河南省开封市祥符区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0212民初313号原告开封睿漫电子商务有限公司。住所地开封市祥符区科教大道19号电商产业园内。统一社会信用代码914102115763335889。法定代表人刘俊，任总经理。委托诉讼代理人刘兵、轩鑫，河南论衡律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告华泰财产保险有限公司河南省分公司。住所地郑州市郑东新区商务内环路11号楼1901.1905.1906室。统一社会信用代码914101005828530452。负责人兰军，任总经理。委托诉讼代理人梁帝豪，河南千业律师事务所律师。代理权限为特别授权。原告开封睿漫电子商务有限公司诉被告华泰财产保险有限公司河南省分公司财产保险合同纠纷一案，于2021年1月15日向本院提起诉讼。本院受理后，依法适用简易程序，于2021年2月2日公开开庭进行了审理。原告开封睿漫电子商务有限公司的委托诉讼代理人刘兵到庭参加诉讼，被告华泰财产保险有限公司河南省分公司的委托诉讼代理人梁帝豪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告开封睿漫电子商务有限公司诉称，2019年12月7日原告的雇员李春梅在原告处工作期间，右手被挤压受伤。事故发生后，李春梅被送往开封美宝烧伤创疡空分医院住院治疗，原告为其垫付了该院医疗费3924.64元。后李春梅又于2019年12月24日转入开封济康手外科医院住院治疗，于2020年1月13日出院。李春梅出院后，找原告主张赔偿，后经开封市祥符区人民法院调解，原告又赔偿李春梅各项费用共计46000元，开封市祥符区人民法院出具（2020）豫0212民初1807号民事调解书予以确认，原告已按照调解书履行了相应的赔付义务。原告于2019年11月14日在被告处投保雇主责任保险，保险期间为2019年11月15日0时起，到2020年11月15日0时止。对于原告支付给雇员李春梅的上述费用，被告应当在保险限额内予以承担。现诉至人民法院要求1、被告向原告支付保险赔偿金49924.64元。2、本案诉讼费由被告承担。被告华泰财产保险有限公司河南省分公司辩称，一、原告索赔请求无事实及法律依据。1.雇主责任险条款第26款第2条约定，除紧急抢救外，雇员均应在二级以上（含）或保险人认可的医疗机构就诊，经了解开封美宝烧伤创疡空分医院和开封市济康手外科医院均非二级及以上级别的医院。另外，在原告报案时，保险公司理赔人员已经明确告知应当及时转到二级或以上级别的医院治疗，但原告未按约定履行合同约定，故不应当对原告的主张依据支持。2.根据雇主责任险条款第24条约定，保险人的理赔方式以下列方式之一确定的被保险人赔偿责任为基础：1.被保险人和受伤害雇员或其代理人协商并经保险人确认；2.仲裁机构裁决；3.人民法院判决；4.保险人认可的其他方式；另根据第二十条约定：“未经保险人书面同意，被保险人对该雇员或其代理人作出的任何承诺、据别、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。”依据上述约定，向保险公司主张理赔的依据不包括法院的调解书。保险公司应当按照实际花费为依据，确定理赔金额。3.经被告代理律师查询，未查到有开封济康手外科医院的注册及经营信息，且在此医院的病历首页，开头显示为开封市济康手外科医院。只在企查查和天眼查APP上搜到了一家名为开封市禹王台区济康手外科医院的基本信息，其登记信息显示此医院执业证书有效期为2015年8月25日至2019年8月24日，本案中原告雇员李春梅于2019年12月24日转入该医院，2020年1月13日出院，此期间该医院已经超过执业有效期，故原告提供的证据不能采信，望贵院予以查明。二、原告主张数额有误，理由如下：1.根据保险单显示双方约定的免赔额为100元，超过100元以上部分赔偿比例为90%，且每人医疗费用责任限额为40000元。本案中原告主张的数额无法律和事实依据，并且按照全部数额计算也实属错误。2.根据雇主责任险第6条约定，精神损害赔偿工伤保险已经支付的费用、保险单载明的免赔额，保险人不负赔偿责任，本案中原告公司未依法对受伤雇员缴纳社保，故后果应当由自己承担。经审理查明，2019年11月14日原告开封睿漫电子商务有限公司作为投保人为李春梅等35人在被告华泰财产保险有限公司河南省分公司投保雇主责任险，被保险人为开封睿漫电子商务有限公司，约定保险期间为自2019年11月15日00:00时起至2020年11月15日00:00时止，每人伤亡责任限额200000元，每人医疗费用责任限额40000元，意外医疗每次事故免赔100元，超过100元以上部分赔付比例90%。2019年12月7日下午李春梅在原告开封睿漫电子商务有限公司工作期间，不慎被机器挤伤右手食指，李春梅于2019年12月7日到开封美宝空分医院门诊治疗，支出医疗费225.31元。李春梅于2019年12月8日到开封美宝空分医院住院治疗，经诊断为右手食指挤压伤TBSA1%（III°），于2019年12月23日出院，住院治疗15天，李春梅支出医疗费3699.33元。上述医疗费3924.64元（225.31元+3699.33元）原告开封睿漫电子商务有限公司已垫付。李春梅于2019年12月24日到开封济康手外科医院住院治疗，经诊断为1、右手食指烧伤后皮肤缺损；2、右手食指肌腱骨质外露伴肌腱缺损。李春梅于2020年1月13日出院，住院治疗20天，支出医疗费17006.6元。出院医嘱为1、一月内禁止主被动烟酒热冷刺激；2、门诊换药至创面完全愈合；3、术后合理健指功能锻炼，3周去除石膏托固定，合理患指适当功能锻炼，防止肌腱断裂；4、内固定物定期消毒，防止钉道感染，避免剧烈运动，导致肌腱断裂；5、后期若瘢痕挛缩，肌腱粘连，关节僵硬及伤口愈合迟缓或伤口不愈合必要时行二次手术治疗；6、定期复查。李春梅于2020年4月18日到开封济康手外科医院门诊检查换药支出医疗费130元。李春梅于2020年5月12日到开封济康手外科医院门诊治疗支出医疗费2189元。李春梅在开封济康手外科医院共支出医疗费19325.6元（17006.6元+130元+2189元）。李春梅与开封睿漫电子商务有限公司之间的纠纷经河南省开封市祥符区人民法院处理，河南省开封市祥符区人民法院于2020年12月22日出具（2020）豫0212民初1807号民事调解书，其内容为一、原告开封睿漫电子商务有限公司于调解书签收后10日内赔偿被告李春梅医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费等共计46000元（开户人：李春梅；开户行：中国邮政储蓄银行；银行账号：62×××83）。如原告开封睿漫电子商务有限公司逾期未足额支付赔偿款，需承担违约金10000元。二、原、被告双方就本次李春梅受伤所产生的权利义务一次结清，别无纠纷。三、被告李春梅同意就本次事故产生的赔偿权益由原告开封睿漫电子商务有限公司向该公司所投保险的保险公司进行主张权利。原告开封睿漫电子商务有限公司于2020年12月31日向李春梅支付了赔偿款46000元。上述事实有保单、雇主责任险（行业版）被保险人清单，诊断证明、出院证、住院病历、医疗费票据、费用清单，民事调解书、赔偿款支付凭证等证据为证，予以认定。本院认为，原告开封睿漫电子商务有限公司作为被告华泰财产保险有限公司河南省分公司承保的雇主责任险的被保险人，原告开封睿漫电子商务有限公司在向李春梅承担赔偿责任后，有权要求被告华泰财产保险有限公司河南省分公司在责任限额予以赔偿。原告开封睿漫电子商务有限公司赔偿李春梅的医疗费共计23250.24元（3924.64元+19325.6元），根据合同约定意外医疗每次事故免赔100元，超过100元以上部分赔付比例90%，被告华泰财产保险有限公司河南省分公司应在医疗费用责任限额内赔偿原告开封睿漫电子商务有限公司20835.22元【（23250.24元-100元）×90%】。结合李春梅的出院医嘱，本院酌定李春梅的误工期为59天，误工费为7574.42元（128.38元/天×59天）。李春梅的护理费为4621.68元（128.38元/天×36天），交通费为720元（20元/天×36天）。被告华泰财产保险有限公司河南省分公司应在伤亡责任限额内赔偿原告开封睿漫电子商务有限公司误工费、护理费、交通费12916.1元（7574.42元+4621.68元+720元）。被告华泰财产保险有限公司河南省分公司应在雇主责任险限额内赔偿原告开封睿漫电子商务有限公司33751.32元（20835.22元+12916.1元）。原告开封睿漫电子商务有限公司要求被告华泰财产保险有限公司河南省分公司赔偿49924.64元，对其合理部分33751.32元的诉求本院予以支持，对其诉求过高部分本院不予支持。被告华泰财产保险有限公司河南省分公司辩称依据雇主责任险条款第26款第2条约定，除紧急抢救外，雇员均应在二级以上（含）或保险人认可的医疗机构就诊，经了解开封美宝烧伤创疡空分医院和开封市济康手外科医院均非二级及以上级别的医院，被告不应当承担赔偿责任，被告华泰财产保险有限公司河南省分公司提供的雇主责任险（行业版）投保单上未附着该免责条款，被告华泰财产保险有限公司河南省分公司对其免责条款未尽到提示义务，该免责条款不产生效力，故对此辩解意见本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第五十五条之规定，判决如下：一、被告华泰财产保险有限公司河南省分公司于本判决生效之日起5日内在雇主责任险限额内赔偿原告开封睿漫电子商务有限公司33751.32元。二、驳回原告开封睿漫电子商务有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1048元减半收取524元，由原告开封睿漫电子商务有限公司负担170元，被告华泰财产保险有限公司河南省分公司负担354元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省开封市中级人民法院。审判员  曹自强二〇二一年四月八日书记员  郭陈宸