河北省迁西县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0227民初494号 原告：吴凤芹，女，1964年12月25日出生，汉族，住河北省唐山市迁西县。 委托诉讼代理人（特别授权）：李负洁，男，河北李宗满律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地：河北省唐山市路南区新华里世博广场新华西道4-2号。统一社会信用代码：91130200737371922J。 负责人：徐玉龙，男，该公司经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：高立娜，女，河北环浩律师事务所律师。 委托诉讼代理人（特别授权）：孙婧钰，女，河北环浩律师事务所律师，未到庭。 原告吴凤芹与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司（以下简称保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2021年3月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴凤芹委托诉讼代理人李负洁、被告保险公司委托诉讼代理人高立娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吴凤芹向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔付原告医疗费保险金88141.68元（32702.65元+55439.03元）；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年5月11日，刘海存为原告向被告投保，保险合同编号为0800119463956，险种为金佑人生终身险（分红险）A款（2018版）和附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版），投保5份；并同时投保了乐享百万医疗保险（H2018），合计保费为6372元。保险期间自2019年5月11日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时，金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）和附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版），基本保险金额为50000元。2020年4月25日原告因呼吸困难、胸痛等症状到唐山市工人医院就诊，因疫情期间唐山市工人医院缺少医生及呼吸仪，原告需要立即进行救治，在唐山市工人医院医生指引下转院至其附属医院，即唐山南湖医院进行救急，经唐山南湖医院诊断为：冠状动脉硬化心脏病、急性冠脉综合征、泵功能IV级等症状。原告在唐山南湖医院住院治疗19天，于2020年5月14日出院。后又于2020年9月2日到首都医科大学附属北京康复医院进行介入手术治疗，住院治疗14天，于2020年9月16日出院。原告住院之时就履行了通知义务，被告依据金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）和附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）终止，但被告以原告接收治疗的医院不符合合同约定为由拒绝给付乐享百万医疗保险（H2018）约定的医疗保险金，原告认为被告所列出的指定医院条款属于格式条款，限制了原告的合法权益，此限制条款应当予以免除。因此原告依据《保险法》的相关规定依法向贵院提起民事诉讼，望贵院依法支持原告的诉讼请求。 被告保险公司辩称，原告在我司投保了乐享百万医疗保险，保险期间为2019年5月11日至2020年5月10日，原告所就诊医院为唐山南湖医院首都医科大学附属北京康复医院，前者属于私立医院，后者属于康复性质的医疗机构，根据乐享百万医疗保险的保险条款上述两个医院不符合指定医疗机构，我司不承担理赔责任。且原告在首都医科大学附属北京康复医院住院期间为2020年9月2日至2020年9月16日已超出保险承保期间，我司不应承担保险赔付责任，综上应依法驳回原告诉请。诉讼费不属于保险理赔范围我司亦不承担。 原告吴凤芹围绕诉讼请求向本院提交证据如下：证1、保险合同，证明刘海存为原告在被告处投保了险种为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）和附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）、乐享百万医疗保险（H2018），并证实乐享百万医疗保险（H2018）特定疾病医疗保险金的理赔条件（第49页，特定疾病医疗保险金；第55页，7.1.3）。证2、唐山南湖医院病历、首都医科大学附属北京康复医院，证明原告的病情先后到唐山南湖医院、首都医科大学附属北京康复医院进行诊断治疗，符合乐享百万医疗保险（H2018）约定的特定疾病医疗保险金的理赔条件。证3、北京市医疗住院收费票据、河北增值税普通发票，证实原告为治疗自身的疾病，扣除退费金额外所花费的医疗费为88141.68元（32702.65元+55439.03元）。证4、拒赔通知书，证明原告向被告申请理赔，被告以不符合条件为由拒绝赔付。证5、北京市卫生健康委员会官网查询，证实首都医科大学附属北京医院属于康复医院，不属于乐享百万医疗保险（2H018）保险合同第75页9.3的约定，应当予以赔付。 被告保险公司针对原告提交的证据发表质证意见如下：对证1真实性无异议，但原告所主张的医疗费与金佑人生终身寿险没有关系，乐享百万医疗保险已经明确记载了保险期间为2019年5月11日至2020年5月10日。在乐享百万医疗保险条款中关于医疗保险金给付均约定了被保险人在保险期间内开始住院治疗到保险期间届满住院仍未结束的，我司继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起30日（保险合同保险责任2.4条）。在保险条款9.3已经明确标注了指定医疗机构的范围是二级以上含二级公立医院不包括康复中心等医疗机构。对南湖住院病历真实性无异议，但南湖医院属于私立医院，不属于指定医疗机构。且南湖医院住院期间2020年4月25日至2020年5月14日，此次住院在保险期间内。对首都医科大学附属北京康复医院的住院病历真实性无异议，但该医院属于康复性医疗机构，不属于指定医疗机构的范围。且北京康复医院住院时间为2020年9月2日至2020年9月16日已经超出我司的承保的期间。对医疗费用真实性无异议，质证意见同两份住院病历的质证意见。对拒赔通知书的真实性无异议，我司已就原告是否符合理赔条件作出了明确的通知且已送达原告。对医疗机构查询真实性无异议，但该医院明确标注的是疗养院，因此不属于指定医疗机构。 被告保险公司向本院提交证据如下：证1、唐山南湖医院有限责任公司国家企业信用信息公示系统查询单，证明南湖医院属于私立性质，不属于保险合同指定医疗机构范围。证2、个人人身保险产品提示书，证明原告在投保时已经充分了解了保险条款及免赔责任的详细规定，我司已尽到了提示解释说明的义务。 原告吴凤芹针对被告提交的证据发表质证意见如下：对被告提交的证据1的真实性无异议，但对证明目的有异议，依据保险法第17条，针对指定公立医院并未尽到提示义务，更未尽到解释说明义务。此条款限制原告就医范围，该条款不应产生效力。对证2对该证据的真实性无异议，但对该提示书中刘海存签字本人已阅读保险条款这句话，也是照着文本所抄录，并不能证实刘海存在投保时已对保险合同作出了详细的提示及说明义务，应当提交其他证据予以佐证。 综合原、被告诉辩、举证及质证意见，本院认定事实如下：2019年5月11日，原告吴凤芹作为被保险人在被告保险公司处投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版），5份，保险期间均自2019年5月11日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；同时投保了乐享百万医疗保险（H2018），保险期间自2019年5月11日零时起至2020年5月10日二十四时止，保险金额为1000000元。2021年3月24日，刘海存继续为原告缴纳了乐享百万医疗保险（H2018），缴费期间为2020年5月10日至2021年5月9日。该保单约定：“2.2本合同的保险期间为1年，保险期间在保险单上载明。2.4一般医疗保险金若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起30日（30日为疾病观察期续保无疾病观察期，下同）后因意外伤害以外的原因患疾病，在我们指定的医疗机构普通病房（不包括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房，下同）接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用我们以本合同基本保险金额为限，按下述“保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费用指被保险人因意外伤害或在疾病观察期后患疾病经诊断必须住院治疗的，我们指定医疗机构普通病房在住院期间发生的合理且必要（本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日第30日。（2）门诊手术费用（3）住院前后门诊急诊医疗费用……2.4保险金计算方法各项保险金责任范围内的医疗费用，按下列公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%。2.5免赔额本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金共用同一免赔额，重大疾病医疗保险金的免赔额为0。被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。7.特定疾病的定义7.1.3冠状动脉介入手术为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术或激光冠状动脉成形术。8.重大疾病的定义8.1.2急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死……9.3指定医疗机构指中国境内（不含香港、澳门和台湾地区）经中华人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院，该医院必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。不包括疗养院，护理院，康复中心，精神心理治疗中心及无相应医护人员或设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房。” 另查明，2020年4月25日，原告因呼吸困难、胸痛等症状到唐山市工人医院就诊，因疫情期间唐山市工人医院缺少医生及呼吸仪，原告需要立即进行救治，在唐山市工人医院医生指引下转院至其附属医院，即唐山南湖医院进行救急，经唐山南湖医院诊断为：急性心肌梗死、冠状动脉硬化心脏病、急性冠脉综合征、泵功能IV级等症状。原告在唐山南湖医院住院治疗19天，于2020年5月14日出院，共开支医疗费34046元。后又于2020年9月2日到首都医科大学附属北京康复医院进行介入手术治疗，住院治疗14天，于2020年9月16日出院，共支付医疗费55439.03元。 本院认为，原告吴凤芹与被告保险公司之间的保险合同系当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，双方应依约履行。原告吴凤芹自2019年5月11日起按照约定缴纳保费，其中乐享百万医疗保险（H2018）保费缴纳至2021年5月9日。原告于2020年4月25日至2020年5月14日在唐山南湖医院住院治疗，被该院诊断为急性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征等疾病。该疾病符合乐享百万医疗保险（H2018）条款第8条的约定，应属于重大疾病，另依据保险条款第2条之规定，重大疾病的免赔额为0，保险条款第1条规定保险金计算方法：“申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%”，原告在唐山南湖医院扣除社会医疗保险补偿后，共开支医疗费34046元，此费用原告要求被告依合同约定给付保险金32702.65元，本院予以支持。被告保险公司主张原告就诊的唐山南湖医院为私立医院，保险条款第9条规定：“指定医疗机构指中国境内（不含香港、澳门和台湾地区）经中华人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院……”原告就诊的南湖医院所产生的医疗费不属于保险理赔额范围。被告未对该条款作出足以引起投保人注意的提示，就此被告仅提交了个人人身保险产品投保提示书，该证据不足以证明对该免责条款以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，且该条款的约定显失公平，被告的主张理据不足，本院不予支持。原告自唐山南湖医院出院后，于2020年9月2日转入首都医科大学附属北京康复医院进行介入手术治疗，共住院14天，扣除社会医疗保险补偿后，开支医疗费55439.03元。对于该医疗机构的性质，原告提交了全国医疗机构查询单，该查询单显示，该医院属于三级医院，被告保险公司主张该医院为保险条款第9条约定的康复中心，不属于理赔范围，但未提供证据予以证实，本院认为康复中心与康复医院不属于同等性质，被告的主张理据不足，本院不予支持。依照保险条款第7条，该手术属于特殊疾病范围，保险条款第2条约定，特殊疾病的免赔额为10000元，故被告保险公司应给付保险金45439.03元（55439.03元-10000元）。综上，被告保险公司应给付原告保险金合计78141.68元（32702.65元+45439.03元）。《中华人民共和国合同法》第四条、第八条，第六十条，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款、第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告吴凤芹保险金78141.68元。 二、驳回原告吴凤芹的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2002元，减半收取计1001元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  丁贵文 二〇二一年四月十二日 书记员  李 林