北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初3123号原告：李威，男，1979年9月26日出生，汉族，住河南省信阳市平桥区。委托诉讼代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈佳瑶，山东众成清泰（北京）律师事务所实习律师。原告：吴剑红，女，1981年2月5日出生，汉族，住河南省信阳市平桥区。委托诉讼代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈佳瑶，山东众成清泰（北京）律师事务所实习律师。被告：首都医科大学附属北京儿童医院，住所地北京市西城区南礼士路56号。法定代表人：倪鑫，院长。委托诉讼代理人：佟秋平，北京凯鹏律师事务所律师。被告：河北燕达医院，住所地河北省廊坊三河市燕郊开发区思菩兰西路西侧。法定代表人：李海玲，院长。委托诉讼代理人：王杉杉，女，该单位工作人员。委托诉讼代理人：李洋洋，天津耀达律师事务所律师。原告李威、吴剑红与被告首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称儿童医院）、被告河北燕达医院（以下简称燕达医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李威、吴剑红之委托诉讼代理人卢晓燕、陈佳瑶，被告儿童医院之委托诉讼代理人佟秋平，被告燕达医院之委托诉讼代理人李洋洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李威、吴剑红向本院提出诉讼请求：一、要求河北燕达医院赔偿原告医疗费1039359．6元、护理费90400元、交通费5000元、住宿费10000元、住院伙食补助费22600元、营养费13560元、死亡赔偿金714760、丧葬费36478元、参与殡葬人员误工费、交通费3997．59元。以上共计1936155．19元，根据鉴定意见40%计算774462．08元，另主张赔偿精神抚慰金50000元，总计824462．08元；二、要求河北燕达医院承担本案诉讼费、鉴定费46000元、鉴定人出庭费2000元。事实和理由：2015年11月16日，原告之子李某因发热、乏力4天第一次入儿童医院住院治疗,诊断为急性非淋巴细胞白血病、上呼吸道感染。给予化疗，化疗后合并骨髓抑制及肠炎，给予抗感染及支持治疗。患者先后于2015年12月21日-12月25日、2015年12月26日-12月28日、2015年12月28日-2016年1月7日、2016年1月11日-1月12日、2016年1月13日-1月21日、2016年2月17日-2月17日、2016年2月19日-2月19日入儿童医院住院8次。分别给予化疗及抗感染等对症治疗。2016年1月21日-9月9日，患者因急性髓系白血病先后8次入燕达医院治疗。于2月19日、3月25日给予化疗两次，4月26日行挽救性半相合造血干细胞移植，移植后患者出现双肺肺炎（真菌）、急性移植物抗宿主病（肠道及肝脏）、出血性膀胱炎（BKV相关）、感染性发热、电解质紊乱。针对低血钾，自7月15日起，给予氯化钾微量泵泵入纠正低钾。9月13日，患者因“急性髓系白血病M4”10月余、行异基因造血干细胞移植术后+125天、为输注营养液再次入燕达医院。9月13日，查血钾3．50mmo1/L，给予氯化钾3g/日微量泵泵入（4小时）。15日，查血钾4．20mmol/L。9月17日9：30，给予输液及氯化钾微量泵泵入，10：30患者感觉不舒服，11：00腹部疼痛，11：57给予昂丹司琼4mg入液，此时微量泵氯化钾已经泵完，13：05，急查肌钙蛋白0．01ng/ml（正常值儿童医院辩称，患者到我院治疗与本案无关，患者李某系白血病干细胞移植术后药物治疗继发心肌损伤致急性循环衰竭死亡，干细胞移植手术是在离开我院后在外院进行的，李某死亡与我院无关。鉴定结论也是我们的医疗行为与本案没有因果关系，且原告说对我们不追究责任，所以对原告的诉讼请求，我们没什么意见。燕达医院辩称，不同意原告诉讼请求，燕达医院不认可涉案的司法鉴定意见。关于原告主张的各项费用，如最终法院判定燕达医院承担相关责任，我们仅认可赔偿基数包括医疗费1863．4元、死亡赔偿金714760元、丧葬费72956元、精神损害抚慰金50000元，以上合计839579．4元，此外鉴定费部分我们仅认可通过法院委托的鉴定，对应的费用是28000元。关于赔偿基数的金额的意见，主要理由为原告产生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助等各项费用均为治疗其原有疾病产生，与本案无关。本案中司法鉴定意见确认燕达医院的过错行为体现在2016年9月17日的病情变化，故仅将2016年9月17日产生的医疗费用作为损害后果的组成。因患者在2016年9月17日发生病情变化后当日即死亡，故不存在护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费等。原告主张的参与葬礼有关的费用没有法律依据不予认可。原告自行委托的尸检产生的相关的费用不予认可。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下：李威、吴剑红系夫妻关系，李某系二人之子，出生于2009年4月23日。2015年11月16日，李某因“发热，乏力4天”入住儿童医院，诊断为急性非淋巴细胞白血病、上呼吸道感染。入院第8天开始按BCH-2005AML方案，给予第一疗程DAB诱导缓解化疗，化疗过程顺利，2015年12月16日，李某出院。2015年12月21日至2016年2月19日，李某分多次在儿童医院住院治疗。2016年3月25日，李某开始在燕达医院住院治疗，于2016年4月26日行BU+Cy+ATG（即）+Ara-C+VP16+FLU+马法兰方案预处理的挽救性移植，5月10日至11日回输供者为其父亲的动员后骨髓血+外周血干细胞，12日回输第三方间充质20m1，过程顺利。2016年9月17日抢救记录记载，患儿14:00突然出现瞳孔散大，呼之不应，牙关紧闭，立即给予垫压舌板，面罩吸氧，氧流量10L/min，给予心电监测，心率波动于53-220次/分左右，血氧饱和度波动于50-95%之间，给予安定5mg静推，甘露醇100m1快速滴注，患儿仍呼之不应，14：20出现心跳骤停，血压测不出，考虑突然心力衰竭，立即予肾上腺素0．25mg静推，0．9%氯化钠快速静滴补充血容量，持续胸外按压，同时给予洛贝林1mg，肾上腺素0．5mg静推，听诊有痰音，立即吸痰，无自主呼吸，积极给予强心呼吸兴奋剂治疗，再次予肾上腺素0．3mg静推．．．．．．但仍无自主呼吸，持续胸外按压1小时仍无好转，瞳孔散大，对光反射消失，心电图呈一直线．．．．．．于15：25宣布临床死亡。2016年9月19日，李威委托中天司法鉴定中心对李某的死亡原因进行鉴定。2016年12月5日，中天司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，分析说明：1．根据尸检及病史材料，本例可排除机械性损伤、机械性窒息死亡。2．尸检所见，患儿李某急性髓系白血病干细胞移植治疗术后，肝、脾、肾等主要器官可见白血病细胞浸润，同时，患儿存在部分心肌细胞变性、溶解和传导纤维变性，提示存在心肌损伤（包括特殊心肌），肺组织淤血水肿改变，提示急性循环衰竭，脑等其他重要脏器未见致死性病理改变，而现有病史资料记载，患儿死亡过程表现为突发意识丧失伴心率、血氧变化，后心脏骤停死亡，具有发病突然和进展迅速、彻底的特点，据尸检所见和死亡进程特点，考虑患儿为心肌损伤（包括特殊心肌）致急性循环衰竭死亡。心肌损伤的原因不能明确，鉴于患儿为白血病干细胞移植术后，具有大量药物治疗的病史，故考虑为药物引起心肌损伤的可能性大。3．心脏性猝死主要为致命性心律失常所致，而心脏结构性异常是发生致命性心律失常的基础。功能性因素也可影响心肌的电稳定性常常是一些致命性心律失常的促发因素，包括电解质紊乱，如高钾血症。本例，据现有病史资料，缺乏高钾血症直接证据，且患儿有心脏结构异常，故此高钾血症致死缺乏依据。4．双肺前侧被膜多处条片状出血排列齐，间距宽窄相当，与肋骨走行一致，据上述被膜出血分布及形态特点，结合病史资料，考虑双肺被膜出血为心外按压所致，与死亡无关。综上，被鉴定人李某系白血病干细胞移植术后药物治疗继发心肌损伤致急性循环衰竭死亡。鉴定意见：被鉴定人李某系白血病干细胞移植术后药物治疗继发心肌损伤致急性循环衰竭死亡。在本案诉前调解期间，经李威、吴剑红申请，本院委托北京中衡司法鉴定所就以下事项进行鉴定：儿童医院、燕达医院对患者李某的诊疗行为是否存在医疗过错；若存在，医方过错与李某的死亡之间是否存在因果关系及原因力大小。2018年10月26日，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，就本院委托事项分析说明如下：根据现有鉴定材料，结合听证会双方陈述及询问情况，分析认为：（一）关于儿童医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、被鉴定人李某，男，时年6岁，于2015年11月16日因：发热、乏力4天，在当地医院经血常规、骨髓异常而入医方诊治。入院后查体：T36．5°C，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，神清，精神反应稍弱，面色苍黄，呼吸平稳，全身皮肤散在出血点、斑，以双下肢为著,颈前可及两枚黄豆大小的淋巴结，血常规：白细胞5．88*10^9/L，幼稚17%，血红蛋白123g/L，血小板11*10^9/L，诊断：急性非淋巴细胞白血病，上呼吸道感染。给予评估病情，制定治疗方案（BCH-2005AML），入院第8天开始第一个疗程DAB诱导缓解化疗，化疗过程顺利。化疗后合并骨髓抑制及肠炎，给予禁食水、静脉营养，予美罗培南联合万古霉素、阿米卡星、奥硝唑等抗感染治疗及相关支持治疗，被鉴定人腹部情况好转，逐渐恢复饮食，12月16日给予出院，出院后血液专科门诊随诊，医方上述诊疗过程符合诊疗常规。2、被鉴定人自2015年12月21日至2016年2月19日多次在医方住院诊疗，曾因“黏膜炎”入院抗感染治疗，好转后于2015年12月28日继续行MAC方案化疗，化疗后出现间断呕吐、腹痛，考虑化疗耐受差，停环磷酰胺，并将阿糖胞苷减量至每日1次静点，化疗后出现血象三系减低，考虑存在骨髓抑制，予以输注辐照红细胞及血小板支持治疗后血象有所升高；予美罗培南、阿米卡星、万古霉素静点抗感染，伏立康唑口服抗真菌，磷酸奥司他韦抗病毒治疗，加强口腔护理；间断予红细胞及血小板输注纠正贫血等，病情平稳。化疗期间多次出现多重感染病症、骨髓抑制、消化道等合并症，医方均给予了及时治疗，被鉴定人在医方间断治疗4个多月，未发现存在诊疗过错。（二）关于燕达医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、鉴定人于2016年1月21日入住燕达医院，入院时查体：T37．2°C，P98次/分，R22次/分，BP90/50mmllg，根据副鼻窦CT示：左侧上颌窦炎性改变，并有体温升高，考虑为粒缺期感染，给予美罗培南及万古霉素联合抗感染治疗，并给予红细胞输注对症治疗及其他药物对症治疗。并于2016年2月19日给予地西他滨、阿糖胞苷及盐酸阿柔比星化疗。于3月16日骨穿检查示：38%细胞为恶性幼稚髓系细胞；骨髓增生III-IV级，原始细胞占10%左右，并进行了基因突变筛查。3月25日对于化疗后评估：骨髓形态学为增生V级，原幼细胞占8．5%，外周血未见原幼细胞；骨髓流式细胞学提示：1．2%细胞为恶性幼稚细胞，于4月26日进行了BU+Cy+ATG（即）+Ara-挽救性移植，5月10-11日回输供者（其父亲）的动员后骨髓血+外周血干细胞，12日回输第三方间充质20m1，过程顺利。5月23日给予甲氨蝶呤预防aGVHD，并给予丙种球蛋白增加免疫力以提高抗感染能力等治疗，医方上述诊疗过程符合诊疗常规。2、被鉴定人行异体骨髓移植后+17天出现肠道型GVHD，日大便量超过1000m1并出现电解质紊乱，以低钾为主，医方积极给予综合治疗及持续补钾，被鉴定人病情逐渐缓解，2016年9月14日复查电解质K3．5mmo1/L、NA131mmo1/L、CL96mmo1/L，医方长期医嘱给予氯化钾3g静脉泵入每日一次，9月15日复查血钾4．20mmo1/L。9月17日11：50，在输钾过程中被鉴定人恶心、呕吐，医方给予昂丹司琼注射液止吐，呕吐后心率波动于约40-180次/分，急查肌钙蛋白、B型钠尿肽前体、血糖，电解质；血糖为6．5mmo1/L，14：00突然出现瞳孔散大，呼之不应，牙关紧闭，立即给予垫压舌板，面罩吸氧，心率波动于53-220次/分左右，血氧饱和度波动于50-95%之间，给予安定5mg静推，甘露醇100m1快速滴注，14：20出现心跳骤停，血压测不出，给予肾上腺素0．25mg静推，持续胸外按压，同时给予洛贝林1mg，肾上腺素0．5mg静推，仍无自主呼吸，于15：25宣布临床死亡。被鉴定人于9月15日查血钾为4．20mmo1/L，医方未再复查血钾，仍给予氯化钾3g/4小时静脉泵入；被鉴定人在输钾的过程中出现胃肠道的反应，医方没有考虑到可能与补钾有相关性，没有及时停止静脉泵入氯化钾；复查血钾未见检查结果；根据被鉴定人的临床症状，不能排除被鉴定人在单位时间内存在高血钾致心律紊乱、心跳停止而死亡；医方存在过错。（三）关于医方医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：1、儿童医院：被鉴定人在医方长达3个月的共8次住院的诊治过程中，医方对被鉴定人的诊断、治疗方案的制定、方案的实施、并发症的诊治等均不存在过错，医方尽到了诊疗义务，与被鉴定人的损害后果无因果关系。2、燕达医院：鉴定人于2016年1月21日起间断在医方住院治疗9个月，因被鉴定人化疗出现多种并发症，医方均给予了有效对症治疗，并于2016年3月25日根据骨髓检查结果为被鉴定人实施了化疗；4月26日进行其父干细胞移植，移植后给予甲氨蝶呤（8mg）预防aGVHD的发生及增加免疫力等治疗。被鉴定人行异体骨髓移植后出现多种并发症，尤以肠道型GVHD为重，被鉴定人出现电解质紊乱，以低钾为主，医方给予综合治疗及持续补钾，被鉴定人病情逐渐稳定，此阶段医方治疗过程无过错。被鉴定人于2016年9月15日复查血钾正常，医方仍在持续静脉泵入氯化钾3g，在输钾过程中被鉴定人出现了恶心、呕吐、腹痛，心率波动于约40-180次/分等症状，医方没有及时停止静脉泵入，2小时后被鉴定人突然出现瞳孔散大，呼之不应，心率高达220次/分，并出现心跳呼吸骤停死亡，根据被鉴定人的临床症状及尸检结果不能完全排除与医方补钾的相关性，医方的诊疗过错与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。被鉴定人所患疾病救治困难，异体骨髓干细胞移植后，合并严重肠道型GVHD（移植物抗宿主病），预后不良。且其长期电解质紊乱，需静脉补充治疗；本次输钾时发生病情变化突然，救治时间有限；自身疾病的性质是被鉴定人损害后果的主要原因。鉴定意见：1、儿童医院在对被鉴定人的诊疗过程中不存在过错，与被鉴定人的损害后果无因果关系。2、燕达医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。李威、吴剑红支付病理解剖鉴定费18000元、医疗过错及因果关系鉴定费24000元。李威、吴剑红、燕达医院收到鉴定意见后提出申请鉴定人出庭质询，本院组织鉴定人出庭，对质询问题进行了回复。同时，燕达医院认为鉴定意见认定其存在过错无事实依据，故申请重新鉴定。2016年1月21日至2016年9月17日，李某间断在燕达医院住院9次，共计226日，自行支付医疗费1038474．93元。2019年2月19日，李某在儿童医院住院1天，支付医疗费884．67元。2016年5月10日，李某支付浙江金时代生物技术有限公司技术服务费（基因配型）13500元。燕达医院认为2016年9月17日的病情变化是燕达医院的过错表现，故之前的各项医疗费用均属于治疗患者原有疾病，与司法鉴定意见所述的过错行为及其损害后果没有关系。另查，李威、吴剑红为城镇户籍。本院认为，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，相关诊疗行为与损害结果均发生在民法典施行之前，因此，应当适用当时的法律、司法解释。李威、吴剑红提供的病历材料等证据，可证明李某在儿童医院、燕达医院进行了诊疗。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。本院根据李威、吴剑红的申请，就本案争议的医疗损害责任问题等事项委托鉴定机构进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料及双方陈述意见，会同相关领域专家，作出了鉴定意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。燕达医院提出重新鉴定的申请，于法无据，本院不予准许。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院根据鉴定意见认定燕达医院在对李某的诊疗过程中存在过错，该过错与李某的死亡有因果关系，燕达医院对此承担40%的责任。根据鉴定意见，燕达医院的过错在于2016年9月15日为李某持续静脉泵入氯化钾，在此之前，燕达医院的诊疗过程并无过错，故李威、吴剑红要求燕达医院赔偿前几次住院的费用于法无据，本院不予支持。李某最后一次在燕达医院住院时间为2016年9月13日至2016年9月17日，共住院4日，本院认定燕达医院应对该期间内的合理损失进行赔偿。李威、吴剑红的合理损失范围本院确定如下：1．医疗费。2016年9月13日至2016年9月17日，支付医疗费6085．74元。2．酌定护理费数额为1000元。3．酌定交通费数额为300元。4．李某尚未成年，所患疾病严重，需要监护人照顾，故本院酌定住宿费数额为800元。5．住院伙食补助费酌定每日100元，数额为400元。6．营养费每日50元，营养费数额为200元。7．核定死亡赔偿金数额为714760元。8．李威、吴剑红主张丧葬费36478元，未超出合理范围。9．酌定殡葬人员误工费、交通费3000元。以上损失合计763023．74元，由燕达医院按照40%责任比例赔偿305209．5元。本院根据燕达医院过错程度酌定精神损害抚慰金数额为40000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十八条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告河北燕达医院赔偿原告李威、吴剑红医疗费2434．3元、护理费400元、交通费120元、住宿费320元、住院伙食补助费160元、营养费80元、死亡赔偿金285904元、丧葬费14591．2元、殡葬人员误工费、交通费1200元、精神损害抚慰金40000元，合计345209．5元。二、驳回原告李威、吴剑红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6022元，由原告李威、吴剑红负担3501元（已交纳），由被告河北燕达医院负担2521元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费24000元，由原告李威、吴剑红负担14400元（已交纳），由被告河北燕达医院负担9600元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定人出庭费4000元，由原告李威、吴剑红负担2000元（已交纳），由被告河北燕达医院负担2000元（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满后七日内，仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审 判 员  韩 涛二〇二一年四月二十八日法官助理  孙学武书 记 员  郭 欣