北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初3371号原告：石宏梅，女，1961年10月24日出生，汉族，中国人民解放军火箭军装备研究院退休职工，住北京市海淀区。原告：祝菁，女，1985年12月2日出生，汉族，北京双立和生物技术有限公司主管，住北京市海淀区。以上二原告之委托诉讼代理人：刘振威，北京市泽普律师事务所律师。被告：中国人民解放军火箭军特色医学中心，住所地北京市西城区新街口外大街16号。法定代表人：赵军，主任。委托诉讼代理人：刘傲飞，男，该医院主治医师。委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。原告石宏梅、祝菁与被告中国人民解放军火箭军特色医学中心（以下简称火箭军医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告石宏梅、祝菁及二原告之委托诉讼代理人刘振威，被告火箭军医院之委托诉讼代理人刘傲飞、陈利进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。石宏梅、祝菁向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告死亡赔偿金738490元，丧葬费26541元，精神抚慰金100000元，护理费2700元，合计867731元（上述诉讼请求中丧葬费及死亡赔偿金按照被告承担50%责任比例主张，其他请求为全额主张）；诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：祝有珠生前系第二炮兵装备研究院招待所所长，石宏梅系其妻、祝菁系其女。2018年5月28日，祝有珠在被告处体检时查出脑部有血管瘤，被告的宋泽医生反复劝导、建议祝有珠进行微创手术，并介绍该手术风险小、创伤小，称现在做手术成功治愈率大大提高，手术风险只有万分之一。基于对被告专业知识的信任，祝有珠于2018年6月13日住进了被告处，并于6月26日上午8时开始手术，直到11点多手术结束。祝有珠在手术后第四天，就因脑血管突然出血造成重度昏迷躺进了重症监护室病房。昏迷时间自6月29日5时至7月17日凌晨2点，最终死亡。据被告叙述，祝有珠脑血管出血的部位虽然不在手术部位，但在靠近手术部位很近的位置，这说明在手术中已造成出血部位的创伤而引起出血，最终导致重度昏迷，直至死亡。祝有珠在手术后，于2018年6月29日凌晨12点左右，突发身体症状，血压急剧升高，身体严重不舒服，这时石宏梅一直在陪床，期间六次找到护士台，要求值班医生、护士采取措施进行抢救，但被告仅派护士进来看了看，未作任何检查、诊断，只是劝慰祝有珠睡觉，给祝有珠服用了安眠药。直至凌晨2时20分左右，护士又给祝有珠服用了降压药，此时祝有珠的高压150-200，低压79-101，就在服用降压药后15分钟，祝有珠发生剧烈呕吐现象。约2时45分左右，一位医护人员推祝有珠坐轮椅去地下一层做CT，途中患者一路呕吐不止。在此期间，始终未找到夜间值班医生，值班医生也未到病房进行检查、抢救和采取措施。事后得知，正是采取这种坐式方式，导致呕吐物进入祝有珠的肺部，最终形成严重的肺部感染，加速了身体机能的衰竭和最终死亡。第一次CT结果已经显示患者颅内出血，被告仍将患者用轮椅推回病房，继续输注降压药，没有使用任何止血措施；至5时22分，被告再一次给患者做CT，结果显示出血量进一步加大，此时宋泽医生说没有办法止血，要求护士备头，进重症，准备开颅。祝有珠在进重症监护10分钟左右心脏骤停，因此未能进行开颅手术。一直重度昏迷至2018年7月17日去世。原告认为在本次医疗过程中，被告明显存在以下几种过错：1、手术措施不当，导致术后患者脑血管出血，最终导致死亡。2、医生擅离职守，忽视患者生命危险，未及时、采取有效抢救措施，延误了抢救时间。3、采取措施不当，在患者呕吐时采取坐式方式推去进行CT检查，导致肺部感染，加速促进患者死亡。综上所述，被告未能尽到专业、尽职的义务，采取不适当措施，存在众多过错，导致祝有珠死亡事故的发生，应当负有赔偿义务，故请求法院依法判决，以维护原告的合法权益。火箭军医院辩称，被告对患者祝有珠的诊疗过程中医疗行为符合诊疗规范。该患者有手术指征，术前被告向患者告知了手术风险及可能出现的并发症，并且取得了家属同意，医院尽到了应尽的义务。患者术后出血为该手术不可完全避免的并发症，被告及时对患者进行了积极地救治，在整个诊疗过程当中被告没有违规行为。之前双方也曾委托北京市西城区医学会进行了医疗损害鉴定，该鉴定意见认为被告在诊疗过程中不存在明显过错。因此对于原告要求被告赔偿的诉讼请求，被告认为缺乏事实和法律依据，应予驳回。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年6月13日，患者祝有珠（以下简称患者）因主诉“反复头晕四年，加重半月”入被告处住院治疗，入院诊断为：脑梗死；左侧椎动脉V4段动脉瘤；基底动脉动脉瘤；双侧颈动脉狭窄；高脂血症伴动脉粥样硬化；高血压3级（很高危）；2型糖尿病。2018年6月26日，被告为患者行“左侧椎动脉V4动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术+基底动脉动脉瘤支架血流导向术”。2018年6月29日凌晨，患者突然出现头痛、头晕，伴有恶心、呕吐，查头颅CT提示左侧小脑出血量增多，病情危重转入ICU。2018年6月29日6时，患者突发呼之不应，呼吸、心跳骤停，行气管插管接呼吸机辅助通气，经抢救后生命体征恢复。2018年7月6日6时58分，患者再次出现心脏骤停，进行抢救后生命体征转复。2018年7月17日1时10分，患者突发室性心动过速、血压下降，经抢救无效，于当日2时宣布患者死亡，死亡原因为：脑出血（左侧小脑）。2018年7月23日，患者祝有珠家属与被告共同委托北京市西城区医学会对被告对患者的诊疗过程是否存在过错？如医方存在过错，其过错与患者人身损害是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2018年8月17日，该学会出具《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：根据半数以上专家鉴定组成员的意见形成鉴定意见如下：医方在诊疗过程中不存在明显过错，但术后对患者予以阿司匹林、波立维及达肝素的联合应用应慎重。其中“分析说明”为：半数以上专家认为：1、本病例以“头晕”入院，入院诊断为脑梗死、颅内动脉多发狭窄、高脂血症、2型糖尿病，后经脑血管造影检查发现椎动脉V4段、基底动脉主干动脉瘤，具备介入手术指征，与患者家属沟通，家属同意进行介入治疗，手术过程平稳。2、术后第三天凌晨2时出现头痛伴恶心、呕吐，经CT检查为左侧小脑出血，医方进行了相应的抢救治疗。3、医方术后对患者予以阿司匹林、波立维及达肝素的联合应用应慎重。少数专家认为：1、患者以主诉“反复头晕四年，加重半月”于2018年6月13日入院。入院诊断：脑梗死、基底动脉狭窄、左侧椎动脉V4段狭窄、高脂血症伴动脉粥样硬化、高血压病、2型糖尿病。医方于2018年6月26日在全麻下行左侧椎动脉V4段动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞+基底动脉动瘤支架血流导向术。医方手术治疗方法选择与诊断不符合。2、医方于2018年6月26日12时03分下达长期医嘱：达肝素钠注射液5000IU，皮下注射，每12小时1次。2018年6月29日凝血六项化验单显示：活化部分凝血酶时间42.9sec；2018年6月30日凝血六项化验单显示：凝血酶原时间17.4(正常上限12.5)。医方违反并超出“达肝素钠注射液说明书”用量使用达肝素钠注射液。3、医方术后对患者予以阿司匹林、波立维及达肝素的联合应用，没有密切监测血红蛋白、血小板和凝血功能。医方以上2、3条违规行为与患者小脑出血有直接因果关系。在本案审理过程中，原告以上述鉴定报告中没有专业鉴定人员的签字，且报告中存在明显证据不足，结论矛盾的错误等为由申请重新进行司法鉴定。经原、被告协商，本院委托北京中正司法鉴定所就被告对患者的医疗行为是否存在过错？如有过错，该过错确定与患者的损害后果是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。2019年9月10日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，就本院委托事项分析说明如下：关于被告对被鉴定人祝有珠诊疗行为的评价：1、关于病历书写的分析《病历书写基本规范》第一章基本要求：第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第三章住院病历书写内容及要求：第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。审阅病历材料，（1）病历中在手术前的告知书中已诊断了动脉瘤修正了诊断，但在麻醉告知书仍诊断基底动脉狭窄，麻醉记录中亦是诊断狭窄，未修正诊断，存在不足。（2）医方病历中医嘱每页仅有一位医护人员签字，医嘱中也仅有执行时间，没有执行护士、下达医嘱的医生等，病历书写不规范。如因打印等问题致无法显示完全，可向法院提供相关证明。（3）护理记录单中签字的人员与护理人员名字不一致。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2、关于告知义务的分析《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。审阅病历材料，医方为患者实施手术、麻醉等特殊治疗前均签署书面的告知书，告知了相关风险，应视为医方尽到了告知义务，但在麻醉同意书中的诊断未明确动脉瘤，手术告知书中仅告知了动脉破裂导致的脑出血，未提到其他脑出血的情况，以致患方无法理解后期出现的小脑出血，因此视为医方告知不充分。3、关于诊疗过程的分析《临床诊疗指南神经病学分册》脑梗死：[诊断要点]（一）临床诊断：1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死…2.脑栓塞…腔隙性梗死…（二）病因诊断：1.病因检查：（1）血液成分…（2）心脏…（3）脑动脉和脑血流检查…（4）血流动力学检查…全身情况检查…。[治疗方案及原则]（一）治疗原则…尽早恢复脑缺血区的血液供应。2.防治缺血性脑水肿。3.加强监护和护理，预防和治疗并发症。4.早期给予系统化及个体化康复治疗。（二）具体治疗方案1.急性期的一般治疗：（1）保持呼吸道通畅，减轻脑缺氧，监测血气，预防和治疗压疮、呼吸道感染及尿路感染，预防肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等。（2）调整血压…（3）血糖…（4）颅内高压和脑水肿…（5）体温控制…（6）大脑主干动脉梗死造成的脑梗死常有痫性发作。…（7）加强护理…（8）伴发疾病和合并症的处理…。2.溶栓治疗：包括静脉溶栓及动脉内溶栓，药物有尿激酶和tPA。…3.抗凝治疗…4.抗血小板凝聚…5.降纤酶治疗…6.外科治疗…7.血管危险因素的处理…8.尽早进行神经功能障碍的康复治疗。《临床诊疗指南神经外科学分册》颅内动脉瘤：[诊断]（一）临床表现：1.破裂出血症状…2.非出血症状…3.伴随疾病…（三）辅助检查：包括SAH和脑动脉瘤两个方面的评估诊断。1.头颅CT：主用于SAH的诊断，为首选检查，也可对脑动脉瘤的某些方面做初步评估。…2.腰椎穿刺是SAH最敏感的检查方法，但目前已不常用。…3.数字减影脑血管造影（DSA）是诊断颅内动脉瘤的“金标准”…。4.MRI最初24-48小时内不敏感，尤其是薄层出血…。[治疗]颅内动脉瘤的治疗关键是病因治疗，即针对颅内动脉瘤的手术或血管内栓塞的病因治疗，治病必求其本，而其次为SAH及其并发症的对症治疗。动脉瘤的治疗取决于病人的身体状况、动脉瘤的大小及其解剖位置、外科医师的手术处理能力以及手术室的设备水平等。对于大多数破裂的动脉瘤而言，最佳的治疗是手术夹闭动脉瘤颈或行血管内栓塞动脉瘤腔，使之排除于循环外而不闭塞正常血管，从而阻止动脉瘤再出血和增大。对症治疗可以概括为“三降”（降血压、降颅压、降温）、“两抗”（抗脑血管痉挛、抗感染）、“一引流”（脑池或脑室外引流或腰池引流）。（一）病因治疗：包括直接手术夹闭动脉瘤颈与血管内栓塞动脉瘤腔。…（二）血管内栓塞治疗：通过微导管技术将一定的栓塞材料放置在颅内动脉瘤腔内，达到闭塞动脉瘤的目的。1.主要方法：（1）各种类型的可脱性弹簧圈…（2）球囊…（3）非粘附性液体栓塞剂…（4）带膜支架…。2.适应证：一般而言，前后循环尤其是后循环任何部位的动脉瘤均是血管内治疗的适应证，但对巨大动脉瘤，其完全闭塞率较低。尤其适用于手术夹闭困难或夹闭失败的动脉瘤、老年病人或身体状况不能很好地耐受手术者、宽颈的动脉瘤、复杂动脉瘤、夹层动脉瘤及假性动脉瘤。3.并发症术中动脉瘤破裂出血；材料脱落导致远端栓塞；血管痉挛；血栓形成；动脉瘤闭塞不全，术后动脉瘤可能再生、增大和再出血等。审阅病历材料，（1）患者因反复头晕四年、加重半月入住医方，核磁共振及颅脑动脉CTA提示脑梗死、基底动脉及左侧椎动脉V4段狭窄，双侧颈动脉狭窄，后经脑血管造影提示左侧椎动脉V4段小脑后下动脉开口远端及基底动脉中段可见动脉瘤，双侧颈动脉狭窄，医方拟行介入治疗，符合诊疗规范。关于患方所述的手术治疗方法选择与诊断不符合的问题，在入院时缺少造影的支持，因此仅诊断了狭窄，入院后完善了脑血管造影，发现了动脉瘤，在术前手术告知中也进行了告知，修正了诊断，最后的出院诊断中也给予了动脉瘤的诊断，因此应视为医方选择的治疗方法是动脉瘤的手术方案之一，但在手术记录中未提到术前术后诊断，麻醉告知书及麻醉记录中未及时修正诊断，病历书写存在不足。（2）患者进行介入治疗，依据规范需要预防血栓应用抗凝药物，但是在应用期间应密切关注患者的凝血功能、血红蛋白、血小板等情况，防止出血并发症的发生，从术后医嘱中未见任何监测血象的医嘱，视为医方未尽谨慎的注意义务，在应用肝素、波立维及阿司匹林时未严密监测患者的凝血功能、血红蛋白、血小板等血象检查，对出血的并发症预防不足，存在过错。（3）患者2018年6月29日凌晨1时左右诉不能入睡，未见医方给予查体，也未见询问此前的睡眠状况，是一直未能睡着还是中间醒来后再无法入睡等，仅给予了对症处理；患者2时仍无法入睡，医方测量血压后给予降压治疗，但从患者体温单看，患者术前术后血压一直未达170mmHg，血压突然升高且出现头胀等症状，医方未及时分析血压突然升高的原因，依然仅给予了降压对症处理。综上，医方存在对患者病情重视不足的过错，未及时对患者进行系统的查体及病史询问、未及时对血压骤升进行分析，存在不足。（4）患者出现呕吐后立即给予头颅CT检查，提示小脑出血，医方给予停用抗凝、抗血小板药物，符合规范。但在已明确小脑出血后，医方仅给予了降压治疗，并未及时完善检查，如凝血功能、电解质等，以为术前做准备，从医嘱看，患者6时突发呼之不应等病情加重后，才进行了相关的检查，存在不足。（5）患者病情加重后医方给予去甲肾上腺素抢救，胰岛素控制血糖，同时请外院医生会诊，给予脱水降颅压、止血、脑保护等治疗，但患者术后脑出血、脑疝，意识一直未能恢复，虽经综合抢救治疗但最终抢救无效死亡。关于被告在对被鉴定人祝有珠诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1、被告在对被鉴定人祝有珠的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）告知不充分；（3）未尽谨慎的注意义务，在应用肝素、波立维及阿司匹林时未严密监测患者的凝血功能、血红蛋白、血小板等血象检查，对出血的并发症预防不足，存在过错；（4）对患者病情重视不足的过错，未及时对患者进行系统的查体及病史询问、未及时对血压骤升进行分析，存在不足；（5）患者出现呕吐等症状已明确小脑出血后，医方未及时完善检查，如凝血功能、电解质等，以为术前做准备，存在不足。2、医方上述医疗过错行为中第（1）项与被鉴定人祝有珠的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第（2）项第（3）项、第（4）项、第（5）项与被鉴定人祝有珠的损害后果之间存在一定的因果关系。需说明的是，动脉瘤如不进行手术治疗亦有随时破裂出血的风险，医方选择了手术治疗亦是为了尽可能的减少动脉瘤破裂的风险，有手术适应证，且患者死亡后未进行尸体解剖，对于小脑出血的机制尚不能完全明确，对鉴定造成了一定的影响，但是依据目前材料患者术后发生小脑出血与医方手术及术后的治疗难以排除因果关系，医方治疗上的不妥确有增加出血风险、加重病情的可能，因此综合分析建议医方占次要原因。最终的参与度尚需法官进一步确定。最终鉴定意见为：（一）被告在对被鉴定人祝有珠的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范；2.告知不充分；3.未尽谨慎注意义务，在应用肝素、波立维及阿司匹林时未严密监测患者的凝血功能、血红蛋白、血小板等血象检查，对出血的并发症预防不足，存在过错；4.对患者病情重视不足的过错，未及时对患者进行系统的查体及病史询问、未及时对血压骤升进行分析，存在不足；5.患者出现呕吐等症状已明确小脑出血后，医方未及时完善检查，如凝血功能、电解质等，以为术前做准备，存在不足。（二）医方上述医疗过错行为中第1项与被鉴定人祝有珠的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项与被鉴定人祝有珠的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要原因，最终的参与度尚需法官进一步确定。原告支付鉴定费15000元。患者祝有珠于1959年9月20日出生，死亡时年满58岁，系军队退休干部。原告石宏梅系祝有珠之妻，二人生育一女即本案原告祝菁；祝有珠之父母均先于其死亡。诉讼中，原告提供了支付2018年6月29日至6月30日2天护工费300元、7月1日至7月8日8天护理费1200元的收据各一张，共计1500元。另，原告称自2018年6月29日至同年7月17日共聘请护工18天对患者进行护理，每天护理费为150元，但只给开具了10天护理费的收据。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实患者与被告之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。原、被告曾于诉前委托北京市西城区医学会进行医疗过错鉴定，因原告对鉴定程序存在异议，且未有明确的鉴定意见，故在本案审理过程中申请重新鉴定。经原、被告协商，本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托北京中正司法鉴定所进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料及双方陈述意见，就委托事项进行了分析，出具鉴定意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，该鉴定意见可作为本案认定事实的重要证据。根据本案查明的事实、结合鉴定意见，本院认为被告为患者行手术治疗系为减少动脉瘤破裂的风险，有手术适应症，符合诊疗常规，但被告在对患者的诊疗过程中存在病历书写不规范；告知不充分；未尽谨慎的注意义务，在应用肝素、波立维及阿司匹林时未严密监测患者的凝血功能、血红蛋白、血小板等血象检查，对出血的并发症预防不足；对患者病情重视不足、未及时对患者进行系统的查体及病史询问、未及时对血压骤升进行分析；患者出现呕吐等症状已明确小脑出血后，未及时完善检查等过错，且除病历书写不规范的过错与患者的损害后果不存在因果关系外，其余过错均与患者的损害后果存在因果关系。本院综合考虑患者自身疾病特点及死亡后未行尸检，尚不能完全明确小脑出血机制等因素，以及被告治疗上的过错确有增加患者出血风险、加重病情的可能，并参考鉴定意见，认定被告对患者的损害后果承担次要原因，被告对原告的合理损失承担40%的赔偿责任。原告主张的死亡赔偿金，根据相关规定死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。患者死亡时不满60岁，城镇户籍，根据上述规定，其死亡赔偿金为1476980元，被告按责任比例应赔偿590792元，本院对此予以支持。原告主张的丧葬费，本院根据北京市人力社保局发布的2019年全口径城镇单位就业人员平均工资106168元计算，丧葬费的数额应为53084元，被告按责任比例应赔偿21233.60元，本院对此支持。原告主张的精神损害抚慰金过高。本院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为40000元。原告主张的护理费，本院根据原告提供的票据计算共计1500元，被告按责任比例应赔偿600元。原告其余主张，未提供相应证据，本院不予支持。关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定被告对原告的诊疗行为存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由原、被告按责任比例承担，被告应承担6000元，其余由原告自行承担。原告系患者近亲属，有权在患者死亡后请求侵权人承担侵权责任。因本案事实发生在民法典实施之前，故适用当时的法律规定。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告中国人民解放军火箭军特色医学中心赔偿原告石宏梅、祝菁死亡赔偿金590792元、丧葬费21233.60元、精神损害抚慰金40000元、护理费600元、鉴定费6000元，合计658625.60元；二、驳回原告石宏梅、祝菁其他之诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6239元，由原告石宏梅、祝菁负担1046元（已交纳），由被告中国人民解放军火箭军特色医学中心负担5193元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 员 李霞二〇二一年四月七日法官助理 高融书 记 员 戴琪