河南省温县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0825民初1077号原告：任玥萱，女，2016年10月4日出生，汉族，住温县。法定代理人：夏振芳，女，1992年1月3日出生，汉族，住温县。系原告任玥萱母亲。委托诉讼代理人：张明文，焦作市温县君合法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：焦作市工业路777号万基商务楼三、四层。诉讼代表人：谢鹏，总经理。委托诉讼代理人：陈亚俊，河南万翔律师事务所律师。原告任玥萱与被告中国平安人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（下称平安人寿公司）因人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月11日立案后，依法由审判员宋世钧适用简易程序，于2021年4月7日公开开庭进行了审理。原告任玥萱的法定代理人夏振芳、委托诉讼代理人张明文及被告平安人寿公司的委托诉讼代理人陈亚俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告任玥萱向本院提出诉讼请求：依法判令被告在保险范围内赔偿原告100000元。事实和理由：2016年11月14日，原告经本村任小趁（系被告平安人寿公司的业务员）介绍，在被告处购买平安鑫盛终身寿险及附加意外险并支付了3209.29元保险费。2017年11月6日，原告因间断抽搐20天入住郑州大学第三附属医院，经诊断为癫痫，其它诊断结节性硬化症（右侧颞叶深部脉络囊肿等）住院5天出院；于2018年4月2日入住河南科技大学第二附属医院住院9天。于2020年7月24日入住郑州大学第三附属医院，入院后完善相关检查MR1示右侧海马区脉胳膜裂囊肿，于2020年8月15日对患儿全麻取左侧额颞顶马蹄形切口，依次切口头皮各层，颅骨钻孔，××变脑组织，住院38天，住院费85307.64元，经农合报销后原告支付30836元。手术后原告到郑大三附院复查，住院5天。原告出院后，原告将病历等相关证据递给被告，被告给投保人夏振芳下达《理赔决定通知书》：本公司根据提供的有关资料，××标准。原告认为原告的本次事故符合鑫盛重疾，良性脑肿瘤条款的规定。虽病历上未显示属良性肿瘤，但从临床诊断、病历、手术记载符合该条款的主要标准要件：1、临床精神症状,癫痫及运动感觉障碍并危及生命；2、已按该条款要求进行了颅断层扫描(CT）磁共振检查（WRI)或电子发射断层扫描等检查;3、满足了下列至少一项条件（1）实际实施了开颅手术,对右侧基底节区及右侧小脑半球多钙化、癫痫、结节硬化分块切除，符合该条款的主要标准要件。××并非是该条款规定的：××、××，不在保险范围。原告分别住院四次，被告已将原告保险费按比例通过中国建设银行账户，向原告支付了医疗费。为使癫痫及时治愈，对原告××脑组织结节开颅行切除术，现原告已痊愈，但被告仍按一般××按住院费用理赔明显损害原告权益。原告认为原告的癫痫开颅对病变组织结节性硬化分块切除，××的范畴。应按照投保人购买的鑫盛主险与附加长险（均为终身)，基本保险金额赔付100000元保险金。由于在理赔问题上双方形不成一致意见，故诉请人民法院在查明事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。被告平安人寿公司辩称，原告所得××标准，不属于《鑫盛重疾》条款中的“良性脑肿瘤”。理由如下：一、原告的母亲夏振芳于2016年11月12日在被告处投保了《鑫盛12》，附加《鑫盛重疾》,《鑫盛重疾》保险条款8.3中对良性肿瘤有具体的释义，指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影响学检查证实，并满足下列至少一项条件:(1)实际实施了开颅进行脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。同时，鑫盛重疾8.3中有明确约定:脑垂体瘤、脑囊肿、××不在保障范围。也就是说:1.患者需要是良性脑肿瘤并且肿瘤已经足够大,已经引起颅内压增高，从而外在表现出了癫痫的症状；2.该症状已经严重到危及生命；3.需要做影像学检查证实确实是脑肿瘤；4.并做了下列至少一项的治疗:(1)实际实施了开颅进行脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。5.所实施的治疗中开颅手术进行的必须是“脑肿瘤”完全切除或部分切除的手术。如果满足上述条件，则是《鑫盛重疾》保险条款8.3中的良性脑肿瘤，××。二、而本案中，原告所得××标准，不属于《鑫盛重疾》条款中的“良性脑肿瘤”。1.原告初次出现癫痫时为一岁一个月，一个婴儿出现癫痫的原因有很多种，高烧、惊吓、××，××等等都会引起癫痫，而原告2017年11月6日住院，诊断为癫痫，病因为“右侧颞叶深部脉络囊肿等”，也就是说原告该次癫痫是由于“脑部脉络囊肿”引起的,并不是肿瘤引起的。2.原告2020年7月24日入院,所做影像学检查显示为“右侧海马区脉络膜裂囊肿”，也并非是脑肿瘤。3.原告的症状也没有危险到危及生命，原告于2017年11月6日入院，诊断为癫痫，住院才5天时间；2018年4月2日入院，住院了9天，2020年8月15日才入院开始进行手术。原告从得病到开始手术前后持续将近3年时间，住院时间也较短，如果是危及生命的病情，不可能住院时间这么短，也不可能拖了将近三年才治疗。4.原告第三次住院，虽然做了开颅手术，但是切除的是“不规则的脑组织”,而不是“脑肿瘤”。也就是原告脑组织局部机构紊乱，出现了异常神经元细胞及气球样细胞，这些异常脑组织细胞的体积增大后，造成了脑部压迫，出现了癫痫的症状。综上所述，原告出现癫痫是由于脑部囊肿以及异常脑组织细胞的增大引起的,并非“良性脑肿瘤”引起的；原告开颅手术切除的是“不规则的脑组织”，并非是肿瘤。因此本案中，原告所得××标准，不属于《鑫盛重疾》条款中的“良性脑肿瘤”，不在《鑫盛重疾》约定的保障范围内，被告不应支付保险金。请求人民法院在查明事实的基础上，依法判决驳回原告的全部诉讼请求。根据原、被告的诉、辩意见，本院归纳案件争议焦点为：原告任玥萱所患××；是否属于保险公司的赔偿范围。原、被告双方对本院归纳的争议焦点均无异议。当事人围绕争议焦点依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证，对于当事人无异议的证据本院予以认定并在卷佐证，对于当事人有异议的证据本院认定如下：关于原告所患××，是否属于保险公司的赔偿范围，被告平安人寿公司对原告任玥萱所举相关证据真实性均无异议，但对其证明指向有异议，认为根据保险合同第21页8.3条第9项的约定，保险公司承保的该项保险约定的是良性脑肿瘤，指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、××不在保障范围内。结合原告所举的病历、诊断证明，原告所患××均未被确诊为脑部良性肿瘤，故本院对原告诉称的其所患××属于脑部良性肿瘤，××不予认定。经过原、被告举证、质证及证据分析，本院查明如下案件事实：2016年11月14日，以夏振芳为投保人，原告任玥萱为被保险人，与被告平安人寿公司签订了一份人身保险合同，合同约定投保主险鑫盛12（996），终身，交费年限30年，基本保险金额100000元，附加长险：鑫盛重疾（940）,终身，交费年限30年，基本保险金额100000元，保险合同条款8.3××第九项规定，保险公司承保的该项保险约定的是良性脑肿瘤，指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、××不在保障范围内。保险条款对其他事项也作了明确约定。2017年11月6日，原告任玥萱因患抽搐入住郑州大学第三附属医院，被诊断为癫痫、结节性硬化症、中度贫血、上呼吸道感染、消化不良、原告任玥萱住院治疗5天。2018年4月2日，原告任玥萱以癫痫、急性上呼吸道感染，缺铁性贫血在河南科技大学第二附属医院住院治疗9天。2020年7月24日，原告任玥萱因癫痫、颅内钙化、左额叶局灶性脑皮质发育不良、全面性发育落后，在郑州大学第三附属医院住院治疗38天。住院期间于2020年8月15日全麻下行高倍显微镜下左额叶癫痫灶切除术+颅骨修补术+硬膜修补术。××理回示常规诊断（××变）脑组织局部结构紊乱，可见异常神经元细胞及气球样细胞，细胞体积增大，核仁明显，局部可见出血，形态结合组化符合局灶皮质发育不良。待原告任玥萱治疗终结，要求被告平安人寿公司理赔时，被告平安人寿公司以原告任玥萱所患××拒绝理赔。本院认为，原、被告签订的人身保险合同依法成立，双方均应本着诚实信用的原则全面履行各自的权利和义务，被告平安人寿公司应在原告任玥萱发生合同约定的保险赔偿事项后及时合理地予以理赔。本案中，原告任玥萱主张的权利是因患××的基本保险金100000元，但原告任玥萱所举证据不能证明其所患××的第九项即良性脑部肿瘤，故本院对于其主张的权利不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十一条的规定，判决如下：驳回原告任玥萱的诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由原告任玥萱负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，按照对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。本判决生效后，当事人必须自觉履行，如一方拒绝履行，对方当事人可在判决书所确定的履行期间届满之日起两年内向本院申请执行，逾期本院将依法不予强制执行。审判员  宋世钧二〇二一年四月十二日书记员  严丽霞