上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0106民初3153号原告：天津市国中卡箍有限公司，住所地天津市。法定代表人：马广志，执行董事。委托诉讼代理人：练育梅，上海诺可律师事务所律师。委托诉讼代理人：许圣权，江苏月朗律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市静安区。主要负责人：王森，总经理。委托诉讼代理人：孙佩勋，上海尊源恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：周紫薇，上海尊源恒律师事务所律师。原告天津市国中卡箍有限公司与被告阳光财产保险股份有限公司上海市分公司责任保险合同纠纷一案，天津市静海区人民法院移送本院，本院于2021年1月14日受理后，依法适用简易程序，于同年1月25日、3月15日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人练育梅(参加第一次庭审)、许圣权、被告委托诉讼代理人周紫薇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：被告在医疗费用赔偿限额内赔偿原告医疗费1,108.54元、在伤残费用赔偿限额内给付原告已经赔偿给员工马华章的工伤赔偿款84,355元，共计85,463.54元。审理中，原告增加诉讼请求,要求被告支付律师费6,800元。事实和理由：2018年7月30日，原告向被告投保雇主责任险，保险期限自2018年7月31日00时起至2019年7月30日24时止，死亡/伤残费用赔偿限额每人300,000元、医疗费用赔偿限额每人50,000元，投保时原告处共计保险员工42人。2019年7月10日，原告保险员工发生变更，将原有人员楚桂生变更为新员工马华章，原告通过代理公司向被告发送了变更申请。被告作出变更后未及时给原告出具保险批单。2019年7月11日，马华章在工作中被告冲床砸伤，经诊断为右手指末节离断伤，原告为此支付全部医疗费。后马华章被认定为工伤，经静海区劳动人事争议仲裁委员会调解，原告支付工伤赔偿款84,355元。现被告以无批单为由拒赔，故诉至法院。原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1.雇主责任保险单(包括明细表、特别约定清单),2.劳动合同,3.情况说明、邮箱网页截屏,4.病历册、诊断证明、收费票据、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书、工伤职工停工留薪期确认通知、医疗费发票；5.仲裁调解书、支付记录及收条；6.出险通知书、领取赔偿款授权书、事故证明、马华章未参加社会养老保险证明；7.聘请律师合同、银行转账记录及发票；8.5份变更申请单、邮箱截图、批单；9.伤者X线照片会诊单；10.于某某、齐某某证人证言。被告辩称，不同意原告的诉讼请求。(一)原告员工马华章的保险事故的证据不符合常理；(二)原告仅通过邮件形式提出变更，未提出书面申请、被告也未出具批单，故马华章不在保险合同保险人员清单内，原告的赔偿不属于保险理赔范围；(三)按保险条款32条，即使马华章于2019年7月11日纳入投保人员清单内，也因原告未按约在5日内办理增员而无需赔付；(四)撇开前述争议，被告的赔付范围应以合同及法律规定为限，具体：1.医疗费应扣除100元免赔额和53.47元自费项目，应为955.07元，2.工伤保险赔偿应按《天津市工伤保险若干规定》第29条第5款作核减23,484元，(一次性工伤医疗补助金11,742*20%、一次性伤残就业补助金17,613元*20%)，3.律师费也非保险项目，4.原告支付凭证是内部转账截图，不足以证明已实际支付。对原告证据2、4、5、6均不认可，证据1、3、7、9真实性认可，证据8无关联性，证据10证人齐某某身份无异议、博维保险经纪有限公司是合作方，但不认可两证人证明内容。被告为证明其辩称意见，向本院提供：1.保险条款，2.劳动合同，3.解除劳动关系的声明，4.批单。原告对被告的答辩和证据表示，马华章是替换、不是新增，不适用保险条款32条；原告的赔偿符合保险法和保单约定，《天津市工伤保险若干规定》是政府规章，不属于保险条款中约定的法律。证据1真实性无异议，其他证据无关联性不认可。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。双方证据均真实合法，可以证明案件事实，本院予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：(一)2018年7月30日，被告向原告签发雇主责任保险单(保单号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX)约定：被保险人原告，保险期限为2018年7月31日0时起至2019年7月30日24时止，雇员42人、累计死亡/伤残限额12,600,000元、累计医疗费用赔偿限额2,100,000元。保单特别约定载明：2.本保险合同一律采用书面形式，任何口头或其他形式的非书面约定，对本保险合同的当事人均没有法律约束力。5.特别约定内容：(1)本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、等等……伤残赔偿按照当年天津市职工平均工资(以人力资源和社会保障局公布的标准)计算一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费、工伤职工停工留薪期工资；(2)关于伤残……须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》；(4)本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。……每次事故绝对免赔100元；(11)保险人同意赔偿法律费用，每位雇员最高赔偿限额为10,000元，包括诉讼费及法律咨询服务费用等；(14)被保险人投保人数小于100人(含)需提供投保人名清单……被保险人替换员工当月发生保险事故的，应当出具该员工的《工伤认定决定书》，否则保险人有权拒赔。被保险人新增加员工的，应当及时缴纳保险费，否则保险人不承担赔偿责任。6.人员清单：楚桂生等多人。保险条款第3条，在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因从事保险单所载明的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，依照中华人民共和国法律(不包括港、澳、台地区法律)应由被保险人承担的下列经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定负责赔偿……。第32条……保险期间内，发生雇员名单变动时，投保人应在新增人员开始工作后五日内通知保险人办理批改手续；否则，保险人对未在前述期限内办理批改手续的新增雇员不承担赔偿责任。(二)2019年7月10日中午，原告向于某某(津华天津保险理赔咨询服务有限公司法人)发微信，申请将员工马华章替换原名单中的楚桂生。当天，于某某将替换信息发邮件给齐某某(博维保险经纪有限公司员工),齐某某收到后发邮件给被告员工李红梅。(三)2019年7月11日下午，原告员工马华章在工作中被冲床砸伤，经诊断为右手示指末节离断伤。事故中，原告垫付医药费1,108.54元。2019年9月3日，天津市静海区人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，认定马华章于2019年7月11日下午2点40分左右在工作中被冲床砸伤，情况属实，予以认定为工伤。天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具鉴定结论，定为伤残十级、停工留薪期为3个月。2020年7月30日，马华章与原告经天津市静海区劳动人事仲裁委员会调解，双方达成调解协议，原告支付一次性伤残补助金38,500元、一次性工伤医疗补助金11,742元、一次性伤残就业补助金17,613元、停工留薪期工资16,500元，共计84,355元(标准按天津市职工平均工资及工伤认定、劳动能力鉴定结论计)。之后，原告赔付前述钱款。当日，马华章签署收条，确认“收到单位工伤赔偿款共计84,355元。所花医药费由单位全额垫付。今后受伤工人不得已此为由再向单位提出任何经济索赔。”原告向被告申请理赔不成，遂起诉来院并聘请律师代理诉讼、支付费用6,800元。(四)审理中，证人于某某、齐某某陈述，实际操作中证人收到替换申请后通知保险公司，通知以邮件方式送达，保单次日零时生效，两人收到原告的人员替换申请后当日向被告员工李红梅发邮件，保单应在次日零时生效。原、被告均承认，人员替换的核保流程及生效在保单和条款中无明确约定，马华章的加入对投保总人数没有变化。被告表示，李红梅是公司员工，收到齐某某的邮件后未向公司反馈，故马华章不在人员清单中。本院认为，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定。本案系保险合同纠纷，保单和保险合同真实有效，原、被告均应恪守。所涉合同签订均在民法典施行前。合同纠纷的处理适用当时的法律、司法解释的规定。本案争议：1.马华章是否替换有效、被告是否应承担保险责任，2.保险赔偿的具体标准和范围。1.(1)被告抗辩，依据保险条款第32条“发生雇员名单变动时，投保人应在新增人员开始工作后五日内通知保险人办理批改手续”，保单未批改，马华章不在保险理赔范围内。根据原告证据，原告以微信、邮件方式申请将员工马华章替换原名单中的楚桂生，投保总人数未因此变化。故马华章是人员替换，不适用上述保险条款。至于被告认为原告未按约定使用书面形式。合同法规定，书面形式是指合同书、信件和数据电文(包括电子邮件等)等可以有形地表现所载内容的形式。原告使用微信、邮件符合法律规定的书面形式，可予采信。审理中双方承认人员替换核保流程在保单和条款中无明确约定。根据合同法规定，合同生效后，当事人就质量、价款或者报酬、履行地点等内容没有约定或者约定不明确的、不能达成补充协议的，按照合同有关条款或者交易习惯确定。原告提供证人于某某、齐某某，两人是该单保险业务的中介，证明实际操作中人员替换在通知保险公司后次日零时生效，可视为交易习惯。现原告通过证人通知被告替换投保员工，邮件已发送到被告工作人员邮箱。因此，人员替换已通知到被告，马华章的替换应在次日零时(2019年7月11日零时)生效。(2)马华章在2019年7月11日下午发生工伤事故，原告提供了《认定工伤决定书》，经行政主管部门的认定，工伤事故客观真实，原告作为雇主对马华章的工伤事故应承担赔偿责任。该责任属于本案雇主责任保险的保险范围，被告应承担保险理赔责任。被告对保险事故提出异议，无证据佐证，不予采信。2.(1)保单特别约定，本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：伤残赔偿、医疗费赔偿等。其中，伤残赔偿按照当年天津市职工平均工资(以人力资源和社会保障局公布的标准)计算一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、工伤职工停工留薪期工资等。原告在劳动仲裁调解中按约定范围及标准履行工伤赔偿义务，符合保险合同约定。另，马华章在收条中确认医疗费已由原告全额垫付。故原告主张理赔工伤赔偿款和医疗费，合法有据，可予准许，医疗费部分按约应予扣除绝对免赔额100元。被告抗辩，应按《天津市工伤保险若干规定》对其中一次性工作医疗补助金、一次性伤残就业补助金应核减至20%。保单特别约定按照当年天津市职工平均工资计算各项金额，不应扩大适用《天津市工伤保险若干规定》，且该规定系行政规章，不属于保险条款约定的法律规定，故被告要求核减缺乏充分依据，不予采信。被告关于医疗费部分有53.47元自费项目应扣除，亦未提供证据不在医保范围内，不予采信。(2)保单关于律师费的约定系为雇员处理纠纷的法律费用。本案是雇主与保险公司的保险合同纠纷，产生的律师费不属保险范围。因此，原告主张律师费，不予支持。综上，原告的部分诉讼请求，符合法律和事实依据，应予支持。被告应赔偿原告医疗费1,008.54元、工伤赔偿款84,355元。据此，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、1999《中华人民共和国合同法》第十一条、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、《最高人民法院关于保险法司法解释(三)》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津市国中卡箍有限公司医疗费1,008.54元、工伤赔偿款84,355元。二、原告天津市国中卡箍有限公司要求律师费6,800元的诉讼请求不予支持。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,106.60元，减半收取1,053.30元，由原告负担25元、被告负担1,028.30元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 严亚璐二〇二一年四月九日法官助理 张方圆书 记 员 兰方舟附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第十一条书面形式是指合同书、信件和数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等可以有形地表现所载内容的形式。二、《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……三、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条……民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。……四、《最高人民法院关于保险法司法解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出的部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。五、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……