河南省宝丰县人民法院民 事 判 决 书(2021)豫0421民初399号原告：彭希瑶，女，2018年10月26日出生，汉族，住河南省宝丰县。法定代理人：田亚良，女，1990年4月21日出生，汉族，住河南省宝丰县，系原告母亲。委托诉讼代理人：武振强，河南科序律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼，统一社会信用代码91411300735520314X。负责人：刘栋。委托诉讼代理人：陈豪，河南名人律师事务所律师。原告彭希瑶与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司(以下简称豫南分公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月3日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告彭希瑶的委托诉讼代理人武振强、被告豫南分公司的委托诉讼代理人陈豪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告彭希瑶向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付人身保险合同理赔金516300元；2.诉讼费由被告承担。在诉讼过程中,经本院准许,原告撤回对中国太平洋人寿保险股份有限公司宝丰支公司的起诉。事实与理由：原告于2019年1月12日在宝丰县石桥镇竹园村家中经中国太平洋人寿保险股份有限公司宝丰支公司业务员推荐由田亚良为投保人，原告为被保险人购买两份人身保险合同，投保单号分别为：410081900280221和410081900283172。投保人田亚良如约缴纳2019年和2020年保险费。一、投保单410081900283172项下××保险（2018版）》保险缴费方式年交（15次交清），保障期间自2019年1月13日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额10000元/份*20份＝200000元。合同第2.3条保险责任（位于合同第五页）中约定第二款××保险（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊××（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊××，××保险金，本合同终止。同时本合同第11.1.1条款（位于合同第11页），恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。××不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。合同项下《附加安心住院费用医疗保险（B款）》保险期间自2019年1月13日零时起至2020年1月12日二十四时止。缴费方式为一次性缴费。保障责任为检查费1000元，床位费1000元，手术费5000元，治疗费1000元，其它住院医疗费用2000元，以上费用报销比例为85%其中2.4条约定（位于合同第48页）保险责任被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日（90日为××观察期，××观察期）后患××，在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗，基本医疗保险中取得医疗费费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。二、合同编号410081900280221项下××保险（3.0版）保障期间自2019年1月13日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，缴费方式为年交（10次交清）基本保险金额100000元/份*3.0份=300000元。其中2.3条（位于合同第16页）保险责任第一款××保险金约定若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。××保险金=基本保险金额+您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和。合同第7.1.1条（位于合同第20页）恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。××不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。原告彭希瑶因身体不适于2020年6月18日在上海交通大学医学院附属新华医院门诊检查，后经专科医生诊断确诊为视网膜恶性肿瘤并住院治疗，于2020年6月21日出院。出院后向二被告申请保险理赔，二被告无故拒赔。原告认为应在保险合同410081900283172项下赔偿××保险金10000*20=200000元，医疗费用10000元，合同410081900280221项下赔偿××保险金306300元，以上共计516300元。为维护自己的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如所诉。豫南分公司辩称，被保险人投保前已住院治疗，投保时未如实告知，根据保险条款和法律规定属于免赔范围，我公司不承担赔偿责任，依法应驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提供了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对真实性无异议及经质证与本案事实相关联的证据，本院予以确认并在卷佐证。原告彭希瑶提供的河南省城乡居民医保“一单制”住院结算单（入院日期2020年7月12日，出院日期2020年7月16日），因无住院病例，该份证据本院不予认定。本院根据上述有效证据和庭审中当事人的陈述，可以确认以下案件事实：2019年1月，田亚良与被告双方签订了人身保险合同（保险单号410081900283172），投保人：田亚良，被保险人：彭希瑶，险种名称及款式：1、××保险（2018版），保险期间：自2019年1月13日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式：按年（15次交清），每期保险费：RMB2740.00元，合同生效日：2019年1月13日，投保份数：20000份，保险金额：20万元，业务员赵素歌；2、个人意外伤害保险，保险期间：自2019年1月13日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式：一次性，保险费：RMB23元，合同生效日：2019年1月13日，投保份数：1000份，保险金额：1万元，业务员赵素歌；3、附加安心住院费用医疗保险（B款），保险期间：自2019年1月13日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式：一次性，保险费：RMB329元，合同生效日：2019年1月13日，投保档次一档，保险责任名称：其他住院医疗费用，赔付比例85%，平均每日限额（无），住院费用保险金额：RMB2000元；检查费，赔付比例85%，平均每日限额（无），住院费用保险金额：RMB1000元；床位费，赔付比例85%，平均每日限额：RMB20元，住院费用保险金额：RMB2000元；手术费，赔付比例85%，平均每日限额（无），住院费用保险金额：RMB5000元；治疗费，赔付比例85%，平均每日限额（无），住院费用保险金额：RMB1000元，业务员赵素歌。2019年1月，田亚良与被告双方签订了人身保险合同（保险单号410081900280221），投保人：田亚良，被保险人：彭希瑶，险种名称及款式：1、少儿超能宝两全保险（3.0版），保险期间：自2019年1月13日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式：按年（10次交清），每期保险费：RMB2388.00元，合同生效日：2019年1月13日，投保份数：3000份，给付日期详见条款，给付方式详见条款，保险金额详见条款，业务员赵素歌；2、××保险（3.0版），保险期间：自2019年1月13日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式：按年（10次交清），每期保险费：RMB762.00元，合同生效日：2019年1月13日，投保份数：3000份，给付日期详见条款，给付方式详见条款，保险金额30万元，业务员赵素歌。投保时在客户权益保障确认书暨保险合同回执上田亚良本人签名。合同签订后，田亚良按期缴纳了2019年和2020年保险费。2019年1月4日至2019年1月14日，原告彭希瑶在郑州大学第一附属医院住院治疗，出院诊断为肺部感染、粒细胞减少症、卵圆孔未闭。2019年12月1日至2019年12月9日，原告彭希瑶在河南省立医院住院治疗，出院诊断为支气管炎，2019年12月1日，田亚良报案理赔（报案号：YUN195000068578），2019年12月19日理赔结案，中国太平洋人寿保险股份有限公司向被保险人彭希瑶的法定代理人出具理赔领款通知书，内容为：保单号410081900283172，险种名称：附加安心住院费用医疗保险，保险责任：××住院手术费（一档），给付金额0元；××住院床位费（一档），给付金额120.7元；××住院检查费（一档），给付金额365.29元，三方支付1525.39元，责任费用合计2003.96元，免赔金额0，赔付比例85%，赔付金额1703.37元，领款人田亚良，卡号62×××91，该款于2019年12月19日打入田亚良卡上。2020年6月18日至2020年6月21日，原告彭希瑶在上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗，出院诊断为恶性肿瘤术前化疗、视网膜恶性肿瘤，花费医疗费32774.12元，其中医保报销13983.65元，自费18790.47元。另查明，庭审中赵素歌出庭作证证明其是被告公司的业务员，彭希瑶的保险是其按程序办理的，田亚良为其女儿彭希瑶投保前其对彭希瑶患有××知情，但不知道彭希瑶是否住院。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。2019年1月田亚良与被告签订的人身保险合同系双方真实意思表示，其内容不违反法律规定，应为有效。田亚良已依约交纳了保险费，被告在本案保险事故发生，彭希瑶被诊断为××(视网膜恶性肿瘤)时，应依约履行支付保险金的义务。××保险（2018版）条款》中约定××保险金“若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊为××，××保险金，本合同终止”，彭希瑶投保后患有视网膜恶性肿瘤，××，被告应按合同约定支付××保险金20万元；《附加安心住院费用医疗保险（B款）》条款中保险责任“被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日（90日为××观察期，××观察期）后患××，在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗，基本医疗保险中取得医疗费费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金”。依据上述条款，彭希瑶在上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗自费18790.47元，经原、被告委托代理人微信沟通如果正常理赔应赔付医疗费用10000元；××保险（3.0版）》条款中××保险金约定“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。××保险金=基本保险金额+您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和”。依据上述条款，被告应赔付原告××保险金306300元（基本保险金额30万元+2019年保险费3150元+2020年保险费3150元）。关于被告辩称“被保险人投保前已住院治疗，投保时未如实告知，根据保险条款和法律规定属于免赔范围，我公司不承担赔偿责任”的辩称理由，经查：被告公司的业务员赵素歌当庭证实，投保前田亚良告知其被保险人彭希瑶患有××，××投保不理赔也清楚，签订保险合同时健康告知事项田亚良与其均未填写，系电脑自动生成，故被告公司业务员赵素歌明知被保险人彭希瑶患××的情况下还与投保人田亚良签订人身保险合同，田亚良不存在故意不履行如实告知义务，也不符合重大过失未履行如实告知义务情形；在田亚良投保后，2019年12月1日至2019年12月9日，原告彭希瑶因支气管炎在河南省立医院住院治疗，被告接到田亚良报案理赔后进行了审核，并予以了理赔，综上，被告的辩称理由本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条的规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内赔付彭希瑶××保险金506300元、医疗费10000元，以上共计516300元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8963元，减半收取计4481.50元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  牛克横二〇二一年四月十五日书记员  许金琳附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保证责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百五十二条判决书应当写明：（一）案由、诉讼请求、争议的事实和理由；（二）判决认定的事实、理由和适用的法律依据；（三）判决结果和诉讼费用的负担；（四）上诉期间和上诉的法院。判决书由审判人员、书记员署名，加盖人民法院印章。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。