黑龙江省兰西县人民法院民 事 判 决 书（2021）黑1222民初441号原告：张奎，男，1969年1月4日出生，汉族，住兰西县。原告委托诉讼代理人：何喜成，男，1954年5月1日出生，汉族，住兰西县。被告：中国人民人寿保险股份有限公司兰西县支公司，住所地兰西县北二道街鸿阳新城小区2号楼31-34号商服一、二层。负责人：董海刚，职务经理。被告委托诉讼代理人：刘向梅，女，1971年10月26日出生，汉族，住黑龙江省明水县，中国人民人寿保险股份有限公司绥化市中心支公司内勤。被告委托诉讼代理人：刘广浩，黑龙江光明律师事务所律师。原告张奎与被告中国人民人寿保险股份有限公司兰西县支公司（以下简称人民人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月17日立案后，依法适用简易程序，于2021年4月21日公开开庭进行了审理。原告张奎、原告委托诉讼代理人何喜成、被告委托诉讼代理人刘向梅、刘广浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张奎向本院提出诉讼请求：一、被告立即理赔给付原告人民币150,000.00元；二、被告赔偿原告在理赔拒付期间经济损失费（复印费、车费、伙食费）1,000.00元；三、被告承担本案诉讼费。事实与理由：2016年6月23日康荣乡保险营销员翟某同现任保险公司副经理康荣乡主管夏某同志，来到原告家动员原告上保险，原告张奎详细地说明了妻子王洪贤早在2012年在哈尔滨医大二院做过脑胶质瘤手术，术后一切正常的情况。接着夏某副经理看了王洪贤的住院病历，后又看到王洪贤当时的身体情况，便对翟某说：王洪贤，她这种情况可以上“无忧一生”保险。之后将原告及其妻子的身份证、邮储银行的存折要去，并与原告到保险公司签订保险合同。之后原告到邮政银行存了5,625.00元保险费，保险合同号：230048235639008，合同生效日为2016年06月30日零时零分。原告张奎是投保人，妻子王洪贤是被保险人，原告按照合同要求，已连续三年缴纳保险费。2018年10月-2019年4月，被保险人王洪贤脑胶质瘤复发，共住院三次。第一次住院：首都医科大学附属北京地坛医院，住院时间2018年10月10日-2018年11月19日，住院40天，医疗费共计126,846.19元。诊断为：1、左颞少突胶质细胞瘤（WHO-II）2、脑胶质瘤术后（左颞）；3、颅内感染。第二次住院：哈医大第三附属医院（黑龙江省肿瘤医院），住院时间2018年12月18日-2019年1月23日，住院放疗36天，医疗费共计55,143.33元。第三次住院：哈医大附属第三医院（黑龙江省肿瘤医院），住院时间：2019年4月9日-2019年4月15日，住院6天，医疗费共计10,238.06元。三次住院共花费医疗费192,227.58元。现原告妻子王洪贤因患恶性肿瘤已卧床不起，不能自理。自从王洪贤出院后，原告多次找中国人民人寿股份有限公司兰西支公司理赔，该公司于2019年8月28日下达了中国人民人寿保险股份有限公司的理赔拒付通知书，明明首都医科大学附属北京地坛医院的诊断为：左颞少突胶质细胞瘤为（WHO-II级）。理赔拒付通知书写道：“王洪贤因少突神经胶质细胞瘤NOS(C71-)。理赔结论：拒付且保险责任继续有效。拒付理由为根据保险合同，此次事故不属于保险责任。”此理赔通知结论颠倒黑白，违法编造事实，实属无理违约,故原告起诉至法院。人民人寿保险公司辩称，一、被答辩人于2016年6月29日在我公司投保了无忧一生终身重大疾病保险，保险金额为150,000.00元。被保险人为王洪贤，保险合同自2016年6月30日生效，2018年10月被保险人因脑胶质瘤术后6年伴有头痛和记忆力下降加重，在北京地坛医院住院治疗，投保人张奎于2019年7月31日向我公司申请理赔，我公司经调查发现被保险人王洪贤投保前于2012年9月在哈尔滨医大二院有过住院治疗记录，并进行了胶质瘤手术，投保人在我公司投保时被保险人已患有脑胶质瘤并进行了手术，但投保人对被保险人投保前有过住院治疗的情况进行了隐瞒，故意不履行如实告知义务，足以影响我公司决定是否同意承保或者提高保险费率，投保人的行为违反了保险法第十六条之规定，我公司对其提出的理赔申请予以拒赔。二、被保险人在投保时已经患有脑胶质瘤，投保后旧疾复发，不符合保险合同条款约定的被保险人自本合同生效之日起180日内因疾病初次被确诊患有本合同约定的重大疾病，故我公司对被保险人投保时已经确诊并在投保后进行治疗的疾病不承担理赔责任。综上两点请求人民法院依法驳回原告诉讼请求。原告张奎围绕诉讼请求依法提交了如下证据：证据一、证人韩国忠、谭某书面证言两份，系原告委托诉讼代理人何喜成向两位证人调取的，用以证实原告投保时被保险人王洪贤的病情已经好转，身体健康。证据二、中国邮政储蓄银行存折复印件一份，用以证实投保人张奎已经缴纳三年的保险费。交款时间为2016年6月29日、2017年6月30日、2018年8月18日。证据三、账户交易明细复印件一份，用以证实投保人张奎缴纳保险费的时间和金额。证据四、中国人寿保险公司理赔拒付通知书复印件一份，用以证实被告保险公司拒绝理赔。证据五、原、被告签订的保险合同复印件一份（保险合同号为230048235639008号），用以证实原告在被告处投保，保险期间终身、保险费5,625.00元、保险金额150,000.00元。证据六、被保险人王洪贤在北京地坛医院、哈尔滨医大三院住院治疗期间的所有诊断书、住院病案、医药费收据、用药清单、医药费清单复印件一组（原件已交到兰西县医保局），用以证实三次住院的费用，该费用应由保险公司承担。证据七、伙食费650.00元、车费631.00元、打印复印费240.00元票据原件一组，用以证实在被告理赔拒付期间的经济损失。证据八、证人翟某当庭证词，用以证实证人系被告公司保险销售员，原、被告签订的保险合同是其业务范畴。2016年6月，证人在做业务的时候，“扫村”过程中来到张奎家。证人为张奎推荐被告保险公司的一个健康险，其询问被保险人王洪贤是否有过疾病，原告张奎回答说王洪贤在2012年的时候得过癫痫这种病，脑袋进行过脑胶质瘤的手术，当时和证人一起去的还有兰西支公司的副经理夏某，夏经理当时说看王洪贤身体挺健康的，可以上公司的健康险，然后原、被告就签订了本案健康险的保险合同。签订合同时证人在场。原告张奎对其提交的七份证据及证人翟某当庭证词均无异议。被告人民人寿保险公司对原告提交的证据及证人证词的质证意见为：对证据一、首先根据证据规则的相关规定，证人应当出庭接受法庭和原被告双方当事人的质证，对于只提供了证人证言而没有出庭作证的，该证据不能作为定案依据。第二，证人并不具备证实王洪贤在投保时是否身体健康的能力，其证言不具备认定案件事实的效力。对证据二、证据三没有异议，对原告在被告保险公司投保后缴纳了三年保险费没有异议。对证据四、拒付通知没有异议。对证据五、因原告方未向法庭提交原件，庭后会与公司核对。对原告在被告保险公司投保没有异议。对证据六中的北京地坛医院出院诊断证明书的真实性没有异议，该诊断证明书能够证实被保险人在北京地坛医院所治疗的疾病是其脑胶质瘤术后病情加重，对其旧疾的治疗，而不是在投保后初次确诊的属于保险理赔的重大疾病。因其提供的三次住院病案并没有医院的印章，对其真实性无法确认。对证据七、产生的交通费、伙食费等票据真实性没有异议，对关联性有异议，该部分费用无法证实与本案的保险合同有关系且保险合同约定了赔付范围，也不包括该组内容。对证据八、翟某当庭证词的真实性有异议，对证人证实的被投保人在投保前患有脑部疾病并进行手术的内容已向保险销售人员告知的相关内容有异议，通过法庭的询问，证人并不能够明确回答投保人在投保前向其告知了被保险人曾经患有何种疾病，而是在原告方及其代理人的提示下说出了脑胶质瘤手术。被告人民人寿保险公司针对原告的诉讼请求提交了如下反驳证据：证据一、原、被告签订的保险合同复印件一份，与原告提交的合同一致。用以证实：第一、在投保人投保时对其提出的健康告知说明中第六项是否患有相关疾病的询问中，投保人与被保险人均填写的“否”，对于其表述的内容在投保人声明中有原告的签字。第二、该保险合同中的无忧一生重大疾病保险条款2.4重大疾病保险金的给付一项中，约定被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起180日内因疾病，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（见7.17）（一种或多种），我们按交付保险费给付重大疾病保险金，本合同终止。但被保险人此次申请理赔的疾病并不属于合同条款约定的初次确诊的本合同承保的重大疾病，因此投保人申请的此次理赔不在保险公司约定的理赔范围内，所以我公司不予理赔，保险合同继续有效。证据二、保险公司客服对原告张奎进行的电话回访录音光盘一张和文字版记录一份，用以证实回访过程中投保人明确表示投保提示书、保险条款相关内容都清楚，对于被保险人带病投保，公司有权解除合同并不承担保险金给付责任等情况是否认真阅读健康告知书并如实填写的询问，投保人表示阅读了知道。证据三、保险公司对翟某所做的面访笔录，通过证人当庭的确认，该份笔录是其本人签字，该面访笔录中调查人员对翟某询问投保时是否具有保险责任免除向被保险人尽告知说明的义务，翟某回答投保时已就保险责任免除向投保人及被保险人尽告知说明的义务。调查人员询问翟某是否面见投保人及被保险人、是否已向投保人提供所投保险种的保险条款并向投保人详细说明了条款内容，尤其是保险责任、责任免除及合同解除等条款内容，翟某的说明是已讲解保单条款内容保险责任、责任免除及合同解除等条款内容。该证据能够证实我公司在销售保险时已就格式条款的具体条款免责及合同解除内容向投保人进行了说明。证据四、保险公司对夏某所做的面访笔录，具体内容详见笔录。证实一、张奎并没有向业务员及夏某说明被保险人王洪贤曾在2012年进行过脑胶质瘤手术，二、夏某在销售此份保险时对投保人讲述了保险合同的相关条款。证据五、保险公司调取的王洪贤在2012年在哈医大二院的住院病案复印件一份。证实王洪贤在2012年进行过脑胶质瘤手术并且其在法庭提供的三份病历中的确诊的疾病与2012年其进行治疗的疾病属于同一种疾病。原告张奎对被告人民人寿保险公司提交的五份反驳证据的质证意见为：被告提出的证据都超出举证期限，被保险人王洪贤在2012年的病历与本案没有关联性。原告和被保险人已经如实告知病情。被告人民人寿保险公司对其提交的五份反驳证据无异议。根据双方当事人的举证和对方当事人的质证，本院综合审查认证如下：对原告提交的证据一、证人韩国忠、谭某书面证言两份，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定，无正当理由未出庭的证人以书面等方式提供的证言，不得作为认定案件事实的根据。韩国忠、谭某未到庭接受询问，被告对该二份证言有异议，故本院对该组证据不予采信。对原告提交的证据二、证据三、中国邮政储蓄银行存折及账户交易明细，能够证实原、被告签订保险合同后，原告张奎按照合同约定每年缴纳保险费5，625.00元。缴费时间分别为2016年6月29日、2017年6月30日、2018年8月18日。该二份证据相互印证，具有真实性、合法性和关联性，且被告对该二份证据没有异议，故本院对该二份证据予以采信。对原告提交的证据四、拒付通知，被告对该证据没有异议，拒付通知系本案纠纷产生的原因，与本案具有关联性，故本院对该证据予以采信。对原告提交的证据五、原、被告签订的保险合同（保险合同号为230048235639008号），虽然原告提交的是复印件，但与被告提交的证据一保险合同复印件内容一致，能够相互印证，且被告开庭时自认原告张奎在被告保险公司投保，该证据具有真实性、合法性、关联性，故本院对该证据予以采信。对原告提交的证据六、王洪贤三次住院病案、诊断证明书等虽然都是复印件，但原告已经做出合理解释，系因原告在兰西县医保局办理医保相关事宜时将原件提交给医保局，复印件上盖有兰西县医疗保障经办服务中心业务审核专用章，故本院对该组证据真实性予以认可。该组证据能够证实原告在投保180日后发生重大疾病，与本案具有关联性，故本院对该组证据予以采信。对原告提交的证据七、交通费、伙食费、复印费票据，被保险人患病住院治疗时间为2018年至2019年期间，原告向保险公司申请理赔的时间为2019年7月31日，被告拒付理赔通知书下达时间为2019年8月28日，原告提交的交通费票据时间为2020年9月及2021年4月，时间上与理赔拒付的时间段并不吻合，原告亦未作出合理的说明。伙食费票据无法证实与本案保险事故具有关联性，复印费票据为一张“据”，并不是正规的发票，故本院对该组证据不予采信。对原告提交的证据八、翟某当庭证词，能够证实被保险人王洪贤在投保时向保险销售员翟某及副经理夏某承认过在2012年曾经患过癫痫、脑胶质瘤进行过手术。该证据与被告提交的证据三、被告保险公司对翟某的面访笔录中翟某对问题3“是否针对投保单中的健康告知及说明逐条向投保人进行询问告知”的回答内容一致，本院对该证据予以采信。对被告提交的证据一、原、被告签订的保险合同，该证据虽为复印件，但该证据与原告证据五的内容一致，双方对于原告在被告公司投保的情况没有异议。故本院对该证据予以采信。对被告提交的证据二、保险公司对张奎电话回访录音光盘和文字版，该证据能够证实保险公司在原告投保后的回访情况及告知其保险公司免责责任等情况，具有真实性、合法性，与本案具有关联性，故本院对该证据予以采信。对被告提交的证据三、保险公司对翟某面访笔录，该证据与翟某当庭证词内容一致，且当庭翟某对该证据予以辨认，确认该笔录有其本人签字，故本院对该证据予以采信。对被告提交的证据四、保险公司对夏某的面访笔录、该证据材料虽然是以询问笔录的方式形成，但其证据种类的本质属于证人证言，因夏某未到庭接受双方当事人的询问，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定，无正当理由未出庭的证人以书面等方式提供的证言，不得作为认定案件事实的根据，故本院对该证据不予采信。对被告提交的证据五、王洪贤在2012年在哈医大二院住院病案，该证据系复印件，其显示内容模糊不清，被告亦未提交原件进行核对，无法确定该住院病案真实性，故本院对该证据不予采信。本院根据原告的陈述、被告的答辩及确认的证据，查明案情事实如下：2016年6月，保险销售员翟某在做业务时来到张奎家。为张奎推荐人民人寿保险公司的健康险，其向投保人、被保险人讲解保单条款内容、保险责任、责任免除及合同解除等条款内容并询问被保险人王洪贤是否有过疾病，原告张奎回答说王洪贤在2012年的时候得过癫痫这种病，脑袋进行过脑胶质瘤的手术。2016年6月29日,张奎作为投保人为其妻子王洪贤在人民人寿保险公司投保人保寿险无忧一生重大疾病保险。原、被告双方订立保险合同,人民人寿保险公司签发保险单,保险单内容为：“保险合同号：230048235639008,合同生效日期:2016年6月30日零时零分,投保人：张奎，被保险人：王洪贤，险种名称：人保寿险无忧一生重大疾病保险，保险期间：终身，（基本）保险金额：150,000.00元，保险费：5,625.00元，交费方式:年交。人保寿险无忧一生重大疾病保险条款载明:“2.4保险责任，在本合同有效期内,我们承担如下保险责任:重大疾病保险金，被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起180日内因疾病，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（见7.17）（一种或多种），我们按所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效(或最后复效)之日起180日后因疾病,初次被确诊断患有本合同约定的重大疾病(一种或多种),我们按基本保险金额给付重大疾病保险金,本合同终止。”合同签订后,原告张奎依照约定向人民人寿保险公司交纳了3年保费(每年5,625.00元),最后一次交费日期为2018年8月18日，合同现存状态还在履行中。2018年10月-2019年4月，被保险人王洪贤脑胶质瘤复发，共住院三次。第一次住院：首都医科大学附属北京地坛医院，住院时间2018年10月10日-2018年11月19日，住院40天，医疗费共计126,846.19元。诊断为：1、左颞少突胶质细胞瘤（WHO-II）2、脑胶质瘤术后（左颞）；3、颅内感染。第二次住院：哈医大第三附属医院（黑龙江省肿瘤医院），住院时间2018年12月18日-2019年1月23日，住院放疗36天，医疗费共计55,143.33元。第三次住院：哈医大附属第三医院（黑龙江省肿瘤医院），住院时间：2019年4月9日-2019年4月15日，住院6天，医疗费共计10,238.06元。三次住院共花费医疗费192,227.58元。2019年7月31日，原告张奎向人民人寿保险公司申请给付保险金。人民人寿保险公司于2019年8月28日作出理赔拒付通知书,主要内容为:拒付且保险责任继续有效，拒付理由为根据保险合同，此次事故不属于保险责任。本院认为，2016年6月29日原告张奎与被告人民人寿保险公司签订保险合同（保险合同号：230048235639008）,合同生效日期为2016年6月30日。2018年10月10日,被保险人王洪贤在首都医科大学附属北京地坛医院被诊断为1、左颞少突胶质细胞瘤（WHO-II）2、脑胶质瘤术后（左颞）；3、颅内感染。对于被告第一项抗辩意见：投保人故意不履行如实告知义务，足以影响被告公司决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告公司对原告提出的理赔申请予以拒赔。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款的规定,订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。首先，证人翟某的当庭证词及人民人寿保险公司对翟某的面访笔录均提到翟某在健康告知及说明部分没有逐条询问投保人,而投保人张奎已就翟某提出的问题进行回答，告知翟某被保险人王洪贤于2012年因患脑胶质瘤在哈医大二院进行过手术的事实，翟某作为保险公司的销售人员，其在工作范围内的行为应被看作是公司行为，故应认定人民人寿保险公司已知晓被保险人在投保前曾患有脑胶质瘤。至于客户投保时已向保险销售员如实告知事项但保险销售员未如实向公司转述或书面告知的情况应属于保险公司内部的行为，不应归责为投保人及被保险人。故应认定投保人张奎在投保时已履行如实告知义务。其次，自2016年6月29日该保险合同成立之日至2018年10月10日被保险人王洪贤被诊断为左颞少突胶质细胞瘤（WHO-II）之日已超过两年,保险人中国人民人寿保险公司依照法律规定不得解除合同,应当承担赔偿或者给付保险金的责任。人民人寿保险公司抗辩投保人张奎没有尽到如实告知义务,带病投保,人民人寿保险公司不承担赔偿责任,没有法律依据，本院对被告该抗辩不予认可。对于被告第二项抗辩意见：被保险人不符合保险合同条款约定的被保险人自本合同生效之日起180日内因疾病初次被确诊患有本合同约定的重大疾病为由拒绝理赔。自2016年6月30日该保险合同生效之日至2018年10月10日被保险人王洪贤被诊断为左颞少突胶质细胞瘤（WHO-II）之日已超过180日，并非在180日内,被告提出的该抗辩与本案争议没有关联，本院不予认可。被告人民人寿保险公司作为专业的保险机构,在承保之前应当履行审慎的审查、调查义务,查明投保人是否符合投保条件,在明知被保险人曾患有合同约定的重大疾病的情况下，仍与投保人张奎签订采用格式条款订立的保险合同。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二十条之规定，民法典施行前成立的合同，依照法律规定或者当事人约定该合同的履行持续至民法典施行后，因民法典施行前履行合同发生争议的，适用当时的法律、司法解释的规定。原、被告签订的人身保险合同于2016年6月29日成立，此合同仍在履行中，争议发生在2019年8月28日，故应适用当时的法律、司法解释。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款之规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。本案中被告人民人寿保险公司在已知被保险人王洪贤曾被确诊患有保险合同约定的重大疾病的情况下，对保险责任重大疾病保险金约定时仍采取格式条款的形式，虽在保险公司对翟某的面访笔录中提到翟某已向投保人张奎、被保险人王洪贤就保险责任、责任免除尽到基本的告知说明义务，但未有证据显示告知过“初次被确诊”的证据，同时未在重大疾病保险金条款“初次被确诊”处进行加重或放大字体来提请对方注意，也未就该项约定进行特别的说明，此行为限制了投保人、被保险人的权利，有违民法的公平原则，故原、被告签订的保险合同中“初次被确诊”这一约定对双方当事人不发生法律效力。综上，被保险人王洪贤自保险合同生效之日起180日后，被确诊患有保险合同约定的重大疾病，被告人民人寿保险公司应按照保险合同2.4保险责任中对重大疾病保险金的约定按基本保险金额给付原告张奎重大疾病保险金150,000.00元，本合同终止。对于原告张奎的第二项诉讼请求：被告赔偿原告在理赔拒付期间经济损失费（复印费、车费、伙食费等）1,000.00元，因原告提交的该组票据不能证实与本案具有关联性，本院对该组证据不予采信，故本院对该项诉讼请求不予认可。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款，《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第二十条之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司兰西县支公司给付原告张奎保险金150,000.00元，此款于本判决生效后十日内履行。驳回原告张奎其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1,660.00元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司兰西县支公司负担1,649.00元，由原告张奎负担11.00元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于绥化市中级人民法院。审判员  唐立军二〇二一年四月二十九日法官助理刘阳书记员曹宇彤