湖南省长沙市芙蓉区人民法院 民 事 判 决 书 （2013）芙民（未）初字第33号 原告：周某某，男，汉族。 原告：李某某，女，汉族。 原告：李某某，女，汉族。 原告：周某某，男，汉族。 原告：周某，女，汉族。 五原告共同委托诉讼代理人：王某某，湖南某律师事务所律师。 五原告共同委托诉讼代理人：肖某某，湖南某律师事务所律师。 被告：某医院。 法定代表人：周某某，院长。 委托诉讼代理人：骆某某，男，汉族，医院职工。 委托诉讼代理人：钟某，男，汉族,医院职工。 原告周某某、李某某、李某某、周某某、周某诉某医院（以下简称某医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年8月21日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李某某、周某及五原告的共同委托诉讼代理人王某某、肖某某，被告某医院的委托诉讼代理人钟某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 五原告共同向本院提出诉讼请求：判令某医院赔偿五原告965634.1元（医疗费87011.16元、护理费2385元、交通费3000元、伙食补助费1300元、住宿费2000元、鉴定费12200元、误工费1195.4元、被扶养人生活费196885.5元、死亡赔偿金678960元、丧葬费32997元、精神抚慰金50000元，合计费用1067934元，按90%计算）。事实与理由：患者周某某因间隔性右侧上下肢麻木于2012年8月31日10时入住某医院，某医院对患者的诊疗方案不合理，术前准备不足，手术操作不当，及术后处理不力，导致患者脑出血死亡，应承担赔偿责任。 被告某医院答辩：医院的诊疗行为符合医疗规范，医院不应对患者治疗原发疾病的医疗费用承担责任。某鉴定中心的鉴定无异议。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据庭审调查以及举证、质证的情况，本院确认如下事实： 一、家庭成员状况。患者周某某于1965年12月出生，系农业家庭户口，家庭成员状况为：父亲周某某、母亲李某某、儿子周某某、女儿周某。周某某、李某某系农业家庭户口，共生育六名子女。 二、就诊医疗情况。2012年8月31日至2012年9月11日，患者周某某因“右侧肢体麻木7+月”某医院住院治疗。入院诊断：左侧颞顶叶动静脉畸形、颈椎间盘突出。于2012年9月6日21:30入手术室在全麻下行“脑动动脉畸形栓塞复查头部CT示左额颞顶叶脑出血、脑水肿、蛛网膜下腔出血。予对症支持治疗，持续昏迷至出院。出院后死亡。 2012年9月6日脑动静脉畸形栓塞手术记录：全麻插管、导尿、常规消毒铺巾，行右股动脉Seldinger穿刺置入6F动脉鞘，将6F导引管在透视下置于左侧劲内动脉，管头平C2椎体水平，Marathon微导管携Mirage.008微导丝沿左侧大脑中动脉进入供应前部AVM分支，微量造影证实微导管管头进入畸形团中部，缓慢注入Onyx胶1.1ml,出现Onyx返流时予以撤管，更换微导管微导丝沿左侧大脑中动脉进入供应后部AVM的分支，微量造影满意后缓慢推注Onyx胶0.6ml。更换微导管微导丝沿左侧大脑中动脉进入供应中下部AVM的分支，缓慢抢注胶1.3ml。街景显示左侧大脑中动脉供应的畸形团大部消失，未见造影剂进入蛛网膜下腔，予撤管。患者带管安返病房监护室，嘱2小时后拔除导尿管鞘，压迫15分钟加压包扎后右下肢制动8小时，注意右侧足背动脉搏动。注意神志和生命体重变化，及时对症处理。 三、鉴定意见。2012年12月12日，某医学会因受医患双方委托对周某某医疗争议事件进行医疗损害技术鉴定，出具长沙医鉴（损害）【2012】010号医疗损害鉴定书，分析说明：1、患方“授权委托书”中患者术前已全权委托其妻子执行知情同意权，行使知情同意签字等事项，未违反有关规定；2、患者经全脑血管造影确诊左颞顶部巨大动青岛畸形，有肢体麻木症状，具备手术指征，由于动静脉畸形巨大，开颅手术风险极大，临床上采取分次栓塞部分治疗，因此医方选择颅内动静脉栓塞术缩小畸形血管符合医疗原则。从术后脑血管造影检查显示栓塞约三分之一畸形血管，达到手术目的；患者术后出现病情变化，复查头部CT左侧脑实质及蛛网膜下腔出血，同侧侧脑室受压变窄，考虑脑血管畸形栓塞后发生脑血管破裂出血，虽然医方采取了控制栓塞面积，调节血压，解痉等预防措施，但是由于动静脉畸形巨大，部分栓塞后导致脑灌注压突破导致颅内出血，在现有医疗技术条件下难以完全避免的并发症；3、发生病情变化后，早期医方采取措施是正确的。在9月8日22时及9日4时50分病志分别描述患者瞳孔出现扩大，脑疝形成的可能，但医方病历中未见及时建议采取去骨瓣减压术的记录，存在不足，直至9日9时36分病志记载拟行去骨瓣减压术，但病志记载患方拒绝签字手术，故未及时实施手术。4、患者死亡是由于动静脉畸形血管巨大，破裂出血后病情发展迅速形成脑疝死亡，是疾病本身发展结果，因此即使采取了去骨瓣减压，也难以挽救患者生命。专家意见：医方虽然存在病历中未见医方及时建议采取去骨瓣减压术的记录，存在不足，但与患者死亡无因果关系。 2018年7月20日，某鉴定中心受本院委托作出中大法鉴中心【2016】医鉴字第Y0784号司法鉴定意见书，分析说明项认为： （一）死因推断。由于被鉴定人周某某已经死亡且未进行死因鉴定，故需依据鉴定材料及相关临床医学、法医学知识对被鉴定的死因进行推断，被鉴定人的临床症状、病史、死亡经过等记录相对详细，具有部分辅助检查结果，具备死因推断的基础，医、患双方明确表示理解和愿意承担风险。经分析认为，脑疝是导致患者死亡的直接原因。周某某入院后行脑血管造影，显示为左侧顶枕叶巨大血管畸形。于2012年9月6日行经股动脉托管颅内动静脉畸形栓塞术，术后被鉴定人神志昏迷，复查头颅CT显示左侧脑实质及蛛网膜下腔出血，同侧侧脑室受压变窄，结合被鉴定人出现瞳孔不等大不等圆、对光反射消失等体重，推断被鉴定人符合因脑内动静脉畸形栓塞术后脑出血、颅内压增高、脑疝形成致呼吸循环功能障碍死亡。 （二）医方诊疗行为及过错分析。脑动静脉畸形(AVM)是一团发育异常的病理性脑血管，由一支或几支动脉供血，不经毛细血管订，直接向静脉引流，其治疗方法通常有手术切除、血管内治疗、立体定向放射治疗、联合治疗。其中对于大型和巨大型AVM，多主张采用血管内栓塞再手术的联合治疗方案，对于巨大脑血管畸形手术后应注意控制血压，防止正常灌注压突破综合征（NPPB）的发生。AVM的各种治疗后都应择期复查脑血管造影，了解畸形血管是否消失。术中造影能实时了解AVM切除情况。脑压突破综合征（再灌注综合征）多发生在多只供养动脉供血、高流量、大的动静脉畸形，发病机制为高流量的AVM病灶栓塞后，监控长期处于低灌注状态的脑组织骤然恢复正常灌注压，使该区域的血管不能适应如此高的灌压注，自动调节功能丧失，造成所属脑组织充血水肿甚至出血。为减少此类并发症，一次性栓塞范围不应超过30%，栓塞后控制性降压（降低原血压的15-20%）24小时，如行第二次栓塞间隔时间为4周。AVM介入术中及术后应降血压，防止灌注压突破，还应予以一定抗凝治疗，防止逆向性血栓形成…。根据病历资料显示，被鉴定人入院后，医院完善书都是网上借，行血管造影显示为左顶枕叶巨大血管畸形，予以行脑动静脉畸形栓塞术，术后予重症监护、扩容、控制血压、尼莫同抗血管痉挛等对症处理。医方以上医疗行为基本符合诊疗规范，但在术后处理等方面存在以下不足：据所提供的资料，被鉴定人入院时血压为37/88mmHg,手术前血压为115/65mmHg，术中血压在80-95/50-60mmHg范围，术后24小时内血压在99-137/55-73mmHg范围。被鉴定人为脑动静脉巨大血管畸形，栓塞术后24小时内应控制性降压，使其血压值较术前原血压值降低约15-20%。被鉴定人入院前的血压多维持在109/70-116/71mmHg，术后应控制在92-98/52-55mmHg为宜，但根据所提供的护理记录显示，术后五小时内的血压在106-127/60-72mmHg，术后十小时后血压从106/61mmHg上升至123mmHg，最高达137/77mmHg。术后医方采取的重症监护、扩容、控制血压、尼莫地平同抗血管痉挛等对症支持处理虽符合规范，但血压控制不太完美。为减少脑压突破综合征这一手术并发症，对于大的AVM，一次性栓塞范围不应超过30%。根据医方手术记录，“造影显示左侧大脑中动脉供应的畸形团大部消失”，但因委托方未提供造影前后的录像，无法核实栓塞的面积范围，故此，无法认定医方是否存在因术中栓塞范围过大而导致脑压突破综合征并发症发生的过错。即使述中未发生脑过渡灌注，而术后第1-2天，病人意识状况恶化或神经功能损伤加重，亦应立即作CT检查。根据材料显示，被鉴定人于2012年9月7日0蛙左右结束手术，护理记录显示被鉴定人于1时麻醉醒，自主呼吸恢复，1:30时，生命体征提示病危情况，至7:49记录患者神志嗜睡，右侧肢体活动稍差，被鉴定人神志出现变化，医方迟至8:27开出医嘱复查CT。被鉴定人于2012年9月7日早上行CT检查，显示左侧大脑半球多处血肿、水肿、中线两侧环池不等宽，提示天幕裂孔疝的可能；予以对症治疗后病情未能得到控制，及至次日复查CT显示较之加重，至当日21时许，被鉴定人出现瞳孔扩大，光反应消失，深昏迷等危重症状体重，脑疝形成，已有开颅手术指征，但医方迟至9月9日才告知家属病性需行开颅减压术，说明医方对病情观察不够仔细，对术后脑出血的诊断和治疗存在一定延误，存在过错。 （三）医疗过错行为在被鉴定人死亡后果中原因力分析。综上，被鉴定人左顶枕叶巨大血管畸形诊断明确。临床考虑被鉴定脑血管畸形栓塞术后脑压突破综合征致脑出血、水肿、脑疝形成的诊断符合事实，加上家属放弃开颅减压术治疗，最终致呼吸循环功能障碍死亡。被鉴定人自身病变程度较重，所患脑巨大血管畸形较普通的脑血管畸形发生手术并发症的风险程度高，受限于现阶段的医疗水平，难以完全避免。但医方对术后脑出血并发症的诊断和治疗存在一定程度的延误，未尽高度谨慎的注意义务，存在过错。根据因果关系的判定原则，综合分析认为医方对被鉴定人周某某医疗过错行为和死亡之间存在间接因果关系，原因力大小为次要因素。依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（三），原因力为次要因素的参与度为21-40%，建议本案医方医疗行为过错在被鉴定人死亡后果中的参与度拟25%左右。 鉴定意见项：1、医方对被鉴定人的诊疗行为存在过错；2、医方的医疗过错行为和被鉴定人的死亡后果之间存在因果关系；原因力大小为次要因素；过错参与度拟25%左右为宜。 四、医疗及鉴定费用。根据原告方提供的票据核定，周某某自2018年8月31日至2012年9月11日在某医院住院花费医疗费用86845.16元，医保报销37725元，自付49120.16元。周某某于2012年8月7日在某医院脊柱门诊看病花费挂号费用8元，该次诊疗行为与本案纠纷无关联，故不予核定。某鉴定费1100元、某鉴定中心鉴定费11100元，均由原告方支持。 五、工作情况。周某某系农业家庭户口。长沙新芙蓉厨具设备有限公司出具证明和周某某在中信银行的工资发放流水单，拟证明周某某自2010年2月到该公司从事安装工作，月工资约2000元，一直工作到2012年8月。证人张锷提供证言，其与周某某系长沙新芙蓉厨具设备有限公司的同事，同住公司宿舍，从事厨房厨具设备安装工作。根据前述证据，本院认定周某某的工作情况属实。 本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害，医疗机构应当承担赔偿责任。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案经某鉴定中心鉴定，认定：1、医方对被鉴定人的诊疗行为存在过错；2、医方的医疗过错行为和被鉴定人的死亡后果之间存在因果关系；原因力大小为次要因素；过错参与度拟25%左右为宜。现原、被告双方对该鉴定结果无异议，本院予以认可。 关于院方未提供造影前后录像资料的问题。根据现形法律法规规定，及医疗机构的病历保存现状，术中造影录像并不属于强制性保存的病历资料范围。故原告方以此主张推定医院存在过错的理由不成立。本院结合本案案情并参考某鉴定中心的鉴定结论，酌情确认由某医院对本案损失共承担30%的赔偿责任。 本院对本案损失核定如下：一、医疗费按周某某个人自负金额核定49120.16元；二、护理费酌定按160元/天计算12天为1920元；三、交通费根据周某某的诊治情况酌定2000元；四、住院伙食补助费酌定按60元/天计算12天为720元；五、住宿费酌定2000元；六、鉴定费12200元；七、误工费，本案无证据证明周某某的误工情况，如果确实存在误工，也系周某某治疗自身疾病所致，不应由医院承担损失，故不予核定；八、被扶养人生活费参照湖南省2018年度城镇居民人均消费支出23163元、农村居民人均生活消费支出11534元核定90587.5元【11534×（8+9）÷6+23163×5÷2】；九、死亡赔偿金参照湖南省2018年度城镇居民人均可支配收入33948元计算678960元（33948×20）；十、丧葬费参照湖南省2018年度职工年平均工资65994元计算32997元（65994÷2）。前述各项损失共计870504.66元，某医院应予赔偿额为261151.40元。十一、精神抚慰金酌定20000元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第十八条、第二十二条之规定，判决如下： 一、某医院在本判决生效后三日内赔偿周某某、李某某、李某某、周某某、周某医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、住宿费、鉴定费、被抚养人生活费用、死亡赔偿金、丧葬费等损失共计261151.40元； 二、某医院在本判决生效后赔偿周某某、李某某、李某某、周某某、周某精神损害抚慰金20000元； 三、驳回周某某、李某某、李某某、周某某、周某对某医院的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5128元，由某医院负担1500元，由周某某、李某某、李某某、周某某、周某负担3628元。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。 审 判 长  杨 惠 人民陪审员  彭玉霖 人民陪审员  李美华 二〇一八年十月二十九日 书 记 员  谢 江