内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终1054号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地：北京市。法定代表人：韩刚，职务：董事长。委托诉讼代理人：姜楠，内蒙古蒙鑫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马海燕，女，住内蒙古自治区通辽市。被上诉人（原审原告）：王欣乐，女，住内蒙古自治区通辽市。二被上诉人共同委托诉讼代理人：刘利飞，通辽市开鲁县148法律服务所法律工作者。上诉人安心财产保险有限责任公司因与被上诉人马海燕、王欣乐健康保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区开鲁县人民法院（2020）内0523民初4960号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年4月15日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。安心财产保险有限责任公司上诉请求：1.请求撤销原审判决，并依法改判上诉人不承担保险赔偿责任；2.一、二审的诉讼费用由二被上诉人承担。事实与理由：1.被保险人王某有违诚信原则，在投保前隐瞒胃部病症进行投保，且该病症存续于保险等待期内，属于带病投保，最终因胃部肿瘤去世，上诉人不应承担赔偿责任。2.虽上诉人未能在一审提供被保险人王某的投保前就诊记录，但在其2020年2月19日和2020年5月份住院就诊病例主诉中记载的胃部不适症状的时间早于投保的时间，病例患者主诉具有客观真实性，一审法院以未发现就诊记录为由否定带病投保的事实属于明显错误，且根据《个人住院综合医疗保险条款》第九条第九项约定，等待期内出现病症、等待期后确诊符合保险人免除责任的约定条件。3.上诉人已按照保险法第十七条第二款的规定尽到了提供并详细介绍保险条款、对免责条款的提示说明义务，上诉人依据保险条款第九条约定拒绝承担保险赔偿责任于法有据。马海燕、王欣乐辩称，首先没有经过医疗部门的诊断不能确定王某是否患有疾病，保险公司称王某在投保时带病投保无法律依据，保险公司承保前对客户安排投保体检是保险公司的风险控制手段之一，保险公司疏于审查说明其愿承担此风险并放弃此权利，因此一审法院程序合法认定事实正确。马海燕、王欣乐向一审法院起诉请求：判令被告履行保险合同，按照保险合同约定赔付医疗费126643.98元。一审法院认定事实：2019年9月25日，王某通过电子投保的方式与被告保险公司签订了水滴百万医疗险2019保险合同一份，保单号为XXX，保险期限自2019年9月26日0时至2020年9月25日23时59分59秒止。保障内容：一般医疗保险金保险限额3000000.00元，重大疾病医疗保险金保险限额3000000.00元，重大疾病0免赔，赔付比例医疗费用报销100％。交纳保险费549.00元。王某于2020年2月19日至2020年3月2日在首都医科大学附属北京世纪坛医院住院治疗，诊断为：恶性肿瘤术前化疗，胃体及喷门恶性肿瘤，便血，乙型病毒性肝炎病原携带者，反流性食管炎，凝血功能异常，肝功能异常，建议3周后再入院治疗，不适随诊，口服靶向药物治疗。共花费医疗费26576.68元，其中基金支付8288.21元，个人支付18288.47元。于2020年3月23日至2020年3月28日在开鲁县医院住院治疗，诊断为：恶性肿瘤、呕吐、白细胞的其他特指疾患。共花费医疗费12357.14元，其中基本统筹基金支付5856.02元，个人支付6501.12元。于2020年4月17日至2020年4月22日在开鲁县医院住院治疗恶性肿瘤等疾病，共花费医疗费13755.35元，其中基本统筹基金支付4631.56元，个人支付9123.79元。于2020年5月13日至2020年5月20日在开鲁县医院住院治疗恶性肿瘤等疾病，共花费医疗费11330.57元，其中统筹基金支付6604.76元，个人支付4725.81元。于2020年5月26日至2020年7月24日在首都医科大学附属北京世纪坛医院治疗恶性肿瘤等疾病，共花费医疗费233794.82元，其中基金支付158420.79元，个人支付75374.03元。于2020年8月24日至2020年8月31日在首都医科大学附属北京世纪坛医院治疗恶性肿瘤等疾病，共花费医疗费19299.62元，其中基金支付11158.29元，个人支付8141.33元。于2020年9月2日至2020年10月10日在开鲁县医院住院治疗恶性肿瘤等疾病，共花费医疗费21114.81元，其中统筹基金支付16622.38元，个人支付4492.43元。出院情况为死亡。上述王某共花费医疗费338228.99，基金支付211582.01元，个人自付126646.98元。王某于2020年10月10日死亡，其第一顺位继承人有：妻子马海燕，女儿王欣乐，母亲赵某。2020年11月23日，赵某已书面声明的方式放弃此案保险金的继承权。一审法院认为，王某通过电子投保的方式向被告保险公司投保水滴百万医疗险2019，被告向原告出具了保险单并收取了保险费，应当认定双方之间建立了人身保险合同关系，该合同有效。保险公司拒赔理由系因王某投保前属于带病投保，属于保险条款中的免除责任条款。保险公司认定王某带病投保的事实仅依据王某于2020年2月19日和2020年5月26日两次入住在首都医科大学附属北京世纪坛医院入院记录中的记载：现病史患者于5月前无明显诱因出现进食后胃部不适，伴有胃痛，有进食后反酸、嗳气、烧心。并无医生的明确诊断或在相关医疗机构的治疗记录，故对王某系带病投保的事实不予认可。王某在此次投保中指定的受益人为其本人。根据继承法相关规定，继承开始后由第一顺序继承人继承，第一顺序继承人包括配偶、子女、父母。王某的第一顺序继承人中其母亲赵某已经书面声明放弃对保险金的继承权。妻子马海燕、女儿王欣乐作为第一顺位继承人，对本案保险金享有权利。保险单中约定：重大疾病医疗保险金保险限额3000000.00元，重大疾病0免赔，赔付比例医疗费用报销100％。王某个人自付共计126646.98元，未超出每人保险金额限额，原告的诉讼请求金额在合理范围内，故原告马海燕、王欣乐获得的恶性肿瘤医疗费用补偿金额为126643.98元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国继承法》第十条，《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国继承法〉若干问题的意见》第四十七条之规定判决：被告安心财产保险有限责任公司于判决生效后立即支付原告马海燕、王欣乐恶性肿瘤医疗费用补偿金额为126643.98元。如果未按判决履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1417.00元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。此款于判决生效后立即交纳。本院二审期间，当事人没有提交新证据，经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，投保人投保是为不确定的风险导致的损失获得经济补偿，保险人依据保险合同予以赔偿是此保险的应有之义，也属于被保险人的合理期待。本案中，投保人王某通过电子投保方式与上诉人签订了水滴百万医疗保险2019保险合同一份，交纳了保险费，保险等待期为30日，投保人在保险期间内发生保险事故，经治疗无效身故。上诉人主张投保人住院就诊病例主诉中记载的胃部不适症状的时间早于投保时间应属带病投保，且病症存续于保险等待期内，应依据保险条款第九条第九项“被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症、等待期内出现的疾病、等待期内出现症状或接受检查但在等待期后确诊的疾病，保险人不承担赔偿责任。”上诉人不承担赔偿责任。对此，被上诉人疾病告知范围限于上诉人询问范围，案涉保险合同中的健康询问事项仅包括已患或正患疾病范围以及检查结果出现异常情况，并不包括投保人投保前是否存在身体不适症状，故在无相关证据证明投保前被上诉人明确患有疾病的情况下，不能认定被上诉人故意隐瞒病情带病投保。上诉人提供的投保过程显示，保险人在投保网页上提供了保险条款的地址链接，须投保人点击后方能跳转至保险条款全文阅览页面，即便投保人未读取该保险条款，直接勾选载有“已阅读投保须知和保险条款……”等内容的投保人声明也能直接进行投保，故该投保过程不能证明上诉人在投保人电子投保时向被上诉人出示了保险合同条款，并就限缩保险人责任等待期患病免除保险人保险责任的条款对投保人进行了常人所能理解的说明，故该免责条款不产生效力，上诉人应当承担保险赔付责任。综合以上情况，原审法院判决上诉人在保险合同限额内承担保险赔付义务，符合投保人投保目的和保险合同的诚实信用原则，并无不当。综上，安心财产保险有限责任公司的上诉请求不能成立。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2834.00元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长 白 丽审判员 张 雷审判员 董明华二〇二一年四月二十三日法官助理 乌日乐书记员 崔 超