广东省梅州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤14民终823号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司。负责人：吴建尤，该公司总经理。委托诉讼代理人：王正君，该公司员工。被上诉人（原审原告）：江伟雄。委托诉讼代理人：郑媚，广东法泰律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司（下称中国人保梅州分公司）因与被上诉人江伟雄意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省蕉岭县人民法院（2018）粤1427民初163号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人保梅州分公司上诉请求：1、撤销广东省蕉岭县人民法院（2018）粤1427民初163号民事判决，依法改判上诉人在保险限额内赔偿被上诉人的合理损失21824.22元；2、上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。本案是意外伤害保险纠纷，保险合同约定被保险人如遇意外导致身故或残疾最高的赔偿金额为保额10万元，所对应的保险条款是《意外伤害保险条款》。根据《意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成残疾的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。且根据广东阳光司法法医鉴定所的鉴定报告，被上诉人江伟雄因意外造成九级伤残，其赔偿系数为20%。为此被上诉人江伟雄对应的残疾保险金应为保额10万元×系数20%=2万元。二、一审法院适用法律错误。本案是保险合同纠纷，不是道路交通事故责任纠纷，完全是意外事故引起的保险合同纠纷，应围绕上诉人与被上诉人订立的合同及相对应的合同条款来认定本案的残疾保险金数额。一审法院引用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》明显适用法律错误。此解释第一条第三款：本条所称“赔偿义务人”，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害愿意依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。但本案上诉人不存在任何的过错、责任，不应适合此解释来确定被上诉人的残疾保险金。故一审法院采用道路交通事故责任纠纷的模式来计算本案残疾保险金，显然与事实不符。即使法院认定上诉人在一审时陈述的应按职业系数来进行赔偿的约定无法律效力，也不能将保险合同中对残疾保险金如何进行赔偿的条款约定认定为责任免除条款，否则亦对上诉人与被上诉人订立的保险合同完全否定，即涉案保险合同不生效，则上诉人也无需进行赔偿。综上，一审法院认定事实部分不清，适用法律错误，请二审法院依法查明事实，支持上诉人的上诉请求，判如所诉。江伟雄辩称，一、上诉人提出残疾赔偿金应按《意外伤害保险条款》第2.1.2条的计算方法来进行赔付，及残疾赔偿金按《人身保险伤残评定标准》所列给付比例×保险金额来赔付，这一诉求于法无据。《意外伤害保险条款》第2.1.2条属于上诉人提供的格式条款，且该格式条款属于免除保险责任的条款，根据《保险法》第十七条和《最高院关于适用若干问题的解释二》第九条的规定，在订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款、内容，保险人应向投保人作出说明，对保险合同中的免责条款，保险人在订立合同时应履行其提示和说明义务，否则该条款对投保人不产生效力。本案中，作为保险人的上诉人，并不能提供证据证明其对该条款尽到了提示和说明义务，因此该条款对被上诉人不产生效力，残疾赔偿金不能按此条款进行赔付。二、一审法院引用《最高院关于审理人身赔偿案件适用法律若干问题的解释》中有关残疾赔偿金计算方法的条款，按伤残等级及法定的赔偿比例并根据保险单保障内容中“意外身故、残疾给付，每人保险金额10万元”的约定来确定被上诉人残疾赔偿金的赔付，符合保险合同及相关法律规定，并无不当。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。江伟雄向一审法院起诉请求：1、判令中国人保梅州分公司向江伟雄支付因意外受害保险款109000元；2、判令中国人保梅州分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2017年6月28日，江伟雄向中国人保梅州分公司购买意外伤害保险，缴交保险费120元，中国人保梅州分公司向江伟雄出具了《意外伤害保险保险单（抄件）保单号：PEAA201744142717Z01318》。该保单中约定，其中：保障内容为“2、按照《意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100，000.00元；3、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥6，000.00元，每次事故门、急诊限额：￥500.00元，给付比例尺：100.00%；4、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009）版》：保障项目：意外住院津贴，每人保险金额￥9，000.00元，每人每日津贴给付标准：￥50.00元，每次最高给付津贴日数：90日，总给付日数180日。”“保险期间：共12个月，自2017年6月29日零时起至2018年6月28日二十四时止”“特别约定：本保单适用于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中1-4类职业人群，其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（对应的保险金额系数：1类职业为1；2类职业为0.8；3类职业为0.5；4类职业为0.3）；如被保险人出险时为5类或以上职业类别的，则不在本保单责任范围内，保险人不负赔偿责任。”2017年8月23日，江伟雄在蕉岭县蕉城镇叟乐村蕉岭县李师专修水箱店上班时被车辆压伤后，被送至蕉岭县人民医院住院治疗，诊断结果：1、肺挫伤并左侧气胸；2、胸9.10.12椎体粉碎性骨折；3、胸9.10左侧横突粉碎性骨折；4、胸8左侧横突骨折；5、多处挫伤。处理意见：于2017.8.23—2017.9.4在我科（外二科）住院治疗。建议：1、住院期间护理贰人；2、加强营养，不适随诊。用去医疗费总额9851.09元，其中在蕉岭县社会保险基金管理局报销医疗费6652.84元，中国人保梅州分公司在江伟雄住院期间给付医疗费1674.03元、住院津贴300元。2018年2月23日，江伟雄自行到广东阳光法医临床司法鉴定所进行司法鉴定，该所出具阳光司鉴所[2018]临字第33号《法医鉴定意见书》评定为9级伤残，用去鉴定费2400元。本案意外伤害事故发生在保险期间内，江伟雄从事维修工作，根据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类》，江伟雄属于3类职业。2018年3月26日，江伟雄诉至一审法院并提起上述诉讼请求。一审法院认为，江伟雄与中国人保梅州分公司之间成立的意外伤害保险合同，是双方当事人真实意思表示，内容不违反法律规定，具有法律效力。根据当事人双方的诉辩主张，本案的争议焦点为:一、社保部门在基本医疗保险范围内已报销的医疗费是否应当在本案赔偿款中予以扣除；二、保单内载明的职业分类表所列的赔偿标准系数是否对江伟雄具有法律效力；三、江伟雄主张的赔偿款是否合理。关于焦点一。基本医疗保险是我国的一项十分重要的医疗保障制度，具有保障性、法定性、互助性、福利性和普遍性。被保险人参加基本医疗保险后，参加其他各类商业医疗保险作为基本医疗保险的补充，可最大限度上减轻被保险人的医疗费用的负担，但是不能作为被保险人谋利的手段。本案中，江伟雄参加了基本医疗保险后，又参加了其他商业保险，可享有相应的医疗保险待遇。江伟雄发生意外伤害所造成的医疗费损失，选择在基本医疗保险报销后，不足部分可以在意外伤害保险合同约定的各项待遇得到补偿，但不得成为江伟雄谋利的手段。因此，中国人保梅州分公司提出江伟雄在基本医疗保险范围内已报销的医疗费应当在本案赔偿款中予以扣除的意见，予以采纳。关于焦点二。《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“险人责任的条款。”本案中，根据保障内容的说明，如意外残疾，每人保险金为100000元，如意外住院津贴，每人保险金为9000元，每人每日津贴给付标准50元等，但按特别约定，不同职业人群的保险金是不同的，要按相应的系数计算，除1类职业外、其余2-4类职业人群发生事故后的赔偿款都相应减少。因此，依法应当向投保人作出明确的说明或提示。中国人保梅州分公司认为该部分不是免责条款，没有必要向江伟雄作出明确说明或提示的抗辩意见，没有法律依据，不予支持。此外，保单中对“投保人信息”、“被保险人信息”、“保障内容”、“保险期限”、“保险费”、“保险合同争议”、“特别约定”关键字均采用加黑加粗的字体，对加黑加粗字体下面所列内容字体均采用相同的字体。本案涉及的职业分类表所列的赔偿标准系数列在“特别约定”下面内容中，该赔偿标准系数在字体、大小、粗细、颜色均与其他普通条款一样，也无其他明显标志，不足以引起投保人的注意,不能据此认定保险人就该给付比例尽到了提示义务。同时，保单中亦无投保人签名，无法确定保险人已将特别约定的内容明确告知了投保人。因此，保单中的特别约定部分对江伟雄没有效力。关于焦点三。本次事故造成江伟雄的损失：1、住院医疗费1524.22元。江伟雄用去医疗费总额9851.09元，提交有《疾病诊断证明》、《梅州市居民基本医疗保险住院医疗费支付单》等证据予以证实，予以确认。江伟雄在蕉岭县社会保险基金管理局报销医疗费6652.84元，不足部分为3198.25元（9851.09元-6652.84元），按照合同“保障内容”的约定，应由中国人保梅州分公司支付，减去中国人保梅州分公司已给付的医疗1674.03元，中国人保梅州分公司仍需给付江伟雄医疗费损失1524.22元（3198.25元-1674.03元）。2、残疾赔偿金100000元。江伟雄出院后，被评定为9级伤残，双方没有异议，予以确认。江伟雄虽属农业家庭户口，但其居住生活在城镇一年以上，且有固定收入，可以参照城镇居民标准计算残疾赔偿金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”江伟雄的残疾赔偿金为150737.2元（37684.3元／年×20年×20%）。按照合同“保障内容”的约定，本案江伟雄残疾赔偿金确定为100000元。3、住院津贴300元。江伟雄主张的住院津贴为600元（50元／天×12天=600元），符合合同“保障内容”的约定，应予准许。减去中国人保梅州分公司给付的住院津贴300元。中国人保梅州分公司仍需给付江伟雄的住院津贴300元。以上1-3项，合计101824.22元，江伟雄请求超过此部分，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，判决：一、中国人保梅州分公司应于判决生效之日起10日内给付江伟雄意外伤害住院医疗费、住院津贴、残疾赔偿金合计101824.22元；二、驳回江伟雄的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2480元，减半收取为1240元，由江伟雄负担72元，中国人保梅州分公司负担1168元。鉴定费2400元，由江伟雄负担1200元，由中国人保梅州分公司负担1200元。二审中，江伟雄未提交新证据。中国人保梅州分公司提交一份《人身保险伤残评定标准》，拟证明江伟雄的伤残等级是依据《人身保险伤残评定标准》7.7：9标准作出的，其残疾保险金应按保险金额的20%赔偿的依据。经质证，江伟雄对该证据的真实性无异议，但认为该标准属于比例赔付、给付或减轻保险责任的条款，中国人保梅州分公司对此亦未进行提示和明确说明，故该标准对江伟雄不产生约束力。本院审查认为，该证据系中国保险行业协议会和中国法医学会于2013年6月8日联合发布的行业标准，并明令要求保险公司在商业保险合同中予以约定采用的人身伤残保险金给付标准，真实性予以确认，依法予以采信。针对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审判决认定的事实属实，本院予以确认。二审另查明：1、《意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。2、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定：人身保险残疾程度共有七级，其中：第一级对应保险金的最高给付比例为100%；第二级对应保险金的最高给付比例为75%；第三级对应保险金的最高给付比例为50%；第四级对应保险金的最高给付比例为30%；第五级对应保险金的最高给付比例为20%；第六级对应保险金的最高给付比例为15%；第七级对应保险金的最高给付比例为10%。3、中国保险行业协议会和中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》，该《人身保险伤残评定标准》的适用范围是：用于意外险或意外责任的保险产品中的伤残保障，该标准还规定了人身保险伤残程度等级划分为1至10级，与人身保险伤残程度登记对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本院认为：双方对一审判决中国人保梅州分公司给付江伟雄意外伤害医疗费、住院津贴保险金合计1524.22元均无异议，本院依法予以确认。根据诉辩双方的意见，本案争议的焦点江伟雄的残疾保险金应如何确定。本案属意外伤害保险合同纠纷，江伟雄的伤情是意外引起，而不是侵权引发，而保险条款作为保险合同的组成部分，对保险人和被保险人的权利和义务均有明确约定，双方应当根据保险条款约定的比例来计算残疾保险金。涉案《意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任虽约定残疾保险金按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，但根据中国保监会发布的《人身保险伤残评定标准》和《意外伤害保险条款》中关于残疾保险责任的约定，《人身保险伤残评定标准》作为涉案保险合同条款替代《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约束投保人和被保险人，且《人身保险伤残评定标准》关于人身保险伤残程度标准的约定明显低于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，故本案江伟雄的残疾保险金应依据《人身保险伤残评定标准》对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。对于伤残等级。现广东阳光法医临床司法鉴定所已根据江伟雄的委托依据《人身保险伤残评定标准》对其伤残等级评定为九级，中国人保梅州分公司对此亦无异议，故本院对江伟雄提交的鉴定结论予以采纳。因此，根据《人身保险伤残评定标准》约定九级伤残对应的20%比例，中国人保梅州分公司应向江伟雄支付的残疾保险金应为20000元（100000元×20%）。一审法院依据人身损害赔偿标准来计算江伟雄残疾保险金，并判决中国人保梅州分公司向江伟雄赔偿残疾保险金100000元，没有法律依据，依法应予纠正。至于江伟雄认为上述保险条款属于免责条款，中国人保梅州分公司未向其提示和明确说明，上述保险条款对江伟雄不生效问题。首先，《人身保险伤残评定标准》是国务院保险监督管理机构明令要求保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准，并在保险合同予以约定，其赔偿标准是有区别于侵权行为；其次，涉案保险合同关于意外伤害赔偿标准的约定，是双方关于保险人承担保险责任范围的约定，属于保险人和被保险人对保险人在何种情况下承担责任的合同约定，不属于免除保险人责任的条款；再次，《人身保险伤残评定标准》确定按伤残等级给付比例乘以保险金额给付被保险人相应保险金，是将被保险人伤残程度的轻与重和保险人给付保险金的少与多相对应，并非免除保险人责任的“比例赔付或给付”条款。因此，在保险事故发生后，江伟雄申请理赔时应按照《人身保险伤残评定标准》对应的伤残等级进行理赔。中国人保梅州分公司主张按照《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额确定伤残保险金对江伟雄进行赔付的上诉请求，依据充分，本院予以支持。综上所述，上诉人中国人保梅州分公司的上诉请求成立，应予支持；一审判决认定事实不清，适用法律错误，依法应予改判。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销广东省蕉岭县人民法院（2018）粤1427民初163号民事判决；二、上诉人中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司应于本判决生效之日起10日内给付被上诉人江伟雄意外伤害住院医疗费、住院津贴、残疾保险金合计21824.22元；三、驳回被上诉人江伟雄的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2480元，减半收取为1240元（该款已由江伟雄预交），由被上诉人江伟雄负担992元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司负担248元。上诉人中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司应在收到本判决之日起七日内向一审法院缴交其应负担的一审案件受理费248元。二审案件受理费2480元，由被上诉人江伟雄负担1984元，上诉人中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司负担496元。二审案件受理费已经由上诉人中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司预交2480元，由本院退回1984元给上诉人中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司，被上诉人江伟雄应在收到本判决之日起七日内向本院缴交其应当负担的二审案件受理费1984元。本判决为终审判决。审判长  叶自辉审判员  幸庆迈审判员  黄伟玲二〇一八年十月十七日书记员  叶 绮