河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1702民初609号原告：苏红敏，男，1973年6月14日出生，汉族，住河南省汝南县。委托诉讼代理人：薛乐乐，河南燕小成律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司，住所地：驻马店市驿城区解放路中段189号。负责人：李凯，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告苏红敏与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称太平洋人寿驻马店公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告苏红敏的委托诉讼代理人薛乐乐、被告太平洋人寿驻马店公司的委托诉讼代理人晁颖浩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告苏红敏向本院提出诉讼请求：1、请求贵院依法判令被告支付保险金48000元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告在被告公司购买人身保险合同一份，合同生效日期为2013年10月24日，险种为《金佑人生终身寿险（分红型）》及附加《金佑人生提前给付重大疾病保险》。签订合同后，原告如约按期缴纳保险费用。2020年7月9日，原告因心慌胸闷入住郑州大学第一附属医院住院治疗，经手术治疗出院后，原告向被告公司申请理赔，但被告却一直不予回复，原告无奈诉至法院。被告太平洋人寿驻马店公司辩称：本案保险合同为射幸合同，商业性合同，系双方当事人真实意思表示。原告在投保时已阅读保险条款，详细了解保险条款的内容，愿意投保本保险，说明原告愿意按照保险合同的约定履行责任、承担义务。根据保险条款及原告患病住院的情况，可以明确原告所患××赔付保险金条件。在原告投保时，被告对保险条款已向原告尽到了提示和明确说明义务，因此保险条款在本案中具有法律效力，原告的起诉没有合同依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2013年10月24日，苏红敏为自己在太平洋人寿驻马店公司投保《金佑人生终身寿险（分红型）》、××保险》，保险合同编号为210081303032067，保险期间自2013年10月24日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额为60000元。2020年7月9日，苏红敏以“间断心慌胸闷5年余，再发加重7天”至郑州大学第一附属医院住院治疗，入院初步诊断为：1、急性冠脉综合征；2、高血压；3、××伴脑梗死。住院期间分别进行“单根导管的冠状动脉造影术”、“冠状动脉药物涂层支架置入术”，出院诊断：1、××ACSPCI术后心功能Ⅱ级；2、高血压2级很高危；3、××伴脑梗死；4、外周动脉斑块形成；5、右肾囊肿。××保险条款》（××条款》）第2.3保险责任约定，在本附加险合同保险期间内，若被保险人在附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，××保险金，主险合同与本附加险合同终止，主险合同的有效保险金额降为零；若被保险人在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。第9条重大疾病中9.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）约定，指为治疗严重的××，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。第10条特定疾病中10.1.4冠状动脉介入手术约定，为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术或激光冠状动脉成形术。庭审中，太平洋人寿驻马店公司提交人身保险投保提示、电子投保确认书、客户权益保障确认书暨保险合同回执、人身保险理赔申请书、理赔明细打印件各一份，辩称其公司已经尽到了提示和明确说明义务,苏红敏所患××理赔条件，××向苏红敏支付特定疾病提前给付保险金12000元。苏红敏认可已收到12000元保险理赔金额。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人苏红敏为其本人在被告太平洋人寿驻马店公司投保的《金佑人生终身寿险（分红型）》、××保险》保险合同，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，应为有效合同。保险期间内被保险人苏红敏因“急性冠脉综合征”等到医院治疗，并行“单根导管的冠状动脉造影术”、“冠状动脉药物涂层支架置入术”，被告太平洋人寿驻马店公司应按保险条款的约定承担保险责任。被告太平洋人寿驻马店公司辩称，苏红敏所患××，××，故该公司向苏红敏支付了保险金额20%的特定疾病提前给付保险金12000元。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。苏红敏所患××的理解，××也属于保险条款载明的“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”所治疗疾病的情形，苏红敏所行手术与上述约定的手术虽不一致，但治疗目的相同，原告苏红敏有权选择采取何种手术治疗。中国银行保险监督管理委员《健康保险管理办法》（2019年第3号令）第二十二条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。第二十三条规定，××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势；健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。××条款》第9.1.5的约定，与《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条的规定相悖，且该条款明显是限制了被保险人的选择权，免除了其相应的保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。投保单声明与授权栏为格式提示内容，仅凭苏红敏在投保单声明与授权栏按格式要求书写有“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”的行为，不足以认定投保时保险人太平洋人寿驻马店公司向投保人苏红敏对合同中关于重大疾病的概念、合同内容及其法律后果等以书面或口头形式作出明确说明，使投保人苏红敏明了该合同条款的真实含义及法律后果。故对该公司的抗辩意见不予采纳。综上，被告太平洋人寿驻马店公司应按照《金佑人生重大疾病条款》的约定向原告苏红敏支付重大疾病保险金60000元，双方所签订的《金佑人生终身寿险（分红型）》、××保险》保险合同终止。因被告太平洋人寿驻马店公司已向原告苏红敏支付了12000元保险金，故该公司只应再向原告苏红敏支付48000元保险金。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内向原告苏红敏支付保险金48000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费500元（已减半），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员 宋 方二〇二一年四月八日书记员 李璐璐