河南省新乡县人民法院民 事 判 决 书(2021)豫0721民初497号原告：刘来伟，男，1974年9月8日出生，汉族，住新乡县。委托诉讼代理人：杨红艳，河南诚友律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司，住所地：新乡市人民东路**城管大厦综合楼。负责人：陈磊。委托诉讼代理人：姜雪峰，女，1988年3月1日出生，汉族，住新乡县。系公司员工。原告刘来伟与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘来伟及其代理人杨红艳，被告代理人姜雪峰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求法院确认被告单方解除420081805396271号金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）、××保险B款（2017版）人身保险合同及420081903570781号乐享百万医疗保险（H2018）人身保险合同无效；2、被告向原告支付保险理赔金106802.2元。事实和理由：2018年6月15日，原告和被告签订了保单号为420081805396271金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）及××保险B款（2017版）《人身保险合同》及2019年4月17日投保保单号为420081903570781乐享百万医疗保险（H2018）《人身保险合同》，后原告依约缴纳了保险费。2020年5月6日，原告因身体不适入住新乡市第一人民医院，××、急性前壁心肌梗死、冠状支架植入术后，住院治疗12天。××保险B款条款第2、3项“若被保险人在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，××保险金，给付后，保险合同终止。”根据该条款规定，被告应当给付原告重大疾病保险金80000元，另按照乐享百万保险合同约定，被告应当支付原告医疗费保险金26802.2元，原告出院后，依约向被告提出保险理赔，被告于2020年6月16日出具了《理赔决定通知书》，单方终止合同，被告拒赔理由是原告投保之前存在未如实告知。原告投保时不存在故意隐瞒未如实告知情形，也未有住院病史，保险公司对在2017年3月26日投保的同样险种的保险按照重大疾病作出理赔，而对本案涉案保险合同作出拒赔是没有任何依据的，另按照《保险法》第十六条规定，保险合同解除权自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任，被告的单方解除合同并拒赔行为严重损害原告合法权益，故诉至法院，请求依法裁决。被告辩称：原告2018年6月15日办理我司金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）、××保险B款（2017版），2020年5月6日原告因急性心梗住院申请理赔，在调查中我公司发现其在2017年-2019年期间多次在新乡大召营镇卫生院有心悸、××门诊史，原告在投保时并未告知其病史，公司依据保险法第十六条将其保单终止。因原告在投保时未进行如实告知，请求驳回原告诉求。原告向本院提交如下证据材料：证据一1.420081805396271金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）、××保险B款（2017版）人身保险合同。证明双方存在人身保险合同关系，保险金额10万元，保险期间自2018年6月16日零时起至终身止。2.2019年6月25日领款通知书一份，证明2019年原告患轻微脑梗，案涉保险合同已赔付20%的理赔金20000元，保险金额现剩余80000元。3.邮政储蓄银行查询明细单一份，证明2020年4月16日邮政银行自动扣保险费601元，原告投保乐享百万保险的事实。证据二：2020年6月16日理赔决定书两份及邮政特快专递一份。证明理赔决定书落款时间为2020年6月16日，于2020年6月17日才送达给原告，故理赔决定书生效时间在2020年6月17日，原告的保险合同保险期间自2018年6月16日零时起，至2020年6月15日24时止已满两年，按照《保险法》第十六条规定，保险合同解除权自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同，保险公司终止合同违反法律规定。保险公司以原告未如实告知解除也没有事实根据，系单方违法解除，保险公司理赔时以社保记录上有原告名义购药情形而拒赔，是社保卡由家庭成员共同使用，存在其他家庭成员以原告名义购药的情形，以原告名义购药不一定是原告患病。原告在投保时，原告的回答也仅限于询问的范围和内容，被告并未向原告询问是否社保购药故原告不存在故意或者重大过失不履行如实告知义务情形。证据三：2020年5月6日新乡市第一人民医院诊断证明书、出院证及病历一套，及医疗费票据2份；证明原告于2020年5月6日到新乡市第一人民医院住院治疗，经诊断为：××、急性前壁心肌梗死、冠状支架植入术。××保险B款条款第2、3项条款规定，被告应当给付原告重大疾病保险金80000元。另按照乐享百万保险合同约定，被告应当支付原告医疗费保险金26802.2元。证据四：2020年6月17日领款通知书一份，证明原告于2017年3月26日投保的金佑人生保险（5份），××予以理赔。××予以理赔。被告向本院提交如下证据材料：1、医保平台门诊记录，证明客户在投保前就有病史。2、个人人身保险产品投保提示书，证明客户在投保时未进行如实告知。3、理赔决定通知书，证明被告依据保险法将其保单解约。经质证，被告对原告的证据一中的1真实性无异议，对证明目的无异议；对证据一中的2与本案无关；对证据一中的3无异议；对证据二被告这边有原告签字的理赔通知书，签字版时间是什么时候签字的，需要回去核实一下，对证明目的有异议，原告确实是在投保前有门诊病史，原告说是以家庭成员买药但是没有相关证据；对证据三真实性无异议，××理赔条件；对证据四需要到公司核查一下，××理赔。原告对被告的证据1真实性有异议，该证据系复印件，没有加盖公章，不予认可，因此被告提交的证据不能证明原告未如实告知，也不能证明原告在投保前患有病史；对证据2真实性无异议，对证明目的有异议，该保险投保提示单是业务员在手机上自行填写，而且该格式条款中并没有就原告门诊治疗及医保情况进行询问；对证据3真实性无异议，但是该理赔决定书因被告保险公司给原告邮寄的拒赔通知书落款时间是2020年6月16日，给原告送达的时间是6月17日，已超过法律规定的两年解除合同时间，保险公司终止合同是违反该项法律规定，系被告公司单方解除，应属无效。本院认为，原告提交的证据具有真实性、合法性、与本案有关联性，因此，本院对原告的证据均予以采信。对被告的证据真实性予以采信。依据有效证据，本院可以确认以下案件事实：2018年6月15日，原告和被告签订了保单号为420081805396271金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）及××保险B款（2017版）《人身保险合同》。保险期间自2018年6月16日零时起至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额100000元。××保险B款（2017版）重大疾病保险金条款中约定：若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加限合同约定的重大疾病，××保险金，主合同及本附加合同同时终止。××中包含急性心肌梗死。2019年4月17日投保保单号为420081903570781乐享百万医疗保险（H2018）《人身保险合同》，后原告依约缴纳了保险费。2020年5月6日，原告因身体不适入住新乡市第一人民医院，××、急性前壁心肌梗死、心功能Ⅰ级。冠状支架植入术后，住院治疗12天，于2020年5月18日出院，住院共计花费医疗费63178.49元，城乡居民医疗保险住院补偿36376.29元，原告自费承担医疗费用26802.2元。原告出院后向被告提出理赔申请，被告于2020年6月16日向原告邮寄理赔通知书两份，依据《保险法》第十六条认为原告在2017年-2019年期间在新乡大召营镇卫生院有门诊病史，其在投保时未如实告知病史，单方终止了420081805396271金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）及××保险B款（2017版）《人身保险合同》。本院认为：原告与被告订立的人身保险合同合法有效，原告按合同约定向被告缴纳了保费，被告应当按照约定对原告进行理赔。被告抗辩原告在2017年-2019年期间在新乡大召营镇卫生院心悸、××门诊史，其在投保时未如实告知病史，故将其保单终止。关于被告的上述抗辩不能成立，理由如下：首先，根据被告提供的证据是其在医保平台查询的门诊记录，该证据仅能证明由原告的医保卡购买了相关药品，而并没有医生出具的诊断证明等来印证原告确患有××。根据常理本人的医保卡并不一定都用于给自身买药，故被告仅依据该证据就认定原告有该病史，未如实告知，显然不够充分，不能证明被告的主张，本院不予采信。其次，关于被告依据该份医保平台查询门诊记录，单方解除合同的行为，即使被告上述查询的门诊记录能证明原告有该类病史，但根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，被告于2020年6月16日交邮理赔通知书，终止与原告的人身保险合同，该通知于2020年6月17日送达原告。原告收到通知时，合同成立已超过两年，故根据法律规定，被告不得解除合同，应当承担赔偿或者给付保险金的责任。故关于原告第一项诉请，确认被告单方解除合同无效的请求，予以支持。关于第二项诉请，双方签订的人身保险合同的保险金额为100000元，原告于2019年已获得过理赔20000元，根据合同约定，对剩余的80000元保险金，被告应给付原告；原告本次住院期间，自费承担的费用26802.2元，被告也应予以赔偿，故被告应支付原告共计106802.2元，对于原告的该项请求，予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第九十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条之规定，判决如下：一、确认中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司解除420081805396271号金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）、××保险B款（2017版）人身保险合同及420081903570781号乐享百万医疗保险（H2018）人身保险合同无效；二、限中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效之日起十日内给付刘来伟理赔款106802.2元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2438元，减半收取1219元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  吕海玲二〇二一年四月十三日书记员  李瑞娟