河南省商水县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1623民初2220号原告：李恒，男，汉族，1990年12月7日出生，住商水县。委托诉讼代理人：常书豪，张伟峰（实习），河南锦实律师事务所律师，代理权限为一般代理。被告：华夏人寿保险股份有限公司周口中心支公司，统一社会信用代码：91411600683175239C。住所地：周口市交通大道南侧、八一大道东侧盈威国际（百盛国际）综合楼十层。法定代表人：王灿，系该公司总经理。委托诉讼代理人：郭国柱，河南泽重律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告李恒诉被告华夏人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称华夏人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年4月9日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人常书豪、张伟峰、被告委托诉讼代理人郭国柱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告向原告支付保险赔偿金180000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年9月23日，原告与被告签订了个人人身保险合同，华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险等保险项目，原告按照保险合同的约定交付了保险费，2019年9月27日保险合同生效。2020年5月23日，原告因突然出现发热，呕吐，伴头晕在周口市中心医院住院治疗，后诊断为1型××。原告请求被告赔付重大疾病保险金时，被告拒不赔付。为维护原告的合法权益，依据《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十条，特诉至贵院，望判如所请。被告华夏人寿保险公司辩称：请求法院驳回原告的诉讼请求，理由：1、本案原告既是保险合同的经办业务员，也是本案保险合同的投保人，原告既能代表本人的意思，也代表被告向原告就保险条款包括免责条款进行了提示和说明，本案原告不存在不理解本案保险合同的情形；2本案保险合同签订时原告签字确认，认可本案保险合同的约定，原告作为完全行为能力的人应承担民事责任；3、××种类已达到的条件进行了明确的鉴定，严重1型××，必须由C钛测定结果诊断证明，也就是说原告的C钛检测结果应低于1.1或高于4.4，本案原告C钛检测结果为4.26属于正常值无法支持，××的条件，应驳回原告的诉讼请求。原告向本院提交的证据材料：一、原告身份证复印件1份，证明原告诉讼主体适格；二、保险合同、华夏人寿保险股份有限公司不予受理通知书、周口市中心医院病历、诊断证明各1份，河南同和堂医药有限公司发票3张、国家税务总局发票查询截图3张，商水县人民医院门诊发票3张、商水县人民医院门诊费用清单2张，××医院检验报告单1份，证明：1、2019年9月23日，原告与被告签订了华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险等保险项目的人身保险合同，原告按照保险合同的约定交付了保险费，2019年9月27日零时该保险合同生效，保险金额为18万元，保险期间为终身，华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险条款2.3免责条款中并未将严重××列入免责条款；2、华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险10.16中明确表示“本合同所指重大疾病分为A、B、C、D、E、××。××进行明确解释；3、原告于2020年6月13日被首次确诊为××，在保险合同有效期间，符合被告重大疾病保险条款10.15-37中的约定；4、原告在出院之后已经连续用药180天以上，符合被告重大疾病保险条款10.15-37中的约定；5、华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险条款10.15-37中对严重××进行了解释，但并未对血C肤或尿C肤测定值的具体标准进行明确解释，而本条款属于格式条款，在投保时保险人并没有做出明确告知，亦未对本条款进行有别于其他条款的明确标注，而反观其他保险人认为重要的条款均进行了加阴影标注。故原告提交的××医院检验报告单应认定为符合该条款的规定。被告对证据1、2真实性无异议，对证明目的有异议，根据原告所提供的第2组证据病历并结合保险条款的约定，原告所患疾病没有达到严重1型××所约定的条件，同时保险合同电子投保单第1页可以显示原告就是本案保险合同的业务员，第6页和第10页可以看到原告签字确认本案条款的约定。被告保险公司向本院提交的证据材料有：一、人身保险投保单、人身保险投保提示书各1份，证明1、本案合同的原告既是保险合同的经办业务员也是本案保险合同的投保人，原告不存在不理解本案保险合同的情形，本案保险合同签订时原告签字确认，认可本案保险合同的约定；2、××合同保险条款将原告所患严重1型××必须诊断明确，而且有血胰岛素或C钛测定结果支持诊断；3、××医院检测报告单、周口市中心医院住院病历，证明原告C钛检测结果为4.26属于正常数值，不能支持原告所患××属于严重1型××，被告不应承担保险责任。原告对于被告提交的证据1、2、真实性无异议，对证明目的有异议。原告虽然是公司业务员，但是原告自行办理投保并未违反相关法律的规定，被告应当提供原告担任业务员期间被告公司对原告业务培训的相关记录，否则被告的质证意见不应该采纳。被告提交的保险条款约定的严重性××并没有明确显示属于该C钛检测结果范围为低于1.1或高于4.4，而且该约定并未加黑加粗，被告所说的数值范围，完全是其自行界定，且保险合同条款属于格式条款，在保险合同条款约定不明的情况下，且未附有相关详细解释；对证据3该检测报告真实性有异议，该检测报告系复印件，请求法庭核实，对于住院病历真实性无异议，对证明目的意见同上。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，可以作为认定事实的依据。经庭审调查，依据有效证据，本案可以确认以下案件事实：2019年9月23日，经原、被告协商签订了华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险合同，被保险人、投保人均为原告李恒，保险合同编号为8808119186952088，保险合同生效日为2019年9月27日零时，险种为：华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险，基本保险金额为184000元，缴费方式年缴，每期保险费4208元，交费时间20年，合同期满日：终身。后原告李恒依约缴纳了保险费。2020年5月23日，李恒因“发热伴呕吐，头晕3天”至周口市中心医院住院治疗，住院21天，后诊断为1型××，××酮症酸中毒，××变。同时查明：××保险金约定：按保险条款10.16约定“本合同所指重大疾病分为A、B、C、D、E、××。保险条款10.15.37约定严重1型××，被保险人的1型××必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种，××保险金：（一）被保险人首次重大疾病确诊之日合同的基本保险金额；（二）被保险人首次重大疾病确诊之日合同的已交保险费；（三）被保险人首次重大疾病确诊之日合同的现金价值。原告要求被告按合同支付保险理赔款，被告以不符合保险条款的约定不承担重大疾病保险金赔偿责任为由，拒绝赔付。本院认为，原、被告双方签订了保险合同，系双方当事人的真实意思表示，并不违反法律规定，为有效合同。原告依据合同约定缴纳了保险费用，在保险期内保险公司应当依照法律规定和合同约定承担保险责任。本案中根据原告提供的李恒在周口市中心医院的住院病历和保险条款的内容足以证明李恒所患1型××属于理赔范畴，故被告华夏人寿保险公司应当按照合同约定向原告李恒支付重大疾病保险金180000元。关于被告辩称原告所患××不属于严重1型××，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用格式条款订立的保险合同，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故被告抗辩的理由不成立，不符合法律规定，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十四条、第二十三条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告华夏人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告李恒重大疾病保险金180000元。当事人如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3900元减半收取1950元，由被告华夏人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  李广真二〇二一年四月二十七日书记员  赵海铭