陕西省陇县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)陕0327民初394号 原告：张新林，男，生于1965年5月23日。 被告：华夏人寿保险股份有限公司陇县支公司。 负责人：刁金虎。 委托诉讼代理人：马丽娜。 委托诉讼代理人：刘盼，陕西康嘉律师事务所律师。 原告张新林诉被告华夏人寿保险股份有限公司陇县支公司(以下简称“华夏人寿陇县支公司”)人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月24日立案后，依法由审判员王琼适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张新林，被告华夏人寿陇县支公司的委托诉讼代理人马丽娜、刘盼均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告张新林向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告赔付原告三次医疗保险金共计7685.71元，诉讼费300元，打印费等300元，合计8285.71元；2.恢复华夏附加住院费用补偿医疗保险(2014)有效期至2021年6月21日。事实与理由：2018年6月25日，原告购买被告“华夏常青树重大疾病保险”一份，约定保险责任范围为轻症疾病15种保险金和重大疾病61种保险金，保险期间为终身，保费每年5961元，缴费期15年；同时购买了康平意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、华夏附加意外住院津贴医疗保险等，保险期间均为一年，保费分别为55元、25元、20元。在签订保险合同前，原告接受了被告业务员陈某某的相关询问，如实告知了其相关信息情况，2018年6月25日双方签订的保险合同成立，同年6月26日合同生效，被告向原告及时送达了书面合同书一份。2019年年底，原告听说这个保险可以附加医疗保险，2020年1月7日原告找陈某某询问，陈某某将原告带到被告公司柜台，原告在他们提供的文件上签了名，原告未见任何东西，也不清楚合同内容，只知道住院可以报销。同年6月26日，被告从原告的账户上直接扣款630元，原告到现在没有见合同。2020年7月18日原告因患急性咽喉炎等疾病入住陇县人民医院治疗12天，共花医疗费5245.50元，结算时城乡居民医疗保险报销3110.70元，其余2134.80元由原告自负。原告出院后要求被告理赔时，被告知原告所购买的《附加住院费用补偿医疗保险(2014)》还在90日观察期内，按照规定不予报销，拒绝了原告的理赔请求。2020年12月3日原告因患大叶性肺炎等疾病入住陇县妇幼保健院治疗5天，花医疗费3651.51元，结算时城乡居民医疗保险报销1889.99元，其余1761.52元由原告自负。因陇县妇幼保健院医疗条件有限，原告于2020年12月8日转入宝鸡市中心医院住院治疗9天，花医疗费6635.08元，结算时城乡居民医疗保险报销2848.69元，其余3789.39元由原告自负。原告出院后对自己负担的后两次医疗费要求被告理赔时，被告于2021年2月4日向原告送达了理赔决定通知书，通知原告解除这个医疗附加险合同，同时不给付保险金。原告认为，依法成立的合同受法律保护，原告于2020年6月26日购买了被告的《华夏附加住院费用补偿医疗保险(2014)》，被告业务员并未向原告就合同约定的内容及免赔事项作出具体说明，被告收取原告的保费后，未向其出示《华夏附加住院费用补偿医疗保险(2014)》书面合同书，原告连基本的赔偿内容都不清楚，被告送达的理赔决定通知书中所说的拒赔条款原告根本不知晓，因此被告的拒赔理由不能成立。现原告依据《中华人民共和国民法典》第一百一十八条、第一百七十六条、第五百零九条之规定诉至法院，要求被告就原告三次住院医疗费除城乡居民医疗保险报销外剩余部分进行理赔。 原告向本院提交以下证据予以证明：1、视听资料(录音)；2、华夏常青树重大疾病保险合同书复印件；3、缴费明细；4、理赔决定通知书；5、闫某、陈某某出庭证言；6、医疗保险住院费用结算单。 被告华夏人寿陇县支公司答辩称，华夏常青树重大疾病保险合同缴费期限是15年，保险期间为终身，我公司对这个合同无异议，但其与本次诉讼无关。原告的诉请不符合附加住院费用补偿医疗保险条款规定，也无法律依据，应当驳回。理由：1、原告投保前患有多种疾病，在个人情况告知书询问填写时，故意隐瞒其在投保前五年内住过院的事实，违反合同如实告知义务，存在重大过错；2、人身保险合同并非必然采用书面形式，且被告已经向原告说明了拒赔理由，尽到了明确的说明义务；3、被告已向原告书面送达了理赔决定通知书，并明确说明解除本合同，因此合同已经解除，原告主张恢复附加住院费用补偿医疗保险的期限没有法律依据。综上，被告对原告因带病投保产生的医疗费不承担支付保险金的责任，应当驳回原告的所有诉讼请求。 被告华夏人寿陇县支公司向本院提交以下证据予以证明：1、个人保险合同保全业务申请书、个人情况告知书、柜面交接凭证(均为复印件)；2、陇县妇幼保健院诊断证明书、住院病历、宝鸡市中心医院住院病历、诊断证明书、出院证、陇县中医医院住院病历、陇县人民医院住院病历；3、理赔决定通知书、陇县营服理赔申请明细、快递单查询信息；4、证人陈某某、闫某调查笔录及身份证复印件。 对原、被告提交的证据，本院作如下认定：对原、被告双方均无异议的缴费明显、理赔决定通知书、陇县营服理赔申请明细、快递单查询信息，本院予以认定；对证人陈某某、闫某出庭证言及调查笔录，本院综合进行认定。 对原告向本院提交的视听资料(录音)，录音内容系原告与证人陈某某的电话谈话录音，被告对真实性、客观性、关联性均有异议，本院认为，证人陈某某也当庭出庭作证，以证人陈某某当庭证言为准；对原告提交的华夏常青树重大疾病保险合同书复印件，真实性本院予以认可，但因与本案无关联性，证明目的不予认可；对原告提交的医疗保险住院费用结算单，被告认为，此组证据为举证期限届满后提交的证据，依据法律规定，该组证据不是新的证据，不发表质证意见，法院亦不应采纳，若法院认为该证据逾期提供有客观原因，或法院认为该证据可以作为定案依据，被告对该证据的真实性认可，原告提交的票据应当附相关住院病例、诊断证明等，被告对其证明目的及关联性均不认可。本院认为，该组证据能够证实原告住院花费及通过城乡居民医疗保险报销的状况，且在被告提供的证据中亦有显示，对原告逾期提交证据的行为，本院亦对其作了训诫，对此组证据，本院予以认定。 对被告提交的个人保险合同保全业务申请书、个人情况告知书、柜面交接凭证复印件原告有异议，认为业务申请书、情况告知书、交接凭证中除签名是原告亲自书写之外，其他部分均由被告公司员工代为填写，本院认为，此组证据证实原告申请投保附加险，本院将结合本案其他证据予以综合认定；对被告提交的陇县妇幼保健院诊断证明书、住院病历、宝鸡市中心医院住院病历、诊断证明书、出院证、陇县中医医院住院病历、陇县人民医院住院病历，原告对其证明目的有异议，本院认为以上病历及诊断证明书，能够证实原告投保前后住院治疗情况，本院对其真实性予以认定。 根据以上证据分析认定，本院查明事实如下：2018年6月25日原告张新林与被告华夏人寿陇县支公司签订编号为8808114464341088的个人保险合同，投保险种为：华夏常青树重大疾病保险(2015)-主险、康平意外伤害保险-主险、附加意外伤害医疗保险-副险、华夏附加意外住院津贴医疗保险-副险。次日，原告向被告缴纳主险保费5961元和55元，副险保费25元及20元。2019年6月26日，原告如期缴纳上述费用。2020年1月7日，原告与被告公司业务员陈某某同去被告公司柜台办理附加住院费用补偿医疗保险，并在前台出具的个人保险合同保全业务申请书、个人情况告知书、柜面交接凭证上填写了自己的姓名。2020年6月26日，原告向被告缴纳附加险保费630元。2020年7月18日，原告因患急性咽喉炎等疾病入住陇县人民医院，住院治疗12天，花医疗费5245.50元，城乡居民医疗保险报销3110.70元，原告自行负担2134.80元；2020年12月3日，原告因患大叶性肺炎等疾病入住陇县妇幼保健院，住院治疗5天，花医疗费3651.51元，城乡居民医疗保险报销1889.99元，原告自行负担1761.52元；2020年12月8日，原告因胃肠功能紊乱、慢性胃炎伴幽门螺旋杆菌感染等疾病在宝鸡市中心医院住院治疗9天，花医疗费6635.08元，城乡居民医疗保险报销2848.69元，原告自行负担3789.39元。出院后，原告张新林申请理赔时，被告以原告违反如实告知义务为由拒赔，并向原告送达理赔决定通知书，通知原告解除附加险合同，并不给付保险金。后原告诉至法院，要求处理。 本院认为，依法成立的合同受法律保护，合同双方都应依约履行各自的义务。本案被告称原告隐瞒自身多种疾病投保、隐瞒投保五年前曾经住过院而违反如实告知义务的观点，本院认为，原告在投保华夏附加住院费用补偿医疗保险之前，已在被告公司投有主险，在2020年1月7日原告申请投保附加险时，被告公司对原告的申请进行了询问及审查，在原告投保时，被告未要求原告体检或出具体检报告，在2020年6月26日原告缴纳保费后，被告未提出任何异议，且被告提供的原告住院病例当中，并不存在其告知书中所列举的病情。原告在投保前曾住过院的情形，不足以影响合同效力，被告以原告违反如实告知义务而拒绝承担理赔责任的辩解理由本院不予采信，故原、被告之间的《华夏附加住院费用补偿医疗保险(2014)》合同有效，被告应当对原告在合同成立后产生的住院费用予以理赔。关于90日观察期内是否理赔或按照什么比例理赔的问题，本院认为，被告作为保险公司，在原告缴纳保费后，未向原告出具任何书面材料，致使原告无法得知合同的主要内容，被告无证据证实其业务员就合同内容及免责条款对原告进行了特别注意提醒，故被告应当承担不利的法律后果，对原告三次住院费用除城乡居民医疗保险报销外，剩余部分应由被告理赔。原告的其他诉讼请求未提供相关证据予以证实，故本院不予支持。综上，为维护正常的社会经济秩序，保护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国民法典》第一百七十六条、第五百零九条；《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，判决如下： 一、原、被告之间的《华夏附加住院费用补偿医疗保险(2014)》合同有效； 二、由华夏人寿保险股份有限公司陇县支公司于判决生效后十五日内支付张新林保险金7682.71元； 三、驳回原告张新林的其他诉讼请求。 如果华夏人寿保险股份有限公司陇县支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，减半收取25元，由华夏人寿保险股份有限公司陇县支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省宝鸡市中级人民法院。 审 判 员  王 琼 二〇二一年四月二十九日 法官助理  刘少阳 书 记 员  刘小娟