广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0106民初11064号原告：嘉善吉好餐饮管理有限公司，住所地浙江省嘉兴市嘉善县罗星街道乔克国贸中心2号楼1108室-3。法定代表人：潘必芳。委托诉讼代理人：胡涛涛，系浙江之星律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广州市天河区体育东路160号14（南区）、15、16、17、27、28楼。负责人：石合群，总经理。委托诉讼代理人：罗锋，北京市中伦文德（广州）律师事务所律师。原告嘉善吉好餐饮管理有限公司与被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年4月7日受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，适用普通程序，由审判员独任公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人胡涛涛、被告的委托诉讼代理人罗锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告嘉善吉好餐饮管理有限公司诉称：原告向被告投保雇主责任险，约定保险期限为2019年5月27日6时至2019年5月27日23时，保险期间内，被保险人及其指定的雇员在保险单载明范围内为“美团”、“美团外卖”提供配送服务的过程中发生意外事故，被告应当按保险合同约定进行赔偿。原告的雇员张永闯在为美团外卖提供配送服务过程中受伤入院，后经嘉善县劳动人事争议仲裁委员会裁决，原告支付张永闯75570.2元。原告依据保险合同向被告索赔，被告未依约足额赔偿。现诉至法院，请求判令被告向原告支付保险理赔款75570.2元。被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司辩称，一、原告作为投保人，为其雇员张永闯在我司投保了雇主责任险，是美团的特别电子投保，死亡伤残赔偿限额600000元，医疗费赔偿限额50000元，共计650000元。二、根据美团雇主责任险的特别约定，雇主责任险是被保险人在中国境内接受美团或美团外指定的订单配送服务期间发生的事故，并是按照职工工伤和职业病致残程度标准被认定为伤残的，保险公司承担雇主责任险的赔付。但原告未提交事故发生的美团订单截图，我司无法确认此次事故是保险责任事故。三、根据雇主责任险特别约定第一条，根据确定的伤残比例来赔付。裁决书认定九级伤残，伤残赔偿金应按7%进行赔偿，医疗费限额50000元，误工费50元/天，不超过180天。除此之外，营养费、护理费、交通费、康复费、辅助器具费等均为除外责任。经审理查明：原告作为投保人、被保险人，为其雇员张永闯在被告处投保了雇主责任保险，被告予以承保并于2019年5月27日出具保险单，约定：一、保障内容包括雇主责任险A版、上下班途中及境内公出附加险及第三者责任保险（A款）；二、其中雇主责任险中每次事故赔偿限额650000元，每人死亡、伤残赔偿限额650000元，每人医疗费用赔偿限额50000元，每人伤残限额600000元，每次事故医疗费用免赔额0元；三、保险期间自2019年5月27日0时起至2019年5月27日23时止；四、以加黑字体显示的特别约定：在保险期间，被保险人的雇员在其雇佣期间在中国境内，接受“美团”、“美团外卖”指定的订单配送服务期间发生意外事故（包括交通事故）所致伤残或死亡，且符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可以认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照约定负责赔偿：伤残赔偿金按《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014）执行，1-10级给付比例为：100%、80%、70%、60%、40%、30%、20%、15%、7%、5%；意外医疗费保额50000元，被保险人的雇员在条款指定医院就医产生的必要的、合理的医疗费用，包括挂号费、治疗费、手续费、检查费、医药费、材料费、急救车费，住院期间的床位费；误工费，被保险人雇员暂时丧失工作能力，经医院诊断证明，保险人对其住院期间的误工损失按照保单约定标准进行补偿，每天赔偿标准按50元，累计赔偿天数不超过180天，该雇员在评定伤残等级后，本项赔偿责任终止；前述列明的雇员死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费用以外的项目和费用为除外责任，如营养费、康复费、辅助器具费、护理费、交通费、食宿费、抚养费、扶养费、精神损害赔偿、赡养费、保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理项目规定的自费项目和药品费用等。2019年5月27日21时10分，原告的雇员张永闯在配送美团订单过程中因发生交通事故受伤。2019年8月12日，嘉善县人力资源和社会保障局认定张永闯受到的伤害属于工伤。2019年10月21日，嘉兴市劳动能力鉴定委员会对张永闯的伤残情况鉴定为九级伤残。2019年12月27日，嘉善县劳动人事争议仲裁委员会作出浙嘉善劳人仲案（2019）341号仲裁裁决书，裁决原告向张永闯支付一次性伤残补助金29745.9元、一次性医疗补助金22144元、一次性就业补助金22144元、医疗费1536.3元，共计75570.2元。2020年1月10日，原告向张永闯转账赔付了72570.2元。原告当庭表示其要求被告赔付的是上述仲裁裁决书裁决的款项。原告主张：虽然收到雇主责任保险条款，但被告从未向原告提示或解释其中的赔偿限额和免赔项目，故误工费11664元、护理费1440元、车辆修理费700元、手机修理费714.29元、医疗费5121.27元、伤残赔偿金42000元，共计61639.56元，均应由被告赔偿，第三人向原告的赔付不能减免被告作为保险人的赔付义务。被告则主张：特别约定部分已使用加黑字体，被告已尽提示和说明义务；因是电子投保，投保时需在每个步骤都点击确认才可投保；原告作为美团专业骑手的雇主，长期在被告处投保；故本案伤残赔偿金按42000元（600000元×7%），医疗费按实际赔付1536元；误工费11664元、护理费1440元、车辆修理费714.29元，在原告提交的仲裁裁决书中均未支持，即原告未赔付该项目，原告该部分请求也属于保险合同的除外责任，因此不能在本案中主张。此外，双方均确认，涉案保险是每日通过线上投保。本院认为：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”涉案事实发生在民法典施行前，应当适用当时的法律、司法解释。原告为其雇员张永闯向被告投保雇主责任险，被告予以承保并出具雇主责任险保险单，故原、被告之间的保险合同关系依法成立并合法有效，各方均应依约履行。保险期间内，张永闯在配送美团订单过程中发生交通事故受伤。嘉善县劳动人事争议仲裁委员会裁决原告向张永闯支付一次性伤残补助金29745.9元、一次性医疗补助金22144元、一次性就业补助金22144元、医疗费1536.3元，共计75570.2元。关于上述费用被告是否应予赔付的问题。本院认为，根据涉案保险合同的约定，雇主责任险赔付内容包括死亡赔偿金、残疾赔偿金及医疗费用，故医疗费及残疾赔偿金均属于理赔项目。其中伤残赔偿应根据不同伤残程度按不同级别给付，伤残九级的给付比例为7%，即42000元（600000元×7%）。涉案保险的投保模式为按日投保，特别规定亦采用了加黑字体显示。原告主张被告从未对特别约定条款进行提示及说明，本院不予采纳。原告主张的残疾赔偿金和医疗费以外的项目，原告未提供相应证据证明已向张永闯赔付，本院亦不予支持。综上，被告应向原告赔偿残疾赔偿金42000元、医疗费1536.3元。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告嘉善吉好餐饮管理有限公司赔偿残疾赔偿金42000元、医疗费1536.3元；二、驳回原告嘉善吉好餐饮管理有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1689元，由原告嘉善吉好餐饮管理有限公司负担801元，被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担888元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  黎丹玲二〇二一年四月二日书记员  汤嘉欣黄柳婷