河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀01民终1025号 上诉人（原审被告）：恒安标准人寿保险有限公司石家庄中心支公司，住所地河北省石家庄市长安区中山东路39号勒泰中心B座17层1701-1704单元。 法定代表人：滕明军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张婷，女，1982年12月7日出生，汉族，住河北省石家庄市长安区。 委托诉讼代理人：王彦武，河北决策律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：高献彩，女，1964年2月21日出生，汉族，住河北省石家庄市赵县。 委托诉讼代理人：刘素波，男，1964年1月25日出生，汉族，住址同上，系被上诉人高献彩之夫。 委托诉讼代理人：李运海，河北英陆律师事务所律师。 上诉人恒安标准人寿保险有限公司石家庄中心支公司（以下简称“恒安人寿石家庄公司”）因与被上诉人高献彩人身保险合同纠纷一案，不服石家庄铁路运输法院（2020）冀8601民初900号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人恒安人寿石家庄公司委托诉讼代理人张婷、王彦武、被上诉人高献彩委托诉讼代理人刘素波、李运海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人恒安人寿石家庄公司上诉请求：1、请求二审法院撤销一审判决，依法改判或发回重审；2、本案一、二审案件受理费由被上诉人全部承担。事实与理由一审法院认定事实不清，适用法律错，具体如下：一、一审法院对涉案保险合同的合同条款理解错误，导致事实认定错误，对上诉人的鉴定申请驳回，更加导致本案认定事实不清。涉案保险合同中《恒安标准臻爱健康终身重大疾病保险条款》及《恒安标准附加轻症疾病保险（C款）条款》约定：1、【轻症疾病】：合同仅对下列并符合其程度和条件的轻症疾病承担保险责任。根据以上合同条款约定，上诉人给付被保险人轻症疾病保险金，条件是必须构成符合条件的“轻症疾病”。本案中被上诉人在2019年12月27日的医学影像诊断报告单显示本案被上诉人没有疾病，被上诉人没有疾病却要求上诉人承担给付轻症疾病保险金，明显是不符合保险的社会价值和意义。事实上，上诉人多次提出要求被上诉人再次进行医学检查，或者进行医学鉴定，鉴定费用或检查费用上诉人同意承担，如果被上诉人符合给付“轻症疾病保险金”条件，上诉人同意承担保险责任，但被上诉人多次拒绝、推诿、遮掩，上诉人认为法院应当本着查明事实的遵旨，要求被上诉人进行再次医学检查或进行医学鉴定。2、轻微脑中风：指实际发生了脑血管的突发病变并出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。根据该条款约定的“轻微脑中风”，被上诉人达到合同约定“轻微脑中风”需要满足：1、实际发生脑血管的突发病变并出现神经系统功能障碍，且在进行医学影像检查证实存在对应病灶；2、在确诊180天后，实际发生脑血管的突发病变，但未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍未达到重大疾病“脑中风后遗症"的给付标准。本案中，被上诉人虽然在2019年6月5日进行的检查被确诊为“脑梗死”，但在2019年12月27日的医学影像诊断报告单显示本案被上诉人没有疾病（无异常），该检查记录无法体现出被上诉人符合在确诊180天后，实际发生脑血管的突发病变，但未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。鉴于该原因，上诉人要求被上诉人重新检查或进行医学鉴定被拒。上诉人咨询医学专家，脑中风疾病一旦出现，是不可能在医学检查时出现“无异常”情况，是一定会遗留有相关症状。故此本案被上诉人在石家庄市赵县人民医院进行的脑部CT检查可能存在偏差，故此上诉人要求进行核磁共振（MRI）检查要求并不为过，但被上诉人多次拒绝。上诉人是一个有社会责任感的企业，其所做的每一个理赔决定均是根据法律规定和合同约定进行，鉴于本案特殊性，上诉人认为被上诉人在2019年6月5日的医学检查也可能存在问题，希望二审法院能够查明真相，维护公平正义。二、一审法院适用法律错误。关于对上诉人在一审时提出的鉴定申请，与本案待证事实具有重大关联和意义，一审法院应当予以准许。本案最应当查明的事实就是被上诉人“所患疾病情况”是否符合合同约定的“轻症疾病”情况。在一审时，被上诉人提交的检查结果显示的是“无异常”，无法证明被上诉人存在疾病，尤其是无法证实被上诉人身体状况符合合同约定的“轻症疾病”的条件。为查明案情，上诉人提出的鉴定申请，符合法律规定，但一审法院没有准许，适用法律错误。综上，上诉人恳请二审法院能够查明案情，撤销一审判决，依法改判或发回重审。 被上诉人高献彩辩称，第一、被上诉人首次住院，其病历及检查均已确认其所患疾病明确为脑梗塞，已符合上诉人保险金的赔付条件。第二，按照上诉人的保险条款约定，确诊后180天为遗留神经系统功能障碍或者是遗留了神经系统功能障碍，但未达到重疾标准，即认为是符合轻症的赔付条件。而本案被上诉人系未遗留神经系统功能障碍，因此上诉人应当予以赔付。第三，被上诉人所患脑梗塞症状比较轻微，医学上称为腔隙性脑梗系脑梗当中多发症状最轻的一种，在之后复查时未发现遗留病灶实属正常，上诉人要求再次做加强的ct扫描并不符合情理。而上诉人保险条款当中并未将该种疾病列为除外责任，因此不应当以病情的轻微未发现遗留病灶为由拒绝承担保险责任。 被上诉人高献彩向一审法院起诉请求：1.判令被告给付轻症疾病保险金5万元；2.豁免自2019年6月起之后该保险合同项下所有应缴保险费，豁免保险费合计92834元；3.判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：2018年7月21日，原告丈夫刘素波以自己为投保人、以原告高献彩为被保险人，通过代理公司投保了被告的《恒安标准臻爱健康终身重大疾病保险》、《恒安标准附加轻症疾病保险（C款）》，保险合同号为C-10-20003531，合同生效日期为2018年8月6日，年交纳保险费6631元，保险责任为重大疾病保险金10万元，轻症疾病保险金5万元并豁免其后的应缴保险费，现保单处于有效状态。2019年6月6日，原告因身体不适就诊于赵县妇幼保健院，被诊断为脑梗死，经住院治疗后好转带药出院。后原告向被告提出索赔，但被告一直拖延至今不赔。2020年5月份，原告收到被告通知书明确拒绝赔付保险金。为维护原告合法权益，现依法向法院提起诉讼，请求法院判如所请。 一审法院认定事实，2018年7月21日，刘素波作为投保人通过北京国恒保险代理有限公司河北腾洋分公司在恒安人寿石家庄公司投保主险“恒安标准臻爱健康终身重大疾病保险”（保险金额为100000元，保险费5610元）、“恒安标准附加轻症疾病保险（C款）”（保险金额为50000元，保险费为1021元），被保险人为高献彩，保险期间为被保险人终身，保险单生效日为2018年8月6日，交费频率为年交，交费期限为15年。《恒安标准臻爱健康终身重大疾病保险条款》第2.2条“我们提供的保障”部分约定：……四、轻症疾病保险费豁免：若被保险人因意外伤害事故，或者自本合同生效日次日零时起（在本合同履行中有复效情形的，自每一次复效日次日零时起）满180日后（不含第180日）因意外伤害事故以外的原因，初次罹患并被我们指定或认可的医院的专科医生确诊为本条款第6条中“轻症疾病”术语项下的一项或多项轻症疾病，我们豁免本合同以后各期应交保险费，豁免的保险费视为您已交纳的保险费，轻症疾病保险费豁免责任终止。《恒安标准附加轻症疾病保险（C款）条款》第2.2款“我们提供的保障”部分约定：一、若被保险人因意外伤害事故，或者自本附加合同生效日次日零时起（在本附加合同履行中有复效情形的，自每一次复效日次日零时起）满180日后（不含第180日）因意外伤害事故以外的原因，初次罹患并被我们指定或认可的医院的专科医生确诊为本附加条款第6条中“轻症疾病”术语项下的一项或多项轻症疾病，我们按本附加合同的基本保险金额给付轻症疾病保险金，本附加合同终止。上述两份条款“条款的解释”部分中轻症疾病均约定：……轻微脑中风：指实际发生了脑血管的突发病变并出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。2019年6月6日至2019年6月10日，高献彩因主要诊断脑梗死在赵县妇幼保健院住院治疗。2019年6月5日，赵县妇幼保健院出具的高献彩CT检测报告单记载：右侧基底节区见小灶状密度灶，边界模糊，其余各层面脑实质未见明显异常密度影，双侧脑室系统对称，中线结构居中，幕下脑质未见明显异常密度影，诊断印象为右侧基底节区脑梗塞。2019年12月27日，赵县妇幼保健院出具的高献彩CT检测报告单记载：头颅大小及形态正常，颅骨完整。脑实质未见异常密度，灰白质界面清楚。脑室系统形态正常，未见增大，其内密度正常。脑沟、脑裂及脑池无增宽及变形。中线结构居中。诊断印象为头颅CT平扫未见明显异常。2020年5月6日，恒安人寿保险石家庄公司向高献彩出具的《不予立案通知书》，以“本次出险不符合《恒安标准臻爱健康终身重大疾病保险条款》、《恒安标准附加轻症疾病保险（C款）条款》约定的轻微脑中风定义”为由，拒绝给付轻症疾病保险金及轻症疾病保费豁免。 一审法院认为，投保人刘素波以原告高献彩为被保险人在被告恒安人寿石家庄公司处投保“恒安标准臻爱健康终身重大疾病保险”、“恒安标准附加轻症疾病保险（C款）”，被告同意承保并收取了保险费，签发保险单，双方当事人之间的保险合同成立，且该保险合同系双方当事人的真实意思表示，其合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。该合同对双方当事人具有法律约束力，双方当事人均应按照合同约定行使权力、履行义务。本案的争议焦点是原告被诊断的疾病是否符合保险合同中载明轻症疾病中的“轻微脑中风”。被告辩称原告不符合保险合同约定的“在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病'脑中风后遗症'给付标准”，并申请进行医学鉴定。本院认为，依据保险合同中关于“轻微脑中风”的定义，结合高献彩的住院病案、两份CT检测报告，能够认定被保险人高献彩于2019年6月5日经CT检查确诊为脑梗塞，确诊180天后，在2019年12月27日经CT检测报告单诊断头颅CT平扫未见明显异常，符合保险合同条款约定的未遗留神经系统功能障碍，属于保险合同中约定的轻症疾病“轻微脑中风”，被告应当按照保险合同的约定承担保险赔偿责任，故对于原告要求被告给付轻症疾病保险保险金50000元的诉讼请求，本院予以支持。对于被告申请进行医学鉴定的申请，本院不予准许。对于原告要求被告豁免保险费的诉讼请求，本院认为，豁免保险费的权利人是投保人而非被保险人，故对原告的该项诉讼请求，本院不予支持。综上所述，原告高献彩要求被告恒安人寿石家庄公司给付轻症疾病保险金的诉讼请求，符合合同约定和法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条的规定，判决如下：一、被告恒安标准人寿保险有限公司石家庄中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告高献彩保险金50000元；二、驳回原告高献彩的其他诉讼请求。案件受理费3156元，减半收取计1578元，由原告高献彩负担900元（已交纳），由被告恒安标准人寿保险有限公司石家庄中心支公司负担678元（于本判决生效后七日内交纳）。 本院二审查明事实同一审法院查明事实一致。 本院认为，依据保险合同中关于“轻微脑中风”的定义，结合高献彩的住院病案、两份CT检测报告，能够认定被保险人高献彩于2019年6月5日经CT检查确诊为脑梗塞，确诊180天后，在2019年12月27日经CT检测报告单诊断头颅CT平扫未见明显异常，符合保险合同条款约定的未遗留神经系统功能障碍，属于保险合同中约定的轻症疾病“轻微脑中风”，上诉人应当按照保险合同的约定承担保险赔偿责任。对于上诉人申请进行医学鉴定的申请，本院不予准许。综上所述，恒安标准人寿保险有限公司石家庄中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3156.00元，由恒安标准人寿保险有限公司石家庄中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  曹建民 审判员  史亚宁 审判员  张国顺 二〇二一年四月十九日 书记员  李 然