北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初34239号原告：勾广友，男，1964年12月30日出生，汉族，务农，住河北省邯郸市大名县。原告：陈文素，女，1967年4月25日出生，汉族，务农，住河北省邯郸市大名县。二原告委托诉讼代理人：周世冠，北京至普律师事务所律师。二原告委托诉讼代理人：邹静，北京至普律师事务所实习律师。被告：中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路167号。法定代表人：胡盛寿，院长。委托诉讼代理人：杨克明，男，中国医学科学院阜外医院医师。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。原告勾广友、陈文素与被告中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年11月11日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告勾广友、陈文素的委托诉讼代理人周世冠、邹静，阜外医院的委托诉讼代理人杨克明、朱丽华到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。勾广友、陈文素向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿医疗费156510.99元，护理费6978.66元，交通费606元，住院伙食补助费3000元，营养费3000元，患者住院期间的护理人员住宿费6900元，丧葬费53084元，死亡赔偿金1476980元，被抚养人生活费437620元，亲属办理丧葬事宜期间的交通费、住宿费和误工损失等5660.50元，复印费109.80元，以上合计2150449.95元，按照60%比例请求赔偿1290269.97元。另请求判令被告赔偿精神损害抚慰金10万元，鉴定费37000元，诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年1月22日，患者勾丽雪因自幼活动后胸闷气短入阜外医院住院治疗，给予左心导管+造影检查，1月23日出院，出院诊断：先天性心脏病、升主动脉缩窄、主动脉瓣轻度关闭不全、左室流出道狭窄、心肌病。2016年3月1日，患者因发现心脏杂音20年入住阜外医院治疗。入院诊断：先天性心脏病(升主动脉缩窄、主动脉瓣轻度关闭不全、左室流出道狭窄、心功能Ⅱ-Ⅲ级)。3月17日，在全麻下行主动脉瓣上狭窄矫治术+左室流出道疏通术+主动脉瓣成形术+二尖瓣成形术。术中Ⅲ度房室传导阻滞，留置临时起搏器。3月24日，重新置入临时起搏器。3月25日、27日，心电图显示：起搏心律。3月23日、29日，胸X片：左下肺膨胀不全，右中下肺野大片渗出；双侧肋膈角钝，考虑少量胸腔积液。3月31日，血气分析显示：呼吸性酸中毒，Ⅱ型呼衰。3月31日13时15分，ACT201S。自3月18日后，患者血小板为60～20×109/L，3月26日后，未再输入血小板。3月31日15时05分死亡。《尸检报告》显示：右冠状动脉开口手术缝线缝合闭塞，左右心室心肌缺血和左心室灶性心肌梗死；两肺泛发型出血，气管及主支气管腔内凝血(气管下段及左右主支气管腔内可见“人”字形红色圆柱形条索样物，累计长12cm，内径与管腔内径大小基本等同)。鉴定意见：被鉴定人勾丽雪系先天性心脏病术后继发心肌缺血、双肺出血致呼吸循环衰竭死亡。综上所述，阜外医院手术操作严重失误，术中将患者右冠状动脉开口缝合闭塞，导致人为的心肌缺血、心肌梗死；患者术后凝血功能异常，医方未及时有效纠正，导致双肺出血，致呼吸循环衰竭死亡。由于被告医院的严重过错，给原告的家庭带来重大的经济损失和巨大的精神损害。现为维护原告之合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判如诉请。阜外医院辩称：勾丽雪，女，20岁，发现心脏杂音20年，活动后气短，以“先心病、主动脉瓣上狭窄，左室中部梗阻，拟行手术”于2016年3月1日收入我院病区。入院后完善检查，心脏彩超提示“左心发育不良，主动脉瓣上狭窄，主动脉瓣轻度狭窄并中量返流，二尖瓣发育异常，二尖瓣轻度狭窄少量返流，左室中部狭窄”。3月17日行外科手术治疗。术后继续重症监护室予强心利尿抗感染等治疗。患者病情稳定，于3月22日转回病房，夜间突发急性左心衰。3月23日转回重症监护室，加强强心利尿等治疗。3月29日患者病情平稳，再次转回病房。3月30日诉气短不能平卧，予以加强利尿，超声提示胸腔积液，予以左侧胸腔穿刺抽积液，患者症状无明显缓解，3月31日转入重症监护室，行气管插管呼吸机辅助，多巴胺、副肾、正肾等血管活性药物泵入，患者持续低氧、循环难以维持，抢救无效，于3月31日15时05分宣告死亡。本案包含特别复杂、疑难的特殊技术问题。具体如下：本案患者心脏病变属复杂畸形，特别是东方人中尤其罕见，此类病变极少数能够存活至接近成年，而有关的适用于新生儿及小儿的分期姑息手术等诊疗规范对其并不合适，国内无成熟方案，相当于3个复杂手术叠加，术式非常困难。手术过程顺利，对于二尖瓣、左室、主动脉瓣、主动脉瓣上狭窄均做矫治，术中食道超声效果满意。但是手术顺利不代表患者术后恢复顺利，难以预估经过手术矫治后发育不良的左心室能否承担其功能。影响患者左心室功能主要是左室的前后负荷、左室本身的收缩舒张能力等。二尖瓣狭窄解除后，左室的前负荷是增加的，而其左室在长期的前负荷偏小，后负荷增大的状态下，其收缩舒张功能都是受损的，手术中切除了部分心肌组织，心脏功能在术后受到抑制，因此在手术后一方面要靠强心药物增加心肌收缩力，还要通过控制入量加强利尿等手段减少心肌前负荷。患者术后早期恢复尚顺利，但在随后强心药物逐渐减量、心脏负荷增加时，不堪重负，严重依赖药物控制，反复多次发作左心衰竭，虽经多次抢救最终仍因急性左心衰抢救无效死亡。我院在治疗前已与患者及家属充分沟通，告知手术风险，术后监护及救治符合规范，不同意承担赔偿责任。但考虑原告家庭贫困，基于人道主义，同意给予适当补偿。本院经审理认定事实如下：患者勾丽雪（1995年12月21日出生，以下简称患者），原告陈文素系患者的生母，陈文素于2005年4月21日与勾广友再婚，患者由勾广友、陈文素共同抚养。关于患者在阜外医院治疗的情况，病历摘录如下：病案号995433，患者，女，20岁，因发现心脏杂音20年于2016年3月1日入住阜外医院。入院时情况：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸15次/分，血压123/65mmHg，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，左侧心脏杂音：心尖区收缩期Ⅲ级，右侧心脏杂音：第Ⅱ肋间右侧收缩期Ⅱ级。化验：白细胞4.96×109/L，血色素130g/L，血小板166×109/L，血型：A型，尿素氮2.3mmol/L，肌酐53.8umol/L，SGPT9IU/L，GOT15IU/L，INR1.1，凝血酶原时间13.9s，活动度85.0％。心电图：心率85次/分，心律正常，电轴不偏，诊断：ST-T改变。胸部X线平片：考虑主动脉瓣损害。超声心动图：先天性心脏病，升主动脉缩窄，主动脉瓣轻度关闭不全，左室中部狭窄，诊断暂缺。入院诊断：先天性心脏病：升主动脉缩窄，主动脉瓣轻度关闭不全，左室流出道狭窄，心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级)。3月16日进行手术讨论。术前诊断：先天性心脏病：主动脉瓣上狭窄，主动脉瓣轻度狭窄，主动脉瓣轻度关闭不全，左室双腔心，非风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全，左室流出道狭窄，心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级)。拟行“主动脉瓣上狭窄矫治术+左室流出道疏通术+主动脉瓣成形术+二尖瓣成形术或二尖瓣置换术”。患者及其家属签署《手术知情同意书》。3月17日11时15分至20时15分行手术治疗。手术记录：心脏增大，左房大，房室间隔延续完整，左室一隔膜分为双腔。二尖瓣发育异常，两组乳头肌偏小，位于左室后壁，瓣叶交接融合增厚钙化。瓣叶开放轻中度受限，关闭尚可。主动脉瓣呈三叶。瓣叶增厚，开放受限，关闭欠佳，右冠状动脉开口狭窄。主动脉瓣上窦管交界及以上狭窄，管壁增厚，内径8mm，累及长度达27mm，远端升主动脉内径19mm，弓部内径16mm，主动脉瓣下流出道未见明显狭窄，余瓣膜未见异常，大动脉关系正常，心包腔未见异常。正中开胸，常规插管转机，左心引流，冷灌心肌，经右房房间隔入左房，显露二尖瓣，剪开瓣叶交界，去除增厚组织，打水见瓣叶启闭基本正常。主动脉根部切口直至升主动脉狭窄处，用剪刀剪除左室隔膜，疏通左室流出道，显露主动脉瓣，剪开增厚主动脉瓣，用自体心包整形主动脉瓣，可以通过18号探子，用自体心包和牛心包加宽升主动脉，缝合房间隔切口，缝合右房切口，排气开放阻断，除颤复跳，Ⅲ度房室传导阻滞。术中TEE见二尖瓣主动脉瓣仍有少量返流，顺利停机，留置心房心室起搏器，置心包、纵膈引流，常规止血，常规关胸。送患者入恢复室。术后患者体温36℃，血压110/65mmHg，心率100bpm，起搏心律，SPO2100％，胸腔引流管通畅，胸液不多，四肢末梢暖，尿量满意，血气可。给予药物镇静、机械通气，给予头孢呋辛钠预防感染，给予多巴胺、硝酸甘油持续泵入支持循环，给予白蛋白20g纠正低蛋白血症，输血浆400ml补充凝血因子，预约血小板，注意出血倾向。3月17日20时41分肾功能：肌酐53.63umol/L，尿素氮2.72mmol/L，尿酸202.76umol/L，血清胱抑素C0.81mg/L。心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶7IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶59IU/L，肌酸激酶563IU/L，肌酸激酶同工酶80IU/L，乳酸脱氢酶428IU/L。3月18日2时18分CRP36.7mg/L；降钙素原59.18ng/m1。3月18日14时15分，患者神志完全清楚，肌力及自主呼吸恢复，胸腔引流量不多，血气满意，循环平稳，拔出气管插管，予面罩吸氧。拔管后患者生命体征平稳，循环呼吸稳定。3月18日16时继续泵入多巴胺、米力农、异丙肾上腺素维护血压心率平稳。患者体温高、痰多、血象高，予更换抗生素天册0.3Q6H静滴，复查血象，行痰培养，根据药敏结果及时调整抗生素，患者血小板低，予输注血小板1u补充。3月19日患者神志清，精神食欲可，面罩吸氧，SPO2100％，体温37.3℃，循环基本稳定。床旁胸片：左下肺不张。继续泵入多巴胺、米力农强心维持循环，泵入肾上腺素维持心率，输注白蛋白20g以提高胶体渗透压，减轻肺部渗出。3月21日2时11分全血细胞分析：WBC5.71×109/L，RBC3.43×1012/L，中性粒细胞百分比92.0％，HGB100.0g/L，PLT40×109/L。3月21日16时21分术后第四天，患者病情平稳，神志清醒，面罩吸氧，自主呼吸平顺，SPO2100％，体温37.1℃，循环基本平稳，血压112/53mmHg，HR9Obpm，起搏心律，心音有力，双肺呼吸音稍粗，未闻及湿罗音，引流管通畅，胸液不多，双下肢不肿，四肢末梢暖，尿量满意，血气可。痰培养：铜绿假单胞菌少量。床旁超声：二尖瓣少中量偏心性返流，主动脉瓣少量返流，主动脉瓣及瓣上前向流速偏快，峰值差约51mmHg，左室中部乳头肌水平收缩期流速加快，峰值流速4.6m/s，左室流出道血流无明显加速，EF79％。继续予天册治疗感染，注意复查血象，根据药敏试验调整抗生素，继续泵入多巴胺、米力农强心维持循环，予异丙肾上腺素泵入控制心率，泵入钙剂以增强心肌收缩力。3月22日0时29分全血细胞分析：WBC3.81×109/L，RBC3.29×1012/L，中性粒细胞百分比87.1％，HGB95.0g/L，PLT36×109/L。3月22日9时7分患者病情平稳，一般情况可，面罩吸氧，循环基本稳定，痰培养回报绿脓杆菌阳性，更换抗生素美平1g静滴Q8H。将患者转普通病房。3月23日4时20分全血细胞分析：WBC10.23×109/L，RBC3.7×1012/L，中性粒细胞百分比108.0％，HGB100.0g/L，PLT42×109/L。6时26分全血细胞分析：WBC8.53×109/L，RBC3.44×1012/L，中性粒细胞百分比90.7％，HGB101.0g/L，PLT37×109/L。3月23日5时42分，患者夜间端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，将其转入ICU，二线医师指导抢救：患者目前存在左心功能不全症状，予多巴胺、米力农泵入适当强心支持循环，予利尿减轻心脏负荷，小剂量硝酸甘油扩张血管，维持出入量平衡，补充电解质，维持内环境稳定，予白蛋白10g输注以提高胶体渗透压，减轻渗出，改善氧合，过程顺利，效果满意。患者自诉症状明显减轻，尿量好，可平稳入睡，循环稳定。3月24日1时54分凝血功能：PT14.3S，PTA85％，INR1.11R，APTT38.7s。3月24日16时18分患者神志清醒，面罩吸氧，自主呼吸平顺，SP02100％，血压128/63mmHg，CVP6mmHg，心率85bpm，起搏心律，双下肢不肿，尿量满意，复查血气正常。请心内科行床旁心内临时起搏器导线放置术，过程顺利。3月29日患者神志清醒，面罩吸氧，自主呼吸平稳，SP02100％，体温37.6℃，循环稳定，HR90次/分，窦性心律，血压120/73mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心律齐，心音有力，切口对合好，无红肿、渗出，腹部平软，双下肢不肿。将患者转回普通病房。3月30日16时45分，患者诉夜间胸闷、气喘，无法平卧。体温36.8℃，血压126/81mmHg，起搏心律，双下肺呼吸音低。复查血常规：WBC21.61×l09/L，中性粒细胞百分比85％。床旁超声：双侧胸腔大量积液。予胸穿，稳可信抗感染，继续利尿、补钾等治疗。3月31日患者今晨胸闷、气喘加重，不能平卧。拍床旁胸片，给予左侧胸腔穿刺，抽出约770m1淡红色液体，查血气示指标逐步恶化，尿少，将患者转入ICU。3月31日14时21分患者循环进一步恶化，血压下降，对升压药不敏感，经抢救无效，于3月31日15时5分临床死亡。死亡诊断：先天性心脏病：主动脉瓣上狭窄，主动脉瓣轻度狭窄，主动脉瓣轻度关闭不全，二尖瓣狭窄伴关闭不全，左室双腔心，左室流出道狭窄，心功能Ⅱ-Ⅲ(NYHA分级)。患者去世后，其遗体被送往北医三院太平间保存（阜外医院无太平间）。其家属称得知患者死亡后，与医院工作人员沟通不畅，感觉其态度蛮横，提出方案不能接受，患者舅舅陈文奇陈述“被告确实在患者死亡后对家属进行尸检告知，告知时效期……医方提出私了给两万，我方不同意私了，很气愤，所以没有签署被告出具尸检告知书。因对被告不信任，我方只得先行聘请律师……并经过律师与中天联系，从北医三院尸检楼将尸体送到朝阳医院处进行尸检。尸检期间我方未与被告联系尸检事宜，中天也没有问过医院为何不参加尸检”。2016年4月5日，中天司法鉴定中心受二原告委托对患者死亡原因进行病理鉴定，6月24日作出鉴定，其法医病理诊断：1.主动脉瓣狭窄矫治术、二尖瓣成形术，左室流出道疏通术，主动脉瓣成形术后改变。2.心脏肥大和心肌缺血：心脏重488g，右冠状动脉开口手术缝线缝合闭塞，左右心室心肌缺血和左心室灶性心肌梗死。3.两肺泛发性出血，气管及主支气管腔内凝血4.肝脂肪变性(轻度)5.卵巢多发滤泡囊肿。6.胃肠和胰腺组织自溶。据现有病史资料，被鉴定人系先天性心脏病(升主动脉缩窄，主动脉瓣轻度关闭不全，左室流出道狭窄)入院，后接受主动脉狭窄矫治术，二尖瓣成形术，左室流出道疏通术，主动脉瓣成形术治疗，术后心功能差，经治无效死亡。尸检所见，被鉴定人心脏呈术后改变，除此主要存在心肌缺血及双肺泛发性出血，其余脏器未见致死性病理改变，结合临床病史，考虑被鉴定人系先天性心脏病术后继发心肌缺血、双肺出血致呼吸循环衰竭死亡。对于该鉴定结论，阜外医院认为启动程序不合法，未通知医方参与鉴定，非法证据不应采纳。除此之外，提出最大的争议为不认可“右冠动脉开口手术缝线缝合闭塞，左右心室心肌缺血和左心室灶性心肌梗死”的描述。阜外医院认为法医表述“闭塞”与手术缝合实际情况不符，尸检仅是探查血管情况，是无法观察主动脉情况的，说明对缝线的实践操作不了解。手术中加宽主动脉根部，未损伤右冠动脉。对于该次病理解剖遗留的器官，承办人于2019年5月24日予以现场保全，保全过程中所见患者的脏器常温保存于福尔马林液中，因时间过久，部分器官已自溶，对于剩余器官组织予以拍照后就地封存。诉前鉴定期间，原告申请司法鉴定，经随机选定本院委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心鉴定。2019年9月10日，该鉴定单位作出鉴定意见，其分析说明如下：关于患者术前讨论评价：卫生部十八项核心医疗制度中第七项术前讨论制度规定，对于重大疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，要在术前1-2天进行，其主要的内容包括诊断和诊断依据；手术方式要点和注意事项；手术可能发生的危险、意外，并发症和预防措施；是否履行手术知情同意书并签字；麻醉方式的选择，手术室的配合要求等。在患者手术前讨论中只有杨克明主任一人的发言，没有其他医生和麻醉师发言，且没有相关的麻醉方式的选择和手术室的配合要求等内容。不符合卫生部十八项核心医疗制度的要求，存在过错。关于医方在患者手术前准备的评价：在患者入院的半个月的时间里，上级医生多次查房，要求做好术前准备，这些术前准备应当包括血、尿常规生化和凝血功能等检查。因患者术后出现的严重的凝血功能障碍无法确定是术前既有，还是术后发生的，该诊疗行为不符合诊疗规范，存在过错。关于患者血小板异常的诊断与治疗评价：在手术后当天即3月17日，行血常规检查，患者血小板为32×109/L，医方申请血小板并于3月18日给予血小板1个单位的输入。以后患者的血小板始终处于低水平，在26日前血小板波动在20-42×109/L之间，3月25日62×109/L，26日38×109/L，在此期间医方分别给予4个单位的血小板输入。27日到29日，患者的血小板分别为82×109/L，87×109/L，60×109/L，未再补充血小板，30日、31日未再进行血小板的检查。阜外医院血小板的危急值为50×109/L，医方在患者血小板多次危急值的情况下未进行危急值管理，患者于3月30日出现气短，胸闷，不能平卧，超声提示胸腔积液，予以左侧胸腔穿刺抽液淡红色，并行胸腔闭式引流术引流出1100m1血性液体。行气管插管肺内涌出血性痰。双肺大量湿性啰音，吸出大量血性痰，气道阻力极高，大量血痰持续不断。心衰导致的粉红色泡沫样痰是由于突然的左心室的负荷加重，引起肺循环的压力增高，导致肺淤血的发生，引起急性肺水肿，患者出现大量的血性痰是肺出血的表现，医方已经注意到出血的可能，给予泵入垂体后叶素治疗。医方对患者血小板减少在后期没有谨慎注意，未对血小板缺乏的危急值进行管理，该医疗行为不符合诊疗常规和卫生部十八项核心医疗制度关于危急值管理的要求，存在过错。关于患者心衰诊断治疗的评价：患者在术后3月23日出现胸闷、气短和咳粉红色泡沫痰，医方诊断为急性左心衰，给予多巴胺、米力农等药物治疗后，心衰纠正。3月30日患者再次出现胸闷、气短，左侧胸腔穿刺抽液淡红色，并行胸腔闭式引流术引流出1100m1血性液体，以后呼吸道有大量的血痰持续不断，医方仍然考虑为心衰，经过强心利尿效果不好，后医方也考虑是否有出血，给予垂体后叶素治疗，两次心衰诊断时没有进行血浆B型脑利钠肽(BNP)和N端B型脑钠肽前体(NT-BNP)检查，上述检查是心衰诊治指南中列为实验室检查的必查项目，是区别呼吸困难是否有心衰的指标，可以确定心衰的严重程度。医方没有对患者进行该项目实验室检查，存在瑕疵。关于因果关系原因力的评价：关于损害后果的因果关系程度评定属于司法鉴定领域最具争议的工作。本案鉴定人认为该案件的因果关系程度评定需要考虑因素有：1．患者患有严重的先天性心脏病，疾病累及多个瓣膜，且对左室功能造成影响，因此疾病较为严重，病情复杂。2．医方对患者实施的“主动脉瓣上狭窄矫治+主动脉瓣成形术+左室流出道疏通术+二尖瓣成形术”，手术难度较大，手术风险高，术中可能出现的并发症多，尤其是由于左室的病变较为严重，术后容易出现心功能衰竭，死亡率较高。3．医方在术前准备不充分，没有进行必要的实验室检查，如血、尿常规生化和凝血功能等检查。4．对患者血小板缺乏的危急值未进行管理。5．对于患者出现的心功能不全，没有进行血浆B型脑利钠肽(BNP)和N端B型脑钠肽前体(NT-BNP)检查。上述诊疗行为中存在的过错，与被鉴定人损害后果存在因果关系，其原因力为次要至同等责任。鉴定送达后，本院提示鉴定单位说明未使用尸检病理鉴定的原因，2019年10月15日，该鉴定单位作出回复，内容如下：在【2019】临鉴字第300号鉴定意见书中鉴定人没有使用被鉴定人的尸检报告是基于以下原因：根据国务院颁布的医疗事故处理条例(2002年9月1日)第十八条：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应在按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或拖延尸检，超过规定尸检，影响对死因判定的，由拒绝者或拖延的一方承担责任。《北京市高级人民法院关于对外委托鉴定评估工作的规定》(试行)第二章第四节第二十二条规定：人民法院应当向专业机构提供经庭审质证或者确认的鉴定评估材料。贵院在给我机构的委托函中的特别提示：患者勾丽雪去世后，患方自行委托鉴定单位(北京中天司法鉴定所)，该过程未通知医方到场。现医方对鉴定病理分析意见持有较大异议，本案尸检时间为2016年4月，2019年5月承办人重新清点了病理组织并封存，但因间隔时间太久，所见的病理组织状况并不理想，心脏左心室主动脉缝合线可见，余不详。对于尸检报告关于“右冠状动脉闭塞”的描述请结合术后护理及检查记录综合分析评定。本案鉴定人认为根据患者术后临床表现、心电图、实验室检查，无法确定是否由“右冠状动脉闭塞”造成的心梗。故在医方对病理分析意见持有异议的情况下，根据相关法律法规及法院委托要求本次鉴定过程中未使用被鉴定人的尸检报告。原告支付本次鉴定的费用。阜外医院对鉴定结论提出异议，认为该鉴定意见不具备科学性，无视本案疑难、特殊技术问题，未引用符合本案实际的针对性技术规范，也未分析目前我国医学领域是否存在相关手术的技术规范，申请重新鉴定。本院考虑本病例实际疑难、复杂的情况，需要针对被告的诊疗行为进行更具针对性评价，因此依职权指定北京医学会重新鉴定。2019年11月25日，该鉴定单位作出鉴定意见，其分析说明如下：(一)关于术前准备和手术指征1．术前准备行先天性心脏病手术治疗前，需做包括血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、心电图、超声心动图、胸片、CT、核磁等必要检查。入院记录及术前辅助检查结果显示，患者术前进行了血常规、尿常规、凝血功能、血气分析、心电图、超声心动图、胸片、CT、核磁等必要检查。医方不存在对患者术前检查不充分的情形。2．手术指征根据患者的病史、临床表现及辅助检查结果分析，医方做出的“先天性心脏病：主动脉瓣上狭窄，主动脉瓣轻度狭窄，主动脉瓣轻度关闭不全，左室双腔心，非风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全，左室流出道狭窄，心功能Ⅱ-Ⅲ(NYHA分级)”的术前诊断正确，手术指征明确，无禁忌症。术前，医方进行了术前讨论，向患者及其家属告知了患者的病情、治疗方案及风险，并征得了患方的书面同意。(二)关于手术操作审阅手术记录，未发现医方有违反心外科手术操作规范的行为。(三)关于“右冠状动脉开口手术缝线缝合闭塞”患者死亡后，患方单方委托某司法鉴定机构进行尸检，尸体解剖记录“(二)左侧冠状动脉管腔通畅，未见明显狭窄，右侧冠状动脉开口闭合状态，局部缝线在位。”关于此问题，专家鉴定组分析如下：1．审阅委托单位提供的患者尸检病理组织封存材料(图片)光盘，无法明确是否存在“右冠状动脉开口手术缝线缝合闭塞”。2．如果术中缝合右冠状动脉开口导致右冠状动脉开口闭塞，患者术中会即刻出现冠状动脉循环障碍，不能脱离体外循环；术后心电图、超声心动图也会出现右冠状动脉闭塞引起急性心肌缺血的特异性改变。送鉴材料显示，本例患者未出现上述临床表现，不支持存在“右冠状动脉开口手术缝线缝合闭塞”的情形。(四)关于术后处理术后血小板减少属于体外循环下心脏手术后常见的现象，对此，医方进行了监测，并根据监测结果多次予以输注血小板等措施。术后，医方针对患者病情给予了心电监测，多次复查血常规、心电图、超声心动图等必要检查，请相关学科会诊，给予了相应的治疗，诊疗行为不存在过错。(五)关于胸腔穿刺术后患者出现胸闷、气喘、无法平卧，胸片及床旁超声显示双侧胸腔大量积液，属于心衰的表现。行胸腔穿刺抽液是治疗心衰、缓解症状的常用必要措施。胸腔穿刺抽出大量胸水，患者未出现胸腔穿刺并发症，此后患者病情加重是心衰加重的表现，与胸腔穿刺抽液无关。现有材料中未见胸腔穿刺知情同意书，医方在告知方面存在不足。(六)患者死亡原因及因果关系分析患者先天性心脏病合并多种严重畸形，术前心脏功能不全，心脏疾病复杂、严重，手术风险和治疗难度大，术后心脏功能恢复中反复出现心衰，经多种治疗措施抢救无效，最终因循环呼吸衰竭死亡。医方在胸腔穿刺告知方面存在的不足与患者死亡之间不存在因果关系。鉴定意见：医方在对患者的诊治过程中，存在胸腔穿刺告知方面的不足，此不足与患者死亡之间不存在因果关系。鉴定意见送达后，原告首先提出书面质询，鉴定组组长回复内容如下：1、患者手术是否为择期手术？患者为择期手术。2、鉴定人考虑患者手术前血小板是否正常？依据是什么？术前血小板化验正常范围内166×109。3、医方手术记录没有记录缝合右侧冠状动脉，患者手术是否需要缝合右冠状动脉？手术常规不需缝合冠状动脉。4、手术后右冠状动脉内是否应该出现手术缝线？鉴定人考虑出现手术缝线的原因是什么？冠脉内不应该有缝线，病理照片无法确定是否有缝线。5、冠状动脉闭塞百分之几会出现心肌梗死？一般冠脉狭窄一半以上会出现心肌梗死。6、如果术中的缝线只是缝合了部分右冠状动脉开口，是否在术后会立刻出现冠状动脉循环障碍？如果术中缝线缝合部分右冠脉开口，绝大多数术后即刻会出现冠脉循环障碍。7、部分关闭右冠状动脉，在仍有血流通过情况下，是否必然在心电图上出现心肌缺血表现？部分关闭右冠状动脉，心电图会有心肌缺血表现。8、右冠状动脉内的缝线处是否容易形成血栓？如果冠脉开口有缝线，要看缝线位置和程度才能确定是否会有血栓。9、常见的心力衰竭诱因：感染、严重心律失常、心脏负荷加大、过多过快的输液、过多摄入钠盐、药物作用、过度的体力活动、情绪激动、肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。鉴定人考虑患者心衰的具体原因是什么？该患者疾病复杂合并多种心脏畸形、手术难度和时间较长，本身就相对容易发生术后恢复期间心功能不全，合并出现胸腔积液等心衰表现。10、患者有无可能死于肺栓塞？有无可能死于肺出血？有无可能死于脑出血？有无死于血液疾病可能？患者年轻，既往无脑肺等脏器功能不全病史，无下肢静脉血栓病史，术后病情反复期间出现的端坐呼吸、憋闷、大量胸腔积液、多次监测血小板和输入血小板，意识清楚,无肢体突然运动不良，无胸口剧痛等表现，综合分析患者最终死亡原因还是心衰。血液系统疾病一般不会急性发病导致心衰。11、患者大量的胸腔积液是逐渐出现还是突然出现？鉴定人考虑患者出现大量胸腔积液的原因是什么？鉴定人考虑2016年3月31日，胸腔积液为血性的原因是什么？患者大量胸腔积液一般都属手术后逐渐形成，是心衰的常见表现，如果术中有胸膜破口(心脏外科手术比较常见)等原因，胸腔积液带有血性比较常见。12、患者是否为单侧胸腔积液？一般一次性穿刺抽取胸腔积液的量是多少？病程记录显示单侧胸腔积液为主，一般一次性抽取胸腔积液不高于一千五百毫升，根据患者个体身高、体重、心衰憋闷的具体情况确定。13、胸腔穿刺有无引起胸腔内感染可能？胸腔穿刺有无损伤胸壁血管和肺的可能？大量抽吸胸腔积液后有无发生复张性肺水肿可能？胸腔穿刺都是在无菌消毒情况下进行，只有无菌针头进入胸腔，一般不会胸腔内感染。胸腔穿刺损伤血管和肺并发症比较少见，病程记录穿刺后无明显咳嗽加重和复张性肺水肿等并发症。14、胸腔穿刺术后，患者病情是否加重？患者病情呈现逐渐加重过程，在胸腔穿刺抽液前后未见明显加重记录。被告支付本次鉴定费用。后原告申请北京医学会本次鉴定专家组成员出庭接受质询，受疫情影响，出庭质询程序于2020年11月25日启动。原告支付鉴定人出庭费用。医疗费部分，患者门诊费用收据，经点算共计4718.97元，本次住院的医疗费经医疗保险报销后，自付金额为151756.52元。交通费部分，原告出示长途车票以及火车票金额共计2408.50元。本院认为：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。对于阜外医院的诊疗行为是否存在过错，以及该过错与患者死亡是否存在关联性的评价是本案审理核心问题，本合议庭应尽可能梳理并客观评判围绕该问题存在的诸多争议。对于患者先天性心脏疾病的诊断，病历入院记载：患者自幼查体发现心脏杂音，诊断为先天性心脏病，平素活动后自觉胸闷、气促、心悸等不适……诊断为：先天性心脏病，升主动脉缩窄，主动脉瓣关闭不全、左室中部梗阻、左室流出道狭窄。首先我们需要了解人类四腔心即两个心房、两个心室。右心主要是用于连接全身静脉血液回流，并与肺部进行氧和交换。通过心肌收缩，将富含氧气的动脉血泵入左心房。左心房通过二尖瓣将动脉血泵入左心室，而左心室负责将血液输送全身所有器官，升主动脉就是连接左心室根部最基础的动脉血管。主动脉瓣膜和二尖瓣瓣膜均为防止向前输送的血液返流的组织。从阜外医院入院诊断分析，患者存在严重的左心发育畸形，随着年龄增长，其心功能无法负荷脏器对血氧的需要，长期受累已导致心脏病变情况日趋严重，因此阜外医院确定手术干预是唯一可行的方案。因需要对两个瓣膜（成形或置换瓣膜）、左心室及升主动脉狭窄的畸形矫治在一台手术中合并完成，手术难度很高，风险极大，所以术前针对该方案，医方进行针对性告知，内容为：病情重，手术操作复杂，手术风险大，术者根据具体情况决定手术方式，可能无法根治甚至终止手术；术中、术后心跳骤停或凝血功能障碍、渗血、出血严重、止血困难、甚至出现凝血因子耗竭、弥漫性血管内凝血（DIC），危及生命；术后出现低心排综合症……术中、术后发生各种心律失常，必要时需安装临时或永久起搏器……告知书有患者以及原告陈文素签名。医方对手术的风险已经尽到告知义务。因该例病患病情罕见，医方制定的成人先心病手术方案虽无可借鉴的指南或专家共识层面的依据支持，但鉴定专家组仍认为医方手术方式的选择和操作符合规范。回归本案诉讼层面的证据效力评价，对尸体解剖记录中双方无争议的内容，本院认为具有法医学研究价值，予以采纳。对于病理鉴定意见书中“右冠动脉开口手术缝线缝合闭塞”的法医病理诊断不予采纳，首先，根据《北京市关于尸体解剖检验的暂行规定》第四条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因，或对死因有异议的，应当在患者死后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的（持续低温冷冻保存，温度在零下20度至零下18度），可以延长至7日。第八条规定：双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检。该人员必须持有效证件方可参加尸检。如果双方当事人未请法医参加尸检的，可以各自委派一人观察尸检过程……经本院查明，患者去世后，医方已明确告知患方可以进行尸检解剖，说明医方已经尽到告知尸检以明确死因的义务。医疗行政管理的相关法规、规章是医务人员行为的指引，患方表示拒绝后，医务人员自然会认为患方不再申请尸检。患者家属亦称尸检过程中未再通知医方，说明患方委托尸检，就是以单方取证为目的。由于尸检过程未邀请医方参加，缺乏医务人员观察尸检过程这一重要环节。因此，中天司法鉴定所作出的鉴定意见，程序上存有瑕疵。而根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2019修正）》第四十一条规定，对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。尸检病理鉴定具有特殊性，从法医学知识分析，患者死亡后，其样本组织和细胞因自身固有的各种蛋白酶作用发生结构性破坏、溶解，使组织变软、液化，即所谓发生脏器自溶，其与微生物环境无关。患者从2016年3月31日15时许被宣布临床死亡至4月5日开始尸检，已经过5天，遗体从北医三院转运至朝阳医院西院太平间的过程不详，是否符合冻存条件不得而知。而尸检后，解剖的相关器官均在常温保存，受环境温度影响，细胞核结构已被破坏，已无法有效完成再次尸检。因此，原告单方作出鉴定意见后医方提出异议，但大体标本已失去作为检材的价值。如因医方拒绝重新尸检或客观上无法尸检，而机械的采纳该份鉴定意见，则有违法义基本原则，亦会增加伦理风险。此外，该份鉴定意见中争议最大之处在于“胸部……右侧冠状动脉开口手术缝线缝合闭塞……心脏……左侧冠状动脉管腔通畅，未见明显狭窄，右侧冠状动脉开口闭合状态，局部缝线在位”的描述。由于冠状动脉靠近升主动脉根部，这一表述通常会得出“动脉口在主动脉修复时被缝合”的印象。而结合病理鉴定结论及基于心内科基本常识分析，该描述并不成立，理由如下：右冠状动脉是给予右心房、右心室、窦房结、心脏的右侧壁供血的重要动脉。若术中该动脉被缝合50%以上，手术监护仪器会立即提示心肌急性缺血的特异性信号，且患者不可能在冠状血管“闭塞”的状态下停掉体外循环。心外科手术后，患者发生Ⅲ度房室传导阻滞与手术后水肿有关，即便安装心脏起搏器亦不会影响心电图对心梗的提示，如右冠状动脉发生梗阻或血栓，超声心动会显示左心室下壁或后壁运动减弱，而术后多份超声心动检查未有相应提示。患者去世前一日胸腔闭式引流术引流出1100m1血性液体，行气管插管肺内涌出血性痰，说明发生肺淤血，引起急性肺水肿。急性肺水肿与广泛性心肌梗死、主动脉或二尖瓣损伤、急性心脏容量负荷过重、急性心室舒张受限、代谢紊乱相关。右冠状动脉严重狭窄或闭塞的患者并无上述临床表现，因此，北京医学会专家组认定患者“术中无动脉循环障碍，术后无心电图、超声心动图提示存在冠状动脉梗死”的意见本院予以采纳，因此反推术中并不存在“右冠状动脉缝合闭塞”的情况。对于公大弘正司法鉴定中心作出的鉴定意见，合议庭认为其分析意见并不能充分评价该病例特点。首先，在病情分析中，仅评价“病情复杂，手术风险较大……术后容易出现心功能衰竭，死亡率较高”，但医方术前诊断是否得当，术前告知是否充分均未给予分析评价。其次，鉴定认为患者二次入院后，医方未术前行血、尿以及凝血功能再次检查，导致无法判断术后发生凝血功能障碍的原因，视为过错。合议庭认为，患者在第1次入院时，已行相关检查，其检查结果提示无手术禁忌症。第2次住院不必须进行常规检查，亦是降低患者诊疗成本，不应视为过错。因此，患者术后凝血功能障碍，需要补充血小板应考虑与手术副损伤相关，与术前检查无关。而患者死亡直接原因是急性左心衰，左心衰导致肺毛细血管内压增高，血管内液体外渗，所以患者术后咳痰为“粉红色泡沫痰”，提示为肺水肿症状，并非凝血功能障碍。由于心衰无法得到有效改善，所以加重肺水肿症状必然导致大量凝血因子损失，单纯补充血小板已无法有效改善心功能。因此，补充血小板并不是维持其生命体征的根本节点。此外，阜外医院血小板危急值设定为50×109/L，3月29日血常规检查，其血小板为60×109/L，未触发危急值管理，患者在抢救期间，亦输入血浆用以改善凝血功能。故该鉴定对此认定为“未对血小板危急值进行管理”认定为过错的意见，与该病例术后管理监测重点不符，本院不予采纳。此外，由于本次心外科手术切除部分心肌组织，心肌损伤即会引起心肌酶指标上升，单独监测BNP数值不能作为心衰诊断的依据，术后医方以超声心动图检查血管、瓣膜、血流情况符合先心病术后规范。综上，考虑该鉴定意见存在“明显依据不足”的情形，故本院依职权指定由北京医学会重新鉴定。胸腔穿刺用以减轻胸腔积液，缓解压迫症状为目的，属于有创治疗，应由患者或家属签署知情同意书。但考虑行胸腔穿刺时是为缓解患者水肿压迫心脏症状，系抢救病危患者必须采取的措施，不应对医方未告知的不足过于苛责，且未见其描述肺部在穿刺后发生出血情况的记载，北京医学会认定该告知不足与死亡后果无因果关系的意见，本院予以采纳。结合本病例的特点，合议庭认为患者生前所患严重先天性心脏病，因治疗难度大，医方于患者收入院后多次查房讨论手术方案，在一次手术中对于患者病变组织进行治疗的方案选择合理，手术符合操作规范。但患者心功能差、手术打击大、术后恢复期反复心衰发作等原因，终因呼吸循环衰竭死亡。合议庭经评议认为阜外医院诊疗行为不存在过错。原告要求医方承担赔偿责任的诉讼请求，无事实和法律依据，本院不予支持。另，成年人的先心病发病年龄多在18-30岁之间，如症状轻微，无需医疗干预。但症状严重的患者，如不采取手术根治，对于今后生活、工作、婚育都会造成负面影响，甚至直接影响生存年限。患者手术时年仅20周岁，而发现心内杂音也是20年，但因种种原因未能早期手术干预，至本次手术时，其病情发展严重（解剖时心脏质量为488g，健康成年人心脏质量为250-300g），本庭深表惋惜。但医学临床发展仍具有相当大局限性，对该病例回顾，本院认为医方在患者入院后在3月2日至3月16日期间多次组织查房，评估手术方案，已尽到了谨慎注意义务，医疗水平符合国内最高成人先心病外科治疗标准，医方考虑原告家庭经济困难，基于人道关怀同意给予一定经济补偿，本院不持异议。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十七条之规定，判决如下：一、驳回原告勾广友、陈文素的诉讼请求。二、本判决生效后十五日内，被告中国医学科学院阜外医院补偿原告勾广友、陈文素80000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15414元，由原告勾广友、陈文素负担（已依法免交）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。审 判 长 林 涛人民陪审员 朱 奇人民陪审员 周露楠二〇二一年四月六日法官 助理 卢 震书 记 员 胡玉亚书 记 员 张晓奕