河南省辉县市人民法院民 事 判 决 书(2021)豫0782民初1497号原告：苏荣宾，男，1967年3月15日出生，汉族，住河南省辉县。委托诉讼代理人：孔维媛，河南百泉律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭宏洲，河南百泉律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司新乡分公司，住所地新乡市和平大道（南）185号，统一社会信用代码：91410702872979105W。负责人：陈峰，总经理。委托诉讼代理人：刘文林，河南牧野律师事务所律师。原告苏荣宾与被告中国人寿保险股份有限公司新乡分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2021年3月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告苏荣宾及其委托诉讼代理人孔维媛，被告中国人寿保险股份有限公司新乡分公司的委托诉讼代理人刘文林到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告苏荣宾向本院提出诉讼请求：1.请求确认被告解除与原告订立的保险单号为2020410782982400101924的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）合同的行为无效，并请求判决被告继续履行上述保险合同，支付截止到2021年2月9日的保险金100287.57元；2.要求被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2020年7月26日，原告到被告处进行电子投保，购买国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保单号为：2020410782982400101924，原告支付保险费1119元，等待期30天，保险期限一年，约定被告发生合同约定的重大疾病并支付医疗费的，被告按照保险合同支付医疗费。2020年11月12日原告到辉县市人民医院经首次诊断为急性白血病，2020年11月13日原告到新乡医学院第一附属医院经再诊断为急性髓骨系白血病并住院治疗，经多次住院治疗，原告花费巨额医疗费，2020年12月原告给被告处报案，2021年1月8日被告拒赔并以原告重大过失未如实告知为由解除上述保险合同。原告认为，原告已按照合同约定支付保险费，现发生保险约定的重大疾病，被告应按照合同约定支付原告保险金，被告单方解除保险合同并拒赔没有任何事实和法律依据。为此，原告起诉，望法院支持原告的诉讼请求。被告中国人寿保险股份有限公司新乡分公司辩称，一、原被告订立的保险合同已经依法解除，解除行为有效，原告的诉讼请求没有任何事实和法律依据，应予驳回。1、原告隐瞒病情、带病投保，如不隐瞒我公司必然不会与其订立保险合同。原告在之前确诊存在泌尿系统感染、高血压、椎基底动脉供血不足的情况下，故意不履行如实告知义务，误导被告，使得被告在不是真实意思表示的情况下订立合同，可以说，该隐瞒事项足以影响我公司决定是否同意承保，其中有个细节，本身是原告和其老伴准备一起投保，但是他说明了老伴的病史，故我公司只允许其一人购买保险，这可以说明，如果我公司知道他的病史，我公司也不会与其签订保险合同，让我公司为原告的过错行为买单，确实显失公平。2、我公司已经尽到了关于隐瞒病情，带病投保免责的告知义务，对于原告仍然隐瞒病情的行为，我公司有权依法解除合同。电子投保单中有“被保险人不存在如下情况：4的A选项”直接提到了高血压病，并进行了加粗警示处理；电子投保单基本条款第二条约定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同”，也进行了加粗警示处理。电子投保单利益条款第六条责任免除约定：以下情形之一，本公司不承担给付保险金的责任，也进行了加粗警示处理；根据最高院关于保险法解释二，第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。微信投保单的购买页责任免除的第九项：“本合同生效时未如实告知的现患疾病和既往史”。二、原告的隐瞒行为不止是在投保时，而且在理赔时依旧隐瞒。本案提交的证据电子理赔单和投保情况说明调查问卷都是在原告申请理赔后形成的，但是在投保情况调查问卷（一）中第七项：“您是否就责任免除条款向投保人作了明确说明？”选择了“是”。在理赔单的“反保险欺诈提示”的民事责任中写到：“故意或因重大过失未履行如实告知义务……保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。”原告也亲笔签了字。以上足以说明，原告的隐瞒行为自始至终，直到被告收集到了原告康复医院的病历，真相才浮出水面，另外，当时正是原告同意全额退还保费，双方完成解决问题，被告才全额退的保费，但原告拿到全额保费后还不罢休，继续通过起诉的方式获取利益，原告的行为不仅有违诚实信用原则，也有违契约精神，请求法院依法驳回。三、保险的性质是一种损失的转移和补偿作用，但原告的起诉则是为了获取高额的理赔款，从中获利，据了解，原告已在太平洋保险、支付宝等多处保险公司获得了高额理赔款，原告通过隐瞒病情、带病投保获取利益的行为与保险的补偿性性质相违背，如果支持原告的诉讼请求，不利于保险市场的规范，可能会造成人人想从中牟利，保险公司难以正常运作的不良社会影响。四、被告知晓原告的隐瞒病情情况后，及时解除了保险合同，并从人道主义的角度，全额退还了投保金，案涉保险合同已解除，不承担给付保险金的责任，故原告诉讼请求没有事实和法律依据，应予以驳回，被告的义务已经超额履行完毕，原告的过错和违约行为的结果不应当由被告来承担。综上，原告带病投保的行为有违诚实信用和双方订立的保险合同，原告的隐瞒行为足以影响被告是否同意承保，现双方的保险合同已经合法解除，被告也出于同情退还了全额保费，我公司不应承担给付保险金的责任，故原告诉讼请求没有事实和法律依据，应予以驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院通过开庭审理，组织当事人进行了证据交换和质证。原告提供的苏荣宾保单查询1份、保单详情1份、资费历史查询截图1份、微信支付保险费截图1份、国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）利益条款1份、国寿如Ｅ康百万医疗保险（Ａ款）利益条款截图1份、辉县市人民医院病历复印件1份、辉县市人民医院出院诊断书复印件1份、辉县市人民医院医疗保险转诊单复印件1份、新乡医学院第一附属医院病历复印件4份、新乡医学院第一附属医院诊断证明书复印件4份、新乡医学院第一附属医院出院证4份、辉县市人民医院住院收费票据1份（票号是0182999）、辉县市人民医院城乡居民医保“一单制”住院结算单1份、新乡医学院第一附属医院住院收费票据4份、城乡居民医保“一单制”住院结算单4份、解除保险合同通知书1份、拒绝给付保险金通知书1份、理赔核定书截图1份、理赔历史查询截图1份、被告提供的电子理赔单复印件1份、投保情况调查问卷2份、解除保险合同通知书1份、拒绝给付保险金通知书及签收记录各1份、原告和被告业务员的通话记录和微信聊天各1份，予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，原告提供的证人任某当庭证言，被告的异议是证人与原告关系较为密切，证明力有限，证人也承认在保险合同订立时鹿某询问原告的身体状况及住院状况，但原告将病情隐瞒；被告提供的电子保险单复印件1份、微信投保单截图复印件1份，原告的异议是，保险单不显示原告本人的电子签名，不能表明该保单即是原告在自己的投保平台上面查到的保单，即使该保单是真实的，因原告没有签字，表明被告未对原告尽到明确提示说明义务，保单中所列的被保险人不存在如下情况的内容与投保链接所显示的异常情况不一致，不能表明该份电子保单即原告投保的电子保单；对条款内容的真实性及证明目的有异议，该条款被告未向原告送达过，不能表明被告在承保时就条款内容向原告明确说明提示；被告提供的辉县市康复医院住院病历1份，原告的异议是，该机构经营范围是预防保健，不具有专门针对疾病治疗的资格，且病历中显示现病史是原告自述的内容，不能证明原告带病投保；被告提供的证人鹿某当庭证言，原告的异议是，证人所称对原告是否住院进行询问不属实，且和原告及证人的聊天内容不一致，应以聊天内容为准。经审核本院认为，被告提供的电子保险单复印件、微信投保单截图复印件系原、被告签订的保险合同的组成部分，虽然原告没有签字，但原告同意投保，并交纳保费，故本院对被告提供的电子保险单复印件、微信投保单截图复印件的真实性予以确认；被告提供的辉县市康复医院住院病历，系原告2020年1月6日至1月9日在该医院住院治疗的病历，显示主要诊断泌尿系感染、其他诊断高血压病、椎基底动脉供血不足，原告的异议理由不能成立，本院不予采纳；原告提供的证人任某当庭证言和被告提供的证人鹿某当庭证言均证明：保险业务员鹿某在原告投保前询问其是否住过院？原告回答我没有住过院。这与被告提供的投保情况调查问卷（二）你是否对投保单上告知义务进行了如实陈述？原告答：“2020年1月9号曾因泌尿系统感染住院忘记告知了。”能够相互印证，两名证人均证明系苏荣宾在自己的手机上签字后投保，故本院对证人任某和证人鹿某当庭证言中能够相互印证的陈述予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定本案主要案件事实如下：2020年7月26日，中国人寿保险股份有限公司新乡分公司保险业务员鹿某通知原告苏荣宾去辉县支公司听关于医疗保险的宣传活动，原告苏荣宾和任某（系原告的前妻）一起到辉县支公司参加宣传活动。期间，鹿某让原告苏荣宾买保险，并询问苏荣宾有病没有，是否住过院？苏荣宾说啥病没有，没有住过院，很健康。苏荣宾在其手机上注单投保签字后，核保通过，并通过其手机交纳保险费。即：2020年7月26日，原告苏荣宾作为投保人和被保险人在被告中国人寿保险股份有限公司新乡分公司处投保了国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款），交纳保险费1119元，合同号2020410782982400101924，保险合同约定的生效日期是2020年7月27日，满期日是2021年7月26日，保险金额是2050000元。电子保险单后附被保险人不存在如下情况：过去2年内因疾病住院或手术；目前或过去患有如下疾病或存在如下症状：高血压。电子保险单和后附被保险人不存在如下情况均没有投保人签字。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款约定，被保险人在本合同生效三十日后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食和其他费用之和。医疗费用保险金计算方法，在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途经已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，保险公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为1万元。本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。保险责任的免除部分约定，本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症，被告不承担给付保险金的责任。短期保险基本条款第二条约定明确说明与如实告知。订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。原告苏荣宾于2020年11月12日至11月13日在辉县市人民医院住院治疗，主要诊断：贫血，附属诊断：急性白血病？花费医疗费2128.94元，经农合报销后，原告个人承担788.84元。2020年11月13日,苏荣宾从辉县市人民医院转入新乡医学院第一附属医院住院治疗，住院4天，主要诊断：急性髓系白血病，花费医疗费13637.08元，经农合报销后，原告个人承担7050.45元。苏荣宾于2020年11月17日至12月15日在新乡医学院第一附属医院住院治疗，住院28天，主要诊断：急性髓系白血病化疗后骨髓抑制，其他诊断：真菌感染、肺部感染、胸腔积液、胆囊炎？胸腔感染、肝损伤、电解质紊乱，花费医疗费75567.52元，经农合报销后，原告个人承担42161.74元。苏荣宾于2020年12月22日至12月31日在新乡医学院第一附属医院住院治疗，住院9天，主要诊断：急性髓系白血病，其他诊断：真菌感染、肺部感染、化疗后骨髓抑制、心脏瓣膜病，花费医疗费24230.22元，经农合报销后，原告个人承担10695.77元。苏荣宾于2020年12月31日至2021年2月9日在新乡医学院第一附属医院住院治疗，住院40天，主要诊断：急性髓系白血病，其他诊断：真菌感染、心脏瓣膜病、肝损伤、电解质紊乱、低钾血症，花费医疗费71560.39元，经农合报销后，原告个人承担39590.71元。2020年12月23日，原告苏荣宾在住院期间，向被告申请理赔住院医疗费。2020年12月25日，被告方保险业务员鹿某对苏荣宾进行了投保情况调查问卷，苏荣宾说明2020年1月9号因泌尿系统感染住院3天忘记告知了。对调查问卷中提出的问题：您是否了解保险合同条款？保险条款是否收到？您是否了解责任免除条款的内容？业务员是否对投保单中告知事项的所有内容当面向您逐项询问和说明？投保上的告知内容是否是您的真实意思？投保单是否您亲笔签名？苏荣宾勾选的均为：“是”，苏荣宾在该投保情况调查问卷（二）上签字、按指印确认。被告调取了苏荣宾于2020年1月6日至2020年1月9日在辉县市康复医院住院病历，主要诊断：泌尿系感染、其他诊断：高血压病、椎基底动脉供血不足，该住院病历上显示的调取时间为2020年12月25日。被告于2021年1月8日作出解除保险合同通知书，主要内容：苏荣宾，2020410782982400101924国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款），经核实，被保险人投保前患泌尿系感染、高血压病、椎基底动脉供血不足，投保时投保人因重大过失未如实告知，且未告知事项足以影响我公司正常承保，据以上原因，根据《保险法》相关规定，通知您：自2021年1月8日起解除上述保险合同，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担保险责任。同时作出拒绝给付保险金通知书，主要内容：苏荣宾，保单号：2020410782982400101924，险种名称：国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）保险合同，被保险人投保前患泌尿系感染、高血压病、椎基底动脉供血不足，投保时投保人因重大过失未如实告知，且未告知事项足以影响我公司正常承保，本次事故不属于合同约定的责任范围：我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还所交保费金额1119元。被告于2021年1月11日向苏荣宾邮寄送达解除保险合同通知书、拒绝给付保险金通知书，并退还保费1119元。苏荣宾认可已收到上述两份通知书和保费1119元。苏荣宾当庭称，其主张的医疗费用除通过农合报销外，没有通过其他保险进行过报销或者理赔。原告苏荣宾于2021年3月10日向本院提起本案民事诉讼。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，苏荣宾接受中国人寿保险股份有限公司新乡分公司保险业务员鹿某邀请参加保险公司组织的医疗保险宣传活动，在被告处购买国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款），且如约履行了缴费义务，双方之间形成保险合同关系，该合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”；第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。本案中，被保险人苏荣宾于2020年1月6日患泌尿系感染、高血压病、椎基底动脉供血不足住院治疗。在涉案保险合同签订时，被告保险业务员询问其有病没有，是否住过院？苏荣宾说啥病没有，没有住过院，很健康。这一提示说明及告知内容，两名证人当庭陈述基本一致，且与理赔时苏荣宾填写的投保情况调查问卷(二)中“2020年1月9号曾因泌尿系统感染住院忘记告知了。”相印证，能够予以证实。被告提交的案涉电子保单附有被保险人不存在如下情形：过去2年内因疾病住院或手术；目前或过去患有如下疾病或存在如下症状：高血压。虽然被告未能提交投保单以证明苏荣宾签字确认了上述内容，但两名证人的当庭证言及苏荣宾填写的投保情况调查问卷(二)相互印证了苏荣宾未履行如实告知其住院治疗的义务。《中华人民共和国民法典》第五百六十二条规定:“当事人协商一致,可以解除合同。当事人可以约定一方解除合同的事由。解除合同的事由发生时,解除权人可以解除合同”。本案中，短期保险基本条款第二条中约定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同”，因此被告作为保险人有权解除合同。《中华人民共和国民法典》第五百六十五条第一款规定:“当事人一方依法主张解除合同的,应当通知对方。合同自通知到达对方时解除；……对方对解除合同有异议的，任何一方当事人均可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除行为的效力”。本案中，苏荣宾已经于2021年1月11日收到被告邮寄送达的解除保险合同通知书，双方订立的保险合同自该解除保险合同通知书到达苏荣宾时解除。被告解除涉案保险合同有合同约定的事实根据，且符合法律规定，原告要求依法确认被告中国人寿保险股份有限公司新乡分公司解除保险合同行为无效的诉讼请求，依法不予支持。《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定:“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费”；第五款规定:“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。本案中，被告以被保险人投保前患泌尿系感染、高血压病、椎基底动脉供血不足，投保时投保人因重大过失未如实告知，且未告知事项足以影响我公司正常承保为由解除保险合同，故苏荣宾未如实告知其投保前住院治疗这一事实应属于苏荣宾重大过失未履行如实告知义务。被告提交苏荣宾投保前住院病历，主要诊断：泌尿系感染、其他诊断：高血压病、椎基底动脉供血不足；本次保险事故，苏荣宾分别在辉县市人民医院住院诊断为贫血：急性白血病？随后转入新乡医学院第一附属医院住院主要诊断为急性髓系白血病，苏荣宾提交的新乡医学院第一附属医院四次住院病历的主要诊断均是急性髓系白血病。苏荣宾投保前住院诊断治疗的泌尿系感染、高血压病、椎基底动脉供血不足与本次保险事故主要诊断治疗的急性髓系白血病之间并不存在因果关系，故苏荣宾因重大过失未履行如实告知义务的病情泌尿系感染、高血压病、椎基底动脉供血不足，对本次保险事故急性髓系白血病的发生并无严重影响；本次保险事故，苏荣宾经农合报销后共计自费医疗费100287.51元，其中苏荣宾2020年12月31日至2021年2月9日住院治疗，系其2020年12月22日至2020年12月31日住院治疗的延续（12月31日当天出院、当天入院），虽然结算凭证是其2021年2月9日出院时开具，出具时间在被告解除保险合同之后，但这是苏荣宾在解除保险合同之前已经住院治疗急性髓系白血病这一疾病，直到2021年2月9日才出院，故应认定系解除保险合同之前发生的保险事故所产生的费用。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第五条规定，本合同约定的年免赠额为10000元；两名证人当庭均陈述，苏荣宾在自己的手机上签字购买涉案保险这一事实；故该保险条款约定的对保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费保险金的计算方法对双方当事人均具有约束力。被告在解除保险合同时已退还苏荣宾保险费1119元。苏荣宾诉讼请求中要求被告支付理赔款100287.51元应扣除合同约定的年免赠额10000元及被告退还的保险费1119元。综上，原告苏荣宾要求被告按合同约定支付理赔款89168.51元部分具有事实根据和法律依据，本院依法予以支持。被告辩称，原告不履行如实告知义务，保险合同已经依法解除，不承担保险金的给付义务的证据不足，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民法典》第五百六十二条、第五百六十五条第一款、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司新乡分公司于本判决生效后十五日内支付原告苏荣宾医疗保险金89168.51元；二、驳回原告苏荣宾的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1153元，由被告中国人寿保险股份有限公司新乡分公司负担1015元，由原告苏荣宾负担138元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  侯玉庆二〇二一年四月三十日书记员  李文丽