湖南省临湘市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）湘0682民初562号 原告：廖畅生，男，1961年10月10日出生，汉族，湖南省临湘市人，住临湘市。 委托诉讼代理人：李军，岳阳市岳阳楼区三湘法律服务所法律工作者。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司雨花支公司，住所地：长沙市雨花区万家丽中路二段539号万科金域华府三、四期2栋、3栋、商业B区105、106、107、108号。 负责人：廖庆武，系公司经理。 委托诉讼代理人：彭玄，湖南金州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：葛子酩，湖南金州律师事务所律师。 原告廖畅生与被告中国太平洋财产保险股份有限公司雨花支公司（以下简称“太平洋财险雨花支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告廖畅生及其委托诉讼代理人李军与被告太平洋财险雨花支公司的委托诉讼代理人彭玄到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告廖畅生诉称：1、要求被告向原告支付保险赔偿金90000元；2、被告承担本案诉讼费。事实与理由：2019年11月12日，原告因自建房屋在被告处购买了建筑工程施工团体人身意外伤害保险，保单约定被保险人数为20人，伤残基本保障30000元/人/级，意外医疗30000元/人，保险有效期自2019年11月13日至2020年11月13日，原告支付了保险费。2020年7月9日，李新华在原告建房工地清理建筑垃圾时不慎从二楼摔下受伤，先后被送往岳阳市二人民医院和岳阳市一人民医院住院治疗共计42天，共计支付医药费92410.08元。经岳阳市平安司法鉴定所鉴定，李新华的伤情构成九级伤残，后原告向被告索赔，但被告拒赔。 被告太平洋财险雨花支公司辩称：1、原告为自建房屋在被告处购买了施工工程人员团体意外保险，但受害人李新华系在第三人廖平生的自建房屋内发生意外，不属于保险范围；2、受害人李新华系原告的妻子，并非工程现场从事施工的人员，与原告也无任何雇佣关系，不属于被保险人范围；3、原告在投保时，被告已通过加粗加黑特别约定的方式向原告提示了施工需佩戴安全帽，现场需挂满安全网，铺满施工用搭板以保证安全，否则被告将依约拒赔，原告已充分表示知晓并签字确认，但事发时施工现场无安全网、无施工用搭板，此为受害人发生意外事故的主要原因，被告有权依照合同约定拒赔；4、按照保险合同约定，原告需提供安监部门出具的意外事故证明，但原告并未提供；5、受害人的部分医疗费用与涉案事故无关；6、受害人的医疗费用中，已由社会保险承担的部分不属于财产损失。 查明的事实 经举证质证，本院确认如下法律事实：原告与其兄弟廖平生分别向临湘市白羊田镇人民政府申请了一块用地面积为130平方米的建设用地，位于临湘市××镇××村××组，相关部门对两人分别颁发了建设用地批准书以及乡村建设规划许可证，建筑用地均为130平方米，建筑物占地面积130平方米。两兄弟决定建一栋两层楼房，房屋建筑面积420平方米，外加二楼100平方米的走廊，总建筑面积520平方米。2019年11月12日，原告作为投保人与被告签订一份《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，约定：工程名称为廖畅生私人建房项目，工程计价方式为按工程面积420㎡，投保人数20人，主险基本保障30万元每人，意外医疗3万每人，免赔：意外医疗，每人每次事故免赔100元后按80%给付；特别约定：本保单仅负责被保险人在施工工地现场发生的人身意外事故责任，理赔时必须提供安监部门出具的安全事故证明。施工过程中需遵守以下安全防范措施：1、工人施工时必须佩戴安全帽；2、施工建筑物必须挂满安全网；3、施工用搭板及模板必须满铺，凡违反以上安全措施的，根据有关法律法规，保险公司有权拒绝赔偿。 在建房的过程中，2020年7月9日，原告的妻子李新华在二楼外墙搭架上清理建筑垃圾时摔下受伤，原告在当时便报了保险，并将李新华送至医院治疗，李新华当即被送往岳阳市二人民医院住院治疗，花费医药费79602.21元。该费用系原告自行垫付，且进行了医保报销。2020年9月13日，临湘市白羊田镇方山村民委员会出具一份《事故证明》，证明李新华在建房时从二楼摔下受伤。 2020年9月30日，李新华作为被保险人向被告提出理赔申请，被告以出险时施工建筑物未满挂安全网，施工用搭板及模板未满挂为由，没有受理李新华的索赔申请。李新华出院后对其伤情申请了鉴定，2021年1月18日，岳阳市平安司法鉴定所出具鉴定意见书，认定李新华构成九级伤残。 另查明，《建筑工程施工人员团体意外伤害保险（2013）版条款》第十条规定“在本保险合同的保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同的约定承担如下保险金给付责任，残疾保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”。 判决的结果 本院认为，原告为建房在被告处投保了一份《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，合同内容系双方当事人真实意思的表示，原、被告间签订的保险合同依法有效。本案受害人李新华在案涉工程二楼清理时摔伤，被告保险公司抗辩李新华受伤的位置不属于保险范围，经查明，李新华受伤后，原告立刻报了保险，但被告并未及时到达现场，而且被告公司也未举证证明李新华在事故发生前施工作业的位置不属于保险范围内，故被告的抗辩没有依据，不予支持。被告抗辩事故现场没有挂满安全网，施工用搭板及模板未满挂，符合保险合同特别约定的拒赔情形。本院认为，特别约定条款的内容系建筑施工日常管理规范，并不构成保险公司拒赔的情形，故该特别约定条款不产生效力，被告达不到拒赔的情形。被告抗辩受害人李新华的医药费已经进行了医保报销，故已经报销的部分不属于财产损失。保险合同中并未约定医疗费用进行报销后不属于保险赔付条款，故被告的该项主张没有依据，本院不予支持。关于赔偿数额的计算问题，李新华的医疗损失为79602.21元，扣除免赔金额及80%的给付比例后，仍超过了30000元的最高限额，故被告应支付原告的医疗保险金额为30000元；关于基本保障金额，保险合同约定“残疾保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”，受害人李新华的伤情构成九级伤残，故根据其伤残等级，被告应在基本保障险内赔付原告60000元。故被告共计应向原告赔付90000元，原告的请求于法有据，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 被告中国太平洋财产保险股份有限公司雨花支公司于本判决生效之日起十日内支付原告廖畅生保险赔偿金90000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2050元，减半收取1025元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司雨花支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。 审判员  张彬 二〇二一年四月二十五日 法官助理唐辉 书记员冯梦 附相关法律条文 1、《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 2、《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。