黑龙江省鸡西市鸡冠区人民法院民 事 判 决 书（2021）黑0302民初940号原告：鸡西鸡矿医院有限公司，住所地：黑龙江省鸡西市鸡冠区。法定代表人：杜学军，院长。委托诉讼代理人：霍丹丹，黑龙江天利律师事务所律师。委托诉讼代理人：王传才，男，该单位医务部副主任。被告：中国人寿财产保险股份有限公司鸡西中心支公司，住所地：黑龙江省鸡西市鸡冠区。负责人：董华刚，总经理。委托诉讼代理人：王智慧，黑龙江金马律师事务所律师。原告鸡西鸡矿医院有限公司（以下简称鸡矿医院）与被告中国人寿财产保险股份有限公司鸡西中心支公司（以下简称人寿保险鸡西支公司）保险纠纷一案，本院于2021年2月4日立案后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告鸡矿医院的委托诉讼代理人霍丹丹、王传才，被告人寿保险鸡西支公司的委托诉讼代理人王智慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。鸡矿医院向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告人寿保险鸡西支公司向原告鸡矿医院支付医疗责任保险金共计65312元〔依据鸡西市中级人民法院（2018）黑03民终804号民事判决书所认定的赔偿款70235.70元；二审受理费1556元，一审受理费778元，共计72569.70元（扣除免赔额10%）金额为65312元〕；2、被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2016年3月30日，人寿保险鸡西支公司向鸡矿医院出具医疗责任保险单,保险期限自2016年4月1日0时起，至2017年3月31日24时止,追溯期自2015年4月1日起。（特别说明2015年至2016年度的鸡矿医院的医疗责任险亦由人寿保险鸡西支公司承保）。2017年，鸡矿医院在人寿保险鸡西支公司处续保医疗责任险,保险期限自2017年4月1日0时起,至2018年3月31日24时止,追溯自2016年4月1日起。2018年，双方续保，保险期限自2018年4月1日0时起，至2019年3月31日24时止,追溯期自2017年4月1日起。2016年3月31日10时20分，患者孙某某因右上腹不适在鸡矿医院处就医，诊断为慢性结石性胆囊炎，同年4月11日行胆囊切除术，5月21日出院。2016年12月5日患者孙某某因皮肤及巩膜黄染2周入住黑龙江省医院，诊断肝总管炎性狭窄，梗阻性黄疸，12月21日行肝总管空肠侧侧Y型吻合术，2017年1月10日出院。患者孙某某认为鸡矿医院诊疗行为存在过错而双方产生医疗纠纷。2018年3月13日，经鸡西市医疗纠纷人民调解委员会调解，双方达成《医疗纠纷人民调解协议书》，由鸡矿医院赔偿患者孙某某70235.70元，一审案件受理费778元。2018年11月14日鸡矿医院提出上诉被驳回，二审案件受理费1556元，扣除10%免赔额，人寿保险鸡西支公司应向鸡矿医院支付65312元。鸡矿医院在向患者孙某某全额支付71013.70元后向人寿保险鸡西支公司要求保险理赔，人寿保险鸡西支公司电话通知鸡矿医院,以患者不能提交医疗费票据原件为由,拒绝承担保险责任，故诉至法院。人寿保险鸡西支公司辩称，1、根据《中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第二十八条规定，被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：（三）患者完整的病例资料；（九）依法应当由被保险人承担的有关费用的证明材料。被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。鸡矿医院应向我公司提供损害方医疗费票据原件，在鸡矿医院不能提供原件的前提下，我公司无法核实真实性及损失情况，故不承担相应赔偿责任；2、根据双方保险单的约定,医疗责任每次索赔的免赔额按赔偿金额的10%计算；3、依据《中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第四条的规定,在事故发生后,事先未经本保险人书面同意的法律费用,保险人不负责赔偿。故鸡矿医院诉请中的一审案件受理费、二审案件受理费不在保险理赔范内,我公司不予赔付。本院经审理认定事实如下：鸡矿医院于2015年3月31日在人寿保险鸡西支公司处投保了《医疗责任保险》，约定保险期限自2015年4月1日0时起至2016年3月31日24时止；医疗责任赔偿每人赔偿限额为20万元、累计赔偿限额为240万元；法律费用每次赔偿限额为2.8万元、累计赔偿限额为2.8万元；每次事故累计赔偿金额在1万元（含）以下的赔案，免赔额为1万元;每次事故累计赔偿金额在1万元以上的赔案,医疗责任赔付免赔率为10%。鸡矿医院按约定向人寿保险鸡西支公司支付了保险费1097666.49元。《中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第四条规定，保险责任范围内的事故发生后，事先经本保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。第二十八条规定，被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：…….（九）依法应当由被保险人承担的有关费用的证明材料。被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。第三十二条规定，发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）保险人每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。2016年3月31日，患者孙某某因右上腹不适，入住鸡矿医院，经诊断为慢性结石性胆囊炎，同年4月11日，鸡矿医院对孙某某行胆囊切除术，孙某某于2016年5月21日出院。2016年12月5日，孙某某因皮肤及巩膜黄染2周入住黑龙江省医院，经诊断为肝总管炎性狭窄、梗阻性黄疸，同年12月21日，黑龙江省医院对孙某某行肝总管空肠侧侧Y型吻合术，孙某某于2017年1月10日出院。后孙某某认为鸡矿医院在诊疗行为中存在过错，与鸡矿医院产生医疗纠纷。2018年3月13日，经鸡西市医疗纠纷人民调解委员会调解，双方达成《医疗纠纷人民调解协议书》，协议签订后，因孙某某向鸡矿医院索要赔偿款未果，2018年7月4日，孙某某作为原告向本院起诉，要求鸡矿医院立即履行鸡医调字（2017-005号）调解协议书约定的义务，给付孙某某赔偿款70235.70元并承担该案诉讼费。本院于2018年7月18日作出（2018）黑0302民初1757号判决，判令鸡矿医院给付孙某某赔偿款70235.70元，及案件受理费778元。宣判后，鸡矿医院对判决不服向鸡西市中级人民法院提起上诉，鸡西市中级人民法院于2018年11月14日作出（2018）黑03民终804号民事判决，驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1556元由鸡矿医院负担。判决生效后，鸡矿医院按判决内容向孙某某履行了赔付义务。因鸡矿医院向人寿保险鸡西支公司索赔未果，故诉至法院。本院认为，原、被告之间签订的医疗责任保险合同系双方真实意思表示,且不违反国家法律、法规的禁止性规定，合法有效，合同双方应依法本着诚实信用原则，全面履行相关义务。鸡矿医院交纳了保险费，在保险期限内发生保险事故,人寿保险鸡西支公司应当按照合同约定履行赔偿义务。关于鸡矿医院无法提供医疗费票据原件问题，本院认为，在患者孙某某事故案的生效的裁判文书中已经确认，患者孙某某于2013年10月17日在中国平安人寿保险股份有限公司投保平安智胜人生终身寿险（万能型）一份，孙某某凭其在鸡矿医院诊疗时的医疗费票据原件向中国平安人寿保险股份有限公司索赔。鸡矿医院虽然无法提供该医疗费票据原件，但不会导致人寿保险鸡西支公司无法核实损失情况的，患者孙某某事故中鸡矿医院所应承担的赔偿数额已经法院生效裁判文书确定,且鸡矿医院已经履行，人寿保险鸡西支公司作为保险人应按双方签订的医疗责任保险合同的约定，在保险责任范围每人责任限额20万元内向鸡矿医院赔付，故对鸡矿医院要求人寿保险鸡西支公司赔付医疗责任保险理赔金70235.70元诉讼请求,本院予以支持，据此对人寿保险鸡西支公司提出的第一点抗辩意见不予采纳；关于诉请的一审案件受理费、二审案件受理费，依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，人寿保险鸡西支公司未举示证据证实其针对《中国人寿财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第四条的免责条款向投保人尽到了提示和明确说明的义务，因此该免责条款不产生效力，且鸡矿医院诉请的法律费用未超过保险约定限额，故本院予以支持，据此对人寿保险鸡西支公司提出的第三点抗辩意见不予采纳；关于免赔额，鸡矿医院的诉讼请求总额65312元已经按照保险合同约定扣除了10%的免赔额，故对人寿保险鸡西支公司提出的第二点抗辩意见不予采纳。综上，原告鸡西鸡矿医院有限公司的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条,第十四条，第十七条，第六十五条，第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司鸡西中心支公司于本判决生效之日起三日内给付原告鸡西鸡矿医院有限公司保险金65312元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费807元，原告鸡西鸡矿医院有限公司负担81元，被告中国人寿财产保险股份有限公司鸡西中心支公司负担726元，此款原告鸡西鸡矿医院有限公司已预付，被告中国人寿财产保险股份有限公司鸡西中心支公司在给付上述款项时将此款一并给付原告鸡西鸡矿医院有限公司。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省鸡西市中级人民法院。审判员  王星元二〇二一年四月二十日书记员  王思淇