四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021)川15民终439号 上诉人（原审被告）：大观镇牟亭村卫生室2，住所地：四川省宜宾市南溪区大观镇牟亭村。 法定代表人：唐吉乾,主要负责人。 委托诉讼代理人：谢春莲，女，1990年2月出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区。系被告大观镇牟亭村卫生室2的医生。 上诉人（原审被告）：唐祥治，男，1989年4月出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区。 委托诉讼代理人：谢春莲（系唐祥治之妻），女，1990年2月出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区。 被上诉人（原审原告）：邓承良，男，1950年1月出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区。 上诉人大观镇牟亭村卫生室2、唐祥治因与被上诉人邓承良医疗损害责任纠纷一案，不服四川省宜宾市南溪区人民法院（2020）川1503民初460号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 大观镇牟亭村卫生室2、唐祥治上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担；事实和理由：1.大观镇牟亭村卫生室2对患者蔡某某的诊疗行为是合理且得当的，不存在任何诊疗过错；2.蔡某某骨伤延误至残疾的一切后果应由患者家属承担，上诉人在本案中无任何过错，不应承担赔偿责任；3.四川鑫正司法鉴定所无鉴定资质，其作出的鉴定报告不应被采信。综上，一审认定事实不清，适用法律错误，请求依法予以改判。 邓承良辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 邓承良向一审法院提出诉讼请求：1.判令牟亭卫生室2、唐祥治退还邓承良的医疗费14000元；2.判令牟亭卫生室2、唐祥治赔偿邓承良医疗费、护理费、住院期间生活补助费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、交通费合计120000元；3.判令本案诉讼费由牟亭卫生室2、唐祥治承担。本案在诉讼过程中，邓承良将其第一项诉讼请求明确为：判令牟亭卫生室2、唐祥治退还邓承良医疗费11000元。 一审法院经审理认定事实如下：2019年2月24日下午13时许，蔡某某（于1933年9月5日出生）不慎摔倒受伤，于当日先到大观中心卫生院摄片，摄片症状记载为：左侧股骨颈粉碎性骨折，折端向外上方轻度移位，伴少许嵌入征，右侧股骨粗隆间骨折钢板内固定术后4＋年，双侧髋关节未见明显脱位征。蔡某某受伤当日即被送到宜宾市第一人民医院住院治疗，经诊断为：左侧股骨颈骨折、压力性尿失禁、高血压病、右股骨粗隆间骨折。蔡某某在宜宾市第一人医院住院2天后于2019年2月26日出院，该次住院产生医疗费用合计2745.53元（其中，基本医疗保险支付577.40元，个人自付2168.13元）。2019年2月26日，蔡某某到牟亭卫生室2治疗，主诉在家里走路不慎跌倒致伤，其它无病史。经牟亭卫生室2经营者唐吉乾核查为：左髋关节活动受限，患肢外翻、缩短、局部肿胀、有淤血斑、局部疼痛；诊断为：左侧股骨颈粉碎性骨折，折端轻度巅才。牟亭室2采取的治疗措施为：中医手术复位、对敷、包扎、小夹板固定、实行牵引套、牵引吊砖法。蔡某某在牟亭卫生室2观察治疗4天后回家治疗，初期由牟亭卫生室2的医生即唐祥治上门换药治疗了71天（2019年3月6日至5月14日），共计上门治疗了6次。后期由唐吉乾治疗了23天（2019年5月22日至6月14日），其中，唐吉乾先后于2019年5月22日、2019年6月4日、2019年6月14日上门治疗共计3次，此三次上门治疗产生治疗费1800元（邓承良没有支付该笔1800元）。庭审中，双方对患方向牟亭卫生室2支付了蔡某某在牟亭卫生室2观察治疗4天的治疗费以及唐祥治上门为蔡某某换药治疗的治疗费，双方对患方已支付该期间的治疗费没有异议，但对该期间产生的治疗费金额有异议。大观镇牟亭村卫生室2、唐祥治陈述根据其记载的情况，蔡某某在牟亭卫生室2观察治疗4天的治疗费金额为824元，唐祥治6次上门治疗产生的治疗费金额共计3093元，患方共支付3917元。邓承良陈述牟亭卫生室2、唐祥治、唐吉乾为蔡某某治疗产生的治疗费合计14000元，患方已经支付治疗费11000元，要求退还已支付的11000元。2019年5月22日，蔡某某在南溪区大观中心卫生院进行左侧股骨颈骨折4月ＣＲ诊断复查，ＣＲ报告记载症状为：见远折端向上方移位，未见明显嵌入征象，骨痂生长不明显，左髋关节未见明显异常。2019年6月14日，牟亭卫生室2、唐祥治、唐吉乾终止了对蔡某某的治疗。2019年6月15日，南溪区大观中心卫生院对蔡某某进行左侧股骨颈骨折4＋月ＣＲ诊断复查，ＣＲ报告记载症状为：远折端向外上方移位、重叠，未见明显骨痂生长，双侧髋关节未见明显脱位。右侧股骨粗隆间骨折钢板内固定术。因牟亭卫生室2、唐祥治、唐吉乾对蔡某某治疗一段时间后，蔡某某的病情未好转，双方发生纠纷。证人邓某到庭作证陈述：其当时作为南溪区柏杨村村民委员会书记，主持双方当事人调解了二次。第一次主持调解时，患方陈述唐吉乾承诺给蔡某某医治三个月后，蔡某某能下地走路，因蔡某某年龄大了，医治三个月后情况没有好转，不能下地走路，且背也睡烂了，其了解到唐吉乾认为唐祥治的治疗方法不当，由唐吉乾来弥补，因此其建议将蔡某某转到医院医治。第二次主持调解时，患方提出因治疗情况不理想要求医方赔偿5-6万元，其建议唐吉乾赔偿2-3万元，当时唐吉乾只认可赔偿10000元。证人覃某到庭作证陈述：其当时作为南溪区柏杨村村民委员会主任，与邓某一起去了邓承良家里协商调解，当时其与邓某建议唐吉乾不再继续治疗蔡某某，并建议蔡某某转移到医院医治。唐吉乾当时表示补偿10000元左右，但邓承良不认可。证人邓某、覃某之间的证人证言能相互印证，一审法院结合邓承良提交的视频资料、录音光盘，对证人邓某、覃某的证人证言依法予以采信。2019年8月2日，蔡某某的儿子邓承良作为委托人委托四川鑫正司法鉴定所对蔡某某的伤残等级、后续医疗费评定、护理时限评定进行鉴定。2019年8月6日，四川鑫正司法鉴定所作出川鑫正鉴［2019］临鉴字第0410号司法鉴定意见书，评定：1.蔡某某本次摔伤后遗留左髋关节不能向任何活动方向进行有效活动,根据《人体损伤致残程度分级》5.7.6.3项，评定为七级伤残；2.蔡某某本次摔伤出院后应继续进行门诊治疗，后期医疗费约需人民币4800元；3.蔡某某本次摔伤后，护理时限以18个月为宜（自本次摔伤受伤之日起计算）。蔡某某于2019年10月15日到宜宾市第五人民医院住院治疗，于2019年11月1日出院，共住院治疗17天。该次住院医疗费用总额28790.69元（含基本医疗支付19204.85元、个人自付9585.84元）。其病例记载情况为：1.出院诊断为：左股骨颈陈旧性骨折、慢性支气管炎伴感染、冠状动脉粥样硬化性心脏病、腔隙性脑梗死、失血性贫血、营养不良伴消瘦、左下肢动脉粥样斑块形成。2.诊疗小结：入院后，完善术前检查，择期于2019.10.22日在腰持联合麻醉下行左股骨颈陈旧性骨折，左侧人工股骨头置换术，术后转ＩＣＵ监护，给予头孢唑林钠治疗感染，七叶皂苷钠活血化瘀，补充氨基酸及脂肪乳，补充电解质等治疗，超声波及气压治疗等预防血栓，今日好转出院。3.出院医嘱及建议：服药指导：口服活血止痛片3片，ｂｉｄ及尼美舒利分散片1片，ｂｉｄ;营养指导：加强营养;康复指导：出院后，逐步搀扶下功能锻炼；加强营养，注意电解质补充；勿过度下蹲及盘腿，预防再次跌倒，以免造成脱位及骨折；不适随诊，骨科门诊随访。另根据临时医嘱显示，蔡某某在2019年10月18日至2019年10月20日期间系重症监护。蔡某某于2020年1月13日因病死亡。经邓承良申请，一审法院于2020年8月3日依法委托四川鑫正司法鉴定所对以下事项进行鉴定：1.唐吉乾、唐祥治对蔡某某左侧股骨颈骨折处的医疗行为是否存在医疗过错；2.如存在过错，其过错参与度；3.唐吉乾、唐祥治的医疗行为与蔡某某的死亡之间是否有因果关系。四川鑫正司法鉴定所于2020年8月10日向一审法院回函，函复如下：“1.蔡某某死亡后未进行尸体解剖查明死亡原因；2.唐吉乾、唐祥治对蔡某某医疗的相关记录不完整、不充分。因此，我所无法判断医疗行为是否存在过错，无法判断蔡某某死亡原因，也无法判断唐吉乾、唐祥治医疗行为与蔡某某损害后果之间是否有因果关系。根据《司法鉴定程序通则》第十五条‘具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：（二）发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的’之规定，我所不予受理该案，现将贵院提供的各项材料全部退回贵院。”另查明，宜宾市南溪区卫生和计划生育局于2017年1月10日向牟亭卫生室2颁发了《医疗机构执业许可证》，牟亭卫生室2的《医疗机构执业许可证》载明：“地址：大观镇牟亭村；诊疗科目：预防保健科／全科医疗科／中医科（同意开展静脉输液）；所有制形式：其他；医疗机构类别：村卫生室；经营性质：非营利性（非政府办）；服务对象：社会；床位1（张）；注册资金1（万元）；登记号：ＰＤＹ00071451150317Ｄ6001;有效期限：2015年2月28日至2019年12月31日”。唐吉乾、唐祥治均系取得合法资格的乡村医生，其资格证获取时间分别为2015年5月27日、2016年12月29日。2019年9月26日，宜宾市南溪区卫生健康局作出南卫医罚（2019）28号、29号行政处罚决定书，就唐吉乾、唐祥治2019年2月26日至2019年6月19日期间治疗蔡某某（患者）骨伤的治疗行为，分别对唐吉乾、唐祥治给予罚款人民币8000元、10000元的行政处罚。唐祥治对宜宾市南溪区卫生健康局作出的南卫医罚（2019）29号行政处罚决定不服，向宜宾市南溪区人民政府申请复议，宜宾市南溪区人民政府于2019年12月31日作出南府行复决字［2019］1号行政复议决定:撤销被申请人作出的南卫医罚（2019）29号行政处罚决定书。又查明，1.蔡某某与邓承良系母子关系，蔡某某死亡时的第一顺序法定继承人仅有邓承良一人；2.蔡某某（1933年9月5日出生）系农村户籍人口。 一审法院认为，本案的争议焦点为：一、牟亭卫生室2及其医务人员唐吉乾、唐祥治对蔡某某的治疗行为是否存在过错；二、对蔡某某的损失的认定；三、本案的赔偿责任主体。关于争议焦点一：一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，首先应当认定医疗机构及其医务人员对患者的治疗行为是否存在过错。牟亭卫生室2具有医疗执业许可证，牟亭卫生室2的医务人员唐吉乾、唐祥治具备乡村执业医生证，因此，牟亭卫生室2及其医务人员唐吉乾、唐祥治对蔡某某的治疗行为，不属非法行医。牟亭卫生室2是村级医疗机构，其医疗设备、诊疗服务水平均不具备对重大疾病进行诊疗的条件。本案中，蔡某某是老年重症病人，牟亭卫生室2在不具备相应的诊疗服务水平的情况下，对蔡某某接收治疗，在专业处理上存在过错。根据四川鑫正司法鉴定所的回函记载，本案不能对蔡某某死亡原因、唐吉乾、唐祥治的医疗行为是否存在过错、唐吉乾、唐祥治医疗行为与蔡某某损害后果之间是否有因果关系进行判断的原因在于：1.蔡某某死亡后未进行尸体解剖查明死亡原因；2.唐吉乾、唐祥治对蔡某某医疗的相关记录不完整、不充分。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条第一款规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”故牟亭卫生室2及其医务人员唐吉乾、唐祥治对蔡某某医疗的相关病历记录不完整、不充分，其存在一定过错。牟亭卫生室2于2019年6月14日之日起终止了对蔡某某的治疗，一审法院根据以下证据：1.2019年6月15日南溪区大观中心卫生院对蔡某某进行左侧股骨颈骨折4＋月ＣＲ诊断复查的情况记载：“远折端向外上方移位、重叠”；2.蔡某某在宜宾市第五人民医院的出院诊断记载“左股骨颈陈旧性骨折”及诊疗小结记载“入院后，完善术前检查，择期于2019.10.22日在腰持联合麻醉下行左股骨颈陈旧性骨折，左侧人工股骨头置换术，术后转ＩＣＵ监护，给予头孢唑林钠治疗感染，七叶皂苷钠活血化瘀，补充氨基酸及脂肪乳，补充电解质等治疗，超声波及气压治疗等预防血栓，今日好转出院”以及出院医嘱及建议“康复指导：（1）出院后，逐步搀扶下功能锻炼；（2）加强营养，注意电解质补充；（3）勿过度下蹲及盘腿，预防再次跌倒，以免造成脱位及骨折”；3.证人邓某、覃某的证人证言，证实牟亭卫生室2于2019年6月14日终止对蔡某某治疗时并未对蔡某某的伤情治疗愈合康复。四川鑫正司法鉴定所对蔡某某作出七级伤残等级的鉴定后，宜宾市第五人民医院对蔡某某的左股骨颈陈旧性骨折进行了治疗并进行了左侧人工股骨头置换术。蔡某某在宜宾市第五人民医院出院后2个多月死亡，未进行尸体解剖查明死亡原因，牟亭卫生室2及其医务人员唐吉乾、唐祥治对蔡某某医疗的相关记录不完整、不充分，其治疗行为存在一定过错，但并不能确定是牟亭卫生室2及其医务人员唐吉乾、唐祥治的医疗过错行为是造成蔡某某死亡的原因。蔡某某经评定为七级伤残，牟亭卫生室2及其医务人员唐吉乾、唐祥治的医疗过错行为与造成蔡某某七级伤残的损害后果有因果关系，但蔡某某年岁高龄且自身伤情是造成其损害后果发生的主要原因，且自身的原因所占比例较大。一审法院结合案情，酌情认定医方即大观镇牟亭村卫生室2、唐祥治承担20%的过错责任，患方自行承担80%的过错责任。关于争议焦点二：对蔡某某的损失，一审法院作如下认定：1.医疗费4800元（四川鑫正司法鉴定所于2019年8月6日作出川鑫正鉴［2019］临鉴字第0410号司法鉴定意见书的鉴定意见评定蔡某某因七级伤残产生的续医疗费金额为4800元，一审法院依法予以认定。蔡某某在宜宾市第五人民医院住院治疗17天发生在鉴定之后,且除治疗左股骨颈陈旧性骨折外,还治疗了慢性支气管炎伴感染、冠状动脉粥样硬化性心脏病、腔隙性脑梗死等其他疾病，现邓承良未举证证明其在本次治疗中医治左股骨颈陈旧性骨折病症的费用超过了四川鑫正司法鉴定所所鉴定的续医费金额4800元，故一审法院对邓承良关于要求大观镇牟亭村卫生室2、唐祥治承担其个人负担部分医疗费用9585.84元的诉讼请求依法不予支持。故一审法院结合鉴定意见依法认定蔡某某的医疗费金额为4800元）；2.住院伙食补助费510元（蔡某某在宜宾市第五人民医院住院治疗17天,按照每天30元计算为30元／天×17天＝510元）；3.残疾赔偿金29340元（蔡某某系农村户口,居住在农村,应当按照农村人口标准计算残疾赔偿金,评定伤残等级时,蔡某某已年满75周岁,残疾赔偿金应当计算5年,残疾赔偿金的计算金额为14670元／年×5年×0.4＝29340元）;4.精神损害抚慰金20000元（50000元×0.4＝20000元）;5.护理费31800元（根据宜宾市第五人民医院诊疗小结记载“入院后，完善术前检查，择期于2019.10.22日在腰持联合麻醉下行左股骨颈陈旧性骨折，左侧人工股骨头置换术，术后转ＩＣＵ监护”，因此，蔡某某住院期间不需要另行安排人员护理，对于邓承良主张在宜宾市第五人民医院住院期间护理费，一审法院不予支持。虽然护理期限不属于可鉴定的范畴，但结合四川鑫正司法鉴定所作出川鑫正鉴［2019］临鉴字第0410号司法鉴定意见书的鉴定意见：蔡某某本次摔伤后，护理时限以18个月为宜（自本次摔伤受伤之日起）以及出院医嘱及建议“康复指导：出院后，逐步搀扶下功能锻炼”，在牟亭卫生室2及其医务人员唐祥治、唐吉乾未对蔡某某治愈康复的情况下，蔡某某客观上需要人护理。一审法院依法认定从蔡某某到牟亭卫生室2治疗之日起即从2019年2月26日起计算至蔡某某死亡之日即2020年1月13日，根据宜宾市第五人民医院医嘱，蔡某某在宜宾市第五人民医院住院期间从2019年10月18日至2019年10月20日有3天属重症监护，医疗费用已计算了护理费，不需要另外安排人护理，对于重症监护的3天应予扣除，计算护理费的天数为318天，一审法院酌情认定护理费按照100元／天的标准进行计算，经计算护理费的金额为100元／天×318天＝31800元）；6.交通费500元（酌情认定500元），以上合计86950元。邓承良主张由牟亭卫生室2、唐祥治退还牟亭卫生室2、唐祥治、唐吉乾为蔡某某治疗产生的已支付的治疗费合计11000元，其未提供票据予以证实，牟亭卫生室2、唐祥治对上述金额提出异议，认为邓承良仅支付了3917元。双方对已支付的治疗费金额存在争议，因邓承良已支付的蔡某某在牟亭卫生室2治疗产生的治疗费，不属于医疗过错产生的损失，因此，一审法院不作认定。对于邓承良的该项诉讼请求，一审法院依法不予支持。对于邓承良欠付的治疗费1800元，属于牟亭卫生室2、唐祥治未在承诺的期限内对蔡某某治疗愈合康复，属于医疗过错造成的损失，牟亭卫生室2虽然提出了抗辩，但未向一审法院提起反诉，一审法院在本案中不作处理。关于争议焦点三:一审法院认为,牟亭卫生室2系取得医疗执业许可证的法定的一级医疗机构，登记的性质为其他，并非个人，因此，牟亭卫生室2在法律上具有独立的诉讼主体资格。牟亭卫生室2的医务人员唐祥治、唐吉乾在诊疗活动过程中的医疗过错行为导致蔡某某损害后果的发生，属履行职务的行为，相应的法律后果依法应当由牟亭卫生室2承担。对于蔡某某七级伤残的损失86950元，由牟亭卫生室2承担20%的赔偿责任，赔偿金额为86950元×20%＝17390元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条、第六十一条第一款，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、大观镇牟亭村卫生室2于判决生效之日起十日内赔偿邓承良因蔡某某七级伤残产生的医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等损失合计17390元；二、驳回邓承良的其他诉讼请求。如果未按判决指定期间履行金钱给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2980元，减半收取计1490元，由邓承良负担1192元，由大观镇牟亭村卫生室2负担298元。 二审中，双方当事人未向本院提交新证据。 本院查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案二审争议焦点为：牟亭卫生室2及其医务人员唐吉乾、唐祥治对蔡某某的治疗行为是否存在过错？承担责任的主体如何认定？ 依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”本案法律事实发生民法典施行前，应适用当时的法律、司法解释的规定。 关于争议焦点，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，本案系蔡某某与大观镇牟亭村卫生室2在履行医疗服务合同过程中，因诊疗行为发生的纠纷，如大观镇牟亭村卫生室2、唐吉乾、唐祥治在诊疗、护理过程中存在医疗过错，且医疗方的过错与患者的死亡后果之间存在因果关系，则卫生室及医护人员要承担相应的赔偿责任。本案中，虽牟亭卫生室2具备《医疗机构执业许可证》，医护人员唐吉乾、唐祥治也具有合法的乡村医生资格，但患者蔡某某系老年重症病人，牟亭卫生室2在不具备相应医疗设备、诊疗服务水平的情况下，对蔡某某接收治疗，并在长达3个月的治疗后，患者伤情并未得到有效控制的情况下，亦未告知患者需转院治疗，致使患者伤情加剧，大观镇牟亭村卫生室2、唐吉乾、唐祥治在诊疗过程中存在过错，牟亭卫生室2的医务人员唐祥治、唐吉乾在诊疗活动过程中的医疗过错行为导致蔡某某损害后果的发生，属履行职务的行为，相应的法律后果依法应当由牟亭卫生室2承担，牟亭卫生室2应当对蔡某某的近亲属承担相应的侵权赔偿责任。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条第一款规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”因牟亭卫生室2、唐吉乾、唐祥治对蔡某某医疗的相关病历记录不完整、不充分，导致一审法院依法委托的四川鑫正司法鉴定“无法判断医疗行为是否存在过错，无法判断蔡某某死亡原因，也无法判断唐吉乾、唐祥治医疗行为与蔡某某损害后果之间是否有因果关系。”牟亭卫生室2、唐吉乾、唐祥治对此存在过错。经查明，四川鑫正司法鉴定所具备鉴定资质的鉴定机构，上诉人主张鉴定机构无鉴定资质与事实不符，本院不予采信。上诉人并未举证证明蔡某某自行委托申请的四川鑫正司法鉴定所作出的川鑫正鉴［2019］临鉴字第0410号司法鉴定意见存在鉴定人无鉴定资质、鉴定结论明显错误等不应采信的情形，一审法院参照四川鑫正司法鉴定所川鑫正鉴［2019］临鉴字第0410号司法鉴定意见书计算损害赔偿标准，并根据双方当事人过错情况，酌定大观镇牟亭村卫生室2承担责任比例为20%，其余80%由蔡某某自行承担并无不当。 综上所述，大观镇牟亭村卫生室2、唐祥治的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费280元，由大观镇牟亭村卫生室2、唐祥治负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  张 羽 审 判 员  王纯强 审 判 员  杨 艳 二〇二一年四月十二日 法官助理  罗劲松 书 记 员  黄 晔