四川省中江县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川0623民初1112号 原告：代海艳，女，1995年12月10日出生，汉族，住四川省中江县。 委托诉讼代理人：魏艳荣，四川盛豪（中江）律师事务所律师。 被告：中江县通济镇卫生院，住所地四川省中江县通济镇场镇，统一社会信用代码125105214511644775。 法定代表人：赵洁，该院院长。 委托诉讼代理人：许勇，男，1959年12月26日出生，汉族，住四川省中江县，系该院职工。 委托诉讼代理人：周彤，四川川泰律师事务所律师。 被告：绵阳市涪城区妇幼保健院，又名绵阳市涪城区妇幼保健计划生育服务中心、绵阳市涪城区妇女儿童医院，住所地绵阳市涪城区安昌西路10号，统一社会信用代码1251060145122031XA。 委托诉讼代理人：易学川，男，1982年6月1日出生，汉族，住四川省绵阳市高新技术产业开发区。 委托诉讼代理人：杜林，四川守信律师事务所律师。 原告代海艳与被告中江县通济镇卫生院（以下简称通济卫生院）、绵阳市涪城区妇幼保健院（以下简称涪城区妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年9月8日受理后，依法适用简易程序于同年3月17日、4月20日公开开庭进行了审理。原告代海艳及其委托诉讼代理人魏艳荣，被告通济卫生院的委托诉讼代理人许勇、周彤，被告涪城区妇幼保健院的委托诉讼代理人易学川、杜林到庭参加了诉讼,本案现已审理终结。 原告代海艳向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、护理费、营养费、交通费、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、鉴定费共计150960.59元；2.本案诉讼费用由被告负担。 事实和理由：2020年7月28日，因原告准备生二胎便到通济卫生院准备将节育环取出。通济卫生院通过做相应检查，便给原告开具三天的消炎药和妇科外用药，并告知待原告服完消炎药后再到医院取环。2020年8月1日，原告到通济卫生院作取环手术。在手术过程中原告出现腹痛，通济卫生院医生给原告注射麻醉药后更换手术医生继续进行取环手术，在此期间又再次互换。手术进行一个多小时后，通济卫生院医生告知原告取环失败。原告在整个手术过程中感觉肚子痛，虽打了局部麻醉，但原告仍然痛感非常明显，且出血量大。离院时，被告给原告开具了消炎药并告知原告待下月月经结束三到七天再到卫生院取环，或者到上级医院宫腔镜下取环。 2020年8月2日，原告仍然腹痛并伴有出血，便来到中江县医院作了相应检查后被告知暂时无法取环。2020年8月3日，原告仍然腹部疼痛，在其姐姐的陪伴下前往涪城区妇幼保健院，并向门诊医生如实陈述此前在通济镇卫生院的取环情况和当时的身体状况。在做相应检查后，涪城区妇幼保健院为原告安排手术。手术进行十多分钟后，医生告知原告取环失败，且发现疑有子宫穿孔。原告回到罗江一小时后腹痛加剧，家属立即将原告就近送到罗江区人民医院，经该院诊断为：小肠穿孔、子宫穿孔。该院遂给原告进行了子宫穿孔修补术和肠穿孔修补术，并将节育环取出。术后主治医师告知原告，因此次子宫穿孔和小肠穿孔，极大的提高了原告生二胎子宫破裂和肠粘连的风险。 原告认为通济镇卫生院和涪城区妇幼保健院作为医疗机构，不仅没有将原告的节育环取出，反而造成原告小肠和子宫穿孔，且提高了原告生二胎子宫破裂、肠粘连的风险，应该承担由此给原告造成的损失。原告于2020年9月8日以通济镇卫生院和涪城区妇幼保健院为被告向中江县人民法院起诉，并经该院委托就通济卫生院、涪城区妇幼保健院的诊疗行为与原告的损害有无过错及过错参与度、原告的伤残等级进行司法鉴定。且鉴定结论为：1.中江县通济镇卫生院对代海艳的诊疗行为存在过错，医方过错与代海艳子宫穿孔、小肠穿孔损害后果之间无因果关系；2.绵阳市涪城区妇幼保健院对代海艳的诊疗行为存在过错，医方过错与代海艳子宫穿孔、小肠穿孔损害后果之间存在因果关系，建议医方过错参与度为100%；3.代海艳子宫穿孔修补术后属十级伤残，小肠穿孔修补术后属十级伤残。故请求法院在鉴定结论的基础上依法判决，以支持原告的诉讼请求。 被告通济镇卫生院辩称，该案的鉴定机构是经人民法院组织并按照民主程序选定的，且递交鉴定机构的鉴定材料经法院组织各方当事人质证认可。鉴定意见作出的程序合法，作出的鉴定结果公正客观，具有法律效力，通济镇卫生院对该鉴定意见予以认可。该鉴定意见排除了通济镇卫生院的诊疗行为造成子宫穿孔和小肠穿孔的可能。虽然该鉴定意见认定通济镇卫生院病历书写存在瑕疵，但该行为与原告子宫穿孔、小肠穿孔并不存在因果关系，根据民事侵权构成要件，通济镇卫生院的诊疗行为与原告受到的损害后果之间不存在因果关系，故不应该对原告由此而产生的损失承担民事责任，请求法院驳回原告要求通济镇卫生院承担责任的诉讼请求。 被告涪城区妇幼保健院辩称，首先，原告在该院就诊取环时，该院术中探测宫腔深度时发现宫腔深度异常（约11cm），而通济镇卫生院在第一次取环探测宫腔深度为7cm，因此不排除原告在到城区妇幼保健院取环时已经出现子宫穿孔。而单纯的子宫穿孔，在临床中比较常见，如无其他合并损伤，不做特殊处理均能痊愈，罗江区人民医院腹腔探查证实原告子宫穿孔处无活动性出血能印证该情况。其次，涪城区妇幼保健院行取环手术前只使用探针探测宫腔深度，存在子宫穿孔的可能，但导致小肠穿孔的可能性很小。从罗江区人民医院腹腔探查证实，原告小肠穿孔大小均为0.3cm×0.3cm大小，属于较小器械损伤（取环钩损害可能性较大）。且罗江区人民医院探查发现子宫破裂口大小约3cm×1cm大小，该裂口较大，探针损伤导致的可能性小，而取环钩反复操作导致的损伤可能性大。如为探针损害，子宫裂口与肠穿孔裂口口径大小应该基本相一致，而事实则是子宫裂口比肠穿孔的裂口大较多，只有反复操作才会产生这种结果。再者，原告小肠穿孔分别位于距回盲部30cm、60cm、100cm、170cm等四处，按照医学常识，如为医学探针损伤，难以一次性造成四处穿孔，特别是在没有肠粘连的情况下，探针接触肠管后，肠管会移动，探针损伤几乎没有可能。通济镇卫生院取环时间长达1个多小时，且术中原告出现头晕、腹痛等症状，不能排除已经出现子宫穿孔、肠道伤的可能性。第四，原告在2020年8月1日在通济镇卫生院取环失败后，于2020年8月2日到中江县人民医院行DR检查。原告在没有专业医学知识的背景下，一般没有此种意识在取环后主动去做相关检查,其这样做是反常的、不符合逻辑的。说明两点问题：一是第一次手术后医生已考虑有子宫穿孔，叮嘱病人去检查；二是患者发生子宫穿孔后已经出现不适应症，主动去做检查。最后，通济镇卫生院在取环失败后，给予病人的建议中有一条是建议1月后月经干净3-7天彩超下取环或到上级医院宫腔镜下取环。该记录出现在麻醉记录单上不符合医学规范，该记录应该由手术医生在门诊病历或门诊病情证明书上书写，且该记录单并无患者签字确认，应考虑为事后补记或修改病历。有可能是手术医生已考虑到子宫穿孔而作的补救措施。且华西法医学鉴定中心出具的司法鉴定意见书表述为“穿孔多系2020年8月3日在涪城区妇幼保健院行第二次取环术中所致”，说明华西司法鉴定中心只是根据就诊顺序作出的可能性判断，并无直接证据链证明是涪城区妇幼保健院给原告造成的损害。综述，医学是一个高风险的科学，当出现并发症时，该风险理应由医患双方共同承担，且涪城区妇幼保健院在术前已将可能出现的并发症，包括子宫穿孔等告知原告。故华西法医学鉴定中心出具的鉴定意见书建议涪城区妇幼保健院的过错参与度为100%不符合相关规定，且该鉴定程序未通知涪城区妇幼保健院参与听证属程序不合法，对该鉴定结论不予认可，申请重新进行法医学鉴定，不应该采用华西法医学鉴定中心出具的鉴定意见来处理本案。 原告围绕其诉讼请求，向本院提交了如下证据：1.通济镇卫生院病历资料、涪城区妇幼保健院病历资料；2.罗江区人民医院病历资料、中江县人民医院检查报告单、中江县妇幼保健院检查报告单；3.司法鉴定意见书；4.医疗费票据、住院患者陪护卡；5.鉴定费票据；6.工资收入证明、居住证明；7.结婚证、出生医学证明、儿童预防接种证。 被告通济镇卫生院未向本院提交证据材料。 被告涪城区妇幼保健院未向本院提交证据材料。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年7月28日，原告打算在通济镇卫生院行节育环取出术，并于当日在该院进行血常规等化验、子宫附件盆腔彩超检查。2020年8月1日，原告在通济镇卫生院行节育器取出术。在该医院行取环术过程中，因未探查发现节育器确切位置，且原告出现头晕、腹痛症状，该院立即让主治医师参与会诊，但经主治医师参与会诊也未探及节育器确切位置，遂停止取环术并告知原告取环手术失败，并建议原告1月后月经干净3-7天在彩超下取环或到上级医院宫腔镜下行取环术。原告为此支付检查费和诊疗费392.10元。 2020年8月2日，原告因腹痛到中江县人民医院作阴道彩超检查和DR检查，其中彩超检查结果为：子宫呈后位，宫体前后径约3.9cm，实质回声均匀，未见确切团块回声，宫内膜厚约0.6cm，宫腔内见一“宫”形节育环回声，环位正常。DR检查结果为：双膈下未见游离气体影，肠腔未见明显积气，未见明显气液平。盆腔内见节育器影，腹部平片未见明显异常。 2020年8月3日，原告到涪城区妇幼保健院行节育环取出术。该院在完善三病检查及心电图检查后便安排对原告就进行取环术。手术记录表载明：子宫后位，宫腔深度11cm；宫颈未扩；手术困难，因探测宫腔深11cm，深度异常，经可视人流扩阴器探头，再次探查宫腔深度，探查见探针达子宫后壁，无法进入宫腔，故考虑取环困难，停止手术，告知家属。术后，该院对原告进行彩超检查，检查结果为：子宫后位，形态正常，大小约4.8cm×4.3cm.宫内节育环位置居中，实质前壁近宫颈内可见范围约1.5cm×1.2cm稍低回声。盆腔见深约2.4cm液性暗区，内透声欠清晰。原告向该院支付检查及诊疗费共计588.93元。 2020年8月3日21时许，原告因腹痛前往德阳市罗江区人民医院就诊，该院入院诊断为：腹痛待诊，子宫穿孔？经进行放射、彩超及超声检查后修正诊断为：1.小肠穿孔；2.子宫穿孔；3.急性腹膜炎；4.宫内节育器装置取出。2020年8月4日，罗江区人民医院为原告行腹腔镜下子宫穿孔修补术、取环术、剖腹探查及肠穿空修补术，术后诊断为小肠穿孔、子宫穿孔及急性腹膜炎。2020年8月15日，原告在罗江区人民医院住院治疗结束并办理出院手续，原告为此花费住院治疗费15794.90元。 2020年9月8日，原告就其医疗损害事宜向本院起诉并在诉讼过程提出前述诉讼请求，要求通济镇卫生院与涪城区妇幼保健院赔偿原告因其医疗行为过错而造成的损失，并申请对通济镇卫生院、涪城区妇幼保健院的诊疗行为与原告的医疗损害是否存在过错及过错参与度进行司法鉴定，同时申请对原告的伤残等级也进行司法鉴定。本院依法委托四川华西法医学鉴定中心（以下检查华西鉴定中心）对该两项事宜进行司法鉴定，并组织各方当事人对原告在通济镇卫生院、中江县人民医院、涪城区妇幼保健院、罗江区人民医院治疗和检查过程中形成的相应病历资料进行质证，然后将各方当事人所认证的病历资料提交华西鉴定中心进行司法鉴定。在鉴定过程中，华西鉴定中心的要求原告补充提交其近期子宫及盆腔的彩超检查报告单。原告于2020年11月18日到中江县妇幼保健院进行检查形成报告单，为此原告支付检查费143元。本院再次组织各方当事人对该超声检查报告单进行质证认证后提交华西鉴定中心。 2021年1月6日，华西鉴定中心出具编号为“法会2020-104”的《四川华西法医学鉴定中心司法鉴定意见书》。该鉴定意见书认为通济镇卫生院在对代海艳的诊疗行为中存在病历书写不符合《病历书写基本规范》的情形，以及存在未书面告知取环手术风险的记录，未尽到合理告知义务的情形，但该鉴定意见书通过分析术后中江县人民医院检查报告单，认为该检查结果表明原告双侧膈下未见游离气体影，肠腔未见明显积气，未见明显气液平，阴道子宫实质回声均匀，未见确切团块回声，由此排除通济镇卫生院在取环术中损害子宫及小肠并至子宫穿孔、小肠穿孔的可能。同时认为涪城区妇幼保健院在对原告的诊疗过程中存在病历书写不符合《病历书写基本规范》的情形，并通过分析涪城区妇幼保健院和罗江区人民医院的病历资料认定，涪城区妇幼保健院于2020年8月3日阴道彩超检查结果（子宫实质前壁近宫颈内可见范围约1.5cm×1.2cm稍低回声、盆腔见深约2.4cm液性暗区）与罗江区人民医院检查时所发现的症状、体征相符合，故认为小肠穿孔、子宫穿孔的依据成立，穿孔多系2020年8月3日涪城区妇幼保健院行第二次取环术中所致。进而作出鉴定意见：1.根据送检材料，通济镇卫生院在对代海艳的诊疗行为存在过错，医方过错与代海艳子宫穿孔、小肠穿孔损害后果之间无因果关系。2.根据送检材料，涪城区妇幼保健院对代海艳的诊疗行为存在过错，医方过错与代海艳子宫穿孔、小肠穿孔损害后果之间存在因果关系，建议医方过错参与度为100%。3.代海艳子宫穿孔修补术后属十级伤残，小肠穿孔修补术后属十级伤残。为此，原告支付鉴定费28000元。 涪城区妇幼保健院对华西鉴定中心所出具的鉴定意见书有异议，认为华西鉴定中心所出具的该份鉴定意见书认定原告子宫穿孔、小肠穿孔多系涪城区妇幼保健院行取环术时所导致的依据不足，遂向本院申请鉴定人出庭。本院予以准许并在涪城区妇幼保健院预交2000元鉴定人出庭费用后通知鉴定人刘敏教授、易旭夫教授到庭。两位鉴定人当庭就涪城区妇幼保健院提出的异议进行解释说明。 另查明，原告与杨嘉系夫妻关系，双方生育一子取名杨睿，现年7周岁。发生本次医疗损害前原告分别在浙江省瑞安市左加右鞋业有限公司、瑞安市宏远鞋业有限公司工作，并在瑞安市租房居住生活。 再查明，2019年四川省城镇居民人均可支配收入为36154元，四川省城镇居民人均消费支出为25367元/年，四川省居民服务、修理和其他服务业的年平均工资为44085元/年，四川省制造业的年平均工资为58712元/年。 本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员在诊疗过程存在过错的，该医疗机构理应承担相应的医疗损害赔偿责任。具体到本案中，其争议焦点为：通济镇卫生院、涪城区妇幼保健院对原告的诊疗行为与损害后果是否具有因果关系。对此，本院认为该事由已经华西鉴定中心进行司法鉴定，且鉴定意见为：1.根据送检材料，通济镇卫生院在对代海艳的诊疗行为存在过错，医方过错与代海艳子宫穿孔、小肠穿孔损害后果之间无因果关系。2.根据送检材料，涪城区妇幼保健院对代海艳的诊疗行为存在过错，医方过错与代海艳子宫穿孔、小肠穿孔损害后果之间存在因果关系，建议医方过错参与度为100%。3.代海艳子宫穿孔修补术后属十级伤残，小肠穿孔修补术后属十级伤残。本院认为华西鉴定中心具有相应的鉴定资质，选定该鉴定机构的程序合法，送检的鉴定材料均经本案各方当事人质证予以认可，且该鉴定意见书的分析说理逻辑严密，鉴定结论有理有据，加之鉴定人对异议人即涪城区妇幼保健院对该鉴定意见书所提出的疑问均作出合理的解释说明，故该鉴定意见真实、合法、有效，应该作为处理本案医疗损害责任纠纷的依据。该鉴定意见认为通济镇卫生院对原告的诊疗行为存在过错，但同时表明该过错与原告子宫穿孔、小肠穿孔损害后果之间无因果关系，故通济镇卫生院并非造成原告子宫穿孔、小肠穿孔的责任方，无须对该损害后果承担赔偿责任，相应的，原告基于××镇卫生院赔偿相应损失的请求无事实和法律依据，本院依法予以驳回。而根据前述鉴定意见，涪城区妇幼保健院对原告的诊疗行为存在过错，且该过错与原告子宫穿孔、小肠穿孔损害后果之间无因果关系，再根据该鉴定意见建议过错参与度为100%的意见，本院认为涪城区妇幼保健院应该对原告的医疗损害后果承担全部责任。故对涪城区妇幼保健院关于该鉴定意见所作出的结论没有依据支撑，该鉴定意见不该作为证据予以采纳的抗辩意见，本院不予支持，同时对于其就案涉鉴定事项进行重新鉴定的申请，本院亦不予准许。综述，本院将根据该鉴定意见并结合庭审所查明的相关事实对原告因本次医疗损害后果所产生的各项损失进行认定，具体的赔偿项目及赔偿金额如下： 1.医疗费：15942.30元。该部分医疗费包括原告在罗江区人民医院住院治疗产生的医疗费15799.30元，和在中江县妇幼保健院进行彩超检查所产生的检查费143元。对于原告所主张的其在通济镇卫生院行取环术所产生的医疗费392.10元，以及在涪城区妇幼保健院所产生的医疗费588.93元，本院认为该两笔费用并不属于该次医疗损害所产生的损失，不应纳入赔偿的范围，故对原告的该部分请求不予支持。而对于原告主张其在中江县妇幼保健院产生的药费34.28元的请求，本院认为其并未提供相应的处方签等证据证实该费用系该次医疗损害所产生，故对该部分请求亦不予支持。 2.住院伙食补助费：390元（30元/天×13天）。 3.误工费：2091.05元（160.85元/天×13天）。本院考虑到原告在本次医疗损害发生前在鞋厂工作的事实，认为以2019年四川省制造业的年平均工资58712元/年为标准计算其住院期间的误工费比较适宜。 4.残疾赔偿金：79538.80元（36154元/年×20年×0.11）。本院认为原告所提供的证据能证实其发生本次医疗损害前主要收入来源于城镇且居住生活在城镇，故其残疾赔偿金应该按照城镇标准进行计赔，加之该次医疗损害造成原告两处十级伤残，赔偿系数应该为0.11。 5.精神损害抚慰金：5500元（50000元×0.11）。 6.被扶养人生活费：15347.03元（25367元/年×11年×0.11÷2）。 7.护理费：1570.14元（120.78元/天×13天）。 8.营养费：390元（30元/天×13天）。 9.交通费：500元。原告并未就其主张的800元交通费提供相应的证据，但考虑到交通费确实发生，本院根据本案实际情况认为按500元计赔交通费比较适宜。 10.鉴定费：28000元。 综上，本案中原告因本次医疗损害所产生赔偿费用共计149269.32元，根据前述分析确定涪城区妇幼保健院应该承担全部赔偿责任，即为149269.32元。对于原告主张的超过该金额的部分，本院不予支持。根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，“民法典施行前的法律事实引起的的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定”之规定，本案法律事实发生在民法典施行前，因此应该适用当时的法律、司法解释。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告绵阳市涪城区妇幼保健院赔偿原告代海艳医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、营养费、交通费、鉴定费共计149269.32元，限于本判决生效后十日内付清； 二、驳回原告代海艳的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2136元，由原告代海艳负担534元，被告绵阳市涪城区妇幼保健院负担1602元。鉴定人出庭费用2000元，由被告绵阳市涪城区妇幼保健院负担（该费用已缴纳）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省德阳市中级人民法院。 审判员  艾显洪 二〇二一年四月二十六日 书记员  施秀兰