文书内容河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫09民终860号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14-16、37、41、44、45、46层。法定代表人:丁新民，该公司董事长。委托诉讼代理人：徐帅举，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：方喜银，女，1971年9月23日出生，汉族，住河南省濮阳市台前县。委托诉讼代理人：朱宗明，河南逐鹿律师事务所。委托诉讼代理人：李丹，河南逐鹿律师事务所。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿公司）因与被上诉人方喜银人身保险合同纠纷一案，不服台前县人民法院（以下简称一审法院）（2020）豫0927民初2971号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿公司委托诉讼代理人徐帅举，被上诉人方喜银的委托诉讼代理人李丹、朱宗明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿公司上诉请求：1.改判驳回方喜银的诉讼请求。2.本案一审、二审诉讼费用由方喜银承担。事实和理由：本案基本事实:2019年5月26日方喜银在平安人寿公司投保金鑫盛,附加金鑫盛重疾(保额8万)、住院日额、住院费用等,平安人寿公司在理赔核查过程中发现,2016年12月24日方喜银患有右侧乳腺内低回声结节(BI-RADS:III级),平安人寿公司以不如实告知解除保险合同,不承担给付保险金责任。方喜银起诉至一审法院主张保险金111500元。一审法院以未举证证明未告知事项影响承保或提高保险费率,判决给付保险金107000元,并按照合同约定豁免保险费。一、平安人寿公司故意不履行如实告知义务,平安人寿公司不承担保险责任。1、《人身保险投保书》所列书面健康询问事项,严重影响影响上诉人承保决定或提高保险费率2019年5月25日方喜银在平安人寿公司处投保金鑫盛17,平安人寿公司对方喜银书面健康询问告知“05您目前或过去三年内是否存在医学检查结果异常;11十八周岁以上女性补充告知C您是否有曾有其他任何乳房疾病,被上诉人均回答“否”。在签订保险合同实务中,保险人对需要了解并影响承保决定的事项,以书面投保书的方式对投被保险人进行询问;对于不影响承保的事实不予询问。本案中,《人身保险投保书》所列的询问问题,都是对其承保和确定费率有实质影响的,即如果投保人对保险人询问事项进行隐瞒不如实告知,保险人将会基于投保人告知的错误信息进行承保、违背承保的真实意愿。2、方喜银故意不履行如实告知义务，平安人寿公司不承担保险责任2016年12月24日方喜银在濮阳市人民医院诊断为患有右乳符合乳腺增生像图改变、右侧乳腺内低回声结节(BI-RADS:III级),方喜银对书面健康询问告知事项进行不如实告知,刻意隐瞒曾患有乳腺结节及检查结果异常,足以影响上诉人的承保决定或提高费率,根据《保险法》16条规定故意不履行如实告知义务,平安人寿公司依法解除保险合同,不承担保险责任。二、一审法院以有利害关系的证人证言,单独作为认定案件事实,属于适用法律错误代理人付爱军作证称“2016年我陪同方喜银进行的检查，清楚知道方喜银有乳腺结节时”,代理人付爱军系方喜银老公的亲姐姐,代理人与方喜银存在利害关系,根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第90条规定“下列证据不能单独作为认定案件事实的根据:(三)与一方当事人或者其代理人有利害关系的证人陈述的证言”,一审法院以有利害关系的证人证言作为单独证据,认定平安人寿公司明知方喜银2016年12月24日检查结果,属于适用法律错误。方喜银辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉人的上诉，维持原判。方喜银已经向平安人寿公司履行了如实告知义务，在保险合同签订时作为保险公司的合同代理人付爱军为方喜银办理了保险合同，在原审判决中保险公司的合同代理人付爱军对方喜银在2016年12月24日在医院进行了检查是明知的，也就是说保险公司在与方喜银签订合同时对方喜银在2016年12月24日医院的检查结果是明知的。方喜银在2016年12月24日的检查并没有被确诊为癌症，只是检查为乳腺结节3级，一般都是良性的。方喜银时隔三年后于2019年9月4日在安阳市肿瘤医院初次确诊为癌症，期间方喜银从来没有在医院进行过治疗，所以平安人寿公司向辩称不予理赔的理由不能成立，证人付爱军系保险公司的保险代理人，对本案涉及到的保险合同的订立合同时方喜银的检查结果是明知的，并没有被确诊为癌症，一般保险公司的合同代理人为亲戚、同学、朋友办理保险这是在现今社会上普遍的情况，所以保险代理人付爱军在一审中作证客观真实。2016年12月24日方喜银进行的检查，并不能成为保险公司在保险法上拒绝理赔的抗辩理由，所以请求应驳回上诉人上诉，维持原判。方喜银向一审法院起诉请求：1、依法判决平安人寿公司给付方喜银××保险金80000元；住院日额保险金6800元；××住院日额保险金9700元；住院费用保险金15000元，合计111500元，并豁免剩余各期保险费；2、本案诉讼费由平安人寿公司承担。一审法院认定事实：2019年5月26日，投保人方喜银在平安人寿公司投保了金鑫盛17（1207），交费年限20年，保险期间终身，保险金额100000元；附加长险金鑫盛疾18II（1309），交费年限20年，保险期间终身，保险金额为80000元；豁免C18II（1367），保险期间同主险，缴费年限19年。附加一年期短险：附加意外13（551），保险金额为100000元；意外医疗A（527），保险金额20000元；住院日额18（571）10份、住院费用A（507）2份含可选，年交保险费共计5633.43元。且保险单上显示：以上豁免C18II所豁免的保险费为“金鑫盛17”20000元基本保险金额对应的年交保险费586元，加上保险期间超过一年的附加险的年交保险费。其中平安附加金鑫盛18II提前给付××保险条款规定：“1.1保险责任：在本附加险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：--等待期：从本附加险合同生效（或每次合同效力恢复）之日起90日内，××”，我们不承担保险责任，将退还您所支付的本附加险合同的保险费，本附加险合同终止。这90日的时间为等待期，被保险人因意外伤害发生上述情形的，无等待期。如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式提前给付主险合同部分或全部保险金并相应调整主险合同各项保险利益。××保险金：××”，××保险金。××保险金给付以一次为限。××保险金后，本附加险合同终止，××保险金额减少，主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按照减少后的基本保险金额确定。当住险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。××共有80种．第1类：××，1、恶性肿瘤．．．．．．平安附件住院日额18医疗保险条款：1.1基本保险金额，本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。1.2保险责任--住院日额保险金：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。××住院日额保险金，××”且必须住院治疗，我们除给付住院日额保险金外，××住院日额保险金。每次××住院日额保险金给付天数=因××实际住院天数。在每一保险期间，××住院日额保险金给付天数最多可达90日。平安附加住院费用医疗保险（A）条款：“2.2保险责任，本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。您可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上增加可选部分，但不能单独投保可选部分。您在投保可选部分时必须同时投保该部分的两项责任，不能只选其中一项。在本附加险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：--基本部分，住院费用保险金，被保险人因疾病或者意外伤害经医院（见7.6）诊断必须住院治疗，对于每次住院（见7.7）在约定范围内床位费（见7.8）和医疗费（见7.9）以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80％分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。在每一保险期间内，我们仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任。--可选部分（1）非器官移植手术费用保险金，被保险人因疾病或者意外伤害而住院进行非器官移植手术（见7.16）治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用（见7.17）的80％给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。其中7.6医院：其中合同中的定点医院包括：河南省人民医院、安阳市人民医院、安阳地区医院等。7.6：指在本附加险合同中列明的定点医院，我们保留变更定点医院的权利。定点医院发生变更时，我们会通知您，您也可以通过我们的服务电话或网站查询。7.7每次住院：指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。7.8床位费：指住院期间使用的医院床位的费用。不包括观察病房、陪人床、××床等。7.16手术：指被保险人因疾病或意外伤害住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的手术，不包括活检，穿刺，造影等创伤性检查及康复手术。7.17手术费用：指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。附表如下：                          项目              给付限额                        基本部分               医疗费              2600                  床位费              300                   门诊费              100                  可选部分              非器官移植手术费用              1500                  器官移植手术费用              10000      平安附件豁免保险费C18II××保险条款：××豁免保险费：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“××”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本项责任所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费及附加疾病保险的保险费。2019年9月4日，原告方喜银在安阳市肿瘤医院被诊断为右乳浸润性癌，自该日至2020年2月21日原告方喜银在安阳市肿瘤医院连续住院8次共计48天，每次间隔天数均未超过30日。2020年3月5日在河南省人民医院住院治疗15天，被诊断为右乳癌；2020年4月29日，在河南省人民医院住院治疗33天，该次住院与上次住院间隔为33天。经被告平安人寿公司申请，一审法院调取了原告方喜银于2016年12月24日在濮阳市人民医院的就诊情况，其中原告方喜银在2016年12月24日的彩超单上显示：右乳符合乳腺增生声像图改变、右侧乳腺内低回声结节等。原告方喜银在2019年5月26日投保时是通过保险代理人付爱军投的保，保险代理人付爱军在原告方喜银投保时，知道原告方喜银曾经在2016年12月24日的彩超单上的内容，被告中国人寿保险股份有限公司在投保时没有对原告方喜银进行体检。上述事实，有保险合同、住院治疗相关病历、出院证、法院调取的濮阳市人民医院的相关单据、庭审笔录等证据予以证实。一审法院认为，本案争议的焦点是原告方喜银在投保时是否故意违反如实告知义务，被告平安人寿公司能否解除合同并拒赔。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。本案中涉及的未如实告知事项为原告方喜银在投保前于2016年12月24日在濮阳市人民医院检查显示为右乳符合乳腺增生声像图改变、右侧乳腺内低回声结节。一审法院认为，被告平安人寿公司的保险代理人付爱军作为原告方喜银老公的亲姐姐，其对原告方喜银2016年12月24日的彩超检查结果是明知的，且未如实告知的事项应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，而被告平安人寿公司没有举出证据证实因该未如实告知事项影响了其是否同意承保或者提高保险费率，故对被告平安人寿公司的辩称意见不予采信，故被告平安人寿公司不能解除合同，应当按照该保险合同履行保险责任。根据保险合同条款及庭审查明事实，一审法院支持原告方喜银如下诉讼请求：1、原告方喜银主张××保险金80000元，根据平安附加金鑫盛18II提前给付××保险条款，予以认定。在给付××保险金80000元后，本附加长险金鑫盛疾18II（1309）合同终止。2、住院日额保险金。原告方喜银计算为（63-3）天×10元×10分＋（33-3）天×10元×10分=9000元，予以认定。3、××住院日额保险金。原告方喜银主张9000元，予以认定。4、住院费用医疗保险。因合同中的定点医院不包含安阳市肿瘤医院，包含河南省人民医院，故认定河南省人民医院的两次住院治疗，根据保险合同附表，按照原告方喜银主张认定为：2600元×2次＋300元×2次＋100元×2次＋1500元×2次=9000元。5、豁免保险费，根据平安附加豁免保险费（C18II）××保险条款，予以支持。以上共计107000，由被告平安人寿公司予以赔付。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司赔偿原告方喜银××保险金80000元、住院日额保险金9000元、××住院日额保险金9000元、住院费用医疗保险9000元，并按照本保险单上的约定豁免保险费。于本判决书生效之日起三十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1265元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明，2016年12月24日方喜银在濮阳市人民医院检查的彩超单上显示：右乳符合乳腺增生声像图改变、右侧乳腺内低回声结节（BI-RADS:III）等。自此日期至2019年9月4日期间，方喜银未因右乳发生疾病在医疗部门治疗的记录。本院认为，本庭归纳本案的争议焦点为是2019年5月26日方喜银在平安人寿公司投保是是否故意不履行如实告知义务，平安人寿保险公司对方喜银应否承担保险责任。2016年12月24日方喜银右侧乳腺内低回声结节（BI-RADS:III）时，并无医生确定的治疗方案，至2019年5月26日方喜银投保期间，方喜银也没有因右乳结节治疗历史记录，充分说明方喜银当时的检查结果其不认为是疾病，在2019年5月26日投保时也隐瞒其右乳患有疾病的故意，并且保险代理人为其办理投保手续时，也知道方喜银2016年曾做过检查，投保时也并未向方喜银哪些情形拒赔，因此平安人寿公司主张的方喜银故意不履行如实告知义务的上诉理由不予采纳。综上所述，平安人寿公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2440元，由中国平安人寿保险股份有限公司负担。            本判决为终审判决。。                                                        审判长   郭循利      审判员   苏章臣      审判员   李光胜                                        二〇二一年四月二十八日                  法官助理   井睿      书记员   管婷婷