安徽省宣城市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)皖18民终281号 上诉人（原审原告）：宣城市骨科医院，住所地安徽省宣城市梅溪路129号。 法定代表人：方万鹏，该院院长。 委托诉讼代理人：刘津晶，安徽杰灵律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨雅玲，安徽杰灵律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宣城市分公司，住所地安徽省宣城市宣州区鳌峰西路。 主要负责人：丁增勇，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张浩，安徽众博律师事务所律师。 委托诉讼代理人：甘华军，安徽众远律师事务所律师。 上诉人宣城市骨科医院因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司宣城市分公司（以下简称中国人保财险宣城分公司）保险纠纷一案，不服安徽省宣城市宣州区人民法院（2020）皖1802民初4312号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月1日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 宣城市骨科医院上诉请求：撤销原审判决，予以改判。事实和理由：宣城市骨科医院不仅投保了2013年8月11日0时至2014年8月10日24时医疗责任保险，也投保了2012年8月11日0时至2013年8月10日24时医疗责任保险，但由于时间长远，宣城市骨科医院将2012年8月11日0时至2013年8月10日24时的保险合同丢失，仅保留了当时的缴费发票，足以证明宣城市骨科医院购买医疗责任保险的事实。案涉医疗事故发生于2013年1月11日，在保险期间内，但由于医疗事故发现的滞后性，直至2018年7月16日王昌付才发现并向法院起诉。2019年5月13日，原审法院作出（2018）皖1802民初4006号民事判决，确定宣城市骨科医院承担赔偿责任。收到判决书后，宣城市骨科医院即告知中国人保财险宣城分公司，但直至2019年8月29日，中国人保财险宣城分公司才出具拒赔通知书。保险期间内，宣城市骨科医院既不知晓发生了医疗事故，也不知晓需要承担的赔偿责任及责任大小、范围，故不能在2013年提起索赔。 中国人保财险宣城分公司答辩称：1.中国人保财险宣城分公司对宣城市骨科医院的承保方式为“期内索赔式”。2.案涉医疗责任保险条款第三条系确定保险人责任范围的条款，合法有效。3.本案不应适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十八条的规定。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉、维持原判。 宣城市骨科医院向原审法院提出诉讼请求：判决中国人保财险宣城分公司向宣城市骨科医院偿还已垫付王昌付各项损失80479.67元及该案受理费906元，合计81385.67元。 原审法院认定事实：2013年1月11日，王昌付因交通事故受伤后入宣城市骨科医院治疗，2013年3月5日出院。2018年7月16日，王昌付以宣城市骨科医院有限公司为被告向原审法院提起医疗损害责任诉讼。受原审法院委托，安徽新莱蒂克司法鉴定中心鉴定认为，宣城市骨科医院有限公司在医疗过程中存在过错，其过错与王昌付的损害后果之间存在因果关系，属次要原因，参与度拟在15%-25%为宜。原审法院作出（2018）皖1802民初4006号民事判决：宣城市骨科医院有限公司赔偿王昌付各项损失80479.67元，承担案件受理费906元。2019年6月3日，宣城市骨科医院有限公司依照判决履行了支付赔偿款及诉讼费81385.67元的义务。 另查明，2013年8月9日，宣城市骨科医院向中国人保财险宣城分公司投保医疗责任险。保险期间自2013年8月11日0时至2014年8月10日24时，追溯期自2012年8月11日0时至2013年8月10日24时。保险金额60万元。每次事故免赔额4000元，每次事故责任限额20万元；法律费用累计责任限额6万元，法律费用每次责任限额2万元，每次事故免赔率10%。医疗责任每人责任限额20万元，精神损害每人责任限额5万元。 医疗责任保险条款约定，在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。保险合同约定的追溯期是指从保险期间开始之时起向前追溯的约定的期间。 原审法院判决认为：宣城市骨科医院与中国人保财险宣城分公司签订的医疗责任保险合同是双方真实意思表示，依法成立。保险条款约定保险人承担保险责任的条件，一是医务人员执业过失造成患者人身损害的行为发生在保险期间或追溯期内，二是患者或其近亲属首次提出索赔申请在保险期内。双方争议焦点是，第二个条件的约定是否合法。 责任保险的承保方式有两种，一种是期内发生式，以机动车交通事故第三者责任险为代表，即以事故发生为基础，只要责任事故发生在保险期间内，保险人就应当依照合同约定承担保险责任。另一种是期内索赔式，即以索赔提出为基础，要求受损害人在保险期间内提出索赔，不因事故并非发生在保险期间内而当然免除保险责任。 宣城市骨科医院与中国人保财险宣城分公司签订的医疗责任保险合同属于期内索赔式责任保险，保险期间届满后，该份合同项下的权利义务关系即告终结。由于医疗损害后果的发生、发现具有滞后性，期内索赔式责任保险因此设置了追溯制度。保险期间届满后，双方可以通过续保的方式签订新的保险合同并约定追溯期，对于超过保险期间但在追溯期内发生的医疗损害，保险人仍应承担保险责任，但应当适用提出首次索赔申请时的有效保险合同即续保合同，而不是保险事故发生时的保险合同。这种情况下，被保险人的保险利益得以接续，未因加重被保险人的责任而违反公平原则，也不被法律所禁止。宣城市骨科医院与中国人保财险宣城分公司约定以患者或其近亲属首次提出索赔的时间来确定保险责任的承担方式，意思表示清晰、准确，该条款合法有效。 综上，王昌付于2018年7月16日以起诉方式首次提出索赔申请，其时已逾2013年8月9日签订的保险合同约定的保险期间，宣城市骨科医院要求中国人保财险宣城分公司支付医疗责任保险金的主张不符合合同约定，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条规定，判决：驳回宣城市骨科医院的诉讼请求。案件受理费906元，由宣城市骨科医院负担。 二审中，宣城市骨科医院补充提交证据材料为：1.（1）2012年8月10日宣城市中心医院与中国人保财险宣城分公司承保确认书、宣城市中医院与中国人保财险宣城分公司承保确认书各一份。（2）宣城市卫生局宣卫医〔2012〕92号文件、宣城市人民政府办公室宣政办〔2012〕48号文件。拟证明：宣城市骨科医院2012年8月11日0时至2013年8月10日24时期间在中国人保财险宣城分公司投保了医疗责任保险。宣城市骨科医院另陈述，2012年8月份投保的医疗责任保险，保险条款、保险金额、免赔额、责任限额、免赔率等约定内容，与2013年8月份投保的医疗责任保险约定内容相同。 2.2014年8月至2021年8月期间，宣城市骨科医院先后在中国人保财险宣城分公司、中国人寿财产保险股份有限公司宣城市中心支公司、中国太平洋财产保险股份有限公司宣城中心支公司投保医疗责任保险的保险单、保险条款等材料。拟证明：宣城市骨科医院历年医疗责任保险投保情况及具体保险期间、追溯期和保险条款约定情况。 中国人保财险宣城分公司质证意见：1.对上述证据1真实性无异议。结合宣城市骨科医院原审提交的保险费发票，2012年8月11日至2013年8月10日期间，宣城市骨科医院应该确已在中国人保财险宣城分公司投保医疗责任保险。因保管原因，中国人保财险宣城分公司目前尚未找到2012年8月份投保的保单资料，宣城市骨科医院自身也遗失了保单。宣城市骨科医院2012年8月份投保的医疗责任保险，与2013年8月份投保的医疗责任保险相关约定内容相同。2.对证据2的真实性无异议。 中国人保财险宣城分公司二审未提交新证据。 本院经审查，对宣城市骨科医院二审补充提交证据材料的真实性予以认定，并据此确认相关案件事实。 根据一、二审证据，结合当事人陈述，本院对原审判决已认定的案件事实予以确认。 二审补充查明：2012年8月11日0时至2013年8月10日24时期间，宣城市骨科医院已在中国人保财险宣城分公司投保医疗责任保险。宣城市骨科医院与中国人保财险宣城分公司双方均确认，2012年8月份投保的医疗责任保险，保险条款、保险金额、免赔额、责任限额、免赔率等约定内容，与2013年8月份投保的医疗责任保险约定内容相同。 宣城市骨科医院2013年8月份投保的保险单中，载明保险条款为《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款（2011版）》，该保险条款第三条约定：“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。保险合同所指的追溯期是指从保险期间开始之时起向前追溯的约定的期间。追溯期的具体起止时间以保险单载明的时间为准。……” 另保险单中关于保险金额、免赔额、责任限额、免赔率的确定，记载有两部分不完全相同的内容，分别为：“保险金额60万元，每次事故免赔额4000元，每次事故责任限额20万元；法律费用累计责任限额6万元，法律费用每次事故责任限额2万元，每次事故免赔率10%；医疗责任每人责任限额20万元，精神损害每人责任限额5万元；医疗责任累计责任限额60万元。”“保险金额60万元，法律费用累计责任限额6万元；法律费用每次事故责任限额2万元，每次事故免赔额4000元；每次事故责任限额20万元，每次事故免赔率10%；医疗责任每人责任限额20万元，精神损害每人责任限额5万元；医疗责任累计责任限额60万元。” 2014年8月11日0时至2015年8月10日24时、2015年8月11日0时至2016年8月10日24时期间，宣城市骨科医院均在中国人保财险宣城分公司投保了医疗责任保险，保险单中载明的保险条款均为《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款（2011版）》，关于保险金额、免赔额、责任限额、免赔率的记载内容与2013年8月份的保险单相同。2014年8月份的保险单载明保险期间自2014年8月11日0时起至2015年8月10日24时止；追溯期共24个月，自2012年8月11日0时起至2014年8月10日24时止。2015年8月份的保险单载明保险期间自2015年8月11日0时起至2016年8月10日24时止；追溯期共36个月，自2012年8月11日0时起至2015年8月10日24时止。 2016年8月11日0时至2017年8月10日24时、2017年8月11日0时至2018年8月10日24时、2018年8月11日0时至2019年8月10日24时、2019年8月11日0时至2020年8月10日24时期间，宣城市骨科医院均在中国人寿财产保险股份有限公司宣城市中心支公司投保医疗责任保险。保险单中特别约定：本保险的承保基础为期内索赔制，即以索赔发生日期为依据确定保单是否负责赔偿；受害人向被保险人提出索赔的时间须发生在保险期间内，而受害人遭受损害的事故可以发生在保险期间内，也可以发生在保险追溯期内；追溯期是自保单生效日向前追溯的期间，是在以期内索赔为承保基础条件下，保险人给予被保险人承保责任期限上的优惠，即如设定有追溯期，则承保责任期限不仅仅是保险期限，对于在保险期限之前（追溯期内）发生的保险事故，保险人也予以赔偿；本保险设定追溯期，首次投保不设追溯期，第二年续保追溯期为1年，第三年续保追溯期为2年；连续投保的医疗机构，保险责任追溯期最高不超过2年；上年度由共保体内保险公司承保的，则追溯期为1年，并由共保体内上年承保公司承担全部赔偿责任。2016年8月份保险单载明保险期限自2016年8月11日0时起至2017年8月10日24时止；追溯期无。2017年8月份保险单载明保险期限自2017年8月11日0时起至2018年8月10日24时止；追溯期自2016年8月11日起。2018年8月份保险单载明保险期限自2018年8月11日0时起至2019年8月10日24时止；追溯期自2016年8月11日起。2019年8月份保险单载明保险期限自2019年8月11日0时起至2020年8月10日24时止；追溯期自2017年8月11日起。 2020年8月11日0时至2021年8月10日24时期间，宣城市骨科医院在中国太平洋财产保险股份有限公司宣城中心支公司投保医疗机构责任保险。保险条款第三条约定：在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据保险合同的约定负责赔偿。保险单中载明承保基础为期内索赔制，追溯期0个月。另保险单中特别约定：本保险是共保业务，中国太平洋财产保险股份有限公司宣城中心支公司15%，中国人寿财产保险股份有限公司宣城市中心支公司10%，中国人民财产保险股份有限公司宣城市分公司15%，中国平安财产保险股份有限公司宣城中心支公司15%，国元农业保险股份有限公司宣城中心公司15%，中华联合财产保险股份有限公司宣城中心支公司10%，华安财产保险股份有限公司宣城中心支公司5%，天安财产保险股份有限公司宣城中心支公司15%。 本院认为：《中华人民共和国保险法》第六十五条规定：“……责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”根据民法原理，被保险人对第三者依法应负的赔偿责任原则上应基于责任事由的发生而确立。本案中，宣城市骨科医院2013年1月11日至2013年3月5日期间对王昌付实施的诊疗行为，于2019年5月份经宣城市宣州区人民法院（2018）皖1802民初4006号民事判决确定需承担医疗损害赔偿责任。2012年8月11日至2013年8月10日期间，宣城市骨科医院已在中国人保财险宣城分公司投保医疗责任保险，宣城市骨科医院对王昌付的诊疗行为发生在该保险期间内。但王昌付向宣城市骨科医院一方起诉索赔的时间为2018年7月16日，此时中国人保财险宣城分公司与宣城市骨科医院之间已不存在保险合同关系，即王昌付索赔时间不在宣城市骨科医院与中国人保财险宣城分公司有效的保险期间内，中国人保财险宣城分公司据此主张不承担保险责任。因此，本案争议的关键问题是，中国人保财险宣城分公司与宣城市骨科医院保险条款第三条约定以“在保险期间内由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请”作为保险人承担保险责任的条件之一，是否合法有效。 《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”现代保险理论中，责任保险的承保基础分为期内发生式和期内索赔式两种。期内发生式是以赔偿责任发生的时间作为确定保险人承担赔偿责任的基础；采用此种承保基础的责任保险合同，保险人一般可以与投保人约定索赔截止期。期内索赔式是以第三者索赔申请提出的时间作为确定保险人承担赔偿责任的基础；采用此种承保基础的责任保险合同，保险人通常与投保人约定责任发生追溯期。无论是期内发生式还是期内索赔式责任保险，均应按照权利义务均衡原则，根据所承保责任的性质、特点，公平合理地确定索赔截止期或者责任发生追溯期，不能以此为由免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利。同时，不同保险公司均开展相同性质、相同承保基础的责任保险业务的，应当在索赔截止期或者责任发生追溯期的确定上相互兼顾，以便于投保人能够在前后不同年度依法自由选择保险公司投保相同性质、相同承保基础的责任保险，使得前后年度分别投保的责任保险能够有效衔接，有效实现投保人应保尽保目的，最大程度实现保险制度的社会功能。 本案中，宣城市骨科医院与中国人保财险宣城分公司之间系医疗责任保险关系，从医疗行为的实施到医疗损害赔偿责任的发现、索赔需要经过合理的期间。根据双方保险条款第三条约定的内容，双方之间医疗责任保险实质是期内发生式和期内索赔式相结合的业务模式。在双方首次投保的保险合同关系中，既无责任发生追溯期，也无索赔截止期；后续三年保险合同关系中，仅确定追溯期溯及至首次投保日，而未确定合理的索赔截止期。根据该约定内容，在宣城市骨科医院不再向中国人保财险宣城分公司投保，而选择向其他保险公司投保以后，中国人保财险宣城分公司承保期间内发生医疗损害赔偿责任，但未被发现、索赔的，中国人保财险宣城分公司将无需承担赔付责任。而在后续其他保险公司承保宣城市骨科医院医疗责任保险中，也仅将追溯期溯及至其他保险公司首次承保日，而未溯及至中国人保财险宣城分公司承保期间。宣城市骨科医院对王昌付承担的医疗损害赔偿责任，责任事由发生于中国人保财险宣城分公司首次承保期间，在首次承保既无责任发生追溯期、也无索赔截止期的情况下，按照责任保险原理，中国人保财险宣城分公司应当承担保险责任。但如果因王昌付起诉索赔时间不在中国人保财险宣城分公司承保期间，而确定中国人保财险宣城分公司不承担保险责任；同时，因后续保险公司承保追溯期未溯及至中国人保财险宣城分公司承保期间，宣城市骨科医院不能向后续保险公司主张赔付，在此情况下，宣城市骨科医院将无从得到保险赔付，其2012年8月11日至2013年8月10日期间向中国人保财险宣城分公司投保医疗责任保险的投保目的将完全落空。 综上，中国人保财险宣城分公司与宣城市骨科医院保险条款第三条约定以“在保险期间内由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请”作为保险人承担保险责任的条件之一，客观上免除了中国人保财险宣城分公司依法应承担的义务，排除了宣城市骨科医院依法享有的权利，应属无效。本案中，中国人保财险宣城分公司应当向宣城市骨科医院承担保险赔付责任。宣城市骨科医院上诉主张成立，二审予以支持。原审判决适用法律不当，二审予以纠正。关于赔付金额，根据保险单中关于保险金额、免赔额、责任限额、免赔率的相关记载，中国人保财险宣城分公司诉讼中认为，对宣城市骨科医院赔偿给王昌付的80479.67元赔偿金，应按照90%比例进行保险赔付，即免赔率10%，宣城市骨科医院对此予以同意，本院予以采纳，即确定中国人保财险宣城分公司赔付宣城市骨科医院72432元。宣城市骨科医院诉请的王昌付一案诉讼费906元，中国人保财险宣城分公司认为不属于保险赔付范围；宣城市骨科医院认为属于保险赔付范围，但认可法律费用每次事故免赔额4000元。鉴于宣城市骨科医院诉请的诉讼费906元低于其认可的法律费用每次事故免赔额4000元，对其该部分诉请二审不予支持。据此，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国保险法》第十九条、第六十五条第四款，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销安徽省宣城市宣州区人民法院（2020）皖1802民初4312号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司宣城市分公司于本判决生效之日起十五日内赔付宣城市骨科医院72432元； 三、驳回宣城市骨科医院原审其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费906元，由宣城市骨科医院负担106元，中国人民财产保险股份有限公司宣城市分公司负担800元。二审案件受理费1812元，由宣城市骨科医院负担212元，中国人民财产保险股份有限公司宣城市分公司负担1600元。 本判决为终审判决。 审 判 长 杨学军 审 判 员 赵 萍 审 判 员 王 瑶 二〇二一年四月二十八日 法官助理 姚玉卓 书 记 员 王 询 附：相关法律条文 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》 第一条…… 民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 …… 《中华人民共和国保险法》 第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效： （一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的； （二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 第六十五条…… 责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 …… 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： …… （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； …… 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。