广东省湛江市麻章区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0811民初749号原告：张梅英，女，1970年10月14日出生，汉族，住广东省遂溪县。委托诉讼代理人：吴传龙，广东宏东律师事务所律师。被告：湛江麻章甲状腺专科医院住所地：湛江市麻章区********。法定代表人：邱坤辉,副院长。委托诉讼代理人：刘奇，广东法博律师事务所律师。委托诉讼代理人：李东风，男，1958年4月9日出生，汉族，原住广东省佛山市顺德区***************，现住湛江市赤坎区。原告张梅英与被告湛江麻章甲状腺专科医院（下简称：麻章甲状腺医院）医疗损害责任纠纷，本院于2019年8月13日立案后，依法适用普通程序，于2021年1月7日进行了第一次公开开庭审理。原告张梅英的委托诉讼代理人吴传龙和被告麻章甲状腺医院的委托诉讼代理人刘奇、李东风均到庭参加诉讼；于2021年1月29日进行了第二次公开开庭审理。原告张梅英的委托诉讼代理人吴传龙和被告麻章甲状腺医院的委托诉讼代理人刘奇、李东风均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张梅英向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告赔偿经济损失98974.71元（其中，医疗费35015.37元、误工费11759.34元、护理费3600元、营养费1500元、住宿费12600元、交通费1500元、住院伙食补助费3000元、精神损害抚慰金30000元）。2、被告承担本案的全部诉讼费用。在诉讼中，原告变更第一项诉讼请求为：判令被告向原告赔偿经济损失633879.88元（其中，医疗费32402.48元、误工费8651元、护理费13500元、营养费2700元、交通费1680元、住院伙食补助费4900元、残疾赔偿金519674.4元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费20372元）。事实和理由：2018年8月26日，原告因发现颈前区肿物1年，遂到被告麻章甲状腺医院住院诊治，于同年8月28日办理出院。原告第一次住院期间，被诊断为罹患有双叶结节性甲状腺肿，同时，原告的住院病历资料《入院记录》载明：患者声音无改变。2018年10月24日，原告第二次进入被告处住院诊治。当日下午15时40分至16时35分，被告的医生黄治文、谢伟成、陈娟苗及陈德兴在“气管插管全麻+颈浅丛神经阻滞麻”下，对原告实施了“双叶甲状腺全切除术+双侧喉返神经探查术”。据2018年10月24日9时40分至10时30分期间的术前《入院记录》显示：患者声音无改变。但术后，原告开始出现“声音低沉、饮水呛咳”的症状，后逐渐演变为“声音嘶哑、饮水呛咳、间歇性呼气困难。”为此，原告于2018年11月10日至11月17日、2019年5月31日至6月2日，原告又先后到被告处住院治疗两次，一直未能痊愈。由于原告突发窒息可能性较大，于2019年6月2日，被告的医生李卓、罗兴强为原告办理了出院手续，要求原告转上级医院进一步治疗。原告从被告处办理出院后，根据被告的出院医嘱，又先后到广东医科大学附属医院、广东药科大学附属第三医院、湛江中心人民医院及广东省农垦中心医院诊治，被诊断为“双侧声带麻痹、Ⅱ度喉梗阻”。广东医科大学附属医院经科室术前讨论，更是一致认为应尽快对原告行气管切开术缓解呼吸困难，否则原告可能存在随时窒息的生命危险。被告的医生对原告治疗过程中，存在手术操作不当，致使原告人身健康严重受损，依法应向原告承担侵权责任。根据《司法鉴定意见书》及相关法律规定，为维护原告合法权益，特向法院起诉，请求法院支持原告的诉讼请求。被告麻章甲状腺医院辩称，1、我方对原告张梅英的诊疗全过程，依照医疗法律、法规、规章以及诊疗规范实施诊疗，术前按医疗技术规程对原告作出各项检查诊断及风险告知，术后也积极跟踪病情，不存在过错。我方依据原告的症状、临床表现，已尽到与当时医疗水平相应的诊疗救治义务，医疗全过程不存在诊疗过失，原告的请求缺乏基本依据，完全是对医疗规范及医疗知识的误解。2、原告的症状属于正常的医疗并发症，而这些并发症是医学上难以完全避免的，整个手术过程规范，我方没有过错。原告出院后的检查中均无Ⅱ度喉阻塞诊断，也无原告提及的Ⅱ度呼吸困难现象。麻醉师记录单上写的手术方案名称和手术医生写的方案不完全一致，但实质是一致的。3、广东正和法医临床司法鉴定所的鉴定意见书鉴定程序违法，缺乏事实和法律依据，该鉴定意见书依法不具有证据效力，法院不应采纳。综上，本案案由为医疗损害责任纠纷，按照《民法典》侵权责任编及最高人民法院关于医疗损害责任的司法解释的规定，应适用过错责任的归责原则；原告应当为其主张“医方存在过错及与损害后果存在因果关系”承担举证证明责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理本院认定事实如下：一、2018年8月26日，原告因发现颈前区肿物等异常情况，在被告麻章甲状腺医院住院治疗2天（2018年8月26日至8月28日），原告出院后被诊断为双叶结节性甲状腺肿。根据被告出具《出院记录》记载，出院情况为现患者声音无嘶哑，饮水无呛咳。2018年10月24日，原告第二次到被告麻章甲状腺医院住院治疗7天（2018年10月24日至10月31日），被告对原告实施双叶甲状腺全切除术+双侧喉返神经探查术等手术。术前原告及其儿子黄居觉与被告签订《术前病情知情同意书》和《甲状腺手术风险知情同意书》，术后，原告张梅英出现声音低沉、饮水呛咳的现象。此次住院治疗产生医疗费11626.50元（其中医保报销8475．64元，原告自付3150.86元）。2018年11月10日，原告第三次到被告麻章甲状腺医院住院治疗7天（2018年11月10日至11月17日），诊断为甲状腺功能减退症。此次住院治疗产生医疗费2010.80元（其中医保报销1447．92元，原告自付562.88元）。之后，原告分别于2018年12月8日、2018年12月9日、2019年1月28日、2019年3月19日在被告麻章甲状腺医院门诊治疗四天，共产生医疗费1492元（145元＋509元＋264元＋222元＋352元）。2019年5月31日，原告第四次在被告麻章甲状腺医院住院治疗2天（2019年5月31日至6月2日），诊断为1、双侧声带麻痹；2、甲状腺功能减退症；3、慢性咽喉炎；4、双叶甲状腺全切除术后。此次住院治疗产生医疗费2533.21元（其中医保报销1840.09元，原告自付693.12元）。庭审中，原告称在被告处住院治疗期间，护理人数为一人。二、2019年6月2日原告在湛江中心人民医院门诊治疗，产生门诊医疗费280.50元。同日，原告在广东医科大学附属医院门诊及住院治疗2天（自2019年6月2日至6月4日），诊断为双声带麻痹；Ⅱ度喉阻塞；甲状腺术后；甲状腺功能低下。产生门诊医疗费104．50元和住院医疗费3154.45元（其中医保报销1238.02元，原告自付1916.43元）。2019年6月4日，原告在广东省农垦中心医院门诊及住院治疗9天（自2019年6月4日至6月13日），诊断为双侧声带麻痹；Ⅱ度喉梗阻；甲状腺全切术后；肺炎。产生门诊医疗费173．80元和住院医疗费9474.68元（其中医保报销4310.76元，原告自付5163.92元）。另外，2019年6月21日和27日二次在广东省农垦中心医院进行门诊治疗，产生门诊费为375．10元(173．80元＋201.30元)。2019年6月29日，原告在广东药科大学附属第三医院门诊诊疗，产生医疗费877.50元。2019年7月3日和2020年9月9日原告二次在湛江中心人民医院门诊治疗，门诊费合计为299．40元（43．10元＋256.30元）。2020年6月27日原告在广东省农垦中心医院门诊治疗,产生门诊费为201．30元。综上，原告个人缴纳医疗费合计为15291．31元，医保报销医疗费合计为17312．43元。三、根据原告提交证据（七）、（九）中《出院记录》显示，2019年7月4日至2019年7月15日,原告在广东省农垦中心医院住院治疗11天；2020年l0月22日至2020年10月26日,在广东医科大学附属医院住院治疗4天。四、根据原告的申请，本院依法委托广东正和法医临床司法鉴定所就被告麻章甲状腺医院对原告张梅英实施的甲状腺诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与张梅英的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、张梅英的损伤残疾程度、张梅英因湛江麻章甲状腺专科医院实施的诊疗行为遭受人身损害所需的护理期、休息期、营养期及后期康复费用等事项进行了司法鉴定。广东正和法医临床司法鉴定所于2020年11月23日作出广正司鉴所[2020]临鉴字第0862号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、评定麻章甲状腺医院在对张梅英的诊疗过程中，对甲状腺全切除术的手术指征把控不严，对手术方式的选择，存在告知不全，未告知患者本人甲状腺全切除术后需要长期服用甲状腺素，超声刀操作不当致双侧喉返神经、喉上神经永久性损伤，未尽到谨慎注意义务及告知义务，存在过错；2、麻章甲状腺医院的过错，与张梅英双叶甲状腺全切除后，出现甲状腺功能减退症的临床表现，及术后双侧声带麻痹，声音低沉，饮水呛咳，呼吸困难，存在因果关系，原因力大小建议为61%-90%。该鉴定所于2020年12月5日作出广正司鉴所[2020]临鉴字第0863号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、评定被鉴定人张梅英双侧结节性甲状腺肿行全切术后，服用药物维持甲状腺功能，构成七级伤残；喉返神经、喉上神经损伤后，饮水呛咳，声音嘶哑，音调低沉、构音不清，呼吸困难，构成六级伤残；2、对张梅英后期康复费用暂不予评定；3、张梅英2018年10月24日行双侧甲状腺全切除术后的护理期为90日，营养期为90日；对其休息期不予评定。原告为此支付鉴定费20372元。五、原告张梅英的户籍属于农业家庭户口。根据被告提供的“医疗机构的职业许可有关证件和医务人员职业证相关证件”证明，麻章甲状腺医院具有合法的医疗机构执业许可证；对原告实施手术及治疗的医生黄治文、谢伟成、陈娟苗及麻醉医生陈德兴均具有合法的职业医师资格证。六、在庭审质证上，被告麻章甲状腺医院认为广东正和法医临床司法鉴定所出具二份《司法鉴定意见书》在程序上、方法上、内容上均存在错误；并于庭审后向本院提交书面异议书。本院于2021年3月4日向广东正和法医临床司法鉴定所发送书面通知，要求该司法鉴定所针对麻章甲状腺医院提供鉴定异议的内容作出解释、说明。广东正和法医临床司法鉴定所于2021年3月22日对被告提出异议内容作出书面答复;并出具广正司鉴所[2020]临鉴字第0862-1号《司法鉴定意见补正书》。补正内容如下：广正司鉴所[2020]临鉴字第0862号鉴定意见书第14页顺数第3行“患指张梅英术后出现间歇性吸气性呼吸困难，II度喉喉阻塞，与双叶甲状腺肿压迫气管软化，双叶甲状腺全切除术后软化气管缺少周围软组织支撑相关”，现予以补正：“患者张梅英出现间歇性吸气性呼吸困难，与II度喉阻塞相关，不排除与双叶甲状腺肿压迫气管软化，双叶甲状腺全切除术后软化气管缺少周围软组织支撑等综合因素相关。张梅英术后出现的间歇性吸气性呼吸困难，II度喉阻塞，与甲状腺全切除术的手术存在因果关系”。之后，被告的代理人刘奇（一般代理）于2021年4月1日向本院提交一份《鉴定人出庭申请书》，该申请书没有加盖被告单位公章，也没有被告法定代表人的签名,只有刘奇个人签名；而且上述申请书对广东正和法医临床司法鉴定所出具书面答复函没有阐述异议专门性事实及需鉴定人出庭接受质询必要性等问题。由于该申请书没有依法在本案庭审前提出，本院不作处理。上述事实，有原、被告提供的证据、《司法鉴定意见书》、《司法鉴定意见补正书》及庭审笔录予以佐证，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。公民的生命健康权受法律保护，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应赔偿责任。根据原、被告的诉辩意见，本案主要争议问题如下：一、关于涉案二份《司法鉴定意见书》是否公正、合法，应否采纳，以及麻章甲状腺医院的过错责任应如何确定的问题。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定：“证据包括：（一）当事人的陈述；（二）书证；（三）物证；（四）视听资料；（五）电子数据；（六）证人证言；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录。证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。”按照以上规定，鉴定意见是处理医疗损害责任纠纷案件的核心证据。本案中，虽然被告在庭上质证时对涉案二份《司法鉴定意见书》有异议，认为广东正和法医临床司法鉴定所作出司法鉴定意见在程序上、方法上、内容上均存在错误，但没有充分举证;且庭后司法鉴定所对被告提出鉴定异议的专门性问题也从医学上遂一进行书面答复。故被告上述抗辩理由不充分，本院不予采纳。另外，虽然被告收到广东正和法医临床司法鉴定所出具异议书面《答复函》后，其诉讼代理人刘奇向本院提交一份《鉴定人出庭申请书》，但刘奇在本案诉讼权限为一般代理，无权私自提出上述申请，而且上述申请书对广东正和法医临床司法鉴定所出具书面答复函没有阐述异议专门性事实及需鉴定人出庭接受质询必要性等问题，加上该申请书是在本案庭审后提出，有悖法律规定。故上述申请存在滥用权利及浪费诉讼资源的嫌疑，有违诚实信用原则。因此，本院经审查认为被告诉讼代理人刘奇提交《鉴定人出庭申请书》理由不充分，可不予准许。综上，本院认定涉案二份《司法鉴定意见书》是按照鉴定的科学规律和技术规范，依法独立、客观、公正进行鉴定并作出鉴定意见，本院依法予以采纳。根据广东正和法医临床司法鉴定所作出广正司鉴所[2020]临鉴字第0862号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、评定麻章甲状腺医院在对张梅英的诊疗过程中，对甲状腺全切除术的手术指征把控不严，对手术方式的选择，存在告知不全，未告知患者本人甲状腺全切除术后需要长期服用甲状腺素，超声刀操作不当致双侧喉返神经、喉上神经永久性损伤，未尽到谨慎注意义务及告知义务，存在过错；2、麻章甲状腺医院的过错，与张梅英双叶甲状腺全切除后，出现甲状腺功能减退症的临床表现，及术后双侧声带麻痹，声音低沉，饮水呛咳，呼吸困难，存在因果关系，原因力大小建议为61%-90%。以及依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（修正）》第十六条“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”的规定，由于被告麻章甲状腺医院的医疗过错行为是造成原告张梅英损害后果的主要原因。综合考虑张梅英自身体质和病情、保守治疗时间长短、麻章甲状腺医院存在过错诊疗行为、造成损害后果的因果关系程度等，本院酌情认定由麻章甲状腺医院对张梅英的损害后果承担70%的赔偿责任。二、关于原告的伤残赔偿金应按城镇居民标准或按农村居民标准计赔的问题。根据《广东省高级人民法院关于在全省法院民事诉讼中开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的通知》的规定：“对2020年1月1日以后发生的人身损害，在民事诉讼中统一按照有关法律和司法解释规定的城镇居民标准计算残疾赔偿金、死亡赔偿金、被扶养人生活费，其他人身损害赔偿项目计算标准保持不变。”按照以上规定，只有2020年1月1日以后发生的人身损害，残疾赔偿金才能统一按城镇居民标准计算。具体回到本案，涉案医疗行为过错造成原告的人身损害发生在2018年10月24日至10月31日期间，原告获赔的残疾赔偿金计算标准不可适用上述通知规定；而原告的户籍属于农业家庭户口，其残疾赔偿金依法应按农村居民标准计赔。故原告请求残疾赔偿金按城镇居民标准计算依法无据，本院不予支持。三、关于原告的各项请求是否合理合法的问题。1、医疗费，根据原告提交正式医疗费发票显示，原告个人缴交门诊、住院医疗费数额为15291．31元，但原告将医保报销部分医疗费17312．43元也作为其损失提出请求，依法不合理。故原告合理医疗费损失为15291．31元;2、误工费，由于原告属于农业家庭户口，误工费可按农、林、牧、渔业标准56386元／年计算，但原告只请求56天误工费，故原告请求误工费8651元（56386元／年÷365天×56天），本院予以照准;3、护理费，根据广东正和法医临床司法鉴定所出具广正司鉴所[2020]临鉴字第0863号《司法鉴定意见书》，评定张梅英2018年10月24日行双侧甲状腺全切除术后的护理期为90日，故原告请求护理费13500元（150元／天×90天），依法有据;4、营养费，根据广东正和法医临床司法鉴定所出具广正司鉴所[2020]临鉴字第0863号《司法鉴定意见书》,评定张梅英构成一个六级伤残和一个七级伤残，故原告请求营养费2700元（5000元×54％）依法有据;5、交通费，根据原告提交《医院出院记录》和医疗发票等材料记载，原告因涉案事故住院及门诊天数合计53天，故原告合理交通费损失为1590元（30元／天×53天）；6、住院伙食补助费，根据原告提交《医院出院记录》记载，原告因涉案事故住院治疗天数合计42天，故原告合理住院伙食补助费损失为4200元（100元／天×42天）；7、残疾赔偿金，根据广东正和法医临床司法鉴定所出具广正司鉴所[2020]临鉴字第0863号《司法鉴定意见书》,评定张梅英构成一个六级伤残和一个七级伤残。按农村居民标准计赔，原告定残时年满五十周岁，故原告合理残疾赔偿金为203234．40元（18818元／年×20年×54％）；8、精神损害抚慰金，由于被告医疗过错造成原告一个六级伤残和一个七级伤残，确给原告今后工作和生活带来不便，精神上造成较大伤害；结合本案实际情况及被告过错程度，本院酌定原告可获赔精神损害抚慰金26460元（70000元×5．4倍×70％），但原告请求精神损害抚慰金30000元依法过高，超出部分不予支持。9、鉴定费，根据原告提交广东正和法医临床司法鉴定所出具《电子普通发票》显示，鉴定费为20372元；由于该鉴定费是在本案诉讼中产生，属于诉讼费用，应当与案件受理费等诉讼费一并处理。综上，根据被告麻章甲状腺医院承担70％的赔偿责任，原告可获赔合理损失合计200876．70元【（15291．31元＋8651元＋13500元＋2700元＋1590元＋4200元＋203234．40元）×70％＋26460元】。综上所述，原告可获赔合理损失为200876．70元；但原告请求633879.88元，超出部分本院不予支持；被告的抗辩意见理据不足，本院不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释(修正)》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释(修正)》第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释(修正)》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告湛江麻章甲状腺专科医院应于本判决发生法律效力之日起十日内支付赔偿款200876．70元给原告张梅英；二、驳回原告张梅英的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10138．79元、司法鉴定费20372元，由原告张梅英负担受理费5825．64元；被告湛江麻章甲状腺专科医院负担受理费4313．15元、负担司法鉴定费20372元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湛江市中级人民法院。审 判 长  占伟强人民陪审员  李 莲人民陪审员  戴小惠二〇二一年四月八日书 记 员  梁丽娜