河南省潢川县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1526民初0084号原告李洪全，男，汉族，1964年4月16日出生，住潢川县。委托代理人张成俊、仇婷婷（实习），河南捷达律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司。统一社会信用代码91411500779434290H。住所地河南省信阳市浉河区东方红大道7号宝峰桂圆2号底商写字楼1层（115-120）、2层（213-218）、9层。负责人高鹿伟，该公司副总经理。委托代理人张俊杰，该公司员工。委托代理人徐留香，河南同信律师事务所律师。原告李洪全诉被告新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序公开开庭进行审理。原告李洪全及委托代理人张成俊、仇婷婷、被告新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司（以下简称新华人寿信阳中心支公司）委托代理人张俊杰、徐留香到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李洪全诉称，2018年8月27日，投保人李洪全经业务员规劝，××保险及附加高额交通意外伤害保险，并支付了保险费，合同约定合同签订之日起180天内生效。2020年8月11日原告李洪全因高血压和慢性胃炎在检查身体时发现其得了肺恶性肿瘤，并当即住院治疗，经治疗花费了巨额的医疗费。原告认为，××恶性肿瘤前，已经购买了一份保险，原告没有隐瞒病情恶意购买保险，其本次出险也是在检查身体偶然发现，根据《保险法》及保险合同的相关规定，保险公司应当承担理赔的责任。诉讼请求：1、依法请求法院判令保险合同有效，并要求被告承担保险合同约定的保险价值，即167000元;2、要求被告承担本案的诉讼费。被告新华人寿信阳中心支公司辩称：一、原告诉称的投保时间及险种等关于双方保险合同内容的情况属实。2018年8月28日，原告作为投保人为其本人申请投保答辩人公司的××保险”，双方签订了保险合同。二、原告投保前已因冠心病住院治疗，××投保，违反了如实告知义务。2020年8月11日，原告因肺癌、胃息肉、脂肪肝、肾结石在河南省人民医院住院治疗，××理赔，经我公司审核其理赔资料发现，被保险人李洪全于2017年2月3日和2017年6月1日两次因2型××、肾积水、心律失常、肺部结节、胸椎高密度结节等在潢川县人民医院住院治疗并进行报销，而本案合同是在2018年8月28日签订的，据此可以证实被保险人李洪全在投保前即患有××、肺部结节、胸椎高密度结节，已存在不良健康状态，××相关。但原告明知而不告知，系出于故意没有依法履行如实告知义务。三、我公司拒绝理赔有充分的事实依据。原告理赔资料证实，被保险人李洪全理赔事项属××，根据保险法(2009)第十六条约定:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”其理赔请求不符合理赔条件，故公司拒付重疾保险金。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。综上，本案原告申请理赔不属约定理赔条××疾病风险较大，已经影响到合同的成××疾病相关，为此，我公司认为做出拒赔决定，解除保险合同合理合法，恳请法院依法查明事实，驳回其诉讼请求。经审理查明，2018年8月27日，原告李洪全作为投保人为其本人在被告新华人寿信阳中心支公司投保：××疾病保险”2份，保险期间至2034年8月27日，缴费方式年交，缴费期间15年，续期保费缴费日期每年8月28日，缴费期满日2032年8月28日，保费每年4616元；2、“附加高额交通工具意外伤害保险”。××疾病保险保险利益条款》约定“第五条、保险责任:1.恶性肿瘤确诊保险金(1)被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内，由本公司认可医院(详见释义)的专科医生(详见释义)确诊初次罹患本合同所指的恶性肿瘤(详见释义)(无论一种或多种)，本公司按本保险实际交纳的保险费(详见释义)的1.1倍给付恶性肿瘤确诊保险金，本合同终止。(2)被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次福患本合同所指的恶性肿瘤(无论种或多种)，本公司按下列规定给付恶性肿瘤确诊保险金，本项保险责任终止:1.恶性肿瘤确诊保险金=份数x50000元人民币。在本合同保险期间内，恶性肿瘤确诊保险金给付次数以一次为限。2.特定恶性肿瘤确诊保险金、被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次罹患合同所指的特定恶性肿瘤(详见释义)(无论-种或多种)，本公司按本条第1款规定给付恶性肿瘤确诊保险金的同时，按下列规定给付特定恶性肿瘤确诊保险金，本项保险责任终止:特定恶性肿瘤确诊保险金=份数X20000元人民币。在本合同保险期间内，特定恶性肿瘤确诊保险金给付次数以一次为限。3.恶性肿瘤住院津贴保险金、被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次罹患本合同所指的恶性肿瘤且因恶性肿瘤在本公司认可医院住院(详见释义)治疗的，本公司自被保险人确诊罹患恶性肿瘤之日起，按下列规定给付恶性肿瘤住院津贴保险金:恶性肿瘤住院津贴保险金=份数X100元人民币X住院天数。被保险人每次因恶性肿瘤住院，本公司累计给付恶性肿瘤住院津贴保险金的天数以90日为限；在本合同保险期间内，本公司对被保险人累计给付恶性肿瘤住院津贴保险金的天数以500为限，当累计给付天数达到500日时，本项保险责任终止。对于相邻两次住院，如前次出院日期与再次入院日期间隔未超过30日，视为一次住院。4.恶性肿瘤手术保险金、被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次罹患本合同所指的恶性肿瘤在本公司认可医院实际实施恶性肿瘤手术(详见释义)治疗的，本公司按下列规定给付恶性肿瘤手术保险金:恶性肿瘤手术保险金=份数X10000元人民币。每一保单年度(详见释义)，本公司累计给付恶性肿瘤手术保险金次数以二次为限。……第六条、责任免除、1.恶性肿瘤确诊、特定恶性肿瘤确诊、恶性肿瘤住院津贴、恶性肿瘤手术、恶性肿瘤放化疗、质子重离子治疗及靶向治疗、肝脏移植术及造血干细胞移植术保险责任免除。被保险人因下列情形之,罹患本合同所指的恶性肿瘤或特定恶性肿瘤，或发生恶性肿瘤治疗行为(详见释义)，本公司不承担保险责任:(1)被保险人在非认可医院发生的恶性肿瘤治疗行为:(2)被保险人在投保本保险前已罹患本合同所指的恶性肿瘤或特定恶性肿瘤:(3)被保险人主动吸食或注射毒品(详见释义):(4)核爆炸、××或核污染××感染艾滋病病毒或患艾滋病(详见释义)期间罹患本合同所指的恶性肿瘤或特定恶性肿瘤。(被保险人因上述第(1)项情形发生的恶性肿瘤治疗行为，本公司不承担保险责任，本合同继续有效:被保险人因上述第(2)-(5)项情形罹患本合同所指的恶性肿瘤或特定恶性肿痛，或发生恶性肿瘤治疗行为，本公司不承担保险责任，本合同终止，本公司向投保人退还保险单的现金价值。……”《新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第七条“明确说明与如实告知。订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该免除本公司责任条款不产生效力。本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除本合同:发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同;发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。”合同签订后，原告李洪全依约支付了历年的保费。2020年8月11日，原告李洪全因慢性胃炎和高血压症入住河南省人民医院，2020年8月21日行“胸腔镜下右肺下叶背段切除术+淋巴结采样术+胸膜粘连烙断术”，2020年8月25日出院，住院14天。出院诊断：肺恶性肿瘤、胃息肉、慢性胃炎、脂肪肝、左肾结石。原告向被告公司发出××申请后，被告公司认为原告系带病投保且保险合同在2年内，拒绝理赔，并解除合同不退费。2020年9月27日向原告发出《解除合同通知书》，原告拒绝并签署“不同意”，后经多方投诉无果后诉至本院。另查明，2017年2月3日至2月13日，原告李洪全曾在潢川县人民医××治疗，出院诊断：1、2型糖尿病；2、血脂异常；3、劲动脉硬化；4、脂肪肝；5、心率失常；6、肺部结节；7、胸椎高密度结节，骨岛？；8、前列腺增生并钙化灶。2017年6月1日至2017年6月8日再次在潢川县人民医××治疗，出院诊断：1、2型糖尿病；2、左肾结石、积水；3、脂肪肝；4、心律失常；5、肺部结节；6、胸椎高密度结节，骨岛？；7、前列腺增生并钙化灶。上述事实，有当事人陈述、合同、住院病历、笔录等在卷为证。根据双方当事人的诉辩意见，确定本案争议焦点如下：原告李洪全在投保时未告知其于投保前曾住院治疗的事实，能否成为被告公司保险责任免除的事由。关于争议焦点，一、原告李洪全2017年2月××然导致保险合同约定恶性肿瘤疾病的发生。二、案涉保险合同第六条免责条款中未约定原告错误告知健康（住院）信息将导致合同解除、免除被告公司保险金给付义务。三、被告公司拒绝理赔理由是依据《新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第七条“明确说明与如实告知”中投保人故意不履行告知义务，保险人不承担给付保险金义务的规定。本案中被告公司举证不足以证实签订合同时就该规对原告李洪全进行提示说明且引起其足够重视，也未举证证明其向原告明示如错误告知健康（住院）信息将导致发生保险事故后保险公司免责的事实，并且被告公司无证据证实原告错误报告健康（住院）信息系原告故意所为或重大过失。综上，被告新华人寿信阳中心支公司辩称事由没有事实和法律依据，本院不予认定。对于原告符合合同约定的诉讼请求予以支持，计算如下：一、恶性肿瘤确诊保险金：50000元×2份=100000元；二、恶性肿瘤住院津贴保险金：河南省人民医院住院14天×2份×100元=2800元；三、恶性肿瘤手术保险金：10000元×2份=20000元。以上合计122800元。依法成立的合同受法律保护，合同双方均应按照合同约定享有合同权利，并全面履行各自的义务，更不能单方随意解除合同。本案中原告李洪全已按照合同约定交纳了保险费，在保险期间内，原××肿瘤疾病保险”保险事项约定疾病，被告公司应予理赔。依据《中华人民共和国民法典》第五百零二条第一款、第五百零九条第一款、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下:一、限被告新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司于本判决生效后十日内向原告李洪全支付保险金122800元。二、驳回原告李洪全其他的诉讼请求。案件受理费2756元，减半收取1378元，由被告新华人寿保险股份有限公司信阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判员  谢晖二〇二一年四月六日书记员  高正