四川省蓬安县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1323民初148号 原告：曾永浩，男，1988年3月2日出生，汉族，住四川省南充市高坪区。 委托诉讼代理人：唐亮，四川罡兴律师事务所律师。 被告：陆仁贵，男，1948年10月8日出生，汉族，住四川省南充市蓬安县。 委托诉讼代理人：兰瑞鹏，四川蓬安相如法律服务所法律工作者。 原告曾永浩与被告陆仁贵医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月5日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。2021年1月28日，第一次庭审原告曾永浩及委托诉讼代理人唐亮，被告陆仁贵及委托诉讼代理人兰瑞鹏到庭参加诉讼。2021年3月22日，第二次庭审原告曾永浩的委托诉讼代理人唐亮，被告陆仁贵的委托诉讼代理人兰瑞鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 曾永浩向本院提出诉讼请求：1、请求判令陆仁贵赔偿曾永浩各项经济损失费共计244，137元（详见赔偿清单）；2、本案诉讼费及其他费用由陆仁贵承担。事实及理由：曾永浩于2019年3月24日不慎摔倒致右脚三踝骨骨折，后经人介绍到陆仁贵诊所治疗。陆仁贵接诊后认为曾永浩不需要手术，通过他的传统骨折治疗方法便可将曾永浩的骨折治愈好，并且不会产生后遗症。陆仁贵给曾永浩治疗后并开具了一些内服药物，就让曾永浩回家养伤，在之后的三个月内曾永浩在陆仁贵处共换药及包扎4次。治疗期间曾永浩多次询问陆仁贵可否给曾永浩的骨折治疗好，陆仁贵再三保证能够治愈并能恢复正常行走。因曾永浩的伤情经陆仁贵治疗几个月无任何好转，曾永浩于2019年7月5日到南充市第五人民医院拍片，结果显示骨折根本没有治愈且错过了最佳治疗时间。2019年7月9日，曾永浩要求陆仁贵解决赔偿问题，陆仁贵便向曾永浩出具了承诺书，称自愿赔偿曾永浩到其他医院治疗的手术费及相应费用，并愿意承担其他法律责任。曾永浩后到重庆新桥医院和南充市中心医院进行补救性治疗，但虽如此，仍造成曾永浩三踝僵硬及无法正常行走的严重后果，现曾永浩伤残鉴定为九级。曾永浩认为：陆仁贵的医疗行为属于非法行医且致使曾永浩错过了最佳治疗时间并导致本身能够治愈的疾病现无法治愈，故陆仁贵应承担全部法律责任。为维护自身合法权益，特依法提起诉讼。 陆仁贵辩称，1、曾永浩起诉的事实与真实事实不符，避重就轻，掩盖了案件事实真相。案件真实经过为：2019年3月24日，曾永浩在曼城八岛附近行走时，不慎致右脚三踝骨骨折。受伤后，曾永浩先在南充市第五人民医院住院治疗4天，于2019年3月28日出院。出院后，曾永浩主动找到陆仁贵，要求陆仁贵对资金右脚骨折进行治疗，并隐瞒已去南充市第五人民医院住院治疗和自己拒绝接受手术和放弃进一步治疗的事实。治疗期间，陆仁贵仅对曾永浩进行包扎治疗，每次都系曾永浩自己到陆仁贵的卫生室换药和包扎。2019年7月9日，陆仁贵签订的承诺书系曾永浩强迫所签。后续曾永浩还到南充龙医官医院、重庆新桥医院进行治疗；2、陆仁贵不是本案的适格被告，曾永浩骨折后当即在南充市第五人民医院住院治疗，后不遵医嘱拒绝手术并主动放弃了在第五人民医院的进一步治疗机会，之后曾永浩才到陆仁贵处进行治疗，陆仁贵仅是给曾永浩进行简单的包扎和换药，并未对曾永浩实施相关手术，陆仁贵进到了一名乡村卫生室医生的责任；之后曾永浩又在南充龙医官医院、重庆新桥医院进行治疗，曾永浩先后经过四家医院进行治疗，对于曾永浩的损害究竟是谁造成的不能确定，且曾永浩也未能举证证明有关职能部门认定陆仁贵应承担本案的过错责任；3、2019年7月9日，陆仁贵签订的承诺书，系曾永浩等人采取威胁等手段，并自己写好后，强迫陆仁贵签字和盖手印的，不系陆仁贵的真实意思表示，该承诺书违反法律规定，应属无效，应予撤销；4、陆仁贵不应承担曾永浩的任何医疗费用，曾永浩明知陆仁贵的卫生室，医疗条件差却主动找到陆仁贵就医，且治疗期间不听医生嘱咐强行开车，造成的损失应由曾永浩自行承担。5、本案的诉讼费由曾永浩承担。 本院经审理认定事实如下：本案系发回重审案件。2020年3月31日，曾永浩向本院提起起诉，请求判令陆仁贵赔偿各项经济损失共计244,137元。本院于2020年6月26日作出（2020）川1323民初577号民事判决书，判决：“驳回曾永浩的全部诉讼请求”。曾永浩不服（2020）川1323民初577号民事判决书向南充市中级人民法院提起上诉。2020年12月13日，南充市中级人民法院作出裁定，认为原审认定事实不清，将案件发回重审。本院另行组成合议庭对本案进行审理。 审理查明，2019年3月24日上午10时左右，曾永浩在户外行走时不慎扭伤脚踝，随感右踝部疼痛且伴随右踝关节活动受限。曾永浩随即入住南充市第五人民医院进行治疗，后于2019年3月28日出院。南充市第五人民医院出院记录载：1、入院诊断：右侧三踝骨折伴踝关节半脱位；2、出院诊断：右侧三踝骨折伴踝关节半脱位；3、出院情况：患者目前患肢肿胀有所减退，于今日放弃进一步治疗，自动要求出院；4、院外继续治疗，门诊随访。医患沟通记录载：1、根据目前患者的疾病情况，医院诊断应当继续住院接受治疗，如患者出院有可能导致以下后果---“病情加重，增加以后的诊治难度，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机----”等；2、患方意见：我们对上述问题与医生进行了充分沟通，我们已充分理解并进行了认真考虑，并决定要求出院。曾永浩在南充市第五人民医院出院后经亲友联系，遂到陆仁贵担任负责人的蓬安县××镇××村××室进行治疗。陆仁贵采取传统骨科中医手法复位和中药外敷、包扎等方法（以下简称诊疗行为）为曾永浩进行治疗，共计四次，曾永浩未住院，陆仁贵也未对曾永浩实施西医手术治疗。2019年7月9日，曾永浩入住南充龙医官医院进行治疗。入院诊断为：右踝关节陈旧性骨折，畸形愈合。南充龙医官医院在对曾永浩进行手术治疗过程中，发现在清理曾永浩外踝骨痂时困难，如强行清理可能导致加重外踝损伤，故终止手术并建议曾永浩到上一级医院进行治疗。2019年7月10日，曾永浩入住陆军军医大学第二附属医院（重庆新桥医院）。入院诊断为：右侧陈旧性踝关节骨折，右侧踝关节半脱位。重庆新桥医院对曾永浩行右侧踝关节骨折畸形愈合矫正术＋韧带重建术＋骨移植术后，曾永浩于2019年7月22日出院。2019年11月4日至12月4日、2019年12月16日至2020年2月13日，曾永浩前后两次入住南充市中心医院中医骨伤康复科进行康复治疗。期间曾永浩于2019年11月5日委托成都蓉城司法鉴定中心对其伤情进行了鉴定，鉴定结论为：九级伤残、后续治疗费17600元；误工期评定为180日、护理期评定为90日、营养期评定为90日。曾永浩在被告陆仁贵处就医给付医疗费7000元、在重庆新桥医院就医给付医疗费70444.48元、在南充市中心医院就医给付医疗费19079.34元。以上合计96523.82元，已报销医疗保险费用计30325.20元。 同时查明，2019年7月9日，陆仁贵向曾永浩出具承诺书一份，载明：曾永浩身份证（511303198803××××）在我本人陆仁贵这里治疗三踝骨折没有治疗好，现要求曾永浩在其他医院做手术治疗，曾永浩在医院治疗产生的一切费用由我陆仁贵全部承担（除国家报销的）。 还查明，陆仁贵毕业于四川省南充××学校，持有乡村医生执业证书。蓬安县利溪镇桥亭子村三卫生室由蓬安县卫生健康局获准设立，诊疗范围为预防保健科（一般诊疗），负责人为被告陆仁贵。因陆仁贵在该村卫生室平常有为病人实施骨科中医手法复位和中药外敷、包扎等治疗骨折的诊疗行为发生，蓬安县卫生健康局认为该村卫生室开展的骨科诊疗活动未按照医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目开展诊疗活动且还有不法开展放射诊疗活动的行为发生，故于2020年1月17日对该村卫生室进行了行政处罚。诉讼中，曾永浩、陆仁贵均明确拒绝不对被告的诊疗行为与原告的损害结果之间是否具有因果关系以及原因力大小申请鉴定。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷性质的案件，应适用侵权责任法律规定，侵权人所承担的责任应与其实施的加害行为所造成的损失相当。曾永浩身体伤害的最初形成系自身原因造成，本身就须通过医疗手段来恢复健康，陆仁贵在本案中的定位仅是恢复健康的医疗人员，不系导致曾永浩受伤的直接侵权人，即便陆仁贵在对曾永浩实施诊疗过程中存在过错，也应依据其行为过错，参照医疗损害赔偿的法律规定来确定其应承担的侵权责任的大小、弧度。庭审中，曾永浩陈述2019年7月9日，陆仁贵向出具的承诺书已经载明陆仁贵自愿承担在医院治疗产生的一切费用，且该承诺书系陆仁贵的真实意思表示，陆仁贵应按照承诺书的约定向其承担赔偿责任，陆仁贵辩称该承诺书系在胁迫情况下签订的，不系真实意思表示，只同意承担其损害行为所造成的损失部分。本案争议的焦点是曾永浩是否能依照承诺书向陆仁贵主张赔偿权利。现评析如下： 首先，根据民事责任的形成原因不同，民事责任分为合同责任和非合同责任。合同责任以合同关系为前提，适用合同法调整，非合同责任则系非因合同关系引起，具体包括侵权责任、不当得利、无因管理等。本案中，曾永浩陈述陆仁贵用中医疗法为其诊疗，最终因方法不当延误最佳治疗时间从而加重曾永浩就医治疗的难度和造成身体损害无法全部康复的后果，属医疗技术损害责任，属非因合同关系引起的非合同责任，应适用侵权责任法中关于医疗技术损害归责原则的法律规定，即医疗机构及其医务人员必须有过错或推定有过错，且损害后果与其过错行为存在因果关系。曾永浩自始陈述其损害就是陆仁贵的诊疗行为所致，但没有向本院提供证据予以证明。依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款“患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”之规定，在曾永浩没有或不能提供相关因果关系的证据时，应申请人民法院进行鉴定。因相关的举证责任在曾永浩，现曾永浩拒绝申请鉴定，陆仁贵也拒绝申请鉴定，致使本院无法就陆仁贵对曾永浩实施的具体诊疗行为与曾永浩的损害之间是否具有因果关系以及原因力大小进行查清。 其次，曾永浩提供的承诺书系曾永浩书写，陆仁贵签名而形成的，系曾永浩、陆仁贵就医疗损害的后续处理协议。该承诺书能否得到法律的支持，须从合法性和合理性上作出评述。一、从合法性来看，案涉承诺书虽然系曾永浩书写完成后，由陆仁贵签名而形成，陆仁贵作为完全民事行为能力应该能预知签名带来的法律责任，庭审中陆仁贵辩称案涉承诺书系在胁迫情况下签订，但并未举证证明，本院对此不予采信，本院认为案涉承诺书系系陆仁贵对自身权利义务的处分，没有违反法律和国家的强制性规定和公序良俗，且不损害他人利益，具有合法性；二、从合理性来看，民法学意义上的合理，即公平合理，指从事民事活动，应当遵循公平原则，合理确定各方的权利和义务。本案中，曾永浩的身体损伤最初形成曾永浩自身不慎摔伤所致，须通过治疗手段康复，陆仁贵对曾永浩实施的诊疗行为仅存在延误最佳治疗时间或加重曾永浩的治疗难度的可能性，就此要求陆仁贵承担曾永浩在医院治疗产生的一切费用，属于过度加重陆仁贵的责任承担，违背公平合理原则。因此，陆仁贵2019年7月9日向曾永浩出具的承诺书，虽然合法但因违背公平合理原则，不能作为曾永浩向陆仁贵主张权利的依据。 本案中，曾永浩未举证证明其损害就是陆仁贵的诊疗行为所致，且案涉承诺书因违背公平合理原则而不能作为曾永浩向陆仁贵主张权利的依据，曾永浩未完成举证证明责任。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的法律后果。”之规定，曾永浩应承担举证不能的法律后果。 综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第六条、第一千一百六十五条、第一千二百一十八条、第一千二百二十二条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，判决如下： 驳回原告曾永浩的全部诉讼请求。 案件受理费4,962元，减半收取2,481元，由原告曾永浩承担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审 判 长 汪 尚 人民陪审员 杨 玲 人民陪审员 邓 明 二〇二一年四月三十日 书 记 员 郭峻利