山东省烟台市中级人民法院山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁06民终1719号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：山东省烟台市莱山区迎春大街170号。负责人：朱继冬，总经理。委托诉讼代理人：郑红光，男，1982年7月24日出生，汉族，住山东省威海市火炬高技术产业开发区，系中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司工作人员。委托诉讼代理人：冷广春，男，1972年5月23日出生，汉族，住山东省淄博市张店区，系中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司理赔工作人员。被上诉人（原审原告）：烟台市中医医院。住所地：山东省烟台市芝罘区幸福路39号。法定代表人：刘云鹏，院长。委托诉讼代理人：李传良，山东鑫士铭律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人烟台市中医医院保险纠纷一案，不服山东省烟台市莱山区人民法院（2020）鲁0613民初1900号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月9日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问上诉人委托诉讼代理人冷广春、被上诉人委托诉讼代理人李传良，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人上诉请求：1.依法撤销山东省烟台市莱山区人民法院（2020）鲁0613民初1900号民事判决，发回重审或依法改判；2.一审、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决上诉人承担保险责任错误。上诉人与被上诉人签订的《医疗机构责任保险》保险条款第三条约定：“被保险人依法承担的经济赔偿责任”且“患者在保险期内首次向被保险人提出损害赔偿请求的”，即被上诉人对患者的依法赔偿责任和患者的期内索赔缺一不可。（一）一审认为案外人主张未超过诉讼时效是错误的。一审庭审中被上诉人明确确认案外人提出索赔时间为2018年8月，案外人林世界作为完全民事行为能力人五次住院期间达22个月，一目盲，无须专业能力即能知道属于伤情明显，自最后一次出院的2016年6月27日，应当开始计算时效，至索赔时已经超过人身损害一年诉讼时效。被上诉人自愿赔付，不属于保险条款第三条约定的“被保险人依法承担的经济赔偿责任”。（二）一审以期内发生式要求上诉人进行赔偿是错误的，不符合保险合同约定的期内索赔制。案外人2018年8月向被上诉人索赔，明显不在保险期2014.8.25-2016.9.23内，不符合保单约定的承保基础：期内索赔制，即保险条款第三条“患者在保险期内首次向被保险人提出损害赔偿请求的”。期内发生式和期内索赔式是责任保险两种不同的承保基础方式。被上诉人以期内发生式主张权利不符合期内索赔制的约定。（三）一审法院以侵权法律关系的医疗调解书认定保险法律关系的保险责任是错误的，保险合同特别约定1万元内的都需要医、患及保险人三方协商解决，根据合同相对性，那么1万到15万的医调委调解当然也要保险人参与，退一步侵权法律关系的医疗调解书也只是核定保险法律关系的损失，也不能认定保险法律关系的保险责任。根据合同相对性及保险法司法解释四第十九条第二款、保险合同条款第二十一条，上诉人认为被上诉人的主张不符合保险条款第三条的保险责任范围，不属于保险法第十六条第七款“保险合同约定的保险责任范围内的保险事故”。二、一审法院认定被上诉人在案外人医疗活动中承担主要责任错误，认定应由上诉人承担被上诉人的损失125,346.83元错误。一审法院忽视上诉人的质证意见直接认定缺失证据要件形式的医调委的责任认定评估档案，剥夺了上诉人的司法救济途径。一审法院既然认定参与了前三次手术的没有医生执业证的病历记载为住院医师的赵文娟没投保，就应当扣除其参与部分；被上诉人在长达一年多的医调委过程中，不通知上诉人参与，违反了保险法第二十一条及保险合同条款第二十条的及时通知义务，致使事故的性质、原因、损失程度等难以确定，被上诉人应当承担举证不能的后果。保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。被上诉人辩称，一、关于诉讼时效。上诉人没有有效证据证明患者林世界知道或者应当知道其权利受到伤害的日期为最后一次出院的2016年6月27日。2017年10月1日施行的《中华人民共和国民法通则》第一百八十八条规定的诉讼时效期间是三年，因此，患者林世界在2018年右眼失明后于同年8月向被上诉人主张权利，一审认定未超过诉讼时效期间符合法律规定。患者林世界与被上诉人的医患纠纷发生后，2019年8月14日，经过烟台市医调委委托的专家评定，确定上诉人的诊疗行为与患者手术后致右眼视力丧失有因果关系，负主要责任，至此，被上诉人对患者林世界应负的赔偿责任确定，一审判决根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)》第十八条之规定，认定被上诉人的起诉并未超过诉讼时效于法有据。二、关于医疗责任保险合同条款第三条的规定和期内索赔制，按照上诉人对该条款的理解，其承担保险理赔责任的医疗保险事故，既要发生在保险期间或保险单载明的追诉期内，又要患者在保险期内向被上诉人提出，才负保险赔偿责任，其要求患者在保险期内提出，也作为保险理赔的条件，明显属于责任免除的条款，但在加粗显示责任免除条款中并没有这种情形，该条款也没有加粗显示。被上诉人与上诉人签订的保险合同是上诉人提供的格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条之规定，即便如上诉人所理解，因其未作提示或者明确说明，该条款也不产生效力。基于被上诉人与患者林世界的医疗纠纷发生在保险期间，一审根据双方的保险单明细表中第12条特别约定条款，判决上诉人承担赔偿责任符合法律规定和双方的约定。三、关于责任比例。根据保险合同保险单明细表部分第12条第3项的特别约定，本案赔偿金额在1万至15万元之间，烟台市医调委委托了责任评定和伤残鉴定，并出具了(2019)烟医调字第78号《调解协议书》，索赔依据符合双方的特别约定。被上诉人在与患者林世界发生医患纠纷后，按约报案，上诉人受理，但上诉人没有在《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定的30天内作出核定，被上诉人落实时，只是告知过了时效，不予理赔。按照《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款之规定，上诉人不仅应当支付保险金还应当赔偿上诉人的损失。被上诉人报案后，上诉人消极对待，不积极联系被上诉人、不积极询问患者情况、不积极与烟台市医调委对接，其消极不作为导致的后果和责任只能自己承担。赵文娟是泰山医学院临床医学毕业的学生，毕业后到被上诉人处工作，签订有聘用合同，其在被上诉人对患者林世界的手术记录中只是助手，林世界在被上诉人处诊疗的主治医生及手术者均为在册的执业医师，上诉人关于应当扣除其参与部分的观点没有事实和法律依据。综上，上诉人的上诉理由不成立，一审认定事实清楚,适用法律得当，请求依法驳回上诉，维持原判。烟台市中医医院向一审法院起诉请求：1.判令被告立即给付保险赔偿款115,161.15元；2.诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实:一、2014年8月，原告作为被保险人在被告处投保了医疗机构责任保险，保险期间自2014年8月25日至2015年8月24日；被保险人床位数为650，医务人员数量为527；每次事故赔偿限额为300,000元，累计赔偿限额为5,000,000元，每次事故指不论一次事故或一个事件引起的一系列事故；每次事故绝对免赔额为2000元或损失金额的10%，两者以高者为准；保险费总计739,440元。上述医疗机构责任保险的特别条款中约定：本保险承保因医疗事故或医疗损害事件致使患者遭受人身损害，需要赔偿的项目包括：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金；本保险因医疗事故或医疗损害事件致使患者遭受人身损害，赔偿金额在10,000元（含）至150,000元的案件，由医调委调解，索赔时以医调委的医疗调解书为依据且精神损害抚慰金赔偿限额最高不超过每人责任限额的30%，并包含在医疗责任每人责任限额之内。特别条款中并作了其他相关约定。上述保险合同中同时附有原告医务人员的名单。保险期间届满后，2015年9月，原告继续在被告处投保医疗机构责任保险，保险期间自2015年9月24日至2016年9月23日，期内索赔制，追溯期13个月，自2014年8月25日至2015年9月23日；被保险人床位数为650，医务人员数量为579；保险费总计700,000元。保险合同中同时附有原告医务人员的名单，其他保险合同的内容与2014年保险合同的内容相同。上述医疗机构责任保险格式条款中“保险责任”条款第三条约定：在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次先被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。第二十条第（三）款约定：知道保险事故发生后，被保险人应该尽快通知相关机构进行或申请进行调查。被保险人应妥善保管有关的原始资料，不得涂改、伪造、隐匿或销毁，并对引起不良后果的药品、医疗器械等现场实物暂时封存保留，以备查验。允许并且协助保险人进行事故调查。对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失情况的，保险人对无法确定或核实部分不承担赔偿责任。第二十一条约定，被保险人收到索赔人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。保险条款中同时约定了其他相关事项。二、2014年8月25日至2016年6月27日，患者林世界因双眼视物不清至原告处治疗，先后5次住院共122天，个人自付医疗费11,099.07元。期间，林世界进行了四次手术，其手术医师及主治医师均为保险合同中所附的原告医务人员，其手术助手赵文娟未在保险合同所附的医务人员名单内。2018年8月，林世界因右眼失明向原告申请索赔，原告于2018年8月20日向被告报案，被告予以受理。2018年10月15日，林世界以原告治疗有过错为由，向医调委提出调解申请，要求原告依法赔偿经济损失。2019年8月14日，医调委组织有关医学专家对该案进行评估。专家评估结论为：原告在对林世界的诊治过程中存在过错，应负主要责任。经医调委委托鉴定，2019年9月16日，烟台信恒祥司鉴所（2019）临鉴字第914号鉴定意见为：林世界的右眼视力障碍构成八级伤残，建议第一、二、三次住院期间2人护理，余住院期间1人护理，营养期120日。经医调委调解，原告与林世界达成调解协议，并由医调委于2019年10月15日出具了（2019）烟医调字第78号《调解协议书》。其中，原告与林世界达成的调解协议如下：“一、双方自愿选择医调委进行调解，赔付标准按照主要责任70%计赔。二、被申请调解人赔偿的范围及标准：1、医疗费：11,099.07元。2、伤残赔偿金：39,549元×12年×30%=142,376.40元。3、护理费：63天×108元×2人+59天×108元=19,980元。4、住院伙食补贴：30元×122天=3660元。5、营养费：30元×120天=3600元。6、伤残鉴定费：2080元。综上，应计入赔偿总额182,795.47元，被申请调解人按照主要责任70%计赔，被申请调解人一次性赔偿申请调解人经济损失共计127,956.83元。三、上述补偿款项于双方司法确认后7日内给付，协议履行后医患双方不再就本医疗纠纷相互追究对方责任。”调解协议签订后，原告依约向林世界支付了赔偿款127,956.83元。原告向林世界赔偿损失后向被告申请理赔，被告未予赔偿保险金。庭审中被告称，原告70%的赔付比例过高，且特别约定条款中约定的赔偿范围不包括营养费和鉴定费。一审法院认为，原、被告之间存在责任保险合同法律关系。涉案医疗机构执业责任保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按约履行。本案中，案外人林世界于2014年8月25日至2016年6月27日期间在原告处治疗眼睛并因医疗事故导致右眼于2018年失明，其手术助手虽非合同载明的医务人员，但其主治医师及手术医师均系合同载明的医务人员，且该医疗事故发生于保险合同约定的保险期间及追溯期内，故被告按约应进行赔偿。林世界于2018年向原告提出赔偿要求后，原告即向被告报案。其后，经医调委组织专家评估并委托鉴定，对原告负医疗事故的主要责任以及林世界的伤残等级、护理情况、营养期限均予以确定。在此情形下，原告与林世界经医调委组织调解并达成调解协议且履行完毕赔偿义务。根据原、被告双方保险合同中的特别约定条款，赔偿金额在10,000元（含）至150,000元的案件，由医调委调解，索赔时以医调委的医疗调解书为依据，故，原告以医调委的调解书为依据向被告主张赔偿符合合同约定，且原告按照主要责任70%的赔付比例并无不当，一审法院予以确认。根据特别约定条款，营养费并非被告的赔偿项目，故对原告赔偿林世界的营养费，被告不予赔偿。关于原告赔偿的鉴定费，因该费用系为确定林世界的损伤程度及赔偿项目等而进行的必要的、合理的费用，故依法应由保险人承担。综上，原告赔偿林世界损失中的125,436.83元，应由被告承担保险责任。根据保险合同中关于免赔额的约定，被告关于原告上述赔偿款应免赔10%，故被告应向原告赔偿的保险金为112,893.15元。对原告诉请超出部分保险金，一审法院不予支持。关于被告提出的诉讼时效抗辩。一审法院认为，关于林世界的人身损害赔偿，诉讼时效依法应自其知道或应当知道权益受侵害时计算。林世界作为普通患者，其并无专业能力判断原告于2014年至2016年期间对其眼睛的诊治是否具有过错，其于2018年右眼失明后才主张原告存在过错并要求原告赔偿损失，其主张并未超过诉讼时效期间。而根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十八条的规定，商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。本案中，原告在2018年林世界向其主张赔偿时即向被告报案，且原告对林世界的赔偿责任于2019年经过医调委被确定，故原告本案提起诉讼并未超过诉讼时效期间。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条、第六十五条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司赔偿原告烟台市中医医院保险金112,893.15元，于本判决生效之日起十日内履行；二、驳回原告烟台市中医医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1302元，由原告烟台市中医医院负担26元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担1276元。二审期间，上诉人提交中华人民共和国国家标准GB/T36687-2018保险术语中4.2.2.2期内索赔4.2.2.3期内发生的定义。证明：责任保险的期内索赔的定义，本案保险合同约定期内索赔，案外人的索赔事故不在本案的保险期限内，不属于保险合同约定的保险责任范围。被上诉人质证称，对证据真实性没有异议，但该证据不属于新证据，上诉人排除保险责任的承担，但是没有根据保险法的规定作出提示和明确的说明，依法不产生效力。本院认为，被上诉人对上诉人提交证据的真实性无异议，本院予以确认。本院另查明，《中华人民共和国国家标准》中，责任保险期内索赔式的定义：不论何时发生致害事件，受害的第三方因该事件向被保险人依法提出损害赔偿的时点须在保险期限内。本院审理查明的其他事实与一审法院查明的一致。本院认为，被上诉人以医疗责任保险单（包含保险单、保险条款及保险单明细表）、调解协议书、医疗纠纷责任认定评估档案、司法鉴定意见书、报案受理回复短信打印件等作为依据，起诉至一审法院，请求判令上诉人给付保险赔偿款。上诉人上诉称医调委的调解意见不能作为涉案保险责任的依据，且涉案保险为期内索赔制，案外人林世界未在保险期间内向被上诉人提出索赔，故上诉人不承担赔偿责任。本案双方争议的焦点问题为：上诉人应否承担保险责任。涉案保险条款中“保险责任”条款第三条约定：“在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次先被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。”2018年8月，案外人林世界向被上诉人提出索赔，同月20日被上诉人向上诉人报案，2019年8月14日经医调委组织有关专家评估，被上诉人医务人员在诊疗过程中存在过错，应负主要责任。涉案保险事故发生在保险期间内，被上诉人按照投保单第12条特别约定3的约定，经医调委主持，被上诉人与林世界达成调解协议，被上诉人已履行对案外人林世界的赔偿责任。《保险单明细表》第4条载明承保基础：期内索赔制，追溯期13个月，自2014年8月25日0时起至2015年9月23日24时止。涉案保险条款的释义部分中没有关于“期内索赔制”的定义。二审调查中，上诉人自认保险条款第三条中“且患者在保险期间内首次先被保险人提出损害赔偿请求的”中的“先”应为“向”，并认可在涉案保险条款和保险单等相关材料中没有对“期内索赔制”这一概念进行明确的解释，但主张保险条款第三条即系对“期内索赔制”的解释。被上诉人对此不予认可，主张第三条约定不明确，且该条款通过限制条件免除了上诉人的责任，但上诉人没有对此进行提示和明确说明，该条款不产生效力。本院认为，涉案保险合同系上诉人提供的格式条款，条款的字面含义和内容按照通常理解无法解释，且上诉人亦未提交证据证实其对合同条款及“期内索赔制”进行了提示和说明，故该条款对被上诉人不产生效力，上诉人应依约承担保险责任。上诉人关于因案外人林世界索赔超过保险期间而不应承担保险责任的主张，不能成立，本院不予支持。综上，上诉人上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2558元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  赵秀红审判员  陈日文审判员  张秀波二〇二一年四月二十二日书记员  张玉峰