四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川15民终991号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区浩誉·江语城小区14幢3层102号附2号。 法定代表人：阮洪涛，总经理。 委托诉讼代理人：吴熙，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：余斗明，男，1954年2月3日出生，汉族，住四川省雷波县。 委托诉讼代理人：罗永传，四川酒都律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：邓长宽，男，1981年7月2日出生，汉族，住四川省雷波县。 被上诉人（原审被告）：宜宾达康物流有限责任公司，住所地宜宾市翠屏区江北振兴大道江北建材城4幢403号。 法定代表人：邓一秋。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司因与被上诉人余斗明、邓长宽、宜宾达康物流有限责任公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2020)川1502民初7465号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年4月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司上诉请求：改判中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司赔偿余斗明109905.4元，判决邓长宽支付中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司1000.43元，案件受理费由余斗明、邓长宽、宜宾达康物流有限责任公司承担。事实和理由：1.当事人就非医保部分费用不能达成协议且不申请鉴定的，人民法院可综合案件具体情况酌定非医保部分费用扣除比例，最高不超过15%，本案应当扣除的比例为22743元；2.余斗明为农村户籍，长期居住在农村，虽被占地，但未证明其完全失地，且其鉴定伤残时已年满66岁，伤残赔偿金的金额应为67775.4元。 余斗明辩称，1.本案是交通事故纠纷，肇事方全责，余斗明无责任，余斗明不承担任何医疗费用，是否应当扣除非医保部分费用扣除比例由法院予以裁决；2.事故发生时，余斗明为65周岁，一审判决按照15年计算伤残赔偿金是正确的，中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在一审余斗明主张15年伤残赔偿金时并未提出异议；3.余斗明提供了村委会、政府的相关证明以及征地拆迁文件，均能证明伤残赔偿金按照城镇标准计算符合法律规定。 邓长宽、宜宾达康物流有限责任公司未作答辩。 余斗明向一审法院起诉请求（变更后）：1.判令邓长宽、宜宾达康物流有限责任公司、中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司赔偿余斗明因本次交通事故造成的损失共计223592.3元（赔偿清单为：残疾赔偿金178962.3元、精神抚慰金16500元、交通费1000元、住院伙食补助费2190元、营养费2190元、护理费10950元、后续医疗费10000元、鉴定费1800元）；2.诉讼费用由邓长宽、宜宾达康物流有限责任公司、中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司承担。 一审法院认定事实：双方对下列要素事实没有争议：1.事故发生的事实、事故认定及责任划分：邓长宽承担全部责任，余斗明无责任；2.肇事车辆情况：川Ｑ6××××号车车主、驾驶员均为邓长宽，挂靠于宜宾达康物流有限责任公司，邓长宽购买保险为交强险122000元，商业三者险100万元不计免赔，承保公司为中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司；3.邓长宽垫付医疗费22174.54元、护理费6300元；中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司垫付129878.26元（129878.26元包含交强险医疗费10000元），二笔费用未在余斗明的起诉范围内；4.后续医疗费为10000元。 双方对赔偿清单的争议部分，一审法院结合庭审的答辩、举证、质证、辩论、询问、调查，对争议的要素审理查明后认为： 上述赔偿清单中的第1项残疾赔偿金178962.3元（36154元/年×15年×0.33伤残等级系数）。因双方共同协商余斗明的伤残等级为八级、九级、十级三个伤残等级，一审法院根据余斗明提供的宜宾新兴司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书为参考，认可双方的三个伤残等级认定。因余斗明提供相应证据证明余斗明主要生活来源于城镇，余斗明事发时已满65周岁，故一审法院按照城镇人均可支配收入36154元/年标准计算，对余斗明主张的残疾赔偿金年限15年予以认可。综上所述，一审法院对余斗明的该项请求依法予以核准予以支持。 上述赔偿清单中的第2项精神抚慰金16500元。因双方协商认定余斗明伤残等级为八、九、十级三个等级，故一审法院对该项请求依法予以支持。 上述赔偿清单中的第3项交通费1000元。因余斗明未提供相应票据予以佐证，故一审法院酌情支持交通费为300元。 上述赔偿清单中的第4项住院伙食补助费2190元。因余斗明实际住院73天，余斗明主张按照30元/天的标准计算，在规定的范围内，故一审法院依法核准予以支持。 上述赔偿清单中的第5项营养费2190元。因余斗明实际住院73天，其提供相应证据予以佐证，故一审法院对余斗明的该项请求依法核准予以支持。 上述赔偿清单中的第6项护理费10950元（73天×150元/天）。因余斗明实际住院73天，其主张的150元/天在规定的计算范围内，故一审法院对该项费用依法予以支持。 上述赔偿清单中的第7项后续医疗费10000元。因余斗明提供了宜宾新兴司法鉴定中心出具的鉴定意见认为：余斗明后续治疗费需10000元，一审法院予以认可，故一审法院对余斗明的该项请求依法予以支持。 上述赔偿清单中的第8项鉴定费1800元。因余斗明提供相应证据予以佐证，一审法院亦认可其鉴定意见，故一审法院对该项费用依法予以支持。 综上，余斗明因此次交通事故的损失共计221092.3元（残疾赔偿金178962.3元、精神抚慰金16500元、交通费300元、住院伙食补助费2190元、营养费2190元、护理费10950元、后续医疗费10000元）。因邓长宽承担全部责任，余斗明无责任；川Ｑ6××××号车车主、驾驶员均为邓长宽，挂靠于宜宾达康物流有限责任公司，邓长宽购买保险为交强险122000元，商业三者险100万元不计免赔，承保公司为中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司；邓长宽垫付医疗费22174.54元、垫付护理费6300元；中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司垫付129878.26元（129878.26元包含交强险医疗费10000元），二笔费用未在余斗明的起诉范围内。故中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在承保范围内赔偿余斗明221092.3元。为了鼓励积极邓长宽垫付余斗明的损失，一审法院同意一并处理邓长宽在本案中的垫付款22174.54元，经一审法院核实，余斗明住院医疗费共计151620.83元，邓长宽与中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司共计垫付医疗费152052.8元（22174.54元＋129878.26元），因邓长宽、中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司多支付医疗费431.97元，余斗明在出院后已在医疗机构退回该多支付的医疗费431.97元，余斗明应支付给邓长宽431.97元。故平安财保珙县支公司在承保范围内尚需赔付邓长宽垫付款21742.57元（22174.54元-431.97元）。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告余斗明因交通事故产生的各项损失共计221092.3元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付被告邓长宽垫付款21742.57元；三、原告余斗明于本判决生效之日起十日内支付被告邓长宽431.97元。四、驳回原告余斗明的其他诉讼请求。如果上述被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费4654元，减半收取计2327元；由被告邓长宽承担2300元，原告余斗明承担27元。鉴定费1800元，由被告邓长宽承担。 二审中，当事人未提交新证据。对一审查明的双方当事人无争议的事实，本院予以确认。 二审另查明，一审庭审中，中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司对残疾赔偿金按照15年进行计算并无异议。 本院认为，本案争议焦点为：1.本案是否应当按照15%的比例扣除非医保部分费用；2.余斗明是否应当按照城镇标准计算伤残赔偿金；3.余斗明伤残赔偿金的计算年限是否应当为15年。 针对争议焦点一，本案是否应当按照15%的比例扣除非医保部分费用的问题。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款通常虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。关于明确说明义务如何履行的问题，保险人的明确说明义务，要求保险人在订立保险合同前向投保人针对保险合同中规定免除或限制保险人责任的条款作出明确的说明。“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。就本案而言，中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司未能提供证据证明对案涉保险合同中的医保标准条款已向投保人履行明确说明义务，案涉保险单之内容亦不符合“明确说明”阐述之限度，中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 针对争议焦点二，余斗明是否应当按照城镇标准计算伤残赔偿金的问题。残疾赔偿金的计算标准，应根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源等因素确定。受害人为农村户籍，但主要收入来源于城镇的，根据侵权法理论分析及残疾赔偿金填补被侵权人逸失利益，对被侵权人未来经济损失补偿之精神，原则上仍应当按城镇居民标准计算残疾赔偿金和被扶养人生活费。本案受害人余斗明虽户籍为农村，但一审中提交了村委会的证明，其承包的土地已经被政府征收，其扶养人在外从事生猪买卖经营，其收入来源于城镇，一审判决按照城镇居民标准计算残疾赔偿金和被扶养人生活费，并无不当。 针对争议焦点三，余斗明伤残赔偿金的计算年限是否应当按15年计算的问题。本案一审庭审过程中，中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司对伤残赔偿金按照15年进行计算予以认可，一审法院按照15年计算伤残赔偿金并无不当。 综上所述，中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2953元，由中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 龙 雨 审 判 员 陈 曦 二〇二一年四月二十六日 法官助理 王倩影 书 记 员 邱 洁