河南省孟州市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0883民初190号原告：乔建平，男，汉族，1969年2月7日出生，住所：孟州市。被告：中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司，住所：焦作市山阳区焦东南路3368号1楼、2楼西侧，统一社会信用代码：9141080075229307XK（1-1）。法定代表人：赵春菊，总经理。委托诉讼代理人：卢桂青，河南好谦律师事务所律师。原告乔建平与被告中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称焦作中心支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年1月14日立案受理，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告乔建平与被告焦作中心支公司之委托诉讼代理人卢桂青到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告乔建平向本院提出的诉讼请求是：1.判令被告焦作中心支公司赔偿原告乔建平意外、××住院津贴4，800元[计算标准、方式：300元/天（津贴标准）×16天（住院天数）]；2.案件受理费用50元，由被告焦作中心支公司负担。事实和理由：2020年4月26日，乔建平在焦作中心支公司购买了个人意外伤害和短期健康险，保险期限自2020年5月21日0时0分0秒起至2021年5月20日24时0分0秒止。保单约定：被××因遭受××，经公立二级以上医院诊断必须住院治疗的，按照每次住院的时间即住院天数给付住院津贴。乔建平于2020年10月19日在焦作市第二人民医院参加年度健康体检，被查出新患左侧颈动脉粥样硬化斑块形成。随后，于2020年10月28日至2020年11月12日到孟州复兴医院（原孟州市人民医院）住院治疗16天。乔建平报至焦作中心支公司。焦作中心支公司受理，案件号为90516004100052828609。乔建平出院，按照焦作中心支公司要求提供了理赔资料。但至今没有获得理赔赔。期间，多次联系理赔工作人员。2020年11月30日，焦作中心支公司电话告知不予理赔。但是，没有给付拒赔通知书。为此诉请。被告焦作中心支公司在法定答辩期限内未向法庭递交书面答辩。庭审时，焦作中心支公司口头答辩认可乔建平的投保事实、××事实，认可住院津贴理赔标准是300元/天。同时辩称认为乔建平××住院，××症引起的住院治疗，不属于保险约定的理赔范围，乔建平作为保险业务员应该是明知的；××住院天数是15天，不是16天。根据双方一致的诉辩意见，本案的部分案件事实归纳如下：2020年4月26日，乔建平与焦作中心支公司订立一个人意外伤害和短期健康险保险合同，保险期限自2020年5月21日0时0分起至2021年5月20日24时0分止。2020年10月19日,乔建平做健康体检，被查出患左侧颈动脉粥样硬化并斑块形成。2020年10月28日8时52分入住孟州复兴医院住院治疗。2020年11月12日14时出院。根据双方的诉辩意见，本案的争议焦点归纳如下：1.2020年10月19日乔建平被诊断的病症是既往症还是新发症？是否属于保险合同约定的理赔范围？是否符合保险合同约定的免责条款?2.乔建平订立合同时是否履行了如实告知义务？是否应当获得理赔？3.若属于免责条款的范畴，焦作中心支公司是否如实履行了解释说明义务？是否构成免赔责任?围绕着争议焦点，原告乔建平提供了如下证据材料：1.中国平安财产保险股份有限公司平安-E生平安.津贴宝保单复印件一份,意在证明2020年4月26日15时乔建平购买一份平安-E生平安.津贴宝（平安住院津贴）保险合同，保险期限自2020年5月21日0时0分0秒起至2021年5月20日24时0分0秒止、意外××津贴保险金额27,000元（300元/天，最长90天）。焦作中心支公司没有给付具体的保险合同，仅提供了保险单2.孟州复兴医院入院证、出院证、诊断证明书、病历、专用票据及其它相关材料复印件（13页），意在证明乔建平于2020年10月28日8时52分入住孟州复兴医院，2020年11月12日14时出院；诊断××左侧颈动脉粥样硬化并斑块形成；病症治疗过程；住院期间16天。3.2019年10月9日、2020年10月19日焦作市第二人民医院健康管理中心健康体检报告复印件两份（合计4页），意在证明入住孟州复兴医院期间诊断、治疗病症是新发病症，不是××经质证，焦作中心支公司认可证据材料1的真实性。同时提出异议认为，根据保险单特别约定显示，保险期间非车险客户有3天免赔,未尽事宜以本保险适用条款为准，投保人声明显示，投保人确认收到本产品所有条款且本公司已向投保人介绍了条款内容，特别就保险条款中免除保险××的条款内容、特别约定内容，作出了明确说明，投保人对免除保险××条款的概念、内容及其法律后果，均因保险××确说明已完全理解,并同意投保。该保单系电子保单，由投保人按照电子保单操作流程自行完成，足以说明乔建平在投保时，保险公司对该保险合同所约定的条款内容、免责事项等均尽到了明确说明及告知义务。乔建平作为保险公司的业务员，本人就从事销售保险工作，对本案保险所涉相关内容，应当是完全明知。因此该保险条款所涉及免责事项合法有效，应当作为本案的定案依据。对证据材料2的真实性予以认可。但同时提出异议认为，病历明确记载主要诊断为脑梗死，其他诊断为左侧颈动脉粥样硬化并斑块形成，住院病历既往史明确记载既往有“脑梗死”病史3年，长期口服药物治疗，能够证明乔建平本次疾病××属于既往病症治疗。对证据材料3的真实性予以认可。但同时提出异议认为，2019年的体检报告检查项目里面未显示动脉硬化测定，与2020年体检报告里面显示项目不完全一致。2020年体检项目虽显示诊断××左侧颈动脉粥样硬化斑块形成，但不××此，应依照病历记载确认为既往症。经审查，本院确认原告乔建平提供的证据材料1、2、3的真实性。围绕着争议焦点，被告焦作中心支公司提供了如下证据材料：1.平安住院津贴保险条款复印件一份，意在证明既往症及其并发症属于保险合同约定的理赔责任免除范围。乔建平住院治疗病症属于既往症，焦作中心支公司不应承担理赔责任。2.乔建平自2020年10月28日到2020年11月4日考勤表复印件两张，意在证明自2020年10月28日至10月30日该3天期间乔建平正常上班未住院、自2020年11月2日到4日该3天工作日旷工；乔建平主张的住院期间存在挂床住院情形，具体而言就是乔建平一方面办理住院手续输液治疗，一方面并未实际入住医院。经质证，乔建平提出异议认为，对证据材料1，签订合同时，焦作中心支公司没有提供合同条款，更未提供免除责任条款，自己从一开始投保，就没有看到合同条款；焦作中心支公司经办人员刘艳丽，没有告知投保住院津贴理赔免除责任的任何情形。对证据材料2，提出异议认为，当时住院治疗，平安保险公司人力资源部不允许请假，形成了既有正常考勤又有旷工的记载记录。当时自己正在办理离职手续,而保险公司规定员工在病假期间不允许给员工办理离职手续。因此，平安保险公司人力资源部允许该早上打卡视为报到上班，尔后可再到医院去住院治疗。经审查，本院确认被告焦作中心支公司提供的证据材料1的真实性。对于焦作中心支公司提供的证据材料2的真实性，本院予以确认，进一步对比双方对证据材料2的质证意见、理由，结合乔建平提供的证据材料2的真实性，对焦作中心支公司提供的证据材料2提出的证明指向、效力不予确认。根据双方当事人的诉辩意见，经过举证、质证、本院认证确认的真实性证据，本案的部分案件事实确认如下：乔建平曾为中国平安财产保险股份有限公司业务员。2019年10月9日，乔建平参加由焦作中心支公司组织的年度健康体检。焦作市第二人民医院健康管理中心对乔建平作出的健康体检报告载明：“体检编号：80117857姓名:乔建平性别:男年龄:50岁参检单位:2019平安产险总检日期:2019年10月9日体检类型:健康体检。体检结论：血常规异常、双肺纹理增多、左侧胸膜增厚、颈椎骨质增生、幽门螺旋杆菌阳性、前列腺体积增大。”2020年4月26日，乔建平通过电子投保，向中国平安财产保险股份有限公司支付保险费240元购买平安-E生平安·津贴宝（平安住院津贴）保险一份，保单号：13207036600041458361。保单内容载明：“投保人乔建平、被保险××平，购买份数1份，保险期限自2020年5月21日00时00分00秒起至2021年5月20日24时00分00秒止（北京时间），险种名称：平安住院津贴保险，责任名称：意外××津贴，每人/份保额27,000元，免赔及责任说明（责任描述）：意外××津贴保险金额27,000元（300元/日,最长90天），特别约定：本保险每位被保险××一份，多投无效；被保险××受意外××公立二级及以上医院诊断必须住院治疗的，按照每次住院的实际住院天数给付住院津贴；被保险××投保的年龄范围为18岁至60周岁，续保年龄可至65周岁；若保险期间届满时，本保险已停止销售，（保险××再接受续保申请；本保××等待期15天，被保险××待期内发生的费用，（保险××承担给付保险金的责任（因意外伤害住院除外）；本保险期间车险客户无免赔天数，非车险客户有3天免赔；以上未尽事宜以本保险适用条款为准。投保人声明投保人确认已收到本产品所有条款，且保险××投保人详细介绍了条款的内容，特别就保险条款中免除保险××的条款内容和特别约定内容作出明确说明，投保人对免除保险××的条款的概念、内容及其法律后果，均因保险××确说明已完全理解，并同意投保。”中国平安住院津贴保险条款（注册C00001732512020032725091）载明：“……，责任免除第六条因下列原因导致被保险××或手术的，保险××担给付保险金责任：……（九）既往症及其并发症；……。第十九条订立保险合同，保险××保险××关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险××是否同意承保或者提高保险费率的，保险××解除本保险合同。前款规定的合同解除权，自保险××有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险××解除合同；发生保险事故的，保险××承担给付保险金责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险××合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任,并不退还保险费。投保入因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险××合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。……第二十九条【既往症】指被保险××保险合同生效日之前已经确诊罹患的、或知道（应当知道）的有关疾××状。包括不限于以下情况：本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断的；医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失,有间断用药情况的；未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知道的。”2020年10月19日，乔建平继续参加由焦作中心支公司组织的年度健康体检。焦作市第二人民医院健康管理中心对乔建平作出的健康体检报告载明：“体检编号：80178562姓名:乔建平性别:男年龄:51岁参检单位:2020平安产险总检日期:2020年10月19日体检类型:健康体检。本次体检结论：左侧颈动脉粥样硬化斑块形成、吸烟、前列腺体积肥大、窦性心律不齐、动脉功能测定:与健康同龄男性相比硬、血糖高、尿常规异常、CT结果：右肺中叶小肺大泡。”2020年10月28日，乔建平主诉头晕伴右侧肢体麻木、无力，当日8时52分入住孟州复兴医院治疗。入院诊断:“脑梗死；左侧颈动脉粥样硬化并斑块形成。”病历载明：“既往史：既往有‘脑梗死’病史3年，长期口服‘阿司匹林片、阿托伐他汀片’治疗；否认‘高血压、冠心××尿病’病史，无‘结核、肝炎’等急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无食物及药物过敏史，无输血及献血史。住院天数‘15’天。诊疗经过：入院后完善检查相关检查，抗血小板聚集、改善循环、神经脑保护及对症处理。出院时情况：头晕、右侧肢体麻木、无力症状好转，要求出院。出院诊断：脑梗死、左侧颈动脉粥样硬化并斑块形成。”2020年11月12日14时出院。本院认为，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。结合本案，在案证据能够充分证明乔建平与焦作中心支公司通过电子投保的形式订立一平安-E生平安·津贴宝（平安住院津贴）保险合同，属人身保险合同。投保人按照约定交付了保险费用，保险××按照约定时间开始承担承担保险责任。在案证据，对比分析2019年度、2020年度乔建平连续两年年度健康体检报告，能够充分证明乔建平所患的“××诊断证明、住院病历及其他相关证据能够充分证明，乔建平所患“左××构成乔建平入住孟州复兴医院住院治疗的原因之一。焦作中心支公司以乔建平所患“脑××尽管客观，但以××院治疗不属于理赔范围、属于符合免赔责任条款范围，并以此为理由进行抗辩，本院不予采纳。焦作中心支公司辩称乔建平投保订立合同时没有履行如实告知义务，但焦作中心支公司没有提供证据充分证明，在电子投保订立保险合同时就保险标的或者被保险××关情况向投保人乔建平明确提出了询问。依照保险法律规定，投保人的如实告知义务，是在保险××保人提出询问的情况下履行的。因此，焦作中心支公司以投保人没有履行如实告知义务的辩称理由，证据不足，本院不予采纳。基于此，乔建平患“左××入住医院治疗，符合保险合同约定的理赔范围，不构成免责条款约定的免责范围。乔建平诉请住院津贴保险金，证据充分，应当予以支持。乔建平没有提供证据充分证明自己属于“车险客户”，依照合同约定，非车险客户应当免赔3天。结合病历、诊断证明、出院证，能够充分证明乔建平于2020年10月28日8时52分入住医院治疗，于2020年11月12日14时出院，尽管病历显示住院天数为15天，但结合实际住院天数以确定为16天为宜。综上，焦作中心支公司应当理赔住院津贴保险金数额为3,900元[计算标准、方式：300元/天（津贴标准）×16天（住院天数）-300元/天（津贴标准）×3天（非车险客户免赔天数）]。乔建平的其他赔偿数额不予支持。故依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条之规定，判决如下：限被告中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司在本判决书生效之日起七日内向原告乔建平理赔支付疾病××津贴保险金3,900元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于焦作市中级人民法院。审判员  高中祥二〇二一年四月十二日书记员  王曼丽