天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）津01民终1081号上诉人（原审原告）：刘建芬，女，1962年5月10日出生，汉族，住天津市宁河区。委托诉讼代理人：刘建香，女，（上诉人刘建芬之妹），汉族，住天津市宁河区。委托诉讼代理人：王滨，天津景元律师事务所律师。上诉人（原审被告）：天津市第一中心医院，住所地天津市南开区复康路**。法定代表人：沈中阳，院长。委托诉讼代理人：岳振忠，男。委托诉讼代理人：史咏，天津长丰律师事务所律师。上诉人刘建芬、上诉人天津市第一中心医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服天津市南开区人民法院（2019）津0104民初780号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。刘建芬上诉请求：撤销原判，改判被上诉人赔偿上诉人各项经济损失共计人民币48万元，或将本案发回重审，两审诉讼费由被上诉人方承担。事实理由：原审判决事实不清，使用了没有经过法庭质证的证据材料。法官去天津市医学会调查，医学会向法庭提供了会议记录、被告缴费凭证等材料。但这个材料在一审过程中我方并没有见到，原审判决使用了没有经过质证的证据。第二、医学会的鉴定程序存在严重违法情节，鉴定结论是不能作为判决依据使用的。刘建香与天津市医学会负责人褚建新主任电话沟通过。在2020年11月12日医学会的主任还说当时没有开会，需要等再组织专家进行讨论后，再给我们恢复鉴定会的程序。但事实上我们并没有等到医学会通知开会，而后八天，2020年10月18日收到天津市医学会的鉴定意见书，在意见书中确定医院没有责任，我们认为医学会鉴定程序严重违法，不应该作为判决依据使用。第三，我们认为这个案子应该重新鉴定。这个案子作出判决非常匆忙，没有将案子事实全部查明。应发回重审或者由二审法院委托鉴定后直接改判。事实非常清楚，刘建芬在当地医院进行检查，考虑到有鼻腔肿物情况。已提示是一个恶性肿瘤的可能。他为了找一个更权威治疗，来到被上诉人医院处，而被上诉人方将患者的病情直接诊断为鼻窦炎，进行了手术，术后也没有为原告进行合理复诊安排。导致几个月后患者出现复发转移，现在是颅内有广泛转移，我们不否认这个病是患者自身所患。但如果这个疾病在其他医院已经提示不除外恶性的情况下，一中心医院尽到审慎义务，为患者进行全面系统检查。患者在早期得到治疗后，不会是这个结果。我们向法院提交了患者在第二次住院之前相关的影像学资料。原审法官对于我们提交的片子在没有任何理由的情况下进行了扣押。我们交了31张片子，法院移送医学会的鉴定片子是21张，2020年9月15日才将这些病例资料移送医学会。医学会应该开一个恢复听证会程序。但我们没有等到这个程序。2020年12月11日鉴定人在我们要求下出庭接受质询，我们也向法庭要求法院进行调查。天津市第一中心医院辩称，不同意上诉人的全部诉讼请求。天津医学会的鉴定程序合法。医疗损害鉴定意见书显示，医方对于鼻窦炎诊断正确，不存在漏诊。病人所诉损害后果系自身疾病所致，上诉人医院对上诉人个人的损害后果不存在过错，不应对上诉人个人的损害后果承担赔偿责任。上诉人医院对上诉人自身疾病发展变化无过错，不存在瑕疵，更不应向上诉人个人赔偿5万元。天津市第一中心医院上诉请求：我方认为根据一审天津市医学会出具的医疗损害医疗损害鉴定书显示，医疗行为分析，鼻窦炎诊断正确，诊疗行为与病人损害后果因果关系分析，医方首诊根据病人既往病史，临床表现不存在漏诊。病人所诉损害后果系自身疾病所致。鉴定意见为医方对于鼻窦炎诊断正确，不存在漏诊。病人所述损害后果系自身疾病所示，且在一审审理过程中，被上诉人曾申请进行专家质询，一审法院亦认定天津市医学会的鉴定程序不存在违规，故上诉医疗鉴定医疗损害鉴定意见书合法客观、真实。根据民法典1218条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，在没有证据证明上诉人存在过错情况下，上诉人不应对被上诉人的损害后果承担赔偿责任。但一审法院认为上诉人在诊疗过程中为就被上诉人存在的病变可能性予以必要提示，虽无过错，但存在瑕疵。据此要求上诉人承担5万元赔偿责任。上诉人认为一审法院未考虑上述鉴定意见，即刘建芬自身疾病发展变化的情形，再无任何其他证据证明上诉人存在过错的情况下，要求上诉人承担赔偿责任无事实及法律依据。赔偿金额过高，显失公平。刘建芬向一审法院起诉请求：1、被告赔偿原告各项损失480000元；2、诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院认定事实：2017年7月30日原告因“头晕”到天津市宁河区医院神经内科门诊治疗，经诊断为左侧筛窦占位，侵犯至前颅窝底，考虑恶性可能，建议穿刺活检；2．左侧额窦及蝶窦慢性炎症，伴左侧蝶窦囊肿；3．鼻中隔轻度偏曲。2017年8月12日原告到被告处住院治疗，被告的入院诊断为慢性鼻窦炎。2017年8月16日全麻下行鼻内镜下左上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦开放术，病理检查报告为粘膜慢性炎症。2017年8月21日原告出院，出院诊断为慢性鼻窦炎。病人出院后定期在天津市第一中心医院门诊复查，2017年8月28日及2017年10月21日鼻内镜检查均回报为双侧鼻黏膜淡红色，鼻中隔大致居中；双侧下鼻甲未见明显肥大；左侧鼻腔术后改变；右侧中鼻道通畅，未见新生物；双侧嗅裂未见新生物；鼻咽部未见明显异常。2017年12月23日原告因左侧鼻腔大量出血，再次至天津市第一中心医院门诊检查。鼻内镜检查为双侧鼻黏膜淡红色，鼻中隔大致居中；双侧下鼻甲未见明显肥大；双侧中鼻道通畅，未见新生物；双侧嗅裂未见新生物；左侧后鼻孔上缘可见后端出血（已填塞明胶海绵），鼻咽部未见明显异常。2018年3月5日原告主因“嗅觉下降伴左侧鼻出血3个月”到被告处住院治疗，入院诊断为左侧鼻腔鼻窦肿物，鼻中隔偏曲，双肺多发局限性气肿等。2018年3月8日于局麻下行鼻内镜下鼻腔肿物活检术，术后病理回报为左侧鼻腔肿物恶性肿瘤，考虑为嗅母神经瘤。2018年3月13日全麻下行鼻内镜下左鼻颅沟通肿物切除、颅底重建术，病理回报为左侧鼻腔恶性肿瘤，考虑为神经内分泌源性。病人于2018年3月30日出院，出院诊断为左侧鼻腔低分化涎腺型腺癌，颅内感染，右额颞硬膜下积液，左额叶脑出血，鼻中隔偏曲，脂肪肝，肝囊肿，肾囊肿，双肺多发局限性气肿。经原告申请，一审法院委托天津市医学会对于本案涉及的医疗行为与原告的损害之间是否存在过错，是否存在因果关系及参与度进行了鉴定，2020年11月18日该医学会出具医疗损害鉴定书，分析意见为鼻窦炎诊断正确；选择鼻内镜下左上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦开放术，治疗方式正确；术后复查不存在漏诊。诊疗行为与病人损害后果因果关系分析为2018年3月5日病人出现嗅觉下降伴左侧鼻腔反复出血3月，后行手术治疗，病理示左侧鼻腔低分化涎腺型腺癌。医方首诊根据病人既往病史、临床表现和影像学检查报告诊断鼻窦炎无不妥之处，鼻窦炎诊断正确，不存在漏诊，病人所述损害后果系自身疾病所致。鉴定意见为医方对于鼻窦炎诊断正确，不存在漏诊，病人所述损害后果系自身疾病所致。一审法院认为，通过天津市医学会出具的医疗损害鉴定书可知被告的诊疗行为与原告损害后果无因果关系。对于原告提出的鉴定程序问题，经询天津市医学会，其提供了会议记录、被告的缴费凭证等材料，相关工作人员也向一审法院进行了情况说明，可以证明天津市医学会的鉴定程序不存在违规问题。原告认可被告存在漏诊，未提供证据证明，因此一审法院不予支持。但被告在诊疗过程中，未就原告存在的病变可能予以必要提示，虽无过错，但存在瑕疵，因此一审法院酌情考虑被告应向原告赔偿损失50000元为宜。判决：一、本判决书生效后十五日内，被告天津市第一中心医院赔偿原告刘建芬损失50000元；二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理462元，减半收取231元，由原告刘建芬负担115.5元，被告天津市第一中心医院负担115.5元。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，刘建芬2017年7月30日在其他医疗机构诊断为左侧筛窦可见信号肿物，呈明显不均匀强化，相应左侧筛窦顶壁骨质破坏，肿物向上通过破坏的骨质侵犯至前颅窝底，与左侧额叶直回分界欠清，考虑恶性可能。刘建芬到天津市第一中心医院后，医院于2017年8月16日行鼻内镜下左上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦开放术，病理检查报告为粘膜慢性炎症。2018年2月27日刘建芬于其他医疗机构CT检查印象为左侧筛窦、蝶窦及上额窦等密度影（侵及颅内）。2018年3月8日刘建芬行鼻内镜下鼻腔肿物活检术，术后病理回报为左侧鼻腔肿物恶性肿瘤，考虑为嗅母神经瘤。2018年3月13日全麻下行鼻内镜下左鼻颅沟通肿物切除、颅底重建术，病理回报为左侧鼻腔恶性肿瘤，2018年3月30日出院诊断为左侧鼻腔低分化涎腺型腺癌，颅内感染。本案中，虽然天津市医学会鉴定意见为医方不存在漏诊，但天津市第一中心医院对患者在其他医疗机构的资料未予以足够重视，未提示患者高度关注存在病变可能，诊疗过程存在瑕疵，一审法院认定医院赔偿刘建芬5万元数额过低，本院酌情认定天津市第一中心医院赔偿刘建芬20万元。上诉人天津市第一中心医院提出不存在过错、不应承担赔偿责任之请求，本院不予支持。上诉人刘建芬提出重新鉴定申请依据不足，该请求本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、维持天津市南开区人民法院（2019）津0104民初780号民事判决第二项及诉讼费部分；二、撤销天津市南开区人民法院（2019）津0104民初780号民事判决第一项；三、本判决书生效后十五日内，天津市第一中心医院赔偿刘建芬损失200000元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费924元，由上诉人刘建芬负担462元，上诉人天津市第一中心医院负担462元。本判决为终审判决。审判长  姜海宽审判员  纪曼丽审判员  李 芳二〇二一年四月二十五日书记员  宋丽娜附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；