福建省宁德市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）闽09民终171号上诉人（原审被告）：中银保险有限公司，住所地北京市西城区西单北大街110号9、10、11层，统一社会信用代码91110000710933120U。法定代表人：周功华，董事长。委托诉讼代理人：张中成，北京大成（福州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴恩增，北京大成（福州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：蓝某2，女，1974年10月28日出生，畲族，住福建省宁德市蕉城区。被上诉人（原审原告）：吴宜守，男，1941年10月19日出生，汉族，住福建省寿宁县。被上诉人（原审原告）：兰燕芳，女，1995年12月15日出生，畲族，住福建省宁德市蕉城区。被上诉人（原审原告）：蓝某1，女，2011年3月21日出生，畲族，住福建省宁德市蕉城区。法定代理人:蓝某2（蓝某1之母），女，1974年10月28日出生，畲族，住福建省宁德市蕉城区。以上四被上诉人的共同委托诉讼代理人：龚纯辉，福建润业律师事务所律师。以上四被上诉人的共同委托诉讼代理人：叶琳洁，福建润业律师事务所律师。上诉人中银保险有限公司（以下简称“中银保险”）与被上诉人蓝某2、吴宜守、兰燕芳、蓝某1意外伤害保险合同纠纷一案，不服福建省宁德市蕉城区人民法院（2020）闽0902民初3353号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中银保险上诉请求：1、撤销一审民事判决，改判驳回蓝某2、吴宜守、兰燕芳、蓝某1原审全部诉讼请求。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、吴某系自身疾病造成死亡，原审判决未予认定错误。原审庭审法庭辩论阶段，被上诉人从出血原因、诱发因素、伤病过程、发病病史四个方面详细陈述了自发性蛛网膜下腔出血与外伤性蛛网膜下腔出血的差异，确认自发性蛛网膜下腔出血属于自身疾病范畴。闽东医院门诊病历（初诊）形成于急诊科，记录时间早于神经外科复诊时间，并未明确蛛网膜下腔出血的类型，且神经外科是颅脑诊治的权威专科诊室，复诊时间在后，复诊结论是对初诊蛛网膜下腔出血类型的进一步明确，复诊结论较初诊结论更具体、具有更高的效力，闽东医院门诊病历（复诊）结论“自发性蛛网膜下出血”应作为本案的定案依据。因此，本案应确定吴某为自发性蛛网膜下腔出血，属自身疾病范畴，即自身疾病导致吴某昏迷摔倒，原审判决认定吴某因意外摔倒导致死亡错误，根据《个人意外伤害保险（Ｅ款）条款》第五条之规定，本案不属于中银安心安康意外伤害保险的保险责任范围，上诉人不承担赔偿责任。二、原审判决认定吴某因意外摔倒导致死亡不能成立。村委会、派出所、社区均无权对死亡原因进行认定，亦没有证明吴某因意外摔倒导致死亡，村委会、派出所、社区只能证明吴某死亡的事实，具体死亡原因应由医院等权威部门作出认定。寿宁县医院危重病人抢救记录、闽东医院门诊病历（初诊）、闽东医院门诊病历（复诊）均以突发神志不清、人事不省入院，均没有吴某外伤的记载，居民死亡医学证明（推断）书亦记载吴某死亡原因为其他颅内损伤，足以说明人事不省在前、摔倒在后，摔倒并非吴某死亡的原因，自身疾病是吴某死亡原因，原审判决认定吴某因意外摔倒导致死亡不能成立。三、原审判决认定保险合同条款对意外伤害的释义为限责条款、对投保人不产生效力错误。《个人意外伤害保险（Ｅ款）条款》第五条及对意外伤害的释义均属于保险责任条款，保险合同成立后即生效，原审法院认定意外伤害的释义为限责条款缺乏依据，上诉人对于保险责任条款无需履行提示和明确说明义务，原审判决保险责任条款对投保人不产生效力错误。再者，保险合同条款释义，意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，符合常人所理解的“意外伤害”的范围，疾病不属于意外伤害范围是没有争议的事实，原审判决认定“意外伤害的释义远远小于常人所理解的‘意外伤害’的范围，即保险人免责范围的扩大，是一种限责条款”错误。四、一审法院判决上诉人承担全部责任错误，应予纠正。闽东医院门诊病历（初诊）诊断蛛网膜下腔出血，并没有明确为外伤性或自发性，闽东医院门诊病历（复诊）诊断自发性蛛网膜下腔出血。即使法院没有确定蛛网膜下腔出血类型为自发性，但本案证据也不能证明蛛网膜下腔出血类型为外伤性。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定,原审判决上诉人承担全部责任不妥，依法应予改判。五、双方对吴某蛛网膜下腔出血类型有争议，判决生效前不能确定上诉人是否要承担保险责任，原审判决支持逾期利息有误，恳请贵院改判驳回被上诉人关于逾期利息的原审诉讼请求。蓝某2、吴宜守、兰燕芳、蓝某1辩称，一、吴某系因意外摔倒导致死亡，而非自身疾病导致的死亡，上诉人应当按照保险合同的约定给付被上诉人基本意外身故保障保险金额60万元。二、上诉人提供的记录时间为2020年2月1日01:50的闽东医院门诊病历，不能证明吴某系因自身疾病导致死亡。三、上诉人对保险限责条款未尽到了提示、说明义务，合同条款中对“意外伤害的释义”系限制责任条款，故该限制条款对投保人不产生效力。蓝某2、吴宜守、兰燕芳、蓝某1向一审法院提出起诉请求：判令中银保险支付保险金60万元及逾期利息（以60万元为基数，从2020年4月16日起至款项付清之日止，按年利率6%标准计算）。一审法院认定，1.吴宜守系吴某的父亲，蓝某2系吴某的妻子，兰燕芳、蓝某1系吴某的女儿。蓝某2、吴宜守、兰燕芳、蓝某1均是吴某的第一顺位法定继承人。吴某于2020年2月1日死亡，同月5日火化，死亡原因为其他颅内损伤。2.2019年11月28日，吴某与中银保险签订《中银安心安康意外保障计划保险合同》（保单编号为32509201900000XXXX）（以下简称“《保险合同》”），约定投保人为吴某，身故受益人为法定受益人，保障项目：基本意外身故保障，保险金额为60万元／人，适用条款“个人意外伤害保险（E款）条款”；保险期间为一年，自2019年12月1日0时起至2020年11月30日24时止；保险费按月缴纳，月缴保险费为163元。该合同已于2019年11月28日成立并生效。合同中约定：第五条“在保险期间内被保险人遭受意外伤害事故，并因该意外伤害导致其身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金……在保险期间内被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害为直接原因身故的，保险人按意外伤害身故保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止”。第六条“被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（八）疾病”。3.2020年1月31日晚，吴某在寿宁县鳌阳镇体育彩票店二层阁楼意外摔倒昏迷。随后被送往寿宁县医院进行急救，因伤情严重，转院至宁德市××东医院抢救。闽东医院门诊病历（初诊）载明“记录时间为2020年2月1日00:31，家属代诉，2个小时余前突发人事不省，诊断：1.呼吸心跳骤停；2.心脏停搏复苏成功，处置：ＣＴ提示脑内出血，护送至神经外科住院”。闽东医院ＣＴ检查报告载明“检查时间为2020年2月1日1:11，吴某是脑肿胀，脑疝形成；脑室积血，蛛网膜下腔出血；双肺上、下叶炎症；双肺上叶肺大泡；右肾小结石；胃腔扩张”。闽东医院门诊病历（复诊）载明“记录时间为2020年2月1日01:50，诊断吴某为1.脑疝；2.自发性蛛网膜下腔出血；3.脑动脉瘤（可能性大）；处置患者病情危重，预后差，建议住院继续抢救治疗，现患者家属拒绝住院，要求回家，告知死亡风险，后果自负，签字为证”。2020年7月13日闽东医院出具疾病证明书，载明“诊断：1.呼吸心跳骤停；2.心脏停搏复苏成功；3.脑室积血，蛛网膜下腔出血脑肿胀；4.脑疝形成”4.2020年4月16日，中银保险作出《理赔决定通知函》，载明“2020年2月4日接许女士报案……吴某于2020年2月1日在宁德市××东医院急救，闽东医院门（急）诊病历显示，被保险人吴某诊断为：脑疝、自发性蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤（可能性大）。根据被保险人吴某在我司投保的个人意外伤害保险（Ｅ）条款中责任免除第六条第八点的规定，被保险人因疾病导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任。故对本次事故我司不承担保险责任”。一审法院认为，本案的争议焦点为：吴某的身故是否属于中银保险意外伤害保险条款中约定的意外伤害。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”的规定，本案作为法定受益人的四原告应当提交其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。根据已查明事实，2020年1月31日晚，吴某在寿宁县鳌阳镇体育彩票店二层阁楼意外摔倒昏迷，随后被送往寿宁县医院进行急救，因伤情严重，转院至宁德市××东医院抢救，于2020年2月1日死亡。中银保险对此不持异议。四原告提供的后山村委会、鳌阳派出所和鳌阳镇宁和社区出具的两份《证明》，以及证人项某、杨某、张某1、张某2的证言可证实吴某因不慎意外摔倒死亡的事实。同时，宁德市××东医院的疾病证明书、宁德市××东医院ＣＴ检查报告、宁德市××东医院的门诊病历（初诊）的内容，证明了吴某因意外摔倒昏迷，经诊断为脑肿胀，脑疝形成；脑室积血，蛛网膜下腔出血的事实，进一步证实吴某的意外摔倒与其死亡有直接因果关系。本案四原告已经尽其所能证明保险事故的性质，其已完成举证责任。中银保险抗辩吴某系因自身疾病造成死亡的，应对其反驳意见提供证据予以证明。但其提供的闽东医院门诊病历（复诊）不足以证实吴某系自身疾病直接导致死亡的事实。根据保险合同条款对意外伤害的释义，中银保险所承担的保险责任中的“意外伤害”应包含四层含义，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，该解释远远小于常人所理解的“意外伤害”的范围，实际上是对保险责任范围的一种缩小，即保险人免责范围的扩大，是一种限责条款，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”的规定，以及《中华人民共和国保险法》第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”的规定，保险公司应当就保险合同中的限责条款，对投保人进行特别提醒、解释，提请投保人特别注意，而本案中，中银保险未提供证据证明就免责条款和限责条款进行了详细、特别、单一的解释和告知，使投保人对免责或限责条款有了充分的理解。故该限责条款对投保人不产生效力。综上所述，依法成立的合同受法律保护。吴某与中银保险签订保险合同系当事人真实意思表示，亦不违反法律强制性规定，应为合法有效。吴某、中银保险及受益人作为保险合同的当事人，均应按照保险条款的约定享受权利和承担义务。根据合同约定，被保险人遭受意外伤害事故导致身故的，保险人应按约定给付保险金。本案吴某因意外摔倒导致死亡，中银保险应当向法定受益人即四原告支付保险金60万元。逾期利息调整为从中银保险拒付之日即2020年4月16日，按全国银行间同业拆借中心公布贷款市场报价利率标准计算。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款、第二十二条第一款、《最高人民法院关于适用解释》第九十条规定，判决：一、中银保险应于判决生效之日向蓝某2、吴宜守、兰燕芳、蓝某1支付保险金60万元及逾期利息（以60万元为基数，从2020年4月16日起至款项付清之日止，按全国银行间同业拆借中心公布贷款市场报价利率标准计算）；二、驳回蓝某2、吴宜守、兰燕芳、蓝某1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9898元，由中银保险有限公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。除中银保险提出吴某摔倒昏迷的原因并未查明外，双方当事人对一审法院认定的其他事实没有异议，本院予以确认。本院认为，本案系人身意外伤害保险合同纠纷，二审的争议焦点在于保险公司对疾病免赔条款是否有尽提示与说明义务以及吴某的死亡是否属于合同约定的保险责任范围。1.被上诉人一审提供的保险合同中附有保险条款，其中用黑体字约定疾病免赔，并在释义部分对何为意外伤害进行了释义，说明保险公司已经尽到了相应的提示和说明义务。虽然保险公司在二审询问中陈述“未举证证明尽到提示与说明义务”，但与查明的证据不符，本院认定涉案免责条款有效。2.被上诉人一审已经举证证明吴某系摔倒后经抢救无效死亡，中银保险以部分门诊病历中诊断吴某系“自发性蛛网膜下出血”为由主张吴某系因自身疾病造成死亡，但该病例诊断仅能证明吴某摔倒后就医过程中存在的病症，在无其他证据佐证的情况下，并不足以证明吴某系自身疾病导致摔倒并最终死亡，故中银保险提供的证据不足以证明吴某的死亡系自身疾病导致，其主张免赔的依据不足，不予支持。综上所述，中银保险有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，可予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9898元，由上诉人中银保险有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 余梓安审 判 员 陈光华审 判 员 韦晓菁二〇二一年四月十二日法官助理 王武亮书 记 员 王丽娟附主要法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。