河南省内乡县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1325民初64号原告：符春生，男，1958年7月15日出生，汉族，住河南省内乡县。委托诉讼代理人：熊巧莉，河南菊城律师事务所律师。（一般授权）被告：内乡百川建筑有限公司，住所地河南省内乡县城关镇湍河西路中段，统一社会信用代码：91411325399778497R。法定代表人：水国旗，任该公司经理。委托诉讼代理人：李明乐，河南菊城律师事务所律师。（特别授权）被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地郑州市花园路52号，统一社会信用代码：91410000869975138L。法定代表人：朱海涛，任该公司经理。委托诉讼代理人：贺岩，河南鼎新律师事务所律师。（特别授权）被告：南阳市东升建筑劳务分包有限公司，住所地南阳市中州西路517巷69号，统一社会信用代码：914113007891980094。法定代表人：董革，任该公司经理。原告符春生与被告内乡百川建筑有限公司（下称百川公司）、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（下称人寿保险河南公司）、南阳市东升建筑劳务分包有限公司（下称东升公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，本院于2021年1月5日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告符春生及其代理人熊巧莉，被告百川公司代理人李明乐，被告人寿保险河南公司代理人贺岩，被告东升公司法人代表董革均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。符春生向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、交通费、二次手术费用等各项费用计84679.86元；2、本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：原告符春生在被告百川公司承建的内乡碧桂园1号楼项目中从事木工工作。2020年7月18日，原告符春生在一楼外墙地基处制模板时，从楼上掉下来一根钢管砸到原告左脚上，致使原告左脚受伤。事故发生后，原告符春生被送往内乡县人民医院住院治疗，花去大量医疗费用。对原告损失的赔偿问题，原告多次与被告协商未果。为维护原告的合法权益，特依法诉至贵院，请求依法解决。被告百川公司答辩称，原告对答辩人提起诉讼缺乏事实和法律依据，对其诉请应当依法予以驳回。一、原告符春生与答辩人之间不存在劳务关系，答辩人并非本案适格的被告。内乡碧桂园天麓府项目虽是答辩人总承包项目工程，但原告所从事的劳务系东升公司与答辩人签订的《建筑工程劳务合同》中东升公司的劳务范畴，原告是与东升公司建立劳动或劳务关系，东升公司为原告投保有意外伤害险且原告也实际领取了部分保险理赔款；同时原告的报酬不是答辩人发放，我们双方之间不存在控制、支配和从属的关系。因此，答辩人并非本案适格的被告，更不应承担侵权赔偿责任。二、原告符春生在本次事故存在重大过错，应承担本次事故的全部责任。项目管理方已尽到充分合理的安全提示义务，且也提供了足够的安全保障措施，不应承担本案的赔偿责任。三、原告主张的赔偿费用没有合理依据。具体意见以庭审质证意见为准。第二次庭审中被告百川公司答辩称，一、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条：根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。结合本案实际损伤范围不符合生产安全事故申报标准，因此我方作为发包方未予以申报；同时该事故是否申报系行政管理行为，与本案无关联性；不能据此否定我公司本案中已尽到安全保障注意义务。二、依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释，第九十条在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中原告未提供我公司未尽到安全保障义务的证据，且我公司提供证据已足以证实我司尽到安全保障义务，因此我司在过程中不担责。三、因原告提供的证人与其有利害关系，该证人证言也再无其它证据予以印证，依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第九十条该证人证言不应当予以采信。以及原告未提供银行流水或者转账凭证等证实其真实收入水平，因此有关原告误工费以320元/天计算不应当予以采信。该误工费计算系数过高应当予以酌减。综上所述，我公司在本案中不应承担责任，请求法庭依法驳回原告对我方诉请。被告人寿保险河南公司答辩称，1、根据保险合同条款约定，我公司承担的是不超过30000元的医疗费用保险责任，对于原告起诉的住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、交通费等其他费用不承担保险责任。2、我公司已根据保险合同条款约定向原告给付第一次医疗费用理赔保险金10967.27元。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》保险条款第四条第一款约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围内的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例分别按照被保险人是否参加当地基本医疗保险、公费医疗的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗、××保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。”保险单约定每人保险金额上限为30000元，被保险人使用医保报销的，免赔额100元，按80%给付，未使用医保报销，免赔额100元，按70%给付。被告收到原告的理赔申请后，根据《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》投保单及保险条款约定，于2020年7月18日给付原告第一次医疗费用理赔保险金10967.27元（保险金计算方式：住院医疗费18266.08元扣减自费用药2618.55元及100元免赔额，核定金额为15647.53元，门诊费用135.78元扣除门诊15.78元，核定金额120元，因原告未使用医保报销，被告的赔偿金额为15767.53×70%=10967.27元），原告在收到理赔款后未提出过任何异议。3、关于二次医疗费，因原告并未实际治疗，被告保险公司建议待实际医疗费用产生后，被告依据保险合同及条款约定，在剩余的19032.73元保额范围内依法、依约进行理赔。被告东升公司辩称，有保险，保险应当赔偿。被告东升公司在第二次庭审中答辩称，原告要求过高。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。原告符春生为了主张自己的诉请，向本院提供了5组证据：1、原告身份件，复印件，证明主体资格适格。2、内乡县人民医院住院病历资料及住院收费票据。3、保险单一份。4、河南省农村信用社交易明细单一份。5、证人张某1、于松涛、张某2证言。第二次开庭时符春生提供了两组证据，1、鉴定报告一份及鉴定费发票1200元。2、交通费发票，做鉴定时的交通费102元。被告百川公司对原告的证据质证称，第一组真实性无异议，关联性有异议，不能证明符春生与我公司之间存在相应的劳务、劳动关系。第二组真实性无异议，票据由法院核实真实性。第三组真实性无异议，关联性有异议，该保单显示投保人是东升公司，与我公司无关。第四组无异议。第五组证人证言真实性、关联性有异议，1、三证人与原告之间是朋友关系，且证人1和2是原告下属，有控制支配利害关系，该证言可信度较低，不应当采信。2、证言是传来证据，不能形成完整的证据链，且其自述每天320元的工资无其他证据印证，证人3与原告虽然同属木工活，但是同一工种的不同活，其工资是上下浮动的，故原告主张每天320元不应支持，证言不予采信。对第二次开庭时符春生提供的两组证据，百川公司认为1、真实性无异议，方向有异议，符春生不构成伤残，结合鉴定意见书第二条，人身损害误工期、护理期、营养期评定规范及原告左足第四、五趾骨骨折，在符合十级伤残的情况下，误工期鉴定标准最长也不超过180日，原告不构成残疾，因此该误工期鉴定时间过长不应采纳；鉴定费发票无异议。2、交通费发票无异议。被告人寿保险河南公司对原告证据质证称，第一、二、三、四组无异议。证人证言有串通的可能。对第二次开庭时符春生提供的两组证据，人寿保险认为，对鉴定的真实性、关联性、合法性均没有异议，后续治疗费过高，请求人民法院依法核减。被告东升公司对原告证据质证称，原告证据的真实性无异议，其他没啥了。证人证言有串通的可能。对第二次开庭时符春生提供的两组证据，东升公司意见同百川公司。综合各被告的质证意见，对原告提供的证据1、2、3、4组证据本院予以认证，可作为定案依据使用，对第5组证据，被告方质证在理，本院不予认证。对原告第二次庭审中提供的两组证据，被告各方无实质性异议，本院予以认证，作为定案依据使用。被告百川公司向本院提供了三组证据，第一组：建筑工程劳务合同，证实：内乡碧桂园天麓府项目一期工程系东升公司与百川公司签订《建筑工程劳务合同》进行劳务施工，原告系该公司组织的施工人员与百川公司无关。第二组：保险合同及保险理赔资料，证实：原告作为东升公司的劳务人员，该公司在人寿保险河南公司为其投保意外伤害险且原告在事故发生后也领取了理赔款，再次证明原告与百川公司之间不存在劳务关系。第三组：施工现场的安全提示标识和安全保障措施照片，证实：项目管理方在现场已尽到充分合理的安全提示义务，且也提供了足够的安全保障措施，原告本人对事故的发生存在重大过错。原告符春生质证认为，第一组百川公司应提供东升公司的相关资质以证实工程是合法承包。第二组中合同第5条第5款明确约定了甲方应尽的职责；理赔资料无异议，但证明方向有异议，仅能证实东升公司为劳务人员投保，达不到百川公司与符春生不存在劳务关系的证明目的。第三组有异议，不显示拍摄主体、时间和来源，也不能证实百川公司对工程安全生产进到了提示、保障、监督的义务，更不能证实符春生对事故发生存在过错。被告人寿保险河南公司质证认为，三组证据均无异议。被告东升公司质证认为，没有异议。百川是总承包单位，应该有劳动工伤保险，按国家法律法规来看待这个事。对被告百川公司提供的第一、二组证据，原告及各方被告无实质性异议，本院予以认证，并作为有效证据使用。第第三组证据，原告质证在理，本院仅作参考使用。被告人寿保险河南公司向本院提供了两组证据，第一组证据：建设工程团体人身意外伤害保险投保单及保险条款复印件各一份。证明方向：证明1、涉案保险的保险条款及保险责任范围。2、投保人已在保险单中签章，我公司对该条款的免责内容已尽到提示说明义务，应按照投保单及保险条款约定进行赔偿。第二组证据：中国人寿保险股份有限公司医疗保险理赔个人通知书一份及保险公司理算单一张。证明方向：证明被告保险公司已向原告给付第一次医疗费用理赔保险金10967.27元。原告符春生质证认为，第1组真实性无异议，证明方向2有异议，东升与保险公司对免责条款的约定不应当对抗合同之外的第三人。第2组无异议。被告东升公司质证认为，根据法律法规来判定保险合同该如何支付。被告百川公司无异议。对人寿保险河南公司提供的两组证据，原告及各被告均无实质性的异议，本院将结合其它证据综合使用。被告东升公司向本院提供了两组证据，1、保险合同原件。2、劳务合同。3、庭审后又提供施工资质复印件一份。原告符春生认为，1、保险合同无异议。2、东升公司应当提供自己的资质证实自己是合法承包。被告百川公司、被告人寿保险河南公司均无异议。对被告东升公司提供的证据原告及各被告均无实质性异议，本院将结合其它证据综合使用。现查明：2020年7月18日，原告符春生受雇于被告东升公司，在被告百川公司承建的内乡碧桂园1号楼项目中地面上工作时，被楼上掉下来的重物砸伤左脚，当时被送到内乡县人民医院治疗。经鉴定，南阳溯源法医临床司法鉴定所于2021年3月16日出具的鉴定意见为：“1、符春生左足内固定物取出费用约需人民币柒仟元。2、符春生左足第4、5跖骨骨折及皮肤裂伤后的误工期为壹百伍拾日，护理期为肆拾伍日，营养期为柒拾伍日左右。”被告百川公司、被告东升公司、人寿保险河南公司在事后均未调查事故原因。被告东升公司于2019年9月10日在被告人寿保险河南公司投保有“国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）”和“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，保险期间为2019年9月10日至2021年7月31日。保险合同特别约定为：“1、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，使用医保报销，免赔额100元，按80%给付，未使用医保报销，免赔额100元，按70%给付。2、保险人不承担投保申请日与生效日之间发生的投保人已知的重大保险事故责任。”“建筑工程团体人身意外伤害保险投保单”上显示：“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”每人保险金额为30000元。“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款”第四条：保险责任，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。另查明，2019年7月4日，以被告百川公司为发包方，以被告东升公司为承包方，双方签订了一份“建筑工程劳务合同”，由被告百川公司将内乡碧桂园天麓府项目一期工程的土建工程劳务分包给被告东升公司。事故期间，被告人寿保险河南公司已向原告符春生支付了10967.27元医疗费。被告东升公司、被告百川公司均未垫支费用。诉讼调解中，被告人寿保险河南公司在其代理律师和承办法官均已向其进行法律释明的情况下，仍拒绝在本次诉讼中赔偿原告符春生的“内固定物取出费用”，坚持让原告符春生二次手术后再行理赔。由于被告人寿保险河南公司理赔负责人的固执己见导致该案因区区几千元的差距无法调解结案。望各方当事人在今后的诉讼程序中能够协商解决本来就不大的争议。本院认为，本案的争议焦点是：1、适用法律问题。2、各方责任问题。3、原告损失范围核定问题。4、保险理赔问题。关于适用法律问题：根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条：“民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”本案法律事实发生在2020年7月民法典施行前，应当适用当时的法律、司法解释的规定。当时的法律应为《中华人民共和国侵权责任法》，故，本案应当适用《中华人民共和国侵权责任法》；当时的司法解释是《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。关于各方责任承担问题：原告符春生在受雇工作期间，被工程上的地上楼层下坠物砸伤左脚，原告符春生在本次事故中无责任；被告东升公司作为原告符春生的直接雇主，安全生产条件及保障措施不到位，应承担本次事故的全部责任；被告百川公司作为发包方，应当知道接受分包业务的被告东升公司的安全生产条件及保障措施不到位，应承担连带赔偿责任；被告人寿保险河南公司应在保险范围内承担保险责任。关于原告损失范围核定问题：1、医疗费：内乡县人民医院18266.08元＋门诊费15.78元＋门诊费120元＋二次医疗费7000元=25401.86元；2、住院伙食补助费：50元/天×38天=1900元；3、营养费：20元/天×75天=1500元；4、护理费：128.38元/天×45天=5777.1元；5、误工费：因原告符春生按每天320元计算误工费的证据不足，故只能按河南省统计局最新统计的建筑业平均日收入的150.61元/天计算误工费。150.61元/天×150天=22591.5元；6、交通费酌定为860元；7、鉴定费：1200元。上述1-7项合计：59230.46元。关于保险理赔问题：首先原告符春生的“内固定物取出费7000元”可以在本次诉讼中一并理赔。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”该规定已实施至今，作为被告人寿保险河南公司理赔负责人应当明了该项法律规定，但在其代理人及承办法官再次作了法律释明的情况下，仍然固执己见，已有不妥。究其思想根源在于以保险人实力地位自居，蔑视被保险人的合法权益，故意增加被保险人的诉累；其思想根源还在于缺乏担当精神，因循守旧，固步自封；其思想根源归根结底在于为民服务意识淡薄，缺乏承担社会责任的勇气。所以，这里还是要奉劝保险人在理赔过程中能充分利用好法律武器，以减少诉累、服务于民为目的，多多配合法院做好调解工作，为和谐社会做出自己应有的贡献。其次，对医疗费的理赔，应根据法律法规和保险合同来确定保险公司的理赔数额。对被告人寿保险河南公司提供的保险理赔个人通知书、理算单，被告东升公司质证认为“根据法律法规来判定保险合同该如何支付”。保险公司理赔后的剩余款项要由被告东升公司来承担，保险公司理赔结果与被告东升公司有直接关系，且被告东升公司系投保人，所以被告东升公司的质证理由，本院予以采纳。被告人寿保险河南公司第一次理赔时扣除了一部分费用，但在诉讼中并没有为这部分扣除的费用提供证据来证明，故被告人寿保险河南公司应当承担举证不能的责任。本院核定被告人寿保险河南公司的理赔金额为：医疗费总额25401.86元，减去第一次医疗免赔额100元，再减去第二次医疗免赔额100元，差为25201.86元，再乘以70%为17641.30元，减去已赔的10967.27元，差为6674.03元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十九条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后五日内赔偿给原告符春生各项损失17641.30元，其中包含已赔付的10967.27元。二、被告南阳市东升建筑劳务分包有限公司于本判决生效后五日内赔偿给原告符春生各项损失41589.16元。被告内乡百川建筑有限公司对上述款项承担连带赔偿责任。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费1917元，由原告符春生承担710元；由被告内乡百川建筑有限公司、南阳市东升建筑劳务分包有限公司共同承担1157元，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司承担50元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，同时预交上诉费，上诉于南阳市中级人民法院。审判长 郑德欣人民陪审员赵明安人民陪审员唐金仓二〇二一年四月十五日书记员 李        兆        煦