云南省禄丰县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）云2331民初244号 原告：李瑞楠，男，1980年4月11日生，汉族，云南省禄丰县人，初中文化，农民，现住云南省楚雄彝族自治州禄丰县。 委托诉讼代理人：李金顺，系云南延德律师事务所律师。代理权限：特别授权。 被告：新华人寿保险股份有限公司云南分公司。 统一社会信用代码：91530000741459791M。 负责人：董林增，男，1976年8月22日生，汉族，济南市槐荫区，系分公司总经理。 营业场所：云南省昆明市北京路612号银海国际公寓1-4楼。 委托诉讼代理人：尹秋华，男，1986年10月27日生，壮族，云南省大理市人，住云南省大理市，系公司员工。代理权限：特别授权。 委托诉讼代理人：肖冰，系云南康思律师事务所律师。代理权限：特别授权。 原告李瑞楠与被告新华人寿保险股份有限公司云南分公司（新华人保云南分公司）保险纠纷一案，本院于2021年1月28日立案，依法适用简易程序，于2021年4月8日公开开庭进行审理，原告李瑞楠及其委托诉讼代理人李金顺、被告新华人保云南分公司的委托诉讼代理人尹秋华、肖冰到庭参加诉。本案现已审理终结。 原告李瑞楠向本院提出诉讼请求：1.判决被告履行保险合同赔付原告保险金50000元；2.由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告于2010年向被告购买了吉星高照A款两全保险(分红型)(交费期为20年)，同时又购买了附加险种附件08定期重大疾病保险。保险合同签订后原告按照合同约定按期缴纳保费，2018年原告在昆明医科大学第二附属医院检查出糖尿病，经过反复治疗没有能够阻止病情严重恶化，由于原告胰岛素分泌不足从2018年起在医生建议下就开始使用胰岛素配合治疗，2020年原告病情已经发展到重度糖尿病，该病情引起原告糖尿病性视网膜病变和肾脏病变，后2020年在昆明医科大学第一附属医院手术治疗进行了左眼玻璃体切除并安装了人工晶体眼。后原告向被告提出保险理赔，被告工作人员了解原告病历后最初口头答复符合理赔条件，但是之后又回复拒绝赔偿。原告查对保险条款发现，原告的情况完全符合08定期重大疾病保险条款第5.4.32(1)款的约定应当得到赔偿。综上所述，为维护原告合法权益，特向贵院提起诉讼，请依法判决。 被告新华人保云南分公司辩称：原告所患疾病不符合双方保险合同约定的理赔条件。被告不应当向原告支付保险金，在起诉状里所提到的08定期重大疾病保险条款第5.4.32（一款）这一项纪录指的是严重胰岛素依赖型糖尿病（一型）糖尿病，它仅指的是（一型）糖尿病，在出现该条款所述的重量的情况下可以给予赔付。但是原告所患的是（二型）糖尿病不符合理赔条件，所以不应当支付保险金。 当事围绕诉辩主张提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证，对当事人提交的证据，本院认定如下： 1.原告提交保险合同，欲证实（1）原被告的保险合同关系；（2）08定期重大疾病保险的金额是50000元；（3）被告向原告提供保险合同及保险条款的时候没有明确释明保险条款的具体含义。经质证，被告对真实性、合法性予以认可，关联性不予认可。附加08定期重大疾病保险条款第5.4.32条规定的严重胰岛素依赖型糖尿病（I型），而原告患的是糖尿病（Ⅱ型)不符合理赔条件。本院认为，虽然原告李瑞楠在《个人投保书》和《人身保险投保提示书》上投保人和被保险人栏内签名，但庭审中被告认可其公司是在原告交纳保费后1个月后才向原告提交《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》正式文本，被告提交的证据不能证实其已经对《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》第5.4.32条规定的严重胰岛素依赖型糖尿病类型作出明确讲述释明。人们通常理解糖尿病属于重大疾病，故本院综合认定原告提交的证据能证实其证明目的，本院予以采信。 2.原告提交病历资料，欲证实原告在购买保险8年之后即2018年出现了保险条款约定的疾病，并且该疾病导致原告出现了糖尿病性视网膜病变，因此实施了左眼玻璃体切除手术并且安装了人工晶体。经质证，被告对真实性、合法性予以认可，关联性不予认可。附加08定期重大疾病保险条款第5.4.32条规定的严重胰岛素依赖型糖尿病（I型），而原告患的是糖尿病（Ⅱ型)不符合理赔条件。本院认证理由同1. 3.被告提交保险合同的“附加08定期重大疾病保险条款”（复印件），欲证实原告向被告投保的保险合同的“附加08定期重大疾病保险条款”5.4条“本合同所指的重大疾病”中第32项疾病“严重胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病）”明确要求符合赔付条件的被诊断为严重胰岛素依赖型糖尿病的疾病应为I型糖尿病。经质证，原告对真实性无异议，对被告的证明目的不予认可。本院认为，该组证据不能证实被告的证明目的，理由是:虽然原告李瑞楠在《个人投保书》和《人身保险投保提示书》上投保人和被保险人栏内签名，但庭审中被告认可其公司是在原告交纳保费后1个月后才向原告提交《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》正式文本，被告提交的证据不能证实其已经对《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》第5.4.32条规定的严重胰岛素依赖型糖尿病类型作出明确讲述释明。按人们通常理解糖尿病属于重大疾病，在被告没有对保险条款进行释明的情况，案涉原告的病状应获得保险理赔。 4.被告提交原告入院记录、出院记录，欲证实原告所患疾病被诊断为II型糖尿病，不符合保险合同约定的理赔条件。经质证，原告对真实性无异议，但被告提交的只是部分病历并不完整，应以原告提交的病历为准，对证明目不予认可，认为原告的病情符合理赔的条件。本院认证理由同3. 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2010年7月26日，原告李瑞楠在被告新华人保云南分公司业务员丁显丽提供的《个人投保书》和《人身保险投保提示书》上投保人和被保险人栏内签名后，购买被告公司的“吉星高照A款两全保险（分红型）”主险和“附加08定期重大疾病保险”附加险，保险期间自2010年7月29日零时起至2030年7月28日二十四时止。“附加08定期重大疾病保险”的保险金额为50000元。原告李瑞楠交付首期保险费一个月后，被告新华人保云南分公司提交了《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》给原告李瑞楠。《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》第5.4条规定“本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术”第5.4.32条规定“严重胰岛素依赖型糖尿病(Ⅰ型糖尿病），由于胰岛素分泌不足引起的慢性血糖增高，并须持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上，必须满足下列至少一项条件：（1）确定已出现增殖性视网膜病变；（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽须切除一只或以上脚趾。” 2018年4月8日-4月16日，原告李瑞楠到昆明医科大学第二附属医院住院，诊断为2型糖尿病性背景性视网膜病。2020年5月22日—5月27日，原告李瑞楠到禄丰县人民医院住院，诊断为：1.1、2型糖尿病肾病Ⅳ期；2.1、2型糖尿病性视网膜病变；3.1、高甘油三酯血症。2020年6月2日—12日，原告李瑞楠到昆明医科大学第一附属医院住院，进行了左眼玻璃体切除并安装了人工晶体眼。原告李瑞楠以上述病症符合其购买的“附加08定期重大疾病保险”第5.4.32条规定的保险理赔条件为由向被告申请赔偿，被告认为原告的病症为Ⅱ型糖尿病，不符合“附加08定期重大疾病保险”约定的赔付条件拒绝理赔，原告遂向法院起诉。 本院认为，原、被告对原告购买“附加08定期重大疾病保险”等险种、原告按约定交纳保险费、原告患病在保险期间等事实无异议。双方争执的焦点是：原告李瑞楠所患病症是否符合“附加08定期重大疾病保险”规定的理赔条件。原告认为，原告购买案涉保险时，被告没有对保险条款作出解释说明，原告所患病症符合“附加08定期重大疾病保险”保险条款第5.4.32条规定的理赔条件。被告则认为，被告已经尽到对保险条款解释说明义务，“附加08定期重大疾病保险”保险条款第5.4.32条规定重大疾病是严重胰岛素依赖型糖尿病(Ⅰ型糖尿病），而原告所患的是Ⅱ型糖尿病，故不符合理赔条件。本院认为，虽然“附加08定期重大疾病保险”保险条款第5.4.32条规定重大疾病是严重胰岛素依赖型糖尿病(Ⅰ型糖尿病），原告李瑞楠所患病症为Ⅱ型糖尿病，但被告提交的证据不能证实其已经对《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》第5.4.32条规定的严重胰岛素依赖型糖尿病类型作出明确讲述释明。按人们通常理解糖尿病属于重大疾病，在被告没有对保险条款进行释明的情况，原告的病状应获得保险理赔。故对原告要求被告赔付保险金50000元的诉讼请求，本院予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十条规定，判决如下： 由被告新华人寿保险股份有限公司云南分公司赔付原告李瑞楠保险金50000元。 上述款项于本判决生效之日起三十日内付清。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取525元，由被告新华人寿保险股份有限公司云南分公司负担（因原告李瑞楠已预交，由被告新华人寿保险股份有限公司云南分公司在履行上述义务时一并支付给原告李瑞楠）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于楚雄彝族自治州中级人民法院。 双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。 审判员  李玲红 二〇二一年四月十二日 书记员  张庭芳