湖北省宜昌市夷陵区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0506民初1775号原告：张桢侦，女，1988年4月4日出生，汉族，住宜昌市夷陵区。委托诉讼代理人：向利民，宜昌市猇亭区诚成法律服务所法律工作者，特别授权。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司湖北分公司，统一社会信用代码9142000087773350XG，住所地湖北省武汉市汉口建设大道**。负责人：周厚秋，中国太平洋财产保险股份有限公司湖北分公司经理。委托诉讼代理人：刘杰，男，1982年5月10日出生，汉族，中国太平洋财产保险股份有限公司湖北分公司员工，特别授权。原告张桢侦与被告中国太平洋财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称太平洋财保湖北分公司）人身保险合同纠纷一案，2017年7月17日本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张桢侦的委托诉讼代理人向利民、被告太平洋财保湖北分公司的委托诉讼代理人刘杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张桢侦向本院提出诉讼请求：要求被告支付保险赔款42137.4元。事实和理由：2017年6月28日，其在被告处投保了《中高端住院医疗保险》。投保后，其因多发性大动脉炎于2017年8月28日至2018年3月1日经过五次住院治疗，支付医疗费52137.4元。原告于2018年5至6月申请理赔遭拒后，根据保险合同约定诉至本院，要求被告支付保险理赔款42137.4元。被告太平洋财保湖北分公司辩称，原告通过微信扫码阅读涉案中高端住院医疗保险条款并勾选确认后缴费投保，可以证明原告对《太健康·百万全家桶中高端住院医疗保险（电子版）》上填写的内容明知且认可。对投保书询问的事项之一“6个月内是否有反复头晕头疼等症状”，原告回答为否与事实不符。原告提供的出院记录载明患者主诉“头昏2年余，加重伴眼花5月，于2年前无明显诱因出现反复头昏不适”可以证明原告没有履行如实告知义务，属于带病投保。根据有关法律规定及双方签订保险合同的约定，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2017年6月28日，原告通过微信扫被告二维码的方式，对被告推出的一款中高端住院医疗保险“太健康·百万全家桶”产品进行了阅读。其中健康告知第5项被保险人最近6个月是否有以下症状：反复头晕头痛，原告点击确认无以上问题后，对下一页面内容继续进行阅读。原告在完善投保人、被保险人相关信息并勾选黑体字“我已阅读保险条款及所附除外责任条款并同意所述内容”、支付保费后，被告给原告出具了中高端住院医疗保险险单，签单日期2017年6月28日。涉案人身保险合同主要内容如下：一、基本条款第四条如实告知载明：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。该两项除外责任说明系黑体字。二、保险责任和责任免除：第十条保险责任：被保险人经中华人民共和国境内二级（含）以上医疗或本合同约定的其他医院诊断必须住院治疗的，保险人对被保险人住院期间发生的合理且必需的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行给付。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病进行住院治疗的，等待期自本合同生效日起，等待期天数为保险单载明的天数。黑体字载明：被保险人在等待期内或本合同生效日前已发生的疾病及典型症状，保险人不承担给付保险金的责任。第十一条责任免除条款均以黑体字予以说明，第（十三）项：被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及本合同签发日前24个月内已经存在疾病或症状。三、涉案保险合同期限为一年，自保险单载明的起始日零时开始，至约定的终止日24时止。四、保险单确认住院医疗保险金额为100万元/人，免赔额1万元/人，给付比例100%；保险期间自2017年6月29日00时起至2018年6月29日00时止；本保险等待期为30天。2017年8月28日，原告“因间断头昏、眼花10天”到宜昌市第一人民医院住院治疗5天，入院诊断为系统性血管炎，出院医嘱建议转上级医院继续治疗，完善CAT等相关辅助检查，等炎症控制后可行手术治疗。同年9月7日，原告前往华中科技大学同济医学院附属协和医院住院至同年9月15日出院，出院主要诊断为：多发性大动脉炎、颈动脉不全闭塞、左锁骨下动脉不全闭塞等，医嘱出院后定期风湿免疫科复诊。同年10月8日至10月13日，原告再次到该院住院治疗，诊断结论及医嘱同前次。2018年1月23日至同年1月31日，原告就前述病症在宜昌市中心人民医院住院治疗。入院自述其于2年前无明显诱因出现反复头昏，加重伴眼花5月，活动后加重，未予诊治；2017年8月开始出现间断眼花，严重时出现双视力减退、视野缺失。2018年2月27日至同年3月1日再次到该院住院治疗，治疗、诊断同前。原告先后支付医疗费用52137.4元（含原告持医院处方在门诊自费购买人免疫球蛋白PH4针费用29120元）。原告就上述发生的住院医疗费用，要求被告按人身保险合同的约定扣除1万元的免赔额后，支付保险金42137.4元，被告以原告投保时未如实履行告知义务，属带病投保为由，拒绝赔偿，遂起分争。另查明：1、被告申请人民法院向当地医疗事业保险局调查核实原告前述住院费用在该局报销记录和相关病历材料，本院予以准许。该局口头回复不保存患者病历资料。本院依法向宜昌市夷陵医院调查核实，原告在2017年6月前没有因出现不明原因反复头昏或患大动脉炎在该院住院治疗。2、被告设计的网络投保程序是投保人进入太健康百万全家桶家庭款页面点击立即购买后，即弹出太健康百万全家桶家庭款健康告知和职业告知（均为兰色粗体字）对话框，由投保人对上述告知内容进行选择，一个选项是“有部分情况”，另一个选项是“确认无以上问题”。投保人如选择“有部分情况”，则弹出“很抱歉，你的健康告知不符合要求的”对话框；如选择“确认无以上问题”，方可进入下一步操作。上述事实，有原告提供《中高端住院医疗保险保险单》电子保单打印件、出院记录和诊断证明书、宜昌市第一人民医院风湿科证明、医疗费用发票；有被告提供2018年1月31日宜昌市中心人民医院关于原告的出院记录、原告网络投保页面截图、解除合同及拒赔通知书；还有本院协助调查函及双方当事人的庭审陈述，在卷佐证，足以认定。本院认为，本案人身保险合同是原告通过网络投保方式与被告签订的。投保人拟通过网络投保，必须按照保险人指示，按顺序阅读网页。在这个过程中，保险人是通过电脑网络的操作程序完成提示和明确说明义务。双方当事人争议的焦点有以下两方面：一、被告以网页形式询问被保险人“最近6个月是否有反复头晕头痛症状”，该提示和明确说明义务是否符合法律规定；二、原告就诊时自述“2年前无明显诱因出现反复头昏”是否可以证明故意不履行如实告知义务；三、被告是否在法定期限内行使合同解除权，本院分别予以评述。《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人如实告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案中，被告以网页为载体，用兰色粗体字“健康告知”方式向原告询问被保险人最近6个月是否有反复头晕头痛症状，询问方式足以引起原告的注意；询问内容清晰、具体，不属于概括性询问。依常人而言，均能对询问内容作出是或否的告知。本案中，原告作出是或否的回答影响被告作出是否同意承保的决定。原告点击“确认无以上问题”后，继续进行阅读，并完成涉案保险合同的投保，本院认定原告对兰色粗体字“健康告知”的相关内容进行了阅读，并作出了回答。而且，涉案保险合同第十一条责任免除共十八项情形，其中第（十三）项：被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在投保时未如实告知的疾病以及在本合同签发前24个月内已经存在的疾病或症状，被告均采用黑体字进行了提示和明确说明，本院认为被告履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。所谓症状，是人机体内一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的人主观上的异常感觉或者某些客观病态改变，有的只有主观才能感觉到，如疼痛、眩晕；有些是需要通过客观检查才能发现等，不一一而论。就本案争议而言，被告作出的上述询问只需要原告如实回答主观感受，并不需要通过客观检查确定。原告在投保时作出否认的回答，是被告同意承保的前提。2018年1月23日，原告在宜昌市中心人民医院住院入院时自述“头昏2年余，加重伴眼花”、“于2年前无明显诱因出现反复头昏不适，活动后加重”，这是原告通过主观感受向医生所描述的症状。依常理，患者为治愈疾病会尽力真实陈述其主观不适，以便医生根据患者对症状的准确描述，辅之相关检查，确诊病因，对症治疗。据此，本院认为，原告2018年1月23日入院时的陈述是客观的，真实的。“被保险人最近6个月是否有反复头晕头痛症状”的情况，系与涉案保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。原告在投保时对其“最近6个月是否有反复头晕头痛症状”作否定性回答，明显与真实状况不符，属于保险法第十六条第四款“投保人故意不履行如实告知义务的”情形，该情形影响被告决定是否同意承保。原告提供的宜昌市第一人民医院关于原告经诊断患多发性大动脉炎并颈动脉不全闭塞，既往无类似病史的证明，只能证明原告在此之前未经确诊有类似疾病，与其最近6个月是否有反复头晕头痛症状无因果关系。原告投保时对其“于2年前无明显诱因出现反复头昏不适，活动后加重”的事实未如实履行告知义务，且该告知内容足以影响被告决定是否同意承保，被告有权解除涉案保险合同。根据在案事实，原告申请理赔时提交了相关住院资料，显示其在投保之前就有“最近6个月有反复头昏症状”，被告就应当知道解除事由；退而言之，2018年8月29日公开开庭审理后，被告也应当知道解除事由，但是被告在答辩时和委托诉讼代理人的书面代理意见中均未明确行使合同解除权。被告于2018年10月8日才书面通知原告解除合同，已超过“自保险人知道解除事由之日起超过三十日不行使而消灭”的期限，其解除权已消灭。本案所涉保险合同未被解除的情况下，对原、被告双方仍具有约束力。被告应当按涉案保险合同的约定承担给付原告保险金42137.4元的责任。被告辩称原告主张的医疗费中自费购买人免疫球蛋白PH4针费用29120元系门诊费用不是住院医疗费用，不属于应当支付的保险金的范围，本院不予采信。理由：原告所在治疗医院出具了情况说明系住院期间必须使用的药品，且当时住院部已无库存，由医生开具处方后在该院门诊自费购买。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司湖北分公司于本判决发生法律效力后十日内向原告张桢侦支付保险金42137.4元。如果赔偿人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费853元减半收取427元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司湖北分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。审判员  岳新平二〇一八年十月十三日书记员  周元宏