河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫14民终1621号上诉人（一审被告）：阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市梁园区归德路金域湾10楼19、20号商铺，统一社会信用代码：91411400795714313N。负责人：王立超，系该公司总经理。委托诉讼代理人：郭昌威，河南金俯扬律师事务所。被上诉人（一审原告）：：卜永成，男，汉族，1984年11月28日出生，住河南省夏邑县。委托诉讼代理人：苏雷涛，河南孔祖律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司与被上诉人卜永成意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省夏邑县人民法院（2021）豫1426民初481号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月31日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司委托诉讼代理人郭昌威、被上诉人卜永成委托诉讼代理人苏雷涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司上诉请求：1.依法撤销河南省夏邑县人民法院作出的（2021）豫1426民初481号民事判决书。2.本案上诉费由被上诉人承担。事实和理由：根据合同约定，意外伤残八级应按合同约定百分之三十的比例赔付，不应是判决金额100000元。请求二审法院依法对事实进行重新认定，支持上诉人的上诉请求，依法改判或发回重审。被上诉人卜永成辩称：在订立保险合同前或者订立保险合同时，保险公司并未就赔付比例表这一免除或者减轻保险人责任的条款，向投保人履行提示和明确说明义务。赔付比例表对投保人不产生效力。上诉人的上诉请求不能成立。同时双方当事人对八级伤残均无异议，只是对赔付比例表有异议，但该赔付比例表对投保人不产生效力。上诉人的上诉理由不能成立，请求驳回上诉维持原判。卜永成向一审法院起诉请求：1、依法判令阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司给付卜永成保险金100000元；2、诉讼费由阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司承担。事实与理由：投保人夏邑县林业发展服务中心在阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司处为卜永成等人参加了团体意外伤害保险，保险期间自2019年9月19日至2020年9月18日止，其中意外伤害残疾保险金额每人100000元，附加意外伤害医疗保险金额每人10000元。2020年4月1日，卜永成在开展森林资源监管执法过程中，因下机动三轮车时不慎撞击到车把部位，造成脾破裂。后被送至医院住院治疗数天，支付医院费数万元。经卜永成申请，阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司拒不给付上述保险金，卜永成依法提起诉讼。一审法院认定事实如下：卜永成系夏邑县林业发展服务中心的员工。2019年9月19日，夏邑县林业发展服务中心在阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司处投保了团体意外伤害保险（2014版），附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版），被保险人为包括卜永成在内的24名职工，团体意外伤害保险每人保额100000元，保险期间为2019年9月19日至2020年9月18日，夏邑县林业发展服务中心交纳了相应的保险费用，保险合同生效。2020年4月1日，卜永成在开展森林资源监管执法过程中，因下机动三轮车时不慎撞击到车把部位，造成脾破裂，分别入住夏邑县第三人民医院、商丘市第一人民医院进行治疗，行脾切除手术。2020年10月22日，卜永成向夏邑县人民法院起诉阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司要求赔偿相关损失，经夏邑县人民法院主持调解，双方达成调解协议，阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司赔付卜永成医疗费10000元，医疗费以外的其他费用另行主张权利。另查明，按照卜永成主张适用的《人体损伤致残程度分级》和阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司提交的《人身保险伤残评定标准》（行业标准），腹部损伤导致脾切除均为8级伤残，阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司并对脾切除构成8级伤残予以认可。一审法院认为，卜永成所在单位为卜永成等职工在阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司处投保团体意外伤害保险，并缴纳了保险费，卜永成作为被保险人之一与阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司之间成立意外伤害保险合同关系，双方应按保险合同约定享有权利并承担义务。卜永成在保险期间，因意外受伤，属于保险合同约定的赔偿范围。关于卜永成的伤残等级，卜永成受伤导致脾破裂，行脾切除术，无论是按照《人体损伤致残程度分级》，还是阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司提交的《人身保险伤残评定标准》（行业标准），卜永成的伤均明显构成八级伤残，且阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司对脾切除构成八级伤残并无异议，阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司再要求卜永成进行伤残等级鉴定没有必要性，故可直接认定卜永成的伤构成八级伤残。关于残疾保险金的计算方式，阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司主张依据《人身保险伤残评定标准》，伤残程度八级对应的保险金给付比例为30%，卜永成不认可，因比例赔付属于免责条款，依据法律规定，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力，阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司提交的投保单模糊不清，不能证明在投保时或在交付保险合同时已对投保人就保险合同中的免责条款尽到了明确说明义务，因此该条款不产生效力。综上，阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司应在保险限额内赔偿卜永成保险金100000元。依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条的规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效后十日内给付原告卜永成残疾保险金100000元。案件受理费减半收取计1150元，由被告负担。二审中，上诉人围绕上诉主张提交了证据。本院依法组织当事人进行了证据交换和质证。本院二审期间查明的事实与一审法院查明事实一致，对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为残疾保险金的计算方式是按照比例赔付还是全额赔付。上诉人主张按照比例赔付，即被上诉人残疾保险金应按照八级伤残所对应的30%的给付比例进行赔付，而被上诉人认为应按照全额进行赔付。因该争议所对应的保险合同条款属于免除保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，上诉人阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司作为保险人，在一般情况下，其对案涉保险合同的免责条款，在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上诉人仅以投保单声明处及参保人员名单上有投保人盖章来证明已尽到明确提示和说明义务，理由不充分。上诉人并没有提供其他证据证明上诉人在订立保险合同时已通过书面或者口头形式向投保人就赔付比例条款进行明确说明。上诉人所提交的意健险组合产品电子保单（团单）中虽然用不同颜色字体标注“具体保险责任、责任免责及其它未尽事宜请以《团体意外伤害保险条款（2014版）》、《附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》为准”，但具体条款并没有明确列明和解释，在条款中，该赔付比例条款也未通过标红、加黑等形式进行区别，无法证明上诉人已经尽到明确的说明义务，因此该赔付比例条款对被上诉人不产生效力。综上所述，上诉人阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长  徐亚超审判员  曹爱民审判员  陈光应二〇二一年四月二十九日法官助理王霞书记员冯芬芬