山东省胶州市人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0281民初230号原告：匡太义，男，1944年4月1日出生，汉族，住胶州市。委托诉讼代理人：雷东林，胶州中云法律服务所法律工作者。被告：太平养老保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市崂山区海尔路**大荣世纪综合楼（大荣中心）**楼**1401、1402、1403、1404户。统一社会信用代码:9137021258368997XR。负责人：李淑兰，总经理。委托诉讼代理人：钟明珠，山东森嵘律师事务所律师。原告匡太义诉被告太平养老保险股份有限公司青岛分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告匡太义委托诉讼代理人雷东林，被告太平养老保险股份有限公司青岛分公司委托诉讼代理人钟明珠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告匡太义向本院提出诉讼请求：1.请求法院判决被告向原告支付保险理赔款44608.86元；2.本案一切诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年5月24日，原告在被告保险公司投保“太平智尊孝心宝”保险一份，保险期间自2019年5月29日至2020年5月28日；其中投保意外残疾5万元、意外骨折和意外医疗各1万元、意外住院津贴9000元。保险合同特别约定：因意外伤害造成骨折，意外医疗保额翻倍；意外住院津贴50元/天。2019年8月14日8时30分许，原告意外发生机动车交通事故受伤，案经胶州法院委托相关司法鉴定机构确定：原告因本次事故（多发肋骨骨折）致残九级。现原告依法具状起诉，请求法院判决支持原告的诉讼请求。诉讼中，原告自认第一项诉讼请求数额计算有误，申请变更第一项诉讼请求数额为43894.36元，本院予以准许。被告太平养老保险股份有限公司青岛分公司辩称，第一，原告未提交相关理赔申请材料，无法确认保险事故及理赔金额，第二，根据原告诉状所述原告系发生交通事故受伤，且根据司法公开信息查询涉案事故已通过诉讼解决，医疗费中依法应由他人承担的部分，被告不负给付医疗保险金的责任，第三，原告所述时间鉴定九级伤残系交通事故人身伤害评定标准，并非依照法律和合同约定的依据《人身保险伤残评定标准》出具的鉴定报告，不能作为本案理赔的依据。综上原告的诉讼请求无事实和法律依据，应驳回原告全部诉请。原告匡太义围绕其诉讼请求提交了以下证据：证据1、保险单复印件一份，证明原告匡太义于2019年5月24日在被告太平保险公司投保“太平至尊孝心宝”保险一份，保险期间自2019年5月29日至2020年5月28日，其中投保意外残疾5万元、意外骨折和意外医疗各1万元、意外住院津贴9000元。保险合同特别约定：因意外伤害造成骨折，意外医疗保额翻倍；意外住院津贴50元/天等案件事实。证据2、交通事故认定书一份，证明2019年8月14日，原告驾驶电动三轮车沿胶州市浙江路由南向北行驶至事故地点（胶州市浙江路与沧州路路口）左转弯时与顺行超越匡太义由赵祥驾驶的鲁Ｃ×××**号正三轮载货摩托车相撞，发生交通事故，也即本案保险事故，事故致原告受伤、车辆部分损坏，案经胶州市交警大队认定，匡太义与赵祥承担本案交通事故同等责任的案件事实；证据3、胶州市人民医院门诊病历复印件二份、住院病历一份，证明原告发生本案事故受伤后，先到胶州市人民医院门诊治疗，后因原告受伤严重在该医院住院治疗21天，原告伤情经医院诊断为：创伤性硬膜下出血、脑挫伤、颅骨骨折、创伤性硬脑膜下积液、头部损伤、肺挫伤、液气胸、肋骨骨折、脾损伤、腰椎骨折等，病历记载留陪人，同时证明原告出院后复诊等案件事实；证据4、医药费发票6份（住院费发票附住院费明细），证明原告为治疗伤情在胶州市人民医院合计花销医疗费33588.71元的案件事实，同时证明原告住院期间的医疗费花销情况，因原告丢失2019年11月13日的发票，所以到就诊医院复制发票存根，复印件加盖医院公章，能够证明原告花销相关医疗费的案件事实；证据5、青岛市胶州中心医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书一份，该鉴定结论由胶州法院委托相关司法鉴定机构作出，并在其他案件中作为有效证据使用，具备证明效力，证明原告因本案事故造成九级伤残、护理期限和营养期限分别为30-60日，被告保险公司依法应当按照九级伤残的标准和保险合同的约定赔偿原告相关损失；证据6、民事裁定书一份，证明原告因本案事故从人民保险公司获赔7万元，原告的其他相关损失应当由本案被告保险公司按照保险合同的约定给予赔偿。被告发表以下质证意见：对证据1、真实性没有异议。但原告理解有误，并非意外骨折和意外医疗保额各1万，而是意外医疗保险金保额在意外骨折的情况下保额翻倍，且次免赔额为100元，赔付比例80%；对证据2、3没有异议；对证据4、对其中2019年11月13日金额为471元的门诊收费票据系复印件，不予认可。对其他5份票据真实性没有异议。从该证据上看无法显示自费部分的金额，被告赔付应扣除自费部分；对证据5、该证据并非依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，故不能作为意外残疾的依据；对证据6、没有异议，但其他损失应按照合同约定计算。本院经审查认为原告提交的证据的真实性、合法性、关联性予以确认并采信。被告太平养老保险股份有限公司青岛分公司围绕其抗辩理由提交了以下证据：证据1、保单及产品说明各一份及条款三份，证明意外残疾保险金额为5万元，意外医疗保险金额为1万元，意外骨折的，保额翻倍，免赔额为100元，赔付比例为80%。住院津贴为50元/天，最高180天。保险责任因他人造成的损害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，本公司不负给付医疗保险金的责任，可依据法律及政府之规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划取得部分或全部赔偿，被告仅负责补偿剩余部分。当地医疗保险管理部分规定的（含公费和劳保），不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部分的费用免赔；证据2、青岛市门诊病历和门诊收费票据及结案通知书各一份，证明在本案保单中，原告曾因接种狂犬疫苗于2020年5月21日获得理赔278.66元，根据合同约定，应当在意外医疗保额内予以扣除。被告发表以下质证意见：对证据1、对保单真实性无异议，但从保单内容上看意外骨折与意外医疗属于两个不同的保险产品，否则没有必要再保单中单独注明，因此我们认为意外骨折的保险金按照约定应为2万元。对保险条款无原告签字，原告没见过条款，故无法确认真实性。即使该条款是真实的，在意外伤害保险（201308）条款中的人身保险伤残评定标准中明确胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折为9级伤残，原告10根肋骨骨折按该标准已构成9级伤残。在意外医疗保险条款中第四条中约定医疗费用的赔偿在扣除50元以后按90%给付意外医疗保险金；对证据2、提出需庭后落实，但未在本院规定的期限内向本院回复落实情况。本院认为，被告提交的保单与原告提交的保单内容一致，但更为完整，附有产品说明及相应的保险条款，原告提出未见过保险条款，但保单中的投保申明中载明“投保人及被保险人已详细阅读并理解了本保险的相关格式条款，特别是保险责任、责任免除、特别约定和合同解除等事宜，了解并完全明白本保险合同规定的权利和义务，愿意遵守保险公司的保险条款及特别约定”，故保险条款应作为本案保险合同的组成部分，本院对被告提交的证据1真实性予以确认。对证据2，原告未在本院规定的期限内向本院回复落实情况，视为对该证据无异议。综上，本院经审查，对被告提交的证据的真实性、合法性、关联性予以确认并采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：投保人（亦为被保险人）匡太义在被告处投保“太平至尊孝心宝”，该保险包括太平盛世意外伤害保险（201308），保险责任为意外残疾，保险金额为50000元；太平附加盛世意外医疗保险，保险责任为意外骨折，保险金额为10000元；太平附加盛世意外医疗保险，保险责任为意外医疗，保险金额为10000元；太平附加盛世意外住院津贴医疗保险，保险责任为意外住院津贴，保险金额为9000元等。保单特别约定：1、意外医疗：次免赔额为100元，赔付比例80%；因意外伤害造成的骨折，意外医疗保额翻倍。2、意外住院津贴：50元/天，最多180天。保险期限：自2019-5-2900:00:00至2020-5-2823:59:59止。《太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款》第四条保险责任约定：被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金。该条款所附的《人身保险伤残评定标准》约定将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。在该标准4.4胸廓的结构损伤中约定胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折构成9级。《太平附加盛世团体意外医疗保险条款》第四条保险责任中约定被保险人因遭受意外伤害在本公司指定医院治疗，或在就近医院抢救，本公司对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的合理医疗费用，在扣除50元以后按90%给付意外医疗保险金。被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故并接收治疗，本公司给付的意外医疗保险金累计不超过本附加合同约定的保险金额。被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，本公司不负给付医疗保险金的责任。若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，本公司仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。第五条责任免除中约定：因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：。15.当地医疗保险管理部门规定的（含公费和劳保），不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部分的费用。《太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险条款》第四条保险责任约定被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十日内因该事故导致住院治疗，本公司按被保险人的实际住院天数乘以日生活津贴计算给付意外住院津贴保险金。2019年8月14日8时30分许，匡太义驾驶澳柯玛牌电动三轮车沿浙江路由南向北行驶至事故地点胶州市浙江路与沧州路路口，左转弯时与顺行超越匡太义由赵祥驾驶的鲁Ｃ×××**号正三轮载货摩托车相撞，致匡太义受伤，车辆部分损坏。经胶州市公安局交通警察大队认定，匡太义与赵祥承担本次事故同等责任。事故发生后，匡太义至胶州市人民医院治疗，并在该院办理住院，入院时间为2019年8月14日，出院时间为2019年9月4日，实际住院21天。入院情况记载：患者于约1小时前因车祸伤及头面部、胸部、腹部、腰部及右肩，出院诊断为：。8.肋骨骨折。原告治疗期间共花费医疗费33588.71元。根据本院委托青岛市胶州中心医院作出的司法鉴定意见书，对伤残等级的认定中，载明被鉴定人匡太义因车祸致多发肋骨骨折（右3-6、左6-12），经治愈骨折愈合，其中左6-11肋短缩畸形，此损伤结果参照《人体损伤致残程度分级》5.9九级5.9.3颈部及胸部损伤肋骨骨折8根以上并后遗4处畸形愈合之标准，认定匡太义因多发肋骨骨折目前构成九级伤残。本院于2020年7月9日立案受理申请人匡太义与申请人中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司关于司法确认申请人因机动车交通事故责任纠纷达成的调解协议的申请并进行了审查，该调解协议内容如下：一、由申请人中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司于2020年8月7日前一次性按责赔偿申请人匡太义因本次交通事故造成各项经济损失合计60000元（已扣除保险公司垫付款10000元）；。经本院（2020）鲁0281民特106号民事裁定书确认申请人于2020年7月7日经胶州市道交一体化诉调中心主持调解的上述调解协议有效。在本案审理过程中，本院依法调取了上述（2020）鲁0281民特106号案件卷宗，该卷宗中包含2019年9月3日匡太义与案外人赵祥签订的一份协议书，其中第二条约定甲方（赵祥）垫付医疗费20000元（贰万元整）作为本案的终结处理，其他费用以保险公司赔付为准。对该协议书，原被告均无异议。被告认为根据保险合同约定，保险人在侵权人责任范围内免赔，案外人赵祥已赔付原告20000元医疗费，就不应再向被告主张该部分医疗费。另查明，原告曾于2020年4月12日、2020年4月15日、2020年4月19日分三次在胶州市人民医院接种狂犬疫苗，共计花费医疗费471.12元。原告依据本案保险合同向被告申请理赔，被告于2021年5月21日向匡太义出具《个人理赔结案通知书》，载明按正常赔付的赔付金额为278.66元，理赔结论说明中列明了详细的计算方式，即总金额扣除自负部分及免赔额100元后，按80%比例赔付。原告也已收到上述理赔款。本院认为，原被告签订的涉案人身保险合同，是双方当事人真实意思的表示，符合法律规定，为有效合同，各方应按照合同约定履行各自义务。原告作为投保人（亦为被保险人）已履行了交纳保费的义务，其在保险期间内遭受意外伤害事故，故其作为被保险人享有按合同约定向保险人主张保险金的权利。本案原告主张的诉讼请求包括：1、意外残疾保险金1万元；2、意外骨折保险金2万元、意外医疗保险金12844.36元【（33588.71元＋2100元-1万元）÷2】；3、意外住院津贴1050元。三项合计43894.36元。对原告主张的上述各项请求，本院分析如下：对意外残疾保险金，《太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款》中约定的伤残评定标准为该条款所附的《人身保险伤残评定标准》，在该标准中明确载明胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折构成9级，而根据本院委托青岛市胶州中心医院作出的司法鉴定意见书及医院的CT检查结果，已认定被鉴定人匡太义因车祸致多发肋骨骨折（右3-6、左6-12）的事实，故原告的伤残程度符合该标准中九级伤残的条件，被告应按九级伤残等级对应的保险金给付比例20%*保险金额5万元给付原告意外残疾保险金10000元（5万元*20%）。对意外医疗保险金，保单特别约定因意外伤害造成的骨折，意外医疗保额翻倍，本案原告因交通事故造成肋骨骨折，符合该保额翻倍的条件，故其意外医疗保额为2万元。根据《太平附加盛世团体意外医疗保险条款》的约定，被告应赔付的是被保险人因意外伤害事故所支出的合理医疗费用，并非原告理解的发生意外骨折，被告就应赔付意外骨折保险金2万元。故本院对原告要求被告支付意外骨折保险金2万元的诉讼请求不予支持。保单特别约定中明确记载：意外医疗，次免赔额为100元，赔付比例80%。原告花费医疗费为33588.71元，其在本次交通事故中与案外人赵祥承担同等责任，在另一机动车交通事故责任纠纷案中，根据调解协议，赵祥车辆的交强险承保公司已在交强险限额内赔偿原告7万元（包含医疗费及伙食补助费10000元、护理费、营养费、交通费、残疾赔偿金、司法鉴定费），因调解协议未明确列明各项损失具体数额，故本院酌定在该纠纷中，保险公司赔付的医疗费用10000元中包括医疗费7900元及住院伙食补助费2100元（100元/天*21天），根据该案中的协议书，案外人赵祥还支付原告医疗费20000元，故本案原告已获赔的医疗费为27900元（7900元+20000元），被告虽提出应扣除医疗费中的自费部分，但未向法庭提交该医疗费中包含自费部分的相关证据，故根据《太平附加盛世团体意外医疗保险条款》的约定，被告应支付原告的意外医疗保险金为4471元（（33588.71元-27900元-100元）*80%）。对意外住院津贴，根据《太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险条款》的约定，应按被保险人的实际住院天数乘以日生活津贴计算给付意外住院津贴保险金。原告实际住院21天，按保单约定的50元/天的标准计算，故被告应给付原告意外住院津贴保险金1050元（50元/天*21天）。综上，本院部分支持原告的诉讼请求，被告应按合同约定支付原告保险金15521元（意外残疾保险金10000元+意外医疗保险金4471元+意外住院津贴保险金1050元）。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十八条、第二十三条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下：一、被告太平养老保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告匡太义保险金15521元；二、驳回原告匡太义的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费915元，减半收取计457.5元，由被告太平养老保险股份有限公司青岛分公司承担94元，由原告匡太义承担363.5元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审判员  周建波二〇二一年四月二十六日书记员  刘 红