四川省凉山彝族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川34民终500号 上诉人（原审被告、反诉原告）：郝江才，男，1988年8月出生，彝族，现住四川省德昌县（户籍所在地：四川省德昌县）。 委托诉讼代理人：游潘念，四川能言律师事务所律师，代理权限为特别授权。 被上诉人(原审原告、反诉被告)：西昌市人民医院，住所地：四川省西昌市。 法定代表人：刘易其，系该院院长。 委托诉讼代理人：李健丽，四川星亮律师事务所律师，代理权限为一般代理。 上诉人郝江才因与被上诉人西昌市人民医院（以下简称市医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省西昌市人民法院（2019）川3401民初167号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月24日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人郝江才及其委托诉讼代理人游潘念，被上诉人市医院的委托诉讼代理人李健丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 郝江才上诉请求：1.改判本案案由为医患合同纠纷；2.判决市医院有违约情形并承担违约赔偿责任，支持郝江才的一审反诉请求。事实和理由：1.案由应由郝江才（患方）选定，不应由市医院选定。在本案提起诉讼之前郝江才与市医院达成通过医疗事故鉴定解决的口头约定，而市医院不按照约定单方提起医疗损害责任纠纷违约。郝江才答辩时要求确定本案案由为医患合同纠纷，郝江才也是根据医患合同纠纷提起的反诉，并没有针对医疗损害责任纠纷提起反诉，不存在逻辑混淆。2.本案的重点在于郝江才术后感染反复手术的后果应由谁承担的问题。郝江才在市医院处手术治疗期间及术后，一直处于昏迷状态，且手术后的创口一直被纱布紧紧包裹，郝江才即使是在无意识的状态下，也不可能抓破纱布制造感染。因此，导致术后感染的原因是医方在术后处置不当造成。在感染之前，所有的医疗后果肯定由郝江才承担，但由于市医院在术后处置不当，导致郝江才因感染前后7次手术，长达四年多反复治疗的费用不应由郝江才与市医院按照主次比例承担，而应当由市医院承担。如果市医院告诉郝江才以后的治疗费要由郝江才承担，郝江才可以放弃治疗，或改变救济方式，不会任由市医院拖延治疗时间，加大郝江才的经济成本。3.不论是按照医疗损害还是按照医疗合同纠纷认定，市医院的过错或违约情节明显。一审采信的鉴定结论有明确记载，该过错在市医院首次对郝江才手术期间发生，没有市医院的过错，就不会导致郝江才的后续治疗。这一因果关系，在专家回复质询函中有明确表述。 市医院辩称：1.本案的案由应确定为医疗损害责任纠纷。根据《最高人民法院关于印发修改后的的通知》：“民事案件案由应当依据当事人诉争的民事法律关系的性质来确定。”的规定，本案由市医院以医疗损害责任纠纷提起诉讼，郝江才亦以医疗损害责任纠纷提起反诉。故双方诉争的法律关系性质为医疗损害责任纠纷。本案存在医疗合同与医疗损害责任两个请求权的竞合。根据《最高人民法院关于印发修改后的的通知》：“三、适用修改后的《民事案件案由规定》时应注意的几个问题4、在请求权竞合的情形下，人民法院应当按照当事人自主选择行使的请求权，根据当事人诉争的法律关系的性质，确定相应的案由”的规定，市医院与郝江才发生医疗争议在其治疗结束后，郝江才要求市医院提起诉讼配合解决，市医院以医疗损害责任纠纷提起诉讼，郝江才在最后一次庭审前即2020年8月11日前的诉讼过程中均未提起异议，其不但未以医疗服务合同的法律关系另行提起诉讼，反而以医疗损害责任纠纷提起反诉。郝江才实施的上述诉讼行为应当认定在市医院选择医疗损害责任纠纷案由后，其亦选择了该案由，本案是市医院与郝江才双方自主选择的案由。本案自2019年1月18日第一次开庭后，又分别于2019年4月25日、2019年11月28日、2019年12月17日和2020年8月11日开庭，郝江才在2020年8月11日的庭审中才要求按医疗服务合同确定案由，其要求变更案由的要求不符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（一）》第三十条：“债权人依照合同法第一百二十二条的规定向人民法院起诉时作出选择后，在一审开庭以前变更诉讼请求的，人民法院应当允许。”的规定，且本案中郝江才的诉讼地位为被告，在市医院作为原告已经选择法律关系的情形下，其无权直接变更案由。2.郝江才应向市医院退还费用343740.43元，郝江才要求支持其反诉请求的上诉请求和理由完全不能成立。郝江才的反诉理由能否成立应当根据市医院和郝江才医疗损害责任纠纷本诉结果。市医院在本诉中要求郝江才返还多垫付的费用343740.43元，若该请求成立，则郝江才的反诉请求不能成立。本诉中，市医院对郝江才实施的诊疗行为经四川华西法医学鉴定中心鉴定出具了《司法鉴定意见书》。该鉴定机构系在一审法院的组织下在具有鉴定资质的鉴定机构名册中由双方参与摇号确定，鉴定材料由双方提交并进行了充分质证，双方共同到鉴定机构签字确认了鉴定材料、提交了陈述意见、接受并回答了专家提问，鉴定机构对郝江才做了法医学临床检查。鉴定机构出具的鉴定意见书对郝江才历次在市医院住院接受诊疗的行为进行了详尽分析，得出了客观公正的鉴定意见。郝江才在上诉中亦未对鉴定意见提出异议，对该证据应予采信。根据该鉴定意见，市医院承担次要责任，按照30%计算为242503.04元，而市医院已实际垫付586243.47元，郝江才应向市医院返还343740.43元。 市医院向一审法院起诉请求：1.依法判令市医院、郝江才在双方医疗损害责任纠纷中各自应承担的责任；2.待责任确定后，如市医院已垫付费用572243.47元不足郝江才应承担的赔偿金额，则依法判令市医院赔偿郝江才不足部分；如市医院已垫付费用572243.47元超出郝江才应承担的赔偿金额，则依法判令郝江才向市医院返还超出部分；3.本案诉讼费用由市医院、郝江才共同承担。 郝江才向一审法院反诉请求：1.判令市医院赔偿郝江才（除市医院已经支付的费用外）的医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、营养费、交通差旅费、精神抚慰金等费用共计:784920.00元；2.本案的本诉、反诉诉讼费由反诉被告（本诉原告）承担。 一审法院认定事实：2014年2月14日，郝江才因在德昌县茨达乡新山村某处20米高处坠落出现呼之不应，被当地120送往“德昌县中医院”救治。CT示：外伤性蛛网膜下腔出血，右顶叶脑挫伤，右肺挫裂伤、右侧液气胸，右侧胸壁积气，右侧髂骨、右侧坐骨、左侧耻骨骨折，左侧肱骨骨折。该院对左肱骨骨折包扎固定处理后，因病情危重转往市医院处住院治疗。转入市医院时，郝江才急性重病容，昏迷状，身上可闻及酒味，口唇发绀，呼吸困难，右侧胸壁可见大面积擦伤、肿胀，双肺呼吸音粗糙，心率142次/分，左上臂畸形，肿胀，绷带包扎。初步诊断：1.外伤性蛛网膜下腔出血，右顶叶脑挫伤？2.右肺挫裂伤、右侧液气胸，ARDS；3.右侧髂骨、右侧坐骨、左侧耻骨骨折，左侧肱骨骨折；4.右胸壁，右下肢皮肤擦伤。郝江才入院即被抢救，予重症监护、紧急气管插管、呼吸机辅助呼吸，检查提示代谢性酸中毒，右侧血气胸，予胸腔闭式引流等，重症医学科请外四科、骨科会诊后，制定了治疗方案。郝江才入院后在重症监护下呈昏睡状、呼吸机辅助呼吸，于2014年2月16日停用呼吸机，2014年2月19日出现呼之有反应。持续在重症监护室治疗至2014年3月1日才由重症监护室转出，转入市医院外二科。2014年3月6日于静脉复合麻醉下行左肱骨骨折伴桡神经损伤切开复位内固定、桡神经探查术，术后对症治疗。术后郝江才未遵从医嘱，反复撕开敷料抓挠伤口，2014年3月28日郝江才因患肢皮肤局部破溃伴分泌物，考虑术后感染，予完善检查。2014年4月22日在全麻下行左肱骨骨折术后感染内固定取除，病灶清理术，术后对症，伤口按期拆线。予对症、观察，未见感染复发。2014年7月17日在臂丛麻醉及局麻下行左肱骨骨折切开复位，支架外固定，自体髂骨植骨融合术，术后对症，伤口按期拆线。复查X片见骨折端较前少量骨痂生长，折端略有成角。郝江才要求转上级医院治疗，于2015年6月3日出院。出院诊断为：1.左肱骨骨折伴桡神经损伤；2.骨盆骨折；3.右侧颞叶及左侧顶叶脑挫裂伤出血，左侧顶叶脑内血肿，外伤性蛛网膜下腔出血，左侧额部硬膜下积液；4.右肺挫裂伤，右侧液气胸，右侧第5肋骨腋肢骨折，ARDS；5.中度失血性贫血；6.电解质紊乱；7.低蛋白血症；8.脑外伤后遗症，左侧肢体偏瘫；9.左肱骨骨折术后感染。2015年6月2日至2015年6月15日，郝江才在凉山州第一人民医院住院治疗。2015年6月15日至2015年8月20日，郝江才在成都上锦南府医院住院治疗，于2015年7月8日在全麻下行左肱骨扩创+窦道切除+外支架固定+置管冲洗，术后抗感染、对症治疗。出院医嘱转入当地医院继续治疗。2015年8月28日，郝江才再次入市医院治疗，入院后予促进骨折愈合、换药、对症、保持外支架针道干燥等治疗。经“四川华西医院上锦南府分院”“赵小丹”主治医师复诊后建议继续抗骨质疏松治疗，术后1年若骨折未愈合，可考虑行“内固定及植骨术”治疗。复查X片示“左肱骨骨折现左肱骨中段骨折断端对位对线好，折线清晰，内侧见少量外骨痂生长，骨质疏松较前好转”，2016年7月12日郝江才出院，医嘱建议转“四川华西医院上锦南府分院”再次手术。2016年7月12日至2016年7月21日，郝江才在成都上锦南府医院住院治疗。入院予以完善相关检查并拆除外支架后支具保护，待钉道愈合后择期行内固定手术治疗。出院医嘱回当地医院继续在骨科或康复科医师指导下功能锻炼，尽可能减少伤肢功能障碍。2016年7月22日，郝江才入市医院治疗，入院后予抗骨质疏松、换药、对症、外支具及管型石膏固定等治疗。2017年2月5日及2017年3月22日行手法复位及管型石膏固定。2017年3月22日复查X片示“左肱骨骨折术后复查：本片与2017年2月3日旧片比较，现左肱骨中上段可见大量骨痂生长，余情况同前相似”。经四川大学华西医院会诊后认为患者目前骨折不愈合，且见成角，不排除低毒性感可能，可考虑手术。2017年4月14日，郝江才出院，转四川大学华西医院进一步治疗。2017年4月14日至2017年5月4日，郝江才在成都上锦南府医院住院治疗。2017年4月24日行左肱骨骨髓炎病灶清除+骨折复位+外固定架固定术，术后抗感染、止痛对症治疗。出院医嘱全休三月，如有不适及时就诊。郝江才于2017年5月5日入市医院治疗，2018年7月5日行外支架取出。2018年9月3日复查X片示“左侧肱骨骨折治疗后复查：骨痂生长连接，骨折线已显示不清”。郝江才于2018年9月29日出院。 本案在一审审理中，市医院申请对其在对郝江才的诊疗过程中是否存在过错、过错与郝江才的损害后果有无因果关系及其原因力大小的医疗过错损害责任鉴定和医疗过错损害是否造成郝江才残疾进行鉴定。四川华西法医学鉴定中心于2019年10月12日出具了《四川华西法医学鉴定中心司法鉴定意见书》（编号：法会2019-139），该司法鉴定意见书载明“……五、分析说明（一）关于西昌市人民医院诊疗行为是否存在过错及参与度分析1.根据送检西昌市人民医院病历，郝江才因“摔伤后呼之不应4小时”于2014年2月14日初次入院，入院病历提示（1）郝江才外伤史明确，查体右侧侧胸壁可见大面积擦伤肿胀，双肺呼吸音粗糙，右下肺呼吸音较对侧低，肺底闻及少许湿性啰音，右下肢可见小面积擦伤，左上臂畸形，肿胀，绷带包扎。病理征阴性影像学检查证实其存在蛛网膜下腔出血，右顶叶脑挫伤，右肺挫裂伤，右侧液气胸，右侧胸壁积气，右侧髂骨、右侧坐骨、左侧耻骨骨折，左侧肱骨骨折，说明医方对郝江才外伤性蛛网膜下腔出血右顶叶脑挫伤？右肺挫裂伤，右侧液气胸，ARDS，右侧髂骨、右侧坐骨、左侧耻骨骨折，左侧肱骨骨折，右胸壁，右下肢皮肤擦伤之诊断依据成立。（2）医方在郝江才入院后予以重症监护，病危，特级护理，心电监护，监测血压、血氧饱和度、血糖，禁饮食，予紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸，吸氧，保持呼吸道通畅，预防感染，改善意识障碍，补充能量，维持水电解质酸碱平衡，对症等治疗，查血尿常规，肝肾功，电解质，心肌酶学，淀粉酶等，做心电图胸片等以评估郝江才的基本情况符合临床诊疗规范。（3）根据影像学检查结果、床旁彩超检查结果结合体格检查，郝江才右侧血气胸诊断依据成立，郝江才具备右侧胸腔闭式引流术手术指征，医方行右侧胸腔闭式引流术、术后预防感染符合临床诊疗规范。2.根据送检2014-02-15病程记录，提示（1）医方对郝江才右侧血气胸之诊断进一步明确。（2）根据肝功能心肌酶、血淀粉酶、血常规等辅助检查结果，医方考虑患者急性肝损害、心肌损害、ARDS、胰腺挫伤？轻度失血性贫血之诊断依据成立，医方予对症治疗措施符合临床诊疗规范。（3）患者现存颅脑、胸部等严重复合伤，病情不稳定，医方先行左上肢绷带包扎、夹板固定，待患者病情稳定后再行头颅、胸部、骨盆及左肱骨检查、治疗之诊疗计划符合临床诊疗规范。3.根据送检2014-02-16至2014-02-19病程记录，提示（1）患者自2014年2月14日入院，红细胞、血红蛋白值进行性降低，2月17日血压降至BP101/66mmHg，结合患者肺部重大疾患，ARDS，呼吸功能受到影响，血液携氧能力不足，具备输血指征，医方予以患者输注B型红细胞悬液800ml符合临床诊疗规范患者住院时间长，输液较多，外周循环差，医方予右锁骨下静脉穿刺置管处理符合临床诊疗规范。（2）2014年2月16日查房记录记载病员复查血气分析示无酸碱代谢失衡，转氨酶较入院时有所好转，说明医方对症诊疗行为有效。医方持续监测患者肝功、胰腺、胸腹腔以评估患者情况符合临床诊疗规范。4.根据送检2014-02-1909:44:34至2014-02-2020:00:59病程记录，提示（1）患者2014年2月19日查体病员无昏迷，呼之有反应，有遵嘱运动，GCS14分，说明患者神经症状有所好转，医方诊疗行为有效。（2）患者血压、红细胞值、血红蛋白值均有回升，说明患者贫血明显纠正，医方输血治疗有效。（3）患者复查心肌酶、肾功、血淀粉酶较前均有好转，说明医方之对症诊疗行为有效。5.根据送检2014年2月16日至2014年2月23日病程记录，提示（1）患者外伤性蛛网膜下腔少量出血已开始吸收，左侧顶叶脑内小血肿变浅淡，颅内未见迟发性出血征象，说明患者颅脑损伤情况有所好转。（2）患者复查胸部CT示右侧气胸，肺压缩45％，说明医方行胸腔穿刺抽气治疗依据充分。6.根据送检2014-03-01至2014-03-05病历，提示（1）根据患者查体左肱骨扪及骨擦感，左侧肢体感觉迟钝，左腕背伸不能，结合患者X线片左肱骨中下份骨折，断端分离、错位重叠明显，医方左肱骨骨折伴桡神经损伤之诊断依据成立。（2）结合患者左上肢查体情况及影像学检查，其左肱骨骨折夹板固定保守治疗无效，患者具备行左肱骨骨折伴桡神经损伤切开复位内固定，桡神经探查术手术指征，且术前复查血液分析、输血全套正常，无手术禁忌症，说明医方术前准备完善，医方前述诊疗行为符合临床诊疗规范。（3）术前医方向家属交代病情，告知患者将行左肱骨骨折伴桡神经损伤切开复位内固定，桡神经探查术，并告知手术风险，向患者家属交待术中及术后可能出现情况，家属表示理解并签字确认。但医方麻醉知情同意书记载不详存在不足。（4）术前小结中记载了术中及术后可能出现的情况及相关对策记载，说明医方术前尽到了合理的注意义务。7.根据送检病历术后记录、2014-03-07至2014-03-11病程记录，提示（1）术中见患者左肱骨中下段骨折，折端见2cm×2cm×0.5cm碎骨块一枚，0.5cm×0.5cm×0.5cm碎骨块两枚，桡神经经折端外侧斜行穿过，挫伤、水肿明显，且有创伤瘢痕组织压迫，说明患者左肱骨骨折较为严重，且证实存在桡神经挫伤、水肿（2）医方术前予以常规消毒及静滴抗生素防治感染，术后三日予以静滴头孢硫脒2.0gbid抗感染，符合临床诊疗规范。（3）术后患者自行撕开敷料，抓挠伤口，医方予换药、对症治疗，嘱家属注意护理，防止患者抓挠伤口致感染发生，注意观察，说明医方尽到了合理的告知义务。（4）术中复位、固定满意，术后复查X片示左肱骨骨折内固定术后术后，断端对位对线可，内固定在位，说明医方之诊疗行为符合临床诊疗规范8.根据送检2014-03-19至2014-04-06病历，提示:（1）病程记录及护理记录记载2014年3月6日术后伤口敷料干燥清洁，3月7日伤口稍有渗液，3月8日至3月26日伤敷料干燥清洁，提示患者术后早期无感染征象。（2）患者术后持续自行撕开敷料抓挠伤口，至2014年4月12日患者仍存在抓挠伤口情况，医方虽多次向家属告知伤口未愈合时抓挠伤口可致细菌经伤口进入而感染，需注意护理，家属亦表示理解，但考虑到患者颅脑损伤情况，期间医方未能采取措施（如适当对患者健肢予以制动等）以防止患者自行撕开敷料抓挠伤口的行为，说明医方未能尽到合理的注意义务存在不足。（3）患者自2019年3月6日术后持续自行撕开敷料抓挠伤口，至2019年3月26日伤口远端约2cm皮肤崩裂伴少许分泌物，医方查房后指示注意防止患者抓挠伤致感染发生，现伤口部分崩裂，注意换药。2019年3月28日伤口近端针眼部约1cm皮肤坏死，查血液分析白总高，C反应蛋白高，不排除感染可能，加强换药，静滴头孢硫脒2.0gbid抗感染，予对症。注意观察。2014年3月29日见伤口远端约2cm，皮肤崩裂，伤口近端针眼部约1cm创口，上述两侧创口均能挤出黄白色分泌物，考虑术后感染，予加强换药，作分泌物培养，向患者家属交代病情。说明医方在患者伤口崩裂出现分泌物、血象升高、皮肤坏死伴伤口能挤出黄白色分泌物后均采取了加强换药、抗感染、分泌物培养等对症治疗措施。但该患者存在严重创伤后低蛋白血症状态，且因颅脑问题不能配合治疗，持续撕开敷料，抓挠伤口，说明该患者有较高的感染风险，但2014年3月23日医方发现患者伤口远端皮肤崩裂及3月26日发现皮肤崩裂伴少许分泌物时，医方仅予以胶布拉合伤口、换药等处理，并未进一步行辅助检查明确感染情况，直至3月28日患者伤口出现皮肤坏死，查血液分析白总、C反应蛋白高，予以抗感染治疗，说明医方未尽到合理的注意义务存在不足住院期间医方诊断患者存在持续低蛋白血症状态，但未见医方持续监测患者血清蛋白水平及进行对症处理的记载存在不足。（4）2014年3月31日、4月3日两次分泌物培均为养金黄色葡萄球菌，医方向家属交代病情，告知其需择日行内固定取除，外支架固定，骨冲洗术并沟通制定手术方案，4月3日复查左肱骨片未见异常；本次鉴定时复阅2014年4月3日线片未见明显异常，说明患者存在感染征象，但影像学检查无异常，此期间医方未能进一步检查以明确患者左上肢感染程度即告知患者择日行内固定取除，外支架固定，植骨冲洗术之诊疗计划不符合临床诊疗规范存在不足。9.根据送检2014年4月21日、22日术前小结及术前主刀医生查房记录，2014年4月22日术后记录，提示（1）患者手术指征明确，无禁忌症，医方向家属告知手术风险及麻醉风险，向患者家属交待术中及术后可能出现情况，家属表示理解并签字确认，说明医方之诊疗行为符合临床诊疗规范，医方尽到了合理的告知义务。（2）患者左肱骨骨折术后感染情况进一步明确，医方予以保护桡神经、清理病灶、为防止感染复发暂不行支架外固定、术前术中术后预防感染之诊疗措施符合临床诊疗规范。10.根据送检2014年5月6日至2014年7月14日查房记录，提示:（1）患者术后未出现明显感染征象，复查血液分析、血沉、C反应蛋白基本正常，患者左侧肢体肌力较前有所恢复达IV-V级，且患者左侧伸腕活动明显恢复，说明医方治疗措施有效。（2）医方待患者感染基本控制，无复发迹象后予观察满三个月后考虑再次手术复位固定之诊疗计划符合临床诊疗规范。11.根据送检2014年7月16日术前小结、2014年7月17日术后记录、2014年7月24日至2014年7月31日查房记录，提示（1）患者行左肱骨骨折切开复位，支架外固定自体髂骨植骨融合术手术指征明确，术前检查已完善，无手术禁忌症，已向家属告知手术风险及麻醉风险，向患者家属交待术中及术后可能出现情况，家属表示理解并签字确认。说明医方之诊疗行为符合临床规范。（2）医方于术前、术中、术后均行抗感染治疗，术后患者伤干燥、复查血液分析、C反应蛋白血沉正常，说明医方之诊疗行为符合临床规范。12.根据送检材料，2014-08-12至2015-05-06期间多次复查X线片，病历资料提示患者2014年7月17日术后近期内医方未行X线片复查以了解左肱骨骨折复位情况，其左肱骨骨折复位情况不详。本次鉴定时复阅2014-8-12日影像片见患者左肱骨骨折断端对线略成角；2014-9-21日影像片示左肱骨骨折线模糊，断端错位，对位对线不良；2014-10-29日影像片示折端较前明显分离移位。此后多次影像片均提示患者左肱骨骨折断端分离错位。但医方病程记录中对患者前述病情变化无记载，亦无医方对患者此种情况进行了何种处置的记载，说明医方的诊疗行为存在不足。13.根据送检2015-01-20至2015-6-2病程记录，提示2015-03-23医方发现患者伤口中段一1cm×1cm痂壳，挤压后见一米粒大小分泌物，左上臂无明显红肿及波动感后及时进行多次分泌物培养及药敏检查并予以对症治疗，后期行血液分析等辅助检查以明确患者感染情况，考虑有痂下组织轻度感染可能，患者既往有感染史，医方予以持续抗感染治疗，至6月2日患者左上肢伤口未见感染征象，说明医方的诊疗行为符合临床诊疗规范。14.根据送检西昌市人民医院长期医嘱单，14-02-14特级护理，14-03-01一级护理，14-03-06二级护理，14-04-22二级护理，14-07-17二级护理，但医方护理记录显示医方并未严格按照相关护理等级制度要求对郝江才进行观察记录。说明医方的诊疗行为存在不足。15.根据送检2015年6月3日四川省凉山彝族自治州第一人民医院神经电图检查报告单记载诊断意见上述所检左侧正中神经，尺神经，桡神经运动神经传导电位及感觉神经传导电位未见异常。提示患者左侧正中神经，尺神经，桡神经功能未见异常。16.根据送检成都上锦南府医院病历，提示患者左肱骨骨折内固定术后慢性骨髓炎伴窦道形成之诊断依据成立，2019-6-25行外支架去除+石膏托固定术，2015-7-8左肱骨扩创+窦道切除+外支架固定+置管冲洗术。17.根据送检材料，郝江才于2015年8月28日因“左肱骨骨折术后感染17月，外支架固定术后50天”就诊于西昌市人民医院。入院病历提示医方对患者左肽骨骨折术后骨感染外支架固定术后骨质疏松之诊断依据成立，入院查体及血细胞分析未见确切感染征象，医方予以骨科护理常规，二级护理，左上肢悬吊，严禁负重，保持针道清洁、干燥；口服药物促进骨折愈合及骨质疏松等对症治疗符合临床诊疗规范。18.根据送检材料，郝江才于2016年7月23日因左肱骨骨术后感染2年，外支架固定术后1年，取出后7天”就诊于西昌市人民医院。病历资料提示医方左肱骨骨折术后骨感染、骨折延迟愈合，骨质疏松之诊断依据成立，医方予以骨科护理常规，二级护理，左上肢支具固定；口服药物促进骨折愈合及抗骨质疏松等对症治疗符合临床诊疗规范。19.根据送检材料，2016-11-3病程记录记载1/11患者复查X片回示“左肱骨骨折内固定物取出术后复查:左肱骨中上段骨折，断端对位可，骨折间隙较宽，侧位片示断端稍显分离、向内侧呈角，可见外骨痂生长”。本次鉴定时复阅2016年11月1日X线片示:左肱骨骨折断端移位、对位对线不良、向内侧成角，断端内侧骨痂明显形成。前述资料提示患者左肱骨骨折处再次成角移位，但病历资料中无医方告知患方病情变化及行相应处置的记载存在不足。20.根据送检材料，郝江才于2017年5月5日因“左肱骨骨折感染、骨折不愈合外支架固定术后11天”就诊于西昌市人民医院，病历资料提示（1）医方对患者左肱骨骨折术后骨感染、骨折延迟愈合外固定支架固定术后，骨质疏松（重度）之诊断依据成立，医方予以骨科护理常规，二级护理；“骨肽”静促进骨折愈合，骨化醇，碳酸钙口服抗骨质疏松，继续予“利福平”口服抗感染，对症治疗；完善必要检查之诊疗计划符合临床诊疗规范。（2）患者入院后医方行血细胞分析、输血全套及凝血功能、肝功、肾功、电解质等检查以评估患者当时情况、持续口服利福平抗感染、持续抗骨质疏松治疗符合临床诊疗规范。综上，西昌市人民医院对郝江才的诊疗行为存在过错医方过错与郝江才损害后果（左肱骨骨折术后感染、骨折延迟愈合之间存在一定因果关系；考虑患者郝江才自身损伤较为严重且治疗过程中配合欠佳，医方过错在患者损害后果原因力大小中为次要因素。（二）关于郝江才伤残等级分析说明根据送检材料，郝江才于2014年2月14日因“摔伤后呼之不应4小时”就诊于西昌市人民医院，诊断为左肱骨骨折伴桡神经损伤，骨盆骨，右侧颞叶及左侧顶叶脑挫裂伤出血，左侧顶叶脑内血肿，外伤性蛛网膜下腔出血，左侧额部硬膜下积液，右肺挫裂伤，右侧液气胸，右侧第5肋骨腋支骨折，ARDS，中度失血性贫血，电解质紊乱，低蛋白血症，脑外伤后遗症，左侧肢体偏瘫，左肱骨骨折术后感染。经行左肱骨骨折伴桡神经损伤切开复位内固定、桡神经探查术，左肱骨骨折术后感染内固定取除、病灶清理术，左肱骨骨折切开复位、支架外固定、自体髂骨植骨融合术等治疗。2015年6月2日因“左肱骨中段骨折术后伤肢疼痛、活动受限1年4月”就诊于凉山彝族自治州第一人民医院，诊断为左肱骨中段骨折术后骨折不愈合，慢性骨髓炎，经行对症治疗。2015年6月15日因“左肱骨骨折术后，局部窦道形成1年”就诊于成都上锦南府医院，诊断为肱骨骨折内固定术后慢性骨髓炎伴窦道形成，经行左肱骨扩创+窦道切除+外支架固定+置管冲洗等治疗。2015年8月28日因“左肱骨骨折术后感染17月，外支架固定术后50天”就诊于西昌市人民医院，诊断为左肱骨骨折术后骨感染外支架固定术后，骨质疏松，经行对症治疗。2016年7月12日因“左侧肱骨粉碎性骨折术后2年多”就诊于成都上锦南府医院，诊断为左肱骨骨折外支架固定术后骨不愈，左侧陈旧性髋臼骨折，左肱骨慢性骨髓炎术后，予以对症治疗。2016年7月22日因“左骨骨折术后感染2年，外支架固定术后1年，取出后7天”就诊于西昌市人民医院，诊断为左肱骨骨折术后骨感染，骨折延迟愈合，骨质疏松，经行对症治疗。2017年4月14日因“左侧肱骨粉碎性骨折术3+年”就诊于成都上锦南府医院，诊断为左肱骨骨折术后不愈合，左肱骨慢性骨髓炎伴窦道，经行左肱骨骨髓炎病灶清除+骨折复位+外固定架固定术等治疗。2017年5月5日因“左肱骨骨折感染、骨折不愈合外支架固定术后11天”就诊于西昌市人民医院，诊断为左肱骨骨折术后骨感染、骨折延迟愈合外固定支架固定术后，骨质疏松（重度），经行对症治疗。本次法医临床检查被鉴定人左上臂、左髋部、右胸部多处皮肤瘢痕遗留。左肘关节、肩关节活动度部分丧失（均未达25％），胸廓外观未见畸形，双侧呼吸动度基本一致骨盆外观未见畸形，骨盆挤压分离实验阴性。复阅送检2014年3月2日X线片（片号:104975）示:左肱骨中份骨折，断端分离错位明显。2019年7月2日X线片（片号:1385591）示:左肱骨骨折断端骨痂生长连接，骨折线不明显，断端局部骨皮质增厚，骨痂增生。综上，被鉴定人左肱骨中段骨折内固定术后感染遗留左肱骨慢性骨髓炎，经治疗后目前骨折已愈合未达到《人体损伤致残程度分级》相关条款之规定，不构成伤残。六、鉴定意见1.根据送检材料，西昌市人民医院对郝江才的诊疗行为存在过错；医方过错与郝江才损害后果（左肱骨骨折术后感染、骨折延迟愈合）之间存在一定因果关系；医方过错在患者损害后果原因力大小中为次要因素。2郝江才左肱骨中段骨折内固定术后感染遗留左肱骨慢性骨髓炎，经治疗后目前骨折已愈合不构成伤残。”此次鉴定产生鉴定费14000.00元，由市医院垫付。由于郝江才对鉴定意见书中鉴定结论中表述：“医方过错损害后果原因力大小中为次要因素”，对此申请了鉴定人出庭质证的申请，由于疫情原因，郝江才及市医院均同意以书面提问方式，由鉴定中心提出书面回复。2020年6月7日，四川华西法医学鉴定中心向本院出具了内容为：“四川省西昌市人民法院:贵法院于2019年7月2日委托我鉴定中心，要求对西昌市人民医院对郝江才的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，医方过错与郝江才损害后果之间是否存在因果关系；若存在因果关系，医方过错原因力是多少进行鉴定；对郝江才的伤残等级参照《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定。我中心于2019年7月2日受理该案，并出具法会2019-139号司法鉴定意见书。2019年6月19日接到贵法院来函，并提交了郝江才代理人质询意见，要求我中心鉴定人回复。现就有关问题补充说明如下:1.鉴定意见书中“次要因素”系医方诊治行为在患者损害后果（左肱骨骨折术后感染、骨折延迟愈合）原因力大小中为次要因素。2.鉴定意见书中“次要因素”与患者后期长期医疗行为之间存在一定因果关系，但不是导致患者后期长期医疗行为的必然因素。除去该“次要因素”外，在患者损害后果原因力大小中其他因素系指患者自身原因。特此说明！”编号为法会2019-139的《关于法会2019-139号鉴定的补充说明》。 另查明，郝江才七次住院共计1691天，产生医疗费共计322620.47元，其中郝江才在市医院预交医疗费68100.00元、市医院为郝江才垫付医疗费共计254520.47元（包括垫付市医院医疗费165014.42元、州一医院医疗费3773.1元，上锦南府医院三次医疗费共计是85732.95元）；市医院另垫付郝江才住院期间交通食宿费2723.00元、借支款及生活费315000.00元。 一审法院认为，本案的争议焦点为本案案由为医疗损害责任纠纷还是医疗服务合同纠纷。郝江才在2020年8月11日一审第二次庭审中辩称，请求依法更改本案案由为医疗服务合同纠纷进行审理，其认为：第一、本案的基本事实既符合违约也符合侵权的法律构成要件，系违约与侵权请求权竞合的情形；第二、根据相关解释“违约责任与侵权责任竞合的，受损害人可以选择违约责任或者侵权责任请求对方承担。”该条释义足以说明，当出现本案中违约与侵权两个请求权竞合的情况下，选择诉求的权利应当属于受损害方即本案的被告方，而不是本案中造成损害方原告医院所有；第三、依据《最高人民法院关于适用（中华人民共和国合同法）若干问题的解释（一）》第三十条“债权人依照合同法第一百二十二条的规定向人民法院起诉时作出选择后，在一审开庭以前变更诉讼请求的，人民法院应当允许”。根据该条文可以得知在本案中只能选择一个请求权，该选择权直至一审口头辩论开始时（即开庭审理之时）方才消灭。因此，在本案中现被告方提出变更案由的请求符合法律规定。但郝江才在2019年11月28日一审第一次庭审中辩称：“在原告的鉴定申请下，经过四川华西法医学鉴定中心进行鉴定，鉴定结论中原告对被告后续反复治疗的行为有明显的过错，并具有因果关系，但鉴定机构认为这因果关系仅是次要的，对该结论被告是不服的，同时被告在历经四年的反复治疗中才形成骨痂愈合，根据人体损伤鉴定标准的相关规定，延迟愈合在一年以上就构成八级伤残，华西法医学鉴定中心认为被告的身体不构成残疾，而现实的被告尽管骨痂已经形成，但由此带来的残疾体征十分明显，根据民诉法的规定，被告对鉴定结论不服的，有申请重新鉴定的权利，如经重新鉴定仍认为被告在反复治疗的过程中存在主要责任，被告将遵从重新鉴定的结果，被告在今天庭审时已经提交重新鉴定申请，本案是原告选择医疗损害纠纷的案由，但本案实际是医疗事故，应委托凉山法医学及医疗事故委员会对本次医疗事故进行鉴定，原告对此十分明确曾经在被告住院治疗期间，向凉山法医学及医疗事故中心提起事故鉴定，因被告医疗未终结而没有受理，因此本案在医疗损害纠纷和医疗事故纠纷之间，原被告均具有选择权，而原告选择医疗损害纠纷，被告对原告的一系列选择在此之前没有提出任何异议，一切遵从原告的选择，但所选定的华西法医学鉴定中心与原告具有密切的利害关系，导致鉴定结论不公平，我们恳请法庭依法支持被告重新鉴定的申请，同时对华西法医学鉴定中心对过错责任的划分及被告伤情不构成伤残的结论不予采信。”2019年12月5日，郝江才向一审法院提交反诉状的反诉请求：依法判令反诉被告赔偿反诉原告（除反诉被告已经支付的费用外）的医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、营养费、交通差旅费、精神抚慰金费等费用共计:784920.00元，其事实及理由也认可反诉被告市医院提起了医疗损害纠纷诉讼，认为：“2019年7月2日双方到华西法医学鉴定中心进行了鉴定。至此，反诉原告的误工期终止。反诉原告对鉴定结论中责任划分的部分和伤残鉴定部分不服申请了重新鉴定。反诉被告的医疗过错导致反诉原告历经七次出入医院治疗，住院期达1238天，出院后的疗养期仅737天。在此期间，反诉被告主动的支付了由此引发的多次治疗费用及交通差旅费用。同时，在反诉原告的请求下，陆续借支了31万余元的生活费给反诉原告。反诉被告在本诉中提交的证据亦证明了上述事实。反诉原告认为，除第一次入院应该由反诉原告承担的医疗费用以外，由反诉被告医治过错所造成的一切经济损失均应有反诉被告承担。为此，特提起上列反诉诉讼请求。”一审法院认为，医疗损害诉讼，患方既有权选择以医疗损害侵权赔偿纠纷为由进行起诉，又可以以医疗服务合同纠纷为由起诉。医疗损害侵权赔偿纠纷，是指医疗机构在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过错或者过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍事故而引起对受侵害人的赔偿纠纷。在此类纠纷中，对医疗机构追究的是侵权赔偿责任。医疗服务合同纠纷，是指医患双方围绕医疗服务合同中侵权损害以外其它方面而产生的争议。在此类纠纷中对医疗机构追究的是违约损失赔偿责任。针对医疗损害诉讼中，大部分案件存在医疗损害侵权纠纷与医疗服务合同纠纷两种请求权的竞合，本案是由市医院提出诉讼，一审法院立案案由为医疗损害责任纠纷；郝江才在诉讼中提出反诉，其反诉对市医院以医疗损害责任纠纷起诉无异议，同时根据相关法律规定，只有同一法律关系才能提出反诉，郝江才提起反诉，是对市医院以医疗损害责任纠纷起诉的确认。再由于医疗损害责任纠纷主要适用侵权责任法审理案件，该法第七章以专章规范医疗损害责任，其法律规定针对性强，有利于医疗损害责任的确定。医疗服务合同纠纷主要适用《合同法》辅以其规范审理案件，由于合同法中没有针对医疗服务的规范，所以法律适用方面针对性不强。医疗侵权责任并非依据当事人间建立的医疗服务合同关系，而是医疗机构在医疗活动中其行为构成侵权，即以侵权行为的发生作为依据。医疗违约责任以当事人间存在合同关系为前提，即患者与医疗机构之间建立了医疗服务合同，并因该合同产生了权利义务。医疗侵权责任是侵犯他人的财产权或人身权产生的民事责任，侵犯的是绝对权。医疗违约责任是侵犯债权人的债权产生的民事责任，侵犯的是相对权。医疗侵权责任则一般要有损害事实存在，才承担责任。医疗违约责任不需要有损害事实的存在，只要医疗机构有违约行为就应承担责任。侵权责任主要适用过错责任，同时还适用无过错责任。当前医疗侵权责任主要适用过错推定责任。一般认为，我国合同法采用无过错责任原则或者严格责任原则，因此，医疗违约责任主要适用无过错责任原则，即违约就应当承担责任。但因医疗服务合同产生的是一种手段债务，并非结果债务，故而患者并不能依据合同而要求医疗机构履行合同必须将其治愈，而是要求依合同义务审查医疗机构是否履行治疗义务和是否恰当地进行治疗。医疗侵权责任则相对广泛，包括赔偿损失、消除影响、恢复名誉、赔礼道歉等形式。而医疗违约责任的承担方式是实际履行、违约金责任、财产损失赔偿等责任。本案郝江才提起侵权责任之诉，但其认为“市医院没有按照双方医疗服务合同的约定及法定义务对郝江才进行妥善治疗致使郝江才病情加重是本案中履约瑕疵的基本事实。市医院的不当医疗行为与郝江才后续辗转多家医院治疗具有因果关系。”其法律适用上又主张适用合同法第一百一十二条、第一百一十三条之规定“完全赔偿原则，市医院依法应承担因其违约行为所导致的全部治疗费用，并支付郝江才因此所遭受的实际损失”，其实际损失的计算又以侵权责任承担方式及标准计算，郝江才的反诉请求与其答辩主张自相矛盾，逻辑混乱。综上，患者即郝江才在提起反诉时已选择侵权责任之诉，市医院在起诉也选择了侵权责任之诉，本案应按照医疗损害责任纠纷进行审理。 司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。或者说，司法鉴定是指在诉讼过程中，对案件中的专门性问题，由司法机关或当事人委托法定鉴定单位，运用专业知识和技术，依照法定程序作出鉴别和判断的一种活动。所以，专门性问题才是司法鉴定的对象，也是法官审查是否准许司法鉴定的一个基本准则。即一个普通法官通过自身掌握的知识，无法对双方当事人争议的专门性问题作出鉴别和判断的，就必须辅助专业机构进行鉴别和判断。郝江才虽然对该鉴定意见有异议，申请重新鉴定，但因其重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，即“鉴定机构或鉴定人不具备相关资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”因此，其重新鉴定申请不成立。依据四川华西法医学鉴定中心鉴定出具编号为法会2019-139《四川华西法医学鉴定中心司法鉴定意见书》，该司法鉴定意见书载明的分析说明“（一）关于西昌市人民医疗诊疗行为是否存在过错及参与度分析”共20大项，39小项，市医院在8小项分析存在不足，且不足多为病情告知性的不足。鉴定意见的结论为：1.市医院对郝江才的诊疗行为存在过错；医方过错与郝江才损害后果（左肱骨骨折术后感染、骨折延迟愈合）之间存在一定因果关系；医方过错在患者损害后果原因力大小中为次要因素。2.郝江才左肱骨中段骨折内固定术后感染遗留左肱骨慢性骨髓炎，经治疗后目前骨折已愈合不构成残疾。骨折延迟愈合不构成残疾。鉴于上述鉴定结论市医院对郝江才的诊疗行为存在过错，郝江才的损害后果是左肱骨骨折术后感染、骨折延迟愈合，过错在该损害后果的发生中占次要因素，郝江才的该损害后果不构成残疾。因此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第五十四条的规定，郝江才的损害后果既有其严重的自身病情和不遵从医嘱的行为因素，又有市医院诊疗行为不足因素，郝江才自身病情和不遵从医嘱行为因素应由其自行承担，市医院不足的过错应由市医院承担。经鉴定分析市医院不足的过错能够确定责任大小为次要，故市医院对郝江才损害后果民事赔偿承担次要责任。根据郝江才的治疗过程、住院时间及产生的医疗费，按照各个年度赔偿项目标准进行计算，郝江才赔偿项目包括医疗费、住院生活补助费、营养费、误工费、护理费、交通食宿费和鉴定费，具体计算为：1.医疗费总计322620.47元、住院生活补助费根据被告的住院天数及各年度计算标准计算总额为52630.00元、营养费按住院天数每天30元计算总计为50730.00元、误工费根据住院天数及各年度对应标准计算总额为161580.00元、护理费根据住院天数及各年度对应标准计算总额为204060.00元、交通食宿费2723.00元及鉴定费14000.00元，上述各项费用总计为808343.47元，考虑郝江才的具体情况，也为尽快解决双方医疗纠纷，在不区分其原有严重疾病且经重症监护16天产生的较高医疗费前提下，市医院承担次要责任按30%计算为242503.04元，郝江才承担主要责任按70%计算为565840.43元。因市医院在郝江才治疗期间已垫付医疗费交通住宿费及鉴定费共计586243.47元，故郝江才应返还市医院各项费用总计343740.43元（586243.47元-242503.04元）。 郝江才反诉要求市医院赔偿其医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、营养费、交通差旅费、精神损害抚慰金等。本诉中，市医院已经将上述费用除精神损害抚慰金外的项目纳入计算，无任何遗漏，郝江才在反诉中再次主张构成重复计算。且郝江才主张的精神损害抚慰金没有事实依据。郝江才对市医院已经垫付的586243.47元不作任何抵扣，要求在该垫付范围外再向其赔偿，无任何法律依据。郝江才从市医院先行获得的该部分款项是基于双方存在医疗纠纷的前提下，市医院为妥善处理而发生的垫付行为，应在市医院应承担的赔偿金额中予以扣除，如已支付部分超出，郝江才应返还，否则郝江才获得该部分款项将无任何依据，将与本案事实和法律规定严重不符。市医院对郝江才的诊疗行为存在过错、与其损害后果存在因果关系、原因力大小为次要因素等在本诉中已经明确，但市医院的垫付金额已经远超出其过错行为所承担的责任和赔偿金额。在有充分证据且市医院已经要求返还实际也应返还超出垫付费用的前提下，郝江才仍然提出反诉，实际徒增负担和讼累。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第三十五条之规定，判决：一、郝江才在本判决生效后10日退还西昌市人民医院垫付的各项费用合计人民币343740.43元；二、驳回郝江才的全部反诉请求。一审本诉案件受理费9522.00元，由西昌市人民医院负担2856.60元、郝江才负担6665.40元；反诉案件受理费11649.00元，由郝江才负担。 二审中，双方当事人均无新证据提交。 根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院查明事实与一审法院认定事实一致，对一审判决认定的事实本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：1.本案案由为医疗损害责任纠纷还是医疗服务合同纠纷；2.郝江才术后感染产生的后果应当由谁承担责任。 关于本案案由的确定问题。根据《最高人民法院关于印发修改后的的通知》（法[2011]42号）第二条第1项：“关于案由的确定标准。民事案件案由应当依据当事人主张的民事法律关系的性质来确定。”、第三条第4项：“在请求权竞合的情形下，人民法院应当按照当事人自主选择行使的请求权，根据当事人诉争的法律关系的性质，确定相应的案由。”的规定，本案存在医疗合同与医疗损害责任两个请求权的竞合情形下，市医院作为本诉原告在起诉时选择以医疗损害责任纠纷提起诉讼，此时本案案由即已确定为医疗损害责任纠纷。郝江才作为本诉被告是针对市医院提起的医疗损害责任纠纷之诉提出的反诉，依照《最高人民法院关于适用的解释》第二百三十三条：“反诉的当事人应当限于本诉的当事人的范围。反诉与本诉的诉讼请求基于相同法律关系、诉讼请求之间具有因果关系，或者反诉与本诉的诉讼请求基于相同事实的，人民法院应当合并审理。”的规定，本诉被告郝江才以市医院选择的医疗损害责任纠纷提起反诉，故应视为双方诉争认可的法律关系性质均为医疗损害责任纠纷。一审法院按照当事人自主选择行使的请求权确定相应的案由，并无不当。郝江才提出本案案由应由患方郝江才选定，不应由市医院选定的上诉理由于法无据。郝江才在本案一审中的诉讼地位为本诉被告，在一审本诉原告市医院已经选择法律关系的情形下，其无权直接变更案由，对郝江才提出将本案案由确定为医疗合同纠纷的上诉请求，本院不予采纳。 关于郝江才术后感染产生的后果应当由谁承担责任的问题。市医院对郝江才实施的诊疗行为经四川华西法医学鉴定中心鉴定出具了《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书对郝江才历次在市医院住院接受诊疗的行为进行了详尽分析，并对责任进行了划分。该鉴定机构系在一审法院的组织下从具有鉴定资质的鉴定机构名册中由双方参与摇号确定，鉴定材料由双方提交并进行充分质证，鉴定机构对郝江才做了法医学临床检查，另双方还共同到鉴定机构签字确认鉴定材料、提交陈述意见、接受并回答专家提问。故该鉴定意见符合证据三性，应予采纳。一审法院依据该鉴定意见的结论即“西昌市人民医院对郝江才的诊疗行为存在过错；医方过错与郝江才损害后果（左肱骨骨折术后感染、骨折延迟愈合）之间存在一定因果关系；医方过错在患者损害后果原因力大小中为次要因素。”判决市医院承担次要责任30%，并无不当。郝江才主张术后感染产生的损害后果应由市医院承担全部责任，与鉴定意见不符，其要求支持其反诉请求的上诉请求和理由，本院不予支持。 综上所述，郝江才的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9522元，由郝江才负担。经郝江才申请并提供相应证明材料，本院经审查符合《诉讼费用交纳办法》第四十四条的规定，准予免交诉讼费9522元。 本判决为终审判决。 审判长  马晓红 审判员  李亚莉 审判员  朱 江 二〇二一年四月二十二日 书记员  洪祖根