安徽省寿县人民法院 行 政 判 决 书 （2021）皖0422行初7号 原告朱大磊，男，汉族，1980年9月10出生，户籍地安徽省寿县，住所地寿县。 委托诉讼代理人朱国禹，男，72岁，住同上。系朱大磊之父。 被告寿县医疗保障局，机构地址寿县宾阳大厦B座，统一社会信用代码11340422MB15623989。 法定代表人陈蕊，任该局局长。 出庭行政负责人孙良才，任该局副局长。 委托诉讼代理人孟德春，安徽孟德春律师事务所律师。 原告朱大磊因要求确认被告寿县医疗保障局（以下简称“寿县医保局”）在受理其医疗保障待遇兑现过程中于2020年10月作出的行政行为违法，于2021年1月11日向本院提起诉讼。本院于2021年1月11日立案后，向被告送达了起诉状副本及应诉通知；依法组成合议庭，于2021年4月16日公开开庭审理了本案。原告朱大磊委托的诉讼代理人朱国禹、被告寿县医保局的行政负责人孙良才及委托的诉讼代理人孟德春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 朱大磊因患尿毒症疾病于2020年8月24日至8月27日再次在安徽医科大学第一附属医院就医，支付医疗费用4566.71元，出院后向寿医保局申请兑现医疗保障待遇。寿县医保局受理后，经报请淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心结算机构于2020年10月19日核算后，于10月22日作出医疗保障待遇兑现行为，向朱大磊拨付医疗保障报销金1140.17元。 原告朱大磊诉称：本人是尿毒症特殊慢性疾病患者，经寿县医保局医保金管理中心核准备案可在安徽医科大学第一附属医院治疗，依照相关政策规定享受“在同一医院多次治疗的，参保年度内只计一次起付线”的医疗保障待遇。2020年3月，本人在安医一附院住院治疗，医疗费用结算时已支付了“起付线2000元”费用；2020年8月下旬，本人再次在安医一附院住院治疗同种疾病，因当时淮南市医保网络系统升级改造，无法在该医院直接进行医保待遇结算，本人出院时将此次医疗费用4566.71元现金结付。之后，本人向县医保基金管理中心申请对该4566.71元医疗费用按政策核算报销，但县医保基金管理中心在明知本人已支付过一次“起付线2000元”费用的情况下，在为本人兑现医疗保障待遇时，又再次扣付了“起付线2000元”费用，仅向本人报销退付1140.17元。寿县医保局医的行为明显违背《安徽省统一城乡居民医疗保险和大病保险待遇实施细则（试行）》第十五条关于“特殊慢性疾病患者，在同一医院多次治疗的，参保年度内只计一次起付线”的政策规定。本人的亲属为此多次向县医保基金管理中心、县医保局申请纠正，但县医保局与其下属单位相互推诿，一直不予纠正。诉请判令：（一）确认被告重复扣收本人“起付线2000元”医保统筹金的行为违法；（二）被告向本人赔礼道歉；（三）被告承担本案诉讼费。 原告朱大磊委托的诉讼代理人为支持其上述诉讼主张，当庭出示了下列证据，并就证据的证明目的作出了说明：（一）安徽医科大学第一附属医院开具的《安徽省新型农村合作医疗补偿结算单》。旨在证明：朱大磊因患尿毒症特殊慢性疾病，于2020年3月23日至27日在安徽医科大学第一附属医院住院治疗，出院结算医疗费用时已经支付了“起付线2000元”费用。（二）淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心作出的《淮南市城乡居民医疗保险费结算单》。旨在证明：朱大磊因治疗同一疾病，于2020年8月24日至27日再次在安徽医科大学第一附属医院住院治疗，发生医疗费用4566.71元；对此，寿县医保局在再次扣付了“起付线2000元”费用，仅为朱大磊报销了1140.17元。（三）朱国禹与寿县医保局有关负责人的手机通讯内容记录。旨在证明：朱大磊之父朱国禹多次向县医保基金管理中心、县医保局有关负责人申请纠正再次扣付“起付线2000元”费用之行为，但直至本案提起诉讼前，县医保局与其下属单位相互推诿，一直未予解决。 被告寿县医保局提出如下主要答辩主张：（一）涉案的医保待遇核销事宜是淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心作出的核算结果，我局仅是根据该核算结果向朱大磊兑付应报销的医疗费用，原告朱大磊起诉的对象主体错误。（二）朱大磊及其亲属向我局提出案涉问题后，我局经多次与淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心协调后，该管理中心已于2021年1月14日重新作出核算结果，对先前的核算结果予以纠正，我局也已于2021年1月15日将应报销的差额款1291.42元拨付给朱大磊。辩请驳回原告的诉讼请求。 被告寿县医保局的出庭行政负责人及委托的诉讼代理人为支持上述辩诉主张，当庭出示了下列证据，并就证据的证明目的作出了说明：（一）朱大磊在办理医疗保障待遇兑现事宜时向县医保基金管理中心提交的《居民身份证》、《社会保障卡》、《医疗住院收费票据》。旨在证明：朱大磊于2020年8月24日至27日在安徽医科大学第一附属医院住院治疗，支付医疗费用4566.71元；出院后为办理医疗保障待遇兑现事宜，向寿县医保局医保基金管理中心提交了必要证件及安徽医科大学第一附属医院开具的收费票据。（二）淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心开具的《淮南市城乡居民医疗保险费结算单》。旨在证明：朱大磊因患尿毒症慢性疾病于2020年8月24日至27日第二次在安徽医科大学第一附属医院住院治疗，支付医疗费用4566.71元，淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心在对此费用核算过程中误将该次医疗费用以“首次住院治疗”予以核算；朱大磊的亲属对此提出异议后，寿县医保局报请淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心对此核算结果予以更正，并于2021年1月14日重新作出核算结果，确定为朱大磊报销医疗费2431.59元。（三）《中国建设银行网上银行电子回执》两份及《情况说明》。旨在证明：寿县医保局医保基金管理中心先后于2020年10月22日、2021年1月15日向朱大磊的社会保障卡账户转付资金1140.17元、1291.42元，合计2431.59元；寿县医保局已经对先前的错误行为予以变更、纠正。 原告朱大磊委托的诉讼代理人当庭对“寿县医保局在本案受理后已经对原行政行为作出纠正”一节事实当庭予以认可；但仍要求确认寿县医保局原作出的行政行为违法,并要求寿县医保局向原告赔礼道歉。综合双方的诉、辩主张，本院归纳本案的争议焦点如下：（一）寿县医保局是否是本案的适格被告？（二）寿县医保局作出的原行政行为是否违法？（三）原告要求判令“被告向原告赔礼道歉”的诉讼请求是否能予支持？ 经审理查明：朱大磊系寿县城乡居民医疗保险项目的在册参保人员，其因患有尿毒症慢性疾病，依照相关医保政策规定享受“在同一医院多次治疗的，参保年度内只计一次起付线”的医保待遇。朱大磊曾于2020年3月23日至27日首次在安徽医科大学第一附属医院住院治疗，发生住院医疗费用6888.02元；出院结算医疗费用时，安徽医科大学第一附属医院通过医保联网结算系统为朱大磊核销费用2136.27元，同时收取朱大磊个人支付费用4751.75元，该4751.75元中含有朱大磊首次住院治疗应支付的“起付线2000元”费用。 之后，朱大磊于2020年8月24日至27日再次在安徽医科大学第一附属医院住院治疗同一慢性疾病，发生医疗费用4566.71元；因当时淮南市医保网络系统升级改造，无法在该医院进行联网结算，朱大磊出院时遂将此次医疗费用直接结付给该医院。之后，朱大磊的亲属向寿县医保基金管理中心申请对该4566.71元医疗费用按相关医保政策核算、报销，兑现所享受的医保待遇。寿县医保局医保基金管理中心受理后，报请淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心对该费用按相关医保政策进行核算；淮南市管理中心在核算过程中误将该次医疗费用以“首次住院治疗”予以核算，并于2020年10月19日作出核算结果：为朱大磊核销费用1140.17元，同时核定朱大磊个人应支付的费用为3426.54元，该3426.54元再次将“起付线2000元”费用核算在内。寿县医保局医保基金管理中心根据该核算结果，于2020年10月22日将上述1140.17元报销费用转付至朱大磊的社会保障卡账户。 此后，朱大磊及其亲属认为寿县医保基金管理中心在兑现医保待遇过程中针对朱大磊第二次住院治疗的医疗费再次扣付“起付线2000元”的行为违背《安徽省统一城乡居民医疗保险和大病保险待遇实施细则（试行）》第十五条关于“特殊慢性疾病患者，在同一医院多次治疗的，参保年度内只计一次起付线”的政策规定，要求寿县医保基金管理中心对此予以纠正，并多次向寿县医保局及医保基金管理中心负责人反映上述情况；寿县医保基金管理中心认为朱大磊及其亲属反映的情况属实、提出的要求正当，遂提请淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心对此予以重新核算。因上述问题一时未获解决，朱大磊于2021年1月11日向本院提起诉讼。 本案诉讼过程中，淮南市医保管理中心于2021年1月14日对上述朱大磊第二次住院治疗的医疗费所应享受的医保报销金额重新作出核算结果：将“起付线2000元”减除，为朱大磊核销费用2431.59元，同时核定朱大磊个人应支付费用为2135.12元。寿县医保局医保基金管理中心根据该重新核算结果，确认：在先前已向大磊社会保障卡账户转付1140.17元的基础上，尚须再向朱大磊补足应报销费用1291.42元，遂于2021年1月15日将该1291.42元转付至朱大磊的社会保障卡账户。 原告朱大磊委托的诉讼代理人对寿县医保局在本案受理后已经对案涉行政行为作出纠正的事实当庭予以认可。 上述涉案事实，有原、被告双方诉讼参加人当庭出示并经对方质证，本院依法审查、确认的下列证据证实： （一）原告方提供的安徽医科大学第一附属医院开具的《安徽省新型农村合作医疗补偿结算单》。证实：朱大磊曾于2020年3月23日至27日首次在安徽医科大学第一附属医院住院治疗，发生住院医疗费用6888.02元；出院结算医疗费用时，安徽医科大学第一附属医院通过医保联网结算系统为朱大磊核销费用2136.27元，同时收取朱大磊个人支付费用4751.75元，该4751.75元中含有朱大磊支付的“起付线2000元”费用。 （二）原告方提供的淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心作出的《淮南市城乡居民医疗保险费结算单》。证实：朱大磊于2020年8月24日至27日再次在安徽医科大学第一附属医院住院治疗同一慢性疾病，出院时将此次医疗费用4566.71元直接结付给该医院。之后，朱大磊的亲属向寿县医保基金管理中心申请对该4566.71元医疗费用按相关医保政策核算、报销。寿县医保局医保基金管理中心受理后，报请淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心对该费用按相关医保政策进行核算；淮南市管理中心在核算过程中误将该次医疗费用以“首次住院治疗”予以核算，并于2020年10月19日作出核算结果：为朱大磊核销费用1140.17元，同时核定朱大磊个人应支付费用为3426.54元，该3426.54元再次将“起付线2000元”费用核算在内。 （三）原告方提供的朱大磊之父朱国禹与寿县医保局有关负责人的手机通讯内容记录。证实：朱大磊及其亲属认为寿县医保基金管理中心在兑现医保待遇过程中针对朱大磊第二次住院治疗的医疗费再次扣付“起付线2000元”的行为违背相关医保政策规定，要求寿县医保基金管理中心对此予以纠正，并多次向寿县医保局及医保基金管理中心负责人反映上述情况，但直至本案提起诉讼前，一直未获解决。 （四）被告方提供的朱大磊在申请办理医疗保障待遇兑现事宜时向县医保基金管理中心提交的《居民身份证》、《社会保障卡》、《医疗住院收费票据》。证实：朱大磊于2020年8月24日至27日在安徽医科大学第一附属医院住院治疗，支付医疗费用4566.71元；出院后为办理医疗保障待遇兑现事宜，向寿县医保局医保基金管理中心提交了必要证件及医院开具的收费票据。 （五）被告方提供的淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心作出的《淮南市城乡居民医疗保险费结算单》、《中国建设银行网上银行电子回执》。证实：寿县医保局医保基金管理中心受理朱大磊的申请后，报请淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心对该费用按相关医保政策进行核算；淮南市管理中心于2020年10月19日作出核算结果：为朱大磊核销费用1140.17元，同时核定朱大磊个人应支付费用为3426.54元，该3426.54元再次将“起付线2000元”核算在内。寿县医保局医保基金管理中心根据该核算结果，于2020年10月22日将上述1140.17元报销费用转付至朱大磊的社会保障卡账户。 （六）被告方提供的淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心重新作出的《淮南市城乡居民医疗保险费结算单》、《中国建设银行网上银行电子回执》、寿县医保基金管理中心作出的《情况说明》。证实：朱大磊及其亲属对寿县医保基金管理中心在兑现医保待遇过程中针对朱大磊第二次住院治疗的医疗费再次扣付“起付线2000元”的行为提出异议后，寿县医保基金管理中心认为朱大磊及其亲属反映的情况属实、提出的要求正当，遂提请淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心对此予以重新核算；淮南市医保管理中心于2021年1月14日对上述朱大磊第二次住院治疗的医疗费所应享受的医保报销金额重新作出核算结果：将“起付线2000元”减除，为朱大磊核销费用2431.59元，同时核定朱大磊个人应支付费用为2135.12元。寿县医保局医保基金管理中心根据该重新核算结果，确认：在先前已向大磊社会保障卡账户转付1140.17元的基础上，尚须再向朱大磊补足应报销费用1291.42元，遂于2021年1月15日将该1291.42元转付至朱大磊的社会保障卡账户。 基于上述查明确认的涉案事实，本院针对本案争议焦点评判如下： （一）关于寿县医保局是否是本案的适格被告问题 本院认为：“基本医疗保险制度”是国家建立的社会保险制度之一，《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作”。寿县医保局是寿县人民政府的社会保险行政部门之一，依法负有“负责本行政区域的基本医疗保险管理工作”法定职责。就本案而言：朱大磊向寿县医保局申请办理医疗保障待遇兑现事宜，寿县医保局负有受理、审核、作出决定、兑付报销款项的法定职责。寿县医保局在履行职责过程中将朱大磊的医疗保险费用核算事务报请上级相关管理机构核定，是其遵循上下级之间内部业务监管规定的行为，不能因此转嫁或免除其应承担的行政主体之责；朱大磊对本人应当享受的医疗保险待遇及医疗费用报销、兑付的结果不服，以寿县医保局为“被告”提起行政诉讼，符合《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条第一款关于“作出行政行为的行政机关是被告”的规定，寿县医保局是本案的适格被告。基于上述考量，对寿县医保局所提出的“原告朱大磊起诉的对象主体错误”一节辩诉主张，本院不予采纳。 （二）关于寿县医保局作出的原行政行为是否违法问题 本院认为：朱大磊是寿县医保金管理中心登记在册的“特殊慢性疾病（尿毒症）”患者，其曾于2020年3月23日至27日首次在安徽医科大学第一附属医院住院治疗，出院结算医疗费用时已按相关医保政策结付了“起付线2000元”费用。 之后，朱大磊又于2020年8月24日至27日再次在安徽医科大学第一附属医院住院治疗同一慢性疾病；寿县医保基金管理中心在向朱大磊兑现医疗保险待遇过程中，再次扣付其“起付线2000元”费用，该行为及结果违背《安徽省统一城乡居民医疗保险和大病保险待遇实施细则（试行）》第十五条关于“特殊慢性疾病患者，在同一医院多次治疗的，参保年度内只计一次起付线”的政策规定，应属行政行为违法。 虽然寿县医保局在本案诉讼过程中已经对其上述原行为予以纠正，但原告朱大磊仍要求确认寿县医保局作出的原行政行为违法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第二款第（二）项及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第八十一条第三款关于“被告改变原违法行政行为，原告仍要求确认原行政行为违法的，人民法院应当依法作出确认判决”之规定，本院对原告朱大磊的该项诉讼请求予以支持。 （三）关于原告要求判令“被告向原告赔礼道歉”的诉讼请求是否能予支持问题 本院认为：《中华人民共和国社会保险法》关于“法律责任”一章中，对社会保险经办机构及其工作人员承担法律责任的方式方面，无“赔礼道歉”的规定，原告朱大磊的该项诉讼请求无行政法依据。故此，对原告朱大磊的该项诉讼请求，本院不予支持。 综上，本院依照《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款、《安徽省统一城乡居民医疗保险和大病保险待遇实施细则（试行）》第十五条、《中华人民共和国行政诉讼法》第六条、第二十六条第一款、第七十四条第二款第（二）项、第一百零二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第八十一条第三款的规定，判决如下： 确认寿县医医疗保障局于2020年10月针对朱大磊医疗保险待遇兑现事宜所作出的原行政行为违法。 案件受理费五十元由被告寿县医疗保障局承担。 如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省淮南市中级人民法院。 审 判 长  周跃武 审 判 员  夏金廷 人民陪审员  孙全会 二〇二一年四月二十三日 法官 助理  黄兴定 书 记 员  王婷婷 附本案适用的法律及司法解释条文： 一、《中华人民共和国社会保险法》 第七条国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。 县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。 二、《安徽省统一城乡居民医疗保险和大病保险待遇实施细则（试行）》 第十五条参保城乡居民住院按次扣减起付线，但确需分疗程间断多次治疗的特殊慢性疾病、白血病、脑瘫康复等患者在同一医院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线。 三、《中华人民共和国行政诉讼法》 第六条人民法院审理行政案件，对行政行为是否合法进行审查。 第二十六条公民、法人或者其他组织直接向人民法院提起诉讼的，作出行政行为的行政机关是被告。 ……。 第七十四条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决确认违法，但不撤销行政行为： （一）行政行为依法应当撤销，但撤销会给国家利益、社会公共利益造成重大损害的； （二）行政行为程序轻微违法，但对原告权利不产生实际影响的。 行政行为有下列情形之一，不需要撤销或者判决履行的，人民法院判决确认违法： （一）行政行为违法，但不具有可撤销内容的； （二）被告改变原违法行政行为，原告仍要求确认原行政行为违法的； （三）被告不履行或者拖延履行法定职责，判决履行没有意义的。 第一百零二条人民法院审理行政案件，应当收取诉讼费用。诉讼费用由败诉方承担，双方都有责任的由双方分担。收取诉讼费用的具体办法另行规定。 四、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》 第八十一条第三款被告改变原违法行政行为，原告仍要求确认原行政行为违法的，人民法院应当依法作出确认判决。