山东省日照市东港区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁1102民初2873号 原告：路士峰，男，汉族，1967年1月5日出生，住山东省日照市东港区。 委托诉讼代理人：李兆义，山东世纪星（岚山）律师事务所律师。 被告：山东省日照市人民医院，住所地日照市泰安路**，统一社会信用代码12371100494550255P。 法定代表人：时峰，院长。 委托诉讼代理人：徐连臣，山东律苑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张书明，山东省日照市人民医院普外二病区副主任。 原告路士峰诉被告山东省日照市人民医院（以下简称市医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年3月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告路士峰的委托诉讼代理人李兆义，被告市医院的委托诉讼代理人徐连臣、张书明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告路士峰向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医药费等损失10000元(待本案经司法鉴定后再增加诉讼请求)。2、本案的诉讼费用、鉴定费用由被告承担。事实与理由：2019年11月25日，原告因出现腹痛、腹胀等身体不适症状到被告处诊疗，被被告收入住院诊疗，被诊断为胰腺恶性肿瘤，被告于2019年12月3日上午9时许在全麻下为原告行胰体尾+脾切除术，于2019年12月3日上午12时许术毕。术后送病理检查，病理报告未回，于2019年12月13日安排患者出院，出院诊断为胰腺恶性肿瘤。患者出院数日后，被告通知患方取病理诊断报告单，诊断报告单示：。倾向慢性胰腺炎可能，建议去上级医院病理科会诊。后经青岛大学附属医院病理会诊检查诊断报告示：(胰腺)慢性胰腺炎。现原告身体状况较差，需长期服药、定期复查血常规等检查项目、加强营养、休息等后续治疗。综上所述，原告在被告处诊疗时，被告未尽到说明、告知义务、诊疗义务，未尽到不良结果的预见义务和不良结果的回避义务及谨慎的注意义务等，误诊、误治，违反诊疗常规，给原告造成损害，其诊疗行为有过错，给原告经济造成损失、精神造成痛苦，为此原告特诉于贵院，请贵院依法裁判。 案经受理后，原告路士峰增加其诉讼请求，请求被告市医院支付其损失共计185577.32元。本院予以准许。 市医院辩称：被告认为被告的诊疗行为符合医疗规范，原告因切除胰体尾所至伤残是其自身疾病导致的，被告的诊疗行为有利于原告身体健康，被告整个科室的团队对原告的治疗的决策的选择。因路士峰肠梗阻腹疼，到消化内科住院，住院的时候做强化CT的时候，偶然间发现一个占位，从专业讲，这是一个占位合并CEA升高，所以不能排除胰腺癌的可能，被告根据这个原则就给他做了胰腺体尾加脾脏的切除，因为他肿瘤在胰尾，跟脾脏关系是非常紧密的，如果单纯切胰尾部，一是手术风险非常高，手术不规范。如果是胰腺尾部癌作为他的治疗标准来说，不切脾脏是不彻底的。做完手术以后路士峰恢复得非常顺利，七天就出院，他的病理都没回来，病人已经出院，没有任何的并发症，然后他的病理结果是慢性胰腺炎，伴有局灶性的增生，是高级别的上皮瘤变，高级上皮瘤变可以认为是一种癌前病变，在病理上分一级、二级、三级，二级和三级是高级别，其中原告在我们院做的病理是二级，三级就属于原位癌，就是说高级别上皮瘤变，就符合原位癌的标准，但是局限在瘤体内部，路士峰属于二级分化，属于癌××变，他并不是一个单纯慢性胰腺炎，它是在通往癌的路途上前进的一个疾病，路士峰当时手术的时候才52岁，他的预期寿命如果算到74岁的时候，还有20年的时间，这20年的过程当中，他有很大的概率会转变成胰腺癌的。第二，即使他不做手术，每三个月都要定期复查强化CT等，需要一直随访，他会承受巨大的经济和心理压力。这个手术是在癌前病变的时候已经把它切掉了，被告认为这是非常成功的一个治疗。对于路士峰来说切除就是身上拆掉的一个非常危险的定时炸弹。胰腺癌被称为癌王，它起病非常隐蔽，早期没有什么症状，特别是长在胰体尾，等到有症状出现腹部疼痛的时候，它已经周围发生侵犯神经了，这时候手术切除率是非常低的，切除率小于20%，5年生存率在5%以下。现在我们国家主张把所有的肿瘤疾病治疗要往前移，要早发现早治疗，被告也开展早期结直肠癌、肺结节的筛查，早期的时候，仅仅是做一个手术，花费就仅限于一个手术，切完以后不需要任何的放疗，不影响寿命。对路士峰来说也没有明显影响他的劳动能力，对于脾脏切除以后，至于怎么鉴定的不知道，但被告觉得路士峰的病例治疗是成功的，病人虽然做了手术，但是不影响寿命，拿到这个病理之后患者应该非常高兴，原告起诉一个主要的原因，原告有一个商业保险，如果是恶性肿瘤的话可能会有一次性的赔付，不是恶性肿瘤的话，原告商业保险直接就终止了。站在法律上角度看问题，将来会面对很多像路士峰同样的病人，我们是及时的去把这个手术提前把它介入，还是将来医生为了保护自己一直等着病人去癌变完了以后再手术，让病人去承受这种痛苦，巨大的花费，并且这种延长不了寿命，作为一个医生的话，被告觉得真是很两难的选择。 本案经审理认定事实如下：2019年11月25日，路士峰因腹痛、腹胀，伴排便排气减少5天入住日照市人民医院，入院后积极完善相关检查，排除手术禁忌症，于2019年12月3日在全麻下行胰体尾+脾切除术，术毕回病房，病理结果未回，于2019年12月13日出院，出院诊断：胰腺恶性肿瘤。术后病理提示：1.胰腺组织，部分区域纤维组织增生较著(合计大小4×4×3cm)，其内腺泡萎缩，并残存小导管增生扭曲变形，部分融合，周围大导管扩张，局灶上皮呈高级别上皮内瘤变(PaINII级)，局灶扩张导管腔内见嗜酸性物质，间质内见散在炎细胞浸润并灶状淋巴组织增生，倾向慢性胰腺炎可能，建议去上级医院病理科会诊。2.脾脏组织，红白髓结构清晰，脾门部局部脾被膜外纤维组织增生并与胰腺粘连。3.淋巴结呈反应性增生：脾门(1枚)，胰腺周围(16枚)。免疫组织化学：CEA部分+、CA125-、P53散在弱+、S-100示神经侵犯一、Ki-67+约10%。病理诊断报告单，诊断报告单示：。倾向慢性胰腺炎可能，建议去上级医院病理科会诊。后经青岛大学附属医院病理会诊检查诊断报告示：(胰腺)慢性胰腺炎。现原告身体状况较差，需长期服药、定期复查血常规等检查项目、加强营养、休息等后续治疗。 原告向本院提出鉴定申请：1.被告日照市人民医院对申请人路士峰的医疗行为是否存在过错，存在哪些过错；2.如被告医疗行为存在过错，该过错与损害后果是否存在因果关系，存在多大的因果关系；3.进行伤残鉴定并对营养期限，护理期限，护理人数，误工期限，今后治疗费(口服药物，定期血常规等检查)作出司法鉴定。本院委托天津市津实司法鉴定中心进行司法鉴定。 天津市津实司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书分析说明：(一)依据被鉴定人路士峰的发病史，临床症状、体征及临床检查情况，我们认为：日照市人民医院对其腹痛待查肠梗阻？的诊断正确。入院后制定的消化内科护理常规，二级护理，少渣饮食，必要时禁饮食、胃肠减压，监测血压。给予通便及补液等对症治疗。完善血尿常规、凝血系列、电解质、肝肾功、血淀粉酶等检查，腹部CT，胃肠镜等检查协助诊疗。病情评估：患者腹痛、腹胀，伴排便排气减少，不排除肠梗阻可能，梗阻原因不明确，可能为粪石或肿瘤堵塞导致，需完善相关检查明确；住院期间有腹痛加重、持续腹痛、感染性休克，腹膜炎、消化道穿孔、电解质紊乱、心脑血管意外等严重危及生命的情况，用药期间有过敏、肝肾功能损害可能；有坠床、摔伤可能。向患者及家属交代病情，患者及家属表示理解的诊疗计划符合临床规范。(二)依据日照市人民医院对被鉴定人路士峰临床诊断腹痛待查，癌胚抗原5.19ng/ml↑，腹部强化CT提示胰腺尾部占位××变而实施胰体尾+脾切除术的情况，我们认为：依据胰腺癌综合诊治中国专家共识(2016年版)的共识要求，在胰腺癌的诊治过程中，强调遵循多学科综合诊治的原则，肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、影像科和病理科等学科专家共同参与，根据肿瘤的分子生物学特征、病理类型和临床分期等，结合患者的体能状况等进行全面的评估，制定科学、合理的诊疗计划。为明确诊断胰腺癌，应当进行更为全面的检查，并进行多学科综合讨论后慎重做出临床初步诊断。经阅示提供的鉴定资料，其术前相关检查不完善，未见多学科综合讨论的记载。(三)依据被鉴定人路士峰在实施的胰体尾+脾切除术中所见腹腔内无腹水，肝脏表面未触及结节，胰腺质地较韧，肿瘤位于胰尾，靠近脾门，直径约3cm，质硬，活动一般，周围未见明显肿大淋巴结，腹腔内其他脏器未见明显异常。打开胃结肠韧带，显露胰腺上下缘，探查胰尾肿瘤包绕脾动脉及脾静脉，脾脏无法保留，遂细心分离胃脾韧带，脾肾韧带及脾结肠韧带，将脾脏连同胰尾完全游离，向左侧掀起，据胰颈处游离出脾动脉予以结扎；应用腔镜下切割闭合器靠近胰颈处横断胰腺，以及术后病理诊断：倾向慢性胰腺炎可能，局灶上皮呈高级别上皮内瘤变(PaINⅡ级)。免疫组织化学：CEA部分+、CA125-、P53散在弱+、S-100示神经侵犯-、Ki-67+约10%的情况，我们认为：局灶上皮呈高级别上皮内瘤变(PaINⅡ级)是上皮恶性肿瘤发生前的一个特殊阶段，在细胞形态学和细胞排列方式上较正常组织有明显的改变，其遗传学上也存在基因克隆性改变，生物学行为上具有一定的侵袭性。ki67是一种增殖细胞相关的核抗原。其功能与有丝分裂密切相关。临床上ki67的正常值是零，ki67值越大，肿瘤的恶性程度就会越高，以及脾门和胰尾关系密切的情况。因此，日照市人民医院对被鉴定人路士峰胰尾肿瘤施行胰体尾+脾切除术具有积极意义。但是，术前没有认识到存在良性肿瘤的可能，术前、术中亦没有对患方进行可能存在胰腺良性肿瘤，是否决定手术切除的知情告知。术中没有进行冰冻病理的情况下，决定实施胰体尾+脾切除术的举措，使患方丧失了选择是否手术切除的权利。(四)综上所述，我们认为：日照市人民医院虽然对被鉴定人路士峰胰尾肿瘤施行胰体尾+脾切除术具有积极意义。但是，术前没有认识到存在良性肿瘤的可能，没有进行更为全面的检查；没有进行多学科综合讨论；术前、术中亦没有对患方进行可能存在胰腺良性肿瘤，是否决定手术切除的知情告知；术中没有进行冰冻病理的情况下，决定实施胰体尾+脾切除术的举措欠妥的过错，该过错致使患方丧失了选择是否手术切除的权利，以及术后发生血小板增高、血糖增高之间存在因果关系。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小的规定，建议：日照市人民医院的过错原因力为次要原因。(五)依据《人体损伤致残程度分级》5.8八级5.8.4腹部损伤成年人脾切除术后的鉴定标准，被鉴定人路士峰实施的胰体尾+脾切除术后的伤残等级为八级。依据《人体损伤致残程度分级》5.8八级5.8.4腹部损伤，胰腺部分切除术后的鉴定标准，被鉴定人路士峰实施的胰体尾+脾切除术后的伤残等级为八级。（六）依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第8.3.2条、第8.4.3条及附录A之规定，建议被鉴定人路士峰的误工期为90-180日、护理期为60-90日、营养期为60-90日，建议护理人数为1人。（七）依据被鉴定人路士峰在实施的胰体尾+脾切除术后发生血小板增高、血糖增高。2020年10月22日最新复查结果：葡萄糖6.6fmmol/L，血小板413110^9/L的情况，依据《人身损害后续诊疗项目评定指南》SF/ZJD0103008-20154.1评定原则：应以人身损害受伤人员的伤情、临床诊疗规范、后续诊疗项目为依据，实事求是的确定评定项目。本规范中尚未规定的内容，而确需给予后续诊疗的，依实际情况并结合临床、康复医生的建议，加以评定、确认。4.2评定时机：应以外伤直接所致的机体损伤或确因损伤所致的并发症，经过诊断、治疗达到临床医学一般原则所承认的症状及体征基本稳定为准。9.5胰腺损伤，特殊情况根据临床情况评定的规范要求，建议：依据临床医生的意见定期复查，并给予相关治疗。具体费用以实际发生为准。 鉴定意见：(一)日照市人民医院在对被鉴定人路士峰的诊疗过程中存在术前没有认识到存在良性肿瘤的可能，没有进行更为全面的检查；没有进行多学科综合讨论；术中亦没有对患方进行可能存在胰腺良性肿瘤，是否决定手术切除的知情告知；术中没有进行冰冻病理的情况下，决定实施胰体尾+脾切除术的过错，该过错使患方丧失了选择是否手术切除的权利，以及术后发生血小板增高、血糖增高之间存在因果关系。过错原因力为次要原因。(二)被鉴定人路士峰脾切除术后的伤残等级为八级。被鉴定人路士峰体尾切除术的伤残等级为八级。（三）建议被鉴定人路士峰的误工期为90-180日、护理期为60-90日、营养期为60-90日，建议护理人数为1人。（四）建议：依据临床医生的意见定期复查，并给予相关治疗。具体费用亦实际为主。 原告路士峰主张其各项经济损失并提交证据及计算标准如下：一、医药费：山东省日照市人民医院住院18天（2019年11月25日至2019年12月13日）医疗费36486.90元。二、误工费：135天×116元/天（2019年城镇居民可支配收入42329元/年）=15660元。三、护理费：75天×120元/天（护工标准）=9000元。四、住院伙食补助费：18天×50元/天=900元。五、营养费：75天×20元/天=1500元。六、残疾赔偿金（52周岁）：43726元（山东2020年城镇居民人均可支配收入43726元/年）/年×20年×32%=279846.40元。七、交通费、住宿费用（因本案存在住院诊疗、鉴定等情形，存在交通费、住宿损失）：3000元。以上合计：346393.30元×40%=138557.32元。八、鉴定费：17020元。九、精神损害抚慰金30000元。诉讼请求数额：185577.32元。今后治疗费待实际发生保留权利另案处理。并提交证据如下：1.住院收费票据复印件一份，加盖被告的财务公章；2.司法鉴定中心发票一张，证明原告支出鉴定费17020元。其他交通费、住宿费未保留票据，请法庭依法酌定。 对原告主张的损失和提供的证据，市医院发表如下质证意见:首先从证据的形式上看，原告所提供的证据不符合证据规则要求，从原告提供的收费票据复印件看，其所受医疗费损失为16917.79元。对具体的费用明细发表如下意见：1.医药费：被告请求扣除医保报销部分并由被告向医保部门履行赔偿义务。理由：根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律规定，法庭认定被侵权人医疗费金额应当以被侵权人因侵权所遭受的损失为限，即应当适用“填平原则”。医保部门报销部分医疗费并非被侵权人实际支付，被侵权人没有遭受该部分损失，不应当支持该部分请求。请求权是相对权的典范，具有主体的相对性。医保部门因为代被侵权人支付了部分医疗费而获得相应的请求权，医保部门是该部分请求权的适格主体，而被侵权人因没有遭受该部分损失而不是适格的请求权人主体，对该部分费用没有请求权。被告主张扣除医保报销部分并由被告向医保部门履行赔偿义务并不减轻被告的损害赔偿责任。根据侵权责任法等相关法律规定，侵权人依法应当为自身过错医疗行为导致的损害后果承担相应的损害赔偿责任，但是赔偿的对象应限于因侵权遭受损失的权利主体。案涉纠纷涉及损害赔偿对象有本案原告和医保部门两个主体，被告不向原告赔偿医保报销部分医疗费并不必然减轻侵权人的损害赔偿责任。2.对于误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费以及交通费、住宿费用3000元无异议。残疾赔偿金赔偿标准和年限无异议。对赔偿责任比例有异议，根据鉴定意见结合本案实际，被告认为以承担不超过30%的赔偿责任较为客观。3.对鉴定费有异议，鉴定费为诉讼费用，应当计入原告的总费用然后按照比例承担。4.对精神损害抚慰金有异议，被告认为该案不应当支持精神损害抚慰金理由是：参照《日照市机动车交通事故责任纠纷赔偿标准参考意见》，侵权人承担次要（含）以下责任的不支持精神损害抚慰金。医疗是有一定风险的事业，对医生为患者利益考虑实施的风险医疗行为，法律持宽容的态度。最高人民法院《侵权责任法裁判要旨与审判实务》认为：“基于医疗过失与其他侵权责任中的故意或过失相比的非严重程度，应当适当限制精神损害抚慰金的赔偿数额，不能赔偿过高”（P371）。因此，被告认为该案支持精神损害抚慰金标准不应当超过机动车交通事故责任纠纷赔偿标准，不应当支持精神损害抚慰金。 上述事实，有住院病历、鉴定意见书、鉴定费票据复印件等证据在卷佐证。对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。 本院认为：公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告因身体不适到市医院进行诊疗。经鉴定机构鉴定认为，市医院在对患者的医疗行为中存在部分过错，此过错对原告的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴定机构作出了市医院的医疗行为过错参与度为次要原因的鉴定意见。对该鉴定意见，本院予以确认。结合原告的疾病、市医院的医疗行为及鉴定意见书，本院支持市医院对原告的损失承担30%的责任。 对原告路士峰主张的各项经济损失，本院根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律法规规定，分析认定如下：1、对于原告主张的医疗费36486.90元；市医院认为应该的医药费损失应该扣除医保报销部分后的个人承担金额，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担”、第十一条“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院起诉”的规定，市医院作为侵权人不因社保机构支付了医疗费而免除赔偿责任，原告仍就已报销部分起诉，市医院应当予以赔偿，本院确认原告的医疗费总额为36486.90元；2、 被告对于原告主张的误工费：135天×116元/天（2019年城镇居民可支配收入42329元/年）=15660元、护理费：75天×120元/天（护工标准）=9000元；住院伙食补助费18天×50元/天=900元；营养费：75天×20元/天=1500元；残疾赔偿金（52周岁）：279846.40元[43726元/年（山东2020年城镇居民人均可支配收入）×20年×32%）]；交通费、住宿费用3000元、鉴定费：17020元无异议，本院予以确认。3.对于精神损害抚慰金:原告的伤残给其造成了极大的精神损害，市医院过错程度为次要原因过错，结合原告病情以及鉴定意见认定的市医院的责任比例，本院确认市医院应支付路士峰精神损害抚慰金8000元。上述路士峰医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费用、鉴定费共计363413.3元（36486.9元+15660元+9000元+900元+1500元+279846.4元+3000元+17020元），市医院应赔偿路士峰109023.99元（363413.3元×30%）。根据鉴定结论原告路士峰今后治疗费待实际发生后再另案处理。 综上所述，路士峰到市医院住院治疗，市医院在对路士峰的诊治过程中存在过错，且与路士峰损害后果之间存在因果关系，路士峰要求市医院承担相应的责任，符合法律规定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条、第十条之规定，判决如下： 一、被告山东省日照市人民医院于本判决书生效后七日内赔偿原告路士峰医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、鉴定费等各项经济损失共109023.99元； 二、被告山东省日照市人民医院于本判决书生效后七日内赔偿原告路士峰精神抚慰金8000元； 三、驳回原告路士峰本案其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理3940元，减半收取1970元，由原告路士峰负担650元，由被告山东省日照市人民医院负担1320元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审判员  安晓辉 二〇二一年四月二十九日 法官助理王聪媛 书记员徐俪倩