甘肃省兰州市七里河区人民法院民 事 判 决 书（2019）甘0103民初3297号原告（反诉被告）：牛永昌，男，1941年9月23日出生，汉族，住兰州市七里河区。原告（反诉被告）：牛丽虹，女，1971年10月25日出生，汉族，住兰州市七里河区。原告（反诉被告）：牛瑞宏，男，1975年9月30日出生，汉族，住兰州市七里河区。以上三原告共同委托诉讼代理人：李智，甘肃律华律师事务所律师。被告（反诉原告）：兰州市第一人民医院,住所地甘肃省兰州市七里河区吴家园西街1号。法定代表人：丁延虹，系该院院长。委托诉讼代理人：刘临庆，北京市齐致（兰州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：厉旌杰，北京市齐致（兰州）律师事务所律师。原告牛永昌、牛丽虹、牛瑞宏与被告兰州市第一人民医院（以下简称市一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院2019年7月26日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。牛永昌、牛丽虹、牛瑞宏向本院提出如下诉讼请求：1.判决被告兰州市第一人民医院以公开的方式向原告赔礼道歉；2.判决被告兰州市第一人民医院赔偿原告医疗费5000元、死亡赔偿金161617（2020年甘肃省城镇居民人均可支配收入32323.4元×5年）、丧葬费38668元（2020年甘肃省职工年平均工资77336元×50%）、精神损害抚慰金30000元、交通费500元、鉴定费15000元；3.本案全部诉讼费用由被告兰州市第一人民医院承担。事实与理由:原告牛永昌与曾某某（身份证号620103194304××××,住甘肃省兰州市七里河区××街××号××）系夫妻,原告牛丽虹、牛瑞宏系牛永昌与曾某某的子女。2019年6月5日,曾某某经被告市一医院诊断,以“心律失常、高血压三级”入住该院心胸外科治疗。6月6日,经主任医师于涛查房后指示:“根据患者病史、症状及体征及目前检查,不排除冠脉病变,向患者及家属告知病情,拟定于今日在局麻下行冠状动脉造影手术”。当日17时40分,曾某某被推入导管室进行冠状动脉造影手术,18时40分左右,主任医师于涛和主治医师王翔进室,随后王翔出来告知原告,曾某某在手术过程中血管斑块脱落造成急性心肌梗塞,主任医师于涛正在抢救,22时,曾某某被转入重症监护室；6月7日2时33分,曾某某因“呼吸、循环衰竭”死亡。原告认为,死者曾某某作为患者在市一医院住院治疗,市一医院保障曾某某的生命安全既是义务,更是责任。曾某某死亡后,市一医院篡改病历等手段千方百计地隐瞒曾某某冠状动脉造影手术的真实经过，不容置疑地说明,市一医院对曾某某的死亡负有不可推卸的全部责任。据此,为维护曾某某及原告的合法权益,诉至法院,望判如所请。市一医院辩称，一、答辩人的医疗行为符合临床诊疗思路。（一）诊疗经过。本案患者曾某某,因“间断胸闷、心悸2年余，加重1周”，于2019年6月5日上午9时54分以“胸闷待查”收住心胸外科。入院诊断：1.胸闷待查，2.心律失常窦性停搏3.高血压3级（极高危组）。入院后患者仍间断有心绞痛症状发作。考虑到患者属于冠心病高度可疑，于2019年6月6日下午17时40分在局麻下进行冠状动脉造影术，右冠造影时发现右冠脉开口处可疑冠脉夹层，予以右肩位投影时右冠动脉急性闭塞，考虑右冠夹层扩展。发现后立即开始抢救，实施临时心脏起搏器植入术，经至右冠脉夹层真腔内植入支架2枚，右冠脉血流恢复，同时主治医生下台向患者家属详细告知病情及风险。期间患者发生意识丧失、循环不稳定，予以气管插管机械通气，并进行心肺复苏，血管活性药物维持循环，持续约10分钟，患者循环恢复，转入重症医学科继续治疗。转入重症以后继续机械通气，持续血管活性药物维持血压；给予脑保护、纠正电解质、酸碱平衡紊乱及控制血糖等治疗。期间患者生命体征较平稳。2019年6月7日凌晨0时5分，患者突然出现循环严重不稳定，再次进行心肺复苏、心脏电除颤，药物抢救，持续约8分钟，患者循环恢复。2019年6月7日凌晨1时50分，患者再次出现循环恶化，遂进行第三次心肺复苏，抢救至同日凌晨2时33分，患者循环无恢复迹象，临床死亡。主治医生向家属告知病情，并与患者家属共同确认后，停止抢救。在上述过程中，答辩人的诊断和治疗临床诊疗思路，且术前及术中均已对患者病情、手术可能的并发症、术中病情变化等情况向被答辩人详细解释说明。（二）患者病情分析，在临床上，冠心病患者在病程发展过程期间无论是否接受介入干预，急性冠脉闭塞的发生率均达5%以上，其可由冠状动脉痉挛、冠状动脉夹层、血栓形成或上述因素共同造成。临床表现为持续性心绞痛、急性心肌梗死，冠脉造影提示冠脉主干或分支血管完全闭塞。而患者曾某某正是属于右冠状动脉夹层闭塞，答辩人虽积极抢救，但最终因病情危重，抢救无效死亡。患者高龄、基础病史复杂、此次发病病情重、进展快等均为急性冠脉闭塞的因素之一。二、被答辩人在起诉状中所称的“以篡改病历等手段千方百计地隐瞒曾某某冠状动脉造影手术的真实经过”，与事实不符。2019年6月10日，答辩人接到被答辩人投诉后，在及时了解被答辩人投诉内容及目的的基础上，与被答辩人一起封存了患者的原始住院病历，并向被答辩人提供了全部病历的复印件。在被答辩人诉至法院后，答辩人一直积极配合被答辩人，并不存在任何通过不正当手段隐瞒手术经过的行为。三、失去亲人的心情，答辩人能够理解，患者最终未能成功救治，所有医护人员都深感惋惜，答辩人在此向患者家属致以深深的歉意！市一医院向本院提出反诉请求：1.判令反诉被告向原告支付医疗费47325.02元；2.本案反诉费用由反诉被告承担。事实与理由：2019年6月5日上午9时54分，患者曾某某因“间断胸闷、心悸2年余，加重1周”，以“胸闷待查”收住反诉原告心胸外科。入院后患者仍间断有心绞痛症状发作。考虑到患者属于冠心病高度可疑，反诉原告于2019年6月6日下午17时40分对其进行冠状动脉造影术。反诉原告在右冠造影过程中发现患者右冠脉开口处可疑冠脉夹层，予以右肩位投影时右冠动脉急性闭塞，考虑是右冠夹层扩展。反诉原告发现后立即开始抢救，实施临时心脏起搏器植入术，右冠脉血流恢复，转入重症医学科继续治疗。期间患者生命体征较平稳。2019年6月7日凌晨0时5分，患者出现循环严重不稳定，再次进行心肺复苏、心脏电除颤，药物抢救，持续约8分钟，患者循环恢复。2019年6月7日凌晨1时50分，患者再次出现循环恶化，遂进行第三次心肺复苏，抢救至同日凌晨2时33分，患者循环无恢复迹象，临床死亡。主治医生向患者家属告知病情，并与患者家属共同确认后，停止抢救。在患者住院期间，共发生医疗费52325.02元，患者及反诉被告已支付5000元，尚欠47325.02元未支付。反诉被告系患者的配偶和子女，同时也是患者的法定继承人，应向反诉原告支付患者剩余医疗费。为维护反诉原告合法权益，现诉至法院，望判如所请。牛永昌、牛丽虹、牛瑞宏辩称，1.其反诉与本案本诉没有牵连性。本案本诉是医疗损害责任纠纷，反诉是医疗服务合同纠纷，本诉是侵权之诉，而反诉是违约之诉，因此本诉与反诉没有牵连性。2.第一医院要求反诉被告支付医疗费，但未向法庭提交反诉原告实际继承了曾某某遗产的证据。3.即便按照医疗纠纷处理反诉，第一医院并没有全面履行医疗服务合同保障曾某某的生命安全的义务，反诉被告因上述违约行为亦可合法的拒绝履行“在后义务”，综上，无论依据程序法还是实体法，反诉原告的反诉均不成立。反诉被告请求依法驳回反诉原告的诉讼请求。本院经审理查明，原告牛永昌与曾某某系夫妻关系。原告牛丽虹、牛瑞宏系牛永昌与曾某某的子女。2019年6月5日,曾某某经市一医院诊断为“心律失常、高血压三级”收治在该院心胸外科住院治疗，定于次6日下午17时40分行冠状动脉造影术。手术期间，18时40分左右,曾某某在手术过程中出现血管癌块脱落性心肌梗塞,开始进行抢救；22时,曾某某被转入重症监护室，6月7日2时33分,曾某某因“呼吸、循环衰竭”死亡。在本院审理期间，牛永昌、牛丽虹、牛瑞宏于2020年12月24日向本院提出鉴定申请，要求对市一医院的诊疗行为与曾某某死亡后果之间是否存在因果关系及医疗过错责任比例进行医学鉴定，本院遂按照双方选定的甘肃中科司法物证技术鉴定中心对上述事项进行鉴定，得出结论认为：一、关于鉴定意见分析中“可先行考虑冠脉ＣＴＡ检查以初步明确病情，再根据结果可选择合理的血运重建策略，并非直接行有创性冠造（ＣＴＡ）检查评估”异议问题。1、据异议书载:患者不属于“稳定性”患者,属冠心病可能高危人群等,故冠适检查符合诊疗常规。2、据鉴定资料载;被鉴定人既往无ＰＣ1史、ＣＡＢＧ史，术前:①心电图无ＳＴ段或Ｔ波的动态改变;②心脏彩超:ＥＦ值62%;③肌钙蛋白、心肌酶、ＮＴ-ｐｒｏＢＮＰ均正常。3、据第9版《内科学》急性冠脉综合症（ＡＣＳ）第234页记载:对于无肌钙蛋白升高或下降、ＳＴ段或Ｔ波动态改变等高危患者,建议有创评估之前先行无创检查（首选影像学检查）寻找缺血证据。据此,被鉴定人术前心电图示:窦性停搏、24小时房早达3930个,平均每分钟2.7个（本院认为，公民的生命权受国家法律保护。本案中，经甘肃中科司法物证技术鉴定中心鉴定，其结论为：曾某某自身基础疾病占死亡损害后果的次要责任,责任比例40%;医院的医疗行为过错占死亡损害后果的主要责任,责任比例60%，属于人身损害赔偿纠纷，应适当用医疗侵权损害责任的相关法律规定。依据鉴定意见，被告在诊疗过程中因操作不当，对曾某某在右冠开口处夹层属“Ｆ型（冠脉完全闭塞），且并未出现的情况下（ＳＴＥＭＩ心肌梗死英文缩写）的情况下，未复查心脏彩超的情况下,在使用吗啡、地西洋镇痛镇静类药物时，忽略考虑与导管室使用吗啡、地西洋镇痛镇静类药物的扩血管引起低血压、迷走神经兴奋性增加引起心动过缓等副作用，盲目急行冠脉搭桥（ＣＡＢＧＩ）手术，是致使曾某某死亡的直接原因。故被告的诊疗行为与曾某某的死亡后果存在因果关系。对酿成本案诉讼，被告负有主要责任。原告诉请被告承担医疗损害责任，理由正当，本院予以支持。对于本案的各项赔偿项目，本院确认如下：1.死亡赔偿金，按照2020年度甘肃省城镇居民人均可支配收入标准，计算5年，即32323.4元／年×5年＝161617元;2.丧葬费，按照2020年度甘肃省职工平均工资标准，以六个月总额计算，77336元标准计算，即77336元／年÷12×六个月＝38668元;3.精神抚慰金，被告的诊疗行为与曾某某的死亡后果存在因果关系，曾某某的死亡给其家人即三原告造成了较重的精神损害，原告要求精神抚慰金30000元，并无不当，本院予以支持;4.交通费，原告在办理曾某某善后事宜中客观上产生交通费系情理之中，尽管原告未提交产生交通费票据，但考虑到该费用发生的必然性，故对原告其主张500元交通费，本院对予以支持。关于原告的第一项诉讼请求。因被告过错，是导致在曾某某死亡的主要原因，给原告及家庭造成了无法弥补的损失和痛苦，原告要求被告已公开的方式向原告赔礼道歉，本院予以支持。本案在审理期间，被告无论通过书面的答辩状，还是庭审陈述、调查、辩论，均通过书面及口头形式表达了对患者家属深深的歉意，视为已向原告道歉，履行了该项诉讼义务。关于原告诉请要求被告赔偿医疗费5000元及被告反诉要求曾某某的继承人原告支付其医疗费47325.02元。曾某某从2019年6月5日入院到6月7日凌晨2时33分过世，医院对其进行了相应的检查、治疗，产生了一定的费用，但对合理费用的支付，截至庭审法庭辩论前，原、被告均未提供相关费用清单。医疗费是根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病例和诊断证明等相关证据确定，因此，原、被告应就其提出的诉讼请求，提供相应的证据，证明其诉讼请求来源的合理性、合法性。本案的诉讼焦点是被告的诊疗行为与曾某某的死亡后果存在因果关系，而产生的医疗损害责任纠纷，被告提起对曾某某医疗费的反诉，本案原告是否继承曾某某的财产、是否有法定继承人在继承遗产范围内承担被继承人债务的义务，与本案非同一法律关系，故原告诉请被告赔偿医疗费5000元，及被告诉请曾某某的法定继承人支付剩余医疗费47325.02元，均应证据不足，本院均不予支持。综上所述，被告应向原告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费共计150671元{（161617元+38668元）60%+30000元+500元}。依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第九条、第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告（反诉原告）兰州市第一人民医院自本判决生效之日起十五日内赔偿原告（反诉被告）牛永昌、牛丽虹、牛瑞宏死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费共计150671元。二、驳回原告（反诉被告）牛永昌、牛丽虹、牛瑞宏的其他诉讼请求；三、驳回被告（反诉原告）兰州市第一人民医院的反诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2203元，原告（反诉被告）牛永昌、牛丽虹、牛瑞宏承担793.08元，被告（反诉原告）兰州市第一人民医院承担1409.92元。鉴定费15000元，由被告（反诉原告）兰州市第一人民医院负担。反诉费492元，由被告（反诉原告）兰州市第一人民医院承担。上述费用中16409.92元由原告（反诉被告）牛永昌、牛丽虹、牛瑞宏预交，被告（反诉原告）兰州市第一人民医院自本判决生效之日起十五日内给付原告（反诉被告）牛永昌、牛丽虹、牛瑞宏。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省兰州市中级人民法院。审判员 李 欣二〇二一年四月二十日书记员 范晓琴