上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2018）沪0115民初42076号原告郑剑，男，1971年10月13日生，汉族，住成都市。委托代理人丁俊茹，北京蓝鹏(成都)律师事务所律师。被告太平财产保险有限公司上海分公司，住所地上海市浦东新区。负责人阚季刚。委托代理人李贵州，男。原告郑剑与被告太平财产保险有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年6月4日立案受理后，依法适用普通程序，由审判员陆剑平担任审判长，与审判员张文忠、人民陪审员华文东组成合议庭，于2018年10月25日公开开庭进行了审理。原告郑剑的委托代理人丁俊茹，被告太平财产保险有限公司上海分公司的委托代理人李贵州到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告郑剑诉称：2016年5月3日，原告购买了太平财产保险有限公司的重大疾病保险产品，保险金额30万元，花费2,799元，被告承保并出具了重大疾病保险单。2016年9月9日，原告在四川省肿瘤医院诊断罹患XXX疾病，遂于2016年9月19日向被告提出理赔申请。被告于2016年12月28日向原告出具拒赔通知书，以原告此次患病为投保前罹患XXX疾病和症状为由拒绝了理赔。原告在投保时已尽到如实告知义务，患病种类也在保险责任范围内，被告理应按照保险合同承担保险责任。原告为维护自身的合法权益，提起本案诉讼，请求判令被告向原告支付重大疾病保险赔付金30万元。被告太平财产保险有限公司上海分公司辩称，原告在2016年5月4日在被告网站上投保了重疾险，2016年9月9日入院时原告自述在半年前出现鼻塞伴颈部包块，而鼻塞伴颈部包块是XXX疾病的症状之一，故根据重大疾病保险条款第六条第五款“因下列原因造成被保险人罹患本合同所定义XXX疾病或进行特定手术的，保险人不承担保险责任：……(五)投保前罹患XXX疾病和症状”及第十七条“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费”的约定，认为原告系罹患投保前XXX疾病，且未履行如实告知义务，故不承担给付保险金的义务。针对被告的答辩，原告认为颈部肿块、淋巴结症状与XXX疾病之间不能形成绝对对应关系，原告亦并非医学或相关行业专业人员，被告以原告在投保前已形成癌症症状为由的拒赔理由不能成立。同时认为根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“……前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。……”，被告未尽到其相应的义务，应当对未尽到义务造成的后果承担责任，其应当向原告支付保险金。经审理查明，2016年5月3日，原告通过网络向被告购买“个人重大疾病癌症医疗保险”，投保流程为填写信息、确认信息、支付宝支付、下载电子保单，原告在购买时弹出健康告知页面，提示：“您最近六个月内是否有反复持续的发热、头晕、胸痛、咯血、腹痛、血尿、便血、紫癜、消瘦(体重在三个月内下降5公斤)等病症，或有过医学检查结果异常(包括健康体检)？或正在进行治疗？”，原告勾选无进入支付界面完成付款，双方建立保险合同关系。重大疾病保险单载明：保险期间为2016年5月4日零时起至2017年5月4日二十四时止；保险责任为重大疾病保险，每份保险金额1,000元，投保份数300份，保险费合计2,799元，特别约定：首次投保本保险或非连续投保本保险时，本保单的等待期为90天。2016年9月9日，原告进入四川省肿瘤医院治疗，入院记录记载：“主诉：鼻塞伴颈部包块半年余；初步诊断：XXX疾病”，2016年9月30日出院证明书记载：“原告因鼻塞伴颈部包块二月余入院，2016年9月13日病理诊断为鼻咽后壁非角化性癌”，目前原告仍在治疗中。2016年9月19日，原告因XXX疾病向被告提出重大疾病险项下的索赔申请，经审核，被告于2016年12月28日出具拒赔通知书，认为根据保险条款第六条因下列原因造成被保险人罹患本合同所定义XXX疾病或进行特定手术的，保险人不承担保险责任：第五款投保前罹患XXX疾病和症状的规定，原告的申请不属于本保险单的保险责任范围内，不能给予赔付。原告起诉来院。另查明，太平财产保险有限公司重大疾病保险条款(C款)(2015版)第六条约定“因下列原因造成被保险人罹患本合同所定义XXX疾病或进行特定手术的，保险人不承担保险责任：……(五)投保前罹患XXX疾病和症状”。第十七条约定“订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费”。释义部分对投保前罹患XXX疾病的定义为：是指被保险人在保险期间开始之日前或在本保险合同约定的等待期内患有的其已知或应该知道XXX疾病或症状。还查明，本院在本案审理中致电成都肿瘤医院原告的主治医生就双颈包块与XXX疾病之间的因果关系进行了询问。医生答复：XXX疾病的一个症状就是双颈包块，但双颈包块并不一定是XXX疾病，可能是淋巴结结核、扁桃体炎等，一般不具备医学常识的人无法判断，需要配合一系列的医学检查才能确定。以上事实，有原告提供的太平财产保险有限公司重大疾病保险单、四川肿瘤医院出院证明及病历、太平财产保险有限公司拒赔通知书、被告提供的保险条款、入院记录、投保截屏及双方当事人陈述在案佐证。本院认为，原、被告之间签订的《重大疾病保险合同》系双方当事人之间的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并有效，双方理应恪守。本案的争议焦点在于：一、原告所患XXX疾病是否属于投保前罹患XXX疾病；二、原告是否尽到如实告知义务，被告是否可基于此不承担给付保险金的责任？关于争议焦点一，被告认为根据原告2016年9月9日入院记录主诉鼻塞伴颈部包块半年余，可推断出原告在2016年5月3日投保前即罹患XXX疾病，故拒赔。对此本院认为，首先，入院记录及出院证明书对颈部包块存在时间描述并不一致；其次，结合现有医学技术及主治医生陈述，双颈包块不一定是癌症的诊断确诊，可能是淋巴结结核、扁桃体炎等，必须经过一定医疗器械等技术手段的检验检查才能判定，不能仅凭颈部包块这一表征来予以推断，同时，除病史记载外，被告并未提供其他证据证明原告在投保前或等待期罹患XXX疾病，故本院对被告的该项辩称不予认可。关于争议焦点二，被告认为原告在投保时已出现颈部包块情况，却在投保询问时就是否有过医学检查结果异常选项勾选无，违反如实告知义务，被告不承担给付保险金责任。对此本院认为，首先，被告未举证证明原告就颈部包块的症状进行过医学检查，其次，退一步讲，即便原告违反如实告知义务，被告也应当在收到原告理赔申请后的三十日内按照保险合同及保险法的规定行使合同解除权。然本案中，被告仅向原告出具拒赔通知书，并未要求解除合同，且保险合同自成立之日起至今已经超过二年，故其合同解除权已经因不行使而消灭，被告理应承担给付保险金的责任。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用关于保险法司法解释(二)理解与适用》第八条的规定，判决如下：被告太平财产保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告郑剑保险金300,000元；负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,800元，由被告太平财产保险有限公司上海分公司负担,被告太平财产保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起七日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长  陆剑平审 判 员  张文忠人民陪审员  华文东二〇一八年十月二十七日书 记 员  杨雯娟附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用关于保险法司法解释（二）理解与适用》第八条保险人未行使合同解除权的，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。