陕西省商洛市商州区人民法院民 事 判 决 书（2021）陕1002民初459号 原告：王志敏，男，1964年3月23日出生，汉族，住商洛市商州区，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。委托诉讼代理人：苏倬旸，陕西法正平安（商洛）律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司商州支公司，住所地商洛市商州区北新街西段26号。统一社会信用代码916110007100213912。负责人：李永，经理。委托诉讼代理人：舒博，男，中国人寿保险股份有限公司商州支公司副经理。委托诉讼代理人：张强瓒，陕西书宝律师事务所律师。原告王志敏与被告中国人寿保险股份有限公司商州支公司（以下简称人保商州支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年2月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王志敏的委托诉讼代理人苏倬旸与被告人保商州支公司的委托诉讼代理人舒博、张强瓒到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王志敏向本院提出诉讼请求：1.被告依约向原告赔付因意外受伤花费的医疗费30,000元及伤残保险金30,000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年10月16日，原告受雇主张某某雇佣在商州区杨斜镇砚池河村负责旧宅拆除复耕工作，同时雇主张某某雇佣苏某某作为该工程工地的管理人员，并委托苏某某在被告公司投保了7人（包括原告）的国寿综合意外伤害保险（2013版），保险期间为2019年10月22日零时起至2019年11月21日二十四时止，原告的保险金额为330,000元，其中意外伤害及伤残保额300,000元，意外医疗保额30,000元。2019年11月21日上午11时许，原告站在楼板上干活时，因楼板断裂致原告摔下受伤，后被送往商洛国际医学中心医院治疗，经诊断为腰椎骨折L1（腰1椎体压缩性骨折并脊髓神经损伤），住院治疗29天后原告于2019年12月20日出院，医疗药费共计36,503.04元。随后原告因赔偿事宜将雇主张某某及被告共同诉至商州区法院，并申请法院委托鉴定机构对自己所受伤害进行了伤残鉴定，2020年6月7日陕西正义司法鉴定中心出具（陕正义司鉴字第624号）司法鉴定意见书，认定原告腰1椎体压缩性骨折经手术治疗属十级伤残，诉讼中原告选择以侵权纠纷进行审理，故与被告之间的保险合同纠纷法院未作处理，最终判决中认定原告的医疗损失费为36,503.04元。另据合同约定伤残程度十级对应的保险金给付比例为10%，即300,000元伤残保额计算出被告应付的伤残保险金为30,000元。根据投保人与被告之间的《保险合同》约定，原告系该保险合同的被保险人及受益人，其意外事故发生在保险期间内，同时原告所受伤害也符合该《保险合同》利益条款第十三条关于“意外伤害”及“伤残”的规定，故被告应当依约给原告进行赔付，但事发至今被告却拒绝赔付，原告只好依法诉至法院进行维权。综上，原被告之间具有合法有效的保险合同法律关系，现原告因意外受伤并致残，被告理应依约给原告赔付医疗费及伤残保险金，因与被告就赔付协调未果，原告只好依据相关法律法规的规定提起诉讼，请求法院依法裁判。被告人保商州支公司辩称：一、原告主张被告赔付伤残保险金没有事实和法律依据，依法应予驳回。2019年10月22日，原告的雇主张某某委托员工苏某某，为包含原告在内的7名员工投保了国寿综合意外伤害保险（2013版）团体保险。在办理投保业务时，被告将保险合同的内容、投保范围、投保期间以及保险责任与理赔依据等详细明确的向投保人进行了告知，后经投保人同意，双方达成合意并签订合同。2019年11月21日，原告在工作过程中因自身未尽到安全注意义务，不慎从楼板上跌落摔伤并送至医院治疗。后经陕西正义司法鉴定中心鉴定为“腰1椎体压缩性骨折经手术治疗属十级伤残”。原告以此向被告主张赔付伤残保险金。根据双方保险合同约定依照人身保险伤残评定标准（行业标准），投保人与被保险人也均以明示或默许的方式予以认可。即按照行业标准7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍中，脊柱结构损伤的文义解释为：“脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位”，并针对脊柱结构损伤的伤残等级对达到7、8、9三个级别的标准进行了说明。而原告虽然受伤对伤情进行了鉴定，但鉴定的结果并未达到人身保险伤残评定标准（行业标准）的要求，故原告据此主张赔付伤残保险金没有事实依据和法律依据，依法应予驳回。二、原告已获得医疗费赔偿，无权再获得重复收益。根据原告提供的相关证据及被告查明的事实，此前，原告已在另案起诉雇主，并最终获得36,503.04元的医疗费赔偿金。另据相关侵权法原则及法理，意外伤害保险中的医疗费用保险，其目的在于补偿被保险人因治疗疾病所产生之费用，具有填补原则，被保险人不得因疾病或受伤而获利。意外伤害医疗险，也是以填补被保险人实际发生的财产损失为目的，故被保险人不能因此获益。根据国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款第四条保险责任“本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定比例给付意外医疗保险金”。据此，原告在已获足额医疗费赔偿的情况下，再次要求被告向其赔付医疗费，既违背了侵权法的基本原则，也没有事实和法律依据。综上，原告要求被告赔付医疗费30,000元及伤残保险金30,000元的请求，无事实和法律依据，依法应予驳回。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定本案的法律事实如下：对当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。被告人保商州支公司承保了包括原告王志敏在内的7人作为被保险人的国寿综合意外伤害保险（2013版），保险金额2,310,000；保险期间1月，自2019年10月22日零时起至2019年11月21日二十四时止。原告所持保险合同第1页特别约定：此单被保险人均有医保，国寿综合意外伤害保险（意外医疗）被保险人使用医保卡就医的免赔额为0元∕每次，赔付比例为90%∕每次，未使用医保卡就医免赔额为100元∕每次，赔付比例为80%∕每次；意外伤害及伤残每人保额300,000元，意外医疗每人保额30,000元。保险合同第7页第四条保险责任。在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，“本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明”（注：带引号部分的文字，在保险合同中加粗）。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付意外医疗保险金责任的期限，门（急）诊治疗以保险期间届满的次日起15日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起90日为限。保险合同第11页至20页为附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，该附表中说明：1.本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2.本标准中出现的“以上”，均包括本数值或本部位。保险合同第18页7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍。本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位，本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失；在该项目中列有9级、8级、7级。第21页为被保险人清单，本案原告王志敏的姓名被误写为“王忠敏”。2019年11月21日上午11时许，原告王志敏在为张某某干活过程中意外受伤，经商洛国际医学中心医院诊断，原告腰椎骨折L1（腰1椎体压缩性骨折并脊髓神经损伤），住院治疗期间花费门诊医疗费9.50元、住院医疗费36,493.54元。2020年4月20日，原告王志敏将张某某、苏某某、人保商州支公司诉至本院，要求张某某、苏某某赔偿其残疾赔偿金、医疗费、后续治疗费等费用，还要求人保商州支公司在承保范围内承担相应的保险责任。陕西正义司法鉴定中心受法院委托对原告王志敏的伤残等级等事项作出司法鉴定意见：王志敏腰1椎体压缩性骨折经手术治疗属十级伤残。在该案的审理过程中，原告选择以提供劳务者受害责任纠纷作为请求权基础，人保商州支公司表示在侵权法律关系中其不同意赔偿，故本院对原告在该案中向人保商州支公司的请求未作处理。2020年9月2日本院作出（2020）陕1002民初814号民事判决：由张某某赔偿原告王志敏残疾赔偿金24,652元、医疗费36,503.04、后续治疗费等费用共计77,131.23元。审理中，被告人保商州支公司认为按照案涉保险合同中7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍这一节规定，其公司只就7级、8级、9级进行理赔，原告的伤残等级为十级，不属其公司理赔范围；被告陈述，关于案涉险种，其公司对被保险人有无医保在收取保费时，没有区别，在理赔时有区别。另，关于原告王志敏住院期间通过新农合疗报销结算的情况，商洛国际医学中心向本院出具证明一份，说明王志敏虽于2020年1月6日通过新农合疗报销11,804.24元，但因2020年7月27日接到保险公司苏姓同志的举报，王志敏所受伤害牵涉有第三人侵权责任赔偿，根据相关规定，此种情况不能给予报销，故王志敏虽已进行住院报销结算，但最终未实际领取11,804.24元。证明上述事实的证据有：原告王志敏与被告人保商州支公司提交的保险合同、本院（2020）陕1002民初814号民事判决书；原告提交的商洛国际医学中心医院诊断证明书、门诊及住院医疗费用票据、司法鉴定意见书；原告申请调取的商洛国际医学中心证明；原被告陈述。本院认为，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。即人身保险不适用补偿原则，故本案被告人保商州支公司认为意外伤害医疗险，是以填补被保险人实际发生的财产损失为目的，被保险人不能因此获益的观点不能成立。最高人民法院《关于适用 中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（最高人民法院审判委员会2013年5月6日通过）第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉保险合同第四条保险责任中关于意外伤残保险金按等级对应的比例给付，及意外医疗保险金要扣除已获部分的约定，虽然附有《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，部分文字也以加粗的形式区别其他内容，但这些条款对应的内容实际是减轻了被告的责任，因此应认定为免除保险人责任的条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当尽提示及说明义务，未作提示或者明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，被告虽就意外医疗保险金扣除内容的文字部分以加粗字体的形式与其他文字进行了区别，但就该内容被告未履行明确的说明义务；意外伤残保险金按等级对应的比例给付，虽附有《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，但被告未履行提示及说明义务，故上述两项对应的保险条款不产生效力，被告据此对原告的十级伤残及医疗费不予理赔的理由均不能成立。综上，原告的医疗费用已超过保险合同约定的保额30,000元，被告应赔付原告意外医疗保险金30,000元；原告的残疾赔偿金为24,652元，未超过意外伤残保额300,000元，被告应赔付原告意外伤残保险金24,652元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过）第九条第一款、第十一条第二款、第十三条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第二十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司商州支公司于本判决生效之日起5日内向原告王志敏支付意外医疗保险金30,000元、意外伤残保险金24,652元，共计54,652元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取650元，由原告王志敏负担58元、被告中国人寿保险股份有限公司商州支公司负担592元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。 审  判  员   何  明 二〇二一年四月十六日 书  记  员     寇青青 1