甘肃省华池县人民法院民事判决书（2021）甘1023民初174号原告：王彦发，男，汉族，住甘肃省华池县。委托诉讼代理人：李金莲，甘肃衡伦律师事务所律师。被告：永安财产保险股份有限公司华池支公司。住所地：甘肃省庆阳市华池县花苑小区A号楼2单元101室。负责人：陈凯锋，男，汉族，住甘肃省华池县，永安财产保险股份有限公司华池支公司总经理。原告王彦发诉被告永安财产保险股份有限公司华池支公司（以下简称“永安保险公司”）保险纠纷一案，本院于2021年1月18日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告王彦发及其委托诉讼代理人李金莲与被告永安保险公司的负责人陈凯锋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王彦发向本院提起诉讼请求：1、判决被告永安保险公司在“团体意外伤害保险”的“附加意外伤害住院现金补贴条款（2010版）”及“附加意外伤害医疗保险条款（2010版）”限额内给付原告保险金68000元整，并在“团体意外伤害保险”300000元限额内赔付原告因本起意外事故受伤的剩余医疗费53227.56元（已付50000元）、误工费102643.2元、护理费56206.35元、住院期间伙食补助费10100元、住院期间营养费4040元、残疾赔偿金193940.4元，共计420157.51元中的368000元；2、判决被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2012年3月份，原告王彦发与西安联成油田技术服务有限责任公司（以下简称“联成公司”）正式签订劳动合同。联成公司为包括原告王彦发在内的38名员工在被告永安保险公司投保了《团体人身意外伤害保险》及两份附加保险（“附加意外伤害住院现金补贴条款（2010版）”及“附加意外伤害医疗保险条款（2010版）”），该保险合同约定每人保险金额为300000元，附加意外伤害住院现金补贴保险金额18000元，附加意外伤害医疗保险金额50000元。2017年6月2日，原告王彦发在联成公司承包的位于华池县乔河乡墩儿山白153采油井场修井时，因地下瓦斯气突然泄露导致现场着火，原告同其他三名工作人员被大火烧伤。原告王彦发因伤情严重当场昏迷，被及时送往华池县人民医院抢救治疗，但因原告的病情危急，当日原告便被转入陕西省人民医院救治，住院治疗53天后伤情稍有好转出院。2017年10月16日，原告因全身多处烧伤后增生性瘢痕继续前往陕西省人民医院行第二次手术治疗，原告住院治疗14日后遵照医嘱转入华池县人民医院住院治疗34日。现原告虽已出院，但伤情并未痊愈，且需要专人护理。原告王彦发住院期间，被告永安保险公司派员查看了原告的伤情，并对事发经过进行了调查，于2017年9月14日，向联成公司指定的该公司职员王义权账户中汇入原告受伤的保险赔偿金（医疗费）50000元。王义权收到该笔赔偿金后将保险赔偿款汇入原告账户。根据联成公司给原告等人购买的团体意外伤害保险单，并结合原告的伤情情况，被告应当赔付原告各项损失共计368000元，但被告仅向原告王彦发赔付了50000元医疗费用，原告多次要求被告永安保险公司按照保险合同全额支付保险金，但被告不予履行保险合同约定的义务至今。2019年10月31日，经庆阳市劳动能力鉴定委员会对原告的伤情履行劳动能力鉴定，原告被评定为八级伤残。被告应按合同约定履行保险金赔偿义务。被告永安保险公司辩称，1、对于原告诉称的投保事实、出险时间、地点经过以及已经赔付其50000元医疗费的事实无异议；2、根据《中华人民共和国保险法》第26条的规定，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，本案所涉保险事故发生的时间为2017年6月2日，原告于2021年1月26日提起诉讼，自2017年9月14日医疗费赔偿终结后，原告未通过任何方式向保险公司主张过权利，原告的诉讼主张已经超过法定诉讼时效，应依法驳回其诉讼请求；3、原告依据庆阳市劳动能力鉴定委员会对其伤情出具的八级伤残鉴定意见书主张伤残赔偿金不当。劳动能力鉴定部门的出具是职工劳动能力鉴定结论，而非伤残等级鉴定，两者系不同的法律概念，原告应向用人单位主张相应工伤责任，而不应由保险公司赔偿。原告围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议证据，认定如下：1、原告提交的诊断证明、住院病历、出院记录，以证明原告受伤后住院治疗情况。被告质证认为对真实性无异议，原告最后一次治疗出院时间为2017年12月4日，从永安保险公司完成50000元医疗费赔偿、原告治疗结束到现在已经超过两年诉讼时效。经本院审查，对原告提交的诊断证明、住院病历、出院记录的真实性予以认定。2、原告提交的医疗费票据及住院费用明细，证明原告住院治疗花费共计171227.56元的事实。被告质证认为，对真实性无异议，医疗费赔偿限额只有50000元，已经赔付给原告，剩余部分不属于保险赔付范围。经本院审查，告提交的医疗费票据及住院费用明细的真实性予以认定。3、原告提交的工伤职工劳动能力鉴定结论书一份，以证明原告劳动能力鉴定结论为八级。被告质证认为，对证明目的有异议，原告提交的是劳动能力鉴定，并非伤残鉴定。经本院审查，对劳动能力鉴定结论书的真实性予以认定，但劳动能力鉴定只能证明原告因伤造成的劳动能力丧失的程度，不能作为原告申请伤残赔偿的依据。根据原、被告双方的陈述及审查确认的证据，本院认定事实如下：原告王彦发系联成公司雇佣的员工。2017年6月，联成公司为包括原告王彦发在内的38名雇佣员工在被告永安保险公司投保了“团体人身意外伤害保险”，每人保险金额为300000元；“附加意外伤害住院现金补贴保险”，每人保险金额18000元；“附加意外伤害医疗保险”每人保险金额50000元。保险期间自2017年4月25日零时起至2018年4月24日二十四时止。2017年6月2日，原告王彦发在联成公司承包的位于华池县乔河乡墩儿山白153采油井场修井时，因地下瓦斯气泄露导致现场着火，原告被烧伤。事故发生后，原告被及时送往华池县人民医院救治，后转入陕西省人民医院住院手术治疗，住院53天后伤情好转出院。2017年10月16日，原告再次前往陕西省人民医院行第二次手术治疗，住院治疗14日后转入华池县人民医院住院治疗34日。先后花去医药费171227.56元。2019年10月31日，经庆阳市劳动能力鉴定委员会鉴定并出具了庆市劳鉴字﹝2019﹞114号工伤职工劳动能力鉴定结论书，原告鉴定结论为八级。另查明，2017年9月14日，被告永安保险公司在“附加意外伤害医疗保险”限额内向原告给付50000元医疗费保险赔偿金。本院认为，联成公司在被告永安保险公司为原告投保团体人身意外伤害保险事实清楚，原告作为被保险人有权向被告申请保险理赔。本案争议的焦点是原告提起诉讼是否超过诉讼时效的规定。庭审中，被告提出了诉讼时效的抗辩，认为永安保险公司已于2017年9月14日完成了附加意外伤害医疗保险的赔偿，原告于2017年12月4日最后一次治疗出院后再未提出保险理赔请求，现在提起诉讼已超过诉讼时效。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款的规定“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”本案保险事故发生时为2017年6月2日，永安保险公司赔偿50000元医疗费时间为2017年9月14日，原告最迟应当自收到医疗费赔偿之日起知道保险事故已经发生，因此原告行使权利的诉讼时效期限自2017年9月15日至2019年9月15日，原告也未提交证明在此期间发生诉讼时效中止、中断或者延长的情况。因此，原告现提起诉讼，已超过了二年的诉讼时效期间。另外，人身意外伤害保险系因意外事故造成伤残或死亡，保险人给付保险金的保险。原告提交的庆阳市劳动能力鉴定委员会作出的工伤职工劳动能力鉴定结论书是对原告因伤造成的劳动能力丧失程度进行的鉴定，是申请工伤赔偿的依据，并非是对原告人体损伤程度进行的鉴定，原告依据该劳动能力鉴定结论书起诉要求被告进行伤残赔偿，证据不足，缺乏事实依据。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告王彦发的诉讼请求。案件受理费6070元，由原告王彦发负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于庆阳市中级人民法院。审判长 路永伟人民陪审员 韩文学人民陪审员 赵 琦二〇二一年四月十九日法官助理 郭红霞书记员 杜 东