福建省南靖县人民法院民 事 判 决 书(2021)闽0627民初389号原告：陈火根，男，1961年10月3日出生，汉族，住福建省南靖县。委托诉讼代理人：吴振华，福建泾渭明律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯卢亮，福建泾渭明律师事务所律师。被告：亚太财产保险有限公司浙江分公司，住所地浙江省杭州市江干区五星路185号泛海国际中心6幢2单元1001室，统一社会信用代码：91330000663934154R。负责人：于洋，总经理。委托诉讼代理人：曾铭源，男。原告陈火根与被告亚太财产保险有限公司浙江分公司（以下简称亚太公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈火根委托诉讼代理人吴振华、被告亚太公司委托诉讼代理人曾铭源到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈火根向本院提出诉讼请求：判令亚太公司给付陈火根保险金10400元，并承担诉讼费用。事实与理由：陈火根于2020年9月15日向亚太公司的保险代理人支付保险费100元，亚太公司的保险代理人于2020年9月18日向陈火根出具一份《亚太金典综合意外保障计划保险单》（保单号为06401118720xxxxx9804）。亚太公司对陈火根承保了“亚太金典综合意外保障计划”中的相应保险，保险期间为2020年9月25日至2021年9月24日。在此期间，亚太公司未询问陈火根身体情况等相关事项，更未明示告知合同解除、责任免除等条款。2020年9月27日7时左右，陈火根在卫生间里不慎摔伤致左膝酸痛。陈火根受伤后到中国人民解放军联勤保障部队第九O九医院住院治疗，诊断为：1.左膝内侧副韧带损伤；2.左胫骨平台骨折。经治疗，陈火根于2020年10月1日出院，总计支付医疗费23122.27元。根据保险责任约定，亚太公司应支付意外伤害医疗保险金10000元、住院津贴保险金400元。亚太公司于2020年12月4日收到陈火根的人身意外险索赔申请书，于2021年1月8日向陈火根作出拒绝给付的通知。陈火根因索赔未果，故诉至法院。亚太公司辩称，一、关于陈火根在我司投保情况的说明。1.陈火根于2020年9月18日通过大童快保App投保我司的“亚太金典综合意外保障计划”保险一份，投保时需阅读投保提示并选择“健康告知”内容全部为否后，才可输入投保人及被保险人完成投保；2.该份保险合同的保险单号为06401118720xxxxx339804，保险期间为2020年9月25日至2021年9月24日（首尾两日包括在内）；3.该份保险合同的承保保额为意外伤害身故及残疾保险金10万元、公共交通工具意外身故/伤残（额外给付）10万元、航空意外身故/伤残（额外给付）30万元、意外伤害医疗保险金1万元、意外重症监护住院津贴保险金（每天赔偿金额=保险金额÷30天）0.3万元、猝死保险金2万元。二、陈火根投保时未履行如实告知义务且影响我司承保决定。1.陈火根于2020年9月27日在家摔伤住院治疗并支出医疗费用23122.27元，我司对此事故无异议。但经我司委托广州高澜保险公估公司调查，查明陈火根自2015年5月27日至2020年1月10日在漳州市第九O九医院门诊诊断为脑梗死、脑卒中及后遗症等，此既往病史记录与其投保告知的“健康及职业状态声明”中的“被保险人目前或者过往未患有下列疾病之脑中风、脑出血”内容不符，如陈火根投保时如实告知此病史并进行对应投保选择，则我司不予承保；2.我司理赔结论合理合法。因陈火根“未履行如实告知义务”的行为严重影响了我司的承保结论，故我司于2021年1月8日依据《中华人民共和国保险法》第十六条作出了“解除保险合同并不承担给付保险金责任”的理赔结论，并下发了《意健险案件理赔决定》书面告知陈火根。三、关于陈火根诉求金额的认定。1.意外医疗保险金诉求金额不合理。经查明，陈火根因摔伤于2020年9月27日至2020年10月1日在中国人民解放军联勤保障部队第九O九医院治疗，花费医疗费用共计23122.27元，但依据我司保险合同条款的约定，需扣除医保目录外费用1951.26元、医保统筹支付10727.38元及事故免赔额200元后，按90%比例核定陈火根的合理索赔金额为9219.27元，并非其诉求的10000元。2.住院津贴保险金诉求金额不合理。经查明，陈火根因摔伤于2020年9月27日至2020年10月1日在中国人民解放军联勤保障部队第九O九医院骨科治疗并且住院治疗4天，其住院病科并非重症监护病房，未达到保险合同约定的“意外重症监护住院津贴”理赔条件。四、综上，鉴于陈火根投保时未履行如实告知义务严重影响我司承保决定，故我司无需承担给付保险金的责任；假设陈火根案件属于保险责任范围，其诉求金额亦超越保险合同条款约定范围，高出部分无合理主张依据，我司不予认可。本案产生的诉讼费要求由陈火根承担，我司不予承担。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年9月15日，陈火根以微信红包的形式向保险代理人庄跃河支付保费100元。2020年9月18日，庄跃河将《亚太金典综合意外保障计划保险单》（保险单号为06401118720xxxx339804）通过微信发给陈火根，该份保险单上主要载明：“1.保险期间为2020年9月25日至2021年9月24日（首尾两日包括在内）；2.保险内容包括：意外伤害医疗保险金，保险金额10000元；意外重症监护住院津贴保险金（每天赔偿金额＝保险金额÷30天），保险金额3000元”；3.特别约定的意外医疗中约定：符合当地社会基本医疗保险管理规定支付范围和支付比例的医疗费用，每次事故在扣除200元的免赔额后，按照90%的比例给付意外医疗保险金；……意外重症监护每日住院津贴：每次住院治疗绝对免赔3天……”。另查明，2020年9月27日，陈火根因摔伤致左膝酸痛至中国人民解放军联勤保障部队第九O九医院住院治疗，住院治疗4天，出院诊断为：1.左膝内侧副韧带损伤；2.左胫骨平台骨折，由此产生住院费共计23122.27元，其中医保统筹支付10727.38元，陈火根个人支付12394.89元。再查明，2021年1月8日，亚太公司向陈火根发出了《意健险案件理赔决定通知书》，决定不予给付保险金及解除本保险合同。上述事实，有陈火根提交的微信截图、《亚太金典综合意外保障计划保险单》、中国人民解放军联勤保障部队第九O九医院门诊病历、诊断证明书、出院记录、住院收费票据及住院收费清单、意健险案件理赔决定通知书、庄跃河身份证复印件及说明书，以及双方当事人的当庭陈述等证据予以证明，本院予以认定。本院认为，陈火根作为被保险人与亚太公司作为保险人订立的《亚太金典综合意外保障计划保险单》系双方的真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。亚太公司辩称陈火根投保时未履行如实告知义务，严重影响其承保决定，其公司无需承担给付保险金的责任，因案涉保险险种系线上投保，亚太公司对陈火根提供的证据证明本案投保流程均是由保险代理人庄跃河代为操作的事实没有异议，且亚太公司未提交证据证明对陈火根就保险合同中免除保险人责任的条款尽到了明确说明和提示义务，故保险合同中免除保险人责任的条款不产生效力。同理，亚太公司辩称需扣除医保目录外费用1951.26元、医保统筹支付10727.38元及事故免赔额200元后，按90%比例核定赔偿金额，该部分内容亦属于免除保险人责任的条款，亦不产生效力；综上，亚太公司提出的上述辩解意见，与事实不符，本院不予采纳；亚太公司辩称陈火根住院病科并非重症监护病房，未达到保险合同约定的意外重症监护住院津贴的理赔条件，该抗辩理由成立，本院予以采纳。综上所述，陈火根在2020年9月27日因意外受伤的情形符合保险合同约定的保险金给付条件，亚太公司理应按照保险合同的约定给付陈火根相应的保险金，因陈火根的医疗费用为23122.27元，故陈火根请求亚太公司在《亚太金典综合意外保障计划保险单》项下的意外伤害医疗保险金保险责任范围内给付保险金10000元，本院予以支持。陈火根请求亚太公司支付住院津贴保险金400元，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条规定，判决如下：一、亚太财产保险有限公司浙江分公司应于本判决生效之日起十日内赔付陈火根保险金10000元；二、驳回陈火根的其他诉讼请求。本案受理费60元，减半收取计30元，由亚太财产保险有限公司浙江分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于福建省漳州市中级人民法院。审 判 员 邓云珠二〇二一年四月十五日法官助理 简林津书 记 员 韩婉贞附：执行提示《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。