福建省建宁县人民法院民 事 判 决 书（2021）闽0430民初328号原告:戴思安，男，1966年3月15日出生，汉族，住福建省建宁县。原告:金晓芳，女，1966年1月27日出生，汉族，住福建省建宁县。两原告的共同委托诉讼代理人：戴继平，福建建联律师事务所专职律师。委托诉讼代理人：杜荣园，福建建联律师事务所实习律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司三明中心支公司，统一社会信用代码913504007380330280，住福建省三明市梅列区乾龙新村17幢11层东南侧。负责人：赖少强，总经理。委托诉讼代理人：曾水旺，福建闽中律师事务所专职律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司三明中心支公司建宁营销服务部，统一社会信用代码91350430MA345X5T25，住所地福建省建宁县濉溪镇荷花东路2号商会大厦A幢12层西北侧。负责人：郑华英，经理。原告戴思安、金晓芳与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司三明中心支公司（以下简称“太保人寿三明公司”）、中国太平洋人寿保险股份有限公司三明中心支公司建宁营销服务部（以下简称“太保人寿建宁营销部”）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年2月23日立案后，依法适用简易程序于2021年3月24日公开开庭进行了审理。金晓芳及其委托诉讼代理人戴继平庭参加诉讼，太保人寿三明公司的委托诉讼代理人曾水旺到庭参加诉讼，中国太平洋人寿保险股份有限公司三明中心支公司建宁营销服务部未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。戴思安、金晓芳向本院提出诉讼请求：1.判决确认被告中国太平洋人寿保险股份有限公司三明中心支公司向二原告发出的落款时间2021年1月27日的《理赔决定通知书》无效；2.判决被告一、被告二向二原告支付重大疾病保险金10万元及累计红利保险金额（累计红利保险金额截止2021年2月28日止暂计为4274元）（有效保险金额合并暂计为104274元）；3.本案诉讼费用、鉴定费用、保全费用由二被告承担。事实及理由：金晓芳系投保人，戴思安系被保险人。金晓芳与太保人寿建宁营销部在建宁县签订《金佑人身终生寿险（分红型）Ａ款（2014）》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险Ａ款（2014）》。投保人金晓芳、被保险人戴思安，保险期限从2014年2月28日起至终生，投保份数10份，主险及附加险的基础保险金额均为10万元，累计红利截止2021年2月暂计为4274元。合同条款2.3条“重大疾病保险金约定”被保险人……被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加合同有效保险金额给付重大疾病保险金”。2020年12月戴思安在福建中医药大学附属人民医院住院治疗，诊断为：××后肝硬化失代偿期，腹水，脾大等。戴思安的病情属于保险条款第9.1.10条“慢性肝功能衰竭失代偿期”。戴思安向太保人寿建宁营销部提出保险索赔。太保人寿三明公司向戴思安发出拒赔的《理赔决定通知书》。戴思安认为：戴思安的病情“××后肝硬化失代偿期”属于保险条款中的重大疾病，应当给付戴思安10万元基本保险金及分红保险金额（分红保险金额随太保人寿三明公司经营状况变化）。太保人寿三明公司发出拒赔内容的《理赔决定通知书》无效。故诉。太保人寿三明公司辩称，太保人寿建宁营销部仅是太保人寿三明公司在建宁县设立的一个工作点，太保人寿建宁营销部没有独立的机构和财产，太保人寿建宁营销部的权利义务由太保人寿三明公司承担和履行。戴思安要求支付重大疾病保险金10万元及累计红利保险金额的诉讼请求没有事实依据，依法不能成立，太保人寿三明公司作出的理赔决定是完全正确的，本案应当驳回戴思安、金晓芳的全部诉讼请求。根据《保险条款》第9.1.10条的约定，因重大疾病“慢性肝功能衰竭失代偿期”的保险赔付必须同时满足四个条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。从戴思安提供的诊疗材料来看，戴思安的诊断疾病不符合《保险条款》第9.1.10条约定的赔付条件。特别是，疾病诊断材料没有任何关于“肝性脑病”表现的记载。根据百度搜索资料显示：肝性脑病（HE）又称肝性昏迷，是指严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。戴思安提供的疾病诊断材料，显然没有“肝性脑病”相应特征的记录。故戴思安的诊断疾病不符合《保险条款》约定的保险金赔付条件，太保人寿三明公司不承担支付保险金的责任，本案应当驳回戴思安、金晓芳的诉讼请求。戴思安、金晓芳围绕诉讼请求提交的证据:1.个人人身保险保险单二份（保险单号14××××），证明金晓芳在中国太平洋人寿保险股份有限公司三明中心支公司建宁营销服务部为戴思安投保《金佑人身终生寿险（分红型）A款（2014版）》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》。投保人为金晓芳，被保险人为戴思安，保险期限从2014年2月28日起至终生，投保份数10份，主险及附加险的基础保险金额均为10万元，累计红利截至2021年2月为4274元；第一份是分红型的，年交7700元，这些钱是交给保险公司，一部分是做保险，一部分是做投资，投资收益就是分红，分红每年不一样；2.《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》条款，证明戴思安的病情属于保险条款第9.1.10条，根据保险条款第2.3条的约定，太保人寿三明公司应当赔付；3.戴思安在福建中医药大学附属人民医院住院治疗的住院病历、出院小结、检查报告单等（时间：2020年12月7日至12月16日），证明戴思安在保险期内患病，太保人寿三明公司应当按合同赔付；4.红利通知书，证明截止2021年2月28日止保险红利为4274元；5.太保人寿三明公司2021年1月27日发出的《理赔决定通知书》，证明太保人寿三明公司违约。太保人寿三明公司的质证意见：对上述证据的真实性均无异议。戴思安的疾病诊断内容不符合《保险条款》第9.1.10条约定的赔付条件。疾病诊断材料没有任何的关于“肝性脑病”表现的记载，故未达到合同条款约定的赔付标准。太保人寿三明公司就其抗辩主张当庭举证：1.人身保险投保提示一份，证明太保人寿三明公司已经向戴思安、金晓芳充分提示本案保险投保的相关事项的事实；2.电子投保确认书、客户权益保障确认书暨保险合同回执、个人人身保险投保单各一份，证明戴思安、金晓芳已对投保的相关事项进行了确认的事实，对健康告知事项全部作了“否”的表示；3.保障计划一览表、个人人身保险保险单、《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014）》各一份，证明戴思安、金晓芳投保的相关情况，以及约定的双方具体权利义务情况。戴思安、金晓芳质证意见：对证据真实性无异议，但上述材料都是电子投保版本，不是书面的，是业务员拿电子版本过来，也说明当时对保险条款是没有解释的。从庭审可以证明9.1.10条款是没有加黑的普通字体，也说明是没有提示的。关于慢性肝功能衰竭失代偿期，是否要满足这四个条件，应当按医院的医生认定为准，在合同条款第9.1条“重大疾病定义”“或初次达到下列疾病状态”。即所患疾病达到疾病的状态即可，无需要满足全部构成要件。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据,本院认定事实如下:2014年2月28日投保人金晓芳为被投保人戴思安（金晓芳丈夫）投保了《金佑人身终生寿险（分红型）Ａ款（2014版）》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险Ａ款（2014版）》保险险种（保险单号14××××），保险期限从2014年2月28日起至终生，投保份数10份，主险及附加险的基础保险金额均为10万元，金佑人身终生寿险分红型保险年交保费7700元，附加金佑人生提前给付重大疾病保险年交保费2110元，金晓芳每年按时缴费。《金佑人身终生寿险（分红型）Ａ款（2014版）》的保险红利按合同的约定及红利通知书的格式比例计算。2020年12月7日至15日，戴思安因身感不适到福建中医药大学附属人民医院住院治疗，出院诊断为：1.××后肝硬化失代偿期、腹水、脾大、腹壁静脉曲张、血小板减少；2.肝硬化伴食管胃底静脉曲张；3.2型糖尿病；4.肝功能不全；5.低蛋白血症等。嗣后，金晓芳、戴思安向太保人寿三明公司提交了戴思安住院的相关材料并提出理赔申请，太保人寿三明公司认为戴思安的病情未达到条款约定的给付标准，2021年1月27日作出《理赔决定通知书》而拒赔。本院认为，投保人金晓芳、被投保人戴思安与太保人寿三明公司之间签订的《金佑人身终生寿险（分红型）Ａ款（2014版）》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险Ａ款（2014版）》保险合同，系双方当事人的真实意思表示,合同内容合法、有效，受法律保护。戴思安、金晓芳按照合同要求履行了缴纳保费的合同义务。戴思安在保险合同有效期内患××后肝硬化失代偿期、腹水、脾大、腹壁静脉曲张、血小板减少；肝硬化伴食管胃底静脉曲张；肝功能不全；低蛋白血症等，双方当事人对保险合同的内容及被保险人戴思安被确诊的慢性肝功能衰竭失代偿期均无异议。双方争议的焦点为戴思安病情是否符合合同9.1.10慢性肝功能衰竭失代偿期的情形及太保人寿三明公司是否尽到了提示或说明义务。本保险合同内容属格式合同，太保人寿三明公司未提供证据证明其尽到了提示说明义务，条款中也没有有效的提示注意解释说明，合同中9.1.10条款“慢性肝功能衰竭失代偿期”等字样有加粗，其它字样未加粗。对该格式合同内容理解产生歧义时应作出对提供条款一方不利的解释。太保人寿三明公司提出的整个出院记录都没有“肝性脑病”相应的记录或描述，以此作为不符合合同约定的理由，无事实法律依据，因戴思安住院治疗期间的病历及检验报告等一系列数据参数，太保人寿三明公司亦不能作出正确的解读。综上，太保人寿三明公司的抗辩理由，本院不予采信，戴思安、金晓芳要求太保人寿三明公司赔付保险金的诉讼主张，证据充分，于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十六条、第四百九十八条，《中华人民共和国保险法》第三十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司三明中心支公司应当于本判决生效后三十日内赔付戴思安保险金10万元并按合同支付红利。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2385元，减半收取1192.50元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司三明中心支公司负担，于本判决生效后七日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。审判员  王益毅二〇二一年四月十四日书记员  李清歌附：引用的法律条款《中华人民共和国民法典》第四百六十五条依法成立的合同，受法律保护。依法成立的合同，仅对当事人具有法律约束力，但是法律另有规定的除外。第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。第四百九十八条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。申请执行提示第二百三十九条：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日计算。