河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀02民终3218号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司唐山中心支公司，住所地唐山市路**卫国北路**容海大厦第**。 负责人：丁文池，该公司经理。 委托诉讼代理人：张欢，公司员工。 被上诉人（原审原告）：李翠玲，女，1962年5月25日出生，汉族，农民，现住遵化市。 委托诉讼代理人：李志文，河北承唐律师事务所律师。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司唐山中心支公司（以下简称大地财险唐山支公司）因与被上诉人李翠玲保险纠纷一案，不服河北省遵化市人民法院（2021）冀0281民初223号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国大地财产保险股份有限公司唐山中心支公司委托诉讼代理人张欢、被上诉人李翠玲委托诉讼代理人李志文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司唐山中心支公司上诉请求：1、撤销河北省遵化市人民法院(2021）冀0281民初223号判决。发还重审或依法改判。2、本案一、二审费用由被上诉人负担。事实和理由：1、李翠玲由其女儿冯学文在我司投保《中国大地保险天地关爱百万医疗保险(2020版》保险间期自2020-03-30至2021-03-29。一审原告自2020-05-22起至2020-07-18，被上诉人因病先后三次住院治疗，共计花费38614.28元。经查被上诉人本次诉请的治疗费均是在投保前已经存在的疾病。根据中华人民共和国保险法关于保险的定义保险。是指投保人根据合同约定。向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。或者被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。被保险人治疗已患有疾病的行为，不符合保险法关于保险约定的范围。即李翠玲治疗已有病。该风险不是可能发生。而是一定发生。根据双方签订的保险合同约定。对投保前已有的疾病或伤害。我司不承担保险理赔责任。同时一审法院在理赔计算方式上存在错误即李翠玲保单内治疗疾病非重疾，应按照一般医疗保险责任计算，按照保险约定扣除医保范围后在免赔额1万元计算赔款。而一审法院未予以核实。对我司做出不合理判决。请二审法院依法改判。注：被保险人住院三次住院费总额35719.32元，医保统筹总支付15694.22元。门诊总额2894.96元。免赔额10000元，按照保险约定理算方式：住院费总额（35719.32)-医保统筹总支付(15694.22)-免赔额(10000)+门诊总额(2894.96*60%)门诊未经医保统筹按60%报销了=赔款11762.076) 被上诉人李翠玲答辩称，中国大地财产保险股份有限公司唐山中心支公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 被上诉人李翠玲向一审法院起诉请求：1、判令被告继续履行保险合同，赔偿原告医疗费26840.39元；2、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2020年3月29日，李翠玲女儿冯学文通过电子投保的方式为李翠玲在大地财险唐山支公司处投保了天地关爱百万医疗保险（2020版），保险单号为PWTN20130105240000000048，该保单记载：投保人冯学文，被保险人数2（冯万合、李翠玲），保险期间为2020年3月30日0时起至2021年3月29日24时止，保障项目为：公共交通意外伤害-飞机，保险金额1000000元；公共交通意外伤害-轮船，保险金额100000元；公共交通意外伤害-火车，保险金额100000元；公共交通意外伤害-汽车，保险金额100000元；重大疾病医疗保险责任，保险金额3000000元；一般医疗保险责任，保险金额3000000元。总保险费3036元。特别约定第3条：本保险主险条款适用《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》及《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》。大地财险唐山支公司提交的《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》第七条内容为：由于下列任何原因发生医疗费用，保险人不承担给付保险金给付责任（一）被保险人所患既往症及其并发症，以及其在等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病、症状或体征…。第十二条内容为：一般医疗保险金=（该次就诊发生的有效医疗费用-免赔额）×给付比例。该次就诊发生的有效医疗费用=该次就诊发生的必要的、合理的医疗费用-从社会基本医疗保险或公费医疗获得的医疗费用补偿。上述公式中的免赔额为一万元人民币。大地财险唐山支公司向一审法院提交了一份《投保确认书》，其中三、投保声明第3项写明“本人明白且接受：既往症不属于保险责任”。投保人签名处有手写的“冯学文”，李翠玲否认该签名为冯学文本人所写，大地财险唐山支公司代理人称对该名字是否为冯学文本人所写不清楚，一审法院要求其庭后三个工作日内向一审法院说明，但大地财险唐山支公司未能向一审法院说明上述情况。另外，大地财险唐山支公司提交了由大童保险公估公司于2020年9月11日出具的公估报告（编号为CG2020090700000097）,公估结论为：“被保险人投保前已经罹患3级高血压、冠心病、心绞痛等，应涉及违反健康告知，且投保前罹患反流性食管炎、3级高血压，且投保前胸部CT异常（左侧胸膜侯粘连等），应不属于保险责任”。《投保确认书》中记载：（1）每一被保险人一般医疗保险责任的保险金额300万元人民币，免赔额1万元人民币；（2）每一被保险人重大疾病医疗保险责任的保险金额300万元人民币，无免赔额。2020年5月22日，李翠玲因身体不适到遵化市人民医院住院治疗，被诊断为胸膜炎，胸腔积液（左侧）、胃食管反流（？）高血压病3级（极高危）、大动脉炎（？）焦虑状态、棘上韧带炎（胸椎），李翠玲住院9天，支出医疗费9123.26元，其中统筹支付3362.69元，另支出复印费8元。李翠玲于2020年6月4日到华北理工大学附属医院诊疗，被诊断为两肺间质纤维化、左侧胸腔积液性质待查脓胸？、左声带麻痹、急性胃黏膜病变、两肺上叶结节灶、大动脉炎、低钾血症、反流性食管炎（LA-A级）、慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流、糜烂、十二指肠球炎症，李翠玲住院16天，开支医疗费20700.44元，其中统筹支付9151.75元，医疗检验费4050元。李翠玲于2020年7月16日至2020年7月18日到唐山南湖医院诊疗，经诊断为主神经紊乱、焦虑抑郁状态、高血压病三级（极高危）、荆上韧带炎（胸椎）、甲状腺结节、高尿酸血症、泌尿道感染、肝囊肿、左肾囊肿，住院10天，开支医疗费8657.91元，其中统筹支付3179.78元。李翠玲要求大地财险唐山支公司给付保险金，大地财险唐山支公司以李翠玲未履行如实告知义务，且涉及治疗投保前已有的既往症及其并发症，属于责任免除情形，于2020年10月9日出险出具了拒赔通知书。一审法院认为，李翠玲女儿与大地财险唐山支公司签订了保险合同，意思表示真实，内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效。大地财险唐山支公司抗辩称李翠玲有既往病史，未尽告知义务，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负有举证责任”。李翠玲的告知义务限于大地财险唐山支公司询问的范围，大地财险唐山支公司并未举证证明其向李翠玲进行了相关询问。虽然大地财险唐山支公司提交的《投保确认书》上有冯学文名字，但该《投保确认书》属于统一制作，其中的既往症免责条款属于格式文本，未采用加黑、加粗、加大等不同于其他内容的字体作出足以引起投保人注意的提示，亦未对既往病史的名称、范围及时间长短进行详细的说明，李翠玲对该签名真实性予以否认，大地财险唐山支公司未能证实签名的真实性；大地财险唐山支公司提交的《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》虽载明被保险人所患既往症免责、一般医疗保险金免赔额为一万元，但该条款系格式条款，大地财险唐山支公司未能证明其向投保人做出了明确解释说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，大地财险唐山支公司主张的上述免责条款对李翠玲不产生效力。大地财险唐山支公司提交的公估报告中虽记载了李翠玲2018年6月11日胸部CT显示微小结节、肺中索条影、左侧胸膜增厚等，但并不能据此确定李翠玲病史程度及确诊时间及与本次诊疗的相关性，公估机构亦无权认定不属于保险责任。现有证据无法证明李翠玲在投保时存在确诊病史或者既往病史的现象，故大地财险唐山支公司以李翠玲隐瞒病史，未尽告知义务进行抗辩，理据不足，一审法院不予采信。综上，大地财险唐山支公司对李翠玲因病开支的医疗费共计42531.61元（门诊票据中的8元复印费已剔除），在扣除统筹支付15694.22元后余下26837.39元应当予以理赔。判决：一、限被告中国大地财产保险股份有限公司唐山中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告李翠玲医疗费26837.39元。二、驳回原告李翠玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费471元，减半收取计235.5元，由被告中国大地财产保险股份有限公司唐山中心支公司负担。 本院二审期间，当事人没有提交有效的新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对一审法院判决认定事实予以确认。 本院认为，本案当事人双方签订的保险合同有效。上诉人主张的是否应免赔的问题,因上诉人并未提交证据证实其工作人员在被上诉人女儿投保时履行了询问义务，亦无证据证实被上诉人于2018年6月11日胸部CT结论与本案病情的关联性，故上诉人该主张本院不予采信；关于上诉人主张的一般医疗保险金免赔额为一万元的问题，因该条款为上诉人免责的格式条款，上诉人并未提交证据证实其履行了提示或者明确说明的义务，故该主张本院不予支持。综上所述，中国大地财产保险股份有限公司唐山中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费300元，有上诉人中国大地财产保险股份有限公司唐山中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 赵阳利 审 判 员 吴利民 审 判 员 吴 凡 二〇二一年四月三十日 法官助理 王 涛 书 记 员 李 莹