山东省临沂市罗庄区人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁1311民初1676号原告：李增霞，女，1980年9月20日出生，汉族，住临沂市罗庄区。委托诉讼代理人：杨松，山东嘉锐律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司，住所地：海南省三亚市迎宾路360-1号三亚阳光金融广场16层。负责人：李科。被告：阳光人寿保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地：临沂市兰山区金雀山路141号慧谷时空1号楼205室。负责人：王晓军。二被告共同委托代理人：高中兴，阳光人寿保险股份有限公司临沂中心支公司员工。二被告共同委托代理人：林富国，山东公孚律师事务所律师。原告李增霞与被告阳光人寿保险股份有限公司（以下简称阳光保险公司）、阳光人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称阳光保险公司临沂支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年12月14日作出（2018）鲁1311民初5107号民事判决，被告不服提起上诉。临沂市中级人民法院作出（2019）鲁13民终1439号民事裁定书，裁定撤销本院（2018）鲁1311民初5107号民事判决书并发回本院重新审理。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李增霞及其委托诉讼代理人杨松、二被告的委托诉讼代理人高中兴、林富国到庭参加诉讼。本院现已审理终结。原告李增霞向本院提出诉讼请求：1、判令二被告继续履行8026000089349898、8026000089352338号保险合同；2、判令二被告连带赔偿原告医疗费保险金20623.92元；3、判令二被告连带赔偿原告重大疾病保险金30000元；4、判令二被告连带赔偿原告身故保险金150000元；5、诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年8月7日，原告在被告处为宁广平购买人寿保险两份，约定原告为宁广平投保“阳光人寿融和医疗保险Ｃ款”一份，保险金额50万元，“阳光人寿臻逸两全保险”附加臻逸重大疾病保险一份，保险金额各15万元，同时约定受益人为原告，为此，原告分别交纳阳光人寿融和医疗保险Ｃ款保险费799元、阳光人寿臻逸两全保险保险费1395元、阳光人寿臻逸重大疾病保险保险费4890元。阳光人寿融和医疗保险Ｃ款保险2.3.3至2.3.4条约定了医疗费保险赔付的顺行及医疗费保险金的计算方法。阳光人寿附加臻逸重大疾病保险2.3.1条约定，“若被保险人在确诊首次患本附加合同约定的重大疾病前，经我们认可的医院专科医生确诊首次患本附加合同约定的30种轻症重疾，我们按照确诊是本附加合同基本保险金额的20%给付轻症重疾保险金”，3.2.10条约定脑动脉瘤为保险合同约定重疾病种，且青岛市人民医院针对宁广平的脑动脉瘤实施了手术。阳光人寿臻逸两全保险第2.4.1条约定，“若被保险人身故，我们将按以下三者的较大值给付身故保险金：（1）本合同的基本保险金额；（2）被保险人身故时本合同与附加疾病合同的现金价值之和；（3）被保险人身故时本合同与附加疾病合同累计已交保险费之和”。2018年4月4日，原告家属宁广平在工作过程中，被告发现昏迷紧急送至青岛市人民医院抢救，后因脑出血、脑动脉瘤于2018年4月5日抢救无效死亡。2018年7月13日，原告向被告阳光保险公司临沂支公司提交理赔材料申请理赔，被告予以书面回复。原告认为，原告及宁广平不存在故意隐瞒身体健康状况情形，被告也未告知要求原告及宁广平在投保前必须进行全身全面体检，原告无法全面知悉被告要求的身体健康状态是何种状态，且被告在原告投保时未就健康信息告知栏中已列明的具体病情逐项询问，健康信息告知栏的对勾并非投保人填写，投保时原告不清楚投保单内容，被告也未将保险条款交予原告，被告未对免责条款尽到明确告知和提示义务，原告也没有违反如实告知义务。为维护原告的合法权益，原告诉至本院。原告为证明其主张的事实成立，向本院提交并当庭出示了以下证据：证据1.原告的身份证、原告与被保险人宁广平的结婚证，证明原告诉讼主体资格。证据2.保险合同两份，证实原告与被告之间存在保险合同关系。证据3.死亡证明、火化证明、户口注销证明，证明被保险人宁广平因病身故的事实。证据4.诊断证明、住院病历、用药明细，证明被保险人被确诊为脑动脉瘤及抢救过程。证据5.医疗费发票，证明原告为抢救被保险人宁广平花费医疗费31392.31元的事实。证据6.医疗保险报销凭证，证实原告报销医疗费10768.39元。证据7.理赔决定通知书，证实原告向被告理赔被拒，被告并通知原告解除保险合同。被告阳光保险公司、保险公司临沂支公司辩称，一、原、被告签订的保险合同合法有效，对双方均具有法律约束力，双方行使权力和履行义务应以保险合同约定为准。二、依据最大诚实信用原则，投保人在投保时故意不履行如实告知被保险人投保前因脑梗塞、大脑中动脉狭窄住院治疗的义务，违反《中华人民共和国保险法》的规定，足以影响保险人决定是否同意承保，所以原告应当承担相应的法律后果，被告有权解除保险合同，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。本案中，经过被告调查核实，2013年6月21日，被保险人宁广平因脑梗塞、大脑中动脉狭窄到临沂市中医院住院治疗16天，病案号为1315254。2018年7月13日，原告提出理赔申请。被告作出的理赔决定书符合合同约定和法律规定。三、保险合同是射幸合同，对将来是否发生保险事故、合同履行义务都具有不确定性，但在保险合同成立之前已发生保险事故，随后再投保，其具有主观恶意，系恶意骗保的不诚信行为。为避免道德风险，防止当事人通过保险合同获取额外合同利益，保险法通过近因原则及投保人如实告知义务等各项规定来予以制衡。原告本次理赔发生的保险事故与投保前被保险人所患疾病属于同一疾病，存在直接因果关系，在原告投保时该保险事故确定已经发生。综上，原告的诉讼请求无事实和法律依据，请求法院依法驳回其诉讼请求。被告为支持其辩解理由成立，向本院提交并当庭出示了以下证据：证据1.保险合同确认书及保单签收回执，证明原告在投保时接受健康询问时，故意不履行如实告知被保险人宁广平投保前因脑梗塞、大脑中动脉狭窄住院治疗的义务，违反《中华人民共和国保险法》如实告知的规定和保险合同约定，有违诚实信用原则，涉嫌保险欺诈。证据2.阳光人寿客户对李增霞的回访录音，证明原告在投保时已经理解合同保险条款，尤其是保险责任、免除保险人责任的条款，原告了解并同意遵守。证据3.李增霞调查询问笔录，证明为核实原告的理赔情况，被告工作人员向原告调查核实，原告确认投保时被告就被保险人宁广平健康状况进行了逐一询问，原告故意隐瞒被保险人宁广平因脑梗塞、大脑中动脉狭窄住院治疗的事实。证据4.临沂市中医院病案首页病案号1315254，证明为核实原告的理赔情况，被告调查发现，2013年6月21日，被保险人宁广平因脑梗塞、大脑中动脉狭窄到临沂市中医院住院治疗16天的事实。证据5.阳光人寿理赔决定通知书，证明2018年8月3日，被告作出理赔决定通知书，决定内容为：被保险人宁广平于2018年4月5日身故，经核实，发现投、被保人投保时未对被保人投保前身体健康状况履行书面如实告知义务，根据保险法及保险相关条款约定，解除8026000089349898、8026000089352338号保险合同，不退还保险费，歉难给付保险金。被告作出的拒赔决定，符合合同约定和法律规定。根据原、被告当庭陈述和辩解及对原、被告提供证据的分析和认定，本院确认以下事实：2015年1月6日，原告李增霞与宁广平登记结婚。2017年8月6日，原告李增霞以其丈夫宁广平为被保险人，在被告阳光保险公司为宁广平投保人身保险一份，阳光保险公司根据投保人和被保险人所填电子投保单签发保险单，其中主险为阳光人寿臻逸两全保险，保险金额为150000元，每期保险费为1395元，保险期间至80周岁保单周年日，交费期间为20年，身故保险金受益人为原告，该合同第2.4.1条约定：“若被保险人身故，我们将按以下三者的较大值给付身故保险金：（1）本合同的基本保险金额；（2）被保险人身故时本合同与附加疾病合同的现金价值之和；（3）被保险人身故时本合同与附加疾病合同累计已交保险费之和”。附加险为阳光人寿附加臻逸重大疾病保险，保险金额150000元，每期保险费为4890元，保险期间至80周岁保单周年日，交费期间为20年，该合同2.3.1条约定：“若被保险人在确诊首次患本附加合同约定的重大疾病前，经我们认可的医院专科医生确诊首次患本附加合同约定的30种轻症重疾，我们按照确诊时本附加合同基本保险金额的20%给付轻症重疾保险金”，3.2.10条约定脑动脉瘤符合轻症重疾定义。主险和附加险的每期保险费合计为6285元，保险合同于2017年8月6日生效，保险单号为8026000089349898。原告已缴纳一期保费，金额为6285元。2017年8月6日，原告在被告阳光保险公司为宁广平投保阳光人寿融和医疗保险C款一份，阳光保险公司根据投保人和被保险人所填电子投保单签发保险单，年度保险金额为50万元，保险费为799元，保险期间为1年，交费期间为1年，交费频率为一次性交清，身故保险金受益人为原告。保险单号为8026000089352338，保险合同于2017年8月6日生效，原告已缴纳保费799元。该合同第2.3.3条约定：“被保险人享有公费医疗、基本医疗保险或者其他商业医疗保险计划的，则必须优先从上述全部已有的医疗保险途径申请相应的医疗费用保险金，我们仅对被保险人实际发生的通过上述全部方式仍未获得补偿的剩余医疗费用部分按照本合同条款2.3.1至2.3.6的约定给付相应保险金”，第2.3.4条约定：“医疗费用保险金=保险期间内累计发生的必须且合理的医疗费用-基本医疗保险未先行赔付扣除额-年度免赔额-保险期间内累计已给付的医疗费用保险金；若被保险人在交纳当期保险费时已参加基本医疗保险，且已从基本医疗保险获得费用补偿，或在交纳当期保险费时未参加基本医疗保险，则基本医疗保险未先行赔付扣除额=0；若保险期间内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额>医疗费用年度基础免赔额，则年度免赔额等于保险期间内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额。其他途径获得的医疗费用补偿包括公费医疗、基本医疗保险、其他商业医疗保险计划获得医疗费用补偿”，该合同附件载明医疗费用年度基础免赔额为8000元。2018年4月4日宁广平因高血压脑出血送到青岛市人民医院救治，2018年4月5日抢救无效死亡，期间花费医疗费31392.31元，经居民医疗保险报销10768.39元。临沂市中医医院住院病历记载，宁广平于2013年6月21日至2013年7月7日住院治疗，门诊诊断为中风病（中医诊断）、脑梗塞（西医诊断）。原告向被告阳光保险公司申请理赔，阳光保险公司临沂支公司于2018年8月3日作出理赔决定通知书，以投、被保人投保时未对被保人投保前身体健康状况履行书面如实告知义务，根据保险法及保险相关条款约定，解除8026000089349898、8026000089352338号保险合同，不退还保险费，歉难给付保险金。双方协商未果，原告诉至本院。本院认为，本案的争议焦点为：原告是否存在未如实告知行为？依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)(2020修正)第五条保险合同订立时，投保人明知与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。所谓投保人明知，是指投保人通过某种方法或者手段实际了解有关情况和事实。应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实，而不包括“应知”的事实。如实告知的实质并不是要求投保人承担无限告知义务。本案中，涉案保险合同签订于2017年8月6日，原告李增霞与被保险人宁广平在2015年1月6日登记结婚，而宁广平系于2013年6月21日至2013年7月7日期间因脑梗塞住院治疗，现有证据不能证明李增霞在签订涉案保险合同时对其与宁广平登记结婚前宁广平于2013年因病住院情况是明知的。依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。由此可见，保险公司在订立合同时应履行明确说明义务，全面提供足以让投保人了解合同免责条款、解除条款的内容。本案中，被告阳光保险公司以让投保人签收电子投保单的方式投保，《电子投保单》中“健康信息告知”为格式条款，是由投保人选择“是”或“否”，没有详细询问过程的反映。原告在投保时对提示内容虽然均选择“否”，但询问条款仅是“是”或“否”的选择内容，属于格式条款性质，没有详细书面记录询问过程的反映，且该格式条款中提示事项内容繁多，几乎包含了人体所有系统可能出现的疾病，并载明“以及上述未提及的疾病”，不能以原告在电子投保单上签署了名字就认为被告进行过询问、说明。被告不能证明其已向原告履行了询问和明确说明义务，现仅依据原告在电子投保单的“健康信息告知栏”对所提示内容选择“否”的行为，不足以认定原告在投保时存在故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形。另外，被告在决定为原告承保前，可以通过查阅、复印与被保人健康情况有关的体检报告、诊断报告、病历等资料或者要求进行健康检查以排除不符合被告承保条件的情况，被告未尽审慎注意义务而直接承保，不排除被告主观上有放任原告不履行如实告知义务的情形。故对被告关于原告在投保时故意不履行如实告知义务，故意隐瞒投保前患病情况，违反保险法规定的抗辩意见，本院不予采信。原告与被告阳光保险公司签订的阳光人寿臻逸两全保险及阳光人寿融和医疗保险Ｃ款符合法律规定，应为有效合同。宁广平于2018年4月4日因高血压脑出血被送到青岛市人民医院救治，于2018年4月5日抢救无效死亡，符合阳光人寿臻逸两全保险及阳光人寿融和医疗保险Ｃ款给付保险金的情形，原告作为保险合同约定的身故保险金受益人，有权要求阳光保险公司支付保险金，阳光保险公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。被告阳光保险公司临沂支公司并非保险合同相对方，原告主张该公司支付保险金无事实和法律依据，本院不予支持。根据阳光人寿臻逸两全保险合同第2.4.1条约定，按照合同的基本保险金额给付身故保险金，即支付原告身故保险金150000元。根据阳光人寿附加臻逸重大疾病保险合同第2.3.1条、3.2.10条约定，按照宁广平确诊时附加合同基本保险金额的20%给付轻症重疾保险金，即支付原告保险金30000元（150000元×20%）。根据阳光人寿融和医疗保险C款合同第2.3.3条、第2.3.4约定，阳光保险公司支付原告医疗费用保险金20623.92元（31392.31元-10768.39元）。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条之规定，判决如下：一、被告阳光人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付原告李增霞医疗费用保险金20623.92元、轻症重疾保险金30000元、身故保险金150000元，共计200623.92元（将该款汇入临沂市罗庄区人民法院在临商银行股份有限公司罗庄支行的账户：80×××62-00029，并注明案号）；二、驳回原告李增霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4310元，由被告阳光人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审 判 长  尤 洁人民陪审员  李金坡人民陪审员  贾 丽二〇二一年四月十五日书 记 员  孟园园