文书内容重庆市江津区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0116民初11204号原告:段维荣，男，汉族，1967年9月13日出生，汉族，住甘肃省兰州市城关区。委托诉讼代理人:李霞，重庆宇广律师事务所律师。委托诉讼代理人:王谢磊，重庆宇广律师事务所律师。被告:兰州市城关区张掖路广武门街道社区卫生服务中心，住所地兰州市城关区静宁路232号。法定代表人:冯辉，该中心主任。委托诉讼代理人:马玉萍，甘肃合睿律师事务所律师。原告段维荣与被告兰州市城关区张掖路广武门街道社区卫生服务中心（以下简称张广中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月2日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。被告张广中心在答辩期内向本院提出管辖权异议，原告段维荣分别二次申请医疗过错和伤残等级等鉴定，管辖权审理期间、鉴定期间依法扣除审限。原、被告分别于2019年9月2日、2021年3月19日向本院申请庭外和解，和解期间依法扣除审限。原告段维荣及其委托诉讼代理人李霞与被告张广中心的委托诉讼代理人马玉萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告段维荣向本院提出诉讼请求:判令被告张广中心赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金等共计98011.84元（医疗费39825.8元、住院伙食补助费60元/天×83天=4980元、护理费120元/天×109天=13080元、残疾赔偿金40006元/年×20年×40%=320048元、被扶养人生活费15158.4元、误工费218元/天×169天=36842元、续医费5000元、伤残鉴定费2050元、交通费3000元、营养费5000元，以上合计444984.2元，被告承担20%的责任，为88996.84元，医疗过错鉴定费8030元÷2=4015元，精神抚慰金5000元）。事实和理由:原告从2017年起连续三年在被告张广中心处进行健康体检，检查结果均为正常，胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。2019年3月13日在张广中心体检仍为正常。2019年4月25日，原告经重庆市江津区中心医院体检，显示异常，并被建议进一步检查。原告遂于2019年5月5日入甘肃省肿瘤医院检查，该院门诊以“腹膜后肿物”收住入院。经该院住院诊断为腹膜后肿物、原发性高血压。经行“左侧腹膜后肿物切除术+左肾切除术”等治疗好转后于2019年7月8日出院继续门诊治疗。原告认为，被告张广中心为被告进行健康体检时未尽到审慎的注意义务，未能及时检查到原告左侧腹膜有肿物占位，未诊断到原告左肾和左侧腹膜已患癌症的事实，系诊断错误，造成原告病情延误且恶化，未能及时治疗。虽然经手术、放疗等治疗稳定了病情，但仍造成原告左肾切除且需续医治疗、放疗的后果，被告应承担原告全部损失。被告张广中心辩称:1、张广中心为原告提供的是高血压患者健康管理服务中的健康检查，并非专门的健康体检，行为符合诊疗规范，且已尽到告知义务，不存在任何过错。被告根据《国家基本公共卫生服务规范》中《高血压患者健康管理服务规范》规定，对辖区内35岁意义上常住居民中原发性高血压患者提供健康管理服务。原告系辖区原发性高血压患者，于2017年7月4日在被告处建立高血压患者健康档案。根据国家基本公共卫生服务规范》规定，对原发性高血压患者每年进行一次较全面的健康检查，内容包括腹部常规体格检查等项目。2017年8月、2018年10月、2019年3月，原告分别在被告处进行健康体检，B超诊断提示胰腺、脾脏、双肾未见明显异常，但是在健康体检表中健康指导建议均是复查B超，已尽到告知义务。2、原告确诊腹膜后脂肪肉瘤系自身原发性疾病，发病隐匿，B超检查无法准确判断。腹膜后脂肪肉瘤是源于腹膜后脂肪组织的非特定脏器的一类肿瘤，由于其位置较深、发病隐匿，密度与正常脂肪组织相似，常常在肿瘤巨大、侵犯或挤压周围脏器发生合并症状时才能发现。该病症状出现较晚，在被发现前，肿瘤可长得很大，B超检查对肿瘤的病理性质无提示作用，仅可作为定位检查，无法区分出脂肪肉瘤。其诊断主要依靠术前的影像学检查（如X射线检查、增强CT等）及术后的病理学检查证实。依据现有资料，无法明确原告左腹脂肪肉瘤发生的时间及生长速度。原告每次体检时，均未出现有类似临床症状；且目前政府采购配备给被告的B超项目检测设备系全数字笔记本式彩色多普勒超声诊断仪，该设备最大探测度、侧向分辨力、轴向分辨力均有限，无法准确区分出脂肪肉瘤。3、原告因自身疾病受到的损害后果与被告的体检行为不存在因果关系，其主张缺乏事实和法律依据。原告确诊的腹膜后脂肪瘤系原发疾病，并非答辩人健康检查所致，无论是否在被告处体检，都无法改变其自身疾病的发生。原告因自身疾病受到的损害后果应由其自行承担。4、根据医疗责任纠纷司法解释第24条规定，如由一个医疗结构承担责任的，按照该医疗机构所在地赔偿标准执行。原告主张的赔偿标准应按甘肃省标准进行。本院经审理认定事实如下:被告张广中心是政府设立的社区卫生服务中心，服务对象为社会，诊疗科目有预防保健科、全科医疗科、口腔科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、中医科。原告段维荣的户籍地和经常居住地均在甘肃省兰州市城关区，是被告张广中心服务辖区。段维荣于2017年7月4日在被告张广中心建立居民健康档案，并进行了健康体检，健康评价为:“异常1高血压异常2体质指数超标（肥胖）异常3甘油三酯偏高异常4低密度脂蛋白偏高5两肺纹理增重6轻度脂肪肝.胆囊切除术后”，健康指导为:“1纳入慢性病患者健康管理2建议复查血脂、X线、B超3建议转诊4合理饮食、低脂、低盐”。其中，超声医学影像报告单显示诊断意见为:“超声提示:1.轻度脂肪肝2.胆囊切除术后，胆管未见明显异常3.脾脏、双肾未见明显异常”。2018年5月16日，原告段维荣前往重庆市江津区中心医院进行健康体检，体检项目包含“彩色腹部+泌尿B超”等共12项，体检结果与健康建议为:1.B超-脂肪肝；2.B超-前列腺增大伴钙化；3.甲状腺彩超-甲状腺右侧叶囊性无回声区；4.甘油三酯偏高。2018年10月18日，原告段维荣前往被告张广中心处进行体检，健康指导为:“1纳入慢性病患者健康管理2建议复查血脂、胸透、B超3建议转诊4合理膳食、低脂、低盐”。其中，超声报告单检查提示:“1.轻度脂肪肝2.胆囊切除术后，胆管未见明显异常3.胰腺、脾脏、双肾未见明显异常”。2019年3月13日，原告段维荣再次前往张广中心体检，健康指导为:“1纳入慢性病患者健康管理2建议复查血脂、B超3建议转诊”。其中，超声报告单检查提示为:“1.轻度脂肪肝2.胆囊切除术后胆管未见明显异常3.胰腺、脾脏、双肾未见明显异常”。2019年4月25日，原告段维荣前往重庆市江津区中心医院进行健康体检，体检项目包含“彩色腹部+泌尿B超”等共11项，体检结果与健康建议为:1.腹部B超-左肾与脾脏之间异常中强回声区，与左肾分界欠清（建议进一步检查），建议肾内科就诊，进一步检查咨询；2.甲状腺彩超-甲状腺右侧叶内低至无回声结节，建议结合临床，三腺外科进一步检查，密切随访；3.腹部B超-脂肪肝等。2019年5月5日，原告段维荣因体检发现左侧腹膜后占位1周多，前往甘肃省肿瘤医院门诊治疗，经诊断为腹膜后脂肪肉瘤，并于当日住院。住院后，原告段维荣进行了“左侧腹膜后肿物切除术+左肾切除术”，并接受放射治疗，后于2019年7月8日出院，住院64天，出院医嘱为:定期复查，我科随访。本次住院治疗产生医疗费99734.63元，医保统筹支付40000元，其他医保支付27136.25元，个人支付32598.38元。出院后，原告于2019年8月7日前往甘肃省肿瘤医院门诊复查，产生门诊医疗费共计230元。2020年4月13日，原告段维荣再次前往甘肃省肿瘤医院复查，产生医疗费共计2453.83元。2020年9月21日，原告因发现术后切口旁软组织肿物8月余，前往甘肃省肿瘤医院住院治疗，经诊断为:1.躯干结缔组织动态未定肿瘤，2.腹膜后恶性肿瘤，3.皮下脂肪瘤。入院后，原告行“左侧腹壁软组织肿瘤广泛切除术”并治疗后，于2020年10月10日出院，出院医嘱为:1.适当活动、增强体质、避免感冒；2.保持切口干燥、清洁；3.腹带加压，避免剧烈活动；4.不适随诊。本次住院产生医疗费14346.14元，医保统筹支付9840.55元，个人账户支付221.74元，个人支付4283.85元。出院后，原告于2020年10月22日前往甘肃省肿瘤医院门诊复查，产生医疗费共计38元。经原告申请，本院委托重庆法医验伤所对张广中心、重庆市江津区中心医院的医疗过错责任进行鉴定。该所于2020年12月30日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为:1.兰州市张掖路广武门街道社区卫生服务中心对段维荣体检过程中有过错，轻微原因；2.重庆市江津区中心医院对段维荣体检过程中无过错。其中，“分析说明”载明:“......2019年3月13日兰州市张掖路广武门街道社区卫生服务中心体检距左腹膜后脂肪肉瘤确诊时间短，按一般肿瘤生长速度，肿瘤短时间生长难以达到12×10cm大小程度，即2019年3月13日兰州市张掖路广武门街道社区卫生服务中心体检行腹部B超时存在检查欠仔细，未及时发现左腹膜后肿瘤这一过错。（四）因2018年5月16日距段维荣做腹膜后脂肪肉瘤确诊时间较长，故无法明确此时是否存在左腹膜后脂肪肉瘤或肿瘤大小无法发现，且重庆市江津区中心医院体检时有相应风险告知（医学声明），即可认定2018年5月16日重庆市江津区中心医院对段维荣体检无过错。2019年4月25日，重庆市江津区中心医院体检中心对段维荣体检腹部B超发现左肾周肿瘤（左肾与脾脏之间异常中强回声区，与左肾分界欠清）符合规范。综上所述，段维荣做腹膜后脂肪肉瘤系自身疾病；2019年3月13日兰州市张掖路广武门街道社区卫生服务中心体检行腹部B超时存在检查欠仔细，未及时发现左腹膜后肿瘤这一过错，但左腹膜后脂肪肉瘤位置较深、发病隐匿，密度与正常脂肪组织相似，影像学检查不易被发现，故兰州市张掖路广武门街道社区卫生服务中心的过错程度轻微；参照《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十二条（五）款轻微原因，指诊疗行为存在过错，但患者损害后果由患者自身因素造成，诊疗行为仅起诱发、轻微或促进作用。即兰州市张掖路广武门街道社区卫生服务中心对段维荣体检过程中有过错，轻微原因。重庆市江津区中心医院对段维荣体检过程中符合规范；参照《重庆市医疗损害司法鉴定指引》第二十二条（七）款，诊疗行为无过错，指诊疗行为符合法律、行政法规、规章和诊疗规范以及相关技术操作规定。即重庆市江津区中心医院对段维荣体检过程无过错”。原告因此支付鉴定费8030元。经原告申请，本院委托重庆法正司法鉴定所对原告因肿瘤切除左肾后的伤残等级、护理时限、后续医疗费、误工时限进行鉴定。该所于2021年3月26日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为:段维荣左肾切除术属七级伤残，后续医疗费为5000元左右，护理时限综合评定以90日认定为宜，误工时限综合评定以150日认定为宜。原告因此支付鉴定费2050元。原告段维荣户籍性质为城镇户口，其经营有兰州市秦川新茂林苗圃（个人独资企业），原告之母高桂兰于1947年1月9日出生，共生育四子女。本院认为，公民的生命健康权受法律保护；患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经本院审查，本案委托的鉴定机构具有合法的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论有相应依据。因此本院对二鉴定机构作出的鉴定意见予以采信。根据重庆法医验伤所作出的鉴定意见书，被告张广中心在2019年3月13日对原告体检行腹部B超时，存在检查欠仔细，未及时发现左腹膜后肿瘤的过错，且过错程度为轻微，结合原告的左腹膜后肿瘤为自身疾病的因素，根据本案实际情况以及参考鉴定意见，本院酌情确定对原告段维荣产生的合理损失，由被告张广中心承担10%的赔偿责任。被告张广中心辩称其不存在过错及其体检行为与原告损害后果不存在因果关系，但其举证不足以证明其体检行为能够排除二者因果关系，且该事实已经本院确认的鉴定意见书明确，故对该意见，本院不予采纳。被告在庭审中称对原告委托诉讼代理人的身份有异议，但原告在开庭前已撤回对江津区中心医院的起诉，双方对本案的审理结果已不存在利益冲突，对该意见，本院不予采纳。关于原告的损失问题。1.医疗费。结合医疗机构票据，原告共产生医疗费39825.8元（32598.38元+230+2453.83+221.74+4283.85+38）。2.护理费。经鉴定，段维荣的护理时限为伤后90日。结合原告病情，参考市场护理费用标准，本院确定其住院83天期间为一人完全护理，护理费标准为120元/天；未住院期间应为一人部分护理，护理费标准为60元/天。因此，原告的护理费共计10380元[83天×120元/天+（90-83）天×60元/天]。原告多主张的部分，无事实和法律依据，本院不予支持。3.住院伙食补助费。原告主张住院期间按照每天60元的标准计算，符合相关法律规定和标准，本院予以支持。住院83天，经计算为4980元（60元/天×83天）。4.误工费。原告在受到损害时尚未年满60周岁，其主张误工费的请求有事实和法律依据，本院予以支持。原告主张误工费标准按照2019年农林牧渔业就业人员平均工资计算，与其职业范围相符，本院予以支持。但原告的户籍地、经常居住地和工作地（营业执照住所地）均为甘肃省，其主张按照受诉法院地即重庆市的标准计算，无事实和法律依据，本院不予支持，其误工费标准应按甘肃省标准计算。经计算为20963.42元（51011元/年÷365天×150天）。5.后续医疗费。根据鉴定意见，该费用金额为5000元。6.残疾赔偿金。原告主张按照重庆市2020年度城镇居民人均可支配收入40006元计算残疾赔偿金，但根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（2017.12.14）第二十四条规定:“被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按下列情形分别处理:（一）一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行......”，原告的残疾赔偿金（含被扶养人生活费）应按照甘肃省标准计算。对原告该主张，本院不予支持；被告关于该项标准的抗辩意见，本院予以采纳。残疾赔偿金经计算为270574.4元（33821.8元/年×20年×40%）。7.被扶养人生活费。原告之母生育四个子女，被扶养人生活费标准应按甘肃省标准计算，即按照甘肃省2020年城镇居民人均消费性支出24615元为标准，减去其每月100元补贴收入，经计算为14049元[（24615元-1200）元/年×6年×40%÷4人]。8.精神损害抚慰金。原告因伤致残，精神遭受一定损害，原告主张5000元，与本案实际相符，本院予以支持。9.交通费。原告伤后入院治疗、鉴定等必然产生交通费，本院结合案件实际，酌情确定交通费2000元。10.鉴定费。根据鉴定费票据，金额为10080元。11.营养费。原告主张营养费5000元，但未举证证明医疗机构建议加强营养，对该主张，本院不予支持。综上，原告段维荣因本次事故产生的损失总额为382852.62元。因此，被告兰州市城关区张掖路广武门街道社区卫生服务中心应承担原告损失为38285.3元。据此，为维护当事人合法权益，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》（2021）第一条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》（2010.7.1）第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若问题的解释》（2004.5.1）第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、第二十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（2017.12.14）第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下:一、被告兰州市城关区张掖路广武门街道社区卫生服务中心于本判决生效后十日内给付原告段维荣医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、续医费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费共计38285.3元；二、驳回原告段维荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2250元，减半收取1125元，由原告段维荣负担1013元，由被告兰州市城关区张掖路广武门街道社区卫生服务中心负担112元。此款原告已预缴，由被告兰州市城关区张掖路广武门街道社区卫生服务中心在履行上述给付义务时一并转付原告段维荣。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  李亚兰二〇二一年四月三十日书记员  陈 曦