山东省潍坊市奎文区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）鲁0705民初4193号 原告：郑德霞。 委托诉讼代理人：郑彩霞，潍坊市第二人民医院护士。 被告：潍坊市第二人民医院。 法定代表人：杨国儒，理事长。 委托诉讼代理人：梁敏，山东青凯律师事务所律师。 委托诉讼代理人：曹晓娜，山东青凯律师事务所律师。 原告郑德霞与被告潍坊市第二人民医院（以下简称“潍坊二院”）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原、被告委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 郑德霞向本院提出诉讼请求：1.判决被告对原告受到的医疗损害负全部责任；2.被告赔偿原告自2017年4月妇科手术后发生下肢静脉血栓形成、肺栓塞至今的各项损失共计60000元；3.如今后原告发生与本次妇科手术后下肢静脉血栓形成、肺栓塞有关的后续损失，被告继续承担赔偿责任；4.被告承担本次诉讼产生的所有费用。庭审中，原告将诉讼请求第二项减少为各项损失共计45000元，并申请撤回第三项诉讼请求。事实和理由：2017年4月23日，原告入住被告处妇产科，同年4月25日行右侧卵巢囊肿剥离术+子宫肌瘤剔除术，术后发生左侧下肢静脉血栓形成、肺栓塞。被告在术前无手术风险及注意事项告知、无麻醉风险及注意事项告知、未采取相应的预防措施，术后发现不及时、发现后处置不当等，对原告造成严重伤害，故提起诉讼，判决被告承担各项损失，维护原告合法权益。 潍坊市第二人民医院辩称，被告的医疗行为无过错，原告的损害结果与医疗行为之间不存在直接因果关系，被告不应当承担赔偿责任。术前被告为患者及时诊断，手术方案及风险如实告知患者及家属，患者及家属同意后，签字确认同意手术，且知情同意书中告知了其可能因手术引发的并发症，被告不存在原告所述的术前没有风险告知等违规行为。被告医生积极查看原告术后恢复情况，在发现可能出现并发症静脉栓塞的情况下积极、及时给予治疗，并嘱其去呼吸科治疗。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 郑德霞提交：1.2017年8月9日谈话录音一份（谈话人：郑彩霞、潍坊二院医疗纠纷办公室主任郭永祝），证明郭永祝认同郑彩霞关于郑德霞在妇产科手术知情同意书上签字，但不知协议内容的说法。潍坊二院对证据真实性不予认可，称郭永祝未实际参与患者沟通，且即使该录音是真实的，也无法证实原告的主张。本院认为，该录音证据无法核实真实性，故本院不予采信。2.山东省鲁卫医发（2008）3号《关于进一步完善医患沟通制度的意见》打印件一份，证明是否告知不能只看知情同意书是否签字，还要看沟通过程，应根据患者病情、文化程度、采取适当的方式获得有效沟通。潍坊二院对该证据真实性无异议，但称院方依据该意见，及时与患者进行沟通，沟通后决定选择手术治疗，并由患者签署手术知情同意书，告知患者手术风险。该证据，潍坊二院无异议，本院予以采信。3.《临床麻醉学》P207，证明麻醉可以导致血容量减低，麻醉中卧床、肢体制动均会使血流缓慢发生VTE。4.《外科学》P518，证明手术可导致静脉损伤，血小板聚集粘附，导致血液高凝状态发生VTE。5.《妇产科》P14、P312、P313、《麻醉学》P167、中华医学会发布的《妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识》，证明院方施行的手术方式错误，根据原告的病情，只需施行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，而医院施行的开腹子宫肌瘤剔除术+卵巢脓肿剥除术，增加了原告手术创伤，延长了手术时间，增加了术中出血，加重了血液高凝，减缓了血液流速。6、《山东省病历书写基本规范》2010年版，证明手术记录存在伪造，故意不记录术中出血情况、止血方式、特殊情况及缩宫素、右美托咪定的用药目的、剂量、用药方式。7、《羟乙基淀粉》130/0.4氯化钠注射液说明书、《临床麻醉学》P207，证明该药是等容量血容量扩充剂，术中静滴1000ml，是为补充麻醉所致的血管扩张体液丢失量和失血量，患者术中失血绝不是病历记录的100ml。8.《麻醉学》P156、P157、P158、《临床麻醉学》P205，证明术中应该检测血常规、HCT，以综合评估失血量，判断患者氧供情况。9.《生理学》P56，证明术后第三天，RBC、HGB较术前降低了17.4%，因为失血性贫血，所以HCT却降低了17.6%。10.《临床麻醉学》P208，可推算郑德霞术中最少失血746ml，已经超出最大耐受限度，必然引起一系列不适，证明手术记录出血量100ml是伪造，掩盖手术操作失误。11.《生理学》P62“红细胞生成的调节”，证明红细胞每天生成约2×1011个，需要4-7天释放入血；手术导致失血性贫血后，并不会加量生成，只是会分裂加速，最快3-4天释放入血；通过术后第三天的血常规指标推算术中失血量是正确的。12.《临床麻醉学》P209“减少术中出血量主要依靠手术操作技术的改进”，证明术中出血量过多，系手术操作失误导致；如操作粗暴，误伤重要血管、止血措施不得力，且增加患者的创伤，加重了血液高凝状态。13.《临床麻醉学》P201-P210“麻醉手术期间病人的容量治疗”，计算出应补液2678ml，证明术中补液严重不足，加重血液高凝状态。14.《临床麻醉学》P210“目标导向液体治疗（GDFT）”，证明尿量维持在0.5ml/（kg*h）以上，才能保证脏器血流灌注。2017年4月25日郑德霞手术当天晚上24:00输液完毕后，至早上8点，在禁饮食的情况下，一直无尿应解读为补液不足。15.盐酸右美托咪定注射液说明书，证明郑德霞术中发生严重不适，躁动不安（其适应症为：××患者气管插管和机械通气时的镇静）；又因为右美托咪定有扩张血管的作用，（最常见的不良反应有低血压、心动过缓、口干），会加重血容量不足、减慢血液流速。16.《麻醉学》P23“局麻药的毒性反应”、P24“2.治疗”，证明术中出现的严重不适是布比卡因的心血管毒性反应。17.《麻醉学》P38，“蛛网膜下腔阻滞的并发症”，证明头痛是腰麻后最常见的并发症。18.《外科学》P93“疼痛对生理的影响1.精神情绪变化、××病人精神兴奋、焦虑烦躁，甚至哭闹不安”，证明麻醉记录单编造心率、血压记录。患者术中突然头痛、心脏疼、喘不动气、浑身无力、恐惧，怎么可能心率、血压正常。19.《内科学》P99、P100、P106、《外科学》P94、P102、P518、P519、《临床麻醉学》P377、潍坊市第二人民医院电子病历系××病人VTE预防评估表，证明VTE的发生有以上危险因素，但是以上预防措施，却一条也没有。20.依诺肝素钠注射液说明书，证明发现VTE后，依诺肝素40mgihqd是错误的，应bid。可在麻醉置管后12小时用药预防VTE。21.电子病历系统中的医嘱单图片，显示有已经取消的动脉彩超医嘱，证明医生故意想让郑德霞做动脉彩超检查，而结果肯定正常，糊弄患者出院，被患者发现、阻止。22.《外科学》P518、P520、P102，证明发生VTE对血管壁的损害是不可逆的，可能形成后遗症；有××史是再次发生VTE的一个重要危险因素。23.2017年中华医学会发布的《妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识》，证明与无××史者相比，有××史者再次发生VTE的风险增加约8倍。潍坊二院对证据3-23真实性无异议，但对证明事项有异议，郑德霞的病情应通过病历、诊疗过程、手术记录、病程记录予以反映，仅通过该理论书籍的描述无法与其实际情况相吻合，不能证明院方有任何医疗过失，且郑德霞术后产生的下肢静脉栓塞是手术本身存在的风险也与其术后不下地活动有很大关系。证据3-23系专业医学书籍，与本案无直接联系，证据21无法证实原告的证明目的，故该组证据的证明力，本院不予采信。24.住院费发票3张8373.84元、门诊复查发票1张、复印病历费收据45.50元、潍坊市坊子区人民医院门诊发票8张、潍坊市人民医院门诊发票3张、患者妇产科费用明细一份，共计20605.34元。潍坊二院对该院治疗花费票据真实性无异议，但应当由郑德霞承担；潍坊市人民医院及坊子区人民医院花费票据真实性无法核实。潍坊二院的住院费票据，潍坊二院无异议，本院予以采信，其余票据无法证实与本案有关，本院不予采信。25.住院病历3份、门诊复查病历1份、出院指导1份，证明郑德霞所受到的医疗损害全部由潍坊二院造成。26.住院患者VTE风险与预防评估表（外科）2张、××患者流程4张，证明术后应该使用药物预防静脉血栓形成。27.妇产科病历4月28日长期医嘱单依诺肝素，证明2017年4月28日医嘱单依诺肝素用药方案错误。28.8月1日郑彩霞和于国华医生手机通话录音，证明郑德霞在呼吸一科住院时，潍坊二院妄图陷害郑德霞。潍坊二院称证据25-28不能证明潍坊二院存在医疗过错，不应承担赔偿责任。郑德霞在潍坊二院接受治疗，故诊疗病历本院予以采信；其余证据不能证明其主张，本院不予采信。 经过当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年4月23日，郑德霞入住潍坊二院妇产科，出院诊断主要诊断为子宫壁内平滑肌瘤，其他诊断为卵巢浆液性囊腺瘤（右侧）等。同年4月25日在腰硬联合麻醉行右侧卵巢肿瘤剥除+子宫肌瘤剔除术。2017年4月23日，《入院首次沟通记录》载明潍坊二院医师王凤与郑德霞进行沟通，郑德霞签字；同年4月24日，《妇科手术知情同意书》郑德霞签字同意手术。2017年5月1日，郑德霞因左下肢静脉栓塞出院，转呼吸科诊治。 2017年5月1日至同年5月16日，郑德霞在潍坊二院呼吸内科二部接受治疗，出院诊断主要诊断为肺栓塞，其他诊断为左下肢深静脉血栓形成等。 2017年7月29日至同年8月2日，郑德霞在潍坊二院呼吸内科一部接受治疗，出院诊断主要诊断为肺栓塞，其他诊断为左下肢深静脉血栓形成等。 庭审中，经郑德霞申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对潍坊二院是否存在医疗过错、诊疗行为与所受医疗损害的因果关系及原因力的大小、××患者同意进行司法鉴定。2018年5月4日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出《关于不予受理郑德霞医疗纠纷司法鉴定委托的函》，载明：本案所涉及领域超出该中心技术能力范畴。后本院依法另行位委托北京华夏物证鉴定中心。2018年8月29日，北京华夏物证鉴定中心作出《终止鉴定告知书》，载明：郑德霞的委托诉讼代理人郑彩霞递交申请，表示不在该中心做相关鉴定。 本院认为，本案当事人争议的焦点有两个，一是潍坊二院对郑德霞的诊疗行为是否存在过错；二是潍坊二院是否就手术风险、注意事项对郑德霞尽了告知义务。 关于第一个争议焦点，本案系医疗损害责任纠纷，郑德霞称潍坊二院的医疗行为存在过错，而对该主张，潍坊二院予以否认。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条第一款第一项“人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任”的相关规定，郑德霞应当对其主张的潍坊二院存在医疗过错的基本事实承担举证证明责任。诉讼中，郑德霞向本院申请通过司法鉴定的方式来确定潍坊二院存在医疗过错行为。该申请符合法律规定，本院予以准许。本院技术部门及时完整的将鉴定材料移交司法鉴定机构，但第二次鉴定程序中，郑德霞明确表示不在该中心做相关鉴定，导致司法鉴定程序终止，故应当认定导致本案司法鉴定程序终止的责任在于郑德霞。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的相关规定，郑德霞应当承担举证不能的不利法律后果。故郑德霞关于潍坊二院存在医疗过错的主张，缺乏证据支持，本院不予采信。 关于第二个争议焦点，2017年4月23日，郑德霞入住潍坊二院妇产科，潍坊二院医生王凤即与之进行入院首次沟通，告知可供选择的治疗方案，并注明今日与患者及家属就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意；2017年4月24日，郑德霞在《妇科手术知情同意书》签字，同意手术，该同意书中载明了手术后可能发生的主要并发症中包括“……（3）下肢静脉血栓形成致腿痛腿肿，栓子脱落栓塞心脏、肺栓塞等危及生命”，可知潍坊二院已与郑德霞就手术风险及注意事项进行了告知，但郑德霞称其对入院沟通内容及手术协议书不知情，但未提供证据且与其本人在沟通记录及手术知情同意书签字行为不符，故郑德霞的该主张本院不予采信。 综上所述，郑德霞的诉讼请求，证据不足，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下： 驳回原告郑德霞的诉讼请求。 案件受理费925元，由原告郑德霞负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审 判 长  管晓炜 人民陪审员  马光贞 人民陪审员  张尚国 二〇一八年十月三十日 书 记 员  王书林