黑龙江省大庆市让胡路区人民法院民 事 判 决 书（2021）黑0604民初508号原告：王淑娟，女，1976年6月7日出生，汉族，住黑龙江大庆市让胡路区。委托诉讼代理人：王**，男，1961年5月9日出生，汉族，住黑龙江大庆市让胡路区（公司宿舍）。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元。统一社会信用代码91440300781368528U。负责人：王彤，总经理，委托诉讼代理人：纪揆，男，1982年8月10日出生，汉族，住广东省深圳市福田区。原告王淑娟与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称人民健康保险深圳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王淑娟及其委托诉讼代理人王**，被告人民健康保险深圳分公司委托诉讼代理人纪揆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王淑娟向本院提出诉讼请求：1.请求被告支付重大疾病保险金300000元及利息损失（以300000元为基数，自2020年12月9日至实际给付之日，按全国银行业间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年2月19日，原告投保被告公司《好医保-重疾保障（全面版）》，并于当年支付保费1482元，重疾保险300000元、轻症60000元。保费交付方式为年交。2020年1月22日续保，保险期至2021年2月19日。2020年10月12日，原告因肺部感到不适前往大庆龙南医院就诊，医院诊断为左肺下叶恶性肿瘤、左肺上叶恶性肿瘤，医院实施了切除等相应治疗。2020年11月3日，原告向被告提供资料申请理赔。2020年11月19日，被告委托第三方约谈原告，以给付原告96000元为对价，不退换保费。原告予以拒绝，后又将赔付提升至116000元，原告认为应按保险约定执行为宜。被告向原告拒赔，至2020年12月7日，向原告出具《理赔决定通知书》,被告以原告在投保时未将2016年2月4日在龙南医院检查结果存在“××表面抗原阳性、××核心抗原阳性、××E抗体阳性”情况告知被告，属于违反健康告知第2条情况而拒赔。被告负有审查义务，二次续保说明合同有效，故王淑娟诉至法院。人民健康保险深圳分公司辩称，原告明显不符合被告投保条件，且足以影响被告决定是否同意承保。被告在《健康告知》中明确询问被保险人有关情况，且对未如实告知的法定后果作出说明；原告在投保前已患有××（××病毒携带者），不符合投保条件，足以影响投保人决定是否同意承保。原告未履行如实告知义务，被告通过在线投保，已经将《健康告知》内容作为投保必须阅读和必须回答问题，被告已在《健康告知》中询问被保险人有无以上问题，若有部分问题，不能继续皂搓，也不能完成投保，这一过程等同于被告对被保险人身体健康情况进行询问。被告在健康告知第2项被明确询问情况下仍选择“确认无以上问题，以完成投保，实属未履行如实告知义务”。未如实告知事项与出险疾病是否有关联系非原告不履行如实告知义务的基础。被告作出解除合同并拒赔决定与法有据。根据《保险法》规定及合同约定，被告基于原告未如实告知且足以影响被告承保事实，要求驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2019年2月19日，王淑娟作为投保人在支付宝平台上，为自己投保了中国人民健康保险股份有限公司“好医保·重疾保障（全面版）”保险，电子保单号为20190220014702E。电子保险单载明：保险期间为2019年2月20日00时至2020年2月19日24时。保险责任为：1.重大疾病保险金，保险金额为300000元；2.轻症疾病保险金，保险金额为60000元。适用条款：《健康金福重大疾病保险（2018款）》、《附加健康金福轻症疾病保险（2018款）》。投保人、被保险人声明（打印）：保险人已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款进行了明确说明义务。本人已仔细阅知、明确知晓客户保障内容，理解保险条款，尤其是责任免除、医疗保险的给付原则等条款内容的含义，并予同意。所提供的投保消息及告知事项均属事实。上述及本声明将成为保险人承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，保险人有权解除合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任。特别约定：本产品可逐年续保，最高至99岁，不会因为被保险人的健康状况变化或历史轻症理赔情况而拒绝续保或单独调整该被保险人的连续投保费率。如被保险人理赔过重疾责任，则不再接受续保。如被保险人理赔过轻症责任，则续保年度不再承担轻症责任。《健康金福重大疾病保险（2018款）》2.3条重大疾病保险金内容为：自保险合同生效之日起因意外伤害原因，或者保险合同生效之日起90天后（续保时，自保险合同生效之日起）因意外伤害的其他原因，被保险人经本公司认可的医院专科医生确认初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按照保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同效力终止。3.4条续保条款内容为：本合同到期日前，被保险人在保险期间内未发生本合同所约定的重大疾病，如果本公司和投保人均未提出终止本保险，投保人按续保当时被保险人的保障内容、年龄、性别所对应费率和本合同约定的保险费交纳方式交纳相应的续保保险费后，本公司将本合同的约定继续承担相应的保险责任。5.4条保险金给付条款内容为：本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内进行核定；情况复杂的将在30日内做出核定，对于属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。6.1条明确说明和如实告知条款内容为：订立合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。7.4条重大疾病条款为：被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由本公司认可的医院专科医生明确诊断。（1）恶性肿瘤……王淑娟在支付宝上进行投保时，需点击“《投保须知》”、“《服务协议》”“《保险条款》”链接，并点击同意。如未实际打开上述内容页面，会强制出现页面，将“《投保须知》”、“《服务协议》”“《保险条款》”链接全部点击打开后，才能点击“我要投保”，此后会出现《健康告知》界面，内容为：“请如实告知被保险人是否存在以下情况：……（2）被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状（此部分为加粗字体）：……××（××病毒携带者）……”，在告知页面下方为“有部分问题”和“确认以上无问题”，如选择“有部分问题”，会出现提示：“非常抱歉，你未能通过本次投保审核，请选择其他保障”，如选择“确认以上无问题”，会出现保费交款提示。保险临近到期后，王淑娟在支付宝上进行“好医保·重疾保障（全面版）”保险续保，保险期间为2020年2月20日00时至2021年2月19日24时，电子保险单及《健康金福重大疾病保险（2018款）》内容与第一次投保时一致。庭审中，王淑娟陈述第一年保险到期后，支付宝有信息提示其保险将到期，只要点击续保即可。2020年10月12日，王淑娟经大庆龙南医院诊断为左肺上叶恶性肿瘤，左肺下叶恶性肿瘤。2020年11月3日，王淑娟向人民健康保险深圳分公司申请理赔，2020年12月7日，人民健康保险深圳分公司向王淑娟出具《理赔决定通知书》，认为王淑娟2016年2月4日在大庆龙南医院检查显示：××表面抗原阳性、××核心抗体阳性、××E抗体阳性，违反健康告知第2条，决定解除保险合同，并不退还保费，本次理赔不予赔付。王淑娟自述：2020年12月9日收到该理赔决定书。另查明，2016年2月4日，王淑娟在大庆龙南医院进行乙型××六项检查，其中乙型××表面抗原225（参考值0-0.2）、乙型××核心抗体3.300（参考值0-0.9）、乙型××E抗体1.875（参考值0-0.2）。门诊医生诊断：1.饮食宜清淡，禁烟、酒，辛辣、生冷、油腻食物；2.忌情绪激动及生闷气；3.完善肝胆胰腺等相关检查，空腹时胃镜或上消化道钡透检查，不适随诊。2018年2月8日，王淑娟在大庆龙南医院进行乙型××DNA测定，结果为：7.76*10^2（参考值本院认为，本案的争议焦点为王淑娟是否履行如实告知义务，而王淑娟履行如实告知义务的前提是人民健康保险深圳分公司尽到格式条款提示、说明义务，以及尽到询问义务。人民健康保险深圳分公司未尽到格式条款提示、说明义务。人民健康保险深圳分公司选择在互联网平台进行保险营销，与传统营销模式相比，互联网平台具有节约成本、宣传范围广的优点。人民健康保险深圳分公司在享有互联网平台营销所带来的便利同时，还应在互联网投保流程和形式上进行专门设计，以便按照法律规定履行格式条款的提示、说明义务。从王淑娟投保流程看，《投保须知》、《服务协议》、《保险条款》、《健康告知》等界面，人民健康保险深圳分公司仅保证投保人看到上述界面，但无法保证投保人是否注意到免除或减轻责任人等与被保险人有重大利害关系的条款，甚至在没有合理时间约束下，无法保证投保人是否实际阅读相应条款，故即使在电子保险单中有打印的“投保人、被保险人声明”，也无法证明人民健康保险深圳分公司尽到相应保险条款提示、说明义务。人民健康保险深圳分公司未尽到询问义务。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”因此，投保人履行告知义务的前提是保险人在订立保险合同过程中对相关情况进行了明确具体的询问。因双方订立保险公司是在互联网平台上，而非传统线下模式，人民健康保险深圳分公司所设计的投保流程中，虽然强制出现《健康告知》界面，但投保人无须实际阅读全部内容即可进入下一步操作，故此界面不能代替询问过程，人民健康保险深圳分公司也未举证证明其进行了线下询问。同时，《健康告知》的询问义务应是全面、具体、明确，且这种询问必须使投保人能够知道并理解。《健康告知》所规定“××（××病毒携带者）”是较为概括的。虽然王淑娟知晓其检查结果显示部分指标超出参考值，但是在门诊诊断中，并未认定王淑娟患有××或是××病毒携带者。王淑娟作为普通人，在缺乏医学知识的前提下，无法确定其清楚知道自身患有××或是××病毒携带者。人民健康保险深圳分公司在王淑娟两次投保时，显然未尽到询问及审查注意义务，致使保险合同成立、生效，具有重大过错，故对人民健康保险深圳分公司主张王淑娟在投保时有故意或重大过失未履行告知既往症的义务的答辩意见，本院不予支持。综上所述，人民健康保险深圳分公司以王淑娟未尽到如实告知义务而解除合同的理由不成立，人民健康保险深圳分公司有义务向王淑娟支付保险金，故对王淑娟此项请求，本院予以支持。对于王淑娟要求人民健康保险深圳分公司支付利息，人民健康保险应承担拒绝赔付后王淑娟的损失。对于利息起算时间，王淑娟请求按照其收到拒赔通知之日起算，但依据《中华人民共和国保险法》第二十三条及保险合同条款约定，人民健康保险深圳分公司应最多在收到王淑娟申请三十日内作出核定，并在达成给付保险金协议后十日内，履行给付保险金。因人民健康保险深圳分公司核定拒绝赔付，双方未能达成协议，故本院认定人民健康保险深圳分公司应给付王淑娟收到拒赔通知十日后即2020年12月20日起至实际给付之日期间的利息，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于判决生效之日起十日内支付原告王淑娟保险金300000元及利息（以300000元为基数，自2020年12月20日起至实际给付之日期间的利息，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2900元（已由原告王淑娟预交），被告人民健康保险深圳分公司负担如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于大庆市中级人民法院。审判员  张宏伟二〇二一年四月十六日书记员  陈永丽附：相关法律规定《中华人民共和国保险费》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）（2013年5月6日最高人民法院审判委员会第1577次会议通过）第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。