广东省鹤山市人民法院民 事 判 决 书(2021)粤0784民初599号原告：吕琼珍，女，1964年8月6日出生，汉族，住广东省江门市江海区。委托诉讼代理人：刘美娟（系吕琼珍的女儿），女，住广东省鹤山市。被告：阳光财产保险股份有限公司江门中心支公司，住所地：江门市蓬江区。负责人：陈东岳，该公司总经理。委托诉讼代理人：张瑞娟，广东建诺律师事务所律师。委托诉讼代理人：何山，广东建诺律师事务所实习律师。原告吕琼珍与被告阳光财产保险股份有限公司江门中心支公司（以下简称阳光保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吕琼珍的委托诉讼代理人刘美娟，被告阳光保险公司的委托诉讼代理人张瑞娟、何山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吕琼珍向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告医疗保险金25390.58元（不包括免赔额1万元）；2.判令被告在原告如期交纳每年保险费情况下继续履行合同，依照合同约定为原告续保至80周岁；3.判令本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：原告于2018年l1月20日通过鹤山市阳光保险业务员刘惠敏微信推荐，将自己居民身份证信息发给刘惠敏，由刘惠敏投保了一份“爱健康”个人中高端医疗保险，并按约定支付保险费998元，保险单号为881×××××××××××××681，保险期间自2018年11月28日0时至2019年11月27日23时59分59秒，保险保障内容为：一般医疗费用赔偿限额100万元，免赔额l万元，赔付比例l00%;恶性肿瘤医疗保险金限额100万元，无免赔额，赔付比例100%；恶性肿瘤住院津贴赔偿为每天100元，保险期内累计给付天数为180天。上述合同到期后，原告又在被告处进行了续保，保险期间自2019年11月28日0时至2020年11月27日23时59分59秒。原告于2020年5月8日因头皮痕痒由原告女儿刘美娟带到江门市人民医院皮肤科进行检查，检查后医生表示暂无异常，原告女儿担心原告身体状态，随即带原告到江门市××××××××进行日常体检，同日下午待验血报告出具后让皮肤科医生检查，皮肤科医生表示血糖过高需立刻到内分泌科检查。原告到内分泌科检查后医生要求原告立刻住院进行详细检查，并告知原告其患糖尿病。同日下午办理住院手续，同时将原告住院情况详细告知阳光保险业务员刘惠敏，刘惠敏表示已记录好。原告第一次住院自2020年5月8日至5月21日，期间医生通过各项检查得出原告多条近心端血管狭窄，需分期进行血管植入药物支架手术，本次住院先对其中一条血管进行植入药物支架手术，手术大体顺利。本次出院记录诊断出原告为1.冠心病窦性心律心功能I级；2.2型糖尿病；3.高脂血症；4.颈动脉斑块形成。本次共支出医疗费91963.83元，其中个人支付23215.08元。医生告知一个月后需对第二条狭窄血管进行植入药物支架。5月21日，阳光保险理赔员林小姐到医院进行笔录。2020年6月4日，原告进行术后一月内复诊，共支出医疗费910元，其中个人支付238.1元。2020年7月3日原告按医生要求住院进行第二条血管介入手术，共支出医药费61635.12元，个人支付10507.5元。2020年11月2日，原告突然严重呕吐，由原告丈夫送到江门市人民医院急诊就医，根据血液报告单，急诊医生告知原告需住院进行详细检查，于11月4日出院，本次共支付医疗费2144.6元，其中个人支付1430元。2020年7月3日，被告理赔人员林小姐通过微信告知原告理赔不成功，原因是原告在2018年7月29日由于交通事故住院检查出“甘油三酯”指标不合格，不符合投保条件。原告认为意外险自2018年6月到2021年6月均由阳光业务员刘惠敏进行购买和续保，并在事故发生第一时间微信告知业务员刘惠敏，根据微信记录，业务员刘惠敏一直跟踪办理原告的意外住院理赔事宜，并在意外险理赔期间推荐原告购买阳光“爱健康”中高端医疗险，原告认为已履行自己情况告知义务，被告对原告负有赔偿责任。为此，原告诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。阳光保险公司辩称，1.因原告未履行如实告知义务，根据《保险法》及双方保险合同约定，被告不应承担本次保险事故责任。2018年7月29日，原告因车祸入院治疗，并对身体各项指标进行了系统检查。本次检查形成的《检验报告单》显示原告甘油三脂2.53mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.02mmol/L，与该《报告》给出的参考值相比均已偏高，甚至原告甘油三酯指数已远超参考值(0.55-1.71)的最大值。而其《入院记录》《诊断证明》《出院记录》则列明原告患有高甘油三脂血症。因此原告在2018年11月利用被告APP进行投保时，显然对于自身三脂异常有清楚认识。但在健康告知要求原告对于是否符合所列条件进行回答时，原告在明显不符合2.被保险人过去1年内未发现健康检查异常（原告各项指标偏高且确诊高甘油三脂血症）。同时不符合例外可保事项：(c)血脂偏高：甘油三脂本院经审理认定事实如下：2018年11月28日，吕琼珍向阳光保险公司投保了爱健康个人中高端医疗保险，阳光保险公司向吕琼珍出具了保险单号为881×××××××××××××681的《爱健康个人中高端医疗保险电子保单》，保险期限自2018年11月28日0时至2019年11月27日23:59:59。2019年11月27日,吕琼珍再次向阳光保险公司投保了爱健康个人中高端医疗保险，阳光保险公司向吕琼珍出具了保险单号为881×××××××××××××086的《爱健康个人中高端医疗保险电子保单》，保险期限自2019年11月28日0时至2020年11月27日23:59:59；被保险人为吕琼珍；保险责任为一般医疗保险金责任的保额为1000000元，免赔额为10000元，赔付比例为100%，适用爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）；被保险人年龄在28天至60周岁身体健康的自然人，可续保至80周岁；本保单的等待期为30天，扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗等待期为120天，连续投保无等待期；重要提示：阳光财产保险股份有限公司已对保险条款、投保须知、健康告知，特别是保险责任及责任免除履行了明确说明义务，请投保人在充分理解条款的前提下投保本保险产品。《爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）》约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患病需在医院接受治疗的，保险人对下述两类费用，按照本合同的约定承担给付一般医疗保险金的责任；1.住院医疗费用。指被保险人经医院诊断必须住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等；2.特殊门诊医疗费用。对于以上两类费用，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的金额，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行赔付。保险人在本项下累计给付保险金金额之和以本合同约定的一般医疗保险金的保险金额为限，当保险人在本项下累计给付金额达到本项保险金额时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止；任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任：……（七）被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症；本合同保险期间届满后15天内（含第15天），投保人可向保险人申请连续投保本合同。连续投保不再计算等待期。投保人申请连续投保的，保险人有权根据被保险人的年龄、健康状况、医疗费用水平变化、保险人经营状况决定是否接受连续投保或调整连续投保时的保险费率；释义中，住院是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续。但不包括下列情况：1.被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；……；必需且合理的住院医疗费用指符合通常惯例；医学必需：……由医生开具的处方药；既往症指在本合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病。通常有以下情况：1.本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2.本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3.本合同生效前，未经医疗诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。吕琼珍在投保声明及投保须知上签名，表示已认真阅读并理解《阳光财产保险股份有限公司爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）》《投保须知》《健康告知》，并特别就条款中有关责任免除和投保人、被保险人业务的内容进行阅读，投保人同意接受全部内容。2020年5月8日，吕琼珍到江门市人民医院体检，随后即日入院治疗，经诊断为1.冠心病、不稳定型心绞痛、窦性心律、心功能Ⅰ级，2.2型糖尿病，3.高脂血症，4.颈动脉斑块形成，于2020年5月21日出院，产生住院医疗费84992.01元，其中个人支付16257元。出院医嘱带药：替格瑞洛片90mgPObid14天，2020年5月21日江门市人民医院出具处方笺，医嘱吕琼珍院外购药替格瑞洛90mg×9个月，90mgbid，吕琼珍院外购买瑞舒伐他汀钙片12盒支出984元，购买替格瑞洛片12盒支出4252.5元，合共支出5236.5元。2020年6月30日，吕琼珍入住江门市人民医院治疗，至2020年7月3日出院，诊断为1.冠心病，2.2型糖尿病，3.高脂血症，产生住院医疗费60737.32元，其中个人支付10255元。2020年11月2日，吕琼珍入住江门市人民医院治疗，至2020年11月4日出院，出院诊断为1.呕吐查因：肠道感染？2.冠心病，3.2型糖尿病，产生住院医疗费1855.64元，其中个人支付1251元。吕琼珍在上述三次住院期间均有进行门诊治疗，产生门诊医疗费合共3672.08元。吕琼珍购买多磺酸粘多糖乳膏5支支出160元。阳光保险公司向本院提交了17版爱健康APP投保流程截图，显示投保爱健康百万医疗保险的流程中有一健康告知环节，健康告知显示需要投保人如实回答下列问题（被保险人过去1年内未发现健康检查异常，如满足以下情况，则为例外事项，仍可进行投保：血脂偏高：甘油三脂＜2mmol/L且总胆固醇＜5.17mmol/L且低密度脂蛋白＜2.6mmol/L），如有隐瞒或告知不实，则所签发的保险单将视为无效，保险公司有权解除合同，不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。另查明，吕琼珍于2018年7月29日因车祸住院，至2018年8月1日出院，出院诊断为高甘油三酯血症。本院认为，本案立案案由为医疗保险待遇纠纷，经审查，本案应为人身保险合同纠纷。吕琼珍在阳光保险公司投保爱健康个人中高端医疗保险，阳光保险公司签发保单，双方当事人之间的保险合同成立，且该保险合同是双方当事人的真实意思表示，其合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，受法律保护。本案争议的焦点是吕琼珍在投保时是否已履行了如实告知义务。阳光保险公司辩称吕琼珍在2018年7月29日因车祸入院治疗，被诊断出甘油三脂2.53mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.02mmol/L，吕琼珍患有高甘油三酯血症，不符合爱健康个人中高端医疗保险的例外可保事项血脂偏高：甘油三脂关于阳光保险公司应如何承担赔偿责任的问题。根据阳光保险公司签发的《爱健康个人中高端医疗保险电子保单》及《爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）》的约定，吕琼珍在保险期间内因患病住院治疗所产生的住院医疗费用，其个人支付部分，在扣除约定的免赔额即10000元后，应由阳光保险公司进行赔付。吕琼珍三次住院产生的住院医疗费个人支付部分共27763元（16257元+10255元+1251元），2020年5月21日江门市人民医院出具处方笺，医嘱吕琼珍院外购药替格瑞洛90mg×9个月，90mgbid，应计算10盒替格瑞洛片的费用为3543.75元（4252.5元÷12盒×10盒），上述费用合共31306.75元（27763元+3543.75元），扣减免赔额10000元，剩余的费用21306.75元（31306.75元-10000元），应由阳光保险公司赔付给吕琼珍。对于吕琼珍主张的门诊医疗费用及无医嘱的院外购药，因不属于保险条款约定的赔付范围，本院不予支持。关于吕琼珍请求阳光保险公司在其如期交纳每年保险费情况下继续履行合同，为吕琼珍续保至80周岁的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十一条“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立”的规定，吕琼珍投保的爱健康个人中高端医疗保险已于2020年11月27日23:59:59合同期限届满，而阳光保险公司的爱健康个人中高端医疗保险产品设定了投保条件，阳光保险公司有权根据被保险人的年龄、健康状况、医疗费用水平变化、保险人经营状况决定是否接受连续投保，即阳光保险公司对符合投保条件的才接受承保，且合同双方均享有缔约自由的权利，故吕琼珍的该请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十六条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司江门中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告吕琼珍支付保险金21306.75元；二、驳回原告吕琼珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取217.38元（已由原告吕琼珍预交），由原告吕琼珍负担34.96元，被告阳光财产保险股份有限公司江门中心支公司负担182.42元（经原告同意，被告负担的受理费于支付款项时迳付给原告，本院不再收退）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审 判 员 余真盛二〇二一年四月二十日法官助理 胡文敏书 记 员 李笑媚