河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终1653号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司，住所地河南省商丘市睢阳区南京路与睢阳大道交叉口北侧156号明锦商务酒店一楼东三间、四楼整层，·统一社会信用代码91411400667247570R。负责人：刘二豪，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈道欢，上海市海华永泰（郑州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：殷新有，男，1954年8月6日出生，汉族，住河南省禹州市。委托诉讼代理人：党孝思，河南京港律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司（以下简称人寿财险公司）因与被上诉人殷新有人身保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市梁园区人民法院（2020）豫1402民初11079号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿财险公司的委托诉讼代理人陈道欢，被上诉人殷新有的委托诉讼代理人党孝思到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿财险公司上诉请求：1．撤销河南省商丘市梁园区人民法院（2020）豫1402民初11079号民事判决，依法改判人寿财险公司不承担赔偿责任或发回重审，不服金额为伤残保险金72000元、医疗费234.4、鉴定费1350元、案件受理费1000元，不服金额共计74584.4元；2．诉讼费由殷新有承担。事实和理由：1．一审判决采纳《人体损伤致残程度分级》标准进行评定的鉴定意见书系认定事实不清，适用法律错误。根据《中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第五条第二款伤残保险责任之规定“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号，以下简称“《伤残评定标准》”）所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。”故对殷新有伤残情况进行评定的标准不应该依照《人体损伤致残程度分级》进行鉴定，而应该依照《伤残评定标准》重新鉴定，进而重新计算伤残保险金。附加意外医疗每人保险限额为8000元，保险合同约定医疗费扣除绝对免除额100元后赔偿80％的医疗费。殷新有医疗费花费9807元，人寿财险公司扣除100元后仅赔偿80％的医疗费即7765.6元。综上，一审法院判决人寿财险公司在保险范围内多承担74584.4元属于认定事实和法律错误，判决不合理，应予以改判。殷新有辩称，1．一审判决认定事实清楚，证据充分，判决适当，人寿财险公司的上诉理由不能成立，应依法驳回人寿财险公司的上诉请求，维持原判。2．由京九司法鉴定所出具的鉴定意见系经一审法院委托后作出，意见客观真实，与殷新有伤情相符，鉴定程序合法，依法应作为认定案件事实的依据。3．一审开庭时，人寿财险公司明确表示对鉴定意见没有异议。更没有提出重新鉴定，因此人寿财险公司在二审中申请重新鉴定，明显是为了拖延诉讼时间而进行的一个缠诉行为，违反了诚实信用和禁止反言的民法原则，依法不应得到允许。4．人寿财险公司上诉状中声称的意外伤害保险条款第五条第二款，系格式条款，免责条款。殷新有至今不知道该条款的具体内容，人寿财险公司没有尽到解释说明义务，该条款应属于无效条款。综上所述应依法驳回人寿财险公司的上诉请求，维持原判。殷新有向一审法院起诉请求：1．判令人寿财险公司赔偿殷新有医疗费、护理费、伤残赔偿金、精神抚慰金、辅助器具费、交通费等共计88000元；2．本案诉讼费、保全费、鉴定费由人寿财险公司承担。一审法院认定事实：殷新有受雇在商丘康浩复合材料制品销售有限公司工作。该公司在人寿财险公司投保有《团体人身意外伤害保险》。保险期间自2020年5月31日零时起至2021年5月30日二十四时止。保险内容包括：意外身故、伤残每人保险限额为80000元，附加意外医疗每人保险限额为8000元。2020年5月31日，殷新有在商丘康浩复合材料制品销售有限公司厂区干活时从高处坠落摔伤，于2020年5月31日至2020年6月15日在商丘第四人民医院住院治疗15天，支付医疗费9807元。经法院委托，商丘京九法医临床司法鉴定所于2021年1月6日作出商京九司鉴所（2020）临鉴字第1348号司法鉴定意见书：殷新有的第11、12肋骨骨折畸形愈合评定为十级伤残，护理期限40日。殷新有支付鉴定费1350元。殷新有自2019年3月1日起至2020年6月10日期间在商丘手帕厂家属院2号楼东单元5楼西户居住。一审法院认为，案外人商丘康浩复合材料制品销售有限公司为殷新有等人在人寿财险公司处投保有《团体人身意外伤害保险》，殷新有在该公司工作期间意外受伤，依法享有保险利益，故对于殷新有合理的诉求，予以支持。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，人寿财险公司未能提供证据证明已向投保人商丘康浩复合材料制品销售有限公司就保险条款和免责事项进行了单独、明确的说明，故其格式条款对投保人不产生效力。因保险合同中所约定的残疾保险金，通常应理解为因意外伤害造成身体残疾的受害人应得的与伤残相关的赔偿，而误工费、护理费等费用均是殷新有因伤残实际受到的损失，故应属于意外伤害残疾赔偿费用的范畴，人寿财险公司应予以赔偿。殷新有遭受损害的项目及数额为：1．医疗费9807元；2．营养费15天×20元=300元；3．住院伙食补助费15天×50元=750元；4．伤残赔偿金34750.34元×14年×10％=48650.5元；5．误工费2961元／月×6个月＝17766元；6．护理费128.38元／天×55天＝7060.9元；7．精神损害抚慰金5000元；8．交通费酌定300元；9．鉴定费1350元。第2-9项合计81177元。人寿财险公司应在意外医疗保险限额内赔偿殷新有医疗费8000元，在意外身故、残疾保险限额内赔偿殷新有80000元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：人寿财险公司于判决生效之日起十日内向殷新有支付保险金88000元。案件受理费减半收取1000元，由人寿财险公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：人寿财险公司提交第一组证据，团体意外伤害保险投保单及保险条款各一份；第二组证据，民事判决书两份。拟证明本案所投保险险种为两项主险，即团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，赔偿范围仅限于伤残赔偿金和医疗费。根据保险条款所对应的殷新有十级伤残，伤残赔偿金仅应赔偿8000元，医疗费人寿财险公司最多承担8000元。对其余如交通费、精神损害抚慰金、护理费、鉴定费、误工费等不予赔偿。殷新有质证称，人寿财险公司提交的保险条款系其拟制的格式条款，殷新有不知情，人寿财险公司也没有尽到合理的解释和说明义务，该条款有关的免除人寿财险公司责任加重殷新有负担的相关条款应属于无效条款。两份判决书人寿财险公司均没有提供原件核实，真实性有异议。两份判决书均不是中华人民共和国最高人民法院或者河南省高级人民法院公布的指导性案例、公报案例，不具有参考价值，与本案无关联。本院经审查认为，团体意外伤害保险投保单一审虽未提交，因与保险单内容一致，可以作为认定案件事实的依据。保险条款虽然在一审期间未提交，因与本案有关联，可以作为认定案件事实的依据。两份判决书来源不明，不予采信。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，本案焦点之一为司法鉴定意见能否作为定案依据。人寿财险公司提交的保险条款第二十二条（二）被保险人意外伤残的需提供证明和资料4．“二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书”。上述约定并没有明确要求司法鉴定机构出具的伤残鉴定必须依据《人身保险伤残评定标准》，且《人体损伤致残程度分级》系国家标准，故司法鉴定机构依据该国家标准进行鉴定，不损害人寿财险公司的正当权益。本案司法鉴定意见亦不存在需要重新鉴定、补充鉴定、补充质证情形，据之确认殷新有的伤残等级事实，并无不当。本案焦点之二为一审判决对赔偿项目及数额的认定有无依据。保险单系殷新有请求人寿财险公司承担保险责任的依据，保险单约定明确，主险保险责任限定为意外身故、伤残，每人保险限额为80000元；附加险保险责任限定为意外医疗，每人保险限额为8000元。结合保险条款第二十二条（二）的要求中并不需要被保险人提交误工费、交通费等其他凭证，能够证明本案保险责任限于人体残疾造成的收入损失以及医疗支出两部分。殷新有构成十级伤残，该功能损害计算相应减少的收入为48650.5元。人寿财险公司主张应当以保险限额为基础，依据保险条款中约定的比例表计赔殷新有意外伤残保险金为8000元，该主张依据的是格式条款。人寿财险公司并没有证据证明已经向投保人予以明确说明该格式条款的内涵与外延，亦未在保险单、投保单等权利凭证上注明，导致条款理解上发生争议，依法应当作出对人寿财险公司不利的解释，本案可以支持殷新有残疾保险金48650.5元。因本案系保险合同纠纷，应当依照《中华人民共和国保险法》及相关司法解释的规定，根据当事人保险合同的约定进行审查处理，不应适用人身损害赔偿的法律或者司法解释规定确定赔偿金额。一审判决将殷新有实际支出的超出保险合同约定的其他财产损失作为人寿财险公司应当支付的保险金，于法无据，二审予以纠正。人寿财险公司主张医疗费应当扣减100元，未见有约定，不予采纳，殷新有支出的医疗费9807元在保险合同约定的限额内依法予以支持8000元。上述残疾保险金48650.5元、医疗保险金8000元，两项共计56650.5元予以支持，对殷新有超出56650.5元的保险金请求部分，本院不予支持。诉讼费系为查明案件事实、解决双方纠纷支出的必要费用，依法可以由人寿财险公司承担，人寿财险公司有关不承担诉讼费的上诉主张，不能成立，本院不予支持。综上所述，人寿财险公司的上诉请求部分成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，但适用法律及处理结果不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省商丘市梁园区人民法院（2020）豫1402民初11079号民事判决；二、中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司于判决生效之日起十日内向殷新有支付保险金56650.5元；三、驳回殷新有的其他诉讼请求。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1000元，鉴定费1350元；二审案件受理费2000元，总计4350元，由中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  许长峰审判员  王颖萍审判员  李念武二〇二一年四月二十一日书记员  段 培