黑龙江省鸡西市鸡冠区人民法院民 事 判 决 书（2021）黑0302民初941号原告：鸡西鸡矿医院有限公司，住所地：黑龙江省鸡西市鸡冠区。法定代表人：杜学军，院长。委托诉讼代理人：霍丹丹，黑龙江天利律师事务所律师。委托诉讼代理人：王传才，男，该单位医务部副主任。被告：中国人寿财产保险股份有限公司鸡西中心支公司，住所地：黑龙江省鸡西市鸡冠区。负责人：董华刚，总经理。委托诉讼代理人：王智慧，黑龙江金马律师事务所律师。原告鸡西鸡矿医院有限公司（以下简称鸡矿医院）与被告中国人寿财产保险股份有限公司鸡西中心支公司（以下简称人寿保险鸡西支公司）保险纠纷一案，本院于2021年2月4日立案后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告鸡矿医院的委托诉讼代理人霍丹丹、王传才，被告人寿保险鸡西支公司的委托诉讼代理人王智慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。鸡矿医院向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告人寿保险鸡西支公司向原告鸡矿医院支付医疗责任保险金共计60760元〔依据鸡西市中级人民法院（2020）黑03民终263号民事判决书所认定的医疗费4174.98元、误工费8783元、护理费848元、伙食补助费530元、营养费900元、交通费18.20元、残疾赔偿金23352.80元、假肢费13200元、精神损害抚慰金800元、鉴定费9600元，合计62207元；一审案件鉴定人出庭费用3068元、一审受理费678元、二审受理费1558元，共计67511元（扣除免赔额10%）为60760元〕；2、被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2016年3月30日，人寿保险鸡西支公司向鸡矿医院出具医疗责任保险单,保险期限自2016年4月1日0时起，至2017年3月31日24时止,追溯期自2015年4月1日起。（特别说明2015年至2016年度的鸡矿医院的医疗责任险亦由人寿保险鸡西支公司承保）。2017年，鸡矿医院在人寿保险鸡西支公司处续保医疗责任险,保险期限自2017年4月1日0时起,至2018年3月31日24时止,追溯自2016年4月1日起。2018年，双方续保，保险期限自2018年4月1日0时起，至2019年3月31日24时止,追溯期自2017年4月1日起。2016年7月10日，患者陆某某因“车祸致左小腿肿胀、疼痛、畸形伴流血2小时”在鸡矿医院处就医，8月4日出院后,先后在其他医院接受诊疗。2018年10月9日以“左小腿胫骨慢性骨髓炎伴窦道”入住鸡东县莫某医院，10月13日实施左小腿截肢术，11月6日出院。2019年4月2日，陆某某以鸡矿医院误诊误治为由，向鸡冠区人民法院起诉请求赔偿。2019年12月11日，一审鸡冠区人民法院判决鸡矿医院向陆某某赔偿医疗费合计62207元，向陆某某支付案件受理费678元；鸡矿医院承担司法鉴定人出庭质证费3068元。2020年7月9日鸡矿医院上诉被驳回，上诉费1558元。扣除10%免赔额6751元，人寿保险鸡西支公司应向鸡矿医院支付60760元。鸡矿医院在向患者全额支付67511元后向人寿保险鸡西支公司要求保险理赔,2018年11月26日，人寿保险鸡西支公司出具医疗责任保险拒赔通知书,以患者索赔期不在保险期间内为由,拒绝承担保险责任，故诉至法院。人寿保险鸡西支公司辩称，1、我公司对于在医疗责任保险赔偿责任范围内实际发生的合理费用，每次事故每人赔偿限额30万元，每次事故赔偿限额40万元，精神损害赔偿不在保险理赔范围内；2、根据《中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》及保险单约定，保险期间的追溯期系自保险期间一年前开始计算,在保期内的事故应当在当年保期内报案,或者是在下一年的保期内报案,超出下一年的视为不在保期及追溯期内。本案事故发生在2016年7月27日,被保险人于2018年9月7日报案。报案日期超过2016年4月1日至2017年3月31日保险期间,并且也不在2017年4月1日至2018年3月31日保险期间的追溯期内,保险公司不予赔付；3、鸡矿医院在（2019）黑0302民初1296号民事判决书内曾称陆某某在哈尔滨某某医院治疗的费用与鸡矿医院无关,但在指定期间未申请鉴定,也未提供证据实,鸡矿医院该行为损害了我公司的利益,对此,我公司不予赔付上述医疗费；4、根据双方保险单的约定,每次事故累计赔偿金额在1万元(含)以下的赔案,免赔额为1万元;每次事故累计赔偿金额在1万元以上的赔案,医疗责任赔付免赔额为10%；5、依据《中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第四条的规定,在事故发生后,事先未经本保险人书面同意的法律费用,保险人不负责赔偿。故鸡矿医院的诉请中的一审案件受理费、上诉费、鉴定费、司法鉴定人员出庭质证费等不在保险理赔范内,我公司不予赔付。本院经审理认定事实如下：鸡矿医院于2016年3月30日在人寿保险鸡西支公司处投保了《医疗责任保险》，约定保险期限自2016年4月1日0时起至2017年3月31日24时止，追溯期自2015年4月1日起；医疗责任赔偿每人赔偿限额为30万元、累计赔偿限额为360万元；法律费用每次赔偿限额为3.8万元、累计赔偿限额为3.8万元；每次事故累计赔偿金额在1万元（含）以下的赔案，免赔额为1万元;每次事故累计赔偿金额在1万元以上的赔案,医疗责任赔付免赔率为10%。鸡矿医院按约定向人寿保险鸡西支公司支付了保险费93万元。《中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第三条规定，在本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。第四条规定，保险责任范围内的事故发生后，事先经本保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。第三十二条规定，发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）保险人每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额；（二）对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。2016年7月10日，陆某某因车祸到鸡西鸡矿医院住院治疗，被临床确诊为左胫腓骨粉碎性骨折、多发挫伤。7月20日在腰硬联合麻醉下行“左胫腓骨开放性粉碎性骨折切开、复位、钢板内固定术”。7月27日在腰硬联合麻醉下行“左内踝关节切开、复位、螺钉内固定，左外踝拉力螺钉内固定术”，2016年8月4日陆某某出院。2016年10月24日陆某某入住鸡西协和医院，于10月28日行“胫腓关节切开取出固定螺钉手术”，2016年11月7日9时出院。2018年3月9日陆某某到安达市某某医院以腰椎间盘突出住院治疗，2018年3月18日出院。2018年7月27日陆某某以“左胫骨骨髓炎、皮肤缺损、窦道形成”入住哈尔滨某某医院，于2018年8月1日在腰麻下行“左小腿清创VSD引流术”，于2018年8月21日出院。2018年10月9日陆某某以“左小腿胫骨慢性骨髓炎伴窦道”入住鸡东县康新医院，2018年10月13日施“左小腿截肢术”，于2018年11月6日出院。2019年4月2日，陆某某作为原告向本院起诉，要求鸡矿医院承担医疗过错责任，赔偿陆某某医疗费44229.37元、伤残赔偿金233528元、护理费8480元、营养费9000元、误工费117978.66元、住院伙食补助费5300元、假肢费用132000元、精神损害抚慰金8000元、交通费653元，合计607169.03元×10%＝60716.90元、鉴定费9600元，合计70316.90元，并承担该案的鉴定费和案件受理费。本院于2019年12月11日作出（2019）黑0302民初1296号判决，判令鸡矿医院赔偿陆某某医疗费4174.98元、误工费8783元、护理费848元、住院伙食补助费530元、营养费900元、交通费18.20元、残疾赔偿金23352.80元、假肢费13200元、精神损害抚慰金800元、鉴定费9600元，合计62207元，及案件受理费678元、鉴定人员出庭费用3068元。宣判后，鸡矿医院对判决不服向鸡西市中级人民法院提起上诉，鸡西市中级人民法院于2020年7月9日作出（2020）黑03民终263号民事判决，驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1558元由鸡矿医院负担。判决生效后，鸡矿医院于2020年7月24日按判决内容向陆某某履行了赔付义务。因鸡矿医院向人寿保险鸡西支公司索赔未果，故诉至法院。本院认为，原、被告之间签订的医疗责任保险合同系双方真实意思表示,且不违反国家法律、法规的禁止性规定，合法有效，合同双方应依法本着诚实信用原则，全面履行相关义务。鸡矿医院交纳了保险费，在保险期限内发生保险事故,人寿保险鸡西支公司应当按照合同约定履行赔偿义务。鸡矿医院因对患者陆某某的医疗行为存在过错，其应当承担的赔偿责任已经法院生效裁判文书确定,且鸡矿医院已经履行，人寿保险鸡西支公司作为保险人应按双方签订的医疗责任保险合同的约定，在保险责任范围每人责任限额30万元内向鸡矿医院赔付，故对鸡矿医院要求人寿保险鸡西支公司赔付医疗责任保险理赔金62207元诉讼请求,本院予以支持，据此对人寿保险鸡西支公司提出的第三点抗辩意见不予采纳；关于诉请的精神损害抚慰金，应依双方保险合同的约定计算,即以医疗责任每人责任限额30万元的30%为限计算为9000元。在患者陆某某事故中的精神损害抚慰金为800元，未超过保险约定限额，故本院予以支持，据此对人寿保险鸡西支公司提出的第一点抗辩意见不予采纳；关于诉请的一审案件受理费、二审案件受理费、鉴定费、鉴定人员出庭费，依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，人寿保险鸡西支公司未举示证据证实其针对《中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第四条的免责条款向投保人尽到了提示和明确说明的义务，因此该免责条款不产生效力，且鸡矿医院诉请的法律费用未超过保险约定限额，故本院予以支持，据此对人寿保险鸡西支公司提出的第五点抗辩意见不予采纳；关于免赔额，鸡矿医院的诉讼请求总额60760元已经按照保险合同约定扣除了10%的免赔额，故对人寿保险鸡西支公司提出的第四点抗辩意见不予采纳；关于患者陆某某事故报案日期不在保险期及追溯期限内问题,本院认为,患者陆某某在鸡矿医院的诊疗过程中，鸡矿医院及其医务人员是否存在过错，鸡矿医院是否应该按照法律规定承担赔偿责任，双方间存在争议，遂患者陆某某通过诉讼的方式来解决此争议，该案经一、二审法院审理,判决生效时间为2020年7月9日，也就是说2020年7月9日鸡矿医院的赔偿责任才被确定,此时才被确定发生了保险合同承保的保险事故，鸡矿医院被确定承担赔偿责任后才应向保险人报案进行理赔，而鸡矿医院已于2018年9月7日在其被确定承担赔偿责任之前便向人寿保险鸡西支公司报过案，《中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第三条的规定免除或者减轻了人寿保险鸡西支公司的责任，属于免责条款。同时，该免责条款排除了被保险人的权利，加重了被保险人的责任，属无效条款，据此对人寿保险鸡西支公司提出的第二点抗辩意见不予采纳。综上，原告鸡西鸡矿医院有限公司的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十条，第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条,第十四条，第十七条，第十九条，第六十五条，第六十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司鸡西中心支公司于本判决生效之日起三日内给付原告鸡西鸡矿医院有限公司保险金60760元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费841元，原告鸡西鸡矿医院有限公司负担163元，被告中国人寿财产保险股份有限公司鸡西中心支公司负担678元，此款原告鸡西鸡矿医院有限公司已预付，被告中国人寿财产保险股份有限公司鸡西中心支公司在给付上述款项时将此款一并给付原告鸡西鸡矿医院有限公司。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省鸡西市中级人民法院。审判员  王星元二〇二一年四月二十日书记员  王思淇