广东省潮州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤51民终265号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司潮安区支公司，住所地广东省潮州市潮安区。主要负责人：李冠华。委托诉讼代理人：吴健生，广东建升律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴湘丽，广东建升律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：江德全，男，1965年10月8日出生，汉族，住江西省九江市都昌县。委托诉讼代理人：黄泽桂，广东典元律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司潮安区支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人江德全意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省潮州市潮安区人民法院（2020）粤5103民初1827号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：判决撤销一审判决，依法改判。事实与理由：（一）一审判决适用法律错误，《人身保险伤残评定标准》不属于“免除保险人责任”的条款，不适用经提示、明确说明才生效的相关规定。《国寿个人综合意外伤害保险(2013版)利益条款》中的《人身保险伤残评定标准》中按伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金是保险金额的具体计算方法，条款表述清楚、内容明确，实质就是确定保险责任条款。保险人在保险合同中作出的一些技术安排、细分了保险金的计算方法，是保险行业的惯例，从技术上简便给付金额的计算方法、降低道德风险。中国保险监督管理委员会在2013年6月4日颁发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，就是对给付保险金在技术性或程序上的规定。根据目前各省份关于比例赔付问题的新规定及新做法，将“比例赔付”视为“免除保险人责任的条款”已经不符合新时代要求。如根据山东省高级人民法院于2019年12月31日发布的关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答中第9点就提出：“保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，即是说保险合同中的比例赔付不属于“免除保险人责任”的条款，适用该条款既没有加重被保险人义务，也没有免除保险人责任，故也不能适用经提示、明确说明才生效的相关规定。（二）一审法院认定事实错误，保险公司已对《国寿个人综合意外伤害保险(2013版)利益条款》中的保险条款做出了明示和明确说明。投保人郭锐平采用网上投保的方式进行投保，根据保险公司网上投保流程，在投保人选择具体保险产品后，后台会根据具体保险产品向投保人发送具体的保险合同条款，在投保人阅读并确认后方生成保单。从这一系列的流程来看，保险公司已将保险合同条款向投保人送达并经投保人确认，即江德全作为被保险人，涉案合同条款依法对江德全发生法律效力。保险公司业务员在江德全投保时，已经以口头形式就上述条款向投保人作出解释，在涉案《电子保险单》“特别约定”第l条也明确指出意外伤害医疗责任的赔偿方式，而且在《国寿个人综合意外伤害保险（2013版)利益条款》第四条“二、意外伤害医疗”，保险公司也己对意外伤害医疗责任条款进行了加黑，完全符合“做出足以引起投保人注意的提示”的法律规定。所以，不论《人身保险伤残评定标准》、意外伤害医疗责任是否属于免除保险人责任条款，结合郭锐平的投保过程以及保险合同的内容也足以证明保险公司对该部分做出了明确说明，并经投保人确认、接受的。故一审法院认为保险公司没有就保险合同第四条以及《人身保险伤残评定标准》向投保人做出明确说明属于认定事实错误。江德全辩称，保险公司的上诉缺乏事实和依据，请予以驳回并维持原判。据江德全雇主郭锐平所述，当时购买保险是业务员代办，拿到手只是一份《电子保险单》，限额是350000元，郭锐平不清楚所谓的利益条款，保险公司没有就保险的利益条款向其尽到提示告知义务。保险公司主张已经尽到提示告知义务没有提供证据证明，应承担举证不能的不利后果，请二审法院驳回上诉，维持原判。江德全向一审法院起诉请求：1.判令保险公司给付江德全保险金43409.02元（具体金额待司法鉴定之后再确定）；2.本案诉讼费由保险公司承担。诉讼过程中，江德全变更第1项诉讼请求为判令保险公司给付江德全保险金159867.45元。一审法院认定事实：2020年7月14日，江德全在工作过程中不慎摔倒并被木梯砸伤左小腿后被送至潮州市潮安区华侨医院治疗，同日转送至汕头太安骨科医院住院治疗至同年8月4日出院，住院治疗21天、共产生医疗费用43409.02元。入院诊断为左侧胫腓骨下段开放性粉粹性骨折；出院医嘱：1.门诊复查，术后1个月/3个月/6个月复查拍片；约1年后示骨折愈合情况择期拆除钢板；2.3个月内禁止患肢下地负重；加强营养促进骨生长；3.适当行患肢肌肉、关节功能训练；4.不适随诊。2020年10月15日，江德全到汕头太安骨科医院复查，产生费用108.15元。诉讼过程中，经江德全申请，一审法院委托广东东方司法鉴定所对江德全的伤残等级、后续治疗费进行鉴定。该鉴定机构于2020年11月24日出具东方司鉴［2020］临鉴字第629号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人江德全构成十级伤残。2.需后续治疗费用22500元。江德全为此支付鉴定费2626元。另查明，投保人郭锐平通过网上投保方式为江德全在保险公司处投保《国寿个人综合意外伤害保险》，约定了意外伤害身故及伤残限额350000元、意外伤害医疗限额100000元、意外伤害住院津贴限额14400元等。保单还约定身故保险金受益人为被保险人的法定继承人，除身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人。保单同时还约定了意外伤害医疗责任：有医保的被保险人无免赔额，给付比例为90%，无医保的被保险人免赔额为100元，给付比例为90%；住院生活津贴每日80元。案涉事故发生在保险期限内。保险利益条款第四条第一.2约定有：被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。第四条第二约定有：被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除当地社会医疗保险，公费医疗和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加社会医疗保险、公费医疗的情况，由投保人在投保时与承保人协商确定并在保险单上载明等条款。一审法院认为，投保人郭锐平与保险公司签订的案涉个人综合意外伤害保险合同合法有效。本案争议焦点是案涉保险合同所附《人身保险伤残评定标准》中的说明部分即伤残保险金给付比例以及利益条款中的医疗保险金的给付范围。本案中,涉案保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》，虽然是保险主管部门发布的一般保险条款和行业通用标准，但作为保险格式条款的组成部分，该条款的适用对构成残疾的被保险人保险利益的实现影响很大，在某种程度上降低了残疾保险金的赔付比例，限制了被保险人的残疾赔偿权利，消减了保险人应承担的残疾保险金责任。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十九条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，应认定伤残保险金给付比例具有保险合同中免责条款的性质。涉案利益条款中虽有约定被保险人意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除当地社会医疗保险，公费医疗和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加社会医疗保险、公费医疗的情况，由投保人在投保时与承保人协商确定并在保险单上载明。但保单中对意外伤害医疗责任只载明：有医保的被保险人无免赔额，给付比例为90%，无医保的被保险人免赔额为100元，给付比例为90%；住院生活津贴每日80元。基于上述认为，该利益条款亦应认定具有免责或者减轻保险人责任条款的性质。依据最高人民法院《关于对保险法第十七条中规定的“明确说明”应如何理解的答复》规定:“保险法第十七条中规定的‘明确说明’是指,保险人在与被保险人在签订保险合同之前或者签订保险合同之时,对于保险合同所约定的免责条款,除了在保险单上提示被保险人注意外,还应对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释,使投保人明了该免责条款的真实含义和法律后果。”保险公司虽然对相应的条款进行了加黑或说明,但仅能起到提示江德全阅读该提示条款义务,不符合“明确说明”阐述限度,保险公司“明确说明”义务的证据明显不足,相关条款对被保险人或者受益人不生效。故保险公司的该抗辩理由不成立，一审法院不予采纳。保险公司还抗辩鉴定费用不属于保险责任，不应由其承担。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条关于“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”的规定，江德全为了确定伤残程度进行鉴定，所支付的鉴定费2626元是必要的合理的费用，保险公司应予承担。故对保险公司该项抗辩意见一审法院一并不予采纳。综上，根据涉案《电子保险单》的有关约定和参照《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》的有关规定，江德全因本次事故造成的损失为：1.残疾赔偿金：江德全因本案事故致伤评定伤残等级为十级一处，残疾赔偿金依法确定为：48118元/年×20年×10%=96236元；2.医疗费：（43517.17元＋22500元-100元）×90%=59325.45元；3.住院津贴：80元/天×21天=1680元；4.鉴定费：2626元；合计：159867.45元。且第1项至第3项单项损失均未超过保险限额，保险公司应予赔偿。综上所述，江德全的诉讼请求符合法律规定，证据确实充分，应予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第六十四条的规定，判决：保险公司应于本判决发生法律效力之日起十日内给付江德全赔偿金159867.45元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元，由保险公司负担。保险公司负担的受理费已由江德全预交，江德全同意垫付，保险公司应于本判决发生法律效力之日起十日内迳付还江德全。二审期间，双方当事人均没有向本院提交新证据。本院经审理查明，一审查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理。根据当事人在二审的诉辩意见，本案二审争议的焦点是：（一）《人身保险伤残评定标准》是否是保险格式条款组成部分？是否属于“免除保险人责任”条款？该条款是否需经提示、明确说明才生效？（二）保险公司是否已对《国寿个人综合意外伤害保险（2013版）利益条款》中的保险条款作出明确说明？关于焦点（一）。本案《人身保险伤残评定标准（行业标准）》以附表的形式作为《国寿个人综合意外伤害保险（2013版）利益条款》的重要组成部分，对利益条款正文进行补充说明，是合同订立双方的真实意思表示，应认定为保险格式合同的有效组成部分。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，本案《人身保险伤残评定标准》约定按比例给付残疾赔偿金限制了被保险人的残疾赔偿权利，具有保险合同中免责条款的性质。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，本案《人身保险伤残评定标准》约定按比例给付残疾赔偿金条款需经明确说明，否则该条款不产生效力。关于焦点（二）。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”的规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果已履行明确说明义务负有举证责任，当其举证不能时将承担相应免责条款不产生效力的诉讼后果。保险公司主张已对《国寿个人综合意外伤害保险（2013版）利益条款》中的保险条款做出了明示和明确说明。经审查，本案为电子投保，双方当事人对已经送达《电子保险单》意见一致，但关于是否向投保人送达投保单以外的其他合同条款，保险公司未能提供证据予以证明。关于是否由投保人亲自投保，双方当事人存在不一致意见，保险公司对是否有业务员在场，业务员是否尽到明确说明均未能提供证据予以证明，本案保险公司应对《国寿个人综合意外伤害保险（2013版）利益条款》及其所附的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中的保险条款未能尽到明确说明负举证不能的法律不利后果。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1299元，由中国人寿保险股份有限公司潮安区支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 苏慕成审 判 员 陈 烨审 判 员 杨 桦二〇二一年四月二十日法官助理 张子鋆书 记 员 黄雪钿