吉林省通化市中级人民法院民事判决书（2021）吉05民终333号上诉人（一审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司通化中心支公司，住所地：吉林省通化市。负责人：梁庆英，副总经理。委托诉讼代理人：徐丽，北京盈科（长春）律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：赵敏，女，1976年4月13日出生，汉族，住吉林省柳河县。委托诉讼代理人：宋超，吉林法公律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司通化中心支公司（下称太平洋公司）因与被上诉人赵敏健康保险合同纠纷一案，不服吉林省柳河县人民法院（2021）吉0524民初43号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月7日受理后依法组成合议庭公开审理了本案。上诉人太平洋公司的委托诉讼代理人徐丽、被上诉人赵敏的委托诉讼代理人宋超参加了诉讼，公开本案现已审理终结。太平洋公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人赵敏的全部诉讼请求或发回重审；一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院认定“原告的病历中未体现原告存在其他脑血管异常，故依据原告的诊疗资料，可以推定原告蛛网膜下腔出血与脑动脉瘤存在因果关系，所患疾病符合附加金佑人生、金诺人生、附加爱满加保险条款中约定的疾病。……对此本院认为，上述保险是对疾病本身的保险，案涉保险条款均载明若发生合同约定的重大疾病或疾病则支付保险金，而案涉保险条款重大疾病以及疾病分项中关于’实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术’是对疾病治疗方式的限制，该条款对重大疾病或疾病的设置并不合理。按照该条款文字的理解，保险所保障的不是疾病而是治疗方式，只有在行开颅手术才满足理赔条件，对于疾病治疗方式的限制，排除了投保人享有的对疾病治疗方式的选择权，保险公司以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据保险法第19条，该条款无效”认定错误。首先，被上诉人的病历当中并未见脑动脉瘤破裂的诊断，也未显示进行了破裂脑动脉瘤夹闭手术。原审法院未见客观的专业的医学诊断便推定被上诉人蛛网膜下腔出血与脑动脉瘤存在因果关系，即认定被上诉人患疾病符合附加金佑人生、金诺人生、附加爱满加保险条款中约定的重大疾病显然不够充分。其次，保险公司划分轻症、重症的目的：所谓“轻症（特定疾病）”，就是疾病的程度比较轻，没有严重危害，经过规范的治疗或者微创治疗（例如腹腔镜手术、介入手术），病情可能较快得到恢复；重症就表示疾病非常严重，治疗手段相对复杂（例如开胸、开颅），病情变化也快，危及生命。近几年，为降低保险赔付门槛，保险公司将发病时没有达到重症的理赔标准，但发病率较高，且会产生一定费用的“轻症”纳入保险责任，从而使投保人获得更全面的保险权益。而本案被上诉人的病历中显示的疾病情况也仅满足脑动脉瘤该特定疾病的范围。不属于破裂脑动脉瘤夹闭手术的保障范围，上诉人已经按脑动脉瘤支付了特定疾病保险金。上诉人并不存在通过疾病治疗方式的限制，排除了投保人享有的对疾病治疗方式的选择权，不存在以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除自己的保险责任的情形。从医学上看，脑动脉瘤破裂的风险：脑动脉瘤虽然带了瘤字，但实际上属于血管畸形，不是真正的肿瘤。在病症发展过程中，可能仅存在血管畸形，也可能由于血管畸形破裂导致颅内出血。我国大约有4000万脑动脉瘤患者，每年大约1％有破裂风险，而破裂出血可能导致脑损伤，甚至有40％的死亡风险。破裂脑动脉瘤夹闭手术，是指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。开颅时面临的风险性大，比如手术过程中的出血，颅内感染，脑梗死的风险性，花费较高，所以保险公司在制定条款时将破裂脑动脉瘤夹闭手术的治疗方法列为重大疾病保险责任。也是为了保障被保险人能够得到救济，并不是排除被保险人的权利，所以，该条款应当认定为有效，原审法院认定错误。而且在条款中关于脑动脉瘤栓塞手术不在破裂脑动脉瘤夹闭手术的保障范围也已经采取加黑加粗加阴影的方式向投保人进行提示和说明，引起投保人注意，同时投保人在投保单、回执、回访中也承认上诉人对保险条款履行了提示说明义务。故关于涉案保险条款应当认定为有效，赵敏的情形不属于破裂脑动脉瘤夹闭手术的理赔范围，不应支付重大疾病保险金。赵敏辩称，脑动脉瘤破裂产生蛛网膜下腔出血是医学常识。原审认定事实清楚，判决得当，请求维持原判。赵敏向一审法院诉讼请求：判令太平洋公司向其支付附加金佑人生提前给付重大疾病保险理赔款8万元（已扣除赔付过的2万元）、金佑人生重大疾病保险理赔款8万元（已扣除赔付过的2万元）、附加爱满加疾病保险理赔款10万元，共计26万元并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2016年5月3日，赵敏在太平洋公司投保附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），签订了《个人人身保险投保单》，并于同日签署了《个人人身保险产品投保提示书》，又于2016年5月8日签署了《新契约回访结果》《客户权益保障确认书暨保险合同回执》。2018年9月22日，赵敏又在太平洋公司投保金诺人生重大疾病保险（2018版）、附加爱满加疾病保险（方案A），签订了《个人人身保险投保单》，并于同日签署了《个人人身保险产品投保提示书》，又于2018年9月29日签署了《新契约回访结果》《客户权益保障确认书暨保险合同回执》。上述三种保险的保险金额均为10万元，保险期间均为终身。其中附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）、金诺人生重大疾病保险（2018版）的保险条款均约定若被保险人在保险合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生保险合同约定的重大疾病，保险公司将按保险合同保险金额给付重大疾病保险金。附加爱满加疾病保险（方案A）的保险条款约定若被保险人在保险合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生该保险条款约定的40种疾病，保险公司将按保险合同基本保险金额给付疾病保险金。附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）、金诺人生重大疾病保险（2018版）的保险条款在重大疾病项目中以及加爱满加疾病保险（方案A）的保险条款在40种疾病项目中均包括“破裂脑动脉瘤夹闭手术，指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内”。在赵敏签署的上述保险的《个人人身保险投保单》中均载明“被保险人或其法定监护人及投保人（以下简称“本人”）已认真阅读了“投保提示书”，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议”。2020年7月16日，赵敏到吉林大学第一医院住院治疗3日，入院诊断为右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血，入院后全麻下行颅内动脉瘤栓塞术，出院诊断为右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤、左侧颈内动脉脉络膜前动脉动脉瘤、左侧颈内动脉后交通段动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血。后经赵敏申请，太平洋公司于2020年9月1日向其支付附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）保险金2万元、金诺人生重大疾病保险（2018版）保险金2万元。一审法院认为，赵敏在太平洋保险公司处投保了附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）、金诺人生重大疾病保险（2018版）、附加爱满加疾病保险（方案A），双方签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效。依法成立的合同，对合同当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，赵敏因右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血而入院治疗，出院诊断为右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤、左侧颈内动脉脉络膜前动脉动脉瘤、左侧颈内动脉后交通段动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血，在赵敏的病历中未体现存在其他脑血管异常，故依据赵敏的诊疗资料，可以推定其蛛网膜下腔出血与脑动脉瘤存在因果关系，其所患疾病符合附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）、金诺人生重大疾病保险（2018版）保险条款中约定的重大疾病以及附加爱满加疾病保险（方案A）保险条款中约定的疾病。太平洋公司认为双方约定承保的是脑动脉瘤夹闭手术而非栓塞手术。对此，一审法院认为，上述保险是对疾病本身的保险，案涉保险条款均载明若发生合同约定的重大疾病或疾病则支付保险金，而在案涉保险条款重大疾病以及疾病分项中关于“实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术”是对疾病治疗方式的限制，该条款对重大疾病或疾病的设置并不合理，按照该条款文字的理解，保险所保障的不是疾病而是治疗方式，只有在行开颅手术才满足理赔条件，对于疾病治疗方式的限制，排除了投保人享有的对疾病治疗方式的选择权，保险公司以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，该条款应认定无效。投保人选择重大疾病险的目的，是为了在可能发生疾病时，可得到一定的经济保障，而对治疗方式的限定，显然不符合民众的通常理解和合理期待。投保人在患有重大疾病时，采取先进的、科学的、手术风险小的手术方式得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的手术方式。综上，太平洋公司认为赵敏所患疾病不属于附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）、金诺人生重大疾病保险（2018版）的重大疾病以及附加爱满加疾病保险（方案A）的疾病保险责任范围的主张，理由不能成立。故根据保险条款约定，太平洋公司应向赵敏支付附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）重大疾病保险金10万元、金诺人生重大疾病保险（2018版）重大疾病保险金10万元、附加爱满加疾病保险（方案A）疾病保险金10万元，共计保险金30万元，扣除已经支付的4万元，太平洋公司需再向赵敏支付26万元。判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司通化中心支公司于判决生效后立即向原告赵敏支付保险金26万元。案件受理费5200元，减半收取计2600元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司通化中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提供新的证据。二审查明事实除一审事实外，另查明，破裂脑动脉瘤夹闭手术及“特定疾病”定义由太平洋公司根据通行的医学标准制定。双方约定的“特定疾病”包括实际接受了手术或放射治疗的脑动脉瘤，该公司按“特定疾病”向赵敏支付了4万元保险金。本院认为，双方当事人之间存在合法有效的健康保险合同关系。双方的争议的事项在于赵敏因右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血，入院后全麻下行颅内动脉瘤栓塞术是否属于太平洋公司承保的重大疾病的保险责任范围。双方在合同中约定的“重大疾病”包括破裂脑动脉瘤夹闭手术（指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术），并约定脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术、及其他颅脑手术不在保障范围内。该约定实际包括两部分内容，一是脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，二是被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。本案从事实情况看，赵敏所患疾病为脑动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血。判断该病情是否与双方约定的“因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血”的情况一致，需要专业知识。赵敏根据医学常识判断二者为一致，符合普通人的认识标准。太平洋公司对此并没有提交否定证据。一审法院在赵敏的病历中未体现存在其他脑血管异常的情况下，根据其蛛网膜下腔出血来源于脑动脉瘤的高度盖然性推定赵敏蛛网膜下腔出血与脑动脉瘤存在因果关系亦符合常理。同时太平洋公司认为赵敏系脑动脉瘤栓塞手术，因此不在其保障范围，亦与实际情况并不相符。关于手术方式问题，太平洋公司认为其责任范围为被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。对此本院认为，在以疾病作为保险标的及缔结合同的目的的情况下，对于以治疗疾病的方式作为赔付条件的，属于减轻或免除保险责任条款。对该条款的概念、内容、及其法律后果，太平洋公司应当向赵敏作出常人能够理解的解释和说明，太平洋公司对此提供的证据不足。因此该条款对赵敏不产生效力。太平洋公司应按照重大疾病约定向赵敏支付保险金。综上，一审判决认定事实清楚，裁判结果正确。太平洋公司的上诉请求不成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5200元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司通化中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 敏审判员 范立华审判员 李尧川二〇二一年四月二十六日书记员 王 琳