河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀02民终2491号 上诉人（原审被告）：河北天柱钢铁集团古玉煤焦化工有限公司，住所地：玉田县后湖工业聚集区。 法定代表人：程德义，该公司总经理。 委托诉讼代理人：靖志朋，该公司职工。 被上诉人（原审原告）：杨全义，男，1966年2月15日出生，汉族，居民，户籍地内蒙古阿拉善盟，现住玉田县。 委托诉讼代理人：杨云山，河北冀华（唐山）律师事务所律师。 上诉人河北天柱钢铁集团古玉煤焦化工有限公司（以下简古玉煤焦公司）因与被上诉人杨全义劳动争议一案，不服河北省玉田县人民法院（2020）冀0229民初3464号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 古玉煤焦公司上诉请求：1、依法驳回被上诉人要求上诉人支付工伤保险待遇中应由基金统筹支付的医疗费13923.72和伙食补助费540元的请求；2、上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：工伤保险中，企业的责任是为员工参加工伤保险，并根据《工伤保险条例》的规定承担企业应当承担的项目：如误工费，护理费，伤残就业补助金。员工发生工伤事故以后的各项赔偿应当执行《工伤保险条例》明确规定，医疗费及住院伙食补助费属于工伤保险基金统一支付，因此工伤保险基金不予支付的部分也不在企业承担范围内，因此一审判决直接以工伤保险基金不予理赔部分由用人单位支付，扩大了用人单位的法律责任，同时也未加详细分析。医疗费和伙补分析如下：根据工伤保险基金项目清单可见：医疗费不予理赔的部分包括4种情况：不在医保理赔清单不予报销的，包括达肝素1740元，复方当归82元，图文报道50元，这三项本身就不属于工伤理赔范围，属于自费部分，因此无论是社保还是用人单位都不可能承担。治疗无关疾病的，包括治疗糖尿病的胰岛素137.72元和治疗脑血管疾病的63元，同理也不担。不符合社保要求的非正规发票3150元和66元，这一部分被上诉人没有提供证据证明必要性合理性，因此社保部门不予理赔，企业也不应当在法外理赔非合理的费用。因为迟延申报工伤保险，导致迟延期间发生的费用：下肢血液循环2332元，SD917元，负压引流材料1386元，这三项费用。属于被上诉人受伤以后，没有及时报告上诉人，导致用人单位申报工伤保险不及时，在未申报的时间内产生的费用，应由员工自负。以上社保部门已剔除的费用，不属于理赔范围，或者未能理赔可归责于被上诉人，所以上诉人对于这部分损失也不可能在法律规定之外承担本不属于自己负担范围的任何责任。因此劳动仲裁部门根据法律标准和《工伤保险条例》严格贯彻执行，对于用人单位已经缴纳工伤保险的，医疗费和住院伙食补助费两项应当由工伤保险基金支付，保险基金剔除的部分是劳动仲裁进行了核实以后确定的自费部分、无关部分、不合理部分和未及时申报而自负的4个部分，因此13923.72元社保部门不予支付，用人单位也没有支付的责任。加上第5项住院伙食补助费540元。 杨全义答辩称，首先，被上诉人在上诉人处工作期间受伤，该伤经唐山市人力资源和社会保障局做出冀伤险认决字[2019]1302290047号认定工伤决定书认定为工伤，故被上诉人因工伤而产生的各项合理费用均应由作为用人单位的上诉人承担，并从工伤保险基金进行支付。而上诉人将用人单位应承担的赔偿范围狭义的解释为工伤保险报销部分，是根本错误的。工伤保险对于工伤的赔付有其法定的范围，但用人单位对于职工因工负伤的赔偿责任范围应为全部合理费用。换句话说，工伤保险不赔偿的部分并非为单位不应承担的部分，超出工伤保险范围的合理费用应当由用人单位支付。因此，一审法院认为应当由上诉人承担工伤保险未理赔部分符合法律规定。其次，被上诉人受伤后共住院27天，期间一直在进行受伤部位的治疗，住院期间所使用的药物都是医院根据被上诉人的伤情开具的处方药物，外购药物也是被上诉人根据主治医生的要求进行购买。被上诉人并不知道其中是否如上诉人所说有超出工伤保险理赔范围的药物，更加无权决定药物的使用。上述药物均为被上诉人为治疗工伤的必要支出，其他费用也均为被上诉人住院期间的必要费用支出，属于医疗费用的组成部分。病例复印为为被申请人为进行工伤保险申报所必需支付的费用。因此，应当由上诉人承担工伤保险未报销部分的其他必要合理费用，上诉人的上诉理由明显理据不足。再次，被上诉人受伤前身体健康，血糖正常，无心脑血管疾病。医院开具的治疗糖尿病及心脑血管疾病的药物是为了防止被上诉人因长期卧床导致血糖异常及血管堵塞，属于正常的医疗措施，并非为治疗无关病症，因此，上诉人的主张并无依据。最后，本案中被上诉人有部分医疗费未能报销系因被上诉人发生工伤后，其所在部门领导未能及时向单位人力部门汇报，导致工伤保险未能对自被上诉人住院治疗至上诉人向工伤保险部门进行保险申报期间的医疗费用及住院伙食补助费进行赔付。上述未报销费用的产生系上诉人的工作疏漏，被上诉人对此无过错。因此，上诉人认为应当由被上诉人承担该部分费用毫无依据。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求毫无事实及法律依据。请求二审法院依法查明事实，驳回上诉人的全部上诉请求，维持原判。 杨全义向一审法院起诉请求：1.依法解除原被告之间的劳动关系；2.依法判令被告向原告支付社保未报销部分医疗费13923.72元、住院伙食补助费1350元、护理费3330元、停工留薪期工资6750元、交通费1000元，以上合计26353.72元；3.依法判令被告承担本案案件受理费。 一审法院认定事实：原告杨全义于2018年9月到被告古玉煤焦公司工作，任清扫工，双方签订了劳动合同，被告为原告缴纳了工伤保险。2018年11月8日7时许，原告在单位焦车上车梯时磕伤右小腿，伤后在唐山市第二医院住院治疗27天。原告杨全义之伤被唐山市人力资源和社会保障局以冀伤险认决字［2019］1302290047号认定工伤决定书认定为工伤，经唐山市劳动能力鉴定委员会鉴定停工留薪期1.5个月。原告伤后在社保部门办理了工伤赔偿手续，已经领取工伤医疗费27042.98元、伙食补助540元。原告曾向玉田县人事争议调解仲裁委员会申请劳动仲裁，请求被告给付原告医疗费13923.72元、住院伙食补助费1350元、护理费3330元、停工留薪期工资6750元、交通费1000元，合计26353.72元。玉田县劳动人事争议调解仲裁委员会作出玉劳裁字[2020]060号仲裁裁决书，裁决：“一、双方解除劳动关系；二、被申请人河北天柱钢铁集团古玉煤焦化工有限公司在本裁决书生效后十日内给付申请人杨全义：停工留薪期工资3262.5×1.5=4893.75元；护理费75.86×27=2048.22元，以上共计6941.97元。”。2020年10月28日原告收到上述裁决后不服，于同年11月3日向本院提起诉讼。关于原告因伤所受各项损失的数额：原告2018年11月8日受伤后，经唐山市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经唐山市劳动能力鉴定委员会鉴定停工留薪期1.5个月。原告医疗费工伤保险未支付部分为13923.72元。原告住院27天，住院伙食补助费540元（40元/天×27天=1080元，扣除工伤保险已支付540元）。原告住院期间护理费参照河北省上一年度居民服务、修理和其他服务业标准计算为2762.91元。原告停工留薪期满日为2018年12月23日，原告月平均工资为4000元，停工留薪期工资为6000元（4000元/月×1.5个月）。交通费考虑原告伤情及住院、出院、鉴定等实际情况，本院酌定为500元，以上共计23726.63元。 一审法院认为，原告在被告处工作期间受伤，该伤经唐山市人力资源和社会保障局认定为工伤，且经唐山市劳动能力鉴定委员会鉴定停工留薪期1.5个月。现原、被告劳动关系已无法履行，应予解除，故双方自原告停工留薪期满之日起解除劳动关系。被告为原告缴纳了工伤保险，原告杨全义已经从社保经办机构领取了医疗费及部分住院伙食补助费27582.98元。原告因工伤所受其他合理经济损失23726.96元，被告应予赔偿。被告主张应扣除非医保用药，未提供证据证明哪些系非医保用药及数额，对其主张本院不予采信。依照《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第五条、《工伤保险条例》第三十三条、《河北省工伤保险实施办法》第二十七条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、原告杨全义与被告河北天柱钢铁集团古玉煤焦化工有限公司自2018年12月23日起解除劳动关系；二、被告河北天柱钢铁集团古玉煤焦化工有限公司赔偿原告杨全义医疗费、住院伙食补助费、住院期间护理费、交通费、停工留薪期工资共计23726.96元，于本判决生效之日起三日内付清。三、驳回原告杨全义的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5元，由被告河北天柱钢铁集团古玉煤焦化工有限公司负担，于本判决生效之日起三日内向本院交纳。 本院二审期间，上诉人古玉煤焦公司提交基金不予承付医疗（康复）费用明细复印件。证明：这几项费用有的不在医保理赔清单里，有的是治疗无关疾病、不符合社保要求的非正规发票、由于延迟申请工伤保险导致延迟期间产生的费用情况。被上诉人杨全义质证认为，对真实性、合法性均不认可。1、该证据产生于本案仲裁之前，且一直在上诉人手中，因此上诉人不存在在仲裁及一审中举证不能的情况，根据法律规定该证据不属于新证据。2、该证据为一份照片打印件，无法证明其真实性。3、该证据上并无社保部门的盖章，属于上诉人单位单方出具，因此无法证明上诉人的主张。 对上述证据的认证意见：上诉人提交的证据为照片打印件，被上诉人不认可其真实性，本院无法核实真实性，故不予采信。 二审审理查明，被上诉人杨全义住院27天，已经从工伤保险基金领取了住院伙食补助费540元，并非一审查明的住院伙食补助费为1080元且存在住院伙食补助费损失540元，二审予以纠正。其余二审查明的事实与一审查明的事实相一致，本院予以确认。 本院认为，本案中当事人争议的焦点为：上诉人是否应当支付被上诉人医疗费13923.72元和住院伙食补助费540元。 被上诉人杨全义在上诉人古玉煤焦公司工作期间受到工伤支出了医药费，工伤保险基金已经支付了被上诉人杨全义医疗费27582.98元，尚有13923.72元医疗费未承付。上诉人古玉煤焦公司作为被上诉人杨全义的用人单位，应当对被上诉人因工伤受到的合理经济损失予以赔偿，包括工伤保险基金未承付的医疗费。上诉人古玉煤焦公司主张不应支付医疗费13923.72元理据不足，本院不予支持。被上诉人杨全义住院27天，住院伙食补助费为20元/天，工伤保险基金已经支付了被上诉人住院伙食补助费540元，一审认定住院伙食补助费为40元/天错误，最终判决上诉人再支付被上诉人住院伙食补助费540元错误，本院予以纠正。 综上所述，古玉煤焦公司的上诉请求部分成立，对其成立部分予以支持，不能成立部分予以驳回。依照《河北省工伤保险实施办法》第十一条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持河北省玉田县人民法院（2020）冀0229民初3464号民事判决第一项； 二、撤销河北省玉田县人民法院（2020）冀0229民初3464号民事判决第三项； 三、变更河北省玉田县人民法院（2020）冀0229民初3464号民事判决第二项为：河北天柱钢铁集团古玉煤焦化工有限公司赔偿杨全义医疗费、住院伙食补助费、住院期间护理费、交通费、停工留薪期工资共计23186.96元，于本判决生效之日起三日内付清； 四、驳回杨全义的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费5元，由河北天柱钢铁集团古玉煤焦化工有限公司负担。二审案件受理费10元，由河北天柱钢铁集团古玉煤焦化工有限公司和杨全义各负担5元。 本判决为终审判决。 审判长 周 丽 审判员 赵 阳 审判员 安丽艳 二〇二一年四月二十三日 书记员 付 华