河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫07民终1982号上诉人（原审被告）：新乡市卫滨区平原镇八里营村卫生室，住所地：河南省新乡市卫滨区平原镇八里营村。主要责任人：赵家朋。委托诉讼代理人：攸扬，河南殊尚律师事务所律师。委托诉讼代理人：任万筱，河南殊尚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李结力，男，1966年8月2日出生，汉族，住河南省。委托诉讼代理人：吴伟，河南宇华大众律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐宝帅，河南宇华大众律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李胜辉，男，1996年2月24日出生，汉族，住河南省。委托诉讼代理人：吴伟，河南宇华大众律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐宝帅，河南宇华大众律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李胜伟，男，1993年9月23日出生，汉族，住河南省。委托诉讼代理人：吴伟，河南宇华大众律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐宝帅，河南宇华大众律师事务所律师。原审被告：郑凤丽，女，1974年3月3日出生，汉族，住河南省。上诉人新乡市卫滨区平原镇八里营村卫生室（以下简称八里营村卫生室）因与被上诉人李结力、李胜辉、李胜伟、原审被告郑凤丽医疗损害责任纠纷一案，不服河南省新乡市卫滨区人民法院（2021）豫0703民初58号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月2日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。八里营××卫生室上诉请求：一、撤销一审判决,依法改判上诉人八里营××卫生室承担本次事故20%的责任;(精神抚慰金酌定为10000元,即赔偿被上诉人各项损失共计160630.48元。不服金额265945.72元)；二、上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认为郑凤丽“第二次治疗过程中直接进行银针治疗”系认定事实错误。(一)郑凤丽对陈唤进行施针系××患者生命而采取的紧急医学措施而非直接进行的治疗。7月18日,陈唤在其丈夫的陪同下到上诉人处就诊。医生郑凤丽对其进行血糖化验,化验结果为18.1mmol/L,××酮症酸中毒,不及时治疗很可能危及生命。后郑凤丽对患者进行检查时,××患者全腹膨胀,无压疼反跳疼、扣气鼓音、听诊肠鸣音消失,符合麻痹性肠梗阻的表现,而麻痹性肠梗阻很可能因低钾休克猝死。结合以上情况,患者应立即转去有诊疗条件的医院,但因卫生室距离最近的医院也要二十分钟车程。病人病情又很危急,不采取措施很可能危及生命,郑凤丽就一边催促患者家属打120,一边对患者进行急救,××患者严重的腹胀,××患者心肺受压迫的状态,从而为急救车的到来争取时间。因此,医生郑凤丽并不是未对患者进行检查就直接进行施针治疗,而是对患者的病情进行评估后进行的急救措施。(二)患者未告知其患有××,常规检查也检查不出××,郑凤丽在施针时无法预料到患者的××会发作。××通过常规的检查是检查不出来的,根据陈唤就诊时的症状也无法诊断出其有××。因此,郑凤丽施针时根本无法预料到陈唤的××会发作。且当时患者因糖尿病酮症酸中毒、麻痹性肠梗阻症状的出现已经面临着随时休克的死亡危险,当时的情况,后者的危险程度更高。上诉人方出于情况危急对患者进行施针抢救,符合急救要求。二、一审法院认定郑凤丽在“陈唤出现意识丧失时,抢救措施不力。”认定错误。(一)患者出现昏迷后,郑凤丽尽力抢救,为120的到来争取了宝贵的时间。患者出现昏迷后,郑凤丽立即进行了抢救,包括掐人中、掐内关、十宣放血,心肺复苏、吸氧等。卫生室负责人到卫生室后也立即参加抢救并让人通知同村的医生赵丹丹也来参与抢救。三人争分夺秒全力进行抢救,为120的到来争取了宝贵时间。一审法院认为郑凤丽“抢救措施不力”实属认定错误,完全否认了郑凤丽等人的抢救成效。(二)村卫生室的性质决定他们只能采取与其医疗条件相适应的急救措施。根据《村卫生室管理办法(试行)》,村卫生室承担与其功能相适应的公共卫生服务、基本医疗服务。农村卫生室属于最基层的医疗单位,诊疗条件无法与上级医院相比,但在现有的设施下,上诉人方已经做出最大的努力去抢救患者,患者也坚持到了急救车的到来,亦证明上诉人的抢救有效果。三、患者死亡由多重因素造成,一审法院让被上诉人承担50%的责任过高。(一)患者死亡后果系××所致。经上诉人的初步诊断,××酮症酸中毒症状,并出现麻痹性肠梗阻。津明正[2020]临床鉴字第538号司法鉴定意见书中也认定了患者死亡后果发生系××发展所致。(二)患者及其家属不听医嘱,不按要求转院,引起本次事故的发生。7月18日,郑凤丽测出患者出现糖尿病酮症酸中毒后已经告知家属情况的严重性,要求其转院,但家属不按指示拨打120,××患者最佳治疗时间,且在120到来后不同意转去医院，要求就地治疗,患者家属应对本次事故承担主要责任。(三)因道路施工进行交通管制,救护车只能绕行,××最佳抢救时间。综上，上诉人是在情况危急之下对患者陈唤采取的急救措施,且急救措施与其医疗条件相适应,二审应酌情认定上诉人承担20%及以下的责任，精神抚慰金也应相应减少。李结力、李胜辉、李胜伟辩称：一、上诉人应承担全部责任。由于家庭经济困难，被上诉人没有上诉，郑凤丽是在没有取得相应资格的情况下进行针灸，严重违反相关诊疗规范，无证行医，应承担本案全部赔偿责任。二、上诉人在上诉状中陈述不真实。郑凤丽并非是××患者生命而采取紧急医疗措施。陈唤并不知道自己患有××，××。三、一审法院认定郑凤丽在“陈唤出现意识丧失时，抢救措施不力”的事实认定正确。郑凤丽述称：同意上诉人上诉状意见。李结力、李胜辉、李胜伟向一审法院起诉请求：1、八里营××卫生室、郑凤丽连带赔偿李结力、李胜辉、李胜伟死亡赔偿金684019.4元、丧葬费33634元、精神损失费100000元、交通费20734.5元、鉴定费53000元，共计891387.9元；2、诉讼费用由八里营××卫生室、郑凤丽承担。一审法院认定事实：2019年7月8日，陈唤至八里营××卫生室就诊，医师郑凤丽行腹部银针治疗时陈唤突发意识丧失，经抢救无效后死亡。2019年11月19日，新乡医学院司法鉴定中心尸检后，鉴定其死亡原因为“符合银针治疗过程中，因间质性××引起的急性新功能衰竭死亡。”2020年8月4日，天津明正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定陈唤的死亡原因符合银针治疗过程中因间质性××致急性循环功能衰竭而死亡。2020年11月19日，天津明正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为新乡市卫滨区平原镇八里营××卫生室对被鉴定人陈唤的诊疗行为存在过错，医方过错与陈唤死亡的损害后果存在一定因果关系，建议原因力大小为次要至同等为宜。郑凤丽持有的新乡市基层卫生技术人员中医药知识与技能培训合格证书，系新乡市卫生健康委员会委托新乡经络收放医院培训由该委盖章发放培训证书，该原有证书将郑凤丽身份证号填写错误，后经补正，重新发放。新乡市卫生健康委员会系由新乡市卫生和计划生育委员会更名而来。一审法院认为，首先，对于法律适用的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。根据该规定，本案侵权事实发生于2021年1月1日前，应当适用当时的法律、司法解释的规定。其次，对于过错比例和过错责任归属的问题。第一，郑凤丽持有新乡市基层卫生技术人员中医药知识与技能培训合格证书和西医医师执业证。根据《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》第五条第十一款、《村卫生室管理办法（试行）》第九条、第三十二条、《乡村医生从业管理条例》第六条第二款、《河南省中医管理局关于临床类别执业医师从事中医药服务有关问题的批复》豫中医业［2011］30号的规定，国家对于乡村医生的执业管理具有特殊性，参加过中医药知识培训和中医药适宜技术推广培训的临床类别执业医师，在临床工作中提供相应的中医药服务，不应认定为超出注册执业类别和范围执业。郑凤丽持有医师执业证，执业范围为临床、内科，其在接受中医药知识培训后，在临床工作中使用针灸该类的中医药服务对陈唤进行治疗，不应认定其超出注册执业类别和范围执业。第二，天津明正司法鉴定中心对于郑凤丽在诊疗过程中的过错参与度鉴定为次要至同等。结合郑凤丽对陈唤进行的两次治疗，其在第一次治疗后对于陈唤进行第二次治疗时，应尽到更为细致的检查，其在未给予基本的血压、脉搏、呼吸、体温等测量和评估的前提下，第二次治疗过程中直接进行银针治疗，且在陈唤出现意识丧失时，抢救措施不力，其相对于一般的次要责任明显过错程度更高，基于以上原因判定该医疗行为的过错程度为同等责任，比例为50％。第三，关于过错责任归属。郑凤丽作为八里营××卫生室的执业医生，其在诊疗过程中对他人造成的损坏，应由该村卫生室承担责任，因此对于李结力、李胜辉、李胜伟要求郑凤丽承担赔偿责任的诉讼请求，不予支持。再次，关于赔偿范围、类别和赔偿数额的问题。第一，死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。根据河南省高级人民法院《关于开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的意见（试行）》规定，医疗损害赔偿责任纠纷不再区分受害人住所地或经常居住地、收入来源等因素，其死亡赔偿金统一按照河南省上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算。李结力、李胜辉、李胜伟参照河南省2019年度城镇居民人均可支配收入为34200.97元／年的标准主张，予以支持。陈唤死亡时不满六十周岁，由此计算，死亡赔偿金应为34200.97元／年×20年=684019.4元。第二，丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。李结力、李胜辉、李胜伟参照2019年度河南省职工平均工资为67268元／年的标准主张，予以支持。丧葬费为33634元。第三，鉴定费。李结力、李胜辉、李胜伟要求的司法鉴定为两项，即死亡原因鉴定和过错参与度鉴定。李结力、李胜辉、李胜伟委托天津明正司法鉴定中心进行的死亡原因鉴定结论为“符合银针治疗中因间质性××所致急性循环功能衰竭而死亡”，该鉴定结论与2019年11月19日新乡医学院司法鉴定中心尸检后鉴定的死亡原因一致，因此第二次对死亡原因进行的鉴定费用28000元，不应由八里营××卫生室承担。新乡医学院司法鉴定中心对于死亡原因的鉴定费用10000元、天津明正司法鉴定中心对于过错参与度的鉴定费用15000元，属于本案需要处理的鉴定费用。第四，精神抚慰金。根据过错比例，酌定精神损害抚慰金为50000元。第五，交通费。李结力、李胜辉、李胜伟主张的交通费分为两类，一类是去天津参加鉴定听证会的费用；另一类为陈唤近亲属处理其丧葬事宜花费的交通费、住宿费及运送尸体费用。参加听证会的交通费为火车票费用共计990元，住宿费共计170元＋99元=269元。李结力、李胜辉、李胜伟主张的2020年10月12日从北京到天津包车费用1500元，该费用过高，且李结力、李胜辉、李胜伟未合理说明中转北京和进行包车的原因，结合李结力、李胜辉、李胜伟提交的高铁票显示，从新乡到北京的高铁票为281元，天津到新乡的高铁票为280.5元，两者票价几乎相等，李结力、李胜辉、李胜伟中转北京产生的高额包车费用不属于合理的交通费用，不予支持。2019年7月19日、7月20日，由王建国出具的运尸体费用收据1800元和6000元，该费用系将陈唤运回老家安葬的运输费用，符合国人一贯的落叶归根和入土为安的传统思想，予以支持。李结力、李胜辉、李胜伟提交的其他费用均为高速过路费票据和加油费票据，鉴于陈唤于2019年7月18日死亡，7月20日将尸体运回西平县，7月22日安葬，结合农村丧葬风俗，以及李结力、李胜辉、李胜伟往返新乡及西平的高速票据显示的时间，将其处理丧葬事宜的时间确定为2019年7月18日至2019年7月28日之间，对于该段时间内的高速费用及相关加油票据，予以酌情支持。因此，高速费票据共计支持440元，即往返新乡至西平两次的费用。加油费用中，李结力、李胜辉、李胜伟提供的加油票据均不在上述处理丧葬事宜的时间段内或无法证明购买人系李结力、李胜辉、李胜伟，无法支持。李结力、李胜辉、李胜伟提供的两份伍元定额发票，未证明与本案有关，不予支持。李结力、李胜辉、李胜伟提供的8000元的加油票据系2019年7月至2020年11月累计加油费用，无法予以区别，但李结力、李胜辉、李胜伟确实发生因处理丧葬事宜的加油费用，结合新乡至西平的距离和往返次数，酌定加油费为1000元。以上费用共计10499元。综上所述，八里营××卫生室应赔偿李结力、李胜辉、李胜伟各项损失共计（684019.4元＋33634元＋10000元＋15000元＋10499元）×50％＋50000元=426576.2元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，一审判决：一、新乡市卫滨区平原镇八里营××卫生室于判决生效之日起十五日内赔偿李结力、李胜伟、李胜辉各项损失共计426576.2元；二、驳回李结力、李胜伟、李胜辉要求郑凤丽承担赔偿责任的诉讼请求。一审案件受理费12713.87元，减半收取6356.94元，由李结力、李胜辉、李胜伟承担2507.94元，由新乡市卫滨区平原镇八里营××卫生室承担3849元。本院二审期间，上诉人提交如下证据材料：××性××诊断标准、××的辅助检查、《针灸学》第四单元腧穴的主治特点、《中西医结合执业医师资格考试医学综合指导用书下册》第1016页中脘穴和下脘穴的主治和操作、《针灸歌诀新编》第295-297页中脘穴和下脘穴的针灸法、功用和主治、第283页、第31页、第386页、第168页、《中西医结合执业医师资格考试医学综合指导用书下册》第1010页、第1017页、《灾害事故现场急救》第98页--静脉通道的建立，证明目的：上诉人诊疗行为符合医学规范，受害人所受伤害与上诉人的诊疗行为没有因果关系。李结力、李胜辉、李胜伟发表质证意见称，上诉人提交的医学文献与本案没有关系，不应当予以采纳，另，一审时上诉人并没有对538号鉴定意见书提出重新鉴定的申请，相当于认可了鉴定意见书的意见，故其提交的证据无意义。本院认为，上诉人不能证明其在本案中实际上对受害人实施的诊疗行为符合上述证据材料的相关规定，且其证明目的与案涉鉴定意见书相悖，本院不予采纳。李结力、李胜辉、李胜伟提交上诉人门诊登记表复印件一份，证明陈唤身体××就医时被诊断为需要健胃消食，根本没有上诉人所述的糖尿病酮症酸及肠梗阻。八里营××卫生室、郑凤丽发表质证意见称，对该证据真实性无异议，但该证据证明陈唤就诊时，主述腹胀、打嗝，郑凤丽经过问诊、视诊，得出其患有腹胀的诊断，××。本院认为，上述证据材料结合本院已查明的事实综合认定。本院认为，关于责任比例。天津明正司法鉴定中心作出的津明正[2020]临床鉴字第538号司法鉴定意见书鉴定意见为，八里营××卫生室对被鉴定人陈唤的诊疗行为存在过错，医方过错与陈唤死亡的损害后果存在一定因果关系，建议原因力大小为次要至同等为宜。八里营××卫生室对该鉴定意见无异议，一审根据本案的实际情况，认定八里营××卫生室承担50%的责任并无明显不当，本院予以维持。关于精神损害抚慰金。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，但是法律另有规定的除外；（二）侵权行为的目的、方式、场合等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受理诉讼法院所在地的平均生活水平。”根据上述司法解释的规定，结合本案侵权人过错程度、侵权行为造成的后果等实际情况及司法实践，一审酌定精神损害抚慰金50000元畸高，以25000元为宜。则八里营××卫生室应赔偿李结力、李胜伟、李胜辉各项损失共计426576.2元-25000元=401576.2元。综上所述，八里营××卫生室的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省新乡市卫滨区人民法院（2021）豫0703民初58号民事判决；二、新乡市卫滨区平原镇八里营村卫生室于本判决生效之日起十五日内赔偿李结力、李胜伟、李胜辉各项损失共计401576.2元；三、驳回李结力、李胜伟、李胜辉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费12713.87元，减半收取6356.94元，由李结力、李胜辉、李胜伟负担3493元，由新乡市卫滨区平原镇八里营村卫生室承担2863.94元；二审案件受理费5289元，由李结力、李胜辉、李胜伟负担497元，新乡市卫滨区平原镇八里营村卫生室负担4792元。本判决为终审判决。审判长 孙 峰审判员 张国飞审判员 高凤娜二〇二一年四月二十二日书记员 孙成明