云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)云04民终379号上诉人（原审原告）：雷紫钰，女，1996年6月11日生，汉族，住云南省玉溪市红塔区。委托诉讼代理人：马立，云南派特律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司云南省分公司，住所地：云南省昆明市拓东路80号。负责人：马宏，总经理。委托诉讼代理人：马智洪，云南滇兴律师事务所律师。代理权限：一般授权代理。委托诉讼代理人：李云红。代理权限：特别授权代理。上诉人雷紫钰因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司云南省分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服云南省玉溪市红塔区人民法院(2020)云0402民初4110号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月18日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。雷紫钰上诉请求：1、撤销红塔区人民法院作出的（2020）0402民初4110号民事判决，并改判人寿保险公司按照合同约定赔偿雷紫钰保险赔偿金250000元;2、一、二审诉讼费由人寿保险公司承担。事实和理由：一审法院认定雷紫钰未履行如实告知义务是对事实认定和法律适用的错误。第一、依照《最高人民法院关于适用〈中华人保险法〉司法解释（二）》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。从本案保险合同的保险内容来看，依据双方签订的涉案保险合同列明的需由投保人履行告知的事项标明为“肿瘤”该条款为概括性条款属于笼统疾病告知单，并没有明确说明具体病种，对于特殊的疾病，投保人无法准确具体回答。保险合同中，保险公司对××疾病的内涵及外延并未界定清楚，并明确表示并未明确询问是否患有“××”的事实，保险公司应承担举证不能的法律后果。第二，经营人身保险的保险公司不应当利用投保人的告知义务而免除自身核实投保人健康状况的责任。而且雷紫钰在投保时已如实告知为其办理保险的工作人员曾经检查出患有××；保险公司工作人员却告诉雷紫钰只要没有住过院就可以投保，投保过程中保险公司工作人员也并未将保险合同中的投保单部分的内容告知雷紫钰，在病史询问部分为了投保方便就将所有选项勾选为“否”后就交给雷紫钰及其丈夫张春海签字在整个投保过程中雷紫钰及其丈夫张春海对投保的内容和条款均没有充分的阅读理解。本案中，保险公司在与雷紫钰签订类似重大疾病险种之前，完全可以通过要求投保人进行健康体检等方式作出是否仍继续与投保人签订保险合同或提保费的决定，这样因投保人可能带病投保的风险完全可以在与投保人签订保险合同之前予以避免，而保险公司为减少其运营成本，仅以投保人未如实履行告知义务而作出免赔决定，显然片面加重了投保人的义务，将射幸合同的风险转移至投保人处，违背保险公司运营的经营理念。第三，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条的规定，保险合同订时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况属于保险法第十六条笔一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。所谓投保人明知，是指投保人通过某种方法或者手段实际了解有关情况和事实、如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实，而不包括“应知”的事实。如实告知义务的实质并不是要求投保人承担无限告知义务，雷紫钰在投保前“2018年5月8日病例记载“××，口服优甲乐，每天半颗”从专业内科学的学理角度来看，绝大部分的××并无临床症状，不被医生视为疾病。雷紫钰作为非医学专业的普通老百姓，在没有经过医院的专业检查及医生诊断作为依据的情况下，单凭自己的知识结构和生活经验并不能确定自己在查出××处有结节，就明知自己患有××疾病，而且首次查出患有××是在做产后复检过程中发现，而且医生也告诉雷紫钰产后妇女一般都会患有××，且症状非常轻微不用担心只需服药即可，故保险公司仅以次报告所记载的内容证明雷紫钰明知自己患有××疾病而不如实履行告知义务的证据不足，人寿保险公司提交的证据《投保单》并不能证实其对既往病史进行过询问。第四，依据《保险法》第十六条规定订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起超过三十日不行使而消灭。人寿保险公司在收到雷紫钰理赔申请后，自知道有解除事由起并未在三十日内向雷紫钰送达拒赔通知书，也并未在三十日内行使合同解除权。人寿保险公司应当履行合同的相对义务。第五，根据《保险法》第十七条的规定订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在人寿保险公司提交的保险合同所涉及的保险条款中，在“免责条款”部分均没有“未如实告知”的部分，在“民事责任”部分也未做足以引起投保人注意的提示，人寿保险公司在投保时未对“免责事由”和“民事责任”作出提示或者明确说明，该条款不生效。综上所述，在投保过程中已经将所患××疾病告知人寿保险公司，人寿保险公司却在为雷紫钰投保时将投保告知项勾选为否，雷紫钰已经提交证据证实投保时有如实告知的行为，人寿保险公司应当按照保险合同约定赔偿雷紫钰保险赔偿金250000元。人寿保险公司辩称，一审判决认定事实清楚，雷紫钰提出的上诉请求没有任何事实和法律依据，请求人民法院驳回雷紫钰的全部上诉请求，维持原判。雷紫钰向一审法院起诉请求：1、判令人寿保险公司赔偿雷紫钰保险赔偿款共计265172.2元，其中：国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）保险金250000元、医疗费12372.2元、住院津贴2800元（14天×200元）；2、本案的诉讼费由人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2019年9月，雷紫钰参加人寿保险公司业务员培训期间，向人寿保险公司购买了国寿福终身寿险（臻享版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）、国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险（优享版）、国寿如E康悦百万医疗保险（C款）、国寿如E康悦质子重离子医疗保险、国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险。合同于2019年9月19日成立，生效日期为2019年9月20日。合同成立后，雷紫钰按合同约定支付了保险费。后雷紫钰于2020年5月12日至2020年5月20日在云南省玉溪市人民医院实际住院8天，被诊断患有××癌；2020年6月29日至7月3日，雷紫钰在昆明医科大学第一附属医院实际住院4天，被诊断患有××恶性肿瘤。2020年6月4日，雷紫钰向人寿保险公司提出理赔申请，请求人寿保险公司按照保险合同中国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险合同（臻享版）、国寿如E康悦百万医疗保险合同（C款）赔偿雷紫钰保险金250000元、医疗费（已扣除医保）12372.20元、住院津贴2800元，三项共计265172.20元。2020年6月11日，人寿保险公司作出《拒绝给付保险金通知书》，通知雷紫钰在投保时未履行如实告知被保人有××，每天口服优甲乐半颗，该情况足以影响其公司是否承保。根据《保险法》第十六条中相关规定拒付。对国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）保险合同（保单号2019532404R32300027373）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）保险合同（保单号2019532404342300027384）、国寿福终身寿险（臻享版）保险合同（保单号2019532404SI2015023656）退还雷紫钰所交保费4054.28元同时解除合同。因雷紫钰拒绝签收该通知，人寿保险公司于2020年6月14日以短信方式通知了雷紫钰。本案在审理过程中，一审法院对人寿保险公司工作人员李梦娇、人寿保险公司的原工作人员王进就雷紫钰在购买保险时是否对自己患有结节一事已口头告知的情况进行了询问。李梦娇陈述雷紫钰是其公司业务员，在培训时有过接触，但是否问过其，其已经记不清楚。王进陈述与雷紫钰在参加公司业务员培训时认识，雷紫钰购买保险时，只问过其在购买保险时如果有健康问题忘记告知，保险公司是否会理赔，当时其答复如果查出来可能不会赔，但会退保费，没查出来可能会赔。购买保险时是雷紫钰用自己手机操作的，告知内容是雷紫钰本人填写，其只是在旁作说明。一审法院归纳的争议焦点为：1、雷紫钰在投保时是否履行了如实告知义务；2、人寿保险公司通知雷紫钰解除的保险合同是否包含国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ｃ款）、国寿如Ｅ康悦质子重离子医疗保险、国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险（对以上三个保险合同合并简称为医疗三项保险合同）。针对争议焦点1，雷紫钰认为作为人寿保险公司业务员培训时，被要求购买一份保险。购买保险时，对自己患有××的情况分别向人寿保险公司工作人员邢翠仙、王进、李梦娇等人进行说明，并询问此情况是否可以购买，当时答复雷紫钰：“只要两年内没有因为××住过院就可以购买，并说公司会对买保险的人进行体检，但不一定会抽到”等，后是王进用其的手机帮雷紫钰填写相关内容后，让雷紫钰签字。李梦娇、王进没有如实陈述。雷紫钰已履行如实告知义务，人寿保险公司仍与雷紫钰签订保险合同，人寿保险公司应承担合同约定的义务。为证明其主张，雷紫钰提交了与李梦娇的微信聊天记录、证人罗某、祝某证言，用于证实在投保时其已向人寿保险公司工作人员告知过身体情况及住院事项，人寿保险公司为了销售保险，故意帮雷紫钰勾选为“否”的事实。另外，人寿保险公司用短信通知雷紫钰解除合同并没告知是解除那几个合同，雷紫钰确认收到人寿保险公司所退保险费4054.28元。经质证，人寿保险公司对证据的三性及证明目的均不予认可。针对争议焦点2，人寿保险公司认为雷紫钰曾作为人寿保险公司的业务员参加培训，对保险合同中履行如实告知义务是必须知道的，其在电子保单上告知事项第7条第Ｆ栏“肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节）”填写了“否”。但雷紫钰于2018年5月8日就发现患有××，每天口服优甲乐半颗，故应认定雷紫钰未如实履行告知义务，人寿保险公司有权解除合同，对解除合同前发生的保险事故不予赔付。针对主张，人寿保险公司提交了雷紫钰2019年1月30日在玉溪市中医院的入院记录，证实雷紫钰明确知晓患有××的事实。对李梦娇、王进的陈述认为符合本案的事实，王进已于2020年4月离职，因王进姐姐向人寿保险公司购买保险合同一事，王进与人寿保险公司还有纠纷，故王进的陈述更为客观真实。另外，对医疗三项保险合同人寿保险公司没有解除，只是因雷紫钰没有履行如实告知义务，对本次保险事故的医疗费及住院补贴也是拒赔，但人寿保险公司确实没有通知雷紫钰拒付情况，故是否赔付医疗费和住院补贴请依法判决。经质证，雷紫钰对证据的三性无异议，但认为该入院记录仅是对雷紫钰患有××的表述，不能实现人寿保险公司证明目的。一审法院认为，对雷紫钰提交的微信聊天记录及人寿保险公司提交的入院记录，予以确认。对两份证人证言，因证人未出庭，不能判断其真实性，不予确认。对证明目的将综合评判。根据《中华人民共和国保险法》第五条：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”第十六条第一、二款：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或提高保险费率的，保险人有权解除保险合同”的规定，本案中，雷紫钰在与人寿保险公司签订保险合同前明知自己患有××的情况下，对投保单病史询问处未如实填写情况，同时雷紫钰作为人寿保险公司培训的业务员，应更为了解保险业务，投保时应自觉做到如实告知、如实填写。现雷紫钰提供的证据不能证实其口头告知过人寿保险公司工作人员自己患有××及投保单不是本人填写的事实，故雷紫钰要求人寿保险公司按国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险合同约定的给付重大疾病保险金250000元的主张，不予支持。对人寿保险公司提出投保人不履行如实告知义务，对国寿福终身寿险及三项附加保险合同退还所交保费同时解除合同，并对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的答辩主张，予以采纳。另外，人寿保险公司并未解除与雷紫钰签订的医疗三项保险合同，也未通知雷紫钰拒付合同中约定的医疗费和住院补贴，故对雷紫钰要求人寿保险公司按国寿如E康悦百万医疗保险（C款）合同约定给付医疗费及住院补助的主张，予以支持。但扣除医保外，雷紫钰个人支付的医疗费为12372.11元；实际住院的天数仅为12天，按合同约定每天赔付200元的标准，只应赔付2400元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：“一、由被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告雷紫钰医疗费12372.11元、住院津贴2400元，两项共计14772.11元;二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费5278元，减半收取2639元，由原告负担2525元，被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司负担114元。”二审中,雷紫钰申请证人杨某出庭作证，证明在投保过程中雷紫钰已经如实告知了保险公司，其××的疾病，即使她陈述的是××有问题，但是保险公司的员工也并未对此进行具体地询问，直接通过自己的手机，来帮助雷紫钰完成了所有的选项，保险公司的员工在投保过程中存在重大错误。人寿保险公司质证后认为，对证人证言的三性均不予认可，对雷紫钰所要证明的目的也不予认可。涉案合同是典型的邀约、承诺而形成的书面合同，雷紫钰在投保单上签名的行为，作为一个成年人她是要对投保单的内容要负责的，因此雷紫钰在投保单上所没有告知影响保险公司承保的事项，雷紫钰是故意的，但保险公司从宽处理认定为过失，所以退还了全部保费。本院认为，雷紫钰申请证人杨某出庭作证，经本院庭前对杨某庭前询问,因杨某属雷紫钰一方申请到庭，其称是雷紫钰丈夫张春海的同事，有一定的利害关系，其证言的证明力不能推翻书面保险合同的证明力，不予采信。因双方无书面证据提交，本院不再开庭进行审理。雷紫钰对一审法院认定事实提出如下异议：对第5页第1自然段第4行至第5行“购买保险时是雷紫钰用自己手机操作的，告知内容是雷紫钰本人填写，其只是在旁作说明”有异议，应为“操作手机的是保险公司的职员王进，而并非是雷紫钰”。本院认为，一审法院认定的是保险公司职员王进的陈述，不论手机是谁操作，意思表示只能是当事人雷紫钰，结果均证明保险合同中雷紫钰未如实告知及填写的事实，故雷紫钰的异议不能成立，不予采信。经二审审理查明，一审法院认定的基本案件事实属实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”雷紫钰在与人寿保险公司签订保险合同前明知自己患有××，对投保单病史询问处未如实填写，同时雷紫钰作为人寿保险公司培训的业务员，应更为了解保险业务，投保时应做到如实告知及填写，但雷紫钰未如实填写，其提供的证据不能证实口头告知过人寿保险公司职员患有××及投保单不是本人填写，故雷紫钰要求人寿保险公司支付重大疾病保险金250000元的主张，不予支持。一审法院认为以“投保人不履行如实告知义务，对国寿福终身寿险及三项附加保险合同退还所交保费同时解除合同。人寿保险公司并未解除与雷紫钰签订的医疗三项保险合同，也未通知雷紫钰拒付合同中约定的医疗费和住院补贴，故对雷紫钰要求人寿保险公司按国寿如E康悦百万医疗保险（C款）合同约定给付医疗费及住院补助的主张，予以支持。但扣除医保外，雷紫钰个人支付的医疗费为12372.11元，实际住院的天数仅为12天，按合同约定每天赔付200元的标准，只应赔付2400元”的处理正确，予以维持。综上所述，上诉人雷紫钰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5165元，由上诉人雷紫钰负担。本判决为终审判决。审判长 杨 东审判员 刘 惠审判员 方 芳二〇二一年四月十六日书记员 冯玉琳