河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫07民终835号上诉人（一审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：河南省郑州市郑东新区九如东路与商务外环路交叉口中国人保大厦。负责人：白锋，总经理。委托诉讼代理人：李行行，河南瀛汉律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：崔化斋，男，汉族，1976年11月17日出生，住河南省长垣县。法定代理人：杨彦梅，女，汉族，1975年10月19日出生，住河南省长垣县。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：杨彦梅，女，汉族，1975年10月19日出生，住河南省长垣县。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司因与被上诉人崔化斋、被上诉人杨彦梅人身保险合同纠纷一案，不服河南省长垣市人民法院（2020）豫0728民初3901号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月28日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司不承担赔偿责任；2.一、二审诉讼费用由崔华斋、杨彦梅承担。事实和理由:一审法院判决中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司承担保险金的给付责任,违反法律规定。崔化斋在2013年因头部外伤入住河南省宏力医院住院治疗,崔化斋被诊断为××。杨彦梅在2018年为崔化斋购买案涉保险时，针对中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司询问的“崔化斋是否曾患有或被告知有下列症状:。××；第5条B项:。××。;”,崔化斋和杨彦梅填写的都是“否"。同时根据崔化斋、杨彦梅在一审中提交的微信聊天记录,整个投保过程中,杨彦梅一直告知中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司的工作人员崔化斋头部受过外伤,却从未告知崔化斋被诊断“脑回脑裂畸形”这一重要病情。上述证据可以相互印证,在中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司对崔化斋××,杨彦梅和崔化斋因重大过失未履行如实告知的事实，依据《中华人民共和国保险法》十六条的规定,中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司不应当承担给付保险金的责任。中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司在一审中已经提交了《人身保险电子投保单》、《免除保险人责任条款说明书》、《产品说明书》等相关证据,上述证据符合法律规定,且均有杨彦梅和崔化斋的本人签名,中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司已经尽到了对于保险条款和免责事由的提示告知和说明义务。杨彦梅投保的关爱百万医疗保险的保险期间为2018年11月27日至2019年11月26日,保险期限1年;保险期间届满后,中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司和被上诉人未续签保险合同,因此对于被上诉人主张的不在保险期间内的医疗费用,中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司不承担赔偿责任。上诉人和被上诉人之间的保险合同已经解除,根据法律规定,在上诉人向被上诉人支付保险金后,双方之间的保险关系已经解除,一审法院判决上诉人支付保险金、保险合同继续有效,相互矛盾。崔化斋、杨彦梅辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。一、投保人杨彦梅不存在隐瞒病情的主观故意和行为、不存在故意未履行如实告知义务的情况，上诉人无权解除合同，应承担保险责任。1、本案中，杨彦梅与上诉人的业务员的聊天记录显示投保时已经明确告知了上诉人业务员崔化斋有因为外伤住院治疗的情况，而上诉人并未对相关病历进行调取及调查。本案是于2018年11月投保，距2013年因外伤住院治疗已经经过将近6年之久，在此期间，崔化斋并没有因右额叶脑回脑裂畸形有任何症状，××。即使在2013年3月检查出有“右额叶脑回脑裂畸形”，××进行任何相关治疗，××症。此外，崔化斋自2019年9月18日连续三次住院均是因为“左颞叶动静脉血管畸形”、“交通性脑积水”而住院治疗，最终呈植物人状态。这与2013年3月的“右额叶脑回脑裂畸形”无论是疾病部位、××种类都不一样，也不存在任何因果关系，对于本次保险事故的发生没有决定性的影响，也未达到足以影响保险人决定是否承保或提高保险费率的严重程度，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，上诉人无权解除合同，应承担保险责任。2.上诉人未尽到保险人的详细询问义务。案涉保险系电子投保，虽然投保单健康告知有勾选内容但均是业务员耿小翠直接在健康告知选项上面勾选，其并未就健康状况××，该事实足以证明上诉人未尽到详细询问义务，上诉人拒付保险金于法无据。二、上诉人既未在《中华人民共和国保险法》第二十三条规定的30日期间内作出核定，也未依据第十六条规定的30日法定期间内行使合同解除权，上诉人应承担保险责任。三、上诉人对于本案保险合同的免责条款未尽到明确的解释说明义务，故上诉人的免责条款不生效力。崔化斋、杨彦梅向一审法院起诉请求：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司向崔化斋赔付××保险金8万元、医疗保险金11万元，共计19万元；确认中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司解除410304274379008号保险合同行为无效，本案保险合同号为410304274379008号保险合同继续有效；中国人民人寿保险股份有××保险”以及“人保寿险附加长期意外伤害保险（B款）”余下18期保险费共计64620元；确认中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司解除410304740193008号保险行为无效，410304740193008号“人保寿险关爱百万医疗保险”继续有效，并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2018年11月5日，崔化斋之妻杨彦梅作为投保人在中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司投保了合同号为410304274379008“××保险”、××险”、“人保寿险附加长期意外伤害保险（B）”、××险”、“人保寿险附加安心呵护意外伤害医疗保险”、“人保寿险附加安心呵护住院费用医疗保险”，××保险金额为80000元，保险期间为终身，保险费为3200元，交费方式为年交，交费期间20年，被保险人崔化斋，受益人杨彦梅。合同约定了双方的权利和义务，合同规定，被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起180日内因意外伤害以外的原因，××（见7.18）（一种或多种），保险公司按投保人所交本合同的保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同终止。在“责任免除”项规定，因下列情形之一导致被保险人发生重大疾病或轻症疾病、××以及进行手术，××保险金、××豁免保险费的责任：1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2、被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；3、被保险人主动吸食或注射毒品；4、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；5、××（××感染”定义的不在此限）；6、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；7、核爆炸、核辐射或核污染；8、××，先天性畸形、变形或染色体异常，但本合同另有约定的除外。在“您需要了解的重要术语”部分“先天性畸形、变色或者染色体异常”项下规定：被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常按照世界卫生组织：疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）确定。保险合同签订后，杨彦梅按约定交纳了保险费。2018年11月7日，杨彦梅在中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司投保了保险号：410304740193008号人保寿险关爱百万医疗保险（计划四），保险期间为1年，保险费580元，交费方式为一次交清，被保险人与受益人均为崔化斋。2019年9月18日，崔化斋被诊断为左颞叶动静脉血管畸形。崔化斋共住院3次（2019.9.18-2019.10.26、2019.10.26-2019.11.12、2019.11.12-2020.2.1），共花费医疗费251307.52元，扣除大额医疗费用补助基金6613.28元、城镇居民基本医疗保险基金17922.04元、××保险补偿57404.65元、853.16元、河南城乡居民医保报销52738.94元，剩余115775.45元。杨彦梅于2019年11月7日续交了人保寿险关爱百万医疗保险（计划四）的保费611元。后杨彦梅通过微信向中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司业务员申请理赔，中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司以投保人未履行如实告知义务及故意隐瞒被保险人病史为由，于2020年2月21日以短信形式向杨彦梅预留保险合同上的电话号码发出通知：解除保险合同，拒绝给付保险金。根据《保险法》第十四条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。杨彦梅与中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司签订的合同均为格式合同，对电子保险单上确认事项的内容为在保险条款内容上电子勾选，根据《中华人民共和国保险法》第十七条和最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条规定，保险公司对其履行了明确说明义务负举证责任，但保险公司未提交证据证明对其所勾选内容尽到明确提示说明义务，且在投保时杨彦梅已告知保险公司被保险人崔化斋曾因头部外伤住院，保险公司并未对相关证据进行调取及调查，并与杨彦梅签订了上述保险合同，上述情况不能证明杨彦梅在投保时存在隐瞒被保险人崔化斋病史的主观故意，故保险公司以投保人投保时故意隐瞒被保险人病史真相、未履行如实告知义务而解除合同的证据不足，理由不能成立。崔化斋、杨彦梅与中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司产生纠纷，向一审法院提起诉讼。一审法院认为，保险合同是指投保人根据合同约定向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任的商业保险行为。杨彦梅与中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司签订的保险合同号：410304274379008号和410304740193008号，系双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，为有效合同，对保险人和被保险人均具有约束力。投保时杨彦梅已告知保险公司被保险人崔化斋曾因头部外伤住院，保险公司并未对相关证据进行调取及调查，并继续承保，与杨彦梅签订保险合同，上述情况不能证明杨彦梅在投保时存在隐瞒被保险人崔化斋病史的主观故意，故保险公司以上述理由以及已明确告知免责条款的具体内容，而解除保险合同证据不足理由不充分，其解除保险合同的行为无效，中国人民人寿保险股份有××保险合同载明的保险金额给付崔化斋、杨彦梅保险金80000元，之后根据合同约定，该保险合同终止；应按人保寿险关爱百万医疗保险（计划四）给付崔化斋医疗保险金115775.45元，但因崔化斋、杨彦梅申请赔付110000元，故中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司应赔付崔化斋110000元，超出部分不予支持。崔化斋、杨彦梅请求豁免合同号410304274379008保险合同中“××保险”以及“人保寿险附加长期以外伤害保险（B款）”余下18期保险费，××保险条款，不属于保险责任范围，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、确认中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司解除合同号：410304274379008保险合同的行为无效，中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内给付崔化斋、杨彦梅保险金共计人民币80000元，后合同终止；二、确认中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司合同号：410304740193008保险合同行为无效，双方按合同约定履行，中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内给付崔化斋医疗保险金人民币110000元；三、驳回杨彦梅要求豁免合同号410304274379008保险合同中“××保险”以及“人保寿险附加长期以外伤害保险（B款）”余下18期保险费的诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5119元，减半收取2559元，由中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司承担1910元，崔化斋、杨彦梅承担649元。经审理查明，××保险条款第2.4条关于重大疾病保险金的保险责任约定为，被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效(或最后复效)之日起180日后因意外伤害以外的原因,××(一种或多种),××保险金,本合同终止。关于保险金的给付约定为，我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务……对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。人保寿险关爱百万医疗保险条款关于等待期的约定为：（1）被保险人因腺样体肥大（见7.1）、疝气（见7.2）、××（见7.3）或女性生殖器官的疾病（见7.4）需要治疗的，自本合同生效之日起120日为等待期；（2）被保鲜人因其他疾病需要治疗的，自本合同生效之日起30日为等待期。续保或者因意外伤害（见7.5）进行治疗的无等待期。××，无论治疗时间与生效之日间隔是否超过等待期，我们均不承担给付保险金的责任。关于续保约定为：首两次续保，每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，则视作您申请续保，我们会审核被保险人是否符合续保条件。若我们审核同意续保，您按续保时对应的费率向我们支付续期保险费后，则本合同将延续有效。首两次续保，均按前述规则类推。保险事故发生后，您或者受益人未按本合同的要求及时通知我们，导致我们在不知情的状况下承保该续保合同的，我们有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更续保条件或者解除该续保合同。在申请医疗保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同或其他保险凭证；（2）申请人的有效身份证件；……杨彦梅与中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司的业务员的微信聊天记录显示2019年12月13日中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司已将申请理赔资料拿走，杨彦梅多次催促办理事宜。本院经审理查明的其他事实与一审法院已查明的相关事实基本一致。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司上诉称其对免责事由尽到明确说明义务，根据案涉合同文本显示，××保险条款及人保寿险关爱百万医疗保险条款文本中虽约定，先天性畸形、××或产生医疗费的，保险人不承担给付保险金责任等，但对先天性畸形、变形和染色体异常解释仅为“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”，××，中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司作为专业保险公司，应当对该免责条款进一步明确说明和解释，现有证据并不能证明中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司进一步予以明确说明和解释，且其也未举证证明崔化斋本次疾病系由先天性畸形、变形或者染色体异常导致，故中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司不能依此条款主张免责。中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司上诉称其未与被上诉人续签人保寿险关爱百万医疗保险合同，不应支付2019年11月7日起的医疗费，但中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司收取了杨彦梅于2019年11月7日缴纳的续保保费。依据该合同中对于续保的约定，杨彦梅支付续期保险费后，该合同延续有效。中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司上诉称杨彦梅投保××保险时未按照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定，在其就崔化斋的健康状况××，如实告知，杨彦梅在续保人保寿险关爱百万医疗保险时未告知其崔化斋已经患病治疗的情况，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款的规定，应解除保险合同，不给付保险金。本案中，现有证据证明杨彦梅于2019年12月13日已将申请理赔资料交付中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司业务员，该业务员并告知杨彦梅中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司已取走，后杨彦梅多次催促办理理赔事宜，中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司未能依据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”及案涉保险合同中对于关于保险金给付的约定，在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，在30日内作出核定，对不属于保险责任的，在核定之日起3日内发出拒绝给付保险金通知书并说明理由，中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司在本案中也未提交证据证明其于何时知道案涉保险合同的解除事由，综合上述情况，本院认为，中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司于2020年2月21日以发短信的形式通知杨彦梅，解除保险合同，已超法律规定及双方约定的行使解除权的期限。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，“依据前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭”，本案因中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司未及时行使解除权而消灭，其应给付保险金。中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司称，崔化斋于2020年1月17日向其提出理赔申请，与本院上述查明事实不符，故一审判决其给付保险金，并无不当。综上所述，中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4100元，由中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 翟 晓审判员 马兵务审判员 王 娜二〇二一年四月二十日书记员 王 丹