山西省大同市中级人民法院民事判决书（2021）晋02民终656号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司。负责人：董某。委托诉讼代理人：牛某。委托诉讼代理人：厚某，山西立明律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李某1，现住大同市。被上诉人（原审原告）：王某1，现住大同市。被上诉人（原审原告）：李某2，现住大同市。被上诉人（原审原告）：王某2，现住大同市。被上诉人（原审原告）：王某3，现住大同市。以上五被上诉人的委托诉讼代理人：梁某，山西永固律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司因人身保险合同纠纷一案，不服山西省大同市平城区人民法院（2020）晋0213民初5511号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司委托诉讼代理人牛某、厚某，被上诉人李某1、王某1、李某2、王某2、王某3委托诉讼代理人梁某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司上诉请求：1、请求撤销原审第一项判决，改为上诉人向被上诉人李某1、王某1、李某2、王某2、王某3支付身故保险金10万元，不支付重大疾病保险金10万元，共计少支付10万元保险金。2、一审案件受理费少承担1142元，二审上诉费由被上诉人承担。事实和理由：1、原审法院认定事实“...2020年11月15日，王利冬死亡，经大同市第四人民医院确诊为呼吸衰竭、高钾血症、间质性肺炎”错误，被上诉人并没有提供王利冬在大同市第四人民医院住院的病历，该医院也未给王利冬出具诊断证明书。原审法院在没有上述证据的情况下，怎么能认定为王利冬确诊为上述疾病呢？被上诉人提供给法庭的《居民死亡医学证明（推断）书》系违法、无效的，王利冬未在该医院住院治疗，依法该医院无权出具《居民死亡医学证明（推断）书》。2、原审法院认为免责条款未作提示或者明确说明、且不产生效力是错误的。被上诉人提交的《人身保险合同》仅复印了其中5页，而该保险合同共计22页，有关《小康之家·岁岁登高终身寿险（分红型）条款》、《附加小康之家·岁岁登高重大疾病保险条款》故意没有复印提交，原审法院以此认定上诉人未对免责条款进行提示或明确说明是错误的。另外，特别是上诉人提供的投保单、投保前特别提示书也充分证明对免责条款向投保人进行了提示和明确说明。3、原审法院认为上诉人《小康之家·岁岁登高终身寿险（分红型）条款》、《附加小康之家·岁岁登高重大疾病保险条款》“尤其加重投保人责任和免除、减轻保险人责任的条款没有以加粗或加黑的字体足以引起投保人注意，被告保险公司也没有在投保过程尽到明确提示、告知义务。故被告保险公司在上述免除保险人责任的条款当然无效”是错误的。上诉人与王利冬签订保险合同的时间为2009年3月23日（原审法院已查明认定），根据《保险法司法解释（一）》（2009年9月21日发布）第一条之规定“保险法施行前成立的保险合同发生的纠纷，除本解释另有规定外，适用当时的法律规定......”，故该保险合同发生的纠纷应当适用《保险法（2002版）》的相关规定。按照当时法律规定，不需要对免责条款“以加粗或加黑的字体足以引起投保人注意”。4、王利冬被诊断为“前交通动脉瘤；蛛网膜下腔出血；右额页脑出血”并未达到《附加小康之家·岁岁登高重大疾病保险条款》之重大疾病给付重大疾病保险金的标准，按照合同约定，上诉人不承担向其给付重大疾病保险金10万元的责任。被上诉人李某1、王某1、李某2、王某2、王某3答辩称，王利冬依约履行了保险义务，保险公司应当按照合同约定履行赔偿义务，赔偿身故保险金10万元。保险公司未履行明确告知义务，没有以加粗加黑的字体使其足以引起投保人注意，更没有证据显示保险公司在投保过程中尽到了明确说明义务。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。一审法院认定，2009年3月24日，王利冬与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司签订“小康之家·岁岁登高终身寿险（分红型）、附加小康之家·岁岁登高重大疾病保险”人身保险合同，保险单为：090091EL6427809，缴费期20年，每期保费3350元（其中主险每年缴费2840元，附加重大疾病险每年缴费510元），岁岁登高终身寿险（分红）保险金额100000元，岁岁登高重大疾病保险金额100000元。2009年3月28日开始至今，王利冬已经向保险公司缴纳了12年（期）保费。2020年7月13日，被保险人王利冬突发剧烈头痛，呕吐等症状，经首都医科大学宣武医院神经外科确诊为：前交通动脉瘤，蛛网膜下腔出血，右额叶脑出血，医院在对其全麻的状态下进行了颅内动脉瘤栓塞术，患者于2020年7月29日出院，住院13天，后待病情稍微平稳后，又转院回到大同第三人民医院进行康复，住院13天，王利冬两次住院共计支出医疗费136194.47元。2020年11月15日，王利冬死亡，经大同市第四人民医院确诊为呼吸衰竭、高钾血症、间质性肺炎。又查，原告李某1系王利冬妻子，王某1系王利冬父亲，李某2系王利冬母亲，王某2系王利冬女儿，王某3系王利冬儿子。一审法院认为，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。王利冬与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司签订的“小康之家岁岁登高终身寿险（分红型）、附加小康之家岁岁登高重大疾病保险”人身保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险事故发生后，保险人应当按照保险合同约定履行给付保险金义务。本案双方当事人的争议焦点是：被告保险公司是否应当向原告承担给付岁岁登高终身寿险（分红）保险金额100000元、岁岁登高重大疾病保险金额100000元的责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条规定：“保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”《中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司小康之家·岁岁登高终身寿险（分红型）条款）》、《中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司附加小康之家·岁岁登高重大疾病保险条款）》系被告保险公司出具的格式条款，这些条款尤其是加重投保人责任和免除、减轻保险人责任的条款没有以加粗或加黑的字体足以引起投保人注意，被告保险公司也没有在投保过程中尽到明确提示、告知义务。故被告保险公司在上述免除保险人责任的条款当然无效。本案中，投保人王利冬保险合同涉及主险即“小康之家·岁岁登高终身寿险（分红型）”和附加险“小康之家·重大疾病保险”两个保险。两个保险是分别计算保费，主险的年缴费金额是2840元，附加险的年缴费金额是510元。王利冬交纳保费12期，履行了投保人的义务。王利冬突发疾病，诊断为前交通动脉瘤，蛛网膜下腔出血，右额叶脑出血，支付了巨额的医疗费，被告保险公司依格式条款排除向投保人支付重大疾病保险金，显系不当。后王利冬因呼吸衰竭、高钾血症、间质性肺炎死亡，被告保险公司应当依保险合同支付终身寿险保险金。原告作为王利冬第一顺位继承人，依法继承王利冬的遗产即终身寿险保险金、重大疾病保险金。原告关于返还对应的现金价值17830元及返还保单对应的红利的请求，依据不足，不予支持。被告所述只赔付身故险一项的辩解，缺乏相应事实及法律依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十四条、第三十一条之规定，判决一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司于本判决书生效后十日内，向原告李某1、王某1、李某2、王某2、王某3支付终身寿险保险金100000元、重大疾保险金100000元，两项合计200000元；二、驳回原告李某1、王某1、李某2、王某2、王某3的其他诉讼请求。案件受理费减半收取2284元，由被告负担。经审理查明，上诉人对一审法院认定大同市第四人民医院对王利冬死亡诊断有异议，对其它事实双方当事人均无异议。对双方当事人无异议的事实本院予以确认。二审期间，被上诉人提交了大同市第四人民医院住院收费票据1页、诊断证明书1页、住院病历1页、出院记录2页、入院记录3页、门诊检查报告单2页、彩色超声报告单3页、长期医嘱单2页、临时医嘱单2页、入院证1页、住院检验报告单9页、大同市第四人民医院出具的王利冬居民死亡医学证明，以上证据证明王利冬住院治疗及死亡的事实。经庭审质证，上诉人对以上证据没有异议，但认为一审中被上诉人并没有提交这些证据，一审认定没有依据。本院认为，被上诉人二审中提交的证据已足以证明王利冬生前所患疾病以及在大同市第四人民医院住院治疗的事实，大同市第四人民医院出具的王利冬《居民死亡医学证明（推断）书》能够证明王利冬死亡的事实，本院予以确认。关于上诉人在上诉理由中主张王利冬被诊断为“前交通动脉瘤；蛛网膜下腔出血；右额页脑出血”，并未达到《附加小康之家·岁岁登高重大疾病保险条款》之重大疾病给付重大疾病保险金的标准。本院认为，上诉人所述重大疾病保险金标准载于《附加小康之家·岁岁登高重大疾病保险条款》第十三条“重大疾病的定义”，该条分项列举了二十五种重大疾病的释义，其中第一项“恶性肿瘤”与王利冬被诊断疾病有关联性。对于保险人、受益人对王利冬所患疾病是否属于保险公司重大疾病险保险责任产生重大分歧的情况，依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故应当认定为王利冬所确诊疾病达到了上诉人给付重大疾病保险金的标准，上诉人的该上诉理由不符合法律规定，本院不予支持。关于上诉人保险公司是否对保险免责条款履行了提示或者明确说明义务，以及对免责条款是否需要以“以加粗或加黑的字体足以引起投保人注意”的方式来明确说明。本院认为，首先，《中华人民共和国保险法》（2002修正）第十八条规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明；未明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国保险法》（2009修正）第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《保险法》2009款相比《保险法》2002款，在免责条款履行明确说明义务上增加了“足以引起投保人注意的提示”，并且需要保险人“以书面或者口头形式向投保人作出明确说明”。本案中上诉人与王利冬签订保险合同的时间为2009年3月23日，上诉人以此主张本案应适用《保险法》2002款，以免除保险人“以书面或者口头形式向投保人作出明确说明”的义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（一）第一条第（一）款规定，保险法（2009）施行后成立的保险合同发生的纠纷，适用保险法（2009）的规定。保险法（2009）施行前成立的保险合同发生的纠纷，除本解释另有规定外，适用当时的法律规定；当时的法律没有规定的，参照适用保险法（2009）的有关规定。根据上述法律规定，对免责条款如何作出明确说明应属于《保险法》（2002）没有规定的内容，应当参照适用《保险法》（2009）的有关规定，上诉人应当对免责条款以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，以履行其明确说明义务。而在上诉人未对其出具的格式条款，尤其是加重投保人责任和免除、减轻保险人责任的条款没有以加粗或加黑的字体来引起投保人注意，亦无其它证据证明其履行了明确说明义务的情况下，本案保险免责条款不产生效力。其次，从保险的社会效益和投保人投保的初衷来讲，也应当认为上诉人应对免除其责任的条款尽最大的限度来履行明确说明义务。对上诉人的上诉主张本院不予支持。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2323元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 琴审判员 李志钢审判员 谭丽峰二〇二一年四月二十七日书记员 刘 涛