江苏省盐城市亭湖区人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0902民初891号原告：陈宏明，男，1968年12月10日生，住盐城市盐都区。委托诉讼代理人：季梦莹，丁久卫，盐城市东城法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司，统一社会信用代码913209008401502470，住所地在盐城市建军东路**。负责人：宋建新，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘炜，江苏苏辰律师事务所律师。原告陈宏明与被告中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司(以下称人保盐城分公司)意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年2月2日立案后，依法适用简易程序，于同年3月3日、4月27日公开开庭进行了审理。原告陈宏明的委托诉讼代理人季梦莹、丁久卫，被告人保盐城分公司的委托诉讼代理人刘炜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈宏明向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付原告保险金16805.09元。2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由:2018年11月30日，原告的工作单位盐城玉杰建筑劳务有限公司为原告在被告处购买了保单号为PECJ201832090000000560建筑施工人员团体意外伤害保险一份。2019年7月9日，原告在中海万锦公馆一标工地受伤，于2019年7月9日至盐城市第三人民医院门诊治疗。后于2019年8月10日因病情恶化住院治疗。原告以保险合同约定，就该次意外伤害的损失向被告申请理赔，而被告拒不赔偿。被告人保盐城分公司辩称：1、原告提交法庭的举证材料中，保险单中投保人为盐城玉杰建筑劳务有限公司（以下称玉杰公司），但在工伤认定书中可以看出陈宏明与江苏鸿基建筑安装工程有限公司（以下称鸿基公司）之间存在劳动关系，因保险条款第1.2条被保险人的范围明确约定，被保险人必须和投保人之间存在劳动关系，所以本案原告陈宏明并非案涉保险合同的被保险人或者收益人。陈宏明不具备向我公司主张权利的主体资格。2、原告主张的医疗费为术后感染住院治疗发生的医疗费，并非建筑工地意外事故造成，所以不属于保险合同的赔偿范围。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。本院经审理认定事实如下:2018年11月30日，盐城玉杰建筑劳务有限公司在被告人保盐城分公司购买了保单号为PECJ20×××60建筑施工人员团体意外伤害保险，保险单载明，投保人盐城玉杰建筑劳务有限公司，工程名称万锦东园一期1#-12#楼工程，保险内容：按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险5万元；按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金5万元，每次事故门、急诊限额1000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险期间为2018年12月1日至2020年9月30日，保险费27000元。2019年7月9日，原告陈宏明在万锦东园8#楼拆模作业受伤，于当日至盐城市第三人民医院门诊治疗，后于同年8月10日住院治疗，用去医疗费用16805.09元，原告以保险合同约定向被告申请理赔未果，遂诉至本院。庭审中，原告提交以下证据:证据一、中国人民保险建筑施工人员团体意外伤害保险单一份，证明玉杰公司于2018年11月30日为万锦东园一期1#-12#楼工程施工人员投保了员工团体意外伤害险，保险期间为2018年12月1日至2020年9月30日，保险金额5万元/人，急诊限额1000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。证据二、盐城市人力资源和社会保障局工伤认定决定书一份，证明原告因为参与保单中工程项目的施工受伤并去医院治疗的事实。证据三、医疗费发票30张，证明原告受伤治疗花去的费用16805.09元，是2019年7月9日至2020年9月17日期间治疗发生的费用。证据四、诊断书、门诊病历、出院记录各一份，证明原告受伤并接受治疗的情况。证据五、2018年11月20日鸿基公司与玉杰公司签订的万锦东园一期工程木工承包协议书一份，证明万锦东园一期1#-12#楼工程的主体、二次结构的立模、拆模、场地内的其他零星木工项目均由鸿基公司发包给玉杰公司施工。本案原告是在拆除8号楼立模工程时受伤。证据六、2020年4月11日玉杰公司出具的证明:“兹有我单位职工陈宏明于2019年7月9日在我司施工盐城中海万锦公馆1标工地工作时受伤，送至盐城第三人民医院治疗。”，证明陈宏明系其单位职工，于2019年7月9日在其单位承建的盐城中海万锦公馆一标段工地工作时受伤，后送至第三人民医院治疗。证据七、2021年3月19日鸿基公司出具的情况说明：“我公司是中海万锦东园一期项目的总承包人，按照人社部建筑行业项目参保的相关规定，系我公司办理了该项目的参保手续。我公司将该项目1#至12#楼的木工部分分包给盐城玉杰建筑劳务有限公司施工。陈宏明系盐城玉杰建筑劳务有限公司组织的员工，与我公司不存在劳动关系。”证明鸿基公司系中海万锦东园一期项目的总承包人，后将该工程1#-12#楼木工部分分包给玉杰公司施工，陈宏明与其不存在劳动关系。被告质证意见:证据一、真实性无异议，关联性有异议，投保人为玉杰公司，陈宏明并非该公司职工，不属于该保单所涵盖的被保险人范围。证据二、真实性无异议，对原告在万锦东园工地受伤的事实无异议，但是从工伤认定书内容看，我司认为与陈宏明有劳动关系的单位为鸿基公司。证据三、真实性无异议，另我司认为于2019年7月9日发生的费用是意外导致的，之后发生的费用属于术后感染，成因为两种可能，一是医疗事故，二是患者自己的护理不当造成，与意外事故没有任何关系，所以不属于赔偿范围。证据四、真实性无异议，对住院记录的关联性有异议，意见同证据三。证据五、真实性请求法庭依法审查，该证据与本案不具有关联性。证据五、六、七都不能对抗原告已在盐城市人力资源和社会保障局以江苏鸿基建筑安装工程有限公司职工的身份申请工伤认定的事实。故对证据六、七的内容真实性被告不予认可。被告认为原告不可能同时与两个单位存在劳动关系，要确认陈宏明与玉杰公司存在劳动关系，首先应该撤销陈宏明在人社局的申请工伤认定的行政行为及行政决定书，然后再去审查原告与玉杰公司之间是否存在劳动关系。被告提交以下证据:证据一、团体建筑施工人员意外伤害保险条款2012版第一页，证明我司与投保人之间关于被保险人的范围有明确约定，被保险人必须和投保人之间存在劳动关系，且在建筑工程施工现场从事管理和作业。证据二、投保单，证明投保单中的投保人声明，可看出保险人提供的投保单已附投保险种所适用条款，保险人已向本人详细介绍条款。证据三、投保声明书，证明保险人已将保险条款及相关的法律条文内容向投保人进行明确说明。原告质证意见:证据一、内容无异议，在投保人购买该保险时，保险公司未尽如实告知义务及保单给付义务，应承担相应的责任。证据二、三、真实性无异议。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，玉杰公司与被告人保盐城分公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应按约履行各自义务。玉杰公司分包万锦东园一期1#-12#楼工程，并在被告人保盐城分公司购买了建筑施工人员团体意外伤害保险。原告提供的证据能够证明，其系玉杰公司安排在案涉保险合同约定的工地施工受伤，根据保险合同约定，被告作为保险人应承担相应赔偿责任，被告辩称原告与玉杰公司因无劳动关系不应赔偿的理由不能成立；被告辩称原告治疗费用可能一是医疗事故，二是患者自己的护理不当造成，与意外事故没有任何关系，所以不属于赔偿范围的意见，因无证据证明，本院不予采信。因此，被告应支付原告保险金(16805.09-100)*80%=13364.07元。综上，原告的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司应于本判决生效之日起十日内给付原告陈宏明保险金13364.07元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费220元，依法减半收取110元，由原告陈宏明负担22元，被告中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司负担88元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一式三份，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审判员  蔡福庆二〇二一年四月二十八日书记员  马文静附录法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。