湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘07民终749号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司，住所地湖南省常德市武陵区丹阳街道办事处光荣路社区青年路345号。主要负责人：宋维君，该公司总经理。委托诉讼代理人：谢石安，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：曾铮，湖南协平律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：盛孝清，男，1966年3月22日出生，汉族，居民，住湖南省临澧县。委托诉讼代理人：李素平，临澧县安福法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：黄爱平，男，1974年12月16日出生，汉族，村民，住湖南省临澧县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司（以下简称人保财险常德公司）因与被上诉人盛孝清、黄爱平机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省临澧县人民法院（2020）湘0724民初1951号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月10日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险常德公司上诉请求：1.撤销一审判决第一、二项，改判人保财险常德公司对65357.58元不承担理赔责任。2.二审诉讼费用由被上诉人承担。主要理由：一审判决多认定损失65357.58元。其中医疗费18411.58元属于超医保同类费用标准的金额，根据保险合同约定应当予以扣除；不应支持误工费，即便支持，应当按照私营标准34778元/年计算，一审判决多认定21228元；护理费应按私营居民服务业标准计算，一审判决多认定13968元；病历记载中没有加强营养的医嘱，不应计算营养费；根据公平原则，精神损害抚慰金应计算为5725元，一审判决多认定5750元。盛孝清辩称，保险合同是格式合同，保险公司未尽到提示说明义务，应当按照实际发生的医药费用赔偿。一审判决认定的误工费、护理费等费用正确，请求驳回上诉，维持原判。黄爱平辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。盛孝清向一审法院提出诉讼请求：1.判令赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、财产损失等共计249320.9元；2.精神损害抚慰金由人保财险常德公司在交强险限额内优先赔偿。一审法院认定事实：2019年8月23日12时40分许，黄爱平驾驶湘Ｇ1××××重型自卸货车沿207国道由南向北行驶，至临澧县××镇××坊前“十”字交叉路口路段时，逢盛孝清驾驶湘Ｊ5××××普通二轮摩托车（载龙广玉）自前方左侧道路左转弯驶入207国道，双方驾车避让不及，致使湘Ｊ5××××普通二轮摩托车右后部与湘Ｇ1××××重型自卸货车左后部相碰刮，造成两车不同程度受损、盛孝清和龙广玉受损的道路交通事故。临澧公安局交通警察大队经过现场勘查和调查询问后作出了第430724420190001725号道路交通事故认定书（简易程序），主要内容为：盛孝清的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第一款第三项和《中华人民共和国道路交通安全法》第五十一条之规定；黄爱平的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款之规定。鉴于盛孝清、黄爱平两人的违法行为在事故中作用相当，盛孝清、黄爱平负事故同等责任；龙广玉交通行为无过错，对事故无责任。事故发生后，盛孝清当即被送往临澧县中医医院住院，花费医疗费3786.11元。因伤势严重，盛孝清于当天下午急转常德市第一人民医院住院治疗，2019年9月27日出院，共住院35天，花费住院医疗费103922.05元。盛孝清的出院诊断结论为：1．创伤性脑出血；2．创伤性脑疝；3．硬膜外血肿；4．颅骨骨折；5．蛛网膜下出血；6．头皮血肿；7．皮肤挫伤；8．肺部感染；9．鼻出血。出院后花费门诊费及复查费5443.46元。2020年6月18日，盛孝清在常德市康复医院住院治疗花费医疗费1368元。在益丰大药房购药花费71元，共计花费医疗费114590.62元（临澧县中医医院花费医疗费3786.11元＋常德第一人民医院住院医疗费103922.05元＋门诊费及复查费5443.46元＋常德康复医院住院医疗费1368元＋益丰大药房购药花费71元）。2020年7月16日常德市司法鉴定中心对盛孝清的伤情进行了司法鉴定，并作出如下鉴定结论：1．被鉴定人盛孝清之损伤分别评定为九级、十级伤残；2．被鉴定人盛孝清的误工期为240日，护理期1人120日，营养期120日（含住院时间）。盛孝清为此花费鉴定费2700元。盛孝清受伤后，黄爱平向其支付了13786.11元，人保财险常德公司向其支付了2000元。事故发生后拖车产生施救费150元。事故中盛孝清所驾驶的轻便摩托车受损，黄爱平和人保财险常德公司认可其损失为400元。湘Ｇ1××××重型自卸货车属黄爱平所有，该车在人保财险常德公司投保了交强险和保险限额为1000000元的不计免赔商业三者险，承保期间均为2019年4月14日0时起到2020年4月13日24时止。盛孝清现年54周岁，其户口性质登记为农业家庭户口。湖南省统计局公布的统计数据显示，湖南省2019年城镇居民人均可支配收入为39842元，湖南省2019年城镇非私营单位农、林、牧、渔业的行业年收入54272元，湖南省2019年城镇非私营单位居民服务行业在岗职工年平均工资为66816元。一审法院认为，本案争议焦点为盛孝清所主张的各项赔偿标准是否过高。医疗费是医疗机构根据伤者受伤的实际情况用药而产生的合理费用，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，人保财险常德公司未提供证据证实盛孝清的治疗中有不必要和不合理的医疗费，所提供的鉴定结论亦未载明哪些药品系非医保范围，超过同类医保范围药品的价格是多少，且交强险和商业三者险设立的目的就在于保障受伤者依法得到赔偿，而上述两种险种属商业性质的保险，与国家基本医疗保险的社会福利性亦不同。盛孝清主张的医疗费用，即使其中存在部分非医保用药，也是因医疗机构为控制和稳定病情需要自主开支，故对其关于医疗费中应当剔除非医疗保险部分费用的辩解主张，法院不予采纳，人保财险常德公司对医疗费中非医保用药部分应予赔偿。盛孝清主张的医疗费、鉴定费、施救费系合理支出，并有证据证实，法院予以支持。盛孝清主张的住院伙食补助费标准系参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准100元／天计算，法院予以支持。盛孝清主张的营养费有鉴定机构的鉴定意见，其标准按每日50元计算。关于护理费，盛孝清未提供护理人员因护理而减少的收入证明，可以参照湖南省上年度城镇非私营单位居民服务行为从业人员平均工资标准计算，盛孝清主张的护理费未超过此标准，法院予以支持。盛孝清因本次交通事故构成一个九级伤残、一个十级伤残，其中一个为主残，一个为副加残，副加残为十级的其赔偿系数为2％，故盛孝清的残疾赔偿系数为22％，其主张的残疾系数23％不当，超过22％的部分，法院不予支持。盛孝清因伤致残，其精神上受到一定伤害，法院酌定其精神损害抚慰金为11500元。盛孝清居住在本县，但受伤后在常德市住院治疗，其交通费法院酌定为2000元。盛孝清未满60周岁，其误工费应参照湖南农、林、牧、渔业的行业从业人员年平均工资54272元计算，即每日148元。盛孝清的摩托车在本次事故中受损，法院酌定其损失为400元。法院确定盛孝清因此次交通事故遭受的损失为：医疗费114590.62元、住院伙食补助费3500元（35天×100元／天）、营养费6000元（120天×50元／天）、护理费17760元（120天×148元／天）、误工费35520元（240天×148元／天）、残疾赔偿金175304.8元（39842元／年×20年×22％）、精神损害抚慰金11500元、施救费150元、交通费2000元、财产损失400元、鉴定费2700元，合计369425.42元。因本次交通事故还导致龙广玉受伤，且龙广玉已向法院起诉并依法受理，盛孝清和龙广玉均是相对于肇事车辆湘Ｇ1××××重型自卸货车的第三者，两人的医疗费损失已超过了交强险中医疗费的限额，故计算被侵权人的损失时应按照损失比例确定交强险中的赔偿数额。本起交通事故中龙广玉的损失法院确定为：医疗费15484.78元、住院伙食补助费3300元（33天×100元／天）、营养费1650元（33天×50元／天）、护理费4884元（33天×148元／天）、误工费8880元（60天×148元／天）、交通费800元、鉴定费1500元，合计36498.78元。本起交通事故中，盛孝清和龙广玉在湘Ｇ1××××重型自卸货车所投保的交强险范围内按比例分配的二案总损失为401324.2元（不包括鉴定费），其中，医疗费项下部分超过了交强险10000元的赔偿限额，应按比例赔偿。盛孝清的损失在交强险中医疗费项下为：124090.62元（包括医疗费、住院伙食补助费、营养费），龙广玉的损失在交强险中医疗费项下为：20434.78元（包括医疗费、住院伙食补助费、营养费），合计144525.4元，两案的损失比例为：盛孝清85.86％、龙广玉14.14％，所应分配的具体金额为：盛孝清8586元（10000元×85.86％）、龙广玉1414元（10000元×14.14％）。死亡伤残赔偿项下部分超过了交强险110000元的赔偿限额，应按比例赔偿。盛孝清的损失在死亡伤残赔偿项下为：242234.8元（包括护理费、误工费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、施救费、交通费），龙广玉的损失在死亡伤残赔偿项下为：14564元（包括护理费、误工费、交通费），两案的损失比例为：盛孝清94.33％、龙广玉5.67％，所应分配的具体金额为：盛孝清103763元（110000元×94.33％）、龙广玉6237元（110000元×5.67％）。两案的损失扣除交强险中已赔偿的部分外，不足部分依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款之规定按照各自过错责任比例分担。在本起事故中，黄爱平与盛孝清负事故同等责任，龙广玉无责任，黄爱平与盛孝清所驾车辆均系机动车，法院确定黄爱平对盛孝清的损失承担50％的责任，盛孝清自己承担50％的责任。本案除交强险赔偿部分以外还未获赔的损失共有257076.42元（总损失369425.42元－交强险中医疗费项下已赔偿部分8586元－交强险中死亡伤残项下已赔偿部分103763元），系商业三者险的赔偿范围。由于湘Ｇ1××××重型自卸货车在人保财险常德公司投保了保险限额为1000000元的不计免赔商业三者险，应由人保财险常德公司在保险限额内代为赔偿，但保险合同约定不赔偿鉴定费，故人保财险常德公司在商业三者险范围内赔偿盛孝清127188.21元［（超出交强险部分257076.42-鉴定费2700元）×50％］。黄爱平除交强险外还应赔偿盛孝清鉴定费1350元（鉴定费2700元×50％）。黄爱平已支付13786.11元，扣除其应赔偿的鉴定费外，其余12436.11元（13786.11元-1350元）应由保险公司支付给黄爱平。遂判决：一、人保财险常德公司于判决生效后十日内赔偿盛孝清医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、施救费、交通费共计225101.1元（交强险112349元＋商业三者险127188.21元－支付黄爱平部分12436.11元－保险公司已付的2000元）；二、人保财险常德公司于判决生效后十日内支付黄爱平12436.11元（垫付13789.11元-应赔偿鉴定费1350元）；三、驳回盛孝清的其他诉讼请求。（执行款汇入法院执行款专户，户名：临澧县人民法院执行款专户，开户行：建设银行湖南常德临澧支行，账号：4305××××0153）如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5040元，减半收取计2520元，由黄爱平负担。本院二审期间，盛孝清提交三份证据，分别为中南大学湘雅二医院动态脑电监测报告、中南大学湘雅二医院MRI检查报告单、中南大学湘雅二医院疾病诊断证明，以上三份证据拟证明一审判决认定的误工期、营养期等事实客观存在。本院组织了证据交换和质证，人保财险常德公司质证认为，对证据的关联性有异议，该组证据只能证明盛孝清依然存在一定损伤，但与本案事实认定没有因果关系。黄爱平质证认为，该组证据客观真实，能够证明存在误工期、营养期。本院认为，该组证据能够证明受害人盛孝清客观上存在误工以及需要加强营养的情形，本院对该组证据的关联性及证明目的予以采纳。一审法院认定事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1.人保财险常德公司承担的医疗费中应否扣减超医保用药部分金额。2.一审判决认定的误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金是否恰当。关于焦点一。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”人保财险常德公司虽提交了常德市司法鉴定中心的司法鉴定意见书，但该鉴定意见并未载明超过基本医疗保险同类医疗费用标准的具体项目及对应的金额，一审判决对该鉴定意见未予采信并无不当。人保财险常德公司的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。关于焦点二。第一，关于误工费。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，盛孝清的身份就是从事农业生产人员，一直从事农业生产，一审判决参照湖南省农、林、牧、渔业的行业从业人员年平均工资标准和鉴定意见确定的误工期计算误工费亦无不当，本院予以维持。第二，关于护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，盛孝清虽未提交护理人员因护理而减少的收入证明，但其因交通事故致残，客观上存在需要护理的情形，一审判决参照湖南省上年度城镇非私营单位居民服务行为从业人员平均工资标准和鉴定意见确定的护理期计算护理费并无不当，本院予以维持。第三，关于营养费。盛孝清因伤致残，主张营养费损失符合生活常理，一审判决结合鉴定意见，按照50元/日的标准计算营养费不违反法律规定，本院予以维持。第四，关于精神损害抚慰金。盛孝清因伤致残，其精神上受到一定伤害，一审判决结合其伤残情况酌定精神损害抚慰金为11500元亦不违反法律规定，本院予以维持。故人保财险常德公司关于误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，人保财险常德公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条，第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1434元，由中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  卜玉苹审判员  严钦华审判员  孙 晖二〇二一年四月二十三日法官助理汪媛媛书记员宋金灵附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；