安徽省淮南市田家庵区人民法院民 事 判 决 书(2021)皖0403民初322号原告：肖中华，男，1982年1月9日出生，汉族，住福建省清流县。委托诉讼代理人：夏义娟，安徽衡威律师事务所律师。委托诉讼代理人：詹同英，安徽衡威师事务所实习律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司淮南中心支公司，住所地安徽省淮南市田家庵区人民南路西侧综合楼，统一社会信用代码91340400850225871J（1-1）。主要负责人：倪世波，该公司总经理。委托诉讼代理人：王玮，男，淮南市谢家集区杨公镇法律服务所法律工作者。原告肖中华与被告中国太平洋财产保险股份有限公司淮南中心支公司（以下简称太平洋保险淮南公司）人身保险合同纠纷一案,本院于2021年1月12日立案后,依法适用简易程序，于2021年2月23日公开开庭进行了审理。原告肖中华的委托诉讼代理人夏义娟、詹同英，被告太平洋保险淮南公司委托诉讼代理人王玮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。肖中华向本院提出诉讼请求：1、判令太平洋保险淮南公司在保险责任限额内赔偿肖中华各项损失380894元;2、太平洋保险淮南公司承担本案诉讼费用。事实与理由:肖中华在太平洋保险淮南公司投保了驾驶员人身意外伤害险,保险期间2018年5月4日至2019年5月4日。2018年5月5日肖中华在福建省清流县方水泥厂装运水泥时从车上摔下受伤。事发后肖中华向太平洋保险淮南公司报案,太平洋保险淮南公司于2019年4月8日作出拒绝向肖中华赔偿的拒赔通知书。为了维护肖中华的合法权益,现依法提起诉讼,请求人民法院依法判如所请。太平洋保险淮南公司辩称：1、肖中华在事故发生时并不是驾驶员身份，事发时车辆不是由其驾驶，肖中华是站在挂车车体上。2、本案事故不属于保险责任。（1）肖中华在太平洋保险淮南公司投保的保险为驾驶员人身意外伤害保险，其保险责任的发生是以道路交通事故造成的意外伤害为保险责任给付条件，即保险条款第二部分保险责任和责任免除第八条保险责任第一款规定的：“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受道路交通意外伤害，保险人按照下列约定给付保险金”，肖中华并未能提供交警部门的道路交通事故的证明材料来证实其是因为交通事故导致的受伤，而根据其陈述是因为其站在车顶上摔下导致的损伤，并不是因为交通事故导致，同时也不是在正常驾驶车辆的过程中发生的损伤。此外，根据福建省三明市中级人民法院（2020）闽04民终1187号民事判决书，也明确的确定了本案事故不属于道路交通事故的事实，故三明市中级人民法院并未判决太平洋保险淮南公司承担赔付责任；（2）肖中华的损失在福建省三明市中级人民法院（2020）闽04民终1187号民事判决中已经明确判决由侵权人承担赔付责任，肖中华的损失已经获得赔偿，不应再次重复主张；（3）肖中华投保的为驾驶员人身意外伤害保险，保额为意外医疗费5万元及意外伤害50万元（指意外死亡与意外伤残），即使抛开本案肖中华是否属于保险责任不说，该保险的赔付方式也只是赔付医疗费与死亡或者伤残造成的损失，并不赔付误工费、护理费、精神抚慰金、被扶养人生活费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费等损失，况且肖中华的损失已经在三明市中级人民法院的判决中获得赔偿。综上，对于肖中华受伤的结果太平洋保险淮南公司表示同情，但是其主张的损失并不是属于保险公司赔付的责任范围，故太平洋保险淮南公司恳请法院可以查明事实，依法驳回肖中华要求太平洋保险淮南公司承担保险赔偿责任的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的肖中华身份证复印件，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：一、肖中华提交的证据1、保险单原件，证明：肖中华与太平洋保险淮南公司之间存在驾驶员人身意外伤害险的保险合同关系，保险期间自2018年5月4日00:00:00点起至2019年5月4日00:00:00点止。太平洋保险淮南公司质证意见：保险单真实性无异议，根据保险条款第二部分第八条保险责任规定，道路意外伤害才能赔付。此次肖中华是站在车顶上，且事发地不在道路上，不存在道路伤害意外的情况。本院认证意见：太平洋保险淮南公司对证据真实性无异议，该证据本院予以采信。2、报警回执复印件（原件在福建省清流县人民法院），证明：（1）肖中华2018年5月5日从车顶上摔落到地下受伤的事实；（2）肖中华受伤发生在保险期间内。太平洋保险淮南公司质证意见：（1）真实性有异议，应当提供原件；（2）肖中华提供的证据不是交警队的道路事故证明，只是证明肖中华从车顶摔下来的事实。本院认证意见：本院将结合其他证据综合予以认定。3、福建省清流县人民法院（2019）闽0423民初1286号民事判决书原件、福建省三明市中级人民法院（2020）闽04民终1187号民事判决书、医院门诊病历、诊疗票据、住院病历、行车证、驾驶证、户口本、出生证、伤残鉴定报告（该组证据原件均在清流县人民法院），证明：（1）肖中华事故发生的事实、时间；（2）肖中华的各项损失的数额合计380894.22元，该损失已经生效判决书认定。太平洋保险淮南公司质证意见：（1）在福建省三明市中级人民法院判决书中，判定此事故不属于交通事故；（2）涉案金额肖中华计算不正确，肖中华本人应承担20%；（3）伤残标准不能作为意外险的标准。本院认证意见：本院对该组证据的真实性予以确认。4、拒赔通知书，证明：肖中华发生事故后，向太平洋保险淮南公司报险，太平洋保险淮南公司拒绝理赔的事实。太平洋保险淮南公司质证意见：真实性无异议。本案不属于保险责任，故太平洋保险淮南公司予以拒赔。本院认证意见：太平洋保险淮南公司对该证据真实性无异议，本院对该证据的真实性予以确认。二、太平洋保险淮南公司提交的证据1、驾驶员人身意外伤害险保单，证明：肖中华在太平洋保险淮南公司购买了意外伤害和意外医疗险。肖中华质证意见：真实性无异议。本院认证意见：肖中华对该证据真实性无异议，该证据本院予以采信。2、保险条款，证明：该保险条款第二部分第八条明确规定，被保险人只有在遭受道路交通意外伤害时，保险人才承担保险责任。肖中华质证意见：（1）条款的真实性有异议，不能证明该条款系肖中华所购买的驾驶员意外伤害险的保险条款；（2）该条款肖中华未收到，开庭时才见到。太平洋保险淮南公司所提出的第八条条款依法不产生效力。本院认证意见：本院将结合全案综合予以认定。3、福建省三明市中级人民法院（2020）闽04民终1187号民事判决书，证明：（1）侵权人承担责任，太平洋保险淮南公司不承担责任；（2）诉讼主体错误；（3）肖中华此次事故并非交通事故，太平洋保险淮南公司不承担责任。肖中华质证意见：该份判决书真实性无异议，证明观点有异议。（1）本案起诉是驾驶员人身意外伤害险而不是机动车交通事故责任纠纷，肖中华是依据保险合同起诉的太平洋保险淮南公司，不存在诉讼主体错误；（2）即便在福建省三明市中级人民法院判决书中太平洋保险淮南公司不承担赔偿责任，但那只是交强险和商业三者险不承担责任，并非是驾驶员人身意外险不承担责任。本院认证意见：本院对该证据的真实性予以认可。4、淮南市田家庵区人民法院（2019）皖0403民初3225号民事判决书，与本案类似，田家庵区人民法院已有判例，判决保险公司不承担责任。肖中华质证意见：真实性请法院核实。（1）我国不实行判例法，每个案件均有不同之处，不应当依据其他案件的判例来确定本案。（2）福建的判决书是就道路交通事故所做出的，是依据侵权责任做出的，本案是保险合同纠纷，本案应当依据保险合同法律关系审理。合同具有相对性，合同双方是肖中华与太平洋保险淮南公司，合同的权利义务方是明确的，与其他第三人无关。本案的合同内容是肖中华人身意外保险，合同并未约定肖中华必须是道路交通事故造成意外事故才赔偿，至于太平洋保险淮南公司提供的条款在肖中华购买保险时未提供给肖中华，该保险条款对肖中华不产生法律效力。本案太平洋保险淮南公司没有举证证明其就保险责任及免于赔偿责任的相关内容向肖中华给予了告知和说明，肖中华在本案中属于意外伤害，太平洋保险淮南公司应予赔偿。本院认证意见：肖中华的辩解意见理由成立，该证据本院不予采信。5、福建恒正司法鉴定所出具的司法鉴定意见书复印件（肖中华索赔时，向太平洋保险淮南公司提供的复印件，当时太平洋保险淮南公司予以拒赔），证明：肖中华的伤残等级为十级（生效的法律文书所确定的是交通事故的伤残等级不是意外伤害的伤残等级，此鉴定意见书是按照意外伤害评定为十级）。肖中华质证意见：真实性有异议。（1）不知道有这份鉴定书，证据来源有异议；（2）肖中华的伤残级别在生效法律文书中已经予以认定，故太平洋保险淮南公司提供的鉴定意见书不具备推翻生效法律文书的效力，与生效的法律文书确定的伤残等级不一致。本院认证意见：该份证据系复印件且肖中华对其真实性有异议，同时太平洋保险淮南公司未提供该证据来源的凭证，该证据本院不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年5月，肖中华向太平洋保险淮南公司投保了1份驾驶员人身意外伤害保险。保险单载明：投保人为肖中华，被保险人为肖中华，保险期限为2018年5月4日零时至2019年5月4日零时。主险（意外伤害）的保险费为500元，保险金额为500000元，附加险（附加意外伤害医疗保险）的保险费为50元，保险金额为50000元。2018年5月5日，肖中华与杨远松一同在嵩溪南方水泥厂厂区内装运水泥，肖中华在杨远松驾驶的皖Ｄ×××××水泥罐车上指挥该车辆移动过程中从车上摔下受伤。事故发生后，肖中华先后前往清流县医院和三明市第二医院治疗，共计花费医疗费48047.11元。2019年9月18日，肖中华委托福建恒正司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，鉴定结论为:肖中华因本次事故造成九级伤残，误工期为截止定残日的前一天、护理期为90天、营养期为90天。2019年10月10日，肖中华就本次事故以机动车交通事故责任纠纷为由向法院提起诉讼，福建省三明市中级人民法院于2020年9月7日作出终审判决，认定：太平洋保险淮南公司不应在交强险和商业三者险责任限额范围内承担赔偿责任，同时认定此次事故造成肖中华损失共计380894.22元（包含医疗费48047.11）。2021年1月12日，肖中华就此次事故以其在太平洋保险淮南公司投保了驾驶员人身意外伤害保险为由，向本院提起人身保险合同诉讼。本院认为，肖中华与太平洋保险淮南公司之间形成了合法的人身保险合同法律关系是双方不争的事实。肖中华在此次事故中所遭受的损失经法院生效判决确定为380894.22元（包含医疗费48047.11），未超过双方约定的保险金额，故肖中华诉请太平洋保险淮南公司赔付保险金380894元的诉请，不违反法律规定，本院予以支持。太平洋保险淮南公司辩称保险条款第二部分第八条保险责任第一款规定的：“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受道路交通意外伤害，保险人按下列约定给付保险金”，其认为肖中华在事故发生时是站在车体上且并不是驾驶员身份，因此不属于道路交通意外伤害，不属于保险责任，故不符合理赔条件，但因太平洋保险淮南公司未能提供证据证明其在向肖中华签发保险单时向肖中华提供了该合同条款以及对条款内容向投保人履行了告知义务，故对其该项辩解意见，本院不予支持。另太平洋保险淮南公司关于肖中华的损失在福建省三明市中级人民法院的民事判决书中已经明确判决由侵权人承担赔付责任，肖中华不应再次重复主张的辩解意见，本院认为，上述已经生效的福建省三明市中级人民法院的民事判决书是依据投保的交强险和商业三者险进行裁判，与本案的驾驶员人身意外伤害保险分属不同的保险合同，且本案属于人身保险合同，“损失补偿原则”不适用于人身保险，故对其该项辩解意见，本院不予认可。如上所述，因太平洋保险淮南公司未能提供证据证明其在向肖中华签发保险单时向肖中华提供了该合同条款以及对条款内容向投保人履行了告知义务，故其辩称保险条款中对驾驶员人身意外伤害保险赔付范围仅为医疗费或死亡、伤残保险金，不包括误工费、护理费、精神抚慰金、营养费、鉴定费等费用的辩解意见，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、第三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第二百五十三条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司淮南中心支公司于判决生效后十日内支付原告肖中华理赔款380894元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7013元，依法减半收取计3506.5元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司淮南中心支公司负担。被告中国太平洋财产保险股份有限公司淮南中心支公司于判决生效后十日内向本院交纳（开户行：徽商银行淮南龙湖支行，户名：淮南市田家庵区人民法院，账号：18×××89）。逾期交纳的，本院依法强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提供副本，上诉于安徽省淮南市中级人民法院。审判员  刘芳二〇二一年四月七日书记员  魏宁附相关法律条文：《中华人民共和国民法典》第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后,该法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。第三条民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,当时的法律、司法解释没有规定而民法典有规定的,可以适用民法典的规定,但是明显减损当事人合法权益、增加当事人法定义务或者背离当事人合理预期的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。