内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终1084号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司，住所地：内蒙古自治区通辽市。法定代表人：王亚玲，职务：经理。委托诉讼代理人：张月，内蒙古巨鼎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：路在新，女，现住辽宁省沈阳市。被上诉人（原审原告）：吴沫彤，女，现住辽宁省沈阳市。二被上诉人共同委托诉讼代理人：马颖慧，内蒙古义源律师事务所律师。中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人路在新、吴沫彤保险纠纷一案，不服内蒙古自治区开鲁县人民法院（2020）内0523民初3055号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年4月19日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.请求二审法院依法撤销原审判决，并依法改判。2.一、二审案件受理费用由被上诉人承担。事实与理由：被保险人吴某1于2020年7月21日去世。2019年2月17日，被保险人吴某1在上诉人处投保“人人安康”百万医疗保险，保险合同中约定，一般医疗费用补偿，每人保险金额为200万元，恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额为200万元，给付比例为100%，保险期间自2019年2月18日至2020年2月17日。被保险人吴某1在上诉人处投保的保单生效日期为2019年2月18日，吴某1发病时间为2019年4月17日，保单生效日期距离被保险人发病时间只相差60天，上诉人认为被保险人有带病投保的嫌疑。并且根据常识肿瘤疾病在发病前身体会有相应的症状，可推断被保险人（即投保人）在投保时未履行如实告知义务，我公司有权解除该保险合同并不承担给付保险金的责任。故一审法院认定事实不清，适用法律错误。诉讼费按照合同约定不属于保险责任，上诉人不同意承担。路在新、吴沫彤辩称，一、上诉人上诉请求仅要求改判，而没有具体内容，主张不明确，不具体，不符合《民事诉讼法》119条立案条件，应予依法驳回。二、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予依法维持。另外，上诉人陈述吴某1投保期间有遗漏，答辩人一审判决后发现吴某1在上诉人处初次投保“人人安康”百万医疗保险的时间是2018年4月22日，吴某1逝世在上诉人处连续投保了三年的涉案保险。三、上诉人提到的吴某1有带病投保嫌疑的问题不能成立。首先吴某1发现疾病与初次投保时间间隔近一年，而非两个月。其次，吴某1二次续保合同在已过等待期后才被确诊为恶性肿瘤，上诉人仅口头怀疑，无证据证实吴某1在投保前即已被确诊患有上述疾病或治疗过程。四、关于上诉人提到未履行如实告知义务的问题，根据《保险法》第十六条规定，吴某1在投保时上诉人没有进行询问，吴某1自己也不知道患有恶性肿瘤，其没有主动告知义务，因此上诉人以此作为拒付保险金的理由均不成立。五、关于上诉人称有权解除保险合同并不承担给付保险金责任的问题。根据《保险法》第十六条第二、三款规定，上诉人早已丧失了合同解除权。综上，扣除医保核销部分，应由上诉人在保险限额内向吴某1的法定继承人及指定受益人路在新和吴沫彤履行给付保险金247846.18元的义务及承担因上诉人无故拒付保险金产生的一、二审诉讼费用。路在新、吴沫彤向一审法院起诉请求：判令被告给付“人人安康”百万医疗保险赔偿金247846.18元。一审法院认定事实：吴某1自2019年4月17日初次发现恶性肿瘤前后住院治疗12次，花销医疗费用总计448667.57元，其中医保统筹支付总计150000.00元，大额补助总计50821.39元，个人自付总计247846.18元。2020年7月21日吴某1死亡，死亡原因为胰腺癌。2019年2月17日，吴某1与被告保险公司签订了“人人安康”百万医疗保险合同一份，保险期间自2019年2月18日0时至2020年2月17日24时止。保障内容：一般医疗费用补偿，每人保险金额2000000.00元，等待期30日，给付比例100.00％，免赔额10000.00元。恶性肿瘤医疗费用补偿每人保险金额2000000.00元，等待期30日，给付比例100.00％。原告当日交纳保险费。未指定受益人，依法律规定处理。2020年2月4日，根据该保险产品可以续保的属性（保险人“投保须知”中告知），吴某1与被告保险公司签订了“人人安康”百万医疗保险合同一份，保险期间自2020年2月18日0时至2021年2月17日24时止。保障内容：一般医疗费用补偿，每人保险金额2000000.00元，给付比例100.00％，免赔额10000.00元。恶性肿瘤医疗费用补偿每人保险金额2000000.00元，给付比例100.00％。原告当日交纳保险费。保险收益人为吴沫彤。吴某1的第一顺位继承人有：妻子路在新，女儿吴沫彤，父亲吴某2。2020年7月29日，吴某2已书面声明的方式放弃此案保险金的继承权。一审法院认为，吴某1向被告保险公司投保“人人安康”百万医疗保险，被告向原告出具了保险单并收取了保险费，应当认定双方之间建立了保险合同关系。被告保险公司辩称吴某1系带病投保，但并未有明确证据予以证明，且原告予以否认，故不予确认。第一份保险合同中，吴某1在投保时并未指定受益人，相应的保险合同权益应由第一顺位继承人享有，其中吴某1父亲吴某2已经书面声明放弃对保险金的继承权，故此份保险合同权益由二原告享有。第二份保险合同中明确约定其女儿吴沫彤为受益人，相应的保险合同权益应由原告吴沫彤享有。保险单（抄件）中保障内容中记载：恶性肿瘤医疗费用补偿每人保险金额2000000.00元，给付比例100.00％。本案中，吴某1个人自付共计247846.18元（其中2019年2月18日至2020年2月17日期间个人自付医疗费186146.86元，2020年2月18日至2021年2月17日期间个人自付医疗费61699.32元），均未超出每人保险金额限额，故原告路在新、吴沫彤共同应获得的恶性肿瘤医疗费用补偿金额为186146.86元，原告吴沫彤应获得的恶性肿瘤医疗费用补偿金额为61699.32元。综上依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国继承法》第十条，《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国继承法〉若干问题的意见》第四十七条规定判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司于判决生效后立即支付原告路在新、吴沫彤恶性肿瘤医疗费用补偿金186146.86元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司于判决生效后立即支付原告吴沫彤恶性肿瘤医疗费用补偿金61699.32元；三、驳回原告路在新的其他诉讼请求。如果未按判决履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计2509.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司负担。此款于判决生效后立即交纳。二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了举证、质证。被上诉人路在新、吴沫彤出示“人人安康”百万医疗保险单抄件一份，上诉人中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司对其真实性及证明问题均无异议，本院予以采信。二审查明，2018年4月22日，吴某1与上诉人签订了“人人安康”百万医疗保险合同一份，保险期间自2018年4月23日至2019年4月22日止。保障内容：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000.00元，等待期30日，给付比例100.00％，免赔额10000.00元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000.00元，等待期30日，给付比例100.00％。上诉人当日交纳保险费。未指定受益人，依法律规定处理。二审经审理查明的其他事实和采信的其他证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，投保人与保险人签订保险合同，投保人交纳保险费，当发生保险事故时，保险人需承担保险理赔责任。本案中，投保人吴某1于2018年4月22日第一次投保，后于2019年2月17日和2020年2月4日续保两次，保险等待期均为30日。2019年4月17日，投保人吴某1身体不适自行去医院就诊，最后诊断为恶性肿瘤。投保人吴某1在保险期间内发生保险事故，上诉人应承担保险理赔责任。上诉人认为被保险人有带病投保的嫌疑，肿瘤疾病在发病前身体会有相应的症状，可推断被保险人（即投保人）在投保时未履行如实告知义务，上诉人有权解除该保险合同并不承担给付保险金的责任。对此，上诉人并未提举证据证明吴某1在投保前诊断有相应疾病，且根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。上诉人现不能证明在2018年4月22日吴某1第一次投保时对吴某1身体症状进行过相应的询问，并由吴某1本人对询问事项进行签字确认，故不能认定吴某1未履行如实告知义务而故意隐瞒病情带病投保，上诉人并不享有合同解除权。一审法院判决上诉人承担保险理赔责任并无不当。综上，中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司的上诉请求不能成立。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5018.00元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 雷审判员 白 丽审判员 董明华二〇二一年四月二十九日法官助理 乌日乐书记员 李同亮