江苏省兴化市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）苏1281民初3458号 原告:赵普荣,男,1967年8月20日出生,汉族,住兴化市。 原告:赵楠（系原告赵普荣之女）,女,1995年10月1日出生,汉族,住兴化市。 原告:杨登山（系原告赵普荣之父）,男,1948年9月26日出生,汉族,住兴化市开发区。 原告:王桂珠（系原告赵普荣之母）,女,1947年5月25日出生,汉族,住兴化市。 上列原告的共同委托诉讼代理人：帅莹，北京市高朋（泰州）律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（统一社会信用代码：91320000834790029F），住所地南京市中山东路**。 负责人：俞德本，总经理。 委托诉讼代理人：冯应浩，男，中国人寿保险股份有限公司兴化支公司职员。 委托诉讼代理人：陈仁凯，江苏天炜律师事务所律师。 原告赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿保险江苏分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年4月24日立案后，依法适用简易程序，于同年5月23日公开开庭进行了审理。原告赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠的共同委托诉讼代理人帅莹，被告人寿保险江苏分公司的委托诉讼代理人冯应浩、陈仁凯，证人袁某到庭参加诉讼。诉讼过程中，发现双方当事人争议较大，不宜适用简易程序，遂裁定转为普通程序，于同年9月5日公开开庭进行了审理。原告赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠的共同委托诉讼代理人帅莹，被告人寿保险江苏分公司的委托诉讼代理人冯应浩、陈仁凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠向本院提出诉讼请求：判令人寿保险江苏分公司支付保险金110000元，并承担本案的诉讼费用。事实和理由：赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠分别为杨燕的丈夫、女儿、父亲、母亲。2017年3月26日，兴化市欧亚渔具有限公司（以下简称欧亚公司）在人寿保险江苏分公司为包括杨燕在内的10名员工投保了团体意外伤害保险，约定被保险人如发生意外伤害死亡，保险人支付110000元保险金。2018年2月27日，杨燕在工作时摔倒，经抢救无效于当日死亡。后赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠向人寿保险江苏分公司理赔，该公司拒赔，理由为杨燕死亡原因为心源性猝死，不属于保险理赔范围。赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠认为，1、依通常理解，猝死的原因包括病理性因素，也包括病理性以外的其他因素。因此，本案中，被保险人杨燕是哪一种因素导致的猝死就成了本案的关键。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定的解释原则，应讼争保险合同中免责条款约定的猝死限制解释为“因病理性因素导致的猝死”。杨燕被医院诊断为心源性猝死，尚不能排除杨燕属病理性以外的其他因素导致猝死的可能性。而根据讼争保险合同对意外伤害的释义，在尚未排除杨燕属病理性因素以外的其他因素导致猝死的可能性的情况下，不能认定杨燕是疾病导致的死亡。现赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠就杨燕是突发意外死亡已完成了初步举证责任，人寿保险江苏分公司作为专职保险业务的保险公司，应当就其主张的杨燕死亡原因属病理性猝死承担举证责任，但人寿保险江苏分公司未能提供此证据，故应认定杨燕的猝死属不明原因导致的猝死，属于意外伤害保险事故。2、案涉免责条款将病理性因素导致的猝死和病理性以外的其他因素导致的猝死均排除在意外伤害之外，客观上限制了被保险人和受益人应当享有的权利，免除了保险人对被保险人遭受意外伤害之后所应承担的责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，该条款当属无效。3、讼争保险合同虽将被保险人猝死约定为免除保险人责任的条款，但欧亚公司投保时，人寿保险江苏分公司的业务员袁洁仅是通过其父亲袁龙干向欧亚公司提供了保险单及被保险人清单，并未将保险合同的条款送达给投保人欧亚公司，也未就包括猝死等在内的免除保险人责任的保险条款向欧亚公司的经办人袁某履行明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，该条款不产生效力。综上所述，杨燕在工作期间猝死，是突发的、非本意的，属于间接型意外伤害致死，理应得到赔偿。为维护自身合法权益，特向人民法院提起诉讼，望判如所请。 被告人寿保险江苏分公司辩称，1、赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠是否具有原告的主体身份由法院依法审查。2、人寿保险江苏分公司不仅已将保险合同的条款交付给了投保人欧亚公司，而且已对保险合同的条款，特别是责任免除条款向投保人欧亚公司履行了明确说明义务，保险条款对投保人欧亚公司已产生效力。3、兴化市人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书明确载明，杨燕的死亡原因为心源性猝死。由相关医学资料可知，“心源性猝死”是一种生理性疾病突然死亡，不属于意外伤害死亡。因此，根据保险合同的约定，心源性猝死不在保险合同的承保范围之内，人寿保险江苏分公司不承担保险责任。综上所述，请求依法驳回赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠分别为杨燕的丈夫、女儿、父亲、母亲。 欧亚公司于2010年7月1日经公司登记机关核准后成立，袁某任该公司法定代表人。 2015年3月27日，欧亚公司与人寿保险江苏分公司签订主险为国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）及附加险为国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险的人身保险合同1份，合同内容由保险单、被保险人清单、保险条款、团体保险投保单等组成。保险单及被保险人清单载明：主被保人为包括杨燕在内的欧亚公司9名员工，未指定身故保险金受益人；保险期间1年；主险保险金额100000元／人；保险费计1800元；交费方式趸交；销售员、业务员袁洁。国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款约定：第五条“保险责任”在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本公司对该被保险人的责任终止。第六条“责任免除（黑体加粗）”因下列情形之一，导致被保险人身故、伤残或烧伤的，本公司不承担给付保险金的责任：一、……；四、被保险人猝死，但另有约定的除外；五、……。第二十一条“释义”意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。猝死：指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或者公安、司法机关的鉴定为准。团体保险投保单第九条“告知事项”中的“参加投保的被保险人是否患有以下疾病？口是口否”一栏载明：a、恶性肿瘤；b、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）；c、心肌梗塞；……q、其他疾病；r、是否曾因疾全休或半休。上述“否”前的“口”内显示为勾选。另该投保单第十一条“投保人及被保险人声明”中注明“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。”该声明栏内的投保人盖章处盖有欧亚公司公章，袁某在投保人或授权人签字处签名。保险期间届满后，欧亚公司又为包括杨燕在内的9名员工向人寿保险江苏分公司投保了与上述险种、保险金额相同的人身保险，并于2016年4月13日签订了人身保险合同，合同内容仍由保险单、被保险人清单、保险条款、团体保险投保单等组成，并约定保险期间为自于同年3月30日起至2017年3月29日止。2017年3月26日，欧亚公司为包括杨燕在内的10名员工向人寿保险江苏分公司投保了与上述险种相同的人身保险，人寿保险江苏分公司于同日签发了电子保险单，电子保险单载明：合同生效日2017年3月26日，合同期满日2018年3月25日；国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）总保险金额1100000元，每人保额110000元。 2018年2月27日10时40分许，杨燕在欧亚公司三楼仓库整理货架上的渔具材料时突然跌倒在地，不省人事。随即，杨燕被送至兴化市人民医院抢救。经抢救，杨燕于当日苏醒，并在进一步好转后回家。当日下午6时许，杨燕在家中死亡。2018年4月17日，杨燕被公安机关注销常住户口。 2018年3月2日，欧亚公司向兴化市人力资源和社会保障局（以下简称兴化人社局）提交杨燕的工伤认定申请。该局经核实，欧亚公司与杨燕之间劳动关系存在，杨燕的工种为保管员。2018年2月27日10时40分许，杨燕在公司整理货架上渔具材料过程中，突发疾病晕倒，经兴化市人民医院抢救无效于当日死亡，死亡原因心源性猝死。为此，该局根据《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定，于2018年4月9日作出泰化人社工认（2018）131号认定工伤决定书，认定杨燕上述事故伤害属于工伤决定范围，现予以视同为工伤。 本案在事实部分的争议焦点：1、杨燕是否是因自身疾病而导致的死亡。2、欧亚公司是否知悉案涉险种的保险条款，人寿保险江苏分公司是否已就其中的免责条款向欧亚公司进行了提示和说明。 1、关于第一个争议焦点。 原告赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠为证明其主张，向本院提交下列证据：1、2018年3月13日，兴化人社局对欧亚公司保管员朱华珍所作的工伤认定调查笔录一份，主要内容：⑴、问，你认识杨燕吗？答，我认识，我们都是欧亚公司职工，她也从事保管员工作。⑵、问，杨燕2018年2月27日死亡一事，你知道吗？答，我知道。2018年2月27日10时40分许，杨燕在公司三楼仓库整理货架上的渔具材料，我在离她约5米远的桌子上用天平秤称渔具材料，桌子位于货架的前方。这时，我听到身后“扑通”一声跌倒声，并伴有气喘不出来器官发出来的“呵呵”声，我赶紧从凳子上起来向身后的货架处走去，看到杨燕趴在地上，我就叫她名字，她没有应，我便上去试着拉她，但没拉动，整个过程中她的眼睛始终没有睁开，脸上脱了色，面部无任何表情。……，同事黄礼云拨打了“120”……。后来，听说杨燕于当日18时许死亡了，但详细情况我就不知道了。2、兴化市人民医院门诊病历、CT检查报告单、心电图检查报告单各1份（均为复印件），检验报告单3份（均为复印件）。3、兴化市人民医院居民死亡医学（推断）证明书一式二份，证明书载明：死者姓名杨燕；死亡日期2018年2月27日；死亡地点家中；死亡原因心源性猝死。证据1-3的证明内容：杨燕系在工作时从凳子上跌倒，且在跌倒后经医院检查时身体健康，一切正常，由此可见，杨燕系因意外跌倒而导致猝死，属于遭受意外伤害而导致身故的情形。 经质证，人寿保险江苏分公司发表质证意见如下：证据1的真实性、合法性、关联性均不予认可。证据2为复印件，真实性由法院审查确认，另从该证据所涉检查结果可知，杨燕当时并未受到意外伤害。证据3的真实性无异议，可以证明杨燕死亡原因为心源性猝死。 被告人寿保险江苏分公司为支持其抗辩，向本院提交下列证据：1、认定工伤决定书1份。证明内容：杨燕的死亡并非是意外伤害所造成，而是因自身疾病所造成。 经质证，赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠认为，因杨燕跌倒后在医院检查时身体并无异样，且心源性猝死仅是死亡的一种表现形式，而非真正死亡原因，故对证据1的关联性有异议。 本院认为，1、关于赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠所举证据。证据1系兴化人社局制作形成，真实性应予确认，但该证据仅能证明杨燕在工作时突然倒地。证据2经与原件核对无异，真实性予以确认，该证据显示，医院在对杨燕检查时未发现外伤。人寿保险江苏分公司对证据3的真实性无异议，予以确认，可以证明杨燕为心源性猝死。2、关于人寿保险江苏分公司所举证据。证据1系杨燕死亡后，兴化人社局根据欧亚公司的工伤认定申请而作出，与本案具有关联性。综上所述，本院认定，杨燕系在工作时间和工作岗位，因突发疾病晕倒经抢救无效而死亡。 2、关于第二个争议焦点。 原告赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠为证明其主张，向本院提交下列证据：4、2015年3月份的团体保险投保单、保险单、被保险人清单、国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款各1份。5、2016年4月份的团体保险投保单、保险单、被保险人清单、国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款各1份。6、2017年3月份的电子保险单、被保险人清单各1份。7、2018年5月21日，欧亚公司法定代表人袁某与人寿保险江苏分公司业务员袁洁的父亲袁龙干的通话录音，主要内容：⑴、袁某问，那她（指杨燕，下同）的属不属于意外伤害啊？袁龙干答，不属于，她属于有病。⑵、袁某说，当时买保险的时候，你也不清楚，我也不清楚，我也没有看。袁龙干说，我不是把内容都告诉你了，保险说明这些，上下班途中、意外的打击等。8、证人袁某的证言，主要内容：⑴、我是欧亚公司法定代表人，我公司为职工所投意外伤害保险是袁龙干上门推销的。推销时，袁龙干只是说职工在上下班途中发生交通事故时可以报销医疗费用。后袁龙干把保险合同、保险单交给我时，也仅是叫我在一张空白的回执上签名、盖章，并没有就免责条款向我解释说明。⑵、欧亚公司从未通过网上签订保险合同。⑶、杨燕死亡后的次日，我就打电话给人寿保险江苏分公司申请理赔了。证据4-8的证明内容：自2015年3月份起，欧亚公司连续3年为包括杨燕在内的职工投保了团体意外伤害保险，除前2年外，第3年仅有电子保险单，没有保险条款，保险公司亦未就“猝死不赔”的免责条款对投保人欧亚公司进行明确说明；欧亚公司在杨燕死亡后已及时通知人寿保险江苏分公司，如人寿保险江苏分公司对死因有异议，应及时予以核实，否则，应承担不利后果。 经质证，人寿保险江苏分公司发表质证意见如下：证据4-6的真实性无异议。证据7、8的真实性、合法性、关联性均不予认可，理由为：证据3证明讼争保险合同是通过网上签订的；网签合同需分步操作才能完成，且每一步的操作在得到投保人的确认后才能进入下一步的操作，而保险条款就显示在桌面上；证据4、5中的团体保险投保单证明欧亚公司已分别收到前2年的保险条款，且人寿保险江苏分公司已就其中的免责条款向其履行了明确说明义务，而证据3所涉险种与证据4、5所涉险种为同一险种，可见，作为投保人欧亚公司经办人的袁某对包括免责条款在内的保险条款是清楚的；袁龙干不是人寿保险江苏分公司业务员。 被告人寿保险江苏分公司为支持其抗辩，向本院提交下列证据：2、2017年3月25日的团体保险投保单1份。3、2017年3月25日的销售人员报告书（团体）1份。4、2017年3月25日，欧亚公司出具的投保说明1份。5、2017年3月25日，欧亚公司向其员工发出的通知1份。6、案涉险种网上投保流程截图1组。证据2-6的证明内容：其已对包括免责条款在内的保险条款向投保人欧亚公司履行了明确说明义务，投保人对该事实也已盖章确认。 经质证，赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠认为，欧亚公司虽在证据2-5上盖章，但不能证明人寿保险江苏分公司的上述主张，因为证据2所涉投保提示和投保人及被保险人声明栏内的内容在字体上与其余内容的字体一致，不能引起投保人足够的注意，赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠所举证据证明人寿保险江苏分公司并没有履行免责条款的明确说明义务。证据6的真实性、合法性、关联性均不予认可，理由为：袁龙干不具备保险专业资质，无从进行专业的告知义务，事实上欧亚公司第3次投保时，袁龙干既未向投保人欧亚公司交付保险条款，亦未向投保人欧亚公司履行免责条款的明确说明义务，且投保流程可以由人寿保险江苏分公司自行操作完成。 本院认为，1、关于赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠所举证据。人寿保险江苏分公司对证据4-6的真实性无异议，予以确认。对于证据7、8的证明力，本院将结合其他证据予以评析。2、关于人寿保险江苏分公司所举证据。赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠仅对证据2-5的证明内容持有异议，故对前述证据的真实性均予以确认。证据6与本案无关联性。据此，本院认定，欧亚公司在投保时即已知悉案涉险种的保险条款，人寿保险江苏分公司已就其中的免责条款向其履行了提示和明确说明义务，理由为：欧亚公司已连续3年为职工投保相同的险种，且其所举证据4、5证明其在前2年均收到了保险条款；赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠所举证据6证明讼争保险合同系通过互联网签订，而欧亚公司在使用该方式投保时，只有对保险基本条款包括免责条款、投保生效时间、权利义务、问卷调查、产品解读、投保须知等情况进行点击确认后才能完成整个险种的投保；讼争险种的保险条款已对“意外伤害”、“猝死”分别进行了释义；由人寿保险江苏分公司所举证据2中投保人及被保险人声明栏内载明的内容，以及袁某在该栏内签名，并加盖欧亚公司公章，再依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第二款的规定，应视为人寿保险江苏分公司已就免责条款向欧亚公司履行了明确说明义务；因前述投保单中声明栏内载明的是投保人及被保险人声明的事项，而非免责条款本身，故赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠不能以该栏内的字体与其他部分的字体一致而认为人寿保险江苏分公司未就免责条款履行提示义务；赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠所举证据7、8所涉内容不仅与欧亚公司在前述投保单中声明的事项不符，而且袁龙干在证据7中并未承认未向欧亚公司告知保险合同的内容，而欧亚公司与杨燕及赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠之间也存在利害关系。 本院认为，1、本案现有证据可证实人寿保险江苏分公司已对讼争保险合同中的免责条款及内容尽到了法律规定的明确说明义务，保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定为合法有效。赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠主张免责条款未尽到法定告知义务，应认定为无效的主张不能成立，本院不予采纳。2、本案诉争的意外伤害保险，指被保险人因遭受意外伤害而致身故、残疾的，保险人依照约定给付保险金的合同。意外伤害指的是外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，也就是说，要求意外伤害赔偿时，所受到的伤害必须符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”情况。本案中，杨燕经兴化市人民医院抢救无效死亡，该院出具的居民死亡医学（推断）证明书确定杨燕死亡原因系心源性猝死。兴化人社局在其作出的认定工伤决定书中认定杨燕是因突发疾病晕倒经抢救无效死亡。另外，在医院抢救杨燕时的病历资料中亦未记载杨燕存在外伤情形，即病历资料中均没有显示杨燕遭受意外伤害的客观表象，医院也无抢救意外伤害的记载。由此可知，杨燕的死亡原因是明确的，即杨燕并非因遭受意外伤害，而是因自身疾病导致的死亡，保险人在对“猝死”释义时亦已将病理性因素导致的猝死排除在“意外伤害”之外，故杨燕的死亡不属于讼争保险合同约定的保险范围，人寿保险江苏分公司不应当承担保险责任，赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠要求人寿保险江苏分公司赔付意外伤害身故保险金，本院依法不能支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下： 驳回原告赵普荣、赵楠、杨登山、王桂珠的诉讼请求。 案件受理费2500元，由原告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。同时按《诉讼费用交纳办法》预交上诉费（户名：江苏省泰州市中级人民法院；开户行：中国银行泰州分行营业部；账号：47×××53；行号：104312800123）。 审 判 长  陈丙荣 人民陪审员  袁同辉 人民陪审员  陈宝平 二〇一八年十月二十三日 书 记 员  倪静宇