吉林省农安县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）吉0122民初522号 原告：农安县中医院，住所地：农安县德彪街百姓广场50米。 法定代表人：腾占国，院长。 委托诉讼代理人：王会杰，吉林铸诚律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司，住所地：长春市朝阳区西安大路402号。 临时负责人：杨光。 委托诉讼代理人：杨丽，吉林创融律师事务所律师。 原告农安县中医院（以下简称“中医院”）与被告中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司（以下简称“人保公司”）保险纠纷一案，本院于2021年2月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告中医院委托诉讼代理人王会杰、被告人保公司委托诉讼代理人杨丽到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 中医院向本院提出诉讼请求：1、原告要求被告按照保险合同约定给付保险金103,261.12元，张万涛诉原告医疗损害一案的一审案件受理费1，720.30元、二审案件受理费2,362.00元，二审中医院委托律师产生的律师费12,000.00元，上述费用合计119,343.42元；2、本案诉讼费及邮寄费由被告承担。事实与理由：原告在被告处投保了医疗责任保险，保险期限为2016年1月4日至2017年1月3日，保险金额为2，621,070.21元，2016年6月24日张万涛在重庆市某处车上摔伤，6月25日在重庆市北部新区第一人民医院住院治疗三天，诊断为右髋臼骨折、右骼骨骨折、右耻骨下肢骨折、右侧桡骨下端骨折、面部皮肤挫伤。2016年6月30日转入农安县人民医院治疗39天治疗外伤。期间农安县南关村赵喜付卫生所为其进行药酒辅助治疗，共治疗45天。张万涛出院后经吉林公正公司司法鉴定中心进行鉴定结果为：张万涛右髋臼股骨折后果构成十级伤残。随后张万涛诉至农安县人民法院，经法院委托吉林千麦司法鉴定中心对治疗行为是否存在过错及参与度进行了鉴定，吉林千麦司法鉴定中心认为：“农安县中医院和农安南关赵喜付卫生所对被鉴定人张万涛的伤情治疗没有起到积极有效的治疗，反而耽误了最佳治疗期”；同时张万涛本人也存在过错，因果关系上及参与度各承担三分之一的责任。农安县人民法院于2018年12月11日作出（2018）吉0122民初1790号民事判决书，张万涛不服民事判决，提起上诉，长春市中级人民法院作出（2019）吉01民终563号民事裁定书，裁定发回重审。2020年6月24日农安县人民法院作出（2019）吉0122民初4149号民事判决书，赵喜付卫生所、中医院不服该判决，提起上诉，长春市中级人民法院作出（2020）吉01民终4612号民事判决书，判决撤销农安县人民法院（2019）吉0122民初4149号民事判决，并改判农安县中医院于判决生效后赔偿张万涛各项经济损失共计103,261.12元，农安南关赵喜付卫生所于本判决生效后赔偿张万涛各项经济损失103,261.12元，原告承担了一审案件受理费1,720.30元、二审案件受理费2,362.00元，判决生效后，原告按判决书内容给付了赔偿款及案件受理费。由于原告在被告处投保了医疗责任保险，而此次案件赔偿属于保险理赔范围内，原告向被告申请理赔，被告推脱至今。 人保公司辩称，本案已经超过诉讼时效，张万涛住院时间为2016年6月份，针对张万涛的案件原告一直未向我公司报案，所以本案已经超过诉讼时效，请求驳回原告诉讼请求。原告在2019年参与张万涛的诉讼中，其参与时已经超过了张万涛向其主张权利的诉讼时效，原告未主张相应的抗辩权利，对于其自愿承担的部分与我公司无关。我公司需要核实投保单及医疗事故的责任人是否为原告的医务人员，是否具有相应的职业资质，根据医疗责任保险条款第五条责任免除中第十一项的规定，患者或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，被保险人及医务人员没有过错的，我公司不承担理赔责任。原告在我公司投保的医疗保险，医疗每人责任限额是30万元，每次事故免赔率为赔偿金额的5％。我公司对原告赔付给张万涛的合理性有异议，一、二审产生的诉讼费及律师代理费未经我公司书面同意我公司不承担，本案的诉讼费也不在我公司理赔范围内。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2015年12月30日，中医院在人保公司处投保了保单号为：PZEM201522010000000050的《医疗责任保险》，保险期间自2016年1月4日零时起至2017年1月3日24时止，保障内容包括：“按照《医疗保险责任条款》：保障项目：医疗责任（2011版），保险金额621,070.21元，法律费用累计责任限额：100,000.00元，法律费用每次事故责任限额：20,000.00元，累计责任限额：1,000，000.00元，每次索赔免赔额：1,000.00元，每人责任限额：300,000.00元。”保险单抄件中有特别约定条款，详见特别约定清单，特别约定清单中约定：“医疗责任每次事故免赔额为赔偿金额的5%或者1000元，两者以高者为准。”《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第四条约定：保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿；第六条第十一项约定：患者或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，被保险人及医务人员没有过错的，我公司不承担理赔责任；第十条约定：每次事故免赔额（率）由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险合同中载明；第二十七条约定：保险人以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，按照保险合同的约定进行赔偿：（三）人民法院判决；第二十八条约定：被保险人给患者造成的损害，被保险人未向该患者或其近亲属赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金；第三十三条约定：被保险人向投保人请求赔偿的诉讼期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。” 2016年6月24日张万涛在重庆市某处从车上掉下摔伤，2016年6月25日张万涛在重庆北部新区第一人民医院住院治疗3天，诊断为右髋臼骨折、右骼骨骨折、右耻骨下肢骨折、右侧桡骨下端骨折、面部皮肤挫伤。2016年6月30日张万涛转入农安县中医院住院治疗39天，由张万涛请求并经中医院允许，从2016年7月1日开始，农安南关赵喜付卫生所的医生赵喜付每天到农安县中医院用自制药酒为张万涛进行辅助治疗，每天2次。后张万涛对农安南关赵喜付卫生所向本院提起诉讼，本院于2018年12月11日作出（2018）吉0122民初1790号民事判决书，张万涛不服该判决提起上诉，长春市中级人民法院于2019年8月26日作出（2019）吉01民终563号民事裁定书，撤销本院（2018）吉0122民初1790号民事判决书，发回重审。发回重审后追加中医院作为被告，2020年6月24日，本院作出（2019）吉0122民初4194号民事判决书，农安南关赵喜付卫生所、中医院不服该民事判决，提起上诉，长春市中级人民法院于2020年9月25日作出（2020）吉01民终4612号民事判决书，认为张万涛摔伤后经中医院、赵喜付卫生所不完全重合期治疗，但未对骨盆骨折进行有效处置，导致留有十级伤残，中医院、赵喜付卫生所存在医疗过错，均应承担赔偿责任即分别承担三分之-的赔偿责任。张万涛对自己的损伤程度估量不足、没有选择专科医院治疗，贻误最佳治疗措施、未达到最佳治效果，也应负一定责任即三分之一的赔偿责任。该判决判决中医院于判决生效后十日内赔偿张万涛各项经济损失共计103,261.12元，一审案件受理费中医院负担1,720.30元，二审案件受理费中医院负担2，362.00元，共计107,343.42元，2020年10月22日中医院将赔偿款104,981.42元（包括赔偿张万涛损失103,261.12元及一审案件受理费1,720.30元）转入张万涛个人账户，履行完毕（2020）吉01民终4612号民事判决书给付义务。 2020年9月15日因张万涛案件中医院向吉林铸成律师事务所支付律师费12,000.00元。 本院认为，中医院与人保公司在平等自愿的基础上签订的《医疗责任保险》，系双方真实意思表示，不违反法律及行政法规强制性规定，合同合法有效，应受法律保护。本案中关于人保公司是否应按照《医疗责任保险》合同支付保险金焦点问题如下： 一、中医院本次诉讼是否超过诉讼时效：依据《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条规定：“向人民法院请求保护民事诉讼权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。”可知张万涛因人身损害而提起诉讼时效的期间自张万涛知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。2016年张万涛因受伤住院，2017年10月10日，张万涛自行委托吉林公正司法鉴定中心进行鉴定，意见为：张万涛遗留右髋关节活动受限，经计算右髋关节丧失功能达30.12%，依据《人身保险伤残评定标准》中7.5（一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失为十级伤残）条款之规定，张万涛右髋臼骨折后果构成十级伤残。2018年4月3日张万涛对农安南关赵喜付卫生所向本院提起诉讼，2018年9月27日，经本院委托，吉林千麦司法鉴定中心对赵喜付卫生所的治疗行为是否存在过错及参与度进行了鉴定。千麦鉴定中心认为：“农安县中医院和赵喜付卫生所对被鉴定人张万涛伤情的治疗，没有起到积极的有效治疗，反而耽误了最佳治疗期……，农安县中医院、赵喜付卫生所、张万涛本人对张万涛外伤右侧髂骨、髋臼、右侧耻骨下支骨折及右侧桡骨远端骨折，尤其对髋臼骨折的治疗存在过错，治疗后遗留有残疾存在因果关系，其参与度为各承担三分之一责任。”故可认定张万涛于2018年9月27日委托吉林千麦司法鉴定中心对赵喜付卫生所的治疗行为是否存在过错及参与度进行了鉴定后方知中医院对其人身损害存在过错，故应自2018年9月27日之后张万涛知道或者应当知道权利受到损害，开始计算对中医院主张权利的诉讼时效，2019年10月9日案件发回重审张万涛追加中医院为被告，主张权利故可知张万涛对中医院的诉讼不超过诉讼时效；《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第二十八条约定：被保险人给患者造成的损害，被保险人未向该患者或其近亲属赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金；第三十三条约定：被保险人向投保人请求赔偿的诉讼期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”本案的立案日期为2021年2月3日，其此次诉讼并未超过两年的诉讼时效，故人保公司以中医院此次诉讼超过诉讼时效为由抗辩，该抗辩理由本院不予采纳；人保公司以张万涛在2019年与中医院的诉讼中，中医院参与已经超过张万涛向其主张权利的诉讼时效，中医院为主张申请抗辩的权利，对于中医院自愿承担的部分与人保公司无关，因张万涛的诉讼并未超过诉讼时效，故该抗辩理由本院不予采纳；综上，张万涛与中医院的诉讼及中医院与人保公司的诉讼均未超过诉讼时效，人保公司以超过诉讼时效为由抗辩拒绝支付保险金，本院不予采纳。 二、关于人保公司是否应当承担法律费用的问题：《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第四条约定：保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。人保公司抗辩称其未书面同意承担中医院与张万涛一、二审案件的诉讼产生的诉讼费、律师费及本案产生的诉讼费，故其不应承担该笔法律费用。依据《中华人民共和国合同》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致应当采用非格式条款。”对于此条款人保公司认为应经其书面同意，中医院认为应按照保险合同约定支付法律费用，因人保公司为格式条款提供者，故此条款应作出不利于人保公司的解释，故人保公司以其未书面同意支付法律费用进行抗辩，本院不予支持，人保公司应按照合同约定向中医院支付法律费用，但法律费用每次事故责任限额为20,000.00元。 三、关于免赔额（率）的问题：《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第十条约定：每次事故免赔额（率）由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险合同中载明，而双方签订的保单号为PZEM201522010000000050的《医疗责任保险》保险单中保障内容中按照《医疗责任保险条款》每次索赔免赔额为1,000.00元，并未出现人保公司抗辩中称免赔额为赔偿金额的5%，双方已经在合同中明确约定每次事故免赔额为1,000.00元，应以合同约定的每次事故1,000.00元为准，故人保公司以每次事故免赔额为赔偿金额的5%的抗辩理由不成立，本院不予采纳。 四、关于张万涛的人身损失是否应属于医疗责任问题：《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第六条第十一项约定：患者或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，被保险人及医务人员没有过错的，我公司不承担理赔责任，人保公司认为张万涛的人身损害因为其不配合中医院进行符合诊疗条件的诊疗，中医院及医务人员没有过错，不应当承担赔偿责任，但是长春市中级人民法院于2020年9月25日作出（2020）吉01民终4612号民事判决书已经认定中医院存在医疗过错，故人保公司以中医院不存在医疗过错为由进行抗辩，本院不予采纳。 综上所述，中医院已经按照长春市中级人民法院于2020年9月25日作出（2020）吉01民终4612号民事判决书向张万涛支付赔偿金103,261.12元，中医院依据与人保公司签订的《医疗责任保险》合同要求人保公司按照合同约定给付保险金符合事实及法律规定，但是应该减去合同约定每次索赔的免赔额1,000.00元，故人保公司应向中医院给付保险金102,261.12元；中医院已经按照长春市中级人民法院于2020年9月25日作出（2020）吉01民终4612号民事判决书支付了一审案件受理费1,720.30元，二审案件受理费2，362.00元，本案案件受理费为1，343.44元，因张万涛案件支付律师代理费12,000.00元，根据双方签订的合同约定法律费用每次事故责任限额为20,000.00元，张万涛案件及本案法律费用共计1,720.30元＋2，362.00元＋1，343.44元＋12,000.00元＝17，425.74元，此次事故法律费用合计并未超过2万元，故中医院请求人保公司支付张万涛诉中医院医疗损害一审案件受理费1,720.30元、二审案件受理费2，362.00元、律师代理费12,000.00元符合事实及法律规定，本院予以支持。 依据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、《中国人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司于判决生效后三日内向原告农安县中医院给付保险金102,261.12元及张万涛诉农安县中医院案件的法律费用16，082.30元，以上合计118,343.42元。 二、驳回原告农安县中医院其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2,686.87元，减半收取1,343.44元由被告中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。 审判员 刘 鑫 二〇二一年四月十九日 书记员 赵运兴