山东省东营市河口区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁0503民初595号 原告：姜道风，女，1947年7月10日出生，汉族，现住东营市河口区。 委托诉讼代理人：綦朝霞，山东汇研律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘波，山东汇研律师事务所律师。 被告：东营市河口海芝林大药店中医诊所，住所地东营市河口区黄河路以北、河口网通公司东邻，统一社会信用代码91370503MA3BX9HA7X。 法定代表人：李会其，经理。 委托诉讼代理人：王育奇，山东恒源盛律师事务所律师。 原告姜道风与被告东营市河口海芝林大药店中医诊所（以下简称“海芝林中医诊所”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月24日立案。诉讼中，本案因姜道风提出司法鉴定申请而中止诉讼，鉴定程序结束后，本院依法恢复对本案的审理，并依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。姜道风的委托诉讼代理人綦朝霞、刘波，海芝林中医诊所的法定代表人李会其及委托诉讼代理人王育奇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 姜道风向本院提出诉讼请求：1.判令海芝林中医诊所赔偿其医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、康复治疗费、精神损害抚慰金暂定320000元（残疾赔偿金等损失待鉴定结束后再确定）；2.判令海芝林中医诊所退还其中药费用6000元；3.判令海芝林中医诊所承担案件受理费、鉴定费，以及律师费16000元。事实和理由：2018年9月起，姜道风因腰腿痛不适等症状在国医馆大药房（海芝林中医诊所）就诊，分三次通过医生处方购买中药48付，支付中药费约6000元，中药由医馆代煎。2018年10月23日晚，姜道风服用最后煎制的七付中药中的第一付，当晚17:00左右服用该中药（包含水蛭粉、马钱子，且在用药过程中该医馆从未提示马钱子过量会引起中毒），过后出现言语不清、头晕、吞咽困难、左侧肢体活动吃力等症状且逐渐加重，随即前往河口区人民医院急诊就诊，西医诊断为药物中毒、脑梗塞、冠心病。次日上午，因治疗效果不佳前往胜利油田中心医院急诊就诊，该院经诊断治疗以“脑梗死”收入院，治疗15天，于11月8日出院，后遵医嘱一直在胜利石油管理局运输卫生院接受康复治疗。姜道风服药前生活完全自理，服药后被迫长期处于瘫痪就诊状态，精神状态差，花费较大数额的医疗费、护理费、交通费、康复治疗费等费用，耗费了家属大量时间和精力，且给姜道风及家属造成了极大的精神痛苦。姜道风多次与海芝林中医诊所协商要求赔偿，但该诊所一直置若罔闻。综上，姜道风遭受损害的原因是超量服用中药马钱子，而导致服药超量的原因是海芝林中医诊所抓药时配置过量，该过失是造成姜道风损害的直接原因，与损害结果之间具有直接因果关系，故依据《侵权责任法》诉至贵院。 海芝林中医诊所辩称，其不推卸责任，如经法定程序确定有依法可承担的责任，将自觉承担。姜道风的诉请及理由无依据，对姜道风主张的赔偿数额不认可。截至目前无法确定海芝林中医诊所在对姜道风的诊疗过程中存在过错，故不应确定海芝林中医诊所承担责任。海芝林中医诊所对姜道风的诊疗过错符合医疗规范，也符合中医行医准则，姜道风因脑梗死产生的相关治疗费用以及后遗症产生的费用不应由该诊所承担。另外，律师费不应由海芝林中医诊所承担。 姜道风围绕其诉讼请求提供如下证据： 证据1：姜道风的身份证复印件1份，证明：姜道风的年龄、身份及主体资格。 证据2：海芝林中医诊所《企业信用信息公示报告》打印件1份，证明：海芝林中医诊所的企业类型、登记状态、投资人、经营范围等基础信息及主体资格。 证据3：2018年9月8日、2018年9月22日、2018年10月13日处方照片打印件3页，中药实物马钱子7包、水蛭粉8包，证明：1.双方之间的医疗服务合同关系，以及每次开具的中药名称、剂量及医疗费数额；2.海芝林中医诊所的药工在一方配多剂时未尽到审慎义务，称取的有毒性中药马钱子超剂量、剂量不均匀不准确，致一次服用量可能超过一般日服0.3g—0.6g的剂量，该行为与姜道风的损害具有因果关系。 证据4：2018年10月23日河口区人民医院门诊病历1份、2018年10月24日至11月8日胜利油田中心医院病历1份、运输卫生院住院病历2份，证明：海芝林中医诊所超剂量配方马钱子导致姜道风药物中毒，并引发多项心脑血管疾病和神经性疾病。 证据5：2019年5月20日姜道风的女儿王伟丽与海芝林中医诊所负责人李会其之间的电话通话录音1份，2019年5月15日姜道风的丈夫王学军、女儿王伟丽与李会其的谈话录音1份，证明：海芝林中医诊所对造成姜道风身体损害的事实认可，但就赔偿数额无法达成一致，长期处于推诿、搪塞的状态。 证据6：1、胜利油田中心医院医疗住院收费票据复印盖章件1张；2、胜利石油管理局运输卫生院医疗住院收费票据4张（其中1张加盖胜利石油管理局运输卫生院印章，其余3张加盖东营供应社区卫生服务中心印章）；3、病人转运费收据、陪护费收据各1张。证明：姜道风在胜利油田中心医院住院治疗及在运输卫生院康复治疗所花费的医疗费用及相关费用。 证据7:2017年11月22日至28日胜利油田中心医院病历1份（系应海芝林中医诊所要求提交）。 证据8:体检报告1份，证明：姜道风虽曾患过心梗，但经过治疗恢复效果较好，生活完全可以自理。 证据9：《设置医疗机构审核意见表》1份；证据10：《设置医疗机构批准书》1份，证明：海芝林中医诊所不具有设置条件。 证据11：校验记录复印件2页，证明：海芝林中医诊所未按照规定进行年度校验，属于延期校验，期间不具备营业条件。 证据12：东营市卫生健康综合执法大队于2021年2月23日出具的《关于姜女士投诉举报事项的答复》1份，证明：海芝林中医诊所存在若干违法问题，部分问题已经受到相应处罚。因处罚对象缺乏基本证据材料，故鉴定材料存在违法违规行为，不具备鉴定条件。 证据13：东营市河口区卫生健康局于2021年4月13日出具的《信访事项处理意见书》1份，证明：校验记录显示河口区行政审批服务局于2020年4月对海芝林中医诊所进行了2018年度、2019年度校验，诊所主要负责人王海兰从未变更，而王海兰、李会其均未取得相关执业资格，属于非法行医，海芝林中医诊所构成非法执业。 证据14：刘家义多点执业信息截图1页，证明：刘家义医师于2020年12月22日才办理相关多机构执业审批、注册手续，故其2018年不具备多点执业资格，属于未在规定注册区域、地点进行执业的非法行医行为，未获得在海芝林中医诊所执业并开具处方的处分权。 证据15：个体中医诊所、中医门诊部基本信息调查表截屏打印件，证明：海芝林中医诊所的举办者为个人李会其。 海芝林中医诊所经质证，对证据1、2无异议。对证据3中处方的真实性无异议；水蛭粉实物8包，与诊所开具的处方不符；马钱子（制）实物，按照处方每包应当为0.6克，诊所向姜道风提供时应该是清晰的，而姜道风提交的实物每包重量不等，也不符合海芝林中医诊所处方的剂量和要求，是何原因诊所不清楚。对证据4的真实性无异议，河口区人民医院门诊病历虽显示药物中毒、脑梗塞和冠心病，但对于诊断的依据及相应的化验病历资料并没有体现，不能确定为药物中毒；胜利油田中心医院的病历记载姜道风是以脑梗死收入院，并无药物中毒的记载和诊断；运输卫生院的入院记录记载的内容均是姜道风因脑梗死后遗症需要康复训练的内容，并非姜道风主张的因药物中毒引起的后遗症进行的康复训练。对证据5两份录音环境中李会其说话的内容真实性认可，从中看出姜道风的亲属多次找诊所负责人就医疗费用以及赔偿问题进行协商，李会其肯定的表示诊所对于应承担的责任一定承担，但需要相应的数据支持，实际上就是要有法定部门出具的鉴定意见来确认海芝林中医诊所有无责任及有多大的责任。对证据6-1票据加盖的住院部印章真实性不认可，应提交票据原件；对证据6-2票据的真实性无异议，但加盖东营供应社区卫生服务中心的票据未记载患者因何原因就诊及服务项目等明细；对证据6-3的真实性不予认可。对证据7病历的真实性无异议，能够证实姜道风于2017年11月因患心脑血管严重疾病入院治疗，被诊断出有陈旧性脑梗死，说明其当时心脑血管疾病的严重程度及心脑血管系统的器质性和功能××变已经存在。对证据8的真实性无异议，其中显示姜道风当时在心血管、血糖、血压等方面检测指标数值超标，存在身体健康隐患。对证据9至15的真实性无异议，但其中体现的是海芝林中医诊所以及执业人员的行政许可问题，属行政法律关系，与本案医疗损害责任赔偿无关。 本院经审查，对证据1、2及证据3中处方、证据4及证据7的证明效力予以认定。证据3中的中药实物，因姜道风提交至法庭时包装非完好封存，无法确定其中的中药剂量以及是否医方当时调配的剂量，故对证明效力不作认定。对证据5、证据8、证据9至15的真实性予以认定。对证据6中加盖有医院印证的正规票据真实性予以认定；收据因非正式发票，本院不予认定。 海芝林中医诊所围绕其抗辩主张提供如下证据： 证据1：海芝林中医诊所营业执照复印件、医疗机构执业许可证复印件各1份，证明：海芝林中医诊所具有行医主体资格。 证据2：医师刘家义的医师资格证书和医师执业证书复印件各1份，证明：为姜道风出具中药处方的刘家义医师具有从业资格。 证据3：海芝林中医诊所开具的处方复印件3份，证明：姜道风自2018年9月8日在海芝林中医诊所经医师刘家义坐诊，治疗腰腿痛麻凉等症而开具的中药处方情况。 证据4：山东益昶源医药有限公司营业执照、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书、随货同行单复印件各1份，证明：海芝林中医诊所购进药材的单位具有合法的医药经营许可，符合医药管理规范。 姜道风经质证，对证据1、2、4无异议。对证据3的真实性无异议，但认为处方中明确诊断姜道风患有老年性疾病，诊所在开具中药处方时更应审慎使用有毒性的中药马钱子，诊所中药配方剂量超量造成了姜道风中毒，并引发多项疾病。 本院经审查，对证据1至4的证明效力予以认定。 本院经审理认定本案事实如下：姜道风因腰腿痛、麻、凉于2018年9月8日、9月22日、10月13日三次到海芝林中医诊所就诊，该诊所三次接诊分别开具中药14付、20付、14付，其中后两次处方中均记载有“马钱子0.6g（冲）”。海芝林中医诊所对处方中的中药提供代煎服用，马钱子是用草纸单独包装的散剂。每付中药分早晚两次服用，马钱子随药汁服用，一次服用半包。2018年10月13日处方中的中药是分两次煎制，每次七付。姜道风称其于2018年10月23日晚服用了最后煎制的七付药中的第一付，当晚出现身体不适。当晚20:36分姜道风到河口区人民医院急诊就诊，该医院出具的门诊病历记载“主诉：烦躁不安间断抽搐4小时”，“简要病史：患者于4小时前口服中药后出现烦躁不安，伴上肢蜷曲，下肢挺直，无恶心呕吐不适，急来诊。”“既往冠心病，脑血管病病史”，“诊断：药物中毒脑梗塞，冠心病”，开具治疗处方：“琥珀酸美托洛尔缓释片（口服），地西泮注射液（肌注），氯化钠注射液（静滴），维生素C注射液（静滴），维生素B6注射液（静滴）。” 2018年10月24日，姜道风到胜利油田中心医院住院治疗，主诉“全身不适16小时余，睡眠增多、左侧肢体活动不灵加重14小时余。”被诊断为：“主要诊断：脑梗死；其他诊断：颈内动脉狭窄（右侧中-重度）、大脑中动脉狭窄（左侧重度）、高血压病2级（极高危）、大脑前动脉狭窄（右侧重度）、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死后遗症、脑萎缩、焦虑状态等”。姜道风在该医院住院治疗15天后，于2018年11月8日出院。 2018年11月9日，姜道风到东营供应社区卫生服务中心住院进行康复治疗，后于2018年12月24日出院，病历记载出院诊断为：脑梗死、糖尿病（2型）、药物中毒（马钱子）、高血压Ⅱ（极高危组）。后姜道风于2019年2月21日至2019年4月17日再次到该卫生服务中心住院进行康复治疗，病历记载出院诊断为：脑梗死后遗症、糖尿病（2型）、高血压Ⅲ（极高危组）、冠心病、糖尿病性足病。 另，姜道风曾于2017年11月22日至11月28日在胜利油田中心医院住院治疗，被诊断为：“主要诊断：颈内动脉狭窄（右侧中-重度）；其他诊断：大脑中动脉狭窄（左侧重度）、大脑前动脉狭窄（右侧重度）、急性脑梗死、陈旧性脑梗死、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病2级。” 诉讼中，姜道风申请对以下事项进行鉴定：1.海芝林中医诊所在履行医疗服务合同过程中的诊疗行为与姜道风所受损害之间有无因果关系以及原因力大小；2.姜道风因本次事故造成的伤残等级、护理期限及人数、护理依赖程度、营养期限以及后续治疗费。本院依法委托江西求实司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心经鉴定出具赣求司（2020）医鉴字第09176号法医学鉴定意见书，其中分析说明部分记载：“对于中药饮片处方的药味数和剂量要求：单味中药饮片的剂量应参照《中华人民共和国药典》和中药学教材的常用剂量范围，对临床确有需求和依据需突破以上限制的，在开具此药处方时医师应再次签字确认。根据送鉴的中药处方笺，医方存在多种中药超剂量使用，如鸡血藤、独活、当归等，其超剂量使用主要由以下因素导致：中药材质量下降、个人体质差异，中医师在为患者进行辩证施治时会根据其病情及季节、地域等因素调整其用药方案及剂量。但对于本例中药处方笺上中药，均可见相关文献报道超剂量使用进行治疗，取得理想的效果。根据《中华人民共和国药典》，马钱子（制马钱子为马钱子的炮制加工品）为马钱科植物马钱的干燥成熟种子，苦，温，有大毒，归肝，脾经，功效为通络止痛，散结消肿。临床上用于跌打损伤，骨折肿痛，风湿顽痹，麻木瘫痪，痈疽疮毒，咽喉肿痛等，其治疗用量为0.3g-0.6g，炮制后入丸散用。马钱子中毒早期表现为恶心、呕吐、头痛头晕、四肢麻木、烦躁不安、轻度抽搐、呼吸急促，继而出现全身抽搐，牙关紧闭、角弓反张、心慌胸闷、肢体强直、痉挛（痉笑）抽搐、吞咽和呼吸困难，通常死于呼吸肌痉挛、麻痹所致的呼吸骤停、窒息，马钱子中毒目前尚无特效解毒剂，主要是停服药物、洗胃、补液、利尿，促进毒物排泄，心电监护、吸氧及对重要脏器的保护：营养心肌、保肝护胃、纠正水电解质及酸碱平衡等。根据现有鉴定材料，本处方笺中虽部分药材存在超剂量使用，但部分中药为清热解毒药，医方使用的处分治疗疾病是合理的，使用的马钱子剂量符合诊疗常规，结合前期使用中药处方治疗情况（服用中药后腰腿痛、头晕症状减轻）、既往病史和本次发病后就诊临床症状、用药处理情况及相关检查结果，本次发病原因考虑为脑梗死的急性发作可能性大，患者药物性中毒的依据不足，但医方在开具超剂量处方笺时医师未再次签名确认，存在病历书写不规范的过错。综上，医方为患者提供的诊疗行为存在过错，过错与患者的损害后果无明显因果关系。”鉴定意见为：海芝林中医诊所在为姜道风提供的诊疗行为中存在病历书写不规范过错，过错与患者损害后果无明显因果关系。姜道风针对鉴定意见书提出异议，江西求实司法鉴定中心针对异议事项以出具答复函的方式做了进一步分析说明，其中对于因果关系的异议答复：“2018年12月23日患者于4小时前口服中药后出现烦躁不安，伴上肢蜷曲，下肢挺直，无恶心呕吐不适，初步诊断为：药物中毒，脑梗塞，冠心病。脑梗死后可以出现上述临床症状，且医方给予的药物为治疗心绞痛、抗惊厥、营养支持，马钱子中毒治疗的主要措施为停服药物、洗胃、补液、利尿，促进毒物排泄，心电监护、吸氧等，治疗中未见相关解毒利尿药物的使用，且10月24日转至胜利油田中心医院时，颅脑CT提示：右侧额顶叶及基底节区脑梗死，多发腔隙性脑梗死，生化检查未见明显肝功能异常改变，未诊断为药物中毒。故综合分析认为本次发病原因为脑梗死的急性发作可能性大，为药物性中毒的依据不足，医方过错与患者的损害后果无明显因果关系。”对于中药包实物称重的异议答复：“中药包装并未完好封存，且该药包中马钱子具体剂量以及是否为医方当时所调配的剂量，我中心无法确认。” 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”患者一方要求医疗机构承担医疗损害责任的事实要件包括四个方面：1.医疗机构和医务人员的诊疗行为；2.患者的损害；3.诊疗行为与损害后果之间的因果关系；4.医务人员的过错。本案中，双方争议的焦点问题是：2018年10月23日晚姜道风所发病情与服用海芝林中医诊所开具的中药之间是否存在因果关系，海芝林中医诊所应否承担赔偿责任。 上述争议焦点问题具有高度的专业性，需通过法医司法鉴定做出判断。审理中，姜道风提出因果关系鉴定申请后，江西求实司法鉴定中心经鉴定出具了海芝林中医诊所的过错与患者损害后果无明显因果关系的鉴定意见。该鉴定意见是江西求实司法鉴定中心在对姜道风的就诊病历资料及双方当事人陈述进行审阅，组织相关医学方面的专家及法医学鉴定人员并请医患双方参加听证，参考临床医学专家意见的基础上运用医学知识出具的，鉴定程序合法，鉴定意见分析充分，应当作为本案认定事实的重要依据。庭审中，姜道风虽提出重新鉴定申请，但未能提供有效的反驳证据，本院不予准许。另外，关于姜道风提出的海芝林中医诊所在审批、校验等方面存在违法违规情形的主张，由于姜道风提供的证据无法证实其是在海芝林中医诊所的诊疗活动中受到损害，故该主张情形不形成对医疗损害责任过错的推定。鉴于此，本院对姜道风以需继续补充收集海芝林中医诊所存在审批、校验等方面违法违规证据为由提出的延期审理申请，不予准许。 综上，姜道风提供的证据无法证实其病情系因服用海芝林中医诊所开具的中药中毒所致，其据此要求海芝林中医诊所损害其各项损失及退还中药费用的诉请，应予以驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 驳回原告姜道风的诉讼请求。 案件受理费6640元，由原告姜道风负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省东营市中级人民法院。 审 判 长  徐秀红 人民陪审员  张 强 人民陪审员  牟 婷 二〇二一年四月二十九日 法官 助理  孙建明 书 记 员  孟 丽