山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁01民终2378号上诉人（原审原告）：王春玲，女，1975年5月25日出生，汉族，住山东省菏泽市。上诉人（原审原告）：王振军，男，1978年5月25日出生，汉族，住山东省菏泽市。未到庭上诉人（原审原告）：王振华，男，1976年8月12日出生，汉族，住济南市。委托诉讼代理人：王海军，山东宸合宸律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：山东省立医院，住所地济南市。法定代表人：赵升田，书记。委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。委托诉讼代理人:王晓航，男，汉族，1971年7月4日出生，住山东省济南市。上诉人王春玲、王振军、王振华因与被上诉人山东省立医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省济南市历下区人民法院（2020）鲁0102民初6536号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月23日立案后，开庭进行了审理。本案现已审理终结。王春玲等三人上诉请求：1.依法撤销济南市历下区人民法院作出的（2020）鲁0102民初6536号民事判决第一、三、五、八、九项，依法改判支持上诉请求；2.一、二审诉讼费由山东省立医院承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，据以判决的依据不足。1、一审判决认为2017年1月1日至2020年5月14日期间的医疗费，双方未进行结算。这一认定不符合庭审查明的事实。第一，自2017年1月1日至2019年12月31日，这段时间的医疗费，山东省立医院当庭已提交正式结算票据，医疗费用已全部结算完毕，何来未结算之说？巨额的医疗费造成王春玲等三人经济困难，无力完全支付个人负担部分，但山东省立医院已通过社保系统将医疗费用全部结算完毕，其中1,244,986.36元的报销部分相当于已经支付给山东省立医院的医疗费用，至于未支付的个人负担部分，那也是双方之间的债权债务关系，其不影响该期间医疗费己结算完毕的事实。第二，2020年1月1日至5月14日的医疗费用，山东省立医院也出具了具体数额，理应一起处理，不应再额外增加诉累。2、一审判决认定的护理费标准有误。一审中已经提供了具体的护理费转账记录，来证明王在修所遭受的该部分实际损失。即使没有合同，转账记录上都载明了是护理费支出，一审判决不顾实际损失，机械的认为高于所谓的护理标准是不符合客观事实的，属于脱离实际的认定。3、一审判决对交通费酌定500元，与王在修近5年的交通费支出事实不符。王在修家在菏泽，其子女等主要都是从菏泽开车往返济南，频繁的时候，几乎每周都要往返，山东省立医院停车也是要收费的，该费用都有正式发票。王在修及其必要的陪护人员就是因就医治疗实际发生的费用，这没有任何不符合实际情况之处，一审判决认为大部分不符合，没有任何证据及依据，500元恐怕只够一次往返的费用，显然与患者的就医治疗情况极其不相符。4、一审判决关于精神损害抚慰金的认定与事实及证据不符，明显过低。鉴定意见已经明确，并且判决也予以确定山东省立医院负75%的主要责任，并且造成王在修卧床治疗长达近5年之久，给其造成了如此大的精神及身体折磨!因此王春玲等三人主张10万元精神损害抚慰金并不高，而一审判决确定的2万元明显偏低。综上，一审判决认定事实不清，证据不足，请求依法支持上诉请求。。山东省立医院辩称，一审法院在王在修在世时出具的判决认定事实清楚，适用法律正确，应当得到二审法院的维持。王在修已去世，对于伤残赔偿金一项，望依职权查明后改判，就该项予以撤销。王在修向一审法院起诉请求：1.请求判令山东省立医院赔偿医疗费2,576,962.55元、护理费151,200元、住院伙食补助费140,000元、营养费70,000元、交通费50,883.11元、残疾赔偿金71,112.72元、鉴定费26,850元，上述按照80%的责任比例主张计2,469,606.70元，精神损害赔偿金100,000元，共计2,569,606.70元；2.诉讼费用由山东省立医院承担。一审法院认定事实：2016年7月12日，王在修主因“查体发现食管占位半月”到山东省立医院东院住院治疗。入院诊断为：1、食管胸下段麟癌；2、浅表性胃炎；3、胃息肉；4、胆囊炎；5、高血压病（2级，高危）；6、腔隙性脑梗塞；7、鼻窦炎。2016年7月22日，山东省立医院为王在修在全麻下行“胸、腹腔镜联合食管癌切除、胃食管颈部吻合术”，手术顺利，术后标本送检病理。术后患者右肺呼吸音低钝，左肺呼吸音粗，2016年7月28日给予机械辅助排痰，促进痰液排除，继续抗炎、化痰等治疗。2016年7月25日病理诊断报告单诊断：鳞状上皮高级别上皮内瘤变，伴中分化鳞状细胞癌，局灶侵达粘膜下层，淋巴结未查见癌。2016年7月28日，王在修感腹胀，于2016年7月29日行右侧胸腔闭式引流术。2016年8月4日，王在修腹部B超提示肠阻梗可能。2016年8月13日，王在修腹胀及右侧腹痛加重，急请普外科会诊，临床诊断为“肠阻梗”。2016年8月15日，王在修在全麻下行“腹壁疝修补术”，术后王在修一般情况差，送重症监护室，给予抑酸、化痰、补液、抗炎、增强营养、维持水电解质平衡等对症及支持治疗。后王在修病情相对平稳，转回原科室继续治疗。2016年8月22日，王在修刀口少许渗出，并可见部分小肠腹壁刀口疝出，于当日全麻下行“腹壁刀口二期缝合术”，术中置放腹腔引流管及皮下引流条。2016年9月8日，拔除腹腔引流管，鼓励进食。2016年9月19日，王在修诉间断失忆，2016年9月27日，精神卫生中心会诊诊断意识障碍并血管性痴呆。2016年10月10日，精神卫生中心会诊诊断脑器质性精神障碍。之后王在修一直在山东省立医院维持治疗至今。2016年7月12日至2016年12月23日期间，王在修花费住院医疗费共计397,500.87元；2016年12月23日至2016年12月31日期间，王在修花费住院医疗费共计10,200.46元。自2017年1月1日至今，除交纳5000元押金外，剩余医疗费王在修未予支付，由山东省立医院垫付。2018年11月28日，根据王在修的申请和双方选定的鉴定机构，一审法院技术室委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了司法鉴定。鉴定事项为：“山东省立医院对王在修的诊疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与王在修的损害后果之间有无因果关系及原因力大小；王在修的伤残等级、护理人数及期限、营养期及标准、后续所需治疗检查项目及费用、长期卧床所需的相关辅助用品标准”。2019年9月23日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2019]医鉴字第948号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）山东省立医院对王在修的诊疗行为存在过错，其过错医疗行为与被鉴定人王在修术后肠梗阻、肠管部分坏死并切除、腹壁巨大切口疝形成损害结果的因果关系原因力大小，从技术鉴定立场分析建议为主要因果关系。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。（二）被鉴定人王在修小肠部分切除术后致残程度评定为九级；被鉴定人右侧腹壁巨大切口疝形成致残程度评定为十级。需要指出，该腹壁疝虽存在二次修复手术的客观困难性，但由于手术尚未实施，其术后疗效亦不确切，若后期术后效果满意可再次行相应致残程度评定。（三）被鉴定人王在修护理期、营养期评定为自2016年7月22日手术之日起24个月，护理人数建议为1人。（四）被鉴定人王在修精神功能评价超出我中心评价业务范畴，可进一步在具备司法精神病鉴定资质的鉴定机构进行评定。王在修为本次鉴定支出鉴定费26,850元。王在修于2019年11月6日对上述鉴定意见中评定的腹壁疝伤残等级提出异议，北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年11月22日作出《关于王在修案件质询意见的回函》，回复了王在修提出的异议，认为王在修的情形符合现行鉴定标准中关于腹壁损伤致残程度的评定规定。上述鉴定作出后，王在修再次申请对“1.山东省立医院对王在修所发生的精神障碍及功能损伤是否存在过错？如存在过错，其过错行为与王在修的精神障碍及功能损伤之间的因果关系及原因力大小？2、王在修的精神障碍及功能损伤的伤残等级；3、王在修的精神障碍及功能损伤是否构成护理依赖及所需的护理人数；4、王在修今后治疗所需要的治疗检查项目及费用”进行鉴定，一审法院技术室根据双方选定的鉴定机构，先后委托北京信诺司法鉴定所、复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行鉴定，该两次鉴定均因超出鉴定机构的技术条件和鉴定能力而退鉴。王在修为证明其他医疗费用支出，另提交以下证据：1、菏泽中原大药房医药连锁有限公司开具的收据5张、菏泽牡丹大药房连锁有限公司开具的收据20张，品名为尿片、湿巾、卫生纸、洗衣皂、香皂、牙膏、牙刷、云南白药等，金额共计17,330.50元。2、2017年3月24日至2018年9月2日期间山东省齐天医药有限责任公司齐天东城药店开具的发票15张，金额3278.50元，2017年8月18日到2017年12月2日期间济南立健大药房有限公司开具的发票5张，金额846.20元。3、山东省血液中心开具的门诊收费票据3张，金额共计978元。王在修主张护理费按照6300元/月计算，并提交《家政服务合同》一份、护理费收据7张，中国建设银行客户回单6张予以佐证。家政服务合同显示甲方（用户）为邱雪环，乙方（服务方）每月工资6000元；中国建设银行客户回单显示，自2018年8月至2019年2月期间，王振华每月向楚廷海转账6500元，用途备注为省立医院陪护费。为证明交通费支出，王在修提交火车票255张，金额共计12,448.50元；山东高速公路通行费专用发票及中国石油天然气股份有限公司开具的发票1宗，金额共计33,307.61元；停车费票据88页，金额共计5127元。王在修称以上交通费系其家属往返济南、菏泽之间所产生。一审法院认为，公民的生命权、健康权依法应当得到保护。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据（京）法源司鉴[2018]医鉴字第948号司法鉴定意见书：山东省立医院的医疗行为存在过错，该过错的医疗行为与王在修的损害后果之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为主要因果关系。王在修和山东省立医院对上述因果关系鉴定意见均未提出异议，故对该司法鉴定意见，一审法院予以采信。结合庭审查明的事实以及原、被告意见，在综合考虑王在修的基础疾病、医疗风险、山东省立医院的医疗水平、过错行为等因素的基础上，一审法院酌定山东省立医院对王在修的损害后果承担75%的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。据此，对王在修主张的各项损失赔偿，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定和标准，结合（京）法源司鉴[2018]医鉴字第948号司法鉴定意见书，一审法院认定如下：1、医疗费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定；医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。王在修提交的山东省立医院的医疗住院收费票据可以证实，王在修自2016年7月12日至2016年12月31日在山东省立医院实际花费住院医疗费407,701.33元（397,500.87元+10,200.46元），该部分费用已结算完毕，应由山东省立医院按比例负担；王在修提交的收据可以证实，其在齐天东城药店及济南立健大药房购买药品实际花费4124.70元，山东省立医院认可其关联性，一审法院予以认定；王在修提交的山东省血液中心门诊收费票据3张（金额共计978元），山东省立医院无异议，一审法院予以认定。因此，山东省立医院应按照责任比例赔偿王在修医疗费用（407,701.33元+4124.70元+978元）×75%=309,603.02元。山东省立医院的赔偿责任不应因受害人向社保部门报销部分医疗费而予以减轻，因此，对于山东省立医院主张仅对王在修个人承担的部分医疗费承担赔偿责任的抗辩意见，一审法院不予采信。对于王在修主张的其在菏泽中原大药房、菏泽牡丹大药房连锁药房购买尿片、卫生纸、香皂、牙膏、湿巾等支出的费用，不属于上述法律规定的医疗费范畴，一审法院对此不予认定。2017年1月1日至今，王在修除交纳5000元住院押金外，剩余医疗费未予支付，双方对此未进行结算，故对2017年1月1日之后的医疗费，一审法院暂不予处理，王在修可待实际发生后另行主张权利。2、住院伙食补助费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。山东省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为每天100元。王在修暂主张自2016年7月12日至2020年5月14日期间在山东省立医院住院期间的住院伙食补助费，符合法律规定。故山东省立医院应按责任比例赔偿王在修住院伙食补助费1402天×100元/天×75%=105,150元。3、护理费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。根据（京）法源司鉴[2018]医鉴字第948号司法鉴定意见书，被鉴定人王在修伤后护理期限为2016年7月22日手术之日起24个月，护理人数建议为1人。王在修提交了2016年7月22日至2017年4月5日期间的家政服务合同，但未提交该与合同对应的付款凭证；王在修另提交了2018年8月至2019年3月期间向楚廷海个人转账的付款凭证，但未提交相应的护理合同予以佐证。一审法院认为，仅凭王在修提交的上述证据无法证明王在修聘请护理人员的实际支出，王在修主张护理费按照6300元/月计算，该标准高于济南市护工从事同等级别护理的平均劳务报酬标准，故一审法院结合司法鉴定意见、王在修需要护理的事实和济南市护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，酌定护理费按照180元/天/人计算。因此，山东省立医院应向王在修赔偿护理费365天×2年×180元/天/人×1人×75%=98,550元。对于王在修主张的护理费的超出部分，一审法院不予支持。4、营养费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。根据（京）法源司鉴[2018]医鉴字第948号司法鉴定意见书，王在修伤后营养期限为自2016年7月22日之日起24个月，王在修主张营养费按照50元/天标准计算，符合法律规定，山东省立医院应按比例赔偿王在修营养费365天×2年×50元/天×75%=27,375元。5、交通费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。王在修主张其支出交通费50,883.11元，庭审中自认上述费用系其家属往返医院照料产生的交通费，该费用中大部分不符合上述“因就医或者转院治疗实际发生的费用”的规定。但考虑到王在修及其必要的陪护人员从菏泽到济南就医必然支出一定的交通费，根据其就医地点及次数，结合山东省立医院的承担比例，一审法院酌定山东省立医院赔偿王在修交通费500元。6、残疾赔偿金：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的按五年计算。王在修为1944年3月30日生人，于2019年9月23日定残，定残时为75周岁。根据（京）法源司鉴[2018]医鉴字第948号司法鉴定意见书，王在修小肠部分切除术后致残程度评定为九级，右侧腹壁巨大切口疝形成致残程度评定为十级。故山东省立医院应当按比例赔偿王在修残疾赔偿金42,329元/年×5年×（20%+2%）×75%=34,921.43元。7、鉴定费：王在修向北京法源司法科学证据鉴定中心预交鉴定费26,850元，山东省立医院应当按比例赔偿王在修鉴定费26,850元×75%=20,137.50元。8、精神损害抚慰金：根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定，因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持；造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。山东省立医院的医疗过错与王在修术后肠梗阻、肠管部分坏死并切除、腹壁巨大切口疝具有主要因果关系，造成王在修小肠部分切除术后致残九级，右侧腹壁巨大切口疝形成致残十级，上述损害后果必然对王在修造成一定程度的精神损害，且王在修在住院期间出现间断失忆，先后被诊断为意识障碍并血管性痴呆和脑器质性精神障碍，因此，一审法院酌定山东省立医院赔偿王在修精神损害抚慰金20,000元。对于王在修主张的超出部分，一审法院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、山东省立医院于判决生效之日起十日内赔偿王在修医疗费309,603.02元；二、山东省立医院于判决生效之日起十日内赔偿王在修住院伙食补助费105,150元；三、山东省立医院于判决生效之日起十日内赔偿王在修护理费98,550元；四、山东省立医院于判决生效之日起十日内赔偿王在修营养费27,375元；五、山东省立医院于判决生效之日起十日内赔偿王在修交通费500元；六、山东省立医院于判决生效之日起十日内赔偿王在修残疾赔偿金34,921.43元；七、山东省立医院于判决生效之日起十日内赔偿王在修鉴定费20,137.50元；八、山东省立医院于判决生效之日起十日内赔偿王在修精神损害抚慰金20,000元；九、驳回王在修超出部分的诉讼请求。案件受理费27,374元，减半收取13,687元，由王在修负担3792元，山东省立医院负担9895元。本案二审期间，王春玲等三人提交王在修的居民医学死亡证明一份，记载王在修于2021年1月9日因食管恶性肿瘤死亡；另提交菏泽市牡丹区沙土镇沙土社区居民委员会出具的证明一份，记载已故村民王在修的子女分别为王振华、王振军、王春玲。二审另查明，王在修的妻子已经过世。一审认定的其他事实符合法律规定，本院予以确认。本院认为，王春玲等三人主张的2017年1月1日至2019年12月31日期间的住院费用，王在修仅缴纳5000元且未进行结算，山东省立医院已就该部分提起了医疗服务合同之诉，一审法院未予处理并不超出其自由裁量范围。因王在修提供的护理合同、转账记录并不相应，不足以证实所聘请护理人员实际支出，一审法院在此情况下按照济南市护工从事同等级别护理的劳务报酬标准认定护理费不超出其自由裁量范围。王在修提供的交通费证据不足以证实系其住院、转院过程中产生的，故一审法院综合就医地点及时间酌定的交通费数额不超出其自由裁量范围。认定有事实和法律依据，对此本院予以确认。精神抚慰金系一审法院考量鉴定意见和案件实际情况酌情确定的，没有充分依据表明该认定超出了其自由裁量的范围。一审法院判决山东省立医院承担赔偿责任及确定的相关赔偿数额，均符合法律规定，本院予以维持。因王在修在诉讼期间去世，其合法权益由其法定继承人王春玲等三人承继，本院将上诉方变更为王春玲等三人，山东省立医院可在履行本判决时，将其应支付王在修的款项支付给王春玲等三人。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费19750元，由上诉人王春玲、王振军、王振华负担。本判决为终审判决。审判长  赵雯二〇二一年四月一日书记员  韩雪