遂溪县人民法院民 事 判 决 书（2021）粤0823民初109号原告：戴连光，……。……被告：彭家付,中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司，……。……(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)戴连光与彭家付、中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2021年01月12日立案后，依法适用小额诉讼程序，公开/因涉及……(写明不公开开庭的理由)不公开开庭进行了审理。原告戴连光、被告彭家付,中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司(写明当事人和其他诉讼参加人的诉讼地位和姓名或者名称)到庭参加诉讼。本案现已审理终结。本案查明的事实如下：一、入职时间：____年__月__日。二、签订书面劳动合同时间：____年__月__日(未签的写“未签订”，如有签订多份的，请逐份载明)。三、合同期满时间：____年__月__日。四、劳动者工作岗位：____________(如合同约定与实际工作岗位不一致的，分别列出合同约定岗位和实际工作岗位)。五、合同约定的工时制度、每月工资数及工资构成：____________。原告主张及证据：________________________________。被告抗辩意见及证据：____________________________。法院认定及理由：________________________________。六、劳动者实际实行的工时制度、领取的每月工资数及工资构成：________。七、参加社会保险的时间和险种：________________；申请社会保险待遇：______________。八、发生工伤时间：____年__月__日；死亡时间：____年__月__日；工伤认定情况：____。九、住院起止时间：____年__月__日至____年__月__日。十、工伤各项费用：医疗费数额：______；假肢安装费数额：______；伙食补助费数额：______；交通费数额：______；丧葬费：______(可视实际情况增加)。十一、伤残等级鉴定时间：____年__月__日；鉴定结果：____________。十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放情况：________。十三、×××上年度职工月平均工资：________；同期最低工资标准：________。十四、用人单位需支付的保险待遇种类及金额：________。十五、加班时间：正常工作日加班时间______小时、法定休息日加班时间______小时、法定节假日加班时间______小时。十六、加班工资计算基数：__________。十七、应发工资金额：__________，计算期间：__________，工资构成：__________，加班工资的计算方法：__________。十八、实发工资金额：__________，计算期间：__________，工资构成：__________，加班工资的计算方法：__________。十九、欠发工资及加班工资数额：__________。二十、解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额：________。二十一、劳动者的工作年限：________。二十二、解除或终止劳动关系的原因：______________。二十三、解除或终止劳动关系的时间：____年__月__日。二十四、解除或终止劳动关系经济补偿金或赔偿金数额：________。二十五、应休年休假：____日，实休年休假：____日。二十六、扣除加班工资后的本人工资数额：____________。二十七、未休年休假工资：__________。二十八、未签订书面劳动合同的二倍工资：____________。二十九、双方发生劳动争议的时间：____年__月__日。三十、申请仲裁时间：____年__月__日。三十一、仲裁请求：____________。三十二、仲裁结果：____________。三十三、需要说明的其他事项：____________________(包括先予执行、诉讼保全、鉴定等需要说明的问题)。三十四、原告的诉讼请求：________________________。以上事项中，双方有争议的事项为第×项、第×项，其他事项双方无争议。依照《中华人民共和国……法》第×条、……(写明法律文件名称及其条款项序号)、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十二条规定，判决如下：……(写明判决结果)。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息(没有给付金钱义务的，不写)。案件受理费0元，由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。本判决为终审判决。审判员 谭春永,二〇二一年四月二日书记员 杨 柳 婵劳动争议案件劳动者要素表（2021）粤0823民初109号重要声明1．为了使您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，特发本表。2．本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需要了解的，请您务必认真阅读，如实填写。3．由于本表的设计是针对普通劳动争议案件，其中有些项目可能与您的案件无关，对于您认为与您案件无关的项目可以填“无”或不填。对于本表中有遗漏的项目，您可以在本表中另行填写。4．您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容，您填写的要素表副本，本院将会依法送达给其他诉讼参与人。请填写与案件相关的以下内容：一、入职时间：____年__月__日。二、签订书面劳动合同时间：____年__月__日(未签订书面劳动合同的写明“未签”，如有签订多份的，请逐份载明)。三、合同期满时间：____年__月__日。四、劳动者工作岗位：________(如合同约定与实际工作岗位不一致的，分别列出合同约定岗位和实际工作岗位)。五、合同约定的工时制度、每月工资数及工资构成：________。六、劳动者实际实行的工时制度、领取的每月工资数及工资构成：________。七、办理社会保险的时间和险种：________(未办的写明未办理社会保险)；申请社会保险待遇：________。八、发生工伤时间：____年__月__日；死亡时间：____年__月__日；工伤认定情况：________。九、住院起止时间：____年__月__日至____年__月__日。十、工伤各项费用：医疗费数额：________；假肢安装费数额：________；伙食补助费数额：________；交通费数额：________；丧葬费：________(可视实际情况增加)。十一、伤残等级鉴定时间：____年__月__日；鉴定结果：________。十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额：________。十三、加班时间：正常工作日加班时间________小时、法定休息日加班时间________小时、法定节假日加班时间________小时。十四、加班工资计算基数：________。十五、应发工资金额：________，计算期间：________，工资构成：________，加班工资的计算方法：________。十六、实发工资金额：________，计算期间：________，工资构成：________，加班工资的计算方法：________。十七、双方解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额：________。十八、双方发生劳动争议的时间：____年__月__日。十九、双方解除或终止劳动关系的原因：________。二十、解除或终止劳动关系的时间：____年__月__日。二十一、劳动者的工作年限：________。二十二、应休年休假：____日；实休年休假：____日。二十三、申请仲裁时间：____年__月__日。二十四、需要说明的其他事项：________。请对上述内容重新核对，确认后签名。劳动者(签名)2021年04月02日劳动争议案件用人单位要素表（2021）粤0823民初109号重要声明1．为了使您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，特发本表。2．本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需要了解的，请您务必认真阅读，如实填写。3．由于本表的设计是针对普通劳动争议案件，其中有些项目可能与您的案件无关，对于您认为与您案件无关的项目可以填“无”或不填。对于本表中有遗漏的项目，您可以在本表中另行填写。4．您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容，您填写的要素表副本，本院将会依法送达给其他诉讼参与人。请填写与案件相关的以下内容：一、入职时间：____年__月__日。二、签订书面劳动合同时间：____年__月__日(未签订书面劳动合同的写明“未签”，如有签订多份的，请逐份载明)。三、合同期满时间：____年__月__日。四、劳动者工作岗位：________(如合同约定与实际工作岗位不一致的，分别列出合同约定岗位和实际工作岗位)。五、合同约定的工时制度、每月工资数及工资构成：__________________________。六、劳动者实际实行的工时制度、领取的每月工资数及工资构成：____________________。七、办理社会保险的时间和险种：________(未办的写明未办理社会保险)；申请社会保险待遇：________。八、发生工伤时间：____年__月__日；死亡时间：____年__月__日；工伤认定情况：________。九、住院起止时间：____年__月__日至____年__月__日。十、工伤各项费用：医疗费数额：________；假肢安装费数额：________；伙食补助费数额：________；交通费数额：________；丧葬费：________(可视实际情况增加)。十一、伤残等级鉴定时间：____年__月__日；鉴定结果：________。十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额：________。十三、加班时间：正常工作日加班时间________小时、法定休息日加班时间________小时、法定节假日加班时间________小时。十四、加班工资计算基数：________。十五、应发工资金额：________，计算期间：________，工资构成：________，加班工资的计算方法：________。十六、实发工资金额：________，计算期间：________，工资构成：________，加班工资的计算方法：________。十七、双方解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额：________。十八、双方发生劳动争议的时间：____年__月__日。十九、双方解除或终止劳动关系的原因：________。二十、解除或终止劳动关系的时间：____年__月__日。二十一、劳动者的工作年限：________。二十二、应休年休假：____日；实休年休假：____日。二十三、申请仲裁时间：____年____月____日。二十四、需要说明的其他事项：________。请对上述内容重新核对，确认后盖章。用人单位(盖章)××××年××月××日