四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1502民初2228号 原告：林俊波，男,1992年12月3日出生，汉族,住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：贾安平，长宁县长宁第一法律服务所法律工作者，执业证号：××。 被告：中国大地财产保险股份有限公司四川分公司，住所地：四川省成都市武侯区领事馆路7号保利中心西区1栋1单元16楼、17楼，统一社会信用代码：915100007566065479。 负责人：张战军，总经理。 委托诉讼代理人：罗志国，四川华晨（宜宾）律师事务所律师，执业证号：××。 原告林俊波与被告中国大地财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称：中国大地四川分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年4月2日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告林俊波的委托诉讼代理人贾安平，被告中国大地四川分公司的委托诉讼代理人罗志国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告林俊波向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付原告意外伤残保险金200000元、意外医疗补助20000元、意外住院津贴7800元，合计227800元；2.本案诉讼费用由被告承担。 事实和理由:2019年3月18日，原告在被告处为自己投保意外保险两份。保险期限从2019年3月18日至2020年3月17日。每份保险金额为意外伤害保险意外身故、残疾为100000元、医疗费用限额为10000元，意外住院津贴30元/天补助。2019年7月24日，原告发生坠楼意外事故，原告伤情经司法鉴定为一级伤残。原告到被告处理赔，被告仅按照比例赔付保险金。原告认为被告没有就比例计算保险金在投保时进行提示告知，同时也没有作出明确说明，现原告残疾赔偿金、医疗费、住院时间均超出保险限额，被告应当足额支付保险金。综上所述，原告在被告处投保了意外伤害保险，双方订立了保险合同，该合同不违反法律的强制性规定，合法有效，双方均应按照保险合同的约定履行各自的义务。被告主张按伤残等级比例赔付的条款属于减轻被告责任的格式条款，被告就该条款应当对原告尽到提示和明确说明义务，但被告未提供尽到了提示及明确说明义务，该条款对原告不发生法律效力，故根据《民诉法》及《保险法》等相关规定诉至贵院，请求判决支持原告的诉讼请求。 被告中国大地四川分公司辩称，1.根据《大地个人意外伤害保险条款》“保险责任”第五条第（二）项“意外伤害保险责任”约定：保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例、该被保险人的意外伤害保险金额、《比例表一》中与该意外发生之日该被保险人职业类别对应的给付比例三者的乘积给付伤残保险金。本案中，根据原告为一级伤残，伤残给付比例为100%；意外伤害保险金额为200000元（两份保险）；原告受伤时从事职业为建筑业中“木匠（高空）”属于第六类职业类别，对应的给付比例为10%。故被告应承担的意外伤害保险责任为20000元（100%×200000元×10%）。2.《中国大地保险附加通用意外医疗保险条款》“保险责任”第五条第（二）项：被保险人享有意外住院医疗保险责任的，保险人按“（每次意外合理医疗费用中住院费用一次免赔额）*赔付比例”给付保险金；第八条约定：次免赔额为100元，赔付比例为80%；第十二条“医疗费用补偿原则”约定：医疗费保险金额的给付以扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助医疗、其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。3.《大地附加个人意外伤害住院补贴医疗保险条款》第四条“保险责任”约定：保险人按“（每次实际住院日数-3）*该被保险人意外住院日补贴金额*《职业类别与保险金给付比例表》中该意外伤害发生之日被保险人的职业类别对应的给付比例”给付意外住院补贴保险金。本案中，原告实际住院天数为130天，职业类别第六类对应的给付比例为10%，日补贴金额为30元。故被告应承担的住院补贴金额为381元{（130日-3）×30元/天×10%}。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院依法组织双方当事人进行了质证，对当事人无异议的原告身份证复印件、潘虹身份证复印件、结婚证复印件、被告工商信息查询单、保险卡两张、（2020）川1524民初202号民事判决书、送达证明、病历、医疗费发票复印件、泸州科正司法鉴定中心司法鉴定意见书等证据，本院予以确认并存卷佐证。 对当事人持有异议的证据，本院认证评述如下： 对被告提交的《大地个人意外伤害保险条款（B款）》、《中国大地保险附加通用意外医疗保险（B款）条款》、《大地附加个人意外伤害住院补贴医疗保险条款（B款）》、中国大地财产保险股份有限公司意外险职业分类表，原告认为上述条款均属于免责条款，保险公司没有尽到告知义务， 本院审查认为，原告未对前述证据的真实性提出异议，本院对真实性予以采信，对其证明目的，本院根据查明事实及其他证据予以综合认证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年3月18日，原告林俊波在被告中国大地四川分公司购买了两份名为畅享人生（B款）的保险产品，两张保险卡均载明：投保人为林俊波；保障方案：其他意外伤害保险金额10万元、意外医疗保险金额1万元、意外住院补贴：30元/日、累计以180日为上限。保险期间自2019年3月18日至2020年3月17日止。被保险人发生保险事故时，保险人按《畅享人生（B款）手册》载明的《职业类别与保险金额给付比例表》中与意外发生之日该被保险人职业类别（以所附《职业分类表》为准）对应的给付比例（若在乘坐公共交通工具期间遭受意外，给付比例为100%,下同）承担保险责任，与一、二类职业对应的给付比例为100%，与三、四、五、六类职业对应的给付比例为80%、50%、30%、10%。 在《大地个人意外伤害保险条款（B款）》约定“保险责任第五条在保险期间内，被保险人因遭受意外而身故或者伤残的，保险人按下列约定承担保险责任：（二）意外伤残保险责任被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例、该被保险人的意外伤害保险金额、《比例表一》中与该意外发生之日该被保险人职业类别对应的给付比例三者的乘积给付意外伤残保险金。”。 《中国大地保险附加通用意外医疗保险（B款）条款》约定“保险责任第五条（二）被保险人享有意外住院医疗保险责任的，保险人按‘（每次意外合理医疗费用中住院费用一次免赔额）×赔付比例’给付保险金，保险人对每次意外合理医疗费用中的门诊医疗费用不承担保险责任；保险金额、免赔额与赔付比例第八条除本附加合同另有约定外，次免赔额为100元，赔付比例为80%；医疗费用补偿原则第十二条被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。”。 《大地附加个人意外伤害住院补贴医疗保险条款（B款）》约定“保险责任第四条在保险期间内，被保险人遭受意外并直接、完全因该意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的，除本附加合同另有约定外，保险人按‘（每次实际住院日数-3）×该被保险人意外住院日补贴金额×《职业类别与保险金给付比例表》中与意外发生之日被保险人职业类别对应的给付比例（若在乘坐公共交通工具期间遭受意外，给付比例为100%）’给付意外住院补贴保险金；附表职业类别与保险金给付比例表六类职业10%。”。 2019年7月24日，原告在提供劳务过程中受伤，原告诉至四川省长宁县人民法院，该院作出（2020）川1502民初202号民事判决书，判决书确认的事实有：原告住院期间医疗费170336.37元、职业类别为高空木匠、住院天数130天、伤残等级鉴定为壹级伤残。此后，原告与被告因保险赔偿事宜无法达成一致意见，遂诉至本院，请求判如所请。 本院认为，林俊波在中国大地四川分公司处投保及发生保险事故的事实，双方均无异议，双方形成人身保险合同关系，本院依法予以确认。林俊波作为案涉人身保险合同的被保险人，在发生符合保险条款约定的保险事故时，作为保险人的中国大地四川分公司理应按合同约定履行赔付保险金的义务。 现综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点：一、关于按照伤残等级及职业类别对应的比例给付残疾保险金的案涉保险条款系免责条款还是责任条款；二、中国大地四川分公司是否应当全额赔付林俊波意外医疗补助20000元；三、中国大地四川分公司是否应当支付林俊波意外住院津贴7800元。 关于争议焦点一，关于按照伤残等级对应的比例给付残疾保险金的案涉保险条款系免责条款还是责任条款。中国大地四川分公司与林俊波的保险合同系双方真实意思表示，依法成立，合法有效。林俊波遭受意外伤害，保险人应当按约定承担支付保险金的责任。现双方就通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级，按行业标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金是保险合同的责任条款还是免除保险人责任的条款，保险公司是否尽到告知义务，存在争议。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”。本案涉及的保险合同中关于给付伤残保险金的约定，列明于保险合同中“保险责任”项下，而未规定在“免责条款”项下，其意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿金赔偿标准，保险公司明确不同伤残等级的情形下，按不同伤残等级支付相应的保险金，该约定体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度的重与轻和保险人赔付保险金多与少的关系，并未在保险人承保的范围内减轻或者排除其应当承担的责任，且该约定也有利于兼顾保险人和被保险人双方利益平衡，不能因为其计算方式有比例因素就一概机械的认定为“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十八条第四款规定：“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。”，如在人身意外伤害保险合同中，无论被保险人发生何种程度的伤害、残疾，保险人一律按保险金额即最高限额赔付，并不符合实际，因此该条款属于保险合同的责任条款，而非免除保险人责任的条款。本案中，原告伤残等级为壹级伤残，伤残给付比例为100%。 关于案涉保险条款附表约定就不同职业类别约定不同系数的意外伤害保险给付保险金金额标准，系对被保险人职业类别的限制性规定，该条款虽未以“责任免除”或“免责条款”名义出现，但对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，减轻了保险公司应当承担的保险责任，应当属于责任免除条款。案涉保险单中未对该条款加黑加粗，中国大地四川分公司也不能证明向投保人林俊波尽到了提示和明确说明义务，故该条款对林俊波不发生效力。中国大地四川分公司所应给付的意外伤害保险金数额为200000元（1级伤残，按200000元×100%计算）。 关于争议焦点二，中国大地四川分公司是否应当全额赔付林俊波意外医疗补助20000元。《中国大地保险附加通用意外医疗保险（B款）条款》约定“第五条（二）被保险人享有意外住院医疗保险责任的，保险人按‘（每次意外合理医疗费用中住院费用一次免赔额）×赔付比例’给付保险金，保险人对每次意外合理医疗费用中的门诊医疗费用不承担保险责任；第八条除本附加合同另有约定外，次免赔额为100元，赔付比例为80%；第十二条被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。”。前述条款在实质上减轻了保险人的保险责任，属于免责条款。案涉保险系网络投保，保险合同为保险人单方提供的格式合同，中国大地四川分公司未能举证证实案涉网络投保同时满足以下五个条件：（一）网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；（二）已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；（三）通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；（四）投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；（五）投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。中国大地四川分公司未对免责条款尽到提示和明确说明义务，保险合同中就医疗保险金约定扣除绝对免赔额及按比例赔付的条款不发生效力。同时，医疗保险金针对的项目是医疗费用，医疗费是指受害人在遭受人身伤害之后接受检查、治疗与康复支出的费用。医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，并结合病历和诊断证明等相关证据确定医疗费的赔偿数额，按照法庭辩论终结前实际发生的数额确定。就本案而言，林俊波实际产生的医疗费170336.37元，该数额已超过保险限额，故中国大地四川分公司应当按照保险单上载明的保险金即意外费用补偿医疗保险20000元赔付林俊波。 关于争议焦点三，中国大地四川分公司是否应当支付林俊波意外住院津贴7800元。《大地附加个人意外伤害住院补贴医疗保险条款（B款）》约定“第四条在保险期间内，被保险人遭受意外并直接、完全因该意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的，除本附加合同另有约定外，保险人按‘（每次实际住院日数-3）×该被保险人意外住院日补贴金额×《职业类别与保险金给付比例表》中与意外发生之日被保险人职业类别对应的给付比例（若在乘坐公共交通工具期间遭受意外，给付比例为100%）’给付意外住院补贴保险金；附表职业类别与保险金给付比例表中六类职业10%。”的约定，意在明确保险人的保险责任范围和相应的保险金给付标准，体现了被保险人因意外伤害导致的住院治疗的时间与保险人给付保险金多少相对应的关系，避免因住院时间不同而均能获得等额赔偿的情形，兼顾了保险人与被保险人双方的利益，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条所规定的“免除或者减轻保险人责任”的条款。保险人无须对此条款尽到提示和明确说明义务，该条款作为保险合同的组成部分对当事人具有约束力，故林俊波的住院定额医疗保险金应按其实际住院天数计算。而案涉保险条款附表约定就不同职业类别约定不同系数的意外住院定额给付保险金金额标准，系对被保险人职业类别的限制性规定，该条款虽未以“责任免除”或“免责条款”名义出现，但对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，减轻了保险公司应当承担的保险责任，应当属于责任免除条款。案涉保险单中未对该条款加黑加粗，中国大地四川分公司也不能证明向投保人林俊波尽到了提示和明确说明义务，故该条款对林俊波不发生效力。原告购买了两份保险，保险载明意外住院津贴按30元/天计算，根据本案查明事实，林俊波实际住院天数为130天，故中国大地四川分公司应支付林俊波意外补贴7800元（30元/天×130天×2）。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第十八条第四款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 被告中国大地财产保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告林俊波保险金227800元。 如果被告中国大地财产保险股份有限公司四川分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4717元，减半收取计2358.5元，由被告中国大地财产保险股份有限公司四川分公司负担。该费用原告林俊波已预交，由被告中国大地财产保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内直付原告林俊波。 如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员  邹 艳 二〇二一年四月二十九日 法官助理  张 浩 书 记 员  康琳琳