江苏省常州市天宁区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）苏0402民初1068号 原告：孙榴华，女，1952年7月2日生，汉族，江苏省常州市人，户籍地江苏省常州市武进区，现住常州市。 原告：孙峰，男，1978年11月7日生，汉族，江苏省常州市人，户籍地江苏省常州市武进区，现住常州市。 上列二原告共同委托诉讼代理人：钱凯，江苏阳湖律师事务所律师。 上列二原告共同委托诉讼代理人：施意，江苏阳湖律师事务所律师。 被告：常州市第三人民医院，住所地江苏省常州市天宁区兰陵北路300号。 法定代表人：戴虹，院长。 委托诉讼代理人：闵旭葵（），男，1972年9月9日生，汉族，江苏省常州市人，住江苏省常州市新北区。 第三人：常州市医疗保障管理服务中心，住所地江苏省常州市天宁区锦绣路2号1-2号楼6楼。 法定代表人：吴震宇，主任。 委托诉讼代理人：裴利军（），男，1980年2月1日生，汉族，江苏省常州市人，住江苏省常州市武进区。 原告孙榴华、孙峰与被告常州市第三人民医院（以下简称第三医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年2月24日受理后，依法适用简易程序进行审理。审理中，根据常州市医疗保障管理服务中心（以下简称医保中心）的申请，本院依法追加其为有独立请求权的第三人参加诉讼。原告孙榴华及孙榴华、孙峰的委托诉讼代理人钱凯、被告第三医院的委托诉讼代理人闵旭葵及第三人的委托诉讼代理人裴利军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 二原告向本院提出诉讼请求，请求判令被告：1.向二原告赔偿：医疗费104808元、住院伙食补助费700元（50元／天＊14天）、护理费840元（60元／天＊14天）、死亡赔偿金1117248元［（24657＋5703）＊1.84＊20］、交通费3000元，上述共计1226596元，被告按8%的比例赔偿，主张90000元；2.承担本案诉讼费。事实和理由：二原告分别系患者孙建国的配偶和儿子，孙建国于2018年7月11日死亡。2018年5月14日，患者孙建国以“糖尿病”病因入住被告处治疗，入院记录初查结果为：“2型糖尿病性周围神经病；高血压2级（很高危）；甲状腺机能减退症；××”。住院后被告对患者实施下列治疗措施：ＣＴ检查显示胸部有肿瘤约4.4公分；鉴于患者体重肥胖，医师建议注射“利拉鲁肽”减肥，价格约300元／针，虽原告一再持否定意见，但仍对患者进行了注射，并告知费用可以报销。2018年5月21日，原告办理出院手续至上海华山医院诊疗，5月28日接到华山医院的开刀通知。此期间，因在被告处注射的“利拉鲁肽”患者产生恶心呕吐的反应，无法支撑手术消耗的体力，故患者最后未进行手术。2018年5月29日、6月1日、6月5日华山医院对患者进行了会诊诊疗。2018年6月19日，患者返回常州，至中国人民解放军第九○四医院（原第一○二医院）住院治疗7天，6月26日出院回家，7月11日死亡。经常州市医学会鉴定：被告为患者注射利拉鲁肽不够慎重，未履行书面告知手续，在对患者的诊疗过程中存在一定的过错，故二原告诉至法院，请求判如所请。 被告第三医院辩称：患者孙建国与2018年5月入住该院，后于5月19日注射利拉鲁肽，符合注射该药品的指征。因在检查中发现患者纵膈占位、恶性间皮瘤，故建议患者到上级医院治疗。后患者于5月28日至复旦大学华山医院北院治疗，于2018年7月11日死亡，经过常州市医学会鉴定，利拉鲁肽使用不够慎重，但并不是不能使用，且死亡原因也与该院诊疗无因果关系。患者在5月28日检查出胸腔占位，5月30日行腹腔镜下胸腔占位活检术，后死于恶性间皮瘤。该院仅于5月19日对患者注射了一次利拉鲁肽，后因患者有反应，未再注射，患者因患肿瘤至上海华山医院就诊，经鉴定，注射利拉鲁肽与患者死亡无因果关系，仅系不够慎重，而非禁用。对原告的赔偿请求，因无因果关系，第三医院不予以赔偿。 第三人医保中心向本院提出诉讼请求，患者在医疗机构就诊期间，医保中心统筹、救助、大病保险共支付179075.08元，请求法院依法判定将不应由医保中心支付的费用由相关义务人退还至医保基金。 对第三人的诉讼请求，原告、被告对第三人支出的医疗费用无异议，请求法院依法判决。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据各方当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年5月14日，患者孙建国因“烦渴、多饮20年，加重一月”至被告内分泌科住院治疗，入院诊断“1、2型糖尿病；2、2型糖尿病性周围神经病；3、高血压（很高危）；4、甲状腺机能减退症；5、××”，予降血糖、降血压、活血化瘀等治疗，5月15日胸部ＣＴ平扫检查报告示：“1、主动脉弓前缘占位（直径4.4ｃｍ），两肺多发散在小结节灶，左侧叶间胸膜结节灶；2、左侧胸腔积液”，5月19日予利拉鲁肽注射液（诺和力）0.6ｍ（ｑｎ）治疗，5月20日患者恶心、呕吐，5月21日患者出院。5月28日患者孙建国至复旦大学附属华山医院北院心胸外科住院，5月30日行腔镜左侧胸腔占位活检术，6月7日患者出院，出院诊断“1、恶性间皮瘤；2、前纵膈占位；3、重症肌无力；4、高血压病；5、糖尿病；6、甲状腺癌术后”；6月7日患者再次至该医院肿瘤科住院，6月13日制定方案化疗“安维汀1500ｍｇｄ1＋培美由塞1150ｍｇｄ1＋卡铂600ｍｇｄｌ／ｑ3ｗ”，患者于6月16日出院，出院诊断“1、左肺恶性间皮瘤ｃＴ4Ｎ2Ｍ1（对侧肺、骨）Ⅳ期；2、外周血白细胞白细胞升高；3、右甲状腺乳头状癌术后；4、重症肌无力；5、2型糖尿病；6、高血压病；7、胆囊切除术后”。6月16日至6月19日患者在常州市第一人民医院住院诊疗，予吸氧，抑酸，营养等对症支持治疗。6月19日患者至中国人民解放军第九○四医院（原第一○二医院）ＩＣＵ住院，入院诊断“1、急性呼吸衰竭；2、电解质紊乱（低钾、低钠、低磷）；3、肺部感染；4、高血压病3级（极高危）；5、2型糖尿病；6、甲状腺癌双侧切除术后；7、恶性间皮瘤多发转移；8、重症肌无力；9、胆囊摘除术后；10、血小板减少症”，予抗感染、营养支持、提高免疫力及气管插管、降温、输血小板等处理。2018年7月11日，患者死亡。 另查明，患者孙建国注射利拉鲁肽（诺和力），共支出410元，其中医保支付205元，患者自费支付205元。患者孙建国在被告处住院期间共产生医疗费8893.70元，其中统筹支付6465.15元，患者自付2428.55元。 还查明，孙建国与孙榴华原系夫妻，二人婚后育有一子孙峰，无其他子女。 本院于2019年6月4日受理孙榴华、孙峰与常州市第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，孙榴华、孙峰于2019年12月25日向本院申请撤回起诉，本院依法裁定予以准许。在该案审理过程中，根据孙榴华、孙峰的申请，经本院委托，常州市医学会于2019年11月21日出具《医疗损害鉴定意见书》，分析认为被告的诊疗经过存在以下过错行为：（1）利拉鲁肽注射液使用不够慎重：根据利拉鲁肽注射液药物说明书，适应症为“本品适用于成人2型糖尿病患者控制血糖；适用于单用二甲双胍或磺脲类药物可耐受剂量治疗后血糖仍控制不佳的患者，与二甲双胍或磺脲类药物联合应用”，孙建国“2型糖尿病”诊断明确，有使用利拉鲁肽注射液的适应症；但利拉鲁肽注射液注意事项中“甲状腺疾病：一些临床试验已经报告了包括血降钙素升高、甲状腺肿和甲状腺瘤在内的甲状腺不良事件，尤其是在之前患有甲状腺疾病的患者中，因此应慎用本品”，患者孙建国曾行“甲状腺乳头状癌切除术”，被告于2018年5月19日对患者使用利拉鲁肽注射液治疗不够慎重。胃肠道不适是利拉鲁肽最常见的不良反应，有恶心、腹泻、呕吐等，患者5月20日出现的恶心、呕吐考虑系本药的不良反应。关于利拉鲁肽注射液减体重的问题，依据利拉鲁肽注射液说明书载明“本药单药治疗52周后可以观察到体重的持续减轻”，被告方于2018年5月19日对患者使用本药0.60mg（qn），患者于5月21日出院，不足以引起体重减轻的结果。（2）未履行书面告知：被告方于2018年5月15日对患者行胸部CT平扫检查报告“1.主动脉弓前缘占位（直径4.4cm），两肺多发散在小结节灶，左侧叶间胸膜结节灶；2.左侧胸腔积液”，提示患者有占位病变，呼吸科会诊建议“完善胸部增强CT，完善胸部彩超，必要时胸腔穿刺抽液进一步明确胸水性质”，但在随后的诊疗期间，医方未向患者或家属行胸部增强CT、胸腔穿刺抽液等进一步检查的书面告知。依据鉴定材料，本案患者所患恶性间皮瘤cT4N2M1（对侧肺、骨）Ⅳ期，系恶性肿瘤，且已晚期，后并发急性呼吸衰竭、电解质紊乱（低钾、低钠、低磷）、肺部感染等，引起多脏器功能衰竭，是导致患者死亡的根本原因。医方虽在对患者的诊疗过程中存在利拉鲁肽注射液使用不够慎重和未向患者或家属行胸部增强CT、胸腔穿刺抽液等进一步检查的书面告知的过错行为，但与患者死亡之间无因果关系。原告共支付鉴定费10000元。 本案争议焦点在于：虽然鉴定机构认为被告对患者使用利拉鲁肽不够慎重、未履行书面告知存在一定的过错，但与患者死亡之间无因果关系。原告主张患者孙建国由于注射减肥药利拉鲁肽后，无法进食，导致重症肌无力，从而导致恶性间皮瘤无法手术治疗，耽误了恶性间皮瘤的治疗，故对患者孙建国的死亡结果被告应承担相应的责任。 被告主张患者因在被告处注射利拉鲁肽导致重症肌无力的认定不予认可。原告提供的复旦大学附属华山医院北院相关病历资料中入院体格检查显示：“神志清楚、发育正常、营养良好、面容无病容、表情自如、自主体位、查体合作”。患者于2018年5月30日行胸腔镜下左侧胸腔占位活检术，术中见胸腔致密粘连，大量包裹性浑浊黄色液体，吸出约2500ml液体，这才是患者无法继续手术的原因。术后，患者才出现四肢乏力、双睑下垂等症状，故患者的肌无力症状与被告对患者使用利拉鲁肽无任何关系。 本院认为： 其一、关于利拉鲁肽注射液减体重的问题，依据利拉鲁肽注射液说明书载明“本药单药治疗52周后可以观察到体重的持续减轻”，被告方仅于2018年5月19日对患者使用本药0.60mg（qn），患者5月21日出院，不足以引起体重减轻的结果。 其二、患者孙建国于2021年5月21日自被告处出院，5月28日因“胸腔占位1月”至复旦大学附属华山医院北院心胸外科住院。原告提供的患者在复旦大学附属华山医院北院心胸外科住院时的现病史载明：“追问病史，患者2年前因‘眼睑下垂’诊断重症肌无力，近2月眼睑无力，四肢肌力差，夜间呼吸稍用力，无明显吞咽困难，伴有胸背部疼痛。……患病以来患者精神可，胃纳、睡眠正常，大小便正常，无体重明显下降。”体格检查载明：“步入病房，神志清楚，发育正常，营养良好，面容无病容，表情自如，自主体位，查体合作”。5月30日，患者在该院行胸腔镜下左侧胸腔占位活检术，术中见胸腔致密粘连，大量包裹性浑浊黄色液体，“术后患者四肢乏力、双睑下垂、气急等症状逐渐加重……”。6月7日，患者再次至该院住院治疗，6月13日，该院对患者制定化疗方案，化疗后患者状况无明显改善。后患者家属要求回当地继续治疗，患者出院。患者出院时的出院指导为：“1.转回当地医院继续对症吸氧、利尿、营养等支持治疗，必要时行气管插管、气管切开机械通气呼吸支持。2.随访血常规每周两次、肝肾功能每周1次，警惕骨髓抑制，必要时予G-CSF、IL-11升白细胞、升血小板治疗。患者肿瘤负荷大，警惕化疗后溶瘤综合征，继续水化、碱化尿液治疗。3.继续重症肌无力、糖尿病、甲状腺术后甲减对症治疗，必要时专科门诊就诊或专科会诊。4.若患者一般情况逐渐改善，建议3-4周后再次治疗，请提前一周联系住院。5.必要时门诊随访。” 可见，患者的重症肌无力病史始于2年前，“近2月眼睑无力，四肢肌力差”。患者至复旦大学附属华山医院北院住院时“胃纳”“无体重明显下降”，“自主体位，查体合作”，未有恶心、呕吐、不能进食的主诉，该院对患者的多次会诊记录及病历记录中均未有需要给予手术治疗的方案及出院指导建议。 其三、在审理过程中，原告亦自述“我要求上海华山医院在病历上写就是因为打了减肥针导致不能开刀，医院不肯写”，且对于患者由于注射减肥药利拉鲁肽后，无法进食，导致重症肌无力，从而导致恶性间皮瘤无法手术治疗，原告“也没有其他书面证据可以证明”。 第四、原告主张利拉鲁肽说明书“注意事项”中载明“本品不得用于有甲状腺髓样癌（MTC）既往史或家族史患者”，故被告系违反利拉鲁肽禁忌症，对患者使用利拉鲁肽致患者死亡，应当承担责任。经查，患者孙建国曾行“甲状腺乳头状癌切除术”，并非“甲状腺髓样癌（MTC）既往史”患者，原告上述主张无相关事实依据。 综上，对原告关于患者由于注射减肥药利拉鲁肽后，无法进食，导致重症肌无力，从而导致恶性间皮瘤无法手术治疗，被告应对患者孙建国的死亡结果承担相应的责任的主张，无相关事实依据，本院不予支持。 本院认为，本案争议的法律事实发生在民法典施行前，应适用当时的法律、司法解释的规定。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院依法委托常州市医学会对被告在诊治过程中是否存在过错及过错行为与孙建国的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行了鉴定。该鉴定程序合法，出具的司法鉴定意见书，分析客观真实，对该鉴定意见本院予以采纳。本案患者所患恶性间皮瘤cT4N2M1（对侧肺、骨）Ⅳ期，系恶性肿瘤，且已晚期，后并发急性呼吸衰竭、电解质紊乱（低钾、低钠、低磷）、肺部感染等，引起多脏器功能衰竭，是导致患者死亡的根本原因。医方虽在对患者的诊疗过程中存在利拉鲁肽注射液使用不够慎重和未向患者或家属行胸部增强CT、胸腔穿刺抽液等进一步检查的书面告知的过错行为，但原告主张由于注射减肥药利拉鲁肽后，患者无法进食，导致重症肌无力，从而导致恶性间皮瘤无法手术治疗，延误患者诊疗，与患者死亡有因果关系，无相关事实依据，本院不予采信；被告方于2018年5月15日对患者行胸部CT平扫检查提示患者有占位病变，呼吸科会诊建议行胸部增强CT、胸腔穿刺抽液等进一步检查，明确胸腔积液性质，医方虽未向患者或家属行胸部增强CT、胸腔穿刺抽液等进一步检查的书面告知，但原告方确认5月16日被告方即口头告知患者患有肿瘤，5月21日患者尚在被告处住院期间，即已至复旦大学附属华山医院北院就胸腔占位进行对症诊疗，同日患者自被告处出院，5月28日至复旦大学附属华山医院北院住院治疗。主张被告未履行进一步检查的书面告知的过错行为与被告因患“恶性间皮瘤cT4N2M1（对侧肺、骨）Ⅳ期”致死亡之间有因果关系，事实不充分。 患者因胸腔占位至复旦大学附属华山医院北院诊疗并确诊为恶性间皮瘤cT4N2M1（对侧肺、骨）Ⅳ期，此后又陆续在常州市第一人民医院、中国人民解放军第九〇四医院因“恶性间皮瘤”入院诊疗，期间产生的医疗费用、住院伙食补助费、护理费等，均因患者“恶性间皮瘤”的疾病诊疗而发生，原告主张被告对上述费用承担责任，无事实和法律依据，本院不予支持。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用若干法律问题的解释》第十六条规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者的病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员的资质等因素。因此，虽然常州市医学会医疗损害鉴定书认定被告的诊疗过错与患者死亡之间并无因果关系，但为了督促医方更好地履行职责，遵守诊疗规范，切实保护患者的合法权益，被告仍应为其诊疗过错向患者家属承担相应的侵权赔偿责任。被告对患者的糖尿病诊疗过程中利拉鲁肽注射液使用不够慎重，致患者5月20日出现的恶心、呕吐等药物不良反应，客观上增加了患者的痛苦，结合患者孙建国的病情、死亡原因、第三医院的诊疗过错程度等因素，酌定由第三医院全部承担孙建国注射利拉鲁肽的费用410元（其中医保统筹支付的205元，支付给医保中心；剩余的205元，支付给原告）；对孙建国在被告处住院期间共产生医疗费8893.70元、护理费700元（100元/天*7天）、住院伙食补助费350元（50元/天*7天）等损失，承担30%的赔偿责任，共计2983.11元（其中医保统筹支付的医疗费1939.55元，支付给医保中心；剩余的1043.56元，支付给原告），其余损失由原告自理；对原告主张的死亡赔偿金、交通费损失，酌情由第三医院负担20000元。上述费用，第三医院共计向原告支付21248.56元，向医保中心支付2144.55元。 据此，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院》（法释[2003]20号）第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条的规定，判决如下： 一、常州市第三人民医院于本判决发生法律效力之日起十五日内向孙榴华、孙峰赔偿各项损失合计21248.56元。 二、常州市第三人民医院于本判决发生法律效力之日起十五日内向常州市医疗保障管理服务中心赔偿损失2144.55元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。 三、驳回孙榴华、孙峰的其他诉讼请求。 案件受理费2050元，减半收取1025元，由孙榴华、孙峰负担800元，常州市第三人民医院负担225元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。 本判决生效后，义务人应在判决确定的履行期限内自动履行。如义务人不履行本判决确定义务的，权利人可自履行期限届满之日起两年内申请法院强制执行。执行期间人民法院有权依法采取查封、扣押、冻结、搜查、拍卖、变卖义务人的财产等强制措施；依据情节限制义务人高消费、纳入失信名单，向社会公布并通报征信机构，依法予以信用惩戒；对拒不履行的义务人，人民法院可以采取罚款、拘留等措施，直至依法追究刑事责任。 审判员  陈廑瑜 二〇二一年四月二十日 书记员  顾隽隽