广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤20民终760号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市。主要负责人：黄育培，该支公司总经理。委托诉讼代理人：赵瑛琪，女，系中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司员工。被上诉人（原审原告）：林美禄，女，1985年12月30日出生，汉族，住所地广东省陆丰市，现住中山市。委托诉讼代理人：尹满娥，广东品阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴彩欣，广东品阳律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称平安人保中山支公司）因与被上诉人林美禄人身保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2020）粤2071民初10185号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问当事人，审查上诉意见，决定不开庭进行审理。本案现已审理终结。上诉人平安人保中山支公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判驳回林美禄的诉讼请求；二、林美禄承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：一、一审判决认定平安人保中山支公司对合同及投保书未尽提示说明义务有误。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二）》（2013年6月8日施行）第十三条规定，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。本案《人身保险投保书（电子版）》中，林美禄在“投保人、被保险人声明和授权”处签名确认：1.平安人保中山支公司已对条款进行说明；2.本人告知均属真实，如有不实告知，平安人保中山支公司可解除合同，对合同解除前发生的保险事故不负保险责任。所有告知以书面为准。在本案《人身保险（个人渠道）投保提示书》中，林美禄同样对平安人保中山支公司的提示“十、请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名”进行了签名确认。以上证据证明平安人保中山支公司对合同条款已履行了提示说明义务，投保书不涉及免责条款，平安人保中山支公司虽没有额外提示说明的义务，但同样已多次提示投保人需如实填写及未如实告知的法律后果。二、一审法院认定林美禄没有未如实告知情形，判决平安人保中山支公司赔付重大疾病保险金60万及利息有误。1.根据林美禄2019年1月29日在中山市陈星海医院的《彩超检查报告单》，超声提示一栏写明“右侧乳腺9点钟距离乳头14mm处实性结节，考虑良性病变（BI-RADS分类3类），建议6个月内复查。右侧乳腺9-11点钟异常回声病灶，不排除乳汁淤积所致，建议复查”。而林美禄2019年3月投保时，对《人身保险投保书（电子版中》中的健康告知栏中04项“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”、05项“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”、07项“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状？…原因不明的包块或肿物”、11项“您是否有…或其他任何乳房方面的疾病？”的询问，均作出否定回答。2.询问事项中涉及的“门诊、检查、结果异常”等文字内涵外延清楚，能为订立保险合同的普通当事人所理解，不属于保险法司法解释二规定的概括性询问的范畴。对于平安人保中山支公司作出的上述询问，林美禄的回答与事实不符，且检查异常时间与投保时间仅相隔一月余，即投保人在投保时存在隐瞒异常身体情况的故意，未履行如实告知义务。综上，林美禄投保时故意隐瞒其身体异常状况，违反如实告知的法定义务，严重影响平安人保中山支公司的承保决定，根据保险法第十六条的规定及保险合同的约定，平安人保中山支公司可依法解除保险合同，不承担赔付责任。三、平安人保中山支公司与林美禄对于涉案保险金的赔付存在争议。平安人保中山支公司审核林美禄提交的材料后，认为事故情形不符合合同约定的赔付条件而未予赔付，并非应当履行而故意不予履行的情况，未违反合同约定。一审判决认定平安人保中山支公司应于2020年2月23日起给付利息无事实和法律依据。即使法院支持林美禄主张的利息，也应自生效判决所判定的金额支付截止日起算。被上诉人林美禄辩称：一、平安人保中山支公司对合同及投保书未尽明确提示说明义务；二、林美禄在其认知的范围内，已如实告知了相关情况；三、平安人保中山支公司未在合同约定的知道保险事由一个月内解除保险合同，超出一个月才通知林美禄解除合同，已失去了合同解除权。按双方合同约定，平安人保中山支公司应当赔付林美禄保险金。林美禄于2020年4月14日向一审法院起诉请求：平安人保中山支公司向林美禄支付重大疾病保险金60万元及利息（按全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率，自2020年2月23日起计算至清偿之日止）。一审法院认定事实：2019年3月14日，林美禄向平安人保中山支公司投保主险“平安福加分两全保险”（以下简称福加分险）及附加险“平安附加福加分提前给付重大疾病保险”（以下简称福加分重疾险）（保险合同号码：P040××××××××7387），被保险人为林美禄，合同生效日为2019年3月12日，保险期间为47年，首期保险费合计16680元，林美禄已依约交纳，主附险基本保险金额均为60万元，保障内容：福加分险提供满期生存保险金及身故保险金保障；福加分重疾险提供特定轻度中级保险金及重大疾病保险金保障，其中重大疾病保险金给付金额为基本保险金额。合同重大疾病保险金项载明：“被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金。我们给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同同时终止”。平安人保中山支公司确定林美禄所患疾病属于恶性肿瘤，是涉案附加险合同约定的重大疾病。涉案《人身保险投保书》（电子版）健康告知栏询问事项第04点、第05点的询问事项分别为：“您目前或过去一年内是否有去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”“您过去三年内是否曾有医院检查（包括健康体检）结果异常？”第08点询问事项为：“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？若是请在说明栏告知。A.脑、神经系统及精神方面疾病，例如：癫痫、脑中风……”以上事项载明被保险人回复“否”。该《人身保险投保书》（电子版）投保人、被保险人声明和授权栏第2条载明：“本人在投保书中的健康，财务及其他告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项称述均确实无误，如有不实告知，平安人保中山支公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。”该投保单下方“投保人/被保险人”处有林美禄电子签名。平安人保中山支公司和林美禄均称双方是在iPad上下单投保。本案《人身保险（个人渠道）投保提示书》第十条载明：“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名或亲自确认：我国保险法对投保人如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实，对于询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障您的权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名或亲自确认。”该提示书下方“投保人签名”处有林美禄电子签名。林美禄称签订投保书时平安人保中山支公司没有逐条询问，业务员告知基本上勾选否就可以了，林美禄看投保单上所列具体疾病并没有乳腺疾病的列举，认为哺乳后长期有残乳，乳腺增生是普遍存在的情形，不认为是自身健康有异的情况。2019年12月20日，林美禄被中山市博爱医院诊断为右腋下转移性癌。2020年1月14日，林美禄被中山大学附属肿瘤医院诊断为右侧乳腺浸润性导管癌。2019年12月20日，林美禄向平安人保中山支公司电话报案。平安人保中山支公司出具的落款日期为2020年1月22日的《理赔决定通知书》，记载：经审核,林美禄投保涉案保单前存在影响保险合同承保的异常健康状况，平安人保中山支公司决定解除涉案保险单下所有保险合同，歉难给付保险金，并不予退还保险费等内容。2020年2月20日，平安人保中山支公司向林美禄邮寄了该通知书，林美禄于同日签收。双方为此产生争议，林美禄遂于2020年4月14日提起本案诉讼。一审另查：平安人保中山支公司拒；右侧乳腺9-11点钟异常回声病杜，不排除乳汁淤积所致，建议复查。报告时间为2019年4月29绝理赔是因为投保人林美禄隐瞒了其作为被保险人在购买涉案保险时未如实告知其异常医学检查结果。平安人保中山支公司提供了林美禄检查报告单3份。报告时间为2019年1月29日的《中山市陈星海医院彩超检查报告单》，记载林美禄检查乳腺及腋窝淋巴结，超声提示有：右侧乳腺9点钟距离乳头14mm处实性结节，考虑良性病变（BI-RADS分类3类），建议6个月内复查日的《中山市陈星海医院彩超检查报告单》，记载林美禄检查乳腺及腋窝淋巴结，超声提示有：右侧乳腺9-11点钟异常回声病灶（BI-RADS分类4a类）；建议进一步检查；右侧乳腺9点钟距离乳头14mm处液性灶，积乳囊肿（BI-RADS分类3类），请结合临床。报告时间为2019年12月18日的《南方医科大学附属中山博爱医院彩色多普勒超声报告单》，记载林美禄检查腋下+乳腺，超声提示有：右侧乳腺实性结节（BI-RADS：5类）等。一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。本案中，林美禄向平安人保中山支公司投保涉案人身医疗保险，支付了相应保费，平安人保中山支公司也向林美禄出具了相应保单，双方之间成立真实有效的人身保险合同，对双方均具有约束力。林美禄作为涉案医疗保险的被保险人，发生保险事故后，有权请求平安人保中山支公司支付相应保险金。本案双方争议的焦点主要在于：投保人林美禄在购买涉案保险时有无尽到如实告知的义务。首先，林美禄是通过iPad下单投保，平安人保中山支公司并未举证证明其在投保过程中对《人身保险合同》《人身保险投保书》的相关内容向林美禄进行了提示说明；其次，林美禄的在投保前的检查报告时间为2019年1月29日，体检报告对其诊断为右侧乳腺实性结节的诊断意见为建议6个月内复查，《人身保险投保书》中询问事项对具体疾病的列举也没有该项，作为普通人，林美禄在投保时认为其身体健康符合投保条件，符合情理，不足以认定林美禄存在未如实告知异常医院检查结果的情况。因此，平安人保中山支公司以林美禄未履行如实告知义务为由，单方解除合同没有事实依据，涉案保险合同合法有效，平安人保中山支公司应依照合同的约定向林美禄支付重大疾病保险金60万元。林美禄于2020年2月20日收到平安人保中山支公司拒赔的《理赔决定通知书》，林美禄主张于2020年2月23日起按全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率计算逾期利息的诉讼请求，予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条第二款、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高院关于适用的解释》第九十条规定，判决平安人保中山支公司于判决发生法律效力之日起七日内向林美禄赔付保险金60万元及利息（以60万元为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率，从2020年2月23日起计算至实际清偿之日止）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9800元，减半收取计4900元（林美禄已预交），由平安人保中山支公司负担，并于判决发生法律效力之日起七日内迳付林美禄。本院二审期间，双方当事人均没有提交新证据。本院经审理查明：一审判决认定的事实基本清楚，且双方当事人对此均无异议，本院予以确认。本院另查：林美禄向平安人保中山支公司申请投保本案（福加分险及福加分重疾险）（保险合同号码：P040××××××××7387）的时间为2019年3月11日，保险合同生效日为2019年3月12日0时。本案《平安福加分两全保险条款》第7.5条规定：“明确说明与如实告知：……我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。我们在本合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本主险合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”本案《平安附加福加分提前给付重大疾病保险条款》第9.6条规定：“下列各项条款，适用主险合同条款：……⑵明确说明与如实告知；……。”本院再查：一审中，平安人保中山支公司自认其知道本案保险合同解除事由的时间为2020年1月7日，并主张其已于2020年1月19日通过电话向林美禄的授权委托人告知了解除合同的决定。林美禄表示平安人保中山支公司并未电话通知其拒赔，更未向其提出解除保险合同。根据平安人保中山支公司在一审中提供的电话录音文字稿，并没有反映平安人保中山支公司明确通知林美禄解除本案保险合同的事实。本院认为，根据双方的诉辩陈述，并经双方当事人确认，本案二审双方争议的焦点，即是平安人保中山支公司是否应向林美禄承担保险金的理赔责任。本案中，林美禄主张其与平安人保中山支公司之间的保险合同已于2019年3月12日生效，其于2019年12月20日被中山市博爱医院诊断为右腋下转移性癌。2020年1月14日被中山大学附属肿瘤医院诊断为右侧乳腺浸润性导管癌，属恶性肿瘤，符合福加分重大疾病保险金的赔付条件，并已向平安人保中山支公司申请理赔。平安人保中山支公司则主张其已通知林美禄解除了本案的保险合同，故不应承担向林美禄支付保险赔偿金的责任。因此，平安人保中山支公司是否应向林美禄承担保险金的理赔责任，关键在于平安人保中山支公司于2020年2月20日通知林美禄解除本案保险合同是否有效。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”该条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”该条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”同时，本案《平安福加分两全保险条款》第7.5条规定：“明确说明与如实告知：……我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。我们在本合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本主险合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”本案《平安附加福加分提前给付重大疾病保险条款》第9.6条规定：“下列各项条款，适用主险合同条款：……⑵明确说明与如实告知；……。”本案中，平安人保中山支公司主张林美禄在订立保险合同前未履行如实告知的义务，依约其享有合同解除权。对此，本院认为，根据日期为2019年1月29日的《中山市陈星海医院彩超检查报告单》，证实林美禄确实在投保前一年内进行过检查且检查结果异常，而林美禄明知该情况，却仍然选择“否”。因此，林美禄确实存在未履行检查事项如实告知义务。但是，平安人保中山支公司自认其是在2020年1月7日知道上述本案保险合同解除事由的。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款及本案《平安福加分两全保险条款》第7.5条、《平安附加福加分提前给付重大疾病保险条款》第9.6条的规定，平安人保中山支公司、平安人保公司至迟应在2020年2月6日行使合同解除权，而平安人保中山支公司于2020年2月20日才向林美禄寄送《理赔决定通知书》解除合同，不符合上述法律及保险条款的规定，故平安人保中山支公司2020年2月20日的解除通知不发生解除涉案保险合同的法律效力。至于平安人保中山支公司主张其已于2020年1月19日通过电话向林美禄的授权委托人告知了解除合同决定的问题，林美禄对此并不认可，且平安人保中山支公司在一审中提供的电话录音文字稿，并没有反映平安人保中山支公司明确通知林美禄解除本案保险合同的事实。故本院对平安人保中山支公司的该主张不予认定。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款及《中华人民共和国保险法》第十六条第三款及本案《平安福加分两全保险条款》第7.5条、《平安附加福加分提前给付重大疾病保险条款》第9.6条的规定，平安人保中山支公司所享有的合同解除权因已超过法定期限和约定期限不行使而消灭，且林美禄所患疾病属于平安人保中山支公司承保的保险事故，故平安人保中山支公司应当按照合同约定向林美禄支付重大疾病保险金60万元，并自2020年2月23日起计付逾期付款利息。综上所述，上诉人平安人保中山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实基本清楚，虽然其适用法律部分错误，但其判决结果正确，本院对其判决结果予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9800元（中国平安人寿保险股份有限公司中山中心支公司已预交），由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司中山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  焦凤迎审判员  赵 娟审判员  蔡惠群二〇二一年四月十九日书记员  廖建锋徐锐冲