重庆市云阳县人民法院 行 政 判 决 书 （2018）渝0235行初37号 原告李天英，女，1968年4月10日出生，汉族，住重庆市云阳县。 委托代理人柳德连，男，1967年2月8日出生，汉族，住址同原告，系原告之夫。代理权限：特别授权。 委托代理人王君，重庆市云阳县青龙法律服务所法律工作者。代理权限：一般代理。 被告云阳县社会保险局，住所地：云阳县双江大道大雁路**，统一社会信用代码：12500235759258517M。 法定代表人于其敏，该局局长。 委托代理人程德清，该局工伤生育科副科长，代理权限：特别授权。 第三人重庆凌源建设集团有限公司，住，住所地：云阳县青龙街道云江大道**一社会信用代码：91500235561627014G。 法定代表人熊廷玉，该公司总经理。 原告李天英诉被告云阳县社会保险局、第三人重庆凌源建设集团有限公司支付工伤保险待遇一案，本院于2018年5月25日受理后，依法由审判员何世斌担任审判长，与人民陪审员代敦凤、唐清英组成合议庭，于2018年6月28日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人柳德连、王君，被告云阳县社会保险局的委托代理人程德清到庭参加诉讼，第三人重庆凌源建设集团有限公司经传票传唤未到庭参加诉讼，不影响案件的审理。本案现已审理终结。 原告李天英诉称，原告被第三人招用为其承建的云阳县建筑工程勘测规划设计室住宅楼工程小工，第三人为原告在被告处参加工伤保险。2016年12月11日，原告在该工程工地清理垃圾时，被吊垃圾的吊车碰倒摔伤，2017年2月10日被认定为工伤，2017年7月26日被评定为叁级伤残，大部分生活自理障碍。因原告需要康复治疗，就在云阳县中医院进行康复治疗，在该院所花的医疗费及辅助治疗的费用与第三人无法达成协议，原告申请云阳县劳动争议仲裁委员会仲裁，该委员会仲裁仅仅裁决了由第三人支付的费用，对基金支付的费用不予审理和裁决。随后原告将医疗费及辅助治疗的费用票据提供给被告，要求纳入工伤基金支付范畴，而被告仅仅报销支付了千余元，对其余的大额费用以原告就医的医院不是工伤保险康复治疗的协议医疗机构为由而不予支付。直接导致原告的合法权益得不到保护。故起诉请求：1.依法判决被告履行具体行政行为，并判决被告从工伤保险基金中支付原告的医疗费12600.00元；2.诉讼费由被告承担。 原告提交了以下证据： 1.原告身份证复印件；2.认定工伤决定书；3.鉴定结论书；4.重庆三峡中心医院病案、出院记录，云阳县中医院出院诊断证明书；5.云阳县中医院住院医药费收据、门诊医药费收据14张；6.客户交易明细；7.被告的情况说明；8.民事判决书。 被告云阳县社会保险局辩称，一、原告请求支付的工伤医疗费实为工伤康复费用，发生在非工伤康复治疗协议医院。原告是重庆凌源建设集团有限公司承建的云阳县建筑工程勘测规划设计室住宅楼工程招用的小工，2016年12月11日，原告在该工程工地清理垃圾时被吊车碰倒摔伤，后被认定为工伤，鉴定伤残叁级，大部分生活自理障碍。原告受伤当日即被送往重庆三峡中心医院治疗至2017年2月16日出院，又根据重庆三峡中心医院出具的《工伤职工康复治疗计划书》和原告本人的申请，经市经办机构同意，于同日转到工伤康复协议机构(重庆三峡中心医院百安分院)进行工伤康复治疗，于2017年6月16日出院。此期间发生的应当由工伤基金支付的工伤医疗费用，原告及用人单位按规定提供票据后，已经由被告审核支付。在工伤康复协议医院发生的工伤康复治疗费用，由重庆三峡中心医院百安分院与市经办机构按规定结算。2017年6月19日，原告擅自到非工伤康复治疗协议医院(云阳县中医院)住院进行康复治疗至2017年7月14日出院。原告于2018年1月2日向被告提出支付在云阳县中医院发生的工伤康复费用的申请，被告于2018年1月9日向原告书面说明“因云阳县中医院不是工伤保险康复治疗的协议医疗机构，此次就医不能从工伤保险基金中支付。”二、根据工伤康复的相关法规和政策规定，被告不具有与工伤康复协议服务机构签订服务协议和报销工伤康复费用的职能职责。根据《工伤保险条例》第三十条第五款、《重庆市工伤康复管理暂行办法》第五条、第八条、第十二条规定，被告不具有与工伤康复协议服务机构签订服务协议和报销工伤康复费用的职能职责，因而不能实现原告的诉讼请求。综上所述，原告请求支付工伤医疗费实为工伤康复费用，且发生在非工伤康复治疗协议机构，根据工伤康复的相关法规和政策规定，被告不具有与工伤康复协议服务机构签订服务协议和报销工伤康复费用的职能职责。请求法院驳回原告的诉讼请求。 被告提交了以下证据及规范性文件： 1.事业单位法人证书；2.法定代表人身份证明书；3.原告的身份证复印件；4.申请书；5.工伤认定决定书；6.劳动能力鉴定结论书；7.重庆三峡中心医院出院诊断证明书；8.重庆三峡中心医院(百安分院)出院诊断证明书；9.云阳县中医院入院、出院记录；10.云阳县中医院住院医药费收据及病员帐页病案资料；11.情况说明；12.重庆市工伤康复管理暂行办法。 经庭审质证，原、被告对对方证据的真实性均无异议。本院审查认为，原、被告提交的证据来源合法，具有真实性，与本案案件事实相关联，予以采信。 经审理查明，原告李天英系第三人重庆凌源建设集团有限公司承建的云阳县建筑工程勘测规划设计室住宅楼工程工地招用的小工，第三人为原告在被告处参加工伤保险。2016年12月11日，原告在该工程工地清理垃圾时，被吊垃圾的吊车碰倒摔伤，2017年2月10日被云阳县人力资源和社会保障局认定为工伤，2017年7月26日被云阳县劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残叁级、大部分生活自理障碍。 原告受伤当日即被送往重庆三峡中心医院治疗至2017年2月16日出院。2017年2月13日，重庆三峡中心医院出具《工伤职工康复治疗计划书》原告及第三人填写《重庆市工伤职工康复治疗申请表》，经被告初审同意，报重庆市社会保险经办机构同意，于2017年2月16日转到重庆三峡中心医院百安分院(工伤康复协议机构)进行工伤康复治疗，于2017年6月16日出院。重庆三峡中心医院发生的应当由工伤基金支付的工伤医疗费用，被告进行了审核支付。重庆三峡中心医院百安分院发生的工伤康复治疗费用，由重庆三峡中心医院百安分院与重庆市社会保险经办机构按规定进行了结算。2017年6月19日，原告到云阳县中医院(非工伤康复治疗协议医院)住院进行康复治疗至2017年7月14日出院，产生住院医药费用11090.95元。原告于2018年1月2日向被告申请支付在云阳县中医院发生的住院工伤康复治疗费用11090.95元、门诊医疗费58.5元(收据4张)及在重庆三峡中心医院门诊治疗的部分医疗费3141.43元(收据10张)。被告经审核，支付了重庆三峡中心医院门诊治疗的放射费1490.00元，对重庆三峡中心医院门诊治疗的其余费用1651.43元告知原告需补齐门诊病历及费用清单方可报销；对原告在云阳县中医院门诊治疗的费用以系医院垫付及系挂号费为由不予报销。被告于2018年1月9日向原告出具书面《情况说明》，称原告2017年6月19日至2017年7月14日在云阳县中医院推拿科就医，因云阳县中医院不是工伤保险康复治疗的协议医疗机构，此次就医不能从工伤保险基金中支付。 本院认为，原告认为向被告云阳县社会保险局申请支付工伤保险待遇，被告不支付的行为侵犯其正当权益，提起行政诉讼，其具有合法的原告主体资格。《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”。被告云阳县社会保险局负责本县的社会保险工作，具有核定、支付社会保险待遇的法定职责，是本案适格的被告。 本案争议的焦点是被告应否支付原告在非工伤保险康复治疗协议医疗机构的治疗费。《工伤保险条例》第三十条第六款规定“工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。”《重庆市工伤康复管理暂行办法》第五条规定“重庆市工伤保险管理中心(市经办机构)负责全市工伤康复工作的具体组织实施，与工伤康复协议服务机构签订服务协议，负责工伤康复费的核拨、结算，对工伤康复费用的使用进行管理。”第八条“康复对象的确认程序：工伤职工因病情需要进行医疗、身体机能、心理、职业康复的，由经治工伤医疗服务协议机构提出建议，工伤职工本人或用人单位填写《重庆市工伤职工康复治疗申请表》交参保地工伤保险经办机构提出初审意见后，报市工伤保险经办机构，由市工伤保险经办机构按康复标准确定后，报市劳动保障局批准后实施康复。”第十二条“工伤康复费用结算：经市工伤保险经办机构确认需要进行工伤康复的已参加工伤保险康复对象，其所发生的符合工伤康复费支付项目的工伤康复费用由工伤康复机构垫付，并于每月5-10日，持市经办机构确认单、处方底单、医疗费收据、住院费用清单和病历等有关材料，填报《工伤职工工伤康复报销单》，与市经办机构按规定结算。”根据上述规定，被告不具有与工伤康复协议服务机构签订服务协议和报销工伤康复费用的职能职责，原告到没有与重庆市社会保险经办机构签订服务协议的云阳县中医院进行工伤康复治疗，被告对其在云阳县中医院产生的治疗费用不从工伤保险基金中支付并无不当。对于原告主张支付其在重庆三峡中心医院门诊治疗的部分医疗费，被告告知原告需补齐门诊病历及费用清单方可报销亦无不当。 综上，原告的诉请，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告李天英的诉讼请求。 案件受理费50.00元，由原告李天英负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。 审 判 长  何世斌 人民陪审员  唐清英 人民陪审员  代敦凤 二〇一八年十月十一日 书 记 员  黄 进