山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁14民终972号上诉人（原审原告）：吴艳芹，女，汉族，1971年7月7日出生，群众，小学，住平原县。委托诉讼代理人：纪斌，山东忆兴律师事务所律师。委托诉讼代理人：纪英博，山东忆兴律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司平原县支公司，住所地：平原县新华北路。负责人：杨文菊，该公司经理。委托诉讼代理人：孙延坤，山东指南针律师事务所律师。原审第三人：平原县鑫源糕点加工厂，住所地平原县恩城镇小褚庄76号。统一社会信用代码91371426L366457004。投资人：栗俊新，该厂投资人。委托诉讼代理人：刘小玲，该工厂员工。上诉人吴艳芹、中国人寿保险股份有限公司平原县支公司（以下简称人寿平原公司）因与原审第三人平原县鑫源糕点加工厂（以下简称鑫源糕点厂）人寿保险合同纠纷一案，不服山东省平原县人民法院（2020）鲁1426民初2328号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月12日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。上诉人吴艳芹上诉请求：一、请求上级人民法院依法改判(2020)鲁1426民初2328号民事判决书第一项为被上诉人承担上诉人伤残赔偿金等共计253974元。二、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、在被上诉人、第三人没有保险合同的情况下适用国寿绿洲团体意外伤害保险B型2013版错误。被上诉人找第三人入保时，只收取了保险费，并没有签订保险合同，第三人也不知道保险条款。在此情况下，无法确定产品类型，应按照利于被保险人的作法按被保险人的伤残等级全额赔付。二、上诉人是第三人的临时雇佣人员，应按人体损伤八级伤残标准赔偿上诉人的伤残赔偿金。三、一审法院调取的国寿绿洲团体意外伤害保险B型2013版保险条款是格式条款，其按给付比例给伤残保险金的条款无效。该条款第三人不知，对第三人及其被保险人无效。人寿平原公司辩称，就一审判决除去上诉人保险公司提起的上述事项之外，其余判项符合法律规定，符合双方约定的保险条款内容，请与支持，驳回上诉。第三人鑫源糕点厂述称：同意上诉人吴艳芹代理人的意见。当时入保险时确实是没有合同，只收了保费。上诉人人寿平原公司上诉请求：依法撤销（2020）鲁1426民初2328号民事判决书中对住院定额保险5000元的赔偿。事实与理由：2017年9月6日，上诉人吴艳芹发生意外伤害后多次住院治疗，吴艳芹在民事诉状中认可在2018年2月11日报销住院费用，报销医疗费31933.51元。证明双方因意外伤害住院定额保险已经结算，理赔已终结，上诉人已经没有理赔的义务。一审判定上诉人再支付住院定额保险金5000元，没有依据，应予撤销。庭审中补充上诉理由，根据双方签订的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险2013版条款第八条，保险金的申请与给付第五款发生伤害后给付保险金，请求的诉讼时效为两年，但本案的上诉人吴艳芹合同条款的约定。这个是今天的上诉理由。在一审审理时候也提起过。已超过了合同约定两年的时效规定。吴艳芹答辩称：一审法院判决书住院日定额保险金5000元正确。时效不能约定，吴艳芹受伤日是2017年9月6日，根据民法总则关于时效的规定，吴艳芹起诉日不超时效。另外人寿保险公司在上诉状中并没有对时效提起上诉，对其主张超过时效的意见二审不应对此进行审理。第三人鑫源糕点厂没有陈述意见。吴艳芹向一审法院起诉请求：1、依法判令被告支付原告药费、伤残赔偿金8万元（暂定）；2、诉讼费由被告承担；3、庭审时原告变更第一项诉讼请求为：判令被告向原告支付伤残赔偿金253974元、住院期间应给付的伙食费5000元（住院期间被告应支付的保险金）、鉴定费1200元，总计260174元。一审法院认定事实：原告提交住院收费票据，均加盖有医疗机构印章，法院对真实性依法予以确认；对原告提交的平原县第一人民医院住院病案、山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院住院病案、原告中国农业银行个人明细对账单德州德弘法医司法鉴定中心司法鉴定意见书、德州德弘法医司法鉴定中心收费票据，被告及第三人对真实性均无异议，法院依法予以认定；原告提交第三人负责人与被告工作人员刘磊的微信截图虽被告对真实性有异议，但该截图内容保单号与一审法院调取的被保险人吴艳芹保单信息一致，法院对真实性依法确认。对被告申请吴艳芹在德州恒信法医司法鉴定中心所作的鉴定意见书，及法院在被告处调取的国寿绿洲团体意外伤害保险B型2013版和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013）版保险条款、按保单号查询保单信息原、被告及第三人对真实性均无异议，一审法院对真实性依法予以认定。根据庭审当事人的陈述和以上确认的有效证据，本案认定事实如下：2017年8月30日第三人平原鑫源糕点厂为其工厂工人在被告处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），吴艳芹为被保险人之一。国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款约定：本合同最长保险期间一年；被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该事故导致伤残的，保险公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病残疾等级》（GB/T16180-2006）[国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布《中华人民共和国国家标准批准发布公告2006年第10号（总第97号）》]确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金；保险公司对每一被保险人给付的保险金额以被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本合同对被保险人的保险责任终止，条款还约定了其他事项。上述保险条款附表1工伤伤残程度与保险金给付比例表载明：一级伤残给付比例为100%、二级伤残给付比例为75%、三级伤残给付比例为50%、四级伤残给付比例为30%、五级伤残给付比例为20%、六级伤残给付比例为15%、七级伤残给付比例为10%、八级伤残给付比例为7%、九级伤残给付比例为5%、十级伤残给付比例为3%。该项保险保单信息载明保险金额为300000元。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款约定：本附加合同的投保范围与主合同相同；合同的保险期间为一年；附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构住院治疗，保险公司按照附加合同的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该保险人每次住院的给付日数以九十日为限。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次住院与本次住院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院；被保险人的住院日定额给付金额由投保人在投保时与保险公司协商确定并在保险单上载明；申请人向保险公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，条款还约定了其他事项。针对上述条款，投保人与保险公司约定保额为27000元。2017年9月6日原告在第三人处工作期间意外摔伤腰部，被送往平原县人民医院医治，经诊断为腰1椎体压缩性骨折并不完全性截瘫，住院16天。2018年6月29日原告再次在平原县人民医院住院治疗，入院诊断为腰1椎体骨折复位内固定术后，住院14天。2018年7月15日原告至山东大学齐鲁医院住院治疗，诊断为陈旧性腰椎骨折，住院17天。2019年5月29日原告再次入住山东大学齐鲁医院，主要诊断腰椎内固定装置障碍，住院3天，原告因腰椎治疗共计住院50天。2020年8月24日原告向一审法院提出鉴定申请，经一审法院委托德州德弘法医司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定结论为：被鉴定人胸12椎体压缩性骨折，压缩程度达到1/3以上，腰1椎体爆裂骨折并椎管内骨性占位，构成人体损伤八级伤残。原告因鉴定花费鉴定费1200元。被告对鉴定报告存有异议，认为原告依据人体损伤致残程度分级与合同约定不符，应依据原告参保的保险条款约定的按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病残疾等级》（GB/T16180-2006）确定伤残程度，并申请重新鉴定，经一审法院委托，德州恒信法医司法鉴定中心作出恒信鉴定中心[2020]临鉴字第666号鉴定意见书，鉴定结论为：参照中华人民共和国国家标准GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病伤残等级》规定，被鉴定人吴艳芹所受伤评定为七级伤残。被告因此花鉴定费1300元。一审法院认为，原告与第三人签订的是以其工厂工人为被保险人人的商业性团体意外伤害保险和附加意外住院定额给付团体医疗保险。商业保险关系是由当事人自愿缔结的合同关系，投保人根据合同约定向保险公司支付保险费，保险公司根据合同的约定对可能发生的事故所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，双方均应按照保险条款履行各自义务。本案中，被保险人吴艳芹在保险期间意外受伤住院50日，并造成伤残，被告理应按照保险合同的约定，履行赔偿保险金的义务。关于原告主张赔偿伤残参照标准及数额问题，因被告及第三人对一审法院依保单号查询调取的保单信息及保险条款真实性无异议，法院依法予以认定，保险条款中对出现意外导致伤残的，鉴定所依据的标准及按照伤残等级支付赔偿比例的标准作出了明确约定，该约定并非免责条款亦符合商业性条款规则，不违反法律规定，被告及第三人亦未能提交对其有利的保险合同条款对其主张加以证明，且该保险合同已经生效，故双方应共同遵循，故原告伤残等级鉴定标准应依据参照约定，即《劳动能力鉴定职工工伤与职业病伤残等级》所的得出的鉴定结论为依据。德州恒信法医司法鉴定所依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病伤残等级》作出的鉴定意见客观、公正，法院依法应予采信，参照该鉴定意见原告所受伤情为七级伤残，结合工伤伤残程度与保险金给付比例表中载明的赔付比例，七级伤残应赔付保额300000元的10%，被告依法应赔偿原告伤残赔偿金30000元，故对原告及第三人以上述约定系免责条款，其约定按比例支付的条款不产生效力的主张，一审法院依法不予采纳。关于原告主张住院期间应给付的住院保险金5000元问题，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）约定住院日给付定额保险金，住院日数上限为180日，最高给付额为27000元，即每日住院给付定额保险金为150元，原告住院天数共计50日，依据上述标准，被告应赔付原告住院定额保险金应为7500元，现原告主张5000元，是其对自己民事权利的处分，且不违反法律规定，一审法院依法予以支持。关于被告主张诉讼时效期间应为二年，原告起诉已超出诉讼时效的主张，《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条规定，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。当事人对诉讼时效不可约定。本案中，原告于2017年6月9日受伤后至被告主张二年诉讼时效2019年6月9日，在此期间《民法总则》实行，根据新法溯及既往原则，本案的诉讼时效应为三年，故关于被告超出诉讼时效的主张，法院依法不予支持。关于德州德弘法医司法鉴定结论及鉴定费用的负担问题，原告因鉴定在德州德弘法医司法鉴定中心花费鉴定费1200元，因该鉴定原告未能依据双方保险合同约定的保险条款所确定的参照依据标准要求进行鉴定，被告既未共同参加鉴定亦未向鉴定部门提示应参照鉴定的依据，双方均负有过错，故对德州德弘法医司法鉴定中心作出的鉴定结论一审法院依法不予认定，对所花费鉴定费1200元，由原、被告各负担600元；对被告重新申请鉴定，在德州恒信法医司法鉴定所花费鉴定费1300元，系被告申请所产生，依法应由被告负担。综上，原告人寿保险平原县支公司依法应赔偿吴艳芹伤残赔偿金30000元、住院日定额保险金5000元，共计35,000元，原告的其他诉讼请求缺乏有效证据支持，一审法院依法不予支持；鉴定费2500元，由原告负担600元，由被告负担1900元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司平原县支公司于本判决生效后五日内赔偿原告吴艳芹伤残赔偿金、住院日定额保险金共计35000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司平原县支公司于本判决生效后五日内向原告吴艳芹支付鉴定费600元；三、驳回原告吴艳芹的其它诉讼请求。案件受理费5202元，减半收取计2601元，由原告吴艳芹负担2256元，由被告中国人寿保险股份有限公司平原县支公司负担345元。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：人寿平原公司主张有书面保险合同并将保险合同以及保险条款都已经交付鑫源糕点厂。对此鑫源糕点厂和吴艳芹不予认可，鑫源糕点厂主张保险人员只收了保费，并没有开具收据和给付保险合同以及保险条款。就本案的保险条款也是原审法院从人寿平原公司调取的，法院并没有调取到保险合同。人寿平原公司也没有提交证据，证明已将保险合同及保险条款交付鑫源糕点厂。因此人寿平原公司主张已将保险合同及保险条款已经向当事人明示的理由，缺乏证据支持，不予采信。本院查明的其他事实与一审法院查明事实一致。本院认为，根据双方的上诉请求和理由以及答辩意见。本案的争议焦点是：一、人寿平原公司应支付吴艳芹赔偿数额是多少？二、应否对吴艳芹住院的定额保险5000元予以扣除？关于第一个焦点，人寿平原公司虽然主张双方签订有书面的保险合同，保险条款也已向鑫源糕点厂送达，但鑫源糕点厂不予认可，人寿平原公司也没有提交证据予以证明已将合同、保单以及条款交付给鑫源糕点厂。在吴艳芹受伤以后，吴艳芹向人寿平原公司申请赔付医药费，人寿平原公司予以赔付。根据双方的实际履行情况，应认定双方存在保险合同关系。人寿平原公司没有证据证明已将保单和保险条款交付给鑫源糕点厂并履行了说明义务，鑫源糕点厂也不认可收到保险合同和保险条款，应认定为人寿平原公司没有将保险条款交付给鑫源糕点厂并就有关保险条款履行了说明义务。并且，工伤伤残程度与保险金给付比例表均系人寿平原公司为订立合同而事先拟定的格式条款。最高人民法院《关于适用若干问题》解释（二）第九条，“保险人提供格式合同文本中的责任免除条款、免赔条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款的规定，免除保险人责任的条款”。因此，国寿绿洲团体意外伤害保险B型2013版和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013）版保险条款约定的赔偿比例，对鑫源糕点厂和吴艳芹不产生效力。人寿平原公司依据合同约定以工伤鉴定标准鉴定伤残等级，经鉴定吴艳芹为伤残七级（人身损害赔偿鉴定标准鉴定伤残等级，吴艳芹是八级伤残）。吴艳芹在一审庭审中主张伤残补偿金为63700元。该数额不超过合同约定最高赔偿限额，人寿平原公司应予以赔偿。原审法院在没有证据证明保险条款已经送达被保险人和鑫源糕点厂情况下，采用保险条款所确定的比例赔偿不妥，本院予以纠正。人寿平原公司补充的上诉理由，认为合同约定诉讼时效是两年，本案超过诉讼时效。诉讼时效是法律规定的当事人行使权力的期间，法律没有授权当事人可以约定诉讼时效。鑫源糕点厂为员工投保时间是2017年8月30日，吴艳芹受伤时间是2017年9月6日。《中华人民共和国民法总则》生效时间为2017年10月1日，《中华人民共和国民法总则》规定的诉讼时效期间是三年。吴艳芹提起本案诉讼的时间为2020年8月24日，并没有超过法律规定的诉讼时效期间，人寿平原公司该项上诉理由没有法律依据，不予采纳。关于第二个焦点问题，原审法院从人寿平原公司调取的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）的保险条款，约定有住院日给付定额保险金。因此，原审法院支持吴艳芹请求支付5000元的住院定额保险金，并无不当。人寿平原公司主张不应支付5000元的住院定额保险金上诉请求，没有合同依据，本院不予支持。吴艳芹上诉请求部分有理，本院予以支持。综上所述，上诉人吴艳芹上诉请求部分成立，予以支持。人寿平原公司的上诉请求不成立，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院《关于适用若干问题的解释》（二）第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持山东省平原县人民法院（2020）鲁1426民初2328号民事判决第二项，即“被告中国人寿保险股份有限公司平原县支公司于本判决生效后五日内向原告吴艳芹支付鉴定费600元”；二、撤销山东省平原县人民法院（2020）鲁1426民初2328号民事判决第三项，即“驳回原告吴艳芹的其它诉讼请求。”；三、变更山东省平原县人民法院（2020）鲁1426民初2328号民事判决第一项为中国人寿保险股份有限公司平原县支公司于本判决生效后五日内赔偿吴艳芹伤残赔偿金、住院日定额保险金共计68700元；四、驳回吴艳芹的其它诉讼请求。一审案件受理费2601元，由吴艳芹负担1601元，由中国人寿保险股份有限公司平原县支公司负担1000元；二审案件受理费5203元，由吴艳芹负担3000元，中国人寿保险股份有限公司平原县支公司负担2203元。本判决为终审判决。审判长  高振平审判员  李玉鹏审判员  赵立英二〇二一年四月一日法官助理马潇书记员李凡洁