江苏省靖江市人民法院民 事 判 决 书（2021）苏1282民初954号原告：张刘珩，男，2004年11月20日出生，汉族，住所地靖江市。法定代理人：刘某，女，1978年6月30日出生，汉族，住所地靖江市。委托诉讼代理人：张晓斌，江苏骥江律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐锟，江苏骥江律师事务所律师。被告：英大泰和人寿保险股份有限公司泰州中心支公司靖江支公司，统一社会信用代码91321282076368055P，住所地靖江市锦城好旺角（渔婆南路5号地块）A幢104。负责人：陈彩霞，经理。委托诉讼代理人：王会，被告工作人员。委托诉讼代理人：张玉平，被告工作人员。原告张刘珩与被告英大泰和人寿保险股份有限公司泰州中心支公司靖江支公司为人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告法定代理人刘某及其委托诉讼代理人张晓斌、徐锟，被告委托诉讼代理人王会、张玉平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告首次重大疾病保险金260000元、一般医疗保险金73473.2元，合计：333473.2元。2、本案受理费用由被告负担（于履行判决义务时一并给付原告）。审理中，原告变更第一项诉讼请求为：判令被告给付原告首次重大疾病保险金260000元、一般医疗保险金72651.64元，合计：332651.64元。事实和理由：原告张刘珩系张铭之子。2019年9月3日，原告之母刘某与被告签订《英大康佑倍至终身重大疾病保险合同》、《英大百万安惠医疗保险合同》各一份，投保人为刘某，被保险人为张铭，身故受益人为原告张刘珩。依据《英大康佑倍至终身重大疾病保险合同》约定，若被保险人在保险期间内，经医院确认初次发生合同约定的重大疾病的，被告应承担保险责任，给付首次重大疾病保险金260000元，依据《英大百万安惠医疗保险合同》约定，若被保险人在保险期间内，发生疾病，经医院诊断必须住院治疗的，被告应承担保险责任，给付一般医疗保险金。2020年8月9日，被保险人张铭入苏州大学附属第一医院治疗，经诊断为急性髓系白血病，2020年8月28日转入靖江市新港城医院继续治疗，后经医治无效，于2020年8月30日死亡，医疗期间，共用去医药费341171.58元。然而，当投保人持相关材料至被告处理赔时，被告却以未如实告知为由，拒绝给付保险金。原告认为，被告拒绝给付保险金的理由于事实不符，于法无据，现根据《民事诉讼法》相关规定，提起诉讼。被告辩称，被保险人张铭故意不履行如实告知义务，违反诚信原则，我公司有权解除合同，拒绝赔付。理由如下：1、经调查被保险人张铭的医保记录，2017年2月13日被保险人张铭因糖尿病出现合并症在靖江市人民医院就诊两次，即在被保险人张铭投保前就存在糖尿病病史，在投保时却没有在健康告知事项中勾选糖尿病疾病的选项，属于故意隐瞒病史，根据保险法第十六条的规定，被告有权解除合同且不承担保险责任；被告已尽到询问义务，并提示了不实告知可能的后果，投保人刘某与被保险人张铭对询问事项与不实告知的后果是明知的;被告已在法定期限内行使解除权，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。原告围绕诉讼请求依法提交了以下证据：1、百万安惠医疗保险合同、英大康佑倍至终身重大疾病保险合同各一份，投保人刘某、被保险人张铭，保险人为本案被告，指定受益人为原告张刘珩。终身重大疾病保险合同约定基本保险金额为26万元；2、居民死亡医学证明书复印件一份，载明被保险人张铭因白血病死亡；3、被告保险公司出具的保险单复印件两份；4、被告保险公司出具的人身险理赔决定通知书复印件一份，证明被告以未如实告知为由，拒绝承担保险责任，其中对终身重大疾病保险，拒绝赔付金额为26万元。百万安惠医疗保险拒绝赔付金额为71903.90元，合计331903.9元。5、2019年11月至2020年8月期间人张铭在靖江市人民医院的门诊病历一份，门诊记录未涉及张铭曾经患有糖尿病。6、靖江市医疗保险管理中心出具的2017年2月16日和2017年8月12日张铭的两份医疗费报销单，该两份报销单中疾病诊断处均为空白，报销的其中一个项目为阿莫西林克拉维酸（这是消炎药，不是治疗糖尿病的药），另一份报销单中的项目名称为空白。该份证据主要证明医疗保险机构在报销医药费票据时并不对疾病诊断的具体内容进行审核，另外，同时证明在2017年期间张铭也没有治疗过糖尿病。7、苏州大学附属第一医院入院记录和出院记录各一份，其中入院记录既往史一栏中载明：患者既往体健，否认高血压、糖尿病，肾病病史。8、苏州大学附属第一医院的检验报告单5份，证明张铭在苏州大学附属第一医院住院期间有关血糖的检查均为正常。9、苏州大学附属第一医院收费票据一份，金额294982.35元，苏州市医疗保险住院结算单及住院病人出院结算信息确认单各一份，该组证据证明张铭在苏州住院期间共用去医疗费294982.35元，其中由医保基金给付244738.51元，个人自付50243.84元。10、靖江市新港城医院住院收费票据一份，金额1246.23元，住院费用汇总清单一份，证明张铭在靖江市新港城医院花费1246.23元。11、苏州盛兴堂药房有限公司发票3张，金额共计2万元，苏州市佳发大药房有限公司发票一张，金额35元，苏州弘慈血液病医院发票一张，金额3968元，靖江市医保中心报销单一份，该组证据证明张铭为治疗白血病在上述各家单位购买相关药物共用去药费24003元，其中医保机构给付22959.87元，个人自付1043.13元。12、华润苏州礼安医药连锁总店有限公司发票4张，金额20940元，证明张铭为治疗白血病在该药店购买注射用头孢他啶阿维巴坦钠，共用去医药费20940元。13、苏州大学附属医院的关于尿液的检验报告三份，时间分别是2020年8月10日、8月13日和8月19日，三份检验报告单均显示尿糖为阴性，证明张铭生前并不患有糖尿病。14、靖江市新港城医院的出院记录、医药费发票以及医药费汇总清单原件各一份，证明张铭在从苏州大学附属第一医院出院至新港城医院继续治疗，共用去医药费1246.23元，出院记录显示出院时间是2020年9月1日，实际上张铭已经于8月30日病逝，张铭病逝后家属忙于家里丧葬，未及时办理出院手续，至9月1日到医院补办了出院手续，但是实际所花费的医药费是准确的。关于张铭尿液的检验报告是与其他的检验报告，尤其是血清的检验报告相配套的，临床诊断糖尿病的主要依据是血糖和尿糖，而在8月中上旬，也就是张铭刚入院不久所做的血糖和尿糖都是正常的，可以证明张铭生前并不患有糖尿病。15、靖江市斜桥镇安宁村村民委员会出具的证明及刘某、张先善、刘接娣、张莉出具的说明各1份，证明被保险人之父张先善、之母刘接娣共有一子张铭一女张莉，张铭之妻刘某，二人育有一子张刘珩，张铭于2020年8月30日因白血病死亡，张铭的父母、姐姐张莉、妻子刘某一致同意本案医疗保险金理赔权及获得赔偿金的权利归其子张刘珩所有。经质证，被告对原告提供的证据6，对药物是否治疗糖尿病无法确定；对这两份医保记录，我们认为无法证明医保中心的记录不涉及疾病的诊断；对证据10，靖江市新港医院金额1246.23元的发票被告是退回去的，被告确认的金额是331903.9元，和拒赔通知书上的金额是一致的；对证据14，真实性无异议，关于医药费的金额无异议，出院病历诊断是转院治疗，而当时被保险人在住院期间已经身故，住院期间是2020年8月28日至2020年9月1日，被保险人张铭已经在2020年8月30日死亡。部分未经过医保报销的门诊发票根据保险合同条款理算赔付60%，所以原告确认的金额加上新港城医院的发票金额与原告庭审中诉讼请求的金额仍然有二三百元的差额。对原告提供的其他证据均无异议。被告向本院提供以下证据：1、医保电脑截屏复印件两页，证明在2017年2月13日被保险人张铭因糖尿病出现合并症，在靖江市人民医院门诊就诊两次。2、案涉保险的人身保险投保单二份，在投保单健康状况告知第12项：您是否曾患有下列疾病或因下列疾病接受检查或治疗？g糖尿病……--被保险人和投保人勾选否”。证明投保人和被保险人对该询问事项故意未如实告知。在投保单“投保人及被保险人声明和授权：2.本投保单中填写内容均完整、属实，如有隐瞒或告知不实，即使保险合同已经签发，贵公司仍可依法解除保险合同，并对保险合同解除前的保险事故不承担保险金给付责任。投保单中投保人和被保险人均在上面亲笔签名确认。证明投保人清楚未如实告知将被解除合同，保险公司不承担给付保险金责任。在保险条款第七页，按照保险合同对于未经过医保结算的门诊发票理算赔付60%，如包含新港医院的1246.23元计算下来的金额为332651.64元，如果法院认为我司需要承担给付保险金责任的话，对这个金额我们是认可的。3、电话回访录音，光盘一份，电话中明确告知：健康状况没有如实告知可能会影响合同效力，请问投保单上填写的健康状况都是由您和被保险人提供并确认过的吗？--回答清楚。证明健康告知事项为投保人提供。4、理赔申请书、人身险理赔通知书各一份，证明我公司在得知解除事由之日起，已在法定期限内解除合同，故不承担给付保险金责任。5、苏州大学附属第一医院检验报告单三张，检验对象是血清，日期分别是2020年8月26日、27日、28日，证明张铭血糖异常，远远高于正常值的事实。经质证，原告对被告提供的证据1，医保的电脑截屏由于是复印件，也没有加盖医保中心的章，所以真实性无法确认，但是需要说明的是，即便该份证据是真实的，也不能证明张铭曾经患有糖尿病，被保险人患有何种疾病应当有医疗机构出具的相关诊断说明书或病历证明，医疗保险机构仅仅负责医药费的报销，对患者患有何种疾病并不负有审核的义务，因此，医保中心报销单中所载明的糖尿病出现合并症不能用于证明患者的实际病情。对证据2，真实性无异议，由于张铭生前并不患有糖尿病，被告也无证据证明张铭曾经患有过糖尿病，因此，该组证据不能证明投保人存在未尽告知义务的行为。对证据3电话回访录音，由于没有书面整理材料，暂不予质证。对证据4人身险理赔决定通知书真实性无异议，但原告对被告保险公司拒绝理赔的理由不予认可，对于被告所述按照保险合同对于未经过医保结算的门诊发票理算赔付60%，如包含新港医院的1246.23元计算下来的金额为332651.64元，该金额予以认可。对证据5的真实性无异议，但是这三份检验报告单都是在张铭即将死亡之前，也就是8月底所做的，此时张铭的身体状况已经极度虚弱，濒临死亡，各项指标均不正常，以这一时期的检验报告来证明张铭之前患有糖尿病是没有任何证明效力和依据的。对照张铭8月10日的血清检验报告，包括总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等多项指标，都出现了极剧的变化，说明8月底张铭的检验报告只能针对这一时期张铭的身体，并不能证明之前张铭的身体状况。对被告确认的金额予以认可。本院审查后认为，被告对原告提供的证据及原告对被告提供的证据2、4、5的真实性均无异议，上述证据来源合法、内容互相印证，形成证据链，能够作为本案认定事实的依据，本院依法予以确认并在卷佐证。被告所提供的证据1系复印件，该证据来源不明，且该组证据有两页，复印件页面不完整，无法看出这两页证据之间的关联性，不能确定第2页证据所载明的“糖尿病出现合并症”与第1页被告所圈画的“张铭”这一身份的关系，故对该证据本院依法不予采信。根据原、被告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告张刘珩系张铭之子。2019年9月3日，原告之母刘某与被告签订《英大康佑倍至终身重大疾病保险合同》、《英大百万安惠医疗保险合同》各一份，英大康佑倍至终身重大疾病保险单载明，投保人为刘某，被保险人为张铭，身故受益人为原告张刘珩，受益顺序1，受益比例100%，基本保险金额260000元，保险期间终身，交费年限20年。《英大康佑倍至终身重大疾病保险合同》保险条款第2.5.1.1首次重大疾病保险金约定，等待期后，若被保险人经医院确诊初次发生本合同约定的重大疾病的，被告按以下三者中的较大者给付首次重大疾病保险金；1.本合同累计已交纳保险费（不计利息）；2.被保险人首次重大疾病确诊之日本合同的现金价值；3.本合同的基本保险金额。百万安惠医疗保险保险单载明，投保人刘某，被保险人张铭，身故受益人栏空白，险种责任：一般医疗保险金2000000元，重大疾病津贴保险金5000元，重大疾病医疗保险金2000000元。《英大百万安惠医疗保险合同》第2.2.4一般医疗保险金约定，被保险人因意外伤害或因在疾病观察期后发生疾病，经医院的专科医生诊断必须住院治疗的，被告对于其在指定医院住院期间实际发生并支付的医疗必需且合理的住院医疗费用，根据“2.5补偿原则及给付标准”在扣除免赔额后按约定的给付比例给付住院医疗保险金；第2.5补偿原则及给付标准第四条第2小条约定，在其他指定医院发生的医疗费用，若您按“有基本医疗保险或公费医疗”的费率为被保险人投保，但被保险人未通过基本医疗保险或公费医疗就诊并结算，则给付比例为60%；……。第5.1受益人指定于变更约定，除另有约定外，受益人为被保险人本人。投保单健康状况告知书第12项：您是否曾患有下列疾病或因下列疾病接受检查或治疗？g糖尿病、糖耐量异常……，被保险人和投保人栏勾选“否”。2020年8月9日，被保险人张铭入住苏州大学附属第一医院治疗，经诊断为急性髓系白血病，2020年8月28日转入靖江市新港城医院继续治疗，后经医治无效，于2020年8月30日死亡。2020年10月，投保人持相关材料至被告处理赔时，被告以“不如实告知”为由，拒绝给付保险金。审理中，双方对如被告应当履行赔偿义务，两份保险合同项下赔偿金额应为332651.64元予以确认。另，靖江市斜桥镇安宁村村民委员会出具证明及刘某、张先善、刘接娣、张莉出具的说明各1份，载明被保险人之父张先善、之母刘接娣共有一子张铭一女张莉，张铭之妻刘某，二人育有一子张刘珩，张铭于2020年8月30日因白血病死亡，张铭的父母、姐姐张莉、妻子刘某一致同意本案医疗保险金理赔权及获得赔偿金的权利归其子张刘珩所有。本案争议焦点：本案投保人、被保险人是否存在“不如实告知”的情形，被告是否应当赔偿。本院认为，投保人刘某为其丈夫张铭向被告投保终身重大疾病保险及医疗保险，被告向投保人签发了保险单，双方间的保险合同依法成立，保险合同约定的重大疾病及死亡发生后，被告应当在约定的赔偿范围内承担赔偿责任。《英大康佑倍至终身重大疾病保险合同》约定原告张刘珩为身故保险金受益人，并约定若被保险人在保险期间内，经医院确认初次发生合同约定的重大疾病的，被告应承担保险责任，给付首次重大疾病保险金260000元；《英大百万安惠医疗保险合同》约定，若被保险人在保险期间内，发生疾病，经医院诊断必须住院治疗的，被告应承担保险责任，给付一般医疗保险金，并载明除另有约定外，受益人为被保险人本人。现被保险人张铭父母、配偶均明确本案医疗保险金理赔权及获得赔偿金的权利归其子张刘珩所有，原告作为案涉终身重大疾病保险合同的指定受益人及医疗保险合同保险金的法定继承人向被告请求给付首次重大疾病保险金26万元及一般医疗保险金72651.64元，合计：332651.64元，具有事实及法律依据，本院依法应予支持。审理中，双方对如被告应当履行赔偿义务，两份保险合同项下赔偿金额应为332651.64元予以了确认，不违反合同约定及法律规定，本院依法予以照准。关于被告所抗辩的投保人未尽如实告知义务不予赔偿的意见，一方面，被告用于拒赔依据即本案证据1本院无法采信，另一方面，原告提供的证据5-8能够证明投保时，被保险人张铭并未患有糖尿病，直至因白血病住院后2020年8月19日尿糖检测仍为阴性，而第二次庭审中被告补充提供的证据5，血清检测时间为2020年8月26-28日，张铭于2020年8月30日死亡，该检测系张铭身故前几日所做，其身体指标出现异常实为正常，并不能证明张铭患有糖尿病，且该组证据并非投保前所做血清检测，亦不能证明张铭在投保时已患有糖尿病，故不能证明投保人投保时存在未尽如实告知义务的情形，本院对被告的抗辩意见依法不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告英大泰和人寿保险股份有限公司泰州中心支公司靖江支公司于判决生效后十日内给付原告张刘珩首次重大疾病保险金26万元及一般医疗保险金72651.64元，合计332651.64元。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6663元，减半收取计3331.50元，由被告负担（此款原告已预交，被告于履行判决义务时一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费6663元。审判员  尤莉二〇二一年四月三十日书记员  吴燕附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情况复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……。