湖南省株洲市天元区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）湘0211民初278号 原告：株洲市芦淞区白关镇姚家坝卫生院，住所地为株洲市芦淞区白关镇姚家坝村。 法定代表人：康大庆，系该院院长。 委托诉讼代理人：刘毅，湖南人和人（株洲）律师事务所律师，代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解，提起反诉或者上诉等。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司株洲市中心支公司，注册地址为湖南省株洲市天元区珠江北路**悦湖国际******， 法定代表人：丁虎，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：高吉利，系公司员工，女，汉族，1993年5月17日出生，户籍地为湖南省邵东县。代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解，提起反诉或者上诉，签收法律文书等。 原告株洲市芦淞区白关镇姚家坝卫生院（以下简称“姚家坝卫生院”）与被告中国人寿财产保险股份有限公司株洲市中心支公司（以下简称“人寿财险株洲支公司”）保险纠纷一案，本院于2021年1月13日立案受理后，依法由审判员陈永红适用简易程序于2021年3月17日、2021年4月9日两次对本案公开开庭进行了审理，实习法官助理欧小晶协助审理，书记员姚雨豆担任法庭记录。原告姚家坝卫生院的委托诉讼代理人刘毅、被告人寿财险株洲支公司委托诉讼代理人高吉利到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告姚家坝卫生院向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付理赔款83,085.75元；2.判令被告向原告支付案件受理费3270元、律师费15,000元；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2018年1月16日在被告处投保医疗责任保险并交纳保险费，被告出具医疗责任保险保单，约定：保险期间自2018年1月17日零时起至2019年1月16日二十四时止；每人责任赔偿限额120,000元，累计赔偿限额300,000元。在保险期间内，患者殷剑于2018年8月26日、2018年12月27日两次到原告处住院治疗。后原告与患者殷剑发生医疗损害责任纠纷，经湘雅二医院司法鉴定中心鉴定，1.原告在诊疗过程中存在一定过错，该过错与目前后果存在一定因果关系，为同等至主要原因。2.被鉴定人左跟骨骨折经手术治疗后，目前左跟骨畸形愈合，比照《人体损伤致残程度分级》5.10.6.17条规定评定为十级伤残。被鉴定人右跟骨骨折后，现右跟骨骨折未愈合，右足的内弓角被破坏（外、前弓角在正常范围），根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.18条规定，评定为十级伤残。3.根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关规定，结合被鉴定人伤情实际，误工时间为8个月，其中需1人护理3个月。2019年12月24日，株洲市芦淞区人民法院对该医疗损害责任纠纷案件作出（2019）湘0203民初1905号民事判决书，判决原告赔偿殷剑各项损失共计83,085.75元，扣除已支付的5000元，还应赔偿78,085.75元，并承担3270元诉讼费。判决生效后，原告支付殷剑赔偿款及案件受理费。原告在赔付后，多次与被告沟通要求承担保险理赔责任，但被告一直拒不履行赔付义务。原告为维护自身的合法权益，特诉讼法院，请求判如所请。 被告人寿财险株洲支公司主要答辩要点：一、原告在被告处投保医疗责任保险，原告应按保险合同第二十八条约定内容向被告提供索赔材料，被告在核实无保险合同约定的保险责任免除情形下，按合同约定扣除免赔金额（损失金额的5%）后承担保险理赔责任；二、患者及其家属首次索赔的时间要符合保险合同的约定。医疗事故鉴定系一种行政鉴定，医疗过错鉴定属于司法鉴定，本案原告提供的生效文书中确定的鉴定系医疗过错责任比例鉴定，根据保险合同约定，原告应承担本案系属于医疗事故的举证责任；三、除本案纠纷，原告与被告其他案件均是按合同约定内容进行处理的；四、原告主张的诉讼费及鉴定费等被告不予承担。 本院经审理查明：原告姚家坝卫生院系经核准登记准予从事以健康为中心为辖区居民提供生命、有效、便捷、经济的生命全周期健康服务的事业法人机构，被告人寿财险株洲支公司系经营财产损失保险、责任保险等保险业务的股份有限公司分公司。2018年1月16日，原告姚家坝卫生院在被告人寿财险株洲支公司处投保了医疗责任保险，并支付了相应保险费用。被告向原告出具了一份保单号为815182018430203000×××的《医疗责任保险单》，该保险单主要载明：一、被保险人为株洲市芦淞区姚家坝乡卫生院，承保区域范围为湖南省株洲市芦淞区姚家坝乡卫生院内；二、医疗责任赔偿限额中每人赔偿限额为120,000元，累计赔偿限额为300,000元；三、实收保险费15,000元；四、保险期限为2018年1月17日零时起，至2019年1月16日二十四时止；五、特别约定：本保险累计赔偿限额为30万元（含法律费用），其中每人每次赔偿限额为12万元（含法律费用）。每次事故免赔额为1000元或者损失金额的5%，两者以高者为准；本保险责任不包括非医疗事故。对于医疗事故保险合同双方达成共识确认有必要进行理赔协议的，须保险公司、县卫生局、卫生院、患者四方在场。……赔偿金额在4万元以上的，须有中华医学会出具的“医疗责任事故技术鉴定书”，按（应赔偿额-免赔额）赔付。另，该保单就双方其他的义务、赔偿处理、争议处理等亦进行了明确的约定。 另查明：2018年8月26日，案外人殷剑在家中不慎摔倒，导致双足受伤，伤后当天入原告姚家坝卫生院住院治疗，诊断为双足跟骨骨折。同月30日，原告为殷剑进行了“左跟骨克氏针经皮撬复位+螺钉内固定术+右跟骨骨折手法整复术”，于同年9月8日出院（住院12天）。2018年12月27日，殷剑第二次入住原告姚家坝卫生院行左跟骨内固定取出术，并于2019年1月3日出院（住院6天）。2019年4月2日殷剑因疼痛在株洲市中心医院诊断，经检查发现站地足轻度外翻，足弓部分塌陷。2019年6月20日，殷剑又去湘雅二医院诊疗，诊断为：左根骨陈旧性骨折并左距下关节炎。殷剑认为姚家坝卫生院在手术过程中治疗操作失误致其左足外翻变形，要求姚家坝卫生院赔偿未果，遂向株洲市芦淞区人民法院提起诉讼。该院于2019年6月13日受理了殷剑诉姚家坝卫生院医疗损害责任纠纷一案，于2019年12月24日作出了（2019）湘0203民初1905号民事判决书，根据该判决书可查明：在诉讼中，经殷剑申请，该院依法委托湘雅二医院司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心认定：1.医方在对患者的诊疗过程中存在一定过错，该过错与目前后果存在一定因果关系，为同等至主要原因。2.被鉴定人左跟骨骨折经手术治疗后，目前左跟骨畸形愈合，比照《人体损伤致残程度分级》5.10.6.17条规定评定为十级伤残；被鉴定人右跟骨骨折后，现右跟骨骨折未愈合，右足的内弓角被破坏（外、前弓角在正常范围），根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.18条规定，评定为十级伤残。3.根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关规定，结合被鉴定人伤情实际，误工时间为8个月，其中需1人护理3个月。殷剑对上述鉴定意见的残疾等级及责任认定有异议，申请复核，湘雅二医院司法鉴定中心予以答复：1.根据提供的资料提示被鉴定人左侧跟骨畸形愈合，右侧跟骨未愈合、右侧足弓结构部分破坏，故根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.17条及18）条评定为两处十级伤残，被鉴定人的此种情况，达不到评定九级伤残的要件；被鉴定人所列“至少评定九级伤残”的理由依据不能成立。2.医方只对其违法、违规行为造成的后果负责。医方的过错主要是：术前、术后未行CT检查，在情况不完全明确的情况下就确定治疗方案；术中手术复位不成功。这些过错固然与左跟骨畸形愈合、右跟骨足弓改变（2个十级残）有一定关系，但并不是唯一原因。因为上述后果还与跟骨骨折的严重程度、患者自身愈合能力、伤后制动是否恰当、有无感染等多种因素有关。此外，跟骨是一个不规则的骨骼，如果骨折程度严重，即使在条件和技术水平都很好的大医院（三等甲级医院）也不能保证不遗留一定程度的畸形愈合和功能障碍，更何况被鉴定人受伤后选择的是最基层的卫生院（一级医院）。选择条件差、收费低的基层医疗机构，其治疗结果不理想的风险也会相应增大。这些与医方行为无关的原因，均不能判定为医方过错。基于上述理由，认为医方应承担同等至主要责任。该院核算殷剑医疗费、残疾赔偿金、精神损失费、鉴定费等各项损失共计103,857.19元，认定姚家坝卫生院承担80%的责任，即姚家坝卫生院需承担83,085.75元，扣除殷剑借支的5000元，判决姚家坝卫生院赔偿殷剑损失78,085.75元及承担案件受理费3270元。 再查明：原告于2020年4月30日向殷剑支付了78,085.75元赔偿款，并向本院提交了转账凭证。原告主张的诉讼费3270元未向本院提交相关付款证据。原告主张为上述案件诉讼支付了律师费15,000元，并向本院提交了《委托代理协议》及中国建设银行的转账回单。 另，在本案庭审中，原告陈述：其是在本案起诉后，从被告提交的证据中才见到《医疗责任保险条款》，原告投保时并未收到上述条款。被告陈述：根据交易习惯，《医疗责任保险条款》是一并送达的，且原告在本次事故前，在被告处理赔的其他案件均是依据此保险合同。本案合同纠纷与（2019）湘0203民初1905号民事判决书是侵权纠纷不属于同一法律关系，依据的鉴定意见是根据人体致残程度分级所作出的，与合同约定的内容并不一致，且合同内容均是两方平等的民事主体，依据两方平等自愿原则，双方合议而定。且根据《医疗责任保险条款》第二十八条“被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：（一）保险单正本；（二）有关责任人的资格和执业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明……（八）经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应提供医疗事故技术鉴定书；经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书……”之约定，原告的举证义务必须为中华医学会出具的医疗责任事故技术鉴定书，并按合同约定的内容核减免赔额。根据《医疗责任保险条款》第三条“在本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保义务人员在诊疗护理过程中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”之约定，本案患者殷剑的索赔时间超过了保险期间，故本案损失不属于保险责任范围。根据《医疗责任保险条款》第四条“保险责任范围内的事故发生后，事先经本保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿”之约定，法律费用必须先经保险人事先同意才属于保险责任，而本案产生的律师费、受理费未经保险人书面同意。被告未向本院提交其已向原告送达《医疗责任保险条款》的相关证据。 以上事实，有原、被告工商登记信息、（2019）湘0203民初1905号民事判决书、电子回单、《医疗责任保险单》、《医疗责任保险条款》、《委托代理协议》、转账回单以及当事人的当庭陈述等证据予以证明，本院予以确认。 本院认为：本案案由系保险纠纷，本案的争议焦点为：一、被告是否应当承担理赔责任？二、若被告应承担理赔责任，则其应当向原告支付的理赔金额是多少？现具体分析如下： 关于争议焦点一。原告履行了交纳保险费的义务，被告亦向原告出具了《医疗责任保险单》，故双方之间形成了真实、合法有效的保险合同关系，各自均应按约履行相应的义务。根据本院已查明的事实，案涉患者殷剑在原告处诊疗的最初时间为2018年8月26日，最后一次出院时间为2019年1月3日，均发生在本案保险合同约定的保险期间内。对于被告抗辩：医疗过错责任与医疗事故并非同一个概念，原告向被告提出按合同约定进行理赔，应依据保险合同约定的内容向被告提供索赔资料，并承担“医疗责任事故技术鉴定书”的举证责任的理由。本院认为，原告对其患者殷剑诊疗过程中存在一定的过错，该过错与患者殷剑左跟骨畸形愈合、右跟骨足弓改变等存在一定因果关系的事实已由（2019）湘0203民初1905号民事判决书予以确认，且原告已依据上述民事判决中确定的款项向殷剑作出赔偿。现原告基于其与被告的保险合同，在保险期限及承保区域范围内向被告提出的理赔申请是其行使合同权利的正当要求，亦符合保险条款的约定。对被告主张特别约定将保险责任限缩为仅对经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的“医疗事故技术鉴定书”，保险公司才予以理赔与情理不符，故本院不予采信。 关于被告辩称涉案事故理赔时间不符合涉案《医疗责任保险条款》第三条约定的“在保险期内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请”条件。本院认为，首先，（2019）湘0203民初1905号民事判决书已经发生法律效力，该判决书已确认原告对其患者殷剑诊疗过程中存在一定的过错，原告需要对患者殷剑承担医疗过失责任，依照原、被告签订的医疗责任保险单所附《医疗责任保险条款》第三条约定，该医疗事故发生在保险期内，且属于被告承担的保险事故责任范围；其次，虽然患者殷剑正式向原告提出诉讼赔偿的时间确实不符合涉案《医疗责任保险条款》第三条约定的“在保险期内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请”条件，但患者殷剑是在原告治疗出院后因疼痛于2019年4月、2019年6月才到其他医院检查后及在提起诉讼案件审理过程中由湘雅二医院司法鉴定中心作出相关鉴定后，才属于有证据证实原告存在医疗过失，因此涉案医疗事故的发生到发现之间存在一定的期限，这是自然规律使然，不是患者和原告故意而为之；第三、虽然涉案《医疗责任保险条款》确实约定了需在保险期内提出索赔申请的条件，但该条款属于格式条款，该“期内索赔”要求投保人所投保的医疗事故责任必须符合发生在保险期或追溯期，还要在保险期内索赔，两个条件任一不符合，保险公司均可拒赔。患者何时提出索赔，原告作为投保人是无法控制的，且本案患者超出保险期内索赔是自然规律使然，故被告提供该格式条款明显加重了投保人的责任，依照《中华人民共和国保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立额保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的……”之规定，被告提供的《医疗责任保险条款》第三条关于期内索赔约定属于无效格式条款，被告不能以此条款拒赔。综上，被告以患者或原告就涉案医疗事故未在保险期限内索赔，主张其不应承担保险赔偿责任的理由不成立，本院不予支持。 关于争议焦点二。根据查明的事实，原告姚家坝卫生院已赔偿患者损失83,085.75元，按照保险合同约定，被告应在保险责任限额范围内向其理赔。对于被告抗辩提出免除5%保险责任的主张，符合双方保险合同约定，本院依法予以采信。对于被告抗辩其不承担鉴定费的意见，本院认为，该83,085.75元系（2019）湘0203民初1905号生效民事判决书确认的费用，其包含了鉴定费用，亦符合双方的合同约定，故被告的该一抗辩意见缺乏事实及法律依据，本院不予采信。关于原告姚家坝卫生院因案涉医疗事故支出的律师费，其提供了律师代理费协议、转款回执等予以证实，该费用亦属于双方保险合同约定的法律费用赔付范围，被告应当予以赔付。但具体应承担的费用参照《湖南省律师服务收费行业指导标准》，本院酌定被告应支付原告律师费6000元。对于被告抗辩合同约定的法律费用必须先经保险人事先同意才属于保险责任的理由，本院认为，本案保险合同属于责任保险，责任保险承保的是被保险人的法律风险，被告应赔偿原告合同范围内因医疗事故赔偿给患者的相关费用。依据双方合同约定，律师费在赔偿范围之内，且该项请求数额未超过双方约定限额，故本院对被告的该一抗辩意见不予采信。关于原告主张的诉讼费3270元，因其未提交相关证据予以佐证，本院不予支持。综上，被告人寿财险株洲支公司应当向原告姚家坝卫生院赔付医疗责任保险金78,931.46元(83,085.75元-83,085.75元×5%)及法律费用6000元，以上合计84,931.46元（78,931.46元+6000元）。该金额未超过保险单中关于医疗责任赔偿限额中每人赔偿限额120,000元，本院予以支持。对于原告诉请的赔偿款超过上述部分，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十九条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、限被告中国人寿财产保险股份有限公司株洲市中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告株洲市芦淞区白关镇姚家坝卫生院理赔款78,931.46元； 二、限被告中国人寿财产保险股份有限公司株洲市中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告株洲市芦淞区白关镇姚家坝卫生院法律费用6000元； 三、驳回原告株洲市芦淞区白关镇姚家坝卫生院的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费2328元，减半收取1164元，由原告株洲市芦淞区白关镇姚家坝卫生院负担189元，被告中国人寿财产保险股份有限公司株洲市中心支公司负担975元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提交副本，上诉于湖南省株洲市中级人民法院。 提起上诉的，应在递交上诉状后七日内，按本判决确定的诉讼费向株洲市中级人民法院交纳上诉费，现金交纳的，直接向华融湘江银行驻株洲市中级人民法院收费点交纳。汇款或转账的，开户行：华融湘江银行长沙分行营业部，收款单位：湖南省财政厅国库处非税收入汇缴结算户，账号：810103210********。逾期未缴纳的，将承担按自动撤回上诉处理的后果。 审 判 员 陈 永 红 二〇二一年四月九日 法官助理 实习欧小晶 书 记 员 姚 雨 豆 附判决书引用的法律条文： 《中华人民共和国民法典》 第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。 第五百七十七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效： （一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的； （二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》 第一条第三款民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。