内蒙古自治区扎鲁特旗人民法院民事判决书（2021）内0526民初722号原告：蔺朝霞，女，1956年12月2日出生，汉族，退休职工，政治面貌不详，现住内蒙古自治区通辽市，公民身份号码：×××。委托诉讼代理人：包铁山，内蒙古赢图律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司扎鲁特旗支公司，住所地内蒙古自治区通辽市，统一社会信用代码：×××。负责人：刘云波，该公司经理。委托诉讼代理人：陈永海，男，该公司员工。原告蔺朝霞诉被告中国大地财产保险股份有限公司扎鲁特旗支公司（以下简称大地财险扎旗支公司）保险纠纷一案，本院于2021年1月25日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告蔺朝霞委托诉讼代理人包铁山、被告大地财险扎旗支公司委托诉讼代理人陈永海到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。蔺朝霞向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险赔偿款103339.16元；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告蔺朝霞在被告处投保老年防癌险，保险期间为2018年8月13日零时起至2019年8月12日二十四时止，2019年8月13日零时起至2020年8月12日二十四时止，连续两年投保，被保险人为蔺朝霞本人。在保险期间被保险人确诊患有肿瘤癌症，花费医疗费若干，保险人还未赔付的保险金额为103339.16元。原告向被告索要赔付保险金，但被告拒不赔付，为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求法院判如所请。大地财险扎旗支公司辩称，对于原告在我公司投保的事实予以认可，但是因原告方在投保前未向我公司如实告知其患有其他疾病，此种情况不可以投保。对于2020年8月30日及其之后的费用，已经超过保险期限。故原告发生的费用，我公司不同意赔付。本院经审理认定事实如下：原告于2018年8月13日在被告处投保中老年防癌险，保险期间自2018年8月13日零时起至2019年8月12日二十四时止。原告于2019年8月13日续保了该保险，保险期间自2019年8月13日零时起至2020年8月12日二十四时止。在该保险合同保险责任第五条中约定：……保险期间届满时被保险人治疗仍未结束或者恶性肿瘤转移的，保险人继续承担保险，最多不超过被保险人首次确诊恶性肿瘤之日起满12个月。原告于2019年11月14日在吉林大学第一医院在全麻下右侧乳腺单纯切除术+前哨淋巴结活检术。原告于2020年1月4日至2020年1月9日在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院5天。出院诊断为：右侧乳腺癌术后、高血压、糖尿病、第3疗程AC-TH方案辅助化疗。原告支出医疗费21059.4元，统筹基金支付538.06元，个人负担部分为20521.34元。原告于2020年2月3日至2020年2月5日在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院2天。支出医疗费19149.07元，统筹基金支付106.72元，个人负担部分为19042.35元。原告于2020年2月24日至2020年2月28日在内蒙古民族大学附属医院住院治疗，实际住院4天。出院诊断为：右乳浸润性导管癌II级T2NOMOIIA期、右乳改良根治术后4周期化疗后、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病、甲状腺功能减退。原告支出住院治疗费27938.14元，统筹基金支付14540.72元，个人负担部分为13397.42元。原告于2020年3月16日至2020年3月21日在通辽市医院住院治疗，实际住院5天。出院诊断为：右乳癌术后PT2NOMO、高血压病2级（中危）、2型糖尿病、甲状腺功能减退症。原告支出住院治疗费20997.51元，统筹基金支付8515.96元，个人负担部分为12481.55元。原告于2020年4月6日至2020年4月11日在通辽市医院住院治疗，实际住院5天。出院诊断为：右乳癌术后PT2NOMO、高血压病2级（中危）、2型糖尿病、甲状腺功能减退症。原告支出住院治疗费12781.51元，统筹基金支付7451.16元，个人负担部分为5330.35元。原告于2020年4月27日至2020年5月2日在通辽市医院住院治疗，实际住院5天。出院诊断为：右乳癌术后PT2NOMO、2型糖尿病、高血压病2级（低危）、甲状腺功能减退症。原告支出住院治疗费12600.89元，统筹基金支付7350.61元，个人负担部分为5250.28元。原告于2020年5月18日至2020年5月19日在通辽市医院住院治疗，实际住院1天。出院诊断为：乳腺恶性肿瘤、2型糖尿病、高血压病2级（低危）、甲状腺功能减退症。原告支出住院治疗费7498.38元，统筹基金支付5526.41元，个人负担部分为1971.97元。原告于2020年6月8日至2020年6月9日在通辽市医院住院治疗，实际住院1天。出院诊断为：乳腺恶性肿瘤、2型糖尿病、高血压病2级（低危）、甲状腺功能减退症。原告支出住院治疗费6732.39元，统筹基金支付5014.51元，个人负担部分为1717.88元。原告于2020年6月29日至2020年6月30日在通辽市医院住院治疗，实际住院1天。出院诊断为：乳腺恶性肿瘤、2型糖尿病、高血压病2级（低危）、甲状腺功能减退症。原告支出住院治疗费6960.01元，统筹基金支付5219.90元，个人负担部分为1740.11元。原告于2020年7月20日至2020年7月22日在通辽市医院住院治疗，实际住院2天。出院诊断为：乳腺恶性肿瘤、2型糖尿病、高血压病2级（低危）、甲状腺功能减退症。原告支出住院治疗费17336.92元，统筹基金支付14059.20元，个人负担部分为3277.72元。原告于2020年8月9日至2020年8月10日在通辽市医院住院治疗，实际住院1天。出院诊断为：右乳癌术后、2型糖尿病、高血压病2级（中危）、甲状腺功能减退症。原告支出住院治疗费6260.23元，统筹基金支付4772.97元，个人负担部分为1487.26元。原告于2020年8月30日至2020年8月31日在通辽市医院住院治疗，实际住院1天。出院诊断为：右乳癌术后、2型糖尿病、高血压病2级（中危）、甲状腺功能减退症。原告支出住院治疗费12623.61元，统筹基金支付10099.44元，个人负担部分为2524.17元。原告于2020年9月21日至2020年9月22日在通辽市医院住院治疗，实际住院1天。出院诊断为：右乳癌术后、2型糖尿病、高血压病2级（高危）、甲状腺功能减退症。原告支出住院治疗费12140.28元，统筹基金支付9687.98元，个人负担部分为2452.30元。原告于2020年10月12日至2020年10月13日在通辽市医院住院治疗，实际住院1天。出院诊断为：右乳癌术后、2型糖尿病、高血压病2级（高危）、甲状腺功能减退症。原告支出住院治疗费11853.64元，统筹基金支付9449.77元，个人负担部分为2403.87元。原告于2020年11月2日至2020年11月3日在通辽市医院住院治疗，实际住院1天。出院诊断为：右乳癌术后、2型糖尿病、高血压病2级（高危）、甲状腺功能减退症。原告支出住院治疗费11870.51元，统筹基金支付9457.27元，个人负担部分为2413.24元。原告于2020年11月23日至2020年11月24日在通辽市医院住院治疗，实际住院1天。出院诊断为：右乳癌术后、2型糖尿病、高血压病2级（高危）、甲状腺功能减退症。原告支出住院治疗费12927.07元，统筹基金支付10337.85元，个人负担部分为2589.22元。原告于2020年12月14日至2020年12月18日在通辽市医院住院治疗，实际住院4天。出院诊断为：右乳癌术后、2型糖尿病、高血压病2级（高危）、甲状腺功能减退症。原告支出住院治疗费7970.36元，统筹基金支付6321.04元，个人负担部分为1649.32元。原告于2021年1月4日至2021年1月5日在通辽市医院住院治疗，实际住院1天。出院诊断为：右乳癌术后、2型糖尿病、高血压病2级（高危）、甲状腺功能减退症。原告支出住院治疗费11948.31元，统筹基金支付8850.50元，个人负担部分为3097.81元。上述事实，有保单、吉林大学第一医院医疗票据、住院费用清单、病历、内蒙古民族大学附属医院出院诊断书、费用清单、病历、医疗票据、2020年3月16日、2020年4月6日、2020年4月27日、2020年5月18日、2020年6月8日、2020年6月29日、2020年7月20日、2020年8月9日、2020年8月30日、2020年9月21日、2020年10月12日、2020年11月2日、2020年11月23日、2020年12月14日、2021年1月4日通辽市医院诊断书、住院费用清单、病历、通辽市医疗保险住院费用结算单、住院专用票据及当事人当庭陈述等证据在案佐证。本院认为，原被告在平等自愿基础上签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，该保险合同合法有效。本案中，原被告争议的是原告是否尽到了如实告知的义务，被告以原告在投保前未向被告如实告知其患有其他疾病为由拒付保险金是否有法律依据。根据《中华人民共和国保险法》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。而在本案中，对于被告是否进行了询问以及询问的内容，保险人负举证责任。本案中，被告未提供询问记录，被告认为原告未履行如实告知义务的理由不成立，其以此为由拒付保险金不能得到支持。对于原告产生的超过保险期间的住院治疗费个人部分，被告是否理赔的问题。在原被告签订的《大地守护一生中老年防癌险》第五条保险责任中约定：保险期间届满时被保险人治疗仍未结束或者恶性肿瘤转移的，保险人继续承担保险，最多不超过被保险人首次确诊恶性肿瘤之日起满12个月。本案中，通过原告提供的医院病历就可以确认原告于2019年11月14日在吉林大学第一医院进行了手术，故自此日期起12个月内产生的医疗费由个人负担的部分，应由被告承担赔偿责任。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司扎鲁特旗支公司于本判决生效之日立即赔偿原告蔺朝霞住院医疗费96011.81元；二、驳回原告蔺朝霞其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2368元，减半收取计1184元，由原告蔺朝霞负担83元，被告中国大地财产保险股份有限公司扎鲁特旗支公司负担1101元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于内蒙古自治区通辽市中级人民法院。审判员 陈美丽二〇二一年四月五日书记员 邰若晗