重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2021)渝05民终986号上诉人（原审被告）：中国人民解放军陆军特色医学中心，住所地重庆市渝中区大坪长江支路10号，统一社会信用代码A1100000MK00530840。法定代表人：杨**，主任。委托诉讼代理人：杨益强，重庆索通律师事务所律师。委托诉讼代理人：李罗妍，重庆索通律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：谷九英，女，1968年5月9日出生，汉族，住重庆市九龙坡区。委托诉讼代理人：谷九芬，重庆静航律师事务务所律师。上诉人中国人民解放军陆军特色医学中心（以下简称陆军医学中心）因与被上诉人谷九英医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院（2019）渝0103民初7161号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月19日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人陆军医学中心的委托诉讼代理人李罗妍、被上诉人谷九英的委托诉讼代理人谷九芬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陆军医学中心上诉请求：撤销原判，依法重新作出公正判决。本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审以重庆市科正司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》确定赔偿责任不当。鉴定结果明显依据不足，怀疑不是鉴定专家的意见而是鉴定人员的意见。1.鉴定意见认为“手术指征掌握不严，存在不足”与事实不符。被上诉人的情形符合指征。2.鉴定意见认为“手术操作欠规范，未严格遵循酌情治疗的手术原则，存在不足”与事实不符。鉴定意见的分析用语明显带有猜测或不符合医学用语的说法，怀疑专家意见未出现在鉴定意见中。3.鉴定意见认为“术后颈椎管内血肿形成发现及处置欠及时，存在不足”与事实不符。被上诉人在出现异常后3小时才手术处理，恰说明上诉人进行再次手术探查是谨慎和经充值分论证的，再次手术准确及时。鉴定意见较多采用了可能，主观臆测来推断手术中出现了广泛止血，没有止血等低级错误，忽略了颈椎前路手术，椎管内出血极少发生率的客观事实。被上诉人在上诉人处进行了颈椎前路手术后产生的相关并发症由颈椎术后椎管内血肿形成所致，是罕见的手术并发症，属于意外事件，无法有效避免。上诉人的整个治疗过程规范，认真负责，医疗行为无过错。4.被上诉人曾在外院保守治疗，无法排除外院治疗期间是否有不当操作。一审未调取被上诉人外院治疗病历，致鉴定意见依据不足。5.一审判决书将“谷九英”写为“谷秀英”。6.被上诉人支出的医疗费应为70091.1元，并非一审判决的88091.1元。谷九英辩称，请求维持原判，本案一、二审诉讼费由上诉人承担。事实和理由：1.一审作出的判决是根据法定程序所选定的鉴定机构作出的科学的司法鉴定意见为依据，上诉人的过错问题在该鉴定意见中作了详尽的分析且该鉴定意见书在一审时通知了鉴定人员出庭，上诉人方工作人员也出庭进行了质证。该鉴定意见程序合法、意见清楚，一审法院据此作为证据是科学的、充分的。上诉人的上诉理由没有合法依据。2.书写瑕疵问题。当事人名字有些笔误，但判决主文正确，不影响整个判决的事实认定。3.预交金额问题。被上诉人在手术之后出现了极其严重的后果，家人的身心都是在被上诉人身体上，交费的问题被上诉人也没有特别的注意，被上诉人的丈夫记得是交了8万元，上诉人也没有提出异议，并予以了认可。因一审时双方均认可，故一审判决没有问题。一审判决后，上诉人查询被上诉人只预交了6.2万元，有1.8万元差距，被上诉人当时也给上诉人方的杨律师进行了联系，说了以上诉人查实的为准，给付时少给1.8万元就行了，杨律师当时也是认可了的。如果被上诉人应承担上诉费的话，也只应承担1.8万元部分，这也可以向杨律师进行核实。一审判决对上诉人是相当有利的，被上诉人对承担30%责任是有意见的，基于被上诉人的经济状况才放弃了上诉。谷九英向一审法院起诉请求：一、判决被告陆军医学中心赔偿原告谷九英如下费用：医疗费786066.2元、残疾赔偿金652551元（37939元/年×20年×86%）、护理费979240元（住院期间2015年5月22日至11月22日护理费计算为184天×2人×200元/人/天=73600元；2015年11月23日至2016年10月31日护理费计算为342天×200元/人/天=68400元；2016年11月1日至2019年12月13日伤残鉴定作出之日的护理费计算为1137天×120元/天=136440元；定残后的护理费主张二十年，2019年12月14日后按照残疾后大部分护理120元/天计算，计算为365天/年×20年×120元/天×80%=700800元)、续医费960000元、尿不湿费用206150元、尿布费用29450元、误工费166400元（按照100元/天主张到定残之日，2015年5月22日至2019年12月13日共1664天）、精神损害抚慰金35000元、住院伙食补助费99840元（60元/天计算至定残之日共1664天）、营养费2000元及轮椅费用600元，合计3917297.2元。一审法院认定事实：2015年5月20日，谷九英因右肩胛区及上肢疼痛、麻木10+月，加重4+月到陆军医学中心脊柱外科进行治疗。现病史记录为：“入院前10+月，患者无明显诱因出现右肩胛及上肢尺侧疼痛、麻木，呈持续性锐痛，伴有环、小指麻木，在仰或低头、过久活动颈部等活动时疼痛加重，休息后上述症状可以好转。无行走不稳，无心慌、气急，无全身束带感，无头昏，无腰腿痛；曾在当地医院就诊，无明显好转。入院前4+月，上述症状逐渐加重，感觉难以忍受，尤其起床后右侧肩胛间区及上肢尺侧疼痛麻木明显。在外院诊断为：颈椎病，予以小针刀治疗无效。遂于今日到我院就诊。”2015年5月22日11时，陆军医学中心为谷九英行前路颈5/6、6/7椎间盘切除、椎管减压、取髂骨椎间植骨融合内固定术，18:35分行经前路颈4椎体次全切、椎管内血肿消除、颈3-7内固定手术。谷九英术后四肢肌力障碍伴大小便功能障碍，2020年5月22日至6月11日在重症监护室治疗，于2020年8月21日出院，产生门诊医疗费用8091.1元、住院医疗费777975.1元，合计医疗费用786066.2元，陆军医学中心垫付医疗费697975.1元。2018年11月10日，双方通过重庆市渝中区医患纠纷调解委员会委托重庆市科正司法鉴定所进行鉴定。重庆市科正司法鉴定所于2018年12月26日作出《司法鉴定意见书》，分析说明：1.谷九英在陆军医学中心诊疗过程中的医疗行为过错分析（1）手术指征掌握不严，存在不足。根据病历资料，谷九英系颈椎间盘组织退行性改变引起的神经根型颈椎病，临床上有神经根激惹症状，主要表现为右肩胛区及上肢尺侧疼痛、麻木伴环小指麻木，神经根激惹征（+）及多根神经损害体征。但是，患者病程相对较短10+月，临床症状达不到十分严重程度，无肌肉萎缩及运动障碍等，不足以严重影响其生活和工作，且无规范的非手术治疗病史等。（2）手术操作欠规范，未严格遵循酌情治疗的手术原则，存在不足。根据病历资料，患者谷九英颈椎骨质增生，颈3/4-颈7/胸/1椎间盘向后突出，硬脊膜受压，脊髓无受压；术前及术中未见后韧带骨化等病化变，但术中切断并咬除后纵韧带，有违神经根型颈椎病酌情治疗的手术原则，扩大了手术风险及手术并发症发生。术后出现颈椎管内血肿形成，但手术记录中未详细记载出血、止血情况，特别是在咬除、刮除多个椎体骨赘、摘除椎间盘髓核及切除后纵韧带、椎间植骨等关键环节，手术操作可能破坏椎管内静脉丛、硬膜外静脉及椎体侧壁广泛渗血、椎间植骨后血液引流等，理应认真止血，预留充足时间观察止血效果，再关闭术区，不能仓促关闭切口。因此，不排除术中止血不彻底、血液引流不畅等因素导致椎管内血肿形成。（3）术后颈椎管内血肿形成发现及处置欠及时，存在不足。当颈椎前路手术内固定完成后，椎管内形成一个闭合空间，发生血肿时，椎管内容积几乎没有调节空间，脊髓功能障碍出现早且明显，术后严密监护、认真观察、早发现早处理至关重要。根据病历资料，患者在术后麻醉恢复室无专科医护人员监护、观察，椎管内出血是一个渐进过程，最早应当出现脊髓神经功能障碍，但发现异常时却是同时出现意识、呼吸、血氧饱和度、活动度同时出现异常并恶化，据此说明存在术后监护、观察不仔细、不及时，且发现异常后3+小时才手术处理。2.陆军医学中心的医疗过错与谷九英损害后果之间的因果关系及原因力大小分析。谷九英四肢不全瘫伴大小便功能障碍的损害后果明确。陆军医学中心在谷九英诊治过程中的过错与谷九英的损害后果存在直接因果关系，但谷九英存在颈椎间盘组织退行性改变及其继发性病历改变、累及周围组织结构等自身因素。鉴定意见：陆军医学中心在谷九英诊治过程中的医疗行为存在过错，其过错与谷九英损害后果之间有直接因果关系，为主要因素。本次鉴定产生鉴定费8500元，由陆军医学中心垫付。2019年8月1日，一审法院依法委托重庆市科证司法鉴定所对谷九英的伤残程度、后期医疗费、护理时限、护理依赖程度进行鉴定。重庆市科证司法鉴定所于2019年12月13日出具司法鉴定意见书，鉴定意见：1.谷九英重度排便、排尿功能障碍伤残程度为三级，四肢瘫（肌力4级以下）伤残程度为五级；2.谷九英后期医疗费约需3000元-4000元/月（不包含尿不湿的费用）；3.谷九英护理时限为伤残评定前一日；4.谷九英需大部分护理依赖。本次鉴定产生鉴定费2500元，由谷九英支付。2015年8月16日，柏瑞英出具《护理费收据证明》，载明“今收到护理谷九英的2015年7月16日至8月16日（30天）5400元”；2015年9月11日，文木群出具《护理费收据证明》，载明“今收到护理谷九英的6月11日-9月11日的费用16760元”；2015年9月13日，柏瑞英出具《护理费收据证明》，载明“今收到护理谷九英的2015年8月15日至9月13日（30天）5400工资5400元”；2015年9月30日，柏瑞英出具《护理费收据证明》，载明“今收到护理谷九英的2015年9月14日至9月30日工资17天共3060元”；2015年10月11日，文木群书写“今收到护理谷九英的9月11日-10月11日的费用5620元”；2015年12月11日，文木群书写“今收到护理谷九英的2015年10月12日-2015年12月11日的费用12000元”；2015年10月11日，文木琼书写“今收到护理谷九英2015年12月12日-2016年2月7日的费用11400元”。2019年4月22日，谷九英购买轮椅产生600元。谷九英每月使用尿不湿产生费用为700元。一审另查明，谷九英系城镇居民户口。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定：鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。本案中原告谷九英因右肩胛区及上肢疼痛、麻木10+月，加重4+月到被告陆军医学中心进行治疗，行前路颈5/6、6/7椎间盘切除、椎管减压、取髂骨椎间植骨融合内固定术以及经前路颈4椎体次全切、椎管内血肿消除、颈3-7内固定手术，手术后原告谷九英出现四肢不全瘫伴大小便功能障碍的损害后果。经鉴定，被告陆军医学中心对原告谷九英的医疗行为经鉴定存在过错，其过错行为与原告谷九英损害后果之间有直接因果关系，为主要因素。结合本案实际情况，综合认定原告谷九英因医疗过错受到的损害应由被告陆军医学中心承担70%的赔偿责任。原告请求的赔偿项目及金额问题，分别作如下评析：医疗费，原告谷九英共计产生医疗费786066.2元，被告陆军医学中心垫付医疗费697975.1元，双方一致同意在被告陆军医学中心应赔偿原告谷九英的费用中进行抵扣，对此予以确认。残疾赔偿金，原告谷九英经鉴定构成一个三级伤残一个五级伤残，残疾赔偿金依法计算为2019年重庆市城镇居民人均可支配收入37939元/年×20年×86%=652551元。护理费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。原告谷九英住院期间，2020年5月22日至6月11日在重症监护室治疗，无另请护理人员照顾的必要，故对原告谷九英主张该期间护理费的请求不予支持；原告谷九英举示的证据证明其于2015年6月11日至2016年2月7日期间支付护理费59640元，予以确认；2016年2月8日至2019年12月12日定残前一日，因原告谷九英未举示证据证明护理人员及护理人员的收入情况，按120元/天计算，依法计算为1404天×120元/天=168480元；定残后护理费，经鉴定原告谷九英需大部分护理依赖，根据原告谷九英的年龄、健康状况、护理依赖程度，其护理期限应计算二十年，为365天/年×20年×120元/天×80%=700800元。护理费合计为928920元。续医费，经鉴定原告谷九英后期医疗费约需3000元-4000元/月（不包含尿不湿的费用），综合认定续医费按3500元/月从定残之日计算二十年。2019年12月13日至2020年8月21日期间原告谷九英在被告陆军医学中心住院治疗产生医疗费53057.74元，该期间的续医费已被实际产生的医疗费涵盖，不再重复支持。2020年9月之后的续医费3500元/月×（12月/年×20年-9月）=808500元。尿不湿费用，原告谷九英每月产生700元，根据的年龄、健康状况、护理依赖程度，支持二十年，依法计算为700元/月×12月×20年=168000元；原告谷九英主张尿布费用29450元，没有事实及法律依据，依法不予支持。误工费，原告谷九英主张按照100元/天计算自2015年5月22日至2019年12月13日共1664天合计166400元的诉讼请求未超出法律规定，予以支持。住院期间伙食补助费，原告谷九英主张按60元/天计算至定残之日共1664天合计99840元，因未超出法律规定，予以支持。营养费2000元，结合原告谷九英伤情，予以确认。购买轮椅费用600元，系原告谷九英实际产生的费用，予以确认。精神损害抚慰金，原告谷九英主张35000元，因经鉴定被告陆军医学中心为主要过错因素，结合原告谷九英的损害后果，故综合认定25000元。综上，本案依法应纳入医疗损害赔偿范围并按责任比例赔偿的有：医疗费786066.2元、残疾赔偿金652551元、护理费928920元、续医费808500元、尿不湿费用168000元、误工费166400元、住院伙食补助费99840元、营养费2000元及轮椅费用600元，合计3612877.2元，由被告陆军医学中心赔偿70%即2529014.04元。本案因医疗过错、伤残等级、续医费等进行鉴定产生的鉴定费11000元，由被告陆军医学中心承担70%即7700元，原告谷九英自行承担30%即3300元。被告陆军医学中心应向原告谷九英赔偿合计2561714.04元（2529014.04元+25000元+7700元）。被告陆军医学中心关于应当分期支付上述赔偿金的辩称与查明的事实不符，不予采信。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》一百四十二条之规定，判决：“一、被告中国人民解放军陆军特色医学中心赔偿原告谷九英2561714.04元，此款扣除已经垫付的706475.1元，余款1855238.94元由被告中国人民解放军陆军特色医学中心在本判决生效之日起十五日内付清；二、驳回原告谷九英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。本案受理费减半收取计19609元，由原告谷九英负担5962元，被告中国人民解放军陆军特色医学中心负担13647元。”本院二审审理期间，当事人未提交新的证据。陆军医学中心申请调取谷九英2014年-2015年期间外院治疗病历资料。二审查明，一审判决中“谷秀英”系“谷九英”笔误。二审中双方确认谷九英支出的门诊费用为8091.1元，预交金为62000元，合计70091.1元，故陆军医学中心垫付谷九英的医疗费为715975.1元。本院对一审认定的其他事实予以确认。二审争议焦点是：陆军医学中心在对谷九英的诊疗过程中是否有过错、是否应承担赔偿责任。本院认为，陆军医学中心对谷九英的医疗行为是否存在过错，已经人民法院委托鉴定机构进行鉴定形成鉴定意见。陆军医学中心对重庆市科证司法鉴定所出具的司法鉴定意见书有异议，鉴定人也在一审中出庭对其质疑进行了逐一答复。此后庭审中陆军医学中心主要针对谷九英是否隐瞒病情进行陈述辩论，未再就鉴定意见其他部分提出异议。从司法鉴定意见看，该鉴定意见分析认为陆军医学中心存在三方面的过错，“手术指征掌握不严，存在不足”虽属鉴定意见所认为的过错，但该过错并非造成谷九英损害后果的直接原因，该过错认定与否并不影响陆军医学中心的责任承担。故本院对陆军医学中心要求调取谷九英在该院就医前外院治疗病历资料的申请不予准许。鉴定意见所分析的陆军医学中心的第二、三项过错，与谷九英的损害后果直接相关。陆军医学中心没有充分证据证明前述司法鉴定意见程序违法或明显依据不足，故重庆市科证司法鉴定所出具的司法鉴定意见应予采信，并作为本案确定双方责任的定案证据。本院对陆军医学中心的相应上诉意见不予采纳。根据二审中双方对垫付费用的共同确认，本院确定陆军医学中心垫付费用为724475.1元，该费用在本案中予以抵扣。综上所述，根据二审中双方对垫付费用重新确认这一新证据，陆军医学中心的关于垫付费用的上诉请求成立，其他上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销重庆市渝中区人民法院（2019）渝0103民初7161号民事判决；二、中国人民解放军陆军特色医学中心赔偿谷九英2561714.04元，此款扣除已经垫付的724475.1元，余款1837238.94元由中国人民解放军陆军特色医学中心在本判决生效之日起十五日内付清；三、驳回谷九英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。一审案件受理费减半收取计19609元，由谷九英负担5962元，中国人民解放军陆军特色医学中心负担13647元；二审案件受理费39218元，由中国人民解放军陆军特色医学中心负担。本判决为终审判决。审 判 长 倪洪杰审 判 员 夏兴芸审 判 员 芦明玉二〇二一年四月十六日法官助理 万前程书 记 员 黄献丽