广东省广州市花都区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0114民初10627号原告：广州力群健身管理有限公司，住所地广州市花都区龙珠路39号商业综合楼六至10层（部位7楼701号铺），统一社会信用代码91440114331476978T。法定代表人：郑义群。委托诉讼代理人：杨雯雅,广东合誉律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司广州市花都支公司，营业场所广州市花都区永发路14号之二1002房、1003房，统一社会信用代码914401015602101298。负责人：杨虾照。委托诉讼代理人：陈健凡，该公司员工。原告广州力群健身管理有限公司（以下简称力群公司）与被告中国人寿财产保险股份有限公司广州市花都支公司（以下简称人寿财保公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年7月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告力群公司的委托诉讼代理人杨雯雅，被告人寿财保公司的委托诉讼代理人陈健凡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。力群公司向本院提出诉讼请求：1.被告向原告赔偿其已垫付的医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费共计70000元；2.本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年9月28日原告作为被保险人与被告即保险人签订公众责任保险合同一份，该合同约定：原告向被告投保公众责任保险，承保区域范围为广州力群健身管理有限公司，每次事故赔偿限额为人民币200万元，每次事故财产损失赔偿限额为100万元，每次事故人身伤亡赔偿限额为100万元，每次事故每人人身伤亡赔偿限额为50万元。2018年9月30日原告按约定向被告支付了7800元的保险费，保险合同成立并生效。2018年11月7日，原告的会员邓观娣在原告处练习瑜伽，其主动要求瑜伽教练帮忙辅助开胯动作，但在教练辅助过程中邓观娣不慎意外受伤。受伤后原告的工作人员马上拨打120，并配合救护人员将邓观娣送至广州市中西医结合医院住院治疗。原告在邓观娣住院期间垫付了l万元的医疗费。邓观娣经医院诊断为：左股骨干骨折。2019年3月1日邓观娣自行委托广东华生司法鉴定中心进行伤残鉴定，2019年5月21日上述鉴定中心作出邓观娣左下肢损伤至左膝关节活动障碍评定为十级伤残的鉴定意见。2019年6月4日，邓观娣起诉至花都区人民法院，要求原告支付医疗费、住院伙食费、住院护理费、营养费、伤残鉴定费、残疾赔偿金、误工费、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金等赔偿费用共165406.13元。原告收到起诉材料后，对广东华生司法鉴定中心作出的鉴定意见提出异议，请求法院委托相关鉴定机构重新鉴定，法院采纳了原告的意见，重新委托了南方医科大学司法鉴定中心对邓观娣的伤残进行鉴定，2020年2月19日南方医科大学鉴定中心作出邓观娣左股骨中下段骨折不够成残的鉴定意见，但建议结案时给予邓观娣拆除内固定物后期医疗费用15000元。原告在收取了法院重新安排的邓观娣案件的开庭传票后，己将案件的诉讼资料、司法鉴定意见书、传票等邮寄至被告处，也与被告多次沟通，希望被告能够配合处理相关理赔事宜，但被告在案件开庭时也没有派人参与。开庭当日，在主审法官的主持下，原告与邓观娣达成和解协议，原告同意向邓观娣支付医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费共计60000元，原告支付完毕上述款项后，双方就本案纠纷了结，各方不得再就本案纠纷相互追究对方任何责任。2020年5月6日，花都区人民法院作出《民事调解书》，原告按照调解书的约定已于2020年5月16日一次性向邓观娣支付了60000元。原告认为，根据公众责任保险(A)条款的第三条，在保险期间内，原告在经营时发生意外事故造成第三者受伤，且己由原告承担了经济赔偿责任，被告应按照保险合同的约定负责赔偿给原告。但原告多次找被告协商理赔事宜未果。鉴于上述情况，无奈之下，原告唯诉至贵院，请求贵院支持原告的诉讼请求。人寿财保公司辩称，一、投保情况。原告广州力群健身管理有限公司在我司投保了公众责任保险，保险期间是2018年10月1日零时起至2019年9月30日二十四时止；故发生于2018年11月7日，属于保险期间。二、请法院依法审查案涉三者邓观娣与陈梅关系。案涉原告称会员邓观娣在原告练习瑜伽期间主动要求瑜伽教练辅助开胯动作，过程中邓观娣受伤。但其提交的会员协议、会员年卡收款收据、会员卡及电脑系统截图显示的会员姓名均为陈梅而非邓观娣，我司质疑案涉事故人员与提供医疗票据的相符及真实性，请法院依法审查。三、请法院依法审查案涉瑜伽教练身份信息、执业资质、用工合同关系。原告提交的证据清单中，未见案涉教练身份信息、执业资质、用工合同等相关资料，我司质疑案涉事故发生是否与原告相关，原告是否存在故意或重大过失行为，根据《公众责任险保险(A)条款》第六条“（一）投保人、被保险人及其代表的故意或重大过失行为”，属于保单列明责任免除范围，因被告无法自行调查，请法院依法调查核实。四、请法院依法审查原告与三者邓观娣是否构成侵权责任。根据原告提交编号7的证据清单，案涉事故原告与三者邓观娣之间生命权、健康权、身体纠纷权一案是通过民事调解书结案，该案中并未对原告依法应承担侵权责任以及侵权责任的比例大小进行认定，故此被告无法根据原告投保保单合同进行责任认定及赔偿金额计算，请法院依法调查。五、案涉原告瑜伽教练所发生的赔偿责任，属于责任免除范围，被告无需进行赔付。根据《公众责任险保险(A)—条款》第五条“（一）被保险人或其雇员因从事医师、律师、会计师、建筑师或其他专门职业所发生的赔偿责任”，属于保单约定责任免除范围。根据《全民健身条例》（2016年修订）第三十一条第三项“……国家对以健身指导为职业的社会体育指导人员实行职业资格证书制度。以对高危险性体育项目健身指导为职业的社会体育指导人员，应当依照国家有关规定取得职业资格证实”以及人力资源社会保障部公布的《国家职业资格目录》[人社部发(2017)68号]文件，案涉原告所陈述瑜伽教练，属于国家水平评价类专门职业，故此属于保单条款约定责任除范围，被告无需进行赔付。六、在假定本案保险责任成立条件下，被告认为原告所诉金额：该由被告承担的损失项目及金额如下：l、根据原告提供编号6证据清单第30-32页，医疗费用应为46694.19元，根据保单约定应扣除100元后按90%赔付，即为141934.77元；2、后续治疗费用15000元，根据保单约定应扣除100元后按90%赔付，即为13410元；3、根据原告支付总金额减去医疗费用后剩余财产损失金额为8305.81元，根据保单约定应扣除1000元，即为7305.81元；4、上述1-3点小计，在假定本案保险责任成立下，被告应承担的赔偿金额不应超遵62650.58元。七、对于原告所提出的其已垫付的医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费共计70000元等，被告均不允认可。八、对于诉讼费用，案涉事故不属于被告与原告签订保险合同责任范围，被告不承担诉讼费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月28日，人寿财保公司向力群公司出具公众责任保险单、公众责任保险(A）条款，保险单载明：被保险人力群公司向人寿财保公司投保公众责任保险，每次事故赔偿限额为200万元，其中每人人身伤亡赔偿限额为50万元。保险期限自2018年10月1日至2019年9月30日。特别约定：2、本保险单财产损失每次事故绝对免赔额为人民币1000元或损失金额的5%，两者以高者为准；每次事故每人意外医疗费用扣除人民币100元按90%赔付。公众责任保险(A）条款第三条约定，保险期间内，被保险人在保险单载明的地点范围内，合法从事生产、经营等活动时发生意外事故造成第三者人身伤亡或财产损失，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。第五条约定，出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿：（一）被保险人或其雇员因从事医师、律师、会计师、设计师、建筑师、美容师或其他专门职业所发生的赔偿责任；……。购买保险后，力群公司支付了7800元保险费。2018年11月7日，力群公司的会员邓观娣在力群公司健身时，在健身房教练辅助作开胯动作时受伤，受伤后送至广州市中西医结合医院治疗。力群公司为其垫付住院费用10000元。据力群公司提交的广州市中西医结合医院的疾病诊断证明、门诊病历、出院记录、医疗费发票在证据显示，邓观娣在广州市中西医结合医院处治疗10天，医院诊断结果为：左股骨干骨折。并总计产生医疗费46694.19元。2019年6月4日，邓观娣起诉力群公司至花都区人民法院，要求力群公司支付医疗费、住院伙食费、住院护理费、营养费、伤残鉴定费、残疾赔偿金、误工费等。诉讼期间，花都区人民法院法院委托南方医科大学司法鉴定中心对邓观娣的伤残进行鉴定，2020年2月19日，南方医科大学鉴定中心作出邓观娣左股骨中下段骨折不够成残的鉴定意见，但建议结案时给予邓观娣拆除内固定物后期医疗费用15000元。2019年5月6日，花都区人民法院作出《民事调解书》，邓观娣与力群公司达成协议，力群公司向邓观娣支付医疗费、后续治疗费等费用共60000元，本案纠纷终结。力群公司按照调解书的约定已于2020年5月16日一次性向邓观娣支付了60000元。诉讼中，人寿财保公司对事故的发生经过没有异议，但对伤者的身份情况、案涉事故属于保险事故均提出异议，并表示本案情形符合保险免责的情形。本院认为，责任保险合同是以被保险人的民事损害赔偿责任作为保险对象所订立的保险合同。力群公司依据人寿财保公司承保的公众责任保险要求人寿财保公司承担赔偿保险金责任,本案为责任保险合同纠纷。人寿财保公司对邓观娣是否属于力群公司的会员提出异议,但力群公司已经提供了邓观娣的身份证复印件、力群健身会员协议，收款收据、健身年卡、事故当时的照片以及法院的生效调解书等证据，上述证据能够相互印证，足以证实邓观娣系力群公司的会员，且系在健身期间于力群公司的场地发生上述事故，即便力群公司提交的会员系统登记信息查询到的邓观娣登记姓名为陈梅，但对认定事故发生的事实并无影响，人寿财保公司亦没有提出有效反驳证据来推翻力群公司的证据,故本院据此认定邓观娣是人寿财保公司承保的公众责任险保险对象之一。人寿财保公司认为民事调解书没有认定力群公司在事故发生过程中的责任比例,且案涉事故属于力群公司的员工所导致，力群公司存在故意或重大过失行为，符合保险条款约定的免责情形，因此其无需承担赔偿保险金的责任。但人寿财保公司并未提交证据证明力群公司及其工作人员存在上述故意或重大过失行为，本院作出《民事调解书》已经确定力群公司需向邓观娣支付各项费用60000元，且邓观娣在住院时，力群公司已垫付10000元医疗费。其已因涉案事故实质承担赔偿70000元的责任。人寿财保公司主张调解书没有区分责任比例，其无法认定赔偿的主张不能成立，本院不予支持。同时，《公众责任保险(A）条款》第五条确有约定，出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿：（一）被保险人或其雇员因从事医师、律师、会计师、设计师、建筑师、美容师或其他专门职业所发生的赔偿责任；……。但该条款中并未明确健身房教练系该条款所约定的专门职业，力群公司与人寿财保公司对此理解有争议，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”及《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，应作出对人寿财保公司不利的解释。因此,人寿财保公司主张的上述免赔事由不成立,本院不予支持。根据《公众责任保险(A）条款》第三条约定，保险期间内，被保险人在保险单载明的地点范围内，合法从事生产、经营等活动时发生意外事故造成第三者人身伤亡或财产损失，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。邓观娣在力群公司健身时发生意外事故造成受伤，按照上述条款的约定，邓观娣的事故属于该条款约定的保险人应当负责赔偿的保险事故。力群公司向邓观娣总计赔偿了70000元，且其提交的医疗费发票、鉴定报告等证据已显示本次事故中邓观娣产生的医疗费用为61715.13元（46715.13元+15000元），根据投保单中“每次事故每人意外医疗费用扣除人民币100元按90%赔付”的特别约定，人寿财保公司应当赔付的医疗费用应为55453.62元[（61715.13-100）×90%]。故人寿财保公司实际应当支付的保险赔偿款数额应为63738.49元[（70000元-61715.13元）+55453.62元]，故本院对于力群公司请求赔偿的诉请在63738.49元的范围内予以支持，对于超过前述金额的部分,本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第三十条、第六十五条的规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司广州市花都支公司在本判决发生法律效力之日起十日内向原告广州力群健身管理有限公司支付赔偿金63738.49元；二、驳回原告广州力群健身管理有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费775元，由原告广州力群健身管理有限公司负担69元，被告中国人寿财产保险股份有限公司广州市花都支公司负担706元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审判员 曹 文二〇二一年四月二十六日书记员 王恩怡