山西省闻喜县人民法院民 事 判 决 书（2021）晋0823民初394号原告：李福爱，女，1952年1月21日出生，汉族，闻喜县居民。委托诉讼代理人：原鸣琴，女，1982年7月23日出生，汉族，闻喜县居民，系李福爱女儿。委托诉讼代理人：杨泽，山西民友律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司运城中心支公司，住所地：运城市盐湖区人民北路**华曦广场综合楼****。负责人：李书勤，总经理。委托诉讼代理人：霍振兴，山西华炬律师事务所律师。委托诉讼代理人：樊青松，男，1994年2月24日生，汉族，山西省左云县居民,系公司法务。原告李福爱与被告太平人寿保险有限公司运城中心支公司（以下简称人寿保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年2月1日立案受理，依法由审判员贾红旗适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李福爱的委托诉讼代理人原鸣琴、杨泽，被告人寿保险公司运城中心支公司的委托诉讼代理人霍振华、樊青松均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告李福爱向本院提出诉讼请求称：1、请求依法确认被告拒赔保险金的行为无效;2、依法判决被告履行合同，赔偿原告基本保险金10万元、特定癌症保险金5万元，合计人民币15万元整；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年12月11日原告在被告业务员的劝说下购买了其公司推出的“太平银发无忧防癌疾病保险”，基本保险金额10万元，保险交费年限为10年，首期保费为1977元，交费方式为按年缴纳，同时根据保险合同第7条第2项约定，如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十四条所定义的特定癌症，额外再给付基本保险金额的50％的特定癌症保险金。2020年10月4日原告因上腹部疼痛、全身乏力入住五四一医院，诊断为肝左叶癌，原告家人难以接受又于10月12日转院至陕西省人民医院，经过进一步检査确诊为原发性肝癌、门脉癌栓等症状，原告在该院住院14天病情稳定后回家静养。原告出院后原告家人就代表原告向被告公司申请理赔事宜，但是让原告万万想不到的是竟然遭到被告公司的拒赔，拒赔的理由是原告第四年的保费交的迟了，算是脱保，补交后应当重新计算等待期，认定原告的病情是在等待期内发现的，所以拒绝赔偿。原告认为被告的拒赔理由根本不能成立，原告投保的时候给被告公司提供了自己的社保卡号，原告前三年的保费都是被告的业务员上门同原告一起到银行办理缴纳的或者通知原告提前将保费存到社保卡里由被告公司扣除，后来之前的业务员辞职不干了，加上原告社保卡里有国家按月发的补助，2019年的保费到期后被告公司就会主动扣除，因此，在没有接到被告公司通知的情况下原告认为保费肯定早已扣除，2019年5月份原告发现被告没有将保费扣除，就及时联系被告保险公司到其柜台补交了当年的保费，由于延期还缴纳了滞纳金。综上，原告认为被告公司拒赔理由不能成立。为此，根据民法典的相关规定，特具状人民法院望判如所请、依法维权。被告人寿保险公司辩称：被告拒付保险金行为符合合同约定。双方所订立《保险合同》第六条明确约定涉案保险有180天等待期，等待期内保险责任尚不生效，等待期后保险人根据保险合同约定承担保险责任。具体而言，案涉保险合同虽然一开始是2016年12月11日，正常续费情况下保期十年。但由于原告出现了保费断交情形，双方的保险合同在2020年5月22日复效，重新计算180天等待期，等待期至2020年11月22日。现原告在2020年10月，也就是等待期内确诊疾病。此时被告的保险责任尚未生效，根据保险合同第七条约定，被告拒赔行为合法有效。本院经审理认定事实如下：2016年12月11日原告李福爱在被告保险公司处购买了其公司推出的“太平银发无忧防癌疾病保险”，基本保险金额10万元，保险交费年限为10年，标准保费为1977元，交费方式为按年缴纳。2020年10月4日原告因上腹部疼痛、全身乏力入住五四一医院，诊断结果为：肝左叶癌、腹水、脾大、双肺肺炎。医院向原告家属交代病情，限期在全麻下行肝左叶切除术。2020年10月9日，原告办理出院手续，出院诊断结果为：肝左叶癌、腹水、脾大、双肺肺炎、丙肝。出院医嘱：加强进食，加强下床活动，建议手术治疗，三周后来院复查腹部彩超，不适随诊。因原告家属不放心，原告于2020年10月12日入住陕西省人民医院，经过进一步检査确诊为：原发性肝癌、门脉癌栓、丙型病毒性肝炎、丙肝肝硬化、门静脉高压、脾大、腹水、食管胃底静脉曲张、低蛋白血症、慢性萎缩性胃炎、低钾血症、右肺部分支气管扩张并感染。2020年10月16日，医院对原告做了局麻下行选择性肝动脉化疗栓塞+肝穿刺活检术，术后并进行保肝、止吐、营养等对症支持治疗。原告在该院住院14天病情稳定后回家静养，出院医嘱为：1、合理饮食，适当加强营养；2、继续口服“索拉菲尼片”抗肿瘤治疗；3、1月后来院复查及治疗，不适随诊。原告出院后，其家属代表原告向被告公司申请理赔事宜，被告公司拒赔，拒赔的理由是原告第四年的保费交的迟了，算是脱保，补交后应当重新计算等待期，认定原告的病情是在等待期内发现的，所以拒绝赔偿。另查明，原告投保的时候向被告公司业务员提供了自己的社保卡号（6227000XXXX********），原告前三年的保费都是存到社保卡里由被告公司扣除。2019年12月7日，被告保险公司通过短信提示，告知原告其保费1977元将于12月11日从原告中国建设银行尾号7465账号转账。但因原告的银行账户余额不足，保费未能及时缴纳。自2019年12月11日至2020年2月7日，原告银行账户一直显示可用余额不足。后被告公司通过短信多次进行提示。在庭审中原告代理人称原告系老人，时常生病，几乎不用手机，手机常处于停机状态，不可能收到短信提示。之前几年都是被告公司业务员上门联系原告办理，保险合同上的签字都是在被告公司业务员的指示下签的字，其业务员并未向原告宣读内容，保险合同的内容原告并不知晓。之后也是原告自己发现银行账户余额不足，主动联系被告保险公司缴纳的保费。2020年5月22日，原告将所欠该年度的保费及累计利息2019.7元通过该社保账户缴纳给被告保险公司。后被告保险公司于2020年12月21日将保费7908元退给原告。又查明，在被告保险公司提供的《太平银发无忧防癌疾病保险条款》中第六条约定：“自本合同生效日零时起180日为等待期，续保（有关续保，请参照本合同第十条）无等待期。如果本合同曾一次或多次恢复效力，则每次合同效力恢复之日零时起180日均为等待期。”第七条约定：“一、恶性肿瘤保险金1、如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，我们按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。二、特定癌症保险金1、如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十四条所定义的特定癌症，我们按本合同基本保险金额的50％额外给付特定癌症保险金。”。第十条约定：“您可以在每个保险期间届满日的前60日内书面提出续保申请，在我们收取保险费后，本合同自保险期间届满之时起自动延续一个保险期间。本合同可多次续保，我们除按本合同约定调整保险费率外，不得因为被保险人的健康、职业、收入状况变更而拒绝续保或变更续保条件。”第二十一条约定：“因欠交保险费导致合同效力中止的，经我们与您协商并达成协议，在您补交保险费及累积利息之日起合同效力恢复。”以上为本案事实，上述事实有原告提供的保险合同一份、病历两份、中国建设银行个人活期账户交易明细两份、被告发送的理赔短信一份，被告提供的人寿保险电子投保单一份、人身保险投保提示书一份、电子投保确认书一份、太平银发无忧防癌疾病保险条款一份、被告客服对李福爱的回访录音一份、电子投保送达通知书一份、被告在应交保费前提醒李福爱缴纳保费的短信通知记录一份、银行扣款不成功记录一份、被告未能按期缴纳保费后被告提醒李福爱缴纳保费和最终保单失效的短信通知记录一份、李福爱保单复效系统记录一份、个人告知书一份、李福爱在陕西省人民医院住院的住院病例当事人当庭陈述及庭审笔录在卷予以佐证。本院认为，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。本案所涉保险条款系格式条款，由于保险术语的专业性及保险条款的预先先决性，对于缺乏保险专业知识的投保人而言，由于其与保险人在保险条款信息的掌握上存在着不对等性，其很难准确理解条款涵义及法律后果，进而造成双方当事人缔约地位实质上的不平等，意思表示实质上的不自由。如在此基础上缔约保险合同，有悖于实现契约的诚信原则，显然对投保人有失公平，同时也与保险法上最大诚信原则相违背。此外，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中原告李福爱在被告保险公司处为其投保了一份“太平银发无忧防癌疾病保险”，（基本）保险金额为100000元，原告李福爱作为投保人虽在电子投保确认书上、投保提示、保险合同送达回执上均签字了，但原告称其对上述内容并不知情，另在被告保险公司提供的保险合同中第六条关于“每次合同效力恢复之日零时起180日均为等待期”并未加黑加粗从而足以引起投保人的注意，且被告保险公司不但收取了原告补交的保险费，另外还收取了相应的累计利息，故被告关于原告投保合同效力恢复后进入等待期的答辩意见本院不予采纳。在保险合同中第七条约定：“一、恶性肿瘤保险金1、如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，我们按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。二、特定癌症保险金1、如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十四条所定义的特定癌症，我们按本合同基本保险金额的50％额外给付特定癌症保险金。”。原告生病发生于保险期间内，符合保险合同约定的情形，被告保险公司理应按照约定进行赔付，故原告主张被告保险公司赔付其100000万元的基本保险金额和50000元的特定癌症保险金的诉讼请求，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条之规定判决如下：被告太平人寿保险有限公司运城中心支公司在本判决生效后十日内赔付原告李福爱基本保险金额100000万元和特定癌症保险金50000元，合计150000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，减半收取计1650元，由被告太平人寿保险有限公司运城中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。审 判 员 贾红旗二〇二一年四月一日法官助理 刘冰心书 记 员 朱康宁书 记 员 朱康宁