山东省曹县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁1721民初1527号 原告：孙宝青，女，1982年9月3日生，汉族，住曹县。 原告：王明，男，1984年2月18日出生，汉族，住曹县。 共同委托诉讼代理人：张勇敢，济南历城郭店法律服务所法律工作者。 被告：华夏人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司，住所地菏泽市人民路708号，统一社会信用代码：91371702583062413U。 负责人：段崇国，总经理。 委托诉讼代理人：董玉堂，山东博翰源律师事务所律师。 原告孙宝青、王明与被告华夏人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司（以下简称华夏保险公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2021年3月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙宝青、王明及共同委托诉讼代理人张勇敢、被告华夏保险公司委托诉讼代理人董玉堂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 孙宝青、王明向本院提出诉讼请求：判令1.被告赔付原告孙宝青轻症疾病保险金89000元；2.被告返还原告已经缴纳的保费12739.99元；3.豁免原告王明2021年1月2日至2038年1月2日每年保险金6261.97元，豁免原告孙宝青2020年11月12日至2040年11月12日每年保险金6435.02元；4.涉案费用由被告承担。事实和理由：2018年1月1日，原告王明与被告签订了保险合同一份（以下简称：第一份合同），合同编号：×××88，投保人王明，被保险人孙宝青，每年缴费6261.97元，缴费期满日为2038年1月2日，该合同于2018年1月2日生效。2019年11月11日，原告孙宝青又与被告签订了保险合同一份（以下简称第二份合同），合同编号：×××88，投保人孙宝青，被保险人孙宝青，交费年限20年，该合同于2019年11月12日生效，以上两份合同都约定如被保险人患有轻症疾病，应承担保险责任，并且豁免自轻症疾病确诊之日以后的各期保险费。2020年12月27日原告孙宝青在济南齐鲁医院诊断为双肺多发结节，于2020年12月30日实施了左肺上叶切除术＋肺门纵膈淋巴结清扫术，符合合同中的轻症疾病范围。而被告在2021年2月4号作出的理赔决定通知书，拒绝理赔，且在2020年11月26日、2021年1月27日在原告的银行卡划走了两笔保险金计12739.99元。被告不按合同约定履行赔付义务，侵犯了原告的合法权益。 被告辩称，1.原告王明作为投保人以原告孙宝青为被保险人在答辩人处投保华夏附加常青树重大疾病保险（全能版）（保险合同编号×××88），原告孙宝青并未患有该保险合同约定的轻症疾病，故答辩人无需向其支付轻症疾病保险金及豁免保费。华夏附加常青树重大疾病保险（全能版）保险合同第2.1条约定，若被保险人因意外伤害或于本附加合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本附加合同所列的轻症疾病，答辩人将额外按照本附加合同基本保险金额的25%给付轻症疾病保险金。此外，答辩人将豁免本附加合同及其主合同自轻症疾病确诊之日以后的各期保险费。华夏附加常青树重大疾病保险（全能版）保险合同第10.8条轻症疾病释义部分第12项明确列明单侧肺脏切除是指因疾病或意外事故实际实施的一侧肺脏切除术。同时该条用加粗、倾斜字体重点强调肺脏部分切除手术和肺脏捐献引起的手术不在保障范围内。原告孙宝青因左肺上叶非典型腺瘤样增生进行了左肺上叶切除术＋肺门纵膈淋巴结清扫术，该手术只是切除了原告孙宝青部分肺脏，不属于保险合同约定的轻症疾病，答辩人无需给付该保险合同项下的轻症疾病保险金。此外，编号为×××88的保险合同主险为华夏常青树两全保险，保险费为每年4412元，附加险为华夏附加常青树重大疾病保险（全能版），保险费为每年1206元，即便需要豁免原告王明的保费，豁免的仅是上述两项保险的保费，每年豁免保费共计每年5618元（4412＋1206）。2.原告孙宝青作为投保人以其本人为被保险人在答辩人处投保华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险（保险合同编号×××88），原告孙宝青并未患有该保险合同约定的轻症疾病，故答辩人无需向其支付轻症疾病保险金及免保费。华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险保险合同第2.2条约定，若被保险人因意外伤害或等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本附加合同所列的轻症疾病，答辩人将额外按照本合同基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金，此外，答辩人将豁免本合同自轻症疾病确诊之日以后的各期保险费。华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险合同第10.13条轻症疾病释义部分第8项明确列明单侧肺脏切除是指因疾病或意外事故实际实施的一侧肺脏切除术。同时该条用阴影字体重点强调肺脏部分切除手术和肺脏捐献引起的手术不在保障范围内。原告孙宝青因左肺上叶非典型腺瘤样增生进行了左肺上叶切除术＋肺门纵膈淋巴结清扫术，该手术只是切除了原告孙宝青部分肺脏，不属于保险合同约定的轻症疾病，答辩人无需给付该保险合同项下的轻症疾病保险金。此外，华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险保险费为每年3523元，即便需要豁免原告孙宝青该保险产品的保费，豁免金额为每年3523元。综上所述，原告的诉讼请求不成立，请求依法予以驳回。 本院组织双方当事人进行了举证质证，对当事人无异议的三份人身保险合同、孙宝青住院病案，本院确认为有效证据在卷佐证。对有异议的证据本院认定如下：1.原告孙宝青提交的2021年2月19日诊疗记录，主要内容：手术属于左上叶切除，即一侧肺脏切除术，不属于肺脏部分切除。右下角有手写“岳韦名”字样及“齐鲁医院岳韦名90633”印章字样。2.诊断证明病案右下角内容：属于肺叶切除（即肺脏切除）不属于肺脏切除（部分）。落款同上。被告当庭对“岳韦名”签字真实性持疑，庭后经核实对真实性无异议，但认为诊断证明及门诊病历无法证明孙宝青切除了全部单侧肺脏。因被告对以上真实性无异议且未有证据或理由足以反驳，本院对“岳韦名”手写内容予以采信。3.被告提交的客服与二原告电话回访录音，用以证明二原告了解该保险产品的保险责任。原告质证称不能证明对责任理赔条款充分了解，不能说明被告对责任条款与原告进行了充分解释说明的义务。被告提交的2018年1月2日与王明的回访录音，2019年11月12日与孙宝青的回访录音，客服人员只是短时间快速询问原告王明“请问您是否阅读条款和投保提示书，了解本产品的保险责任和除外责任了吗”；询问原告孙宝青“同时提醒您，请您务必认真阅读保险责任及责任免除事项，发生责任免除事项后保险公司不承担保险责任的，请问您是否阅读了保险条款和投保提示书，了解本产品的保险责任和责任免除了吗”。以上两份电话回访录音，只是简单地对二原告进行回访确认，并未针对具体免责条款的概念、内容及其法律后果向原告作出明确解释说明。上述录音内容不能证明被告已尽到说明义务，本院对证明目的不予认可。 根据本院审查的证据，本院确认如下法律事实：原告孙宝青与王明系夫妻关系，2017年12月20日、2018年1月1日，被告华夏保险公司与孙宝青、王明签订了夫妻双方互为投保人的《个人保险合同》（保险合同编号分别为8808112468390688，投保人为孙宝青，被保险人为王明；×××88，投保人为王明，被保险人为孙宝青）两份，上述保险合同均包含四个险种：华夏常青树两全保险（全能版）、华夏医保通费用补偿医疗保险、华夏附加常青树重大疾病保险（全能版）、华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险。合同生效日分别为：2018年1月1日零时、2018年1月2日零时。交费频率：年交。华夏附加常青树重大疾病保险（全能版）保险金额均为20万，保险期满日为终身。其中合同编号为×××88的保单中约定华夏常青树两全保险（全能版）的保险费为4412元，华夏医保通费用补偿医疗保险的保险费为337元，华夏附加常青树重大疾病保险（全能版）的保险费为1206元，华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险的保险费为306.97元，主合同及附加合同的保险费合计6261.97元。华夏附加常青树重大疾病保险（全能版）第2.1保险责任之“轻症疾病保险金”约定：若被保险人因意外伤害或于本附加合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本附加合同所列的轻症疾病，我们将额外按本附加合同基本保险金额的25%给付轻症疾病保险金保险责任终止。第10.8“轻症疾病”第12项约定：单侧肺脏切除指因疾病或意外事故实际实施的一侧肺脏切除术。肺脏部分切除手术和肺脏捐献引起的手术不在保障范围内。华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险条款第2.1保险责任之“轻症疾病豁免保险费”约定：一、若被保险人因意外伤害，或于本附加合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本附加合同所列轻症疾病的一种或多种，我们将豁免主合同及其附加的保险合同自被保险人确诊之日以后的各期保险费，同时本附加合同终止。二、若被保险人于本附加合同生效或最后一次复效之日起90日内（含第90日）因意外伤害以外的原因导致初次患本附加合同所列的轻症疾病的一种或多种，我们向您无息返还本附加合同已交保险费，同时本附加合同终止。 2019年11月11日，原告孙宝青作为投保人和被保险人与被告华夏保险公司签订《个人保险合同》（保险编号为×××88）一份，投保险种为华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险，保险金额13万元，保险费每期3523元，保险期间终身，交费20年。该保险合同第2.2保险责任之“轻症疾病保险金”约定：一、若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的轻症疾病，我们按照下表所列的给付比例乘以本合同基本保险金额给付轻症疾病保险金。给付轻症疾病保险金次数给付比例，首次30%，第二次35%，第三次40%。第10.13“轻症疾病”第8项单侧肺脏切除约定：指因疾病或意外事故实际实施的一侧肺脏切除术。肺脏部分切除手术和肺脏捐献引起的手术不在保障范围内。 2020年12月27日，原告孙宝青因4月余前查体时发现“双肺多发结节”到山东大学齐鲁医院住院治疗。门诊诊断肺结节，主任医师田辉、岳韦名。2020年12月30日12时，孙宝青在全麻下行经达芬奇机器人下左肺上叶切除＋肺门纵隔淋巴结清扫术，术者田辉，Ⅰ助岳韦名，Ⅱ助陈观卿，在机器人下仔细解剖游离出左肺上叶支气管，应用腔镜下直线切割闭合器予以闭合切断，从而完整切除左肺上叶及肿物。最后诊断为左肺上叶非典型腺瘤样增生。2021年1月6日原告孙宝青治愈出院。后孙宝青向被告华夏保险公司申请理赔。2021年2月4日，被告作出理赔决定通知书，不承担保险责任。主要内容为:1、8808112468390688号保单（投保人：孙宝青，被保险人：王明），按《华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险》条款约定：本公司不承担轻症疾病免保险费赔偿责任，原因说明：申请事项未达到保险合同约定的重大疾病给付标准。2、×××88号保单（投保人：王明，被保险人：孙宝青），按《华夏附加常青树重大疾病保险（全能版）》条款约定：本公司不承担轻症疾病保险金赔偿责任，原因说明：申请事项未达到保险合同约定的重大疾病给付标准。3、×××88号保单（投保人：孙宝青，被保险人：孙宝青），按《华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险》条款约定：本公司不承担轻症疾病保险金赔偿责任，原因说明：申请事项未达到保险合同约定的重大疾病给付标准。 本院认为，原告孙宝青、王明互为投保人与被告签订的保险合同各一份、原告孙宝青为投保人和被投保人与被告签订的保险合同一份，均是双方当事人的真实意思表示，且不违反有关法律规定，为有效合同，故原被告双方均应依照形成的保险合同关系全面履行各自的义务。本案双方订立保险合同系采用华夏保险公司提供的格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并就该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条第二款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉“轻症疾病”项约定：单侧肺脏切除指因疾病或意外事故实际实施的一侧肺脏切除术。肺脏部分切除手术和肺脏捐献引起的手术不在保障范围内。虽然从形式上看该条款位于保险合同“释义”处，但实际是华夏保险公司制定的限制投保人的权利、免除或减轻其责任的一种格式条款，其实质上起到了免责条款的作用，产生了免除保险人保险责任的效力。据此，华夏保险公司作为保险人，对免除其保险责任的条款应当履行明确的提示、说明义务，其提交的两份回访电话录音不能证明被告对其保险条款履行了提示说明义务。故“肺脏部分切除手术和肺脏捐献引起的手术不在保障范围内”的免责条款对原告并不产生效力。其次，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”原告孙宝青主治医生岳韦名在门诊病历和诊断证明中记载的内容显示2020年12月30日其行“左肺上叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术，完整切除左肺上叶及肿物，属肺脏切除，不属于肺脏部分切除。”原告认为所行手术不属于“肺脏部分切除”，被告认为属于“肺脏部分切除”，孙宝青左肺上叶切除手术是肺脏部分切除手术还是单侧肺脏切除，有两种以上解释，而被告提供的保险条款为格式条款，其并没有作出明确说明，也无证据证明其已完全向投保人说明。故只能作出不利提供该保险条款的被告一方的解释。即原告是做了单侧肺脏切除术，根据保险合同相应条款原告孙宝青肺脏切除属于轻症疾病的保险范围，发生保险事故应给予赔付保险金，具体数额为89000元（200000×0.25+130000×0.3）。 2018年1月2日生效的编号为×××88的保险合同，华夏附加常青树重大疾病保险（全能版）“轻症疾病豁免保险费”约定：“若被保险人因……意外伤害以外的原因，导致初次患本附加合同所列的轻症疾病，我们将豁免本附加合同及其主合同自被轻症疾病确诊之日以后的各期保险费”，故被告华夏保险公司应豁免孙宝青自确诊之日2020年12月30日以后主合同华夏常青树两全保险（全能版）的每期保险费4412元，附加合同华夏附加常青树重大疾病保险（全能版）每期保险费1206元。附加投保人豁免重大疾病保险费306.97元的豁免没有法律依据。2019年11月12日生效的《华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险》“轻症疾病、中症疾病或重大疾病豁免保险费”约定：若被保险人因……意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的轻症疾病、中症疾病或重大疾病，我们将豁免本合同自轻症疾病、重症疾病或重大疾病确诊之日以后的各期保险费。被告华夏保险公司应豁免孙宝青自确诊之日2020年12月30日以后华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险每期保险费3523元。在确诊后被告再要求原告孙宝青交付保险费无事实根据，原告请求退还，本院予以支持。对于原告请求的被告退还保险费12739.99元，无事实根据和法律依据，本院不予支持。豁免保费应是符合轻症疾病，被保险人为孙宝青的两份保险合同主合同与本附加合同的保费，其中编号×××88保险合同项下应退还投保人王明保险金5618元（4412＋1206），编号×××88保险合同项下应退还投保人孙宝青保险金3523元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十一条，《中华人民共和国民法典》第四百九十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条的规定，判决如下： 一、被告华夏人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司于判决生效十日内赔付原告孙宝青保险金89000元； 二、被告华夏人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司豁免原告王明保单号为×××88的华夏常青树两全保险（全能版）、附加合同华夏附加常青树重大疾病保险（全能版）保险合同自2020年12月30日余下各期保险费； 三、被告华夏人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司豁免原告孙宝青保单号为×××88的华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险合同自2020年12月30日余下各期保险费； 四、被告华夏人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司于判决生效十日内退还原告王明已交纳的保险费5618元及原告孙宝青已交纳的保险费3523元； 五、驳回原告孙宝青、原告王明的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6354元，减半收取计3177元，由华夏人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司负担2536元，原告孙宝青、王明负担641元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省菏泽市中级人民法院。 审判员  王銮锋 二〇二一年四月二十一日 书记员  李 晨