山东省烟台市中级人民法院山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁06民终1001号上诉人（原审原告）：孙建芳，女，1961年11月9日出生，汉族，住莱阳市。委托诉讼代理人：牟秀社，山东汇通律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:中国人寿保险股份有限公司莱阳市支公司。住所地：莱阳市昌山路202号。负责人：幺传义，该公司总经理。委托诉讼代理人：迟景丽，山东今政通律师事务所律师。上诉人孙建芳因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司莱阳市支公司人身保险合同纠纷一案，不服山东省莱阳市人民法院（2020）鲁0682民初272号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法适用普通程序进行了审理。本案现已审理终结。上诉人孙建芳上诉请求：依法撤销一审判决，改判被上诉人承担20000元理赔金。事实与理由：伤残给付比例规定的基础不存在，理赔实务中就不应当执行。《人身保险伤残评定标准及代码》(保监发[2014]6号)，其中第3条第三款规定：“与人身伤残程度等级对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%。伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。每级相差10%。”这是伤残等级给付比例的原始出处。根据《山东省人民法院关于印发审理保险合同案件若干问题意见(试行)的通知》第19条规定：“人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，且保险人履行了提示和明确说明义务，保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据的，人民法院应予支持”。该条明确规定，只要保险人“明确告知”就可以按照伤残比例给付赔偿金。从以上的《意见》中可以看出，省高院民二庭的答复是针对“明确告知”下，所产生的的伤残等级给付比例，《人身保险伤残评定标准》保险人没有“明确说明”，就不能适用该标准，不能适用该标准伤残等级比例就随之不能适用。二、脱离了《人身保险伤残评定标准》的比例给付属于免责条款，常见的保险合同中约定：“被保险人因遭受意外伤害，并自事故之日起180日内因事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的给付比例乘以其保险金额给付意外保险金”，这里注意了，保险人的表述是：“依照该标准”，“依照该标准”就是伤残给付比例的基础，基础不存在，其“乘以其保险金额给付意外保险金”的行为就行不通。保险公司可以借口说伤残等级给付比例是保险条款，既然是保险条款，该条款属于比例给付，就属于免责条款，不告知不产生效力。说他不是免责条款，是要和《人身保险伤残评定标准》结合起来的。格式条款有两种以上解释的，应当采信不利于格式提供人的解释，对“被保险人因遭受意外伤害，并自事故之日起180日内因事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的给付比例乘以其保险金额给付意外保险金”这句话，我们的理解就是适用了《人身保险伤残评定标准》，才产生伤残比例给付，不适用，不产生伤残比例给付的概念。综上，伤残等级比例给付的前提是在《人身保险伤残评定标准》适用的情况下产生的，不适用，产生不了伤残等级比例给付。《人身保险伤残评定标准》本身就是一个加重被保险人责任的标准，构成伤残的条款很苛刻，是霸王条款，和保险限额再比例，更是霸王中的霸王，为了法律的公平与正义，望二审法院予以改判。被上诉人未提交书面答辩意见。上诉人孙建芳向一审法院起诉请求：1、依法判令被上诉人理赔上诉人各项损失200000元；2、诉讼费用由被上诉人承担。诉讼过程中，上诉人变更诉讼请求，要求被上诉人理赔20000元。一审法院认定的事实：1、2016年3月11日，投保人莱阳恒润食品有限公司在被上诉人处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（保险限额20000元）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（保险限额20000元），上诉人孙建芳系被保险人之一，保险合同生效日为2016年3月11日，合同期满日为2017年3月10日。2、2016年5月1日，上诉人孙建芳在莱阳恒明食品有限公司工作时被机器挤伤右上肢,当日被送到莱阳市中医医院住院治疗85天。诉讼过程中双方当事人争议的主要问题：一是涉案保险合同中伤残程度鉴定标准的条款是否属于免除保险人责任的条款，如果属于免除保险人责任条款，被上诉人对此是否履行了提示和明确说明义务；二是伤残保险金赔付标准如何确定。关于涉案保险合同中伤残程度鉴定标准的条款是否属于免除保险人责任的条款，保险人对此是否履行了提示和明确说明义务的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，保险合同中约定按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定，扣除了法律规定的其他伤残等级评定标准，可能会造成上诉人的伤情依据其他评定标准鉴定构成伤残，而依据《人身保险伤残评定标准》鉴定不构成伤残的情形，属于减轻保险人责任，因此，该条款应认定为保险法规定的免除保险人责任的条款。对于免除保险人责任的条款，保险人应当主动履行提示和明确说明义务，以达到使投保人完全知悉免责条款的内容、含义，全面认知保险责任，从而决定是否投保以及对所投保险产生合理预期效果。本案中，被上诉人提交的保险条款中对被保险人遭受意外伤害导致身体伤残所依据的伤残评定标准，未采取字体加黑加粗等方式作出足以引起投保人注意的提示，因此，应认定保险人未履行提示义务，因而该条款对上诉人不产生效力。故，上诉人的伤情按照《人体损伤致残程度分级》标准鉴定，不违反法律规定，一审法院予以支持。上诉人提交的鉴定意见书，是有具有鉴定资质的部门作出的，程序合法，结论相对科学、公正，故，对该鉴定意见书，一审法院予以采信。关于伤残保险金赔付标准如何确定的问题。涉案保险合同条款中伤残保险金按照《人身保险伤残评定标准》的伤残等级比例赔付的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法规定的免除保险人责任的条款。因此，被上诉人主张按照合同规定的伤残等级比例赔付保险金，一审法院予以支持。一审法院认为：投保人与被上诉人之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，并未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人均应依约履行合同义务。现上诉人作为被保险人在保险期间内发生保险事故，事实清楚，其伤情经鉴定分别构成九级、十级伤残，根据合同规定应按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，九级伤残对应的保险金给付比例为20%，即20000元×20%=4000元，应由被上诉人在伤残保险金限额内理赔给上诉人。上诉人要求被上诉人理赔20000元，超出部分，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司莱阳市支公司于判决生效之日起十日内支付孙建芳保险理赔款4000元；二、驳回孙建芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费150元，由孙建芳负担100元、中国人寿保险股份有限公司莱阳市支公司负担50元。本院二审查明的事实同一审。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”《最高人民法院关于适用的解释》第二百二十三条规定：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”。上诉人上诉主张伤残等级比例给付因《人身保险伤残评定标准》不适用，而不应适用。对此，本院认为，伤残等级鉴定标准与赔付比例标准，非同时有效与同时无效的关系。一审认定不能以《人身保险伤残评定标准》作为伤残等级鉴定的标准，不能由此推定赔付比例亦不能适用。一审判决采信上诉人提交的鉴定意见书，认定伤残等级，被上诉人未上诉，该认定亦不违反法律禁止性规定，或损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益，应予确认。关于伤残等级比例赔付的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法规定的免除保险人责任的条款。因此，一审法院认定被上诉人按照合同约定的伤残等级比例赔付上诉人保险金，并无不当。综上所述，上诉人孙建芳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人孙建芳负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 张秀波审判员 付景波二〇二一年四月十六日书记员 董昭懿