北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书(2019)京0106民初36733号原告：闫基伟，男，1986年12月24日出生，汉族，中国电子系统技术有限公司员工，住北京市石景山区。原告：王蒙蒙，女，1988年6月15日出生，汉族，中国电子科学技术研究院员工，住北京市石景山区。二原告委托诉讼代理人：王家博，北京至普律师事务所律师。二原告委托诉讼代理人：钱圆圆，北京至普律师事务所实习律师。被告：中国人民解放军第五医学中心，住所地北京市丰台区西四环中路100号。法定代表人：李铁军，主任。委托诉讼代理人：刘小慧，女，该中心员工。委托诉讼代理人：王晓婷，北京晟森律师事务所律师。原告闫基伟、王蒙蒙与被告中国人民解放军总医院第五医学中心（以下简称第五医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告闫基伟及其与原告王蒙蒙共同的委托诉讼代理人王家博、钱圆圆，被告第五医学中心的委托诉讼代理人刘小慧及王晓婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。闫基伟、王蒙蒙向本院提出诉讼请求：1.第五医学中心按照60%责任程度赔偿原告损失1001256元（损失为医疗费68455.14元、误工费59767元、护理费3200元、交通费3000元、住院伙食补助费1600元、营养费1600元、死亡赔偿金1476980元、丧葬费53084元、亲属为办理丧葬事宜支出的交通费及误工费1000元、复印费74元，以上合计1668760.14元）及精神损害抚慰金200000元；2.第五医学中心承担本案鉴定费用30000元；3.第五医学中心承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年7月3日，原告王蒙蒙到被告医院住院保胎治疗。7月8日，原告王蒙蒙在被告医院医生建议下剖宫产下男婴（王蒙蒙子），孕30周+2天，阿氏评分一分钟8分，五分钟9分，十分钟9分，王蒙蒙子因“早产儿、低出生体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征”，病急转新生儿科治疗。7月9日1:15，被告医院发现王蒙蒙子呼吸不畅，予插管呼吸机辅助呼吸治疗。7月10日15:40，被告医院医生拔除气管插管，但撤机后没有动态监测患儿的血氧情况，16:12检查患儿血氧时为75%-82%，并出现了呼吸道出血，被告医院在16:20再次给予了插管呼吸机辅助呼吸治疗，17:13才电话告知家属撤呼吸机时发生肺出血，20:20被告医院电话通知家属王蒙蒙子病危，当晚22:00宣布王蒙蒙子死亡。综上所述，原告认为王蒙蒙子早产，被告医院应当尽全力给与有效、及时的救治，但被告医院医务人员疏于职守，做出拔管撤掉呼吸机的错误举措，且在撤机后未尽到密切关注王蒙蒙子病情变化的职责，致使其血氧饱和度持续下降，引发肺出血，并在之后的救治中采取了输入血型不匹配的血浆等不当措施，使得血氧饱和度不稳定且长期过低，病情加重，造成脑出血等严重后果，直至死亡。第五医学中心辩称，不同意原告的诉讼请求，我中心对患儿诊断行为符合相关医疗法规，不存在任何医疗过错，要求驳回原告全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：王蒙蒙与闫基伟为夫妻关系。2019年7月3日，王蒙蒙因“停经29+4周，阴道出血8+小时”入住第五医学中心，其病案记载“现病史：……推算预产期2019-9-15……孕13+周我院建档……孕21周我院超声畸筛提示胎盘下缘覆盖宫颈内口处，孕28周我院第二次超声畸筛提示胎盘下缘距宫颈内口1.6cm，考虑胎盘低置。……患者诉近日收拾搬家时曾碰撞腹部，今日孕29+4周，1:00出现阴道出血及血凝块，量约15ml，今晨阴道仍有少量暗红色血性分泌物，偶有下腹坠胀，无腹痛、阴道流血流液，自觉胎动正常，来我院门诊查超声：宫颈管分离，门诊以妊娠29+4周，先兆早产，边缘性前置胎盘收住入院……2019-7-8,14:50……患者今日孕30+2周，中午14:30阴道突然出现大量活动性出血，量约240ml，伴凝血块，无明显腹痛……”。2019年7月8日17时7分，王蒙蒙行剖宫产术娩出一男婴，Apgar评分一分钟8分，五分钟9分，十分钟9分。2019年7月8日17时20分，王蒙蒙之子因“孕30+2周，呻吟10分钟余”入住第五医学中心，给予BIPAP辅助呼吸以及PS等治疗，于2019年7月10日22时心率为一直线、血氧饱和度测不出、听诊未闻及明显心音，被宣布临床死亡。王蒙蒙之子的住院病案首页记载出院诊断：主要诊断为新生儿肺出血；其它诊断为新生儿呼吸窘迫综合征、凝血功能异常、早产儿、低出生体重儿、新生儿黄疸、动脉导管未闭、低蛋白血症。王蒙蒙之子的《居民死亡医学证明（推断）书》记载死亡原因为“新生儿肺出血”。王蒙蒙之子的《尸体解剖报告书》结论为“患儿因新生儿呼吸窘迫综合征导致呼吸功能衰竭，全身严重缺氧死亡”。王蒙蒙、闫基伟支付技术服务费15000元。王蒙蒙于2019年7月3日至2019年7月16日在第五医学中心住院治疗，住院费用总额为12625.55元，闫基伟、王蒙蒙认可上述费用已报销。王蒙蒙之子于2019年7月8日至2019年7月11日在第五医学中心住院治疗，住院费用总额为37071.98元，并于2019年7月8日在第五医学中心产生急诊医事服务费70元。王蒙蒙提交的《聘用合同书》及银行流水记载中国电子科技集团公司电子科学研究院与其签有期限为2017年7月7日至2022年7月6日的《电子科学研究院高等院校毕业生聘用合同书》及为其代发工资。中国电子科技集团公司电子科学研究院为王蒙蒙开具《证明》，称王蒙蒙2019年7月3日至2019年11月25日期间因边缘性前置胎盘住院及产后康复疗养未上班，此期间实发工资总额与以2018年8月至2019年7月期间月均工资计算的此期间工资总额相比，存在差额。第五医学中心对此表示，王蒙蒙属于怀孕生产，由社会保险基金支付生育津贴以及由用人单位支付基本工资，不存在误工损失。案件审理过程中，王蒙蒙、闫基伟申请就医疗过错以及医疗过错与新生儿死亡的损害后果之间的因果关系及原因力大小进行鉴定。经高院摇号，本院委托中天司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2020年11月30日作出中天司鉴中心[2019]医鉴字94号《司法鉴定意见书》。《司法鉴定意见书》鉴定意见为“第五医学中心在患儿王蒙蒙子的诊疗行为中存在过失，考虑过失与患儿死亡之间存在因果关系，建议医疗过失原因力大小为次要”，其分析说明记载“1.……医方将其收住院后，给予硫酸镁保护胎儿神经系统及抑制宮缩、地塞米松促胎肺成熟、止血等治疗措施，并向患方交代病情，治疗符合规定。后患儿母亲阴道出血量增多（量约240ml），但无心慌、血压下降等不适，之后到手术的2小时左右内，没有继续大出血，病情尚稳定，胎儿亦无宫内窘迫等危险表现，本例在临床上尚存在继续妊娠的可能，医方紧急终止妊娠的指征掌握欠充分，在一定程度上影响了患方的治疗选择权，视为过失。考虑到胎儿当时的孕周（30+2），医方紧急终止妊娠将不利于胎肺成熟，不利于新生儿的存活率。2.本例患儿生后有呻吟、吐沫，医方给予BIPAP呼吸支持，血气提示有呼吸性酸中毒存在，予碳酸氢钠纠酸，经上述治疗后血气指标有所好转。结合胸片检查结果，新生儿呼吸窘迫综合征诊断明确，随后给予PS治疗。后续因患儿病情好转不明显，给予第二次PS治疗。医方处理措施不违反治疗规定。3.本例患儿第一次气管插管为生后2.5小时PS注入，随后很快拔管应用无创呼吸支持，6小时后因呼吸困难加重复插，复插后14小时撤离有创呼吸机改为无创BIPAP治疗，半小时后患儿血氧饱和度无法维持，呼吸困难，胸片提示白肺，出现肺出血，第三次气管插管有创呼吸支持治疗，但肺内病变重，后续难以恢复，治疗无效死亡。从患儿的病情发展进度及临床治疗效果上分析，本例患儿虽经两次PS应用，但肺内病变并未完全恢复，需密切监测肺内病变，并加强呼吸支持。医方第二次拔出气管插管和第三次再插管之间仅有半小时且病变明显加重，期间未见对患儿病情观察的病程记录，提示医方对患儿病情观察存在不足，视为过失。4.结合本例，患儿血型为O型RH阳性，2019年7月9日凝血功能检查提示异常，具备血浆输注指征，医方给予输注AB型新鲜冰冻血浆不违反上述规定。5.病历书写不规范，但与患儿死亡无关。综上所述，结合尸检所见，本例患儿系新生儿呼吸窘迫综合征导致呼吸功能衰竭，全身严重缺氧死亡，发病原因考虑与患儿早产有关，最终死亡考虑主要为其自身疾病的发展及转归。医方在对患儿的诊疗行为中存在上述过失，与患儿死亡之间存在一定因果关系。综合考虑患儿自身病情特点，以及医方存在的上述过失，建议医疗过失原因力大小为次要”。王蒙蒙、闫基伟支付鉴定费15000元。王蒙蒙、闫基伟申请重新鉴定，认为：（一）医方对胎儿的早产和“新生儿呼吸综合征”负有主要责任，在超声检查提示胎盘低置时（住院前），未尽到积极告知义务；（二）医方违反用药规范，未及时使用糖皮质激素、肺表面活性物质，不利于促进胎肺成熟和病情发展，鉴定意见对此未予以评价；（三）医方错误地拔除机械通气，造成患儿长期严重缺氧生命垂危，反复行气管插管，加重对患儿的损害，第三次气管插管时没有知情同意书，鉴定意见对此未予以评价；（四）医方输血的行为存在严重过错，与患儿死亡有直接因果关系；（五）医方病历书写不真实，鉴定意见对此未予以评价；鉴定意见分析说明部分第一点也认为医方过早终止妊娠存在过失，结论部分却将因医方过错给患儿造成的系列疾病解释为“自身疾病”，进而将“最终死亡考虑为其自身疾病的发展及转归”，鉴定意见结论部分和分析说明部分相互矛盾。中天司法鉴定中心针对上述意见予以回复：一、（一）由于随着妊娠的增加，子宫下段会逐渐拉长，前置胎盘的位置有可能随着子宫下段的拉长发生变化，因此，前置胎盘的类型以分娩时胎盘与子宫的关系情况确定，此前没有治疗或干预措施可以改变胎盘位置。本例医方医嘱显示左侧卧位，嘱产妇卧床休息，未违反医疗原则。（二）本例医方7月3日给地塞米松两次，6mg/次，7月4日给地塞米松两次，6mg/次，未违反医疗原则。（三）关于机械通气和PS使用我中心司法鉴定意见书中已予充分说明。机械通气和应用PS是治疗新生儿呼吸窘迫综合征的重要手段。目前我国关于早产儿呼吸窘迫综合征没有明确的指南规定。目前机械通气国内外尚无统一标准。本例患儿第一次气管插管为生后2.5小时PS注入，随后很快拔管应用无创呼吸支持，6小时后因呼吸困难加重复插，复插后14小时撤离有创呼吸机改为无创BIPAP治疗，拔除气管插管前FiO223%，复查血气（15:13）PH7.29，PCO238mmHg，PO264mmHg，故考虑医方拔除气管插管不违反医疗原则。但医方第二次拔出气管插管和第三次再插管期间对患儿病情观察存在不足。（四）关于此质询问题，我中心司法鉴定意见书中已予充分说明。本例患儿具备血浆输注指征，医方给予输注AB型新鲜冰冻血浆不违反《全血和成分血使用》规定。另外，患儿死亡原因系新生儿呼吸窘迫综合征导致呼吸功能衰竭，全身严重缺氧死亡。二、依据现有送检材料，综合考虑患儿自身病情特点（孕30+2周早产儿，肺发育未成熟，现阶段的救治能力）、医方过失（紧急终止妊娠不利于胎肺成熟，病情观察存在不足），建议医疗过失原因力大小为次要。第五医学中申请重新鉴定并提出书面质询问题清单：1.贵中心如何认定紧急终止妊娠的指征掌握欠充分？2.患者7月8日一天内三次反复出血后，在进手术室后，术前我们再次检查产妇阴道出血20ml，贵中心如何认定2小时左右患者就没有再出血了，贵中心如何就能保证之后的短时间内不再出现突然更大量的出血而导致母儿更大的风险？3.贵中心如何就认定科室“在一定程度上影响了患者的治疗选择权”？4.患者边缘性前置胎盘出血是由于搬家不慎撞击腹部导致先兆早产并阴道出血的，非医源性原因所致，贵中心如何就认定早产儿死亡的不良后果需我院负次要责任？5.病例书写规范中没有提示在记录完当天病情无异常的情况下还要记录病程，请问要在第二次拔出气管插管和第三次再插管之间还要写病程的依据是什么？中天司法鉴定中心针对上述意见予以回复：1.本例产妇阴道出血240ml后，无心慌、血压下降等不适，胎儿亦无宫内窘迫等危险表现，尚存继续妊娠的可能，故考虑医方紧急终止妊娠的指征掌握欠充分。2.我中心不能保证产妇不再出现突然大出血的可能。3.所以，综上上述两种情况，医院应该向患方说明继续妊娠和终上妊娠的利弊，在一定程度上影响患方的治疗选择权。4.关于责任程度，我中心是综合考虑患儿自身病情特点、医方过失给予评定的。5.关于第5条质询，我中心分析说明第3条己给予充分论述。第五医学中心申请鉴定人出庭，鉴定人默改霞出庭接受质询，认为：鉴定过程中考虑外力撞击导致患者出血的因素，但即使存在外力撞击，把握紧急剖宫产仍然存在指征，本案产妇存在继续妊娠的可能；鉴定意见是考虑知情同意书以及手术记录等综合作出的，医方应与患者家属沟通继续妊娠可能存在产妇大出血等危险和及早剖对胎儿不利，由患者家属进行选择；早产儿病情容易多变，需要更加密切关注患儿变化，胸片显示患儿肺出血，医方表示之前病情平稳，从平稳状态到肺出血应有过程，医方最后记录患儿的血压血氧相差时间过长；鉴定意见是综合所有病案作出，但司法鉴定意见书不可能摘要所有病案；医方拔管插管有具体指征，拔管行为不违反医疗规定；医方血浆输血的医疗行为符合规定，不需要评价因果关系。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。王蒙蒙于2019年7月3日因“停经29+4周，阴道出血8+小时”入住第五医学中心治疗，于2019年7月8日17时7分行剖宫产术娩出一男婴。王蒙蒙之子于2019年7月8日17时20分，因“孕30+2周，呻吟10分钟余”入住第五医学中心，于2019年7月10日22时心率为一直线、血氧饱和度测不出、听诊未闻及明显心音，被宣布临床死亡。案件审理过程中，经鉴定，第五医学中心存在紧急终止妊娠的指征掌握欠充分、在一定程度上影响了患方的治疗选择权及对患儿病情观察存在不足的医疗过失，与患儿死亡之间存在因果关系，原因力大小为次要。双方提起的重新鉴定申请，依据不足，本院不予准许。综合考虑第五医学中心的过错程度，本院认定第五医学中心对王蒙蒙、闫基伟之子死亡的损害后果承担30%的赔偿责任。就王蒙蒙、闫基伟的各项诉讼请求，本院认定如下：1.医疗费，王蒙蒙之子治疗产生医疗费共计37141.98元，本院予以确认；2.丧葬费，按照北京市2019年全口径城镇单位就业人员平均工资106168元/年计算，王蒙蒙之子的丧葬费应为53084元；3.死亡赔偿金，按照北京市2019年城镇居民人均可支配收入73849元/年计算，王蒙蒙之子的死亡赔偿金应为1476980元；4.王蒙蒙、闫基伟支付尸体解剖技术服务费15000元，本院予以确认；5.王蒙蒙、闫基伟诉求误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、住院护理期间交通费、复印费及其余医疗费，无法律依据，亲属办理丧葬事宜支出的交通费等，无证据支持，本院均不予支持，王蒙蒙此次就诊产生的交通费，本院酌情认定为70元。上述费用，由第五医学中心按30%的比例对王蒙蒙、闫基伟进行赔偿。关于精神损害抚慰金，本院根据案件实际情况酌定为30000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第十八条、第五十四条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院第五医学中心于本判决生效后7日内支付王蒙蒙、闫基伟医疗费11142.59元、尸体解剖技术服务费4500元、丧葬费15925.2元、死亡赔偿金443094元、交通费21元、精神损害抚慰金30000元；二、驳回王蒙蒙、闫基伟其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15611元，由王蒙蒙、闫基伟负担9111元，已交纳，由中国人民解放军总医院第五医学中心负担6500元，于本判决生效后7日内交纳。鉴定费15000元，由王蒙蒙、闫基伟负担10500元（已交纳），由中国人民解放军总医院第五医学中心负担4500元（于本判决生效后7日内给付王蒙蒙、闫基伟）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  曹 静人民陪审员  许雪涛人民陪审员  曹兆华二〇二一年四月十四日法官 助理  朱 黎书 记 员  郭 蕊