河南省新乡县人民法院民 事 判 决 书(2021)豫0721民初226号原告：郑彩霞，女，1966年3月25日出生，回族，住新乡县。委托诉讼代理人：李艳霞，河南龙健律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司，住所地：新乡市人民东路163号城管大厦综合楼。负责人：陈磊。委托诉讼代理人：姜雪峰，女，1988年3月1日出生，汉族，住新乡县。系公司员工。原告郑彩霞与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告代理人李艳霞，被告代理人姜雪峰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告保险金20000元及利息（自2020年10月3日起按中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算）；2、被告从2020年9月30日起豁免保险单号为210081443188509号项下的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版）以后用缴的剩余各期保险费并返还原告2020年10月26日已交的保费6900元；3、被告赔付原告医疗费1582.31元。事实和理由：2014年9月29日，原告作为投保人及被保险人为自己购买了10份金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版），保额100000元；保险期间自2014年9月29日零时起至终身或本合同列明的终止性保险事项发生时止；2020年8月31日，原告因身体不适在新乡市中心医院住院治疗，经诊断为间隙性脑梗死，住院治疗至2020年9月4日，依据保险合同原告的病情属于××保险A款（2014版）约定的特定××提前给付保险金额的20%，应赔付20000元，并有权豁免之后应交的各期保险费，依据原告投保的附加安心住院费用医疗保险（A款），被告还应赔付原告自费医疗费用的85%即1582.31元。原告于2020年9月3日向被告提出理赔申请，被告至今未书面答复，也未赔付原告，并在2020年10月26日收取了原告下年度的保费6900元，明显违反了5个工作日内核定的约定，故诉至法院，以维护原告合法权益。被告辩称：原告2014年9月28日投保被告的金佑人生附加安心住院医疗，2020年8月31日原告因脑梗住院申请理赔。在调查中，被告发现原告2014年5月21日在中心医院××例，病例诊断脑梗死，××。××保险条款第2.3条特定××提前给付保险金：在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180天后因意外伤害意外原因，××；根据附加安心住院费用医疗保险第2.5条责任免除第2条：××（或某并发症）。客户投保前已患有脑梗塞，属于责任免除项，被告无法理赔，但因其保单生效以超过2年抗辩期，被告无法解约，保单继续有效。原告在投保时未告知其2014年住院情况，××投保，故请求驳回原告诉求。原告向本院提交如下证据材料：证据一、保险合同1份（保险单号210081443188509）、缴费凭证2份，证明2014年9月29日原告作为投保人及被保险人为自己购买了10份金佑人生终身寿险(分红型)A款（2014版）、××保险A款（2014版），保额各100000元；保险期间自2014年9月29日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，并交纳了7年保费。证据二、××保险A款（2014版）条款一份，××提前给付保险金额的20%；保险费豁免：××后，豁免主险合同及附加险每年应支付的保险费；保险金给付：应在收到原告的报案材料之日起60日内，对给付保险金或保险费豁免的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付或豁免；××的定义第10.1.3为：轻微脑中风（含有高梗塞或脑栓塞等）。证据三、诊断证明、××例、附加安心住院费用医疗保险（B款）条款一份，证明原告于2019年12月份经新乡市中心医院住院诊断为脑梗塞，被告应提前给付保险金额100000元的20%即20000元及利息，并有权豁免之后应交的保险费。花费医疗费用个人支付金额1861.54元，应按85%的比例给付保险金1582.31元。证据四、报案手机截屏两份，证明2020年9月3日，原告报案成功，至今未做出理赔决定，超过《保险法》有关合同解除权30日的规定及条款有关保险金给付应在收到报案材料60日内的约定。被告向本院提交如下证据材料：1、原告在2014年中心医院××历一份，证明原告在2014年已经被确诊脑梗；2、安心住院医疗条款，3、××条款，以上证明原告投保前患过脑梗，不属于保险责任；4、个人人身保险投保单，证明原告在投保时如实告知项均为否，并未告诉被告投保前病史；5、2019年民初2067号民事判决书一份，××投保申请理赔，公司不予理赔，获得法院支持。庭后被告补充提交证据6、赔案处理工作单一份，证明被告处理该案并未超过30天。经质证，被告对原告的证据经质证认为，对证据一无异议。对证据二真实性无异议，证明目的有异议，因为原告投保前已患有脑梗，不属于保险责任。对证据三诊断证明、附加安心住院费用医疗保险条款无异议，对××历真实性无异议，但是客户住院时做的核磁检查，公司无法判定是本人。安心理赔金需要剔除自费费用，理赔金额是不正确的。对证据四真实性无异议，对证明目的有异议，公司在资料审核时已做出理赔决定，对首次出险无法理赔。原告对被告的证据经质证认为，对证据1真实性无异议，对证明目的有异议，原告向保险公司理赔后，保险公司称原告在2014年患过脑梗，原告本人回忆是在2014年与爱人吵过架之后在医院住的院，并不知道是按照脑梗治疗的；2014年5月21日就诊当天的CT检查报告显示结论是颅脑CT未见明显异常，5月23日的CT报告，显示是心脏的CT，而被告并没有提交住院的门诊病历，还有住院证，此是不完全的一份病历，不是整套病历。确诊脑梗依据的是门诊病历，而当时医生并未告诉原告是脑梗塞，所以原告对自己是否患过脑梗塞并不知情，因此在出院医生写的相关病情与CT不符，不能因此就确诊原告就是脑梗；并且原告投保至今已经6年，2020年这次住院均显示是脑梗，因此该份证据不能证明带病投保，也不能证明没有提前告知。对证据2真实性无异议，但是原告本人没有见到过这个条款，依据附加条款，恰恰能够证明原告属于××，应该理赔。对证据3对真实性无异议，但对其免责部分，没有证据证明其对原告进行过明确告知和提示，被告不具有免责的效力。对证据4买过保险的人都知道“否”这一项都是业务人员直接操作的，就是如实告知业务人员，业务人员也是点否，并且业务人员没有向原告询问过，只是在最后一页签的字。对证据5实际上不是证据，我们也有好多案例，庭下可以向法院提交，对证明目的有异议。对证据6有异议，原告没有收到拒赔通知书，这是被告内部报案、立案、初审的内部流程，从未向原告送达过书面通知，也未告知原告拒赔，被告应该提交有原告签字的拒赔通知书，而不是提交部门流程来证明其未超过30日核定或者在60日内无法确定给付保险金的应先行赔付的合同约定。本院认为，原告提交的证据具有真实性、合法性、与本案有关联性，因此，本院对原告的证据均予以采信。对被告的证据1-5的真实性予以采信，对证据6不予认定。依据有效证据，本院可以确认以下案件事实：2014年9月29日，原告作为投保人在被告处购买了10份金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版），保险单号210081443188509号；基本保险金额100000元（每份10000元），附加险保险金额为主险合同的保险金额；保险期间自2014年9月29日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；合同生效日为2014年9月29日；缴费方式为按年（15次交清）；××保险A款（2014版）条款2.3保险责任对“特定××提前给付保险金”约定：若被保险人因遭受意外伤害××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，我们（指被告）按本附加险合同有效保险额的20%给付特定××提前给付保险金予重大××保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币100000元，则仅给付人民币100000元。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降。该条款中的“保险费豁免”规定：××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，我们按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。××的定义”第10.1.3规定了轻微脑中风：指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大××“脑中风后遗症”的给付标准。附加安心住院费用医疗保险(B款)第2.4条“保险责任”规定：在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日（90日为××观察期，××观察期）后患××，在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从工费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。2020年8月31日，原告因头晕手麻到新乡市中心医院诊治，被诊断为腔隙性脑梗死，在新乡市中心医院住院治疗5天后出院，共花费医疗费2115.8元，个人支付1861.54元。原告出院后于2020年9月3日向被告报案成功，被告至今向原告理赔。本院认为：投保人郑彩霞作为被保险人在中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司投保人身保险，保险公司同意承保，双方之间的保险合同关系成立并有效。被告抗辩原告于2014年5月21日曾被诊断患有脑梗塞，根据合同约定，属于责任免除项，被告不予理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，即使原告未履行如实告知义务，但案涉保险原告2014年9月29日向被告投保，保险事故发生后，于2020年9月3日向被告申请理赔，此时距合同成立之日已超过二年，且原告支付了保费，被告不能行使保险合同解除权。《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第八条：“保险人为行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”因此，被告应按照合同约定承担保险责任。故对于原告第一项诉讼请求，被告应按照保险合同约定给付原告有效保险金额的20%即20000元，被告应予收到原告报案申请30日内作出核定，但被告未在合同约定期限内履行支付保险金的义务，故原告从2020年10月3日起主张利息，符合法律规定，予以支持。关于第二项诉讼请求，符合双方之间保险合同中保险费豁免的约定，应对之后保险费予以豁免，原告于2020年10月26日已交的保费6900元，被告应予返还。关于第三项诉讼请求，依据双方之间的附加安心住院费用医疗保险（B款）条款中保险责任的约定，对原告自费承担的医疗费用1861.54元按照85%的比例由被告承担即1582.31元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条之规定，判决如下：一、限中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效之日起十日内给付郑彩霞保险金20000元及利息（利息自2020年10月3日起至付清之日止，按照中国人民银行公布的同时期人民币活期存款基准利率计算）；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司豁免保险单号210081443188509项下的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版）自2020年9月30日起至合同终止，郑彩霞之后的每期保险费；并返还郑彩霞已交的保费6900元；三、限中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效之日起十日内赔付郑彩霞医疗费用1582.31元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费512元，减半收取256元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  吕海玲二〇二一年四月十三日书记员  李瑞娟