辽宁省沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2021）辽0103民初8270号原告：任钰龙，男，1986年7月12日出生，汉族，住址沈阳市皇姑区。被告：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市沈河区北站二路58-2号。负责人：高子心，该公司总经理。委托诉讼代理人：崔丽丽，辽宁昊星律师事务所律师。原告任钰龙与被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司保险纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告任钰龙、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司委托诉讼代理人崔丽丽均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告任钰龙向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告向原告支付意外医疗保险金共13913.57元；2、请求法院判令本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年4月11日，原告花费160元购买被告公司的《国寿全家福意外伤害2013版》（原名鑫享人生家庭版）人身意外保险，合同号为2020210001873650019025,意外身故伤残责任保险金额为80000元，意外住院医疗责任保险金额为为16000元。2020年6月29日晚，原告在沈阳市浑南区足球公园踢球时不慎扭伤腰部。6月30日，原告于沈阳市骨科医院门诊进行治疗，原告根据医生要求先进行了腰椎ct检查，诊断意见为1、L3、4，L4、5椎间盘突出；2、L5、S1椎间盘脱出，后医生结合对原告身体的检查和ct报告单，得出了腰扭伤的诊断意见，当日共花费医疗费341.05元，同时医生告知原告其病情先通过保守治疗3个月到半年，如没有效果要进行手术治疗。原告于当日通过中国人寿app手机客户端申请理赔，并通过电话与被告联系，告知其在沈阳市骨科医院进行了初步的门诊治疗，后续还需继续治疗，被告称如果门诊治疗不能彻底根治，可以等全部治疗结束后再申请保险理赔。之后原告又多次前往中国医科大学附属盛京医院进行治疗，并因保治疗无效于2020年11月在中国医科大学附属盛京医院进行了腰椎手术治疗，共花费38198.58元，个人支付金额为13473.52元。2020年12月，原告来到中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司北站营业部正式申请理赔，并递交了全部理赔材料。2020年12月12日，被告以“引起腰椎间盘突出最直接、最关键性的因素为自身组织的退行××变，本次出险不属于我公司保险条款约定的住院治疗保险金给付范畴”为由下发了不予受理通知书。原告认为，第一，在原告第一次于沈阳市骨科医院进行门诊治疗时，医生根据原告腰椎ct检查（诊断意见为1、L3、4，L4、5椎间盘突出；2、L5、S1椎间盘脱出）并结合对原告身体的检查，得出了腰扭伤的诊断意见，明确说明原告的腰伤是因为意外扭伤造成的。第二，原告2020年6月30日第一次向被告申请理赔，被告称等全部治疗结束后再申请保险理赔，之后原告又多次去盛京医院进行治疗后最终通过手术治疗。手术前，原告在盛京医院所做的腰部核磁共振和ct，结果依然是腰5-骶1间盘脱出，与第一次在骨科医院ct诊断的结论一致，最终的手术也是L5-S1椎间盘脱出髓核摘除，足以证明原告在盛京医院的住院治疗是第一次在骨科医院门诊治疗的延续。第三，原告咨询了骨科医生，并查阅相关资料，得知腰部严重扭伤可以造成腰椎间盘突出，并且单一的退行××变因素造成腰椎间盘突出的患者一般年龄较大，但原告只有34岁，没有既往腰椎疾病史（保险公司对既往病史也进行了核保），平日经常参加体育锻炼，此次腰椎受伤完全是由意外扭伤引起。请求根据《合同法》第八条、第六十条，第一百零七条等以及《国寿全家福意外伤害2013版》利益条款第四条之约定，判令被告立即履行合同规定的理赔义务，并支付原告意外医疗保险金共13913.57元。中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司辩称：本案原告投保我公司国寿全家福意外伤害保险（2013版）意外伤害保险，被保险人人数为3人。根据原告中国医科大学附属盛京医院住院病志的入院记录主诉为：“右腿疼痛6月余，加重一个月”，现病史“患者自述于6个月前踢球后出现右腿疼痛症状，休息后缓解。近一个月疼痛加重，伴右足底麻木。行腰部CT显示腰4-骶1间盘突出，伴腰椎管狭窄，以腰椎间盘突出为主要诊断收入我科住院治疗”。根据CT影像学报告单诊断:“1.L3、4,L4、5椎间盘突出;2.L5、S1间盘脱出”，疾病诊断明确。临床引起“腰间盘突出”最直接、最关键性的因素为自身组织的退行××变而出现相应的症状，比如腰痛、下肢麻木、疼痛，一侧或双侧，还有活动受限。原告在盛京医院主诉的右腿疼痛的情况完全符合腰间盘突出的临床表现。并非因意外所致受伤住院。故，本案原告的情形不属于我公司保险条款约定的“住院治疗”保险金给付范畴，我公司不予支付保险金。另，本案原告起诉的金额为13913.57元，不符合保险单及保险合同的约定。根据《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条第3款规定：“本公司给付的每一被保险人的上述保险金之和以人均意外伤害保险金额为限。”第六条规定：“人均意外伤害保险金额为保险单载明的意外伤害保险金额除以参加保险的家庭成员人数。”本案原告投保的意外住院医疗责任基本保险金额总额为16000元，除以家庭成员的人数3人，我公司对每一位被保险人支付意外住院医疗（不包括门诊费用）保险金的责任应不超过5333.33元。根据保单约定，对符合辽宁医保或新农合支出范围的医疗费用，有医保在扣除90元免赔后，按90%赔付，无医保在扣除100元免赔后，按80%予以赔付。综上，原告起诉无事实和法律依据，请求法院依法驳回的原告诉讼请求。经审理查明，2020年4月11日，原告与被告订立保险合同，原告给付保费，与本案有关的是投保保险金额为16000元的意外住院医疗责任险。被保险人系任钰龙，保险条款约定：“有医保，在扣除90元免赔后，按90%赔付”。保险期间从2020年4月11日至2020年4月10日。2020年6月29日晚，原告在沈阳市浑南区足球公园踢球时不慎扭伤腰部。6月30日，原告就医于沈阳市骨科医院，经检查后确诊为腰扭伤，L3、4，L4、5椎间盘突出，L5、S1椎间盘脱出。原告2020年6月30日第一次向被告申请理赔，被告称等全部治疗结束后再申请保险理赔，之后原告又多次去盛京医院进行治疗后最终通过手术治疗。在整个治疗过程中，原告总计花费13913.57元，其中门诊花费440.05元，住院花费13473.52元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：本院认为，依据《保险法》第十条之规定，投保人有给付保险费的义务，保险人有依据保险合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的义务。本案中，原告因意外受伤发生在保险期限内，故保险公司应按照保险合同的约定承担相应的赔偿责任。在保单中，被保险人为原告任钰龙一人，该保单盖有保险公司印章。被告的抗辩事由为网上下载的网页上面记载被保险人为三人，因该份证据没有原告的签字并且没有被告的签章，故对被告的抗辩，本院不予采信。保单中约定投保险种为意外住院医疗责任，保险条款中对住院的解释为：被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。本案中，采用文义解释，门诊治疗、检查不属于住院范围，故对门诊治疗的其中门诊花费440.05元，不予支持。对住院花费13473.52元，予以支持。因保险条款约定：“有医保，在扣除90元免赔后，按90%赔付”。原告有医保，故被告的赔偿金额为12045.17元（（13473.52-90）*90%）。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决生效后十日内，一次性给付原告任钰龙12045.17元；二、驳回原告任钰龙、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费73元(已减半收取)，由被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司承担。本判决为终审判决。审判员 刘 禹二〇二一年四月二十二日书记员 张炜恺