成都市温江区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0115民初999号 原告：四川钻神智能机械制造有限公司，住所地：成都市温江区成都海峡两岸科技产业开发园蓉台大道海林路128号。 法定代表人：朱鹏程，职务：董事长兼总经理。 委托诉讼代理人：刘静，女，1987年4月17日出生，汉族，该公司员工，住成都市温江区。 委托诉讼代理人：罗珊，女，1984年6月8日出生，汉族，该公司员工，住成都市温江区。 被告：中国人民财产保险股份有限公司成都市温江支公司，住所地：成都市温江区柳城镇建设路2号。 法定代表人：姚晓东，职务：经理。 委托诉讼代理人：钟波，四川华楚律师事务所律师，特别授权代理。 原告四川钻神智能机械制造有限公司（以下简称四川钻神公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司成都市温江支公司（以下简称人保温江支公司）责任保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告四川钻神公司的委托诉讼代理人刘静、罗珊，被告人保温江支公司的委托诉讼代理人钟波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 四川钻神公司向本院提出诉讼请求：1．判令被告立即向原告支付保险金163,769.27元；2．本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年6月29日，原被告签订《雇主责任保险合同》，保险期限自2018年6月30日0时起至2019年6月29日24时止。合同约定：每人人身伤亡责任限额100,000元，每人医药费用责任限额100,000元，该合同投保方式为记名（原告所聘用员工人数37人），原告交纳了保费4,680元。2018年9月13日，原告员工何肖因工受伤，2018年9月28日被认定为工伤。2019年11月4日经成都市劳动能力鉴定委员会鉴定为：工伤伍级伤残。综上，原告员工在保险期间内发生工伤事故，原告已依法承担了相应的费用，被告应依据保险合同的约定履行赔偿义务，但原告向被告申请理赔时，被告以各种借口减少赔偿数额，原告为维护自身合法权益，故起诉至法院。 被告人保温江支公司辩称，对于原告主张的项目及计算方式均有异议。原被告双方签订的合同约定，每人发生事故限额责任为100,000元；医疗费限额为10,000元/人，且每次事故扣除免赔额100元；工伤津贴为50元/天，免赔5天，最高免赔180天。被告将按照相应保险约定，承担相应保险责任。 经审理查明：四川钻神公司作为投保人为其聘用的包含何肖在内的37名员工在人保温江支公司处投保雇主责任保险。《中国人保财产保险股份有限公司雇主责任保险投保单（1999版）》（以下简称“投保单”）特别约定一栏书写“工伤津贴为50元，免赔5天，最多每次180天”，该投保单中投保人声明处载明“保险人已向本人提供并详细介绍了……，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险”，四川钻神公司在投保人处加盖公章。 2018年6月29日，人保温江支公司出具《雇主责任保险（1999版）保险单》（以下简称“保险单”）（保单编号：ＰＺＦＧ20185101000000××××），保单中载明“每人人身伤亡责任限额100000元；每人医药费用责任限额10000元，每次事故每人免赔100元”，保险期间为2018年6月30日至2019年6月29日。保险单中特别约定处载明“1、保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，扣除每次事故每人医疗费用免赔额为100元；2、本保单不承担任何性质的精神损害赔偿责任；……；4、工伤津贴为50元一天，免赔5天，最高每次180天；5、医疗费按照当地（地市级以上）劳动、卫生部门公布的城镇职工医疗保险的范围及标准赔付；……”，该部分内容进行了加粗加黑。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》保险责任第四条“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付”；赔偿处理第十条“在保险期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部／部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工死亡、伤残赔偿限额赔付；（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人／天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过一年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部／部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿；（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊”；第十一条“在发生本保险单项下的索赔时，若另有其他保障相同的保险存在，不论该保险赔偿与否，保险人对医疗费、工伤津贴、诉讼费用仅负比例赔偿责任；……”。保险条款附表中雇责险伤亡赔偿比例表载明了每人伤亡责任限额的百分比，五级伤残为45%。 2018年9月13日，四川钻神公司员工何肖在车间焊接履带底盘时，被行车运送的钢板滑落砸伤，被送往成都市第五人民医院治疗，至2018年10月6日出院，出院诊断为：1、胸12压缩碎裂骨折；2、胸11轻度压缩骨折；3、双下肢不全瘫；4、肋骨骨折；5、全身多处软组织挫伤。出院医嘱及建议：1、门诊随诊，如有不适及时来院就诊；2、休息3个月，在专科医师指导下康复锻炼；3、出院后1、2、3、6、9月来院复查腰椎ＤＲ；4、建议评残；5、术后1年，骨折愈合后来院取出内固定，费用约8000元；6、出院未带药。本次医疗费用共计71125.02元，其中由工伤保险基金报销51437.79元。出院后何肖因双下肢感觉、运动功能障碍康复需要，于2018年10月31日至2019年1月30日、2019年2月14日至2019年5月14日、2019年5月27日至2019年8月27日到四川省××康复中心住院治疗。该三次治疗的医疗费用为：2018年10月31日至2019年1月30日期间医疗费总计84314.59元，工伤保险基金报销59595.9元；2019年2月14日至2019年5月14日期间医疗费用总计88132.51元，工伤保险基金报销84431.67元；2019年5月27日至2019年8月27日期间医疗费用总计103888.01元，工伤保险基金报销88938.13元。2019年11月5日至2019年11月7日，何肖因胸椎骨折术后一年到成都市第五人民医院进行脊柱内固定取出术。该次治疗的医疗费用总计6426.33元，工伤保险基金报销5348.7元。 2018年9月28日，成都市人力资源和社会保障局认定何肖为工伤。 2019年11月4日，成都市劳动能力鉴定委员会评定何肖的伤残等级为伍级。 后四川钻神公司与何肖协商解除了劳动合同关系，四川钻神公司于2020年1月19日向何肖转账支付一次性伤残就业补助金100,000元，何肖出具了《收条》。 上述事实有当事人身份信息、《雇主责任保险（1999版）保险单》、《雇主责任保险投保单（1999版）》、《雇主责任保险条款（1999版）》、认定工伤决定书、出院病情证明、劳动能力鉴定结论书、劳动合同书、医疗费用分割明细表、工伤基金支付结算表、网上银行电子回单、收条、票据以及当事人的当庭陈述等证据审核在案，经庭审调查核实，本院予以确认。 本院认为，四川钻神公司向人保温江支公司投保雇主责任险并足额支付了保险费，人保温江支公司承保了该保险，出具了《保险单》，《投保单》、《保险单》和《保险条款》共同确定了双方之间的保险关系及权利义务，该保险关系已经依法成立并生效。保险事故发生后，人保温江支公司应按约定承担保险责任。 关于伤残赔偿金。《保险条款》第十条第（一）项约定，对于死亡、永久丧失全部/部分工作能力的，按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。本案中，出险员工何肖伤残等级经成都市劳动能力鉴定委员会认定为“五级”伤残等级，按照保险合同规定，对应的赔偿百分比为45%，伤残赔偿金限额为100,000元，人保温江支公司应按照上述比例向钻神公司支付45,000元的保险金。人保温江支公司辩称出险人员何肖的伤残等级应当认定为八级而非五级，对此却未提供证据证明，人保温江支公司的该意见本院不予采纳。人保温江支公司称一次性伤残补助金应当由工伤保险基金而非四川钻神公司支付，四川钻神公司自行支付的不应当由保险人给付保险金。《工伤保险条例》第三十六条第二款的规定，工伤职工自愿与用人单位解除劳动关系的，用人单位有义务支付一次性伤残就业补助金，因此四川钻神公司向何肖支付的一次性伤残补助金系履行法定义务，属于《保险条款》第四条约定保险责任范围，本院对人保温江支公司该辩称意见不予采纳。 关于医疗费用。本案中，出险人员何肖共进行五次治疗，所花费的医疗费用在扣除工伤基金支付部分后，仍有64,134.27元（19,687.23元＋24,718.69元＋3700.84元＋14,949.88元＋1077.63元）需自行承担。何肖为治疗工伤所支出的医疗费用属于本案保险合同约定的医疗费用保险责任范围。但医疗费用赔偿限额根据《投保单》以及《保险单》的约定，医疗费用保险金上限为10,000元并有100元的免赔额，故人保温江支公司承担的医疗费用为9,900元。人保温江支公司辩称根据《保险条款》第十一条约定，医疗费用已由工伤基金进行了社保报销，对自费部分人保温江支公司不再承担赔偿责任。本院认为，《保险条款》约定的“保障相同的保险”应当不包括工伤保险。工伤保险作为社会保险，由用人单位缴费，保险目的主要在于降低职工遭受工伤后的经济损失。而本案的雇主责任保险是一种商业财产保险，投保目是降低用人单位的经济损失。两者的保险目的、保险责任范围等方面不同，不能认为属于“保障相同的保险”，故本院对人保温江支公司的该抗辩意见不予采纳。 关于工伤津贴。《保险条款》第十条第（二）项约定工伤津贴为每人/天按当地政府公布的最低生活标准由保险人支付，支付至工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过一年。《保险条款》是保险人为反复使用而提前设立的格式条款。而《投保单》与《保险单》均特别约定均载明工伤津贴为每人每天50元，免赔5天，最长不超过180天，《投保单》中投保人声明处亦载明“保险人已向本人提供并详细介绍了……，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订阅保险合同的依据，自愿投保本保险”，四川钻神公司在投保单加盖公章。《保险单》中的特别约定亦采用了加粗加黑的方式呈现，应当认定《投保单》与《保险单》上约定的条款更能体现当事人的真实意思。且《中华人民共和国合同法》第四十一条亦规定，格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。因此本案应采用《投保单》和《保险单》上约定的每人每天50元的标准计算工伤津贴。2018年9月13日发生工伤，2019年11月7日何肖最后一次治疗出院，2019年11月4日成都市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论，上述时间均已超过了约定的180天的工伤津贴赔偿时长，故人保温江公司应当赔付的工伤津贴保险金为8,750［50元/天×（180天-5天）］元。 综合上述，保险人人保温江公司应当赔付伤残赔偿金、医疗费用以及工伤津贴共计63,650元（45,000元＋9900元＋8750元）的保险金。 据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司成都市温江支公司于本判决生效之日起十日向原告四川钻神智能机械制造有限公司支付保险赔偿金63,650元； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费减半收取计1,788元，由中国人民财产保险股份有限公司成都市温江支公司负担1,092元，四川钻神智能机械制造有限公司负担696元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  周毅 二〇二一年四月七日 书记员  肖琴