广东省开平市人民法院民 事 判 决 书（2021）粤0783民初964号原告：陈一夫，男，2003年3月12日出生，汉族，户籍住址：广东省阳西县××××××××××之二，现住：开平市××××××××××××，公民身份号码：441××××××××××××016。委托诉讼代理人：陈品钢，男，1978年4月20日出生，汉族，户籍住址：广东省阳西县×××××××××××××××之二，公民身份号码：441××××××××××××116，系原告陈一夫的父亲。委托诉讼代理人：邝思衡，广东杰海（开平）律师事务所律师。被告：开平市××医院，住所地：开平市××××办事处三江A7区，医疗机构执业许可证登记号：440×××××××××××711A1001。法定代表人：甄某1。委托诉讼代理人：杨健胜,该医院工作人员。委托诉讼代理人：吴钊华,该医院工作人员。原告陈一夫与被告开平市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年2月2日立案受理后，依法适用简易程序于2021年3月22日公开开庭进行了审理。原告陈一夫的委托诉讼代理人陈品钢、邝思衡，被告开平市××医院委托诉讼代理人杨健胜、吴钊华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈一夫向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告损失合共97214.44元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年6月17日，原告因发生交通事故造成左胫腓骨开放性骨折、下颌部及左小腿皮肤挫裂伤、多处皮肤挫擦伤入住被告处进行治疗。治疗过程中，因原告出现左小腿伤口局部皮肤坏死、久治不愈、越发严重的情况，于2020年7月7日转院至佛山市中医院继续接受治疗，至2020年8月6日出院。2020年11月9日，经开平市卫生监督所委托江门市医学会对原告医案作医疗事故争议技术鉴定，认为本次医疗事件虽不构成医疗事故，但被告存在与患者沟通欠缺、徒手对患者伤口进行处理的不足之处。原告认为本次医疗事件造成原告的损失有：1、医疗费67408.24元；2、住院伙食补助费5000元；3、护理费6100元；4、交通费4644.5元；5、鉴定费3500元；6、购买必要医疗用品费用455元；7、精神损害抚慰金5000元。以上损失合计96495.84元，被告至今分文未付。为维护原告的合法权益，故向法院提起诉讼。被告开平市××医院辩称，一、患者陈一夫诊治概要。患者陈一夫,男性,17岁,主因车祸致伤全身多处疼痛、流血2小时于2020-06-17入院,入院后体查:下颌部见2cm裂伤,左小腿胫前见5cm及2cm裂伤,少量渗血,轻压痛,双肘部、双手、双膝关节、左小腿、双足部压痛,见挫擦伤,少量渗血,左侧小腿畸形,可及骨擦感,活动受限,左足背动脉搏动好,局部皮肤擦伤,可及骨折端,足趾活动可,左足背动脉搏动良好。余肢体感觉、肌力5级,肌张力正常。DR片示:左側胫骨中段粉碎性骨折:左腓骨上中段骨折。诊断:左胫腓骨开放性骨折(GustiloⅡ型)、下颌部及左小腿皮肤裂伤、多处皮肤挫擦伤。入院后急诊行伤口清创缝合术+石膏托外固定术,术后抗炎对症治疗,2020年6月26日(伤后第9天)行左胫骨骨折切开复位髓内钉内固定+同种异体骨植骨+任意皮瓣成形术,术程顺利,术后予抗炎对症治疗,术后胫前原外伤清创缝合伤口处出现小片皮肤缺血坏死,约2*2cm,伤口少许渗液,手术内固定切开的伤口未见红肿,未见感染迹象。向患者及家属交代病情,坏死皮肤为患者原外伤伤口,挫伤比较严重而出现局部皮肤迟发型坏死,内固定所切伤口干洁,伤口渗液细菌培养结果显示无菌生长,将对坏死皮肤处理方案向家属交代如:坏死皮肤清创,如果创面较浅可二期游离植皮处理,创面如较深,甚至达骨面,可以考虑转移皮瓣修复,本科室有条件、有经验处理这种伤口,家属表示不能理解,要求转院治疗,予签字出院。据佛山中医院出院记录,患者202007-07在佛山中医院办理住院治疗,瘘口分泌物一般细菌培养鉴定未见致病菌,并分别于2020-07-16、07-24行左小腿伤口扩创,左胫骨部分内固定装置取出,负压辅助愈合治疗,07-31行左小腿伤口术后创口二期缝合术。术后左小腿伤口愈合好于2020-08-06出院。二、答辩及分析。1、胫腓骨开放性骨折通常为高能损伤,除骨折外,皮肤、筋膜、肌肉等软组织均有不同程度损伤,患者左侧胫腓骨开放性骨折属于(GustiloⅡ型):伤口超过1cm,软组织损伤较广泛,轻或中度碾挫,中度污染,骨折呈粉碎性,考虑为受伤当时冲击能量大,骨折断端粉碎,软组织挫伤严重,骨折端周围血运受影响。患者急诊行伤口清创缝合术+石膏托外固定术,局部皮肤条件改善后,于术后第9天行胫骨骨折复位内固定术,手术时机选择也符合治疗原则,术中严格遵循无菌原则,术野无菌薄膜覆盖,胫前骨折端切口避开原开放伤口,术后抗炎对症治疗,术后手术切口伤口干洁,原开放伤口周围出现迟发坏死,本院及佛山中医院伤口渗液细菌培养均无细菌感染,这种高能损伤后出现皮肤、软组织迟发坏死情况临床上较为常见,这在术前签名时均向患者及家属告知并取得同意才安排手术,术后原外伤伤口出现局部皮肤迟发坏死,范围约3×2cm,这种情况处理措施是预防感染同时,等待皮肤坏死范围稳定后行坏死皮肤彻底清创,如坏死深度较浅可以待创面条件允许情况下行游离皮片移植覆盖创面,如果坏死皮肤深度达骨面,可以皮瓣转移修复创面,这些治疗方案均向患者及家属告知,家属不同意在本院继续治疗并签字出院。2、患者于2020-07-07在佛山中医院办理住院治疗,并分别于2020-07-16、07-24行左小腿伤口扩创治疗,佛山中医院瘘口分泌物般细菌培养鉴定未见致病菌,上级医院处理上也是待皮肤迟发坏死范围稳定后再行扩创治疗,与本院给患者交代治疗方案相符。3、我院医务人员在患者陈一夫住院期间,从入院到出院严格执行各项诊疗规范,患者具备手术指征且无明确禁忌症,手术时机也符合诊疗规范,术前已签署手术同意书,术后出现胫前皮肤迟发坏死也不是手术导致,是原来的高能损伤导致软组织退发坏死,也详细跟患者和家属解释病情,并提供治疗方案,手术操作符合手术规范,未违反医疗原则。医生查房时揭开敷料,观察伤口情况是正常医疗行为,虽徒手操作但并未直接接触伤口,伤口换药时严格遵循无菌原则,也没有证据显示导致患者伤口感染,而致愈合不良。原告提出的徒手对伤口进行处理,这种医学行为和患者伤口愈合不良不存在因果关系。4、事后患方及医方共同委托江门市医学会对本次治疗过程进行医疗事故技术鉴定,江医监【2020】14号医疗事故技术鉴定书鉴定意见:医方对患者的处理是及时的,手术治疗效果也是肯定的,医方的医疗行为符合诊疗常规,医方并没有对患方造成损害。根据《医疗事故处理条例》第二条,第三十三条,本案例不构成医疗事故。综上所述,本院不应承担任何民事责任,也无需对原告赔偿任何费用。恳请人民法院查明事实,依法驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，经庭审质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据，本院认定如下：原告提交的证据《广东省医疗收费票据》、《佛山市中医院陪人费收据》、《打车费截图》、《收据》及《收款收据》，本院结合认定的证据事实再行认定是否予以采纳。庭审过程中，原告确认未对江医鉴（2020）14号医疗事故技术鉴定书申请重鉴，经庭审释明，原告明确表示不申请相关鉴定。经审理查明，2020年6月17日，原告陈一夫因车祸致伤到被告开平市××医院就诊，并在当天入院。根据被告出具的出院记录显示：患者陈一夫的入院日期：2020年6月17日，出院日期：2020年7月7日，住院天数20天；入院时情况：陈一夫车祸致全身多处疼痛、流血2小时于2020年6月17日入院；入院诊断：左胫腓骨开放性骨折、下颌部及左小腿皮肤挫裂伤，多处皮肤挫擦伤；出院诊断：左胫腓骨开放性骨折、下颌部及左小腿皮肤挫裂伤，多处皮肤挫擦伤，左小腿局部皮肤坏死。诊疗经过：2020年6月17日陈一夫在治疗室局部麻醉下行下颌部及左小腿清创缝合术，术程顺利；术后予预防感染等对症治疗。2020年6月26日，陈一夫在OR腰硬麻行左胫骨骨折切开髓内钉内固定+同种异体骨植骨+任意皮瓣成形术，术程顺利；术后予监护、预防感染、消肿、止痛、伤口换药等对症治疗。现患者术后左小腿伤口局部皮肤坏死，今患者家属要求转医院治疗、解释病情及出院风险，后果自负，其表示理解，予签字办理出院；出院医嘱：建议上级医院继续治疗，住院期间留陪人一人，带药。2020年7月7日陈一夫到佛山市中医院就诊，于当天入院。根据佛山市中医院出具的出院记录显示：入院日期：2020年7月7日，出院日期2020年8月6日，住院天数30天；入院诊断:中医诊断：损伤骨折、邪毒内蕴证，西医诊断：左胫骨骨折内固定术后，左腓骨骨折；诊疗经过：入院后完善相关检查,口分泌物一股细菌培养鉴定未见致病菌。排除手术禁忌症后,于2020-07-16在手术室于椎管内阻滞麻下行左小腿伤口扩创术,左胫骨部分内固定装置取出术,负压辅助愈合治疗。术后维持负压封闭引流。2020年7月24日在手术室于外周神经阻滞麻下行左小腿伤口扩创术,左小腿伤口负压辅助愈合治疗。2020-07-31在手术室于椎管内阻滞麻下行左小腿伤口术后创口二期缝合术。术后予预防感染、补液等对症支持治疗,中医按三期辨证论治,预防并发症,指导早期功能锻炼。2020-07-17复查X-ray:左胫骨中段多段粉碎性骨折,内固定术后,对位对线满意,碎块稍分离,中段内固定钢丝已取出,引流管留置。胫骨下段见钉孔影。左腓骨中上段粉碎性骨折复查,对位对线同前,未见明显骨痴。因原告与被告对治疗过程、效果存在争议，经双方同意，由开平市卫生监督所委托江门市医学会对陈一夫医案作医疗事故争议技术鉴定，江门市医学会于2020年9月24日予以受理后，于2020年11月9日作出江医鉴【2020】14号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本案例不构成医疗事故。本院认为：本案为医疗损害责任纠纷。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外”的规定，本案所涉的法律事实发生在民法典施行前，适用当时的法律、司法解释进行审理。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”、第五十七条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”及第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的规定，江门市医学会对陈一夫医案作医疗事故争议技术鉴定结论认为本案例不构成医疗事故。因原、被告均未对该鉴定书提出异议，该鉴定结论是在听取医患双方当事人意见及对双方提交的全部资料进行全面审阅的基础上，充分进行分析讨论的前提下得出的，鉴定程序合法，鉴定依据充分，本院予以采信。参考鉴定意见，结合原告陈一夫在被告中心医院的病情诊断及诊疗过程的记录情况，本院认为被告在对原告陈一夫实施治疗过程中已尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，治疗过程符合治疗原则，本案没有证据证明被告对原告实施治疗的过程存在过错。对原告抗辩提出鉴定意见书指出被告在治疗过程存在“两点不足”，即“医患沟通仍有所欠缺，患者伤情的严重及复杂性应充分告知患者及其家属，并对伤口有时需多次手术处理才愈合的情况作出预判，使患者及家属对治疗的长期性有认识和思想准备”及“对伤口的处理除遵守无菌原则外，还需注意自我保护及防治交叉感染，要带手套而不是徒手操作”应认定属被告存在过错的意见。本院认为被告作为医疗机构，在对患者实施治疗的过程中，已依法依规就实施治疗的方式、手段、风险及预期效果向患者履行告知或释明义务，因患者及家属自身对所涉疾病治疗专业范畴的认知水平可能存在局限，接受程度亦会存在差异，故患者及家属对治疗的长期性是否有认识和思想准备，不能作为认定医疗机构存在过错的标准。对是否徒手操作问题，未有证据显示被告违反无菌操作原则对原告伤口进行处理及造成原告伤口感染等不良治疗效果，据此不足以认定与原告主张的医疗损害存在诊疗过错及应承担赔偿责任。经释明，原告在庭审中明确不申请对被告治疗行为是否存在过错进行鉴定，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”原告未能举证证明被告在对其实施治疗过程中存在因果关系及过错，因此，对于原告诉请主张被告开平市××医院应赔偿其医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费、购买必要医疗用品费、精神损害抚慰金，合计97214.44元的主张，理据不足，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告陈一夫的全部诉讼请求。本案诉讼费1115.18元，由原告陈一夫承担（原告已申请缓交）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审判长  黄婷婷二〇二一年四月三十日书记员  关绮明