江苏省邳州市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0382民初2581号原告：于化联，男，1963年9月27日生，汉族，无职业，住邳州市。委托诉讼代理人：于邦潮（系原告之子），1989年1月19日生，汉族，个体户，住邳州市。委托诉讼代理人：张海涛，江苏魏东律师事务所律师。被告：邳州市人民医院，住所地邳州市人民南路93号。法定代表人：王进，该院院长。委托诉讼代理人：庄思武，江苏景来律师事务所律师。委托诉讼代理人：韩洪林，邳州市人民医院主任医师。被告：徐州矿务集团总医院，住所地徐州市西关煤建路32号。法定代表人：荣良群，该院院长。委托诉讼代理人：崔铁军，该院法律顾问。委托诉讼代理人：李海燕，医院调解办副主任。原告于化联与被告邳州市人民医院（下称市人民医院）、被告徐州矿务集团总医院（以下简称矿务局医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月6日受理后，依法适用简易程序，于同年7月2日公开开庭进行了审理。后转普通程序于2020年12月3日公开开庭进行了审理。原告于化联委托诉讼代理人于邦潮、张海涛、被告市人民医院委托诉讼代理人庄思武、韩洪林、被告矿务局医院委托代理人崔铁军、李海燕到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告于化联向本院诉请：1、依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失计268006.88元；2、诉讼费、鉴定费均由被告承担。事实与理由：2020年1月28日，原告因左足肿胀在被告市人民医院处治疗。诊断为左下肢动脉硬化闭塞症，同年1月29日即进行手术治疗，在手术过程中变更诊断为左下肢动脉栓塞。后一直在被告市人民医院住院治疗。住院期间，原告多次反映脚部一直疼痛，均不见好转。因溶栓效果欠佳，原告方提出疑问后，被告市人民医院于2月4日同意原告至上级医院进一步治疗。2020年2月4日，原告转院至徐州，被告矿务局医院以“左下肢动脉硬化闭塞、左足坏疽”收入院，进行了“左下肢动脉造影、取栓术+血管成形术”，住院治疗4天。因未见好转，后于3月2日，3月11日又两次在被告矿务局医院住院手术治疗。被告于2020年3月19日进行了左大腿截肢术(髁上)手术。原告认为，其因左足肿胀到被告处治疗，所有治疗均遵从医嘱。由于两被告的医疗过错，造成原告的身体二次受到伤害，给原告造成了巨额财产损失及精神损害，为此诉至贵院，请求判如所请。被告市人民法院辩称：一、入院时病情：原告因“左下肢疼痛、不适40天余，加重l周”于2020年1月28日入住我院介入科。查体:左足中度肿胀、皮温降低，足背动脉搏动未触及，左小趾坏疽，部分足趾溃烂渗出，左下肢活动受限。二、入院后检查治疗情况：原告于2020年1月22日门诊下肢CTA示:左股动脉中段及远段分支显示不清，考虑闭塞。入院次日即2020年1月29日下午，我院给予原告“行左下肢动脉血管造影检查”，显示:左侧股浅动脉以下血管闭塞，血流中断，周围见较少侧枝循环。引入长硬导丝，利用长硬导丝缓慢置于血管闭塞段上端再次造影，见闭塞段内条片状充盈缺损影。结合原告术前凝血功能检查:D一二聚体9799ug/L、纤维蛋白原7.87g/L。均远高于正常水平，考虑左下肢动脉栓塞诊断。与原告家属沟通原告病情，可予以“行左下肢动脉置管溶栓术”，原告家属同意并签署尿激酶使用知情谈话同意书。遂留置溶栓导管于左侧股浅动脉，定时推注尿激酶。2020年1月30日，原告诉左下肢疼痛较前稍好转，考虑溶栓治疗有效，并告知原告家属，虽积极予以溶栓治疗，但原告部分足趾仍存在缺血坏死甚至截肢可能，且仍不排除坏死面积进一步增大可能，原告家属表示理解。2020年1月31日，原告于DSA室造影复查提示:左下肢股浅动脉血栓部分溶解，效果欠佳。与原告家属沟通后继续予以尿激酶溶栓治疗。2020年2月4日，原告尿激酶溶栓治疗第六天，期间，造影提示原告血栓溶解情况欠佳，闭塞段血管难以溶解，考虑血栓时间较长，趋于陈旧可能，现原告左足背及足趾缺血情况加重，足趾远端坏疽，左下肢症状缓解不明显。与原告家属沟通告知病情存在进一步加重，导致左足进一步缺血坏死可能，建议原告家属至上级医院进一步治疗。家人自行联系矿务局医院，要求转入该院治疗。综上所述，原告在我院住院治疗期间，我院的诊疗行为符合医疗规范，不存在医疗过错，原告目前因病造成的损害后果，与我院的诊疗行为之间不存在因果关系。被告矿务局医院辩称：一、诊疗经过：原告因“左下肢疼痛伴皮温降低1月余，左足坏死5天”于2020年2月4日入院，入院前曾在邳州市人民医院行动脉置管溶栓约2周(具体手术方式、治疗方案均不详)，治疗效果欠佳，病情持续进展。入科前左足已经出现部分足趾坏死、发黑，后完善相关检查，诊断明确为:1.左下肢动脉硬化闭塞症（Fontaine分期:IV期)，2.左侧腓动脉、胫后动脉闭塞，3.左足软组织感染，4.左足坏疽。排除手术禁忌于2020年2月5日在局部麻醉下行左下肢动脉造影、取栓术+血管成形术。术中DSA血管造影显示左侧股动脉及股深动脉、股浅动脉上段通畅良好，股浅动脉中下段、胭动脉可见串珠样充盈缺损，显影较差，膝下动脉显影差，足背、足底弓未见显影。后给予6F-MPD指引导管吸栓、eV3栓塞保护器取栓，球囊扩张PTA术等血管成形术，后复查造影显示股浅动脉、胭动脉、胫腓干、胫后动脉通畅良好，足背、足底弓显影可。术后继续给予抗感染、抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀、保护胃粘膜等治疗，恢复良好，下肢疼痛、皮温情况较入院前有明显改善。患者于2020年2月8日日强烈要求出院，告知相关风险、并发症、注意事项及预后等情况，表示愿意接受风险，责任自负，签字出院。出院后告知至当地医院继续药物治疗，曾多次电话随访，患者儿子告知下肢皮肤温度、颜色正常，未进行性加重，告知其要继续抗血小板聚集、抗疑、抗感染等治疗，表示依从。后新冠病毒××疫情加重，患者儿子打电话诉踝部水泡加重，问其小腿温度等尚可，因疫情严重无法让其前来复诊。后疫情缓解到我院复诊，提示股浅动脉中下段及已远闭塞，股深动脉侧枝不完全代偿。家属要求再次介入手术，建议其至上海长海医院血管外科就诊，长海医院建议膝下截肢，返回后入住我院骨科截肢治疗。于我院骨科住院后影像学检查提示，血管闭塞较前明显进展。术中发现腘动脉完全实性血栓填充。大腿远端皮肤肌肉无活性，遂截肢至膝关节上方。术后予以补液、止痛、预防血栓、感染等对症治疗，术后恢复良好，于2020年4月2日出院。二、医院的医疗行为无过错。1、患者在局部麻醉下行左下肢动脉造影、取栓术+血管成形术。术中DSA血管造影显示左侧股动脉及股深动脉、股浅动脉上段通畅良好，股浅动脉中下段、胭动脉可见串珠样充盈缺损，显影较差，膝下动脉显影差，足背、足底弓未见显影。后给予6F-MPD指引导管吸栓、eV3栓塞保护器取栓，球囊扩张PTA术等血管成形术，后复查造影显示股浅动脉、腘动脉、胫腓干、胫后动脉通畅良好，足背、足底弓显影可。符合诊疗规范。2、患者第一次出院时医师对相关注意事项进行了祥细告知，包括疾病转归及预后，诊疗行为不存在过错。3、患者左下肢坏疽、股动脉闭塞、腘动脉闭塞，医方行左大腿截肢术(髁上)，符合诊疗规范。综上，医院的医疗行为不存在过错，患者的损害后果与医院医疗行为之间无因果关系，请求依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理查明认定本案事实如下：2020年1月28日，原告于化联因“左下肢疼痛伴皮温降低、左足肿胀、不适40天余，加重1周”入住被告市人民医院，入院诊断为：左下肢动脉硬化闭塞症。1月29日局麻下行“左下肢动脉造影检查及置管溶栓术”。1月31日DSA室造影复查示：左下肢股浅动脉血栓部分溶解，效果欠佳。予尿激酶溶栓仍不佳。考虑原告血栓趋于陈旧，与患者家属沟通病情后，患者家属商量后要求出院至上级医院进一步治疗。同年2月4日办理出院手续，出院诊断为：左下肢动脉栓塞。住院7天，支付医疗费26270.44元，其中，医保报销18014.98元，个人支付8255.46元。2020年2月4日，原告因“左下肢疼痛伴皮温降低1月余，左足坏死5天”入住被告矿务局医院，诊断为:1.左下肢动脉硬化闭塞症。2.左足坏疽。3.左足软组织感染。排除手术禁忌于当日夜晚在局部麻醉下行“左下肢动脉造影、取栓术+血管成形术”。术后返回病房，继续给予抗感染、抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀、保护胃粘膜等治疗，恢复良好，下肢疼痛、皮温情况较入院前有明显改善。患者于2020年2月8日要求出院。住院4天，支付医疗费55355.10元，其中，医保报销27590.75元，商保支付11394.71元，个人支付16369.60元。2020年3月2日，原告于化联因2周前左足坏疽区逐渐进展至左踝部，起初以干性坏疽为主，后踝关节以上水平可见皮肤破溃、渗出，部分创面裸露，为进一步治疗，二次入住被告矿务局医院，诊断为：1.左下肢动脉硬化闭塞症，2.左足软组织感染。3.左足坏疽。在该院住院治疗5天，于2020年3月7日出院，支付医疗费4526.10元，其中，医保报销2325.63元，大病救助1305.2元，个人支付895.18元。期间，原告至上海长海医院血管外科就诊，长海医院建议膝下截肢。原告返回后于2020年3月11日再次入住矿务局医院。诊断为：1.左足坏疽。2.左下肢股动脉闭塞。3.左下肢腘动脉闭塞。完善相关检查后，于2020年3月19日行“左大腿截肢术（髁上）”。术后予以补液、止痛、预防血栓、预防感染等对症治疗，后于2020年4月2日出院，住院22天，支付医疗费29346.90元，其中，医保报销支付16548.48元，大病救助5834.4元，个人支付6964.02元。至此，原告共计住院38天，累计支付医疗费为115498.54元，其中医保报销83014.28元，个人共计支付32484.26元。2020年5月6日，原告于化联诉至本院。诉讼中，本院根据原告的申请，委托了南京金陵司法鉴定所对市人民医院与矿务局医院的医疗行为有无过错，与患者损害后果有无因果关系及原因力大小等进行了鉴定，2020年10月17日，该所出具的金陵司法鉴定所（2020）医损鉴字162号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）、邳州市人民医院的医疗行为存在过错，与患者于化联的损害后果存在因果关系，原因力大小为轻微因素。（二）徐州矿务集团总医院的诊疗行为无过错。（三）、患者于化联左下肢膝关节以上缺失评定为六级伤残。误工期限以180日为宜，护理期限以90日为宜，营养期限以90日为宜。原告为此支付鉴定费19625元。此间，本院委托了南通市假肢修配站对原告于化联安装国产普通型假肢费用及维修费等进行了鉴定，该站出具的通假肢鉴（2020）第36号意见书，鉴定意见为：1.配置骨骼式气压膝关节储能脚大腿假肢一具，价格为33000元。假肢每四年更换一次，每年维修费约为安装假肢价格的7%。2.配置大腿硅胶套一只，价格为5000元，硅胶套每年更换一次。3.安装假肢大约需要30天，期间需陪护一名，每人每天食宿费75元。原告为此支付鉴定费3000元。上述事实，有原、被告提供的身份证、邳州市人民医院医疗文证和医疗费票据、矿务局医院医疗文证和医疗费票据、司法鉴定意见书、鉴定费票据及本院庭审笔录在案证实。本院认为：《侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；根据上述规定，医疗损害责任作为一种侵权责任应适用过错责任的归责原则。而具体到医疗损害侵权责任的构成要件，需具备如下条件：即医疗机构对患者实施了诊疗行为、患者存在损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系。人民法院在审理医疗损害责任纠纷的案件中，法官并不具有医学上的专业知识或专业技能，无法评判医疗机构的医疗行为是否存在过错及与损害后果之间因果关系等。因此，需要具有鉴定资质的专业性司法鉴定机构及医学专家组进行研判。本案中，南京金陵司法鉴定所是本院通过法定程序由双方当事人共同选择的合法鉴定机构，其对本案作出的鉴定意见，依法应当予以采信。庭审中，原告虽对该鉴定意见有异议并申请重新鉴定，但并未提供有效证据证明该鉴定机构违反了相关鉴定程序或鉴定意见存在重大瑕疵，故本院对原告申请重新鉴定的意见不予采纳。关于原告主张的各项损失问题：1.关于原告主张的医疗费32484.26元，系原告住院治疗期间支付的实际费用，有合法的医疗费票据予以证实，应当予以认定；2.住院伙食补助费，原告按照50元每天标准并以其实际住院38天主张该费用与法有据，本院予以支持；3.营养费，可按照34元每天标准予以支持。营养期，本院对鉴定所需营养期90日予以支持；4.护理费，原告并未提供相关护理人员及因护理而减少收入的有效证据，故护理费标准可按照护工工资80元每天予以支持。原告主张100元每天护理费过高，本院不能支持。护理期，对鉴定所需90日予以支持；5.误工费，原告系农村常住居民，故其主张的误工费应当按照上一年度农村常住居民人均可支配收入22675元予以支持。误工期，本院对鉴定所需180日予以支持；6.残疾赔偿金，根据《实施方案》规定的标准予以计算和支持；7.关于假肢安装费198000元，可参照鉴定机构的鉴定意见予以计算并支持，原告主张更换六具假肢费用计算有误，本院不能全部支持；8.假肢维修费，应当根据其年龄并参照鉴定意见酌情予以支持；9.关于原告主张的精神损害抚慰金30000元，原告构成六级伤残，其主张的精神损害抚慰金应当支持。鉴于患者患有下肢动脉硬化闭塞症，且为晚期，病程较长，就诊晚，肢体远端出现组织坏死，是导致其截肢的根本原因，故酌情予以支持4000元；10.关于原告主张交通费2000元，本院根据原告及其陪护人员往返医疗单位及进行鉴定等需支付费用标准，酌情予以支持1500元；11.关于原告主张假肢安装陪护费用，可以75元每天标准予以支持，每次安装期间酌情支持20日，安装5次期间共计予以支持100日；12.鉴定费，原告提供两家鉴定机构出具的合法鉴定费票据为22625元，本院对此予以认定，其提供收款收据3000元，该票据不合法，本院对该票据无法认定；对于原告主张的其他各项损失均应按照法律规定的范围与标准予以计算和支持；综上，本院确认原告本次主张的各项损失为：医疗费32484.26元、住院伙食补助费1900元（50元/天×38天）、营养费3060元（34元×90日）、护理费7200元（80元/天×90）、误工费11182元（22675元/年×180日）、残疾赔偿金524601.6元（23836元+5636×20年×1.78×50%）、假肢费用165000元（33000元/具×5具）、假肢维修费48510元（33000元×7%×21）、硅胶套费用105000元、安装假肢陪护费用7500元（20日×5次×75元）、交通费1500元、精神损害抚慰金4000元，合计911937.86元。鉴于市人民医院在患者于2020年1月22日门诊CTA检查提示左动脉闭塞的情况下，未能给予及时诊治，没有尽早收入院予以相应处置或建议到有条件的医院诊治，在一定程度上延误了病情，使患者丧失了早期治疗的机会，故本院酌定市人民医院对除精神损害抚慰金外的上述损失承担15%的赔偿责任。被告矿务局医院对原告的诊疗行为无过错，故在本案中不承担赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第（六）项、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，判决如下：一、被告邳州市人民医院赔偿原告于化联上述各项损失共计907937.86元15%为136190元，赔偿精神损害抚慰金4000元，合计140190元，于判决书生效后十日内一次付清。二、驳回原告于化联对徐州矿务集团总医院的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1740元，鉴定费22625元，合计24365元，由被告邳州市人民医院负担12413元，原告于化联负担11952元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  汤步银人民陪审员  冯 岩人民陪审员  杜祥红二〇二一年四月十六日书 记 员  乔 丹