山东省烟台市牟平区人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0612民初435号原告：牟进东，男，1970年2月20日出生，汉族，住山东省烟台市牟平区。委托诉讼代理人：张文韬，北京炜衡（烟台）律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司，住所地重庆市江北区。负责人：龙保勇，总经理。委托诉讼代理人：万冬梅，山东扬衡律师事务所律师。委托诉讼代理人：李晴，山东扬衡律师事务所律师。原告牟进东与被告中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人张文韬和被告委托诉讼代理人万冬梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求法院判决被告赔偿原告残疾赔偿金84658元，住院津贴800元，合计85458元。2、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2018年11月22日，原告在被告处投保一份意外伤害保险卡单，保险金额为意外伤害/残疾10万、意外医疗1万、意外住院津贴50元/天(免赔3天)，保险期间1年。2019年6月6日，原告在工作过程中意外受伤，在滨州医学院烟台附属医院住院治疗19天。原告治疗终结后，就赔偿事宜与被告协商未果。为维护原告的合法权益，现具状贵院，望法院支持原告的诉讼请求。被告辩称，1、原告在我公司投保1份保险，投保期限自2018年11月22日至2019年11月21日，按照《意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付每人保险金额10万元。2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目：意外医疗费用补偿每人保险金额1万元，每次事故门诊、急诊限额为1000元，每次事故免赔额100元、给付比例80%。3、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》保障项目：意外住院津贴每人保险金额1500元，每日津贴给付标准50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数30日。按合同约定的《人身保险伤残评定标准》，原告的伤情不构成伤残，我公司申请重新鉴定。诉讼费、鉴定费由我公司承担。本院经审理认定事实如下：2018年11月22日，原告通过保险公司业务人员提供的电子投保平台以自己为投保人和被保险人在被告处购买了一份意外伤害保险。意外伤害保险保单中载明保险期间自2018年11月22日至2019年11月21日，意外身故、残疾保险金额为10万元、意外医疗费用补偿保险金额为1万元、意外住院津贴保险金额为1500元（每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数30日，每份每日津贴给付标准50元，总给付日数30日）。以上保险适用的保险条款为意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款（2009版）、附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）。2019年6月6日上午9时许，原告在干活时因被铁块砸伤左足，在滨州医学院烟台附属医院住院治疗19天，诊断为趾骨骨折（左足拇趾近节）、左足皮肤裂伤、右足皮擦伤。2019年12月11日，原告委托烟台富运司法鉴定中心对其伤情进行鉴定。2020年3月5日，烟台富运司法鉴定中心出具一份编号为烟富司鉴[2020]临鉴字第80号《烟台富运司法鉴定中心司法鉴定意见书》，其上第四项“分析说明”载明：“根据现在病历材料及活体检查情况分析，被鉴定人因外伤致：左足拇指近节趾骨骨折；左足皮肤裂伤；右足皮擦伤。伤后入院行左足拇趾近节趾骨骨折闭合复位钢针内固定术+清创缝合术，术后给予支具外固定及对症治疗。阅片见左足第1趾骨近节骨质中断、分离、错位；左足第1趾骨近节骨折克氏针内固定术后。现查检其左足拇趾趾间关节屈曲、跖趾关节背伸功能丧失，左足拇趾功能丧失100%。根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.16条之规定，其左足拇趾功能丧失构成十级伤残。”被告提供的《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》第2.1.2条“残疾保险责任”载明：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。……”保险条款后附《人身保险伤残评定标准》，以人体器官为类别，逐项列明伤残等级。载明：人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。在有关下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍的第7.5条中载明10级伤残包括：一足足弓结构完全破坏、一足足弓结构破坏大于等于1/3、双足十趾中大于等于两趾缺失。庭审中，原告主张两项保险金的计算方式为：意外残疾保险金：根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，残疾赔偿金按2019年山东省城镇居民可支配收入42329元∕年*20年*10%计算为84658元。住院津贴：根据保险分户单中“特别约定”第3项的规定，50元∕天*（19天－3天）计算为800元。被告主张应当按照意外伤害保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》认定原告伤残等级及赔付标准。根据《评定标准》，原告的身体损伤也不构成伤残。就该《评定标准》，被告已向投保人履行了提示和明确说明义务。被告针对其主张提交了意外伤害保险保单（抄件）一份，主张保险单首页开头即注明“鉴于投保人已经仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。”且本案保险为电子投保，如果投保人没有阅读和确认是不能进行下一步操作的，保单也不能成立。原告对保险单的真实性予以认可，认为该证据是由被告单方提供，并没有原告的签字确认，无法证明在投保时被告已进行过提示和明确说明，且被告也无其他证据证明被告通过任何有效形式向原告提交过免责条款的具体内容。本院认为，本案争议的焦点是被告是否应向原告支付残疾保险金。首先，涉案保险合同系原告通过网络投保并支付的保费，该保险合同合法有效。对于有效合同，双方当事人均应当严格按照合同的约定行使权利和履行义务。其次，原告作为被保险人在保险期间意外受伤，属于涉案保险合同约定的保险事故。涉案保险合同条款中载明需要按照《人身保险伤残评定标准》规定的鉴定标准进行伤残评定，排除了对法律规定的其他伤残等级评定标准的适用，可能会出现原告伤情按照其他伤残评定标准构成伤残，而依据《人身保险伤残评定标准》规定的伤残鉴定标准不构成伤残的情形，属于减轻保险人责任的条款，故该条款应认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对于免除保险人责任的条款，保险人应当主动履行提示和明确说明义务，以达到使投保人完全知悉免责条款内容、含义，全面认知保险责任，从而决定是否投保以及对所投保险产生合理预期的效果。本案原告虽然是通过网络投保，但被告仍应对免责条款主动履行提示和明确说明义务，不能因此降低提示和明确说明义务的标准和责任，不能将保险人的提示和明确说明义务转变为投保人的阅读和理解义务，以投保人的非专业理解代替保险人的专业解释，导致合同双方权利义务不对等。被告主张根据保险单记载的内容证实其已就免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务，证据不足，对其主张，本院不予采信。故对其鉴定申请，本院未予准许。现原告提供的《烟台富运司法鉴定中心司法鉴定意见书》能够证明原告的伤情依据《人体损伤致残程度分级》构成十级残，其参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定主张残疾保险金为84658元，因未超过保险单载明的保险金额，本院予以支持。被告对原告主张的意外伤害住院津贴保险金800元，符合合同约定，本院亦予以支持。综上所述，原、被告之间的人身保险合同合法有效，原告出现保险事故，被告理应及时赔付。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十二条、第十三条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司于本判决生效之日起十日内向原告牟进东支付意外伤害残疾保险金84658元、住院津贴保险金800元，合计85458元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1936元减半收取计968元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  余春桃二〇二一年四月二十六日书记员  孙佳运