文书内容重庆市江津区人民法院民 事 判 决 书(2021)渝0116民初4086号原告：张代祥，男，1963年4月26日出生，汉族，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：温凯，重庆市江津区德感法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司重庆市江津区支公司，住所地重庆市江津区奎星广场D-1楼2楼，统一社会信用代码91500116903597274D。负责人：毛昌刚，总经理。委托诉讼代理人：龚敏，单位员工。原告张代祥与被告中国人寿保险股份有限公司重庆市江津区支公司（以下简称人寿公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年3月3日立案后，依法适用简易程序，于2020年4月8日公开开庭进行了审理。原告张代祥的委托诉讼代理人温凯，被告人寿公司的委托诉讼代理人龚敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张代祥向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告保险金额差额部分，计15655.74元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：重庆康铖智汇机械制造有限公司作为投保人以原告张代祥为被保险人在被告处投保人身意外伤害保险，死亡伤残保额100000元，医疗费保额10000元，津贴30元/日。2020年4月29日张代祥骑行无号牌电动自行车与曾伟驾驶的小汽车发生交通事故，造成张代祥受伤，交警认定张代祥承担主要责任，曾伟承担次要责任。张代祥伤后送江津区中医院住院治疗，期间行手术治疗，共计产生医疗费49449.11元。后张代祥委托重庆法正司法鉴定中心对其伤情进行鉴定，张代祥伤情构成九级伤残一处，产生伤残鉴定费750元。张代祥向江津区人民法院起诉请求赔偿交通事故人身损害赔偿的各项损失，经江津区人民法院调解，由曾伟承担40%的责任系数，中国平安财产保险公司、曾伟一次性赔偿原告医疗费等各项损失合计185213.24元。张代祥后向重庆市江津区医保中心申请，重庆市江津区医保中心报销医疗费5696.87元，张代祥未能报销的医疗费合计（49449.44元-31476.51元）17972.93元。张代祥向被告提出理赔申请，被告实际报销医疗费4797.26元，住院津贴480元，残疾津贴10000元，与原告的实际应获得的保险金金额30930元（医疗费10000元，残疾津贴480元，伤残津贴20000元，鉴定费450元）尚差15655.74元，但被告拒绝支付。鉴于上述事实，根据相关法律的规定，张代祥意外受伤情形符合人身意外伤害保险责任情形，应当由被告足额支付医疗费、伤残津贴（含因伤残鉴定合理支出的鉴定费）、住院津贴等各项保险金。被告拒绝足额支付保险金，严重损害原告的合法权益。综上所述，为解决纷争，特诉至法院，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告人寿公司辩称，原告投保我司《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》，险种代码635，根据保险条款第四条保险责任，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付乘以实际住院日数保险金。根据原告提供的住院病历，我司已足额支付原告住院津贴480元。原告投保我司《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》，险种代码967，根据原告提供的2020年4月29日至5月15日在江津区中医院治疗期间的费用清单、发票、重庆市基本医疗个人住院费用结算表、中国平安财产保险股份有限公司保险赔款计算书，我司依据保险条款第四条保险责任：在附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按附加合同约定的给付比例给付保险金。若被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿医疗保险和其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获得补偿或给付的部分按上述规定给付保险金4797.26元。原告投保我司《国寿附加绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》，险种代码818。按照保险条款第五条保险责任第二项被保险人遭受意外伤害，并自该意外发生之日起一百八十天内该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金比例给付伤残保险金。根据原告提供的住院病历，依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，结合原告提供的委托重庆法正司法鉴定所鉴定的意见书，我司未再要求原告进行鉴定，与原告达成一致协议，原告伤残符合10级伤残，我司按照10级伤残支付伤残保险金10000元。原告在向我司理赔时出具的重庆法正司法鉴定所依照《人体损伤致残程度分级》至规定评级，并不是按照我司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》之规定，且也不是我司委托进行的鉴定，故原告诉请的鉴定费450元不应由我司承担。综上请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2020年4月29日，原告张代祥骑行无牌电动车与他人驾驶的小汽车发生交通事故，造成张代祥受伤，且张代祥在本次事故中承担主要责任。原告受伤后，在江津区中医院住院治疗16天，产生医疗费49449.11元，其中原告住院费用结算中医保费用22393.76元，自付额3260.10元，超标额22333.50元。2020年6月3日，原告自行在重庆法正司法鉴定所对其伤残等级等进行鉴定，重庆法正司法鉴定所于2020年6月15日出具鉴定意见书，认定原告的伤残依照《人体损伤致残程度分级》的规定为九级伤残。原告在诉状中陈述其在中国平安财产保险股份有限公司获得医疗费赔偿25779.64元，通过重庆市江津区医保中心报销医疗费5696.87元。被告认可原告张代祥在中国平安财产保险股份有限公司获得医疗费赔偿25195.16元，并以此为基数，计算出原告在中国平安财产保险股份有限公司获得的医疗费赔付中属医保范围内的金额为11757.56元（25195.16÷47987.36×22393.76）。原告张代祥所在的公司在被告处为原告购买《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》，其中保险责任第四条约定“....被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付乘以实际住院日数保险金....”《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》，其中保险责任第四条约定“...在附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按附加合同约定的给付比例给付保险金。若被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿医疗保险和其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获得补偿或给付....”《国寿附加绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》，其中保险责任第五条第二款约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外发生之日起一百八十天内该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金比例给付伤残保险金...”。2020年11月10日，原告向被告提交理赔申请书，在该理赔申请书的下方由原告书写的“本人同意按照人事报销伤残标准赔付10级张代祥”字样。被告依据原告的申请向原告赔付住院津贴480元、医疗费4797.26元、伤残津贴10000元。原告在本案中明确表示对其伤残等级不申请鉴定。本院认为，依法成立的合同对双方当事人发生法律效力，双方当事人应当按照合同约定履行相应义务。本案中，原告所在单位为其在被告处投保的《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》、《国寿附加绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》三款险种，三款险种对其保险责任均作了明确约定，原告在向被告申请理赔时，被告均严格按照三款险种的约定计算理赔金额，并足额赔付给原告，现原告起诉要求被告理赔非医保部分医疗费，该部分费用并不在合同约定的理赔范围内，故原告的诉讼请求不符合合同的约定，于法无据，本院不予支持。因原、被告双方曾对其伤残津贴理赔协议达成一致意见，由被告按十级人身保险伤残标准赔付，被告也已赔付完毕。现原告要求被告按《人体损伤致残程度分级》标准的九级伤残赔偿伤残津贴，该请求不符合合同约定，于法无据，本院不予支持。原告产生的鉴定费是对其伤残按照《人体损伤致残程度分级》标准鉴定而产生的费用，并不是为理赔本案而做出的必要性支出，故原告要求被告支付鉴定费，于法无据，本院不予支持。综上，原告的诉讼请求，不符合法律的规定，本院不予支持，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：驳回原告张代祥的诉讼请求。案件受理费192元，减半收取计96元，由原告张代祥负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  鲁光凤二〇二一年四月九日书记员  刘晓琴