中华人民共和国 山东省滨州市滨城区人民法院 民 事 判 决 书 (2017)鲁1602民初3095号 原告：武川。 委托诉讼代理人：张彩霞，山东恪诺律师事务所律师。 原告：武红。 委托诉讼代理人：武川。 委托诉讼代理人：张彩霞，山东恪诺律师事务所律师。 被告：滨州市人民医院。 法定代表人：徐宏，该院院长。 委托诉讼代理人：周逢强。 委托诉讼代理人：岳玉刚，山东黄河律师事务所律师。 原告武川、武红与被告滨州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告武川及两原告委托诉讼代理人张彩霞，被告滨州市人民医院的委托诉讼代理人周逢强、岳玉刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告武川、武红向本院提出诉讼请求：1.判令被告滨州市人民医院由于医疗过错赔偿医疗费99184.54元及后续治疗费；2.公开向原告赔礼道歉；3.诉讼费用由被告承担。事实和理由：两原告之母苗玉凤于2017年5月24日上午10时许，到被告处就诊，确定肠梗阻后入住被告处，例行了各种检查及灌肠治疗后仍没有改善病情，转入ICU进一步治疗，于5月25日下午2点进入手术室行乙状结肠肿瘤切除，手术近4小时时间，在ICU治疗几天后转入普外二病区住43天，伤口仍无法逾合，不得不转入南京总医院治疗。被告在手术前后存在严重医疗过错行为，造成了苗玉凤刀口感染不逾合的严重后果。手术前:肠道手术前准备工作十分重要，被告手术准备不充分，肠道手术是污染手术，苗玉凤又是高龄老人，肠道手术前未行常规清洁灌肠等机械物理性处理，也没有使用抗菌药物，手术操作不当为污染伤口留下了根源，造成手术后吻合口漏、感染。入住时的灌肠是查清或缓解病情的例行措施，不能等同或代替手术前的灌肠等准备工作。手术后:手术后伤口的常规无菌换药处理是必须予以注意的，但是，换药医生张禄违反医疗规范及医疗原则，给苗玉凤换药时惯常不带口罩，细菌随口、鼻的呼吸又污染了伤口，不洁换药进一步引起伤口的化脓感染，影响伤口愈合，造成了不良后果。在产生大量脓液情况下，没有用药液冲洗伤口，没有引流伤口的脓液，使伤口脓液越来越多，造成伤口裂开，肠管外露，不得不二次缝合手术。被告怠于治疗存在过错，二次手术后，感染已经非常严重，但是被告没有采取任何措施，没有行腹腔引流或切口引流，放任病情恶化。被告怠于护理存在过错，第一次手术后，在苗玉凤病情最需要呵护的时间里，护士长郭英春把苗玉凤安排在五人病房，房内其它患者与陪护人员多，流动性大，污染源多，也是造成刀口感染的一个重要因素，然后转入二人病房，二次手术后却强迫入住一人病房，威胁苗玉凤家人说不入住就别从lCU室出来，病房的安排不是出于病情的考虑，而是部门利益的驱使，这不是在救死扶伤，而是在乘人之危。被告在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害，被告的医疗过错和极不负责任的行为，给年老体弱的苗玉凤造成了生理上，精神上重大痛苦，严重损害了苗玉凤的合法权益。据此，依法起诉，请求维护苗玉凤的合法权益。 被告滨州市人民医院辩称，两原告亲属苗玉凤在被告处就诊住院期间，被告处之医务人员对其所进行的各项检验诊断正确，手术过程正确，在诊疗活动中尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务，所进行的诊疗活动符合相关诊疗规范，不存在医疗过错。一、原告亲属苗玉凤在被告处的诊疗过程。1、患者苗玉凤，女，77岁。因“腹痛4天，加重4小时”入院，门诊腹部立位平片检查提示肠梗阻。入院后已经在消化内科行清洁灌肠，腹胀无明显缓解，胸部+腹部CT检查提示考虑乙状结肠占位，肠梗阻，腹腔积液，双肺炎症，双侧胸膜腔积液。检验结果提示：CEA41.32ng/ml(0-8.71)，CA19-939.56ng/ml(0-37)。结合以上病史、查体及相关检查，患者肠梗阻诊断明确，乙状结肠恶性肿瘤可能大，肠道感染多以革兰阴性杆菌、厌氧菌为主，手术前已给予头孢哌酮+奥硝唑氯化钠抗感染治疗，考虑乙状结肠恶性肿瘤导致梗阻，术前若再行灌肠，结肠穿孔风险高，一旦穿孔，粪便会严重污染腹腔。手术规范操作，完整切除乙状结肠肿瘤，行结肠造瘘手术，根本无患者及家属所说吻合口漏、感染的情况。患者乙状结肠癌并肠梗阻，行手术治疗，术后切口感染率高，加之患者高龄、肥胖、糖尿病，肺炎等因素，切口感染发生率更高。患者切口出现感染后，我们及时行切口敞开引流，每日1-2次切口换药处理，并给予康复新液换药处理，且自患者手术后，我们一直给予腹带包扎，减轻咳嗽引起腹腔压力变化导致切口裂开，而且针对患者咳嗽、肺炎等情况，我们请呼吸内科会诊协助诊治，并积极控制血糖水平，加强营养，纠正低蛋白血症，积极给切口愈合创造条件，患者切口裂开后，我们及时行切口二次缝合术，但是患者基础疾病多，自身肥胖、患者家属治疗过程中擅自给予病人口服蜂蜜水，多次劝告不听从，导致患者血糖波动等多因素，患者切口仍无法愈合。2、被告处之医务人员在诊疗活动中尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务，未给患者造成任何损害。患者既往高血糖病史，因腹痛于2017年5月24日10时06分入住消化内科，积极完善检查及相应治疗措施，患者于2017年5月24日11时20分突然出现胸闷、憋喘不适，伴有胸痛，请心内科及ICU会诊，告知病情重，随时有病情进一步加重的风险，建议完善相关检查后转入ICU治疗，后患者于2017年5月24日16时05分转入ICU进一步加强监护与治疗。于次日凌晨2点患者腹痛加重，急症行腹部CT检查考虑乙状结肠占位情况，患者于04:20开始出现血压下降，给予扩容效果差，考虑感染性休克，给予抗感染、补液、升压药物维持血压等治疗，并积极与患者家属沟通病情，告知病情危重，既往基础疾病多，心肺功能差，尿量少，患者家属强烈要求手术，经全院多科室会诊后，告知患者高龄、既往高脂血症、高血糖病史，心功能减退，双肺炎症，现憋喘不适，血压低，去甲肾上腺素维持血压，尿液深褐色，肾功能差，腹腔感染重，术中、术后风险均高，术中可能出现血压骤降，心跳骤停，术后并发脑栓塞、脑梗死、肺栓塞、肺炎、胸腔积液、感染性休克等严重危及生命的并发症，亦可能麻醉过程中血压下降、麻醉终止，手术暂停，并且告知可能出现切口感染、裂开、切口不愈合、瘘管、窦道形成等情况，家属在完全知情该病情情况下仍做出强烈要求手术的决定，遂急症在全麻下行剖腹探查：乙状结肠肿瘤切除，远端封闭、近端造瘘术，术后经过ICU、普外二科、感染科、呼吸科等相关科室共同努力，患者病情逐渐恢复，切口感染与裂开是病情危重、患者基础疾病多、家属在治疗过程中自行给予患者口服蜂蜜水，多次劝告不听从，导致患者血糖波动的结果，并非医疗存在延误病情等情况。患者当时情况非常危急，感染性休克，血压低，血压大剂量升压药物维持，腹胀严重，腹腔高压状态，再有就是乙状结肠癌并肠梗阻病人手术前无法做肠道准备，我们采取了规范积极的治疗方案，正是因为我们积极的手术治疗才给病人赢得了下一步的治疗机会，如果没有手术治疗这一有效措施，患者不可能有现在的结果。二、被告之医务人员不存在怠于治疗的医疗过错。患者行腹部切口二次缝合后，我们积极给予抗感染、加强营养，腹带加压包扎、切口换药等多项积极处理措施，且二次手术时，探查见肠管无嵌顿及坏死，无明显腹腔积液，故不予行腹腔引流。三、原告诉状中所述怠于护理，无事实依据。患者第一次手术后，自ICU转入普外二科，诉状中所陈述的述所谓五人病房，是普外二科的重症监护病房，均配有心电监护仪等设备，且与护士站正对门，便于第一时间发现病情，并及时给予处理。患者二次手术后，转ICU，出现多重耐药菌感染，需要进行隔离防护，并非原告诉状中所陈述的利益驱使，我们是真正为病房所有患者考虑，故要求患者入住一人病房。至于患者家属所讲威胁原告不入住单人病房就别从ICU室出来，是基于患者在普外病房治疗中出现多重耐药需要隔离，当时为两人房间，患者家属坚决拒绝，并拒绝听从任何解释，该情况我们当时已上报院感科，病程中亦有明确记录。鉴于患者家属对治疗配合度差，且多重耐药一旦出现暴发，将给其余患者带来不可预估的后果，我们本着维护患者利益的原则，故，要求患者转入普外二科时入住单人病房。综上所述，被告处医务人员所采取的治疗方案正确、及时、有效，不存在医疗过错，没有给患者造成不良后果。至于患者术后恢复不顺利，主要是伤口恢复不好，影响伤口愈合的因素有很多，其中患者个人体质、肺部感染、重度肥胖、长期卧床、糖尿病、肠梗阻、恶性肿瘤都是影响患者伤口愈合的重要因素。术后患者能够进食流质及半流质饮食，肠梗阻症状解除、肿瘤切除，这给患者下一步治疗赢得了最宝贵的时间和机会。被告希望人民法院依法查明本案客观事实，依法公正判决。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人对证据进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据原被告的陈述和经审查确认的身份证、户籍证明、居民死亡殡葬证、住院病案、司法鉴定意见书、鉴定费发票、照片、住院收费票据、出院记录、费用清单、门诊收费票据、滨州市城乡居民基本医疗保险统筹费用结算单等证据，本院认定事实如下： 原告武川、武红之母苗玉凤，女，1939年8月8日出生，身份号码XXXX，汉族，生前住山东省惠民县某号。 2017年5月24日上午10时6分，苗玉凤因“4天前无明显诱因出现腹痛，下腹痛为主，持续性隐痛，伴腹胀，大便干燥，约2-3天便一次量少，4小时前腹痛加剧，来诊，门诊立体腹部平片示肠梗阻”入住被告滨州市人民医院，查体全腹压痛无反跳痛，无腹壁静脉曲张及肠型，入院诊断为：腹疼待查、肠梗阻、2型糖尿病。入院后给予禁食、抑酸，灌肠及营养支持治疗，完善实验室检查，苗玉凤于2017年5月24日11时20分左右突发胸闷、喘憋伴胸疼，口唇发绀，立即吸氧、心电监护等，心率120次/分以上，氧合96%左右，心内科会诊，心动图未见明显ST变化，转让ICU进一步监护治疗，行全腹CT检查后考虑乙状结肠占位、肠梗阻，于2017年5月25日行手术治疗（剖腹探查+乙状结肠肿瘤切除、远端封闭、近端造瘘术），术后感染、营养支持等对症治疗，5月30日转出ICU如普外科继续治疗。6月17日切口创面分泌物培养可见弗氏柠檬酸杆菌（ITFRE），多重耐药，6月26日切口感染裂开，肠管膨出，急诊行二次手术（腹部切口二次缝合术），术后抗感染等治疗，术后第4天开始切口渗液增多，切口有再次裂开之可能，建议转上级医院治疗。2017年7月6日16时，苗玉凤在住院43天后出院，出院诊断为：1.乙状结肠癌伴梗阻，2.腹部切口不愈合，3.腹部切口裂开，4.感染性休克，5.腹腔积液，6.肝功能异常，7.2型糖尿病，8.双肺炎症，9.多发腔隙性脑梗塞。苗玉凤在被告滨州市人民医院门诊及住院治疗期间，支出门诊费用12168.08元，个人自负医疗费总额99184.54元。 为进一步治疗，苗玉凤于2017年7月7日以“腹腔感染”入住解放军南京军区总医院住院。入院后完善相关检查，予以腹腔开放，负压封闭引流，并予抗感染、清炎、止痛及营养支持治疗，感染控制后腹壁切口予取头皮植皮，腹壁切口皮肤生长尚可，肠内营养耐受可，患者及家属要求出院。2017年7月29日10时，苗玉凤在住院22天后出院，出院诊断为：1.腹腔感染；2.乙状结肠癌切除术后。出院医嘱：1.建议外院烧伤整形科继续治疗，保持腹壁植皮处创面干燥，防治创面感染；2.继续行肠内营养支持治疗；适量活动，加强拍背、咳痰，避免长期卧床，肺部感染。3.不适随诊。在解放军南京军区总医院治疗期间，苗玉凤的医疗费发生额为140350.10元，城镇居民基本医疗保险统筹金支付额为50090.29元。 苗玉凤由解放军南京军区总医院出院后于济南万厚中医院外涂温润烧伤膏1天后至滨州市中心医院住院治疗。2017年8月13日，苗玉凤出现神志不清，血压下降，给予升压等抢救，于2017年8月14日0:10分抢救无效死亡，死亡原因为：结肠癌晚期，多器官功能衰竭，肺部感染等，呼吸心跳骤停。苗玉凤在济南市万厚中医医院治疗期间，支出医疗费用6219.02元。苗玉凤在滨州市中心医院住院14天，支出医疗费用个人自负总额9648.75元。 就苗玉凤在被告滨州市人民医院接受诊疗过程中，滨州市人民医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错与苗玉凤伤口不愈合之间有无因果关系、原因力大小（即参与度）情况，本院委托青岛万方司法鉴定所进行鉴定，该司法鉴定机构于2018年8月16日作出青万方司[2018]临鉴字第870号司法鉴定意见书。司法鉴定意见书关于医疗过错的分析说明为：“①医院在术后观察治疗中，于2017年6月17日即已发现切口创面分泌物较多，并行分泌物培养回报有弗氏柠檬酸杆菌生长，此菌肠杆菌科、柠檬酸杆菌属，为革兰氏阴性杆菌，需氧或兼性厌氧，为条件致病菌（即一般为非致病菌在机体抵抗力降低时可致病）并且与肠道中重要的致病菌沙门氏菌十分相似。本案患者系恶性肿瘤术后，不仅免疫力低下而且伴有多种疾病（如心肌损害、糖尿病、肠梗阻、肺炎等），故此条件下，切口感染很易发生，但医院6月17日病程记录以及陈述中均认为“无腹腔感染迹象，抗生素已停用多日”（详见病程记录）说明医院对发生切口感染乃至导致腹腔感染等情况未给予足够的重视，未见有对切口周围是否红肿、有否波动，按压后切口有否溢液，切口是否愈合，有否开裂趋势等记录，亦未进行穿刺等或MR等检查就断言无腹腔感染，而直到6月26日切口裂开、肠管暴露膨出，切口及腹腔有浓液才确定切口感染、腹腔感染，病情进展需要时间，不是突生而是一个过程。医院未能及早发现和处置切口感染有未尽注意义务之过错。②医院在第一次手术后的处置中，未能严格遵守操作规范，听证会上患方提出换药医生不戴口罩，伤口暴露时间过久等增加感染机会等的陈述，医方未与否认，医院在管理上有待进一步加强。③医院行第二次缝合切口手术后仍未能解决切口感染问题，造成切口不愈合，此与医院治疗经验相关，以当时当地医疗水平与南京军区总医院(全国最著名治疗肠瘘、腹腔感染的医院）的医疗水平相提并论，对医院是不公平的。医院二次手术仍未解决切口感染，同意转往上级医院，已尽转诊义务。④患者术前已签手术知情同意书，医院满足于一纸告知书的签定是不够的，应口头告知真实可能发生的风险，医院在此案与家属交谈中强调了有生命危险的告知是对的，但未告知切口感染、可能不愈合等情况，有未能极尽告知义务的过错。”司法鉴定意见书关于因果关系参与度的分析说明为：“前已述及，本案患者术后切口感染，切口不愈合的原因是医院医疗过错，医疗技术水平、医疗经验的限制以及患者自身病情重、抵抗力低下等共同作用之结果，所以都存在因果关系。其患者自身因素为主要原因力，而医院医疗过错的原因力是次要的，过错参与度拟为15%-25%。”鉴定意见为：被鉴定人苗玉凤在滨州市人民医院接受诊疗过程中，医院的医疗行为存在部分过错，此过错与苗玉凤术后切口感染，伤口不愈合之间存在一定的因果关系，过错的原因力是次要的，过错参与度拟为15%-25%。 就上述鉴定事项，两原告支出鉴定费用9000元。 两原告主张在2017年8月2日在惠民县宝芝林医药连锁有限公司城坤店购买的人血白蛋白为营养费，计款7560元。 两原告主张被告赔偿住院费、医疗费、营养费、鉴定费共计72189.63元，其他赔偿请求事项为精神损害抚慰金、交通费、住宿费。两原告就住宿费的主张未进行举证。 本院认为，原告武川、武红之母苗玉凤因疾病入住被告滨州市人民医院，双方已建立和存在医患治疗的权利义务关系。被告作为医疗机构，对患者的医疗活动，应具备与其资质相应的医疗水准，尽到符合其相应专业要求的技能，并负有提供安全服务等基本责任和义务。本案争执的焦点问题是：被告滨州市人民医院对原告武川、武红之母苗玉凤的诊疗过程中是否存在过错。经本院委托，青岛万方司法鉴定所作出青万方司[2018]临鉴字第870号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人苗玉凤在滨州市人民医院接受诊疗过程中，医院的医疗行为存在部分过错，此过错与苗玉凤术后切口感染，伤口不愈合之间存在一定的因果关系，过错的原因力是次要的，过错参与度拟为15%-25%。该司法鉴定意见书分析客观、科学，原被告均无异议，本院对该司法鉴定意见书予以认定。 就被告滨州市人民医院向两原告方收取的医疗费用事项，因医院与患者之间是一种医疗合同关系，在此种关系中，患者支付一定的医疗费用，医院为患者完成一定的治疗行为，在被告已向原告提供医疗服务的情况下，原告应当向被告支付医疗费用。原告方支付的医疗费用系两原告之母苗玉凤自身病情原因造成，是苗玉凤治疗原发疾病产生的费用，该医疗费用与被告是否存在侵权行为并无因果关系，故对两原告要求被告承担在被告处治疗支出的医疗费用主张，本院不予支持。在此期间产生的相应的交通费等经济损失，系两原告之母苗玉凤就诊治疗原发疾病而产生的相关费用，与被告是否存在侵权行为无关联性，本院亦不予支持。 就两原告主张的购买人血白蛋白费用，因两原告未提交病历或诊断证明等相关证据证明必要性和合理性，应承担举证不能之责任，对两原告的该项诉讼请求，本院不予支持。 两原告就主张住宿费未进行举证，本院不予支持。 就两原告之母苗玉凤的损失情况，本院结合两原告的诉讼请求，确定如下：1、医疗费111165.88元，2、鉴定费9000元，3、交通费酌定为2000元。以上费用共计122165.88元，由被告滨州市人民医院负担20%，计款24433.18元。 对原告方主张的精神损害抚慰金，结合司法鉴定意见，本院确认为2000元。 综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告滨州市人民医院赔偿原告武川、武红医疗费111165.88元、鉴定费9000元、交通费2000元的20%，计款24433.18元，于本判决生效后十日内付清； 二、被告滨州市人民医院于本判决生效后十日内支付原告武川、武红精神损害抚慰金2000元； 三、驳回原告武川、武红的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2280元，减半收取1140元，由原告武川、武红负担570元，由被告滨州市人民医院负担570元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 审 判 员  魏涛 二〇一八年十月十日 法官助理  李婷婷 书 记 员  林茹