湖北省宣恩县人民法院行 政 判 决 书（2018）鄂2825行初26号原告熊凤芝，女，1949年11月22日出生，汉族，农民，住宣恩县。委托代理人张继平，女，1976年10月7日出生，系原告熊凤芝之女，住宣恩县，系特别授权。被告宣恩县医疗保险局，住所地宣恩县珠山镇群益巷**，统一社会信用代码12422825MB1285781T。法定代表人黄腾，该局局长。委托代理人舒红，湖北夷水（宣恩）律师事务所律师，系特别授权。原告熊凤芝认为被告宣恩县医疗保险局不先行支付医疗费用，于2017年10月31日向本院提起行政诉讼，本案本院于2017年12月27日作出（2017）鄂2825行初26号行政判决书，被告宣恩县医疗保险局不服该判决，上诉至恩施土家族苗族自治州中级人民法院，恩施土家族苗族自治州中级人民法院2018年5月28日作出（2018）鄂28行终80号刑事裁定书，裁定撤销（2017）鄂2825行初26号行政判决书，发回本院重新审理。本院于2018年6月13日立案受理后，依法组成合议庭，于2018年9月5日公开开庭审理了本案。原告熊凤芝的委托代理人张继平、被告宣恩县医疗保险局的机关负责人黄腾、委托代理人舒红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告熊凤芝于2017年10月18日向被告宣恩县医疗保险局提出申请，申请先行支付医疗费用95533.58元，被告于2017年10月31日作出《关于熊凤芝申请医疗费用先行支付的答复》，认为原告因事故受伤，有明确的第三方责任人，住院所发生的医疗费用无欠费，不符合先行支付的条件，决定不予支付。原告熊凤芝诉称，2017年8月23日，原告被同组村民覃章现驾驶无号牌正三轮摩托车撞伤，先后被送往宣恩县人民医院、湖北民族学院附属医院治疗38天，共发生医疗费用95533.58元。事故造成原告双下肢瘫痪，丧失劳动能力。经宣恩县公安局交通警察大队认定，覃章现负事故全部责任，应承担原告的医疗费、误工费、残疾赔偿金、护理费等损失约25万元的赔偿责任。因覃章现已年满七十，赔偿能力有限，仅赔偿原告5000元，另由其子覃遵德垫付32000元，其余医疗费由原告向他人借贷支付。原告参加了宣恩县城乡居民基本医疗保险，于2017年10月18日向被告提交先行支付医疗费的申请书，被告先是口头拒绝，后于2017年10月31日出具《关于熊凤芝申请医疗费用先行支付的答复》，拒绝支付。按照《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款的规定，被告应为原告先行支付医疗费用95533.58元，被告拒绝支付，混淆了《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款和第二款的规定，将先行支付理解为报销。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条对第三人责任及超出部分也作了分别规定，即第三者责任部分适用先行支付，超出部分适用报销。该条规定的先行支付并没明确不能由病人结算后凭据到医疗保险机构报销，且现实中拿票据到医保经办机构办理先行支付的事例大量存在。原告因伤遭受巨额经济损失，加害人覃章现已明确表示再无力赔偿，原告有获得社会物质帮助的强烈需求，被告曲解法律，不履行法定义务，违反了法律规定，原告因此起诉，要求判令被告给原告先行支付医疗费95533.58元。原告熊凤芝提交如下证据：一、熊凤芝的身份证，以证明原告的身份；二、鄂宣公交认字2017第092601号《道路交通事故责任认定书》，宣恩县人民医院出院记录、出院证明、费用明细单、住院收费票据各一份，湖北民族学院附属民大医院诊断证明、出院记录、费用明细清单、住院收费票据各一份，以证明原告因交通事故受伤，产生医疗费95533.58元；三、收据复印件，以证明原告方收取覃遵德32000元的费用，不是医疗费；四、原告户口本全户人口页复印件、农村合作医疗基金收据，以证明原告全家参加了城乡居民基本医疗保险，即农村新农合的事实；五、《社会保险基金先行支付暂行办法》摘录一份，以证明原告有申请先行支付的权利。被告宣恩县医疗保险局辩称，原告于2017年10月18日向被告递交《医疗费用先行支付申请书》，并提交了相关材料，被告经过审查，认为原告的请求不符合先行支付的条件，于2017年10月31日作出《关于熊凤芝申请医疗费用先行支付的答复》送达给原告，并明确告知其不予先行支付的理由。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款之规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。上述法律规定的“第三人不支付”应理解为“第三人拒不支付”本案中，依据原告提交的相关证明材料及陈述的事实，可以确定其伤病系明确的第三人覃章现侵权行为造成，据此产生的费用依法应由覃章现负担，不存在无法确定第三人的情形；覃章现及其家人已经给原告赔偿了37000元，也不存在第三人拒不支付的情形，原告认为第三人覃章现年满70岁，赔偿能力有限，支付5000元后就不再赔偿，没有事实依据。依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款之规定，申请人申请基本医疗保险基金先行支付的时间应当是在医疗费用结算时向医疗保险经办机构提出申请。实践中，办理医疗费用结算后，医疗机构及时出具医疗费用结算原始票据，据此，申请人在医疗费用结算时申请医疗费用先行支付的，医疗保险经办机构应将医疗费支付给医疗机构，并收取申请人的医疗费用原始票据，申请人因向第三人请求赔偿需要医疗费用原始票据等证据的，可以向社会保险经办机构索取复印。本案中，原告在医疗费用结算时自行将医疗费用结算完毕，不符合申请医疗费用先行支付的时间条件。《社会保险法》的立法宗旨是保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助，具有社会性、公益性。《社会保险法》草案在修改审议时也关注到在第三人侵权的情形下，第三人拒不支付医疗费可能延误治疗，为保证参保人员得到及时救治，所以最终生效的《社会保险法》第三十条第二款才做出基本医疗保险基金先行支付规定。这里的先行支付是垫付之意，其目的在于保障受害人在治疗期间，不因第三方责任人拒不支付医疗费或者欠缴医疗费导致暂停治疗危及生命或者延误治疗造成更严重并发症。本案原告在提出先行支付申请时已经出院，且医疗费用已经结清，不存在因欠缴医疗费影响治疗的情况，也不符合先行支付的条件。如果依照原告的理解，其只需满足第三人覃章现无力支付医疗费的条件就可向被告申请先行支付医疗费是对基本医疗保险金先行支付制度的曲解，会减轻侵权行为人赔偿的紧迫感，导致第三人逃避支付的心理，促成社会不良风气的滋生，从而导致医疗保险基金流失，加重医疗保险经办机构的追偿成本，浪费司法资源。且依照最高人民法院关于印发《关于审理行政案件适用法律问题的座谈会纪要》的通知（法［2004］96号）第四条第三款之规定，理解和适用法律时，应妥善处理法律效果与社会效果的关系，如本案原告的请求得到支持，将会产生不良的社会效果，还会损害国家和社会公共利益，故请求驳回原告的诉讼请求。被告宣恩县医疗保险局提交如下证据：一、被告作出不予先行支付所依据的规范性文件：《中华人民共和国保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》。二、《医疗费用先行支付申请书》，原告提交申请时所附鄂宣公交认字［2017］第092601号《道路交通事故责任认定书》、病历资料、医疗费收据、原告方张继平收取覃遵德费用的收据及原告的户籍证明、社保缴费凭证。以证明原告于2017年10月18日提出医疗费用先行支付申请，要求被告为原告先行支付医疗费用95533.58元，并向被告提交了为支持其主张的相关证据材料。三、事业单位法人证书及法人身份证明。以证明被告单位主体资格等。经质证，双方当事人对对方提交的证据及规范性文件均无异议。本院审查认为，双方无异议的证据及规范性文件，均予以认定。张继平收取覃遵德的费用，收据上注明系覃遵德为覃章现垫付熊凤芝住院治疗的费用，该收据应当认定为覃章现支付医疗费的证据。经审理查明，2017年8月23日，原告熊凤芝被同组村民覃章现驾驶无号牌正三轮摩托车撞伤，当日被送往宣恩县人民医院、后转湖北民族学院附属医院治疗，于2017年9月30日出院，产生医疗费用共计95533.58元。经宣恩县公安局交通警察大队认定，覃章现负事故全部责任。事故发生后，覃章现给原告赔偿5000元，另由其子覃遵德垫付32000元，其余医疗费由原告出院时结清。原告参加了宣恩县城乡居民基本医疗保险，于2017年10月18日向被告递交了《医疗费用先行支付申请书》，要求被告为原告先行支付医疗费用95533.58元，被告于2017年10月31日针对原告的申请作出《关于熊凤芝申请医疗费用先行支付的答复》，认为原告不符合先行支付的条件，原告遂于2017年11月6日起诉至本院。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》是医疗费用先行支付的法律规范。本案焦点是针对上述法律和规章中有关先行支付医疗费用的规定应当如何理解，以及原告是否符合申请医疗费用先行支付的条件。《中华人民共和国保险法》第二条规定了国家建立社会保险制度的目的，在于保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下，依法从国家和社会获得物质帮助。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的：(二)应当由第三人负担的：（三）应当由公共卫生负担的：（四）在境外就医的。医疗费用应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：个人由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，可以向参保地区社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。第十条规定：个人申请先行支付医疗费用……应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据，社会保险经办机构……凭原始票据等证据先行支付……。据此，可以理解为社会保险法规定的支付具有垫付之意，其目的是在于保障受害人在治疗期间不因第三方责任人的消极态度、拒不支付医疗费等行为导致治疗不及时危及生命或者延误治疗造成更加严重的后果。在医疗费用应当由第三人负担的情形下，第三人未支付医疗费用的，参加了医疗保险的伤者应在医疗费用结算时向社会保险经办机构提出医疗费先行支付，并应当提交原始费用票据。本案中，原告熊凤芝在因加害人覃章现侵权行为受伤后住院治疗产生医疗费95533.58元，覃章现及其近亲属给原告共计赔偿了37000元，并不存在“第三人不支付或无法确定第三人”的情形，且原告主张覃章现年老无支付能力并无证据证实；原告在出院时结清了全部医疗费用后再向被告申请医疗费用先行支付，也不符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定的“在医疗费用结算时，向参保地区社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付”这一条件。故本案原告因第三人覃章现侵权所造成的一切损失均可向负事故全部责任的第三人主张，其请求的医疗费95533.58元不属于社会保险基金先行支付的范畴，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告熊凤芝的诉讼请求。案件受理费50元，由原告熊凤芝负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案件诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后7日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  罗 军审 判 员  刘云飞人民陪审员  龚光荣二〇一八年十月十七日书 记 员  秦宸烨