河北省霸州市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀1081民初1080号 原告：李永，男，1976年8月20日出生，汉族，住河北省霸州市。 委托诉讼代理人：张明明，河北金胜律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司河南省分公司，住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水路80号（金水东路北、东风南路东）绿地新都会大厦9号楼7层，统一社会信用代码91410100670066674R。 负责人：马琴，职务党委书记、总经理。 委托诉讼代理人：李斐斐，上海德禾翰通（郑州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李迎亚，上海德禾翰通（郑州）律师事务所律师。 原告李永与被告中国人民健康保险股份有限公司河南省分公司为保险合同纠纷一案，本院于2021年2月3日立案受理后，依法由审判员崔仰光适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李永的委托诉讼代理人张明明，被告中国人民健康保险股份有限公司河南省分公司的委托诉讼代理人李斐斐、李迎亚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李永向本院提出诉讼请求：1、请求法院判决被告给付原告伤残保险金共计40700元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告在被告处投有福佑相伴人身意外团体意外伤害保险、守护专家意外医疗团体医疗保险，保险合同号：00431129000035，保单承保意外伤害20万元，意外医疗费用补偿2万元，意外住院津贴每日100元，保险期间自2019年6月20日0时至2020年6月19日24时止。2019年8月31日下午原告干活时不慎从梯子上摔下，导致双足疼痛肿胀，保守治疗2天后，不见好转，2019年9月2日进入霸州市第三医院治疗，经检查诊断为：双跟骨骨折，住院治疗10天，支付医疗费25342.78元。2020年7月31日原告委托天津市开平司法鉴定中心对原告所受伤害进行鉴定，经鉴定原告所受伤情为九级伤残，原告发生意外事故后，积极向被告报案，被告没有合理理由拒不赔偿，原告为维护自己的合法权益，依据法律的相关规定，特向人民法院提起诉讼，望判如所请。 被告中国人民健康保险股份有限公司河南省分公司辩称，涉案保险合同投保人为郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司，其在投保时对原告不具有保险利益，保险合同无效，涉案保险合同是人身保险合同，依照《保险法》第十二条规定，人身保险的投保人在保险合同订立时对被保险人应当具有保险利益，本案中原告未提交其与投保人之间的劳动合同，且原告在诉状中明确称是其本人在被告公司投保，与涉案保险合同投保事实不符，根据《保险法》第三十一条第四款规定，投保人与被保险人之间不存在保险利益，该合同属于无效合同。被告公司对原告本次意外事故的真实性有异议，原告诉称与其提交的人保财险的意外健康险赔款计算书记载的出险时间出险原因相互冲突。 原告李永为支持其诉讼请求，向本院提供如下证据： 1、原告身份证复印件一份，证实原告的主体资格。 2、2019年6月24日中国人民健康保险股份有限公司保单及对应的条款一份，证实原告与被告之间的合同合法成立，保单号：00431129000035，保险期间为2019年6月20日到2020年6月24日，保障责任为意外身故、残疾给付20万元；意外医疗费用给付2万元；意外住院津贴100元/天，原告位列107，保障计划F。保险条款2.3款有关于具体伤残保险金约定，原告主张的伤残保险金赔偿系数，符合条款约定。 3、2020年8月24日霸州市煎茶铺镇十间房村村委会出具的意外事故证明一份，证实原告因不慎从梯子上跌落导致受伤骨折。 4、2019年8月31日霸州市煎茶铺镇十间房村卫生室处方一张，证实原告受伤后当日进入霸州市煎茶铺镇十间房村卫生室治疗。 5、霸州市第三医院住院病历一份共29页，证实原告于2019年9月2日住院，2019年9月12日出院，住院治疗10天。 6、霸州市第三医院诊断证明一份，证实原告因意外摔落导致双跟骨骨折。 7、霸州市第三医院住院发票复印件及清单复印件一份，盖有人保财险太原分公司理赔专用章，证实原告住院期间共支付医疗费25342.78元，发票原件已被人保财险太原分公司留存。 8、原告委托天津市开平司法鉴定中心作出的（2020）临床鉴定第302号司法鉴定意见书一份共6页，证实原告所受的损伤构成九级伤残。 9、中国人民财产保险股份有限公司理赔计算书一份共2页，证实人保财险太原分公司赔付医疗费9739.31元。 10、山西省太原市迎泽区人民法院（2020）晋0106民初6785判决书一份，证实原告的伤情经人民法院审理认定，判决被告保险公司履行理赔义务，同时也证实原告的医疗费用已经向其他保险公司主张，本案中不再向被告主张医疗费用。 被告中国人民健康保险股份有限公司河南省分公司发表质证意见，对证据1无异议。对证据2真实性无异议，但合同的当事人为郑州迪扬康胜企业管理有限公司与被告公司，原告不是保险合同的当事人。对证据3，三性都有异议，如果李永不是在村委会发生的意外事故，那么村委会不能作为证明事故发生的主体出具证明，因为其出具的证明内容均是从第三方听到的内容。对证据4真实性无异议，关联性有异议，该证明中没有显示李永受伤的原因。对证据5真实性无异议，但在该病历的专科检查中仅显示了右足肿胀，并且病历中没有清晰的治疗右足的方案记载。对证据6真实性有异议，不能证明其证明目的，该证据只能证明李永跟骨骨折，但不能证明是因意外导致的骨折，并且落款时间为2020年7月16日，该时间据李永住院已经将近一年时间。对证据7均无异议。对证据8该司法鉴定意见书鉴定程序违反了鉴定程序通则第十一条的规定，鉴定结论所依据的鉴定标准违反了鉴定程序通则第二十一条的规定，该条规定鉴定所依据的标准首先应当是国家标准，其次才是行业标准，而该鉴定结论书中依据的是保险行业的行业标准，其应当根据人身损害致残程度等级进行评定，另外该鉴定意见书中分别对左右足跟进行了鉴定，依据的条款都是第4.7.5条的规定，但在李永的病历中清晰记载着左足进行了手术治疗，右足没有治疗记录，被告公司对该鉴定所依据的条款所得出来的结论有异议。对证据9真实性无异议，但该证据中明确记载了李永的出险时间为2019年9月10日，出险原因为台风，该两项记录与李永在本案的陈述中相互矛盾，2019年9月10日李永尚在住院期间，因台风出险无从说起，所以被告公司对本案的意外事故的真实性持异议。对证据10真实性无异议，但是该判决书所认定的事实及出险原因与本案无关，该判决书虽然认定了李永受伤时间为2019年8月31日，但是李永向人保财险太原市分公司报案的记录中显示的时间为2019年9月10日，出险原因为台风，所以认为该判决书中认定的事实与本案无关。 被告中国人民健康保险股份有限公司河南省分公司提供证据： 团体保险投保书一份共14页，证明涉案合同的投保人为郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司，投保书中的保险合同送达回执可以证明投保人已完全收到并知悉投保书及保险条款约定的内容。 原告李永发表质证意见，对投保书的真实性认可，投保书中的保险责任确认表可以反证原告所主张的意外伤残保额为20万元，团体医疗保险金额2万元，住院津贴为100元每天，原告诉请符合合同的约定，投保人向被告投保时向被告足额缴纳了保险费，被告公司在承保时也一定按照严格的流程履行审慎核保义务，认定具有投保利益才会出具保险单，此合同合法有效受法律保护，被告公司应当履行合同义务。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司为原告李永在被告处投保了保险合同号为00431129000035的福佑相伴人身意外团体意外伤害保险、守护专家意外医疗团体医疗保险，保障责任为意外身故、残疾给付20万元，意外医疗费用给付2万元，意外住院津贴100元/天（每次免费日数3天），保险期间自2019年6月20日0时至2020年6月19日24时止。 保险合同所附条款2.3意外伤残保险金约定，被保险人因遭受意外伤害事故，因该次事故直接造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）所列伤残程度之一的本公司按下列公式计算并给付意外伤残保险金：意外伤残保险金=保险金额×伤残等级对应的给付比例……被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残的应对各处伤残程度进行分别评定，如几处伤残等级不同，本公司按最重的伤残等级所对应的给付比例，给付意外伤残金，如两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，本公司按晋升后的伤残等级所对应的给付比例，给付意外伤残金。条款5.3约定，意外伤残保险金申请人应提供申请资料……，依法设立的二级及二级以上医疗机构或其他合法的鉴定机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书。 2019年8月31日，原告从梯子上摔下受伤，于2019年9月2日至9月12日在河北省霸州市医院住院治疗，经诊断为双足跟骨骨折，住院治疗10天，对左跟骨进行了骨折切开复位内固定术，产生住院费25342.78元。经天津市开平司法鉴定中心鉴定，原告左跟骨骨折，构成十级伤残，右跟骨骨折构成十级伤残，鉴定意见原告所受的损伤构成九级伤残。 本院认为，郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司与被告订立的福佑相伴人身意外团体意外伤害保险、守护专家意外医疗团体医疗保险是双方真实意思表示，未违反法律、法规的强制性规定，应为合法有效，原告与被告形成保险合同关系。原告在保险期间内发生意外事故导致受伤，属于保险责任范围，故被告作为保险人应对原告承担保险赔偿责任。保单所附的团体意外伤害保险条款2.3意外伤残保险金条款约定，意外伤残保险金=保险金额×伤残等级对应的给付比例，原告伤情经鉴定为9级伤残，9级伤残所对应的赔偿系数为20%，因此被告应给付原告意外伤残保险金20万元×20%=4万元；保单特别约定3约定，日津贴仅承担由意外伤害引起的保险事故，每次免赔日数3天，原告住院治疗10天，津贴因为100元×（10-3）=700元，上述合计为40700元。综上，本院支持原告李永的全部诉讼请求。被告辩称，投保人为郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司，其在投保时对原告不具有保险利益，《中华人民共和国保险法》三十一条规定，“投保人对下列人员具有保险利益……，除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的视为投保人对被保险人具有保险利益”，郑州迪扬康胜企业管理咨询有限公司同意为原告李永投保，应视为具有保险利益，故对被告辩解不予采信；被告辩称司法鉴定意见书鉴定程序违反了鉴定程序通则第十一条的规定、鉴定结论所依据的鉴定标准违反了鉴定程序通则第二十一条的规定，出具司法鉴定意见书天津开平司法鉴定中心、鉴定人员均具有鉴定资质，鉴定书所依据的鉴定依据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）符合保险合同条款约定，故对被告辩解不予采信，对其重新鉴定的申请不予准许。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下： 被告中国人民健康保险股份有限公司河南省分公司于判决生效后十日内给付原告李永保险金40700元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费817元减半收取409元，由被告中国人民健康保险股份有限公司河南省分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省廊坊市中级人民法院。 审判员  崔仰光 二〇二一年四月十四日 书记员  胡万**