贵州省安顺市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）黔04民终499号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司安顺分公司，住所地：贵州省安顺市西秀区市东路，统一社会信用代码：91520400709677510Y。 负责人：彭念。 委托诉讼代理人：刘凡，贵州匠和律师事务所律师。代理权限：一般授权。 被上诉人（原审原告）：安顺市妇幼保健院，住所地：贵州省安顺市西秀区凤东路与3号路交叉口东南角（银城帝景后），统一社会信用代码：12522500429890050X。 法定代表人：洪涛，系该院院长。 委托诉讼代理人：刘丹，贵州圣丰律师事务所律师。代理权限：特别授权。 原审第三人：中汇国际保险经纪股份有限公司贵州分公司，营业场所：贵州省贵阳市云岩区中华北路184号天毅大厦25楼，统一社会信用代码：91520102MA6DJXCK37。 负责人：刘玉林。 委托代理人：罗太勇，男，1990年10月07日生，汉族，住安顺市西秀区。代理权限：特别授权。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司安顺分公司（以下简称“中国人民财保安顺分公司”）因与被上诉人安顺市妇幼保健院、原审第三人中汇国际保险经纪股份有限公司贵州分公司（以下简称“中汇保险经纪贵州分公司”）保险纠纷一案，不服贵州省安顺市西秀区人民法院（2020）黔0402民初2131号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月20日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司安顺分公司上诉请求：一、请求依法撤销原判，并驳回原审原告诉讼请求；二、本案一二审诉讼费由被告承担。事实与理由：一、被上诉人安顺市妇幼保健院分别主张的8万元的律师费仅有发票而没有进账凭证，不能证实已经实际产生律师费，同时被上诉人提交的贵州中创联律师事务所开具的律师发票没有附带相应的委托代理合同，不能证实系因本次医疗费事故纠纷产生的律师费。根据《医疗责任保险条款》保险责任部分第四条“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，保险人按照合同的约定也负责赔偿”之约定可以看出即便被上诉人自行支付了律师费，也应该按照合同约定事项征得上诉人书面同意，而并不是被上诉人与任何第三方律师事务所约定的律师费用均由上诉人承担。原审法院认为《医疗责任保险条款》中关于律师费的约定与“特别约定清单”中对于律师费的约定不一致，进而认定上诉人应按照“特别约定清单”中的方式支付律师费系对事实认定错误：本次医责险合同包括《贵州省医疗责任保险投保单》、《医疗责任保险（2011版）保险单》、《特别约定清单》、《医疗责任保险条款》等内容，而不应将保险条款与特别约定清单割裂看待，二者共同构成合同的组成部分，且从庭审中被上诉人提供的2018年度保单投保人声明处来看，投保人明确收到了《医疗责任保险条款》及附加条款，且认可上诉人已向其详细介绍了条款的具体内容，并充分理解并接受上述内容，并加盖公章予以确认，足以证实被上诉人收到并认可条款内容。此处的附加条款就是指《特别约定清单》，另外《特别约定清单》是对律师费计算方式的约定，而《医疗责任保险条款》第四条是关于律师费支付的前提条款，也就是在征得上诉人书面同意支付律师费的前提下，律师费不应超过累计赔偿限额的10%，二者衔接并不矛盾，也未排除或限制被上诉人权利，且庭审中被上诉人及原审第三人均认可2017年度的投保单声明处均加盖有被上诉人公章，足以证实被上诉人确有收到《医疗责任保险条款》，知晓条款内容。故原审法院认为《医疗责任保险条款》免除了上诉人合同义务，加重、排除了被上诉人权利，与事实不符。另外即便原审法院支持被上诉人律师费，根据合同相对性原则，被上诉人与律师事务所之间约定的律师费不应约束上诉人，律师费的收取也应当遵循当地律师费收费标准，而被上诉人也未对律师费的收取标准进行说明，因此原审法院判令支付被上诉人8万元律师费于法无据。二、根据贵州卫生和计划生育委员会印发的《贵州省医疗责任保险统保方案（试行）》中关于赔偿限额说明“a．每人赔偿限额是指在保险年度内，被保险医疗机构造成每一名患者人身损害，在责任保险范围内获得的最高赔偿金额”，上诉人收到被上诉人保险理赔申请后按照合同约定及统保方案要求已经向其全额支付单人医疗责任保险40万元，已经履行了保险赔付义务，且保险限额已经使用完毕，因此即便被上诉人额外产生了其他费用，因上诉人已经全额赔偿赔偿金40万，符合统保协议关于每人赔偿限额的定义，故上诉人针对超过40万保额的部分不应承担保险赔付义务。综上，为维护上诉人合法权益，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》之规定上诉至贵院，望依法撤销原判，驳回被上诉人诉讼请求。 被上诉人安顺市妇幼保健院辩称：一、关于律师费80000元。1、现有证据足以证实答辩人为处理李俊翔医疗纠纷案件实际产生的律师费80000元，且已支付的或将支付的法律费用均符合约定的理赔条件。首先，根据现有证据可知，8万元的律师费是已经实际产生的法律费用，答辩人一审已提交与贵州中创联律师事务所签订的委托代理合同且一审判决书已载明，律师代理合同签订时间及委托事由均能明确律师费系因案涉医疗损害责任纠纷产生。其次，根据《特别约定清单》第三条法律费用的特别约定“医疗纠纷发生后，由被保险人支付的或将支付的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人应按照本保险合同的约定负责赔偿。”可知，无论答辩人是否已支付律师费，将支付的法律费用也符合约定的理赔条件，2、答辩人主张法律费用无须经答辩人书面同意。首先，《医疗责任保险条款》保险责任部分第四条并未列明在责任免除部分之中，但被答辩人却在该条款中以设置特定条件的方式免除《医疗责任保险（2011版）保险单》明确的法律费用理赔义务，以此免除或减轻被答辩人保险责任。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）（法释【2020】18号）第九条规定，前述条款属于“免除保险人责任的条款”。其次，《医疗责任保险条款》保险责任部分第四条未作出任何足以引起答辩人注意的提示，被答辩人也从未作出任何足以引起答辩人注意的提示，被答辩人也从未作出任何说明，答辩人仅收到《医疗责任保险条款》格式条文不能证明被答辩人就已经详细介绍了该条款的内容；同时被答辩人将该条款故意放置在责任免除部分条款之外，更体现了被答辩人不尽提示义务，为达到自己免除或减轻保险责任的违法行为。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，被答辩人并不能证实其对上述条款作出提示或者明确说明，该条款不产生效力。因此，答辩人向被答辩人主张法律费用无须经被答辩人书面同意。3、当合同一般条款与特别约定条款发生矛盾和冲突时，应当适用特别约定条款；同时当格式条款与非格式条款不一致时，应当采用非格式条款。首先，被答辩人向答辩人出具的《医疗责任保险（2011版）保险单》未体现法律费用任何理赔前置条件，同时《特别约定清单》第三条“法律费用特别约定”并不是对律师费计算方式的约定，是双方针对答辩人的具体情况特别约定的条款，其内容明确了法律费用理赔时间、理赔范围，并未设置任何理赔前置条件。因此，当前述特别约定条款与《医疗责任保险条款》第四条一般条款发生矛盾和冲突时，应当适用特别约定条款。其次，《医疗责任保险条款》是被答辩人提供的能够重复适用的格式条款，《特别约定清单》却是双方针对答辩人的具体情况特别约定的非格式条款，根据《民法典》第四百九十八条规定，当《医疗责任保险条款》与《特别约定清单》不一致时，应当采用非格式条款《特别约定清单》。二、关于答辩人为防止损害扩大所支付的必要、合理费用285856.6元。1、保险事故发生后，患者李俊翔家属因李俊翔医疗事故与答辩人产生纠纷，将患者弃于答辩人处直至纠纷处理完毕才接走，答辩人为避免加重患者李俊翔损害、防止赔偿扩大实施了必要的救治及生活照护措施，由此产生的费用属于必要、合理费用。答辩人采取前述措施符合答辩人与被答辩人双方利益，同时根据《特别约定清单》第六项第11条“必要、合理费用特别约定”，被答辩人应当赔偿答辩人为防止赔偿扩大所支付的必要、合理费用。2、必要、合理费用与被答辩人已支付的医疗责任每人责任限额40万元并非同一项赔付内容。首先，根据《特别约定清单》，第六项第11条可知，必要、合理费用每次事故赔偿限额以及累计赔偿限额均为主险赔偿限额的20%且在累计赔偿限额之外计算；结合《医疗责任保险（2011版）保险单》可知，保险金额为200万元，累计责任限额为200万元，必要、合理费用每次事故赔偿限额则为40万元且在累计责任限额200万元之外计算。由此，必要、合理费用与在累计责任限额内计算的医疗责任每人责任限额40万元并非同一项赔付内容。其次，《特别约定清单》是《医疗责任保险（2011）版保险单》的一部分，根据保险单特别约定部分可知，特别约定详见特别约定清单，故保险单保障内容部分未载明但特别约定清单中特别约定的必要、合理费用与医疗责任每人责任限额并非同一项赔付内容；且必要、合理费用在累计赔偿限额之外计算，并非在医疗责任每人责任限额范围内。综上所述，答辩人认为一审认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，恳请贵院依法维持原判，驳回被答辩人的上诉请求。 原审原告安顺市妇幼保健院向一审法院起诉请求：一、判令被告依法赔付原告因医疗纠纷产生的365856.5元（含律师费80000元及该医患纠纷患儿在我院产生的各类费用共计285856.5元）。二、诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2017年，原告安顺市妇幼保健院通过贵州省卫生健康委通过招投标选定的保险经纪公司即本案第三人中汇保险经纪贵州分公司在被告中国人民财保安顺分公司购买医疗责任保险。被告就原告投保的医疗责任保险系按照《医疗责任保险（2011版）条款》的约定承担保险责任，保险期间共12个月，自2017年3月11日零时起至2018年3月10日二十四时止；追溯期共12个月，自2016年3月11日零时起至2017年3月11日二十四时止；保险金额：2000000元，法律费用累计责任限额：200000元，累计责任限额：2000000元，每次事故免赔额：1000元，医疗责任每人责任限额：400000元，精神损害每人责任限额：120000元，医疗责任累计责任限额2000000元。2017年的保险费为283537元，原告于2017年3月17日向被告足额支付保险费，被告于同日向原告出具保单号为PZEM201752250000000041的保险单。原、被告在医疗责任保险“特别约定清单”中约定：“三、法律费用特别约定：医疗纠纷发生后，由被保险人支付的或将支付的法律费用，包括事故鉴定费，查勘费，取证费，仲裁或诉讼费，案件受理费，律师费等，保险人应按照本保险合同的约定负责赔偿。四、限额赔偿说明：a．医疗意外的每人赔偿限额和累计赔偿限额为主险相应赔偿限额的20%，并在主险累计赔偿限额之内计算。b．精神损害每人责任限额为医疗责任每人责任限额的30%，并包含在医疗责任每人责任限额之内。c．法律费用每次事故赔偿限额以及法律费用累计赔偿限额均为累计赔偿限额的10%，且在累计赔偿限额之外计算。d．施救费每次事故赔偿限额以及累计赔偿限额均为主险赔偿限额的30%。……六、特别约定10、责任认定特别约定：保险人以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，按照保险合同的约定进行赔偿：……（2）贵州省各级医疗纠纷人民调解委员会调解；……11、必要、合理费用特别约定：保险事故发生后，被保险人为避免或减轻患者损害，或者为了防止赔偿扩大所支付的必要的、合理的费用，保险人也负责赔偿。上述费用每次事故赔偿限额以及累计赔偿限额为主险赔偿限额的20%，且在累计赔偿限额之外计算”。 2017年4月15日，案涉医疗纠纷患方当事人陈莎莎在原告安顺市妇幼保健院进行急诊剖宫产术进行分娩，娩出新生儿（即案涉医疗纠纷患者李俊翔）经术后诊断存在以下症状：1、新生儿重度窒息；2、呼吸衰竭（中枢性）；3、新生儿缺氧缺血性脑病；4、脑积水。患方因此与院方（即本案原告）发生医疗纠纷，患儿家属将其遗弃在原告院内，为了患儿在事故所致严重病症尚存的情况下，能够达到良好的生命体征，防止事故造成的赔偿扩大，原告只能对其进行针对性治疗，同时购买奶粉等婴儿食品对其进行喂养，并雇佣专人对其进行护理、照料。从患儿被遗弃原告处至2019年3月1日患儿父母将其从原告院内接走，将近两年的时间内，原告因对患儿进行救治、喂养、护理、照料等事项共计支出人民币285856.5元。另外，患儿父母在将其遗弃在原告处至将其接走的期间内，因与本案原告未能就医疗纠纷赔偿事宜协商达成一致意见，便将本案原告列为被告提起医疗损害责任之诉，原告因聘请律师应对该案一、二审诉讼，实际支出律师费用共计人民币80000元。前述费用共计365856.5元。后患方与原告之间的医疗损害责任纠纷系于2019年3月1日经安顺市医疗纠纷人民调解委员会调解解决，患儿父母撤回对原告的起诉；双方在安顺市医疗纠纷人民调解委员会组织调解下，协商达成一致协议，并形成安市医调字［2019（2）号］《医疗纠纷人民调解协议书》，协议内容如下：一、医方一次性赔偿患者医疗费、护理费、住院伙食补助费、住院期间和出院以后相应的陪护费、营养费、残疾用具费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费；以及患者监护人父母二人为解决此次纠纷所产生的相应交通费、精神损害抚慰金、误工费等共计人民币780000元。二、医方不再追缴（诉）患者从入院至出院期间所产生的医疗费、护理费、陪护费、营养费的全部费用。三、本协议为终结性协议，在双方签字盖章以后一次性全部了结，双方不再有任何权责关系，患方承诺放弃与此纠纷的一切诉权，同时撤除（消）或终止这期间向相关组织、单位提交的诉求，并立即从医院接出患者，此纠纷到此结束。此后医方不再向患方作书面以及其他形式关于此事的答复，患方不得向医方单位和个人，上级机关提任何要求及对其员工实施任何干扰。四、在医、患双方依本协议履行后，医患双方就此医疗纠纷即告终结，医方不再向患方另行支付其他一切费用，患方不得以本协议作为其主张权利的依据。五、违反此协议方无条件赔偿对方一切损失。协议签订后，原告依约向患方支付了人民币780000元。 同时查明，案涉医疗事故发生后，被告于2019年6月10日向原告支付理赔款400000元。原告要求被告在其投保的医疗责任险范围内赔付其因救治、喂养、护理照料患儿产生的支出以及为了应对患方提起的医疗损害责任之诉而委托律师产生的支出，被告认为原告在其公司投保的医疗责任险每人责任限额为400000元，其已依约履行了保险责任，不同意对超出400000元的部分进行赔付。双方就案涉医疗事故的赔付事宜经多次协商均未果，原告遂向法院提起诉讼。 一审法院认为：原告于2017年在被告处购买医疗责任保险，系双方真实意思表示，双方对保险金额、法律费用累计责任限额、累计责任限额、每次事故免赔额、医疗责任每人责任限额、精神损害每人责任限额、医疗责任累计责任限额等事项进行了具体约定，保险合同关系成立，且约定不违反法律、行政法规的强制性规定，应受法律保护。原、被告均应按照合同约定履行自己的义务。案涉医疗事故发生于2017年4月，之后患方与本案原告产生纠纷，甚至将患儿弃于原告院内，此时，原告对患儿进行救治、照护，系为避免加重患儿损害、防止扩大赔偿而采取的必要、合理措施，原告因此支出的费用应属于双方“特别约定清单”中“必要、合理费用特别约定”涵盖的范围，该条款明确了必要、合理费用每次事故赔偿限额以及累计赔偿限额均为主险赔偿限额的20%，且在累计赔偿限额之外计算。即本案中必要、合理费用每次事故赔偿限额以及累计赔偿限额为400000元，现原告要求被告向其赔付原告因案涉医疗事故支出的必要、合理费用人民币285856.5元未超过双方约定的该项费用赔付限额，本院予以支持。对于原告要求被告支付其因应对案涉医疗责任纠纷支出的律师费人民币80000元的诉请，虽然案涉保险合同适用的《医疗责任保险条款》在其“保险责任”第四条中约定：保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。保险条款中对赔付法律费用强调了“事先经保险人书面同意”的必要条件，但双方在“特别约定清单”中对法律费用的特别约定并无该限定条件，清单中明确在医疗纠纷发生后，由被保险人支付的或将支付的法律费用包括律师费等，保险人应按照本保险合同的约定负责赔偿；且明确了法律费用每次事故赔偿限额以及累计赔偿限额均为累计赔偿限额的10%（即人民币200000元），现原告要求被告向其赔付其在医疗纠纷发生后实际支出的律师费人民币80000元，在法律费用的赔付限额内，本院予以支持。 关于被告提出本案实际的承保机构应该是中国人民财保安顺分公司安顺经济技术开发区保险营销服务部，其公司不是本案适格主体的辩称意见，本案中原告提交的保单上显示的销售单位为中国人民财保安顺分公司安顺经济技术开发区保险营销服务部，该营销服务部营业执照上载明的经营范围关于承接办理保险业务的具体权限仅为“收取营销代收的保险费、投保单等单据；分发保险公司签发的保险单、保险收据等相关单据；接受客户的咨询、投诉、经公司核保营销服务部可以打印保单；经公司授权营销服务部从事部分保险的查勘理赔”，并不具有被告可代理保险机构办理各类保险及再保险有关业务的经营权限，其作为案涉保险的销售单位，仅表示与原告进行合同协商的是该营销服务部，但从被告收取原告保险费并出具发票，以及在案涉医疗事故发生后向原告赔付400000元的行为，均表明被告是案涉保险合同的实际履行人，原告将其列为本案被告并无不当，故对被告的此项辩称意见，本院不予采纳。对于被告提出其公司在2019年6月10日已及时将医疗责任限额40万元支付至原告账户，已履行保险赔付义务；且按双方约定，律师费用必须事先经保险人书面同意才予赔付，故现原告要求赔付其支付给患方的各类损失以及分两次支付的律师费，无事实及法律依据的辩称意见：1、因被告向原告赔付的医疗责任每人责任限额内的400000元，与原告诉请的其为防止赔偿扩大而支出的必要、合理费用285856.5元非同一项赔付内容，双方在合同中明确约定了必要、合理费用的赔偿限额，且特别约定该费用在累计赔偿限额之外计算，故对被告的该项辩称意见，本院不予采纳、2、被告认为原告诉请的律师费用不符合《医疗责任保险条款》的约定，未事先经保险人书面同意，应不予赔付。首先，《医疗责任保险条款》系被告提供的格式条款，其与原告订立合同时虽在向原告提供的投保单中附有该格式条款，但并未向投保人明确说明该内容，且在“特别约定清单”中对法律费用的约定并无须事先经保险人书面同意的内容，医疗责任保险条款中该部分内容也未作出足以引起投保人注意的提示，而该内容明显以设置特定条件的方式免除了被告依法应承担的合同义务、加重了原告的责任、排除了双方约定的原告依法应享有的权利，该条款应认定为无效条款，故对被告的该辩称意见，本院不予采纳。 综上，依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条、第二十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，判决如下： 由被告中国人民财产保险股份有限公司安顺分公司于本判决生效之日起十日内支付原告安顺市妇幼保健院医疗责任险理赔金人民币365856.5元。 案件受理费人民币6788元，减半收取人民币3394元，由被告中国人民财产保险股份有限公司安顺分公司承担。 本院二审举证期间，双方未提供新证据。二审对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案系保险合同纠纷，安顺市妇幼保健院在中国人民财产保险股份有限公司安顺分公司投保医疗责任保险，中国人民财产保险股份有限公司安顺分公司出具保险单，双方之间保险合同成立，保险合同不违反国家法律、行政法规强制性规定，为有效合同，对双方当事人均具有法律约束力，双方均应当按照合同约定及法律规定承担义务、享有权利。 本案争议的焦点是：1．安顺市妇幼保健院因应对案涉医疗责任纠纷支出的律师费人民币80000元是否属于保险合同理赔范围，2．中国人民财产保险股份有限公司安顺分公司是否应在医疗责任每人责任限额40万之外再行赔付安顺市妇幼保健支出的费用285856.5元。 争议焦点一：虽然案涉保险合同适用的《医疗责任保险条款》在其“保险责任”第四条中约定：“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿”，该条款中对赔付法律费用强调了“事先经保险人书面同意”的必要条件，但双方在“特别约定清单”中对法律费用的特别约定并无该限定条件。本院认为《医疗责任保险条款》系中国人民财产保险股份有限公司安顺分公司在订立合同前事先拟定的条款，属格式条款，而“特别约定清单”是双方在订立合同时单独进行的约定，故在特别约定与格式条款的内容存在冲突时应适用特别约定条款而不适用格式条款，上诉人应按照“特别约定清单”约定负责赔偿；同时“特别约定清单”明确了法律费用每次事故赔偿限额以及累计赔偿限额均为累计赔偿限额的10%（即人民币200000元），且根据被上诉人一审提供的委托代理合同及发票，均能证实被上诉人在医疗纠纷发生后已实际支出律师费人民币80000元，该费用未超出双方“特别约定清单”约定的每次事故法律费用的赔付限额即累计赔偿限额的10%（人民币200000元），故一审法院判决上诉人赔付被上诉人律师费用80000元并无不当，本院予以维持。 争议焦点二：根据《特别约定清单》第六项第11条的规定“事故发生后，被保险人为避免或减轻患者损害、或者为了防止赔偿扩大所支付的必要的、合理的费用，保险人也负责赔偿。上述费用每次事故赔偿限额以及累计赔偿限额均为主险赔偿限额的20%且在累计赔偿限额之外计算”，可知双方在合同中明确约定了必要、合理费用的赔偿限额，且特别约定该费用在累计赔偿限额之外计算，故必要、合理费用与在累计责任限额内计算的医疗责任每人责任限额40万元并非同一项赔付内容。再者，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，当保险人与被保险人对合同的理解不一致时，对合同的解释应当作出有利于被保险人的解释。综上，本院认为，对于该条特别约定条款的理解应当以安顺市妇幼保健院的解释为准。案涉医疗事故中，被上诉人安顺市妇幼保健院对被留在医院的患儿进行救治、照护，系为避免加重患儿损害、防止扩大赔偿而采取的必要、合理措施，因此支出的费用人民币285856.5元应属于双方“特别约定清单”中“必要、合理费用特别约定”涵盖的范围，且该费用未超过双方约定的该项费用赔付限额主险赔偿限额的20%即400000元，故一审法院判决上诉人赔付被上诉人必要、合理费用人民币285856.5元并无不当，本院予以维持。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司安顺分公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6788元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司安顺分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  董伟才 审判员  朱俊蓉 审判员  谢 伟 二〇二一年四月十四日 法官助理周婷 书记员杨彤