北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终4806号上诉人（原审原告）：吴继曾，男，1938年7月7日出生，汉族，北京市西城区白纸坊街道办事处退休职员，住北京市西城区。委托诉讼代理人：吴继孟（吴继曾之弟），无业，住北京市西城区。委托诉讼代理人：申海伟，北京中昂律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京市健宫医院有限公司，住所地北京市西城区儒福里6号。法定代表人：成立兵，董事长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：王壬，男，北京市健宫医院有限公司医师。上诉人吴继曾因与被上诉人北京市健宫医院有限公司（下称健宫医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2019）京0102民初21908号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月17日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。吴继曾上诉请求：撤销一审判决，改判支持我的一审全部诉讼请求或将本案发回重审，本案一、二审诉讼费及鉴定费全部由健宫医院承担。事实和理由：一、一审判决违法。健宫医院拒绝提供我的电子版病历，依据《侵权责任法》应当承担我被伤害的全部过错责任。健宫医院在对我的诊疗过程中违反了《口腔诊疗常规》依法应当承担我被伤害的全部经济损失和法律责任。健宫医院的错误诊疗行为严重侵害了我的身体权、健康权。二、一审判决认定事实错误，诉讼程序违法。吴继曾向一审法院申请证据保全，封存两次关键电子病历，一审法院未采取任何相关必要措施。一审法院拒绝我提出再次鉴定的申请侵犯我的合法权利。三、一审判决证据不足，我的牙齿受到伤害却还要承担80%的责任，显失公平。四、一审承办人一换再换，违反法律和法理精神，造成最后的承办人不了解案情作出错误裁判。五、一审承办人代替双方当场摇号确定鉴定单位的法定程序，审判程序错误。六、健宫医院在为我治疗牙齿过程中，存在明确的诊断诊疗错误，存在错误的治疗措施，存在明确隐瞒本案关键出诊病历材料的行为，该行为违反我国相关法律规定，鉴定结论也明确记载了健宫医院存在多项违规操作和侵权行为。针对我在治疗前是否已经是牙齿齐龈残根，我提供的证据显示治疗前并非齐龈残根，健宫医院在一审中并未提交足够的有效证据证明存在齐龈残根情况，而是故意隐瞒出诊病历，应当承担全部责任。七、我在一审期间多次强调在接受健宫医院治疗之前，涉案的四颗牙齿是原生自然牙齿的，并非健宫医院所称齐龈残根，一审中我提交的多家医院的病历材料也足以证明。八、一审判决适用法律错误，举证责任应在健宫医院，否则其应承担相应赔偿责任。本案中根据双方举证质证及相关的司法认定可以确认，健宫医院存在《侵权责任法》第七章中的多项违法操作和侵权行为。九、我现在的牙齿残根和相应诊疗后果是健宫医院错误诊疗行为造成的，并非一审期间司法鉴定结论中说的主要是我自身造成的。十、一审期间我依法向法院申请做损害后果伤残鉴定，一审法院没有支持，造成一审判决时遗漏我的合法诉讼请求。十一、一审法院审理期间司法鉴定过程存在违法情况。吴继曾申请对其损害后果做司法鉴定，但是法院只对医疗损害行为及其因果关系参与程度鉴定。鉴定过程中有关人员违规操作，擅自伪造用于鉴定的病历，擅自造假了手写部分，门诊病历上增加了手写牙龈裂，其目的在于夸大我的原始病情，进而影响鉴定结论。一审审理中的司法鉴定中心不具备伤残等级鉴定资质，故法院对其鉴定结论不应采纳。十二、我在健宫医院首诊时候医生仅凭目测就说我颌关节有问题，没有用现代化仪器诊断就说明我牙齿问题，诊疗错误。健宫医院辩称，同意一审判决，不同意吴继曾的上诉请求。吴继曾的门诊病历由其自己保存，我院没有留存电子病历，吴继曾的牙齿残根是来我院治疗之前就有的，不是我院造成的损害后果。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。吴继曾向一审法院起诉请求：判令健宫医院赔偿医疗费3606.50元、口腔被假牙磨破多次治疗和挂号费用（2017年4月—2019年12月）500元、营养费（后续修复牙齿7个月）3500元、牙齿修复费69万元（上颌6颗、下颔2颗、制作牙冠1个，按修复牙齿每颗8.5万元、制作牙冠1万元计算）、牙齿损失费9万元（上颌5颗、下颔1颗，按每颗牙齿1.5万元计算）、精神损失费50000元、司法鉴定费15000元。一审法院认定事实：2017年4月1日，吴继曾为进行牙体修复到首都医科大学附属北京口腔医院治疗，检查显示：左上2、4、5、6、7、8牙齿，左下8牙齿，右上2、4、6、7、8牙齿，右下4、6、7、8牙齿缺失；……左下7牙齿、右上5牙齿、右下5牙齿松动Ⅱ度；X线片显示：左上1牙齿，左下1、3牙齿，右上1、3、5牙齿，右下3牙齿根管内有根充物，根充恰填；……左上1牙齿、左下1牙齿、右上1、3牙齿根充牙胶暴露；……右上1牙齿残根；诊断：1.左上1、3牙齿，左下1、3牙齿，右上1、3、5牙齿，右下3牙齿牙体缺损，2、上下颌牙列缺损；治疗计划：1.上颌牙列缺损修复（修复方案一：右上1、5牙齿姑息保留，左上1牙齿、右上1、3牙齿重新根管治疗后，左上1--3、右上1---5酌情固定桥修复，余缺牙活动义齿修复，告知患者该方案治疗费用高、时间长、远期效果无法估计。）（修复方案二：左上1、3牙齿，右上1、3、5牙齿截冠后根面充填，上颌覆盖义齿修复，告知患者因左上1牙齿、右上1牙齿颊侧牙槽骨突，修复后上唇美观欠佳，如想获得美观的修复效果，需将左上1牙齿、右上1牙齿拔除）。2.下颌牙齿缺损修复（建议右下5拔除后下颌活动义齿修复。）；处置：交代病情，告知患者治疗计划，治疗费用，治疗时间，患者要求姑息保留右下5牙齿，告知患者风险，患者知情，要求考虑后再定最终修复计划。2017年4月14日，吴继曾到健宫医院处要求制作牙冠。健宫医院首诊医生建议：先行制作、佩戴过渡性活动义齿，改善颌关节咬合，再行制作牙冠。吴继曾表示考虑。2017年4月17日，吴继曾到北京市第二医院就诊，要求镶牙；检查显示：12、14、16、17、22、24、26、27、43、44、46、47缺失，11、13、21、23残根，重度磨耗；治疗：建议1.咬合重建（临时修复）、2.13—23桩核固定桥修复、3.支架修复。2017年4月20日，吴继曾再次到健宫医院处就诊，同意医生治疗方案，先行制作过渡性活动义齿并取模。吴继曾表示在该次治疗过程中，医生对其上前4颗牙齿进行磨牙处理，将原生自然牙磨为平龈残根，导致此后无法进行牙冠制作。2017年5月19日后，健宫医院接诊医生继续为吴继曾制作活动义齿并进行佩戴；至2019年2月20日期间，因义齿佩戴不适，吴继曾多次到健宫医院处进行调试，未改善。2017年12月20日吴继曾到首都医科大学附属北京口腔医院要求进行上下颌缺失牙齿修复，查明病史：数月前曾于外院进行上颌可摘局部义齿修复1次，义齿佩戴不适，检查显示：右下5牙齿松动Ⅲ度，治疗计划：右下5牙齿外科拔除；后吴继曾于2018年5月17日在该院拔除上述牙齿。本案诉中，经吴继曾申请、摇号确定，法院委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心就健宫医院2017年4月14日至2019年2月20日期间对吴继曾牙齿的诊疗行为是否具有过错；如存在过错，该过错与吴继曾牙齿目前的损害后果之间是否存在因果关系及原因力进行鉴定。2020年3月19日鉴定单位出具鉴定意见书：鉴定意见为“北京市健宫医院在对吴继曾的治疗过程中存在过错，与其损害后果(右下5牙齿最终拔除）存在因果关系，建议原因力为轻微责任。”同时，分析说明认为：“被鉴定人吴继曾自身病情分析：吴继曾为高龄患者，2017年4月14日到北京市健宫医院就诊前，多次在北京口腔医院就诊。2014年1月18日就诊病历显示:左上3牙齿切端磨耗重，进行根管治疗。2015年11月24日病历显示：右上1牙齿重度磨耗。2016年2月17日行根管治疗时，根管内可见隐裂纹，医生建议拔除；3月14日牙冠折断行根面填充。2017年2月21日在北京德贝口腔医院所拍X片显示，上颌前牙无自然牙冠，断面基本与牙槽骨平齐，内有根充物，提示患者上前牙为残根。2017年4月17日北京市第二医院门诊病历中查体记录11、13、21、23残根重度磨损。以上就诊记录表明患者上颌牙齿于北京市健宫医院就诊前已为残根。2017年4月1日北京口腔医院病历记载右下5牙齿松动Ⅱ度建议拔除，表明其右下5牙齿基础疾病严重。对北京市健宫医院医疗行为的评价：1.对活动性义齿：《临床诊疗指南——口腔科分册》要求：局部活动义齿设计的基本要求是与患者口腔条件结合恰当，义齿的固位，支持和稳定性良好。吴继曾系高龄患者，自2012年7月起多次到北京口腔医院门诊检查牙齿情况，病历记载其患有慢性牙龈炎，口腔卫生状况一般。2017年4月1日门诊病历记载右下5牙齿松动Ⅱ度，建议拔除，患者要求姑息保留。医方在下口牙活动义齿修复时检查不充分，在了解到其右下5牙齿存在Ⅱ度松动的情况下仍把义齿固定在此牙上，致其最终拨除，诊疗行为不符合诊断治疗常规，存在过错。2.关于知情告知：患者到北京市健宫医院就诊的愿望是做烤瓷牙冠，医生建议是进行上半口活动义齿修复和种植牙修复。在医患双方对治疗方法未达到共识的情况下，医方未取得患方知情同意，亦未告知特殊治疗的风险和利弊，未提供替代治疗方案的选择，就对其实施了上半口活动义齿修复治疗，导致患者对治疗效果不知情、不满意。违反了《中华人民共和国侵权责任法》相关规定，诊疗行为存在过错。3.关于病历书写：医方在患者4月14日和4月20日两次关键的就诊中，没有病历记载，导致无法证实当时医院采取的治疗措施。诊疗行为不符合卫生部《十八项核心医疗制度》相关规定，存在过错。因果关系及参与度（原因力）：关于损害后果的因果关系程度评定属于司法鉴定领域的难题，有许多难以确定的复杂因素需要科学分析，如被鉴定人病情、相关疾病的诊疗常规、医方实施的诊疗方式等，对医方诊疗行为全面评判而做出的学理性判断，仅作为司法实践或调解过程中的参考依据。本案关于因果关系及参与度（原因力）的分析要关注以下情况：1.吴继曾为高龄患者，牙齿基础疾病较为严重。2.医方在对患者下口牙活动义齿修复时检查不充分，治疗方法不妥当。3.医方与患者沟通不充分，治疗上医患双方未达共识且未取得患者知情同意。4.医方无法提供完整诊疗病历，无法证实治疗措施。综上所述，医方对患方的诊疗过程中诊断检查不充分，治疗方法不妥当，未充分履行告知义务，无法提供完整诊疗病历，无法证实治疗措施，诊疗行为存在过错。医方以上过错，与被鉴定人的损害后果（右下5牙齿最终拔除）之间存在因果关系，建议原因力为轻微责任。”上述鉴定意见作出后，吴继曾对鉴定结论提出异议，认为鉴定意见中：对其上口5颗原生自然牙的治疗前状态认定错误、认定健宫医院无法提供完整病历错误、遗漏吴继曾在其他医院就诊证据错误，并提出书面质询；鉴定单位回函表示：“1、关于‘鉴定书牙齿照片认定错误’的问题。被鉴定人非医学专业人员，故其对影像光片的阅读存在一定的误解。患者2014年1月18日就诊记录显示：左上3牙齿切端磨损重，进行了根管治疗；2015年11月24日的病历显示：左上1牙齿、右上1牙齿重度磨耗，左上1牙齿松动Ⅱ度，于2016年2月17日行根管治疗时，根管内可见隐裂纹，当时医生建议拔除，此牙因牙冠折断于2016年3月14日就诊，病历记载左上1牙齿行根面充填。上述就诊记录表明其牙齿基础病严重，结合2016年10月28日北京京一医院X线光片所见，其左上1、3牙齿，右上1、3牙齿断根齐龈诊断明确。患者就诊的目的是制作上口牙齿的牙冠，而医方给患者做了过渡性义齿，因此与患者求医目的不一致，存在知情同意和沟通上的问题，其诊疗行为存在过错。2.关于医方无法提供完整的诊疗病历，无法证实诊疗措施的问题。2020年1月7日听证会过程中，双方当事人对下颌牙活动义齿修复过程中将义齿固定在存有基础疾病的右下5牙上的诊疗行为均认可。我中心在鉴定意见中已表明部分诊疗情况无法明确的情况下无法对诊疗行为进行评价，并对双方认可的明确的诊疗行为进行了评价。3.关于鉴定书应要求健宫医院提供证据问题。2020年1月7日听证会过程中，医方已表明相关门诊病历为手写病历，未留存电子档案，无法提供相关材料。对此我中心鉴定人告知：病历电子档保存为院方义务，对于无法提供病历导致的不利后果应由院方承担。院方对此表示理解。4.关于鉴定书遗漏被鉴定人在其他医院证据的事实问题。2020年3月19日我中心出具的鉴定意见书中对本案具有关键和重要意义的病历进行了摘录，不存在遗漏其他医院的证据的情况。……。”现吴继曾对鉴定程序及鉴定结论不予认可；健宫医院对鉴定的真实性、合法性予以认可，对鉴定结论不予认可，表示医院并未实行电子病历，病历由患者保存，不能以此认定健宫医院存在过错，同时亦表示不提质询。庭审中，就吴继曾在健宫医院处首诊、次诊时的上颌牙齿状态及医生治疗内容一节，吴继曾要求健宫医院出示电子病历，并表示其上述时间前后在健宫医院处就诊均有电子病历；健宫医院表示两次就诊均为手写病历，由吴继曾自行保存，无电子病历。吴继曾出示与首诊医生曹尚军、接诊医生王壬的录音记录，证明到健宫医院处进行的是牙冠制作，先行制作过渡性义齿的方案是健宫医院提供的，将吴继曾上前4颗牙磨为平龈残根后不能再行制作牙冠，但健宫医院继续制作；健宫医院对证据的真实性、合法性、关联性均不认可。吴继曾就主张的医疗费出示发票一张，金额为3606.50元，就主张的挂号费未能向法庭充分举证；健宫医院对票据的真实性予以认可，关联性不认可，认为根据鉴定结论健宫医院仅对吴继曾右下第5颗牙齿的损失存在过错，认可吴继曾因调整义齿治疗和花费挂号费共计123.50元。吴继曾就主张的鉴定费，出示鉴定费发票，金额为15000元。健宫医院出示首诊医生曹尚军和次诊医生王壬的职业资格证；吴继曾对曹尚军的执业资格证不予认可，认为需要到发证机关核实真实性，表示无需提供王壬的执业资格证。另，吴继曾申请对健宫医院造成其上前4颗牙齿磨为平龈残根的损伤进行伤残等级鉴定；健宫医院表示鉴定申请内容与健宫医院诊疗行为缺乏因果关系，不同意进行鉴定。上述事实，有照片、门诊病历、医疗费发票、司法鉴定意见书及质询回函、鉴定费票据、微信记录、治疗情况说明、就诊记录、医师执业资格证、双方当事人陈述等证据在案佐证。一审法院认为，根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，吴继曾认为健宫医院在对其诊疗过程中存在：1.未通过相关医疗设备检查草率认定吴继曾颌关节存在问题，诊断有误；2.2017年4月20日给吴继曾磨牙治疗时，没有告知磨牙程度，导致吴继曾上颌4颗原生自然牙被磨成平龈残根，治疗有误；3.接诊医生继续在吴继曾平龈残根上制作牙冠，治疗有误；4.未向吴继曾提供2017年4月两次就诊电子病历，阻碍证明诊疗内容，存在错误。并为证明健宫医院的上述过错，吴继曾申请进行司法鉴定。针对鉴定意见书，程序上：涉案鉴定的启动、进行合法，鉴定单位及鉴定人具备相应的鉴定资质，吴继曾虽对鉴定程序提出异议，但未能举证证明程序违法，法院对其抗辩意见不予采纳。内容上：鉴定人依据相关资料，在听取双方当事人陈述和专家意见后，经分析讨论作出的鉴定报告说理充分，可以作为本案认定事实的重要依据。结合鉴定意见和法院查明事实，吴继曾在健宫医院处进行牙冠制作前后，曾在多家医院口腔科进行检查和咨询，根据检查显示：其上颌11、13、21、23四颗牙齿已为断根齐龈状态、根管内有填充物、根充牙胶暴露；院方建议的治疗方案包括：上颌：酌情固定桥修复、余缺牙活动义齿修复，或覆盖义齿修复，或咬合重建、桩核固定桥修复；下颌：活动义齿修复。据此，吴继曾主张健宫医院医生认定其颌关节咬合存在问题错误、在治疗时将其原生自然牙磨成平龈残根，缺乏事实依据。但健宫医院在为吴继曾进行下颌牙活动义齿修复时，检查不充分，未能充分考虑义齿使用对吴继曾已为Ⅱ度松动的右下5牙齿所可能带来的损害，致使该牙最终拨除，存在一定过错；在与吴继曾就牙齿治疗方案的利弊、预后等方面，缺乏说明和沟通，不能就已尽到充分告知义务提供证据证明，存在一定过错，故鉴定单位在结合吴继曾自身牙齿状况的基础上，认定健宫医院诊断检查不详尽、治疗方法不妥当、告知义务不充分，诊疗行为存在过错，对吴继曾牙齿损害后果承担轻微责任的意见，法院予以采纳；法院确定健宫医院对吴继曾的合理损失承担20%的赔偿责任。就赔偿项目及金额的确定：医疗费部分，健宫医院对吴继曾牙齿的治疗是一个整体过程，现健宫医院在诊断检查、治疗方法及告知义务方面均存在瑕疵，故应对吴继曾在该院治疗的全部花费，按责任比例进行赔偿，而非仅针对损害结果承担赔偿责任；吴继曾在健宫医院处的牙齿治疗花费，可以提供票据的以票据金额为准，不能提供票据的以院方核实金额为准，经核算费用共计3730元，健宫医院应赔偿金额为746元。健宫医院的诊疗行为加剧了吴继曾牙齿的缺失，对其咀嚼能力造成进一步阻碍，给其带来一定精神痛苦，法院结合吴继曾年龄及健宫医院过错程度等因素，对吴继曾主张的精神损失酌情考虑，金额为2000元。吴继曾主张的后续牙齿治疗费、后续牙齿治疗营养费尚未实际发生、金额不能确定，故法院对其上述请求暂不予支持，吴继曾可在实际发生后另行处理。吴继曾主张的牙齿损失费，缺乏法律依据，法院不予支持。吴继曾主张的鉴定费，系合理、必要损失，于法有据，健宫医院应当按照责任比例进行分担，金额为3000元。吴继曾以健宫医院医生将其上前4颗牙齿磨为平龈残根为由，要求进行伤残等级鉴定的主张，因缺乏事实依据，法院不作准许。据此，一审法院判决：一、判决生效后十五日内，北京市健宫医院有限公司赔偿吴继曾医疗费746元、精神损害抚慰金2000元、鉴定费3000元；二、驳回吴继曾的其他诉讼请求。如果北京市健宫医院有限公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院查明的事实与一审基本一致。本院审理中，吴继曾坚持申请对健宫医院造成其上前4颗牙齿磨为平龈残根的损伤进行伤残等级鉴定。吴继曾要求另案解决其后续牙齿治疗费、后续牙齿治疗营养费。本院认为，根据我国侵权责任法的相关规定，侵权行为的构成需要具备以下四个要件，侵权人实施了违法行为、受害人存在损害后果、侵权人实施的违法行为与受害人的损害后果之间存在因果关系、侵权人负有过错。根据查明的事实，健宫医院在为吴继曾进行下颌牙活动义齿修复时，检查不充分，未能充分考虑义齿使用对吴继曾已为Ⅱ度松动的右下5牙齿所可能带来的损害，致使该牙最终拨除。健宫医院诊断检查不详尽、治疗方法不妥当、告知义务不充分，诊疗行为存在过错，原审法院确定健宫医院对吴继曾的合理损失承担20%的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。吴继曾要求另案解决其后续牙齿治疗费、后续牙齿治疗营养费，因吴继曾的实际损失尚未发生，其可待实际损失发生后另行解决。吴继曾上诉称健宫医院将其上前4颗牙齿磨为平龈残根的损伤并申请进行伤残鉴定。根据查明的事实，吴继曾在健宫医院处制作活动义齿前，首都医科大学附属北京口腔医院检查显示吴继曾上颌牙齿牙体缺损，北京市第二医院就诊检查显示吴继曾上颌11、13、21、23牙齿残根，重度磨耗，健宫医院的诊疗记录中亦没有为吴继曾上颌11、13、21、23牙齿进行磨牙的处置及收费记录，因此本院难以认定吴继曾前述牙体缺损系健宫医院的磨牙所致。吴继曾上前4颗牙齿牙体缺损与健宫医院诊疗行为没有直接因果关系，故对于吴继曾对上前4颗牙齿磨为平龈残根的损伤进行伤残等级鉴定的申请，本院不予准予。经本院查阅一审卷宗材料，一审法院确定鉴定单位的程序及审判程序合法，本院予以确认。根据《医疗机构病历管理规定》第十条规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。吴继曾保管门诊病历符合医疗常规，吴继曾上诉以健宫医院拒绝提供电子病历为由要求推定健宫医院承担全部过错责任，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，吴继曾的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3197元，由吴继曾负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 王军华审 判 员 白 松审 判 员 刘慧慧二〇二一年四月二十六日法官助理 张增彬书 记 员 刘梓晨