河南省上蔡县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1722民初1076号原告：叶红，女，佤族，1972年4月11日出生，住河南省上蔡县。委托诉讼代理人：马群超，河南华珠律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地：河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼**。负责人：刘栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：牛琳，河南明商律师事务所律师。原告叶红与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告叶红委托诉讼代理人马群超、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司委托诉讼代理人牛琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告叶红向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付保险金117098.5元。2、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：于全友在被告处为原告购买有《乐享百万医疗保险(H2018)》、××保险》、《附加投保人豁免保险费意外伤害保险》，被保险人为叶红，××保险》保险金额为70000元，合同保险期间自2019年3月20日零时起至终身止。合同签订后，原告按照保险条款约定按时缴纳每期保险费。原告因身体不适,2020年7月16日—9月3日在××医院住院治疗，之后于2020年10月9日—10月20日在驻马店市中医院住院治疗，××。根据保险合同约定,××,保险公司将按保险合同的基本保险金额给付。出院后，原告向被告申请理赔用于支付医疗费及后期治疗，双方无法达成一致意见。为维护原告的合法权益，特诉至法院。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司答辩称：应当驳回原告的诉讼请求，原告投保前患有××，投保人投保时未向该公司履行如实告知义务，造成拒保人员投保成功，根据保险法第16条的规定，由于投保人未履行如实告知义务的，该公司有权拒赔。××医院不属于合同约定的二级以上医院，抛开未如实告知应拒赔的情形，非二级以上医院产生的医疗费也不属于保险范围。原告起诉数额有误，××医院的医疗费已报销13160.53元。本院经审理认定事实如下：2019年3月20日，于全友作为投保人为原告叶红投保了被告中国太平洋人寿保险股份有××保险、附加投保人豁免保险费意外伤害保险、乐享百万医疗保险（H2018）。××保险合同约定：保险期间为2019年3月20日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日：2019年3月20日，交费方式：按年（19次）交清，每期保费3052元，投保份数7份，基本保险金额：70000元（10000元/份×7份）。××保险条款载明：“2.提供的保障2.3××保险金，若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××，××保险金，本合同终止：（1）本合同的基本保险金额；（2）被保险人被确诊初次发生本合同约定的××时本合同保险单的现金价值。11.××的定义：11.1.1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。11.1.16心脏瓣膜手术，指为治疗心脏瓣膜××，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。”乐享百万医疗保险（H2018）约定：保险期间为2019年3月20日零时起至2020年3月19日二十四时止，合同生效日：2019年3月20日，交费方式：一次性，保险费924元，投保份数1份，基本保险金额：1000000元（1000000元/份×1份），××医疗保险金为计划一。乐享百万医疗保险（H2018）条款载明：“2.提供的保障：2.4保险责任本合同的“××医疗保险金”责任分为计划一和计划二,由您在投保时选择其中一种计划投保，您选择投保的保险责任在保险单上载明。在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下,我们根据您的选择承担保险责任:一般医疗保险金,若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起30日(30日为××观察期，××观察期,下同)后因意外伤害以外的原因患××，在我们指定医疗机构普通病房(不包括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房,下同)接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用,我们以本合同基本保险金额为限,按下述“保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金:（1）住院医疗费用。指被保险人因意外伤害或在××观察期后患××经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用(指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用)。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。（2）门诊手术医疗费用。（3）住院前后门诊急诊医疗费用。我们一次或多次给付的一般医疗保险金以本合同基本保险金额为限。××医疗保险金（计划一），若被保险人因遭受意外伤害或在××观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，××医疗保险金：（1）住院医疗费用。指被保险人因意外伤害或在××观察期后被确诊初次发生本合同约定的××经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。（2）门诊手术医疗费用。（3）特殊门诊医疗费用，其中包括门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费。（4）住院前后门诊急诊医疗费用。（5）质子重离子治疗费用。保险金计算方法各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人:申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的,应当给付的保险金＝（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%。申请保险金时未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的,应当给付的保险金＝(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-约定的免赔额)×60%。（2）对于投保时未参加公费医疗且未参加社会医疗保险的被保险人:应当给付的保险金＝(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-约定的免赔额)×100%。2.5免赔额本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，××医疗保险金的免赔额为0。被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。2.6费用补偿原则本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿,我们在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。8.××的定义……8.1.16心脏瓣膜手术，指为治疗心脏瓣膜××，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。2020年7月16日，原告叶红因半年余前无明显诱因出现双下肢水肿、偶有胸痛为由至当地医院行心脏彩超结果显示：××房间隔缺损（中央型，小），右心增大，三尖瓣重度返流、二尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣轻度返流，中度肺动脉高压”为求进一步治疗，××医院河南省人民医院心脏中心（该医院在河南省卫生健康委员会公布的河南省三级专科医院内），住院49天，2020年9月3日出院，诊断为：××、房间隔缺损、三尖瓣重度关闭不全、子宫肌层恶性肿瘤”，治疗情况为：行“房间隔缺损修补术、三尖瓣瓣环成形术”，花费医疗费用111655.65元，其中医保统筹支付59439.46元，其他医保支付13160.53元，个人支付金额39055.66元。2020年10月9日，原告叶红因子宫多发肌瘤入住驻马店市中医院，住院11天，2020年10月20日出院，诊断为：“1.子宫多发肌瘤；2.中度贫血；3、房间隔缺损修补术后。”治疗情况为：行“腹腔镜下全子宫切除术、双侧输卵管切除术”，××理检查，病理检查结果显示：1.(子宫)肌间及浆膜下多发平滑肌瘤。2.(子宫)内膜呈增生期改变。3.（宫颈）粘膜慢性炎。4.（双侧）输卵管粘膜慢性炎并一侧输卵管子宫内膜异位症伴系膜副中肾管囊肿。病理符合临床。出院诊断为：“1.子宫多发肌瘤；2.中度贫血；3、房间隔缺损修补术后。”花费医疗费16567.53元，其中医保统筹支付5717.65元，个人支付金额8042.84元。上述事实，有原被告陈述、人身保险合同、病历、医疗费票据等证据在卷佐证。本院认为，于全友作为投保人以原告叶红作为被保险人与被告中国太平洋人寿保险股份有××保险、乐享百万医疗保险（H2018）合同，系双方的真实意思表示，合法有效，双方均应按照合同约定全面履行自己的义务。本案中，原告叶红2020年7月16日至2020年9月3日的住院病历显示，其因××、房间隔缺损、三尖瓣重度关闭不全”而行“房间隔缺损修补术、三尖瓣瓣环成形术”，××保险11.1.16心脏瓣膜手术的约定，被告应当按照该合同2.3××保险约定给付原告××保险金70000元。原告主张乐享百万医疗保险（H2018）应理赔其先后两次住院个人支付的医疗费的诉讼请求，××医院河南省人民医院心脏中心住院时原告叶红个人支付医疗费39055.66元符合乐享百万医疗保险（H2018）××医疗保险金（计划一）约定，被告应在乐享百万医疗保险（H2018）内向原告理赔××医疗保险金39055.66元。驻马店市中医院个人支付医疗费8042.84元符合乐享百万医疗保险（H2018）的一般医疗保险金约定，但该保险条款约定一般医疗保险金免赔额为10000元，原告叶红仅个人支付8042.84元，该部分请求本院不予支持。综上，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司总计应向原告叶红理赔保险金109055.66元。原告叶红主张其在××医院河南省人民医院心脏中心诊断的子宫肌层恶性肿瘤和驻马店市中医院诊断治疗的子宫多发肌瘤属于保险合同约定11.1.1恶性肿瘤，××进行理赔，因原告提供的××医院河南省人民医院心脏中心病历中没有子宫肌层恶性肿瘤的病理或其他相关检查报告，且原告叶红之后在驻马店中医院行全子宫切除和双侧输卵管切除术后，××理检查结果和临床诊断均为子宫多发肌瘤，子宫多发肌瘤不属于保险合同约定的恶性肿瘤范畴，故该主张没有事实和约定依据，本院不予支持。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司抗辩称原告患有××，在投保时未履行如实告知义务不应理赔，因××保险合同和乐享百万医疗保险（H2018）签订于2019年3月20日，原告叶红病历显示其在2020年7月16日住院前半年才因无明显诱因出现双下肢水肿在当地医院行彩超显示为××房间隔缺损（中央型，小），右心增大，三尖瓣重度返流、二尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣轻度返流，中度肺动脉高压”，即原告知悉自身××情况系在签订保险合同后，××并非原告自身可以判断的，被告也未提供证据证明原告在订立合同时即知悉其存在××，故被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的辩称本院不予采信。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十六条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效之日起十日内给付原告叶红保险金109055.66元。二、驳回原告叶红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2642元，减半收取1321元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员 姜 琼二〇二一年四月二十五日书记员 张凌云