江西省景德镇市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）赣02民终201号上诉人（原审原告）：胡国华，男，1991年4月20日出生，汉族，住江西省乐平市。上诉人（原审原告）：胡香英，女，1989年5月17日出生，汉族，住江西省乐平市。以上两上诉人胡国华、胡香英共同委托诉讼代理人：邓育华，江西博煜律师事务所律师。以上两上诉人胡国华、胡香英共同委托诉讼代理人：黄一鸣，江西博煜律师事务所实习律师。上诉人（原审被告）：景德镇市妇幼保健院，住所地江西省景德镇市珠山东路55号。法定代表人：周毅，该院院长。委托诉讼代理人：熊可，男，1980年2月7日出生，汉族，住江西省景德镇市珠山区。该院超声波科室医生。委托诉讼代理人：施向东，江西晨天律师事务所律师。上诉人胡国华、胡香英与上诉人景德镇市妇幼保健院（以下简称景德镇妇保）医疗损害责任纠纷一案，均不服景德镇市珠山区人民法院（2020）赣0203民初787号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人胡香英及上诉人胡国华、胡香英共同委托诉讼代理人邓育华、黄一鸣，上诉人景德镇妇保委托诉讼代理人施向东、熊可参加了诉讼。本案现已审理终结。胡国华、胡香英上诉请求：1、撤销（2020）赣0203民初787号民事判决，依法判令景德镇妇保除原审判决判令赔偿的266735元之外，多赔偿胡国华、胡香英因两小孩死亡所造成的其余损失以及上诉人胡香英因怀孕、检查、分娩所花费的费用共计人民币1241207.38元；2、本案原审、二审诉讼费由景德镇妇保承担。事实与理由：一、胡国华、胡香英的诉请具有事实与法律依据，胡香英在景德镇妇保进行双胞胎四维彩超检查，因其工作人员长时间持续按压导致大出血，造成两胎儿提前娩出，而后并未采取积极抢救措施，致使两个小孩死亡。该事故经江西求实司法鉴定中心鉴定：景德镇妇保在为患者胡香英提供的诊疗行为存在过错，医方过错与其流产后果存在因果关系，拟定过错参与度40%-60%。对涉案事故，原审判决景德镇妇保承担50%的责任过低，其对事故的发生应承担主要责任，即60%的责任；二、关于两小孩死亡损失的计算问题，两小孩娩出时为活体是不争的事实，而且双胎妊娠22周多胎儿生存下来的实例比比皆是，依据《民法总则》第十三条、第十六条之规定，两小孩具有民事权利能力，胡国华、胡香英诉请按照人身损害赔偿相关规定进行赔偿合理合法，理应得到支持。从病历资料当中可以明确，胡香英娩出的两胎儿均为活体，从彩色超声检查报告单记录、病程记录、护理记录等中可以体现，这是不容置疑的事实。胡香英双胎妊娠22周多，而在现实生活当中，胎龄22周左右的胎儿生存下来的实例比比皆是，这方面是有相关报道。根据《民法总则》第十三条、第十六条规定可知，胡香英娩出的两胎儿均为活体，即已经成为法律上的民事主体，已经是自然人，已具有民事权利能力，依法享有民事权利，故诉请两小孩死亡所造成损失完全具有事实与法律依据；三、上诉人诉请的两小孩死亡造成的损失以及上诉人因怀孕、检查、分娩、后期恢复治疗所花费的费用合情、合理、合法，理应得到法院的支持。如前所述两小孩娩出时为活体，故胡国华、胡香英按照人身损害赔偿相关规定提出赔偿两小孩的死亡赔偿金2222960元（55574元/年×20年×2人，按浙江省的城镇标准计算）、精神损害抚慰金100000元（50000元/人×2人）、丧葬费70772元（35386元/人×2人）具有事实与法律规定，符合情理。另外胡国华、胡香英前往湖南省中信湘雅生殖与遗传专科医院有限公司及湖南光琇有限公司行生殖技术助孕发生的医疗费应认定50720元，该期间住宿费用应按4800元计算。其他误工费、交通费等相关费用应按我方原审时对此的诉请主张；四、景德镇妇保不负责任、不规范检查、诊疗失当以及后续的不敢担当、不作为等一系列行为所造成两小孩死亡、产妇命悬一线的惨剧，其却不懂得反思悔改，反而在事后将其所学的本应用于治病救人的医学知识用于推卸责任、逃避担当，此种行径做法有违医者仁心的职业操守，更为人所不齿。综上，请求二审法院公正判决，支持胡国华、胡香英上诉请求。景德镇妇保辩称，1、关于主体问题。本案经过两次一审，江西求实司法鉴定中心的法医都到庭参与庭审，当庭确认两个分娩的小孩都属于晚期流产，两小孩妊娠的时间为22周，按照医学科学的相关经验和知识认定，22周的胎儿属于无生机儿，不能存活，不能按照自然人的身份确定权利；2、关于比例问题。珠山区法院第一次庭审时，景德镇妇保申请了医疗辅助人员即超声波、妇产科专家对鉴定人提出了质询，通过庭审记录可以看出法医对其作出的过错参与度的认定没有提供科学有效的说明，当时庭审情况表明该鉴定结论没有事实和法律依据，原因是该鉴定结论是适用了北京市鉴定协会的相关文件作出的，在珠山区法院第二次庭审中，景德镇妇保提出了重新鉴定申请，双方经过机选选定上海复旦大学司法鉴定中心，对该起纠纷的过错参与度即原因力大小进行重新鉴定，但是该鉴定中心回复无法做出该项过错力大小的鉴定。所以，胡国华、胡香英提出按60%要求承担责任没有相关的法律与事实依据；3、关于诊疗规范问题。胡香英到景德镇妇保看病过程中，景德镇妇保的诊疗行为规范，主要表现在以下方面：四维彩超的筛查是双胞胎及多胞胎，最为有效的手段，至今三甲以上的医院仍然采用该检查方法；胡香英在出现少量流血之后，景德镇妇保的妇科监管医生对其治疗，完全是符合医学常规，无不当之处。因此，两位胎儿流产与景德镇妇保没有关联，其死亡的相关费用不应当由景德镇妇保来承担；4、关于费用问题。胡国华、胡香英所计算的损失没有事实依据，原审法院已经查实胡国华在外地系打零工，按150元/天计算胡国华、胡香英两个人误工费用有悖于本案事实，应依法驳回胡国华、胡香英的上诉请求。景德镇妇保上诉请求：1、撤销（2020）赣0203民初787号民事判决，依法判决景德镇妇保不承担民事赔偿责任；2、判令胡国华、胡香英承担本案一切鉴定费用及诉讼费用。事实与理由：一、患者胡香英系晚期流产，人工受孕两孕儿为无生机儿，依法不能按自然人主张民事权利。患者胡香英双胎妊娠22周，胎儿23周-24周肺部才基本成型，直到28周肺泡管等器官才会发育成熟，此时胎儿才会呼吸。医学上认为22周前出生的早产儿不能存活，原则上24周以前以流产处理。在胡香英住院期间，医患双方进行了沟通，胡香英夫妇对其分娩为晚期流产的后果完全知情，并对该不利后果充分予以接受，只是出于本能，要求景德镇妇保尽最大努力予以抢救而已，且江西求实司法鉴定中心委派鉴定人员参加庭审时对胡香英系晚期流产的事实是予确认；二、江西求实司法鉴定中心的法医学鉴定意见书认定“景德镇妇保为胡香英提供的诊疗行为存在过错，医方过错与其流产后果存在因果关系，拟定过错参与度为40%—60%”没有事实依据和法律依据，该鉴定结论不能作为本案认定事实的依据。四维彩超是三甲医院对孕妇（特别是双胎孕妇）妊娠产前筛查与诊断最直接、最有效的检查手段。江西省妇保超声波科主任张卉出庭阐述，双胎孕妇在进行四维彩超筛查检查时，由于患儿体位不佳或重叠遮挡，检查时间往往会延长，一般在50分钟左右，有时会叮嘱患者稍稍休息，再行检查，胡香英、胡国华均表示第一次超声检查有近两小时之久，而医方提供视频监控表明该项检查没有其所说的那么长。胡香英在南昌听证会上提及第一次与第二次超声检查之间，上厕所时发现少量出血，向临床医师反映，未向超声医师反映，而后在原审的二次庭审中对是否向超声医师反映又作矛盾陈述，且胡香英、胡国华陈述两次检查当中腹痛，超声医师未予理睬，第二次检查后胡香英脸色煞白也与事实不符。因此，本案鉴定中心认定医方对双胎妊娠行四维彩超临床价值评估不足，检查时间过长可引起患者头晕、发汗、血压下降等仰卧综合症状，纯属主观臆断，没有任何科学依据。另B超医师仅通过腹部超声波探查手段了解腹部怀孕情况，出于隐私保护不可能让患者退下内裤，检查其下体情况。因此，鉴定中心认定超声波医生在患者出现出血情况后未积极联系经管医生或引导患者进行保胎处理，完全不符合本案事实。鉴定中心依据患者胡香英陈述所作“医方没有进行内诊，对于先兆流产处理欠规范，应嘱患者采取臀高位静卧，必要时可行宫颈张缝扎术”的认定，医学辅助专家出庭已阐述，其认定完全背离教科书规定，亦与临床科学实践相背离，且与实际诊疗的行为不符，该鉴定结论完全错误。核定医方过错仅凭鉴定人员主观预断，在没有国家标准及法律规定的情况下，鉴定人员参照所谓的《北京市司法鉴定协会医疗过失案件若干意见》，牵强认定医方存有过错，并随意进行自由裁量，这完全是脱离事实、违背法律的乱作为。该鉴定结论不应也不能作为本案事实的认定依据；三、景德镇妇保诊疗程序规范、诊疗行为没有过错，不应承担民事赔偿责任。景德镇妇保超声波医生在对患者胡香英进行四维彩超检查时严格执行国家卫计委《双胞胎妊娠产前筛查与诊断技术规范》，至于超声产前筛查多少时间为宜没有医学理论明确界定，超声波医生本着对病人负责精神，经患者请求再次检查，超声波医生病人嘱咐稍事休息，再行检查，不存在过度检查或无意义检查之说。妇产科医生在对患者胡香英检查时，经了解胡香英无生育史，无宫颈机能不全的高危因素，根据《ACOG宫颈环扎术治疗宫颈不全指南》理论，不建议双胎妊娠使用宫颈环扎术，而且患者双胎妊娠22周，胎儿娩出很快，即使宫颈环扎术也改变不了妊娠结果。综上，请求支持景德镇妇保上诉请求。胡国华、胡香英辩称，关于民事主体问题，对方最主要的抗辩理由是说江西求实司法鉴定中心鉴定人员到庭后陈述过两胎儿的娩出是晚期流产，该理由不能成立。1、能否作为一个民事主体，是一个法律适用和事实确认的问题，正如原审判决所描述“出生”的问题，只要分娩出来具有生命迹象，即应当具有法律赋予的民事主体地位。而从所有的病例资料和景德镇妇保在江西求实司法鉴定中心组织的听证会上的陈述，均明确陈述到了两胎儿出来以后是活体。两胎儿是在事发当天的5点25分死亡，该事实可以通过江西求实司法鉴定中心向法庭提交的录音资料中证实。另外，景德镇妇保所陈述的两胎儿属于无生机儿显然不科学，据了解，现在没有无生机儿一说，且无生机儿的标准是随着医疗水平的发展认定是不同的，而且胡国华、胡香英向原审法院提供了相关的报道，胎龄在20周以后存活的例子比比皆是；2、关于景德镇妇保陈述的诊疗行为无过错及责任划分的问题。首先，涉案鉴定是事发之后双方共同委托的，而且其鉴定人员也两次到庭接受了对方聘请的两位专家质询，对于专家提出的问题都作出了合理的解释。景德镇妇保提到的引用了北京市相关的鉴定材料，对此鉴定人员也根据相关的鉴定规则作出了解释，该鉴定结论是客观真实、科学的。至于景德镇妇保所说的无诊疗不规范、没有过错的问题，胡国华、胡香英作为弱势主体对于景德镇妇保的说词并不理解，但不可否认的是胡香英在进对方做诊疗之前，都反映两胎儿发育正常，就在对方的诊疗过程中，两胎儿娩出，并事后死亡。胡国华、胡香英向原审法院起诉请求：1、请求判令景德镇妇保赔偿胡国华、胡香英因两小孩死亡所造成的损失共计人民币1436239.2元（死亡赔偿金2222960元、精神损害抚慰金100000元、丧葬费70772元,按60%计算：1436239.2元）；2、判令景德镇妇保赔偿胡国华、胡香英因怀孕、检查、分娩所花费的费用共计人民币71703.18元（医疗费55705.3元、误工费36000元、伙食费12000元、住宿费4800元、车费1000元、分娩后误工费4500元、分娩后营养费1500元、鉴定费4000元,按60%计算：71703.18元）；3、本案诉讼费用由景德镇市妇幼保健院承担。原审法院认定事实：2018年4月至9月，原告胡香英在湖南中信湘雅专科医院通过辅助生育技术怀孕，术后宫内妊娠，双胎均存活。2019年1月31日上午8时35左右，原告夫妇按期前往被告处进行四维B超检查，检查过程中胎儿部分位置并未显示，被告医生告知原告多走动待胎儿体位转动之后再继续检查，胡香英遂于10时26分左右离开检查室，在此期间胡香英小便时发现轻微出血。胡香英在休息了半小时左右后再次进入观察室继续进行检查，而且彩超报告单上一张照片上时间显示为上午11时23分，表明第二次彩超检查又进行了30分钟左右，第二次检查后胡香英走出检查室脸色苍白，又并伴有出血情况，被告处的医师在院内未及时联系主治医生以及引导胡香英尽快急救进行保胎治疗，直至当日13时16分胡香英才在被告处办理入院手续，入院诊断为孕22周，阴道出血伴腹痛2小时；1、晚期先兆流产；2、双胎、3、IVF-ET术后，并告知原告治疗过程中有保胎失败、宫内感染、难免流产等可能。2019年2月1日15时50分左右，胡香英因咳嗽后出现阴道大量排液，后娩出一胎儿，被告告知原告此属难免流产并且胎儿为无生机儿，胎儿心脑肺及呼吸胃肠全身各大系统均发育成熟，在目前国内医疗水平下无法存活，两原告坚持要求保住第二个胎儿，原告胡国华在病程记录上签名确认胡香英有难免流产可能。之后，被告送胡香英入产房保胎待产，胡香英又于当日17时10分娩出一胎儿，应患者家属要求进行抢救，并于17时25分抢救无效死亡，2019年2月4日，胡香英出院，出院诊断为晚期难免流产。因原告对被告的诊疗行为持异议，双方前往景德镇市医患纠纷调处中心进行调解，2019年7月8日，景德镇市医患纠纷调处中心委托江西求实司法鉴定中心对被告为胡香英提供的诊疗行为是否存在过错及相应的过错参与度进行鉴定，该中心结合病历及医患双方的陈述认为：医方对双胎妊娠行四维彩超临床价值评估不足，检查时间过长可引起胡香英出现头晕、发汗、血压下降等仰卧综合症症状，如患者存在宫颈机能不全，亦可诱发先兆流产的发生，超声科医生在患者出现出血情况后未积极联系经管医生或引导患者进行急救保胎处理，尽量避免让孕妇来回走动而加重病情；此外，胡香英住院后医方未积极分析可能病因，亦未积极进行常规阴道内诊检查，如经内诊检查后考虑存在宫颈功能不全可疑时，应嘱患者采取臀高位静卧，必要时可行宫颈缝扎术治疗，对先兆流产处理欠规范，医方未尽到不良后果的防范义务及审慎的注意义务，存在过错，医方过错与胡香英的流产后果存在因果关系，拟定过错参与度为40%-60%。原告于2019年曾向法院起诉，后原告自行撤诉，又于2020年4月向法院重新起诉。在案件审理过程中，被告方要求对其诊疗行为是否存在过错进行重新鉴定，结合本案诊疗行为确有争议的实际情况，法院同意了被告方的重新鉴定申请并委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行鉴定，但该鉴定中心认为本案的现有送鉴材料超出了该鉴定机构的鉴定能力，无法受理法院的鉴定委托，该中心将本案的鉴定材料退回。另查，两原告的户籍地为农村，双方在浙江省绍兴市以在工地作零工为生，双方居住在绍兴地坪公司的集体活动板房内。原审法院经审判委员会讨论认为，本案的争议焦点为：一、被告的诊疗行为是否存在过错；二、本案中的流产儿是否应当认定为自然人从而计算损失。三、两原告的经济损失如何计算。关于第一个争议焦点，本案系医疗损害责任纠纷，适用一般侵权的过错责任原则，原告应当对损害事实和结果、诊疗行为、医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害结果之间有因果关系承担举证责任。同时医学是自然科学，上述问题仅凭常人一般知识难以辨别，必须借助医学专家和相关机构结合专业知识做出综合性评判。2019年7月8日，江西求实司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认定医方对胡香英提供的诊疗行为存在过错其相应的过错参与度为40%-60%，被告认为该份鉴定意见所依据的意见没有可参考性，故鉴定机构得出的上述结论没有法律依据。但合议庭认为，第一，该鉴定是由景德镇市医患纠纷调处中心委托的，委托机构在医患纠纷处理中具有一定的权威性，而且被告方也全程参与了此次鉴定流程，本次鉴定不是原告方单方面申请参与的，因此鉴定程序是合法有效的；第二，该鉴定意见认为的医方四维彩超检查时间过长，在患者身体不适时未尽快进行急救保胎以及保胎住院过程中对先兆流产处理欠规范等描述与本案事实相符，鉴定机构所依据的事实充分，并不存在鉴定意见明显依据不足的情况；第三，复旦大学上海医学院司法鉴定中心不是江西求实司法鉴定中心的上级机构，复旦大学上海医学院司法鉴定中心以超出鉴定能力退回，不能以此来否定江西求实司法鉴定中心作出的鉴定意见，而且江西求实司法鉴定中心具有相关的鉴定资质和水平，该鉴定意见符合鉴定规范。纵观本案，被告在明知原告胡香英系通过人工助产手术怀孕及孕有双胞胎的情况下，对胡香英的彩超诊疗应做到比其他孕妇更加审慎的注意义务；而且，在胡香英彩超后出现腹痛出血症状时，被告因中午交接班没有及时将胡香英急救保胎，在保胎住院过程中对流产的处理又欠规范，因此，合议庭认定被告未尽到不良后果的防范义务及审慎的注意义务存在过错，并且医方过错与胡香英的流产后果存在因果关系，结合鉴定机构给出的过错参与度，法院酌定医疗机构按照50%的比例承担赔偿责任。关于本案第二个争议焦点，根据人民卫生出版社出版的第八版《妇产科学》第六章异常妊娠中对流产的定义为：妊娠不够28周，胎儿体重不到1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者。流产胎儿孕期不足六个月，在医学上被认定为无生机儿，无存活可能。申请人向法庭提交了22周早产儿被救活的例证，但其是个别特例，而且新闻报道均称此类22周早产儿形容为国内最小、世界之最，也侧面证明22周的流产儿极难存活。但根据《中华人民共和国民法总则》第十三条规定“自然人的民事权利能力始于出生，终于死亡。”因此，自然人的民事权利能力始于出生，终于死亡。出生是民事权利能力的始期，出生须具备“出”与“生”两个要件，“出”指胎儿与母体分离而成为独立个体，至于出的原因（分娩或是流产等）、方式（自然流产或人工）均在所不问，“生”是胎儿与母体分离后须保持生命，但时间长短在所不问，如果未脱离母体则未出生，如离开母体前或离开时未存活则为死胎，这两种情况均不享有民事权利能力；而只要其离开母体存活，则不问时间长短均为“出生”，即享有民事权利。简言之，胎儿完全脱离母体，独立存在且能独立呼吸就算出生。根据市妇幼保健院的病程记录，15时50分娩出的第一个胎儿，被告告知原告该胎儿为无生机儿，并且在国内目前医疗水平下无法存活，原告胡国华在该病程记录上签名认可，后胡香英及胡国华要求保胎并将胡香英送入产房待产于17时10分娩出另一胎儿，出生时阿氏评分为1分，经抢救于17时25分死亡，也就是说第一胎出生时即为无生机儿，院方也未对该胎儿进行抢救措施，原告在病程记录上签名也未对第一胎流产未提出异议，因此可以认定该胎儿出生时没有生命体征；而第二胎经十五分钟抢救，阿氏评分为1分即在脱离母体时尚有一定的生机，能够独立呼吸，其符合“出生”的两个要件，根据民法总则的规定，其当然享有公民的民事权利能力。对第二个娩出的婴儿应当计算死亡赔偿金及丧葬费。关于本案的第三个争议焦点，结合本案案情和证据，原告胡香英系通过人工辅助手段怀孕，其经济损失应包括前期前往中信湘雅生殖与遗传专科医院的各项费用，原告胡香英的经济损失如下：一、原告胡香英因被告的诊疗行为过错造成的经济损失如下：1、医疗费51361.71元（其中46976.41元为原告在湖南省中信湘雅生殖与遗传专科医院有限公司及湖南光琇有限公司辅助生育的费用；景德镇市妇幼保健院住院及检查费用为183.7元+9元+16元+30元+408.7元+2500.1元=3147.5元，乐平市妇幼保健院的检查费用1237.8元）；2、误工费40500元（两原告均在浙江的工地工作，根据证人证明可以认定每日工资150元，考虑到两原告共同前往湖南作辅助生育手术且住院149天的实际，原告主张的生育辅助手术期间120天的误工期予以认定，150元/天×120天×2人=36000元；在被告处流产后的误工期，按传统习俗流产之后也有30天的月子期，该段时间内的误工费为150元/天×30天×1人=4500元）；3、营养费1500元（考虑到坐月子期间需补充营养，法院酌定按50元/天计算，50元/天×30天=1500元）；4、交通费188.3元（按法院认定的票据计算）；5、鉴定费4000元（按鉴定费发票载明的金额计算），以上合计97550.01元。根据被告的过错责任划分，被告应赔偿原告胡香英48775元（97550.01元×50%=48775元）。二、关于胎儿的经济损失部分，两原告系前往浙江绍兴工地打零工为生，居住在绍兴公司提供的活动板房中，两原告并未充分举证其主要收入来源为城镇，而且刚出生便抢救无效死亡的婴儿仍应按户籍为标准计算赔偿金，不能参照父母的城镇或农村标准计算赔偿金，故该胎儿应按农村户籍即农村标准计算死亡赔偿金即（2019年度江西省农村居民人均可支配收入15796元为基数，得出15796元×20年=315920元）；关于丧葬费，原告所产流产胎儿已由医院处理，丧葬费用并未实际产生，法院对此不予支持；关于精神抚慰金，原告势必会因两胎儿之流产而遭受精神创伤，其中首个胎儿精神抚慰金为10000元，第二个胎儿按自然人计算精神抚慰金50000元，以上总计共60000元。综上，被告市妇幼保健院应赔偿原告胡香英及胡国华胎儿死亡经济赔偿共计217960元（包括胎儿的死亡赔偿金315920元×50%=157960元以及精神抚慰金60000元）。综上，原告诉请理由成立，对其合理部分应予支持。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第十三条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条，并参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三十一条之规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告景德镇妇保于本判决生效后十日内一次性赔偿原告胡国华、胡香英因胎儿死亡的经济损失共计217960元；二、被告景德镇妇保于本判决生效后十日内一次性赔偿原告胡香英经济损失48775元；三、驳回原告胡国华、胡香英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费18371元，由被告景德镇市妇幼保健院承担5301元，由原告胡国华、胡香英承担13070元。二审中，上诉人胡国华、胡香英与上诉人景德镇妇保均未提交证据。本院对原审查明的事实予以确认。本院认为，结合诉辩意见，本案二审存在的争议焦点为：一、江西求实司法鉴定中心作出的赣求司[2019]医鉴字第03023号法医学司法鉴定意见书能否作为本案定案依据及涉案损害责任比例如何确定；二、涉案两胎儿是否认定为自然人及死亡后其父母能否主张权利；三、原审认定胡国华、胡香英诉请的相关损害损失是否妥当。关于江西求实司法鉴定中心作出的赣求司[2019]医鉴字第03023号法医学司法鉴定意见书能否作为本案定案依据及涉案损害责任比例如何确定问题。本案系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定及侵权责任构成条件，胡国华、胡香英需对景德镇妇保的诊疗行为存在过错及与其损害事实具有因果关系进行举证。通常而言，医疗损害后果的发生与患者自身亦具一定的直接或间接关系，但对于医疗机构在诊疗活动中是否存在过错及与损害事实有无因果关系，患者往往难以举证，实践中患者对这种医学专业问题的评判，往往须借助医学专家或相关鉴定机构结合专业知识进行确定，同时重点需审查鉴定机构所作鉴定意见是否合法、合规和规范，并结合案件实际和鉴定意见综合判定医疗机构是否存在过错及与损害事实有无因果关系。结合本案，江西求实司法鉴定中心于2019年7月8日出具赣求司[2019]医鉴字第03023号法医学司法鉴定意见书，认定景德镇妇保对胡香英提供的诊疗行为存在过错，医方过错与与胡香英的流产后果存在因果关系，拟定过错参与度为40%-60%。该鉴定是由景德镇市医患纠纷调处中心委托的，委托机构是为专门处理医患纠纷而设立，在处理医患问题中具有相对的权威性，江西求实司法鉴定中心在接受景德镇市医患纠纷调处中心委托后也与胡国华、胡香英、景德镇妇保签订司法鉴定委托书，景德镇妇保全程参与了该次鉴定。并且江西求实司法鉴定中心及其鉴定人员具备相应鉴定资质，该次司法鉴定程序合法，鉴定人员亦出庭接受质询，作了解释说明，该鉴定意见对医方四维彩超检查时间过长，在患者身体不适时未尽快进行急救保胎以及保胎住院过程中对先兆流产处理欠规范等诊疗行为的分析基本与本案查明事实相符，并不存在鉴定意见明显依据不足问题，同时景德镇妇保并未提供足以能推翻该鉴定意见的证据。虽然本案诉讼中景德镇妇保提出重新鉴定申请，上海复旦大学司法鉴定中心以现有送鉴材料超出其鉴定能力退回，但依照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第八条“各鉴定机构之间没有隶属关系；鉴定机构接受委托从事司法鉴定业务，不受地域范围的限制”规定，江西求实司法鉴定中心可独立发表鉴定意见，出具鉴定报告，而不能因上海复旦大学司法鉴定中心退回鉴定即来抵消、进而否认江西求实司法鉴定中心所作的鉴定意见。因此，从上分析，涉案江西求实司法鉴定中心作出的赣求司[2019]医鉴字第03023号法医学司法鉴定意见书可以作为本案定案依据，景德镇妇保对此所主张的其诊疗行为无过错，该司法鉴定意见书无事实与法律依据，不能作为定案依据依法不能成立；原审法院基于该司法鉴定意见拟定的过错参与度，并综合案情实际，酌定景德镇妇保按照50%的比例承担赔偿责任妥当，由此胡国华、胡香英所主张的涉案损害责任比例应按60%计算本院不予支持。关于涉案两胎儿是否认定为自然人及死亡后其父母能否主张权利问题。参照相关医学书箱和知识，流产是指妊娠不够28周，胎儿体重不到1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者。流产胎儿孕期不足六个月，在医学上被认定为无生机儿，极难存活，胡国华、胡香英原审中举证的网络报道即是个别特例，对此也可印证。但是根据《中华人民共和国民法总则》第十三条：“公民从出生时起至死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务”规定，自然人的民事权利能力始于出生，终于死亡。“出生”包括“出”和“生”，两者不可割裂，“出”为胎儿脱离母体而成为独立个体，至于出的原因、方式法律上并无特别界定，“生”是胎儿脱离母体后应有生命体征或独立生命，而至于时间的长短法律也无专门限定，亦即只要胎儿离开母体后能够独立呼引存活就可认定为“出生”，则具有民事权利能力，是为法律意义上的自然人，并且若该“出生”胎儿生命健康权受损，相关赔偿请求权通过继承可由其法定代理人主张。本案中，景德镇妇保的病程记录显示：2019年2月1日15时50分胡香英分娩出第一个胎儿，景德镇妇保告知该胎儿为无生机儿，国内目前医疗水平下无法存活，胡国华在该病程记录上签名认可。后胡国华、胡香英要求保胎，并将胡香英送入产房待产，于17时10分胡香英分娩出另一胎儿，出生时阿氏评分为1分，经抢救于17时25分死亡。上述病程记录反映出胡香英在15时50分娩出第一个胎儿时，景德镇妇保已告知胡国华该胎儿为无生机儿，目前医疗条件难以存活，胡国华在该病程记录上签字认可，且未要求景德镇妇保对该胎儿进行抢救，因此，可认定该胎儿出生后不能独立呼引存活，无生命体征，即不属自然人。而胡香英17时10分娩出的第二个胎儿，虽经十五分钟抢救后死亡，但该胎儿阿氏评分为1分，即表明在脱离母体后该胎儿具有一定的生机，能够独立吸引，符合以上“出生”的法律要件。如此，该第二胎儿应认定为自然人，其具有民事权利能力，该胎儿死亡后的相关损害赔偿请求其父母可以主张。关于原审认定胡国华、胡香英诉请的相关损害损失是否妥当问题。首先，对胡国华、胡香英主张死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金，如上所述，涉案第一胎儿不认定为自然人，“第二胎儿应认定为自然人，该第二胎儿死亡后的相关损害赔偿请求其父母可以主张，故胡国华、胡香英按两胎儿主张死亡赔偿金不予支持。关于死亡赔偿金的标准适用，胡国华、胡香英户籍地为江西省乐平市，系农村村民，虽然原审中胡国华、胡香英进行了相关举证，但不能直接有效证实其主要收入来源于浙江省城镇，并且刚出生便经抢救无效死亡的婴儿亦应按其父母的户籍地为标准来计算死亡赔偿金，故原审按胡国华、胡香英的农村户籍即江西农村标准计算第二胎儿的死亡赔偿金妥当。关于丧葬费、精神抚慰金，因涉案胡香英分娩出的两胎儿死亡后均由景德镇妇保处理，丧葬费未实际发生，该费用原审不予支持正确。胡国华、胡香英因胎儿流产必然造成精神创伤，第一个胎儿因不认定为自然人主体，原审对此认定第一胎儿精神抚慰金10000元，第二个胎儿按自然人计算精神抚慰金50000元，合计60000元具有事实与法律依据；其次，对胡国华、胡香英主张医疗费、住宿费、交通费问题，胡国华、胡香英虽然原审提供了在湖南省中信湘雅生殖与遗传专科医院、景德镇妇保等医院的医疗费相关票据、凭证，但部分医疗费票据破损，难以确定，其中胚胎冷冻800元发生在本次医疗事故纠纷之后，原审在核实医疗费时对上述破损票据不予认定、胚胎冷冻费用不纳入计算并无不当。关于住宿费、交通费，因胡国华、胡香英提供的租房收据为手写，未提交相应的租房合同印证，故原审对主张的住宿费4800元不予认定正确，而原审根据事实情形在核实交通费票据下所作交通费用认定也无不妥；再次，对胡国华、胡香英主张的误工费、鉴定费等，原审已根据查明事实及案情实际作出核算与认定，具有事实与法律依据，应予维持。综上，胡国华、胡香英，景德镇妇保的上诉请求均不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费36742元，由胡国华、胡香英负担18371元，由景德镇市妇幼保健院负担18371元。本判决为终审判决。审判长  欧阳国审判员  刘亮常审判员  胡志勇二〇二一年四月二十七日书记员  袁治中