广西壮族自治区桂林市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）桂03民终1731号上诉人（原审原告）：唐兴，男，2000年7月17日出生，汉族，住广西壮族自治区兴安县。上诉人（原审原告）：蒋美云，女，1974年10月3日出生，汉族，住广西壮族自治区兴安县。上诉人（原审原告）：唐佑生，男，1947年5月8日出生，汉族，住广西壮族自治区兴安县。上述三上诉人的委托诉讼代理人：廖安东，男，兴安县城建管理监察大队界首中队工作人员。上述三上诉人的委托诉讼代理人：唐东飞，兴安县界首镇法律服务所法律服务工作者。被上诉人（原审被告）：兴安界首中西医结合医院（兴安界首骨伤医院），住所地：广西兴安县界首镇易家巷**。法定代表人：李震时，该院董事长。委托诉讼代理人：汤建华，广西古方律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨裕盛，该院医患关系办公室主任。上诉人唐兴、蒋美云、唐佑生因与被上诉人兴安界首中西医结合医院（兴安界首骨伤医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区兴安县人民法院（2017）桂0325民初667号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月27日立案后，依法组成合议庭，于2018年6月25日公开开庭进行了审理。上诉人蒋美云及上诉人唐兴、蒋美云、唐佑生的委托诉讼代理人唐东飞、廖安东，被上诉人兴安界首中西医结合医院的委托诉讼代理人汤建华、杨裕盛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。唐兴、蒋美云、唐佑生上诉请求：撤销广西壮族自治区兴安县人民法院（2017）桂0325民初667号民事判决，依法改判。事实与理由：1.一审判决忽略患者在医院综合外科楼治疗的事实，B超、心电图不是在急诊科完成的；2.兴安界首中西医结合医院提供篡改、伪造的病历材料；3.因兴安界首中西医结合医院伪造的病历材料不能作为鉴定材料，一审判决要求上诉人承担不能鉴定的后果应没有法律依据；4.一审判决适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，属于适用法律错误。根据法律规定，应由医院承担“医疗行为与损害后果的因果关系及医院过程无差错”的举证责任。唐兴、蒋美云、唐佑生不承担该举证责任。综上，请求二审法院支持其诉请。兴安界首中西医结合医院答辩：1.唐学文诊治过程事实清楚，按医疗规范进行抢救，没有违反医疗处理原则；2.唐兴、蒋美云、唐佑生在起诉中未提及病历材料不真实的理由，在兴安县卫计局主持的调解中也未提病历资料不真实的理由；3.病历资料系医患双方共同封存，且在法院主持下进行拆封，没有不真实的事实；4.在一审时，唐兴、蒋美云、唐佑生申请对兴安界首中西医结合医院在诊治唐学文过程中是否存在医疗过错，医疗过错与死亡是否具有因果关系及过错参与度进行鉴定，2017年12月13日在一审法院组织双方对封存的病历进行了质证，告知唐兴、蒋美云、唐佑生交纳鉴定费并释明不交纳鉴定的后果，但唐兴、蒋美云、唐佑生以封存病历有部分是虚假、伪造为由拒交鉴定费。一审法院据此驳回唐兴、蒋美云、唐佑生诉请，适用法律正确。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。唐兴、蒋美云、唐佑生向一审法院起诉请求：确认被告界首骨伤医院在整个治疗处置过程中存在过错行为，以致受害人唐学文死亡；判令兴安界首中西医结合医院赔偿唐兴、蒋美云、唐佑生损失费643,897.80元（其中死亡赔偿金493,380元，丧葬费23,424元，被扶养人生活费75,225元，精神损害费50,000元，误工费116.80元，办理丧葬误工费1,752元）。后唐兴、蒋美云、唐佑生变更诉讼请求，将诉讼请求变更为：确认兴安界首中西医结合医院在整个治疗处置过程中存在过错行为，以致受害人唐学文死亡；判令兴安界首中西医结合医院赔偿唐兴、蒋美云、唐佑生损失费673,987.80元（其中死亡赔偿金493,380元，丧葬费23,424元，被扶养人生活费105,315元，精神损害费50,000元，误工费116.80元，办理丧葬误工费1,752元）。一审法院认定事实：2016年5月8日，唐学文在上班过程中感觉身体不适，来到兴安界首中西医结合医院就诊，接诊医生是综合外科门诊医生陈发雷，其记载的病历内容如下：姓名：唐学文；接诊时间：2016年5月8日9时04分；主诉：感左侧阴囊下坠不适2天余；现病史：2天前不明诱因出现左侧阴囊坠胀不适，无发热、无心慌、胸闷、气急现象；过敏史：无；既往史：2015年7月份在“广西医科大学附属医院”行肠梗阻手术；体征：腹平，腹部正中见一长约15cm手术疤痕，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及明显包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，左侧阴囊无肿胀，左侧睾丸及附睾压痛明显，睾丸及附睾质软，未触及肿块；西医诊断：左侧附睾炎？处理意见：予以行睾丸、附睾B超检查。唐学文在等待B超检查过程中倒在厕所，兴安界首中西医结合医院保安电话联系唐学文的同事秦远德，秦远德带两名同事赶到该医院，与医院的医务人员将唐学文送急诊科，急诊科门诊医生季振刚接诊，对唐学文进行了B超、心电图检查，检查过程中唐学文称胸痛。唐学文的彩色多普勒超声诊断报告单显示：双侧输尿管未见扩张；膀胱无尿，前列腺显示不清；超声提示轻度脂肪肝。唐学文2016年5月8日9时56分心电图显示：窦性心律；Ⅰ°房室传导阻滞；电轴左偏；ST-T异常（请排除心肌梗塞）。医务人员对唐学文建立静脉通路心电监测+吸氧+血氧饱和度监测；2016年5月8日10时7分下病危通知书，唐学文同事李小兵签字时间是2016年5月8日10时8分；进行止痛、抗凝治疗；唐学文于11时15分口吐泡沫样物，呼吸心跳骤停，被告医务人员立即予胸外按压、气管插管，接呼吸机辅助呼吸，心电除颤，静推肾上腺素、阿托品，此后肾上腺素1mg静脉推注3分钟/次，经上述抢救1小时22分钟唐学文呼吸心跳仍未恢复，大动脉搏动未恢复；12时37分急查唐学文心电图，提示全心停博，宣布临床死亡，死亡时间2016年5月8日下午12时37分，死亡通知书发出时间2016年5月8日下午13时10分。根据唐兴、蒋美云、唐佑生提交的桂林市人民医院急诊科分诊处接电话登记本记载，日期：5月8日；时间：10时30分；来电号码：189××××****；性别：男；年龄：41；诊断或事由：前壁心梗;出诊地点:界首骨科医院急诊抢救室;通知出诊时间:11:05;11:40取消。唐学文家属对唐学文死亡存在异议，与兴安界首中西医结合医院发生纠纷，2016年5月9日下午16时35分兴安县卫生和计划生育局、兴安县医疗纠纷调解委员会组织双方进行了调解，未达成调解方案，唐学文配偶蒋美云，弟弟唐宪文均不同意对尸体进行解剖。桂林市卫生和计划生育委员会于2017年3月2日受理了申请人蒋美云提起的医疗事故争议行政处理申请。本案审理过程中，唐兴、蒋美云、唐佑生于2016年5月11日向一审法院提出申请，要求该院委托鉴定机构对兴安界首中西医结合医院在对唐学文诊治过程中是否存在医疗过错，医疗过错与死亡是否具有因果关系及过错责任程度进行鉴定。经双方抽签选定由桂林市华源司法鉴定所进行鉴定，该院委托该鉴定机构进行鉴定，但唐兴、蒋美云、唐佑生一直未交鉴定费，该院于2017年12月13日组织双方对封存的唐学文病历进行了质证，并拟将经质证后的封存病历交鉴定机构用于鉴定，要求唐兴、蒋美云、唐佑生于2017年12月28日前交纳鉴定费，并向唐兴、蒋美云、唐佑生释明，如逾期不交纳，视为放弃鉴定申请，由此产生不利后果由其自行承担，到期后，唐兴、蒋美云、唐佑生以封存病历有部分是虚假、伪造的为由，仍拒交鉴定费，也未提交其他用于鉴定的材料。另查明，蒋美云系唐学文的配偶，唐佑生系唐学文的父亲，唐兴系唐学文的儿子。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”，故患者（患者死亡后，其近亲属）请求医疗损害赔偿的，应首先证明其在诊疗活动中受到损害，且医疗机构及医务人员有过错，诊疗行为与损害之间具有因果关系。本案唐兴、蒋美云、唐佑生不能证明患者唐学文的死亡原因，兴安界首中西医结合医院及医务人员在对唐学文的诊疗过程中有过错，诊疗行为与唐学文死亡之间具有因果关系。唐兴、蒋美云、唐佑生虽然申请了医疗过错司法鉴定，双方通过抽签选定了鉴定机构，但唐兴、蒋美云、唐佑生一直未交纳鉴定费，兴安界首中西医结合医院提交了医患双方封存的原始病历资料后，该院组织双方进行了质证，该病历资料真实、完整，符合医疗损害鉴定的要求，经该院释明，唐兴、蒋美云、唐佑生仍不交纳鉴定费，不配合进行鉴定，亦未提交其他证据用于司法鉴定，应当承担举证不能的不利后果。唐兴、蒋美云、唐佑生认为封存的病历有部分是虚假、伪造的，但却未提交证据证明其主张。唐兴、蒋美云、唐佑生认为唐学文死亡原因是左侧附睾炎，根据生活常理，很难让人相信左侧附睾炎是导致患者猝死的原因。故要求兴安界首中西医结合医院承担损害赔偿责任，缺乏证据，不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回唐兴、蒋美云、唐佑生的诉讼请求。本案二审期间，当事人未提交新证据。2018年6月25日，上诉人向本院申请对病历材料进行笔迹鉴定，本院于2018年7月16日启动鉴定程序，上诉人于2018年8月22日向本院申请撤回笔迹鉴定。本院于2018年9月18日委托桂林市正诚司法鉴定中心对兴安界首中西医结合医院在诊治唐学文的过程中是否存在医疗过错，如有过错，其过错与唐学文死亡是否有因果关系及过错参与度，进行司法鉴定。该鉴定中心于2018年9月18日书面答复，因为唐学文死后未做尸检，具体死因无法明确；唐兴、蒋美云、唐佑生对送检材料大部分内容真实性不予认可为由，不予受理本案鉴定。综合全案证据，对当事人二审争议的事实，本院认为一审查明事实除“唐学文配偶蒋美云，弟弟唐宪文均不同意对尸体进行解剖”的事实表述没有证据予以证实外，其他一审判决查明的事实属实，本院二审予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。各方当事人对唐学文在被上诉人兴安界首中西医结合医院治疗后死亡及遭受经济损失的基本事实无异议。上诉人唐兴、蒋美云、唐佑生认为被上诉人兴安界首中西医结合医院在诊疗唐学文的行为中存在过错，提出诊疗行为与损害之间之间具有因果关系的举证责任应由被上诉人承担的上诉意见。故，兴安界首中西医结合医院是否应当承担医疗损害赔偿责任为本案争议焦点。但被上诉人作为医疗机构承担赔偿责任的前提为其及其医务人员是否存在过错以及相关诊疗行为与损害之间是否具有因果关系。综合全案证据及本案查明的事实，唐学文确因身体严重不适后，到被上诉人处就诊，经诊疗后猝死。本案中，上诉人在无法提交被上诉人及其医务人员在对唐学文进行诊疗过程中存有过错、被上诉人诊疗行为与唐学文猝死具有因果关系的证据。以此情况下，医疗损害鉴定成为当事人维护自身权益的重要证据材料，亦是人民法院判断医疗机构及其医务人员是否有过错、诊疗行为与损害之间是否具有因果关系的重要依据。二审中，桂林市正诚司法鉴定中心对本案仍出具不予受理司法鉴定的函，本院确已不能通过相关医疗损害鉴定对被上诉人的诊疗过程是否存在过错进行评价。而本案相关鉴定无法进行的原因在于：1.唐学文死亡后未进行尸检，死因无法确定；2.上诉人对送检材料大部分内容真实性不予认可，没有其他可用于鉴定的材料。本院认为，关于原因1，因《尸体解剖告知书》，虽然有被上诉人医护人员季振刚的签名，但上诉人方未在该《告知书》上签署任何意见亦未签名，被上诉人对此也未做原因记载；在《兴安县卫计局医疗纠纷调解笔录》中，虽蒋美云、唐宪文关于不同意尸检的文字记录，二人未在该笔录签字。故，就现有证据材料本院不足以认定被上诉人履行了该告知义务，而唐学文在被上诉人处诊疗后猝死，被上诉人作为医疗机构，应知尸检对死亡原因的确定的重要性；上诉人作为唐学文亲属，对尸检为进一步查明医疗机构是否存在诊疗过错的必须也应有认知。综上，当事人各方对因唐学文死亡后未做尸检造成的具体死亡原因无法明确均存有过错。本院认为，医疗机构应当提供与纠纷有关的病历资料，包括医疗费用以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。关于原因2，根据《病历封存笔录》，被上诉人保管2016年5月12日封存的唐学文病历复印件共计23页。在2017年12月13日，一审法院召集双方当事人启封该病历并逐页签名认可时，封存病历统计为24页。对此情况，被上诉人未作出解释，而上诉人以此质疑该封存病历的真实性，从而对送检材料大部分内容真实性不予认可。本案中，被上诉人对唐学文相关的病历讨论记录、门诊费用清单等未作为病历资料的组成部分予以提交并封存，也未作合理解释。没有足够的可用于鉴定的资料也是导致本案司法鉴定无法进行的原因之一。综上，本院认为，上诉人在仅对涉讼的部分封存病历提出异议，但未能提交被上诉人及其医务人员在对唐学文进行诊疗过程中存有过错、被上诉人诊疗行为与唐学文猝死具有因果关系的证据，且在没有医疗损害鉴定的情况下，本院对被上诉人诊疗行为与唐学文猝死具有因果关系无法作出评判。但鉴于前述本院已认定被上诉人行为造成了对医疗损害鉴定无法进行的原因，故其应承担相应的赔偿责任。本院确定上诉人在本案中的各项损失为：1.唐兴的抚养费15,045元（15,045元/年×2年×1/2）；2.唐佑生的抚养费82,747.5元（15,045元/年×11年×1/2）；3.办理丧葬误工费1,752元；4.丧葬费23,424元（3,904元/月×6个月）；5.死亡赔偿金493,380元（24,669元/年×20年）；以上合计616,348.5元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，在责任承担中，本院综合考虑被上诉人作为医疗机构对本案无法进行医疗损害鉴定的责任，及未提交与纠纷有关的部分病历资料的情形，同时鉴于现有的证据材料无法对诊疗行为与损害之间是否具有因果关系做出明确、有效的评判案件实际，酌定由被上诉人赔偿上诉人各项损失的20%即123，269.7元（616,348.5×20%）。唐学文正当壮年，身体不适后在被上诉人处就诊后猝死，而造成死亡原因无法查明的后果被上诉人存有过错。本院综合被上诉人的过错程度、上诉人的损失以及当地平均生活水平，酌情赔偿上诉人精神损害抚慰金30,000元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销广西壮族自治区兴安县人民法院（2017）桂0325民初667号民事判决；二、被上诉人（原审被告）兴安界首中西医结合医院赔偿上诉人（原审原告）唐兴、蒋美云、唐佑生死亡赔偿金、丧葬费、抚养费、误工费123,269.7元，精神抚慰金30,000元，共计153，269.7元；三、驳回上诉人（原审原告）唐兴、蒋美云、唐佑生的其他诉讼请求。上述债务，义务人应于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向一审法院申请执行。一审案件受理费10,539元（上诉人唐兴、蒋美云、唐佑生已预交一审法院），二审案件受理费10,539元（上诉人唐兴、蒋美云、唐佑生已预交本院），共计人民币21,078元，由上诉人唐兴、蒋美云、唐佑生负担16,862.4元，由被上诉人兴安界首中西医结合医院负担4,215.6元（其中一、二审法院分别退还唐兴、蒋美云、唐佑生案件受理费2,107.8元，兴安界首中西医结合医院应当分别向一、二审法院缴纳案件受理费4,215.6元）。本判决为终审判决。审判长 杨 川审判员 陈彦冰审判员 刘晶晶二〇一八年十月二十四日法官助理唐志鹏书记员廖梦媛附相关法条：《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第六十条【医疗机构免责的情形】患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。第六条侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。