云南省楚雄彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2021）云23民终380号上诉人（原审原告）：罗某某，女，1998年6月12日生，现住云南省武定县。上诉人（原审原告）：张某某，男，1993年10月25日生，现住云南省武定县。上诉人共同委托诉讼代理人：张德成，云南事兴律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：武定县妇幼保健院。住所地：云南省武定县狮山镇保龙路。统一社会信用代码：12532329431967627U。法定代表人：贺自军，院长。委托诉讼代理人：龙志彪，云南法研律师事务所律师。上诉人罗某某、张某某与被上诉人武定县妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省武定县人民法院（2020）云2329民初1108号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人罗某某、张某某及其委托诉讼代理人张德成，被上诉人武定县妇幼保健院特别授权的委托诉讼代理人龙志彪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。罗某某、张某某上诉请求：撤销一审判决，依法改判由被上诉人承担全部赔偿责任，赔偿上诉人财产损失91541.75元，精神损害赔偿金120000元，合计211541.75元；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：原审法院认定被上诉人对损害后果的产生存在一定过错，承担40%的责任，被上诉人所承担的责任与其主观过错程度明显不相对应，属认定事实错误，适用法律不当，判决结果严重损害司法公正，显失公平。1、被上诉人医务人员在连续三次B超检出“部分肢体显示不清”，存在胎儿肢体发育异常可能的检测结果，罗某某提出疑问的情况下未尽到应有的谨慎注意义务和说明告知义务，反而告知一切正常，误导罗某某继续妊娠直到分娩，直接剥夺了上诉人是否终止妊娠的知情选择权，其医疗行为存在严重过错，与畸形残疾婴儿张某1的错误出生之间存在直接、唯一的因果关系，应当承担全部赔偿责任。首先，根据法庭调查中双方当庭出示的《彩超检测图文报告单》、《产前检查记录表》、《分娩记录》等证据材料，结合双方当事人的当庭陈述，能相互印证罗某某每次拿到《彩超检测图文报告单》后，曾先后向三名经治医师提出疑问，均被告知一切正常，无需会诊或转诊，也无需进行风险告知的事实。为罗某某提供产检的三名医务人员作为专门从事妇幼保健服务的职业医师，以她们的专业知识和临床实践经验，对B超检测结果可能存在胎儿肢体发育异常的风险应属明知，但在孕妇罗某某提出疑问的情况下，不仅没有引起她们的足够重视，不讨论，不会诊，未尽到应有的谨慎注意义务，未履行胎儿发育异常的充分说明和风险告知义务，反而极端不负责任的告知其一切正常，其医疗行为严重违反《母婴保健法》第十七条、《母婴保健法实施办法》第二十条和《产前诊断技术管理办法》第二十条关于经治医师发现或怀疑胎儿发育出现异常，必须进行产前诊断的强制性规定和诊疗规范，故意隐瞒胎儿肢体发育出现明显异常的重大孕情，是造成畸形残疾婴儿张某1错误出生的损害后果发生最直接、最根本的原因，依法应当承担全部损失赔偿责任，原审法院认定其对损害后果的产生仅存在一定过错纯属主观武断，毫无事实依据，带有明显地方保护的嫌疑。其次，接受其产检服务的罗某某没有过错，不应当分担责任，原审法院认定其承担40%的责任，明显适用法律不当。作为孕产妇的罗某某，基于优生优育的目的，从始至终遵照被上诉人的安排定期接受妊娠保健，积极配合医务人员定期进行产前筛查，遵医嘱进行妊娠分娩，虽然对B超检测结果提出了疑问，但出于对被上诉人医务人员专业技术的高度信赖，每次被告知一切正常后并未表示怀疑，主观上对可能的医疗风险不能预测，也不明知，对损害后果的发生没有过错，不应当承担责任。第三，本案系医疗损害责任纠纷，是被上诉人医务人员严重不负责任的渎职行为所致，与基层医疗设备、技术局限的客观因素没有直接的因果关系，不属于《侵权责任法》第六十条第一款第三项“限于当时的医疗水平难以诊疗”的免责情形，不能成为被上诉人的免责事由。原审法院以基层医疗设备、技术等实际情况，认定被上诉人承担40%的责任缺乏事实和法律依据，显失公平，其认定事实和适用法律明显错误。2、罗某某在武定县妇幼保健院进行产检和住院分娩期间产生的医疗、误工等费用应当认定为被上诉人医疗过错给上诉人造成的直接财产损失，应由被上诉人承担。由于被上诉人医务人员未对检查结果及风险履行充分说明、解释、告知和终止妊娠的建议义务，误导上诉人继续妊娠直至分娩，从而产生后面的产检、住院分娩的各种费用，这些费用均因被上诉人的重大过错行为所产生，且已经实际发生，应当认定为上诉人的财产损失，应由被上诉人承担。3、一审法院认定的精神损害赔偿金过低，不足以补偿给上诉人造成的精神损害，应当依法纠正。本案被上诉人医务人员的重大过错行为造成畸形婴儿张某1错误出生，后果极其严重，不仅给张某1本身的生活、学习和工作造成终生困难，而且给社会和家庭带来长期负担，特别对上诉人造成的精神损害将是巨大而长期的，将伴随上诉人终生，这种无穷无尽的精神痛苦是永远无法修复的。根据《侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”之规定，上诉人主张被上诉人支付精神损害赔偿金120000元已经很低，而一审法院仅认定精神抚慰金30000元，与上诉人所遭受的精神损害程度和被上诉人的过错程度极不相称，显失公平，请求按照公平原则，依法予以重新认定。武定县妇幼保健院答辩称：一审判决认定事实基本清楚，适用法律基本正确，请求依法驳回上诉人的上诉请求。1.原判认定被上诉人承担40%的损害赔偿责任不当，但鉴于被上诉人作为公立医院，考虑到上诉人罗某某确实生育了先天性畸形婴儿的客观事实，被上诉人从人道主义精神出发，接受了一审的判决结果，没有提出上诉。2.被上诉人提交的彩超检查图文报告单、胎儿系统超声检查知情同意书、超声医学影像工报告单显示，被上诉人对罗某某产检检查结果及风险做了说明、解释和告知义务，并且在一审庭审中，被上诉人罗某某也确认超声检查报告单和胎儿系统超声检查知情同意书均已看过，看不懂的地方还找医务人员一一过问的事实，因此，罗某某在被上诉人医院产检的整个过程中对其产检检查结果和风险是明知的，被上诉人医务人员在其产检过程中也做到了告知义务；被上诉人对先天性畸形婴儿的出生没有医学上的过错。综上，请求依法查明案件事实，维持一审判决。罗某某、张某某向一审法院起诉请求：1.判令武定县妇幼保健院赔偿医疗费58808.44元，家属护理费5222.53元，住院伙食补助费2400元，误工费16332.67元，交通、住宿费8778.11元，精神损害赔偿金120000元，合计211541.75元;2.由武定县妇幼保健院承担本案诉讼费、鉴定费和律师费。一审法院认定事实：2017年7月11日罗某某到武定县妇幼保健院处妊娠保健。保健期间，武定县妇幼保健院为罗某某提供了六次彩超检查,其中2017年12月26日、2018年2月1日、2018年2月22日三次彩超检查图文报告记载：部分肢体显示不清。武定县妇幼保健院为罗某某提供的首次产前检查、孕早期评估（诊断）、孕28周前评估、孕36周前评估，诊断为无异常，风险预警级别为绿，处理产期产检隐患沟通为通过、转诊为无。2018年3月2日，婴儿张某1在武定县妇幼保健院出生，出生时肢体畸形。张某1肢体畸形经检查、诊断、鉴定为：左手3指短指畸形，4、5指并指及短指畸形，右手2、3、4指并指畸形。张某1到相关治疗机构进行了治疗。另查明：1、武定县妇幼保健院为罗某某提供的彩超检查中，有三次检出“部分肢体显示不清”的结果，各诊断医生未进行会诊，对检查结果未对罗某某、张某某进行解释、说明或转诊建议（孕产妇妊娠高危风险预警评估分类表中建议转诊栏为空白）；2、张某1出生时发现双手畸形系自身发育缺陷所致。武定县妇幼保健院为罗某某及胎儿（张某1）所提供的产前检查服务与张某1出生时发现双手畸形的后果之间不存在因果关系；3、罗某某、张某某系夫妻关系。一审法院认为，本案争议的焦点为：1、武定县妇幼保健院是否应对罗某某、张某某的损失承担赔偿责任；2、赔偿项目和标准是否合理、合法。针对焦点1，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，武定县妇幼保健院为罗某某进行检。在六次彩超检查中，有三次彩超检查的图文报告记载为“部分肢体显示不清”的情况下，各诊断医生未进行会诊，对检查结果为对罗某某、张某某进行说明、解释或转诊建议，使罗某某、张某某丧失了是否终止妊娠的选择权，致使先天性畸形残疾儿张某1的出生。虽武定县妇幼保健院为罗某某及胎儿（张某1）所提供的产前检查服务与张某1出生时发现双手畸形的后果之间不存在因果关系，但本案针对的是武定县妇幼保健院履行说明、告知义务，即武定县妇幼保健院的医务人员对检查结果及风险未履行相关说明、解释或转诊建议的义务，对损害后果的产生存在一定过错，武定县妇幼保健院应承担相应赔偿责任。根据张某1属先天性畸形残疾及基层医疗设备、技术等的实际情况，酌定武定县妇幼保健院承担40%的责任。对武定县妇幼保健院辩解产检结果已向罗某某、张某某履行了充分说明、解释、建议的义务，武定县妇幼保健院不应承担责任的意见，因无充分证据证明，不予采纳。针对焦点2，罗某某、张某某主张的经济损失，对赔偿项目和相关费用的认定上，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《2020年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准》的规定，一审法院确定为：1、张某1医疗费39723.32元（含住院、门诊等）；2、张某1住院伙食补助费2700元（昆明住院17天、重庆住院10天，每天100元）；3、护理费6885元（含昆明住院、门诊，重庆住院、门诊，共51天，每天135元）；4、交通费、住宿费8778.11元；5、精神抚慰金30000元（根据张某1的残疾情况酌定）。上述费用共计88086.43元。上述罗某某、张某某的经济损失88086.43元，由武定县妇幼保健院赔偿35235元，其余损失由罗某某、张某某自行承担。对罗某某、张某某主张的罗某某在武定县妇幼保健院检查、治疗、误工等的相关费用，因罗某某2018年2月22日作最后一次彩超检查，2018年3月2日张某1出生，因不论罗某某是否选择终止妊娠，该费用都必然产生，该部分费用不予支持。对罗某某、张某某主张的为张某1治疗产生的误工费，一审法院认定为护理费。对罗某某、张某某主张的其他费用，不符合法律规定，不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条，第五十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决:一、武定县妇幼保健院于判决生效后10日赔偿罗某某、张某某经济损失35235元。二、驳回罗某某、张某某的其他诉讼请求。案件受理费1558元（罗某某、张某某已预交），由罗某某、张某某负担1000元，武定县妇幼保健院负担558元。二审中，上诉人罗某某、张某某对一审法院认定“张某1出生时发现双手畸形系自身发育缺陷所致。武定县妇幼保健院为罗某某及胎儿（张某1）所提供的产前检查服务与张某1出生时发现双手畸形的后果之间不存在因果关系”的事实提出异议。认为被上诉人的行为与损害后果存在客观上的、间接的因果关系；对一审法院认定的其余事实无异议。被上诉人武定县妇幼保健院对一审法院认定“武定县妇幼保健院为罗某某提供的彩超检查中，有三次检出‘部分肢体显示不清’的结果，各诊断医生未进行会诊，对检查结果未对罗某某、张某某进行解释、说明或转诊建议”的事实提出异议，认为“部分肢体显示不清”的原因是婴儿在母体内生长环境的限制，被上诉人对上诉人在产检过程中做到了应有的说明解释和告知义务；对一审法院认定的其余事实无异议。对当事人无异议的一审法院认定的事实，本院予以确认。双方对一审法院认定事实提出的异议事实，本院将结合争议焦点予以评述。二审中，上诉人罗某某、张某某提交照片打印件31张，欲证明：1.因被上诉人三名医务人员的严重过错行为，导致错误出生的残疾婴儿双手并指畸形残疾的严重程度。2.因被上诉人三名医务人员的严重过错，导致双手并指畸形残疾婴儿的错误出生，给上诉人造成及其沉重的经济负担和巨大的精神痛苦。经质证，被上诉人认为不属新证据，真实性无法核实，对合法性、关联性不认可；即使证据客观真实，与本案没有直接的因果关系。本院认为，被上诉人没有明确表示对证据真实性的具体意见，结合在案证据能印证该证据的真实性，本院对证据的真实性予以采信，该证据能证明张某1上肢的现状。二审中，被上诉人武定县妇幼保健院未提交新证据。归纳双方当事人的诉辩主张，本案争议焦点如下：上诉人主张的财产损失及精神损害赔偿金应如何认定；武定县妇幼保健院在本案纠纷中是否应承担全部责任。本院认为，上诉人罗某某、张某某主张武定县妇幼保健院在为罗某某及其胎儿所提供的产前检查服务过程中，没有尽到应有的谨慎注意义务和说明告知义务。首先，根据双方一审中提交的在案证据能证明以下事实：⒈罗某某在2017年10月26日进行超声波检查时，武定县妇幼保健院向罗某某送达了《胎儿系统超声检查知情同意书》，其中以下条款已经明确，第4条“本次超声检查仅限于本报告所列检查项目，未列项目或项目提示显示不清，患者可根据具体情况选择复诊”；第6条“本次超声筛查按照国家卫生部及中国医学影像技术研究会2006年颁布的[产前超声检查规范]要求，筛查仅排查如下胎儿致命畸形，包括⑴单腔心；⑵无脑儿；⑶严重胸腹壁缺损级内脏外翻；⑷致命性软骨发育不良；⑸严重开放性脊柱裂；⑹严重脑膨出。其余任何畸形不在本次B超筛查范围内”。罗某某在患者本人（或家属）已充分理解上述超声筛查胎儿先天性畸形的内容及局限性处签字，证明武定县妇幼保健院已告知上诉人罗某某超声检查的范围，胎儿肢体畸形不在筛查范围内。⒉罗某某在武定县妇幼保健院进行了六次B超检查，2017年7月10日、2017年9月11日两次未检查出“显示不清”的内容，报告单上就没有患者须知提示。2017年10月26日的《超声医学影像工报告单》记载：胎儿四肢为双手掌呈握拳状；2017年12月26日、2018年2月1日、2018年2月22日的《彩超检查图文报告单》记载：部分肢体显示不清。上述四份报告单的下方均有患者须知提示“…本次超声检查提示指向仅限于本报告单所列检查项目，未列项目或项目提示显示不清，患者可根据病情选择复诊。另：我院属于产前超声检查一级机构，受技术和设备限制，无法筛查出全部畸形胎儿，如有疑问建议到上级医院复查。”由此也证明武定县妇幼保健院在报告单上已对“未列项目或项目提示显示不清，患者可根据病情选择复诊、如有疑问建议到上级医院复查”进行了提示、说明，并向罗某某送达了报告单。据此，武定县妇幼保健院已尽到了及时说明义务。根据《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款“患者依据侵权责任法第54条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据”、第五条第一款“患者依据侵权责任法第55条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当按照前条第一款规定提交证据”的规定，对于医务人员违反说明义务案件的举证责任问题做了明确规定，原则上应当由患者承担。而上诉人未提交武定县妇幼保健院未尽说明义务的证据，故上诉人主张的该上诉理由不能成立。其次，经一审法院委托司法鉴定机构对武定县妇幼保健院的医疗行为与张某1的损害后果是否存在因果关系等进行司法鉴定，鉴定结论“张某1出生时发现双手畸形系自身发育缺陷所致。武定县妇幼保健院为罗某某及其胎儿产前所提供的B超检查、畸形筛查及其他产前检查服务未违反诊疗规范。武定县妇幼保健院为罗某某及其胎儿所提供的产前检查服务与张某1出生时发现双手畸形的后果之间不存在因果关系”。因此，武定县妇幼保健院的医疗行为与张某1的损害后果不存在因果关系。综上，根据在案证据证明，武定县妇幼保健院为罗某某及其胎儿产前所提供的B超检查、畸形筛查及其他产前检查服务未违反诊疗规范。武定县妇幼保健院为罗某某及其胎儿所提供的产前检查服务与张某1出生时发现双手畸形的后果之间不存在因果关系；上诉人亦未提交证明武定县妇幼保健院未尽到说明义务的证据。因此，上诉人的该上诉理由和主张经济损失的理由均不能成立。一审判决后，武定县妇幼保健院未提出上诉，视为其同意一审判决，对一审判决应予维持。综上所述，上诉人罗某某、张某某的上诉请求不能成立,应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1558元，由罗某某、张某某负担。本判决为终审判决。审判长  何永丽审判员  李 梅审判员  马春梅二〇二一年四月八日书记员  梁 桔