甘肃省高台县人民法院民事判决书（2020）甘0724民初1536号原告：湖北省清江路桥建筑有限公司民乐县分公司。负责人：邢文锋，系该公司总经理。委托诉讼代理人：汪永彤，甘肃沁泽律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司高台支公司。法定代表人：赵聪，系该公司经理。委托诉讼代理人：郑晋伟，系该公司法律顾问。原告湖北省清江路桥建筑有限公司民乐县分公司（以下简称清江公司）与被告中国大地财产保险股份有限公司高台支公司（以下简称大地保险公司）保险纠纷一案，本院受理后依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告清江公司委托诉讼代理人汪永彤、被告大地保险公司委托诉讼代理人郑晋伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。清江公司向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告向原告支付意外伤害保险金350000元，意外医疗保险金50000元，合计400000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年9月6日，原告在被告处投保《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险》及《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险》各一份，保险期间自2017年9月7日0时起至2018年2月28日24时止。其中《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险》的保险金额为每人500000元，《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险》保险金额为每人50000元。该保险单约定被保险人遭受意外事故受伤后被告按照伤残等级对应的比例并结合意外伤害保险金额给付伤残保险金，一级伤残给付比例为100%，十级伤残给付比例为10%，每级相差10%，2017年9月17日8时许，倪文花在原告组织施工的S236东乐至马蹄寺公路新天至马蹄寺段改建工程项目一标段民南路南古镇费家巷处由东向西步行清扫路面时被工地施工的车辆撞倒后右腿遭到碾压。事故发生后，原告遂向被告报案，被告委托中国大地财产保险股份有限公司民乐支公司人员至现场了解情况，因倪文花当时正在住院治疗，被告便告知原告待倪文花伤势稳定、伤残评定及工伤处理完毕后再行申请理赔。2018年5月24日，张掖市人力资源和社会保障局作出张人社工伤认[2018]（2-38号）工伤认定决定书，认定倪文花属工伤；2018年8月24日，张掖市劳动能力鉴定委员会作出张劳鉴[2018]27号劳动能力鉴定结论通知认定倪文花的伤势达到四级伤残；2019年3月1日，张掖市劳动能力鉴定委员会作出张劳鉴[2019]13号关于工伤职工倪文花生活自理障碍程度、配置辅助器具鉴定结论的通知认定倪文花需配置右下义肢。原告与倪文花将工伤赔偿事宜处理完毕后倪文花于2020年6月15日向原告出具了《意健险保险金给付申请授权委托书》，倪文花将涉诉保险的保险金理赔权益转让给了原告。综上，倪文花四级伤残，被告应赔偿意外伤害保险金35万元、医疗保险金5万元。大地保险公司辩称，一、原告非本案适格主体，意外伤害保险金的受益人为被保险人本人，原告作为投保人没有保险利益，倪文花出具给原告的《意健险保险金给付申请授权委托书》不应认定为权益转让书，原告只能以倪文花的名义诉讼，且建工意外团体保险属于人身意外险的性质，依法不能转让，转让行为无效。二、原告请求意外伤害保险金的证据不足，倪文花受伤并非在保险合同约定的工程路段范围内，且清扫路面不属于建工范围，故不同意赔偿。劳动能力鉴定不能作为定案证据使用。三、被告认为医疗费用应采取填平原则，在工伤纠纷中，医疗费用不能适用双赔。倪文花的医疗费用已按工伤赔偿进行了赔付，在本案中不应得到赔付，其次，免责事项中约定义肢等残疾器具费用不承担保险责任，最后，保险合同约定急诊费用上限为300元，并且按合理医疗费-100元再乘以80%的赔付比例计算医疗费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据：原被告提交的大地建筑施工人员团体保险单（抄件）、甘肃三维司法鉴定所鉴定意见本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的张人社工伤认[2018]（2-38号）工伤认定决定书、张掖市劳动能力鉴定委员会张劳鉴[2018]27号文件、张掖市劳动能力鉴定委员会张劳鉴[2019]13号文件、民乐县劳动人事争议仲裁委员会作出的民劳人仲案字（2019）第1号仲裁裁决书、倪文花住院病历、出院证书、被告对真实性、合法性不持异议，予以采信。对原告提交的倪文花签署的保险金权益转让协议书、倪文花签署权益转让协议书时的照片7张，被告对真实性不持异议，本院予以认定。对原告提交的意健险保险金给付申请授权委托书、授权委托须知、倪文花身份证复印件，被告以该处签名是否系倪文花签字不能证实，因该证据与原告提交的保险金权益转让协议书能够相互印证倪文花将保险权益转让给原告，本院予以确认。对原告提交的门诊收费票据、住院费用明细清单、优邦假肢矫形器（上海）有限公司西安分公司发票，被告以其不属于保险责任范围提出异议，上述票据均系倪文花治疗保险事故致损的伤情所产生，予以认定。对被告提交的中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款、中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款，原告对其真实性、合法性无异议，原告认为在投保时被告并未向原告送达保险条款，且被告未提供充分证据证明已向原告送达保险条款并尽到明确说明义务，故保险条款中加重原告责任、免除被告责任的条款无效。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：2017年9月6日，原告在被告处为其承建的S236东乐至马蹄寺公路新天至马蹄寺段改建工程施工路基工程第一标段建设项目投保了《中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险》及《中国大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险》各一份。保险期间为2017年9月7日至2018年2月28日，每人意外伤害保额50万元，附加意外伤害医疗每人保额5万元，受益人为被保险人本人。保险单特别约定：1、被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付；2、被保险人自遭受意外之日起一百八十日内以该意外未直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残的，保险人按该残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。团体意外伤害和附加意外伤害医疗保险条款中约定，在保险期间内，被保险人在合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中在相应生活区域内遭受意外，并因此而身故或者伤残的，保险人承担保险责任。附加意外伤害医疗保险条款中约定，对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：......（四）矫形、洗牙......安装或者购买残疾用具（包括但不限于特别支架、义肢.......）费用。2017年9月17日8时许，倪文花在原告组织施工的S236东乐至马蹄寺公路新天至马蹄寺段改建工程项目一标段民南路南古镇费家巷处由东向西步行清扫路面时，被工地施工的车辆撞倒后右腿遭到碾压。经河西学院附属张掖市人民医院住院诊断为：失血性休克、下肢毁损伤（右侧，膝上），双肺背侧坠积性肺炎、右下肢毁损伤截肢术后残端痛（膝上）。2018年5月24日，张掖市人力资源和社会保障局作出张人社工伤认[2018]（2-38号）工伤认定决定书，认定倪文花属工伤。2018年8月24日，张掖市劳动能力鉴定委员会作出张劳鉴[2018]27号劳动能力鉴定结论通知认定倪文花的伤势达到四级伤残。2019年3月1日，张掖市劳动能力鉴定委员会作出张劳鉴[2019]13号关于工伤职工倪文花生活自理障碍程度、配置辅助器具鉴定结论的通知，认定倪文花需配置右下义肢。2019年4月9日由民乐县劳动人事争议仲裁委员会作出的民劳人仲案字（2019）第1号仲裁裁决书，认定清江公司支付倪文花一次性伤残补助金69006元、停工留薪期待遇20880元、支付安装辅助器具费用115000元和医疗费用41409元等。原告与倪文花将工伤赔偿事宜处理完毕后，倪文花将保险权益转让给原告。2020年7月28日，原告向本院提起诉讼，要求被告支付保险金。被告对倪文花四级伤残的工伤鉴定有异议，原告遂申请重新鉴定。本院委托甘肃三维司法鉴定所对倪文花伤残等级鉴定，该机构作出倪文花伤残评定为5级。本院认为，原被告签订的中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险和中国大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险系当事人真实意思表示，合同合法有效，双方应当按约履行各自权利义务。保险期间,被保险人倪文花在施工现场清扫路面时被车辆撞倒后受伤发生事故，属于保险合同约定的“工程项目施工现场从事管理和作业过程中遭受意外”，被告应当按照保险合同约定履行相应的保险金给付义务。倪文花将其保险权益转让给原告，不违反法律规定，应予尊重。倪文花为5级伤残，被告应向原告支付意外伤害保险金30万元。关于医疗保险金，被告提出免责条款中约定残疾用具费用（含义肢）不予赔偿，但未提供证据证明向原告送达保险条款、对免责条款进行提示或说明，故该条款不发生效力，被告的该辩解理由不能成立。倪文花安装辅助器具费用115000元和医疗费用41409元，已远超意外医疗保险金额，故被告应向原告支付医疗保险金50000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，经合议庭评议，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司高台支公司于判决生效后十日内给付原告湖北省清江路桥建筑有限公司民乐县分公司保险金300000元，意外伤害医疗保险金50000元。案件受理费7300元，由被告承担并连同案件款一并给付原告。原告预交的受理费，本院不再退还。本案鉴定费2800元，由被告承担并连同案件款一并给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。期限内不上诉，本判决即发生法律效力，双方当事人必须自觉履行，否则，本院将依据对方当事人的申请强制执行，申请执行的期限为二年，当事人逾期申请执行，本院不予受理。审判长 杨卫平审判员 马慧芸人民陪审员 王国录二〇二一年四月一日书记员 杨文慧附：本案适用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。