河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2021）豫10民终913号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地：许昌市前进路东段金石东方明珠华庭公寓综合楼1幢。负责人：郭军，系该公司总经理。委托诉讼代理人：张学会，男，1973年10月15日出生，汉族，住河南省许昌市魏都区，系公司员工。委托诉讼代理人：郁龙，河南度邦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张全中，男，1953年10月22日出生，汉族，住许昌县建安区。委托诉讼代理人：王庆贤，许昌市建安区法信法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司因与被上诉人张全中人身保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市建安区人民法院（2021）豫1003民初13号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人张学会、郁龙、被上诉人张全中的委托诉讼代理人王庆贤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司上诉请求：1、依法改判上诉人不承担给付保险金的赔偿责任；2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：上诉人与被上诉人之间的保险合同是依据《保险法》第十一条、十二条规定订立的商业保险合同，双方的权利义务在合同中有明确约定。保险合同是在双方自愿基础上真实意思的表示。本案中投保人于2014年12月18日购买公司××保险A款》保险。2020年11月，原告因“直肠恶性肿瘤”在许昌市中心医院住院治疗后向公司申请理赔。调查人员经调查核实，原告曾于2013年1月、2月连续4次因“结肠癌”分别在许昌市中心医院、许昌县人民医院住院治疗后给予拒赔，××投保，××是相同的，被保险人以不健康的身体冒充健康的身体，主观恶意较强，违反保险合同的射幸性。且被保险人主观恶性较大，扰乱了保险市场的正常秩序，保险人以《保险法》十六条规定，拒绝赔付是符合法律规定的。一、一审法院适用法律错误。1、一审法院以合同已超过两年为由认定应当承担保险责任，对于《保险法》第十六规定，如果超过两年就赔付，可能导致出现投保时不尽如实告知义务，再拖延至合同成立两年后请求理赔获取不当利益的情形，无疑有害保险市场秩序，损害保险最大诚信原则。《保险法》第十六条最后一款明确规定，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故，对于不管是否超过两年，要遵循保险合同的约定，对于保险责任的约定，合同明确约定初次诊断，且进行了醒目的提示，被保险人并非初次诊断，故一审法院适用法律错误。2、本案中对于条款约定，合同明确约定被确诊初次发生，不存在任何两种以上解释，系常人能够理解的，一审法院以当事人有两种以上解释就认定使用《保险法》第三十条的规定作出有益于投保人的解释，故一审法院适用法律错误。3、上诉人对健康告知的约定，在保险合同中以黑体字的方式作出醒目标示，足以引起投保人和被保险人的注意。能够证明保险人已履行了提示义务。被上诉人也在投保风险提示书和个人投保单中亲笔签名确认，了解了保险产品的性质、风险以及保险利益的不确定性，因此上诉人已经进行了详细的说明告知义务并且在一审中已经举证予以证明。根据谁主张谁举证原则，原告说我司未尽明确提示说明义务，应当提供我司未说明提示的证据，并非原告的一面之词（原告投保时，对投保单“第六部分声明与授权”予以认可，对其中的第2项“业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容，特别是免除和限制你公司保险责任的条款作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款，包括责任免除。对此，“本人无异议并同意遵守”进行了确认，并亲笔签署了合同，按期如数支付了保险费）。表明原告在投保时已认真阅读并理解了保险条款，同意了保险条款的所有内容，包括免除和限制保险公司保险责任的条款。原告反悔说保险公司未尽到明确提示说明义务，是没有任何依据的。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条、第十三条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了《保险法》第十七条第二款规定的提示义务。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。根据上述司法解释的规定，结合本案实际情况，上诉人已经履行了《保险法》规定的明确说明义务和提示义务，请人民法院依法予以认定。二、类似的案件目前正在突发，一审法院总以未尽到明确提示说明、未做体检等各种在保险行业内不成立的理由来认定保险人承担保险责任，看似有利于弱者的，维护了社会稳定，××后赶紧购买保险，丧失诚信底线，向法院起诉，要求理赔金，扰乱了保险市场正常经营秩序，造成更多的社会不稳定因素。综上所述，一审法院认定事实和法律适用上均有错误，请求二审法院在查明事实的基础上，依法改判。张全中辩称：一审判决适用法律正确，不存在错误问题，请求二审驳回上诉人的上诉请求，维持原判。张全中向一审法院起诉请求：1、判令被告依据人身保险合同的约定赔付原告保险金共计100000元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2014年12月18日，原告张全中以本人为被保险人在被告保险公司投保“银发安康恶性肿瘤疾病保险A款”保险，保险期间自2015年1月1日零时起至2024年12月31日二十四时止，投保份数为2份，基本保险金额为50000元／份×2份=100000元。××保险A款条款》1.3条，“投保年龄：指您投保时被保险人的年龄，本合同接受的投保年龄范围为50周岁至75周岁。保险期间为5年的，最高续保年龄可延至95周岁；保险期间为10年的。最高续保年龄可延至80周岁。”××保险A款条款》2.4条，“保险责任：在本合同保险期间内，且保险合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任。恶性肿瘤关爱保险金：……若被保险人在本保险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤之外的其他恶性肿瘤，我们按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。”××保险A款条款》7.2条，“我们合同解除权的限制：本保险条款‘7.1明确说明与如实告知’规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”庭审过程中，被告保险公司陈述本案争议保单系通过保险公司业务员平板电脑在投保系统中操作投保，相关个人情况、告知事项等均通过电脑系统进行填写、勾选、告知等。本案争议保险截止庭审时仍然有效。2020年11月3日至2020年11月18日，原告在许昌市中心医院住院治疗，被诊断为：1、直肠腺癌PT3N0M0；2、结肠多发息肉。本次住院治疗后，原告向被告保险公司报案申请理赔，经保险公司调查发现：原告于2012年12月6日至2012年12月26日在许昌市中心医院住院治疗，出院诊断为：1、降结肠中分化腺癌T2N0M0；2、胰十二指肠切除术后。原告于2013年1月12日至2013年1月19日在许昌市中心医院住院治疗，出院诊断为：1、降结肠中分化腺癌术后；2、十二指肠低分化腺癌术后。原告于2013年1月27日至2013年2月5日在许昌市中心医院住院治疗，出院诊断为：降结肠中分化腺癌术后。原告于2013年2月15日至2013年2月22日在许昌市中心医院住院治疗，出院诊断为：1、结肠癌根治术后；2、十二指肠癌术后；3、肺部感染。保险公司根据上述调查情况，于2020年12月3日出具《理赔决定通知书》，该通知书载明的处理结果为不承担保险金给付责任，理赔决定依据为不符合保险合同约定的重疾责任的给付条件，保单效力为保险合同继续有效。一审法院认为，依法成立的合同，受法律保护。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，原、被告对原告投保情况及双方提交病历中显示的患病治疗情况均无异议。原告主张被告保险公司应当按照合同约定支付保险金。被告保险公司主张，原告在投保前患病，投保时未如实告知且投保前已经确诊发生过恶性肿瘤，不符合保险合同约定的“被保险人在本保险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤之外的其他恶性肿瘤”，故被告不应承担保险责任。对于原被告的上述主张，法院分析认定如下：关于原告是否属于未履行如实告知义务的问题。经审理查明，原告自2012年12月6日至2013年2月22日先后四次因降结肠中分化腺癌T2N0M0、十二指肠低分化腺癌在许昌市中心医院住院治疗。而本案保险投保单中的“健康告知事项”中“最近五年是否曾在或正在……B、接受诊疗、手术、住院治疗？”“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗”等全部健康告知事项均显示选择为“否”。虽然原告辩称2012年、2013年间其住院治疗期间家人向其隐瞒病情，原告对于在此期间的患病具体情况不知情，但原告并未提供证据予以证实。依据现有证据能够证实投保单中健康告知事项的选择与事实不符，应认定为原告在投保时未履行如实告知义务。关于本案保险合同的效力问题。一、根据本案审理情况能够认定原告在投保时未履行如实告知义务，但自被告于2014年12月18日出具首期保费发票及个人人身保险单起至原告2020年11月3日住院已经近六年时间。《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”同时，本案合同中也对如实告知义务及相对应的合同解除权进行了约定，但被告保险公司并未在法定和约定的期限内行使解除权。二、就人身保险合同而言，被保险人年龄越大风险相对越高，××保险A款”针对的被保险人投保年龄为50周岁至75周岁的中老年人，本已具有相对较高的风险性，而本案原告在投保时已经年满61周岁，被告更应当尽到审慎注意义务。保险合同是一种射幸合同，是否同意承保决定权完全在被告。保险人向投保人或被保险人核实被保险人的相关情况是保险人在与投保人订立保险合同时的权利，同时本案保险合同《个人人身投保单中》第七部分声明与授权中“3、本人授权中国太保（指中国太平洋保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的子公司）可以从相关单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取与本人相关的材料和证明”。本案中，××或表征，××或表征原告所选项均为否，××或表征足以影响被告决定是否同意承保的，被告在决定为原告承保前，可以通过查阅、复印与原告健康情况有关的体检报告、诊断证明、病历等资料或者要求原告进行健康检查以排除原告有不符合被告承保条件的情况，被告未尽审慎注意义务而直接与原告签订保险合同，也未在保险法第十六条规定赋予保险人两年核查时间内对投保人告知的被保险人的情况进行核查并行使合同解除权。综上，虽然投保人未如实告知被保险人曾因患病住院治疗的事实，但根据《中华人民共和国保险法》的相关规定及保险合同约定，保险人怠于行使自身权利，丧失了法律赋予及合同约定的相应权利，被告保险公司应当按照保险合同全面履行自己的合同义务。关于被告是否应当支付原告恶性肿瘤关爱保险金的问题。法院认为，原告于2020年11月3日至2020年11月18日在许昌市中心医院住院治疗，被诊断为：1、直肠腺癌PT3N0M0；2、结肠多发息肉。该次治疗所确诊病症“直肠腺癌PT3N0M0”属于保险合同约定的“恶性肿瘤”，且该次住院确诊时间发生在保险期间内，被告保险公司应当按照本案合同基本保险金额给付恶性肿瘤关爱保险金100000元（50000元／份×2份）。关于被告保险公司辩称，原告在投保前已经患癌，原告2020年患病住院不属于保险合同约定“被保险人在本保险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤之外的其他恶性肿瘤”的保险事故，保险公司不应承担保险责任。法院认为，一、本案中，原告2012年12月6日至2013年2月22日先后四次因“降结肠中分化腺癌T2N0M0”、“十二指肠低分化腺癌”住院治疗。2020年11月3日至2020年11月18日，原告在许昌市中心医院住院治疗，被诊断为：1、直肠腺癌PT3N0M0；2、结肠多发息肉。从原被告提供的病历记载看出，原告2020年住院治疗确认的病症与原告2012、2013年间住院治疗确认的病症，发病部位不同、症状不同，且时间间隔七年以上，被告提供的现有证据不足以证实二者之间有直接联系。故，不能将原告2020年住院治疗确认的病症与原告2012、2013年间住院治疗确认的病症合并，并以2012年、2013年的住院确诊时间来认定合同约定的“被确诊初次发生”时间。二、原告2020年因病住院治疗的情形，是否符合保险合同约定“被保险人在本保险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤之外的其他恶性肿瘤”，对此原被告存在不同理解。原告主张仅计算保险合同成立后的恶性肿瘤，被告保险公司主张包括合同成立前后原告所有患过之恶性肿瘤。因涉案保险条款系被告保险公司提供的格式条款，且该公司亦未在合同中对双方争议的“初次发生”予以释义，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”和《中华人民共和国民法典》第四百九十八条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。……”之规定，由被告保险公司承担不利后果。综上，被告保险公司的主张不能成立，法院不予支持。根据《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十八条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于判决生效之日起五日内一次性支付原告张全中保险金100000元。案件受理费因适用简易程序减半收取1150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司承担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：一审适用法律是否正确，上诉人是否承担本案的保险责任。首先，关于一审适用《中华人民共和国保险法》第三十条认定本案保险条款是否正确问题，经查，××保险A款条款》2.4条约定，“在本合同保险期间内，且保险合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任。……若被保险人在本保险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤之外的其他恶性肿瘤，我们按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。××之外的其他恶性肿瘤承担保险责任内容明确，符合正常用语习惯，对条款的理解不存在歧义，不应按不利解释原则认定该条款内容，因此一审适用《中华人民共和国保险法》第三十条认定该条款错误，本院予以纠正。其次，关于上诉人是否承担本案的保险责任问题，经查，上诉人一审虽提交有投保单以证实投保人未尽到如实告知义务，因投保单系保险公司提供的固定格式条款，投保时保险公司应对需要投保人如实告知的重要事项进行明确说明，以便投保人知道如实告知的重要性及不履行告知义务的法律后果。本案电子投保单“询问事项”均系选构式固定格式，保险公司对上述事项询问的范围、内容及对询问事项的说明负有举证责任。上诉人承保后仅以投保单相关选项栏为“否”即主张被上诉人存在故意隐瞒既往病史证据不足，不足以证实被上诉人张全中具有故意或重大过失不履行如实告知义务，故上诉人以投保人未履行如实告知义务主张不承担保险责任的理由缺乏依据，其应按合同约定承担责任。一审确认被上诉人未履行如实告知义务不当，本院予以纠正。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，二审纠正后不影响本案的处理结果，应予维持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300.00元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王五周审判员  孙根义审判员  李艳伟二〇二一年四月十五日法官助理丁盈盈书记员吴涛执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口