山东省龙口市人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0681民初88号原告：栾开国，男，汉族，居民，住山东省龙口市。委托诉讼代理人：栾开明，男，汉族，居民，住山东省青岛市市。系栾开国弟弟。委托诉讼代理人：孙杰，龙口市开发第一法律服务所法律工作者。原告：栾兆兴，男，汉族，居民，住山东省龙口市。委托诉讼代理人：孙杰，龙口市开发第一法律服务所法律工作者。被告：龙口于艺华口腔诊所。地址：龙口开发区云龙小区**。经营者：于艺华，女，汉族，居民，住山东省龙口市。委托诉讼代理人：于永山，男，汉族，居民，住山东省烟台市芝罘区。系于艺华胞兄。委托诉讼代理人：王贞民，山东崇真律师事务所律师。原告栾开国、栾兆兴（下称二原告）诉被告龙口于艺华口腔诊所（下称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。二原告及其委托代理人栾开明、孙杰，被告的经营者于艺华及委托代理人于永山、王贞民到庭参加诉讼，本案在司法鉴定及调解期间中止审理，于鉴定结束后恢复审理，现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：依法判令被告赔付二原告400000元并承担本案诉讼费、鉴定费。第一次庭审中明确赔偿项目，死亡赔偿金31545元*20年=630900元；丧葬费52460元/2=26230元，合计657130元*60%=394278元，剩下的是精神损害抚慰金；第二次庭审中变更请求，死亡赔偿金36789元*20年=735780元、丧葬费57270元/2=28635元，合计764415元，二原告请求400000元。事实与理由：原告栾开国的妻子、原告孙兆兴的母亲孙春兰因左上颌第5枚牙齿（第二前磨牙）疼痛，于2016年3月初到被告处就诊，并经三次换药。2016年3月26日固定左上颌第5、6牙套，同时取右侧下颌3、4、5、6、7牙模，2016年4月8日上午，患者再次去被告处试戴右侧下颌3、4、5、6、7活动义齿时，突发意识不清，倒地，患者当时面色苍白，舌头外伸。120到场后进行抢救，经抢救无效，于当日上午死亡。2016年4月15日经山东省莱阳卫生学校司法鉴定所鉴定，孙春兰系在高血压的基础上，因试戴和固定牙套、疼痛不适、体位变化、情绪波动等因素的刺激，导致蛛网膜下腔和脑干出血而死亡。原告栾开国在庭审中陈述：××，××不清楚，但是平时没有吃降压药；4月8日孙春兰8点半左右准备去诊所，去之前说右侧的牙套不合适，要去整一下，并且去拔左边的牙；原告栾开国于4月8日上午10点左右接到龙口市第二人民医院的通知，称孙春兰已经死亡,相关抢救情况不清楚。被告辩称，本案的焦点问题，××；发病原因、相关医学典籍及文献，××严重程度所决定的，孙春兰的出血是慢性、××理改变的突发结果所致，与试戴牙套的诊疗行为无关，完全是脑血管意外事件；山东省莱阳卫生学校司法鉴定所鉴定意见所载与事实不符，认为孙春兰是试戴牙套而非固定牙套，“疼痛不适、体位变化、情绪波动”这些文字表述是鉴定人员的主观臆断，不存在情绪波动之说;认为依据《口腔修复学》，孙春兰适应义齿修复范围，修复前准备、口腔检查只要求口内和颜面检查，并不要求全身其它项目的检查。被告在庭审中陈述:1.孙春兰的治疗分两个部分，左上颌第5.6枚牙齿及右下颌的3.4.5.6.7牙齿;右下颌的3.4.5.6.7牙齿是来诊所前就缺失的;左上颌5.6牙齿在4月8日以前已经治疗结束，4月8日治疗针对右下颌3.4.5.6.7活动义齿。具体情况:2016年3月1日孙春兰第一次到被告处就诊，原因是左上颌第5枚牙齿疼痛，××，给予去腐、开髓、扩管、冲洗、放药，嘱五日后复诊；3月5日孙春兰第二次来被告处就诊，原因为左上颌第5枚牙齿有轻微疼痛，棉捻有异味，冲洗，上药，嘱五日后复诊；3月10日孙春兰第三次来被告处就诊，诊断结论为左上颌第5枚牙齿棉捻无渗出、无异味，牙齿无叩痛、咬痛，牙龈无红肿，给予根管充填；3月16日孙春兰第4次来被告处就诊，取左上颌第5.6枚牙齿模型，（左上颌第6枚是原来充填过的），嘱十日后复诊；3月26日孙春兰第五次来被告处，试戴左上颌第5.6.枚牙套，无异常后固定，同时取右下颌3.4.5.6.7活动义齿，嘱十日后复诊；4月8日孙春兰第6次来被告处试戴右下颌3.4.5.6.7活动义齿，调试后结束工作。2.被告对孙春兰的抢救情况:试戴活动义齿是牙套已经做好，试戴上就可以离开了,但是孙春兰戴完义齿后便从治疗椅子上下来（第二位患者徐建国坐到治疗椅上开始治疗）,这时孙春兰本来应该离开诊所回家，但是她没有走，而是去拿被告挂在诊所墙上的镜子，反复看了看戴好的义齿，感到非常满意,照完镜子后又把镜子挂到原处，转身时突然莫名倒地，面色苍白，舌头外伸，被告立即组织人员对其进行心肺复苏急救，邻居内科诊所许敬和主任医师闻询后也共同参与了急救，被告同时呼叫了120，120到场后共同进行了抢救，但孙春兰经抢救无效死亡。3.被告对孙春兰的治疗之前的检查情况:3月1日孙春兰到诊所就诊,主诉左上颌第5牙齿疼痛，牙科检查该牙有明显叩痛，右下颌3.4.5.6.7牙齿缺失;询问了全身情况，患者没有明显其他器官的不适;4月8日来试戴义齿时，患者口腔黏膜没有炎症反应;认为被告有治疗记录；有救治设备及能力，具备初步抢救能力，心肺复苏的技能和抢救药物是完备的,都是按照卫计局的要求配备的。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对于当事人无异议的证据，本院予以确认并在案佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告栾开国的妻子、原告孙兆兴的母亲孙春兰因左上颌第5枚牙齿疼痛，于2016年3月初到被告处就诊，被告给予去腐、开髓、扩管、冲洗、放药等处理，于第三次换药时给予填充，后间隔一周左右取模；于2016年3月26日固定左上颌第5、6牙套，同时取右侧下颌3、4、5、6、7牙模；2016年4月8日上午，孙春兰再次来被告处试戴右侧下颌3、4、5、6、7活动义齿，后从治疗椅上下来，照了一会儿镜子,后面朝下倒在地上,在场人一起帮忙把孙春兰扶着翻过身来,诊所工作人员刘萍对孙春兰进行心肺复苏急救，于艺华让其他人别乱动,帮忙打120、110报警，并到邻居诊所求助,在场人邹平均打了120急救电话。龙口市第二人民医院出车记录载明，收单时刻：2016/4/89:29:45;龙口市第二人民医院“急救站院前急救病历”载明，出车时间：4月8日9时30分，到达时间：4月8日9时35分；辅助检查：未做；拟诊断：1、猝死原因待查，2、头外伤；××因：跌倒；心跳、呼吸停止时间：不祥，就诊前；载明，病人已死亡，家属要求做尸检，后面有原告栾开国签字。另查明，孙春兰的父亲孙宪道于1990去世，母亲逄淑芹于1993去世,二原告系适格原告主体。被告系个体工商户，成立于2012年4月20日，经营者是于艺华，经营范围是口腔内科、口腔修复科*服务*有效期限以许可证为主*（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），经营场所是龙口开发区云龙小区**；医疗机构执业许可证有效期限2015年1月1日-2019年12月31日，发证机关龙口市卫生和计划生育局；1999年5月1日于艺华取得山东省卫生厅颁发的医师资格证书；2009年10月29日龙口市卫生局注册，发给于艺华执业医师执业证书，执业地点龙口于艺华口腔诊所。2017年3月7日龙口市卫生和计划生育局出具“关于于艺华口腔诊所医师执业证书和门诊日志情况说明”，依据《医师定期考核管理办法》于艺华医师的医师执业证书年度考核符合简易程序有关规定；依据《门诊日志管理制度》的要求，于艺华口腔诊所门诊日志填写基本规范。本案鉴定情况，2016年4月15日经龙口市卫生和计划生育局委托，山东省莱阳卫生学校司法鉴定所于2016年10月10日出具莱卫司鉴所[2016]病鉴字第10号法医病理鉴定意见书，鉴定意见，被鉴定人孙春兰系××的基础上，因试戴和固定牙套、疼痛不适、体位变化、情绪波动等因素的刺激，导致蛛网膜下腔和脑干出血而死亡。鉴定费12000元由原告缴纳。经查，××理鉴定。庭审期间，本院曾委托威海某鉴定所进行原因力司法鉴定，因原告未到被退回。经反复释明，双方当事人提交书面申请，本院委托对下列事项进行司法鉴定:被告的诊疗行为是否存在过错；如果存在过错，被告的诊疗过错与孙春兰的死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小。青岛正源司法鉴定所接受委托,于2018年9月14日出具司法鉴定意见书载明，五、“分析说明”：根据提供的鉴定材料介绍、尸检报告，并参考司法鉴定听证会上医患双方的陈述，本所鉴定人咨询口腔科、××理科医学专家，结合本所鉴定人与医学专家咨询意见，现对龙口于艺华口腔诊所在针对被鉴定人孙春兰的医疗活动是否存在过失行为、过失行为与被鉴定人死亡之间是否存在因果关系、原因力大小和有关焦点问题，综合分析评定如下：。(三)“过失行为”：涉案口腔诊所在针对被鉴定人的诊疗过程中存在的过失行为表现如下：1、在“治牙”过程中虽书写了“门诊日志”，但该门诊日志不能代替门诊病历，不符合《病历书写基本规范》的规定，此为过失行为。2、救治存在不足。对被鉴定人的救治注意保持其合适的体位，并给予心脏按压，符合诊疗常规。但有关证据资料未显示对被鉴定人应用了抢救药物，抢救过程不规范。(四)“死因和因果关系分析”:。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”的规定，考虑到被鉴定人发病急骤、病情凶险，救治难度极大，倘若不存在涉案诊所上述过失行为，被鉴定人成功救治仍有较大的不确定性，成功救治概率极小；考虑到医疗行业的高风险性，××救人等因素；考虑到涉案诊所是我国城乡比较基层的口腔专科医疗机构，其医疗水平、医疗条件十分有限。根据前述《解释》第十二条“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为××患者损害的原因力大小”的规定综合分析评定，涉案诊所的前述过失行为与被鉴定人死亡之间存在因果关系，原因力为轻微原因。六、“鉴定意见”：根据现有鉴定材料，龙口于艺华口腔诊所在针对被鉴定人孙春兰的医疗活动中存在过失行为，该过失行为与其死亡之间存在一定的因果关系，原因力为轻微原因。鉴定费7800元，由被告先行垫付。上述事实有原、被告陈述、公安调查笔录、龙口市龙港街道庄子村村委证明、龙口市家具厂出具原告栾开国与孙春兰系夫妻关系证明、结婚证复印件、户口本、孙春兰的龙口市城镇职工医疗保险证、孙春兰的退休证复印件、山东省莱阳卫生学校司法鉴定所及青岛正源司法鉴定所出具的司法鉴定意见书及鉴定费单据、被告营业执照、医疗机构执业许可证、执业医师证书、医师资格证书、门诊日志、孙春兰就诊时间及项目明细、龙口市卫生和计划生育局说明、相关书籍、文献资料等证据在卷佐证。本院认为，二原告作为孙春兰的丈夫、儿子，系适格的民事诉讼主体。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中双方当事人对孙春兰在被告处多次就诊以及2016年4月8日猝死的事实无异议，本院予以确认。本案争议问题，被告对孙春兰的诊疗行为是否存在过错;存在过错的前提下，该诊疗行为与孙春兰死亡之间是否存在因果关系、原因力大小，以及被告是否应当承担赔偿责任、赔偿数额问题。对此，原告主张被告在诊疗过程中有明显过错，1.违反医疗规范和检查,没有进行常规检查,没有检查血压;2.孙春兰身体不适后没进行药物治疗和防护措施,并致其摔倒;3.被告让没有医疗资格的刘萍进行心脏复苏;4.被告延误一小时时间,失去最佳抢救时机;5.被告未进行年检;6.经司法鉴定，被告存在过错，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第二十二条，认为被告应承担主要的医疗侵权赔偿责任。被告则认为其诊疗行为不存在任何过错，不应当承担赔偿责任；认为被告对于孙春兰第一次就诊时曾询问其病史，其否认有高血压史，庭审中原告栾开国也承认孙春兰平时不吃降压药，4月8日孙春兰第6次就诊，按规定无需进行其他检查；认为被告对于孙春兰的抢救也符合规范和要求；被告医师执业证年检符合当地卫生行政部门规定。本院认为,根据本案现有的鉴定情况，2016年4月15日经龙口市卫生和计划生育局委托，××理鉴定，载明鉴定意见：被鉴定人孙春兰系××的基础上，因试戴和固定牙套、疼痛不适、体位变化、情绪波动等因素的刺激，导致蛛网膜下腔和脑干出血而死亡。本案在庭审中经释明，双方当事人对于需要鉴定的专门性问题无异议；根据双方当事人申请，本院委托青岛正源司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，本院予以采纳,对于原告及被告提出的异议,本院不予采纳。该司法鉴定意见书中载明，被告在针对孙春兰的诊疗过程中存在门诊日志不能代替门诊病历，不符合《病历书写基本规范》的规定，以及救治存在不足的过失行为；根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第十二条之规定综合分析评定，根据现有鉴定材料，龙口于艺华口腔诊所在针对孙春兰的医疗活动中存在过失行为，该过失行为与其死亡之间存在一定的因果关系，原因力为轻微原因。经咨询鉴定机构，根据《法医临床司法鉴定实务》法医临床鉴定中习惯上将外界致伤因素在损害后果中的原因力大小分为没有作用、轻微作用、次要作用、同等作用、主要作用和完全作用6种情况，并以参与度加以量化。具体划分方法：1、没有作用。外界致伤因素与损害后果之间不存在因果关系，参与度拟为0%-4%；参考均值：0%。2、轻微作用。外界致伤因素与损害后果之间存在间接因果关系（诱因形式），参与度拟为5%-15%；参考均值：12.5%。结合本案具体情况，本院认为被告应承担12.5%的赔偿责任，即原告主张死亡赔偿金36789元*20年=735780元、丧葬费57270元/2=28635元以及本案产生的鉴定费19800元(其中被告支付7800元)，合计784215元的12.5%计98027元，扣除被告已支付鉴定费7800元的87.5%计6825元，被告还应支付原告91202元；对于原告主张的精神损害抚慰金，理由不足，本院不予支持。综上,根据依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十五条第（六）项、第十六条以及《最高人民法院》第四条、第八条第一款之规定，判决如下：一、被告龙口于艺华口腔诊所赔偿原告栾开国、栾兆兴因孙春兰死亡形成的各项经济损失计91202元，于本判决书生效之日起十日内一次性付清。二、驳回原告栾开国、栾兆兴的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7300元，由被告龙口于艺华口腔诊所负担1664元，原告栾开国、栾兆兴负担5636元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长  张卫青人民陪审员  吕廷国人民陪审员  解秋兰二〇一八年十月三十一日书 记 员  初 晓