文书内容江苏省宜兴市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0282民初12009号原告：殷勤华，女，1978年12月3日生，汉族，住宜兴市。委托诉讼代理人：唐军，宜兴市和桥法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司无锡市分公司，住所地无锡市中山路**，统一社会信用代码91320200836001097N。负责人：尤力人，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴云燕，江苏太滆律师事务所律师。委托诉讼代理人：周亚颉，江苏太滆律师事务所律师。原告殷勤华与被告中国人民财产保险股份有限公司无锡市分公司（以下简称人保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年12月10日立案后，依法适用简易程序，于2021年1月8日公开开庭进行了审理。原告殷勤华的委托诉讼代理人唐军，被告人保公司的委托诉讼代理人周亚颉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告殷勤华向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付保险理赔金15205.93元、住院津贴800元；2.本案诉讼费用由被告承担。审理中，原告变更第1项诉讼请求为：判令被告支付保险理赔金14119.45元、住院津贴650元。事实和理由：2019年8月28日，其在人保公司处购买意外伤害——悦享人生A方案保险，该保险对投保人因意外伤害产生的医疗费用及住院津贴均有赔偿。后其在工作中不慎右肩部被烫伤，其向人保公司理赔未果，故诉至本院。被告人保公司答辩称，原告主张的理赔金和住院津贴，因其中一张发票未提供原件，对该张发票所涉医疗费不予认可，对其余部分同意扣除免赔额后按80%比例赔付，其中医疗费应当扣除100元，住院津贴应扣除免赔天数3天，扣除后赔付天数为13天，金额为650元。殷勤华为支持其诉讼请求，向本院提交了以下证据：1.2019年8月28日双方签订的意外伤害保险保险单，证明其在被告处投保意外伤害保险，其有权获得理赔。2.宜兴市和桥医院门诊病历、入院记录、出院记录、住院费用明细清单、门诊收费票据，证明其因意外烫伤住院期间产生的医疗费用。3.宜兴市和桥第二小学出具的证明，证明其医疗费未在其他途径进行报销。人保公司对证据1真实性无异议；对证据2中编号为0005781887收费票据真实性不予认可，因该票据并非原件，虽然发票金额无异议，但是和桥医院对该发票是否在第三方处予以报销并未实际核实，故其出具的发票不能达到证明目的，对证据2中其他证据真实性予以认可，但认为医疗费中应扣除非医保用药；对证据3真实性无法确认，由法院依法认定。被告人保公司为支持其抗辩意见，向本院提交了以下证据：1.2009版意外伤害保险条款、2009版附加意外伤害医疗保险条款，证明根据保险合同约定，原告应提供医疗费发票原件证明未在其他第三方机构进行理赔。2.2009版附加意外伤害住院津贴保险条款，证明住院津贴的计算标准应扣除免赔天数再减去每日50元住院津贴。3.投保单、手机操作投保过程录像，证明投保流程和投保情况。4.非医保用药清单，证明原告用药清单中应扣除自费部分1758元。殷勤华对证据1、2真实性均无异议，但认为投保时被告未告知相应条款；对证据3予以认可；对证据4不认可，认为非医保用药清单系由保险公司单方审核，缺乏效力。对原告提供的证据2中编号为0005781887的收费票据，虽非原件，但有宜兴市和桥医院盖章，对其真实性本院予以确认。对原被告提供的其他证据，因双方对对方当事人提供的证据真实性均未提出异议，本院对上述证据真实性予以确认。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年8月28日，殷勤华在人保公司处投保了意外伤害保险——悦享人生A方案001天至366天，保险期间自2019年8月29日零时起至2020年8月28日二十四时止，保障项目包括意外医疗费用补偿（每次事故免赔额100元，给付比例80%，每人保险金额20000元，适用附加意外伤害医疗保险条款（2009版）；意外住院津贴（每次免赔日数3天，每份每日津贴给付标准50元，总给付日数180），每人保险金额9000元，适用附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）。根据意外伤害保险条款（2009版）记载：保险责任为在保险期间内被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害导致其身故、疾病或烧伤的，保险人依照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。附加意外伤害医疗保险条款（2009版）记载：保险责任为在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按约定给付意外医疗保险金；对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或者给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明；本附加险合同使用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任；意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。附加意外伤害住院津贴保险条款记载：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害在保险期间内入住医疗机构进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数，如（实际住院日数-免赔日数）同年10月9日，殷勤华不慎被烫伤右肩部至宜兴市和桥医院治疗，由此支出医疗费14119.45元。殷勤华向保险公司理赔被拒，故诉至本院。本案争议焦点为：第一，非医保用药自费部分1758元是否应该扣除？第二，2019年11月25日和桥医院出具的住院费票据为复印件，但加盖了和桥医院财务专用章，且注明意外保险报销用，该票据能否作为有效证据使用？关于争议焦点一，殷勤华认为保险公司对保险合同中免除保险人责任的条款，未尽到提示及明确说明义务，保险公司要求其承担自费部分费用无事实和法律依据，对此不予认可。被告保险公司认为，扣除非医保用药系保险条款约定，非免责条款；即使系免责条款，本案投保人系通过网络投保，投保人完成投保需要勾选已阅读上述条款的选项，且条款中需要投保人阅读的部分均已用蓝色字体加以提示，其已尽到免责条款的提示告知义务。对此，本院认为，人保公司主张扣除非医保用药，但未提供证据证明非医保用药在国内可由其他药品替代、非医保用药与替代药品的差价,该抗辩理由缺乏依据,本院不予采信。关于争议焦点二，原告殷勤华认为，其住院产生医疗费用系客观事实，为证明该费用未到社保或农保机构报销，殷勤华向本院提交了其工作单位宜兴市和桥第二小学出具的证明一份，内容为：该校食堂员工殷勤华于2019年10月9日在工作中受伤，未在学校报销任何医疗费用，学校也未对她补偿任何费用。被告人保公司认为，殷勤华不能提供票据原件，无法证明其未从其他渠道获得理赔。对此，本院至宜兴市和桥医院农保结算窗口进行调查，据工作人员陈述，通过查询系统并无殷勤华该次农保记录。本院认为，根据谁主张谁举证原则，人保公司认为原告已经通过其他途径获得了赔偿，应承担相应举证责任。本案中，人保公司未能提供证据予以证明，对人保公司的该项抗辩意见，本院不予采信。综上，本院认为，殷勤华与人保公司之间的意外伤害保险合同关系合法有效，人保公司应按合同约定支付理赔款。根据保险单载明，外医疗费用补偿每次事故免赔额100元，给付比例80%，由此计算得出人保公司应支付殷勤华保险理赔金11215.56元。对殷勤华主张的住院津贴部分，根据保险单载明，住院津贴每次免赔日数3天，每份每日津贴给付标准50元，由此计算得出住院津贴650元，双方当事人对该金额一致认可，本院对此予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司无锡市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付殷勤华保险理赔金11215.56元、住院津贴650元。二、驳回殷勤华的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取185元，由人保公司负担148元，殷勤华负担37元。人保公司应负担部分已由殷勤华垫付，人保公司于本判决发生法律效力之日起十日内向殷勤华支付。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审判员  蒋志明二〇二一年四月八日法官助理陆妍书记员周祺本案援引法律条款《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。