内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2021）内05民终489号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司，住所地：内蒙古自治区呼和浩特市。负责人：向勉，职务：经理。委托诉讼代理人：鲍明瑞，男，该公司职工。委托诉讼代理人：包立平，内蒙古君谦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙忠，男，1958年9月20日出生，汉族，无职业，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：赵小淞，北京市道成（通辽）律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人孙忠人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽铁路运输法院（2020）内7104民初391号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年3月22日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.请求撤销原判并依法改判上诉人不承担保险责任；2.本案的一、二审费用由被上诉人承担。事实与理由：一审认定事实错误。一审庭审过程中，被上诉人认可在2019年1、2月份患有肺部结节等病症，因此被上诉人在投保之前明知自己具有罹患癌症的风险，但投保时未能就该病情进行如实告知，违反了如实告知的义务。被上诉人患病治疗后到上诉人处理赔，上诉人已经将拒赔及解除保险合同、退还保费的通知送达被上诉人一方，但被上诉人一方拒不签字接收，所以才提起诉讼。一审法院认为上诉人一方未能提供相应证据证明送达了解除通知，认定上诉人未在法定期限行使解除权，实属举证责任分配认定错误，如果上诉人未拒赔的情况下，被上诉人又为何会提起诉讼。上诉人认为法院应当就理赔及解除合同问题详细向被上诉人进行核实，以便查清案件事实。否则，在未查清这一案件事实的情况下，判令上诉人承担理赔责任，势必会造成加重上诉人一方的举证责任，损害上诉人的合法权益。望二审法院查清事实依法支持上诉人的诉讼请求。孙忠辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。根据中华人民共和国保险法司法解释第六条投保人的告知义务仅限于保险人的询问范围，在一审中上诉人并不能举证在投保时已履行上述行为，并且被上诉人认为孙忠在投保前并未患有疾病，上诉人所提供的2009年1月份和2月份的CT诊断报告只是对孙忠肺部结构的描述，并未确认为特定疾病，所以被上诉人认为保险公司应承担保险责任。孙忠向一审法院起诉请求：1.判令被告给付原告疾病保险金147226.64元；2.本案的案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：2019年4月6日，孙某在被告泰康人寿内蒙古公司处以原告孙忠为被保险人投保了“泰康乐康宝终身重大疾病保险”（以下简称泰康重大疾病保险），保险单号码为XXXXXXXX，保险生效日期为2019年4月7日，保险期间为终身，基本保险金额为50000元。投保人孙某及被保险人孙忠在泰康重大疾病保险投保单中声明：“被保险人未曾患有、正患有或者被怀疑患有癌症、肿瘤、包块或肿物、白血病、脑血管疾病、冠心病、心律失常、主动脉疾病”，并在投保书中分别签字确认。《泰康乐康宝终身重大疾病保险条款》1.3“等待期”部分约定：“本合同自生效（或最后复效）之日起，被保险人因意外伤害以外的原因发生保险事故的，有180日的等待期。等待期内被保险人发生保险事故，我们不承担保险责任。”1.4“保险责任”中的“重大疾病保险金”部分约定：“被保险人在等待期后经医院及专科医生初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们将按本合同的基本保险金额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。”保险条款1.5“我们所保障的疾病列表”中的第1项即为恶性肿瘤。2019年5月11日，孙某又在被告泰康人寿内蒙古公司处以原告孙忠为被保险人投保了“泰康惠心医疗保险”（以下简称泰康医疗保险），保险单号码为XXXXXXXX，保险生效日期为2019年5月12日，保险期间为2019年5月12日至2020年5月11日，保险金额为4000000元，保险单记载被保险人孙忠已拥有社会基本医疗保险或公费医疗保险。投保人孙某及被保险人孙忠在泰康医疗保险投保单中声明：“被保险人过去2年内未发现健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病例检查）......医生没有提出进一步复查、治疗或手术建议”，并在投保书中分别签字确认。《泰康惠心医疗保险条款》2.3“等待期”部分约定：“您为被保险人首次投保或者中断后再次投保本保险时，自合同生效之日起30日为等待期。”2.4“保险责任”部分约定“如果被保险人在等待期后经医院初次诊断罹患本合同所定义的重大疾病必须在医院接受治疗的，且该治疗的主要诊断为本合同所定义的重大疾病，对被保险人因治疗重大疾病而发生的符合通常惯例的且医学必须的合理医疗费用，我们按照本合同合理医疗费用的说明、重大疾病保险金的计算方法的约定，给付重大疾病医疗保险金。”并约定：合理医疗费用种类包括“1.住院医疗费用，治疗方式为接受住院治疗”。“医疗保险金的计算方法”部分约定“如果被保险人以拥有基本医疗保险、公费医疗保险的状态投保，但未从基本医疗保险、公费医疗或者城乡居民大病保险获得该次治疗的医疗费用补偿”，则医疗费用保险金的给付比例为60%，该部分内容采用了区别于一般条款的加粗字体印刷。“重大疾病定义”部分中的7.1项即为恶性肿瘤。2019年5月22日，投保人孙某签收了被告公司签发的XXXXXXXX号保险单，并签字确认投保文件中的所有签名（投保人、被保险人、监护人）均由本人亲笔签名，电子化、移动化投保，则投保过程为本人亲自签字确认。同时确认代理人已向其提供所购买险种的条款，并详细解释了条款内容，尤其是保险责任，责任免除及特别注意事项，其已明确了解保险条款中的保险责任、责任免除及特别注意事项。2020年1月3日，原告孙忠至通辽市医院住院接受治疗，实际住院13天，于2020年1月16日出院。主要出院诊断为肺上叶恶性肿瘤。2020年4月5日，原告孙忠至吉林大学第一医院住院接受治疗，实际住院24天，于2020年4月29日。主要出院诊断为右全肺浸润性鳞状细胞癌。此次住院原告孙忠共支出治疗费94845.94元。原告孙忠未就该笔医疗费用支出从基本医疗保险、公费医疗或者城乡居民大病保险处获得报销。另查明，原告孙忠曾于2019年1、2月间被检查出患有肺部结节等病症，并建议其进行进一步检查。庭审过程中，法庭向被告泰康人寿内蒙古公司询问其是否向原告作出理赔决定。被告陈述原告曾向公司申请理赔，公司也已作出了理赔决定，决定内容是因客户带病投保的，公司决定解除保险合同不予理赔，但退还重大疾病保险保费，该理赔决定已在公司现场交给了原告一方，原告一方拒绝接收。但被告未能提供证据对以上事实加以证明。上述事实有原告提交的泰康乐康宝终身重大疾病保险合同，泰康惠心医疗保险单，通辽市医院住院病历、诊断书，吉林大学第一医院住院病历、诊断书、医疗费住院票据、费用汇总清单，被告提交的原告门诊CT检查报告复印件，泰康乐康宝终身重大疾病保险投保单，泰康惠心医疗保险投保单，泰康惠心医疗保险条款，保险合同送达记录及原、被告当庭陈述等证据予以佐证，本院予以确认。原告在庭审过程中提交了通辽市医院门诊收费收据11枚，拟证明原告孙忠支付门诊医疗费2380.70元。但该门诊费收据的时间为2019年1月及2月，此时案涉两份保险合同尚未订立，原告的该笔支出不属于案涉保险合同的理赔范围，原告出示的该证据与本案无关联性，故不予采信。一审法院认为，投保人孙某在被告处以原告孙忠为被投保人投保的泰康重大疾病保险及泰康医疗保险系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同合法有效，合同各方当事人应依合同约定行使权利及履行义务。保险合同属于最大诚信合同，在订立保险合同时，投保人就保险人的询问内容负有如实告知义务，投保人未履行如实告知义务的，保险人有权依法解除保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款及《中华人民共和国合同法》第九十六条第一款之规定，保险人如认为投保人未履行如实告知义务而行使合同解除权的，应在知道解除事由之日起三十日内行使，超过三十日不行使的，解除权即告消灭。合同解除应以通知方式进行，保险合同自解除通知到达投保人处时解除。本案中，投保人孙某在为原告孙忠办理泰康重大疾病保险及泰康医疗保险两份保险时，虽未向被告泰康人寿内蒙古公司如实告知孙忠曾被检出患有肺部结节的重要事实，属于未履行如实告知义务。但被告泰康人寿内蒙古公司未能提供证据证明其已在法定期限内向投保人发出了解除保险合同的通知，应承担举证不能的不利后果，应视为其未在法定期限内行使合同解除权。同时，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条之规定，保险人不得在未解除保险合同的情况下，以投保人未履行如实告知为由拒绝被保险人的理赔申请。故对于被告泰康人寿内蒙古公司提出的原告属于带病投保不予理赔的辩解意见，不予采纳。原告孙忠作为保险合同的被保险人，在等待期经过后的保险期间内罹患右全肺浸润性鳞状细胞癌，属于保险合同约定的恶性肿瘤重大疾病，保险事故已经发生，被告应按照约定，以泰康重大疾病保险的基本保险金额为限向原告给付重大疾病保险金50000元。至于原告应获得医疗费用保险金数额，因孙某以原告孙忠拥有社会基本医疗保险、公费医疗保险的状态为其进行的投保，被告以此为基础收取了相应的保费，且保险条款中明确约定了如果被保险人以拥有基本医疗保险、公费医疗保险的状态投保，但未从基本医疗保险、公费医疗或者城乡居民大病保险获得该次治疗的医疗费用补偿的，则医疗费用保险金的给付比例为60%，被告已就该条款对投保人已经尽到了提示及明确说明义务，该约定对合同双方具有约束力，被告泰康人寿内蒙古公司提出按照60%的比例给付医疗费用保险金的辩解意见于法有据，予以采纳。原告孙忠应获得的医疗费用保险金为其医疗费支出的60%，即56907.56元（94845.94元×60%=56907.56元）。综上所述，原告提出的诉讼请求部分于法有据，予以支持。综上判决：一、被告泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司给付原告孙忠重大疾病保险金50000元，此款于本判决生效后十五日内给付；二、被告泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司给付原告孙忠医疗费用保险金56907.56元，此款于本判决生效后十五日内给付；三、驳回原告孙忠对被告泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1622.27元，由原告孙忠负担444.27元，由被告泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司负担1178元。二审期间，当事人没有提交新证据，经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，订立保险合同必须以诚实信用为原则，如实告知义务则是基于诚实信用原则而为投保人设定的法定义务。被上诉人投保时未向上诉人如实告知其于2019年1、2月间被查出患有肺部结节的身体健康状况，违反了《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，上诉人享有保险合同的解除权。该解除权自保险人知道解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。上诉人主张其已法定期限内将拒赔及解除保险合同、退还保费的通知送达给被上诉人，但对此主张上诉人并未提交相应证据予以证明，且被上诉人在一审起诉意见中陈述其向上诉人申请理赔，但至今上诉人未作出理赔决定。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”故上诉人未能举证证明已向被上诉人送达解除合同通知，依法应承担不利的诉讼后果。一审法院认定上诉人按照合同约定承担保险赔付责任，举证责任分配及裁判结果并无不当。综上，泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司的上诉请求不能成立。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3244.54元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司内蒙古分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 雷审判员 白 丽审判员 董明华二〇二一年四月一日