湖南省怀化市中级人民法院行 政 判 决 书（2021）湘12行终68号上诉人（原审被告）洪江市医疗保障局，地址：洪江市黔城镇雪峰大道市人社局培训楼三楼。法定代表人杨承林，局长。委托代理人曹莉，该局工作人员。委托代理人钦新华，洪江市司法局工作人员。被上诉人（原审原告）佘湘怡，男，1949年10月18日出生，汉族，住湖南省怀化市鹤城区。委托代理人佘健，湖南银联律师事务所律师。委托代理人张松柏，湖南银联律师事务所律师。上诉人洪江市医疗保障局与被上诉人佘湘怡基本医疗保险基金先行支付一案，不服怀化铁路运输法院（2020）湘8603行初363号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理。现已审理终结。原审法院经审理查明，原告参加了洪江市城镇职工基本医疗保险。2019年11月12日，原告被案外人杨英驾驶的电动车撞伤，经怀化市××队××队事故责任认定，杨英对该起交通事故负全责。2019年11月12日至2019年12月21日期间，原告在湖南医药学院第一附属医院住院治疗。2019年11月22日，原告向被告申请先行支付基本医疗保险待遇。2019年11月27日，被告作出《关于佘湘怡申请基本医疗保险基金先行支付的回复》，不予先行支付。原告不服向该院提起行政诉讼，因被告在诉讼过程中自行撤销了该回复，该院于2020年5月29日作出（2020）湘8603行初12号行政判决，确认该回复违法，责令被告重新作出行政行为。2020年7月20日，被告作出洪医保发〔2020〕12号《关于不予先行支付医疗费用的决定》，认为原告申请先行支付医疗费用不符合《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款的规定，决定不予先行支付佘湘怡医疗费用。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款的规定，洪江市医疗保障局负责本行政区域的医疗保险管理工作，是本案的适格被告。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。换言之，只要第三人不支付医疗费用，当事人向医疗保险管理部门申请先行支付的，应当由基本医疗保险基金先行支付。本案中，被告在不予先行支付医疗费用的决定中认为，原告应当先适用民事法律关系对杨英进行追偿，待民事追偿程序受阻或无果，直接影响到救治结算时，才能适用医疗保险基金先行支付。被告的上述理由并不是法定不予先行支付的情形，其主张没有相关法律法规和规范性文件依据。被告于2020年7月20日作出的洪医保发〔2020〕12号《关于不予先行支付医疗费用的决定》，主要证据不足，适用法律、法规错误，依法应予撤销。上诉人洪江市医疗保障局上诉称：一、一审法院对事实认定错误。被上诉人被案外人杨英驾驶的电动车撞伤，经怀化市××队××队事故认定，杨英对该起交通事故负全责。2019年11月19日，被上诉人和杨英在怀化市××队××队主持下达成赔付协议，约定杨英负责被上诉人因本次交通事故受伤治疗期间与本次事故相关的合理医药费损失。被上诉人也自认在杨英向其支付8000元医疗费后，未再向杨英追偿剩余的医疗费用。由此可见，本案第三人明确，且第三人并没有不支付被上诉人医疗费的情形出现，尤其是被上诉人没有履行向侵权人杨英追偿医疗费的义务。一审法院认为第三人不支付被上诉人的医疗费用系事实认定错误。二、一审法院对法律的理解、适用错误。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条“前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况”。均未明确第三人未支付的认定标准和证明主体，湖南省也未制定相应的认定标准。但在第三人未支付的认定标准和证明主体的实际操作中，各地均将认定标准定为人民法院或公权力机关，证明主体为参保人员或家属。并且应提供公安或司法部门出具的“第三人不支付或者无法确定第三人”的书面证明材料。由此可见，一审法院认为“只要第三人不支付医疗费用，当事人向医疗保险管理部门申请先行支付的，应当由基本医疗保险基金先行支付”是对法律的理解和适用错误。三、上诉人作出的洪医保发［2020］12号《关于不予先行支付医疗费用的决定》证据确凿，适用法律、法规准确，程序合法，处置适当。2019年11月12日，被上诉人被案外人杨英驾驶的电动车撞伤，经怀化市××队××队事故认定，杨英对该起交通事故负全责。2019年11月12日至2019年12月21日期间，被上诉人在湖南医药学院第一附属医院住院治疗。2019年11月19日被上诉人和杨英在怀化市××队××队主持下达成赔付协议，约定杨英负责被上诉人因本次交通事故受伤治疗期间与本次事故相关的合理医疗费损失。被上诉人也自认杨英已经向其支付8000元医疗费。2019年11月25日被上诉人向上诉人申请先行支付基本医疗保险待遇。由于被上诉人仍在住院治疗过程中，其申请不符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款“在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付”之规定，且上诉人在与第三人杨英达成赔付协议，第三人杨英也支付了部分医疗费的前提下，并未提供由人民法院或公权力机关出具的第三人不支付医疗费用的证据。故一审法院认定事实和适用法律错误，上诉人作出的洪医保发{2020}12号《关于不予先行支付医疗费用的决定》证据确凿，适用法律。法规准确，程序合法，处置适当。恳请二审法院依法查明，并支持上诉人的上诉请求。被上诉人佘湘怡委托代理人佘健当庭辩称：1、被上诉人佘湘怡为洪江市职业中专学校退休职工，其在职期间依法向国家缴纳各项社保费用，履行了社保缴费义务，故其作为退休职工依法享有国家规定的各项社会保障权益；2、本案被上诉人佘湘怡因交通事故所受的人身损害是客观存在的，相关的损害证据已在一审时依法向怀化铁路运输法院提交，故本次开庭不做重复；3、上诉人洪江市医保局因被上诉人未向第三人提起民事诉讼为由作出不予先行支付的行政决定，没有法律依据，《国家社会保险法》第30条第二款明确规定“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付由医疗保险基金先行支付……”根据该条法律规定得知，是否向第三方侵权人提起民事诉讼不是上诉人予以先行支付的法定条件，根据本案一审查明的事实得知被上诉人合计花费医疗费用6.3万余元，而实际侵权第三人仅支付8000余元，被上诉人尚有5.5万余元医药费用的合法权益未得到保障，而且，被上诉人是否向第三人提起民事诉讼或者向本案上诉人申请先行支付是国家法律赋予被上诉人民事及行政救济的两种不同途径，被上诉人有权从实际情况出发选择一项对自己最有利的维权途径。因此上诉人以被上诉人未向第三人提起民事诉讼为由作出的不予支付行政决定没有法律依据。综上，被上诉人请求二审法院全面审核本案证据，查明案件事实，依法驳回上诉人的上诉请求，维护被上诉人的合法权利。当事人在一审中提交的证据均已随案移送。经审查，一审质证并采信的证据，可以作为认定本案相关事实的依据。二审中，当事人均未提交新的证据。本院经审理查明对一审判决认定的事实予以确认。另查明，2019年11月19日，杨英与佘湘怡就2019年11月12日发生的交通事故达成交通事故赔付书，约定由杨英负责佘湘怡因本次交通事故受伤治疗期间与本次事故相关的合理医疗费用损失。尔后，杨英赔付佘湘怡8000元。2019年12月8日，杨英出具因其家庭困难，无力承担佘湘怡全部住院医疗费用的情况说明。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由“第三人”支付的医疗费用，“第三人”不支付或者无法确定“第三人”的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和“第三人”不支付医疗费用或者无法确定“第三人”的情况。”上述规定体现“以人为本”的立法理念，明确医疗保险基金先行支付的义务，以确保参保人员得到及时救治。同时也明确医疗保险基金先行支付的条件为“第三人”不支付医疗费用或者无法确定。换言之，当事人向医疗保险管理部门申请先行支付的，应当提供“第三人”不支付医疗费用或者无法确定的证据。仅从字面上看只要“第三人”行为上不履行支医疗费用的义务，就可以认定“不支付”成立。但是，对于“第三人”不支付可能存在两种情况，一种是“第三人”有支付能力而主观上不愿支付，另一种是客观上确无能力支付。若“第三人”确无支付能力，判决由医疗保险基金先行支付符合社会保险的立法本意，也符合“以人为本”的立法理念，若“第三人”有支付能力而拒绝支付，却不加限制地判决疗保险基金先行支付，实质就是将本应由“第三人”承担的风险转嫁给国家医疗保险基金承担，将可能成为应承担责任的“第三人”逃避责任、转嫁风险的平台，明显损害了社会公共利益，有失社会公平正义，也不符合人类社会千百年传承下来诚实守信的道德传统，更不利于培育和践行我国社会主义核心价值观。同时，我国的基本医疗保险不同于社会商业保险，不以营利为目的，主旨在于保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等特殊情况下依法从国家和社会获得帮助。当前社会医疗保险在扩大保障覆盖面的同时，只能提供与社会主义初级阶段经济发展水平相适应的救济与帮助。因此，在能够确定“第三人”责任、又无充足证据证明“第三人”不支付、受害人也可能得到“第三人”赔偿的情况下，如果仍要先行使用有限社会保险基金，必然导致宝贵社会资源流失，这样既不符合社会保险的本意，也不利于有限性的国家资源的合理使用与安全。故应当对法律规定的“第三人不支付”的情形加以必要限制、审查，如果不限制、审查，势必损害国家和社会公共利益及社会公平正义。而本案杨英致伤佘湘怡主体明确，有权部门也确定了佘湘怡的医疗费用由杨英负全责。杨英又己支付医疗费用8000元。现佘湘怡仅以杨英本人表示其无力支付而申请医疗保险基金先行支付，若医疗保险部门对杨英的行为是否构成上述法律规定“不支付”的情形不加以限制与审查，迳行决定以医疗保险基金先行支付，明显有失社会公允和违反诚实信用原则。故上诉人按《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款“第三人不支付”的规定在履行先行支付职责时，确定“即使第三人不予支付医疗费用，也应由人民法院出具证明第三人不予支付医疗费用的相关法律文书”的前提，符合通常惯例和社会普遍认知，现被上诉人申请上诉人先行支付治伤医疗费用不符法律、法规规定先行支付的情形。但被上诉人在依法完善足以认定杨英确不支付的相关证据后，仍然可以依法再行主张上诉人先行支付。综上，上诉人作出的洪医保发［2020］12号《关于不予先行支付医疗费用的决定》并无不当，依法应予支持。上诉人上诉理由成立，应予支持。一审判决认定事实清楚，但适用法律、法规错误，处理不当，应予撤销。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第八十六条、第八十九条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销怀化铁路运输法院（2020）湘8603行初363号行政判决；二、驳回佘湘怡的诉讼请求。一、二审案件受理费100元，由佘湘怡负担。本判决为终审判决。审判长 谌 蔚审判员 肖尊启审判员 李容容二〇二一年四月七日法官助理刘俊卿书记员贺红附：本判决相关法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。第八十六条人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，也可以不开庭审理。第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；