河北省邢台市信都区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0503民初495号 原告：吴桂香，女，汉族，1959年4月16日出生，现住邢台市信都区。 委托代理人：霍文辉，系邢台县达盛法律服务所法律工作者。 委托代理人：姚鑫，女，汉族，1982年8月15日出生，系吴桂香儿媳，住河北省邢台市信都区。 被告：新华人寿保险股份有限公司邢台中心支公司，住所地：邢台市信都区中兴西大街****东半区**，统一社会信用代码：91130500769825546F。 法定代表人：刁玮，总经理。 委托代理人：侯瑞东，男，汉族，1993年8月17日出生，系被告公司员工，住河北省沙河市。 委托代理人：马海燕，女，汉族，1980年6月1日出生，系被告公司员工，住河北省邢台市信都区。 原告吴桂香与被告新华人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴桂香的委托代理人霍文辉、姚鑫，被告新华人寿保险股份有限公司的委托代理人侯瑞东、马海燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吴桂香向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告履行保险义务，给付在保险范围内的即赔费用42,383.8元。2、被告承担本案一切诉讼费用。事实与理由：2019年3月4日我与被告签署了保险合同。我以合同缴纳了保险费用。2020年10月3日、2020年11月17日我两次因病住院，（有住院病例和住院费等证据为凭）。现我已出院。可被告应给付的理赔费用，却至今未兑现。被告的行为，严重侵害了我的合法权益。故特诉至法院，望法院查明事实。依法准予我的诉讼请求。 被告新华人寿保险股份有限公司辩称，原告2019年3月4日作为被保险人购买我公司健康无忧D款重大疾病保险、康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险、附加投保人豁免保费A款定期寿险。2020年10月3日原告在邢台市第三医院住院，被诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，其他诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、高血压病一级（极高危）等疾病，同年11月24日，向我公司申请急性心肌梗死重大疾病理赔，经审核：本次住院病历、入院记录中现病史描述：患者于5年前开始出现胸痛不适，位于心**呈闷痛感，向咽部放射，持续约数分钟可缓解，平均一年发作2-3次，未予重视治疗，既往史描述：既往高血压病史2年，血压最高达150/?mmHg.病史已经签字确认，因高血压属于投保前健康告知项，原告未如实告知，且本次理赔时二次核保结论为整单延期，公司依据保险法16条，订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。做出理赔结论如下：整单解约不退费，本次拒付处理。以上事实有电子投保书、电子投保申请确认书、业务员告知书、人身保险提示书、保险单、保险单签收回执、新单回访录音、索赔申请书、邢台市第三医院原告住院病历为证。 原告吴桂香向本院提交了如下证据，一、原告身份证复印件，证明诉讼主体资格。二、保险单，证明原告已依约缴纳了各项保险费用，既然缴纳了保险费用，当然被告应在范围内赔偿原告的各项费用的事实。三、诊断证明，证明医院对原告的病情诊断结果：四、住院病历，证明原告的住院情况；五、住院费单据，证明被告应赔付的依据。1、赔偿清单：一、住院费用单据2张，第一张是59，752.27元，其中自费共10，181.10+4，412.81=14，593.91元，第二张票据中是40，149.19元中自费12，493.48+5，296.49=17，789.97元。2、健康无忧D款重大疾病保险10，000元，保险公司应赔偿的数额为一项+二项+10，000=42，383.88元。我对理赔的理解是介绍人给我讲解的，我没有具体看保险条款。 被告新华人寿保险股份有限公司，对原告证据真实性无异议，原告是交了两年的保费，我方认可，重大疾病确诊的话，给对方一万就清了，合同终止，即健康无忧那一款终止；免赔事项在合同中都有体现。由于原告向我公司申请重大疾病赔付时，我公司以投保前未如实告知已解除合同，故原告向我公司索赔医疗费赔付无合同依据。 被告新华人寿保险股份有限公司向本院提交了如下证据，电子投保书、电子投保申请确认书、业务员告知书、人身保险提示书、保险单、保险单签收回执、新单回访录音、索赔申请书、邢台市第三医院原告住院病历，证明在合同成立时，公司已经充分告知客户投保时需如实告知健康情况，并做到充分提示，如未如实告知，可能会对今后理赔产生影响，索赔申请书证明，原告向我公司申请重大疾病理赔。住院病历证明原告投保前已经存在高血压疾病。因被告先申请重大疾病，所以整单解除，就没有后面的医疗保险了。有回访录音。 原告吴桂香对上述证据真实性无异议，对确认书无异议，是我方签的字，提示书无异议，但不能证明被告的证明目的。对方是给我方做过回访，但是不能证明被告所要证明的目的。 本院经审理认定事实如下：2019年3月4日，原告吴桂香与被告新华人寿保险股份有限公司签订了保险合同，保险约定为：投保人为赵海波（系吴桂香长子）和被保险人均为原告吴桂香，产品名称为：健康无忧D款重大疾病保险、康健华贵B款医疗保险及附加住院无忧医疗保险，附加投保人豁免保费A款定期寿险，基本保险金额分别为10，000元、4，000，000元、10，000元。健康无忧D款重大疾病保险保险期限为终身，交费方式为终身，保险费为每年917元；康健华贵B款医疗保险及附加住院无忧医疗保险的保险期限至2020年3月4日，交费方式为一次交清，保险费分别为1，495元、1，018元。合同签订后，赵海波按照约定交首期保险费，该份保险合同生效。后每年按照合同约定向被告新华人寿交保险费。2020年10月3日原告吴桂香经邢台市第三医院诊断为:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死（前壁、髙侧壁）心律失常室性期前收缩killipⅡ级。2、高血压病1级（极高危）。2020年10月3日至2020年10月13日在该院住院治疗，花费医疗费40，149.19元，其中自费17，789.97元。2020年11月17日原告吴桂香再次在冀中能源邢台矿业集团总医院住院，经该院诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心律失常室性早搏窦性心律不齐陈旧性心肌梗死心功能Ⅱ级。2、高血压病1级（极高危）。2020年11月17日至2020年11月30日在该院住院治疗，花费医疗费59，752.27元，其中自费14，593.91元。原告出院后，要求被告新华人寿公司进行理赔，被告新华人寿公司以故意不如实告知为由，对本次事故不予赔付。双方因此发生纠纷，原告诉至法院。 本院认为，保险单及其相对应的保险合同均系合同双方当事人的真实意思表示，不违反法律规定，属于有效合同，双方当事人应当按照合同约定履行各自合同义务。原告2019年3月4日向被告新华人寿公司投保并按期交纳保险费，2020年10月3日，原告被确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死（前壁、髙侧壁）心律失常室性期前收缩killipⅡ级。2、高血压病1级（极高危），保险事故发生在保险期内，另外原告所患疾病主要是心肌梗死，该疾病系突发疾病带有很大的不确定性及不可预见性。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条第二款规定"保险人对保险合同中有免除责任人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务"。被告是否向原告"作出常人能理解的解释说明"，被告未提供证明其对这些免除赔付责任的疾病进行逐一、具体的询问。由此应当认定投保人并非未尽到如实告知义务。况且原告在投保前虽可能诊断出患有高血压，但原告并不当然知情，被告亦未提供证据予以证明高血压系原告所患心肌梗死的直接原因。根据《最高人民法院适用若干问题的解释（二）》第八条："保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。"的规定，被告在没有与原告解除保险合同关系的情况下，直接拒赔，不承担保险责任，不符合法律规定，被告辩称投保人未如实告知，其不承担保险责任的主张，本院不予采信。被告新华人寿公司应赔偿原告吴桂香医疗费用中自费部分32，383.88元及健康无忧D款重大疾病保险基本保险金额10，000元，故对于原告的诉求本院予以支持。本案件调解无效。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条第三款的规定，判决如下： 被告新华人寿保险股份有限公司邢台中心支公司自本判决生效之日起十日内支付原告吴桂香42，383.88元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费860元，减半收取计430元由被告新华人寿保险股份有限公司邢台中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省邢台市中级人民法院。 审判员  徐文涛 二〇二一年四月十九日 书记员  刘 娜