濮阳市华龙区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0902民初376号原告：左怀权，男，汉族，1993年4月14日出生，住河南省濮阳县。委托诉讼代理人：王**，河南若澍律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司濮阳中心支公司，住所地濮阳市开州中路76号，统一社会信用代码：91410900789177785K。负责人：刘朝杰，该公司经理。委托诉讼代理人：朱瑞利，河南金谚律师事务所律师。原告左怀权与被告中国大地财产保险股份有限公司濮阳中心支公司（以下简称大地财险濮阳中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月11日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告左怀权的委托诉讼代理人王**、被告大地财险濮阳中心支公司的委托诉讼代理人朱瑞利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告左怀权向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告保险金51320元；2、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2017年11月1日，原告与被告签订个人意外伤害保险合同，保险期间自2017年11月2日0时起至2018年11月1日24时止。保险限额为100000元意外伤害、30元/日住院补贴、10000元意外伤害医疗。后原告于2017年12月2日中午在濮阳市瑞璞汽车小镇哈佛4S店从事水电安装过程中，从脚手架上摔落受伤。原告共花去医疗费60000余元，共计住院44天，伤情经司法鉴定构成七级伤残。后原告在进行理赔时，被告以原告从事工种超过承包范围为由拒绝赔付。为维护原告的合法权益，现提起诉讼，望判如所请。被告大地财险濮阳中心支公司辩称：原告投保时没有如实告知相关情况，在个人意外伤害保险投保单的第五部分告知事项中，原告否认从事高风险职业，但原告却是在高空作业时摔伤，根据保险法第十六条的规定，因原告没有履行如实告知义务，对发生的保险事故，被告不承担赔偿责任。原告诉请金额计算错误，原告从事的职业类别属于五类职业，伤残赔偿金应为100000元乘以伤残系数乘以30%。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年11月1日，原告在被告处投保大地个人意外伤害保险，保额100000元，附加意外伤害住院补贴医疗保险，保险30元/日*180天，附加个人意外伤害医疗保险，保额10000元，保费200元。原告在填写投保单在告知事项第13“是否有从事潜水、滑水、滑雪、驾驶航空器或热气球、滑翔、跳水、跳伞、攀岩、蹦极、空手道、搏击、特技表演、赛车等高风险的行为和爱好，是否有赌博习惯”处选择“否”。保险单特别约定：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤害保险金。伤残等级对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。……意外伤害医疗保险责任每次事故绝对免赔额100元，剩余部分扣除从其它福利计划或医疗保险计划取得的部分或全部补偿后，按80%的比例予以补偿。当日，原告支付保费200元。2017年12月2日，原告在濮阳市瑞璞汽车小镇哈佛4S店从事水电安装工作中受伤，在濮阳市油田总医院住院治疗44天，诊断为脊髓损伤、腰1椎体爆裂骨折、神经源性膀胱，花费医疗费共计63769.3元。2020年9月11日，原告以提供劳务者受害责任纠纷为由将案外人史俊刚诉至本院，在审理过程中，原告申请对其伤残等级等鉴定，本院委托新乡德信法医临床司法鉴定所进行鉴定，2019年4月4日，新乡德信法医临床司法鉴定所出具司法鉴定意见书，结论为左怀权腰1椎体压缩性骨折、腰1椎弓骨折至双下肢不全瘫遗留肌力差的情况构成七级伤残。因此，原告主张被告支付保险金51320元（伤残等级七级即100000元×40%+意外医疗保险金10000元+住院44天×30元）。庭后，被告向法庭提交重新鉴定申请书，请求依法委托具有资质的鉴定机构对被申请人因从脚手架跌落造成的伤情进行伤残等级鉴定，鉴定标准按照双方约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）确定。原告明确表示不同意重新鉴定，理由为：1、原告所持有的司法鉴定意见书能够作为有效定案依据，司法鉴定机构和司法鉴定人适用《人体损伤致残程度分级》进行鉴定，符合法律规定；2、本案的鉴定意见书是通过法院委托鉴定，鉴定程序合法，鉴定机构和鉴定人员具有鉴定资格、鉴定结论依据充分，因此，被告的重新鉴定申请不成立；3、保险单中特别约定“致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）中所列伤残的……”，属于格式条款，被告未进行明确告知，本人签字或口头告知，该条款无效。本院认为，原、被告双方签订的人身保险合同，系双方真实意思表示，内容未违背法律、行政法规的强制性规定，该保险合同合法有效，双方均应按合同履行。本案争议的焦点为：1、原告投保之前是否存在未履行如实告知义务的情形；2、原告所受损伤应当依照《人身保险伤残评定标准及代码》还是《人体损伤致残程度分级》标准来进行鉴定；3、新乡德信法医临床司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》能否作为本案定案依据予以采信。关于争议焦点一，被告辩称原告在购买保险过程中未如实告知其职业为高风险职业，但合同中并无未如实告知职业可免除保险责任的条款，被告也未在签订合同时询问投保人的职业分类并明确说明不如实告知的法律后果，且根据本院已经审理查明的案件事实，原告的职业为水电安装，故被告不能据此主张免除其保险责任。被告另辩解原告从事的职业属于五类职业，伤残赔偿金应为10万元乘以伤残系数乘以30%，但未提供证据予以证实，本院不予采纳。关于争议焦点二，伤残评定标准系判定被保险人遭受意外伤害是否应得到保险理赔及赔付比例的重要条件，双方对于伤残评定标准作出法律规定评定标准以外的特别约定的，如果约定评定标准高于法定评定标准，则会导致被保险人所受损伤难以构成约定评定标准所列伤残等级，从而降低了被保险人获得理赔的机率和赔付比例，那么保险合同中对于伤残等级评定标准的约定则应当属于免责条款。本案中，被告认为应当按照保险条款约定适用《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残评定，但该标准系行业标准，且施行时间是在最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部共同发布的《人体损伤致残程度分级》之前，在《人体损伤致残程度分级》2017年1月1日颁布施行之后，各领域就人体伤残鉴定标准已归于统一，即均按《人体损伤致残程度分级》进行人体伤残评定，新乡德信法医临床司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》标准对原告进行伤残评定并无不当，对此本院予以确认。关于争议焦点三，新乡德信法医临床司法鉴定所作为专业的司法鉴定机构，具备人伤损害评残的资质，其根据左怀权的住院病历资料，并结合被鉴定人的法医临床检验结果作出的《司法鉴定意见书》，鉴定程序合法，鉴定人员具备鉴定资质，鉴定意见具有客观性、公正性，可以作为本案的定案依据予以采信。被告虽对该鉴定意见书所依据的伤残评定标准及评定结论提出异议，但并无证据否定鉴定结论的效力，故对于被告的重新鉴定申请不予支持。新乡德信法医临床司法鉴定所的司法鉴定意见确定原告所受损伤构成七级伤残，依照保险合同特别约定，原告遭受意外伤害，能够获赔基本保险金额40%的意外伤残保险金即40000元(100000元×40%)，另原告支付医疗费63769.4元，扣除免赔额及按照80%比例计算，超出保险限额10000元，按照10000元支付保险金，原告住院治疗44天，按照每天30元计算为1320元。综上，应由被告支付保险金共计51320元（40000元+10000元+1320元）。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司濮阳中心支公司于判决生效之日起十日给付原告左怀权保险金51320元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费541元，由被告中国大地财险保险股份有限公司濮阳中心支公司负担。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于濮阳市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，向濮阳市中级人民法院预交上诉案件受理费。审判员  宋瑞玲二〇二一年四月一日书记员  王 宁