山东省日照市东港区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁1102民初4087号 原告：崔玉洁，女，1970年1月29日出生，汉族，居民，住日照市东港区。 被告：中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司,住所地日照市。 诉讼代表人：高仁强，总经理。 委托诉讼代理人：厉希龙，系被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司职工。 原告崔玉洁诉被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司（以下简称“人民财产保险公司”）健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告崔玉洁，被告人民财产保险公司的委托诉讼代理人厉希龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告崔玉洁向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付保险金1523.48元。2.本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：原告一直在被告处投保医疗保险，其中于2020年12月4日投保了被告的人人安康百万医疗保险，保险期限2020年12月4日至2021年12月3日，保险金额为400万元。原告在保险期内进行了恶性肿瘤门诊等治疗，持医疗费用单据到被告处要求被告支付保险金时，被告以种种理由予以拖延理赔。被告的行为违背了合同的约定，严重侵害了原告的合法权益，故诉至法院，请求依法支持原告诉讼请求。 被告人民财产保险公司辩称，一、原告应提供保险合同，保险合同成立的，被告将按照保险合同及保险条款的约定核定原告损失，此案原告曾到被告处进行理赔，经被告核定，不构成赔偿责任。二、原告为恶性肿瘤特殊门诊治疗费用，根据保险条款2.1.1.2第（2）款规定，原告产生的恶性肿瘤治疗费，非在列明的治疗方法内，因此被告不承担赔偿责任。三、诉讼费等程序性费用，被告不予承担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。 原告崔玉洁向本院提交了以下证据：证据一、人人安康医疗保险电子保单及保险条款打印件各一份，证明2020年11月11日原告与被告签订了人人安康医疗保险合同，原告在保险期内进行了恶性肿瘤治疗后，按照合同约定主张保险金，被告一直拖延未予答复。证据二、中国人民解放军总医院门诊病历一份，证明原告在中国人民解放军总医院手术治疗后，中国人民解放军总医院肿瘤内科给予制定治疗方案：化疗、放疗和内分泌治疗。目前原告正在日照市人民医院进行内分泌治疗。证据三、日照市基本医疗保险医疗费用结算单及日照市人民医院门诊病历、费用清单、山东省医疗门诊收费票据打印件共14张，证明原告于2021年1月11日至2021年2月2日在日照市人民医院进行恶性肿瘤内分泌治疗产生治疗费用总计12800.27元，除去医保报销的11276.79元，被告应当给付原告保险金1523.48元。 被告人民财产保险公司对原告崔玉洁提交的证据发表如下质证意见：对证据一真实性均无异议，证实了原告系通过网上投保。对证据二真实性有异议，原告所称的中国人民解放军总医院肿瘤内科给予制定的治疗方案并无相关证据，且处方是额外附加的、手写的，从其所记载的治疗时间看是2019年6月13日，与本次原告主张的相关治疗无关联性。对证据三的真实性均无异议，但无法证实上述费用系内分泌治疗法，从药品来看阿那曲唑片属于治疗恶性肿瘤药物，但该药品经过门诊特病报销，像硝苯地平缓释片，系治疗高血压药物，原告使用了大量的中药，对于中药的所属疗效是否属于保险条款2.1.1.2约定的化疗、放疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法无法证实。 被告人民财产保险公司向本院提交了以下证据：证据一、电子投保信息打印件一份，证实被告已对保险条款进行了提示和说明义务。 原告崔玉洁对被告人民财产保险公司提交的证据发表如下质证意见：对证据的真实性无异议，对证明内容无异议，对于保险条款的内容已经看过，看完以后进行的投保。 对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院将结合关联证据予以综合确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2020年1月11日，原告作为投保人和被保险人在被告处投保“人人安康”百万医疗保险，原告系通过网络电子投保，阅读了保险条款后在投保人声明部分签字确认后购买保险，保障项目系恶性肿瘤医疗费用补偿（给付比例100.00%）、一般医疗费用补偿（给付比例100.00%免赔额1000.00元），两项保障项目的保险金额均为2000000元，保险期间自2020年12月4日0时起至2021年12月3日24时止，保险费898元，系续保。 人人安康医疗保险条款（2020版）主要内容记载：2.2.1.2特殊门诊医疗费用：被保险人接受符合本保险合同约定的特殊门诊治疗时，发生的必需且合理的如下特殊门诊治疗费用：包括：（2）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法（见释义）、放射疗法（见释义）、肿瘤免疫疗法（见释义）、肿瘤内分泌疗法（见释义）、肿瘤靶向疗法（见释义）的治疗费用。2.1.2.2恶性肿瘤特殊门诊医疗费用：被保险人因恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的门诊治疗时，发生的必需且合理的门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用。 2019年6月13日原告在中国人民解放军总医院就诊，原告提交的北京地区医疗机构门急诊病历手册记载术后治疗方法：1.完善检查；2.术后2-3周全身化疗；3.放疗；4.内分泌治疗；5.定期复查。 2021年1月11日，原告在日照市人民医院肿瘤科门诊治疗，门诊初步诊断：乳腺恶性肿瘤；血瘀症；肩周炎；高血压；高血脂饼；骨质疏松。处理意见：处方：阿那曲唑片、氟伐他汀钠胶囊、硝苯地平缓释片、复方斑蝥胶囊，原告支出医疗费2064.65元。2021年1月12日，原告在日照市人民医院中医科门诊治疗，门诊初步诊断：乳腺恶性肿瘤；血瘀症。处理意见为中药水煎服日一剂，原告支出医疗费3168.3元。上述两次治疗，原告共计支出医疗费5232.95元，原告通过门诊慢特病（核准病种为恶性肿瘤）医保报销4221.79元，个人负担1011.16元。 2021年1月26日，原告在日照市人民医院中医科门诊治疗，门诊初步诊断：乳腺恶性肿瘤；血瘀症。处理意见为中药水煎服日一剂，原告支出医疗费3030.15元，原告通过门诊慢特病（核准病种为恶性肿瘤）医保报销2802.22元，个人负担227.93元。 2021年2月2日，原告在日照市人民医院中医科门诊治疗，门诊初步诊断：乳腺恶性肿瘤；血瘀症。处理意见为中药水煎服日一剂，原告支出医疗费4537.17元，原告通过门诊慢特病（核准病种为恶性肿瘤）医保报销4252.78元，个人负担284.39元。 本院认为，原告在被告处投保医疗保险，双方保险合同关系成立且合法有效，双方均应按照诚实信用原则及合同的约定履行相应义务。保险条款约定的治疗方法包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法，但并未限制必须采用上述疗法才能获得理赔，原告主张其治疗方法符合保险条款约定的肿瘤内分泌疗法，即使门诊治疗的措施并非符合肿瘤内分泌疗法，原告采取的治疗措施也是医生根据患者的身体状况和医疗技术水平决定的,治疗费用也没有明显高于合同约定的治疗方法的费用，被告应当履行给付保险金的义务。被告关于原告未按照保险条款列明的治疗方法进行治疗而不承担保险责任的抗辩，于法无据，本院不予采信。原告因治疗产生的医药费部分已经过医保进行核准报销，医保核准病种为恶性肿瘤，故原告的医药费与恶性肿瘤的治疗存在关联性，且恶性肿瘤的手术及术后治疗存在导致患者血压、血脂升高等情况的可能性，被告关于原告的部分用药并非用于治疗恶性肿瘤的抗辩，未提供证据予以反驳，本院不予采信。综上，对于原告主张要求被告支付保险金1523.48元的诉讼请求，有事实和法律依据，本院予以支持。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十六条之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司于本判决生效之日起七日内支付原告崔玉洁保险金1523.48元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审判员  叶凡 二〇二一年四月三十日 书记员  王瑶