江苏省溧阳市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0481民初7118号原告：史新伟，男，1971年7月12日生，汉族，溧阳市人，住溧阳市。委托诉讼代理人：刘鹏，江苏曙牧律师事务所律师。被告：中银保险有限公司江苏分公司，住所地南京市建邺区泰山路151号15层、16层（01室、02室）,统一社会信用代码913200007827167587。法定代表人：蒋星，该公司总经理。委托诉讼代理人：李明明，男，该公司员工。原告史新伟与被告中银保险有限公司江苏分公司（以下简称中银保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年11月9日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年11月16日、2021年3月16日公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人，被告委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告史新伟向本院提出诉讼请求：1、要求被告向原告支付保险金200000元。2、要求被告承担本案鉴定费用和诉讼费用。事实和理由：原告是百茂建设集团有限公司（以下简称百茂公司）的职工，百茂公司在被告中银保险公司为原告投保了团体意外伤害保险，伤残部分保额为每人人民币50万元，医疗费保额为每人人民币5万元，保险期限自2019年8月30日-2020年8月29日。原告于2019年10月28日发生了保险事故，经鉴定构成八级伤残。现原被告就赔偿事宜不能达成一致，请依法裁决。被告中银保险公司辩称，原告诉请的伤残赔偿金15万元，我司不予认可。根据原告提供的医院材料，原告左侧胫骨平台骨折，左侧胫骨骨折，左膝关节前后交叉韧带损伤等。经过医院治疗后好转出院，病理基础不足以导致左膝关节功能完全丧失，我司不认可其八级伤残的鉴定意见。医疗费我司要求核实原件。根据原告公司在我方购买的建筑工程团体意外伤害保险条款，我司只认可原告遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内的医疗费用。经我司核查，原告也在国任财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称国任保险公司）买了意外险，我司要求原告说明是否在国任保险公司已经赔付。鉴定费和诉讼费我司不予认可。经审理查明，2019年8月21日，百茂公司承包了响水华生特种钢铸锻件有限公司发包的响水华生特种钢铸锻件有限公司钢结构、设备制作、安装工程。原告系百茂公司员工，其受百茂公司指派在该公司承建的前述工程工地上从事铆工工作。2019年10月28日下午两点左右，原告在该工地安装管道时左脚被管道压住，造成其受伤。原告受伤当日随即被送至无锡市第九人民医院住院治疗，入院诊断为：左侧胫骨平台骨折、左侧胫骨骨折、左膝关节损伤伴前后交叉韧带及内外侧副韧带损伤、左侧跗骨骨折（楔骨骨折）、左侧第3跖骨骨折、左膝皮肤擦伤。2019年11月4日，医院对原告行左胫骨骨折切开复位内固定＋内侧副韧带修复＋半月板修整。2019年11月20日，原告出院。原告为此支出医疗费67891.48元。2019年8月29日，百茂公司在被告中银保险公司为案涉工程施工人员投保了建筑工程团体意外伤害保险（含身故和伤残）及附加建筑工程团体意外伤害医疗保险，保险期间为12个月，自2019年8月30日起至2020年8月29日止。其中，身故保险及伤残保险每人保险金额均为50万元，意外伤害医疗保险金额为5万元。双方特别约定：1、本保单适用条款为《中银保险有限公司建筑工程团体意外伤害保险条款》（注册编号：C00004632312018112010881）、《中银保险有限公司附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款》（中银（备-健康）[2014]附97号）、《建筑工程团体意外伤害保险理赔资料特约条款》（中银（备-意外）[2016]附6号）。2、经投保人和保险公司双方协商约定，被保险人的残疾程度按本合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》（简称《评定标准》）来认定。3、经投保人和保险公司双方协商约定，对于被保险人发生一次保险事故并支付的符合条款约定赔付范围的医疗费用，每次事故扣除100元的免赔额后，按90%比例赔付。中银公司在投保单上签章，并声明：我们（投保人）已经认真阅读并理解投保须知、所投保险种条款，确认对其中各项内容尤其是责任免除条款、合同解除条款均已完全理解并同意遵守……。《中银保险有限公司建筑工程团体意外伤害保险条款》第六条意外伤害残疾保险责任约定：在保险期间内，且在约定的保险责任期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害为直接原因造成《评定标准》或《劳动能力鉴定》中列明的伤残程度之一的，保险人按《评定标准》或本合同所附《保险金给付比例表》中所对应的保险金给付比例乘以该被保险人的意外伤害残疾保险金额给付残疾保险金……。该保险条款附件《保险金给付比例表》载明伤残程度共分十级，一级伤残对应保险金给付比例为100%，每一级别对应的保险金给付比例相差10%。《中银保险有限公司附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款》第四条保险责任约定：在本附件合同保险责任有效期间内，保险人承担下列保险责任：一、被保险人因遭受主合同所述意外伤害事故，并因该次意外伤害事故所致伤害经认可的医疗机构进行必要治疗，保险人就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用在本附加合同该被保险人对应的保险金额内，对超过免赔额的部分按约定的赔付比例给付建筑工程团体意外伤害医疗保险金。具体的免赔额、赔付比例在保险合同中载明。第五条责任免除约定：因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险人不负给付保险金责任：……二、保险单签发地社会医疗管理部门规定的自费项目和药品……。2020年5月6日，百茂公司委托盐城东方司法鉴定所对原告的伤情进行鉴定。该鉴定所于2020年5月15日作出鉴定意见：1、被鉴定人史新伟罹遭意外损伤侧胫骨平台粉碎性骨折，左膝内外侧半月板损伤，左膝关节前后交叉韧带及内外侧副韧带损伤致左膝关节功能完成丧失构成人身保险8级伤残……。原告为此次鉴定支出鉴定费2820元。庭审中，被告质证认为：该份鉴定意见书系原告单方面委托鉴定，鉴定过程不符合法律规定。本次鉴定并未通知我司参与，在我司不知情的情况下进行，我司申请重新鉴定。本院于2020年12月10日委托常州市第四人民医院司法鉴定所对原告的伤情进行鉴定。该鉴定所于2021年1月28日作出鉴定意见：被鉴定人史新伟左胫骨平台骨折、左膝韧带损伤予手术治疗，目前左膝关节功能丧失50%以上构成人身保险10级伤残。被告为此次鉴定支出鉴定费2160元（被告明确不在本案中主张）。针对上述两份鉴定意见，原告认为：原告的受伤日期为2019年10月28日，常州市第四人民医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书的时间为2021年1月28日。原告在伤后于2020年5月15日委托盐城东方司法鉴定所作出司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书中已经明确载明原告构成人身保险的八级伤残。常州市第四人民医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书时，距离原告受伤之日一年有余。而盐城东方司法鉴定所出具司法鉴定意见的日期与原告受伤之日仅间隔六个月。故盐城东方司法鉴定所出具的司法鉴定意见书更能反映原告伤后的真实的伤情，更能客观的反映原告的伤残等级。盐城东方司法鉴定所与常州市第四人民医院司法鉴定所均具有进行伤残鉴定的资质，且两所司法鉴定所的等级上没有高低之分。两份司法鉴定意见书之所以出具的鉴定意见不一致，主要原因在于鉴定的时间不一致。因为通常情况下，随着时间的推移，伤者的伤情会有一定的恢复。根据人身保险伤残评定标准的操作细则规定，原告的伤情在伤后180日即可以进行伤残等级的评定。因此按照保险法的不利解释原则，应当按照有利于被保险人的司法鉴定意见书作出认定。庭审中，针对原告主张的残疾赔偿金150000元，被告认可按照十级伤残赔偿标准50000元；针对原告主张的医疗费，被告援引前述《中银保险有限公司附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款》第五条的约定内容，结合原告提供的住院费用清单，主张对前述原告支出的67891.48元医疗费中的15546元不予赔偿。审理中，原告于2021年4月7日向本院出具《情况说明》，明确诉请标的额20万余的构成为：1.残疾赔偿金147180元、2.医疗费50000元、3.鉴定费2820元。本院认为，原告所在单位百茂公司与被告之间的意外伤害保险合同成立且合法有效，双方均应按约全面履行。原告作为被保险人，在保险事故发生后，享有要求被告支付保险理赔款的请求权。关于原告主张的残疾赔偿金，双方争议的焦点在于案涉两份鉴定意见如何采信。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2019]19号）第四十一条规定，本院认为被告提出的理由足以反驳原告提交的鉴定意见，故对被告申请司法鉴定予以准许。常州第四人民医院司法鉴定所受本院委托，就原告的伤残等级这一专门性问题进行了司法鉴定。本案中，应当采信常州第四人民医院司法鉴定所作出的鉴定意见。原告提出的应当根据鉴定意见作出时间与其受伤时间的远近来决定采信与否的意见，无相关事实及法律依据，本院对该意见不予采纳。原告提出的应按照不利解释原则采信有利于被保险人的司法鉴定意见的观点，系对不利解释原则的错误援引，本院对该观点不予采纳。故对原告主张的残疾赔偿金，结合案涉保险合同的约定，本院调整支持50000元。关于原告主张的医疗费。被告抗辩意见中所援引的保险合同内容，应属保险格式条款中“医保标准条款”的约定。虽然该免责条款因被告履行了明确说明义务而产生法律效力，但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”，本院对被告的抗辩意见不予采纳。根据案涉保险合同的约定，经计算[（67891.48-100）*90%＞50000]，本院支持原告医疗费50000元。关于原告主张的鉴定费，因本院对原告主张的鉴定意见即其伤情构成八级伤残的意见不予采纳，故对原告因该自行鉴定而支出的鉴定费，本院不予支持。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2019]19号）第四十一条之规定，判决如下：一、被告中银保险有限公司江苏分公司应于本判决生效之日起十日内向原告史新伟支付保险理赔款100000元。二、驳回原告史新伟的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元（已由原告预交），由原、被告双方各半负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院。本案履行款交纳信息：户名：溧阳市人民法院，开户银行：中国银行溧阳天目支行，账号：6232××××2330。审判员  易阳二〇二一年四月八日书记员  李叶