内蒙古自治区开鲁县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）内0523民初1165号 原告：吴海民，男，1966年3月5日出生，汉族，农民，住开鲁县。 委托诉讼代理人：张月，系内蒙古巨鼎律师事务所律师。 被告：平安健康保险股份有限公司深圳分公司。 营业场所：深圳市福田区福田街道岗厦社区福华路岗厦皇庭大厦24层。 负责人：陈鲲，系公司总经理。 委托诉讼代理人：付宇巍，系内蒙古胜辩律师事务所律师。 原告吴海民与被告平安健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称“平安健康深圳分公司”）保险纠纷一案，本院于二〇二一年二月十八日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴海民委托诉讼代理人张月，被告平安健康深圳分公司委托诉讼代理人付宇巍到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告吴海民向本院提出如下诉讼请求：要求被告给付原告保险金48877.93元。事实和理由：原告于2017年12月在被告处投保人身保险E生保一份，一般医疗保险金为每年限额2000000.00元，保险金的给付方式为原告因病住院，经医保报销后个人负担的部分被告在保险责任限额内全额给付，原告按年付费，共计交纳4次保费。2020年6月18日，原告因左侧小脑梗死在通辽市医院住院治疗，后因病情需要转院至吉林省前卫医院救治，除去医保报销部分，原告个人共计支付医疗费用48877.93元，事故发生在保险期间内，原、被告现就保险理赔事宜不能达成一致意见，故诉至法院。 被告平安健康深圳分公司辩称，1、被告对原告在被告处投保的事实无异议，但认为原告在投保时未如实告知其患病的事实，并在主观上有故意或者重大过失而不履行如实告知事实的义务。根据法律规定，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。被告于2020年9月11日依法行使了解除权，案涉保险合同因此已依法解除；2、原告投保时，被告以电子投保书形式明确向原告进行了健康询问，其中第二页健康告知事项第3项，被保险人目前或过往有过高血压、糖尿病等情况；第5项明确询问被保险人“是否被保险人过去1年内存在健康检查结果异常或长期服药；过去2年曾住院或有医生提出进一步检查、治疗或手术建议的”。原告投保时告知为全部为否，在原告回复为否后，电子投保书方才提交给被告。而实际情况是，原告在投保前2年内有住院，1年内检查异常、高血压。根据原告提供的通辽市医院住院病例的入院记录可知，原告有高血压病史6年，平时口服硝苯地平缓释片治疗，2型糖尿病病史1年，间断吃药，足可以证明原告投保前未如实告知其患病住院和检查异常的事实。故被告认为。原告在投保前存在故意隐瞒病史，足以影响被告是否同意承包事实，被告有权依据保险法的相关规定，行使合同解除权，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；3、对于保险合同中免除保险人责任的条款，原告在投保时已经在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；4、原告在投保时应恪守诚信，原告在投保时隐瞒患病事实，应视为不诚信的表现，其不诚信的行为也不应受到法律保护；综上，被告认为，原告在投保前存在故意隐瞒病史，且所隐瞒的病史与本次患病有直接联系，被告有权依据法律规定，行使合同解除权，不承担给付保险金的责任，并不退还保费，请法院查明案件事实，驳回原告诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2017年12月14日，原告在被告处投保平安e生保医疗保险一份，保险期间为一年，2018年12月14日及2019年12月14日原告连续缴费，保险合同约定一般医疗保险金额为3000000.00元，恶性肿瘤医疗保险金额为3000000.00元。2020年6月18日至2020年6月19日，原告在通辽市医院住院治疗，出院诊断为左侧小脑梗死（急性期）、高血压病1级（高危）、2型糖尿病；2020年6月22日至2020年7月10日，原告在吉林省前卫医院住院治疗，出院诊断为脑梗死（左侧小脑急性）、短暂性脑缺血发作、动脉硬化、左侧椎动脉闭塞、高血压病1级（高危险组）、2型糖尿病，心律失常—窦性心动过缓、一度房室传导阻滞、心功能1级、右侧椎动脉开口支架植入术，原告经上述治疗后合计花费医疗费72507.67元，医疗保险报销23629.74元，原告个人支付48877.93元；而后原告向被告申请理赔，被告于2020年9月11日作出理赔通知书一份。 另查明，2017年6月19日至2017年6月26日，原告在开鲁县蒙医医院住院7天，出院诊断为：“右膝髌前滑囊切除术”。 认定以上事实的依据有原告陈述、被告答辩，通辽市医院住院病案一份、诊断证明书一份、病人费用清单二份及通辽市医疗保险住院费用结算单一份，吉林省前卫医院住院病案一份、诊断证明书一份、病人费用清单三份及吉林省医疗机构住院收费专用票据一份及被告所举的中国平安人寿保险股份有限公司保险合同三份、理赔通知书一份、高澜保险调查报告中关于原告在开鲁县蒙医医院、通辽市医院及吉林省前卫医院住院治疗的事实，经审查，上述证据来源合法、客观真实，本院依法予以确认并采信。 被告所举的高澜保险调查报告中关于原告的购药记录，原告质证对此不认可，且该证据缺乏合法性及客观性，被告亦未对此作出合理的说明，故本院不予采信。 本院认为，根据原告的诉讼请求及被告的答辩理由，归纳本案的争议焦点为： 一、被告平安健康深圳分公司在与原告吴海民订立保险合同时，是否对保险合同中减轻或免除保险人责任的条款内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明？二、被告平安健康深圳分公司是否在订立保险合同时对保险人的有关情况进行询问？ 依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案中，虽然被告平安健康深圳分公司已经在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出了足以引起投保人注意的提示，但是，平安健康深圳分公司不能充分证明其已履行了对比例赔付及免赔额的明确说明义务，不能证明投保人吴海民对免赔条款的真实含义及法律后果已充分知晓及理解。法律明确保险人负有对“明确说明义务”的举证责任，但被告没有证据证明就比例赔付及免赔额的概念、内容、法律后果等实质内容履行了告知和特别提示，故被告平安健康深圳分公司据以比例赔付及免赔额的保险条款不产生效力。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款之规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，结合本案，被告答辩称在订立保险合同时已经对原告的健康状况进行了询问，但在被告所举的保险合同第二页健康告知中并未有原告签字，因此不能证明被告已经做到了询问的义务，该询问义务是被告的义务，而非原告的义务，在订立保险合同时若被告进行询问，那么原告应当如实告知，但被告并未询问，故被告据此不承担赔偿义务的理由不成立，本院不予支持。原告在医保报销后的实际花费为48877.93元，被告应当在保险限额内予以赔付。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定判决如下： 被告平安健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后立即赔付原告吴海民保险金48877.93元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1022.00元，减半收取计511.00元，由被告平安健康保险股份有限公司深圳分公司负担；于判决生效后立即给付。 本判决生效后，若被告拒绝履行上述义务，原告可于判决书履行期满之日起二年内向本院申请执行，逾期申请人民法院不承担执行责任。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产情况，并不得有高消费及非生活和工作必须的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条款规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员 李冬岩 二〇二一年四月一日 法官助理 由 迪 书 记 员 刘海波 注： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提起询问的，投保人应当如实告知。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二） 第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。