湖南省郴州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘10民终698号上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司郴州中心支公司，住所地湖南省郴州市苏仙区东塔路石榴湾小区临江阁A座203-205。负责人：雷海清，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈智探，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：郴州市电力有限责任公司，住所地湖南省郴州市北湖区国庆南路45号。法定代表人：曹秀忠，该公司董事长兼总经理。委托诉讼代理人：段晟蒂，湖南奋斗者律师事务所律师。委托诉讼代理人：薛红勇，湖南展翼律师事务所律师。上诉人华安财产保险股份有限公司郴州中心支公司（华安保险郴州支公司）因与被上诉人郴州市电力有限责任公司(以下简称郴电公司)人身保险合同纠纷一案，不服湖南省宜章县人民法院（2020）湘1022民初1629号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月1日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和通知各方当事人到庭接受询问调查后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。华安保险郴州支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判伤残赔偿金按照双方保险合同约定的人身保险伤残评定标准赔偿；2.本案一、二审诉讼费用由郴电公司负担。事实和理由：一、一审判决对事实查明不清，华安保险郴州支公司对李三兆、李文锋的伤残鉴定中鉴定标准与鉴定结论存在异议。一审时华安保险郴州支公司申请重新鉴定，一审法院在组织双方选择重新鉴定机构的情况下，以双方对鉴定标准意见不统一而放弃重新鉴定，现华安保险郴州支公司申请重新鉴定。1.根据中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》中关于“伤残评定时机”相关规定：一般损伤评定时机为伤后3-6个月，颅脑及神经系统损伤为伤后6个月以上；对于功能障碍的损害，如肢体或精神损伤等，评定时机应晚于治疗终结。当事人李文锋、李三兆于2018年9月30日发生事故，经治疗后于2018年11月9日出院，医嘱建议一个月后复查，鉴定评定时间为2018年11月23日，显然未达到相关伤残规定的治疗终结方能进行伤残鉴定的标准。2.原鉴定机构参考的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，该标准不适用于人身意外伤害保险伤残评定。保单条款已注明评残标准且投保时保单、投保单、条款已送至客户签章。二、一审判决赔偿金额核算方式错误。本案为人身保险合同纠纷案件，损失应按保险合同约定方式核算。受害人与郴电公司为雇佣关系，双方按工伤标准协商赔付，此计算不适用人身保险。综上，请求支持上诉请求。郴电公司辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。案外人李文锋、李三兆所做伤残鉴定合法有效，且适用本案，不应再做鉴定。1.华安保险郴州支公司所提伤残鉴定标准系行业标准，既没有普适性、鉴定标准也明显严于国家标准，减轻华安保险郴州支公司责任，加重郴电公司责任，应属格式条款。既属格式条款，根据保险法第十七条规定，华安保险郴州支公司应向郴电公司履行提示和明确说明义务，以提请郴电公司注意，但华安保险郴州支公司并未这样做。保险单中有特别约定条款，但没有前述条款，而在保单最后，条款中为表述格式条款全文内容，也未加粗提醒郴电公司，郴电公司也从未收到过该保险条款，直到本案一审开庭才看到，因此，该条款内容对郴电公司不产生效力。2.因本案不适用华安保险郴州支公司所提的行业保险，其评定时间亦不适用本案。涉案的两份伤残鉴定均在受害人出院后作出的，鉴定时间符合相关规定，合法有效。3.此次事故发生的工作时间、工作场合，根据我国相关法律规定，受害人李文锋、李三兆两人受伤属于工伤，伤残鉴定应适用工伤标准。4.受害人李文锋、李三兆已就涉案事故提起过诉讼，双方在法院主持下达成和解。涉案两份司法鉴定意见书的效力及费用计算项目已得到法院认可，双方达成的《和解协议》也在如期履行。综上，请求驳回上诉，维持原判。郴电公司向一审法院起诉请求：1.判令华安保险郴州支公司给付郴电公司建筑工程团体人身意外伤害保险金236000元；2.本案受理费由华安保险郴州支公司负担。一审法院认定事实：2018年9月29日，郴电公司向华安保险郴州支公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，投保的工程名称为莽山乡道洞村、塘坊村，天塘镇罗轸村等15个村农网改造升级工程。工程造价3141497元，保险期限90天，自2018年9月30日起至12月28日止，郴电公司向华安保险郴州支公司支付保险费15707.49元。保险合同约定意外伤害保险责任每人保额550000元，意外伤害医疗责任50000元。医疗费用按每一被保险人每次绝对免赔额为200元，200元以上部分按80%比例赔付。2018年9月30日，郴电公司施工人员李三兆、李文锋在浆水乡新华村廖家坪台区立杆时被重物砸伤。李文锋花费医疗费30125.34元，李三兆花费医疗费14631.2元。2018年11月27日李文锋经鉴定为九级伤残，李三兆经鉴定为十级伤残。2020年4月30日，李文锋、李三兆向一审法院提起诉讼，要求郴电公司予以赔偿185169.59元、136991.95元。诉讼中，李文锋、李三兆与郴电公司达成和解协议，郴电公司一次性赔偿李文锋148000元、赔偿李三兆88000元。郴电公司向华安保险郴州支公司申请理赔未果，诉至一审法院。一审法院认为，本案系保险合同纠纷。郴电公司向华安保险郴州支公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，郴电公司按工程造价支付了保险费，双方形成了保险合同关系。郴电公司施工人员在保险期内施工时意外受伤，属于保险合同的承保范围，华安保险郴州支公司应履行理赔义务。郴电公司与李文锋、李三兆达成和解协议，郴电公司一次性赔偿李文锋148000元、赔偿李三兆88000元，根据受害人的伤情，该数额未超过法定的赔偿数额。华安保险郴州支公司主张受害人伤残鉴定时机及鉴定标准引用错误，证据不足，不予支持。郴电公司请求判令华安保险郴州支公司给付建筑工程团体人身意外伤害保险金236000元，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：“被告华安财产保险股份有限公司郴州中心支公司在本判决生效后十五日内向原告郴州市电力有限责任公司支付建筑工程团体人身意外伤害保险金236000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2420元（已减半），由被告华安财产保险股份有限公司郴州中心支公司负担。”二审中，当事人没有提交新证据。本院除对一审查明的事实予以确认外，另查明：（一）李三兆、李文锋分别于2020年4月向一审法院提起工伤保险待遇纠纷诉讼，要求确认郴电公司承担李三兆、李文锋的工伤保险责任，并赔偿各项工伤赔偿。根据李三兆起诉时提交的清单，其主张的赔偿项目为：医疗费及鉴定费15431.2元、伙食补助费4000元（100元×1人×40天）、交通费2000元（酌情）、护理费：4800元（120元×40天）、停工留薪期工资7263元（65367元÷12个月÷30天×40天）、十级伤残待遇：1.一次性伤残补助金（统筹地区上年度职工月平均工资×7个月）2.一次性工伤医疗补助金（统筹地区上年度职工月平均工资×6个月）3.一次性伤残就业补助金（统筹地区上年度职工月平均工资×6个月），以上3项共计103497.75元（65367元÷12个月×19个月），上述赔偿项目共计赔偿款136991.95元。李文锋起诉时提交的清单，其主张的赔偿项目为：医疗费30925.34元、伙食补助费4000元（100元×1人×40天）、交通费2000元（酌情）、护理费：4800元（120元×40天）、停工留薪期工资7263元（65367元÷12个月÷30天×40天）、九级伤残待遇：1.一次性伤残补助金（统筹地区上年度职工月平均工资×9个月）2.一次性工伤医疗补助金（统筹地区上年度职工月平均工资×8个月）3.一次性伤残就业补助金（统筹地区上年度职工月平均工资×8个月），以上3项共计136181.25元（65367元÷12个月×25个月），上述赔偿项目共计赔偿款185169.59元。2020年7月3日，郴电公司与李三兆、李文锋及工程承包人朱玉华达成和解协议书。同日，李三兆、李文锋向一审法院申请撤回起诉，一审法院分别作出（2020）湘1022民初598号、689号民事裁定，准许李文锋、李三兆撤回起诉。（二）华安保险郴州支公司一审提交的《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》第二条约定被保险人为凡年满16周岁（含16周岁以上）、能够正常工作或劳动的与投保人有劳动关系的人员均可作为本保险的被保险人。第二十二条第二项约定残疾保险金申请，应提交以下材料：1.保险金给付申请书；2.保险单或其他保险凭证原件；3.被保险人身份证明；4.司法鉴定机构、司法部门授予鉴定资格的医疗机构或者保险人认可的医疗机构出具的残疾鉴定书；……。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，二审争议焦点为一审判决华安保险郴州支公司向郴电公司支付建筑工程团体人身意外伤害保险金236000元是否妥当。1.《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，郴电公司向华安保险郴州支公司为其施工人员投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，保险期间内，施工人员李三兆、李文锋在施工过程中受伤，经郴州市忻宜司法鉴定所鉴定，李三兆构成十级伤残，李文锋构成九级伤残。李三兆、李文锋向法院起诉要求郴电公司承担用工主体责任，支付工伤保险待遇，诉讼过程中，双方达成和解协议，由郴电公司一次性赔偿李三兆88000元、李文锋148000元。郴电公司根据保险合同约定，起诉要求华安保险郴州支公司承担保险责任。华安保险郴州支公司上诉认为，李三兆、李文锋的伤残鉴定时机以及伤残鉴定标准未按保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》规定进行，对李三兆、李文锋的伤残鉴定结论有异议，并要求按《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定。本院认为，《人身保险伤残评定标准》定残标准明显比李三兆、李文锋鉴定时适用的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准严格，应属于减轻保险人责任的条款，根据上述法律规定，华安保险郴州支公司在郴电公司投保时应当作出提示或者特别说明，但根据华安保险郴州支公司一审提交的证据，并不能证明华安保险郴州支公司已在投保时向郴电公司对上述伤残鉴定标准作出了提示或特别说明，该条款对郴电公司应不产生法律效力。故华安保险郴州支公司的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。2.本案郴电公司与李三兆、李文锋虽不具有劳动合同关系，但郴电公司将其承包的工程发包给不具有建筑施工资质的个人朱玉华承包，朱玉华组织李三兆、李文锋等人进行施工，李三兆、李文锋在施工过程中受伤，依法应由郴电公司承担用工主体责任。根据华安保险郴州支公司提供的保险合同条款，被保险人是与投保人具有劳动关系的人员，伤残保险金申请材料中的鉴定书为司法鉴定机构、司法部门授予鉴定资格的医疗机构或者保险人认可的医疗机构出具的残疾鉴定书。对李三兆、李文锋进行伤残鉴定的郴州市忻宜司法鉴定所具有司法鉴定资质，属于司法鉴定机构，一审判决认为郴电公司与李三兆、李文锋达成的和解赔偿数额并未超过按照工伤保险待遇标准计算的赔偿金额，支持郴电公司要求华安保险郴州支公司给付保险金236000元的诉讼请求并无不当，本院予以维持。综上，华安保险郴州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4840元，由上诉人华安财产保险股份有限公司郴州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  谢末钢审判员  廖 军审判员  雷金梅二〇二一年四月八日法官助理李言琦书记员陈峰附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。