湖南省湘潭市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘03民终702号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司湘潭中心支公司。负责人：全银星，支公司总经理。委托诉讼代理人：张俊伟，湖南湘剑律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：湖南盈达电力建设有限公司，。法定代表人：成中平，该公司董事长。委托诉讼代理人：陈谷丰，湖南玉宇律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司湘潭中心支公司（以下简称“太平洋保险湘潭支公司”）因与被上诉人湖南盈达电力建设有限公司（以下简称“盈达公司”）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省湘潭市岳塘区人民法院（2020）湘0304民初3575号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险湘潭支公司上诉请求：一、撤销原判，改判上诉人不承担赔偿责任或发回重审。二、判令被上诉人承担一、二审诉讼费。事实与理由：一、上诉人与被上诉人之间不存在保险合同关系，一审法院将上诉人列为被告进而判决上诉人承担责任存在主体错误。被上诉人是投保人，不是被保险人，也不是保单的受益人，肖国良才是人身意外险的被保险人和受益人。根据法律的规定，意外险的赔偿属于肖国良个人受益，该人身损害赔偿款权益不能转让。无论被上诉人是基于雇主损害赔偿还是工伤赔偿，被上诉人对肖国良的意外险保险理赔款都不具有保险利益。二、保险条款对于伤残定残标准及如何赔付约定得非常明确，并在重要条款上有黑字加粗，一审直接以格式合同否认双方之间的约定错误。三、伤者的伤残等级是参照《人体损伤致残程度分级》标准确定为九级伤残，被上诉人赔偿的残疾赔偿金是按该伤残等级计算的。而上诉人与被上诉人签订的保险合同约定，伤者的残疾赔偿应当按《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013﹞88号）进行定残赔付。四、伤者肖国良的伤情为胸椎骨折，根据《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013﹞88号）的标准不构成伤残。五、上诉人已向一审法院提出了再次鉴定申请，因被上诉人及伤者肖国良不配合，导致无法按《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013﹞88号）出具鉴定结果，应由被上诉人承担举证不能的后果。盈达公司辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求不成立。一、按照保险法的相关规定，受益人可以将保险金请求权转让给第三人，盈达公司已经赔偿受益人肖国良，所以盈达公司是本案的适格主体。二、肖国良的伤情经过两次鉴定，湖南省浏阳市人民法院委托湖南省芙蓉司法鉴定中心重新鉴定，保险公司也参与了鉴定。肖国良的伤残是真实的，标准也是符合法律规定的，请求二审维持一审判决。盈达公司一审诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金163201.89元；2、判令被告承担本案诉讼费。一审法院认定，2019年4月11日，盈达公司在太平洋保险湘潭支公司处购买了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）附加意外伤害医疗保险（2013版）（保单号：ＡＣ××××）。保险合同约定：建筑工程施工人员团体人身意外伤害基本保障每人保额为500000元，意外医疗每人保额为50000元（意外医疗保障：每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付）。2019年10月27日，盈达公司员工肖国良在浏阳达浒110ＫＶ35ＫＶ送出工程项目工地拆除铁塔时被落下的塔材砸伤背部。盈达公司为此支付医药费12344.39元。2020年7月9日，经湖南省浏阳市人民法院组织调解，盈达公司与肖国良达成了调解协议，盈达公司赔偿肖国良医疗费、护理费、残疾赔偿金、交通费、住院伙食补助费等共计150857.5元，并已支付到位，同时协议中约定肖国良配合盈达公司办理保险理赔手续，保险理赔款全部归盈达公司所有。同日，肖国良出具了委托支付申请，同意保险公司将医疗费用赔偿款、伤残赔偿款支付给盈达公司。该事故发生在保险有效期间，事故发生后，应太平洋保险湘潭支公司的要求，盈达公司提交了该保险合同理赔所需的全部资料。太平洋保险湘潭支公司审查后，至今未向盈达公司理赔，也未向盈达公司出具书面拒赔通知书，盈达公司遂诉至法院。一审法院认为，本案是人身保险合同纠纷。盈达公司作为投保人，在太平洋保险湘潭支公司处为其公司工人投保了人身保险，该保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效。盈达公司履行了缴费义务，太平洋保险湘潭支公司应当按约履行理赔义务。因本案被保险人及受益人系肖国良，盈达公司在赔偿肖国良后，肖国良将保险理赔请求权转让给了盈达公司，盈达公司因此取得诉讼主体资格，该权利转让并不违反法律规定，符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”。故对太平洋保险湘潭支公司关于原告主体不适格的辩护意见不予采纳。浏阳市人民法院委托湖南省芙蓉司法鉴定中心对肖国良作出伤残等级鉴定，肖国良伤残程度为九级，该鉴定程序合法，应当予以认定，太平洋保险湘潭支公司辩称应按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013﹞88号）进行定残赔付，被告所提供的是格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，如若按《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013﹞88号）进行鉴定，相当于减轻或免除了保险人部分责任，而被告未举证证明其已向原告说明合同内容，亦未在保单中提示说明，且格式条款中并未约定要按《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013﹞88号）进行鉴定，故对太平洋保险湘潭支公司该抗辩理由不予采纳。综上，按照保险合同约定的伤残赔偿标准，太平洋保险湘潭支公司应理赔金额为109795.51元（500000元×20%+（12344.39元-100元）×80%）。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司湘潭中心支公司于本判决生效之日起五日内一次性向湖南盈达电力建设有限公司支付保险理赔款109795.51元;二、驳回湖南盈达电力建设有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3560元，减半收取计1780元，由湖南盈达电力建设有限公司负担530元，中国太平洋财产保险股份有限公司湘潭中心支公司负担1250元。二审期间，双方均未向本院提交新的证据。经审理查明，案涉人身意外伤害保险条款第二部分，第十条第一项基本保障第2点关于残疾保险责任的条款约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013﹞88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。“如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”字样以加黑加大的字体标注。案涉保险合同附有《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协发﹝2013﹞88号）的具体内容。2019年4月11日盈达公司在保险承保信息表中的特殊约定及投保人声明处盖章，投保人声明第1条载明，本投保人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容。保险公司业务人员已就本合同所涉及的所有免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能够理解的解释和明确说明，本投保人对其真实含义和法律后果完全理解，没有异议，特签字、盖章予以确认并申请投保。2020年6月8日，湖南省芙蓉司法鉴定中心对受伤工人肖国良的伤情出具鉴定意见，认定被鉴定人肖国良第5、8胸骨椎压缩性骨折，根据《人体损伤致残程度分级》5.9.6.20，致残程度为九级。经本院查阅《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协发﹝2013﹞88号），该伤情未被列入《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协发﹝2013﹞88号）的残疾分类。太平洋保险湘潭支公司一审提出重新鉴定申请，要求按合同约定的《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013﹞88号）对肖国良的伤残等级进行评定，因肖国良未按时到鉴定机构进行鉴定，致使鉴定无法进行，被鉴定机构退回委托。除此之外，原审认定的其他事实清楚，证据确实充分，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点是：一、盈达公司是否有权请求太平洋保险湘潭支公司支付保险金。二、盈达公司请求太平洋保险湘潭支公司给付伤残保险金应否支持。第一，关于盈达公司是否有权向太平洋保险湘潭支公司请求保险金的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。本案保险合同的受益人肖国良保险事故发生后，盈达公司对肖国良进行了赔偿，肖国良进而将保险金请求权转让给了盈达公司。该转让行为符合上述司法解释的规定，合法有效，盈达公司因而取得了依据案涉保险合同向太平洋保险湘潭支公司请求保险金的权利。太平洋保险湘潭支公司关于盈达公司不是保险合同的受益人，无权向其请求保险金的主张无事实及法律依据，不能成立，本院不予采纳。第二，关于伤残保险金的问题。伤残保险金是被保险人遭受身体损伤，保险公司根据人身保险合同的约定，按被保险人的伤残程度给付对应的保险金。保险合同条款的内容是合同主体的意思自治，保险公司给付多少保险金取决于合同约定，故保险金的确定应根据合同的约定确认。案涉保险合同约定被保险人发生因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人给付残疾保险金。案涉合同所附《人身保险伤残评定标准》与《人体损伤致残程度分级》比较，对伤残程度的认定更严，但太平洋保险湘潭支公司对该标准的适用以黑色加大加粗字体予以了标注，并将该标准的全文在合同中予以载明，盈达公司在投保时对太平洋保险湘潭支公司的业务人员就该条款进行了详细说明，其已经完全理解该条款的内容及法律后果，以盖章的形式予以了确认。盈达公司对于伤残保险金的给付标准是完全清楚的。一审法院关于太平洋保险湘潭支公司提供的是格式条款，太平洋保险湘潭支公司未举证证明其已向盈达公司说明合同内容的认定错误，本院予以纠正。太平洋保险湘潭支公司关于应当按合同约定的《人身保险伤残评定标准》确定被保险人伤残等级、计算伤残保险金的主张成立，本院予以采纳。太平洋保险湘潭支公司一审向法院申请按《人身保险伤残评定标准》重新鉴定伤者的伤残等级，理赔申请人有配合鉴定的义务。盈达公司的保险金请求权受让自肖国良，肖国良不配合进行鉴定的责任与风险应由盈达公司承担。盈达公司请求太平洋保险湘潭支公司给付残疾保险金的依据是湖南省芙蓉司法鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》认定的九级致残程度，该认定标准与案涉保险合同的约定不符。同时肖国良的伤情为第5、8胸骨椎压缩性骨折，该伤情未被列入《人身保险伤残评定标准》残疾分类，依据保险合同的约定，保险人不承担给付残疾保险金责任，故太平洋保险湘潭支公司关于其不应给付伤残保险金的主张成立，本院予以采纳。按照案涉保险合同的约定，太平洋保险湘潭支公司应向盈达公司给付意外医疗保障部分的保险金9795.51元﹝（12344.39元-100元）×80%﹞。综上所述，太平洋保险湘潭支公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、维持湖南省湘潭市岳塘区人民法院（2020）湘0304民初3575号民事判决第二项；二、变更湖南省湘潭市岳塘区人民法院（2020）湘0304民初3575号民事判决第一项为：中国太平洋财产保险股份有限公司湘潭中心支公司于本判决生效之日起五日内一次性向湖南盈达电力建设有限公司支付保险理赔款9795.51元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1780元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司湘潭中心支公司负担107元，被上诉人湖南盈达电力建设有限公司负担1673元；二审案件受理费3560元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司湘潭中心支公司负担214元，被上诉人湖南盈达电力建设有限公司负担3346元。本判决为终审判决。审判长 谭 伟审判员 曾波毅审判员 田 晴二〇二一年四月二十七日法官助理王**书记员谭茜本案适用的法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。