西安市莲湖区人民法院民事判决书    （2021）陕0104民初466号原告（反诉被告）：陈勋根，男，1961年4月25日出生，汉族，户籍地陕西省旬阳县，现住西安市莲湖区。委托诉讼代理人：葛树芳，重庆万诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：张发苗，重庆万诚律师事务所实习律师。被告（反诉原告）：泰康在线财产保险股份有限公司，住所地武汉市江岸区。法定代表人：YANAGIBA NOBUYUKI，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭一杰，陕西迈盛律师事务所律师。原告陈勋根与被告泰康在线财产保险股份有限公司（以下简称“泰康保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》之规定，本案适用普通程序，由审判员李娟独任审判，公开开庭进行了审理。原告陈勋根及其委托诉讼代理人葛树芳、被告泰康保险公司委托诉讼代理人郭一杰均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈勋根向本院提出诉讼请求：1.判令被告继续履行保险合同（标的额共计4228.5元），并为原告办理理赔手续，支付原告两次医疗的理赔费用81131.61元；2.本案诉讼费由被告承担。审理中，原告撤回要求被告向其理赔其在旬阳县医院住院治疗的费用6947.32元之诉请。事实与理由：原告2018年5月31日在轻松保官方网站购买了《国民e保百万医疗险》，首月支付1元，之后每个月扣除122.5元，第一次合同期间从2018年6月1日至2019年5月31日，合同费用共1348.5元，第二次合同期限从2019年6月1日至2020年5月31日，每月扣除120元，共1440元；第三次合同期限从2020年6月1日至2021年5月31日，每月扣除120元，共1440元。以上保险费合计4228.5元,缴费方式从2018年6月1日至2020年6月30日都是手机每月自动扣除，但2020年7月1日至2021年5月31日的保费，被告的工作人员在2019年12月12日加原告微信，2020年5月31日晚在微信要求一次性缴纳11个月的保费后，可以优化，故在工作人员多次要求下，原告通过手机一次性缴纳1320元。2020年原告感觉到右腿不适，于2020年4月27日去旬阳县医院，诊断为右侧腘动脉血栓形成，住院治疗共花费51776.28元，职工医保已经报销34854.96元，减去16元的大小便器具，1万元的免赔额，被告应赔付6905.32元（实际被告少算了130元的门诊费，并且该款至今未发放）；治疗后原告依旧感觉到身体不适，于2020年6月4日在交大一附院住院治疗，2020年6月10日出院，本次住院共花费129882.33元，职工医保已经报销55656.04元，被告应赔付74226.29元。两次住院被告共计应赔付81131.61元。在两次住院期间原告皆向被告汇报了情况。2020年6月19日被告的工作人员第一次电话联系原告，询问是否因为食道问题住过院，原告如实告知，2020年7月1日被告的工作人员联系原告称，由于原告在投保时没有如实告知食道癌的情况，对于腿部医疗费用不予理赔，要求解除合同，并签发给原告一份理赔结果通知书。原告2018年1月15日因食道不舒服住院，经诊疗，医生怀疑可能为早期食道癌，通过手术前后的活检显示为局部鳞状上皮高级别上皮内瘤变，局灶性为原位癌改变，后通过手术治疗已经痊愈，1月22日出院，而且食管问题与原告此次右腿右侧腘动脉血栓形成无因果关系，根据《中华人民共和国保险法》等相关法律规定被告应当为此次所产生的医疗费用承担不可推卸的赔偿责任，因此，被告应当为此次医疗费进行足额理赔。鉴于被告的违法行为，原告特提起诉讼，望法院判如所请。被告泰康保险公司辩称，原告诉请判令继续履行合同系合同效力纠纷，而要求支付保险理赔费用系人身保险合同纠纷，本案应视为合同效力纠纷，根据原告的诉状确认的事实，2018年1月15日，原告入住第四军医大学西京医院，2018年XX月XX日出生，诊断为：1、早期食道癌；2、高血压病1级。原告投保时未将这一事实如实告知被告，导致保险合同成立。根据保险法第十六条：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。被告据此情形于2020年7月1日出具理赔结果通知书，解除三份原告的保险合同，于法有据。本案审理过程中，被告泰康保险公司提起反诉，请求：一、确认原告与被告签订的泰轻松住院医疗险（保单号600020510192020101910163719223）、泰轻松住院医疗险（保单号600020510192019101910062206466）、国民e保百万医疗险（保单号60105XXXX201819595610268652）于2020年7月1日解除。二、反诉费由反诉被告承担。事实与理由：2018年5月31日，原告通过网络购买三份保险，合同号为600020510192020101910163719223）、泰轻松住院医疗险（保单号600020510192019101910062206466）、国民e保百万医疗险（保单号60105XXXX201819595610268652）。针对泰康保险公司的反诉，原告陈勋根辩称，一、原告的确于2020年7月1日收到被告发出的理赔结果通知书，其要求与原告解除保险合同关系，但原告并未同意，并且通过电话多次向被告反应该事宜。原告不同意解除保险合同，被告解除理由不成立且违法，合同应当继续履行。根据被告发出的《理赔结果通知书》可显示被告以原告未告知有食道癌为由解除了保险合同，原告是2018年6月1日开始与被告建立保险服务关系，但是根据原告提供的出院证显示原告在2018年XX月XX日出院时已经诊断为痊愈，因此被告解除的理由不成立且违法，应当继续履行合同，对原告进行理赔。二、根据保险法规定，被告应当尽到足够的提醒义务。被告的条款属于格式条款，应当作出对原告有利的解释，被告没有尽到足够的询问义务，根据保险法司法解释二第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围以及内容有争议的，保险人负举证责任。被告在原告投保了3年之后才询问该情况，属于被告自行的过错，在被告询问后，原告如实陈述了自己的情况，原告没有隐瞒。另外根据该解释第七条规定，被告仍旧收取了原告保费的，应当继续履行合同。根据保险法16条第二款规定必须达到足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的保险人应当承担或者给付保险金的责任，本案原告的食道癌与原告上报的两次住院无任何关联性，没有达到足以影响的程度，并且本案合同时间已经超过2年，保险人应当继续承包。三、原告上报的两次住院费用都不是食道癌治疗费用，两者之间无因果关系，无任何关联性，患病范围、部位均不一致。原告申请的两次费用均在保险范围内。根据保险法司法解释二第一条：被保险人在其保险利益范围依据保险合同主张保险赔偿的，人民法院应予以支持。因此原告的费用应当得到理赔。四、本案原告如果在被告处无法继续续保，此后就无法再另行购买其他保险，这不利于保障年迈的原告权益，请求法院结合本案实际情况依法判决被告继续履行合同。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院经审理认定事实如下：2018年5月31日，原告陈勋根通过网络在线投保被告泰康保险公司国民e保·百万医疗险，保单号码为60105XXXX201819595610268652，保险期间为2018年6月1日00时至2019年5月31日24时，被保险人陈勋根，适用条款为泰康在线个人中高端医疗保险（2017版）条款、泰康在线财产保险股份有限公司医疗保险附加保险费分期交付条款。该保险月交保费为122.5元，总保险费为1470元。2019年5月24日，原告在被告处投保泰轻松住院医疗险，保单号为600020510192019101910062206466，被保险人为原告本人，保险期间为2019年6月1日00时至2020年5月31日24时，月交保费120元，总保险费1440元，适用条款为泰康在线财产保险股份有限公司个人住院医疗保险（B款）条款。2020年5月17日，原告继续在被告处投保泰轻松住院医疗险，保单号为600020510192020101910163719223，保险期间自2020年6月1日00时至2021年5月31日24时，月交保费120元，总保险费1440元。该保险特别约定中注明一般医疗保险金责任的免赔额为1万元，保险条款中第五条约定：在本合同保险期间内，保险人根据合同约定承担以下保险责任：（一）一般医疗保险金。在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因罹患疾病，导致其在医院接受治疗，对于被保险人支付的以下医疗费用，保险人依照本合同的约定赔偿保险金：住院医疗费用。被保险人经在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上医院或保险人认可的医院经具有相应资质的医生诊断必须住院治疗的，保险人对被保险人在前述医院（不含医院的特需病房和国际医疗部）住院期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的住院医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的赔偿比例进行赔付。原告每年分别向被告缴纳了上述三份保险合同的保费。被告在以上三份电子保单中均向原告进行了健康告知：“1、被保险人最近2年内是否因健康异常发生过住院或手术？是否有体检医师或医生给您提出复查、住院治疗或手术建议？2、被保险人是否有或被怀疑有下列健康异常：精神疾病、失明、失聪、言语功能丧失、肢体缺损、疝、痔、结石、包块、肿物、息肉、恶性肿瘤、癌症、原位癌、白血病；被保险人是否有或被怀疑有下列疾病：3、循环及呼吸系统疾病：高血压、冠心病…”。三份保险单健康告知下列均载明“以上答案均为否”。另查，2018年1月15日至2018年XX月XX日期间，原告陈勋根在第四军医大学西京医院住院治疗，被诊断为：1、早期食管癌；2、高血压病1级。出院诊疗结果：1、治愈；2、好转。原告于2020年4月27日至2020年5月11日期间在旬阳县医院住院治疗14天。2020年6月4日至2020年6月11日期间，原告在西安交通大学医学院第一附属医院住院治疗，主要诊断为右下肢动脉血栓形成，住院治疗7天，住院期间产生医疗费124842.59元，其中医保报销55656.04元，个人支付69186.55元。原告自2020年6月3日至2020年8月26日期间产生门诊花费4998.64元。2020年6月13日，原告向被告申请理赔，被告于2020年7月1日作出理赔结果通知书，告知原告因被保险人投保前食管癌，投保时未告知，严重影响了被告的承保决定，对一般医疗保险金被告不同意承担保险责任。解除600020510192019101910062206466、600020510192020101910163719223、60105XXXX201819595610268652保险合同。被告作出以上决定理由是：被保险人投保前食管癌，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条作出以上决定。原告于2020年8月21日、9月19日又向被告分别申请理赔，被告于2020年9月24日作出理赔结果通知书，称原告于2020年9月19日提交的理赔申请已收悉，对原告的理赔申请不予受理，退还全部申请资料，不予受理原因为：其他（无可立险种）【即客户名下保险退保，无可立险种，不予受理】不符合受理条件。本院认为，公民的合法权益受法律保护。原、被告之间建立的泰康保险公司国民e保·百万医疗险（保单号码为60105XXXX201819595610268652）、泰轻松住院医疗险（保单号为600020510192019101910062206466）保险合同分别于2019年5月31日24时、2020年5月31日24时已到期，该两份保险合同均系合同期限届满已自行终止，被告泰康保险公司反诉请求确认该两份保险合同于2020年7月1日解除理由不能成立，本院不予支持。2020年5月17日，原告在被告处投保泰轻松住院医疗险（保单号为600020510192020101910163719223），保险期间自2020年6月1日00时至2021年5月31日24时，原告在投保该医疗险时距其2018年XX月XX日因食管癌治愈出院已经超出2年期间，原告在投保流程健康告知中对健康询问作出“否”项回答，被告辩称原告在该项保险投保时未尽到如实告知义务，但未提交证据予以证明，本院不予采纳。原告在保险期间内发生了保险合同中约定应赔付的住院医疗费用，被告应按照保险合同约定向原告赔偿相应的保险金。原告在保险期间产生个人负担部分住院费用69186.55元、门诊费用4998.64元，共计74185.19元，被告应在保险范围内扣除免赔额10000元后向原告赔付64185.19元。被告于2020年7月1日向原告作出的解除双方签订的保单号为600020510192020101910163719223的泰轻松住院医疗险，解除理由不能成立，其反诉请求确认该合同于2020年7月1日已解除，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百六十九条、第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、本判决生效后十日内，被告泰康在线财产保险股份有限公司向原告陈勋根赔付医疗费64185.19元；二、驳回原告陈勋根的其他诉讼请求；三、驳回被告泰康在线财产保险股份有限公司的反诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍支付的迟延履行期间的债务利息，包括迟延履行期间一般债务利息和加倍部分债务利息，一般债务利息根据本判决确定的方法计算；加倍部分债务利息＝债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务本金×日万分之一点七五×迟延履行期间）。本诉案件受理费1655元，由被告泰康在线财产保险股份有限公司负担（原告已预交，由被告在履行本判决时一并支付）。反诉案件受理费25元（被告泰康在线财产保险股份有限公司已预交），由被告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。    审    判    员      李  娟  二○二一年四月二日  书    记    员       种文康1