山东省龙口市人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0681民初5419号原告：龙口市邦达工具有限公司，住所地：龙口市芦头镇香坊村，法定代表人：孙云涛，任公司经理。委托诉讼代理人：欧立志，山东平直律师事务所律师。委托诉讼代理人：崔殿学，山东平直律师事务所律师。被告：国泰财产保险有限责任公司厦门中心支公司，住所地：厦门市思明区湖滨南路609号厦门海峡农业科技交流中心8层Ａ、Ｆ单元。负责人：吴开东，任经理。委托诉讼代理人：付鹏伟，山东众寻律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐仲勋，山东众寻律师事务所律师。被告：国泰财产保险有限责任公司，住所地:上海市杨浦区黄兴路221号Ｅ座。法定代表人：韩歆毅，任公司董事长。委托诉讼代理人：付鹏伟，山东众寻律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐仲勋，山东众寻律师事务所律师。原告龙口市邦达工具有限公司与被告国泰财产保险有限责任公司厦门中心支公司(下称被告国泰保险厦门中心支公司)、国泰财产保险有限责任公司（下称被告国泰保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。审理中，本院根据原告的申请依法追加国泰保险公司为本案的被告参加诉讼。原告龙口市邦达工具有限公司的委托诉讼代理人欧立志、崔殿学，被告国泰保险厦门中心支公司与被告国泰保险公司的共同委托诉讼代理人付鹏伟、徐仲勋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告龙口市邦达工具有限公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔付雇主责任险39364.38元(以司法鉴定为准)；2.诉讼费由被告承担。审理中，原告明确诉讼请求为：1.判令被告向原告赔付医疗费13742.38元、护理费3000元（100元/天*30天）、住院伙食补助费3000元（100元/天*30天）、误工费16516.5元（5505.5元*3个月）、营养费1500元（50元/天*30天）、交通费100元、鉴定费2860元、伤残赔偿金42329元（42329元/年*20年*5%），共计81247.88元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年3月16日原告在被告处投保雇主责任险，原告职工罗家青在被保险范围内。2020年3月28日，罗家青在工作中右手食指受伤，住院12天，诊断为1、右手食指近节指骨骨折；2、右手食指伸指肌腱断裂；3、右手食指皮肤软组织挫裂伤。共花医疗费13742.38元。2020年7月23日被告对原告的损失予以拒赔，原告认为被告的拒赔没有事实和法律根据，遂诉至法院。被告国泰保险厦门中心支公司辩称，原告购买的雇主责任险，承保保险公司为被告国泰保险公司，承担保险责任的应当是被告国泰保险公司，原告起诉主体错误。被告国泰保险公司辩称，1、伤者罗家青为5类车床工，但原告投保时按照4类全自动车床工职业类别进行投保，根据原被告签订的保险合同约定，我司只投保《职业分类表》中所列的1－4类职业人员，原告在投保时隐瞒被投保人相关信息，未履行如实告知的义务，违反了双方保险合同的约定，也违反了保险法及相关司法解释的规定，因此造成的后果应当由原告自行承担；2、原告在被告处投保的雇主责任险系责任险的一种，根据保险法第65条规定，责任保险的被保险人对第三者造成损害，被告保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金，原告只有在向伤者实际履行相关赔付义务且经我司审核，无免赔拒赔等特殊事由后，才有权利向我司要求我司承担保险责任；3、原告未提供社保缴纳明细、工资卡发放流水等足以认定与伤者存在劳动关系的证明，也未提供工伤认定书等能够认定伤者属于工伤的证据，根据原被告签订的保险合同约定，是否属于我司应当承担的保险责任无法确定；4、原告各项赔偿未提供充足的证据和法律依据，不予认可。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年3月16日，原告通过上海懿久保险经纪代理公司在被告国泰保险公司投保雇主责任险（2011版），保险单载明：总投保人数为16人，职业类别3－4类，总保费11581.28。其中身故/伤残赔偿限额每人600000元，医疗费用每人赔偿限额60000元、误工津贴赔偿限额每人每天150元。保险期间自2020年3月18日0时0分0秒起至2021年3月17日23时59分59秒止。总投保人数16人中包括罗家青。保险单中特别约定：2.误工费的赔偿标准，以住院天数为赔偿依据，每次免赔5天，每次赔偿天数不超过90天，赔偿不超过180天。3.本保单医疗费为范围内用药，每次事故绝对免赔额100元后按100%赔付。6.本保单仅承保《职业分类表》中所列的1－4类职业人员。7.本保单项下的伤残等级对照国家发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准为准，保险金伤残最高给付比例为十档，伤残程度一级至十级分别为100%、……、5%。2020年3月28日，罗家青在加工扳手工作过程中手指损伤。伤后至龙口市中医医院治疗，诊断结果为：1、右手食指近节指骨骨折；2、右手食指伸指肌腱断裂；3、右手食指皮肤软组织挫裂伤。住院12天，花诊疗费13742.38元。后于2020年5月27日至5月30日住院3天，花费医疗费3965.31元。2020年7月21日、2020年7月24日，广州市高澜保险公估有限公司针对罗家青的受伤事件进行了调查，并作出了调查报告。2020年7月23日，被告国泰保险厦门中心支公司针对原告的理赔申请出具拒赔通知书，该通知书载明：被保险人雇员罗家青在操作加工生产扳手时，因右手未及时收回，碰到旋转轮致使被保险人右手食指骨折，罗家青为五类车床工，与投保的四类全自动车床工不一致，根据保单特别约定：本保单仅承保《职业分类表》中所列的1-4类职业人员。通知原告本次事故保险责任不成立，无法赔付。因原被告为保险理赔未达成一致，原告诉至本院。审理中，根据原告的申请，经本院委托，威海恒源司法鉴定所于2021年1月18日对原告的伤情作出恒源恒司鉴所[2021]临鉴字第19号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被鉴定人罗家青符合十级残疾；2.误工期为90天，住院期间及出院后需1人护理30天，营养期为30天；3.伤后用药符合外伤用药原则。鉴定费2860元由原告预交。2020年8月1日，原告与罗家青签订协议书，约定原告于协议签订时一次性支付罗家青医疗费、护理费、住院期间伙食费、营养费、工伤一次性伤残补助金，合计82268元。当日，罗家青出具收条，认可收到该笔赔偿款。另查明，原告提交的与罗家青签订的劳动合同书未载明时间等具体内容，原告提供的工资表、考勤表均未有年度。原告未给罗家青缴纳社保。上述事实有当事人的陈述、保险合同、门诊病历、住院病历、医疗费单据、用药明细、拒赔通知书、劳动合同、工资表、考勤表、协议书、收条、保险单及条款、公估公司调查报告等证据在卷佐证。本院认为，原告龙口市邦达工具有限公司与被告国泰保险公司签订的雇主责任险保险合同，是双方当事人的真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,合同合法有效。本案争议的焦点是保险公司是否履行了明确提示告知义务，应否理赔及理赔计算标准。《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案涉案保险单及条款属于格式条款。被告国泰保险公司辩称罗家青系5类车床工，与原告投保的4类全自动车床工不一致，系原告在投保时未履行如实告知的义务，被告国泰保险公司认为不应当承担事故保险责任，对此，被告国泰保险公司提交的投保界面打印件、职业分类表等证据不足以证明其在订立保险合同时其已明确向原告进行解释和说明1－4类职业的区别、4类与5类车床工的区别，亦不能证明其对原告进行了车床分类方面相关问题的询问，因此，被告相关辩称意见不予采纳。关于保险单特别约定条款，被告国泰保险公司未提交证据证明已向原告履行了法律要求明确说明义务，故特别约定的免责条款不产生效力。本案中，罗家青系保险合同中16名被保险人雇员之一，其在原告处工作过程中手部受伤，事实清楚，该事故属于保险合同约定的保险事故。事故发生后，原告对罗家青作出了赔偿，且该事故发生在保险期限内，故原告有权依照其与被告国泰保险公司之间的雇主责任险合同的约定向被告国泰保险公司主张权利，被告国泰保险公司应当按照保险合同的约定履行理赔义务。对原告的合理诉求,本院依法予以支持。虽然原告提交的与罗家青的劳动合同及工资表等没有填写时间等内容，但不能否认罗家青在原告处工作的事实。原告未给罗家青缴纳社会保险，也不影响由被告国泰保险公司在雇主责任保险责任限额内承担保险责任。原告主张残疾赔偿金、医疗费、误工费符合合同约定，具体数额依照法律规定和合同约定计算。罗家青的伤情经评定系十级残疾，原告认可残疾赔偿金按比例５%赔付42329元（42329元/年*20年*5%），应予支持。原告用药符合外伤用药原则，原告主张医疗费13742.38元，应予认定。原告主张的误工费，按合同约定每天150元，误工时间经鉴定为90天，共计13500元（150元*90天）。上述残疾赔偿金、医疗费、误工费合计69571.38元。原告主张的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费不属于合同约定的保险赔偿范围，不予支持。鉴定费系为查明和确定保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，依法应由保险人承担。本案中，虽然被告国泰保险厦门中心支公司出具了拒赔通知书，但保险合同签订的主体为原告及被告国泰保险公司，原告与被告国泰保险公司系保险合同的相对人，且被告国泰保险厦门中心支公司系被告国泰保险公司的支公司，因此，本案承担责任的主体应为被告国泰保险公司。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下:一、被告国泰财产保险有限责任公司于判决生效后十日内支付原告龙口市邦达工具有限公司保险金69571.38元。二、驳回原告龙口市邦达工具有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费2860元，由被告国泰财产保险有限责任公司承担。案件受理费1831元，减半收取916元，由原告龙口市邦达工具有限公司负担146元，由被告国泰财产保险有限责任公司负担770元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员 梁 冬二〇二一年四月一日书记员 王思鑫