吉林省辽源市龙山区人民法院民事判决书（2021）吉0402民初440号原告：东丰县医院。法定代表人：崔文，该院院长。委托诉讼代理人：刘殿华，该院投诉科科长。委托诉讼代理人：毕精华，吉林达信律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司。住所地吉林省辽源市龙山区东吉大路288号。负责人：王全勇，经理。委托诉讼代理人：纪佳辰，该公司职员。委托诉讼代理人：曲阳，该公司职员。原告东丰县医院与被告阳光财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司（以下简称“阳光保险公司”）保险纠纷一案，本院于2021年3月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人及被告委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。东丰县医院向本院提出诉讼请求：1.判令被告履行合同义务，立即给付理赔款36,659.45元并承担违约责任；2.本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：原、被告依据市政府规定，在2018年3月15日年签订医疗责任保险合同，约定原告在被告处投保“医疗机构责任保险”，期限从2018年3月18日0时起至2019年3月17日24时止，保险累计限额200万元，每次事故限额60万元，保费459,035.00元，合同其他条款对双方权利义务进行了约定。后原告依约履行了义务，缴纳了保险费用，被告出具了保险单。2019年3月6日，患者王忠良因到原告处检查右腿病情，诊断为脂肪瘤在原告处进行手术治疗，术后第三天王忠良腿部肿胀到原告处检查，确诊右腿静脉血栓。后转院至吉大一院治疗，诊断为右下肢静脉血栓形成，住院治疗20天，与原告发生纠纷。后王忠良将原告起诉到东丰县法院，经法院审理、判决，认定原告存在过错，并承担赔偿款41,466.25元。原告不服，上诉到辽源市中级人民法院，经法院调解，原告赔偿王忠良36,659.45元。原告赔偿后，向被告申请理赔，但被告却没有赔偿。故原告起诉到法院，请法院依法支持原告的诉求。阳光保险公司辩称，一、对于保险责任有异议，原告在我司投保医疗责任险，根据原、被告双方保险合同约定，患者向医院索赔发起时间必须在保险期限内，该案索赔发起时间为2019年4月2日，被保险医院在我司投保时4月份未进行投保（2018单保险期限截至2019年3月17日，2019年保单起期为5月7日，中间拖保一个月。4月份未进行投保），出险时间即索赔发起时间为4月2日，不在保险范围内。我司不同意给付保险费用。原告在原保单已失效的情况下，未进行及时续保导致1个月的无保险时间，为原告失误，应自行承担相应后果。综上，请法院在查明事实的基础上，依法公正判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月15日，东丰县医院在阳光保险公司处投保医疗责任保险。保险单明细表载明：保险期限自2018年3月18日0时起至2019年3月17日24时止；每次事故每位患者赔偿限额为400,000.00元，累计赔偿限额为2,000,000.00元，累计法律费用赔偿限额200,000.00元。东丰县医院当日支付保费459,035.00元。《阳光财产保险股份有限责任公司医疗责任保险条款B款（2015版）》第三条约定：在保险单中列明的保险期限或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其近亲属或代理人在保险期间内或发现期内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿……第五条约定：发生可能引起本保险合同项下赔偿的情形时，被保险人被提起诉讼或仲裁，事先经保险人书面同意支付合理的必要的诉讼费、鉴定费、取证费、案件受理费、评估费、公证费、律师费、仲裁费及其他相关费用等（以下简称“法律费用”），保险人依照本保险合同约定负责赔偿。第二十六条约定：发生保险事故后，保险人的赔偿金额以按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任为依据：……（二）人民法院判决、调解或仲裁机构裁决、调解……2019年3月6日，患者王忠良到东丰县医院住院对右腿进行手术治疗。术后第3天，王忠良腿部肿胀，被确诊为右腿静脉血栓，转至吉大一院进行治疗。吉大一院的入院诊断是：右下肢静脉血栓形成（急性期）。王忠良认为东丰县医院没有对其进行必要的术后治疗，也未告知其术后注意事项，存在过错，于2019年4月2日投诉至该院未果，后诉至吉林省东丰县人民法院，要求东丰县医院赔偿。诉讼中，经患者申请，吉林千迈司法鉴定中心出具司法鉴定意见，结论为：1.东丰县医院对王忠良的治疗过程存在医疗的风险未给予明确告知存在过错；2.过错与王忠良术后诱发右下肢静脉血栓形成存在因果关系，过错参与度为次要责任；3.被鉴定人王忠良误工期为135日，护理期为45日，营养期为45日；4.被鉴定人王忠良无需医疗依赖。该案经公开开庭审理，于2020年8月10日作出（2020）吉0421民初329号民事判决书，判令东丰县医院赔偿王忠良医疗费27,363.79元、护理费7,286.85元、住院伙食补助费2,000.00元、误工费56,240.00元、营养费1,350.00元、鉴定费9,200.00元、交通费200.00元、病历复印费25.00元，共计103,665.64元的40%即41,466.25元，并承担案件受理费193.20元。东丰县医院不服判决，上诉至吉林省辽源市中级人民法院，经该院主持调解，于2020年9月25日作出（2020）吉04民终567号民事调解书，东丰县医院于2020年10月15日前一次性赔偿王忠良医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费等各项费用36,466.25元。二审案件受理费减半收取483.00元由东丰县医院负担。王忠良于2020年10月16日收到东丰县医院赔偿款及案件受理费36,659.45元。此后，阳光保险公司对东丰县医院申请理赔予以拒赔，故东丰县医院提起本案诉讼。上述事实，有医疗机构责任保险合同及保费支付凭证、医院投诉登记表、（2020）吉0421民初329号民事判决书、吉林省辽源市中级人民法院（2020）吉04民终567号民事调解书、王忠良收据、保险公司接收手续等证据及当事人陈述在卷佐证。本院认为，本案中，阳光保险公司与东丰县医院就保险险种、理赔限额、保险期限等内容进行了明确约定，保险合同关系依约成立，系双方真实意思表示，合法有效。患者王忠良于2019年3月6日在东丰县医院住院手术，于2019年4月2日投诉至该院未果，应认定本案所涉人身损害事实发生在保险期内。王忠良起诉至东丰县法院，该院于2020年8月10日作出（2020）吉0421民初329号民事判决，吉林省辽源市中级人民法院于2020年9月25日作出（2020）吉04民终567号调解书，即东丰县医院对王忠良的赔偿责任于2020年9月25日确定，并于2020年10月16日实际履行，本案所涉保险条款第三条系保险公司的格式条款，其要求患者在保险期间内向被保险人提出损害赔偿请求，因医疗损害行为的发生与损害结果的显现往往存在一定的时间跨度，且两者之间的关系通常要经过专业机构的认定或者鉴定才能予以认定，此条款违反了《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，免除了保险人依法应承担的义务或者加重了投保人、被投保人的责任，排除了投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，对原告不具有约束力，阳光保险公司以未在保险期限内要求理赔的抗辩理由不成立，本院不予采纳。东丰县医院以生效的人民法院调解书要求阳光保险公司理赔36,659.45元的请求，未超过每次事故每位患者赔偿限额，符合保险条款第二十六条的约定，本院予以支持。东丰县医院请求阳光保险公司承担违约责任的诉讼请求，未提供证据证明其实际损失，本院不予支持。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十九条、第六十五条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司于本判决生效后5日内给付原告东丰县医院保险金36,659.45元；二、驳回原告东丰县人民医院的其他诉讼请求。案件受理费减半收取358.00元，由被告阳光财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司负担。如未按本判决确定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省辽源市中级人民法院。审判员 付丽梅二〇二一年四月六日书记员 谭敬文