广东省汕头市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤05民终186号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司。负责人：卢荣芬。委托诉讼代理人：林钦成，广东思迪律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：洪惠莲。被上诉人（原审原告）：洪俊彬。被上诉人（原审原告）：洪纯。被上诉人（原审原告）：洪晓。上述四被上诉人的共同委托诉讼代理人：洪曼、许晓冰，广东粤威律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司（下称财保汕头公司）因与被上诉人洪惠莲、被上诉人洪俊彬、被上诉人洪纯、被上诉人洪晓人身保险合同纠纷一案，不服汕头市金平区人民法院（2020）粤0511民初1905号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人财保汕头公司的委托诉讼代理人林钦成，被上诉人洪惠莲、被上诉人洪俊彬、被上诉人洪纯、被上诉人洪晓的共同委托诉讼代理人洪曼、许晓冰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。财保汕头公司上诉请求：裁定撤销一审判决，发回重审，或者查清事实后改判驳回洪惠莲、洪俊彬、洪纯、洪晓的全部诉讼请求。事实和理由：一、一审法院认定基本事实不清。一审法院未查明财保汕头公司客观上已就投保条件、健康信息告知项目的内容、保险条款等向投保人洪锦浩尽到提示和明确告知义务的事实。二、一审法院认定事实错误。（一）一审法院认定《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》第2.1.2.1条属于免责条款，是错误的。首先，如上所述，财保汕头公司就投保条件、健康信息告知项目的内容、保险条款等向投保人洪锦浩尽到提示和明确告知义务的事实，在（2019）粤05民终569号案件已得到法院认定。其次，《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》第2.1.2.1条的性质并非免责条款。根据保险合同约定，财保汕头公司与被保险人洪锦浩双方的保险合同期限自2018年2月10日零时起至2019年2月9日二十四时止，这是历经前述生效判决、一审法院所查明并认定。保险条款第2.1.2.1条系约定被保险人在合同期限届满时仍在住院治疗的，财保汕头公司给付保险金给予延长30天，即该条款系赋予被保险人的权利，而非为被保险人设定免除保险人责任的条款。一审法院认定该条款为免除保险人责任的保险条款明显认定事实错误。再次，一审法院认定保险条款第2.1.2.1条不产生效力是错误的。若保险条款第2.1.2.1条不产生效力，则财保汕头公司给予被保险人洪锦浩附条件的权利则自始不生效，那么本保险合同的权利义务至2019年2月9日二十四时止即为终结，洪惠莲、洪俊彬、洪纯、洪晓在保险合同期间届满后再行向财保汕头公司提出赔偿显然缺乏合同依据。（二）一审法院认定财保汕头公司向洪惠莲、洪俊彬、洪纯、洪晓赔偿保险金185177.33元是错误的。根据保险条款第2.1.2.1条的约定，延长30天的保险金给付期限必须符合被保险人洪锦浩在合同期限届满时仍在住院治疗的前提条件。在从本案证据反映，被保险人洪锦浩在合同期限届满前已经出院，其2019年2月9日并未在住院治疗，其最接近一次入院的时间为2019年2月11日。因此洪惠莲、洪俊彬、洪纯、洪晓主张赔偿被保险人洪锦浩自2019年2月11日至2019年8月21日住院治疗的医疗费不符合保险合同的约定，财保汕头公司依约并没有赔偿义务。洪惠莲、洪俊彬、洪纯、洪晓辩称，一、该部分事实已经法院查明确认。二、一审法院认定《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》第2.1.2.1条属于免责条款正确。三、财保汕头公司并未在投保单等凭证上作出足以引起投保人注意的提示，亦未就该保险条款的内容向投保人进行说明，该条款对投保人不产生法律作用。四、财保汕头公司在宣传单上“住院天数无限制”为保险产品八大特色之一，该内容已构成要约，属于合同的组成部分，因此投保人在保险期间罹患恶性肿瘤不管住院治疗期限多长均属于保险责任范围。五、一审法院认定财保汕头公司向洪惠莲、洪俊彬、洪纯、洪晓赔偿保险金185177.33元正确。洪惠莲、洪俊彬、洪纯、洪晓向一审法院提出诉讼请求：1、财保汕头公司在保险限额内给付洪惠莲、洪俊彬、洪纯、洪晓保险理赔款185177.33元；2、财保汕头公司承担本案的全部诉讼费。一审法院认定事实：2018年2月9日，洪锦浩在财保汕头公司处投保了“人人安康”百万医疗保险，并交纳了保险费1060元，财保汕头公司向洪锦浩出具了《“人人安康”百万医疗保险保险单》，保险单号为PWBK201844050464Z00037，保险单写明投保人与被保险人均为洪锦浩，保障项目包括一般医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%、免赔额10000元、每人保险金额100万元）及恶性肿瘤医疗费补偿（等待期30天，给付比例100%、每人保险金额100万元），保险期间自2018年02月10日零时起至2019年02月09日二十四时止。《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》中第2.1.1条“一般医疗保险责任”的第2.1.1.1条约定“被保险人接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，……保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。”；第2.1.2条“恶性肿瘤医疗保险责任”的第2.1.2.1条约定“保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。”；上述两条约定均未予以加粗或下划线等提示。《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》中第2.1.3条第（3）项约定“对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用（以下公式中简称为“合理医疗费用”），保险人在计算保险金时，不设置免赔额，按如下公式计算保险金：保险金=（合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例”。2018年5月14日，被保险人洪锦浩经中山大学附属肿瘤医院诊断为横结肠中分化腺癌并多发骨、淋巴结转移，后因身患恶性肿瘤于2018年5月14日至2019年8月21日期间多次住院治疗，其中，于2018年5月14日至2018年11月21日期间在中山大学附属肿瘤医院住院治疗共13次，被保险人洪锦浩已就该部分住院治疗费用通过另案诉讼方式获得财保汕头公司支付的理赔款109175.99元。后被保险人洪锦浩又于2019年2月11日至2019年8月21日先后在中山大学附属肿瘤医院、汕头大学医学院附属肿瘤医院、潮州市潮安区人民医院继续住院治疗，共住院治疗13次，医疗费用总额为352564.4元，扣除社会医疗保险费用167387.07元，个人缴费总额为185177.33元。被保险人洪锦浩于2019年8月23日死亡。洪惠莲、洪俊彬、洪纯、洪晓就被保险人洪锦浩于2019年2月11日至2019年8月21日期间的医疗费用向财保汕头公司索赔，财保汕头公司于2019年11月25日向洪惠莲、洪俊彬、洪纯、洪晓出具《拒赔/拒付通知书》，写明关于洪锦浩2019-02-11至2019-8-21的住院治疗费用赔偿申请，根据有关法律法规和保险合同的约定，不属于保险责任赔偿范围，具体理由为本保单有效期为2018年02月10日0时起至2019年02月09日24时，本保险合同条款第2.1.2.1条恶性肿瘤住院医疗费用：保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。另查明，被保险人洪锦浩就2018年5月14日至2018年11月21日期间的住院治疗费用于2019年1月2日在一审法院起诉财保汕头公司，案号列为：（2019）粤0511民初29号，该案《民事判决书》中“一审法院认为”写明“涉案合同缔结之时，被告保险员将《人人安康中高端医疗保险投保信息与健康问卷签字确认页》直接通过手机微信的方式发给原告，原告按照微信支付的方式支付了保险费，被告并未就健康问卷所记载的健康信息告知项下的内容逐项向原告询问，被告并未将投保条件向原告履行提示和明确告知义务，原、被告仍然签订合同，故不能认定原告未履行提示和明确告知义务”。再查明，洪惠莲、洪俊彬、洪纯、洪晓均系被保险人洪锦浩的第一顺序法定继承人。一审法院认为，本案是人身保险合同纠纷，被保险人洪锦浩在财保汕头公司处投保了“人人安康”百万医疗保险，保险合同关系成立，合同合法有效，应受法律保护。被保险人洪锦浩在保险期间，经医院诊断为患有恶性肿瘤，后其已于2019年8月23日死亡，洪惠莲、洪俊彬、洪纯、洪晓作为被保险人洪锦浩的第一顺序法定继承人依法享有保险金请求权，有权提起本案诉讼。本案焦点在于财保汕头公司是否应当赔偿被保险人洪锦浩于2019年2月11日至2019年8月21日继续治疗期间的住院医疗费用，财保汕头公司主张其通过向被保险人洪锦浩发送《人人安康中高端医疗保险投保信息与健康问卷签字确认页》的形式就《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》中的第2.1.2.1条向洪锦浩履行了提示和明确告知义务，相关条款有效，故洪惠莲、洪俊彬、洪纯、洪晓向财保汕头公司索赔被该部分医疗费用缺乏合同依据，一审法院认为，该条款属于免除保险人责任的格式条款，财保汕头公司并未在保险单、《人人安康中高端医疗保险投保信息与健康问卷签字确认页》等涉案保险凭证上对该条款作出足以引起投保人注意的提示，也没有就该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，故该条款对被保险人不产生效力，财保汕头公司该主张缺乏证据支持，不予认定。一审法院认为被保险人洪锦浩在保险期间身患恶性肿瘤，其于2019年2月11日至2019年8月21日期间的住院医疗费用均用于治疗该恶性肿瘤，故该部分费用属于合同约定的保险赔偿范围，该期间的住院医疗费用扣除社会医疗保险报销的部分累计尚有185177.33元，该金额也没有超过合同约定的保险金额，财保汕头公司应予以理赔，即财保汕头公司应当向洪惠莲、洪俊彬、洪纯、洪晓赔付保险理赔款185177.33元。另外，财保汕头公司主张本案诉讼费不属于保险赔偿范围，其无需承担诉讼费，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条及《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，诉讼费用由败诉方负担，本案财保汕头公司败诉，应负担诉讼费。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第十九条、第四十二条、《中华人民共和国继承法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司于判决发生法律效力之日起三日内赔付洪惠莲、洪俊彬、洪纯、洪晓保险理赔款185177.33元。本案受理费减半为2002元，由中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院院经审理查明，一审判决认定的事实与本案的证据一致，本院予以确认。本院认为，本案焦点在于财保汕头公司是否应当赔偿被保险人洪锦浩于2019年2月11日至2019年8月21日继续治疗期间的住院医疗费用。本案保险合同条款第2.1.2.1条“恶性肿瘤住院医疗费用”约定：保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。从该条款约定的性质看，该约定并非在合同约定的保险期间内免除或减轻保险公司的保险责任，亦未加重被保险人的负担，而是在约定的保险期限外以被保险人“仍在住院治疗”为条件而自动延展约定的保险期间，实质上是有条件地赋予被保险人利益。因此，该条款的约定并非免责条款，不适用有关免责条款的相关规定，财保汕头公司上诉有理，本院予以采纳。被保险人洪锦浩于2019年2月11日至2019年8月21日继续治疗期间的住院医疗费用已超过保单有效期截止日2019年2月9日24时，不属于保险责任赔偿范围，洪惠莲、洪俊彬、洪纯、洪晓请求赔付保险金没有事实和法律依据，应驳回其诉讼请求。综上，财保汕头公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销汕头市金平区人民法院（2020）粤0511民初1905号民事判决；二、驳回被上诉人洪惠莲、被上诉人洪俊彬、被上诉人洪纯、被上诉人洪晓的诉讼请求。一审案件受理费2002元，二审案件受理费4004元，均由被上诉人洪惠莲、被上诉人洪俊彬、被上诉人洪纯、被上诉人洪晓负担。上诉人中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司已预交的二审案件受理费4004元予以退还，被上诉人被上诉人洪惠莲、被上诉人洪俊彬、被上诉人洪纯、被上诉人洪晓应负担的二审案件受理费4004元应于本判决生效之日10内向本院交纳。本判决为终审判决。审判长  陈晓珣审判员  张丹华审判员  庄晓燕二〇二一年四月二十日书记员  郑晓华