山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁06民终3142号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地山东省烟台市莱山区迎春大街141号。负责人：田玉龙，总经理。委托诉讼代理人：董玉堂，山东博翰源律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙海洲，山东博翰源律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘世江，男，1964年7月15日出生，汉族，住山东省烟台市海阳市。委托诉讼代理人：王吉平，山东鹏华律师事务所律师。上诉人华夏人寿保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称华夏人寿保险公司）因与被上诉人刘世江人身保险合同纠纷一案，不服山东省海阳市人民法院（2020）鲁0687民初4950号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月23日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。华夏人寿保险公司上诉请求：1.撤销山东省海阳市人民法院（2020）鲁0687民初4950号民事判决，依法改判驳回刘世江的诉讼请求；2.一、二审的诉讼费用由刘世江承担。事实与理由：刘世江因不熟悉网上投保错做流程，委托华夏人寿保险公司业务员代为勾选《个人情况告知书》中对投保人健康状况询问的回答情况，并对业务员代为填写的内容签字确认，刘世江直至被拒赔之前未对告知书中勾选结果提出异议，应当视为其认可告知书中勾选内容。刘世江作为合同缔约人，应当认真阅读合同文本、审慎对待己方义务。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第三条第二款规定，保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示，根据该规定，刘世江已在投保单上签字，且已缴纳保费，《个人情况告知书》中相关询问的回答应视为刘世江的真实意思表示，即其隐瞒了投保时患有肝病的事实，且已经影响到华夏人寿保险公司是否同意承保或增加保费。综上，刘世江因投保时未履行如实告知义务，华夏人寿保险公司有权解除保险合同并拒绝给付保险金。刘世江未答辩。刘世江向一审法院起诉请求：依法判决华夏人寿保险公司继续履行保险合同，赔付保险金62159.45元。一审法院认定事实如下：华夏人寿保险公司业务员孙世强于2018年9月28日向刘世江介绍华夏人寿保险股份有限公司的“华夏医保通（普惠版）医疗保险”和“华夏附加质子重离子医疗保险”险种，该险种须通过电子投保程序投保，刘世江同意投保，孙世强在刘世江的手机上操作电子投保流程，电子保险合同第41/48页尾部加框注明：本人已收到贵公司的产品条款并详细阅读该条款和产品说明并明确以上事项，投保人（签字）处有“刘世江”电子签名，投保日期为2018年9月28日。合同成立日为2018年9月28日，保险期限自2018年9月29日零时至2019年9月29日零时止。刘世江通过邮政储蓄银行向华夏人寿保险公司支付“华夏医保通（普惠版）医疗保险”保费1205元，“华夏附加质子重离子医疗保险”保费13.90元，合计保险费1218.90元。保险单特别约定：1.“华夏医保通（普惠版）医疗保险”：本保单为社保方案；2.“华夏附加质子重离子医疗保险”：本公司认可的特定医疗机构为上海市质子重离子医院，保险期间我们调整认可特定医疗机构的，以我们在官方正式渠道（包括但不限于官网、官微）公布为准。华夏人寿保险公司业务人员姓名及代码：徐希田370037986。保险合同中，“华夏医保通（普惠版）医疗保险”险种约定了相关保险条款。第1.2条，合同成立与生效：一、您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。第1.4条，犹豫期：一、您收到本合同并签收之日起10日内为犹豫期，在此期间请您仔细审阅本合同的各项内容，特别是责任免除条款、合同解除条款以及如实告知等内容。第2.1条，等待期：一、您为被保险人投保本合同时，被保险人因意外伤害以外的原因经本合同约定的医疗机构诊断并接受治疗的，自本合同生效之日起30日（含第30日）称为等待期，被保险人在等待期内发生的保险事故，无论治疗是否延续至等待期后，我们均不承担给付保险金的责任；二、续保或因意外伤害进行治疗的无等待期。第2.2条保险责任：保险责任在本合同有效期间内，我们按照以下约定承担保险责任：一般医疗保险金：若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因经本合同约定的医疗机构诊断并接受治疗的，我们将按以下约定给付一般医疗保险金：一、住院医疗保险金若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因，经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付住院医疗保险金。被保险人在本合同有效期内开始住院治疗，到本合同期满日时仍未结束本次住院治疗且未续保的，本公司将继续承担因本次住院发生的住院医疗保险金给付责任，但最长不超过本合同期满日后180天。重大疾病医疗保险金：若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断并接受治疗的，我们首先按照一般医疗保险金的约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金年度给付限额后，我们将按以下约定给付重大疾病医疗保险金：一、重大疾病住院医疗保险金：若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的重大疾病住院医疗费用按约定的给付比例给付重大疾病住院医疗保险金。被保险人在本合同有效期内开始住院治疗，到本合同期满日时仍未结束本次住院治疗且未续保的，本公司将继续承担因本次住院发生的重大疾病住院医疗保险金给付责任，但最长不超过本合同期满日后180天。二、重大疾病特殊门诊医疗保险金：若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须在医院接受以下特殊门诊治疗的：（一）门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法；（二）门诊肾透析；四、重大疾病住院前后门急诊医疗保险金若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于住院前（含住院当日）7日（含）和出院后（含出院当日）30日（含）内被保险人实际支出的与该次住院相同原因而发生的合理且必要的门诊急诊费用（但不包括上述重大疾病特殊门诊医疗费用与重大疾病门诊手术医疗费用）按约定的给付比例给付重大疾病住院前后门急诊医疗保险金。第2.3条补偿原则及给付标准：一、本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付。社保个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。二、本合同中所指免赔额均指年度免赔额，指被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。本合同约定的免赔额如下：（一）您为被保险人投保本合同时，一般医疗保险金的免赔额为人民币1万元，重大疾病医疗保险金无免赔额。三、本合同约定的给付比例如下：（一）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，且以参加社会医疗保险身份就诊并结算，则约定的给付比例为100%。第2.4条责任免除：因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：(十四)被保险人在投保前的既往症，但在投保单上告知并经我们同意承保的，不在此限。第2.5条年度给付限额：本合同一般医疗保险金年度给付限额为人民币200万元，重大疾病医疗保险金年度给付限额为人民币200万元。第2.6条保险期间及续保：一、本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时起算。您为被保险人续保本合同时，续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年，自本合同期满日次日零时起算。二、每个保险期间届满时，您提出续保申请并按续保时对应的保险费率交纳保险费后，续保合同生效，我们不因被保险人的健康状况或历史理赔情况而拒绝您的续保申请。人身保险投保单第二部分授权与声明中投保人、被保险人授权与声明：1.本人是在保险公司业务人员指导下亲自填写，若投保单内容由他人代为填写，在投保人、被保险人或其法定监护人签名栏由其本人亲笔签名；2.本人已认真阅读保险产品说明书、保险条款和人身保险投保提示书，已充分理解保险责任、责任免除、保障范围、退保等条款，且对本人所不能理解的内容已经向贵公司提出询问，贵公司对本人所询问的问题均已解答清楚，而且对保险条款中的免责条款，以及其他可能导致贵公司不承担保险责任的条款，业务人员均已向本人作出了明确说明；3.本人同意并授权贵公司查阅、复印任何与被保险人健康、财务等情况有关的体检报告、诊断报告、病历、收入证明等资料；贵公司有权对本人进行医疗评估及测试（体检、血液检查及其他医疗检查），并作为审核本投保单及评估与本投保单有关的理赔申请依据。本授权书影印件与原件同样有效。投保人确认栏：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”（印刷体）。个人情况告知书：5.您最近两年内是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗？或被医师建议身体检查或治疗？7、您是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤、包块或肿物等？在被保险人栏否（√）。第一次保险期限至2019年9月29日止，刘世江无保险事故发生。在第一次保险期间华夏人寿保险公司通过手机短信通知刘世江续交第二年保费，刘世江在中国邮政储蓄银行海阳市二十里店镇营业所银行卡存款后，华夏人寿保险公司于2019年10月9日分别在刘世江银行卡代扣第二年保费1279.60元，刘世江续保“华夏医保通（普惠版）医疗保险”和“华夏附加质子重离子医疗保险”及其他险种。“华夏医保通（普惠版）医疗保险”和“华夏附加质子重离子医疗保险”险种期限一年，第二年保险期限自2019年9月29日零时至2020年9月29日零时止。续保内容同第一次投保时保险单、保险合同条款一样，延续第一次保险内容，刘世江没有进行电子签名或重新签订合同，华夏人寿保险公司没有给刘世江出具任何保险手续。刘世江于2020年6月22日至30日在烟台市毓璜顶医院住院治疗，诊断为“肝占位××变”，于2020年8月5日至8月19日、9月2日至9月7日、9月24日至9月28日、10月10日至10月24日、11月10日至11月14日、12月3日至12月7日在中国人民解放军海军第971医院就诊住院治疗，于2020年9月15日至21日在海阳市人民医院住院治疗，诊断结论为“肝恶性肿瘤”，扣除刘世江医保支付医疗费后由个人支付医疗费62159.45元，双方对此数额无异议。刘世江就上述个人支付部分医疗费62159.45元向华夏人寿保险公司提出赔付请求，华夏人寿保险公司于2020年8月27日出具理赔决定通知书，告知刘世江：按“华夏医保通（普惠版）医疗保险”条款约定，本公司不承担住院期间医疗保险金赔偿责任，原因说明：故意不履行如实告知义务，解除本合同，不给付保险金。按“华夏附加质子重离子医疗保险”条款约定，本公司不承担质子重离子医疗保险金赔偿责任，原因说明：故意不履行如实告知义务。解除本合同，不给付保险金。诉讼中，华夏人寿保险公司提供刘世江于2016年在海阳市人民医院的住院病历，记载诊断结论为“××表面抗原携带者”，以此证明刘世江于2018年9月28日投保、2019年9月28日续保时故意隐瞒其慢性××疾病史，如投保时如实告知该疾病情况，核保结论为拒保。解除本合同，不给付保险金。刘世江与华夏人寿保险公司为保险金赔付产生纠纷。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人，保险人是指与投保人订立保险合同，并按照保险合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。本案中，刘世江作为投保人于2018年9月28日投保，于2019年9月29日续保华夏人寿保险公司的“华夏医保通（普惠版）医疗保险”和“华夏附加质子重离子医疗保险”，双方形成保险合同关系。刘世江于2018年9月28日第一次在投保确认单上电子签名并交纳保费，华夏人寿保险公司后期向刘世江提供了保险合同文本，涉案保险合同已经成立。刘世江于2019年9月29日续保该险种，交纳了保费，虽然华夏人寿保险公司没有向刘世江提供保险合同文本，双方延续了2018年9月28日电子保险条款约定，但依照法律规定，依法成立的合同，自成立时生效。焦点一，投保人是否违反了如实告知义务。华夏人寿保险公司认为刘世江在2018年9月28日投保、2019年9月28日续保时没有如实告知且故意隐瞒其于2016年系“××表面抗原携带者”，隐瞒其慢性××疾病史，刘世江投保时没有如实告知该疾病违反了保险法的相关规定。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。庭审中，华夏人寿保险公司仅提供了涉案保险合同中的电子投保单作为其已经履行了询问义务的证据，投保单投保人确认栏处虽有：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性（印刷体）”，个人情况告知书：5.您最近两年内是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗？或被医师建议身体检查或治疗？7.您是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤、包块或肿物等。被保险人栏中作否（√）回答。但该保险单系华夏人寿保险公司业务员孙世强于2018年9月28日向刘世江介绍华夏人寿保险股份有限公司的“华夏医保通（普惠版）医疗保险”和“华夏附加质子重离子医疗保险”险种时，由孙世强在刘世江的手机上完成电子投保流程操作后，最后由刘世江在自己手机上在投保人签名处完成电子签名。未见孙世强书面询问被保险人情形，华夏人寿保险公司也未按照保险合同条款的约定要求投保人检查身体以作确认，投保人电子签字确认的内容中亦未见投保人确认保险人已尽询问义务的内容。因此，华夏人寿保险公司无法证明其已经就被保险人的是否隐瞒病史对投保人进行了询问和提示。根据保险法及司法解释的规定，对华夏人寿保险公司关于投保人在投保时未尽如实告知义务的抗辩主张，法院不予采信。焦点二，保险人应否足额赔付保险金额。投保人并未违反如实告知义务，投保人按照华夏人寿保险公司要求的续保数额缴纳的保费应为足额交纳。《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容……”根据上述规定，保险单中载明的内容即为保险人与投保人约定的合同内容，在合同有效的情况下，双方均应按约履行。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定缴纳保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。华夏人寿保险公司向投保人签发的保险单明确载明：重大疾病住院医疗保险金“到本合同期满日时仍未结束本次住院治疗且未续保的，本公司将继续承担因本次住院发生的重大疾病住院医疗保险金给付责任，但最长不超过本合同期满日后180天。重大疾病医疗保险金年度给付限额为人民币200万元。刘世江以参加社会医疗保险身份投保，且以参加社会医疗保险身份就诊并结算，则约定的给付比例为100%”。刘世江在此期间内连续住院治疗，在投保人足额缴纳保费的情况下，华夏人寿保险公司足额赔付保险金，符合保险合同条款约定。同时，根据保险法理中的“禁反言”原则，保险人承保后确定了相应保费标准，投保人基于对保险人的信赖及保险合同的附和性，根据华夏人寿保险公司的要求足额缴纳保费，则保险人不应再否认其先前的陈述或其确定的事实。综上，华夏人寿保险公司不承担保险责任的抗辩主张，法院不予采信，对刘世江要求华夏人寿保险公司支付保险金62159.45元的诉讼请求，法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院于2020年12月21日判决：华夏人寿保险公司于本判决生效后十日内赔偿刘世江保险金62159.45元。二审中，当事人均未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外；在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，华夏人寿保险公司认为刘世江在投保时未如实告知其慢性××疾病史，故其有权解除合同并拒赔保险金，但投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，结合本案投保过程事实，华夏人寿保险公司未能举证证明其在刘世江投保时询问过相关疾病史，故一审法院认定刘世江未违反如实告知义务，华夏人寿保险公司应当依照保险合同约定承担保险责任并无不当。综上，华夏人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1354元，由上诉人华夏人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘光星审判员  徐承凤审判员  衣振国二〇二一年四月二十六日书记员  曹梦臻