江苏省如皋市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0682民初6744号 原告：苏春宏，男，1969年3月10日生，汉族，住如皋市。 委托诉讼代理人：杨建，如皋市白蒲法律服务所法律工作者，特别授权。 被告：如皋广慈医院有限公司，住所地：如皋市如城街道福寿西路2号综合楼一层。 法定代表人：康彦文，院长。 委托诉讼代理人：水瑞林，北京汉卓（上海）律师事务所律师，特别授权。 委托诉讼代理人：洪德军，系被告单位业务院长，特别授权。 原告苏春宏与被告如皋广慈医院有限公司（以下简称如皋广慈医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法先适用简易程序，后转为普通程序依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告苏春宏及其特别授权委托诉讼代理人杨建，被告如皋广慈医院特别授权委托诉讼代理人水瑞林、洪德军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费37468.65元、伙食补助费864元、营养费1380元、误工费61740元、护理费30750元、残疾赔偿金104920.32元、精神抚慰金5000元、交通费1200元、鉴定费10000元，合计253322.97元，按80%赔偿计202658.38元。2、诉讼费由被告负担。后变更诉讼请求如下：伙食补助变更为40元/天，计1920元；营养费变更为40元/天，计3600元；误工费期限变更为325天，标准180元/天，计58464元；合计总额仍然为253322.97元。因为三期鉴定增加了900元鉴定费。按80%赔偿计202658.38元。事实和理由：2019年7月23日上午，原告因大便出血去被告门诊就诊，并按照郭医生的要求进行了相关检查，医生开具了处方，要求原告带药回去吃，第二天来做肠镜检查。第二天即7月24日8时30分左右原告到医院，大约10时左右，原告进肠镜检查室(当时肚子不疼，身体没有不适感)，检查室就原告和一男一女三人。原告按他们要求自己躺在台子上，他们对原告说：“在做的时候疼你就说”，随后女医生先帮原告做的，将仪器从肛门口向里面探，原告就觉得肚子疼，女医生就抽出仪器，接着继续操作，反复几次。然后女医生就对男医生说：“吃的药(水)好像没有把肠子洗得干净，里面不清楚”。其后男医生接过仪器操作，但做的时候原告还觉得疼，停了几次还是继续做的。原告原以为是正常反应，但他们说好了可以站起来了，原告下来就像站不起来了。原告妻子跑过来扶原告去厕所，发现原告走不起来就叫旁边的护士，后有医生来检查了说是肠子捣破了，紧接着来了几个人就推着原告去抢救室抢救并住院手术治疗。7月30日原告转南通市肿瘤医院治疗。由于被告事前未告知、检查不全面，且在肠镜操作中不当，致使原告肠道穿孔，并落下终身残疾。因此，为维护原告的合法权益不受侵犯，根据我国《民事诉讼法》等规定，原告特具状贵院，提出上列诉讼请求，敬请贵院依法作出判决。 被告如皋广慈医院辩称：原告诉称其2019年7月23日上午到广慈医院就诊在进行肠镜检查时，导致了原告肠穿孔是客观事实。泰州市医学会鉴定认为与广慈医院医生操作不当有关，同时患者自身不利因素也有相关性。医疗过错行为对肠穿孔形成的原因力为主要因素，广慈医院愿意依法对原告肠穿孔部分的医疗费损失进行赔偿，原告治疗结肠癌的费用及其永久造瘘所引起的伤残等损失不予赔偿。 本院经审理认定事实如下：2019年7月23日上午，原告因大便出血去被告门诊就诊，预约第二天来做肠镜检查。7月24日上午患者苏春宏至如皋广慈医院行结肠镜检查术，突发上腹部疼痛，呈刀割样疼痛，阵发性加剧，无腰背部放射痛，伴有轻度恶心，无呕吐，未做特殊处理，腹痛逐渐加重且逐渐波及全腹。肠镜检查提示距肛门5cm可及一肿块，已送检。当日12︰14患者因“突发上腹部疼痛1小时”，拟“下消化道穿孔”收住入院。查体：神志清，急性痛苦面容，精神萎，腹部平，肌卫明显，上腹部压痛(+++)，反跳痛(+)，移动性浊音(+)，肠鸣音减弱。腹部平片示：双侧膈下大片积气影、腹部肠管积气征象，考虑消化道穿孔；入院诊断：急性弥漫性腹膜炎，下消化道穿孔，直肠肿瘤，直肠癌?告知相关风险，与患者家属签订手术知情同意书后于当日13︰15在全麻下行剖腹探查，术中探查肠管，见乙状结肠与降结肠交界处有一直径约1.5cm大小穿孔，见肠液溢出，该段肠管与侧腹膜、肠系膜固定，不宜拉出，考虑腹腔污染严重，肠镜快速病理未明确肿瘤性质，遂行结肠肠穿孔修补术+横结肠双腔造瘘+腹腔引流术。术中肛门指诊探查，距肛门约4cm处，截石位6点方向触及一直径约4cm肿块，质硬，表面粗糙，指套有血迹，更换手套，自腹腔内探查，腹膜返折下方可触及该肿块；于左下腹置硅胶引流管1根。病理提示：(直肠)绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，由于活检组织局限，不排除癌可能。术后予积极抗感染、抑酸护胃、维持水电解质平衡等对症支持治疗。术后第3天开放造瘘口，再次取活检送病理提示：(直肠)粘膜慢性炎。患者及家属要求转上级医院进一步治疗，2019年7月30日予出院。 2019年7月30日患者因“结肠穿孔行横结肠造瘘术后1周”入住南通市肿瘤医院，查体：腹部切口干燥无明显渗液，腹腔引流管1根在位通畅，引出少量淡黄色液体，结肠造口黏膜红润，无塌陷，腹平坦。直肠指检：距肛门4cm触及一菜花样肿物，大小约2.5×3.0cm，质硬，指套有染血。入院诊断：直肠肿物：癌?结肠穿孔、横结肠造口术后。住院期间患者并发不全性肠梗阻，经治疗症状缓解后，于8月19日行经肛直肠肿瘤切除术，病理示：直肠乳头状腺癌Ⅱ级，侵及浅肌层，局部紧靠深肌层；基底切缘：未见癌累及。2019年8月28日行肠粘连松解+小肠部分切除+直肠癌根治术(Miles术)，术后病理示：直肠：未见癌残留，切缘未见癌累及，直肠旁淋巴结未见癌转移(0/43枚)；小肠未见癌累及，切缘未见癌累及，小肠旁淋巴结未见癌转移(0/15枚)。2019年9月10日患者出院，出院诊断：直肠癌(pT2N0M0)、结肠穿孔、横结肠造口术后。 原告苏春宏在诉前向本院申请医疗损害鉴定，本院组织双方听证，将鉴定资料移送本院鉴定科，通过摇号确定鉴定机构为泰州市医学会，于2020年7月2日作出泰州医损鉴【2020】11号《医疗损害鉴定书》，载明：…八、分析说明(一)诊疗过程的分析1、2019年7月24日患者苏春宏因大便带血至如皋广慈医院行结肠镜检查术，因“突发上腹部疼痛1小时”收住入院，根据病史、临床表现及相关检查，诊断：急性弥漫性腹膜炎，下消化道穿孔，直肠肿瘤，直肠癌?告知相关风险，与患者家属签订手术知情同意书后于当日13︰15在全麻下行剖腹探查肠穿孔修补术+横结肠双腔造瘘+腹腔引流术，术中肛门指诊探查，距肛门约4cm处，截石位6点方向触及一直径约4cm肿块，术中快速病理提示：(直肠)绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，由于活检组织局限，不排除癌可能。术后予积极抗感染等对症支持治疗，术后第3天开放造瘘口，再次取活检送病理提示：(直肠)黏膜慢性炎。患者及家属要求转上级医院进一步治疗，2019年7月30日予出院。2、2019年7月30日患者因“结肠穿孔行横结肠造瘘术后1周”入住南通市肿瘤医院，入院诊断：直肠肿物：癌?结肠穿孔、横结肠造口术后。住院期间患者并发不全性肠梗阻，经治疗症状缓解后，于8月19日行经肛直肠肿瘤切除术，病理示：直肠乳头状腺癌Ⅱ级，侵及浅肌层，局部紧靠深肌层；基底切缘：未见癌累及。8月28日行肠粘连松解+小肠部分切除+直肠癌根治术(Miles术)，病理示：直肠：未见癌残留，切缘未见癌累及，直肠旁淋巴结未见癌转移(0/43枚)；小肠未见癌累及，切缘未见癌累及，小肠旁淋巴结未见癌转移(0/15枚)；2019年9月10日患者出院，出院诊断：直肠癌(pT2N0M0)、结肠穿孔、横结肠造口术后。(二)医方在诊疗过程中存在的过错1、经治医师2019年7月24日在对患者行结肠镜检查过程中操作不当，导致患者乙状结肠与降结肠交界处形成一直径约1.5cm大小穿孔。2、《电子肠镜检查申请单》、《结肠镜检查及处置知情同意书》书写不规范，无医师签名、无日期等。(三)因果关系和原因力大小分析1、患者结肠穿孔主要与结肠镜检查医师操作不当有关。而该患者肠道准备欠佳、视野欠清，结合如皋广慈医院2019年7月24日剖腹探查术中所见“乙状结肠、降结肠与侧腹膜、肠系膜固定”，故其自身不利因素与结肠穿孔的发生亦存在一定的相关性。2、2019年7月24日上午患者至如皋广慈医院行结肠镜检查术，检查中出现腹痛，检查后腹痛加剧，腹部平片示：双侧膈下大片积气影、腹部肠管积气征象，考虑消化道穿孔，即转普外科，并于当日13︰15行剖腹探查术。发现结肠穿孔后如皋广慈医院的相关处置未违反诊疗规范。3、患者在南通市肿瘤医院被诊断为直肠癌(pT2N0M0)，分别于2019年8月19日行经肛直肠肿瘤切除术、2019年8月28日行经腹会阴联合直肠癌根治术+结肠永久性造瘘。上述手术系其自身疾病直肠癌的治疗方法，与如皋广慈医院的医疗过错行为无关。4、患者因结肠穿孔、腹膜炎于2019年7月24日行剖腹探查+横结肠造瘘术，术后并发不全性肠梗阻，于2019年8月28日在经腹会阴联合直肠癌根治术中同时行肠粘连松解+小肠部分切除术，主要与如皋广慈医院结肠镜检查医师操作不当所致结肠穿孔有关。九、专家意见1、参照《医疗事故分级标准(试行)》第三项第(五)款规定，患者苏春宏目前损害后果构成十级伤残。2、如皋广慈医院在患者苏春宏的诊疗过程中存在医疗过错行为，与患者结肠穿孔致2019年7月24日行剖腹探查+横结肠造瘘术、2019年8月28日直肠癌根治术中同时行肠粘连松解+小肠部分切除术存在一定的因果关系，原因力大小为主要因素。3、患者直肠癌行直肠癌根治术及结肠永久性造瘘，系其疾病的治疗方法，与如皋广慈医院的医疗过错行为无关。原告垫付鉴定费1万元。 原告于2020年8月21日诉至本院，要求判如所请。 审理中，原告申请对误工期限、护理期限及人数、营养期限进行法医学鉴定。本院委托南通大学附属医院司法鉴定所于2020年12月10日作出通大附院司鉴所[2020]临鉴字第934号司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人苏春宏因医疗行为致结肠穿孔行手术等治疗；其伤后的误工期限以120日为宜；其伤后的护理期限以1人护理60日为宜；其伤后的营养期限以90日为宜。原告垫付鉴定费900元。 原告对其诉讼请求说明如下：1、医疗费37468.65元，其中在被告医院住院期间去除已报销的部分实际支付7913.21元；在南通肿瘤医院住院期间去除已报销的部分实际支付28955.44元；2019年7月23日在被告医院肠镜检查前一天花费的药费、检查费，发票遗失，预估600元，具体数额请法院调取。2、伙食补助的标准为40元每天，期限48天（6+42），合计为1920元。3、营养费的标准为40元每天，期限为90天，合计为3600元。4、误工费期限按120天计算，标准180元每天，已提供了相关的证据材料以及证人出庭，证明原告从事木工行业，系农村包工头，其收入每天远远不止180元。5、护理费125*60=7500元。6、残疾赔偿金52460.16*2=104920.32元，按照鉴定的十级伤残。7、精神抚慰金5000元。8、交通费1200元，法庭酌情认定。9、鉴定费10900元。要求被告按80%承担责任。 被告质证认为：1、600元是在发生损害之前检查的费用，系治疗原发疾病，无论原告有没有发票该费用被告均不予认可；7913.21元当中也有治疗原发疾病的费用应当扣除；28955.44元费用是治疗肠癌的费用，不是被告医院造成医疗损害所产生的医疗费用。南通肿瘤医院住院费用明细清单中手术费肠切除术675元、肠粘连松解术675元，是属于医疗损害鉴定中与本案存在因果关系的部分。2、认可6天，按照国家标准。3、按照鉴定的天数计算，按照国家标准。4、原告无论是否因被告的医疗行为造成损害，原告的原发疾病需要治疗，鉴定报告中原告的误工期为120天。关于每天的标准，原告没有证据证明其每天的收入180元，应当按照农民的标准125元每天计算。5、无异议。6、7、不认可。8、原告无证据证明其为医疗损害支付交通费1200元，不认可。9、依法分摊。按照法庭核实的损失承担70%。 以上事实，有当事人陈述及相关证据并经庭审质证确认在卷佐证。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原、被告医患纠纷发生后，经原告方申请，本院委托泰州市医学会进行鉴定，并作出泰州医损鉴【2020】11号《医疗损害鉴定书》，该鉴定机构具备法定的鉴定资质，分析说明中对医方的诊疗行为存在过错作了详细阐述，鉴定结论与本案案情基本相符。因此，该医疗损害鉴定意见书具有证明力，本院予以采信。根据该鉴定意见，如皋广慈医院在患者苏春宏的诊疗过程中存在医疗过错行为，与患者结肠穿孔致2019年7月24日行剖腹探查+横结肠造瘘术、2019年8月28日直肠癌根治术中同时行肠粘连松解+小肠部分切除术存在一定的因果关系，原因力大小为主要因素。故对原告因本起医疗损害造成的相关损失，被告应当承担70%的赔偿责任。关于南通大学附属医院司法鉴定所作出的通大附院司鉴所[2020]临鉴字第934号《司法鉴定意见书》，系对原告“三期”所作出的鉴定意见，本院亦予以采信。 对于原告的损失，本院审核如下： 一、医疗费，原告在被告医院住院期间实际支付7913.21元，该费用与本起医疗损害存在因果关系，应纳入损失范围；南通肿瘤医院产生的费用，主要系治疗原发疾病产生的费用，根据鉴定意见：3、患者在南通市肿瘤医院被诊断为直肠癌(pT2N0M0)，分别于2019年8月19日行经肛直肠肿瘤切除术、2019年8月28日行经腹会阴联合直肠癌根治术+结肠永久性造瘘。上述手术系其自身疾病直肠癌的治疗方法，与如皋广慈医院的医疗过错行为无关。4、患者因结肠穿孔、腹膜炎于2019年7月24日行剖腹探查+横结肠造瘘术，术后并发不全性肠梗阻，于2019年8月28日在经腹会阴联合直肠癌根治术中同时行肠粘连松解+小肠部分切除术，主要与如皋广慈医院结肠镜检查医师操作不当所致结肠穿孔有关。结论：2019年8月28日直肠癌根治术中同时行肠粘连松解+小肠部分切除术存在一定的因果关系，原因力大小为主要因素。根据以上记载，2019年8月28日肠粘连松解+小肠部分切除术与本案医疗损害存在因果关系，该部分费用为1350元，其余部分为治疗自身疾病的费用，本院不予支持；原告主张的发生在损害之前检查的费用600元，系检查是否有原发疾病的费用，属必要的检查费，不应纳入医疗损害范围。医疗费合计9263.21元。二、住院伙食补助费，原告在被告处住院期限6天，与本起医疗损害存在因果关系，在南通肿瘤医院住院系治疗原发疾病，不应纳入医疗损害范围。根据起诉时的适用标准为每天18元，合计108元。三、营养费，根据鉴定意见，期限为90天，标准为10元每天，合计900元。四、误工费期限按照鉴定意见120天计算，关于适用标准，原告已提供了相关证据，证明原告从事木工行业，其主张180元每天计算，不超过规定标准。该项计21600元。五、护理费按鉴定意见60天计算，标准为每天125元，合计7500元。六、残疾赔偿金，按照鉴定结论十级伤残，原告主张104920.32元，符合规定标准，本院予以支持。医疗损害鉴定报告中所作的十级伤残，是针对医疗损害的后果作出的，被告并无相反证据足以否定该鉴定结论，故对被告所辩不予支持。七、原告主张精神抚慰金5000元，与伤残程度及标准相当，应计入总额再按责分担。八、交通费，原告未提供票据，本院酌情认定800元。九、鉴定费10900元，已由原告垫付，应予支持。以上总合计160991.53元，由被告赔偿原告70%，为112694.07元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告如皋广慈医院有限公司于本判决书生效后10日内赔偿原告苏春宏因医疗损害造成的各项损失合计112694.07元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二、驳回原告苏春宏的其他诉讼请求。 案件受理费1110元，由原告苏春宏负担490元，被告如皋广慈医院有限公司承担620元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费1110元。 审 判 长  宗卫明 人民陪审员  张宽银 人民陪审员  钱文芳 二〇二一年四月二十八日 书 记 员  贾俊辉