安徽省六安市金安区人民法院民 事 判 决 书(2021)皖1502民初1576号原告:赵本隆，男，1987年8月30日出生，籍贯安徽省六安，律师，经常居住地安徽省合肥市政务区。被告:中国人寿财产保险股份有限公司六安市中心支公司，住所地安徽省六安市经济技术开发区东城路南段六安市理会门窗公司综合楼一、四、五层，统一社会信用代码91341500675869062G。负责人:王周杨，该公司总经理。特别授权委托诉讼代理人：孙涛，该公司员工。被告:中国人寿财产保险股份有限公司安徽省分公司，住所地安徽省合肥市滨湖区包河大道699号时代城B座34楼、1921楼、裙楼3楼，统一社会信用代码91340000670937943C。负责人:乔传淑，该分公司总经理。原告赵本隆与被告中国人寿财产保险股份有限公司六安市中心支公司（以下简称人寿财险六安支公司）、中国人寿财产保险股份有限公司安徽省分公司（以下简称人寿财险安徽分公司）保险纠纷一案，本院于2021年3月3日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行审理。原告赵本隆、被告人寿财险六安支公司委托诉讼代理人孙涛到庭参加诉讼，被告人寿财险安徽分公司经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令二被告按照保险合同约定，赔付原告医疗费用10432元及利息，利息以10432元为基数，按全国银行间拆借中心公布的贷款市场报价利率计付，自2021年2月26日起计至实际支付之日止;2、请求人民法院依法判令二被告承担本案诉讼费。事实和理由：2020年5月21日，原告与被告一中国人寿财产保险股份有限公司六安市中心支公司签订了保单号为6628062020341581000033的医疗保险A2019版百万医疗保险，保险期间自2020年5月22日零时至2021年5月21日二十四时止。原告依约按时向被告一缴纳全额保险费用，被告一向原告出具了加盖被告二单位公章的编号为6628062020341581000033的保单，保险合同于签订日正式成立。该保险合同是各方的真实意思表示，保险单真实、合法、有效。2020年7月2日，原告因病前往安徽医科大学第二附属医院就医，被诊断为代谢综合征、呼吸暂停综合症、高血脂症、脂肪肝、内分泌失调、促甲状腺激素异常、垂体泌乳素异常、病态性肥胖症、胆囊结石。鉴于原告病情严重，睡眠常伴有多发性呼吸暂停高风险症状，安徽医科大学第二附属医院于2020年7月2日将原告收治入院。原告于2020年7月2日至2020年7月11日期间住院治疗，住院治疗总费用为60734.74元，除去社会医疗保险统筹支付部分外，个人支付住院费用19820.06元。2020年7月20日，原告因上述病症出院后身体出现异常疼痛再次入院治疗被二次收治入院至2020年7月23日出院。在此期间，住院治疗总费用为3482.24元，除去社会医疗保险统筹支付部分外，个人支付住院费用611.94元。上述两次住院治疗，原告个人支付总费用为20432元。2020年9月，原告按照被告一的要求向被告一单位委派的业务人员提供理赔材料，2021年2月26日被告一以原告住院属于既往病史且代谢综合征不属于保险理赔范围为由拒绝赔付并出具拒赔通知书。原告认为二被告的拒赔的行为造成保险合同违约，侵害了原告的保险财产性权益，为维护原告正当的合法权益诉至贵院，请求人民法院判如所请。被告人寿财险六安支公司答辩称：1、原告常年患有肥胖症状，属于与我司签订的百万医疗保险免责条款第十四条约定的既往病史情形；2、原告所做的手术为减肥治疗，属于免责条款第七条规定的情形；3、原告所患代谢综合征不属于保险合同约定的疾病范围；4、我司不承担诉讼费。被告人寿财险安徽分公司未作答辩，亦未提交证据。原告围绕诉讼请求依法提交了证据：一、原告身份证复印件、各被告的工商注册信息，证明原、被告明确,诉讼主体适格。二、编号为6628062020341581000033的保单，证明原告与各被告之间合同关系成立。三、原告2020年7月2日和2020年7月20日两次住院的出院小结及发票单据，证明原告两次真实患病入院治疗并产生费用的事实。四、保险拒赔通知书，证明各被告对原告拒赔的事实。五、专家辅助人意见(中国人民解放军总医院内分泌科主任、中华医学会内分泌学会主任委员母义明教授对代谢综合征的论述)，证明原告患病的病情属于原、被告达成的保险合同中理赔内容的范畴。六、司法判例参考，据此援引相同案情的司法判例,以便人民法院审判参考。被告人寿财保六安支公司质证意见：对证据一、二无异议；对证据三出院小结，病历号为0446686001可见原告入院原因为前期不适一年入院；对证据四无异议；对证据五，从该证据可见代谢综合征属肥胖症状的一种；对证据六的关联性有异议，我司认为与本案并无直接性关系。被告人寿财保六安支公司举证如下：证据一、投保单、投保说明，证明我司前期已经向原告告知医疗保险A条款相关的免责；证据二、医疗保险A条款的相关说明，证明免责条款中减肥治疗及既往病史与代谢综合征属于免责条款事项。原告质证意见：对证据一签字确认页首先"赵本隆"并非我本人签名，如果被告坚持，我将申请笔迹鉴定，我对其三性均有异议；对证据二被告出具的医疗保险A条款，该条款在原告投保期间仅有被告销售代表向原告口头陈述是否要求投保，原告截止目前未在任何书面材料上签署过名字，故对该条款的真实性无异议，但对关联性有异议。根据经审查确认的证据，结合当事人陈述和质辩意见，本院认定如下事实：2020年5月，被告公司的业务推销员（江韵）向原告赵本隆推销一款“医疗保险A（2019版）”保险产品，双方经洽谈后，赵本隆向被告购买了前款产品，于2020年5月21日交纳了保费446元，人寿财险安徽分公司向赵本隆出具了电子保单，保单号为6628062020341581000033，保险金额为201万元，分主险和附加险，保险范围：主险，医疗保险A（2019版）条款；附加险，医疗保险A（2019版）附加扩展34种重大疾病医疗费用保险条款、健康保险附加40种重大疾病保险条款、健康保险附加质子重离子医疗保险条款。其中主险免赔额1万元。保险期间自2020年5月22日零时起至2021年5月21日24时止。2020年7月2日，赵本隆因身体不适，入住安徽医科大学第二附属医院，经诊断为：1、代谢综合征2、病态性肥胖。经手术治疗，2020年7月11日出院，花去医疗费60734.74元，除去医保报销，赵本隆个人花费19820.06元。2020年7月20日，赵本隆又因出院后身体出现异样，再次入住安徽医科大学第二附属医院，经治疗，花去医疗费3482.24元，个人支付611.94元，两次住院合计个人花费医疗费20432元。2021年2月25日赵本隆向被告人寿财保六安支公司申请理赔，被告人寿财险六安支公司签发拒赔通知书，双方酿成纠纷，赵本隆遂诉讼来院。本院认为，原告赵本隆接受被告保险业务员邀约，缴纳保险费，被告人寿财保安徽分公司向赵本隆出具保险单（电子），赵本隆与人寿财保安徽分公司间形成保险合同关系，该保险合同合法有效，对合同当事人具有法律约束力。人寿财保安徽分公司出具的保单号6628062020341581000033保险单，载明的签单地址为人寿财保六安支公司地址，赵本隆理赔时，向赵本隆发出拒赔通知书的主体是人寿财保六安支公司，并且人寿财保六安支公司庭审中认可自己是案涉保险理赔主体，故可认定人寿财保六安支公司前期是案涉保险的代办机构，后期作为债务加入成为保险理赔主体。现原告主张两被告共同承担保险理赔责任，具有事实依据，本院予以支持。被告提供的是格式保险合同，根据合同法第三十九条的规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告未能举证证明其与赵本隆签订保险合同时就相关免责条款向赵本隆作了明确说明或提示，履行了保险人义务。合同签订时，被告未向原告交付医疗保险A（2019版）保险条款文本，被告提交的有关告知事项证据“签字确认页”上的被保险人“赵本隆”签名，明显与原告本人签名不符，原告本人亦不予认可，故被告提交该份证据的证明目的本院不予认定，其以保险条款中“责任免除”第七条及第十四条的约定、抗辩应当免除赔偿责任理由，不能成立，本院不予支持。《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任。《最高人民法院关于适用（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问道范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，被告并无证据证明其签订案涉合同时原告未如实告知或故意隐瞒相关事项，故被告以“被保险人在投保时未如实告知既往疾病以及在本保险合同签发日既往疾病，保险人不承担给付保险金责任”的拒赔理由不能成立。综上，赵本隆因病治疗花费医疗费20432元，扣除主险免赔额1万元后，就剩余款项10432元向被告主张理赔，于法有据，本院予以支持。原告拒绝理赔，系因双方对履行合同条款存在理解争议，未造成原告损失，故原告主张被告给付利息的诉求，本院不予支持。被告人寿财保安徽分公司经本院传票传唤无正当理由拒绝到庭参加诉讼，应视为自动放弃应诉和抗辩权利，由此产生的不利诉讼风险应自行承担。据此，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十八条、第五百零二条、第五百零九条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司安徽分公司、中国人寿财产保险股份有限公司六安市中心支公司于本判决生效之日起十五日内给付原告赵本隆保险金10432元。二、驳回原告赵本隆其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（本院开户行：六安农村商业银行股份有限公司皋城路分理处；账号2000,0533,1263,1030,0000,155；户名：六安市金安区人民法院）。案件受理费120元减半收取计60元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司安徽分公司、中国人寿财产保险股份有限公司六安市中心支公司负担。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本,上诉于安徽省六安市中级人民法院。审判员  袁刚锋二〇二一年四月三十日书记员  王 玥本案适用法律条文：《中华人民共和国民法典》第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。第四百九十八条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第五百零二条依法成立的合同，自成立时生效，但是法律另有规定或者当事人另有约定的除外。依照法律、行政法规的规定，合同应当办理批准等手续的，依照其规定。未办理批准等手续影响合同生效的，不影响合同中履行报批等义务条款以及相关条款的效力。应当办理申请批准等手续的当事人未履行义务的，对方可以请求其承担违反该义务的责任。依照法律、行政法规的规定，合同的变更、转让、解除等情形应当办理批准等手续的，适用前款规定。第五百零九条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。