四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川15民终1045号 上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司成都中心支公司，住所地四川省成都市锦江区东大街上东大街段111号阳光保险大厦9层1号。 法定代表人：钟根南，总经理。 委托诉讼代理人：文大华，四川发现（宜宾）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李兴友，女，1962年11月3日出生，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 委托诉讼代理人：汪进莲，四川远皓律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张欢，四川远皓律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）：峨眉山市兴宇物流有限公司，住所地四川省峨眉山市胜利镇月南村6组。 法定代表人：梁启林，总经理。 被上诉人（原审被告）：卢国林，男，1977年4月4日出生，汉族，住四川省峨眉山市。 上诉人阳光财产保险股份有限公司成都中心支公司因与被上诉人李兴友、峨眉山市兴宇物流有限公司、卢国林机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院(2021)川1521民初1329号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 阳光财产保险股份有限公司成都中心支公司上诉请求：1.撤销四川省宜宾市叙州区人民法院(2021)川1521民初1329号民事判决，改判由阳光财产保险股份有限公司成都中心支公司赔偿李兴友355782元、峨眉山市兴宇物流有限公司88156元；2.二审案件受理费由李兴友、峨眉山市兴宇物流有限公司、卢国林承担。事实和理由：1.李兴友因本次交通事故产生的自费药物不属于国家医保报销范围，自费药不是必须使用的药物，不是必要会产生的损失，应扣除15%的非医保用药费用；2.本案的鉴定意见程序不合法，鉴定结果不客观、不公正，既对右手功能丧失进行了评残又对腕关节功能丧失再次评残，属重复评残，该鉴定报告不应当采信。 李兴友辩称，1.保险公司未提供证据证明已对扣除15%自费药事宜尽到了提示和说明义务；2.根据鉴定规则，上肢、腕关节是分别评定伤残等级，本案的鉴定意见符合鉴定规则，且一审中鉴定人员出庭对此进行了说明。 峨眉山市兴宇物流有限公司、卢国林未作答辩。 李兴友向一审法院起诉请求：判令卢国林、峨眉山市兴宇物流有限公司、阳光财产保险股份有限公司成都中心支公司赔偿医疗费400元、后续医疗费3600元、住院伙食补助费30元/天×147天=4410元、营养费30元/天×237天=7110元、护理费120元/天×147天=17640元、误工费51754元/年÷365天/年×237天=33604.65元、残疾赔偿金36154元/年×20年×43%=310924.4元、精神抚慰金21500元、鉴定费1800元、交通费1000元，合计401989.05元。 一审法院认定事实：双方当事人对下列要素事实没有争议：2020年6月11日9时54分，卢国林驾驶川Ｌ8××××号重型半挂牵引车牵引川Ｌ××××挂号重型罐式半挂车在叙州区××镇××组处与路边行人李兴友刮撞，致李兴友受伤。公安交通管理部门认定卢国林负事故全部责任，李兴友无责任。李兴友受伤后住院147天出院，住院病历记载为普食及低盐低脂饮食，出院医嘱为休息3月、加强营养，门诊随访，产生医疗费103713.85元，车方支付103313.85元、李兴友支付400元。2020年12月25日，宜宾新兴司法鉴定中心受一审法院委托鉴定李兴友因交通事故致右手全肌瘫（肌力1＋级）、右手功能丧失分值60分以上评定为七级伤残，右腕关节功能丧失82.7%以上评定为八级伤残，续医费3600元，李兴友支付鉴定费1800元。川Ｌ8××××号、川Ｌ××××挂号车车主为峨眉山市兴宇物流有限公司，卢国林系雇佣驾驶员，阳光财产保险股份有限公司成都中心支公司承保了川Ｌ8××××号车交强险、第三者责任险（责任限额100万元）及不计免赔并承保了川Ｌ××××挂号车第三者责任险（责任限额5万元），事故发生在保险期限内。事故发生后，李兴友收到车方现金500元。 双方当事人争议的要素：伤残等级是否适当；医疗费是否扣除自费部分；误工费、护理标准及计算时间；精神抚慰金、营养费、交通费的数额；鉴定费是否属于保险责任范围。 一审法院结合庭审查明，对上述争议的要素认为：关于鉴定问题，保险公司出庭的专家证人对手和腕关节是身体的不同部位未提出异议，李兴友因交通事故伤及该两个部位事实存在，保险公司未提出对该两个部位均进行伤残等级评定不当的法律依据，对伤残等级采纳鉴定机构的鉴定意见。关于医疗费问题，保险公司未提供证据证实就医疗费按国家基本医疗保险标准核定向投保人进行了明确告知，提出扣除15%自费部分的意见不予采纳。关于护理费问题，李兴友未提供护理人员减少收入的证据，护理费标准参照本地审判实践酌情确定。关于误工费问题，李兴友虽已超过法定退休年龄，但李兴友系农村居民并能从事一定的劳动符合情理，但请求按全省农牧业城镇单位就业人员平均工资计算误工费不符合客观事实，误工费标准采纳保险公司提出按100元/天计算的意见；因误工时间最长计算至定残前一日是法律规定，误工时间计算197天。关于营养费问题，出院医嘱是提示患者出院后应注意的事项，以出院医嘱有加强营养的记载作为请求营养费的依据不当，但保险公司结合李兴友伤情认可900元，不违反法律规定，予以采纳。精神抚慰金数额参照本地审判实践确定。因就医转院支出的交通费酌情考虑。鉴定费系确定损失程度所支付的必要的费用，依照《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，应由保险公司承担。李兴友的损失为医疗费103713.85元、续医费3600元、住院伙食补助费30元/天×147天=4410元、营养费900元、护理费120元/天×147天=17640元、误工费100元/天×197天=19700元、残疾赔偿金36154元/年×20年×43%=310924.40元、精神抚慰金21500元、鉴定费1800元、交通费500元，合计484688.25元，由保险公司在交强险医疗费用赔偿限额中赔偿续医费10000元，在死亡伤残赔偿限额中赔偿精神抚慰金、残疾赔偿金110000元，不足的364688.25元由保险公司在第三者责任险赔偿限额内赔偿。车方支付医疗费103313.85元、现金500元应予扣除并由保险公司支付。 依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千一百八十三条、第一千一百九十一条、第一千二百零八条、第一千二百一十三条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：一、被告阳光财产保险股份有限公司成都中心支公司赔偿原告李兴友380874.40元，限于本判决生效后十日内支付；二、被告阳光财产保险股份有限公司成都中心支公司赔偿被告峨眉山市兴宇物流有限公司103813.85元，限于本判决生效后十日内支付；三、驳回原告李兴友对被告卢国林的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3665元（原告已预交），由被告峨眉山市兴宇物流有限公司负担（于本判决生效后十日内向原告支付）。 二审中，当事人未提交新证据。对一审查明的双方当事人无争议的事实，本院予以确认。 本院认为，本案争议焦点为：1.是否应当扣除15%的非医保费用；2.一审法院采信委托鉴定机构作出的鉴定意见是否正确。 针对争议焦点一，即是否应当扣除15%的非医保费用问题。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。关于明确说明义务如何履行的问题，保险人的明确说明义务，要求保险人在订立保险合同前向投保人针对保险合同中规定免除或限制保险人责任的条款作出明确的说明。“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”就本案而言，阳光财产保险股份有限公司成都中心支公司未能提供证据证明对案涉保险合同中的医保标准条款已向投保人履行明确说明义务，案涉保险单之内容亦不符合“明确说明”阐述之限度，阳光财产保险股份有限公司成都中心支公司应当承担举证不能的不利后果，本院对其要求扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 针对争议焦点二，即一审法院采信委托鉴定机构作出的鉴定意见是否正确。案涉事故发生后，为查明李兴友的伤残情况，一审法院组织双方当事人协商鉴定机构，委托宜宾新兴司法鉴定中心对李兴友的伤情进行鉴定，鉴定机构及鉴定人员均具备相应资质，鉴定人员运用科学方法对鉴定材料综合评析并对被鉴定人体格检查得出鉴定结论，鉴定依据充分，鉴定程序合法，同时一审中鉴定人作为专家证人出庭接受询问，阳光财产保险股份有限公司成都中心支公司主张伤残鉴定结论不合理，但未提交证据证明，一审采信鉴定意见并无不当。 综上所述，阳光财产保险股份有限公司成都中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费819元，由阳光财产保险股份有限公司成都中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 龙 雨 二〇二一年四月二十八日 法官助理 王倩影 书 记 员 邱 洁