河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1426民初1132号原告：冯胜利，男，1967年6月27日出生，汉族，住河南省夏邑县。委托诉讼代理人：代理，北京雍文（郑州）律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：京东安联财产保险有限公司上海分公司，住中国上海自由贸易试验区银城中路501号上海中心大厦14层1406、1407和1408单元，统一社会信用代码：913100005904104127。负责人：张亮，该公司副总经理。委托诉讼代理人：刘翠华，北京市盈科（郑州）律师事务所律师，代理权限：特别授权。原告冯胜利与被告京东安联财产保险有限公司上海分公司（以下简称京东保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。本案原、被告委托诉讼代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告冯胜利向本院提出诉讼请求:1.依法判令被告赔付原告保险金110000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2020年4月30日，原告在被告处投保了安联住院宝保障计划一（2019）人身保险合同，保险期限为1年，自2020年5月1日至2021年4月30日，意外身故及伤残保险金额为100000元，意外医疗10000元。2020年8月29日，原告骑三轮车下坡时操作不当意外受伤，经诊断肋骨、尺桡骨等骨折住院治疗19天，原告支出医疗费8万元，经查本次事故发生在保险期间内。为维护原告的合法权益，现依法提起诉讼。被告京东保险公司辩称，一、原告以自己为被保险人在我司投保了“安联住院保障计划一（2019）”，根据保险合同的约定，被告对被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残、医疗费用等在保险责任范围内承担保险责任，超出保险责任范围的，保险公司不予赔偿。根据保险单特别提示显示，被保险人就诊医院须为中华人民共和国境内合法经营的二级及二级以上公立医院普通病房，被保险人就诊的医院不符合该条约定。二、本案系人身保险合同纠纷，应按照保险条款的约定根据《人身保险伤残评定标准及代码》的标准进行鉴定，原告伤残鉴定系根据《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，不符合保险合同的约定，对该鉴定结果保险公司不予认可。即使按照上述标准构成十级伤残，与人身保险伤残程度登记相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，故被保险人的伤残保险金应当为100000×20%＝20000元，请法院依法严格按照保险合同约定的伤残鉴定标准进行认定。三、保险公司对保险条款均作出了特别提示义务，被保险人购买系电子保单，其必须勾选《投保须知》、《保险条款》、《免责条款》等方能点击“下一步”，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。被告对于保险条款和免责条款均进行了合理提示义务，属于保险责任的被告愿意承担赔偿责任，但不能将保险条款的约定作扩大解释，再次请法院注意本案法律关系，侵权不同于合同纠纷，因合同纠纷产生的债权债务应按照合同的约定进行履行。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交的夏邑县中医院出具的病历、商丘市第一人民医院出具的病历、司法鉴定意见书、鉴定费票据、保险单各一份，被告对以上证据的真实性无异议，本院对以上证据的真实性予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交的济南市历城区人民医院检查报告单三份、山东中医药大学检查报告单一份，被告提出异议，因该证据均系复印件，无法核实其真实性，本院对此暂不予认定。2.原告提交的医疗费发票三张，均系原件，被告以医疗费票据不是第一联为由不予认可，理由不能成立，本院对其真实性予以认定。3.被告提交的网上购买电子保单操作流程一份，原告对其真实性和关联性提出异议，认为该证据系复印件，显示的投保人并非本案原告，不能证明原告投保的保险得到了被告的明确提示说明义务。本院认为原告上述异议理由成立，该证据不能证明与本案具有关联性，本院对此不予采信。4.被告提交的保险单及保险条款各一份，以此证明被告已经对保险责任及保险条款作出了特别提示义务。原告对此提出异议，认为该证据并非原告投保的保险单所附保险条款，没有原告的签字及盖章，且该保险条款中应当减轻和免除被告责任的条款没有任何加粗或者明确提醒原告注意的标识，被告没有证据证明就其抗辩的免责或减轻事由向原告作出了明确提示说明义务。本院认为，原告上述异议理由成立，本院对被告的证明观点不予采信。本院经审理认定事实如下：2020年4月30日，原告在被告处投保了安联住院宝保障计划一（2019）人身保险合同一份，保险期限为一年，自2020年5月1日至2021年4月30日，保险单上载明：意外身故及伤残保险金额为100000元，意外医疗保险金额为10000元，无免赔，赔付比例见特别提示。后原告意外摔伤，于2020年8月31日入住夏邑县中医院，住院治疗3天，于2020年9月3日上午8时许出院，原告为此支付医疗费1719.41元。后原告于2020年9月3日上午12时许入住商丘市第一人民医院，住院治疗15天，于2020年9月18日出院，原告为此支付医疗费77626.16元。经原告申请，夏邑县人民法院委托商丘商都法医临床司法鉴定所对其伤残等级进行了鉴定。经鉴定，原告盆骨多发骨折，构成九级伤残，原告右肘关节功能丧失达25%以上，构成十级伤残，原告为此支出鉴定费700元。本院认为，原告在被告处投保了安联住院宝保障计划一（2019）人身保险合同一份，被告收取了保险费并出具了保险单，保险合同依法成立有效,双方均应当按照保险合同的约定行使权利、履行义务。现被保险人即本案原告在保险期间遭受意外伤害导致伤残，该事故发生在保险期间内，被告应当按照保险合同的约定承担保险责任。原告因伤支付医疗费79345.57元，由被告在意外医疗限额内赔付1万元。原告构成一处九级伤残、一处十级伤残，其伤残赔偿金应按照原告影响劳动能力的程度、伤残等级及当地上年度农村居民人均可支配收入情况计算二十年，应为67653.31元（16107.93元/年×20年×21%）。被告辩称应按照与人身保险伤残程度登记相对应的保险金给付比例支付残疾赔偿金，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”，故被告所称的该保险条款系属于免除保险人责任的条款。被告辩称其对免责条款已尽到明确提示及说明义务，但没有向本院提交相应的证据予以证明，故被告的抗辩不能成立，被告应当在意外身故及伤残保险限额内赔付原告残疾赔偿金67653.31元。综上，被告应当赔付原告保险金共计77653.31元。原告主张被告赔付保险金11万元，对于超出上述数额的部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告京东安联财产保险有限公司上海分公司赔付原告冯胜利保险金77653.31元，于判决生效之日起七日内履行；二、驳回原告冯胜利的其他诉讼请求。上述款项于判决生效后在履行期限内汇入夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号16×××15。如果未按本判决的指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1250元，由被告京东安联财产保险有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  金梅二〇二一年四月二十九日书记员  吴苗