吉林省吉林市昌邑区人民法院民事判决书（2021）吉0202民初679号原告：田立辉。委托诉讼代理人：孙贺，吉林恒正达律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司吉林市分公司。负责人：张军，总经理。委托诉讼代理人：张彦霞，吉林圣诺律师事务所律师。原告田立辉与被告中国人寿保险股份有限公司吉林市分公司（以下简称人寿吉林分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告田立辉及其委托诉讼代理人孙贺、被告人寿吉林分公司的委托诉讼代理人张彦霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。田立辉向本院提出诉讼请求：1.判令人寿吉林分公司在承保范围内赔偿田立辉各项损失78805.82元（住院费70602.17元、护理费5403.65元、住院伙食补助费2800元）。2.田立辉的残疾赔偿金、营养费、误工费等待司法鉴定后确认赔偿金额。诉讼中放弃第二项诉讼请求。事实与理由：2019年10月11日，田立辉在家里干农活时不慎被收割机绞伤左手，伤后左手当即出现疼痛、流血、畸形，随即马上来到当地医院就诊，后转院到吉林市中心医院，并住院治疗28天，田立辉医疗终结后，来到人寿吉林分公司处请求以新农合意外伤害险要求理赔，但人寿吉林分公司以田立辉属于醉酒行为拒绝理赔并下达了拒赔通知书。田立辉所受伤害是农机具造成，农机具不属于交通工具，故人寿吉林分公司的拒赔理由显然违反相关法律和保险合同的规定，故诉至法院。人寿吉林分公司辩称，田立辉参加的是新农合保险，按照投保人吉林省医疗保障局(甲方)与中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司（乙方）签订的《2019年吉林省新农合意外伤害保险合同》第四条除外责任的约定，乙方不承担被保险人因以下原因产生的费用：第（2）项“故意涉险行为导致的自身或他人受到的伤害”、第（4）项“在日常生活和农业生产过程中，违法、违规（如无有效驾驶证、无有效行驶证等）操作使用车辆、农业机械、工具、农具等造成的伤害”，本案田立辉意外事故的发生是因其驾驶收割机在地里收地时，因机器被玉米棒卡住而用手去拽时被机器绞伤，该行为即属于故意涉险行为，又属于违规操作使用车辆、农业机械、工具、农具的行为，属于保险合同约定的除外责任，保险公司拒赔有事实和法律依据。请法院依法驳回其诉求。本院经审理认定事实如下：吉林省医疗保障局（甲方）与中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司（乙方）签订《2019年吉林省新农合意外伤害保险合同》，约定：本合同保险期间为1年，自2019年1月1日起至2019年12月31日止。保险责任认定标准为当年保期内发生的意外伤害且出院时间为当年。乙方受理赔付时间自2019年1月1日起至2020年3月31日止；2019年吉林省新农合意外伤害保险保费标准为每人25元。甲方负责以吉林市、通化市（含梅河口市）、白山市、白城市、延边州和长白山管委会2019年新农合参合人员作为被保险人，统一向乙方投保新农合意外伤害保险；在保险期间内，乙方依据本合同约定以及相关政策，承担被保险人在当年保期内发生的意外伤害产生的补偿责任；起付段及补偿比例：普通患者在市级医疗机构，医药费在1000元以上，普通疾病补偿比例为60%；重大疾病为65%；新农合意外伤害保险年度最高赔付额度，采用与新农合基本医疗正常疾病合并计算的方式。保险期内一次或各项补偿累加金额达到封顶线20万元后，对该被保险人的保险责任终止；除外责任：乙方不承担被保险人因以下原因产生的费用：第二项故意涉险行为导致的自身或他人受到的伤害；第四项在日常生活和农业生产过程中，违法、违规（如有误驾驶证、无有效行驶证等）操作使用车辆、农业机械、工具农具等造成的伤害；第十七项门诊发生治疗和检查费用以及在药店购药；甲方提供新农合信息系统平台且配置相应权限，以满足意外伤害保险理算时与新农合正常疾病共用保额，甲方提供相关接口支持，通过系统对接提供结算所必需的参合人员信息、异地转诊审批及乙方进行医疗审核、监督所需数据，该合同还约定其他内容。2018年12月30日田立辉缴纳新农合费用，并收到磐石市新型农村合作医疗政策告知书回执单，该回执单载明：“我已阅读《2019年磐石市新型农村合作医疗政策告知书》并了解新农合政策。全家自愿缴纳2019年新农合费用。”田立辉在该回执单的缴费人代表人处签名。2019年10月11日田立辉在操作4YW-1型玉米收割机收割玉米时，因收割机堵住，用手拽堵住的玉米秸时，被收割机绞伤。受伤后，田立辉被送到磐石市医院救治，该医院DR检查报告单诊断：田立辉左手食指、中指、无名指近节指骨粉碎性骨折；左手第2、3掌骨粉碎性骨折、左手第2掌腕关节脱位。在该院经简单包扎后建议至上级医院就诊。当日田立辉转到吉林市中心医院入院治疗，并于2019年11月8日出院。田立辉在吉林市中心医院花费医疗费70602.17元。经人寿吉林分公司核算理赔金额为39870.12元。田立辉向人寿吉林分公司申请理赔后，人寿吉林分公司于2019年12月13日以不属于保险责任赔偿范围作出新农合意外伤害保险拒赔通知书。认定上述事实的证据有：磐石市新型农村合作政策告知书回执单、拒绝理赔的通知书、人寿吉林分公司档案信息查询单、磐石市医院检查报告、磐石市城乡居民基本医保转诊证明、吉林市中心医院出院诊断书及出院记录、吉林市中心医院住院费用明细、吉林市中心医院住院费票据、吉林市中心医院出具的病历、田立辉使用农具传单介绍及农机具使用说明书；《2019年吉林省新农合意外伤害保险合同》、理赔申请书、中国人寿新农合意外伤害保险调查核实表、新农合意外伤害保险拒赔通知书、录音光碟、照片及当事人的当庭陈述。本院认为，吉林省医疗保障局与中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司签订的《2019年吉林省新农合意外伤害保险合同》约定参合农民系被保险人。本案中，田立辉于2018年12月30日参保了磐石市新型农村合作医疗（含新农合意外伤害保险），因此田立辉系被保险人。2019年10月11日田立辉在操作4YW-1型玉米收割机收割玉米时，因收割机堵住，用手拽堵住的玉米秸时，被收割机绞伤手。田立辉系因疏忽大意而并不是故意受伤，因而其情形符合《2019年吉林省新农合意外伤害保险合同》约定保险人承担保险责任的情形。虽人寿吉林分公司辩称田立辉的行为属于故意涉险行为，应免除保险人的责任。田立辉操作玉米收割机收割玉米行为是日常的农业生产行为，该行为本身不属于故意涉险行为，且人寿吉林分公司亦未提供证据证明田立辉系故意造成该事故。因此对人寿吉林分公司的抗辩不予采纳。《吉林省农业机械管理条例》第三十条规定：“拖拉机、联合收割机的驾驶、操作人员，应当接受省农业机械行政主管部门认定资质的农业机械驾驶培训机构的岗前专业技术培训，经农业机械安全监理机构考试合格，领取相应的农业机械驾驶、操作证件后，方可驾驶、操作。”本案中，田立辉操作的是4YW-1型小型玉米收割机，不属于联合收割机，未要求必须具备驾驶证、行驶证。而人寿吉林分公司辩称田立辉符合“在日常生活和农业生产过程中，违法、违规（如无有效驾驶证、无有效行驶证等）操作使用车辆、农业机械、工具、农具等造成的伤害”的免责条款，本案中田立辉虽有违规操作行为，但是没有达到等同免责条款中明确列举的无有效驾驶证、无有效行驶证的程度，故本院人寿吉林分公司主张免责的抗辩不予采纳。另根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人款作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”虽磐石市新型农村合作医疗政策告知书回执单载明：“我已阅读《2019年磐石市新型农村合作医疗政策告知书》并了解新农合政策，未显示具体的内容，故人寿吉林分公司提供的证据不足以证明其履行了对免责条款的提示说明义务。因此其抗辩的免责条款对田立辉亦不发生效力。综上，人寿吉林分公司应当给付田立辉39870.12元。综上，依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司吉林市分公司于本判决生效之日起三日内给付田立辉39870.12元；二、驳回田立辉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费888元，由田立辉负担398元，中国人寿保险股份有限公司吉林市分公司负担490元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审判员 王淑萍二〇二一年四月十二日书记员 庄碧瑶