大石桥市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽0882民初3286号 原告：大石桥市佳瑞电炉设备厂，住所地辽宁省营口大石桥市官屯镇何屯村。 经营者：李宇，总经理。 委托诉讼代理人：班新，辽宁中允律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘洋，辽宁中允律师事务所律师。 被告：都邦财产保险股份有限公司沈阳中心支公司（下称第一被告），住所地沈阳市沈河区北站路59号E座10层。 负责人：彭勃，总经理。 委托诉讼代理人：侯旭，男，1978年10月3日出生，汉族，被告处职员，住沈阳市沈河区。 委托诉讼代理人:李庶，男，1994年3月21日出生，汉族，被告处职员，住营口市站前区。 被告:阳光财产保险股份有限公司上海市分公司（下称第二被告），住所地上海市静安区广中西路777弄55号903-910室。 负责人:王森，总经理。 委托诉讼代理人:王雪梅，女，1969年12月13日出生，汉族，被告处职员，住营口市西市区 第三人:佟战超，男，1989年2月25日出生，满族，电焊工，住辽宁省北票市。 委托诉讼代理人:佟战国（系第三人哥哥），男，1982年12月10日出生，满族，住辽宁省北票市。 原告大石桥市佳瑞电炉设备厂与被告都邦财产保险股份有限公司沈阳中心支公司、阳光财产保险股份有限公司上海市分公司、第三人佟战超保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告大石桥市佳瑞电炉设备厂的委托诉讼代理人刘洋、被告都邦财产保险股份有限公司沈阳中心支公司的委托诉讼代理人李庶、阳光财产保险股份有限公司上海市分公司的委托诉讼代理人王雪梅、第三人佟战超的委托诉讼代理人佟战国到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 大石桥市佳瑞电炉设备厂向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判决二被告赔偿原告保险理赔款664000元（其中：第一被告应赔偿1：医疗费5万元、2：伤残赔偿金：4级40万元×60%=24万元、3：误工费100元×180天=18000元共308000元；第二被告应赔偿1：医疗费4万元、2：伤残赔偿金：4级40万元×70%=28万元、3：住院误工费100元×180天=18000元、4：住院津贴100元×180天=18000元共356000元）；2、诉讼费、鉴定费由二被告承担。事实与理由：原告在被告处投保了雇主责任保险，2019年8月23日原告雇员佟战超在海城市腾发耐火材料有限公司工地工作过程中发生意外摔伤，本次事故发生在保险期间内。原告认为二被告应当在保险范围内承担赔偿责任，故诉至法院。 都邦财产保险股份有限公司沈阳中心支公司辩称，被保险人在我公司投保雇主责任险，保险期限从2019年4月5日0时至2020年4月4日24时止，其中主险规定每人伤亡赔偿限额为40万元，医疗限额为5万元并附加误工费用标准，附加24小时条款，附加伤残等级赔付责任条款。本保单免赔额为每人合理医疗费用100元后90%赔付。其中保险约定中第八条约定若被保险人（及其雇员）在作业过程中涉及到高处作业应遵循建筑施工高处作业安全技术规范或相关行业的高处作业防范标准做好防范工作，否则发生高处坠落事故保险公司不负责赔偿责任。第三人在作业时由于平台高度距离地面超过2米，约4米左右，发生高坠事故出险时只佩戴安全帽并无其他措施，不符合建筑施工高处作业安全技术规范标准，故我公司不负赔偿责任。事后，被保险人提供的视频也证明这一观点，故我公司不负赔偿责任。另外，原告主张的赔偿项目及金额因其受伤过程为我公司保单免赔项目，故我公司不承担任何费用的赔偿。 阳光财产保险股份有限公司上海市分公司辩称，原告在我公司投保雇主责任险，保险责任为每人伤亡伤残赔偿限额为40万元，医疗费赔偿限额为4万元，误工费为每天100元，住院津贴保障每天100元，每次事故医疗费免赔额为0元，免赔率为100%赔付，特别约定第二条未按实际职业类别投保或实际职业类别高于投保类别，保险人不承担保险责任，第四条住院津贴赔偿标准免赔3天，每次限90天，全年限180天。第五条误工费赔偿标准免赔3天，每次限90天，全年限180天；误工费保障与每人伤亡赔偿限额保障共享保险金额，我公司根据原告提供的事故证明等资料属于保险责任，在保险限额内按特别约定给予赔付。对原告主张的赔偿明细的医疗费4万元没有异议，死亡伤残赔偿限额每人为40万元，根据保险合同签订（如伤残等级成立）我公司应按承保限额对应的伤残等级赔付比例表，四级伤残60%给予赔付即40万元乘以60%给予赔付。原告主张的误工费因保险合同及条款约定，若被保险人确定赔付伤残赔偿金的，不再另行赔付误工费。住院津贴根据保险规定免赔3天，每次事故限90天，应按90天进行赔付，每天100元计算赔付。鉴定费不予赔付。 佟战超陈述，原告所述属实，尊重原告的意见。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告举证：①都邦财产保险股份有限公司电子保单，证明在第一被告处投保雇主责任险，其中第三人在被保险人的雇员范围名单之内，以及投保的对应险种及投保限额，每次伤残限额40万元，医疗费限额5万元，误工费每天100元。②阳光财产保险股份有限公司电子保单，证明在第二被告处投保雇主责任险，伤残限额40万元，医疗费限额4万元，误工费每天100元，住院津贴每天100元。与被告在答辩过程中陈述的一致。第一被告对此无异议。第二被告对此无异议。第三人没有意见。③海城市中心医院医疗费收据、诊断书、住院病历、用药清单，证明原告的雇员第三人在工作过程中受到损害的事实及支付的具体金额。第一被告对真实性及关联性均没有意见。第二被告对真实性没有异议，住院病历记载第三人离院89天，根据我公司投保的特别约定，住院津贴赔偿标准免赔3天，每次限90天，故我公司按90天每天100元计算赔偿住院津贴。第三人没有意见。④原告与第三人2020年5月25日签订的赔偿协议书，证明第三人的相关经济损失原告与第三人达成约定已经向第三人实际支付并解除了劳动关系。第一被告认为是原告与第三人之间的赔偿协议，不约束我公司，我公司只用作参考。第二被告对此无异议。第三人没有意见。⑤鉴定费收据两张，辽宁正大司法鉴定中心鉴定费1500元；吉林正达司法鉴定中心鉴定费2600元，出诊费3000元。第一被告对真实性没有异议，我公司不赔偿间接损失。第二被告对真实性没有异议，我公司不予赔付。⑥2020年5月25日，付款人为原告，收款人为第三人的中国工商银行业务回单付款凭证，是我单位给第三人佟战超赔款的凭证。第一被告没有意见。第二被告没有意见。经本院审查，对原告提供的证据予以确认。第一被告举证：①电子保单及雇主责任保险条款，证明被保险人在我公司投保情况及相关数额，及特别约定条款同答辩意见一致，我公司雇主责任险误工费及伤残赔偿金不可兼得，在保险条款中有标注。②原告出具事故证明。③2019年8月27日我公司查勘笔录2份。④现场照片若干（优盘）。⑤国家对建筑施工高处作业安全技术规范要求复印件一份。证明第三人作业时涉高没有安全措施，违反了保单特别约定第八条，我公司不负赔偿责任。⑥企业在互联网投保截图9张，证明我公司在原告投保时已经告知投保人免赔条款，我公司履行了告知义务。原告认为，第一被告提供的保单及对应条款与原告提供的是一致的，但不能因条款中的免责事由而免除第一被告的保险责任，该保险合同是格式条款，是由保险公司单方制作，就特别约定条款是否向投保人做出明示从现有的被告提供的证据来看不能证明，因此根据保险法第17、19规定，该免责条款部分该格式条款部分属于无效条款，对原告方没有约束力。现场照片及查勘情况说明恰恰证明了第三人是在工作活动中受到人身损害，对该事实第一被告并没有否认，原告要求理赔满足了保险合同的约定，雇员在雇佣活动中受到人身损害应当属于保险责任。至于保险约定第八条虽然第一被告进行了加粗但并没有原告的签字或盖章，不能证明被告尽到的对应的告知义务。第二被告没有意见。第三人没有意见。经本院审查，对第一被告提供的证据的真实性予以确认。第二被告举证：①电子保单一组证明原告在我公司投保情况、免赔情况及特别约定。原告对真实性无异议，质证意见同对第一被告质证意见一致。第一被告不发表意见。第三人意见同原告意见一致。②雇主责任保险条款（2017版）该条款第12页，若被保险人确定赔付伤残赔偿金的，不再另行赔付误工费。第17页，伤残等级赔付比例表，四级伤残60%给予赔付即40万元乘以60%给予赔付。原告认为该证据系格式条款，根据阳光保险保单中特别约定第五条，误工费保障与每人伤亡赔偿限额共享保险限额，原告对此认为两项赔偿项目均可得到赔偿，但不应当超过保险限额，根据《保险法》的规定，格式条款产生两种解释的，应当适用不利于保险公司的解释。对于伤残等级原告是按照伤残的总额平均十等级伤残计算的，也是与格式条款解释不同，请求法院按照我方观点予以支持。经本院审查，对第二被告提供的证据予以确认。另外，原告申请鉴定后辽宁正大司法鉴定中心于2020年11月17日作出辽正【2020】（法）临鉴字第202011015号司法鉴定意见书、2021年4月6日作出吉正达司鉴中心【2021】精鉴字第65号法医精神病鉴定司法鉴定意见书，双方在质证过程中，原告对鉴定书没有异议。第一被告认为该报告与我公司无关，因第三人作业涉高为我公司保险免赔项目，我公司不应承担本次事故的赔偿责任。第二被告认为对吉林正达司法司法鉴定中心出具的鉴定结论有异议，该报告只有第三人佟战超邻居及家人出具的情况说明，并没有到精神病医院治疗和检查的医学证明报告，无法证明第三人精神方面存在问题，对鉴定结果不予认可，并向法院提出重新鉴定申请，对辽宁正大司法鉴定中心的鉴定意见书没有异议。经本院审查，对上述二份鉴定意见予以确认。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告在第一被告投保雇主责任险，第三人是被保险人之一。保险期限从2019年4月5日0时至2020年4月4日24时止，其中主险规定每人伤亡责任限额为40万元，医疗费用责任限额为5万元，附加误工费用赔偿标准责任每天100元，附加24小时条款，附加伤残等级赔付责任条款，总累计责任限额4680000元。本保单免赔额为每人合理医疗费用免赔100元之后，90%赔付。保单特别约定第六条载明：保险人负责赔偿雇员在发生保险事故后住院期间的误工补贴（赔偿标准为每天补贴RMB100元），最多赔偿180天，误工天数按住院天数计算。第八条载明：若被保险人（或其雇员）在作业过程中涉及高处作业，应遵循《建筑施工高处作业安全技术规范》（编号JGJ80-91）或相关行业的高处作业规范做好安全防护工作；否则，发生高处坠落事故，保险人不负责赔偿。 原告在第二被告投保雇主责任险，第三人是被保险人之一。保险期间自2019年3月26日0时止2020年3月25日23:59:59止，保险责任为每人伤亡伤残赔偿限额为40万元，医疗费赔偿限额为4万元，误工费保障为每天100元，住院津贴保障每天100元，每次事故医疗费免赔额为0元，免赔率为100%赔付。特别约定第2条载明：若未按实际职业类别投保或实际职业类别高于投保类别，保险人不承担保险责任；第4条载明：住院津贴赔偿标准免赔3天，每次限90天，全年限180天；第5条载明：误工费赔偿标准免赔3天，每次限90天，全年限180天；误工费保障与每人伤亡赔偿限额保障共享保险金额。 原告的雇员第三人佟战超在海城市腾发耐火材料有限公司工地工作过程中从高处作业时摔下受伤，入海城市中心医院住院治疗，诊断为：创伤性脑疝、硬膜外血肿、硬膜下血肿、累及颅骨和面骨多处、锁骨骨折、肋骨骨折。住院276天。花销医药费223669.84元。第三人受伤后，原告与第三人及其家属于2020年5月25日签订《协议书》，约定原告除支付相关的医药费外，再向第三人一次性支付55万元赔偿款（该款包括但不限于一次性医疗补助金、一次性就业补助金、一次性伤残补助金、误工工资、护理费、伙食补助费、解除合同经济补偿金等），签订协议后1日内，赔偿款之间汇入第三人银行账户。上述款项原告已支付完毕。原告与二被告为相关理赔事宜未达成一致意见诉至法院。 原告诉至法院后申请法院委托相关机构对第三人的伤残按工伤标准进行工伤伤残等级鉴定。营口市中级人民法院委托辽宁正大司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2020年11月17日作出辽正【2020】（法）临鉴字第202011015号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人佟战超所受损伤综合评定为捌级伤残。花销鉴定费1500元。该鉴定书的分析说明中载明：被鉴定人精神障碍伤残等级需委托具有相关精神类资质鉴定机构另行评定。为此，原告又向法院提出鉴定申请，申请法院委托有相关鉴定资质的机构对第三人佟战超因脑部受损造成智力、神经损伤按工伤鉴定标准鉴定伤残等级。营口市中级人民法院委托辽宁省精神卫生中心法医司法鉴定所进行鉴定，该所于2020年12月23日作出退卷函，认为该案例鉴定要求超出本所执业范围，根据相关规定决定对该鉴定案例不予受理。后营口市中级人民法院又委托吉林正达司法鉴定中心，该鉴定中心于2021年4月6日作出吉正达司鉴中心【2021】精鉴字第65号法医精神病鉴定司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人佟战超本次外伤致脑外伤所致精神障碍，构成四级伤残。花销鉴定费2600元，出诊费3000元。 本院认为，原告在二被告处投保雇主责任保险，且第三人在被保险人名单中，第三人在工作中受伤并经鉴定构成伤残等级（工伤标准），二被告应按保险合同约定承担保险责任。至于原告请求第二被告给付误工费的请求，因保单特别约定误工费保障与每人伤亡赔偿限额保障共享保险金额，因第三人经鉴定构成伤残，故第二被告不应赔付原告误工费一项，住院津贴应按保险合同中约定的免赔3天，每次限90天，故第二被告应87天每天100元计算赔付。至于第二被告提出重新鉴定的申请，因本案鉴定程序是营口市中级人民法院委托相关机构进行的，过程中均通知第二被告参与，现其未有证据证明应予重新鉴定，对此申请本院不予支持。至于第一被告抗辩第三人作业涉高且保单约定中第八条约定若被保险人（及其雇员）在作业过程中涉及到高处作业应遵循建筑施工高处作业安全技术规范或相关行业的高处作业防范标准做好防范工作，否则发生高处坠落事故保险公司不负责赔偿责任的意见，对此其提供的证据不足证明其意见，故第一被告亦应承担保险责任。故二被告应按保单约定赔付原告的经济损失。另外，本案的民事纠纷发生在《中华人民共和国民法典》施行之前。 综上所述，对原告合理的诉讼请求部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条之规定，判决如下： 一、被告都邦财产保险股份有限公司沈阳中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔付原告大石桥市佳瑞电炉设备厂保险金302910元；（详见赔偿明细表） 二、被告阳光财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔付原告大石桥市佳瑞电炉设备厂保险金288700元；（详见赔偿明细表） 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。 案件受理费11474元，减半收取5737元，鉴定费7100元，12837元，由都邦财产保险股份有限公司沈阳中心支公司负担6472元，由阳光财产保险股份有限公司上海市分公司负担6365元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省营口市中级人民法院。 审判员  顾桂艳 二〇二一年四月二十八日 书记员  陈月娇 赔偿明细表 一、都邦保险公司应赔偿： 1、医疗费：50000元-100元=49900元×90%=44910元 2、伤残赔偿金：400000元×60%=240000元 3、误工费：100元/天×180天=18000元 共计：302910元 二、阳光保险公司应赔偿： 1、医疗费：40000元 2、伤残赔偿金：400000元×60%=240000元 3、住院津贴：90天-3天=87天×100元/天=8700元 共计：288700元 以上合计：591610元