山西省新绛县人民法院   民事判决书      （2021）晋0825民初714号      原告：耿瑞瑞，女，汉族，襄汾县村民，公民身份号码：×××。   委托诉讼代理人：黄建伟，山西绛通律师事务所律师。   被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司，住所地：运城市盐湖区人民北路239号晋陕豫金融中心239号102、8层、9层901，统一社会信用代码：×××。   代表人：吴重光，总经理   委托诉讼代理人：袁伟强，山西淳正律师事务所律师。   原告耿瑞瑞与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司（以下简称太平洋人寿运城中支）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告耿瑞瑞及其委托诉讼代理人黄建伟、被告太平洋人寿运城中支的委托诉讼代理人袁伟强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   耿瑞瑞向本院提出诉讼请求：1、判令太平洋人寿运城中支支付原告重大疾病医疗保险金38477.11元；2、判令由太平洋人寿运城中支承担诉讼费用。事实和理由：原告于2018年2月11日在太平洋人寿运城中支设立的新绛营销部投“乐享百万医疗保险（H2018）”，合同到期后升级为（H2019）版，原告按约定交纳了保险费。原告于2020年2月24日诊断为“右乳癌”，先后在山西省肿瘤医院、临汾市中心医院治疗，因医院无帕捷特和赫赛汀药品，而治疗过程中又确需该药品，医院建议原告在医保指定药店购买。后原告先后在太原康兴源医药公司、国药集团临汾有限公司购买曲帕捷特和赫赛汀药品，支付了巨额医药费。之后，襄汾县新型农村合作医疗报销了帕捷特和赫赛汀的部分医药费，剩余38477.11元为原告个人支付。原告多次要求太平洋人寿运城中支按照保险合同约定给付原告个人支付的医药费用无果。   太平洋人寿运城中支辩称，原告投保属实，我司已向原告赔付199767.28元。原告主张的费用系其住院期间在医院外非指定医疗机构购买的药品，根据合同约定无法理赔，请求依法驳回原告的诉求。   根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：   2019年2月11日，耿瑞瑞在太平洋人寿运城中支下属新绛营销部投保“金诺人生重大疾病保险（2018版）”及“乐享百万医疗保险（H2018）”，保险合同编号为09001193564225，投保人和被保险人均为耿瑞瑞，其中“金诺人生重大疾病保险（2018版）”保险期间为终身，基本保险金额100000元；“乐享百万医疗保险（H2018）”合同到期后升级为“乐享百万医疗保险（H2019）”，保险合同编号为090082000415209，保险期间自2020年2月12日0时起至2021年2月11日24时止，耿瑞瑞按约定交纳保险费575元；保险金额为1000000元，住院补贴金额500元/日。   耿瑞瑞于2020年2月24日诊断为“右乳癌”，先后在山西省肿瘤医院、临汾市中心医院住院治疗。治疗中需要特殊药品帕捷特（帕妥珠单抗注射液）和赫赛汀（注射用曲妥珠单抗）药品，临汾市中心医院医保保险科审批同意外购。2020年5月29日至2020年12月24日期间，耿瑞瑞先后12次在太原康兴源医药公司、国药集团临汾有限公司购买帕捷特和赫赛汀药品，支付全额药费70410元，持发票到医保报销44939.75元，未报销自付25470.25元；3次在国药集团临汾有限公司购买帕捷特药品，医保直报后支付自付药费10405.49元，发票所载为自付药费额10405.49元；2020年12月24日在国药集团临汾有限公司购买帕捷特药品，医保直报后自付2353.63元，但其未提交购药发票，称发票丢失。   耿瑞瑞申请太平洋人寿运城中支理赔后，太平洋人寿运城中支已向耿瑞瑞赔付“金诺人生重大疾病保险”保险金100000元，赔付“乐享百万医疗保险（H2019）”保险金99767.28元。上述外购药自付部分未赔付。   《乐享百万医疗保险（H2019）条款》案涉条款主要有：2.4保险责任……（1）住院医疗费用：指被保险人因意外伤害或在疾病观察期后患疾病经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间，在该医疗机构发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费）。……2.7责任免除 对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责任：……（21）在我们指定医疗机构之外的任何医疗机构购买药品；（22）本合同约定的合理且必要的医疗费用之外的其他费用；……9.5合理且必要合理且必要指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件：（1）治疗疾病所必须的项目；（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；（3）由医师开具的处方药或医嘱；（4）非试验性、研究性的项目；（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。对是否合理且必要由我们根据客观、审慎、合理的原则进行核定，若被保险人对核定结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定”。……9.8药品费 药品费指住院治疗期间根据医师开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用，但不包括下列情况：（1）主要起营养滋补作用的中草药类：（2）可以入药的动物及动物脏器：（3）美容和减肥药品。……   本院认为，耿瑞瑞向太平洋人寿运城中支支付保险费，投保“乐享百万医疗保险（H2019）”，太平洋人寿运城中支向耿瑞瑞出具保险单，双方形成人身保险合同关系；该保险合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，合法有效。在该保险合同约定的期间内，耿瑞瑞发生右乳癌并支出了医疗费用，属于发生了保险事故，应由太平洋人寿运城中支根据保险条款在保险限额内赔付相应保险金。   本案中，《乐享百万医疗保险（H2019）条款》2.7免责条款并未明确排除保险公司对于被保险人在指定医疗机构住院期间遵医嘱在外购买必需药品的费用的保险责任，保险合同全文也未对“在指定医疗机构发生的住院医疗费用”做出更进一步的明确释义。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，对于本案保险合同第2.7条理解不一致的，应当作出不利于格式条款提供方的解释。原告耿瑞瑞投保“乐享百万医疗保险（H2019）”目的在于确保自己生病住院时，能够享受更全面的医疗保障，弥补社保费用外的额外支出，主治医生根据耿瑞瑞住院治疗期间的病情出具其治疗确需特殊药品帕捷特和赫赛汀的“鉴定结果”并得到医院批准，应当认定为“在指定医疗机构”发生的治疗行为，又因院方没有该类药品库存导致耿瑞瑞外出购药，因其购药所发生的医疗费用也符合保险合同中约定的“合理且必要”的“药品费”释义，法律、行政法规亦未规定该情形下保险公司可以免责，据此，该笔医疗费用应当认定为保险合同中约定的“在指定医疗机构发生的住院医疗费用”，太平洋人寿运城中支辩称“在医院外非指定医疗机构购买了部分药品无法理赔”的抗辩理由，本院不予采纳。   综上所述，保险公司应当按照合同约定和保险法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务。故耿瑞瑞要求太平洋人寿运城中支在其所投“乐享百万医疗保险（H2019）”中赔付外购药品自付费用25470.25元+10405.49元=35875.74元符合合同约定和法律规定，应予支持；其2020年12月24日外购自付费用2353.63元，未提交购药发票，本案不予处理。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、第一百一十四条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：   一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司在原告耿瑞瑞所投“乐享百万医疗保险（H2019）”中赔付原告耿瑞瑞外购药品自付费用35875.74元，限自本判决发生法律效力之日起30日内履行完毕；   二、驳回原告耿瑞瑞其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费762元，减半收取381元，由原告耿瑞瑞负担26元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司负担355元。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。         审判员张俊奇             二〇二一年四月三十日   书 记员孔碧莹