四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川15民终480号 上诉人（原审原告）：王莉，女，1981年11月11日出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人：李永贵，四川忠仁律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：长宁县众康医疗有限责任公司安宁医院，住所地四川省长宁县长宁镇东山宜长路外侧众望种业1号楼。 法定代表人：钟正一。 委托诉讼代理人：杨海燕，四川川安律师事务所律师。 委托诉讼代理人：罗彬予，四川川安律师事务所律师。 原审被告：中国人民财产保险股份有限公司长宁支公司，住所地四川省宜宾市长宁县长宁镇竹都大道二段189号、191号。 法定代表人：黄清国。 上诉人王莉与被上诉人长宁县众康医疗有限责任公司安宁医院（以下简称长宁众康安宁医院）、原审被告中国人民财产保险股份有限公司长宁支公司（以下简称中国人保长宁支公司）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省长宁县人民法院（2020）川1524民初2067号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 王莉上诉请求：1.请求二审法院撤销四川省长宁县人民法院（2020）川1524民初2067号民事判决第一项，查明事实后依法判决长宁众康安宁医院赔偿王莉205180.44元，后续医疗费实际发生后另行主张，或全案发回重审。2.本案一、二审诉讼费由长宁众康安宁医院承担。事实与理由：1.王莉在本案中没有过错，不应承担15%的责任。不管从讨论论证、术前准备、手术实施、术后告知等环节，长宁众康安宁医院均存在重大过错，故不能减轻长宁众康安宁医院的责任，长宁众康安宁医院在本案中的责任应为100%。2.一审法院计算护理时长及标准、计算住院伙食补助费及标准、计算营养费的标准及时长不符合规定，少计算10119元。3.被抚养人生活费计算时间节点有误，少计算10121.14元，起算时间应该是损害发生之时2019年4月起算。4.后续治疗费应当以实际产生额另行主张，而不能准确计算。 长宁众康安宁医院辩称，一审法院审理过程中对本案的事实认定清楚，适用法律正确，且计算无误。因此，请求依法驳回王莉的上诉请求。 中国人保长宁支公司未陈述意见。 王莉向一审法院提出诉讼请求：1.请求法院判令长宁众康安宁医院、中国人保长宁支公司向王莉支付医疗费55463.12元、误工费65088元（384天×169.5元/天）、护理费48600元（324天×150元/天）、营养费9720元（324天×30元/天）、住院伙食补助费7200元（144天×50元/天）、鉴定费13700元（被告已经垫付）、残疾赔偿金216924元（36154元/年×20年×0.3）、精神损害抚慰金15000元（50000元×0.3）、后续治疗费1500元、交通费6277元、资料复印费200元、被抚养人生活费：父亲68490.9元、母亲68490.9元、长子26635.35元、次子34245.45元，共计623834.72元；2.判令中国人保长宁支公司直接向王莉支付在保险限额范围内的赔偿款；3.本案诉讼费由长宁众康安宁医院、中国人保长宁支公司承担。 一审法院认定事实：长宁众康安宁医院成立于2017年4月1日，经营范围为：医疗服务；住院部、门诊部；内科、外科、儿科、妇产科、五官科、口腔科、检验科、病理科、医学影像科、麻醉科、精神科、预防保健科、医学康复科；处方药、非处方药、中药、中成药。长宁安宁医院系股份制综合医院，主要负责人是钟正一。2020年4月19日，王莉因胆囊结石3+年疼痛10+小时入长宁安宁医院住院治疗，入院诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（急性发作），拟定的手术方式是：腹腔镜下胆囊切除术。2020年4月20日，长宁安宁医院为王莉行手术治疗，病历上记载的手术名称为：1.胆总管及左右肝管吻合术；2.T管支撑引流术。2020年4月22日，患者家属李洪、王焱与长宁安宁医院对王莉转入长宁县中医医院治疗的治疗费及后续相关费用达成一致意见“1.患者转入长宁县中医院预交费用由长宁安宁医院借给李洪解决，患者在长宁县中医院住院期间的医疗费用由长宁安宁医院与长宁县中医院协调解决，患方不再缴纳费用，但长宁安宁医院应确保患者在住院期间得到有效治疗。2.患者本次治疗终结后，根据病情医患双方均可申请医疗事故鉴定或其他司法鉴定，对患者的医疗、护理及其他方面的赔偿（补偿），长宁安宁医院须依法履行赔偿责任”。同日，王莉转入长宁县中医医院继续住院治疗。王莉在长宁安宁医院住院治疗3天，产生住院医疗费7089.43元，王莉在入院时预交1000元。长宁县中医医院对王莉的病情诊断为：胆总管吻合，T管引流术后、胆囊切除术后，肝功损害，胆漏。因王莉造影提示胆漏，伴腹痛，发热，长宁县中医医院建议转上级医院进一步治疗。王莉在长宁县中医医院住院治疗15天，于2019年5月7日出院，产生住院医疗费6290.06元，王莉在入院时已预交1000元，其余医疗费系长宁安宁医院支付。出院医嘱：转上级医院继续治疗，门诊随访。出院当日，王莉转入宜宾市第二人民医院住院治疗。宜宾市第二人民医院对王莉的病情诊断为：1.胆管损伤（左右肝管横断伤）；2.胆汁性腹膜炎；3.胆瘘；4.急性梗阻性胆管炎；5.黄疸；6.肝功能不全；7.泌尿道感染；8.肺部感染；9.低蛋白血症；10.贫血。王莉在宜宾市第二人民医院住院治疗27天，于2019年6月3日出院，产生住院医疗费22047.5元，报销后个人自付5146.5元，王莉入院时预交2000元，长宁安宁医院转账支付3146.5元（3017.5元+129元）。2019年7月20日，王莉因肝功转氨酶升高再次住入长宁县中医医院，该院予以保肝、补液等对症支持治疗。王莉在长宁县中医医院住院治疗9天，于2019年7月29日出院，产生住院费1383.86元，王莉入院时预交1000元，剩余医疗费383.86系长宁安宁医院支付。出院医嘱：1.转上级医院治疗；2.低脂饮食，注意休息。2019年7月30日，王莉再次到宜宾市第二人民医院住院治疗，宜宾市第二人民医院对王莉的病情进行解痉等对症处理。因王莉的黄疸及转氨酶升高等症状无明显好转，宜宾市第二人民医院建议王莉到上级医院进一步诊疗。王莉在宜宾市第二人民医院住院治疗24天，于2019年8月23日出院，产生住院费8114.49元，报销后个人自付1669.49元，王莉入院时预交500元，长宁安宁医院转账支付1169.5元。2019年8月26日，王莉到四川大学华西医院门诊检查。2019年9月2日，王莉到四川大学华西医院住院治疗，该院对王莉行肝门部胆管空肠吻合+肝门胆管成形术+再次手术。王莉在四川大学华西医院住院治疗9天，于2019年9月11日出院，产生的住院医疗费38812.8元系王莉支付。出院当日，王莉到宜宾市第二人民医院继续治疗，该院对王莉病情予以坚持切口换药、通畅引流、解痉等治疗。王莉住院治疗18天，于2019年9月29日出院。入院时王莉预交医疗费500元，长宁安宁医院转账支付由罗英垫付的住院费232元。出院当日，王莉回长宁安宁医院住院治疗，该院对王莉的病情予以抗炎对症等治疗。王莉在长宁安宁医院住院治疗25天，于2019年10月24日出院，此次住院产生住院医疗费2796.43元，王莉未支付费用。 王莉从长宁安宁医院出院后向一审法院提出诉前鉴定申请，请求对医疗过错、伤残等级、后期医疗费、误工期、护理期、营养期进行鉴定。一审法院准许并委托四川鼎诚司法鉴定中心进行鉴定。2020年8月28日，四川鼎诚司法鉴定中心作出鉴定意见：1.长宁众康安宁医院（长宁安宁医院）在对被鉴定人王莉的诊疗行为中存在过错（对被鉴定人病情重视不足，术中误将胆总管认为是胆囊管夹闭并切断，告知义务履行不充分等），与被鉴定人损害后果之间存在一定的因果关系，综合分析，建议医方过错参与度为75%-85%；2.被鉴定人王莉的伤残等级鉴定为八级；3.被鉴定人王莉后续医疗费评定为人民币壹仟元至壹仟伍佰元（1000-1500元）；4.被鉴定人王莉的误工时限评定为240日，护理时限评定为180日，营养时限评定为180日。特别说明：以上后期医疗费为预估性费用，仅作为赔偿计算的参考依据。此次鉴定，长宁众康安宁医院转账支付鉴定机构鉴定费13700元。 另查明，王莉与李洪生育2个子女，女李可怡（2008年1月12日出生），子李子轩（2011年3月19日出生）；王莉之父王朝林、之母张友秀，均系领取养老金的退休人员；长宁众康安宁医院在2019年4月23日、8月9日、8月30日、12月3日以现金或转账方式向王莉的家属李洪提供借款共计45000元；2019年1月10日，长宁众康安宁医院在中国人保长宁支公司处投保医疗责任保险（2011版），保险期间为2019年1月11日零时起至2020年1月10日二十四时止，每人责任限额为200000元；王莉在四川鼎诚司法鉴定中心作出鉴定意见前，多次门诊检查、治疗，支付长宁县中医医院门诊费80元、宜宾市第二人民医院门诊费5416.94元、四川大学华西医院门诊费2420.46元、长宁安宁医院门诊费112.49元（2019年11月22日门诊费48.6元、2019年12月19日门诊费63.89元）、药房购买药品费用720元，共计8749.89元；王莉在四川鼎诚司法鉴定中心作出鉴定意见后，支付宜宾市第二人民医院门诊费359.57元。 庭审过程中，王莉向一审法院提交了金额共计为1163元的交通费票据，向一审法院提交了金额共计为191元的复印费票据；长宁众康安宁医院在法庭提问时不能明确其与长宁安宁医院之间的关系，但其表示，应由长宁安宁医院对王莉承担的赔偿责任由其承担，王莉表示，同意由长宁县众康医疗有限责任公司对其承担本案的赔偿责任。中国人保长宁支公司表示，在本案中一并处理其应承担的保险责任，其愿意在200000元的保险限额内对长宁县众康医疗有限责任公司应承担的赔偿金额承担向王莉支付的责任。 以上事实。有王莉、长宁众康安宁医院、中国人保长宁支公司的陈述及经庭审质证的下列证据证实： 1.长宁安宁医院、长宁中医医院、宜宾市第二人民医院、四川大学华西医院住院病人王莉的住院病历、预交费收据、住院费用结算票据、门诊票据、门诊病历等； 2.业务回单（付款）、付款指令明细信息； 3.《长宁安宁医院关于王莉医疗费用处理与李洪、王焱初步会商意见》； 4.四川鼎诚司法鉴定中心出具的鼎诚司鉴[2020]临鉴字第1660号司法鉴定意见书，四川农信企业网上银行转账支付鉴定费凭证； 5.医疗责任保险（2011版）保险单、《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》； 6.王莉户常住人口登记卡、出生医学证明、养老金证明复印件； 7.借条； 8.交通费票据； 9.复印费票据； 10.四川增值税普通发票； 11.长宁众康安宁医院的营业执照； 12.长宁安宁医院的医疗机构执业许可证。 一审法院认为，四川鼎诚司法鉴定中心对王莉伤残等级、续医费及长宁安宁医院对王莉的诊疗行为是否存在过错作出的鉴定意见，系一审法院委托所作，且王莉、长宁众康安宁医院、中国人保长宁支公司均无异议，一审法院予以采信。根据该三项鉴定意见，王莉的伤残等级为八级，续医费酌情认定为1500元，根据医方的过错参与度及导致王莉多次治疗等情况，酌情认定由医方承担85%的赔偿责任，由于长宁县众康医疗有限责任公司安宁医承诺应由长宁安宁医院对王莉承担的赔偿责任由其承担，王莉也同意，长宁众康安宁医院应按该责任比例对王莉的合理损失承担赔偿责任。患方同意长宁安宁医院对其实施手术治疗,而且也同意承担手术治疗风险，王莉要求其损害损失全部由长宁众康安宁医院赔偿，一审法院不予支持。王莉的误工时限、护理时限、营养时限应根据医嘱情况、伤残部位、伤残程度等因素综合确定，王莉申请对该三项进行鉴定，属于不必要的鉴定，四川鼎诚司法鉴定中心对该三项作出的鉴定意见，一审法院不予采信。由于鉴定费系长宁众康安宁医院预交，长宁众康安宁医院应当持有鉴定费票据，长宁众康安宁医院未提供鉴定费票据证明四川鼎诚司法鉴定中心对不应鉴定事项进行鉴定产生的鉴定费，一审法院决定该次鉴定产生的鉴定费13700元全部由长宁众康安宁医院承担。 本案中，王莉未报销的医疗费用共计72670.46元（7089.43元+6290.06元+5146.50元+1383.86元+1669.49元+38812.80元+732元+2796.43元+8749.89元）；王莉的续医费，根据鉴定意见一审法院支持1500元，王莉鉴定后产生的门诊费359.57元属于续医费，不计入鉴定前的医疗费用；出院后持续误工的，误工期限最长可以计算至鉴定前一日，根据王莉的伤情，其主张的误工期限合理，王莉系城镇居民，适用的费用标准并无不当，其主张的误工费65088元一审法院予以支持；护理费一般仅计算住院期间，出院后仍需护理的，应当有治疗医院医嘱，王莉主张的护理期限无治疗医院意见佐证，一审法院不予认定，其护理期限根据长宁众康安宁医院意见支持180天，王莉未提供证据证明护理人员的收入状况，护理费的标准应当按照四川省统计局公布的2019年度居民服务、修理和其他服务业的平均工资进行计算，其护理费应为21741元（44085元/年÷365天×180天）；住院伙食补助费仅计算住院期间，市外住院按40元/天进行计算，市内住院按30元/天进行计算，王莉的住院伙食补助费应为3990元（40元/天×9天+30元/天×121天）；营养费的赔偿标准为20元/天，一般仅支持住院期间营养费，并且应当提供医嘱证明，长宁众康安宁医院主张王莉的营养期按鉴定意见支持180天合理，一审法院支持王莉营养费3600元（20元/天×180天）；王莉的残疾赔偿金（含被扶养人生活费）一审法院支持270195元（36154元/年×20年×30%+25367元/年×5年又5月×30%÷2+25367元/年×8年又7月×30%÷2），由于王莉的被扶养人王朝林、张友秀有生活来源，而且王莉未提供有效证据证明王朝林、张友秀的基本情况（提供的长宁县双河镇介湖村村民委员会证明，村主任未签名，系无效证据）及其他扶养人情况，王莉主张的该二人的生活费一审法院不予支持；王莉主张的精神损害抚慰金15000元合理，一审法院予以支持；王莉主张的交通费6277元，仅提供了部分金额的交通费发票，根据王莉就医地点、时间等情况，其交通费一审法院酌情支持2000元；病历复印费系举证产生的费用，王莉要求赔偿于法无据，一审法院不予支持。王莉的合理损害损失共计455784.46元（72670.46元+1500元+65088元+21741元+3990元+3600元+270195元+15000元+2000元），由长宁众康安宁医院赔偿王莉387416.79元（455784.46元×85%），扣除长宁众康安宁医院垫付的医疗费19107.78元、出借给王莉的款项45000元，长宁众康安宁医院还应赔偿王莉323309元，根据中国人保长宁支公司的意见由其赔付王莉200000元，其余123309元由长宁众康安宁医院支付王莉。 综上所述，王莉的诉讼请求一审法院部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第二十五条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、长宁众康安宁医院在本判决生效之日起十日内赔偿王莉123309元；二、中国人保长宁支公司在本判决生效之日起十日内赔付王莉200000元；三、驳回王莉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10038元，减半收取计5019元，由王莉负担2056元，长宁众康安宁医院负担2963元。鉴定费13700元（长宁众康安宁医院已预交）由长宁众康安宁医院承担。 二审中，王莉提交以下证据：宜宾市第二人民医院的病历，拟证明王莉上诉期间的医疗、复查、住院损失共计2766.27元（不含交通费），应由长宁众康安宁医院支付上述费用。本院经审查认为，本院对病历的真实性予以确认，但由于鉴定结论已经对后续治疗费进行了明确，王莉在二审中提交的证据达不到其证明目的，本院不予采纳。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，结合双方当事人的诉辩意见，归纳本案争议焦点如下：一审判决关于责任比例、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续医疗费、被抚养人生活费的认定是否正确？ 针对一审判决关于责任比例、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续医疗费、被抚养人生活费的认定是否正确的问题。王莉上诉主张其不应当承担责任，且一审判决计算错误。本院认为，王莉的上诉理由不能成立，评析如下：1.关于责任比例问题。四川鼎诚司法鉴定中心系由王莉申请、一审法院委托的鉴定机构，鉴定程序合法、鉴定人员具有相应鉴定资质，王莉并未提交充足证据否认该鉴定结论。司法鉴定意见书载明医方过错参与度为75%-85%，一审判决酌情认定长宁众康安宁医院承担85%的责任比例并无不当。2.关于费用计算问题。经审查，一审判决的计算标准（营养费20元/天，住院伙食补助费市外40元/天、市内30元/天，护理费经计算为120元/天左右）并不违反法律规定，且结果合理。鉴于被抚养人生活费包含在残疾赔偿金范围内，故一审判决以伤残等级作出之日计算被抚养人生活费，并无不当。四川鼎诚司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，明确后续医疗费为1000元-1500元，一审判决酌情支持1500元并无不妥。 综上所述，王莉的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4333元，由上诉人王莉负担。 本判决为终审判决。 审判长 张 羽 审判员 王纯强 审判员 杨 艳 二〇二一年四月三十日 书记员 陈宛汝