重庆市潼南区人民法院   重庆市潼南区人民法院民事判决书 （2021）渝0152民初740号 原告：大连君诺建筑劳务有限公司，住所地辽宁省大连市甘井子区山东路17号3单元6层1号，统一社会信用代码91210211058081990T。法定代表人：尹洪山，系该公司总经理。    委托诉讼代理人：尹雪松，重庆百事得律师事务所律师。被告：工银安盛人寿保险有限公司陕西分公司，住所地陕西省西安市曲江新区芙蓉南路3号中海大厦11层11101-11108号，统一社会信用代码916100003054016142。负责人：周亦，系该公司总经理。委托诉讼代理人：刘宝静，女，系该公司员工。委托诉讼代理人：孙峰，男，系该公司员工。原告大连君诺建筑劳务有限公司（下文简称君诺公司）与被告工银安盛人寿保险有限公司陕西分公司（下文简称工银安盛陕西分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月20日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。君诺公司委托诉讼代理人尹雪松、工银安盛陕西分公司委托诉讼代理人刘宝静和孙峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告君诺公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付意外伤害保险金（按七级伤残计算）共计240 000元；2.判令被告向原告支付意外伤害医疗保险金60 000元；3.本案诉讼费由被告承担。诉讼中，原告将上述诉讼请求变更为：1.判令被告向原告支付意外伤害保险金和意外伤害医疗保险金共计230 000元；2.本案诉讼费由原告自行承担。事实和理由：2017年6月16日，投保人君诺公司为承揽的西安国际港务区新城17号楼外墙装饰工程向工银安盛人寿保险有限公司购买了保单号为：P17020761100183的工银安盛人寿建筑工程团体意外伤害保险和工银安盛人寿附加建筑工程团体意外伤害医疗保险，其中意外伤害保险金保额600 000元，意外伤害医疗保险金保额60 000元，保险期间为2017年6月8日至2017年11月30日。投保人君诺公司在支付了全额保费后，收到了由工银安盛人寿保险有限公司寄来的只有一页纸的《工银安盛人寿建筑工程团体保险合同》。2017年9月25日，在西安国际港务区新城17号楼工地施工的被保险人黄波（身份证号：500223199005053377XX，住址：重庆市潼南区XX古溪镇宝山村6组104号）不慎从脚手架上坠落，造成黄波身体多处骨折。事故发生后，原告向被保险人黄波进行了积极的赔偿。黄波将保险金理赔权益转让给原告。2018年11月12日，伤者黄波向四川西南司法鉴定中心申请伤残等级鉴定，该鉴定中心出具了川西南鉴（2018）临鉴字第1026号鉴定意见书，参照GB/16180-2014《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》标准，综合认定黄波伤残等级为七级。君诺公司按照工银安盛人寿保险有限公司的要求提交了理赔申请。工银安盛人寿保险有限公司于2020年3月24日以黄波没有高空特种作业证为由拒绝理赔。原告多次与被告协商，均未果。被告工银安盛陕西分公司辩称，1.根据原告提供的理赔资料来看，伤者黄波的事故发生地是否为保险合同约定地存疑，事故真实性存疑。伤者黄波与原告之间并未形成劳动关系，故黄波不属于被保险人范围。本案事发地距离伤者黄波就医的西安唐都医院14公里，从黄波摔伤至就医间隔四个小时之久，且案发后未按正常流程处理伤者，有违常理。另外，黄波是否在保险合同约定的施工范围内受伤，原告未提供有力证据证明，且黄波的多处签名不一致，存在为了获取理赔款伪造资料的嫌疑。2.根据法律规定，君诺公司发生的意外事故系保险合同免责的情形，答辩人不承担保险责任。2017年6月19日，君诺公司为其所承包的西安国际港务区新城17号楼工程在答辩人委托的中介平台（E家平台）购买了建筑工程团体保险，其中《建筑工程团体意外伤害保险合同》第五条明确约定被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外，答辩人不承担保险责任，且原告收到的投保单中也明确告知对未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，答辩人不承担保险责任。本案伤者黄波当时在6、7米高的高空作业，但并不具有高空作业证，且事故发生后也未按相关规定进行处理。3.原告提供的伤残鉴定报告，采用的鉴定标准为工伤标准，并非保险行业要求的保险残疾鉴定标准，依据保险行业伤残鉴定标准，黄波伤残级别应为十级。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告围绕诉讼请求主要提供了工银安盛人寿建筑团体保险合同、理赔通知书、第四军医大学唐都医院病历、重庆医科大学附属第一医院住院病历等证据，这些证据经开庭质证和本院审查，本院对工银安盛人寿建筑团体保险合同的真实性和关联性予以确认；对理赔通知书、第四军医大学唐都医院病历、重庆医科大学附属第一医院住院病历等证据的真实性予以确认。本院经审理认定事实如下：2017年6月16日，原告君诺公司通过中介机构向工银安盛人寿保险有限公司购买了建筑工程团体保险。随后，工银安盛人寿保险有限公司向原告提供了《工银安盛人寿建筑工程团体保险合同》（下文简称保险合同），主要载明：投保人为君诺公司，保单号码为：P17020761100183；保险合同生效日为2017年6月18日24时，终止日为2017年11月30日24时；承保的险种为工银安盛人寿建筑工程团体意外伤害保险和团体意外伤害医疗保险，其中，意外伤害保险的保额为600 000元；意外伤害医疗保险金的保额为60 000元，免赔方式为次免赔，100元内免赔，赔付比率为90%。该保险合同同时载明了“特别约定”条款：工程名称为西安国际港务新城17号楼，施工单位为君诺公司，施工地址为西安国际港务区；工期为2017年5月22日零时起至2017年11月30日二十四时止；出险理赔时需提供出险当月被保险人的工资单和被保险人与投保单位签订的劳动合同；未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准。在保险期间内，君诺公司以被保险人黄波发生了保险事故为由向工银安盛人寿保险有限公司申请理赔，工银安盛人寿保险有限公司于2020年3月24日以黄波无高空特种作业相关证书为由拒绝赔付。另查明，2017年9月25日10时39分，伤者黄波被送到第四军医大学唐都医院急诊科就诊，急诊病历中关于“现病史”载明：“4小时前患者在工地上干活时不慎从高约6m‘架子’上坠落，右上肢、臀部着地，右上肢、腰背部、左踝部疼痛，不能站立，急来诊。伤后短暂意识不清（具体时间不详）。”黄波于2017年10月5日出院后，又被转入重庆医科大学附属第一医院就诊。原告认为黄波作为被保险人在保险期间受伤，且原告已向黄波赔付了伤残补偿金、医疗费、误工费等费用，有权向保险人即被告要求理赔，双方为此发生纠纷。诉讼中，被告工银安盛陕西分公司向本院提交了《关于君诺公司与我司意外伤害保险合同纠纷案件赔付意见》，主要载明：工银安盛陕西分公司结合保险行业残疾鉴定标准，认定黄波伤残等级应为十级，并非工伤鉴定标准的七级标准，现经过庭审后，双方均有协商意向，工银安盛陕西分公司同意向君诺公司支付赔偿款230 000元，且本案诉讼费由君诺公司自行承担。原告君诺公司对该赔付意见予以同意。本院认为，原告君诺公司与工银安盛人寿保险有限公司之间的保险合同依法成立，合法有效，应当受到法律保护。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人也应按照约定的时间开始承担保险责任。诉讼中，被告工银安盛陕西分公司向本院提交书面意见，同意向原告君诺公司支付赔偿款230 000元，系其真实意思表示，本院予以采信，即本院对原告要求被告工银安盛陕西分公司支付意外伤害保险金和意外伤害医疗保险金共计230 000元的诉讼请求予以支持。同时，原告自愿承担本案诉讼费，亦不违反法律规定，本院予以支持。综上，原告的诉讼请求成立。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：被告工银安盛人寿保险有限公司陕西分公司在本判决生效后十五日内向原告大连君诺建筑劳务有限公司支付意外伤害保险金和意外伤害医疗保险金共计230 000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4750元，减半收取计2375元，由原告大连君诺建筑劳务有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。  审    判    员     李圣丹  二〇二一年四月七日 书    记    员     唐  莉- 1 –