江西省南昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）赣01民终1434号上诉人（原审原告）：吴彤山，男，1939年11月9日出生，汉族，住江西省南昌市东湖区。被上诉人（原审被告）：南昌大学附属眼科医院，住所地：江西省南昌市八一大道**，统一社会信用代码：123600005686539954。法定代表人：游志鹏，该院副院长。委托诉讼代理人：叶艳敏，该院医务科医患调解工作人员。委托诉讼代理人：毛小红，江西博太律师事务所律师。上诉人吴彤山因与被上诉人南昌大学附属眼科医院（以下简称南大眼科医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江西省南昌市东湖区人民法院（2020）赣0102民初1292号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月6日立案后，依法组成合议庭，因双方均未提出新的证据，通过阅卷、询问当事人等方式不开庭进行了审理。本案现已审理终结。吴彤山上诉请求：请求撤销江西省南昌市东湖区人民法院（2020）赣0102民初1292号民事判决，依法改判支持上诉人的诉讼请求。事实与理由：（一）原审对主要事实焦点左眼底黄斑神经上皮层缺损没有作出认定。上诉人证据链OCT图文图形标注和文字报告内容清楚，确实证实左眼底医疗损伤是：1.黄斑中心凹神经上皮层缺失（缺损）、黄斑中心凹裂孔；2.视网膜水肿。而江西铭志司法鉴定中心以机构公章权力来合作、照抄南大眼科医院在鉴定书第5页中篡改专门问题定义、定律、隐瞒事实真相，捏造虚假事实陈述，掩盖吴彤山左眼底黄斑中心凹神经上皮层缺失的事实，是故意虚假鉴定。（二）原审对直接事实焦点证据ILM、ILM-RPE、RPE、图面、眼科专业知识、识别、专门性问题事实认定不清楚。RPE是眼底整个视网膜全称语言代号；ILM是指在眼底视网膜上的特有的黄斑语言代号，只有在ILM单独图面上可见的损害是黄斑损害，除此之外的是眼底视网膜上的视网膜损害；ILM-RPE覆盖图是指整个视网膜上有两个损害部位，包含一个是ILM黄斑损害，一个是视网膜上的视网膜损害，从中移开ILM图面上损害单独标注注明了在ILM图面上的黄斑损害，留下在ILM-RPE图面上的损害是在视网膜上的视网膜损害。以上专门眼科知识、原理、定律可澄清江西铭志司法鉴定中心《鉴定意见书》第5页摘录南大眼科医院陈述的材料第4点是捏造的事实，《鉴定意见书》故意虚假鉴定，掩盖、隐瞒吴彤山黄斑神经上皮层缺失真相。（三）2020年11月3日开庭，上诉人按照最高人民法院司法鉴定规定的专门眼科知识、原理、方法、眼底科专门性问题，有足够的理由与充分的证据推翻江西铭志司法鉴定中心的鉴定意见，上诉人刚陈述完原理、法则，要逐一举证反驳江西铭志司法鉴定中心的虚假鉴定时，庭审法官要自己看，看完给对方律师看，随后立即休庭，剥夺上诉人的辩论权，对其提交的新证据也未采纳，庭审程序违法。（四）原审法院委托江西铭志司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心的许可证不允许其鉴定眼科专业专门性问题，无资质办理眼科专业业务。（五）江西铭志司法鉴定中心在《鉴定意见书》和《函》中回答法院问题，《函》中所称的眼科专家是虚假、冒充的，并没有专家职业、执业证复印件。（六）江西铭志司法鉴定中心三名鉴定人是法医，没有眼科专业的知识、学历，为外行人员，不懂眼科专业、专门性问题，该三名鉴定人组合不具备相应资格鉴定眼底科专门性问题。（七）江西铭志司法鉴定中心与南大眼科医院合作，毁灭、隐匿上诉人的证据，上诉人在2020年6月10日已经质证、登记了，送鉴定的2019年11月10日欧堡照相图文证据，在《鉴定意见书》中没有登记、记录，在回复法院的《函》中未记载该重要证据，其毁灭证据是为避免证明同一事实相互矛盾隐瞒事实真相。（八）原审法院掩盖主要事实焦点，不查清真实证据，以虚假的鉴定为证据审理案件，制作错误判决。南大眼科医院辩称，一审判决事实清楚、适用法律正确、程序合法。（一）本案诊疗行为符合诊疗规范，不存在医疗过错及因医疗过错导致患者损害的事实。1.患者诊疗经过简述：患者吴彤山，因“左眼视力下降1年余，加重6个月”，于2019年11月5日来南大眼科医院就诊。专科检查：左眼视力0.02；OCT检查：左眼黄斑区可见前膜，牵拉视网膜水肿、结构紊乱。入院诊断：1.左眼黄斑前膜；2.双眼老年性白内障；3.支气管炎。2019-11-06于局麻下行左眼玻璃体切割＋白内障超声乳化吸除＋人工晶体植入＋黄斑剥膜＋视网膜激光光凝术。手术过程顺利，术后恢复良好。2019-11-10出院时，专科检查：左眼视力0.25；OCT检查：黄斑区前膜已经去除，黄斑区视网膜水肿基本同前，黄斑区视网膜未见裂孔。患者出院后一直未来南大眼科医院复诊，南大眼科医院相关人员多次电话随访，嘱患者要按时复查，并根据病情继续下一步治疗，但患者直至诉讼前一直未按医嘱前来南大眼科医院复查及治疗。2.患者吴彤山未进行专业的眼科学习，其提出的黄斑部及黄斑中心凹的概念陈述错误，对ILM和RPE的理解错误。视网膜分为10层，最内层为内界膜层（ILM），最外层是视网膜色素上皮层（RPE），OCT影像扫描检查提示的视网膜厚度是指从内界膜层到视网膜色素上皮层的距离，即ILM-RPE的距离。患者2019年11月21日的OCT图形和正常黄斑解剖结构图比对，可以发现：出现的视网膜裂孔（纵形扫描线333）位于**中心凹周边区区域，并不是患者所述的位于黄斑中心凹区域。且该OCT图横扫线43可以看出：中心凹水肿，结构层次清晰，无层次缺损。3.患者所述“出院检查OCT扫描不是黄斑正中心凹图”等，是对相关医学知识片面和错误的理解。2019年11月10日患者在南大眼科医院的OCT图形，眼科专业人员均能判断该处就是中心凹处，且当时处于水肿状态。4.患者出院后10天发现出现非中心凹视网膜裂孔，是由其病情进展所致。患者吴彤山提供的2019年11月21日的OCT图形、2019年12月11日的OCT图形和2020年5月22日图形，均为同一个位于中心凹周边的视网膜裂孔，且孔的形态一致、无扩大。根据2014年发表在国际著名的眼底病专业杂志“Retina（视网膜）”上的文献报道，这种孔称之为非中心凹视网膜裂孔，在该文献中指出“509例手术中，非中心凹视网膜裂孔的发生构成比约为0.98%,术后非中心凹视网膜裂孔患者在视觉上是无症状的”。此外，它们一般不发生视网膜脱离。其研究中的九个非中心凹视网膜裂孔中的七个似乎与膜剥离边缘密切相关。文献列举了7个非中心凹黄斑孔的发生，但病人都没有症状，不需要处理。综上，患者术后出现的非中心凹视网膜裂孔，是玻切术后的一种罕见并发症，主要可能是由于术后膜残端收缩以及患者本身原有视网膜微小病变引起，一般这种裂孔比较稳定，不会引起视网膜脱离，不会引起视力下降。患者出院时OCT黄斑区域未显示形成视网膜裂孔，而在出院后10天时发现出现非中心凹视网膜裂孔，显然是由于病情进展所致。5.非中心凹视网膜裂孔不会产生视觉症状，患者所述的视觉症状，是由其自身黄斑水肿引起。根据（2005年人民卫生出版社出版，唐仕波主编）《黄斑部疾病手术学》，中心凹区是富含视锥细胞的部位，是人体视觉和色觉的主要感觉部位；中心凹周边区含有高密度的视杆细胞核，而没有中心凹视锥细胞轴突，非中心凹视网膜裂孔不会产生视觉症状。显然，患者所述的视觉症状，是由其黄斑水肿引起。6.南大眼科医院尽到了法律规定的告知义务。本案中，南大眼科医院一审时已提交证据证明：即使患者有证据证明其所述“视物变形、复视”、“术后难以预料的并发症和意外情况”等情形确属事实，也是《手术知情同意书》中已明确告知患者的情形，即属于目前医疗水平风险范围内的情形，南大眼科医院无需承担责任。另外，南大眼科医院一审提交的患者签字确认的《手术知情同意书》，足以证明南大眼科医院已尽到了法律规定的告知义务。7.患者的手术非常成功。患者入院时左眼视力为0.02，出院时达到了0.25，患者的视力提高非常明显，术后状况正常，出院时恢复良好，证明患者的手术非常成功。（二）江西铭志司法鉴定中心《司法鉴定意见书》，事实清楚、程序合法。首先，本案一审过程中，是患者吴彤山向法院申请司法鉴定，江西铭志司法鉴定中心出具的《司法定意见书》是吴彤山的证据之一，而不是其所述的“被告的伪证”。其次，鉴定机构是当事人双方在法院的主持下摇号所选，鉴定人是通过了相关资格审查的鉴定机构的鉴定人员及从专家库中抽选的合格人员，故不存在“鉴定人不具备相应资格”的问题。第三，鉴定材料通过了法院开庭举证、质证，并由法院移送给鉴定机构的。而《司法鉴定意见书》“资料摘要”中包括的吴彤山和南大眼科医院的陈述材料摘录，是指摘录鉴定过程中双方在鉴定听证会上的陈述材料。双方当事人均有“陈述”的权利，而“陈述”是不需要法庭质证的，患者所述“选用未经质证陈述材料，鉴定法律程序严重违法”，是患者对法律片面和错误的理解。第四，对于患者所述的“司法鉴定捏造是黄斑中心凹水肿，视网膜裂孔，与吴彤山的证据链相互矛盾”。最后，患者自认为其全部材料形成了证据链并能够证明其所述理论，而与之“相互矛盾”或不符的都是“捏造”、“造假”。对患者在医学上、法律上的片面和错误认知，南大眼科医院前面已多层次地进行了阐述，不再重复。综上所述，患者一厢情愿地对法律、对医学知识生搬硬套，充斥其上诉状，且用词过激，南大眼科医院对其所述全部，均无法认同。并且，本案诊疗行为符合诊疗规范，不存在医疗过错及导致患者损害的事实；江西铭志司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，事实清楚、程序合法；一审判决事实清楚、适用法律正确、程序合法。故此，南大眼科医院恳请驳回上诉人的诉请，维持原判。吴彤山向一审法院起诉请求：1.判令南大眼科医院对其破坏吴彤山眼底结构的行为担责，赔偿吴彤山损失151080元；2.本案诉讼费用由南大眼科医院负担。一审法院认定事实：2019年11月5日，吴彤山因“左眼视力下降1年余，加重6个月”至南大眼科医院眼底病科住院治疗，专科查体：裸眼：VOD：0.25，VOS：0.02，TOD：10.0mmHg，TOS：10.0mmHg，双眼结膜无充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射（+），右眼晶状体中度混浊，左眼晶体皮质及后囊重度混浊，玻璃体絮状混浊，眼底：右眼视盘色淡界清，血管走形可，网膜平伏，黄斑中心凹反光暗淡，左眼隐见后极部金箔样反光，余窥不清。入院诊断：1.左眼黄斑前膜；2.双眼老年性白内障；3.支气管炎。2019年11月6日，吴彤山在《南昌大学附属眼科医院手术知情同意书》中患者（或受委托人）签名处签字，该同意书中部分内容为：拟施手术名称：左眼玻璃体切割+白内障超声乳化吸除+人工晶体植入+黄斑剥膜+气液交换术，拟实施医疗方案的风险和注意事项：1.术中麻醉意外，眼心反射致呼吸、心跳骤停，危及生命；2.术中、术后出血，甚至出现暴发性脉络膜出血，严重时需摘除眼球；3.术中、术后感染，甚至出现眼内炎，交感性眼炎等；4.术后继发角膜失代偿；5.术后继发青光眼；6.术后出现慢性葡萄膜炎；7.术后视力无提高，下降甚至失明；8.术后视网膜脱离，脉络膜脱离需再次甚至多次手术；9.术后增殖性玻璃体视网膜病变，需再次甚至多次手术；10.术后低眼压、眼球萎缩等；11.术后后发性白内障形成；12.术中注入硅油，术后需取出，术中根据病情玻璃体腔内注入惰性气体，气体膨胀引起眼压升高，或术中术后可能出现视网膜中央动脉阻塞严重影响视力恢复，需进一步药物或手术治疗；13.术后视物变形、复视，眼球运动受限等……术前与家属谈话及签订手术协议：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域，另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的诊疗风险……同日，吴彤山在局部麻醉下行左眼玻璃体切割+白内障超声乳化吸除+人工晶体植入+黄斑剥膜+视网膜激光光凝术，吴彤山术后安返病房，未诉特殊不适。2019年11月10日，吴彤山出院，住院天数为5天，出院诊断：1.左眼黄斑前膜；2.双眼老年性白内障；3.支气管炎。出院时情况：患者生命体征平稳，一般情况可，专科检查：VOS：0.25，TOS：9.0mmHg，左眼结膜下淤血，角膜尚清，前房中深，Tyn（-），人工晶状体位正，玻璃体腔清亮，眼底见视盘界清，色淡红，黄斑区结构不清，后极部视网膜平伏，右眼情况同入院。出院医嘱：普通膳食：膳食原则：（1）膳食配制应以均衡营养为原则，（2）营养必须充分，热能、蛋白质、无机盐、维生素、膳食纤维等满足正常营养需要，达到每日膳食供给量的标准，（3）少用难消化的食物、具有刺激性的食物、易胀气的食物，忌用食物：除了不适宜医院患者食用的食物（如极易发生变态反应的食物）和不恰当的烹调方法（如烟熏）外，无特殊禁忌。嘱：1.注意休息，勿揉擦术眼，避免剧烈运动；2.出院带药：左氧氟沙星滴眼液点眼术4次/日，溴芬酸钠滴眼液点眼术2次/日，复方血栓通胶囊口服3丸/次，3次/日，聚乙烯醇滴眼液点眼术4次/日；3.一周后复诊，周一下午、周二上午刘莉莉副主任医师专家门诊，定期复诊，不适随诊。2019年11月21日，吴彤山提交的南昌大学第二附属医院OCT检查报告单显示：左眼黄斑区偏中心网膜水肿、增厚、其内见低反射表腔，中心凹偏颞侧神经上皮层全层缺失，最宽底径约620um，其旁网膜前见不规则中高反射粘附，其后信号遮避，中心凹偏颞上方见RPE光带脱离、隆起，其下见中高反射。2019年12月11日，吴彤山提交的江西省人民医院OCT检查报告单显示：左眼眼底黄斑区见中心凹处视网膜神经上皮层信号断裂，层间囊样低信号反射区，视网膜前线状高反射信号。2020年5月22日，吴彤山提交的南昌大学第一附属医院OCT检查报告单显示：左眼黄斑中心颞侧视网膜神经上皮层可见全层脱离。审理中，吴彤山向一审法院提出鉴定申请，申请事项：1.对南大眼科医院在对吴彤山的诊疗过程中是否存在过错进行鉴定，如有过错，该过错与吴彤山的损害后果是否存在因果关系及南大眼科医院应承担何种责任；2.对吴彤山的伤残等级、后续治疗费、营养期进行鉴定。一审法院委托江西铭志司法鉴定中心就上述事项进行鉴定，2020年9月3日，该鉴定中心出具赣铭[2020]法临鉴字第185号《江西铭志司法鉴定中心司法鉴定意见书》，该鉴定意见分析说明部分内容为：一、南大眼科医院医疗过错、因果关系、原因力大小。1.吴彤山因左眼视力下降1年余，加重6个月入院，入院时左眼裸视力0.02，根据病史、临床症状体征及相关检查，诊断为左眼黄斑前膜，双眼老年性白内障正确，存在手术适应征，无明显手术禁忌症，术前已告知相关风险，左眼玻璃体切割+白内障超声乳化吸除+人工晶体植入+黄斑剥膜+视网膜激光光凝术手术方式选择正确。2.吴彤山术后出现“左眼黄斑中心凹旁区颞侧视网膜裂孔”，属手术并发症，但此并发症并不会引起视力下降、视物变形等情况，且吴彤山术前左眼视力仅0.02（裸眼），术后视力已达0.25（裸眼），说明本次手术对吴彤山提高左眼视力是明显有效的。3.黄斑前膜是黄斑区位于视网膜内界膜与玻璃体膜两个临界面之间，以细胞增生形成的纤维膜为主要病变疾病，临床症状主要有视物变形、变小、闪光感及不同程度的视力减退，吴彤山目前自诉存在视物变形主要与其术后视力提高及术前黄斑前膜引起的黄斑囊性改变有关，南大眼科医院术前已履行相关风险告知。综上，南大眼科医院对吴彤山诊疗过程无过错，与吴彤山左眼黄斑中心凹旁区颞侧视网膜裂孔的损害后果不存在因果关系。二、伤残等级、后续治疗费、营养期。吴彤山左眼黄斑前膜、双眼老年性白内障，已行手术治疗，现后遗左眼黄斑中心凹旁区颞侧视网膜裂孔，根据两院三部《人体损伤致残程度分级》相关款项规定，未构成伤残等级。根据GA/T1555-2019《法庭科学人身损害受伤人员后续诊疗项目评定技术规程》并参照赣司鉴协会字[2019]6号《江西省法医临床鉴定若干问题的执业指引》相关规定，无后续治疗费用。比照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第5.1.8.c、5.1.9.b、5.1.10.d之规定，营养期综合评定为45天。鉴定意见：1.南大眼科医院对吴彤山诊疗过程无过错，与吴彤山左眼视物变形的损害后果不存在因果关系；2.吴彤山左眼黄斑中心凹旁区颞侧视网膜裂孔，未构成伤残等级；3.吴彤山无后续治疗费用；4.吴彤山营养期评定为45天。吴彤山为此支付鉴定费12800元。后吴彤山认为该鉴定机构不具备相应资质，鉴定程序严重违法、无依据，申请重新鉴定，并对该鉴定意见提出书面异议，主要问题为：1.左眼黄斑中心凹旁区颞侧视网膜裂孔是依据质证材料的哪件证据？2.本案核心待证事实即2019年11月10日OCT影像证据是真证还是伪证？2019年11月10日的欧堡照相影像图是何内容？3.鉴定意见书引用、摘录未经质证的材料以及南大眼科医院在听证会上的陈述材料。4.参加听证专家无司法鉴定人执业证，不具备相应资格。2020年9月24日，江西铭志司法鉴定中心出具《函》，针对吴彤山提出的异议进行回复如下：1.左眼黄斑中心凹旁区颞侧视网膜裂孔问题：吴彤山提供的2019年11月21日、2019年12月21日、2020年5月22日相关医院的OCT图形，经眼科专家阅示，上述提供的OCT图形均为同一个位于中心凹周边的视网膜裂孔，且孔的形态一致，无扩大，这种孔称为非中心凹视网膜裂孔；2.2019年11月10日OCT影像问题：吴彤山提供的2019年11月10日OCT影像系南大眼科医院在吴彤山出院时的影像，该OCT显示黄斑区前膜已经去除，黄斑区视网膜水肿基本同前，黄斑区视网膜未见裂孔；3.陈述材料是否可以引用：该中心认为任何一方的陈述材料都应该摘录进鉴定意见书；4.鉴定人员是否具备鉴定资格，该中心鉴定人均由主管部门审核登记备案；5.吴彤山提出的其他问题，鉴定意见书已作详细分析说明，在此不再阐述。庭审中，吴彤山称江西铭志司法鉴定中心出具的鉴定意见书是虚假的，法律依据不足，鉴定机构颠倒黑白，坚持要求重新鉴定。南大眼科医院称本案鉴定程序合法，应作为本案定案依据，请求法院驳回吴彤山诉请。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，吴彤山因左眼视力下降1年余，加重6个月至南大眼科医院处住院治疗，术后出现左眼黄斑中心凹旁区颞侧视网膜裂孔及左眼视物变形，后吴彤山向一审法院申请司法鉴定，一审法院委托江西铭志司法鉴定中心就南大眼科医院对吴彤山的诊疗行为是否存在过错等事项进行鉴定，后该鉴定机构出具鉴定意见，确定南大眼科医院对吴彤山的诊疗行为不存在过错。该鉴定经一审法院依法委托，程序合法，分析说理明晰，吴彤山虽对该鉴定意见有异议并申请重新鉴定，但未提供应予重新鉴定的证据和依据，故一审法院对吴彤山申请重新鉴定的请求不予准许，对该鉴定意见予以采信。因南大眼科医院对吴彤山的诊疗行为不存在过错，与吴彤山的损害后果不存在因果关系，故吴彤山的诉请缺乏事实与法律依据，一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回吴彤山的诉讼请求。案件受理费3320元，鉴定费12800元，合计16120元，由吴彤山负担。本院二审期间，双方当事人未向本院提交新的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为：南大眼科医院是否存在过错以及是否应承担赔偿责任。江西铭志司法鉴定中心具备司法鉴定资质，对本案相关事项进行鉴定的鉴定人员具备法医临床鉴定资质，其出具的鉴定意见书认为“南大眼科医院对吴彤山诊疗过程无过错，与吴彤山“左眼视物变形”的损害后果不存在因果关系”，一审中吴彤山不服该鉴定意见要求重新鉴定，但其未能提供符合重新鉴定的证据及充足理由，一审法院采信该鉴定意见并无不当。一审法院根据南大眼科医院对吴彤山的诊疗行为不存在过错的鉴定意见，进而认定南大眼科医院不构成侵权，驳回吴彤山的诉请亦无不当。吴彤山主张的《鉴定意见书》故意虚假鉴定的主要依据为其对相关眼科专业知识及概率的个人理解，未能提供充分证据予以证实，该主张不足以推翻原鉴定意见，故本院对其上诉请求不予支持。综上所述，上诉人吴彤山的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3320元，由吴彤山负担。本判决为终审判决。审判长 姜   伟   杰审判员 魏日华审判员周朝阳二〇二一年四月三十日法官助理邓燕婷书记员谌丹悦