河南省平顶山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）豫04民终694号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司，住所地河南省平顶山市湛南东路北101号，统一社会信用代码91410400871751096J。 主要负责人：王琰，总经理。 委托诉讼代理人：高振江，河南靖和律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张国业，男，1962年11月1日出生，汉族，住河南省平顶山市新华区。 委托诉讼代理人：文宏亮，河南大乘律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王亚可，河南大乘律师事务所实习律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司（以下简称人民财险平顶山市分公司）因与被上诉人张国业保险合同纠纷一案，不服河南省平顶山市新华区人民法院（2020）豫0402民初1721号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人民财险平顶山市分公司的委托诉讼代理人高振江，被上诉人张国业及其委托诉讼代理人文宏亮参加诉讼。本案现已审理终结。 人民财险平顶山市分公司上诉请求：一、撤销一审判决，并依法改判人民财险平顶山市分公司不承担赔偿责任；二、本案一、二诉讼费用由张国业承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清，判决人民财险平顶山市分公司承担赔偿责任没有事实和法律依据。张国业首次向人民财险平顶山市分公司理赔时提供的病历××入院记录”显示（载明病史陈述者为本人），患者10小时前在家干家务时不慎从高约一米的梯子上跌落。后人民财险平顶山市分公司告知其在家受伤不属于保险责任。张国业再次向人民财险平顶山市分公司理赔，提供的病历却以明显不一样的字体将××在家受伤”篡改为××在育才中学内不慎从高约一米的梯子上跌落”。明显是为了套取保险理赔进行造假。理由是：（一）根据卫生部于2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》〔卫医政发（2010）11号〕第七条××病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”因此，医疗机构不可能为了使张国业获得保险赔偿，违反规定出具相互矛盾的病历。退一步来说，即使病历需要修改，也应由修改人签名，并注明修改时间。为此，人民财险平顶山市分公司到平顶山市第一人民医院核实情况，证实真实病历记载为××患者10小时前在家干家务时不慎从高约一米的梯子上跌落”，张国业系在家受伤。××患者10小时前在育才中学内不慎从高约一米的梯子上跌落”的病历明显系张国业伪造。（二）根据常识，维修线路时，一般使用人字梯，高约1米的梯子明显不适合使用，而两份病历均显示从高约一米的梯子上摔伤，根本不符合常理。（三）张国业理赔时，就病历存在矛盾问题，人民财险平顶山市分公司要求其解释时，张国业称是第一人民医院说在家受伤能用保险，自己及家属不知道病历修改过，并就此事实向保险公司签字确认。张国业的陈述不符合逻辑。首先，医疗机构本身就没有修改过病历，也未出具相互矛盾的病历。其次，医疗机构不可能向患者给出修改病历的建议。可见，张国业称医院建议修改病历不属实。（四）根据病历显示，张国业受伤后首先被家人送往新华区医院，一审法院在未调取第一人民医院及新华区医院原始病历的前提下，认定张国业在学校从高处跌落受伤，明显存在认定事实不清问题。因此，根据现有证据，本案事故未发生在学校。一审判决人民财险平顶山市分公司承担赔偿责任没有事实和法律依据。二、一审法院适用法律不准确。本案不属于保险责任。退一步来说，即使属于保险责任，一审判决也违反保险合同约定。依据保险合同约定：与伤残等级相对应的给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为5％。再者，合同约定赔偿项目仅为两项，即医疗费及伤残比例给付。根据法律规定，即使判决人民财险平顶山市分公司承担该险种的赔偿责任，具体到本案，就是残疾赔偿金及医疗费部分。营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费、鉴定费、交通费、精神抚慰金均不属于保险赔偿范围。综上所述，一审判决认定事实错误，适用法律错误，应依法支持人民财险平顶山市分公司的上诉请求。 张国业辩称，一、关于人民财险平顶山市分公司在上诉状中提到的病历问题，张国业在一审中已经作了详细说明。具体情况是事发当日张国业住院治疗，由张国业的妻子办理入院手续，在受伤原因部分张国业的妻子因不明实际情况，误以为在家受伤，故病历中记载为在家干家务时不慎跌倒。而事发当日，张国业已经通知所在单位育才中学，而育才中学相关人员也联系保险公司，要求保险公司到医院核保，保险公司人员未到医院。在一审中，张国业提供的病历就是入院时最初的原始病历，有关受伤的原因通过三名证人对真实情况的陈述予以证实。针对上诉状第一项所提到的病历问题，张国业补充如下：张国业受伤以后，积极联系保险公司进行理赔，保险公司相关人员也到学校多次调查核实受伤情况。经与张国业多次协商，同意以28000元予以理赔，并提出因病历记录有误，需要对病历进行更正，以便上级公司审核通过，上诉状中所提到的两份病历就是因此产生的。但在一审中，张国业提供的是最初的原始病历，并未依据保险公司要求更正的病历进行一审诉讼。一审法院通过证人出庭作证及质证，查明的事实完全符合真实情况。另外，张国业在一审中提供的证据也反映出保险公司要求张国业提供相关理赔材料进行理赔的基本情况，所以张国业受伤属于保险理赔范围，一审法院对此认定是正确的。二、关于适用法律问题。人民财险平顶山市分公司在上诉状中提到的保险合同约定的内容与张国业所在单位投保时所持有的相关材料完全不符，根本不存在伤残程度为第十级时对应的保险金给付比例为5%的条款。另外，依据保险合同的通常条款，教职工校（园）方责任险限额为伤残赔偿金40万元，不可能有不同伤残等级时给付不同比例的约定。依据育才中学所持有的保险材料，保险公司关于伤残程度第十级对应的保险金给付比例为5％的说法，从来没有对校方作出明确说明。所以，即便有这样的免责条款，也应当是无效的。三、张国业在一审中提供的病历记录，受伤原因系张国业妻子陈述，这是真实可查的。上诉状中提到的病历中载明××病史陈述者为本人”，两者并不冲突。也就是说入院时受伤原因，因张国业在治疗过程中，有部分陈述系由其妻子陈述，这也符合生活常识，故产生了病历中的错误记录。四、上诉状中所提到的第二份病历系保险公司在核实情况后，为理赔方便，要求张国业提供一份便于审核通过的新病历而产生。一审判决认定事实准确，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。 张国业向一审法院起诉请求：1.判令人民财险平顶山市分公司承担保险赔偿责任，支付张国业医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、伤残赔偿金、精神抚慰金、鉴定费等共计158781.28元；2．本案诉讼费用由人民财险平顶山市分公司负担。 一审法院认定事实：2019年1月1日，张国业在学校改造食堂线路时，从高处跌落摔伤。同日晚上21时，张国业因疼痛加剧前往平顶山市第一人民医院入院治疗，被诊断为腰椎骨折，于2019年1月3日进行了腰椎骨折切开复位内固定手术。2019年1月25日出院，花费医疗费35430.56元。2019年9月25日，张国业花费门诊费280元。张国业于2020年3月26日第二次入院治疗，门诊诊断为取除骨折内固定装置，于2020年4月1日出院，花费医疗费8659.88元。案件审理过程中，经王国新申请，一审法院委托平顶山和平法医临床司法鉴定所对王国兴的伤残等级、营养期、护理期、误工期进行鉴定。平顶山和平法医临床司法鉴定所作出平和平司鉴所〔2020〕临鉴字第241号鉴定意见书，鉴定意见为：××张国业意外导致的损伤，参照《人体损伤致残程度分级》标准，评定为十级伤残。需误工150日，护理60日，营养60日。” 一审另查明，张国业系平顶山市育才中学的后勤职工，平顶山市育才中学于2018年8月31日为其包括张国业在内的144名教职工在人民财险平顶山市分公司购买了教职员工校方责任保险，保险期间为2018年9月1日至2019年8月31日，特别约定为：××发生保险责任事故时，保险人将按照保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围审核医疗费用并进行赔偿。本保险单项下每次事故诉讼费用责任限额2万元。本保险单明细表中列明的每人伤亡责任限额分为每人死亡责任限额30万元、每人伤残责任限额40万元。” 一审法院认为，平顶山市育才中学以其名义为包括张国业在内的144名教职员工在人民财险平顶山市分公司购买的教职员工校方责任保险，双方保险合同关系依法成立，合法有效。人民财险平顶山市分公司辩称，张国业病历记载，张国业系在家干家务时不慎跌落摔伤，不属于保险责任范围。张国新称其病历记载的受伤原因是在其无法行动时由家属陈述。张国新提供的病历中，入院记录有两份，摔伤原因分别是××在家干家务时不慎从高约1米梯子上跌落”和××在育才中学内不慎从高约1米梯子上跌落”。结合证人证言、平顶山育才中学出具的证明及病历，可以认定张国业系在校工作时摔伤，故一审法院对人民财险平顶山市分公司的答辩意见不予采信。张国业系平顶山市育才中学教师，在从事校方安排的工作中意外受伤，人民财险平顶山市分公司应当在保险责任限额范围内承担赔偿责任。一审法院对张国业本次起诉的合理损失认定如下：1．医疗费：44090.44元；门诊费280元不属于保险赔偿的医疗费范围。2．误工费：张国业未举证证明其最近三年平均收入状况，参照河南省2019年度教育业平均工资计算应为29200.5元（71053元／年÷365天×150天）。3．护理费：7508.4元（河南省2019年度居民服务和其他服务业在岗职工平均工资45677元／年÷365天×60×1人）。4．住院伙食补助费：1500元（50元／天×30天）。5．营养费1800元（30元／天×60天）。6．交通费：根据张国业住址与治疗医院的距离及住院天数，一审法院酌定300元。7．残疾赔偿金：张国业系平顶山育才中学的职工，残疾赔偿金按2019年河南省城镇居民人均可支配收入标准计算为68401.94元（34200.97元/年×20×10％）。8．精神抚慰金：一审法院酌定5000元。9．伤残鉴定费：500元。以上各项费用合计158301.28元，应由人民财险平顶山市分公司赔付给张国业。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条、第六十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条之规定，一审判决：一、中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司于判决生效之日起十日内赔偿张国业158301.28元；二、驳回张国业的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3476元，由中国人民财产保险股份有限公司平顶山市分公司承担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下： 一、二审中，张国业陈述截至目前没有申请工伤认定。 二、经本院核实，平顶山市第一人民医院存档病历××入院记录”载明：病史陈述者：本人。现病史：患者10小时前在家干家务时不慎从高约一米的梯子上跌落，受伤后出现腰背部明显疼痛，全身其他部位多发疼痛，活动受限，当时无昏迷，无恶心、呕吐，无明显心慌、胸闷，休息后疼痛不缓解，被家人送往新华区医院行腰椎X线提示：腰1椎椎体楔形改变，考虑腰椎骨折。为求进一步诊治特来我科，急诊以××腰椎骨折”为诊断收入院。发病来，患者神志清，精神可，未进食水，未排大便，小便可，体重无明显变化。××”病史10余年，平时应用××二甲双胍”、××格列齐特片”、××胰岛素”等药物控制血糖，未监测。既往史：平素体质一般，××病史，否认有××结核”、××病史，否认药物及食物过敏史，否认其他外伤及手术史，否认输血史。预防接种史随社会进行。个人史：生长于原籍，否认有外地久居史，否认有疫水、疫区接触史，否认有放射性物质接触史，否认烟酒不良嗜好。婚育史：24岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦；育有1子1女。家族史：母亲已故，具体死因不详，父亲体健；兄弟姐妹7人，1哥已故，1哥1弟3妹及1子1女均体健；××病史。 三、人民财险平顶山市分公司二审提供的复印有张国业身份证的××赔案票据粘贴纸（非车险）”上载明：××资料已看过，以上证件资料由本人提供。张国业，2020年1月9日。”张国业认可上述内容系其本人书写并按指印。该××赔案票据粘贴纸（非车险）”后附的××入院记录”记载有××患者10小时前在育才中学内不慎从高约一米的梯子上跌落”。 四、二审诉讼中，审判人员询问张国业，一审正卷第40页××入院记录”（即记载有××患者10小时前在育才中学内不慎从高约一米的梯子上跌落”的入院记录），张国业从何处取得？张国业回答：××我不知道从哪儿来的。” 五、审判人员要求张国业本人解释一审正卷第39页、第40页其一审提交的两份入院记录，为何一份记载为××在家干家务时不慎从高约1米梯子上跌落”，另一份为××在育才中学内不慎从高约1米梯子上跌落”。张国业回答：××我不知道。” 六、一审中张国业提供的育才中学于2019年3月1日出具的《证明》系手写，原始内容为：××张国业，男，系平顶山市育才中学职工，身份证号。该同志属学校后勤管理人员。学校安排苏亚民、乔东付利用元旦假期改造食堂线路，张国业积极主动参与假期施工当中。于2019年1月1日施工期间，张国业不慎从梯子上摔下来。”其中××学校安排苏亚民、乔东付利用元旦假期改造食堂线路，张国业积极主动参与假期施工当中。于2019年1月1日施工期间，张国业不慎从梯子上摔下来”，被涂改为××2019年1月1日，学校安排苏亚民、乔东付利用元旦假期改造食堂线路，张国业协助施工。施工期间，张国业不慎从梯子上摔下来。”该《证明》仅加盖单位印章，单位负责人及制作证明材料的人员均未签名或者盖章。经核实，该《证明》系育才中学副校长高福恒书写，上述涂改内容系其本人更改。高福恒于2021年3月16日出具的《情况说明》载明：××2018年12月份，学校食堂提出报修计划，指出食堂供电线路出现安全隐患，需要整修。经过学校领导班子会议研究，安排苏亚民、乔东付利用2019年元旦假期进行整修，后勤管理人员张国业协助施工……” 七、一审中张国业提供的育才中学于2019年9月6日出具的《证明》系打印，内容为：××张国业老师系我校正式职工，是学校后勤管理人员。2019年1月1日，张国业老师受学校总务处指派，与学校电工乔东付、食堂厨师苏亚民共同利用元旦假期改造食堂线路。施工期间，张国业不慎从梯子上摔了下来，原以为没有大碍，回家休养，后还觉不适，被家人送往医院。其妻子没有文化，不了解事情前后经过，初遇大事惶恐，随口说在家做家务受伤，被写在病历上。以上叙述是张国业老师受伤住院的真实原因，特此证明。”该《证明》仅加盖单位印章，单位负责人及制作证明材料的人员均未签名或者盖章。经核实，该《证明》系育才中学综治办主任常延军出具。 八、一审中，人民财险平顶山市分公司对育才中学出具的上述两份《证明》的质证意见为，对该两份证据有异议，证据没有出具人的签名，不符合民事诉讼法要求的形式要件。该证据中出事时间、安排的工作内容均添加或者更改过，证实出具人没有安排张国业施工，并且不了解事故发生的事实，否则不应该有添加、更改内容。 九、一审中，张国业提供的落款日期为2020年5月8日的《事情经过》载明：活是后勤指派的……元月3号上午9、10点，干食堂电动车充电插座线路，线路在石棉瓦棚子上面。我从梯子上棚顶剪旧电线……我脚踩角铁架子，在前倾剪电线时，石棉瓦断裂，当时两腿先掉下去，卡了一小会，随即石棉瓦破裂，人下坠，翻转落地……我自己试着坐起后，试着站起，忍着腰痛去屋里休息，也就是一楼食堂宿舍苏亚民的小屋。这时候苏亚民回屋。问我梯子下边咋有血呢？我说掉下来摔住了，舌头咬伤吐的血……过了一会，疼痛厉害，我给苏亚民说：××这活我干不成了，你们俩干吧。”我本人走回家休息（我家就在校园内的红房子）。我回家睡床上休息。快到中午时候，乔东付探视我，问我伤情如何…… 十、乔东付一审出庭作证称：我在后面干活，张国业在前面干活。我看到他在屋里休息，地上有血，然后我把他送回家了。没有看到他摔下来的经过，因为我在后面，只看到了地上有血。 十一、苏亚民一审出庭作证称：当时学校食堂电线线路需要改造，学校后勤乔师傅、张国业还有我本人在一起干活。元月3日上午张国业在食堂车子棚那里剪线的时候摔下来。没看到摔下的过程，我去卫生间了，我听到从楼梯摔下的声音，我赶忙过去看，当时他已经摔下来了。 除此外，二审查明的其他事实与一审认定的事实一致。 本院认为，本案系保险纠纷。根据当事人的诉辩意见，本案二审争议焦点为：人民财险平顶山市分公司应否承担赔偿责任。对此，分析评判如下： 首先，经本院核实，平顶山市第一人民医院存档病历××入院记录”载明：病史陈述者系本人。现病史载明，患者10小时前在家干家务时不慎从高约一米的梯子上跌落；且记载有××当时无昏迷，无恶心、呕吐，无明显心慌、胸闷，休息后疼痛不缓解”等受伤时的症状，以及××发病来，患者神志清，精神可，未进食水，未排大便，小便可”等个人情况，××”病史及平时服用的药物，以及既往史、个人史、婚育史、家族史等。张国业称受伤原因系其妻子陈述，既与病历中载明的病史陈述者系本人相矛盾；××患者神志清，精神可”相矛盾。且平顶山市第一人民医院作为一家三级甲等医院，现病史、既往史、个人史、婚育史、××人妻子陈述，既不合常理，也不符合《病历书写基本规范》的要求，更与育才中学于2019年9月6日出具的《证明》载明的××张国业妻子没有文化，不了解事情前后经过”相矛盾。 第二，经与平顶山市第一人民医院存档病历××入院记录”相比较，可以认定一审正卷第40页张国业在一审提交的××入院记录”记载有××患者10小时前在育才中学内不慎从高约一米的梯子上跌落”的病历系伪造。人民财险平顶山市分公司提供的复印有张国业身份证的××赔案票据粘贴纸（非车险）”载明：××资料已看过，以上证件资料由本人提供。张国业，2020年1月9日。”张国业认可上述内容系其本人书写并按指印。该××赔案票据粘贴纸（非车险）”后附的××入院记录”记载有××患者10小时前在育才中学内不慎从高约一米的梯子上跌落”，张国业在该病历右上角按有指印。足以证明该份伪造的病历系张国业提供给保险公司用以理赔。二审中，审判人员询问张国业该伪造的病历从何处取得？张国业回答：××我不知道从哪儿来的。”审判人员要求张国业本人解释一审正卷第39页、第40页其一审提交的两份入院记录，为何一份记载为××在家干家务时不慎从高约1米梯子上跌落”，另一份为××在育才中学内不慎从高约1米梯子上跌落”。张国业回答：××我不知道。”以上可以说明张国业不诚信诉讼。 第三，张国业一审中提供的育才中学于2019年3月1日出具的《证明》存在涂改现象，其中××学校安排苏亚民、乔东付利用元旦假期改造食堂线路，张国业积极主动参与假期施工当中。于2019年1月1日施工期间，张国业不慎从梯子上摔下来”，被涂改为：××2019年1月1日，学校安排苏亚民、乔东付利用元旦假期改造食堂线路，张国业协助施工。施工期间，张国业不慎从梯子上摔下来。”上述《证明》及育才中学于2019年9月6日出具的《证明》，仅加盖单位印章，单位负责人及制作证明材料的人员均未签名或者盖章。人民财险平顶山市分公司在一审庭审中对上述两份《证明》的质证意见为：××对该两份证据有异议，证据没有出具人的签名，不符合民事诉讼法要求的形式要件。该证据中出事时间、安排的工作内容均添加或者更改过，证实出具人没有安排张国业施工，并且不了解事故发生的事实，否则不应该有添加、更改内容。”根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十五条第一款关于××单位向人民法院提出的证明材料，应当由单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，并加盖单位印章”之规定，上述两份《证明》均无单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，人民财险平顶山市分公司对该两份《证明》不认可。且育才中学副校长高福恒于2021年3月16日出具的《情况说明》载明，食堂供电线路整修，经过学校领导班子会议研究，安排苏亚民、乔东付利用2019年元旦假期进行整修，后勤管理人员张国业协助施工。张国业未提供学校领导班子研究及安排线路整修事项的会议记录以及育才中学何人、何时、如何安排2019年元旦假期线路整修施工等证据，能够与上述《证明》相互印证。故本院对上述两份仅加盖育才中学印章的《证明》不予采信。 第四、张国业一审提供的落款日期为2020年5月8日的《事情经过》所载明的内容与案涉病历及苏亚民、乔东付的证言等证据存在诸多矛盾之处。一、《事情经过》载明，张国业系2019年元月3号上午9、10点从石棉瓦顶棚上掉下来，与病历上记载的××2019年1月1日从高约一米的梯子上跌落”相矛盾。二、《事情经过》载明，苏亚民回屋，问我梯子下边咋有血呢？我说掉下来摔住了，舌头咬伤吐的血……过了一会，疼痛厉害，我给苏亚民说：××这活我干不成了，你们俩干吧。”我本人走回家休息。与乔东付的证言××我看到他在屋里休息，地上有血，然后我把他送回家了”相矛盾。三、苏亚民的证言××2019年元月3日上午张国业在食堂车子棚那里剪线的时候摔下来”，与病历上记载的2019年1月1日入院治疗相矛盾。四、乔东付、苏亚民均称没有看到张国业摔下的过程。即使育才中学食堂车子棚没有安装视频监控设备，但育才中学的主要场所应当安装有视频监控设备，张国业并未提供其于当日进入及离开事发区域的视频资料来印证其受伤的时间、场所。五、2019年元旦假期是2018年12月30日至2019年1月1日。即使说张国业、苏亚民将第3天假期误记为2019年1月3日，但上述其他矛盾之处，张国业均未能作出合理解释。 第五，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款关于××当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”之规定，以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条关于××当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，本案中张国业提供的证据不足以证明其事实主张，其应当承担举证不能的不利后果，故应依法驳回张国业的诉讼请求。张国业可待证据充分后另行主张。 综上所述，人民财险平顶山市分公司的上诉请求成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销河南省平顶山市新华区人民法院（2020）豫0402民初1721号民事判决； 二、驳回张国业的诉讼请求。 一审案件受理费3476元，由张国业负担。二审案件受理费3466元，由张国业负担。 本判决为终审判决。 审判长  樊为民 审判员  李双双 审判员  张培培 二〇二一年四月二十九日 书记员  关利彭