江苏省宿迁市宿城区人民法院民 事 判 决 书（2021）苏1302民初2674号原告：张宇平，女，1981年3月9日出生，住宿迁市经济技术开发区。委托诉讼代理人：王连营，与关系。被告：东吴人寿保险股份有限公司宿迁分公司，住所地宿迁市宿城区金鹏国际1701号。负责人：孙锐，该分公司总经理。委托诉讼代理人：王涛，该公司律师事务部律师。委托诉讼代理人：杨姝丽，该公司员工。原告张宇平诉被告东吴人寿保险股份有限公司宿迁分公司（以下简称东吴人寿宿迁公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张宇平的委托诉讼代理人王连营、被告东吴人寿宿迁公司的委托诉讼代理人王涛、杨姝丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张宇平向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付重疾理赔金160000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2020年4月22日，原告在被告处购买了重疾保险一份，险种为盛朗康顺（2018款），合同约定：“若被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的第一组重大疾病，我们按2倍的基本保险金额给付重大疾病保险金”。原告于2020年12月16日经上海复旦附属中山医院诊断为合同约定的恶性肿瘤。治疗后，原告向被告申请理赔重大疾病保险金，被告拒绝赔付。根据合同约定和法律规定，被告人应按约定给付原告保险金，为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼。被告东吴人寿宿迁公司辩称：1.原告与被告签订保单号为0000468788231888，被保险人为原告张宇平，生效日期2020年4月22日，险种东吴盛朗康顺重大疾病保险，保额80000元，附加东吴附加住院费用医疗保险，保额10000元。双方保险合同合法有效，双方均应当严格履行合同的约定。2.2020年10月13日，原告以“2020年8月24日因盆腔包块到宿迁市人民医院住院治疗”为由申请理赔，被告根据东吴附加住院费用医疗保险约定，赔付原告10000元；2020年11月19日，原告以“2020年9月4日因子宫肌瘤到复旦大学附属中山医院住院治疗”为由申请理赔，被告根据《东吴盛朗康顺重大疾病保险（2018款）条款》第9.8条“轻症疾病”第十项双侧卵巢切除术的约定，赔付原告20000元。3.现原告再次以合同约定的重大疾病第一组要求被告赔付保险金160000，与条款约定及事实不符。根据第9.10条重大疾病（一）恶性肿瘤，是指经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（IDC-10）》的恶性肿瘤范畴。原告的疾病无论是在宿迁市人民医院还是在上海复旦大学附属中山医院病理报告均为良性。因此，不属于合同约定的恶性肿瘤范畴。综上，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理查明事实如下：（一）保险合同订立情况原告与被告签订人身保险合同一份（保险合同号：0000468788231888的），投保人和被保险人均为张宇平，保险合同生效日期为2020年4月22日，保险险种：东吴盛朗康顺重大疾病保险（2018），保额80000元，保险期间终身；东吴附加住院费用医疗保险，保额10000元，保险期间一年。《东吴盛朗康顺重大疾病保险（2018款）条款》第2.4条【保险责任】在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：【轻症疾病保险金】我们提供的轻症疾病共有40种，具体详见释义9.8.若被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的轻症疾病，我们将按本合同基本保险金额的25%给付轻症疾病保险金。在本合同有效期内，我们对轻症疾病仅赔付一次，轻症疾病保险金给付金额不超过25万元人民币。轻症疾病保险金给付一次后，此项保险责任终止，本合同继续有效。若申请轻症疾病保险金时被保险人所患疾病已满足重大疾病保险金给付条件，本公司将给付重大疾病保险金，不再给付轻症疾病保险金。【重大疾病保险金】我们提供的重大疾病共有100种，分为以下5组，具体释义见9.10。【第一组：与恶性肿瘤相关的疾病】1.恶性肿瘤……若被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的第一组重大疾病，我们按2倍基本保险金额给付重大疾病保险金；若被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的其他组别的重大疾病，我们按基本保险金额给付重大疾病保险金。……首次赔付重大疾病保险金后，我们不再承担身故保险金、轻症疾病保险金和中症疾病保险金的责任，且本合同现金价值（见9.11）为0。第9.8条【轻症疾病】第十项双侧卵巢切除术，指为治疗疾病实际接受了经腹部切开或腹腔镜进行的双侧卵巢完全切除手术。第9.10条【重大疾病】以下重大疾病定义是由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义。（一）恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长及扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××毒或患××期间所患恶性肿瘤。（二）原告张宇平所患疾病的诊疗情况2020年8月24日，原告张宇平因1周前无明显诱因出现下腹腹胀不适，伴下腹部隐痛，至南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院门诊诊查，腹部彩超提示：盆腔巨大肿块，门诊拟“盆腔包块”收住入院。住院后腹部CT提示妇科恶性肿瘤可能，穿刺活检病理未发现肿瘤细胞，建议手术，患者家人拒绝要求至上级医院就诊，遂于2020年8月31日出院。2020年9月4日，原告张宇平至上海复旦大学附属中山医院住院，入院诊断：盆腔恶性肿瘤（子宫肉瘤？），入院情况：2020年8月22日外院BUS：腹盆腔包块（216*102*102mm），2020年8月24日外院CT增强：两肺多发病灶，考虑转移瘤，腹盆腔巨大病灶，考虑附件恶性肿瘤伴肠系膜多发转移……2020年8月25日外院行腹腔穿刺，病理：涂片见红细胞，粘液，极少细胞成分。特殊检查：肺动脉CTA（2020年9月7日）：肺动脉CTA未见明确栓塞征象；肺多发MET。病理报告（2020年9月9日）：（腹壁肿块）平滑肌瘤？？？梭形细胞增生××变，细胞轻-中度异型，切片内核分裂象不易见。病理报告（2020年9月8日）：未见上皮内病变/恶性细胞（NILM）。病理报告（2020年9月10日）：（肠系膜肿瘤）平滑肌瘤。病理报告（2020年9月10日）：（降结肠系膜肿瘤）平滑肌瘤、伴局灶区出血梗死。病理报告（2020年9月10日）：（左结肠旁沟肿瘤）平滑肌瘤。病理报告（2020年9月10日）：（部分大网膜）未见特殊。诊疗经过：2020年9月9日，原告张宇平全麻下行盆腹腔病损切除术+经腹全子宫切除术+双侧输卵管切除术+复杂肠粘连松懈术+部分大网膜切除，术中探查：左上腹腹壁下红色菜花样肿块3*3cm，子宫不规则增大如孕5月，质软，表面多个红色菜花样肿块，直径3-5cm不等，与小肠、肠系膜、乙状结肠系膜、部分大网膜致密粘连，血管丰富，双侧附件外观未见明显异常，乙状结肠系膜处、降结肠系膜处、左侧结肠旁沟均见数个直径3-4cm菜花样肿块，质脆、易出血、质软、子宫后方盆腔内6*5cm红色菜花样肿块。术中冰冻病理：（全子宫+双附件+盆腔肿块）梭形细胞增生××变，细胞轻-中度异型，冰冻切片内核分裂象不易见，鉴于肿瘤较多且较大，待常规充分取材。（腹壁肿块）梭形细胞增生××变，细胞轻-中度异型，冰冻切片内核分裂象不易见，最终结果待常规。2020年9月16日，原告张宇平出院，出院诊断：子宫梭形细胞肿瘤盆腹腔转移，肺转移。2020年10月28日，原告张宇平再次至上海复旦大学附属中山医院住院，入院诊断：肺占位××变，子宫多发性平滑肌瘤（术后）。2020年10月29日，原告张宇平行介入肺占位穿刺活检术+肺微波消融术，术中诊断：肺占位××变，子宫多发性平滑肌瘤（术后），病理报告：（肺占位穿刺，EBUS）间质疏松胶原纤维增生，结合病史（多发性平滑肌瘤病）及免疫组化结果，符合平滑肌瘤肺转移。2020年10月30日，原告张宇平出院，出院诊断：肺占位××变，子宫多发性平滑肌瘤（术后）。2020年12月12日，原告张宇平再次至上海复旦大学附属中山医院住院，入院诊断：肺继发恶性肿瘤，子宫平滑肌瘤，于2020年12月14日行介入TACE+BAI术，用4FSIMMONS-1至右支气管动脉造影，见有分支供应肺内病灶，用THP30mg+洛铂50灌注。插管至腹腔动脉造影示，肝左/右叶多发血管瘤……2020年12月16日，原告张宇平出院，出院诊断：肺继发恶性肿瘤，肝血管瘤，子宫平滑肌瘤。（三）保险合同履行情况2020年10月13日，原告以“2020年8月24日因盆腔包块到宿迁市人民医院住院治疗”为由申请理赔，被告根据《东吴附加住院费用医疗保险》的约定，赔付原告保险金10000元。2020年11月19日，原告以“2020年9月4日因子宫肌瘤到上海复旦大学附属中山医院住院治疗”为由申请理赔，被告根据《东吴盛朗康顺重大疾病保险（2018）》保险条款第9.8条“轻症疾病”第十项双侧卵巢切除术的约定，赔付原告保险金20000元。现原告以其所患疾病属于《东吴盛朗康顺重大疾病保险（2018）》约定的重大疾病之恶性肿瘤，要求被告给付保险金160000元。被告以原告所患疾病不属于双方保险合同约定的恶性肿瘤为由拒赔，因而成讼。上述事实有保险合同、住院病案及当事人陈述等在卷佐证，足以证实。经双方当事人确认，本案的争议焦点为：1.原告张宇平所患疾病是否属于《东吴盛朗康顺重大疾病保险（2018）》约定的恶性肿瘤；2.如属于恶性肿瘤，则被告还应当再给付原告的保险金数额。本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，原告张宇平为自己购买人身保险，具有保险利益，保险合同合法有效。关于焦点1，原告所患疾病属于双方保险合同约定的恶性肿瘤范畴，理由如下：第一，根据《东吴盛朗康顺重大疾病保险（2018）》的约定，恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长及扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。从原告所患疾病治疗及诊断的过程，原告所患平滑肌瘤发生了肺转移，虽然病理学未明确诊断，但上海复旦大学附属中山医院最终经临床综合诊断为肺继发恶性肿瘤，肝血管瘤，子宫平滑肌瘤，并且在治疗过程中亦是作为恶性肿瘤进行治疗的，使用了THP、洛铂等化疗药物。本案中，原告所患子宫平滑肌瘤肺转移属于一种罕见疾病，虽然子宫肌瘤是良性肿瘤，但是存在肺部转移，生物学行为上符合恶性肿瘤的特征，仅是病理学无法明确，该疾病系介于良性肿瘤与恶性肿瘤之间的第三种形态即“交界恶性”。虽然病理诊断对于绝大多数疾病的确诊是金标准，但对于罕见疾病仍应当由临床医生综合整体情况进行判断，本案原告所患疾病经临床医生最终诊断为恶性肿瘤。第二，虽然本案涉及的保险条款中“恶性肿瘤”属于医学专业术语，但从原告所患疾病、世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的规定情况、保险条款的规定情况分析，“交界恶性”与“恶性”极易产生歧义，不就该差别进行明确揭示将对投保人进行普遍性误导，被告保险公司应当就上述差别进行揭示，使投保方对该项内容有全面了解，且不致产生理解歧义，否则，就会发生双方当事人权利、义务不对等，合同显失公平。本案原告所患疾病符合保险条款一般定义的恶性肿瘤的多项特征，从名称与内容上都极易产生歧义，被告保险公司在保险条款“一般释义”与“排除范围”中均未就二者的差别进行揭示。依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。综上，本院认定，被保险人张宇平所患疾病应属于保险条款中“恶性肿瘤”的范畴，属于保险合同约定的重大疾病，被告应当给付原告重大疾病保险金160000元。关于焦点2，根据《东吴盛朗康顺重大疾病保险（2018）》第2.4条【保险责任】之【轻症疾病保险金】约定：若申请轻症疾病保险金时被保险人所患疾病已满足重大疾病保险金给付条件，本公司将给付重大疾病保险金，不再给付轻症疾病保险金。本案中，原告张宇平所患疾病现已经被认定为保险合同约定的重大疾病，被告已经按照轻症给付的保险金20000元应予抵扣，故被告应给付原告张宇平保险金140000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告东吴人寿保险股份有限公司宿迁分公司于本判决生效之日起十日内给付原告张宇平保险金140000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1750元，由被告东吴人寿保险股份有限公司宿迁分公司负担1490元，原告张宇平负担260元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审判员  卞京二〇二一年四月三十日书记员  沈静