安徽省临泉县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)皖1221民初1864号 原告:赵翠芝,女,1966年2月15日生,汉族,住安徽省临泉县。 委托诉讼代理人：樊明全，浙江乾衡律师事务所律师。 被告：中国太平洋保险股份有限公司安徽分公司，住合肥市肥西路与临泉路交口西南侧金安广场19-24层，统一社会信用代码913400007349464012（1-1）。 法定代表人：魏志山，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：王冬冬安徽华汉众赢律师事务所律师。 原告赵翠芝与被告中国太平洋保险股份有限公司安徽分公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院于2021年2月3日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告赵翠芝及其委托诉讼代理人樊明全、被告的委托诉讼代理人王冬冬均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 赵翠芝向本院提出诉讼请求：1、判决被告中国太平洋财产保险股份有限公司安徽分公司赔偿原告赵翠芝意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金、鉴定费等合计83494元；2、判决被告中国太平洋财产保险股份有限公司安徽分公司承担本案诉讼费用。事实与理由:2020年7月8日,原告赵翠芝通过被告中国太平洋财产保险股份有限公司安徽分公司的保险业务员向该公司购买了人身保险。该人身保险的险种名称分别为家庭人身意外伤害保险(保险金额20万)、附加意外伤害医疗保险(保险金额2万)、附加意外伤害住院津贴保险(保险金额每日30元)等。2020年7月20日,原告赵翠芝在家不慎被机器绞伤右手,被送往阜阳市人民医院等医疗机构住院治疗22天,共支付医疗费17505元。经安徽天地司法鉴定所司法鉴定,原告赵翠芝的损伤致残为10级。原告花去鉴定费1000元。该意外伤害发生在保险期限内,被告中国太平洋财产保险股份有限公司安徽分公司未依法对原告赵翠芝作出赔偿,为维护原告赵翠芝合法权益,特依法向贵院起诉。 保险公司辩称，1、答辩人承保的是人身意外伤害险，赵翠芝并未提供证据证明其系意外受伤，不属于家庭人身意外伤害保险的保障内容，答辩人不承担保险责任。2、赵翠芝并未及时通知答辩人，答辩人不予赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定及家庭人身意外伤害保险（2013版）条款第十二条约定，投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。家庭人身意外伤害保险（2013版）条款第十三条约定，保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。3、即便认定答辩人承担保险责任，该种保险是以家庭为单位投保，合同约定每位被保险人的保险金额按每项保险金均分。（一）根据《家庭人身意外伤害保险》特别约定第2条：本产品被保险人为年龄在出生满60天—65周岁、身体健康的直系亲属（以投保人户口簿为准，限投保人本人和投保人的父母、配偶和子女），并以6人为限。除住院津贴外，每项责任保额均分，即每一被保险人的各项责任保险金额＝各项责任总保额/被保险人人数。（二）根据《家庭人身意外伤害保险》特别约定第5条：保险人对于每次事故符合当地社会医疗保险规定的可报销的医疗费用，在扣除200元免赔额后按80%的给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。（三）人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）说明：伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。4、答辩人已尽到合理提醒及明确说明义务。5、鉴定费、诉讼费不属于保险责任，答辩人不予承担。6、被告在投保时未尽如实告知义务并未向答辩人提供其家庭户口本全部成员情况，直接影响保险金的比例，另外保险公司前期已支付的7200元应在总额内予以扣减。 本院经审理认定事实如下：2020年7月8日，原告在被告保险公司处购买家庭人身意外伤害保险（13版单证通用）一份，该份保险包含家庭人身意外伤害保险（13版单证通用）、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险等险种。2020年7月20日，原告被机器绞伤右手，在阜阳市人民医院门诊治疗花费医疗费1482.54元、住院治疗22天，花费医疗费16022.4元，共计17504.94元。2020年12月17日，原告出院后伤情经安徽天地司法鉴定所鉴定，被鉴定人赵翠芝工作中因机器绞轧致右手损伤累及腕掌关节，后遗腕关节功能部分丧失的保险伤残程度为十级。后被告保险公司赔付原告7206.67元医疗费。因双方就后续赔付事宜协商未果，原告起诉来院，请求判如所请。 另查明，原告无固定职业，其户口簿显示为农村居民家庭户。依《中国太平洋财产保险股份有限公司职业分类表》（2008）版确定原告的职业分类为二类职业。依保险合同内容约定意外伤害保险金额，二类职业应按保险金额的80%计算。 本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议，保险人有义务按照合同约定承担赔偿或者给付保险金。本案中，原告在被告处购买了家庭人身意外伤害保险（13版单证通用）一份，该保险合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律规定，双方都应当依法完全、适当地履行合同义务。原告在保险期内遭受意外伤害，被告应按照原告与被告之间的保险合同（保单）的约定承担保险责任。依照《家庭人身意外伤害保险（13版单证通用）条款》，结合本案案情，根据安徽省统计局公布的上一年度统计数据，被告应赔付原告保险金额为：医疗费13843.95元［（17504.94元-200元）×80%］、住院津贴570元（19天×30元/天）、意外伤害保险金63113.6元（39446元/年×10%×20年×80%），鉴定费1000元，扣除被告已赔付的7206.67元后，共计71320.88元。关于被告辩称的赵翠芝未提供证据证明其系意外受伤，不属于家庭人身意外伤害保险的保障内容，被告不承担保险责任及赵翠芝未及时通知被告，被告不予赔偿，本院认为原告提供的病历、《司法鉴定意见书》等证据能够表明原告因机器绞轧致右手的事实即该损伤属于保险合同中的意外受伤，结合被告在庭审中陈述的“在赵翠芝女儿的手机上看到2021年1月15日看到赔付7206.67元”即被告也已对原告受伤进行了部分保险赔付，原告的受伤符合保险赔偿的条件，故本院对被告的上述辩称不予采信。关于被告辩称的即便认定答辩人承担保险责任，该种保险是以家庭为单位投保，合同约定每位被保险人的保险金额按每项保险金均分，本院认为原告购买该份保险时，已足额缴纳了保费，被告亦向原告出具了保单，该份保险虽为“家庭”人身意外保险，但并非被保险人必须二人以上，也并非未载入被保险人清单中的投保人的直系亲属为本合同的被保险人，即并非一人投保，全家为被保险人；被保险人清单中明确载明被保险人为赵翠芝，即本合同的被保险人为赵翠芝一人，赵翠芝的其余直系亲属不是本合同的被保险人，该份保险合同以赵翠芝为被保险人成立并生效，故本院对被告的该辩称亦不予采信。 综上所述，原告的诉讼请求符合法律规定的部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内偿原告赵翠芝保险金额71320.88元； 二、驳回原告赵翠芝其他的诉讼求情。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取944元，由原告负担138元，由被告中国太平洋保险股份有限公司安徽分公司负担806元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。 审 判 员 刘雪玲 二〇二一年四月二十八日 法官助理 范 昊 书 记 员 张 振 附：相关法律条文 《中华人民共和国民法典》 第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。 《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。