河南省许昌市建安区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1003民初556号原告:宋军朝，男，汉族，1982年6月22日出生，住河南省许昌县。委托诉讼代理人：崔志豪，河南颖昌律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地：河南省平顶山市新华区建设路西段中央花园二期1号楼建宏国际。负责人：陈慧娟，任公司总经理。委托诉讼代理人：朱国君，河南名人律师事务所律师。原告宋军朝诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人崔志豪、被告保险公司委托诉讼代理人朱国君到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求，判令被告向原告支付保险金145311.03元（医疗费6107.15元、伤残赔偿金136803.88元、住院津贴2400元），并承担本案诉讼费用。事实理由：2019年3月15日，扬州富亿达建设有限公司为员工（包含原告在内）在被告处购买团体意外伤害险，附加（2008）意外伤害团体医疗保险、（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险，保险期间为2019年3月15日——2020年3月14日止。2019年9月2日，原告在工作中不慎从梯子上跌落受伤，住院治疗。后向被告申请理赔，被告仅理赔部分医疗费，特诉请依法解决。被告保险公司辩称，1、原告工作单位在保险公司投保团体意外伤害险属实，保险公司同意按保险合同约定进行理赔。原告已经申请理赔了医疗费用，因没有提供伤残等级司法鉴定，伤残保险金无法理赔，故保险公司对产生诉讼没有过错，不应承担诉讼费用。2、原告诉讼请求部分过高，对于医疗费，保险公司已经按比例，赔付80%计23892.85元，剩余医疗费依据保险合同约定保险公司不承担理赔责任；对于伤残保险金，应当根据伤残等级，按农村居民人均可支配收入为基数计算；对于住院补贴，根据住院病历显示，原告住院天数为23天，请求依法处理。原告宋军朝向本院提交证据材料有：1、保险单一份，证明扬州富亿达建设有限公司作为投保人为原告宋军朝在被告投保了（2008）团体意外伤害保险，保险限额300000元，并附加（2008）意外伤害团体医疗保险，保险限额30000元和（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险，保险金额100元/天，保险期间为2019年3月15日至2020年3月14日。2、平顶山市第一人民医院病历复印件一套、医疗费发票复印件1份、保险公司领款通知书一份，证明2019年9月份，原告工作时不慎受伤，在平顶山市第一人民医院住院23天，花费医疗费35271.53元，被告保险公司核损原告医疗总费用42555、37元，已支付23892.85元。3、许昌建安司法鉴定所司法鉴定书一份、证明经魏都区人民法院委托鉴定，原告外伤致多发椎体骨折构成九级伤残。被告保险公司未向本院提交证据材料，经本院告知，被告保险公司庭后向本院邮寄团体人身保险单三份、团体人身保险被保险人凭证，保险条款，团体人身保险投保单、被保险人清单、投保人营业执照、投保告知声明复印件各一份。经质证，被告保险公司对原告提交证据的真实性无异议，但认为，意外伤害团体医疗保险保险单明确记载，保险金给付比例为80%，每人每次意外伤害医疗费免赔额100元，日住院补贴金额100元。原告实际住院天数为23天，保险公司领款通知书记载24天是计算错误。原告总医疗费42555.37元，扣除已经报销、免赔额部分、不应当赔付部分，实际赔付原告23892.85元，即已经按照合同约定全部赔付。原告系农村居民，按照农村居民人均纯收入标准，计算20年，因原告系九级伤残，按20%赔付，按保险合同约定，由保险公司承担80%的理赔责任。原告对被告保险公司提交证据，称原告从未见过“团体人身保险保险单”，保单中保险金给付比例80%的约定，仅系对附加（2008）意外伤害团体医疗保险金理赔的约定，并不涉及其他保险赔偿。其他证据均系复印件，无法核实真实性，投保告知书日期部分没有签署，不能证明系本案所涉保单签署时出具的。本院综合审查后认为，被告保险公司对原告提供证据的真实性无异议，本院对此予以采信。原告宋军朝对被告提交的“团体人身保险投保单、被保险人清单、投保人营业执照、投保告知声明”等证据材料有异议，本院认为，涉案保险系扬州富亿达建设有限公司作为投保人为单位职工投保的团体险，证据显示投保单、被保险人清单有投保人扬州富亿达建设有限公司加盖印章，且原告名字也在被保险人清单之中，故本院对证据材料的真实性予以采信。对原被告双方提供证据材料的证明目的，将结合庭审查明情况，综合分析认定。根据在卷证据，结合庭审查明，本院确认以下案件事实：2019年3月14日，扬州富亿达建设有限公司作为投保人，以包含原告宋军朝在内的26名员工为被保险人，在被告保险公司投保主险为（2008）团体意外伤害保险，基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外残疾保险金）均为300000元；附加（2008）意外伤害团体医疗保险，保险限额30000元，保险金给付比例为80%，每人每次意外伤害医疗费用免赔额为100元；附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险，日住院补贴金额为100元/天，保险期间自2019年3月15日至2020年3月14日。2019年9月2日，原告宋军朝在修房子时中不慎从梯子上跌落受伤，被送往襄城县人民医院住院治疗1天，支出医疗费7283.84元，于2019年9月3日转入平顶山市第一人民医院住院治疗23天，支出医疗费35271.53元。后原告宋军朝向被告保险公司申请理赔，被告保险公司于2019年11月11日对医疗费用向原告理赔23892.85元，对下余医疗费及住院补贴未理赔。2020年6月23日，经许昌建安司法鉴定所鉴定，原告宋军朝外伤致多发椎体骨折构成九级伤残。本院认为，依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。扬州富亿达建设有限公司作为投保人，以包含原告宋军朝在内的26名员工为被保险人，在被告保险公司投保团体意外伤害保险，并缴纳保费，保险合同对当事人具有法律约束力。对于原告诉请的医疗费用保险金，被告保险公司称：原告申请理赔时向保险公司提交的两份住院收费票据，个人分别自付费用7283.84元、35271.53元，合计42555.37元，剔除不属于意外伤害必然产生的费用及不在医保范围之内的费用12589.31元，剩余费用扣除100元免赔后按80%理赔23892.85元。本院认为，医疗费用保险金给付比例及免赔额，属保险责任条款，在“保险单、被保险人凭证”中明确显示，应当按照约定核算；被告保险公司未提交证据证明其剔除费用的合法性，对被告保险公司剔除费用的理由不予采信。经核算，原告个人自付医疗费用42555.37元，扣免赔额100元后按80%计算为33964.30元，已超出意外伤害团体医疗保险金额30000元，故被告保险公司应当按照30000元向原告支付医疗费用保险金，扣除已理赔的23892.85元，被告保险公司应当继续向原告支付医疗费用保险金6107.15元（30000元-23892.85元）。对于住院日额补贴保险金，按照合同约定计算为2400元（100元/天×24天），被告保险公司应当向原告支付。对于意外伤残保险金，保险条款2.3可选保障（意外伤残保险金）显示“……按评定结果对应标准规定的给付比例乘以被保险人对应的保险金额给付残疾赔偿金”。附录部分显示“……人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%”。原告伤残程度经鉴定为九级伤残，对应给付比例为20%，伤残保险金额为60000元（300000元×20%）。综上，被告保险公司应当向原告支付意外残疾保险金60000元，意外伤害团体医疗保险金6107.15元，意外伤害住院补贴保险金2400元，合计68507.15元，原告过高部分诉求，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内向原告宋朝军支付保险金68507.15元；二、驳回原告宋朝军其他诉讼请求。案件受理费因适用简易程序，减半收取1603元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司承担756元，由原告宋朝军承担847元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  张明宇二〇二一年四月二十五日法官助理任世杰书记员杨景辉履行告知书履行义务人：对于生效的法律文书，你方应当在生效法律文书规定的期限内自动履行义务。对于案件的执行款，你方可有以下方式履行：直接向当事人履行；将案件执行款转至许昌市建安区人民法院执行款专户，户名：许昌市建安区人民法院执行款专户，账户：100370418240010003003279，开户行：邮储银行许昌市建安区镜水路支行。注：履行义务人通过第二种方法履行义务时，应当注明当事人姓名、案号、承办人、案由等详细内容，若履行义务人未注明上述信息，致使法院财务部门无法核实具体案件履行义务人身份情况时，将依规于十个工作日内原路退回款项，由于款项被原路退回造成的法律后果（迟延履行、强制执行）由履行义务人自行承担。