江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏09民终1532号上诉人（原审原告）：丁某1，女，2017年3月19日出生，汉族，住东台市。法定代理人：丁某2（系丁某1之父），1989年8月17日出生，汉族，住东台市。委托诉讼代理人：沈浩，江苏正都律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：东台市三仓人民医院，住所地东台市三仓镇裕华中路20号。法定代表人：周建东，该院院长。委托诉讼代理人：梅小龙，男，该单位工作人员。委托诉讼代理人：王世宏，东台市三仓法律服务所法律工作者。上诉人丁某1因与被上诉人东台市三仓人民医院（以下简称三仓医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省东台市人民法院（2020）苏0981民初3906号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人丁某1的法定代理人丁某2、委托诉讼代理人沈浩、被上诉人东台市三仓人民医院委托诉讼代理人梅小龙、王世宏到庭参与诉讼。本案现已审理终结。丁某1上诉请求：依法撤销江苏省东台市人民法院（2020）苏0981民初3906号民事判决，改判被上诉人对上诉人的损失承担40%的赔偿责任，被上诉人赔偿上诉人医疗费2360.68元、鉴定费4320元。事实和理由：1.在上诉人母亲陈某产前的B超检查中，2017年2月20日提示上诉人在宫内的双顶径为89mm，3月19日提示为90mm，一个月内胎儿双顶径只增长了lmm，该前后两次B超检查，已经提示上诉人作为胎儿在宫内发育迟缓。上诉人出生时的体重只有2600g，低于新生儿的一般体重。被上诉人未及时对上诉人进行血糖检测存在过错，一审未予考量不当。2.根据相关医学资料，对新生儿低血糖的治疗黄金时间为出生后12小时。如不针对性治疗，新生儿低血糖超过12小时，就会对新生儿的脑细胞造成不可逆的损害。被上诉人在上诉人出生后的黄金12小时内未采取针对性治疗措施，造成了上诉人不可逆的损害，一审亦未予考虑被上诉人的该过错。3.一审未考虑上诉人的家庭困难和不能承受之重，在考量被上诉人的赔偿比例时有失公允。三仓医院辩称：1.一审中上诉人申请对三仓医院的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与丁某1的损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行重新鉴定。作为侵权之诉，被上诉人承担责任是次要责任，一审判决被上诉人承担30%的赔偿责任有事实依据，亦符合法律规定。2.被上诉人承担赔偿责任相对人是受害人即上诉人而不是其家庭，一审法院不会因上诉人家庭条件因素而改变当事人应承担的法律后果。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉没有事实和法律依据，请求二审驳回上诉，维持原判。丁某1向一审法院提出的诉讼请求：判令三仓医院赔偿丁某1因医疗损害所造成的医疗费损失2360.68元[(10885.67元-4983.98元）x40%],并承担诉讼费、鉴定费。一审法院认定事实：2016年9月22日，丁某1之母陈某在外地进行首次产前检查，初检孕周13—1周。血红蛋白值133g/L，白细胞计数值11.65/L，血小板计数值280/L，血糖4.02mraol/L,肾功能：血清肌酐45.1nmol/L，血尿素氮4.6mmol/L。2017年2月1日，陈某在三仓医院进行第二次产前检查，孕周M+6,体重60kg,宫底高度28.5cm，腹围89cm,胎位LSA,胎心率146次/分钟，足先露，未衔接，血压120/80mmHg。其他辅助检查：胸膝卧位一周复查。2017年2月20日，陈某至赣榆区妇幼保健院进行超声检查，超声所见：子宫体积增大，内见一胎儿，胎位：臀位，胎儿颅骨光环完整，颅中线居中。双顶径：89mm，头围：34mm，腹围311mm,股骨长58mm，胎心率140次/分羊水指数：158mm。胎盘附着于子宫前壁，功能：1+级。胎儿颈部皮缘处见U型压迹，彩色多普勒显示：胎儿颈部横断面未见胎儿颈部横断面未见彩环状脐带血流环绕。因孕周、羊水、胎儿体位等影响，胎儿部分肢体及颜面部显示欠清。超声提示：单活胎、臀位、晚期妊娠，目前胎儿脐带绕颈一周。2017年3月6日，陈某在三仓医院进行第三次产前检查，孕周36'体重62kg，宫底高度32cm，腹围91.5cm，胎位LSA，胎心率144次/分钟，足先露，未衔接，血压120/80mmHg。其他辅助检查：胎监心电图。2017年3月15日，陈某在三仓医院进行第四次产前检查，孕周37'体重62kg,宫底高度34cm，腹围94cm，胎位LSA，胎心率146次/分钟，足先露，未衔接，血压120/80mmHg。指导：左侧卧位，注意胎动，膝胸卧位一周复查。2017年3月19日，陈某在三仓医院进行第五次产前检查，孕周38'主诉：阴道流水，宫底高度34cm，腹围94cm,胎位LSA,胎心率144次/分钟，足先露，未衔接，无浮肿，血压120/80mmHg。指导：住院。同日17时40分，陈某入住三仓医院待产，进行体格检查、产科检查、实验室及器械检查，血常规：6.51x10A9/L,N:84.6%,L:14.3%,RBC:4.42xl0A12/L,HB:130g/L,HCT:43.0%,BG:“0+”型，PLT:229xl0A9/L。入院诊断：G1P0。孕38周+3待产LSA;⑵胎膜早破；⑶足先露；（4）脐带绕颈。当晚行子宫下段剖宫产术。产时记录记载：破膜时间：3月19日16时50分，自破，羊水清，羊水量300ml。胎儿娩出时间：3月19日19时40分，剖宫产，娩出方式：CSA。胎盘娩出时间：3月19日19时45分，稀式法，完整，大小：22x20x20cm，重量600g，脐带附着部位：中央，脐带长65cm,绕颈一周并扭转约15周。婴儿情况：性别：女，体重2600g，身长50cm，Apgar评分10-10。母婴早接触、早吸吮情况：20时30分至n时00分。产妇离开产房时间：3月19日20时20分，血压135/71mmHg，宫底脐下一指。产后记录记载：3月19日23:20,宫底u-lF，乳房不胀，乳液性质：初乳，乳液量少，无乳头皲裂，恶露量少、色暗红、无异味，血压129/81mmHg;23:50，宫底u-lF,乳房不胀，乳液性质：初乳，乳液量少，无乳头皲裂，恶露量少、色暗红、无异味，血压134/83mmHg。3月23日，陈某出院，出院诊断：足先露，孕38周”已产LSA,胎膜早破，脐带绕颈。出院情况记载：新生A生后二天多发现反应差已转上级医院。2017年3月22日17:40,丁某1因“生后少哭2天22小时，吃奶少、反应差12小时”入住东台市人民医院。入院诊断为“新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿败血症？新生儿低血糖症”，予补充葡萄糖、抗感染、维持循环、营养心肌、营养脑细胞、增强免疫对症治疗。4月1日出院，出院诊断：新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿低血糖症、新生儿败血症？心肌损害、高钾血症。在东台市人民医院住院期间丁某1花去医疗费10885.67元（农合补偿4983.98无，个人自付S90L69元）。2017年6月27日，南京市儿童医院诊断丁某1为脑发育不全。一审另查明，2017年5月19日，一审法院受理丁某1与三仓医院医疗损害责任纠纷一案[（2017）苏0981民初3166号],审理中，丁某1申请对三仓医院在丁某1母亲陈某生产过程中的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，一审法院依法委托盐城市医学会就上述事项进行鉴定。2018年1月16日，盐城市医学会作出盐城医损鉴[2017]28号《医疗损害鉴定书》，专家意见为：三仓医院对陈某的诊疗过程存在过错，与患儿丁某1的损害后果存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。丁某1对该鉴定意见不服，申请重新鉴定，并同时申请对丁某1的伤残等级、护理期限及人数、营养期限进行鉴定。对丁某1申请重新鉴定，三仓医院认为只要符合程序没有异议。后一审法院依法启动重新鉴定程序，委托苏州大学司法鉴定中心就丁某1申请的上述事项进行重新鉴定。在重新鉴定过程中，丁某1未预交鉴定费用，苏州大学司法鉴定中心予以退鉴处理。丁某1申请撤回起诉，一审法院于2018年5月2日作出（2017）苏0981民初3166号之一民事裁定，准许丁某1撤诉。2020年8月26日，丁某1再次诉至一审法院，并申请继续对三仓医院的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与丁某1的损害后果是否存在因果关系、原因力大小及丁某1的伤残等级、护理期限及人数（护理依赖）、营养期限进行鉴定。三仓医院对丁某1重新鉴定申请提出异议。根据本案案情，一审法院依法继续委托苏州大学司法鉴定中心就丁某1申请的上述事项进行鉴定。2020年9月27日，苏州大学司法鉴定中心致函一审法院，主要内容为“因丁某1正处于儿童生长期，其大脑功能正在发育中，且其医疗尚未完全终结，故目前无法对丁某1的伤残等级、护理期限及人数（护理依赖）、营养期限进行鉴定”。2020年10月16日，丁某1申请撤回对其伤残等级、护理期限及人数（护理依赖）、营养期限进行鉴定的申请。2020年12月15日，苏州大学司法鉴定中心向一审法院出具苏大司鉴中心[2020]医损鉴字第76号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：根据现提供的鉴定资料，本次鉴定综合分析认为，三仓医院在患儿丁某1诊疗过程中存在过错，其过错行为与丁某1损害后果之间存在一定的因果关系，其过错参与度考虑为次要因素。为此，丁某1支出鉴定费10800元。一审法院认为，公民的身体健康权受法律保护，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故对于诊疗行为是否存在过错，诊疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案的医疗损害赔偿纠纷经委托苏州大学司法鉴定中心重新鉴定后，鉴定专家组成员分析得出的鉴定意见，分析客观、论证全面，三仓医院虽有异议，但未提交足以反驳的证据证明。上述《司法鉴定意见书》，鉴定程序合法，鉴定人员具有资质，依法予以采信。鉴定意见分析认为：患儿丁某1出生后确诊新生儿低血糖症，目前遗有脑发育迟缓等表现。1.关于本起医疗损害的相关理论：⑴关于新生儿低血糖。低血糖是新生儿常见的一种代谢紊乱性疾病，易造成新生儿神经系统的损伤。而新生儿低血糖脑损伤（HBD))属于危重疾病，小于胎龄儿、早产儿群体中发生率较高，且患儿出生后数小时至1周内出现非特异性的相关症状、体征。发病机制：新生儿实现脑代谢唯一的能源，血糖是尤其重要的，新生儿发生低血糖现象，可能导致脑细胞代谢的严重障碍，发生不良现象。由于新生儿对自身体温的调节能力比较弱，所以低体温的时候会导致体内大量糖原消耗，进而对升糖激素分泌造成影响，导致新生儿的低血糖。对于胎龄比较小或者是巨大儿来说，其体内的糖储备不足，加上后期喂养不足就会导致其发生低血糖。针对造成新生儿低血糖的因素进行分析，主要有：体重比较低、早产、受感染、体温比较低、母亲有糖尿病、喂养不当、新生儿比较巨大，以及母亲高血压等。对于新生儿的低血糖症状，其主要的表现是嗜睡、反应差、喂养困难、呼吸暂停等。对新生儿低血糖脑病患儿采取MRI诊断的临床意义重大，该类病变患儿最普遍的受损部位为顶枕叶后部脑组织，多为对称性的受累形式，其中皮层与皮层下白质DWI信号出现异常增高为最明显的影像学特征。⑵关于脐带绕颈，脐带缠绕在胎儿颈、躯干、四肢等称为脐带缠绕，临床发生率约为13.7»/»-20%。其中以脐带缠绕胎儿颈部最为常见，约占90%。无论缠绕部位如何，只要没有张力，脐血管不被压迫，脐带缠绕对母儿无害。但是如果脐带缠绕过紧影响脐血循环，就会导致胎儿缺氧甚至死亡。2.关于三仓医院的医疗行为：患儿丁某1之母陈某因“停经38周'胎位不正一月余，阴道流水一时”于2017年3月19日17:40入住三仓医院，入院行产科及B超等检查，入院诊断为“G,P。孕38周+3待产LSA、胎膜早破、足先露、脐带绕颈”，当日行“子宫下段剖宫术”，医方临床诊断明确，具有剖宫产手术指征，其医疗行为符合诊疗规范。患儿丁某1于2017年3月22日17:40因“生后少哭2天22小时，吃奶少，反应差12小时”入住东台市人民医院，入院诊断为“新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿低血糖症”。根据南京市儿童医院MRI报告（MR编号：S71238)显示“顶枕叶脑软化、脑萎缩”，患儿丁某1“新生儿低血糖症、低血糖脑损伤”诊断明确。三仓医院存在以下过错：⑴医方对新生儿低血糖早期表现认识不足；对可能发生的新生儿低血糖症等情况预见不足，转诊前未及时检测患儿血糖，以减少新生儿低血糖的严重程度。患儿出现反应差、吃奶少、不哭等异常情况时，医方应积极早期转诊。⑵病历书写存在不规范：缺乏对新生儿的护理记录，未给新生儿进行体重监测。综上，三仓医院对新生儿低血糖早期表现认识不足，未及时检测患儿血糖，且在患儿出现反应差、吃奶少、不哭等异常情况时，未积极早期转诊，同时缺乏新生儿体重监测等护理记录。医方的上述医疗行为违反诊疗常规，存在过错。3.关于患者疾病与自身因素：⑴家属观察、看护欠周到。⑵新生儿出生时体重低，处于新生儿同胎龄体重的第十百分位，不排除新生儿有先天性疾病的风险。⑶新生儿低血糖所致脑损伤属于少见疾病。综上，三仓医院在患儿丁某1诊疗过程中存在过错，其过错行为与丁某1损害后果之间存在一定的因果关系，其过错参与度考虑为次要因素。根据上述鉴定意见，结合本案的具体情况，确定三仓医院承担30%的赔偿责任。本案中，丁某1实际花去医疗费5901.69元，由三仓医院赔偿1770.51元（5901.69元x30%）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、东台市三仓人民医院于判决生效之日起15日内赔偿丁某1医疗费损失1770.51元；二、驳回丁某1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由丁某1负担6元，东台市三仓人民医院负担19元。鉴定费10800元，由丁某1负担7560元，东台市三仓人民医院负担3240元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案二审争议焦点为三仓医院承担丁某1的医疗损害赔偿责任比例如何确定。关于三仓医院对丁某1的诊疗行为是否存在过错、诊疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小问题，一审委托苏州大学司法鉴定中心进行重新鉴定，鉴定意见为三仓医院存在以下过错，即三仓医院对新生儿低血糖早期表现认识不足，未积极早期转诊，且病历书写存在不规范，缺乏新生儿体重监测等护理记录。认定三仓医院在丁某1诊疗过程中存在过错，其过错行为与丁某1损害后果之间存在一定的因果关系，其过错参与度考虑为次要因素。据此，一审根据该鉴定意见，并结合本案的实际情况，酌定三仓医院承担丁某1损失的30%的赔偿责任并无明显不当。丁某1虽有异议，但未提交足以反驳的证据予以证明，故本院不予支持。综上所述，丁某1的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由丁某1负担。本判决为终审判决。审判长  李晓平审判员  周联联审判员  陆 霞二〇二一年四月二十九日书记员  赵 静