江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终10529号上诉人（原审被告）：苏州大学附属第一医院，住所地江苏省苏州市姑苏区平海路**。法定代表人：刘济生，该院院长。委托诉讼代理人：黄坚，男，该单位职工。委托诉讼代理人：周维，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：金秋英，女，1968年8月6日出生，汉族，住江苏省吴江市。被上诉人（原审原告）：王利江，男，1969年10月26日出生，汉族，住江苏省吴江市。被上诉人（原审原告）：俞国富，男，1963年10月20日出生，汉族，住江苏省吴江市。委托诉讼代理人：何晓蓉，浙江圣文律师事务所律师。上诉人苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）因与被上诉人金秋英、王利江、俞国富医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省南京市玄武区人民法院（2018）苏0102民初10741号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月10日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人苏大附一院的委托诉讼代理人周维、黄坚，被上诉人金秋英、王利江、俞国富的共同委托诉讼代理人何晓蓉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。苏大附一院上诉请求：1.撤销江苏省南京市玄武区人民法院（2018）苏0102民初10741号民事判决，依法改判；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院违反法定程序，认定事实不清。一审法院受理本案后，根据被上诉人的申请，经合法程序委托南京康宁司法鉴定中心进行鉴定作出鉴定意见。然而，一审法院在上诉人及原审被告对鉴定意见均无异议的情况下，仅因被上诉人认为鉴定意见不具有客观性、公正性便进行重新鉴定，违反法定程序。即便一审法院有权再次委托江苏省医学会（以下简称省医学会）对案涉医疗行为进行鉴定，但该鉴定意见认定事实有误，鉴定结论不具有客观性、公正性。胰腺炎患者尤其重症胰腺炎患者出现急性肾损伤，原因是多方面的。有容量因素，也有全身严重炎症反应导致的肾损伤，不能仅仅认为急性肾损害就一定要大量补液，不能认为补液就能逆转急性肾损害。在患者诊疗过程中，上诉人治疗方案符合诊疗规范，在ICU治疗期间主要以液体治疗和多器官功能支持治疗为主，符合SAP诊治指南规范。且该患者系ERCP后并发重症急性胰腺炎，并无消化科需要紧急处理的指征，因此消化科会诊无必要性与紧迫性，且不影响结果。患者入院后行胸腹盆平扫CT检查二次，结合其他实验室结果已能明确是坏死性胰腺炎，因患者存在AKI(急性肾损伤)，是增强CT禁忌，同时平扫CT报告已经指出胰腺问题，因此上诉人有正当理由认为平扫CT已经可以评估胰腺情况。上诉人为证明鉴定意见的错误，特申请鉴定人出庭接受质询。金秋英、王利江、俞国富辩称，原审法院准许被上诉人重新鉴定申请并不违反程序规定，被上诉人在申请重新鉴定时已经明确指出南京康宁司法鉴定中心的鉴定意见缺乏事实依据，不具有客观性，鉴定结论没有分析意见。原审法院虽未安排省医学会的鉴定专家出庭质询，但已根据上诉人的请求事项要求省医学会的鉴定专家给出了答复函，该答复函中对于上诉人提出的问题均给与了答复。医疗鉴定本身就具有很强的专业性，省医学会系专业的鉴定机构，原审法院采信省医学会的鉴定意见作出判决并无不当。请求二审法院驳回上诉，维持原判。金秋英、王利江、俞国富向一审法院起诉请求：判令盛泽医院、苏大附一院、东部战区总医院共同赔偿原审原告各项损失合计4530664.98元。一审法院认定事实：金晓磊（男，1990年3月12日生，以下称患者）系俞国富与金秋英婚生子，系王利江养子。2018年6月20日，患者因“反复右上腹疼痛不适伴巩膜皮肤黄染”至盛泽医院住院治疗，初步诊断为梗阻性黄疸、胆总管结石、胆囊结石伴胆囊炎、银屑病。6月21日签署《手术知情同意书》，告知患者需在全麻下行内镜下逆行胆管造影（ERCP术）+ECT+ENBD+腹腔镜胆囊切除术，并告知手术潜在风险：患者术前有生物制药药物应用史，存在术中术后感染、出血可能。6月22日，盛泽医院对患者行内镜下逆行胆管造影（ERCP术）+ECT+ENBD+腹腔镜胆囊切除术。6月24日，盛泽医院根据患者病情下病危通知书，并将其转至ICU予以加强监护。当日，经家属商议后将患者转往苏大附一院治疗。盛泽医院出院诊断为：梗阻性黄疸、胆总管结石、胆囊结石伴急性胆囊炎、急性胰腺炎、休克、全身炎症反应综合征、银屑病。同年6月24日，患者因“胆囊切除术后发热腹痛腹胀腹泻少尿2天”转入苏大附一院住院治疗，入院诊断为：重症急性胰腺炎、胆囊切除术后、肺部感染、肝功能不全、急性肾损伤、休克、肠道感染、银屑病。入院当日苏大附一院下病危通知，并告知患者及家属诊断、治疗方案，反复交待病情以及风险等。至7月4日，患者家属要求转往东部战区总医院治疗。苏大附一院出院诊断为：重症急性胰腺炎、腹腔间隔室综合征、休克、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、胸腹腔积液、腹腔感染、肾功能不全、肝功能不全、银屑病。同年7月4日，患者转入东部战区总医院住院治疗。该院经查体初步诊断为：重症急性胰腺炎（危重型）、急性胰腺坏死组织感染伴出血、脓毒症休克、多脏器功能衰竭（凝血功能障碍、ARDS、AKI、急性肝损伤）、腹腔间室综合征、血气胸？腹腔积液、胆囊切除术后、ERCP+EST+ENBD术后、银屑病。入院后东部战区总医院下病重通知，给予对症治疗。7月23日，东部战区总医院对患者行胰腺坏死组织清除+腹腔引流术；8月8日，在全身麻醉下对患者行胰腺坏死组织清除+升结肠造瘘+腹腔引流术。8月13日，东部战区总医院对患者行体外膜氧合（ECMO）治疗，并下达病危通知，告知家属患者随时有生命危险。8月14日，患者出院，出院诊断为：重症急性胰腺炎（危重型）、急性胰腺坏死组织感染伴出血、结肠瘘、脓毒症休克、多脏器功能衰竭（凝血功能障碍、ARDS、AKI、急性肝损伤）、腹腔间室综合征、血气胸、腹腔积液、胆囊切除术后、ERCP+EST+ENBD术后、银屑病、ECMO运行术后。出院当日患者死亡。一审审理中，经原审原告申请，一审法院依法委托南京康宁司法鉴定中心进行鉴定，鉴定事项为：盛泽医院、苏大附一院、东部战区总医院对金晓磊的医疗行为有无过错，医疗过错行为与损害后果之间的因果关系及医疗过错行为在损害后果中的原因力大小。2019年5月14日，南京康宁司法鉴定中心出具司法鉴定意见书。该意见书对医方的诊疗行为分析称：盛泽医院对金晓磊术后胰腺炎病情的认识及严重程度预估不足，未能及时处理，未能有效处理，未尽谨慎注意义务，存在疏忽过失；苏大附一院的诊疗行为符合诊疗常规，履行了知情告知义务，尽到了谨慎注意义务；东部战区总医院对金晓磊的诊疗过程符合诊疗常规，履行了应尽的告知义务。综合分析认为：被鉴定人金晓磊既往服用免疫抑制剂及近两年来有间断血尿泡沫尿(未正规治疗)的基础病史，此次诊疗系因自身疾病行手术治疗，术后胰腺炎是不良手术并发症，死亡是其术后并发症的恶性转归。盛泽医院存在的过失行为与其死亡之间无直接因果关系;但是其过失行为使得被鉴定人金晓磊丧失了可能存在的选择其他治疗方式以及可能避免发生术后胰腺炎的机会，丧失了早期诊治胰腺炎有效控制病情迅疾恶化机会。建议医方的过失行为与患者最终死亡后果之间存在一定间接因果关系，原因力大小为轻微次要因素。鉴定意见为：1.盛泽医院在诊疗行为过程中存在一定过失行为，其过失行为与患者最终死亡后果之间存在一定间接因果关系，原因力大小为轻微次要因素；2.苏大附一院、东部战区总医院对被鉴定人金晓磊的医疗过程符合诊疗常规。盛泽医院、苏大附一院、东部战区总医院对上述鉴定意见均无异议。原审原告认为上述鉴定意见不具有客观性、公正性，故不予认可。根据原审原告的重新鉴定申请，一审法院依法委托省医学会进行鉴定，鉴定事项同上。2019年11月7日，省医学会出具医疗损害鉴定意见书。该意见书认为，盛泽医院存在如下过错：（1）医方于2018年6月21日给予了MRCP检查(有影像片)，但病历中缺少行ERCP的医嘱及报告，也没有围绕行MRCP的术前讨论内容。（2）医方在《手术知情同意书》中未能向患方提供替代治疗方案及各治疗方案优缺点评价......其术前讨论、手术知情同意均未提到并发胰腺炎的可能，提示医方对ERCP的常见并发症急性胰腺炎预见不足。（3）手术名称EST书写为ECT有欠准确。（4）术后对患者病情重视不够、认识不足，延误对急性胰腺炎的诊断。（5）在考虑胰腺炎诊断后的治疗处理不到位。苏大附一院存在如下过错：（1）对内平衡紊乱的认识和纠正不足，对液体的出入管控有欠得力，容量补充不足。（2）2018年6月27日和2018年7月2日两次CT检查都是平扫，未采用增强CT监测胰腺坏死的进展情况和局部并发症情况。（3）胰腺炎的诊治强调团队合作，特别是多学科共同治疗，患者入院后，医方未请消化内科协助诊治，也未进行多学科大会诊。（4）对于坏死性胰腺炎，有合并感染，表现可有发热腹痛加重，WBC进一步升高，CT出现“气泡征”，此时可考虑影像学引导下细针穿刺进一步确诊。无确切依据时，尽量不行穿刺介入引流，待胰腺炎发病3～4周后介入微创是最佳时机，否则增加感染机会。医方在入院第二天及第四天行多次胸腹穿刺引流，指征不强，获利不明显。东部战区总医院对患者的诊断经过，尚无明显原则性错误。关于因果关系及原因力大小，该意见书认为：由于盛泽医院术前对ERCP术后常见并发症急性胰腺炎缺乏预见，术后对患者并发急性胰腺炎又缺乏认识，未能对急性胰腺炎采取早期的积极的预防和有效治疗措施，故与患者急性胰腺炎发生、发展为重症急性胰腺炎之间存在一定的因果关系；也由于苏大附一院在治疗患者重症急性胰腺炎的过程中有欠规范，故与患者危重型重症急性胰腺炎的病情进展和不良转归之间亦存在一定程度的因果关系。鉴于急性胰腺炎是ERCP术后难以完全避免的并发症，加之重症急性胰腺炎的病情非常凶险，且患者自身存在银屑病既往曾应用过免疫抑制剂治疗，故盛泽医院、苏大附一院的过错行为与患者最终死亡之间的原因力大小为同等原因；在同等原因之中，盛泽医院承担主要责任，苏大附一院承担次要责任。鉴定意见为：东部战区总医院的诊疗行为无过错；盛泽医院、苏大附一院的诊疗行为存在过错，与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力为同等原因（其中盛泽医院承担主要责任，苏大附一院承担次要责任）。原审原告、盛泽医院及东部战区总医院对上述鉴定意见书均不持异议。苏大附一院认为上述鉴定意见书认定事实有误，结论有失公允，理由为：1.患者入院后，医方正因认识到严重的内环境紊乱，故予以生化每日一次监测，给予CRRT治疗，不存在对内环境紊乱认识不足问题，内环境紊乱纠正和疾病本身的严重程度有关；患者入院后生化肌酐指标升高，病程中已分析可能为慢性肾病基础上由于SAP导致的急性肾损伤（AKI），并非无鉴别分析；患者入院后监测过尿常规，但对于尿少甚至少于100ml/d的患者尿常规频繁监测意义不大，至于尿钠对于一个已经行CRRT的患者更无必要等；2.医方ICU曾建议行增强CT，但因患者存在急性肾损伤，为保护患者避免加重肾损而未实施，且平扫CT已指出胰腺问题，故有正当理由认为平扫CT可以评估胰腺情况；3.医方曾组织皮肤科、超声科、营养科等科室会诊，患者转入时为重症急性胰腺炎的第一周，为急性炎症期合并多器官功能不全，在ICU治疗期间主要以液体治疗和多器官功能支持治疗为主，符合诊治指南规范，且患者系ERCP后并发重症急性胰腺炎，并无消化科需要紧急处理的指征，消化科会诊并无必要性与紧迫性；4.患者存在腹腔高压，床旁B超及CT提示胸腔积液及腹腔积液较多，为减轻腹内压及改善呼吸，穿刺引流胸腹水为常规治疗方案，有适应症；鉴定意见阐述的是针对坏死性胰腺炎介入微创治疗的时机，而医方并非穿刺胰腺及周围组织，而是进行腹腔穿刺引流用以减轻腹内压及改善呼吸，且不存在导致感染问题，鉴定意见书对此理解有误。针对苏大附一院上述意见，江苏省医学会医学鉴定中心进行书面答复：1.肾前性少尿与肾性少尿的鉴别偶尔会十分困难，往往需要结合临床和实验室指标综合判断，该鉴别极为重要，因其涉及截然相反的两种液体治疗处置策略，患者即属于这种情况；医方仅依据血肌酐指标升高和少尿就开始减少液体输入，采取体液负平衡策略，依据不足；依据少尿+心率快+尿比重+心室容积正常，首选应该考虑肾前性少尿，并加大补液量。2.根据《中国急性胰腺炎诊治指南-2013》（实用内科杂志201333（7）：550-5）“推荐CT扫描作为急性胰腺炎的标准影像学方法，且发病1周左右的增强CT诊断价值最高……”3.恰恰是因该患者系ERCP后并发重症急性胰腺炎（与消化科关系比较密切的一种并发症），应请消化科会诊协同诊治。4.2018年6月25日在腹内压22mmHg的情况下，是否需要立即做腹腔穿刺引流值得商榷，一般认为腹内压>22mmHg时才需要处理。对于上述答复意见，苏大附一院认为其在对金晓磊救治过程中，液体复苏符合规范和指南，有整体观，没有不考虑肾脏灌注，还顾及了肺部和腹部渗出，以及腹内压升高，鉴定意见未按照指南及进展判断医方的诊疗过程，用胰腺穿刺的指征来判定胸腹腔穿刺的合理性，结论是错误的，对该鉴定意见不应采纳。根据省医学会的鉴定意见，原审原告于2019年12月16日变更其诉讼请求为：判令盛泽医院、苏大附一院赔偿原审原告各项损失1948912.23元，鉴定费、诉讼费由两原审被告承担。因人身损害赔偿标准城乡统一试点工作实施方案的实行，原审原告于2020年5月15日变更其诉讼请求为：判令盛泽医院、苏大附一院赔偿原审原告各项损失1397578.12元。同年6月18日，原审原告与盛泽医院达成调解协议如下：1.盛泽医院赔偿金秋英、王利江、俞国富各项损失共计900000元（含医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、交通费、亲属办理丧事误工费、鉴定费及诉讼费）；2.盛泽医院已给付金秋英、王利江、俞国富20万元，扣除此款后余款70万元于2020年6月30日前付清；3.双方就本案无其他争议。经审查，上述协议不违反法律规定，一审法院予以确认，并出具了民事调解书。上述事实有户籍证明，住院病案，南京康宁司法鉴定中心司法鉴定意见书，江苏省医学会医疗损害鉴定意见书，关于金晓磊医疗损害鉴定的答复函，调解协议，以及法院谈话笔录、调解笔录、庭审笔录等证据在卷佐证。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者金晓磊因梗阻性黄疸、胆总管结石、胆囊结石伴胆囊炎、银屑病等，于2018年6月20日在盛泽医院住院治疗，该院对患者行内镜下逆行胆管造影（ERCP术）+EST+ENBD+腹腔镜胆囊切除术后，患者并发急性胰腺炎。随后，患者分别在苏大附一院、东部战区总医院住院治疗。同年8月14日，患者出院时被诊断为重症急性胰腺炎（危重型）、急性胰腺坏死组织感染伴出血、结肠瘘、脓毒症休克、多脏器功能衰竭等，并于出院当日死亡。对于盛泽医院、苏大附一院、东部战区总医院对患者的医疗行为有无过错，医疗过错行为与损害后果之间的因果关系及医疗过错行为在损害后果中的原因力大小，法院先后委托南京康宁司法鉴定中心、江苏省医学会进行了鉴定。其中，江苏省医学会的鉴定意见明确了苏大附一院存在的过错：对内平衡紊乱的认识和纠正不足，对液体的出入管控有欠得力，容量补充不足；未采用增强CT监测胰腺坏死的进展情况和局部并发症情况；未请消化内科协助诊治，也未进行多学科大会诊；多次行胸腹穿刺引流，指征不强，获利不明显等。上述鉴定意见客观反映了苏大附一院对患者的诊疗过程，指出的过错行为依据较为充分。苏大附一院对该鉴定意见虽有异议，但未能证明该鉴定意见存在依据明显不足或不能作为证据使用的其他情形。故法院对江苏省医学会的鉴定意见予以采纳。据此，苏大附一院在治疗患者金晓磊重症急性胰腺炎的过程中有欠规范，与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系。根据鉴定结论，法院认定原因力为同等原因，即盛泽医院与苏大附一院共承担50%的责任，其中苏大附一院承担次要责任，即承担15%的责任。关于原审原告主张的各项损失，一审法院核定如下：医疗费479207元，救护车费为8000元，自购医药费145280元，住院伙食补助费918元，营养费2550元，误工费4120元，死亡赔偿金1049203.2元（其中被扶养人生活费533940元）、丧葬费46950元，家属办理丧事误工费1316元，交通费2500元，住宿费2500元，以上各项损失合计为1742544.2元。苏大附一院应承担15%的赔偿责任，即261381.63元。根据苏大附一院的过错程度、造成的损害后果等因素，法院酌定精神损害抚慰金为15000元；鉴定费10000元，由苏大附一院承担1500元。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第十七条第一款规定，判决：苏州大学附属第一医院于判决生效之日起十日内赔偿金秋英、王利江、俞国富医疗费、救护车费、医药费、住院伙食补助费、营养费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、家属办理丧事误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金及鉴定费共计277881.63元。二审中双方当事人均未提供新证据。经上诉人申请，省医学会鉴定专家张家留出庭接受质询。上诉人提出质询的问题为：1.急性胰腺炎是否只要液体复苏保护肾功能即可，而无需顾及液体复苏过量造成的腹压增高、低氧血症等危及生命的情况？2.增强CT扫描不适合案涉患者，是否会造成患者肾的进一步损伤？3.没有请消化科会诊是否存在过错？4.上诉人依据2019年急性胰腺炎诊治指南、浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识对患者多次腹部穿刺如何不当？省医学会专家回复为：1.医学指南明确整体性液体复苏对重症胰腺炎的治疗极其重要，当急性重症胰腺炎并发少尿或无尿原因不明时，医方应尽注意义务，对少尿无尿的原因鉴别诊断。病人自入苏大附一院后总体液体是负平衡，说明液体缺乏。2.增强CT扫描系针对急性胰腺炎的标准影像学方法（诊疗指南2013），况且如今临床还有非离子型造影剂可以选择，能降低肾毒性。3.ICU强项是维护呼吸循环及器官功能支持，对于急性重症胰腺炎的复杂并发症治疗需要依靠MDT多学科会诊，2015年中国急性胰腺炎多学科诊治MDT共识意见已明确指出。正是因为医方十天内未会诊，未进行MDT讨论，使患者住院十天一个问题没有解决，转院时病情明显加重。4.多次腹部穿刺指征不强，获利不明显，会增加感染的机会。鉴定意见强调的是多次反复穿刺，并没有说指针不足。二审争议焦点为：1.一审法院重新鉴定是否程序违法，鉴定专家未出庭质询是否程序违法；2.一审法院采信省医学会鉴定意见是否适当。关于争议焦点1.本院认为，被上诉人对鉴定意见有异议，并指出鉴定意见不合理、不客观之处，一审法院为确保鉴定意见客观、公正，重新委托鉴定并不违反法律规定，亦并不会导致鉴定意见违背客观、公正，故重新鉴定符合法律规定。上诉人对鉴定意见有异议，可以申请鉴定人接受质询。接受质询的方式可以是到庭方式，亦可以是书面方式。一审期间鉴定机构已通过书面方式对上诉人的质疑予以回复，一审法院鉴定程序并无违法情形。二审期间，法院再次通知鉴定人到庭接受质询，回复上诉人对鉴定结论的质疑，整个鉴定过程均符合相关法律规定。关于争议焦点2.本院认为，医疗鉴定本身具有很强的专业性，也是法院判定医疗损害责任的重要依据。省医学会系专业的鉴定机构，亦是经法院委托依法产生，鉴定机构及其鉴定人具备鉴定资质，一审法院采信省医学会的鉴定意见并作出判决，并无不当。综上所述，苏州大学附属第一医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1108元，由上诉人苏州大学附属第一医院负担。本判决为终审判决。审判长  赵珺珉审判员  陈礼苋审判员  宛洪顺二〇二一年四月二十九日书记员  陈思羽