山东省日照市东港区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁1102民初3998号 原告：杨叔波，男，1971年6月1日出生，汉族，居民，住山东省日照市东港区。 委托诉讼代理人：李霞，上海市建纬(青岛)律师事务所律师。 被告：亚太财产保险有限公司深圳分公司，住所地深圳市罗湖区南湖街道人民南路天安国际大厦**12/**，天安国际大厦B2501。 负责人：赵歆，总经理。 委托诉讼代理人：付百玲，山东舜铭律师事务所律师。 原告杨叔波与被告亚太财产保险有限公司深圳分公司意外伤害保险合同纠纷一案,本院于2021年4月12日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨叔波的委托诉讼代理人李霞，被告亚太财产保险有限公司深圳分公司的委托诉讼代理人付百玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨叔波向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告向原告支付医疗费8751.46元及意外伤害住院津贴300元；2.本案诉讼费、鉴定费等诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告杨叔波投保亚太财产保险有限公司的蓝领意外保险一份，承保公司为被告，保险期间为2019年10月15日至2020年10月14日。2020年8月20日下午2点左右，原告在工作中发生意外，右眼被“三角铁”砸伤，被送往日照市人民医院救治，建议上级医院就诊，遂送往青岛大学附属医院就诊，经医生诊断为：开放性眼外伤(右)、眼球钝挫伤(右)、感染性眼内炎(右)、前房积血(右)、眼睑裂伤(右)，住院治疗9天，住院治疗及复查费用共计花费医药费8751.46元，该费用全部为原告垫付。为保障原告的合法权益得以实现，特向贵院提出诉讼，望法院支持原告的诉讼请求。诉讼中，原告增加诉讼请求：1.请求判令被告支付伤残赔偿金100000元；2.鉴定费1000元由被申请人承担。 被告亚太财产保险有限公司深圳分公司答辩称：原告在被告处投保了意外伤害保险，包含着意外残疾、意外伤害医疗、意外伤害住院津贴，对于原告的合情合理的损失，被告根据保险合同的约定进行审查，对合情合理的部分进行赔付，其他意见在提供证据时再发表。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交如下证据： 证据一亚太财产保险有限公司蓝领意外保险电子保单，证明原告投保被告公司的蓝领意外保险一份，意外残疾保额10万元，意外伤害医疗保险金保额3万元，意外伤害住院津贴保险金保额9000元； 证据二诊断证明、急诊病历、住院病例、消费明细及对应发票，证明原告在2020年8月20日下午意外受伤，右眼被“三角铁”砸伤，经青岛大学附属医院就诊，医生诊断为：开放性眼外伤（右）、眼球钝挫伤（右）、感染性眼内炎（右）、前房积血（右）、眼睑裂伤（右），住院治疗9天，住院治疗及复查费用共计花费医药费8751.47元； 证据三日照方正法医司法鉴定所鉴定意见书，鉴定费发票，证明原告的右眼外伤已构成七级伤残；原告为鉴定支出必要费用1000元。综合以上证据证明：原告杨叔波的眼部受伤构成七级伤残，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，伤残赔偿金的计算应为2020年山东省城镇居民人均可支配收入43726*20*40%=349808元，本案中伤残赔偿金的保额为10万元，故被告应支付原告伤残赔偿金10万元。 证据四微信聊天截图，证明原告直到事故发生后，向被告公司保险代理人徐鑫索要才于2020年12月25日拿到正式的保单条款，之前对保单具体的详细内容及条款原告一无所知； 证据五视频，证明投保过程不需要下载条款，并且非本人也可以投保，不需要验证投保人身份。 被告亚太财产保险有限公司深圳分公司的质证意见为：对证据一保单真实性没有异议，并且在电子打印的第二页中可以显示，相应的保险条款已经给付了原告，证实原告也知晓了相应的合同条款的内容，另外在保险条款中特别约定第五条，如果出险时原告从事的职业类型为五类或以上（含货车司机），则赔付比例为5%；对证据二真实性没有异议，但是根据保险条款约定，应扣除100元的免赔额后，按90%的比例给付医疗保险金；对证据三鉴定意见书、鉴定发票的真实性没有异议，但是原告算伤残赔偿金的方式错误，根据个人人身意外伤害保险条款的约定，十级对应的系数是10%，七级对应的是40%，然后伤残赔偿金应该是4万元（40%×10万元），医疗费通过其他途径话，应该相应扣除；对微信聊天记录的真实性、客观性、关联性均有异议，首先徐鑫的身份，原告未证实其身份关系，另外其内容上来看，头像为背向的人是知晓保单的项目，也有保单，另外这个保单是个电子投保单，原告自行投保，保单及条款可以从网上下载，其主张与客观事实不符；这个视频恰恰说明了投保时网站中有相应的条款，投保人可以自行点阅，投保时需输入投保人的身份信息手机号、邮箱，邮箱是用来接收保单的，这个视频仅能证实被告履行了条款的提示说明义务。 被告亚太财产保险有限公司深圳分公司向本院提交如下证据： 证据一原告在被告处投保的个人意外综合保险的险种的截图、个人人身意外伤害住院津贴保险条款，证明原告在被告处投保了意外伤残限额是10万元，投保了意外伤害医疗，限额是3万元，意外伤害住院津贴限额是9000元，个人人身意外伤害保险条款中明确约定，残疾保险责任是保险人按人身保险伤残评定准则表中所列给付比例，乘以保险金额给付保险金，第五条的第二款残疾保险责任中有明确约定根据原告的伤情，他的是七级伤残，然后系数是40%，原告投保的意外残疾限额是10万元，然后也就是说原告应获得的残疾保险金应该是40%×10万元，即4万元，附加个人人身意外伤害保险条款中的第三条，保险责任中明确约定，在保险期间内原告遭受了意外伤害，在符合条件的医院，诊所所花费的医疗费用，保险人在扣除人民币100元免赔额后，按90%的比例给付意外保险金，原告若医疗费用有相应的报销的话，被告仅对原告支出的合理的可报销的费用，承担未报销部分，这在第三条中均有明确约定，附加个人人身意外伤害住院津贴保险条款，第三条保险责任中约定，被保险人每次住院治疗，具体免赔天数为三天，原告住院的是八天，也就是说认可的是保险公司是赔付的是五天，然后每天按照50元标准计算。 证据二人身险职业分类表，证据相关职业的分类情况。 原告的质证意见为：对证据一的真实性无异议，对关联性及证明目的不认可，该保单是被告事后提供，并不能证明原告事前知情，原告是在向亚太保险代理人徐鑫索要后，徐鑫提供保单号，然后原告从网上下载保单，才知道详细的保险内容。对于原告知情保单详细条款，还需被告举证证明；从职业分类表可以看出，管道铺设及维护管道工人为四类，电器设备安装工为四类，原告从事的消防管道安装属于四类职业，符合被告公司蓝领意外险的投保赔付职业类别标准。 经审核，被告对原告提交的证据一、二、三、五真实性无异议，本院予以采信；证据四微信聊天记录与本案具有关联性，本院予以采信。原告对被告提交的证据一真实性无异议，且该条款中约定了保险责任等内容，本院予以采信；原告对人身险职业分类表未提出异议，本院亦予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年10月原告杨叔波在被告亚太财产保险有限公司深圳分公司处投保蓝领意外保险，保险单号码为06020100 331187201900179049，被保险人为杨叔波，保费为480元，保险起期为2019年10月15日0时至2020年10月14日24时，保险项目：意外身故，保险金额300000元；意外残疾，保险金额100000元；意外伤害医疗保险金，保险金额30000元；意外伤害住院津贴保险金，保险金额9000元。特别约定：保障年龄：18-65周岁；赔付比例：有社保或已在其他商业保险赔付过：无免赔额100%赔付，无社保：100元免赔额后，80%赔付；若出险时从事的职业类别为五类或以上（含货车司机），则赔付比例为5%。本保险方案适用条款为《个人人身意外伤害保险条款》《附加意外伤害医疗保险条款》《附加意外伤害住院津贴保险条款》，条款详细内容可在注册投保时或通过登记保险公司网站http://www.apiins.com查阅。您亦可致电保险公司全国客服热线95506询问保险合同规定，并听取相关说明。请确保您对说明完全理解，没有异议，如未询问，则视同已对合同内容完全理解并无异议。个人人身意外伤害保险条款主要内容约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日因该事故为直接原因造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会2013年6月8日联合发布）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，如自该事故发生之日起第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。（1）被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额，不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。（2）被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《人身保险伤残评定标准》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《人身保险伤残评定标准》所对应的残疾保险金。等等。其中，人身保险伤残评定标准（中国保险行业协会、中国法医学2013年6月8日联合发布）说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例10%，每级相差10%。等等。附加个人人身意外伤害医疗保险条款中关于保险责任的约定：在保险期间内，被保险人因遭受主合同约定的意外事故，在中华人民共和国境内（不含香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院诊疗所支出的、符合诊疗所在地社会基本医疗保险管理规定支付范围和支付比例的医疗费用，保险人在扣除人民币100元免赔额后，按90%的比例给付意外医疗保险金，意外医疗保险责任的免赔额和给付比例也可另行约定，并在保险单上载明。等等。附加个人人身意外伤害住院津贴保险条款中关于保险责任约定：在保险期间内，被保险人因遭受主合同约定的意外伤害事故而入住中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医疗住院治疗，保险人根据实际住院天数扣除免赔天数后乘以保单上约定的日津贴金额给付意外伤害住院津贴保险金。若被保险人因同一原因间歇性住院，前次出院与后次入院日期间隔未超过90日（含90日），视为同一次住院治疗，住院天数合并计算。被保险人一次住院治疗，保险人给付住院津贴日数以90日为限；或被保险人多次住院治疗，保险人累计给付住院津贴日数以180日为限。除另有约定外，被保险人每次住院治疗，绝对免赔天数为3天。等等。原告杨叔波从事室内消防设备及管道安装工作，不属于人身险职业分类表中的五类及以上职业。 2020年8月20日下午杨叔波在工作中右眼被三角铁砸伤，被送往青岛大学附属医院治疗。该医院诊断为眼球破裂伤（右）等，共计住院8天。截止2020年9月8日，花费医疗费、门诊费等共计8751.46元，该费用均已由原告个人负担。 2021年3月19日日照方正法医司法鉴定所出具日方法司鉴所[2021]临鉴字第47号鉴定意见书，鉴定意见为：杨叔波右眼外伤，现无视力已构成七级伤残。原告为此垫付鉴定费1000元。原告亦曾申请对安装假眼所需费用进行鉴定。2021年3月25日山东省阳光假肢鉴定中心出具退回鉴定函，载明：我中心接受贵院对杨叔波申请的安装假眼鉴定委托后，联系被鉴定人确定检查时间，后被鉴定人电话告知，鉴定不做了，故在贵院规定的期限内无法完成受托工作，现拟将委托予以退回。双方对该退回鉴定函无异议。 另查明：通过原告提交的证据五视频可以看出，在网络投保过程中，须输入投保人的公民身份号码，网页显示“根据银保监相关规定，投保人必须自主确认并阅读保险相关条款信息”；“为了保障您的利益，请本人仔细阅读并确认投保须知、保险条款等相关信息。”在投保阅读确认中，包括投保须知、投保条款等内容，且须投保人点击“我已逐页阅读并同意”选项。庭审中，原告主张其投保的保险产品是网络签约形成，并不是本人投保，原告亦未收到相应的条款，被告提供的免除或减轻责任格式条款应被认定无效。 本院认为：原告杨叔波在被告亚太财产保险有限公司深圳分公司处投保蓝领意外保险，系当事人真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，双方之间的意外保险合同成立，且合法有效。原告在工作中受伤，住院治疗并致伤害，属于保险理赔范围，原告请求被告支付意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金及意外伤害住院津贴保险金，符合合同约定和法律规定，本院予以支持。 本案争议焦点为被告应赔偿原告多少伤残保险赔偿金。关于该争议焦点，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险和赔偿责任，不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，不适用提示说明义务。被告赔偿原告意外伤残保险金的数额，应按《个人人身意外伤害保险条款》的约定，“被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日因该事故为直接原因造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会2013年6月8日联合发布）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”残疾保险金数额为40000元（七级伤残对应的给付比例4%×保险金额100000元）。根据原告提交的视频可以看出，投保过程中须输入投保人公民身份号码，且投保流程中多次提醒投保人阅读投保须知、保险条款等，并在点击“我已逐页阅读并同意”选项才能进入下一流程。由此可知，投保流程能够确保投保人有多次机会阅读合同条款。即使如杨叔波主张并非其本人而是委托他人操作投保流程，也不能仅因此而加重保险人责任，因此原告主张保险条款中免除或减轻责任的格式条款应无效，本院不予采纳。因此，原告请求的超出40000元的意外伤残保险金，本院不予支持。 保险单中特别约定中关于赔付比例的约定为：有社保或已在其他商业保险赔付过：无免赔额100%赔付，无社保：100元免赔额后，80%赔付。附加个人人身意外伤害医疗保险条款中关于保险责任的约定：在保险期间内，被保险人因遭受主合同约定的意外事故，在中华人民共和国境内（不含香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院诊疗所支出的、符合诊疗所在地社会基本医疗保险管理规定支付范围和支付比例的医疗费用，保险人在扣除人民币100元免赔额后，按90%的比例给付意外医疗保险金。该赔付比例与保险单中的约定不一致，本院以有利于被保险人的赔付比例计算保险金，即被告应赔付原告的意外伤害医疗保险金为7786.3元[（8751.46元-100元）×90%]。原告主张的超出该数额的医疗保险金，本院不予支持。 附加个人人身意外伤害住院津贴保险条款中约定，被保险人每次住院治疗，绝对免赔天数为3天。住院津贴保险金额为9000元，最长期限为180天，每天为50元。按照该约定，被告应赔付的意外伤害住院津贴保险金为250元[（住院8天-3天）×50元/天]。原告主张的超出该数额的住院津贴保险金，本院不予支持。原告垫付的鉴定费1000元，系为确定伤残程度所支出的必要、合理的费用，应由被告承担。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十一条、第十七条第二款之规定，判决如下： 一、被告亚太财产保险有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨叔波意外伤残保险金40000元； 二、被告亚太财产保险有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨叔波意外伤害医疗保险金 7786.3元； 三、被告亚太财产保险有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨叔波意外伤害住院津贴保险金为250元； 四、被告亚太财产保险有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨叔波鉴定费1000元； 五、驳回原告杨叔波本案的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2495元，减半收取1247.5元，由原告杨叔波负担697.5元，由被告亚太财产保险有限公司深圳分公司负担550元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审判员  王志伟 二〇二一年四月二十九日 书记员  秦梓萌 不履行生效判决、裁定、调解书的法律后果 一、依法被法院强制执行 依照《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，你的存 款、工资、债券、股权、房产(包括唯一住房)、车辆等财产均可被法院通过查封、扣划、提取、拍卖等方式强制执行。同时，还可能被采取拘传、拘留、罚款等强制措施。对个人罚款金额为人民币十万元以下，对单位的罚款金额为人民币五万元以上、一百万元以下。 二、承担迟延履行利息、履行金 依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及 相关司法解释的规定，被执行人未按判决、裁定和其他法律 文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履 行期间的债务利息。 三、被列入失信被执行人名单、限制高消费 依照相关法律规定，人民法院有权将拒不履行义务的被 执行人纳入失信被执行人名单，并通过征信系统、各类媒体 及公众平台予以公布。届时，你将无法申领信用卡、无法申 请贷款，信用等级被降到最低，将不能乘坐飞机、高铁，不 能高消费，不能在全国范围内担任高级管理人员。被采取限 制消费措施后，不得乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、 轮船二等以上舱位;不得在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费;不得购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋;不得租货高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公;不得购买非经营必需车辆;不得旅游、度假;子女不能就读高收费私立学校;不得支付高额保费购买保险理财产品;不得乘坐G字头动车组列车全部座位、其他非生活和工作必需的消费行为。 四、涉嫌拒不执行判决裁定罪的，将被判处刑罚 《中华人民共和国刑法》第三百一十三条规定，对人民 法院的判决、裁定有能力执行而拒不执行，情节严重的，处 三年以下有期徒刑、拘役或者罚金;情节特别严重的，处三 年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。单位犯前款罪的，对 单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任 人员依照前款的规定处罚。最高人民法院司法解释还规定，拒不执行支付赡养费、扶养费、抚育费、抚恤金、医疗费用、 劳动报酬等判决、裁定的，可以酌情从重处罚。 案件履行账号信息： 开户行:中信银行日照分行营业部 账号:31×××49（19位） 户名:日照市东港区人民法院 （汇款时请注明案号、实际交款人、收款人、承办法官。）