广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终4389号上诉人（原审被告）：广州医科大学附属第二医院，住所地广州市海珠区昌岗东路250号。法定代表人：肖国宏，该医院院长。委托诉讼代理人：靳丽君，女，该医院医师。委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：江宗成，男，1962年6月17日出生，汉族，住广州市海珠区。被上诉人（原审原告）：焦像兰，女，1933年1月20日出生，汉族，住广州市海珠区。被上诉人（原审原告）：江海珊，女，1986年12月16日出生，汉族，住广州市海珠区。三被上诉人共同委托诉讼代理人：周文隽，广东金桥百信（黄埔）律师事务所律师。上诉人广州医科大学附属第二医院（以下简称广医附属第二医院）与被上诉人江宗成、焦像兰、江海珊因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市海珠区人民法院（2018）粤0105民初18174号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月25日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。广医附属第二医院上诉请求：改判广医附属第二医院仅需承担次要，即40%赔偿责任，金额为237323.8元；对案件受理费和鉴定费予以改判调整。事实和理由：一、北京明正司法鉴定中心所出具的鉴定结论未充分考虑医学的局限性及风险性，明显加重了医方理应承担的赔偿责任。1.关于未能及时行超声检查以排除心包填塞等术后并发症问题。射频消融术的并发症很多，广医附属第二医院的知情同意书上已经列明的就有12条，包括局部并发症、出血、感染、休克、栓塞、严重心率失常、脏器损伤、脑血管意外、导管打折或断入体内等。2018年5月7日23:15分患者安返病房后出现过呕吐、血压降低情况时医院只能按常规处理，不可能第一时间想到是心包填塞这种情况。2.关于存在未尽高度注意义务问题。患者出手术室前广医附属第二医院己行X线检查未见心包积液，当时的时间是22:45分，而患者首次出现病情变化时是23：15，也就是半小时后，故当晚的值班医师看过患者后首先考虑的是迷走神经反射引起，遂于补液处理，再予以多巴胺升压对症处理。经处理后患者病情有所好转，血压有所回升，为此继续观察患者病情变化，继续补液并多巴胺维持治疗，后来患者病情反复，血压又再出现下降，遂于行床边超声检查发现心包积液，随即在床边行心包穿刺抽液，抽液后患者血压回升稳定，于5月8日上午转密切观察病情变化。整个过程广医附属第二医院均按常规考虑和操作，已尽到高度注意义务。3.患者的急性心包填塞临床表现不典型。正如鉴定书所称的心包填塞是射频消融术中、术后可能预见但难以完全避免的严重并发症，临床发生率较低。心包填塞的临床表现为：心率减慢、血压下降、烦躁、淡漠、面色仓白。而根据护理记录所记载5月7日23:15患者的心率为76，23:20为79，23:40为80、5月8日00:15为79，00:45为80，01：15为86，01:40为90，后面直至行心包穿刺术前的心率分别为87、87、48、52、72、70、80、100、62、94、105、122、133。血压也是波动（有回升和下降），不存在烦躁、淡漠等情形。故广医附属第二医院根本无法及时判断患者的真实病情。二、一审未详细分析鉴定意见书和医方抗辩意见，机械按鉴定结论进行责任划分，显失客观公正公平。庭审时广医附属第二医院己针对鉴定意见书所提到的所谓“医疗过错行为”进行了抗辩陈述，一审理应结合各方证据材料进行分析说明，但一审却未充分予以分析说明就直接认定广医附属第二医院要承担60%的赔偿责任，显失客观公正，严重损害了医方合法权益，不利于医学的发展。江宗成、焦像兰、江海珊辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应维持。广医附属第二医院的上诉请求没有事实和法律依据，应当驳回。本案可以厘清双方责任过错的是北京明正司法鉴定中心所出具的鉴定意见书，该鉴定书认为医方存在过错，过错是同等责任与主要责任之间，对该份鉴定书广医附属第二医院在质证阶段没有提出意见，也没有提出重新鉴定的申请，故应认为该鉴定书具有辨明案件事实的效力。一审判决由广医附属第二医院承担60%责任是正确的，虽认为医方的责任起码应高于60%，但未上诉，故认可一审判决。广医附属第二医院在无任何新证据可推翻一审判决依据的鉴定书的情形下，提出承担次要责任的请求没有事实和法律依据。江宗成、焦像兰、江海珊向一审法院起诉请求：1、死亡赔偿金962360元（2020年颁布的2019年城镇居民人均可支配收入48118元/年×20年）；2、丧葬费61752元；3、被抚养人生活费86060元（计算死者的母亲焦像兰）；4、医疗费39607.04元；5、住院伙食补助费3400元；6、护理费6800元（住院34天×200元/天）；7、精神损害抚慰金10万元。以上费用要求广医附属第二医院赔偿75%。本案受理费、鉴定费由广医附属第二医院承担。一审法院认定事实：死者宋某2018年5月3日因“反复心悸30余年，再发伴加重5月”到广医附属第二医院处住院，初步诊断为：阵发性心房颤动、窦某心动过缓。2018年5月7日19：30至22：45分为死者进行射频消融术。23：15，BP（血压）测不到，死者术毕安返病房，神志清楚，恶心欲呕，全身发冷，躁动，血压情况立即报告医生，予遥测心电监护示窦某心律，心导管室带入剩余NS500ml静滴；23：40BP78/47mmHg,死者神志清醒，对答切题，诉头晕、恶心、报告医生，医生予床边心电图检查；2018年5月8日01：15BP55/33mmHg，自诉头晕、恶心较前较轻，血压情况报告医生，01：40BP51/28mmHg，死者神志清醒，对答切题，仍主诉头晕伴心前区不适，遵医嘱予NS30ml+多巴胺200mg以2ml/h静脉维持，0.9%NS250ml快速静滴；02：00-07：00死者BP52-66/29-36mmHg,03：25遵医嘱予盐酸曲马多注射液100mg肌注，0.9%NS500ml静滴；07：00本班无尿，血压及尿量已报医生。07：55HR122次/分，BP测不到，SPO：88%，死者精神疲倦，可对答，血压及死者情况报告主任，遵医嘱予0.9%NS10ml+阿拉明10mg静注、0.9%NS45ml+去甲肾上腺素10mg以4ml/h泵入。08：01HR133次/分，BP83/51mmHg。2018年5月8日08：10到08：25，行心包穿刺置管引流术，手术经过：死者胸闷，伴呼吸困难，血压82/48mmHg，HR122次/分，神清，四肢肢端湿冷，脉搏细弱，床边B超提示心包积液，考虑心脏压塞。回抽出血性心包积液共约275ml。2018年5月9日死者出现少尿情况，于5月10日请血液科会诊、肾内科会诊，考虑死者有多器官功能衰竭，建议转ICU进一步治疗，予抗感染、护肝、护胃、利尿、补液、CRRT、输血等对症治疗，经治疗死者病情好转，可转普通病房继续透析治疗。2018年5月14日转回心内科治疗，后死者肌酐逐渐升高，2018年5月17日予继续血液透析治疗，死者17日晚上出现头痛，呕吐、行CT检查提示脑出血，与家属交待病情后，再次转中心ICU进一步治疗，转入ICU后马上予呼吸机辅助通气，脱水，营养神经，抗感染，床边肾替代治疗，2018年5月18日经家属同意后行“后颅窝开颅血肿清除+去骨瓣减压术。术后死者一直深昏迷，需血管活性药物维持血压，生命体征不稳定，2018年6月7日，死者血压仍偏低，生命体征不稳定，下午15点33分大动脉搏动消失，双瞳孔大固定，宣告临床死亡。死亡原因：脑出血并脑疝形成。死者宋某的自付医疗费为39607.04元，住院期间，死者10天在普通病房，其他时间在ICU病房。死者宋某于1963年6月29日出生，是城镇居民。江宗成与死者是夫妻关系，并生育了江海珊一个子女。死者的父亲已去世。焦像兰是死者母亲，是城镇居民，已退休，每月退休金为4285元。根据患方的申请，一审法院委托了北京明正司法鉴定中心，就广医附属第二医院对宋某的诊疗行为是否存在过错，若存在，医方过错与宋某的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。北京明正司法鉴定中心于2020年5月29日作出《司法鉴定意见书》，表示：（一）医方诊疗行为是否存在过错。1、根据宋某主诉、病史和辅助检查，医方初步诊断“阵发性心房颤动，窦某心动过缓”成立，存在手术适应症，排除禁忌证后行射频消融术，诊断明确，行射频消融术符合患者病情需要，术前进行了告知，未见明显不足。2、2018年5月7日行射频消融术，术毕查X线示心影搏动正常，未见透亮带，可以排除术中出现心包积液。但23：15患者返回病房后出现恶心欲呕，血压下降等症状，医方仅考虑迷走神经反射所致。2018年5月8日01：40给予多巴胺维持血压，血压仍未恢复，医方未及时行超声检查以排除心包填塞等术后严重并发症，存在未尽高度注意义务之过错。3、2018年5月8日08：12心脏超声检查明确心包填塞后，医方即行心包穿剌置管引流术；术后诊断DIC，多脏器功能衰竭，转ICU行输血，CRRT等对症治疗。2018年5月17日透析返回病房后患者反复呕吐不缓解，头痛剧烈，头颅CT提示存在脑出血，医方请神内、神外会诊后予以脱水降颅压治疗，出现脑疝后，急会诊行后颅窝开颅血肿清除+去骨瓣减压术，后患者持续深昏迷等，医方给予相应治疗，未见明显过错。4、医方存在病历书写不规范，如：床边超声检查未下医嘱，未出报告等。（二）医方过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小。被鉴定人宋某2018年5月7日射频消融术后出现持续低血压（5月7日23：20至5月8日08：01，血压波动于85-51/51-28mmHg），经彩超明确为心包填塞，行心包穿剌术后多脏器功能衰竭、DIC。5月17日出现脑出血、持续昏迷等，经脱水降颅压等保守治疗，后给予开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后持续深昏迷、凝血功能异常、水电解质紊乱等，对症治疗难以维持生命体征，最终死亡。被鉴定人死亡后未行尸检，缺乏明确死亡原因的病理学依据，根据现有病历资料，分析其死亡原因为多器官功能衰竭。心包填塞是射频消融术中，术后可以预见、但难以完全避免的严重并发症，临床发生率较低。急性心包填塞由于心脏受压致循环供血不足，临床表现为：心率减慢，血压下降、烦躁、淡漠、面色苍白等。本例患者出手术室前X线检查未见心包积液，患者返回病房后早期症状表现为恶心欲呕、血压下降与迷走神经反射表现容易混淆，是患者心包填塞未能及时发现的不利因素。但在应用多巴胺后血压未恢复的情况下，医方未及时行心脏彩超检查排除其他手术并发症，未能尽早解除被鉴定人休克状态，是后续多脏器功能衰竭、DIC发生的重要原因。综合被鉴定人宋某基础疾病、诊疗风险和医疗过错，分析医方过错与被鉴定人宋某死亡之间存在因果关系，原因力大小介于同等至主要之间。六、鉴定意见，广医附属第二医院对宋某的诊疗行为存在过错，医方过错与宋某死亡之间存在因果关系，原因力大小介于同等至主要之间。鉴定费为18000元。上述鉴定结论，江宗成、焦像兰、江海珊表示虽然鉴定广医附属第二医院负同等至主要责任之间，但认为该医院应该负主要责任，其他没有意见。广医附属第二医院对鉴定结论没有异议，关于责任比例，认为责任不应超过61%，考虑到医学的局限性和风险性，以及本案确实存在病情排查困难，所以承担比例不超过50%。一审法院认为：死者宋某在广医附属第二医院就诊治疗，故双方形成医疗关系。死者因阵发性心房颤动、窦某心动过缓在广医附属第二医院处行射频消融术，术后出现心包填塞严重的并发症，最后导致死亡。广医附属第二医院的医疗行为与死者的死亡是否有因果关系，该医院的医疗行为是否存在过错。一审法院委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，经鉴定，死者行射频消融术后，返回病房后出现恶心欲呕，血压下降等症状，医方仅考虑迷走神经反射所致，未及时行超声检查以排除心包填塞等术后严重并发症，存在未尽高度注意义务之过错。由于死者的早期症状表现为恶心欲呕，血压下降与迷走神经反射表现容易混淆，是死者心包填塞未能及时发现的不利因素，医方未及时行超声检查以排除心包填塞等术后严重并发症，未能尽早解除被鉴定人休克状态，是后续多脏器功能衰竭、DIC发生的重要原因。综合被鉴定人宋某基础疾病、诊疗风险和医疗过错，分析医方过错与被鉴定人宋某死亡之间存在因果关系，原因力大小介于同等至主要之间。医患双方对鉴定结论没有异议，一审法院予以采纳。一审法院确认广医附属第二医院对死者宋某的医疗行为存在过错，该医院承担60%的赔偿责任。至于患方主张的赔偿费用，一审法院核对如下：1、死亡赔偿金，根据法律规定，计算标准是一审法庭辩论终结前的上一统计年度，故江宗成、焦像兰、江海珊主张按2020年颁布的2019年城镇居民人均可支配收入48118元/年是可以的，故死亡赔偿金为962360元（48118元/年×20年）；2、丧葬费，根据法律规定，计算标准是一审法庭辩论终结前的上一统计年度，由于2020年颁布的2019年国有单位在岗职工年平均工资127600元/年，故丧葬费为63800元（127600元/年÷2），现江宗成、焦像兰、江海珊主张61752元是可以的，一审法院予以采纳。3、被抚养人生活费，由于死者母亲焦像兰是城镇居民，有退休收入，每月退休工资为4285元，已超出2020年颁布的2019年城镇居民人均生活消费支出34424元/年，故江宗成、焦像兰、江海珊主张被抚养人生活费，一审法院不予支持。4、医疗费39607.04元，广医附属第二医院没有异议，一审法院予以支持。5、住院伙食补助费3400元，广医附属第二医院没有异议，一审法院予以支持。6、护理费，由于死者住院期间只有10天在普通病房，其余时间在ICU病房，故护理费计算时间为10天，护理费标准按150元/天为宜，故护理费1500元（150元/天×10天）。7、鉴定费18000元，有发票为证，一审法院予以支持。以上1-7项由广医附属第二医院赔偿60%。8、精神损害抚慰金，根据广医附属第二医院的医疗过错的参与度，精神损害赔偿金酌情确认60000元。经计算，广医附属第二医院应赔偿江宗成、焦像兰、江海珊711971.42元（死亡赔偿金962360元+丧葬费61752元+医疗费39607.04元+住院伙食补助费3400元+护理费1500元+鉴定费18000元）×60%+精神损害抚慰金60000元］。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、广州医科大学附属第二医院于本判决生效之日起七日内赔偿死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费、护理费、鉴定费、精神损害抚慰金，合计711971.42元给江宗成、焦像兰、江海珊。二、驳回江宗成、焦像兰、江海珊的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4915元，由江宗成、焦像兰、江海珊负担1255元，广州医科大学附属第二医院负担3660元。广州医科大学附属第二医院于判决生效之日起7日内将应负担的受理费3660元直接支付给江宗成、焦像兰、江海珊。本院二审期间，各方当事人均未提出新的证据。本院经审理查明，一审判决查明事实属实。本院认为，根据双方诉辩意见，本案二审争议焦点为广医附属第二医院承担责任的比例问题。根据北京明正司法鉴定中心所作的鉴定意见，广医附属第二医院在2018年5月8日01:40给予多巴胺维持血压，血压仍未恢复，该医院未及时行超声检查以排除心包填塞等术后严重并发症，存在未尽高度注意义务的过错。经审查，该鉴定意见与本院查明的事实相符，分析意见科学、合理，鉴定程序合法，本院予以采信。心包填塞在射频消融术中、术后可以预见，但是难以完全避免的严重并发症，其在临床上的表现为：心率减慢、血压下降、烦躁、淡漠、面色苍白等。根据护理记录显示，患者在2018年5月7日23:15时起血压处于低值状态，在5月8日01:40，BP值为51/28mmHg，此时广医附属第二医院对患者使用了多巴胺。在之后2点-7点之间，先后有11次对血压进行了检测，血压仍是低值，仍未恢复直至8点才行床边B超检查。心包填塞虽然为难以完全避免的术后并发症，但在广医附属第二医院已经应用多巴胺，而患者血压仍未恢复，特别是在04：25检测，患者的BP值为52/29，与使用多巴胺之前的BP值接近，广医附属第二医院未应及时行心脏彩超，未尽到高度注意义务。鉴定意见认定广医附属第二医院的过错与患者的死亡结果存在因果关系，原因力大小介于同等至主要之间，一审法院认定广医附属第二医院承担60%的责任，该过错参与度并无不当，本院予以确认。一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。综上所述，广州医科大学附属第二医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1186.6元,由上诉人广州医科大学附属第二医院负担。本判决为终审判决。审判长 印 强审判员 杨玉芬审判员 刘庆国二〇二一年四月二十二日书记员 何 晶陈培铮