四川省广元市利州区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川0802民初542号 原告：欧德辉，男，汉族，生于1963年11月20日，户籍地四川省广元市利州区，现住广元市利州区。 委托诉讼代理人：王清逵，男，汉族，生于1960年2月10日，住四川省广元市利州区，联系，系原告住所地大石镇青岭村村委会推荐的人员。 被告：中华联合财产保险股份有限公司广元市利州支公司，住所地四川省广元市利州区东坝办事处莲花路186号。 负责人：于东，系该公司经理。 委托诉讼代理人：廖玉娴，女，汉族，生于1979年12月13日，住四川省广元市利州区，系该公司员工。 原告欧德辉与被告中华联合财产保险股份有限公司广元市利州支公司（以下简称中联财保利州支公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年1月15日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告欧德辉及其委托诉讼代理人王清逵、被告的委托诉讼代理人廖玉娴到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告医药费2000元，残疾赔偿金120000元；2.本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告将医药费变更为2147.22元，残疾赔偿金变更为144616元。事实和理由：2019年12月3日，广元市鑫治建设有限公司（以下简称鑫治公司）通过黎焕雄在被告处购买的建设工程施工人员团体人身意外伤害保险。2020年3月24日8点半左右，原告在工地现场指挥施工时不慎在5米处摔下，当即被送往广元市中医院救治，共住院16天；出院后经司法鉴定为9级伤残。 被告辩称，1.本案保人为鑫治公司在被告投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险A型。被告与原告没有保险合同关系，列为被告主体不适格。若原告为鑫治公司的合法施工人员，且在施工地及施工时出险，本案的第一被告应为鑫治公司。2.从出险到现在，投保人及原告均未向被告报案，未通知被告对出险现场进行勘察，对出险情况进行核实。凡通知不及时，造成被告无法收集第一现场资料，无法确定保险责任的，且投保方也未向被告提起索赔，被告不承担赔偿责任。3.鉴定费、诉讼费，根据保险合同约定，且在投保时已经进行了告知，被告不承担；医疗费用应采用补偿原则，对原告的计算方式及金额没有异议；伤残赔偿金有异议，保险条款约定了赔偿金的计算方式，按保额60万乘伤残等级系数，即60万元乘0.2，应为12万元。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院根据当事人的陈述、举证、质证及诉辩意见，对本案事实确认如下： 2019年12月4日，原告的用工单位鑫治公司因承建位于广元市利州区边坡支护工程，向被告购买建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险。被告向原告出具《建筑工程施工人员团体意外伤害保险Ａ型（2014版）保险单》，保单号为01201951082700191000000002，主要载明：1.投保人名称为广元市鑫治建设有限公司，施工项目名称为世纪佳苑边坡支护工程，被告保险人50人；2.建筑工程团体意外伤害意外身故、残疾每人保险金额60万元，建筑工程团体意外伤害医疗每人保险金额6万元;3.保险期间2019年12月5日至2020年3月28日；4.医疗费用免赔额为100元，赔偿比例为80%；5.出险后24小时内必须向保险公司报案，重大人员伤亡案件须保留现场并第一时间通知被告，若因伤员救治、抢救等原因需移除现场的，应对现场进行拍照、录像等，以保留现场原貌。凡通知不及时，造成被告无法收集第一现场资料，无法确定保险责任的，被告不承担赔偿责任。另，《中华联合财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险Ａ型（2014版）》案涉规定：1.本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成；2.被保险人应为在建筑安装工程施工现场从事管理和作业并与施工单位建立劳动关系的人员；3.除另有约定外，残疾保险金和医疗保险金的受益人均为被保险人本人；4.残疾保险责任：保险人按被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾赔偿金；5.附件《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明：人身保险伤残程度划分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。 2019年12月，原告（合同乙方）与鑫治公司（合同甲方）签订《建筑施工企业工人劳动合同书》，约定：1.合同期限自2019年12月1日起至2020年5月1日止；2.甲方安排乙方在世纪佳苑项目工程承担木工工作，具体任务和质量标准为服从项目部调配安排，应满足现行规范和甲方的要求；3.劳动报酬为计件工资每平方米30元，合同还就其他事项进行了约定。 2020年3月24日8点半左右，原告在现场指挥电工施工时，在工地的边坡上踩滑摔下，当即被送往广元市中医医院住院治疗，经诊断，主病：骨折病；主证：瘀血阻滞证；主要诊断：腰椎骨折L4；其他诊断：肋骨骨折、胸椎棘突骨折、胸椎骨折T11/T12等；于2020年3月24日入院，2020年4月10日出院，住院17天，支付医疗费10423.43元。出院医嘱：出院后继续卧床休息3个月，出院后1、2、3、5、6月来院门诊复查，出院带药，加强营养等。2020年5月10日，原告到该医院复查，支付医疗费312.67元。 2020年7月2日，原告的伤情经广元利州司法鉴定中心，以广利司鉴中心【2020】临鉴字第0652号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为：被鉴定人欧德辉高坠致T12、L4椎体压缩性骨折畸形愈合，腰部活动部分丧失，评9级伤残。 2021年1月14日，原告因保险赔付问题，向本院起诉中煤财产保险股份有限公司四川分公司，经本院审理并判决该公司赔付原告医疗费保险金8588.88元。该判决已生效。 上述事实有原告所举原、被告身份信息、团体人身意外伤害保险单、劳动合同书、用工单位证明、住院病历及医疗费发票、司法鉴定意见书等证据在卷佐证，以及当事人的陈述，足以认定上述事实。 本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任……等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，本案中，鑫治公司作为投保人向被告交纳保险费，为该公司的建筑施工人员投保了团体意外伤害保险，被告向其出具了保险单，双方之间建立了保险合同关系，系双方真实意思表示，双方均应按照约定履行义务；鑫治公司支付了保险费，而鑫治公司的施工人员在保险期内出现了保险事故，被告未能及时向保险受益人，即本案原告欧德辉支付相关保险理赔费，引起纷争，过错在于被告，被告应承担相应的付款责任。根据《建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险A型条款（2014版）》第五条规定，原告所诉称的残疾赔偿金，也就是残疾保险责任，即残疾保险金，原告要求被告给付医疗费和残疾保险金的诉讼请求，理由正当、合法有据，本院予以支持。 关于医疗费的具体赔付金额问题。根据保险合同的约定，医疗费免赔额为100元，赔偿比例为80%，由于原告已向案外人中煤财产保险股份有限公司四川分公司理赔了80%，仅剩余20%未获理赔，即被告应向原告支付的保险理赔医疗费为2147.22元【10736.10×20%】。原告的该项诉讼请求理由正当，合法有据，本院予以支持。 关于残疾保险责任的具体赔付金额问题。根据双方约定的标准，被告的保险限额为60万元，原告的损害后果为九级伤残，故其残疾保险金应为120000（60万元×0.2）元。原告诉请的合法部分，本院予以支持；诉请超出的部分，于法无据，本院不予支持。 上述两项合计122147.22（2147.22+120000.00）元。 关于被告辩称原告未履行通知义务，虽然双方约定了保险事故发生后，原告应通知被告，但该通知义务是为了被告能够了解事故的具体情况，本案原告在事故发生后通知了中煤财产保险股份有限公司四川分公司，能够证明保险事故的具体情况，原告的该项疏忽在本案中未构成根本违约，故对于被告的该项辩称理由，本院不予采纳。 关于被告辩称本案诉讼费应由原告承担的问题。被告认为原告在保险事故发生后，未能通知被告勘查事故，也未向被告申请理赔，而是直接向法院提起诉讼，且保险合同约定被告不承担诉讼费，故诉讼费用应由原告承担。本案中，原告未依约向被告通知出险、申请理赔等事宜而直接提起诉讼，对案涉纠纷地酿成存在一定过错。但，被告在诉讼过程中，仍然辩称其不应当承担保险责任，对案涉纠纷地酿成亦存在一定的过错。故，本院酌情确定本案诉讼费由原、被告各承担二分之一，即1370.00元。 关于被告的其他辩称意见与案涉保险合同约定及保险条款规定相悖，且未提供证据予以证实其辩称观点足以成立，故本院不予采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第三十条之规定，判决如下： 一、被告中华联合财产保险股份有限公司广元市利州支公司支付原告欧德辉保险理赔款122147.22元，于本判决生效之日起十日内履行完毕。 二、驳回原告欧德辉其他的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2740.00元，由原告欧德辉负担1370.00元;由被告中华联合财产保险股份有限公司广元市利州支公司负担1370.00元(此款已由原告预交)，并直接支付给原告欧德辉。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。 审 判 长  何启蓉 人民陪审员  王荣霞 人民陪审员  蒲顺萍 二〇二一年四月二十五日 法官 助理  赵 莉 书 记 员  曹明辉