四川省成都市锦江区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川0104民初3137号 原告：成都砼鑫建筑劳务有限公司，住所地成都市锦江区净居寺南街********。 法定代表人：高兴林，董事长。 委托诉讼代理人：包家源，四川弘筑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄六生，四川景上律师事务所律师。 被告：国任财产保险股份有限公司四川分公司，住，住所地成都市锦江区东大街下东大街段**喜年广场大厦**/div> 负责人：刘鹤，总经理。 委托诉讼代理人：李明刚，男，系公司员工。 委托诉讼代理人：李怡，男，系公司员工。 原告成都砼鑫建筑劳务有限公司(简称砼鑫劳务公司)与被告国任财产保险股份有限公司四川分公司(简称国任财保四川分公司)意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年2月24日立案后，依法适用简易程序于2021年4月8日、2021年4月16日公开开庭进行了审理。在第一次庭审中，原告砼鑫劳务公司的委托诉讼代理人黄六生、被告国任财保四川分公司的委托诉讼代理人李明刚、李怡到庭参加诉讼。在第二次庭审中，原告砼鑫劳务公司的委托诉讼代理人包家源、被告国任财保四川分公司的委托诉讼代理人李怡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告砼鑫劳务公司向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付保险金60000元、医疗费6929.81元，两项共计66929.81元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年1月23日，原告（投保人）在被告处为其承包的四川路桥成宜高速ZCB3-5项目五皇坝左、右线大桥及堰家坝大桥基础及下部构造工程的建筑工人（不记名）购买了一份“建筑施工人员团体意外伤害保险”，意外伤害保险金每人为600000元，意外医疗保险金每人为60000元，保险期间为2019年1月24日至2020年1月23日。2019年4月1日，原告的建筑工人张强在上述工地五皇坝大桥施工作业时因意外受伤。经四川华西司法鉴定中心评定，张强构成十级伤残。原告向张强赔偿其各项工伤保险待遇共计73800元，2020年11月10日，张强将上述团体意外伤害保险一切索赔权益转让给原告。原告向被告申请理赔，被告无理拒赔。 被告国任财保四川分公司辩称，原告在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，根据保险法、保险条款的约定，原告应当在知道或者应当知道保险事故发生后48小时内及时通知保险人，因重大过失未及时通知致保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，保险人不承担保险赔付责任。本案中原告在4月出险，而向被告报案时间为10月，并且其工程结束时间为8月31日，被告已无法核实该事故的真实性，这明显是原告的自身重大过失造成的。根据保险法司法解释二的规定，合同订立时保险人在投保单或者保险其他凭证上对保险免责条款明显作出提示的，人民法院应当认定保险人履行了相应义务。被告在保险条款中明确了相关的免责提示义务，并且进行了告知说明，由投保人确认并加盖公章，原告不能提供县级以上安全生产部门出具的意外事故证明，因此被告在本次事故中不承担保险责任。 本院经审理认定事实如下：2019年1月23日，原告在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，施工项目为四川路桥成宜高速ＺＣＢ3-5项目五皇坝左、右线大桥及堰家坝大桥基础及下部构造工程，施工项目地址为四川省自贡市荣县××镇，建筑施工人员团体意外伤害保险每人保额600000元，附加团体意外伤害医疗保险每人保额60000元，保险期间自2019年1月24日0时起至2020年1月23日24时止。保险单中特别约定：绝对在保险合同载明的意外伤害医疗赔偿限额内，对于一次事故中被保险人所支出的必要且合理的，符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，保险人扣除100元绝对免赔额后，按80%的比例给付医疗保险金；本保单为不记名投保，无累计赔偿限额；被保险人在工程施工期间发生意外事故出险，导致被保险人身故或残疾的，需提供县级以上安全主管部门出具的意外事故证明，否则保险不承担责任。原告向被告投交了投保单并附有投保人声明，主要内容为：业务代表已解释保险条款，投保人已仔细阅读本保险相关内容条款，确认已充分理解保险责任、责任免除、如实告知、合同解除等重要事项后做出投保决定，投保人已填写投保单并签章，将视为投保人已充分理解保险条款并同意遵守；特别约定了免赔额为绝对在保险合同载明的意外伤害医疗赔偿限额内，对于一次事故中被保险人所支出的必要且合理的，符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，保险人扣除100元绝对免赔额后，按80%的比例给付医疗保险金；本保单为不记名投保，无累计赔偿限额；被保险人在工程施工期间发生意外事故出险，导致被保险人身故或残疾的，需提供县级以上安全主管部门出具的意外事故证明，否则保险不承担责任。原告自愿向被告购买本保险，被告已将涉及本保险的所有保险条款提供给原告，并就条款内容包括保险责任、责任免除、投保人义务等部分向原告做了明确说明，原告已完全理解并认可，且已告知被保险人。 《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》载明：年满16周岁至60周岁、身体健康、能够正常工作或劳动的、在本保险合同中投保人与保险人约定的施工现场从事建筑管理或作业、并与投保人建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人；本保险合同的残疾保险金、医疗保险金的受益人为被保险人本人；投保人、被保险人或保险金受益人应当在知道或者应当知道保险事故发生后的在四十八小时内及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；残疾保险金的申请人向保险人申请给付保险金时，应提交县级以上安全主管部门出具的意外事故证明等，保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。 2018年7月20日，四川公路桥梁建设集团有限公司成都至宜宾高速公路项目施工图设计施工总承包ZCB3-5项目经理部（简称工程发包人）与原告签订《工程施工劳务协作合同》，约定：工程发包人将四川路桥成宜宾高速ZCB3-5项目五皇坝左、右线大桥及堰家坝大桥基础及下部构造工程的劳务发包给原告，协作工作期限为2018年7月20日至2019年8月31日。 2019年4月1日，张强从工地高处摔伤，在四川省荣县人民医院住院治疗，于同年4月26日出院，共产生医疗费30909.85元。2019年4月2日，原告向被告报案。2019年8月9日，张强委托四川华西法医学鉴定中心对其保险伤残等级进行鉴定，2019年8月27日，四川华西法医学鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，鉴定结论为张强右跟骨粉碎性骨折致足弓结构部分破坏属十级伤残。2019年9月15日，原告与张强签订《工伤保险赔偿协议》，约定：张强于2019年4月1日在原告处做工遭受损害，原告分期向张强支付一次性伤残补助金、医疗补助金等张强享有的所有工伤保险待遇共计73800元(扣除借支10000元后，还需支付63800元)，张强自愿放弃其他权利，原告向张强依照本协议赔付后，张强不得再享有保险公司任何赔偿。2019年10月31日，原告向张强银行账户转款63800元(工伤赔款)。2019年11月18日，安华农业保险股份有限公司四川分公司出具赔款计算书，载明根据雇主责任保险，核准赔付张强的医疗费为23980.04元。 2020年11月10，张强出具了保险理赔受益权转让声明书，主要内容为：张强于2019年4月1日在成宜高速ZCB3-5标段五皇坝大桥施工作业时受伤，原告已垫付了医疗费、保险赔偿金，张强已收到原告的伤残赔付款73800元；张强放弃原告为张强投保的团体人身意外伤害保险合同下全部所有与本次事故相关之权利，并将该权益转让给原告，同意将保险公司赔付款转让并打入原告账户。 以上事实，有原告砼鑫劳务公司提交的原、被告的工商登记信息、建筑施工人员团体意外伤害保险保险单、张强身份证复印件、保险理赔受益权转让声明书、《工程施工劳务协作合同》、《工伤保险赔偿协议》、银行电子回单、赔款计算书、出院证明书、《司法鉴定意见书》、医疗费票据、微信聊天记录，有被告国任财保四川分公司提交的建筑施工人员团体意外伤害保险投保单、保险单、保险条款、《工程施工劳务协作合同》及当事人陈述在案佐证。 本院认为，原告在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险，双方成立合法有效的保险合同关系，当事人应按照约定全面履行自己的义务。张强系原告处的工作人员，在施工项目发生事故，故其应当作为案涉保险合同的被保险人。同时保险索赔权是保险人与被保险人之间基于保险合同产生的一种财产索赔请求权，具有债权属性，受益人可以转让给第三人，该第三人进入保险合同的索赔关系后，得以成为保险金的请求权人。现张强已将索赔请求权转让给原告，故原告有权向被告申请赔付。 本案的争议焦点在于：本次事故是否属于本案建筑施工人员团体意外伤害保险的保险责任范围。对此，本院认为，根据《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》“残疾保险金的申请人向保险人申请给付保险金时，应提交县级以上安全主管部门出具的意外事故证明等，保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任”的约定，原告向被告申请残疾保险金应提供县级以上安全主管部门出具的意外事故证明，在本案中，原告未能提供县级以上安全主管部门出具的意外事故证明，但原告提交的《工伤保险赔偿协议》、银行电子回单、赔款计算书、出院证明书能够形成证据锁链，证明张强于2019年4月1日在成宜高速ZCB3-5标段五皇坝大桥施工作业时摔伤，故张强在上述工地施工作业时发生事故属于《建筑施工人员团体意外伤害保险保险条款》所约定的保险责任范围，张强因意外伤害导致十级伤残，故被告应向原告支付意外伤害保险金60000元。关于医疗费用，根据《建筑施工人员团体意外伤害保险保险条款》的约定，被告予以赔偿的范围仅为符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，故原告主张的医疗费用应扣除自费药部分，本院酌情确定自费药扣除比例为15%，故被告应赔偿原告的医疗费用为【(30909.85元-23980.04元)×85%-100元】×80%=4632.27元。 据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下： 一、被告国任财产保险股份有限公司四川分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告成都砼鑫建筑劳务有限公司给付意外伤害保险金60000元、医疗费4632.27元； 二、驳回原告成都砼鑫建筑劳务有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费减半收取737元，由被告国任财产保险股份有限公司四川分公司负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提交副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  叶红 二〇二一年四月十六日 书记员  刘伟