吉林省通化市中级人民法院民事判决书（2021）吉05民终257号上诉人（一审被告）：天安财产保险股份有限公司通化中心支公司，住所地：吉林省通化市。法定代表人：付市东，总经理。委托诉讼代理人：丁兆松，该公司员工。委托诉讼代理人：原丽娜，吉林亿特律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：通化市二道江区人民医院，住所地：吉林省通化市。法定代表人：牛岩，院长。委托诉讼代理人：刘峻伯，吉林双良律师事务所律师。上诉人天安财产保险股份有限公司通化中心支公司（下称天安财险）因与被上诉人通化市二道江区人民医院（下称二道江医院）保险合同纠纷一案，不服吉林省通化市东昌区人民法院（2020）吉0502民初3590号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月22日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。上诉人天安财产委托诉讼代理人丁兆松、原丽娜、被上诉人二道江医院的委托诉讼代理人刘峻伯参加了诉讼。本案现已审理终结。天安财险上诉请求，撤销原审判决，改判上诉人不承担保险责任或承担责任赔偿金额35045.084元。一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、一审法院以鉴定意见中的“轻微医疗过错”认定为“医疗事故”，属于保险责任没有事实及法律依据。首先，国务院下发的“医疗事故处理条例”第一章第二条、第三章对医疗事故的定义，及医疗事故的鉴定程序。而本案中，没有任何鉴定机构对该起事故是否属于医疗事故做出鉴定，仅有的鉴定意见为医疗过错、而非医疗事故。因此，对于非医疗事故发生的赔偿，不属于保险理赔责任。其次，通化市政府下发的通市政发（2015）13号文件“通化市医疗纠纷人民调解办法的通知”第七条、十一条对发生医疗纠纷的处理进行了明确的规定。综上，本次事故非医疗事故，不属于保险责任。2、一审法院以调解书（本案原告与病患家属之间的调解书，保险公司非案件当事人）系法院出具，具有法律约束力。因此对于调解书的案外人保险公司也具有约束力而判决保险公司按调解书金额进行赔偿没有事实及法律依据。根据保险合同的约定，对于保险责任的保险事故，保险公司对被保险人依法应承担的赔偿责任进行赔偿。本案中，因患者在被上诉人处就医后死亡。经鉴定，被上诉人在本次事故中负轻微责任。医疗过错鉴定中的“轻微责任”，系外界致伤因素与损害后果之间存在间接因果关系（诱因行为）参与度拟为5％--15％，参考均值应为12.5％（详见法医临床鉴定实务）。根据上述规定，轻微责任的参与度最高为15％，最低为5％，均值为12.5％。按照法律规定及患者提供的证据，患者本次事故的全部损失计算方式为医疗费13195.18元，死亡赔偿金603440元，丧葬费34266.50元，精神抚慰金50000元。以上共计700901.68元。按照轻微责任，5％的参与度，被上诉人依法应当承担的赔偿金额应为35045.084。退一步讲，按照均值12.5％，其赔偿金87612.71元，按最高值15％的话，也不会超过105135.252元。亦非被上诉人自愿赔偿的15万元。法律规定，案件当事人可以自行处分自己的民事权利，即被上诉人在法院签订的民事调解书，并不违反法律强制性规定，属于对自己民事权利的处分，依法有效。但对于非案件当事人的保险公司，该调解协议对保险公司无效。保险公司可依据法律及保险条款的约定，依法承担保险理赔责任。而原审法院枉顾法律规定及保险合同的约定，把被上诉人未经保险公司同意而根据自己的意思表示做出的赔偿金额强加给保险公司，损害了保险公司的合法权益，于理不合、于法无据。被上诉人二道江医院辩称，原判正确，应予维持。二道江医院向一审法院起诉请求：1、请求依法判令被告依据保险合同给付原告保险理赔款15万元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年9月4日，双方签订《医疗机构责任保险合同》，保险期间为2018年9月4日至2020年11月6日时止。患者金鑫因间断性头晕，乏力、厌食3天，加重伴心悸、恶心、呕吐6小时于2019年5月23日11时49分入二道江区人民医院住院治疗。入院后给予吸氧、补充血容量、升压、止吐、保护冒黏膜等对症治疗，于2019年5月23日18时40分出院，并转往通化市中心医院，于2019年5月23日20时48分金鑫以腹痛呕吐9小时，加重伴呼吸困难3小时入住通化市中心医院，入院后给予各项实验室检查及抢救治疗，于2019年5月24日9时50分，患者家属签字放弃一切抢救治疗。患者心电示蠕动波。于2019年5月24日9时53分患者心电示全心停搏，瞳孔散大固定，患者临床死亡。2019年6月11日，死者金鑫母亲刘志娟将原告及通化市中心医院起诉至通化市二道江区人民法院，二道江法院委托吉林一诺司法鉴定中心对两家医院在金某的诊疗过程中是否存在过错，过错与金某损害后果是否存在因果关系，过错参与度进行鉴定。2019年8月15日，吉林一诺司法鉴定中心依法作出吉一诺司鉴［2019］医鉴字第22号鉴定意见书，鉴定意见为：1、通化市二道江区人民医院在对金鑫的诊疗过程中存在过错，过错在于未进行必要和辅助检查，并基于检查结果作出诊断，给予相对准确、及时的治疗方案，未充分履行告知义务。其行为与金鑫的死亡之间存在一定的因果关系，参与度以轻微责任为宜；2、通化市中心医院与金鑫的死亡不存在因果关系，其参与度为无。2019年9月19日，通化市二道江区人民法院依法出具（2019）吉0503民初422号民事调解书：通化市二道江区人民医院于2019年9月30日前赔偿刘志娟死亡赔偿金、丧葬费、住院费、鉴定费、诉讼费及精神抚慰金共计15万元。通化市二道江区人民医院现已履行完毕赔偿义务。另查明，天安财产保险股份有限公司《医疗责任保险条款（2014版）》第三条载明：“在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在承保的医疗区域内从事与其资格相符的医疗活动时，因发生医疗事故致使患者在诊疗活动中受到人身损害，由患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。患者由于遭受医疗事故而发生死亡依法应承担的赔偿费用支出（包括：死亡赔偿金、丧葬费、处理保险事故而产生的合理交通费、误工费、住宿费）”。保险单明细表中载明：每次事故赔偿限额20万元，累计赔偿限额为80万元。合同条款释义载明：“医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。一审法院认为，双方签订的《医疗机构责任保险合同》系双方真实意思表示，不违反法律规定，合法有效。原告按合同约定交纳了保费，发生保险事故后，依据二道江区人民法院《民事调解书》履行了赔偿义务，被告应按合同约定履行给付保险金的义务。一、关于被告是否应承担保险理赔责任的问题。关键看原告在金某的治疗过程中因存在医疗过错给其造成的损害是否属于医疗事故。依据吉林一诺司法鉴定中心作出吉一诺司鉴［2019］医鉴字第22号鉴定意见书，鉴定意见为：二道江医院在对金鑫的诊疗过程中存在过错，过错在于未进行必要和辅助检查，并基于检查结果作出诊断，给予相对准确、及时的治疗方案，未充分履行告知义务。其行为与金鑫的死亡之间存在一定的因果关系，参与度以轻微责任为宜。医疗机构责任保险条款释义中解释：“医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”依据上述定义可知，二道江医院在对金某的医疗活动中，存在过错，对金某的死亡负轻微责任，已经符合医疗事故的构成。依据《医疗责任保险条款（2014版）》第三条载明：“在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在承保的医疗区域内从事与其资格相符的医疗活动时，因发生医疗事故致使患者在诊疗活动中受到人身损害，由患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。天安财险对二道江医院因医疗事故给金某造成的损害，在二道江医院已经向金某家属赔付后，应向二道江医院承担保险金的给付责任。由于本案中判定二道江医院是否存在医疗过错，是否构成医疗事故，亦是依据有资质的鉴定机构出具的司法鉴定意见书，与该特别约定并不矛盾，故对天安财险的无医学会出具的鉴定报告及法院调解书对其没有约束力不予理赔的主张不予支持。二、关于被告应向原告支付保险理赔金数额的问题。根据《医疗机构责任保险保险单》第十条规定及《保险单明细表》赔偿限额“每次事故赔偿限额20万元，累计赔偿限额为80万元”。本案中二道江医院与患者家属在法院依法调解下，赔偿各项费用合计15万元，未超出天安财险对每次事故的最高赔偿限额20万元，故天安财险应支付通化市二道江区人民医院保险理赔金为15万元。判决：被告天安财产保险股份有限公司通化中心支公司于本判决生效后立即支付原告通化市二道江区人民医院保险理赔金人民币15万元。案件受理费1650元，由被告天安财产保险股份有限公司通化中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提供新的证据。本院二审查明事实除一审外，另查明，金鑫家属向二道江医院诉讼请求为要求该医院支付全部赔偿金额的25%，即172208元，后经二道江区法院调解，达成调解协议金额为15万元。调解中二道江医院未通知天安财险参加。双方在保险合同第二十八条约定：“被保险人收到受害人或其代表的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。”本院认为，二道江医院与天安财险之间存在合法有效的保险合同关系。根据合同约定，天安财险应对二道江医院在医疗区域内从事与其资格相符的医疗活动时，因发生医疗事故致使患者在诊疗活动中受到人身损害，由患者在保险期间内首次向被保险人二道江医院提出损害赔偿请求的，依法应由其承担的经济赔偿责任，天安财险应按照双方保险合同约定负责赔偿。根据该保险合同中对“医疗事故”的释义，二道江医院的医疗行为结果符合该约定。天安财险认为不承担保险责任的理由不成立，本院不予支持。关于赔偿金额问题，依据双方合同第二十八条约定，二道江医院对其与金鑫家属达成的调解协议，对天安财险没有约束力。一审法院认为该调解书当然约束天安财险，违背了双方约定，属适用法律错误。金鑫家属请求赔偿的全部金额根据其诉状计算应为688832元。由于二道江医院经鉴定为轻微责任，结合司法实践，本院对该责任比例按均值考虑为12.5%。根据天安财险自己计算并按该比例确认的赔偿金额为87612.71元，本院对该金额予以认可。综上所述，天安财险的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销吉林省通化市东昌区人民法院（2020）吉0502民初3590号民事判决；二、天安财产保险股份有限公司通化中心支公司于本判决生效后十日内支付通化市二道江区人民医院保险理赔金87612.71元。一审案件受理费1650元、二审案件受理费2599元，合计4249元，由通化市二道江区人民医院负担1768元，由天安财产保险股份有限公司通化中心支公司负担2481元。本判决为终审判决。审判长 刘 敏审判员 李尧川审判员 范立华二〇二一年四月二十九日书记员 王 琳