广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终5442号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司，营业场所：广东省广州市天河区天河北路559号太平洋保险大厦首层、夹层、十一层、十二层。负责人：熊力，总经理。委托诉讼代理人：张媛媛，系中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司职员。被上诉人（原审原告）：李金榕，女，1946年3月12日出生，汉族，住广东省广州市从化区。委托诉讼代理人：郭杏珍，广东流溪律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：魏志军，男，1980年5月24日出生，汉族，住广东省五华县。被上诉人（原审被告）：广州市安坤物流有限公司，住所地：广东省广州市白云区龙归106国道北村段18号内北101档。法定代表人：杨胥霆，总经理。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人李金榕、魏志军、广州市安坤物流有限公司（以下简称安坤公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省广州市从化区人民法院（2020）粤0117民初2455号民事判决，向本院提起上诉。依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员独任审理。现已审理终结。原审判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司于判决发生法律效力之日起十日内在交强险责任限额内向李金榕赔付理赔款88477.6元；二、中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司于判决发生法律效力之日起十日内在第三者责任商业保险限额内向李金榕赔付理赔款89157.86元；三、驳回李金榕的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审受理费2085元，由李金榕负担171元，中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司负担1914元。鉴定费1896元，由李金榕负担19元，中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司负担1877元。判后，保险公司不服，向本院提出上诉请求：对李金榕的医疗费中的非医保费用进行重新认定，改判保险公司无需承担非医保费用；一、二审受理费由李金榕、魏志军、安坤公司负担。事实与理由：一、广东衡正司法鉴定所司法鉴定意见书是原审法院为简化程序同意保险公司与各当事人共同委托鉴定的，真实性、合法性、关联性应予以认可；且保险公司已对免责条款尽到明确说明，并无相关法律规定保险公司需对医疗措施的必要性和合理性进行举证，在各当事人未对该鉴定报告提出异议的情况下，原审法院不予支持保险公司的非医保项目扣减明显不合理。二、根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施以及急诊抢救的医疗费用，按照国家规定，从基本医疗保险基金中支付”的规定，属于医保“三目录”即医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目均为医保政策范围的费用，故非医保费用鉴定不仅包括用药项目，还包括诊疗项目、医疗服务设施以及急诊等费用。广东衡正司法鉴定所司法意见书中按规定对李金榕费用中的材料、检查、器具等费用进行了审核，并按规定对非医保政策范围外费用进行了比例扣除，完全符合规定。原审法院以材料、契据、检查等费用非用药项目，保险公司未对医疗措施的必要性和合理性进行举证为由，不予支持保险公司关于非医保项目扣除的主张，明显不合理，无事实和法律依据。请求二审法院支持保险公司的上诉请求。被上诉人李金榕答辩称：对原审判决认定事实和适用法律以及判决结果均无异议，保险公司上诉的事实和理由依据不充分。广东衡正司法鉴定所出具的司法鉴定意见书是对医疗费中非医保项目费用的鉴定，是保险公司与被保险人之间关于医疗合同关系的范畴，与李金榕无关。且该鉴定意见书仅能证实保险公司的承保范围，无法排除或免除侵权人应当承担的责任。对李金榕而言，保险公司所称的非医保项目费用，实际上属于李金榕因为本次事故受伤造成的损失，是因李金榕的具体伤情所应当使用和发生的相关药物、材料、检查费用，是由专业的医院、医生根据李金榕实际伤情予以使用，即便相关费用不在医保范围内，也是李金荣因本次事故造成的合理正当损失，应当予以支持。本案是交通事故侵权责任纠纷，交警部门已认定肇事司机承担全部责任，那么李金榕因事故受伤进行治疗所支出的全部费用均应由魏志军、安坤公司承担。另保险公司无法举证证明其已向投保人明确说明医保内项目及医保目录的相关内容和规定，相关非医保项目费用的免责条款对投保人而言应当是无效的，因此在本案中也不应当免除保险公司关于非医保项目费用的赔偿责任。被上诉人安坤公司向本院提交书面意见：其认可原审判决。被上诉人魏志军经本院传唤未到庭，亦未提交书面答辩意见。二审期间，各方当事人均未向本院提交证据。保险公司、李金榕对原审判决认定的除医疗费应否扣减非医保项目费用外的其他赔偿项目和金额均无异议，且保险公司、李金榕对无法审核费用为1343.39元、医保不予支付费用为20212.27元均无异议。本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致。另查明，保险公司在原审提交的《中国保险行业协会机动车商业保险示范条款》第二十六条第六款载明：下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。上述条款字体明显加粗加黑。保险公司在原审提交的2019年《神行车保系列产品投保单》（以下简称《投保单》）上，安坤公司作为投保人已盖章确认：本投保人已经收到条款全文及投保告知书，仔细阅读了保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款部分的条款内容。保险人已就本合同所涉及的所有免除其责任的条款的概念、内容及其法律后果向本人做出了通俗的、本人能够理解的解释和明确说明，本人对其真实含义和法律后果完全理解，同意并接受本投保单所载各项内容，申请投保并同意按保险合同约定缴纳保险费。另安坤公司亦在《投保人声明》上加盖印章，该声明书中以黑体字显示“本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。”并在声明书的方格内手书上述黑体字加下划线部分的内容。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当针对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。关于保险公司对经鉴定机构审核的医保不予支付医疗费即非医保项目费用是否可以免除其商业三者险赔偿责任的问题。首先，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条明确规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。从上述规定来看，保险公司主张商业三者险的免责条款生效，应举证证明其履行了提示与明确说明的义务。本案中，保险公司提交了《中国保险行业协会机动车商业保险示范条款》《投保单》《投保人声明》等证据，《投保单》《投保人声明》上均有投保人安坤公司盖章确认保险公司已对涉案免责条款进行了解释说明，且保险条款的相应内容均以足以引起注意的加黑加粗字体显示，据此应认定保险公司已就免责条款履行了告知提示和说明的义务，故涉案免责条款对投保人安坤公司依法产生法律约束力。依据该免责条款约定：下列损失和费用，保险人不负责赔偿：（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。因此，保险公司主张其在商业三者险范围内不予赔偿非医保项目费用符合其与安坤公司之间的合同约定。其次，关于保险公司应否对医疗措施包括医疗材料、器具、检查的必要性和合理性进行举证的问题。这与保险公司主张的非医保项目费用扣减并非同一问题，两者之间并不必然存在关联性。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”的规定可知，非医保项目包括医疗材料、器具和检查项目，故广东衡正司法鉴定所就非医保项目费用进行审核符合上述法律规定。保险公司提交的经各方当事人共同委托的广东衡正司法鉴定所就非医保项目费用进行了归类审核，鉴定程序合法，且各方当事人均没有对该审核结果提出反驳意见和依据，故应认定保险公司已完成了对涉案非医保项目费用的举证责任，涉案司法鉴定意见可以作为本案中确定非医保项目费用数额的依据，即非医保项目费用为21555.66元（鉴定无法审核费用1343.39元+鉴定医保不予支持费用20212.27元）。现保险公司上诉主张其对非医保项目费用21250.6元（鉴定无法审核费用1343.39元+鉴定医保不予支持费用20212.27元-原审已扣除的乙类药物费用305.06元）免赔有据，本院予以支持。最后，虽然保险公司与投保人之间作出关于保险公司对非医保项目费用不承担赔付义务的约定，但该约定并不当然免除肇事司机作为实际侵权人应对受害人承担非医保项目费用的赔偿责任。本案中，上述非医保项目费用确系李金榕因本次事故治疗过程中发生的必要合理费用，依据事故认定书认定肇事司机魏志军承担事故全部责任、李金榕无责任，而魏志军系职务行为，故保险公司主张的非医保项目费用21250.60元的赔付责任应由魏志军任职单位安坤公司承担。原审法院在认定涉案医疗费时直接扣除乙类药物305.06元不当，但因各方当事人均未对此提出上诉，本院对此不再作调处。综上，李金榕的损失为：（1）医疗费86157.86元（其中包括保险公司主张的其无需承责的非医保项目费用21250.60元）、住院伙食补助费2000元、营养费1000元，合计89157.86元，因保险公司已在交强险限额内支付李金榕的医疗费10000元，故保险公司应在商业三者险限额内赔付李金榕扣除非医保项目费用后的医疗费67907.26元（89157.86元-21250.60元），非医保项目费用21250.60元由安坤公司赔付给李金榕。魏志军无需承担赔偿责任。（2）护理费6600元、交通费600元、残疾赔偿金57741.60元、助行器1580元、鉴定费1956元、精神损害抚慰金20000元，合计88477.60元，由保险公司在交强险死亡伤残限额内赔付给李金榕。综上所述，保险公司的上诉请求和理由成立，本院予以支持，原审判决认定事实清楚，唯对非医保项目费用的扣减有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持广东省广州市从化区人民法院（2020）粤0117民初2455号民事判决第一项；二、撤销广东省广州市从化区人民法院（2020）粤0117民初2455号民事判决第三项；三、变更广东省广州市从化区人民法院（2020）粤0117民初2455号民事判决第二项为：上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司于本判决发生法律效力之日起十日内在第三者责任商业保险限额内向被上诉人李金榕赔付理赔款67907.26元；四、被上诉人广州市安坤物流有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内向被上诉人李金榕赔付21250.6元；五、驳回被上诉人李金榕的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审受理费2085元，由李金榕负担171元，中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司负担1685元、广州市安坤物流有限公司负担229元。鉴定费1896元，由李金榕负担156元，中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司负担1532元，广州市安坤物流有限公司负担208元。二审受理费331元由广州市安坤物流有限公司负担。本判决为终审判决。审判员 张 宾二〇二一年四月二十五日书记员 伍静怡李霞妹戴凯珊