甘肃省张掖市甘州区人民法院民 事 判 决 书（2021）甘0702民初521号原告：高香花。委托诉讼代理人：赵立新。被告：阳光财产保险股份有限公司张掖中心支公司。负责人：魏旭波，系该公司总经理。委托诉讼代理人：雒兴林，系该公司理赔负责人。原告高香花与被告阳光财产保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称阳光财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月18日受理。现依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告高香花及其委托诉讼代理人赵立新、被告阳光财险公司的委托诉讼代理人雒兴林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高香花向本院提出诉讼请求：1.要求被告向原告支付保险理赔款20000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告在被告处投保了主险为个人医疗保险条款（2012版）（保险责任为住院医疗低段保险金）、主险为个人医疗保险条款（2012版）（保险责任为住院医疗中段保险金）、附加险为附加个人意外伤害保险条款的保险，并按期交纳了保险费，保险期间自2019年11月14日至2020年11月13日止。2020年9月18日，原告因意外伤害致下肢溃疡、创伤后伤口感染在张掖市第二人民医院住院治疗，住院费用为6531.36元。原告出院后因持续出现下肢疼痛麻木症状，于2020年11月9日赴西安市红会医院住院治疗，医保报销后个人支付33634.70元。原告向被告理赔时，被告以原告为禁止承保人员为由拒赔。原告认为，在保险合同签订时，被告未就免责条款向原告进行明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，应当承担理赔责任。被告拒赔的行为不仅违背诚信、构成违约，也侵犯了原告的合法权益。综上，原告为维护自身合法权益，特提起诉讼。被告阳光财险公司辩称：1.原告所诉其在被告处投保了主险为个人医疗保险条款（2012版）（保险责任为住院医疗低段保险金）、主险为个人医疗保险条款（2012版）（保险责任为住院医疗中段保险金）、附加险为附加个人意外伤害保险条款的保险，原告按期交纳了保险费，保险期间自2019年11月14日至2020年11月13日止的事实无异议。2.2020年9月18日，原告因意外伤害致下肢溃疡、创伤后伤口感染在张掖市第二人民医院住院治疗，住院费用为6531.36元，待原告出示相关证据后发表质证意见。3.经被告核实，原告于2016年5月23日因子宫肌瘤在张掖市人民医院治疗，属于禁止承保该险种的人员，因此被告不承担赔付责任。本院经审理认定事实如下：2019年11月6日，原告高香花以其为被保险人在被告处投保了“住院保”中老年关爱版医疗保险，保险单约定：保险期限自2019年11月14日0时起至2020年11月13日24时止；保险险种主要包括：1.附加个人意外伤害医疗保险（2010版），保险责任为意外伤害医疗，保险金额为10000元；2.主险个人医疗保险条款（2012版），其中保险责任为住院医疗低段保险金的保险金额为1500元，保险责任为住院医疗中段保险金的保险金额为8500元；3.主险个人意外伤害保险条款（2014版），其中保险责任为基本部分意外伤害身故的保险金额为100000元，保险责任为可选部分意外伤害残疾的保险金额为100000元；保险费总计为410元。保险单下方附加特约：意外伤害医疗保险金免赔100元/次，住院医疗保险金（含意外和疾病）免赔500元/次，若被保险人先行通过其他渠道（包括但不限于社保或其他商业保险）获得赔付的，保险人对剩余的医疗费用按100%报销，若被保险人未获得过赔付的，保险人按80%报销；如被保险人在保险期间内遭受意外事故导致住院医疗的，先行在意外伤害医疗保险金内赔付，当保险人累计给付金额达到被保险人的意外伤害医疗保险金额后，再在住院医疗保险金（含意外和疾病）内赔付。2020年8月17日，原告在干活时不慎致其下肢受伤。原告受伤后前往甘浚镇中心卫生院甘浚村卫生室就诊，其伤势经诊断为：小腿软组织损伤并皮肤裂伤。2020年9月16日，甘浚镇中心卫生院建议原告转上级医院手术治疗。2020年9月18日至2020年10月3日期间，原告高香花在张掖市第二人民医院住院治疗，住院花费6531.36元，经诊断为：下肢溃疡。2020年11月9日至2021年11月16日期间，原告因右下肢抽痛、麻木前往西安市红会医院住院治疗，住院花费共计72923.04元，医保统筹支付39288.34元，个人支付33634.70元，经诊断为：腰5椎体滑脱症、腰椎间盘突出症、窦性心动过缓。该医院病历中既往史记载：患者5年前因“子宫肥大”在当地医院行“子宫切除术”术后良好。2020年11月30日，原告向被告报案，申请理赔，被告于2021年1月7日作出拒赔通知书，以原告属于禁止承保人员为由拒绝赔付，遂引起诉讼。另查明：2016年5月23日，原告在河西学院附属张掖人民医院因“子宫腺肌症”行腹腔镜子宫全切术。庭审中，被告提交“住院保”医疗保险健康告知书，其中载明女性被保险人需未曾患子宫肌瘤，原告称其未收过该告知书。上述事实，由原告提交的“住院保”中老年关爱版医疗保险保险单、甘浚镇中心卫生院诊断证明、张掖市第二人民医院诊断报告单、诊断证明、住院清单、住院收费票据、病历、出院证明，西安市红会医院住院结算单、诊断证明、出院证、住院消费明细单、病历、住院收费票据、门诊票据复印件、拒赔通知书以及证人赵某的证言；被告提交的个人医疗保险条款（2012版）、附加个人意外伤害医疗保险条款（2010版）、河西学院附属张掖人民医院住院病历首页及出院记录单截图打印件、健康告知书等证据以及原、被告的陈述在卷佐证，并经庭审质证属实，足以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。本案中，原告以其为被保险人在被告处投保了“住院保”中老年关爱版医疗保险，并按约缴纳了保险费，故双方之间依法成立了人身保险合同法律关系。保险期间内，原告不慎致其下肢受伤，经甘浚镇卫生院治疗后，卫生院建议其转上级医院手术治疗，后原告经张掖市第二人民医院诊断为下肢溃疡，并住院花费6531.36元。2020年11月9日，原告因右下肢抽痛、麻木在西安市红会医院住院治疗，共计花费72923.04元。原告为此向被告申请理赔，但被告以原告属于禁止承保人员为由拒绝赔付。现根据本案证据及原、被告的诉辩意见，对本案的焦点问题分述如下：一、关于原告在投保前是否履行了健康告知义务，其是否属于禁止承保案涉险种的人员的争议。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”、最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条（2020年12月23日最高人民法院审判委员会通过）规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。上述法律规定表明，订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问时，投保人对其询问事项应当如实告知，但保险告知义务并非将搜集风险评估信息的责任完全施于投保人，投保人如实告知义务的范围应当以保险人询问的事项为限。本案中，被告提交“住院保”医疗保险健康告知书，其中载明女性被保险人需未曾患子宫肌瘤，虽本案证据显示原告曾因“子宫腺肌症”行腹腔镜子宫全切术，但并无证据证实被告曾就如实告知事项对原告进行过询问，而原告亦未在被告提交的健康告知书中的投保人签章处签名，故应当认定被告在承保过程中未依法履行询问义务。另外，原告所未告知的“子宫肌瘤”与原告因下肢受伤后引发下肢溃疡，进而先后在张掖市第二人民医院、西安市红会医院治疗的情况并不具有医学上的直接因果关系，也不对保险事故的发生存在严重影响。综上，被告在承保时未履行询问义务，故其不得以投保人未如实告知健康事项而拒赔保险金。二、关于被告应当赔付原告的保险金标准及数额。本案“住院保”医疗保险单中约定，意外伤害医疗保险金免赔100元/次，住院医疗保险金（含意外和疾病）免赔500元/次，并根据是否通过其他渠道先行赔付的情况约定了赔付比例。但《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（2020年12月23日最高人民法院审判委员会通过）第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。根据上述法律规定，本案保险单中关于保险金免赔额以及赔付比例的约定属于“免除保险人责任的条款”，保险人对此负有提示、说明告知义务，但被告在保险单上并未作出足以引起投保人注意的提示，亦未提交证据证明其对该条款的内容善尽了说明告知义务，故保险单中关于保险金免赔额及给付比例的约定对原告不产生法律效力。综上，本案“住院保”医疗保险单约定，附加个人意外伤害医疗保险的保险金额为10000元，住院医疗低段保险金的保险金额为1500元，保险责任为住院医疗中段保险金的保险金额为8500元。现原告在保险期间内因意外致使下肢受伤，后经张掖市第二人民医院、西安市红会医院治疗，个人先后支付住院费6531.36元、33634.70元（西安市红会医院住院费共计72923.04元，医保统筹支付39288.34元，个人支付33634.70元），故被告应向原告给付个人意外伤害医疗保险金、住院医疗保险金共计20000元。另外，被告抗辩称原告在张掖市第二人民医院、西安市红会医院的住院治疗费用不属于意外伤害费用，被告不应赔付意外伤害医疗保险金，但经审理查明原告于2020年8月17日意外受伤后前往甘浚镇中心卫生院就诊，经治疗，该卫生院于2020年9月16日建议原告转上级医院手术治疗，当月18日原告即前往张掖市第二人民医院治疗，治疗后因原告下肢仍疼痛麻木，其遂前往西安市红会医院治疗，据此事实可知，原告在张掖市第二人民医院、西安市红会医院住院治疗系其意外受伤引起的，前后具有因果关联性，故对被告此项辩解意见，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（2020年12月23日最高人民法院审判委员会通过）第六条、第九条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司张掖中心支公司赔付原告高香花保险金20000元，于本判决生效之日起三十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取150元，由被告阳光财产保险股份有限公司张掖中心支公司负担。被告负担的受理费由被告直接给付原告，本院退还原告案件受理费150元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审 判 员 赵文娟二〇二一年四月十二日法官助理 丁 瑛书 记 员 孙 悦