云南省昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2021）云0112民初1888号原告：浦彩月，女，1976年8月19日生，汉族，身份证登记住址：云南省宣威市。委托诉讼代理人：潘克，云南迈征律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：龙舟行，云南迈征律师事务所实习律师，特别授权代理。被告：泰康人寿保险有限责任公司云南分公司。住所：云南省昆明市西山区采莲路共信时代广场写字楼24-26楼。统一社会信用代码：915300007343342108。负责人：王小刚，职务：总经理。委托诉讼代理人：余铭丽，女，1982年10月10日生，蒙古族，身份证登记住址：云南省曲靖市麒麟区，该公司员工，特别授权代理。原告浦彩月与被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司（以下简称“泰康保险云南分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月29日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告浦彩月及其委托诉讼代理人潘克、龙舟行，被告泰康保险云南分公司的委托诉讼代理人余铭丽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。浦彩月向本院提出诉讼请求：1.被告按人身保险单约定赔付原告泰康乐福2018两全保险（分红型）及泰康附加乐福2018重大疾病保险保险金400000元；2.被告承担本案全部诉讼费用。庭审中，原告申请变更诉讼请求为：1.被告按人身保险单约定赔付原告泰康附加乐福2018重大疾病保险保险金200000元；2.被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：2018年9月27日，原告在被告处购买保险费为每年5720元，保险金额为200000元的泰康乐福2018两全保险（分红型）及保险费为每年3080元，保险金额为200000元的泰康附加乐福2018中重大疾病保险产品，保险单号33896468，原告于2018年9月27日支付保险费。2019年6月，原告因骑车摔倒，在宣威市中医医院检查时发现异常，后原告到云南省人民医院进一步检查后确诊甲状腺癌。原告患病后及时向被告申请理赔，被告于2019年8月21日向原告作出《理赔决定通知书》，以被保险人投保时不履行如实告知义务为由，解除33896468号保险合同，拒绝退还保险费也不承担保险责任。原告在承保时并不知晓自己患有疾病，并不存在故意不履行如实告知义务的情形，被告应当依据保险合同承担足额给付保险金的责任。原告为维护自身合法权益，特提起诉讼。泰康保险云南分公司辩称，原告于2018年9月28日在被告处投保泰康附加乐福2018重大疾病保险，保额为20万元，每年交保费3080元。经被告核查，2019年7月29日原告申请理赔，但被告发现原告2018年5月11日在宣威当地医院行彩超，检查报告显示原告甲状腺双侧结节。被告认为原告存在不如实告知的行为，违反保险法第16条，所以被告予以拒付。本院确认本案以下法律事实：2018年9月27日，原告与被告签订保险合同（保险单号码：33896468），约定原告向被告投保泰康乐福2018两全保险（分红型）、泰康附加乐福2018重大疾病保险，保险金额分别为200000元，合同生效日为2018年9月28日，原告向被告交纳上述保险费用合计8800元。上述保险合同《个人寿险投保单》中“F.您目前是否已经购买或正在申请本公司的人身保险（不含此次申请）……”、“G.健康告知书（如保险条款中涉及对投保人保险费豁免事项，投保人栏必须填写）：……3、近期诊治：您最近一年是否接受过医师的诊查、治疗、用药、住院或手术建议？4、您在过去2年内是否做过以下一项或几项检查？（若是，请在备注栏告知检查项目、时间、原因、地点及结果）血压、血液和尿液检查、肝/肾功能检查、心电图、X光、超声检查、CT、MRI、内窥镜及其他检查……”等告知事项均勾选为“否”。《泰康附加乐福2018重大疾病保险条款》第2.3条保险责任：“重大疾病保险金：本附加合同生效之日起180日内，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们按您已交纳的本附加合同及主合同的累计保险费数额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止”。第9.2条重大疾病列表与定义：“9.2.1：恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴……”。第10.6条约定：“医院：指国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院，不包括以康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者类似功能为主要功能的医疗机构”。第10.7条约定：“初次确诊：指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本附加合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。例如，2010年1月1日本附加合同经首次投保后生效，若：（1）2009年1月1日被保险人自出生后第一次经医院确诊罹患‘恶性肿瘤’，2010年1月10日被保险人再次经医院确诊罹患‘恶性肿瘤’，则2009年1月1日为被保险人经医院初次确诊罹患‘恶性肿瘤’的时间，由于‘初次确诊’发生在本附加合同生效之前，因此不属于保险责任范围，我们不承担给付重大疾病保险金的责任。（2）2010年2月2日被保险人自出生后第一次经医院确诊非因意外伤害罹患‘恶性肿瘤’，2010年5月5日被保险人再次经医院确诊罹患‘恶性肿瘤’，则2010年2月2日为被保险人经医院初次确诊罹患‘恶性肿瘤’的时间，由于‘初次确诊’发生在本附加合同生效之日起180日内，我们按您已交纳的本附加合同及主合同的累计保险费数额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。（3）2011年5月5日被保险人自出生后第一次经医院确诊罹患‘恶性肿瘤’，则2011年5月5日为被保险人经医院初次确诊罹患‘恶性肿瘤’的时间，由于‘初次确诊’发生在本附加合同生效之日起180日外，我们按本附加合同的基本保险金额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止”。2019年7月5日，原告在云南省人民医院的彩色病理图文报告单显示：（右甲状腺）微小乳头状癌；（左颈第六组）未见肿瘤组织转移（0／2）。同一天，该院彩色病理图文报告单显示：冰冻后（左甲状腺）微小乳头状癌；建议到我院病理科行ＢＲＡＦ基因突变检测。2019年7月1日至7月8日，原告因“发现双侧甲状腺肿物20天”至云南省人民医院住院治疗，出院诊断为：左侧甲状腺恶性肿瘤。2019年8月21日，被告作出《理赔决定通知书》，其中理赔决定通知如下：1、33896468（投保人：浦彩月，被保险人：浦彩月）：因不履行如实告知义务，对泰康附加乐福2018重大阿疾病保险我公司不同意承担保险责任。解除33896468号保险合同。本公司作出以上决定的理由是：被保险人投保前有甲状腺结节及多家保险公司高额重疾险投保经历，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条作出以上决定。2、600000510072018000110122673384号保单（投保人：浦彩月，被保险人：浦彩月）：因不履行如实告知义务，对重大疾病保险我公司不同意承担保险责任。解除600000510072018000110122673384号保险合同。本公司作出以上决定的理由是：被保险人投保前有甲状腺结节及多家保险公司高额重疾险投保经历，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条作出以上决定。根据被告提交的统计表，显示原告在2018年至2019年期间在阳光、太平、新华、生命、华夏、人民人寿、平安、太平洋等多家保险公司投保相关人身保险。另查明，根据浦彩月与中国人民人寿保险股份有限公司云南省分公司（2020）云01民终1681号健康保险合同纠纷一案民事判决确认的事实：浦彩月参加了中国人民人寿保险股份有限公司云南省分公司组织的2018年5月11日在宣威立康医院的甲状腺体检，体检结果为甲状腺双侧结节，根据中国人民人寿保险股份有限公司云南省分公司的要求已将体检图文报告提交给该公司的工作人员。以上事实有原告提交的保险合同、病历资料、理赔决定通知书、民事判决书；被告提交的投保单及保险条款、投保统计情况在卷予以佐证。庭审中，原告表示投保系采用电子形式，由保险代理人缪应伟到原告家中并使用其本人手机进行操作，投保流程均由缪应伟全程操作，在此过程中没有逐条向原告进行询问和出示，仅向原告询问过是否住院，之后就让原告签字；针对投保情况，原告向缪应伟表示自己买过很多保险并出示了保险合同，但缪应伟表示并不影响。被告表示投保必须使用投保人手机对应的号码才可以进行操作，不存在保险代理人使用自己手机进行操作的流程，但不能确定保险代理人是否帮助原告进行操作，也没有对保险代理人协助投保人进行操作的规范等具体要求。本院认为，本案为人身保险合同，原告在被告处投保了泰康附加乐福2018重大疾病保险，并交纳了相应的保险费，双方的人身保险合同依法成立并生效。2019年7月1日至2019年7月8日期间，原告至云南省人民医院住院治疗，并确诊为左侧甲状腺恶性肿瘤。对于原告要求被告保险公司支付重大疾病保险金的主张，依据《泰康附加乐福2018重大疾病保险条款》第2.3条保险责任之“重大疾病保险金”以及第9.2.1条“恶性肿瘤”的定义的约定，被告应承担保险理赔责任，给付原告保险理赔款200000元。被告辩称原告在投保前有甲状腺结节及多家保险公司高额重疾险投保经历，但在投保时未履行如实告知义务，严重影响了被告的承保决定，被告不同意承担保险责任。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”之规定，被告提供的现有证据不足以证明投保时其工作人员已对原告的身体情况以及投保情况进行了详细询问并经原告确认后进行了勾选，亦未能举证证明被告的工作人员已对合同条款中的免责条款向原告作出了明确说明。因此，被告依法应承担举证不能的法律后果，本院对被告的辩解意见不予采纳。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告浦彩月重大疾病保险金200000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2150元，已减半收取，由被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司负担（此款原告已预交3650元，被告负担部分于执行前款时一并支付原告，剩余1500元退还原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审判员 杨 洁二〇二一年四月二十三日书记员 梁乙淑