吉林省白山市浑江区人民法院民事判决书（2021）吉0602民初495号原告：郑金梅，女，1983年8月18日生，朝鲜族，无固定职业，住白山市浑江区。电话号码：189XXXXXXXX。委托诉讼代理人：赵月华，白山市法律援助中心律师。电话号码：186XXXXXXXX。被告：中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司。统一社会信用代码：912200008239487241。负责人：吴国胜，公司经理。被告：中国人寿保险股份有限公司白山分公司。统一社会信用代码：912206019444033416。负责人：赵伟，公司经理。被告：中国人寿保险股份有限公司白山分公司白山营销服务部。统一社会信用代码：91220601MA0Y3W7F9U。负责人：蒋子玉，公司经理。三被告共同委托诉讼代理人：王崴令，吉林郭新敏律师事务所律师。电话号码：150XXXXXXXX。原告郑金梅与被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司（以下简称人寿保险吉林分公司）、中国人寿保险股份有限公司白山分公司（以下简称人寿保险白山分公司）、中国人寿保险股份有限公司白山分公司白山营销服务部（以下简称人寿保险白山营销部）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郑金梅及其委托诉讼代理人赵月华、三被告共同委托诉讼代理人王崴令到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郑金梅向本院提出诉讼请求：1.判决三被告赔付原告医疗费用保险金210,392.96元、住院日额保险金3万元，扣除1万元免赔额，共计赔付230,392.96元；2.诉讼费由三被告承担。诉讼过程中，郑金梅明确诉讼请求为：1.判决被告赔付原告医疗费用保险金214,208.60元、住院日额保险金3万元，扣除1万元免赔额，共计赔付234,208.60元；2.诉讼费由三被告承担。后郑金梅申请撤回对人寿保险白山分公司及人寿保险白山营销部的起诉。事实和理由：2017年10月27日，原告丈夫朴龙云作为投保人，原告作为被保险人，在白山人寿保险营销三部购买了险种名称为国寿如E康悦百万医疗保险（C款）。保险合同2017-220606-984-65000135-9。保险金额为6,050,000元，保险费为418元，保险期限为一年（2017年10月27日至2018年10月26日）。保险期满后，投保人分别于2018年10月29日、2019年10月28日、2020年10月27日三年续保。经诊断，原告患有右侧乳腺浸润性恶性肿瘤（外上象限），2019年11月19日至2020年12月9日，在吉林大学中日联谊医院住院3次，在吉林省肿瘤医院住院10次，共计住院150天。原告进行了右侧乳腺癌切除术，右侧腋窝淋巴结清扫术，手术后恶性肿瘤放、化学治疗、靶向治疗等，产生相关医疗费用337,424.61元，基本医疗保险核销医疗费用127,031.65元，尚未核销医疗费用210,392.96元。根据《保险合同》第四条的约定，保险公司应当向原告支付恶性肿瘤医疗费用保险金。同时，《保险合同》第五条约定，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。就相关理赔数额事宜，双方未达成一致。为维护原告合法权益，现提起本诉。人寿保险吉林分公司辩称，涉案的保险合同名称为国寿如E康悦百万医疗保险（C款），保险合同号：2017-220606-984-65000135-9。该保险合同投保人是朴龙云，与本公司在2017年10月26日签订的。签订地点为白山市浑江区中国人寿白山营销服务部，被保险人是郑金梅。依据该保险合同和条款约定，保险金的申请与给付应由受益人作为申请人，保险金额等于一般医疗费用年限额300万元、恶性肿瘤医疗费用年限额300万元、恶性肿瘤住院定额给付年限额为5万元、恶性肿瘤住院日额保险金为200元/日。被保险人在本合同生效30日后因初次确诊恶性肿瘤在医院接受治疗的，本公司首先按照约定给付一般医疗费用保险金，但本公司累计给付医疗费费用保险金达到一般医疗年限额300万后，本公司按条款约定给付恶性肿瘤医疗费用保险金。本合同约定的年免赔额为1万元，是指一个保单年度内对应的免赔额，应由被保险人自行承担。本案原告的合理医疗费用应当按照该保险合同利益条款第五条第4项约定的医疗费用保险金计算方法确定，本案保险合同没有约定受益人名称，投保人也不是原告，本公司认为缺少主体。原告要求本公司赔偿的医疗费用保险金、住院日额保险金不合理，本公司申请对原告的合理医疗费用金额申请鉴定，待鉴定结论作出后进行理赔。人寿保险白山分公司辩称，该保险合同是原告与人寿保险吉林分公司签订，与白山分公司无关。保险责任应由人寿保险吉林分公司承担。人寿保险白山营销部辩称，该保险合同是原告与人寿保险吉林分公司签订，与白山营销部无关。保险责任应由人寿保险吉林分公司承担。经审理查明：朴龙云与郑金梅系夫妻关系。2017年10月26日，朴龙云作为投保人，郑金梅作为被保险人，在白山营销部签订了由人寿保险吉林分公司签发的《保险合同》，险种为国寿如E康悦百万医疗保险（C款），保费为418元，保险金额605万元。保险期限为一年（2017年10月27日至2018年10月26日）。保险期满后，朴龙云分别于2018年10月29日、2019年10月28日、2020年10月27日三年续保。2017年10月26日至2020年12月27日，朴龙云均按期缴纳保费。《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》第三条第二款约定：“除本合同另有指定外，本合同约定的除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人。”第五条第一款：“保险金申请时，由受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提供本合同利益条款所列的保险金申请所需证明和资料”《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第四条保险责任：在本合同保险责任期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金。包含：（一）住院医疗费用保险金：（二）特殊门诊医疗费用保险金；（三）住院前后门诊医疗费用保险金；（四）门诊手术医疗费用保险金。二、恶性肿瘤医疗费用保险金。被保险人在本合同生效三十日内（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因初次（按本合同约定续保的，不受初次的影响）确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受治疗的，本公司首先按照本合同本条第一款给付一般医疗费用保险金，当本公司累计给付医疗费用保险金达到一般医疗费用年限额后，本公司按下列约定给付恶性肿瘤医疗费用保险金。（一）恶性肿瘤住院医疗费用保险金；（二）恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金；（三）恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金；（四）恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金。三、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。被保险人在本合同生效三十内（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）医院经专科医生明确诊断必须住院治疗的，本公司对被保险人在保险期间内按因恶性肿瘤实际住院日乘以恶性肿瘤住院日额保险金给付恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。第五条：保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法。一、保险金额：本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额为300万元，恶性肿瘤医疗费用年限额为300万元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为5万元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。二、给付比例为100%。三、年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担。本合同约定的年免赔额为1万元。四、医疗费用保险金计算方法：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围内的医疗必须且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。对于合同中约定的医疗必需且合理的释义，是指合理的、符合通常惯例且医疗必需的医疗费用。2019年11月19日，郑金梅被诊断为右侧乳腺浸润性癌（外上象限），入吉林大学中日联谊医院住院治疗。2019年11月19日至2020年12月9日期间，郑金梅共住院13次，吉林大学中日联谊医院住院3次，吉林省肿瘤医院住院10次，共住院150天。住院期间花费住院费用合计267,242.01元，在吉林省肿瘤医院门诊购药花费7,270.16元，吉林大学中日联合医院购药花费5500元。经庆安县城乡居民基本医疗保险及医院核算，总核销金额为132,420.9元。另郑金梅住院期间遵吉林大学中日联合医院主治医生杨斌口头医嘱，外购药品合计花费70,182.6元。郑金梅主张未核销医疗费为214,208.6元。上述案件事实，有保险合同、结婚证、身份证、药费明细表、住院病历、医疗费票据、用药清单、居民基本医疗保险结算单、院外购药说明、保险合同配套条款、当事人的陈述及庭审笔录等在卷为凭。本院认为，郑金梅作为被保险人，朴龙云作为投保人与人寿保险吉林分公司签订的《保险合同》，系双方真实意思表示，合同合法有效。合同中虽未明确具体的受益人，但是依据《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》第三条第二款约定：“除本合同另有指定外，本合同约定的除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人。”郑金梅作为被保险人提起诉讼，符合合同约定，为本案适格原告。故对人寿保险吉林分公司答辩称本案缺少诉讼主体的意见，本院不予采信。朴龙云作为投保人按照合同约定按期缴纳保费，人寿保险吉林分公司亦应依据合同约定对郑金梅本次因治疗右侧乳腺浸润性癌产生的医疗费用承担赔付责任。人寿保险吉林分公司抗辩，其不应承担外购药费用70,182.6元。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第四条及条款释义，对医疗必需且合理的解释为合理的、符合通常惯例且医疗必需的医疗费用。郑金梅的外购药均是遵照吉林大学中日联谊医院杨斌医生的医嘱购药，并用于治疗本次疾病，符合合同约定，人寿保险吉林分公司对其主张并未提供证据证明，对其该项抗辩意见，本院不予采信。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第五条：“一般医疗费用年限额为300万元，恶性肿瘤医疗费用年限额为300万元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为5万元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。”人寿保险吉林分公司应当依据合同约定赔付郑金梅医疗费用保险金计204,208.6元（214,208.6元-10,000元免赔额），恶性肿瘤住院日额保险金30,000元（150天×200元），合计234,208.60元。诉讼过程中，郑金梅自愿撤回对人寿保险白山分公司及人寿保险白山营销部的起诉，不违反法律规定，本院予以准许。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条“依法成立的合同，受法律保护。”、第四百九十条“当事人采用合同书形式订立合同的，自当事人均签名、盖章或者按指印时合同成立。”、第五百零九条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”、第五百七十七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”、《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司于本判决生效后十日内向郑金梅支付医疗费用保险金204,208.6元及住院日额保险金30,000元，合计234,208.6元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4814元，减半收取2407元，由中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于吉林省白山市中级人民法院。审判员 李亚华二〇二一年四月二十三日书记员 张**宇