云南省普洱市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）云08民终101号上诉人（原审被告）：普洱市人民医院。住所地：云南省普洱市思茅区振兴大道44号。法定代表人：陈某，系该院院长。委托诉讼代理人：黄文东，云南大格（普洱）律师事务所专职律师，代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：潘宏，云南大格（普洱）律师事务所专职律师，代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审原告）：苏某3（系罗苑梅丈夫），男，1988年9月28日生，彝族，住云南省普洱市镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县。被上诉人（原审原告）：罗某（系罗苑梅父亲），男，1970年4月29日生，汉族，住云南省普洱市镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县。被上诉人（原审原告）：梁某（系罗苑梅母亲），女，1971年4月15日生，彝族，住云南省普洱市镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县。被上诉人（原审原告）：苏某1（系罗苑梅长女），女，2019年2月5日生，彝族，住云南省普洱市镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县。法定代理人：苏某3（系苏某1父亲），男，1988年9月28日生，彝族，住云南省普洱市镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县。被上诉人（原审原告）：苏某2，女，2019年2月5日生，彝族，住云南省普洱市镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县。法定代理人：苏某3（系苏某2父亲），男，1988年9月28日生，彝族，住云南省普洱市镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县。五被上诉人共同委托诉讼代理人：李军，云南天外天律师事务所专职律师，代理权限为特别授权代理。五被上诉人共同委托诉讼代理人：张锌滔，云南天外天律师事务所专职律师，代理权限为特别授权代理。原审被告：镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县人民医院。法定代理人：杨某1，系该院院长。住所地：云南省普洱市镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县。委托诉讼代理人：袁开斌，云南品鉴律师事务所专职律师，代理权限为特别授权代理。上诉人普洱市人民医院因与被上诉人苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2、原审被告镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县人民医院（以下简称：镇沅县医院）医疗损害责任纠纷一案，不服云南省普洱市思茅区人民法院（2019）云0802民初2282号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本院于2021年3月11日组织法庭调查，上诉人普洱市人民医院的委托诉讼代理人黄文东、潘宏，被上诉人苏某3、罗某、梁某及其委托诉讼代理人张锌滔，苏某1、苏某2的法定代理人苏某3、原审被告镇沅县医院的委托诉讼代理人袁开斌到庭参加诉讼，本案现已审理终结。上诉人普洱市人民医院的上诉请求：1.撤销一审判决，改判普洱市人民医院承担主要赔偿责任或发回重审；2.一、二审诉讼费由苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2承担。事实及理由：一、一审法院认定事实错误。1.苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2提供的医疗费票据可知其实际支付的医疗费仅为92063.17元，其余费用144788.26元均由医疗统筹完毕，苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2并未实际支出。在事实认定部分一审认为医保理赔而在裁决中认为应当由侵权人支付给苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2，再由苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2退还，事实认定和裁判理由相互矛盾，也违反“不告不理”原则，超出了主管范围。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定，应当予以认定苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2实际支出的医疗费仅为92063.17元，而不是261029.91元。2.一审认定罗苑梅死亡赔偿金和被抚养人生活费应当按农村居民标准计算。罗苑梅的户籍地在镇沅县子二小组，其经营的饭店仍在户籍地，苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2不能提供罗苑梅在公安机关办理的《暂住证》来证明罗苑梅死亡前居住在镇沅县城一年以上。而《商品房购销合同》只能证明该房屋是苏某3婚前购买的房产，且苏某3的户籍地在镇沅县恩乐镇文旧村委会哨房小组，属于农村居民，因此该二人刚出生的两个孩子的抚养费也应当按照农村标准计算。即死亡赔偿金为11902.00元／年×20年＝238040.00元；苏某1、苏某2抚养费为10260.00元／年×18年×2人（小孩）÷2人（父母）＝184680.00元；两项合计422720.00元。二、一审法院适用法律不当。1.医疗损害纠纷一般不应当适用无过错责任原则或者推定过错原则。根据《中华人民共和国侵权责任法》第四十五条规定，一审在判决中认定普洱市人民医院应对罗苑梅的损害后果承担全部责任，与案件事实与相关法律规定不符。罗苑梅死亡的主要原因是由自身疾病严重性所致，医院诊疗过程中存在的过错可能起到没有得到有效治疗的及加重因素，医院最多承担次要责任。2.根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，本案普洱市人民医院未否认应当承担责任，仅对承担责任的多少不理解，且普洱市人民医院在本案中并未实施五十八条的对顶的定位，即一审法院仅以“抢救记录”“死亡记录”部分病例的书写瑕疵为由扩大了推定过错责任原则的适用系违法，请求二审法院予以纠正。被上诉人苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2的代理人当庭答辩称，本案一审判决事实认定清楚，适用法律正确，二审法院依法应当予以维持。医疗损害责任纠纷当中关于医疗费用的医保统筹部分的处理应当是由医疗机构承担，一审法院所裁判的依据是《中华人民共和国保险法》第三十条第一款第二项相关规定，本案的医疗费不符合医疗保险基金支付的范畴，医疗费应当全额计算。其次，患者通过医疗保险所核销相应费用的前提是保险契约的缔结和保险费用的缴纳，患者住院有医疗资金支付的款项，其性质上应当是属于患者基于保险合同的关系所获得的赔付，且患者享受此项赔付，正是因为其支付了相应的保险费用给医疗机构。本案是属于普洱市人民医院的医疗过错的侵权行为，造成患者健康权、生命权损害的案件。再，针对普洱市人民医院的诉请一审法院对医疗费、死亡赔偿金和被抚养人生活费，要按照城镇标准来进行计算，一审判决认定的事实清楚，法律适用恰当。普洱市人民医院的上诉请求于法无据，应当予以驳回。原审被告镇沅县医院的代理人当庭答辩认可一审判决。苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2向一审法院诉讼请求：1.判令普洱市人民医院、镇沅县医院赔偿苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2医疗费、误工费、护理费、住宿伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、死亡原因鉴定费、尸体冰冻费、交通食宿费、精神损害赔偿金等共计1622749.30元；2.判令本案诉讼费、鉴定费等由普洱市人民医院、镇沅县医院承担。一审法院认定事实：罗某、梁某为罗苑梅的父亲，苏某3与罗苑梅于2016年12月8日登记结婚，2019年2月1日，罗苑梅到镇沅县医院住院待产，诊断为：1.妊娠期高血压子娴前期；2.妊娠期肝内胆汁淤症；3.孕1产0孕36＋2Ｗ双胎，双头位早产先兆。罗苑梅在镇沅县医院产生门诊费4227.05元，住院费2416.18元（住院期间：2019年2月1日至2019年2月5日），医疗费用合计6643.23元；2018年11月16日在镇沅济生医院产生医疗费用402.00元。因患者罗苑梅并发症较多，镇沅县医院无新生儿科，继续在镇沅县医院待产可能对母婴不利。经镇沅县医院建议，罗苑梅于2019年2月5日10时从镇沅县医院出院，于2019年2月5日15时转院至普洱市人民医院产科就诊，同日19时50分行子宫下段剖宫产术，产下女儿苏某1、苏某2。罗苑梅于2019年2月28日13时05分在普洱市人民医院死亡。2019年2月5日至2019年2月28日，罗苑梅在普洱市医院产生门诊费1568.48元，专家会诊费用17600.00元，专家会诊机票4560.00元、餐饮费450.00元，住院费236851.43元（个人支付92063.17元，医保理赔144788.26元），医疗费用合计261029.91元。2019年5月15日，昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心［2019］（病理）鉴字第60号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人罗苑梅（女，25岁）系化脓性脑膜脑炎及脑内小脓肿形成合并支气管肺炎死亡。产生鉴定人员机票费5780.00元，鉴定费15000.00元，鉴定费用合计20780.00元。2019年8月4日产生遗体冰冻费10920.00元。2020年6月16日，昆明法医院司法鉴定中心出具的昆明法医院司法鉴定中心［2020］ＬＣ法鉴字第573-2号《法医临床鉴定意见书》鉴定结论为：1.镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县人民医院为患者罗苑梅实施的诊疗行为存在过错。2.镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县人民医院的诊疗行为与患者罗苑梅死亡的损害后果之间无直接因果关系。3.镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县人民医院未尽到说明义务。同日，昆明法医院司法鉴定中心出具昆明法医院司法鉴定中心［2020］ＬＣ法鉴字第573-1号《法医临床鉴定意见书》，其中认为：由于医方存在病历记录不规范的过错，特别是封存病历中缺少2019年2月28日病程记录和死亡记录，故普洱市人民医院的诊疗行为与患者罗苑梅死亡的损害后果是否存在因果关系及原因力大小无法判断。鉴定结论为：1.普洱市人民医院为患者罗苑梅实施的诊疗行为存在过错。2.普洱市人民医院的诊疗行为与患者罗苑梅死亡的损害后果是否存在因果关系及原因力大小无法判断。3.普洱市人民医院已尽到说明义务。产生鉴定费合计19500.00元。经普洱市人民医院申请，一审法院委托南方医科大学司法鉴定中心对患者罗苑梅在被告普洱市医院住院期间的电子病历（包括“抢救记录”和“死亡记录”在电脑上完成及保存时间等）进行真实性鉴定。2020年11月12日，南方医科大学司法鉴定中心出具南方医大司法鉴定中心［2020］电鉴字第27号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：结合医院向法院提交的《司法鉴定申请书》（含附件）等材料和患者罗苑梅在普洱市人民医院的电子病历系统中数据的取证，医院病历信息不具有一致性。电子病历未使用可靠电子签名，无法保证电子病历内容的真实性与完整性，不符合《病历书写基本规范》。被告普洱市医院支付鉴定费49400.00元。另查明，罗苑梅系农村户口，其生前的经常居住地为镇沅县城，无固定收入。苏某3每月工资为4000.00元，罗苑梅住院期间，其亲属探望产生食宿、交通费用20996.00元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条之规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”本案中，苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2主张的赔偿数额和计算方法，应参照《2020年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》结合本案的实际情况，一审法院作如下分析认定：1.医疗费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”本案中，一审法院确认罗苑梅在镇沅县医院医疗费用合计6643.23元；在镇沅济生医院产生医疗费用402元；罗苑梅在普洱市医院住院费236851.43元，原告支付92063.17元，医保理赔144788.26元。普洱市人民医院认为普洱市人民医院的住院费应以实际支付的92063.17元计算。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（二）应当由第三人负担的；”第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”本案医疗费不符合医疗保险基金支付范围，医疗费应全额计算。鉴于社保机关巳垫付部分医疗费，故本案应由侵权人支付苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2医疗费后，苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2退还社保机关垫付的医疗费。一审法院确认罗苑梅在普洱市人民医院的住院费为236851.43元，在普洱市医院产生医疗费用合计261029.91元。2.误工费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近似行业上一年度职工的平均工资计算。”本案中，罗苑梅系农村户口，其生前的经常居住地为镇沅县城，无固定收入，故其误工费应按城镇居民人均可支配收入计算。罗苑梅在镇沅县医院住院4天，误工费为36238.00元／年÷365天×4天＝397.00元。罗苑梅在普洱市医院住院23天，误工费为36238.00元／年÷365天×23天＝2283.00元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款规定：“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”罗某、梁某为农村户口，无固定收入，故按照农村常住居民人均可支配收入计算丧葬期间的误工费，苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2主张的丧葬期间为15天没有法律证据，但处理丧葬事宜期间的误工损失属于合理费用，一审法院酌情支持3天。故苏某3办理丧葬事宜期间误工费为：4000.00元／月÷30天×3天＝400.00元，罗某、梁某办理丧葬事宜期间误工费为：11902.00元／年÷365天×3天×2人＝196.00元。3.护理费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款、第二款、第三款规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因伤残不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”本案罗苑梅住院期间需要护理，但是没有医疗机构或者鉴定机构明确意见本案需要3人护理，一审法院支持其丈夫一人的护理费。罗苑梅在镇沅县医院住院4天，护理费按照其丈夫苏某3的收入4000.00元／月计算，护理费为4000.00元／月÷30天×4天＝533.00元。罗苑梅在普洱市医院住院23天，护理费为4000.00元／月÷30天×23天＝3067.00元。4.交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”本案中，苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2庭审中认可提供的交通费票据为亲属探望产生，不属于本案赔偿范围，苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2主张交通费的诉讼请求，一审法院不予支持。5.住院伙食补助费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”本案中，罗苑梅在镇沅县医院住院4天，住院伙食补助费为100.00元／天×4天＝400.00元。罗苑梅在普洱市人民医院住院23天，住院伙食补助费为100.00元／天×23天＝2300.00元。6.住宿费和伙食费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款规定：“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”本案苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2庭审中认可提供的住宿费、伙食费票据为亲属探望产生，不属于本案赔偿范围，苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2主张住宿费和伙食费的诉讼请求，一审法院不予支持。7.营养费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”根据本案没有医疗机构关于营养费的意见，故苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2的该项诉讼请求，一审法院不予支持。8.丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”罗苑梅丧葬费为53257.00元（106514.00元／年÷2）。9.被扶养人生活费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”本案中，罗苑梅经常居住地为镇沅县城，主要收入来源于城市，故苏某1、苏某2的被扶养人生活费应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出计算至十八周岁，两人的被扶养人生活费为：23455.00元／年×18年÷2×2＝422190.00元。10.死亡赔偿金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”故本案罗苑梅的死亡赔偿金为36238.00元／年×20年＝724760.00元。11.精神抚慰金。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”本案中，因罗苑梅不幸身亡，使苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2痛失亲人，遭受沉痛打击，导致原告受到严重精神损害。原告主张精神损害赔偿属合理请求，并无不当，苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2主张精神抚慰金50000.00元的项诉讼请求，一审法院予以支持。12.鉴定费。鉴定收费是指鉴定机构依法接受委托，在诉讼活动中运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见，由鉴定机构向委托人收取服务费用的行为。鉴定费系本案件需要支出的合理费用，本案苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2支付鉴定费合计40280.00元（19500.00元＋20780.00元），普洱市人民医院支付鉴定费49400.00元，一审法院予以确认。13.遗体冰冻费。遗体冰冻费为本案的必要支出，一审法院确认遗体冰冻费为10920.00元。综上所述，一审法院确认苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2损失如下：镇沅县医院医疗费用6643.23元、镇沅济生医院医疗费用402.00元、普洱市医院医疗费用261029.91元、罗苑梅在镇沅县医院住院误工费397.00元、罗苑梅在普洱市医院住院误工费2283.00元、苏某3办理丧葬事宜期间误工费400.00元，罗某、梁某办理丧葬事宜期间误工费196元，罗苑梅在镇沅县医院住院期间护理费533.00元，罗苑梅在普洱市人民医院住院期间护理费3067.00元，罗苑梅在镇沅县医院住院期间住院伙食补助费400.00元，罗苑梅在普洱市医院住院期间住院伙食补助费2300.00元，丧葬费53257.00元，被扶养人生活费422190.00元，死亡赔偿金724760.00元，精神抚慰金50000.00元，鉴定费40280.00元，遗体冰冻费10920.00元。普洱市医院支付鉴定费49400.00元。一审法院认为，关于普洱市人民医院、镇沅县人民医院如何承担责任的问题，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第六十条第一款规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵杈责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”《医疗事故处理条例》第八条规定：“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条第一款规定：“发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。”本案中，经鉴定，镇沅县医院的诊疗行为与患者罗苑梅死亡的损害后果之间无直接因果关系，故镇沅县医院对罗苑梅的死亡损害后果无需承担赔偿责任。但镇沅县医院为患者罗苑梅实施的诊疗行为存在过错，未尽到说明义务。故镇沅县医院应就与其相关的费用17723.00元［医疗费用6643.23元＋误工费397.00元＋护理费533.00元＋住院伙食补助费400.00元＋鉴定费9750.00元（19500元÷2）］承担赔偿责任。经鉴定，普洱市医院虽然已尽到说明义务，但普洱市医院为患者罗苑梅实施的诊疗行为存在过错；普洱市医院的诊疗行为与患者罗苑梅死亡的损害后果是否存在因果关系及原因力大小无法判断。无法判断的原因是普洱市医院未将患者罗苑梅的死亡记录和抢救记录封存进病历。普洱市医院辩称其已按规定在抢救结束后6小时内完成罗苑梅的《病程记录》2份（抢救记录、死亡记录）。苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2质疑真实性，经鉴定：医院病历信息不具有一致性。电子病历未使用可靠电子签名，无法保证电子病历内容的真实性与完整性，不符合《病历书写基本规范》。综上，普洱市人民医院不能证明上述电子病历的真实性，不能证明电子病历系抢救结束后6小时内据实补记，也未在病历完成后，对后续完成部分进行封存。对电子病历的真实性、合法性，一审法院不予采信。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”普洱市人民医院不能证明自己提出的主张，应承担举证不能的责任，对患者罗苑梅的损害后果承担全部责任，赔偿苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某21560933.00元［普洱市人民医院医疗费用261029.91元＋罗苑梅在普洱市人民医院住院误工费2283.00元＋苏某3办理丧葬事宜期间误工费为400.00元＋罗某、梁某办理丧葬事宜期间误工费为196.00元＋罗苑梅在普洱市医院住院期间护理费3067.00元＋罗苑梅在普洱市人民医院住院期间住院伙食补助费2300.00元＋丧葬费53257.00元＋被扶养人生活费422190.00元＋死亡赔偿金724760.00元＋精神抚慰金50000.00元＋鉴定费30530.00元（苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2支付的所有鉴定费40280.00元-镇沅县医院承担的鉴定费9750.00元）＋遗体冰冻费10920.00元］依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第六十条第一款，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项、第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款，第十九条第一款，第二十条、第二十一条第一款、第二款、第三款、第二十二条、第二十三条第一款、第二款，第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，一审判决：1.被告镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2赔偿款17723.00元；2.被告普洱市人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2赔偿款1560933.00元；3.驳回原告苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2的其他诉讼请求。案件受理费8614.00元，由原告苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2负担234.00元，由被告镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县人民医院负担94.00元，由被告普洱市人民医院负担8286.00元，于本判决生效之日起10日内交纳。二审审理期间，普洱市人民医院申请证人周某、杨某2出庭作证，同时提交《电子病历运用管理规范（试行）》《病历书写基本规范》《普洱市人民医院关于病历电子签名的情况说明》《普洱市人民医院关于患者罗苑梅诊疗经过陈述材料》，拟共同证明：1.目前为止普洱市人民医院电子病历尚未进行电子签名，均为打印后手签。本案涉及罗苑梅的抢救记录、死亡记录病例系打印后医师手签未违反《电子病历运用管理规范（试行）》《病历书写基本规范》，该手签的电子病历记录信息真实合法，具有法律效力；2.罗苑梅电子病历系统患者年龄有不一致记录系瑕疵性记录笔误；3.病历真实反映罗苑梅主任医师为欧阳某、主治医师及住院医师为付某、抢救记录及死亡记录医师为杨某，该三位医务人员进行诊疗活动且在打印病历手写签字行为真实有效；4.患者死因化脓性脑膜炎及肺炎均为隐藏性疾病，普洱市人民医院以现有的医疗技术设备、医疗水平局不能确定得出明确判断的结论，经过远程会诊，也并未能发现该化脓性脑膜炎及肺炎隐藏存在，且普洱市人民医院在对罗苑梅实施诊疗行为过程中没有违反相关法律、法规及规章的过失行为，不应承担责任。经质证，苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2对《电子病历运用管理规范（试行）》《病历书写基本规范》《普洱市人民医院关于病历电子签名的情况说明》的真实性和合法性予以认可，对关联性、证明目的不予认可，对《普洱市人民医院关于患者罗苑梅诊疗经过陈述材料》三性不予认可，对周某的证言部分认可，对杨某2的证言不予认可。镇沅县医院对普洱市人民医院提交的证据及证人证言无意见。本院认为，证人周某、杨某2系普洱市人民医院职工，具有利害关系，对其证言本院不予采信。普洱市人民医院提交的材料属于部门行业的行政法规文件，不属于案件事实证据，情况说明和经过陈述材料，均系医院单方制作，苏某3、罗某、梁某、苏某1、苏某2一方不予认可，不具有证明效力，故对普洱市人民医院提交的证据本院不予采信。本案经二审审理，与一审查明的案件事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第六十条第一款规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵杈责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”《医疗事故处理条例》第八条规定：“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条第一款规定：“发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。”本案中，罗苑梅于2019年2月1日到镇沅县医院住院待产，于2019年2月5日15时转院至普洱市人民医院产科就诊，同日19时50分行子宫下段剖宫产术，产下女儿苏某1、苏某2。罗苑梅于2019年2月28日13时05分在普洱市人民医院死亡。经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定：罗苑梅系化脓性脑膜脑炎及脑内小脓肿形成合并支气管肺炎死亡。昆明法医院司法鉴定中心鉴定结论为：1.镇沅县医院为患者罗苑梅实施的诊疗行为存在过错。2.镇沅县医院的诊疗行为与患者罗苑梅死亡的损害后果之间无直接因果关系。3.镇沅县人民医院未尽到说明义务。经昆明法医院司法鉴定中心鉴定认为：由于医方存在病历记录不规范的过错，特别是封存病历中缺少2019年2月28日病程记录和死亡记录，故普洱市人民医院的诊疗行为与患者罗苑梅死亡的损害后果是否存在因果关系及原因力大小无法判断。鉴定结论为：1.普洱市人民医院为患者罗苑梅实施的诊疗行为存在过错。2.普洱市人民医院的诊疗行为与患者罗苑梅死亡的损害后果是否存在因果关系及原因力大小无法判断。3.普洱市人民医院已尽到说明义务。后经普洱市人民医院申请，一审法院委托南方医科大学司法鉴定中心对患者罗苑梅在被告普洱市医院住院期间的电子病历（包括“抢救记录”和“死亡记录”在电脑上完成及保存时间等）进行真实性鉴定。南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见：结合医院向法院提交的《司法鉴定申请书》（含附件）等材料和患者罗苑梅在普洱市人民医院的电子病历系统中数据的取证，医院病历信息不具有一致性。电子病历未使用可靠电子签名，无法保证电子病历内容的真实性与完整性，不符合《病历书写基本规范》。根据上述各家鉴定部门的鉴定报告，已经明确确定了普洱市人民医院为患者罗苑梅实施的诊疗行为存在过错，普洱市人民医院的诊疗行为与患者罗苑梅死亡的损害后果是否存在因果关系及原因力大小，也因普洱市人民医院的过错行为，导致无法判断作出结论，应由普洱市人民医院承担举证不能的法律后果。普洱市人民医院对罗苑梅的医治存在过错行为，普洱市人民医院未能提供双方之间损害后果是否存在因果关系及原因力大小的相关证据，普洱市人民医院对罗苑梅的死亡应承担全部过错责任。医疗保险系社会福利性保险，系罗苑梅基于医疗保险合同所得到的理赔，不应当减轻侵权人普洱市人民医院过错行为的侵权责任，普洱市人民医院理应承担罗苑梅医疗费261029.91元。关于普洱市人民医院提出罗苑梅赔偿标准是按照农村或城镇标准的问题，本案中，罗苑梅身前职业经营饭店，夫妻二人在镇沅县城购得商品房居住，其夫苏某3也在镇沅县城工作，罗苑梅赔偿标准理应按照城镇标准计算，普洱市人民医院提出罗苑梅赔偿按照农村标准计算的主张不能成立，本院不予支持。综上所述，普洱市人民医院的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8614.00元，由普洱市人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 赵 勇审判员 曾 山审判员 叶枝松二〇二一年四月九日书记员 胡晓玲