江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏05民终9799号上诉人（原审原告）：章秀龙，女，1948年6月4日出生，汉族，住江苏省张家港市。委托诉讼代理人：高海平（系章秀龙之子），1975年11月1日出生，汉族，住江苏省张家港市。被上诉人（原审被告）：苏州大学附属第一人民医院，住所地江苏省苏州市姑苏区十梓街188号。法定代表人：侯建全，院长。委托诉讼代理人：费莉萍，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张奕，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。上诉人章秀龙因与被上诉人苏州大学附属第一人民医院（下称苏大附一院）医疗损害责任纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院（2020）苏0508民初2号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月19日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。章秀龙上诉请求：一、请求撤销苏州市医学会苏州医损鉴2019045号医疗损害鉴定书。二、责令苏州医学会退还章秀龙鉴定费。三，本案发回重审，章秀龙申请重新委托鉴定。四、本案一审、二审诉讼费用由苏大附一院承担。事实和理由：章秀龙两本病案全部显示章秀龙无免疫疾病。苏州医学会在无苏大附一院血液科风湿科确诊章秀龙嗜血细胞综合证、干燥综合征诊断证明，又无能够证明章秀龙需要长期医嘱用药的依据，苏州医学会竟然公开伪造重要的免疫疾病强加于章秀龙，鉴定成莫须有的疾病“临床上倾向于诊断为轻型嗜血细胞综合征，考虑基本符合干燥综合征诊断，导致存在应用糖皮质激素的适应症”。章秀龙需要苏州医学会出具章秀龙有免疫疾病鉴定依据时，苏州医学会质证意见书无质证意见，无答复章秀龙有免疫疾病，根本未提到免疫二字，至今未回复章秀龙质证意见。苏州医学会鉴定一、伪造重要的免疫疾病，强加于章秀龙鉴定；二、超范围鉴定，虚假鉴定；三、前后矛盾鉴定；四、未确诊及不确定性表述的病症作为确诊病症鉴定。严重妨碍了姑苏区人民法院的正确审案与判决。苏大附一院在诉讼中答辩称：在一审鉴定时正是因为上诉人提出的问题较多，在鉴定期间选取了11位专家进行了全方位细致的鉴定了本案的诊疗过程，鉴定程序合法，上诉人毫无理由地推测鉴定机构存在包庇我方的嫌疑，没有任何的事实和法律依据。我方在使用白介素时是符合相应的用药指征。但是出于人道主义考虑，我们也尊重鉴定报告的结果。上诉人在二审中提出的问题在一审中法院已经组织过多次质证以及书面询问鉴定机构等形式来进行答复。具体体现在鉴定机构的鉴定意见，包括医疗损害鉴定书，2019年12月20日出具的苏州医学会专家鉴定组质证意见书、2020年4月30日的苏州医学会专家鉴定。关于张秀龙一案质证意见书（二）以及一审的质证庭审笔录。2020年5月20日提交一审法院的针对章秀龙提问的答复均能反映出整个的诊疗过程。医学博大精深，没有医学知识，仅凭常识来推断诊疗行为的对错，显然是没有任何依据的。而且医生的诊疗行为是一个整体过程，要考虑到患者的年龄，原发疾病、临床情况等等多方面的情况来进行，并不是如上诉人所想，A病就是某种原因所致的这种绝对对应的关系。所以在医疗损害案件纠纷中，需要向专业的机构进行鉴定，由专家来对整个诊疗行为来进行评价，从而作出鉴定结论为法庭所参考。上诉人作为没有医学知识的普通人，无法理解医学上的很多诊疗规范，可以理解，但上诉人以其朴素的常识来推断专业性如此强的医学行为，是非对错明显是不合理，更不能因为一审中没有得到上诉人想要的答案，就再三地提出相同的或者与本案没有关联性的问题。要求苏大附一院来重复解答，而且再怎么解答也不可能让上诉人获得让其满意的答案。据此苏大附一院认为上诉人的上诉理由无事实和法律依据，请求法院驳回上诉，维持原判。章秀龙向一审法院起诉请求：1、要求苏大附一院赔偿医疗费用20万元（截止至2020年7月1日，其中苏大附一院治疗费用15万元，张家港第一人民医院治疗费用5万元），精神损害抚慰金10万元，护理费10万元，合计40万元；2.本案诉讼费由苏大附一院承担。一审法院认定事实：2016年1月20日，章秀龙因“头晕乏力10月余，入院检查”住苏大附一院（住院号1161578)。入院诊断：全血细胞减少待查。入院后查甲功能全套、贫血全套、ITP全套、狼疮全套、PNH、腹部B超及骨穿。当日出院诊断为：全血细胞减少待查。出院医嘱：定期验血常规，肝肾功能，如有发热等其他不适，立即就近就诊。2016年5月31日，章秀龙因“发现血小板减少26年，发热5个月”第二次住苏大附一院（住院号：1177294)。入院诊断：发热待查，全血细胞减少，2型糖尿病，高血压病。入院后完善了相关检查。2016年6月15日出院诊断同入院诊断。2016年10月24日，章秀龙因“发现血小板减少26年，间断发热一年半”第三次住苏大附一院（住院号：1218524)。入院诊断：发热，肺部感染，全血细胞减少，先天性心脏病，高血压病，2型糖尿病。章秀龙入院后先后予头孢比肟、舒普深、亚胺培南抗感染治疗，因章秀龙痰培养提示白色念珠菌感染，加用氟康唑，后调整为伏立康唑抗真菌感染，同时予脂肪乳及丙氨酸谷氨酸营养支持；白介-11升血小板治疗。章秀龙嘴角疱疹破溃，予口腔溃疡糊及干扰素外涂，目前嘴角痂盖己大部分脱落。章秀龙入院以来曾有反复高热，予地塞米松静推后体温可下降；章秀龙CT提示纵隔多发淋巴结肿大，脾大；高血清铁蛋白；血常规提示三系降低；噬血细胞综合征突变组套：UNC13D阳性。目前综合各项指标诊断为噬血细胞综合征。章秀龙出现头晕黑朦不适，心电监护提示心率最快至160次/分左右，房扑律，慢至40次/分左右，心内科会诊建议监测电解质及肾功能，若心率慢，症状加重，可予起搏治疗，若心率快可予倍他乐克口服治疗。2017年1月3日章秀龙体温正常，神志清，精神萎，双唇黑色痴盖已脱落。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。目前心率正常，腹膨隆，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。出院诊断：噬血细胞综合征，肺部感染，先天性心脏病，2型糖尿病，高血压病。建议至当地医院继续治疗。章秀龙在此次治疗期间共花费149966.84元，其中使用重组人白介素-11针（巨和粒）治疗费用为21902.08元。2017年1月4日，章秀龙住张家港市第一人民医院（住院号：0816699)。入院诊断：噬血细胞综合征，室间隔缺损，心房颤动，高血压病，2型糖尿病，肺部感染，2017年1月24日出院。2017年3月31日，章秀龙因“间断发热1年余，口干眼干伴双下肢浮肿2月”第四次入住苏大附一院（住院号：1253625）。入院诊断：1、干燥综合征；2、噬血细胞综合征；3、2型糖尿病；4、高血压病；5、室间隔缺损。治疗上予以美卓乐（04-0316mgQD，04-06改8mgBID）治疗原发病，利血生升白，并辅以替普瑞酮护胃、钙尔奇、阿法迪三补钙及优泌林与拜唐苹降糖等对症及支持治疗。2017年4月9日出院诊断同入院诊断。2017年11月5日，章秀龙因“发现结肠息肉四月余”住张家港市第一人民医院（住院号：0880772），2017年11月7日行内镜黏膜切除术（EMR）。2017年11月13日出院。2018年9月17日，章秀龙行右眼PHACO+IOL植入术，2018年10月30日行左眼PHACO+IOL植入术。2019年1月21日，章秀龙因“腰背部疼痛一年，加重一周”住张家港市第一人民医院（住院号:0977650)。入院诊断：骨质疏松、先天性心脏病，糖尿病。2019年1月24日出院。2019年6月19日，张家港市第一人民医院影像诊断中第2点显示扫及肝硬化征象，脾脏增大等。2019年10月8日，张家港市第一人民医院复查血常规：白细胞1.36×109/L，血小板计数30×109/L；复查的血生化：丙氨酸氨基转移酶16.4U/L；眼科复诊：诊断双眼白内障术后；CT提示腰椎退行性变，T12楔形变，L2轻度楔形变。一审审理中，章秀龙申请就苏大附一院的诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小进行鉴定。苏州市姑苏区人民法院委托苏州市医学会进行医疗事故鉴定，苏州市医学会于2019年11月22日作出苏州医损鉴[2019]045号医疗损害鉴定书，该医疗损害鉴定书中对噬血细胞综合征、美卓乐使用、白介素-11使用、泰能的使用、干燥综合征、患者骨质疏松及腰椎楔形改变、血糖控制相关、心血管内科相关、白内障相关、感染科治疗、呼吸内科治疗、普通外科治疗、院内疑难病例讨论等进行了分析。医疗损害鉴定意见书中载明专家鉴定组合议认为：患者章秀龙，血小板减少性紫癜，2型糖尿病，肺部感染、室间隔缺损，轻型噬血细胞综合征（HLH2004诊断标准）诊断明确；干燥综合症的诊断基本符合，存在应用糖皮质激素的适应证。患者有肺部感染，普通抗生素治疗无效，需要控制感染，升级使用泰能有临床指征。患者目前肝功能尚可，2019年10月8日张家港市第一人民医院复查血生化：丙氨酸氨基转移酶16.4U/L，没有明确药物性中毒性××的诊断依据。医方存在如下过错行为：1、根据患者糖尿病病史，需慎用糖皮质激素，使用过程中应密切监测血糖变化。在医方感染科住院期间，医方缺乏明确的书面沟通；2、医方关于患者疾病的发生、发展、预后，转归及使用相关药物尤其是美卓乐的不良反应，和患者家属的书面沟通，不够充分及时；3、医方医嘱使用白介素-11疗程过长（根据医嘱单记录，从2016年10月25日用至2017年1月2日患者出院，约连续使用70天），没有严格按照药品说明书的规定，按疗程7-14天间断使用白介素-11，存在过错，增加了患者使用该药品的费用；4、缺乏疑难病例讨论，医方感染科未将本病例报备医务处，组织全院多学科大会诊。医方的上述过错行为仅白介素-11的不规范使用增加了患者使用该药品的费用。患方所述称的患者出现的大肠息肉、双眼白内障、骨质疏松等人身损害后果，均非医方过错所致。医方诊疗行为虽有过错，但未造成患者章秀龙医源性的人身损害后果。综上，本案不构成医疗损害。鉴定意见：苏大附一院的诊疗行为存在过错。但医方过错行为和患者章秀龙人身损害后果之间不存在因果关系。章秀龙为此支出鉴定费17000元。章秀龙收到前述医疗损害鉴定书后，对前述医疗损害鉴定书提出异议，并认为鉴定书中鉴定的项目内容不全、有部分内容没有在鉴定书中明确。苏州市姑苏区人民法院于2019年12月13日函询苏州医学会，并将章秀龙提供的鉴定项目内容及陈述附于函中。苏州市医学会于2019年12月20日向苏州市姑苏区人民法院出具苏州市医学会专家鉴定组质证意见书，明确本案不存在鉴定项目内容不全的情形，并对章秀龙对鉴定书的异议逐一进行了答复，其中苏州市医学会表示患者章秀龙仅有外院CT影像学上的“扫及肝硬化征象”，尚不能明确诊断肝硬化，患者在苏大附一院入院时和住院期间肝功能基本正常，仅有AKP，r-GT一直偏高，前白蛋白较低，医方未造成患者肝功能医源性的损害。章秀龙在苏州市姑苏区人民法院组织双方质证前，申请鉴定专家出庭质证，因2020年1月开始新冠××疫情的爆发，医学专家证人及医方具体人员的出庭较为不便，苏州市姑苏区人民法院征询了章秀龙的意见，其表示同意由苏州医学会出具书面的质证意见，并于2020年4月17日向苏州市姑苏区人民法院邮寄了其对苏州医学会及医方的问题清单。苏州市姑苏区人民法院再次函询苏州医学会并要求其对章秀龙的问题进行了书面答复。苏州医学会于2020年4月30日向苏州市姑苏区人民法院出具苏州市医学会专家鉴定组关于章秀龙一案质证意见书（二），对章秀龙的疑问逐一做出答复，并再次强调本案不存在鉴定项目内容不全的情形，专家鉴定组以法院提交的经质证过的送鉴材料为鉴定依据。章秀龙仍表示对医疗损害鉴定书及苏州医学会的两次质证意见书有异议。一审庭审中苏大附一院表示，对于在2016年10月25日至2017年1月2日期间使用白介素-11治疗的费用21902.08元同意退还给章秀龙。上述事实，由门诊病历、病危通知书存根、入院记录、出院记录、出院小结、住院病人用费清单、急诊病历、医学影像报告、MR诊断报告单、报告单、检验报告单、影像片、出院小结、住院病案、医疗损害鉴定意见书、鉴定费发票、苏州市医学会专家鉴定组质证意见书、质证意见书（二）及双方当事人陈述笔录等证据予以证实。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，章秀龙认为苏大附一院在对其治疗中存在滥用药物的情形导致其出现肝硬化等其他疾病，对此章秀龙应负举证责任。关于苏大附一院是否应当承担损害赔偿责任，根据苏州市医学会苏州医损鉴[2019]:045号医疗损害鉴定书鉴定结论，本案不构成医疗损害。章秀龙对鉴定意见不予认可，认为苏州市医学会对其提及的诸多问题均未给出回应，然苏州市医学会专家鉴定组是以法院提交的经质证过的送鉴材料为鉴定依据，并不存在鉴定项目内容不全的情形，且章秀龙并没有足以反驳鉴定意见的相反证据和理由，故该鉴定结论作为证据的一种，已经法院组织质证，可以作为认定案件事实的依据。因鉴定意见表明苏大附一院的过错与章秀龙现在的疾病无因果关系，故苏州市姑苏区人民法院对章秀龙要求苏大附一院赔偿损失不予支持。基于鉴定报告中明确医方白介素-11的不规范使用增加了患者使用该药品的费用，且苏大附一院亦愿意将使用白介素-11的所有费用退还给章秀龙，故苏州市姑苏区人民法院确认苏大附一院应向章秀龙退还白介素-11的治疗费21902.08元。遂判决：一、被告苏州大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内退还原告章秀龙白介素-11治疗费21902.08元。二、驳回原告章秀龙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2400元，由原告章秀龙负担2269元，被告苏州大学附属第一医院负担131元。司法鉴定费17000元，由原告章秀龙负担16069元，被告苏州大学附属第一医院负担931元。二审查明的事实与原审查明事实相一致。本院认为，当事人在诉讼中就其主张应承担相应的举证责任。章秀龙认为苏大附一院在对其治疗中存在滥用药物的情形导致其出现肝硬化、房颤、心律不齐等损害后果而提起本案诉讼，要求苏大附一院承担损害赔偿责任，对此章秀龙应就苏大附一院在对其治疗中存在的医疗过错行为与损害后果之间的因果关系承担相应的举证责任。根据一审诉讼中苏州市医学会专家鉴定组就本案纠纷出具的医疗损害鉴定报告显示，虽然苏大附一院在对章秀龙的治疗过程中存在“医方关于患者疾病的发生、发展、预后，转归及使用相关药物尤其是美卓乐的不良反应，和患者家属的书面沟通不够充分及时；医方医嘱使用白介素-11疗程过长等过错”但医方过错行为和患者章秀龙人身损害后果之间不存在因果关系,不构成医疗损害。一审法院据此认定苏大附一院的过错与章秀龙现在的疾病无因果关系，而对章秀龙要求苏大附一院赔偿损失不予支持证据充分。基于鉴定报告中明确医方白介素-11的不规范使用增加了章秀龙使用该药品的费用，且苏大附一院亦愿意将使用白介素-11的所有费用退还给章秀龙，故一审法院确认苏大附一院应向章秀龙退还白介素-11的治疗费21902.08元，符合法律规定。章秀龙在二审诉讼中认为苏州医学会超范围虚假鉴定，将未确诊及不确定性表述的病症作为确诊病症，伪造重要的免疫疾病强加于章秀龙，而要求重新进行医疗损害鉴定。对此，本院认为因医学发展的局限性及疾病的复杂性，人类对医学原理、药物属性的准确认知需经漫长的过程。从临床医学实践中看，疾病的诊断有一个发现、鉴别、排除、确诊的过程，疾病的诊断和治疗很多时候是不能够明确区分的，不是所有的疾病都必须在确诊的情况下才能开始实施治疗。在本案中，章秀龙于2016年10月24日因“发现血小板减少26年，间断发热一年半”而第三次住苏大附一院时诊断：发热，肺部感染，全血细胞减少，先天性心脏病，高血压病，2型糖尿病。苏大附一院先予头孢比肟、舒普深、亚胺培南抗感染治疗。后调整为伏立康唑抗真菌感染，同时予脂肪乳及丙氨酸谷氨酸营养支持；白介-11升血小板治疗。后根据章秀龙“入院以来曾有反复高热，予地塞米松静推后体温可下降；章秀龙CT提示纵隔多发淋巴结肿大，脾大；高血清铁蛋白、血常规提示三系降低；噬血细胞综合征突变组套：UNC13D阳性。”等各项指标综合诊断为噬血细胞综合征。之后根据章秀龙于2017年3月31日第四次入住苏大附一院时“间断发热1年余，口干眼干伴双下肢浮肿2月”病症而诊断：1、干燥综合征；2、噬血细胞综合征；3、2型糖尿病；4、高血压病；5、室间隔缺损，符合临床诊断一般过程。苏州市医学会专家鉴定组就苏大附一院对章秀龙的诊断意见和治疗措施所作出的鉴定意见，是基于专家鉴定组成员所具备的医学专业知识和实际临场经验的总结，具备相应的科学性及权威性。根据章秀龙在诉讼中的举证及陈述显示，其对苏州医学会专家组鉴定意见提出异议的主要依据是其个人对章秀龙就诊期间的病历资料的解读及对照药物使用说明书与章秀龙病症之间关系的分析。鉴于章秀龙及其诉讼委托代理人均非医学专业人士，从未接受过医学专业训练，其主张多基于对医学原理的朴素认知，缺乏严谨的科学逻辑和专业知识支撑，故本院对此不予采信。综上，章秀龙的上诉理由不能成立，一审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2400元，由章秀龙负担。本判决为终审判决。审判长  王稚群审判员  郑 雄审判员  黄学辉二〇二一年四月二日书记员  杨颖颖