河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫07民终1416号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司.住所地:郑州市花园路**。负责人：朱海涛，总经理。委托诉讼代理人：王广飞，河南牧野律师事务所律师。委托诉讼代理人：蔡秀玲，河南牧野律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：白翠兰，女，1966年7月14日出生，汉族，，住河南省辉县委托诉讼代理人：马腊成，系白翠兰配偶。委托诉讼代理人：郎胜利，新乡市辉县市众信法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南分公司）因与被上诉人白翠兰人身保险合同纠纷一案，不服河南省辉县市人民法院（2020）豫0782民初5787号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险河南分公司的委托诉讼代理人王广飞，被上诉人的委托诉讼代理人马腊成、郎胜利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险河南分公司上诉请求：依法撤销一审判决，改判驳回白翠兰的诉讼请求。事实和理由：订立保险合同时，白翠兰故意未履行自身健康状况××，人寿保险河南分公司在了解情况后已依法行使了合同解除权，对于白翠兰的医疗费不应予以赔付。白翠兰辩称，一审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求依法驳回上诉、维持原判。白翠兰向一审法院起诉请求：1．依法确认人寿保险河南分公司解除保险合同行为无效；2．依法要求人寿保险河南分公司按合同约定支付理赔款17万元；3．人寿保险河南分公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2019年9月6日，中国人寿保险股份有限公司辉县支公司业务员张某,4通知白翠兰和其丈夫马腊成两人去公司体检身体，项目是“云康体检”，就是把手放在机器上一按就可以体检出身体是否健康。白翠兰和马腊成体检过后，均没什么大的毛病。张某,4让马腊成买保险，往手机APP上注单时，核保未通过。白翠兰注单时，核保通过，当天给白翠兰注单成功。等保单出来后，张某,4就把保单给白翠兰送过去了。2019年9月6日，白翠兰作为××保险（2019版）、国寿附加康宁两全保险（2019版）、国寿百万如意行两全保险（庆典版）、国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险（庆典版）、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，并缴纳首期保险费11647元。合同（组）号码2019-4××××0-00013482-4，投保单号1191410002963549，被保险人是白翠兰，以上险种约定的保险金额分别是60000元、60000元、100000元、100000元、10000元，保险期间分别是终身、27年、22年、22年、1年，交费期满日分别是2029年09月06日、2029年09月06日、2034年09月06日、2034年09月06日、2020年09月06日，标准保费分别是5604元、1500元、4320元、183元、40元。交费方式年交，交费日期每年的09月07日，首期保费合计11647元。合同生效日期2019年9月7日。电子投保单告知事项中投保人、被保险人选择均为“否”，其中包括：诊疗、检查经历：过去3个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗；过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术。声明与授权无白翠兰签字确认。2019年9月6日，白翠兰作为投保人在人寿保险河南分公司处投保了国寿如E康悦百万医疗保险（C款）、国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险，并缴纳保险费1824元。合同号2019-4××××0-984-65052810-0，投保单号1191410002963550，被保险人是白翠兰，受益人是马腊成。其中国寿如E康悦百万医保险（C款）的保险金额是6050000元，保险费1228元；国寿如E康悦百万医疗保险（C款）第四条保险责任，在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：（一））住院医疗费用保险金被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法：（二）给付比例。本合同约定的医疗费用给付比例为100％；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60％。（三）年免赔额。年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10，000元。（四）医疗费用保险金计算方法。在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内从本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险的保险金额是10000元，保险费596元；保险期间是1年，合同生效日期2019年9月7日，合同期满日2020年9月6日。电子投保单告知事项中投保人、被保险人选择均为“否”，其中包括：诊疗、检查经历：过去3个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗；过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术。声明与授权有白翠兰签字确认。该声明与授权载明：本人同意中国人寿股份有限公司向医疗机构、行政司法机关、单位和个人检索、调阅、摘抄、复印或其他方式获取任何本人或被保险人与投保申请相关的资料。本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人健康及其他情况的任何医疗机构、行政司法机关、单位和个人，均可将有关资料提供给中国人寿保险股份有限公司。本人愿意承担由此产生的一切法律责任。投保人白翠兰在人身保险投保提示书上选择“同意”，并签字确认。个人保险基本条款第四条约定明确说明与如实告知。订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。申请恢复本合同效力时，投保人应如实告知被保险人当时的健康状况。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定××，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。2019年9月16日，人寿保险河南分公司对白翠兰就签订的保险合同进行电话回访，白翠兰在手机APP上电话回访时签字确认。白翠兰于2020年3月25日至3月31日在新乡市中心医院住院治疗动脉瘤，花费医疗费8436.74元；白翠兰于2020年3月31日至4月13日在郑州大学第一附属医院住院治疗，并做了脑血管造影、经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术，花费医疗费219118.28元。以上两次住院共计花费医疗费227555.02元，白翠兰当庭称扣除新农合报销的56394.48元，于庭审后提交了河南省城乡居民医疗保险住院补偿票据、××保险补偿结算单两张合计50798.89元予以印证，白翠兰自付171160.54元。白翠兰出院后，向人寿保险河南分公司申请理赔住院医疗费。人寿保险河南分公司于2020年4月22日调取了白翠兰在辉县市人民医院分别于2017年11月13日至2017年11月19日住院治疗椎-基底动脉供血不足、2019年7月8日至2019年7月15日住院治疗脑梗死的相应治疗的病历。人寿保险河南分公司于2020年4月28日作出解除保险合同通知书，主要内容：白翠兰：2019410700000134824保险合同组及2019410700984650528100国寿如E康悦百万医疗保险项下的保险金给付申请及有关证明资料，本公司已于2020年4月27日收悉。经核实：××投保。据此，根据《保险法》相关规定，通知您：自2020年4月28日（为通知书打印日）起解除2019410700000134824保险合同组及2019410700984650528100国寿如E康悦百万医疗保险保险合同，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。特此通知。2020年4月28日。并由人寿保险河南分公司保险业务员张某,4等2人于2020年4月28日下午到白翠兰家中送达，白翠兰的丈夫马腊成在场收到该解除保险合同通知书，当场表示不同意，并在人寿保险河南分公司持有的一份解除保险合同通知书上签写“不同意”，并按指印。一审法院认为，白翠兰接受中国人寿保险股份有限公司辉县支公司业务员张某,4电话邀请参加云康体检后，在人寿保险河南分公司购买人身保险，且如约履行了缴费义务，双方之间形成保险合同关系，该合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”；第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定××，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。本案中，被保险人白翠兰于2017年11月患椎-基底动脉供血不足住院治疗、2019年7月患脑梗死住院治疗，但其在涉案保险合同告知事项的诊疗、检查经历：过去3个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗；过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术的选择为“否”，未履行如实告知义务。《中华人民共和国合同法》第九十三条规定：“当事人协商一致，可以解除合同。当事人可以约定一方解除合同的条件。解除合同的条件成就时，解除权人可以解除合同”。本案中，双方当事人在个人保险基本条款第四条中约定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定××，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同”，因此人寿保险河南分公司作为保险人有权解除合同。《中华人民共和国合同法》第九十六条第一款规定：“当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力”；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第二十四条规定：“当事人对合同法第九十六条、第九十九条规定的合同解除或者债务抵销虽有异议，但在约定的异议期限届满后才提出异议并向人民法院起诉的，人民法院不予支持；当事人没有约定异议期间，在解除合同或者债务抵销通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉的，人民法院不予支持”。本案中，白翠兰的丈夫马腊成于2020年4月28日下午收到解除保险合同的通知，虽然其表示不同意，但白翠兰却在2020年11月12日提起诉讼，已超过3个月期限。白翠兰要求依法确认人寿保险河南分公司解除保险合同行为无效的诉讼请求，依法不予支持。《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”；第五款规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。本案中，根据证人张某,4当庭证言，白翠兰在人寿保险河南分公司保险业务员张某,4电话通知下，白翠兰与其丈夫马腊成一起到中国人寿保险股份有限公司辉县支公司体检身体，白翠兰与其丈夫马腊成体检过之后，均没有什么大毛病，张某,4让他们买保险，马腊成往手机APP上注单时，核保没有通过，白翠兰注单时，核保通过。白翠兰的代理人当庭称，因保险业务员知识水平不高，未能向白翠兰解释清楚案涉合同的所有条款内容，加上白翠兰本人学历低年龄大，只是按照业务员的要求在APP上履行了签字行为，完成的缔约程序。证人张某,4并没有陈述其就电子保单中的告知事项向白翠兰进行询问，也没有陈述电子保单中的告知事项是否白翠兰本人操作选择。从证人张某,4当庭证言及原告代理人陈述的投保过程分析，电子投保单中所列告知事项选择均为“否”，应属于白翠兰重大过失未履行如实告知义务。人寿保险河南分公司提交白翠兰投保前住院病历主要诊断内容为椎-基底动脉供血不足、脑梗死；本次保险事故，白翠兰主要诊断内容为颅内动脉瘤，在郑州大学第一附属医院做了脑血管造影、经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术；白翠兰投保前主要诊断治疗的椎-基底动脉供血不足、脑梗死与本次保险事故主要诊断治疗的颅内动脉瘤之间并不存在因果关系，故白翠兰因重大过失未履行如实告知义务的病情椎-基底动脉供血不足、脑梗死，对本次保险事故颅内动脉瘤的发生并无严重影响；本次保险事故，白翠兰共计花费医疗费227555.02元，扣除白翠兰当庭陈述认可的新农合报销的56394.48元（超过白翠兰庭后提交的补偿票据和结算单的数额），自付171160.54元，根据国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款第五条规定，本合同约定的年免赠额为10000元，白翠兰诉讼请求中要求人寿保险河南分公司支付理赔款170000元应扣除合同约定的年免赠额10000元，综上，白翠兰要求人寿保险河南分公司按合同约定支付理赔款160000元部分具有事实根据和法律依据，法院依法予以支持。人寿保险河南分公司辩称，白翠兰故意不履行如实告知义务，对于白翠兰故意隐瞒行为所引发的后果不承担保险责任的证据不足，法院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国合同法》第九十三条、第九十六条第一款、第一百零七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第二十四条之规定，一审法院判决：一、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效后十五日内支付白翠兰医疗保险金160000元；二、驳回白翠兰的其他诉讼请求。案件受理费1850元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担1750元，由白翠兰负担100元。二审期间，双方均无新证据提交。本院查明事实与一审查明一致。本院认为，双方当事人的争议焦点为白翠兰投保时是否故意未履行如实告知义务，人寿保险河南分公司能否据此拒赔保险金。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定××，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同接触前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”本案中，1.在双方订立保险合同之前，人寿保险河南分公司曾为白翠兰及其丈夫马腊成进行免费体检，白翠兰体检合格并随之成功投保，马腊成体检不合格未能准予投保。根据体检与投保的时间先后关系以及体检结果与能够准予投保的情况，本院对人寿保险河南分公司体检与投保无任何关系的主张不予采信；2.投保人白翠兰年龄较大、文化程度较低，保险合同的订立是在人寿保险河南分公司业务员张某,4的推销及引导下完成的。根据证人张某,4所述投保过程，白翠兰是在其协助下通过手机APP进行的相关操作，张某,4并未就保险条款具体内容向白翠兰进行详细询问、提示及说明；3.本次保险事故白翠兰主要诊断内容为颅内动脉瘤，投保前白翠兰主要诊断治疗内容为椎-基底动脉供血不足、脑梗死，根据现有证据无法证明两者之间存在因果关系。综上，一审法院据此认定白翠兰并非故意未履行如实告知义务并判令人寿保险河南分公司承担保险赔偿责任，于法有据、并无不当。综上所述，人寿保险河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3500元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 翟 晓审判员 马兵务审判员 王 娜二〇二一年四月十二日法官助理马晓怡书记员温源源