河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1323民初1239号原告：吕小俊，男，汉族，生于1972年9月8日，住西峡县。委托诉讼代理人：李文豫，南阳市西峡县诚信法律服务所法律工作者，特别授权代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼，统一社会信用代码91411300735520314X。负责人：刘栋，系公司经理。委托诉讼代理人：张永，公司员工。特别授权代理。原告吕小俊与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称“太平洋寿险豫南分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月14日立案后，依法适用简易程序于2020年5月25日公开开庭进行了审理。原告马艳侠的委托诉讼代理人李文豫、被告太平洋寿险豫南分公司的委托诉讼代理人张永到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告吕小俊向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告保险公司支付原告理赔金20000元。2.请求依法判令被告保险公司按照合同约定豁免2020年5月6日之后各期保险费。3.请求判令被告承担本案诉讼费。诉讼过程中，原告增加诉讼请求第二项：要求被告太平洋寿险豫南分公司豁免合同编号为410081805527475和410081805527449的保费，并返还两份合同2020年度的保费6050元。事实与理由：，××灶…。2020年5月6日，被保险人及本案原告在西峡县人民医院被确诊为脑梗死（小动脉闭塞型），原告申请理赔被告知不在保险范围不予受理，双方发生争议。原告为维护自己合法权益诉至本院。被告太平洋寿险豫南分公司辩称，原被告间签订的保险合同系双方的真实意思表示，原告在两份保险合同的保单上签字确认，证明其认可保险条款并对合同约定内容充分了解，根据两份保险合同的条款约定“如有必要，我们有权对被保险人进行复检”，原告患病后去复检，复检报告显示“双侧辐射冠区白质脱髓鞘改变”不符合轻症赔付标准，原告未罹患脑梗塞，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年6月21日、6月22日，安丽侠分别在被告太平洋寿险豫南分公司处缴纳保费为原告吕小俊投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、祥宁幸福保意外伤害保障计划、××保险A款（2017版）、金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）、××保险B款（2017版），这些险种除祥宁幸福保意外伤害保障计划保险期间为一年，剩余险种保险期间均保至终身。两份保险合同保险单号分别为：410081805527449、410081805527475，基本保险金额分别为10000元和90000元。除祥宁幸福保意外伤害保障计划保险外，两份保险合同所列险种的每期保费分别为605元、5445元。被告吕小俊分别在两份个人人身保险投保单所载明的被保险人栏中签字确认。××保险险种条款均约定：“1.保险期间本附加险合同的保险期间与主险合同一致。保险责任××提前给付保险金若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟着为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加合同约定的××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。2.××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。3.如有必要，我们有权对被保险人进行复检，复检费用由我们承担。4.××轻微脑中风是指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）核磁共振（MRI），××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。”。5.××定义由我们根据通行的医学标准制定。××须在卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院确诊。”，安丽侠按照合同约定已缴纳两份保险合同保费各三次，并分别交至2021年6月19日和6月20日。2020年5月6日原告吕小俊入住西峡县人民医院，并于当日进行了脑MR平扫+弥散以及脑、颈MRA检查，检查意见为：1.延髓右侧缘异常信号，考虑急性或亚急性期梗塞可能，请结合临床；2.双侧左侧枕部皮下异常信号，考虑囊肿可能；3.双侧基底节区、右侧丘脑腔隙性梗塞；4.脑白质脱髓鞘；5.左侧顶部皮下异常信号，考虑脂肪瘤可能；6.双侧筛窦、左侧上颌窦炎；7.脑MRA提示右侧颈内动脉C4段、双侧大脑前动脉起始端狭窄或痉挛；双侧椎动脉颅内段、基底动脉走行迂曲；脑动脉硬化；8.颈部MRA提示双侧椎动脉颈段走行迂曲，以起始段明显。原告于2020年5月20日出院，经诊断：1.脑梗死（小动脉闭塞型）；2.××3级极高危组。出院医嘱：1.继续药物应用：抗血小板聚集，抗动脉硬化，降压。2.定期复查血常规、凝血四项、肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶，心脏及颈动脉彩超等。2020年8月7日原告吕小俊到被告指定的南阳医学高等专科学校第一附属医院进行复检，该院出具了磁共振平扫3.0T颅脑平扫MR诊断报告单，诊断意见为：1.双侧辐射冠区白质脱髓鞘改变，2.副鼻窦炎，3.左侧顶部皮下脂肪瘤可能。审理过程中，对于原告的复检报告单与原告提供的西峡县人民医院出具的影像报告意见不一致，原告委托诉讼代理人解释如下：该报告单从形式上缺乏影像医生的签字，也不能因未显示有梗塞灶推定原告2020年5月6日磁共振影像报告虚假，根据西峡县豫西协和医院影像学科室主任的陈述，原告的梗塞位置系延髓部位，梗塞的面积小，后期经过溶栓的治疗，可能软化灶被吸收或是因为软化灶比较小，××变的软化灶。法庭询问被告委托诉讼代理人，对于被保险人的复检有没有具体时间要求，并对被保险人尽到了提示说明义务，保险公司称没有明确时间约定。法庭同时要求被告保险公司提供证据证明像原告此类病人出院3个月后，软化灶不可能消除的相关证据，被告保险公司称根据医学原理，软化灶不能被消除，暂时不能提供证据。法庭询问原被告双方能否选定某一诊疗机构的神经内科主治医师以确认软化灶在原告出院约3个月后存在消除情形，保险公司称西峡县协和医院神经内科主治医生就可以，原告委托诉讼代理人提交原告在西峡县医院住院期间所作的磁共振影像片并称豫西协和医院影像学磁共振室的科室医生更为专业，请求法院一并询问。本院随同意庭后到豫西协和医院的神经内科和磁共振科室进行调查询问。2021年4月12日，本院到豫西协和医院对磁共振科室的主治医师于朝进进行了调查询问，于朝进称：从原告在西峡县人民医院的住院病历、影像片、MR报告单来看，原告延髓右侧异常信号，考虑急性或亚急性梗塞可能，应该是脑梗塞。从医学角度来说，若原告住院治疗后3个月，梗塞灶不太可能被完全吸收，原告在2020年7月2日还在协和医院进行了头颅MR检查，当时影像片还显示梗塞灶存在（打印了原告在该院的MR诊断报告单，该报告单诊断结论为:1.“1.“延髓梗死治疗”后改变，建议结合老片对比协诊；2.左侧顶部皮下脂肪瘤。），这两份报告单与原告复检的报告单存在报告结果不一致是因为原告梗塞位置第，面积太小，有可能没有扫出来，或者因为原告未将既往病历及影像片向复诊医院出示，导致医生有可能把梗塞灶当做血管。由于该院神经内科工作人员及相关科室不予接受询问，经与原被告委托诉讼代理人商议，本院随到原告吕小俊接受治疗的西峡县人民医院对其住院期间的主治医生刘娜进行了调查询问，刘娜称原告的住院病历及影像资料显示其罹患脑梗塞，若原告出院后三个月，该梗塞灶有可能被治愈，如果被治愈就看不到灶化，也有可能梗塞灶变小，也有可能梗塞灶很小，磁共振扫不出来。原告的复检报告与住院期间的检查报告不一致可能原告被治好了，还有可能梗塞灶太小扫不出来。原被告委托诉讼代理人对该两份调查笔录以及原告出院后在豫西医院所作的MR脑平扫检查意见真实性均无异议。本院认为，安丽侠作为投保人为原告吕小俊在被告太平洋寿险豫南分公司投保两份人身保险合同，安丽侠与被告保险公司间构成人身保险合同关系，被告保险公司应当按照两份保险合同的约定和法律规定对被保险人吕小俊承担保险责任。原告在保险期间内发生保险事故，根据原告的住院病历，××（轻微脑中风）、××保险责任的条款约定，被告应当按照保险合同约定赔付原告20000元保险金（基本保险金额100000元×20%）。原告吕小俊在2020年5月6日-5月20日住院期间被确诊为脑梗死后，缴纳了2020年6月至2021年6月的当期保费，依照豁免保费的条款约定，被告保险公司应豁免合同编号为410081805527475和410081805527449的保费（扣除祥宁幸福保意外伤害保障计划保险费），并返还两份合同2020年度的保费共计6050元。被告太平洋寿险豫南分公司辩称公司依照合同约定对原告进行复检，复检结果显示原告并无梗塞病灶，××赔付标准，应驳回原告诉讼请求，对此本院认为，首先，原告到合同约定的确诊医院就诊治疗，医院对原告出具的诊断意见及治疗方案系根据原告病情及医学影像所作出的专业诊断，原告作为××患者不具备选择治疗的能力和权力；其次，虽然原告就诊的医院出具的诊断意见与被告选择的复检机构出具的检查报告不相一致，但根据原告在西峡县人民医院出院后到豫西协和医院所作的复查报告意见可以看出原告出院后的梗塞软化灶经过治疗有所改变，同时也能推断出西峡县人民医院对原告的诊断治疗依据充分合理；再次，被告保险公司并未在合同中约定具体的复检时间，按照一般医学常识，患者经过治疗后很大可能症状会发生改善、改变甚至治愈；最后，原被告双方对经双方选定的诊疗机构的影像科室工作人员及原告主治医生所出具的调查笔录和豫西协和医院出具的MR报告意见真实性均无异议，可见该不一致现象无论从医学角度还是检查操作流程角度都有合理存在的可能性，而被告无法提供证据证明原告存在虚假治疗情形，故本院对被告的辩称理由不予采纳。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、二十三条之规定,判决如下:一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告吕小俊保险理赔金20000元。二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效之日起十日内豁免合同编号为410081805527475和410081805527449的保费（祥宁幸福保意外伤害保障计划保险费除外），并返还两份合同2020年度的保费6050元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员  贾颖二〇二一年四月十三日法官助理张菀纯书记员黄飞