广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)粤09民终396号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司。住所地：广州市。法定代表人：刘月进。委托诉讼代理人：刘瑞玉，广东海日律师事务所律师。委托诉讼代理人：余舒舒，女，汉族，1987年10月18日出生，住化州市。被上诉人（原审原告）：杨杰松，男，汉族，1984年7月10日出生，住茂名市。委托诉讼代理人：刘德新，广东海法律师事务所律师。委托诉讼代理人：何韵华，广东海法律师事务所实习律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司广东省分公司因与被上诉人杨杰松人身保险合同纠纷一案，不服广东省茂名市茂南区人民法院(2020)粤0902民初2895号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司广东省分公司上诉请求:1.请求二审法院撤销茂名市茂南区人民法院于2020年9月28日作出的(2020)粤0902民初2895号民事判，依法裁定发回重审或改判。2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定本案基本事实不清、证据不足。一审法院经审理认定被上诉人于投保前患有“高血压”，在投保时未如实告知上诉人。但是，一审法院却认为“高血压”病史与被上诉人投保后发生的“尿毒症”表面看似没有因果关系或直接关系，且认为上诉人询问的事项中并非所有事项即是重要的事项，故认定上诉人不能因被上诉人未如实告知投保前患有“高血压”病史而主张解除保险合同。一审法院上述认定脱离了上诉人与被上诉人双方签订的保险合同基本条款内容以及被上诉人属于上诉人的保险营销员的事实，属于基本事实认定不清所致，理由如下：首先，根据国寿福终身寿险(至尊版)项下的合同所附《电子投保单(个人长险)》“告知事项”中第7条病史询问：“是否曾患有或接受治疗过下列疾病：A、高血压......”，投保人刘娴选择“否”。对此，上诉人在《电子投保单(个人长险)》中“投保须知”一栏明确告知不如实回答询问事项的风险，其中第1条：“请您在仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，权衡保险需求和交费能力后，再作出投保决定”；第2条：“投保单为保险合同的重要组成部分，请您真实、完整、准确填写……以及第5条告知：“根据《中人民共和国保险法》规定，我公司有权对投保人、被保险人的有关情况进行询问，您应如实告知；如您未如实告知，我公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任”。投保人刘娴最后在《电子投保确认单》落款处手写“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益和不确定性”，并签名予以确认。每一个理性的人均应当知道，在文书上签字，除非作出保留意见或者不同意的特别注明，在通常情况下意味着对于文书所载明内容的认同。因此，对于被上诉人未如实告知询问事项而导致解除保险合同早已以合同条款的形式确定下来，不存在一审法院认定的“保险人借用各种主观理由认定为投保人违反告知义务创造条件”(一审判决第8页)的情况。其次，投保人刘娴为上诉人的保险营销员，其十分清楚、熟悉国寿福终身寿险(至尊版)项下的险种以及国寿如E康悦百万医疗保险(A款)的产品特性、保险合同签订要求及具体流程，更加清楚知道上诉人对患“高血压”病史人群需经内部核保后方决定是否承保的规定。显然，在本案中，投保人刘娴明知不履行告知“高血压”病史将面临保险合同随时被解除的风险，但其仍故意隐瞒而为被上诉人投保，则上诉人有权依据上述合同条款和《个人保险基本条款》第四条第二款关于如实告知之约定，解除与投保人的保险合同关系。最后，因投保人刘娴未如实告知被上诉人于投保前有“高血压”病史，且被上诉人因病住院治疗共8次，花费治疗费58861.44元，从这个方面而言，亦能证实上诉人对患有“高血压”病史人群承保前需要进行核保的核心原因。同时亦证明了投保人未如实告知对上诉人承保产生了重大影响。综上所述，一审法院就投保人未履行如实告知义务，上诉人能否据此解除保险合同并拒绝承担保险责任的事实审查不清，应予纠正。二、一审法院判决错误，应予撤销一审判决。上诉人与被上诉人订立的人身保险合同是双方的真实意思表示，亦不违反法律、行政法规的强制性规定，属合法有效合同，各方当事人均应当依照保险合同的约定行使权利、履行义务。如前所述，一审法院认定上诉人能否据此解除保险合同并拒绝承担保险责任的事实审查不清，导致错误判决，依法应予撤销一审判决。综上所述，一审判决认定事实不清、证据不足，导致判决错误。恳请二审法院在查明事实的基础上，依法裁定发回重审或改判。杨杰松辩称，一、上诉人没有盖章上诉，而是加盖中国人寿保险股份有限公司茂名分公司的印章，明显不能成立。从被上诉人收到的上诉状可知，本案的上诉状中上诉人仅为打印的“中国人寿保险股份有限公司广东省分公司”，受托人为中国人寿保险股份有限公司茂名分公司。而上诉人中不但没有上诉人的盖章，也没有上诉人负责人的签名，可见，本案不能证实为上诉人的上诉意思，因此，应认定上诉人对本案没有提出上诉。二、一审判决判令上诉人中国人寿保险股份有限公司广东省分公司给付重大疾病保险金150000元及支付医疗保险金34620.54元正确，应予依法维持。1.被上诉人唯一一次在茂名市人民医院的门诊记录为“高血压”，当时医生也明确没有什么问题，且在门诊时医生并没有说确诊为高血压病，被上诉人在该次门诊中仅服用了当时医生开具的药片后，再没有服用过任何的高血压疾病类的药物，也没有出现任何的不适，更没有因此进行任何的治疗或者住院，在本案病发时，已经时隔多年，根本上不存在故意隐瞒病情，且被上诉人也确实不知道也未曾确诊过为高血压病。该事实在上诉人到医院核实也仅仅为一次门诊记录，可见，被上诉人并没有存在任何的隐瞒或者故意隐瞒之说。2、被上诉人在购买涉案保险前，已经购买了几乎相同的一份保险，在投保时，无论是被上诉人还是投保人刘娴，均不知道被上诉人存在所谓的“高血压”病史，因为被上诉人从来没有因此住院治疗或者靠药物维持高血压，被上诉人是一直正常生活，且在投保时，业务员均以是否住院过为前提，因此，上诉人的上诉明显是无理的。综上所述，上诉人的上诉明显确实事实和法律依据，应予依法驳回上诉人的上诉，且上诉人也没有盖章，二审茂名公司盖章，也没有相关的委托手续，因此，请求法院驳回上诉人的上诉。杨杰松向一审法院起诉请求：1.请求依法判令被告支付重大疾病保险金150000元给原告；2.判令被告在国寿如E康悦百万医疗保险中支付保险金34620.54元；3.本案全部受理费用由被告承担。一审法院认定事实：原告先于2016年12月27日在被告处投保有国寿瑞祥终身寿险、国寿附加瑞祥提前给付重大疾病保险等(已另案理赔)。2017年9月19日，原告到茂名市人民医院门诊就诊，经诊断为高血压病，并领取药物进行服用治疗。2017年11月28日，原告配偶刘娴在被告处为原告投保涉案的国寿福终身寿险(至尊版)：保险金额150000元、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(至尊版)：保险金额150000元，合同号为：xx，每年保费4930元，交费年限20年。以及投保有国寿如E康悦百万医疗保险(A款)，保险金额为2050000元，一年保险费为388元。保险期限1年，期满原告继续两次续保，自2018年11月29日至2020年11月28日。以上涉案保险合同中，投保人刘娴在保险单告知事项中病史询问：是否患有高血压一项时，选择了“否”。投保人刘娴最后在《电子投保确认书》落款处手写“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益和不确定性”，并签名予以确认。2019年5月17日，原告经茂名市人民医院门诊治疗，经诊断为：1.高血压肾脏病伴有肾衰竭，2.慢性肾衰竭，3.高血压3级(很高危组)。2019年5月20日至2019年5月28日住院8天，用去医疗费7833.6元。2019年10月8日至2019年10月15日间，原告在茂名市茂南区人民医院住院治疗7天，诊断为1.肾终末期疾病(尿毒症期)；2.高血压肾脏病伴有肾衰竭；3.高血压2级极高危组；4.慢性肾脏病性贫血；5.消化道出血。用去医疗费5621.72元。2019年10月31日至2019年11月14日间，原告继续在茂名市茂南区人民医院住院14天，并进行深静脉穿刺置管术，用去医疗费6312.53元。2019年11月26日至2019年11月29日间，原告继续在茂名市茂南区人民医院住院治疗3天，用去医疗费1679.25元，医保报销785.96元，个人自费893.29元。2019年12月2日至2019年12月6日间，原告转广州医科大学附属第二医院治疗，用去医疗费16755.11元，社保报销9289元，个人自费7466.11元。2019年12月10日至2019年12月31日间，原告继续在茂名市茂南区人民医院治疗，用去医疗费5540.20元，社保报销3418.89元，个人自费2121.89元。2019年12月31日至2020年1月30日间，原告继续在茂名市茂南区人民医院住院治疗，用去医疗费8075.05元，社保报销5712.99元，个人自费2362.06元。2020年1月31日至2020年2月27日间，原告继续在茂名市茂南区人民医院住院治疗，用去医疗费7043.98元，社保报销5034.06元，个人自费2009.92元。以上治疗期间：原告自2019年5月20日至2020年2月27日共8次住院，合计用去医疗费58861.44元，扣减医保结算支付的24240.9元，原告自费部分34620.54元(58861.44元-24240.9元)。该损失符合涉案保险合同国寿如E康悦百万医疗保险(A款)赔付条件，故原告请求被告应予赔付保险赔偿金34620.54元。另查明：原告于2019年10月8日确诊为肾终末期疾病(尿毒症期)，该疾病符合涉案保险合同：国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(至尊版)的重大疾病类型。故原告据此请求被告支付重大疾病保险金150000元。一审法院认为，结合双方当事人的诉辩主张，如何理解《保险法》第十六条第二款规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。是解决本案纠纷的前提和基础。一、对于投保人负有如实告知义务的理解。保险合同是射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则，投保人对保险人在投保单或风险询问表上列出的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。投保人未履行如实告知义务，保险人能否据此解除保险合同并拒绝承担保险责任，应当以投保人未如实告知的事项是否足以影响保险人对是否承保或提高保险费率作出正确决定为判断标准。而作出上述判断，不能依据投保人、被保险人或保险人的主观认识，必须根据投保人未如实告知事项的具体内容和性质，综合各种情况进行客观、全面考量。诚然，投保人告知的事项是保险人据此决定是否同意承保或者提高保险费率的事项，并非保险人所有问询的事项即是重要的事项，即此类事项虽经问询，投保人未如实告知，必须变更或减少保险人对危险的估计，方能视为重要事项。二、对于《保险法》第十六条第二款“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的理解。应注意以下两个方面：1.应将保险人理解为理性保险人。理性保险人说认为，应以保险行业中经营同等保险产品的谨慎保险人为判断标准，只有一个谨慎的保险人在订立该保险合同时认为该内容重要时，该事项才属于重要事实。理性保险人标准是拟制的客观标准，这一标准以正常的大多数保险人的立场来衡量重大事实的影响程度，具有较强的客观性，防止给保险人借用各种主观理由认为投保人违反告知义务创造条件，不利于保护投保人的利益。故采取理性保险人标准更符合公平的法治理念。对于某事项是否属于重要事实存在争议，保险人负有举证责任。2.应将足以影响理解为决定性影响。决定性影响包括以下两种情形：(1)如果保险人知道这个事实，妥善考虑后会拒绝订立合同；(2)如果保险人知道这个事实，他将会依不同条款订立合同，尤其是不同的保险费。决定性影响标准能较为合理地分配保险合同双方当事人的权利义务，更符合最大诚信原则与对价平衡原则。这亦是保险法规定的应有之义。对于决定性影响，保险人应举证证明属于其重点监控范围，并采取了相应的措施。可参考《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第二条“保险法第十六条第二款规定的投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事项，应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事项，保险人对此应负举证责任”的规定。结合本案具体而言，诚然，原告于投保前患有“高血压”其在投保时未如实告知保险人是不争的客观事实，但是，“高血压”病史，与投保近二年后才发生保险事故重大疾病“尿毒症”表面看似没有因果关系或直接关联。故该事项是否属于重要事项、并“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”。诚如前述，是否属于“重要事项”，应予执行理性保险人的判断标准，以及“足以影响”应理解为决定性影响。当事人对此有争议的，由保险人承担举证责任。鉴于保险人即被告未能如期举证予以证实，故被告以原告投保时未尽如实告知“高血压”病史足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率而主张解除保险合同退回保费等抗辩意见，理据不足，一审法院不予采纳。反之，原告之诉求，于法有据，一审法院予以支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司于本判决生效之日起十日内支付重大疾病保险金150000元给原告杨杰松；二、限被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司于本判决生效之日起十日内支付医疗保险金34620.54元给原告杨杰松。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3992元(原告已预交)，由被告负担。一审法院二审期间，双方无新证据提交。本院审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本院另查明，中国人寿保险股份有限公司广东省分公司授权委托中国人寿保险股份有限公司茂名分公司代表授权委托人并制定具体人员参与本案的全部诉讼程序。授权委托权限为全权代理，包括调查、取证、承认、放弃、变更诉讼请求、调解、反诉、上诉、签收法律文书、申请执行、放弃、变更执行请求、进行执行和解、收取执行款项和转授权。本院认为，虽然2017年9月19日的门诊诊断记录显示杨杰松有“高血压病”，但杨杰松于投保前没有长期服用治疗“高血压病”药物的记录，也没有因患有“高血压病”而住院的记录。本案也未有证据显示该门诊诊断与杨杰松在投保近二年后才发生的保险事故重大疾病“尿毒症”具有因果关系或直接关联。中国人寿保险股份有限公司广东省分公司也未能提供证据证明该门诊诊断结论“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”。中国人寿保险股份有限公司广东省分公司以杨杰松未如实告知“高血压”病史为由拒绝理赔，缺乏依据，一审判决对其该主张不予支持，并无不当，本院予以维持。至于杨杰松主张本案上诉状落款只盖有“中国人寿保险股份有限公司茂名分公司”印文，而非“中国人寿保险股份有限公司广东省分公司”印文，应视为中国人寿保险股份有限公司广东省分公司未提起上诉的问题。经查，中国人寿保险股份有限公司广东省分公司已授权委托中国人寿保险股份有限公司茂名分公司代为上诉，应视为其已提起上诉。杨杰松上述主张缺乏依据，本院不予支持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司广东省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7984元（上诉人中国人寿保险股份有限公司广东省分公司已预交），由上诉人中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  赖慧嫦审判员  陈琪奕审判员  陈春何二〇二一年四月二十八日书记员  梁 哲