江苏省丹阳市人民法院民 事 判 决 书（2021）苏1181民初2403号原告：江国忠，男，汉族，1957年7月13日生，住丹阳市。委托诉讼代理人：景菊祥，江苏言竹律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓旭伟，江苏言竹律师事务所律师。被告：紫金财产保险股份有限公司丹阳支公司，营业场所丹阳市开发区兰陵路南侧丽都公寓2幢1室，统一社会信用代码91321181586647898T。负责人：眭辉军，该公司总经理。委托诉讼代理人：钱哲远，江苏荣誉祥律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨惠，江苏荣誉祥律师事务所实习律师。原告江国忠与被告紫金财产保险股份有限公司丹阳支公司（以下简称紫金保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月19日立案受理后，依法适用简易程序两次公开开庭进行了审理。原告江国忠（第二次庭审）及其委托诉讼代理人景菊祥（第一次庭审）、邓旭伟，被告紫金保险公司委托诉讼代理人钱哲远、杨惠（第一次庭审）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告江国忠起诉时向本院提出如下诉讼请求：1、请求判令被告紫金保险公司给付原告保险金33540.07元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年4月16日，原告在被告处投保了百万医疗保险，保单号为20638232110120000097，保险期间自2020年4月17日至2021年4月16日。投保后，原告按约足额缴纳保费。2020年7月，原告因身体不适至复旦大学附属中山医院检查，经该院诊断原告需安放心脏支架，后经治疗原告共花费医疗费82124.38元，经医保中心结算报销了48584.31元。原告所患疾病属于被告应当赔付的保险责任，根据约定应支付原告保险理赔款33540.07元，但原告向被告申请索赔后，被告于2020年11月18日作出拒绝赔付通知书。故原告诉至法院，请求判如所请。庭审后原告江国忠变更第一项诉讼请求为判令被告紫金保险公司给付原告保险金23540.07元。被告紫金保险公司辩称，原告在其公司投保了百万医疗保险，但其在审核材料时发现原告在2020年7月28日的入院记录中入院情况载明：“反复活动后胸闷、气短4月余”，即原告在2020年3月28日就具有胸闷、气短等症状。在被告所作询问笔录中也载明原告在2020年4月份间断性感觉胸闷。根据《百万医疗保险（2019版）条款》第九条第（七）项规定，因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症；等待期内出现的疾病、症状、体征；等待期内接受检查，但在等待期后确诊的疾病。该条款第十六条规定了投保人应履行如实告知义务，故被告对原告的理赔申请作拒赔处理。本院经审理查明如下事实：原告江国忠作为投保人向被告紫金保险公司投保一份高端医疗保险，险种责任包括一般医疗保险及恶性肿瘤医疗保险，保险金额均为3000000元/人。被保险人包括江国忠、蒋丽琴及江泽宇，保险期间自2020年4月17日0时起至2021年4月16日24时止。原告江国忠在庭审中称其投保是由被告紫金保险公司的业务人员代为操作进行投保，业务人员仅询问有无三高、两年内有无住院并向其明确说明涉案保险有免赔额10000元，但并未向其询问有无反复胸痛、气急的症状，且由业务人员垫付保费，投保后其才将保费支付给该业务人员。被告紫金保险公司则称网络投保时需上传个人信息，且投保时有向被保险人询问健康告知的页面，只有在点选“全部为否”后才能进入下一步，对于免责条款在投保时也尽到提示及明确说明义务，但整个投保过程中并无原告江国忠的签名。被告紫金保险公司提供的投保流程截图中投保须知部分载明：投保人应如实填写或申报健康告知、投保信息，投保人如故意不履行如实告知义务的，不如实填写健康告知书的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；被保险人首次投保本保险时，疾病等待期为30天；一般医疗保险责任年免赔额为一万元，其余未尽事宜以紫金财产保险股份有限公司《百万医疗保险（2019版）条款》的内容为准。被保险人健康告知部分第四条载明：过去一年内是否存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀……。《百万医疗保险（2019版）条款》第六条保险责任规定，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，保险人对住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用，对于被保险人需个人支付的、必需且合理的金额，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例赔付一般医疗保险金。该条款第九条责任免除规定，因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：……（七）被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症；等待期内出现的疾病、症状或体征；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病。2020年7月27日，原告江国忠至复旦大学附属中山医院就医，主诉反复胸闷、胸痛、活动后明显。2020年7月28日至2020年8月1日，原告江国忠在该医院住院治疗，被诊断为劳力型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病，出院记录中入院情况部分载明：反复活动后胸闷、气短4月余。经医保统筹报销后原告江国忠住院治疗期间共花费医疗费用82124.38元，经医保统筹报销后个人自付33540.07元。2020年10月16日，原告江国忠向被告紫金保险公司申请理赔，但被告于2020年11月18日作出拒赔通知书拒绝理赔。上述事实，由原告提供的保险单、被保险人清单、收费票据、住院费用清单、基本医疗保险报销结算单、门诊病历、出院记录、理赔申请书、拒赔通知书及被告提供的投保截图等证据及原、被告的陈述所证实。本院认为，原告江国忠与被告紫金保险公司之间签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律法规强制性规定，应为有效合同。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人在订立保险合同时应根据保险人的询问承担如实告知义务；投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，原告江国忠作为涉案保单的投保人及被保险人，其对于自身情况应当如实告知保险人，但告知义务限于保险人询问的范围和内容。原告江国忠否认网上投保过程是其自行操作，亦否认被告的业务人员代其操作时曾向其询问是否有胸痛、气急等症状。根据上述法律规定，在原告否认系其亲自填写相关信息且投保的内容及健康告知的内容未经原告签名确认的情况下，被告未能提供充分证据证明已向原告进行了有无反复胸痛、气急等症状的询问。另外，该解释第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在投保人未履行如实告知义务为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。被告在未解除保险合同亦未与投保人另行协商一致的情况下，其主张原告带病投保、未履行如实告知义务从而不承担赔付责任的理由不成立，本院不予支持。现原告江国忠因身体不适入院治疗，个人自付医疗费用33540.07元，扣除免赔额10000元后，被告紫金保险公司应向原告江国忠支付赔偿金23540.07元，故对于原告江国忠的诉讼请求，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条第三款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款、第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告紫金财产保险股份有限公司丹阳支公司于本判决生效后十日内给付原告江国忠保险金23540.07元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取194元，由被告紫金财产保险股份有限公司丹阳支公司负担（此款由被告于本判决生效之日起十日内向本院交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院，并向该院预缴上诉案件受理费。审判员  郦超二〇二一年四月六日书记员  李燕附本判决书适用法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。……《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。……第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……