四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川01民终7256号 上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城10号楼1楼2-3、6-10号。 负责人：杨龙飞。 委托诉讼代理人：张芹，系该公司员工。 委托诉讼代理人：邱施聪，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）：刘小平，男，1979年7月28日出生，汉族，住云南省大理白族自治州巍山彝族回族自治县。 委托诉讼代理人：李晓明，四川金顶律师事务所律师。 上诉人和谐健康保险股份有限公司四川分公司（以下简称和谐保险四川分公司）因与被上诉人刘小平人身保险合同纠纷一案，不服四川自由贸易试验区人民法院（2020）川0193民初10877号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 和谐保险四川分公司上诉请求：1.撤销一审判决，并驳回刘小平的全部诉讼请求；2.本案诉讼费用由刘小平承担。事实和理由：1.刘小平在申请理赔时未提供合同约定的安监证明，明显违反保险合同约定的义务。保险合同约定，在申请理赔时需要提供安监证明。同时因为案涉保险合同为不记名投保，投保单位在签收保险合同是，送达回执上载明投保单位已就保险合同中的保险金额、保险费、受益人等有关情况告知各被保险人。因此，基于依合同履行义务原则，刘小平理应提供安监证明。2.根据保险合同特别约定批单第（4）条的约定，特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准。根据该办法的特种作业目录第3项，高处作业是指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。刘小平的工种为植筋工人，符合高处作业的定义，属于高处作业，故应当持有特种作业证上岗作业，否则和谐保险四川分公司不承担保险责任。3.保险合同中明确约定和谐保险四川分公司应当承担的保险责任为意外身故保险金、意外伤残保险金以及医疗费用，一审判决的2000元鉴定费不属于上述任一种保险责任范围，和谐保险四川分公司不应承担该笔费用。 刘小平答辩称，和谐保险四川分公司的上诉请求无事实依据和法律依据，请求维持一审判决。 刘小平在本案一审中起诉请求：1.判令和谐保险四川分公司支付人身损害赔偿金60000元，医疗费27063.95元，鉴定费2000元，共计89063.95元；2.本案诉讼费由和谐保险四川分公司承担。 一审法院经审理认定事实如下：四川锦鑫瑞建筑劳务有限公司（以下简称锦鑫瑞公司）向和谐保险四川分公司投保了《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》及《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》，保险单载明：投保单位名称锦鑫瑞公司；保险合同生效日期2018-12-25；保险期间365天，自2018年12月25日零时起至2019年12月24日二十四时止；本保险合同承保被保险人施工工程摘要：施工项目名称大理中梁壹号院；施工地址大理石嘉士伯大道；工程总面积45000平方米；施工日期自2018年12月25日至2019年12月24日；特别约定详见特别约定批单。《特别约定批单》载明：（1）被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明。（2）意外医疗保险金赔付，免安监证明。（3）本合同特别约定意外伤残评定标准及赔付比例按照2013年6月8日中国保险行业协议、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》执行。（4）对未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准。《保险计划信息表》载明：意外身故、意外伤残责任：保险金额/使用限额300000元；意外伤害医疗责任：保险金额/使用限额30000元、免赔金额100元、给付比例80%。《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险条款》2.1条约定：保险责任在本附加险合同保险期间内且在主险合同有效的前提下，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害事故并在医院或本公司认可的其他医疗机构治疗，本公司就该意外伤害事故发生之日起180日内被保险人所发生的合理的实际医疗费用（见释义6.3），按投保时本公司与投保人约定的免赔额及给付比例予以补偿。释义部分6.3条约定：医疗费用指符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。2019年3月6日，锦鑫瑞公司（甲方）与刘小平（乙方）签订《民工用工合同》一份，约定合同生效日期为2019年3月6日，以乙方完成中梁·大理壹号院一期工程45#楼等二次结构现场植筋工作（任务）为合同终止时间。2019年7月29日16:56，刘小平因“全身多处外伤伴疼痛、活动受限2小时余”收治入大理市第一人民医院，并于2019年8月5日行双桡骨远端骨折切开复位内固定术。2019年8月19日，刘小平出院，出院诊断为：1）双桡骨远端粉碎性骨折；2）下颌裂伤清创术后；3）全身多处皮肤软组织擦挫伤；4）左尺骨茎突、舟状突、月骨、三角骨撕脱骨折；5）左上第一、二前磨牙冠折；6）上中切牙、左上侧切牙、尖牙牙震荡；7）牙龈及颏部软组织挫裂伤。本次住院治疗共计产生医疗费33929.94元。2020年1月9日，大理市第一人民医院司法鉴定所出具《法医临床鉴定意见书》，按照《法医学临床检验规范》SF/ZJD0103003-2011及《人身保险伤残评定标准》，鉴定刘小平人身保险伤残等级为十（拾）级二（贰）处。2020年7月13日，乐山市科信司法鉴定中心出具《文证审查意见书》，依照《人身保险伤残评定标准》，将刘小平的保险伤残程度评定为九级伤残。两次鉴定共计产生鉴定费用2000元。一审庭审中，刘小平陈述，事发当天已向和谐保险四川分公司报案，和谐保险四川分公司认可刘小平已及时报案，但当时未作勘验，是在刘小平申请理赔后进行的调查。同时，和谐保险四川分公司陈述，对案涉事故属于和谐建筑施工人员团体意外伤害保险的保险责任范围无异议，在假定保险公司应当承担赔付义务的前提下，对刘小平主张的人身损害赔偿金无异议，但医疗费应当扣除自费药部分，同时乘以赔付比例。 一审法院认为，和谐保险四川分公司对案涉事故属于和谐建筑施工人员团体意外伤害保险的保险责任范围无异议，予以确认。保险公司虽辩称刘小平未按照特别约定的要求提供安监证明，但一审法院认为，安监证明并非证明保险事故性质、原因、损失程度的唯一证据，刘小平在案涉事故发生后已及时向保险公司报案，且保险公司对案涉事故属于保险责任范围并无异议，故不得仅以刘小平未提交安监证明而拒赔。同时，刘小平虽系植筋工人，但并无证据证明其系特种作业人员，应取得特种作业证书，且保险公司提交的证据亦不足以证明刘小平在施工过程中有不符合施工章程规定的情形，故对刘小平因案涉事故所受伤害，保险公司应当按照保险合同的约定承担给付保险金的义务。由于保险公司对假定应当承担赔付义务前提下的刘小平关于人身损害赔偿金的主张无异议，就此不再赘述。对于医疗费用，根据保险条款的约定，保险公司予以补偿的范围仅为符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用，故刘小平主张的医疗费用应扣除自费部分，一审法院酌情确定扣除比例为15%，故保险公司应补偿的医疗费用为22992.36元【（33929.94元×85%-100元）×80%】。至于鉴定费用2000元，因属于查明刘小平伤残程度所支出的必要合理开支，亦应由保险公司负担。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、和谐保险四川分公司在判决生效后五日内给付刘小平意外伤残保险金60000元、补偿医疗费用22992.36元及鉴定费2000元，合计84992.36元；二、驳回刘小平的其他诉讼请求。一审案件受理费1013元，由刘小平负担63元，和谐保险股四川分公司负担950元。 二审中双方当事人均未提交新证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案二审争议焦点主要为：和谐保险四川分公司的拒赔理由是否具备事实依据和法律依据。对此，本院评判如下： 和谐保险四川分公司主张，刘小平为特种作业人员但事故发生时未持有特种作业证，且未在申请理赔时提供安监证明，和谐保险四川分公司不应承担保险责任。对此本院认为，针对刘小平为特种作业人员主张，和谐保险四川分公司并未提交证据进行佐证，应承担举证不能的责任。针对刘小平未在申请理赔时提供安监证明的主张，根据案涉保险合同《特别约定批单》所载，“（1）被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明。”该条款并未明确表示理赔时未提供建筑安全监管部门出具的事故证明将导致保险公司免赔的后果，也无法律法规明确申请案涉保险赔偿时未提供建筑安全监管部门出具的事故证明构成法定免责事由，故和谐保险四川分公司以该条款为由拒绝理赔，既无合同约定，也无法律约定，和谐保险四川分公司的上诉主张不成立，本院依法不予支持。 综上所述，和谐保险四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费的负担方式不变。二审案件受理费2026元，由和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 本判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长  黄 寅 审 判 员  谢 芳 审 判 员  任文磊 二〇二一年四月十九日 法官助理  熊 昕 书 记 员  张家玉