黑龙江省巴彦县人民法院民 事 判 决 书（2021）黑0126民初1154号原告：马明明，女，1984年2月14日出生，汉族，农民，住巴彦县。委托诉讼代理人：闫国胜，男，1975年12月20日出生，汉族，住巴彦县。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司哈尔滨中心支公司，住所地：哈尔滨市香坊区和平路66-4号04号商服、66号华东大厦B栋17层1-5号。法定代表人：唐宇，职务：总经理。委托诉讼代理人：王丹，黑龙江元辰律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴丹，女，1991年11月27日出生，汉族，该公司职员，住哈尔滨市南岗区。原告马明明与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司哈尔滨中心支公司（以下简称太平洋寿险哈尔滨支公司）保险纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马明明及其委托诉讼代理人闫国胜，被告太平洋寿险哈尔滨支公司委托诉讼代理人王丹、吴丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马明明向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿住院期间未核销的医疗费用50，186.48元；2要求被告赔偿咨询费、交通费等1000元。事实与理由：2018年5月2日，马明明购买太平洋寿险哈尔滨支公司一款消费型医疗保险：乐享百万医疗保险，年缴费457元。此保险责任是无论什么病所住院的医疗费用去掉农合报销剩余部分都由保险公司报销，前提是扣除底线1万元，如重大疾病没有底线。因2020年9月29日马明明患椎管内肿瘤入院治疗，待好转之后报销时，保险公司拒赔。为此诉讼，请求人民法院作出公正判决。被告太平洋寿险哈尔滨支公司辩称，被答辩人要求答辩人给付入院期间产生的医疗剩余费用50186.48元以及咨询费、打车等费用的诉讼请求，没有事实和法律依据，应予以驳回。一、根据合同约定答辩人不应支付给被保险人保险金。被答辩人是基于与答辩人签订的保险合同而提出的诉讼请求，且被答辩人与答辩人签订的保险合同合法有效，理应按照保险合同约定进行理赔。在被答辩人与答辩人签订的中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2018）保险条款第二部分“我们提供的保障”中保险责任的约定，若被保险人或自本合同生效之日起30日后因意外伤害以外的原因患病，在我们指定医疗机构普通病房（不包括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房）接受治疗的，对于被答辩人在指定医疗机构发生的合理且必要的医疗费用，我们以本合同基本保险金额为限，给付医疗保险金。在第二部分“责任免除”中的约定：超过本合同约定的合理且必要的医疗费用外的其他费用不承担保险责任。从上述约定可以看出，案涉保险合同约定在被答辩人自本合同生效之日起30日后因意外伤害以外的原因患病，在答辩人指定医疗机构普通病房接受治疗的，所发生的合理且必要的医疗费用答辩人承担保险责任。而被答辩人在2020年9月29日至2020年10月15日在哈尔滨医科大学附属第二医院治疗，住院16天均在干部外科病房，因此，被答辩人所支付的费用不属于“合理且必要的医疗费用”，不属于保险理赔范围，答辩人不承担保险责任。二、答辩人与投保人、被答辩人签订乐享百万医疗保险合同时，答辩人依法对免责条款向投保人尽到了明确说明义务。被答辩人在投保时答辩人就保险条款、免责条款及保险利益的不确定性对投保人和被保险人做出了明确的说明和解释，并由投保人和被保险人签名确认，应当认定答辩人对保险条款已经履行了说明和解释义务。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认证如下：1、关于原告举示的证据：人身保险单、哈医大二院医疗费票据及住院病案、医生开具的证明、在入院期间向保险公司申请报案等。拟证明：一、原告在被告保险公司投保。二、原告在医院住院期间的费用支付情况。三、因疫情需要住的病房而不是因为本人需要住的病房。四、在入院期间患者已经向保险公司申请报案。被告太平洋寿险哈尔滨支公司质证认为：病历真实性无异议，对病历所证明的问题有异议。被保险人马明明是在2020年9月29日至2020年10月25日在哈尔滨医科大学附属第二医院治疗时病历显示住院16天，均在干部外科治疗，因此马明明所支付的费用不属于保险合同约定的合理且必要的医疗费用，不属于保险理疗范围，被告不承担保险责任。对哈医大二院奚春阳出具的证明真实性有异议，正常是应该哈医大二院医务科人员签字或者盖章，而且该份证据确实是证明了患者入住的科室是干部科室，也是进一步说明原告的治疗费用不属于合理且必要的医疗费用，不属于保险理赔范围。本院认证认为：对人身保险单、哈医大二院医疗费票据及住院病案、入院期间向保险公司申请报案等证据的真实性予以采信，对哈医大二院奚春阳出具证明的真实性及证明问题需结合案件其他相关事实予以综合评判。2、关于被告太平洋寿险哈尔滨支公司举示的证据一：保障计划一览表、个人人身保险保险单及保单特约、保险条款、个人人身保险产品投保提示书。拟证明：1、保险合同合法有效，被告已尽到明确告知义务及风险提示；2、在原告与被告签订的中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2018）保险条款第二部分“我们提供的保障”中保险责任的约定，若被保险人或自本合同生效之日起30日后因意外伤害以外的原因患病，在我们指定医疗机构普通病房（不包括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房）接受治疗的，对于被保险人在指定医疗机构发生的合理且必要的医疗费用，我们以本合同基本保险金额为限，给付医疗保险金。在第二部分“责任免除”中的约定：超过本合同约定的合理且必要的医疗费用外的其他费用不承担保险责任。因此，原告未按合同约定在指定医院普通病房进行治疗尽到告知义务，被告有权解除合同，并对于合同解除前发生的任何保险事故不负保险金给付责任。未按照合同约定在普通病房治疗，对原告的保险金不付给付责任。3、关于被告太平洋寿险哈尔滨支公司举示的证据二：哈尔滨医科大学附属第二医院住院病案、黑龙江省医疗住院费票据、哈尔滨医科大学附属第二医院患者费用清单各一份。拟证明内容:被保险人在2020年9月29日至2020年10月15日因椎管内占××病变，在哈尔滨医科大学附属第二医院治疗，住院16天均在干部外科病房，因此，被保险人所支付的费用不属于“合理且必要的医疗费用”，不属于保险理赔范围，被告不承担保险责任。原告马明明质证认为：对第二份证据有异议，一、免赔条款标注不明确，欺骗当事人消费者；二、患者因疾病住院是听从医生的还是听从保险公司的；三、乐享百万是保疾病的还是保床位的；四、中国太平洋保险公司没有向当事人说明或者讲解；五、当事人在入院第二天已经向保险公司申请报案，保险公司也没有依法去核实。本院认证认为：对被告举示证据的真实性予以采信，对证明问题需结合案件其他相关事实予以综合评判。本院经审理查明：2019年5月3日，马明明购买太平洋人寿保险险种名称“乐享百万医疗保险（H2018）”，保险期间自2019年5月3日至2020年5月2日止，马明明缴纳了保费。2020年9月29日，马明明入住哈医大二院，诊断为：“椎管内占××病变。”，同年10月15日出院，实际住院16天，共支付医疗费用91221.47元，其中医保核销41034.99元，其余未核销部分50186.48元。马明明为此来院诉讼要求太平洋寿险哈尔滨支公司给付医保未核销部分50186.48元。庭审中，太平洋寿险哈尔滨支公司以保险公司与投保人、被保险人签订保险合同时已经依法向投保人、被保险人对免责条款尽到了明确说明义务，依据原、被告签订的保险合同第2.5条约定，本合同有一万的免赔额，在计算意外住院医疗保险金时应予以扣除，且原告未在指定医疗机构普通病房接受治疗的抗辩理由，不同意马明明的诉讼请求。综合分析各方当事人的诉辩主张，举示的证据及发表的质证意见和查明案件事实，本案的焦点问题是:1、太平洋寿险哈尔滨支公司是否向投保人马明明尽到了对保险合同免责条款的提示和明确说明义务。2、马明明主张太平洋寿险哈尔滨支公司赔偿数额是否成立。关于太平洋寿险哈尔滨支公司是否向投保人马明明尽到了对保险合同免责条款的提示和明确说明义务的问题。本院认为，《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时约定在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《保险法解释二》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”。通过本案审理可以确认，马明明与太平洋寿险哈尔滨支公司签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，且未违反有关法律法规的强制性规定，应为有效合同。双方当事人均应依约履行各自义务。但保险条款是太平洋寿险哈尔滨支公司预先拟定，在订立保险合同时亦未与马明明进行协商，而直接印制在保险合同中的，故该约定应属《合同法》规定的格式条款，但太平洋寿险哈尔滨支公司并未将载有《保险条款》的《保险合同》交给马明明以便马明明投保时知悉《保险条款》的相关内容，亦未将载有《保险条款》的正式保险单或保险合同交付马明明以便其对双方的权利义务做进一步确认。故，即使《保险条款》第二部分第4条列明了指定医疗机构普通病房不包括干部病房，对该费用不承担保险责任，第二部分第5条明确规定涉案合同免赔额为人民币1万元，但对于可能全部或部分免除保险人赔付责任的条款，太平洋寿险哈尔滨支公司既未将其通过《投保单》向马明明告知，亦未以正式保单、保险合同或其他方式向马明明进行过告知。依据上述法律规定，涉案《保险条款》第二部分关于指定医疗机构普通病房不包括干部病房，对该费用不承担保险责任的条款，以及涉案合同免赔额为人民币1万元的条款，因太平洋寿险哈尔滨支公司未履行告知义务而不产生法律效力。太平洋寿险哈尔滨支公司亦未举证证明该公司已将保险条款送达给了马明明并就免责条款向马明明履行了提示说明义务。故上述免责条款对马明明不发生法律效力。关于马明明主张太平洋寿险哈尔滨支公司赔偿数额是否成立的问题。本院认为，《保险法司法解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额时，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”根据该法律规定，保险人给付定额给付型医疗保险保险时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额时，人民法院不予支持。具体到本案，涉案合同属于费用补偿型医疗保险合同，马明明请求按照《保险条款》中保险金计算方法即马明明在指定医疗机构发生的医疗费用总和91221.47元减去其从基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和41，034.99元，余款50，186.48元由保险公司赔偿。因太平洋寿险哈尔滨支公司履行义务不符合法律的规定，该免责条款不产生效力，马明明仅要求赔偿50，186.48元的主张成立，予以支持。至于马明明主张其他赔偿费用如咨询费、打车费等，未有与太平洋寿险哈尔滨支公司的合同约定，不予支持。综上所述，原告马明明的诉讼请求部分成立，对成立部分予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司哈尔滨中心支公司于判决生效之日起十日内赔偿原告马明明医疗费用保险金50，186.48元；二、驳回原告马明明的其他诉讼请求。如义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费540元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司哈尔滨中心支公司负担529元，由原告马明明负担11元。此款于判决生效之日起十日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省哈尔滨市中级人民法院。审判员  杨广新二〇二一年四月三十日书记员  谢英杰