上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0106民初26238号原告：祁越卫，女，1965年5月3日出生，汉族，户籍地上海市静安区。原告：叶颖，女，1985年9月14日出生，汉族，户籍地上海市徐汇区。原告：徐银玲，女，1935年1月14日出生，汉族，户籍地上海市闵行区。三原告共同的委托诉讼代理人：陈鹏宇，上海瀛泰律师事务所律师。三原告共同的委托诉讼代理人：段晨澜，上海瀛泰律师事务所律师。被告：复旦大学附属华山医院，住所地上海市静安区。法定代表人：毛颖，职务院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。原告祁越卫、叶颖、徐银玲与被告复旦大学附属华山医院(以下简称华山医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月5日立案后，依法适用简易程序进行审理。自2020年6月5日至2021年1月27日，本院委托上海市嘉定区医学会进行医疗损害鉴定。后本院于2021年3月9日公开开庭进行了审理。三原告共同的委托诉讼代理人陈鹏宇、段晨澜，被告华山医院的委托诉讼代理人孙再冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告共同向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿三原告死亡赔偿金1,444,640元、丧葬费57,480元、精神损害抚慰金50,000元、医疗费15,013.71元、交通费500元、鉴定费3,500元、护理费90元、律师费30,000元，以上费用除律师费外要求被告赔偿40%，律师费要求被告全额承担。审理中，三原告变更主张交通费为200元。事实和理由：原告祁越卫、叶颖、徐银玲分别为患者叶敏方的配偶、女儿和母亲。2018年10月30日上午，患者叶敏方因身体不适前往本市七宝社区卫生服务中心就医。嗣后，该社区卫生服务中心建议患者前往本市大型医院作进一步检查。当天下午，患者前往被告处就诊，挂取了特需专家号。被告医生初步诊断其为XXX疾病，为患者开具了全血、血糖等检查单以及治疗XXX疾病的药物，并要求患者于次日来院进行化验检查。10月31日，患者按医嘱进行了所有项目的检查，部分化验报告当日可取。由于该专家当日未出诊，患者于11月1日上午再次挂取该专家门诊号。该专家查看所有化验报告后，进一步确诊患者为Ⅱ型XXX疾病。期间患者提醒该医生，服药后病情反而加重，且自身白细胞计数指标异常。被告医生表示上述症状属于XXX疾病的表现，患者继续服药即可。11月1日下午，患者因病情持续加重，前往上海交通大学附属瑞金医院(以下简称瑞金医院)就诊。经该院检查，患者白细胞计数及其他相关指标远超正常范围值，当即被诊断为XXX疾病。11月1日22时，瑞金医院发出危重病例通知单。由于瑞金医院床位紧张，11月2日患者经瑞金医院指示转至上海同济医院治疗。当晚19时39分，患者经抢救无效死亡。上述诊疗，原告共计支出医疗费15,013.71元。在诊疗过程中，原告支出护理费90元、交通费200元。现三原告按照2020年本市全市居民人均可支配收入72,232元/年计算，主张死亡赔偿金为1,444,640元，按照9,580元/月计算6个月，主张丧葬费为57,480元。因本案诉讼，三原告聘请律师，支出律师费30,000元。三原告认为，被告在诊疗过程中未遵循危急值报告制度，未将检查结果及时通知患者，也未通知患者立即检查治疗；被告医生开具错误药品，导致患者病情加重。患者病情属于急性病，被告在诊疗过程中严重失职，导致患者失去了最佳的治疗及抢救机会，致患者抢救无效死亡。被告的诊疗行为与患者短期内死亡存在直接因果关系，应承担相应的赔偿责任。为证明被告的诊疗行为存在过错，经原告申请，法院委托上海市嘉定区医学会进行医疗损害鉴定。后上海市嘉定区医学会出具《医疗损害鉴定意见书》，其中“分析说明”载明：根据送鉴材料，专家组分析认为：2018年10月30日患者因“间歇性头晕2周”社区医院查血象及血糖超标至医方就诊，诊断：肥胖(症)，T2DM(Ⅱ型XXX疾病)？，给予开具血尿常规、糖化血红蛋白、肝肾功能、空腹及餐后血糖等相关检查，给予格华止、维格列汀口服。血常规白细胞计数112.38×109/L，异常细胞61%，幼稚粒细胞3%，血小板计数35×109/L，建议送血液科实验室进行分类并报危急值。11月1日患者再次就诊维持原口服药物方案，当晚患者因发热寒战至瑞金医院急诊，诊断为XXX疾病、心率失常、肺部感染，予抗感染及纠正心律失常、碱化水化治疗，11月2日患者于同济医院住院，当晚死亡，死亡诊断：1.XXX疾病，白细胞淤滞症；2.Ⅱ型XXX疾病；3.肺部感染。11月8日骨髓报告诊断：XXX疾病(AML-M2型)。分析认为，1.医方XXX疾病诊断正确，用药符合诊疗规范。患者随机血糖16mmol/L至医方就诊，根据血糖及糖化血红蛋白结果，医方对其诊断二型XXX疾病正确。格华止和维格列汀为目前临床治疗二型XXX疾病一线常用药物，医方对患者开具上述药物符合治疗指南。2.医方存在漏诊XXX疾病的医疗过错。患者首次就诊时，社区医院病史即记载“任意血糖：16.0mmol/L，WBC74×109/L，无法分类”。医方接诊医生未对白细胞计数异常指标有足够的警惕，未在第一时间进行进一步针对性检查，并且在2天后患者复诊时亦未对患者血常规白细胞计数112.38×109/L并以☆标记危急值后进行相关检查和专科会诊，上述过错直接导致医方漏诊XXX疾病，进而未能及时采取相应的治疗措施。3.医方对于患者危急值报告结果处理不符合相关流程规定。“危急值”是指当出现这种检验、检查结果时，患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命。根据专家共识，白细胞计数＞25×109/L即可呈报危急值，本例患者血常规白细胞计数远大于上述标准。对于门诊患者危急值处理有明确的流程要求，一般而言医技科室发现危急值，将危急值电话报告门诊办公室，由门诊办同时通知接诊医生和患者或家属，并将结果记录在危急值登记本上。本例医方并未按照相关流程通知接诊医生进行处理，亦无明确证据表明医方当时穷尽一切可能的方法通知患者或家属及时就诊，存在过错。4.XXX疾病起病急、进展快、致死率高。根据病史，患者头晕2周初诊，当时血象结果白细胞计数异常增高且血小板计数偏低，提示病情已重，后外院骨髓报告证实罹患XXX疾病(AML-M2型)。患者从初诊到死亡仅4天，即使医方及时诊断亦未必然能够改变患者病情转归，疾病自身的严重性、急骤进展性和致死性是导致患者死亡的主要原因。综上，医方应对患者短时间内迅速死亡承担次要责任。“鉴定意见”为：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.华山医院在医疗活动中存在漏诊XXX疾病和危急值处理不合规的医疗过错，与患者叶敏方短时间内迅速死亡存在一定因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。三原告为此支付鉴定费3,500元。三原告对于该鉴定意见无异议，认为被告在本起医疗损害中过错较重，其中一名原告年纪较大，受到严重精神伤害，故要求按照40%的责任比例承担赔偿责任。综上，三原告坚持诉请。被告华山医院辩称，对于患者在被告处的诊疗经过无异议，不认可上海市嘉定区医学会出具的鉴定意见书，申请重新鉴定。其认为：1.患者因间歇性头晕、血糖超标两次前往被告内分泌科就诊，被告关于患者身患XXX疾病的诊断明确，用药符合诊疗规范。鉴定意见书中对此有明确认定。2.对于鉴定意见书中认定被告漏诊患者患有XXX疾病有异议。高血糖并非XXX疾病的常见临床表现，在患者血常规化验结果作出之前，并无诊断患者患有XXX疾病的依据。3.10月31日患者血常规化验结果作出后，按照规定被告将报告送到血液科实验室进行评估。之后被告曾电话联系患者，但由于电话号码显示空号而未果。故被告并非没有及时告知患者血常规危急值。4.从血常规检查结果作出到患者死亡仅有两天时间，鉴定意见书认定即使医方及时诊断也未必能改变病情转归，且并未认定被告的诊疗行为与患者的死亡后果之间具有明确的因果关系。故鉴定意见书认定被告承担次要责任，缺乏依据。即使两者存在因果关系，被告的责任程度也不会超过轻微责任。5.鉴定专家组由两名血液科专家和一名内分泌科专家组成，且以血液科为主要学科。被告对此有异议，认为应当由检验科专家参与，且应以内分泌科作为主要学科。关于三原告主张的各项损失，对于死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费、护理费、鉴定费、律师费均无异议，但不同意承担；对于医疗费金额无异议，但认为系患者治疗自身XXX疾病和XXX疾病的必要支出，故不同意承担。综上，被告不同意三原告的全部诉请。针对被告的答辩意见，三原告补充意见如下：1.患者的XXX疾病系XXX疾病的并发症，治疗XXX疾病的费用并非必要支出。被告存在误诊，没有对患者的XXX疾病进行治疗，导致患者转院治疗，增加了患者治疗XXX疾病的相关费用。2.患方未接到被告的通知，被告未按照危急值报告制度及时通知患者就诊。3.若被告未漏诊，或者按照危急值报告制度及时通知患者就诊，患者有可能存活。本院经审理认定事实如下：对于双方当事人无争议的事实，本院予以确认。关于三原告与患者的身份关系，三原告提供了结婚证、公证书、户籍证明等证据，被告对上述证据均无异议，故本院予以确认。对于三原告主张的原告祁越卫系患者的配偶，原告叶颖系患者的女儿，原告徐银玲系患者的母亲，本院予以确认。现双方当事人对于患者血常规化验结果作出后，被告是否尽到了通知义务存在争议。被告主张患者血常规回报危急值后按照患者所留电话号码通知患方，但号码为空号，导致通知未果。被告为此提供了危急值结果门诊登记单复印件一份，该份登记单记载时间为2018年10月31日上午8时29分，患者的血常规白细胞计数检查数值为112.38，报告部门为门诊检验科，同时还记载了接报者姓名、患者主诊医生、病人联系电话，通知结果显示空号。被告对于该份门诊登记单的真实性不予认可，认为该登记单中载明的固定电话患方早已停用，被告未询问患方联系方式，被告未穷尽一切方式联系患方。本院认证：对于该份门诊登记单，本院审核后予以采信。现患者的检查报告于10月31日已经作出，11月1日患者复诊时，其主诊医生仍未将危急值告知患者。即使患者所留号码为空号，被告也未举证证明其已通过其他方式联系患方。鉴定意见书中亦认定医方当时未穷尽一切可能的方法通知患者或家属及时就诊。综上，被告主张其已经尽到了通知义务，依据不足，本院不予采信。本院认为，根据相关法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。医疗机构是否需要承担医疗损害责任，应以医疗机构的诊疗行为是否存在过错，过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系作为判断要件。鉴于医疗行为的专业性特点，对于医疗行为的评判，需要由具备专业知识并富有临床医疗经验的专家提供专业意见。本案中，对于被告的诊疗行为，上海市嘉定区医学会出具《医疗损害鉴定意见书》，现被告对该鉴定意见书提出异议。针对被告的异议，本院评析如下：1.关于鉴定专家组的构成。根据鉴定流程，医学会在组织鉴定前已经告知双方，被告并未提出异议。现被告在鉴定意见作出后又对鉴定专家组的构成提出异议，本院不予采纳。2.关于被告是否漏诊患者的XXX疾病。患者在社区医院的病史不仅记载患者血糖高，同时还显示患者白细胞计数指标异常，但被告对此未予重视，未进行相应检查。而患者在被告处的检查报告亦显示白细胞计数远超出正常值范围，被告仍未予重视，未行相关检查和专科会诊。这显然与被告作为全国知名三甲医院应当具备的诊疗水平不相符。故被告主张其未漏诊患者的XXX疾病，本院不予采信。3.关于医方对于患者的危急值报告结果的处理情况。根据本院确认的事实，被告未尽到通知患者或家属及时就诊的义务。4.关于被告诊疗行为与患者死亡结果之间的原因力。鉴定意见书中已经明确患者自身疾病的严重性、急骤进展性和致死性系导致其死亡的主要原因。被告在诊疗过程中存在过错，导致患者未能及时接受针对性的治疗，从而丧失了治疗机会，加速了死亡进程。因此，被告诊疗行为与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系。鉴定意见书在充分考虑被告的过错程度以及该过错与患者死亡后果之间的因果关系后，认定被告承担次要责任。被告抗辩称鉴定意见书未明确两者之间的因果关系，认定被告承担次要责任缺乏依据，本院不予采纳。综上，被告申请重新鉴定，依据不足，本院不予准许。对于上海市嘉定区医学会出具的《医疗损害鉴定意见书》，本院予以采信。根据该鉴定意见书，被告的诊疗行为构成医疗损害。现患者死亡，三原告作为患者的第一顺位继承人，要求被告承担医疗损害赔偿责任，具有法律和事实依据，本院予以支持。考虑到被告诊疗行为的过错程度，患者本身疾病的危重程度，以及被告过错行为与患者死亡结果之间的因果关系，本院酌定对于原告方的损失，由被告承担30%的赔偿责任。关于三原告的各项损失，本院分析认定如下：1.对于三原告主张的死亡赔偿金1,444,640元、丧葬费57,480元、精神损害抚慰金50,000元、交通费200元、护理费90元、鉴定费3,500元、律师费30,000元，被告均无异议，本院予以确认。2.对于医疗费，三原告主张15,013.71元，上述费用系患者治疗XXX疾病和XXX疾病产生的费用。现被告关于患方XXX疾病的诊断正确，其存在漏诊XXX疾病的过错，未导致患方产生额外的医疗费损失。三原告主张XXX疾病系XXX疾病的并发症，患方治疗XXX疾病的费用并非必要支出，被告的误诊增加了患方治疗XXX疾病的费用，但对此未提供相应证据，本院不予采信。故上述医疗费系患者治疗自身疾病的必要支出，不应作为损失。综上，三原告各项损失共计1,585,910元，除律师费外共计1,555,910元，由被告赔偿30%，即466,773元，加上律师费后共计496,773元，由被告赔偿。据此，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，2009年《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：被告复旦大学附属华山医院应于本判决生效之日起十日内支付原告祁越卫、叶颖、徐银玲赔偿款496,773元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计5,192元，由原告祁越卫、叶颖、徐银玲共同负担817元，由被告复旦大学附属华山医院负担4,375元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 员 宋东来二〇二一年四月二十八日法官助理 朱佳敏书 记 员 王丽君附：相关法律条文一、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条……民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。……二、2009年《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。……第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。