文书内容重庆市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2021)渝03民终459号上诉人（原审被告）:中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司，住所地重庆市涪陵区八一路御锦江都B3幢第二层、第三层、第四层、第五层，统一信用社代码：91500102768861852P。负责人：赵杨，该支公司经理。委托诉讼代理人：冯淼，女，该公司职工，住重庆市南岸区。被上诉人（原审原告）：蒋天芳，女，1963年8月13日出生，汉族，居民，住重庆市涪陵区。委托诉讼代理人：况慧，重庆万忠律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱小强，重庆市万忠律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司因与被上诉人蒋天芳保险合同纠纷一案，不服重庆市涪陵区人民法院(2020)渝0102民初3362号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人平安公司的委托诉讼代理人冯淼，被上诉人蒋天芳的委托诉讼代理人况慧参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判。事实和理由：上诉人与被上诉人于2019年1月13日签订的《人身保险合同》（合同号***），险种名称e生保（1020），系双方真实意思表示，内容不违反国家法律的强制性规定具有法律效力，合同条款对双方均具有约束力。被上诉人投保的产品为社保版e生保，被上诉人在投保时享有社会医疗保险，但其在就诊时并未使用社会医疗保险，按照《平安e生保医疗保险条款》的约定应当扣除年免赔额后按照60%的比例进行赔付。具体理由如下：一、一审判决以被保险人未使用社会医疗保险系客观原因导致为由，认定医疗保险金的计算方式为扣除前期垫付医疗费及免赔额后，剩余部分按100%的比例进行赔付，属于认定事实错误。《平安e生保医疗保险条款》第2.2条保险责任中“保险金计算方法”明确约定：一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔余额）*给付比例，如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则给付比例为60%，在其他情况下，该给付比例为100%。该格式条款按照通常理解系对给付比例的明确约定，即只要被保险人有社保而在就诊时未使用的情况下，就按60%的比例赔付，其并未对未使用社保作出主观或客观的原因限定，故不存在两种以上解释。本案中，被上诉人在投保时明确告知其享有社会医疗保险或公费医疗保险，但其在因交通事故受伤住院时未使用社会医疗保险，故根据合同约定上诉人应当按照60%的比例赔付医疗保险金219425.77元（计算依据：被保险人发生的医疗费用的有效金额375709.62元-年免赔额10000元）*60%），而与上诉人合作的北京环球医疗机构前期已为被上诉人垫付了医疗费用25万元，按照垫付理赔流程，上诉人按保险合同约定理算后应将理赔金转入北京环球医疗机构，最后由北京环球医疗机构结合垫付金与被上诉人结算。鉴于被上诉人本次因双下肢损毁就诊应给付的保险金额为219425.77元，依据多退少补的结算规则，上诉人无需另行给付医疗保险金，且被上诉人还应退还30574.23元（计算依据：环球垫付250000元-应当给付的保险金额219425.77元）。二、一审判决在未综合考虑涉案保险合同性质及保费费率的情况下，认定被上诉人剩余部分医疗保险金按100%的比例进行赔付，属于认定事实不清。社保版e生保系“费用补偿性”人身保险产品，根据“e生保”线上投保操作界面以及涉案保险费率表可知，社保版e生保的保险费率远低于无社保版e生保，上诉人仅需在合同明确约定的保险责任限额内对被保险人所受实际损失进行填补。故针对被保险人有社保但未进行社保报销申请理赔的情形，上诉人须按照涉案保险合同约定的比例进行赔付。本案中，被上诉人投保时自主选择社保版本，且缴纳社保版本对应的保费，其应受给付比例条款的约束。三、上诉人已就涉案保险合同中的给付比例条款履行了提示和明确说明义务。本案上诉人针对保险金计算方法及给付比例，已在《平安e生保医疗保险条款》中通过黑体加粗字体作出足以引起被上诉人注意的提示和书面说明；同时，被上诉人在电子投保申请书中明确声明并确认上诉人已提供所投保产品条款并对条款进行了明确说明，且其对保险条款、产品说明书及投保提示书也已充分阅读并理解，知悉涉案条款的具体内涵及法律后果。综上所述，上诉人与被上诉人2019年1月13日签订的《人身保险合同》（合同号***）不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照保险合同的约定行使权利、履行义务。被上诉人在投保时享有社会医疗保险，但其因交通事故受伤治疗时并未使用社会医疗保险，应按照保险合同约定的60%的比例进行赔付。同时，结合垫付理赔结算规则，上诉人无需另行向被上诉人给付医疗保险金。被上诉人蒋天芳辩称：1、关于北京环球医疗机构垫付的费用，上诉人并非适格的请求权人，即使上诉人有权请求退还，也应该在一审中提起反诉，但上诉人没有。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉。被上诉人蒋天芳向一审提出诉讼请求：判决中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司支付医疗费125709.62元；残疾赔偿金（以鉴定结论为准）；续医费（以鉴定结论为准）。一审法院认定的事实：2019年1月13日，蒋天芳与中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司签订《人身保险合同》载明合同号：***，投保人蒋天芳，被保险人蒋天芳，合同生效日：2109年1月13日，保险费1217元，保险期间1年，险种名称e生保（1020），保险金额200万元。《保险合同》包括《保险单》、《电子投保书》、《中国平安人寿保险公司平安e生保医疗保险条款》、《平安e生保医疗保险计划表》等。其中《电子投保书》告知事项栏载明：目前中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保障？回答是。投保人、被保险人声明与授权栏载明：中国平安人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款，合同接触条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读，理解并同意遵守；本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷，体检报告及对体检医生的各项陈述均确认无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称“贵公司”）有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效；本人已经知悉：一年期主险/附加险的保险期间为一年，保险期间届满/保证续保期间届满后本人需要重新投保；本人已知晓：本投保书不得作为收取现金的凭证；本人了解分红保险账户收益并不确定，请您详阅投保条款提示书第六条，按法规要求请投保人亲笔在电子投保申请确认书抄录“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性；本人投保《e生保》完全出于本人意愿，并认可保险金额，所有操作均为本人在阅读该产品相关说明、提示后亲自操作，投保过程中录入的信息真实完整，因录入信息不实或缺失造成的后果本人承担。平安e生保医疗保险责任为一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金；保险金计算方法：一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔金额）*给付比例；被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿；给付比例：如投保时被保险人有社区医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%，在其他情况下，该给付比例为100%；补偿原则为若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。平安e生保医疗保险计划表载明：一般医疗保险金为住院医疗费用、制定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用三项合计200万元；年免赔额1万元；给付比例100%，注明如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时保险人未使用社会医疗保险，则给付比例为60%。同日，蒋天芳向中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司交纳首次保费1217元。2019年1月12日，蒋天芳在中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司处投保主险分红型2017版平安鑫盛终身寿险（保险期间为终身、交费年限20年基本保险金31000元、保险费1156.3元），附加长险鑫盛重疾18Ⅱ、豁免C18（保鲜期间为终身、交费年限20年、基本保险金30000元、保险费555元），附加一年期短险：附加意外13（基本保险金10万元、保险费200元）、意外医疗B险（基本保险金2万元、保险费117元）。同日，蒋天芳向中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司交纳保险费2036.4元。2019年7月28日8时14分，蒋天芳乘坐蔡其文驾驶的渝D***号轻型仓栅式货车与杨劲驾驶的A***厢式货车发生碰撞，导致蒋天芳受伤。蒋天芳受伤后，先后到重庆市彭水县人民医院和陆军特色大坪医院住院治疗，被确诊为“双下肢毁损伤”后行左下肢截肢术。2019年10月30日出院，蒋天芳支付医疗费共计375709.62元，医疗发票因蒋天芳系交通事故受伤，未对社会医疗保险进行报销。2019年8月5日，蒋天芳向中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司申请理赔。2019年8月22日，中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司作出理赔决定书，将附加意外13条款计算给付意外伤残保险金5万元。2020年1月6日，中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司支付蒋天芳医疗保险金25万元和意外伤残保险金5万元，共计30万元。事后，蒋天芳以中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司未按合同约定的全额支付医疗费和残疾赔偿金为由，诉至一审法院。诉讼中，蒋天芳表示不再主张残疾赔偿金，并自愿撤回要求中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司支付续医费的诉讼请求。一审法院认为：蒋天芳作为投保人和被保险人与中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司签订的是人身保险合同，是双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。人身保险合同是以人的身体和生命作为保险标的，在保险有效期内，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到保险合同约定的年龄期限时，保险人依照约定给付保险金的一种保险。根据《中国平安人寿保险公司e生保医疗保险条款》约定的给付比例，如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%，在其他情况下，该给付比例为100%；补偿原则为若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二项之规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。本案中，蒋天芳因交通事故受伤住院时未使用社会医疗保险，其未使用社会医疗保险不是其主观原因造成的，而是客观上存在由第三人负担的医疗费用造成的，且中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司未举证证明蒋天芳已获得社区医疗补偿的事实及金额，故中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司的抗辩理由不成立。根据《中国平安人寿保险公司平安e生保医疗保险条款》的计算方式，蒋天芳应获得的医疗费用保险金为115709.62元（医疗费375709.62元-已支付的25万元-免赔10000元）*100%。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十二条之规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司在本判决生效后10日内支付蒋天芳医疗费用保险金115709.62元。如果未按照本判决指定期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2816元，减半收取1408元，由蒋天芳负担50元，由中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司负担1358元。二审中，双方当事人没有提交新证据。本院对一审查明的案件事实予以确认。本院认为：本案争议焦点是蒋天芳未申请社会医疗保险机构报销本案医疗费用，是否符合《中国平安人寿保险公司e生保医疗保险条款》约定的“就诊时被保险人未使用社会医疗保险”情形。《中国平安人寿保险公司e生保医疗保险条款》属于格式条款。《中华人民共和国合同法》第四十一条明确规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。本案，关于给付比例条款中“未使用社会医疗保险”一词，按照文意解释，可以理解为被保险人未向基本医疗保险基金申请支付医疗费用。但是，并非被保险人所有的医疗费用都可以申请基本医疗保险基金支付，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，“应当由第三人负担的费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。”如果将“应当由第三人负担”的费用亦要求被保险人先向基本医疗保险基金申请支付，既违反法律规定，亦给被保险人增加不合理的负担，造成社会资源浪费。因此，将保险合同中“未使用社会医疗保险”解释为应由基本医疗保险基金支付的费用而被保险人未申请基本医疗保险基金支付，才更符合合同本意。本案，蒋天芳遭遇交通事故而住院接受治疗，依据《道路交通事故认定书》，第三人蔡文其承担本次交通事故全部责任，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，蒋天芳因本案道路交通事故产生的医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围，应由第三人即侵权责任人承担。蒋天芳在就诊时遵守法律规定不申请基本医疗保险基金支付，不属于《中国平安人寿保险公司e生保医疗保险条款》规定的“就诊时被保险人未使用社会医疗保险”情形。中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司要求蒋天芳向基本医疗保险基金申请支付应由第三人负担的医疗费用，是变相要求蒋天芳违法骗取基本医疗保险基金支付不该支付的费用，这不符合诚实守信的社会主义核心价值观，不应支持。综上，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2816元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 黄镝鸣审 判 员 郭玉梅审 判 员 项江陵二〇二一年四月二十九日法官助理 张 籍书 记 员 吴 悠