山东省海阳市人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁0687民初117号原告：张德成，男，1964年10月23日出生，汉族，住海阳市。委托诉讼代理人：包云来，山东海平律师事务所律师。被告：海阳市人民医院，住所地海阳市海阳路73号。法定代表人：于瑞林，该院院长。委托诉讼代理人：任凯，该院职工。委托诉讼代理人：包凯式，山东息相通律师事务所律师。原告张德成与被告海阳市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张德成及其委托诉讼代理人包云来、被告海阳市人民医院的委托诉讼代理人任凯、包凯式到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张德成向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿医疗费等共计10万元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年7月14日原告因急性上消化道出血入住海阳市人民医院。在手术中造成原告十二指肠残端瘘，从而引起上腹粘连，致使原告多次住院治疗。为维护合法权益现具状法院，请求判令被告付清医疗费等共计10万元。原告在庭审中变更诉讼请求为：要求被告赔偿医疗费38629元、误工费43726元、护理费28080元、住院伙食补助费5400元、营养费9360元、伤残赔偿金87452元，合计212647元，乘以80%，合计为170117.6元；另要求被告赔偿精神抚慰金10000元。被告辩称，被告的诊疗行为没有任何的过错，该症状系手术的并发症，请求依法驳回原告的诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、2019年7月14日，原告因急性上消化道出血到被告处住院治疗，第一次住院22天（2019年7月14日-2019年8月5日）。住院病案记载：入院诊断：1.急性上消化道出血；2.口角炎。诊疗经过：入院后完善辅助检查，全麻下行全腹腔镜部分切除术。术后出现十二指肠残端瘘，予预防感染、抑酸保护胃肠粘膜、保护多脏器功能、预防并发症、补充营养液支持、定期切口换药等对症处置。出院诊断：1、急性上消化道出血；2、胃溃疡伴出血；3、口角炎；4、痛风；5.十二指肠残端瘘。二、2019年8月9日，原告因胃手术后半月，乏力及恶心再次到被告处住院，第二次住院时间5天（2019年8月9日-2019年8月14日）。住院病案记载：入院诊断：1.手术后胃肠功能紊乱；2.大手术个人史，不可归类在他处者；3.痛风。诊疗经过：入院后完善血常规、血型等辅助检查，并给与抗炎补液营养支持、定期切口换药等处置。出院诊断：1.手术后胃肠功能紊乱；2.痛风；2.大手术个人史，不可归类在他处者；4.十二指肠残端瘘。三、2019年9月13日，原告因黑便伴上腹部疼痛3天第三次在被告处住院，住院7天（2019年9月13日-2019年9月20日）。入院情况：黑便伴上腹部疼痛3天。诊疗经过：入院后完善血常规等辅助检查，给予预防感染、抑酸保护胃肠粘膜、定期换药等对症处置。出院诊断：1.手术后胃肠功能紊乱；2.大手术个人史，不可归类在他处者；3.残胃溃疡伴出血；4.痛风；5.十二指肠残端瘘。四、2019年10月16日，原告因下腹部疼痛3天第四次在被告处住院，住院1天（2019年10月15日-2019年10月16日）。入院情况：下腹部疼痛半天。腹部柔软，下腹部压痛、无反跳痛，未触及明显肿块。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，给予补液及纠正休克。2019年10月15日患者出现意识恍惚，心率快，行相关检查考虑感染性休克。予补液、升压、抑酸、抗感染、维持电解质平衡、保护脏器等积极对症治疗。出院诊断：1.感染性休克；2.十二指肠残端瘘；3.痛风；4.大手术个人史，不可归类在他处者；5.脑梗死；6.肺不张；7.胸腔积液；8.肾囊肿。五、2019年10月16日，原告因突发性腹部疼痛伴恶心呕吐在烟台毓璜顶医院住院，住院19天（2019年10月16日至2019年1月4日）。入院情况：因“突发性腹部疼痛伴恶心呕吐2天”入院。诊疗经过：入院完善相关血液检查，于2019-10-16急诊在全麻下行剖腹探查术+小肠破裂修补术+空肠营养管植入术，给予白蛋白、抗感染、生长抑素、补液、营养支持等对症治疗。出院诊断：1.急性弥漫性腹膜炎消化道穿孔；2.十二指肠残端瘘；3.胃排空障碍；4.胃溃疡远端胃切除术后；5.脑梗死；6.痛风。六、2019年11月4日，原告因突发性腹部疼痛伴恶心呕吐在被告处住院，住院57天（2019年11月4日-2019年12月31日）。入院情况：小肠破裂修补术后3周，进食后呕吐4天。诊疗经过：入院后完善辅助检查，给予改善胃肠功能，并给予止血、消炎等处理吻合口溃疡出血，给予营养支持等对症处置促进瘘口愈合。出院诊断：1.十二指肠残端瘘；2.大手术个人史，不可归类在他处者；3.吻合口溃疡伴出血；4.手术后胃瘫综合征；5.痛风；6.脑梗死。七、经原告申请，本院委托烟台正禾司法鉴定所对被告在对原告诊疗过程中是否存在医疗过错及医疗过错程度及过错与原告身体情况之间的因果关系进行司法鉴定。烟台正禾司法鉴定所出具的鉴定意见分析认为：1.被鉴定人术前诊断胃溃疡并发出血明确，保守治疗后估计短期内仍可能再次出血，具有手术指征。2.手术方式包括出血部位的贯穿缝扎术、胃大部切除术，医方采取胃部分切除术、胃空肠Roux-en-Y吻合术，手术方式符合诊疗规范。3.十二指肠残端瘘是胃溃疡手术后早期并发症。早期并发症主要与术中操作不当或术前准备不充分有关。严重贫血、低蛋白血症可以影响残端愈合，因此术前应积极纠正贫血、低蛋白血症。医方虽给予输红细胞治疗，但输血后血红蛋白仍较低，未积极纠正低蛋白血症。医方术前准备不充分，一定程度上增加了十二指肠残端瘘的几率。根据手术记录及术后病程记录见：被鉴定人胃及十二指肠水肿明显，十二指肠周围瘢痕组织粘连，患者重度贫血及低蛋白血症，残端愈合差，存在瘘的可能。由此可见医方在术中已经预见到十二指肠残端瘘发生的几率较大，但术中十二指肠残端处理不当，未预防性行十二指肠残端插管造瘘术，未采取措施避免该不良后果的发生。4.通过烟台毓璜顶医院的手术记录来看，被鉴定人小肠穿孔处未见共8页第7页可以导致穿孔的自身病变(肿瘤、结核等)，浆膜层见炎性改变。因此，分析认为被鉴定人后期小肠穿孔与十二指肠残端瘘、感染等因素有关。十二指肠残端瘘一旦确诊应立即手术，术中应尽量关闭十二指肠残端，并行十二指肠造瘘和腹腔引流。医方采取腹腔引流等保守治疗的措施不当。综上所述，医方在对被鉴定人的诊疗过程中，术前准备不充分、术二中十二指肠残端处理不当，致被鉴定人十二指肠残端瘘，十二指肠残端瘘后采取的治疗措施不当，致小肠穿孔。医方未尽到应尽的诊疗义务，存在医疗过错。但十二指肠残端瘘同时与自身因素(十二指肠周围瘢痕粘连)有关。因此，综合分析认为该医疗过错与被鉴定人损害后果(十二指肠残端瘘、小肠穿孔)之间存在因果关系(主要原因，参与度建议马为60%-80%)。另经原告申请，本院委托烟台正禾司法鉴定所对被告在该起医疗过错中造成的伤残等级及增加的误工、护理和后续治疗、营养费、精神损害进行司法鉴定。烟台正禾司法鉴定所出具的鉴定意见：被鉴定人张德成小肠穿孔修补术后构成十级残。因医疗过错增加的误工期为240日，护理期为180日，营养期为180日。后续诊疗费用建议依临床实际情况确定。上述事实，有原告六次住院病案、手术记录单、出院记录、烟台正禾司法鉴定所司法鉴定书以及原、被告的庭审陈述等证据材料予以证实。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为的过错及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、知识和社会经验对此无法作出准确的判断，审判实践中一般都要通过鉴定方式予以认定。因此，医疗鉴定意见作为医疗纠纷案件的重要证据形式，其证明力的认定成为医疗纠纷案件处理的关键所在。本案中，患者张德成到被告医院治疗，与被告形成医患关系。经烟台正禾司法鉴定所鉴定，被告海阳市人民医院在原告张德成的诊疗中存在医疗过错；该医疗过错与原告损害后果(十二指肠残端瘘、小肠穿孔)之间存在因果关系(主要原因，参与度建议马为60%-80%)。虽然被告海阳市人民医院对该鉴定意见持有异议，但其未能提供充分证据足以推翻该鉴定结论，故本院对于该鉴定意见予以采信。本案被告在给原告的诊疗过程中存在主要过错，结合《中华人民共和国侵权责任法》的立法宗旨及本案案情，本院认为被告应承担80%的过错责任为宜。根据当事人举证和质证，本院确认原告的损失如下：1、伤残赔偿金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力过程或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按照二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案中，原告不满六十周岁，经鉴定，被鉴定人张德成小肠穿孔修补术后构成十级残。原告主张的伤残赔偿金87452元（按2020年山东省城镇居民人均可支配收入42726元/年×20年×10%）合法有据，本院予以确认。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款规定，“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。本案于2021年辩论终结，上一年度应是2020年。被告主张伤残赔偿金按照2019年度城镇居民年收入的标准来进行计算伤残赔偿金，于法无据，本院不予采纳。2、医疗费。被告辩称对于治疗费用，原告所说的在我们医院住院的第一次，也就是说2019年年7月14日到8月5日是治疗原发病的，不应该计入医疗费当中，原发病是急性上消化道出血，并不是由我院医疗行为造成的。对于被告上述辩称，本院予以采纳。被告的医疗费应计算为第二次在被告处住院（2019年8月9日-2019年8月14日）个人缴纳医疗费763.98元；第三次（2019年9月13日-2019年9月20日）个人缴纳医疗费993.5元；第四次（2019年10月15日-2019年10月16日）在被告处个人缴纳医疗费1687.84元；第五次（2019年10月16日2019年11月4日）在烟台毓璜顶医院住院，个人缴纳医疗费16871.22元；第六次（2019年11月4日-2019年12月31日）在被告处个人缴纳医疗费6540.38元，根据原告提供的住院病历、药费单据、费用明细，对其主张的医疗费，本院予以认定26856.92元。3、住院伙食补助费。原告住院六次，总计住院111天，原告主张了54天的住院伙食补助费，最后一次在被告处住院的57天未主张。结合本案情况，对于原告主张的住院伙食费，本院认定如下：对于原告在烟台毓璜顶医院住院19天的住院伙食补助费按100元/天计算；因第一次在被告处住院时是治疗原发病，第一次住院22天的住院伙食费，本院不予支持；因原告不主张最后一次的住院伙食补助费，扣除第一次治疗原发病的住院天数，剩下的因医疗过错增加的在被告处住院天数（第二次5天，第三次7天，第四次1天）13天，就医的地点在海阳市，这13天住院伙食补助费按60元/天计算。综上，住院伙食费总计2680元（100元/天乘以19天加60元/天乘以13天）。4、护理费。原告要求护理期为鉴定意见额外增加的180天加住院天数54天。被告辩称，原告对鉴定意见理解有误，鉴定意见表明系因医疗过错增加的误工期建议为240日、护理期为180日、营养期为180日，并非是原告理解的再重新加上住院期间的天数，对于上述辩称，本院予以采纳。根据烟台正禾司法鉴定所作出的鉴定结论，原告因医疗过错增加的护理期为180日。原告提交的四份出库单不能证实原告妻子的其他收入情况，本院不予采信。另被告主张陪护人员原告的妻子已退休，护理费不应保护，对该项主张，本院不予支持。本院认为，护理费是对护理人员护理行为的劳动补偿费用。护理费是侵权人向代替其履行护理责任的护理人员支付的劳动报酬。受害人家属对受害人进行护理，并不是侵权人的免费义工，故护理人员与受害人之间是否存在亲属关系以及护理人员是否退休，并不影响护理人员收取护理费用的权利。在人身损害赔偿中，对权利人损失的赔偿应当以实际产生的损失为限，护理人员提供的劳务亦属于实际产生的损失范畴。综上，本院酌情决定护理费参照上一年度城镇居民收入标准计算为21070.36元（2020年全省城镇居民人均可支配收入42726/年除以365乘以180天）。5、误工费。原告主张参照上一年度城镇居民收入标准计算合法有据，被告亦无异议，根据司法鉴定书鉴定的误工时间240日，误工费本院予以认定28093.81元（2020年全省城镇居民人均可支配收入42726/年除以365乘以240天）。6、营养费。根据司法鉴定书鉴定的营养期为180日，结合原告受伤情况，原告主张营养费为40元/天计算合法有据，本院认定营养费为7200元（40元乘以180天）。7、精神损害赔偿费。《精神赔偿司法解释》第八条规定：“因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持。”本案原告虽然构成十级伤残，但不属于法律所规定的严重后果，对该项损失本院不予支持。综上所述，本院认定原告的损失为：伤残赔偿金87452元、医疗费26856.92元、住院伙食补助费2680元、护理费21070.36元、误工费28093.81元、营养费7200元、合计173353.09元。上述损失，由被告海阳市人民医院承担80%的赔偿责任，为138682.47元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下：被告海阳市人民医院赔偿原告张德成各项损失共计138682.47元，于判决生效后三十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2051元，由原告张德成负担514元，由被告海阳市人民医院负担1537元。鉴定费14610元，由被告海阳市人民医院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员 丛 艳二〇二一年四月月十二日书记员 宋雅宁