重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2021)渝01民终1687号上诉人（原审被告）：重庆市合川区云门街道花朝村林庵卫生室，住所地重庆市合川区云门街道花朝村9社43号，登记号PDY70301850011714D6009。主要负责人:周隆文。委托诉讼代理人：谢松林，四川高扬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:王**均，女，汉族，生于1968年7月2日，住重庆市合川区。委托诉讼代理人：刘祥光，重庆盈兴律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:廖云彬，男，汉族，生于1969年10月4日，住重庆市合川区。委托诉讼代理人：刘祥光，重庆盈兴律师事务所律师。上诉人重庆市合川区云门街道花朝村林庵卫生室（以下简称云门卫生室）因与被上诉人王**均、廖云彬医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市合川区人民法院（2020）渝0117民初2535号民事判决，向本院提起上诉。本院受理本案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人云门卫生室上诉请求：1.撤销原审判决，驳回王**均、廖云彬的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由王**均、廖云彬承担。事实及理由：原审认定事实错误，上诉人的诊疗行为无过错。上诉人违反管理规范给患者输液不属诊疗过错；原审适用法律错误，上诉人不应担责。被上诉人王**均、廖云彬答辩：原审对廖某某发烧到上诉人处就医的事实及上诉人未按规定将其送往发热门诊事实未作认定，云门卫生室赔偿责任过低，但答辩人未上诉，请求维持原判。原审原告王**均、廖云彬向一审法院起诉请求：1.判令云门卫生室赔偿王**均、廖云彬医疗费、护理费、死亡赔偿金等共计791498.11元；2.诉讼费、鉴定费由云门卫生室承担。一审法院查明事实：周隆文系云门卫生室的主要负责人，其在2020年2月期间为廖某某开展了诊疗活动，但门诊日志及处方笺未能完整记录相关情况，其中2020年2月12日未开具处方；2020年2月13日处方笺显示廖某某被临床（初步）诊断为咽痛；2月14日处方笺显示临床（初步）诊断为胃炎，开展了静脉输液治疗。2020年2月19日，廖某某在合川区人民医院住院治疗1天，被诊断为：主要诊断急性腹膜炎；其他诊断感染性休克、空洞型肺结核、支气管肺炎、呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、高钾血症、胸腔积液、营养不良、血小板减少。出院诊断为：1.感染性休克、2.急性腹膜炎、3.空洞型肺结核、4.支气管肺炎、5.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒、6.高钾血症、7.胸腔积液、8.营养不良、9.血小板减少。出院情况载明患者送入手术室拟行手术治疗，一般情况极差，意识模糊，呼之不应，查体：双侧瞳孔散大，对光发射迟钝，听诊双肺可闻及散在湿罗音。腹部压痛，伴反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，未触及异常包块，双下肢不肿。术前再次与患者家属沟通相关风险后，患者家属放弃进一步治疗，要求出院，请示刘勇副主任医师后查看患者后指示：与患者及家属做好详细沟通，签自动出院告知书给予办理出院。出院医嘱：院外继续治疗。2020年3月5日，重庆市合川区人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书，载明廖某某死亡日期为2020年2月20日，死亡地点家中，死亡原因系感染性休克。廖某某共计产生医疗费4446.99元。2020年4月14日，重庆市卫生计生监督执法局出具《关于重庆市合川区云门街道花朝村林庵卫生室未经卫生健康主管部门批准擅自开展输液业务相关事宜调查处理的回复》载明：重庆市合川区云门街道花朝村林庵卫生室取得了医疗机构执业许可证，主要负责人系周隆文，诊疗科目为预防保健科、内科（小伤小病防治）、外科（小伤小病防治）、儿科（小伤小病防治）、中医科（小伤小病防治），有效期限自2019年8月7日至2024年8月6日，未核准开展输液业务。周隆文取得了执业助理医师资格证书、执业助理医师执业证书，执业类别为临床和中医，执业范围为全科医学专业，主要执业机构重庆市合川区云门街道花朝村林庵卫生室。违规情况：周隆文于2020年2月12日-2020年2月14日分别为患者廖某某开展了诊疗活动，其中2020年2月12日未开具处方，2月14日开展了静脉输液治疗。因重庆市合川区云门街道花朝村林庵卫生室未经卫生健康主管部门批准擅自开展输液业务及周隆文未开具处方对该卫生室及周隆文进行行政处罚。审理中，王**均、廖云彬申请对被告的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2020年7月8日，重庆法正司法鉴定所出具退案函载明因患者死亡，医患双方对死因有异议，应当对患者进行尸检，现医患双方对死因有异议且未对患者进行尸检的医疗损害鉴定委托，司法鉴定机构不宜受理，故退回本次鉴定委托。2020年9月2日，重庆市獒鉴司法鉴定所出具情况说明，因死者未进行尸检，未明确死亡原因，云门卫生室对合川区人民医院的居民死亡医学（推断）书的死亡原因不认可，故终止鉴定，作退案处理。另，王**均、廖云彬系廖某某父母。廖某某1992年4月23日出生，系农村居民家庭户口，但与其父母在贵州省遵义市居住生活多年。一审法院认为，自然人的生命健康权依法受法律保护。在诊治廖某某过程中，云门卫生室违反诊疗规范，一方面未按照规定制作病历资料，导致其对廖某某的诊疗过程、方法、依据等未有记录；另一方面超越卫生行政主管部门核准范围违规开展输液业务，其对受害人的诊疗活动，具有过错。但廖某某经诊断系因感染性休克死亡，法庭审理过程中，王**均、廖云彬并未举示证据证明云门卫生室前述诊疗过错，与受害人罹患上述致命性疾病并最终死亡之间，存在直接、实质且决定性的因果关联。根据“谁主张，谁举证”的民事诉讼证明责任分配一般原则，依法应由王**均、廖云彬承担举证不能的后果。故廖某某死亡结果的发生，应当视为系以其自身疾病的发生和发作为内在决定因素，而以云门卫生室的诊疗过错为外在次要因素，据此由双方各自就廖某某死亡所产生的损失，分别承担主次责任，一审法院酌情确定由云门卫生室按照20%承担赔偿责任，其余损失由王**均、廖云彬自行承担。对王**均、廖云彬主张的各赔偿项目认定如下：1.王**均、廖云彬主张医疗费6145.11元。有廖某某的相关医疗票据佐证的金额为4446.99元，予以确认；2.王**均、廖云彬主张护理费9天×120=1080元。因廖某某仅住院治疗一天，无证据证明廖某某需要护理的情况，确认护理费为120元；3.王**均、廖云彬主张死亡赔偿金37939×20=758780元。廖某某在事故发生前已在城镇居住多年，且有合法收入来源，按城镇人口赔偿标准计算为宜，对该项主张予以支持；4交通费酌情主张500元；5.王**均、廖云彬请求住宿费120×9天=1080元。因未提供相应住宿发票，不予主张；6.王**均、廖云彬主张住院伙食补助费80元/天×9天=720元。因廖某某住院治疗一天，确认60元；7.王**均、廖云彬主张精神抚慰金50000元。因举示的证据不足以证明云门卫生室对廖某某的死亡达到同等及以上责任，不予主张；8.王**均、廖云彬主张丧葬费5615.5×6个月=33693元，予以尊重。综上，王**均、廖云彬因廖某某死亡而产生的经济损失合计797599.99元，由云门卫生室赔偿王**均、廖云彬797599.99元×20%=159520元，其余损失由王**均、廖云彬自行承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、原告王**均、廖云彬因廖某某死亡产生的医疗费、护理费、死亡赔偿金、交通费、住院伙食补助费、丧葬费等经济损失共计797599.99元，由被告重庆市合川区云门街道花朝村林庵卫生室赔偿原告王**均、廖云彬159520元。上述款项限在本判决生效后二十日内付清；二、驳回原告王**均、廖云彬的其他诉讼请求。案件受理费4357.5元，减半收取2178.75元，由原告王**均、廖云彬负担1738.75元，由被告重庆市合川区云门街道花朝村林庵卫生室负担440元。二审审理查明事实与一审认定事实一致。本院认为，针对本案二审争议，本院评述如下：本案是医疗损害赔偿纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《医疗机构管理条例》第二十七条规定：医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。本案中，云门卫生室在对廖某某的诊疗中，没有诊疗记录，同时在未核准范围内违规进行输液，其行为违反上述规定。重庆市卫生计生监督执法局经调查核实了相关违法事实并已对云门卫生室作出了行政处罚。廖某某随后病重死亡，虽因未尸检导致无法经司法鉴定判断其死亡与云门卫生室的诊疗行为的关联性，但依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款（一）项的规定，依法推定云门卫生室存在医疗过错，且该医疗过错与廖某某的损害后果存在因果关系。原审根据本案实际情况认定云门卫生室承担20%，本院予以确认。综上所述，一审判决认定事实清楚，判决正确。云门卫生室的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3490.4元，由上诉人重庆市合川区云门街道花朝村林庵卫生室负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇二一年四月二十五日法官助理  周 宏书 记 员  陈 思