重庆自由贸易试验区人民法院民 事 判 决 书（2021）渝0192民初283号原告：李坤林，男，汉族，1980年8月11日出生，住四川省苍溪县岳东镇。委托诉讼代理人：程卫锋，重庆格林威律师事务所律师。委托诉讼代理人：程清清，重庆格林威律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路**，统一社会信用代码91500000902834995C。负责人：周炯，总经理。委托诉讼代理人：陈全伟，重庆融益律师事务所律师。被告：泰安众兴道隧市政工程有限公司，住，住所地山东省泰安市岱岳区梅山西路泮河嘉苑商**一社会信用代码91370902081764773C。法定代表人：杨荣国，执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：刘国庆，山东泰城律师事务所律师。被告：中铁十四局集团第五工程有限公司，住所地山，住所地山东省济宁市兖州区金谷路**信用代码9137088216608112XA。法定代表人：李方东，执行董事。委托诉讼代理人：杜佳，男，公司员工。原告李坤林与被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平洋财保重庆分公司）、泰安众兴道隧市政工程有限公司（以下简称泰安众兴道隧公司）、中铁十四局集团第五工程有限公司（以下简称中铁十四局第五工程公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告李坤林的委托诉讼代理人程卫锋，被告太平洋财保重庆分公司的委托诉讼代理人陈全伟，泰安众兴道隧公司的委托诉讼代理人刘国庆，中铁十四局第五工程公司的委托诉讼代理人杜佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李坤林向本院提出诉讼请求，请求判令：1.三被告向原告支付意外伤残保险金120000元、意外伤害医疗保险金14143.8元；2.太平洋财保重庆分公司、中铁十四局第五工程公司向泰安众兴道隧公司支付意外伤害医疗保险金69839.21元。事实和理由：原告于2018年12月15日入职泰安众兴道隧公司承包的中铁十四局第五工程公司项下重庆市轨道交通十号线二期南坪站南滨路站及区间隧道工程，于2018年12月24日开始工作，工种为炮工。2019年7月25日14：30左右，原告在距离隧道口400米左右的架子上工作，架子有两米多高，因架子焊的不牢固，架子倒了，原告从架子上摔下受伤。随即原告被送到重庆市南岸区人民医院检查治疗，住院1天，7月26日转院到武警重庆总队医院治疗，住院54天，9月18日出院诊断为：1.右侧多发肋率过骨骨折；2.双肺挫伤；3.右肾小结石；4.窦性心动过缓；5.外伤性血胸；6.肺部感染。经查，泰安众兴道隧公司、中铁十四局第五工程公司为原告在太平洋财保重庆分公司处投保了施工人员团体人身意外伤害险(保单号为XXX)。太平洋财保重庆分公司委托了鉴定机构对原告的受伤进行了伤残鉴定，伤残等级为9级，后泰安众兴道隧公司、中铁十四局第五工程公司向太平洋财保重庆分公司申请了保险理赔，但至今三被告均未向原告支付保险金。原告认为三被告应当配合将意外伤害保险金支付给原告，为此，特诉至法院。被告太平洋财保重庆分公司辩称：1.对于残疾保险金，因李坤林在施工过程中未采取恰当安全措施，保险公司不应赔付；2.对于医疗保险金，由被告泰安众兴道隧公司垫付的部分原告无权在本案中主张，即使法院一并解决，也应当在扣除100元免赔额后按80%的给付比例赔付，另外李坤林二次住院时已超过意外伤害发生之日一百八十日，按照保险合同约定该部分医疗费用不应赔付。被告泰安众兴道隧公司辩称：1.原告要求泰安众兴道隧公司支付各项保险金无事实及法律依据，泰安众兴道隧公司购买建筑施工人员团体意外伤害保险，是为减轻公司用工风险和负担，原告已通过仲裁程序主张相应权益，不应再要求公司支付团体意外伤害保险金。2.同意原告主张太平洋财保重庆分公司将泰安众兴道隧公司垫付的69839.21元直接支付给泰安众兴道隧公司。被告中铁十四局第五工程公司辩称：1.中铁十四局第五工程公司与原告李坤林不存在任何劳动合同关系或其他合同关系，原告无权向该公司主张赔偿；2.中铁十四局第五工程公司作为案涉保险合同的投保人、被保险人、受益人，而李坤林并非保险合同当事人，根据合同相对性原则，李坤林无权主张相关权益，保险金应归该公司所有；3.中铁十四局第五工程公司未在案涉保险合同中为李坤林设定任何权利，即使设定了相关权利，因被告太平洋财保重庆分公司未履行赔付义务，原告李坤林应向保险公司主张权利，无权要求中铁十四局第五工程公司承担责任。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告李坤林提交了中国太平洋财产保险股份有限公司保单、理赔申请书、重庆市弘正司法鉴定所司法鉴定意见书、认定工伤决定书、初次鉴定结论书、劳动合同书、劳务承包合同、银行流水、重庆市南岸区人民医院住院病案、武警重庆总队医院住院病案、重庆市住院医药费用专用收据、门诊发票遗失证明，被告太平洋财保重庆分公司提交了《重庆轨道交通10号线二期南坪站、南滨路站及区间隧道工程施工合同》、北京正汇保险公估有限公司对原告李坤林的询问笔录，被告泰安众兴道隧市政工程有限公司提交了治疗费用收费票据复印件，被告中铁十四局第五工程公司提交了《重庆市轨道交通十号线南坪站南滨路站及区间隧道工程团体建筑施工人员意外伤害保险附加建筑施工人员意外伤害医疗保险保险合同》。各方对证据真实性均无异议。本院审查后，对当事人提交的前述证据予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年7月，中铁十四局第五工程公司与太平洋财保重庆分公司签订《重庆市轨道交通十号线南坪站南滨路站及区间隧道工程团体建筑施工人员意外伤害保险附加建筑施工人员意外伤害医疗保险保险合同》，约定中铁十四局第五工程公司投保施工人员意外伤害保险附加建筑施工人员意外伤害医疗保险，被保险人为从事重庆轨道交通十号线二期工程建设的人员（包括但不限于管理人员、施工人员、分包人员、租赁队伍人员、临时雇佣人员、劳务派遣人员等），工程名称为重庆市轨道交通十号线南坪站南滨路站及区间隧道工程，工程所在地为重庆市，工程造价为485267534.84元。保险责任条款约定：1.在保险期间内，被保险人在保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中……遭受以外伤害，并因该意外伤害导致身故或残疾的，保险人依照约定给付保险金；2.在保险期间内，被保险人遭受主险合同约定的意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险保险范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。（医疗费用免赔100元后100%给付）（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。特别约定条款第3条约定：3.本保单计费标准剔除暂列金，但视为足额投保。5.被保险人的伤残鉴定由法律认可的伤残鉴定机构出具，按中国保监会发布[保监发（2014）6号]及[中保协发（2013）88号]行业标准执行。保险人根据鉴定结果以及以下所列《残疾程度与保险金给付比例表》给付伤残保险金。《残疾程度与保险金给付比例表》将人身保险伤残程度划分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，其中伤残程度第九级对应的保险金给付比例为20%。前述《保险合同》附件二包括《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工人施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》和《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2016版）条款》。《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工人施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》中，第三条载明：本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2016版）条款》中，第三条载明：除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。第五条第一项载明：保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，除另有约定外，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止。2018年7月27日，太平洋财保重庆分公司向中铁十四局第五工程公司开出保单号为XXX的保单,载明保险期限为2018年7月27日至2022年1月5日二十四时止，保险金额为死亡、伤残每人60万元，附加住院医疗费用每人8万元。2019年7月25日，李坤林在施工地点提供劳务过程中摔伤，当日被送到重庆市南岸区人民医院检查治疗，住院1天，7月26日转院到武警重庆总队医院治疗，住院54天。2019年9月18日出院诊断为：1.右侧多发肋率过骨骨折；2.双肺挫伤；3.右肾小结石；4.窦性心动过缓；5.外伤性血胸；6.肺部感染。庭审中经李坤林、太平洋财保重庆分公司、泰安众兴道隧公司核实，前述治疗过程中花费治疗费用共计69839.21元，该笔费用由被告泰安众兴道隧公司垫付。2020年1月20日，受被告太平洋财保重庆分公司委托，重庆市弘正司法鉴定所作出渝弘正（2020）医（临）鉴字第177号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人李坤林的伤残等级为9级。2020年8月17日，李坤林因“肋骨骨折术后”至重庆市第五人民医院取出内固定装置，住院6天，自行支付医疗费共计14042元。本院认为，中铁十四局第五工程公司向太平洋财保重庆分公司投保建筑施工人员意外伤害保险及附加医疗保险，双方签订保险合同，太平洋财保重庆分公司出具保单，双方之间的保险合同未违反法律法规的强制性规定，合法有效。李坤林在涉案工程工地上施工过程中因遭受意外事故受伤住院治疗，太平洋财保重庆分公司认可李坤林的被保险人身份，保险合同约定受益人为被保险人，李坤林有权提起本案诉讼。对于残疾保险金。太平洋财保重庆分公司抗辩因被保险人未采取合理安全保障措施应当免赔，但未提供相应合同依据和证据证明，本院对该抗辩意见不予采纳。李坤林有权要求太平洋财保重庆分公司履行保险责任并给付保险金，其中伤残保险金根据《人身保险伤残评定标准》按照九级伤残计算的保险金给付比例为20%，即600000元×20%为120000元。对于医疗保险金。李坤林受伤后两次住院，分别花费医疗费69839.21元、14042元。其中第一次住院费用69839.21元由泰安众兴道隧公司垫付，第二次住院费用14042元由李坤林自行垫付。对于李坤林自行垫付的14042元，太平洋财保重庆分公司抗辩根据保险条款第五条规定的“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，除另有约定外，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止”，李坤林第二次住院时间超过意外发生一百八十日，不应赔付。对此，本院认为保险公司此项主张与本句语义不符，从此处语义来看，此处治疗期间起算一百八十日应当限于保险期间届满被保险人治疗仍未结束这种情况下，而本案保单载明的保险期限至2022年1月5日，李坤林住院时间为2020年8月17日，明显尚未届满，故保险公司以此条款主张不承担第二次住院的费用不能成立。对李坤林的该项诉讼请求本院予以支持。对于泰安众兴道隧公司垫付的69839.21元。太平洋财保重庆分公司抗辩李坤林无权主张。对此，案涉医疗费用均系被保险人在保险期间遭受意外伤害,并因该意外伤害在约定的医疗机构进行诊疗所发生,案涉保险合同和保险条款均未明确该情况下垫付费用的主张权利人，故本院认为被保险人理应在赔付限额内享有意外伤害医疗保险金请求权。且被告泰安众兴道隧公司为被保险人垫付医疗费之行为，并非意在给予被保险人补偿或者赔偿,不发生保险金请求权灭失之结果。如因该等“垫付”行为使得该部分保险金请求权灭失,也有违投保人和被保险人的合理期待。因此本院确认原告李坤林享有意外伤害医疗保险金请求权。庭审中，李坤林与泰安众兴道隧公司协商一致，均认可将泰安众兴道隧公司垫付的69839.21元医疗费用由太平洋财保重庆分公司直接支付至泰安众兴道隧公司账户，不损害任何一方合法权益，本院依法予以确认。太平洋财保重庆分公司抗辩应当在扣除100元免赔额后按80%的给付比例赔付。鉴于《保险合同》中明确载明医疗费用免赔100元后100%给付，该项抗辩意见不能成立。本案保险医疗费用限额8万元，据此计算泰安众兴道隧公司垫付的69839.21元可获得赔付的部分未8万元-14042元-100元=65858元。故对李坤林要求太平洋财保重庆分公司赔付69839.21元的诉讼请求，本院在65858元的范围内予以支持。对于李坤林要求泰安众兴道隧公司、中铁十四局第五工程公司支付保险金的诉讼请求，因缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用保险法若干问题的解释(二)》第九条，最高人民法院《关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内向原告李坤林支付意外伤残保险金120000元、意外伤害医疗保险金14042元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内向泰安众兴道隧市政工程有限公司支付意外伤害医疗保险金65858元；三、驳回原告李坤林的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取2459.1元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 员  何 欣二〇二一年四月十五日法官助理  陈姿含书 记 员  王 筱