贵州省兴义市人民法院民 事 判 决 书(2020)黔2301民初13363号原告：梁红英，女，1978年6月18日出生，汉族，贵州省兴义市人，住贵州省兴义市。委托诉讼代理人：赵福兴，贵州森创律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司，住所地贵州省黔西南布依族苗族自治州兴义市瑞金大道B4路美福国际影城东楼6-1号，统一社会信用代码91522300736614451K。负责人：周玉霞，系该支公司总经理。委托诉讼代理人：孙家尧，男，特别授权代理。委托诉讼代理人：舒钦，男，特别授权代理。原告梁红英与中国太平洋人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司（以下简称太平洋人寿险黔西南支公司）保险纠纷一案，本院2020年12月31日立案后，依法适用简易程序,公开开庭进行审理。原告梁红英的委托诉讼代理人赵福兴到庭参加诉讼，被告太平洋人寿险黔西南支公司的委托诉讼代理人孙家尧、舒钦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。梁红英向本院提出诉讼请求：1、判令太平洋人寿险黔西南支公司继续履行编号为XXXXXXXXXX号《人身保险合同》；2、判令太平洋人寿险黔西南支公司向梁红英赔付医疗费36000元；3、判令太平洋人寿险黔西南支公司承担本案诉讼费。诉讼过程中，梁红英变更第2项诉讼请求金额为26930.55元。事实及理由：原告于2019年1月10日与被告签订了编号为XXXXXXXXXXX号《人身保险合同》，险种为“乐享百万医疗保险”，保费一年一交，第一次保险期间自2019年1月11日零时起至2020年1月10日，以后顺延，第一、二年的保险正常扣缴，并且承保规则续保约定：本保险产品在办前提下，我们不会因为被保险人的健康状况变化或者使用保险情况而拒绝被保险人续保。2020年8月29日，原告感到身体不适，前往兴义市人民医院查看，初步诊断为XX癌，于9月8日转到广州医科大学附属肿瘤医院进行治疗，共住院21天，产生医疗费用62822.41元。2020年10月14日原告就第一次医疗产生的费用中扣除社保后个人支付的40094.4元，向被告申请理赔，被告给予理赔。原告后期继续治疗费用中扣除医保自付的约有36000元，被告却拒赔，并于2020年12月17日向原告送达“不退还保险费”的理赔通知书。原告多次与被告协商，被告均不予理赔，并明确表示不办理续保手续，原告无奈只能起诉。综上所述，双方签订合同，形成保险合同关系，被告理应对原告承担保险责任，而被告以“客户未如实告知”为由“不退还保险费”。首先，原告不是要求退保险费，而是要求续保和理赔已经产生的医疗费；其次，原告没有任何隐瞒，在确诊前5年内，原告没有在任何医院治疗肿瘤疾病，被告通过大数据查询也没有查询到原告隐瞒任何疾病，所以被告拒赔证据不足，理由不充分。该险种就是国家为了防止大病返贫设立的，如果随便拒赔将违背设立该险种的原意，所以原告要求续保和理赔应该得到法院的支持。太平洋人寿险黔西南支公司辩称：梁红英在订立保险合同时对病史未履行如实告知义务，故我公司作出拒赔决定符合规定。本院经审理认定事实如下：2017年6月30日，梁红英在太平洋人寿险黔西南支公司投保有金佑人生终身寿险（分红型）A款（保险期间：终身），附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（保险期间：终身）、祥和幸福保意外伤害保障计划险（保险期间：1年）。2019年1月10日，梁红英作为投保人和被保险人，又在太平洋人寿险黔西南支公司投保乐享百万医疗保险（H2018），支付了第一年保险费541元，太平洋人寿险黔西南支公司次日出具了《个人人身保险保险单》（保险单号：XXXXXXXXXXX3），并将涉该保险的《人身保险合同》交付给梁红英。交付给梁红英的此合同中包含有保障计划一览表（1页）、《个人人身保险保险单》（共2页）、中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2018）条款（共34页）、《个人人身保险投保单》（共3页）等材料。其中，《个人人身保险保险单》载明：投保人和被保险人为梁红英，投保险种名称为乐享百万医疗保险(H2018)，保险期限自2019年1月11日零时起至2020年1月10日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费为541元/年（一次性支付），投保份数为1份，保险费给付日期和给付方式为详见条款，基本保险金额为100万元(100万元/份×1份)，特别约定为投保的重大疾病医疗保险金为计划一，保险责任与责任免除详见条款。保险条款第2.2条款关于保险期间约定为1年，第2.3条款关于续保约定：你可在本合同1年保险期间届满时提出续保申请，在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年，若你在合同保险期间届满30日内未提出书面续保申请，以后则按重新投保处理，疾病观察期重新计算。保险条款第2.4条款关于重大疾病医疗保险金（计划一）约定:若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），在保险公司指定医疗机构普通病房接受治疗,对于被保险人发生的合理且必要医疗费用以本合同基本保险金额的3倍为限,按条款中以下“保险金计算方法”计算并给付疾病住院医疗保险金:(1)申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的,应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%……本合同属于费用补偿型保险合同，重大疾病医疗保险金免赔额为0。保险条款第6.1条款关于明确说明与如实告知约定:对保险条款中免除保险公司责任的条款,保险公司在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或明确说明的,该条款不产生效力。保险公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。如投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的,保险公司有权解除合同。如投保人故意不履行如实告知义务,对于合同解除前发生的保险事故,保险公司不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。如投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于合同解除前发生的保险事故,保险公司不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费……。保险条款第6.2条款关于合同解除的限制约定:本保险条款“6.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。保险条款第8条关于重大疾病约定：恶性肿瘤（经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关监控问题的国际统计分类》ICD-10的恶性肿瘤范畴）、急性心肌梗塞、脑中风后遗症……。梁红英于2019年1月10日签名确认的《个人人身保险投保单》第二部分投保事项“一年短期险是否选择自动续保”处为“是”，一年期短期险选择自动续保的，投保人申请签订如下自动续保特约：1、在一年期短险期保险合同期间届满时，若保险人审核同意承保、收取保险费的，一年短期险保险合同将自上一年保险期间届满时起续约一年……；第四部分“健康告知事项”栏载明被保人、投保人需告知如下健康状况：……2.1目前或过往患有下列疾病或症状：良/恶性肿瘤、原位癌、类癌、白血病、2级以上高血压、乳腺囊肿/结节、宫颈不典型增生……2.3过去一年内有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查等），过去二年曾住院，过去一年内存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急……肿块、结节。该栏右方“被保人”处打印选定为“否”；第七部分声明与授权载明:1、业务人员已提供本人投保险种的格式条款,并对投保事项和保险条款的所有内容(特别是免除和限制你公司保险责任的条款)作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款(包括责任免除)。对此，无异议并同意遵守。2、本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解释本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故保险公司不负保险金给付责任。后梁红英又续交了第二年的保险费，保险公司予以承保，乐享百万医疗保险保险期间延续一年。2020年8月29日，梁红英到兴义市人民医院检查诊治行HPV筛查，提示HPV16（＋），子宫双附件B超提示宫颈前唇实性结节，宫颈活检提示（宫颈组织）癌症。为进一步诊治，梁红英于2020年9月8日到广州医科大学附属肿瘤医院门诊，门诊以“XX癌”收入院，入院诊断为宫颈中低分化鳞癌IIIClp期、子宫平滑肌瘤。入院诊治时梁红英告知其十年前在当地医院行“阴道直肠痿修补术”、七年前在当地医院行“右侧乳腺纤维瘤切除术”。梁红英在广州医科大学附属肿瘤医院第一期手术治疗至2020年9月15日办理出院。此次住院的病历中只有入院记录既往史处记载有梁红英自述“10+年前于当地医院行‘阴道直肠痿修补术’；7+七年前在当地医院行‘右侧乳腺纤维瘤切除术’”内容。2020年10月14日至10月20日，梁红英继续到广州医科大学附属肿瘤医院住院进行宫颈癌第二期治疗，产生医疗费21101.54元，其中基本医疗支付10389.93元、大病保险支付1558.40元、医疗救助支付207.8元、个人支付8945.32元。2020年10月26日，梁红英在广州医科大学附属肿瘤医院进行宫颈癌第三期治疗，产生医疗费50533.35元，其中基本医疗支付27818.9元、大病保险支付4172.84元、医疗救助支付556.38元、个人支付17985.23元。2020年10月14日，梁红英以患重大疾病，向太平洋人寿险黔西南支公司申请理赔金佑人身重大疾病险保险金，该公司当日进行了理赔。2020年11月16日，梁红英之夫代为向太平洋人寿险黔西南支公司提交资料申请按乐享百万医疗保险赔付2020年9月8日至2020年9月15日期间产生的医疗费，太平洋人寿险黔西南支公司从梁红英提交的入院记录中发现既往史内容后，从兴义人民医院调取到梁红英在该院2010年11月17日-2010年12月1日期间的住院病历。2020年11月20日，梁红英之夫再次代为提交资料申请按乐享百万医疗保险赔付2020年10月14日至10月20日期间的医疗费。当日，太平洋人寿险黔西南支公司按乐享百万医疗保险向梁红英理赔了第一次住院医疗费40094.4元，并通过微信将该次理赔通知书及第二期医疗费拒赔通知书拍照发送给梁红英之夫，告知存在保前患病，本次赔付后与梁红英之间的保险合同终止。2020年12月17日，太平洋人寿险黔西南支公司向梁红英送达了书面《理赔决定通知书》，决定解除双方保险单号为XXXXXXXXXXXX3的乐享百万医疗保险并不退还保险费，解除依据为客户未如实告知。另查明，梁红英因发现会阴包块伴经期后疼痛7+月于2010年11月17日入院兴义市人民医院，其间行会阴部包块切除、肛乳头状瘤切除术，切除的包块送检病理诊断为：（肛周）纤维增生、玻变，浆细胞、淋巴细胞弥漫浸润，符合慢性炎伴结节形成。病历出院诊断为：1、会阴部皮脂腺瘤，2、肛乳头状瘤。2010年12月1日，梁红英治愈出院。本院认为，梁红英在太平洋人寿险黔西南支公司投保了乐享百万医疗保险,按约定交纳了保险费,双方形成人身保险合同关系。涉案乐享百万医疗保险合同系双方真实意思表示,且未违反法律、行政法规的强制性规定,未损害国家利益、社会公共利益和第三人利益,合法有效,双方均应履行合同义务。太平洋人寿险黔西南支公司以梁红英未履行如实告知病史,主张不承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”。涉案投保单“健康告知事项”栏关于病症、住院史、健康检查作了列举式询问，对于未告知住院手术史的原因,梁红英庭审中表示医生告知会阴部包块系早年分娩时炎症所致，只是很小的炎症结节，认为是非常小的手术，故未告知任何人。梁红英本身不具有专业医学知识和保险知识,投保时对健康状况的判断源于医疗机构的诊断和自身感知,对告知事项的准确性和重要性的认知程度,以及相关事项和保险公司承保、保费核定之间关联性的评估,也是基于一般理性人依据社会生活经验的判断。梁红英2010年11月因发现会阴部包块并疼痛住院,虽进行了切除手术，但切除的包块经病理诊断为（肛周）纤维增生、玻变，浆细胞、淋巴细胞弥漫浸润，符合慢性炎伴结节形成。诊断未涉及其他疾病，手术后属于治愈出院。梁红英投保时以此病理诊断为基础认为自己未患过肿瘤只是炎症结节，诊断、手术切除结节时间在投保8年前，不是“健康告知事项”栏询问的2年或1年内，且结节经切除后治愈出院，从而作出无需告知的判断。梁红英的行为发乎一般社会经验判断,没有主观隐瞒的意思表示,不存在保险法规定和保险合同约定的重大过失或故意未如实告知情形。虽然梁红英投保8年前因会阴部皮脂腺瘤、肛乳头状瘤住院治疗并行切除手术,无证据证实八年前的病理诊断结果对案涉保险事故（宫颈癌）的发生有严重影响或直接关联。太平洋人寿险黔西南支公司以此为由解除保险单号XXXXXXXXXX3的“乐享百万医疗保险(H2018)”没有依据，该保险应当继续履行。需要说明的是，此继续履行的责任是指从2020年1月10日24时续保之时起一年保险期内的责任，即继续履行2020年1月11日0时起至2021年1月10日24时期间的保险责任，且太平洋人寿险黔西南支公司继续履行《乐享百万医疗保险(H2018)》保险的责任仅为支付保险金。本案中梁红英主张继续履行的最终诉求是续保，根据自动续保特别约定,是否再次续保仍需要保险人审核同意，现太平洋人寿险黔西南支公司不同意再次继续承保,且未收取梁红英的保费；而梁红英提交的有“本保险产品在办前提下，我们不会因为被保险人的健康状况变化或者使用保险情况而拒绝被保险人续保”内容的承保规则明显打印有“内部培训课件”，不能证明该课件与案涉的乐享百万医疗保险(H2018)有关，也不属于案涉保险合同的组成内容，故梁红英要求再次续保条件不成立，前述继续履行合同不包含再次续保。梁红英于2020年10月14日至10月20日、2020年10月26日因第二、三期治疗宫颈癌自付的医疗费共计26930.55元（8945.32元+17985.23元），属于在保险期间内发生的保险事故，太平洋人寿险黔西南支公司应依约承担保险责任，在乐享百万重大疾病医疗险限额内支付梁红英保险金26930.55元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第九十六条,《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十三条、第十四条、第十五条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定,判决如下:一、中国太平洋人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司继续履行保险单号XXXXXXXXXXXXXX3的“乐享百万医疗保险(H2018)”。二、中国太平洋人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司于判决生效之日起十日内支付梁红英支付保险金26930.55元。三、驳回梁红英要求续保的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费700元,减半收取350元,由梁红英负担113元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司负担237元，并直接支付给梁红英。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于贵州省黔西南布依族苗族自治州中级人民法院。审判员  周光艳二〇二一年四月三十日法官助理黄文妹书记员靳林波