重庆市巫溪县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)渝0238民初2177号 原告：蔡泽传，男，1967年5月18日出生，住重庆市巫溪县。 委托诉讼代理人（特别授权）：冉小平，重庆天亿（涪陵）律师事务所律师。 被告：安诚财产保险股份有限公司重庆分公司万州中心支公司，住所地重庆市万州区玉龙路142号5-1号、5-2号，统一社会信用代码91500101683904200F。 负责人：玉熠，该公司总经理。 委托诉讼代理人：刘春，男,该公司员工。 第三人：四川鑫圆建设集团有限公司，住所地成都市金牛区兴盛西路2号3栋17层2号，统一社会信用代码915100006653770561。 法定代表人：邹波，该公司董事长。 委托诉讼代理人（特别授权）：孙炳山，男，该公司员工。 原告蔡泽传与被告安诚财产保险股份有限公司重庆分公司万州中心支公司（以下简称安诚万州支公司）、第三人四川鑫圆建设集团有限公司（以下简称鑫圆公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，庭审过程中，因本案案情复杂，转为普通程序继续审理。原告蔡泽传的委托诉讼代理人冉小平，被告安诚万州支公司的委托诉讼代理人刘春，第三人鑫圆公司的委托诉讼代理人孙炳山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告蔡泽传向本院提出诉讼请求：1.判令被告依约支付原告医疗费保险金3万元、伤残保险金50万元；2.本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告变更医疗费保险金金额为2万元。事实和理由：第三人承接重庆市忠县金鸡水库工程东干渠工程后于2019年2月27日向被告投保“团体建筑工程施工人员意外伤害保险”，保险期间为2019年2月28日-2020年2月28日。原告蔡泽传系第三人招用的农民工，在该公司承建的忠县金鸡水库工程东干渠工程项目从事挂网喷浆工作。2019年4月28日上午，原告蔡泽传在该工程2号隧洞中挂网喷浆过程中，隧洞顶部突然塌方砸伤蔡泽传腰部、胸部。事发后先在忠县人民医院住院治疗，后转入重庆医科大学附属第一医院住院治疗。基于原告蔡泽传申请，忠县人力资源和社会保障局于2019年11月20日认定蔡泽传本次受伤为工伤。伤情稳定后经忠县劳动能力鉴定委员会鉴定，2020年5月18日作出初次鉴定结论为：伤残叁级，大部分生活自理障碍。该鉴定已经于2020年7月4日生效。就原告本次受伤保险理赔事宜，因各方协商未果，现依法起诉，请求判如所请。 被告安诚万州支公司辩称，投保人不是本案原告，而是鑫圆公司，并且投保系不记名投保，对原告主体没有异议，但保额医疗费被告安诚万州支公司最高只能赔2万元，保险合同中约定是按照人身保险伤残评定标准进行评残，事故发生后伤残或死亡必须有当地出具的安全事故证明。 第三人鑫圆公司述称，原告不是第三人公司的员工，第三人公司将劳务分包给自然人黎邦国，黎邦国喊的原告在隧洞里做工，事发的时候比较突然，第三人用车将伤者送往忠县人民医院进行抢救，并花钱在重庆请专门的医生给原告做手术，手术完成后做测试的时候，医生说还是比较成功，后来在忠县住了一段时间因尿路感染要求转远到重庆。原告进行伤残等级鉴定，并没有通知第三人。 当事人围绕诉讼请求进行了举证质证。对原告提交的工伤认定决定书复印件、工伤鉴定结论复印件、送达回证复印件、安诚公司意外伤害保险的保险单复印件、忠县医院和重庆附一院的病历资料复印件、医药费收据两张复印件、（2020）渝0238民初2114号民事判决书及生效证明、被告提交的团体建筑工程施工人员意外伤害保险投保单及保险条款，均与本案具有关联性，本院予以认定。对双方有异议的证据，本院评定如下：1.原告方提交的重庆市弘正司法鉴定所司法鉴定意见书，被告方不认可该份证据，但未举示出相反证据予以推翻，该鉴定意见已被生效法律文书认定、采纳，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十三条第一款第五项、第二款的规定，本院对原告举示的重庆市弘正司法鉴定所司法鉴定意见书予以采纳，认定原告蔡泽传的伤残等级为3级。2.重庆市法庭科学司法鉴定所司法鉴定意见书，原告方提出该鉴定意见只考虑了右下肢肌力二级，该鉴定结论不具有客观性、科学性，与生效判决所认定的伤残等级不一致，原告的伤残等级属于基本事实，该事实认定基于同一人，同样的检材，同一次受伤，应当以生效判决确认的事实为准，按照人身保险评定标准，伤残等级应确认为三级。本院认为，司法鉴定结论应是科学、客观、全面的，根据《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）第7.8条规定：截瘫肌力小于等于3级的评定为3级，一肢肌力小于等于2级的评定为5级伤残，而重庆市法庭科学司法鉴定所司法鉴定意见书在分析说明中明确记载原告右下肢肌力2级，左下肢肌力4级，但最后评定蔡泽传截瘫（右下肢肌力2级以下）属保险5级伤残，12根以上肋骨骨折属保险8级伤残，综合评定蔡泽传截瘫（右下肢肌力2级以下）属保险5级伤残，从而给出的鉴定意见为蔡泽传截瘫（右下肢肌力2级以下）属保险5级伤残。经本院核查，该鉴定意见在评定时未参考蔡泽传左下肢肌力4级问题，未结合双肢肌力进行伤残等级评定；为此，本院向重庆市法庭科学司法鉴定所进行了函询，该鉴定所就鉴定意见是否参考蔡泽传左下肢肌力因素没有作出合理解释；而原告提交了已被生效法律文书认定、采纳的鉴定意见书、工伤鉴定结论等证据对该鉴定意见进行反驳。因此，本院认为，重庆市法庭科学司法鉴定所司法鉴定意见书不能客观、全面的反应出原告的实际伤残等级，对该鉴定意见本院不予采纳。 本院经审理认定事实如下：2019年2月27日四川鑫圆建设集团有限公司填写了团体建筑工程施工人员意外伤害保险投保单，在被告安诚万州支公司购买了团体建筑工程施工人员意外伤害保险（保单号为299500206452019000041），保险合同由团体建筑工程施工人员意外伤害保险单、团体建筑工程施工人员意外伤害保险投保单、非机动车辆保险投保告知书、安诚财险团体建筑工程施工人员意外伤害保险条款等部分组成。保险单约定：被保险人数为50人；保险期间自2019年2月28日0时至2020年2月28日24时止；投保人为四川鑫圆建设集团有限公司；被保险建设工程名称为忠县金鸡水库工程东干渠工程，工程地点为忠县金鸡水库；约定赔偿限额为：每人意外伤害50万元；意外医疗2万元。保险条款第6.1.2意外伤残保险金约定：因该意外伤害事故……发生《人身保险伤残评定标准与代码》（JR/T0083-2013）所列伤残项目，保险人按该伤残条目的伤残等级相对应的给付比例给付意外伤残保险金……人身保险伤残评定标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；该条款第11条第1款第7项约定：意外残疾保险金的申请，……还需提供县级以上安全生产监督管理机构出具的意外事故证明。 再查明，原告系四川鑫圆建设集团有限公司招用的农民工，在该公司承建的忠县金鸡水库工程东干渠工程项目从事挂网喷浆工作。2019年4月28日上午，原告在该工程2号隧洞中挂网喷浆过程中，隧洞顶部突然塌方砸伤蔡泽传腰部、胸部。原告受伤后，被送往重庆市忠县人民医院住院治疗，2019年8月22日出院，出院情况：……右下肢感觉麻木，活动障碍，肌力约2级，左下肢感觉麻木……左下肢3级；出院医嘱为：转上级医院继续治疗，我科随访。住院期间花去医疗费139197.60元。2019年8月23日在重庆医科大学附属第一医院继续治疗，2020年3月3日出院，出院医嘱为：1、院外建议继续康复治疗.....，花去医疗费174635.84元。 2019年11月20日，重庆市忠县人力资源和社会保障局作出忠县人社伤险认字（2019）278号认定工伤决定书，内容为：蔡泽传同志于2019年4月28日受到的伤害，符合《工伤保险条例》第十四条（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤，用人单位为四川鑫圆建设集团有限公司，受伤地点为忠县金鸡水库工程东干渠工程2号隧洞。2020年7月28日，巫溪县人民法院立案受理原告蔡泽传诉被告太平养老保险股份有限公司、第三人四川鑫圆建设集团有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，庭审中，被告太平养老保险股份有限公司针对原告的伤情向人民法院申请按照《人身保险伤残评定标准》进行司法鉴定。2020年10月10日，重庆市弘正司法鉴定所出具弘正所（2020）临鉴字第1405号司法鉴定意见书，鉴定意见为：蔡泽传的伤残等级为3级。2020年11月30日，巫溪县人民法院作出（2020）渝0238民初2114号民事判决书，该判决书于2020年12月21日生效。 本院认为，第三人为确保工程施工人员的安全，与被告订立的保险合同，符合法律规定，合法有效。该保险合同为不记名保险合同，由第三人为包括原告在内的50名工人投保，且庭审中，被告及第三人认可原告为被保险人的身份，故原告作为被保险人和受益人，有权向被告主张权利。在保险期间，原告遭受人身意外伤害并构成3级保险伤残，属于双方约定的保险责任范围，被告应按合同约定承担赔偿责任。按保险合同的约定，原告应享受意外残疾保险金和意外医疗保险金。原告的伤残等级已按保险合同约定的标准通过司法鉴定程序予以确定为3级伤残，意外伤残赔保险金按80%赔付，为40万元。对原告起诉要求被告给付2万元的医疗保险金的诉讼请求，被告无异议，符合双方合同的约定，不违反法律的规定，本院予以支持。被告辩称原告没有提供安全事故证明，不符合理赔条件，被告提供的“安诚财险团体建筑工程施工人员意外伤害保险条款”第11条第1款第7项约定，意外残疾保险金的申请，……还需提供县级以上安全生产监督管理机构出具的意外事故证明。虽然保险公司在条款中作出要求，意外事故及残疾理赔时需提供县级以上安全生产管理机构出具的意外事故证明，但县级以上安全生产管理机构对是否构成安全生产事故并进行调查、形成调查报告、以及用文件的形式制作等，都有严格的要求，并不属于依当事人申请就可以作出，所以保险公司要求提供类似证据属于不合理的范围。在保险事故相关事实能够通过相应证据依法认定的情况下，保险人不能以此为由主张免除合同约定的保险责任。庭审中，被告未提供鉴定费用具体金额，但确认自愿承担全部鉴定费用。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款、第九十三条第五项的规定，判决如下： 一、被告安诚财产保险股份有限公司重庆分公司万州中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告蔡泽传支付意外伤残保险金40万元； 二、被告安诚财产保险股份有限公司重庆分公司万州中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告蔡泽传支付意外医疗保险金2万元； 三、驳回原告蔡泽传的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9100.00元，由被告安诚财产保险股份有限公司重庆分公司万州中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。 审 判 长  屈超福 人民陪审员  吴光华 人民陪审员  李在南 二〇二一年四月二十八日 法官 助理  何虹君 书 记 员  杨 眉