广东省韶关市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)粤02民终1499号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司韶关分公司。法定代表人：张延国，该公司副总经理。委托诉讼代理人：罗秀梅，女，该公司职员。被上诉人（原审原告）：吴桂添，男，1964年8月25日出生，汉族，住广东省翁源县。委托诉讼代理人：刘河添，男，1971年3月24日出生，汉族，住广东省翁源县。被上诉人（原审原告）：吴金花，女，1959年9月24日出生，汉族，住广东省翁源县。委托诉讼代理人：吴桂添（系吴金花胞弟），男，1964年8月25日出生，住广东省翁源县。上诉人中国人寿保险股份有限公司韶关分公司（以下简称人寿保险韶关分公司）因与被上诉人吴桂添、吴金花人身保险合同纠纷一案,不服广东省翁源县人民法院（2018）粤0229民初313号民事判决,向本院提起上诉。本院于2018年7月31日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，认为本案双方当事人没有提出新的事实和理由，决定不开庭审理本案。本案现已审理终结。人寿保险韶关分公司上诉请求：1、撤销原审民事判决书，依法改判；2、一审、二审的诉讼费用由吴桂添、吴金花承担。事实与理由：一、原审法院据以定案的事实认定不清，导致判决错误。保险合同约定遭受意外伤害导致的身故或者残疾才符合理赔条件，而根据吴桂添、吴金花提供的翁源县人民医院病历资料，被保险人许顺妹是因自身存在的疾病导致死亡，根据“保险责任近因原则”，许顺妹身故不属于保险合同约定的责任范围。原审法院直接根据《中华人民共和国保险法》第三十条“有利于被保险人解释原则”直接判定许顺妹死亡属于保险合同理赔责任，是适用法律不当，证据不明。二、本案双方争议的焦点是被保险人身故原因是意外还是疾病，而被保险人许顺妹身故后火化前吴桂添、吴金花并未及时通知人寿保险韶关分公司，依据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，吴桂添、吴金花应承担由此导致的过错责任，对有争议且不确定的事故保险人不承担赔偿或者给付保险金责任。综上所述，原审判决不当，请二审法院依法改判。吴桂添、吴金花辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院维持原判。吴桂添、吴金花向原审法院起诉请求：1、判决人寿保险韶关分公司支付许顺妹因意外伤害死亡的意外保险各项赔偿金16550元给吴桂添、吴金花；2、由人寿保险韶关分公司负担案件的诉讼费用。原审法院认定事实：吴桂添、吴金花母亲许顺妹2016年6月4日在人寿保险韶关分公司购买银龄安康老人保险C款，保险费100元/年，2017年6月6日续保，保险期限从2017年6月3日至2018年6月3日。2017年12月17日，许顺妹上楼梯时不慎跌伤，入住翁源县人民医院治疗，诊断为：右股骨颈骨折；脑震荡；胸11、12压缩性骨折；腰1-4椎体压缩性骨折；额部头皮裂伤。2017年12月20日在翁源县人民医院行髋关节表面置换术治疗，术后过床时突然出现心跳缓慢，经抢救无效于2017年12月28日死亡。许顺妹受伤后在翁源县人民医院住院11天，支付医疗费46683.16元，其中医保支付31375.36元，个人支付15307.80元。并查明，银龄安康老人保险C款是保障老年人意外伤害的一种保险产品。保险合同中特别约定：1、意外医疗每次免赔50元，按80%比例给付；2、意外住院津贴每份每日赔付50元，一次住院最多赔付90天，一年最多赔付180天；3、我公司不承担因猝死或疾病引起的身故、伤残、医疗费用、住院津贴等保险金给付责任；4、意外伤害是以外来的、突发的、非本意、非疾病的为前提条件，猝死不属于意外范畴；5、本保险产品根据政策规定，承保年龄在原有条款的基础上拓宽至无上限。6、本险种组合最多只能购买2份。险种包括国寿小额意外伤害保险（15000.00元）、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（9000.00元）、国寿附加小额意外费用补偿医疗保险（1000.00元）。另查明，投保人许顺妹1925年8月9日出生，现有证据显示其生育了两个子女：女儿吴金花，1959年9月24日出生；儿子吴桂添，1964年8月25日出生。许顺妹的丈夫已故。原审法院认为，本案是人身保险合同纠纷。案件争议的焦点为：一是人寿保险韶关分公司应否向吴桂添、吴金花支付保险金；二是赔偿项目应如何计算。一、人寿保险韶关分公司应否向吴桂添、吴金花支付保险金的问题。保险合同是保险人和投保人之间就财产保险和人身保险而签订的协议。吴桂添、吴金花母亲许顺妹向人寿保险韶关分公司购买了一份银龄安康保险，并支付了保险费，人寿保险韶关分公司签发了《险种组合保险单》，双方的保险关系成立，内容没有违反法律、法规的强制性规定，原审法院予以确认。双方当事人均应按合同约定全面履行各自的义务。投保人许顺妹在保险期间不慎跌伤住院，翁源县人民医院临床诊断为：急性心功能衰竭、右股骨颈骨折、腰椎骨折、胸椎骨折，脑震荡，后经抢救无效死亡，符合保险合同约定的理赔条件，人寿保险韶关分公司应赔付保险金。人寿保险韶关分公司未按保险合同的约定支付保险金给吴桂添、吴金花的行为已构成违约，应承担违约责任。人寿保险韶关分公司主张投保人许顺妹是因自身存在的疾病导致死亡，而非意外事故导致死亡，但未提交证据证明其主张，故人寿保险韶关分公司的主张，不予采纳。据此，吴桂添、吴金花请求人寿保险韶关分公司支付保险金，证据充分，予以支持。二、赔偿项目应如何计算的问题。关于意外伤害身故保险金，投保人许顺妹系意外伤害导致身亡，吴桂添、吴金花请求人寿保险韶关分公司赔付意外伤害身故保险金15000元，符合合同约定，予以支持；关于意外伤害医疗保险金，根据保险合同约定，扣除医保部分31375.36元，个人实际支付15307.80元，已超过上限1000元，以1000元为准，故意外伤害医疗保险金为760元〔（1000-50）×80%〕。吴桂添、吴金花请求1000元，证据不足，对超过部分，不予支持；关于意外住院津贴，许顺妹住院11天，按50元/天计算，意外住院津贴为550元，吴桂添、吴金花的该项请求，符合合同约定，予以支持。综上，吴桂添、吴金花可获得的赔偿金合计16310元。原审法院依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第三十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、人寿保险韶关分公司应在判决发生法律效力之日起五日内赔付16310元给吴桂添、吴金花；二、驳回吴桂添、吴金花超出上述判项的诉讼请求。如未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费106.88元，由人寿保险韶关分公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院查明事实与原审法院查明事实一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据上诉人的上诉理由及被上诉人的答辩意见，本案争议的焦点在于：人寿保险韶关分公司是否需要向吴桂添、吴金花支付保险金。关于焦点问题。许顺妹向人寿保险韶关分公司投保了银龄安康保险，双方构成保险合同关系。双方当事人均应按照保险合同的约定履行各自的权利义务。许顺妹依约交付了保费，人寿保险韶关分公司应按照约定承担赔付责任。根据翁源县人民医院诊断，许顺妹为：右股骨颈骨折；脑震荡；胸11、12压缩性骨折；腰1-4椎体压缩性骨折；额部头皮裂伤。这符合意外摔伤的情形，人寿保险韶关分公司虽质疑许顺妹是由于自身疾病造成的死亡，但未提供证据证明，也与医院的诊断结论不符，故人寿保险韶关分公司应按照合同约定支付保险金。原审法院对此处理并无不当，本院予以维持。综上所述，人寿保险韶关分公司的上诉请求理据不足，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费106.88元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司韶关分公司负担。本判决为终审判决。审判长  焦晓巍审判员  危 晖审判员  李飞洲二〇一八年十月二十九日法官助理龙娟书记员刘宇璠