北京市延庆区人民法院民 事 判 决 书（2021）京0119民初884号原告：闫某某，女，1968年10月27日出生，住河南省鹤壁市淇滨区。委托诉讼代理人：董某某（闫某某之子），住河南省鹤壁市淇滨区。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：李媛媛，北京东远鹤錡律师事务所律师。原告闫某某与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。闫某某及其委托诉讼代理人董某某，安心财险的委托诉讼代理人李媛媛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。闫某某向本院提出诉讼请求：判令安心财险支付医疗费用1万元，住院生活津贴11550元。事实和理由：闫某某于2018年3月23日在安心财险处投保了人身意外伤害保险及附加险，保险期限为2018年3月30日至2019年3月29日止。2018年12月23日晚8时左右，闫某某在单位开会时，突发胸痛，紧急送入河南省鹤壁市人民医院（以下简称鹤壁医院）救治，并于第二日转院至河南省郑州大学第一附属医院（以下简称郑州医院）救治，经检查初步诊断为四肢麻木无力查因，疑似脊髓病变，处理意见为住院治疗。后期又回到鹤壁医院继续住院治疗。2018年12月23日至24日，闫某某在鹤壁医院住院期间个人支付医疗费用3497.63元；2018年12月24日至2019年1月22日期间，闫某某在郑州医院住院期间个人支付医疗费用17084.79元；2019年2月11日至4月22日期间，闫某某在鹤壁医院住院期间个人支付医疗费用6095.06元。2019年3月29日，保险合同到期。根据合同约定，安心财险应承担医疗费用1万元，并支付住院生活津贴11550元（77天×150元/天）。但闫某某申请保险理赔时，安心财险以闫某某在投保前2009年7月29日做剖腹产手术时发现子宫肌瘤未履行如实告知义务为由发出拒赔通知书。但闫某某在2009年7月29日生孩子时并不知道有子宫肌瘤，在做剖腹产手术过程中医生发现并及时切除，一直到本次突发疾病住院治疗，也未发现和本次疾病有关的并发症出现，说明2009年剖腹产手术中发现的子宫肌瘤已经完全治愈，和本次疾病相互间无任何直接或者间接的因果关系。而且闫某某作为普通百姓，只知道当时生孩子，而且孩子目前已经10岁，时间久远，不存在告知义务。此外，安心财险只要求闫某某告知投保时1-2年不适应症。为维护自身合法权益，故闫某某诉至法院。安心财险辩称，不同意承担赔偿责任，闫某某在投保前就患有子宫肌瘤，但是其在投保时没有进行告知。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对当事人存异议的证据，本院结合整个案情综合认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、闫某某在安心财险处投保了人身意外伤害保险，保险单载明：“投保人：闫某某。被保险人：闫某某。保险期间：自2018年3月30日00时00分00秒起，至2019年3月29日23时59分59秒止。保险内容：意外伤害身故、伤残200000.00元，意外伤害住院医疗费用10000.00元，疾病住院医疗B款10000.00元，住院生活津贴27000.00元。”关于闫某某主张的住院生活津贴150元/天的标准，安心财险予以认可。二、2018年12月23日，闫某某因“突发胸痛1小时”在鹤壁医院住院，次日出院，住院天数为1天，出院医嘱为继续治疗，住院期间个人支付医疗费用3497.63元。同年12月24日，闫某某因“四肢麻木无力查因”在郑州医院住院，于2019年1月22日出院，实际住院29天，住院期间个人支付医疗费用17084.79元。2019年2月12日，闫某某因“脊髓前动脉压迫综合征”在鹤壁医院住院，于2019年4月22日出院，实际住院69天，住院期间个人支付医疗费用6095.05元。因闫某某的保险期间至2019年3月29日23时59分59秒止，故闫某某于2019年2月12日住院后的保险期间内住院时间为45天。经核算，闫某某保险期间住院天数为75天。三、2019年3月25日，安心财险向闫某某出具理赔决定通知书和解除保险合同通知书，以闫某某在投保前确认患有“子宫肌瘤”，未履行如实告知义务为由拒绝理赔并解除合同。四、2019年10月28日，华夏人寿保险股份有限公司河南分公司鹤壁中心支公司赔偿闫某某住院医疗保险金，数额分别为2942.83元、10582.42元、5218.57元、1899.91元。审理中，经询，闫某某表示已经赔付的2942.83元、1899.91元与本案无关，10582.42元是针对第一次和第二次住院的赔付，5218.57元是针对第三次住院的赔付，扣减上述赔付的费用后，闫某某个人负担的金额仍旧超过1万元。五、投保时健康告知页面截屏内容为：“1.被保险人最近2年内是否因健康异常住院或手术？是否有体检医师或医生提出复查、住院医疗或手术建议？是否做过以下一项或几项检查并且检查结果有异常？X光、B超、彩超、CT、核磁共振、内窥镜、病理活检、眼底检查、血液检查。2.被保险人最近1年内，是否有以下任何不适症状，如持续的发热、眩晕、胸痛、咳嗽、咳血、便血、腹痛、紫斑或者不明原因的消瘦等不适症状？……4、18（含）周岁以上女性被保险人是否正在妊娠？是否患有妊娠高血压、糖尿病？是否曾因异常妊娠反应住院治疗或手术？被保险人是否曾患有异位妊娠？是否有医生或体检医师告知过被保险人有盆腔炎症、乳腺结节、乳腺增生、乳腺纤维腺瘤、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生、卵巢囊肿、宫颈炎、宫颈纳囊、宫颈不典型增生？”庭审结束后，闫某某提交2018年11月20日体检报告，该报告载明：“子宫大小约50×46mm，内膜厚7mm。子宫肌壁偏低回声24×23mm。”安心财险质证意见为真实性认可，证明目的不认可，理由在于该报告并非出自安心财险认可的医疗机构，无法证明闫某某的子宫是否曾发生过异常病变，且子宫肌瘤的复发性高，所以闫某某在投保时未向安心财险说明这一情况存在严重过失。六、关于子宫肌瘤告知问题，闫某某表示：第一，子宫肌瘤的切除手术是在2009年剖腹产生子时一并进行的，时间久远，作为普通百姓，并不认为需要进行告知；第二，此次生病住院，病情与子宫肌瘤并无任何因果关系；第三，投保告知的前两条内容都是询问近1.2年是否曾患过相关疾病，故类推之后的询问，也都认为是近1.2年是否患病，安心财险的健康告知存在误导，所以不存在不如实告知的问题。上述事实，有闫某某提交的保险单、健康告知截屏、住院病案、住院收费票据、体检报告、理赔决定通知书、解除保险合同通知书，安心财险提交的健康告知截屏以及当事人陈述等在案佐证。本院认为，闫某某作为投保人与被保险人，与安心财险之间形成的人身意外伤害保险合同关系，系当事人的真实意思表示，未违反法律法规的禁止性规定，为合法有效的合同，双方均应当按照合同约定履行义务。本案的争议焦点主要在于安心财险是否可以闫某某未履行如实告知义务为由拒绝理赔以及安心财险应予赔付的保险金额。首先，安心财险是否可以闫某某未履行如实告知义务为由拒绝理赔。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案中，闫某某确实于2009年做过子宫肌瘤手术，但距离2018年投保时已经长达九年，结合闫某某提交的体检报告、住院病案，本次保险事故与其子宫肌瘤之间并无因果关系，并未导致保险人的赔付风险提高。此外，安心财险的健康告知内容中，前两条都是询问近1.2年是否存在相关健康问题，到第4条又变成18岁之后是否存在相关健康问题，容易让投保人产生一定的误解，误以为均是询问近1.2年的健康问题，故本院认为闫某某在投保时不存在故意或重大过失不履行告知义务。因此，安心财险关于以闫某某违反如实告知义务为由拒绝理赔的抗辩意见，本院不予采信。其次，安心财险应予赔付的保险金额。鉴于本案中投保人不存在故意或因重大过失未履行如实告知义务的情形，安心财险应当按照合同约定履行保险责任。因保险单载明的疾病住院医疗限额为1万元，闫某某个人支付的住院医疗费用已经超过1万元，故闫某某要求安心财险支付医疗费用1万元的请求，合法有据，本院予以支持。因保险单载明的住院津贴限额为2.7万元，安心财险认可每日150元的标准，经本院核查，闫某某保险期间内共住院75天，故安心财险应支付闫某某住院津贴11250元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十六条之规定，判决如下：一、安心财产保险有限责任公司于本判决生效后七日内给付闫某某医疗费用1万元、住院津贴11250元；二、驳回闫某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费169元，由闫某某负担3元（已交纳）；由安心财产保险有限责任公司负担166元（于判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京金融法院。审 判 员  刘 芳二〇二一年四月一日法官助理  石 菲书 记 员  马红艳-8--7-