安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)皖01民终3350号 上诉人（原审被告）：安徽医科大学第二附属医院，住所地安徽省合肥经济技术开发区芙蓉路678号，统一社会信用代码123400007690318502。 法定代表人：鲁超，院长。 委托诉讼代理人：郝淑红，国浩律师（合肥）事务所律师。 被上诉人（原审原告）：胡以求，男，1963年3月18日出生，汉族，住安徽省池州市东至县。 被上诉人（原审原告）：陈桂荣，女，1964年8月4日出生，汉族，住安徽省池州市东至县。 上述两被上诉人共同委托诉讼代理人：程玉伟，北京盈科（合肥）律师事务所律师。 上述两被上诉人共同委托诉讼代理人：李蕴炜，北京盈科（合肥）律师事务所实习律师。 原审被告：肥西禹州中西医结合门诊部，住所地安徽省肥西县桃花镇松林路与书箱路交口禹洲华侨城三期荷园12#1商02，统一社会信用代码91340123MA2RAFNR81。 法定代表人：马常银，主任。 委托诉讼代理人：张国英，该门诊部员工。 上诉人安徽医科大学第二附属医院（以下简称安医二附院）因与被上诉人胡以求、陈桂荣及原审被告肥西禹州中西医结合门诊部（以下简称禹州门诊部）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥高新技术产业开发区人民法院（2020）皖0191民初50号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年3月11日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 安医二附院上诉请求：撤销一审判决，依法予以改判。事实和理由：一、鉴定意见是民事诉讼法规定的证据种类之一,证据必须查证属实的,才能作为认定事实的根据。患者胡娟在安医二附院处就诊虽腹痛呕吐,但无典型心肌炎症状,即使存在一般心肌炎,也并不会导致其迅速的死亡。胡娟的死亡与安医二附院的医疗行为没有因果关系。胡娟此后再次就诊禹州门诊部,该门诊部为胡娟输注0.9%NS100ml+利巴韦林0.1g×4支。根据安医二附院提供的利巴韦林注射液说明书,利巴韦林注射液用量用法为用氯化钠或5%的葡萄糖注射液稀释为每1ml含1mg的溶液后静脉缓慢滴注,即0.9%NS100ml只能配100mg(0.1g)的利巴韦林,该门诊部用0.9%NS100ml配了治疗剂量4倍的利巴韦林,属于严重的超剂量超浓度使用,说明书中明确指出大剂量应用可致心脏损害。另外胡娟在该门诊部当日共输液量达500ml加重了心脏的负荷。胡娟的死亡与自身疾病及超浓度超剂量使用药物具有因果关系。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定:“当事人申请重新鉴定,存在下列情形之一的,人民法院应当准许:(三)鉴定意见明显依据不足的。”胡娟使用了超浓度超剂量的药物有处置单证实,而超浓度超剂量使用药物造成的损害后果有药物说明书证实。一审法院委托鉴定机构作出的鉴定意见明显依据不足,安医二附院申请重新鉴定,应当准许。二、即使参照鉴定意见,安医二附院的诊疗行为过错是导致胡娟死亡的次要原因,建议过错原因力大小为30%-40%,一般按最高程度计算是医院存在侵犯知情权或病历书写不规范等情形,按最低程度计算是患方存在不配合诊疗的情形,本案无按照最低或最高程度计算的事由,按35%计算赔偿责任对双方都比较公平。另外安医二附院与禹州门诊部诊疗行为分别存在过错,安医二附院不应当承担胡娟在禹州门诊部就诊的医疗费,一审法院未予以区分医疗费存在错误。一审法院酌定办理丧葬事宜产生的交通费、住宿费为2000元,对胡以求、陈桂荣处理丧葬事宜的误工损失不予支持,但对处理丧葬事宜的亲属支持了3人7天,法律规定仅对近亲属办理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工费予以支持,近亲属指配偶、父母、子女,胡娟无配偶和子女,一审法院对处理丧葬事宜的其他亲属的误工费用予以支持存在错误。 胡以求与陈桂荣辩称，一审法院委托司法鉴定科学研究院作出的司法鉴定意见书中明确提到，“在患者C反应蛋白升高情况下，医方未考虑患者可能存在炎症感染并进一步明确引起炎症感染的可能原因”以及“本例由于医方未能诊断心肌炎，导致医方未给患者提供正确、有效的治疗方案”，安医二附院作为市内知名医院，具有明显过失，和胡娟的死亡之间具有因果关联性，应当承担相应责任。司法鉴定科学研究院回函中有如下答复“胡娟符合因患弥漫性间质性心肌炎导致循环功能衰竭死亡。因此，本例无药物过量使用引起死亡依据”，鉴定意见书是在考虑禹州门诊部使用相关药物的前提下作出的鉴定意见，该鉴定意见有相应的专业依据，不属于应当重新鉴定的情形，故一审法院不予重新鉴定行为无误。一审法院结合法律法规以及医患双方的风险控制、主客观承受度及医疗机构的过错等方面综合衡平，从而确认安医二附院承担40％的赔偿责任于法有据，安医二附院所称应当按照35％无法律依据，不应得到支持。胡娟在两家医院的就医行为共同导致了损害后果的发生，一审法院确认的赔偿责任是对整体赔偿责任进行划分，不需要对于各医院的医疗费用进行区分。近亲属办理丧葬事宜产生的费用原则上以2000元为限，但一审法院在结合案件实际情况后认定亲属应当存在误工损失，同时由于胡娟正值青春韶华猝然离世，父母悲痛欲绝，亲属为其办理丧葬事宜也属合情合理，一审法院认定无误。综上，请求二审法院依法驳回上诉、维持原判。 禹州门诊部述称，禹州门诊部作为一个最基层的医疗机构，在这起医疗纠纷中虽觉得很委屈，但还是尊重鉴定意见，鉴定意见是有权威性的，具有法律效应，一审判决公平公正，合法合情合理。请求二审法院依法驳回上诉、维持原判。 胡以求与陈桂荣向一审法院起诉请求：判令安医二附院赔偿胡以求与陈桂荣各项损失合计462283.4元，禹州门诊部赔偿各项损失合计231141.7元（其中，医疗费1000元、死亡赔偿金750800元、丧葬费39518.5元、被扶养人生活费237820元、交通费2000元、家属误工费6000元、家属住宿费5000元、精神损害抚慰金10万元、抢救费670元、鉴定费12900元，合计1155708.5元，安医二附院承担其中40%的赔偿责任，禹州门诊部承担其中20%的赔偿责任），本案诉讼费由安医二附院、禹州门诊部承担。 一审法院认定事实：胡娟出生于1990年10月1日，其父胡以求出生于1963年3月18日，其母陈桂荣出生于1964年8月4日。2019年7月18日，胡娟因发烧到禹州门诊部就诊，初步诊断为上感，医疗处理输液、观察、随诊。2019年7月19日3时左右，胡娟到安医二附院急诊内科。主诉：上腹不适一天；现病史：呈灼烧感，伴呕吐三次，无腹泻；体格检查：心肺阴性，腹软，上腹按压不适，无反跳痛；初步诊断：腹痛待查；做血常规+CRP检查；治疗计划：0.9%氯化钠注射液250ml、奥美拉唑钠粉针40mg、甲氧氯普胺注射液10mg肌注；后开具磷酸铝凝胶。当日下午，胡娟到禹州门诊部输液，临床诊断为胃炎、上感。2019年7月20日8时左右，胡娟由120送至安医二附院急诊内科急救，主诉：呼吸心跳20分钟；体格检查：意识无，呼吸心跳无，面色紫绀，大动脉博不能触及；初步诊断：呼吸心跳骤停、肺出血。当日10时，宣布胡娟临床死亡。2019年8月14日，合肥市公安局刑事科学技术研究所作出（合）公（刑）鉴（病）字[2019]0033号《鉴定文书》，鉴定意见为：死者胡娟符合因患弥散性间质性心肌炎导致循环功能衰竭死亡。胡娟因治疗在禹州门诊部支付医药费186元，在安医二附院支付医疗费87.26元，因120急救支付急救费670元，其亲属办理丧葬产生部分交通费、食宿费。诉讼中，胡以求、陈桂荣在法定期限内向一审法院提出鉴定申请，要求对禹州门诊部、安医二附院诊疗行为是否存在过错，若存在，该过错与胡娟的死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。经各方协商一致，该院委托司法鉴定科学研究院对上述事项进行了鉴定。该研究院于2020年7月30日作出司鉴院[2020]病鉴字第130号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：禹州门诊部、安医二附院对胡娟的诊疗行为均存在过错，禹州门诊部的诊疗行为过错是导致胡娟死亡的轻微原因，建议过错原因力大小为10%-20%；安医二附院的诊疗行为过错是导致胡娟死亡的次要原因，建议过错原因力大小为30%-40%。禹州门诊部不服该鉴定结论提出异议，认为鉴定意见认定其承担的责任过重，其责任应以5%-10%为宜。安医二附院不服该鉴定结论提出异议，认为禹州门诊部违反药典及说明书超浓度超剂量用药系导致胡娟死亡的直接原因，即使其诊疗行为存在不足，但与胡娟死亡之间没有因果关系。司法鉴定科学研究院于2020年9月11日向一审法院出具一份《函》，对禹州门诊部、安医二附院的异议进行了答复，对异议未予支持。胡以求、陈桂荣因本次鉴定共支出鉴定费用12900元。 2019年安徽省城镇居民人均可支配收入为37540元，2019年安徽省城镇非私营单位就业人员年平均工资为79037元，2019年安徽省居民服务、修理和其他服务业就业人员年平均工资为49472元。 一审法院认为，胡娟因发烧分别到禹州门诊部和安医二附院就诊，禹州门诊部、安医二附院分别对其采取了一定的诊断治疗措施，胡娟与禹州门诊部、安医二附院实际分别形成了医疗服务关系。在提供医疗服务的过程中，医疗机构应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，尽职尽责为患者服务。相关法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 本案中，经司法鉴定科学研究院鉴定，禹州门诊部、安医二附院对胡娟的诊疗行为均存在过错，禹州门诊部的诊疗行为过错是导致胡娟死亡的轻微原因，鉴定意见建议过错原因力大小为10%-20%；安医二附院的诊疗行为过错是导致胡娟死亡的次要原因，鉴定意见建议过错原因力大小为30%-40%。故禹州门诊部和安医二附院在为患者胡娟诊疗的过程中存在一定过错，侵害了胡娟的民事权利，依法应当承担相应侵权责任，赔偿胡以求、陈桂荣主张的各项合理的费用损失。司法鉴定科学研究院的鉴定，经当事双方协商一致确定，符合《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》第十条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十二条之规定，应以该研究院的鉴定结论作为定案依据。安医二附院要求重新鉴定，于法无据，该院不予支持。从医患双方的风险控制、主客观承受度及医疗机构的过错等方面综合衡平，该院确认禹州门诊部应当按照其医疗过错原因力大小承担胡以求、陈桂荣主张的各项损失20%的赔偿责任，安医二附院应当按照其医疗过错原因力大小承担胡以求、陈桂荣主张的各项损失40%的赔偿责任。 胡以求、陈桂荣在本案中主张的各项费用损失中的合理部分该院确认如下：医药费273.26元，抢救费670元，死亡赔偿金750800元（37540×20年=750800元）、丧葬费39518.5元（79037元÷12个月×6个月=39518.5元）、鉴定费12900元、办理丧葬产生的交通费、食宿费酌定为2000元，胡以求、陈桂荣未提供两人存在误工损失的证据，考虑到两人作为胡娟的父母，胡娟因病死亡，两人应有一定的处理丧葬事宜的假期，对两人的误工损失，该院不予支持，但处理丧葬事宜的亲属应存在误工损失，一审法院参照2019年安徽省居民服务业就业人员年平均工资按3人一周标准计算为2846.33元（49472元÷365天×7天×3人=2846.33元），以上损失合计809008.09元，禹州门诊部应当按照其过错程度承担其中的161801.62元（809008.09元×20%）的赔偿责任，安医二附院应当按照其过错程度承担其中的323603.24元（809008.09元×40%）的赔偿责任。因禹州门诊部和安医二附院在对患者胡娟的诊疗过程中存在一定的过失，结合胡娟死亡的结果，必然会给其家属带来一定的心理打击和精神痛苦，该院根据禹州门诊部和安医二附院的过错责任程度、本地平均生活水平以及禹州门诊部和安医二附院的经济能力等因素考虑，酌定精神损害抚慰金以42000元为宜，其中，禹州门诊部按其过错程度承担14000元，安医二附院按其过错程度承担28000元。胡以求、陈桂荣未提供证据证明其丧失劳动能力，故其主张的被扶养人生活费缺乏事实和法律依据，该院不予支持。综上，禹州门诊部应赔偿胡以求、陈桂荣175801.62元（161801.62元+14000元），安医二附院应赔偿胡以求、陈桂荣351603.24元（323603.24元+28000元）。 胡娟正值青春韶华猝然离世，令人惋惜。逝者已矣，生者如斯，希望家属尽快走出悲痛，重拾生活。对于医方，我们虽不能苛求每一名医生都能做到医术高明，但追求精湛的医术，应是医生毕生的追求。希望医者以此为鉴，努力做救死扶伤的人间天使。 据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条第一款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十二条、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、肥西禹州中西医结合门诊部应于判决生效之日起十日内赔偿胡以求、陈桂荣各项损失合计175801.62元；二、安徽医科大学第二附属医院应于判决生效之日起十日内赔偿胡以求、陈桂荣各项损失合计351603.24元；三、驳回胡以求、陈桂荣的其他诉讼请求。案件受理费10734元，减半收取为5367元，由胡以求、陈桂荣负担1284元，肥西禹州中西医结合门诊部负担1361元，安徽医科大学第二附属医院负担2722元。 各方当事人二审期间均未提交新的证据。 经对一审中当事人提交的证据材料及诉辩意见的综合审查，本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，为明确禹州门诊部与安医二附院在对胡娟的诊疗过程中是否存在过错，以及过错行为与胡娟死亡后果间的原因力大小，一审法院依法委托司法鉴定科学研究院鉴定。该所遵循科学原理和因果关系准则，审查并摘抄送检材料，在一审法院在场下组织医患双方进行了听证，该所认为安医二附院未对患者进行相关检查、未考虑患者存在炎症感染并进一步明确引起炎症感染的可能原因，导致其未对患者潜在心肌炎做出诊断或疑似诊断，医方在急诊用药结束后也未及时动态观察患者病情变化，并认定安医二附院的诊疗行为过错是导致胡娟死亡的次要原因。司法鉴定科学研究院作出的鉴定意见程序合法，依据充分，安医二附院虽主张禹州门诊部用药不当，但并不能否定安医二附院确实存在检查不足等导致未能作出明确诊断等过错，由于安医二附院未能诊断正确及对症治疗，致使患者之后再次到禹州门诊部接受治疗，延误了病情的治疗，因此，禹州门诊部的用药不当不能否定安医二附院的诊疗过错行为与胡娟死亡后果间存在因果关系，安医二附院未能提出上述鉴定意见不应采信的充分理由，故该鉴定意见应作为本案认定事实的依据。鉴定意见建议安医二附院的过错原因力大小为30%-40%，考虑到本起医疗损害致胡娟死亡的严重后果等因素，一审法院酌定安医二附院承担40%的赔偿责任适当。胡娟在本次前后诊疗过程中共支出医药费273.6元、抢救费670元，该损失与安医二附院与禹州门诊部的过错诊疗行为有关，安医二附院应当按其责任比例予以赔偿。为处理胡娟丧葬事宜，除胡娟父母外，胡娟其他亲属亦需参与，一审法院根据胡娟亲属办理丧葬事宜的实际需要，酌定误工费2846.33元，亦无不妥。 综上所述，安医二附院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审案件受理费6574.05元，由上诉人安徽医科大学第二附属医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  佘敦华 审判员  王政文 审判员  王养俊 二〇二一年四月十六日 法官助理吴晓俊 书记员王鹏 附：本案所适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ……