河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀01民终2474号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福建省福州市五四路233号。 负责人：叶寿华，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：田宇龙，河北大广律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：芦文才，男，1971年1月20日出生，汉族，住河北省石家庄正定县。 委托诉讼代理人：王庆丰，石家庄市正定天正法律服务所法律工作者。 上诉人中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称人寿公司）因与被上诉人芦文才人身保险合同纠纷一案，不服河北省正定县人民法院（2020）冀0123民初3344号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月6日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人人寿公司的委托诉讼代理人田宇龙，被上诉人芦文才的委托诉讼代理人王庆丰到庭参加本案二审询问。本案现已审理终结。 人寿公司上诉请求：1.撤销一审民事判决并依法改判；2.本案一、二审诉讼费用由芦文才承担。事实与理由：一、本案已过诉讼时效，应依法驳回诉讼请求。一审法院已审理查明，芦文才交通事故发生在2017年3月23日，2017年4月20日治疗终结，并于2018年1月3日由藁城司法鉴定中心于2018年1月3日出具了《司法鉴定意见书》。本案中，保险事故的发生时间同交通事故的时间一致即为2017年3月23日开始计算。芦文才在河北省石家庄市藁城区人民法院起诉的交通事故赔偿纠纷与本案审理的人身意外保险纠纷属于两个不同的法律纠纷，两者并不存在任何联系，不产生诉讼时效中断的法律效力。故芦文才于2020年10月12日起诉立案，已经超过法律规定的诉讼时效。二、一审判决认定事实不清，对保险事故的赔偿依据和数额认定错误。首先，保险伤残金的确定依据问題。在保险合同中，双方就保险事故导致身体伤残的鉴定标准，明确约定为《人身保险伤残评定标准》。本案中，芦文才提交的藁城区司法鉴定意见书鉴定伤残依据的标准为《人体损伤致残程度分级》，一审法院以通用标准为由予以认定，违反本案保险合同的约定，加重了上诉人的理陪义务。其次，住院定额医疗保险金的计算问题。签订《团体保险投保单》时，就住院定额医疗保险金的计算方式进行了明确约定，约定该项保险的免赔天数为3天。一审判决在计算该项保险金时未按合同约定将免赔天数扣除。 被上诉人芦文才辩称，一审判决事实清楚、证据充分、适用法律正确，请求依法驳回上诉，维持原判。一、人寿公司在各地设立了分公司和支公司，保险事故能够全国通赔，芦文才在发生事故后已经在居住地的人寿保险正定支公司报案，属于是向保险人提出了保险理赔请求，诉讼时效适用中止、中断。另芦文才2017年3月23日发生交通事故受伤，，依照保险条款，仅能定性为发生了意外伤害，但尚不能确定芦文才的意外伤害是保险事故，被上诉人的损害后果尚未明确，即没有治疗终结，尚不能确定治疗费用及伤残程度、及住院时间。河北省石家庄市藁城区人民法院裁决人身损害赔偿后，确定了具体的损害后果，明确了保险事故，向人寿公司主张保险赔偿并未超过诉讼时效。二、伤残保险金额正确，依据《意外伤害保险条款》第十条“被保险人因意外伤害造成身体伤残的……若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准”。一审中双方对伤残未达成一致意见，芦文才提交的藁城区司法鉴定意见书是保险条款中所称的司法鉴定机构出具的司法鉴定结果。三、关于住院定额医疗保险金的计算。芦文才从投保单、保险条款等资料中均未见到免赔3天的字迹，免赔3天没有依据。 芦文才向一审法院起诉请求：1.判令人寿公司赔付保险金21,400元；2.本案诉讼费用人寿公司承担。 一审法院认定事实：2017年3月17日，福州快速人力资源有限公司作为投保人与人寿公司签订“团体保险投保单”，团体保单生效日期为2017年2月25日。芦文才系被保险人，团体保险个人凭证号201735050081870031465-233，险种名称为：“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）”，保险金额200,000元、“国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险”，保险金额18,000元、“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，保险金额20,000元，保险期间为1年。 2017年3月23日3时,芦文才驾驶冀Ａ×××××冀ＡＶＷ02半挂车在307线与定魏线路口处，与王国平驾驶的冀Ａ×××××冀ＴＶ575半挂车发生交通事故，该事故经交管部门认定芦文才无责任。事故造成芦文才受伤，在河北医科大学第三医院住院治疗，2017年4月20日治疗终结。 另查明，芦文才诉王国平等机动车交通事故责任纠纷一案，河北省石家庄市藁城区人民法院作出（2018）冀0109民初4190号民事判决，判决出具时间2018年12月13日。该判决认定事实为：芦文才医疗费1,058.8元，住院28天，由河北省石家庄市藁城区人民法院委托藁城司法医学鉴定中心于2018年1月3日出具《司法鉴定意见书》，芦文才骨盆多发骨折畸形愈合其伤残程度达十级。 一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。福州快速人力资源有限公司作为投保人，以芦文才等人为被保险人在人寿公司投保了个人保额金额为20万元的国寿绿洲团体意外伤害保险（Ａ型）（2013版）、保险金额1.8万元的国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险、保险金额2万元的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。双方签订的保险合同是双方真实意思表示，不违反法律规定，合法有效。人寿公司提供的投保声明书、被保险人清单信息确认书、国寿绿洲团体意外伤害保险（Ａ型）（2013版）条款、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款亦是保险合同的组成部分。合同约定身故以外的其他保险受益人为被保险人，芦文才作为被保险人，在保险期间因交通事故受伤系保险事故，人寿公司应依保险合同约定给付相应的保险金。 关于诉讼时效问题，芦文才因发生交通事故受伤住院治疗终结后，向河北省石家庄市藁城区人民法院提起诉讼，就医疗费等损失向交通事故中的赔偿义务人主张权利，因医疗费等不能重复主张，在交通事故赔偿纠纷裁决前，芦文才不能确定向人寿公司主张保险金赔偿的数额，芦文才在交通事故赔偿纠纷判决后提起本案诉讼，符合常理，河北省石家庄市藁城区人民法院作出判决至芦文才提起诉讼未超过两年诉讼时效，故对人寿公司关于本案已超诉讼时效的抗辩不予采信。 关于藁城区司法医学鉴定意见书的效力问题，人寿公司辩称该鉴定意见书采用的鉴定标准与保险合同约定的不符，应当以保险行业的《人身保险伤残评定标准》为鉴定依据。《人身保险伤残评定标准》虽系保险主管部门发布的行业通用标准，但作为涉案保险合同格式条款的组成部分，该行业标准的适用对被保险人保险利益的实现影响重大，按照国寿绿洲团体意外伤害保险（Ａ型）（2013版）条款第十条“若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准”。芦文才、人寿公司双方对伤残程度未达成共识，应由司法鉴定结果为准。自2017年1月1日起，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》，芦文才提供的藁城区司法医学鉴定意见书系通过法定程序，适用标准也是通用的标准，没有违法之处，该鉴定意见书鉴定意见芦文才的伤残程度为十级，对此予以确认。综上，人寿公司应按照保险条款“按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付保险金”中的约定给付芦文才伤残保险金20万元乘以百分之十，即20,000元。按照保险金条款“本公司按照本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金”中的约定给付芦文才保险金50元乘以住院28天，即1,400元。 依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条之规定判决如下：人寿公司于判决生效之日起十日内支付芦文才保险金21,400元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费168元，由人寿公司负担。 本院二审中，芦文才申请石家庄正润运输有限公司员工李小妮与鲍瑞江出庭作证，因涉及本案关键事实，本院予以准许。 李小妮述称其在车祸事故次日即保险报案给当时买卡单的保险代理员鲍瑞江，述称其只知道把保险理赔资料提交给保险代理员鲍瑞江，不懂其他理赔流程。 本院与鲍瑞江视频连线，鲍瑞江述称芦文才出险后即接到理赔电话，鲍瑞江让李小妮准备保险理赔资料，其再转交给上级保险代理公司。由于一直打交通事故官司，无判决文书，直到2020年春天李小妮交来病例、判决书等资料，鲍瑞江与秦皇岛代理公司联系了，秦皇岛代理公司说已经与人寿保险公司沟通，人寿保险公司让起诉解决。 本院二审经审理查明的事实与一审查明的事实基本一致，予以确认。另查明，石家庄正润运输有限公司员工李小妮在车祸事故发生不久即将涉案保险报案给当时买卡单的保险代理员鲍瑞江，由鲍瑞江具体向相关机构办理理赔事宜。由于一直打交通事故官司，无判决文书，直到2020年春天李小妮交来病例、判决书等资料，鲍瑞江与秦皇岛代理公司联系，秦皇岛代理公司说已经与人寿保险公司沟通，人寿保险公司让起诉解决。 本院认为，一、本案是否超过诉讼时效问题。2017年3月芦文才发生交通事故之后，石家庄正润运输有限公司员工李小妮即将涉案保险报案给当时买卡单的保险代理员鲍瑞江，由鲍瑞江具体向相关机构办理理赔事宜。法律不保护权利上的睡眠者，但本案投保人方一直在积极主张理赔，将出险情况报案给当时买卡单的保险代理员，由保险代理员具体向相关机构办理理赔事宜。因本案涉及意外费用补偿医疗保险理赔，人寿公司仅对基本保险或者其他途径之外的未获补偿或者给付的部分给付保险金，投保人方待河北省石家庄市藁城区人民法院机动车交通事故责任纠纷案件判决确定了事故责任方给付医疗费用之后提交所有理赔资料，并非属于怠于行使权利。一审判决认定本案并未超过诉讼时效，并无不当。 二、关于身体伤残鉴定标准问题。藁城司法医学鉴定中心适用人体损伤致残程度鉴定统一适用的《人体损伤致残程度分级》，认定芦文才伤残程度达到十级，且人寿公司述称经向伤残认定专家咨询，芦文才达到十级伤残的可能性较大。故藁城司法医学鉴定中心虽未按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》定残，但人寿公司并无证据证明伤残鉴定结果不当，故一审判决依照芦文才伤残程度十级计算应支付的伤残保险金20,000元，并无不当。 三、关于住院定额医疗保险金是否应当扣除3天免赔额问题。保险条款也属于保险合同的组成部分，《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013）条款》未约定住院定额医疗保险金扣除3天免赔额。虽团体投保单中约定了3天免赔额，但从有利于投保人权益保护的角度，一审判决支持了芦文才住院28天的医疗保险金并无不当。 综上所述，人寿公司的上诉请求理据不足，本院不予支持；一审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判决。 二审案件受理费336元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 邢秀杰 审 判 员 李 超 审 判 员 杨义秀 二〇二一年四月三十日 法官助理 陈富兴 书 记 员 彭文晗