山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁13民终6682号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司。住所地：临沂市兰山区金源路**。统一社会信用代码：913713007060562254。负责人：王海峰，总经理。委托诉讼代理人:闫笛，山东图文律师事务所律师。上诉人（原审原告）：临沂金剑汽车运输有限公司。。住所地：临沂市兰山区临西十三路与大山路交汇处北300米路西院内统一社会信用代码：913713025667494757。法定代表人：李克礼，经理。上诉人（原审原告）：颜士先，男，1962年11月14日出生，汉族，住山东省郯城县。上列二上诉人共同委托诉讼代理人：崔晓冬，山东铭信律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司（以下简称：人保财险临沂公司）因与上诉人颜士先、临沂金剑汽车运输有限公司（以下简称：金剑公司）人身保险合同纠纷一案，不服临沂市兰山区人民法院（2018）鲁1302民初620号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人人保财险临沂公司上诉请求：1、依法撤销一审判决第一项、改判或发回重审；2、本案诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一审判决上诉人赔付被上诉人40000元保险金错误。上诉人与被上诉人签订的保险合同特别约定每人伤亡责任限额的百分比死亡100%，永久丧失劳动能力或一级伤残lOO%，二级伤残80%。八级伤残10%，九级伤残4%，十级伤残1%。本案伤者的伤情构成九级伤残，依据保险合同约定，上诉人依约应在保险限额内20万元的4%的范围内赔偿被上诉人的损失，即8000元。上诉人在保险单备注一栏，已用加大加粗的字体向投保人进行了提示。一审法院未查明保险合同约定的内容，即判决上诉人承担40000元的赔偿责任，损害了上诉人的合法权益。二、一审认定中国保监会保监发(2013)46号废止了中国保监会保监发(1999)237号文无事实依据。中国保监会保监发(2013)46号文指的是对人身保险合同的规定，而本案被上诉人投保的系雇主责任保险，该险种系财产保险，本案所涉保险合同纠纷并不受上述文件约束。故应当以保险合同中的特别约定清单为依据。综上,请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。金剑公司、颜士先针对人保财险临沂公司上诉请求答辩称：我方认为保险公司的上诉请求及其依据的事实与理由依法均不能成立，请求二审法院依法驳回人保财险临沂公司的上诉请求。上诉人金剑公司、颜士先上诉请求:依法维持一审判决第一项，撤销一审判决第二项，改判人保财险临沂公司赔付保险金16万元；本案诉讼费用由人保财险临沂公司负担。二审中，金剑公司、颜士先变更上诉请求为：撤销一审判决第一项，改判由人保财险临沂公司赔付金剑公司、颜士先残疾赔偿金6万元。撤销一审判决第二项，改判由人保财险临沂公司赔付金剑公司、颜士先误工费、医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、精神抚慰金共计14万元；本案一、二审诉讼费由被上诉人保险公司负担。事实和理由：一审判决未查明涉案《雇主责任保险》（1999版）的保险责任范围，存在漏判。一审未根据上诉人的请求及其依据的事实与理由，审查涉案保单、保险合同条款中责任免除条款、比例赔付或者给付、少赔或者不赔等免除或者减轻保险人责任的条款，特别是在保单及保险条款第十条的内容既没有明显的区别于一般条款的加大加黑加粗字体的提示情况下，保险公司是否向金剑公司、颜士先予以确认说明，即保险条款第十条中的免赔项目及条款是否合法有效，一审判决没有查明和作出认定，系认定事实不清，且判决驳回上诉人除残疾赔偿金以外的诉讼请求的理由明显不当。首先，根据保险合同约定，“本保单承保雇员为大货车司机，采取不记名方式承保”。“每人人身伤亡责任限额20万元，人身伤亡责任累计责任限额40万元。保险责任期间自2016年8月31日零时起至2017年8月30日24时止。"总保险费800元，系上诉人颜士先予以交纳。保单所附《雇主责任保险条款（1999版）》第四条第一款规定，“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。"该条第二款规定，“对被保险人应付索赔人的诉讼费用以及经保险人书面同意负责的诉讼费用及其他费用，保险人亦负责在约定的分项赔偿限额内赔偿。"第三款规定，“在本保险期限内，保险人对本保险单项下的各项赔偿的最高赔偿责任之和不得超过本保险单明细表中列明的累计赔偿限额。"第十条规定，“在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部／部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人／天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部／部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。"据此在本案中，应当认定和支持的赔偿项目应当包括：残疾赔偿金40000元、误工费23421.6元、医疗费69157.70元，合计132579.93元。其次，上诉人在起诉状及庭审中诉称，“在本案中，保险公司没有提供雇主责任保险条款第十条第（一）项规定的保单所附的伤残赔偿额度表，针对涉案保单、保险合同条款中责任免除条款、比例赔付或者给付、少赔或者不赔等免除或者减轻保险人责任的条款，特别是在保单以及保险条款第十条的内容既没有明显的区别于一般条款的加大或加黑、加粗字体的提示，亦未向金剑公司、颜士先予以明确说明，根据《保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条的规定，上述条款均不产生法律效力”据此，应当适用《人身保险伤残评定标准》【中保协发(2013)88号】确定本案残疾赔偿金的赔付比例，符合公平原则和诚信原则。同时，鉴于保险公司针对雇主责任保险条款第十条第（一）、(二)、（三）项规定的保单所附的伤残赔偿额度表，针对涉案保单、保险合同条款中责任免除条款、比例赔付或者给付、少赔或者不赔等免除或者减轻保险人责任的条款，特别是在保单以及保险条款第十条的内容既没有明显的区别于一般条款的加大或加黑、加粗字体的提示，亦未向金剑公司、颜士先予以明确说明，故在保险条款第十条的医疗费用栏的免赔项目，包括“陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用”，法院应当依法认定该免赔项目不产生法律效力，故上诉人请求的护理费4472.64元、营养费1440元、住院伙食补助费312元、交通费800元、鉴定费1848元、精神损害赔偿金1000元，合计9872.64元，具有充分的事实根据和法律依据，应当予以认定和支持。再次，根据保险公司提供给上诉人的涉案保单、雇主责任保险条款（1999版），编号：人保（备案）(2009)N317号的内容来看，并没有第十条第（一）项规定的保单所附的伤残赔偿额度表，亦没有任何附件或者证据证明雇主责任保险条款第十条第（三）项规定的医疗费用需要单独投保，因为根据保险条款第四条、第十条规定的内容来看，雇主责任保险条款（1999版）的赔偿范围不仅仅限于伤残和死亡赔偿，还应当包括“……对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律法规，需承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。”即包括但不限于伤残和死亡赔偿，还包括依法需要承担的医疗费及经济赔偿责任，且应当在涉案保单所规定的20万元的每人人身伤亡责任限额内予以赔付。据此，郯城县法院（2017）鲁1322民初4252号民事判决书确定的赔偿项目及其金额，均属于保险条款第四条所规定的依法所应承担的“经济赔偿责任”的范畴，故二审法院应当依法予以纠正。一审判决在核算保险公司应赔付的残疾赔偿金时仅计算了9级伤残，在本案中李保强经法医鉴定分别构成9级和10级伤残，一审法院漏算了10级伤残的赔偿金，二审法院应予以纠正。另外，保险合同条款并没有一个人具有多个伤残如何计算的规定，但根据保险合同条款第10条所作的备注，保险人对被保险人的各项赔偿金额不得超过被保险人依法或劳动合同应承担的责任，最高不超过本案保单规定的每人的各项赔偿金额，也就是说有合同规定的按照保险合同规定，没有合同规定的依法计算。10级伤残即应当按照全残的标准×2%＋最高的伤残等级赔付比例。赔付医疗费和误工费的合同依据是保险合同条款第10条第2、3项。赔付护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、精神抚慰金是针对保险合同条款第10条第3项保险公司所规定的少赔或者免赔条款，并没有加大或加黑及加粗字体提示，也没有向投保人、被保险人明确说明，所以上诉人认为上述少赔或者免赔条款根据保险法的规定上述条款不产生法律效力。综上，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。人保财险临沂公司针对金剑公司、颜士先上诉请求答辩称：一、关于赔偿比例，金剑公司上诉状中所陈述的没有附伤残赔偿额度表与事实不符，金剑公司在一审中提交的保险单正面明确载明了伤残等级所对应的赔偿额度，因此赔偿额度表无需另行交付被保险人。二、上诉人的驾驶人构成两个伤残，一审法院按照最高登记的伤残9级作为计算赔偿金的依据合理。金剑公司主张应按照两处伤残作为确定赔偿金的依据无事实和法律依据。三、投保时金剑公司并未投保医疗责任险只是投保了商务责任险，因此对于其主张的损失应赔偿伤残项下的损失。保险条款第10条所约定的赔偿项目指的是投保医疗责任险和伤亡责任险情况下按照对应的赔偿项目，因此金剑公司主张应当赔偿医疗费和伙食补助费、营养费、护理费等没有依据。在该条的最后一款明确写明死亡和伤残不得兼得，且医疗费限额不能相互调剂使用，该句话着重强调了医疗费用限额，而在保险单中并没有医疗费限额的约定，金剑公司并未投保。四、保险条款系由金剑公司提交，伤残赔偿额度表系在保险单中作为保险单的组成部分，该部分内容并不属于免责条款。因此金剑公司主张的该条款不生效，保险公司没有尽到提示义务，没有法律依据。五、对于伤残赔偿金同我公司的上诉意见。金剑公司、颜士先向一审法院起诉请求：1.请求依法判令被告赔付原告保险金200000元；2.诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：对于投保的事实、保险事故发生的事实及原告对其雇员已经进行赔偿的事实双方均无争议，予以认定。被告向法庭提供投保单一份，主张投保人已经在投保单上盖章，我公司已经尽到了提示和明确的说明义务，保险合同的特别约定和免责条款应当有效。原告主张，被告并未将保单所附的伤残赔偿额度表交付给原告，该约定无效。一审法院认为，原、被告之间签订的保险合同关系受法律保护。在保险期间，原告雇员发生了保险事故，由原告对其损失予以赔偿，故被告应当根据法律规定和合同约定向原告支付保险金。本案争议的焦点是：原告主张的人身伤亡赔偿金的赔偿标准是依据保监发237号文确定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》标准，还是依据中保协发88号文确定的《人身保险伤残评定标准》，如依据前者赔偿金应当计算为8000元（200000元×4%），如依据后者赔偿金应当计算为40000元（200000元×20%）。2013年6月4日，中国保监会保监发46号文规定，需要调整伤残程度与保险金比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。同时规定，自通知下发之日起执行，中国保监会保监发237号文同时废止。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》。该标准规定人身保险伤残程度为一至十级，保险金的给付比例为100%至10%，最重为第一级，对应保险金给付比例为100%，最轻为十级，对应保险金给付比例为10%，每级相差10%。《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有权利的。被告在与投保人签订保险合同时，作为专业的保险机构，应当知晓2013年6月4日中国保监会保监发46号文已经废止了中国保监会保监发237号文确定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，其仍继续使用，该行为系“免除保险人依法应承担的义务”的行为，依照《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款应当认定为无效。依据2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，九级伤残的赔付比例应为20%。故被告应当赔付原告40000元（200000元×20%）。原告的其他诉讼请求，无事实及法律依据，不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十三条的规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司于本判决发生法律效力后十日内在人身伤亡责任限额内赔付原告临沂金剑汽车运输有限公司、颜士先保险金40000元；二、驳回原告临沂金剑汽车运输有限公司、颜士先的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由被告负担400元，由原告负担1750元。二审查明，涉案《雇主责任保险条款》第十条规定，“在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部／部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人／天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部／部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。”本院二审查明的其它事实与一审查明的事实相一致。本院认为，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中仅对上诉人的上诉请求范围进行审查，对于双方当事人未提出上诉的问题不予审查。针对双方在二审中的上诉主张，本院分述如下：一、关于赔偿标准的认定问题。涉案意外伤害保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，将伤残情形分级，并确定相应的保险金给付比例，其中体现出的根据伤残程度轻重确定保险金给付的精神具有合理性，符合意外伤害保险这种以约定保险金额而不以实际损失作为赔偿或给付保险金依据的人身保险的属性。但另一方面，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系保险人采用于格式保险条款中的伤残标准，其所列伤残情形与国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》的伤残情形不相协调，同时亦会造成被保险人伤残程度较重却得不到保险金赔付这一与上述合理性精神不合的情况出现。“伤残”除作为专业术语系针对比较严重的人体伤害这一客观事物作出的科学评价外，亦与社会观念密不可分，而与《道路交通事故受伤人员伤残评定》等国家标准相协调的关于“伤残”的社会观念属于正当的社会观念，涉案保险的险种与实际承保的意外伤害造成的伤残情形相比，明显不相协调，而这一不协调情形本可通过对险种名称作出符合险种实际保障范围的设计，或者对险种保障范围作出与相关正当社会观念相协调的设计同时对保险费率作出相应调整等途径予以避免；《人身保险伤残评定标准》对伤残情形暨意外伤害险保障的伤残风险范围作出了较《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》更加接近前述正当社会观念的范围更为广泛的伤情规定，可资印证。据此，保监会于2013年已下发通知，废止了《关于继续适用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》，要求保险公司科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，故对本案保险中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的条款约定的效力不应予以认定；雇主责任险条款中《伤残赔偿比例表》约定的保险金赔付比例与中国保险行业协会、中国法医学会制定发布的《人身保险伤残评定标准》中规定的“人身保险伤残程度分为十级，保险金给付比例分为100%至10%，每级相差10%”不符，对该约定条款的效力也不应予以认定。综上，本院认为，一审法院作出的赔偿处理判决，兼顾了意外伤害保险的相关属性和相关正当社会观念；一审判决参酌《人身保险伤残评定标准》确定保险金赔付比例，并非对该标准的直接适用；照此比例计算，一审判决之保险金赔偿数额并无不当。故对一审法院确定的赔偿比例，本院予以支持。上诉人人保财险临沂公司的上诉请求应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》标准，赔偿金应当计算为8000元赔偿比例的理由不能成立，本院不予支持。二、关于多处伤残赔偿标准的认定问题。上诉人金剑公司、颜士先上诉主张，本案中被保险人经法医鉴定分别构成九级和十级伤残，一审漏算了10级伤残的赔偿金。经本院审查认为，本案中,被保险人在一次保险事故中同时出现了九级和十级两处伤残，一审法院按照评定最高残疾等级即九级赔偿比例为基数确定赔偿数额，而没有考虑多处伤残的综合计算问题,属处理不当,应予纠正。虽然涉案保险合同中，对同一事故一人出现多处伤残的赔付问题，未作明确约定。但应当结合本案的实际情况，参照山东省高级人民法院《关于审理人身损害赔偿若干问题意见》中规定，多处伤残的，确定赔偿比例时以评定的最高伤残赔偿比例为基数，每增加1处，增加赔偿比例2%。即多等级伤残的综合计算比例为（200000元×20%＋2%）=44000元。上诉人金剑公司、颜士先主张应按两处伤残等级标准分别计算赔偿的上诉理由，法律依据不足，本院不予支持。三、关于赔偿范围的认定问题。上诉人金剑公司、颜士先上诉主张，根据保险合同第十条的约定，人保财险临沂公司应承担赔付误工费、医疗费。经本院审查认为，从《雇主责任保险条款》第十条第（二）项约定的内容看，被保险人的误工损失属于保险责任范围内的事项，人保财险临沂公司应当承担理赔责任；涉及医疗费用，由于金剑公司在投保时并未投保医疗责任险，没有相对应的险种。因此，上诉人金剑公司、颜士先主张按照《雇主责任保险条款》第十条第（三）项约定的内容赔付保险金，无事实和法律依据，不能成立。对于误工损失的赔付金额，应当按照《雇主责任保险条款》第十一条的约定，“在发生本保险单项下的索赔时，若另有其他保障相同的保险存在，不论该保险赔偿与否，保险人对医疗费、工伤津贴诉讼费用仅负比例赔偿责任；……”。据此约定，本案误工损失按照比例赔付，即误工费为5152.75元（23421.6元×22%）。综上，人保财险临沂公司应赔付金剑公司、颜士先保险金额合计人民币49152.75元。故上诉人人保财险临沂公司的上诉理由，缺乏事实和法律依据，不能成立，应予驳回。上诉人金剑公司、颜士先的上诉理由部分成立，其它上诉请求法律依据不足，不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，但处理结果有不当之处，应予纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项，判决如下：一、维持临沂市兰山区人民法院（2018）鲁1302民初620号民事判决第二项及案件受理费的负担部分；二、变更临沂市兰山区人民法院（2018）鲁1302民初620号民事判决第一项为：上诉人中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司于本判决发生法律效力后十日内在人身伤亡责任限额内赔付上诉人临沂金剑汽车运输有限公司、颜士先保险金人民币49152.75元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费4300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司负担3000元，上诉人临沂金剑汽车运输有限公司、颜士先负担1300元本判决为终审判决。审判长  赵凤金审判员  申慧雁审判员  翟建光二〇一八年十月二十六日书记员  曲阿囡