广东省梅州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤14民终494号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司梅州中心支公司，统一社会信用代码914414××××××××6802，住所地梅州市梅江区××××××××××××××创杰金融中心1901—1910号。负责人：赵涛,该公司经理。委托诉讼代理人：罗万学，该公司员工。被上诉人（原审原告）：广东富盈建设有限公司，统一社会信用代码914×××××××××××159R，住所地深圳市罗湖区×××××××××××××××。法定代表人：宋晓霞，该公司执行董事。委托诉讼代理人：李苗，该公司员工。上诉人中国平安财产保险股份有限公司梅州中心支公司因与被上诉人广东富盈建设有限公司人身保险合同纠纷一案，不服广东省梅州市梅江区人民法院（2020）粤1402民初2268号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国平安财产保险股份有限公司梅州中心支公司上诉请求：1.撤销一审判决，对彭孝华伤残重新鉴定，依法改判；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、根据保单特别约定，意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)(中保协发(2013)88号)》中意外伤害残疾一至十级对应给付比例给付意外伤害保险金（100%，90%，80%，70%，60%，50%，40%，30%，20%，10%），保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。被上诉人提供的伤残报告，没有依据保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)(中保协发(2013)88号)》进行鉴定。彭孝华的伤情未达到保险条款要求，一审判决上诉人赔付12万元，不正确。请求改判上诉人不承担赔偿责任。二、被上诉人提供的两份广东康怡司法鉴定中心的报告，是按照二院三部《人体损伤致残程度分级》及《劳动能力鉴定职工工伤职业病致残等级》标准进行评定，不适用本案人身意外险。三、被上诉人提供的司法鉴定意见书，属彭孝华个人单方委托作出的鉴定，该鉴定对申请人显失公平、公正。被上诉人及彭孝华在没有通知上诉人情况下，作出的鉴定意见，没有法律效力。四、一审法院认定对彭孝华伤残没有重新鉴定是上诉人不提交相应的鉴定材料，致使不能鉴定，是错误的。彭孝华的伤残鉴定材料应当属于被上诉人的举证责任。一审法院推定被上诉人向上诉人索赔医疗费，将伤残鉴定材料的举证责任强加给上诉人，不符合谁主张谁举证的举证责任规定。五、涉案意外伤害身故或残疾出险理赔时，须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。被上诉人和彭孝华一直都没有提供相关建筑安全主管部门出具的证明，不符合保单理赔约定。广东富盈建设有限公司辩称，一、上诉人所述的保险条款约定系格式条款，增加了被保险人的义务，且没有对被保险人提前说明，应属于无效条款。二、彭孝华的两份鉴定报告，由依法成立且具有鉴定资质的合法鉴定机构作出。双方保险合同中未约定必须要共同委托鉴定机构，彭孝华受伤后，班组组长曾询问保险人去哪里鉴定，保险人告知班组组长去有鉴定资质的机构就可以，被上诉人提交的彭孝华鉴定报告应依法有效。三、尽管被上诉人认为已提交合法有效的鉴定报告，不应重新鉴定，但为了尽快圆满解决，在上诉人提交重新鉴定申请后，被上诉人也同意重新鉴定，并联系了彭孝华和该项目的班组组长。但据彭孝华和班组组长告知，在理赔医疗费时保险公司工作人员已收取了所有医疗诊断的病历及鉴定资料的原件，彭孝华只留存了部分照片，被上诉人对此也整理并提交给一审法院用于配合鉴定。上诉人要求重新鉴定，又拒不提供其所持有的材料，上诉人应当承担不能重新鉴定的责任。根据保险行业的常规，理赔时是会收取病历原件。四、上诉人提出伤残理赔时，必须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。该条款属于增加被保险人义务的格式条款，且提交该证明的目的是为了证明事故的性质，而上诉人已将彭孝华的医疗费进行理赔，可以证明上诉人承认该起事故属于保险合同的理赔范围。一审判决正确，请求驳回上诉。广东富盈建设有限公司于2020年7月27日向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告支付建筑工程团体意外伤害保险伤残赔偿金120000元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：伤者彭孝华为原告广东富盈建设有限公司油漆班组油漆工人。原告因承建位于珠海市区×××××××××交通拱北至横琴段工程横琴站站内、出入口装饰装修、及机电工程项目的工程，于2017年6月22日在被告处购买了“短期健康保险和意外伤害保险”，约定保险金额：平安建筑工程团体意外伤害保险600000元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险60000元/人；保险期间：2017年6月23日零时起至2019年2月28日24时止；在保险责任范围内，被保险人因遭受意外伤害事故并在保险人定点医院进行治疗的，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的属于保单签发地社保范围内的合理医疗费扣除100元免赔额后按100%的比例给付意外伤害医疗保险金；意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%；保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准；当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行鉴定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论等内容。原告按约缴纳保险费用77000元。2018年11月13日,原告工人彭孝华在原告承建的上述工程工地施工时，意外从高处坠落致使全身多处受伤。当日，彭孝华被送往广东省中医院珠海医院住院治疗74天（从2018年11月13日至2019年1月26日），经诊断为：动眼神经损伤、腹部损伤、肾挫伤、肋骨骨折、耻骨骨折、肺挫伤、创伤性气胸、累及颅骨和面骨的多处骨折、距骨骨折、颧骨骨折、面部软组织挫伤、皮肤裂伤。彭孝华于2019年4月18日、2019年5月24日、2019年5月27日分别到中山大学附属眼科医院就诊，诊断为右眼动眼神经麻痹、双眼视神经损伤。上述住院治疗费及就诊费合计52548.66元已由原告垫付。2019年7月11日，经彭孝华委托，广东康怡司法鉴定中心出具康怡司鉴中心[2019]临鉴意字第1524号、1525号司法鉴定意见书，彭孝华全身多发骨折，评定为工伤九级伤残，右眼动眼神经损伤经治疗后遗留复视，评定为十级伤残。事故发生后，原告向被告理赔医疗费用，经被告审核，于2019年10月8日向彭孝华赔付医疗费用44059.80元，并将该款项直接转入彭孝华银行账户。为妥善解决该事故，原告与彭孝华于2019年10月10日签订一份《工伤赔偿和解协议》，协议约定，除已垫付的医疗费外，原告向彭孝华一次性支付工伤赔偿18万元（包括但不限于医疗费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、护理费、交通费等），彭孝华以后不得再以本次事故向甲方主张任何权利等内容。同日，原告将剩余款135940.2元转入彭孝华账户。同时彭孝华向原告出具一份委托证明书,证明书载明彭孝华本人因在工地上班时意外受伤，原告为其购买了意外伤害保险，现原告已一次性支付赔偿金给彭孝华，彭孝华同意因理赔工伤产生的赔偿费用，转入原告名下账户。审理过程中，被告认为彭孝华伤残等级应按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评残，申请对彭孝华的伤残等级进行重新鉴定。对需提供的鉴定材料，原告主张其在向被告理赔时，已将彭孝华的所有住院治疗资料原件交给被告，原件在被告处，原告无法提交原件，只能提交复印件，同时提交二份由原告公司后勤主管林圹辉、油漆班组组长杨志明出具的证明，予证实原告在办理保险理赔事宜时，已按保险公司要求将彭孝华住院治疗的所有资料和票据原件交给保险公司。对此，被告对原告提交的复印件不予认可，亦不同意作为鉴定材料移送鉴定，并认为其只收到医药费发票原件，无法提交其他相关住院原件资料。针对原、被告上述陈述意见，一审法院认为从原告提交的被告出具的理赔通知书及原告提交的二份证明，有理由相信被告在审核理赔医药费用时，原告已将彭孝华住院治疗资料原件交给被告，可以认定鉴定所需资料原件在被告处。现被告拒不提供鉴定资料原件，亦不同意复印件作为鉴材进行鉴定，致使不能进行鉴定的后果应由被告承担。故，对被告提出重新鉴定的申请，不予准许。对原告提交的由广东康怡司法鉴定中心出具康怡司鉴中心[2019]临鉴意字第1524号、1525号司法鉴定意见书。经查，该鉴定机构具有鉴定资质，鉴定人员具有鉴定资格，鉴定程序未违反相关法律规定，鉴定结论能客观真实反映伤者伤残，可作为本案定案依据。一审法院认为，原、被告之间的保险合同关系，系双方当事人真实意思表示，未违反法律强制性规定，合同成立生效，予以确认。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。原告在被告处购买平安建筑工程团体意外伤害保险、及原告施工人员彭孝华在该工程施工过程中发生事故住院治疗，并经鉴定为一处十级、一处九级伤残的事实，有原告提交的保险单、理赔通知书、住院病案、鉴定意见书及双方陈述等证实，予以认定。事故造成彭孝华受伤住院治疗，被告已对相关住院治疗费用进行了赔付。对原告主张被告赔付伤残赔偿金120000元的请求，双方对工人彭孝华受伤致残的事实无异议，但被告认为应按双方约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评残，并申请重新鉴定。对此，双方虽有约定按照保单所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残鉴定，但被告拒不提交相应的鉴定材料，致使不能进行鉴定，应承担相应的法律后果。故，彭孝华的伤残赔偿金可按广东康怡司法鉴定中心出具康怡司鉴中心作出的伤残等级，以双方约定赔付比例即600000元×20%＝120000元计付。因原告已将赔偿金支付给彭孝华，彭孝华同意向保险公司理赔的费用由原告主张，现原告请求被告支付残疾赔偿金120000元，理由充分，予以支持。被告抗辩意见，理由不足，不予采纳。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条、第二十三条、第六十六条规定，于2020年12月2日判决：被告中国平安财产保险股份有限公司梅州中心支公司应在判决生效后十日内，支付意外伤害残疾赔偿金120000元给原告广东富盈建设有限公司。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，按规定减半收取1350元（原告已预交），由被告中国平安财产保险股份有限公司梅州中心支公司负担。经查，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。另查明，一、据中国平安财产保险股份有限公司的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》载明“投保险种平安建筑工程团体意外伤害保险，保险责任意外伤害医疗、意外伤害身故和残疾”，“特别约定6、本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。”二、中国平安财产保险股份有限公司出具的2019年10月8日《意外险及健康险客户理赔通知书》，详细列明彭孝华的诊疗时间、项目及费用明细，保险公司同意在平安建筑工程团体意外伤害保险给付44059.8元。本院认为，根据中国平安财产保险股份有限公司梅州中心支公司的上诉主张，本案二审主要争议焦点是：上诉人拒绝赔付意外伤害残疾赔偿金的理由是否成立。首先，被上诉人主张其在向上诉人申请保险理赔时，已将彭孝华的住院治疗资料原件交给上诉人审核。从上诉人出具同意赔付医疗费的理赔通知书，有理由采信被上诉人的主张。现上诉人申请重新鉴定彭孝华伤情，又否认收到彭孝华的住院治疗资料原件，且不同意将被上诉人提供的彭孝华的住院治疗资料复印件进行鉴定。应由上诉人承担不能鉴定彭孝华伤情的不利后果。一审法院按彭孝华在2019年7月11日委托广东康怡司法鉴定中心的鉴定意见，结合保险合同约定的赔付比例，计算意外伤害残疾赔偿金120000元，并无不当。虽上诉人的保险单约定，出险理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；但结合上诉人的理赔通知书，足以认定彭孝华的伤害事故性质，属于涉案平安建筑工程团体意外伤害保险的承保范围。上诉人以被上诉人未提交建筑安全主管部门出具的证明拒赔，理由不成立。综上所述，上诉人中国平安财产保险股份有限公司梅州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元（已由上诉人预交2700元），由上诉人中国平安财产保险股份有限公司梅州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 陆宝华审 判 员 张孟棋审 判 员 陈国华二〇二一年四月二十九日法官助理 范宜洪书 记 员 巫锾宇