北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0102民初5945号原告：周凤朝，男，1968年12月7日出生，汉族，北京通力盛达节能设备股份有限公司职员，住北京市密云区。被告：中国人民解放军火箭军特色医学中心，住所地北京市西城区新街口外大街**。法定代表人：赵军，主任。委托诉讼代理人：王仰玉，北京市钧石律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡泽勇，男，该单位主任医师，联系地址同单位。原告周凤朝与被告中国人民解放军火箭军特色医学中心（以下简称：火箭军医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。本案原告周凤朝，被告火箭军医学中心之委托诉讼代理人王仰玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周凤朝向本院提出诉讼请求：被告赔偿医疗费5657.86元、东方医院医疗费2000元、被告处治疗医疗费19943元、误工费4000元、交通费3000元、鉴定费10100元（医疗鉴定费7650元、伤残鉴定费2450元）、残疾赔偿金650000元、精神损害抚慰金220000元、后续医疗费100000元、后续治疗误工费20000元、后续治疗交通费30000元。事实与理由：2017年7月，原告因右侧牙痛到多家医院就诊，确诊为三叉神经痛，听说被告处可以治疗三叉神经痛故前往就医。被告接诊医生未进行检查即判断原告病症为三叉神经痛，并表示用伽玛刀治疗有效但见效慢，且无需住院，故原告同意采取该种治疗方式。2017年7月7日原告在被告处行伽玛刀手术，半年后右脸产生麻木感，询问主治大夫后告知是正常现象；一年后右脸麻木感强烈，且右侧嘴唇和右侧眼角有蚁走感觉，伴视力下降，原告再次询问主治医师，被答复伽玛刀治疗不会影响视力下降。后原告到东方医院和同仁医院治疗眼睛，经检查是眼角膜病变导致的视力下降，经治疗无改善，后原告将用伽玛刀治疗三叉神经的经历向医生叙述，多位眼科医生表示三叉神经对眼角膜是有影响的，原告的病情在必要时需要摘除病变眼球或缝合右眼。现原告认为，被告医生不了解三叉神经痛用伽玛刀治疗会导致视力下降，或其了解但对原告隐瞒实情，违反诊疗规范及职业道德；未向原告告知诊疗替代方案，剥夺了原告选择其他治疗方法的权利；未向原告提供完整病历且未尽治疗前的风险告知义务，存在错过。因被告的治疗行为导致原告右眼视力下降，经鉴定已构成伤残，给原告身体、精神造成巨大痛苦，故要求被告对原告的全部损失承担赔偿责任。被告火箭军医学中心辩称，原告陈述事实不全面、不真实，其系为进行伽玛刀治疗到被告处就诊，故选择的诊疗方案明确；被告在对原告行伽玛刀手术前进行了充分风险告知，且告知内容系制式格式，不存在添加内容的情形，不存在过错。根据涉案医疗过错鉴定意见内容：对被告针对原告三叉神经痛病症的诊断、治疗及治疗效果上给与肯定，并认为原告现损害后果系其自身疾病导致与伽玛刀治疗无关，但同时指出被告在风险告知方面不完善，可能影响了原告的治疗选择权，上述两点存在前后矛盾。被告认为，原告在被告处就诊时治疗方案明确，不存在对其治疗选择权的影响，且被告在诊断、诊疗方面无过错，对原告三叉神经痛病症的治疗效果也收效良好，应当认定原告现眼部损伤系其自身疾病导致，与被告诊疗行为无关联，故不同意原告的全部诉讼请求。根据双方当事人陈述及经审查确认真实性的证据，本院认定事实如下：原告因右面部针扎样疼痛二年，近半年加重，服用卡马西平片效果欠佳，准备行伽玛刀治疗，于2017年7月7日到被告处头部伽玛刀治疗中心就诊。查体显示：右侧（三叉神经）第Ⅱ、Ⅲ支疼痛，KPS计分80分，勉强可以进行正常活动，有一些症状和体征；诊断：右侧三叉神经痛；当日原告签署《伽玛刀治疗知情同意书》后进行伽玛刀治疗。根据前述《伽玛刀治疗知情同意书》记载：被告告知原告及其家属在治疗过程中及治疗后有以下医疗风险：“1、病灶周围正常组织发生放射性损害，导致脑水肿加重，出现放射性脑病，引起瘫痪、失语、感觉障碍、失聪、失明、垂体功能低下、昏迷等，甚至危及生命；2、治疗后疗效不满意，肿瘤及现有症状不能缓解，出现肿瘤生长复发，症状加重；3、伽玛刀治疗起效较缓，因疾病发展迅速而导致本病的自然归转，甚至死亡；4、疗效不佳、症状加重，而需要药物治疗、二次伽玛刀、开颅手术等其它治疗；5、因病变部位出血，而导致瘫痪、失语、昏迷、失明、癫痫等；6、因其它脏器疾病和意外，而危及生命；7、其它偶发事件：10%病人发生面部麻木、感觉减退。原告在上述知情同意书中签字，同意进行伽玛刀治疗。2019年1月，原告因“右眼红5月”就诊北京同仁医院眼科，既往史：外院诊断右眼角膜炎，右眼视力0.05、左眼视力0.8，诊断：右角膜水肿、抗青光眼术后；此后，原告多次复诊。本案诉前，经原告申请，双方当事人选定，本院委托北京医学会就被告对原告的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，该过错与原告右眼视网膜病变、右眼附近疼痛麻木、右牙麻木等损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，以及被告是否在伽玛刀手术前未充分告知原告手术后遗症（特别是眼睛方面的后遗症）进行鉴定。2019年8月6日鉴定单位出具医疗损害责任技术鉴定书：鉴定意见为“中国人民解放军火箭军特色医学中心在对患者周凤朝的诊治过程中存在风险告知不充分的过错，其过错行为可能影响患者的就医选择权，不除外与患者的角膜病变、视力下降之间存在因果关系，在患者角膜病变、视力下降损害后果中负轻微责任。”同时，分析说明认为“（一）患者周凤朝，因‘右面部针扎样疼痛2年，近半年加重，服用卡马西平片效果欠佳，准备行伽玛刀治疗’，于2017年7月7日就诊于中国人民解放军火箭军特色医学中心（医方）。诊断：右侧三叉神经痛。当日行伽玛刀治疗。患者右侧三叉神经痛诊断明确，经口服卡马西平片等药物治疗效果不满意，经其他医院诊治后到医方就诊，准备行伽玛刀治疗，具有指征，无禁忌症。治疗前，医方与患者及其家属签署了《伽玛刀治疗知情同意书》。伽玛刀治疗照射剂量、靶点正确，治疗后，患者右侧三叉神经痛缓解，不存在过错。（二）根据送鉴材料，患者眼部目前存在右眼角膜病变（神经麻痹性可能）、双眼青光眼滤过手术后（10年余）、青光眼性视神经病变、白内障，2019年6月27日右眼视力为0.02。双眼青光眼滤过术后以及青光眼视神经病变是患者自身所患疾病，与伽玛刀治疗无关。患者所患白内障与伽玛刀治疗之间无明确相关性。（三）患者在伽玛刀治疗右侧三叉神经痛后出现的右侧面部麻木（包括右眼附近麻木、右牙麻木等）、感觉减退，以及右侧眼角膜炎，都属于伽玛刀治疗三叉神经痛难以完全避免的并发症。《伽玛刀治疗知情同意书》显示，风险告知内容包括：死亡、瘫痪、失语、感觉障碍、失聪、失明，以及其他偶发事件：10%病人发生面部麻木、感觉减退，但没有明确指出在伽玛刀治疗三叉神经痛后可能并发角膜炎，以及角膜炎可能导致视力下降的风险告知内容，医方存在过错。（四）医方上述过错可能影响患者的就医选择，不除外与患者的角膜病变、视力下降之间存在因果关系，在患者角膜病变、视力下降损害后果中负轻微责任。”上述鉴定意见作出后，原告提出异议，就其右眼角膜病变现状态、伽玛刀治疗与白内障病症之间的因果关系、未告知治疗风险和替代治疗方案的后果、不提供病历和篡改病历的后果等问题向鉴定机构进行书面质询；鉴定单位回函表示：“一、关于右眼角膜病变（神经麻痹性可能）1.专家鉴定组是基于法院提交的鉴定材料作出‘患者眼部目前存在右眼角膜病变（神经麻痹性可能）’的判定；2.在《鉴定书》分析说明（四）中，专家鉴定组已明确指出‘医方上述过错可能影响患者的就医选择，不除外与患者的角膜病变、视力下降之间存在因果关系’。专家鉴定组是以‘角膜病变、视力下降’作为患者损害后果的，因此患者右眼角膜病变无论是神经麻痹性可能，还是神经麻痹性，均不影响鉴定意见。二、关于白内障根据伽玛刀治疗三叉神经痛的原理以及该患者治疗过程，考虑伽玛刀治疗与患者所患白内障之间无明确相关性。三关于替代医疗三叉神经痛的治疗包括药物治疗和热凝射频疗法、伽玛刀治疗等，热凝射频疗法、伽玛刀治疗的原理和治疗风险类似。本例患者2017年7月7日到中国人民解放军火箭军特色医学中心接受伽玛刀治疗前，因右面部针扎样疼痛2年，近半年加重，服用卡马西平片效果欠佳。说明本例患者已接受过药物治疗，且疗效欠佳。因此，热凝射频疗法、伽玛刀治疗是进一步治疗的较好方案。四、是否给病人复印完整病历、《伽玛刀治疗知情同意书》第7条是否是医院后来加上去的问题，不属于本次鉴定的范畴。”现原告认为鉴定结论确定的被告责任过轻，被告应承担全部责任；被告对鉴定意见的真实性予以认可，结论不认可，认为分析意见和结论意见存在矛盾，原告现损害后果是治疗难以避免的并发症及自身疾病导致，被告的诊疗行为没有影响原告的就医选择，不承担责任。该次鉴定花费7650元，由原告支付。本案诉前，原告就右眼角膜病变、右眼视力损伤申请伤残等级鉴定，经双方当事人选定，本院委托北京中衡司法鉴定所进行；2020年10月13日，鉴定单位作出司法鉴定意见书，确认原告右眼盲目4级，属八级伤残。该次鉴定费2450元，由原告垫付。庭审中，原告就主张的部分医疗费出示2017年7月在被告处治疗的医疗费收据及2019年以后在北京市密云区医院、北京同仁医院、东方医院医疗费收据，金额分别为19943.55元、3272.37元；被告对票据的真实性认可，关联性不认可，认为系治疗自身疾病产生，与本案无关。原告就主张的误工费出示北京通力盛达节能设备股份有限公司出具的离职证明和北京京客隆商业集团股份有限公司出具的收入证明；被告对该组证据的真实性予以认可，表示离职证明发生时间早于在被告处就诊时间，缺乏关联性，收入证明只能说明收入情况，不能证明误工损失情况。原告就主张的交通费未向法庭充分举证。上述事实，有伽玛刀治疗病案、鉴定意见书、质询回函、鉴定费发票、医疗费票据、收入证明、双方当事人陈述等证据在案佐证。本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，对被告的诊疗行为是否存在过错、被告是否违反告知义务的认定，经原告申请，本院启动司法鉴定程序进行；程序上，鉴定单位及鉴定人具备相应的鉴定资质，鉴定过程合法；内容上，鉴定人依据相关资料，在听取双方当事人陈述和专家意见后，经分析讨论作出的鉴定报告，能够作为本案认定事实的主要参考依据。就鉴定意见和结论的采纳与否，本院认定如下：根据《中华神经外科杂志》2020年第10期刊登的《中国三叉神经痛伽玛刀放射外科治疗专家共识》记载：“伽玛刀放射外科治疗的适应症包括：诊断为原发性三叉神经痛同时伴有（1）药物治疗效果不满意或不能耐受药物不良反应者，（2）高龄、体弱和（或）合并严重全身疾病、心、肺、肾等脏器功能不良，不能耐受全身麻醉手术者，（3）凝血功能差，有出血倾向者……等；禁忌症包括：（1）经头颅高分辨率MRI扫描确认三叉神经脑池段被迂曲扩张的椎-基动脉压迫，且在MRI图像上显示不清，（2）不能明确诊断为三叉神经痛的面部疼痛；诊疗流程包括：治疗前需行头颅MRI检查，初步确定三叉神经痛的性质；治疗后并发症：面部感觉减退、角膜反射减弱，少量患者存在面部蚁行感、眼干、咀嚼无力等。”同时，《中华神经外科杂志》2009年3月第25卷第3期刊登的《原发性三叉神经痛的伽玛刀及显微手术治疗的对比研究》中也记载：“伽玛刀治疗原发性三叉神经痛后并发症包括眼部症状，……跟干扰神经营养有关。”本案中，原告因右面部针扎样疼痛2年，在被告处就诊前半年症状加重，服用卡马西平片效果欠佳，欲行伽玛刀治疗到被告处就诊，并被诊断为三叉神经痛；结合原告病症表现、就医服药过程及效果，现被告诊断正确，对原告行伽玛刀治疗有指征、无禁忌症。被告的治疗过程，经专家认定：伽玛刀照射剂量、靶点准确，治疗后原告右侧三叉神经痛缓解，故治疗行为不存在过错。被告在对原告行伽玛刀治疗前，应当详细、全面的将治疗中存在的风险以及治疗后可能出现的并发症向原告告知，取得原告的知情同意；结合被告提交的、由原告签署的《伽玛刀治疗知情同意书》内容，仅对术后面部麻木、感觉减退以及因治疗导致脑水肿加重、出现放射性脑病所引起的失明和因治疗导致病变部位出血所引起的失明等并发症进行了告知，但未能对治疗可能导致出现眼部症状、角膜反射减弱，引发角膜炎，进而产生视力下降的风险进行告知，存在知情告知不充分的过错，在一定程度上影响了原告治疗方式的选择，现不能除外被告诊疗行为与原告角膜病变、视力下降的因果关系，故鉴定机构在结合原告原发病症、被告过错程度的基础上，作出被告对原告角膜病变、视力下降的损害后果负轻微责任的认定，依据充分、原因力确定得当，本院予以采纳，并确定被告对原告合理损失承担20%的赔偿责任。原告有关被告未进行知情告知、知情同意书中内容有添加的抗辩主张，未向法庭举证证明，本院不予采信。就赔偿项目及金额的确定：医疗费一节，原告主张的费用包括在被告处行伽玛刀治疗的花费及后续在北京市密云区医院、北京同仁医院、北京中医药大学东方医院治疗角膜炎的花费，结合鉴定意见，被告对原告三叉神经痛病症的治疗不存在过错，故对应医疗费的主张本院不予支持，原告针对伽玛刀治疗后出现的角膜病变、视力下降等病症进行的治疗，提供了医疗票据，对应费用主张本院予以支持，经核算被告应赔偿金额为654.47元；原告主张的不能提供费用票据的东方医院医疗花费，本院无法核实诊疗和费用的真实性，对应主张不予支持。原告经司法鉴定右眼盲目4级为八级伤残，对应残疾赔偿金、精神损害抚慰金的主张于法有据；结合查明事实，原告日常收入来源于非农业，故残疾赔偿金应按照本市城镇居民标准计算，经核算被告应赔偿金额为90722.40元；精神损害抚慰金原告主张数额过高，本院结合被告过错程度及原告致残程度予以酌定，金额为3500元。误工费部分，原告未能就误工事实及收入减少事实向法庭举证证明，对应主张本院不予支持。交通费部分，原告虽未充分举证，但存在实际就医，故对应主张本院结合就医次数、路程酌定，经核算被告应赔偿金额为400元。原告主张的后续治疗费及因后续治疗所产生的误工费、交通费，尚未实际发生，赔偿数额不能明确，可在实际发生后另行处理，本院暂不予支持。原告主张的涉案司法鉴定费，有事实及法律依据，被告应当按照责任比例分担，应负担数额共计2020元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十五条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告中国人民解放军火箭军特色医学中心赔偿原告周凤朝医疗费654.47元、残疾赔偿金90722.40元、精神损害抚慰金3500元、交通费400元、鉴定费2020元，以上共计97296.87元；二、驳回原告周凤朝的其他诉讼请求。如果被告中国人民解放军火箭军特色医学中心未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5200元，由原告周凤朝负担3200元（已交纳），由被告中国人民解放军火箭军特色医学中心负担2000元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 员  邹 冉二〇二一年四月十三日法官助理  岳佩柔书 记 员  戴 琪-4--3-