北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初10139号原告：王万明，男，1956年11月1日出生，汉族，住所地北京市海淀区。委托诉讼代理人：李媛媛，北京东远鹤錡律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司北京分公司，住所地北京市西城区骡马市大街******601-608。负责人：王平，总经理。委托诉讼代理人：刘洋，男，1992年10月20日出生，汉族，太平人寿保险有限公司北京分公司员工。委托诉讼代理人：刘琼，女，1981年9月16日出生，汉族，太平人寿保险有限公司北京分公司员工。第三人：王颖，女，1988年2月8日出生，汉族，住北京市海淀区。原告王万明与被告太平人寿保险有限公司北京分公司（以下简称太平人寿保险公司）、第三人王颖人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月27日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员许波独任审理，于2021年3月24日公开开庭进行了审理。原告王万明委托诉讼代理人李媛媛到庭参加诉讼，被告太平人寿保险有限公司北京分公司委托诉讼代理人刘洋、刘琼到庭参加诉讼，第三人王颖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王万明向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付保险赔偿金300317.17元；2.支付恶性肿瘤住院津贴26700元；3.诉讼费用由被告负担。事实与理由：2019年6月13日，原告与被告订立人寿保险合同，原告在被告处投保险种为“太平超e保”，保险限额为2000000元。2019年10月原告被诊断患有淋巴癌，后向被告申请理赔。被告在向原告支付一次理赔款后以原告存在严重影响其承保决定的健康状况、第三人在投保时未如实告知为由拒绝履行赔偿义务并解除合同。太平人寿保险公司辩称：一、2019年6月3日，原告王万明的女儿王颖在太平人寿保险公司为王万明投保超e保2018单人版，投保时保险公司该产品告知页中第二条已明确询问被保险人过去2年内是否被发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等），但投保人选择无异常。2019年10月11日，原告因非霍奇金淋巴瘤在北京大学第三医院住院，共花费78476.16元，社保支付55259.61元；二、2019年12月2日，原告向被告提出理赔申请，经过保险公司审核调查，发现其于2019年1月24日和2019年2月12日分别在北京市海淀区医院和北京大学第三医院进行颅脑CT平扫和颅脑MR平扫检查，检查报告为脑白质脱髓鞘改变。该检查结果已严重影响公司的承保，且原告并未如实告知。被保险人是在知晓为异常的情况下选择复查；三、根据《保险法》第十六条的规定，投保人应当就被保险人的情况向保险人询问的事项进行如实告知。并且存在足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情况时，保险人有权解除合同。投保人在为被保险人投保时，明知被保险人近期CT平扫、颅脑MR平扫均为异常的情况下故意隐瞒检测情况，不履行如实告知义务，已严重违反诚信原则，2019年12月5日被告决定与原告解除保险合同并将该结论向其告知。王万明向本院提交以下证据：1.电子发票；2.保单；3.保险条款；4.住院病案首页、住院志、住院诊断证明书、出院总结、X线检查报告单、胸部CT检查报告单、超声报告单、血液检测单、诊断证明书；5.收费票据、费用清单；6.北医三院在线医疗服务APP与孙庆利医生的问诊截屏；7.原告投保时与保险公司员工贺玺的聊天记录截屏。太平人寿保险公司向本院提交以下证据：1.保险单；2.被保人健康告知；3.公司调查报告；4.理赔结果告知书；5.公司员工、代理人将理赔结果告知原告及第三人的微信聊天截屏。第三人王颖向本院提交以下证据：1、73365.85元对应的住院清单；2、金额为19838.57元的票据一张。太平人寿保险公司对原告提交的证据1、证据2、证据3的真实性和关联性认可，对证明目的不认可，对证据4、证据5的真实性认可，但认为证据5中博仁医院的票据与本案无关，对证据6的真实性不认可，认为无法确认回答人的资质。对证据7的真实性不认可，认为无法确认聊天人员的身份，且聊天记录中所指的体检报告时间不详。太平人寿保险公司对第三人提交的证据1、证据2的真实性予以认可。原告王万明对被告及第三人提交证据的真实性均认可。第三人王颖的质证意见与原告王万明一致。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告提交的证据6为北医三院在线医疗服务APP的问诊截图，该页面显示有“北医三院”、“王万明**1221”的防伪水印，尽管回答者是否为孙庆利医生本人，仅从截图看无法确认，存在他人代为回答的可能，但至少应该是掌握孙庆利医生用户名和密码的北医三院工作人员作出，故本院对原告曾使用北医三院APP就脑白质脱髓鞘进行问诊的事实予以确认，至于北医三院工作人员的答复内容能否达到原告证明目的，在本院认为部分再予以详述。原告提交的证据7显示聊天时间为2019年5月22日，聊天相对方的微信头像与被告证明其员工、代理人已将理赔结果告知原告及第三人的微信截屏中的人像高度相似，据此，本院认定聊天相对方的身份应为保险公司员工或代理人，至于该聊天记录能否达到原告证明目的，亦在本院认为部分予以详述。本院查明如下事实：被保险人王万明2019年1月24日在北京市海淀医院进行颅脑CT平扫检查，放射科影像检查报告单记载，申请科室：神经内科门诊，印象：脑白质脱髓鞘改变；同年2月12日在北京大学第三医院进行颅脑MR平扫，检查报告单记载，急诊，科别：神内，影像诊断：脑白质脱髓鞘。2019年6月13日，第三人王颖（原告王万明之女）在太平人寿保险公司投保超e保2018单人版时，太平人寿保险公司在健康告知部分进行了以下询问：2、被保险人过去2年内被发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等），过去2年内是否住院或被要求进一步检查、手术或治疗（不包括剖腹产、顺产、鼻炎、急性肠胃炎、单次发作已痊愈的肺炎、上呼吸道感染住院），投保人王颖选择“以上全否”并缴纳了保费1984元。被告太平人寿承保的电子保单载明保险期间1年，保险利益表记载的一般医疗年免赔额1万，限额200万。恶性肿瘤医疗年免赔额无，限额200万。恶性肿瘤住院津贴300元/日，最高200日。太平人寿超E保2018医疗保险条款第八条保险责任条款约定，“在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在本合同约定的医院内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按照下列约定承担给付相应保险金的责任：……被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤接受医院治疗的，我们首先按照第一项的约定给付一般医疗保险金。当我们累计给付金额达到一般医疗保险金年限额（200万）后，我们按照第二项的约定承担给付恶性肿瘤医疗保险金的责任……被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤接受治疗所给付的一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金无年免赔额……我们对第一项和第二项保险金的给付方式约定如下：如果被保险人投保时有社会医疗保险，但没有通过社会医疗保险取得医疗费用补偿，我们按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按照60%的给付比例进行给付……其他情况下，我们按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按照100%的给付比例进行给付”。2019年10月11日，被保险人王万明因病入住北京大学第三医院，后被诊断为非霍奇金淋巴瘤，2019年11月3日出院后，被保险人王万明向被告太平人寿保险公司申请理赔。被告太平人寿保险公司于2019年12月5日作出理赔结果通知书，在决定赔付其此次住院津贴6900元及医疗费用23216.55元后，以投保人未履行如实告知义务影响其承保决定为由，解除保险合同。另经查明，2019年11月19日至2019年11月28日，王万明因非霍奇金淋巴瘤，再次在北京大学第三医院住院治疗，共花费55298.82元，其中医保支付39907.84元，个人支付15390.98元。被告太平人寿保险公司于2019年12月5日以投保人未履行如实告知义务影响其承保决定为由，解除保险合同后，王万明陆续在北京大学第三医院、博仁医院等医院住院治疗，截至2020年8月增加住院费用284926.19元。上述住院费用合计300317.17元，住院天数合计89天，上述费用被告太平人寿尚未支付。本院认为，第三人王颖作为投保人，与被告太平人寿保险公司签订的保险合同合法有效，双方当事人应当按照合同的约定享受权利、承担义务。本案的争议焦点在于以下三点：一、投保人在投保时是否构成不如实告知；二、保险人是否有权解除合同；三、保险人不承担保险责任是否符合法律规定和合同约定。一、投保人是否构成不如实告知。《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”据此，就保险人的询问进行如实告知，是投保人的法定义务。在本案庭审过程中，王颖确认太平人寿在其投保时针对被保险人健康告知部分进行过书面询问，但认为是概括性询问，没有具体指向内容。王颖称在投保时知晓王万明曾被两家医院诊断为脑白质脱髓鞘，但认为脑白质脱髓鞘属于人衰老后的常见症状，不是疾病，不属于健康告知第2项所指的“健康检查异常”，且其在投保时与保险公司业务员进行过微信沟通，主动询问是否需要提交被保险人的体检报告，保险公司业务员表示不需要提交，并提交了网上专家问诊及相关微信聊天的页面截图。本院认为，被保险人王万明在海淀医院和北京大学第三医院神经内科进行的CT和MR平扫均属于询问事项中的影像检查，保险公司的书面询问有具体内容。从王颖提交的专家问诊页面截图看，该页面在答复内容前明确提示“因不能面诊患者，无法全面了解病情，以下建议仅供参考，具体诊疗请一定到院在医生指导下进行”，在答复内容中提到“脱髓鞘类似老化”、“脑白质脱髓鞘在老年人非常常见，90%60岁以上的人都会有，尤其是有高血压的更常见”，王颖据此主张脑白质脱髓鞘不属于健康异常。一方面，上述答复内容仅供参考，不是明确结论，另一方面，“类似老化”说明脱髓鞘与老化这一自然生理现象有所差异，“老年人中非常常见、90%都会有”缺少宾语，亦可以理解为脑白质脱髓鞘是老年人非常常见的健康异常或疾病。从字面意思理解，异常系指与正常状态不符，被保险人在两家医院神经内科进行的CT和MR平扫属于影像检查，影像诊断结果均为脱髓鞘。而从一般人的角度理解，髓鞘脱失显然与正常的神经系统状态不符，亦不是所有人衰老后均会产生的生理改变。从被保险人的客观行为看，其在1月24日于海淀医院颅脑CT查出脑白质脱髓鞘改变后，又于2月12日前往北京大学第三医院急诊进行颅脑MR平扫，若脱髓鞘属于人衰老后的正常症状，不属于健康异常，则被保险人无需短时间内两次前往医院就诊。至于王颖提交的聊天记录截图，被告太平人寿保险公司不认可其真实性，本院认为，即便该聊天记录真实，投保人在2019年5月22日向业务员进行咨询的行为也无法免除其在2019年6月13日向被告太平人寿保险公司投保时的如实告知义务，这一点在《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第五条第一款中亦有所体现。该条明确规定，“保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行了体检，当事人以此主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持”。结合上述情况，本院认定脱髓鞘属于健康检查异常，投保人王颖构成不如实告知。至于其不如实告知的主观心态，被告太平人寿保险公司主张投保人王颖系故意不履行如实告知义务，但未提交相关证据予以证明，本院结合其客观行为进行判断。投保人王颖认为脑白质脱髓鞘在老年人中很常见，且客观上海淀医院、北京大学第三医院在诊断出脱髓鞘后，亦未给出进一步的治疗建议，故本院认为其未能清楚理解保险人询问内容第2项“被保险人过去2年内被发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等）”的确切含义，系基于自身疏忽未能认识到所询问内容包括其知道的事实，对被保险人存在脱髓鞘这一事实的重要性存在误判，主观状态为过失而非故意。但若投保人尽到一般注意义务，对“健康检查异常”按通常理解予以解释，则该疏忽本可避免，故其过失属于重大过失。二、保险人是否有权解除合同。《保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”保险人是否有权解除合同，还涉及未如实告知事项与保险人评估风险的因果关系认定，且由保险人承担举证责任。如果保险人能够证明在订立合同时，倘若知道投保人未如实告知的事项，则不会订立该合同或者会以其他条件订立合同，则完成举证责任。从太平人寿保险公司提交的证据来看，在该险种投保健康告知页面，弹出的对话框显示“如有任意一项为是，则无法投保此产品”，由此可见，脑白质脱髓鞘这一健康异常的事实与保险人评估风险相关，足以影响到保险人最终决定是否承保，故被告太平人寿保险公司有权解除合同。三、保险人不承担保险责任是否符合法律规定和合同约定。按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定，“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”《保险法》第十六条第五款规定，“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”本案中，王万明于2019年12月2日向太平人寿保险公司申请理赔，太平人寿保险公司于2019年12月5日决定解除合同并发出拒赔通知，实际行使了解除权，被保险人王万明及投保人王颖知晓该事实，但保险公司能否拒绝承担保险责任，还取决于投保人因重大过失未如实告知的内容对保险事故的发生有无重大影响，且应由保险人对未如实告知与保险事故发生的因果关系承担举证责任。从王万明在海淀医院和北京大学第三医院的就诊科室看，脱髓鞘归属神经内科，属于神经系统异常，而淋巴瘤属于免疫系统疾病，根据一般认知，两者并不牵连。经被告太平人寿保险公司申请，本院委托北京盛唐司法鉴定所对王万明在2019年1月、2月诊断出的脑白质脱髓鞘改变与2019年11月确诊的非霍奇金淋巴瘤、弥漫大B细胞型、IVB型是否具有因果关系，或是参与度如何进行鉴定，该所称上述鉴定事项超出其鉴定能力，不予受理，由此造成举证不能的风险应由保险公司承担。据此，本院认定，太平人寿保险公司对保险合同解除前发生的保险事故，仍然应当按照保险合同约定，承担保险责任。太平人寿超e保2018单人版第八条保险责任条款限定为“在本合同保险期间内且本合同有效”，本案中，太平人寿保险公司于2019年12月5日行使解除权，保险合同不再有效存续，对于其后发生的医疗费用太平人寿保险公司不再承担保险责任，而对于之前已发生的医疗费用，应当按照保险责任条款给付相应保险金。据王万明提交证据显示，除2019年11月19日至2019年11月28日，其在北京大学第三医院住院9天外，后续住院均发生在合同解除后。9天的住院费用55298.82元，扣除医保支付的39907.84元后，王万明个人实际支付15390.98元，故太平人寿应按照保险责任条款赔付保险金15390.98元及9天的住院津贴保险金2700元。综上所述，投保人王颖在投保时因重大过失，未向被告太平人寿保险公司如实告知原告王万明存在脑白质脱髓鞘的健康异常，该事实足以影响到太平人寿保险公司决定是否承保，故被告太平人寿保险公司有权解除保险合同，但因被告太平人寿保险公司未能举证证明该事项与保险事故的发生存在因果关系，对保险合同解除前的保险事故，仍应按照原合同的保险责任条款，向原告王万明给付一般医疗保险金15390.98元及住院津贴保险金2700元。原告王万明超出上述金额的诉求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第五条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内，给付原告王万明保险金15390.98元。二、被告太平人寿保险有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内，给付原告王万明住院津贴保险金2700元。三、驳回原告王万明的其他诉讼请求。案件受理费6205元，由原告王万明负担5953元（已交纳），由被告太平人寿负担252元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京金融法院。在上诉期届满后七日内，仍未交纳上诉案件受理费的，视为自动放弃上诉的权利。审 判 员 许  波二〇二一年四月十六日法官助理 贾  月书 记 员 张付芊芊