北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初4144号原告：高翠平，女，1976年10月5日出生，汉族，户籍地天津市武清区。委托诉讼代理人：周巍伟，北京市华城律师事务所律师。委托诉讼代理人：李勇，北京市华城律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司，住所地北京市西城区太平桥大街丰汇园11号楼南翼7-10层。法定代表人：缪建民。委托诉讼代理人：卞江生，男，中国人民健康保险股份有限公司员工。委托诉讼代理人：李哲，男，中国人民健康保险股份有限公司员工。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元。负责人：王彤，总经理。委托诉讼代理人：卞江生，男，中国人民健康保险股份有限公司员工。委托诉讼代理人：李哲，男，中国人民健康保险股份有限公司员工。原告高翠平与被告中国人民健康保险股份有限公司（以下简称人民健康保险公司）、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称深圳分公司，与人民健康保险公司合称时为保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月13日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员田静霆独任审理，于2021年3月18日公开开庭进行了审理，原告高翠平及其委托诉讼代理人周巍伟、李伟，被告人民健康保险公司和深圳分公司的共同委托诉讼代理人卞江生、李哲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。高翠平向本院提出诉讼请求：1.请求判令保险公司继续履行于2018年10月31日与高翠平签订的《好医保健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》保险合同，并履行6年的连续保证续保义务；2.请求判令保险公司向高翠平赔付截至2021年3月9日已产生的医疗保险金308202.3元，并按照保险合同约定继续承担保险责任至2024年10月30日；3.请求判令保险公司对高翠平后续的医疗费用进行赔付；4.请求判令保险公司承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：2018年10月31日高翠平通过支付宝“好医保”程序投保保险公司的“健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）”保险，获得电子保险单，该合同保证续保六年，每年自动续保，高翠平的保单已经从2019年11月1日开始续保，并依约按年度已缴纳两年的保费。2020年4月23日下午高翠平突发头晕，摔倒在地，经过诊断，高翠平最终被确诊为原发中枢淋巴瘤，根据双方的合同，高翠平所患病症属于保险范围。2020年6月18日，高翠平就2020年5月中旬之前产生的医疗费用向保险公司在线提交理赔申请，在将相关材料上传后，保险公司通知邮寄书面的单证，并于7月8日电话通知高翠平补充相关材料，后高翠平的理赔申请审核通过，总花费45840.52元，扣除医保报销和免赔额后，理赔款8766.48元打入高翠平账户。高翠平在2020年5月20日开始在301医院化疗，7月16日，高翠平对新的医疗费用再次在线申请理赔，后保险公司来电说明高翠平有未健康告知的情形，不能理赔；2020年8月21日高翠平收到书面的《理赔决定通知书》，该决定书提出三个拒赔事由，分别是高翠平曾患有类风湿性关节炎、行卵巢畸胎瘤手术、子宫肌瘤切除术，保险公司据此对第二次申请不予理赔，并解除合同。高翠平认为保险公司不予理赔和解除合同的决定，违反法律规定，也无事实依据，具体理由如下：首先，对高翠平第一次的理赔，保险公司已经依法调查和审核通过，保险公司已经丧失合同的解除权。其次，保险公司对高翠平第二次理赔提出的三个拒赔事由均不成立：关于类风湿性关节炎，高翠平已提供证据证明其没有此疾病，属于医院记录错误；关于2017年子宫肌瘤切除术，属于宣武医生笔误（2020年4月27日入院记录的既往史），高翠平历年的医保记录和病历中，从未有过2017年住院的记录；关于高翠平于2013年11月的卵巢畸胎瘤手术，保险公司认为高翠平违反健康告知第二条，“健康告知”义务第二条（1）表述为“肿瘤，瘫痪，××......”。畸胎瘤作为女性常见妇科病患，并未被理所当然认知为“肿瘤”。保险公司并没有对“肿瘤”进行提示和说明，且高翠平该手术并未发生在投保前的两年内，已经尽到了如实告知义务；卵巢畸胎瘤良性切除多年，和高翠平现在的淋巴瘤疾病之间没有任何的因果关系，不构成保险公司据以解除保险合同的理由。后高翠平为治疗共花费医疗保险金308202.3元，故高翠平要求确认双方的保险合同有效并继续履行，由保险公司承担上述已经发生的费用，并对后续的医疗费进行赔付。人民健康保险公司和深圳分公司共同答辩称，不同意高翠平的诉讼请求和理由。一、高翠平违反如实告知义务，属于带病投保，保险公司不应承担保险责任。根据保险公司与高翠平订立的电子保险合同，其首页已明确提示“健康告知”内容“2.被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：（1）肿瘤，瘫痪，精神病，……类风湿性关节炎；肝炎（肝炎病毒携带者），肝硬化；癲痫，帕金森氏病。”高翠平在投保时未如实告知其本人曾患有“卵巢囊性畸胎瘤”和“类风湿性关节炎”疾病情况，从而影响了保险公司对承保风险的认识。根据相关规定，保险公司有权解除保险合同，并对解除保险合同前发生的事故不承担保险责任。二、保险公司行使合同解除权与法有据，且未超过法定期限。保险公司之所以对高翠平的首次理赔申请予以通过，是由于根据保险公司《互联网保险理赔案件调查暂行规则》，因高翠平提交理赔申请金额属于无需理赔调查即可直接赔付范围，故保险公司向高翠平支付理赔款8766.48元。7月17日高翠平再次通过线上申请理赔，申请赔付金额为221399元，因该理赔申请金额数额较大，根据保险公司理赔操作规定，需开展理赔调查后方能作出赔付与否的决定。7月24日保险公司委托专业理赔调查机构对高翠平既往就医情况开展全面调查。8月5日公估公司向保险公司提交理赔调查情况报告，根据调查结果显示，高翠平存在投保时故意未如实告知既往症的情况。保险公司于8月11日形成《理赔决定通知书》决定解除与高翠平订立的保险合同，并于8月21日将该《理赔决定通知书》送达高翠平。保险公司行使合同解除权期限未超过三十日，符合法定解除保险合同的规定，合同解除有效。三、最新版本投保流程中，并无“卵巢畸胎瘤”可投保的操作。高翠平向本院提交以下证据：1.保险合同；2.病历和诊断证明书；3.第一次理赔记录；4.理赔决定书；5.理赔决定书签收单；6.航天中心医院诊断书和情况说明；7.智能核保页面截图；8.医疗费用明细；9.短信截图及通话记录；10.补充的医疗费用明细。保险公司向本院提交以下证据：1.电子保险单；2.解约退费记录；3.拒付通知书；4.工单截图；5.理算明细表；6.高翠平保险调查报告；7.调查报告-调查附件-北京妇产医院住院病历；8.调查报告-调查附件-航天中心医院住院病历；9.调查报告-调查附件-中国人民解放军总医院住院病历；10.调查报告-调查附件-宣武医院住院病历；11.调查报告-调查附件-朝阳急诊抢救中心住院病历；12.调查报告-调查附件-北京石景山医院住院病历（未打印）；13.调查报告-调查附件-面访相关拍照件；14.调查报告-调查附件-打卡照片-社保-天津市医保局；15.调查报告-调查附件-打卡照片-医院；16.高翠平访谈笔录；17.高翠平承诺及授权签字；18.中国人民解放军总医院相关材料拍照件；19.线上投保健康告知展示页；20.中国人保互联网理赔案件调查暂行规则；21.河北省高阳县人民法院人民判决书。经庭审质证，保险公司对高翠平提交的证据1、2、3、4、5、7、8、9、10真实性认可，对证据6真实性不认可，对证据1、3、6、7、8、9、10证明目的不认可。高翠平对保险提交的证据1、2、4、5真实性认可，证明目的不认可。对证据3，证据6至证据20真实性、合法性、证明目的不认可，证据21与本案无关。本院对前述证据的真实性予以确认，对证明目的将综合全案事实予以认定。本院经审理查明以下事实：2018年10月31日，高翠平通过互联网投保人民健康保险公司的“健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）”保险，保险期间自2018年10月31日至2019年10月31日，投保人高翠平，被保险人高翠平，适用条款：健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）、质子重离子医疗保险；保险责任：一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金，保险金额4000000元，免赔额10000元；质子重离子医疗保险金，保险金额1000000元，免赔额-。方案类型：有医保；本期保费：550元。健康告知：1.就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上。2.被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：（1）肿瘤，瘫痪，精神病，甲乙类法定传染病；脑梗死，脑出血，脑血管畸形，2级或以上高血压（收缩压大于60mmHg，舒张压大于100mmHg），心脏疾病，慢性阻塞性肺病；糖尿病，慢性肾炎，肾病综合征，多囊肾，肾功能不全，骨髓增生异常，再障性赏血，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎；肝炎（肝炎病毒携带者），肝硬化；癲痫，帕金森氏病。3.保险情况：被保险人过去2年曾被保险公司拒保、延期、加费或者附加相关条件承保。投保人已确认被保险人无健康告知所述情况。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。特别约定：本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间。签单机构：深圳分公司，人民健康保险公司在保险单上盖章。《好医保健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》第2.2.1条约定，若投保人首次投保本保险，自首次投保本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间。第2.2.2条约定，在保证续保期间内，投保人享有如下保证续保权：（2）每个保证续保期间内，本公司不因被保险人的健康状况或历史理赔情况而拒绝投保人的续保申请。2.2.3条约定，在保证续保期间内，若被保险人发生下列情形之一，本公司不再接受续保：（4）如投保人未履行如实告知义务，本公司有权终止投保人的保证续保权。该合同5.4条保险金的给付约定：“本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内做出核定。情形复杂的，在30日内做出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。……”第2.5.3条约定，在本合同保险期内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担下列保险责任：（1）住院医疗费用保险金；（2）特殊门诊医疗费用保险金；（3）门诊手术医疗费用保险金；（4）住院前后门诊费用保险金。第2.5.4条约定，在本合同保险期内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司先按一般医疗保险责任的约定给付一般医疗费用保险责任保险金，当本公司累计给付医疗费用保险金达到本合同约定的一般医疗保险责任年度累计给付限额后，本公司承担下列保险责任：（1）重大疾病住院医疗费用保险金；（2）重大疾病特殊门诊医疗费用保险金；（3）重大疾病门诊手术医疗费用保险金；（4）重大疾病住院前后门诊费用保险金。7.13条约定恶性肿瘤属于该合同承保的重大疾病范围。2020年5月27日，中国人民解放军总医院出具诊断证明书，证明高翠平在中国人民解放军总医院血液病科二病区住院，临床诊断为：1.非霍齐金淋巴瘤弥漫大B细胞性（原发中枢神经系统）非生发中心来源IV期AaaIPI评分1分低中危；2.左额肿瘤切除术后。处理：入院后完善相关检查，给予化疗以及对症治疗，过程顺利。2020年6月18日，高翠平就2020年5月中旬前产生的医疗费用向保险公司在线提交理赔申请，高翠平补充相关材料后，7月14日，高翠平的理赔申请审核通过，理赔款8766.48元打入高翠平账户。后高翠平就后续治疗费用再次向保险公司申请理赔，深圳分公司于2020年8月11日出具理赔决定通知书，告知高翠平经调查，20170607、20170719、20170822门诊诊断为类风湿性关节炎；20131125-20131128于首都医科大学附属北京妇产医院住院，出院诊断为：卵巢畸胎瘤，2017年行子宫肌瘤切除术，违反健康告知第2条，鉴于既往已有赔付记录，本公司将解除合同并不退回保费，本次理赔不予赔付。根据保险公司提交的解约记录，高翠平退保时间为2020年8月14日。庭审中，高翠平认可其在2013年曾进行过卵巢畸胎瘤的手术，但主张其在投保时保险公司的健康告知不够具体明确，仅写明“肿瘤”，畸胎瘤作为女性常见妇科病患，并未被理所当然的被认知为“肿瘤”。保险公司认可高翠平在投保时其健康告知的内容为“肿瘤”，并未区分良性肿瘤和恶性肿瘤。另，高翠平提交保险公司智能核保平台的截图，主张在“好医保”新的版本投保过程中，可以选择“肿瘤；恶性肿瘤（含原胃癌）、良性肿瘤、宫颈上皮内癌变”的选项，而进入选项后可以选择有卵巢畸胎瘤的选项，选择后依然可以投保，只是投保后保险人基于该部分基础疾病产生的赔付可以拒赔，保费也未增加。保险公司对高翠平提交的智能核保平台的截图真实性认可，但认为保险公司的智能核保系统在不断的升级中，高翠平在投保时保险公司的健康告知事项更为严格，如果存在卵巢畸胎瘤，无法承保。关于子宫肌瘤切除术，高翠平主张其从未患有该种疾病，2017年4月27日高翠平在首都医科大学宣武医院的入院记录中载明“既往史：……2017年行子宫肌瘤切除术，无金属植入物。”高翠平主张其在首都医科大学宣武医院入院时。医生询问其既往病史，其未准确描述导致医生错误记载。根据保险公司提交的调查报告，暂无高翠平进行过子宫肌瘤切除术的相关材料。关于类风湿性关节炎，保险公司主张按照保险调查报告，门诊情况显示“2017-06-07航天中心医院，肩周炎骨质疏松类风湿性关节炎行动不便；2017-07-19航天中心医院、乳房肿物乳房结节腋下淋巴结肿大行动不便关节炎类风湿性关节炎重度骨质疏松；2017-08-22北京海淀区永定路社区卫生服务中心，骨关节病行动不便类风湿性关节炎”。高翠平辩称，其并未患有类风湿性关节炎，并提交2017年6月7日和2017年7月19日的就诊记录，2017年6月7日和2017年7月19日病历均为“乳腺增生乳房结节”。同时，高翠平提交航天中心医院出具的情况说明，其内容为“2020年9月7日患者高翠平来医院反映，其曾于2017年8月22日到隶属我院的永定路社区卫生服务中心就诊，医生为其开具了门诊处方，处方诊断为类风湿性关节炎，并开具了扶他林药膏、通络祛痛膏。患者提出，自己没有类风湿性关节炎，该诊断影响了其后续商业保险的理赔。事情发生后，医院高度重视。经调查，当时就诊医生未给开相关检查，但其他就诊细节因时间久已无法查对。经双方已友好沟通，商定患者在我院风湿科就诊以确定目前是否存在类风湿性关节炎。2020年10月22日，相关检查结果出来后，风湿科排除了类风湿性关节炎之诊断。根据该病自然转归的特点，推断2017年8月22日患者不存在类风湿性关节炎。”航天中心医院医患关系促进部在该情况说明底部盖章。另，高翠平提交其于2020年10月在航天中心医院风湿免疫科门诊就诊的门诊复诊病历、检验报告书、诊断证明书等，诊断内容为“目前不考虑类风湿关节炎，我科无特殊处理。”本院于2021年3月22日前往航天中心医院调查，医院系统中高翠平2017年6月7日和2017年7月19日的病历与高翠平提交的材料一致，并无关于高翠平患有类风湿性关节炎的病历，且高翠平提交的航天中心医院医患关系促进部出具的情况说明确为该医院出具。高翠平主张，从2020年5月20日起，其在北京301医院入院多次进行门诊治疗和检查，截至2021年3月9日，医疗费，医保报销后自费部分合计308202.3元，保险公司对该金额予以认可，本院不持异议。另，保险公司主张根据《互联网保险理赔案件调查暂行规则》，因高翠平首次提交理赔申请金额较小，属于无需理赔调查即可直接赔付范围，故保险公司向高翠平支付理赔款8766.48元。上述事实有当事人陈述在案佐证。本院认为，高翠平与保险公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，各方当事人依据合同约定享有权利、承担义务。高翠平作为保险合同的被保险人，在发生合同项下的保险事故时，有权向保险公司提出给付保险金的请求。本案主要争议焦点为高翠平是否违反了如实告知义务导致保险公司有权解除合同并拒绝给付保险金。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，保险公司要求解除合同并拒绝赔偿的依据为高翠平违反了“健康告知义务第二条（1）肿瘤……类风湿性关节炎……；”本院认为，投保人履行如实告知义务的前提是保险人就有关情况进行询问，保险人对于被保险人的询问应当全面、具体、明确，不能概而言之，而且这种询问必须使投保人能够知道并理解。投保人对被保险人的询问是不问不答，作为普通人对于肿瘤的通常认知更多倾向于恶性肿瘤，而卵巢畸胎瘤作为一种妇科疾病，并未被理所当然认知为肿瘤。本案中的“肿瘤”即为一种概括性条款，保险公司并未就“肿瘤”的性质、类型进行提示及合理解释说明，因保险人询问事项不够具体明确，本院认为，高翠平在投保时未告知保险公司其曾进行卵巢畸胎瘤手术，并不构成对如实告知义务的违反。保险公司关于高翠平曾患有类风湿性关节炎的主张，本院认为，高翠平已提交航天中心医院病历、诊断证明及情况说明，表明其既往病历中关于类风湿性关节炎的记录并不准确，本院对保险公司的该项主张不予采信。关于高翠平曾进行子宫肌瘤切除术的主张，高翠平已作出合理解释，且保险公司在保险调查报告中并未显示高翠平曾患有子宫肌瘤。另，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第四款、第五款，投保人违反告知义务的主观要件为故意或重大过失，即只有投保人主观上存在故意或重大过失时，才构成对告知义务的违反。而现有证据无法证明高翠平在投保时知晓“肿瘤”必然包含卵巢畸胎瘤，且现有证据显示类风湿性关节炎和子宫肌瘤切除术为医院的错误记载。因此，本院认为，高翠平在投保过程中已经履行了如实告知义务，保险公司无权解除保险合同，并应向高翠平赔偿保险金，高翠平主张的保险金赔偿数额，保险公司予以认可，本院不持异议。高翠平要求保险公司履行保险合同至2024年10月30日的请求，本院认为，保险合同中约定投保人自首次投保本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间，每个保证续保期间内，保险公司不因被保险人的健康状况或历史理赔情况而拒绝投保人的续保申请。故对高翠平的该项请求，本院予以支持。关于本案合同主体，保险合同中的签单机构为深圳分公司，人民健康保险公司在合同中盖章。高翠平要求人民健康保险公司和深圳分公司共同承担赔偿责任，人民健康保险公司和深圳分公司认为，深圳分公司是合同主体应当承担赔偿责任，但二者实质为同一法人。基于合同签单主体和拒赔通知书主体均为深圳分公司，故本院认为本案的合同主体是深圳分公司，其作为人民健康保险公司的分公司，人民健康保险公司在深圳分公司无法赔偿的范围内承担补充责任。关于高翠平要求保险公司支付后续治疗费用的诉讼请求，因请求事项尚未实际发生，故对该项请求，本案不作处理。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司和中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司继续履行2018年10月31日中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司与高翠平签订的《好医保健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》至2024年10月30日；二、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内给付原告高翠平保险金308202.3元，中国人民健康保险股份有限公司在中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司未赔偿的范围内承担补充赔偿责任；三、驳回高翠平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5923元，由被告中国人民健康保险股份有限公司和中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京金融法院。上诉期届满后七日内，仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。审 判 员 田静霆二〇二一年四月二十五日法官助理 郭冬冬书 记 员 杨 浩