黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2021）黑0203民初381号原告：曲桂霞，女，1967年9月15日出生，汉族，住黑龙江省克山县。委托诉讼代理人：郭金玉，黑龙江陈文革律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区金融商务楼00单元02层01号、03层01号，统一社会信用代码91230203739652453A。负责人：于立新，总经理。委托诉讼代理人：徐伟超，黑龙江龙信达律师事务所律师。原告曲桂霞（下称原告）与被告新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（下称被告）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人郭金玉、被告委托诉讼代理人徐伟超均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告支付重大疾病保险金人民币200,000.00元；2.本案诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：请求判决被告支付重大疾病保险金人民币210,000.00元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告与被告签订五份保险合同，其中两份慧丽人生女性重大疾病保险，保险金额均为20,000.00元；三份健康无忧C款重大疾病保险，保险金额均为60,000.00元。2019年12月16日，原告确诊患有类风湿关节炎，先后到哈尔滨医科大学附属第一医院、天津中医药大学第一附属医院、天津医科大学总医院就诊治疗类风湿关节炎。2020年10月13日，原告因病情严重，到克山第一人民医院住院治疗，经住院二级护理进行抗风湿等治疗。根据保险合同约定，严重类风湿性关节炎属于重大疾病保险责任范围，保险人按基本保险金额给付重大疾病保险金。因此，被告应按约定给付200,000.00元重大疾病保险金，故诉至法院。被告辩称，1.本案存在自己代理行为，是滥用代理权，以自己代理行为签订的代理合同应认定无效。原告是被告的保险推销业务员，其代理被告开展业务，其代理被告与自己建立保险关系，是自己代理行为，该合同应认定为无效。2.该合同被认定为无效的情况下，其取得的业务提成及保险利益应认定为不当得利。合同无效是因原告的过错造成，故被告仅能返还其现金价值。3.因《业务员告知书》有大量的健康状况询问，正当程序也应有必要的体检，但因原告是自己为自己办理保险业务，不能证明其投保时没有患有保险合同内容的疾病。4.《慧丽人生女性重大疾病保险条款》第二十一条释义及《健康无忧C款重大疾病保险利益条款》第33条对严重类风湿性关节炎有明确的定义，而原告的病情没有达到保险条款所规定的严重程度，故不具备理赔条件。原告为支持自己的诉讼请求，依法提交了下列证据：1.保险合同五份。2.理赔决定通知书。3.哈尔滨医科大学附属第一医院诊断书、天津医科大学总医院诊断证明书和X线检查报告单、克山第一人民医院住院病案（21页）。证明问题详见证据目录。被告质证，1.保险合同的真实性无异议，本案保单号为887465456027、887562466598、887229224695三分健康无忧保险合同及2006年4月10日投保的慧丽人生保险这四份保险合同在保单中都明确写着被保险人为原告，而保险业务的推销员也是原告，所以这四份保险合同原告是典型的自己代理行为，根据现在民法典的第168条，自己代理行为属于滥用代理权的行为之一应被认定为无效。所以这四份协议虽然真实存在但应认定无效。而最后一份慧丽人生保险是通过其他业务员办理可以认定为有效。2.我方认为不予理赔符合法律规定。3.病历的情况并未达到保险条款，健康无忧C的条款中的第十八条第33项，虽然原告有部分症状但是不满足全部条件。也不符合慧丽人生第21条严重类风湿性关节炎的全部三项条件，尤其第三项关节的畸形改变但功能性障碍至少存在6个月但原告理赔时未达到此标准。被告依法提交以下证据：证据材料详见证据目录。五份保险合同证实，五份保险合同除了2006年4月29日是原告通过王艳梅签订的慧丽人生保险不是自己代理外，其他四份保险协议均为自己代理。自己作为业务员上传公司系统，所以公司也无法知情，其只是通过系统按期自动缴费，到期续费。但是其投保过程中尤其对健康的询问部分均为自己发问自己填写无他人监督，尤其近五年保险公司，在保监会的监督下必须自行录像由业务员进行监督投保，另外对身体状况要进行基本的健康检查，但原告在进行投保时所有保险合同均未进行体检，就为自己进行了投保，也就是原告的行为很可能是在自己已经感觉到身体不适有疾病可能的情况下规避了正当的投保程序为自己投保。其自己代理的协议均应认定无效。另外根据原告投保的身份可知，原告本身为保险业务员她是熟知保险流程和保险条款的，所以也不存在保险公司对其未披露及重点强调保险条款的情形，原告投保也明知其不符合慧丽人生21条和健康无忧C款保险条款第33条严重类风湿的情形。所以根据全部的合同内容四份无效的保险协议致使原告无权请求保险公司理赔，针对一份有效的保险合同因其未达到条件保险公司也可拒绝理赔，当原告达到慧丽人生21条情形时原告可重新申请理赔。病历证实：原告未达到保险合同的理赔条件。原告质证，对以上证据的真实性无异议，对证实问题有异议，该五份保险合同都是有效的合同，原告虽然是业务员但不是代理人，签订合同的有被告公司的公章，原告本人并不掌握公章，没有权力与被告公司的名义与自己签订合同，并且原告作为业务员为自己投保保险，被告是明知并同意的，双方的合同属于经过协商达成的协议是合法有效的。另外被告出具的不予理赔通知书的事由是不符合理赔条件而不是保险合同无效，被告也没有提交证据证明被告公司对所有的由业务员为自己投保的保险合同，采取行政措施确认无效，这种事实，是保险行业业务员为了完成业绩为自己投保是普遍的现象，被告公司内部有大量由业务员为自己投保的保险合同，被告如果没有一视同仁的将所有合同都确认为无效，而仅将原告的合同确认无效违反了公平原则。另外被告所说的原告不属于保险合同约定的理赔条件也不是事实，首先2006年前的两份慧丽人生的保险合同中，约定的严重类风湿性关节炎是三个条件，原告均符合。被告在质证阶段中也承认只有第三项关节的畸形改变但功能障碍至少持续6个月，但申请理赔时不满6个月，起诉时已超过6个月已经符合理赔条件。2015年、2016年、2017年签订的保险合同中关于严重并类风湿性关节炎的标准进行了改变，但被告仅抗辩说原告不符合理赔条件，但没有具体说到底哪一项不符合条件，也没有举证证明原告不符合理赔条件，因此被告的抗辩理由是不成立的。关于被告所说原告没有体检自问自答均不是事实，因原告仅是业务员只是从事业务推广的工作，具体的签订合同以及进行体检被告公司有专人负责，并且档案涉及的保险合同中均没有要求投保人必须进行体检，也没有组织体检，被告所说保监会的规定没有证据支撑。本院对上述证据认证如下：原告提交的证据符合证据的客观性、关联性、合法性，且能证明本案事实，予以采信。被告提交的证据，不足以支持其抗辩事由，故不予采信。根据原、被告以上陈述及有效证据，确认以下事实：2006年4月27日,原告在被告处投保“慧丽人生女性重大疾病保险”，保险单号为HE460622781000019，投保人及被保险人均为原告曲桂霞，受益人为韩凌婧，保险金额为壹万元整，保险费为三百五十五元整，缴费期限为2006年4月27日至2026年4月26日，保险期限为2006年4月27日至2038年4月26日，缴费方式为年缴。核保员为核检中心，业务员为原告曲桂霞。2006年4月30日，原告在被告处投保“慧丽人生女性重大疾病保险”，保险单号为HE460622781000020，投保人及被保险人均为原告曲桂霞，受益人为韩凌婧，保险金额为贰万元整，保险费为七百一十元整，缴费期限为2006年5月1日至2026年4月30日，保险期限为2006年5月1日至2038年4月30日，缴费方式为年缴。核保员为核检中心，业务员为王艳梅。2015年9月22日，原告在被告处投保“健康无忧C款重大疾病保险”，保险单号为887229224695，投保人及被保险人均为原告曲桂霞，受益人为韩光，基本保险金额为六万元整，保险费为每年2,832.00元，交费方式为年交，交费期间为20年，保险期间为2015年9月22日零时起至被保险人终身。业务员为原告曲桂霞。在该保险合同的电子投保书中，投保人基本信息栏已注明投保人曲桂霞工作单位为新华保险公司，职业名称为保险收费员。2016年12月26日，原告在被告处投保“健康无忧C款重大疾病保险”，保险单号为887465456027，投保人及被保险人均为原告曲桂霞，身故保险金受益人为被保险人的法定继承人。基本保险金额为六万元整，保险费为每年2,922.00元，交费方式为年交，交费期间为20年，保险期间为被保险人终身。业务员为原告曲桂霞。在该保险合同的电子投保书中，投保人基本信息栏已注明投保人曲桂霞工作单位为克山新华保险公司，职业名称为保险收费员。2017年6月27日，原告在被告处投保“健康无忧C款重大疾病保险”，保险单号为887562466598，投保人及被保险人均为原告曲桂霞，身故保险金受益人为被保险人的法定继承人，基本保险金额为六万元整，保险费为每年2,922.00元，交费方式为年交，交费期间为20年，保险期间为被保险人终身。业务员为原告曲桂霞。在该保险合同的电子投保书中，投保人基本信息栏已注明投保人曲桂霞工作单位为新华保险公司，职业名称为保险收费员。后原告在“职业说明”、“健康确认告知确认书”“电子投保申请确认书”等材料中以“投保人”“被保险人”、“业务员”身份签字，且被告公司审核人高欢在材料中签字确认。2019年12月16日，原告确诊患有类风湿关节炎，先后到哈尔滨医科大学附属第一医院、天津中医药大学第一附属医院、天津医科大学总医院就诊治疗类风湿性关节炎。2020年10月13日，原告因病情严重，到克山第一人民医院住院治疗，经住院二级护理进行抗风湿等治疗。2020年12月10日，被告向原告作出赔案号为92001665316理赔决定通知书，决定对原告投保的保单号为“881080312426”、“887229224695”、“887465456027”、“885243963587”、“887562466598”保险公司不予给付重疾保险金。本院认为，根据《中华人民共和国民法典》第一百六十八条规定，代理人不得以被代理人的名义与自己实施民事法律行为，但是被代理人同意或者追认的除外。本案中原告作为受保险公司委托，向保险公司收取佣金，在保险公司授权的范围内办理保险业务的保险代理人，虽以被代理人的名义与自己签订编号为“887229224695”、“887465456027”、“887562466598”“HE460622781000019”保险合同，但事后被告公司均在保险合同上签章确认，该行为应认定为对代理人行为的同意或追认。故被告以本案存在自己代理行为，是滥用代理权，应认定保险合同无效的抗辩，本院不予支持。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中被告以合同约定的标准作为保险金赔付依据的抗辩，应认定为“免除保险人责任的条款”。又因为根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。这里的“明确说明”是指保险人在投保人签订保险合同之前或之时，对保险合同中约定的有关保险人责任免除条款，应当在保险单或其他保险凭证上对有关免责条款作出能够引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容、保险术语及其他专门语句的含义、适用等事项，以书面或口头的形式向投保人作出解释，以使投保人明白该条款的真实含义及法律后果。这种解释是该免责条款生效的法定条件。且根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条的规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中被告仅以原告为保险业务员是熟知保险流程和保险条款，故不存在保险公司对其未披露及重点强调保险条款的情形为抗辩，本院本着公平原则，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一百六十八条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条的规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司应于判决生效后十日内支付原告曲桂霞重大疾病保险金人民币210,000.00元。如果被告新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,225.00元（已减半收取）,由被告新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动放弃上诉处理。审判员  谭永辉二〇二一年四月二十日法官助理李文秀书记员江珊