内蒙古自治区包头市中级人民法院民事判决书（2021）内02民终117号上诉人（一审被告）：内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院。法定代表人：王秋枫，院长。委托诉讼代理人：何俊峰。委托诉讼代理人：周洋，内蒙古正捷律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：杨臣，女，1964年7月10日出生，住黑龙江省佳木斯市桦南县。被上诉人（一审原告）：王长明，男，1986年2月16日出生，住黑龙江省七台河市。被上诉人（一审原告）：王家会，女，1983年3月13日出生，住包头市。三被上诉人委托诉讼代理人：宋中清，北京众再成律师事务所律师。上诉人内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院因与被上诉人王长明、王家会、杨臣医疗损害责任纠纷一案，不服内蒙古自治区包头市昆都仑区人民法院（2020）内0203民初3777号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月11日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。本案现已审理终结。内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院上诉请求：1、依法撤销（2020）内0203民初3777号民事判决，发回一审人民法院重审或依法改判；2、因本案发生的上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。1、上诉人的医疗行为无过错，患者王忠仁肝癌复发未及时发现与上诉人诊疗行为并无因果关系，上诉人无需向被上诉人承担赔偿责任。患者王忠仁在肝癌治疗出院后，分别于2019年2月21日、5月13日、8月14日在上诉人处进行了三次肝脏超声造影检查，该患者三次超声造影检查均未见肝癌典型的动脉期快进快出表现，微创介入术后的消融病灶未见明确复发现象，当患者王忠仁2019年12月23日再次到上诉人处进行超声检查时，已经距上一次检查4个多月，此时的检查结果为“门静脉内异常回声，癌栓不除外”，也就是说上诉人在第四次超声造影中检查出了患者王忠仁有肝癌复发的迹象。因疾病的发展变化是有过程的，随着时间的推移患者王忠仁癌症复发完全可能是在第三次超声造影做出之后，也就是在2019年8月14日至12月23日期间，上诉人在前三次超声造影中根本就不可能检查出患者没有发生的疾病，因此上诉人的检查行为根本就不存在医疗过错。另外，超声造影对肿瘤发现和诊断有价值，但超声造影检查有局限性，大约有10％假阴性，患者术后应复查的项目包括血清肿瘤标记物、CT或核磁等，各种检查手段各有特点，只有综合应用，才能优势互补、全面评估，患者出院后，上海东方肝胆外科医院以及上诉人均在医嘱中强调要严格进行肿瘤相关监测（肿瘤标记物及核磁检查），但患者出院后只做了超声造影，而没有遵医嘱使用核磁、CT、血清肿瘤标记物等检查手段，因此即使患者的肝癌复发没有及时发现，也是患者自身存在过错，与上诉人的医疗行为并无因果关系。如果认为患者做了超声造影没有发现肝癌复发就认为医方有过错，未免强人所难。包头市医疗纠纷调处中心应对“上诉人的诊疗行为与患者王忠仁的死亡结果有因果关系以及承担次要责任”的意见做出详细合理性解释。2、包头市医疗纠纷调处中心出具的专家论证意见完全是主观臆断。首先，患者王忠仁在上诉人处进行超声造影检查时，每次都签署了知情同意书，但由于今年疫情的发生，微创介入手术室进行了消毒杀菌，将部分知情同意书遗失毁损，无法向包头市医疗纠纷调处中心提供。另外，知情同意书的作用只是告知患者超声造影可能发生的并发症和风险，并不会在知情同意书中提示患者在进行超声造影后再另行使用其他检查手段，因此包头市医疗纠纷调处中心的专家论证意见认为“医方没有超声造影检查知情同意书，推断对患者肿瘤复发的监测方法告知不充分，对肝癌复发的及时发现有一定影响，可能对患者下一步治疗也有一定影响”是主观臆断，用推测的方法认定上诉人的医疗行为与患者肝癌复发有因果关系以及由上诉人承担次要责任是不负责任的，一审法院采纳包头市医疗纠纷调处中心出具的专家论证意见是完全错误的。3、被上诉人并没有申请人民法院委托鉴定机构对“医方的诊疗行为与患者王忠仁的死亡结果是否有因果关系以及原因力的大小”进行鉴定，因此一审法院支持被上诉人的死亡赔偿金及相关费用没有任何事实依据。因被上诉人要求上诉人承担患者王忠仁死亡后的相关费用，那么就要明确患者死亡的具体原因是什么，如果是因肝癌死亡，那么又与上诉人的医疗行为有无因果关系，以及上诉人应承担多大责任。包头市医疗纠纷调处中心在2020年5月9日做出专家论证意见时，患者王忠仁并未死亡，其做出的意见是“医方的医疗行为与患者肝癌复发未及时发现有因果关系以及需要承担次要责任”，而并不是“医方的诊疗行为与患者王忠仁的死亡结果是否有因果关系以及责任大小”的鉴定，因此，一审法院用患者死亡前的专家论证意见支持被上诉人的死亡赔偿金及相关费用没有任何事实依据。4、包头市医疗纠纷调处中心出具的专家论证意见书不属于鉴定意见。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》及《司法鉴定程序通则》的规定，鉴定实行鉴定人负责制度，委托机构鉴定的，鉴定书应当由鉴定机构盖章，并由从事鉴定的人员签名，而包头市医疗纠纷调处中心只是个第三方调解机构，不具有鉴定人的资格，其出具的专家论证意见书也没有鉴定专家签名，因此其出具的意见书并不属于鉴定意见，鉴定程序不合法，不属于民事证据，一审法院不应采纳该论证意见。因此人民法院应委托司法鉴定机构对“上诉人的诊疗行为是否有过错，以及诊疗行为与患者王忠仁的死亡结果是否有因果关系以及原因力的大小”进行鉴定。二、癌症病情具有特殊性，根据医学上的分析，癌症自身复发率高，不能被及时发现，且病情发展快，复发后无法很好控制和治疗，如因医方没有提供知情同意书就让医方承担赔偿责任，医疗机构以后将不敢、不愿接诊高危患者，这不利于医疗事业的发展。综上，一审法院认定事实错误，望二审法院查明事实，依法裁判，维护上诉人的合法权益。杨臣、王长明、王家会辩称，双方对原审查明的事实无争议，二审查明的事实与一审一致。上诉人的上诉理由均可概括到对原审认定其承担30%赔偿责任的异议之内，其异议不能成立。杨臣、王长明、王家会向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿医疗费57708.36元、护理费4534.2元、住院伙食补助费3300元、营养费3300元、交通费12209.78元、死亡赔偿金815640元、丧葬费41638.5元、精神损害抚慰金50000元、料理丧失误工费2061元，共计990391.84元，按照40％计算为396156.74元；2．诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年7月31日患者王忠仁因“糖尿病”在被告内分泌科住院调整血糖，住院期间，超声检查发现肝脏结节，2018年8月14日核磁检查考虑早期肝癌。2018年8月16日王忠仁即入住上海东方肝胆外科医院，并在第二天做了“B超引导下经皮肝穿刺微波热凝肝癌损毁术+PEIT术”，术后检查癌瘤已根治。出院医嘱：低脂饮食营养，对症治疗，预防复发，定期复查。出院后遵医嘱于2018年9月20日开始先后4次在被告处复查（每三个月复查一次），均告知未复发。直到2019年12月23日被告才发现门静脉异常回声，癌栓不除外。2019年12月25日患者在上海东方肝胆医院行核磁检查，肝癌复发并已进展为晚期、广泛转移，无法手术，只能放疗。2020年5月31日王忠仁因晚期肝癌并发消化道出血救治无效死亡。王忠仁发现早期肝癌后，及时进行了根治手术，术后效果良好，并遵医嘱定期复查。被告未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，导致王忠仁因延误治疗短期内死亡。2020年5月14日，包头市医疗调解委员会出具《专家论证意见书》：“医方诊疗行为存在过错，对患者肝癌复发未及时发现承担次要责任。”被告的过错给原告造成了巨大的伤害，故原告诉至本院，望判如所请。一审法院认定事实：原告杨臣系王忠仁妻子，二人育有一子一女，即本案原告王长明、王家会。2018年8月16日，王忠仁因肝原发性恶性肿瘤住入上海东方肝胆外科医院住院治疗，行B超引导下经皮肝穿刺微波热凝肝癌损毁术+PEIT术。2018年8月20日出院，出院医嘱为：1.注意休息，低脂饮食，营养保持心情舒畅，避免情绪过度波动；2.继续保肝等对症支持治疗，预防肿瘤复发；3.定期复查肝脏（MRI等），门诊随访。2018年9月20日，王忠仁因“肝恶性肿瘤术后一个月”住入一附院进行治疗，出院医嘱为：4.我科门诊长期随诊，定期复查血常规，大生化，腹部超声，电子胃镜，AFP，HBV-DNA。2019年2月21日、5月13日、8月14日，王忠仁在被告一附院处进行三次超声检查均未提示异常，2019年12月23日，王忠仁再次前往被告一附院进行超声检查，提示门静脉内异常回声，癌栓不除外。2019年12月30日，王忠仁前往上海东方肝胆外科医院进行治疗，诊断为肝原发性恶性肿瘤、肝硬化、乙型病毒携带者、2型糖尿病，共计住院治疗18天，其中门诊检查费用888元，住院费用56990.66元，住院费扣减医保报销后王忠仁自付33333.72元，共计自付医疗费34221.72元。上海治疗期间，原告王长明、王家会前往上海进行陪护。2020年1月21日，王忠仁因急性上消化道出血注入包钢第三职工医院进行住院治疗，诊断为：1、乙型肝炎肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血、腹腔积液、门静脉高压、脾功能亢进、门脉高压性胃病；2.原发性肝癌；3.中度贫血；4.高血压2级（很高危组）；5.2型糖尿病，共计住院15天，其中门诊检查费用733.35元，住院费用36737.09元，住院费扣减医保报销后王忠仁自付22753.29元，共计自付医疗费23486.64元。包钢三医院治疗期间，原告王长明及其妻子从黑龙江省七台河到达包头，共计产生交通费2916元。2020年5月9日，包头市医疗纠纷调处中心做出专家论证意见书，其中分析说明“二、医方无2019年2月、5月、8月超声造影检查知情同意书存在不足。三、患者行经皮肝穿刺微波热凝肝癌损毁术+PEIT术，术后间隔三个月定期复查监测肿瘤复发。超声造影对肿瘤发现和诊断有价值，但超声造影检查有局限性，有大约10%假阴性，需要和核磁、CT等检查手段互补全面评估。患者肝癌复发未及时发现与患者术后未到专科就诊，术后未按上海东方肝胆外科医院及包医一附院感染科医嘱严格进行肿瘤相关指标的监测（肿瘤标记物及核磁检查）等因素有一定关系。医方没有超声造影检查知情同意书，推断对患者肿瘤复发的监测方法告知不充分，对肝癌复发的及时发现有一定影响，可能对患者下一步治疗也有一定影响。患者肝硬化失代偿期，病情复杂、危重，无病理诊断，根据现有资料对患者预后及转归无法评估。四、患者肝癌复发未及时发现与医方诊疗行为存在因果关系。论证意见：医方诊疗行为存在医疗过错，对患者肝癌复发未及时发现承担次要责任。”2020年5月31日，王忠仁因肝癌去世。原告王长明及其妻子往返黑龙江省七台河、包头，共计产生交通费1684元。一审法院认为，王忠仁肝癌复发未及时发现与被告一附院诊疗行为存在因果关系，被告一附院的诊疗行为存在过错，结合包头市医疗纠纷调处中心做出的专家论证意见书，被告一附院应对王忠仁的损害后果承担30%的责任。关于原告杨臣、王长明、王家会主张的各项损失：医疗费，结合其提交的上海东方肝胆外科医院及包钢三医院医疗费票据予以支持；护理费，结合王忠仁的住院天数，按照上一年度内蒙古城镇单位居民服务、修理和其他服务业年平均工资标准计算；住院伙食费用费，结合王忠仁的住院天数，参照自治区国家机关一般工作人员出差伙食补助费标准予以支持；营养费，结合王忠仁的住院天数，参照自治区国家机关一般工作人员出差伙食补助费标准予以支持；交通费，原告方主张两名陪护人员的交通费用，但未提交相关医嘱予以证明，本院支持一名陪护人员的交通费及王忠仁往返上海的交通费用，关于办理丧事人员的交通费，本院予以支持；死亡赔偿金，按照相关标准予以支持；关于精神损害抚慰金，酌情支持50000元；关于丧葬费，按照自治区上一年度职工月平均工资标准计算六个月；关于料理丧失人员误工费，依据相关标准予以支持。上述赔偿项目均应按照责任比例计算被告一附院应赔偿的金额。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院赔偿原告杨臣、王长明、王家会医疗费17312.51元；二、被告内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院赔偿原告杨臣、王长明、王家会护理费1360.26元三、被告内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院赔偿原告杨臣、王长明、王家会住院伙食补助费990元；四、被告内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院赔偿原告杨臣、王长明、王家会营养费990元；五、被告内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院赔偿原告杨臣、王长明、王家会交通费2091.6元；六、被告内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院赔偿原告杨臣、王长明、王家会死亡赔偿金244692元；七、被告内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院赔偿原告杨臣、王长明、王家会精神抚慰金15000元；八、被告内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院赔偿原告杨臣、王长明、王家会丧葬费12491.55元；九、被告内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院赔偿原告杨臣、王长明、王家会办理丧事误工费618.3元。以上第一项至第九项共计295546.22元，由被告内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院于本判决生效之日起十五日内付清。十、驳回原告杨臣、王长明、王家会的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7460元，减半收取计3730元（原告杨臣、王长明、王家会已预交），由原告杨臣、王长明、王家会负担1044元，由被告一附院负担2686元。二审中，双方当事人均未提交新证据。经二审审理查明的事实与一审判决认定的事实基本一致，本院予以确认。本院认为：根据双方诉辩主张，本案的争议焦点为上诉人的诊疗行为与王忠仁的死亡结果是否存在因果关系，上诉人是否应当承担责任。第一、关于上诉人的诊疗行为与王忠仁的死亡结果是否存在因果关系。患者王忠仁的家属要求一附院承担医疗损害责任，双方对一附院在诊疗活动中是否存在过错，该过错与王忠仁的死亡结果是否存在因果关系及因果关系大小存在争议。一审中当事人未对医方的诊疗行为与患者王忠仁的死亡结果是否有因果关系以及原因力的大小进行鉴定。包头市医疗纠纷调处中心的专家论证意见认为“医方没有超声造影检查知情同意书，推断对患者肿瘤复发的监测方法告知不充分，对肝癌复发的及时发现有一定影响，可能对患者下一步治疗也有一定影响”，该专家论证意见书的论证意见仅说明医方对肝癌复发的及时发现有一定影响，并未说明一附院诊疗行为与患者死亡结果之间是否存在因果关系及原因力大小。肝癌是一种发病进展快的恶性肿瘤，肝癌复发导致死亡是目前医学科学对该肿瘤的诊疗水平及技术局限造成，对患者王忠仁的死亡结果而言，该专家论证意见无法证明缺少超声造影检查知情同意书的诊疗行为与肝癌的死亡结果之间存在因果关系。第二，关于上诉人是否承担侵权责任。根据侵权责任法的相关规定,医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件，即侵权的行为、过错、损害事实和因果关系四个要件。本案中，上诉人的行为是根据被上诉人的请求对患者进行超声造影检查，从而确认患者术后癌症是否复发。患者王忠仁于2019年2月21日、5月13日、8月14日三次超声造影均显示未复发，直到2019年12月23日经超声造影检查发现门静脉异常回声、癌栓不除外。在此过程中，没有证据表明上诉人的诊疗行为是否存在过错。且被上诉人仅依靠2019年12月15日上海东方肝胆医院全景增强核磁提示肝癌广泛转移，既认定上诉人在超声造影检查时存在误诊，没有医学鉴定和科学依据。包头市医疗纠纷调处中心作出的专家论证意见书，仅是说明上诉人在超声造影检查时告知不充分，可能对患者下一步治疗有一定影响。一审法院据此认定上诉人的诊疗行为与王忠仁肝癌复发存在因果关系并承担30%的责任不当，本院予以纠正。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条规定，受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。因一附院的诊疗行为存在瑕疵，对肝癌复发的及时发现有一定影响，一附院可给予被上诉人一定的经济和精神上的补偿，综合考虑王忠仁的病情、治疗情况和家属的实际情况，酌情补偿杨臣、王长明、王家会50000元。综上，上诉人内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销包头市昆都仑区人民法院（2020）内0203民初3777号民事判决；二、内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院补偿杨臣、王长明、王家会50000元。三、驳回杨臣、王长明、王家会其他诉讼请求。二审案件受理费7460元，由内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院负担3730元，由杨臣、王长明、王家会负担3730元。本判决为终审判决。审判长丰悦审判员岳海岩审判员刘程燕二〇二一年四月六日法官助理 卜凡琦书记员 黄 晶附：本判决所适用法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。