上海市徐汇区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0104民初2022号原告：付昆元，男，1947年10月26日出生，汉族，住云南省昆明市。原告：孙继兰，女，1952年3月7日出生，汉族，住云南省昆明市。原告付昆元、孙继兰的共同委托诉讼代理人：曾庆辉，北京金诚同达(上海)律师事务所律师。原告：于芳，女，1971年8月18日出生，汉族，住云南省昆明市。原告：傅某某，男，汉族，住云南省昆明市。法定代理人：于芳,住云南省昆明市。原告于芳、傅某某的共同委托诉讼代理人：字香聪，北京德恒(昆明)律师事务所律师。被告：复旦大学附属肿瘤医院，住所地上海市、上海市浦东新区。法定代表人：郭小毛，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。原告付昆元、孙继兰、于芳、傅某某与被告复旦大学附属肿瘤医院(以下简称肿瘤医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月20日立案后，依法适用简易程序，于2021年3月2日公开开庭进行了审理。原告付昆元、孙继兰的委托诉讼代理人曾庆辉、原告于芳、傅某某的委托诉讼代理人字香聪、被告肿瘤医院的委托诉讼代理人孙再冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。付昆元、孙继兰、于芳、傅某某向本院提出诉讼请求：1.判令肿瘤医院赔偿医疗费53,334.59元、交通费15,544元、被扶养人(即傅某某)生活费386,176元、丧葬费57,480元、死亡赔偿金1,528,740元、住宿费11,797元的30%份额；2.判令肿瘤医院全额赔偿精神损害抚慰金50,000元、鉴定费3,500元、律师费26,000元。事实和理由：付昆元、孙继兰系患者付某某的父母，于芳、傅某某系付某某的妻儿。付某某曾因鼻咽癌于1999年在云南放疗，后因鼻咽癌复发于2018年11月8日至医方肿瘤医院住院治疗，入院后医方给予化疗治疗。2018年11月22日，付某某鼻咽部发生出血，医方给予填塞止血，之后在付某某出血未止住、生命体征不稳定的情况下作出建议转至仁济医院南院治疗的医嘱，付某某在转院途中出现失血性休克、呼吸心跳骤停，后经仁济医院南院抢救无效而死亡。肿瘤医院在做出转院医嘱前已向付某某家属下达病危通知书，其理应将付某某留院密切观察以及时采取抢救措施，但其不顾付某某当时的生命体征及临床症状，在明知转院途中有再次出血、甚至死亡的风险下仍进行转院，最终导致付某某错过最佳抢救时间而死亡。因此，肿瘤医院在为付某某提供诊疗活动中存在严重过错，与付某某的死亡结果具有因果关系，依法应承担赔偿责任。据此，为维护自身的合法权益，付昆元、孙继兰、于芳、傅某某诉至法院请求判如所请。肿瘤医院辩称，本案医疗纠纷业经区医学会鉴定，同意按照鉴定意见确定的轻微责任对付昆元、孙继兰、于芳、傅某某的合理损失承担不超过10%的赔偿责任。对于付昆元、孙继兰、于芳、傅某某主张的各项诉讼请求，医疗费，认可凭票据确定金额；交通费，对证据的真实性、费用的必要性及合理性均有异议，不予认可；被扶养人生活费，对计算标准无异议，但傅某某有两名扶养人，费用理应计算一半；丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费，金额均无异议；住宿费，无证据故不予认可；律师费，付昆元、孙继兰与于芳、傅某某因家庭内部原因分别聘请律师，该费用与肿瘤医院无关；此外，上述所有损失均应计算责任比例。本院认定事实如下：患者付某某流涕、偏头痛3月余，发现鼻咽新生物3月，于2018年11月8日入住医方肿瘤医院。2000年5月19日患者曾于昆明医学院第一附属医院，诊断为鼻咽癌，有放疗、化疗(具体方案不详)病史。患者于2018年7月出现流涕，右侧偏头痛，伴有面部麻木感，未予重视。2018年8月外院行间接鼻咽镜提示：鼻咽部肿物待查，鼻咽癌放疗后。穿刺病理医方会诊示(鼻咽部)梭性细胞恶性肿瘤，镜下形态符合纤维肉瘤。2018年10月30日医方行PET-CT检查示，1.鼻咽癌，累及颅底，FDG高代谢；颏下、右侧颌下淋巴结FDG代谢增高；2.右侧上颌窦慢性炎症；十二指肠球部FDG代谢增高，结合内镜检查。2018年11月6日医方鼻咽MRI检查，鼻咽部改变符合MT，右侧翼内外肌受侵，颅底骨质侵犯可能。所及颅内颞叶多发异常信号灶，陈旧性放射性损伤？右侧上颌窦炎症可能。病程中无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热畏寒，无盗汗，近期体重下降3公斤。医方拟1.鼻咽部纤维肉瘤、颅底转移；2.鼻咽癌放疗后。住院进一步治疗，入院后完善相关检查，若无禁忌症，择期化疗。本科检查，右面部及右侧鼻翼轻度肿胀，鼻翼皮肤未见异常，压痛明显。全身浅表淋巴结未扪及明显增大。双肺呼吸音清，未闻及啰音。2018年11月1日肿瘤标志物EBVVCAIg：阳性(+)6.232AU/ml(参考值：阴性，0-4AU/ml)，EBVEAIgA：阳性(+)3.349AU/ml(参考值：阴性，0-3AU/ml)。2018年11月9日查肝功能异常ALT：200.9U/L(参考值0-50U/L)，AST：146.8U/L(参考值15-40U/L)；患者2018年10月30日门诊查肝功能正常，HBSAG：阴性(-)0.00，HBSAB：阳性(+)629.02，HBEAG：阴性(-)0.322，HBEAB：阴性(-)1.73，HBCAB：阴性(-)0.15，TRUST：阴性(-)，TPPA：阴性(-)。排除病毒性肝炎引起的肝功能异常，患者口服双氯芬酸钠类止痛药2周，考虑药物性肝损伤可能大。给予天晴甘美、易善复、还原型谷胱甘肽等保肝治疗，肝功能好转。排除化疗禁忌后，于2018年11月14日行IA方案化疗，具体：阿霉素脂质体53.7mgdl+异环磷酰胺3.0dl-5；患者2018年11月14日下午2点出现发热，体温最高39.2℃，无发冷寒战，无明显乏力等中毒症状；无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛等。追问病史，患者入院前有发热半月，入院后下午未在病房。查血P-CT(降钙素原)：0.145ng/mL(参考值0.000-0.500ng/mL)，白细胞计数12.0*109/L(参考值3.5-9.5*109/L)，中性粒细胞％80.5％(参考值40-95%)，中性粒细胞数9.6*10^9/L(参考值1.8-6.3*10^9/L)，血红蛋白107g/l(参考值130-175g/l)，血小板计数379*10^9/L(参考值125-350*10^9/L)，C反应蛋白164.5mg/L(参考值0.0-5mg/L)，结合患者症状、体征和实验室检查，考虑全身感染可能性不大。考虑肿瘤热可能。予以暂停化疗，消炎痛栓、物理降温等退热处理。症状好转后继续化疗。复查血常规、降钙素原、尿常规、胸部CT、血培养等检查，无明显感染征象。2018年11月22日15点10分患者突发鼻出血和吐血，为鲜红色伴有血凝块，量约990ml，血压下降，心率升高，血压82/44mmHg，心率125次/分，精神状态较差，四肢发凉。立即抢救，予鼻腔填塞，巴曲亭，捷凝，凝血酶原复合物止血，羟乙基淀粉，林格注射液补液扩容、升压治疗，积极申请输血。对症治疗后心电监测，心率120次/分，血压116/69mmHg，病情危重，随时可能出现猝死可能，向患者家属交代病情，告病危。2018年11月22日出院时情况：患者神清，心率120次/分，血压116/69mmHg，血常规白细胞计数3.7*109/L，中性粒细胞数0.5*109/L，血红蛋白79g/l，血小板计250*109/L，白蛋白33.0g/l。考虑到患者鼻出血暂时停止，生命体征暂平稳，转仁济医院神经外科行颈动脉栓塞治疗。仁济医院南院神经外科急诊记录，2018年11月22日18点查体，患者神志昏迷，血压60/40mmg，心率40/分，双侧瞳孔散大，对光反射消失，血氧饱和度41%。诊断：失血性休克，鼻咽癌。处理，纠正休克，气管插管，心肺复苏，告病危。18点05分患者呼吸、心跳骤停，口鼻腔大出血，口腔大量血块。吸净口腔血块，气管插管一次成功。2018年11月22日18点35分查体，血压为0，心率0，双侧瞳孔散大，对光反射消失，四肢无活动。诊断，脑死亡。呼吸机辅助呼吸。宣布临床死亡。死亡原因，失血性休克；鼻咽癌化疗后大出血。上述治疗期间，付昆元、孙继兰、于芳、傅某某共为付某某支出医疗费13,501.92元。2020年8月20日，本院委托上海市杨浦区医学会对涉案医疗纠纷进行鉴定，该会于2020年10月12日出具医疗损害鉴定意见书。其分析说明为：患者流涕、偏头痛3月余，发现鼻咽新生物3月。2018年8月患者外院行间接鼻咽镜示，鼻咽部肿物待查，鼻咽癌放疗后。穿刺病理会诊：(鼻咽部)梭性细胞恶性肿瘤，镜下形态符合纤维肉瘤；2018年11月8日入院，择期化疗。依据法院送鉴材料，专家组分析认为：1.患者进行PET-CT、MRI影像学等检查结果，以及穿刺病理报告，综合判定为放疗后诱发的鼻咽部纤维肉瘤，临床诊断明确，医方选择的治疗方案，符合恶性肿瘤诊疗规范。2.2018年11月22日15点10分患者突发鼻咽部大出血，量约900ml，血压82/44mmHg，心率125次/分，在出现失血性休克的过程中，医方的对症处理(包括扩容、止血、升血压、血管活性药物、鼻腔填塞、会诊记录)符合规范。3.鼻咽部纤维肉瘤，本身侵袭性极强，且大多伴有肿瘤周围血管异常增生，为富血供肿瘤。根据化疗前影像学评估，肿瘤病灶广泛侵犯颅底，恶性程度高，预后差，分析其临床经过，可能为肿瘤侵袭颈动脉血管导致的急性大出血，死亡率极高。4.为防止患者再次出血，需要转院行颈内动脉栓塞治疗(医方不具备该项技术治疗条件)。医方对在转院途中可能发生的再次出血风险估计不足，未与家属签署书面转院知情同意书；转院时未见详细记录(17点27分)患者的生命体征数据(仅记录生命体征平稳)，医方有过错，与患者的死亡存在一定的因果关系。其鉴定意见为：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.肿瘤医院在医疗活动中存在：医方对急危重症(出血性)患者转诊未尽到谨慎义务的医疗过错，与患者的死亡存在一定因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》患者付某某的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。付昆元、孙继兰为此支出鉴定费3,500元。另查明，付昆元、孙继兰系付某某父母，于芳系付某某妻子，傅某某系付某某儿子。事发时，付某某系非农家庭户口。事发后，付昆元、孙继兰委托律师代理本案诉讼，为此支付律师费6,000元；于芳、傅某某委托律师代理本案诉讼，为此支付律师费20,000元。上述事实，除当事人陈述外，另有病史资料、医疗费票据、医疗损害鉴定意见书、鉴定费发票、户口簿、律师费发票、民事调解书等证据证明，本院予以确认。本院认为，公民享有生命健康权。医疗机构在对患者实施诊疗行为中存在过错，且其诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权责任。由于诊疗行为具有较强的专业性，故对该诊疗行为与损害后果间是否存有因果关系、医务人员是否存有过错的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由权威部门即医学会出具鉴定意见。本案医疗纠纷业经上海市杨浦区医学会鉴定，经审查其鉴定程序合法，事实及分析说明充分详实，鉴定结论亦具有客观性和说服力，故本院对其鉴定意见依法予以采纳，认定肿瘤医院在医疗活动中存在对急危重症患者付某某转诊未尽到谨慎义务的医疗过错，与患者付某某的死亡存在一定因果关系，并据此确认医方的责任程度为轻微责任。本案的损害赔偿范围如下：医疗费，根据病史资料及医疗费票据，本院凭据确认为13,501.92元。被扶养人生活费，鉴于肿瘤医院对傅某某被扶养人生活费的计算金额无异议，本院予以采纳，确认为386,176元，同时肿瘤医院关于傅某某有两名扶养人的辩称意见，亦具有合理性，本院据此支持本案被扶养人生活费193,088元。丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金，鉴于肿瘤医院均无异议，故本院予以支持，分别确认为57,480元、1,528,740元及50,000元。交通费、住宿费，鉴于付昆元、孙继兰、于芳、傅某某未能提供充分证据证明其实际支出，故本院对其主张的金额不予采纳，但考虑到付某某家属办理其丧事必然产生相应损失，故本院根据案件实际情况分别酌定为12,000元和8,000元。上述损失合计1,862,809.92元，本院酌情判令肿瘤医院按照轻微责任赔偿250,000元。律师费，系付昆元、孙继兰、于芳、傅某某为解决纠纷所产生的经济损失，有利于其充分实现司法救济，可予以支持，但具体金额由本院根据过错程度及案件情况酌定为10,000元，由肿瘤医院赔偿。鉴定费，鉴于肿瘤医院在涉案医疗活动中存在过错，引发涉案纠纷，并最终导致本案诉讼，故本院酌情判令肿瘤医院承担本案全部鉴定费即3,500元。综上，本案肿瘤医院的赔偿金额总计263,500元。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，2009年《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决如下：复旦大学附属肿瘤医院于本判决生效之日起十日内赔偿付昆元、孙继兰、于芳、傅某某263,500元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10,754元，减半收取计5,377元，由付昆元、孙继兰、于芳、傅某某负担2,751元，复旦大学附属肿瘤医院负担2,626元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  范萍二〇二一年四月十六日书记员  田宇附：相关法律条文一、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。二、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。