吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉02民终431号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司吉林中心支公司，住所地吉林省吉林市船营区解放中路126号。主要负责人：周彬，总经理。委托诉讼代理人：白金龙，男，中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司员工。被上诉人（原审原告）：陈培，女，1973年4月3日生，汉族，吉林化公司炼油厂职工，住吉林省吉林市龙潭区。委托诉讼代理人：李金，吉林衡久律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司吉林中心支公司（以下简称平安保险吉林中心支公司）因与被上诉人陈培保险纠纷一案，不服吉林市船营区人民法院（2020）吉0204民初4745号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月4日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安保险吉林中心支公司上诉请求：1.撤销吉林市船营区人民法院（2020）吉0204民初4745号判决，依法改判或发回重审；2.一审、二审诉讼费由陈培承担。事实和理由：一、依据现有证据无法确定被保险人的死因，一审判决认定被保险人身故属于案涉保险合同约定的意外身故，并判决平安保险吉林中心支公司全额给付意外身故保险金无事实和法律依据。案涉保险合同约定意外身故保险金的给付条件为“被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成身故”，其中关于“意外伤害”的定义，明确表述为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。一审中，陈培提交的吉林市龙潭区公安司法鉴定中心于2020年10月12日出具的《死亡证明》，标注的死亡原因为非正常死亡，非正常死亡在法医学上指由外部作用导致的死亡，包括火灾、溺水等自然灾难；或工伤、医疗事故、交通事故、自杀、他杀、受伤害等人为事故致死。但是，根据公安部2016年9月1日出台的《关于改进和规范公安派出所出具证明工作的意见》第二条第六项明确规定，“非正常死亡证明。公安部门依法处置的非正常死亡案（事）件（经医疗卫生机构救治的除外），需要开具证明的，公安派出所应当依据相关公安部门调查和检验鉴定结果出具。”此时尸检鉴定结果尚未定论，而按照公安机关的规定，对怀疑非正常死亡的情况，应由有关部门进行检验以查明死因，原因不明的死亡可能先被列为“非正常死亡”，在确定死因后再重新归为“非正常死亡”或“正常死亡”。因此，该“非正常死亡证明”因缺乏尸检鉴定结果作支撑，无法作为证实被保险人国福祥系意外身亡的最终证据。相反，公安机关已经按照程序启动了对国福祥的尸体检验，且最终的鉴定结果并未证实国福祥系意外身亡。吉林市公安局江北分局于2020年10月11日委托吉林博信司法鉴定中心对被保险人国福祥的死亡原因进行鉴定，吉林博信司法鉴定中心于2020年10月29日出具《吉林博信司法鉴定中心法医病理鉴定司法鉴定意见书》，鉴定意见为“被鉴定人（死者）国福祥，因尸体高度腐败，死因请办案单位结合案情”，并特别备注“因尸体高度腐败，已不具备鉴定条件，死因无法确定。”且在第四项“分析说明”一段中，鉴定机构已经表示被保险人国福祥的死因无外乎“自杀”、“他杀”、“疾病猝死”、“意外死亡”四项，如果能排除前三项，不排除意外死亡如急性一氧化碳中毒死亡，可是公安机关自始至终也没有提供材料排除诸如“疾病猝死”等可能性，被保险人的死因亦始终无法确定。综上，基于本案现有证据，无法确定被保险人国福祥身故属于案涉保险合同约定的意外身故，陈培未依法提供确认保险事故原因的证明和资料，依据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，其应承担相应的不利后果。一审法院认定平安保险吉林中心支公司应当全额给付意外身故保险金，认定事实错误。二、即便平安保险吉林中心支公司应当给付保险金，也应当扣除已给付的疾病身故保险金10,052元。一审判决仅扣除平安保险吉林中心支公司实际支付给的6395元错误。一审判决在计算扣除金额时计算错误，平安保险吉林中心支公司按照“疾病身故保险金”10,052元进行理赔的，之所以出现实际支付6395元的情况，是因为平安保险吉林中心支公司扣减了国福祥欠交的案涉保险合同的第二期保费3657元，国福祥发生保险事故时在保险合同的第二年，而国福祥并未如期交纳第二期保费，平安保险吉林中心支公司依据《中华人民共和国保险法》第三十六条规定，在扣减欠交保费后支付保险金。故即便平安保险吉林中心支公司应给付意外身故保险金，也应当扣除“疾病身故保险金”10,052元，而不应当扣减实际支付的6395元。三、一审判决适用《中华人民共和国保险法》第二十三条错误，应适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定。退一步讲，本案因被保险人死因不明，存在疾病身故、意外身故、猝死、自杀、他杀等多种可能性，而其中既包括承保事故，也包括非承保事故、免责事由，即便平安保险吉林中心支公司应给付保险金，也应依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，由人民法院基于本案实际情况给付一定比例的意外身故保险金，平安保险吉林中心支公司认为该比例至多不超过百分之五十。然而，一审判决却在陈培未依法提供确认保险事故原因的资料和证明的情况下，错误适用法律，判决平安保险吉林中心支公司全额给付意外身故保险金。综上所述，一审判决认定事实错误，适用法律错误，请求二审法院支持平安保险吉林中心支公司的上诉请求，依法改判或发回重审。陈培辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。一、关于被保险人死亡原因的判断，不能只依据法医鉴定结论，人民法院有权依据当时的现场勘验报告、相关图片、公安机关出具的死亡证明等证据得出结论。二、依据《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人应当及时通知保险人，并提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，即保险事故的举证责任，分配给投保人和受益人的是尽自己最大努力原则，而不是绝对承担原则。本案中，陈培已经尽到最大的举证义务，能够证明保险事故的发生，被保险人在车内睡觉休息的时候死亡，汽车打着火，车内的收音机还开着，车辆停放在空旷的停车场，而他本人从来没有得过急慢性疾病，也没有自杀的主观意愿，上述事实均有证据证明，可以证明死者是由于意外的原因导致的死亡。保险事故发生后，及时报告保险公司，及时申请死亡原因鉴定，陈培的举证责任已经履行完毕，只是因为尸体腐烂，死亡原因无法鉴定，但并不影响是意外死亡的判断，故尸检报告只是判断死亡原因的唯一依据，而不是判断是否是意外伤害的唯一依据。平安保险吉林中心支公司提出的免除责任，依照合同约定和法律规定，免除保险责任必须有证据证明免责事由，故免除保险责任的举证责任在平安保险吉林中心支公司而并非在陈培。三、关于平安保险吉林中心支公司提出的保险赔偿金应扣除第二年保费的问题。因为法律规定在保险费到期之后的宽限期内，保险合同依然有效，意味着不需要缴纳第二年的保险费，保险合同的效力不受影响。因为保险事故已经发生，故双方也无需继续延续保险合同的效力。四、平安保险吉林中心支公司提出的应适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》不成立。该条款是规定保险事故是否成立，免责事由难以确定时，法院按比例确定，但本案不存在该问题，即保险事故并不难以确定，本案事实清楚，证据足以证明是由于突发意外的原因造成的死亡，虽然法医鉴定没有结论，无法确定是哪种意外造成的死亡，但不影响保险事故的成立。故请求二审法院驳回上诉，维持原判。陈培向一审法院起诉请求：1.判令平安保险吉林中心支公司按照《平安尊享安心百分百两全》约定，支付理赔保险金200万元；2.诉讼费由平安保险吉林中心支公司承担。一审法院认定事实：2019年8月8日，陈培之夫国福祥与平安保险吉林中心支公司签订投保主险为《平安尊享安心百分百两全》的保险合同，约定：“被保险人为国福祥，受益人为陈培。合同1.1保险责任：在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：意外全残或身故保险金：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列的全残或身故的，我们给付意外全残保险金或意外身故保险金人民币100万元，本主险合同终止。自驾车意外全残或身故保险金：被保险人以驾驶人身份驾驶或者以乘客身份乘坐个人非营运车辆或公务车期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列的全残或身故的，我们给付自驾车意外全残保险金或自驾车意外身故保险金200万元人民币，本主险合同终止。”合同签订后，投保人国福祥依约缴纳了当期保险金。2020年10月10日，被保险人国福祥被发现侧卧于车牌号×××奇瑞轿车的车后排座上死亡。经公安机关现场勘验，发现车辆是处于启动状态。吉林博信司法鉴定中心法医病理鉴定意见书（2020）病鉴字第104号鉴定意见：“被鉴定人（死者）国福祥，因尸体高度腐败，死因请办案单位结合案情。”2020年10月12日，吉林市龙潭区公安司法鉴定中心出具“死亡证明”吉龙公死证（2020）第083号《死亡证明》中写明死亡原因为：“非正常死亡。”之后，陈培作为受益人提出申请，要求平安保险吉林中心支公司按照保险合同中1.1条款保险责任中“自驾车意外全残或身故保险金”予以理赔。2020年11月14日，平安保险吉林中心支公司按照“非意外身故保险”理赔。并给陈培下发理赔决定通知书，给付非意外身故保险金10,052元（扣除欠交保费3657元，合计给付6395元）。陈培认为应按“自驾车意外全残或身故保险金”赔偿项目予以理赔，故诉至一审法院。一审法院认为，人身意外伤害保险，是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残等事故时，由保险人给付保险金的保险。国福祥与平安保险吉林中心支公司之间签订的《平安尊享安心百分百两全》意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反有关法律法规的强制性规定，应为有效合同。双方当事人均应依约履行各自义务。国福祥在平安保险吉林中心支公司为自己投保了《平安尊享安心百分百两全》意外伤害保险，并足额交纳了保费，保险期间内平安保险吉林中心支公司应依约履行保险责任。国福祥作为上述保险合同的被保险人，在保险合同期内意外死亡，公安机关认定为非正常死亡，平安保险吉林中心支公司应按照保险合同的约定和法律规定向受益人陈培支付意外伤害保险金。关于陈培主张按照“自驾车意外全残或身故保险金”赔偿项目予以理赔200万元，因“自驾车意外全残或身故保险金”是指被保险人以驾驶人身份驾驶或者以乘客身份乘坐个人非营运车辆或公务车期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列的全残或身故的，给付自驾车意外全残保险金或自驾车意外身故保险金200万元人民币。本案被保险人国福祥死于车辆后座，而车辆则停放在停车场中，且无证据证明系他人驾驶车辆国福祥乘坐，不属于驾驶期间或乘坐他人驾驶车辆期间，故不符合“自驾车意外全残或身故保险金”保险理赔范围。本案国福祥意外身故符合“意外全残或身故保险金”理赔要求，即被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列的全残或身故的，给付意外全残保险金或意外身故保险金人民币100万元。又因国福祥死亡原因无法鉴定，公安机关认定国福祥为“非正常死亡”，故本案平安保险吉林中心支公司应按照“意外全残或身故保险金”赔偿陈培保险金100万元，但应扣除平安保险吉林中心支公司已支付保险金6395元，实际应支付993,605元。关于平安保险吉林中心支公司抗辩主张国福祥并非因为遭受意外伤害事故导致死亡，而是因突发疾病猝死，故向陈培支付了疾病身故保险金10,052元，因平安保险吉林中心支公司未就其抗辩主张，提供充分证据予以证明，故一审法院不予采纳。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条规定，判决：平安保险吉林中心支公司于判决生效后七日内支付陈培保险金993,605元。案件受理费11,400元，由陈培负担4532元（已交纳），平安保险吉林中心支公司负担6868元，于判决生效之日起七日内向一审法院交纳。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，平安保险吉林中心支公司的上诉主张部分成立。关于平安保险吉林中心支公司提出的国福祥死亡原因无法确定，亦无法确定是否属于案涉保险合同约定的意外全残或身故险，其公司不应承担给付意外全残或身故保险金的责任的观点。国福祥与平安保险吉林中心支公司之间签订的《平安尊享安心百分百两全》意外伤害保险合同，其中保险条款第1.1保险责任中“意外全残或身故保险金”是指被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列的“全残”或身故的，给付意外全残保险金或意外身故保险金100万元。“意外伤害”指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，公安机关认定国福祥为“非正常死亡”，且死亡原因无法鉴定，一审判决认为平安保险吉林中心支公司应按照“意外全残或身故保险金”向受益人陈培支付保险金100万元，并无不当。平安保险吉林中心支公司的该上诉主张，不予支持。关于平安保险吉林中心支公司提出的即便其公司应当给付保险金，也应当扣除已给付的疾病身故保险金10,052元的观点。平安保险吉林中心支公司已经按照“非意外身故保险金”予以理赔，并实际支付给受益人陈培6395元（非意外身故保险金10,052元，扣除欠交保费3657元）。经查，按照“意外全残或身故保险金”向受益人陈培支付保险金100万元，应实际支付给陈培保险金989,948元（100万元-10,052元），对此，双方当事人均予以认可。一审法院计算错误，应予纠正。关于平安保险吉林中心支公司提出的本案适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，由人民法院基于本案实际情况给付一定比例的意外身故保险金的上诉主张。该司法解释仅就被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，而当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以行使自由裁量权，按照承保风险所占事故原因的比例或程度，由保险人承担相应比例的保险责任。本案中，国福祥的死亡属于意外身故，被保险人的损失并非难以确定，故本案不适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》的规定。平安保险吉林中心支公司的该上诉主张，不予支持。综上所述，平安保险吉林中心支公司的上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销吉林省吉林市船营区人民法院（2020）吉0204民初4745号民事判决；二、中国平安人寿保险股份有限公司吉林中心支公司于本判决生效后七日内支付陈培保险金989,948元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费11,400元，由中国平安人寿保险股份有限公司吉林中心支公司负担5758元，陈培负担5642元；二审案件受理费13,736元，由中国平安人寿保险股份有限公司吉林中心支公司负担12,377元，陈培负担1359元。本判决为终审判决。审判长  丁照明审判员  潘军宁审判员  关 晶二〇二一年四月二十日书记员  田乃合（此件共11页，印20份）