围正常组织，可以经血管、××（也就是我们所说的癌细胞扩散、转移）。被上诉人向上诉人申请××保险金时提供的病理报告结果来看，××理结果并未确诊为恶性肿瘤，也未显示有恶性细胞在远近脏器转移、扩散或浸润、破坏周围正常组织的情况。因此，被上诉人所患××，更不是“恶性肿瘤”。××条款是双方协议约定的保险责任条款，被保险人在保险期间内，××，即发生保险事故，上诉人才承担保险责任。上诉人在产品设计和收取保费时，仅针对保险合同中约定45种“××”，且保险条款和费率也经保监会备案，是公平合理的。在上诉人仅针对保险合同约定的××收取较低的保险费的情况下，××，要求上诉人承担保险责任，显然是非常不公平，十分不合理的。二、××”条款认定为免责条款，并认定该条款无效的事实不清，适用法律错误。一审法院认为“本案中原告在投保时，被告就××的范围、概念没有向原告详细说明，也未提供证据证明在签订合同时对相关条款向原告进行明确说明。”这明显于事实不符。××”条款是免责条款，上诉人也对其进行提示和明确说明。本案人身保险合同，《人身保险投保书》投保人、被保险人、其他被保险人声明和授权“本人已认真阅读并理解产品说明书，对所投保险种条款尤其是免除保险人责任条款”。证明上诉人对合同中的免责条款进行了说明，对合同中的免责条款进行了提示。一审法院没有对整个合同进行全面的认识，撇开人身保险合同中人身保险投保书不顾，××条款无效，作出对上诉人不利的认定，无疑偏袒了原告。综上，一审法院抛开合同约定，××，违反合同法意思自治原则。同时缺乏对合同整体的认识，片面的认定上诉人未对合同的免责条款进行提示和说明，偏袒了被上诉人。一审判决侵犯了上诉人的合法权益。被上诉人席建丽辩称，原判认定事实清楚，上诉人的上诉理由不能成立，请求维持原判。原审原告席建丽向一审起诉请求：1、依法判令被告支付××保险金180000元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2016年6月25日，原告席建丽在被告平安寿险公司处投保了平安福终身寿险及平安附加平安福提前给付××保险（2015）（简称“平安福重疾15”）等各类保险，原被告双方签订了《人身保险合同》。合同约定：“平安福重疾15”保险期间为终身，基本保险金额十八万元，保险费1818元，××”，被告按照基本保险金额给付××保险金。合同保障××包括恶性肿瘤在内的45种××。合同成立生效后，原告依约按时向被告缴纳保险费。2018年3月，原告在郑州大学第一附属医院被诊断为胃肠间质瘤（高危险度）并在该院进行了治疗。后原告依照合同约定，向被告申请支付××保险金，被告拒绝支付。××例及专业治疗医师出具情况证明，原告所患胃肠间质瘤（高危险度），病理诊断为高危型，××例，正处于医学领域临床研究中，属于《××和有关健康问题的国际统计分类》一书中恶性肿瘤范围。原告为控制病情还服用伊马替尼（格列卫）进行后续治疗，该药是用于治疗“不能切除和发生转移的恶性胃肠间质瘤（GIST）”及“GIST术后具有明显复发风险”的患者。一审法院认为，原、被告之间签订《人身保险合同》系双方当事人真实的意思表示，依法成立并生效，双方均应按照保险合同约定全面履行自己的义务。根据保险合同条款，××”，被告应按照基本保险金额给付××保险金。首先，原告投保××保险，××的理解，而不是在完备的医学知识基础上精确理解。××进行投保以便将来发生保险事项能够获得对该保险的合理期待。原告所患胃肠间质瘤（高危险度），通过医生诊断、查询相关资料可知属于胃肠道的一种恶性程度高的肿瘤，具有高度危险性，危及生命，原告进行手术切除治疗后仍需要购买昂贵的药物控制病情，对原告身体及家庭均产生严重负担，××。其次，原告被郑州大学第一附属医院明确诊断为胃肠间质瘤（高危险度），原告的诊断及治疗医师出具的《情况证明》可以证明胃肠间质瘤（高危险度）属于《××和有关健康问题的国际统计分类》一书中恶性肿瘤范围。根据原告的诊断及手术等病例记录，原告所患肿瘤“游走性”、“活动度大”、“可见分叶”、“有蒂”等说明会继续向周围扩散、浸润，原告做了胃肿物切除术是为了避免肿瘤细胞继续扩散、转移，破坏正常组织，××的临床医学研究表明，此种肿瘤极易转移到肝脏和腹腔，即使在术后仍具有高复发风险，说明其浸润破坏力度巨大并可以转移。医疗机构诊断原告××术后需要长期服用伊马替尼（格列卫）进行治疗，根据该药的适用症，是用于治疗“不能切除和发生转移的恶性胃肠间质瘤（GIST）”及“GIST术后具有明显复发风险”的患者。由此，原告所患胃肠间质瘤（高危险度）是符合保险合同约定的有恶性肿瘤特征的恶性肿瘤。再次，本案的保险合同是被告提供的格式合同，采用的均是格式条款，被告应当向原告说明合同的内容，××”、“恶性肿瘤”定义等专业医学术语条款更应解释说明。被告并未提供证据证明在签订合同时对相关医学条款向原告进行说明。××的限定，也是免除责任条款的范畴，应当对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，根据《中华人民共和国保险法》的规定，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告提供原告阅读并在提示单上签字的证据，只能证明原告看了提示单，不能证明原告对保险合同的××范畴及释义条款中的医学术语含义完全理解，被告也并未提供证据证明在签订合同时对相关条款向原告进行明确说明。被告辩称原告已了解合同条款内容，无相关证据证明，本院不予采信，××范畴及释义条款对原告不产生效力。最后，被告辩称保险合同“恶性肿瘤”释义必须满足三个特征的解释，与原告属于《××和有关健康问题的国际统计分类》一书中恶性肿瘤范围就属于恶性肿瘤的解释有争议，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，按照有利于被保险人的解释，原告所患××属于恶性肿瘤，且被告的解释加重了原告的责任，排除原告依法享有的权利，对该辩称本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：限被告中国平安人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内给付原告席建丽××保险金180000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3900元，减半收取1950元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司承担。二审中，当事人向法庭提交了新的证据，本院组织双方当事人进行了质证。二审查明的主要事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，本案争议的焦点主要是被上诉人席建丽所患××（恶性肿瘤）。本案中的人身保险合同7××释义第1类恶性肿瘤约定，××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的范畴。根据相关的法律规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案合同中的有关条款涉及到相关的专业医学知识，不能期待席建丽对保险合同的相应条款予以准确的理解。席建丽基于日常生活经验，认为其所患胃肠间质瘤属于恶性肿瘤范畴，原判结合其主治医师符洋出具的情况证明及相关资料，依法从有利于席建丽的角度，××范畴并无不当，故上诉人平安寿险公司的上诉理由本院不予支持。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3900元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 杰审判员 王 朗审判员 任明乐二〇一八年十月三十一日书记员 郑仪菲