河南省沈丘县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1624民初915号原告：王勤，女，1959年4月26日出生，汉族，住沈丘县。委托诉讼代理人：张启，河南千字文律师事务所律师。执业证号14116201810039842，特别授权代理。被告：中国人寿保险股份有限公司周口分公司。住所地：周口市川汇区人民路东段3号。统一社会信用代码914116008754282293。负责人：庞朝辉，总经理。委托诉讼代理人：刘晨阳，男，1988年6月3日出生，汉族，住沈丘县。系公司员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：刘建华，河南颖滨律师事务所律师。执业证号14116200310310312，特别授权代理。原告王勤与被告中国人寿保险股份有限公司周口分公司（以下简称人寿保险周口分公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年2月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王勤的委托诉讼代理人张启，被告人寿保险周口分公司的委托诉讼代理人刘晨阳、刘建华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王勤向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告国寿防癌疾病保险癌症确诊保险金50000元，特定癌症额外给付保险金15000元和10000元癌症康复保险金；2、恢复国寿防癌疾病保险和国寿附加防癌两全保险的保险合同的效力；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告在2014年9月26日在被告处购买编号为2014-412700-512-01522974-9的国寿防癌疾病保险，2014-412700-769-30008916-6的国寿附加防癌两全保险，原告缴纳首期保费后，合同在2014年9月27日生效，每年交费金额为3265元，缴纳六期共计19590元。2020年8月28日原告在郑州人民医院经检查确诊为乳腺癌，2020年9月27日原告又缴纳3265元保费，待原告出院后于2020年10月20日向被告申请理赔，被告以原告保险失效后复效没有过观察期为由，向原告通知解除合同并退还2020年9月27日原告缴纳的第七次3265元保费和之前的六期共计19590元保费，被告的工作人员从未向原告解释过任何关于保险复效的情形，被告完全是为了收取保费而根本不履行告知的情形，被告的行为严重侵犯原告的合法权益。为维权益特向贵院提起诉讼，望判如所请。人寿保险周口分公司辩称：1、本案系保险合同纠纷案件，从原告的诉讼请求来看，本案争议较大，不符合小额诉讼的相关条件，本案不应当适用小额诉讼程序进行审理，应当以普通或简易程序审理，以便保证被告方相应的上诉权利；2、原告的起诉没有事实、法律依据，原告于2014年9月在我公司投保国寿防癌疾病保险和国寿附加防癌两全保险，合同生效后，原告依照合同约定正常缴费，到2019年9月，原告没有按照合同约定缴纳保险费，致使合同效力中止，2019年12月31日原告向我公司提出申请恢复合同效力，经我公司审核，2020年1月6日双方的保险合同正式复效，原告于2020年8月因病在郑州人民医院检查确诊为乳腺癌。后原告向我公司申请赔付，根据双方保险合同第5条第1项的约定，癌症确诊保险金如在合同生效或最后复效之日起一年内因首次发生并确诊的疾病，导致被保险人明确诊断为癌症，合同终止，我公司按合同所交的保险费给付癌症确诊保险金，结合原告缴费的实际情况，我公司针对国寿防癌疾病保险按照合同约定，支付癌症确诊保险金10740元、国寿附加防癌两全保险金8850元，保险理赔后合同终止，上述理赔时完全按照保险合同的约定履行的，并非原告主张的退还保险金。综上，原告要求我公司赔付5万元确诊癌症保险金及特定额外15000元的诉讼请求没有事实依据，请法院查明事实驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告王勤于2014年9月26日在被告人寿保险周口分公司为其自己投保“国寿防癌疾病保险”和“国寿附加防癌两全保险”，缴费期间自2014年9月27日至2024年9月26日止，标准保费分别为1790元、1475元，其中“国寿防癌疾病保险”保险单号为2014-412700-512-01522974-9；“国寿附加防癌两全保险”保险单号为2014-412700-769-30008916-6。原告缴费至2018年9月。“国寿防癌疾病保险”利益条款约定：保险期间为25年，基本保险金额为50000元；第五条保险责任为：一、癌症确诊保险金，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症，本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付癌症确诊保险金；二、特定癌症额外给付保险金，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年后，本公司按上述第一款的约定按照本合同基本保险金额的100%给付癌症确诊保险金时，若该被保险人所患本合同所指的癌症同时也为本合同所指的特定癌症，本公司再按本合同基本保险金额的30%给付特定额外给付保险金，本合同继续有效。该项责任的给付以一次为限。四、癌症康复保险金，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症，本公司按下列约定给付癌症康复保险金：被保险人于本合同癌症确诊日后三十日时仍然生存，本公司按照本合同基本保险金额的20%给付癌症康复保险金，本公司首次给付癌症康复保险金之后，若保险人生存至本合同癌症确诊日的年对应日，本公司按照本合同基本保险金额的20%给付癌症康复保险金，本合同癌症康复保险金的累计给付金额以本合同基本保险金额为限。本合同癌症康复保险金的累计给付金额达到本合同基本保险金额时，本合同终止。五、豁免保险费，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症，若本合同癌症确诊日在本合同交费期间内，则本公司豁免被保险人癌症确诊日以后的本合同的保险费，视同投标人交纳了癌症确诊日以后的本合同的各期保险费。释义中特定癌症包含乳腺癌。“国寿附加防癌两全保险”条款约定：保险期间为25年，基本保险金额为50000元；第四条保险责任为：一、身故保险金；二、满期保险金，被保险人生存至保险期间届满的年生效对应日且未发生主合同约定的癌症确诊，本附加合同终止，本公司按主合同及本附加合同所交保险费（不计利息）之和给付满期保险金。第九条附加合同终止，本附加合同在发生下列情形之一时终止：一、被保险人发生主合同约定的癌症确诊；二、主合同终止；三、本附加合同约定的其他终止的情形。因被保险人发生主合同约定的癌症确诊导致本附加合同终止，本公司不退还本附加合同的现金价值。2019年9月，因原告未按约定缴纳保险费，合同效力中止。庭审中，被告业务员张小平出庭作证，证明其没有提醒原告缴费，办理复效手续时没有向原告解释复效期的规定，签署复效申请时系张小平代原告签字。2019年12月31日，原告向被告申请恢复合同效力，原告补缴了2019年的保费，经被告审核，合同于2020年1月6日复效。2020年8月27日，原告王勤在郑州人民医院确诊（左乳）乳腺恶性肿瘤，原告住院29天。2020年9月27日，原告缴纳保费3265元。2020年10月20日，原告向被告申请理赔，被告人寿保险周口分公司以原告保险失效后复效没有过观察期为由，通知原告解除合同，退回2020年缴纳的保险费3265元、支付癌症确诊保险金10740元、国寿附加防癌两全保险金8850元。本院认为：原告王勤作为投保人在被告处为其本人（被保险人）投保了“国寿防癌疾病保险”和“国寿附加防癌两全保险”，原告按规定交纳了保险费，被告方向原告出具了保险单，双方之间形成了保险合同法律关系。双方均应遵守合同的相关约定。保险利益条款第五条第一项的复效条款效力应如何认定。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十七条规定：有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。本案复效条款约定的一年观察期即合同复效后一年内保险公司不承担给付保险金的保险责任，实质上是为整个保险期间另外设立一个甚至更多的观察期，从而变相地免除保险人在观察期的保险责任，排除被保险人的主要权利，故关于复效之后再设一年观察期的条款无效。其次，《中华人民共和国保险法》第十一条规定：订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。保险人在签订人身保险合同之时设立观察期的实质目的是为了规避保险风险，保险人采取体检、询问等一系列措施，投保等恶意投保行为。保险人在复效时应采取体检、询问等措施对投保人的身体状况进行实质核查。本案中，人寿保险周口分公司在为王勤办理保险复效手续之时，人寿保险周口分公司并未尽合理的注意义务，未采取体检，询问等措施对投保人在复效之时的身体健康状况，人寿保险周口分公司仅通过格式条款予以简单拒绝，违反公平原则。再次，王勤在办理复效之时，补交了合同中止期间的保险费，根据公平等价原则，人寿保险周口分公司亦应当承担对应的保险责任。电子投保确认单上仅有两处王勤本人签名，保险人对于投保人投保存在审核不严格，解释说明流于形式的情况。被告人寿保险周口分公司也未提交证据证明复效时已向王勤作出解释说明、提示告知，显然应当承担更高的举证责任，仅凭王勤投保时所签署的电子投保确认单、保险合同条款，尚不足以证明保险人履行了相关义务。综上，原告王勤诉请被告人寿保险周口公司支付国寿防癌疾病保险癌症确诊保险金50000元、特定癌症额外给付保险金15000元、癌症康复保险金10000元，本院予以支持。扣除被告已支付的19590元，应支付原告保险金55410元。被告已退还的2020年保费3265元，因保险合同约定豁免被保险人癌症确诊日以后的本合同的保险费，故不应在支付保险金款项中扣除。王勤请求“国寿附加防癌两全保险”的效力，因双方约定被保险人发生主合同约定的癌症确诊时附加合同终止，王勤的该项请求，不符合合同约定，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十七条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司周口分公司于本判决生效之日起十日内向原告王勤支付保险金55410元。二、原告王勤与被告中国人寿保险股份有限公司周口分公司签订的“国寿防癌疾病保险”继续有效。三、驳回原告王勤的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费747元（已减半收取），由被告中国人寿保险股份有限公司周口分公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  代志军二〇二一年四月二十五日书记员  陈嘉启