福建省厦门市同安区人民法院 刑 事 判 决 书 （2017）闽0212刑初768号 公诉机关厦门市同安区人民检察院。 被告人邵金顶，男，1971年7月30日出生，汉族，高中文化，务工，户籍地厦门市同安区。因涉嫌犯诈骗罪于2017年3月14日被刑事拘留，同年4月20日被逮捕。现羁押于厦门市第二看守所。 辩护人张志勇、赖铭华，福建银江律师事务所律师、实习律师。 厦门市同安区人民检察院以同检公诉刑诉〔2017〕739号起诉书指控被告人邵金顶犯诈骗罪，于2017年11月10日向本院提起公诉。本院审查受理后，依法组成合议庭，于2017年11月28日、2018年7月11日公开开庭审理了本案。厦门市同安区人民检察院指派检察员董恒出庭支持公诉。被告人邵金顶及其辩护人张志勇、赖铭华到庭参加诉讼。期间，检察机关两次建议延期审理，后建议恢复审理。现已审理终结。 起诉指控，被告人邵金顶在厦门市同安区开设厦门同安集安门诊部，并于2015年12月将该门诊部申报成为医保定点机构，从2016年1月27日开始，被告人邵金顶在该门诊部不具备手术条件的情况下，利用其收集的杨某3、洪某1、杨某1、刘某等700余人的社保卡，虚构手术项目，申报虚假的手术费用，骗取社保基金。经查，从2016年1月27日至2017年1月10日，被告人邵金顶采用上述手段，骗取社保基金共计人民币（币种，下同）895109元。 2017年3月14日，被告人邵金顶经厦门社会保险管理中心通知到厦门市同安区卫生院后被民警带回调查。归案后，被告人邵金顶对上述犯罪事实供认不讳。 为支持指控，公诉人当庭讯问了被告人邵金顶，宣读、出示了书证及其它证明材料、证人证言、现场勘验检查笔录、现场图、现场照片、辨认笔录、提取笔录、电子数据及被告人邵金顶的供述和辩解等证据。 起诉认为，被告人邵金顶以非法占有为目的，虚构手术项目套刷社保卡，骗取社保基金共计895109元，数额特别巨大，应当以诈骗罪追究其刑事责任。被告人邵金顶如实供述自己的罪行，可以从轻处罚。提请本院依法判处。庭审中，因被告人邵金顶对起诉指控的诈骗数额有异议，公诉机关认为被告人邵金顶不具有坦白情节。 被告人邵金顶对指控其犯诈骗罪的罪名无异议，但提出其诈骗的数额为118003元,其具有自首情节,已经退还社保中心244000元。辩护人提出如下辩护意见：起诉书指控被告人邵金顶以非法占有为目的，虚构手术项目，骗取社保基金895109元，存在证据不足；认定被告人诈骗895109元，计算上存在不合理；被告人具有自首情节，建议对被告人从轻和减轻处罚，并考虑给予适用缓刑等辩护意见。 经审理查明，被告人邵金顶在厦门市同安区开设厦门同安集安门诊部，后于2015年12月将该门诊部申报成为医保定点机构。从2016年1月27日开始，被告人邵金顶在该门诊部不具备手术条件的情况下，利用其收集的杨某3、洪某1、杨某1、刘某等700余人的社保卡，虚构手术项目，申报虚假的手术费用，套刷社保卡、骗取社保基金。经查，从2016年1月27日至2017年1月10日，被告人邵金顶采用上述手段，骗取社保基金共计895109元。 2017年3月14日，被告人邵金顶经厦门社会保险管理中心通知到厦门市同安区卫生院,后被民警带回调查。 同时查明，2016年10月25日，厦门同安集安门诊部向厦门市社会保险管理中心退回医保结算款244485.35元。 上述事实，有以下经庭审举证、质证的证据予以证实，本院予以确认： 1.户籍证明。证实被告人邵金顶的自然身份情况。 2.到案经过。证实2017年3月14日，厦门社会保险管理中心以配合调查为由通知被告人邵金顶到厦门市同安区卫生院接受调查，当日11时许，被告人邵金顶到卫生院会议室后被民警传唤至厦门市公安局同安分局接受调查。 3.厦门市同安集安门诊部违规案件报告、关于提供涉嫌诈骗医保基金案件线索的函。证实厦门市社保中心对厦门市同安集安门诊部稽核后发现该门诊部工作人员涉嫌诈骗并向公安机关报案情况。 4.厦门同安集安门诊部营业执照、税务登记证、门诊部科室设置情况、医师名册、相关医师的执业证书（资格）、医疗机构执业许可证、医疗机构诊疗科目申报表。证实厦门同安集安门诊部的开设、经营等情况。 5.情况说明。证实（1）厦门市医疗保障管理局经现场稽核，认定厦门同安集安门诊部自医保定点以来开展的手术项目均为虚构，该机构空刷医保费用，骗取医保基金，涉嫌诈骗罪；（2）经核实许某2诊所不属于医保定点医疗机构，没有医保资格，不能够进行医保卡刷卡收费；（3）关于调取许某3是否参与套刷医保卡，现有证据尚未发现许某3有犯罪嫌疑，另侦查期间，侦查人员经多方寻找、联系，现尚未找到许某3从而进行询问。 6.手术项目收费明细表。证实2016年6月至10月，杨某3等人的医保卡在厦门同安集安门诊部手术花费情况（手术费均是医保基金支付）。 7.提取笔录、接收文件清单、软件销售合同、微信聊天记录。证实公安机关向陈某1提取厦门同安集安门诊部与厦门优思软件开发有限公司于2015年12月31日签订的软件销售合同，以及陈某1和厦门同安集安门诊部收费员使用软件的聊天情况。 8.银行卡交易明细、存款明细账。证实被告人邵金顶的厦门农商银行存款情况及厦门同安集安门诊部于2016年3月10至2017年1月10日间收到厦门市社会保险管理中心转入款项3729421.72元。 9.证明。证实张某6系河南省太康县卫生局职工，2016年3月至2017年3月期间一直在单位上班，经考勤部门核实无请假外出情况，无连续三日以上未到勤情况。 10.厦门市医疗保障基金管理中心出具的说明。证实（1）厦门同安集安门诊部2015年12月成为医保定点机构，于2016年1月27日开始刷卡至2017年1月10日。2015年度预留的5%保证金己全额支付，2016年度预留5%保证金不予支付。5%保证金无法剥离分成，无法确定因违规手术所占5%保证金份额；（2）同安集安门诊部2015年度（2015年7月1日至2016年6月30日）医保刷卡门诊结算实际应付金额965918.46元，其中手术费353343元。2016年度尚未完成结算，实际已拨付金额2518965.94元，手术费用757253.25元。（3）该机构2015、2016年度因手术产生的总费用1110596.25元，扣除医疗机构合理手术费用后，涉案手术费用926571.1元。 11.电子数据光盘。证实（1）现场查获135张社保卡对应人员名单；（2）手术项目开展情况；（3）手术明细及个人信息（认定金额以该项为准）；（4）厦门同安集安门诊部全量明细。经核实，对第（3）项中“手术项目认定涉案金额（就低）”求和，该部分数额为人民币926571.1元。 12.资金往来结算票据、现金存款凭条。证实厦门同安集安门诊部向厦门市社会保险管理中心退回医保结算款244485.35元。 13.现场勘验检查笔录、现场图、现场照片。证实2017年3月13日，民警在厦门市同安区集安门诊进行现场勘验。南侧东起第二间为行政办公室，办公室室门朝南，外层为卷帘门，内层为玻璃门，室内东北角见一张办公桌，东南角为茶几，西侧见一办公桌，北墙见一扇门。西侧南起第四间为药房，药房分为三个区域，西侧为等待区，中部及南侧为配药收费室，东侧为存药区。南侧见三个办公桌，桌上见两台电脑，电脑东侧见医保账单打印机，中部墙见一排药柜。 14.证人李某1的证言。证实邵金顶雇请他在集安门诊从事收费的工作。今年1月社保查到邵金顶收了很多医保卡。邵金顶利用收过来卡，通过虚构治疗项目刷卡收费。卡都是邵金顶找周围的群众及亲戚朋友收过来存留起来放在收费处。邵金顶收的卡都叫和他亲密的人操作的，因为这些卡不是正常的刷卡收费，用这些卡让医生开具假的处方单私底下刷卡收费，套取社保卡里面的钱。他没有参与。邵金顶让软件人员用他的名字和密码登记，收费员都是用他的名字进去刷卡操作的，单据上都是他的名字。卡收过来以后放在收费处，张某1用记录本记下。张某1是2016年6月份到集安门诊后，这些卡都是她在操作，她是本地人老板比较信任。邵金顶让人在私底下操作这些卡，在卡主不在的时候，自己通过虚构一些治疗项目，进行刷卡套取。他们虚构手术项目，邵金顶让在门诊的医生开假处方，或者叫一些懂得开处方的医生，冒用在门诊注册有开处方资格的医生，虚开手术项目，再让张某1进行刷卡收费。 15.证人叶某1的证言。证实他并没有实际经营、也未投资管理集安门诊部，法人代表是空挂的。邵金顶跟他说过，如果有调查要说集安门诊部是他买下的。因为邵金顶与许某3是情人关系，两个人共同投资开办集安门诊部，许某3经常在门诊部为经营权和收益的事吵闹。为了让许某3相信集安门诊部已经转让给他、不敢在门诊部闹事，邵金顶就将法人代表转给他。邵金顶让他从2016年10月份起经常到门诊部去看看，并收取收费处的现金。门诊部的其他事务他没有参与。他收到钱后交给邵金顶，或代邵金顶支付门诊部日常费用。2016年10月开始有去门诊部，算是帮邵金顶管理，当时门诊部由张某1在收费。不清楚集安门诊部医保刷卡是谁在负责。知道邵金顶有些亲戚、朋友平时为了看病方便会将医保卡寄放在邵金顶处。他也有用医保卡在集安门诊部就诊看病刷卡,卡也寄在门诊部，被查扣。他没有在门诊部做过手术。他没有过多参与集安门诊部的事务，不清楚门诊部在医保中心注册的收费员是谁。不清楚集安门诊部刷医保卡与医保中心结算之后的钱款是谁在管理，他不懂医保中心如何结算医保卡刷卡的钱。 16.证人何某,4的证言。证实他受厦门市人力资源和社会保障局的授权委托报案。今年1月份对同安集安门诊部实施现场稽核，现场向集安门诊扣押135张医保卡。经调查和数据分析，发现该门诊存在涉嫌收集大量社保卡长期集中刷卡和空刷医疗服务的典型骗取医保基金行为。同安集安门诊部2015年12月成为医保定点机构，于2016年1月27日开始刷医保卡，截止至2017年1月10日，厦门同安集安门诊部刷卡消费总额为5673569.90元，医保支付4062859.97元，其中手术费1110596.25元。手术项目开展异常，虚构骗保空刷比较明显，比较典型骗取医保基金行为。 17.证人张某1的证言。证实集安门诊部收费和药房合在一起，她平时的工作就是收费兼帮忙拿药。她到集安门诊部上班到2017年1月份被医保中心查处期间，收费处的收费人员就是她和李某3飞、李某1。她负责现金收费，李某1和李某3飞负责医保卡收费。她知道集安门诊部确实存在乱刷医保卡的事，但是主要是邵金顶、李某1、李某3飞等人操作。他们在操作医保卡都是持卡人不在场的时候，怀疑他们是违规操作。李某3飞说是老板邵金顶安排，同时告诉她一些内幕。说这些医保卡都是邵金顶收集来，有职工医保卡和农村医保卡。职工医保卡里个人账户一般都有不少钱想套现出来，就找邵金顶商量，后邵金顶就指示李某1、李某3飞进行操作，虚构大额手术或用药，把医保卡里的个人账户刷光直至进入统筹，医保中心结算后就把该医保卡消费的费用结算给集安门诊部，然后邵金顶拿到医保中心结算的钱后，将医保消费个人账户的钱给持卡人，另外集安门诊部则赚到统筹基金的钱。农村医保卡个人账户都没有多少钱，基本就是拿些日常用药，但是邵金顶会让李某1、李某3飞虚构手术项目，多刷钱，这样个人账户钱不够的话也是要进入医保统筹，医保统筹的钱就集安门诊部赚取了。他们让医生先开处方单，列些手术项目和用药，然后叫李某1、李某3飞录入医保系统中心进行医保刷卡。集安门诊部注册的那些医生大部分都没有在集安门诊部上班，医生资格证都是租的。在门诊部常驻的那几个所谓医生都是些老头或老太太，他们冒用注册医生的名字在处方单上签字。处方单都是邵金顶安排好的。刷卡的事情除了邵金顶、李某1、李某3飞清楚，其他的工作人员都不知道。邵金顶跟她提过，如果公安机关有查就说是李某1根据医生的处方单正规刷医保卡，其他不要多说。2016年11月份，邵金顶把集安门诊部的法人代表变更给叶某1，12月底开始叶某1偶尔到门诊部。平时都是邵金顶在管理。叶某1说他接法人代表是为了不让许某3来闹事，并没有实际管理。她和家人有到集安门诊部就诊、拿些日常用药，没有做过手术。医保卡有寄存门诊部一段时间，知道内幕后就要回。 17.证人陈某1的证言及辨认笔录、照片。证实他是厦门优思软件开发有限公司的法人和管理人。公司主要做的是对应社保收费系统的应用软件，方便门诊机构跟社保中心收费的应用软件工具。社保有一条专线拨给门诊，他们开发的软件就是门诊机构本地电脑上一个本地的具体收费管理。另外他们会生成一个社保收费系统需要的文本文件，让门诊机构直接将文本文件上传至医保系统，门诊机构如果购买他们的软件，就用他们的软件，方便收费管理以及操作社保系统。集安门诊是2015年12月底新增的客户，负责人邵金顶在批下来社保定点后就联系他们购买软件。软件安装后，他们负责给机构指定的收费员进行系统培训，以及后来的远程服务维护。集安门诊是他对接的客户，培训和维护是他在做。他接触老板邵金顶和邵金顶指定的刷卡收费员，两个人都会使用系统。平时系统操作不清楚的问题，都是他们两个人联系他，并让他在后台维护。邵金顶指定的收费员在2016年8月2日通过微信联系他，说一个界面不清楚，微信还保存。他们两个人有在操作刷卡收费。集安门诊所对应的是医保登记的收费员，是医保提供的账号和用户名。他们用自己的口令登录进去收费。他们的系统其实是通过文本文件与社保中心对接，只是开发了一个可以让机构在他们的系统操作，生成文本文件的软件。机构具体要收费，把生成的文本文件上传到医保系统。他们的系统还要具备现金收费，以及医院多个收费员的功能，可以由管理人即邵金顶授权再开通多个收费人的账号，具体是谁收费就用自己的口令登陆。陈某1辨认出李某1和被告人邵金顶。 18.证人杨某3、杨某1、洪某1、叶某2、陈某2、苏某,4、傅某,4、王某1、王某2、洪某2、邵某1、邵某2、张某2、张某3、张某4、叶某3、陈某3达、许某1、张某5、李某2、邵某3、邵某4、黄某,4、庄某,4、吴某,4、陈某4、林某,4、杨某2、叶某4、连某,4、邵某5等人的证言。证实系邵金顶亲戚、朋友或同学，均证实将医保卡交给邵金顶，没在集安门诊部做过手术。 19.证人张某6的证言。证实他的医师资格证变更到同安集安门诊，本人没有去过厦门。同事许某2介绍的，说变更过去工资高。门诊没有和他联系过。他在本地是行政岗位，没有从事看病，所以暂时不用医生资格证。 20.证人许某2的证言。证实通过许某3认识邵金顶，他们提到准备在厦门开一个门诊机构，让他找一些医生去坐诊，也可以帮他们参谋门诊的筹建事宜。门诊是邵金顶投资的。他介绍到该门诊的医生有汪某,4、洪某3、王某3、姚某、杨某4、孙某,张某6、李某4及他本人。张某6有把资格变更到那边，想以后过去坐诊，后来让他帮忙变更回来，但还没有变更。 21.证人洪某3的证言。证实他去过集安门诊两次。2015年10月份左右和许某2、汪某,4一起到同安应付门诊验收，因为验收需要注册医师本人在场。知道诊所老板姓邵。因家里有事没有去诊所。没在该诊所看过病人，也没有开处方单，如果有以他的名义做的手术，都是在他不知情的情况下做的。后来老板和介绍人有矛盾，许某2就把他的变更到思明的门诊。 22.证人汪某,4的证言。证实他去过集安门诊。2015年10月份门诊开业前和许某2去过一次，要验收的时候去了一次。2016年4月份，找邵金顶要回他的医师执业证。其他时间他都没去。开始准备到门诊干，才把医师资格证变更到那边。后家里有事就没去了。他要求许某2和邵金顶给变更回来，邵金顶说只有满一年才能变更，所以也不给盖章，一直没有变更。他没有在集安门诊坐诊看过任何病人。 23.证人张某7的证言。证实她是护士，在集安时间。集安门诊是没有手术的，门诊没有那个设备和能力，主要的治疗就是输液和热敷理疗。开始许某3经常在门诊，后两人闹矛盾，许某3就没在门诊了，整个门诊的管理都是邵金顶。都是邵金顶在发工资。诊所的老板只有邵金顶。可以确定许某2、洪某3、汪某,4、王某3没有到过集安门诊坐诊。 24.证人孙某,4的证言。证实他的医师资格证在2016年3、4月变更到该集安门诊，是许某2介绍的，他是西医外科的执业医师。集安门诊有两个负责人，一个是许某3、一个是邵金顶。他是2015年12月到集安门诊坐诊，干了一个月就回家过春节。2016年3月初又去坐诊到5月底就没再去过。他还介绍同事李某4去坐诊过。他没有做过手术，在门诊只处理过小的外伤包扎。不清楚该诊所刷卡的情况。 25.证人江某,4真的证言。证实她的医师资格证是妇产科医师。大概一年前，许某3说她和她老公开了一个诊所，办门诊需要医生，让她过去上班。她说没办法，许某3就让她把证书办到诊所，什么时候想去上班都可以，可以帮她补贴在厦门的房租和生活费，一旦去上班再谈工资。她就答应了。去集安门诊两次。她没有在集安门诊坐诊过，没有在那上班，也没有看过病人、开过处方单。她没有授权或者答应集安门诊用她的名义诊疗。 26.被告人邵金顶的供述与辩解。供称同安集安门诊部从创建到他被抓都是他一个人出资创建，许某3在开始创办之初帮忙联系医生，使得门诊有足够的资质通过验收，并实现经营和医保专线的建立。之后门诊就是他一个人在管理收入账。2016年1月27日开始开通医保专线。门诊的法人在2016年11月4日变更到叶某1名下，主要是可以跟许某3说已经把集安门诊转让给叶某1，叶某1在社会上混，许某3才不敢去闹事。其实门诊一直是他在管理，叶某1只是名义上的法人代表，没有参与管理，也没有真实的转让。他是这个门诊唯一登记的有资格的收费员，开办医保专线时就登记他的名字。从门诊可以开医保卡开始，他就将收费员的用户和口令给李某1进行刷医保卡收费，直到社保中心现场稽查期间都是李某1在操作医保卡收费。门诊收费处查获的卡一共有135张社保卡，是他的亲戚、同学、朋友及附近的村民的，是他一个人存留下来的，卡主都是他认识的或者是认识的人的亲戚朋友，这些卡大部门都放了好几个月。叶某1没有管理这些卡，许某3也没有参与。张某1于2016年6、7月份到集安门诊部上班。她做的是前台现金收银，主要是一些没有社保卡的就诊人员的现金收费，她没有参与医保卡操作和管理。集安门诊部列为医保定点刷卡单位后，医保中心定点的软件公司有来集安门诊部给电脑安装与医保中心联网匹配进行刷卡操作的软件。他安排李某1跟软件公司学操作，所以医保卡刷卡操作一开始是交代李某1在做。门诊虽然实际设置了一个手术室，那是作为验收用过的，实际没有使用，聘请的医生只是应付验收，实际没有在集安门诊坐诊。门诊医保卡刷卡套基金的手术项目，在他们门诊是没有做的，他让李某1他们用聘请的医生的名字，对应相对应的科室，在报给医保中心的手术项目上使用他们的名字。实际医生没有在门诊部做过那些手术的。他交代给李某1他们用他收集来的社保卡，进行那些对应科室的手术项目进行刷卡上报，因为他们电脑上有安装了与社保中心专线对接的收费软件，所以操作医保卡时，只要在软件上选择相应的手术项目，自然就可以上传给社保了，不需要医生再开处方单。后来开的处方单是他让一些门诊的工作人员随便虚构抄写应付检查用的。门诊部账目都是他一个人在控制，套取的费用都是由他支取出来。 针对控辩双方争议的焦点，本院作如下评判： 1.关于被告人邵金顶的诈骗数额认定问题。经查，被告人邵金顶的供述及证人张某1、李某1等人的证言，可以证实被告人邵金顶在经营厦门同安集安门诊部期间，虚构手术项目套刷医保卡的事实；厦门市医疗保障基金管理中心出具的说明、手术明细及个人信息、银行卡交易明细、存款明细账等证据可以证实2016年1月27日至2017年1月10日间，被告人邵金顶经营的厦门同安集安门诊部虚构手术项目套刷医保卡的费用为926571.1元。因2016年度预留的5%保证金无法剥离分成，无法确定因违规手术所占保证金份额，根据有利于被告人的原则，该保证金应予以扣除。综上，被告人邵金顶虚构手术费用为926571.1元，扣除2016年度预留5%的保证金31462.1元，被告人邵金顶诈骗数额为895109元。厦门同安集安门诊部退回医保结算款244485.35元，系对犯罪所得的处理，可认定为退赃。被告人邵金顶及其辩护人提出的相关辩解、辩护意见，理由依据不足，不予采纳。 2.关于被告人邵金顶是否具有自首情节的问题。经查，被告人邵金顶系厦门社会保险管理中心以配合调查为由通知到厦门市同安区卫生院后，被民警传唤至厦门市公安局同安分局接受调查，不具备投案的主动性，且到案后未能如实供述其全部诈骗犯罪事实，其行为依法不能认定为自首。被告人邵金顶及其辩护人的相关辩解、辩护意见，缺乏事实和法律依据，不予采纳。 本院认为，被告人邵金顶以非法占有为目的，虚构手术项目套刷社保卡，骗取社保基金共计人民币895109元，数额特别巨大，其行为已构成诈骗罪。公诉机关指控的罪名成立。被告人邵金顶多次诈骗，可酌情从重处罚；已部分退赃，可酌情从轻处罚。依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第六十四条之规定，判决如下： 一、被告人邵金顶犯诈骗罪，判处有期徒刑十年二个月，并处罚金人民币六万元。 （刑期从判决执行之日起计算。判决执行以前先行羁押的，羁押一日折抵刑期一日，即自2017年3月14日起至2027年5月13日止；罚金应于本判决生效第二日起三十日内缴纳。） 二、责令被告人邵金顶继续退赔厦门市社会保险管理中心人民币650623.65元。 如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向福建省厦门市中级人民法院提出上诉。书面上诉的，应当提交上诉状正本一份，副本二份。 审 判 长  蔡 弯 人民陪审员  徐水锦 人民陪审员  陈胜利 二〇一八年十月八日 代书 记员  杨珊珊 附：本案所适用的法律条文 《中华人民共和国刑法》 第二百六十六条诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。 第六十四条犯罪分子违法所得的一切财物，应当予以追缴或者责令退赔；对被害人的合法财产，应当及时返还；违禁品和供犯罪所用的本人财物，应当予以没收。没收的财物和罚金，一律上缴国库，不得挪用和自行处理。