江苏省灌南县人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0724民初3166号原告潘如浪，男，1971年2月22日生，汉族，居民，住灌南县。委托代理人苏冠文，江苏海西律师事务所律师。被告百年人保险股份有限公司江苏分公司（以下简称百年人寿保险江苏分公司），住所地江苏省南京市秦淮区太平南路**斯亚财富中心。负责人申成强，经理。委托代理人黄静，该公司员工。委托代理人董洪文，江苏圣典律师事务所律师。原告潘如浪诉被告百年人寿保险江苏分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告潘如浪的委托代理人苏冠文及被告百年人寿保险江苏分公司的委托代理人黄静、董洪文均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告潘如浪诉称，2014年11月3日，原告在连云港市正恒建设有限公司B六幢厂房建造过程中摔伤，伤后原告花去医疗费用12万元，原告起诉连云港市正恒建设有限公司、张佩云、沈成生、连云港揽月建筑劳务有限公司（以下简称揽月劳务公司）提供劳务者受害纠纷一案，经灌南县人民法院（2016）苏0724民初4514号民事调解，达成调解意见，四被告连带赔偿原告各项损失共计70万元。2014年8月13日揽月劳务公司在被告处投保了建筑工程意外团体医疗保险、建筑工程团体意外伤害保险，并签订了相应的保险合同，原告的损伤在团体保险的成本范围内，要求被告赔偿建筑工程意外团体医疗保险赔偿金20000元，建筑工程团体意外伤害保险金300000元，合计320000元。被告百年人寿保险江苏分公司辩称，程序方面：一、原告潘如浪并非本案适格的诉讼主体。原告潘如浪与被告连云港正恒建设公司、张佩云、沈成生、第三人揽月劳务公司因提供劳务者受害纠纷一案，案号（2016）苏0724民初4514号，经灌南县人民法院调解，达成调解协议：被告张佩云、沈成生赔偿原告各项损失合计70万元，其他损失请求予以放弃。2017年1月26日前兑现20万元；2017年12月30日前兑现10万元；2018年12月30日前兑现20万元；2019年12月30日前兑现20万元，2020年6月30日前兑现10万元。如任一期不按时兑现，原告可按80万元总额计算所有未兑现款项申请强制执行。原告及被告应协助第三人揽月劳务公司对相关保险公司提起建筑工程团体人身意外伤害保险理赔诉讼。第三人理赔后，保险理赔款均应给付原告作为兑现第一项调解内容的赔偿款，根据该约定，原告已将向我公司主张保险金的权利转让给揽月公司，2017年9月12日揽月劳务公司于2017年9月12日起诉我公司，被灌南县人民法院以揽月劳务公司并非保险合同约定的受益人，其主张保险合同约定的相关保险金额主体不适格，从而裁定驳回揽月劳务公司的起诉，根据调解书原告已将主张保险金的权利转让给了揽月劳务公司，如果原告认为调解书的内容违反法律的可以申请再审，经人民法院审查属实的，应当再审，因原告在法定期限内没有提出再审，故原告认可调解书所确认的内容合法、有效的，本案的诉讼主体只能是揽月公司。二、原告的诉讼请求已超过诉讼时效。实体方面：原告未按投保书的特别约定，申请保险理赔时必须提供建筑施工安全监督管理部门出具的确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关证明和资料，我公司无法按约定向其支付理赔款。二、原告潘如浪主张的意外残疾保险金，原告的伤残鉴定结论不符合保险合同约定的的伤残鉴定标准，且鉴定机构亦不符合合同约定，应按保险合同约定的鉴定标准即《意外残疾保险金给付比例表》进行鉴定，而不应按照江苏省高级人民法院《人体损伤致残程度鉴定标准》鉴定，我公司有权另行选择司法鉴定机构。三、原告主张的医疗费用，因其已从其他途径获得足额赔偿，故按照合同约定，公司不应再向其赔偿。经审理查明：2014年7月18日连云港正恒建设有限公司将小型企业园的B六幢土建安装范围内的所有劳务施工发包给揽月公司，并签订协议书，承包范围：包工不包料。揽月公司的员工张佩云、沈成生找原告等人为工程施工。揽月公司于2014年8月3日在被告百年人寿保险江苏分公司投保团体人身保险，保单载明：投保总人数50人保险期间2014年8月13日零时起至2015年9月30日24时止，投保险种1、百年建筑工程团体意外伤害保险保险金额300000元；投保险种2、百年附加建筑工程意外团体医疗保险保险金额20000元（免赔额100元赔付比例80%），投保信息载明：建工意外伤害投保人数50人每人保险金额30万元建工意外医疗投保人数50人每人保额2万，特别约定：申请保险金理赔时必须提供建筑施工安全监督管理部门出具的确认保险事故性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。百年人寿保险股份有限公司百年建筑工程团体意外伤害保险条款第十六条规定，申请人向本公司申请给付保险金的诉讼期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。2014年11月3日原告在施工过程中摔伤，原告共计花去相关医疗费用12万余元，其中张佩云、沈成生垫付9万余元医疗费用。另查明，原告伤后于2015年曾提起劳务者受害责任纠纷，起诉连云港正恒建设有限公司、张佩云、沈成生(2015年南民初1995号)。本院审理中，本院对原告潘如浪的损伤委托连云港正达司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见：被鉴定人潘如浪意外受伤致寰椎体骨折伴寰枢关节脱位、胸椎骨折伴截瘫、胸骨粉碎性骨折等，目前遗留截瘫（双下肢肌力2级）构成人体损伤三级残疾。经本院于2016年2月4日作出判决，后被连云港市中级人民法院发回重审，2017年1月16日经本院调解（2016年苏07**民初4514号），达成协议：一、被告张佩云、沈成生赔偿原告各项损失70万元，其他诉讼请求予以放弃。2017年1月26日前兑现10万元，2017年12月30日前兑现10万元；2018年12月30日前兑现20万元，2019年12月30日前兑现20万元；2020年6月30日前兑现10万元。如任何一期不按时兑现，原告可按80万元总额计算所有未兑现宽限申请强制执行。二、被告连云港市正恒建设有限公司、第三人揽月建筑劳务有限公司对第一项的调解内容负连带共同连带给付责任。三、原告及被告应协助第三人连云港揽月建筑劳务有限公司对先关保险公司提起建筑工程团体人身意外伤害保险理赔诉讼。第三人理赔后，保险理赔款均应给付原告作为兑现第一项调解内容的赔偿款。给付后，剩余赔偿款，仍按第一项调解约定的兑现时间予以兑现，直到70万元赔偿款兑现完毕。四、原、被告及第三人之间就本案再无其他纠纷。2017年6月5日原告潘如浪诉百年人寿保险公司江苏分公司、第三人揽月公司意外伤害保险合同纠纷一案（2017苏07**民初2770号），2017年8月15日原告潘如浪以不具备原告诉讼主体资格，撤回诉讼；揽月劳务公司于2017年9月12日起诉被告百年人寿保险江苏分公司、第三人潘如浪保险合同纠纷一案（2017年苏07**民初4402号），本院于2018年5月12日以揽月劳务公司不是保险合同约定的受益人，作为原告主体适格。裁定驳回原告连云港揽月建筑劳务有限公司的起诉；2018年5月14日原告潘如浪又起诉百年人寿保险江苏分公司、第三人揽月公司意外伤害保险合同纠纷一案（2018苏07**民初2636号），后于2018年6月8日原告又以与揽月公司和解为由撤回诉讼；2018年7月2日原告再次起诉被告百年人寿保险江苏分公司、第三人揽月公司，要求被告百年人寿保险江苏分公司支付保险金32万元。上述事实，有原、被告的陈述、团体人身保险单、建筑工程团体人身意外伤害保险投保书、鉴定意见书、判决书、调解书、裁定书、撤诉申请书等证据在卷为证，足以认定。本案审理中，原告对第三人揽月公司撤回诉讼。本院认为，连云港揽月建筑有限公司于2014年8月13日在被告百年人寿保险股份有限公司江苏分公司处投保百年建筑施工程意外团体伤害保险，保险单载明的工程施工项目名称为连云港市正恒建设有限公司厂房（B六幢），投保人数50人，每人建工意外伤害保险保额30万元，建工意外医疗保险保额2万元，该合同合法有效。该合同已明确作为投保人连云港揽月公司是在为建筑施工人员投保的，建筑施工人员是被保险人，具有保险利益。被保险人在约定的施工地点施工时摔伤，保险利益人有权在保险合同约定的限额赔偿范围内获得理赔金。揽月劳务公司是投保人，其为建筑工人投保建筑工人员团体意外伤害也是为转嫁保险事故发生时自己应承担的经济责任。在保险利益人的保险事故发生后，虽经本院调解达成协议，但揽月劳务公司并未从实体上已承担垫付或给付保险金的赔偿责任，故原告作为保险利益人起诉涉案被告是适格主体；对被告抗辩合同中特别约定：申请保险金理赔时必须提供建筑施工安全监督管理部门出具的确认保险事故性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料，因原告未能提供该证明及资料，公司无法按约定向其支付理赔款的理由，原告虽然未能提供该证据，但不能因此否定原告在施工过程中受伤的事实，且该约定的举证责任不能强加于原告，被告以此作为拒赔的理由于法无据，本院对该抗辩不予采信；原告受伤后，为维护自己的合法权益不受侵犯，多次向本院提起诉讼，属连续性行为，诉讼时效中断，故本案诉讼时效不适用保险法关于保险金的诉讼期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算的规定，对被告抗辩本案已超过诉讼时效的理由本院不予采信；原告潘如浪在本院诉讼期间，已经本院委托连云港正达司法鉴定中心鉴定，并作出鉴定结论，被告提出对原告的损伤重新进行鉴定，但并未提出事实和理由证明原鉴定结论存在错误，故对被告该主张本院不予支持；原告的损伤经本院委托鉴定，鉴定意见为遗留截瘫（双下肢肌力2级），构成人体损伤三级残疾，该三级残疾对照百年人寿意外残疾保险金给付比例表，符合第二级给付标准，被告应承担75%的保险金给付比例；原告伤后花去医疗费用12万余元，该医疗费用尚未得到全部赔偿，故不影响原告依合同约定向被告主张医疗保险金，对被告抗辩不应再向其主张赔偿医疗保险金的理由本院不予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十二条第一款、第五款之规定，判决如下：被告百年人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决发生法律效力后十日内支付原告潘如浪意外伤害保险金理赔款225000（300000×75%）元，意外医疗保险金理赔款15920【（20000元-100）×80%】元，合计240920元。如被告百年人寿保险股份有限公司江苏分公司未按本判决指定的期间的履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6100元，由原告潘如浪负担1186元，被告百年人寿保险股份有限公司江苏分公司负担4914元（原告已预交,被告在给付兑现款时一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》有关规定，同时应向连云港市中级人民法院预交上诉费6100元，连云港市中级人民法院开户行：连云港市农行苍梧支行营业部，帐号：44×××94。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决生效后，权利人可向本院或者与本院同级的被执行的财产所在地的法院申请强制执行，申请强制执行期限为二年。审 判 长  朱学敏人民陪审员  曹 燕人民陪审员  刘 军二〇一八年十月二十九日书 记 员  周敏慧法律条文及上诉须知附录一、法律条文[一]、《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险合同。第十二条，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。二、上诉须知根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下：当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。