吉林省四平市中级人民法院民事判决书（2021）吉03民终129号上诉人（原审原告）：李亚珍，女，1957年9月10日生，汉族，现住吉林省四平市铁**。上诉人（原审原告）：孙晓雷，男，1984年5月22日生，汉族，现住吉林省四平市铁**。二上诉人共同委托诉讼代理人：王中权，吉林公捷律师事务所律师。上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司四平中心支公司，住所地吉林省四平市铁**北沟街铁桥委顺达小区**楼，**。负责人：于占洋，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘晓龙，吉林信谦律师事务所律师。上诉人李亚珍、孙晓雷、阳光财产保险股份有限公司四平中心支公司（以下简称阳光财险四平支公司）因人身保险合同纠纷一案，不服四平市铁西区人民法院（2020）吉0302民初2106号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。李亚珍、孙晓雷上诉请求：1.撤销四平市铁西区人民法院作出的（2020）吉0302民初2106号民事判决书；2.改判阳光财险四平支公司一次性给付李亚珍、孙晓雷保险金406302.97元；3.本案一、二审诉讼费由阳光财险四平支公司承担。事实和理由：一、一审法院认定李亚珍、孙晓雷投保的各个保险责任是选择关系，非叠加关系计算错误。团体意外伤害保险条款（2014版）和假日无忧团体综合意外伤害保险条款（2016版）是两个独立险种，分别列出赔偿限额为20万元，保险保额合计40万元。孙福民意外伤害事故应同时适用两个保险条款，应叠加计算。二、即使保单上没有明确说明各保险责任之间的适用关系，也应作出有利于被保险人和受益人的解释，一审法院作出不利于受益人的解释适用法律错误。被保险人只要符合保险合同中约定的不同保险责任理赔条件，就应按照不同保险责任作出相应理赔。阳光财险四平支公司辩称，李亚珍、孙晓雷的诉讼请求没有事实和法律依据。阳光财险四平支公司上诉请求：1.撤销四平市铁西区人民法院（2020）吉0302民初2106号民事判决；2.请求二审法院依法改判，驳回李亚珍、孙晓雷各项诉讼请求；3.一、二审诉讼费由李亚珍、孙晓雷承担。事实和理由：一、一审法院未总结争议焦点，裁判突袭，程序违法。二、孙晓雷作为保险公司的工作人员，事故发生后未及时通知保险人，导致事故性质、原因无法确定，阳光财险四平支公司依法不承担责任。三、本案不存在“询问与告知”适用情形，一审法院错将合同条款认定为风险询问表中的“询问与告知条款”，进而做出投保人无从告知的结论，适用法律错误。四、“身体健康的自然人”就本案而言，无任何理解歧义。李亚珍、孙晓雷辩称，一审法院认定事实清楚，审理程序正确。关于及时告知的事项，李亚珍、孙晓雷已经在2020年5月份通知阳光财险四平支公司经理关于理赔事宜，阳光财险四平支公司主张未及时通知是导致无法认定事故原因的理由根本不成立。一审法院关于死者的身体是否健康认定事实清楚。李亚珍、孙晓雷向一审法院起诉请求：请求判令阳光财险四平支公司立即向李亚珍、孙晓雷支付保险金407978.1元。诉讼费由阳光财险四平支公司承担。一审法院认定事实：李亚珍系孙福民妻子、孙晓雷系孙福民儿子。2019年，孙晓雷在阳光财险四平支公司处投保了《家有阳光家庭保险》产品，约定保险期间自2019年7月11日00:00:00至2020年7月10日23:59:59，被保险人包括其本人及李亚珍、孙福民。主险包括7种保险责任，其中包含团体意外伤害保险约定意外伤害身故保险责任、双休日意外伤害身故残疾保险责任以及非营业交通工具乘客综合意外伤害保险责任、全民节日意外伤害身故残疾保险责任、汽车意外伤害身故残疾保险责任等，每一项保险金额均为每人20万元；该保险产品同时附加意外伤害医疗保险责任，保险金额4万元。案涉保险产品约定被保险人范围系年龄在28天（含有）至75周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作学习或劳动的自然人。保单特别约定：1.意外伤害医疗限制28天-64周岁（含）被保险人意外伤害医疗免赔额100元，赔付比例80%；2.保险承保一至四类职业类别人员，职业类别判定以出险时为准，一至三类职业类别意外伤害身故保额、意外伤害医疗保额为每人保险金额的100%，四类职业人员保额为每人保险保额的50%。以上约定在李亚珍、孙晓雷提供于阳光财险四平支公司的保险激活卡的投保须知部分均已载明，但对不同的职业类别的被保险人的赔付上，保险卡约定“一至三类职业类别普通意外伤害身故保额、意外伤害医疗保额为每人保险金额的100%，四类职业人员保额为每人保险保额的50%”，排除了四类职业人员的双休日、全民假日、交通意外事故等保险责任比例赔付。2020年3月1日（星期日），被保险人孙福民摔伤头部后，去往牙克石市人民医院急诊科救治，入院记录明确诊断为“1.右侧枕叶及双侧额颞顶叶挫裂伤，2.左侧额部及右侧颞枕部硬膜下血肿，3.外伤性蛛网膜下腔出血，4.颅底骨折，5.侧颞骨骨折，6.气颅”，入院治疗五天，3月6日下午16时左右，孙福民死亡。牙克石市人民医院病历载明死亡原因系“原发轮脑损伤重，致呼吸循环衰竭”，其后出具的居民死亡医学证明（推断）书中记载死亡原因系多发大脑挫裂伤。住院期间产生医疗费7978.71元。李亚珍、孙晓雷报险后，阳光财险四平支公司作出拒赔通知书，理由是孙福民在投保前患有高血压病史17年及脑梗病史17年，不符合保单投保须知中的被保险人范围，不符合投保条件，本次事故也不是保险事故，据此拒绝赔付保险金。因保险理赔争议，李亚珍、孙晓雷诉至法院。另查明，被保险人孙福民出生于1959年8月12日，时年60周岁。一审法院认为，孙晓雷投保，阳光财险四平支公司承保，系真实的意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同应属有效，一审法院予以确认。合同双方应全面、诚信履行合同义务。案涉《家有阳光家庭保险》合同约定受益人为法定受益人，李亚珍、孙晓雷系被保险人的法定继承人，有权主张保险金。合同约定的被保险人范围系“28天（含）至75周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作学习或劳动的自然人”，阳光财险四平支公司抗辩认为孙福民生前患有高血压、脑梗多年病史，进而不符合承保条件，一审法院认为，保险合同的成立应以意思表示一致为基础，保险公司可对投保人、被保险人具体身份、身体状况约定一定的条件，在与投保人订立合同时，确认被保险人资格或者有关情况是否符合投保条件是磋商的必经过程，阳光财险四平支公司应提出询问以确定，本案中阳光财险四平支公司保险产品投保须知载明的被保险人条件，在日常生活方面、医疗层面有不同的解释或者标准，对不同身体情况的人而言，也存在宽严不同的理解，属于概括性条款，订立合同时，阳光财险四平支公司询问并不明确具体，难以期待被保险人准确告知，故发生事故后，阳光财险四平支公司以被保险人不具备相应条件为由不予理赔，并无法律依据。李亚珍、孙晓雷举证病历、审批单、死亡证明等证明被保险人孙福民的意外事故致死事实，其上记载入院至死亡的连续诊疗过程及医疗机构认定的死亡原因，可以证实被保险人摔伤后死亡的事实，据此，孙福民死亡成立保险事故，阳光财险四平支公司应承担保险责任。关于赔付金额，保险卡约定普通意外伤害保险责任因职业类别等级不同存在不同的赔付比例，并未约定假日、双休日及其他几种保险责任因职业类别不同存在比例赔付的限制，虽电子保单中的四类职业类别比例赔付覆盖案涉保险产品的各个保险责任，但其规定实质上降低理赔力度，应作不利解释，且保险卡实际交付于投保人，对其解释应与保险卡一致，上述约定是在不同的职业类别的框架下，旨在区分普通意外伤害、双休日意外伤害、假日意外伤害及相关交通意外伤害保险责任是否比例赔付，即如被保险人于双休日、全面假日意外伤害身故，不区分职业类别，按照约定的保险金额全额赔付，非比例赔付；同时本案中的每种保险责任的构成条件不尽相同，故各个保险责任之间是选择关系，非叠加计算；因孙福民发生意外事故日期为星期日，其符合双休日意外事故死亡的保险理赔条件，孙福民不属于禁止或者比例赔付的职业类别，阳光财险四平支公司应予赔付李亚珍、孙晓雷保险金20万元。依据保险卡及保险单约定，孙福民的医疗费用应扣除100元免赔，按比例计算保险金，应赔付金额为（7978.71-100）×80%=6302.97元。阳光财险四平支公司应予赔付李亚珍、孙晓雷保险金合计206302.97元。综上，判决：阳光财产保险股份有限公司四平中心支公司于本判决生效之日起五日内一次性给付孙晓雷、李亚珍保险206302.97元。本院二审过程中，李亚珍、孙晓雷提交内蒙古自治区卓资县人民法院（2019）内0921民初153号民事判决书、四川省绵竹市人民法院（2020）川0683民初1283号民事判决书。阳光财险四平支公司质证称，与本案无关联。阳光财险四平支公司提交吉林省四平市中级人民法院（2019）吉03民终1340号民事判决书、吉林省四平市中级人民法院（2018）吉03民终321号民事判决书。李亚珍、孙晓雷质证称，该证据与本案没有关联性，对本案无指导和参考意义。双方当事人提交的证据均系与本案案件事实无关的法律文书，本院对双方当事人二审提交的证据不予认定。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，一、关于阳光财险四平支公司是否承担保险责任的问题。《中华人民共和国保险法》第十三条第一款规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”孙晓雷向阳光财险四平支公司投保了《家有阳光家庭保险》并支付了保险费，阳光财险四平支公司同意承保并收取了保险费，签发了电子保单，双方之间保险合同成立，阳光财险四平支公司应按照保险合同约定的时间开始承担保险责任。孙晓雷在投保时虽未向阳光财险四平支公司告知孙福民的身体状况，但案涉保险须知、电子保单均系阳光财险四平支公司单方拟定，阳光财险四平支公司亦未提交证据证明其在承保前就相关情况对孙晓雷进行了询问，故依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”不应认定孙晓雷未履行如实告知义务。且阳光财险四平支公司在收到李亚珍、孙晓雷的理赔申请后，其并未就“被保险人不符合投保条件”行使合同解除权，直接以该项理由拒绝赔偿，不符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（法释〔2013〕14号）第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”故本院对阳光财险四平支公司的主张不予支持。一审法院判决阳光财险四平支公司承担保险责任并无不当。二、关于阳光财险四平支公司应承担的保险金数额问题。1.《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中电子保单系保险人单方拟定的格式合同，其中团体意外伤害保险和假日无忧团体意外伤害保险分别对应两份独立的保险条款和保险金额。阳光财险四平支公司提交的相关保险条款，均无关于上述两种保险是叠加保护还是选择保护的解释，现孙晓雷、李亚珍与阳光财险四平支公司就孙福民于2020年3月1日（星期日）遭受保险事故死亡后，普通意外保险与双休日意外保险是选择性保护还是叠加保护存在两种不同理解，依照上述法律规定应作有利于受益人的理解，即身故保险金应叠加计算，孙福民意外伤害身故保险金应为400000元，孙福民的意外伤害医疗费保险金按保险卡及保险单计算应为6302.97元，故本案中孙福民意外事故保险金总额为406302.97元。一审法院认定保险金总金额不当，本院予以纠正。2.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（法释〔2015〕21号）第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”李亚珍、孙晓雷在孙福民摔伤、死亡后，依据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定，应当及时通知阳光财险四平支公司，以便阳光财险四平支公司对孙福民摔伤、死亡情况进行调查，确定孙福民摔伤、死亡是否为保险合同范围内保险事故。而孙晓雷作为阳光财险四平支公司员工，对及时告知的法定义务应为明知。本案中，孙福民于2020年3月1日摔伤、于3月6日死亡，孙晓雷主张于2020年5月将该保险事故通知单位经理，但其向阳光财险四平支公司提出索赔要求时间为2020年9月20日，其在孙福民死亡六个月才向阳光财险四平支公司提出理赔申请，导致阳光财险四平支公司难以确定被保险人的损失系由承保事故或非承保事故、免责事由造成。因此对于李亚珍、孙晓雷支付保险金的请求，应按比例予以支持，结合本案实际情况，本院酌定支持比例为50%，即阳光财险四平支公司应对李亚珍、孙晓雷承担支付203151.49元（406302.97×50%）保险金的保险责任。综上所述，孙晓雷、李亚珍的上诉请求部分成立，本院予以支持。阳光财险四平支公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第二十一条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（法释〔2013〕14号）第八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（法释〔2015〕21号）第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销吉林省四平市铁西区人民法院（2020）吉0302民初2106号民事判决；二、阳光财产保险股份有限公司四平中心支公司于本判决生效后十日内赔付李亚珍、孙晓雷保险理赔款203151.49元；三、驳回李亚珍、孙晓雷的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3710元，由阳光财产保险股份有限公司四平中心支公司负担1847元，由李亚珍、孙晓雷负担1863元。孙晓雷、李亚珍预交的二审案件受理费7420元，由阳光财产保险股份有限公司四平中心支公司负担3695元，由李亚珍、孙晓雷负担3725元。阳光财产保险股份有限公司四平中心支公司预交的二审案件受理费7420元，由本院退回3025元，由阳光财产保险股份有限公司四平中心支公司负担4327元，由李亚珍、孙晓雷负担68元。本判决为终审判决。审判长 贺庆华审判员 刘晓东审判员 杨 迪二〇二一年四月二十七日法官助理 李明霞书记员 兴琪典