河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫07民终987号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地：河南省郑州市金水区金水路**河南信息广场**第**。法定代表人：刘兆龙，总经理。委托诉讼代理人：吕庆坤，该公司员工。委托诉讼代理人：张毅，该公司员工。被上诉人（原审原告）：卢震，男，2004年4月13日出生，汉族，住河南省。法定代理人：介明素，女，1973年5月28日出生，汉族，住河南省。委托诉讼代理人：陈彦枝，男，1957年7月2日出生，汉族，住河南省卫辉市。上诉人阳光人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称阳光保险公司）因与被上诉人卢震人身保险合同纠纷一案，不服河南省卫辉市人民法院（2020）豫0781民初3148号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。阳光保险公司上诉请求：1.撤销一审判决第二项,并予以改判;2.上诉费由卢震承担。事实与理由:一审认定基本事实错误。一、阳光保险公司在卢震投保时一并送达了案涉保险条款，卢震的监护人在《保险合同》的《电子投保申请确认书》中投保人、被保险人、《人身保险投保提示书》的投保人处均签字确认,卢震在一审庭审中也提交了《保险合同》,该《保险合同》载明了保险条款,如《阳光人寿附加意外伤害医疗保险条款》及《阳光人寿附加意外伤害保险B款条款》等。二、阳光保险公司在卢震一方投保时对免责条款进行了提示说明、明确说明义务。《保险合同》对相关条款进行了加粗加黑说明,投保人在《电子投保申请确认书》中手写签有“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的投保提示。关于意外伤害赔付:《阳光人寿附加意外伤害保险B款条款》2.4.2规定,被保险人遭受意外伤害事故,并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本附加合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目之一的,则按照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定,并按评定结果所对应标准规定的比例乘以本附加合同基本保险金额给付意外伤残保险金(其中十级伤残比例为10%)。关于意外医疗费用赔付:《阳光人寿附加意外伤害医疗保险条款》2.3.1规定,对被保险人已支出的符合当地基本医疗保险规定的必要且合理的医疗费用超过人民币100元的部分给予意外伤害医疗保险金。如被保险人的医疗费用已从任何其它途径取得补偿,阳光保险公司仅对被保险人未受补偿的部分医疗费用按照规定进行赔付(即应当扣除卢震因交通事故已在第三方获赔部分及在人寿保险公司获赔的部分)。卢震辩称，保险合同条款系格式条款，对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释，阳光保险公司并没有对卢震的监护人尽到明确说明提示义务，应驳回上诉，维持原判。卢震向一审法院起诉请求：判令阳光保险公司按照合同约定支付伤残部分50000元，支付医疗费10000元，合计60000元。一审法院认定事实：2018年9月30日，介明素在人寿保险公司投保了被保险人为卢震的“国寿学生儿童定期寿险（A款）”“国寿附加学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险（2013版）”、“国寿附加学生儿童伤残意外医疗保险（A款）”险种，保险期间均为一年，其中“国寿附加学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险（2013版）”保险金额为50000元，“国寿附加学生儿童伤残意外医疗保险（A款）”保险金额为5000元。2015年5月28日，介明素在阳光保险公司投保了被保险人为卢震的“附加意外伤害保险B款”、“附加伤害医疗保险”险种，保险期间均为二十年，其中“附加意外伤害保险B款”保险金额为50000元，“附加意外医疗保险”保险金额为10000元。2019年5月29日6时许，郑吴101省道13KM卫辉市境内南站十字路，姜博驾驶运输公司的鲁UG08**鲁鲁Ｂ×××**货车在卫辉市南站十字路口与卢震驾驶的两轮电动车相撞，造成卢震受伤，两车受损的道路交通事故。该事故经卫辉市交警大队处理，认定姜博承担事故的主要责任，卢震承担事故的次要责任。事故发生后，卢震到医院住院治疗124天，花医疗费64113.38元。卢震的伤残经鉴定：1、胸部损伤后伤残等级为十级伤残；2、建议出院后的护理依赖程度为部分护理依赖，护理期限拟定为30日，护理人数拟定为一人；3、出院后的营养期限拟定为30日。因此，卢震支付鉴定费3327元。一审法院认为，依法成立的合同，对双方当事人都具有法律约束力。本案卢震在人寿保险公司处投保了“国寿学生儿童定期寿险（A款）”“国寿附加学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险（2013版）”、“国寿附加学生儿童伤残意外医疗保险（A款）”险种，保险期间均为一年，其中“国寿附加学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险（2013版）”保险金额为50000元，“国寿学生儿童定期寿险（A款）”保险金额为5000元。2015年5月28日，介明素在阳光保险公司投保了被保险人为卢震的“附加意外伤害保险B款”、“附加伤害医疗保险”险种，保险期间均为二十年，其中“附加意外伤害保险B款”保险金额为50000元，“附加意外医疗保险”保险金额为10000元。卢震发生意外事故后，人寿保险公司、阳光保险公司均应当按照约定给付卢震保险金。卢震应在人寿保险公司得到的赔偿有：1、学生儿童伤残意外伤害费50000元；2、学生儿童伤残意外医疗保险5000元，共计55000元。卢震应在阳光保险公司得到的赔偿有：1、附加意外伤害保险50000元；2、附加意外医疗保险10000元，共计60000元。人寿保险公司、阳光保险公司辩称应按照10%的伤残比例赔付保险金，属于保险条款中的免责条款。因人寿保险公司、阳光保险公司未尽到明确说明义务，故免责条款对卢震不产生效力，人寿保险公司、阳光保险公司的该免责理由，一审法院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效后十日内支付卢震保险赔偿金55000元。二、阳光人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效后十日内支付卢震保险赔偿60000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计650元，由人寿保险公司负担310元，由阳光保险公司负担340元。本院二审期间，阳光保险公司提交了其于2015年6月6日对介明素的电话回访录音及电子投保申请确认书等，证明介明素在投保时对保险合同条款、产品说明书、投保提示书等内容及产品的保险责任和责任免除等相关权益都清楚了解，其已尽到提示说明义务。卢震针对上述证据质证称，阳光保险公司在一审时未提交，超过了举证期限，不属于新证据，不应当采纳。对录音的真实性没有异议，但是对条款里面的免赔事项并没有说明，该录音并不能证实阳光保险公司尽到了明确提示说明义务。案涉保险是通过保险公司代理人购买，讲的是100%包赔，是相信该承诺才购买的保险产品。认为电子投保申请确认书是复印件，上面显示的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”非介明素本人书写，不应采纳。本院对上述证据认证意见：卢震对阳光保险公司提交的录音证据真实性无异议，确认上述证据作为认定本案相关事实的依据。阳光保险公司并未提交电子投保申请确认书的原件，不符合证据的形式，本院在本案中对上述证据不予认证。经审理查明：《阳光人寿附加意外伤害保险B款条款》2.4.2条关于意外伤残保险金条款约定，被保险人遭受意外伤害事故,并因本次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本附加合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》所列残疾项目之一的,则保险人按照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定,并按评定结果所对应该标准规定的比例乘以本附加合同基本保险金额给付意外伤残保险金。《阳光人寿附加意外伤害医疗保险条款》2.3条关于意外伤害医疗保险金条款约定，被保险人遭受意外伤害事故,因本次意外伤害事故直接导致身体遭受伤害并在该意外事故发生之日起180日内经保险人认可的医院进行必要的门急诊、住院治疗,则保险人对被保险人已支出的符合当地社会医疗保险规定的必要且合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付意外伤害医疗保险金;同一被保险人的意外伤害医疗保险金累计给付以本附加合同的基本保险金额为限。若被保险人的医疗费用已从任何其他途径(包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿,保险人仅对被保险人未受偿的剩余部分医疗费用按本条规定进行赔付。本院认为，阳光保险公司上诉称，应按照《阳光人寿附加意外伤害保险B款条款》2.4.2条关于意外伤残保险金条款约定，按人身保险伤残评定标准规定的比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金，而依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故阳光保险公司主张的按比例赔付卢震意外伤残保险金的主张属于免除或减轻保险人责任的格式条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”太平洋公司现提交的证据不足以证明其在订立合同时对按比例给付意外伤残保险金条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故《阳光人寿附加意外伤害保险B款条款》2.4.2条不产生效力，一审判决太平洋公司支付卢震意外伤害保险金50000元，并无不当。阳光保险公司上诉称，应按照《阳光人寿附加意外伤害医疗保险条款》2.3条关于意外伤害医疗保险金条款约定，扣除卢震因交通事故已在第三方获赔部分及在人寿保险公司获赔的部分，予以赔付，依据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，被保险人卢震可同时主张意外伤害医疗保险金和人身损害赔偿金。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条的规定,“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收费保险费。”保险合同通过约定被排除的款项仅为“公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额”,阳光保险公司在其提供的格式条款中将“其他商业保险机构”的赔偿款也予排除,亦属免除或减轻保险人责任的格式条款，太平洋公司亦未提交证据证明其将上述保险条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故《阳光人寿附加意外伤害医疗保险条款》2.3条不产生效力，一审判决太平洋公司支付卢震意外医疗保险金10000元，并无不当。综上所述，阳光保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1175元，由阳光人寿保险股分有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 翟 晓审判员 马兵务审判员 王 娜二〇二一年四月二十九日书记员 王 丹