北京市通州区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0112民初4130号原告：胡祥武，男，1979年2月13日出生，汉族，住湖南省岳阳市君山区。委托诉讼代理人：罗迎华，湖南万和联合律师事务所律师。委托诉讼代理人：张敏，湖南万和联合律师事务所实习律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市通州区云景北里53号楼16层1612、1616号。负责人：于哲，总经理。委托诉讼代理人：姜鹏，北京大成律师事务所律师。原告胡祥武与被告阳光人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称阳光人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月8日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告胡祥武的委托诉讼代理人罗迎华、张敏，被告阳光人寿公司的委托诉讼代理人姜鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡祥武向本院提出诉讼请求：1.判令阳光人寿公司支付理赔款242720元。诉讼费由阳光人寿公司负担。事实和理由：中人管协（北京）企业管理中心（以下简称中人管协）以胡祥武等1565人作为被保险人在阳光人寿公司投保《工伤e站》保险，保险期限自2019年8月1日0时至2019年8月31日24时止。2019年8月1日，胡祥武在东莞市大岭山百花洞百兴路11号搬运货物时从车上坠下导致受伤，胡祥武共住院治疗17天。2020年7月20日，长沙市人力资源和社会保障局出具（2020）长人社工伤认字07241号认定工伤决定书。长沙市劳动能力鉴定委员会作出202008763号劳动能力鉴定结论书，确定胡祥武构成7级伤残。为维护合法权益，现起诉至人民法院。被告阳光人寿公司答辩称：案涉团体保险，投保人为中人管协，胡祥武的医疗费部分阳光人寿公司已经进行了理赔，未收到投保人或者被保险人提交的伤残理赔申请等资料，无法就伤残部分核保理赔，故胡祥武所说的申请理赔阳光人寿公司拒绝赔偿的事实不成立；工伤认定的真实性不认可，胡祥武起诉状中记载住院时间是2020年8月3日至2020年8月20日。工伤认定时间在出院之前。本院经审理认定事实如下：2019年2月25日，中人管协（甲方）与阳光人寿公司（乙方）签订保险承保协议。约定，经双方友好协商后制定专属保险承保协议，保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单等均为本协议构成部分。投保范围，凡年龄在16岁至70周岁，身体健康、能正常工作的甲方团体人员，均可由甲方作为投保人向乙方投保本保险计划。保险费4-5类职业类别45元/人/月（不足一个月的按1.5元/人/天缴费）：该方案对应补充协议中第十二、4-5类职业理赔规则（高危方案一）。4-5类职业类别工伤意外保障范围及金额：阳光人寿和泰团体意外伤害保险，工伤保额80万元，身故80万元；伤残按照工伤伤残标准（一级100%、二级80%、三级70%、四级60%、五级50%、六级40%、七级30%、八级20%、九级10%、十级5%）；非工伤20万元。阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，工伤：免赔5天，住院补贴60元/天，其他补贴按实际误工天数为准按100元/天补偿，补贴天数≤180天。非工伤：免赔5天，住院补贴60元/天，补贴天数≤90天。本保单以工伤工亡、普通意外等为保险责任但猝死和职业病不属于保险责任范围，涉及伤残评定机构必须是拥有国家伤残评定资质的相关机构，被保险人因工伤致残的评残标准按照GB/T16180-2014（职工工伤与职业病致残程度鉴定标准）或《人身保险伤残评定标准》（行业标准）评定伤残等级。保险公司根据事故性质认定，属于工伤的依据伤残鉴定等级按照工伤保额比例给付理赔保险金。同日，中人管协（甲方）与阳光人寿公司（乙方）签订保险承保补充协议。约定，上班工作时间（包括上下班途中）发生的意外伤害事故致残的，经人力资源和社会保障部门认定为工伤的，被保险人鉴定使用GB/T16180-2014《劳动能力鉴定、职工工伤及职业病致残等级》标准或《人身保险伤残评定标准与代码》（行业标准）鉴定伤残等级的，按照工伤保额标准比例赔付；除上下班工作期间发生意外事故导致身故的，按非工伤意外标准赔付，无需提供人力资源与社会保障部门出具的工伤认定书。上班工作期间（包括上下班途中）发生意外事故导致身故的，事故情况经甲方给出专业认定意见，乙方审核，双方一致认定为工伤的按照工伤意外标准给付，如甲乙双方不认定事故属于工伤范围的，被保险人需要提供人力资源与社会保障部门出具的工伤认定书以申请工伤标准赔付。工伤认定情形根据甲方对理赔事故给出的专业处理意见为准，以《工伤保险条例》第十四条除猝死与患职业病的外、十五条进行认定为依据，符合认定工伤情形的事故案工伤标准赔付。2019年6月26日，阳光人寿公司出具《团体保险投保单A款》。投保单记载，投保人为中人管协，被保险人数合计23000人（每一保障计划的被保险人保障项目详见《投保保障计划明细表》和《团体投保交费清单》）。保险期间自2019年8月1日零时起至2019年8月31日二十四时止。《投保保障计划明细表》载明和泰团体意外伤害保险保障责任项目为身故、伤残，每人保险金额/限额80万元，每人保险费（率）29；附加团体意外伤害医疗保险保障责任项目门诊、住院，每人保险金额/限额20万元，免赔额0，给付比例100%，每人保险费（率）13；附加团体意外住院津贴保险保障责任项目为意外住院，每人保险金额/限额为160元/天（限180天），免赔额5天，每人保险费（率）3。2019年6月28日，阳光人寿公司出具保险凭证显示团体保险单号：8028000002372298，被保险人姓名胡祥武。胡祥武提交保全明细记载保险单号8028000002372298，投保人为中人管协，被保险人数1565，被保险人员从事工种为内勤、工人等（4-5类职业类别），赔偿限额意外伤害身故、全残保险金额80万元，每次事故每人意外伤害身故、全残赔偿限额80万元；意外医疗保险金额20万元，每次事故医疗费用每人赔偿限额20万元；住院津贴保险金额160元/天（限180天），每次事故住院赔偿160元/天（限180天）。人员清单中序号第286为胡祥武。2019年8月1日下午2点左右，胡祥武在东莞市大岭山百花洞百兴路11号搬运货物时，脚不慎踏空，从车上坠下，致使胡祥武受伤，随即同事将其送往东莞市人民医院门诊就诊。2019年8月3日胡祥武在东莞市人民医院入院治疗，2019年8月20日出院，住院17天。出院诊断：左跟骨粉碎性骨折等。2020年7月20日，长沙市人力资源和社会保障局作出（2020）长人社工伤认字07241号决定书，认定胡祥武在工作时不慎受伤，符合工伤认定的范围，现予以认定为工伤。2020年10月27日，长沙市劳动能力鉴定委员会作出编号202008763号鉴定结论书，胡祥武伤残等级鉴定结论为：依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准为柒级。庭审中，阳光人寿公司对上述工伤认定、伤残等级鉴定不认可，但表示不申请重新鉴定。阳光人寿公司已向胡祥武给付团体意外伤害医疗保险责任14890.67元及团体意外住院津贴及重症监护室津贴责任1920元，合计16810.67元。上述事实，有保全明细、入院记录、出院记录、工商决定书、劳动能力鉴定结论书、保险承保协议及补充协议、投保单、保险凭证等及双方当事人陈述在案佐证。本院认为：中人管协向阳光人寿公司以胡祥武等人为被保险人投保了团体意外伤害保险、团体意外伤害医疗保险和团体意外伤害住院津贴医疗保险，系当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。阳光人寿公司系保险人，应按约定承担保险责任。胡祥武作为被保险人，在保险期间内工作时不慎受伤，符合工伤认定的范围，长沙市人力资源和社会保障局认定为工伤，长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级柒级。阳光人寿公司应当按照约定予以理赔。胡祥武要求按照工伤保额80万元为基数乘以七级30%比例计算伤残赔偿金的请求，符合保险合同约定计算方式、标准，本院予以支持。胡祥武要求阳光人寿公司给付伤残理赔24万元的请求，本院予以支持。保险合同约定了住院津贴保险免赔额5天。阳光人寿公司已向胡祥武赔付了扣除免赔额5天后的住院津贴1920元。故胡祥武要求阳光人寿公司赔付住院津贴2720元的请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十一条，判决如下：一、被告阳光人寿保险股份有限公司北京分公司给付原告胡祥武24万元，于本判决生效之日起七日内付清；二、驳回原告胡祥武的其他诉讼请求。案件受理费2470元，由原告胡祥武负担290元（已交纳），由被告阳光人寿保险股份有限公司北京分公司负担2450元，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 员  熊 伟二〇二一年四月十三日法官助理  袁 莉书 记 员  席玉洁