四川省雅安市雨城区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1802民初853号 原告：袁世芳，女，1963年1月1日，汉族，住四川省雅安市雨城区。现居住四川省雅安市雨城区南二路38号大院6栋7单元13号。 委托诉讼代理人（特别授权）：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司雅安中心支公司，住所地四川省雅安市雨城区东大街1号临江大厦11、14层。 负责人：聂祥伟，职务：经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：麦春芳，四川路石律师事务所律师。 委托诉讼代理人（特别授权）：肖雄，男，系公司员工。 原告袁世芳与被告中国人民人寿保险股份有限公司雅安中心支公司（以下简称：人保寿险雅安分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月24日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告袁世芳的委托诉讼代理人蔡武，被告人保寿险雅安分公司的委托诉讼代理人麦春芳、肖雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 袁世芳向本院提出诉讼请求：1.判令人保寿险雅安分公司支付保险金68000.00元；2.本案诉讼费由人保寿险雅安分公司承担。事实和理由：袁世芳付100.00元向人保寿险雅安分公司购买一份“仁安个人综合意外险”（保单号009805779796158）。保险期间为2020年4月8日零时起至2021年4月7日二十四止。其中意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿每人保险金额68000.00元。2020年11月06日20时00分，陈瑶驾驶川Ａ×××××号小型客车，由雨城区熊猫大道往雨城区方向行驶，行驶至雨城区（万达广场外）右转弯时，与由雨城区往雨城区爱国路方向行驶的原告袁世芳驾驶的二轮电动行车发生碰撞，造成原告袁世芳受伤及两车受损的交通事故。经公安交警部门认定，陈瑶承担此次事故的全部责任，袁世芳不负此次事故责任。袁世芳受伤后在雅安市第二人民医院住院治疗68天，共计花费医疗费49908.83元。其伤情经过雅安雅正司法鉴定中心鉴定为伤残等级九级。现因人保寿险雅安分公司认为最高赔付金额12000.00元，导致本案纠纷的发生。 人保寿险雅安分公司辩称：一、保单还载明保险保障的内容按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》约定，伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》，该合同对袁世芳具有约束力，袁世芳伤残赔偿金应当按照合同约定的标准进行计算，即保险赔付金额应为1,2000.00元（60,000元*20%伤残等级）；二、医疗费按照合同约定进行补偿理赔，袁世芳所产生的医疗费，已经通过交通事故赔偿纠纷获得理赔，故本案不再赔付医疗费。 当事人围绕本案诉讼提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人真实性、合法性、关联性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人所列举的真实性无异议，仅对证明内容等提出不同看法的全部举证，均作为证明本案相关事实的证据予以采用并在卷佐证。对有争议的证据，。 根据采用的证据并结合双方当事人在庭审中的陈述及辩解理由，本院确认本案的基本法律事实如下：2020年4月7日，袁世芳支付100.00元购买一份加盖了人保寿险雅安分公司保险合同专用章的“仁安个人综合意外险”保险产品。之后收到人保寿险雅安分公司保单（保单号009805779796158）一份。其中载明，投保人详细信息：投保人姓名袁世芳，证件类型身份证，证件号码××，与被保险人关系本人。保障内容：人保寿险安详意外伤害保险（Ｂ款）-Ｉ类伤残保险金，保险金额60000元；人保寿险安详意外伤害保险（Ｂ款）-医疗保险金，保险金额8000元；人保寿险安详意外伤害保险（Ｂ款）-住院津贴保险金，保险金额30元／天。保险期间从2020年4月8日起至2021年4月7日止。保险期间12个月，自2020年4月8日零时起至2021年4月7日二十四时止。特别约定：……,3.符合>条款约定的意外伤害医疗费用,本公司每次事故扣除100元免赔额后,按100%赔付比例赔付.”。“免赔额”与“比例赔付”属于保险司法解释中的“责任免除条款”范畴,请知悉。……。 2020年11月06日20时00分，陈瑶驾驶川Ａ×××××号小型客车，由雨城区熊猫大道往雨城区方向行驶，行驶至雨城区（万达广场外）右转弯时，与由雨城区往雨城区爱国路方向行驶的原告袁世芳驾驶的二轮电动行车发生碰撞，造成原告袁世芳受伤及两车受损的交通事故。该次交通事故经经公安交警部门认定，陈瑶承担此次事故的全部责任，袁世芳在此次事故中无责任。袁世芳受伤后在雅安市第二人民医院住院治疗68天，共计花费医疗费49908.83元。其伤情经过雅安雅正司法鉴定中心鉴定为伤残等级九级。因双方就保险理赔发生分歧，引发本案诉讼。 本院认为，本案争议焦点为：一、人保寿险雅安分公司在本案中就相关免责条款、赔付比例等是否已经对袁世芳尽到提示和告知义务；二、袁世芳伤残鉴定标准执行问题；三、保险赔偿金是否适用补偿原则。本院作如下综合评析。 一、人保寿险雅安分公司在本案中就相关免责条款、赔付比例等是否已经对袁世芳尽到提示和告知义务，依照《最高人民法院关于适用【中华人民共和国保险法】若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔偿或给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，按照保单内容比例赔偿属于免责条款，人保寿险雅安分公司要由此免除自身的赔偿责任，则必须依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对责任免除条款在订立保险合同时向投保人作出提示和明确说明，且必须达到足以使投保人引起注意的程度。保险人提示、明确告知义务属于主动义务并不是应投保人要求才产生的被动义务；保险人针对免除责任条款以文字、字体、符号等方式作出的特别标识后，还应当主动向投保人出示、送达该条款，提醒投保人注意该条款的存在。人保寿险雅安分公司提交的意外伤害保险条款，仅能证实其就有关免责条款通过字体加黑加粗的方式，作出了相应提示，不能证明其已经履行明确说明义务，亦不能证实袁世芳通过该公司官网同时收到了相关合同条款，知晓合同及免责条款的具体内容的事实。为此，该辩解理由不能成立，免责条款针对袁世芳不产生法律效力。 二、袁世芳伤残鉴定标准执行问题，人保寿险雅安分公司庭审中辩解袁世芳伤残鉴定标准未依照双方保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残等级评定，故对其伤残等级不予认可。本院认为，人保寿险雅安分公司的辩解理由建立在双方已达成的按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残等级评定的协议。由于袁世芳当庭否认双方就此达成了一致意见，现有的证据亦不能印证双方就优先适用《人身保险伤残评定标准》形成合意；故袁世芳伤情经过司法鉴定机构依据最高人民法院等部门制定的《人体损伤致残程度分级》作出的鉴定结论并无不当，作为裁决依据予以采用符合相关法律规定。 三、医疗费是否适用补偿原则，依照《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三人的行为而发生死亡、伤害或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，人身保险并不适用补偿原则，袁世芳因交通事故受伤所产生的医疗费用，在致害人处获得赔偿后，仍然有权依照保险合同要求人保寿险雅安分公司予以理赔。 袁世芳此次发生的道路交通事故，属于保险合同约定的保险范围，故人保寿险雅安分公司应当依约针对其损失进行理赔。该交通事故产生的医疗费和残疾赔偿金证据充分，所产生的各项费用超过双方约定的最高限额，则依照最高限额予以理赔，未超过双方约定的最高限额，则据实赔付。本案中，袁世芳意外伤害医疗费49，908.83元，意外残疾赔偿144，616.00元（36,154元/年×20年×20%），各项费用超过双方约定的最高限额，应当按照最高限额赔付。为此，袁世芳请求人保寿险雅安分公司支付意外伤害保险金68,000.00元的主张成立，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用【中华人民共和国保险法】若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告袁世芳支付意外伤害保险金人民币68,000.00元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费减半收取750元，由被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司负担。原告袁世芳已预交此款，由被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司在履行本判决时一并支付给原告袁世芳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审判员 陈 钢 二〇二一年四月七日 书记员 陈情怡