安徽省亳州市谯城区人民法院 民 事 判 决 书 (2021)皖1602民初2684号 原告:武学侠，女，1971年4月5日出生，汉族，住安徽省亳州市谯城区。 委托诉讼代理人：葛伟，安徽省亳州市谯城区芦庙法律服务所法律工作者。 被告:新华人寿保险股份有限公司。住所地：北京市延庆区湖南东路16号（中关村延庆园）。统一社会信用代码：911100001000238753。 法定代表人:刘浩凌,该公司董事长。 被告:新华人寿保险股份有限公司安徽分公司。住所地：安徽省合肥市阜南路169号东怡金融广场A座6-7层。统一社会信用代码：91340000737325010M。 负责人:董林增,该分公司总经理。 二被告共同委托诉讼代理人：万超，安徽江淮律师事务所执业律师。 原告武学侠与被告新华人寿保险股份有限公司（以下简称：新华人寿保险公司）、新华人寿保险股份有限公司安徽分公司（以下简称：新华人寿保险公司安徽分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年3月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告武学侠的委托诉讼代理人葛伟、被告新华人寿保险公司、新华人寿保险公司安徽分公司的共同委托诉讼代理人万超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告武学侠向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告赔偿原告医疗保险赔偿金35972.96元、伤残保险赔偿金90000元,共计125972.96元;2、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年1月,投保人安徽省方晖建设工程有限公司为其承建的“亳州市远大.紫京府项目总承包工程”工地施工人员,向被告新华人寿保险股份有限公司安徽分公司庐阳区支公司投保了建筑工程团体意外伤害保险。其中，意外伤害身故残疾保险金额为每人30万元,意外伤害医疗保险金额为每人3万元,保险期间自2018年1月1日起至2019年3月30日止。原告武学侠系安徽省方晖建设工程有限公司的木工。2018年3月30日15时左右,原告武学侠在安徽省方晖建设工程有限公司建筑工地(亳州市谯城区远大紫京府2号楼1楼)砸钉子时,钉子和榔头碰撞的铁屑崩进武学侠左眼,后被送往亳州市人民医院,又转到郑州医科大学第一附属医院诊断为:左眼球破裂伤、左眼内异物、左眼外伤性白内障,住院治疗15天,用去医疗费22542.86元。后又于2018年7月10日在郑州医科大学第一附属医院行人工晶体睫状沟固定术及硅油取出术,住院7天,花费医疗费13430.10元。后经安徽东升司法鉴定所鉴定为八级伤残。根据建筑工程团体意外伤害保险的伤残程度等级相对应的保险金给付比例,被告应赔偿原告意外残疾保险金9万元,意外医疗保险金35972.96元,但原告多次要求被告赔偿未果,故原告诉至本院。 被告新华人寿保险公司、新华人寿保险公司安徽分公司辩称：一、保险合同情况说明：投保时，答辩人已经向安徽省方晖建设工程有限公司提供了保险条款，并说明了保险合同内容。安徽省方晖建设工程有限公司作为投保人在团体投保单中盖章确认答辩人已经提供了保险合同，明确说明并特别提示了保险责任条款及免责条款。二、被答辩人的赔偿请求金额有误。依据《附加建筑工程意外伤害团体医疗保险》合同2.3和5.2条款规定，被保险人在施工现场从事施工工作时因意外伤害在本公司认可的医院进行治疗，并纳入社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，按照“每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害医疗费用-每次意外伤害免赔额）＊赔付比例”的公式，答辩人承担意外伤害医疗保险金的给付责任。若被答辩人已从社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或赔偿的，答辩人在扣除该部分补偿或赔偿后，对剩余医疗费用承担给付保险金的责任。本案中，投保单中明确约定意外伤害医疗保险金的免费额为200元，赔付比例是90%。因此，被答辩人主张的全部医疗花费共计35972.96元，既包括未纳入社会基本医疗保险药品目录和诊疗项目的花费，也没有扣除约定的免赔额依据按赔付比例计算，明显超出被答辩人应当承担的保险责任范围，故答辩人对超出部分不承担保险责任。具体理算金额须原告提供住院发票、医保保险单等单据材料。三、被答辩人的请求已经超过诉讼时效。依据保险法第二十六条的规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本案中，安徽省方晖建设工程有限公司自2018年3月30日被答辩人发生保险事故起，至今从未来我公司申请理赔，也未向法院提起诉讼，已经超过诉讼时效。四、出具安监证明的必要性。建筑安全主管部门出具的事故证明，即安监证明，是保险合同申请理赔的必要文件，也是《安全生产法》对施工单位的强制性义务，其意义不仅在于保护施工工地从业人员的人身权益，更为重要的是在发生事故后，督促施工单位整改以避免类似事故的再次发生。原告不督促安徽省方晖建设工程有限公司积极取得安监证明，而是以诉讼方式规避合理合法的理赔途径，是对司法资源的巨大浪费。因此，若此行为得到法院支持，势必与建工险设立初衷相悖，使得建筑法、安全生产法等相关法律规定成为一纸空文，对保护建筑行业农民工的合法权益，预防和减少生产经营事故的发生，显然不利。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据：原告武学侠所提交的第一组证据、原告身份证复印件、劳动合同一份、工资表三份，第二组证据、认定工伤决定书，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告武学侠所提交的第三组证据、原告2018年3月30日至2018年4月14日出院证明书、诊断证明书各一份、2018年7月10日至2018年7月17日出院证明书、诊断证明书一份、医疗费收据两份、用药清单2份，第四组证据、伤残鉴定报告一份，第五组证据、建筑工程团体意外上海保险单、条款各一份，以上三组证据具有真实性、合法性及与本案的关联性，对其证据效力，本院予以认定。被告新华人寿保险公司、新华人寿保险公司安徽分公司所提交的第一组证据、团体投保单，第二组证据、附加建筑工程意外伤害团体医疗保险条款，第三组证据、建筑工程团体意外伤害条款，因以上三组证据未提供原件，且达不到其证明目的，对其证据效力，本院不予认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年1月,投保人安徽省方晖建设工程有限公司为其承建的“亳州市远大.紫京府项目总承包工程”向被告新华人寿保险股份有限公司投保了建筑工程团体意外伤害保险。其中，意外伤害身故残疾保险金额为每人30万元,意外伤害医疗保险金额为每人5万元,保险期间自2018年1月1日起至2019年3月30日止。原告武学侠系安徽省方晖建设工程有限公司涉案工程的木工。2018年3月30日15时许,原告武学侠在安徽省方晖建设工程有限公司建筑工地(亳州市远大紫京府2号楼1楼)砸钉子时,钉子和榔头碰撞所产生的铁屑崩进武学侠左眼,随即被送往亳州市人民医院救治,又转到郑州医科大学第一附属医院，被诊断为:左眼球破裂伤、左眼内异物、左眼外伤性白内障,住院治疗15天,花费医疗费22542.86元。后又于2018年7月10日在郑州医科大学第一附属医院行人工晶体睫状沟固定术及硅油取出术,住院7天,花费医疗费13430.10元。安徽东升司法鉴定所出具的伤残鉴定意见书（皖东升司临鉴[2018]临鉴字269号）鉴定意见为：被评定人武学侠左眼黄斑裂孔，视力为左眼手动/20厘米，评定为Ⅷ级伤残。 本院认为：安徽省方晖建设工程有限公司与新华人寿保险公司之间签订的建筑工程团体意外伤害保险、附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，系双方当事人真实意思表示，且内容并不违反国家、法律行政法规的禁止性规定，对双方当事人均具有法律约束力，双方当事人均应严格按约全面履行各自的义务。本案中，安徽省方晖建设工程有限公司工地的工人武学侠在涉案工地砸钉子时,钉子和榔头碰撞所产生的铁屑崩进武学侠左眼从而导致该意外事故。该事故经亳州市人力资源和社会保障局认定为工伤，故被告新华人寿保险公司应当按照建筑工程团体意外伤害保险、附加建筑工程意外伤害团体医疗保险的约定向原告武学侠进行赔付。因武学侠因该事故产生医疗费用35972.96元，未超过50000元限额，故应由被告新华人寿保险公司应予以赔付。关于被告新华人寿保险公司、被告新华人寿保险公司安徽分公司应按照“每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害医疗费用-每次意外伤害免赔额）＊赔付比例”的公式进行赔付的辩解，因《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款。”根据该司法解释的规定，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的保险合同中“免除或者减轻保险人责任”的条款属于免除保险人责任的条款。因被告新华人寿保险公司、被告新华人寿保险公司安徽分公司未能提供证据证明已就《附加建筑工程意外伤害团体医疗保险》合同中关于上述免赔额及赔付比例在安徽省方晖建设工程有限公司与其订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。故，该免责条款对原告武学侠不产生效力。被告在建筑工程团体意外伤害保险中特别约定中将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，遵循了《中华人民共和国保险法》中的公平原则，在兼顾被保险人利益的同时也合理分担各方权利义务。因原告武学侠的伤情经司法鉴定为八级伤残，按照本案建筑工程团体意外伤害保险中第八级残疾程度对应的标准，被告新华人寿保险公司应赔付武学侠保险金90000元（300000元×30％）。因安监证明并非涉案建筑工程团体意外伤害保险进行赔付的必备要件，故对被告新华人寿保险公司、新华人寿保险公司安徽分公司关于安监证明的辩解，本院不予采纳。关于被告新华人寿保险公司、新华人寿保险公司安徽分公司关于诉讼时效的抗辩，因原告武学侠2020年6月1日将被告起诉至本院时，被告公司已出庭应诉，本次庭审中再次以诉讼时效作为抗辩事由，本院不予采纳。因被告新华人寿保险公司安徽分公司并非本案的合同相同方，故对原告主张新华人寿保险公司安徽分公司与新华人寿保险公司共同赔偿医疗保险赔偿金及伤残保险赔偿金的诉求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第二十三条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 一、被告新华人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告武学侠医疗保险赔偿金35972.96元、伤残保险赔偿金90000元。 二、驳回原告武学侠的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费2820元，减半收取1410元，由被告新华人寿保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省亳州市中级人民法院。 审判员  张西磊 二〇二一年四月十三日 书记员  王 琳