北京市平谷区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0117民初3016号原告：唐某，男，2017年7月13日出生，汉族，北京市平谷区人，住该区。法定代理人：代某（原告母亲），1978年7月22日出生，汉族，北京市平谷区人，住该区。委托诉讼代理人：张殿江，北京策画律师事务所律师。被告：北京市平谷区医院，住所北京市平谷区平谷镇新平北路59号。负责人：王宾，执行院长。委托诉讼代理人：马金宝，北京市时雨律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘永亮，男，1987年12月1日出生，汉族，北京市平谷区医院医患办主任助理。原告唐某与被告北京市平谷区医院（以下简称平谷区医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告唐某的法定代理人代某及委托诉讼代理人张殿江，被告平谷区医院的委托诉讼代理人马金宝、刘永亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。唐某向本院提出诉讼请求：我要求平谷区医院赔偿我医疗费62492．63元、残疾赔偿金1512040元、住院伙食补助费3300元、护理费1778400元、营养费36500元、交通费14248．7元、残疾辅助费5680元、病历复印费23元、精神损害抚慰金20万元。以上费用共计3612684．33元，按照20%的比例赔偿数额为722536．87元加上鉴定费23550元，我们总共要求平谷区医院赔偿746086．87元。事实与理由:唐某是代某之子。代某于2016年10月怀孕，预产期为2017年7月22日，怀孕期间，代某一直在平谷区医院检查。唐某于2017年7月13日因“胎心型宫内窘迫”行剖宫产娩出，其出生8小时皮肤青紫，肌张力差，无哭声。在平谷区医院处治疗后，同日转入中国人民解放军陆军总医院治疗，2017年8月9日出院，唐某最后诊断：新生儿多脏器功能损伤，新生儿缺氧缺血性脑病（重度），出院医嘱：外院继续治疗，监测患儿神经系统症状及血常规、凝血功能，儿童神经发育科进一步检查治疗。出院后，唐某多次在北京儿童医院诊疗，2018年12月10日，北京儿童医院诊断：唐某痉挛型脑性瘫痪（四肢瘫）；小头畸形；喉软骨软化，医嘱神经内科、康复科长期随诊。因唐某痉挛型脑性瘫痪（四肢瘫）引发多种并发症，故需长期进行其他科室的诊疗。平谷区医院没有充分告知，导致代某未能及时进行剖腹产，引起胎心宫内窘迫造成唐某脑瘫。因此，医院在代某怀孕期间存在过错。唐某因神经有问题现需专人24小时护理，其父亲已辞职在家照顾孩子。平谷区医院的诊疗失误导致唐某受到不可逆地损伤，故诉至贵院。平谷区医院辩称，我们同意按照鉴定结论确定的责任程度在法定范围内给予一定赔偿，但我们认为不应超过10%的比例。医疗费的具体数额由法院核实。残疾赔偿金的标准应按照北京高院发布的2019年城镇居民可支配收入73849元进行核算。我们对残疾赔偿金以20年核算没有异议，唐某的户口性质由法院核实。我们对唐某住院27天没有异议，不认可住院29天，对住院伙食补助费一天100元的标准没有异议。代某是因怀孕住院的，非医疗损害行为，故不应赔偿。唐某后续的83天都是门诊治疗，我们认可一人护理，护理费一天不应超过120元，护理期按照3年一付比较合适。营养期应按照一年核算，每天应为30元。因没有相应的病历佐证，无法证明就诊次数，故我们不同意唐某提出的交通费数额，但我们同意法院根据就医次数和路程酌定交通费。我们认为精神损害抚慰金过高，按照相关标准，不应超过5万元。关于责任比例，鉴定意见认定医院参与度为轻微，应不超过10%。鉴定费应按照责任比例来分担，我们承担不超过10%的鉴定费。我们认可康复费用。唐某的其他问题没有证据证明是脑瘫引起的。根据鉴定文书表述，没有告知是指宫内缺氧应增强吸氧，而不是孩子有问题需要终止妊娠，如果终止妊娠，孩子就不会出生了。我们不认可唐某关于眼科、感冒发烧、呼吸道疾病等其他治疗的费用。因复印病历的目的不清，故我们不同意赔偿病历复印费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下：代某于2016年10月怀孕，预产期为2017年7月22日。怀孕期间，代某一直在平谷区医院检查。唐某于2017年7月13日因“胎心型宫内窘迫”行剖宫产娩出，其出生8小时皮肤青紫，肌张力差，无哭声。2017年7月13日，唐某转入中国人民解放军陆军总医院治疗，2017年8月9日出院。唐某最后诊断：新生儿多脏器功能损伤，新生儿缺氧缺血性脑病（重度），出院医嘱：外院继续治疗，监测患儿神经系统症状及血常规、凝血功能，儿童神经发育科进一步检查治疗。出院后，唐某多次在北京儿童医院等医院诊疗。2018年12月10日，北京儿童医院诊断：唐某痉挛型脑性瘫痪（四肢瘫）；小头畸形；喉软骨软化，医嘱神经内科、康复科长期随诊。案件审理过程中，经唐某申请，经平谷区医院同意，本院委托北京中正司法鉴定所对“1．北京市平谷区医院对被鉴定人唐某的医疗行为是否存在过错？2．若存在医疗过错行为，该过错行为与被鉴定人唐某损害结果之间是否存在因果关系？参与度是多少？3．被鉴定人唐某的伤残等级评定？4．被鉴定人唐某的护理期及营养期？5．被鉴定人唐某的护理依赖等级？”进行鉴定。2020年12月29日，北京中正司法鉴定所出具鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明：依据现有鉴定材料，根据法院委托要求，审查送检材料，结合鉴定听证会情况，经相关专业的临床专家会诊，现对本案相关诊疗行为分析说明如下：（一）关于被鉴定人唐某在北京市平谷区医院就诊过程的简要情况：患者代某末次月经2016年10月15日，预产期2017年7月22日，在医方建档、产检，OGTT提示妊娠期糖尿病，羊水穿刺未见异常，孕36周超声提示胎儿小于相应月份，2017年7月13日因胎心监护异常入住医方，初步诊断：宫内孕38+5周头位待产孕1产0、胎儿窘迫、S/D升高、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限、高龄初产、宝贵儿。入院后医方实施胎心监护，见重度变异减速，考虑胎儿窘迫，16：59行剖宫产娩出一足月男婴（即被鉴定人唐某），体重2400g，阿氏评分1分钟7分，5分钟10分，10分钟10分，20:40被鉴定人唐某转入八一儿童医院。（二）关于北京市平谷区医院对被鉴定人唐某诊疗行为的评价：1．关于病历书写的分析《病历书写基本规范》第一章基本要求：第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。…审阅病历材料，医方复诊病历字迹潦草，并且多次出现直接涂改的情况，修改不符合规范。医方存在病历书写不规范的过错。2．关于告知义务的分析《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。审阅病历材料，患者孕期超声提示胎儿偏小，胎盘异常等，对于这种情况应加强监护，而对于孕妇并非住院病人，孕妇自身的监护尤为重要，因此医生应向患者强调监护的重要性并指导监护，但在复诊病历中仅在38周孕检时告知增强营养，并无其他交代，如可能出现宫内缺氧，增强监测胎心监测等；另外，7月13日孕检时出现的异常情况，除了在剖宫产前的交代，并没有告知上午、中午检查的异常结果提示什么，会有什么风险，视为医方告知不充分。3．关于医方诊疗过程的分析：《临床诊疗指南妇产科学分册》胎儿窘迫：【诊断要点】1．慢性胎儿窘迫（1）病史：能引起胎盘功能不全的孕妇全身疾病史或妊娠期疾病史。（2）临床表现胎动减少或频繁。听诊胎心异常。（3）辅助检查：1）胎盘功能检查。2）胎心监测NST无反应型或OCT阳性。3）羊膜镜检查：羊水浑浊，呈现黄染或深褐色。（4）B超：生物物理评分小于6分或羊水少。2．急性胎儿窘迫（1）病史：脐带脱垂、绕颈、打结…（2）临床表现：多在分娩期。胎动过频继而转弱及次数减少，进而消失。胎心或（和）羊水异常。（3）辅助检查：1）胎心监测①胎心率>160次/分，尤其>180次/分，为胎儿缺氧的初期表现。②胎心率审阅病历材料，（1）患者代某孕28周至36周期间超声提示胎儿体重偏小，头围偏小，但是羊水量及脐动脉S/D正常，腹围及股骨长基本正常，从现有材料看没有慢性缺氧的证据。但缺少孕期胎心监护图，故对判断造成一定影响。（2）患者2017年7月13日孕38+5周到医方产检，8:10胎心监护提示胎心快，14:10胎心监护图平直，没有任何波动，且胎心持续在180次/分，此时就应考虑尽快终止妊娠，但医方直至16:35才开始麻醉实施手术，视为医方未及时终止妊娠，胎儿宫内缺氧时间过长，增加了了新生儿窒息的风险及脑损害。（3）患儿存在宫内缺氧的病史，胎心基线平直，有重度可变减速，提示存在酸中毒，但是病历中未见新生儿的血气分析，视为医方对新生儿病情评估不完善，检查措施不完善，治疗不及时。（4）新生儿16:59出生，医方给予复苏后，除了面罩吸氧及补充糖，未见其他处理措施，但从八一儿童医院的病历记载，患儿存在呻吟、易激惹等，双下肢僵直、肌张力明显升高等变化，这些在医方病历中并没有体现，除了交代病情时记录间断呻吟，病历中对于复苏后的新生儿监护记录严重缺乏，视为医方对新生儿复苏后监护不到位，对新生儿病情变化观察不及时、不全面。（三）关于北京市平谷区医院对被鉴定人唐某诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系，参与度的分析：1．北京市平谷区医院在对被鉴定人唐某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范。（2）告知不充分。（3）未及时终止妊娠，胎儿宫内缺氧时间过长，增加了新生儿窒息的风险及脑损害。（4）对新生儿病情评估不完善，检查措施不完善，治疗不及时。（5）对新生儿复苏后监护不到位，对新生儿病情变化观察不及时、不全面。2．医方上述医疗过错行为中的第（1）项与被鉴定人唐某的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项与被鉴定人唐某的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于被鉴定人小头畸形与宫内感染、遗传因素、脑发育异常等有关，虽然患儿做了染色体核型分析，但也不能排除微重复、微缺失等其他异常遗传因素有关，患儿脑瘫应与小头畸形、宫内窘迫等因素有关，这些并不是在孕期检查就都能发现并控制的，但是医方在宫内窘迫发生后处理不及时，加重了脑损伤，因此综合分析建议医方占轻微原因。最终的参与度由委托方结合本案其他证据材料综合判定。（四）关于被鉴定人伤残等级的分析根据被鉴定人的损伤及恢复情况，被鉴定人新生儿窒息、脑性瘫痪等，经治疗目前情况基本稳定，遗留脑性瘫痪、四肢瘫痪等，双上肢肌力3级、双下肢肌力1级，依据《人体损伤致残程度分级》之第5．1．1．3）条及相关规定，被鉴定人的伤残等级属一级。（五）关于被鉴定人护理依赖、护理期的分析根据病历材料，结合本次鉴定对被鉴定人唐某检验情况所见，根据《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014）》、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（GA/T1193-2014）》及相关规定，被鉴定人目前四肢瘫痪、智力减退，因此其目前情况属完全护理依赖；护理期可考虑为长期护理。六、鉴定意见（一）北京市平谷区医院在对被鉴定人唐某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．病历书写不规范。2．告知不充分。3．未及时终止妊娠，胎儿宫内缺氧时间过长，增加了新生儿窒息的风险及脑损害。4．对新生儿病情评估不完善，检查措施不完善，治疗不及时。5．对新生儿复苏后监护不到位，对新生儿病情变化观察不及时、不全面。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人唐某的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项与被鉴定人唐某的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因。最终的参与度由委托方结合本案其他证据材料综合判定。（三）被鉴定人唐某的伤残等级属一级。（四）被鉴定人唐某的目前情况属完全护理依赖。（五）被鉴定人唐某的护理期可考虑为长期护理。2021年3月5日，应唐某申请，北京中正司法鉴定所对其营养期出具鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明：依据现有鉴定材料，根据法院委托要求，审查送检材料，结合鉴定听证会情况，经相关专业的临床专家会诊，现对本案相关诊疗行为分析说明如下：根据病历材料，结合本次鉴定对被鉴定人唐某检验情况所见，被鉴定人因新生儿肺炎、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病等治疗，缺血缺氧性脑病是需要长期康复治疗的，恢复是个漫长的过程，并且患儿不能通过正常饮食摄取营养，因此需营养支持，促进康复，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（GA/T1193-2014）》及相关规定，被鉴定人的营养期原则上为24个月。唐某认可鉴定意见的真实性。平谷区医院认可鉴定意见的真实性，但表示按照鉴定结论其承担责任比例不应超过10%。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即医疗机构承担侵权责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，平谷区医院在唐某的诊疗过程中存在“1．病历书写不规范。2．告知不充分。3．未及时终止妊娠，胎儿宫内缺氧时间过长，增加了新生儿窒息的风险及脑损害。4．对新生儿病情评估不完善，检查措施不完善，治疗不及时。5．对新生儿复苏后监护不到位，对新生儿病情变化观察不及时、不全面”。平谷区医院上述医疗过错行为中的第1项与唐某的损害后果之间不存在因果关系，第2项、第3项、第4项、第5项与唐某的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微原因。本院据此确定平谷区医院按照20%的责任比例予以赔偿。唐某主张的各损失项目中，医疗费本院依据发票确认为60489．66元，其中已扣除未提供正式发票且非医嘱购药的534元;医疗费中关于治疗呼吸道感染等费用，因与治疗脑瘫系不可分开的医疗行为，故不应扣除；住院伙食补助费数额适当，本院予以认定，但应扣除代某的住院天数；本院根据鉴定机构的鉴定意见,结合唐某伤情,确定营养期为2年，其主张的营养费标准适当，本院予以支持；审理中，双方一致同意护理期先行按照5年核算，本院不持异议，唐某主张的护理费标准偏高，本院适当调整；唐某主张的残疾赔偿金、残疾辅助器具费、复印费于法有据，本院予以支持；唐某要求赔偿的交通费数额偏高，本院根据其前往医院复查和鉴定的距离、次数、本地交通情况、伤残等级等因素确定为8000元；唐某主张的精神损害抚慰金于法有据，但数额过高，对过高部分，本院不予支持，具体数额由本院酌定。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十四条、第一千一百七十九条、第一千一百八十三条、第一千二百一十八条、第一千二百一十九条、第一千二百二十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第二十三条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第五条之规定，判决如下：一、被告北京市平谷区医院于本判决生效后十日内赔偿原告唐某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、交通费、复印费、精神损害抚慰金共计418127元；二、驳回原告唐某的其他诉讼请求。案件受理费5630元，由原告唐某负担2475元（已交纳），由被告北京市平谷区医院负担3155元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费23550元，由被告北京市平谷区医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  赵景立二〇二一年四月十二日书记员  张 敏