山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁08民终1974号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司，地址济宁市任城区仙营街道洸河路**汇汲大厦，统一社会信用代码：91370800267108993E。负责人：刘敬国，总经理。委托代理人：张宗鹏,山东恒正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：浮学江，男，1986年10月24日出生，住河南省获嘉县。委托代理人：郑鹏，济宁任城金德法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：王衍安，男，1967年4月24日出生，住山东省泗水县。委托代理人：王永，泗水苗馆法律服务所法律工作者。上诉人中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司因与被上诉人浮学江、王衍安机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省泗水县人民法院（2020）鲁0831民初1728号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司上诉请求：1.撤销泗水县人民法院（2020）鲁0831民初1728号民事判决书第一项，改判中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司在保险限额内赔偿浮学江各项损失共计484,324.36元（比原判决减少93,078.9元）；2.本案的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、根据保险合同约定，对浮学江医疗费中非医保费用不应由中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司承担。按照交强险及三者商业险保险条款的约定，中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司在国家基本医疗标准范围内承担用药责任，对非国家基本医疗标准范围内的用药及不合理用药不承担赔偿责任，根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；一审判决医疗费由中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司全额承担，违反该规定，属于适用法律错误，请二审法院予以纠正。二、一审判决浮学江误工费明显过高。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款规定：误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。浮学江未提供医疗机构出具的休息证明，一审误工时间计算至定残日前一天明显过长，应结合其伤情综合来认定误工时间，并不是机械的认定误工时间计算至定残日前一天。三、中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司依约不需要承担鉴定费。综上所述，一审法院对医疗费、误工费、鉴定费认定适用法律错误，判决金额过高。浮学江辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，非医保用药不是受害人所能控制的，保险公司应当赔偿非医保用药的部分。关于误工费问题，一审法院认为浮学江受伤较重，其三次住院误工期可从受伤之日计算至最后一日出院，并没有认定误工时间计算至定残前一日。保险法第64条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失所支付的必要的合理的费用由保险人承担。所以本案鉴定费应当由保险人承担。综上，请求驳回中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司的上诉请求。王衍安辩称，同浮学江的答辩意见。浮学江向一审法院起诉请求：判令被告赔偿医疗费、误工费、伤残赔偿金等共计706,534.88元。一审法院认定事实：2019年1月3日19时17分许，王衍安驾驶鲁Ｈ×××**轿车，沿国道327线由西向东行驶至泗水且××镇××处，与道路中心水泥隔离墩发生碰撞后又与检查车辆的浮学江停在路边的豫ＧＢ11**重型半挂牵引车发生碰撞，至两车受损、人员受伤造成交通事故。经泗水县交警大队认定，王衍安承担事故的全部责任，浮学江不承担责任。王衍安系肇事车车主，肇事车辆在平安保险公司投保有交强险、第三者商业险限额50万元，不计免赔。经鉴定：1、浮学江右胫骨平台粉碎性骨折术后，右采膝关节多发韧带撕裂重建手术后致右膝关节丧失大部分功能构成九级伤残；左胫骨平台骨折术后，左膝关节多发韧带撕裂重建手术后致左膝关节丧失大部分功能构成十级伤残：2、浮学江取出左膝内固定物无意见情况经约需捌千元人民币（目前价格）。浮学江支付鉴定费2080元。浮学江受伤后在泗水县第一人民医院检查，在济宁市第一人民医院住院27天（2019年1月3日至2月22日），在郑州市骨科医院住院9天（2019年5月7日至5月16日），在郑州大学第一附院住院15天（2019年11月27日至12月22日），共计住院51天，支付医疗费235949.1元；支付救护车费用580元；济宁市第一人民医院出具证明浮学江在住院住院期间陪护2人，休息三个月后复查，并建议需二次手术，修复双膝关节韧带及半月板损伤，骨折愈合需手术取出左膝内固定钢板及螺钉；郑州市骨科医院出院证医嘱浮学江需佩戴下肢支具3个月和扶双拐6周；郑州市骨科医院出院证明书需加强营养；原告购买轮椅及下肢以支具支付1474.19元；事故发生后原告支付施救费1000元；原告儿子浮昭熙出于2012年7月9日，女儿浮紫棋出生于2014年4月1日；事故发生后王衍安及平安保险公司各向原告垫付了1万元的医疗费。一审法院认为，公民身体权受法律保护。王衍安驾驶车辆将原告撞伤，王衍安承担事故的全部责任，对于浮学江因本次事故受伤所造成的经济损失，王衍安应当予以赔偿。被告所有的事故车辆，在肇事车辆在平安保险公司投保有交强险、第三者商业险限额50万元，故，应当由在交强险限额范围内予以赔偿，不足部分由保险公司在商业三者险限额内予以赔偿，再不足部分由王衍安赔偿。对于王衍安主张的本次事故应为主次责任，其没有提供证据证实，不予支持。原告的损失：1、医疗费，原告主张235,949.1元，有住院病历及费用清单等证据证实，一审法院予以支持。被告提出的仅认可泗水县人民医院及济宁第一人民医院的医疗费和扣除非医保用药的主张，不予支持。2、住院伙食费，原告主张5100元，被害人在其经常所在地市上的其他医疗机构住院治疗：100元×51天=5100元，一审法院予以支持。被告主张的仅在济宁第一人民医院住院期间的费用的主张，不予支持。3、营养费，原告主张3000元，被告不予认可，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》营养期为60天，每天30元，营养费为1800元（30元×60天=1800元）。4、后续治疗费，原告主张8000元，系经鉴定浮学江需取出左膝内固定物的费用，予以支持。5、误工费，原告主张从事固定按照交通运输行业计算，自受伤之日至定残前日，为142,945元，王衍安主张原告误工期限过长，其误工可参照城镇居民可支配收入标准计算，被告平安保险公司主张原告误工费计算过高，其举证了平安保险公司人伤住院查勘表证明原告户籍性质是农村，在农村居住，可按照农村居民人均纯收入计算，误工期为90天。一审法院认为，原告主张其误工费按从事固定按照交通运输行业计算至定残前一日，但其未能提供经营流水、缴税证明及营业执照或者劳动合同等证据证明，不能证明其有固定行业收入，但其举证了租房协议、居住证明等证据证实其获嘉县城居住，其误工费可参照城镇居民可支配收入标准计算，每天为115.97元，原告所受伤情较重，其三次住院，其误工期可从受伤之日起计算到最后一次出院之日，为354天，原告的误工费为41,053.38元（115.97元×354天=41,053.38元）。6、护理费原告主张二人护理8160元，被告主张按照济宁第一人民医院住院期间，一人护理计算。一审法院认为，原告受伤在济宁第一人民医院住院期间有证明证实为二人护理，原告在郑州市骨科医院、郑州市骨科医院住院期间的医嘱单载明为一人陪护，原告护理费为6240元。（80元×27天2人=4320元，80元×24天=1920元）7、残疾赔偿金原告主张186,247.6元（42,329元×20年×22%）被告无异议，予以支持。8、残疾辅助器具费原告主张1497元，被告不予认可，因郑州市骨科医院出院证医嘱浮学江需佩戴下肢支具3个月和扶双拐6周，原告购买是因其伤情需要，予以支持。9、鉴定费原告主张2080元予以支持。10、交通费原告未提供相关证据，因其外地就医确需支出酌情认定为3000元。11、被扶养人生活费原告主张浮熙熙29,404.1元（26731×10/2×22%）、浮紫琪35,284.92元（26731×12/2×22%）。11、精神损害赔偿原告主张5000元，一审法院支持3000元；12、吊车、清障等施救费原告主张1000元，为原告实际支出且有发票，予以支持。原告损失共计559,656.1元，扣减王衍安及平安保险公司为原告垫付的医疗费各10,000元后为539,656.1元，由平安保险公司在交强险、商业三者险限额内进行赔偿。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条之规定，判决：一、原告经济损失539,656.1元，由中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司在交强险、商业三者险限额内进行赔偿。二、被告中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司支付给被告王衍安10,000元，于本判决生效后十日内付清；二、驳回原告其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9574元，减半收取为4787元，由被告王衍安承担。二审中，当事人未提交新证据。二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，本案在二审阶段争议的焦点问题是：一、中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司是否应当承担非医保用药的费用和鉴定费用；二、一审判决对浮学江的误工费认定是否正确。针对第一个焦点问题，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，浮学江的治疗过程和用药完全由医疗机构决定，中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司未提供证据证明其主张的非医保费用的具体项目、数量、金额以及该非医保费用与浮学江的治疗无必要性、合理性，亦没有举证证明其主张的非医保用药及治疗项目在医疗保险中是否有相关替代用药和治疗项目予以弥补的具体构成及金额。因此,一审法院判决的医疗费用符合法律规定,中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司要求扣除非医保费用的上诉理由无事实和法律依据,本院依法不予支持。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”本案中，浮学江为查明其伤残程度及后续治疗费用所支付的鉴定费，为必要的合理的费用，应当由中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司负担。针对第二个焦点问题，原审法院考虑到浮学江的住院时间较长，将浮学江的误工期从受伤之日起计算到最后一次出院之日，共计354天，合理合法，并无不当。中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司上诉称浮学江的误工时间计算至了定残前一天，与原审判决的认定不一致，该上诉理由不成立。综上所述，中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2127元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 史海洋审 判 员 扈 琳审 判 员 张思平二〇二一年四月九日法官助理 许贵梅书 记 员 史庆云