内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民事判决书（2021）内07民终216号上诉人（原审被告、反诉原告）：呼伦贝尔市海拉尔区济珉医院有限责任公司。法定代表人：张雪林，院长。委托诉讼代理人：王瑞珍。被上诉人（原审原告、反诉被告）：刘国靖，男，住内蒙古自治区呼伦贝尔市。委托诉讼代理人：安丽红（系刘国靖外甥女），住内蒙古自治区呼伦贝尔市。被上诉人（原审原告、反诉被告）：刘丽梅，女，住内蒙古自治区呼伦贝尔市。委托诉讼代理人：鲍忠义（系刘丽梅舅舅），住黑龙江省伊春市。二被上诉人共同的委托诉讼代理人：孟凡明，辽宁钢城正大律师事务所律师。上诉人呼伦贝尔市海拉尔区济珉医院有限责任公司（以下简称济珉医院）因与被上诉人刘国靖、刘丽梅医疗损害责任纠纷一案，不服内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区人民法院（2019）内0702民初2811号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人济珉医院的委托诉讼代理人王瑞珍，被上诉人刘国靖及其委托诉讼代理人安丽红，被上诉人刘丽梅及其委托诉讼代理人鲍忠义，刘国靖、刘丽梅共同的委托诉讼代理人孟凡明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。济珉医院上诉请求：一、撤销一审判决，查清事实后改判或者发回重审；二、对方承担一二审诉讼费用。事实和理由：1.本案认定事实不清、证据不足，济珉医院的诊疗行为无过错，不应承担赔偿责任。一审法院在没有医学专业人员或鉴定机构意见的情况下，凭主观猜想和推断认定济珉医院的诊疗行为有过错，认定赵从英的死亡与济珉医院的诊疗行为有因果关系并承担赔偿责任，没有任何证据及法律依据。2.赵从英的死亡与济珉医院的诊疗行为无因果关系。3.一审法院适用法律错误，本案已过诉讼时效，应驳回刘国靖、刘丽梅的诉讼请求。刘国靖、刘丽梅辩称，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，依法应驳回济珉医院的上诉请求。理由如下，1.济珉医院自认本案不是医疗意外，那么就是一种医疗侵权行为，应当承担赔偿责任。2.本案是由于针灸、针刺没有准确找到穴位，造成患者剧痛而诱发了脑出血。3.济珉医院没有证据证明患者未告知在中蒙医院进行头部ct检查，即使患者没有告知也是由于济珉医院没有详细询问病史所致，济珉医院存在过错。4.本案虽然起诉时间超过了一年。但起诉前双方多次通过当地卫生行政部门进行医疗事故调查处理程序，患方始终在主张自己的权利，符合法定的诉讼时效中断。本案未超过诉讼时效。刘国靖、刘丽梅向一审法院起诉请求：1.判令济珉医院赔偿刘国靖、刘丽梅医疗费损失574元；2.死亡赔偿金、丧葬费、精神损失费和停尸费等损失待司法鉴定后予以追加。诉讼过程中，刘国靖、刘丽梅变更诉讼请求为：判令济珉医院赔偿各项损失855200元，包括死亡赔偿金766100元、丧葬费31860元、精神损失费50000元、医疗费240元、尸体保管费7000元。济珉医院向一审法院提出反诉请求：判令刘国靖、刘丽梅赔偿鉴定费、停尸费、暂借费共计24736元。一审法院认定，赵从英真实身份为鲍淑平（1960年2月13日出生），刘国靖、刘丽梅分别系赵从英的丈夫和女儿，赵从英的父母分别于1997年和1982年去世。2017年4月24日，赵从英因“左踝关节肿胀疼痛伴活动受限20天，加重一周”至济珉医院（当时为海拉尔区济民医院，后变更为呼伦贝尔市海拉尔区济珉医院有限责任公司，以下包括引用内容均统称济珉医院）处就诊，临床诊断为左踝关节滑膜炎，治疗建议为踝关节理疗、针灸一周，对症处理。自2017年4月24日起，赵从英在济珉医院处进行可见光、中频脉冲电治疗和针灸治疗。2017年4月29日上午，赵从英因头部不适至中蒙医院进行了CT检查，报告单载明诊断意见为：局限性脑萎缩。当日下午，赵从英由家属陪同至济珉医院治疗，在王海刚医生为其针灸过程中突然大喊“我头痛得厉害”，继而牙关紧闭，右侧肢体抽搐，面色青紫，呼吸间断，大量排气。济珉医院医护人员立即对赵从英进行抢救，对其实施了心肺复苏术、肌注肾上腺素等急救措施，并拨打了120。2019年4月29日16时左右区医院接到120指挥中心电话后派医生到达现场，当时赵从英意识丧失，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，呼吸停止，现场医务人员正在心肺复苏抢救，家属代诉心肺复苏抢救已近40分钟，生命体征未恢复。区医院医生现场立即给予药物治疗并进行心肺复苏，患者仍无生命体征，心电图呈直线，应家属要求就近送往中蒙医院急诊科继续抢救治疗。赵从英被送至中蒙医院急诊科时意识丧失，无自主呼吸，心跳停止，双侧瞳孔散大固定，颈动脉、股动脉搏动消失，急查心电图呈直线，经抢救无效，宣布死亡。因行心肺复苏术，赵从英胸廓胸骨及多部位肋骨骨折。死者家属支付中蒙医院医疗费574元。济珉医院于2019年4月29日给付死者家属5000元，并于2017年5月5日支付尸体服务费等费用3550元。死者家属支付存尸费7000元（2017年4月29日至2017年7月7日）。2017年5月5日，刘国靖、刘丽梅向区卫计局提交了医疗事故争议处理申请书，同日区卫计局受理该申请，并委托内蒙古民族大学司法鉴定中心进行了尸检。该司法鉴定中心于2017年7月26日作出内民大司法鉴定中心[2017]病鉴字第18号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“赵从英，因自发性蛛网膜下隙广泛性出血，引发双侧侧脑室、第四脑室及小脑延髓池积血，致中枢神经系统功能障碍而死亡。”济珉医院支付尸体解剖检验费7600元。2017年8月10日区卫计局将赵从英与济珉医院医疗事故争议一案移交至呼伦贝尔市医学会进行医疗事故技术鉴定。2017年10月17日呼伦贝尔市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室作出《通知》告知区卫计局，因刘国靖、刘丽梅对其提交的有关临床资料及相关资质证明提出异议不予认可，医学会无法继续履行鉴定程序，因此不予受理。2017年10月24日区卫计局对刘国靖、刘丽梅作出了《关于不能判定“海拉尔济珉医院与赵从英医疗事故争议一案”是否属于医疗事故的告知》，告知刘国靖、刘丽梅对其提交的申请无法进行直接判定。刘国靖、刘丽梅认为区卫计局有法定义务作出判定，其上述行为属于行政不作为，向内蒙古自治区牙克石市人民法院提起行政诉讼。该院经审理判决撤销了区卫计局于2017年10月24日作出的《关于不能判定“海拉尔济珉医院与赵从英医疗事故争议一案”是否属于医疗事故的告知》并责令区卫计局对刘国靖、刘丽梅的医疗事故争议处理申请，依照《医疗事故处理条例》的规定作出处理。该判决发生法律效力后，区卫计局于2017年12月29日将刘国靖、刘丽梅与济珉医院之间的医疗事故争议处理申请移交给呼伦贝尔市卫生和计划生育委员会（以下简称市卫计委）处理，并于2018年1月5日书面告知刘国靖、刘丽梅。刘国靖、刘丽梅于2018年1月20日又提交了一份“赵从英案件患方诉求”，请求：一、对赵从英在济珉医院死亡进行医疗事故认定或判定；二、对济珉医院张雪林、王海刚医生是否有中医针灸资质进行认定；三、对赵从英在济珉医院的门诊病历真实性进行认定；四、对济珉医院、张雪林、王海刚、康立波的违法违规行为进行处理；五、要求卫计委协调赔偿事宜。市卫计委对刘国靖、刘丽梅的请求事项进行了相关行政处理及进行了调解，但对刘国靖、刘丽梅提出的对赵从英在济珉医院就诊过程中死亡进行医疗事故认定或判定的申请，未按照《医疗事故处理条例》第三十九条规定的法定程序，进行审查、受理及转交医学会进行医疗事故技术鉴定。2018年4月26日市卫计委向刘国靖、刘丽梅出具了一份《关于对海拉尔济珉医院与赵从英医疗事故纠纷答复的函》对其信访投诉事项进行了答复并建议其向人民法院提起民事诉讼。刘国靖、刘丽梅认为市卫计委没有履行法定职责，于2018年5月2日向内蒙古自治区牙克石市人民法院提起行政诉讼。在该案诉讼过程中，市卫计委于2018年9月21日作出《医疗事故争议处理受理通知书》，但刘丽梅拒绝签收。2018年9月22日市卫计委将赵从英与济珉医院的医疗事故的相关材料移交呼伦贝尔市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室组织鉴定。呼伦贝尔市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室受理后，于2018年9月25日向刘丽梅邮寄送达受理通知书，刘丽梅拒绝签收，邮件被退回。市卫计委于2018年9月30日书面告知法院其针对刘国靖、刘丽梅的申请事项已经履行了法定职责作出了具体行政行为。内蒙古自治区牙克石市人民法院于2018年12月18日作出（2018）内0782行初18号行政判决书，判决：“确认被告呼伦贝尔市卫计委在本案诉讼前对原告刘国靖、刘丽梅提出的与海拉尔济珉医院之间的医疗事故争议处理申请未依据法定程序进行行政处理的行为违法。”市卫计委（更名为呼伦贝尔市卫生健康委员会），不服该判决，提起上诉。内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院于2019年3月8日作出（2019）内07行终11号行政判决，驳回上诉，维持原判。刘国靖、刘丽梅于2019年8月1日诉至一审法院，要求济珉医院赔偿损失。本案审理中，刘国靖、刘丽梅申请就济珉医院对患者赵从英的诊疗行为是否存在医疗过错以及济珉医院的医疗过错行为与赵从英的死亡是否具有因果关系及原因力进行司法鉴定，先后四次委托相关司法鉴定机构进行鉴定，但均被退回。另查明，王海刚持有医师资格证书和医师执业证书，其执业类别为临床，执业范围为外科专业。王海刚于1997年6月1日至1998年6月1日在呼伦贝尔市人民医院康复理疗科进修一年。2011年6月16日，国家中医药管理局医政司以国中医药医政综合便函〔2011〕89号司便函转发了《河南省中医药管理局关于临床类别执业医师从事中医药服务有关问题的批复》，供在执业医师管理工作中参考。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。刘国靖、刘丽梅以济珉医院的诊疗行为造成患者赵从英死亡为由，要求济珉医院承担赔偿责任，刘国靖、刘丽梅均系赵从英的近亲属，有权请求侵权人承担侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据本条的规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。患者主张医疗机构承担赔偿责任，应当对医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系承担举证责任。本案的争议焦点在于济珉医院在对赵从英的诊疗中是否有过错及是否应当承担赔偿责任。本案审理中，根据刘国靖、刘丽梅申请，一审法院先后四次委托相关司法鉴定机构就济珉医院对赵从英实施的诊疗行为是否存在过错及济珉医院诊疗行为与赵从英损害后果之间是否存在因果关系等事项进行鉴定，但均被退回，造成本案鉴定不能，故无法根据鉴定结论确认济珉医院在诊疗活动中存在过错。刘国靖、刘丽梅主张济珉医院存在伪造门诊病历的过错，应当对此承担举证责任。经查，济珉医院2017年4月29日门诊病历中除接诊时间与2017年4月24日门诊病历不一致，其他内容均一致；“抢救经过”记载15点45拨打120，16时06分区医院120医护人员到达该院，区医院“抢救记录”记载“于16时左右由120指挥中心拨打电话，天润方舟院内有一位昏迷患者求救，到达现场患者意识丧失……”，再根据中蒙医院记载患者于当日16时28分入院，家属代诉患者约40分钟前突发意识丧失，与济珉医院记载时间能够吻合；关于刘国靖、刘丽梅所称现场抢救措施与实际抢救不相符，刘国靖、刘丽梅称院方没有对患者采取呼吸辅助通气，也没有采取口对口人工呼吸，但未提交证据予以证明。但济珉医院将“抢救记录”书写为“抢救经过”，且书写时间不具体，没有抢救医生手写签名等，不符合病历书写基本规范，病历存在瑕疵。综合全案，刘国靖、刘丽梅诉称的病历中问题的存在并不能直接证明济珉医院伪造了赵从英的门诊病历资料，从而根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定推断其有过错，且病历书写不规范与患者的死亡后果之间不存在因果关系。关于事发当时为赵从英实施针灸治疗的王海刚医生是否超范围执业问题。刘国靖、刘丽梅曾向市卫计委提出“对济珉医院张雪林、王海刚医生是否有中医针灸资质进行认定”的请求，市卫计委作为卫生行政管理部门未就此问题作出认定。王海刚所持医师资格证书和医师执业证书，载明其执业类别为临床，执业范围为外科专业，根据国家中医药管理局医政司转发的《河南省中医管理局关于临床类别执业医师从事中医药服务有关问题的批复》中相关内容：“根据《中华人民共和国中医药条例》和《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》，参加过中医药知识培训和中医药适宜技术推广培训的临床类别执业医师，在临床工作中提供相应的中医药服务，不应认定为超出注册执业类别和范围执业”，及王海刚在呼伦贝尔市人民医院康复理疗科进修一年的事实，其在本案中应属于上述“不应认定为超出注册执业类别和范围执业”的情形。本案原、被告对赵从英系“因自发性蛛网膜下隙广泛性出血，引发双侧侧脑室、第四脑室及小脑延髓池积血，致中枢神经系统功能障碍而死亡”的鉴定意见均无异议。自发性蛛网膜下隙广泛性出血的病因很多，最常见是颅内动脉瘤和动静脉畸形破裂，主要危险因素包括高血压等。根据赵从英的尸体解剖检验情况，未体现其存在颅内动脉瘤和动静脉畸形；其左右踝关节区域皮肤可见针尖大小结痂，并可见皮下出血，鉴定机构认定“以上改变符合针刺样损伤后变化，但在本案中不宜用上述损伤解释其直接导致死亡”，但可据此认定针灸刺破皮肤可引起疼痛，而情绪紧张、疼痛、恐惧等均可导致血压升高。济珉医院称在对赵从英进行首诊时测量了血压，询问了既往史等，但未提交证据予以证实，病历中亦无相关记载，因此，本案不排除赵从英因针灸所致疼痛诱发血压升高的可能性。济珉医院医生在对赵从英的诊疗过程中未尽到高度注意义务，存在一定过错。另外，济珉医院在庭审中称其医生在赵从英病发后，询问其家属得知患者没有癫痫病后即判断出系脑出血，但在实施抢救过程中，除进行心肺复苏外，没有采取防止继续出血、降低颅内压、吸氧、使用呼吸机等措施，不能证明济珉医院在组织心肺复苏急救的同时给予了脑保护治疗，因此，济珉医院在赵从英发病后存在抢救措施不当的过错，该过错行为在一定程度上可能促进和加重了患者疾病的进展过程，应当承担相应的赔偿责任。患者赵从英曾在事发当日因头部不适到中蒙医院就诊，但未将该情况告知济珉医院医生，且其自发性脑出血发病突然，病情危重，救治难度大，造成死亡后果一部分是自身原因。故对原告主张应由被告承担全部责任，不予支持。综合本案实际情况，济珉医院应承担50%的责任。刘国靖、刘丽梅主张死亡赔偿金766100元、丧葬费31860元，符合法律规定，予以确认。刘国靖、刘丽梅主张医疗费240元、尸体保管费7000元，提交了证据予以证明，予以确认。以上合计805200元，济珉医院应承担50%即402600元。关于刘国靖、刘丽梅提出的精神损害抚慰金50000元的请求，综合医疗过错程度、损害后果及患者自身体质等因素考虑，对刘国靖、刘丽梅主张的精神损害抚慰金酌定为25000元。综上济珉医院应赔偿刘国靖、刘丽梅共计427600元。根据民法总则及相关司法解释的规定，本案适用三年诉讼时效期间规定，对济珉医院提出的诉讼时效抗辩理由，不予支持。关于济珉医院提出的反诉请求，刘国靖、刘丽梅认可济珉医院已给付5000元，同意从赔偿款中扣除，因此不必另行返还。对济珉医院主张的尸体解剖检验费7600元、尸体服务费等3550元，予以确认。因本案中鉴定人系异地鉴定，故对济珉医院支付的鉴定人交通费、补助费3200元，予以确认，但交通费应以参加鉴定的三人为准，合计3940.5元。其他餐费等费用无法证实系因鉴定支出的合理费用，不予支持。综上，济珉医院为查明赵从英死亡原因支付的合理费用合计18290.5元，刘国靖、刘丽梅应承担9145.25元。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法总则〉诉讼时效制度若干问题的解释》第二条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、被告（反诉原告）呼伦贝尔市海拉尔区济珉医院有限责任公司赔偿原告（反诉被告）刘国靖、刘丽梅共计427600元（已给付5000元，尚需给付422600元），于本判决生效之日起十五日内履行；二、原告（反诉被告）刘国靖、刘丽梅给付被告（反诉原告）呼伦贝尔市海拉尔区济珉医院有限责任公司9145.25元，于本判决生效之日起十五日内履行。案件受理费12352元，由原告（反诉被告）刘国靖、刘丽梅负担4713元，被告（反诉原告）呼伦贝尔市海拉尔区济珉医院有限责任公司负担7639元。反诉案件受理费418.4元，减半收取计209.2元，由原告（反诉被告）刘国靖、刘丽梅负担25元，被告（反诉原告）呼伦贝尔市海拉尔区济珉医院有限责任公司负担184.2元。二审期间双方当事人均未提交新证据，二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，证据如一审判决所列，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是济珉医院是否应当对赵从英的死亡后果承担损害赔偿责任，关键问题是济珉医院的诊疗行为是否存在过错，以及与赵从英的死亡后果之间是否存在因果关系。为查清以上事实，一审法院四次组织鉴定但均被鉴定机构退回，导致本案无法通过鉴定结论确认以上问题。鉴于此，一审法院审慎分析全案事实，客观公允作出认定，处理结果较为公平。本院予以确认。济珉医院上诉称，一审法院在没有医学专业人员或鉴定机构意见的情况下，主观推断济珉医院的诊疗行为有过错，认定赵从英的死亡与济珉医院的诊疗行为有因果关系并承担赔偿责任，没有任何证据及法律依据。对此本院认为，医疗损害责任纠纷案件的焦点问题即诊疗行为是否存在过错、是否存在因果关系等，一般是通过鉴定机构作出鉴定结论予以认定。本案中一审法院为查明事实先后组织四次鉴定，但多家鉴定机构分别以超出鉴定能力范围、专家数量不能满足鉴定要求、无法得出确定结论等理由不予受理或者终止鉴定。故本案无法通过鉴定结论确认过错及因果关系问题，此为本案审理过程中的客观事实。基于此，一审法院从案件实际出发，客观全面的分析案情，充分论理后作出认定，并无不当。济珉医院的上诉主张缺乏依据，本院不予支持。济珉医院上诉主张赵从英的死亡与济珉医院的诊疗行为无因果关系，但无有效证据证明，本院不予维护。济珉医院上诉主张本案已过诉讼时效期间。对此本院认为，诉讼时效制度的目的是促使权利人行使请求权，消除权利义务关系的不稳定状态。按照诉讼时效制度的法律规定，权利人提起诉讼、提出要求或者义务人作出承诺均是诉讼时效中断的法定事由。本案中赵从英死亡后，其家属始终在通过各种途径要求济珉医院承担赔偿责任，并未怠于行使请求权。故本案中刘国靖、刘丽梅一方的诉请未过诉讼时效期间。济珉医院该上诉主张与法律规定和案件事实不符，本院无据维护。综上，呼伦贝尔市海拉尔区济珉医院有限责任公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12352元（上诉人呼伦贝尔市海拉尔区济珉医院有限责任公司已全额预交），由上诉人呼伦贝尔市海拉尔区济珉医院有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长 张明政审判员 春 英审判员 杨 柳二〇二一年四月十三日法官助理 尹龙杰书记员 徐 晨附：本案裁判所依据的法律规范《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；