内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终743号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司，住所地：内蒙古自治区通辽市科尔沁左翼后旗甘旗卡镇巴彦路政府广场南侧盛景名苑5#综合商业底商。负责人：金辉；职务：经理。委托诉讼代理人：陈永海，男，1983年1月2日出生，汉族，该公司职工，现住内蒙古自治区通辽市。被上诉人（原审原告）：付宏滨，男，1985年7月17日出生，蒙古族，农民，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：卫国，内蒙古义源律师事务所律师。委托诉讼代理人：航盖，内蒙古义源律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司与被上诉人付宏滨人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽市科尔沁左翼后旗人民法院（2020）内0522民初6456号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月6日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司的上诉请求：一、上诉人不服科左后旗人民法院作出的（2020）内0522民初6456号民事判决，特向贵院提起上诉。二、上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院针对保险公司主张理赔时扣除医保已报销部分适用法律错误，理由如下：关于费用补偿型保险产品，保险公司主张扣除医保报销部分应当适用保险法司法解释三第18条的规定：保险人给付补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应的扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。按照上述法律规定，我公司推出的保险产品《天地关爱百万医疗保险（新保）》，在保险费上采用“有医保”和“无医保”两种收费形式收取，即有医保被保险人在投保该份产品时我公司厘定保险费时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应的扣除，按照“有医保”和“无医保”两种形式承保，保险费不同，保险公司承担的义务也不同。本案中被上诉人在我公司按照“有医保”投保涉案保险产品，我公司核定的保险费为366.00元，如按照“无医保”投保我公司核定的保险费为788.00元，两种保险费形式存在着较大的差额，足以说明保险公司主张扣减医保报销部分具有事实依据和法律依据，应得到法律的支持。一审法院错误的运用格式条款的相关法律依据不支持我公司的主张，明显的适用法律错误。二、一审法院关于投保确认书中的内容与保险单中的约定的内容事实认定不清。投保确认书中的内容与保险单中的内容约定一致，保险单特别约定中的第一、二条与投保确认书中的第三条，均约定被保险人出现保险事故时经社保报销，我公司扣除10000.00元免赔额后其余部分全额报销，况且两份证据中同时明确保险理赔时扣除医保报销部分，投保确认书中有被保险人的本人签字确认，结合保险法司法解释三第18条的规定，保险合同约定符合法律规定，保险合同双方应当全面履行权利义务。综上，我公司认为一审法院事实认定不清，适用法律错误，我公司坚持主张理赔时扣除医保已报销部分，请二审法院查清案件事实，并依法改判。被上诉人付宏滨答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持一审判决，驳回上诉人上诉请求。原审法院查明的事实：2019年10月8日，原告付宏滨在被告的营业部为自己投保了被告中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司的“天地关爱百万医疗保险（新保）”产品，保单号为：PWTH19150101200000000178，被告给原告的保险单主要内容是，保险责任为：个人医疗一般医疗保额300000.00元，保险期从2019年10月9日起至2020年10月8日止，特别约定：本保险一般医疗保险责任年免赔额1万元，其他责任年免赔额为0；有社保被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院治疗且以医保卡就医并结算的保险责任范围内医疗费用，保险人扣除年免赔额后按100%给付保险金。于2020年2月26日7时30分许，原告驾驶车辆发生交通事故导致受伤。原告受伤后，到辽宁省健康产业集团铁煤总医院住院治疗37天，支出医疗费244087.11元。经诊断为左股骨颈骨折、右侧股骨干下段骨折、右踝关节骨折、右侧1-11肋骨、左侧2-5肋骨多发骨折、腰椎1-5横突骨折等、右侧气胸、双肺挫伤、胸骨骨折、肝破裂等。2020年10月，原告诉至本院，要求法院支持其诉讼请求。原审法院认为，原告所提供的保险单，原被告双方均认可，且符合法律规定，本院予以采信。原告付宏滨投保了被告中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司的“天地关爱百万医疗保险（新保）”保险，并且在保险期限内个人驾驶车辆发生交通事故受伤，被告应当履行保险金的给付义务。原告提供的辽宁省健康产业集团铁煤总医院出具的证明一份，辽宁省健康产业集团铁煤总医院病历一份、费用清单一份、诊断书一枚，门诊收据22枚，能证明原告受伤后住院治疗花费244087.11元医疗费的事实，原被告双方均认可且符合法律规定，本院予以采信。在保险单中，双方在特别约定中已约定本保险一般医疗保险责任年免赔额1万元，故对被告主张扣除免赔额10000.00元的主张，本院予以支持。被告主张赔偿额还应扣除交通事故报销的20000.00元（原告交通事故的座位险），本案所涉的保险与交通事故的座位险没有关联性，原告已就不同的保险分别缴纳费用，被告该主张没有法律依据，本院不予支持。被告中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司主张医保已报销的费用也应扣除，并提供投保确认书一份共4页及个人医疗保险条款（B款）以证据自己的主张，但原告方并不认可。本院认为，被告提交的投保确认书共四页，而原告只在第四页上签字，前三页均未签字，第四页本身只有签名的落款，没有内容，被告也未提供原始载体，故本院无法确定原告签字认可的内容是什么；且该确认书与投保时向原告交付的保险单内容不一致，投保须知第三条内容为“本保单一般医疗责任年免赔额1万元，恶性肿瘤或重大手术疾病医疗责任年免赔额为0，被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医疗机构住院治疗而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，经社保统筹报销后，保险人对剩余医疗费用扣除年免赔额后按100%给付保险金。附加险无免赔额。”而交付给原告的保险单特别约定第二条内容为“有社保被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院治疗且以医保卡就医并结算的保险责任范围内医疗费用，保险人扣除年免赔额后按100%给付保险金。”确认书中所理赔的金额明显小于保险单中所理赔的金额。根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十四条之规定：投保单与其他保险凭证不一致时，以投保单为准，但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。本案中，原告所提供的保险单系被告公司扣章后交给原告的，应以此保险单为准；被告提供的投保确认书系格式条款，被告也未提供证据证明自己在原告投保之时向被保险人或投保人就与保险单不同的条款进行了提示或明确说明，因此对原告不发生效力，对被告该主张本院不予支持。被告方所提供的保险条款（B款），该条款属于被告为了重复使用而预先制定，并在订立合同时未与对方协商的格式条款，该条款免除被告相应的赔偿责任、加重被保险人责任、排除原告的主要权利，且被告未提供有效证据证实向被保险人或投保人就上述免责条款进行了提示或明确说明，故本条款对投保人与被保险人并无约束力。综上，本院对被告方所提供的两证据均不予采信，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司于本判决生效之日起十日内，给付原告付宏滨保险金234087.11元（医疗费244087.11元-10000.00元免赔额）。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计2481.00元，由原告负担75.35元，被告负担2405.65元。二审审理期间双方未提交新的证据，经审理查明的事实及采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，依法成立的合同具有法律约束力，合同各方当事人应全面履行合同约定的义务。被保险人在保险期间内发生了保险事故，保险公司应当按照合同约定履行给付保险金的义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条的规定，保险公司主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中，上诉人虽主张本案险种保费按有无医保分为两种，但未提供证据证明已向被上诉人解释告知该内容，且也未能举证证明本案险种已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，不能认定厘定费用合理。关于上诉人主张本案投保确认书与保险单约定内容一致的主张，因其未提供证据予以证明，也无向被上诉人明确告知的证据相佐证，故对其主张本院不予支持。综上，上诉人中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4962元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 雷审判员 白 丽审判员 董明华二〇二一年四月十五日