吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉02民终326号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司吉林中心支公司，住所地吉林省吉林市昌邑区中康路7号铁建三层。主要负责人：姚万涛，经理。委托诉讼代理人：刘晓龙，吉林信谦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李强，男，1968年9月4日出生，汉族，住吉林省蛟河市河北街E区。委托诉讼代理人：王国涛，蛟河市黄松甸镇法律服务所法律工作者。上诉人阳光财产保险股份有限公司吉林中心支公司（以下简称阳光保险吉林中心支公司）因与被上诉人李强人身保险合同纠纷一案，不服吉林省蛟河市人民法院（2020）吉0281民初2838号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月26日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。阳光保险吉林中心支公司上诉请求：撤销（2020）吉0281民初2838号民事判决，依法改判驳回李强的诉讼请求。事实和理由：一、李强不属于涉案《爱健康个人中高端医疗保险条款（2019）》所保障被保险人范围，其发生事故阳光保险吉林中心支公司不应承担保险责任。《爱健康个人中高端医疗保险电子保单》特别约定第三条明确约定了被保险人范围，即年龄在28天至60周岁身体健康的自然人。李强的2018年6月27日中日友好医院住院病历记载：“患者有长期饮酒史，患者在1年半前过度活动后出现双髋部酸痛不适，以左侧为重，行走后加重劳累，患者未作治疗，休息可稍微缓解；不适症状加重，伴有左下肢放射痛，及左臀部酸痛不适，严重影响行走及日常生活，就诊于当地医院行X线见‘双侧股骨头坏死伴塌陷’，自行服用中药及阵痛药物治疗”。可见，李强显然不在《爱健康个人中高端医疗保险条款（2019）》所保障符合承保条件的身体健康的被保险人范围。李强是以“其属于年龄在28天至60周岁身体健康的自然人”为由向阳光保险吉林中心支公司申请投保，阳光保险吉林中心支公司因其不真实的陈述，误认为李强符合《爱健康个人中高端医疗保险条款（2019）》条款被保险人范围，才作出承保决定。二、李强不符合《爱健康个人中高端医疗保险电子保单》所载明的被保险人范围以外的其他承保条件。《爱健康个人中高端医疗保险电子保单》健康告知第三条、第五条，双方约定承保条件是：“被保险人过去一年内没有健康检查结果异常；被保险人在过去1年内没有存在四肢畸形或功能障碍。”但李强在投保涉案保险前，即2017年1月就已经发生左下肢放射痛，左臀部酸痛不适，严重影响行走及日常生活的状况，并且进行X线检查，被诊断双侧股骨头坏死伴塌陷。三、李强发生的事故，不属于《中华人民共和国保险法》所规定的保险人承担保险责任的范围，阳光保险吉林中心支公司不应向李强给付保险金。《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”可见，保险合同是射幸合同，对将来是否发生保险事故具有不确定性。保险人也仅是对保险合同成立后发生的事故承担给付保险金的责任。李强投保前已经发生事故，随后进行投保，投保后以投保前发生的事故，申请给付保险金，系不诚信行为，此时法院若判决阳光保险吉林中心支公司向其承担给付保险金，违反《中华人民共和国保险法》的基本规定，违反保险合同法理。最高人民法院在保险法司法解释二的理解与适用中，明确阐述“保险合同订立时事故已发生，投保人就此向保险人作了不实告知，之后要求保险人对该隐瞒的事故赔偿或给付保险金的，人民法院不予支持。被保险人或者保险标的因前述事故之外的原因发生新的保险责任范围内的事故，保险人应当依据保险合同的约定赔偿或者给付保险金。”四、一审法院未采信李强于2018年6月27日在中日友好医院住院病历，作出错误认定。一审法院以“李强2018年6月27日中日友好医院住院病历中显示，‘患者有长期饮酒史，患者在2018年6月27日的1年半前过度活动后出现双髋部酸痛不适，以左侧为重，行走后加重劳累，患者未作治疗，休息可稍微缓解’是患者本人陈述，并非确诊病历，该陈述仅仅指出被保险人存在身体不适的情况，并未确诊被保险人患有相关疾病”为由，认为李强不具有明知的故意，从而未认定李强投保前已经发生“左下肢放射痛，左臀部酸痛不适，严重影响行走及日常生活的状况，并且进行X线检查，被诊断双侧股骨头坏死伴塌”错误。首先，李强于2018年6月27日在中日友好医院住院病历系国家正规医疗机构，该病历系依据卫生部发布的《病历书写基本规范》所出具，其记载内容必然全部都是客观、真实、准确的，应具有证明效力。其次，李强于2018年6月27日在中日友好医院住院病历系李强作为证据提供，阳光保险吉林中心支公司对该份证据的真实性无异议，因此一审法院应采信该病历所记载的全部内容。最后，该病历明确记载：“患者1年半前就诊于当地医院行X线见双侧股骨头坏死伴塌陷”。可见，李强投保前已经被检查出双侧股骨头坏死。李强辩称，李强投保时不知道患有股骨头坏死，李强于2018年三四月份在蛟河市第二人民医院门诊时行X光检查时，显示股骨头病变。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。李强向一审法院起诉请求：判令阳光保险吉林中心支公司赔偿李强医疗费126,689.87元。一审法院认定事实：2017年9月22日，李强在阳光保险吉林中心支公司投保爱健康个人中高端医疗保险，保险期限自2017年9月22日零时起至2018年9月21日二十四时止。2018年6月27日，李强因病到中日友好医院进行治疗，确诊为股骨头坏死，住院10天，支付医疗费126,689.87元。经医疗保险报销12,080.42元。2018年9月10日，李强向阳光保险吉林中心支公司申请理赔，2019年2月25日，阳光保险吉林中心支公司以李强未如实告知健康状况为由拒赔，至今未理赔。一审法院认为，阳光保险吉林中心支公司作为设计该险种的专业机构，应当预见到该险种所针对的受众对所涉险种的相关知识存在认知上的不足，进而应在承保之时尽到审慎审查的义务。而本案中，阳光保险吉林中心支公司无证据证明其在承保时尽到了详细询问义务，亦未要求被保险人李强提交体检报告、病历资料或进行体检，怠于履行审慎审查义务。且李强于2018年6月27日在中日友好医院住院病历中显示“患者有长期饮酒史，1年半前过度活动后出现双髋部不适，以左侧为重，行走后加重易劳累，患者未做治疗，休息可稍微缓解”是患者本人陈述，并非确诊病历，该陈述仅仅指出被保险人存在身体不适的情况，并未确诊被保险人患有相关疾病，根据此段记载无法认定不具有医学常识的投保人具有明知的故意。长期饮酒史并非保险免责条款第5条存在“酒精中毒”的免责事项。阳光保险吉林中心支公司以投保人隐瞒被保险人李强“长期饮酒、出现双髋部不适”这一足以影响承保的关键事实，违反如实告知义务为由，拒绝理赔，缺乏依据。一审法院不予支持。关于理赔数额，一审法院认为，“爱健康个人中高端医疗保险”为医疗保险，特别条款中明确约定“本合同约定的一般医疗保险金免赔额为1万元，赔付比例为100％”，被保险人李强住院治疗花费医药费126,689.87元，经医疗保险报销12,080.42元，剩余114,609.45元，扣除10,000元免赔金额，阳光保险吉林中心支公司尚应赔付李强保险金104,609.45元。综上，一审法院根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，判决：一、阳光保险吉林中心支公司于判决生效后立即赔付李强医疗保险金104,609.45元；二、驳回李强的其他诉讼请求。案件受理费1417元，由阳光保险吉林中心支公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院审理查明：李强于2017年9月22日在阳光保险吉林中心支公司投保爱健康个人中高端医疗保险一般医疗保险金责任的保险金额为10万元，保险费778元。2018年10月6日，李强在阳光保险吉林中心支公司投保爱健康个人中高端医疗保险，保险期间自2018年10月6日至2019年10月5日，保险责任与其2017年9月22日投保的涉案保险一致，保险费778元。对一审查明的其他事实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”本案中，阳光保险吉林中心支公司主张李强投保时未如实告知“已患有股骨头坏死伴塌陷”等健康事项，但根据李强2018年6月27日住院病历不能确定其确诊股骨头坏死的时间在投保前，且阳光保险吉林中心支公司未举证证明询问的范围及内容，故其应承担举证不能的不利后果。同时，李强就涉案保险事故申请理赔后，又投保爱健康个人中高端医疗保险，阳光保险吉林中心支公司予以承保。该事实说明，阳光保险吉林中心支公司主张的未如实告知事项，不足以影响其决定是否承保或提高保险费率。故阳光保险吉林中心支公司主张不予理赔的理由不能成立，一审法院未予支持正确，本院亦予以确认。因李强投保的涉案保险约定一般医疗保险金责任的保险金额为10万元，一审判决阳光保险吉林中心支公司赔偿金额超过该限额，与双方约定不符，故本院予以纠正。综上所述，阳光保险吉林中心支公司的上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第一款、第二款、第十八条第四款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销吉林省蛟河市人民法院（2020）吉0281民初2838号民事判决；二、阳光财产保险股份有限公司吉林中心支公司于本判决生效后立即赔付李强医疗保险金10万元；三、驳回李强的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1417元，由阳光财产保险股份有限公司吉林中心支公司负担1150元，由李强负担267元；二审案件受理费2392元，由阳光财产保险股份有限公司吉林中心支公司负担2300元，由李强负担92元。本判决为终审判决。审判长  丁照明审判员  潘军宁审判员  关 晶二〇二一年四月十九日书记员  仇 钧（此件共8页，印20份）