四川省眉山市东坡区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1402民初870号 原告：四川利业机械租赁有限公司，住所地：仁寿县满井镇商贸街42号（陵南茗城）13幢1层3号、4号。 法定代表人：刘汉东，总经理。 委托诉讼代理人：刘建光，四川陵州律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司眉山中心支公司，住所地：四川省眉山市东坡区东坡大道南四段49号、51号、53号，东坡大道南四段119号1栋4层1号。 负责人：何政洪，经理。 委托诉讼代理人：李政昊，北京盈科（成都）律师事务所律师。 原告四川利业机械租赁有限公司（以下简称“利业公司”）诉被告中国平安财产保险股份有限公司眉山中心支公司（以下简称“平安财保眉山支公司”）保险纠纷一案，本院于2021年1月27日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告利业公司的委托诉讼代理人刘建光，被告平安财保眉山支公司的委托诉讼代理人李政昊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告利业公司向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付原告垫付李波工伤保险赔偿金989348.77元；2.诉讼费由被告负担。事实与理由：2018年9月10日，原告投保了被告的平安特种设备责任保险和雇员伤害责任附加保险，保费交纳了3375元。保险期间为：2018年9月11日至2019年9月10日。雇员保险限额为：1500000元。2018年12月13日13点10分左右，原告塔机工人李波上塔机时，因踏板断裂致使李波摔伤，2019年5月22日，仁寿县人力资源和社会保障局认定为工伤，2019年12月，受伤职工李波工伤伤残等级鉴定为6级。原告赔偿了李波工伤各种费用共计989348.77元(包括医疗费、后续医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、一次性伤残补助金、一次性医疗和就业补助金)。原、被告就理赔未达成协议，为维护原告合法权益，故向法院提起诉讼。 被告平安财保眉山支公司辩称，本案中李波的受伤不属于保险合同约定的被保险人员在操作、安装、拆卸过程中遭受人身伤亡的情形，不符合保险赔付条件。即使被告承担赔付责任，依照特别约定应当在合理合法的赔偿金额中免赔20%，同时，还约定每人每次限额不超过40万元。请求法院依法判决。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人对真实性无异议的证据本院予以确认并在卷佐证：原告提交的原告营业执照、法人身份证明书、被告营业执照复印件、投保单、财产综合险条款、工伤认定书、劳动能力初次鉴定结论书、仲裁裁决书、操作资格证、住院治疗病历资料、票据、赔偿协议。对原告提交的财产综合险保单，被告质证与本案无关。经审查，原告提交的该份保单，保险期间为2019年12月24日至2020年12月23日，与本案原告主张不具有关联性，本院不予采纳。 被告提交的平安特种设备责任保险条款、平安电梯责任保险附加雇员伤害责任保险条款，原告质证未收到过保险条款，对真实性、合法性不知道。经审查，本院对被告提交的保险条款真实性予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年9月10日，原告利业公司向被告平安财保眉山支公司投保标的物为：特种设备，特种设备名称：塔式起重机，设备编号：川ZH-T-1809-01116，被告平安财保眉山支公司承保的险种为：平安特种设备责任保险（每次事故赔偿限额为120万元）、雇员伤害责任附加保险（每次事故赔偿限额为150万元）。保险期间自2018年9月11日00时起至2019年9月10日24时止。原告利业公司支付了保险费3375元。被告平安财保眉山支公司向原告利业公司出具单号为12640053900506581239投保单。其中：第八条：免赔说明：本保险对每次事故绝对免赔人民币500元或者损失金额的10%，以高者为准。第十二条：特别约定：1.凡涉及人身伤亡的医疗费用赔偿范围，按照国家基本医疗保险报销范围的标准执行。2.凡发生死亡残疾案件需要由质检及安监部门出具事故责任认定书，如不能提供，死亡及1－3级残疾事故本保险增加免赔率30%，4－7级残疾事故增加免赔率20%，8－10级伤残增加免赔率10%。3.本保单项下的雇主责任险仅承保被保险人员在操作或者安装拆卸过程中遭受的人身伤亡，但被保险人员必须具备特种设备操作资格证书的操作人员和具有特种设备安装拆卸资质的安装拆卸人员，如不具备相应资格的人员在操作或者安装拆卸过程中遭受人身伤亡的，本公司不负赔偿责任。4.每人每次事故赔偿限额40万元（其中死亡、伤残30万元，医疗10万元）。以上条款用加黑字体处理。 另查明，李波原系原告利业公司工作人员，从事塔吊工作，职务为塔机司机，具有建筑施工特种作业操作资格证，操作类别为：司机（塔机）。2018年12月13日，李波在仁寿县第三自来水厂准备上塔机工作时，在经过用木板搭建的通往塔吊机时木板断裂，导致其从约6米高处坠地受伤。李波受伤后被送往成都上锦南府医院住院治疗，于2019年2月20日出院,产生住院医疗费344742.94元。2019年3月14日至4月30日，李波在四川省××康复中心（四川省康复医院）住院治疗，产生住院医疗费38861.05元。2019年8月12日至9月30日，李波在成都上锦南府医院住院治疗，产生住院医疗费19744.78元。合计产生住院医疗费403348.77元。李波受伤经眉山市人力资源和社会保障局认定为工伤，眉山市劳动能力鉴定委员会鉴定其伤残为陆级。2020年6月23日，原告利业公司（甲方）与李波（乙方）达成《工伤赔付协议》，其中第二条约定：甲方一次性赔偿乙方因工伤产生的包括但不限于医疗费、后续医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾器具费、一次性伤残补助金、一次性医疗和就业补助金合计989348.77元，在签订本协议以前，甲方已经预支569348.77元，还尚欠420000元。尚欠部分款项定于签订本协议之日支付320000元，余款100000元定于乙方配合甲方向保险公司理赔后，并向保险赔偿金额转入乙方指定账户，在5日内一次付清。庭审中，原告利业公司陈述已支付李波赔偿款889348.77元，剩余100000元未支付；李波受伤前月工资为6000元。李波与原告利业公司达成《工伤赔付协议》（2020年6月23日）即解除劳动关系。 《平安特种设备责任保险条款》中对“特种设备”定义为：“特种设备”是指因设备本身性能和外在因素的影响容易发生意外事故，且容易造成重大人身伤亡及财产损失的危险性设备，具体范围包括锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内机动车辆，前述各类“特种设备”的子类别以国家质量监督检验检疫总局公布的特种设备目录为准。对“电梯”释义为：是指动力驱动，利用沿刚性导轨运行的箱体或者沿固定线路运行的梯级（踏步），进行升降或者平行运送人、货物的机电设备，包括载人（货）电梯、自动扶梯、自动人行道等。经本院查询，特种设备目录中“电梯”与“起重机”分属于两种不同类型的特种设备。 庭审中，被告平安财保眉山支公司陈述，其提交的《平安电梯责任保险附加雇员伤害责任保险条款》即是原告购买的案涉保险中“雇员伤害责任附加保险”的保险条款，但本案中被告抗辩拒赔不依据保险条款，是依据投保单的约定。同时，被告陈述投保单中特别约定“凡涉及人身伤亡的医疗费用赔偿范围，按照国家基本医疗保险报销范围的标准执行”，意思为扣除医疗费中的自费药。被告主张自费药按医疗费总额的15%扣除。原告陈述投保单中第八条约定“本保险对每次事故绝对免赔人民币500元或者损失金额的10%，以高者为准。”与被告主张的扣除15%自费药可以二选一，原告同意按损失金额10%免赔，主张不扣除15%自费药。 还查明，2019年眉山市职工月平均工资为5203.7元。 本院认为，原告在被告处投保了“平安特种设备责任保险”与“雇员伤害责任附加保险”，原告支付了保费，被告向原告出具了投保单，双方建立了合法有效的保险合同关系，本院予以确认。根据原、被告诉辩意见，本案争议焦点：1.李波受伤是否属于原告投保的“雇员伤害责任附加保险”的保险责任范围。2.如果属于保险责任范围，被告主张的免赔率的计算是否成立。3.原告主张的保险赔偿款如何计算。 关于第一个问题，本院认为，首先，李波系原告雇佣操作塔式起重机的司机，具备塔式起重机操作资格。第二，李波受伤时间为2018年12月13日，发生在保险期间内。第三，李波准备上塔机工作，在经过木板搭建的通往塔机过程中，因木板断裂而从高处坠落受伤。虽然李波还未进入司机室操作塔机就受伤，但李波上塔机的行为，是进入塔机的司机室操作塔机工作的必经步骤。故，李波上塔机的行为就应当为开始工作，属于塔机操作过程中的其中一个环节。因此，李波在准备进入塔机工作的过程中坠落受伤，属于被保险人员在操作设备过程中遭受人身伤害，属于“雇员伤害责任附加保险”的保险责任范围。对被告抗辩李波不是在操作塔机过程中受伤，不属于保险责任的理由，本院不予采纳。 关于第二个问题，如前所述，李波受伤属于被告承保的保险责任。关于被告辩称计算增加免赔率20%，本院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（2015.5.31）（2020.12.29修正）第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”之规定，被告交付原告的投保单第十二条特别约定中的增加免赔率，属于免除保险人责任的条款，以上条款内容被告作了字体加黑处理，可以认定被告向原告履行了提示注意的义务，但被告没有证据证明对以上条款内容、概念、法律后果向原告作出了解释说明，被告没有履行明确说明义务。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条“民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。”与《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”原告主张上述增加免赔的条款无效，符合法律规定，本院予以采纳。 另，被告提交的《平安电梯责任保险附加雇员伤害责任保险条款》针对的特种设备明显不是案涉塔式起重机，对被告提交的该条款不作为本案保险条款适用。 关于第三个问题，本院认为，根据投保单上明确载明“每人每次事故赔偿限额40万元（其中死亡、伤残30万，医疗10万）”，是对每次事故每人赔偿限额的约定，该约定不是减轻、免除保险人责任的条款，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，被告在赔偿限额内承担责任。其中，分项医疗费限额10万元，李波受伤住院仅产生的住院医疗费总计为403348.77元，已经远远超过医疗费赔偿限额，故被告应当赔偿医疗费10万元。另，即使按投保单约定“医疗费用赔偿范围，按照国家基本医疗保险报销范围的标准执行”，以被告主张按15%扣除自费药后，剩余部分也超过医疗费10万元赔偿限额。 分项伤残费限额30万元，李波受伤系工伤，伤残等级为六级，依照《工伤保险条例》以及《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》，李波的一次性伤残补助金96000元（6000元/月×16个月）、一次性伤残就业补助金249777.6元（5203.7元/月×48个月）、一次性工伤医疗补助金62444.4元（5203.7元/月×12个月），即使仅计算一次性伤残补助金96000元与一次性伤残就业补助金249777.6元，其总额也超过伤残限额30万元。故，被告应当赔偿伤残费30万元。 关于投保单第八条“免赔说明：本保险对每次事故绝对免赔人民币500元或者损失金额的10%，以高者为准。”的约定，原告在庭审中表示同意按损失金额10%免赔，但主张不扣除15%自费药。因本案中医疗费总额已超过医疗费赔偿限额，即使计算15%的自费药，医疗费赔偿限额仍为10万元。故，在计算医疗费赔偿金额时实际并未对15%自费药进行扣除，原告主张不扣除15%自费药的情形下，同意按损失金额10%免赔的意思表示，本院予以确认。以上赔偿款40万元，在扣除10%的免赔额后，金额为36万元。 综上所述，被告应当向原告支付保险赔偿款36万元。原告请求超过部分的保险赔偿款，无事实与法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司眉山中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告四川利业机械租赁有限公司保险理赔款36万元； 二、驳回原告四川利业机械租赁有限公司的其他诉讼请求。 案件受理费减半收取计6847元，由原告四川利业机械租赁有限公司负担4382元，被告中国平安保险股份有限公司眉山中心支公司负担2465元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于四川省眉山市中级人民法院。 审判员  冯靖雅 二〇二一年四月二十三日 书记员  沈 锐