安徽省阜阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）皖12民再29号 上诉人（一审原告、再审申请人）：李雪花，女，汉族，1971年12月11日出生，住安徽省临泉县。 委托诉讼代理人刘嫚，安徽金睿律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王建灵，男，汉族，1972年7月4日出生，住安徽省临泉县。系李雪花之夫。 被上诉人（一审被告、被申请人）：临泉县人民医院，住所地安徽省临泉县鲖阳路。 法定代表人：张红，任院长。 委托诉讼代理人：齐保宽，安徽文瑞律师事务所律师。 委托诉讼代理人：崔裕涛，临泉县人民医院医患沟通办公室副主任。 上诉人李雪花因与被上诉人临泉县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省临泉县人民法院（2016）皖1221民初408号民事调解书，向临泉县人民法院申请再审。该院于2018年2月17日作出（2017）皖1221民再2号民事判决。李雪花不服，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，于2018年8月30日公开开庭审理了本案。上诉人李雪花及其委托诉讼代理人刘嫚、王建灵、被上诉人临泉县人民医院的委托诉讼代理人齐保宽、崔裕涛，证人牛某，鉴定人温成茂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人李雪花上诉请求，1、改判被上诉人赔偿其各项损失90185.2元；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审再审判决认定被上诉人临泉县人民医院仅承担10%的责任错误；2、一审再审判决认定精神抚慰金2000元不符合客观实际。 被上诉人临泉县人民医院辩称，安徽省临泉县人民法院（2017）皖1221民再2号民事判决认定事实清楚，适用法律正确，建议本院驳回上诉，维持原判。 李雪花向安徽省临泉县人民法院起诉请求：1、判决临泉县人民医院赔偿其各项经济损失147514.8元；2、本案诉讼费由临泉县人民医院承担。 安徽省临泉县人民法院一审认定事实：2015年1月8日，李雪花因患右侧肾结石伴积水、右侧输尿管结石在临泉县人民医院临泉县人民医院行右侧输尿管镜激光碎石手术。2015年1月11日李雪花出院。出院后5、6小时后李雪花腰部开始剧烈疼痛，经临泉县人民医院医生输水治疗李雪花病情不见好转。2015年3月3日，李雪花在北大人民医院行肾周血肿穿刺置管手术，3月11日出院，在北大人民医院的建议下，李雪花于2015年7月9日至8月17日到北大清华长庚医院继续住院治疗。期间于7月21日进行了经皮肾镜取石术、气压弹道碎石术，肾结石成功取出，7月31日进行了右肾切除术、血管探查术、输尿管全长切除术。李雪花住院61日，支付医疗费94545.74元。经安徽天衡司法鉴定所鉴定，被鉴定人休息期自2015年1月4日起至2015年9月17日止，营养期90天，护理期90天。李雪花李雪花支付鉴定费1600元。经北京华夏物证鉴定中心鉴定，临泉县人民医院为李雪花实施的诊疗行为存在诊疗过错，诊疗过错行为与李雪花的损害后果存在一定的因果关系，过错参与度为轻微因素。临泉县人民医院临泉县人民医院支付鉴定费12000元。 一审调解书内容：临泉县人民医院于调解书生效之日起十日内支付李雪花各项经济损失及精神抚慰金等共计人民币22000元。案件受理费350元，减半收取175元，由李雪花负担。 李雪花申请再审称，请求依法撤销临泉县人民法院（2016）皖1221民初408号民事调解书，对该案进行重新审理。事实和理由：临泉县人民法院（2016）皖1221民初408号民事调解书违反自愿原则。因为李雪花及其家人没有在调解书上签字，没有参与司法鉴定、开庭、调解，对调解情况一概不知。一审法院认定事实和诉讼调解程序都存在严重错误，违反了法律强制性规定。 临泉县人民医院辩称，调解协议是双方代理人在代理权限内自愿达成的，已经履行完毕，没有违反程序和禁止性规定，应驳回再审申请。 安徽省临泉县人民法院一审再审认定事实：一审中李雪花授权委托书的签订存在瑕疵，代理权限不明确。李雪花的委托律师在没有征求李雪花意见、没有告知李雪花调解协议内容和赔偿数额的情况下与对方当事人签订调解协议，违反调解自愿原则。 2015年1月1日，李雪花到北京朝阳医院急诊检查，经彩色多普勒超声诊断：双肾多发结石，右肾盂扩、张，右输尿管上段扩张伴结石，右肾盂及右侧输尿管上段异常所见，建议进一步检查。2015年1月4日，李雪花到临泉县人民医院住院治疗，2015年1月8日，李雪花因患右侧肾结石伴积水、右侧输尿管结石在临泉县人民医院临泉县人民医院行右侧经输尿管镜钬激光碎石术，2015年1月11日李雪花出院。临泉县人民医院出院记录记载：“出院诊断：1、右侧肾结石伴积水；2、右侧输尿管结石；3、右侧肾感染伴积脓。住院经过：入院后完善相关检查，入院诊断为：1、右侧肾结石伴积水；2、右侧输尿管结石。诊断已明确，具备手术指征，未发现绝对手术禁忌证，经科室讨论，于2015.01.11在腰硬联合麻醉下行‘右侧经输尿管镜钬激光碎石术’。手术顺利，病人安返，术后预防感染对症支持治疗，现病人病情恢复良好，已治愈，今日办理出院手续。出院医嘱：1、多饮水，多休息；2、必要时建议到上级医院进一步治疗，术后一个月来院拔出右侧DJ管；3、我院随访”。出院5、6小时后李雪花腰部开始剧烈疼痛，经临泉县人民医院门诊输水治疗，李雪花病情不见好转。2015年1月16日，李雪花到北京大学人民医院检查治疗，2015年3月2日至3月11日李雪花在北京大学人民医院住院治疗，期间于3月3日行肾周血肿穿刺置管手术，3月11日出院。2015年4月21日至5月4日李雪花在北京大学人民医院住院治疗，期间于4月28日行右侧输尿管镜检、输尿管镜取石、DJ管置换术。2015年7月9日至8月17日李雪花到北京清华长庚医院继续住院治疗，期间于7月21日进行了经皮肾镜取石术、气压弹道碎石术，肾结石成功取出，7月31日进行了右肾切除术、血管探查术、输尿管全长切除术。 2016年8月18日经北京华夏物证鉴定中心鉴定:临泉县人民医院为被鉴定人李雪花实施的诊疗行为存在过错；诊疗过错行为与李雪花的损害后果存在一定的因果关系；过错参与度为轻微因素。再审中李雪花申请重新鉴定，2017年8月17日经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，鉴定意见是临泉县人民医院在对被鉴定人李雪花的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与相应后果因果关系程度评定：（1）与被鉴定人在临泉县人民医院医院进行治疗所产生的医疗费用后果，请法庭结合知情同意权的法律层面审查结果予以确定民事赔偿程度；（2）与被鉴定人右肾及右输尿管切除结果，从法医学技术立场分析为轻微因果关系程度范围，请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。 另外，李雪花在临泉县人民医院住院期间花费医疗费8250.64元，门诊花费156元；在北京清华长庚医院住院期间花费56081.83元；在北京大学人民医院住院期间花费26028.91元，于2015年1月16日至6月25日在北京大学人民医院门诊花费7725.96元，于2015年7月在北京清华长庚医院门诊花费1460.26元，以上合计99703.6元。 一审再审中，李雪花举出的证据有： 第一组，北京大学人民医院病历2份、北京清华长庚医院病历1份、临泉县人民医院病历1份；证明临泉县人民医院的手术没有成功，导致李雪花有并发症及病情加重。 第二组，天衡司法鉴定所鉴定费1600元发票复印件一张、泉河律师事务所4000元代理费发票复印件一张、法院3250元诉讼费发票复印件一张、北京大学人民医院6779.84元、19249.07元住院收费凭证复印件、北京清华长庚医院56081.83元住院收费凭证复印件、临泉县人民医院8250.64元、121元、35元收费凭证复印件、北京大学人民医院、北京清华长庚医院13971元门诊收据；证明李雪花花费情况。 第三组，安徽天正司法鉴定中心司法鉴定意见书及鉴定费发票，证明：1、李雪花因故致右肾及肾输尿管切除术后构成七级伤残。2、李雪花的误工期为2015年1月4日-2015年9月17日，护理期为90日，营养期为90日。3、李雪花支付鉴定费2000元。 第四组，北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书及发票，证明临泉县人民医院对李雪花诊疗过程有过错，李雪花支付鉴定费15000元。 第五组，阜阳市第二人民医院医药费发票，证明2018年1月22日李雪花花费医药费3163.04元。 第六组，安徽天衡司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定费发票，证明李雪花为八级伤残及三期情况，支付鉴定费1600元。 第七组，临泉县人民医院门诊病历，证明李雪花在临泉县人民医院的手术没有成功。 第八组，原卷第5页李雪花要求赔偿的清单共计222789.43元。 第九组，书面材料一份，内容为手术不知情，该格式条款无效。 临泉县人民医院质证认为，第一组证据，李雪花提供的病例只能证明其就诊过程，不能证明临泉县人民医院存在过错。第二组证据，李雪花从新农合报销部分不能两次支付，应当扣除；李雪花没有提供原始票据不应认定;在我院手术前的费用属于治疗其原发疾病的费用不应作为证据；律师费不属于赔偿范围；李雪花不认可鉴定意见，鉴定费不应纳入赔偿范围。第三组证据，该鉴定是单方委托，鉴定材料未质证，不应采信。第四组证据，真实性无异议，该鉴定系重新鉴定，没有改变第一次鉴定，鉴定费不应作为赔偿范围。第五组证据，真实性无异议，与本案是否有关联应有病历相印证，否则不应作为本案赔偿范围。第六组证据，真实性无异议，与李雪花举证的七级伤残相冲突，不具有合法性。第七组证据，真实性无异议，仅能证明患者就诊，不能证明临泉县人民医院存在过错。第八组不属于证据。第九组是李雪花单方陈述，不属于法庭证据。 临泉县人民医院举出的证据有： 第一组，临泉县人民医院事业单位法人证书，证明临泉县人民医院主体资格。 第二组，李雪花在临泉县人民医院的病历，证明李雪花在临泉县人民医院治疗的过程。 第三组，北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书及鉴定发票、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书，证明：1、临泉县人民医院对患者的诊断治疗并无明显不当；2、本案临泉县人民医院的医疗过失是轻微因素，应依法免除临泉县人民医院的赔偿责任。 李雪花对第一、二组证据没有异议，对第三组证据不予认可。 临泉县人民法院对于李雪花举出的病历、新农合报销的医疗费补偿结算单、门诊票据。对李雪花举出的安徽天正司法鉴定中心司法鉴定意见书及发票、北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书予以采纳。 临泉县人民法院一审再审认为，该院（2016）皖1221民初408号民事调解书违反自愿原则，应予撤销。 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，临泉县人民医院告知内容不全面，致使患者李雪花对自身疾病认识不充分，术后出现明显肾包膜下血肿，临泉县人民医院的诊疗工作存在过错，该过错与李雪花右肾及右输尿管切除有轻微因果关系，应承担赔偿责任。 李雪花系农村居民，参照安徽省2016年人身损害赔偿标准，李雪花的各项经济损失为：医疗费用99703.6元，误工费16742.2元（86.3元/天×194天）、护理费10440元（116元/天×90天）、营养费2700元（30元/天×90天）、住院伙食补助费6310元（30元/天×7天+100元/天×61天）、残疾赔偿金86568元（10821元/年×20年×40%）、鉴定费2000元、交通费酌定1000元，合计225463.8元。考虑到临泉县人民医院的诊疗过错只是轻微因素，由临泉县人民医院承担10%的责任，即22546.38元。根据本案的具体情况，李雪花的精神抚慰金酌定2000元，以上合计临泉县人民医院应赔偿李雪花24546.38元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百零一条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条、第七十六条的规定，判决如下： 一、撤销该院（2016）皖1221民初408号民事调解书。 二、临泉县人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿李雪花医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费、交通费、精神抚慰金24546.38元。 三、驳回李雪花的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3250元，由再审申请人李雪花负担2836元，被申请人临泉县人民医院负担414元。 经本院二审查明的事实和证据除和一审再审查明的事实和证据一致外，另外，在二审期间，李雪花申请鉴定人温某出庭，就其所在的北京法源司法科学证据鉴定中心作出的司法鉴定意见作了说明，当事人双方和本院均对鉴定人进行了询问。本院认为，该鉴定中心所作出的鉴定意见合法、有效，依法应予认定。另外，李雪花还出示了申请鉴定人温某出庭花费5500元的票据，经临泉县人民医院质证对该证据无异议。另查明，李雪花申请重新鉴定的鉴定费用15000元没有计算在赔偿总额内。 本院认为：本案争议的焦点是：1、被上诉人临泉县人民医院在诊疗过程中的过错程度，鉴定意见是否是判决赔偿的唯一依据，2、一审再审判决确定的责任比例是否正确。 （一）关于被上诉人临泉县人民医院在诊疗过程的过错程度，鉴定意见是否是判决赔偿的唯一依据问题。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，临泉县人民医院告知内容不全面，致使患者李雪花对自身疾病认识不充分，术后出现明显肾包膜下血肿，临泉县人民医院的诊疗工作存在过错，该过错与李雪花右肾及右输尿管切除有一定的因果关系，依法应承担赔偿责任。2017年8月17日经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定认为，临泉县人民医院在对被鉴定人李雪花的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与相应后果因果关系程度评定：（1）与被鉴定人在临泉县人民医院医院进行治疗所产生的医疗费用后果，请法庭结合知情同意权的法律层面审查结果予以确定民事赔偿程度；（2）与被鉴定人右肾及右输尿管切除结果，从法医学技术立场分析为轻微因果关系程度范围，请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。根据该鉴定意见结合鉴定人当庭陈述意见。一审法院再审判决临泉县人民医院的诊疗过错只是轻微因素，由临泉县人民医院承担10%的责任不当。在本次医疗责任纠纷中，上诉人李雪花与临泉县人民医院均有过错，综合全案分析，本院认为，李雪花应负主要责任，而临泉县人民医院应负次要责任。本案由临泉县人民医院承担30%的责任较为妥当。判决赔偿的依据除了鉴定意见外，还要结合当事人双方过错程度以及案件的审理情况等综合判断。 （二）关于一审再审判决确定的责任比例是否正确问题。本院认为，一审法院再审时，未对本案做全面的考量，仅仅根据两次关于临泉县人民医院有轻微过错的鉴定意见确定责任比例为10%，显然不妥，本院依法纠正。临泉县人民医院应当赔偿李雪花物质损失（225463.8+20500元）元的30&，即73789.14元；精神损失费酌情相应增加为4000元。上诉人李雪花提出一审再审判决认定被上诉临泉县人民医院仅承担10%的责任错误以及一审再审判决认定精神抚慰金2000元不符合客观实际的上诉理由成立，予以支持。综上，一审再审判决认定的部分事实错误，判决不当，依法应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、维持安徽省临泉县人民法院（2017）皖1221民再2号民事判决第一项、第三项，即撤销该院（2016）皖1221民初408号民事调解书；驳回李雪花的其他再审请求。 二、撤销安徽省临泉县人民法院（2017）皖1221民再2号民事判决第二项，即临泉县人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿李雪花医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费、交通费、精神抚慰金24546.38元。 三、被上诉人临泉县人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿上诉人李雪花医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费、交通费、精神抚慰金共计77789.14元。 二审案件受理费3250元，由上诉人李雪花负担975元，被上诉人临泉县人民医院负担2275元。 本判决为终审判决。 审判长  王廷华 审判员  梁凤鸣 审判员  吕 洁 二〇一八年十月八日 书记员  郑 悦 附：有关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。 人民法院审理再审案件，应当另行组成合议庭。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： (一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定; (二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更; (三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判; (四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。