内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终1173号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地内蒙古自治区通辽市。责任人：王凤龙，职务：经理。委托诉讼代理人：张瑜，女，该公司员工。委托诉讼代理人：付宇巍，内蒙古胜辩律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韩福，男，住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：王建国，内蒙古巨鼎律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称平安财险公司）因与被上诉人韩福意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽铁路运输法院（2020）内7104民初163号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年4月21日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。平安财险公司上诉请求：1.请求撤销原审判决，驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.被上诉人发生事故后，并未要求上诉人理赔，保单为停效状态，按照保险合同约定，上诉人不承担理赔责任。2.根据保险合同约定，被上诉人应履行如实告知义务。被上诉人在投保时职业显示是“农夫”，通过XXX号《认定工伤决定书》显示被上诉人在事故发生时受雇于某生物科技有限公司，工作岗位是“司炉工”。被上诉人并未如实向上诉人告知其工作性质已经发生改变，足以影响上诉人是否同意继续承保。故根据保险合同约定，被上诉人故意不履行告知义务的，上诉人不承担给付保险金的责任，并不退还保费。韩福辩称，一审判决事实认定清楚，证据采信恰当，应予维持，上诉人的上诉主张不能成立，应予驳回。韩福向一审法院起诉请求：1.判令被告支付意外伤残保险金50000元、意外医疗保险金10000元、住院费用两份基本保险金6000元，合计66000元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告韩福于2016年11月30日在被告处投保人身险并签订保险合同，其中附加一年期短险：1.附加外意外13（551），基本保险金额50000元。保险条款约定：“意外伤残保险金：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准的给付比例乘以基本保额给付意外伤残保险金”。2.意外医疗A（527），基本保险金额10000元。该险条款约定：“意外伤害医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过100元部分给付意外伤害医疗保险金；意外伤害医疗保险金申请：……（3）医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证；医院：指在本附加险合同中列明的定点医院；通辽市区的定点医院为通辽市医院。”3.住院费用A（507），基本保额2份。该险条款约定：“住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因产生的门诊费中，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的80%分项给付保险金；保险金限额为基本部分项每份医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元；补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后各项费用的余额，且给付的各项费用的余额不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%；医院：指在本附加险合同中列明的定点医院；通辽市区的定点医院为通辽市医院。”2018年3月13日原告因工受伤，于3月14日-3月17日入大林镇中心卫生院住院治疗，产生住院费1548.84元，并于3月17日、3月18日在该院产生门诊费118.40元；2018年3月19日一4月11日，原告入住通辽市医院治疗，产生住院费6474.78元，并分别于2018年4月19日在该院产生门诊费40元、于2020年6月6日、9日、10日在该院产生门诊费用110元。2020年5月26日原告通过一审法院对其伤残等级进行司法鉴定，鉴定结论为原告构成六级伤残。一审法院认为，原被告签订的人身保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，属合法有效合同。根据《中华人民共和国合同法》第八条规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应依约履行。一、关于意外伤残保险金给付的问题。原告因意外受伤致残，经司法鉴定结果证实，原告构成六级伤残，《附加意外13（551）》条款约定，被告应在保险限额内向原告给付伤残保险金为50000元×50%=25000元，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，该给付标准不属于免除或者减轻保险人责任的条款，故对原告主张50000元的伤残保险金诉求依法不予全部支持。二、关于意外医疗保险金给付的问题。1.原告在大林镇中心卫生院产生住院费1548.84元、门诊费118.40元，按照《意外医疗A（527）》条款约定，被告应在保险限额内向原告支付其在合同所列定点医院产生的必要合理费用。虽然本案中原告因意外伤害首次就医在非合同列表标注的定点医院入院治疗，但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十条的规定，其在大林镇中心卫生院治疗产生的住院费及门诊费，系属于情况紧急必须立即就医情形，应予以给付；2.原告在通辽市医院产生住院费6474.78元、门诊费150元，其中住院费及2018年4月19日产生的40元门诊费，符合《意外医疗A（527）》条款约定；但2020年6月6日-10日在该院产生的110元门诊费，不符合条款约定的事故发生之日起180日内的范围。原告此次产生的合理医疗费用为[住院费（6474.78元+1548.84元）]+[门诊费（118.40元+40元）]-100元（免赔额）=8082.02元予以支持，超出部分不予维护。三、关于住院费用保险金给付的问题。鉴于原告产生的合理医疗费，除在意外医疗保险金中扣除100元外，其余费用均已获得支持。根据《住院费用A（507）》条款中“补偿原则”的约定，对该100元的80%即80元予以支持，对其主张住院费6000元的诉求依法不予全部支持。据此，一审法院认定原告在本案中应获得的合理赔偿为伤残保险金25000元、意外医疗保险金8082.02元、住院费用保险金80元，合计33162.02元。综上依据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条、第二十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效之日起七日内向原告韩福给付伤残保险金25000元、意外医疗保险金8082.02元、住院费用保险金80元，共计33162.02元；二、驳回原告韩福的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费725元（原告已预交），由被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担364.28元，由原告韩福负担360.72元。本院二审期间，当事人没有提交新证据，经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保并签订保险合同，投保人与保险人的保险合同关系成立。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案中，被上诉人韩福于2016年11月30日在上诉人处投保人身险并签订保险合同，上诉人向被上诉人送达了保险条款。被上诉人2018年3月13日因工受伤，保险事故发生在保险期间内。上诉人认为被上诉人发生保险事故后，并未要求上诉人理赔，保单为停效状态，按照保险合同约定，上诉人不承担理赔责任。对此，上诉人在其提供的格式条款中约定案涉保险诉讼时效为2年，与现有法律规定不符，属于限制投保人权利、限缩保险人保险责任的条款，上诉人并未提交相关证据证明其已就该条款对投保人以书面或口头形式尽到相应的明确说明义务，故该条款不产生效力，对上诉人以此为由不承担理赔责任的意见不予采纳。上诉人主张被上诉人的职业由“农夫”变更为“司炉工”后，未如实向上诉人告知其工作性质变更的情况而拒赔并不退还保费。对此，上诉人所举证据不能证明其与被上诉人签订保险合同时向被上诉人出示过保险合同约定的职业分类表，被上诉人无法通过保险合同内容知晓投保时所从事的职业危险程度与现有职业危险程度情况及变化，且上诉人亦无证据证明对职业分类表中相关职业危险程度变更所涉保险金按比例支付或免除保险人保险责任的条款在概念、内容及其法律后果方面对投保人尽到常人所能理解的解释说明义务，故该条款不产生效力，上诉人以此为由主张不承担保险金赔付责任并不退还保费，理由不能成立。原审法院判决上诉人按照保险合同约定予以理赔并无不当。综上，中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司的上诉请求不能成立。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1450元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 雷审判员 白 丽审判员 董明华二〇二一年四月二十九日法官助理 乌日乐书记员 李同亮