吉林省辽源市龙山区人民法院民事判决书（2021）吉0402民初439号原告：东丰县医院。法定代表人：崔文，该院院长。委托诉讼代理人：刘殿华，该院投诉科科长。委托诉讼代理人：毕精华，吉林达信律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司。住所地吉林省辽源市龙山区东吉大路288号。负责人：王全勇，经理。委托诉讼代理人：纪佳辰，该公司职员。委托诉讼代理人：曲阳，该公司职员。原告东丰县医院与被告阳光财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司（以下简称“阳光保险公司”）保险纠纷一案，本院于2021年3月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人及被告委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。东丰县医院向本院提出诉讼请求：1.判令被告履行合同义务，立即给付理赔款307,000.00元并承担违约责任；2.本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：原、被告依据市政府规定，在2018年3月15日年签订医疗责任保险合同，约定原告在被告处投保“医疗机构责任保险”，期限从2018年3月18日0时起至2019年3月17日24时止，保险累计限额200万元，每次事故限额60万元，保费459,035.00元，合同其他条款对双方权利义务进行了约定。后原告依约履行了义务，缴纳了保险费用，被告出具了保险单。2019年1月16日，李雪入住原告医院待产，2019年1月19日李雪自然分娩，肩难产娩出一体重5000g活男婴（邓某），因新生儿窒息、头颅血肿等于2019年1月20日转入吉林大学第一医院住院治疗14天。因邓某右上肢活动受限于2019年4月22日到复旦大学附属儿科医院住院治疗3天，与原告发生纠纷。后邓某代理其将原告起诉到东丰县法院，经法院审理、判决，认定原告存在过错，并承担赔偿款90,274.91元。原告不服，上诉到辽源市中级人民法院，中级法院维持原判。原告依生效判决赔偿邓某款项，被告也履行了理赔义务。2020年3月11日，邓某就新发生的费用再次起诉到法院，东丰县法院判决原告赔偿369,344.42元。原告赔偿后，向被告申请理赔，但被告却没有赔偿。故原告起诉到法院，请法院依法支持原告的诉求。审理中，东丰县医院将诉讼请求第1项金额变更为309,725.09元。阳光保险公司辩称，一、对于保险责任无异议。二、对于原告提出的交通费有异议，交通费用过高。依据最高人民法院人身损害赔偿司法解释第九条，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院实际发生的费用计算，我司认为患者必要的陪护人员仅限一位监护人，故我司认可患者本人和一位监护人的交通费用，且应有正式票据，这些票据的产生应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。三、对于原告提出的护理费有异议，患者邓某护理费索赔存在重复计算，经鉴定，患者邓某本次医疗事故合理护理期限为240日，该鉴定为本次事故邓某护理总期限，非后续护理期限。原告第一次向我司索赔时我司已就护理费支付了168天，第二次索赔应赔付240-168=72天。四、对于原告提出的鉴定费及复印费有异议，原告向我司索赔时未提供鉴定费及复印费发票，无法核实该两笔赔款金额。原告未提供证据证明该费用属于我司赔偿义务，我司对该笔费用不与认可。五、对原告诉求医疗费有异议，本案医疗费存在大量非治疗用“美国KT肌效贴”金额为48,360.00元，无法证明邓某必要的医院花费，且单价超网上价格近八倍（网上单价为228元/盒，票据为1860元/盒），该产品使用需知已明确提示，婴幼儿使用时需在医生指导下使用。因住院医嘱亦未提需购买用以治疗，及对该产品使用指导，原告也未提供证据证明该笔医疗费属于医嘱用药产生的费用，我司对该部分医疗费用不予认可。综上，请法院在查明事实的基础上，依法公正判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月15日，东丰县医院在阳光保险公司处投保医疗责任保险。保险单明细表载明：保险期限自2018年3月18日0时起至2019年3月17日24时止；每次事故每位患者赔偿限额为400,000.00元，累计赔偿限额为2,000,000.00元，累计法律费用赔偿限额200,000.00元。东丰县医院当日支付保费459,035.00元。《阳光财产保险股份有限责任公司医疗责任保险条款B款（2015版）》第三条约定：在保险单中列明的保险期限或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其近亲属或代理人在保险期间内或发现期内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿……第五条约定：发生可能引起本保险合同项下赔偿的情形时，被保险人被提起诉讼或仲裁，事先经保险人书面同意支付合理的必要的诉讼费、鉴定费、取证费、案件受理费、评估费、公证费、律师费、仲裁费及其他相关费用等（以下简称“法律费用”），保险人依照本保险合同约定负责赔偿。第二十六条约定：发生保险事故后，保险人的赔偿金额以按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任为依据：……（二）人民法院判决、调解或仲裁机构裁决、调解……2019年1月16日，李雪入住东丰县医院待产，后自然分娩，肩难产分娩出体重5000g男婴邓某，于2019年1月20日转入吉林大学第一医院住院治疗，诊断为新生儿窒息、巨大儿、头颅血肿右臂丛神经损伤等。2019年4月22日到复旦大学附属儿科医院行臂丛损伤副神经移位术。邓某起诉到东丰县法院，2019年5月21日，吉林公正司法鉴定中心出具鉴定意见：1.邓某需待年满一周岁后再行伤残鉴定；2.邓某自2019年4月24日术后所需护理期为150日，营养期为60日，营养费用为100.00元/日；3.邓某的损伤未致其护理依赖；4.邓某的损伤未致其医疗依赖；5.邓某所需后续治疗费用应以实际发生的合理费用为准。经法院审理、判决，认定东丰县医院存在过错，并承担赔偿款。2019年11月18日，阳光保险公司给付东丰县医院邓某一案保险金96,826.55元。2020年3月11日，邓某再次诉至吉林省东丰县人民法院，要求东丰县医院赔偿。诉讼中，经患者申请，吉林佳昌司法鉴定中心出具司法鉴定意见，结论为：1.东丰县医院对邓某之母的医疗行为存在过错，过错与邓某右臂丛神经损伤相关不利后果存在因果关系，建议院方过错起主要作用；2.被鉴定人邓某右臂丛神经损伤达七级伤残；3.被鉴定人邓某无需护理依赖；4.被鉴定人邓某护理期限240日；5.不支持被鉴定人邓某后续治疗费用及后续营养期限。另查明，邓某因臂丛神经损害（右侧）于2019年7月30日至2019年8月1日在复旦大学附属儿科医院住院治疗，支出医疗费16,476.71元。邓某自2019年7月29日至2020年1月7日在复旦大学附属华山医院、大连市妇女儿童医疗中心支出医疗费8,661.90元。邓某自2019年8月9日至2020年6月15日在北京德尔康尼骨科医院有限公司购买医疗康复用品美国KT肌效贴支出49,240.00元。邓某在复旦大学附属儿科医院住院治疗购买机票支出4,100.00元、市内交通费291.00元，邓某提供的大连市出租汽车专用发票、大连增值税普通发票（汽油）、吉林省高等级投资开发有限公司发票、吉林高速公路股份有限公司发票、上海海博出租汽车有限公司发票、上海强生常宁出租汽车有限公司发票、上海虹口大众出租汽车有限公司发票，合计14,642.90元。邓某于2020年8月3日支出病历复印费18.80元。2020年6月18日支出司法鉴定费9,200.00元，为伤残鉴定刚指出交通费660,00元。该案经公开开庭审理，于2020年8月31日作出（2020）吉0421民初167号民事判决书，判令东丰县医院按90%的责任比例赔偿邓某医疗费66,940.75元、护理费35,268.35元、住院伙食补助费180.00元、交通费15,345.90元、伤残赔偿金217,238.40元、精神损害抚慰金20,000.00元、鉴定费8,280.00元、复印费16.92.00元，共计363,270.32元，并承担案件受理费6,074.10元。邓某于2020年9月28日收到东丰县医院赔偿款及案件受理费合计金额369,344.42元。此后，阳光保险公司对东丰县医院申请理赔予以拒赔，故东丰县医院提起本案诉讼。上述事实，有医疗机构责任保险合同及保费支付凭证、（2020）吉0421民初167号民事判决书、收据、保险公司接收手续、网上银行电子回单、保险赔款计算书等证据及当事人陈述在卷佐证。本院认为，本案中，阳光保险公司与东丰县医院就保险险种、理赔限额、保险期限等内容进行了明确约定，保险合同关系依约成立，系双方真实意思表示，合法有效，保险公司应按照合同约定承担保险责任。保险单明细表载明“每次事故每位患者赔偿限额为400,000.00元”，故阳光保险公司应在上述赔偿限额内承担理赔责任。邓某第一次诉讼中，阳光保险公司已经理赔96,826.55元，加之本次赔偿请求，明显超出每次事故每位患者赔偿限额400,000.00元，故阳光保险公司在每次事故每位患者赔偿限额范围内还应给付东丰县医院保险金303,173.45元（400,000.00元-96,826.55元）。根据保险条款第二十六条的约定，保险人赔偿金额应以法院判决书确认的金额为准，东丰县医院以生效的人民法院判决书要求阳光保险公司理赔，且阳光保险公司未提供相反证据予以证明，因此本院对阳光保险公司对患者邓某的交通费、护理费、鉴定费、复印费及医疗费有异议的主张不予采信。东丰县医院请求阳光保险公司承担违约责任的诉讼请求，未提供证据证明其实际损失，本院不予支持。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第六十五条、第六十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司于本判决生效后5日内给付原告东丰县医院保险金303,173.45元；二、驳回原告东丰县人民医院的其他诉讼请求。案件受理费减半收取2,953.00元，由被告阳光财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司负担2,924.00元，由东丰县医院负担29.00元。如未按本判决确定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省辽源市中级人民法院。审判员 付丽梅二〇二一年四月六日书记员 谭敬文