广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤07民终556号上诉人（原审被告）：开平市中心医院，住所地：广东省开平市长沙街道。法定代表人：甄锦焕，该院院长。委托诉讼代理人：雷巧茹，女，该院妇科医生。委托诉讼代理人：夏江瑞，广东龙新律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄悦胜，男，1971年10月4日出生，汉族，住广东省开平市。被上诉人（原审原告）：黄炜钊，男，2001年11月6日出生，汉族，住广东省开平市。两被上诉人的委托诉讼代理人：梁桃波，广东三良律师事务所律师。两被上诉人的委托诉讼代理人：张更生，广东三良律师事务所律师。上诉人开平市中心医院因与被上诉人黄悦胜、黄炜钊医疗损害责任纠纷一案，不服广东省开平市人民法院（2018）粤0783民初1931号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。开平市中心医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判开平市中心医院赔偿黄悦胜、黄炜钊560788元或发回重审。事实和理由：一、一审判决认为开平市中心医院对中山大学法医鉴定中心中大法鉴中心(2019)医鉴字第Y1216号《司法鉴定意见书》鉴定结论有异议，但未提交充分证据予以反驳，对开平市中心医院提出的重新鉴定申请不予批准错误。1、中大法鉴中心(2018)病鉴字第B10902号鉴定结论为：谭玉贤符合在行宫腔子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜及内膜息肉电切术中，发生神经原性休克致急性心功能衰竭而死亡。但中大法鉴中心(2019)医鉴字第Y1216号《司法鉴定意见书》死亡原因分析考虑并发体液超负荷综合征致急性心功能衰竭而死亡，完全推翻尸体解剖鉴定的死亡原因。可见，中大法鉴中心(2019)医鉴字第Y1216号《司法鉴定意见书》以考虑(即估计、推论)死亡原因为并发体液超负荷综合征致急性心功能衰竭而死亡，从而鉴定开平市中心医院在对谭玉贤诊疗过程中存在过错明显依据不足，两份鉴定意见书鉴定的死亡原因不同，应当予以重新鉴定或要求鉴定机构作出说明，一审法院不予重新鉴定是认定事实不清。2、冯缵冲和夏恩兰是我国宫腔镜手术的泰斗。冯缵冲教授设定宫腔镜电切手术的膨宫压力在11-16KPa(82.5-120mmHg)范围(1KPa=7.5mmHg)。夏恩兰教授设定宫腔镜电切手术的膨宫压力在10-15KPa(75-112.5mmHg)范围。根据宫腔镜手术操作规程，膨宫压力在80-120mmHg之间。可见，宫腔镜电切手术的膨宫压设置范围为75-120mmHg，本案开平市中心医院设置膨宫压力110mmHg符合操作规范。中大法鉴中心(2019)医鉴字第Y1216号《司法鉴定意见书》第6、7页显示，患者入院血压118/67mmHg，平均动脉压95mmHg，宫腔内压力超过平均动脉压15mmHg时有灌流液进入循环，膨宫压力不应高于110mmHg(95mmHg+15mmHg=110mmHg)，故认为开平市中心医院设置为110mmHg欠规范，鉴定意见描述过高。事实是患者手术前血压为140/80mmHg，平均动脉压100mmHg(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)，膨宫压力不应高于115mmHg(100mmHg+15mmHg=115mmHg)，所以宫腔压力110mmHg在合理范围，且开平市中心医院设置膨宫压力没有高于110mmHg。综上，中大法鉴中心(2019)医鉴字第Y1216号《司法鉴定意见书》认为膨宫压过高没有事实和医学科学依据。3、众所周知，手术都有出血的风险，病历中宫腔镜手术知情同意书也写有出血风险，电切粘膜下肌瘤后蒂部出血血管是源自肌瘤包膜表面血管，肌瘤下极血管可见，上极血管看不到，存在止血困难，中大法鉴中心(2019)医鉴字第Y1216号《司法鉴定意见书》据此认为手术操作不够细致致血窦开放没有事实依据。二、一审法院酌定开平市中心医院承担90%的赔偿责任明显不公平。中大法鉴中心(2019)医鉴字第Y1216号《司法鉴定意见书》鉴定意见认为开平市中心医院参与度为61%-90%，一审法院未充分考虑人体结构的复杂性、疾病发生发展的不确定性，疾病的诊断和治疗属于高风险活动等因素，酌定开平市中心医院承担90%的赔偿责任明显不公平，应以61%为宜，故开平市中心医院赔偿黄悦胜、黄炜钊560788元。黄悦胜、黄炜钊辩称，一、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。二、一审法院依法定程序委托中山大学法医鉴定中心作出的中大法鉴中心（2019）医鉴字第Y1216号《司法鉴定意见书》合法有效，一审法院据此作出的判决正确。三、开平市中心医院提交的《宫腔镜手术操作规程》和《实用宫腔镜学》仅仅属于学术理论的范畴，不属于本案认定责任的依据，更不属于证据范畴。四、本案的死者谭玉贤正值壮年，入院前身体健康，状况良好，是家庭的经济支柱，只是在任职单位体检时，被告知有子宫肌瘤的问题，医生建议做微创手术。之后谭玉贤自行到开平市中心医院处检查，医生经检查后建议做“宫腔镜子宫粘膜肌瘤＋子宫内膜切＋子宫内膜息肉电切术”，并明确告知谭玉贤在术后两天即可正常上班，完全不影响其正常工作和生活，谭玉贤才同意上述手术方案。但是在手术实施后，谭玉贤却发生死亡事故，黄悦胜、黄炜钊对此完全不能理解和接受。五、一审法院依据鉴定结论及谭玉贤的实际情况依法认定开平市中心医院承担90%的赔偿责任正确，也合情合理，是对死者家属的合理安抚。六、谭玉贤已于2018年2月6日死亡，但本案已拖延了多年，开平市中心医院作为开平市最具权威的医疗机构，以诸多理由拖延审判，造成案件久拖不结，严重损害了黄悦胜、黄炜钊的合法权益，是极不负责的。黄悦胜、黄炜钊向一审法院起诉请求：1、开平市中心医院立即支付因谭玉贤医疗过失损害致死的赔偿金929425.5元给黄悦胜、黄炜钊；2、本案的诉讼费用全部由开平市中心医院负担。一审法院认定事实：谭玉贤因“月经增多3月余”于2018年1月31日到开平市中心医院妇科治疗。2018年1月31日9:00首次病程记录：患者既往月经规律，6/27-30，经量中等，无痛经。去年10月起无诱因经量增多，约比既往经量多1/3，经期及月经周期无明显改变，无阴道异常排液、外阴瘙痒及性生活接触性出血，无畏寒、发热及腹痛，今年1月17来开平市中心医院行B超检查示：子宫增大（约77×51×59mm大），宫内多发性实质性肿物（最大约28×26mm),内膜增厚，厚17mm,内部回声不均，未排内膜息肉，双附件未见异常。LMP2018-01-20，月经已干净6天，1月29日复查B超示：子宫增大（约70×66×64mm大），宫内多发性实性肿物（最大约32×28mm),考虑子宫肌瘤，内膜厚10mm,内部回声不均，呈类光团样，未排肉膜患肉，双附件未见异常。拟“①子宫内膜息肉？②子宫肌瘤”收往入院。既往史：2011年行子宫肌瘤剔除术。体查：T36.7℃,P94次／分，R20次／分，BP118/67mmHg。阴道内分议物少，宫颈肥大、光滑，子宫前倾，如孕7周大，质中，活动，无压痛，双附件未及异常。入院诊断：①子宫内膜息肉？②子宫多发性肌瘤。2018年2月1日12:20病程记录：入院查血常规、凝血四项、生化六项及妇科肿瘤五项结果未见明显异常。今上午已“宫腔镜检查＋诊刮术”：宫腔深8.0cm,宫腔形状正常，内膜平整、稍厚，宫体前壁及后壁见多发息肉，均约2×2×1cm,尤以右宫角后壁明显，左输卵管口清晰可见，宫颈管外观正常，遂行诊刮术，宫腔刮出息肉样组织，送病理检查，过程顺利。术中诊断：子宫内膜多发性息肉。2018年2月4日09:52病程记录：刮宫术后病理检查提示：子宫内膜息肉。拟明天行腰硬外麻宫腔镜下子宫多发内膜息肉加子宫内膜电切术，已将患者病情告知患者及家属，并说明相关手术风险及并发症，患者及家属表示理解并签署知情同意书。行交叉配血，术前备血。2018年2月5日手术记录：2018年2月5日09:50-11:20行“宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤＋子宫内膜电切＋子宫内膜息肉电切术”。手术经过、术中出现情况及处理：腰-硬联合麻醉成功后，取截石位，手术开始扩张宫颈紧，予宫颈注射阿托品0.5mg好转。宫颈可进9号扩条，予5%葡萄糖膨宫，设官腔压力110mmHg,置宫腔镜见宫腔形状正常，内膜平整、稍厚，宫体前壁及后壁见多发息肉，均约2×2×1cm,尤以右宫角后壁明显，左输卵管口清晰可见，遂行宫内膜电切＋子宫内膜息肉电切术。予单极电刀条状完整电切出子宫内膜息肉，依次宫体前后及左右侧壁自宫底至宫颈管内口电切子宫内膜，再电切宫底内膜；予滚珠电极电凝破坏双侧宫角内膜，电切所有官腔息肉后，宫底右后壁暴露一粘膜下肌瘤约3×3×3cm大，基底宽，予单极电刀条状完整电切出子宫粘膜下肌瘤。10:40宫体右后壁肌瘤蒂部出血多，约100ml,予缩产素10u静滴，无好转后10:45垂体后叶素6u+生理盐水9ml宫颈注射，10:48患者诉头晕、胸闷，随即测血压89/52mmHg,末梢血氧浓度40%,心率54次/分，即吸氧，10:50推麻黄素15mg,11:00听诊：双肺布满湿哕音，心电监护示T波高耸，吸出粉红色泡沫痰。考虑急性左心衰。行血气分析：K6.3mmol/L，Na134mmol/L,末梢血糖高未能测出；11:13静推地塞米松10mg及速尿20mg，11:17静推西地兰0.4mg,11:23予胰岛素10u+生理盐水50ml缓慢静滴，滴速15ml/h，11:39床边心电图示：窦性心律不齐，不完全性左束支传导阻滞，中度ST压低，非特异性ST-T异常。术中葡萄糖入量7500ml,出量6600ml,术后予停留尿管，导出尿量2700ml,术中补液1750m。加强宫缩后仍见阴道流血。经上述处理后测血压122/70mmHg,末梢血样浓度97%,心率125次／分，拟“①急性左心衰；②宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤＋子宫内膜电切＋子宫内膜息肉电切术后”转ICU治疗。2018年2月5日13:46转入记录并抢救记录：患者术后转ICU治疗。转入时患者神清，对打切题，遵嘱运动，诉气促、呼吸困难，咳嗽咳黄白色泡沫痰，诉少许胸闷，无胸痛，无呕吐，无发热，无腹痛，无抽搐。查体：HR125次／分，BP85/55mmHG,R35次／分，Sp0285%,双侧瞳孔等大，直径2mm,对光反射存在，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心律齐，无杂音。转入诊断：①气促查因；②急性肺水肿？；③急性左心衰？；④肺部感染？；⑤肺栓塞？。转入后予告病危，予镇静后行经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，予去甲肾上腺素升压，予米达唑仑镇静，插管后见气道内喷出大量粉红色泡沫痰，同时予抗感染、化痰、护胃、适当补液。2018年2月6日14:20抢救记录：患者12时38分突发心室颤动，随后心率减慢，即予心脏电除颤术，人工心肺复苏、静脉推注阿托品及肾上腺素等抢救治疗。患者心率仍未能恢复，并继续予补碱纠酸，扩容升压等一系列抢救，仍无自主心律，于13时55分经抢救无效宣告临床死亡。死亡诊断：①急性肺水肿，水中毒，休克，肺部感染，肺栓基？；②电解质素乱：③心肌损伤：④肝功能不全：⑤子宫粘膜下肌瘤，子宫内膜息肉：⑥窦性心律不齐，不完全性左支传导阻滞。2018年3月19日，中山大学法医鉴定中心就谭玉贤的死亡原因出具司法鉴定意见书（中大法鉴定中心[2018]病鉴字第B10902号），认定谭玉贤符合在行宫腔子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜及内膜息肉电切术中，发生神经源性休克致急性心功能衰竭而死亡。黄悦胜、黄炜钊认为开平市中心医院在诊疗过程中存在过错，向一审法院提起本案诉讼。诉讼过程中，黄悦胜、黄炜钊、开平市中心医院协商确定由中山大学司法鉴定中心对本案进行鉴定。2020年6月30日，中山大学司法鉴定中心作出司法鉴定意见，认为开平市中心医院在对谭玉贤的诊治过程中，存在膨宫压设置过高，手术操作不仔细引起血窦开放和延长手术时间、术中抢救措施不足等医疗过错行为，与谭玉贤死亡后果存在一定因果关系，原因力大小为主要因素，参与度为61%-90%。开平市中心医院对鉴定结果有异议，认为：我方认为该鉴定意见书的鉴定依据明显不足，理由如下：中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书（中大法鉴中心2018病鉴字第B10902号）鉴定结论为：谭玉贤符合在行宫腔子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜及内膜息肉电切术中，发生神经原性休克致急性心功能衰竭而死亡，但是中山大学法医鉴定中心中大法鉴中心（2019）医鉴字第Y1216号《司法鉴定意见书》死亡原因分析考虑并发体液超负荷综合症致急性心功能衰竭而死亡，与尸体解剖鉴定死亡原因明显不一致，且尸体解剖没有脑水肿、肺水肿的病理改变。综上，开平市中心医院认为中山大学法医鉴定中心中大法鉴定中心鉴定意见是以考虑（即估计、推论）死亡原因为并发体液超负荷综合征致急性心功能衰竭而死亡，从而鉴定申请人在对谭玉贤诊疗过程中存在过程依据明显不足，为能查明事实，我方申请重新鉴定。另查明，谭玉贤出生于1974年9月19日，于2018年2月6日死亡，生前户籍地为开平市。黄悦胜是谭玉贤的丈夫，黄炜钊是谭玉贤的儿子，谭玉贤的父母均先于其死亡。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点是开平市中心医院在对谭玉贤的诊疗过程中是否存在医疗过错；如果存在医疗过错，该过错与谭玉贤的死亡之间是否存在因果关系及过错参与度。中山大学法医鉴定中心就上述争议点进行了鉴定，认为开平市中心医院在对谭玉贤的诊治过程中，存在膨宫压设置过高，手术操作不仔细引起血窦开放和延长手术时间、术中抢救措施不足等医疗过错行为，与谭玉贤死亡后果存在一定因果关系，原因力大小为主要因素，参与度为61%-90%。中山大学法医鉴定中心的鉴定结论是在人民法院委托下，在审阅文证资料的基础上并听取双方当事人意见后充分分析讨论的前提下得出的，经审查并无不当。开平市中心医院对鉴定结论有异议，但未提交充分证据予以反驳，故一审法院对鉴定结论予以采信，对开平市中心医院提出重新鉴定的申请不予准许。参照以上鉴定意见，结合整个诊疗过程及开平市中心医院对鉴定结果的异议意见等，一审法院酌定开平市中心医院对于谭玉贤的死亡应承担90%的赔偿责任。关于黄悦胜、黄炜钊的各项损失问题。1、医疗费24758.82元，有开平市中心医院提供的住院费用清单为据，一审法院予以确认；2、死亡赔偿金为819500元[2017年广东省城镇居民人均可支配收入（一般地区）40975元/年×20年]；3、丧葬费为46784.5元[2017年广东省国有单位在岗职工年均工资（一般地区）93569元÷2]；4、被扶养人黄炜钊生活费为15099元[2017年广东省城镇居民人均消费性支出（一般地区）30198元/年×1年÷2个扶养人]；5、精神损害抚慰金，因本次医疗事故造成谭玉贤死亡，黄悦胜、黄炜钊应该获得精神损害赔偿金，参考本地的经济水平、开平市中心医院的支付能力等，一审法院酌情认定为50000元。上述损失合计956142.32元。因此，开平市中心医院应赔偿黄悦胜、黄炜钊860528.09元（956142.32元×90%），扣减开平市中心医院已垫付的医疗费22458.82元（24758.82元-2300元），开平市中心医院还应赔偿黄悦胜、黄炜钊838069.27元。对黄悦胜、黄炜钊主张超出部分，因理据不足，一审法院不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、二十二条、五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条至第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：一、开平市中心医院应在判决生效之日起十日内赔偿838069.27元给黄悦胜、黄炜钊；二、驳回黄悦胜、黄炜钊的其他诉讼请求。一审案件受理费12929.26元（黄悦胜、黄炜钊已预交13094元），由黄悦胜、黄炜钊负担1060.16元，开平市中心医院负担11869.10元。鉴定费14200元（已由开平市中心医院预交），由黄悦胜、黄炜钊负担1420元，开平市中心医院负担12780元。黄悦胜、黄炜钊多预交10613.84元，由一审法院予以退回；开平市中心医院应向一审法院补缴10449.10元。二审中，黄悦胜、黄炜钊没有提交新证据，开平市中心医院提交了如下证据：1、《宫腔镜手术操作及实例精选演示》部分内容复印件，2、《实用宫腔镜学》部分内容复印件，证据1、2共同证明宫腔镜电切手术的膨宫压力都是在82.5至120的范围内，本案的手术中开平市中心医院设定的宫腔压力范围是符合医学技术规定的。黄悦胜、黄炜钊针对开平市中心医院二审提交的证据发表质证意见如下：一、该两份材料不属于证据的范畴。二、该材料是相关书本上摘选的学术资料，与本案没有任何关联性，更不能证明开平市中心医院的医疗行为符合相关规范。三、对于开平市中心医院在本案中的过错责任，已有专业的鉴定机构作出鉴定意见，应以鉴定机构的意见为准。经审查，开平市中心医院提交的以上证据均系针对其上诉理由作出的证据补强，不存在证据突袭的故意，且与本案二审各方争议的事实存在关联，本院将结合其他证据及当事人的陈述进行综合认证。一审查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，综合当事人的上诉及答辩意见，本案二审的争议焦点为：开平市中心医院应如何向黄悦胜、黄炜钊承担赔偿责任。开平市中心医院上诉称中山大学法医鉴定中心所出具的中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1216号司法鉴定意见书与该中心此前出具的中大法鉴中心[2018]病鉴字第B10902号司法鉴定意见书对谭玉贤死亡原因的鉴定结论存在矛盾，一审法院据此确定开平市中心医院应承担的赔偿责任错误。本院认为，首先，中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1216号司法鉴定意见书是在本案一审诉讼过程中，人民法院根据开平市中心医院的申请，依法委托具有相应资质的鉴定机构所作出的鉴定结论，同时，该鉴定结论是在以中大法鉴中心[2018]病鉴字第B10902号司法鉴定意见书作为鉴定材料的基础上作出的。开平市中心医院称前述中山大学法医鉴定中心所出具的两份鉴定报告存在矛盾，并未举证予以证明，且其提供的《宫腔镜手术操作及实例精选演示》及《实用宫腔镜学》仅是关于宫腔镜研究的学术著作，并非法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定，不足以反驳中山大学法医鉴定中心所作的鉴定报告，其申请重新鉴定，并不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一项“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形”的规定，故一审法院对其重新鉴定的申请不予准许并无不当。其次，关于开平市中心医院应承担的赔偿责任大小问题。根据中山大学法医鉴定中心所出具的中大法鉴中心[2019]医鉴字第Y1216号司法鉴定意见书，开平市中心医院在对谭玉贤的诊治过程中存在医疗过错行为，与谭玉贤的死亡后果存在一定因果关系，原因力大小为主要因素，参与度为61%～90%。结合整个诊疗过程中开平市中心医院的过错程度、谭玉贤所患疾病及医疗风险、损害结果的严重性等因素，一审法院酌定开平市中心医院对谭玉贤死亡造成的损失承担90%的赔偿责任，处理并无不当，本院予以维持。综上所述，开平市中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实属实，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5459.21元，由上诉人开平市中心医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴拥军审 判 员 李 海审 判 员 刘邦中二〇二一年四月二十三日法官助理 谢惠英书 记 员 张晓明