内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终493号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地：内蒙古自治区通辽经济技术开发区青龙山大街中段路北金都国际酒店、金都购物广场商业302、303、313。负责人：李庆柱，职务：总经理。委托诉讼代理人：乌云毕力格，该公司员工。委托诉讼代理人：封文超，内蒙古大树律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李梦，女，1977年11月14日出生，蒙古族，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：王**新，内蒙古铭真律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司与被上诉人李梦人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽铁路运输法院（2020）内7104民初292号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月6日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司的上诉请求：一、撤销通辽铁路运输法院2020年10月10日作出的（2020）内7104民初292号民事判决中第一项判决；依法改判或发回重审。二、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由:一、针对解除平安鑫祥保险合同不承担保险责任分析如下：1.一审人民法院仅依靠斯其格证人证言认定李梦投保时已经告知既往病史，是证据规则采纳错误，根据一审人民法院认定“但经该单业务员斯其格证明，原告在投保时已向其如实告知了其患有甲状腺结节的情况，但该业务员仍为其办理了保险业务”，进而认定投保人李梦投保时已经将既往病史告知斯其格明显缺乏事实。人民法院认定斯其格的证人证言优先于投保人李梦的回访录音被采纳于证据采纳规则不符，斯其格的证人证言系不能直接反映投保事实的形成过程，斯其格的证人证言所涉及内容只具有补充性、辅助性，斯其格的证人证言不是法律关系形成过程中的载体，而是纠纷发生之后对投保过程的重述，这就决定了斯其格的证人证言对纠纷所涉及的事实只能起到补充、辅助证明的作用，因此，在认定事实时首先考虑直接反映案件事实的载体或者说证据材料，只有在由其他证据材料印证了斯其格的证人证言的情况下，人民法院才可能把它作为“证据链”的一个环节。将斯其格的证人证言置于证据采纳首位违背了证据排序的内在逻辑，证据采纳应当遵从证据的客观性到主观性的逻辑。这样可以确保认定事实的客观性、中立性。上诉人在一审开庭时已经向法院提交投保人李梦的回访录音，投保人李梦承认“投被保险人李梦在投保书上亲笔签名，投保人李梦回答投保时看过合同条款并理解产品说明书和投保提示书内容，对产品的保险责任和责任免除等相关权益都清楚”的事实，同时提交了投保时签订的相关资料以及保险条款，上诉人提交的上述证据具有还原投保时的真实情况的作用，而斯其格的证人证言不足以还原投保情况，作为投保人李梦的陈述的视听资料的回访录音证据效力应优先于斯其格的证人证言而被人民法院采纳。李梦既是本案保险合同的被保险人，此前更是上诉人公司的保险代理人，投保保险人李梦对于保险合同的如实告知义务理应为明知，李梦在明知的情况下却故意隐瞒既往病史，集投被保险人、代理人于一身的李梦区别于一般投被保险人，据此人民法院应认定被上诉人李梦故意隐瞒既往病史，上诉人解除保险合同符合法律规定及保险合同约定。2．投被保险人李梦既往病史属于应当如实告知的内容。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条的规定，投被保险人李梦明知自己有“甲状腺结节”的情况，依然故意隐瞒既往病史未履行如实告知义务，贵院应依法认定投被保险人李梦故意隐瞒既往病史。3．因李梦投保时未如实告知，上诉人解除P310000023714786保单合同，并不予退还保费，不予给付保险金，以上理赔决定符合条款及法律规定。根据上诉人提交的李梦投保资料，李梦签字确认知悉如实告知义务条款，李梦亲自抄写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性足以说明李梦阅读保险责任及产品说明书和投保提示书，根据上诉人提供的李梦的回访录音，李梦明确回答阅读保险条款和投保提示书，假设李梦如果不清楚明确说明与如实告知内容，完全可以在回访中要求平安客服人员进行解释，然而李梦并没有询问同时亲笔签名，据此保险条款中如实告知义务条款对于投被保险人李梦具有约束力。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款及第四款的法律规定，依据《平安鑫祥两全保险（分红型，2017）条款》《平安附加鑫祥（2018）前给付重大疾病保险条款》明确说明与如实告知的约定，李梦投保时未如实告知，上诉人解除保险合同、歉难给付保险金、不退还保费符合法律规定及合同约定。二、针对《智胜人生重疾》、《平安福重疾》保险合同不承担保险责任分析如下：1.恶性肿瘤并非上诉人制定，而是应当使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的标准，根据中国保险行业协会及中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》使用原则2.1的规定，恶性肿瘤必须使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的疾病名称和疾病定义，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》3.1.1，上诉人条款中约定的恶性肿瘤完全是使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的疾病名称和疾病定义。中国保监会关于发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2006-2010）》的通知（保监发〔2013）81号）的部门规章规定，再次确定恶性肿瘤的使用疾病名称和疾病定义。综上可以得知上述行为不是保险公司的自主行为，其公允性、规范性有据可查，上诉人的行为符合《中华人民共和国保险法》第四条的规定，体现了商事保险经营接受国家监管。三、李梦所患疾病不符合保险条款中恶性肿瘤的标准，上诉人歉难给付《智胜人生重疾》、《平安福重疾》的重疾险的保险金符合保险条款约定根据上诉人提交的李梦投保资料，李梦签字确认知悉保险责任及限制保险人条款，足以说明李梦阅读保险责任及产品说明书和投保提示书，依据《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》、《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（c）条款》、《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款》、《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（C，加强版）条款》的约定，恶性肿瘤需经病理学检查结果明确诊断，根据李梦所提交病例并没有病理学检查结果明确诊断，据此上诉人歉难给付《智胜人生重疾》、《平安福重疾》的重疾险的保险金。综上，一审人民法院认定事实不清、适用法律错误，二审人民法院在查清案件事实的基础上，撤销一审判决，依法改判或发回重审。被上诉人李梦答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回被上诉人的诉讼请求，维持原判。原审法院查明的事实：2015年1月1日，原告在被告处投保了平安智胜人生终身寿险（以下简称智胜保险），附加长险智胜重疾、无忧豁免等，保险合同号码为P310000011289586。智胜重疾保险期间为终身，基本保险金额为120，000元。本保险所附《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》中“重大疾病保险金”部分约定，被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，本附加险合同终止。该保险的等待期为合同生效（或最后复效）之日起90日。同时该合同8.2项“重大疾病”释义部分明确约定本合同所称重大疾病的范围内包含了恶性肿瘤。2015年11月13日，原告被告处投保了平安福终身寿险（以下简称平安福保险），附加长险平安福重疾、长期意外、豁免C加强版，保险合同号码为P310000013257050。平安福重疾保险期间为终身，基本保险金额为120，000元。本保险所附《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款》中1.1“保险责任”中的“重大疾病保险金”项下约定，被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。我们给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止。该保险的等待期为合同生效（或最后复效）之日起90日。同时该合同“重大疾病释义”部分明确约定本合同所称重大疾病的范围内包含了恶性肿瘤。2018年8月31日，原告李梦在中国医科大学附属第一医院接受检查，《中国医科大学附属第一医院报告单》显示，超声提示李梦“甲状腺结节，左叶结节（目前结节考虑为T1-RADS4a-级）双颈部淋巴结肿大（超声结构正常）”。2018年9月15日，原告在被告处投保了主险平安鑫祥17保险（以下简称鑫祥保险），附加长险为鑫祥重疾18，附加一年期短险住院费用。保险合同号码为P310000023714786。鑫祥重疾保险期间为25年，基本保险金额为30，000元。本保险所附《平安附加鑫祥（2018）提前给付重大疾病保险条款》1.1“保险责任”中的“重大疾病保险金”项下约定，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按照本附加险合同“基本保险金额”的3倍给付重大疾病保险金。我们给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止。该保险的等待期为合同生效（或最后复效）之日起90日。同时该合同“重大疾病释义”部分明确约定本合同所称重大疾病的范围内包含了恶性肿瘤。在本保险合同书后附《人身保险投保书（电子版）》询问事项中的04项，“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查，服药、手术或其他治疗”，投保人勾选为否；询问事项中的05项，“您过去五年内是否曾有住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）”后，投保人勾选为否；在询问事项的08项，“您是否目前患有活过去曾经患过下列疾病或手术史G.内分泌、血液系统疾病，例如甲状腺或甲状旁腺疾病”后，投保人勾选仍为否。该投保书由李梦及保险业务员斯其格签字确认。另查明，原告2018年9月15日在平安人寿通辽公司投保平安鑫祥保险时，是由该公司业务员斯其格负责办理的。在投保过程中，原告李梦已告知保险业务员其曾被诊断患有甲状腺结节。业务员表示根据公司业务宣导，只要被保险人没有进行过住院治疗，没有病例记载就符合投保条件。后保险业务员斯其格为李梦进行了业务办理。2019年1月3日，原告在霍林郭勒市中蒙医医院进行超声检查，报告单提示原告双侧甲状腺多发低回声小结节，单纯性结甲，TI-RADS1级，建议常规随访；双侧颈部浅表层组织内多发增大淋巴结，考虑良性。2019年5月29日，原告在中国人民解放军总医院检查，于2019年6月18日被确诊为甲状腺乳头状癌，并于当日在该医院做超声引导下射频消融术治疗上述癌症。治疗终结后，原告李梦向被告平安人寿通辽公司申请理赔，被告平安人寿通辽公司审核后于2020年2月4日作出《理赔决定通知书》，认为：1、原告李梦所患的疾病不符合《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款》约定的重大疾病给付保险金条件，故歉难给付智胜重疾保险及平安福重疾保险的保险金；2、原告李梦投保P310000023714786保单合同（即鑫祥保险）前有影响承保的疾病病史，投保时未如实告知，严重影响保险承保，故解除该合同，并不予退还保险费，不予给付保险金。该通知书于2020年2月14日送达至原告李梦处。原审法院认为，原告李梦在被告处以自己为被投保人所订立的智胜保险、平安福保险及鑫祥保险三份人身保险合同均系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同有效，合同双方应依合同约定行使权利及履行义务。本案争议焦点为：一、原告李梦投保鑫祥保险时是否履行了如实告知义务；二、原告李梦所患疾病是否符合三份保险合同约定的重大疾病保险金给付条件。本院分别论述如下：一、保险合同属于最大诚信合同，在订立保险合同时，投保人就保险人的询问内容负有如实告知业务，投保人未履行如实告知义务的，保险人有权依法解除保险合同。但《中华人民共和国保险法》第十六条第六款同时规定，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，原告李梦在投保鑫祥保险前虽被医疗机构提示患有甲状腺结节，且原告李梦在投保书中对既往病症予以否认，但经该单保险业务员斯其格证明，原告在投保时已向其如实告知了其患有甲状腺结节的情况，但该业务员仍为其办理了保险业务。保险业务员作为代表被告平安人寿通辽公司开展业务的工作人员，其行为代表了被告公司，原告对业务员的告知行为，对被告同样产生告知的效力，此种情况下应认定被告平安人寿通辽公司在原告投保时就已经知道原告曾患有甲状腺结节，合同成立后被告即丧失了合同解除权，被告仍应按照该合同约定向原告承担保险责任。二、原、被告双方订立的三份保险合同均包含重大疾病的保障内容，根据《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款》《平安附加鑫祥（2018）提前给付重大疾病保险条款》三份保险条款约定，当被保险人经过90天的等待期后被医院确诊患有合同约定的重大疾病时，被告应承担相应保险责任。现原告李梦在保险期间内经正规医疗机构（中国人民解放军总医院）的诊疗行为，被确诊患有甲状腺乳头状癌并进行了相应治疗，该病症属于三份保险合同约定的恶性肿瘤重大疾病，且确诊日期超出了等待期，被告应承担给付原告重大疾病保险金的责任。其中，智胜重疾基本保险金额为120，000元，根据合同约定被告应在该保险项下给付原告李梦重大疾病保险金120，000元；平安福重疾基本保险金额为120，000元，根据合同约定被告应在该保险项下给付原告李梦重大疾病保险金120，000元；鑫祥重疾基本保险金额为30，000元，根据合同约定被告应按基本保险金额的3倍给付原告李梦保险金90，000元（30，000元×3-90，000元），以上金额共计330，000元。被告给付完毕重大疾病保险金后，原、被告订立的附加重大疾病保险合同终止。至于被告主张原告病情不符合重大疾病恶性肿瘤标准的辩解意见，因其未能提供相反证据加以证明，本院不予采纳。综上所述，原告提出的诉讼请求于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十三条、第十四条、第十六条，最高人民法院关于适用《中国人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司给付原告李梦重大疾病保险金330，000元，此款于本判决生效后十五日内给付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3125元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。二审审理期间双方未提交新的证据，经审理查明的事实及采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，依法成立的合同具有法律约束力，合同各方当事人应全面履行合同约定的义务。被保险人在保险期间内发生了保险事故，保险公司应当按照合同约定履行给付保险金的义务。根据原审法院查明的事实，通过证人证言能够证明在被上诉人投保时已经告知如实告知了其患有甲状腺结节的情况，但该业务员仍为其办理了保险业务,应认定上诉人知晓被上诉人曾患有甲状腺结节。上诉人提出对该事实的异议，其提出的在原审中提交的回访录音，并不能推翻该证人证言所证事项，因上诉人未提交有效证据证明其主张，故本院不予支持。被上诉人在保险期间内经正规医疗机构的诊断，确诊患有甲状腺乳头状癌并进行了相应治疗，上诉人提出的被上诉人所患疾病不符合保险条款中恶性肿瘤的标准，但未提交相关证据予以证明，其主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6250元，由中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 雷审判员 白 丽审判员 董明华二〇二一年四月十五日