河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫07民终1770号上诉人（原审被告）：新乡市妇幼保健院，住所地：河南省新乡市和平大道164号。法定代表人：车振勇,院长。委托诉讼代理人:张保忠，河南联盟律师事务所律师。委托诉讼代理人:代莎莉，河南联盟律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：田某甲，女，2016年6月21日出生，汉族，住河南省。法定代理人：田张全，男，1989年9月27日出生，汉族，住河南省。法定代理人：赵然，女，1990年7月19日出生，汉族，住河南省。委托诉讼代理人：冯利，河南御典律师事务所律师。委托诉讼代理人：李俊祥，河南御典律师事务所律师。上诉人新乡市妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）因与被上诉人田某甲医疗损害责任纠纷一案，不服河南省新乡市红旗区人民法院（2020）豫0702民初1838号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月9日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。妇幼保健院上诉请求：1、依法改判一审判决第一项，即在第一项判令的金额中扣除80000元或发回重审；2、判令被上诉人承担一审、二审诉讼费用。事实和理由：一、原审判决认定上诉人对被上诉人田某甲实施的诊疗行为与被上诉人患有的双侧极重度感音神经性耳聋之间具有因果关系属于事实认定错误。首先，天津明正司法鉴定中心出具的鉴定意见并未明确认定上诉人诊疗行为与被上诉人所患有的耳聋具有因果关系。天津明正司法鉴定中心受托对被上诉人申请事项进行鉴定之前，被上诉人已经明确诊断患有双侧极重度感音神经性耳聋。××（核黄疸），造成神经系统的永久性损害……”，但该意见并未认定被上诉人所已确诊的耳聋症状就属于神经系统的永久性损害，××造成的后遗症，而该鉴定意见最终结论仅为：××后遗症等损害后果之间存在一定因果关系。其次，被上诉人于2016年6月21日的听力筛查意见为“通过”不意味刚出生时听力正常。从医学角度讲，××主要诊断标准为“听性脑干反应缺失或严重异常，耳声发射可引出”。耳声发射是一种产生于耳蜗，经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量。听性脑干反应是一项脑干受损较为敏感的客观指标，是由声刺激引起的神经冲动在脑干听觉传导通路上的电活动。简单点来讲就是一个反应耳蜗功能，一个反映脑干情况的。就本案而言，听力筛查意见为通过仅指被上诉人在出生当天耳声发射（0AE）通过，但其在出生后第6天入院治疗过程中听力检查提示：耳声发射双侧均通过，听性脑干反应（ABR）双侧均未通过；同时伴有多种神经系统异常。显然，此时被上诉人的听力就是不正常的。因此被上诉人刚出生后的耳声发射通过并不能认定听力正常。由此可知，原审判决“之后被诊断为双侧极重度感音神经性耳聋，故可以理解为田某甲所患××造成的神经系统损害”完全系无根据之臆断。二、原审判决认定被上诉人在洛阳曙光康复机构进行康复治疗的事实及认定洛阳曙光健康管理有限公司补开增值税发票合理皆属于适用法律错误。首先，本案被上诉人用以证明其于2017年3月至2018年6月期间在洛阳曙光康复机构进行康复训练事实的数份证据存有诸多疑点，上诉人有理由怀疑该证据系被上诉人与他人串通虚构而成，被上诉人应承担举证不能的法律后果。具体而言，被上诉人提交的儿童康复训练档案内容简陋，缺少完整而系统的训练计划、训练评估，且很明显该档案系网上下载空白表格后填制而成；提交的营业执照显示洛阳曙光健康管理有限公司营业范围不包含残疾康复，该执照上面加盖合同章而不是公章；提交的情况说明最后署名为洛阳曙光康复机构，但却加盖洛阳曙光健康管理有限公司合同专用章，虽然该情况说明承认被上诉人在其进行康复训练的事实，并对2020年11月才注册公司予以解释，但这恰恰说明被上诉人于2017年3月至2018年6月期间进行康复训练的洛阳曙光康复机构是非法机构，根本不具有开办康复业务的相关资质，甚至到公司成立后，洛阳曙光健康管理有限公司相关人员也不具有康复从业资质证明。因此，被上诉人所提交的以上证据不应被采信，其主张在洛阳曙光机构进行康复训练的事实是不成立的。根据“谁主张、谁举证”的民诉举证原则，被上诉人应承担相应的不利法律后果。其次，洛阳曙光健康管理有限公司开具的增值税发票不能证明被上诉人在洛阳曙光康复机构进行康复训练的实际消费情况，被上诉人主张康复训练时间为2017年3月至2018年6月期间，增值税发票的开具单位洛阳曙光健康管理有限公司注册成立时间为2020年11月，虽然公司法定代表人与之前的洛阳曙光康复机构实际控制人相同，但洛阳曙光康复机构本身并不存在，或者说是个非法机构，其无权对外开办业务，且所谓的各项收费无任何根据，因此洛阳曙光健康管理有限公司开具的发票不是对被上诉人所主张的之前进行康复训练而实际消费的客观反映。再次，洛阳曙光健康管理有限公司补开增值税发票是违法的。《中华人民共和国发票管理办法实施细则》第二十六条规定：填开发票的单位和个人必须在发生经营业务确认营业收入时开具发票。未发生经营业务一律不准开具发票。本案被上诉人主张进行康复训练时洛阳曙光健康管理有限公司尚未成立，公司成立后并未对被上诉人开展过任何康复训练业务，尤其重要的是现有证据无法证明被上诉人曾经向洛阳曙光健康管理有限公司如数支付发票款项，那么新公司对成立之前的经营业务开票就是不合理的，开具与实际不符的发票就构成虚开发票，其行为是违法的。综上所述，上诉人的诊疗行为与被上诉人双侧极重度感音神经性耳聋之间无因果关系，被上诉人因治疗耳聋产生的医疗费及由此造成的伤残赔偿金不应由上诉人承担；同时，被上诉人在洛阳曙光康复机构进行康复训练的事实不成立，其主张的康复训练费用应从医疗费中扣除。田某甲辩称，一、因果关系鉴定结果包括耳聋。新乡医学院对被上诉人伤残进行了评估，包括耳聋。二、被上诉人在洛阳康复机构进行治疗，已提供证据证明，足以证明被上诉人在该机构治疗的事实，依据相关法律解释，洛阳康复机构的费用应予以赔偿，上诉人认为不当，应提供相应的证据。关于洛阳康复机构是否为非法机构，是否具备康复资质等问题，不是本案的审理范围，综上，被上诉人认为一审判决正确，应依法驳回上诉，维持原判。田某甲向一审法院起诉请求：1、判决妇幼保健院按50％责任赔偿田某甲医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、鉴定费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计人民币737152.61元。一审法院认定事实：2016年6月20日赵然入住妇幼保健院待产，并于2016年6月21日05时03分顺产下田某甲，2016年6月21日初生儿检查头部正常、胸部正常、腹部四肢无畸形、生殖器无畸形、其他无畸形，1分钟阿氏评分9分，新生儿听力筛查意见为通过，2016年6月23日出院，共住院3天。2016年6月26日，田某甲以皮肤黄染4天、拒乳、嗜睡伴颈强直入住妇幼保健院，于2016年7月10日出院，共住院14天。出院诊断：1、××；2、脑水肿；3、新生儿败血症；4、新生儿脐炎；5、心肌损伤。2016年7月30日，田某甲以新生儿核黄疸1月余入住新乡医学院第一附属医院，2016年8月27日出院，共住院28天，其中个人支付医疗费9003.51元。2016年9月13日，田某甲以脑损伤综合症、癫痫入住新乡市中心医院，于2016年9月30日出院，共住院17天，其中个人支付医疗费3190.03元。2016年10月12日田某甲以脑损伤综合症入住新乡市中心医院，于2016年10月27日出院，共住院15天，其中个人支付医疗费3753元。田某甲于2016年12月12日入住新乡市残联康复医院，2016年12月30日出院，出院诊断：1、智力发育迟缓；2、脑性瘫痪，共住院19天。田某甲于2017年1月1日入住新乡市残联康复医院，2017年1月9日出院，出院诊断：1、脑性瘫痪；2、智力发育迟缓，共住院9天。田某甲于2018年9月6日入住郑州民生耳鼻喉医院，2018年9月15日出院，出院诊断：双侧极重度感音神经性耳聋、脑性脑瘫，共住院9天，其中个人支付医疗费67836.08元。2017年3月份开始，田某甲至洛阳曙光康复机构进行康复训练，花费康复费用81200元。综上，田某甲共住院114天，花费医疗费共计164982.62元。经天津明正司法鉴定中心鉴定，妇幼保健院对田某甲的诊疗行为存在过错，××后遗症等损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为同等为宜。为此，田某甲支付鉴定费15000元。经新乡医学院司法鉴定中心鉴定，被鉴定人田某甲患××、脑性瘫痪评为二级残疾；患双侧极重度感音神经性耳聋评为四级残疾。被鉴定人田某甲护理依赖程度为完全护理依赖，护理人数拟定为一人，护理期暂定为十年；其营养期拟定为24个月。为此，田某甲支付鉴定费2500元。一审法院确定田某甲的经济损失为：1、医疗费：164982.62元。2、住院伙食补助费：50元／天×114天=5700元。3、营养费：20元／天×730天=14600元。4、护理费用：468580元。（按照2019年河南省居民服务业和其他服务业就业人员平均工资46858元／年为标准，护理期暂定为十年，护理人数为一人完全护理，护理费即46858元／年×10年×1人×100％=468580元）。5、残疾赔偿金：674156.6元。（按照2020年河南省城镇居民人均纯收入34750.34元／年为标准，残疾赔偿金即34750.34元／年×20年×（90％＋7％）=674156.6元。）6、鉴定费：15000＋2500=17500元。7、交通费、住宿费：（交通费酌定每天20元，20元／天×114天=2280元）＋94元＋382元=2756元。8、残疾辅助器具费：15000元。以上损失共计1363275.22元。另精神损害抚慰金酌定为40000元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经天津明正司法鉴定中心鉴定，妇幼保健院对田某甲的诊疗行为存在过错，××后遗症等损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为同等为宜。妇幼保健院辩称根据该鉴定意见，不能认定田某甲的耳聋和医院的诊疗行为存在因果关系。首先，根据天津明正司法鉴定中心出具的鉴定意见书第五部分“分析说明”部分，在“医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小”部分载明了：未结合胆红素增高是新生儿黄疸最常见的表现形式，××，造成神经系统的永久性损害，严重者可死亡。根据鉴定机构的分析，××，可以造成神经系统的永久性损害；其次，妇幼保健院新生儿听力筛查报告单载明，2016年6月21日田某甲的听力筛查意见为“通过”，即田某甲出生时听力正常。之后被诊断为双侧极重度感音神经性耳聋。故可以理解为田某甲所患××造成的神经性系统损害。最后，鉴定意见为“妇幼保健院与田某甲××后遗症等损害后果之间存在一定因果关系”，表述的是“等损害后果”，而鉴定机构在“关于损害后果”部分载明了：被鉴定人田某甲遗留脑性瘫痪、智力低下、人工耳蜗植入。故田某甲的耳聋应该包含在“等损害后果”之中。综上所述，田某甲的耳聋和医院的诊疗行为之间存在因果关系。根据上述鉴定机构的鉴定意见，认定妇幼保健院对田某甲造成的损失承担50％赔偿责任，即为1363275.22元×50％＝681637.61元，精神损害抚慰金法院酌定为40000元，故妇幼保健院共应赔偿田某甲721637.61元（681637.61元＋40000元）。田某甲所主张其在世纪蕾波（北京）医疗科技有限公司所作康复费用，因其提供证据不足，故不予支持。关于妇幼保健院辩称的田某甲在洛阳曙光康复机构进行康复训练所花康复费用不应支持的意见。根据洛阳曙光健康管理有限公司法定代表人韩曙光出具的情况说明及田某甲的康复档案，可以认定田某甲自2017年3月份开始在洛阳曙光康复机构进行康复训练系事实，因田某甲进行康复训练时洛阳曙光康复机构没有营业执照，在其实际经营人韩曙光依法注册成立了洛阳曙光健康管理有限公司后向田某甲补开发票符合常理，故对妇幼保健院的答辩意见不予采纳。综上所述，对田某甲的诉讼请求部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审判决：一、新乡市妇幼保健院于判决生效之日起十日内赔偿田某甲损失721637.61元；二、驳回田某甲的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费11172元，由新乡市妇幼保健院负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，关于田某甲耳聋与妇幼保健院诊疗行为是否具有因果关系问题。本案中，田某甲损害后果经天津明正司法鉴定中心鉴定，作出鉴定意见为：妇幼保健院对田某甲的诊疗行为存在过错，××后遗症等损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为同等为宜。根据该鉴定意见书第五部分分析说明部分载明的内容、鉴定意见的表述及2016年6月21日田某甲通过新生儿听力筛查，之后被诊断为双侧极重度感音神经性耳聋的事实，一审认定田某甲耳聋和妇幼保健院的诊疗行为之间存在因果关系并判令妇幼保健院承担责任并无不当。关于田某甲康复费用的认定问题。根据案外人韩曙光出具的情况说明及田某甲的康复档案，可以认定田某甲自2017年3月份开始在洛阳曙光康复机构进行康复训练系事实，因田某甲进行康复训练时洛阳曙光康复机构没有营业执照，在其实际经营人韩曙光依法注册成立了洛阳曙光健康管理有限公司后向田某甲补开发票，程序上存在瑕疵，但结合本案的实际情况，符合常理，一审对该费用予以认定并无不当。综上所述，妇幼保健院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由新乡市妇幼保健院负担。本判决为终审判决。审判长 孙 峰审判员 张国飞审判员 高凤娜二〇二一年四月二十六日书记员 孙成明