吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉01民终1607号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司，住所地长春市朝阳区。负责人：杨光，临时负责人。委托诉讼代理人：杨丽，吉林创融律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张明明，女，1990年6月17日出生，汉族，住长春市绿园区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司（以下简称人保财险长春市分公司）因与被上诉人张明明保险合同纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2020）吉0104民初5474号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险长春市分公司上诉请求：一、撤销原判第一项，依法改判人保财险长春市分公司少承担1万元；二、一、二审诉讼费用全部由张明明负担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。本案为合同纠纷，而非交通事故责任纠纷，合同纠纷需要依照相应的合同履行。驾乘人员意外伤害保险主要参照《驾乘人员意外伤害保险合同》履行，依照该条款第2.2.2条的约定该险种确定伤残的评定标准为《人身保险伤残评定标准及代码》且根据对应的伤残等级的给付比例乘以本保险合同上相应的保险金额给付残疾赔偿金，而张明明提供的伤残等级报告是依照人体损伤致残程度分级评定标准鉴定的，张明明提供的伤残鉴定结论不能作为该险种计算伤残赔偿金的依据。张明明辩称，一审判决正确，应予维持。张明明向一审法院起诉请求：一、判令人保财险长春市分公司赔偿张明明车上人员责任险（司乘险）1万元，乘坐非营运汽车意外伤害残疾给付1万元，意外医疗费用补偿6172元；上述费用共计人民币26172元。二、诉讼费由人保财险长春市分公司负担。一审法院认定事实：2017年5月11日张明明为其所有吉A17FM6号轿车向人保财险长春市分公司投保了商业险保险（车上人员责任险，限额10000元／人），及意外险（每人驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付100000元，意外医疗费用补偿为10000元每人，意外住院津贴为50元／天，保险期间一年，自2017年5月11日至2020年5月10日止。2017年8月26日9时许，张明明乘坐由李冬阳驾驶的吉A17FM6号轿车，在长郑公路23KM＋50M发生交通意外事故，公主岭市公安局交通管理大队事故中队对该起事故作出公交认字［2017］第049号道路交通事故认定书，认定姜明承担事故主要责任，李冬阳承担此次事故次要责任。李新忠、姜芯悦、宁嘉乐、姜雪、陈亚平、张明明无责任。张明明于当天进入吉大一院进行治疗，诊断为腰3椎体压缩性骨折达到三分之一以上等，后经吉林公正司法鉴定中心鉴定，依据《人体损伤致残程度分级》标准之规定，被鉴定人张明明腰3椎体压缩性骨折构成十级伤残，该鉴定意见已被另案吉林省公主岭市人民法院审理作出的（2019）吉0381民初886号民事判决书采纳，庭审中人保财险长春市分公司申请依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》重新鉴定，但没有提出足以推翻原鉴定意见的证据。一审法院认为，本案系机动车交通事故所引发的损害赔偿案件，道路交通事故责任认定书是公安交警部门对道路交通事故的基本事实、形成原因及当事人责任所做的记录和认定。事故发生后，交警部门根据涉案交通事故经过所作的事故责任认定并无不当，公主岭市公安局交通警察支队确定：姜明负事故主要责任，李冬阳负事故次要责任，李冬阳驾驶的吉A17FM6号轿车在被告保险公司处投保了车上人员责任险1万元每人及不计免赔率险、意外险。事故发生时在保险期内，人保财险长春市分公司应在保险限额内承担赔偿责任。关于鉴定费、律师费、诉讼费、复印费是否应由人保财险长春市分公司承担。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中人保财险长春市分公司未提供证据证明对保险合同中免除保险人责任的条款，用足以引起投保人注意的文字、字体作出提示和明确说明，因此本案中的免责条款不发生法律效力，人保财险长春市分公司应当在司乘险及意外险限额内承担鉴定费、律师费、诉讼费、复印费。关于司乘险的责任承担的问题，人保财险长春市分公司需在司乘险限额内按次要责任比例30％赔偿张明明，张明明各项经济损失：1.核票据医疗费6315.43元，予以认定；2.经鉴定，护理期为45日，护理费7719.5元（154.39元×50日），有鉴定为凭，予以认定；3.鉴定营养费5000元，一审法院予以支持；4.伤残赔偿金64598元，张明明1990年5月17日出生，经吉林公正司法鉴定中心鉴定，张明明此次腰3椎体压缩性骨折构成十级伤残（32299元×20年×0.1），予以认定；5.误工11618.14元，（3358.08元／月×3个月＋154.39元／日×10日）；6.交通费500元，结合张明明的伤情和就医治疗应发生的交通费实际情况，予以认定；7.鉴定费3400元，有《司法鉴定意见书》，有发票，予以认定；8.张明明此次腰3椎体压缩性骨折构成十级伤残，张明明请求精神损害抚慰金1万元，予以认定；上述张明明各项合理经济损失共计109151.07元，扣除张明明另案中交强险获赔损失30708.61后，尚余78442.46元，人保财险长春市分公司承担30％的赔偿责任，即78442.46元×30％=23532.74元，已经远超过司乘险上限1万元。故张明明要求按照给付司乘险10000元的诉讼请求，于法有据，一审法院予以支持。关于意外险，双方的保险合同关系成立，且该合同不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案中，人保财险长春市分公司提出对张明明以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残鉴定，首先，提供的格式合同，其中保险责任依照附加意外伤害医疗保险条款第2.2条的约定：“本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”本案中张明明经吉林公正司法鉴定中心参照《人体损伤致残程度分级》标准鉴定为十级伤残，人保财险长春市分公司称按《人身保险伤残评定标准》进行评残，张明明不能达到十级伤残等级，由此可见该条款其内容减轻了保险人的责任，属于减轻保险人责任的条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：”保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，该条款应认定为“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，人保财险长春市分公司对该两个条款未作出足以引起投保人注意的明显提示，也没有证据证明其履行了“明确说明”义务，故该条款不产生效力。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是中国保险行业协会、中国法医协会联合发布的，属于行业标准，人身损伤致残程度分级标准，是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、安全部、司法部联合发布并于2017年1月1日生效的国家统一标准，高于行业标准。人保财险长春市分公司认为张明明按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评残不构成十级伤残的抗辩理由不成立，人保财险长春市分公司提出对张明明伤情按《人身保险伤残评定标准》重新进行伤残等级鉴定的申请，一审法院不予准许。张明明在保险期间内因意外事故受伤，经吉林公正司法鉴定中心鉴定为十级伤残，应按照对应的伤残等级的给付比例乘以本保险合同上相应的保险金额给付残疾赔偿金。故张明明要求按照十级伤残所对应的保险金给付比例10％的标准给付意外伤害保险金1万元（10万元×10％）的诉讼请求，于法有据，一审法院予以支持。关于意外医疗费用，人保财险长春市分公司辩称适用于损失补偿原则，仅对伤者扣除已获得补偿后的剩余医疗费按照合同约定承担保险金责任，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”明确限制保险人行使代位追偿权，同时赋予被保险人或者受益人另外向实施致害行为的第三者主张侵权赔偿的权利，且保险法对人身保险并无重复投保的限制，人保财险长春市分公司的主张保险赔偿（报销）与侵权赔偿是两个独立并行的债务。意外险是保险合同，主张侵权赔偿的依据是侵权法律关系，不能因其中一个债务的清偿而消灭另一个。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿数额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”本案中人保财险长春市分公司并未提供证据证明涉案保险合同在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，人保财险长春市分公司未对投保人说明医疗费扣减条款，故该条款不产生效力。另，人保财险长春市分公司未能举证张明明已经拿到医疗费相关具体补偿证据，张明明提交的答辩意见陈述张明明未能从侵权人处取得任何赔偿。因此，人保财险长春市分公司针对医疗费用赔偿的抗辩缺乏事实和法律依据，一审法院不予采纳。根据《人身损害赔偿司法解释》第十七条明确规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费，住院伙食补助费，必要的营养费，赔偿义务人应予以赔偿。住院伙食补助费是指受害人遭受人身损害后，因其在医院治疗期间支出的伙食费用超过平时在家的伙食费用，而由赔偿义务人就其合理的超出部分予以赔偿的费用。营养费是指受害人在遭受损害后，为辅助治疗或使身体尽快康复而购买日常饮食以外的营养品所支出的费用。营养费和住院伙食补助费是与治疗伤情有关的费用，属医疗费用赔偿内容。根据张明明住院病历及伤残鉴定报告，在医疗费用赔偿限额项下11315.43元（医疗费6315.43元、营养费5000元），医疗费用在扣减100元免赔部分乘以80％为8972.34元，低于医疗保险金的限额1万元，张明明申请6172元医疗费用补偿，一审法院予以支持，故人保财险长春市分公司应给付张明明意外伤害医疗保险金6172元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第四十六条、第九十五条第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，一审法院判决：人保财险长春市分公司向张明明支付车上人员责任险（司乘险）1万元，乘坐非营运汽车意外伤害残疾给付1万元，意外医疗费用补偿6172元；上述费用共计人民币26172元。一审案件受理费227元，由人保财险长春市分公司负担。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，人保财险长春市分公司在一审提交的《交通出行人身意外伤害保险条款》第2.2.2条约定被保险人因意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，保险人按照《人身保险伤残评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。人保财险称该保险条款已经给付投保人，并要求按照约定对于张明明的意外伤害保险金10000元不予赔偿。对于该保险条款，张明明称其从未收到，保险公司对于该项内容亦未进行说明。人保财险长春市分公司陈述已交付保险条款的证据为保险单，但保险单上仅记载被保险人在驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付时适用的条款为《交通出行人身意外伤害保险条款》，而不能证明该条款已经实际给付投保人。故对于上述条款，人保财险长春市分公司不能证明其与张明明之间已经达成合意，对于张明明不发生效力。在此情形下，张明明在交通事故发生后，对于其所造成的伤害按照通常的标准即《人体损伤致残程度分级》进行评残，一审法院按照该标准确定的伤残等级对张明明予以相应保护并无不当。综上所述，人保财险长春市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 肖 瑶审判员 王 博审判员 王忠旭二〇二一年四月二十六日书记员 尤文汇