山东省武城县人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁1428民初550号原告：纪爱香，女，1956年7月7日出生，汉族，住山东省武城县。委托诉讼代理人：董欠欠，女，1988年10月17日出生，汉族，住山东省武城县，系原告之女。委托诉讼代理人：赵爱荣，武城四女寺法律服务所法律工作者。被告：泰康人寿保险有限责任公司山东分公司，住所地山东省济南市市中区经七路156号国际财富中心6层、20层、21层，统一社会信用代码：91370100727558259J。负责人：夏胜斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：魏松，山东德联邦律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司山东德州武城支公司，住所地山东省德州市武城县金马商城1号楼26号沿街楼，统一社会信用代码：91371428669338193H。负责人：张道昂。原告纪爱香与被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司、泰康人寿保险有限责任公司山东德州武城支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2021年3月4日立案后，依法适用简易程序，于2021年3月26日公开开庭进行了审理。原告纪爱香委托诉讼代理人董欠欠、赵爱荣，被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司委托诉讼代理人魏松，被告泰康人寿保险有限责任公司山东德州武城支公司负责人张道昂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。纪爱香向本院提出诉讼请求：1.要求两被告赔付医疗费44029.65元、误工费5000元：2.本案的诉讼费及其他费用由两被告承担。事实与理由：原告纪爱香在被告的指定及要求下，在武城县中医院体检符合投保标准，并于2020年3月23日由原告之女董欠欠与被告签订保险合同，合同编号：05F23647。2020年11月1日，原告摔伤致双膝关节疼痛伴活动受限在德州市人民医院住院治疗16天共计花费116207.77元，除去合作医疗报销72178.12元外，两被告应当赔付44029.65元。经原告多次向两被告申请理赔，两被告拒绝赔付。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，望贵院依法支持原告的诉讼请求。泰康人寿保险有限责任公司山东分公司辩称，1、原告与被告泰康人寿保险有限责任公司山东省分公司的保险合同依法成立未超过两年，被告具有在一定条件下的解除权；2、原告以及投保人没有如实告知在投保前被投保人患有既往症，属于保险合同当中的免责条款；3、原告在出险后，向被告泰康人寿保险有限责任公司山东省分公司提出理赔申请，泰康人寿保险有限责任公司山东省分公司依据法律和保险合同的双方约定，已通知原告解除该保险合同。泰康人寿保险有限责任公司山东省分公司依据双方的约定应当免除给付原告保险金的责任。泰康人寿保险有限责任公司山东德州武城支公司辩称，原告和泰康人寿保险有限责任公司山东德州武城支公司没有关系。泰康人寿保险有限责任公司山东德州武城支公司只是一个分支机构，不应该承担责任。原告围绕诉讼请求向本院提交以下证据：证据一、保险合同一份，拟证明原告于2020年3月23日与被告签订泰康健康尊享医疗保险合同，保险单号为05F23647，合同期限自2020年3月24日起至2021年3月23日止。合同特别约定，在保险合同有效期间内对被保险人因乳腺导管扩张引起的治疗，被告不承担保险给付责任。证据二、德州市人民医院住院病案一份，拟证明原告于2020年11月1日摔伤至双膝关节疼痛伴活动受限，住院治疗十六天。证据三、德州市人民医院诊断证明书一份，拟证明原告于2020年11月1日至2020年11月17日在德州市人民医院关节外科-14住院治疗，诊断双侧膝关节股性关节病（右侧重）。证据四、中国水利水电第十三工程局医院2020年10月29日核磁共振检查报告一份，证明原告病情情况。证据五、山东省医疗住院收费票据一份、山东省医疗门诊收费票据一份、德州市城镇居民基本医疗保险统筹费用结算单一份，拟证明原告住院治疗花去医药费115147.77元、门诊费1060元，基本医疗报销72178.12元。证据六、武城县广运街道办事处董前坡村村委会证明一份，拟证明原告于2020年11月1日因意外摔伤住院治疗。证据七、武城县中医院诊断证明一份，拟证明2021年1月25日董友华因患双膝关节炎病在武城县中医院住院治疗。证据八、武城县广运街道办事处董前坡村卫生室处方一份，拟证明董友华从2016年起在董前坡卫生室购买复方利笨喋等药物。两被告对原告提交的证据质证认为，对证据一、证据二、证据三、证据四、证据五、证据七，真实性没有异议。对证据六、证据八，真实性有异议。证据一当中所载明的合同条款，可以证实原告患有既往史，被告应免除保险责任。证据二，住院记录记载原告双侧膝关节屈曲内翻畸形是退行性病变，可以看出原告并未如实告知其投保前的诊疗行为。且人民医院的诊断报告及证据四中国水利水电第十三局工程医院（现更名为德州第七人民医院）的诊断结论均为原告为退行性关节炎。对证据六和证据八该两份证据，没有出具证明的经办人员及出具证明单位负责人的签字，应为无效证据。证据七载明与本案事实没有关联性。被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司向本院提交以下证据：证据一、投保单一份，拟证明投保人投保的时间至今未超过两年。证据二、询问笔录，拟证明原告承认投保前在德州市人民医院对关节进行过治疗。证据三、理赔申请书、拒赔通知书、解除合同邮寄证明，拟证明被告已经在法定期限内解除了保险合同。证据四、原告的体检报告，拟证明原告未如实告知身体健康情况。证据五、德州市人民医院诊疗记录，拟证明原告在投保前在德州市人民医院多次对关节进行灌洗，并买取药物进行治疗。证据六、保险条款，拟证明原告在投保前存在既往症，且没有如实告知，被告应依法免除保险责任。原告对被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司提交的证据质证认为，对证据一、没有异议。对证据二有异议，不能证明原告承认投保前在德州市人民医院对关节进行过治疗。对证据三、理赔申请书没有异议，对于理赔决定通知书有异议，原告意外摔伤时合同并没有解除。对被告单方解除合同有异议，对邮寄的件真实性没有异议。对证据四、体检报告真实性无异议，但不能证明原告没有如实告知身体健康情况。查体时被告泰康人寿保险有限责任公司山东德州武城支公司业务人员陪同，根据查体结论，合同已对存在健康问题进行了特别约定。2020年4月4日的体检结论为未见异常。根据这两份体检报告证明当时原告签订保险合同时是符合投保条件的。对证据五、有异议，不能证明原告具有既往病史，更不属于免赔的范围。对证据六、对于保险条款的真实性没有异议，但对被告证明原告具有既往史有异议。泰康人寿保险有限责任公司武城支公司对泰康人寿保险有限责任公司山东分公司提交的证据没有异议。经审查，对原告提交的证据一、证据二、证据三、证据四、证据五，两被告对真实性没有异议，本院确认其真实性。对原告提交的证据六村委会证明，不符合证据形式要件，本院确认为无效证据。对原告提交的证据七、证据八，证明事项与本案不具有关联性，本院不予确认。对被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司提交的证据一，因原告无异议，本院予以确认。对泰康人寿保险有限责任公司山东分公司提交的证据四、证据六，因原告对其真实性无异议，本院确认其真实性。对泰康人寿保险有限责任公司山东分公司提交的证据二询问笔录，系原告在出险后申请保险理赔时产生的询问笔录，原告未对其真实性提出异议，本院确认其真实性。对泰康人寿保险有限责任公司山东分公司提交的证据三理赔申请书、理赔决定通知书、邮寄单证，系原告、被告在出险理赔中发生，本院确认其真实性。对泰康人寿保险有限责任公司山东分公司提交的证据五，纪爱香于2015年5月26日、2015年6月2日、2015年6月9日、2015年6月16日在德州市人民医院骨外科就医、花费情况。原告认可2015年5月26日曾在德州市人民医院就医，故对上述证据真实性予以确认。本院经审理认定事实如下：2020年3月23日，投保人董欠欠、被保险人纪爱香与被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司签订保险合同，保险单号码05F23647。合同约定，泰康健康尊享D款医疗保险计划一（重大疾病医疗保险金年度基本给付限额），保险期间：1年，自2020年3月24日至2021年3月23日，保险金额1000000元。泰康健康尊享D款医疗保险计划一（非因重大疾病医疗保险金年度基本给付限额），保险期间：1年，自2020年3月24日至2021年3月23日，保险金额500000元。保险费合计3738元。交费方式为每年。合同特别约定，在保险合同有效期间内，对被保险人因乳腺导管扩张引起的治疗，保险人不承担保险金给付责任。泰康健康尊享D款医疗保险条款第2.5保险责任对非因重大疾病医疗保险金约定，在本合同保险期间内，如果被保险人在等待期后经医院确诊非因重大疾病必须在院接受治疗的，对被保险人发生的符合同通常惯例的且医学必需的合理医疗费用，按照合同合理医疗费用的说明、因重大疾病医疗保险金的计算方法的约定，在各项医疗保险金的日限额、年限额范围内给付非因重大疾病医疗保险金。本合同保险期间内非因重大疾病医疗保险金的年度给付限额为非因重大疾病医疗保险金的年度基本给付限额与本合同保险期间内非因重大疾病医疗保险金的无理赔优待额之和。合理医疗费用的说明约定，重大疾病合理医疗费用及非因重大疾病合理医疗费用统称为合理医疗费用，合理医疗费用种类包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、住院前后门急诊医疗保险费用，住院医疗费用的治疗方式为接受住院治疗，住院前后门急诊医疗费用的治疗方式为在住院前7日（含住院当天）和出院后30日（含出院当日）接受与该住院原因相同的门急诊治疗。住院门急诊医疗费用不包括特殊门诊医疗费用。医疗保险金的计算方法约定，一、重大疾病医疗保险金的计算方法中每次治疗对应的给付比例按照以下方式确定：给付条件：如果被保险人以拥有社会基本医疗保险、公费医疗的状态投保，且已从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿，给付比例为100%；如果被保险人以拥有社会基本医疗保险、公费医疗的状态投保，但未从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用费用补偿，补偿比例为60%；如果被保险人以无社会基本医疗保险、公费医疗的状态投保，给付比例为100%。二、非因重大疾病医疗保险金的计算方法约定，非因重大疾病医疗保险金=本合同保险期间内累计的按比例计算的非因重大疾病合理医疗费用-年度免赔额-已在本合同保险期间内累计的非因重大疾病医疗保险金，其中：（1）按比例计算的非因重大疾病合理医疗费用按照以下方式确定：按比例计算的非因重大疾病合理医疗费用=每次治疗发生的非因重大疾病合理医疗费用×每次治疗对应的给付比例（该给付比例的确定方法同重大疾病医疗保险金的计算方法中给付比例的确定方法）。（2）年度免赔额按照以下方式确定：①如果本合同保险期间内累计的从其他途径已获得的非因重大疾病医疗费用补偿金额≦非因重大疾病医疗保险金的年度基础免赔额，那么年度免赔额等于非因重大疾病医疗保险金的年度基础免赔额；②如果本合同保险期间内累计的从其他途径已获得的非因重大疾病医疗费用补偿金额﹥非因重大疾病医疗保险金的年度基础免赔额，那么年度免赔额等于非合同保险期间内累计的从其他途径已获得的非因重大疾病医疗费用补偿金额。泰康健康尊享D款医疗保险条款第2.6无理赔优待约定，重大疾病医疗保险金的无理赔优待额及非因重大疾病医疗保险金的无理赔优待额统称为无理赔优待额。首次投保或者中断后再次投保本合同时，本合同保险期间内的无理赔优待额为0。泰康健康尊享D款医疗保险条款第2.8责任免除约定，因下列情形之一导致被保险人发生保险事故的，保险人不承担保险责任，且该次发生的医疗费用不计入本合同保险期间内累计的合理医疗费用，该次从其他途径已获得的医疗费用补偿不计入本合同保险期间内累计的从其他途径已获得的医疗费用补偿：……（2）未书面告知的既往症（见8.27）、本合同特别约定除外的疾病；泰康健康尊享D款医疗保险条款第8.14住院医疗费用约定，指在医院接受住院治疗期间且在住院部发生的床位费及膳食费、监护人陪护床位费、重症监护室床位费、药品费、治疗费、护理费、检查化验费、手术费、医生费（诊疗费）、材料费、器官移植费、救护车使用费、肿瘤靶向疗法基因学检查费。泰康健康尊享D款医疗保险条款第8.22门急诊医疗费用约定，指在医院接受门急诊治疗期间且在门诊或者急诊部所发生的药品费、治疗费、检查化验费、手术费、医疗费（治疗费）、材料费、器官移植费、肿瘤靶向疗法基因学检查费。泰康健康尊享D款医疗保险条款第8.27既往症约定，指在本合同生效日之前罹患的被保险人已知或者应该知道的有关疾病或者症状。包括下列情形之一：（1）本合同生效日之前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）本合同生效日之前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）本合同生效日之前，医生已有明确诊断，但未予治疗；（4）本合同生效日之前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应该知晓。个人寿险投保单中第L.声明书及授权书条款、第四条约定，投保人授权被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司可以从任何组织、单位、个人就保险事宜查询、索取与投保人相关的资料和证明，并有权对被保险人进行医疗评估及测试（指医疗检查），投保人对应授权被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司签约的前述组织、单位、个人向其提供与投保人相关的资料和证明，用于审核涉案投保单及投保单有关理赔申请的依据。第十条约定，投保人同意被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司向中国保险信息技术管理有限责任公司（简称中国信保）报送投保人的全部保单信息和理赔信息，并通过医疗机构、中国信保及知悉投保人信息的其他机构查询、获取与投保人有关的承保、理赔、医疗等信息。2020年11月1日至2020年11月17日，因双侧膝关节骨性关节病（右侧重）在德州市人民法院住院治疗16天，住院花费115147.77元（其中个人自付金额42969.65元，社会基本医疗保险支付72178.12元）。2020年11月26日，在德州市人民医院门诊换药治疗，花费60元。2020年10月29日，在中国水利水电第十三工程局医院门诊检查，花费1000元。2015年5月26日、2015年6月2日、2015年6月9日、2015年6月16日，原告纪爱香（德州人民医院资源管理平台显示人员姓名）在德州市人民医院骨外科就诊，进行关节腔灌洗治疗等治疗。该平台显示就诊人员姓名纪爱香的疾病诊断为关节炎，发病日期为2015年6月2日。2020年3月25日，被告泰康人寿保险有限责任公司山东德州武城支公司人员陪同原告在武城县中医院进行投保体检，体检结论：B超，左侧部分导管扩张；DR，双肺纹理增厚等。2020年3月30日，泰康人寿保险有限责任公司山东分公司向纪爱香提供被保险人健康告知书，纪爱香在该告知书上签字，对告知书中各项问题均选择“否”。2020年12月11日，纪爱香向泰康人寿保险有限责任公司山东分公司提出理赔申请书。出险原因为意外。2021年1月14日，泰康人寿保险有限责任公司山东分公司向纪爱香出具理赔决定通知书，通知纪爱香其作为被保险人的05F23647号保单因不履行如实告知义务，对泰康健康尊享D款医疗保险不承担保险责任。解除05F23647号保险合同。泰康人寿保险有限责任公司山东分公司做出上述决定理由是被保险人纪爱香投保前关节炎，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条做出以上决定。泰康人寿保险有限责任公司山东分公司于2021年1月15日通过快递方式向纪爱香送达了该决定书。纪爱香认可已经收到该决定书。本院认为，投保人董欠欠、原告纪爱香与被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司订立的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点是纪爱香于2015年在德州市人民医院就医治疗关节炎的行为是否属于合同约定的未履行如实告知义务、既往症而导致免除保险人保险责任的情形。对于被告主张的原告存在隐瞒既往症。双方签订保险合同条款中第2.8责任免除第（2）项约定未书面告知的既往症（见8.27）、本合同特别约定除外的疾病。合同8.27对既往症作出解释。根据该条的解释，属于本合同约定的未告知既往症的情形必须符合四项解释的情形之一，即必须属于在合同生效日之前医生有明确诊断，未予治疗，或者长期治疗未间断，或者治疗后症状未完全消失有间断用药情况，或者在合同生效日之前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应该知晓。本案中纪爱香在2015年因关节炎在德州市人民医院就医治疗，但被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司未举证证明，纪爱香在此次就医之后存在长期治疗未间断、或者有间断用药的情况，且在纪爱香投保时，经正规医院进行体检，体检报告中不存在在体检时症状明显且持续存在，以普通人医学常识应该知晓的既往症情形。故对被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司主张的纪爱香存在既往症而不承担保险责任并解除保险合同的辩解意见，本院不予采纳。关于被告辩解因原告未履行如实告知义务而严重影响其承保决定。被告主张的被保险人纪爱香有关就医诊疗信息，即关于2015年在德州市人民医院就医治疗过程，在投保人为被保险人进行投保时已经存在，被告依据授权协议查询，理应发现，应视为被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司在投保时已知晓，不属于原告投保后的行为，被告在签订合同时没有查询或没有查询到，系被告过失，不是其免除责任的理由。原告授权被告查询后，被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司接受原告及投保人的投保行为，应视为泰康人寿保险有限责任公司山东分公司认为该就医治疗所涉及的纪爱香当时所患疾病未影响其承保决定，故对被告的该辩解意见，本院不予采纳。原告纪爱香意外伤害致住院治疗发生于保险期间内，被告应按照保险合同的约定支付保险金。纪爱香住院治疗花费个人负担42969.65元，被告应按合同约定的支付比例及计算方法向纪爱香支付该医疗保险金。纪爱香于住院治疗后换药花费60元，住院前两日检查花费1000元，属于合同约定的合理医疗费用种类，被告应予给付。关于原告主张的误工费，原告未提供证据予以证明，本院依法不予支持。被告泰康人寿保险有限责任公司山东德州武城支公司主张，其系泰康人寿保险有限责任公司山东分公司下属分支机构，不承担保险金给付责任。本院认为，涉案保险合同双方当事人系投保人董欠欠、被保险人纪爱香、保险人泰康人寿保险有限责任公司山东分公司，根据合同相对性原则，原告要求泰康人寿保险有限责任公司山东德州武城支公司承担给付保险金责任的诉讼请求无事实和法律依据。综上所述，纪爱香要求被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司支付保险合同约定的医疗保险金44029.65元的诉讼请求于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司于本判决生效之日起十日内给付原告纪爱香医疗保险金44029.65元。二、驳回原告纪爱香对泰康人寿保险有限责任公司山东德州武城支公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元，减半收取450元，由被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审 判 员 田玉海二〇二一年四月二十八日法官助理 王敬敬书 记 员 蒋晓丹