重庆自由贸易试验区人民法院民 事 判 决 书（2021）渝0192民初430号原告：李中文，男，1963年4月22日出生，汉族，住重庆市垫江县。委托诉讼代理人：李小强，原告近亲属（儿子），住重庆市垫江县。委托诉讼代理人：吴斌，重庆东和律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路153号，统一社会信用代码915000007339836650。负责人：李旭，总经理。委托诉讼代理人：向然，女，公司员工。委托诉讼代理人：甘涛，男，公司员工。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区中山南路1号，统一社会信用代码91310000733370906P。法定代表人：潘艳红，总经理。委托诉讼代理人：向然，女，中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司员工。委托诉讼代理人：甘涛，男，中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司员工。原告李中文与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平洋人寿保险重庆分公司）、中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋人寿保险公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2021年1月21日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李中文的委托诉讼代理人吴斌、李小强，被告太平洋人寿保险重庆分公司、太平洋人寿保险公司的委托诉讼代理人向然到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李中文向本院提出诉讼请求：1.判令二被告共同向原告支付建筑工程（B）团体意外伤害保险金80万元、附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险金5万元，共计85万元；2.本案诉讼费由二被告承担。事实和理由：原告系重庆金傲建筑工程有限公司（以下简称金傲公司）雇请的工人，金傲公司承包了垫江县玉湖澜湾一期、二期工程。2019年5月29日，金傲公司针对上述项目向被告太平洋人寿保险重庆分公司购买了建筑工程（B）团体意外伤害保险及附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，保险期间自2019年5月29日至2020年12月31日止。2019年9月30日，原告在上述一期项目工程做工时，不慎从3号楼二层楼高处摔到一楼车库顶板上，导致原告头部等多处受伤。2020年5月19日，经垫江县人社局认定原告为工伤。2020年11月18日，被告太平洋人寿保险重庆分公司委托西南政法大学司法鉴定中心对原告的伤情依据保险合同的约定进行了鉴定，经鉴定原告的伤残等级属三级伤残。原告认为原告系被保险人，理应依照保险合同约定获得保险赔偿金，被告太平洋人寿保险重庆分公司系被告太平洋人寿保险公司的分公司，太平洋人寿保险公司应当对分公司的民事行为承担责任。双方协商无果，原告诉至法院。被告太平洋人寿保险重庆分公司、太平洋人寿保险公司共同答辩称，金傲公司在保险公司就保险合同相关事项详细解释和明确说明情况下，向太平洋人寿保险重庆分公司投保施工项目为玉湖澜湾1期、2期，施工地址为垫江县柱阳街道湖滨路的建筑工程人员意外伤害保险，保险金额为100万元每人，附加建筑工程意外伤害团体医疗保险5万元，经太平洋人寿保险重庆分公司审核同意承保，保险期间为2019年5月29日至2020年12月31日，保险合同依法生效。2021年3月3日，太平洋人寿保险重庆分公司接到原告提交的理赔申请，经审核发现其未按照相关法律规定及合同约定提供在符合安全作业规定的情况下与保险事故、原因相关的事故证明。太平洋人寿保险重庆分公司在3月24日作出不予受理的理赔决定，要求原告补充条款约定的理赔申请资料，建筑安全主管部门出具的事故证明。被告的理赔决定符合合同及法律规定，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2019年5月29日，金傲公司向被告太平洋人寿保险重庆分公司投保建筑工程施工人员人身意外伤害保险及附加意外医疗保险，施工项目玉湖澜湾1期、2期，施工地址垫江县柱阳街道湖滨路。同日，被告太平洋人寿保险重庆分公司向金傲公司出具两份《团体人身保险保险单》，分别载明险种名称建筑工程（B）团体意外伤害保险，合同生效日2019年5月29日，保险期间自2019年5月29日零时起至2020年12月31日二十四时，保险费168762元，交费方式趸交，保险金额100万/人；特别约定，本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发【2014】6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）。险种名称附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，合同生效日2019年5月29日，保险期间自2019年5月29日零时起至2020年12月31日二十四时，保险费72326元，交费方式趸交，保险金额5万/人；特别约定，附加意外医疗仅承担被保险人在施工现场因发生意外伤害事故造成的医疗保险责任，保险人对被保险人因意外医疗在约定范围内所支付的符合条款规定的合理费用高于100元部分按90%的比例赔付（低于100元不承担责任）。保险单载明保险公司名称为太平洋人寿保险重庆分公司，出单公司章加盖太平洋人寿保险公司保险合同专用章。建筑工程（B）团体意外伤害保险条款约定，保险责任为被保险人在施工现场工作过程中发生意外伤害，保险公司按约定承担保险责任。其中残疾保险金，被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列的伤残条目，依照该规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险条款约定，保险责任为被保险人发生属主险合同责任范围的意外伤害，经卫生行政部门认定的二级以上医院治疗而支出医疗费用。保险金申请需提供的证明和资料中均包括建筑安全主管部门出具的事故证明（经本公司同意，也可提供由其他相关机构出具的事故证明）。2019年9月30日，原告李中文在玉湖澜湾1期工程3号楼2楼作业时，发生意外事故，导致头部、胸部等处受伤。住院治疗207天，产生医疗费341230.15元。2020年5月19日，垫江县人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，载明经调查核实，李中文系金傲公司泥工，于2019年9月30日上午7时40分左右，在金傲公司承建的垫江县玉湖澜湾一期工程3号楼2楼放灰作业工程中，不慎从二楼摔到一楼车库顶板，导致头部、胸部等处受伤。受伤后被送至重庆市垫江县人民医院住院治疗，2019年10月3日转至陆军特色医学中心（大坪医院）住院治疗，2020年3月15日出院诊断为：重型颅脑损伤术后（颅骨缺损），胸部损伤（多发肋骨骨折，胸6锥体骨折）。证人有尹锡国等人。李中文受到的伤害属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2020年11月18日，西南政法大学司法鉴定中心出具《鉴定意见书》，载明委托人太平洋人寿保险重庆分公司，委托事项对李中文的伤残等级进行鉴定（保险标准），鉴定意见为被鉴定人李中文的伤残等级属于3级伤残。2021年3月24日，太平洋人寿保险重庆分公司出具《撤案通知书》，载明李中文的保险理赔申请，鉴于资料不齐，补充建筑安全管理站的事故证明，对本次给付申请不予受理。审理中，被告太平洋人寿保险重庆分公司、太平洋人寿保险公司陈述本案保险合同相对方是太平洋人寿保险公司，但本案保险业务由太平洋人寿保险重庆分公司承保，如应承担保险责任，则由太平洋人寿保险重庆分公司承担，3级伤残应当赔付的保险金为80万元。原告李中文同意由太平洋人寿保险重庆分公司承担保险责任，如果分公司财产不足以清偿，总公司应承担补充责任。原告李中文举示金傲公司出具的《安全事故证明》，拟证明原告工程作业中遭受工伤的事实，并陈述建设主管部门称向金傲公司出具了事故证明，但公司不予配合不愿提交原告。被告太平洋人寿保险重庆分公司、太平洋人寿保险公司对证据不予认可，不具有监管单位的证明力。本院认为，金傲公司作为投保人与太平洋人寿保险公司签订的保险合同是双方真实意思表示，合法有效。原告李中文作为被保险人在施工现场工作过程中发生意外伤害，保险事故发生在保险期间，原告有权要求被告按照保险合同约定履行保险责任。保险条款约定保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应当提供建筑安全主管部门出具的事故证明，结合保险条款关于要求保险金申请人提供相关材料的上下文理解，设立该条款的目的是为了核实事故的真实性。原告举示的工伤决定书、金傲公司的事故证明、住院记录等证据足以证实本次保险事故真实发生，且造成的伤残等级和产生的医疗费用均有充分的证据支撑，被告太平洋人寿保险重庆分公司、太平洋人寿保险公司的拒赔理由不成立。关于保险金的数额，原告李中文因遭受意外事故受伤住院治疗，并经鉴定机构鉴定为3级伤残，按照保险合同约定，原告的伤残保险金给付比例应为最高赔偿限额的80%即80万元（100万元×80%）。意外医疗保险金最高额赔偿限额为5万元，原告因受伤住院治疗产生的费用扣除免赔额100元按90%的比例计算已超过了意外医疗保险金的最高赔付金额，故意外医疗保险金应以5万元为限。对于赔偿责任主体，本案保险合同相对方是太平洋人寿保险公司，现太平洋人寿保险重庆分公司确认应由其承担保险责任，原告李中文亦无异议，本院予以确认，该分公司管理的财产不足以承担的，由太平洋人寿保险公司承担补充责任。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内支付原告李中文建筑工程（B）团体意外伤害保险金80万元、附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险金5万元，共计85万元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司的前述债务承担补充责任；三、驳回原告李中文的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取5650元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 员  邱 颖二〇二一年四月二十五日法官助理  赵警淇书 记 员  罗春燕