广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)粤13民终712号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司，统一社会信用代码：914××××××××××××204，住所地：广东省惠州市河南岸大石湖演达一路华阳大厦十五楼ABC号。负责人：江敏。委托诉讼代理人：曾祥寅，广东广之洲律师事务所律师。委托诉讼代理人：林芳，广东广之洲律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙建建，男，汉族,1988年10月18日出生，地址：河北省邢台市南和县城关镇范庄96号，公民身份号码：130××××××××××××318。委托诉讼代理人：刘乃标，北京融开律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司因与被上诉人孙建建人身保险纠纷一案，不服广东省惠城区人民法院（2020)粤1302民初15881号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司向本院提出上诉请求：一、请求判决撤销一审判决，依法驳回被上诉人的全部诉讼请求；二、请求判决本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定事实错误、适用法律错误。一、上诉人已就免责条款内容对投保人做了清晰的提示并告知。一审判决认为“被告未能提供证据证明其已按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对免责条款的具体内容在投保单等凭证作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式向投保人作出明确说明……”从而不予支持上诉人的答辩理由，该认定事实错误。理由如下：上诉人在一审中提供了案外人中国建设第五工程局有限公司其他工程中的投保单作为证据，证明案外人是专门从事建筑工程行业的企业，其对施工过程中的禁止性事项是明晰的，且案外人已多次在上诉人处投保建筑工程团体意外伤害保险，上诉人已对保险条款中的免责事项做了清晰的的提示并告知。根据《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第九条第三款“投保人或被保险人就同一保险标的、同一险种向同一保险人再次或多次投保，且有证据证明保险人曾经履行过明确说明义务，被保险人以本次投保中保险人末履行明确说明义务为由主张保险人责任免除条款无效的，人民法院不予支持。”的规定，上诉人已完成了“注意提示、明确说明”的举证责任。一审判决认为“未能提供证据”属于认定事实错误。上诉人提供的案涉投保单更进一步说明投保人中国建设第五工程局有限公司明确知道免责条款的内容。二、一审判决忽略了被上诉人违法施工是其损害加深的重要原因被上诉人在庭审中明确表明其电工资格证是伪造的，即被上诉人违反《安全生产法》第二十七条的规定，违法上岗。从事特种作业本身存在危险，故需要有相应的资格，若被上诉人不从事特种作业，就不会发生保险事故。孙建建无资格证仍从事特种作业，违反了法律规定，也加大了风险，故其对损害结果的发生有过错。根据《侵权责任法》的规定，应当在其过错范围内免除相关责任人的责任。综上所述厂审判决认定事实、适用法律错误。请求贵院在查明事实的基础上，依法支持上诉人的全部上诉请求。被上诉人孙建建答辩称：一、基本案情。2019年7月18日，中国建筑第五工程局有限公司就深圳技术大学建设项目（一期）施工总承包II标在阳光保险集团进行投保，阳光惠州支公司向投保单位出具《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险单》，其中意外伤害残疾险每人保额100万元。2019年4月4日，深圳市富鸿钢构有限公司与孙建建签署《建筑劳务作业人员劳动合同》，孙建建开始在深圳技术大学项目上班，刚开始担任焊工，不到一个月成为班长，负责工地上焊工的带班管理，而不再负责具体操作。2019年8月19日晚上9点左右，孙**健在深圳技术大学7栋图书馆4层巡察工作时，在钢梁上行走，从一个转到另一个钢梁时意外踩空摔到3米之下的三层楼板。孙建建在龙岗人民医院被诊断为爆裂性骨折，前后住院88天，花费医疗费用112108.77元，上述费用已经由深圳市富鸿钢构有限公司承担。2020年4月22日，孙建建依据保险单向阳光惠州支公司申请理赔，经双方协商于2020年5月24日签订《调解书》，阳光惠州支公司同意一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等费用合计人民币28万元，支付时间为2020年6月10日，并且还承诺支付每天100元的住院津贴，住院日期88天，双方协商确认住院津贴费用8500元，与上述补偿金一起支付，上述两项费用合计人民币288500元。2020年7月9日，阳光保险惠州支公司以孙建建无焊工证为由，拒绝按照保险合同进行赔偿。二、格式条款未对被保险人产生法律效力。阳光保险公司拒绝理赔的依据是《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》第六条即：“被保险人违法施工、无有效资格操作施工设备，属于除外责任”。该条款为格式条款，阳光保险惠州支公司未能提供证据证明其已按保险法第十七条第二款的规定，对免责条款的具体内容在投保单等凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式向投保人作出明确说明，也未能证明该免责条款对投保人已产生法律效力。三、事故发生的原因并非因被保险人无有效资质。在中国建筑第五工程局向被答辩人投保时，被答辩人已经收取了投保所需的材料，且出具了投保单，应视为被答辩人认可了中国建筑第五工程局交付的投保材料并承保的意愿。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第六款的规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”保险公司公司亦不能免除赔偿责任。综上原审法院认定事实、适用法律正确，恳请贵院依法驳回被答辩人的上诉请求，维持原审判决。原审认定事实及判决：原告系富鸿公司员工，2019年富鸿公司从项目总包单位中国建筑第五工程局有限公司分包了深圳技术大学建设项目（一期）钢结构安装工程，原告是该项目工作人员。2019年8月19日，原告在工作期间发生工伤事故，导致腰1椎体爆裂性骨折等，在深圳市龙岗区人民医院接受住院治疗。住院时间2019年8月20日至2019年11月16日,合计88天。富鸿公司支付了医疗期间的医疗费、营养费等各项费用。后经广东财安司法鉴定所出具粤财司【2020】临鉴字第11号《法医临床司法鉴定意见书》，原告的伤残损伤被评定为八级。2020年5月24日，原告与富鸿公司达成《工伤赔偿协议书》，确认原告受伤后所产生的医疗期间的医疗费、陪护费、营养费等各项费用112108.77元富鸿公司已付清。富鸿公司由保险公司向原告一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等费用28万元。同日，原告出具《收款说明》，说明保险赔偿的医药费付给富鸿公司，伤残金及住院津帖由其本人收款。项目总包单位中国建筑第五工程局有限公司在2019年7月17日，就深圳技术大学建设项目（一期）施工总承包Ⅱ标在被告公司投保了建筑工程团体意外伤害保险（保险单号：108×××××××××××××640），其中意外伤害残疾每人保额100万元，意外伤害住院津帖赔付金额为100元/日，保险期间自2019年7月18日0时起至2021年11月30日24时止。2020年4月22日，原告向被告出具《意外伤害保险和短期健康保险理赔申请书》，经原被告协商，双方于2020年5月24日签订《调解书》，被告同意一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等费用合计人民币28万元，支付时间为2020年6月10日。并且，被告还承诺支付每天100元的住院津贴，住院日期88天，双方协商确认住院津贴费用8500元，与上述补偿金一起支付，上述两项费用合计人民币288500元。然而，被告在2020年7月9日向原告出具《理赔告知函》，称孙建建在工地为焊工，经查询，孙建建的焊工作业操作资格证无法在国家相关网站上查询证实，根据《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014）版》第六条第（十七）点约定，被保险人违法施工，无有效资格操作施工设备的，属于除外责任，故拒绝理赔，原告遂向原审法院提起诉讼。以上事实，有当事人主体资格信息、住院病案、保险单、理赔申请书、鉴定意见、调解书、收款说明、工商赔偿协议书、理赔告知函、保险条款以及庭审笔录在卷为据，可以认定。原审法院认为，深圳技术大学建设项目项目总包单位中国建筑第五工程局有限公司在2019年7月17日，就深圳技术大学建设项目（一期）施工总承包Ⅱ标在被告公司投保了建筑工程团体意外伤害保险（保险单号：108×××××××××××××640）系保险合同双方真实意思的表示，没有违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方应当全面履行合同约定的义务。原告所在富鸿公司负责的钢结构安装工程是深圳技术大学建设项目（一期）的组成部分，在总保额为施工合同的总造价，而总造价项下的全部工程又为保险标的情况下，深圳技术大学建设项目（一期）的施工人员应包括原告在内的钢结构安装工程的施工人员。原告作为被保险人在保险期内遭受意外伤残，被告应依照保险合同的约定予以赔付。因此，经原被告协商，双方于2020年5月24日签订《调解书》，被告同意一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等费用合计人民币28万元，支付时间为2020年6月10日的约定是符合法律规定和保险合同约定的。此外，被告受伤后住院日期为88天，按照保险单的约定，被保险人意外伤害住院津帖赔付标准为100元/日，被告应支付原告意外伤害住院津帖8800元，因此，原被告口头约定由被告支付原告意外伤害住院津帖8500元亦不超出该项理赔项目的赔偿标准。虽然被告主张依照根据《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014）版》第六条第（十七）点约定，被保险人违法施工，无有效资格操作施工设备的，造成人身伤害的，属于除外责任，保险人不承担责任，但该条款为格式条款，被告未能提供证据证明其已按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对免责条款的具体内容在投保单等凭证作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式向投保人作出明确说明，也未能证明该免责条款对投保人已产生法律效力，被告据此免除保险赔偿责任的辩解理由原审法院不予采信。综上，综上，原告的诉讼请求有事实和法律依据，原审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司应于本判决生效之日起七日内向原告孙建建支付保险理赔金人民币280000元及住院津帖8500元，合计288500元及利息（利息以288500元为本金，按照全国银行业同业拆解中心公布的贷款市场报价利率，从2020年6月10日起计算至全部付清为止）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5627.5元（原告已预交），由被告阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司负担。应负担诉讼费的当事人应在本判决发生法律效力之日起七日内直接向原审法院缴交，逾期未缴交，原审法院依法强制执行。本案中，上诉人阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司提交了一份《意外险和健康险投保单》，被上诉人孙建建对此质证称真实性、关联性不予认可且逾期提供不属于新证据，不应被采纳。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：原审法院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”针对上诉人阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司的上诉请求，本院处理如下：关于上诉人阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司是否能免除保险责任。上诉人主张被上诉人无焊工资质，符合案涉保险条款第六条第十七项的约定：“被保险人违法施工，无有效资质操作施工设备的，造成人身损害的，保险人不承担责任。”被上诉人孙建建虽无焊工资质，但上诉人无证据证明被上诉人孙建建系因操作焊接设备不当而导致事故的发生，而被上诉人孙建建系因踩空钢梁坠落致伤，故并不符合保险合同约定免责情形，上诉人应承担赔付责任。上诉人的主张本院不予支持。综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人的上诉理由不充分，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5627.5元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司惠州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张佳誉审 判 员 沈 巍审 判 员 邹 戈二〇二一年四月六日法官助理 黄湘燕书 记 员 徐翠敏附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。