上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）沪01民终2821号上诉人（原审原告）：应某1，男，1974年11月29日出生，汉族，住四川省简阳市。上诉人（原审原告）：应刘瑞，男，1998年11月10日出生，汉族，住四川省简阳市。上诉人（原审原告）：应某2，女，2009年8月19日出生，汉族，住四川省简阳市。法定代理人：应某1（系应某2父亲），住四川省简阳市。三上诉人之共同委托诉讼代理人：夏永峰，男，1974年1月13日出生，汉族，住江苏省高邮市。被上诉人（原审被告）：上海市第一人民医院，住所地上海市松江区新松江路**。主要负责人：郑兴东，院长。委托诉讼代理人：陈蓓，女，上海市第一人民医院员工。上诉人应某1、应刘瑞、应某2因与被上诉人上海市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服上海市松江区人民法院（2020）沪0117民初14028号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人应某1、应刘瑞、应某2上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人的原审诉讼请求。事实与理由：刘某入院后先在门急诊室，下午两点就转入重病科抢救室，但该科室没有采取任何急救措施，内部管理混乱，死者在死亡时静脉上依然插着门诊使用的药物，并没有见到甘露醇、亚宁定药物。当日15点30分才通知家属取药，鉴定结论不能认定甘露醇、亚宁定的确切用药时间，鉴定结论不符合客观事实，也没有引用作出结论的依据。被上诉人不能提供完整的病史资料，还曾经把其他病人的病例错误交给了上诉人，足见其现场管理混乱，应当推定其存在过错。被上诉人上海市第一人民医院辩称：经医学会鉴定，被上诉人不需要承担侵权赔偿责任。请求二审法院维持一审判决。应某1、应刘瑞、应某2向一审法院起诉请求：判令上海市第一人民医院赔偿应某1、应刘瑞、应某2医疗费人民币（下同）3,880.90元、死亡赔偿金416,652元、精神损害抚慰金15,000元、被扶养人生活费54,726元、丧葬费17,244元、鉴定费2,100元，共计509,602.90元。一审法院认定事实如下：2018年1月22日患者因突发头痛伴晕厥1小时至乙方内科急诊（12:48收费票据显示普内急诊挂号）。预检信息示分级III级，心率84次/分，血压85/50mmHg，体温36.1℃，氧饱和度≥95%，呼吸平稳，意识清楚。查体：神志尚清，呼之应答，双肺呼吸音粗，心音可及，律齐，腹软，肝脾肋下未及。诊断：待查。处理：告病重。开具血常规、电解质、头颅CT等检查。给予乳酸钠林格液500ml静滴，5%糖盐水500ml、奥美拉唑、维生素、氯化钾静滴。血气分析示PH7.50（参考值7.35-7.45），钾2.7mmol/L（参考值3.4-4.5mmol/L），钠134mmol/L（参考值136-145mmol/L），二氧化碳分压32mmHg（参考值35-45mmHg），氧饱和度98%（参考值91.9-99%）。13:29头颅CT平扫示蛛网膜下腔出血，天幕裂孔疝第3脑室稍扩张，建议急诊颅内动脉CTA检查除外动脉瘤。14:00病程录示考虑脑病，入抢救室。2018年1月22日15:00病程录示外急诊转入，追问病史，患者既往高血压病，服药不规律，否认糖尿病，否认结核等，否认药物过敏史。处理：甘露醇125ml静滴BID（每日二次，每次125ml），亚宁定200mg+生理盐水50ml静滴，密观，请脑外科会诊。15:30脑外科电话会诊，建议行脑血管CTA进一步明确脑内血管情况，告知家属情况，病情危重，同意行CTA检查，予行碘试验。15:34收费票据显示危重病科挂号。15:53收费票据显示甘露醇、亚宁定、CT增强、优维显等。16:00神外科病程录示脉搏73次/分，血压191/109mmHg，氧饱和度100%，恶心呕吐不适。查体示神志尚清，……。建议头颅CTA检查，待CTA检查结果。17:00病程录示患者16:00左右突发呼吸间停，立即予以气管插管，插管过程中发现患者大量误吸致窒息，插管中心跳骤停，立即心外按压，同时予以肾上腺素、碳酸氢钠等，间隔静脉推肾上腺素。再次告知家属预后差。18:30患者呼吸机通气、气管插管中，持续心外按压，暂停按压自主心率未恢复，再次告知预后极差，继续心外按压、间断肾上腺素静推。后改为生理盐水500ml+肾上腺素静滴。患者自主心率未恢复，21:05宣告患者临床死亡。死亡诊断：蛛网膜下腔出血。2020年4月15日，一审法院委托上海市医学会组织鉴定上海市第一人民医院在对应某1、应刘瑞、应某2的诊疗行为过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。2020年8月17日，在上海市医学会医疗鉴定工作办公室主持下，医患双方从上海市医学会医疗损害技术鉴定专家库（神经内科、神经外科）中各随机抽取1名专家编号，医学会工作人员随机抽取1名急诊医学科专家编号，共5名专家组成专家鉴定组，医患双方再各随机收取同等数量专家编号作为鉴定专家组候补成员，候补专家按各自抽签的顺序依次递补，各方确认后签字。2020年9月8日，组织召开鉴定会。2020年8月17日随机抽取的2位正式编号、3位候补编号专家出席，组成专家鉴定组并推选产生组长1名。到会的患方代表2名，医方代表3名。经过医患双方陈述、答辩，专家提问，经表决、合议，根据半数以上专家鉴定组成员意见形成“不构成医疗损害”的鉴定意见。专家鉴定组成员在鉴定结论《专家合议书》上签名，并在《医疗损害鉴定意见书》原稿中说明理由，由专家鉴定组组长签发。2020年9月17日，上海市医学会出具了沪医损鉴[2020]083号《医疗损害鉴定意见书》，结论为：专家鉴定组分析认为：1、初步处置正确：2018年1月22日12:47患者因突发头痛伴晕厥1小时至医方内科急诊，医方开具血常规、电解质、头颅CT等检查，给予乳酸钠林格液500ml静滴，5%糖盐水500ml、奥美拉唑、维生素、氯化钾静滴。13:29头颅CT平扫示蛛网膜下腔出血，天幕裂孔疝第3脑室稍扩张，建议急诊头颅CTA检查除外动脉瘤。14:00入抢救室。医方的初步处置正确。2、抢救室处置：患者入抢救室后，15:00病程录示外急诊转入，开具甘露醇125ml静滴BID，亚宁定200mg+生理盐水50ml静滴，密观。15:34收费票据显示危重病程挂号。15:53收费票据显示甘露醇、亚宁定、CT增强、优维显等。根据现有送鉴资料，无法认定甘露醇、亚宁定的确切用药时间。患者16:00左右突发呼吸停止，立即予以气管插管，插管过程中发现患者大量误吸致窒息，插管中心跳骤停，立即心外按压，同时予以肾上腺素、碳酸氢钠等，间隔静脉推肾上腺素。医方的抢救措施符合医疗规范。患者出现呼吸停止，行气管插管过程中发现有误吸，气管插管、清理呼吸道是给予呼吸支持的最快方法，气管切开需要一个手术过程，气管插管亦可达到呼吸支持的急救作用。医方未行气管切开不违规。3、原因力分析：颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血。非外伤性蛛网膜下腔出血的病因主要是动脉瘤，其他病因包括中脑周围非动脉瘤行出血、血管畸形、硬脑膜动静脉瘘等。动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人再破裂出血率较高，确诊后需根据病情行介入治疗或手术治疗。近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。但是蛛网膜下腔出血病人的预后仍然较差，病死率较高。该患者尚未及行CTA检查明确病因，后续治疗手段也无法跟上。患者自身疾病凶险、突然变化是导致其死亡的根本原因。4、存在不足：①病史记录不完整，对蛛网膜下腔出血病人应密切观察生命体征、氧饱和度及瞳孔变化，提供的急诊病历对此记录欠完善。②会诊欠规范：急诊会诊应10分钟到场，医方15:00开具神经外科会诊，15:30神经外科电话会诊，会诊欠规范，但提出CTA检查的会诊建议正确。③告知有欠缺：患者到院检查后医方给予告病重，在院期间病情突然变化有生命危险，医方未书面告知病危；患者死亡后家属对医疗过程有异议，医方未能提供建议尸检的书面记录。但以上不足与患者死亡不存在因果关系。据此，本例不属于对患者人身的医疗损害。上海市第一人民医院在医疗活动中存在病史记录不完整、会诊欠规范、告知有欠缺的不足，但与患者死亡不存在因果关系。一审审理中，上海市第一人民医院自愿承担应某1、应刘瑞、应某2主张的鉴定费2,100元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于医学专家的鉴定结论。上海市医学会作为有资质的医疗损害鉴定机构在抽取专家组成专家鉴定组时的程序合法，且对于鉴定结论专家鉴定组成员均在鉴定结论《专家合议书》上签名，故一审法院对该医学会所出具的鉴定结论予以确认。根据鉴定结论显示，应某1、应刘瑞、应某2与上海市第一人民医院之间的医疗争议不构成医疗损害，故应某1、应刘瑞、应某2基于医疗过错因果关系要求上海市第一人民医院赔偿其损失，缺乏依据，一审法院不予支持。但考虑到上海市第一人民医院在医疗过程中存在一定的瑕疵，故一审法院酌情责令上海市第一人民医院给予应某1、应刘瑞、应某2一定的经济补偿。同时，上海市第一人民医院自愿承担应某1、应刘瑞、应某2主张的鉴定费2,100元，于法不悖，一审法院予以准许。一审法院审理后，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，于二○二○年十二月十日作出判决：一、驳回应某1、应刘瑞、应某2的诉讼请求；二、上海市第一人民医院于判决生效之日起十日内给付应某1、应刘瑞、应某2补偿款30,000元、鉴定费2,100元。一审案件受理费8,896元，减半收取计4,448元，由应某1、应刘瑞、应某2负担（已付）。二审中，当事人没有提交新证据。经本院审理查明，一审法院认定事实无误，本院依法予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。为了对被上诉人在本案系争诊疗活动中是否存在过错进行认定，一审法院委托了上海市医学会进行了专业鉴定，并作出了最终结论，认定“不构成医疗损害”，患者自身疾病凶险、突然变化是导致其死亡的根本原因。一审法院根据专业鉴定结论认定上诉人与被上诉人之间的医疗争议不构成医疗损害，并无不当。在综合衡量诊疗活动中的瑕疵履行问题后，一审法院酌定被上诉人支付一定金额的赔偿款，并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币8,896元，由上诉人应某1、应刘瑞、应某2负担。本判决为终审判决。审判长 李 兴审判员 许 军审判员 陈蓓蓉二〇二一年四月二十八日书记员 丁杏文附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……