山东省日照市东港区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1102民初9242号 原告：柳廷锋，男，1962年8月12日出生，汉族，居民，住日照市岚山区。 委托诉讼代理人：柳昭杰（系原告之子），住。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司。住所地：日照市东港区。 负责人：葛涛，总经理。 委托诉讼代理人：李雅婷，女，中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司职工。 委托诉讼代理人：李树林，男，单位职工。 原告柳廷锋与被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月28日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告柳廷锋的委托诉讼代理人柳昭杰，被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司的委托诉讼代理人李雅婷、李树林到庭参加第一次庭审。原告柳廷锋的委托诉讼代理人柳昭杰，被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司的委托诉讼代理人李雅婷到庭参加第二次庭审。本案现已审理终结。 原告柳廷锋向本院提出诉讼请求：1.判令被告继续履行保险合同；2.判令被告支付医疗费12933.35元，恶性肿瘤确诊提前给付保险金10000元，精神损失费7000元，共计29933.35元人民币；3.本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：原告与被告于2019年11月14日签订平安e生保医疗保险合同一份，当时购买保险时候保险公司对原告健康状况审核通过并且承保。2020年6月份原告查出乳腺癌并住院32天，后原告向被告进行理赔，被告以曾经在2018年1月住院为由拒绝理赔。原告认为被告拒赔理由不成立，故诉至法院依法处理。 被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司辩称，原告存在投保前未如实告知情形。投保人于2018年5月8日、2019年1月24日在日照市中医院两次住院，期间行胸部CT检查，诊断意见为右侧男性乳腺轻度发育、右侧乳腺结节灶，建议进一步检查。另，存在其他异常检查情况，如脂肪肝、高血压（三级极高危）等。其中右侧乳腺区结节与本次疾病直接相关，但以上住院事实及患病事实，投保人投保时均未如实告知。被告已经履行了询问义务，中国平安人寿保险股份有限公司电子投保书第三页告知事项第二条之被保险人目前或过往有以下……疾病，其中包括高血压的告知要求。第四条之被保险人过去一年内存在健康结果异常（如血液超声影像等）或长期服药，过去两年曾住院或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议的告知要求，说明保险人在投保时对投保人身体健康状况进行了询问，但投保人对以上询问均回答否。综上，投保人投保前存在疾病病史及住院史，而投保人投保时未如实告知，严重影响了公司的承保决定，其按照保险法第16条作出解除保险合同的决定，不承担保险责任，请驳回原告诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行证据交换和质证。原告向本院提交如下证据：证据一、保险合同。证实其购买的是一份重疾性保险，合同中有明确的约定，原告此次住院符合合约，因此要求理赔。证据二、住院病历。证实原告所患疾病。证据三、住院费用及明细单据。证实原告医疗费支出12933.35元。证据四、拒绝理赔通知书。证实其收到被告的通知书。证据五、被告宣传诉争保险的图片打印件。购买保险时，原告是被告公司代理人身保险的业务员，该证据系保险公司宣传诉争保险的时候发给其，其手机存档的照片。证实该宣传资料对客户不是非常合理，宣传过于其实，特别宣传内容中优势一、优势四对于消费者存在误导。宣传的承诺跟客户出险后理赔情况背离，所以前期宣传存在不合理。证据六、住院病案两份以及门诊就诊费用清单。证实原告因病住院及费用支出的事实。 经被告质证，其对证据一真实性无异议，对证明内容有异议，主张该证据证实保险人在投保时对投保人的身体健康状况进行询问，投保人对于健康告知事项是否有过住院情况全部回答为否，未履行如实告知义务。原告在签署合同时已经了解本产品的利益及产品情况。对证据二真实性无异议，对证明目的无异议。对于证据三、证据四无异议。对证据五的真实性不予认可，主张该证据仅系原告手机中的一张照片打印而成，其获得渠道及来源不明。其内容没有公司标识，可能为原告自己整理而成。同时，该宣传材料并非公司正式对外宣传产品使用的材料。另，该宣传单的作用为宣传，与被告应否承担理赔责任无关，且理赔的前提是投保人如实告知、符合理赔情况。是否投保及购买何种保险的决定权在投保人手中，保险合同作为最大的诚信合同，原告在投保时没有如实告知自身情况，严重影响了被告是否承保的决定。对证据六真实性无异议，主张该证据显示原告所患疾病与投保前未如实告知情况有关，进一步证明原告未履行如实告知义务，影响了被告是否承保的决定。因此被告有权解除合同，不承担保险责任。柳昭杰作为原告儿子依据常理应当了解原告的健康状况，同时作为业务员也清楚明白投保时应当履行如实告知义务，而其故意没告知被告，属于恶意。本保单为自保件，第一次开庭时原告陈述投保是他自己一步步操作，柳昭杰在旁边看着。结合其提交的公证书，如果原告选择有异常，如实告知那其不一定会承保或者会提高费率。 对于原告提交的证据，本院认证如下：对证据一，被告对其真实性无异议，本院予以确认。对于证据关联性，本院将在以下分析中结合相关证据再行认定。对于证据二、三、四，被告无异议，本院予以确认。对证据五，被告对其真实性及关联性均不予认可，因该证据来源不明，对其真实性本院不予确认。对证据六，被告对其真实性无异议，本院予以确认。证据关联性，本院将结合其他证据在以下分析中认定。 被告为证实其答辩及质证意见提交如下证据：证据一、中国平安人寿保险股份有限公司电子投保书一份。第三页告知事项栏第二条、第四条，第五页被保险人声明授权第二条，该部分原告本人签字。证实保险人在投保时对投保人的身体健康状况进行询问，投保人对于健康状况回答均为否，未履行如实告知义务。证据二、e生保投保流程公证书复印件、原件。根据该证据显示，若投保人如实告知投保前检查异常，系统会自动核保，提示投保人不符合投保规则，无法承保。故，投保人未如实告知事项影响其承保，导致其作出同意承保决定。证据三、2018年5月9日日照中医医院CT报告单、住院病案。证实原告在2018年5月8日到2018年5月21日共住院13天，且报告单诊断意见显示右侧男性乳腺轻度发育、右侧乳腺结节灶。原告投保前存在住院事实，且在此期间通过身体检查知道乳腺异常，但投保时未告知。证据四、2019年1月24日日照中医医院CT报告单、住院病历。证实原告在2019年1月24日到2019年1月30日共住院6天，住院病历显示右侧乳腺结节，CT诊断报告显示右侧乳腺区结节，建议进一步检查。原告投保前存在住院事实，且在此期间通过身体检查知道身体异常，在投保时故意不履行如实告知义务。证据五、理赔通知书。证实其作出解除保险合同的决定。 经原告质证，其对证据一真实性无异议，对于合法性无法确定。主张2018、2019年原告系因事故住院，代理人出于对原告的担心，建议原告本人买保险。原告本人对自己身体感觉没有问题。原告在不知情其本人身体状况的情况下进行投保，不构成未如实告知。对证据二真实性无法确定，如被告可以证实是正规部门出具，且可以查询到，其认可该证据合法性。投保人如实告知了业务员，即代理人本人，其问过同事是不影响投保，故没有勾选否。对证据三、四真实性、合法性无异议，对关联性有异议。主张原告之前住院都是因外伤，住院时只能住一个科室，被告陈述涉及高血压等，原告方并不知道原告既往病史。如果知情的话不会拖时间投保，这是不成立的。对证据五真实性无异议，认为该证据是被告出具的，合法性无法确定。且对被告主张其骗保不予认可。 对于被告提交的证据，本院认证如下：对证据一，原告对其真实性无异议，本院予以确认。对其关联性，本院将结合其他证据在以下分析中认定。对于证据二，被告已提交原件予以核对，该证据真实性本院予以确认。对于证据关联性，本院亦将在以下分析中认定。对于证据三、证据四，被告无异议，本院予以确认。对于证据五，被告对其真实性无异议，本院予以确认。对于其关联性，即被告是否可解除保险合同，本院亦将结合其他证据在以下分析中认定。 根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年11月14日，原告作为投保人在被告处投保平安e生保医疗保险（保险合同编号为P110000028685185），保障项目包括一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金。保单约定，被保险人为原告，一般医疗保险金、恶性肿瘤医疗保险金年度保险金给付限额均为2000000元，年免赔额为1万元，给付比例为100%。保险期间为1年，交费方式为年交，保险费为1575元。诉争保险合同载明业务员为柳昭杰（柳昭杰系原告之子）。 平安e生保医疗保险条款2.2约定恶性肿瘤医疗保险金保险责任为，被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，我们首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当我们累计给付金额达到一般医疗保险金的年度保险金给付限额后，我们依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金：（1）恶性肿瘤住院医疗费用。被保险人因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的必要且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤医疗保险金。在每一个保险期间内，恶性肿瘤住院的最高给付日数为180日，恶性肿瘤住院累计超过180日后发生的医疗费用，不属于保险责任范围……（2）恶性肿瘤特殊门诊医疗费用。被保险人因罹患恶性肿瘤在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用：门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。对于因上述治疗发生的合理且必要的门诊治疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。该条约定恶性肿瘤津贴保险金保险责任为，被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，我们按照附表中的恶性肿瘤津贴保险金数额进行给付。恶性肿瘤津贴保险金给付以一次为限。上述免赔额不适用于恶性肿瘤津贴保险金。 2020年6月16日，原告因发现右乳肿物1月入住日照市中心医院治疗，并于2020年7月18日出院，出院诊断为：1.右乳癌（PT2N2MOⅢa期）2.化疗后骨髓抑制3.2型糖尿病4、高血压并……。本次住院共计32天，期间原告个人负担住院费用8977.98元。后，原告再次分别于2020年7月22日至2020年7月23日住院治疗，期间个人负担住院费用807.95元；于2020年8月1日至2020年8月5日住院治疗，期间个人负担住院费用366.25元；于2020年8月12日至2020年8月12日住院，期间个人负担住院费用755.69元；于2020年9月2日至2020年9月2日住院治疗，期间个人负担住院费用1101.85元。另，原告还于2020年8月15日至2020年8月22日个人负担门诊费用552.52元；于2020年8月29日至2020年9月18日个人负担门诊费用372.07元。原告个人共计负担医疗费用12943.31元。 2020年7月30日，原告向被告申请理赔。2020年8月11日，被告向原告出具理赔决定通知书，通知原告：一、解除P110000028685185号保险合同，不予退还保险费。二、解除P110000028685185号保险合同后，歉难给付《e生保》之保险金。作出上述决定的理由为：被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条作出上述决定。原告对被告理赔决定不予认可，遂向本院提起诉讼。 另查明，被告主张在投保时其就原告健康状况进行了询问，而原告存在未履行如实告知义务的情形。被告提供的诉争保单电子投保书第三页告知事项处载明：投保人确认被保险人是否有以下情况？……2.被保险人目前或过往有以下疾病、症状或情况：良/恶性肿瘤，白血病、高血压、糖尿病、冠心病/冠动脉狭窄，心肌梗死……4.被保险人过去1年内存在健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）或长期服药（有规律的服药超过1个月）；过去2年曾住院（不包括剖腹产/顺产/急性鼻炎/急性肠胃炎/急性肺炎/急性上呼吸道感染住院）或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议的……。投保人确认所有被保险人没有以上情况，并承诺全部告知属实。如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，保险公司有权解除合同，并对解除合同前发生的任何保险事故不承担任何责任。第五页投保人、被保险人声明与授权栏载明：1.中国平安人寿保险股份公司已提供本人所投产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款，合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保险种的保险利益、保险期间、交费频次、保单生效日等相关内容均已了解，对所投保产品条款已认真阅读，理解并同意遵守。2.本人承诺在投保过程中所有的陈述和告知均完整真实，如有不实填写，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。 被告提交的原告于2018年5月8日因多处软组织损伤在日照市中医院住院时的医学影像诊断报告及CT诊断报告单的诊断意见均载明：右侧男性乳腺轻度发育，右侧乳腺结节灶，建议进一步检查。双侧腋窝淋巴结肿大。被告提交的原告于2019年1月24日因脑外伤在日照市中医医院住院时的医学影像诊断报告、CT诊断报告单中均载明：扫描野内右侧乳腺区可见结节样软组织密度影，大小约1.4CM，边缘清晰，密度均匀。诊断意见均为：右侧乳腺区结节，建议进一步检查。该次住院入院记录中现病史部分载明：既往高血压病史4年余，自行口服降压药物治疗，血压控制情况差。该入院记录载明病史陈述者为患者本人陈述。另，出院诊断载明：1.脑外伤反应……4.高血压病（3级；极高危）；5.右侧乳腺区结节；6.脂肪肝。 被告主张因原告未如实告知其相关健康事项，其可解除诉争保险合同。被告提交的公证书显示在投保过程投保事项告知项中若告知患有高血压则会显示“抱歉，您不符合本险种的投保规则，建议投保其他险种”。 对于被告主张的上述原告未如实告知的情形，原告主张当时是其儿子建议其自行购买，其此前并不知其身体状况，医院并未将实际情况告知患者本人。且原告上次住院陪床的是其二儿子，对具体情况原告本人及柳昭杰均不清楚。原告此前住院是因交通事故，其认为由事故导致的住院对于投保重疾险并不受影响。 还查明，关于诉争保险的投保过程，原告自认是在APP中按照流程一步步操作，原告与其子柳昭杰一起看的保障范围，其他操作是原告本人按照流程确认后签字。 原告之子柳昭杰认可购买保险时其是保险公司销售人身保险业务的业务员。另，柳昭杰主张原告在投保时告知其住过院，因为其不是很专业，其询问过同事因为车祸住院是否影响投保重疾险，其同事告知其磕碰过导致皮外伤住院对投保重疾险没有影响。在本庭询问其是否向其同事就原告其他身体状况进行过询问时，原告主张问过，其同事陈述保单保障的是恶性肿瘤，如果此前存在保单保障范围内的疾病病史，是不允许投保的。对其陈述，原告未提供证据证实。 本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第三十一条之规定，投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人……。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。原告在被告处为自己投保e生保医疗保险，原告对诉争保险具有保险利益，原被告之间人身保险合同关系成立且合法有效，本院予以确认。本案双方争议的焦点是：原告在投保时是否存在未如实告知情形，被告是否可据此解除诉争保险合同。本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款之规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。庭审中，原告自认诉争保险投保经过系其自己在APP上按照流程操作完成。结合诉争电子投保书及公证书看，投保过程中包含了投保告知事项。据此，应认定为被告在投保时向投保人就被保险人的有关情况提出了询问。保险合同系最大诚信合同。针对被告的询问，原告应当如实告知。从被告询问事项看，其中包括被保险人目前或过往有无高血压、被保险人过去一年内是否存在健康检查结果异常（如超声、影像等）或长期服药、过去两年曾住院或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议等内容。针对上述询问事项，原告在投保时均选择否。然结合被告提供的证据看，原告存在两次住院记录，虽两次均系外伤住院，但两次住院相关检查结果中均提示存在右侧乳腺结节问题，且医生均建议进一步检查。尤其是2019年1月24日原告因脑外伤在日照市中医医院住院时住院病案入院记录中明确载明，患者本人陈述既往高血压病史4年余，自行口服降压药物治疗，血压控制情况差。该次住院出院诊断亦明确载明：……4.高血压病（3级；极高危）；5.右侧乳腺区结节。据此，应认定原告对自己高血压病史至少是应当知晓的，然对于该事实原告投保时仍勾选否。结合被告提供的公证书看，该事实足以影响被告作出是否同意承保决定或需要进一步核保。其次，原告之子柳昭杰系诉争保险的业务员，且其认可负责销售的是人身保险业务。即便如其所述，其父对自己存在乳腺结节，医生建议进一步检查的情形并不知晓，但作为原告之子，其对父亲的身体状况应当有一定的了解，然对相关健康告知事项在投保时其并未指导原告如实勾选。虽其陈述在投保时其曾就原告身体状况向其同事进行询问，且其同事告知并不影响投保诉争保险，然原告并未提供证据证实其主张，原告该项主张，本院不予采纳。故，原告应承担举证不能的法律后果。综上，被告可依据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定解除诉争保险合同，原告要求判令被告继续履行保险合同的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。至于原告要求赔付医疗费12933.35元、给付恶性肿瘤确诊提前给付保险金1万元的诉讼请求，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、第五款之规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。结合原被告提交的证据，尚无法确认原告存在故意未如实告知的情形，可以确认原告存在重大过失未如实告知。因此，对于已经发生的保险事故，被告无需承担保险责任。至于原告要求被告赔偿精神损失费的诉讼请求，该损失非属保险责任范围，原告主张该项损失无法律及合同依据，原告该项主张，于法无据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条第一款、第二款、第四款、第五款，第三十一条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下： 一、驳回原告柳廷锋要求被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司继续履行编号为P110000028685185的保险合同的诉讼请求； 二、驳回原告柳廷锋要求被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司支付医疗费12933.35元的诉讼请求； 三、驳回原告柳廷锋要求被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司支付恶性肿瘤确诊提前给付保险金10000元的诉讼请求； 四、驳回原告柳廷锋要求被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司支付精神损失费7000元的诉讼请求。 案件受理费548元，由原告柳廷锋负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审 判 长 李 娜 人民陪审员 张 宏 人民陪审员 王美莹 二〇二一年四月二十三日 法官 助理 惠丽娟 书 记 员 何萍萍