北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初46616号原告：李华志，女，1958年6月20日出生，汉族，北京金天旭饮食服务公司退休职工，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：孙旭日（李华志之夫），1955年5月5日出生，汉族，北京丰台医院退休职工。被告：首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街45号。法定代表人：赵国光，院长。委托诉讼代理人：王子榃，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：白家琪，女，该医院干部。原告李华志诉被告首都医科大学宣武医院(以下简称宣武医院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后,依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李华志及其委托诉讼代理人孙旭日，被告宣武医院之委托诉讼代理人白家琪、王子榃到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。李华志向本院提出诉讼请求：判令宣武医院赔偿由于手术给李华志造成器官严重损伤，导致功能障碍等一系列后遗症的治疗费、康复费、残疾金、医疗费、护理费、营养费、伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、被抚养人抚养费、疤痕修复费等共计300万元。事实和理由：2016年1月28日，李华志到宣武医院呼吸科做胸部CT体检，显示双侧陈旧病灶、肺结核痊愈后留下的钙化斑点。李华志没有病，宣武医院却诊断为肺占位、支气管、肺恶性肿瘤。李华志相信了宣武医院的权威性，以为自己患了恶性肿瘤而同意进行手术治疗。2016年2月29日拿到病理结果后，宣武医院未告知病理检查结果。后经中科院肿瘤医院鉴定，李华志未患肿瘤，而是肺泡塌陷，陈旧病变。李华志在宣武医院住院检查的所有项目均未显示肺占位、肺肿物、肺恶性肿瘤，宣武医院对李华志进行的手术造成了不可逆转的伤害，侵犯了李华志的健康权。具体表现为：一、宣武医院2016年1月29日，CT胸片报告写“左肺背段可见结节、毛刺，直径约1厘米”与事实不符。李华志有肺结核病史，是结核痊愈后留下的钙化斑点。李华志有307医院CT为证，日期：2009年和2013年。宣武医院给李华志左肺上叶楔形切除是陈旧性结核。证据包括：1、307医院李华志做的CT胸片两次，2009年、2013年证明:是结核陈旧性病灶。2、术后肿瘤医院李华志所做CT胸片证明:肺楔形切除是陈旧性病灶。3、术后301医院李华志看病病历证明：左肺楔形切除是结核。4、术后北京丰台医院李华志做的CT胸片证明:左肺上叶陈旧性结核。第一次住院病历：病历第20页住院许可证“肺病”，日期2016年2月1日；病历第1页门诊诊断：“肺病”是伪造的，依据是什么？有检查申请书和诊断报告吗？第一次出院记录病历第6页入院诊断：“肺占位”，出院诊断：“肺肿物”，时间是2016年2月4日。出院诊断证明书“肺占位”，时间是2016年2月4日。在这一天出现两个出院诊断，两个诊断时间是一样的，但名称不是一样的,属于伪造。宣武医院有检查申请书和诊断报告吗？肺占位和肺仲物的诊断依据是什么？第二次住院病历第6页手术知情同意书，时间是2016年2月17日。术前诊断“肺占位”，手术名称：电视胸腔镜下肺叶切除术+纵膈淋巴结清扫。手术目的：切除病变组织及淋巴结。替代医疗方案：肺癌治疗原则是以外科治疗为主的综合性治疗，如果不同意手术。可以选择行术前新辅助化疗或单纯的放疗、化疗、耙向治疗及中药治疗。依据是什么？麻醉知情同意书病历第10页术前诊断：“支气管肺恶性肿瘤”，时间是2016年2月18日，依据是什么？有检查申请书和诊断报告吗？病历第8页CT引导下穿刺活检术知情同意书：诊断“肺占位”，时间2016年2月17日，签字后未做，因“1厘米毛刺”黄豆粒大的物体不存在，无法做。病理检查报告单病理诊断病历第20页，肺泡塌陷及萎缩，间质纤维组织及血管增生，时间2016年2月21日不认可。李华志手术前检查肺功能正常，时间2016年2月2日，肺功能检查报告：肺通气功能正常、肺容量正常、肺换气功能正常。通气储备84%。证明李华志没有肺病。而间质性肺病的成因是呼吸困难，特点是从肺的下部向上发展。检查方法肺功能检测。肺结核病变的成因点是肺结核好发于肺上叶尖后段。肺癌有毛刺。李华志手术是左上肺叶组织切除。证明李华志没有肺病，也没有肺恶性肿瘤。宣武医院直接严重伤害了李华志的身体健康，造成不可逆转的后果。手术后给李华志身体造成损害。神经损伤、咽喉痛、喉反神经麻痹、声带损伤声音、声音嘶哑、饮水呛咳，饮食有异物感，下咽困难、咳痰无力、胸膜损伤、触碰挤压影响睡觉、翻身痛、肩部损伤活动受限、抬举痛、用力痛，这些病状反应都是有各医院诊断证明及宣武医院手术知情同意书、麻醉知情同意书上都有标明表述。宣武医院术后复查X光片证明：对肩部和肺部损害，左上肺串珠样高密度影。肿瘤医院CT胸片证明：肺部和胸部损害。北京丰台医院CT胸片证明:肺部及胸部损害。北京胸科医院结核门诊CT胸片证明:左肺上叶手术后改变，左下胸术后改变，胸部突起，对肺部和胸部损害。解放军总医院301病历证明：肩部损害。解放军总医院301医保处方证明：声嘶、神经损伤。二、病历造假：1、入院记录病历第3页，时间2016年2月1日，主诉患者10天前体检发现“肺占位”是伪造的，李华志有票据证明。（1）李华志10天前在旅游公司办理出国事项。（2）录音光盘王若天医师说病历不是他写，不是李华志说，是其他医生写的。（3）宣武医院提供给法庭的病历第1页住院病历第9页主因是呼吸科，放射科体检发现1厘米毛刺转胸外科入院治疗。证明主诉是假的，主因是事实。2、宣武医院提供病历第10页查房日期、时间是伪造的，因第一次住院是挂床，不是真实住院，办完住院手续，交完费李华志回家了，每天到医院做各项检查，常规、特殊的做胸部肿瘤代谢、脑核磁、骨扫描、肺功能检查等为期4天，日期是2016年2月1日-2月4日，没住院哪来的查房检查，日期时间都是伪造的，假的。鉴别诊断：宣武医院提供病历第9页：时间2016年2月1日，患者于一个半月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白粘痰，量少，偶有血丝，活动后症状加重，伴有发热，最高38摄氏度。胸片检查示，右下肺浸润性病变，胸部CT提示右下肺背段占位。是宣武医院伪造的，假的。宣武医院委托诉讼代理人说，病情是家属用医学专业术语表述的，CT胸片是李华志提供外院的。2016年2月1日，李华志一人无家属陪同，去宣武医院取检查报告和CT胸片,不知道会发生“1厘米毛刺”住院手术的情况。宣武医院医生还问李华志一个人能做主吗？李华志说能。哪来的家属表述？李华志还拿着外院CT胸片提供给医生查看，并指出不是左肺，是右下肺病变等病症。宣武医院违反公序良俗，其委托诉讼代理人手里的信访书里都写着，李华志是提供过CT胸片，时间是第二次住院2016年2月16日，主管医生王若天查房时向他提供，李华志在307医院2009年做的CT胸片8张，因李华志有肺结核病史，让他看看和宣武医院CT胸片对比一下是不是同一个部位,同一物体，王若天医生看后说不一样，你这个片子里没有那个东西。把片子还给李华志就走了。宣武医院一个半月的CT胸片是哪家医院几张片子？证明一个半月发现右下肺病变的病历是伪造的。手术医师张毅的问题。只是证明宣武医院造假中的一项，而且已得到证实，王若天医师承认手术是他和谭晓刚两人做的。录音光盘里有，宣武医院委托诉讼代理人说是张毅做的手术，让张毅文字证明交法院就行了。宣武医院是三级甲等医院，有肺癌诊疗中心，有知名的专家，拥有高端先进的医疗仪器设备，发生此种情况与宣武医院的医疗水平不相符合，不属于误诊。三、宣武医院违反《侵权责任法》，剥夺李华志的知情权，同意权。宣武医院为李华志制定的诊疗过程未尽到如实告知义务。李华志不是急症患者，李华志这次的手术是因宣武医院CT胸片报告诊断为“1厘米毛刺”形成的,宣武医院使用恐吓、诱骗的行为，手术知情同意书写肺癌治疗，需要实施外科手术，如不做手术，需要做放疗、化疗等方法，麻醉知情同意书直接写“支气管恶性肿瘤”。李华志是在恐惧害怕紧张中同意手术的。宣武医院用合法方式掩盖非法目的获取利益，恶意诊断不当得利。宣武医院违反《执业医师法》，隐匿、伪造、销毁医学文书及资料，没有如实介绍病情，选择合适的治疗方法，违反《医疗技术诊疗规范》，没有遵守认真查对、反复核实制度，谨慎作为，避免损害患者生命健康。四、封存主观病历的问题，根据《侵权责任法》知情权、同意权病历管理规定2013版，患者有权查阅、复印、封存所有病历，并写清单，医院应配合，并保证病历的真实性、合法性。李华志封存病历时，宣武医院只数8张纸，内容是什么不知道，他的真实性、合法性从何谈起，启封时怎样核实确认，李华志对此不予认可，宣武医院应承担相应的责任。宣武医院违反了《执业医师法》和《医疗技术诊疗规范》。现李华志依据《民法总则》、《侵权责任法》、《最高法院审理医疗损害责任纠纷案件的司法解释》进行维权。宣武医院严重损害李华志身体健康，造成李华志生活上诸多不便，精神上受到极度刺激和痛苦，经济上受到严重损害，宣武医院应赔偿李华志的所有损失。请法院以事实为依据，以法律为准绳，依法公平、公正审判,支持李华志的全部诉讼请求。宣武医院辩称，患者李华志，女，57岁，于2016年2月1日因“10天前发现肺占位”，门诊以“肺占位”收入院。入院完善术前相关检查后于2016年2月4日患者出院。2016年2月14日患者第二次入院，诊断为“左肺上叶结节”，遂于2016年2月16日行“左侧胸腔镜下肺楔形切除术”，手术顺利，术后恢复良好，2016年2月22日出院。根据患者主诉以及临床化验检查，当时影像资料显示，患者左肺肺尖有1厘米毛刺，患者当时病变不能除外恶性可能，按照早发现早诊断早治疗的治疗原则，患者当时具有明确的手术指征，且通过相关的检查，未见明显的手术禁忌症，故医方为患者实施手术，符合诊疗规范。针对该病变，医方在术前已经明确告知该病变考虑良性，恶性不能除外，需要通过手术明确占位性质，指导下一步治疗。关于告知问题，患者术前已签署了《手术知情同意书》，其在给医方的投诉信中也明确医方进行了告知，故医方明确了告知义务。针对李华志提到的病历书写问题、主诉以及现病史部分，医方均是根据患者及家属陈述得来，并不存在捏造的事实。关于其他病历问题，医方并不存在伪造事实，且李华志也未提供证据证明伪造的客观事实。对于封存病历，封存当时均是经过医患双方共同核对签字确认封存，并不存在李华志所述不知封存物为何的说法。综上所述，李华志没有证据证明医方的诊疗行为存在医疗过错，且与其所述的损害后果之间不存在因果关系，故宣武医院不同意李华志的所有诉讼请求，恳请法院予以驳回。经审理查明，宣武医院住院病历载明，2016年2月1日，李华志入住宣武医院，主诉：体检发现肺占位10天。宣武医院经检查后诊断为：肺肿物。2016年2月4日出院医嘱：定期复查。2016年2月14日至2月22日，李华志再次在宣武医院住院治疗，被诊断为：肺结节（左）。2016年2月18日，宣武医院为李华志行胸腔镜下肺楔形切除术（左侧）。手术前，李华志及其家属在麻醉知情同意书、电视胸腔镜肺叶切除手术知情同意书（手术目的：切除病变肺组织及淋巴结）、CT引导下经皮肺穿刺活检术操作知情同意书（操作目的：明确肺内病灶病理）上签字。其中麻醉知情同意书中术前诊断明确为支气管、肺恶性肿瘤。手术记录载明，“……探查左肺上叶尖后段可见注胶定位结节，其内为肺内结节。使用Endo-GIA60-3.5将病变所在部位楔形切除。剖开标本可见结节病灶为黑色，无包膜，直径约1.0cm，送冰冻病理：未见恶性肿瘤细胞，纤维增生可能。……”2016年2月21日，宣武医院出具病理检查报告单，诊断为：镜下见肺组织内局部肺泡塌陷及萎缩，间质纤维组织及血管增生，部分肺泡隔断裂，肺泡腔融合，间质散在炭末沉积及淋巴细胞浸润，伴新鲜及陈旧出血；局部肺胸膜增厚伴小血管增生及淋巴细胞浸润。根据李华志提供的中国医学科学院肿瘤医院CT检查申请单、中国人民解放军总医院门诊病历等病历资料，李华志术后曾多次到中国医学科学院肿瘤医院和中国人民解放军总医院等医院检查，诊断结果为肺泡塌陷，未见明确肿瘤。本案审理中，根据李华志的申请，本院先后委托了北京明正司法鉴定中心和北京中衡司法鉴定所对于李华志申请的宣武医院是否存在医疗过错，如果存在过错因果关系及责任比例、护理期、营养期、后期医疗费用等进行鉴定。两次委托鉴定均被退回。其中北京明正司法鉴定中心的不予受理理由是，因李华志对于宣武医院提供的病历材料不予认可，故临床鉴定材料不充分、不完整，决定不予受理。北京中衡司法鉴定所审阅送检材料后认为，法院委托的鉴定项目超出其鉴定业务范围，故决定不予受理。庭审中，李华志述称，宣武医院对其手术后造成神经损伤、咽喉痛、喉反神经麻痹、声带损伤声音、声音嘶哑、饮水呛咳、饮食有异物感、下咽困难、咳痰无力、胸膜损伤、睡觉翻身痛、肩部损伤活动受限、抬举痛和用力痛等。李华志据此提出伤残鉴定申请。针对李华志申请的伤残等级鉴定，本院先后委托了北京民生物证科学司法鉴定所和中天司法鉴定中心进行鉴定。两次委托鉴定均不予受理。其中北京民生物证科学司法鉴定所认为，本案为医疗损害责任纠纷，案件复杂疑难，现有材料中未查见能够明确“手术”与“一系列后果”是否存在因果关系的相关材料，难以依据《人体损伤致残程度分级》4.3之规定完成鉴定工作。同时，本案涉及耳鼻喉科、呼吸科、神经科、免疫科、美容科、康复科等医学专业知识，目前难以同时聘请到上述专业领域临床医学专家进行咨询，无法完成鉴定，决定不予受理鉴定。中天司法鉴定中心认为，已向患者表示无法满足鉴定要求，本案超出鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》相关规定，对此案不予受理。庭审中，李华志主张宣武医院赔偿由于手术给其造成器官严重损伤，导致功能障碍等一系列后遗症的治疗费、康复费、护理费、残疾金、营养费、交通费、维权费、被抚养人抚养费、疤痕修复费等共计300万元，未提供相应的证据。关于李华志在宣武医院发生的医疗费，宣武医院称，李华志在宣武医院第一次住院，个人自付医疗费1787.67元。李华志称，其在宣武医院第二次住院期间个人自付21504.30元。上述事实，有住院病历、门诊病历、检查报告单、鉴定机构回函以及双方当事人陈述等证据材料在案佐证。本院认为：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；当事人对自己的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，在医患双方发生争议后,往往需要进行司法鉴定,以确定医疗机构是否存在医疗过错或过失。司法鉴定机构针对医疗机构的医疗行为进行评价后形成的司法鉴定意见书，可作为人民法院审理此类纠纷的重要证据。在本案审理过程中，李华志虽然申请进行司法鉴定，但在鉴定过程中，由于李华志对于宣武医院所提供病历的真实性存疑，导致多家鉴定单位未能作出司法鉴定结论，故李华志对于其提出的宣武医院病历造假以及其损害后果与宣武医院医疗行为之间存在因果关系等负有举证责任。庭审中，李华志未能提供有效证据证明其上述主张成立，故应承担举证不能的法律后果。宣武医院病历记载，李华志先后两次在宣武医院住院治疗，被诊断为：肺肿物和肺结节。庭审中，宣武医院答辩称，根据患者主诉以及临床化验检查，患者左肺肺尖有1厘米毛刺。在术前，宣武医院已经明确告知患者，该病变考虑良性，恶性不能除外，需要通过手术明确占位性质，指导下一步治疗，且患者术前已自行签署了麻醉知情同意书、电视胸腔镜肺叶切除手术知情同意书、CT引导下经皮肺穿刺活检术操作知情同意书等，已经履行了相应的告知义务。但通过审阅病历材料，其中麻醉知情同意书中“术前诊断”中明确为支气管、肺恶性肿瘤。该记载与其庭审答辩中的“该病变考虑良性，恶性不能除外”并不一致。而术后的病理检查结果是肺泡塌陷，陈旧病变，并非恶性肿瘤。因此，不排除宣武医院在对李华志诊疗过程中存在对于恶性肿瘤诊断定性不明确以及未充分履行告知义务等医疗过失。宣武医院的医疗过失行为给李华志造成了一定的精神压力和痛苦，应赔偿相应的精神损害抚慰金。综合本案事实，本院酌定赔偿数额为6万元。需要指出的是，宣武医院对于李华志肺内结节的诊断明确，且具备手术指征。现李华志要求宣武医院赔偿由于手术给其造成器官严重损伤，导致功能障碍等一系列后遗症的治疗费、康复费、残疾赔偿金、医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、维权费、被抚养人抚养费、疤痕修复费等，缺乏依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告首都医科大学宣武医院赔偿原告李华志精神损害抚慰金6万元；二、驳回原告李华志的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费30800元，由原告李华志负担29500元（已交纳），被告首都医科大学宣武医院负担1300元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审判长 姜 涛审判员 马德天审判员 王 建二〇二一年四月九日书记员 陈 楠