淮安市清江浦区人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0812民初772号原告：潘周国，男，汉族，1980年4月5日出生，住淮安市清江浦区。法定代理人：李某，女，汉族，1977年9月28日出生，住淮安市清江浦区，系潘周国配偶。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司，住所地淮安市淮海东路118号。负责人：李红，该公司总经理。委托诉讼代理人：周光远，江苏益言律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨荣，该公司员工。原告潘周国与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司（以下简称太平洋公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月18日立案后，依法适用简易程度公开开庭进行了审理。原告潘周国的法定代理人李某，被告太平洋公司的委托诉讼代理人周光远、杨荣均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告潘周国向本院提出诉讼请求：1、判决被告按保险合同（保单号为120081803817441）支付保险金额20万元；2、判决被告按保险合同（保单号为1200818103746775）支付保险金额2万元；3、判决被告继续履行保险合同（保单号120081908525395）义务按保险合同支付治疗费用69402.05元（暂计算治疗期限自2020年8月6日至2020年12月30日，后期治疗费用另计）；4、由被告承担本案诉讼费用。在诉讼过程中，原告减少诉讼请求为：1、判决被告按保险合同（保单号为120081803817441）支付保险金额20万元；2、判决被告按保险合同（保单号为1200818103746775）支付保险金额2万元；3、由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告于2020年8月6日早晨下楼时不慎跌倒，发现时已躺倒在地且意识不清。后被120车送至淮安市第二人民医院ICU进行抢救，经医院诊断为脑干出血和右侧基底节区脑出血。后经过五个多月治疗生命体征平稳且已出院，目前处于无意识状态。2018年5月3日，原、被告双方签订第一份中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同，合同编号120081803817441，投保险种为金佑人生终身寿险（分红型）B款和附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017)，保险金额为20万元；2018年5月8日，双方签订人身保险合同编号120081803746775的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017)和附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版），保险金额2万元。现因保险合同约定终止性保险事故发生，原告请求被告支付上述保险金额也被拒。故诉至法院，请求判如所请。被告太平洋公司辩称：涉案保险合同120081803817441、1200818103746775分别订立于2018年4月30日、2018年4月29日，投保人、被保险人、业务员均为原告本人，条款为附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版)。原告于2013年8月2日在淮安市第二人民医院确诊为脑出血、高血压病。2020年11月10日向被告申请重大疾病理赔，称原告于2020年8月6日因脑出血住院。附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版)条款2.3条保险责任约定，在附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：重大疾病保险金（1）若被保险人因在本附加险合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金。保险事故在涉案保险合同120081803817441、1200818103746775订立前已经发生。对于保险合同120081803817441、1200818103746775，被告于2020年11月25日告知原告因首次诊断脑出血不在保险责任期间不予赔付的决定。综上，原告诉请无合同依据，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2013年7月12日，原告潘周国至淮安市第二人民医院住院治疗，2013年8月2日出院。其出院诊断为：双侧基底节区脑出血，高血压病。2018年4月28日，原告潘周国向被告太平洋公司申请投保“金佑人生终身寿险(分红型)A款（2017版）”及“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）”，并在《个人人身保险投保单》中投保人及被保险人签名处签名。在上述投保单健康告知事项“高血压（收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上……”一栏，被保险人处在“否”一栏打“√”。在投保单第七部分声明与授权栏中，手写有：本人已阅读保险条款，产品说明和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。同时，在原告潘周国签名的《人身保险投保提示书》第十条载明：请您如实填写投保资料，如实告知有关情况并亲笔签名。我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定，投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名。2018年4月29日，被告太平洋公司向原告潘周国出具了保险单号为5120081803746775的保险单，业务员为原告，保险单载明险种名称及款式为“金佑人生终身寿险(分红型)A款（2017版）”及“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）”，保险期间为自2018年4月29日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；交费方式为按年（20次交清）；投保份数为1份；金佑人生终身寿险(分红型)A款（2017版）基本保险金额为10000元/份×1份=10000元，每期保险费为337元；附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）保险金额为主险合同的有效保险金额，每期保险费为139元。原告依约交纳了上述保险单中约定的保险费。上述保险单项下的《金佑人生终身寿险(分红型)A款（2017版）条款》第2.3条保险责任条款约定：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：身故保险金或全残保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残：……②被保险人年满18周岁的，我们按身故或全残时有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。……第3.3条全残保险金申请约定：申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的其他医疗机构（或鉴定机构）出具的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书；（4）所能提供的与确诊保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）条款》第2.3条保险责任条款约定：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：重大疾病保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。……第9.1条重大疾病的定义约定：本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：……9.1.3脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。2018年4月30日，原告潘周国向被告太平洋公司申请投保“金佑人生终身寿险(分红型)B款（2017版）”及“附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）”，并在《个人人身保险投保单》中投保人及被保险人签名处签名。在上述投保单健康告知事项“高血压（收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上……”一栏，被保险人处在“否”一栏打“√”。在投保单第七部分声明与授权栏中，手写有：本人已阅读保险条款，产品说明和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。同时，在原告潘周国签名的《人身保险投保提示书》第十条载明：请您如实填写投保资料，如实告知有关情况并亲笔签名。我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定，投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名。2018年4月30日，被告太平洋公司向原告潘周国出具了保险单号为120081803817441的保险单，业务员为原告，保险单载明险种名称及款式为“金佑人生终身寿险(分红型)B款（2017版）”及“附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）”，保险期间为自2018年4月30日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；交费方式为按年（19次交清）；投保人数为1份；金佑人生终身寿险(分红型)B款（2017版）基本保险金额为10000元/份×10份=100000元，每期保险费为3370元；附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）保险金额为主险合同的有效保险金额，每期保险费为1390元。原告依约交纳了涉案保险合同保险费。《金佑人生终身寿险(分红型)B款（2017版）条款》第2.3条保险责任条款约定：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：身故保险金或全残保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残：……②被保险人年满18周岁的，我们按身故或全残时有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。……第3.3条全残保险金申请约定：申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的其他医疗机构（或鉴定机构）出具的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书；（4）所能提供的与确诊保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）条款》第2.3条保险责任条款约定：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：重大疾病保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。……第9.1条重大疾病的定义约定：本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：……9.1.3脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。2020年8月6日，原告潘周国至淮安市第二人民医院入院接受治疗，在入院记录现病史中载明：患者2小时前被发现意识不清，躺倒在家中，呼之不应，伴大量呕吐，呕吐胃内容物，无肢体抽搐，家人发现后急呼“120”，送至我院急诊。至急诊患者神志不清，测血压240/110mmhg，双侧瞳孔不等大，左侧直径3mm，右侧直径约5mm，无光反射，急诊予以气管插管、开放气道、酚妥拉明降血压、甘露醇脱水隆颅压等，同时完善头部CT示：脑干及右侧基底节区脑出血。急诊请神经脑外科会诊，陈中俊副主任查看病人后，考虑患者诊断脑干出血，建议收住ICU保守治疗。急诊遂拟“脑干出血”，收住我科。病程中，患者神志不清，无发热，无肢体抽搐，无大小便失禁。有“高血压”病史3余年，最高180/110mmhg；有“2型糖尿病”2年余。2020年9月1日，原告潘周国自淮安市第二人民医院出院，出院记录载明出院诊断：脑干及右侧基底节区脑出血，肺部感染，高血压病3级（极高危），上消化道出血；2型糖尿病。出院情况为：患者无发热，无呼吸困难，无四肢抽搐，鼻饲流质，无消化道出血，大便正常，查体：昏迷，气管切开，气道内痰液不多，左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约4.5mm，对光反射消失，右眼突出明显，结膜充血，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率83次/分，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，四肢活动不能，肌力、肌张力查体不配合，生理反射正常，双侧病理征未引出。此后，原告又陆续在洪泽区人民医院及淮安市第二人民医院接受治疗。2020年10月19日，原告妻子李某代原告向被告申请理赔。2020年11月17日，被告作出理赔决定通知书，对保单号为120081803817441、1200818103746775的涉案保险合同以首次诊断脑出血不在保单保障期间为由拒绝赔付相关保险金。以上事实，有原告举证的人身保险合同两份（保单号分别为120081803746775、120081803817441）、保险费专用收款凭证、住院病历资料、理赔申请材料签收单、理赔决定通知书、结婚证、手机截图以及被告举证的病案号为1318806的病历资料、理赔材料等在卷佐证。原告代理人称原告自2020年8月6日住院治疗以后，一直处于无意识状态，原告属于本案合同约定的全残。为此举证了住院期间病历资料、照片等。经被告质证，被告不认可原告构成全残，并表示原告应提供符合保险条款约定的证明和资料，以反映原告构成全残的事实。本院经初步审查认为原告所称证据尚不足以证明原告构成保险合同约定的全残标准，遂向原告释明其是否申请做相关的鉴定，原告表示不申请鉴定。本案的争议焦点为：一、原告在本案中所主张的金额分别为10万元、1万元的重大疾病保险金，被告是否应当予以理赔。二、原告在本案中所主张的金额分别为10万元、1万元的全残保险金，被告是否应当予以理赔。关于争议焦点一，被告认为原告于2013年8月2日在淮安市第二人民医院确诊为脑出血、高血压病，2020年8月6日再次因脑出血住院，不属于保险条款约定的初次发生重大疾病的理赔范围，故被告不应予以赔付保险金。原告则认为2013年原告被确诊为脑出血，而2020年被确诊为脑干出血，这是两个不同的病理引起的不同部位出血，故2020年原告被确诊的脑干出血符合合同约定的理赔条件。对此，本院认为，被告应对原告所主张的11万元重大疾病保险金予以理赔（保单号为1200818103746775的重大疾病保险金为1万元，保单号120081803817441的重大疾病保险金为10万元，合计11万元），理由如下：原告于2013年8月2日出院诊断为双侧基底节区脑出血，而2020年9月1日出院诊断为脑干及右侧基底节区脑出血，根据医学定义，双侧基底节区指的是大脑侧脑室的两侧区域，包括内囊、外囊以及尾状核，豆状核等众多的灰质结。而脑干指的是控制人体第一生命体征的中枢，其位于后脑勺的部位，双侧基底节区与脑干是人体脑部的两个不同部位。故原告2013年诊断的双侧基底节区脑出血与2020年诊断的右侧基底节区脑出血部位有重合，但2020年诊断的脑干出血则系新诊断的重大疾病，符合涉案重大疾病保险条款约定的初次发生的重大疾病的承保范围，故被告理应按照涉案重大疾病保险条款的约定赔付原告重大疾病保险金。关于争议焦点二，本院认为，原告所主张的全残保险金11万元（保单号为1200818103746775的全残保险金为1万元，保单号120081803817441的全残保险金为10万元，合计11万元）应予驳回，理由如下：首先，涉案两份保单项下的金佑人生终身寿险(分红型)A款（2017版）与附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版），金佑人生终身寿险(分红型)B款（2017版）与附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版），分别是主附险的关系，在相关保险条款中均明确约定：“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。”，按照该约定，在被告赔付两份保险单项下的重大疾病保险金后，则两份保险单项下的主险既本案中的全残保险金金额则降为0，故被告在赔付重大疾病保险金后，不应再赠付全列保险金，对被告代理人的抗辩意见，本院予以采纳。其次，原告所举证据并不足以证明原告构成了保险条款约定的全残标准，且经本院释明，原告不申请在本案中就伤残等级进行鉴定，故不论被告在赔付了重大疾病保险金后，是否应当再赔付全残保险金，原告均未完全其全残的举证责任，原告的该项诉请，也不应当予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告潘周国支付重大疾病保险金11万元。二、驳回原告潘周国的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4600元，减半收取2300元，由原告潘周国负担1150元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淮安中心支公司负担1150元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。审 判 员  陈 斌二〇二一年四月十五日法官助理  张家成书 记 员  郭 杨附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。