四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川15民终909号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司,住所地四川省宜宾市南岸长江大道中段**。 负责人：马秉雨，总经理。 委托诉讼代理人：文鑫，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：龚仲全，男，1974年11月27日出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人：邓玉红，四川省长宁县蜀南法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：刘杰，男，1998年4月4日出生，汉族，住四川省长宁县。 被上诉人（原审被告）：刘树江，男，1975年8月8日出生，汉族，住四川省长宁县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称中国人保宜宾分公司）因与被上诉人龚仲全、刘杰、刘树江机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省长宁县人民法院（2020）川1524民初1994号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人保宜宾分公司上诉请求：1.撤销四川省长宁县人民法院（2020）川1524民初1994号民事判决，改判或者发回重审；2.中国人保宜宾分公司认可龚仲全的损失合计为129813.65元，不服部分为50853.35元；3.本案一、二审诉讼费由龚仲全、刘杰、刘树江负担。事实与理由：1.一审法院认定龚仲全收入来源于非农业属事实认定错误。龚仲全系农村户口，其提供的收入证明仅有2个月工资银行流水明细，不能说明龚仲全收入长期来源于城镇，且龚仲全并未提供证据证明其在事故发生前居住一年以上的经常居住地在城镇，应当认定其户籍所在地为经常居住地。2.一审法院认定长宁县长宁镇洋古村村民委员会《证明》为关键证据属于适用法律错误。龚仲全提交的《证明》无单位负责人签字，也未经人民法院向单位及制作证明材料的人员调查核实，依法不得作为认定事实的根据。3.一审法院不予扣除龚仲全的非基本医疗费用7885.35元是适用法律错误。根据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条“保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同扣除非医保费用部分…当事人就非医保部分费用不能达成协议且不申请鉴定的，人民法院可综合案件具体情况酌定非医保部分费用扣除比例，扣除比例最高不超过15%。”规定，中国人保宜宾分公司有权按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔偿金额。 龚仲全辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。龚仲全虽系农村户籍，但受伤前一年的经济收入来源于非农业，龚仲全提交的银行账户明细能证明其受伤前工资收入情况。龚仲全在就医过程中，对如何用药及诊断治疗属医学专业性的技术问题，龚仲全无法进行预料和控制，中国人保宜宾分公司主张扣除非基本医疗费用不应支持。 刘杰辩称，非基本医疗费用应由中国人保宜宾分公司承担，其他无异议。 刘树江未作答辩。 龚仲全向一审法院提出诉讼请求：1.判令刘杰、刘树江、中国人保宜宾分公司赔偿龚仲全医疗费、误工费、护理费、精神抚慰金、交通费等共计187702元；2.中国人保宜宾分公司在保险限额内对龚仲全的损失承担赔偿责任；3.本案诉讼费由刘杰、刘树江、中国人保宜宾分公司承担。 一审法院认定事实：2019年12月5日，刘杰驾驶川ＱＢ××××号小型普通客车从长宁县长宁镇方向沿桃老路往桃坪乡方向行驶。当日17时15分许，当车行驶至桃老路（桃坪路口—老翁路口）4ＫＭ＋200Ｍ路段处时，与龚仲全驾驶的川Ｑ0××××号普通两轮摩托车发生碰撞，造成龚仲全受伤及上述两车受损的道路交通事故。长宁县公安局交通管理大队认定为：刘杰承担此次交通事故的全部责任；龚仲全在此次交通事故中无责任。事故发生当日，龚仲全被送往长宁县中医院住院治疗，被诊断为：左股骨髁间,髁上粉碎性骨折,右腓骨头骨折；住院至2020年5月8日，住院155天，共计支出住院诊疗费用52432.92元。2020年8月12日，龚仲全另行支出检查费137元。事故发生后，中国人保宜宾市分公司预付了9900元，刘杰垫付了5000元。 2020年8月14日，龚仲全申请伤残等级和续医费鉴定，2020年9月8日，四川求实司法鉴定所出具鉴定意见，其意见为：1.龚仲全的致残程度为十级；2.龚仲全的后续医疗费为人民币12000元。 刘杰驾驶的车辆为川ＱＢ××××号车，该车辆登记所有人为刘树江。该车在中国人保宜宾分公司投保了交强险、商业险、商业三者险不计免赔率等险种，保险期间在2019年10月15日至2020年10月14日。刘杰持有准驾车型为Ｃ1的牌照。 一审法院认为，龚仲全在交通事故中受伤，侵权人应承担相应赔偿责任。因事故车辆在中国人保宜宾分公司投保了交强险、商业三者险、不计免赔险（三者险），且事故发生于保险期间，按照相关规定，龚仲全的合理损失应由中国人保宜宾分公司在保险范围内承担相应赔偿责任。 对龚仲全请求的残疾赔偿金72308元(0.1×20年×36154元），因龚仲全提供了村组证明，证明龚仲全常年在外务工，家庭收入来源于非农业，龚仲全也提供了银行账户明细，其中有代发工资、民工工资等记账收入，相互印证，在城乡赔偿标准合一试点的大背景下，龚仲全请求按照城镇标准计算残疾赔偿金符合法律规定，一审法院予以支持；对龚仲全请求的精神损害抚慰金5000元，符合法律规定，一审法院予以支持；对龚仲全请求的住院期间伙食费4650元（155天×30元/天），符合法律规定，一审法院予以支持；对龚仲全请求的护理费15500元，符合法律规定，一审法院予以支持；对龚仲全请求的后续医疗费12000，系鉴定意见，符合法律规定，一审法院予以支持；对龚仲全请求的交通费500元，结合龚仲全受伤、就医实际情况，予以支持；对龚仲全请求的误工费15500元，符合法律规定，予以支持；对龚仲全请求的鉴定费2640元，系诉讼必要支出，符合法律规定，予以支持；对龚仲全请求的医疗费、检查费52569元，系住院医疗费支出以及出院后到县人民医院的检查费支出，对中国人保宜宾分公司提出扣除自费药的请求，中国人保宜宾分公司未提供证据证明对该免责条款已向被保险人进行了特别告知和说明，对中国人保宜宾分公司的主张，一审法院不予支持。对龚仲全的该请求，一审法院予以支持；对龚仲全请求的修车费2800元，仅提供了通用定额发票，而无其他维修清单等予以佐证，一审法院不予支持。对龚仲全请求的被扶养人生活费4227元，因龚仲全未举证证明被抚养人丧失劳动能力且又无其他生活来源，故一审法院不予支持。 综上，龚仲全在交通事故中受伤的损失共计180667元，因中国人保宜宾分公司垫付9900元，刘杰垫付5000元，中国人保宜宾分公司、刘杰请求一并处理，为便利当事人，减少诉累，故一审法院一并处理。经计算，应由中国人保宜宾分公司在保险限额内赔偿龚仲全各项经济损失165767元，赔付刘杰垫付款5000元。 据此，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条规定，判决：一、由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司在判决生效后十日内赔偿龚仲全165767元；二、由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司在判决生效后十日内赔付刘杰5000元；三、驳回龚仲全其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2027元，由刘杰负担。该款龚仲全已经预交，刘杰在判决书生效后十日内支付龚仲全。 二审期间，当事人提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。龚仲全提交了长宁县长宁镇洋古村村民委员会《证明》，拟证明该份证明有经办人签字，中国人保宜宾分公司质证意见为对该证据的三性均不认可。龚仲全提交的《证明》是对一审中提供的证据进行补强，本院对该证据予以采信。 本院经二审审理，查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案二审审理争议焦点为：一、龚仲全的残疾赔偿金应按照城镇居民标准还是农村居民标准计算；二、中国人保宜宾分公司对龚仲全医疗费的理赔应否扣除非基本医保费用。 焦点一，龚仲全的残疾赔偿金标准的确认 残疾赔偿金的计算标准，应根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源等因素予以确定。龚仲全系农村户籍，其提交的户籍所在地村委会出具的《证明》、2019年3月31日至2020年5月17日中国工商银行股份有限公司长宁支行借记卡及四川省长宁竹海农村商业银行股份有限公司长宁支行的银行卡明交易细清单，能够相互印证其在交通事故受伤前收入来源于非农业。中国人保宜宾分公司虽然否认上述证据，但并未提出足以反驳的证据，故一审法院按城镇居民标准计算龚仲全残疾赔偿并无不当，中国人保宜宾分公司要求按照农村标准计算龚仲全残疾赔偿金的理由不成立，本院不予支持。 关于焦点二，中国人保宜宾分公司对龚仲全医疗费的理赔应否扣除非基本医保费用 保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非基本医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款，保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准以外的费用部分不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。 对于提示义务的履行标准,依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第一款规定：“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”关于明确说明义务如何履行，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”。 中国人保宜宾分公司未提供证据证明就非基本医保用药费用的扣除等减轻保险人责任的条款向投保人尽到了提示和明确说明义务，故对其主张扣除非基本医保用药费用的上诉理由，本院不予支持。 综上所述，中国人保宜宾分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件费1071元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈志彬 审判员  王 春 审判员  翟旭玫 二〇二一年四月二十八日 书记员  田 倩