乌鲁木齐铁路运输法院民 事 判 决 书（2021）新7101民初295号 原告：于先楷，男，1987年2月10日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区乌鲁木齐天山区。被告：中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司，住所地新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新市区北京南路358号。主要负责人：张有强，该分公司总经理。委托诉讼代理人：刘悦，女，该公司职员。原告于先楷与被告中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司（以下简称平安人寿新疆分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年2月8日立案后，依法适用简易程序于2021年3月2日公开开庭进行了审理。原告于先楷、被告平安人寿新疆分公司委托诉讼代理人刘悦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告于先楷向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告向原告支付保险金102000元；2.依法判令被告承担本案全部诉讼费、邮寄费等相关费用。事实与理由：原告于2019年7月30日在被告处投保“福星轻症”保险，约定保险期间为终身，交付30年。基本保险金额为30000元；2019年8月9日在被告处投保“福上福重疾”保险，约定保险期间为终身，交付29年，基本保险金额为160000元；2019年10月21日在被告处投保“福上福重疾”保险，约定保险期间为终身，交付29年，基本保险金为200000元。2020年7月15日，原告因心绞痛住院检查治疗，经诊断为不稳定性型绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病，医生建议行冠状动脉支架植入术。原告的病症属于上述保险合同约定的轻度重疾，依上述保险合同的约定，被告应向原告支付保险金102000元，而原告向被告提出理赔申请后，被告至今不予理赔。原告为维护自身合法权益，故诉至法院。被告平安人寿新疆分公司辩称：1.原、被告双方确于2019年7月30日签订了《平安大福星终身寿险》保险合同，案涉附加险种为《福星轻症》，保险金额为30000元；2019年8月9日签订了《平安福上福19终身寿险》保险合同，案涉附加险种为《福上福重疾19》，保险金额为160000元；2019年10月21日签订的《平安福上福19终身寿险》保险合同，案涉附加险种为《福上福重疾19》，保险金额为200000元，以上三份保险合同的投保人、被保险人及保险代理人均为原告于先楷本人。上述保险合同的签订系原、被告双方的自愿行为，该保险合同约定的相关权利义务对原、被告双方具有法律约束力；2、案涉《福星轻症》及《福上福重疾19》保险条款均对“冠状动脉介入手术”进行了明确释义，即“指为治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，已经实施了冠状动脉球囊扩张形成术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥样斑块切除术或激光冠状动脉性成术”；3.2020年7月15日，原告于先楷因不稳定性心绞痛、新功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化性心脏病就诊于新疆维吾尔自治区人民医院，原告截至目前并未实施冠状动脉介入手术，其所患疾病不符合《福星轻症》及《福上福重疾19》中关于特定轻度重疾的承保范畴的约定，且原告对上述疾病申请理赔时，拒绝提交实物资料，我公司退回其理赔申请。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。原告于先楷围绕争议焦点向本院提交了以下证据：1.2019年7月30日《平安大福星终身寿险人身保险合同》、2019年8月9日《平安福上福19终身寿险人身保险合同》、2019年10月21日《平安福上福19终身寿险人身保险合同》，证明原告与被告签订的三份人寿保险合同不论是重疾还是轻症都包括心脏动脉手术，并约定了先行给付。被告平安人寿新疆分公司对该证据的真实性、合法性、关联性均认可，但对于原告证明的问题不认可，认为保险合同内没有关于保险金先行给付的约定。2.新疆维吾尔自治区人民医院住院病历、票据、检查报告，证明2020年7月21日，原告到新疆维吾尔自治区人民医院进行检查，检查结果为冠状动脉堵塞，需要进行冠状动脉支架手术，并支付检查费12810.32元。被告平安人寿新疆分公司对该证据的真实性、合法性、关联性以及证明的问题均认可。被告平安人寿新疆分公司围绕争议焦点向本院提交以下证据：1.《人身保险投保书》三份，证明原告分别于2019年7月30日、2019年8月9日，2019年10月21日向我公司投保了三份人身保险，在三份保险合同中，原告于先楷本人均在投保人和被保险人声明处签字，确认其在投保时已经认真阅读保险条款，理解并同意遵守，被告尽到了提示和明确说明的义务。原告于先楷对上述证据的真实性、合法性、关联性均认可，并确认合同书上面的签名是本人的签字。2.《平安附加福星轻症疾病保险条款》1份及《平安附加福上福19提前给付重大疾病保险条款》2份，证明《平安附加福星轻症疾病保险条款》第1.1.2条特定轻度重疾保险金约定：被保险人经医院确诊发生本附加险合同约定的“特定轻度重疾”，我们按照本附加险合同的基本保险金额给付特定轻度重疾保险金。第7条特定轻度重疾释义，第2类与心脏或脑血管相关的疾病第4项冠状动脉介入手术，指为治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，已经实施了冠状动脉球囊性扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥样斑块切除术或激光冠状动脉形成术。两《平安附加福上福19提前给付重大疾病保险条款》第1.1.2条特定轻度重疾保险金1.1.2.1条基本特定轻度重疾保险金约定：被保险人经医院确诊发生本附加险合同约定的“特定轻度重疾”，且此前未发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按照本附加险合同基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金。第7条特定轻度重疾释义，第2类与心脏或脑血管相关的疾病第4项冠状动脉介入手术，指为治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，已经实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥样斑块切除术或激光冠状动脉成形术。案涉保险合同明确约定原告已经实施了冠脉支架植入术，保险人才承担给付特定轻度重疾保险金的责任。原告于先楷对该证据的真实性、合法性、关联性认可。3.新疆维吾尔自治区人民医院住院病历，证明2020年7月15日至2020年7月21日，原告因不稳定性心绞痛、新功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化性心脏病住院治疗，原告拒绝实施冠状动脉支架植入术。原告向被告申请理赔保险金，不符合保险合同约定的特定轻度重疾的理赔条件。原告于先楷对该证据的真实性、合法性、关联性认可。4.理赔决定通知书，证明由于原告拒绝提交完整的理赔申请材料，被告按原告的要求退回了原告的此次理赔申请。原告于先楷对该证据的真实性、合法性、关联性认可。根据当事人的陈述和经审理确认的证据，本院认定事实如下：2019年7月30日，原告在被告处投保了《平安大福星终身寿险》，其中包括主险：大福星（1380）；附加长险：大福星重疾（1381）、福星轻症（1382）、轻症10豁免（1385）、豁免C120J（1384J），保险单号为P230000018805998，投保人和被保险人为原告于先楷，以上保险保险期间均为终身，其中大福星保险、大福星重疾保险、福星轻症保险缴费年限为30年，轻症10豁免及豁免C100J保险缴费年限为29年，大福星保险的保险金额为160000元、大福星重疾保险的保险金额为150000元、福星轻症保险的保险金额为30000元。平安附加福星轻症疾病[福星轻症（1382）]保险条款1.1.2条特定轻度重疾保险金：被保险人经医院确诊发生本附加合同约定的“特定轻度重疾”，我们按照本附加险合同的基本保险金额给付特定轻度重疾保险金；保险条款第7条特定轻度重疾释义：第1类与恶性肿瘤相关的疾病：1早期恶性病史、2原位癌、3皮肤癌。第2类与心脏或脑血管相关的疾病：4冠状动脉介入手术、5轻微脑中风后遗症、6不典型的急性心肌梗塞、7主动脉内手术、8早期原发性心肌病……。其中4冠状动脉介入手术指为治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，已经实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架术、冠状动脉粥样斑块切除术或激光冠状动脉形成术。特定轻度重疾指被保险人发生符合“7特定轻度重疾释义”定义的疾病，或接受符合“7特定轻度重疾释义”的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。原告于先楷已停止续保。2019年8月9日，原告在被告处投保了《平安福上福19终身寿险》，其中包括主险：福上福（1360）；附加长险：福上福重疾19（1361）、长期意外19（1350）、轻症60豁免（1393）、豁免以C100J（1379J），保险单号为P230000018890609，投保人和被保险人为原告于先楷，以上保险平安福上福19保险、福上福重疾19保险、轻症60豁免以及豁免C100J保险期间为终身，长期意外19保险保险期间至70岁；平安福上福19保险、福上福重疾19保险、长期意外19保险缴费年限为29年，轻症10豁免及豁免C120J保险期限为28年；平安福上福19保险的保险金额为200000元、福上福重疾19保险的保险金额为160000元、长期意外19保险的保险金为150000元。其中平安附加福上福19提前给付重大疾病[福上福重疾19（1361）]保险条款1.1.2特定轻度重疾保险金1.1.2.1条基本特定轻度重疾保险金：被保险人经医院确诊发生本附加合同约定的“特定轻度重疾”，且此前未发生本附加合同约定的“重大疾病”，我们按照本附加险合同基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金；在该保险条款第7条特定轻度重疾释义：第1类与恶性肿瘤相关的疾病：1早期恶性病史；2原位癌；3皮肤癌。第2类与心脏或脑血管相关的疾病：4心脏瓣膜介入术、5主动脉内手术、6心包膜切除术、7、颈动脉血管成形术或内膜切除术、8早期原发性心肌病、9心脏起博器植入、10原发性肺动脉高压、11腔静脉过滤器植入术、12激光心肌血运重建术、13特定周围动脉疾病的血管介入治疗、14冠状动脉介入手术……。其中14冠状动脉介入手术指为治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，已经实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架术、冠状动脉粥样斑块切除术或激光冠状动脉形成术。特定轻度重疾指被保险人发生符合“7特定轻度重疾释义”定义的疾病，或接受符合“7特定轻度重疾释义”的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。原告于先楷已停止续保。2019年10月21日，原告在被告处投保了《平安福上福19终身寿险》，其中包括主险：福上福（1360）；附加长险：福上福重疾19（1361）、豁免C100J（1379J），保险单号为P230000019369671，投保人和被保险人为原告于先楷，以上保险保险期间为终身险；平安福上福19保险、福上福重疾19保险缴费年限为29年，豁免C100J保险期限为28年，平安福上福19保险的保险金额为210000元、福上福重疾19保险的保险金额为200000元。其中平安附加福上福19提前给付重大疾病[福上福重疾19（1361）]保险条款1.1.2特定轻度重疾保险金1.1.2.1条基本特定轻度重疾保险金：被保险人经医院确诊发生本附加合同约定的“特定轻度重疾”，且此前未发生本附加合同约定的“重大疾病”，我们按照本附加险合同基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金；在该保险条款第7条特定轻度重疾释义：第1类与恶性肿瘤相关的疾病：1早期恶性病史；2原位癌；3皮肤癌。第2类与心脏或脑血管相关的疾病：4心脏瓣膜介入术、5主动脉内手术、6心包膜切除术、7、颈动脉血管成形术或内膜切除术、8早期原发性心肌病、9心脏起博器植入、10原发性肺动脉高压、11腔静脉过滤器植入术、12激光心肌血运重建术、13特定周围动脉疾病的血管介入治疗、14冠状动脉介入手术……。其中14冠状动脉介入手术指为治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，已经实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架术、冠状动脉粥样斑块切除术或激光冠状动脉形成术。特定轻度重疾指被保险人发生符合“7特定轻度重疾释义”定义的疾病，或接受符合“7特定轻度重疾释义”的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。原告于先楷已停止续保。2020年7月15日至2020年7月21日，原告于先楷因不稳定型心绞痛到新疆维吾尔自治区人民医院住院治疗。原告于先楷住院后，医院完善相关检查及冠脉造影，术中提示：RCA优势型，LM正常，LAD、LCX未见狭窄，血流通畅。RCA远段狭窄90-95%，TIMI血流3级。明确诊断为“不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级（CCS分级）、冠状动脉粥样硬化性心脏病”，治疗上给予抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、扩冠脉、降低心肌氧耗等对症治疗后，原告入院时不适症状明显减轻，医生建议实施冠脉支架植入术，原告于先楷拒绝实施该手术。另查明，原告于先楷是被告平安人寿新疆分公司的业务人员，并为自己投保了案涉的三份保险合同。中国平安人寿保险股份有限公司人身保险投保书投保须知载明：中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款，合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并遵守。原告于先楷表示已认真阅读并理解产品说明书，对投保须知、所投保险种的条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除处理条款均已理解并同意遵守。原告在投保人签名处亲笔签字予以确认。本院认为，原告于2019年7月30日、2019年8月9日，2019年10月21日先后三次在被告处投保了《平安大福星终身寿险》和两份《平安福上福19终身寿险》，该保险合同是各当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，系合法有效合同，双方均应按合同的约定行使权利和履行义务。本案中，原告于先楷因不稳定型心绞痛到新疆维吾尔自治区人民医院住院治疗，原告于先楷的病情经医院诊断为不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级（CCS分级）、冠状动脉粥样硬化性心脏病，医院建议对原告的疾病做冠脉支架植入术，但原告拒绝实施该手术。而原告与被告签订的保险合同中约定，原告经医院确诊发生附加保险合同约定的特定轻度重疾，被告按照附加保险合同的约定给付特定轻度重疾保险金。特定轻度重疾指被保险人发生符合特定轻度重疾释义定义的疾病，或接受符合特定轻度重疾释义的手术。特定轻度重疾释义中符合原告疾病或手术的条件是冠状动脉介入手术，且保险合同约定冠状动脉介入手术指“为治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，已经实施了冠状动脉球囊扩张成形术，冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥样斑块切除术或激光冠状动脉成形术”，且原告于先楷为被告平安人寿新疆分公司的业务人员，熟知保险合同的相关内容。因此，原告患病并已经实施了冠脉介入手术是原告获得被告理赔的充分必要条件。在病情治疗中，医生建议原告实施冠脉支架植入术，原告拒绝实施该手术，原告向被告申请保险金理赔，不符合保险合同约定的理赔条件，故原告要求被告支付特定轻度重疾保险金的诉讼请求，本院不予支持。依据《中华人民共和国民法典》第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条规定，判决如下：驳回原告于先楷的诉讼请求。案件受理费2340元，减半收取1170元（原告于先楷已预交），由原告于先楷负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于乌鲁木齐铁路运输中级法院。审  判  员   高 宪 伟二 〇 二 一 年 四 月 十 六 日法 官 助 理   方   璇书  记  员   马苏日乐格