河北省石家庄市栾城区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀0111民初175号 原告：刘荣静，女，1987年1月16日出生，汉族，住河北省石家庄市栾城区。 委托诉讼代理人：刘源涌，上海申同律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市裕华西路**。 负责人：王吉山，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张倩，河北天宏律师事务所律师。 原告刘荣静与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘荣静的委托诉讼代理人刘源涌、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的委托诉讼代理人张倩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘荣静向本院提出诉讼请求：1、判令被告继续履行原告刘荣静与被告之间的保险合同；2、判令被告赔付原告刘荣静保险金86786.84元；3、判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：2018年03月02日，原告购买了被告的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险，保险期限为一年。双方签订了保险合同（保险合同号：2018-132300-982-65107561-8），保险合同生效日期为2018年03月03日，保险期满日为2019年03月02日，投保人刘荣静，被保险人刘荣静。原告于2018年03月02日向被告缴纳保费并于2019年3月4日和2020年3月9日又分别缴纳了408元的保费，保险期限至2021年3月份。2020年08月28日被保险人在河北医科大学第四医院诊断出胃癌，腹膜转移，即办理入院并进行手术，2020年9月15日出院，共花费医疗费84885.42元，其中个人自付9119元，个人自费50058.31元。2020年10月10日，被保险人在河北医科大学第四医院第二次办理了住院，于2020年10月11日出院，共花费医疗费12507.71元，其中个人自付3698.28元，个人自费2560.20元。2020年11月8日，被保险人在河北医科大学第四医院第三次办理了住院，于2020年11月19日出院，共花费医疗费9052.86元，其中个人自付3053.58元，个人自费1794.60元。2020年12月5日，被保险人在河北医科大学第四医院第四次办理了住院，于2020年12月6日出院，共花费医疗费9275.10元，其中个人自付2427.77元，个人自费2035.55元。四次住院花费的医疗费中，个人自付、个人自费共计81986.84元。按照保险合同第四条保险责任第三项恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金的约定，被告应给付恶性肿瘤住院保险金每日200元，原告住院共24天，共计4800元。按照保险合同的约定，被告应给付原告保险金共计86786.84元。诊断并住院手术后，原告及时向被告申请了理赔。2020年10月20日，被告向原告发出拒绝给付保险金通知书，声明保险合同继续有效，但拒绝理赔。为此，原告为维护自身合法权益，特提起诉讼，请求依法裁判。 原告提供以下证据支持其诉讼请求： 1、2018年3月2日互联网销售电子保单一份。该保单载明保险计划名称为国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款），投保单号为1094130003392166，保险期间1年；保险合同生效日为2018年3月3日；投保人及被保险人为原告刘荣静；原告属于有社会基本医疗保险责任，保险金额为2050000元；保险费388元。另，该保险特别约定记载了被保险人不存在如下情形：（1）过去2年内投保人寿保险或健康保险时，曾被保险公司拒保、延期、加费；（2）过去1年内在身体检查中发现异常，例如Ｘ光（透视、拍片）、Ｂ超、心电图、脑电图、ＣＴ、磁共振、血液化验、胃肠镜等内窥镜检查、病理检查等；（3）过去2年内因疾病住院或手术（不包括剖腹产、顺产、鼻炎、急性胃肠炎、××、感冒住院）……。被告在该保险单落款处加盖印章。 证明目的：原被告之间存在保险合同关系，每期保险的保险期限为一年，原告罹患重大疾病的，被告应向原告承担医疗费的理赔义务，合同约定的医疗费用给付比例为100%。 被告质证意见：对互联网销售电子保单的真实性予以认可，该保险单上明确了特别约定的内容，该特别约定内容就是原告通过互联网自助投保时保险人对投保人的询问事项结果，通过该保险单的特别约定内容可以得知，原告在自助投保时对“2年内住院、1年内身体发生异常、罹患胃炎疾病”等事项均选择了“否”，与其真实的身体情况、住院治疗事实不符。 2、中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款一份。该利益条款约定了保险合同构成、投保范围、保险期间和续保、保险责任等。第五条约定了保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法，其中第一款保险金额约定一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日；第二款给付比例约定医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%；第三款年免赔额约定为10000元；第四款医疗费用保险金计算方法约定，医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。第六条约定了责任免除情形，共计二十二项，其中第九项责任免除的情形为“本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症”。 证明目的：保险利益条款约定了被告保险责任包括恶性肿瘤住院费用保险金，其中包含恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤门诊特殊门诊医疗费用保险金、恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金。原告因罹患胃癌符合保险理赔情形，被告应当向原告支付保险金。 被告质证意见：该证据内容是真实的，但形式与被告网站上的条款形式不一致，网站上的条款对免责事项（利益条款第四条第4项、第五条第2款、第六条）均进行了加黑表示。 3、银行打款记录一份。该记录显示原告于2019年3月4日支付保险费408元，附言内容为“收保险费”，对方账户为中国人寿保险股份有限公司河北省分公司；于2020年3月9日支付保险费408元，对方账户为中国人寿保险股份有限公司河北省分公司。 证明目的：原告分别于2019年3月、2020年3月续保两次，原告履行了支付保险费的义务。 被告质证意见：对原告提交的银行打款记录的真实性认可。 4、河北医科大学第四医院住院病案四份及诊断证明书一份。经诊断，原告罹患胃癌，腹膜转移，原告分别于2020年8月28日、2020年10月10日、2020年11月8日、2020年12月5日在河北医科大学第四医院住院治疗。 证明目的：原告患病、诊断及治疗情况，且上述期间均在保险期限内。 被告质证意见：对该证据真实性认可，病历材料明确显示原告曾于2017年因胃溃疡出血入院治疗。 5、河北医科大学第四医院以及栾城人民医院医疗费票据。 证明目的：原告产生门诊费用及自费费用、自付费用共计81986.84元，具体金额以票据为准；根据利益条款约定，住院补助为200元/天，计算24天，共计4800元。故被告应当向原告支付保险金86786.84元。 被告质证意见：对该证据的真实性予以认可，但是原告请求被告赔付保险金的主张不成立。 6、2020年10月20日拒绝给付保险金通知书一份。该通知书系被告向原告出具，载明：“经核实，保单号2018132300982651075618，险种名称：国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同，投保前因胃溃疡并出血、慢性非萎缩性胃炎等疾病住院治疗，投保时未告知，本次事故属于条款约定的责任免除范围。我司不承担本次事故的保险责任，保险合同继续有效”。 证明目的：原告向被告申请理赔，被告拒绝给付保险金。 被告质证意见：对该证据的真实性予以认可。 7、裁判案例三份。证明目的：河北省内同款人身保险相关案例（保险合同格式免责条款无效），被告应当承担给付保险金的义务。 被告质证意见：对该证据关联性不认可。 被告人寿保险公司辩称，1、原告在投保时故意隐瞒其曾患胃炎住院治疗的真实情况，未对被告如实告知，导致被告做出错误的承保判断，原告的行为违反了《保险法》第16条的规定以及保险合同利益条款第6条、基本条款第2条的约定，被告对原告本次罹患胃癌疾病的事故不承担给付保险金的责任，有事实和法律依据；2、即使认定被告应承担给付保险金责任，根据保险合同约定应在原告自费合理医疗费金额范围内扣除年免赔额1万元。 被告提供以下证据支持其抗辩主张： 1、被告公司工作人员与原告通话录音一份。该录音资料中原告称“发的链接，我看了，是因为当时有一个急性肠胃炎，我也没有询问他（发送链接的业务员），我就填了”，后被告保险公司工作人员询问原告“17年急性肠胃炎，您很严重吗？”，原告答复“反正住过院”。 证明目的：该录音中原告承认其自主投保并看到了询问和提示内容，在本次争议中有责任。 原告质证意见：1、真实性不认可，无法通过声音确定当事人的身份；2、关联性不认可。录音录制时间在保险公司拒赔后，并不能反映投保时保险公司是否履行了免责条款的说明义务以及当事人是否履行了如实告知义务；3、合法性不认可。录音取证没有取得当事人的同意。 2、原告通过APP投保录制过程。 证明目的：原告明知自己的身体情况，却对所看到的询问事项作出了虚假回答，导致被告错误承保。 原告质证意见：原告通过互联网销售电子保单进行的投保，投保方式只有通过被告提交的链接才可以投保，原告也履行了支付保险费的义务，保险合同应当成立，被告应履行保险义务。 3、原告于2017年在石家庄市第一医院住院病案一份。该住院病案显示住院时间为2017年1月15日至2017年1月27日，共计12天，被诊断为1、胃溃疡并出血；2、失血性贫血（中度）；3、慢性非萎缩性胃炎；4、电解质紊乱。 证明目的：根据保险合同利益条款第六条第9项，原告在投保时未对其曾患胃炎住院治疗的情况予以告知，据此被告对原告本次罹患胃癌疾病不承担给付保险金的责任。 原告质证意见：对住院的真实性认可。 经审理查明，一、2018年3月2日，被告公司业务员通过微信方式将ＡＰＰ推荐给原告，原告在微信上点击链接进行了微信投保，原、被告签订了《国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ）款》互联网销售电子保单一份，投保单号为1094130003392166，投保人、被保险人为原告刘荣静，保险人为被告人寿保险公司；保险合同生效日为2018年3月3日，保险期间1年；原告属于有社会基本医疗保险责任，保险金额为2050000元。该保单注明了特别约定：“被保险人不存在如下情形：1.过去2年内投保人寿保险或健康保险时，曾被保险公司拒保、延期、加费；2.过去1年内在身体检查中发现异常，例如Ｘ光（透视、拍片）、Ｂ超、心电图、脑电图、ＣＴ、磁共振、血液化验、胃肠镜等内窥镜检查、病理检查等；3.过去2年内因疾病住院或手术（不包括剖腹产、顺产、鼻炎、急性胃肠炎、××、感冒住院）……”共计四种情形；保险费为388元，原告交付了保险费。该保单配套有国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）利益条款，条款约定了保险合同构成、投保范围、保险期间和续保等。第四条保险责任约定在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：（一）被告保险公司承担一般医疗费用保险金；（二）恶性肿瘤医疗费用保险金；（三）恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。第五条约定了保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法，其中，第一款保险金额约定一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日；第二款给付比例为约定医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%；第三款年免赔额约定为10000元；第四款约定了医疗费用保险金计算方法，即医疗费用保险金＝（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。第六条规定了责任免除：“因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任……”一共列明了二十二项责任免除情形，其中第九项情形为“本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症”。二、2019年3月4日，被告从原告账户扣划保险费408元；2020年3月9日，被告又从原告账户扣划保险费408元。被告两次从原告账户扣划保险费的行为视为原被告双方对国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ）款保单的两次续签行为，证明原被告之间的合同仍然有效。三、2020年8月28日，原告经诊断为胃癌，腹膜转移，先后四次在河北医科大学第四医院住院治疗。（一）2020年8月28日至2020年9月15日（共计18天）。产生住院费用84885.42元，其中，医保报销25707.36元，个人支付59178.06元；门诊费用共计7491.3元，其中，医保报销128.21元，个人支付7363.09元。故原告第一次住院个人支付医疗费59178.06元+7363.09元＝66541.15元。（二）2020年10月10日至2020年10月11日（共计1天）。产生住院费用12507.71元，其中，医保报销6249.23元，个人支付6258.48元；门诊费用共计239元，其中，医保报销15元，个人支付224元。故原告第二次住院个人支付医疗费6258.48元+224元＝6482.48元。（三）2020年11月8日至11月9日（共计1天）。产生住院费用9052.86元，其中，医保报销4204.68元，个人支付4848.18元；门诊费用共计239元，其中，医保报销156元，个人支付83元。故原告第三次住院个人支付医疗费4848.18元+83元＝4931.18元。（四）2020年12月5日至2020年12月6日（共计1天）。产生住院费用9275.1元，其中，医保报销4811.78元，个人支付4463.32元；门诊费用共计239元，其中，医保报销135.63元，个人支付103.37元。故原告第四次住院个人支付医疗费4463.32元+103.37元＝4566.69元。此外，原告分被于2020年8月20日、9月19日、9月23日在栾城人民医院产生门诊费用1028.57元。原告共计住院21天，上述医疗费原告通过个人支付共计83550.07元。四、需特别说明，原告2020年8月28日住院病案中记载原告“主诉：上腹不适1年”，现病史记载为“患者缘于1年前出现间断性上腹部不适，可自行缓解，无腹胀、腹痛、恶心、呕吐、无黑便、腹泻等不适。患者为求治疗就诊于当地医院，查胃镜（石家庄市栾城人民医院，2020-8-20）示：胃角偏窦侧面可见一大小约3ｃｍ*5ｃｍ溃疡××变，周边呈围堤样隆起。病理（栾城人民医院，2020-8-25）示：低分化腺癌，部分符合印戒细胞癌。未予特殊治疗，患者为求进一步治疗就诊于我院，门诊遂以‘胃癌’收住入院”，既往史记载为“17年因胃溃疡出血就诊于市人民医院，给予保守治疗”。另，被告提交石家庄市第一医院住院病案（住院时间：2017年1月15日至2017年1月27日）一份，原告被诊断为1、胃溃疡并出血；2、失血性贫血（中度）；3、慢性非萎缩性胃炎；4、电解质紊乱。证明了原告与上述既往史情况一致。原告对住院病案中记录的既往史情况以及被告提交的石家庄市第一医院病历无异议。五、保险事故发生后，原告向被告人寿保险公司申请理赔，被告以原告未履行如实告知义务为由，拒绝理赔。原被告双方对于原告是否履行如实告知义务存在重大争议。被告提出，原告认可2017年因胃溃疡住院，且录音资料显示原告投保时看到了ＡＰＰ中特别约定第三项“过去2年内因疾病住院或手术（不包括剖腹产、顺产、鼻炎、急性胃肠炎、××、感冒住院）”，故被告认为原告未履行如实告知义务。原告认可2017年住院的事实，但是提出虽然其在填写ＡＰＰ答卷中看到了特别约定第三项，但是其中急性胃肠炎不属于免赔序列，原告表示其无法准确区分急性胃肠炎和胃溃疡，其认为2017年住院属于急性胃肠炎，故没有询问发链接的业务人员，就在答卷中选择了“否”，原告主张其履行了如实告知义务。 本院认为，一、原被告签订的国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ）款保险合同系每年续签一次，本案系在2020年度保单有效期内发生的赔偿义务，属于本案保险合同履行过程中产生的纠纷，至于下一年度原被告双方是否续保，不属于本案保险合同审查范围，本院不处理。二、原、被告双方对签订国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ）款保险合同的事实无异议，对两次续保的事实亦无异议，但是对于原告是否履行了如实告知义务双方存在争议。被告提出，国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ）款互联网销售保单特别约定第三项“过去2年内因疾病住院或手术（不包括剖腹产、顺产、鼻炎、急性胃肠炎、××、感冒住院）”，该条款属于特别约定中不应当承保的范围，原告应当如实告知，但原告未如实告知其2017年因胃溃疡住院的事实，依照国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ）款利益条款第六条第九项的约定“本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症”，属于保险公司免赔情形。原告提出，当时被告公司业务员通过微信向其发送ＡＰＰ投保链接，原告认为特别约定第三项“过去2年内因疾病住院或手术”，该种情形保险公司不予理赔，但是不包括“剖腹产、顺产、鼻炎、急性胃肠炎、××、感冒住院”的情况。本院认为，首先，原告自认为胃溃疡并出血属于急性胃肠炎，以一般普通人的认知来看，原告自身没有对医学术语具有准确把握的基本素质，对于急性胃肠炎和胃溃疡无法进行准确界定。其次，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”保险单特别约定第三项属于概括性条款，被告保险公司业务员向原告发送投保链接，但并未向原告对此进行解释说明。最后，原被告双方于2018年3月2日订立保险合同后，被告分别于2019年、2020年两次从原告账户中划扣保费，主动续保，即使原告未履行如实告知义务，被告作为保险人，应当在合理期限内履行核保义务。在原告一年保险期限到期后，被告未提出异议，并连续两年续保，应当视为被告认可原告投保行为的合法性，视为认可原告履行了如实告知义务。综上，对于被告以原告未履行如实告知义务而免责，拒绝支付保险金的主张，本院不予采纳。三、原告属于有社会基本医疗保险责任，根据国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ）款利益条款第五条第一款保险金额约定，恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。原告分别于2020年8月28日、10月10日、11月8日、12月5日因胃癌，腹膜转移住院治疗，共计住院21天，故恶性肿瘤住院日额保险金200元／天×21天＝4200元。根据利益条款第五条第二项给付比例约定，本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。本案原告以有社会基本医疗保险责任身份投保，并且已经社会基本医疗保险身份结算，按照该条款约定，被告应当按照100%给付向原告支付医疗费用保险金，即83550.07元。另，根据利益条款第五条第三项约定的年免赔额为10000元，故被告应当向原告支付医疗费用保险金（83550.07元-10000元）×100%＝73550.07元。综上，被告人寿保险公司应给付原告刘荣静保险赔偿金共计4200元+73550.07元＝77750.07元。 依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效之日起十日内给付原告刘荣静保险赔偿金77750.07元； 二、驳回原告刘荣静的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1970元，减半收取计985元，由原告刘荣静负担103元，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担882元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。上诉状及相关材料向本院诉讼服务中心上诉案件受理窗口递交或邮寄至本院诉讼服务中心（邮件封面务必注明“上诉材料”字样，邮寄地址：河北省石家庄市栾城区，邮编：051430，收件人：诉讼服务中心董会江，电话：0311－886××××7）。 上诉案件受理费1970元，应当在上诉期限届满之日起7日内预交（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期未交也未提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审判员  刘晓萍 二〇二一年四月二十五日 书记员  范媛媛