广西壮族自治区崇左市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）桂14民终202号 上诉人（原审被告）：宁明县人民医院，住所地广西壮族自治区宁明县城中镇福仁街110号，统一社会信用代码12451422498988385E。 法定代表人：李坚，院长。 委托诉讼代理人：甘爵民。 委托诉讼代理人：黄爱，北京市中闻（南宁）律师事务所执业律师。 被上诉人（原审原告）：阮志春，女，1962年2月16日出生，汉族，农民，住云南省文山壮族苗族自治州广南县。 法定代理人：刘刚武（系阮志春丈夫），男，1962年2月16日出生，汉族，农民，住云南省文山壮族苗族自治州广南县。 法定代理人：刘功柳（系阮志春长女），女，1990年5月7日出生，公司员工，住云南省文山壮族苗族自治州广南县。 法定代理人：刘功锐（系阮志春次女），女，1994年3月23日出生，无业，住云南省文山壮族苗族自治州广南县 委托诉讼代理人：谢青松，广西科豪律师事务所专职律师。 上诉人宁明县人民医院因与被上诉人阮志春医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区宁明县人民法院（2018）桂1422民初940号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月29日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本院于2021年3月11日组织当事人及其他诉讼参与进行询问，上诉人宁明县人民医院的委托诉讼代理人甘爵民、黄爱、被上诉人阮志春的委托诉讼代理人谢青松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 宁明县人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回阮志春的全部诉讼请求。宁明县人民医院对阮志春的诊疗不存在过错，诊疗过程中采取医疗措施到位，已经履行充分的告知义务。阮志春入院治疗后，宁明县人民医院根据阮志春的病情按医嘱以及护理，医生、护士巡视期间认真观察阮志春的生命体征、病情发展，观察病情到位。宁明县人民医院不存在篡改、伪造电子病历的行为，没有违反病历书写制度。广西公明司法鉴定中心的分析与宁明县人民医院对阮志春的实际诊疗情况严重不符，其做出的鉴定意见结论错误，不应采信。广西金桂司法鉴定中心做出的司法鉴定意见书是基于阮志春申请，宁明县人民法院依法委托后做出的，应当予以采信。宁明县人民医院的诊疗行为与阮志春植物人状态之间不存在因果关系，宁明县人民医院不应承担赔偿责任。 阮志春辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。本案经崇左市中级人民法院发回重审后，宁明县人民医院重新启动鉴定程序，依法委托了广西公明司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，广西公明司法鉴定中心出具的鉴定意见书应予采信。根据法律规定，重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。因此广西金桂司法鉴定中心作出的鉴定意见书不应采信。根据广西公明司法鉴定中心作出的鉴定意见书，宁明县人民医院的诊疗行为存在过错，与阮志春植物人状态这一后果存在因果关系。宁明县人民医院在诊疗过程中存在告知不足、观察病情不足、处理不及时、伪造病历等过错，依法应当承担相应的赔偿责任。 阮志春向一审法院起诉请求：一、要求宁明县人民医院承担医疗费1346592.13元、误工费260592元、护理费583155元、住院伙食补助费108600元、营养费54300元、伤残赔偿金694900元、残疾护理费2322440元、被抚养人生活费68371.5元、轮椅费20000元、住宿费10649.5元，合计5469600.13元50%的责任；二、要求宁明县人民医院赔偿精神损害抚慰金200000元。 一审法院认定事实：2015年5月27日8时许，阮志春因病到宁明县人民医院急诊治疗，急诊头颅CT提示：左侧颞额顶叶大面积脑梗塞，5月27日9时15分转入内二科住院治疗。初步诊断为：1．大面积脑梗塞；2．癫痫。在治疗期间，阮志春的病情加重，经诊断为：1．大面积脑梗塞，2．急性脑疝形成，3．癫痫。5月27日22时15分阮志春转入重症科治疗。5月27日23时20分，阮志春女儿刘功柳在手术治疗知情同意书中签署“手术拒绝声明”。为了抢救阮志春，家属自行联系广西中医药大学瑞康医院神经外科主任范学政主任医师到宁明会诊。会诊后，女儿刘功柳于5月28日3时35分签署“手术同意申请及授权委托申明”，同意进行手术。2015年5月28日5时至6时40分，范学政医师在宁明县人民医院手术室顺利为阮志春做左额颞顶部开颅，去大骨瓣减压术。手术诊断：1．急性脑疝形成；2．左额颞顶叶大面积脑梗塞。 5月28日20时30分，阮志春办理出院手续。出院诊断为：1．大面积脑梗塞，2．脑疝，3．癫痫，4．吸入性肺炎，5．胸腔积液。阮志春在宁明县人民医院治疗支付医疗费9283.56元。2015年5月28日23时15分至2015年7月28日，阮志春转到广西中医药大学附属瑞康医院住院治疗，共住院治疗61天，支付医疗费234380.65元。出院诊断：中医为：中风气滞血瘀型。西医为：1．左侧大脑半球大面积脑梗后遗症；2．脑积水；3．癫痫；4．吸入性肺炎；5．左下肢深静脉血栓形成；6．右下肢深静脉血栓形成。2015年7月28日至2015年11月9日，阮志春转到南宁市第一人民医院住院治疗，共住院治疗104天，支付医疗费156645.96元。出院诊断：1．左侧额颞顶叶大面积脑梗塞术后恢复期；2．左侧额颞顶部颅骨缺损；3．脑干、右侧基底节区腔隙性脑梗塞；4．脑萎缩。2015年11月9日至2015年12月31日，阮志春转到广西中医药大学附属瑞康医院住院治疗，共住院治疗52天，支付医疗费87285.29元，出院诊断：1．左侧大脑半球大面积脑梗后遗症；2．脑积水；3．癫痫；4．尿路感染；5．肺部感染；6．右眼丝状角膜炎。2015年12月31日至2018年3月27日，阮志春转到广西壮族自治区江滨医院住院治疗，共住院治疗817天，共支付医疗费749409元。出院诊断：1．脑梗死恢复期、左侧大脑半球、脑桥、双侧大脑髓脚、动脉粥样硬化性、植物状态、双侧偏瘫、ＡＤＬ完全依赖、社会参与能力丧失；2．脑积水、脑室腹腔分流术；3．癫痫；4．左下肢筋脉血栓形成；5．慢××性贫血；6．去骨瓣减压术后；7．胃造瘘术后。 另查明，阮志春在治疗期间还支付了检查费等门诊费用共计15456.23元。 因医疗责任纠纷，阮志春于2016年5月24日向一审法院起诉，经阮志春申请，一审法院委托广西金桂司法鉴定中心进行医疗过错责任鉴定。2017年5月27日广西金桂司法鉴定中心作出了（2017）法字第201号司法鉴定意见书，鉴定意见为：宁明县人民医院对阮志春的诊疗行为不存在过错，其诊疗行为与阮志春目前植物人状态这一医疗事故损害后果之间不存在因果关系。一审法院根据鉴定意见于2017年10月26日作出（2016）桂1422民初615号民事判决书，判决驳回阮志春的诉讼请求。阮志春不服提出上诉，2018年6月13日广西壮族自治区崇左市中级人民法院做出（2018）桂1422民终115号民事裁定书，以原审鉴定意见送鉴定的材料未经双方当事人质证为由，裁定将本案发回重审。 在审理过程中，阮志春申请对宁明县人民医院的电子病历是否存在篡改、伪造进行鉴定。经过双方选定鉴定机构，一审法院委托浙江现代智慧城市研究院进行鉴定。浙江现代智慧城市研究院作出的鉴定意见为：1．宁明县人民医院未能提供2015年5月及相邻月份、以及其他年月的备份（历史）数据库。若有备份数据库，则可与现有数据库比对、复核、验证，技术鉴定更有客观性、佐证性、全面性；2．经数据库取证，阮志春（2015-5-27、5-28）就医电子病历数据信息档案于2015-6-3归档，但“会诊申请单（医生：黄东星、黄宏毅）、会诊意见（医生：秦忠俊）”这两个内容却在395天后的2016年6月28日归档。这属于异常归档行为；3．多表分析形成证据链，“会诊申请单（医生：黄东星、黄宏毅）、会诊意见（医生：秦忠俊）”的标题、内容，都不是阮志春（2015-5-27、5-28）就诊时生成的，是390-395天后（即2016年6月28日左右）增加的；即：“会诊申请单（医生：黄东星、黄宏毅）、会诊意见（医生：秦忠俊）”标题与内容都不具有原始性；4．在现场取证“病历前台”文件中发现异常时间特征：第24条出院记录审签时间“黄宏毅2015-05-2912：05”；在现场取证“界面医嘱”文件中发现异常时间特征：第206条吸痰护理9次、生效时间2015-05-2820：30、终止时间2015-05-2904：30、医生医嘱=补。 经阮志春申请，并经双方选定鉴定机构，一审法院委托广西公明司法鉴定中心对阮志春评残前的护理期（时间、人数）休息期、营养期、阮志春损伤残疾程度、护理依赖程度进行鉴定。2020年6月3日，广西公明司法鉴定中心出具桂公明司鉴中心（2020）临鉴字第168号鉴定意见书，鉴定意见为：1．阮志春患者住院治疗后目前处于持续性植物生存状态，评定为一级伤残；2．阮志春目前日常生活需要完全护理依赖；3．阮志春本次患病（治疗期间出现严重意识障）后的误工期为24个月，营养期为24个月。 经宁明县人民医院申请，并经双方选定鉴定机构，一审法院委托广西公明司法鉴定中心对阮志春的医疗损害后果评定，宁明县人民医院在对阮志春诊疗过程中是否存在过错？若是，该过错与损害结果之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定。2020年8月25日，广西公明司法鉴定中心出具桂公明司鉴中心（2020）临鉴字第315号鉴定意见书，认为宁明县人民医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在告知说明义务不完善，观察病情不到位，违反病历书写和病历管理规范的过错，与被鉴定人阮志春的疾病后果存在因果关系，被鉴定人阮志春左侧额颞顶部为大面积脑梗阻，病情危重，病情的发展演变主要是疾病本身所致。综上所述，其作出的鉴定意见为：阮志春的医疗后果为医院的过错参与了被鉴定人阮志春大面积脑梗疾病发展的结果；宁明县人民医院对阮志春的诊疗行为存在过错，与其疾病发展的结果存在轻微-次要的因果关系，建议其原因力大小为20-30%（供委托单位参考）。 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，参照《2020年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》的规定，阮志春医疗损害造成的损失为：1．医疗费1252460.71元，2．住院伙食补助费1035天×100元/天=103500元；3．误工费631天×142.17元/天=89709.27元；4．住院期间护理费1035天×142.17元/天=147145.95元；5．评残前营养费5000元；6．残疾赔偿金13767元/年×20年×100%=275340元；7．伤残护理费51891元/年×20年=1037820元；8．鉴定人员出庭费用1371元。 以上合计2912346.93元。 一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。阮志春因脑疝到宁明县人民医院治疗，宁明县人民医院在阮志春诊疗过程中存在告知义务不完善，观察病情不到位，违反病例书写等过错，宁明县人民医院的医疗过错行为与阮志春左侧额颞顶部大面积脑梗阻发展结果存在一定的因果关系，应当承担相应的民事责任。阮志春要求宁明县人民医院承担民事责任的诉讼请求，予以支持。阮志春要求的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养期等经济损失，合法合理，理应支持，但要求赔偿数额过高，一审法院按照医疗发票、住院治疗的实际天数及案发地赔偿标准计算予以支持。因我国法律规定的女性退休年龄为55周岁，阮志春于2017年2月26日年满55周岁，原告要求的误工费已超过法定女性退休年龄的，不予支持。参照鉴定机构关于宁明县人民医院诊疗行为原因力大小20-30%的意见，一审法院确定宁明县人民医院对阮志春医疗损害承担25%的民事责任（即2912346.93元×25%=728086.73元）。阮志春没有提供被扶养人的相关证据，要求被抚养人的抚养费没有事实和法律依据，不予支持。阮志春目前处于植物人状态，要求赔偿残疾轮椅费、残疾辅助具费，不符合本案事实，不予支持。阮志春因疾病而导致植物人状态，确实造成家属精神上的损害，综合本案案情及被告的过错程度，酌情支持10000元。 综上所述，经一审法院审判委员会讨论决定，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十条第一、二款、第二十三条、第二十四条、第二十五条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款、第十条之规定，判决：一、宁明县人民医院于本判决生效之日起15日内赔偿阮志春医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金等经济损失共计728086.73元；二、宁明县人民医院于本判决生效之日起15日内赔偿阮志春精神抚慰金10000元；三、驳回阮志春的其他诉讼请求。案件受理费51488元，鉴定费48335元，合计99823元，由阮志春负担74867.25元，宁明县人民医院负担24955.75元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。宁明县人民医院提交宁明县卫生健康局出具的《证明》1份、李坚等7人的结业证书及进修鉴定表，共同证实宁明县人民医院具备治疗重大面积脑梗塞患者的能力。阮志春认为该份《证明》由单位出具，但未注明联系人及联系电话，不具备合法行为，载明的内容无其他证据佐证，对其内容真实性不予认可；李坚等7人的资质证书没有原件，对真实性不予认可。经查，李坚等7人的结业证书及进修鉴定表加盖公章或签字捺印，且与宁明县卫生健康局出具的《证明》内容一致，故对该组证据予以采信。 依宁明县人民医院申请，广西公明司法鉴定中心司法鉴定人吕维宁出庭接受质询。鉴定人吕维宁出庭陈述宁明县人民医院没有神经内科或外科的专科治疗，从病历资料看，其在治疗病危的阮志春时与其他病人没有差别，存在治疗能力不足，且医院没有及时向患者及其家属如实告知医院的治疗条件，也没有告知转上级有治疗条件的医院治疗或请相关的专家前来会诊指导治疗。 各方当事人对一审法院查明事实没有异议。本院对一审查明事实予以确认。 阮志春主张一审法院漏查阮志春成为植物人之后需要购买卫生用品及康复用品29081.74元。因阮志春诉请中不包含该部分损失，一审法院没有审查并不当，二审亦不予审查。 本院认为，关于宁明县人民医院对阮志春的诊疗行为是否存在医疗过错的问题。本案中两次启动鉴定程序对宁明县人民医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。第一次送广西金桂司法鉴定中心的鉴定材料没有经过当事人质证，严重违反鉴定程序，做出的鉴定意见书不具有合法性，不能作为本案定案依据。第二次广西公明司法鉴定中心的鉴定程序合法，且鉴定人出庭接受质询，对该份鉴定意见书的合法性应予确认，一审法院以此作为定案依据正确，予以确认。宁明县人民医院主张应采信广西金桂司法鉴定中心的鉴定意见书，不应采信广西公明司法鉴定中心的鉴定意见书，没有法律依据，不予支持。根据广西公明司法鉴定中心的鉴定意见及鉴定人出庭作证证实宁明县人民医院没有神经内科或外科的专科治疗，没有及时向患者及其家属如实告知医院的治疗条件，也没有告知转上级有治疗条件的医院治疗或请相关的专家前来会诊指导治疗，在治疗病危的阮志春时与其他病人没有差别，存在治疗能力不足，宁明县人民医院对阮志春的诊疗行为存在过错，与其疾病发展的结果存在轻微（次要）的因果关系，建议其原因力大小为20-30%，因此，一审法院认定宁明县人民医院对阮志春的诊疗行为存在过错，并确定由宁明县人民医院承担25%赔偿责任，并不不当，予以确认。宁明县人民医院主张广西公明司法鉴定中心的鉴定意见错误，宁明县人民医院主张其具备治疗危重大面积脑梗赛患者的能力，但其具备治疗危重大面积脑梗赛患者的能力并不能证实其在治疗阮志春过程中不存在过错，对该主张不予采信。 综上所述，宁明县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费51488元，由宁明县人民医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 林文标 审 判 员 韦权美 审 判 员 梁 飞 二〇二一年四月二十三日 法官助理 罗永秀 书 记 员 马丽斯