江苏省兴化市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏1281民初3134号 原告：鲍某，女，1954年1月30日出生，汉族，住江苏省兴化市。 原告：邹玉风，男，1978年2月15日出生，汉族，住江苏省兴化市。 法定代理人：鲍某，女，系原告邹玉风之母。 上列原告的共同委托诉讼代理人：万兴敏、庞珍涛（实习），江苏天棱律师事务所律师。 被告:建信人寿保险股份有限公司（统一社会信用代码91310000607398772P），住所地中国（上海）自由贸易试验区银城路**建行大厦**。 法定代表人:章更生，董事长。 委托诉讼代理人：赵长明，江苏驰东律师事务所律师。 原告鲍某、邹玉风与被告建信人寿保险股份有限公司（以下简称建信保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年4月12日立案后，依法适用简易程序。诉讼过程中，发现本案不宜适用简易程序，遂裁定转为普通程序，并依法组成由审判员陈丙荣担任审判长，人民陪审员孔祥宏、刘永源参加的合议庭。后因工作原因将合议庭成员中的人民陪审员孔祥宏、刘永源变更为人民陪审员顾进、陈宝平，于2018年8月15日公开开庭进行了审理。普通程序，公开开庭进行了审理。原告鲍某、邹玉风的共同委托诉讼代理人万兴敏、庞珍涛，被告建信保险公司的委托诉讼代理人赵长明，证人杨某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告鲍某、邹玉风向本院提出诉讼请求：判令建信保险公司赔偿身故保险金100000元、意外伤害医疗保险金4773.25元，合计104773.25元，并承担本案的诉讼费用。事实和理由：2017年2月8日，江苏通裕纺织集团有限公司（以下简称通裕公司）向建信人寿保险有限公司（后变更建信人寿保险股份有限公司）投保了团体人身意外伤害保险（B款）及附加团体意外伤害医疗保险（B款）等保险，双方签订了团体人身险保险合同，合同约定：被保险人人数包括鲍某、邹玉风的近亲属邹某共72人；意外伤害身故保险金、意外医疗保险金分别为100000元／人、8000元／人；保险期间自2017年2月5日24时起至2018年2月5日24时止。 2018年1月24日23时10分，邹某去通裕公司上班途中跌倒在231省道92KM路段。路人发现后，于1月25日0时24分报“120”抢救。兴化市人民医院（以下简称兴化人民医院）接到报警后，于1月25日1时45分将邹某带到医院。1月25日1时58分，经CT检查，为脑干及右侧丘脑出血。1月25日，邹某住院治疗。1月27日9时，邹某已休克。经心肺复苏抢救，邹某虽有了呼吸和心跳，但医生认为已无生还可能，家人遂将邹某带至家中。1月27日13时，邹某死亡。 邹某死亡后，其近亲属向建信保险公司申请理赔。2018年3月21日，建信保险公司扬州中心支公司向邹某近亲属发出拒赔通知书，认为邹某系因脑干出血经抢救无效而死亡，不符合保险责任中关于意外伤害的约定，保险公司不应承担给付保险金的责任。 鲍某、邹玉风认为，邹某跌倒时间应当是1月24日23时25分前后，到被“120”带至医院治疗，有2小时20分之久。在风雪交加的严寒中持续140分钟，心血管收缩导致脑干及右侧丘脑出血亦属正常。因此，邹某脑干及右侧丘脑出血纯属意外事故造成的伤害结果。建信保险公司作出的拒赔理由既不符合合同约定，也无法律依据。另外，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，即使无法查明邹某是从电动自行车上跌倒还是因风雪路滑跌倒，乃至其他原因导致跌倒，建信保险公司也应当按照相应的比例承担给付保险金的责任。 综上所述，为维护自身合法权益，特诉至法院，请求法院判决支持鲍某、邹玉风的诉讼请求。 被告建信保险公司辩称，1、通裕公司在投保时既未指定受益人，也未经被保险人邹某的书面同意或者指定，根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，案涉保险合同应为无效合同。2、即便案涉保险合同为有效合同，建信保险公司也不应承担给付保险金的责任。⑴、鲍某、邹玉风并无直接证据证明邹某意外跌倒造成伤害而引起的死亡。相反，医院的诊疗记录可充分地证明邹某系因自身发病即脑干出血引起肢体麻木而跌倒在路边，且经医院检查未发现邹某存在外伤或者由外伤引起的病变，故可推断邹某的死亡系因自身疾病而非意外伤害险所致，不符合保险合同约定的赔偿条件。⑵、如上所述，邹某死亡原因明确，不适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定。综上所述，请求驳回鲍某、邹玉风的诉讼请求。 经审理查明，邹某系鲍某之夫，邹玉风之父。 2017年2月8日，通裕公司为包括邹某在内的72位员工向建信保险公司投保“团体意外伤害保险B款”（以下简称意外伤害险）、“附加团体意外住院补贴医疗保险”（以下简称意外住院险）、“附加团体意外伤害医疗保险（B款）”（以下简称意外医疗险）。投保人在投保单第三部分投保人告知中就被保险人现在或过去（已治愈2年整除外）是否有罹患……、二期以上高血压病、……、××以及有智能障碍、身体残障、畸形或者机能障碍的问题勾选答案为“否”。投保人在投保单中声明：1、……。2、我单位在选择投保计划时已收到所选险种的保险条款。本保险的相关事宜，已向全部被保险人公示并对合同内容进行了说明，凡参与该保险的全部被保险人均了解保障内容并同意由我单位统一办理投保事项。3、我单位已认真阅读并理解产品说明书、投保须知、特别约定、所投险种条款，确认对其中各项内容尤其是保险责任及免除保险人责任的条款均已完全理解并同意遵守。4、……。建信保险公司同意承保并出具保险单。保险单载明：保险期间自2017年2月5日24时起至2018年2月5日24时止；意外身故／残疾保险金限额为100000元／人，意外住院保险金限额为60元／天／人，意外医疗保险金限额为5000元／人，免赔额100元／人。保险单所附团体保险被保险人名册中列明的被保险人计72人，其中包括邹某，受益人栏内均为空白，名册下方的填表说明显示有“受益人如未填写默认为法定继承人。” 意外伤害险保险条款第三条保险责任约定，在本合同各被保险人的保险期间内，本公司承担下列保险责任：一、意外伤害身故保险金若被保险人因发生意外伤害（见释义）事故而致使身体遭受伤害，且自该次意外伤害事故发生之日起180日内因该次事故造成身故，则本公司按该被保险人的保险金额给付意外伤害身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。……。二、意外伤害残疾保险金……。第十三条保险事故通知约定，投保人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，……。第十八条身体检查及司法鉴定约定，……。若被保险人身故，本公司有权要求司法鉴定机构对进行鉴定。第二十六条对意外伤害的释义为，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。 2018年1月24日23时许，邹某驾驶电动自行车前往通裕公司上班。1月25日0时24分许，路人发现邹某躺在231省道向北92KM处后遂拨打“120”。兴化市急救中心接报后于0时35分赶赴事发地将邹某送至兴化人民医院就诊，经在该院抢救治疗至1月27日放弃治疗自动出院后死亡。抢救治疗期间，邹某实际支付医疗费用4773.25元（不含已从兴化市城乡居民医疗保险已报销的3300.18元）。同年1月29日，邹某的遗体在兴化殡仪馆火化。1月30日，公安机关注销了邹某的常住户口。后鲍某、邹玉风向建信保险公司申请理赔遭拒，鲍某、邹玉风遂提起本案的诉讼。 原告鲍某、邹玉风为证明其主张，向本院提交下列证据：1、兴化市急救中心院前急救记录单1份，该记录单载明：患者姓名邹某；现场评估主诉为双下肢麻木2小时，查体为神志模糊，瞳孔等大，对光反射灵敏（受伤部位及伤口情况栏内为空白）；现场初诊为肢体麻木待查；危急情况为病重。2、兴化人民医院门诊病历1份。3、兴化人民医院于2018年1月25日2时13分许出具的CT检查报告单1份，该报告单载明，经头颅CT平扫检查，邹某为脑干及右侧丘脑出血，脑动脉硬化，颅骨未见明显异常。4、兴化人民医院于2018年1月25日2时31分许出具的心电图检查报告单1份，该报告单载明，经心电图检查，邹某为窦性心律，心电轴右偏（＋99左心室高电压°）。5、兴化人民医院于2018年1月25日出具的住院证1份，该住院证载明，邹某为脑出血，“非外伤”。6、兴化人民医院于2018年1月26日5时15分许出具的CT检查报告单1份，该报告单载明，经头颅CT平扫检查，邹某为脑干及右侧丘脑出血破入脑室，较前基本相仿，脑动脉硬化，颅骨未见明显异常。7、2018年1月27日10时15分许的病危（重）通知书1份。8、2018年1月27日的出院记录1份，该记录载明：⑴、邹某入院时情况为，患者因“突发左侧肢体偏瘫伴言语模糊4小时”入院，查体：体温36.2℃；……；血压133／77㎜hg；神志模糊，精神差；……；头颅大小正常，形状正常；眼球活动正常，双侧瞳孔不等大，左侧2㎜，对光反射灵敏，右侧3㎜，对光反射迟钝；耳郭正常；鼻外形无畸形，鼻腔无分泌物；颈无抵抗；……；腹部外形平坦，……；头颅CT为右侧丘脑及脑干出血，量约8ml。⑵、入院诊断为脑干出血，右侧丘脑出血。⑶、出院诊断为脑干出血，右侧丘脑出血。9、2015年1月28日的居民死亡医学证明（推断）书1份，该证明（推断）书载明，邹某的死亡原因为脑干出血抢救无效。10、火化证1份。11、户口注销证明1份，该证明载明的注销原因为其他原因死亡。12、兴化市气象台于2015年1月30日出具的气象证明1份，该证明显示，2018年1月24日-25日，兴化市出现一次降雪过程，开始降雪时间24日23时许，结束时间25日20时许，降雪量10.3㎜，最大雪深10㎝，其中25日凌晨最低气温－2.7℃，风速5.2m／5s。13、证人杨某的证言，主要内容：⑴、我任邹某所在村党支部副书记，负责杨唐责任区的全部工作，熟悉邹某的家庭情况。⑵、2018年1月25日凌晨2时许左右，我接到镇派出所电话，称邹玉风在公路上跌倒，已被“120”救护车带到兴化人民医院抢救，让我通知他家人速去护理。我家离邹玉风家虽仅有1公里左右，但因那天自23时左右即开始下雪，地上积雪，地上积雪已深达5-6㎝能慢慢地跑。我到了邹玉风家敲开门后即说，你家邹玉风跌倒在外面了，但发现邹玉风当时在家，于是我就回家了。到家以后，镇派出所又打来电话，问我有没有通知到邹玉风的家人。我说，人家邹玉风在家。为此，镇派出所遂让我打电话给“120”问一下情况。凌晨3时许，我拨打“120”核实情况，答复是伤者叫邹某。因此，我又到邹某家里。邹某家人对我说，邹某是夜里12时上班，因为下雪，他大约23点10分就从家中出发了。我说，可能是上班途中跌倒在路上了。后来，我叫了辆村上的汽车将邹某家人送到了兴化人民医院，我没有去。⑶、我第二天了解到，邹某跌倒的地方距我村只有3-4里，骑车约10分钟左右。⑷、邹某几年前即已在通裕公司上班，我平时没有听说过他患有高血压之类的疾病。证据1-13的证明内容，邹某是因风雪路滑跌倒而引发颅脑损伤，继而经抢救无效死亡，符合意外伤害的情形。 经质证，建信保险公司认为，证据1-13不能证明是因意外跌倒后造成伤害而引起的死亡，理由为：1、证据1、2并未反映邹某是如何倒地，以及倒地的时间。2、证据3、4、6-11证明兴化人民医院在检查及治疗过程中并未发现邹某身上存在外伤。3、证据5明确载明邹某是因脑出血住院，“非外伤”。4、证据12仅能证明邹某发病时的气象情况，不能证明邹某系因下雪地滑而跌倒进而引发脑干出血经抢救无效死亡。5、根据证人杨某的陈述，当时派出所民警当时并不在现场，而杨某也仅是听该民警的陈述，故证据13为传来证据，不能作为证据使用。 被告建信保险公司为支持其抗辩，除将鲍某、邹玉风提交的证据2-8作为自己的证据提交本院外，还向本院提交下列证据：1、微信记录3份。证明内容：其在得知被保险人死亡后已于2018年1月29日17时34分及时告知通裕公司，务必在死者火化前将该通知书交给死者家属，通知死者家属进行尸检，即其在理赔问题上不存在过错。 经质证，鲍某、邹玉风认为，证据1系复印件，真实性无法确认，双方通话人员的身份信息不能确认，内容是否完整亦无法确认，故对该证据的真实性、合法性、关联性均不予认可。 原告鲍某、邹玉风为进一步证明其主张，向本院提交下列证据：14、微信记录1份，该记录显示的微信内容为“吴总你妤，我是你单位职工邹某亲戚，他今天中午病重已经离开了这个世界，谢谢你多年来的照顾。邹玉斌”。证明内容：意外伤害事故发生后，邹某亲戚于第一时间2018年1月27日13时47分即向通裕公司进行了汇报，但建信保险公司并未向通裕公司或者邹某亲属提出需对邹某进行尸检后才能火化，故导致无法尸检的过错责任在建信保险公司。 经质证，建信保险公司认为，证据14不能证明鲍某、邹玉风的上述主张，理由为：1、该证据仅显示有邹某亲属向通裕公司吴总打电话的时间，无具体的通话内容，且鲍某、邹玉风自己并未向保险公司报案。2、鲍某、邹玉风通过通裕公司向其报案的时间是2018年1月29日，此时邹某的尸体已经火化。 综合原、被告所举证据，本院认证如下：1、关于鲍某、邹玉风所举证据。建信保险公司对证据1-12的真实性均无异议，予以确认，对其证明力本院予以确认。证据13仅能证明杨某在接到镇派出所的电话后曾通知并派车送邹某家人到兴化人民医院护理邹某。建信保险公司仅对证据14的证明内容，故对该证据本身的真实性予以确认，可以证明邹某亲戚邹玉斌于邹某死亡的当日即将邹某死亡的消息告知了通裕公司。2、关于建信保险公司所举证据。鲍某、邹玉风虽对证据1的“三性”提出异议，但该证据所涉微信记录均存贮于建信保险公司工作人员手机，且其中1份微信记录显示的微信接收人及手机号码与鲍某、邹玉风所举证据14相同，故对该证据的真实性予以确认，可以证明建信保险公司工作人员于2018年1月27日13时13分与通裕公司车间领导进行了第一次通话，于1月28日8时57分与通裕公司的吴总进行了第一次通话，于1月30日14时14分通知投保人对被保险人的遗体进行法医学检验。 本院认为，1、关于合同的效力问题。通裕公司在建信保险公司投保了意外伤害险、意外住院险等险种，建信保险公司经审核同意承保并签发保险单，该人身保险合同依法成立并生效，双方均应谨守合同义务，诚信履约。建信保险公司虽以通裕公司在投保时既未指定受益人，也未经被保险人邹某的书面同意或者指定为由，而认为案涉保险合同依法应为无效，但由通裕公司在案涉投保单中作出的第二项声明事项可以认定，通裕公司在为邹某投保时已得到邹某的同意，且双方在保险单的附件团体保险被保险人名册中明确约定，受益人如未填写默认为法定继承人，该约定未违反法律的强制性规定，故对建信保险公司的上述抗辩，本院不予采纳。2、关于邹某是否为意外伤害致死的问题。保险人有义务及时对保险事故定性、定损，且根据保险责任范围对保险金予以核定。受益人应在知道保险事故发生后及时通知保险人，并提供能确认保险事故性质、原因、伤害程度等资料，以便保险人定性、定损。本案中，原、被告对邹某脑干出血→死亡均无争议，争议的是邹某跌倒的原因。本院认为，邹某在驾驶电动自行车上班途中晕倒在地，经住院抢救近2天后，因病情严重，家属商议后要求出院，邹某于出院当日死亡等事实均客观存在，但究竟是鲍某、邹玉风所述的先意外跌倒造成伤害引发脑干出血死亡，还是建信保险公司所称的邹某系因自身疾病（脑干出血）发作倒地后致其死亡，原、被告所举证据均不能加以证实。根据被保险人邹某的病史、本案病历可推定被保险人邹某存在的脑动脉硬化（除高血压外，脑动脉硬化也是脑干出血的主要原因）可能是导致短暂的脑供血不足，致大脑缺血缺氧，使其突然发生脑功能失调，出现意识丧失而昏倒的原因。但从被保险人邹某出险的过程看，被保险人邹某虽然有脑动脉硬化病史，但该病无需卧床静养，亦不排斥适度的劳动，在无特别诱发因素的情况下，由脑动脉硬化而直接导致跌倒的概率并不高。事实上，被保险人邹某在事发前一直骑车前往通裕公司上班，也熟悉沿途路况及周围环境。邹某干2018年1月24日23时许骑车上班时正值下雪，根据气象部门提供的气象资料，显然也不能排除邹某系因雪地路滑而导致跌倒的可能。至于建信保险公司所称的如邹某因骑车跌倒，现场应当有车辆刮擦的痕迹，邹某也应当存在外伤。本院认为，邹某倒地时正值下雪，即使存在刮擦痕迹，在路人发现或救护到场时也已被积雪覆盖。虽然医院的病历等资料中均未记载邹某存在外伤，但由此并不代表邹某未受到外力伤害。因案涉居民死亡医学证明（推断）书载明的死亡原因仅反映的是引起邹某死亡的最终原因，并不能反映导致邹某死亡的直接诱因，故从居民死亡医学证明（推断）书、病历等证据无法认定邹某死亡的确凿原因，应通过病理诊断确定。讼争保险合同中亦约定，若被保险人身故，保险人在定损过程中有权要求对保险事故进行鉴定，实务中表现为通过尸检来确定死亡原因，此也是建信保险公司曾要求进行法医学检验的原因。但事实上建信保险公司已客观无法举证，究其原因包括：⑴、关于被保险人、投保人报案的问题。被保险人邹某倒地后未及时报险、报案是因为其当时已“神志模糊”。此后，邹某亲戚虽在邹某死亡当日的不久即向投保人通裕公司发送微信，但从微信内容看，仅是告知邹某因病重已死亡，并感谢公司领导多年来对邹某的照顾，并未提及保险理赔事宜，此容易让投保人及保险人作出被保险人是疾病死亡的判断，并在一定程度上影响保险人及时展开事故调查。⑵、关于建信保险公司客观不能举证的问题。根据保险法规定，虽然投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。由建信保险公司所举证据微信记录可知，建信保险公司工作人员在邹某亲戚发送微信给的次日即2018年1月28日8时许即与投保人通裕公司进行了通话，应认为建信保险公司自该日起即已知道保险事故的发生。针对保险事故，无论从定性、定损的科学性还是当地一般丧葬风俗等考量，作为保险人的建信保险公司均应及时查勘定损或启动病理诊断程序，然建信保险公司直至被保险人邹某遗体火化的次日方通知投保人通裕公司对邹某的遗体进行法医学检验。综上所述，鉴于现有证据已难以确定邹某死亡的直接原因，结合原、被告对于保险事故原因无法查明的过错责任，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，以及保险的最大诚信原则，本院酌情确定由建信保险公司承担意外伤害身故保险金额、意外伤害医疗保险金额的50%的责任，即承担意外伤害身故保险金50000元（100000元×50%）、意外伤害医疗保险金2336.63元【（4773.25元－免赔额100元）×50%】，对鲍某、邹玉风的其他诉讼请求，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下： 一、被告建信人寿保险股份有限公司于本判决生效后30日内赔偿原告鲍某、邹玉风意外伤害身故保险金50000元，意外伤害医疗保险金2336.63元，合计52336.63元（款项汇至原告鲍某开立在江苏兴化农村商业银行股份有限公司、账号为32×××04的银行账户）。 二、驳回原告鲍某、邹玉风的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2396元，原告负担1198元，余款1198元，由被告负担，于本判决生效后30日内付给原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。同时按《诉讼费用交纳办法》预交上诉费（户名：江苏省泰州市中级人民法院；开户行：中国银行泰州分行营业部；账号：47×××53；行号：104312800123）。 审 判 长  陈丙荣 人民陪审员  顾 进 人民陪审员  陈宝平 二〇一八年十月十二日 书 记 员  倪静宇