山西省吕梁市中级人民法院民事判决书（2021）晋11民终874号上诉人（原审原告）：牛×，山西省岚县人。委托诉讼代理人：任×，山西云石律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司。负责人：王×。委托诉讼代理人：樊×，山西民力律师事务所律师。上诉人牛×与上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服山西省岚县人民法院（2020）晋1127民初937号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月6日立案后，依法经阅卷、询问公开进行了审理。上诉人牛×及其委托诉讼代理人任×、上诉人保险公司的委托诉讼代理人樊×到庭参加诉讼。本案现已审理终结。牛×上诉请求：1、改判上诉人赔付上诉人残疾赔偿金78073.5元，一审少判决金额为19188.7；2、案件受理费由被上诉人负担。事实与理由：残疾赔偿年限应该按照15年计算，而且牛×构成两处九级伤残，赔偿系数应该为23%。保险公司上诉请求：1、撤销原审判决，改判上诉人只承担7260元；2、一二审诉讼费由被上诉人承担。事实理由:一、一审中所涉及的保险合同内容为双方特别约定内容,能够证明该部分内容系双方了解后加入合同中。保险单中通过特别约定明确记载“5、兹经双方协商同意,意外伤残保障使用《附加法定伤残鉴定标准保险(2015版)条款》,同时不再适用主险条款有关意外伤残赔付标准。双方通过此约定修改了主险,由此可以证明投保人己经了解了相关内容,而且也是自行选择。该协商内容符合《中华人民共和国保险法》第11条规定的保险合同自愿订立。二、一审法院认定事实错误，上诉人已经向法律规定的人员履行了告知义务,也当庭举证证明该部分内容。依据《中华人民共和国保险法》第17条,可见保险人的告知对象为投保人,本案的保险合同的投保人为岚县城乡环卫管理中心,依据一审上诉人提交的证据可见,投保人岚县城乡环卫管理中心已经充分的了解了合同,并加盖公章予以确认，应视为保险公司已尽到提示说明义务。一审法院认定提示对象应该是牛×，属于法律认识错误。牛×向一审法院起诉请求：1、判令被告中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司在人身意外险赔偿范围内赔偿原告残疾赔偿金78073.5元,精神损害抚慰金11500元,住院津贴1760元,共计91333.5元；2、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告牛×系岚县城乡环卫管理中心的环卫工人,2017年6月4日,岚县城乡环卫管理中心与中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司签订保险单号为：ATAY01XE0117B000002H的人身保险合同,为牛×等环卫工人投保了团体人身意外伤害保险，投保险种及保障名称：主险：团体人身意外伤害保险，每人保险金额110000元。附加险：附加法定伤残鉴定（15版），每人保险金额110000元；附加意外伤害住院津贴（09版-团体），每人保险金额80元；附加意外医疗（16版），每人保险金额15000元。保险期限为2017年6月4日零时起至2018年6月3日二十四时止。2017年8月28日15时许,原告从事岚县城乡环卫管理中心分配的工作任务时发生交通事故，后被送至山西医科大学第一医院治疗,于2017年9月19日出院。经诊断为急性闭合性颅脑损伤、创伤性硬膜下血肿(左颞顶)、左颞脑内血肿、蛛网膜下腔积血、头皮血肿、头皮擦伤;肺部感染、双肺坠积性肺炎、双侧胸膜增厚、双侧胸腔积液;左侧侧脑室前角旁腔隙性梗死;左冠状动脉前降支及主动脉钙化。事故发生后,原告牛×就交通事故产生的损失提起了民事诉讼,诉讼期间岚县人民法院于2018年3月15日委托山西均衡司法鉴定中心对原告伤情进行伤残等级鉴定,该中心于2018年3月22日出具鉴定报告，结论为:原告牛×因交通事故致急性闭合性颅脑损伤、创伤性硬膜下血肿(左颞顶）、左颞脑内血肿、蛛网膜下腔积血、头皮血肿、头皮擦伤;肺部感染、双肺坠积性肺炎、双侧胸膜增厚、双侧胸腔积液构成九级伤残。岚县人民法院于2018年5月10日委托山西省精神疾病司法鉴定中心对原告有无精神病及精神伤残等级鉴定，该中心于2018年5月24日出具鉴定报告，结论为:脑外伤所致精神障碍，精神伤残九级。因本次交通事故的损害赔偿，经山西省岚县人民法院（2020）晋1127民初393号民事判决书作出处理。。一审法院认为，岚县城乡环卫管理中心与太平洋财险吕梁中心支公司签订的人身保险合同，是双方的真实意思表示，且不违反法律法规的规定，该《人身保险合同》合法有效，予以确认。岚县城乡环卫管理中心与太平洋财险吕梁中心支公司签订的人身保险合同，约定的被保险人系特定的被保险人（包括原告在内70人），原告牛×系岚县城乡环卫管理中心的环卫工人且系在务工时因第三者的行为受伤，故原、被告双方即形成了相应的保险合同关系，该保险合同内容合法，意思真实，为有效合同，依法应予保护。本案原、被告对双方形成合同关系无异议，对原告所受伤害的事实以及属于保险责任也不持异议，本案双方争议的焦点在于：牛×在本案中的损失如何认定。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定:被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。意外伤害保险为商业保险，与民事侵权是两个不同的法律关系。交通事故所获的赔偿是基于侵权产生的给付;赔偿保险金是基于双方之间确立的商业保险合同产生的保险给付。也就是说，被侵权人有权获得保险理赔和侵权赔偿的双重赔偿。原告请求被告赔偿残疾赔偿金78073.5元,精神损害抚慰金11500元,住院津贴1760元,共计91333.5元。被告太平洋财险吕梁中心支公司同意按照意外伤害住院津贴保险，每人每天80元赔付，但对残疾赔偿金的赔偿认为，因为伤残鉴定标准的问题，单独约定了《附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款》。同时也约定了保险金给付伤残程度与保险金给付比例标准，其中，跟本案有关系九级伤残5%,按合同约定只承担5500元。按照岚县城乡环卫管理中心与被告签订的人身保险保险单第3项约定：本保单采用分项保额调整方式进行赔偿，其中每人意外身故保额为11万元，意外残疾保额为11万元，意外医疗保额为15000元。住院津贴保额为80元/天。原告牛×在交通事故中已构成九级伤残，被告太平洋财险吕梁中心支公司应当在意外残疾保额11万元限额内根据伤残等级予以赔偿，其提供的由其单方制定的中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款、中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款、人身保险伤残鉴定标准（行业标准），均系格式保险条款。《最高人民法院关于若干问题的解释二》第九条规定:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定:订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于若干问题的解释二》第十三条规定:保险人应对其是否履行了明确说明义务负举证责任。被告太平洋财险吕梁中心支公司提供的格式文本内容中的免责条款处虽有投保人岚县城乡环卫管理中心盖章，但对于原告来说，对被告单方制定的格式保险条款并不了解，被告并未能举证证明其履行了明确说明义务，故对该保险条款的解释应有利于原告一方。故对被告的辩解意见，不予采信。原告住院治疗22天，附加意外伤害住院津贴（09版-团体），每人保险金额80元/天，故被告应给付原告该项保险金1760元。关于残疾赔偿金，团体人身意外伤害保险，附加险：附加法定伤残鉴定（15版），每人保险金额110000元；原告构成九级伤残且系农业家庭户口，1953年4月28日生，参照2019年山西省有关统计数据，残疾赔偿金应为（12902元+9728元）×13年（20年-7年）×20%，共58838元，故被告应给付原告该项保险金58838元。关于原告诉请赔偿的精神损害抚慰金，因团体人身意外伤害保险合同投保险种及保障名称中未有该赔偿项目，故其请求无法律依据，依法不予支持。鉴于上述事实与理由，依据《中华人民共和国合同法法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告牛×残疾赔偿金58884.8元,住院津贴1760元,共计60598元；二、驳回原告牛×的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2083元，减半收取计1041.5元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司负担691元，由原告牛×负担350.5元。本院二审期间，当事人均未提交新证据。二审查明事实同一审，本院予以确认。本院认为，上诉人保险公司主张根据保险合同的约定的残疾程度与保险金给付比例标准，应按照5%的比例支付牛×赔偿金。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保人、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中保险单正文险种部分明写明：“意外伤害总保额7700000”，因岚县城乡环卫管理中心投保人数共计70人，故每人意外伤害保险限额应为11万。保险公司主张其在特别约定部分第5条对意外残疾的赔付标准作出重新约定，但该部分字体较小、未作出加粗、黑体等特别标识，无法证明保险公司对该免责条款尽到提示义务，且上诉人亦无证据证明其向投保人送达特别约定中提及的《附加法定伤残鉴定标准保险（2015）版条款》并对该条款向投保人作出明确解释说明，故对上诉人要求按照5%比例支付赔偿金的请求，不予支持。上诉人牛×因本次事故造成九级伤残两处，从定残之日（2018年5月24日）起计算赔偿年限为15年，残疾赔偿金数额为（12902+9728）×15年×23%=78073.5元，一审法院计算错误，应予纠正。综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；牛×的上诉请求成立，应予支持。一审判决认定事实清楚，但计算错误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：一、撤销山西省岚县人民法院（2020）晋1127民初937号民事判决；二、上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人牛×残疾赔偿金78073.5元、住院津贴1760元，共计79833.5元。一审案件受理费2083元，减半收取1041.5元，由中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司负担937元，由牛×负担104.5元；二审案件受理费330元，由中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 马兴华审判员 潘 文审判员 王晓强二〇二一年四月二十七日（法官助理 任慧慧书记员 高 羽