江苏省泰州市海陵区人民法院民 事 判 决 书（2021）苏1202民初220号原告：蔡粉琴，女，1962年9月3日出生，汉族，住江苏省泰州市海陵区。委托诉讼代理人：陈惠娟，女，1986年1月12日出生，汉族，住江苏省泰州市医药高新区，系原告女儿。被告：华夏人寿保险股份有限公司泰州中心支公司，统一社会信用代码91321200678993480C，住所地江苏省泰州市税务桥东街**。负责人：王玉梅，总经理。委托诉讼代理人：李思梦，女，被告工作人员。委托诉讼代理人：顾晨，男，被告工作人员。原告蔡粉琴与被告华夏人寿保险股份有限公司泰州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月12日立案后，适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人陈惠娟及被告委托诉讼代理人李思梦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告承担保险责任，向被保险人支付华夏医保通费用补偿医疗保险进口化疗药物盐酸多柔比星脂质体注射液的保险赔偿费用48800元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年11月10日，原、被告签订华夏医保通费用补偿医疗保险合同，交费频率为年交，每年11月10日前由原告向被告支付华夏医保通费用补偿医疗保险费。2019年10月29日，原告发生左侧乳腺恶性肿瘤，原告向被告报险，原告有农保，除治疗过程中使用的化疗药物“盐酸多柔比星脂质体注射液”外，其他治疗费用均走医保报销流程后再由被告按照该保险合同中规定的条款“若被保险人己通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币1万元，约定的给付比例为100%”进行报销，但由于治疗过程中使用的化疗药物“盐酸多柔比星脂质体注射液”未被列入医保报销范围，原告户籍所在地社保局不能将此药物费用发票走社保报销流程，经咨询华夏保险公司将按照“若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币2万元，约定的给付比例为60%”该条款执行对该药物费用的报销。原告不认同该处理方法，因为原告有农保，理应归属于己通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿这一类，故原告强烈要求被告按免赔额1万元额度100%比例给予赔付，并且该药物费用产生年度的免赔额1万元己经扣除，故原告要求被告全额赔付“盐酸多柔比星脂质体注射液”药物的费用共计48800元。因此，原告为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，请求依法裁决。被告辩称，1.根据医保通费用补充医疗保险条款第2.2条保险责任约定“对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用以及住院前后门诊急诊费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付住院医疗保险金”，原告提供的为药房所购药物的发票，不属于保险责任范围。2.即使原告的费用属于保险范围，原告主张的赔付方式与合同约定不一致，根据合同条款2.3补偿原则及给付标准中约定“若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币2万元；在本合同保险期间内，被保险人每次理赔申请所抵扣免赔额可进行累计”、“若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为60%”。原告提到48800元并未得到医疗报销，保险合同为商事合同，补偿原则符合保险的精神，因此在原告没有提供社会医疗保险或公费医疗报销的证据，应当按照扣除免赔额2万元及60%给付比例进行计算。综上，请求法院依法判决驳回原告的全部诉讼请求。根据当事人陈述及本院审查确认的证据。本院认定事实如下：2017年11月，陈慧娟以蔡粉琴为被保险人向被告投保华夏医保通费用补偿医疗保险，被告向陈慧娟签发保险单，交费频率为年交。保险条款2.2条保险责任载明：“一般医疗保险金：一、住院医疗保险金。若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因发生疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用以及住院前后门诊急诊费用超过免赔额的部分按约定的给付比例给付住院医疗保险金……”。2.3条补偿原则及给付标准约定：“一、本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人己从其它途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付。社保个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。二、本合同中所指免赔额均指年度免赔额，指被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分。在本合同保险期间内，一般医疗保险金与重大疾病医疗保险金共用同一个免赔额。被保险人从其他途径己获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。本合同约定的免赔额如下：(一)若被保险人己通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币1万元；(二)若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币2万元；(三)在本合同保险期间内，被保险人每次理赔申请所抵扣免赔额可进行累计，己从本合同获得的医疗费用补偿不可用于抵扣免赔额。被保险人在本合同保险期间内的免赔额上限为人民币2万元。三、对于被保险人在保险责任范围内的每次住院或特殊门诊的就诊，本合同约定的给付比例如下：(一)若被保险人己通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为100%;(二)若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为60%”。第8.7条住院医疗费用载明：“指被保险人住院期间发生的医疗费用，包括：1.床位费和膳食费。2.药品费。指在住院期间根据医生开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用。药品费不包括在治疗时当地政府适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》及相关规定中不予给付的下列药品：营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品以及中草药类药品……”。2017年至2020年，陈慧娟按年向被告缴纳保险费。2019年11月10日缴费后，新的保险期间自2019年11月10日零时起至2020年11月10日零时止，原告2019年10月29日查出患有左侧乳腺恶性肿瘤并进行手术，后因化疗需要，分别于2019年11月9日至2019年11月15日、2019年12月2日至2019年12月7日、2019年12月24日至2019年12月28日、2020年1月14日至2020年1月18日四次入住泰州市人民医院。住院期间，医生向原告开具药品名称为盐酸多柔比星脂质体注射液的处方笺，原告持处方笺至泰州市德新元医药连锁有限公司购买药品，合计花费48800元。根据泰州市人民医院出具的出院记录中住院治疗过程记载，盐酸多柔比星脂质体注射液被用于原告的化疗方案。根据泰州市人民医院开具的住院收费票据及患者费用清单，住院费用中不包含盐酸多柔比星脂质体注射液的费用。原告出院后，将四次住院费用向常州市金坛区社会保障服务中心进行报销，报销后余额向被告进行理赔，被告按照保险条款第2.3条第二款第（一）项、第三款第（一）项，扣除免赔额10000元后按照给付比例100%将保险金赔付给原告。本院认为，陈慧娟向被告投保华夏医保通费用补偿医疗保险，并缴纳保险费，被告向陈慧娟签发保险单，双方之间的保险合同依法成立并发生法律效力，原告作为被保险人可依据保险合同约定请求被告承担保险金赔付义务。被告辩称，原告申请理赔的费用系在药房购买药品产生的费用，不属于保险条款第2.2条保险责任约定的住院医疗费用，故不属于被告保险责任范围。本院认为，保险条款第8.7条载明“住院医疗费用包含药品费，药品费指在住院期间根据医生开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用”。在原告住院期间，根据医生向原告开具的处方笺，原告至泰州市德新元医药连锁有限公司购买盐酸多柔比星脂质体注射液，并用于原告住院期间的治疗，该项费用属于保险条款第8.7条载明的药品费，该条并未将药品的购买渠道局限于医院，被告的辩称意见本院不予采信。被告辩称，即使原告主张的费用属于保险责任范围，对该项费用的赔付方式应如何适用。保险条款第2.3条约定如下：“二、(一)若被保险人己通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币1万元；(二)若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为人民币2万元；(三)在本合同保险期间内，被保险人每次理赔申请所抵扣免赔额可进行累计，己从本合同获得的医疗费用补偿不可用于抵扣免赔额。被保险人在本合同保险期间内的免赔额上限为人民币2万元。三、对于被保险人在保险责任范围内的每次住院或特殊门诊的就诊，本合同约定的给付比例如下：(一)若被保险人己通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为100%;(二)若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的给付比例为60%”。对此，原告理解为被保险人有社会医疗保险或公费医疗，并已获得医疗费用补偿，即可按照免赔额1万元、给付比例100%进行赔付；被告理解为被保险人的医疗费（即本案盐酸多柔比星脂质体注射液费用）已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，才可按照免赔额1万元、给付比例100%进行赔付。本院认为，从该条的文义理解即可推知，如被保险人已经通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为1万元，给付比例为100%。被告对此条的理解是将被保险人治疗过程中使用的药品限缩在《城镇职工基本医疗保险药品目录》中，从保险条款的条文中显然不能作出被告的上述理解，本院对被告的理解不予采信。本案中，原告的治疗费用已经通过城乡居民基本医疗保险获得医疗费用补偿，剩余的包括未能报销的自费金额和盐酸多柔比星脂质体注射液费用应当按照免赔额1万元、给付比例100%进行赔付。因在本保险期间内，被告已经在原告申请理赔的自费金额中扣除免赔额10000元，在本案中不应再行扣除免赔额，盐酸多柔比星脂质体注射液费用48800元的给付比例为100%，被告应当全额赔付原告。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条规定，判决如下：被告华夏人寿保险股份有限公司泰州中心支公司于本判决生效后十日内给付原告蔡粉琴保险金48800元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费510元（已减半收取），由被告负担（原告已预交，被告于本判决生效后十日内迳交原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。审判员  张朵花二〇二一年四月七日书记员  邓 洁