安徽省安庆市迎江区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖0802民初431号 原告：盛琴，女，1959年6月2日出生，汉族，住安徽省安庆市迎江区。 委托诉讼代理人：罗振海，安徽神州行律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元。统一社会信用代码91440300781368528U。 负责人：王彤，总经理。 委托诉讼代理人：吴晓凡，广东国晖律师事务所律师。 原告盛琴与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称人保深圳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月25日立案后，依法适用简易程序，于2021年4月13日公开开庭审理了本案。原告盛琴的委托诉讼代理人罗振海、人保深圳分公司的委托诉讼代理人吴晓凡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 盛琴向本院提出诉讼请求：1.判令被告继续履行×××0Ｅ号保险合同；2.判令被告支付原告医疗费172642.27元；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年11月20日，原告之子张盛通过网络投保方式为原告在被告处投保人保《人保健康悠享保个人医疗保险》，保险金额4000000元，每月保费119.08元；被告赠送原告《人保健康金福保质子重离子医疗保险》）保险额1000000元；《人保健康福享如意重大疾病保险（2018款）》，保险金额10000元，每月保费12.51元；保险期限均为1年，自2019年11月21日至2020年11月20日。2020年10月8日，原告因身体不适，前往南京市××人民医院就医，后住院治疗，诊断为：1.风湿性心脏病；2.二尖瓣狭窄（中度）伴关闭不全（中度）；3.主动脉瓣狭窄（重度）伴关闭不全（轻一中度）；4.心功能ＩＩＩ级。经手术治疗，原告于2020年11月16日治疗结束出院，花费医疗费277491.09元，医保报销104848.82元，自行支付172642.27元。此次就诊情况，原告于2020年10月22日向被告申请理赔，被告受理理赔申请后，于2020年12月15日，以原告患＋963.／50窄及20年前曾因甲状腺ＣＡ行甲状腺切除术为由，拒绝赔付并解除保险合同。原告认为，原告从未患有先天性主动脉狭窄，甲状腺切除术，不属于甲状腺恶性肿瘤导致切除，且甲状腺恶性肿瘤切除术后也不在被告不能承保的范围，被告拒赔及解除保险合同违反法律规定，也违反诚信原则。为维护原告合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如所请。 人保深圳分公司辩称，1.2019年11月20日，原告之子张盛通过网络投保方式为原告在被告处投保人保《人保健康悠享保个人医疗保险》，被告赠送原告《人保健康金福保质子重离子医疗保险》）保险额1000000元；《人保健康福享如意重大疾病保险（2018款）》，保险金额10000元，每月保费12.51元；保险期限均为1年，保险到期后，投保人续保上述保险产品，投保期限为1年，保险责任同上；2.原告在投保过程中违反健康告知义务，明显不符合被告投保条件，且足以影响被告是否同意承保，被告不应承担保险责任。原告在2020年11月17日向被告申请理赔，被告在原告同意下调取其病例资料，发现原告在投保时隐瞒既往病史，且并不符合投保条件，具体情况如下：（1）2017年7月14日入院安庆何氏骨伤医院，入院记录显示原告自述其既往病史，其先天性主动脉瓣狭窄，对红霉素过敏等；（2）2020年1月9日入院安庆市立医院，原告自述其既往病史，有20年前曾因甲状腺ＣＡ行甲状腺切除术；（3）2020年10月8日入住南京市××医院，其入院记录显示，显示原告自述其既往病史，有10年前曾因甲状腺ＣＡ行甲状腺切除术。被告在涉案保险产品健康告知明确询问被保险人有关情况，且对未如实告知作出说明，对健康告知进行确认是强制性流程，无法跳过，询问内容包括请如实告知被保险人是否存在如下情况：被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：恶性肿瘤（含原位癌）、良性肿瘤等。本案投保人系被保险人的儿子，对保险人的身体状况应该明知，如果投保人未如实告知被保险人的健康情况，选择“有部分问题”将会智能进入核保环节，该环节是将健康告知中所列疾病进一步细化，以便投保人根据被保险人实际健康状况进行确认，本案投保人如选择被保险人曾经患有恶性肿瘤则会弹出智能核保结论“这种情况下不符合投保要求”，投保人不应在为其购买涉案投保产品。根据涉案电子保单第6.1条明确说明和如实告知的约定及保险法第16条1.2.4款的规定，原告故意隐瞒自己患有甲状腺肿瘤、先天性主动脉狭窄的情况，被告有权解除合同并拒绝承保给付保险金的责任；3.投保页面对如实告知义务进行了明确的提示和说明，被告提供的涉案保险产品为互联网保险产品，由投保人在网上按程序自行投保，该产品已向社会大众全面公示，相比传统线下核保，被告已经公开并全面履行了告知义务。同时，对未如实告知的法律后果作出了明确说明。此外被告要求投保人在互联网线上认真阅读《投保须知》、《保险条款》、《健康告知》、《服务协议》等内容，此操作流程具有强制性，无法跳过，不存在人为干扰因素。根据保险法相关司法解释的规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。综上，假设原告如实告知其健康状况，在符合保险责任的前提下，被告可向原告支付保险金。承担的金额以理算的金额为准，但本案原告未如实提供健康情况，网络软件系统代表不会同意承保，不会出具本就不应签署的保险合同，原告故意不履行不如实告知义务，违反诚信原则。同时，原告在接受治疗时，清楚告知医生其健康状况，如甲状腺ＣＡ行甲状腺切除术，是希望得到合理的治疗。这种反应应当更真实，而不应当在投保时为了获取保险金而予以隐瞒。被告系国有机构，每笔钱都是国有资产，国家也希望能帮到每一位诚而不幸的被保险人，但若因原告不诚信行为赔偿了原告，势必损害国家利益。如此效仿会给国家带来巨大损失，请求法院驳回原告全部诉求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人真实性无异议的《电子保险单》复印件、《中国人民健康保险股份有限公司人保健康悠享保个人医疗保险条款》复印件、《南京市××医院出院记录》、医疗费发票、《证明》、理赔详情截图打印件、《理赔申请书》复印件、《入院记录》复印件3份、《理赔决定通知书》复印件、案涉保险产品投保流程图复印件，经查，上述证据来源合法，与本案基本事实相关联，本院对其“三性”予以认定，至于能否达到各方的证明目的由本院综合认定。对当事人有争议的证据认定如下： 1.对原告提交的《证明》（有手书签字），被告对“三性”及证明目的均有异议，认为该证据上显示的询问病史，是患者的自述，不能代替医院的明确诊断，甲状腺肿瘤切除术已经发生，系客观事实，符合保单中约定的既往症的范围，且保单中并未要求甲状腺肿瘤切除术和风湿性心脏病有关联性，二者符合其中一条，即为既往症。对此本院认为，该证据与本案其他证据相印证，本院对其“三性”予以认定，至于能否达到原告的证明目的由本院综合认定； 2.对原告提交的保单详情截屏打印件2份、《门诊报告》，被告对真实性、合法性无异议，对关联性有异议。对此本院认为，该组证据与本案缺乏关联性，本院对其不予认定； 3.对原告提交的智能核保精灵截图打印件，被告对真实性、合法性无异议。对此本院认为，该证据与本案缺乏关联性，本院对其不予认定； 4.对被告提交的《深圳市智信达保险公估有限公司调查报告》复印件，原告对“三性”及证明目的有异议，认为该证据系被告单方出具。对此本院认为，该证据与本案其他证据相印证，本院对其“三性”予以认定，至于能否达到被告的证明目的由本院综合认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年11月20日，张盛通过网络投保的方式在人保深圳分公司购买医疗保险，生成《电子保险单》（保单号码：×××0Ｅ），载明：被保险人为盛琴（系投保人母亲），合同生效日为2019年11月21日零时，险种为《人保健康悠享保个人医疗保险》（基本保险金额4000000元）、《人保健康金福保质子重离子医疗保险》（基本保险金额1000000元）、《人保健康福享如意重大疾病保险（2018款）》（基本保险金额10000元），保险期间1年，保费1579元／年。健康告知：“投保人应如实告知被保险人正在或者曾经患有恶性肿瘤（含原位癌）、良性肿瘤等。”如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。上述保险到期前，张盛续保。 2020年10月8日，盛琴到南京市××医院进行住院治疗，入院诊断为：1.风湿性心脏病；2.二尖瓣狭窄（轻度）伴关闭不全（中度）；3.主动脉瓣狭窄（中度）伴关闭不全（轻-中度）；4.三尖瓣关闭不全（中度）；5.心功能Ш级；6.甲状腺良性肿瘤切除术后。2020年11月16日出院，出院诊断为：1.风湿性心脏病；2.二尖瓣狭窄（轻度）伴关闭不全（中度）；3.主动脉瓣狭窄（中度）伴关闭不全（轻-中度）；4.三尖瓣关闭不全（中度）；5.心功能Ш级；6.甲状腺良性肿瘤切除术后。入院时情况：既往史为10年前行甲状腺良性肿瘤切除术。住院期间，盛琴产生医疗费277491.09元，其中，医保支付104848.82元，个人支付172642.27元。治疗后，南京市××医院开具《证明》2份，分别载明：“患者盛琴‘甲状腺手术史’与‘风湿性心脏病导致瓣膜病变’系相互独立、没有必然关联疾病”；“关于患者盛琴心脏瓣膜病变的性质，从术前心超诊断、术中肉眼判断描述以及术后病理组织学分析，均考虑为‘风湿样病变’而不考虑为‘先天性’、‘退行性’或者‘感染性’”。 2020年10月22日，盛琴向人保深圳分公司申请理赔，2020年11月17日，盛琴上传申请材料。2020年11月23日，人保深圳分公司委托深圳市智信达保险公估有限公司调查理赔情况，该公司于2020年12月3日作出《调查报告》，调查意见为：1.本次事故属实；2.投保人未履行如实告知义务，本次事故不属于保险责任。2020年12月15日，张盛、盛琴收到人保深圳分公司的《理赔通知书》，载明：“经调查核实，盛琴20170714就诊病历显示既往有先天性主动脉狭窄，20200109住院病历显示20年前曾因“甲状腺ＣＡ”行甲状腺切除术，违反健康告知第2条，本公司决定解除×××0Ｅ合同并不退回保费，本次理赔不予赔付。” 另查明，2017年7月14日，盛琴因摔伤致右腕关节肿胀伴畸形5小时住院治疗，入院记录载明：“既往史：有先天性主动脉瓣狭窄”。2020年1月9日，盛琴因反复胸闷、憋喘不适5年余，加重20天入院治疗，入院记录载明：“既往有‘风湿性关节炎’病史20年余，20年前曾因‘甲状腺CA’行‘甲状腺切除术’”。张盛购买案涉保险时，未告知人保深圳分公司盛琴的既往病史。 案涉保险投保流程：点击“好医保”，进入“我要投保”页面，随意点击页面，系统自动弹出“请仔细阅读保险条款、投保须知、客户告知书等内容”，点击“知道了”，投保人可根据需要自行决定是否阅读蓝色字体显示的《投保须知》、《保险条款》、《服务协议》，点击“我要投保”，弹出“健康告知”。其中，《保险条款》部分《中国人民健康保险股份有限公司人保健康悠享保个人医疗保险条款》第2.6约定“因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：‘……（3）被保险人在首次或非连续投保时所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用’”；第6.1约定“如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同；如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”；第7.17条约定“既往症指本合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：（1）本合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗……（4）本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓”。 本院认为，张盛与人保深圳分公司签订的《电子保险单》系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，应按照合同约定履行各自的义务。根据查明的事实，张盛系盛琴的儿子，其对盛琴的身体状况应当是明知的，在投保前未将盛琴曾患甲状腺肿瘤的情况如实告知人保深圳分公司，依据约定，人保深圳分公司有权解除合同及不承担保险金的给付责任。现张盛、盛琴已收到人保深圳分公司解除合同并拒赔的通知，依据相关法律规定，案涉保险合同已于通知到达之日即2020年12月15日解除。因此，盛琴无权要求人保深圳分公司继续履行案涉保险合同，亦无权向其主张保险金。 依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第九十三条第二款、第九十六款第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下： 驳回原告盛琴的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务或其他义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或支付迟延履行金。 案件受理费3753元，减半收取1876.5元（原告已预缴），由原告盛琴负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审判员  汪少文 二〇二一年四月二十日 书记员  苏曼琳 附本判决适用的主要法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 第九十三条当事人协商一致，可以解除合同。 当事人可以约定一方解除合同的条件。解除合同的条件成就时，解除权人可以解除合同。 第九十六条当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。 法律、行政法规规定解除合同应当办理批准、登记等手续的，依照其规定。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。