河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2021)豫1702民初1621号原告：雷小红，女，1975年8月8日出生，汉族，住驻马店市驿城区。委托诉讼代理人：余新立，系原告雷小红丈夫。委托诉讼代理人：徐征，河南伦宸律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司。住所地：中国（江苏）自山贸易试验区苏州片区苏州工业园区时代广场24幢502室03单元、602室。负责人：陈朝晖，该公司总经理。委托诉讼代理人：白新义，河南豫上律师事务所律师。原告雷小红与被告中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司(以下简称平安财险苏州分公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告雷小红的委托诉讼代理人余新立、徐征，被告平安财险苏州分公司的委托诉讼代理人白新义到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告雷小红诉称，2019年6月7日，其在平安财险苏州分公司投保了平安意外险，被保险人为雷小红，保险期限自2019年6月7日至2020年6月6日。2019年8月13日，其因交通事故受伤后被送至中国人民解放军联勤保障部队第990医院住院治疗。后于2019年9月9日出院，支出医疗费60384.26元，损伤经鉴定构成十级伤残。按照保险合同约定，被告保险公司应赔付意外伤害残疾保险金100000元，意外伤害医疗保险金10000元、意外伤害住院津贴保险金4500元。其向被告保险公司申请理赔时，被告保险公司却不予理赔。请求判令被告支付保险金114500元。被告平安财险苏州分公司辩称,本案属于交通事故，原告雷小红的损失已经得到赔偿，不能重复主张赔偿。经审理查明，2019年6月7日，雷小红通过电子投保的方式在平安财险苏州分公司购买平安意外险保险一份，保险服务说明书载明：被保险人为雷小红，保险期间为2019年6月7日至2020年6月6日。保障内容为：意外伤害残疾保险金为100000元。意外伤害医疗保险金为10000元，住院护理津贴为4500元。特别约定内容为：在被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十天内实际支出的社保范围内合理医疗费用，有社保报销的保险后超过人民币100元部分按90%比例赔付，无社保的超过人民币100元部分按80%比例赔付。2019年8月13日17时30分左右，余新立驾驶豫Ｑ×××××号轻型货车沿确山金光大道由南向北行驶时，与同向前方申新勇驾驶的右转弯的豫Ｑ×××××号自卸低速货车发生碰撞，造成两车损坏，豫Ｑ×××××号轻型货车乘坐人雷小红受伤的交通事故发生。经交警部门进行责任认定，余新立和申新勇负事故的同等责任。事故发生后，雷小红先被送至确山中医院检查。后入住中国人民解放军联勤保障部队第990医院住院治疗27天，支出医疗费60384.26元。经安徽天正司法鉴定中心进行鉴定，雷小红因交通事故致右侧1-6肋骨骨折，后遗3、4、5、6肋骨畸形愈合，评定为十级伤残，后期医疗费用需人民币8000元左右。2020年6月23日，雷小红、余新立以申新勇、中国人寿财产保险股份有限公司驻马店市中心支公司和西平县中达物流有限公司为共同被告向确山县人民法院起诉。确山县人民法院经审理后作出（2020）豫1725民初1353号民事判决书。案件认定雷小红各项损失共计204099.01元，其中包括医疗费为60384.26元、后期治疗费8000元、误工费35039.2元、护理费11262.6元、住院伙食补助费1350元、营养费1800元、残疾赔偿金68401.94元、被扶养人生活费9521.01元、精神抚慰金5000元、交通费540元及鉴定费2800元。判决确定中国人寿财产保险股份有限公司驻马店市中心支公司在交强险赔偿限额内赔偿雷小红各项损失120000元，其中医疗费为10000元。下余84099.01元损失，由申新勇和西平县中达物流有限公司负担50%，计款42049.5元。诉讼期间，平安财险苏州分公司提供平安产险个人意外伤害保险条款一份，条款规定的残疾保险责任为：保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。医疗保险责任为：保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同释义的医院继续治疗，保险人就其自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的、必要的、合理的医疗费用按保险单载明的免赔额和赔付比例给付意外伤害医疗保险金；若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分按本保险合同约定负责赔偿。社会基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。平安附加意外伤害住院津贴保险条款规定：保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故在释义医院进行住院治疗，经医师诊断被保险人必须实施特级或一级护理的,保险人就被保险人接受护理的合理天数,按照保险单载明的住院护理津贴日额给付“住院护理津贴保险金”。被保险人因意外伤害一次住院治疗的，保险人给付住院护理津贴保险金天数以60天为限；被保险人因同一原因间歇性住院，前次住院与后次住院间歇未超过90天的，视为一次性住院治疗。被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按上述规定分别给付住院护理津贴保险金，但对被保险人累计给付天数以90天为限。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，原、被告之间为人身保险合同关系，双方所订立的保险合同系真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。被告平安财险苏州分公司作为保险人，在被保险人雷小红发生保险事故后，应依照法律规定和保险合同的约定承担保险责任。根据保险法的规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三人请求赔偿。原告雷小红发生交通事故构成十级伤残这一事实，有人民法院已生效的民事判决书为凭，本院予以采信。被告平安财险苏州分公司关于雷小红损失已得到赔偿，其公司不应在承担保险责任的辩称，不符合法律规定，本院不予采纳。雷小红医疗费为60384.26元，扣除交强险已赔付的10000元和第三者赔付的50%的医疗费25192.13元外，雷小红个人尚负担有医疗费25192.13元。雷小红要求平安财险苏州分公司在意外伤害医疗保险限额内给付保险金10000元的请求，符合保险合同的约定，依法应予支持。平安财险苏州分公司所提供的平安产险个人意外伤害保险条款虽约定伤残应符合《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残情形，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。但平安财险苏州分公司并未提供《人身保险伤残评定标准及代码》，同时也未能提供证据证明就该条款内容向雷小红作出明确说明，故该条款不产生效力。雷小红十级伤残残疾赔偿金为68401.94元，被告平安财险苏州分公司应在意外伤害残疾赔偿金限额内予以赔付。雷小红请求按保险限额100000元赔付，不符合法律规定和合同约定，本院不予支持。根据意外伤害住院津贴保险条款规定，住院护理津贴采取日额计算给付，累计给付意外伤害住院津贴保险金的天数以90天为限，住院护理津贴保险限额为4500元，日额应为50元/天。雷小红住院27天，住院护理津贴应为1350元。以上，被告平安财险苏州自公司共应向原告雷小红支付保险金79751.94元。被告平安财险苏州分公司承担保险责任后，双方签订的平安意外险保险合同终止。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条、第二十三条、第四十六条规定，判决如下：限被告平安财产保险股份有限公司苏州分于判决生效后十日内向原告雷小红给付保险金79751.94元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2590元，减半收取1295元，原告雷小红负担495元，被告平安财产保险股份有限公司苏州分公司负担800元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  马伟二〇二一年四月十九日书记员  张瑜