文书内容重庆市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2021）渝03民终第439号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵中心支公司，住所地重庆市涪陵区兴华西路23号3楼，统一社会信用代码91500102768895155D。负责人：刘晓玲，总经理。委托诉讼代理人：王睿，重庆盛全律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：叶帅，男，2009年7月1日出生，汉族，学生，住重庆市涪陵区。法定代理人：叶相平（叶帅之父），男，1975年12月18日出生，汉族，居民，住重庆市涪陵区。委托诉讼代理人：代春玉，重庆新合律师事务所律师。。上诉人中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵中心支公司（以下简称大地财保涪陵公司）因与被上诉人叶帅意外伤害保险合同纠纷一案，不服重庆市涪陵区人民法院（2020）渝0102民初4593号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，经过阅卷和询问当事人，不开庭进行了审理。上诉人大地财保涪陵公司的委托诉讼代理人王睿，被上诉人叶帅的委托诉讼代理人代春玉参加了诉讼。本案现已审理终结。大地财保涪陵公司上诉请求：撤销原判，改判大地财保涪陵公司仅赔付伤残保险金9000元、医疗保险金1509.12元。事实和理由：1.大地财保涪陵公司仅应赔付残疾保险金9000元。保险条款明确约定残疾保险金应按《人身保险伤残评定标准及代码》中与伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积计算。叶帅的伤残等级为7级，对应的给付比例为30%，故残疾保险金应为30000元×30%，即9000元。一审将确定保险人的保险责任范围的条款错误理解为免除或减轻保险人保险责任的条款，并认为保险人未就该条款进行明确提示说明，而判决保险人承担超出保险责任范围的金额，属于事实认定不清、适用法律错误。2.大地财保涪陵公司仅应赔付医疗保险金1509.12元。叶帅因本次事故产生的总医疗费29422元（住院费29274.68元、门诊费147384元），其中叶帅通过统筹医保报销9609元，重庆市涪陵区南坨镇中心小学支付了8826.6元（总医疗费用×30%），叶帅实际承担的医疗费仅为10986.4元。经过保险理算，医疗保险金应扣除非医保用药（自费+超标）、医保报销、第三方赔偿费用，大地财保涪陵公司仅应赔付1509.12元。叶帅辩称，上诉人的上诉事实和理由无法律依据，请求驳回上诉，维持原判。1.上诉人所称的条款是减轻保险人责任的条款，属免责条款，上诉人没有尽到提示告知义务，故残疾赔偿金额应为保险单载明的意外伤残保险金额30000元。2.关于医疗费。保险条款亦为免责条款，上诉人未将该条款交付给被上诉人，更未对被上诉人进行提示，医疗保险责任条款对被上诉人无约束力。因此，大地财保涪陵公司应按保险单载明的医疗保险金限额支付医疗保险金15147.84元。叶帅向一审法院起诉请求：判决大地财保涪陵公司支付保险赔偿金45147.84元（伤残赔偿金30000元，医疗赔偿金15147.84元）。一审法院认定事实：2018年10月26日，中国大地财产保险股份有限公司重庆市垫江支公司（实际承保人为大地财保涪陵公司）签发《状元乐学生综合保险凭证》，投保人为叶帅（家长），被保险人为叶帅，保费80元，保险期间自2018年9月1日起至2019年8月31日止，保险责任为意外身故3万元、意外伤残3万元、疾病身故3万元、住院医疗1.5万元，意外门诊医疗0.3万元，该保险凭证的重要声明∕提示载明，本保险具体保险责任及责任免除等内容详见保险条款。2019年6月19日，叶帅在南沱学校教学楼下楼梯时不慎滑倒摔伤，被送至涪陵中心医院治疗，诊断为脾破裂、腹腔积血、失血性休克、继发性血小板增多症、低蛋白血症。叶帅住院治疗14天后出院，产生医疗费29274.68元。2019年9月24日，叶帅拍CT片产生门诊医疗费147.84元。2019年10月22日，经弘正鉴定所鉴定，叶帅的伤残等级为七级。2020年6月17日，重庆市第三中级人民法院就叶帅与南沱学校教育机构责任纠纷一案作出二审民事判决，判决南沱学校赔偿叶帅的残疾赔偿金（110248元）、医疗费（29422元）等费用的30%即45153元。叶帅向大地财保涪陵公司索赔无果，遂诉至法院。另查明，大地财保涪陵公司无证据证明叶帅（家长）向其投保时，曾向叶帅（家长）送达《告家长书》，并进行明确提示说明。该《告家长书》载明，意外伤残、意外门诊治疗和住院医疗系按比例赔付保险金。一审法院认为，叶帅（家长）向大地财保涪陵公司投保状元乐学生综合保险，大地财保涪陵公司同意并收取保险费，双方签订的保险合同系其真实意思表示，合法有效。大地财保涪陵公司提供的《告家长书》载明，意外伤残、意外门诊治疗和住院医疗系按比例赔付保险金，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，属按比例赔付的免责条款。对于免责条款，大地财保涪陵公司应当进行明确提示说明，但其未举示证据证明其已作明确提示说明，故按比例赔付的免责条款对被保险人不产生法律效力。叶帅主张大地财保涪陵公司赔付伤残保险金30000元和医疗保险金15147.84元，符合法律规定，予以支持。大地财保涪陵公司抗辩应按比例赔付意外伤残、意外门诊治疗和住院医疗保险金，因其未提供充分证据证明对按比例赔付的免责条款已作明确提示说明，故该抗辩理由不能成立，不予采纳。综上所述，叶帅的诉讼请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：大地财保涪陵公司在判决生效后10日内支付叶帅伤残保险金30000元和医疗保险金15147.84元，共计45147.84元。案件受理费928元，减半收取464元，由大地财保涪陵公司负担。本院二审期间，双方当事人未举示证据。本院二审查明，2018年，重庆市涪陵区南沱镇中心小学校（以下简称南沱学校）组织在校学生678人向大地财保涪陵公司投保了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，叶帅系其中之一。同年10月26日，大地财保涪陵公司签发《大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险单》，该保险单载明：“投保人为徐龙等678人（南沱学校），被保险人数为678人，天地状元乐学生、幼儿意外伤害保险条款对应的意外伤残保险金额为每人30000元，大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款对应的住院医疗保险金额为每人15000元，大地附加状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险条款对应的意外门诊医疗保险金额为每人3000元。每人保费为80元。保险期间为自2018年9月1日0时起至2019年8月31日24时止。”该保险单中特别约定载明：“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2004]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%。伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。《大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款》中：保险人对因遭受意外或患疾病而发生的每次住院合理医疗费用承担保险责任，免赔额及赔付比例以条款为准。《大地附加状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》中：1、仅承担意外伤害门诊费用；2、意外伤害医疗每次免赔额100元，赔付比例80%；3、狂犬疫苗以350元为限。”《中国大地财产保险股份有限公司大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险条款》第五条第（二）项意外伤残保险责任规定：“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%。伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”《中国大地财产保险股份有限公司附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款》第四条住院医疗保险责任规定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外或者自本附加合同生效之日起第三十日后（即等待期为30日，本附加合同另有预定或在身体健康情况下连续续保的不在此限）患疾病而在社会基本医疗保险定点医疗机构每次接受住院治疗，若由此发生的符合约定的当地社会基本医疗保险（未约定的则为当地城镇职工居民基本医疗保险，下同）规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用（以下简称‘每次住院合理医疗费用’）超过次免赔额人民币100元，除另有约定外，保险人按下列约定的费用部分与对应比例的乘积，分级累进给付住院医疗保险金：次免赔额以上至1000元部分为50%，人民币1000元以上至5000元部分为60%，人民币5000元以上至10000元部分为70%，人民币10000元以上至30000元部分为80%，人民币30000元以上部分为90%。”该条款第十条医疗费用补偿原则规定：“对被保险人因遭受意外或者患疾病而每次接受住院治疗发生的医疗费用，保险人给付的住院医疗保险金以该次住院合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。”《中国大地财产保险股份有限公司附加状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》第五条载明：“在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该次意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用（以下简称‘每次意外合理医疗费用’），保险人按‘（每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额）×该被保险人的赔付比例’给付意外医疗保险金。”该条款第十一条医疗费用补偿原则规定：“被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。”叶帅陈述：大地财保涪陵公司未曾向其交付保险单、保险条款等任何资料。大地财保涪陵公司陈述：保险是针对学校学生，其系通过和学校老师对接，将所有的保险资料交付给南沱学校，因投保学生太多，不可能一一交付。叶帅诉南沱学校教育机构责任一案，经本院于2020年6月17日作出（2020）渝03民终193号民事判决，判令南沱学校就叶帅受伤事故承担30%的赔偿责任，即叶帅所产生的医疗费的30%由南沱学校支付。本院对一审认定的其余案件事实予以确认。本院认为，叶帅的意外摔伤致残属于大地财保涪陵公司的承包范围，大地财保涪陵公司对此保险事故应当承担保险金支付责任。本案的争议焦点为：本案伤残保险金及医疗保险金的赔付数额如何认定。关于伤残保险金的认定。首先，案涉保险单、保险条款明确约定伤残保险金的计算方法为以保险金额为基数（不是以参加赔偿金为基数）乘以伤残等级对应的给付比例。该合同“意外伤残保险责任”条款项下虽有“给付比例”字样，但根据其内容来看，是关于如何计算不同伤残等级保险金的说明，是对保险人的责任范围予以进一步明确，即“人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%。伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”该条款并未在保险人责任范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，故不能认定为免责条款。大地保险涪陵公司无须就该条款内容尽到明确提示和告知义务。其次，南沱学校组织在校学生数百人统一投保案涉保险，大地财保涪陵公司将该保险单、保险条款等资料交付给学校，应视为其尽到了通知义务，叶帅不得以未收到保险单及保险条款等资料为由否定保险合同关于保险责任的约定。综上，叶帅的伤残等级为7级，其对应的给付比例为30%，依照保险合同约定，大地财保涪陵公司应向叶帅赔付伤残保险金9000元（保险金额30000元×30%）。关于医疗保险金的认定。如前所述，医疗保险金赔付条款亦为确定保险人责任的条款，亦非免责条款。大地保险涪陵公司亦无须就该条款内容尽到明确提示和告知义务。根据案涉保险单、保险条款的内容来看，医疗保险金应分住院医疗费用和门诊医疗费用两部分分别计算赔付。第一，住院医疗费用。首先应扣除非医保用药、医保报销、第三方赔偿等费用，鉴于大地财保涪陵公司并未举证证明叶帅非医保用药的具体情况，其应承担举证不能的法律后果，故叶帅的住院医疗费用29274.68元仅应扣除医保报销费用9609元及南沱学校赔偿费用8782.40元，即为10883.28元。其次，住院医疗保险金的计算应以10883.28元的基础，分段计算，即1000元以下段应赔付450元[（1000元-免赔额100元）×50%]；1000元至5000元段应赔付2400元（4000元×60%）；5000元至10000元段应赔付3500元（5000元×70%）；10000元至30000元段应赔付706.62元（883.28元×80%）。据此，住院医疗保险金应赔付7056.62元。第二，门诊医疗费用。首先，如前所述，门诊医疗费用147.84元亦应扣除非医保用药（0元）、医保报销（0元）、第三方赔偿等费用，即为103.49元。其次，门诊医疗保险金费应以103.49元为基础计算为2.79元[（103.49元-免赔额100元）×赔付比例80%]。综上，大地财保涪陵公司应向叶帅赔付医疗保险金7059.41元（7056.32元＋2.79元）。综上所述，上诉人中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵中心支公司的上诉请求部分成立，应予部分支持。一审判决认定事实正确，适用法律错误，依法应予改判。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销重庆市涪陵区人民法院（2020）渝0102民初4593号民事判决；二、中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵中心支公司在本判决发生法律效力之日起10日内支付叶帅伤残保险金9000元、医疗保险金7059.41元，共计16059.41元；三、驳回叶帅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费928元，减半收取计464元，由叶帅负担297元，中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵中心支公司负担167元。二审案件受理费928元，由叶帅负担594元，中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵中心支公司负担334元。本判决为终审判决。审 判 长 黄镝鸣审 判 员 项江陵审 判 员 郭玉梅二〇二一年四月三十日法官助理 张 籍书 记 员 吴 悠