四川省攀枝花市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川04民终334号 上诉人（原审原告）：徐玉，女，1975年8月7日出生，汉族，住四川省成都市高新区。 上诉人（原审原告）：何直萍，女，1948年1月13日出生，汉族，住四川省攀枝花市**。 委托诉讼代理人：徐玉（与何直萍系母女关系），女，住四川省成都市高新区。 被上诉人（原审被告）：攀钢集团总医院，住所地四川省攀枝花市**长寿路、攀枝花市东区瓜子坪。统一社会信用代码：12510300MB1042974D。。 负责人：王平，该院院长。 委托诉讼代理人：胡波，男，该院职工。 委托诉讼代理人：王赟，四川三才律师事务所律师。执业证号：××。 上诉人徐玉、何直萍因与被上诉人攀钢集团总医院（以下简称攀钢医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省攀枝花市东区人民法院（2020）川0402民初238号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月4日立案后，依法组成合议庭，于2021年3月23日公开开庭进行了审理。上诉人徐玉，上诉人何直萍的委托诉讼代理人徐玉，被上诉人攀钢医院的委托诉讼代理人胡波、王赟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 徐玉、何直萍共同上诉请求：请求撤销原判，依法改判，本案诉讼费由攀钢医院负担。事实和理由：一、一审法院对攀钢医院是否使用电子病历事实认定不清。（一）《电子病历应用管理规范（试行）》第六条“医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：……”、第七条“电子病历……应当……”、第九条“电子病历系统应当……”、第十条“有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名”、第十一条“电子病历系统应当采用权威可靠时间源”、第二十六条……。上述法规规定的电子病历是“应当”有，不是“绝对”要符合这些条件才能明确是电子病历。国家没有哪条法律、法规明确规定要全部符合上述条件才能算是电子病历，攀枝花市卫生健康委员会（以下简称攀枝花市卫健委）回函“电子病历应当满足《电子病历应用管理规范（试行）》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第二十六条等条款的基本要求，目前，攀钢医院尚不具备以上电子病历应用的基本要求”，和国家大力推进、发展医疗行业电子信息化技术政策，以及国家医疗行业电子信息化技术迅速发展普及的现象相违背。同时，司法实践中也没有看到必须要符合全部以上条件的才能认定为电子病历的判例，反而是在许多判例中看到电子病历系统中仅有次要功能时仍被认定为电子病历的情况。从攀钢医院电子病历系统使用的现状和鉴定现场获取的检材来看，攀钢医院的电子病历除了不具备“病历修改追溯能力”和“电子签名”外，其他功能完全符合电子病历的6个基本要求。而且攀钢医院不是依靠手写病历，而是依靠这套电子病历系统才能实现所有医疗业务的运转，实践证明攀钢医院就是使用电子病历系统。另外，上述两项电子病历功能缺失，也不属于核心功能和必备功能，不影响电子病历系统的正常运行。攀钢医院在2020年1月13日的《询问笔录》中，并未否认使用电子病历，只是因为管理技术原因不能提供电子病历。法院根据攀枝花市卫健委的回函，认为攀钢医院尚不具备电子病历运用的基本要求，对电子病历的效力不予确认错误。（二）鉴定机构出具的司法鉴定意见为：电子病历不真实、不完整，也证明攀钢医院实质形式上使用住院电子病历。如果一审法院不认可电子病历效力，只认可纸质病历，电子病历282页，纸质病历547页，纸质病历就应该把电子病历相同的页数删除，剩余的268页作为有效纸质病历。282页电子病历中包含一审法院认定事实中的“《内科住院病历》”，一审认定事实错误。（三）一审法院既然不认定电子病历的效力，为何还让徐玉、何直萍对电子病历与纸质病历存在差异的病程记录进行相关医疗损害鉴定。电子病历与纸质病历内容存在重大差异，就存在病历内容真假的问题，已经违反了病历书写的相关规定。一审法院一方面准许进行电子病历真实性鉴定，另一方面又不认可电子病历的效力，前后矛盾；二、一审法院对本案“病历”基本事实认知不清。按照《病历书写基本规范（试行）》和《电子病历应用管理规范（试行）》的规定，病历记录方式根据记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，电子病历与纸质病历具有同等效力。本案提及的“纸质病历”均指2019年11月3日徐玉在攀钢医院处复印的徐某某2019年1月5日至4月24日住院病历纸质版，该病历中有传统的手写部分，比如包括：会诊意见、医疗医保行政方面材料等。一审判决不认可电子病历的效力，又在审理过程中让徐玉进行医疗损害鉴定，让徐玉就电子病历与纸质病历差异部分进行真伪鉴定。又只认可封存纸质病历，又让徐玉证明病历修改就是病历伪造，直至目前，徐玉也没有弄清楚一审法院认定的病历是哪个；三、一审法院对徐玉、何直萍认可“封存纸质病历”真实性的基本事实认定错误。（一）封存病历虽然是徐玉、何直萍主动要求，但是徐玉、何直萍不认可封存病历的真实性才申请病历真实性鉴定。（二）封存的纸质病历是由住院电子病历打印而来属于病历的基本常识，徐玉、何直萍查阅了纸质病历后不认可纸质病历的真实性。而且鉴定机构作出电子病历不完整、不真实的鉴定意见，更加深了徐玉、何直萍的该认知；四、一审法院认定徐玉、何直萍无证据证明电子病历是伪造、篡改的基本事实错误。根据《声像资料司法鉴定执业分类规定》，电子数据鉴定的类别有“存在性鉴定”和“真实性鉴定”，其中“真实性鉴定”是对“特定形式的电子数据”的真实性或者修改情况进行鉴定。一审法院指定委托进行“真实性鉴定”，鉴定机构的鉴定意见为电子病历不真实、不完整，由此证明电子病历是因为伪造、篡改形成的假病历。电子病历和纸质病历均是攀钢医院提供，这两个版本有差异部分，应由攀钢医院来举证证明差异部分内容不是伪造、篡改，差异部分是否真实，而不是徐玉承担差异部分的鉴定责任；五、一审法院对徐玉提交攀钢医院重大医疗过错的证据不予认定错误。虽然医疗行业专业、复杂，但是徐玉认为一些过错可以通过证据、医疗法规、常识就能够认定，一审法院不能借医疗复杂性、专业性，完全推给医疗专家鉴定才能确认是否存在医疗过错。其一，徐某某在近一个月时间未进食水，全靠营养液支持，还在2019年4月21日和22日连续血液透析，而2019年4月21日至23日这三天未给徐某某输营养液，也未将改变医嘱的原因向家属说明，与日常病程记录“需要大量肠外营养液支持”相矛盾，其行为严重违反规定。其二，攀钢医院护士私自更换徐某某的人血白蛋白存在重大医疗过错。其三，攀钢医院护士严重违反血液透析操作规程，导致徐某某发生凝血现象，发生凝血现象时护士拖延时间处理存在医疗过错。其四，徐某某发生出血现象的化验结果00：13已经出具，攀钢医院医务人员在第二天上午8：01才出具医嘱，存在未及时医疗的过错。其五，《攀钢集团总医院麻醉知情同意书》上“何直萍”的签名以及“夫妻”不是本人书写；六、一审法院认定徐玉应当承担医疗损害相关鉴定和伪造、篡改病历鉴定责任存在根本性错误。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定，应当由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系以及不存在医疗过错承担举证责任。另外，通过鉴定已经证明电子病历不真实、不完整，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条和《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定，应当推定攀钢医院有过错，无须徐玉、何直萍再申请进行鉴定；七、一审判决书未提及攀钢医院护士私自更换人血白蛋白，2018年10月6日至2019年4月24日期间同一护士签名三种字体，2019年1月5日至4月24日病历资料无心电图、无医生亲笔签名、冒名书写病历，徐玉四次复印病历，徐玉与攀钢医院原医务科长通话录音等事实。综上，请求支持徐玉、何直萍的上诉请求。 攀钢医院辩称：医疗行为本身具有高风险而且专业程度非常强，医院按照医疗规范对患者进行治疗，就不应当承担治疗不能或者其他后果的责任，否则将导致所有的医院都不敢治病，医疗科学无法发展的后果。攀钢医院在对患者进行治疗的时候严格依照相关的医疗规范进行。患者的死亡有两个原因，第一本身疾病引起，第二年龄过大。徐玉、何直萍仅指出攀钢医院对电子病历有修改，还包括其他亲属代何直萍签字，但是这两个行为都不会导致患者徐某某病情加重或者死亡。一审法院在庭审中也多次向徐玉、何直萍进行释明，但徐玉、何直萍拒绝对攀钢医院是否存在诊疗过错，诊疗过错与损害后果之间是否具有因果关系进行鉴定，徐玉、何直萍没有依照法律规定完成举证证明责任，应当承担举证不能的后果。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 徐玉、何直萍共同向一审法院起诉请求：1.判令攀钢医院向徐玉、何直萍赔礼道歉。道歉形式为肾内科胡波和医务科原科长艾明在徐某某遗照前三鞠躬；2.判令攀钢医院向徐玉、何直萍支付医疗等费用共计566382.08元。其中死亡赔偿金322840元、误工费47061.09元、住院伙食补助费8800元、营养费补助11000元、医疗费35489.48元、鉴定费53300元、自费营养费12708元、护工费2120元、复印费1884.60元、律师费2100元、其他自费费用6890.76元、交通费11686.65元、血透耗材差价765元、丧葬费37956.50元、诉讼费11780元；3.判令攀钢医院向徐玉、何直萍支付精神损害抚慰金280000元。总计赔偿金额为846382.08元；4.请求法院判令攀钢医院支付诉讼费。 一审法院审理查明事实：2019年1月5日11时52分，徐某某因尿毒症被送至攀钢集团总医院就诊，《内科住院病历》记载，主诉：腹膜透析6年,血透1-年,左侧股体肌力减退半天；现病史:6年前因浮肿、纳差在我科诊断“慢性肾功衰尿毒症肾性贫血”行腹膜透析置管开始腹膜透析、促红素等治疗，行左上肢动静脉内瘘术失败，浮肿消退，纳差、乏力缓解，治疗好转出院。出院后居家规律腹膜透析，每日腹透液4袋。后患者尿量逐渐减少，门诊随访，期间腹膜平衡试验：高转运，超滤可，每日超滤1000ｍｌ左右，精神饮食可。2年前因咳嗽、咳痰、纳差在我科住院，予腹膜透析、对症、抗感染等治疗，住院期间患者出现幻视、胡言乱语、四肢不自主活动等表现，入院完善头部ＣＴ、ＭＲＩ、彩超、脑脊液等检查并请相关科室会诊诊断“1.肺部感染2.代谢性脑病”，予右股静脉置管术行血液滤过及ＣＶＶＨＦ等治疗，患者症状缓解。考虑患者腹膜功能有退化，建议尽早改为血液透析治疗，行腹膜平衡试验：高转运。遂继续给予维持性腹膜透析，促红素促造血，苯磺酸左旋氨氯地平、贝那普利控制血压，氯化钾补钾等治疗，病情缓解出院。1-年前患者不明原因出现双下肢乏力，行走受限，伴饮水进食呛咳，食纳差，并逐渐出现意识模糊，嗜睡，呼之能应，无头昏头痛，无胸闷、胸痛，无心慌，无咳嗽咳痰，无呼吸困难及喘息，无腹痛、腹泻，无黑便及血便，无发热。于我科住院，经完善相关检查，查“ＣＴ示：1.考虑左侧基底节区少量出血。2.脑白质脱髓鞘病变，脑萎缩；左侧基底节旁腔隙性脑梗塞”，诊断为“脑出血”，予“抗感染、营养神经”并行右股静脉置管，术后行血液透析及ＣＲＲＴ治疗，病情好转出院。半天前患者家属代述，患者上厕排便后突然出现左侧肢体无力，软瘫，不伴意识丧失，不伴言语不清，可准确对答，出现明显恶心呕吐，未诉头痛，伴有明显头晕，无胸闷、胸痛等表现，无发热、无耳鸣、无复视、视物模糊、进食及饮水呛咳，无明显肢体抽搐、二便失禁等表现。患者家属为进一步治疗就诊于我院急诊科，急诊科以“尿毒症”收住入院。发病来，患者神志清，精神欠佳，大便正常，小便量少，近期体重较前无明显变化。初步诊断为：1.慢性肾功衰尿毒症期维持性腹膜透析肾性贫血ＣＫＤ-ＭＢＤ血液透析；2.左侧肢体肌力减退原因待查；3.2型糖尿病；4.慢性胃炎急性发作；5.高血压病3级很高危组；6.尿毒症皮炎；7.双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘；8.双肺间质纤维化；9.肝脏囊肿；10.胆囊结石；11.脑萎缩；12.肝硬化脾大；13.高血压心脏病室间隔增厚心功ＩＩ-ＩＩＩ级。徐某某在肾内科住院治疗期间，肾内科进行了多次会诊，并数次与徐某某的家属徐玉、何直萍进行病患沟通。2019年1月5日，徐某某出具《授权委托书》，委托何直萍在其住院期间负责一切诊疗及相关事宜，包括了解病情、选择同意诊治方案等。2019年1月6日，徐某某出具《授权委托书》，委托徐玉在其住院期间负责一切诊疗及相关事宜，包括了解病情、选择同意诊治方案等。何直萍分别于2019年1月7日、2019年2月3日签署了《医院侵入性技术操作治疗知情同意书》，徐玉于2019年1月7日签署了《攀钢集团总医院麻醉知情同意书》、《深中心静脉穿刺置管知情同意书》。2019年2月26日徐某某在肾内科的《出院记录》记载，诊疗经过：入院紧急完善颅脑ＣＴ及全腹部ＣＴ，急查生化及血常规等检查。颅脑ＣＴ回示:1.右侧外囊出血破入右侧侧脑室。（出血量约35ｍｌ左右）2.左侧外囊软化灶。血常规：白细胞5.9＊10^9／Ｌ，红细胞4.41＊10^12／Ｌ血红蛋白145ｇ／Ｌ，中性细胞数4.7＊10^9／Ｌ；凝血六项：血浆Ｄ-二聚体定量0.6ｕｇ／ｍｌ,纤维蛋白（原）降解产物定量2.8ｕｇ／ｍｌ,凝血酶原时间测定14.2ｓ凝血酶原时间国际标准1.19,部分凝血活酶时间测定38.1ｓ,纤维蛋白原测定4.56ｇ／Ｌ,凝血酶时间14.7ｓ；降钙素原0.63ｎｇ／ｍｌ；总胆红素4.4ｕｍｏｌ／Ｌ，丙氨酸氨基转移酶22Ｕ／Ｌ，天门冬氨酸氨基转移酶19Ｕ／Ｌ，白蛋白40.1ｇ／Ｌ，肌酐1183ｕｍｏｌ／Ｌ，尿酸400ｕｍｏｌ／Ｌ，钾5.87ｍｍｏｌ／Ｌ，钙2.43ｍｍｏｌ／Ｌ，无机磷2.21ｍｍｏｌ／Ｌ。立即予患者请神经外科急会诊，与家属沟通后遵家属意见行内科保守治疗，予止血、加强超滤、甘露醇改善脑水肿、改善脑代谢、鼻饲加强营养支持，监测生命体征，定期监测生化、感染指标等治疗。颅内出血灶缓慢吸收，患者神志缓慢恢复，目前可简单应答，右侧肌力可，左侧肢体肌力0级。徐某某于2019年2月26日出院。出院诊断为：1.慢性肾功衰尿毒症期维持性腹膜透析肾性贫血ＣＫＤ-ＭＢＤ血液透析；2.右侧外囊出血伴血肿破入侧脑室；3.2型糖尿病；4.慢性胃炎急性发作；5.高血压病3级很高危组；6.尿毒症皮炎；7.双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘；8.双肺间质纤维化；9.肝脏囊肿；10.胆囊结石；11.脑萎缩；12.肝硬化脾大；13.高血压心脏病室间隔增厚心功ＩＩ-ＩＩＩ级。出院情况：患者神智有所恢复，可简单应答，右侧肢体肌力稍减低，左侧肢体有感觉无自主运动，肌力0级，偏瘫，懒言少语。查体：左侧肢体偏瘫。双下肢无水肿。出院医嘱：1.低盐低脂优质蛋白饮食，酌情控制饮水，脑出血后恢复期，继续康复治疗；2.注意休息，避免受凉、劳累，避免使用肾损害药物；3.保护造瘘手并加强锻炼，每日自查内瘘血管波动、血流震颤等变化，定期门诊护理，术侧肢体避免挤压、提重物等；4.遵医嘱用药：苯磺酸左旋氨氯地平片5ｍｇ口服每天一次；（诺和锐笔芯）门冬胰岛素注射液24ｉｕ皮下注射遵医嘱早中晚各8ｉｕ；重组人促红素注射液（ＣＨＯ细胞）（3000ＩＵ）3000ｉｕ皮下注射遵医嘱每周1次，每周4；5.门诊每月定期随访，复查血常规、肝肾功、电解质及铁参数等，以调整治疗方案；6.规律腹膜透析治疗；7.病情变化随时就诊。 2019年2月26日，徐某某入院攀钢集团总医院康复科。《内科住院病历》记载，主诉：左侧肢体乏力活动受限1＋月。现病史：1月前患者家属代述，患者上厕排便后突然出现左侧肢体无力，软瘫，不伴意识丧失，不伴言语不清，可准确对答，出现明显恶心呕吐，未诉头痛，伴有明显头晕，无胸闷、胸痛等表现，无发热，无耳鸣，无复视、视物模糊、进食及饮水呛咳，无明显肢体抽搐、二便失禁等表现。因患者既往有“尿毒症”病史，遂于我院肾内科住院治疗，行颅脑ＣＴ回示:1.右侧外囊出血破入右侧侧脑室。（出血量约35ｍｌ左右）2.左侧外囊软化灶。与家属沟通后遵家属意见行内科保守治疗，予止血、加强超滤、甘露醇改善脑水肿、改善脑代谢、鼻饲加强营养支持，监测生命体征，定期监测生化、感染指标等治疗。颅内出血灶缓慢吸收，患者神志缓慢恢复后出院。患者现可简单应答，右侧肢体肌力稍减低，左侧肢体有感觉无自主运动，左侧肢体活动受限，双下肢无感觉异常，今为力求进一步康复治疗，遂于我科就诊，门诊以“脑出血后遗症：左偏瘫；尿毒症”收入我科。患者现精神差，饮食差，睡眠一般，二便尚可，体重无明显变化。《出院记录》记载，诊疗经过：患者入院后查：ＰＣＴ回示：ＰＣＴ0.49↑ｎｇ／ｍｌ，血常规中：ＲＢＣ3.72↓＊10^12／Ｌ，ＨＧＢ128↓ｇ／Ｌ，ＬＹＭＰＨ%15↓%，ＭＯＮＯ%10.7↑%，ＰＴＨ：8.8↑ｐｍｏｌ／ｌ，生化中：ＴＰ63.5↓ｇ／Ｌ，Ａｌｂ30.9↓ｇ／Ｌ，Ｃｒｅａ484↑ｕｍｏｌ／Ｌ，Ｕｒｅａ18.46↑ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｋ＋2.88↓↓ｍｍｏｌ／Ｌ。腹部及颅脑ＣＴ回示：1.右侧外囊出血慢性期；2.左侧外囊脑软化灶；3.双肾萎缩；双肾囊肿；4.考虑肝硬化、脾大、肝右叶小囊肿；5.胆囊结石伴胆囊炎；6.腹膜腔积液。予以口服苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压，口服氯吡格雷片以抗血小板凝聚，多烯磷脂酰胆碱胶囊保肝。静滴脑甘激肽以改善脑功能，行电针、经颅超声、经皮神经电刺激，耐力训练，平衡训练，电动起立床站立训练等治疗促进康复。徐某某于2019年3月26日出院。出院诊断：1.脑出血后遗症：左偏瘫；2.慢性肾功衰尿毒症期维持性腹膜透析肾性贫血ＣＫＤ-ＭＢＤ血液透析；3.2型糖尿病；4.高血压病3级很高危组；5.尿毒症皮炎；6.双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘；7.双肺间质纤维化；8.肝脏囊肿；9.胆囊结石；10.脑萎缩；11.肝硬化脾大；12.高血压心脏病室间隔增厚心功ＩＩ-ＩＩＩ级；13.肠梗阻。出院情况：患者现精神可，左上肢偶有自主肌肉收缩，左侧肢体活动受限，双下肢无感觉异常，腹胀。康复评定：神清，语言不清晰，能回答简单问题，双侧瞳孔等大形圆直径3ｍｍ，对光反应灵敏，双侧眼球活动自如，无眼震，左侧中枢性面瘫，伸舌偏左，咽反射（＋）。颈软，无抵抗，四肢肌张力正常，四肢腱反射（＋＋），无明显痛触觉障碍，双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性。Ｂｒｕｎｎｓｔｒｏｍ偏瘫运动功能评价：左上肢1＋级，左手0级，左下肢1级，ＡＤＬ评分：15分。患者病情好转，出院，嘱患者于外科行“肠梗阻”相关检查及治疗。出院医嘱：1.肾内科、康复科门诊随访；2.加强平衡及患侧肢体训练；3.出院带药：氯吡格雷片＊1盒。 2019年3月26日，徐某某入院攀钢集团总医院肾内科。《内科住院病历》记载，主诉：腹膜透析6年，腹胀、腹痛3天。现病史：6年前因浮肿、纳差在我科诊断“慢性肾功衰尿毒症肾性贫血”行腹膜透析置管开始腹膜透析、促红素等治疗，行左上肢动静脉内瘘术失败，浮肿消退，纳差、乏力缓解，治疗好转出院。出院后居家规律腹膜透析，每日腹透液4袋。后患者尿量逐渐减少，门诊随访，期间腹膜平衡试验：高转运，超滤可，每日超滤1000ｍｌ左右，精神饮食可。2年前因出现幻视、胡言乱语、四肢不自主活动等表现，我院诊断“1.肺部感染2.代谢性脑病”，予右股静脉置管术行血液滤过及ＣＶＶＨＦ等治疗，患者症状缓解出院，院外继续给予维持性腹膜透析，促红素促造血。1-年前患者乏力，伴饮水进食呛咳，食纳差，并逐渐出现意识障碍，于我科住院，经完善相关检查，查“ＣＴ示：1.考虑左侧基底节区少量出血。2.脑白质脱髓鞘病变，脑萎缩；左侧基底节旁腔隙性脑梗塞”，诊断为“脑出血”，予“抗感染、营养神经”并行右股静脉置管，术后行血液透析及ＣＲＲＴ治疗，病情好转出院。2＋月前因意识障碍我科住院诊断“脑出血”，住院期间因不能耐受血液透析治疗，再次改为腹膜透析。近1月2.5%腹透液2ｌＣＡＰＤ6次，1.5%腹透液2ｌＣＡＰＤ1次。患者家属代述，3天前患者出现明显腹痛腹胀，伴腹透液浑浊，有白色絮状沉淀，腹膜透析超滤量1500ｍｌ／天，未诉头痛，伴有发热，无胸闷、胸痛等表现，无畏寒、咳嗽咳痰、恶心、呕吐、腹泻，无明显肢体抽搐、二便失禁等表现。25日我院查：腹透液ＷＢＣ-ＢＦ2248.6＊10^6／Ｌ，今日腹部ＣＴ：升结肠、横结肠及降结肠上部及部分乙状结肠广泛扩张积气，患者家属为进一步治疗于我院门诊就诊，门诊以“尿毒症”收住入院。发病来，患者嗜睡，已无小便，开塞露使用下有少量褐色大便每日一次，体重变化情况不详。初步诊断：1.慢性肾功衰尿毒症期维持性腹膜透析肾性贫血ＣＫＤ-ＭＢＤ；2.腹痛待查：腹腔感染；3.肠梗阻；4.右侧外囊出血伴血肿破入侧脑室；5.2型糖尿病；6.高血压病3级很高危组；7.尿毒症皮炎；8.双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘；9.双肺间质纤维化；10.肝脏囊肿；11.胆囊结石；12.脑萎缩；13.肝硬化脾大；14.高血压心脏病室间隔增厚心功ＩＩ-ＩＩＩ级。肾内科进行了多次会诊，并数次与徐某某的家属徐玉、何直萍进行病患沟通。徐玉于2019年3月26日签署了《医院侵入性技术操作治疗知情同意书》，于2019年4月7日签署了《攀钢集团总医院麻醉知情同意书》，于2019年4月9日签署了《深中心静脉穿刺置管知情同意书》，于2019年4月23日签署了《气管插管手术同意书》，于2019年4月24日签署了《患者入ＩＣＵ知情同意书》。何直萍于2019年4月16日签署了《医院侵入性技术操作治疗知情同意书》，于2019年4月17日签署了《攀钢集团总医院血透ＣＲＲＴ（连续性肾替代治疗）治疗知情同意书》、《攀钢集团总医院肾脏内科血液净化血管通路手术知情同意书》。《死亡记录》记载，诊疗经过：患者入院后完善相关检查，入院查血象高予头孢哌酮钠舒巴坦钠、替硝唑抗炎对症，苯磺酸左旋氨氯地平降压、胰岛素降糖等对症，予重组人促红素注射液促进红细胞生长，予腹膜透析等治疗。于4月17日患者高热，予换用亚胺培南西司他丁、伏立康唑抗感染、抗真菌治疗。于4月23日17:30左右查看患者，患者指氧饱和度低下，予加大氧流量及祛痰等治疗后效果仍不理想，请我科会诊后建议转科治疗，患者家属表示拒绝转科治疗。后患者突然出现氧饱和度进行性下降，呼之不应，再次向患者家属详细交代病情及风险，患者家属表示同意转我科进一步治疗。入科后患者呈神志呈深昏迷，大动脉搏动消失，立即予心肺复苏术、留置口咽通气导管、维持血压、加快补液、反复肾上腺素静推，气管插管术，呼吸机辅助呼吸等抢救措施，后患者虽恢复自主心率，但极不稳定，反复出现室颤等恶性心律失常，向患者家属详细交代病情及死亡风险，家属表示理解，并拒绝行心肺复苏等一切抢救措施，仅维持现有治疗，于00:45患者心电监护呈一直线，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，宣布临床死亡。死亡原因：脓毒血症、多器官功能衰竭。死亡诊断：1.慢性肾功衰尿毒症期维持性腹膜透析肾性贫血；2.脓毒血症；3.腹腔感染；4.肠梗阻；5.胆囊结石胆囊炎；6.多器官功能衰竭（呼吸、心脏、肾脏）；7.脑出血后遗症期；8.高血压病3级很高危组；9.高血压心脏病室间隔增厚心功ＩＩ-ＩＩＩ级；10.2型糖尿病；11.双肺间质纤维化；12.肝脏囊肿；13.尿毒症皮炎；14.肝硬化脾大；15.低蛋白血症；16.脑萎缩；17.双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘；18.呼吸心跳骤停。 同时查明，徐某某与何直萍系夫妻关系，两人育有女儿徐琴、徐玉，儿子徐智。徐某某原系攀钢集团攀枝花坤牛物流有限公司职工，于2019年4月24日00时45分抢救无效，被宣布临床死亡。 2020年9月7日，四川省宜宾市屏山县锦屏镇柏香社区村民委员会出具《证明》，载明：“兹证明徐敬安系四川省宜宾市屏山县柏香村**村民，死于1959年9月8日；徐敬安的配偶兰真福,系四川省宜宾市屏山县柏香村**村民,死于1974年11月6日;以上二人育子徐某某,身份证号码:510402194501××××,于1964年应征入伍,转业后到攀枝花工作与何直萍结婚”。 2020年9月9日，徐琴向一审法院提交《自愿放弃参加诉讼申请》，载明：“本人徐琴（身份证：510402197205××××），系父亲徐某某，母亲何直萍的女儿，我共有子妹3人,分别为老大徐智,老幺徐玉，针对我母亲何直萍和妹妹徐玉对攀钢集团总医院提起诉讼一案，我本人自愿放弃作为原告诉讼的权利,不作为本案原告参加诉讼。” 2020年9月10日，徐智向一审法院提交《自愿放弃参加诉讼申请》，载明：“本人徐智，身份证号510402197105××××，系父亲徐某某，母亲何直萍的儿子，我共有子妹三人,分别为老大徐智,老二徐琴,老三徐玉，针对我母亲何直萍和妹妹徐玉对攀钢集团总医院提起诉讼一案，我本人自愿放弃作为原告诉讼的权利,不作为本案原告参加诉讼。” 一审审理过程中，经徐玉、何直萍申请，一审法院于2020年6月24日委托湖北诚实计算机司法鉴定所对徐某某在2019年1月5日至4月24日在攀钢集团总医院住院期间，在住院系统、护理系统、医学影像诊断报告等系统里的全部病历进行真实性鉴定，包括病历首次生成时间，末次生成时间，病历修改、删除时间和内容，修改、删除操作的医务人员姓名，病历质控进行鉴定。2020年8月6日，湖北诚实计算机司法鉴定所作出鄂诚实鉴［2020］电子鉴字第17号《司法鉴定意见书》，载明：“分析说明：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。本次鉴定发现患者徐某某的电子病历数据中,有26条电子病历记录在打印成纸质档病历后仍然被修改一次或多次,造成有几个版本的病历，有4条病程记录在患者出院后被修改,有15条病程记录是在患者出院后新增加的,有1条病程记录（2019-1-88:54:53创建）在21天后被修改,有1条病程记录（2019-2-117:27:20创建）在1个月之后被修改，有1条病程记录（2019-1-2417:11:57创建）在6天之内被修改多达34次,有1条病程记录（2019-01-1712:23:50创建）在13天内经历了15次修改。另外,把取证的电子病历与法院邮寄来的纸质病历进行比对，发现有5条病程记录的内容存在较大不一致,甚至有的表述是完全相反的,说明确实存在不同版本的病历。另查实该医院电子病历管理系统缺乏质控功能,故没有起到病历质量控制的作用，不能及时发现和制止不合理的病历修改行为，这也导致医师对电子病历做的任何修改只能留下操作名称和修改时间,但不会保存修改内容的痕迹，使得鉴定人无法还原电子病历修改前的内容,故不能直接对修改的内容进行鉴定。综上所述,根据鉴定发现患者徐某某在攀钢集团总医院住院期间的电子病历数据有多处修改和新增的情况,综合认定该电子病历数据不完整、不真实。鉴定意见：本鉴定小组通过到医院现场取证以及对检材进行综合分析，形成鉴定意见如下:徐某某2019年01月05日一04月24日在攀钢集团总医院住院期间的电子病历存在多处修改和新增行为，该电子病历不完整、不真实。”徐玉、何直萍因此次鉴定支付鉴定费47500元。 经徐玉、何直萍申请，一审法院于2020年8月5日委托四川中典司法鉴定所对：1.时间为“2019年4月17日”的《攀钢集团总医院麻醉知情同意书》上落款处“何直萍”的签名字迹是否是何直萍本人书写。2.时间为“2019年4月17日”的《攀钢集团总医院麻醉知情同意书》上落款处“夫妻”的书写字迹是否是何直萍本人书写进行鉴定。2020年8月18日，四川中典司法鉴定所出具中典司鉴[2020]文书鉴字2007011号《司法鉴定意见书》，其上载明：1.时间为“2019年4月17日”的《攀钢集团总医院麻醉知情同意书》上落款处“何直萍”的签名字迹不是何直萍本人书写。2.时间为“2019年4月17日”的《攀钢集团总医院麻醉知情同意书》上落款处“夫妻”的书写字迹不是何直萍本人书写。徐玉、何直萍因此次鉴定支付鉴定费5800元。 一审法院于2020年9月9日向攀枝花市卫健委发出《攀枝花市东区人民法院关于医院病历的咨询函》，向其咨询：1.电子病历与纸质病历是否均对外发生法律效力；2.若电子病历与纸质病历记载的内容不一致，应以何种病历记载为准；3.攀钢集团总医院是否启用电子病历；4.病历书写不规范与病历伪造、篡改的区别。攀枝花市卫健委于2020年10月27日向一审法院复函，载明：一、关于“电子病历与纸质病历是否均对外发生法律效力”的问题。依据《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第二条“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案”，第四条“按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力”。二、关于“若电子病历与纸质病历记载的内容不一致,应以何种病历记载为准”的问题。依据《医疗机构病历管理规定(2013年版)》、《电子病历应用管理规范(试行）》的相关规定,符合要求的归档状态的电子病历与归档后的纸质病历记载的内容应该一致。三、关于“攀钢集团总医院是否启用电子病历”的问题。电子病历应满足《电子病历应用管理规范(试行)》中第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条和第二十六条等条款的基本要求。目前,攀钢集团总医院尚不完全具备以上电子病历应用的基本要求。四、关于“病历书写不规范与病历伪造、篡改的区别”的问题。根据《病历书写基本规范》第三条之规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”,病历书写、修改应该是真实诊疗行为的记录和完善。而伪造、篡改病历是掩盖诊疗活动失误的一种行为，不是诊疗行为的真实记录。 本案审理过程中，一审法院多次向徐玉、何直萍释明举证责任的划分问题，释明徐玉、何直萍需对徐某某在攀钢医院处治疗期间的电子病历与纸质病历比对中存在差异的病程记录内容与徐某某的死亡结果之间是否存在因果关系，以及该差异是否为伪造、篡改病历的情形进行鉴定。同时还需对攀钢医院在对徐某某的整个诊疗活动中是否存在过错、该过错与徐某某所受损害之间是否存在因果关系进行鉴定以补强证据。徐玉、何直萍虽然对经双方封存归档的纸质病历的真实性、合法性、关联性无异议，但以案涉电子病历不真实、不完整为由不申请鉴定。攀钢医院于2020年11月24日向一审法院口头申请上述鉴定，后撤回鉴定申请，不同意申请鉴定。庭审中，一审法院再次向徐玉、何直萍和攀钢医院释明并询问是否申请鉴定，徐玉、何直萍和攀钢医院均明确表示拒绝申请上述鉴定。 一审法院认为：徐玉、何直萍以医疗损害责任纠纷提起诉讼，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗损害侵权责任的构成要件包括四个方面：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害事实；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员有过错。医疗损害责任纠纷一般情况下适用过错责任归责原则，即徐玉、何直萍应当举证证明攀钢医院在对徐某某的诊疗过程中，攀钢医院的诊疗行为与徐某某的死亡后果有因果关系，且攀钢医院的诊疗行为存在过错。但根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，在医疗机构存在伪造、篡改或者销毁病历资料等特殊情形下，可适用过错推定的原则。 就本案而言，首先，徐玉、何直萍主张攀钢医院存在未给徐某某输入营养液、用药不规范、诊疗操作不规范等重大医疗过错，因医疗活动具有高度专业性、相当复杂性，同时具有一定风险性，对于诊疗行为是否存在过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系，有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。在案件审理过程中，徐玉、何直萍虽对经双方封存归档的纸质病历的真实性、合法性、关联性无异议，但坚持以电子病历不真实、不完整为由不申请鉴定，导致本案鉴定不能，致使不能通过鉴定的方式查明攀钢医院的诊疗行为与徐某某死亡后果之间是否存在因果关系，也不能查明攀钢医院在治疗徐某某的过程中是否具有过错及过错程度。徐玉、何直萍没有对自己的诉讼主张完成举证责任，应当承担举证不能的法律后果。 其次，徐玉、何直萍主张经四川中典司法鉴定所鉴定，2019年4月17日的《攀钢集团总医院麻醉知情同意书》上的“何直萍”的签名及“夫妻”的书写字迹不是何直萍本人书写。但在此之前，徐玉多次签署的《攀钢集团总医院麻醉知情同意书》的内容与2019年4月17日的《攀钢集团总医院麻醉知情同意书》记载的内容相同，可以视为攀钢医院就麻醉可能出现的问题对徐某某的近亲属进行了告知。因此，该签名的真实性与否不能直接作为攀钢医院诊疗过错的认定依据。综上，徐某某的死亡是因自身疾病导致，还是因攀钢医院的过错所致，因本案未进行鉴定，徐玉、何直萍亦未提交直接的证据予证明，故本案就现有的证据无法判定徐某某的损害后果与攀钢医院的诊疗行为之间有必然的因果关系，进而不能认定攀钢医院在诊疗过程中存在过错，导致了徐某某的死亡结果。 最后，徐玉、何直萍主张攀钢医院存在伪造、篡改电子病历的情形，应推定攀钢医院有过错并由攀钢医院承担全部赔偿责任，但徐玉、何直萍未能就攀钢医院存在伪造、篡改电子病历的事实承担举证责任。其一，根据攀枝花市卫健委的复函记载，目前攀钢医院尚不完全具备电子病历应用的基本要求。电子病历的管理及应用有完备的法律规定予以规制，在攀钢医院尚不完全具备电子病历应用的基本要求的前提下，电子病历的效力一审法院不予确认，电子病历不能作为本案认定事实的依据。本案应以经双方封存的已归档的纸质病历作为本案认定事实的依据。其二，电子病历的修改可能是对真实诊疗行为的完善也可能是掩盖诊疗活动失误的一种行为。在电子病历与纸质病历具有同等效力的前提下，徐玉、何直萍需举证证明电子病历的修改就是为了掩盖攀钢医院诊疗活动的失误。根据中华人民共和国卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十二条的规定，医学会受理医疗事故技术鉴定后，就会通知医疗事故争议双方当事人按照《医疗事故处理条例》第二十八条规定提交医疗事故技术鉴定所需的材料，对不符合受理条件的，医学会不予受理。因此，对医疗鉴定材料包括病历材料的审查是医学会进行医疗鉴定的前提，医学会可以通过现有的病历资料判定攀钢医院是否存在伪造、篡改、隐匿病历资料等情况，进而确定医疗机构对患者的诊疗是否存在过错。但徐玉、何直萍以电子病历不真实、不完整为由拒绝申请相关医疗鉴定，进而导致鉴定不能，致使案涉电子病历是否存在伪造、篡改的情形无法查明，且徐玉、何直萍也没有其他证据证明电子病历存在伪造、篡改的事实，应自行承担举证不能的法律后果。 综上所述，徐玉、何直萍没有对自己的诉讼主张完成举证责任，应当承担举证不能的法律后果。故徐玉、何直萍要求攀钢医院承担赔偿责任及赔礼道歉的诉讼请求，事实依据不足，一审法院不予支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条、第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：驳回徐玉、何直萍的全部诉讼请求。案件受理费12264元，鉴定费53300元，由徐玉、何直萍负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。徐玉、何直萍（以下统称为徐玉）提交如下证据：一、《国务院办公厅关于促进“互联网＋医疗健康”发展的意见》等资料，拟证明：攀钢医院使用电子病历以及电子病历的有效性。二、《三级综合医院评审标准》（2011年版）、《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版），拟证明：1.攀钢医院使用电子病历以及电子病历的有效性；2.攀钢医院的医疗过错行为。三、徐某某2016年11月13日《出院病情证明书》，拟证明：1.攀钢医院滥用抗生素致徐某某住院期间精神行为异常；2.一审判决查明徐某某病情不正确，不是由徐某某本身疾病引起的精神异常。四、徐某某2018年9月6日由华西医院出具的《出院病情证明书》，拟证明：1.徐某某未患高血压心脏病间隔增厚心功Ⅱ-Ⅲ级；2.一审判决查明徐某某患高血压心脏病间隔增厚心功Ⅱ-Ⅲ级不正确；3.徐某某2019年1月5日内科住院病历记载既往史疾病“室间隔增厚三尖瓣反流、心功Ⅱ-Ⅲ级”不真实。五、徐某某2019年4月13日晚住院照片，拟证明：1.徐某某大腿根深静脉置管处渗血，凝血化验结果单当晚00:13已作出（化验结果超标10倍以上），但攀钢医院医务人员第二天才医疗止血，攀钢医院未及时医疗；2.徐玉要求化验疑似出血大便，攀钢医院在投诉后才同意化验，攀钢医院态度恶劣。六、徐玉与攀钢医院ＩＣＵ梁晓新医生通话录音，拟证明：1.徐玉是梁晓新医生告知才拒绝进ＩＣＵ；2.攀钢医院肾内科相关人员重大医疗过错行为已致徐某某奄奄一息，还要求转科到ＩＣＵ，并让徐玉拒绝签字，达到推卸责任的目的。七、徐玉、何直萍向攀钢医院反映胡波等医疗作风情况录音，拟证明：1.攀钢医院管理混乱，对徐玉反映其医务人员的医疗作风不进行处理，是导致徐某某死亡因素之一；2.徐玉反映胡波等医疗行为后，胡波对徐玉医疗服务态度变本加厉，是导致徐某某死亡原因之一；3.攀钢医院在一审未承认徐玉有过投诉，一审法院在判决书中未对此裁定。八、徐玉与董世河（徐某某的护工）谈话录像，拟证明：徐某某于2019年3月26日第二次入住攀钢医院肾内科前身体状况稳定、良好。九、徐某某2019年3月26日入院部分病历，拟证明：1.一审法院认可徐玉提交纸质病历有效性；2.徐玉对封存纸质病历真实性不予认可，一审法院判定徐玉认可封存病历真实性错误；3.一审法院不认可电子病历效力错误。十、徐某某2019年1月5日至4月24日住院电子病历后台数据，拟证明：1.徐某某2019年1月5日至4月24日住院电子病历异常修改数量比鉴定机构提供的数量还多，与鉴定机构鉴定住院电子病历不真实、不完整相印证；2.一审法院不认定电子病历效力错误，同时判定徐玉未完成电子病历不真实、不完整的举证证明责任错误。十一、徐玉（139××××6345）手机通话记录单，拟证明：1.徐玉多次投诉攀钢医院医务人员医疗过错行为；2.攀钢医院是三甲医院，对患者及其家属的投诉应当有录音、录像等，但是徐玉在一审取证时，攀钢医院未提供。十二、徐某某医疗、丧葬徐玉支付的交通油费发票，拟证明：1.因徐某某医疗、丧葬，徐玉发生的交通油费；2.攀钢医院违规未给徐玉复印全部病历，导致徐玉数次复印产生交通油费。十三、徐某某2019年4月16日至17日在攀钢医院的输液卡，拟证明：1.攀钢医院使用无资质护士给徐某某医疗；2.攀钢医院2019年4月16日给徐某某输入一瓶人血白蛋白，医嘱是两瓶人血白蛋白。十四、卫生部《关于医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知》，拟证明：攀钢医院血液透析医务人员必须要有资质，且在执业管理机构登记。十五、卫生部关于印发《血液净化标准操作规程2010版》的通知，拟证明：1.徐某某2019年1月5日脑出血是攀钢医院重大医疗过错所致；2.徐某某2019年4月24日死亡是攀钢医院重大医疗过错所致。十六、金宝ＣＲＲＴ上级视频截图，拟证明：给徐某某行血液透析的机器具有拷贝功能，且简单，和Ｕ盘一样，透析机数据能够清楚证明攀钢医院的重大过错行为。十七、攀钢医院给徐某某开具医嘱“胰激肽原酶肠溶片和贝前列素钙片”包装，拟证明：攀钢医院未调整徐某某的抗凝药物，致其脑出血。十八、华西医院给徐某某开具的医嘱“贝前列素钙片”包装，拟证明：攀钢医院未调整徐某某的抗凝药物，致其脑出血。十九、高速公路ＥＴＣ提供徐玉交通明细表的邮箱截图，拟证明：徐玉处理徐某某医疗、丧葬事宜支付交通费。 攀钢医院对徐玉二审提交证据质证意见如下：对证据《国务院办公厅关于促进“互联网＋医疗健康”发展的意见》、《三级综合医院评审标准》（2011年版）、《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）的真实性、合法性认可，关联性和证明目的有异议。对证据徐某某2016年11月13日《出院病情证明书》、徐某某2018年9月6日由华西医院出具的《出院病情证明书》的真实性、合法性、关联性均无异议，但不认可证明目的。对证据徐某某2019年4月13日晚住院照片、徐玉与攀钢医院ＩＣＵ梁晓新医生通话录音、徐玉与董世河（徐某某的护工）谈话录像的真实性、合法性、关联性、证明目的均不认可。对证据徐某某2019年3月26日入院部分病历、徐某某2019年1月5日至4月24日住院电子病历后台数据真实性、合法性、关联性均予以认可，但不认可证明目的。对证据徐玉（139××××6345）手机通话记录单不予认可，因为系打印件。徐某某医疗、丧葬事宜徐玉支付的交通油费发票真实性予以认可，但不认可关联性和证明目的。对证据徐某某2019年4月16日至17日在攀钢医院输液卡予以认可，但不认可证明目的。对证据卫生部《关于医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知》、卫生部关于印发《血液净化标准操作规程2010版》的通知真实性予以认可，但需要审核文件是否有效，不认可证明目的。对证据金宝ＣＲＲＴ上级视频截图、攀钢医院给徐某某开具的医嘱“胰激肽原酶肠溶片”包装手机拍摄照片、华西医院给徐某某开具的医嘱“贝前列素钙片”包装、高速公路ＥＴＣ提供徐玉交通明细表的邮箱截图均不予认可。 本院对徐玉提交的上述证据依法审核认为：第一、二、三、四、五组证据具有真实性、合法性，不具有关联性，本院依法不予采纳；第六、七、八组证据攀钢医院对真实性提出异议，徐玉未提交原始载体，本院无法确认真实性，本院依法不予采纳；第九、十组证据虽然具有真实性、合法性、关联性，但一审判决对徐玉主张电子病历存在多处、多次修改，电子病历不完整的证明目的予以确认，攀钢医院对此也予以认可，本院对该证据依法予以采纳；第十一、十二组证据具有真实性、合法性，不具有关联性，本院依法不予采纳；第十三组证据具有真实性、合法性、关联性，对徐玉主张的证明目的不予确认；第十四、十五组证据具有真实性、合法性、关联性，但不能证明徐玉主张的证明目的；第十六组证据法院无法确认真实性、关联性，依法不予采纳；第十七组证据没有附医疗费用发票对应的处方签，攀钢医院否认电脑记录照片的真实性，本院无法据此确认证据真实性、关联性，本院依法不予采纳；第十八、十九组证据法院无法确认真实性、关联性，依法不予采纳。 本院对徐玉在二审庭审中对一审审理查明事实提出的异议依法审核认为：1.记载徐某某入院时间为2019年1月5日11时52的《内科住院病历》载明：急诊科以“尿毒症”收住入院；2.徐某某《内科住院病历》第4页载明“2019年1月5日初步诊断：13.高血压心脏病室间隔增厚心功Ⅱ-Ⅲ级；2019年2月26日修正诊断：13.高血压心脏病室间隔增厚心功Ⅱ-Ⅲ级”；3.徐某某2019年3月26日《内科首次病程记录》第1页载明：病例特点：……2年前出现幻视、胡言乱语、四肢不自主活动等表现……；4.《死亡记录》记载：……4月23日17:30左右查看患者，……患者家属表示拒绝转科治疗……，2019年4月23日《日常病程记录》记载：……建议ＩＣＵ治疗。患者家属（小女儿）拒绝……；5.《死亡记录》记载：……并拒绝行心肺复苏等一切抢救措施；6.该内容与攀枝花市卫健委的复函内容一致；7.徐玉签名捺印确认的2020年12月8日《询问笔录》第2页载明“审判员：今天通知你们来是因为徐玉与攀钢医院医疗损害责任纠纷一案。因开庭时攀钢医院提交了徐某某的封存病历，因当天时间原因没有组织双方拆封质证，现通知双方来就攀钢医院提交的封存病历当场拆封并进行质证。现当徐玉、攀钢医院双方的面拆封3份封存病历（略），双方对拆封的病例进行质证。徐玉：对拆封的病历真实性合法性关联性认可”。此外，一审法院2020年9月7日《询问笔录》、2020年9月30日《询问笔录》、2020年11月30日《询问笔录》、2020年12月2日《庭审笔录》中均记载一审法院向徐玉进行释明，徐玉答复不申请对攀钢医院存在医疗过错进行司法鉴定。因此，一审法院审理查明的上述事实证据充分，徐玉提出的事实异议理由不能成立，本院依法不予采纳。 本院对一审审理查明事实依法予以确认。 本院二审审理查明：攀钢医院在二审中陈述“攀钢医院对患者的病情以及诊疗过程的记载首先使用电脑进行记载，上级医师有权对记录不完整、不规范、错误的部分电子病历进行修改。住院纸质病历是住院电子病历打印形成，住院纸质病历应当在患者出院后三日内归档；已经归档的纸质病历不允许修改。本案住院电子病历在患者徐某某住院期间、出院后三日内，出院三日以后均存在修改情况”。 本院根据上诉人的上诉请求，被上诉人的答辩意见，归纳本案二审争议焦点问题如下：一、应否确认电子病历的效力；二、双方封存的纸质病历应否采纳；三、能否依据鉴定意见认定攀钢医院伪造、篡改病历，推定攀钢医院存在过错；四、本案中能否不进行司法鉴定而由法院直接认定攀钢医院存在过错；五、徐玉、何直萍主张的损失金额如何认定。本院对上述争议焦点问题逐一评判如下： 本院认为，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外”的规定，本案应当适用《中华人民侵权责任法》以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》法释〔2017〕20号的规定进行审理。 一、《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第四条规定“按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力”。根据攀钢医院二审陈述住院电子病历、住院纸质病历的形成过程，应当认定住院电子病历与封存纸质病历具有同等效力。 二、2020年12月8日一审法院对徐玉、攀钢医院共同封存纸质病历进行当庭拆封，组织双方当事人当庭进行质证并形成《询问笔录》，徐玉核对笔录无误后签名捺印予以确认。《询问笔录》记载徐玉对封存纸质病历的质证意见为“对拆封的病历真实性合法性关联性认可”，而非徐玉二审陈述其在一审中的真实意思只是对封存病历这一行为真实性认可。徐玉至二审判决作出前未提交证据推翻其一审自认，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百四十二条“当事人在第一审程序中实施的诉讼行为，在第二审程序中对该当事人仍具有拘束力。当事人推翻其在第一审程序中实施的诉讼行为时，人民法院应当责令其说明理由。理由不成立，不予支持”的规定，双方封存纸质病历也应当予以采纳，与电子病历具有同等效力。徐玉对攀钢医院陈述纸质病历系电子病历打印形成这一事实没有否认，对于纸质病历与电子病历记载内容不一致部分，应当按照病历书写相关医疗规范、病历归档管理规定和证据审核认定的法律司法解释规定，依法予以认定。 三、所谓伪造病历资料，是指故意制造假的病历资料或者删改病历资料，以掩盖原真实病历资料，从而违背客观事实，以达到逃避责任的行为。所谓篡改，是指使用作伪的手段改动原文或歪曲原意。从本案查明徐某某住院病历形成过程，结合攀枝花市卫健委的回函意见，足以认定攀钢医院实际采取住院纸质病历归档管理制度，住院电子病历并未执行归档管理制度。攀钢医院住院纸质病历是由住院电子病历打印形成，患者徐某某的纸质病历已由徐玉、攀钢医院在发生争议后共同进行封存，徐玉在一审中对封存纸质病历进行质证时认可封存纸质病历的真实性，徐玉以电子病历存在修改、不完整这一事实，主张攀钢医院伪造、篡改病历，证据不充分。即便按照徐玉所称其质证意见的真实意思表示是对封存病历行为真实性予以认可，根据纸质病历与电子病历具有同等效力的规定，攀钢医院对住院电子病历的修改，也不足以否定纸质病历的真实性，不能以此证明攀钢医院伪造、篡改病历资料。因此，徐玉主张本案应当适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第三项“伪造、篡改病历资料”的规定，推定攀钢医院有过错的上诉理由，证据不足，本院依法不予支持。 四、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》法释〔2017〕20号第十六条“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”的规定，是对如何认定医疗机构及其医务人员诊疗过错作出的明确规定。徐玉上诉主张攀钢医院存在诸如患者发生出血情况后未及时治疗、严重违反血液透析操作规程、改变医嘱未说明原因且不符合患者身体实际情况等违反诊疗规范的行为，涉及到医学专业知识，需要由具备鉴定资质的司法鉴定机构依法作出认定，法院无法直接作出认定。即便认定医务人员的诊疗行为违反医疗规范，按照上述司法解释规定，对医疗机构过错行为还应当综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素予以认定，法院不具备相应的上述医疗专业知识，无法作出认定。徐玉主张本案中攀钢医院存在医疗过错无需进行司法鉴定，法院可以直接作出认定的上诉理由不能成立。 依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》法释〔2017〕20号第四条第二款“患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”的规定，徐玉应当对其主张攀钢医院有医疗过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系承担举证证明责任。一审法院已经多次向徐玉进行释明，徐玉一直坚持不申请进行司法鉴定，徐玉未完成其举证证明责任，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，徐玉应当承担举证不能的不利后果。基于此，徐玉主张的损失费用金额在本案中已无认定的必要，本院不作审理认定。 对于徐玉上诉提出一审法院对于相关事实未在判决书中予以叙述、认定问题。法院裁判文书应当根据案件具体情况，对审理查明涉及法律关系或者请求权认定的事实着重叙述，对其他事实可归纳、概括性陈述。 关于鉴定费问题。虽然徐玉申请鉴定并预交鉴定费用，但是鉴定意见为住院电子病历存在多处修改、不完整，证明了徐玉主张的事实成立，鉴定费应当由攀钢医院负担。 综上，徐玉、何直萍的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费12264元，鉴定费53300元，由徐玉、何直萍共同负担案件受理费12264元，攀钢集团总医院负担鉴定费53300元；二审案件受理费4632元，由徐玉、何直萍共同负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 饶庆华 审 判 员 胥 军 审 判 员 李 涛 二〇二一年四月十二日 法官助理 鲁 艳 书 记 员 尚纯杰