广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终7238号上诉人（原审原告）：马丽明，女，1974年8月11日出生，汉族，住广州市番禺区。委托诉讼代理人：陈新会，为马丽明配偶。被上诉人（原审被告）：广东祈福医院有限公司，住所地广州市番禺区鸿福路3号。法定代表人：张涛。委托诉讼代理人：李燕南，该医院员工。委托诉讼代理人：洪明，广东汇胜律师事务所律师。上诉人马丽明因与被上诉人广东祈福医院有限公司（以下简称祈福医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广州市番禺区人民法院（2017）粤0113民初7559号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月16日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人马丽明上诉请求：1.撤销一审判决第一项、第二项，改判祈福医院赔偿马丽明564984.58元；2.祈福医院承担本案一审、二审诉讼费用。事实与理由：一审法院对于本案事实认定不清，法律适用错误。一、关于精神损害抚慰金。本次医疗事故给马丽明造成了巨大的无法挽回的精神伤害，经医院诊断，马丽明患上精神分裂症，并且出现自杀等伤害生命的行为，马丽明的家属必须24小时不间断的陪护。马丽明主张10万元精神损害抚慰金是合理合法的要求。二、关于祈福医院赔偿责任问题。通过伤口对比照片可以看出，马丽明的脚部在受伤之初，仅有一个小小的伤口，祈福医院也诊断是皮外伤。但经祈福医院治疗后，脚部严重变形。马丽明现在的伤情完全是祈福医院导致的，祈福医院应该对本次医疗事件承担全部的赔偿责任。一审法院认定马丽明其他赔偿项目损失合计464984.58元，加上精神损害抚慰金10万元，祈福医院应赔偿马丽明564984.58元。被上诉人祈福医院辩称：不同意马丽明的上诉请求，请求维持原判。本案鉴定意见认为马丽明损伤的主要原因是其本身伤情所致，且马丽明本身依从性差也影响到其伤情的恢复。马丽明所受的身体伤害是因交通肇事造成的，其所述的精神伤害、精神分裂症、自杀等后果，即使存在，也应向交通肇事方追偿。马丽明向一审法院提出诉讼请求：1.祈福医院向马丽明支付医疗费25000元、误工费131973.3元、住院期间护理费35100元、交通费4680元、住院伙食补助费23400元、营养费1万元、鉴定费2056元；2.祈福医院向马丽明支付赔偿精神损害赔偿金10万元；3.祈福医院向马丽明支付残疾赔偿金317578.8元、残疾辅助器具费2万元、被扶养人生活费31713.11元；4.本案诉讼费用由祈福医院承担。一审法院认定事实如下：2016年10月25日，马丽明因“车祸致左下肢疼痛流血活动障碍8小时”被急救送至祈福医院就诊，查体见左膝关节肿胀明显，压痛，内侧可见一约4cm皮肤挫伤，伤口活动性流血，深达关节腔等，初步诊断为创伤后单侧膝关节病，左踝关节外伤，口周外伤。急诊为马丽明行左侧小腿清创缝合+肌肉肌腱血管神经探查+腓肠肌及比目鱼肌吻合术+跟腱吻合术。术中见左小腿皮肤广泛潜行剥脱，腓肠肌、比目鱼肌及跟腱广泛严重过损毁，前群肌肉及前外侧群肌肉明显挫伤，胫腓骨无明显骨折，腘动静脉及腓总神经挫伤等。马丽明术后被送至骨伤科住院治疗，入院诊断为左小腿挫伤（后侧肌群广泛损毁、后侧血管神经挫伤）、重度贫血。2016年10月29日、同年11月11日，该院为马丽明进行左小腿外伤二次清创术、左小腿外伤第三次清创术。期间出现过脓毒血症、白细胞减少、肺部感染等。经多次清创，左小腿整个小腿（踝上至膝部）无皮肤覆盖，后侧肌群仅剩少量腓肠肌外侧头，前侧及前外侧肌群部分缺损。术后给予抗感染、局部换药等治疗，脓毒血症、白细胞减少及肺部感染均治愈，保肢成功，病情逐渐稳定。因需行植皮术，马丽明于2017年3月24日从祈福医院出院，转至广州市红十字会医院继续治疗。马丽明在祈福医院处住院治疗期间，其自行缴纳住院预交金25000元，未缴清全部医疗费。马丽明转入广州市红十字会医院后，该院为其行左下肢清创植皮术+左大腿取皮术+VSD负压固定术，手术顺利，术后皮片生长良好，创面愈合。马丽明于2017年6月15日出院。出院时查体左下肢创面完全愈合，左足呈垂足畸形，感觉及活动功能障碍。出院医嘱：1.保护已经愈合创面，避免剧烈摩擦及左足负重；2.加强左下肢动能锻炼。现马丽明向一审法院提起诉讼，其主张其伤势轻微，仅为皮肤小面积刮擦伤，经祈福医院治疗导致肌肉大部分消失，不能行走，认为祈福医院对其伤势未及时查清、及时治疗，延误最佳治疗时间，存在过错，要求祈福医院承担损害赔偿责任。本案诉讼过程中，马丽明向一审法院提出以下两项鉴定申请：1.伤残等级鉴定；2.鉴定祈福医院的诊疗行为是否存在过错，该过错与马丽明目前后果之间是否存在因果关系及过错参与的大小。一审法院依法委托中山大学法医鉴定中心、广东经纬司法鉴定所分别进行了上述两项鉴定。中山大学法医鉴定中心于2020年9月9日作出司法鉴定意见书，分析马丽明左踝关节于非功能位强直，活动不能，符合八级伤残；其左足五趾活动不能，符合九级伤残；其多处皮肤瘢痕形成，符合十级伤残，最终评定马丽明符合《人体损伤致残程度分级标准》八级、九级、十级伤残各一项。马丽明支付了鉴定费用2056元。广东经纬司法鉴定所于2019年11月27日作出鉴定意见书，其中部分病历资料摘录如下：祈福医院2016-10-25手术记录摘要：手术名称：左侧小腿清创缝合+肌肉肌腱血管神经探查+腓肠肌及比目鱼肌吻合术+跟腱吻合术。2016-10-25术后记录：术后向患者及父亲、丈夫交代病情，左小腿损伤极为严重，后续会继续坏死，需多次手术，而且极可能最终截肢。2016-10-27查房记录摘要：报告提示红细胞及血红蛋白较低，必要时予继续输血，粒细胞百分数较低需密切注意是否有患肢创面存在感染情况，继续抗感染治疗，钙钾水平较低应加强补钙，补钾治疗，葡萄糖较高考虑是否与糖尿病有关，查糖化血红蛋白。诊疗计划：结合病史、体征以及影像学检查，现明确诊断，患者术后第二天，左侧小腿皮肤及残存肌肉出现坏死，发热考虑为创面感染或坏死组织毒素吸收有关，尿液成茶色，考虑为肌红蛋白尿，但肾功能目前正常，现需行二次清创，清除坏死组织，并随时有截肢可能，告知患者及家属病情，现需二次清创，患者及家属（父亲及丈夫）表示再考虑商议，详细解释病情严重性及二次清创必要性，希望尽快做出决定，以免耽误治疗。2016-10-28患者神清，精神差，诉左下肢仍有疼痛，疼痛评分3分，沟通存在障碍，发热……报告提示对比之前检查，患者的血红蛋白水平较前升高，输血有效，胆红素较高考虑外伤及肢体坏死引起，需要密切留意，淋巴细胞百分数较高，考虑创面有感染，取创面分泌物做细菌培养，继续抗感染治疗。蛋白水平较低，考虑为失血及创面渗出引起，嘱加强高蛋白饮食，必要时输注白蛋白，患者及家属拒绝，表示加强饮食。再次告知病情，现需尽快二次清创，清除坏死组织，患者家属（父亲及丈夫）表示仍未商量好，再次解释病情严重性，尽快二次清创的必要性，患者依然表示再考虑后答复。2016-10-30查房记录摘要：神清，诉左小腿疼痛，评分3分，精神较差……告知患者及家属（父亲及丈夫）：目前清创均是整个治疗计划一部分，左小腿会继续坏死，故需多次清创，清除坏死组织，若坏死严重，引发全身并发症，危及生命，则随时需要截肢处理。2016-10-31查房记录摘要：神清，诉左小腿疼痛，评分3分，精神较差……2016-11-01神清，诉左小腿疼痛，咳嗽咳痰，评分2分，精神较差，尿液淡茶色，较前明显减轻……患者发热，考虑左小腿继续在坏死，必要时予退热处理。2016-11-08查房记录摘要：患者神清，诉左小腿稍疼痛，评分2分，诉腹部无疼痛不适。查体孙主任查房指示：继续原治疗，告知患者家属（父亲及丈夫），左小腿仍在继续坏死，尤其前侧及外侧皮肤及肌肉，择期行再次清创手术，患者及家属（父亲及家属）表示理解并同意。2016-11-11术后首次病程记录：手术摘要：小腿剩余皮肤（前侧）全部坏死，剩余的前侧及前外侧肌群部分坏死，予彻底清除坏死皮肤及组织，胫骨部分外露，生理盐水反复冲洗术野，彻底止血，此次清创后，整个小腿（踝上至膝部）无皮肤覆盖，后侧肌群仅剩少量腓肠肌外侧头，前侧及前外侧肌群部分缺损。2016-11-12查房记录：患者为车祸高能量损伤，左小腿当时严重挫伤，后出现左小腿皮肤肌肉等组织大面积坏死，经两次清创后，整个小腿（踝至膝前、腘窝）无皮肤覆盖，后侧肌群仅剩少量腓肠肌外侧头，前侧及前外侧肌群部分坏死，坏死继续在扩展。诊疗计划：患者现在持续发热，心率增快，血压暂正常，考虑为左小腿外伤后严重坏死并感染，细菌及毒素入体内，引发脓毒血症，告知患者及家属，患者病情现在比较严重，坏死肢体已经危及全身健康，密切观察病情变化，若继续恶化，危及生命安全，随时有截肢可能，患者家属表示理解。2016-11-13患者诉左小腿稍疼痛，精神不佳……考虑患者左小腿已经大部分坏死，坏死继续扩展，合并感染，现有脓毒症，引发全身炎症反应综合征征象，持续发热，血压不稳定，心率增快，一旦病情继续恶化，随时准备截肢处理，治疗上使用泰能（亚胺培南西司他丁钠）抗感染，积极换药处理，密切观察病情变化，随时做截肢准备。2016-11-4查房记录摘要：患者神清，诉左小腿稍疼痛，精神不佳……孙主任查房后指示：患者现左小腿外伤后严重坏死，最近持续发热，最高超过39℃，心率加快，血压不稳定，白细胞极低，因肺部感染复查胸片及CT提示基本痊愈，故现患者出现心率增快、发热及血压不稳定，考虑为坏死肢体感染及毒素吸收引发脓毒血症，导致全身炎症反应综合征，危及生命，目前诊断为：左小腿挫伤（外伤后严重坏死），脓毒血症，重症贫血，白细胞异常（减少），肺部感染。继续使用泰能抗感染，继续补液等治疗，密切观察病情变化。告知患者现在患者目前病情不稳定，随时面临截肢风险，建议患者及家属可以转院治疗，患者及家属表示理解，拒绝转院，并表示积极筹集医疗费用。2016-11-17查房记录摘要：患者神清，诉左小腿稍疼痛，精神不佳……患者体温及血压恢复正常，换药见：创面血运好转，较清洁，异味减少。考虑患者病情好转，暂时不考虑截肢处理，予保肢治疗，但告知患者及家属，以后仍有截肢风险。后续若病情稳定，将需多次手术，如再次清创、植皮、皮瓣、功能重建等手术，但患肢将存在严重功能障碍。2017-01-25阶段小结摘要：目前情况：查体：左小腿整个小腿（踝上至膝部）无皮肤覆盖，后侧肌群仅剩少量腓肠肌外侧头，前侧及前外侧肌群部分缺损，创面肉芽新鲜。右下肢及左大腿肌肉萎缩，左足背动脉未触及，左踝关节内翻及左足下垂畸形，左膝关节活动帮分障碍，左踝关节活动障碍，左足肿胀，各趾感觉及活动障碍。诊疗计划：现患者患肢创面肉芽覆盖良好，需要行植皮术，但由于我院技术设备等条件限制，建议患者及家属转广州市红十字会医院行植皮手术，但患者及家属迟迟不予答复。2017-03-24转出小结摘要：诊疗经过：术后给予抗感染、局部换药等治疗，现已保肢成功，创面肉芽组织生长良好，病情稳定。目前主要治疗：左下肢创面局部换药，保持肉芽组织新鲜，防止感染。转院目的及注意事项：进一步手术治疗。广州市红十字会医院病历摘要：入院情况及诊疗经过：患者于2017年03月24日16时46分因车祸致左下肢挫裂伤4月余入院。入院后完善相关检查给予补液、抗感染、创面清创换药、负压创面床准备，并于2017年3月30日在气管插管全麻下行“左下肢清创植皮术+左大腿取皮术+VSD负压固定术”，手术顺利，术后皮片生长良好，目前创面已经愈合。出院时情况：患者神志清，食欲及睡眠良好，大小便正常，无发热，呼吸平顺，元气促、呼吸困难。查体：生命体征平稳，对答切题，左下肢创面完全愈合，左足呈垂足畸形，感觉及活动功能障碍。出院诊断：左下肢车祸挫裂伤后皮肤软组织缺损创面，腘动静脉、胫动静脉，腓总神经损伤，胫神经损伤，贫血（轻度），焦虑症。鉴定意见书分析说明如下：一、医方的诊疗行为总体上符合一般诊疗思维：根据送检材料，被鉴定人马丽明因车祸致伤。左腘窝开放性伤口，急诊予简单包扎止血，建议入院。入院后予弹力绷带加压包扎，患肢肿胀，即完善相关检查，三大常规、血液生化、肝肾功能、凝血功能、输血四项、心电图、胸片等，排除手术禁忌，与患者及家属签署手术知情同意书后，在腰硬联合麻醉下行左侧下肢开放性伤口清创缝合+血管神经肌肉肌腱等探查及修复术。术中见左小腿挫伤严重，后侧肌群完全毁损，予伤口敞开，为防止皮肤回缩，周围予松散缝合，无菌敷料及绷带包扎，并及时告知患方病情（后续会继续坏死，需多次手术）。术后医方持续关注患者伤肢血运感觉、石膏托松紧度、引流管情况，术后患肢后续坏死，医方也及时手术处理和注意术后护理。患者因左小腿外伤后严重坏死并感染，住院期间出现茶色尿液伴尿量增多、肝功能异常、肺部感染，医方均对其进行针对性治疗，予请肾内科、消化内科、呼吸科会诊指导治疗及用药，同时医方结合其自身诊疗技术条件，及时安排患者转院治疗。医方上述行为符合常规和一般诊疗思维。二、患者依从性差延误自身病情诊治：医方入院通知书的时间是2016年10月25日04:05，而患者办理入院的时间是2016年10月25日08:47，患者入院时间明显延迟。2016年10月27日医方在换药时发现患肢后续坏死，需二次清创，患方未同意，2016年10月28日医方再次告知患者病情，需尽快二次清创，患者仍未同意，直至2016年10月29日患者才同意二次手术，患方的行为延误自身病情诊治。三、医方诊疗行为存在瑕疵：（一）根据送检材料，被鉴定人马丽明因车祸伤致左下肢疼痛流血就诊，病史记录可见“大货车甩尾，撞击左下肢，伤后左下肢剧烈疼痛、明显流血、明显肿胀、活动障碍”，医方急诊予简单包扎止血，但医方未及时予创口清创探查。影响了对患者病情及时、准确的判断，延误治疗，加重患者病情等不利影响，医方行为存在不足。②根据送检材料，医方对患者伤口观察不够全面。第一次手术可见患者左小腿挫伤严重，后侧肌群完全毁损，后续应当会继续坏死，需再次手术清创，医方未在术后予伤口的及时监视，延误对患者病情的及时观察，延误诊治。四、关于参与度：根据送检材料，被鉴定人马丽明左下肢外伤极为严重，皮肤完全潜行撕脱，后侧肌群完全毁损，前侧及外侧肌群明显挫伤，其后续的患肢坏死和多次手术，最主要原因是其本身伤情所致，且患者本身依从性差亦影响到伤情的恢复。而医方在诊疗过程中存在延误，在一定程度上影响其患肢的预后。综上，医方的诊疗行为存在不足，与被鉴定人马丽明的目前后果存在因果关系。同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五），原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为1%-20%（供法庭参考）。五、鉴定意见：1.医方广州祈福医院有限公司（广州中医药大学祈福医院）对被鉴定人马丽明实施的诊疗过程中存在不足。2.医方广州祈福医院有限公司（广州中医药大学祈福医院）的诊疗行为与被鉴定人马丽明目前后果存在因果关系，原因力为轻微因素，建议参与度为1%-20%（供法庭参考）。该项鉴定的鉴定费用为18516元，由广州市法律援助基金会支付。马丽明向一审法院提交结婚证及户口本，主张其与配偶陈新会于2004年5月12日生育女儿陈红。一审庭审中，马丽明陈述其原先从事清洁工作，月收入为2800元。一审法院认为，本案的争议焦点是祈福医院的诊疗行为是否存在过错，该诊疗过错行为是否给马丽明造成损害后果以及两者之间的因果关系和原因力比例。在本案审理过程中，一审法院已经按照规定程序，组织双方当事人对涉案病历材料进行了质证，并移送广东经纬司法鉴定所作为检材使用。该中心按照相关程序进行了鉴定，并出具了鉴定意见书。根据该鉴定意见书可以认定，首先，马丽明目前的后果最主要的原因是其本身伤情所致。马丽明在入院初诊时查体见膝关节有一处伤口，实施清创缝合术中发现左小腿皮肤广泛潜行剥脱，腓肠肌、比目鱼肌及跟腱广泛严重过损毁，前群肌肉及前外侧群肌肉明显挫伤，胫腓骨无明显骨折，腘动静脉及腓总神经挫伤等，伤情极为严重。再者，马丽明本身在就医时依从性差也影响了伤情的恢复，对目前的后果也产生了一定的影响。2016年10月25日，祈福医院为马丽明第一次行清创术后，祈福医院向马丽明及其亲属交代病情，告知马丽明左小腿损伤极为严重，后续会继续坏死，需多次手术。在之后的多天内均有告知进行二次清创的必要性及紧迫性，但马丽明及其家属表示再考虑商议，直至2016年10月29日马丽明才进行了左小腿外伤二次清创术，后于同年11月11日，进行第三次清创术。可见马丽明本身依从性差延误自身病情诊治，影响到其伤情的恢复。但是，祈福医院在诊疗过程中也存在不足。祈福医院未及时予创口清创探查；影响了对马丽明病情及时、准确的判断，延误治疗，加重病情；第一次手术可见马丽明左小腿挫伤严重，后侧肌群完全毁损，后续应当会继续坏死，需再次手术清创，祈福医院未在术后予伤口的及时监视，延误对病情的及时观察，延误诊治，存在一定过错。广东经纬司法鉴定所出具鉴定意见书认为医方的诊疗行为存在不足，与马丽明的目前后果存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为1%-20%，具有充分合理的依据，予以采纳。综合鉴定意见书和马丽明、祈福医院双方的意见，酌情认定祈福医院应对马丽明的损失承担20%的赔偿责任。根据马丽明的要求及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，一审法院确定马丽明因本事件造成的损失如下：一、医疗费25000元。马丽明支付了医疗费25000元，有相应的病历资料及发票为证，予以确认。二、住院伙食补助费23300元。马丽明先后在祈福医院、广州市红十字会医院150天、83天，按100元/天计算其住院伙食补助费为23300元。三、住院期间护理费34950元。如上述，马丽明共住院233天，按照150元/天计算其住院期间护理费为34950元。四、营养费1650元。马丽明经鉴定构成八级、九级、十级伤残各一项，其伤残赔偿指数计为33%，营养费按照5000元×伤残赔偿指数33%计算为1650元。五、误工费21746.67元。马丽明自广州市红十字会医院出院时，医嘱未建议休息时间，故一审法院参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则(GA/T521－2004)中10.8.6腓总神经损伤180日～365日的误工天数标准酌情确定误工天数为其住院合计的天数233天。马丽明主张其原为清洁工，每月工资2800元，其要求按该工资标准计算误工费并未超过法定标准，予以采纳。综上，误工费计算为21746.67元。六、交通费6990元。马丽明在市内就医，按照30元/天×住院天数233天计算交通费为6990元。七、残疾赔偿金（包括被扶养人生活费）349291.91元。如上述，马丽明的伤残赔偿系数计为33%。马丽明为城镇户口，其主张按一审法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入48118元/年、城镇居民人均消费性支出34424元/年的标准计算残疾赔偿金、被扶养人生活费合理，一审法院予以支持。即马丽明的残疾赔偿金应计算为317578.8元（48118元/年×20年×33％）。另马丽明需与其配偶共同扶养女儿陈红，扶养期限为5年7个月合计67个月，故被扶养人陈红的生活费为31713.11元（34424÷12×67÷2×33％）。根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》，应将被扶养人生活费计入残疾赔偿金，因此残疾赔偿金的总额为349291.91元。八、鉴定费2056元。马丽明支付伤残等级鉴定费2056元，有相应的发票为证，予以支持。以上损失合计464984.58元，应由祈福医院承担20%的责任，即赔偿马丽明92996.92元。另考虑到祈福医院诊疗行为的过错确实给马丽明造成一定的损害后果，故酌情支持精神损害抚慰金1万元。马丽明主张残疾辅助器具费2万元，其未能提供证据证实其需要且已实际购买了辅助器具，故其该项主张缺乏依据，不予支持。综上，祈福医院应向马丽明支付赔偿合计102996.92元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条的规定，判决：一、祈福医院应于判决发生法律效力之日起五日内向马丽明赔偿102996.92元；二、驳回马丽明的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付上述金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10815元，由马丽明负担9227元（同意其免交），祈福医院负担1588元。经二审审查，一审法院查明事实无误，本院予以确认。二审诉讼中，马丽明向本院提供了以下证据：1.门诊病历，拟证明马丽明于2019年7月2日因本次医疗事件跳河自杀、马丽明因脚部情况导致精神分裂，多次前往医院治疗，事件对马丽明及家人造成巨大精神伤害；2.伤口对比照片，拟证明马丽明受伤时脚部仅一个小伤口，经祈福医院治疗后脚部畸形严重；3.马丽明跳河自杀及被救起照片，拟证明马丽明于2019年7月2日因本次医疗事件后果自杀后被救起。经质证，祈福医院对上述证据的三性不予认可，并认为证据1、3均是在本案一审判决前形成，不属于新证据。本院认为：根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，依当事人的上诉请求范围，本案二审需要处理的问题是：一、关于本案责任比例划分的问题。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，医疗损害责任为过失责任。医疗损害责任的成立，需满足医方在诊疗过程中存在医疗过失行为、患者受有损害以及医疗过失行为与患者所受损害之间有因果关系三项过失责任构成要件。换言之，无过失则无责任，有过失的情况下，还应考虑过失行为与损害后果之间有无因果关系。由于本案涉及对临床医学诊疗行为的评价，一审法院依法委托广东经纬司法鉴定所作出医疗损害鉴定意见，委托程序合法。鉴定机构就医方是否存在医疗过失及因果关系作出鉴定意见，认为医方的诊疗行为总体上符合一般诊疗思维；患者依从性差延误自身病情诊治；医方诊疗行为存在未及时予创口清创探查，影响了对患者病情及时、准确的判断，加重患者病情等不利影响，以及未在术后予伤口的及时监视，延误对患者病情的及时观察，延误诊治等瑕疵，据此认定医方的诊疗过程中存在不足，其诊疗行为与马丽明目前后果存在因果关系，建议过错参与度为1%-20%。比较鉴定意见的分析说明和马丽明上诉提出的异议，本院认为鉴定意见阐述的理据充分，有说服力，应予采纳作为定案依据。一审法院结合鉴定意见和双方意见，酌定祈福医院对马丽明的损失承担20%的赔偿责任，并无明显不当。马丽明虽对鉴定意见有异议，但提供的理据尚不足以认定祈福医院应负全部赔偿责任，故对其该项主张，本院不予采纳。二、关于精神损害抚慰金的数额问题。一般说来，在确定精神损害赔偿数额时需要结合侵权人的侵害手段、场合、行为方式等具体情节和侵权行为所造成的后果综合加以考虑。其中从损害后果上看，侵权致人精神损害，造成受害人精神失常或丧失劳动能力、生活自理能力的，较造成受害人一般精神痛苦的，侵权人的精神损害赔偿责任要重。本案中，马丽明二审提交的门诊病历显示其在2019年10月6日、2019年12月15日、2020年2月29日、2020年5月17日因渐起精神异常2年前往广州市番禺区第三人民医院就诊，其中2020年2月29日门诊病历中病史载明“2016年车祸后致左脚残疾，后渐出现皮肤溃烂，2017年渐出现觉得周围哪里都有细菌，近段时间自言自语……”，辅助检查结果显示“BPRS示中度思维障碍”，精神检查显示马丽明“思维内容荒谬，无自知力”，诊断为精神分裂症。由此可见马丽明在脚伤治疗过程中，因祈福医院诊疗过程中存在不足，一定程度上影响了患肢的预后，致使马丽明精神受到较大打击并导致精神失常，故本院酌情将精神损害抚慰金数额调整为30000元。一审认定的其他赔偿项目金额为92996.92元，本院予以确认，故祈福医院应向马丽明支付赔偿款项合计122996.92元。综上所述，马丽明的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销广州市番禺区人民法院（2017）粤0113民初7559号民事判决第二项；二、变更广州市番禺区人民法院（2017）粤0113民初7559号民事判决第一项为：广东祈福医院有限公司应于本判决发生法律效力之日起10日内向马丽明赔偿122996.92元；三、驳回马丽明的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付款项的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10815元，由马丽明负担8055元（予以免交），广东祈福医院有限公司负担2760元。二审案件受理费9450元，由马丽明负担8900元（予以免交），广东祈福医院有限公司负担550元。本判决为终审判决。审判长  黄嵩审判员  乔营审判员  刘敏二〇二一年四月二十九日书记员  李爽罗敏婷陈培铮