山西省太原市中级人民法院民事判决书（2021）晋01民终273号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司，营业场所山西省太原市迎泽区迎泽大街300号省公司综合办公楼7-9层。负责人：张某。委托诉讼代理人:杨某，山西中吕律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王某1。委托诉讼代理人：王某2。上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司因与被上诉人王某1保险纠纷一案，不服太原市迎泽区人民法院（2020）晋0106民初3667号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审。2.二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院对伤残评定标准依据的鉴定标准和合同约定标准不一致。上诉人与被上诉人签订意外伤害保险合同3份，每份保额100000元，保险期间1年，自2018年8月8日零时起至2019年8月7日24时止。《保险合同》是上诉人与被上诉人约定保险权利义务关系的协议，保险单是保险合同的主要形式，是保险人向投保人签发的正式书面凭证，记载了保险合同当事人的权利和义务。保单特别约定本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准》。《保险合同》中对伤残认定标准的依据约定，属于双方当事人真实意思表示，合法有效，对双方具有法律约束力；一审法院无视双方当事人意思自治的约定，依据遵化司法医学鉴定中心出具的《遵司鉴[2019]临鉴字第418号司法鉴定意见书》作为《保险合同》意外伤害保险伤残等级的认定标准是违反意思自治原则的。上诉人特提起上诉，请贵院依法支持上诉人的上诉请求。王某1辩称，上诉人所提出的理由不足以支撑上诉人的要求，因为被上诉人的伤残鉴定是遵化市公安局交警大队委托的，是他们的工作流程。在此次交通肇事的赔偿诉讼中，上诉人对该鉴定没有提出任何异议。因此，被上诉人请求维持原判。王某1向一审法院起诉请求：1.要求中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司赔偿王某1意外伤害赔偿金120000元人民币；2.要求中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司赔偿王某1意外医疗费30000元人民币；3.要求中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司赔偿意外住院津贴8250元；4.本案诉讼费用由中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司承担。一审法院认定事实：王某1在中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司投保有意外伤害保险，保单号为PEAA20181410000054107，保障项目包括意外伤害3份，每份保额100000元；意外医疗3份，每份保额10000元，单次事故免赔额100元，给付比例100%；意外住院津贴3份，每份保额50元/天，前3天免赔，每次最高90天，累计不超过180天；保险期间1年，自2018年8月8日零时起至2019年8月7日24时止；保单特别约定其他未尽事宜以《人保财险（备-意外）[2013]主41号-意外伤害保险条款》、《人保（备案）[2009N513号-附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》、《人保（备案）[2009]N512号-附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》条款为准。前述意外伤害保险条款第2条保险责任包括身故保险责任与残疾保险责任，其中残疾保险责任为在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。意外伤害医疗保险条款约定的保险责任适用补偿原则，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。2018年11月26日，王某1驾驶客车与李昌江发生交通事故受伤，同日进入遵化市人民医院接受治疗，2019年1月7日出院。2019年4月8日，王某1因胆管损伤、腹部多发伤术后、肋骨骨折、肝囊肿、右肾囊肿在开滦总医院入院接受治疗，并于2019年4月22日出院。2018年12月5日，遵化市公安交通警察大队作出第130281120180001492号道路交通事故认定书，认定李昌江承担事故的主要责任，王某1承担次要责任。2019年6月26日，遵化司法医学鉴定中心出具遵司鉴[2019]临鉴字第418号司法鉴定意见书，委托人为遵化市公安交通警察大队，被鉴定人王某1，评定为捌级伤残、拾级伤残、拾级伤残。2019年11月7日，河北省遵化市人民法院作出（2019）冀0281民初4410号民事调解书，调解书的中原告为王某1，被告分别为张华、李昌江、中国人民财产保险股份有限公司古冶支公司，调解确认的协议内容为被告中国人民财产保险股份有限公司古冶支公司于2019年12月10日前给付原告王某1赔偿款237000元。王某1提交的13张遵化市人民医院开具的医疗收费票据显示的金额共计73576.27元；4张开滦总医院开具的医疗收费票据显示的金额共计38178.72元：3张货物名称分别记载人血白蛋白、轻质液状石蜡的普通发票金额共计3430.8元；遵化司法医学鉴定中心开具的发票金额为2100元；1张外购自耗材清单记载的金额1075.83元。另查明，中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月发布的《人身保险伤残评定标准》，前言部分第3条中载明，与人身保险程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%.第4.4条多处伤残的评定原则的内容为：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险单是保险合同的主要形式，是保险人向投保人签发的正式书面凭证，记载着保险合同当事人的权利和义务。本案中，中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司向王某1出具的《意外伤害保险保险单》系双方当事人的真实意思表示，可以认定王某1与中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司双方成立了合法有效的保险合同关系，双方当事人应当按照合同约定履行自己的义务。保险期间内，在保险人遭受意外伤害时，除非出现法定或约定的免赔事由，被保险人应当按照约定向被保险人支付保险金。王某1在保险单记载的保险期间内发生交通事故并入院接受治疗，符合意外伤害医疗保险条款、意外伤害住院津贴保险条款中有关保险人承担保险责任的约定，中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司应当按照约定向王某1支付相应医疗保险金和住院津贴。意外医疗保险金部分，王某1实际花费的住院、门诊及医疗费用共计116261.62元，其已向中国人民财产保险股份有限公司古冶支公司主张住院费85635元，剩余30626.62元依照约定属于中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司赔偿范围，中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司应在保险限额内给付王某1医疗保险金30000元。关于中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司辩称只负责李昌江没有赔付的部分，其应当提交证据证明王某1已经从李昌江或其他第三个就医疗费用得到了赔付，但其提交的证据无法证实该事实，故其未完成举证责任，相应答辩该院不予采纳。意外住院津贴部分，王某1实际住院天数为共计56天（遵化市人民医院自2018年11月26日至2019年1月7日计42天，开滦总医院自2019年4月8日至2019年4月22日计14天），扣减前3天免赔，则依照约定中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司应在保险限额内支付王某1意外住院津贴150元×53天=7950元。意外伤害保险部分，中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司辩称对王某1进行伤残鉴定应当以《人身保险伤残评定标准》为标准，王某1提交的司法鉴定意见书认定伤残的标准是人体损坏致残等级分级，与合同约定标准不同。该院认为，首先，王某1提交的司法鉴定意见书由遵化司法医学鉴定中心出具，其中委托人为遵化市公安交通警察大队，鉴定机构非由本案当事人独立委托，可以认定该司法鉴定意见书的客观性和合法性。其次，中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司提交的证据不足以证明前述司法鉴定意见书所采用的伤残评定标准会与意外伤害保险条款中《人身保险伤残评定标准》存在不同，故对中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司的相应答辩该院不予采纳。该院以王某1提交的司法鉴定意见书认定王某1在此次交通事故中的伤残等级。《人身保险伤残评定标准》确定，当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应当保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。王某1的捌级伤残、拾级伤残、拾级伤残应当以最重的捌级伤残给付保险金，对应给付比例为30%。意外伤害保险条款中确定的残疾保险金计算方式为对应伤残等级的给付比例乘以保险金额，据此王某1主张的残疾保险金9万元（30万元×30%）该院予以支持。故判决：1.中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司于本判决生效之日起十日内支付王某1意外伤害保险金90000元、意外医疗保险金30000元、意外住院津贴7950元，共计127950元；二、驳回王某1的其他诉讼请求。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。二审查明的事实与一审查明相关事实一致。本院认为，上诉人主张对案涉伤残评定标准有异议，认为应当按照保单特别约定本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准》。但其并未举证证明其已尽到提示和明确说明义务。且一审中的鉴定意见系有鉴定资质的专业鉴定机构作出，鉴定程序合法，鉴定标准符合法律规定，故上诉人的上诉理由不能成立。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2802元，由中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张江冰审判员 冯金林审判员 刘英斌二O二一年四月二十七日法官助理 王媛雅书记员 田丽霞