贵州省毕节市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）黔05民终990号 上诉人（原审被告）：金沙县妇幼保健院，住所地：金沙县鼓场街道长江大道新法院对面，登记号42984168-952052311G1001。 法定代表人：高红梅，系该院院长，联系。 委托诉讼代理人（特别授权）：朱天艳、龙海，均系贵州名城（金沙）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：钟艳，女，1994年5月6日出生，汉族，贵州省金沙县人，住贵州省金沙县。 委托诉讼代理人（特别授权）：田丰，贵州恒发律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司金沙支公司，住所地：贵州省毕节市金沙县城关镇黎明村二组（东南环线），统一社会信用代码91520523215551221L。 负责人：曾子平，系该公司经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：赵雄，贵州本芳律师事务所律师。 上诉人金沙县妇幼保健院（以下简称：妇幼保健院）因与被上诉人钟艳、中国人民财产保险股份有限公司金沙支公司（以下简称：人保公司）医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省金沙县人民法院（2020）黔0523民初3511号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月8日立案后，依法组成部合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人妇幼保健院上诉请求：一、依法撤销一审判决，依法改判或发回重审；二、本案一、二审诉讼费用由两被上诉人承担。事实与理由：一、原审判令上诉人承担70%责任不合理。首先，被上诉人钟艳的损害部分系自身疾病所造成，一审判决上诉人承担70%的责任不合理。本案中，一审法院因重庆市法医学会司法鉴定所出具渝法医所（2020）临床G鉴字第136号鉴定意见载明，上诉人在对钟艳的医疗行为中存在过错，其过错行为是致患者损害后果的主要原因，即判决上诉人承担70%的责任不合理。根据重庆市法医学会司法鉴定所出具渝法医所（2020）临床B鉴字第1299号鉴定意见载明，钟艳的右侧输卵管切除属于九级伤残，右侧子宫部分切除，属于九级伤残。需误工期90日，护理期60日，营养期60日。因此，钟艳一审要求的赔偿标的也系根据该鉴定结果计算。但是，本案中，钟艳确实存在“间质部妊娠”的客观情况，且经遵义医学院附属医院术后诊断为：1、右侧输卵管间质部妊娠；2、盆腔炎性疾病后遗症。而“输卵管间质部妊娠”的治疗方案本身即需终止妊娠，手术切除患侧子宫角及部分输卵管。因此，上诉人虽然将其诊断为“稽留流产”存在误诊的过错，但也仅仅只是延缓了钟艳接受正确治疗的时间，其右侧输卵管切除、右侧子宫部分切除系其自身疾病的治疗需要，不应由上诉人承担过重的责任，因此，上诉人仅应承担60%的责任，而非70%的责任。二、上诉人已经向被上诉人保险公司投保，钟艳医疗损害的时间在保险期间内，一审判决直接由上诉人承担赔偿责任，有违司法公正。本案中，上诉人已向保险公司投保，双方签订了合同，同时保险公司已向上诉人出具保单，保单时间为2020年1月20日至2021年1月9日止。由此可见，该起医疗损害事件发生在保险期限内，即使判决上诉人承担责任，也应由保险公司进行赔偿。但一审判决却以当时上诉人未缴纳保险费为由，认为保险公司不承担赔偿责任。上诉人认为，上诉人与保险公司签订保险合同，系双方真实意思表示，合同签订时即也生效，保险公司向上诉人出具保单明确保险期限，即已产生法律效力。对于保费的支付，当保险公司向上诉人出具发票时即已经认可上诉人向其缴纳了保险费，履行了合同义务。上诉人支付保费的义务，即已从合同的给付义务转换为债权的请求义务。因此，一审法院判决直接由上诉人承担赔偿责任，有违司法公正。三、一审法院在未实质审查保险合同纠纷案的情况下，即直接认为保险公司不承担责任，剥夺了上诉人的诉权，程序违法。1、本案的的基础法律关系为医疗损害责任纠纷，一审法院应当实质审查的即是医疗损害责任的法律关系。上诉人、被上诉人也仅是围绕医疗损害责任纠纷进行举证质证。而上诉人与保险公司之间是保险合同纠纷，是保险合同的法律关系，一审法院在审理案件时，发现涉及其他法律关系的，应当向当事人释明情况，让其另行提起诉讼，而非在医疗损害责任纠纷的法律关系案件中直接认定保险公司不承担保险合同纠纷法律关系的责任。因此，一审判决载明的事实，认为因上诉人未缴纳保费，仍应由上诉人进行赔偿，未向当事人释明另行以保险合同纠纷起诉维护其自身权利，直接剥夺了上诉人向保险公司主张权利的诉权，程序违法。2、针对上诉人为何未支付保险公司保险费的事实，一审法院仅进行形式审查，并未实质审查，其判决有违司法公正。本案中，上诉人未向保险公司支付保险费用的客观原因是，在本次保险合同签订之前，保险公司尚差欠上诉人10万余元的保费未进行理赔。为此，双方口头约定，由保险公司先向上诉人进行理赔后，上诉人再用该笔款项进行支付保险费。为此，保险公司才向上诉人出具了载明保险期间的保单，并开具发票。否则，在上诉人未支付保险费的情况下，保险公司向上诉人出具保单，开具发票，且不针对保费进行催收，这明显不符合一般常理。但一审法院在审理案件时，置众多疑点不顾，仅从一般形式上认为上诉人未缴纳保险费，即肤浅的作出判决，其判决结果有违司法公正，同时也剥夺了上诉人针对保险合同纠纷法律关系举证、质证、辩论的权利。四、原判认定钟艳的损失部分不合理。1、误工费：一审法院对钟艳的误工费是适用2019年贵州省农、林、牧、渔业平均工资标准50757元/年计算，但是在一审庭审过程中，钟艳并未对其属于农、林、牧、渔业进行举证，不应适用该标准进行计算。应适用2019年居民服务业、修理和其他服务业人员年平均工资46821元/年计算更为适宜。2、精神损害抚慰金：根据《最高人民法院关于精神损害赔偿的司法解释》第十条、第十一条之规定，受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。本案中，一审法院酌情认定的精神损害抚慰金为11000元，明显过高。伤残等级的形成，并非上诉人的全部责任，钟艳自身病因也系造成伤残等级的原因之一，且经过手术，对于钟艳的身体、生育，并无实质意义的影响。因此，上诉人认为精神抚慰金应当予以降低。3、鉴定费：本案中，一审法院认定的鉴定费为14090元，该鉴定费系诊疗过错及参与度鉴定、伤残鉴定、三期鉴定、后续医疗费鉴定四项鉴定的共同鉴定费，但钟艳的的后续医疗费并未能够鉴定，因此，对于该项鉴定费的费用不应由上诉人承担。4、被扶养人生活费：本案中被扶养人生活费一审法院适用的标准是城镇居民的标准，但钟艳的住所地并非城镇，也未向法庭提供其在城镇居住的证据，因此其被扶养人生活费应适用农村居民人均消费性支出标准进行计算。综上，一审判决认定事实错误，适用法律错误，严重侵害了上诉人的合法权益。因此，恳请二审法院依法撤销一审判决，查清事实后依法改判或发回重审，以彰显法律的公平正义。 被上诉人钟艳辩称，关于上诉人的第一个上诉理由，我方认为原判认定上诉人承担70%的赔偿责任有鉴定报告为据，符合法律的规定，应当予以支持。上诉人认为其承担70%的责任不合理没有事实依据。关于上诉人第二点上诉请求无事实及证据予以支持，一审认定钟艳损失事实充分。关于保险公司是否承担保险责任的问题，请法庭予以审查。 被上诉人人保公司辩称，根据保险法第36条的规定，上诉人超过约定60日没有缴纳保费，保险合同效力终止，终止期间我公司不承担赔偿责任。另外，根据保险合同第18条规定，上诉人未缴纳保险费前发生的保险事故，我公司不予赔偿。本案不存在程序违法的情形，针对我公司是否应当承担保险责任的问题，一审已经组织各方进行了陈述举证以及辩论。对上诉人提出一审法院认定责任比例错误以及认定钟艳损失过大的问题，我公司同意上诉人的观点。 一审原告钟艳向一审法院起诉请求：1.依法判决被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、住院生活补助费、营养费、交通费、精神抚慰金等各项经济损失人民币伍万（50000）元（该金额为暂定金额，待对金沙县妇幼保健院存在的医疗错过行为及原告的伤残等级等进行鉴定、评估后再作变更确认。）；2.本案鉴定费、诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2020年5月19日，原告因停经到金沙县妇幼保健院建产检卡，经妇幼保健院超声提示宫内早孕，胚胎停止发育。后妇幼保健院门诊以稽留流产收入院，初步诊断为：1.稽留流产；2.妊娠期阴道炎；3.瘢痕子宫（一次）。原告于当日在妇幼保健院行药物流产术，2020年5月21日行刮宫术，原告在妇幼保健院住院治疗4天，2020年5月23日出院。出院诊断为：1.稽留流产；2.妊娠期阴道炎；3.瘢痕子宫（一次）；出院医嘱：1周后复查。原告于2020年5月29日返院复查。B超提示：1.胚胎停止发育；2.右侧宫角妊娠待排（间质部妊娠），当日妇幼保健院再次为原告予药物流产手术，无阴道流血及组织排出，医院对原告行宫腔探查术，不能探及孕囊组织，建议转遵义医科大学进一步治疗。原告在妇幼保健院花费医疗费485.62元。原告于2020年5月31日转到遵义医学院附属医院治疗，该院诊断为异位妊娠，并行B超检查提示考虑为间质部妊娠可能性大，因此，该院于当日为原告进行“腹腔镜下右侧输卵管切除术+右侧宫角楔形切除术+盆腔粘连松解术”。术后诊断：1.右侧输卵管间质部妊娠；2.盆腔炎性疾病后遗症。原告在遵义医学院附属医院住院治疗5天，原告支付医疗费4745.58元。 一审法院经原告钟艳申请，委托了重庆市法医学会司法鉴定所对金沙县妇幼保健院的诊疗过错及参与度、伤残等级、后续治疗费、三期进行鉴定。2020年10月20日，原告钟艳此次损伤经重庆市法医学会司法鉴定所出具渝法医所（2020）临床G鉴字第136号鉴定意见载明：1、贵州省金沙县妇幼保健院在对钟艳的医疗行为中存在过错。2、其过错行为是致患者损害后果的主要原因。重庆市法医学会司法鉴定所出具渝法医所（2020）临床B鉴字第1299号鉴定意见载明：1、钟艳的右侧输卵管切除属九级伤残，右侧子宫部分切除，属九级伤残。2、钟艳需误工90日，护理60日，营养60日。3、钟艳无后续治疗费。原告钟艳支付鉴定费14090元。 另查明，原告钟艳之子李钟熠生于2014年6月11日。2020年1月19日，被告妇幼保健院向人保公司投保医疗责任保险，其中《医疗责任保险条款》第十八条约定：“除另有约定外，投保人应在保险合同成立时交清保险费。保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。”。人保公司于2020年1月19日向妇幼保健院出具保险单及2020年3月4日开具发票后，妇幼保健院未缴纳保险费。 以上事实，有原告提交的妇幼保健院住院病案、转诊医院证明、遵义医学院疾病诊断书、出院记录、住院病案、妇幼保健院发票5张共485.62元、遵义医学院发票2张共87.2元、《贵州省新型农村合作医疗住院补偿结算单》共4658.38元、司法鉴定书2份、鉴定费发票、车票5张共318元、加油发票1张200元、离婚证、李钟熠出生证明、身份信息及被告妇幼保健院提供的保险、保费发票、保险合同与人保公司提供的保险单及投保单等予以证实，以上证据符合证据的三性原则，予以认定；对于原告举证的毕丹的医疗费发票因无法确认是用于原告治疗，因此不予认定；原告举证的车票酌情认定陪护人员为1人，故对超过部分不予认定。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担侵权责任。”，对此,重庆市法医学会司法鉴定所已作出了详细的分析认定,予以确认。结合患者自身情况及司法鉴定意见书中诊疗过错与损害后果之间因果关系参与度的建议,酌定被告妇幼保健院对原告钟艳的损伤承担70%的赔偿责任。原告钟艳的损失确定为： 1、医疗费：5231.2元； 2、残疾损害赔偿金：34404元/年×20年×22％＝151377.6元； 3、误工费：按照2019年贵州省农、林、牧、渔业平均工资50757元/年计算误工费，误工费为90天×50757元/年÷365天=12515.42元； 4、营养费：根据鉴定意见确定为60天，营养费为50元×60天=3000元； 5、护理费：根据鉴定意见确定60天，46821元/年×60天÷365天=7696.60元； 6、住院伙食补助费：9天×100元/天=900元； 7、精神损害抚慰金：酌情确定为11000元，超过部分不予支持； 8、被扶养人生活费：钟艳之子李钟熠6岁，抚养年限为12年，被扶养人生活费20348元/年×12年×22%÷2人=26859.36元； 9、鉴定费：14090元； 10、交通费：原告支付车费318元，油费200元，合计 518元，超过部分不予支持。 以上合计233188.18元。 综上，被告妇幼保健院在本案中应承担原告钟艳的损失为233188.18元×70%=163231.72元，原告自行承担的费用为69956.46元，对于原告钟艳请求的超过部分不予支持。 被告妇幼保健院辩称其赔偿款应由人保公司进行赔偿的意见，根据查明的事实，被告妇幼保健院虽在人保公司对医疗责任保险进行投保，但其并未缴纳保险费，在被告妇幼保健院举证的《医疗责任保险条款》第十八条：“除另有约定外，投保人应在保险合同成立时交清保险费。保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。”约定，本案的赔偿款仍应由被告妇幼保健院予以赔偿，对被告的该辩解意见不予采纳。 为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条,《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条的规定,判决:一、由被告金沙县妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿原告钟艳残疾赔偿金等163231.72元；二、驳回原告钟艳的其他诉讼请求。案件受理费2080元（已减半收取），由被告金沙县妇幼保健院负担。 二审中，上诉人向本院提交了下列证据：1、妇幼保健院何某院长与人保公司扈学斌微信聊天记录以及通话录音，证明上诉人与人保公司签订了保险合同，并且开具发票，是因为人保公司之前有一笔理赔款应支付给上诉人没有支付，双方约定待人保公司理赔上诉人后，上诉人再将该笔款缴纳保险费。本案中钟艳的损失应由人保公司承担。2、转账凭证，证明上诉人于2020年12月1日补交了保费。3、证人何某出庭作证的证言，证明上诉人与人保公司交涉赔偿的情况。人保公司质证意见：聊天记录真实性不清楚，不知道是不是与我公司员工扈学斌聊天记录，且该记录并未体现上诉人承诺缴纳保费之后可以赔偿，针对通话录音，同样不清楚交谈人是否是上诉人公司员工扈学斌，即使为真，扈学斌现在已经离职，且一直是在业务部门工作，不是理赔部门，也并非上诉人公司负责人，无权代表公司承诺进行赔偿，并且从录音内容可以听出所指案件无法确认是本案，且当时双方约定的缴纳费用期限为开庭当周，补交费用期限也不符合当时两个人的通话录音。针对电子转账凭证三性无异议，是事故发生后补交，根据保险合同第18条规定，上诉人公司不承担赔偿责任，该组证据达不到上诉人的证明目的，并且微信聊天记录不符合二审新证据的标准。对证人证言不认可，证人陈述与录音内容相互矛盾，且证人与上诉人存在利害关系，请求法庭不予采纳。钟艳质证意见：针对上诉人提交的证据请求法院依法审查，上诉人补交保费后，保险公司是没有异议的，保险公司是追认该份保单的。 本院经审查认为，上诉人提交的上述证据，被上诉人人保公司不予认可，不影响本案的处理结果，故本院不作为认定本案案件事实的依据予以认定。 对一审认定的有关妇幼保健院与人保公司之间保险合同关系的事实，本院在本案中不予确认。对一审审理查明的其余事实，本院予以确认。 本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公益利益、他人合法权益的除外。”之规定，本院应围绕上诉人妇幼保健院的上诉请求进行审理。对当事人无异议和未提出上诉的部分，本院不予审理。 本案系因《中华人民共和国民法典》施行前的法律事实引起的民事纠纷，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条：“民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”之规定，应适用当时的法律、司法解释的规定处理。 关于上诉人妇幼保健院认为原审判令上诉人承担70%责任不合理的上诉理由，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，关于医疗机构的过错问题，司法鉴定机构作出的鉴定意见已明确妇幼保健院在对钟艳的医疗行为中存在过错，且其过错行为是致钟艳损害后果的主要原因。一审根据该鉴定意见明确的妇幼保健院的过错程度及原因力比例判定其对钟艳的损害后果承担70%的赔偿责任并无明显不当，本院予以确认。上诉人妇幼保健院的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于上诉人妇幼保健院认为其已向保险公司投保，一审判决直接由上诉人承担赔偿责任，保险公司不承担责任，有违司法公正，程序违法的上诉理由，经查，关于人保公司在本案中是否应当承担保险责任的问题，妇幼保健院和人保公司存在较大争议，仅凭现有证据本院对此争议难以作出认定，并且该争议属妇幼保健院和人保公司之间的保险合同争议，不宜在本案中一并处理。同时，钟艳在一审中并未主张人保公司承担赔偿责任，一审未判决人保公司承担责任，钟艳也未提起上诉。故针对人保公司对钟艳受到的损害应否承担赔偿责任的问题，本院在本案中不予处理，妇幼保健院承担赔偿责任后可针对其与人保公司的保险合同关系另行主张权利。一审在本案中直接认定人保公司不承担赔偿责任不当，本院不予确认。但一审基于医疗损害责任纠纷判决妇幼保健院承担赔偿责任正确，本院予以维持。 关于上诉人妇幼保健院认为原判认定钟艳的损失部分不合理的上诉理由，关于误工费，经查，钟艳的户籍地系农村，在钟艳未提供证据证明其有固定收入以及近三年平均收入的情况下，一审法院参照贵州省农、林、牧、渔业的平均工资标准计算其误工费并无明显不当，妇幼保健院认为应当按照居民服务业的平均工资计算无事实和法律依据，本院不予支持。关于精神抚慰金，一审根据妇幼保健院的过错程度、钟艳的损害后果及当地生活水平等因素将钟艳的精神抚慰金酌情确定为11000元并无明显不当，妇幼保健院认为一审确定的该精神抚慰金过高没有事实和法律依据，本院不予支持。关于鉴定费，经查，钟艳申请鉴定时，其申请鉴定的内容包括后续治疗费的鉴定，鉴定机构也针对该鉴定内容收取了鉴定费，该鉴定费系钟艳在客观上已经实际支出的费用，且该费用的产生与妇幼保健院的过错行为有直接的因果关系，故一审将该部分鉴定费按照双方的责任比例进行分担并无不当，妇幼保健院认为其不应承担该部分鉴定费的理由不能成立，本院不予支持。关于被扶养人生活费，因根据最高人民法院的通知精神，贵州省现已不再区分农村居民和城镇居民，均统一按照城镇标准计算相关赔偿费用，故一审按照城镇标准计算钟艳主张的被扶养人生活费并无不当，妇幼保健院认为钟艳主张的被扶养人生活费应按农村标准计算的上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，上诉人金沙县妇幼保健院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实和说理部分不当，但判决结果正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条、第三百三十四条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4160元，由上诉人金沙县妇幼保健院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 黄世军 审 判 员 徐 洪 审 判 员 刘光全 二〇二一年四月二十五日 法官助理 张园园 书 记 员 谢贤聪