文书内容重庆市开州区人民法院民 事 判 决 书(2021)渝0154民初494号原告：伍玉菲，男，汉族，1971年8月19日出生，户籍地重庆市开州区。委托诉讼代理人：成肇平，重庆市开州区文峰法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司，住所地海南省海口市龙华区海秀大道57号海南农垦商业中心B座南楼1层、20-24层，统一社会信用代码914600009012533470。负责人：何飙。委托诉讼代理人：何雄，重庆融益律师事务所律师。原告伍玉菲与被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员罗鄢毅适用简易程序于2021年2月2日公开开庭进行审理。原告伍玉菲的委托诉讼代理人成肇平，被告太平洋保险公司的委托诉讼代理人何雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告伍玉菲向本院提出诉讼请求：1.请求确认被告于2020年10月28日出具的解除合同及拒赔通知书无效；2.请求判令被告立即理赔原告现已产生的医疗费72485.72元，此后原告所产生的医疗费由被告按保险合同约定的承担；3.本案诉讼费由被告承担。事实及理由：原告之妻于2019年8月9日经手机网络选择了“轻松保严选”给原告购买了个人高额医疗保险。原告于2020年6月19日到开州区安康医院查出直肠有息肉;于6月23日又到重庆医科大学附属第一医院进一步检查，检查后确诊为直肠癌，同时在该院住院治疗。6月30日原告之妻立即向被告中国太平洋保险公司报案，截止7月8日第一次术前化疗结束，被告委托了第三方工作人员到原告家里进行了调查核实，原告于2020年7月21日又续交了保险费。2020年9月25日被告保险公司叫原告将前面几次治疗住院病历及治疗发票进行报销时，发现原告在开州区人民医院化疗时的病历记载20年前有××病毒携带，就电话告知原告拒赔，并于2020年10月28日单方作出了解除合同及拒赔通知书。对于被告所提到的健康告知，没有原告亲笔签字确认，其属于网页的页面，在告知书的第3条里面明确说明如下症状：××和肝硬化。原告只是在20年前检查出有××病毒携带者。由于医生疏忽大意写成了病毒性××，人民医院作出了说明，证实原告为××病毒携带者，其与病历中记载的慢性××是不一样的。健康告知没有注明××的种类包含××病毒携带者，也没有特别字体提示，不能引起投保人的特别注意，因此被告应该依约承担理赔责任。被告提出门诊费按照60%赔付，请求人民法院按照保险合同约定依法审查。被告太平洋保险公司辩称，原告在2019年8月9日在我公司投保个人高额医疗保险属实，保险期间从2019年8月10日起至2020年8月10日止。保障的内容为一般医疗保险金限额为每人300万元，重大疾病医疗保险金每人300万元，重大疾病保险金每人1万元，该保险医疗费保险金年免赔额1万元。原告在通过网络方式向我公司投保时，需填写健康告知，投保人在其情况符合健康告知中记载的所有情况的前提下才能进入下一投保界面进入投保操作。投保人在投保的时候隐瞒原告曾患有××疾病，其未如实向我公司陈述其健康状况。我公司根据保险法第16条的规定解除与原告的保险合同符合法律规定。2020年9月25日我公司收到原告方手机拍照发送过来的理赔资料，我公司于当天告知原告方不符合投保条件、解除保险合同，由于没有原告方的送达地址，一直未能书面通知解除合同。原告的妻子于2020年10月27日将邮寄地址告知我公司，我公司于2020年10月28日作出书面解除通知并邮寄给原告方。我们在解除合同后，已经将原告所缴纳的保险费退还给原告。原告方提交的情况说明不足以推翻其病历记载的病史，首先病历产生的时间是在原告方住院期间，病历上有原告的亲笔签名，而情况说明产生的时间是在诉讼期间，原告也未提交证据证实病历书写存在笔误的情况。二者相比较病历的真实性较情况说明更高，另外，出具情况说明的医生是具有专业医学知识的，××病毒携带者与××病史是两个截然不同的概念，具有医学常识的人都能区分二者，而作为医生而言，却未能正确的区分是不符合常理的。对于原告主张的医疗费金额无异议，根据保险合同约定，原告诉讼请求的赔偿金额中，门诊费应当扣除年免赔额1万元后按照60%的比例进行赔付。综上，原告的诉讼请求不能成立。请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明：伍玉菲分别于2019年8月9日购买太平洋保险公司的《个人高额医疗保险（Ｈ2017）》，保单号ＡＨ××,保险期间为2019年8月10日至2020年8月9日；于2020年7月21日购买《个人高额医疗保险（Ｈ2020Ｃ）》，保单号ＡＨ××，保险期间为2020年8月10日至2021年8月9日。保单载明保障内容：一般医疗保险金每人3000000元，重大疾病医疗保险金每人3000000元，重大疾病保险金每人10000元，医疗保险金年免赔额每人10000元,100%给付。保单特别约定被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔付。伍玉菲已交纳相关保险费。保险条款载明保险金计算方法：每次就诊应当给付的保险金＝（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）＊赔付比例，被保险人发生的医疗费用的有效金额＝被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗或社会医疗保险获得的费用补偿，多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额相加。伍玉菲于2020年6月被确诊为直肠癌，先后陆续在重庆医科大学附属第一医院、重庆市开州区人民医院进行治疗，个人自费医疗费总计72485.72元。伍玉菲于2020年9月25日向太平洋公司发送理赔资料，太平洋公司根据伍玉菲在开州区人民医院住院病案记录有伍玉菲由××病史20年，以其在填写健康告知投保时未履行如实告知义务为由通知伍玉菲自2019年8月10日零时起解除保险合同（保单号：ＡＨ××），自2020年8月10日零时起解除保险合同（保单号：ＡＨ××）。2020年12月16日，开州区人民医院出具《关于患者伍玉菲同志住院号703264病历情况说明》，主要内容如下：“……患者伍玉菲口述‘20年前曾体检出携带××病毒，但一直以来未做任何检查治疗，也未服用任何药物’结合患者住院后重复作了××病毒及肝功检测，检测数据显示××病毒量均在正常范围内，其肝功能均正常，根据以上情况推断伍玉菲属于××病毒携带者。在写病历时既往史上‘××病毒携带20年’写成了‘××病史20年’，出院诊断（其他诊断）里‘慢性非活动性ＨＢＳＡｇ携带者’写成了‘慢性××病毒性××（复诊）’。特此说明，所讲情况完全属实。”上述事实，有各方当事人的当庭陈述，身份信息，营业执照，《个人高额医疗保险（H2017）保险单》，《中国太平洋财产保险股份有限公司个人高额医疗保险（H2017）条款》，重庆医科大学附属第一医院及重庆市开州区人民医院住院病历等医学资料及医疗费票据，《解除合同及拒赔通知书》，《关于患者伍玉菲同志住院号703264病历情况说明》，《健康告知》等证据在卷佐证。前述证据经当事人举证、质证和本院的认证，符合证据的合法性、客观性、关联性，本院依法予以采纳并采信。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险事故发生后,保险人应当遵循诚实信用原则按照保险合同约定履行给付保险金义务。本案中被告太平洋公司辩称投保人在填写健康告知进行投保时，其隐瞒伍玉菲曾患有××疾病，未如实向被告太平洋公司陈述其健康状况，故被告太平洋公司拒绝理赔伍玉菲因病产生的医疗费。根据重庆市开州区人民医院出具的《关于患者伍玉菲同志住院号703264病历情况说明》可以得知原告伍玉菲陈述的是“××病毒携带20年”，而不是“××病史20年”，而被告出具的健康告知中列明的不符合承包条件的是“××”，因此原告伍玉菲并不存在未履行如实告知义务的情况，其符合承保条件。故被告解除《个人高额医疗保险（Ｈ2017）》、《个人高额医疗保险（Ｈ2020Ｃ）》两份保险合同所依据的理由不成立,该《解除合同及拒赔通知书》不发生解除合同的法律效力。被告太平洋保险公司应该按照合同约定赔付原告伍玉菲相应的保险金。经查明，原告伍玉菲在保险期间罹患有直肠癌，个人自费医疗费总计72485.72元，依据其与被告所签的保险合同约定，被告应向原告赔付保险金62485.72元（72485.72元-10000元）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司于本判决生效之日起十五日内向原告伍玉菲支付保险金62485.72元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司继续履行与原告伍玉菲所签订的《个人高额医疗保险（Ｈ2020Ｃ）》（保单号ＡＨ××）保险合同；三、驳回原告伍玉菲的其他诉讼请求。案件受理费减半收取806元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。审 判 员 罗鄢毅二〇二一年四月八日法官助理 吴章林书 记 员 段辉镜