四川省自贡市自流井区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0302民初1647号 原告：罗某，女，2004年4月1日出生，汉族，自贡市汇东实验学校南湖校区学生，住四川省自贡市自流井区。 法定代理人：曹林，女，1983年10月31日出生，汉族，自贡市高新区石塔上羊肉馆业主，住四川省自贡市自流井区。 委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司自贡中心支公司，住所地四川省自贡市自流井区丹桂大街**附**。 负责人：唐洪玲，该公司总经理。 委托诉讼代理人：肖飞，男，1981年8月13日出生，该公司员工。 委托诉讼代理人：麦春芳，四川路石律师事务所律师。 原告罗某与被告新华人寿保险股份有限公司自贡中心支公司（以下简称“新华人寿自贡公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年7月9日立案后，依法适用简易程序，于2018年7月12日、8月27日、9月6日、9月29日公开开庭进行了审理。原告罗某的法定代理人曹林、委托诉讼代理人李斌均到庭参加诉讼。被告新华人寿自贡公司的委托诉讼代理人韦婷到庭参加2018年7月12日庭审；后因被告新华人寿自贡公司更换委托诉讼代理人韦婷为麦春芳，麦春芳到庭参加其余诉讼。本案现已审理终结。 原告罗某向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付健康福星增额重大疾病保险金106000.00元；2.判令被告给付附加医疗保险金30000.00元；3.判令被告给付附加住院医疗补贴2000.00元。诉讼中增加判令被告支付前述赔付义务自2017年11月1日起至付清为止、按照中国人民银行同期贷款率计算的利息。事实和理由：2015年8月，原告法定代理人为原告投保健康福星增额（2014）重大疾病保险；基本保险金额100000.00元；保险期间2015年8月19日零时起至被保险人终身；保险费每年3350.00元；交费方式年交；缴费期间20年，续期保险费缴费日期每年8月19日；合同成立日期2015年8月18日；合同生效日期2015年8月19日；首期保险费缴费日期2015年8月15日。被告告知投保人保障每年递增3000.00元至终身。2015年9月，原告投保了四川学生平安保障计划包括附加学平住院保额5000.00元（费用报销）。2015年12月9日，原告投保附加住院补贴医疗保险，其基本保额9000.00元，保险期限为一年；保险期限届满后原告连续续保两年。2016年8月19日，原告投保附加住院费用A款医疗保险，其基本保额10000.00元，保险期限为一年，保险费338.00元；保险期限届满后原告连续续保一年。2015年11月5日，原告因腹泻、腹痛加重在重庆医科大学附属儿童医院住院，2015年11月23日出院。原告及时向被告报案，并提交全套住院病案申请理赔，被告仅赔付学平险的保险金。随后，原告多次因住院申请理赔，被告均以“系慢性疾病”拒赔重大疾病保险和附加住院医疗保险，但未出具拒赔手续。同时，依然催缴2016年、2017年的续期保险费，原告及时将保险费存入约定缴费银行账户。2017年8月18日至同年9月6日，原告在浙江大学医学院附属邵逸夫医院进行相关手术治疗。出院诊断确为“严重克隆病（克罗恩病）”，被告仍拒绝给付保险金，故起诉来院。 被告新华人寿自贡公司辩称，原告确实向自己投保了三份保险，其中2015年8月17日投保健康福星增额（2014）重大疾病保险，2015年12月9日增保的附加住院费用A款保险、住院补贴保险。在投保人曹林在2015年12月9日增保的附加住院费用A款保险、住院补贴保险时，未如实“被保险人罗某2015年10月25日、2015年11月5日入院进行治疗，被确诊为克罗恩病”的事实，属于带病投保。原告申请理赔后，公司于2017年4月11日做出了不予给付保险金的决定。但后经双方协商，公司按照合同约定赔付了健康福星增额（2014）重大疾病保险金为3685.00元，并退还原告在保险事故发生后缴纳的保费等，合计支付金额为11519.30元，综上所述，自己已经履行合同义务，请求驳回原告诉讼请求。 经审理查明：2015年8月17日，原告的法定代理人曹林作为投保人，为原告投保健康福星增额（2014）重大疾病保险。其保险期间为终身；基本保险金额为100000.00元；交费方式为年交；交费期间为20年；保险费（期缴仅指首期）为3350.00元；首期及续期交费形式为由曹林银行账户转账支付等等。原告的法定代理人曹林作为投保人于2015年8月17日签署《电子投保申请确认书》及《人身保险投保提示书》。同月27日，签署《保险单签收回执》。并按约定交纳三年保险费。《健康福星增额（2014）重大疾病保险》条款载明：2.3保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：2.3.1.重大疾病保险金1.被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内因疾病，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费（详见释义）的1.1倍，本合同终止。2.被保险人因意外伤害（详见释义）或于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后因疾病，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额×（1＋3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，本合同终止。6.释义6.6本合同所指的重大疾病6.6.34严重克隆病（克罗恩病）指一种慢性肉芽肿性肠炎，指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克隆病病理组织学变化。诊断必须由病理检查结果证实。被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。《电子投保书》的公司声明载明“…合同生效：投保后，本公司可能会通知体检或补充其他资料，视体检结果和具体情况决定是否承保，您应该尽快配合,否则将会影响或延误合同生效，体检不影响投保人的如实告知义务。本公司承保后，保险责任将按照保险条款的规定生效。保单送达：本公司将在承保后出具并送达保险合同，投保人应认真核对并在保险合同签收回执上亲笔签字确认。犹豫期：除另有约定外，保险期间在一年期（不含一年期）以上的合同没有犹豫期，即自投保人收到保险合同并书面签收之日起十日的期间。投保人应当充分理解犹豫期事宜：在犹豫期内投保人申请退保的，本公司收到退保申请后，保险合同终止，并在扣除一定工本费后将剩余保险费退还投保人。犹豫期过后投保人申请退保的，本公司收到退保申请后，保险合同终止，并将保险合同的现金价值退还投保人。自动续保：对于一年期主险／附加险包含有续保条款的，如您同意自动续保，合同保险期间届满前，本公司将通知您，如您未向本公司表示不续保，则视为您申请续保，本公司将对被保险人做续保审核。经本公司审核同意，且您已交纳续保保险费，合同效力延续一年；本公司审核不同意的，将书面通知您。如您不同意自动续保，合同保险期间届满的，合同终止，本公司将不再另行通知”。其客户投保声明载明“1.贵公司已向本人提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除或者减轻保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或绘付等）。2.本人已认真阅读并充分理解保险责任、责任免除、犹豫期、合同生效、合同解除、未成年人身故保险金限额、保险事故通知、保险金受益人的指定与变更等保险条款的各项概念、内容及其法律后果，以及投资连接保险、分红保险、万能保险等新型产品说明书，本人自愿承担保单利益不确定的风险。3.本人及被保险人在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实，已知悉本投保书如非本人亲笔签名，将对本保险合同效力产生影响。4.本人及被保险人授权贵公司在必要时可随时向被保险人所诊治的医院或医师及有关机构，查询有关记录、诊断证明，本人和被保险人均无异议。…”（黑体加粗）。其《电子投保申请确认书》载明“…，需要您务必了解并确认同意：1.请您确认：本公司已向您提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任条款。2.请您确认：您已认真阅读并理解保险责任、责任免除、犹豫期、合同生效、合同解除、未成年人身故保险金限额、保险事故通知等保险条款的各项内容，…。…。重要提示：您签署本确认书意味着您确认电子投保书中的全部内容，请您认真核对并完整填写本确认书各项内容后再亲笔签名”。其《保险单签收回执》载明“曹林女士：…，请您在收到正式保险合同后认真核对并就以下内容予以确认，并在‘投保人签名’处签字…。1.已经收到保险单及发票，并亲笔签收本回执。2.已确认保单册的材料齐全，投保人、被保险人、受益人、投保产品、交费金额及期间等信息无误，投保书影像件中各项告知与实际情况相符。已清楚了解所投保产品的保险责任及责任免除。…。特别提示：1.在您收到保险单并书面签收本《保险单签收回执》之日起十日的期间为犹豫期。如果您在此期间内退保，我公司将在扣除一定工本费后将实际交纳的保险费退还给您，保险合同终止；如果在此期间后退保，我公司将退还您保险单的现金价值，保险合同终止。…”。 2015年12月9日，原告的法定代理人曹林作为投保人，为原告增加投保附加住院费用A款医疗保险（新增保额10000.00元）、住院补贴医疗保险（2007）（一份）。并按合同约定交纳保险费及续保费三年。其中，《附加住院费用A款医疗保险条款》载明“1.1合同构成本附加保险合同（以下简称“本合同”）是主保险合同（以下简称“主险合同”）的附加合同。本合同由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、健康告知书、变更申请书、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。1.4合同效力主险合同中的保险金的给付、明确说明与如实告知、本公司合同解除权的限制、年龄确定与错误处理、地址变更、争议处理事项以及释义适用于本合同。本合同内容与主险合同相抵触的，以本合同为准。主险合同无效，本合同亦无效。1.6投保人解除合同的手续及风险1.本合同生效后，本公司为您提供10日的犹豫期，犹豫期指您收到保险单并书面签收之日起10日的期间，您在上述期间内要求解除本合同的，本公司自本合同解除之日起10日内在扣除工本费后退还本保险实际交纳的保险费。2.您在犹豫期后要求解除本合同的，本公司自本合同解除之日起10日内向您退还保险单的现金价值（详见释义）。您犹豫期后解除合同可能会遭受一定损失。如已发生保险金给付的，您不得要求解除本合同。3.您要求解除本合同时，应填写合同解除申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）您的有效身份证件。自本公司收到合同解除申请书及上述证明和资料之日起，本合同终止。4.如您解除主险合同，本合同需同时解除。1.7合同终止以下任何一种情况发生时，本合同终止：1.在本合同有效期内解除本合同的；2.本公司已经履行完毕保险责任的；3.被保险人身故的；4.本合同因条款所列其他情况而终止的。2.1保险金额本合同保险金额由您和本公司在投保时约定，但须符合本公司当时的投保规定，约定的保险金额将在保险单上载明。本合同保险金额最低为人民币一万元，最高为人民币五万元。2.2保险期间本合同的保险期间最长为一年，并在保险单上载明。保险期间自本合同生效日的零时开始，至期满日的二十四时终止。2.3保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起60日后（保险期间届满时按本合同第3.2条续保以及按第3.3条进行险种转换的，不受本条规定的60日限制）发生疾病并因该疾病在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗所发生的合理医疗费用(详见释义)，本公司按下列规定给付保险金：（1）住院床位费保险金本公司按被保险人每次住院（详见释义）实际发生的住院床位费用给付住院床位费保险金，但每日给付限额为20.00元，每次住院最长给付天数为180天。（2）住院前后门诊费保险金对每次住院期间前后各30天内因同一原因而产生的门诊医疗费用，本公司按80%的比例给付住院前后门诊费保险金，每一保险期间给付限额为300.00元。（3）住院杂项费及手术费保险金对被保险人每次住院发生的杂项费及手术费，本公司对其超过500.00元的部分，按附表中所规定的比例给付住院杂项费及手术费保险金。杂项费及手术费指：一般护理费、医药费、治疗费、诊疗费、检查费、化验费、放射费、麻醉费、输血费、输氧费、材料费、手术费。2.被保险人不论一次或多次发生医疗费用，本公司均按本条前款规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险金额时，本合同终止。3.如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险（详见释义）、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。2.4责任免除1.被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任：…（2）先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本合同前已患的疾病；…。3.2续保和保证续保1.自本合同生效之日起，每5个保险期间为保证续保期间。在保证续保期间内，当每一个保险期间届满时，如您未做不续保声明，且已交纳了续保保险费，本合同自动续保，但发生下列情形之一的除外：（1）被保险人续保时的年龄超过本合同规定的最高续保年龄；（2）主险合同保险期间届满。2.每一保证续保期间届满时，如您未向本公司提出不续保声明，则本公司将对被保险人做续保审核。经本公司审核同意，且您已交纳了续保保险费，本合同将进入下一个保证续保期间。如本公司审核不同意，将书面通知您不再续保。3.被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，经本公司同意续保或在保证续保期间的，其住院医疗费用根据住院天数在两个保险期间的分配分别承担保险责任；不满足本条第1、2款所述续保条件或不在保证续保期间的，本公司对其保险期间届满后30天内所发生的住院医疗费用，仍按第2.3条规定给付保险金。4.本公司有权调整本合同的保险费率。如有调整，本公司将及时告知您，新费率自下一次续保起适用。3.3险种转换在本合同有效期内，如被保险人参加城镇职工基本医疗保险或公费医疗保障，请您及时书面通知本公司，并提供相关证明，申请将本合同转换为“附加住院费用B款医疗保险合同”。在本合同保险期间届满时，如您已申请将本合同转换为“附加住院费用B款医疗保险合同”，且已向本公司交纳“附加住院费用B款医疗保险合同”所对应的保险费，则“附加住院费用B款医疗保险合同”开始生效，本合同同时终止。“附加住院费用B款医疗保险合同”转换生效时，保证续保期间按转换后的合同规定重新计算”等。《住院补贴医疗保险（2007）条款》载明“1.1合同构成本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、健康告知书、变更申请书、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。2.1保险金额本合同的保险金额按份计算，每人最多购买5份，每份保险金额总计人民币九千元。2.3保险期间除另有约定外，本合同的保险期间为一年，从本合同生效日的零时开始，至期满日的二十四时终止。2.4保险责任在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害（详见释义）或于本合同生效之日起60日后（保险期间届满时按本合同第3.2条续保的，不受本条规定的60日限制）患疾病在本公司指定医院（详见释义）住院（详见释义）治疗时，本公司从被保险人住院的第一天起开始给付住院补贴保险金。住院补贴保险金每天每份人民币50元，同一保险期间内累计给付天数不超过180天。被保险人在本合同保险期间内，不论一次或多次住院治疗，本公司累计给付住院补贴保险金达到保险金额全数时，本合同效力即行终止。2.5责任免除…；6.先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本合同前已患的疾病；3.2续保1.本合同保险期间届满时，如您已交纳了续保保险费，且未做不续保声明，经本公司同意，本合同效力延续一年。2.经本公司同意续保的，应按续保当时被保险人所对应的费率交纳续保保费。3.被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院，经本公司同意续保的，根据住院实际发生时间，按住院天数在原保单与新保单中的占比分别承担保险责任；您为交纳续保保费的或者提出不续保声明的或者本公司不同意续保的，本公司对其保险期间届满后三十天内所发生的住院治疗，仍按第2.4条规定承担给付保险金责任，累计给付保险金不得超过其保险金额。5.2如实告知订立本合同时，本公司会向您明确说明本合同的条款内容。本公司会就您或被保险人的有关情况提出书面询问，您或被保险人应当如实告知。如您或被保险人故意不履行如实告知义务，本公司有权解除本合同；对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还所交保险费。如您或被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，本公司扣除手续费后退还未满期保险费。…”。投保时，原告的法定代理人曹林签署《保全作业申请书-健康告知》。其载明：在健康告知填写或回答下列问题中，对“7.消化道溃疡、消化道出血或…或其他有关肝、胆、胰腺、胃、小肠、结肠、直肠或肛门之疾病？16.是否打算或现在或过去五年内曾在任何医院、诊所接受过：诊断性检查如X光…等，检查结果提示异常？17.是否有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗？”均勾选为“否”。同时，曹林签署《保全作业申请书》，其客户声明栏载明“1.投保人及被保险人已经认真阅读并理解了保险责任、责任免除、合同生效、合同解除、保险事故等保险条款的各项内容。且在申请书中的所有陈述和告知均完整、真实。如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保全申请已确认，贵公司仍可依法解除本保险合同，不负赔偿与给付责任。”。同时，在该《保全作业申请书》页面首部的“附保险条款已签收＿”字样的印章的“＿”处以及“投保人签名”处签字确认。 2015年10月26日至2015年11月5日，原告罗某因“慢性腹泻”到自贡市第一人民医院住院治疗，出院诊断为“主要诊断为克罗恩病；其他诊断为轻度贫血”。同日，原告到重庆医科大学附属儿童医院继续治疗至同月23日，出院主要诊断为“克罗恩病”。2016年1月13日至同月20日、2016年12月27日之2017年1月4日，原告第二、三次到重庆医科大学附属儿童医院继续治疗克罗恩病。原告因克罗恩病共计在重庆医科大学附属儿童医院治疗七次，并于2017年7月7日至7月13日、同年8月11日至9月6日在浙江大学医学院附属邵逸夫医院治疗。出院诊断为“克罗恩病、右半结肠切除术后、切口感染、腹腔脓肿”。 2016年1月25日，原告以“2015年10月26日，因为反复腹泻先后在自贡市第一人民医院、重庆儿童医院住院治疗”为由，申请医疗类型理赔。被告于次月5日赔付原告另行投保的四川学生平安保障计划包括附加学平住院保险的住院医疗保险金2794.68元。2017年4月11日，原告的法定代理人曹林以原告的名义提出《索赔申请书》，“以2016年12月27日因患克罗恩病、肛周病变在重庆医科大学附属儿童医院住院治疗”为由，申请医疗类型理赔。2017年5月11日，被告出具理赔决定书载明“尊敬的罗某根据保险条款及相关法律，经审慎核定您权利所属的索赔申请及提供的证明，本公司确认对您的申请作如下拒赔决定：住院补贴保险金、附加住院费用A保险金（因）免除责任拒赔。…”。2017年12月29日，被告向邓凯寄送《赔付依据与赔款说明》，其载明“邓凯先生：…根据相关条款规定，理赔结论如下：保单887212323165（被保人罗某…）按照《健康福星增额（2014）重大疾病保险条款》计算给付疾病大病保险金11519.30元，…”。继后，被告支付原告重大疾病保险金为3685.00元，并退还原告在保险事故发生后缴纳的保费等，合计支付金额为11519.30元。 上述事实，有本院采信原告举示的原告户口簿及法定代理人身份证、健康福星增额（2014）重大疾病保险保险单、自贡市第一人民医院部分住院病历、浙江大学医学院邵逸夫医院部分住院病历、重庆医科大学附属儿童医院2018年1月10日医疗证明书及出院证以及部分住院病历、前述医院的部分住院费用票据、《批单-理赔给付批注》、《理赔决定通知书》、《赔付依据与赔款说明》、《索赔申请书》等复印件，被告工商登记信息打印件等证据；被告举示的《电子投保书》、《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》、《保单签收回执》、《赔付依据与赔款说明》、2015年10月26日被保险人罗某在自贡市第一人民医院住院病案首页及入院记录、《索赔申请书》、《理赔决定》、《保全作业申请书》、《保全作业申请书-健康告知》、重庆医科大学附属儿童医院部分住院病历等复印件，案涉三种保险条款打印件，《保单册》原件等证据，以及庭审记录附卷佐证。 本院认为，本案中双方针对健康福星增额（2014）重大疾病保险的理赔争议在于“根据重大疾病保险金保险责任（该案涉保险条款第2.3.1条）条款的规定，本案重大疾病保险金是按实际交纳的保险费（详见释义）的1.1倍，还是按基本保险金额×（1＋3%×保单经过整年度）计算给付的保险责任”。对此，本院认为，本案原告在投保后不久，即2015年11月5日被确诊为克罗恩病，其后一直治疗该病，至2017年7月至9月6日经浙江大学医学院附属邵逸夫医院进行半结肠切除等手术治疗，足见原告近年一直持续治疗该重大疾病。原告以“2017年9月手术治疗该病”的时间为“初次确诊时间、达到合同约定严重疾病”的理由有违常理，原告所患该病初次确诊时间理应为2015年11月5日，故应当适用该保险条款的约定“按实际交纳的保险费（详见释义）的1.1倍赔付本案重大疾病保险金”。而该条款属于保险责任条款，并非免除被告责任的免责条款；投保人在进行电子投保以及签收保单册时，已经明确确认其收到、并认真阅读了保险条款，且未在被告所提示的犹豫期内解除合同，故保险合同及该保险条款对原告具有约束力。故，本案被告按照保险事故发生时即2015年11月5日已经交纳保险费的1.1倍赔付金重大疾病保险金3685.00元，并退还原告在保险事故发生后缴纳的保费，符合保险合同约定。 本案中，双方关于附加住院费用A款医疗保险、住院补贴医疗保险（2007）的争议在于“投保人是否履行如实告知义务”。依据该两份保险的保险条款的责任免除条款均载明“先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本合同前已患的疾病，公司不承担保险责任”的约定，且该约定在保险条款中以区别于其他条文的加粗字体予以区别；且投保人曹林签署《保全作业申请书》时明确确认其收到前述保险条款，并认真阅读、理解了责任免除在内的保险条款规定，故该条款约定对原告具有约束力。投保人曹林作为被保险人的监护人，理应知道原告住院以及在2015年11月5日被确诊为克罗恩病的事实，而其在投保前述附加保险时未如实告知。同时，由于前述两附加险属于短期险种，双方约定“到期交费自动续保”、并未重新履行健康告知的行为；虽原告举示证据证实在续保前，被告对原告投保的其他保险因案涉疾病进行了一定的赔付，但并无充足证据证实被告在前述两保险续保时，对原告病情明知而继续承保，故，应当视为投保人在前述两份保险的投保及续保期间均未履行如实告知义务，被告拒赔并退还部分已缴纳保险费，并无不当。 综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条、第九条、第十条、第十一条、第十三条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》笫六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 驳回原告罗某的诉讼请求。 本案案件受理费减半收取1530.00元，由原告罗某承担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省自贡市中级人民法院。 审判员  王勇 二〇一八年十月八日 法官助理唐艳 书记员  陈戎