湖南省石门县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）湘0726民初466号 原告：金某，女，1976年11月16日出生，土家族，住湖南省石门县。 原告：熊兵香，女，1944年6月18日出生，土家族，住湖南省石门县。 原告：陈子豪，男，2002年5月16日出生，土家族，住湖南省石门县。 原告：陈某，女，2016年1月30日出生，土家族，住湖南省石门县。 法定代理人：金某，女，1976年11月16日出生，土家族，住湖南省石门县。 四原告共同委托诉讼代理人：程晓丽，湖南前进律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市延庆区湖南东路16号（中关村延庆园）。 法定代表人：刘浩凌，该公司董事长。 委托诉讼代理人：洪跃林，湖南高天律师事务所律师。 原告陈某某与被告新华人寿保险股份有限公司（以下简称“新华人寿”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月1日立案后，陈某某因病死亡，陈某某法定继承人金某、熊兵香、陈子豪、陈某申请作为本案原告参加诉讼，本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告金某及四原告共同委托诉讼代理人程晓丽到庭参加诉讼，被告新华人寿委托诉讼代理人洪跃林参加庭前会议但未参加庭审。本案现已审理终结。 原告金某、熊兵香、陈子豪、陈某向本院提出诉讼请求：1.判令确认投保人陈某某与被告新华人寿签订的保险合同（保险合同号:887886526580）有效;2.判令被告按《健康无忧重大疾病保险（尊享版）利益条款》合同第五条约定支付原告保险金10万元;3.判令被告按《附加特定心脑血管疾病保险利益条款》合同第六条约定支付原告保险金10万元;4.判令被告按《康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款》合同第六条约定支付原告保险金145921元;5.判令被告按《附加住院无忧医疗保险利益条款》合同第六条约定支付原告保险金145921元；6.判令被告承担本案的全部诉讼费。事实和理由：2019年1月23日，投保人陈某某在新华人寿投保健康无忧（尊享版）重大疾病保险、附加特定心脑血管疾病保险、康健华贵Ｂ款医疗保险、附加住院无忧医疗保险、附加意外伤害保险、附加高额交通工具意外伤害保险、附加（2014）Ｂ款意外伤害医疗保险，保险合同号为887886526580，该合同成立且生效。2020年3月29日，投保人陈某某因右口颊肿块半月就诊，经查患上右侧口颊癌，并右侧颌下及颈部多处淋巴结转移。陈某某随即住院治疗并同时通知新华人寿理赔。2021年2月14日，陈某某经医治无效死亡。金某、熊兵香、陈子豪、陈某系投保人陈某某的法定继承人，根据陈某某与新华人寿签订的《健康无忧重大疾病保险（尊享版）利益条款》、《附加特定心脑血管疾病保险利益条款》、《康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款》、《附加住院无忧医疗保险利益条款》保险合同的约定，新华人寿应支付原告保险金，合计人民币491842元。 被告新华人寿辩称，1.合同效力问题，双方签订的合同合法有效，根据合同条款，陈某某在投保时，故意隐瞒既往病史，新华人寿依照法律规定和合同规定可以解除合同并不予理赔；2.原告诉讼请求中有重复计算部分，按照合同约定，新华人寿给付的医疗费保险金需剔除社会保险、农村医疗保险及其他商业保险后的余额予以赔偿。 双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.新华人寿提交的石门县中医医院住院资料、医保记录，虽均为复印件，但病历资料详细具体且有检验报告单佐证，医保记录也能与新华人寿提交的病历资料及原告提交的病历资料相印证，证据具有真实性、合法性、关联性，予以认定；2.《人身保险投保提示书》、《电子投保书》、《电子投保申请确认书》、保险单签收回执，其中《电子投保书》与原告提交的保险合同后所附电子投保书一致，予以认定，原告未对其他证据的真实性、合法性提出异议，且证据与本案具有关联，予以认定；3.《合同解除通知书》、《理赔决定通知书》，顺丰速递快递单，被告提交的快递单为复印件，无快递签收回执，现网上也查询不到该快递送达记录，原告陈述并未收到上述通知书，故对被告新华人寿已向陈某某送达《合同解除通知书》、《理赔决定通知书》的证明目的，不予认定；4.新华人寿对陈某某的电话回访记录，文字说明上的“何先生”为书写错误，录音谈话内容清晰、具备连贯性，原告并未提交证据证明该录音资料系伪造或被剪辑，该录音资料具备真实性、合法性、关联性，予以认定。 本院经审理认定事实如下：2019年1月23日，陈某某在新华人寿投保了多份保险，保险合同号为887886526580，具体险种为：1.健康无忧重大疾病保险（尊享版），保险金额为10万元，保险期间终身，交费期间19年，交费方式为年交，保险费每年4880元；2.附加特定心脑血管疾病保险，保险金额为10万元，保险期间一年，保险费560元；3.康健华贵Ｂ款医疗保险，保险金额为200万元／计划一，保险期间一年；保险费557元；4.附加住院无忧医疗保险，保险金额为1万元，保险期间一年，保险费576元；5.附加意外伤害保险；6.附加高额交通工具意外伤害保险；7.附加（2014）Ｂ款意外伤害医疗保险。以上首期保险费合计7263元，续期保险费交费日期为每年1月24日。陈某某未指定身故保险金受益人。保单上载明的业务员为金某，即陈某某妻子。陈某某签署了《人身保险投保提示书》、《电子投保申请确认书》，并签收了保险单，《电子投保书》上投保告知事项第10项载明：您是否患有或曾经患有高血压、冠心病、心肌病、中风、动脉瘤、糖尿病、胰腺炎、慢性支气管炎、哮喘？答案：否。该电子投保书上所附公司声明载明“合同生效：投保后，本公司可能会通知体检或补充其他资料，视体检结果和具体情况决定是否承保。”《电子投保申请确认书》上载明：1.请您确认:本公司已向您提供保险条款及本公司最近一期的偿付能力信息，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除或者减轻保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等）。3.请您确认:您及被保险人在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实、准确，已知悉各项投保资料如非本人亲笔签名，将对本保险合同效力产生影响;您在电子投保书中填写的投保人、被保险人及身故保险金受益人信息、投保险种信息均正确无误、健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保申请有关的问卷、体检报告书及体检结论的各项陈述均准确无误;如您有未如实告知的情形，本公司有权依法解除保险合同。4.请您确认：您及被保险人授权本公司在必要时可随时向有关机构核实您及被保险人、保险金受益人的基本信息或向被保险人诊治的医院或医师及社保、农合、健康管理中心等有关机构查询有关记录、诊断证明。您和被保险人对此均无异议。5.请您确认:您同意授权本公司委托银行通过代扣方式从您指定的银行账户按照保险合同约定的方式、金额，收取首期及以后各期的应缴保险费及以转账方式将保险金、退保金、退费等给付转入指定账户。该电子投保申请确认书还对其他相关事项进行了确认告知，陈某某在该确认书上以投保人和被保险人身份签名，签署的投保时间为2019年1月23日，金某作为保险公司业务员签名，保险公司审核人签名，审核日期为2019年1月31日。陈某某投保后，新华人寿对陈某某进行了电话回访，陈某某回答投保书和投保提示书是其本人签名，对投保提示书的内容了解，对合同中保险责任和责任免除的内容都知道。一年保险期间到期后，陈某某对上述保险进行了续费。 2014年12月8日至2014年12月16日，陈某某因急性胰腺炎到石门县中医医院住院治疗。2020年3月25日，陈某某到中南大学湘雅口腔医院诊断为（右颊）鳞状细胞癌Ｉ级；为求进一步诊治，陈某某于2020年3月29日到长沙珂信肿瘤医院就诊，诊断为右侧口颊癌，并右侧颌下及颈部多淋巴结转移，住院18天，于2020年4月16日出院，医疗费用为59810.72元，其中个人自付34881.80元，医保基金统筹支付24928.92元；2020年5月13日至2020年6月24日，陈某某到长沙珂信肿瘤医院住院治疗42天，医疗费用为66711.13元，其中个人自付38588.41元，医保基金统筹支付28122.72元；2020年8月24日至2020年9月4日，陈某某到石门县中医医院住院治疗21天，医疗费用为5310.8元，其中个人自付1424.28元，医保基金统筹支付3886.52元；2020年9月16日至2020年9月25日，陈某某到长沙珂信肿瘤医院住院治疗9天，医疗费用为11752.32元，其中个人自付7661.57元，医保基金统筹支付4090.75元；2020年12月11日至2020年12月22日，陈某某到石门县人民医院住院治疗11天，医疗费用为7866.93元，其中个人自付2336.03元，医保基金统筹支付5530.90元。以上医疗费用共计151451.90元，其中个人自付金额为84892.09元，医保基金统筹支付66559.81元。陈某某患病期间向新华人寿申请保险理赔，新华人寿于2020年5月14日作出《合同解除通知书》、《理赔决定通知书》，以陈某某故意不如实告知为由，与陈某某解除合同不退费，不予给付医疗保险金。后陈某某因医治无效，于2021年2月14日去世，其第一顺序法定继承人为：妻子金某、母亲熊兵香、儿子陈子豪、女儿陈子烨。 《健康无忧重大疾病保险（尊享版）利益条款》第五条第3款第3项“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金，本合同终止。”第八条规定续期保险费的宽限期为保险单所载明的交费日期的次日零时起60日，宽限期内发生保险事故的，保险公司承担保险责任。《附加特定心脑血管疾病保险利益条款》第六条第3款第2项“被保险人于本合同生效之日起90日（含）内因意外伤害原因身故，或于本合同生效之日起90日（不含）后（按照本合同利益条款第九条续保的，自续保合同生效之日起）身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金，本合同终止。”第九条“续保和保证续保：自本合同生效之日起，每3个保险期间为保证续保期间。在保证续保期间内，每一个保险期间届满，如投保人未做不续保声明，且已交纳了续保保险费，本合同自动续保。”《康健华贵B款医疗保险利益条款》第六条第2款规定“被保险人于本合同生效之日起30日(不含)后(保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制)，由本公司认可医院的专科医生确诊初次罹患恶性肿瘤，在本公司认可医院接受治疗的，本公司首先按本条第1款规定给付一般医疗费用保险金，当累计给付金额达到一般医疗费用保险金年限额后，本公司按下列规定给付恶性肿瘤医疗费用保险金:(1)恶性肿瘤住院医疗费用保险金，被保险人因罹患恶性肿瘤在本公司认可医院住院治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金。”第3款医疗费用保险金计算方法：对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金;医疗费用保险金=(保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用—保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分一年度免赔额一保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金)×赔付比例。(1)年度免赔额:指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者:①10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；②零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%。《附加住院无忧医疗保险利益条款》第六条第2款“如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必须且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金。” 本院认为，陈某某在新华人寿投保的行为系双方当事人真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性、禁止性规定，保险合同合法有效。本案的争议焦点为：1.新华人寿以陈某某未履行如实告知义务为由解除保险合同并拒赔的理由是否成立；2.本案原告金某、熊兵香、陈子豪、陈某应获得的保险赔偿金额是多少。 1.新华人寿以陈某某未履行如实告知义务为由解除保险合同并拒赔的理由是否成立。本院认为，新华人寿以陈某某投保时故意未履行如实告知义务为由单方面解除保险合同并拒赔的理由不能成立。理由如下：其一,《合同解除通知书》系新华人寿单方面作出，依据《中华人民共和国合同法》第九十六条规定，一方单方面解除合同的，应当通知对方，合同自通知到达对方时解除，本案新华人寿主张已向陈某某送达《合同解除通知书》、《理赔决定通知书》，仅提供了一份顺丰速运邮寄单复印件，未提交原件核对，且未提供该邮件送达签收的证据，本案原告也陈述未收到上述两份通知书，新华人寿提交的证据不足以证明已将《合同解除通知书》、《理赔决定通知书》交邮并送达给投保人陈某某，故保险合同并未解除。其二，《电子投保申请确认书》上虽载明“如您有未如实告知的情形，本公司有权依法解除保险合同”，但新华人寿办理该保险的业务员为陈某某妻子金某，金某对陈某某的身体状况是清楚的，金某办理该保险业务的行为代表的是新华人寿，其明知陈某某曾患过胰腺炎住院，未如实填写“投保告知”，仍然同意承保，视为新华人寿在保险合同订立时已经知道投保人陈某某未履行如实告知义务。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第六款规定“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”新华人寿不得以陈某某未履行如实告知义务为由解除保险合同并拒绝理赔。其三，陈某某投保时，新华人寿声明可能会通知其体检或补充其他资料，视体检结果和具体情况决定是否承保，且新华人寿在《电子投保申请确认书》上要求陈某某授权其在相关机构查询就诊记录。本案新华人寿提交的陈某某患胰腺炎的相关病历资料及就诊记录系其自行取得，该就诊资料在投保前就已经产生，陈某某于2019年1月23日投保，新华人寿于2019年1月31日作出审核决定承保，在此期间，新华人寿应当能够查询陈某某曾经的就诊记录，但其仍然作出承保决定收取保险费，并同意续保，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第七条“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”新华人寿在能够查询陈某某过往就诊记录的情况下仍然同意承保、续保，而后又以其未履行如实告知义为由与陈某某解除保险合同并拒绝理赔无事实及法律依据。其四，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，只有投保人未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人才有权解除合同。本案中陈某某是因患有口颊癌要求保险公司理赔，与胰腺炎不属于同一种疾病，没有因果关系。陈某某投保时未将其四年前患有胰腺炎住院的情形告知保险公司，是否影响保险人新华人寿的承保决定或者提高保险费率，新华人寿并未提交证据证明，因此，新华人寿要求与陈某某解除保险合同并拒绝理赔的理由不能成立。 2.本案原告金某、熊兵香、陈子豪、陈某应获得的保险赔偿金额是多少。新华人寿与陈某某解除保险合同的理由不能成立，新华人寿应当按照保险合同约定给付保险金。陈某某投保时未指定保险受益人，保险金应作为遗产由其法定继承人继承，金某、熊兵香、陈子豪、陈某作为陈某某第一顺序法定继承人有权要求新华人寿按照保险合同约定支付保险金。新华人寿向陈某某提供的保险合同条款已对免责条款进行了字体加粗显示，陈某某在《电子投保申请确认书》上签名的行为以及新华人寿的电话回访记录均表明其对保险合同的免责条款已知晓，新华人寿已对免责条款向其履行了明确说明义务，故新华人寿应当依照保险合同约定向原告进行保险理赔。原告要求被告新华人寿按《健康无忧重大疾病保险（尊享版）利益条款》支付陈某某的身故保险金10万元，符合保险合同的约定，予以支持；原告要求被告新华人寿按《附加特定心脑血管疾病保险利益条款》支付陈某某的身故保险金10万元符合保险合同约定的支付保险金的情形，予以支持；原告要求被告新华人寿按《康健华贵Ｂ款医疗保险利益条款》支付保险金145921元的诉讼请求，因保险合同明确约定保险人支付的医疗费用保险金应扣除公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分，且需扣除10000元的年度免赔额，故新华人寿在陈某某住院费用个人自付金额中扣除10000元的年度免赔额后，需向陈某某支付剩余74892.09元医疗费用保险金，陈某某在世时即向新华人寿提出保险理赔申请，新华人寿不予理赔无法律依据，陈某某过世后，新华人寿应当将该保险金支付给本案原告。原告要求被告按《附加住院无忧医疗保险利益条款》支付保险金145921元，因保险合同明确约定保险人支付的医疗费用保险金应扣除公费医疗、基本医疗保险和其他途径获得的补偿或赔偿，由于陈某某医疗费用仅有10000元未从其他途径获得赔偿，且该项保险的保险金额为10000元，故新华人寿应当赔偿原告该项医疗保险金10000元。以上原告应获得的保险金共计284892.09元，原告请求超出部分不予支持。 综上所述，陈某某与新华人寿签订的保险合同合法有效，新华人寿应当按保险合同约定向四原告支付保险金284892.09元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第四十二条，《中华人民共和国民法典》第一千一百二十七条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国合同法》第九十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第七条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、确认陈某某与被告新华人寿保险股份有限公司签订的保险合同（保险合同号887886526580）有效； 二、被告新华人寿保险股份有限公司于本判决生效后十五日内支付原告金某、熊兵香、陈子豪、陈某健康无忧重大疾病保险（尊享版）保险金10万元、附加特定心脑血管疾病保险保险金10万元、康健华贵Ｂ款医疗保险保险金74892.09元、附加住院无忧医疗保险保险金1万元，以上合计284892.09元； 三、驳回原告金某、熊兵香、陈子豪、陈某的其他诉讼请求。 以上赔偿款可直接汇入本院货款帐户（开户行：中国建设银行股份有限公司石门支行，户名：石门县人民法院，账号：4300××××1520）。 如未按本判决所确定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8677元，减半收取计4338.5元，由原告金某、熊兵香、陈子豪、陈某共同负担1552.5元，被告新华人寿保险股份有限公司负担2786元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。 审判员  冉成文 二〇二一年四月二十二日 法官助理谭慧 书记员刘竹