内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终498号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地：内蒙古自治区通辽市。负责人：王凤龙，职务：总经理。委托诉讼代理人：封文超，内蒙古大树律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵志刚，男，1989年12月23日出生，汉族，农民，住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：包立平，内蒙古君谦律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人赵志刚人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽铁路运输法院（2020）内7104民初291号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年4月6日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.撤销原审判决中第一项、第二项判决，依法改判或发回重审；2.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、脑中风后遗症并非上诉人制定，而是应当使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的标准。根据中国保险行业协会及中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》使用原则2.1的规定，脑中风后遗症必须使用3.1.3的疾病名称和疾病定义，上诉人在保险条款中约定的脑中风后遗症完全是使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的疾病名称和疾病定义。中国保监会关于发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2006-2010）》的通知（保监发（2013）81号）相关规定，再次确定脑中风后遗症的使用疾病名称和疾病定义。二、赵志刚脑中风后遗症并不是正规的专业医院出具的诊断报告，而是门诊检查，赵志刚的后遗症应以专业机构出具的诊断证明为准，其应提供确认保险事故为脑中风后遗症的诊断报告，因此赵志刚所患疾病不符合保险条款中脑中风后遗症的标准。三、上诉人对于脑中风后遗症的标准上加粗、加黑、释义，这样做不仅尽到法律规定的提示而且还尽到了明确说明义务。赵志刚辩称，原审法院认定事实清楚，判决正确，希望二审法院维持原判。被上诉人本人确实已经构成重大疾病，到现在一侧的手和腿不能随意活动。赵志刚向一审法院起诉请求：一、请求法院判令被告给付重大疾病保险金90000元；二、请求法院判令被告豁免保险合同项下主险和附加险的续期保险费（即2020年以后的续期保费），退还原告2020年保费5090.69元。一审法院认定事实：2018年2月27日，原告在被告处投保了平安鑫盛终身寿险，并附加长险鑫盛重疾17（1210）豁免C加强版（1148），附加一年期短险（附加意外13、意外医疗A、住院费用A、住院日额07），被保险人为原告赵志刚，合同生效日期为2018年2月27日09：01。其中鑫盛重疾17的基本保险金额为90000元，保险期间为终身，交费年限20年；豁免C加强版保险期间为20年，交费年限19年。根据保险单显示，本保险合同所涉豁免C加强版所豁免的保险费为“鑫盛17”10000元基本保险金额对应的年交保费279元。2019年8月10日，原告突发脑出血，被送往吉林新华医院抢救治疗，入院治疗17天后出院，出院诊断为左侧基底节区脑出血，高血压2级等病情。原告出院后，于2020年3月16日到吉林新华医院复查，并诊断为右上肢肌力为0级，右下肢肌力II级。原告治疗后向被告平安人寿通辽公司申请理赔，被告于2020年4月7日作出《理赔通知书》，以原告本次事故不符合保险条款约定重大疾病给付标准为由，决定不予给付原告重大疾病保险金并不予豁免保险费。被告将该通知书以EMS快递方式向原告进行了邮寄送达。2020年8月17日，原告至内蒙古民族大学附属医院查体，诊断其右上肢肌力I级，右上肢肩关节、肘关节、腕关节僵硬，不能活动，右下肢肌力II级。又查明，2020年2月24日，被告平安人寿通辽公司从原告赵志刚账户内自动扣取了2020年保险费5090.69元。一审法院认为，原告赵志刚在被告处以自己为被投保人订立的人身保险合同均双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同有效，合同双方应依合同约定行使权利及履行义务。本案争议焦点为原告赵志刚病情是否符合保险合同约定的重大疾病构成条件。本案中，原告赵志刚于2019年8月10日内因左侧基底节区脑出血住院接受治疗，出院后又于2020年3月16日接受复查，复查结论为原告右上肢肌力为0级，右下肢肌力II级，表明此时原告右上肢机能已达到完全丧失标准，右下肢机能也严重受限，该症状符合保险合同约定的“一肢或一肢以上肢体机能完全丧失”判断标准，此时距原告最初发病之日已超过合同约定的180天；2020年8月17日，原告又至内蒙古民族大学附属医院查体，诊断其右上肢肩关节、肘关节、腕关节僵硬，不能活动，该症状符合保险合同约定的“肢体三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动”的判断标准。综合原告的住院诊疗过程及两次复查结果，足以判断原告的病情已符合保险合同对“脑中风后遗症”的定义，即因脑血管的突发病变引起的脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经永久性的功能障碍。被告主张原告赵志刚不符合脑中风后遗症的给付标准，但未能提供证据加以证明，应承担举证不能的不利后果。原告在保险期间内罹患属于保险合同约定的重大疾病，被告平安人寿通辽公司应按照《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险（2017）条款》之约定，给付原告重大疾病保险金90000元，并按照《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C加强版）条款》之约定，豁免原告自满足重大疾病定义所有条件之日起，即2020年8月17日起“鑫盛17”保险的剩余各期保险费。被告给付完毕重大疾病保险金后，原、被告订立的附加重大疾病保险合同终止。对于原告要求被告返还2020年2月24日收取保险费5090.69元的诉讼请求，因原告当时尚未进行复查，无法确定原告是否已满足重大疾病定义的所有标准，合同约定保险费豁免条件尚未成就。且根据合同约定，即使当时原告已经符合保险费豁免条件，应予豁免的也仅限于主险保险费，故对原告该部分诉讼请求不予支持。综上依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司给付原告赵志刚重大疾病保险金90000元，此款于本判决生效后十五日内给付；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司豁免原告赵志刚自2020年8月17日起“鑫盛17”保险的剩余各期保险费；三、驳回原告赵志刚对被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1088.63元，由原告赵志刚负担58.28元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担1030.35元。二审期间，当事人没有提交新证据，经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，保险人与投保人本着公平、自愿原则签订保险合同，投保人按照约定交付保险费，保险人应按照约定承担保险责任。现上诉人以被上诉人赵志刚所患疾病不符合保险条款约定的重大疾病给付标准为由拒绝承担理赔责任。经查，2019年8月10日，被上诉人因左侧基底节区脑出血在吉林新华医院住院治疗17天后出院，出院诊断为左侧基底节区脑出血，高血压2级等病情；2020年3月16日在吉林新华医院复查，并诊断为右上肢肌力为0级，右下肢肌力为II级；后于2020年2月24日，在内蒙古民族大学附属医院查体，诊断其右上肢肌力I级，右上肢肩关节、肘关节、腕关节僵硬，不能活动，右下肢肌力II级。被上诉人所患疾病的诊断结果是由专业医疗机构作出，符合涉案保险合同中关于“脑中风后遗症”约定的重疾保险情形。上诉人以门诊诊断结果否定医疗机构诊断的专业性，以及以疾病名称与保险合同约定的重疾名称不符否定被上诉人所患疾病不属于保险范围，没有事实及法律依据，上诉人并无证据证明吉林新华医院和内蒙古民族大学附属医院的诊断有误，故原审法院认定被上诉人所患疾病属于保险事故范围，并认定由保险公司承担保险赔付责任，符合保险合同约定和投保人合理预期，并无不当。综上，中国平安人寿财产保险股份有限公司通辽中心支公司的上诉请求不能成立。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2177.26元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 雷审判员 白 丽审判员 董明华二〇二一年四月十四日法官助理 乌日乐书记员 李同亮