山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁06民终1011号上诉人（原审原告）：吕世杰，男，1964年2月5日出生，汉族，住山东省莱阳市。委托诉讼代理人：姜朋里，莱阳团旺法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）:中国人民健康保险股份有限公司山东分公司。住所地：济南市历下区经十路14966号沿街房。负责人：陈勇，公司总经理。委托诉讼代理人：王树亭，山东文瀚律师事务所律师。上诉人吕世杰因与被上诉人中国人民健康保险股份有限公司山东分公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省莱阳市人民法院（2020）鲁0682民初271号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人吕世杰上诉请求：一、依法撤销原审判决，改判被上诉人承担意外伤残保险金84658元。二、诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：本案上诉人仅对意外伤残保险金的判决不服，不应当按照10万元保险额×10%计算，应当全额赔付84658元。1、伤残给付比例规定的基础不存在，理赔实务中就不应当执行。《人身保险伤残评定标准及代码》(保监发[2014]6号)，其中第3条第三款规定：“与人身伤残程度等级对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%。伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。每级相差10%。”这是伤残等级给付比例的原始出处。根据《山东省人民法院关于印发审理保险合同案件若干问题意见(试行)的通知》第19条规定：“人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，且保险人履行了提示和明确说明义务，保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据的，人民法院应予支持”。该条明确规定，只要保险人“明确告知”就可以按照伤残比例给付赔偿金。以上可以看出，省高院民二庭的答复是针对“明确告知”下，所产生的伤残等级给付比例，《人身保险伤残评定标准》保险人没有“明确说明”，就不能适用该标准，不能适用该标准伤残等级比例就随之不能适用；2、脱离了《人身保险伤残评定标准》的比例给付属于免责条款，常见的保险合同中约定：“被保险人因遭受意外伤害，并自事故之日起180日内因事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的给付比例乘以其保险金额给付意外保险金”，保险人的表述是：“依照该标准”，“标准”就是伤残给付比例的基础，基础不存在，其“乘以其保险金额给付意外保险金”的行为就行不通。保险公司可以借口说伤残等级给付比例是保险条款，不是免责条款，那就不能比例给付，比例给付就是免责条款。格式条款有两种以上解释的，应当采信不利于格式提供人的解释，对“被保险人因遭受意外伤害，并自事故之日起180日内因事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的给付比例乘以其保险金额给付意外保险金”这句话，我们的解释就是适用了《人身保险伤残评定标准》，才产生伤残比例给付，不适用不产生伤残比例给付的概念。综上，伤残等级比例给付的前提是在《人身保险伤残评定标准》适用的情况下产生的，不适用，产生不了伤残等级比例给付。《人身保险伤残评定标准》本身就是一个加重被保险人责任的标准，构成伤残的条款很苛刻，是霸王条款，和保险限额再比例，更是霸王条款。被上诉人中国人民健康保险股份有限公司山东分公司辩称，本案是保险合同纠纷，不是普通人身赔偿，因此，应该按照合同条款的约定计算伤残补助金。上诉人吕世杰向一审法院起诉请求：一、依法判令被上诉人支付理赔金10000元（暂定）；二、诉讼费用由被上诉人承担。诉讼过程中，上诉人自愿放弃主张误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费，要求被上诉人理赔意外伤残赔偿金84658元、后续治疗费10000元、鉴定费2000元、住院保险金（守护专家住院定额团体医疗保险金）1245元。一审法院认定事实，1、关于上诉人提交鉴定报告书的效力及上诉人伤残等级的确定问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除或减轻保险人责任的条款，可认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，涉案保险条款中按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定，可能会造成上诉人的伤情依据其他评定标准构成伤残，而依据合同标准鉴定不构成伤残的情形，属于减轻了保险人责任，该条款应认定为保险法规定的免除保险人责任的条款。对于免除保险人责任的条款，保险人应当主动履行提示和明确说明义务，以达到使投保人完全知悉免责条款的内容、含义，全面认知保险责任，从而决定是否投保以及对所投保险产生合理预期的效果。本案被上诉人对上述免责条款的字体未采取加黑加粗方式进行提示，亦未提供证据证实其对免责条款的概念、内容及其法律后果等事项对投保人进行了明确的解释和说明，应认定被上诉人未履行提示和明确说明义务。故，合同中约定的伤残鉴定标准的条款对上诉人不产生效力。上诉人提交的鉴定意见书，程序合法，结论相对科学、公正，故，对该鉴定意见书，一审法院予以采信，对上诉人的损伤构成十级伤残，一审法院予以确认。2、关于意外伤残保险金的赔付标准如何确定问题。庭审中，上诉人主张其伤情构成十级伤残，被上诉人应理赔意外伤残保险金84658元（2019年山东省人身损害赔偿城镇居民人均可支配收入42329元×20年×10%）。被上诉人主张团体意外伤害保险中个人保险金额为100000元，保险金额乘以伤残等级对应的给付比例就是意外伤残保险金，因上诉人的职业类别为5-6类中的焊接工，应按照其投保险种保险金额的30%给付保险金，即意外伤残保险金应为100000元×10%×30%=3000元。一审法院认为，被上诉人主张的上诉人职业类别为5-6类中的焊接工，应按照投保险种保险金额的30%给付保险金给上诉人，该约定减轻了保险人的责任，应认定为保险法规定的免除保险人责任的条款。被上诉人提供的证据不能证实其对该条款履行了提示、明确说明义务，因而该条款约定对上诉人不产生效力。根据上诉人的伤残等级及合同约定的保险金给付比例，十级伤残对应的保险金比例为10%，即上诉人的意外伤残保险金应为10000元（100000×10%=10000元）。上诉人要求按照人身损害赔偿案件标准计算意外伤残保险金，理由不当，一审法院不予支持。3、关于上诉人主张的后续医疗费用被上诉人是否应理赔的问题。庭审中，上诉人要求被上诉人理赔后续治疗费10000元，被上诉人不同意理赔。一审法院认为，根据司法鉴定意见书的记载：“被鉴定人吕世杰所需后续医疗费用建议为10000元人民币”，该费用具有不确定性且尚未实际产生，因此，本案对此不予审理，待该项费用实际发生后上诉人可另行主张。4、关于鉴定费被上诉人是否应当承担的问题。保险法第六十四条规定“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”。本案上诉人要求被上诉人支付的鉴定费2000元系事故发生后为确定伤残等级所支付的必要的、合理的费用，应当由被上诉人承担。被上诉人不同意承担，理由不当，一审法院不予采纳。一审法院认为，投保人与被上诉人之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，并未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人均应依约履行合同义务。现上诉人作为被保险人在保险期间内发生保险事故，事实清楚。上诉人要求被上诉人理赔意外伤残保险金84658元，一审法院支持10000元，对超出部分，一审法院不予支持。上诉人要求被上诉人理赔住院保险金1245元，符合合同约定，且被上诉人同意理赔，一审法院予以支持。上诉人要求被上诉人支付鉴定费2000元，于法有据，一审法院亦予以支持。上诉人自愿放弃主张误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费，一审法院予以准许。综上，被上诉人应理赔上诉人意外伤残保险金10000元、住院保险金1245元、鉴定费2000元，共计13245元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决：一、中国人民健康保险股份有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内支付吕世杰保险理赔款13245元。（由法院转付保险金，需注明案号及审判员姓名）二、驳回吕世杰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1409元，由吕世杰负担1343元、中国人民健康保险股份有限公司山东分公司负担66元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院经审理查明的案件事实同一审。本院认为，上诉人上诉主张意外伤残保险金应当全额赔付84658元，伤残等级比例给付的前提是在《人身保险伤残评定标准》适用的情况下，《人身保险伤残评定标准》属于免责条款，伤残等级比例给付不能成立。本院认为，保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”故一审法院依据上诉人十级伤残对应的保险金比例10%，计算上诉人意外伤残保险金应为10000元并无不当，上诉人要求按照人身损害赔偿案件标准计算意外伤残保险金，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人吕世杰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2868元，由上诉人吕世杰负担。本判决为终审判决。审判长  陈日文审判员  赵秀红审判员  张秀波二〇二一年四月十三日书记员  马小云