北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书(2020)京0108民初30470号原告：陈颖，女，1980年4月27日出生，汉族，住北京市海淀区，公民身份号码×××。被告：招商信诺人寿保险有限公司，住所地广东省深圳市福田区深南大道7088号招商银行大厦3102号。负责人：刘辉，董事长。委托诉讼代理人：崔佳，男，招商信诺人寿保险有限公司职员，住广东省深圳市南山区。委托诉讼代理人：李鲁娜，女，招商信诺人寿保险有限公司职员，住广东省深圳市南山区。原告陈颖与被告招商信诺人寿保险有限公司（以下简称招商信诺保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈颖、被告招商信诺保险公司的委托诉讼代理人崔佳、李鲁娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈颖向本院提出诉讼请求：判令招商信诺保险公司支付残疾保险金109698元、住院手术保险金3250元（二项共计112948元），并承担本案诉讼费用。事实和理由：2006年8月28日，陈颖在招商信诺保险公司处为本人投保人身保险，保险险种包括身故及残疾意外伤害保险，保险金额150000元；附加机动车相关意外伤害保险，保险金额150000元；附加公共运输工具意外伤害保险，保险金额300000元；附加残疾意外伤害保险，保险金额80000元；附加住院手术医疗保险，保险金额5000元；保险期间14年。2019年9月11日，陈颖发生交通事故受伤，经治疗确定十级伤残。2020年3月24日，陈颖向招商信诺保险公司申请理赔，同年3月31日，招商信诺保险公司依据身故及残疾意外伤害保险条款第八条第二项，按照《人身保险伤残评定标准及代码》的评定标准及相应残疾给付比例，赔付残疾赔偿金38000元；依据附加住院手术医疗保险条款第三条，按照《住院手术保险金给付比例表》列明的给付比例，赔付住院手术保险金1750元。陈颖认为，招商信诺保险公司的赔付依据属于责任免除内容，投保时保险业务员未对上述赔付依据作出具体介绍，未尽到提示及说明的义务，因此该条款对陈颖不产生法律效力。另外，招商信诺保险公司赔付的残疾赔偿金不符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》第二十五条对于残疾赔偿金标准的规定。招商信诺保险公司答辩称：双方保险合同已经对伤残保险金的计算方式和住院手术医疗保险金的计算方式进行了明确约定，相应《人身保险伤残评定标准及代码》未免除保险公司的赔偿责任，不属于免责条款，不需要进行提示和说明才生效。即使前述条款属于免责条款，招商信诺保险公司已经对其进行了提示和明确说明，投保人也予以签字认可，相关约定合法有效，各方均应遵守。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》适用的范围和情形是侵权责任，不适用保险合同纠纷，本案中，招商信诺保险公司已经根据陈颖所作的司法鉴定按照伤残等级及相应给付比例赔付了《招商信诺身故及残疾意外伤害保险条款》所约定的伤残保险金15000元、《招商信诺附加机动车相关意外伤害保险条款》所约定的伤残保险金15000元、《招商信诺附加残疾意外伤害保险条款》所约定的伤残保险金8000元，根据陈颖所作的手术记录按照相应给付比例赔付了住院手术保险金1750元。本案当事人围绕诉讼请求及答辩意见提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下：2006年8月28日，陈颖向招商信诺保险公司为本人投保人身保险，并形成保险合同编号为XXX578的保险单一份（以下简称578号合同），生效时间为2006年8月28日24时起，保险险种包括招商信诺身故及残疾意外伤害保险，保险金额150000元，年缴保险费金额315元；招商信诺附加机动车相关意外伤害保险，保险金额150000元，年缴保险费金额210元；招商信诺附加公共运输工具意外伤害保险，保险金额300000元，年缴保险费金额162元；招商信诺附加残疾意外伤害保险，保险金额80000元，年缴保险费金额44元；招商信诺附加住院手术医疗保险，保险金额5000元，年缴保险费金额106.5元。上述险种年缴保险费总金额为837.5元，缴费方式为月缴，保险期间为一年，在每一个保单周年日自动续保，但招商信诺保险公司拒绝续保或合同终止或中止的除外。2015年9月8日，双方再次形成保险合同编号为XXX226的保险单一份（以下简称226号合同），生效时间为2015年9月8日24时，保险险种及保险金额与578号保险单载明内容一致，身故受益人信息为法定，保险费月交，保单年度001-001的保险费为75.38元，002-011的保险费为80.24元，012-021的保险费为85.73元，022-030的保险费为92.66元。庭审中，陈颖认可事故发生时发生法律效力的保险合同为226号合同。另查明，上述保险系招商银行信用卡中心代理销售。2019年9月11日2时7分，在北京市朝阳区北四环东路望京桥，案外人徐国强驾驶的车牌号为×××的机动车和陈颖驾驶的电动自行车（无牌照）发生交通事故，致车辆接触部位损坏，陈颖受伤，经交通管理部门认定，徐国强对本次事故负全部责任，陈颖无责任。事故发生后，陈颖委托北京博大司法鉴定所进行了伤残等级鉴定，2020年3月24日，北京博大司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》一份，鉴定意见为，被鉴定人陈颖的伤残等级为人体损伤致残程度十级伤残，人体致残率为10%。关于保险理赔情况，双方当事人均认可招商信诺保险公司已经基于226号合同向陈颖实际赔付保险金共计39750元，包含了招商信诺身故及残疾意外伤害保险项下的意外残疾保险金15000元、招商信诺附加机动车相关意外伤害保险项下的意外残疾保险金15000元、招商信诺附加残疾意外伤害保险项下的意外残疾保险金8000元，招商信诺附加住院手术医疗保险项下的意外住院手术保险金1750元。经核实，226号合同对应的《招商信诺身故及残疾意外伤害保险条款》第八条约定：在主合同有效期间内，被保险人由于意外事故而受到意外伤害，并且自该意外事故发生之日起180天内因该意外伤害导致附表《人身保险伤残评定标准》（行业标准，以下简称附表）中所列举的残疾且按照附表完成前述残疾鉴定，我方将向受益人给付意外残疾保险金，给付金额等于附表中所列明的残疾给付比例乘以主合同的基本保险金额。《招商信诺附加机动车相关意外伤害保险条款》第三条约定：在本附加合同的有效期间内，被保险人由于与机动车辆有关的意外事故而受到意外伤害，并且自该意外事故发生之日起180天内因该意外伤害导致附表《人身保险伤残评定标准》（行业标准，以下简称附表）中所列举的残疾且按照附表完成前述残疾鉴定，我方将向受益人给付意外残疾保险金，给付金额等于附表中所列明的残疾给付比例乘以本附加合同的基本保险金额。《招商信诺附加残疾意外伤害保险条款》第三条约定：在本附加合同的有效期间内，被保险人由于意外事故而受到意外伤害，并且自该意外事故发生之日起180天内因该意外伤害导致附表《人身保险伤残评定标准》（行业标准，以下简称附表）中所列举的残疾且按照附表完成前述残疾鉴定，我方将向受益人给付意外残疾保险金，给付金额等于附表中所列明的残疾给付比例乘以本附加合同的基本保险金额。《招商信诺附加住院手术医疗保险条款》第三条约定：在本合同的有效期期间内，如果被保险人由于意外事故而受到意外伤害，并且自该意外事故发生之日起180天内因该意外伤害住院施行手术，我方将按照《住院手术保险金给付比例表》（见附表）中列明的该手术项目给付比例乘以保险单中载明的本保险项目下的保险金额给付住院手术保险金。上述条款中的《人身保险伤残评定标准》《住院手术保险金给付比例表》均以加粗字体打印。经询，双方当事人均认可《人身保险伤残评定标准》系银保监会发布的行业标准，招商信诺保险公司同时认可《住院手术保险金给付比例表》并非行业标准，系其根据自身情况设置，属于与投保人自行约定的范畴。经询，招商信诺保险公司表示上述保险金系按照上述保险条款的约定，根据陈颖的伤残鉴定等级及手术情况对应的给付比例结合保险金额确定的，其已履行了保险合同项下的合同义务。对此，陈颖不予认可，认为保险合同中上述有关给付比例的相应条款均属于免责条款，招商信诺保险公司未履行提示说明义务，相应条款内容应属无效，招商信诺保险公司应当按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，根据北京市2019年度城镇居民人均可支配收入情况向其支付保险金。经核实，2015年9月8日，招商银行信用卡中心销售人员致电陈颖，并形成通话录音一份，通话过程中，销售人员称“……今年招行需要为咱们信用卡用户，把意外险它的赔偿的金额为咱们客户做一个增加，保障内容范围和之前老的范围都是一样的，就单独增加一份新的，最高五十三点五万的赔偿金额。单独保单会打印给您送的，然后这个意外保险，叫信福无忧意外伤害保险计划，它是招商信诺保险公司承保的，我行信用卡中心代理销售的。然后第一点以后不要忘了，因为他是保普通的一些意外事故，导致身故或残疾，然后现在开始，新的按照最高十五万来赔，包括了一个自然灾害。然后第二点比较重要，不是保了那个交通意外吗，导致身故或残疾，现在开始按照最高双倍来赔了，最高赔三十万。然后第三点是保出行的意外，就是付费乘客身份乘坐公共交通工具导致身故或残疾，现在开始新的信福无忧按照最高三倍来赔了，最高赔四十五万了。第四点还有一个家庭的残疾生活补助金，就是意外事故导致身体残疾，除了前三点赔付之外，再多加一个最高八万的家庭生活补助金。意外残疾保险金按照人身保险残疾评定标准来赔，这是意外险的前四点。……新的信福无忧的伤残等级有个新的标准，以后是按照一到十级，就多一个八级九级十级的伤残，以后就可以赔钱的。最后一点它是保了一个医疗，就是平时不小心生病了，不小心受伤了，导致住院做手术，最高五千块钱医疗手术补贴，住院动手术等等很多方面可以保的，和我们的医社保没有冲突，有没有医社保都没有关系，都是单独来保的……正常的二级、二级以上公立医院就可以做报销的啊，保障疾病短短60天的观察期，手术比例表来赔，以上就我们保的意外保险……”。另查明，招商信诺保险公司表示已向陈颖送达了226号合同，陈颖于2015年9月11日签收。同日，陈颖签署《客户投保告知书》一份，该投保告知书载明：“为确保您的权益，请您确认以下声明内容：本人陈颖已收到贵公司送达的保险合同(编号为XXX226)的全部资料。本人认可本保险计划，理解保险责任（包括保险条款中关于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等内容），知晓本人的权利和义务……”。陈颖在该声明内容下方投保人/被保险人签名处签字确认。本院认为，本案系由《中华人民共和国民法典》施行前的法律事实引发的民事纠纷，应适用当时的法律、司法解释的相关规定。结合陈颖的诉讼主张和招商信诺保险公司的答辩意见，本案的争议焦点为：《招商信诺身故及残疾意外伤害保险条款》《招商信诺附加机动车相关意外伤害保险条款》《招商信诺附加残疾意外伤害保险条款》有关按照《人身保险伤残评定标准》给付保险金的约定以及《招商信诺附加住院手术医疗保险条款》有关按照《住院手术保险金给付比例表》确定的手术项目给付比例给付保险金的约定是否属于免责条款。依据保险法解释（二）第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。上述规定中所述的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。而《招商信诺身故及残疾意外伤害保险条款》《招商信诺附加机动车相关意外伤害保险条款》《招商信诺附加残疾意外伤害保险条款》有关按照《人身保险伤残评定标准》给付保险金的约定，系关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，按照相关行业标准，由保险人进行不同额度赔付的约定，是基于伤残轻重而确定保险金给付金额的赔偿标准或者计算方式约定，是保险合同兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务的公平原则的体现。上述条款并未排除投保人、被保险人或者受益人依法应享有的权利，亦未在招商信诺保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，故相应条款内容不属于上述规定中的“比例赔付或者给付”，不应当认定为“免除保险人责任的条款”。至于《招商信诺附加住院手术医疗保险条款》有关按照《住院手术保险金给付比例表》确定的手术项目给付比例给付保险金的约定是否属于免责条款一节。本院认为，该给付比例表系保险人与投保人自行约定的范畴。该条款中有关按照手术项目给付比例乘以保险单中载明的保险金额给付住院手术保险金的约定内容，显然属于排除投保人、被保险人或者受益人部分权利、减轻或排除保险人责任的内容，应当认定为保险法解释（二）第九条第一款中的“比例赔付或者给付”，属于免责条款。依据保险法第十七条的规定，采用格式条款订立合同的，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，有关保险人是否已向投保人说明合同内容，是否履行了免责条款的提示和说明义务一节。本院认为，首先，从销售人员与陈颖的通话录音内容，可以判断销售人员已经就226号合同中涉及的险种相应的保险责任和赔付原则向陈颖进行了说明，销售人员同时就226号合同中新增的招商信诺附加住院手术医疗保险中的内容作了告知，表明“……导致住院做手术，最高五千块钱医疗手术补贴……和我们的医社保没有冲突……保障疾病短短60天的观察期，手术比例表来赔”；其次，陈颖收到的合同文本中，已就将《住院手术保险金给付比例表》等内容以加粗字体打印，足以引起投保人的注意，而陈颖在收到合同文本后，亦在《客户投保告知书》中签字认可其本人已经理解保险责任（包括保险条款中关于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等内容），知晓本人的权利和义务。基于上述事实，足以认定招商信诺保险公司作为保险人，已经就相应条款履行了提示和明确说明义务。相应保险条款系保险合同项下有效条款。招商信诺保险公司按照保险合同的约定，全面履行了合同义务，不存在违反合同约定的情形。基于上述理由，陈颖的全部诉讼请均缺乏事实和法律依据，均应予以驳回。综上所述，本院依据《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》（法释﹝2013﹞14号）第九条之规定，判决如下：驳回陈颖的全部诉讼请求。案件受理费2559元，由陈颖自行负担，已交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京金融法院。审 判 长  陈聪慧人民陪审员  岳 维人民陪审员  李绥奇二〇二一年四月十五日书 记 员  陈玲玉