四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川01民终1205号 上诉人（原审原告）：宋庆年，女，1944年6月21日出生，汉族，住成都市青羊区。 上诉人（原审原告）：黄斌，男，1967年8月5日出生，汉族，住成都市青羊区。 上诉人（原审原告）：黄靖，女，1969年1月18日出生，汉族，住成都市青羊区。 被上诉人（原审被告）：成都市第三人民医院，住所地成都市青龙街82号。 法定代表人：刘早阳，院长。 委托诉讼代理人：刘磊，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师。 上诉人宋庆年、黄斌、黄靖与被上诉人成都市第三人民医院（以下简称“三医院”）医疗损害责任纠纷一案，因宋庆年、黄斌、黄靖不服成都市青羊区人民法院（2020）川0105民初9379号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案受理后，依法组成合议庭不开庭进行了审理，本案现已审理终结。 宋庆年、黄斌、黄靖上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持一审全部诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费用由三医院承担。事实与理由：1.一审判决认定5月25日抢救过程事实错误，与客观事实严重不符；2.《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定，存在下列情形之一的，人民法院应当依法认定为属于侵权责任法第五十六条规定的“经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”的情形：（一）患者生命垂危，不能表达意见，且无法取得其近亲属明确意见的；（二）息者在诊疗过程中病情急剧恶化，不立即实施相应的医疗措施会造成难以挽回后果，不能及时取得患者或者其近亲属意见的；（三）患者无法表达意见，但其近亲属的意见明显不利于患者利益的。在第一款规定情形下，医疗机构及其医务人员怠于立即实施相应的医疗措施，损害患者人身、财产权益，患者一方请求医疗机构承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。5月24号到5月25号8点黄水生病情严重，三医院医务人员怠于实施相应的医疗措施，直接导致黄水生死亡，一审判决依据三医院的说法认定，三医院的说法与客观抢救情况严重不符，认定错误；3.一审判决认定医患文件是宋庆年明白无误签定是错误的，5月24号到5月25号8点黄水生死亡，宋庆年及护理家属黄斌没有收到过病危通知书，也没有拒绝抢救；4.王君兰在5月25号0点到8点没有在黄水生病床出现过，只有藜萱出现过，而藜萱不是黄水生的主治医生。一审判决对院方提交的证据材料无原则的一概予以采信，对患方提交的事实、证据却采用了截然相反的作法。 三医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请法院依法驳回宋庆年、黄斌、黄靖的上诉请求。 宋庆年、黄斌、黄靖向一审法院起诉请求：1.判令三医院对黄水生救治不当，赔偿人民币10万元；2.所有诉讼费用由三医院承担。 一审法院认定事实：黄水生与宋庆年系夫妻，生育了黄斌、黄靖两个子女。2020年4月22日，三医院《出院证明书》载明：黄水生，年龄88岁，入院日期2019年12月29日，出院日期2020年4月22日，出院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.双肺重症肺炎（细菌＋真菌＋支原体）；3.I型呼吸衰竭；4.上消化道出血；5.嗜酸性粒细胞升高：过敏性皮疹？嗜酸性粒细胞皮肤浸润？；6.阵发性心房颤动；7.尿潴留；8.严重营养不良；9.低蛋白血症；10.肠道菌群失调；11.多发腔隙性脑梗死；12.前列腺增生；13.腰1椎体压缩性骨折；14.双肺肺大疱；15.电解质代谢紊乱。出院医嘱：1.住院休息，避免感冒、受凉；2.出现危重症状及征兆即到医院复诊。 2020年4月24日，黄水生再次到三医院住院治疗。同日，《成都三医院病危/病重通知书》载明：黄水生，病情状况病重；目前主要诊断：气促待诊，呼吸衰竭，支气管哮喘急性发作，肺梗死；病情危重告知：目前患者病情危重，并且有可能进一步恶化，随时出现一种或多种危及患者生命的并发症，严重威胁患者健康和生命。医师王君兰签字，收到人宋庆年签字。同日，三医院《医患沟通表》载明：是否同意气管插管，有创呼吸机辅助通气，转重症监护室等积极抢救措施？（否）；是否同意胸外心脏按压？（否）；是否同意静脉抢救药品？（否）；是否安置胃管？（是）；医务人员王君兰签字，患者/代理人宋庆年签字，上述“是、否”字均系宋庆年所写。 2020年5月14日，成都三医院《医患沟通表》载明：沟通内容：患者现严重营养不良，且神志不清，无法自己进食，靠胃管进食，现患者家属要求拔除胃管，反复交代拔除后可能发生进食呛咳、吸入性肺炎、窒息等危及生命风险，家属仍要求拔管，签字如下：患方意见：是否了解风险：“是”，是否继续拔除胃管：“是”。医务人员王君兰签字，患者/代理人宋庆年签字，上述“是”字系宋庆年所写。 2020年5月21日，成都三医院《医患沟通表》载明：沟通内容：患者目前神志不清，长期卧床，痰多，咳嗽吞咽反射差，无法自主排痰，且自行要求拔除胃管；另患者现反复发热，可能存在感染，需完善床旁胸片、腹部超声及泌尿系超声、心电图、动脉血气分析等检查；告知住院期间可能发生进食呛咳、误吸、吸入性肺炎、猝死等风险。患方意见：是否了解风险：“是”，是否床旁纤支镜吸痰：“否”，是否气管切口：“否”，是否安置胃管：“否”，是否行床旁胸片、腹部超声及泌尿系超声、心电图、动脉血气分析等检查：“是”。医务人员王君兰签字，患者/代理人宋庆年签字，上述“是、否”字系宋庆年所写。2020年5月24日，三医院《拒绝或放弃医学治疗告知书》载明：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者现在拒绝或者放弃医院医护人员的以下医疗措施：呼吸机辅助呼吸、气管插管、有创呼吸机辅助呼吸、转重症监护室、心肺复苏、静脉使用抢救药品、吸痰护理、安置胃管、床旁纤支镜、补液支持等处理。患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人意见：自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。患者授权亲属宋庆年签字，医护人员王君兰签字。 2020年5月25日，三医院《出院证明书》载明：黄水生入院日期2020年4月24日，出院日期2020年5月25日，出院时状况：生命体征：T：0℃，P：0次/min，R：0次/min，BP：0mmHg，转归：死亡，主治医生王君兰。住院医疗费用总额29680元。同日，黄水生《成都三医院检验报告单》载明：降钙素原3.57，参考区间0-0.05；肌红蛋白测定561.60，参考区间28-72；高敏肌钙蛋白T211.500，参考区间0.000-14.000。2020年5月25日，三医院《病程记录》载明：查房记录：2020年5月24日20:23:06，练祥忠副主任医师查房。抢救记录：抢救开始时间2020年5月25日02:28，抢救结束时间2020年5月25日03:10，抢救时长42分钟；抢救效果：患者心室率逐渐下降至180次/分，并告知家属患者随时死亡风险；参加抢救人员李艳萍副主任医师、王君兰主治医师、藜萱住院医师、当班护士。病程记录：2020年5月25日06:35:28，患者心率仍波动在184-235次/分，患者家属放弃包括气管插管，吸痰，静脉抢救药品，动静脉采血，心肺复苏等一切积极抢救措施，患者死亡风险极高，家属表示理解，严密观察病情变化。抢救记录：抢救开始时间2020年5月25日07:45，抢救结束时间2020年5月25日08:00，抢救时长15分钟，抢救效果：死亡；参加抢救人员练祥忠副主任医师、王君兰主治医师、藜萱规培医师、当班护士。上述病程记录，记录者王君兰均签字。同日，《成都三医院会诊单》载明主治医师王君兰2020年5月25日3:56:59申请会诊，会诊医师心内病区叶滔，会诊医师建议：1.积极治疗贵科疾病；2.动态监测心电图、电解质、肾功能、心肌酶、BNP改变，维持水、电解质平衡；3.可予西地兰控制心室率，若患者血压能耐受，可酌情予艾司洛尔控制心室率；4.告知患者家属，患者病情危重，随时有死亡风险。 2020年5月26日，《居民死亡医学证明（推断）书》载明：黄水生，出生日期1931年9月11日，死亡日期2020年5月25日，死亡地点医疗卫生机构，死亡原因室性心律失常。2020年5月28日，三医院《死亡记录》主要载明：黄水生，入院时间2020年4月24日，死亡时间2020年5月25日，死亡原因：1.恶性心律失常；2.重症肺炎；3.急性呼吸窘迫综合症。 2020年7月17日，黄斌申请对三医院就黄水生的诊疗行为是否存在过错、诊疗过错与黄水生死亡是否具有因果关系及参与度进行司法鉴定。黄斌要求三医院垫付鉴定费用，但三医院不同意，黄斌遂不申请司法鉴定。 一审法院认定以上事实，主要采信了常住人口登记表、出院证明书、医院病危/病重通知书、医患沟通表、拒绝或放弃医学治疗告知书、居民死亡医学证明（推断）书、住院费用清单、死亡记录、医师执业证书、会诊单、病程记录、医疗过错司法鉴定申请书、开庭笔录、鉴定笔录及当事人陈述等证据。 一审法院认为，黄水生因肺炎到三医院治疗，双方建立医患关系。2020年5月25日8时，黄水生因急性心律失常、重病肺炎等死亡。宋庆年、黄斌、黄靖作为黄水生直系亲属可以主张相关权益。 宋庆年、黄斌、黄靖主张2020年5月25日零点至早上8时主治医师王君兰未出现，王君兰没有医师资质，但结合相关病例载明王君兰诊疗活动以及医师资格证等内容，该主张依据不足，不予支持。 宋庆年、黄斌、黄靖主张三医院2020年5月25日零点至8时期间对黄水生救治不当，致使黄水生死亡。依据病程记录等病历资料载明情况，三医院2020年5月25日02:28抢救开始，抢救结束时间5月25日03:10，抢救时长42分钟；2020年5月25日3:56:59申请心内病区医师会诊；2020年5月25日06:35:28，患者心率波动在184-235次/分，患者死亡风险极高，家属表示理解，严密观察病情变化；2020年5月25日07:45抢救开始，抢救结束时间2020年5月25日08:00，抢救时长15分钟。应当认定三医院对黄水生进行了救治。根据患者家属签署的《医患沟通表》《拒绝或放弃医学治疗告知书》载明“患者现在拒绝或者放弃医院医护人员的以下医疗措施：呼吸机辅助呼吸、气管插管、有创呼吸机辅助呼吸、转重症监护室、心肺复苏、静脉使用抢救药品、吸痰护理、安置胃管、床旁纤支镜、补液支持等处理”，三医院在患者家属放弃包括气管插管、吸痰、静脉抢救药品、动静脉采血、心肺复苏等一切积极抢救措施情况下，未采取可能出现创伤性的急救措施，属于尊重患者家属意见，宋庆年、黄斌、黄靖主张对患者救治不当的理由不能成立。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。”第六十条规定“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”本案中，《医患沟通表》《拒绝或放弃医学治疗告知书》等病历资料载明患者家属放弃可能出现创伤性的急救措施，在患者黄水生死亡后，宋庆年、黄斌、黄靖又主张三医院及其医务人员未采取急救措施并要求赔偿相关损失10万元的依据不足，不予支持。 综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决：驳回宋庆年、黄斌、黄靖的诉讼请求，案件受理费2300元，由宋庆年、黄斌、黄靖负担。 本院二审期间，当事人提交了新的证据，本院依法组织证据交换和质证。三医院新提交了黎萱的毕业证书、学士学位证书、医师执业证书、住院医师规培单位及学员协议书，拟证明黎萱在三医院规培，且规培期间是合格的；病员特殊检查、治疗和用药知情同意登记表原件，拟证明该份登记表中项目一栏均为签字时填写，并非后添加上去，进一步论证患方家属于手术前已明确表示拒绝抢救。宋庆年、黄斌、黄靖质证认为与黎萱相关的证据是无效的，黎萱是在2020年11月取得资格，5月参与治疗是没有资格的，医务人员在参与抢救时不具备医疗资格，违反相关规定，应当承担全部责任。认为用药知情同意登记表上项目内容系医院后添加上去的，患方家属并没有拒绝抢救。本院审查认为，以上证据材料均系书证原件或者能够与原件核对的复印件，宋庆年、黄斌、黄靖提出异议但没有反驳证据，应作为证据采纳，书证以记载的内容证明案件事实，规培医生按照卫生行政部门的要求确认可从事工作。 根据新采纳的证据和一审中经质证的病历资料，本院认定以下事实：黎萱为三医院的规培医生，在三医院规培期间参与了患者黄水生的诊疗；《成都市第三人民医院病员特殊检查、治疗和用药知情同意登记表》项目一栏中2020年5月12日“床旁纤支镜、床旁胸片、抗生素”、5月20日“气管切开、纤支镜吸痰”、5月24日“静脉补液”、5月24日“静脉采血、动脉采血”内容系手写。2020年5月21日宋庆年签署的《医患沟通表》中采取的医疗措施项目包括“床旁纤支镜、气管切口、安置胃管”，2020年5月24日宋庆年签署的《拒绝或放弃医学治疗告知书》中拒绝采取的医疗措施包括“呼吸机辅助呼吸、气管插管、有创呼吸机辅助呼吸、转重症监护室、心肺复苏、静脉使用抢救药品、吸痰护理、安置胃管、床旁纤支镜、补液支持等处理”；以上告知书中，王君兰均在医护人员签名处进行了签名。本院查明的其他事实与一审法院一致，对一审法院已经查明的事实予以确认。 本院认为，本案引起争议的法律事实和结果均发生在民法典施行之前，应当适用当时的法律、司法解释的规定。根据双方的主张，本案争议焦点是：1.患方家属是否拒绝对患者进行抢救，用药知情同意登记表是否为宋庆年签署后补填上去的；2.黎萱是否有参与诊疗资质，王君兰主治医师是否参与抢救；3.三医院是否存在抢救不及时、不到位的过错。 宋庆年、黄斌、黄靖主张其未拒绝对黄水生的抢救，三医院提交的病历中的《医院病员特殊检查、治疗和用药知情同意登记表》系未明确告知签署内容的情况下，让宋庆年签署的，该登记表中的手写项目系三医院在事后补签。因该登记表并非严格意义上的患者知情同意书，仅为登记性质的书面文件，且宋庆年在手术当天签署的《拒绝或放弃医学治疗告知书》，以及5月21日签署的《医患沟通表》中对争议登记表手写内容均有说明，可充分证明宋庆年作为患者黄水生亲属多次明确拒绝医院对患者采取的医疗措施，故对于宋庆年、黄斌、黄靖的该项主张不予支持。 对于宋庆年、黄斌、黄靖主张黎萱不具备诊疗资质，却参与患者抢救，王君兰作为主治医生却未参与抢救，属于违反相关规定。根据《住院医师规范化培训管理办法》可知，规培医师是指拟从事临床医疗工作的高等院校医学类相应专业毕业生、已从事临床医疗工作并获得执业医师资格，需要接受培训的人员、其他需要接受培训的人员。其规培的内容包括医德医风、政策法规、临床实践能力、专业理论知识、人际沟通交流等，规培的重点是提高临床规范诊疗能力，适当兼顾临床教学和科研素养。作为规培医师的黎萱在规培期间参与患者诊疗活动，与规培医师培养临床实践能力的目的一致，并没有违反诊疗规范。关于宋庆年、黄斌、黄靖对主治医生王君兰没有参与患者抢救的主张。本院认为，根据诊疗及抢救病例载明王君兰均有诊疗活动，且宋庆年、黄斌、黄靖并未提供相关证据证明该主张，故对于宋庆年、黄斌、黄靖的该项主张不予支持。 对于宋庆年、黄斌、黄靖主张三医院承担怠于抢救的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。第六十条第一款规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条规定，实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。患者黄水生在入院时因意识不清，无法取得患者意见，其配偶宋庆年已多次签署拒绝抢救、拒绝采取多种诊疗措施的知情同意书，表明拒绝抢救的意图，且没有提供相反证据足以反驳。三医院依据患者的情况以及家属的意见进行诊疗，并未违反相关规定，故对宋庆年、黄斌、黄靖的该项主张不予支持。 至于宋庆年、黄斌、黄靖主张即使家属拒绝治疗或放弃治疗，如果对患者不利，医院也应采取必要的治疗措施，否则就应当赔偿。司法解释的此种规定主要保护患者的利益，但并非属于医院必须履行的义务，而是医院如果采取了措施造成损害的免责事由，更不是患者家属拒绝给不能表达意志的患者治疗导致患者死亡后作为拒绝治疗的家属索赔的依据，宋庆年、黄斌、黄靖因拒绝三医院采取必要的治疗措施，不能因拒绝而获得利益，紧急情况下的抢救规定不适用宋庆年、黄斌、黄靖的请求权。 综上，宋庆年、黄斌、黄靖的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由宋庆年、黄斌、黄靖负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  唐 健 审 判 员  孙 睿 审 判 员  郭 静 二〇二一年四月十三日 法官助理  邓丽瑶 书 记 员  朱 娅