广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2021）粤0104民初7734号原告：郑丽如，女，汉族，1995年7月19日出生，身份证住址广东省惠来县。委托诉讼代理人：马盛，北京大成（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈秀芝，北京大成（广州）律师事务所律师。被告：广州博研医疗美容门诊部有限公司，住所地广州市越秀区中山一路102号首至四层。法定代表人：吴明华，总经理。委托诉讼代理人：车宇君，广东格林律师事务所律师。原告郑丽如与被告广州博研医疗美容门诊部有限公司医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理，原、被告均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。案件事实双方有争议的事项为第二至九项，其他事项双方无争议。一、原告郑丽如诊疗经过。广州博研医疗美容门诊部有限公司病历摘要：留观病历：主诉：低鼻。现病史：低鼻。生命体征：T36.2℃，P82次/分，R20次/分，BP94/69mmHg。体格检查：神志清，精神可，头颅，五官端正，颈软，无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，未闻杂音；腹部平软，无压痛反跳痛，肝、脾未触及肿大；脊柱、四肢无畸形，肌力正常。专科检查：低鼻。实验室检查：血常规：WBC6.08×l09L，RBC4.51××109/L，HGB131××l012/L,PLT194×109/L;尿常规：白细胞，亚硝酸盐，蛋白质，酮体,潜血，HCG(-)，凝血常规：PT13.4s,APTT24.5s,TT16.8s,FIB2.01g/L。传染四项：××、××、××抗体、人类免疫缺陷病毒抗体HIV(-)。心电图、CT未见异常。手术日期：2018年12月07日。①手术记录摘要：术前手术切口定点划线，用美兰在睑缘中央偏内标记最高点，内眦部不靠近睑缘，外侧略与睑缘平行，不超过眶缘，最高点距睑缘约7.0mm,内侧为6.0mm,外侧为7.0mm。设计内眦切口并标记。待麻醉生效后，先行右眼沿手术切口标记线切开皮肤皮下组织，去除切口内多余的皮肤，切开眼轮匝肌，暴露睑板筋膜，分离取出前次手术的缝线。沿睑板向上剥离，暴露眶隔后壁，打开眶隔，释放眶隔内脂肪，去除多余脂肪。电刀彻底止血。沿提上睑肌表面向上分离，松解粘连条索。7/0尼龙线将上睑提肌腱膜折叠约3mm缝合固定于睑板上缘。7/0尼龙线将下唇穿挂在睑板上，7/0尼龙线间断缝合切口皮肤。同法处理左侧。嘱患者睁眼，见患者上睑缘位置良好，见双侧重建弧度基本对称。在双侧内眦部作“Z”形切口，“Z”形从纵轴为“Z”形切口。“Z”二瓣，角呈60度二皮瓣交换位置，彻底松解皮下错位眼轮匝肌，皮肤间断缝合。②手术记录摘要：取右侧胸部乳房下皱襞约lcm切口，依次切开皮肤、皮下组织、肌肉、用剥离子剥开内侧肋软骨软骨膜，截取约3.Ocm长第6肋软骨，检查无气胸后3-0可吸收线依次缝合肌肉，皮下组织，医用胶水粘合切口。作双鼻翼软骨前缘及鼻小柱联合切口，锐性分离充分暴露鼻翼软骨内侧脚，沿内侧脚向上分离鼻翼穹隆部，自鼻翼穹隆部软骨表面向上分离出外侧脚与梨状孔交界处，剥离子沿梨状孔上缘骨膜下分离至术前设计范围。骨膜下钝性分离出鼻中隔软骨，并打开两侧侧鼻软骨，充分松解鼻前棘至鼻小柱基底，将鼻翼软骨中间及中间部分松解，再将修剪好的肋软骨片做成三角形支架与鼻中隔前端并缝合固定，以形成支架延长鼻尖，双侧鼻翼软骨穹隆部缝合固定肋软骨之架，将雕刻好的膨体移植物放置剥离好的腔穴，检查外观形态满意，缝合切口。于上颊龈沟第一前磨牙至尖牙处做一切口切开，并切开粘膜下组织达骨膜，将雕刻好的膨体移植物放置剥离好的腔穴，检查外观形态满意，缝合切口。手术日期：2019年05月19日。①手术记录摘要：待麻醉生效后，沿右侧上睑手术切口标记线切开皮肤皮下组织，去除切口内多佘的皮肤，剪除与切口等宽一条眼轮匝肌。暴露睑板组织，沿睑板向上剥离，打开眶隔，沿提上睑肌表面向上分离，释放眶隔脂肪。7/0尼龙线将下唇穿挂在提肌腱膜上，7/0尼龙线间断缝合切口皮肤切口。嘱患者睁眼，见患者上睑缘位置良好。同法做对侧，观察双侧重睑弧度基本对称。②手术记录摘要：待麻醉成功后，以2%利多卡因注射液局部浸润吸脂针孔，于抽吸区皮下脂肪层注射肿胀麻醉液约250ml,用10ml注射器做负压吸引器抽吸出脂肪经离心提纯处理后约85ml,7-0尼龙线缝合切口，术区加压包扎固定，用1ml注射器向面部设计区域内均匀注射浓缩脂肪约80ml,术区适当按摩，使面部饱满，效果满意。③手术记录摘要：取2%盐酸利多卡因注射液（含1:20万肾上腺素）局部浸润麻醉。于耳后切开皮肤约1.5cm,然后分离取出筋膜1.0cm×l.5cm，分别5-0可吸收线、6-0尼龙线缝合切口。将取出的筋膜植入于鼻尖位置，使鼻尖饱满，外形满意。2019年06月23日南部战区空军医院CT检查报告单(检查号：112931)影像所见：左侧鼻骨略向鼻腔内凹陷，鼻中隔偏曲，鼻骨前缘可见条片状高密度影，边界清楚；双侧额窦、筛窦、蝶窦及上颌窦窦腔清晰正常，窦壁骨质无破坏；窦道复合口通畅；鼻咽软组织无增厚，咽隐窝、咽鼓管咽口对称，咽旁间隙无异常，颅底骨质未见破坏。提示：考虑左侧鼻骨骨折，隆鼻术后改变。二、医疗过错鉴定情况。本院依法委托广东经纬司法鉴定所对被告医疗行为是否存在过错及原告的护理期、营养费、误工费、后续治疗费进行鉴定。其中，广东经纬司法鉴定所对后续治疗费复函表示由于目前不确定因素太多，难以评估准确的后续治疗费用，故建议以实际发生为准。对其他委托事项，广东经纬司法鉴定所作出粤纬司鉴所[2020]司鉴（医）字第203号《司法鉴定意见书》，该意见书分析说明部分认为：鼻部美容外科技术：凡是身体健康，精神正常，要求手术而又无禁忌证者均可接受鼻部美容术。有一般外科手术禁忌证者及患有鼻部急、慢性感染性疾病者，不适合做这种手术。术前要与美容就医者在手术方法、材料选择、术后效果等方面达成共识，测量鼻部各种数据，做好充分的准备。术前检查首先观察外鼻形态及其异常情况，进行血常规检查，并按病史及系统检查结果，进行相应项目检查。鼻部美容术的并发症包括血肿、感染、肿胀、排斥反应，鼻假体移位、偏斜，组织坏死，鼻外形欠佳，不对称，畸形复发。鼻整形手术的良好效果，取决于受术者的解剖结构状况以及外科医师的手术技巧与其艺术创造能力相结合的构思。为了达到这个目的，外科医师必须通过直接检查和辅助检查，了解各体鼻部皮肤、皮下组织的质地、弹性、张力特点及其变化的形态，并了解相关面部肌肉形态和动态功能的影响，采集和分析必要的X光片、CT及磁共振的相关影像资料，掌握鼻部软骨及骨框架结构和韧带连接结构的三维状况。这一切为了手术者在手术设计的思考中提供了形象化的模拟结构，使手术者对于受术者的鼻结构及其相互关系得以深入了解，从而能够较为准确地作出鼻美化的手术设计。当今，应用于整形外科临床的面部和鼻部逆向数字化的三维模型重建技术,使外科医师对鼻或面部的美学再造设计有了更加准确的和形象化的重建模具作为借鉴，从而可以更准确地根据受术者的局部解剖条件，拟订矫正鼻部畸形和艺术重塑的技术方案，得出较为完善的综合判断和决策。（一）关于医方的诊疗行为分析如下：目前鼻部整形美容的诊疗规范及专著等，鼻部整形手术前要了解鼻部皮肤、皮下组织的质地、弹性、张力特点及变化情况，同时要测量鼻部各种数据，采集和分析必要的X光片、CT及磁共振，从而更好的掌握鼻部软骨及骨框架结构和韧带连接的三维状况，也可以应用整形外科临床的面部和鼻部逆向数字化的三维模型重建技术，更加准确的和形象化的重建模具作为借鉴。但从病历资料可见，医方两次手术前均没有对鼻部的情况和鼻部的各种数据的记录，亦没有拍摄影像片，以了解鼻部软骨及骨框架结构,特别是在2019年05月19日进行鼻子修复手术，既然需要做鼻子修复手术,那么更应进行鼻部的全面检查，以更好的拟行矫正鼻部和艺术重塑的技术方案，医方没有针对性进行术区的相关专科检查记录，诊疗行为存在过错与不足，影响预后和效果。（二）关于告知：根据送检材料，医方在手术前均有与被鉴定人郑丽如签署《医学整形美容手术知情同意书》，但从同意书的内容可见，医方并未告知患者所行手术必然发生的并发症（鼻骨内推术必然导致鼻骨骨折)，以及鼻部整形手术的常见并发症告知，如血肿、感染、肿胀、排斥反应，鼻假体移位、偏斜,组织坏死，鼻外形欠佳，不对称，畸形复发，医方未详尽告知义务，存在不足。（三）关于二次鼻部调整术：根据送检材料，2019年05月19日《手术记录》记载，医方于耳后切开皮肤约1.5cm，分离取出筋膜1.0cm×1.5cm，分别5-0可吸收线、6-0尼龙线缝合切口，将取出的筋膜植入于鼻尖位置，使鼻尖饱满，外形满意，但从实际的体格检查结果看，被鉴定人的耳后并无手术疤痕遗留，可见医方并没有进行其手术记录中的操作，医方行为存在过错与不足，客观上导致其鼻部调整术不完善，必然影响到治疗效果。（四）关于参与度：综上所述，依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，医方广州博研医疗美容门诊部有限公司对被鉴定人郑丽如的诊疗过程中存在过错与不足，影响预后，与被鉴定人郑丽如目前鼻部并发症的后果存在因果关系。同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》十七（三），原因力为同等因素，建议医疗行为的过错参与度为41%-60%(供法庭参考）。该鉴定意见书鉴定结论为：“1、医方广州博研医疗美容门诊部有限公司对被鉴定人郑丽如实施的诊疗过程中存在过错与不足。2、医方广州博研医疗美容门诊部有限公司的诊疗行为与被鉴定人郑丽如目前鼻部并发症的后果存在因果关系，原因力为同等因素，建议医疗行为的过错参与度为41%-60%(供法庭参考)。3、被鉴定人郑丽如目前未达伤残等级。4、被鉴定人郑丽如隆鼻术后（鼻骨内推术）造成鼻骨骨折的误工30-60日，护理20-30日，营养20-30日。”对上述鉴定意见，原告质证认为，鉴定意见认定的过错比例不合理。被告质证认为，对该鉴定意见不予认可，鼻骨骨折是隆鼻术正常的术后结果，鉴定意见混淆不同医疗行为的过错责任以及未明确原告存在何种损害结果等错误，申请重新进行鉴定。三、手术费用。原告因2018年12月5日进行隆鼻手术及鼻基底填充手术向被告缴纳了手术费用49939元。2019年5月19日原告因手术再次向被告缴纳了手术费34010元。关于2019年5月19日手术费用，原告主张为隆鼻修复手术及全脸脂肪填充术的手术费用。被告则主张该费用为全脸脂肪填充术费用，2019年5月19日所行鼻部修复手术系免费，不收取费用。被告为证明其主张提交账单一份，该账单客户签字栏为空白，未有原告签名确认。本院认为，关于原告支出的手术费用，原、被告对2018年12月5日隆鼻手术及鼻基底填充手术产生的手术费49939元无异议，对此本院予以确认。对2019年5月19日手术费用，被告作为收费单位应对该收费对应的项目进行举证，现被告提交的账单未有原告签名确认，不足以证明被告的主张，被告也未提交其他证据证明其关于2019年5月19日手术费用对应项目的主张，应承担举证不能的不利后果，故本院采信原告的主张，认定原告在2019年5月19日缴纳的手术费34010元为隆鼻修复手术及全脸脂肪填充术的费用。四、后续治疗费。本院认为，因确定后续治疗费存在诸多不确定因素，鉴定机构亦建议以实际发生为准，故该项可由原告在实际发生后另行向被告主张权利，对此本院不予调处。五、误工费。原告主张其误工三个月（自2018年12月5日起计），其工作为主播，按7386元/月计算误工费。原告为证明其主张提交了签署日期为2020年3月的《主播经纪合同》一份，显示其底薪为8000元。被告质证认为，对真实性、合法性、关联性不予确认，认为仅凭合同不足以证明已实际履行，合同签订日期为2020年，与本案医疗行为没有关系。本院认为：结合鉴定意见，本院认定原告误工期为60天。关于误工费计算标准，虽然原告提交的合同为2020年3月签订，但也印证其具有工作能力，由于原告也未提交工资流水印证其2018年12月5日至2019年2月4日期间的收入，故本院参照2019年全省城镇私营单位就业人员年平均工资62521元/年作为计算标准，计得原告误工费为62521÷365×60=10277.42元。六、精神损害抚慰金。本院认为，因被告所行手术涉及脸部整形，相关手术并发症确给原告造成精神损害，结合被告过错程度，故对此本院酌定为3000元。七、交通费。本院认为，鉴于原告就医确会产生交通费用，本院酌情确定此为500元。八、鉴定费。原告因本案医疗过错鉴定预付鉴定费20248元。本院认为，该鉴定费用系因医疗过错导致的支出，属于原告的损失，本院予以认定。九、原告的诉讼请求：一、被告退还原告于2018年12月5日进行隆鼻手术及鼻基底填充手术总费用49939元；二、被告退还原告于2019年5月19日进行隆鼻修复手术及全脸脂肪填充术手术费用34010元；三、被告支付原告鼻基底填充膨体后续取出手术费20000元（以鉴定机构出具的鉴定意见为准）；四、被告支付原告误工费22158元（7386元×3个月）；五、被告支付原告精神损失费10000元；六、被告支付原告交通费1000元；七、本案的鉴定费、诉讼费由被告承担。裁判理由与结果本院认为：因本案涉及专业医学问题，故本院委托专业鉴定机构对本案被告医疗行为是否存在过错进行鉴定。广东经纬司法鉴定所对此作出鉴定结论，该鉴定程序合法、理由论述充分，可作为认定案件事实的依据，被告未提交足以推翻该鉴定意见的证据，对其重新鉴定的申请，本院不予采纳。被告在对原告诊疗过程中，在鼻部整形美容前未针对性对术区进行相关专科检查记录，对鼻部整形手术的必然及常见并发症未予以告知，且存在未按手术记录进行操作的行为，被告医疗行为存在过错和不足，该过错和不足客观上与原告目前鼻部并发症存在因果关系。结合鉴定意见，本院认定被告对原告各项鼻部并发症的各项损失承担60%责任。对误工费10277.42元、交通费500元、鉴定费20248元，被告应承担60%赔偿责任，精神损害抚慰金结合被告过错程度确定为3000元，关于手术费用问题，2018年12月5日进行隆鼻手术及鼻基底填充手术的手术费用49939元，被告应按60%的比例向原告退回29963.4元。关于2019年5月19日隆鼻修复手术及全脸脂肪填充术的费用34010元，因该费用包括全脸脂肪填充术的费用，鉴定意见并未认定全脸脂肪填充术存在过错，原告也未进一步举证该填充术有过错，故该部分费用不应退回。鉴于原被告均未能有效举证证明全脸脂肪术的费用，本院酌定认定该部分费用为5000元，则被告应向原告退回（34010-5000）×60%=17406元。综上，被告应向原告支付赔偿款（10277.42元+500元+20248元）×60%+29963.4元+3000元+17406元=68984.65元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条的规定，判决如下：一、被告广州博研医疗美容门诊部有限公司应在本判决发生法律效力之日起三日内向原告郑丽如支付赔偿款68984.65元。二、驳回原告郑丽如其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1521元（原告已预付），由原告郑丽如负担760.5元，被告广州博研医疗美容门诊部有限公司负担760.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员  钟尉函二〇二一年四月二十九日书记员  伍耀颢庭审记录杨水莲