四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川01民终5548号 上诉人（原审原告）：李永刚，男，1966年4月9日出生，汉族，住四川省仁寿县。 委托诉讼代理人：骆永立，四川达宽（仁寿）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：贺刘成，四川霖澳律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司四川分公司，住所地四川省成都市武侯区人民南路三段1号平安财富中心2F-3F、12F-15F、30F-31F。 负责人：韩宪君，经理。 委托诉讼代理人：吴登云，四川君合律师事务所律师。 原审第三人：重庆春臣建筑劳务有限公司，住所地重庆市渝中区邹容路100号2幢8-3。 法定代表人：童杰，总经理。 委托诉讼代理人：骆永立，四川达宽（仁寿）律师事务所律师。 原审第三人：中冶建工集团有限公司，住所地重庆市大渡口区西城大道1号。 法定代表人：田贵祥。 上诉人李永刚、中国平安财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称平安财险四川分公司）因与原审第三人重庆春臣建筑劳务有限公司（以下简称春臣公司）、中冶建工集团有限公司（以下简称中冶集团公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2020）川0107民初7603号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 李永刚上诉请求：撤销一审判决，依法改判平安财险四川分公司支付李永刚非法用工单位人员伤亡损失90532元（医疗费及后续治疗费10532元，伤残400000*20%=80000元）。事实和理由：首先，平安财险四川分公司并未提交相关证据证明保险合同中有扣减自费药的相关约定，一审法院就认定医疗费应当扣减自费药，李永刚认为一审法院的该项认定没有事实基础，认定错误。其次，医疗费超出100元部分按照90%比例给付的约定属于免除己方责任的条款，平安财险四川分公司所提交的证据不能证明其已经尽到提示说明义务，其关于医疗费超出100元部分按照90%比例给付的约定对李永刚不产生效力。最后，一审法院按照人身损害的标准计算伤残保险金的计算方式存在错误，保险合同中明确约定残疾保险金应当按照《人身保险伤残评定标准及代码》所列比例给付。 平安财险四川分公司答辩称，认可李永刚撤销一审判决的上诉请求，但对其他上诉请求不予认可。首先，一审中李永刚并非本案适格的原告，事故发生时李永刚未系安全带，事后也没有提供建筑安全监管部门出具的事故证明，根据保险合同及保险条款的约定，平安财险四川分公司不应当承担赔偿责任。即使平安财险四川分公司要承担赔偿责任，李永刚的上诉理由也缺乏法律依据。其次，在保险合同和保险条款中有明确的约定，并且成都中院审理指南也有相应的规定，所以自费药是应当扣减的。第三，关于超出100元的比例赔付问题，在保险条款中也有相应的约定。第四，关于计算标准的问题，平安财险四川分公司认为本案属于侵权责任纠纷，一审法院按照人身保险评定标准及代码的规定来认定伤残赔偿的标准是有相应依据的。 平安财险四川分公司上诉请求：撤销一审判决，改判平安财险四川分公司不承担任何赔偿责任。事实和理由：1.李永刚与春臣公司之间无劳动合同、银行流水、社保关系等证据不应认定为具有劳动关系，李永刚不是一审适格原告。2.李永刚未系安全带、未提供建筑安全监管部门出具的事故证明，根据保险合同约定，平安财险四川分公司不承担赔偿责任。 李永刚答辩称，关于请求法院撤销一审判决予以认可。李永刚与春臣公司已经按照理赔的要求将所需的理赔材料提交给了平安财险四川分公司，并且符合平安财险四川分公司的条件，仁寿应急管理局出具了情况说明证实李永刚佩戴了安全带，是因安全带断裂意外受伤，且安全监管部门的证明李永刚也已提交。一审判决中伤残赔偿金按照农村消费支付的标准与事实不符，李永刚在春臣公司上班，应当属于在城镇务工、居住，意外伤害保险的部分应当按照保险合同进行赔付，而不应当按照意外伤害赔付。 春臣公司针对李永刚和平安财险四川分公司的上诉请求一并答辩称，春臣公司已经按照相关标准及法院的调解书将赔偿款支付给了李永刚，平安财险四川分公司也应当按照保险合同的约定支付款项。若平安财险四川分公司认为李永刚不是适格的主体，也应当将理赔款项支付给春臣公司。若平安财险四川分公司仍然认为李永刚不是适格的原告，请求改判平安财险四川分公司将理赔款项支付给春臣公司。 李永刚在本案一审中起诉请求：判令平安财险四川分公司赔偿损失90532元（医疗费及后续治疗费10532元、残疾赔偿金40万元×20%为8万元）。 一审法院经审理认定事实如下：2019年10月31日，春臣公司为位于四川省仁寿县清水的“仁寿县黑龙滩水厂项目加压泵站土建工程”在平安财险四川分公司投保《平安建筑工程团体意外伤害保险》，意外伤害身故和残疾保险金额40万元/人、意外伤害医疗保险金额4万元/人，保险期间自2019年11月1日0时起至2020年12月31日24时止。保险单特别约定共13条，均以普通字体连续表述，“……5.本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任……。7.被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任。高处作业以《高处作业分级标准》（中华人民共和国国家标准GB3608-2008）中的定义为准……。10.被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明。11.被保险人因遭受意外伤害事故并在二级及二级以上公立医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起180天本内实际支出的合理医疗费用超过100元部分按90%的比例给付意外伤害医疗保险金……。”保险条款载明：本保险合同的被保险人应为能正常工作或正常生活的、在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员（第二条）；在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工相关工作时遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同释义的医院进行治疗，（以下为黑体字）保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过100元的部分按80%的比例给付意外伤害保险金（第六条）。2020年1月9日10时许，李永刚在工地作业时从4米高处摔下，当即被送至就近的仁寿县清水中心卫生院救治，该卫生院出具的《病情告知书》记载的扼要病情为：他诉患者30分钟前从约4m高处坠落，致全身多处疼痛，尤以腰背部疼痛为甚。活动受限、神志清楚、表情痛苦，生命体征平稳”，初步诊断为“高坠伤待查”。李永刚支付放射检查费532元。随后，李永刚因伤情较重被转至仁寿县人民医院住院治疗至2020年2月8日，经诊断为：1.腰1椎体压缩性骨折，2.左侧跟骨粉碎性骨折，3.左侧内踝骨折，其间于2020年1月4日行左侧跟骨粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定术、人工骨植骨术、左侧内踝骨折切开复位内固定术。该院《入院记录》载明：“2+小时前，患者在工地不慎从4米高的地方摔下，伤及腰背部、左踝部及左跟部，伤后即感伤处剧烈疼痛、活动受限，不能站立。伤后无昏迷、无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无大小便失禁，无肢体抽搐。在院外未予特殊处理，为求进一步治疗由家人送来我院……”。《出院记录》中出院医嘱及注意事项载明：“4.骨折愈合后来我院取出内固定（大约1万元）”。2020年5月8日，李永刚委托四川华大司法鉴定所鉴定，其伤情为九级伤残。李永刚支付鉴定费1000元。一审法院另查明，《高处作业分级标准》（GB3608-2008）将高处作业定义为：在距坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业。 一审法院认为，春臣公司、中冶集团公司经传票传唤无正当理由拒不到庭且未发表答辩意见，视为放弃答辩权利，由此产生的不利法律后果应由其自行承担。春臣公司与平安财险四川分公司订立的《平安建筑工程团体意外伤害保险》合法有效，应受法律保护。虽然《保险单》要求被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明，但因该条款并非针对责任免除情形，并且李永刚作为一名普通农民工在春臣公司不予配合的情况下根本没有能力提供安全监管部门事故证明，故平安财险四川分公司以此拒绝赔付，理由不能成立。虽然《仁寿县黑龙滩水厂项目加压泵土建工程劳务分包合同》无合同主体春臣公司与中冶集团公司的任何签字和盖章，但根据中冶集团公司向李永刚发放工资的事实并结合印有中冶集团公司标识且与李锐身份证号码一致的工牌判断，中冶集团公司与春臣公司之间具有劳务分包合同关系。李永刚受伤后由春臣公司员工李锐送至医院救治并由春臣公司垫付医疗费，并且在李永刚主张赔偿过程中向其提供投保单及报案短信记录，一审法院确信李永刚与春臣公司之间劳务关系存在的事实具有高度盖然性，即李永刚系作为春臣公司的劳务人员在现场施工作业时受伤，属于《平安建筑工程团体意外伤害保险》中的被保险人，而中冶集团公司向李永刚发放工资仅应当认定为该公司作为施工单位基于农民工工资保障的要求通过农民工工资专用账户对李永刚劳动报酬进行的结算，不能简单认定为李永刚与中冶集团公司存在有劳务关系。平安财险四川分公司虽质疑李永刚是在案涉工地受伤，但因未提交证据加以证明，故对其辩称理由不予采纳。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本案中，平安财险四川分公司就关于从事高空作业未系安全带导致保险事故的责任免除内容在保险单的特别约定中与其他多项内容连续表述，没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，更无证据证明对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明，故该条款不产生效力。李永刚要求平安财险四川分公司承担保险理赔责任，理由正当，应予支持。对李永刚主张的费用，一审法院认为，保险条款以黑体字约定事故发生之日起180日内实际支出的医疗费用超过100元的按80%给付意外伤害保险金，此内容与保险单上载明的按90%给付意外伤害保险金不一致，根据平安财险四川分公司的答辩意见，一审法院认可按90%计算。因事故发生之日起180日内实际支出的费用仅有532元且系必要、合理的放射检查费，不存在自费药部分，故该部分应赔付金额为100+432元×90%=488.8元。后续治疗费（取内固定）因有医疗机构出具的医嘱证明，应予支持，但需扣除自费药部分。平安财险四川分公司主张扣除15%自费药比例即按8500元赔付，理由正当。上述费用共计8988.8元，平安财险四川分公司应当在意外伤害医疗保险金额4万元范围内予以赔偿。因李永刚系农村户口，与春臣公司未签订劳动合同，亦无证据证明其在城市经商、居住或其经常居住地和主要收入来源地均在城市，故残疾赔偿金应当根据李永刚伤残等级按照上一年度全省农村居民人均年生活消费支出标准，自定残之日起按二十年计算，即12723元/年×20年×20%=50892元，由平安财险四川分公司在意外伤害残疾保险金额40万元内赔偿。 综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款、第十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十九条第一款、第二款、第二十五条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第一款、第一百零八条第一款、第二百四十条规定，判决：中国平安财产保险股份有限公司四川分公司于判决生效之日起十日内支付李永刚保险金59880.8元。如果未按照判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1031.5元，因适用简易程序，减半收取515元，由李永刚负担174元，中国平安财产保险股份有限公司四川分公司负担341元（该款已由李永刚预交，中国平安财产保险股份有限公司四川分公司在履行判决确定的义务时一并支付）。 本院二审中，李永刚出具了以下证据：1.临时劳动合同、工资表、三级安全教育记录卡，拟证明李永刚系春臣公司聘用的工作人员；2.仁寿县应急管理局、四川黑滩龙鑫水业有限公司出具的情况说明，拟证明李永刚在施工中因安全带断裂意外受伤；3.医疗费票据，拟证明李永刚的医疗费为30218元，且不包括后续治疗费；4.仁寿县人民法院出具的调解书，拟证明李永刚受损的具体情况。上诉证据均为复印件，李永刚称原件均按照平安财险四川分公司的要求交给了平安财险四川分公司进行理赔。平安财险四川分公司质证称，代理人不清楚上诉证据的原件是否已经交给了平安财险四川分公司，但对于其提交的复印件真实性不予认可，严重怀疑是一审之后补的虚假证据。即使是真实的，内容中也没有阐述李永刚与春臣公司建立劳务合同后具体的工作地点在哪里，也没有办法证明事故发生时是春臣公司指派其在案涉地点工作。针对临时劳动合同，李永刚手写签订了时间，春臣公司没有签订时间。针对工资表，一审时李永刚提交了银行流水，显示的是中冶集团公司向其发放的工资，该事实在一审判决书的查明事实部分也有记载，银行流水与工资表相矛盾、冲突，其中有一个证据是虚假的，并且工资表上也没有相应的时间。对教育记录卡的三性均不予认可，该证据在一审中没有提交，正是因为一审时没有提交所以二审中才提交了报案短信及施工现场的张贴图来予以佐证。针对情况说明，该情况说明记载的时间是2020年5月28日，即该证明出具之前一审法院并未出具判决书，但李永刚却未向一审法院提交该证据，所以对该证据的真实性持有异议。情况说明阐述“安全带断裂”与病例上记载的“从高处跌落”相矛盾、冲突。针对票据，该证据在一审中提交过，不属于新证据，不发表质证意见。针对调解书，该调解书并未对李永刚和春臣公司的劳动关系作出认定，无法证明李永刚和春臣公司的劳动关系。 本院认为李永刚提交的临时劳动合同、工资表、三级安全教育记录卡、情况说明与本案待证事实之间具有关联性，予以采信；医疗费票据及调解书与本案无关，不予采信。 本院二审查明的事实除与一审一致外，另查明：1.2019年10月1日，李永刚作为劳动者与作为用人单位的春臣公司签订《临时劳动合同》，载明“合同期限自2019年10月1日起至本人离场时间止；李永刚愿意在仁寿县黑龙滩水厂项目从事木工岗位工作，所在班组为木工组。工资支付标准为计时工资制”；2.春臣公司于2019年11月至2020年1月向李永刚支付了3个月的工资；3.平安建筑工程团体意外伤害保险条款第六条必选责任（二）意外伤害伤残保险责任约定“在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”；4.人身保险伤残评定标准载明的九级伤残对应的保险给付比例为20%。 本院认为，本案二审争议焦点主要为：一、李永刚是否属于案涉保险的被保险人范围；二、本案李永刚的保险事故是否属于平安保险公司免责条款的范畴；三、李永刚主张的医疗费是否应当得到支持，是否应当扣除自费药；四、李永刚的伤残赔偿金应当按照什么标准进行赔付。对此，本院评判如下： 一、关于李永刚是否属于案涉保险的被保险人范围。 案涉《平安建筑工程团队意外伤害保险》为不记名保险，投保人与被保险人未固定具体的被保险人，故应根据保险条款认定被保险人。保险单特别约定处载明“本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故”以及保险条款第二条载明“本保险合同的被保险人应为能正常工作或正常生活的、在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员”，现有证据能够证实李永刚系在投保项目“仁寿县黑龙滩水厂项目加压泵站土建工程”上发生事故，双方对此均予以认可，李永刚二审中提交临时劳动合同、工资表以及新入厂（场）工人三级安全教育记录卡来证明其与春臣公司之间建立劳动关系，平安财险四川分公司虽对此提出质疑但并无证明推翻上述证据，故李永刚属于案涉保险的被保险人范围，有权向平安保险四川分公司请求保险赔偿金。至于平安财险四川分公司辩称的“被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明”，虽李永刚未提交建筑安全监管部门出具的事故证明材料，但投保单中并未约定事故证明必须出具，且案涉证据能够证明李永刚系在案涉投保的项目中意外受伤，平安保险四川分公司对此也予以认可，而建筑施工过程中发生的意外事故并非须经建筑安全监管部门的事故证明才能证实，故对平安财险四川分公司的该辩称不予采信。 二、关于本案李永刚的保险事故是否属于平安保险公司免责条款的范畴，免责条款是否履行了提示告知义务。 保险人对于保险合同中的免责条款具有提示和明确说明的义务，即除了在保险单上提示投保人注意外，保险人还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头的形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了保险条款的真实含义和法律后果。本案中，平安财险四川分公司并无证据证明已对投保单中载明的“保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任”免责条款的具体概念、内容、法律后果向投保人作出明确、具体的解释说明，该投保单中的免责条款也并未使用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，该免责条款对投保人不发生效力，且平安财险四川分公司亦并无证据证明被保险人李永刚从高空坠落是因为没有系绑安全带导致或李永刚发生的事故符合保险免责条款的范畴，故一审法院认定平安财险四川分公司承担保险赔偿责任并无不当。 三、李永刚主张的医疗费是否应当得到支持，是否应当扣除自费药。 根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”规定，平安财险四川分公司提供的保险条款中载明的“事故发生之日起一百八十天内实际支出的合理医疗费用超过100元部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金”的内容应属免除保险人责任的条款，平安财险四川分公司未能提供证据证实其向投保人履行了提示、说明义务，故该责任免除条款对被保险人李永刚不具有约束力，李永刚主张的532元系已产生的医疗费用，本院予以支持。后续治疗费是李永刚受伤后必然产生的医疗费用，平安财险四川分公司认为应当扣除15%的自费药，但案涉保险合同及条款中亦未规定应当扣除15%的自费药，平安财险四川分公司亦未提交证据证明李永刚主张的10000元后续治疗费中包含了自费药，故对李永刚主张的后续医疗费10000予以支持。 四、李永刚的伤残赔偿金应当按照什么标准进行赔付。 案涉保险条款第六条必选责任（二）意外伤害伤残保险责任约定“在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”，李永刚所提交的四川华大司法鉴定所法医临床学司法鉴定意见书载明“参照《人身保险伤残评定标准》前言4.4多处伤残的评定原则之规定，李永刚之损伤属9级伤残”，《人身保险伤残评定标准》所列九级伤残保险金给付比例为20%。根据合同约定，伤残保险金按伤残等级所对应的比例乘以意外伤害保险金金额确定，一审法院按上年度农村居民人均纯收入标准计算伤残保险金有违双方合同约定，故平安财险四川分公司应按意外伤害保险金额400000元×20%=80000元向李永刚支付伤残保险金。 综上所述，平安财险四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；李永刚的上诉请求成立，予以支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但在保险金额的认定上存在错误，应予改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二款第三项规定，判决如下： 一、撤销成都市武侯区人民法院（2020）川0107民初7603号民事判决； 二、中国平安财产保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内向李永刚支付保险赔偿金90532元。 如未按本判决指定的期间履行上述金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费515元，二审案件受理费1031.5元，共计1563.5元，由中国平安财产保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 本判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长 黄 寅 审判员 谢 芳 审判员 任文磊 二〇二一年四月三十日 书记员 曹 颖