广东省湛江市霞山区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0803民初2640号原告：符孙飞，男，1993年5月5日出生，汉族，住湛江市遂溪县××××××××××，公民身份号码440××××××××××××057。原告：符晓娴，女，1996年7月19日出生，汉族，住湛江市遂溪县×××××××××，公民身份号码440××××××××××××224。上述两原告的委托诉讼代理人：吴小园，广东拓盛律师事务所律师。被告：湛江市霞山妇幼保健院，住所地：湛江市霞山区××××××。法定代表人：钟日英，院长。委托诉讼代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：周锋，男，系该院医务科科长。原告符孙飞、符晓娴与被告湛江市霞山妇幼保健院（以下简称：霞山妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。两原告的共同委托诉讼代理人吴小园、被告霞山妇幼保健院的委托诉讼代理人张永峰、周锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告起诉时于2020年9月27日向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿两原告各项损失共计1136605元；2、判令被告承担本案诉讼费用。原告于2021年2月2日变更诉讼请求为：1、判令被告赔偿两原告各项损失共计731080.6元；2、判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告符晓娴于2019年10月底怀孕，自2020年春节后开始在被告处产检，预产期为2020年7月30日，期间除孕妇有胆汁淤积症外，其余产检正常。2020年7月14日，符晓娴于孕37+6周时，医生因符晓娴有肝内胆汁淤积症建议其入院引产。2020年7月15日下午，符晓娴开始静滴催产素。至2020年7月17日12时13分，符晓娴经“胎头吸引术”诞下一健康女婴并有初吮反应，但女婴出生时左头顶部有5×4㎝的产瘤，医生称系“胎头吸引术”的正常反应。当日12时45分，女婴出现气促、呻吟，经低流量给氧无明显缓解，随即出现进行性呼吸困难，被告拟以“新生儿呼吸窘迫”转入新生儿科。14时26分，女婴不仅呼吸困难，头顶可触及16×12×2㎝肿物，还全身皮肤苍白。当天17时35分，女婴头顶仍可触及16×12×2㎝肿物，全身皮肤苍灰，开始血浆维持。18时55分，女婴经抢救无效死亡。女婴尸体随后被送至湛江市殡仪馆保存。2020年7月24日，被告委托广东中鼎司法鉴定中心鉴定女婴死因。该鉴定中心于2020年9月1日出具粤中鼎司鉴中心[2020]病鉴字第2576号《鉴定意见书》认定女婴系因产时胎儿在产道受压、牵拉、器械助产等致帽状腱膜下血肿致低血容量性休克而死亡。2020年9月3日，女婴火化。综上所述，原告认为被告在明知女婴出生时因“胎头吸引术”致产瘤，但未引起重视，也未对该病况予以监控，放任血肿不断扩大，于女婴出现呼吸困难后也未第一时间且充分考虑该病况并予以对症治疗措施，导致女婴低血容量性休克死亡。女婴系两原告人生中的第一个孩子，两人甚至来不及体会成为父母的喜悦，就必须承受孩子离开人世的悲痛。现向法院提起诉讼，请支持原告的诉讼请求。被告辩称，一、尸检只能反映最终病理改变，患者其他的疾病也是导致其死亡的重要原因。对无病理改变或因故未检出病理改变的功能性疾病，尸检无法得到体现。孕妇孕早期即明确诊断肝内胆汁淤积症，属重度，其围产儿结局更差。此外，患儿新生儿呼吸窘迫综合征、酸中毒、新生儿凝血功能障碍、动脉导管未闭等病症，也与患者病情迅猛恶化密切相关。二、被告的诊疗符合医疗规范。被告在患者未临产时就收入院，产科诊治符合规范，家属对产科处理无异议。患儿入科时主要表现为出生约30分钟后的进行性呼吸困难。根据新生儿胎儿窘迫的病史，结合娩出后30分钟就出现的气促、呻吟等进行性呼吸困难的临床表现，结合胸片检查所见，入院诊断新生儿呼吸窘迫综合症符合常规，头颅血肿的诊断也明确。患儿入科时血压73/52mmHg,心率170次/分，与标准对照，均在正常范围内。且入科后血常规WBC31.41×109/L，HGB132g/L,亦属于正常。据此，新生儿入科时失血性休克的诊断不能成立。入院后的检查证实有凝血功能障碍、酸中毒及血色素明显降低，被告即调整相应的诊断，诊断思维无误。患儿13时37分办妥入科手续，16时20分突发加重，频临死亡，期间实施了大量的治疗，已涵盖呼吸窘迫综合症、头颅血肿、休克、酸中毒、凝血功能障碍等疾病的治疗需要，已尽力救治，符合医疗规范及常规。三、患儿病情恶化系原发疾病迅猛进展所致。患儿在胎儿期间持续处于高胆汁酸环境，待产过程中宫内窘迫明确，分娩前即存在严重缺氧、酸中毒；分娩时胎头产道挤压等引起头颅血肿，失血进一步加重缺氧，加重酸中毒；分娩后出现呼吸窘迫综合症，更进一步加重缺氧及酸中毒；进而引起凝血障碍。缺氧、酸中毒、凝血功能障碍、出血、主要器官功能障碍之间形成恶性循环，这是患儿在短短3个多小时内就频临死亡的根本原因。四、患儿病故与医疗行为之间无因果关系。首先，孕妇妊娠期胆汁淤积症发病早，胆汁酸浓度高，根据《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》的记载，其围产儿结局更差。其次，患方不同意剖宫产，坚决要求经阴道产是导致患儿头颅血肿的根本原因。据此，被告不应承担赔偿责任。第三，根据第九版《儿科学》第138页的记载，头颅血肿如由产钳牵拉或胎儿吸引所致，皮肤常有破溃或呈紫色，体格检查及尸检均证实新生儿头皮未见损伤，据此分析，患儿头颅血肿系产道挤压、牵拉所致，进一步扩大与其自身凝血功能障碍有关，并非胎头吸引所致。第四，在分析医疗行为时，应以患者当时的表现来考虑各种可能的诊断，进而评价根据当时的诊断来考虑应当实施检查与治疗，而不是根据最终尸检结果倒推此前的医疗行为应该如何。第五，在抢救生命垂危的患者等紧急情况下，应以合理诊疗标准，而不是规范诊疗标准来评价医疗行为。患儿病情恶化迅猛，病因不明，被告已尽力救治，已尽合理抢救义务。第六，被告系基层医疗机构，对复杂、危重新生儿的救治经验尚有不足，不应以三级医院的标准来衡量，即使被告医疗行为存在不足，根据规定也应减轻责任程度。综上所述，被告的医疗行为符合规范及常规，抢救措施积极合理。患儿自身病情复杂危重，诊治难度大，其不良预后不可避免，并非医疗过失所致。当事人围绕诉讼请求依法提交了相关证据，对双方无异议的证据，本院予以确认。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院经审理查明，认定事实如下：2020年7月15日，原告符晓娴因“停经37+6周，无产兆”入住被告处待产。入院诊断：1、胎儿窘迫；2、妊娠期肝内胆汁淤积症；3、乙肝病毒携带者；4、孕1产0孕37+6周单活胎待产LOA；5、脐带缠绕。入院完善相关检查，骨盆内测量：坐骨棘不突，坐骨间径约10㎝，坐骨切迹可容2+指，尾骨不翘，耻骨联合角度约900。考虑孕期妊娠期内胆汁淤积，现孕37+6周，有终止妊娠指征，被告向原告告知阴道分娩易出现胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、脑瘫甚至死亡等危险，征求分娩方式。原告要求阴道分娩，无阴道分娩禁忌，建议静滴催产素引产，交代清楚静滴催产素风险，原告表示理解，并签署《孕产妇治疗知情同意书》、《产科催产素使用知情同意书》等。2020年7月17日8时10分行人工破膜，观察宫缩、胎心音及产程。7月17日10时40分宫口开全，12时13分行会阴侧切、胎头吸引助产娩出一女婴，羊水清，脐带绕颈1周。Apgar评分：1分钟、5分钟、10分钟均10分，头围33㎝，左头顶产瘤5×4㎝，体重3.2㎏。产后婴儿逐渐反应差，无激惹，12时45分出现气促、呻吟，经低流量给氧无明显缓解，随后出现进行性呼吸困难，于13时37分转入儿科治疗。诊断为：1、新生儿呼吸窘迫综合症；2、头颅血肿；3、颅内出血待排。16时20分婴儿出现前身苍灰，儿科医师等立即予以积极抢救治疗。17时30分心电监护示：患儿心率142/分，血氧饱和度95%,血压测不出，复苏后继续予肾上腺素、多巴胺、血浆维持，纠正酸中毒，监测患儿生命体征、血压、尿量、血糖等。18时，患儿再次出现心率下降，继续行新生儿复苏抢救等对症支持治疗。18时50分，患儿无自主呼吸，宣布临床死亡。最后诊断：1、低血容量性休克；2、新生儿呼吸窘迫综合症；3、头颅血肿；4、新生儿凝血功能障碍；5、颅内出血？6、酸中毒；7、脑疝？8、先天性心脏病？9、先天性遗传代谢病？原告入院被告处时，交付押金1000元。原告在《尸体解剖知情同意书》上签名同意尸检。2020年9月1日，受原、被告委托，中鼎司法鉴定中心作出粤中鼎司鉴中心[2020]病鉴字第2576号《鉴定意见书》，分析意见认为：1、经过对符晓娴婴实体进行系统剖验及法医病理学检验，新生儿外观无畸形，出生时Apgar评分1、5、10分钟评分均为10分，故可排除新生儿因窒息死亡。2、经过对符晓娴婴尸体进行系统剖验及法医病理检验，主要检见患儿头皮下可触及巨大血肿至整个头顶部及两侧颞部，范围为17㎝﹢8㎝，有波动感。颅骨未见骨折。结合病历资料，符晓娴婴因胎儿窘迫行吸引产出生，出生后半小时出现气促、随后出现进行性呼吸困难；出生后6个小时检测红细胞数、血红蛋白数均较新生儿正常值下降；法医组织病理学检查见头皮下片状出血、脑水肿、延髓背侧浅表点状出血，分析符晓娴婴系因产时胎儿头颅在产道受压、牵拉、器械助产等致帽状腱膜下血肿致低血容量性休克而死亡。鉴定意见为：符晓娴婴系因产时胎儿头颅在产道受压、牵拉、器械助产等致帽状腱膜下血肿致低血容量性休克而死亡。起诉后，原告于2020年10月12日向本院申请作医疗损害的司法鉴定。根据原告的申请，本院依法委托广东中鼎司法鉴定中心进行鉴定。广东中鼎司法鉴定中心于2021年1月19日作出粤中鼎司鉴中心[2020]医鉴字第4548号《司法鉴定意见书》，分析说明认为：1、符晓娴停经37+6周，无产兆，于2020-7-1515:40入住湛江市霞山妇幼保健院，诊断为妊娠期肝内胆汁淤积症、乙肝病毒携带者、孕1产0孕37+6周单活胎待产LOA。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一种严重的妊娠期并发症，是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。患者生化检查总胆汁酸水平升高，诊断ICP成立。考虑妊娠期肝内胆汁淤积症，现孕37+6周，有终止妊娠指征，征求分娩方式，产妇及家属要求阴道分娩。无阴道分娩禁忌，建议静滴催产素引产，交代清楚静滴催产素风险，产妇及家属表示理解。2020-7-1620：人工胎破膜，07-1710:40宫口开全，12:13行会阴侧切、胎头吸引助产娩出一女婴。Apgar评分：1分钟、5分钟、10分钟均10分。产后婴儿逐渐反应差，无激惹，12:45出现气促、呻吟，经低流量给氧无明显缓解，随后出现进行性呼吸困难，于13:37转入儿科治疗。诊断为新生儿呼吸窘迫综合症、头颅血肿、颅内出血待排。16:20突然出现全身苍灰，经积极抢救无效于18:50宣布临床死亡。在分娩过程中，原告第二产程达1时33分，出现宫缩乏力，胎头下降迟缓，医方选择会阴侧切、胎头吸引助娩术符合产科处理原则。2、根据尸检报告认为符晓娴婴系因产时胎儿头颅在产道受压、牵拉、器械助产等致帽状腱膜下血肿致低血容量性休克而死亡。3、医方存在过错：（1）医方在孕妇入院后未对高危妊娠因素引起足够重视。被鉴定人符晓娴属高危妊娠，自然分娩可能对胎儿产生不良后果，虽医方已向患者及家属告知，但告知不够充分，未能劝说行剖宫产术相对较安全。（2）阴道分娩，医方吸引助娩欠谨慎，未尽高度谨慎注意义务。产妇宫口开全，出现宫缩乏力，行吸引助娩术，出现头颅帽状腱膜下血肿是在分娩过程中引起的产伤。医方没有提供胎吸时负压强度，吸引几次，每次牵引多少时间，不排除医方在胎吸牵拉复杂技术操作方面存在欠谨慎，未尽高度谨慎注意义务。（3）医方对符晓娴婴病情观察欠仔细，治疗欠及时。患儿于2020-07-1712:13因“胎儿窘迫”行吸引产出生，Apgar评分1、5、10分钟均10分。12:45出现气促、呻吟，随后出现进行性呼吸困难。医方未能对高危儿病情进行查因，未对吸引助娩引起的头颅血肿严重程度进行评估，只考虑胎儿窘迫。治疗上未能对患儿出现低血容量性休克及早给予容量复苏，及早输新鲜血，补充维生素K1、止血、控制感染、纠正酸中毒，机械辅助通气等。4、患方存在因素：医方对孕妇妊娠期肝内胆汁淤积有终止妊娠指征，交代阴道分娩易出现胎儿窘迫甚至死亡等危险，选择分娩方式在几次知情同意书中提出，产妇及家属仍坚持不同意剖宫产，要求阴道分娩。同时吸引助产致头颅血肿也与自身凝血酶原时间升高有一定关系。综上所述，霞山妇幼保健院对患儿妊娠期肝内胆汁淤积症诊断明确，现孕37+6周，有终止妊娠指征。阴道分娩，胎头下降迟缓，医方选择会阴侧切、胎头吸引助娩术符合产科处理原则。但医方在孕妇入院后未对高危妊娠因素引起足够重视，在诊疗过程中存在胎吸助产欠谨慎，未尽高度谨慎注意义务及对符晓娴婴病情观察欠仔细，治疗欠及时的过错。医方的过错与符晓娴婴因低血容量性休克死亡的损害后果之间存在相当的因果关系。同时也存在产妇及家属不同意剖宫产，要求阴道分娩及患儿自身凝血酶原时间升高等因素。综合医患双方因素，认为以认定医方诊疗过错因素与患方的过错因素共同导致损害后果的发生较为适宜合理，建议医疗过错参与度为41%-60%。鉴定意见：霞山妇幼保健院对符晓娴的医疗行为存在过错，相关医疗过错因素与患方的过错因素共同导致损害后果的发生，建议其医疗过错参与度为41%-60%。原告支出鉴定费15196元。另查明，原告符孙飞主张其为摄影师，原告符晓娴主张其为港珠澳大桥的员工，但均未提供相应证据证明。两原告属农业家庭户口，系夫妻关系。本院认为，本案属医疗损害责任纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外”的规定，本案的法律事实发生于民法典施行前，故应适用当时的法律、司法解释的规定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。原告符晓娴到被告处进行诊疗活动，被告霞山妇幼保健院应当向原告提供与其医疗水平相适应的医疗服务行为。被告在诊疗活动中如果存在过错，则应承担相应的民事责任。本医案经本院委托，广东中鼎司法鉴定中心已经作出粤中鼎司鉴中心[2020]医鉴字第4548号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书程序合法，结论规范明确，本院予以采信并作为定案依据。鉴定意见认为被告霞山妇幼保健院对原告符晓娴的医疗行为存在过错，相关医疗过错因素与患方的过错因素共同导致损害后果的发生，建议医方医疗过错参与度为41%—60%。参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条（三）款规定：“医疗过错行为通常情况下会导致损害后果的，应认定医疗过错行为与损害后果具有因果关系。医疗过错行为在损害后果中的原因力大小可分为：……（三）同等因素，指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参与度为41%—60%；……”，结合本案的实际情况，本院酌情认定被告霞山妇幼保健院应对原告的损失承担55%的民事赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条第二款规定：“上一年度是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”，本案法庭辩论终结的时间是2021年2月2日，故本案应适用《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》计算原告的各项损失。根据原告的请求和有关法律法规规定，确定被告赔偿的项目和数额。具体认定如下：1、医疗费用。原告符孙飞主张的1000元是押金，不属医疗费，本案不予处理。原告可凭单据向医院申请办理。2、住院伙食补助费。原告住院共1天，按照100元/天标准计算，原告请求住院伙食补助费100元，被告无异议，本院予以确认。3、死亡赔偿金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十五条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算。符晓娴婴的计算赔偿年限为20年，参照2020年度广东省人身损害赔偿全省城镇居民人均可支配收入的标准计算死亡赔偿金为962360元（48118元/年×20年）。4、丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准计算六个月为63800元（127600元/年÷12×6）。5、亲属办理丧葬事宜的合理性支出。原告虽然没有提供具体办理丧葬事宜支出费用的相关依据，结合善良风俗原则，本院酌情支持原告请求的相关费用5000元。6、集体冷藏防腐费用。原告提供证据证明支出该费用，本院予以支持其请求的4345元。7、精神损害抚慰金。被告的医疗过错行为与符晓娴婴的死亡具有因果关系，造成符晓娴婴在出生后失去生命的后果，确给两原告造成精神上损害。结合本案被告的过错程度，本院酌情认定被告赔偿两原告精神损害抚慰金30000元。综上所述，被告的诊疗过错行为造成原告符孙飞、符晓娴的损失计算为599582.75元[（100+962360+63800+5000+4345）×55%+30000]。两原告请求超出本院上述认定数额的部分，均不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第十三条，《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十条、第十四条、第十五条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条、第十条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告湛江市霞山妇幼保健院应于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告符孙飞、符晓娴赔偿各项损失共计599582.75元；二、驳回原告符孙飞、符晓娴的其他诉讼请求。如果被告未按照判决指定期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息给原告。本案受理费11110.8元，由两原告负担1998.83元，被告负担9111.97元，两原告多预交的3918.20元予以退回；司法鉴定费15196元，由两原告负担6838元，被告负担8358元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省湛江市中级人民法院。审 判 长  王玉燕人民陪审员  张开美人民陪审员  梁满枢二〇二一年四月十六日书 记 员  龙碧珊附：相关法律条文及司法解释《中华人民共和国民法总则》第十三条自然人从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。《中华人民共和国侵权责任法》第三条被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第十四条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第十五条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。第二十二条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”“农村居民人均纯收入”“城镇居民人均消费性支出”“农村居民人均年生活消费支出”“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。第二十三条精神损害抚慰金适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。第九条精神损害抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；（三）其他损害情形的精神抚慰金。第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地的平均生活水平法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。