内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终450号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地：内蒙古自治区通辽市。负责人：王凤龙，职务：经理。委托诉讼代理人：乌云毕力格，女，该公司员工。委托诉讼代理人：封文超，内蒙古大树律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙兴雨，男，1980年10月7日出生，汉族，农民，住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：张丽辉，内蒙古明秋律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司因与被上诉人孙兴雨保险纠纷一案，不服内蒙古自治区开鲁县人民法院（2019）内0523民初5125号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年4月6日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司上诉请求：1.请求撤销原审判决并依法改判驳回被上诉人一审全部诉讼请求或发回重审；2.本案诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。1.投保人孙某1隐瞒2018年11月8日因冠状动脉肌桥、冠状动脉造影术后在通辽市医院住院治疗的事实，属于带病投保，未履行如实告知义务，上诉人不承担保险责任。2.孙某1属于等待期发病，根据合同约定上诉人不承担给付保险金责任。3.孙某1在合同投保提示书中本人亲自签名，合同条款对等待期条款加黑较粗提示，上诉人对合同条款尽到明确说明义务，条款对双方有效。4.孙某1投保时未如实告知其自身健康状况，对保险公司是否承包及费率核算有重大影响，依据合同和法律规定，上诉人有权单方解除合同。解除通知到达投保人时，保险合同已解除，上诉人无需承担保险责任。孙兴雨辩称，1.保险合同等待期条款限制保险人责任范围，对被保险人利益产生重大影响，上诉人并没有将该合同条款向被保险人进行告知，所以不产生效力。2.被保险人在保险公司询问范围内回答问题，上诉人在询问既往病史时并未询问被保险人是否患有冠状动脉肌桥，且该冠状动脉肌桥是先天畸形，并非疾病，与上诉人所提冠心病和冠状动脉狭窄并无关系，与胃恶性肿瘤更无关联。3.被保险人确诊患有恶性肿瘤时间在等待期即2019年1月7日之后，被保险人在此之前检查出的症状与胃恶性肿瘤并无关系。上诉人以之前所查出的症状称被保险人在等待期患胃恶性肿瘤，此种怀疑毫无法律与医学上的依据。上诉人申请做的鉴定所得结论恰好证明上诉人的怀疑不能成立。孙兴雨向一审法院起诉请求：判决被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司赔付平安e生保（1020）医疗保险金65182.22元（其中，一般医疗保险金55182.22元、恶性肿瘤津贴保险金10000.00元）。一审法院认定事实：2018年12月3日，孙某1同被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司签订了《人身保险合同》，同事交纳了保险费1575.00元。投保主险：平安e生保医疗保险，合同生效日：2018年12月04日00:00，保险期间：一年。2019年1月7日，孙某1因一个月前出现腹胀嗳气，到辽宁省肿瘤医院先后住院治疗五次，诊断为：胃恶性肿瘤，肝、腹腔多发恶性肿瘤，花去医疗费用总计136327.63元，医保统筹支付计81145.41元，孙某1个人支付药费55182.22元。孙某1出院后，向被告提出理赔申请，被告于2019年7月25日做出理赔决定书，主要内容为：1.解除P310000024499618和P310000024659580号保险合同并歉难退还保险费；2.解除上述保险合同后，歉难给付保险金。做出上述的理由是，被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。诉讼过程中，被告于2019年9月11日曾两次向本院提出鉴定申请，其中一次申请内容为：一、结合孙某1于2018年12月26日在开鲁县医院电子内镜影像报告单，“镜检所见：进镜距门齿40cm见一肿物，质脆，触及易出血……”。及孙某12019年1月份以后在辽宁省肿瘤医院住院病历及内镜影像报告单，孙某1是否属于在2018年12月26日就已发病，根据平安e生保医疗保险合同2.2条等待期条款，鉴定孙某1是否属于等待期发病，是否与胃恶性肿瘤有因果关系进行鉴定。另一为：一、孙某1于2018年12月26日在开鲁县医院电子内镜影像报告单，“镜检所见：进镜距门齿40cm见一肿物，质脆，触及易出血，镜身能通过，胃部未见异常改变”与孙某1于2019年1月10日在辽宁省肿瘤医院住院电子内镜报告单“检查所见：食管通畅，蠕动扩张度良好，距门齿38厘米食管下段至贲门胃底侧及胃体前壁见一溃疡型病变，溃疡大小约2.0X4.0厘米，形状不规则，底不平……镜像诊断：贲门Ca累及食管下段”所述病变部位是否为同一部位。二、结合孙某1于2018年12月26日在开鲁县医院电子内镜影像报告单，“镜检所见：进镜距门齿40cm见一肿物，质脆，触及易出血……”及孙某12019年1月份以后再辽宁省肿瘤医院病历及内镜影像报告单，孙某1是否属于在2018年12月26日就已发病，根据平安e生保医疗保险合同2.2条等待期条款是否属于等待期发病。2019年11月20日，吉林瑞光司法鉴定中心接受开鲁县人民法院委托鉴定后在鉴定说明中说明：2018年12月3日原告孙某1与被告方中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司签订了“人身保险合同”，合同生效日为2018年12月4日。被告认为原告孙某1于2018年12月26日在开鲁县医院内镜检查及2019年1月于辽宁省肿瘤医院检查胃底侧及胃体前壁有一溃疡型病变。并怀疑孙某1于2018年12月26日就已经发病。我中心法医合议后认为：进行此项鉴定是非常必要的，可以明确双方利益关系。但前提是需要保险公司方提供孙某1签订保险合同之前的健康证明材料。因为恶性肿瘤的发生发展过程因个体差异，恶性病变发展速度不同，要证明是否原告自知发病而进行投保，必须有充分的证据，决不可以推测、假设。2020年4月21日，吉林正达司法鉴定中心在向本院发回的退鉴函中认为：你处委托的“（2019）内0523委鉴210号”对孙某1病变部位是否为同一部位（详见鉴定申请书）进行鉴定一案，因孙某12018年12月26日与2019年1月10日的两次电子内镜检查，虽然病变解剖部位相近，性质相似，但孙某12018年12月26日后再无其他辅助检查，对病变的性质缺乏具体的明确诊断意见。因疾病在每个人的身体上发生发展也不尽相同，且我中心对于疾病的发生发展时间也不具备推测的鉴定能力，故根据《司法鉴定程序通则》中第十五条第（二）款“发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的”及第（五）款“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的”之规定，将此案予以退回。2019年10月12日，孙某1因胃癌死亡，该日开鲁县义和塔拉镇和平卫生院给孙某1家属孙兴雨出具了孙某1死亡医学证明（推断）书，开鲁县公安局义和塔拉派出所于2020年7月27日，为申报人孙兴雨出具了孙某1因各种疾病死亡的注销证明，注销日期为2019年10月12日。孙某1故后的受益人为三人：长子孙兴雨（表示继承）、次子孙某2（表示放弃继承）、女儿孙某3（表示放弃继承）。一审法院认为，孙某1与被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司签订的人身保险合同合法有效。合同双方应按照合同的约定行使权利，履行义务。孙某1在该合同生效之后，且在保险期内，非等待期内生病身故，被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司没有任何证据证明孙某1自知发病而进行投保，对此被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司应承担履行合同义务的民事责任，作为孙某1的受益人，孙兴雨应该获得被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司保障项目中的合理赔偿。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，第三十一条，第四十二条第一款第一项，《中华人民共和国继承法》第十条的规定判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告孙兴雨（受益人）一般医疗保险金45182.22元（55182.22元-免赔10000.00元），恶性肿瘤津贴保险金10000.00元，计55182.22元。二、驳回原告孙兴雨的其他诉讼请求。如果未按本判决履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1430.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担，此款于判决生效后十日内一次性交纳。二审期间，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实及采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，上诉人主张孙某1带病投保，但所举证据不能证明上诉人投保时对孙某1的既往病史进行过相应的询问，并由孙某1本人对询问事项进行签字确认，故不能认定孙某1故意隐瞒病情带病投保，对上诉人以孙某1投保前住院进行过心脏相关检查为由解除保险合同并不承担保险赔付责任的主张，不予采纳。关于保险合同中等待期的约定，该保险合同约定保险期间为一年，而合同约定的等待期为30日，极大地限缩了保险人的保险责任范围，超出一般公众对保险期间的常规理解。上诉人现所举证据不能证明其已就保险合同生效之日起30日内即等待期内发病，无论何时诊治均免除保险人保险责任的条款对投保人尽到明确说明义务，故该等待期条款不产生效力，上诉人应当对孙某1在保险期间发生的保险事故承担保险赔付责任。综上，中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1430.00元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 雷审判员 白 丽审判员 董明华二〇二一年四月十四日法官助理 乌日乐书记员 李同亮