安徽省合肥市蜀山区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖0104民初304号 原告:赵义冉,女,1971年1月19日生,汉族，无业，住安徽省金寨县。 委托诉讼代理人:徐权峰,安徽金亚太(芜湖)律师事务所律师。 委托诉讼代理人:储博刚,安徽金亚太(芜湖)律师事务所实习律师。 被告:安徽医科大学第一附属医院，住所地安徽省合肥市绩溪路218号，统一社会信用代码12340000485005650M。 法定代表人：梁朝朝，院长。 委托诉讼代理人：尹文明，安徽承义律师事务所律师。 原告赵义冉与被告安徽医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赵义冉及其委托诉讼代理人徐权峰、储博刚，被告安徽医科大学第一附属医院的委托诉讼代理人尹文明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告赵义冉向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费等各项损失10000元；2、被告承担本案的诉讼费用。庭审中，原告明确诉请第1项为：医疗费32749.64元、营养费6000元（50元/天*120天）、住院伙食补助费3900元（50元/天*78天）、误工费104748元（129元/天*812天）、护理费10125元（135元/天*75天）、残疾赔偿金75080元（37540元×20年×10%）、精神损害抚慰金8000元、鉴定费9500元、交通费2146元，合计244248元(不含精神抚慰金)，以50%的过错参与度计算金额为122124元（244248*50%），与精神抚慰金8000元合计为130124元。事实与理由：原告赵义冉于2018年12月19日因“腹部胀痛1月”入住安徽医科大学第一附属医院,入院诊断为：1.盆腔肿物2.子宫切除后状态。入院五天后,于2018年12月24日行双侧输卵管、卵巢切除术;肠粘连松解术。术后5天即2018年12月29日,原告赵义冉发现腹腔引流液体颜色异常,被告经会诊后考虑为肠瘘,后在被告安徽医科大学附属第一医院处治疗30余天仍未痊愈。被告安徽医科大学第一附属医院在2018年12月22日的术前讨论会上对原告赵义冉拟实施的手术名称为剖腹探查备患侧附切除术,但实际实施的手术为双侧输卵管、卵巢切除术;肠粘连松解术,且在妇科手术中另行请求胃肠外科上台会诊,说明被告术前对原告的病情了解未达到手术需要的标准,术前准备严重不足。在手术过程中,出现小肠部分浆膜层破损并于术后第5天发生肠瘘，主刀医生可能存在操作不当,补救不及时的行为。另外,在肠瘘发生后,被告并未依据肠瘘处理指南对原告进行相关检查,进一步明确病情,对症治疗。2020年8月14日,经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定,作出(京)法源司鉴【2020】医鉴字第30号鉴定意见书,该鉴定意见认为:“安徽医科大学第一附属医院在对被鉴定人赵义冉的诊疗过程中存在医疗过错,该过错医疗行为与被鉴定人赵义冉术后出现肠瘘继发不完全性肠梗阻的损害结果的因果关系原因力程度,从技术鉴定立场分析,建议介于次要～同等因果关系范围”。后经贵院委托,中衡司法鉴定中心于2021年3月10日作出皖中衡司鉴(2021)法临鉴字第174号司法鉴定意见书,对原告赵义冉评定伤残等级为十级,建议其误工期为伤后90日,护理期为伤后75日,营养期为伤后120日,后续医疗费待实际发生另行计算。被告对赵义冉手术住院期间的诊疗措施存在过错,术前准备不足、手术操作不当以及术后治疗不准确、不及时导致原告发生腹部肠瘘等手术并发症且至今未治愈,新增病情给原告造成了巨大的经济损失和精神伤害，根据安徽省高院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》的规定,被告应当承担50%的过错责任。综上,请求法院确定被告按照50%的过错责任向原告赔偿。 被告安徽医科大学第一附属医院辩称：一、责任比例不认可，我方认为鉴定意见称次责到等责范围要作正确理解，我方同意按次责承担。二、原告诉请的医疗费应当是除去医保报销后个人承担部分，才是损失的范围，明细中其他各项中的天数需要核实，在我院就诊是43天，误工费天数不认可，护理费天数需核实，我方主张医疗过程的鉴定费双方各自承担。 本院经审理认定事实如下：2018年12月19日，赵义冉因腹部胀痛1月入安徽医科大学第一附属医院住院治疗，入院诊断为：1、盆腔肿物；2、子宫切除术后状态，同年12月24日行经腹双侧附件切除术十肠粘连松解术,经治疗，于2019年1月31日出院，出院诊断：1、卵巢黄体囊肿（左侧）；2、子宫切除术后状态；3、手术后小肠瘘，出院医嘱：注意休息等。 2019年3月16日，赵义冉入住金寨县中医医院治疗，经治疗，于同年4月6日出院，出院诊断：腹痛，肠梗阻，盆腔占位术后。 2019年7月25日，赵义冉再次入住金寨县中医医院治疗，经治疗，于同年8月5日出院，出院诊断：腹痛，肠梗阻。 综上，赵义冉因治疗个人支出医药费32749.64元。 案件审理过程中，本院委托北京法源司法科学证据司法鉴定中心对安徽医科大学第一附属医院对赵义冉的诊疗行为是否存在过错？其过错行为与患者的损害后果之间是否有因果关系，如有因果关系其参与度进行鉴定，该鉴定中心于2020年8月14日出具（京）法源司鉴[2020]医鉴字第30号《鉴定意见书》，其中载明： 五、分析说明 本案依据送检病历材料,结合医患双方陈述的主要争议性问题分析说明如下： 1.关于诊断及治疗方案选择。2018年12月19日被鉴定人赵义冉因“腹部疼痛1月”入安徽医科大学第一附属医院住院治疗。入院前当地医院B超检查提示“左附件区可探及大小约106mm×74mm囊实性包块”,入院查体盆腔左侧触及大小约9cm包块,质中,压痛(+)。结合既往子宫切除病史,医院给予“盆腔肿物,子宫切除术后”的初步诊断具有医学依据。 患者入院后行彩色多普勒超声检查考虑“子宫切除术后左侧附件肿块,卵巢Ca?”,结合CT检查结果,其包块性质尚不明确,医院亦考虑需与“卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块”相鉴别诊断,其诊断过程符合临床一般思维。结合肿瘤标志物等实验室检查结果,考虑良性占位可能性大,但目前临床上肿瘤的诊断金标准仍为切除后行组织病理学检查;《临床诊疗指南妇产科学分册》同时指出,原则上卵巢肿物一经确诊或直径5cm以上,疑为卵巢肿瘤者,均需手术治疗。因此从疾病诊断及解除占位效应角度考虑,均具有行手术干预指征。 2.关于术前准备。病历显示,患者入院后,医院给予了患者术前常规化验、彩色超声检查、腹盆腔增强CT等辅助检查,其临床辅助检查基本充分。2018-12-22及2018-12-23完成术前小结及术前讨论并与患者方签署手术知情同意书,术前小结、术前讨论及手术知情同意书均显示医院告知手术方式为“剖腹探查术备患侧附件切除术,但该知情同意书另有手写内容“已知风险,要求行剖腹探查术备双侧附件切除术”内容,其与签署告知内容存在不一致。本次鉴定过程中,患者方与医院方陈述亦存在不一致,对此事实争议问题超出本次鉴定评价范畴,请办案单位审理确认医院是否存在手术方式告知的不足。需要说明的是,临床上术中是否决定对健侧附件进行干预可依据术中探查情况进行确定;如确有必要变更手术方式,除外紧急情况下仍需再次向患者方进行相应告知并签字确认。 3.关于手术操作。据送检病历材料记载,2018-12-24医院给予患者在全麻下行经腹双侧附件切除术+肠粘连松解术。术中探查见“大网膜与腹壁致密黏连,肠管与腹盆壁,膀胱表面致密黏连,左侧附件与周围肠管及肠系膜炎性包裹,直径约8cm,右侧附件与周围肠管致密黏连”,分析认为与既往子宫切除手术史存在相关性,不除外既往同时存在腹盆腔炎性疾病可能。上述情况表明,患者除外左侧附件区占位性改变,其双侧附件区均存在明显粘连。结合患者入院时表现及既往病史,其右侧附件区尚未因粘连形成牵拉或占位效应,亦未因肠粘连出现粘连性肠梗阻等不良结果,其右侧附件区手术干预指征尚不确切,对此情况可在术中向患者方给予手术干预风险、手术必要性等进行再次告知,并由其选择相应手术方式。送检病历记载不能体现医院进行了上述诊疗程序。 结合患者既往手术史,其4年前曾因“多发性子宫肌瘤”于当地医院行“全子宫切除术”。本次术中探查见腹盆腔广泛致密粘连,并左侧附件与周围肠管及肠系膜炎性包裹,腹腔脏器组织脆性增加,在分离松解粘连过程中易造成腹盆腔脏器损伤,手术过程存在客观复杂性和困难性。因此在手术过程中需严格谨慎操作,避免造成相应损伤。手术记录显示,术中小肠部分浆膜层破损,分析与手术操作存在关联性,但其具体部位未见记载,而医院请外科会诊修补符合临床一般处理原则。术后五天患者盆腔引流管引流液性状异常,为黄绿色液体200ml,经胃肠外科会诊后考虑为微小肠瘘,分析与上述小肠损伤存在相关性,不除外损伤处缝扎松弛、缝线脱落(可吸收线)或炎症侵蚀等因素有关。因此,医院术中操作存在不足。 4.关于术后病情观察。2018-12-29患者盆腔引流管引流出黄绿色液体200ml,但无不适主诉,经胃肠外科会诊后考虑小肠微小肠瘘。《临床诊疗指南外科学分册》指出,对于肠瘘的处理主要有纠正内稳态失衡、控制感染、营养支持、手术治疗等,其中为消除肠瘘而实施的修补、切除吻合等手术治疗一般在瘘发生后3～6个月实施,同时可根据病情需要随时进行。本案医院考虑患者发生肠瘘后,给予禁食、补液、营养支持、亚胺培南等抗菌药物应用加强抗感染抗炎等对症支持治疗,患者病情逐渐好转,引流液逐渐减少至无引流液引出。医院上述处置具有临床对症性,符合临床一般处理原则。 结合后续外院病历记载及本次鉴定医患陈述,患者于2019-03-15在被告医院门诊行引流管拔除术,术后出现发热症状就诊于外院,经对症治疗后病情好转出院。本次拔管操作因无相应病历记载,仅有2019-03-13、2019-03-14期间引流袋照片反映当时引流量少,两日之间变化不明显,但具体拔管操作以及拔管后腹部查诊情况均不详,因此本次鉴定对医院门诊诊疗行为评价仍然存在局限性,故本次门诊拔管未见规范书写病历记录不符合诊疗工作要求。2019-07-25～2019-08-05患者因腹痛再次就诊于外院,医院诊断为腹膜炎、肠梗阻,经禁食、解痉止痛、抗炎、营养支持等对症处理后好转出院。患者上述情况分析与盆腔手术后继发肠痿有关。 综上所述,安徽医科大学第一附属医院在对被鉴定人赵义冉的诊疗过程中,存在术前及术中告知不足、术中操作失误的过错,其过错医疗行为与被鉴定人赵义冉术后出现肠瘘继发不完全性肠梗阻的损害结果存在一定因果关系，损害后果中因果关系原因力程度的评定,实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作;本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定,而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点,不能与审判确定民事赔偿程度完全相同,是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有:(1)患者既往有子宫切除术病史,腹腔粘连明显,手术操作存在客观复杂性和困难性;(2)患者左侧附件区占位性病变具有手术干预指征,手术本身亦存在损伤腹盆腔脏器并发症的风险性;(3)医院的过错医疗行为;(4)患者右侧附件区肠粘连具有临床手术干预适应证,但亦存在相应损伤风险性;(5)门诊引流管拔除术的规范性问题等,基于以上因素的分析,本次鉴定认为:安徽医科大学第一附属医院医疗过错与被鉴定人赵义冉术后出现肠瘘继发不完全性肠梗阻的损害结果的因果关系原因力程度,从技术鉴定立场分析,建议介于次要～同等因果关系范围。请办案单位在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。 六、鉴定意见 安徽医科大学第一附属医院在对被鉴定人赵义冉的诊疗过程中存在医疗过错,该过错医疗行为与被鉴定人赵义冉术后出现肠瘘继发不完全性肠梗阻的损害结果的因果关系原因力程度,从技术鉴定立场分析,建议介于次要～同等因果关系范围。请办案单位在本次技术鉴定评价基础上,结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。 赵义冉与安徽医科大学第一附属医院为上述鉴定各支出鉴定费7500元。 案件审理中，本院依据赵义冉的申请委托安徽中衡司法鉴定中心对其伤残等级、误工期、护理期、营养期及后续治疗费进行法医学鉴定，该鉴定中心于2021年3月10日出具皖中衡司鉴[2021]法临鉴字第174号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人赵义冉小肠部分浆膜层破损，临床行手术缝合等治疗，评定为十级伤残。被鉴定人赵义冉小肠部分浆膜层破损，建议其误工期为伤后90日，护理期为伤后75日，营养期为伤后120日。被鉴定人赵义冉小肠部分浆膜层破损，其后续医疗费待实际发生另行计算。赵义冉为此支出鉴定费2000元。 以上事实，有当事人陈述及原告提供的身份证、被告单位信息、安徽医科大学附属第一医院住院通知单、入院记录、病程记录、彩色超生报告、CT检查报告、心电图报告、术前讨论记录、术前小结、患者授权委托书、医患沟通单、手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表、麻醉知情同意书、麻醉术前、后访视单、麻醉记录单、手术护理记录单、手术记录、麻醉恢复室记录单、手术患者压疮风险评估及手术巡视记录、被告检验报告单、长期、临时医嘱单、维手术期护理记录、会诊记录、出院记录、安徽医科大学第一附属医院高新院区住院病案,医疗费发票、详单、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书、安徽中衡司法鉴定中心司法鉴定意见书、鉴定费发票、交通发票，被告提供的病历资料在卷证实，本院予以确认。 原告提供的村委会证明，因无其他证据印证，本院不予确认。 原告提供的购物发票，与本案没有关联性，本院不予确认。 本院认为，安徽医科大学第一附属医院在对赵义冉的诊疗过程中,存在术前及术中告知不足、术中操作失误的过错,其医疗过错行为与赵义冉术后出现肠瘘继发不完全性肠梗阻的损害结果存在一定因果关系，综合案情及鉴定意见，本院确定安徽医科大学第一附属医院承担45%的赔偿责任。原告的各项损失为： 医疗费32749.64元；医疗过错鉴定费7500元；伤残等级及三期鉴定费2000元； 住院伙食补助费，原告主张按每天50元，不违反相关法律规定，按原告主张的住院78天计算，为3900元； 营养费，参照住院伙食补助费标准每天50元，营养期限依据鉴定意见120天计算，为6000元； 护理费，原告主张按135元/天标准，不违反法律规定，护理期限依据鉴定意见75天，一人护理计算，为10125元； 误工费，原告主张按129元/标准，不违反法律规定，误工期限依据鉴定意见90日计算，为11610元； 残疾赔偿金，原告主张按37540元/年标准计算，不违反法律规定，依据伤残等级，计算20年，为75080元（37540元/年×20年×10%）； 原告主张交通费2146元，鉴于原告及其必要的陪护人员因就医必然产生一定交通费的事实，本院予以认定； 以上各项损失合计143610.64元（未包含医疗过错鉴定费7500元），由安徽医科大学第一附属医院赔偿原告64625元（143610.64元×45%）； 精神损害抚慰金，鉴于原告确因医疗损害遭受一定的精神痛苦，结合侵权人的过错程度、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等，本院酌定为5000元。 据此，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第八条第二款、第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、原告赵义冉因医疗损害造成的各项损失：医疗费32749.64元、住院伙食补助费3900元、营养费6000元、误工费11610元、护理费10125元、残疾赔偿金75080元、交通费2146元、鉴定费2000元，合计143610.64元，由被告安徽医科大学第一附属医院赔偿64625元（143610.64元×45%）,于本判决生效后十日内付清； 二、被告安徽医科大学第一附属医院赔偿原告赵义冉精神损害抚慰金5000元，于本判决生效后十日内付清； 三、驳回原告赵义冉的其他诉讼请求。 案件受理费2902元，由原告赵义冉负担1302元，被告安徽医科大学第一附属医院负担1600元。 本案鉴定费15000元，由原告赵义冉与被告安徽医科大学第一附属医院各负担7500元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审 判 长  宁晓燕 人民陪审员  黄元生 人民陪审员  沙晓燕 二〇二一年四月二十九日 书 记 员  章 敏 附：本案适用的法律条文 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2020]17号） 第六条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第七条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第八条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第九条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第十条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第十一条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第十二条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 第二十二条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”“农村居民人均纯收入”“城镇居民人均消费性支出”“农村居民人均年生活消费支出”“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第一条自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理： （一）生命权、健康权、身体权； （二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权； （三）人格尊严权、人身自由权。 违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵权的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、残疾赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。