广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤20民终1302号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所地广东省深圳市。主要负责人：李振平，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭婷，广东深天成律师事务所律师。委托诉讼代理人：廖圣俊，广东深天成律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：广东爱美丽物业管理有限公司，住所地广东省中山市。法定代表人：黄凤连，该公司总经理。委托诉讼代理人：周春燕，广东谭红玲律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称人保财险深圳分公司）因与被上诉人广东爱美丽物业管理有限公司（以下简称爱美丽公司）责任保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第二人民法院（2020）粤2072民初10648号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问当事人，审查上诉意见，决定不开庭进行审理。本案现已审理终结。上诉人人保财险深圳分公司上诉请求：一、撤销一审判决第一项，依法改判人保财险深圳分公司不承担赔偿责任；二、本案一、二审诉讼费均由爱美丽公司承担。事实和理由：一、一审判决认定人保财险深圳分公司适用的拒赔依据“既往病除外”，属于格式条款和免责条款，属于事实认定错误。本案不属于保险责任，人保财险深圳分公司的拒赔理由是依据保险单上特别约定栏“既往病除外”，该约定是双方就案涉保险合同单独协商确定的，并非格式条款。“既往病除外”是在保险单及投保单特别约定栏记载的，该特别约定正是基于爱美丽公司的需要，经过合同双方当事人协商确定增加记载的，并非所有投保雇主责任险的投保人都适用本案保险单的特别约定的。该特别约定不同于人保财险深圳分公司事先拟定的、供重复使用的格式合同文本——《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任险保险条款（1999版）》关于责任免除条款的约定。该约定是在保险单特别约定第五条“猝死特约”中约定的，将猝死扩展到保险责任范围内，但明确将既往病导致的除外。因此，该特别约定是针对双方当事人之间的保险合同关系而特别制定的，不属于《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款规定的当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。既然上述条款不属于格式条款，人保财险深圳分公司即无提示和明确说明义务。该条款是双方协商订立的，不存在无效情形，故依法应适用本案，人保财险深圳分公司不承担赔偿责任。另外，原主险合同中，并未将猝死纳入到保险赔偿范围，若按一审判决认定“既往病除外”属于免责条款而无效，那么对应的完整“猝死特约”条款全部无效，本案也应不属于保险责任范围。但一审判决却确认爱美丽公司员工死亡属于“猝死”，属于该条款约定，并判决属于保险责任，明显存在矛盾。二、一审判决认定人保财险深圳分公司就本案适用的保险条款未尽到明确说明义务，属于事实认定错误。人保财险深圳分公司已经就案涉免责条款尽到说明义务，免责条款有效。一审判决在事实部分确认了人保财险深圳分公司已经提交“投保单”，投保人“声明”内容记载：“1.保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款......本人已经充分理解并接受上述内容......”，投保人即爱美丽公司在该声明处已盖章确认。根据《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第九条“保险人责任免除条款内容明确、具体，没有歧义，并已经使用黑体字等醒目字体或以专门章节予以标识、提示，且投保人或被保险人以书面明示知悉条款内容的，应认定保险人履行了责任免除条款的说明义务”的规定，爱美丽公司已通过在投保单上盖章，确认人保财险深圳分公司已就案涉保险合同约定内容及免责条款已经向爱美丽公司尽到说明告知义务。爱美丽公司作为高度自治的商事主体，理应知道清楚知悉盖章的法律后果，其已经通过具有公信力的盖章确认的方式，认可人保财险深圳分公司就免责条款履行了说明义务，爱美丽公司也表示充分理解免责条款内容并同意将其作为订立保险合同的依据。另外，爱美丽公司在一审中提交了《雇主责任险（1999版）》保险条款及保险单作为证据，即爱美丽公司已收到了保险条款和保险单，且在投保人声明处盖章，确认人保财险深圳分公司就案涉保险条款的免责已经对投保人尽到说明告知义务，投保人充分理解并接受上述内容。结合上述证据可知，投保人已经收到案涉保险条款，并且对免责条款内容均知悉。法律规定保险公司对免责条款尽到说明告知义务的目的，也是为了让投保人了解免责条款内容保障其权利，因此不应生硬机械的解读保险法规定的保险公司的说明义务，在投保人已经明确知悉免责条款内容情况下，且在相关免责声明上盖章确认，应认定保险公司已经尽到说明义务。三、本案不属于保险责任范围，一审法院未审理属于程序错误。本案双方订立的保险合同为“雇主责任险”，适用的是《雇主责任险保险条款（1999版）》，该条款明确约定保险责任范围为：被保险人聘用的员工因从事被保险人的业务工作而遭受的1.意外、2.患有与业务有关的国家规定的职业性疾病的情况下，人保财险深圳分公司才可能承担保险赔偿责任。人保财险深圳分公司在本案中不承担赔付的理由是爱美丽公司诉求的其员工死亡事故赔偿不符合保险合同中约定承保的风险范围，对风险承保范围的约定不属于责任免除的内容，人保财险深圳分公司无需就约定承保范围的条款履行提示和明确说明义务的情形。因此案涉事故不属于保险责任范围，人保财险深圳分公司不承担赔偿责任。假设本案属于保险责任范围，根据爱美丽公司提交的保险条款中免责条款第二款约定，被保险人员工因职业病以外的疾病导致的死亡事故，保险人不承担赔偿责任。根据前述分析，对于该免责条款人保财险深圳分公司已经尽到说明告知义务，故免责条款有效。综上，无论从保险范围约定、免责条款约定或是保险合同当事人单独协商约定确定的特别约定内容，都是将本案事故情形排除在保险赔偿范围之外，故人保财险深圳分公司不承担赔偿责任。被上诉人爱美丽公司辩称，一、人保财险深圳分公司提供的《雇主责任保险（199版）保险单》属于格式条款，虽然在“备注”栏下面标注“特别约定”，该“特别约定”内容常见于保险单内容中，不是双方的单独的特别约定，而是适用该类保险内容的格式条款内容。二、“备注”第5条是对“猝死”赔偿的约定，该保险合同内容是经双方确认的内容，合法有效，并不因为免责条款“既往病除外”不发生法律效力而无效。三、“既往病除外”的免责条款内容，不产生法律效力的原因在于：（一）该条款内容属于格式条款中的免责条款，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条之规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大关系的条款，按照对方要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。（二）人保财险深圳分公司未对“既往病除外”的合同内容，采取合理方式予以提示说明。“既往病除外”的内容记载在“备注”内容第5条的最后尾部，采用极小的字体，很难发现或者注意到该免责条款内容，显然不属于“采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大关系的条款”的法律规定。（三）关于投保单中的“投保人声明”：1.该“投保人声明”本身就是投保单的格式条款内容之一，并不能证明人保财险深圳分公司已经就免责条款向爱美丽公司进行了提示说明；2.“投保人声明”内容本身属于免除或者减轻保险公司责任的条款，依法应当对投保人进行说明，未进行说明的免责条款对投保人不生效；3.投保单并非人保财险深圳分公司当面交付给爱美丽公司的，人保财险深圳分公司在投保单抬头上方用笔书写“请正反面盖章后寄回我司”，并在投保单第二页“投保人”处用笔打勾提示爱美丽公司盖章的位置，说明人保财险深圳分公司并没有在向爱美丽公司交付保险单和保险条款时向爱美丽公司提示说明免责条款的内容及法律后果，也没有就投保单中关于免责条款内容及“投保人声明”的内容及法律后果，向爱美丽公司进行提示说明。四、关于爱美丽公司员工向发用的死亡是否属于保险责任的问题。根据《雇主责任保险条款（1999版）》第三条“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或者患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿内予以赔付”的规定，向发用在工作岗位上履行工作职责过程中，发生意外猝死，后向发用的死亡被认定为工伤，符合保险责任内容。因此，人保财险深圳分公司应当依据保险条款、保险单向爱美丽公司承担赔偿责任。爱美丽公司于2020年7月14日向一审法院起诉请求：人保财险深圳分公司在保险责任限额内向爱美丽公司支付保险理赔款60万元。一审法院认定事实：向发用于2018年9月29日由爱美丽公司聘用并派至河源市源城区××××××宝星汽车销售服务有限公司任职保安员。向发用的工作时间为早班7:30-19:30，晚班19:30-次日7：30。人保财险深圳分公司向爱美丽公司提供一份落款时间为2019年12月30日的《雇主责任保险（1999版）投保单》（投保单号：TZFG201××××××××××××322），并在该投保单上方加写“请正反盖章后寄回我司”的字样。爱美丽公司在投保单第1页的投保人信息处及第2页投保人（盖章）处分别加盖印章后，将投保单寄给人保财险深圳分公司。其中，投保人（盖章）处上方有“投保人声明”，内容为：“1.保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、免赔率与免赔额、投保人被保险人义务、赔偿处理、通用条款等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容及其法律后果向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种。2.……。”随后，人保财险深圳分公司签发落款时间同为2019年12月30日的《雇主责任保险（1999版）保险单》（保单号：PZFG201××××××××××××658）同意承保。该投保单与保险单当中均一致约定投保人与被保险人均为爱美丽公司及“被保险人信息”、“保障内容”、“保险费”、“保险责任期限”、“备注”等内容，其中“被保险人信息”部分注明被保险人所聘用员工人数为100人；“保障内容”部分约定按照《雇主责任保险条款（1999版）》，其中雇主责任保险费为78000元，对应的每人人身伤亡责任限额为60万元；“保险费”部分约定总保险费78000元及保险费交付日期为2019年12月31日；“保险责任期限”部分约定自2019年12月31日0时起至2020年12月30日24时止；“备注”部分有“特别约定”：“1.附中国人民财产保险股份有限公司雇主责任险条款（1999版）；2.不记名特约：经保险双方协商同意，本保单按不记名投保，投保人数在100人上下浮动5%时视为足额投保，并且保费不做增减……5.猝死特约：雇员猝死依法应由被保险人承担的赔偿责任在本保单保障范围内。猝死是指在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。该项限额包括在每人死亡伤残限额之内。既往病除外”。之后，爱美丽公司依约向人保财险深圳分公司支付保险费78000元。2020年2月4日19时12分,向发用在河源市宝星汽车销售服务有限公司外围巡逻,直至21时40分许被发现在公司围墙处晕倒在地，后被送往河源市中医院抢救治疗，于2020年2月5日0时36分经该院抢救无效后死亡。向发用经诊断为：1.双侧额叶出血并破入脑室（出血量大于36ml）2.蛛网膜下腔出血3.脑动脉瘤术后4.高血压病3级极高危组，死因为脑动脉瘤破裂出血后心跳骤停。2020年3月25日，爱美丽公司与向发用的妻子肖岚、儿子向苡民签订《协议书》，约定如果向发用的死亡被认定为工伤，爱美丽公司赔偿65万元（包含但不限于医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费等所有费用）。如果向发用的死亡未被认定为工伤，爱美丽公司向肖岚、向苡民支付25万元。爱美丽公司在收到向发用被认定为工伤的工伤认定书后办理雇主责任险理赔手续，肖岚、向苡民需配合爱美丽公司办理雇主责任险保险理赔手续的所有材料，爱美丽公司在收到工伤认定书后1个月内向肖岚、向苡民支付剩余40万元。保险理赔款归爱美丽公司所有。2020年3月26日，爱美丽公司通过中国建设银行网上银行向肖岚中国银行账户转账25万元。2020年4月10日，中山市人力资源和社会保障局作出编号为[2020]31005号认定工伤决定，将向发用受到的事故伤害认定为工伤。2020年7月2日，爱美丽公司通过中国建设银行网上银行向肖岚中国银行账户分别转账10万元、30万元。2020年2月8日，爱美丽公司向人保财险深圳分公司报案告知向发用死亡的事实。人保财险深圳分公司受理报案后，委托上海恒量保险公估有限公司深圳分公司对向发用死亡事故进行调查。2020年3月26日，上海恒量保险公估有限公司深圳分公司的调查员向肖岚调查得知向发用于2012年11月在河源市人民医院确诊脑动脉瘤并在该院进行手术治疗，术后出院已痊愈，且直至出险之前并未复发，期间向发用身体状况良好。调查员当面向肖岚出具尸检通知书，肖岚表示目前已无经济能力委托司法鉴定所对向发用遗体进行尸检，但若保险公司愿意承担该笔费用，家属同意做尸检。之后，向发用遗体未进行尸检，于2020年3月30日被火化。2020年4月8日，上海恒量保险公估有限公司深圳分公司作出编号HL7501R2000918《关于向发用死亡事故的公估报告》。该报告认为向发用死因系脑动脉瘤破裂出血后心跳骤停，而向发用于2013年确有在河源市人民医院确诊过脑动脉瘤，根据条款三、责任免除第五条第二款及保险单特别约定第5条规定，本次事故向发用系因既往病导致死亡，本次事故不属于保险责任范围。人保财险深圳分公司以此为由拒绝向爱美丽公司理赔。为此，爱美丽公司提起本案诉讼。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护，合同当事人应当诚实信用地全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”爱美丽公司向人保财险深圳分公司交纳保险费，人保财险深圳分公司向爱美丽公司签发保险单，双方之间的保险合同依法成立，双方应当依照法律规定、按照合同约定全面履行义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”爱美丽公司与人保财险深圳分公司之间的保险合同，采用了人保财险深圳分公司提供的格式条款，人保财险深圳分公司应当向爱美丽公司提供格式条款，且对免除其责任的条款，除在保险单等保险凭证上作出足以引起爱美丽公司注意的提示外，还应当以书面或者口头形式向爱美丽公司作出明确说明。但人保财险深圳分公司未提供证据证明其已履行前述义务,故投保单与保险单备注部分第5条猝死特约中关于“既往病除外”的免除保险人责任的条款不产生效力。向发用在工作时间和工作岗位上突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡，符合案涉保险单中关于猝死的约定。人保财险深圳分公司应按约定承担保险赔偿责任。爱美丽公司诉请人保财险深圳分公司支付保险赔偿款60万元，理据充分，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决人保财险深圳分公司于判决发生法律效力之日起七日内向爱美丽公司支付保险赔偿款60万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9800元，减半收取计4900元，由人保财险深圳分公司负担（该款爱美丽公司已预交，人保财险深圳分公司在支付上述款项时一并迳付爱美丽公司，一审法院不另行收退）。本院二审期间，人保财险深圳分公司向本院提交了其他的保险单，投保人分别为：深圳市博大建设集团有限公司、深圳市美景龙清洁服务有限公司的雇主责任保险保险单，拟证明本案的保险合同中的免责条款不是格式条款。本院组织当事人进行了质证。对于人保财险深圳分公司提交的上述证据，爱美丽公司对其真实性、合法性、关联性均不确认。本院经审理查明：一审判决认定的事实清楚，且双方当事人对此均无异议，本院予以确认。本院另查：案涉投保单“特别约定：……5.猝死特约：雇员猝死依法应由被保险人承担的赔偿责任在本保单保障范围内。猝死是指在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。该项限额包括在每人死亡伤残限额之内。既往病除外”等内容，均未采用黑体字等醒目字体予以标识、提示。本院认为，根据双方的诉辩陈述，并经双方当事人确认，本案二审双方争议的焦点，即是人保财险深圳分公司是否应就爱美丽公司员工向发用的死亡向爱美丽公司承担赔付保险金的责任。本案中，爱美丽公司提出案涉投保单“备注”栏中的“特别约定”第5条中的“既往病除外”的约定属于免责条款，且是人保财险深圳分公司提供的格式条款，而人保财险深圳分公司对该条款未作提示或者明确说明，故主张该条款对其不产生法律效力。人保财险深圳分公司则主张“特别约定”栏第5条中的“既往病除外”，是双方就案涉保险合同单独协商确定的，并非格式条款。因此，人保财险深圳分公司是否应就向发用的死亡向爱美丽公司承担赔付保险金的责任，关键在于该“既往病除外”的约定，是否属于免除保险人责任的格式条款，以及人保财险深圳分公司是否已履行了提示或者明确说明的义务。对此，本院认为，《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”本案中，案涉投保单是人保财险深圳分公司提供的机打文本。虽然该“既往病除外”内容是在“备注”栏下的“特别约定”第5条中约定的，且位于该第5条的末尾处，但该内容是人保财险深圳分公司事先直接打印在案涉投保单上的，并不属于仅仅针对爱美丽公司的特定内容，明显是人保财险深圳分公司为了重复使用而预先拟定的，并在订立合同时投保人不能与其协商的条款。而且，根据该“特别约定”第5条约定的内容，该“既往病除外”的约定，明显是属于免除保险人责任的条款。虽然人保财险深圳分公司在二审中提供的证据没有该“特别约定”的内容，但并不影响本院对于该条款属于格式条款的认定。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”由此可见，对于保险人提供的保险合同中免除其责任的格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则，该条款对投保人不产生效力。本案中，从案涉投保单抬头上方加写的“请正反面盖章后寄回我司”内容，结合爱美丽公司在二审中有关人保财险深圳分公司业务员向其送投保单时，其法定代表人不在公司的陈述，在人保财险深圳分公司没有举证证明爱美丽公司已委托接收投保单的员工办理案涉保险事宜的情况下，可以看出人保财险深圳分公司未就该条款作出提示或者明确说明的义务，且人保财险深圳分公司也未提供其它证据证明其已履行了对该条款作出提示或者明确说明的义务。由此可见，人保财险深圳分公司在订立合同时既未作出足以引起投保人注意的提示，也未向投保人明确说明该免责条款的内容。至于人保财险深圳分公司上诉主张爱美丽公司在投保单的“投保人声明：1.保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款......本人已经充分理解并接受上述内容......”处加盖了印章，爱美丽公司已通过在投保单上盖章，确认人保财险深圳分公司已就案涉保险合同约定内容及免责条款已经向爱美丽公司尽到说明告知义务的问题，虽然保险人采用由投保人签署声明的方式具有一定的合理性，而且投保人签名时应负必要的谨慎注意义务，但仅有投保人签署声明的证据并不足以认定保险人履行了明确说明义务，保险人应当在保险合同订立时采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识对免责条款进行提示，而案涉投保单对于该“特别约定”第5条约定“既往病除外”的免责条款，并未采用足以引起投保人注意的黑体字等醒目字体予以提示。在此情形下，一审判决认定投保单与保险单备注部分第5条猝死特约中关于“既往病除外”的免除保险人责任的条款，对爱美丽公司不产生效力，并无不当，本院予以维持。同时，本案保险单为无记名保险单，爱美丽公司员工向发用在工作时间和工作岗位上突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡，符合案涉保险单中关于猝死的约定。人保财险深圳分公司应当依约向爱美丽公司支付保险赔偿款60万元。综上所述，上诉人人保财险深圳分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9800元（中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司已预交），由上诉人中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  焦凤迎审判员  赵 娟审判员  蔡惠群二〇二一年四月二十九日书记员  廖建锋