内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终818号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司，住所地：天津市河东区十一经路78号万隆太平洋大厦1、19、20层。负责人：李政，职务：总经理。委托诉讼代理人：张军政，天津津瑞律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘丽华，女，1954年1月21日出生，汉族，退休教师，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：刘军，内蒙古擎正律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司与被上诉人刘丽华人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽铁路运输法院（2020）内7104民初387号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月6日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司的上诉请求：1.请求二审法院依法改判上诉人不承担赔偿责任或发回重审2.一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，具体如下：1.一审法院的判决完全更改了保险合同，重新定义了保险责任。上诉人承保的险种系经过银保监会核准并备案的，法院无权就保险责任方面做出任何更改。本案案涉保险合同的保险责任为：在本保险合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害或突发急性病，并在事故发生或发病之日起五日内（含）在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区，下同）二级以上（含）或保险人认可的医疗机构治疗，保险人对被保险人自事故发生或发病之日起一百八十日内（含）（或保单约定的日期）所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，按下列约定承担保险金给付责任：一、保险人对于医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，除另有约定外，住院治疗者最长至事故或发病之日起第一百八十日止，门诊治疗者最长至事故或发病之日起第十五日止。二、在保险期间内，保险人按照本保险合同约定对被保险人所负的医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到医疗保险金额时，保险人对该被保险人的本项保险责任终止。三、本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它方（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。而一审法院并没有在判决中适用保险责任中的赔偿范围的约定、免赔额约定、医保报销排除约定等。这些约定并不是免责条款，而是保险责任的组成部分。如果排除这些约定，那么该保险合同也就不会成立。2.一审法院并没有按照被上诉人的诉讼请求以及事实与理由进行裁判。被上诉人对保险合同理解有误，认为案涉保险合同为给付型保险合同，诉讼请求及事实与理由也如是陈述。而实际上该保险合同为补偿型保险，一审法院的判决完全超出了被上诉人的诉请范围。3.上诉人扣除70.42元与本案无关的费用，于法于理有据。一审法院在没有查明任何事实的基础上，判决我司承担，实属判决错误，请求二审法院予以更正。被上诉人刘丽华答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回被上诉人的诉讼请求，维持原判。原审法院查明的事实：2019年3月14日，原告刘丽华与沈阳铁路国际旅行社有限公司通辽分公司签订了专列15日旅游合同。沈阳铁路国际旅行社有限公司在被告太平洋财险天津公司处为包括原告在内的旅客投保了意外伤害及急性病医疗保险，每人保险金额为25，000元。2019年3月17日原告刘丽华在江西省九江市突发疾病，住院治疗6天。九江市第一人民医院诊断原告刘丽华为急性胰腺炎，急性上呼吸道感染。此保险事故发生在保险期内。原告治疗结束后，向被告太平洋财险天津公司申请理赔，申报金额为19，103.02元。审核后，被告已向原告给付医疗保险金224.92元。原审法院认为，沈阳铁路国际旅行社有限公司在被告处为原告投保的意外伤害及急性病医疗保险系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规强制性规定，该保险合同合法有效。本案中，原告刘丽华在保险期间内突发保险合同认可的疾病，保险事故已经发生，对于原告因治疗该疾病花费的合理医疗费用，被告应承担给付保险金的责任。本案争议焦点为被告在理赔时扣减保险金的行为是否具有事实及法律依据，本院分别论述如下。首先，被告太平洋财险天津公司以案涉保险产品为费用补偿型医疗费用保险，且原告刘丽华已从社会保险处获得部分报销为由扣减了原告部分保险金。对于该扣减部分，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定，“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣除被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”。可见，即使本案所涉保险产品确为费用补偿型医疗费用保险，被告也应进一步举证证明本产品在设计时已经考虑到被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在厘定保险费率时作出了区别处理，并按照不同情况收取保险费。但被告太平洋财险天津公司未能提交相应证据，应承当举证不能的不利后果。其次，被告太平洋财险天津公司以原告使用部分药物超出医保报销范围为由扣减了原告部分保险金。对于该扣减部分，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，被告应举证证明原告支出的该部分费用已超过基本医疗保险同类医疗费用标准。但被告太平洋财险天津公司未能提交相应证据，应承当举证不能的不利后果。第三，被告太平洋财险天津公司以原告申请理赔金额中存在与本案无关费用为由扣减了原告部分保险金。对于该部分费用，被告在庭审中未能说明扣减的理由，未能明确该部分支出因何与本案不存在关联，未能提供证据证明扣减该部分费用的合理性，被告应承当举证不能的不利后果。最后，被告按照保险合同约定的免赔额及免赔率计算得出原告应获得的保险金数额。对于该计算方式，本院认为免赔额及免赔率的约定属于保险法中规定的免除保险人责任的条款，被告太平洋财险天津公司应在投保时对投保人尽到提示及明确说明义务，但被告对此亦未能提供证据加以证明，同样应承担举证不能的不利后果，应视为保险合同中对于免赔额及免赔率的约定在本案中不发生效力。综上所述，被告太平洋财险天津公司作出的上述扣减保险金的行为均缺乏事实及法律依据，被告应继续向原告给付相应金额的医疗费用保险金。经计算，扣减被告已向原告给付的保险金后，原告还应获得的保险金数额为18878.1元（19103.02元-224.92元=18878.1元），原告提出的诉讼请求部分于法有据，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内给付原告刘丽华医疗费用保险金18878.1元；二、驳回原告刘丽华对被告中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费212.05元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司负担160.12元，由原告刘丽华负担51.93元。二审审理期间上诉人提交以下新证据：保险条款打印件一份，证明：涉案险种的保险责任的问题。被上诉人质证认为，对该证据真实性没有异议，但该证据与本案没有关联性。一是该条款违背了中华人民共和国保险法上位法的规定，所以对本案没有法律效力。另外该条款是保险公司自己规定的意见，不适用本案的处理依据。二是此条款也没有明确向被上诉人释明，被上诉人不知道此条款的存在。本院认证如下：因被上诉人对该证据真实性无异议，故对该证据真实性予以确认，但该证据内容仅为保险条款内容，无法证明已向被上诉人告知，故对该证据不予采信。经审理查明的事实及采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，依法成立的合同具有法律约束力，合同各方当事人应全面履行合同约定的义务。被保险人在保险期间内发生了保险事故，保险公司应当按照合同约定履行给付保险金的义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条的规定，保险公司主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中，上诉人未能举证证明本案险种已将保险人公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，不能认定厘定费用合理。关于上诉人提出应扣除70.42元与本案无关费用的主张，但未提供相应证据予以证明，故本院不予支持。因此，上诉人提出应相应扣减被上诉人已报销医疗等费用的理由不成立，一审法院支持被上诉人的诉讼请求，于法有据。综上，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费424元，由中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司负担。本判决为终审判决。审判长 白 丽审判员 张 雷审判员 董明华二〇二一年四月十五日