吉林省长春市南关区人民法院民事判决书（2021）吉0102民初472号原告：祝秀丽，女，1971年8月13日出生，汉族，住吉林省长春市农安县。委托诉讼代理人：孙鹏月，吉林阳光博舟律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市延庆区湖南东路**。法定代表人：刘浩凌，董事长。委托诉讼代理人：沈继宇，吉林吉天行律师事务所。被告：新华人寿保险股份有限公司长春中心支公司，，住所地吉林省长春市南关区人民大街**长春国际金融中心****法定代表人：张明，总经理。委托诉讼代理人：沈继宇，吉林吉天行律师事务所。原告祝秀丽与被告新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华人寿保险公司）及被告新华人寿保险股份有限公司长春中心支公司（以下简称新华人寿保险公司长春支公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年1月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告祝秀丽的委托诉讼代理人孙鹏月、被告新华人寿保险股份有限公司及被告新华人寿保险股份有限公司长春中心支公司委托诉讼代理人沈继宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。祝秀丽向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令二被告向原告支付保险合同号为：886300753440下的重大疾病保险金20000元；2.请求依法判令二被告向原告支付保险合同号为：886300756427下的重大疾病保险金30000元；3.诉讼费由二被告承担。事实和理由：2012年1月4日，原告在二被告处投保了两份《吉祥至尊两全保险（分红型）》以及《附加08定期重大疾病保险》，保险合同号为：886300753440以及886300756427，被保险人为原告本人，重大疾病的基本保险金额分别为2万元以及3万元，保险期间为30年。合同签订后，原告按照约定交纳保费。2020年1月14日，原告经吉林省肿瘤医院吉林省第二人民医院确诊为右乳恶性叶状肿瘤，原告所患疾病属于二被告应当承担保险责任的重大疾病。后原告到二被告处理赔，二被告不予理赔。现诉至本院。新华人寿保险公司及新华人寿保险公司长春支公司辩称，2012年1月1日王洪明填写个人业务投保书，为其妻子祝秀丽购买保险，交费方式委托银行转账，开户名王洪明，中国农业银行名下账户。王洪明为祝秀丽投保的两份《附加08定期重大疾病保险》条款中明确约定：“恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织……经病理学检查结果明确诊断，……的恶性肿瘤”。而原告的《出院记录》中明确记载“考虑为叶状肿瘤，以交界性或恶性可能性大。”，《出院诊断书》中明确记载“以交界性或恶性可能性大”，特别是原告的《病理标本检查报告单》中明确记载了“叶状肿瘤，考虑为恶性”，上述情况与保险条款中约定的“经病理学检查结果明确诊断”不符，故祝秀丽未构成保险合同约定赔偿条件，因此我公司拒付，不予给付合同项下对应保险金的行为符合法律规定及合同约定，请人民法院依法驳回祝秀丽的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2012年1月6日投保人王洪明以其妻子祝秀丽为被保险人与新华人寿保险股份有限公司签订保险合同一份，保单合同号为886300753440，险种名称为吉祥至尊两全保险（分红型）及附加08定期重大疾病保险，吉祥至尊基本保额2万元，保险期间30年。每年交保险费868元，交费期间20年。合同成立日期2012年1月6日，生效日期2012年1月7日，附加险保险金额2万元，保险期间30年，每年交保险费244元，交费期间20年，续期保险费每年1月7日。2012年1月8日，新华人寿保险公司制作保险单，附加08定期重大疾病保险条款2.3第三条规定被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止，4.1规定保险金受益人为被保险人本人。4.2保险金的申请，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料（1）保险合同；（2）被保险人的有效身份证件；（3）本公司认可医院出具的附有病历，必要病理检验血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断书；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。5.2认可医院指二级及以上非盈利医院，二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院。5.4本合同所指的重大疾病，是指下列疾病，恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管，淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。投保人王洪明于同日以祝秀丽为被保险人与新华人寿保险股份公司在长春市同志街签订保单合同号886300756427号保险合同，合同成立日期2012年1月6日，生效日期2012年1月7日，险种名称吉祥至尊两全保险分红型，基本保险金额3万元，保险期间20年，每年交保险费1521年，交费期间20年，及附加08定期重大疾病保险，保险金额3万元，保险期间20年，每年交保险费204元，交费期间20年。合同其他规定同前一份合同。两份保险合同签订后，王洪明自2012年1月至2021年1月7日每年交两笔保险费分别为1725元、1112元。2019年12月13日祝秀丽因发现右乳肿物1个月就诊于吉林省肿瘤医院即吉林省第二人民医院系统检查，于2019年12月13日行右乳肿瘤穿刺术，2019年12月27日在全麻下行右乳单乳切除术，同日病理检查报告单，病理诊断：纤维上皮性肿瘤，不排除叶状肿瘤，细胞增生活跃待石蜡多取材进一步诊断。因医保年终结算，2019年12月31日祝秀丽出院，出院诊断：右乳叶状肿瘤，右肺下叶肺大泡，原发肿瘤，乳房良性，病理诊断（右乳肿瘤穿刺）纤维上皮肿瘤，细胞具非典型性，考虑为叶状肿瘤以交界性或恶性可能性大。2020年1月4日，祝秀丽又到吉林省肿瘤医院住院，2020年1月14日出院，出院诊断书诊断：恶性叶状肿瘤，左肺下肺大泡。病情摘要记载，2019年12月27日手术后病理，（右乳肿物）：叶状肿瘤，考虑为恶性，附免疫组化结果……病理诊断：右乳恶性叶状肿瘤，经查阅世界卫生组织恶性肿瘤ICD-10标准C50乳房恶性肿瘤包含在内。祝秀丽出院后，向新华人寿保险公司提出理赔申请并提供相关的证明。2020年4月15日该公司作出90016945010理赔决定通知书，结论不予给付该合同项下对应保险。原告祝秀丽对决定不服，起诉至本院。本院认为，祝秀丽丈夫王洪明作为投保人与新华人寿保险公司于2012年1月初分别签订的保单合同号886300753440、886300756427号《保险合同》系双方当事人真实意愿表示，合法有效。投保人自合同签订后至2021年1月7日一直按双方约定方式交纳保险费，《保险合同》合法有效，因其所购买的保险险种附加08定期重大疾病保险包含恶性肿瘤疾病，而祝秀丽在保险合同履行期间于2019年12月末至2020年1月14日住院确诊右乳恶性叶状肿瘤，并行右乳切除术，经查询乳房恶性肿瘤属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，属本案保险合同所列举的重大疾病，祝秀丽根据《保险合同》约定向被告新华人寿保险公司提出索赔，保险公司应根据双方保险合同条款2.3第三条的规定，按保险合同保险金额给付祝秀丽重大疾病保险金，故原告的诉讼请求符合法律规定，应予支持。关于被告辩称根据双方所签《保险合同》中对恶性肿瘤的定义，要求“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织ICD-10分类的恶性肿瘤范畴”，而祝秀丽的肿瘤医院病历中《出院记录》记载以交界性或恶性可能性大，其《病理标本检查报告单》明确记载“叶状肿瘤考虑为恶性”与保险条款中约定的“经病理学检查结果明确诊断”不符，因此不予赔付的辩解意见，经审理相关证据，本院认为，祝秀丽因医保结算在吉林省肿瘤医院接连住院二次，实为一次完整的诊疗过程，该医院医生在对病情进行诊断需要一系列科学认知的程序，医院医生在“快速病理检查报告右乳肿物已提出叶状肿瘤，考虑为恶性，肿物大小约……”情况下，结合其他诊断为祝秀丽行右乳单乳切除术，在出院诊断中明确病理诊断为右乳恶性叶状肿瘤，出院诊断亦为右乳恶性叶状肿瘤，该结论符合双方保险合同条款对“重大疾病”的定义，新华保险未提供证据证明祝秀丽的病情不属于“重大疾病”，故其辩解意见无事实及法律依据，不予采纳。综上所述，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第四条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十二条第一款、第二十三条第一款的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司于判决生效之日立即给付原告祝秀丽保险合同号【886300753440】附加08定期重大疾病保险金20000元；二、被告新华人寿保险股份有限公司于判决生效之日立即给付原告祝秀丽保险合同号【886300756427】附加08定期重大疾病保险金30000元；三、驳回原告祝秀丽其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费525元，由被告新华人寿保险股份有限公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。审判员 田雪艳二〇二一年四月二十五日书记员 马也平