河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2021）豫10民终926号上诉人(原审被告)：天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司，住所地：河南省郑州市金水区经三路北段**院**楼金印现代城**和**南半层。负责人：徐英俊，该公司总经理。委托诉讼代理人：张楠,女，1985年1月22日出生，汉族，住河南省许昌市魏都区，系该公司员工。委托诉讼代理人：张文帅，男，1987年3月11日出生，汉族，住河南省太康县，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：王瑞贞，女,1972年12月23日出生,汉笔，住河南省襄城县，居民身份证号：：41042619721223556X。委托诉讼代理人：余晓辉，河南金泰律师事务所律师。上诉人天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司因与被上诉人王瑞贞人身保险合同纠纷一案，不服河南省襄城县人民法院（2020）豫1025民初3916号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司的委托诉讼代理人张楠、张文帅、被上诉人王瑞贞的委托诉讼代理人余晓辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司上诉请求：一、依法改判上诉人不承担保险责任；二、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院适用法律明显错误。本案为人身保险合同纠纷，一审法院却依据《侵权责任法》判决其公司承担责任。上诉人作为被上诉人投保的保险公司，仅与其之间存在保险合同关系，承担的是保险责任，适用法律应为《保险法》。而一审判决认定其公司与原告间的保险合同成立有效，但判决上诉人赔付被上诉人伤残赔偿金却属于《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的计算标准。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算”。由上述条款可见，一审判决上诉人赔付的项目必须以“造成人身损害”为前提，但上诉人与被上诉人之间仅仅是保险合同关系，其公司不可能也实际没有任何行为造成被上诉人的人身损害。上诉人与被上诉人的保险合同有效成立，合同属于双方合意自治的民事范畴，因此其公司应当赔付的范围仅限于保险合同中约定的保险责任：包括伤残补助金、住院津贴等在合同里约定的应该在保险事故发生后应赔付的赔偿项目，赔偿理算方式也应按照保险合同约定的金额计算。一审法院的判决完全超出了《保险法》及《保险合同》的法律范畴。二、一审判决认定事实错误。上诉人与被上诉人之间成立的保险合同约定基本保额为8万元，具体赔付金额根据《人身保险伤残评定标准及代码》保监发[2014]6号的规定，按照王瑞贞的伤残等级来计算，该条款并不属于免责条款，而应属于保险责任的范畴，不应适用《保险法》17条的规定产生提示和说明义务。（一）从合同公平原则来看，《保险法解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’该条是对于免责条款的定义”。结合《保险法》十一条规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务”。根据该条规定，保险合同的定立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。即免责条款实质上是指保险公司不按照实际损失的程度全额承担赔偿责任，从而不能使生效的保险合同达到合理分担双方权利义务，兼顾投保人和保险人利益的立法目的。在本案中，其公司条款中约定的按照伤残等级来进行不同额度的赔付，本身就是保险合同公平原则的体现，被保险人因意外伤害造成不同等级的伤残，即使按照常识也可知被保险人的损失程度不同，而保险人对应的赔偿责任亦不同。正如重疾保险中，轻症与重症之间的程度不同，相对应的赔付保额也不相同。因此，适用《人身保险伤残评定标准》并非为了免除上诉人责任，而是为了按照《保险法》十一条的规定遵循公平原则，兼顾各方的权利和义务。（二）从伤残等级及赔付比例制定主体来看，本案保险合同适用的伤残评定标准为《人身保险伤残评定标准》，该标准最早源于1998年7月11日中国人民银行颁布的“关于下发《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》的通知”，后中国保险监督管理委员会又下发了关于继续使用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知。该通知明确规定下发《比例表》的目的是为了“规范保险公司人身保险残疾程度的核定，便于产品开发，有利于费率测算”，且该通知要求“各保险公司新报备的险种条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例表》执行”。由此可见，行业标准的制定是为了“规范保险公司人身保险残疾程度的核定，维护被保险人利益”，而非免除保险公司的赔偿责任。《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号）再一次强调保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。而《人身保险伤残评定标准》作为一个行业标准，由中国保险监督管理委员会联合中国保险行业协议及中国法医学会联合发布，发布主体具有专业性与公允性，并不存在有失公平之处。反之，该标准的发布是为了促进保险公司更加公平的承担保险责任，避免保险公司因人而异，出现同残不同赔的情况。该标准从中立角度出发，既敦促了保险人公平履责又限制了投保人和被保险人“狮子大开口”的权利滥用。若法院将该标准认定为免责条款，实则与该标准的发布初衷相悖。（三）该条不属于免责条款，反而属于保险责任的范畴。该标准具体约定了被保险人发生保险事故后，鉴定出的伤残等级对应的赔偿保险金额，是保险合同当事人就赔偿金额的约定，属于保险责任的范畴。综上，一审判决认定事实错误，适用法律错误，请求二审依法改判，维护上诉人的合法权益和保险合同的规则与秩序。王瑞贞辩称：1、上诉人的上诉理由不能成立，是保险公司为了推脱责任的一面之词，一审法院适用法律正确，认定事实清楚，请求二审法院维持一审判决。2、上诉人称一审法院依据侵权责任法判决其承担责任是不正确的，在一审判决中非常明显的可以看是依据保险法以及最高法院关于适用民法典的相关规定判决上诉人承担保险责任。被上诉人的伤残等级以及其他的误工、护理等项损失都是一审法院依照法定程序按照国家的法定标准有合法的司法鉴定机构予以鉴定，被上诉人的伤残等级符合法律程序客观公平，上诉人试图适用其内部的行业条款标准来对被上诉人是否构成伤残进行评定，是本案最本质的分歧，按照上诉人所谓的内部标准，就有可能被上诉人不能构成伤残，或者说构成伤残的程度比较低，本案被上诉人与上诉人之间有保险合同关系，被上诉人因发生交通事故受伤严重导致了人身损害，并且构成了伤残，保险公司应依照投保确时其与被上诉人约定的保险金额予以赔偿，至于说保险公司试图按照内部的行业标准对被上诉人进行伤残评定被上诉人坚决不同意。上诉人称的内部伤残评定标准被上诉人就知情且投保时并未告知被上诉人，所以不应该适用该标准。保险公司的标准是霸王条款，如果保险公司告知了投保人他们的内部标准，那么谁还会去投保？一审法院适用法律正确，认定事实清楚，请求驳回上诉，维持原判。王瑞贞向一审法院起诉请求：一、被告赔偿原告意外伤害医疗保险金、伤残保险金、住院津贴保险金、司法鉴定费（含鉴定检查费）等费用共计95248.8元。一审法院认定事实：2018年11月24日8时分许，杨晓峰驾驶豫Ｄ×××**号小型轿车沿襄城县金襄大道由南向北行驶至茨沟乡朱窑村路段处时，与王瑞贞驾驶的二轮电动车相撞，造成两车不同程度损坏、王瑞贞受伤、乘坐二轮电动车的刘爱兰当场死亡的道路交通事故；该事故经襄城县公安交警大队认定：杨晓峰负该事故的主要责任；王瑞贞负该事故的次要责任；刘爱兰无责任。同日，原告王瑞贞被送往许昌龙耀医院住院治疗，经该院诊断为：1、上颌骨骨折；2、下颌骨骨折；3、右侧锁骨骨折等。于2019年2月15日出院，共住院83天，花费医疗费105082.72元。2019年10月28日，原告王瑞贞到许昌龙耀住院治疗，经该院诊断为：上颌骨、下颌骨骨折术后内固定遗留；右侧锁骨骨折术后内固定遗留；预激综合征。于2019年11月5日出院，共住院8天，花费医疗费7030.4元。2020年4月25日，原告在许昌市中心医院门诊花费548.8元。2020年4月25日，经原告王瑞贞申请，受襄城县人民法院委托，许昌重信司法鉴定所对原告王瑞贞的伤残等级进行鉴定，并于2020年4月29日作出许重司鉴所［2020］临鉴字第85号司法鉴定意见书：被鉴定人王瑞贞左上颌骨粉碎性骨折固定治疗术后及下颌骨体粉碎性骨折固定治疗术后遗留功能障碍伤残等级评定为九级、5枚牙齿缺失4枚牙齿折断伤残等级评定为十级；被鉴定人王瑞贞之损伤护理期评定为90日、误工期评定为150日。原告支付鉴定费1300元。庭审中，被告天安人寿郑州公司同意原告住院津贴按30元／天计算。另查明，原告王瑞贞在被告天安人寿郑州公司购买了保险合同号为：04200000000206659的全家宝产品，合同成立日期为：2017年12月6日，保险期间：1年，保险费合计：100元；其中天安人寿无忧意外伤害保险意外伤害伤残保险金80000元、天安人寿附加无忧意外伤害医疗保险意外伤害医疗保险金8000元（免赔额200元／次、赔付比例90％）、天安人寿附加无忧意外伤害住院津贴医疗保险意外伤害住院津贴保险金5400元……一审法院认为：依法成立的合同对双方当事人均具有法律约束力。2017年12月6日，王瑞贞以自己为被保险人在天安人寿郑州公司投保的全家宝是双方在平等、自愿、协商一致的基础上签订的保险合同，合法有效。王瑞贞向保险公司交纳了保险费用，在其出现意外事故后，保险公司应当按照保险合同的约定向受益人支付保险金。虽然本案涉案保单特别约定显示“该业务承保1-6类职业，理赔时无忧意外伤害保险、无忧意外医疗保险、无忧意外伤害住院津贴医疗保险按照被保人出险时职业类别进行赔付：1-3类职业类别100%赔付，4类职业70%赔付，5类职业50%赔付，6类职业30%赔付”及天安人寿无忧意外伤害保险条款2.3.2意外伤害伤残保险金显示“被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准与代码》（详见释义）中所列的伤残条目，本公司依照该行业标准规定评定原则进行伤残评定，并按评定结果所对应的给付比例乘以本合同保险金额给付意外伤害伤残赔偿金……”之内容，但保单并未载明职业类别的具体分类标准，且保单及保险条款均无原告王瑞贞签名捺印，上述条款实质上是一种免除保险人责任的格式条款，该条款排除了被保险人依法获得赔偿的主要权利，并不具有平等协商性，保险人应负提示说明义务。因保险人既未在保单中以明显区别于其他内容的字体、符号等对上述特别约定进行提示，亦未提交充足证据证明被保险人在投保操作过程中对相应保险条款、职业类别、理赔需知等内容进行了阅读，故保险公司应按约在保险金额范围内赔偿原告的各项损失。关于原告主张的营养费、住院伙食费、误工费、护理费、精神损害抚慰金、交通费、司法鉴定费在其投保的保单基本保险金额中并未约定，故对上述费用不予支持，但原告住院期间的住院津贴应按30元／天计算。赔偿项目：医疗费105082.72元＋7630.4元＋548.8元=113261.92元，本次交通事故原告王瑞贞负次要责任，其自行应承担的医疗费为（113261.92元-10000元）×30％=30978.58元，由被告天安人寿郑州公司在保险限额内赔偿8000元。住院津贴30元／天×（83＋8）天=2730元，伤残赔偿金34200.97元／年×20年×21％=143644.07元，由被告天安人寿郑州公司在保险限额内赔偿80000元。综上，被告天安人寿郑州公司共应赔偿原告各项损失共计8000元＋2730元＋80000元=90730元。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条、第二条之规定，依法判决：一、被告天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司于判决生效后十日内赔偿原告王瑞贞各项损失共计90730元。二、驳回原告王瑞贞的其他诉讼请求。如果未按照判决书指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2182元，减半收取1091元，由原告王瑞贞负担61元，被告天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司负担1030元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：一审对上诉人赔付数额的确定是否有依据。《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定“订立保险合同,应当协商一致,遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定,保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益,合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中,关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残,由保险人进行不同额度赔付的约定,即为保险合同公平原则的体现。本案天安人寿无忧意外伤害保险条款第2.3.2条约定“被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准与代码》（详见释义）中所列的伤残条目，本公司按照该行业标准的评定原则进行伤残评定，并按评定结果所对应的给付比例乘以本合同保险金额，给付意外伤害伤残保险金。”该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应,是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。该条款关于保险人按照残疾所对应的百分比给付残疾保险金明确保险人承担责任的范围是“按评定结果所对应的给付比例乘以合同保险金额”予以赔偿,该约定并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失,不属于最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，”一审判令保险公司在死亡伤残限额8万元范围内承担保险责任,导致该类型保险合同的被保险人伤残程度无论轻重均得到等额赔偿,违反了《中华人民共和国保险法》第十一条规定的精神,亦不符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的本意。被上诉人构成一处九级和一处十级伤残，《人身保险伤残评定标准与代码》对多处伤残的评定原则规定“当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；……”，故上诉人天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司应承担的意外伤害伤残保险金应为16000元（80000×20%）。上诉人共应赔偿被上诉人王瑞贞26730元。综上所述，天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司的部分上诉请求成立，予以支持；一审判决认定事实清楚，适用法律错误，应予改判。依照依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、维持襄城县人民法院（2020）豫1025民初3916号民事判决第二项即：“驳回原告王瑞贞的其他诉讼请求”；二、变更襄城县人民法院（2020）豫1025民初3916号民事判决第一项为：“一、上诉人天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司于判决生效后十日内赔偿被上诉人王瑞贞各项损失共计26730元”。一审案件受理费2182元，减半收取1091元，上诉人天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司负担306元，被上诉人王瑞贞负担785元；二审案件受理费2069元，上诉人天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司负担610元，被上诉人王瑞贞负担1459元。本判决为终审判决。审判长  王五周审判员  孙根义审判员  李艳伟二〇二一年四月二十三日法官助理丁盈盈书记员吴涛执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口