吉林省舒兰市人民法院民 事 判 决 书（2021）吉0283民初523号原告：潘广清，男。委托诉讼代理人：孙国良，吉林孙国良律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司舒兰支公司，住所地吉林省舒兰市舒兰大街4275号。负责人：运铁利，经理。委托诉讼代理人：丛琳，女，该公司客户服务中心经理。委托诉讼代理人：张彦霞，吉林圣诺律师事务所律师。原告潘广清与被告中国人寿保险股份有限公司舒兰支公司（以下简称：人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月7日立案后，依法适用简易程序，分别于2021年3月15日、2021年4月6日公开开庭进行了审理，第一次开庭，原告潘广清及其委托诉讼代理人孙国良，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人张彦霞到庭参加诉讼，第二次开庭原告潘广清及其委托诉讼代理人孙国良，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人丛琳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。潘广清向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告继续履行保险合同；2.依法判令被告给付保险金35000元；3.依法判令被告给付患病治疗的医药费72186.73元；4.依法判令被告给付住院保险金18200元（200元X91天）；5.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年9月3日，原告在被告处投保《国寿福终身寿险》（至尊版），附加险《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）》附加险《国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）》每期保险费交3437.03元，保险金额35000元，交费10年，到2028年9月3日止。2018年9月4日，合同生效。2018年9月4日，原告在被告处投保国寿如E康悦百万医疗保险（C款），每期保费1228元。保期一年。2020年2月17日，原告患肺恶性肿瘤在长春肿瘤医院治疗，住院42天，共花费医药费40414.07元。2020年7月2日被告在长春肿瘤医院继续治疗，住院6天，出院后，7月8日，续住院6天，花费医药费5362.93元。2020年12月14日被告在长春肿瘤医院继续治疗28天，花费医药费21829.33元。2021年1月22日被告在长春肿瘤医院继续治疗9天，花费医药费2132.95元。总计花费医疗费69739.28元，原告共计住院91天，每天200元。原告向被告申请给付122939.28元，但被告拒绝给付。经多次协商，未果。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第119条之规定，特向法院提起诉讼，请依法判决。人寿保险公司辩称，1.原告诉请没有事实和法律依据，其没有完全客观真实的陈述事实与理由。原告于2018年8月29日向我公司投保《国寿福终身寿险》（至尊版）、《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）》，《国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）》《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》，保险合同成立日期为2018年9月3日，生效日期为2018年9月4日。原告在向我公司投保时，我公司业务员对保险合同中的条款内容、保险责任、保险期间、免责条款均已向投保人进行了解释说明，原告也对保险条款进行了阅读，了解条款内容。我公司已经履行了提示说明义务。2.按照保险合同中个人保险基本条款第四条明确说明与如实告知中第三项及短期保险基本条款第二条明确说明与如实告知中第二项、第三项的约定，投保人有如实告知的义务以及投保人若故意未履行如实告知义务，保险人有权不承担给付保险金的责任，解除合同并不退还保费。而本案原告在投保前曾于2017年1月22日在舒兰市人民医院住院并经心电图结论为冠心病、左前分支传导阻滞，CR数字影像报告单诊断意见双肺纹理改变，建议进一步检查，CT检查报告单提示右肺多发异常密度影及双侧纹理改变，考虑为炎症所致，右肺上叶病灶，考虑为陈旧性肺结核，该情况在保险人询问其身体状况及是否因病住院时，原告答复身体健康，并否认有住院史，没有履行如实告知义务，按照保险合同的约定，我公司拒付保险金并解除保险合同有事实和法律依据。3.按照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同，对于解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。原告未履行如实告知义务，既违反了双方保险合同的约定，也违反了法律规定，我公司拒付保险金并解除保险合同应得到法律的支持。综上，原告的诉讼请求没有事实及法律依据，请法院依法驳回原告全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：潘广清欲在人寿保险公司投保，于2018年8月31日在人寿保险公司的要求下在舒兰市中医院体检，人寿保险公司出具健康风险评估报告。2018年9月3日，潘广清作为投保人，在人寿保险公司投保了人身组合保险，包括主险和三个附加险。合同生效日期为2018年9月4日，交费方式为年交，交费日期为每年的9月4日，保险期间为终身。主险为国寿福终身寿险（至尊版）（合同组号：2018-220283-559-015002284-3），被保险人为潘广清，保险金额为35000元。附加险为：国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版），被保险人为潘广清，保险金额为35000元。国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版），被保险人为潘广清。国寿福终身寿险（至尊版）利益条款约定：“第五条保险责任被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金；被保险人因前述以外情形身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金。”国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款约定：“第四条基本保险金等于主合同的基本保险金额。第五条重大病症：一、恶性肿瘤。第七条保险责任：一、重大病症保险金……被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病，本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。”2018年9月3日，潘广清为投保人，在人寿保险公司投保了国寿如E康悦百万医疗保险（C款）一份，合同号为：2018-220283-984-65001400-1，被保险人为潘广清，合同生效日为2019年9月4日，保险期间1年，保险金额605万元，保险费1228元/年。合同第三条保险期间和续保：“……对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年……”第四条保险责任：在本合同保险期间内，人寿保险公司承担以下保险责任：“……住院医疗费用保险金，是指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。”第五条保险金额：“恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。”医疗费用给付比例为100%；年免赔额为10000元。保单年度为自本合同生效日起至下一个年生效对应日前一日的二十四时。中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款、短期保险基本条款均约定：“投保人故意不履行如实告知义务，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。”按上述保险合同约定，潘广清于2018年9月3日、2019年10月8日、2019年10月30日全额交纳了两期的保费。2020年2月17日，潘广清在长春肿瘤医院住院治疗42天，主要诊断为右肺恶性肿瘤，扣除统筹基金支付后花费医疗费40414.07元。2020年7月2日至2020年7月14日，潘广清在长春肿瘤医院住院治疗共计12天，主要诊断为右肺小细胞肺癌、右肺恶性肿瘤，扣除统筹基金支付后花费医疗费5362.93元。2020年12月14日，潘广清在长春肿瘤医院住院治疗28天，主要诊断为右肺小细胞肺癌（神经内分泌肿瘤）广泛期，扣除统筹基金支付及大额保险支付后花费医疗费20030.73元。2021年1月22日，潘广清在长春肿瘤医院住院治疗9天，主要诊断为右肺小细胞肺癌（神经内分泌肿瘤）广泛期，扣除统筹基金支付及大额保险支付后花费医疗费2132.95元。2021年2月19日，潘广清在长春肿瘤医院住院治疗6天，扣除统筹基金支付及大额保险支付后花费医疗费2447.45元。2020年7月14日，潘广清向人寿保险公司申请理赔，2020年7月17日，人寿保险公司作出拒付/争议案件法律事务意见表，载明：“根据条款规定，投保人投保时故意未履行如实告知义务，本公司不承担给付保险金的责任，按拒付处理，不退还客户保费，解除保险合同。”另查明，2017年1月25日，潘广清因咽部疼痛到舒兰市人民医院住院治疗3天，诊断为左侧扁桃体周围脓肿、心律失常-左前分支传导阻滞、冠心病、心功能II级、肺内感染。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条规定：“保险人在合同订立时指定医疗机构对被保险人体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。”本案中，潘广清在投保时按照人寿保险公司的指定进行体检，在对潘广清体检后，人寿保险公司认可潘广清作为投保人在其公司投保，故人寿保险公司拒绝赔付、解除保险合同的主张，本院不予采纳。双方订立的人身保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律和行政法规的强制性规定，双方均应按合同履行各自义务。潘广清于2020年2月17日入院治疗并诊断为右肺恶性肿瘤，符合国寿福终身寿险保险合同约定的人寿保险公司履行合同义务的条件，故人寿保险公司应当在国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险限额内向潘广清支付保险金35000元。《中华人民共和国民法典》第五百七十七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”《中华人民共和国保险法》第十五条规定：“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同”，本案中，所涉情形符合国寿福终身寿险附加险合同因符合合同约定的情形已终止的条件，故该组合同不应继续履行。国寿如E康悦百万医疗保险合同应当继续履行。关于住院医疗费用保险金，根据国寿如E康悦百万医疗保险合同约定年免赔额为10000元，潘广清主张的医疗费发生在两个保单年度，该部分金额应在住院医疗费用保险金中予以扣除，故人寿保险公司应当在国寿如E康悦百万医疗保险限额内向潘广清支付住院医疗费用保险金50388.13元。潘广清要求人寿保险公司支付住院保险金18200元，符合法律规定和合同约定，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条，《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司与潘广清继续履行双方于2018年9月3日签订的《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》保险合同；二、中国人寿保险股份有限公司舒兰支公司于本判决发生法律效力后立即向潘广清支付国寿福终身寿险保险金35000元、住院医疗费用保险金50388.13元、住院保险金18200元，共计103588.13元；三、驳回潘广清的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1379元，由中国人寿保险股份有限公司舒兰市支行负担1186元，潘广清负担193元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审判员  刘鑫颖二〇二一年四月二十五日书记员  杜 杨