内蒙古自治区扎鲁特旗人民法院民 事 判 决 书（2021）内0526民初1593号原告：杨春玲，女，1975年2月28日出生，蒙古族，农民，住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：郎凤武，内蒙古匡晟律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地：通辽市霍林河大街42号一楼，统一社会信用代码：91150500690085864H。法定代表人：时迎文，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄磊，该公司员工。原告杨春玲与被告阳光财产保险股份有限公司通辽中心支公司人身保险合同纠纷一案。本院于2020年3月25日立案受理。本案依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨春玲及委托诉讼代理人郎凤武、被告委托诉讼代理人黄磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨春玲向本院提出诉讼请求：要求被告继续履行原被告签订的人身保险合同（保单号：8820041316414912244），并给付原告医疗费23613.27元。事实及理由：2020年4月14日，原告通过手机电子投保的形式与被告公司签订了《爱健康百万医疗险2019版电子保单》，保险期间为2020年4月14日至2021年4月13日，其中重大疾病医疗保险责任限额为300000.00元。2020年11月19日,原告因病在吉林大学第一医院住院治疗7天，发生医疗费31734.39元，扣除合作医疗报销部分，尚有医疗费23631.27元应当由被告进行赔付。原告向被告申请赔付，但被告向原告送达《理赔决定通知书》，被告以原告未履行健康告知义务拒绝赔付并解除上述保险合同。被告阳光财产保险股份有限公司通辽中心支公司辩称，原告2020年12月22日向我公司申请理赔后提供的住院病例记载其存在既往史：耳鸣10年、先天性腭裂。但原告2020年4月14日通过其自己手机在线投保时，对《健康告知》内的不存在先天性疾病、不存在五官畸形或功能障碍等询问事项进行了确认并签字，故投保时原告没有履行如实告知义务。我公司于2021年1月21日到原告家中送达《理赔决定通知书》，告知原告的理赔请求不予受理，并与其解除保险合同。经了解，原告本人系保险从业人员，其对于人身、健康保险、投保流程、条款、理赔均有所了解，其身为保险从业人员，却未履行如实告知义务，可见其存在故意行为。依据保险法第十六条及保险合同约定，我公司有权解除保险合同，不承担赔偿或给付保险金的责任，不退还保费。经审理查明认定的事实如下：2020年4月14日，原告通过手机电子投保的形式与被告公司签订了《爱健康百万医疗险2019版电子保单》，保险期间为2020年4月14日至2021年4月13日，其中重大疾病医疗保险责任限额为300000.00元。2020年11月19日,原告因病在吉林大学第一医院住院治疗，主要诊断为“左侧甲状腺微乳头状癌”，其他诊断为“腭裂”“耳鸣原因待查”，原告住院治疗发生医疗费31734.39元，扣除合作医疗报销部分，剩余医疗费23631.27元原告向被告申请理赔。被告于2021年1月21日到原告家中送达了《理赔决定通知书》，告知原告解除保险合同、不予给付保险金，理由为：原告存在既往史耳鸣10年、先天性腭裂，但在投保时未如实告知，违反了健康告知义务，足以影响被告是否承保的决定，故被告依据法律规定及保险合同约定有权解除合同，并不予给付保险金。原告投保案涉电子保单的操作情况为：2020年4月14日，原告通过自己手机在线投保被告公司的《爱健康百万医疗险》，投保流程中《健康告知》内的“不存在先天性疾病”“不存在五官畸形或功能障碍”等原告进行了确认并签字。上述事实的认定有原、被告的庭审陈述,原告所举的证据：电子保单，吉林大学第一医院诊断书、住院病历、住院病人费用汇总清单、住院票据，被告所举的证据：电子投保资料光盘（包括理赔决定通知书送达照片3张，原告签字的投保声明、投保须知、健康告知，案涉保险合同特别约定、保险条款）及案涉保险险种的通用投保操作流程影像光盘及操作流程重要结点纸质打印件在卷佐证，上述证据来源合法，客观真实，与本案具有关联性，故本院予以采信。本院认为，原被告订立案涉人身保险合同，保险人即本案被告就投保人、被保险人即本案原告的有关情况提出询问的，原告应如实回答。但就询问内容：是否存在“先天性疾病”“五官畸形或功能障碍”，原告作为不具有医学专业知识的平常人，可能不会准确理解自己的“先天性腭裂”属于被告所提问的“先天性疾病”，更多的会理解为“先天性缺陷”，对于自己“耳鸣10年”，原告也可能不会理解为是“五官的畸形或功能障碍”。所以，对于被告的上述询问事项，原告系重大过失未履行如实告知，而不属于故意。根据法律规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务的，保险人可以解除合同。但解除合同后，只有因重大过失未履行如实告知的事项对保险事故的发生有严重影响的，才不承担赔偿或给付保险金的责任，本案中原告“耳鸣10年”“先天性腭裂”，对保险事故“左侧甲状腺微乳头状癌”并没有严重影响，即“耳鸣10年”“先天性腭裂”与原告所患疾病“左侧甲状腺微乳头状癌”并不存在必然的联系。综上，原告请求被告给付医疗费保险金23631.27元的诉讼请求应予支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、九十四条、九十六条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告杨春玲医疗费保险金23631.27元；二、驳回原告杨春玲的其他诉讼请求。案件受理费195.00元（已减半收取），由被告阳光财产保险股份有限公司通辽中心支公司负担，此款于本判决生效后十日内交纳。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员  孟凡霞二〇二一年四月二十五日书记员  奇力格附:《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第九十四条有下列情形之一的，当事人可以解除合同：（一）因不可抗力致使不能实现合同目的；（二）在履行期限届满之前，当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要债务；（三）当事人一方延迟履行主要债务，经催告后在合理期限内仍未履行；（四）当事人一方延迟履行债务或者有其他违约行为致使不能实现合同目的；（五）法律规定的其他情形。第九十六条第一款当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提起询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行事实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的义务。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。