湖南省湘潭县人民法院民 事 判 决 书（2021）湘0321民初325号原告：刘建林，男，1978年7月22日出生，汉族，湘潭县人，户籍地湖南省湘潭县，现住湘潭县。被告：新华人寿保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市开福区芙蓉中路**绿地中心新华大厦**。法定代表人：雷建明。委托诉讼代理人：洪跃林，湖南高天律师事务所律师。原告刘建林与新华人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年1月14日立案受理，适用简易程序于2021年4月2日公开开庭进行了审理。原告刘建林、被告保险公司的委托诉讼代理人洪跃林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘建林向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付“附加08定期重大疾病保险”保险金50000元；2、赔偿延期赔偿所造成的损失；3、被告负担法院案件受理费用。事实与理由:2010年12月1日，原告刘建林在保险公司为其女儿刘美因贝（身份证号43032120********）投保了“吉祥如意Ａ款两全保险（分红型）”、“附加08定期重大疾病保险”，连续交纳保费至今已11期，每年保费2370元。其中重大疾病保险金额为5万元，保险合同生效时间为2010年12月3日零时零分。2020年10月18日，被保险人刘美因贝被湘潭市中心医院诊断为重型系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、重度贫血，并累及多个脏器。依据所购买的新华保险5.4.30条款-系统性红斑狼疮肾炎，刘美因贝符合保险病种，且临床表现和检测结果达到保险条款所列条件，新华保险公司应承担赔偿责任。2020年11月6日，原告刘建林向保险公司递交了索赔申请书，2020年11月17日，新华保险公司出具拒赔告知书。其主张是肌酐清除率必须持续低于每分钟30ｍ1才能够理赔，这明显是限制或者免除保险人责任的条款。原告认为患系统性红斑狼疮肾炎即构成保险理赔条件，不以是否并发重度肾功能损害为要件。新华保险5.4.30的条款说明属于递进关系。且该内容并没有用加大、加粗、加黑字体等明显标识，且字体偏小、密集，不能达到足以引起投保人注意的标志性提示，在保险公司投保过程中并没有尽到提示与说明的义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不应产生效力。新华保险5.4.30条款中肌酐的清除率持续低于每分钟30ｍ1的规定，是关于保险责任的约定，是对系统性红斑狼疮这一疾病分型及严重程度的专业性医学术语的表述，该表述超出了常人对系统性红斑狼疮的理解，属于限缩性表述。该条款是被告提供的格式条款，依照《中华人民共和国合同法》第41条的规定，对该条款原告与被告存在不同理解时，应作出不利于提供格式条款一方的解释。被告保险公司辩称：1、双方签订的保险合同合法有效；2、本案的受益人为刘美因贝，按照保险法规定本案原告在本案中不具有诉权，因为受益人为其女儿，作为法定监护人不能以自己的名义提起诉讼；本案的被保险人所患疾病，不符合双方签订保险所患疾病的理赔条件。事实认定如下：2010年12月1日，原告刘建林作为投保人在被告保险公司为其女儿刘美因贝（身份证号43032120********）投保了“吉祥如意Ａ款两全保险（分红型）”、基本保险金额：50000元，保险期间：2010年12月3日零时起至2030年12月2日24时止，保险费2310元，交费方式：年交，交费期间：20年续期保险费交费日期：每年12月3日；及“附加08定期重大疾病保险”，保险金额：50000元，保险期间：2010年12月3日零时起至2030年12月2日24时止，保险费60元，交费方式：年交，交费期间：20年续期保险费交费日期：每年12月3日；受益人为刘建林，身份证：430321197807××××受益顺序1受益份额100%。连续交纳保费至今已11期。2020年10月18日，被保险人刘美因贝被湘潭市中心医院诊断为重型系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、重度贫血，并累及多个脏器。保险合同条款5.4：“本合同所指重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手述”。保险合同条款5.4.30：“指系统性红斑狼疮患者并发狼疮性肾炎而影响和损害肾脏功能，且肌酐清除率持续低于30ｍ1／分。系统性红斑狼疮性肾炎的诊断必须经本公司认可医院确诊，并满足下列条件：（1）临床表现至少具备下列条件的四个：①蝶形红斑或盘形红斑；②光敏感；③口鼻腔黏膜溃疡；④非畸形性关节炎或多关节痛；⑥胸膜炎或心包炎；⑥神经系统损伤（癫痫或精神症状）；⑦血象异常（白细胞小于4×10／或血小板小于100×10／或溶血性贫血）。（2）检测结果至少具备下列条件的两个：①抗ｄｓＤＮＡ抗体阳性；②抗Ｓｍ抗体阳性；③抗核抗体阳性；④皮肤狼疮带试验（非病损部位）或肾活检阳性；⑤Ｃ3降低”。原告认为刘美因贝患系统性红斑狼疮肾炎符合保险病种，且临床表现和检测结果达到保险条款所列条件，新华保险公司应承担赔偿责任。2020年11月6日，原告刘建林向保险公司递交了索赔申请书，2020年11月17日，新华保险公司出具拒赔告知书。其主张是肌酐清除率必须持续低于每分钟30ｍ1才能够理赔，造成保险纠纷，2021年1月14日原告向本院起诉被告，提出上述诉讼请求。上述事实有原、被告的陈述、原、被告的身份信息、保险合同、疾病诊断书、出院记录、基本医保住院结算单、新华保险发票、身份证复印件、理赔决定告知书、索赔文件签收单、索赔申请书、湘潭市中心医院检验报告单、人身保险投保提示书、个人业务投保书、保单签收回执、保险单、吉祥如意A款两全保险条款、附加08定期重大疾病保险条款、理赔决定通知书等证据证实，本院予以确认。本院认为：原告刘建林以投保人及保险单中载明的受益人的名义与被告新华人寿保险公司湖南分公司签订的保险合同是双方真实意思表示，内容合法有效，双方的保险合同关系成立，被保险人刘美因贝诊断患有红斑狼疮的严重疾病，符合重大疾病的范围，被告应当根据合同的约定予以理赔。关于被告提出的原告不具有主体资格，因保险合同中约定明确受益人为刘建林，根据法律规定受益人享有保险权益，可以作为原告主张权利。关于被告提出的被保险人所患红斑狼疮疾病需要符合保险条款5.4.30的要求，才符合保险理赔的条件，因该条款属于格式合同条款，普通常人理解患有红斑狼疮就是重大疾病，该条款专业性强，规定的条件苛严，属于减轻保险公司理赔责任的条款，该条款字体较小，且原、被告对条款内涵产生理解分歧，本院认为被告没有尽到特别提示的义务，被告不能以此为由拒赔，应当予以理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第二十四条、第十七条、第三十条及《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第九条、第十一条第一款、第十三条的规定，判决如下：一、由被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司在本判决生效后十日内支付原告刘建林的保险理赔款50000元；二、驳回原告刘建林的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1050元，减半收取525元，由被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者对方代表人人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。审 判 员  伍中奇二〇二一年四月二日法官助理彭尚高代理书记员  严冰彬附本案适用法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条第一款保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。