重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2021)渝05民终1303号上诉人（原审原告）：陈春北，男，1949年8月20日出生，汉族。被上诉人（原审被告）：重庆医科大学附属第二医院，住所地重庆市渝中区临江路74号，统一社会信用代码12500000450405750D。法定代表人：赵晓东，该院院长。委托诉讼代理人：李伟，重庆广君律师事务所律师。委托诉讼代理人：张艳辉，重庆广君律师事务所律师。原审原告：但家礼，女，1951年7月19日出生，汉族。上诉人陈春北因与被上诉人重庆医科大学附属第二医院（以下简称“重医附二院”）,原审原告但家礼医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院(2019)渝0103民初1878号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月25日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。陈春北上诉请求：1、撤销一审判决;2、改判被上诉人向上诉人支付各项赔偿共计人民币2287683.85元；2、一、二审诉讼费用和司法鉴定费均由被上诉人负担。事实及理由：一审认定事实不清，适用法律错误。重医附二院给患方陈嘉做腹腔镜手术违反规定，给陈嘉造成严重后果，必须赔偿患方各种损失和精神抚慰赔偿；法正司法鉴定所作出的鉴定报告不公正，结论荒唐，一审法院不应采信该鉴定意见；一审法院的判决不公正，庭审是走过场，告知双方要组织调解，但最后没有调解就下了判决。重医附二院答辩称：一审认定事实清楚，适用法律准确。一审判决结果充分考虑了双方的实际情况，客观公正。原审原告但家礼的意见同上诉人陈春北一致。陈春北、但家礼向一审法院起诉请求：判决被告赔偿原告医药费605337.85元、误工费217500元、住院伙食补助费32200元、陪护费108000元、被抚养人生活费360000元、丧葬费44856元、死亡赔偿金758780元、精神损害抚慰金154710元、交通费2000元、住宿费3000元、丧葬住宿1000元、轮椅费300元，合计2287683.85元。一审法院认定事实：2012年12月24日，陈嘉因“发现大便性状改变1月余”就诊于重医附二院，门诊电镜检查示乙状结肠（距肛缘20cm处）见一菜花状肿块，环绕肠周约3/4周。2012年12月28日，陈嘉在重医附二院行乙状结肠癌根治术。2013年1月6日，免疫组织化学病理诊断：（乙状结肠）溃疡型中分化管状腺癌（含粘液腺癌成份）。后陈嘉多次在重医附二院、大坪医院、北京大学肿瘤医院、中国解放军306医院、重庆市肿瘤医院行化疗、放疗及肝脏病灶伽马刀治疗等。2016年01月12日，陈嘉因其处于肿瘤晚期，在重庆市肿瘤医院跳楼高坠死亡，直接死亡原因为非正常死亡，间接死亡原因为结肠癌晚期。2012年12日24至2013年1月7日，重庆医科大学附属第二医院病历（住院号504XX4）载明：2012.12.2411:26首次病程记录：诊疗计划：1.积极完善辅助检查（增强CT、心电图、胸片、血生化、凝血全套、心彩超等）；2.结合病史及相关检查结果进一步明确病因后，如无明显手术禁忌，完善相关术前准备、肠道准备，限期手术治疗。2012.12.24医患沟通记录：入院后积极完善相关辅助检查，如三大常规，生化肾功糖、肝功、凝血象、心电图、全腹CT平扫+增强及结肠成像等，进一步明确患者病变性质及病变范围。如患者有手术指征，且无明显手术禁忌症，限期手术治疗。现将医生的诊疗计划告知患者及其家属，患者陈嘉本人签字表示知情和理解，愿签字为证。（患者或家属签字可见手写“陈嘉”；与患者关系可见手写“本人”）。2012-12-25术前医患沟通记录：患者目前诊断为乙状结肠癌可能性大，有手术指征，相关检查未见明显手术禁忌症。现有以下几种治疗方式供选择：1.非手术治疗；2.剖腹探查，拟行乙状结肠癌根治术，具体根据术中冰冻结果决定，具体手术风险及并发症详见手术同意书。经患者及其家属反复慎重考虑后，决定选择手术治疗，已将手术相关风险及手术并发症告知患者及其家属，其表示知情和理解，愿意承担手术相关的一切不良后果，愿签字为证（患者或家属签字可见手写“陈嘉”）。2012.12.2608:46拟定于2012.12.28在全麻下行腹腔镜乙状结肠癌根治术。2012.12.27术前讨论记录：手术切口清洁程度为II类切口（相对清洁手术）。手术预计时间约在3小时内完成，手术级别为器官手术。麻醉ASA分级为P3。术前手术风险NNIS分级0分……2012.12.28上午在全麻下行腹腔镜乙状结肠癌根治术，但具体术式需据术中快速冰冻结果及肿瘤情况决定。术中注意事项：1.如术中发现肿瘤无远处转移，局部浸润少，能根治切除，则行乙状结肠癌根治术。2.如肿瘤对周围器官有浸润或单一脏器转移，可能行联合脏器切除。3.因本次手术方式为腹腔镜下探查+乙状结肠癌根治术……4.如果肿瘤侵犯周围组织广泛，不能切除，则行襻式造口。5.若肿瘤侵犯邻近器官，术中可能损伤周围脏器……6.手术过程中要严格执行“无瘤技术”，最大限度地减少术中肿瘤细胞的“医源性播散”可能。同时可作术中化疗，防止肿瘤扩散，提高手术效果，改善术后长期生存率。7.分离乙状结肠两侧腹膜时，注意保护输尿管和生殖血管。术后处理：加强抗感染及营养支持；全麻气管插管后，容易引起肺不张，术后易出现肺部感染，应早期拔除胃管。2012.12.27术前小结：拟施手术：腹腔镜下乙状结肠癌根治术。2012-12-27手术同意书：诊断为乙状结肠腺癌，经医生研究后提出需作“腹腔镜下乙状结肠癌根治术”手术治疗。……如：1）如术中肿瘤无远处转移，局部浸润少，能根治切除，则行乙状结肠癌根治术；2）如肿瘤对周围器官有浸润或单一脏器转移，可能行联合脏器切除；3）如果肿瘤侵犯周围广泛，不能切除，则行襻式造口；4）若术中见吻合段肠管水肿明显，术后肠瘘等可能性大，则行近端结肠造瘘，远端封闭，半年后再次行造口还纳术。因肿瘤侵犯邻近器官，因切除肿瘤，术中可能损伤周围脏器。4.因本次手术方式为腹腔镜下探查+直肠癌根治术，术中可能出现气腹相关并发症；如气体栓塞，肺功能不全等如患者不能耐受气腹、或腹腔内粘连重、术中大出血、术中发现肿瘤较大、分期较晚、则需中转开腹手术；术后可能出现戳孔疝、戳孔感染、戳孔出血等。12.术后复发、转移。（可见手写“陈嘉”签字，与病人关系可见手写“本人”）。2012.12.28术后首次病程记录：患者于今日上午在全麻腹腔镜下行乙状结肠癌根治术，术中腹腔镜下探查示：腹腔及盆腔内无腹水，大网膜及小肠系膜未见肿瘤结节，肝胆胰脾、胃、小肠及近端结肠未见明显异常，肿瘤位于乙状结肠中段至直肠上段，约10.0*5.0*5.0cm大小，与左侧腹部粘连，病变段肠系膜挛缩，系膜上可见较多肿大淋巴结，结合术前检查考虑诊断：乙状结肠腺癌（侵及直肠上段），由于肿瘤已累及上段直肠，遂行Dixon术。2012.12.28术后医患沟通记录：患者于今日上午在全麻腹腔镜下行乙状结肠癌根治术，术中腹腔镜下探查示：腹腔及盆腔内无腹水，大网膜及小肠系膜未见肿瘤结节，肝胆胰脾、胃、小肠及近端结肠未见明显异常，肿瘤位于乙状结肠中段至直肠上段，约10.0*5.0*5.0cm大小，与左侧腹部粘连，病变段肠系膜挛缩，系膜上可见胶多肿大淋巴结，结合术前检查考虑诊断：乙状结肠腺癌（侵及直肠上段），由于肿瘤已累及上段直肠，遂行Dixon术……现将手术及术后相关事宜告知患者家属：1）根据术中所见发现患者肿瘤已偏晚，病灶周围及肠系膜下动脉血管旁均有较多肿大淋巴结，术后短期内可能出现复发和转移；2）由于肿瘤灶侵犯右侧生殖血管及神经，术后短期内可能出现性功能障碍；3）术后主要以预防感染、补液、营养支持及抗肿瘤治疗为主等。患者家属对此表示知情理解，愿意积极配合医生治疗。（患者或家属签字可见手写“陈春北”，与患者关系可见手写“父子”）。2013-1-4组织病理学图文诊断报告：标本检查：肠管一段15×4cm，距一切端6CM见一2.5CM溃疡肿块，占据肠腔2/3，切面灰白色，质硬，肠壁脂肪组织局部变硬，呈结节状，切面灰白色，脂肪组织中见淋巴结样物8枚米粒—花生米大。共切16包。病理诊断：（乙状结肠）溃疡型中分化管状腺癌（含粘液腺癌成份），侵及肠壁全层达肠周脂肪组织，脉管、神经见癌侵犯，两切端未见癌累及，肠壁脂肪中淋巴结见癌转移（1/6）。2013-1-6免疫组织化学图文诊断报告：病理诊断：（乙状结肠）溃疡型中分化管状腺癌（含粘液腺癌成份）。免疫组化结果支持上述诊断。手术记录摘录：手术日期2012-12-28开始于09:40结束于13:20术后诊断：乙状结肠腺癌（侵及直肠上段）手术名称：腹腔镜下探查+Dixon放射性粒子置入术。腹腔镜下探查示：腹腔及盆腔内无腹水，大网膜及小肠系膜未见肿瘤结节，肝胆胰脾、胃、小肠及近端结肠未见明显异常，肿瘤位于乙状结肠中段至直肠上段，约10.0*5.0*5.0cm大小，与左侧腹部粘连，病变段肠系膜挛缩，系膜上可见较多肿大淋巴结，结合术前检查考虑诊断：乙状结肠腺癌（侵及直肠上段），由于肿瘤已累及上段直肠，遂行Dixon术。超声刀锐性游离肠系膜及系膜血管，游离结肠与侧腹壁粘连，撤出腔镜操作器械，于左下腹取一约6cm切口，切口保护套保护切口。审理中，经陈春北、但家礼申请，一审法院依法委托重庆法正司法鉴定所对重医附二院的诊疗行为是否具有过错，如有过错，与陈嘉的损害后果的因果关系，原因力大小进行鉴定。2020年8月9日，重庆法正司法鉴定所作出了鉴定。陈春北、但家礼支付了鉴定费8500元。鉴定意见书分析说明部分载明：（一）陈嘉诊疗行为的基本医疗事实及损害后果：1、2012年12月24日，陈嘉因发现大便性状改变1月余，电子肠镜发现乙状结肠肿块入重医附二院，完善检查后于2012年12月28日行腹腔镜下探查+Dixon放射性粒子置入术，出院诊断为乙状结肠腺癌（T4N1M0）。其后在该院行5周期全身静脉化疗。2、2014年1月7日全腹部CT增强：乙状结肠癌术后改变；肝右叶转移灶,左侧结肠旁沟及降结肠脾曲肠壁改变，左侧腹直肌肿胀及结节影。3、经多家医院给予化疗及靶向药物等治疗，患者处于肿瘤终末期，病情持续恶化。4、2016年1月12日陈嘉在重庆市肿瘤医院治疗期间高坠死亡，死亡原因：直接死亡原因：非正常死亡，间接死亡原因：结肠癌晚期。死亡诊断：1.乙状结肠癌术后Ⅳ期RTxNxM1（肝、腹直肌）2.抑郁状态3.恶性腹腔积液4.电解质紊乱5.低蛋白血症6.肾功能轻度异常7.软组织感染。（二）重庆医科大学附属第二医院对陈嘉的诊疗行为及存在未尽到注意义务的过错：1.2012年12月24日，提供病史述无明显诱因下发现大便次数增多1月，约3-4次/天，且发现大便明显变细，变扁；肠镜检查乙状结肠见一菜花状肿块，环绕肠周约3/4周；取组织病检显示为乙状结肠腺癌。根据临床表现、肠镜及病理组织学检查等结果，医院方为其诊断为乙状结肠腺癌明确无误。2.至今为止，手术切除仍是治疗结肠癌最主要而有效的方法；单纯手术切除不能清除残留肉眼看不到的微转移灶和远处组织器官内的转移，术后必须采用放疗、化疗等多种综合治疗手段。所有治疗均是以牺牲生活质量以期望延长生命为目的。3.本例有手术切除指征，在完善检查后无手术禁忌症，告知手术有“复发、转移等风险”。患者签署同意书后行“腹腔镜下乙状结肠癌根治术”符合医疗原则。4.术中发现肿瘤累及直肠上段及区域淋巴结，与左侧腹部粘连，遂行Dixon放射性粒子置入术，术中采用超声刀锐性游离肠系膜及系膜血管等，取左下腹切口将肿瘤组织移出，术中操作及处理符合规范。5.术后医患沟通告知“根据术中所见发现患者肿瘤已偏晚，病灶周围及肠系膜下动脉血管旁均有较多肿大淋巴结，术后短期内可能出现复发和转移”，术后尽到告知义务。6.出院后回院行全身静脉化疗符合医疗原则。7.2012年12月25日“现有以下几种治疗方式供选择：1.非手术治疗；2.剖腹探查，拟行乙状结肠癌根治术，具体根据术中冰冻结果决定，具体手术风险及并发症详见手术同意书”；2012年12月27日手术同意书“诊断为乙状结肠腺癌，经医生研究后提出需作“腹腔镜下乙状结肠癌根治术”手术治疗。据提供的资料，医院方术前沟通及手术同意书对手术方式的告知存在差异应视为存在沟通告知不充分的过错。（三）重医附二院存在的过错与陈嘉损害后果之间的因果关系：1.先后的诊疗记录显示，2014年1月陈嘉乙状结肠癌根治术后肝、腹直肌转移，经多家医院给予化疗及靶向药物等治疗，2015年12月处于肿瘤晚期，病情恶化，于2016年1月12日在重庆市肿瘤医院高坠死亡，无证据显示其死亡与医院方的诊疗行为存在何种因果关系。2.腹腔镜手术及开腹手术均有播散、切口种植转移的风险，是该类疾病手术治疗的并发症风险，临床难以避免；多组临床资料证实，规范的腹腔镜手术与开腹手术的预后无差异，而腹腔镜手术减少了翻动肠管的机会，无资料显示腹腔镜手术比开放手术更容易播散转移。3.本例医院方在征得患方签字同意后为其施行了腹腔镜手术治疗，手术操作规范，对可能增加肿瘤播散转移的技术环节尽到了注意义务。4.没有依据证实本例实施的腹腔镜手术比较未采用的剖腹手术增加了肿瘤播散和转移的几率。结合肿瘤生物学特性及肿瘤播散转移等情况，其病情恶化系肿瘤性质所决定，也是目前医学的无能，而不是手术方式造成。5.医院方存在的过错对陈嘉的疾病愈后无影响，但让患方对不同手术方式的优缺点及疾病愈后情况未能充分了解，侵犯了患方的知情权。鉴定意见为：1.重庆医科大学附属第二医院在对陈嘉的治疗中存在术前医患沟通与手术同意书手术方式告知存在差异的过错。医院方存在的过错对陈嘉的疾病愈后无影响，但让患方对不同手术方式的优缺点及疾病愈后情况未能充分了解，侵犯了患方的知情权。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因果关系系医疗损害责任构成的要件，如果诊疗行为与患者的损害后果之间无因果关系，则医疗机构就不承担侵权赔偿责任。本案中，根据鉴定意见，重医附二院在征得患方签字同意后为其施行了腹腔镜手术治疗，手术操作规范，对可能增加肿瘤播散转移的技术环节尽到了注意义务。没有依据证实本例实施的腹腔镜手术比较未采用的剖腹手术增加了肿瘤播散和转移的几率。结合肿瘤生物学特性及肿瘤播散转移等情况，其病情恶化系肿瘤性质所决定，也是目前医学的无能，而不是手术方式造成。同时鉴定意见指出，重医附二院仅存在沟通告知不充分的过错，该过错对陈嘉的疾病愈后无影响。无证据显示陈嘉的病情发展及死亡与重医附二院的诊疗行为存在何种因果关系。因此，重医附二院对陈嘉死亡的损害后果不承担赔偿责任。至于精神损害抚慰金，鉴于重医附二院的医疗行为存在过错，让患方对不同手术方式的优缺点及疾病愈后情况未能充分了解，侵犯了患方的知情权，且陈嘉的病情发展及跳楼坠亡的情况给陈春北、但家礼造成极大痛苦，对其请求精神损害赔偿，一审法院予以支持，但原告的请求过高，根据重医附二院的过错程度及本案实际情况，一审法院酌情确定精神损害抚慰金为10000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：“一、被告重庆医科大学附属第二医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告陈春北、但家礼精神损害抚慰金10000元；二、驳回原告陈春北、但家礼的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费收取4400元、鉴定费8500元，由原告陈春北、但家礼负担9375元，由被告重庆医科大学附属第二医院负担3525元。”二审中，各方当事人均未提交新证据。本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，患者的生命健康权应当受到最高尊重与最谨慎的对待。医院应当对患者的生命健康持特别谨慎的态度，但医院谨慎义务的程度应当与我国经济社会发展水平相适应，医院确有过错的，才承担相应赔偿责任。一审中，经陈春北、但家礼申请，一审法院依法委托重庆法正司法鉴定所对重医附二院的诊疗行为是否具有过错、如有过错，与陈嘉的损害后果的因果关系，原因力大小进行了鉴定，并出具了司法鉴定意见书。上诉人陈春北认为该司法鉴定意见书的结论荒唐且不公正，法院不应采信。对此本院认为，司法鉴定意见作为医疗损害责任纠纷中的重要证据，通常是对医学专业知识问题、医疗规范及医方是否违反医疗规范、疾病发展治疗趋势，医方是否具有诊断、治疗、护理、组织管理等方面的过失，医方过错作用的影响大小等等问题提供专业意见，以弥补法官医学知识的缺乏；本案中，案涉司法鉴定意见书系双方当事人共同委托一审法院抽签选定的鉴定机构重庆法正司法鉴定所依据当事人提交的鉴定材料综合分析评判的结论，鉴定主体具有资质、程序合法，鉴定结论符合证据要求和法律规范，且在一审程序中应陈春北、但家礼申请，重庆法正司法鉴定所亦通过派鉴定人员出庭作证的方式进行了答疑，鉴定人员的出庭证词与鉴定意见及结论并无矛盾之处；陈春北虽认为法院不应采信该司法鉴定意见，但仅提供其个人作为普通人的朴素医学观点，未通过补充提供重要事实与证据或提供专家证人证言等方式对鉴定报告予以反驳，本院实难认可。综上，本院对该司法鉴定意见书的鉴定结论予以采信。鉴定意见认为，无资料显示腹腔镜手术比开放手术更容易播散转移，也没有依据证实本例实施的腹腔镜手术比较未采用的剖腹手术增加了肿瘤播散和转移的几率；本例医院方在征得患方签字同意后为其施行了腹腔镜手术治疗，手术操作规范，对可能增加肿瘤播散转移的技术环节尽到了注意义务；重医附二院在对陈嘉的治疗中存在术前医患沟通与手术同意书手术方式告知存在差异的过错，让患方对不同手术方式的优缺点及疾病愈后情况未能充分了解，侵犯了患方的知情权，但医院方存在的过错对陈嘉的疾病愈后无影响。以上可知，重医附二院存在的过错仅为未充分告知患方不同手术方式的优缺点及疾病愈后情况，而采取腹腔镜手术并不会增加陈嘉病情的危险程度及严重后果，正如鉴定报告所指出的，陈嘉病情恶化系肿瘤性质所决定，也是目前医学的无能，而不是手术方式造成，故重医附二院的诊疗行为与陈嘉的病情发展及死亡之间并不存在法律上的因果关系，重医附二院不应对此承担相应赔偿责任。另一方面，鉴于陈嘉的病情发展及跳楼坠亡的情况给陈春北、但家礼造成极大痛苦，重医附二院存在侵犯患方知情权的过错，一审法院酌定重医附二院给付陈春北、但家礼精神损害赔偿金10000元并无不当，本院予以认可。至于上诉人陈春北提出的法院告知要调解最后没有调解就下判决的问题，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九条“人民法院审理民事案件，应当根据自愿和合法的原则进行调解；调解不成的，应当及时判决”，第九十六条“调解达成协议，必须双方自愿，不得强迫”的规定，调解工作必须在双方自愿的基础上进行，不得强迫调解，且调解不成应当及时判决。本案中双方并未就调解事宜达成合意，一审法院作出判决并不违反法律规定。综上所述，上诉人陈春北的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费25021.47元，由上诉人陈春北负担。本判决为终审判决。审 判 长  陈 华审 判 员  段晓玲审 判 员  周 舟二〇二一年四月二十日法官助理  康 佳书 记 员  张远馨