山东省日照市东港区人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁1102民初3754号原告：山秀峰，女，1960年4月24日出生，汉族，居民，住山东省日照市东港区。委托诉讼代理人：赵世玉，山东律苑律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱琳，山东律苑律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司，住所地广东省深圳市福田区益田路6001号太平金融大厦33层,统一社会信用代码914403007109286557。法定代表人：刘世宏，总经理。委托诉讼代理人：谢园园，山东俊锦律师事务所律师。原告山秀峰诉被告太平财产保险有限公司（以下简称“太平保险公司”）健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告山秀峰及其委托诉讼代理人赵世玉、朱琳，被告太平保险公司的委托诉讼代理人谢园园到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告山秀峰向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告太平财产保险有限公司立即给付保险金及赔偿损失共计14万元；2.案件受理费由被告太平财产保险有限公司负担。诉讼过程中，原告明确第一项诉讼请求为请求判令被告太平财产保险有限公司立即给付保险金共计14万元。事实与理由：原告于2019年9月向被告投保《军人家庭综合医疗保障计划》一份，电子保单号：EP201900000007306750，约定保险期间为2019年10月02日零时起至2020年10月01日二十四时止，承保方案为“个人-600万-无体检(新)”，保险责任包括一般医疗保险金(标准)和恶性肿瘤医疗保险金(标准)，保险金额各为300000元。原告按照约定支付了保险费1134元。2019年12月7日，原告因病入住首都医科大学附属北京安贞医院，后于2019年12月18日转院清华大学玉泉医院，2020年1月3日又转院航天中心医院，先后支出医疗费三十余万元。原告出院之后，依法向被告提出理赔申请，被告迟迟拖延不办，且不依法向原告出具《拒赔决定书》，原告认为这属于被告无理由拒赔，严重违反法律规定及合同约定，已构成根本违约。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求贵院依法判令被告履行给付义务及相应的利息，维护消费者权益。被告太平保险公司辩称，原告在我公司投保军人家庭综合医疗保障计划属实，保险金额为30万元，但根据我公司委托高澜保险公估有限公司，对于原告投保之前以及投保后住院情况、医疗费报销情况的查询报告，显示原告在2019年10月2日投保之前，已经存在本案所诉的疾病。根据保险合同，在投保前，被保险人存在以往病史，保险人不承担赔付责任。因此对于原告的诉求，请求法庭依法驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告山秀峰向本院提交了以下证据：证据1、保单、中国农业银行交易明细、增值税电子发票，证明原告在被告处投保，以及原告在住院治疗后被告又承保的事实，保险期间分别为2019年10月2日零时至2020年10月1日24时和2020年10月2日零时至2021年10月1日24时，并缴纳保费1134元。证据2、北京安贞医院、玉泉医院、航天中心医院病案，证明原告在保险期间住院治疗的事实。证据3、医疗费发票，证明原告在上述医院支出医疗费共计299596.79元，其中已报销156989.1元，剩余142607.69元应由被告赔付。证据4、意健险索赔申请书，证明原告于2020年7月26日填写了该申请书，并将该申请书寄往被告提供的地址，但截至庭审时，被告未予出具拒赔通知书。证据5、邮件交寄单，证明原告于2020年7月26日填写已提交的证据4，索赔申请人于2020年7月27日将该申请寄往被告保险公司的事实。证据6、原告与被告保险公司理赔人员的微信聊天记录截图，证明自原告向被告保险公司申请索赔以来，截至2020年12月29日，被告保险公司仍未向原告送达拒赔通知书或者解除合同的书面通知，与被告陈述的其于2020年4月30日向原告送达了索赔通知书及载明解除合同的书面材料不符。被告保险公司从未向原告送达书面的拒赔通知书及解除合同的书面材料。被告太平保险公司向本院提交了以下证据：证据1、保险条款，证明原告所投保的保险责任，以及责任免除当中明确约定，被保险人所罹患既往史及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用，保险人不承担给付保险金的责任，以及解释说明当中，对于既往症的相关解释说明，均采用了加黑字体的形式向被保险人予以特别提示并解释说明。证据2、保险单，证实该保单的免赔额为1万元。证据3、高澜保险公估有限公司调查报告，证实原告在投保前已经存在既往疾病，并且原告在明知该情况下，在投保时刻意隐瞒了该事实，造成保险人对于是否投保作出了错误的判断。经质证，被告对原告提交的证据1、2、3真实性无异议，但对证明事项有异议；对证据4、5真实性无异议；对证据6真实性无异议，但对证明事项有异议。原告对被告提交的证据1真实性无法确认，对证明事项有异议；对证据2真实性无异议，但对证明事项有异议；对证据3不予认可。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院将结合关联证据予以综合确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年9月，原告作为投保人及被保险人在被告处投保军人家庭综合医疗保障计划，合同保险期间为2019年10月2日零时起至2020年10月1日二十四时止，投保份数为1份，每份承保方案：方案代码/名称为个人-600万-无体检（新），保险责任包含一般医疗保险金（标准）和恶性肿瘤医疗保险金（标准），赔偿限额各为CNY3000000.00。原告按照约定支付了保险费1134元。2019年12月7日，原告因二尖瓣狭窄伴关闭不全等疾病至首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，后于2019年12月18日至清华大学玉泉医院住院治疗，2020年1月3日又转至航天中心医院住院治疗，先后支出医疗费共计299596.79元。后被告通过新农合报销156989.1元，原告对其余医疗费向被告申请理赔，但被告拒绝赔付，原告于2021年3月5日诉至本院。另查明，2020年10月，原告作为投保人及被保险人在被告处继续投保上述军人家庭综合医疗保障计划，合同保险期间为2019年10月2日零时起至2020年10月1日二十四时止。原告按照约定支付了保险费1134元。诉讼过程中，被告主张根据2020年9月的高澜保险调查报告可知，原告疾病发生在投保前，但原告未履行如实告知义务，被告有权拒绝赔付并已于2020年4月30日向原告发出拒赔通知书。同时，被告主张即使赔付，根据合同约定，涉案保险有1万元免赔额应予扣除，赔付金额应为132607.69元。原告对此有异议，其否认收到被告所称拒赔通知书并主张被告至今未通知解除合同。原告主张被告承保时未向原告询问疾病情况，也未要求原告进行体检，结合原告住院治疗后被告又承保的事实，被告对于原告的疾病系明知，且愿意对原告的医疗费进行赔付。同时，原告主张投保时双方约定因病支出医疗费扣除相关报销费用后全部赔付，被告未向原告送达扣除1万元等免赔条款，且相关条款系格式条款，被告未向原告进行提示和明确说明，免赔条款对原告不生效，因此被告应按照约定赔付14万元。本院认为，原告在被告处投保医疗保险，双方保险合同关系成立且合法有效。本案争议焦点为：一、被告能否以原告未履行如实告知义务拒赔。二、如果赔付，被告能否适用免赔条款扣减1万元。关于焦点一，本案中，被告主张原告未履行如实告知义务，但未提交充分有效证据证明被告作为保险人对原告进行了询问。同时，即使被告的主张成立，被告在原告申请保险理赔后最晚已于2020年9月通过高澜保险调查报告知悉原告患病情况，应视为最晚自该日起被告已知道存在合同解除事由，但被告未提交充分有效证据证明其在知道有解除事由之日起三十日内行使了合同解除权，被告对此应承担举证责任的不利后果，其解除权因超出法定期限不行使而消灭，发生保险事故的，被告应当承担给付保险金的责任。关于焦点二，本案中，被告所称免赔额条款系免除被告责任的格式条款，但被告对此未作出引起原告注意的提示并作出明确说明，案涉条款对原告不产生效力。原告依约向被告缴纳了保险费，履行了相应的合同义务，对原告发生的保险事故，被告亦应承担给付保险金的责任，因此对原告要求被告支付保险金14万元的诉讼请求，有事实和法律依据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条、第九条、第十一条的规定，判决如下：被告太平财产保险有限公司于本判决生效之日起七日内支付原告山秀峰保险金14万元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1550元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员  王颖二〇二一年四月十六日书记员  陈薇