陕西省西安市中级人民法院 民  事  判  决  书       （2021）陕01民终2351号上诉人（原审原告）：华某某，男，2017年10月8日出生，汉族，住西安市碑林区。法定代理人：华建平，男，1976年12月1日出生，汉族，住西安市碑林区XX街XX小区XX号楼XX单元XX室，个体，系华某某之父。法定代理人：华文燕，女，1980年7月6日出生，汉族，住西安市碑林区XX街XX小区XX号楼XX单元XX室，个体，系华某某之母。被上诉人（原审被告）：西安新城张玉萍诊所，住所地：西安市新城区。经营者：张玉萍，女，1970年2月15日出生，该诊所负责人，汉族，住西安市新城区。委托诉讼代理人：安文江，陕西维恩律师事务所律师。委托诉讼代理人：李泽惠，陕西维恩律师事务所律师。被上诉人 （原审被告）： 张玉萍，女，1970年2月15日出生，西安市新城诊所负责人，汉族，住西安市新城区。委托诉讼代理人：安文江，陕西维恩律师事务所律师。委托诉讼代理人：李泽惠，陕西维恩律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：西安市儿童医院，住所地：西安市。法定代表人：李安茂，该院院长。委托诉讼代理人：张伟峰，陕西永嘉信律师事务所律师。 上诉人华某某因与被上诉人西安新城张玉萍诊所（以下简称“张玉萍诊所”）、张玉萍、西安市儿童医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服陕西省西安市新城区人民法院（2019）陕0102民初914号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年1月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人华某某上诉请求：1、撤销一审判决并发回重审，依法改判，赔偿上诉人医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、伤残赔偿金、护理费、交通费、误工费、精神损害抚慰金等费用共计300000元（具体金额以鉴定为准）；2、本案一审、二审诉讼费用、鉴定费由被上诉人承担。事实与理由：1、一审法院在审理过程中，缺少对鉴定中心的监督力度。鉴定中心并未在鉴定之前对病历材料进行严格的审查；2、一审法院认定事实不清。对病史资料认定事实不清，儿童医院的病历记载了上诉人在5月16日上午这一时间段，客观病历显示上诉人在儿童医院住院部做心脏B超，主观病历显示上诉人在儿童医院门诊内科看病，鉴定意见书没有做出合理解释；主观病历显示病情很轻、客观病历显示危重；主观病历显示催促家长完善心脏B超，但家长坚持要求门诊检查，拒绝签字，没有相关的检查病历和交费记录；张玉萍的病历在被上诉人手中；鉴定会上与会专家发现儿童医院所提供的2018年5月14日出院病历与患儿家属所示的同日出院病历不一致，涉嫌伪造病历；在持续发热原因不明的情况下使用激素，客观上掩盖了病情，但原因力大小占比不完整；在所提供的门诊病历中删除使用激素的记录，属隐匿真实病历的行为过错，鉴定机构以这样不完整的病史材料继续坚定并作出鉴定结论，不公平，行为不当；鉴定意见认为过错与华某某患川崎病本身无因果关系，但客观上延误了早期的诊断，与华某某所患川崎病发展到冠脉瘤有一定的因果关系，没有逻辑，违背常理；3、对赔偿事项费用认定事实不清。上诉人提供了有关伤残等级、营养期、护理期、误工费、后续治疗费的鉴定，被退回，属事实不清；上诉人2018年4月28日治疗到5月26日被确诊为冠状动脉瘤，等于终身残疾，一审法院用11天来计算住院伙食补助费、营养费、护理费，没有依据，事实不清。1200元精神抚慰金对上诉人不公平；一审法院未处理鉴定费。被上诉人张玉萍诊所、张玉萍答辩称，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，应当驳回；上诉请求一审法院已经进行了相应的判决，后续治疗费及伤残赔偿金，上诉人的情况不符合鉴定机构的条件，被依法退回，要求后续治疗费及伤残赔偿金没有依据；鉴定费诉讼费一审已经判决，上诉人的监护人没有进行B超检查，其监护人有重大过错，因此鉴定费应当自行承担；被上诉人张玉萍诊所和张玉萍并未使用地塞米松对上诉人进行治疗。被上诉人西安市儿童医院答辩称，被答辩人不配合儿童医院进行符合诊疗规范的诊疗，其应自行承担相应的后果和责任；被答辩人对其在上诉请求中的主张未能提供证据加以证明，应承担举证不利的法律后果。原审原告华某某向一审法院起诉请求：两原审被告赔偿原审原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、伤残赔偿金、护理费、交通费、误工费、精神损害抚慰金等共计30万元（具体金额以鉴定为准）。一审法院认定事实：原审原告华某某系华建平、华文燕之子，出生于2017年10月8日。 2018年4月29日8时许原审原告以主诉“发烧2天”去西安市儿童医院就诊。病历显示：发烧，测体温400C，易反复4-5次/日，无寒战及抽搐，无咳嗽。检查：神志清，精神可，无脱水貌，咽充血，无疱疹、溃疡，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，肝脾不大，神经系统检查未见异常，无皮疹。四肢末梢暖，毛细血管充盈时间正常。初步诊断：上呼吸道感染。处理：白细胞分析+五分类+超敏C反应蛋白+C反应蛋白（血液）；盐酸头孢甲肟，静脉点滴。必要时布洛芬/对乙酰氨基酚退烧（大于38.50C）。2018年4月30日6:49西安市儿童医院门诊病历显示：“发烧4天复诊”，39.20C，检查：双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣。初诊：支气管炎。处理：留观，静脉点滴  盐酸头孢甲肟，磷酸肌酸钠 。 2018年5月1日7:55 西安市儿童医院门诊复诊，T 39.30C，检查：咽部充血，双肺呼吸音清。初步诊断：上呼吸道感染。处理：静脉点滴  盐酸头孢甲肟，磷酸肌酸钠 。2018年5月1日原审原告到张玉萍诊所就诊，门诊病历记录：诉“患儿发烧3天”。3天前无明显诱因出现发热，体温都在39以上，最高体温39.80C，热峰间隔3-4小时，无寒战、抽搐，无咳嗽。在儿童医院抗炎、退烧治疗效果不佳，来诊所就诊。检查：T 380C，咽红、充血，扁桃体Ⅰ肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音（上级医院白细胞升高，中性粒细胞升高）。诊断：发热，上感。处理：头孢替安静滴等对症处理。如病情加重及惊厥及时到上级医院就诊。2018年5月2日西安新城张玉萍诊所复诊，病历显示：诉夜间39.50C。诊断：发热，上感。头孢替安静滴抗炎及对症治疗。建议上级医院就诊，家属不愿去。2018年5月3-5日三天西安新城张玉萍诊所复诊，治疗同前。建议患儿到上级医院就诊。2018年5月8日6:22 西安市儿童医院急诊显示：T 38.50C，咳嗽有痰，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。手足心、口周及肛门未见皮疹。修正诊断：1、支气管炎；2、脓毒症。2018年05月08日10时01分西安市儿童医院住院病历（18027161号）记录：主诉“间断发热伴咳嗽10余天”。患儿10余天前无明显诱因出现咳嗽，每次2-3声，伴痰响，白天明显，无犬吠样咳嗽及鸡鸣样吼声，自行口服止咳药物治疗（具体不详），10天前患儿出现发热，体温最高达39.2℃，尤寒战及抽搐，无皮疹，予口服退热药后体温可降至正常，仍有反复，仍咳嗽，无气喘及呼吸困难，无腹泻及呕吐，就诊于我院门诊药物治疗2天，患儿体温正常，咳嗽明显减轻，偶有单声咳嗽。 3天前患儿受凉后再次出现发热，体温最高39.5℃，口服退热剂可降至正常，咳嗽加重，为阵发性连声咳嗽，每次3-4声，伴痰响，白天明显，咳嗽剧烈时无面色发红，无呕吐，无气喘，无眼红，无唇红皲裂，无眼睑浮肿，无手足硬肿，于我院门诊予"头孢噻肟舒巴坦钠"治疗2天，患儿仍有发热，咳嗽，为进一步治疗，门诊遂以"支气管肺炎"收入院。体格检查：体温36.8℃，呼吸28次/分，脉搏120次/分，血压78/48mmHg，体重7.5公斤，发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，面色红润，无脱水貌，皮肤色泽红润，弹性可，全身无皮疹。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，毛发光泽，前囱1.0×1.0cm，平软。双眼睑无浮肿，眼球活动灵活，双眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆0.3cm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛。鼻翼无扇动，双侧鼻唇沟对称，无鼻塞。口唇红润，咽部充血，口腔黏膜光滑，双侧扁桃体未发育，咽后壁无明显滤泡，悬雍垂居中。牙齿萌出3颗，无龋齿。颈软，无抵抗，气管居中，胸廓无畸形，“三凹"征阴性，呼吸稍促，触诊正常，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，对称，可闻及散在痰鸣音及细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区无震颤，无心包摩擦感，心界大小正常，心音有力，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水音。脊柱、四肢无畸形，无压痛，活动自如，四肢末梢暖，无皮肤发花，指趾端无硬肿及脱屑，肛门及外生殖器未见异常。腹壁反射正常，双侧膝腱反射正常，巴氏征、克氏征、布氏征阴性，四肢肌力V级，肌张力正常。血常规∶白细胞计数 24.00×109/L、中性细胞计数14.98×10。9/L、淋巴细胞计数5.45×10~9/L、中性细胞百分率62.4%、淋巴细胞百分率 22.7%，C反应蛋白59.53 mg/L、超敏C反应蛋白>5.0mg/L。临时医嘱记录摘要：2018年5月8日11：30临时医嘱：彩色B超心脏检查（常规）。入院诊断：1、支气管肺炎；2.脓毒症；3.急性腹泻病；4.右肺上叶气管性支气管。病程记录：2018年5月9日 8：35主任医师查房：鉴别诊断：川崎病，患儿有反复发热10余天，现有口唇潮红，无皲裂，追问病史病程中有一过性眼睛红，需警惕川崎病，但患儿无皮疹，无淋巴结明显肿大，无手足指趾端硬肿和脱皮，目前不支持，尽快完善心脏B超进一步确诊（血小板879极值）。2018年5月10日 9：55副主任查房：目前川崎病诊断依据不足，向家长告知尽快完善心脏B超检查，并在次告知患者家属患儿目前病情及病情发展中可能出现的危重情况，家属表示知情理解，愿意配合我科治疗。2018年5月14日 8：17辛丽红副主任医师查房指示:现患儿无发热无咳嗽，无气喘，肺部检查无异常，支气管炎已临床治愈，但患儿血小板进行性升高，血沉稍有下降，催促家长完善心脏B超，但家长坚持要求门诊行心脏B超检查，拒绝签字，同意办理出院。儿童医院出院病历显示：住院后的检查及治疗情况∶入院后查∶降钙素原0.28 ng/ml，复查降钙素原0.06ng/L。胸部CT提示∶支气管肺炎;左肺上叶气管性支气管。血常规∶白细胞计数9.99×109/L、中性细胞计数4.12×109/L、淋巴细胞计数 4.21×109/L、中性细胞百分率41.3%、淋巴细胞百分率 42.1%、红细胞计数3.74×1012/L、血红蛋白浓度 94g/L、血小板计数1128×109/L。复查C反应蛋白5.18mg/L、超敏C反应蛋白 >5.0mg/L。异常白细胞 %。肝功∶谷丙转氨酶388U/L、碱性磷酸酶111U/L，升高，考虑与此次感染有关。肾功心肌酶正常。电解质正常。肺炎支原体抗体 阴性，肺炎衣原体抗体IgM阴性。呼吸道病毒IgG三项流感病毒IgG抗体 阳性（-）、合胞病毒IgG抗体 阳性（+）、腺病毒IgG抗体 阴性（-）。EB病毒衣壳抗原IgG抗体 阳性（+）异常，EB病毒DNA定量低于检测下限 拷贝/毫升。复查红细胞沉降率75mm/h。结核分枝杆菌抗体三项∶阴性。血气分析大致正常。乙肝系列∶乙型肝炎病毒表面抗体阳性，余阴性。输血前三项（丙肝、梅毒、艾滋）∶均阴性。心电图示正常心电图。腹部B超提示∶未见明显异常。入院后予头孢甲肟抗感染兼顾革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌，予干扰素雾化抑制病毒复制，氨溴索祛痰，布地奈德、异丙托溴铵雾化平喘减轻气道反应，氨基酸支持，机械辅助排痰促进排痰，酚妥拉明呋塞米改善肺循环，心电血氧监护，同时予吸氧及无创辅助通气改善组织供氧等治疗。治疗第2天，患儿肺部重，三凹征阳性，改II级护理、病重为I级护理、病危，患儿有气喘，加用沙丁胺醇雾化减轻气道反应：患儿有腹泻，口服蒙脱石散片保护肠粘膜、枯草杆菌二联活菌调节肠道菌群及补液对症治疗。治疗第3天，肌苷片联合葡醛内酯片口服保肝治疗。治疗第5天，患儿咳嗽、气喘减轻，停Ⅰ级护理、病危，改为Ⅱ级护理、病重，予酚妥拉明减量1次，停呋塞米，并加用多烯磷脂酰胆碱保肝对症治疗。但患儿血小板进行性升高，血沉稍有下降，川崎病不除外，催促家长完善心脏B超，但家长一直不完善心脏B超。患儿共住院治疗6天，现患儿无发热，无咳嗽，无气喘，支气管肺炎临床治愈出院。患方提供出院病历显示：姓名∶华某某，入院日期：2018年05月08日10时01分；出院日期∶2018年05月14日09时00分（共住院5天）。入院时情况∶患儿华某某，男，7月，以"间断发热伴咳嗽10余天"代诉入院。入院诊断∶1.支气管肺炎 2.脓毒症 3.急性腹泻病 4.右肺上叶气管性支气管。住院后的检查及治疗情况∶入院后查∶降钙素原0.28 ng/ml，复查降钙素原0.06 ng/ml。胸部CT提示∶支气管肺炎;右肺上叶气管性支气管。血常规∶白细胞计数9.99×10 9/1、中性细胞计数 4.12×109/1、淋巴细胞计数 4.21×10~9/L、中性细胞百分率 41.3%、淋巴细胞百分率 42.1%、红细胞计数3.74×1012/L、血红蛋白浓度 94g/L、血小板计数1128X109/L。复查C反应蛋白5.18mg/L、超敏C反应蛋白 >5.0mg/L。异常白细胞 %。肝功十项∶谷丙转氨酶388 U/L、碱性磷酸酶111U/L，升高，考虑与此次感染有关。肾功心肌酶正常。电解质正常。肺炎支原体抗体阴性，肺炎衣原体抗体IgM阴性。呼吸道病毒IgG三项，流感病毒1gG抗体阳性（+）、合胞病毒IgG抗体 阳性（+）、腺病毒IgG抗体 阴性（一）。EB 病毒系列∶EB病毒衣壳抗原IgG抗体 阳性（+）异常，EB病毒DNA定量低于检测下限拷贝/毫升。复查红组胞沉降率 75mm/h。结核分枝杆菌抗体三项∶阴性。血气分析大致正常。乙肝系列∶乙型肝炎病毒表面抗体阳性，余阴性。输血前三项（丙肝、梅毒、艾滋）∶均阴性。心电图示正常心电图。腹部B超提示∶未见明显异常。入院后予头孢甲肟抗感染兼顾革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌，予干扰素雾化抑制病毒复制，氨溴索祛痰，布地奈德、异丙托溴铵雾化平喘减轻气道反应，氨基酸支持，机械辅助排痰促进排痰，酚妥拉明及味塞米改善肺循环，心电血氧监护，同时予吸氧及无创辅助通气改善组织供氧等治疗。治疗第2天，患儿肺部重，三凹征阳性，改II级护理、病重为I级护理、病危，患儿有气喘，加用沙丁胺醇雾化减轻气道反应;患儿有腹泻，口服蒙脱石散片保护肠粘膜、枯草杆菌二联活菌调节肠道菌群及补液对症治疗。治疗第3天，肌苷片联合葡醛内酯片口服保肝治疗。治疗第5天，患儿咳嗽、气喘减轻，停I级护理、病危，改为1I级护理、病重，予酚妥拉功减量1次，停呋噻米，并加用多烯磷脂酰胆碱保肝对症治疗。出院诊断∶1.支气管肺炎 2.脓毒症 3.急性腹泻病 4.右肺上叶气管性支气管5.肝功能异常。出院时情况∶患儿一般情况可。出院医嘱∶嘱出院后∶1、注意防护，避免感染，合理喂养;2、口服3天双嘧达莫片2.5g/次 3次/H，3天后复查血常规、超敏C反应蛋白及血沉，门诊随诊∶3、继续口服葡醛内酯片 25mg/次 2次/日;肌苷片0.1g/次 2次/日，3天后复查肝功，择期完善血尿筛检查，感染科门诊随诊;4、如有不适，及时就诊。2018年05月16日12时18分西安市儿童医院住院病历（18028968号）记录：主诉“发现心脏彩超异常半天”。半天前患儿就诊于我院，行心脏彩超检查，结果提示∶双冠脉主干及左前降支动脉瘤形成，左旋支内径扩张，患儿目前无发热，偶咳1-2声，无恶心、呕吐，无面色及口唇绀，为求进一步治疗，今门诊以"川崎病?"收住。8天前因"间断发热10天"于我院以"支气管肺炎"住院治疗6天。体格检查：体温36.8℃，呼吸27次/分，脉搏108次/分，血压85/50mmHg。神志清楚，精神尚可，自主体位，面色欠红润，全身无皮疹及浮肿，全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，毛发光泽，前囱平软;眼球活动灵活，双眼结合膜无充血。胸部无畸形，三凹征阴性，触诊正常，双肺呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区无震颤，无心包摩擦感，心界大小正常，心音有力，心率108次/分，心律齐，各瓣膜听诊这未闻及杂音。趾指末端可见脱皮。心脏彩超（2018.05.16，门诊）∶双冠脉主干及左前降支冠脉瘤形成，左旋支内径扩张，内膜毛糙。余心内结构未见明显异常，彩色血流未见明显异常。入院诊断：1、川崎病并冠状动脉瘤；2、支气管炎。出院情况：患儿无发热，无咳嗽、气喘，无口唇及面色发绀，精神食纳可，大小便正常。查体∶神志清，精神可，咽部无充血，双肺动呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分。神经系统查体未见异常。出院医嘱∶①出院后继续口服双嘧达莫片8.3mg/次，3次/日，阿司匹林8.3mg/次，3 次/日（周1至周5）心内科门诊随访。复查血常规、肝肾功、血沉及C反应蛋白及心脏彩超等，根据随访情况调整用药情况。避免剧烈活动及磕碰，注意观察皮下出血点及皮疹，如有异带，停服阿司匹林及双喀达莫并及时就诊。②心内科随访心脏彩超至14岁；③当年内避免接种疫苗11月内严禁接种麻腮风及水痘疫苗。④并嘱其出院后加强护理，预防感冒，如有不适、及时就诊。一审法院在审理过程中，应原审原告申请，一审法院自2019年4月起，通过西安市中级人民法院委托鉴定：1、医疗过错鉴定；2、因果关系及原因力大小鉴定；3、两被告在诊疗过程中是否存有未尽到说明义务及未取得患者家属书面同意的义务？2019年5月17日，陕西中金司法鉴定中心以医疗过错听证会上，患方不认可送检的病案材料为由终止鉴定。原原审告重新提交鉴定申请，2019年8月29日，一审法院再次通过西安市中级人民法院委托鉴定：1、对华某某在两被告处形成的病历的真实性、完整性、合法性、关联性审查鉴定，如果有问题，是否构成过错？过错与原告病情的因果关系参与度是多少？2、两被告诊疗行为是否有过错？若有过错，进行因果关系及原因力大小的鉴定。3、两被告在诊疗过程中是否存有未尽到说明义务及未取得患者家属书面同意的义务？该鉴定过程中又因故被退回。2020年元月22日，一审法院第三次依据原审原告修正后的鉴定申请内容委托鉴定，由陕西公正司法鉴定中心继续鉴定。鉴定内容：1、过错鉴定；2、因果关系与原因力大小鉴定；3、两被告在诊疗过程中是否存有未尽到说明义务及未取得患者家属书面同意的义务？2020年4月30日，陕西公正司法鉴定中心退卷，退卷理由两点：1、依据张玉萍诊所自己提供的门诊记录，难以认定张玉萍诊所在给原告治疗中是否使用过地塞米松激素；2、2018年5月14日的出院医嘱，原审原告与被告儿童医院的出院医嘱不一致。2020年6月11日一审法院以回函的方式再次确认： 1、关于张玉萍诊所对华某某是否使用了地塞米松?合议庭依法认定张玉萍诊所对华某某的诊疗过程中使用了地塞米松。2、关于原审原被告提供的2018年5月14日出院医嘱不一致的情况如何认定?经法庭调查，两份医嘱的真实性都属实，患方提供的医嘱是出院时复印的，而医方提供的病历是在出院后24小时内经上级医师审核后订正入档的。需要说明的是，医方早在2018年5月8日已向原告开具心脏B超检查单，但原审原告一直到5月16日才用这张检查单做的B超检查，当天第二次入院治疗。随函再次移卷送送交继续鉴定。2020年7月28日，陕西公正司法鉴定中心《陕公正司鉴[2020]临鉴字医纠第20号医疗损害责任纠纷司法鉴定意见书》记录：专家会诊及分析说明：根据所提供资料：患儿华某某不明原因发烧3天到张玉萍诊所就诊，拟诊为上呼吸道感染，給予抗炎、补液及对症治疗，后经法院合议庭认定其间确实使用的激素地塞米松。考虑到个体诊所，技术设备条件差，无处理复杂疑难病例的能力。存在的问题是：在持续发热原因不明的情况下使用激素，客观上掩盖了病情危重的原相，有悖于诊疗原则；在所提供的门诊病历中删除使用激素的记录，属隐匿真实病历的行为过错。该过错与华某某患川崎病本身无因果关系，但客观上延误了疾病的早期诊断，与华某某所患川崎病发展到冠脉瘤有一定的因果关系（轻微原因力）。西安市儿童医院在对华某某的诊疗中，2018年5月8日病因不明发热10天急诊收住院，客观上患儿的临床症状和体征很不典型，诊断川崎病依据不充分，入院当日临时医嘱中开出了心脏彩超申请单，家属一直未能遵嘱及时进行心脏B超检查，对延误早期诊断家属有不可推卸的责任。主管医生对心脏B超检查的临床意义重视不够，在患儿血小板进行性升高，血沉有下降的情况下，主观上仍未怀疑川崎病，未能催促心脏B超及时检查，在该问题上存在重视不够，延误早期诊断的过错。鉴定会上与会专家发现西安市儿童医院所提供的2018年5月14日出院病历与患儿家属所出示的同日出院病历不相一致，在关键文书证据上存在添加、删改情况，西安市儿童医院以“出院后24小时内经上级医师审核后订正入档的”可以与原始记录不一致的理由难以服众。与会专家讨论认为:在该问题上西安市儿童医院存在违反病历书写、管理规定的过错。病程记录多处出现医生告知家属尽快完善B超检查，但家属予以否定，无书面告知说明相关记录支持。综上述分析认为：西安市儿童医院在对华某某的诊疗中，存在重视不够、延误早期诊断，病历书写、管理不规范，无书面告知说明的过错，该过错与华某某患川崎病发展到冠脉瘤有因果关系（次要原因力）。鉴定意见：1、西安市儿童医院在对华某某的诊疗中，存在重视不够、延误早期诊断，病历书写、管理不规范，未尽书面告知说明义务的过错；该过错与华某某患川崎病发展到冠脉瘤有因果关系（次要原因力）；2、西安新城张玉萍诊所在对华某某的诊疗中存在滥用激素、隐匿真实病历的行为过错；该过错与华某某所患川崎病发展到冠脉瘤有一定的因果关系（轻微原因力）。对该鉴定意见，原审原告表示不认可，认为两原审被告的病历涉嫌不完整、不清晰的问题；病历有瑕疵的地方鉴定意见书未予回答等。原审被告张玉萍论据亦不认可该鉴定报告，否认其用过地塞米松，根据原审原告当时病情，使用地塞米松也是可行的，不存在过错。儿童医院则对该鉴定报告部分认可，认为次要原因力的过错责任勉强可以接受，请求按下限判定责任。原审原告为此次鉴定支付鉴定费8200元（包含听证会费3000元）。之前的中金司法鉴定花费听证费3000元。2020年9月7日，原审原告又提交鉴定申请，一审法院于2020年9月12日第四次委托鉴定：1、原告所患的川崎病发展到冠脉瘤是否已构成残疾？如果构成，请对伤残等级予以鉴定；2、原告治疗冠脉瘤所需的营养期限进行鉴定；3、原告治疗冠脉瘤所需的护理期限进行鉴定；4、原告治疗冠脉瘤所需的后续治疗费进行鉴定。2020年11月6日，西安交通大学法医学司法鉴定中心以鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力而决定不予受理该鉴定委托。另查，原审原告在2019年12月31日前就诊共花费医疗费35805.26元。上述事实，有原被告陈述、开庭笔录、质证笔录、谈话笔录、病历、医疗费票据、录音资料、处方照片、户口簿、陕西西安中金法医司法鉴定退卷函、鉴定费票据、西交司法鉴定中心不予受理通知、陕西公正司法鉴定中心鉴定意见书等证据在卷佐证。一审法院认为，公民的生命权、身体权及健康权受法律保护。患者华某某在两原审被告处就诊，双方形成医疗服务合同关系。原审被告应按照相关法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定，本着治病救人的医疗目的，对患者施以适当的医疗行为。现鉴定报告确认两原审被告在对患者的诊疗行为存在医疗过错，其医疗过错与患者的损害存在因果关系，其中原审被告张玉萍诊所的原因力为轻微原因力；原审被告西安市儿童医院的原因力为大小为次要原因力。据此，一审法院认定西安市儿童医院应按25%过错参与度、张玉萍诊所应按5%过错参与度来赔偿原审原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费等费用，原审原告主张的后续治疗费、残疾赔偿金因没有证据支持，不予认定；原审原告主张的误工费与护理费系重复请求，不予认定。依照有效证据具体认定损害金额为：1、医疗费35805.26元；2、住院伙食补助费：80元/天*11天＝880元；3、营养费：50/天*11天＝550元；4、护理费：100元/天*11天＝1100元；交通费结合原审原告病历酌情认定500元；以上共计38835.26元，张玉萍诊所承担5%的责任，即1941.76元；西安市儿童医院承担25%的责任，即9708.82元。对原审原告要求精神损害抚慰金的诉讼请求，结合原审原告病情及被告的责任大小，酌情由张玉萍诊所负担200元，西安市儿童医院负担1000元。另本案原审原告起诉时列张玉萍个人为被告，系重复列被告，予以撤销。综上，对原审原告的诉讼请求予以部分支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第五十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：一、被告西安市儿童医院于本判决生效后十日内赔偿原告华某某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神损害抚慰金共计10708.82元。二、被告张玉萍诊所于本判决生效后十日内赔偿原告华某某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神损害抚慰金共计2141.76元。二、驳回原告华某某其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费5800元，由被告西安市儿童医院负担700元，被告张玉萍论据负担100元（原告已预交，被告随欠款一并给付原告），原告华某某自行负担5000元。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，陕西公正司法鉴定中心《陕公正司鉴【2020】临鉴字医纠第20号医疗损害责任纠纷司法鉴定意见书》作出的程序合法，有事实依据，虽然华某某与张玉萍诊所都提出异议，但重新鉴定依据不足，且实际上不具备再次鉴定的客观条件，故本院对于该鉴定意见予以采信。该鉴定意见对于华某某申请鉴定张玉萍诊所和西安市儿童医院的医疗过错经过专家会诊，已作出详细的说明和分析，确定张玉萍诊所的问题是在华某某持续发热原因不明的情况下使用激素，客观上掩盖了病情危重的原相，有悖于诊疗原则；在所提供的门诊病历中删除使用激素的记录，属隐匿真实病历的行为过错；确定西安市儿童医院在对华某某的诊疗中，存在重视不够、延误早期诊断，病历书写、管理不规范，未尽书面告知说明义务的过错。上诉人所提出的张玉萍诊所与西安市儿童医院的医疗过错在该鉴定意见中均作出认定，并因此认定与华某某患川崎病发展到冠脉瘤的因果关系为轻微原因力和次要原因力，因华某某所患病症的特殊性，以及早期诊断对病情的影响，张玉萍诊所隐匿病历与儿童医院擅改出院记录的事实，一审法院认定过错比例过低，本院综合认定，张玉萍诊所过错参与度调整到25%、西安市儿童医院过错参与度调整到35%为宜。上诉人华某某本身患川崎病与二被上诉人无因果关系，且其监护人在华某某的治疗过程中存在疏忽大意、诊疗不及时、选择诊疗机构不当的过错，也应承担一定的责任，故上诉人要求二被上诉人承担全部责任的上诉请求，本院不予支持。上诉人住院11天，一审法院按照11天计算住院伙食补助费及营养费、护理费并无不当，标准不违反法律规定，共计2530元，本院予以确认；上诉人上诉称精神损害抚慰金1200元显失公平，虽然上诉人患病给其造成很大痛苦，但华某某并未鉴定伤残等级、一审法院酌情认定1200元并不违反法律规定，上诉人的该上诉理由不能成立，本院不予支持。上诉人营养费、护理费、精神损害抚慰金的诉请可待伤残等级鉴定后，或有新的证据出现后，另行主张。关于鉴定费，上诉人共花费鉴定费11200元，一审未予处理不当，应当作为华某某损失一并处理。故华某某损害金额为：医疗费35805.26元、住院伙食补助费及营养费、护理费2530元、交通费500元、鉴定费11200元，共计50035.26元。张玉萍诊所应负担12508.82元，加上精神损害抚慰金200元，共应支付上诉人12708.82元；西安市儿童医院应负担17512.34元，加上精神损害抚慰金1000元，共应支付上诉人18512.34元。综上所述，上诉人的上诉请求部分成立。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销陕西省西安市新城区人民法院（2019）陕0102民初914号民事判决第三项；二、变更陕西省西安市新城区人民法院（2019）陕0102民初914号民事判决第一项为：被上诉人西安市儿童医院于本判决生效后十日内赔偿上诉人华某某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费共计18512.34元；三、变更陕西省西安市新城区人民法院（2019）陕0102民初914号民事判决第二项为：被上诉人西安新城张玉萍诊所于本判决生效后十日内赔偿上诉人华某某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费共计12708.82元；四、        驳回上诉人华某某一审其余诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5800元，华某某已预交，由西安市儿童医院负担2030元、西安新城张玉萍诊所负担1450元、华某某负担2320元；二审案件受理费5800元，华某某已预交，由被上诉人西安市儿童医院负担2030元、被上诉人西安新城张玉萍诊所负担1450元、上诉人华某某负担2320元；（与判决款项一并执行）。本判决为终审判决。 审 判 长  郝卫审  判  员  雷雯审  判  员   刘溪                       二○二一年四月十二日  书 记 员    范姗姗          1