广东省佛山市三水区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0607民初1837号原告：陈志俊，男，1970年3月24日出生，汉族，住湖北省应城市×××××××，现住广东省佛山市三水区×××××××××，公民身份号码××××××××××××。委托诉讼代理人：杨刚，广东滳雄律师事务所律师。被告：佛山市三水区乐平欣华医院，住所地广东省佛山市三水区×××××××××，统一社会信用代码:×××××××××××K。法定代表人：王**礼，该院董事长。委托诉讼代理人：曾芳芳，广东邦达律师事务所律师。委托诉讼代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。原告陈志俊与被告佛山市三水区乐平欣华医院（以下简称欣华医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月24日立案，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。第一次开庭时，原告陈志俊及其委托诉讼代理人杨刚，被告欣华医院的委托诉讼代理人周继华到庭参加诉讼；第二次开庭时，原告陈志俊的委托诉讼代理人杨刚、被告欣华医院的委托诉讼代理人周继华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈志俊向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金共计448423.34元〔具体为：医疗费15489.84元，护理费3400元（100元/天×34天），伙食补助费3400元（100元/天×34天），残疾赔偿金252396元（暂按人身损害八级伤残算，42066元×20年×30%），被抚养人生活费14437.5元（28875元×5年×30%÷3），误工费78300元〔300元/天×261天（暂计至2019年11月11日）〕，交通费酌定1000元，后续治疗费酌定50000元，精神损害赔偿金30000元〕；2.判令被告承担本案的所有诉讼费用。审理过程中，原告将第一项诉讼请求变更为：判令被告赔偿原告医疗费21422.58元、后续治疗费20000元、护理费3400元、住院伙食补助费3400元、误工费78300元、交通费2000元、残疾赔偿金481180元（48118元/年×20年×50%）、被扶养人生活费28686.67元（34424元/年×5年×50%÷3）、鉴定费17700元，上述各项合计656089.25元，按90%的过错比例划分责任，计为590480.33元，加上精神损害抚慰金50000元，共计640480.33元。事实和理由：原告因右侧腰腹部疼痛于2019年2月22日19时左右到被告处就诊，经泌尿彩超检查提示：右输尿管上段结石并右肾积水、右肾结石，被告告知要需进行微创手术，并且说手术很简单术后休息两三天就可以上班。于是，当晚21时15分左右原告被推进手术室，21时30分左右开始打下半身麻醉药，在手术进行了1个小时左右，原告感到身体疼痛极不舒适，医生要求原告侧卧、屈膝，通知说手术失误造成输尿管撕脱，后进行全身麻醉。原告苏醒后，了解到原告最终被实施了右侧经尿道输尿管镜碎石取石术+置管术+输尿管扩张术中转膀胱壁瓣右输尿管替代术，原告术后诊断为右侧输尿管撕脱。截止本诉讼日原告病情并未得到好转，小便次数增多，右肾仍有结石，咳嗽弯腰起床时右腹部(内)输尿管和膀胱交接处疼痛，且伴有右肾萎缩等其他新病情出现。原告认为被告在手术中存在严重的过错，应当承担相应责任，主要有以下几个方面:一是术前准备工作不足、告知义务不充分。（一）术前检查不充分：第一、原告到被告处诊治时，只做了简单的体格检查及泌尿系彩超即执行微创手术，彩超已经提示是右输尿管上段结石，该位置结石已经属于比较难处理的部位，应当行常规KUB及IVU检查，必要时需行逆行造影检查，以便术前能充分全面了解结石部位、大小、结石形态、结石与输尿管有无间隙、结石有无嵌顿、结石周围有无息肉形成及其包裹情况，以及输尿管梗阻情况等，为手术方案选择及术中操作提供基础，被告未对原告的身体情况、病症进行全面了解，导致术中出现未能及时应对的情形，亦未明确手术指征；第二、上段输尿管结石，被告采取了输尿管镜下碎石取石术，根据相关操作规程，该手术要求进行泌尿系平片检查，而原告只进行了彩超检查，因彩超检查对结石敏感度要低于平片检查，故该院存在术前检查不充分的情况；（二）未尽的告知义务：被告未尽到充分告知义务，在简单检查后就直接告知进行手术，并没有详细的说明其他的替代方法，亦没有进行任何术前谈话，被告从未向原告说明手术可能导致的后遗症及风险，仅是一味的告知手术很简单，让家属放心，手术知情同意书就是走流程式的让家属及原告签字，未对原告及原告家属做充分告知及提醒。二是手术中存在使用器械不当、操作手法粗暴、无任何应急预案。（一）泌尿彩超术前已经提示右输尿管上段结石并右肾积水、右肾结石，对于上段结石的患者医院应当采用输尿管软镜予以治疗，但被告却采用了硬性输尿管镜取石向上探查，不可避免的对损害留下了隐患。再者，根据人民卫生出版社《临床诊疗指南：泌尿外科分册》（2006年版）：“输尿管镜取石或碎石术，首选输尿管中、下段结石，输尿管上段结石可用经皮肾穿刺及输尿管镜顺行取石，可在输尿管镜直视下碎石或推回肾盂作ESWL。”原告右输尿管上段结石，本可用经皮肾穿刺及输尿管镜顺行取石，而被告却采取了高风险的手术方式。（二）根据2019年2月22日当晚的超声检查报告单（检查号：US093399）超声提示“右输尿管上段结石并扩张”，可以确定在术前已经检查出右输尿管存在一定的扩张情形，但根据手术记录单显示，被告发现右输尿管狭窄无法上镜后实施了右输尿管上段狭窄扩张术对右输尿管反复扩张，被告此行为对原告造成了巨大的损害，在发现输尿管狭窄无法上镜后就不应当强行进镜，更何况是在输尿管已经扩张的情形下继续反复扩张、盲目扩张，被告医师操作粗暴、临床经验欠缺，最终导致手术失败。（三）被告的不当操作最终导致了右输尿管撕脱，且是上、下撕脱，根据手术纪录单显示，分离腹膜后间隙探查可见输尿管自UPJ处离断，测量断端距膀胱角长约20CM，可以看出原告并非是普通的输尿管撕脱，而是整个输尿管无法使用需要重新构建一条输尿管，原本一个微创手术，就是因为被告的忽视、不重视、最终导致如此严重的后果。（四）根据麻醉记录单显示，手术正式开始的时间是2019年2月22日22时，手术结束的时间是2019年2月23日06时，共计用时8小时。根据手术知情同意书记载显示拟行手术需要时间大约只需0.5小时，最终却花费了8小时的时间，期间还由下半身麻醉改为全身麻醉，最主要的原因还是被告没有做好充分的手术预案，在出现并发症后没有有效的采取治疗措施，而是急急忙忙请了佛山市中医院徐战平医生赶来被告处进行手术，延误了治疗时机，“输尿管扩张术中转膀胱壁瓣右输尿管替代术”也是由徐战平医生实施的，但是现有的病历材料中并没有任何记载。三是原告的病情未好转反而进一步加重，出现新的病症。（一）术后原告一直坚持康复治疗，于2019年6月18日到佛山中医院找徐战平医生拔管，经过多次复查显示，原告右输尿管仍然有结石存在，并没有治疗彻底，且出现了右中腹壁脂肪层内囊性团块、左肾复杂性囊肿、左肾小结石、左肾钙乳囊肿、右肾萎缩、腹部伤口愈合后形成畸瘤、小便次数明显增多、伴随炎症等新的症状，均是由于被告的原因造成的。（二）根据走访专家的意见显示，原告目前的状态没有进一步改变，且由于被告的原因已经造成右输尿管上、下撕脱，短时间内根本无法有效的治疗结石，不排除后期需要切除肾器的可能性，留下了严重的后遗症。由于被告盲目自信、未做到应尽的责任义务、缺乏临床处置经验、操作技术出现重大失误等原因造成的，原告认为被告在此次诊疗过程中存在重大过错，过错与损害结果之间存在因果关系，参与度为100%，对原告的人身健康造成了重大的影响，不排除后续需切除肾器。欣华医院辩称，原告没有证据证明被告的医疗行为存在过错，也没有证据证明人身损害后果是何状态及其损害后果与被告的行为存在因果关系。原告在诉讼中提交了以下证据：1.原告身份证、被告主体信息；2.欣华医院病历材料；3.中山大学附属第一医院病历材料；4.广东药科大学附属第三医院病历材料；5.佛山市第一人民医院病历材料；6.佛山市三水区人民医院病历材料；7.佛山市中医院病历材料；8.华中科技大学同济医学院附属同济医院病历材料；9.票据；10.原告居住证、佛山市×××××××（暂）住证历史记录；11.亲属关系证明；12.中国建设银行个人账户工资明细，缴纳社保、公积金记录；13.CT单及票据。上述证据中，被告除对证据11的合法性有异议外，对其他证据的真实性、合法性、关联性无异议，本院均予以采信。被告在诉讼中提供以下证据：1.医疗机构执业许可证；2.治疗的医师及护士的资格证；3.住院病历资料。原告对证据1的真实性、合法性、关联性无异议，本院予以采信；对证据2原告认为应以鉴定结论为准，对证据3认为以双方2019年12月5日封存的病历为准。本院对证据2予以采信，对证据3采纳原告意见。根据原告申请，本院委托广东南天司法鉴定所对被告欣华医院实施诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小、患者损伤残疾程度等事项进行鉴定。南天司法鉴定所依照有关程序进行了鉴定。鉴定意见如下：1.诊疗行为分析。综合患者的症状、体征和彩超检查所示，医方初步诊断右输尿管上段结石并右肾积水、右肾结石合理。患者入院当晚20时50分的查房记录记载“患者诉无明显疼痛不适”，说明无急诊手术指证，但医方拟定21时30分行右侧经尿道输尿管镜碎石取石术＋置管术，且术前未行有关专科检查以评价分侧肾功能、上尿路解剖结构等。患者系右肾结石、右输尿管上段结石，无经尿道输尿管镜取石术的适应证。术中右输尿管撕脱，与术者操作不当有关。因此，医方存在手术时机选择不当，术前检查欠完善，违反上尿路结石的诊疗规范和术中未尽到医务人员应尽的高度谨慎的注意义务的医疗过错。2.损害后果分析。患者陈志俊术中右侧输尿管撕脱后，医方中转膀胱壁瓣右侧尿管替代术。现遗有右肾结石并积水、右输尿管结石并上段扩张，右肾基本无功能。患者的主要损害后果为右肾基本无功能。3.因果关系、原因力分析。欣华医院的医疗过错导致患者右肾基本无功能的发生，过错与患者的损害后果之间存在因果关系。患者术前右肾结石并右肾积水、右输尿管上段结石系自身疾病，故患者的损害后果与自身因素亦有关。另外，诊疗行为具有不确定性，治疗效果与风险并存。综合分析认为，医疗过错系患者损害后果的主要因素，过错的参与度为61%-90%。4.伤残程度评定。陈志俊现临床体征稳定。按照《人体损伤致残程度分级》标准，对照5.6.4.4款规定，评定其肾功能中度下降为六级伤残。5.后续治疗费评定。陈志俊现右肾基本无功能，后续切除的可能性大，建议其后续治疗费以实际发生额为准，按照目前广东省医疗市场平均价格，一侧肾切除的医疗费用约需20000元。根据本院采信的证据，结合当事人陈述，本院确认以下事实：2019年2月22日19时许，原告陈志俊到被告欣华医院就诊，经门诊后住院治疗。《入院记录》记载，其自诉2月前无明显诱因突然出现右侧腰腹部疼痛，呈胀痛感，向右下腹部放射，未予治疗；初步诊断：1.右输尿管上段结石并右肾积水；2.右肾结石。2019年2月22日（具体时间不明），陈志俊在《手术知情同意书》上签名，同意欣华医院为其手术。该《手术知情同意书》记载，拟行手术名称：输尿管镜右侧输尿管碎石取石术＋置管术；手术目的：取除输尿管内结石，解除输尿管梗阻；手术部位：右侧输尿管；手术约需时间：0.5小时。随后，欣华医院为陈志俊施行麻醉并手术。欣华医院的《手术记录单》记载，手术名称：右侧经尿道输尿管镜碎石取石术＋置管术＋输尿管扩张术中转膀胱壁瓣右侧尿管替代术；记录时间是2019年2月23日7:10。欣华医院的《麻醉记录单》上记载手术开始时间为22:00，手术结束时间为6:00。陈志俊的《入院记录》记载，最后诊断：1.右输尿管上段结石并右肾积水；2.右输尿管上段狭窄；3.右肾结石；4.右输尿管撕脱；5.高尿酸血症，落款时间为2019年2月24日。2019年3月28日陈志俊出院。《出院记录》记载的出院诊断与上述最后诊断意见一致。原告陈志俊在欣华医院住院34天，住院期间的医疗费用为27230.61元，经医保结算，其个人实际支付金额为4837.4元，另支付门诊费用275.26元。陈志俊从欣华医院出院后，先后到中山大学附属第一医院、广东药科大学附属第三医院、佛山市第一人民医院、佛山市三水区人民医院、佛山市中医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、深圳市第二人民医院等医院进行治疗、检查，也有在欣华医院检查治疗。这些治疗共支付医疗费用16309.92元，其中陈志俊个人支付16097.03元，医保支付212.89元。因欣华医院的诊疗行为存在过错，导致陈志俊现遗有右肾结石并积水、右输尿管结石并上段扩张，右肾基本无功能，构成六级伤残。另查明，陈志俊的父亲已身故，母亲出生于1943年8月，现年78岁。陈志俊父母共生育两儿一女。陈志俊夫妻生育两个女儿，均已成年，陈志俊妻子出生于1970年8月。陈志俊在某空调公司工作，2018年2月至2019年1月的月平均应发工资为5878.6元。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷，因被告欣华医院的诊疗行为存在过错，造成原告陈志俊诊疗活动中受到损害，欣华医院依法应承担赔偿责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定”，本案是《中华人民共和国民法典》施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，依照此规定应适用《中华人民共和国侵权责任法》及当时的相关司法解释。被告欣华医院认为原告的伤残等级应为七级，本院依照相关规定致函广东南天司法鉴定所，要求其对此问题作出说明。广东南天司法鉴定所复函称，患者右肾功能受损会影响到左肾功能，根据陈志俊在深圳市第二人民医院ECT检查结果，其总肾滤过功能降低，其中左肾功能轻度受损，右肾基本无功能，总GFR：45ml／min（校正值），其中左肾39ml／min，右肾6ml／min，即肾功能中度下降，符合《人体损伤致残程度分级》标准5.6.4.4款规定，应定六级伤残。此检查结果在鉴定意见中也有明确记载。《人体损伤致残程度分级》第5.6.4.4款规定，肾功能中度下降为六级伤残。因此，对被告欣华医院提出的重新鉴定申请本院不予准许，对原告陈志俊构成六级伤残的鉴定意见本院予以采纳。依照《中华人共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2003〕20号）的相关规定，本院核定确认原告陈志俊的各项损失如下：1.医疗费，原告主张医疗费21422.58元，扣减在门诊、住院费用中医保支付部分，本院确认医疗费为21209.69元。2.护理费，原告住院34天，按100元／天计算，计为3400元。3.住院伙食补助费，按照《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》的规定，按100元／天计算，计为3400元。4.交通费，原告未提供交通费票据，但原告确有交通支出，本院酌定交通费为2000元。5.残疾赔偿金，按照《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》，全省2019年度城镇居民人均可支配收入为48118元，原告为六级伤残，伤残系数为50%，则计为481180元（48118元/年×20年×50%）。6.被扶养人生活费，《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》确定上一年度城镇居民人均消费性支出为34424元，原告需扶养人为其超过75岁的母亲，则被扶养人生活费计为28686.67元（34424元/年×5年×伤残系数50%÷3）。7.误工费，原告未提交证据证明其因受到本次损害后而实际减少的收入，但原告住院34天，出院后亦到多家医院治疗，依常理可确定难以正常上班，原告受损害前月平均工资为5878.6元，按月计薪天数21.75天计算，每天工资为270.28元，原告主张暂计至2019年11月11日，则误工费计为70543.08元（270.28元/天×261天）。8.后续治疗费，根据鉴定意见和原告主张，本院确认为20000元。9.鉴定费17700元，系原告实际支出，本院予以确认。上述九项共计648119.44元。依照鉴定意见，综合考量被告欣华医院的过错是造成原告陈志俊损害后果的主要因素，患者自身因素亦与损害后果有关，及诊疗行为的不确定性和风险，本院酌定被告欣华医院对原告的各项损失承担80%的赔偿责任，则为518495.55元（648118.44元×80%），原告陈志俊自行承担20%的损失。原告主张精神损害赔偿金50000元，考虑原告的伤残程度，结合司法实践中的精神损害赔偿幅度等因素，本院确定精神损害赔偿金为30000元。综上，被告欣华医院共计应原告赔偿548495.55元。对原告陈志俊主张被告欣华医院承担赔偿责任的诉请本院予以支持，对被告欣华医院提出的辩解意见本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2003〕20号）第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于审理精神损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：一、被告佛山市三水区乐平欣华医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告陈志俊赔偿医疗费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金共计548495.55元。二、驳回原告陈志俊的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费减半收取即2742元（原告已预交），由原告陈志俊负担550元，被告佛山市三水区乐平欣华医院负担2192元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  乐振华二〇二一年四月九日书记员  张芷颖