福建省龙岩市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）闽08民终497号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司，住所地福建省龙岩市新罗区西陂镇龙岩大道284号(龙岩商会大厦)D憧401、403、404，统一社会信用代码91350800764074501W。负责人：刘诚，总经理。委托诉讼代理人：林其祖，北京中银（福州）律师事务所执业律师。被上诉人（原审原告）：吴文俊，男，1996年10月15日生，居民，住贵州省都匀市。委托诉讼代理人：唐世才，贵州良华律师事务所执业律师。原审第三人：福建省南星建设工程有限公司，住所地福建省泉州市台商投资洛阳镇上浦村吉贝189号，统一社会信用代码913505215876177295。法定代表人：黄小兰，总经理。上诉人新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司（以下简称新华龙岩中心支公司）因与被上诉人吴文俊、原审第三人福建省南星建设工程有限公司（以下简称南星公司）保险合同纠纷一案，不服福建省龙岩市新罗区人民法院(2020)闽0802民初5703号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人新华龙岩中心支公司的委托诉讼代理人林其祖，被上诉人吴文俊的委托诉讼代理人唐世才到庭参加诉讼。原审第三人南星公司经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华龙岩中心支公司上诉请求：1、撤销龙岩市新罗区人民法院（2020)闽0802民初5703号民事判决，并依法改判。2、本案二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由:一审法院认定事实、法律适用有错误。首先，一审法院判定支付的保险理赔款计算错误。涉案保险合同的保险条款2.3“保险责任”是关于保险责任的约定，而非免责条款。诉争保险条款2.3.1“意外伤害残疾保险金”关于伤残保险金计算规定：“意外伤害残疾保险金＝意外伤害保险金额×身体残疾所对应的给付比例。”本案中，被答辩人伤残等级为十级，其对应的保险金为3万元。保险条款2.3“保险责任”其实质是保险法第16条第7款关于保险合同责任范围规定与保险法第18条保险金额的规定，而非免责规定。保险责任条款事实上具有限制危险的功能。事故范围的限制，即保险人承担危险的限制；保险金赔付的限制。一审判决中却认定上诉人的上述主张的条款皆属于免责条款，对投保人或受益人不发生效力。本案中，保险责任条款的功能就是保险金赔付的限制，符合保险精算原理。其次，被上诉人至今未能提交建筑安全主管部门出具的事故证明（经上诉人同意，也可以提供有其他相关机构出具的事故证明），根据保险条款4.3的规定，应当承担不能申请保险金的后果。最后，一审法院法律适用有错误，本案是保险合同纠纷案件不是工伤赔偿案件不应适用工伤赔偿标准和相关法律法规，而是应该适用保险合同中的相关赔偿约定来计算理赔款。一审法院适用的《保险法》相关条款也与涉案保险合同中的条款性质不一，不应认定为免责条款，属于适用法律错误。被上诉人吴文俊辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。吴文俊向一审法院提出诉讼请求：判令新华龙岩中心支公司在保险最高限额内赔偿吴文俊伤残赔偿金：91240元(45620元/年*20年*10%)、误工费：3580元(16天*80567元/360天)、护理费80567(16天*80567元/360天)元、营养费1600元、生活补助费1600元、交通费1000元，以上共计102600元。诉讼中，吴文俊将诉讼请求变更为：判令新华龙岩中心支公司在保险最高限额内赔偿吴文俊伤残赔偿金：91240元(45620元/年*20年*10%)，并放弃要求新华龙岩中心支公司赔偿其他费用。一审法院认定事实：2018年4月9日，南星公司以冠豸山索道连接线栈道索桥工程在新华龙岩中心支公司投保了《建筑工程团体意外伤害保险合同》，保险合同号为：887711703537，主险为建筑工程团体意外伤害保险，每人保险金额30万元，保费7295.5元，被保险人数1000人；附加险为附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，每人保险金额3万元，赔付比例90%，保险费7295.5元，被保险人数1000人。保险期间自2018年4月10日零时起至2018年12月26日24时止，以上保费合计14591元，交费方式为一次交清。特别约定：本团体保险合同项下无任何附加协议。南星公司向新华龙岩中心支公司支付了保险费14591元，新华龙岩中心支公司向南星公司交付了保险单。2018年11月26日上午11时许，南星公司的员工吴文俊在南星公司承建的冠豸山索道连接线栈道索桥项目工程栈道ＫＯ＋670-ＫＯ＋690段（猴王峰段）工作到开挖装药剂孔眼的作业时，因孔破碎药剂发生冲孔喷射，药剂射冲吴文俊左眼，致吴文俊左眼受伤。事发后，吴文俊被送往龙岩市××医院住院治疗，该院诊断，吴文俊的主要伤情为：左眼碱性化学伤伴感染（中度）。吴文俊住院17天于2018年12月12日出院。2018年12月12日，吴文俊到厦门大学附属厦门眼科中心住院治疗，该院诊断，吴文俊的主要伤情为：左眼碱烧伤（中度），左眼屈光不正。吴文俊住院51天于2019年2月3日出院。2018年12月18日，南星公司为吴文俊向连城县人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，2019年2月28日，连城县人力资源和社会保障局作出连人社伤认字【2019】030号《工伤认定决定书》，认定吴文俊在2018年11月26日上午在南星公司承建的冠豸山索道连接线栈道索桥项目工程栈道ＫＯ＋670-ＫＯ＋690段（猴王峰段），进行隧洞开挖装药剂孔眼的作业时，左眼受伤为工伤。2019年6月27日，福建闽西司法鉴定所对吴文俊的伤情作出【2019】临鉴字第759号《司法鉴定意见书》，认定吴文俊伤残等级为十级。2019年11月13日，新华龙岩中心支公司出具给南星公司的《批单-理赔给付批注》，该批单载明：赔案号9××6，理赔类型为医疗，保险责任为意外医疗保险金，理赔金额6772.29元。2020年7月9日，吴文俊以新华龙岩中心支公司拒赔团体意外伤害保险金为由诉至龙岩市新罗区人民法院。一审法院认为，根据连城县人力资源和社会保障局作出的连人社伤认字【2019】030号《工伤认定决定书》、福建闽西司法鉴定所作出的【2019】临鉴字第759号《司法鉴定意见书》、新华龙岩中心支公司出具的《批单-理赔给付批注》可以认定吴文俊属于南星公司的员工，吴文俊是南星公司向新华龙岩中心支公司投保的《建筑工程团体意外伤害保险》的被保险人之一。该团体意外伤害保险合同双方虽未约定受益人，但吴文俊在南星公司承建的冠豸山索道连接线栈道索桥项目工程栈道KO+670-KO+690段(猴王峰段)，进行隧洞开挖装药剂孔眼的作业时左眼遭到意外伤害，应作为受益人领受团体意外伤害保险合同的保险金。根据南星公司与新华龙岩中心支公司签订的《建筑工程团体意外伤害保险》合同约定，在施工工程项目中被保险人受到意外伤害的，每人保险金额为300000元，吴文俊诉请新华龙岩中心支公司支付其保险理赔款91240元，符合上述保险合同约定及法律规定，予以支持。新华龙岩中心支公司主张吴文俊的保险金计算错误，其保险金应按保险条款第2.3条保险责任以及包含的《人身保险伤残等级评定标准》关于比例赔付计算，即意外伤害残疾保险金等于意外伤害保险金乘以10%（吴文俊伤残等级十级）为30000元，根据《中华人民共和国保险法》第17条第2款规定，新华龙岩中心支公司的上述主张属于免除保险人责任的条款，免除保险人责任的条款对投保人或受益人不发生效力，因此，新华龙岩中心支公司的上述主张，不予支持。诉讼中，吴文俊自愿放弃其他诉请，未违反法律规定，予以准许。南星公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为放弃法律赋予的诉讼权利，依法缺席审理和判决。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条、第二十三条第一、二款，《最高人民法院关于适用〈中国人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：一、新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付吴文俊保险理赔款91240元。二、案件受理费2352元，由新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司负担。二审诉讼中，各方当事人对一审判决认定的事实均无异议，均没有提交新的证据。另查明，在二审审理过程中，新华龙岩中心支公司与吴文俊双方达成和解协议。和解协议的内容为：一、新华龙岩中心支公司确定赔付吴文俊因被保险人吴文俊人身遭受损害的保险金30000元（大写：人民币叁万元整），双方一致确认前述保险金与新华龙岩中心支公司此前已赔付的医疗保险金不重合冲抵。二、新华龙岩中心支公司应于龙岩市中级人民法院作出判决书之日起15日内，将保险金30000元支付给吴文俊。指定收款账户---户名：吴文俊；账号：6230××××6879，开户行：中国农业银行。如新华龙岩中心支公司未能在上述期限内支付3万元保险金，新华龙岩中心支公司应当按照新罗区人民法院作出（2020）闽0802民初5703号判决书判决的金额予以支付即支付91240元保险金。三、吴文俊在新罗区人民法院预交的案件受理费2352元由新华龙岩中心支公司承担，新华龙岩中心支公司在支付本协议第二条款项时一并支付给吴文俊。四、吴文俊放弃其他诉讼请求。五、本案受理费，由新华龙岩中心支公司负担。再查明，南星公司与上诉人新华龙岩中心支公司所签订的保险合同建筑工程团体意外伤害保险条款中第2.3为保险责任条款，该2.3.1意外伤害残疾保险金约定为，意外伤害残疾保险金＝该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。本案的争议焦点为：上诉人应当承担理赔款的数额如何认定？本院认为，涉案保险合同的保险条款2.3“保险责任”是关于保险责任的约定。诉争保险条款2.3.1“意外伤害残疾保险金”明确关于伤残保险金计算为：“意外伤害残疾保险金＝意外伤害保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。”本案中，被上诉人伤残等级为十级，其对应的保险金为保险金额30万元的10%为3万元。一审认定该条款为免责条款不当。且在二审诉讼过程中，对于理赔款的数额，吴文俊确认同意按3万元赔付，故本院对上诉人新华龙岩中心支公司的上诉理由予以支持。综上所述，一审判决事实认定清楚，但法律适用错误，本院予以纠正。原审第三人南星公司经本院传票传唤未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理和判决。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：变更龙岩市新罗区人民法院（2020)闽0802民初5703号民事判决为新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司应于本判决生效之日起十五日内支付吴文俊保险理赔款3万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2352元，二审案件受理费2352元，均由新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司负担。本判决为终审判决。本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。审 判 长 郑国柱审 判 员 陈水柏审 判 员 李馀彬二〇二一年四月二十二日法官助理 邹 晖书 记 员 陈笑平附主要法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。