吉林省双辽市人民法院民事判决书（2021）吉0382民初212号原告：吴丽娟，女，汉族，1972年7月11日出生，住吉林省双辽市。委托诉讼代理人：惠怀志，男，1969年11月22日生，汉族，住吉林省双辽市。（系吴丽娟丈夫）被告：中国人寿保险股份有限公司双辽支公司。住所地：双辽市辽南街华申理想城邦4号楼。法定代表人，龚喜超，总经理。委托诉讼代理人：陈冠宇，吉林英诚律师事务所律师。原告吴丽娟与被告中国人寿保险股份有限公司双辽支公司保险纠纷一案，本院于2021年2月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭惊醒了审理。原告吴丽娟及其委托诉讼代理人惠怀志、被告中国人寿保险股份有限公司双辽支公司的委托诉讼代理人陈冠宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吴丽娟向本院提出诉讼请求：1.要求被告按保险合同赔偿原告人民币79283.63元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年10月21日，2019年1月25日，原告向被告中国人寿保险股份有限公司双辽支公司投保，保单号2018220324827780074090和保单号为2019220324935650007303二份保险。2019年7月10日，原告吴丽娟因交通事故造成的经济损失，其中医疗费项180035.39元［（2019）吉0382民初2446号民事判决书第三页］，核减第三方支付90000.00元（64232.38元＋25767.62元），另根据二份保险合同，被告赔偿了原告部分损失，其中、保单号为2018220324827780074090，核定已理赔6323.12元，伤残金12000.00元；二、保单号为2019220324935650007303，核定已赔医疗费3425.10元，二份保单共赔合计21748.22元，由于其中保单2018220324827780074090的保险合同条款约定顶额赔付医疗费8000.00元，另一保单号为2019220324935650007303的保险合同条款第八条保险责任，一、医疗费用保险责任（一）住院医疗费用保险金“被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构、、、、、、对其在本合同保险期间内余额，按《保险金给付比例表》（附表一）中所列的给付比例给付住院医疗费用保险金”。注：若本公司实际赔付的金额低于本合同承担医疗费用范围内被保险人医疗费用的90％，本公司将向被保险人自动补齐相关差额。因此，根据《保险法》及相关司法解释，故诉至人民法院，要求被告保险公司赔偿两份保险金额1676.88元＋77606.75元=79283.63元。其中一、2018220324827780074090保单：顶额赔付医疗费8000.00元一已赔偿6323.12元=1676.88元；二、2019220324935650007303保单：（医疗费180035.39元一90000.00元／第三方支付）x90％-3425.10元=77606.75元；诉讼费用由被告承担。中国人寿保险股份有限公司双辽支公司（以下简称人寿保险双辽公司）辩称，原告所投保的两份保险医疗费用的保单范围，均为符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，并且扣除其他已经获得补偿部分的余额，我公司进行理赔，我公司已经理赔完毕，不应再承担保险金支付义务。本院经审理认定事实如下：2018年10月21日，吴丽娟投保了国寿综合意外伤害保险（2013版）并缴纳保费100元，保单号为：2018220324827780074090。该保险利益条款第三条规定，“本合同保险期间最长为一年；除另有约定外，自本合同生效之日起至本合同约定终止日二十四时止。”第四条（四）项规定，“被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外伤害保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。”第六条规定，“本合同的意外伤害保险金额、意外医疗保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保单上载明。”对于该份保险合同，双方均认可最高保险金额为10000元，免赔2000元的事实。2019年1月25日，吴丽娟投保了国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）A款（2016版），保单号为：2019220324935650007303，保险合同于2019年1月26日生效，保险期间一年，保险金额200000.00元。该合同条款第八条“”保险责任约定：在本合同保险期内，本公司承担下列保险责任：一、医疗费用保险责任（一）住院医疗费用保险金：被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部，下同）住院治疗的，对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同医疗费用保险金保障范围外的住院治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其在本合同保险期余额，按照《保险金给付比例表》（附表一）中所列的给付比例给付住院医疗费用保险金。其中，住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用。（二）住院前后门诊治疗费用保险金：被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后三十日内（含出院当日）所实际发生并支付的符合本合同医疗费用保险金保障范围内的门诊治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他提劲已经补偿或给付的部分后，对其在本合同保险期内余额，按照《保险金给付比例表》（附表一）中所列的给付比例给付住院前后门诊治疗费用保险金。其中，门诊治疗费用是指包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构发生的费用，以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。”“附表一：保险金给付比例表（一）住院及前后门诊医疗费用保险金，基本医疗变现金支付范围内费用100%，基本医疗保险金支付范围外费用80%。注：若本公司实际赔付的金额低于本合同承担医疗费用范围内被保险人医疗费用的90%，本公司将向被保险人自动补其相关差额。”2019年7月10日，刘凤志驾驶×××号豪沃牌轻型仓栅式货车沿辽河路由东向西行驶，与同向行驶骑自行车的吴丽娟相撞，致吴丽娟受伤。吴丽娟在双辽市中心医院住院治疗一天（2019年7月10日），花医疗费5834.68元；在吉林大学第一医院住院治疗15天（2019年7月10日-7月25日），花医疗费138421.83元；在双辽市中心医院住院治疗21天（2019年7月25日-8月15日），花医疗费31270.49元；出院后又于2019年9月2日在双辽市中心医院门诊治疗支出100元；于2019年9月19日门诊花费2785元。以上，吴丽娟因此次事故受伤住院及门诊治疗共计花医疗费178412元。吴丽娟因本次交通事故伤情后果经鉴定构成一个九级伤残、两个十级伤残。刘凤志驾驶的肇事车辆在华安财险吉林分公司投保了交强险。华安财险在交强险限额内为吴丽娟支付医疗费10000元。刘凤志为吴丽娟支付医疗费80000元。其他费用由本院（2019）吉0382民初2446号民事判决书作出判决：“一、华安财险在交强险限额内赔付吴丽娟伤残赔偿金110000元；刘凤志赔偿吴丽娟医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费等共计159903.39元。”该判决书生效后，吴丽娟申请法院强制执行，刘凤志应赔偿款项因其无可供执行的财产至今未予赔付，该执行于2020年7月20日被本院裁定终结本次执行程序。2020年11月12日，中国人寿保险股份有限公司向吴丽娟出具了医疗保险理赔个人通知书，为保单号为2018220324827780074090、2019220324935650007303的两份保险，向吴丽娟理赔保险金为：门急诊、住院费9748.22元，伤残保险金12000元，共计21748.22元。本院认为，吴丽娟与人寿保险双辽公司签订的国寿综合意外伤害保险（2013版）、国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）A款（2016版）是双方的真实意思表示，符合法律规定，属于有效合同，双方应按照该合同约定行使权利，履行义务。吴丽娟因伤住院治疗所支出的门诊费、住院费，在扣除了第三方支付的90000元医疗费用外，其余费用亦应由人寿保险双辽公司在保险范围内予以赔付。综上所述，吴丽娟请求人寿保险双辽公司按保险合同约定赔付医疗费合理，人寿保险双辽公司拒绝赔付于法无据，对吴丽娟的诉讼请求应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十条规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司双辽支公司在国寿综合意外伤害保险（2013版）保险范围内赔付吴丽娟医疗费8000元，扣除已经赔付的6323.12元，尚应赔付1676.88元；二、中国人寿保险股份有限公司双辽支公司在国寿个人税收优惠型健康保险（万能型）A款（2016版）保险范围内赔付吴丽娟医疗费88412元（178412元-90000元）的90%，即79570.80元，扣除已经赔付的3425.10元，尚应赔付76145.70元；三、上述两项合计金额77822.58元，中国人寿保险股份有限公司双辽支公司于判决书生效后十日内给付。四、驳回吴丽娟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1782元，减半收取891元由中国人寿保险股份有限公司双辽支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省四平市中级人民法院。审判员 杨萍二〇二一年四月十六日书记员 梁琳