内蒙古自治区奈曼旗人民法院民事判决书（2021）内0525民初805号原告：陈国祥，男，××年××月××日出生，汉族，农民，公民身份号码×××，住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：马艳辉，系内蒙古典鉴（科左后）律师事务所律师。被告：华泰财产保险有限公司通辽中心支公司，住所地内蒙古自治区通辽市。负责人：范守华，男，××年××月××日出生，汉族，该公司负责人，公民身份号码×××，住内蒙古自治区锡林郭勒盟锡林浩特市。委托诉讼代理人：王都瑞，系内蒙古蒙嘎立律师事务所律师。原告陈国祥与被告华泰财产保险有限公司通辽中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2021年1月22日立案，依法适用简易程序，于2021年3月15日公开开庭进行了审理。原告陈国祥的委托诉讼代理人马艳辉到庭参加了诉讼，被告华泰财产保险有限公司通辽中心支公司的委托诉讼代理人王都瑞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。陈国祥向本院提出诉讼请求：一、被告向原告给付保险赔偿金：医疗费5000元、伤残赔偿金80000元及鉴定费990元，合计85990元。二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2020年5月4日，原告劳动时被粉碎机致伤右脚，受伤后到通辽市科尔沁区第四人民医院住院治疗10天，经医院诊断为右足一、二趾完全离断，右足第三趾闭合性骨折，花费医疗费9143.96元。出院后原告与被告协商一致，就原告所受的伤情到通辽市正杰司法鉴定所做伤残等级鉴定，经鉴定原告的伤残程度为十级，原告在被告处投保了人身意外伤害保险，其中医疗费赔偿限额5000元、伤残赔偿限额80000元。事故发生在保险期间内。原告多次向被告保险公司申请理赔，被告保险公司怠于履行合同义务，为维护原告合法权益无奈诉至法院，请求法院判决被告依法赔偿原告主张的保险赔偿金，望判如所请。华泰保险公司辩称，原告所述在被告处投保了人身意外伤害险，情况属实。但是，依据合同约定，被告只应承担8000元人身意外伤残保险金，医疗费需要视原告是否通过其他保险理赔来最终确定保险金数额。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证。对《个人人身意外伤害保险单》复印件一份、通辽市科尔沁区第四人民医院出具的诊断书一份、住院病历一份、住院发票复印件一枚、住院费用清单一份、农合报销单一份、通辽市正杰司法鉴定所出具的《鉴定报告》一份及鉴定费发票一枚，双方当事人对以上证据真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对于双方有争议的证据和事实，本院认定如下：2019年10月30日，原告与被告签订《华泰财产保险有限公司个人人身意外伤害保险保险单》一份，其中约定的保险责任包括：第一项，人身意外伤害身故/伤残责任，保险金额80000元；第二项，附加意外伤害医疗费用的保险金额5000元（备注：免赔100元，80%比例赔付）；第三项，航空意外伤害保险身故/伤残责任，保险金额400000元；第四项，附加意外伤害住院津贴，50元/天（免赔3天，每次不超过90天，累计赔付不超过180天）；保险期间自2019年10月31日至2020年10月31日；每人保险费100元。原告已交纳了保险费100元。2020年5月4日，原告在家中粉草时不慎被粉草机致伤右脚。伤后，原告被送到通辽市科尔沁区第四人民医院住院治疗，住院10天，诊断为：1.右足第一、二趾完全离断；2.右足第三趾闭合性骨折；花费医疗费9753.96元。原告通过医疗保险报销医疗费5348.51元、现金支付3795.45元。事后，原告进行了伤残鉴定。内蒙古通辽市正杰司法鉴定所出具的鉴定意见为：被鉴定人陈国祥本次意外致右足第一、二趾大部分缺如，右足功能丧失分值为15分，评定为十级伤残。原告支付鉴定费990元。涉案保险事故发生后，原告要求被告支付保险金时，被告拒绝全额支付保险金，双方因此产生争议。关于被告出示的《华泰财产保险有限公司人身意外伤害保险条款》《华泰财产保险有限公司附加意外伤害医疗保险条款》《人身保险伤残评定标准》（该文件系中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布），该三份证据中，前两份证据中没有原告的签字确认，无法证明系本案所涉保险合同的组成部分，与本案关联性不强，本院不予认定，第三份证据属于行业标准，原告对其真实性无异议，本院予以认定。本院认为，本案争议焦点为被告是否应按保险合同约定的保险金额向原告支付全额的保险金。根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条规定“民法典实行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。”《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采取格式条款订立合同的，提供格式条款和一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”本案中，涉案保险单中记载的条款系上述法律规定的格式条款。被告以《人身保险伤残评定标准》为依据，主张应以涉案保险单中约定的保险金额为基数，按行业标准确定的赔付比例（即10%）支付相应的保险金。因在涉案保险单中未明确记载被告在保险理赔时适用《人身保险伤残评定标准》确定的行业标准进行赔付等相关内容，被告也未提供其他证据证明双方约定适用该行业标准赔付并对该行业标准中的比例赔付内容履行了提示或者说明义务，故该行业标准对原告不具有法律约束力。被告主张保险责任第二项备注中涉及“免赔100元，80%比例赔付”的内容，亦属于免赔额和比例赔付的内容，该内容在保险单中未有明显提示，现有证据不足以证明被告履行了说明义务，故该约定内容对原告不产生效力。综上，被告提出的有关免赔额和比例赔付的抗辩主张，本院不予支持。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”被告提出的在“附加意外伤害医疗费用保险金额5000元”内扣除原告医保报销的费用后进行赔付的主张，因其未提供证据证明系按照上述司法解释中厘定的费率标准收取的保险费，故本院对该主张不予支持。原告主张的伤残赔偿金80000元及医疗费5000元，符合涉案保险单的约定，也符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十五条规定，本院予以支持。关于原告主张的鉴定费990元，因该费用系诉讼过程中产生的必要诉讼费用，本院予以支持。综上所述，原告的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：被告华泰财产保险有限公司通辽中心支公司于本判决生效三日内支付原告陈国祥保险金85000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1950元，减半收取计975元，鉴定费990元，由被告华泰财产保险有限公司通辽中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员 黄存仁二〇二一年四月七日书记员 于新甜