福建省武平县人民法院民 事 判 决 书（2021）闽0824民初279号原告：邱有兰，女，1969年6月27日生，汉族，住武平县。委托诉讼代理人：林红东，龙岩市武平县中信法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司武平支公司，统一社会信用代码91350824705328102R，住所地武平县平川街道平川路285号。主要负责人：肖俊生，该支公司经理。委托诉讼代理人：罗鹏，福建正廉律师事务所律师。原告邱有兰与被告中国人民财产保险股份有限公司武平支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年2月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邱有兰、原告委托诉讼代理人林红东、被告委托诉讼代理人罗鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告残疾保险金2438元、医疗保险金8480元、住院津贴9000元，合计19918元。事实和理由：原告系计划生育家庭意外伤害保险对象，全家四口人。2018年5月31日，武平县城厢镇人民政府为原告投保了“计划生育家庭意外伤害综合保险”，由被告承保。保险合同约定，本期保费为50元，保险期间自2018年6月1日零时起至2019年5月31日二十四时止；意外残疾保险金额为97520元（家庭成员均分）；意外伤害医疗保险金额为8480元（家庭成员共享）；意外住院津贴为每人50元／天，最高不超过180天等。2019年3月25日14时30分许，原告驾驶闽ＦＵ××××号两轮摩托车，案外人刘武昌驾驶闽Ｄ2××××号皮卡车，在省道205线675ＫＭ＋600Ｍ处发生相撞，造成原告受伤、两轮摩托车损坏的交通事故。因该交通事故，原告曾提起动车交通事故责任纠纷的民事诉讼，经业已生效的武平县人民法院（2020）闽0824民初936号《民事判决书》确认：福建义成司法鉴定所评定原告为十级伤残；原告先后在武平县医院等合计住院治疗为241天、损失医疗费为82254.34元。此后，原告多次与被告协商理赔事宜，被告均以“原告已从其他保险公司等到理赔”为由，拒绝赔偿。被告提供的格式条款中，关于其责任免除的条款，被告并未作提示或者明确说明，因此该条款不产生效力。被告应当支付原告残疾保险金2438元（97520／4＊10％）、医疗保险金8480元、住院津贴9000元（180天＊50元／天），合计19918元。被告辩称：1.根据《计划生育家庭意外伤害综合保险条款》和《附加家庭成员意外伤害住院津贴保险条款》等，保险合同约定的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)。然而，原告的伤残等级依《人体损伤致残程度分级》之规定作出，依据合同相对性原则，原告的伤残等级不符合合同约定，应当驳回该诉讼请求。2.原告的交通事故发生于2019年3月25日，距合同到期仅67天。因此，原告的住院津贴只能按67天计算。3.根据《计划生育家庭意外伤害综合保险条款》2.1.2(4)的特别约定，意外住院医疗保险责任适用补偿原则。根据原告提供的（2020）闽0824民初936号《民事判决书》确认，原告已经获得医疗费用的补偿，不存在被告支付其医疗保险金的问题，该诉讼请求亦应当予以驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人对相对方提供的证据无异议，本院予以确认并在卷佐证。原告主张的投保计划生育家庭意外伤害综合保险、事故发生在保险期限内、事故经过、原告住院天数和医疗费用、以及原告伤残评定等主要基本事实，双方无争议，且经（2020）闽0824民初936号《民事判决书》确认。据此，原告主张的本案主要基本事实，本院依法予以确认。当事人有争议的问题，本院认定如下：一、关于相关保险条款的效力问题。被告认为，根据《计划生育家庭意外伤害综合保险条款》2.1.2(4)的特别约定，意外住院医疗保险责任适用补偿原则。原告认为，讼争条款是免责条款，被告没有举证证明已作特别提示或者明确说明。本院认为，通常情况下，人身意外伤害保险适用定额给付原则，赔偿金额是根据保险合同中规定的死亡或伤残程度给付标准来给付保险金，保险人给付保险金，且不产生代位求偿权。《保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《计划生育家庭意外伤害综合保险条款》2.1.2(4)特别约定适用补偿原则，该条款系被告免除己方责任的条款，被告未能提供证据证明其已作特别提示或者明确说明。因此，该条款不发生法律效力。二、关于伤残评定标准适用问题。原告认为，福建义成司法鉴定所评定原告为十级伤残。被告认为，该鉴定意见书依《人体损伤致残程度分级》之规定作出，与合同约定不符。本院认为，2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》(JR/T0083-2013)，被告在老旧的格式条款中适用并无不当。2016年4月18日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布《关于发布的公告》，公告中阐明：“为进一步规范人体损伤致残程度鉴定，现公布《人体损伤致残程度分级》,自2017年1月1日起施行。司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》”。其实，《人体损伤致残程度分级》是对各部门、各行业评定标准的整合，两者并不矛盾，甚至后者要求更高、更严。被告主张是无理的开脱，本院不予采纳。三、关于住院津贴天数的认定问题。原告认为，根据（2020）闽0824民初936号《民事判决书》确认，原告的住院天数为241天。被告认为，原告的交通事故发生于2019年3月25日，距合同到期仅67天。因此，原告的住院津贴只能按67天计算。本院认为，保险事故发生在保险期间内，保险人即产生了保险责任。被保险人的实际住院天数已超过180天的，即应当按最高不超过180天计算。总而言之，本院认为，原、被告之间的保险合同关系(责任免除条款除外)意思表示真实，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同关系成立并具有法律效力。根据保险合同的约定，被告应当支付原告残疾保险金2438元(97520/4*10％)、医疗保险金8480元、住院津贴9000元(180天*50元/天)，合计19918元。综上所述，原告的诉讼请求，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第五百零二条第一款、第五百零七条、第五百零九条第一款；《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条；《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二条的规定，判决如下：本判决生效之日起十日内，中国人民财产保险股份有限公司武平支公司应当支付邱有兰残疾保险金2438元、医疗保险金8480元、住院津贴9000元，合计19918元。如果未按指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费298元，减半收取计149元，由中国人民财产保险股份有限公司武平支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省龙岩市中级人民法院。本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任审 判 员  曾庆永二〇二一年四月二十五日代理书记员  郑佳佳附注：主要法律条文《中华人民共和国民法典》第五百零二条第一款依法成立的合同，自成立时生效，但是法律另有规定或者当事人另有约定的除外。第五百零七条合同不生效、无效、被撤销或者终止的，不影响合同中有关解决争议方法的条款的效力。第五百零九条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己的诉讼主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二条民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，当时的法律、司法解释有规定，适用当时的法律、司法解释的规定，但是适用民法典的规定更有利于保护民事主体合法权益，更有利于维护社会和经济秩序，更有利于弘扬社会主义核心价值观的除外。