湖南省桃江县人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0922民初615号原告：胡国平，男，1968年12月13日出生，汉族，住桃江县。委托诉讼代理人：昌洪武，湖南嘉才律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司益阳中心支公司，住所地益阳市高新区康富南路229号302、402、1502室。负责人：盛永忠，系该公司总经理。被告：华夏人寿保险股份有限公司，住所地天津市滨海新区中心商务区水线路2号增1号于家堡金融服务中心101-30。法定代表人：王毅。委托诉讼代理人：唐秋霞，女，1992年7月7日出生，汉族，住长沙市开福区。系华夏人寿保险股份有限公司湖南分公司员工。受被告华夏人寿保险股份有限公司益阳中心支公司、华夏人寿保险股份有限公司共同委托。原告胡国平与被告华夏人寿保险股份有限公司益阳中心支公司（以下简称华夏人寿益阳公司）、华夏人寿保险股份有限公司（以下简称华夏人寿公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年3月8日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告胡国平及其委托诉讼代理人昌洪武，被告华夏人寿益阳公司、华夏人寿公司的委托诉讼代理人唐秋霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡国平向本院提出诉讼请求：请求依法判令两被告支付保险金1603.26元。事实和理由：2019年9月10日，原告之子胡红贵作为投保人以原告为被保险人通过中介天安佰盈保险销售有限公司湖南分公司向被告华夏人寿公司投保了华夏常青树重大疾病保险（2015）、华夏医保通（普惠版）医疗保险、华夏附加质子重离子医疗保险、华夏附加投保人豁免保费（2.0版）重大疾病保险、华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）（保险合同编号880811902611××××）。约定合同生效日为2019年9月18日零时。其中附加住院费用补偿医疗保险（2014）条款约定2.1保险责任，在本附加合同有效期间内，我们按照以下约定承担保险责任：三、若被保险人发生的属于保险责任范围内的住院医疗费用已按政府或法律法规的有关规定取得补偿或从其他社会福利机构、任何医疗保险机构、或其它途径获得补偿或给付，我们仅承担剩余部分住院医疗费用的保险责任。2020年8月20日至27日，原告因胃窦溃疡、幽门管溃疡、非萎缩性胃炎、双肾结石、腰椎间盘突出在桃江县人民医院住院治疗7天，用去医疗费4959.59元，在益阳市医疗保障服务中心报销3356.33元，尚余1603.26元损失。原告就此申请理赔，将相关资料交给被告华夏人寿益阳公司。2020年10月13日，被告华夏人寿益阳公司以原告在5年前有慢性胃炎、结肠炎拒赔，并载明保险合同继续有效。综上所述，原告认为:与被告华夏人寿公司的保险合同系双方真实意思表示，不违返法律的禁止性规定，合法有效。原告已履行了如实告知义务，并按被告的要求做了健康体检。原告2020年8月20日的住院治疗应属于保险事故，被告的拒赔没有任何的事实依据和法律依据。诉求法院支持原告的诉讼请求。被告华夏人寿益阳公司、华夏人寿公司辩称，1、原告所患疾病属于保险合同约定的免责事由，根据保险合同的约定，被告不应承担保险金给付责任。2、被告已向投保人履行了对免责条款的明确说明义务，免责条款依法已经生效，对合同双方均产生法律约束力。综上，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认并概括如下：2019年9月10日，原告胡国平之子胡红贵作为投保人，以原告胡国平为被保险人，通过中介机构天安佰盈保险销售有限公司湖南分公司，与被告华夏人寿公司签订编号为880811902611××××的个人保险合同，保险合同专用章为华夏人寿公司,保险单载明:投保人为胡红贵,被保险人为原告胡国平,合同成立日为2019年9月16日,生效日为2019年9月18日零时;投保险种包括华夏常青树重大疾病保险（2015）、华夏医保通（普惠版）医疗保险、华夏附加质子重离子医疗保险、华夏附加投保人豁免保费（2.0版）重大疾病保险、华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）。其中，华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014）保险金额10000元、每期保险费525元、保险期间1年、交费年限1年，该保险条款2.1对住院医疗保险金约定“三、若被保险人发生的属于保险责任范围内的住院医疗费用已按政府或法律法规的有关规定取得补偿、或从其他社会福利机构、任何医疗保险机构、或其它途径获得补偿或给付，我们仅承担剩余部分住院医疗费用的保险责任”。2.2条约定责任免除“一、因下列情形之一导致被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任：……（十六）投保前或合同生效之日起九十天内发现而合同生效后住院治疗的疾病”。8.6条约定住院医疗费用“本公司只承担以下费用：（1）符合投保所在地社会医疗保险有关规定的实际支出费用。给付范围包括诊疗费、麻醉费、手术费、抢救费、床位费、药品费、化验费、检查费、护理费、治疗费、材料费等在医院支出的费用”。保险合同签订后,投保人胡红贵依约向被告交纳了相应保险费。2020年8月20日至8月27日，原告胡国平因慢性胃炎、消化性溃疡、双肾结石，在桃江县人民医院住院治疗7天，出院诊断：胃窦溃疡、幽门管溃疡、非萎缩性胃炎、双肾结石、眼椎间盘突出，花费医疗费4959.59元,其中医保统筹支付3356.33元,个人支付住院费用1603.26元。后原告向被告华夏人寿公司提交理赔资料申请理赔，被告华夏人寿公司于2020年10月13日作出理赔拒付通知书，载明“我们对您的理赔申请做出如下决定：不给付保险金，上述保险合同继续有效。我们作出以上决定的理由是：被保险人此次就诊疾病为投保前的既往症，属于合同条款中责任免除情形”。另查明，2014年5月14日至2014年5月19日期间，被保险人胡国平因慢性结肠炎、慢性胃炎在桃江县人民医院住院治疗5天。以上事实，有原告提交的个人保险合同、保险费收据、保险交费单、病历资料、住院费用证明、城镇职工医疗保险住院费用结算单各一份，被告提交的电话回访录音一份、病历资料两份等，以及原、被告的当庭陈述在卷佐证。本院认为，原告提出保险要求并交纳保费，被告同意承保并收取保费，双方于2019年9月16日签订的人身保险合同（保单号880811902611××××）成立、合法有效。原告按照合同约定的义务缴纳保险费,被告应当按照合同约定履行保险责任。原告主张按照华夏附加住院费用补偿医疗保险(2014)保险条款约定由被告支付保险金，被告主张免责，是本案争议焦点。本院认为，原告2014年所患慢性结肠炎、慢性胃炎住院治疗出院，距原告投保时间已逾五年，被告无证据证明2020年8月20日治疗的是前次的既往症，同时，即便此次治疗的“胃窦溃疡、幽门管溃疡、非萎缩性胃炎”疾病能与2014年的“慢性结肠炎、慢性胃炎”牵强关联，但原告本次治疗还包含双肾结石、腰椎间盘突出等疾病，在被告不能举证证明既往症在此次治疗中所占医药费用比例的情况下，被告仍应赔偿，故对被告抗辩称原告住院治疗属于既往症应免责的主张，本院不予支持。关于涉案合同相对性问题，被告华夏人寿益阳公司是被告华夏人寿公司的分支机构，根据双方提交的保险合同，被告华夏人寿益阳公司是以被告华夏人寿公司的名义从事民事活动，与原告订立保险合同，故被告华夏人寿公司应为本案保险合同的承保方,并承担相应的保险责任。综上所述，根据《中华人民共和国民法典》第七十四条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过）第十二条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:一、被告华夏人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告胡国平住院医疗保险金1603.26元;二、驳回原告胡国平的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元（原告已预交），由被告华夏人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省益阳市中级人民法院。审判员  刘辉球二〇二一年四月二十日法官助理李卓敏书记员陈晓娟附相关法律条文《中华人民共和国民法典》第七十四条法人可以依法设立分支机构。法律、行政法规规定分支机构应当登记的，依照其规定。分支机构以自己的名义从事民事活动，产生的民事责任由法人承担；也可以先以该分支机构管理的财产承担，不足以承担的，由法人承担。《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过）第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。