江苏省如皋市人民法院民 事 判 决 书（2021）苏0682民初1552号原告：宗小兵，男，1963年7月28日生，汉族，住如皋市。委托诉讼代理人陆颂煦，江苏扬子江律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地南京市玄武区龙蟠中路69/37号。负责人：于利民。委托诉讼代理人郑小霞，江苏新高的律师事务所律师。原告宗小兵与被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司(以下简称保险公司)意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月27日立案，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告宗小兵的特别授权委托诉讼代理人陆颂煦、被告保险公司的特别授权委托诉讼代理人郑小霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔付原告团体意外伤害保险理赔款10万元。事实和理由：原告系启东市鹏志机械零部件加工厂员工，2019年10月26日8时左右，原告在用人单位承接的山东潍坊柴油机场工程工作过程中受伤，送山东潍坊人民医院治疗，花去医药费十万多元。后经南通市第一人民医院司法鉴定所鉴定，原告构成九级伤残。启东市鹏志机械零部件加工厂为原告被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司投保团体意外伤害保险(限额50万元)，按照原告伤残等级及保险合同约定，被告需赔付意外伤害保险10万元，但经多次与被告协商，被告至今未予赔付，故原告起诉至法院，请求依法判令支持原告诉请。被告保险公司辩称：1、对事故发生的事实本身有异议，原告未在事故发生后向被告报险，要求核实事故发生当时的详细情况、具体原因、经过等，这个关系到保险是否赔偿的问题。2、需确认一下原告本身的工种。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证。原告提交了病历、住院病案首页、入院记录、出院记录、手术记录、X线检查报告单、CT诊断报告单、诊断书（住院）、收费票据（门诊、住院）、用药费用清单、鉴定报告、鉴定发票、团体保险保单、批单（抄件）、情况说明、调解协议书，被告提交了团体意外伤害保险投保单（原件）、团体意外伤害保险条款。本院依法对陈辉进行谈话，就事故情况进行了解，并形成谈话笔录。本院经审查，双方提交的证据符合证据三性，本院予以认定并在卷佐证。结合庭审陈述及所举证据，本院依法查明事实如下：2019年8月29日，启东市鹏志机械零部件加工厂在被告处投保了团体意外伤害保险一份，保险单载明被保险人为启东市鹏志机械零部件加工厂的雇员，每人保险金额为50万元，保险期间为2019年8月30日零时起至2020年8月29日24时止。原告宗小兵系该被保险人员之一。保险单的批单中特别约定第一条载明，本保单被保险人为启东市鹏志机械零部件加工厂的雇员，实际为5类人员：室内装修含高空人员。第二条载明，被保险人从事电梯维修、安装工作期间发生意外事故，保险人不承担赔偿责任。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局第30号令）被保险人从事高处作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动。对于违反上述规定的，本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。该特别约定内容在投保单中以加黑加粗字体显示，投保单下方载有“1、保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、免赔率、免赔率与免赔额、投保人被保险人义务、赔偿处理、通用条款等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容及其法律后果向本人作出明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据：本人自愿投保上述险种。2、本投保单所填写的各项内容及提供的资料均真实有效，本人清楚故意或因重大过失未履行如实告知义务的法律后果”，投保人启东市鹏志机械零部件加工厂在“投保人签字”处盖章。团体意外伤害保险条款第2.1保险责任约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见8.3），并因该意外伤害导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。第2.1.2残疾保险责任约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并且自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义8.4）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。（1）被保险人因同一意外伤害造成两处或两个以上伤残时，保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。（2）被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合同并后的残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例，给付残疾保险金。2019年10月26日，宗小兵在山东潍坊工地进行室内油漆作业的过程中，在脚手架上意外摔下导致受伤。后被送至医院治疗，病历载明“高空坠落伤约半小时患者半小时前不慎从2.4-2.5米高处摔落致头、腰、足外伤……急诊诊断：高空坠落伤”。2019年10月31日，宗小兵在潍坊市人民医院行腰椎骨折切开复位内固定术、跟骨骨折切开复位钢板内固定术。2019年11月8日，该医院出具诊断书（住院），载明“诊断：1、腰椎爆裂骨折伴神经损伤（L1､L4）2、左足部损伤（左跟骨折粉碎性骨折、左距骨骨折、左舟骨骨折）3、右侧耻骨上下支骨折4、颈椎损伤5、胸部损伤（双侧创伤性湿肺、坠积性××）6、头部损伤7、多处软组织伤，于我院行腰椎切开复位内固定术（L4）、椎体成形术（L1）、左侧跟骨骨折切开复位内固定术。建议1年后取出腰椎、跟骨内固定装置。”2019年11月8日，宗小兵出院。2020年9月19日，江苏扬子江律师事务所委托南通市第一人民医院司法鉴定所依据JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》对宗小兵的伤残程度进行法医学鉴定。2020年9月26日，南通市第一人民医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人宗小兵因外伤致腰椎爆裂骨折，左距骨骨折，左舟骨骨折，右侧耻骨上下支骨折，多处软组织伤，后遗腰部活动受限，构成保险9级伤残。另查明，案涉保险合同的被保险人之一陈辉亦在事故发生现场。其陈述，启东市鹏志机械零部件加工厂让他在山东潍坊工地负责，当时其让宗小兵上去补一下油漆，施工人员均带有保险带，保险带一头拴在腰上，一头挂在脚手架上，脚手架上有网片用来站人。宗小兵油漆刷了半小时左右，可能脚一滑就摔下来了，出事后直接送进了医院。再查，2020年9月17日，启东市人民调解委员会组织宗小兵与启东市鹏志机械零部件加工厂进行调解，并出具调解协议书一份，内载：“申请人宗小兵原系被申请人鹏志机械厂员工，2019年10月26日8时左右，在被申请人承接的山东潍坊柴油机场工程工作时受伤，送山东潍坊人民医院治疗，现基本康复，双方就工伤赔偿纠纷相关事宜自愿到本调解委员会要求调解。经调解，双方达成协议如下：被申请人鹏志机械厂全额承担已支付申请人宗小兵的医疗费约12万元……”。2021年1月27日，原告诉至本院，要求被告给付团体意外伤害保险理赔款10万元。庭审中，被告对原告主张理赔款10万元的金额计算本身没有异议。本院认为，双方对保险合同关系的成立没有异议，对事故发生的事实以及能否适用特别约定条款免责有异议。对此，本院认为，结合陈辉的谈话笔录以及原告提供的病历、X线检查报告单、CT诊断报告单、入院记录、手术记录、出院记录、诊断书、司法鉴定意见书等，能形成证据锁链，证明原告宗小兵在施工过程中从高处坠落致身体受伤的事实，符合意外伤害的定义特征，即因外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。通过原告以及陈辉的陈述可知，原告施工时采取了带保险带的安全措施，现被告仅以原告未及时报险为由对事故发生的事实、是否采取安全措施提出异议，并据此抗辩免责，但未提供相反证据，对该抗辩，本院不予采纳。综上，原告主张九级伤残，并要求被告保险公司按10万元进行理赔，合法有据，本院依法应予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司于本判决生效后十日内给付原告宗小兵保险金人民币10万元。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费2300元（户名：江苏省南通市中级人民法院；帐号：62×××25；开户行：中国银行南通市濠南路支行）。审 判 员  储  祥  源二〇二一年四月二十五日法官助理  刘娟书记员林莉