广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤18民终441号上诉人（原审被告）：阳光农业相互保险公司佛冈支公司，住所地：广东省佛冈县×××××××××××××。法定代表人：刘冠璋。委托诉讼代理人：刘冠璋，男，1990年3月6日出生，汉族，住广东省清远市清城区××××××××××××××。委托诉讼代理人：李岩芝，黑龙江德治律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗松梅，女，1931年11月5日出生，汉族，住广东省英德市×××××××。被上诉人（原审原告）：成伟玲，女，1973年5月2日出生，汉族，住广东省英德市×××××××。被上诉人（原审原告）：黄芷蕾，女，1999年1月26日出生，汉族，住广东省英德市×××××××。被上诉人（原审原告）：黄某1，男，2006年9月26日出生，汉族，住广东省英德市×××××××。法定代理人：成伟玲，女，1973年5月2日出生，汉族，住广东省英德市×××××××。上述被上诉人共同委托诉讼代理人：曾庆文，广东可一律所事务所律师。上诉人阳光农业相互保险公司佛冈支公司（以下简称阳光保险佛冈公司）与被上诉人罗松梅、成伟玲、黄芷蕾、黄某1因人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛冈县人民法院（2020）粤1821民初1604号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。阳光保险佛冈公司上诉请求：1.变更一审判决，改判为阳光保险佛冈公司不承担保险责任；2.上诉费用由罗松梅、成伟玲、黄芷蕾、黄某1承担。事实和理由：一审法院关于赔偿责任分配错误。一、英德市公安局石牯塘派出所出具的《证明》及英德市镇卫生院诊断证明书（未当庭出示原件，不应作为定案依据）均无法作为确定黄某2死因的合法证据，应予采信《居民死亡医学证明（推断）书》。黄某2《居民死亡医学证明（推断）书》显示其死亡原因为猝死，符合保险条款责任免除的约定，阳光保险佛冈公司不承担保险责任。二、一审法院错误解释保险条款中“猝死”为病理性猝死，实际上保险条款涉及的猝死包括病理性猝死及非疾病原因导致的猝死。三、保险合同中明确约定意外伤害导致身故才属于保险事故，罗松梅、成伟玲、黄芷蕾、黄某1主张黄某2系意外跌倒致死，应承担举证责任。一审法院举证责任分配错误。四、阳光保险佛冈公司对黄某2死亡并无法定调查权，也无法定或约定义务需第一时间出现场。投保人、保险人在得知尸检建议时，应按医疗机构意见尸检并通知阳光保险佛冈公司。罗松梅、成伟玲、黄芷蕾、黄某1未按医疗机构意见进行尸检、未通知阳光保险佛冈公司出现的新情况，将尸体火化，属重大过失，依据保险法第二十一条之规定、保险条款第二十二条之约定，保险公司不承担赔偿责任。且罗松梅、成伟玲、黄芷蕾、黄某1放弃尸检并不影响对黄某2死因的确认。2019年9月，阳光保险佛冈公司拒赔后，投保人、被保险人均未提出异议，且旅游公司已向黄某2家属支付了150元赔偿款。综上，本次事故不属于保险责任范围，请求法院依法改判驳回罗松梅、成伟玲、黄芷蕾、黄某1全部诉请。罗松梅、成伟玲、黄芷蕾、黄某1辩称：一、黄某2死亡属意外死亡，不属于保险合同的免责范围，根据保险合同约定阳光保险佛冈公司应支付身故保险金30万元。黄某2年仅40余岁，身体状况良好，无过往病史，不存在因疾病突发死亡的情况。且根据石牯塘派出所出具的《证明》及英德市镇卫生院诊断证明可知，黄某2系意外跌倒后经抢救无效死亡的，不属于疾病致死，属意外事故。二、保险条款释义中的“猝死”应指疾病引发的猝死，不包括非疾病引发的猝死。猝死为死亡的表现形式，非死亡原因。保险合同中的“猝死”应指疾病引发的，且非暴力性的突发死亡，不包括非疾病引发的猝死和暴力性的突发死亡。黄某2意外摔伤致死属暴力型导致的死亡，不存在保险合同关于“猝死”的解释，且阳光保险佛冈公司无证据证明黄某2属疾病导致死亡。双方对“猝死”的解释发生争议，应当作出对格式合同提供一方不利的解释。三、阳光保险佛冈公司收到报案后，未派人前往了解情况，也未向罗松梅、成伟玲、黄芷蕾、黄某1出具过尸检通知，存在重大过错，阳光保险佛冈公司应承担全部责任。综上所述，请求法院驳回其上诉请求。罗松梅、成伟玲、黄芷蕾、黄某1向一审法院起诉请求：1.判令阳光保险佛冈公司立即向罗松梅、成伟玲、黄芷蕾、黄某1赔付被保险人黄某2意外身故保险金30万元；2.本案的诉讼费用由阳光保险佛冈公司负担。一审法院认定事实：2019年3月29日英德市百鸟堂原生态旅游有限公司为黄某2在内的154名员工在阳光保险佛冈公司投保《团体人身意外伤害保险》，保险期限自2019年3月30日至2019年12月31日，其中团体人身意外伤害保险金额为300000元/人。英德市百鸟堂原生态旅游有限公司在投保单上盖章并由其法定代表人签名，投保单后附保险条款。团体意外伤害保险条款第五条：在本合同的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人按合同约定给付意外身故保险金和意外残疾保险金。第六条：因下列原因造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：......（七）各类疾病，以及高原反应、中暑、猝死；......。释义中对意外伤害的解释为：指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。猝死的解释为：指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。2019年9月19日，黄某2在英德市×××××××客服部门口摔倒后经抢救无效死亡，事故发生后英德市百鸟堂原生态旅游有限公司的工作人员向阳光保险佛冈公司的负责人报案。同日，英德市公安局石牯塘派出所出具证明：经核实，黄某22019年9月19日早上7时40分许在锦湖生态度假村客服部门口意外跌倒经抢救无效死亡，家属对死因无异议。同日，英德市石牯塘镇卫生院出具的诊断证明书诊断：1.猝死；2.下颌部挫裂伤；3.下唇挫裂伤。死因不明，建议尸检。同日，英德市石牯塘镇卫生院和英德市公安局石牯塘派出所联合出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示黄某2死亡原因为“猝死”。2019年9月20日，黄某2的遗体火化，未进行尸检。罗松梅是黄某2的母亲，成伟玲是黄某2的妻子，黄芷蕾是黄某2的女儿，黄某1是黄某2的儿子。罗松梅、成伟玲、黄芷蕾、黄某1向阳光保险佛冈公司主张赔付黄某2意外身故保险金时，阳光保险佛冈公司根据保单条款关于责任免除的约定，于2019年9月25日做出《拒赔通知书》，遂引起本诉讼。一审法院认为，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。英德市百鸟堂原生态旅游有限公司作为投保人为黄某2在内的154名员工投保团体人身意外伤害保险，英德市白鸟堂原生态旅游有限公司对黄某2具有保险利益。团体人身意外伤害保险包含了意外身故保险，该保险是以被保险人死亡为给付保险金条件的，应当经被保险人同意。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第一条第二款：“有下列情形之一的，应认定为被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额：（一）被保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的；（二）被保险人同意投保人指定的受益人的；（三）有证据足以认定被保险人同意投保人为其投保的其他情形”。英德市百鸟堂原生态旅游有限公司投保时提供了全部被保险人的名单，黄某2对此未提出异议，视为同意英德市百鸟堂原生态旅游有限公司为其投保团体人身意外伤害保险。阳光保险佛冈公司与英德市百鸟堂原生态旅游有限公司签订的团体人身意外伤害保险合同合法有效。保险事故发生后，阳光保险佛冈公司应该依合同约定承担保险赔偿责任。综合双方当事人的诉辩意见，结合查明的事实，本案的焦点是：一、团体人身意外伤害保险条款的免责条款是否生效；二、阳光保险佛冈公司是否对黄某2的死亡承担赔偿责任。一、团体人身意外伤害保险条款的免责条款是否生效的问题。英德市百鸟堂原生态旅游有限公司在投保单上盖章并由其法定代表人签名，投保人声明：2、本人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提供完全理解，没有异议，申请投保。该投保单一共四页，投保单后的第二至四页为保险条款，英德市百鸟堂原生态旅游有限公司在保险条款的第二页盖章，而第二页中有关于团体意外伤害保险人责任免除的约定，责任免除的情形以加黑字体予以提示。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第二十条第一款：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”的规定，可认定阳光保险佛冈公司对免责条款尽了明确说明义务，免责条款生效。二、阳光保险佛冈公司是否对黄某2的死亡承担赔偿责任的问题。团体人身意外伤害保险条款中对于猝死的解释为：指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，根据该解释猝死应指病理性猝死。而根据英德市石牯塘镇卫生院出具的诊断证明书诊断：1.猝死；2.下颌部挫裂伤；3.下唇挫裂伤。死因不明，建议尸检。该诊断证明书中的猝死应理解为无法查清真实死亡原因情况下的表象描述，具体的死亡原因无法确定，那么黄某2的死亡既可能是内在原因导致的也可能是外在原因导致的，现有的证据无法排除黄某2跌倒受伤与其死亡结果之间的因果关系，不足以证明黄某2系病理性猝死，虽然《居民死亡医学证明（推定）书》中记载黄某2的死亡原因是猝死，但该死亡原因应该于英德市石牯塘镇卫生院的诊断证明中的猝死是同一含义，与团体人身意外伤害保险条款中的猝死解释不一致，根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，对于猝死有两种不同解释的，应作出有利于受益人的解释。故，对阳光保险佛冈公司主张的免责抗辩，一审法院不予采信。阳光保险佛冈公司应该赔付黄某2意外身故保险金。根据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务，罗松梅、成伟玲、黄芷蕾、黄某1作为黄某2的法定继承人，保险金应该赔付给罗松梅、成伟玲、黄芷蕾、黄某1。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第四十二条、第四十三条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第一条第二款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院于2020年9月28日作出（2020）粤1821民初1604号民事判决：阳光保险佛冈公司于判决生效之日起十五日内支付保险金300000元给罗松梅、成伟玲、黄芷蕾、黄某1。案件受理费5800元，减半收取计2900元，由阳光保险佛冈公司负担。经二审审理查明，一审判决查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案是人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审应围绕上诉人上诉请求的范围进行审理。综合上诉人与被上诉人在二审诉讼中的上诉和答辩意见，本案的争议焦点为：阳光保险佛冈分公司以“猝死”主张免除赔偿责任的理由是否成立。依据投保人与阳光保险佛冈公司签订的团体人身意外伤害保险条款第五条：“在本合同的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人按合同约定给付意外身故保险金和意外残疾保险金。”之约定，黄某2作为该团体保险的被保险人之一，有英德市公安局石牯塘派出所出具《证明》证实其系意外跌倒经抢救无效死亡，其死亡过程与上述保险条款中关于意外伤害的释义描述基本吻合。至于阳光保险佛冈公司认为黄某2之死亡属于保险条款中约定的免责免除情形“猝死”，罗松梅、成伟玲、黄芷蕾、黄某1对此不予认可。涉案保险条款中对“猝死”的释义为表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，保险条款中未将非病理性猝死排除在意外伤害之外。而本案中，《居民死亡医学证明（推断）书》及英德市石牯塘镇卫生院出具的诊断证明中所描述的猝死皆重在强调死亡结果发生的急促、突然和不可预见，不能等同于保险条款中的“猝死”。因此，依据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，保险合同属于格式合同，当保险合同出现两种不同的解释时，应作出不利于格式合同提供方即阳光保险佛冈公司的解释。另外，由于案涉保险是由用人单位为员工购买的团体意外伤害保险，罗松梅、成伟玲、黄芷蕾、黄某1作为黄某2的家属，并不了解投保情况，保险合同也未明确告知需进行尸检，故罗松梅、成伟玲、黄芷蕾、黄某1不属于故意或因重大过失未及时通知，也不应承担黄某2死亡真正原因无法查证的不利后果。故对阳光保险佛冈公司此项上诉请求，本院不予支持。一审判决适用法律正确，本院予以维持。综上所述，上诉人阳光农业相互保险公司佛冈支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费共5800元，由上诉人阳光农业相互保险公司佛冈支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  房 晔审 判 员  王 凯审 判 员  林士嵛二〇二一年四月二十七日法官助理  郭璨叶书 记 员  古 蓉附相关法律条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。