甘肃省高台县人民法院民事判决书（2020）甘0724民初2099号原告：周某1，男，汉族，住高台县。委托诉讼代理人：蒋某，男，1984年3月11日出生，汉族，住高台县。系原告女婿。委托诉讼代理人：周某2，女，1987年5月19日出生，汉族，住高台县。系原告之女。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司高台支公司。营业场所：甘肃省张掖市高台县城关镇东城河路147号5号楼一、二层。统一社会信用代码91620724686056139H。负责人：张某，该公司经理。委托诉讼代理人：赵某，中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司运营部经理。原告周某1与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司高台支公司（以下简称太平洋人寿保险高台支公司）保险纠纷一案，本院于2020年10月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人蒋某、周某2，被告委托诉讼代理人赵某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周某1向本院提出诉讼请求：⒈请求被告根据合同约定支付重大疾病保险金额40000元；⒉本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2012年10月27日，原被告签订《人身保险合同》一份，合同约定的主险为金享人生终身寿险（分红型），原告依约支付四份保险金3936元。根据合同约定，若出现合同约定的重大疾病，被告应按照每份10000元的标准赔付原告，合同9.1.13约定双耳失聪为重大疾病。2014年5月24日，原告因急性肠炎住院治疗时被诊断为双侧耳聋，由于同时患有其他疾病，原告持续性住院治疗至2019年7月23日出院。由于原告体弱多病，丧失劳动能力，从2015年由精准扶贫户转为五保户，未能继续缴纳保险金。2019年7月23日，原告到被告处领取保险红利并要求被告按照合同约定支付重大疾病保险金40000元时，因双耳失聪无法与其工作人员正常沟通，被告工作人员未对原告提供相关病例进行认真审核，在明知原告已出现符合约定的重大疾病赔偿范围的情况下，不仅未支付保险赔偿金，反而终止双方签订的合同。原告家人得知后多次与被告交涉保险金理赔事宜，被告以原告提交的证据仅能证明住院治疗时诊断为双侧耳聋但未确诊而产生争议。现原告认为被告违反合同约定，故诉至法院，望判如所请。太平洋人寿保险高台支公司辩称，1.2012年10月29日，原告购买被告公司《金享人生终身寿险（分红型）》、《附加金享人生提前给付重大疾病保险》、《综合意外伤害保障计划保障168》共计3份保险，而非原告所述的4份保险；2.按照双方合同约定，该保险的交费方式为年交，保险期限为10年。合同签订后原告未按时交纳保险费，导致保险合同失效。2014年3月24日，原告申请办理复效时未如实告知双耳失聪的事实，违背了诚实守信原则，导致保险公司做出了错误的复效保单；3.确定原告双耳失聪的时间为2014年5月24日，至今已过5年的诉讼时效，原告已丧失请求支付保险金的权利。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织原被告进行了质证。对当事人无争议的个人人身保险投保单、保险合同复效业务确认书、健康与财务告知书、银行（邮政）自动转账授权书、银行集中代收系统截图本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：对原告提交的：1.高台县人民医院住院病历1份18页，证明原告经高台县人民医院诊断为双耳失聪的事实。被告对该证据的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，因该证据能够说明原告的病情且与案件相关，本院予以认定；2.残疾证复印件一份，证明原告双耳失聪的事实。被告对残疾证真实性、合法性无异议，关联性提出异议，因该证据能够证明原告的伤残情况，本院予以认定;3.中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同3页，证明依据合同双耳失聪为重大疾病的事实。被告对该证据真实性、合法性无异议，关联性提出异议，被告质证认为原告投保的是《金享人生终身寿险（分红型）》，而提交的是《金佑人生终身寿险（分红型）》，两份是不同的名称、不同的保险产品，没有参照性。被告的质证意见本院予以采信，故对该证据不予认定。对被告提交的涉案保险合同部分条款，证明根据保险合同约定在附加险合同生效或最后一次复效之日起180日内为疾病观察期，在观察期内发生的疾病保险公司不承担给付重大保险金的责任，而本案中原告是在180日的观察期内住院治疗故不在重大疾病保险赔付范围内的事实。原告对证据三性均无异议，仅要求被告对条款进行解释说明，对该证据本院予以认定。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2012年10月29日，原告周某1在被告太平洋人寿保险高台支公司投保了《金享人生终身寿险（分红型）》、《附加金享人生提前给付重大疾病保险》、《综合意外伤害保障计划保障168》共计3份保险。除《综合意外伤害保障计划保障168》缴费方式为一年趸缴外，其余险种缴费方式均为合同签订后原告按年年缴。合同签订后，原告缴纳《金享人生终身寿险（分红型）》保险费789元、《附加金享人生提前给付重大疾病保险》153元、《综合意外伤害保障计划保障168》168元，共计3936元。后因原告未缴纳剩余保险费，导致《附加金享人生提前给付重大疾病保险》合同失效。2014年3月24日，原告补交保险费3862元，《附加金享人生提前给付重大疾病保险》保险合同通过复效。2014年5月24日-2014年6月10日，原告因慢性胃炎入住高台县人民医院，被诊断为双侧耳聋。后原告依据《附加金享人生提前给付重大疾病保险》合同向被告申请理赔未果。原告遂将本案诉至本院。本院认为，原告周某1在被告太平洋人寿保险高台支公司投保《附加金享人生提前给付重大疾病保险》，双方形成保险合同关系，该保险合同系双方真实意思表示，合同成立并合法有效。原告因未缴纳保险费导致保险合同失效，原告补交保险费后保险合同继续有效。但被告主张原告是在保险合同复效之日起180日的疾病观察期内发生保险事故，依据《附加金享人生提前给付重大疾病保险》合同2.3中关于保险责任的约定第⑴项：“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，我们按附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与附加险合同终止”，原告系180日疾病观察期内发生保险事故不属于被告公司的理赔范围。因原被告双方对此在合同条款中就原告所申请理赔的情形有明确约定，故被告主张依法成立，本院予以支持；被告辩解本案超过五年诉讼时效应驳回原告诉讼请求的理由，原告认为由于自身对重大疾病的认识所限，于2019年7月24日才知道双耳失聪为重大疾病。但根据原告自述其于2013年7月即以双耳失聪为由在相关部门已办理了残疾证，且其经县级医疗部门于2014年5月已被诊断为双侧耳聋。在其知晓双侧耳聋构成残疾的情况下，应能推定原告可以认识到双侧耳聋属于重大疾病，故本案已超过诉讼时效。对被告该辩解理由本院予以采信；至于原告认为被告在办理复效时未向其告知180天的疾病观察期内不予赔付的理由，因本案中被告已向原告送达保险合同条款，原告亦认可并签名确认的行为应当视为知晓合同的内容，故该理由不予成立。综上所述，原告的诉讼主张依法不能成立。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告周某1的诉讼请求。案件受理费800元，减半收取400元，由原告负担。原告预交受理费800元，退还其400元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代理人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审判员 解永生二〇二一年四月十五日法官助理 巩海慧书记员 邹梦嫣附：本案适用法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的确义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。