山西省吕梁市中级人民法院民事判决书（2021）晋11民终898号上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司山西分公司并州营销服务部。负责人：辛×。委托诉讼代理人：杨×，广东天穗（太原）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：续×，住山西省中阳县。委托诉讼代理人：张×，山西佳镜律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：文水县三通货运中心。负责人：王×。上诉人永安财产保险股份有限公司山西分公司并州营销服务部（以下简称永安保险公司）因与被上诉人续×、文水县三通货运中心保险纠纷一案，不服山西省文水县人民法院（2020）晋1121民初1601号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月6日立案后，依法公开进行了审理。上诉人永安保险公司的委托诉讼代理人杨×，被上诉人续×的委托诉讼代理人张×，被上诉人文水县三通货运中心的负责人王×到庭参加诉讼。本案现已审理终结。永安保险公司上诉请求：1.撤销原审判决,改判驳回被上诉人续×的诉讼请求;2.本案一审、二审受理费由被上诉人承担。事实与理由:一审法院认定事实不清、适用法律错误,本案上诉人不应承担赔偿责任。一、被上诉人续×提供的证据不足以证明事故发生过程符合保险合同的约定。被上诉人续×在诉状中对事故的描述为下车时不慎一脚踏空导致受伤,但续×提供的证据却无法证明事故的发生过程。二、一审法院适用法律错误在事实无法查清的情况下,一审法院以保险法第二十四条的规定认定“永安保险公司未书面通知被保险人拒赔,应视为其对被保险人、受害人所述事故发生过程的认可”,系属法律适用错误。1.上诉人工作人员到现场勘验时,被上诉人续×已前往医院接受治疗,故事故发生情况无法核实清楚。2.保险法第二十条的规定只是明确了保险人应在规定的期限内向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或拒绝给付保险金通知书,但不能片面理解为保险人未按期发放通知书的,视为保险人认可事故发生过程。三、本案系属提供劳务者受害责任纠纷本起事故是雇员在从事雇佣活动中遭受损害,在整个事故发生过程中,被上诉人续×作为被上诉人文水县三通货运中心的雇员,一直在从事雇佣活动所以本案案由应当是提供劳务者受害责任纠纷,而非保险合同纠纷。续×辩称，应维持一审判决，关于事故的真实性，事故后车队长王×在第一时间就向保险公司报案，保险公司勘察人员去过现场也去过医院，并未对事故的真实性提出任何书面异议。续×是司机，应该适用车上人员险。续×向一审法院起诉请求：1.依法判决被告二赔偿原告:医疗费4601.87元、误工费65043元、护理费15000元、营养费4500元、住院伙食补助费1800元、后续治疗费10000元、被扶养人生活费(父亲续拴狗)23274.9元、被扶养人生活费(母亲姚翻俊)2644.8元、伤残赔偿金66524元(以鉴定结论为主)、精神抚慰金5000元、财产损失1000元、交通费2400元，住宿费1800元，总计:210088.57元；2.判决被告一承担本案的诉讼费用。庭审中续×变更诉讼请求：医疗费变更为4679.37元、误工费变更为50160.7元、护理费变更为19200元、后续治疗费变更为5000元、伤残赔偿金变更为133048元、精神抚慰金变更为10000元、被抚养人生活费变更为46549.8元（父亲）、被抚养人生活费5289.7元（母亲）、去掉财产损失、交通费变更为2900元、营养费变更为8000元、放弃住宿费的主张、增加司法鉴定费3500元，共计290127.57元。一审法院认定事实：续×系三通货运的雇佣司机，×××号牌重型半挂车属运营车辆，三通货运是该车登记车主。三通货运为×××号牌车向永安保险公司投保交强险、商业险，其中车上人员责任险400000元，保险期限从2020年3月22日至2021年3月21日。2020年3月31日7时许，续×在吉港石料厂拉料过程中，从×××号牌重型半挂车上下车时脚踏空不慎摔伤，事故发生后，续×被送到文水县人民医院急诊检查后送汾阳医院救治，诊断结果为左股骨粗隆间骨折、左股骨颈骨折，住院治疗18天，花医疗费44601.87元（三通货运王×支付40000元），续×在中阳县人民医院门诊复查支付77.5元。出院建议：患肢免负重3个月，适当功能锻炼；半年内每月骨科门诊拍片复查；骨折愈合后取出内固定装置；如有不适及时就诊。三通货运于2020年3月31日10时13分向永安保险公司报案，永安保险公司经询问当事人，要求报警出具相关手续。续×、三通货运至今未收到永安保险公司的书面拒赔通知。本案在审理过程中，经续×申请法院委托山西科润司法鉴定所对续×伤残等级、误工期、护理期、营养期、后续治疗费进行鉴定。山西科润司法鉴定所于2020年10月20日作出的鉴定书认为：续×的损伤构成九级伤残。续×误工期至评残前一日、护理期160日、营养期160日。续×后续治疗费用预估5000元。另查明，姚翻俊系续×母亲，1944年3月6日出生，生育有四个子女。一审法院认为，原、被告双方争议的焦点是：1.续×是否从×××号牌车驾驶室下车时不慎摔伤；2.在本次事故中续×无从业资格证是否属永安保险公司免责事由。一审法院认为，事故发生后续×、王×向永安保险公司报案要求理赔，永安保险司未未向被保险人、受害者出具拒赔通知书，根据《中华人民共和国保险法》第二十四条规定保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由，本案永安保险公司在接到报案后对事故未进行核定，也未书面通知被保险人拒赔，应视为其对被保险人、受害者所称述事故发生过程的认可。永安保险公司对续×因本次事故产生的合理损失应予赔偿。关于续×主张续拴狗与其系过继之子关系，但无有效证据证明双方形成事实上的抚养关系，其要求支付续拴狗抚养费的主张不予支持，交通费根据治疗情况酌情认定1500元。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十条均规定，保险合同中免除保险人责任的免责事由，保险人在订立合同时应作出明确提示，未作提示或者明确说明，该条款不产生效力。本案永安保险司未提交任何证据证明其对免责事由尽到了明确的说明义务，故永安保险司认为应免除其赔偿义务的抗辩不能成立。对续×各项损失认定如下：医疗费用44679.37元扣除王×支付40000元，计4679.37元、残疾赔偿金33262元×20年×20%，计133048元、误工费94865元÷365天×193天，计50160.7元、护理费120元×160天，计19200元、营养费50元×160天，计8000元、住院伙食补助费100元×18天，计1800元、交通费1500元、后续治疗费5000元、被抚养人姚翻俊生活费5289.75元、鉴定费3500元、精神抚慰金10000元，合计242177.82元。综上所述，续×在使用×××号牌车的过程中致身体遭受损伤，且事故发生在保险期内，永安保险公司应在车上人员险责任限额内赔付续×各项损失242177.82元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第二十四条、第六十四条、第六十六条、《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条规定判决：一、限永安财产保险股份有限公司山西分公司并州营销服务部于判决生效后十五日内赔付续×各项损失242177.82元；二、驳回续×的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5653元，续×负担961元，永安财产保险股份有限公司山西分公司并州营销服务部负担4692元。本院二审期间，当事人均未提交新证据。二审查明事实同一审，本院予以确认。本院认为，关于本案事故原因，一审中被上诉人续×提交工友韩福旦、车队领导王×的情况说明，证明其在下车的过程中不慎踏空摔伤，与住院病历首页载明受伤经过“自两米高处摔下”、保险公司报案记录中的称述相一致，结合被上诉人的重型半挂车驾驶员身份，可认定被上诉人称述的事故原因具有高度盖然性。上诉人永安保险公司以保险事故原因不明，主张其不应承担赔偿责任，但并未能提供足以反驳的证据，也未能证明被上诉人称述的事故原因存在明显不合理部分，故对上诉人要求免除赔偿责任的请求，不予支持。综上所述，永安财产保险股份有限公司山西分公司并州营销服务部的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4933元，由上诉人永安财产保险股份有限公司山西分公司并州营销服务部负担。本判决为终审判决。审判长 马兴华审判员 潘 文审判员 王晓强二〇二一年四月二十七日（法官助理 任慧慧书记员 高 羽