吉林省榆树市人民法院民事判决书（2021）吉0182民初334号原告：齐广军，男，汉族，1967年10月18日出生，现住吉林省榆树市。委托诉讼代理人：魏振龙，吉林正基律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司（以下简称财产保险公司）。住所地：长春市朝阳区西安大路402号。负责人：邵强，系该公司总经理。委托诉讼代理人：杨丽，吉林创融律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司长春市榆树支公司（以下简称人民保险公司）。住所地：吉林省榆树市华昌街道吉海家园5栋101号房屋三楼。负责人：张翰林,系该公司经理。原告齐广军与被告财产保险公司、人民保险公司保险合同纠纷一案，本院于2021年01月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告齐广军及其委托诉讼代理人魏振龙、被告财产保险公司的委托诉讼代理人杨丽、被告人民保险公司张翰林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。齐广军向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判令二被告在《团体驾乘人员意外伤害保险》、《人保寿险驾乘人员团体意外伤害保险》保险金额内共同给付原告保险理赔人民币326118.55元（原告为伤者滕某赔偿的医疗费121464.09元、后续治疗费18000.00元、护理费29425.20元、误工费15097.70元、住院伙食补助费7200.00元、营养费21000.00元、交通费2000.00元、伤残赔偿金62160.00元、被扶养人生活费30871.56元、精神损害抚慰金15000.00元、鉴定费3900.00元）。庭审时要求第一被告给付医疗费50000.00元，住院津贴9000.00元，伤残赔偿金46250.00元，合计105205.00元；要求第二被告赔偿医疗费20000.00元，住院津贴7200.00元，伤残赔偿金18500.00元，合计45700.00元。伤残赔偿金的计算方式为滕某的残疾赔偿金经生效判决确认的数额为64750.00元，第一被告伤残承保限额为500000.00元，第二被告是伤残承保限额为200000.00元，第一被告承担64750.00元的七分之五，第二被告承担七分之二。总计105250.00元+45700.00元=150950.00元。2、本案诉讼费、代理费由二被告承担。事实及理由：原告系×××号小型轿车车主，原告在第一被告处为该车投保了《团体驾乘人员意外伤害保险》，保障项目分别为：意外医疗费用补偿，保险金额50000.00元；意外住院津贴，保险金额45000.00元；法定节假日驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，保险金额500000.00元；驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付保险金额500000.00元。保险期间：自2018年4月25日零时起至2019年4月24日二十四时止。同时原告在第二被告为该车处投保了《人保寿险驾乘人员团体意外伤害保险》，保险项目分别为：意外伤害伤残保险金200000.00元；意外伤害医疗保险金200000.00元；意外伤害住院津贴100元/天。保险期间：自2018年6月27日零时起至2019年6月26日二十四时止。2018年7月30日12时许，原告驾驶×××号小型轿车沿五通公路由北向南行驶，行驶至五通公路385公里119米处发生单方面事故，致使车上乘员滕某等人受伤。此案经榆树市人民法院审理，于2019年6月16日作出（2018）吉0182民初6410号民事判决书，判决原告赔偿伤者滕某医疗费121464.09元、后续治疗费18000.00元、护理费29425.20元、误工费15097.70元、住院伙食补助费7200.00元、营养费21000.00元、交通费2000.00元、伤残赔偿金62160.00元、被扶养人生活费30871.56元、精神损害抚慰金15000.00元、鉴定费3900.00元、代理费2000.00元，合计328118.55元。该判决已经生效并进入执行程序，在执行过程中，原告与伤者滕某达成执行和解协议。原告认为，原告已在二被告处为×××号小型轿车投保了两份驾乘人员团体意外险，且事故发生时正在保险期间内，滕某系×××号小型轿车乘员，因本起事故所造成的损失完全在二被告所承包的保险范围内，依法应由二被告进行理赔。故此原告为维护自身合法权益提起此诉，请求人民法院依法判决。财产保险公司辩称：1、原告改变车辆使用性质，导致车辆危险程度增加，我公司不承担责任。2、原告主张的后续治疗费、误工费、护理费、营养费、被抚养人生活费、交通费、精神损害抚慰金等均不在该险种的保险理赔范围内。3、对伤残鉴定报告有异议，应按《人身保险伤残评定标准及代码》进行重新鉴定，并按照所对应的伤残等级的给付比例乘以本险种伤残项目的保险金额给付残疾赔偿金。4、原告为肇事车辆的驾乘人员在人寿保险公司投保了，两公司应按承保比例分摊。5、鉴定费、诉讼费、代理费不应由我公司承担。人民保险公司辩称：原告齐广军在我公司投保了人保寿险驾乘人员团体意外伤害保险，根据保险条款中明确规定被保险人发生伤残应当提供根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（JR/T0083-2013）（中国保险监督委员会发布，保监发【2014】6号）的标准来进行的伤残鉴定，并提交给保险公司。目前滕某提交的伤残鉴定报告并不符合此鉴定标准，因此我公司未能对滕某伤残的部分进行赔付，关于原告提出的医疗保险金和住院津贴，合计27200元，以于2019年11月赔付完毕，原告提出的诉讼费并未在我公司保险条款责任范围内，我公司不能承担此费用。本院经审理认定事实如下：原告齐广军于2018年4月24日对其所有的×××号小型轿车在被告财产保险公司投有团体驾乘人员意外伤害保险，保险期间自2018年4月25日零时起至2019年4月24日24时止，保险单中保障内容为：核定人数为5人，被保险人5人。按照《交通出行人身意外伤害保险条款（A款）》保障内容：驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额￥100000.00元，总保险金额：￥500000.00元；《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》保障内容：意外医疗费用补偿，保险金额：每人保险金额￥10000.00元，总保险金额￥50000.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例：80%；按照《附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款》保障内容：意外住院津贴，保险金额：每人保险金额9000.00元，总保险金额￥45000.00元，每日津贴给付标准：￥50.00元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数：180日，总给付日数：180日；按照《附加法定节假日意外伤害双倍给付保险条款》保障内容：法定节假日驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额￥100000.00元，总保险金额￥500000.00元；残疾保险责任：被保险人自该意外伤害发生之日起180日内该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据《评定标准及代码》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险人。2018年6月26日原告对其所有的×××号小型轿车在被告人民保险公司投有人保寿险驾乘人员团体意外伤害保险，保险期间自2018年6月27日零时起至2019年6月26日24时止。保险单中保险责任为：保险金额（人民币：元/人）意外伤害身故保险金200000.00元、意外伤害伤残保险金200000.00元、意外伤害医疗保险金20000.00元、意外伤害住院津贴保险金100.00元/天。伤残保险金：被保险人遭受意外伤害，并自意伤伤害发生之日起180日内该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准及代码》通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级，本公司按行业标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金。被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残的，应对各处伤残分别进行等级评定，本公司只按评定等级最高的一处伤残给付一次伤残保险金；若评定等级最高的有两处以上伤残，则在原评定最高伤残等级基础上晋升一级，但最高晋升至第一级，本公司按晋升后的伤残等级给付一次伤残保险金。2018年7月30日12时许，原告齐广军驾驶其所有的×××号小型轿车沿五通公路由北向南行驶，行驶至五通公路385公里119米处采取措施不当撞到路边树上，致乘车人吴某、滕某、徐瑞霞三人受伤住院，车辆损坏的交通事故。事故发生后，经榆树市公安局交通管理大队做出道路交通事故认定书，认定齐广军负事故全部责任，乘车人吴某、滕某、徐瑞霞无责任。2018年11月27日滕某以机动车交通事故责任纠纷诉讼到榆树市人民法院，经审理查明乘员滕某受伤后到榆树市人民医院住院治疗72天，诊断为右股骨粗隆间粉碎性骨折、右股骨干骨折、骨盆骨折、颈髓挫伤、脾脏摘除手术后腹膜后血肿、右肾挫伤、肠系膜血肿、肠系膜破裂、血性腹膜炎，花医疗费121464.09元。滕某于2018年11月12日委托吉林立民司法鉴定所对其伤残等级、误工期限、护理期限、营养费、后续治疗费进行鉴定，作出鉴定意见为，1.被鉴定人滕某右髋部损伤后果构成九级伤残；2.被鉴定人滕某右股骨下端（膝部）损伤后果构成十级伤残；3.被鉴定人滕某骨盆不稳定骨折畸形愈合构成十级伤残；4.被鉴定人滕某腹部损伤后果构成十级伤残；5.被鉴定人滕某经脊髓损伤后果构成十级伤残；6.被鉴定人滕某此次复合伤的误工期为365日；7.被鉴定人滕某此次复合伤的护理期为210日；8.被鉴定人滕某此次复合伤的营养期为210日，营养费日均标准建议参照住院伙食补助标准；9.被鉴定人滕某的后续治疗费约需人民币壹万捌仟元，花鉴定费3900.00元。财产保险公司2019年3月5日提出对滕某伤残等级进行重新鉴定，经法院委托吉林中正司法鉴定所进行鉴定，依据《人体损伤致残程度分级》作出鉴定意见为，被鉴定人滕某右膝关节损伤后果构成九级伤残；右髋关节损伤后果构成十级伤残；骨盆损伤后果构成十级伤残（鉴定分析说明，此次外伤造成滕某右股骨粗隆间粉碎性骨折、右股骨干骨折，行右股骨粗隆间粉碎性骨折、右股骨干骨折切开复位内定术，查体滕某右膝关节活动受限，经计算右膝关节功能丧失为83.3%，符合九级伤残；右髋骨关节活动受限，经计算其右髋关节功能丧失为43.4%，符合十级伤残；右髂骨翼骨折、左坐骨骨折、阅复查片示其双侧闭孔形态不一致，骨盆畸形愈合，符合十级伤残）。滕某兄弟姐妹2人，滕某母亲尤淑华1955年9月13日出生，儿子吴坤昊2009年3月25日出生。齐广军已支付给原告的111500.00元。对原告与二被告之间的保险关系不作处理，应另行处理。经法院判决齐广军赔偿滕某医疗费121464.09元、后续治疗费18000.00元、护理费29425.20元、误工费15097.70元、住院伙食补助费7200.00元、营养费21000.00元、交通费2000.00元、伤残赔偿金62160.00元、被扶养人生活费30871.56元、精神损害抚慰金15000.00元、鉴定费3900.00元、代理费2000.00元合计328118.55元扣除已支付111500.00元为216618.55元。另查明，被告人民保险公司已理赔医疗保险金和住院津贴27200.00元。《人身保险伤残评定标准及代码》规定，当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金；如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。现原告为要求二被告履行保险理赔责任提起诉讼至法院。上述事实，有道路交通事故认定书、保险单两份、（2018）吉0182民初6410号民事判决书、鉴定书、执行和解协议书，原被告陈述等在案佐证，可以作为本案事实的依据。本院认为，原告为×××号小型轿车在被告财产保险公司、人民保险公司分别投保了驾乘人员意外伤害保险，双方之间形成保险合同关系，在保险期内，原告驾驶车辆造成乘坐人发生意外伤害，二被告应按合同约定履行保险责任。经法院判决，原告赔偿乘坐人滕某医疗费121464.09元、后续治疗费18000.00元、护理费29425.20元、误工费15097.70元、住院伙食补助费7200.00元、营养费21000.00元、交通费2000.00元、伤残赔偿金62160.00元（12950元/年×20年×24%）、被扶养人生活费30871.56元、精神损害抚慰金15000.00元、鉴定费3900.00元、代理费2000.00元合计328118.55元扣除已支付111500.00元为216618.55元。乘坐人滕某医疗费121464.09元，被告财产保险公司理赔的计算方式为（121464.09元-100.00元）×80%×[10000÷（10000.00+20000.00）]=32364.00元，已超过理赔的限额，被告财产保险公司应理赔10000.00元；被告人民保险公司理赔的计算方式为（121464.09元-100.00元）×80%×[20000÷（10000.00+20000.00）]=64728.00元，已超过理赔的限额，被告人民保险公司应理赔20000.00元。被告财产保险公司应理赔住院津贴（72-3）天×50.00元/天为3450.00元。被告人民保险公司应理赔72天×100.00元/天为7200.00元。被告人民保险公司对医疗保险金和住院津贴保险金已履行理赔义务。二被告主张伤残鉴定标准应按《人身保险伤残评定标准及代码》进行鉴定，吉林中正司法鉴定所司法鉴定意见书虽然是按《人体损伤致残程度分级》，但在鉴定分析说明中，认定的被鉴定人的右膝关节功能丧失为83.3%，右髋关节功能丧失为43.4%是客观真实的。依据《人身保险伤残评定标准及代码》7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍中的“一下肢三大关节中，因骨折累及关节导致一个关节功能部分丧失”构成十级伤残。经司法鉴定滕某的右膝关节和右髋关节功能部分丧失，即使按《人身保险伤残评定标准及代码》伤残评定的标准亦构成两处十级伤残。根据二被告公司的保险条款约定，伤残等级完全相同对应的伤残有两处的，将该伤残等级在原基础上晋升一级，即按九级伤残对应赔付比例予以理赔。故被告主张重新鉴定的申请不予支持。经法院判决乘坐人滕某伤残赔偿金为62160.00元，原告系保险公司业务员，并是本起业务的业务员，应对所投保险条款知析，所以应按保险条款约定予以理赔，即九级伤残对应的20%×残疾保险金，被告财产保险公司应理赔伤残保险金100000.00元×20%=20000.00元，被告人民保险公司就理赔伤残保险金200000.00元×20%=40000.00元。均在意外伤残理赔限额内，二被告应予以理赔。因被告人民保险公司已理赔医疗保险金和住院津贴保险金，故被告人民保险公司理赔原告应赔偿滕某的伤残保险金40000.00元，被告财产保险公司应理赔原告应赔偿滕某的医疗保险金10000.00元、住院津贴保险金3450.00元、伤残保险金20000.00元，合计33450.00元。依据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条、第四十一条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司于本判决生效后立即给付原告齐广军理赔款33450.00元。二、被告中国人民人寿保险股份有限公司长春市榆树支公司于本判决生效后立即给付原告齐广军理赔款40000.00元案件受理费3100.00元，由被告财产保险承担318.00元，由原告承担400.00元，原告承担2382.00元，给付期同上。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。审判员 杨春风二〇二一年月二十六日书记员 陈紫宁