黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2021）黑0203民初355号原告：王国山，男，1962年8月9日出生，汉族，黑龙江省克山县。委托诉讼代理人：金丽花，黑龙江文辞律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区卜奎大街西侧00单元01层，统一社会信用代码91230200736901362E。负责人：山泉，总经理。委托诉讼代理人：栾秀君，黑龙江陈文革律师事务所律师。原告王国山（下称原告）与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（下称被告）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人金丽花、被告委托诉讼代理人栾秀君均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告支付意外残疾保险金60,000.00元、意外医疗4,000.00元,共计64,000.00元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年初，原告通过被告公司业务员购买了一份意外险，被保险人为王国山，卡号为05×××31。该险保障的内容为“意外身故、意外残疾保险金额为60,000.00元，意外医疗保险金额为4,000.00元”。保险期限为一年，自2019年1月7日0时至2020年1月6日24时止。2019年12月22日，原告在克山××××大街粮贸家属楼西侧道路上发生交通意外，后被送至克山第一人民医院接受治疗，经诊断为“创伤性蜘网膜下腔出血”等，住院治疗花费医疗费21,692.00元。经克山交警大队认定原告无责任。后原告向克山县人民法院提起侵权诉讼，依据安通司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，原告伤残等级评定为十级。原告依据鉴定意见书向被告申请保险理赔，双方对赔偿事宜未达成一致意见，故诉至法院。告在签订保险合同时，已阅读了保险条款，了解了保险责任，并已签名确认，被告已经履行了告知义务。在该份保单中个人特约中明确约定:“所有人员按一类职业投保；本保险适用于中国保险监督管理委员会发布（保监发［2014］6号）的《人身保险伤残平等标准及代码》（ＪＲ／Ｔ0083-2013），合同中不再附该标准全文；意外身故保险金额按被保险人事故发生时的职业类别对应的比例进行给付。”。2.在《中国太平洋人寿保险股份有限公司安全宝意外伤害保险条例》第2.4款意外残疾保险金中，双方明确约定“若被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生之日起180日内发生本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发［2013］88号，详见附件）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以该保险人对应的保险金额给付残疾赔偿金。”原告没有按照双方约定的标准进行伤残鉴定，且意外残疾保险金的数额应按照60000×0.1（十级伤残系数）＝6000元给付。原告为支持自己原告为支持自己的诉讼请求，依法提交了下列证据：1.保单信息及通话录音光盘一份，证实投保的事实及保单有效期间、被告应承担的保险责任。2.道路交通事故认定书，证实2019年12月22日发生交通事故，事故发生在保险有效期内。3.诊断证明书一份、住院病案一份、医疗住院费票据，证实原告因发生交通事故受伤，受伤后治疗产生医疗费用及治疗经过。被告质证，对证据1、2、3的真实性及证实问题无异议。4.黑龙江安通司法鉴定中心司法鉴定意见书，证实原告在处理交通事故一案时，经过克山县人民法院委托由具有鉴定资质的鉴定机构按照法定程序对原告所受损伤评定为十级伤残等级。被告质证，对真实性无异议，对鉴定标准有异议，没有按照双方约定的人身伤残标准进行鉴定，对鉴定标准有异议。5.黑龙江克山人法院作出的（2020）黑0229民初353号民事判决书，证实原告因意外受伤一事及治疗产生的费用、认定为十级伤残等级经由克山县人民法院依法确认。被告质证，对真实性无异议，对克山县法院委托鉴定的评定标准有异议，没有按照双方约定的人身伤残标准进行鉴定，对鉴定标准有异议。6.证人张某出庭为原告作证，证实原告投保时是证人张某用手机操作为原告生成的单子保单，并证实在投保时对保险条款免责条款的内容未进行告知及说明，也未向投保人出示保险条款。被告依法提交以下证据：1.电子保单一份，证实双方签订的保险合同，在个人特约中约定了意外伤残鉴定标准，是人身保险伤残评定标准及代码。2.中国太平洋人寿保险股份有限公司安全宝小额意外伤害保险条款，条款的2.4款意外残疾保险金，在条款中约定，被保险人发生意外伤害应当按照人身保险伤残评定标准进行鉴定。中国太平洋人寿保险股份有限公司附加小额伤害医疗费用保险条款，证实双方除了主险以外还有附加医疗保险。3.人身保险伤残评定标准，证实双方约定伤残鉴定标准，而且在标准中也明确了相关赔偿原则。十级伤残赔偿金额应该是60,000.00元×10%=6,000.00元。原告质证，对以上证据的真实性无异议，但是对其要求按照人身保险伤残评定标准有异议，其标准与本案无关联性，证据中无投保人的签字确认，说明被告在投保时对于免责条款及内容没有尽到说明义务，对原告不具有约束力。行业标准中对于赔付的内容属于免责条款，投保人与被告关于适用行业标准评定伤残等级一事未达成一致，对投保人不具有约束力。本院对上述证据认证如下：原告提交的证据符合证据的客观性、关联性、合法性，且能证明本案事实，予以采信。被告提交的证据，不足以支持其抗辩事由，故不予采信。根据原、被告以上陈述及有效证据，确认以下事实：2019年初，原告在被告公司业务员张某处购买了一份意外险，被保险人为原告，保单号为05×××31，该保险合同是证人张某在手机上操作录入并生成的电子保单。证人张某证实在投保时并未告知原告发生意外按照何种标准进行鉴定。该险保障的内容为“意外身故、意外残疾保险金额为60,000.00元，意外医疗保险金额为4,000.00元”。保险期限为一年，自2019年1月7日0时至2020年1月6日24时止。2019年12月22日，原告在克山××××大街粮贸家属楼西侧道路上发生交通意外，后被送至克山第一人民医院接受治疗，经诊断为“创伤性蜘网膜下腔出血”等，住院治疗花费医疗费21,692.00元。经克山交警大队认定原告无责任。后原告向克山县人民法院提起侵权诉讼，依据安通司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，原告伤残等级评定为十级。本院认为，本案的争议焦点是按什么标准赔付原告保险金的问题。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定，采用格式条款订立的合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。本案中原告投保的单号为05×××31的意外险，经证人张某证实该保险合同是业务员张某在手机上操作录入并生成的电子保单，且在投保时并未告知原告发生意外按照何种标准进行鉴定。且被告在庭审过程中亦未举证对该标准在投保时履行了解释说明的义务，现出险后将行业标准拿出，违背了公平原则，故被告的抗辩，本院不予支持。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。本案中双方对保险金额的赔付标准有不同的理解，双方亦未对该内容提供通常的理解，故本院支持原告提出的意外伤残保险金60,000.00元,意外医疗保险金4,000.00元的诉讼请求。综上所述，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十八条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内向原告王国山赔付意外伤残保险金60,000.00元、意外医疗保险金4,000.00元，合计64,000.00元。如果被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,400.00元（减半收取700.00元），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动放弃上诉处理。审判员  谭永辉二〇二一年四月二十日法官助理李文秀书记员江珊