贵州省六盘水市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黔02民终230号上诉人（原审原告）：王明贵，男，1945年1月8日生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。上诉人（原审原告）：李琼蓉，女，1952年1月15日生，汉族，住六枝特区。二上诉人共同委托诉讼代理人：于浩，北京市日盛律师事务所律师，执业证号：11101202010169404。二上诉人共同委托诉讼代理人：王志红，女，汉族，1979年2月26日生，住贵州省六枝特区，系上诉人王明贵、李琼蓉的女儿。上诉人（原审原告）：王某，女，2010年1月30日生，汉族，住六枝特区。法定代理人：谢某（系上诉人王某之母），现下落不明。委托诉讼代理人：于浩，北京市日盛律师事务所律师，执业证号：11101202010169404。被上诉人（原审被告）：六枝特区人民医院，住所地：六盘水市六枝特区人民南路76号，统一社会信用代码125202034293604553。法定代表人：杨芳，系该院院长。委托诉讼代理人：孙岳峰，男，汉族，1984年7月8日生，住贵州省六枝特区，系该医院医务科副主任。委托诉讼代理人：杨昂，男，汉族，1972年12月30日生，住贵州省六枝特区，系该医院外一科主任。被上诉人（原审被告）：六盘水市钟山区人民医院，住所地：六盘水市钟山区凤凰社区大连路，统一社会信用代码12520201429340227E。法定代表人：陈勇，系该院院长。委托诉讼代理人：秦博，系贵州勤维律师事务所律师，执业证号：15202200510828179。委托诉讼代理人：秦英，贵州勤维律师事务所实习律师，证号：23082005220052。上诉人王明贵、李琼蓉、王某因与被上诉人六枝特区人民医院、六盘水市钟山区人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省六盘水市六枝特区人民法院（2020）黔0203民初464号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月3日立案后依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。王明贵、李琼蓉、王某上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判支持上诉人一审全部诉讼请求（即改判由二被上诉人赔偿上诉人各项损失合计人民币746498.35元）；二、本案一、二审诉讼费及鉴定费由二被上诉人承担。事实及理由：一、一审法院认定被上诉人六枝特区人民医院对上诉人的损失承担20%的赔偿责任，系“以鉴代审、以鉴代判”，本案赔偿责任应当结合全案证据，合理合法裁判。（一）鉴定意见书及一审法院未对被上诉人六枝特区人民医院提供诊疗服务过程中存在医疗过错进行全面认定；（二）鉴定意见书及一审法院未对被上诉人六盘水市钟山区人民医院伪造病历资料基本事实进行认定。二、医疗过错司法鉴定费完全是因为被上诉人在诊疗服务中的医疗过错行为产生的，应当由被上诉人全额承担。三、一审法院针对本案医疗费中医疗保险报销部分予以扣减，无法律依据，恳请二审法院予以纠正。四、一审法院未认定患者本人误工费及上诉人在为患者办理丧葬事宜期间的误工费，系事实认定不清、法律适用错误，恳请二审法院予以纠正。五、两被上诉人为患者提供诊疗服务过程中存在严重过错，并造成了患者死亡的严重损害后果，且50000元的精神损害赔偿标准系十余年前制定，该标准明显已经不再符合现阶段社会经济水平的发展。一审法院认定8000元的精神损害抚慰金明显偏低，贵院应当全部支持上诉人关于精神损害抚慰金的诉讼请求，以达到惩戒与教育相结合的目的。六枝特区人民医院辩称，我院在患者王志华的诊疗过程中，未违反诊疗常规，且与患者的死亡不存在因果关系，不承担责任。六盘水市钟山区人民医院辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决结果得当，请求驳回上诉，维持原判。王明贵、李琼蓉、王某向一审法院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通食宿费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、丧葬费等共计人民币746498.35元；2、请求判令本案诉讼费、鉴定费等由被告承担。一审法院认定事实：2017年10月27日，本案医疗损害受害人王志华因“腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便4天”等症状到被告六枝特区人民医院处治疗，入院诊断为:粘连性肠梗阻，经治疗后于2017年10月30日出院。2017年11月10日，王志华因“腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便4天”等症状到被告六枝特区人民医院处治疗，入院诊断为:急性肠梗阻，经治疗后于2017年11月14日出院。2017年11月27日，王志华因“腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便3天”等症状到被告六枝特区人民医院处治疗，入院诊断为:粘连性肠梗阻，经治疗后于2017年12月3日出院。2017年12月5日，王志华因“反复腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便2月余”等症状到被告六枝特区人民医院处治疗，入院诊断为:①粘连性肠梗阻；②左半结肠占位待排；经治疗后于2017年12月6日出院。2017年12月6日，王志华因“腹痛腹胀伴恶心呕吐，肛门停止排便3天”等症状到被告六盘水市钟山区人民医院处治疗，入院诊断为:肠梗阻，经治疗后于2017年12月21日出院。2018年1月31日，王志华因“腹痛腹胀伴恶心呕吐，肛门停止排便3天”等症状到被告六盘水市钟山区人民医院处治疗，入院诊断为:肠梗阻，经治疗后于2018年2月27日出院。2018年6月4日，王志华因“结肠癌术后为行化疗”等症状到被告六盘水市钟山区人民医院处治疗，入院诊断为:结肠癌术后，经治疗后于2018年6月14日出院。2018年11月2日，王志华因“腹部胀痛伴恶心呕吐、造瘘口停止排气排便1+天”等症状到被告六盘水市钟山区人民医院处治疗，入院诊断为:1.肠梗阻；2.结肠癌切除术后状态；3.胆囊切除术后状态，经治疗后于2018年11月13日出院。2018年11月16日，王志华因“腹痛、腹胀伴造瘘口停止排气排便7小时”等症状到被告六枝特区人民医院处治疗，入院诊断为:1.急性肠梗阻；2.结肠造瘘术后，经治疗后于2018年11月17日出院。2018年11月27日，王志华因“腹部胀痛伴恶心呕吐、造瘘口停止排气排便3天”等症状到被告六盘水市钟山区人民医院处治疗，入院诊断为:1.肠梗阻；2.结肠癌切除术后状态；3.结肠造瘘术后状态；4.胆囊切除术后状态，经治疗后病情恶化，抢救无效于2019年3月19日7时30分死亡。经过六盘水市医保统筹报销共发生治疗费用8290.65元。另查明,本案审理过程中,根据原告申请,经双方当事人共同决定,本院委托云南法医院司法鉴定中心对被告医疗行为是否存在医疗过错等进行鉴定。2020年9月8日该鉴定中心出具云南法医院司法鉴定中心[2020]LC法鉴字第702-1号司法鉴定意见书,鉴定意见为:六枝特区人民医院为被鉴定人王志华实施的诊疗行为存在过错，医方存在的过错与被鉴定人王志华损害后果之间存在一定因果关系,建议医方过错为轻微因素，过错比例为20%以下。2020年9月8日该鉴定中心出具云南法医院司法鉴定中心[2020]LC法鉴字第702-2号司法鉴定意见书,鉴定意见为:六盘水市钟山区人民医院为被鉴定人王志华实施的诊疗行为未发现过错，六盘水市钟山区人民医院为被鉴定人王志华实施的诊疗行为与被鉴定人王志华损害后果之间无因果关系。原告对此鉴定意见书提出异议,认为鉴定机构所依据的2016年9月9日的鉴定病历检材系不是原告提交，未经质证，程序存在问题,故该鉴定结论不能采信。原告因此申请鉴定人出庭接受质询，双方对鉴定人质询意见无异议。原告为鉴定花费鉴定费22000元，鉴定人出庭费用3000元。另查明，王志华于1971年4月7日出生，系中国铁路成都局集团有限公司六盘水工电段职工，生前月工资收入5800元。王志华在死亡时,尚有一女王某（2010年1月30日出生）需要抚养,其父亲王明贵（1945年1月8日出生）、其母亲李琼蓉（1952年1月15日出生）由王志华及妹妹王志红共同赡养。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据法律规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。根据原告的申请该院委托鉴定,云南法医院司法鉴定中心结合原告亲属王志华在被告处治疗病历等证据材料认定被告六枝特区人民医院对患者王志华的诊疗行为存在医疗过错,该过错与王志华的死亡之间存在因果关系,建议过错比例为20%以下。针对此鉴定意见,原告认为鉴定材料部分病历未经质证,不能以鉴定意见为依据,要求被告赔偿所有损失。该院认为,原告申请鉴定时原、被告双方对鉴定材料达成了一致意见,鉴定机构作为具有专业鉴定资质的鉴定机构出具了鉴定意见书，鉴定人出庭接受双方质询后双方当事人对鉴定意见无异议。现双方无证据足以推翻原鉴定意见,该案亦无充分的理由需要重新鉴定，故该院对鉴定意见予以采信。参照司法鉴定机构鉴定意见,该院酌情确定被告六枝特区人民医院对原告承担赔偿责任的比例为20%。原告要求被告承担全部责任的主张,该院不予支持。关于原告主张的各项损失的认定如下:一、医疗费,王志华所花费的医疗费用扣除医保报销部分，原告方实际支出金额为8290.65元，有原告提交的医疗费票据及六盘水市钟山区人民医院出具的《贵州省社会保险全省统一应用系统城镇职工结算单》予以佐证,该院予以确认;二、误工费，因原告主张患者王志华生前系中国铁路成都局集团有限公司六盘水工电段在岗职工，原告未提交证据证明死者在就医治疗期间工资被扣，产生了误工损失，故该院对此不予支持；三、护理费，原告主张按照2019年度贵州省居民服务业在岗职工年平均工资标准35528元计算，符合法律规定，该院予以确认，但患者王志华实际住院天数为189天，故护理费为35528元/年÷365天×189天=18396.69元；四、住院伙食补助费，参照六盘水市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准70元/天计算，为70元/天×189天=13230元；五、营养费，按照50元/天计算，为50元/天×189天=9450元；六、被扶养人生活费，原告主张合计384578元，原告主张的计算标准及计算方式符合法律规定，该院予以确认；七、丧葬费，原告主张35018元，原告主张的计算标准及计算方式符合法律规定，该院予以确认；八、死亡赔偿金，原告主张631840元，原告主张的计算标准及计算方式符合法律规定，该院予以确认；九、交通食宿费，虽然原告未提交相关票据予以证明，但考虑到患者王志华多次往返就医及其家属处理其丧葬事宜必然产生交通食宿费用，该院酌情支持1500元；十、鉴定费及鉴定人出庭费用3000元，合计25000元，该院支持14000元。以上十项合计为1116303.34元。被告六枝特区人民医院应按照其过错比例承担1116303.34元×20%=223260.67元。精神抚慰金，患者王志华因医疗损害死亡，对其家属必然造成精神伤害，考虑到医院的过错程度，该院酌情支持8000元。以上共计231260.67元。对于本案,该院希望双方都能够正确、友善、客观、负责任的面对和处理,尤其更重要的是珍惜当前,忘记不必要的怨恨,将更多的时间和精力投入到正常的工作和生活中去,而作为被告更应该以此为鉴,提高医疗技术水平和服务水平,救死扶伤,更好的维护人民的健康。综上所述,依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定,判决:一、由被告六枝特区人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告王明贵、李琼蓉、王某各项损失合计231260.67元。二、驳回原告王明贵、李琼蓉、王某的其他诉讼请求。案件受理费16834元，减半收取8417元，由原告王明贵、李琼蓉、王某负担6048元，被告六枝特区人民医院负担2369元（被告负担的部分限本判决生效之日起十五日内给付原告）。本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。二审经审理查明的事实与一审查明的事实基本一致，本院对一审查明的事实予以确认。本案的二审争议焦点为：一、一审采信案涉鉴定意见划分赔偿责任是否恰当；二、案涉鉴定费应如何承担；三、医疗保险报销部分的医疗费应否扣减；四、一审认定的误工费是否错误，精神损害抚慰金是否过低。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三二条：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”之规定，本案二审将围绕上诉人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理。一、关于采信案涉鉴定意见划分赔偿责任是否恰当的问题。本院认为，在医疗损害责任纠纷中,医疗机构的诊疗行为是否存在过错,是认定医疗机构是否应当承担侵权责任及责任程度的关键事实。由于该事实的认定涉及医疗专业领域的专门性问题,因此,一审法院根据上诉人王明贵、李琼蓉、王某的申请,经双方当事人共同决定，选定了云南法医院司法鉴定中心作为鉴定机构,该鉴定机构具备相应的鉴定资格,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条规定,委托具有司法鉴定资质的鉴定机构进行相应的医疗过错鉴定符合法律规定。本案中,云南法医院司法鉴定中心依据双方当事人提供的证据材料,组织相关医学专家进行会诊并结合相关诊疗规范作出云南法医院司法鉴定中心［2020］ＬＣ法鉴字第702-1号、702-2号两份《司法鉴定意见书》,鉴定人在一审庭审时也对鉴定情况予以专业性的说明,一审判决将云南法医院司法鉴定中心出具的鉴定意见作为定案依据,并结合本案事实判决六枝特区人民医院承担20%的责任，钟山区人民医院不承担责任并无不当。上诉人对鉴定结论不服，申请重新鉴定，但其未提交鉴定过程存在程序违法或具有其他应该进行重新鉴定情形的相关证据，亦不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。存在前款第一项至第三项情形的，鉴定人已经收取的鉴定费用应当退还。拒不退还的，依照本规定第八十一条第二款的规定处理。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据”的规定。因此，对上诉人二审中提出重新鉴定的申请，本院不予准许。二、关于鉴定费的承担问题。本院认为，根据云南法医院司法鉴定中心[2020]LC法鉴字第702-1号、702-2号两份《司法鉴定意见书》的内容，六枝特区人民医院为被鉴定人王志华实施的诊疗行为存在过错，医方存在的过错与被鉴定人王志华损害后果之间存在一定因果关系,建议医方过错为轻微因素，过错比例为20%以下；六盘水市钟山区人民医院为被鉴定人王志华实施的诊疗行为未发现过错，六盘水市钟山区人民医院为被鉴定人王志华实施的诊疗行为与被鉴定人王志华损害后果之间无因果关系。两份鉴定意见书的鉴定费各为11000元，鉴定人出庭费用3000元，故一审对鉴定费支持14000元，再根据六枝特区人民医院的责任比例支持20%并无不当。三、关于医疗保险报销部分的医疗费应否扣减的问题。本院认为，社会医疗保险事关公共利益，侵权人和被侵权人都不能从中获得额外的利益。人身损害赔偿是赔偿受害人的损失，具有填补性质。当因侵权行为发生医疗费从医保中已得到部分或全部报销时，实际上已经减轻了受害人的损失，如再要求侵权人承担，则受害人得到双重赔偿，与损害赔偿的填补功能相悖。故一审未支持上诉人医保已报销部分的医疗费并无不当。四、关于一审认定的误工费是否错误，精神损害抚慰金是否过低的问题。对误工费问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释［2003］20号）第二十条规定“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”。本案中，患者王志华生前系中国铁路成都局集团有限公司六盘水工电段在岗职工，系有固定收入的人员，但上诉人未提交证据证实王志华在就医治疗期间工资被扣，故对一审未支持王志华的误工费并无不当；对上诉人为王志华办理丧葬事宜期间的误工费问题。经查，王志华死亡时，上诉人王明贵74岁、李琼蓉67岁，王某9岁，王明贵、李琼蓉均已丧失劳动能力，王某尚未具有劳动能力，现三上诉人未提供证据证实三人从事劳动取得收入，应承担举证不能的法律后果，故一审未支持上诉人主张的家属办理丧事的误工费并无不当。对于精神抚慰金问题，因精神抚慰金是根据侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果、受诉法院的生活水平等因素确定的，一审法院根据本案的实际情况酌情确定精神抚慰金的数额并无明显不当。综上所述，上诉人王明贵、李琼蓉、王某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11265元，由上诉人王明贵、李琼蓉、王某负担。本判决为终审判决。审 判 长 张景强审 判 员 张 丽审 判 员 龙 婷二〇二一年四月二十八日法官助理 欧 静书 记 员 徐 鑫