河北省遵化市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0281民初3545号 原告:梁海英,女，1977年12月27日出生，汉族，现住遵化市。 委托诉讼代理人：张红旭，河北力公律师事务所律师，代理权限为特别授权。 被告：中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地唐山市路北区建设南路78号旭园大厦。 负责人：刘金龙，该公司经理。 委托诉讼代理人：杨玉玲，河北蔺和刚律师事务所律师，代理权限为特别授权。 原告梁海英与被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司（以下简称中华联合财险唐山支公司）保险纠纷一案，本院于2020年10月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告梁海英的委托诉讼代理人张红旭，被告中华联合财险唐山支公司的委托诉讼代理人杨玉玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告梁海英向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告损失172549.88元；诉讼费由被告承担。审理中原告将诉请数额变更为171349.88元，包括住院津贴13天，每天150元。 被告中华联合财险唐山支公司辩称，1、本案是团体意外伤害保险合同纠纷，而不是机动车道路交通事故责任纠纷，故对于原告主张的各项损失，是否应当赔偿、应当如何赔偿、赔偿的项目和赔偿金额的计算，均应依据团体意外伤害保险合同的约定。2、本案原告主张的伙食补助费、营养费、误工费、护理费、被抚养人生活费、精神抚慰金、交通费、鉴定费均不属于团体意外伤害保险的赔偿范围，被告不予赔偿。3、原告主张的伤残赔偿金违反了合同约定和法律规定，被告不予赔偿。原告诉前单方委托伤残鉴定，未经被告公司同意和认可，违反了合同约定，且其提供的唐山华北法医鉴定所的鉴定报告，依据的鉴定标准非本案保险合同中的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定，因此，其提供的鉴定报告因鉴定依据错误而导致鉴定结论严重错误，本案不适用工伤标准进行鉴定。另外，华北法医鉴定所不具有鉴定工伤的资质，该鉴定不合法。4、依据本案保险合同约定，在符合条款规定的范围内，附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%；附加意外伤害住院补贴医疗保险免赔天数为5天，并以每人保险金额为限。 本院经审理认定事实如下：原告梁海英系遵化市阳光门业有限公司员工，2018年4月10日，遵化市阳光门业有限公司作为投保人为包括梁海英在内的15名被保险人在被告中华联合财险唐山支公司处投保团体意外伤害保险A型（2014版）。其中意外伤害每人保额250000元，意外医疗每人保额50000元，意外伤害住院补贴每人保额27000元，保险期间为2018年4月11日至2019年4月10日。保单特别约定：1、……2、附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。3、附加意外伤害住院补贴医疗保险对每名被保险人每天补贴金额为150元，免赔天数为5天，在符合条款规定的范围内，按上述规定进行赔付，并以每人保险金额为限…。2019年3月16日，原告在车间工作中受伤，住院治疗13天。 团体意外伤害保险A型条款（2014版）第五条（二）残疾保险责任规定：被保险人因遭受意外伤害，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残项目，保险人依据《标准》的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤害残疾保险金。该《标准》中，十级伤残对应的保险金给付比例为10%。 经原告单方委托，唐山华北法医鉴定所参照GB/T16180-2014标准评定原告为九级伤残。被告对此不予认可，主张应依据保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对原告伤残进行评定，并提交加盖遵化市阳光门业有限公司印章的投保单、团体保险声明书证明在投保时被告公司对保险条款内容等尽到了提示说明义务；原告称投保时不知道相关保险条款中的评残标准，被告亦未进行过告知，同意依据《人体损伤致残程度分级》标准对原告伤残进行评定。审理过程中，被告提交了依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残评定的申请，原告提交了依据《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残评定的申请，经本院委托，唐山华北法医鉴定所依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，评定原告未达到伤残评定标准；依据《人体损伤致残程度分级》标准评定原告为十级伤残。 针对被告公司是否就保险条款的内容尽到了告知说明义务，原告申请对被告提交的团体保险声明书中加盖的“遵化市阳光门业有限公司印章”及经手人“李进廉”名字进行鉴定，经本院委托，唐山物证司法鉴定中心出具鉴定意见：落款日期2018年4月10日《中华联合财产保险股份有限公司团体保险声明书》上书写的“李进廉”签名字迹不是李进廉本人所书写，盖印的“遵化市阳光门业有限公司”印文与样本印文不是同一枚印章盖印。后被告公司对鉴定所用印章检材提出质疑，申请与案卷中的其他样本再次进行鉴定。在此情况下，在被告公司办理案涉保险业务的业务员时立民本人不能到庭的情况下，本案主办人与其电话联系，时立民表示投保时其将免赔的相关事项对李进廉进行了告知，但对于评残的相关标准其本人是在本次事故发生后才了解的。 另，原告表示在被告公司已投保多年，期间被告公司就相关保险事项对其进行过赔付。 另，原告单方委托唐山华北法医鉴定所参照GB/T16180-2014标准进行伤残鉴定开支鉴定费1000元，申请本院委托对误工期、营养期鉴定开支600元、申请依据《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残评定开支鉴定费1300元、申请对笔迹及印章进行鉴定开支5400元。 本院认为：遵化市阳光门业有限公司为员工梁海英在被告公司投保团体意外伤害保险，原告在工作中发生保险事故，被告应按保险合同的约定给付保险赔偿金。 根据案涉被告保险业务员与主办人电话联系的内容，其本人对案涉保险的伤残评定标准系在案涉事故发生后才了解的，鉴于此，被告业务员在原告投保时不可能向原告告知发生保险事故后将依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残评定，因该条款系被告提供的格式条款，明显减轻了保险人的责任，且未向原告进行告知说明，该条款对原告不发生效力，故对于被告主张依据保险行业标准进行伤残评定的意见，本院不予采信。原告主张依据《人体损伤致残程度分级》进行伤残评定，符合本案实际，故本院对唐山华北法医鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》标准评定原告为十级伤残予以采信。 依据保险合同约定，被告保险公司应赔付下列内容：1、医疗费。原告提交的住院病历、诊断证明、用药明细、医疗费票据等能够证实其开支的医疗费数额。根据2019年11月11日唐山市第二医院出具的诊断证明，原告的外购用材确系其病情所需，故对于被告关于应扣除外购药3015元的主张，本院不予支持，但病历取证费28.2元应予剔除。经核算，原告共开支医疗费23407.48元。故根据保险合同约定，被告应赔偿原告医疗费18645.98元【（23407.48元-100元）*80%】。2、伤残赔偿金。原告伤残十级，伤残赔偿金为25000元（250000元*10%）。3、住院补贴。原告共住院13天，住院补贴为1200元【（13天-5天）*150元/天】。4、伙食补助费、营养费、误工费、护理费、被抚养人生活费、精神抚慰金、交通费，因保险合同未约定，本院不予支持。因本院对原告依据《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残评定的结论予以采信，且对笔迹及印章进行鉴定系原告为查明案件事实开支的必要、合理费用，鉴定结论亦支持了原告的主张，故该两笔鉴定费共计6700元由被告承担，原告开支的其他鉴定费本院未予采信，由原告自行承担；被告开支的鉴定费由其自行承担。综上,被告保险公司应给付原告保险赔偿金44845.98元。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条、第十一条的规定，判决如下： 一、被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司于本判决生效后10日内给付原告梁海英保险赔偿金44845.98元； 二、驳回原告梁海英的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3751元减半收取1875.5元，由原告梁海英负担1275.5元，被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司负担600元；鉴定费6700元由被告中华联合财产保险股份有限公司唐山中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审 判 员 张翠艳 二〇二一年四月二十七日 法官助理 魏雪娜 书 记 员 徐晓磊