安徽芜湖三山经济开发区人民法院民 事 判 决 书(2021)皖0208民初63号原告:田朝波，男，1970年10月11日出生，汉族，住云南省永善县。委托诉讼代理人：余兴海，安徽海声律师事务所律师。被告:中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司,住所地安徽省合肥市滨湖新区南京路2677号中国人保财险华东中心(西院)D座。统一社会信用代码91340000848944447G。负责人：董晓朗，总经理。委托诉讼代理人：王福金，安徽皖大律师事务所律师。委托诉讼代理人：汤周宇，安徽皖大律师事务所律师。原告田朝波与被告中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司（以下简称人保安徽分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日立案，人保安徽分公司于2021年1月19日向本院申请对田朝波按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定。本院依法适用简易程序于2021年4月13日公开开庭进行了审理。原告田朝波的委托诉讼代理人余兴海，被告人保安徽分公司的委托诉讼代理人汤周宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。田朝波向本院提出诉讼请求：1.判令人保安徽分公司给付保险理赔金101453.66元；2.本案诉讼费用由人保安徽分公司承担。事实和理由：2018年3月，田朝波入职到芜湖众友水泥制品有限公司上班,从事泥水匠工作。2019年10月29日，芜湖众友水泥制品有限公司作为投保人在人保安徽分公司处投保了团体意外伤害保险,田朝波作为被保险人投保了意外伤害保险,保险金额意外身故、残疾保险金55万元；附加意外伤害医疗费用补偿10万元,每次事故门、急诊限额2000元,每次事故免赔额100元,给付比例90%；附加意外住院津贴每人18000元,每人每日津贴给付标准100元,每次免赔日数3天,每次最高给付津贴日数60日,总给付180日。上述保险期间自2019年10月30日零时起至2019年12月29日二十四时止。2019年11月20日，田朝波在投保人处上班制作水泥涵管模具时,右食指砸伤,次日到芜湖二院住院治疗。2020年4月10日，田朝波经安徽广济司法鉴定所鉴定为十级伤残,误工期60日、护理期30日、营养期30日。田朝波在保险期间内发生保险事故后,投保人发生事故当日就向人保安徽分公司报案。现田朝波残疾损失为:1.伤残赔偿金20×37540元/年×10%=75080元;2.住院伙食补助费15天×30元/天=450元;3.误工费60天×120元/天=7200元;4.护理费30天×120元/天=4500元;5.营养费30天×30元/天=900元;6.鉴定费1430元;7.交通费400元；8.精神抚慰金5000元，田朝波残疾损失94960元并未超过意外残疾保险金55万限额，意外医疗费保险金(5981.77-100)×90%=5293.6元,意外住院津贴(15-3)×100=1200元，三项保险理赔合计101453.66元。田朝波理赔时遭到拒绝，故向法院提起诉讼,请求依法判决。人保安徽分公司辩称，1.芜湖众友水泥制品有限公司为田朝波在人保安徽分公司投保了团体意外伤害保险，残疾保险金是55万元限额，附加意外伤害医疗费用补偿10万元，每次事故门、急诊限额2000元，每次事故免赔额100元，给付比例90%；2.对田朝波主张的住院津贴予以认可；医疗费应当扣除10%的非医保费用，再按照前述医疗费用限额的给付比例及免赔额计算；田朝波主张的费用包含医疗器械费用，该费用不属于医疗费用限额的赔偿范围；经鉴定田朝波的损伤程度不构成伤残等级，对田朝波主张的残疾赔偿金，人保安徽分公司不予承担；3.田朝波是基于双方的保险合同关系向人保安徽分公司主张保险理赔金，根据保险合同的约定，人保安徽分公司给付的项目为残疾给付金、医疗费用补偿、住院津贴，田朝波主张的护理费、住院伙食补助费、鉴定费等不属于理赔范围。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院庭审中组织当事人进行了质证。对田朝波提交的《团体意外伤害保险保险单》、《团体意外伤害保险被保险人及受益人名单》、出院记录、医药费票据，人保安徽分公司对真实性不持异议，本院经审查对上述证据的真实性予以认定；对田朝波提交的《安徽广济司法鉴定所司法鉴定意见书》、《居住证明》，人保安徽分公司提出异议，本院经审查对上述证据的关联性不予以认定。对人保安徽分公司提交的《投保单（团体）》（扫描打印件）、《团体意外伤害保险条款》（打印件）、《人身保险伤残评定标准》（打印件），田朝波提出异议，本院经审查认为人保安徽分公司提交的上述证据与田朝波提交的《团体意外伤害保险保险单》能够相互印证，且田朝波对《投保单（团体）》上芜湖众友水泥制品有限公司所加盖的公章未能提供证据予以反驳，故本院对该组证据的真实性予以认定；对人保安徽分公司提交的《安徽长盛司法鉴定所司法鉴定意见书》，田朝波对真实性不持异议，本院经审查对该份证据的真实性予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年10月29日，芜湖众友水泥制品有限公司为其员工田朝波等人在人保安徽分公司处投保了《团体意外伤害保险》（保险单号：PEAC201934310000001203），保险期间自2019年10月30日零时起至2019年12月29日二十四时止。保障内容：意外身故、残疾给付，每人保险金额55万元；意外医疗费用补偿，每人保险金额10万元，每次事故门、急诊限额2000元，每次事故免赔额100元，给付比例90%；意外住院津贴，每人保险金额18000元，每人每日津贴给付标准100元，每次免赔日数为3天，每次最高给付津贴日数为60日，总给付日数180日。2019年11月20日，田朝波因工作时右示指被砸伤，于2019年11月21日入住芜湖市第二人民医院治疗，并于2019年12月6日出院，共计住院15天，经诊断为右示指末节开放性骨折。田朝波门诊医疗支出1068.46元，住院期间购买指骨夹板100元，住院产生医疗费用4813.31元，合计5981.77元。2020年4月10日，经田朝波委托，安徽广济司法鉴定所依据（GB/T16180-2014）《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》、（GA/T1193-2014）《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准作出鉴定意见：田朝波右示指末节开放性骨折，伤残等级评定为十级；自受伤之日起酌情给予误工期60日，护理期30日，营养期30日。人保安徽分公司因对上述鉴定意见有异议，并申请按照《人身保险伤残评定标准》对田朝波的伤残等级进行鉴定，经本院委托，安徽长盛司法鉴定所于2021年3月10日依照《人身保险伤残评定标准》作出鉴定意见：田朝波因外力作用致右示指末节骨折行保守治疗，其损伤程度不构成伤残等级。因田朝波与人保安徽分公司就赔偿问题协商未果，遂成诉。另查明，人保安徽分公司提交的《投保单（团体）》中特别约定处载明“本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）(由中国保险监督管理委员会发布，保监发（2014）6号)。”本院认为，芜湖众友水泥制品有限公司为田朝波在人保安徽分公司处投保了《团体意外伤害保险》,并支付了保险费,双方的保险合同关系成立并发生法律效力。田朝波的右示指末节开放性骨折属于非本意的、非疾病的客观事件所造成的伤害，属于意外伤害险的保险理赔范围，故人保安徽分公司应按保险合同约定向被保险人田朝波给付保险金。芜湖众友水泥制品有限公司盖章确认的《投保单（团体）》中，特别约定案涉保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），田朝波主张属于格式条款，人保安徽分公司未就此进行提示说明义务，不应成为合同的内容。对于该争议焦点，本院经审查认为，《人身保险伤残评定标准》作为一个行业标准，由中国保险行业协会与中国法医学会联合发布，目的是为了规范保险公司人身保险残疾程度的核定，促进保险公司更加公平的承担保险责任，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，该约定并未在人保安徽分公司承担保险责任的范围内减轻或者排除其应承担的风险和损失，故不应当认定为免除或减轻保险人责任的条款，亦不因保险人未对该条款尽到提示说明义务而无效。反之，保险合同属商事合同，应适用意思自治原则。《投保单（团体）》中关于适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）的特别约定并非免责条款，芜湖众友水泥制品有限公司亦在该《投保单（团体）》加盖公章予以确认，故该特别约定对双方发生法律效力，本案中田朝波应适用《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定。经本院委托，安徽长盛司法鉴定所依照《人身保险伤残评定标准》作出鉴定意见为田朝波的损伤程度不构成伤残等级，田朝波主张按照十级伤残赔付，依据的是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，该主张缺乏合同和法律依据，本院不予支持。人保安徽分公司对田朝波应赔付的项目为：1.意外医疗费用补偿：人保安徽分公司主张扣除10%的非医保费用，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。田朝波购买指骨夹板的费用100元，系治疗产生的费用，应属医疗费范畴。本院认定该项费用为(5981.77-100)×90%=5293.6元；2.意外住院津贴：(15天-3天)×100元/天=1200元，两项共计6493.6元。田朝波诉请的其他费用，缺乏合同和法律依据，本院依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司于本判决生效后十日内给付田朝波保险金6493.6元；二、驳回田朝波的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1165元，由田朝波负担1140元，中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司负担25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于芜湖市中级人民法院。审判员  姚娟二〇二一年四月二十三日法官助理赵磊书记员徐倩倩附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。