重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2021)渝05民终520号上诉人（原审被告）：重庆医科大学附属儿童医院，住所地：重庆市渝中区中山二路136号，统一社会信用代码：12500000450405742J。诉讼委托代理人：程昌平，重庆炜林律师事务所律师。诉讼委托代理人：马建南，重庆医科大学附属儿童医院职工。被上诉人（原审原告）：熊某1，男，1967年1月8日出生，汉族，住重庆市大渡口区。被上诉人（原审原告）：陈某，女，1965年7月22日出生，汉族，住重庆市大渡口区。诉讼委托代理人：刘晔，上海市海上律师事务所律师。上诉人重庆医科大学附属儿童医院（以下简称重医儿童医院）与被上诉人熊某1、陈某医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院（2019）渝0103民初15778号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人重医儿童医院的委托诉讼代理人程昌平、李听松，被上诉人熊某1、陈某，及其的委托诉讼代理人刘晔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。重医儿童医院上诉请求：1.依法撤销重庆市渝中区人民法院（2019）渝0103民初15778号民事判决第一项，并依法改判或发回重审；2.一审、二审诉讼费用依法承担。主要事实及理由：1.原审判决事实认定错误，没有依据。重医儿童医院对患儿气道管理符合规范、有效，不存在频次不够的气道护理不足，且抢救时患儿无呼吸道痰液堵塞情况发生，不存在呼吸道痰液堵塞的事实，也不存在吸痰护理延迟的情况;2.原审法院认定熊某2死亡的原因力大小有误,裁判结果与鉴定结论完全背离，属于认定错误;3.原审法院判决未对上诉人垫付的鉴定费作出裁判。熊某1、陈某答辩称：请求驳回上诉，维持原判。熊某1、陈某向一审法院起诉请求：判令重医儿童医院赔偿其医疗费52863.5元，护理费1492元，住院伙食补助费480元，交通费2000元，丧葬费44857元，死亡赔偿金758750元，精神损害赔偿金200000元。一审法院经审理查明：2013年1月26日，熊某2因呕吐至重医儿童医院门诊就医。门诊病历记载：患儿出现呕吐，为胃内容物，非喷射状，诉头痛，无抽搐，无发热，无腹泻，无咳嗽，精神可。体检：T37度，神情（清），反应可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，神经系统未见明显阳性体征。诊断：颅内感染？V-P分流术。建议脑外科随访，如有不适，及时就医。2013年1月27日，熊某2在重医儿童医院处住院治疗，入院前查体显示：查体:体温36.8℃，呼吸21次/分，心率78次/分，血压122/74mmHg。发育正常，营养中下，神志清楚，安静，面色红润，无脱水貌，査体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm，对光反射灵敏，眼闭合好，无嘴角歪斜，伸舌居中，颈阻可疑阳性，克氏征阴性，布氏征阴性，四肢活动自如，四肢肌张力正常，双侧膝反射均未引出，双侧巴氏征阴性。入院诊断：急性播散性脑脊髓炎(复发型)?多发性硬化?右侧脑室腹腔分流术后，卵圆孔未闭，上呼吸道感染。出院诊断：继发性癫痫(间脑发作)，心跳呼吸骤停、脑疝?呼吸功能衰竭(中枢性)，循环功能衰竭，中枢性尿崩，电解质紊乱，肝功损害，低蛋白血症，右侧脑室腹腔分流术后，卵圆孔未闭，上呼吸道感染。熊某1、陈某支付住院医疗费52863.5元。2013年2月4日患儿病情发生重大变化，入重医儿童医院ICU治疗，2013年2月8日患儿死亡。护理记录显示重医儿童医院分别于2月2日、2月3日、2月4日等时间对熊某2进行了口腔清理、协助翻身、通气等护理。熊某1、陈某陈述，2013年2月3日下午查体时发现患儿腹式呼吸、建议吸痰，2013年2月4日上午同样告知医生，但仍未处理。2013年2月4日抢救时，仅有一名实习医生在场，且没有取得医师执业证，并将侧卧位换成仰卧位，主治医师不在救治现场。重医儿童医院陈述，主治医生是电话指导抢救，ICU的医生也参与了抢救。庭审中，经熊某1、陈某申请，该院依法委托重庆邮电大学司法鉴定中心对2013年2月4日至2月8日期间儿童医院8楼ICU病房监控设备硬盘是否录像、是否覆盖、是否删除以及2013年1月27日至2月8日期间6号楼8楼ICU病房监控设备硬盘是否被重医儿童医院在监控时使用过，是否在使用时关闭了录像功能而仅保留了可视功能进行鉴定。2017年11月10日，该鉴定机构出具的司法鉴定意见书载明的鉴定意见为：倾向认为2013年2月4日至2月8日期间儿童医院8楼ICU病房监控设备硬盘没有录像，未找到录像文件被覆盖、被删除的痕迹；倾向认为2013年1月27日至2月8日期间6号楼8楼ICU病房监控设备硬盘被通电使用，但未保存录像文件。重医儿童医院支付鉴定费用80000元。审理过程中，该院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对重医儿童医院对熊某2的诊疗过程有无过错，若有过错，与熊某2的死亡有无因果关系及责任程度。该鉴定机构2019年2月28日出具(京)法源司鉴2018医鉴字第3**号司法鉴定意见书，其中分析说明载明：鉴定仅能依据病历记载的诊疗内容对本次住院诊疗行为进行评价，对于诊疗过程的具体客观事实情况法医学鉴定无法评价，需由法庭审理明确。经向患方确认，患方同意医院2013年2月4日19：52的抢救记录和临时医嘱作为本次鉴定依据使用。在此基础上对医院的诊疗行为问题具体分析如下：（一）关于患儿的病情及尸检在本案中的意义患儿自身颅内基础疾病复杂，脑积水、脑室—腹腔分流术后，本次入院前颅内感染加重脑损害，入院时已出现脑功能障碍的临床表现，自身脑储备亦有限，反复癫痫发作进一步加重脑损伤，其病情治疗具有相当的复杂性和困难性，提示预后不良。患儿死亡后未经尸体解剖检验，本次鉴定无法从法医病理学角度对患儿的确切死亡原因，以及其内病变的具体程度、癫痫的原因分析、2013年2月4日发生病情变化的具体原因等间题进行病理学评价，对本次鉴定完整评价医院的诊疗行为及诊疗行为与儿死亡的因果关系具有一定不利影响，仅能在现有临床资料基础上进行分析判断。患儿未经尸检的法律责任归属问题需由法庭审理明确，法医学鉴定无法评价。2013年2月4日病情变化情况反映，以呼吸系统改变为首发症状，吸痰中出现深大呼吸，继而呼吸骤停、血氧下降、心率下降，经对症处理后血氧有回升，但持续十余秒后血氧再次下降，心跳停止，经气管插管、导管内吸痰，可吸出大量白色粘稠痰液，吸痰后面色较前好转。上述病情变化与患儿以往多次癫痫发作时的典型症状(神经系统症状为主，表现为意识丧失、双目疑视、肢体僵直，伴大小便失禁及躯干部皮疹等)有所不同，提示患儿本次病情变化需要考虑呼吸道痰液堵塞所致情况。患儿经抢救后血氧、心率等有所恢复，但患儿自身脑储备功能差，缺氧进一步加重脑损害，并存在脑干损伤，呈深昏迷状态，无自主呼吸，刺激无反应，最终死亡符合中枢性呼吸、循环衰竭所致的临床特点。(二)关于医院的诊疗行为1.结合患儿病史、查体等结果，医院初步诊断考虑急性播散性脑脊髓炎(复发型)?符合一般临床诊疗思维，但对于多发性硬化症诊断的考虑尚缺乏足够医学依据。需要指出的是，患儿本次入院前于2012年10月份因病毒性脑膜脑炎等住院治疗，病情好转出院，出院时神志清，反应可，未诉头晕、头痛，无惊厥发作。出院后多次复诊主要表现为遗留面瘫、屈光不正等。2013年1月开始出现头痛、呕吐，但无发热。2013年1月27日再次收住院主要表现为癫痫发作，具有进一步检查明确诊断的必要性。2.患儿入院后医院给予腰穿行脑脊液检查,见清亮脑脊液流出，但压力未测，后续再行脑脊液检查，病毒抗体检测项目欠究整。因此，就现有送检材料而言，患儿本次就诊的病因学诊断评价具有困难性，同时其急性播散性脑脊炎(复发型)的诊断依据亦显不足。患儿入院后医院结合患儿病史初步考虑急性播散性脑脊髓炎(复发型)可疑将合一般临床诊疗思维，在与患方签署药物应用的“知情同意书”后，给予人血静脉丙种球蛋白输注符合诊疗常规。就现有病历资料反映患儿病情变化情况，其应用丙种蛋白与其癫痫反复发作的相关性尚不确切。从病历记载反映，患儿本次就诊主要以反复癫痫性发作为主，结合其自身脑积水行脑室-腹腔分流术及病毒性脑膜脑炎病史，需考虑其自身既往颅内病变所致的继发性癫痫，医院给予多种抗癫痫药物治疗，并逐步调整抗癫痫用药方案符合临床诊疗常规。但对患儿血药浓度的监测存在不足，直至2013年2月8日方给予血药浓度测定。3.关于患儿2013年2月4日病情变化及相关诊疗行为的评价。患儿2013年2月4日病情变化与儿既往反复发作的癫痫表现(意识丧失、双目凝视、肢体僵直，伴大小便失禁及躯干部皮疹等)有所不同，结合患儿经气管插管、导管内吸出大量白色粘稠痰液，且吸痰后面色好转，血氧饱和度明显改善的特点，患儿此次病情变化需考虑呼吸道内痰液堵塞缺氧所的呼吸、心跳骤停。患儿入院后癫痫反复发作，其意识状态未见明显改善，咪达唑仑泵入镇静，处于此类患者，应注意给子呼吸道管理。送检病历长期医单显示，本案患儿为一级护理。但长期医嘱单显示2013年2月4日16:08开始给子吸痰护理，存在延迟。从后续患儿的吸痰情况及病情变化亦反映医院在对患儿的呼吸道管理方面存在不足。对于患方争议的2013年2月3日下午査体时发现患儿腹式呼吸，建议吸痰，2013年2月4日上午同样告知医生，但仍未处理，由于病历中缺乏相关记载，具体医患沟通的客观事实情况法医学定无法评价。送检病历资料显示，2013年2月4日18:50患儿发生病情变化后，医院给予开放气道、皮囊加压给氧、胸外心脏按压，以及气管插管、肾上腺素静推、吸痰等处置符合规范要求。对于患方争议的抢救过程中仅一名医师在场，无上级医师等客观事实情况法医学鉴定亦无法评价。患儿经抢救后血氧饱和度恢复，心率稳定在110-120次/分，但无自主呼吸，呈深昏迷状态，双侧瞳孔对光反射消失，刺激无反应，转入ICU重症监护治疗。患儿出现呼吸、心跳骤停，虽经抢救后心率、血氧有恢复，但缺氧所致脑损害难以選免，且患儿自身脑储备功能差，进一步影响对缺氧的耐受性，出现中枢性呼吸、循环衰竭，最终家属放弃抢救和治疗，患儿死亡。需要说明的是，患儿自身颅内病变严重、复杂，入院时已存在多方面的脑功能障碍，其疾病本身临床治疗具有极大困难性，长期卧床情况下呼吸道等并发症亦难以完全避免，在发生呼吸、心跳骤停经心肺复苏后，进一步加重原有脑损害情况，其预后不良，具有遗留严重神经系统后遗症、甚至死亡的高风险性。综上所述，重庆医科大学附属儿童医院在对患儿2013年1月27日至2013年2月8日住院期间的诊疗过程中，结合其病史、查体等结果，初步诊断考虑急性播散性脑脊髓炎(复发型)可疑符合一般临床诊疗思维，但对于多发性硬化症的诊断尚缺乏足够医学依据。就患儿病情具有进一步检查明确诊断的必要性。入院后医院给予的对症、支持处理符合规范，经与患方签署“知情同意书”后给予应用丙种球蛋白符合诊疗常规。但在腰椎穿刺脑脊液的复查、病毒抗体检测项目的完整性方面存在不足，对患儿病因学诊断的评价具有困难性。医院给予的抗癫痫治疗符合患儿病情需要，但对患儿血药浓度的监测方面存在不足。患儿2013年2月4日18:50发生的病情变化，与其既往反复癫痫发作的症状有所不同，需要考虑呼吸道内痰液堵塞缺氧所致的呼吸、心跳聚停；而医院在对于意识障碍病人的呼吸道管理方面存在不足。上述情况表明医院的诊疗工作存在医疗过错，与患儿最终死亡结果具有一定的因果关系。本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因有:(1)患儿自身颅内基础疾病复杂，存在多种器质性病变，临床治疗本身具有相当困难性，预后不良；(2)患儿本身反复癫痫发作，意识障碍，长期卧床情况下发生呼吸道等并发症难以完全避免，而患儿自身脑储备有限，后续发生呼吸、心跳骤停，进一步加重脑损害，具有遗留严重神经系统后遗症、甚至死亡的高风险性；(3)医院在诊疗过程中存在的过错；(4)对于患方争议的2013年2月3日下午、2013年2月4日上午医患具体沟通的客观事实情况，以及2013年2月4日患儿发生病情变化后具体抢救的客观事实情况法医学鉴定无法评价，需由法庭审理明确；(5)患儿未尸检的不利影响。基于以上因素的分析，本次鉴定认为:医院医疗过错行为与被鉴定人死亡结果的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于轻微至次要程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合相关庭审情况以及患者死亡后未经尸体解剖检验的法律责任归属，综合确定医院的民事过错责任程度及损害赔偿程度。鉴定意见为：重医儿童医院在对被鉴定人熊某2的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于轻微至次要程度范围。熊某1、陈某支出鉴定费用15000元。另查明，熊某1、陈某系熊某2父母，熊某2户口地重庆市大渡口区，系城镇户口。一审法院认为，本案的焦点问题在于重医儿童医院在对熊某2的诊疗过程中有无过错，如有过错，与损害结果有无因果关系，以及原因力大小。对此，经熊某1、陈某申请，该院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对上述焦点问题进行鉴定。本次鉴定程序合法，分析说明透彻，鉴定意见明确。但本次鉴定仅是依据病历记载的诊疗内容对诊疗行为进行评价，尚需考虑诊疗过程中的具体客观事实情况综合评判。本案中，熊某2患有癫痫并伴有意识障碍，自身疾病导致分泌物增多，且无法及时自主排除，易造成呼吸道堵塞。熊某2住院期间为一级护理，意识障碍，但重医儿童医院日常护理工作欠缺，对呼吸道管理工作存在不足，致使呼吸道痰液堵塞。经患儿家属两次提醒做吸痰处理，在2013年2月4日16时8分方才给予吸痰护理，存在延迟。后续也无上级医生在现场指导、参加抢救，虽抢救后血氧、心率等有所恢复，但缺氧进一步加重脑损害，致使熊某2呈深昏迷状态，无自主呼吸，刺激无反应，最终死亡系中枢性呼吸、循环衰竭所致。结合北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书中列明的重医儿童医院存在的诸如入院诊断依据不足，血药浓度监测存在不足，呼吸道护理不足等过错，可以认定重医儿童医院在对熊某2的诊疗过程中存在过错，并与死亡后果存在因果关系。关于原因力大小，该院认为，虽然熊某2自身疾病较为严重，但与其死亡关系最为直接的病情变化系呼吸道痰液堵塞缺氧所致，而呼吸道痰液堵塞系因护理不当及抢救不当所致，故重医儿童医院应对熊某2死亡的后果承担全部责任。关于熊某1、陈某的各项损失费用，应依法予以计算如下：医疗费52863.5元，有票据为凭，予以确认；护理费酌定主张120元一天，住院12天，依法计算为1440元；住院伙食补助费重医儿童医院认可，确认为480元；交通费，熊某1、陈某未举示相关证据，该院酌定1500元；丧葬费、死亡赔偿金不超过相关标准，金额予以确认；精神抚慰金酌定支持50000元。上述损失共计909890.5元，由重医儿童医院负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百五十三条之规定，判决：一、重庆医科大学附属儿童医院在本判决生效后十日内支付熊某1、陈某各项损失909890.5元；二、驳回熊某1、陈某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。本案案件受理费11174元，由熊某1、陈某负担11174元，重庆医科大学附属儿童医院负担10000元。本案医疗损害鉴定费15000元、硬盘鉴定费80000元，由重庆医科大学附属儿童医院负担。二审中双方均未提交新证据。二审查明的事实与一审一致。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担赔偿责任的大小应与其过错大小相适应。关于本案上诉人的过错的大小问题。一审法院依法委托北京法院司法科学证据鉴定中心对以下事项进行了签定：重庆医科大学附属儿童医院在对熊某2的诊疗过程中是否存在过错，若有过错，与熊某2的死亡有无因果关系及责任程度。北京法院司法科学证据鉴定中心于2019年2月28日出具（京）法源司鉴[2018]医鉴字第3**号司法鉴定意见书，鉴定意见为：重庆医科大学附属儿童医院在对被鉴定人熊某2的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于轻微～次要程度范围。该鉴定系依法作出，双方当事人均未举证证明该鉴定结论违法，故该鉴定意见应当采信，应作为本案医疗过错及原因力判定的依据。被上诉人在本案中亦未举证证明重医儿童医院在诊疗行为中存在其他过错，依鉴定，并结合本案的其他情况，本院确定重医儿童医院承担熊某2死亡损害45%的赔偿责任。一审判决认定各项损失费用共计909890.5元符合法律规定，本院予以确认。重医儿童医院应承担赔偿金额为409450.7元（909890.5元*45%）。关于本案鉴定费，一审法院对此做出了处理，并由重医儿童医院负担相关鉴定费并无显著不当。综上，重庆医科大学附属儿童医院的上诉请求部分成立。一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销重庆市渝中区人民法院（2019）渝0103民初15778号民事判决；二、重庆医科大学附属儿童医院在本判决生效后十日内赔偿熊某1、陈某各项损失409450.7元；三、驳回熊某1、陈某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。一审案件受理费11174元，由重庆医科大学附属儿童医院负担9498元，由熊某1、陈某负担1676元；硬盘鉴定费80000元、医疗损害鉴定费15000元由重庆医科大学附属儿童医院负担（医疗损害鉴定费已由熊某1、陈某垫付，由重庆医科大学附属儿童医院直接支付15000元给熊某1、陈某）。二审案件受理费11174元，由重庆医科大学附属儿童医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  胡 蓉审 判 员  刘健红审 判 员  胡 军二〇二一年四月一日（院印）法官助理  闫帅锋书 记 员  谭虹滟