河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0482民初2600号原告:李妮妮，女，汉族，1971年3月15日出生，住河南省汝州市。委托诉讼代理人:孙志辉，河南善端律师事务所律师。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地河南省平顶山市新华区建设路西段中央花园****楼建宏国际，统一社会信用代码91410400735531080F。主要负责人:陈慧娟，系总经理。委托诉讼代理人:刘琳琳，河南物华律师事务所律师。原告李妮妮与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（太平洋人寿平顶山中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年4月7日立案后，依法适用简易程序，于2021年4月23日公开开庭进行了审理。原告李妮妮的委托诉讼代理人孙志辉，被告太平洋人寿平顶山中心支公司的委托诉讼代理人刘琳琳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。李妮妮向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判决被告支付××保险金70000元；2、请求人民法院依法判决被告支付住院费用保险金额5037元；3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年11月14日，原告与被告签订保险合同一份，××保险（2018版）及附加安心住院费用医疗保险（B款），保险期间自2018年11月14日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额70000元。××保险（2018版）条款2.3.××保险金支付的情形。2020年10月29日原告患病住院，经诊断左侧甲状腺乳头状癌，现已出院回家。××保险（2018版）条款2.3.第三款及11.1.1款之规定，原告所患××是恶性肿瘤，后原告要求被告按照合同履行支付××保险金及安心住院费用，被告以各种理由推脱不愿支付，不予回应。为维护原告的合法权益，特具状起诉，恳请人民法院依法查明事实，判如所诉。太平洋人寿平顶山中心支公司辩称，原告在被告处投保属实，但投保时未履行如实告知义务，隐瞒投保前被保险人住院治疗的事实。根据保险合同约定和保险法规定，被告不承担理赔责任，也不退保费。本院经审理认定事实如下：2018年11月14日，李妮妮在太平洋人寿平顶山中心支公司××保险（2018版）及个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险（B款），保险合同号410081810274136。××保险（2018版）保险期间自2018年11月14日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额70000元，保费每年5362元。个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险（B款），保险期间为一年，可在一年保险期满时续保，在保险公司收到保险费并同意承保后，附加合同将自1年保险期间届满之日起续保1年。以上险种每年保费共计6028元。2021年1月8日李妮妮续交保费6028元。保险条款约定，××，××保险金，本合同终止。××包含恶性肿瘤；被保险人遭受意外伤害或自本附件险合同生效之日起90日内后患××，在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院费用，按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。”2020年10月29日，原告李妮妮因身体不适，到汝州市第一人民医院住院，被诊断为：1.左侧甲状腺乳头状癌；2.慢性丙型肝炎。李妮妮住院7天，花费住院费自费部分5037元。庭审中，李妮妮同意太平洋人寿平顶山中心支公司按该部分费用的85%向李妮妮进行赔付。在李妮妮的医保住院记录中显示，“2018年6月29日在汝州××小屯镇卫生院普通门诊，××；2018年8月30日在汝州××小屯镇卫生院普通门诊，因胃炎到普通门诊就诊；2018年10月18日在汝州××小屯镇卫生院，以头痛到普通门诊就诊。”庭审中，太平洋人寿平顶山中心支公司认可李妮妮的××程度已达到重疾险7万元保险金的理赔条件。太平洋人寿平顶山中心支公司依据李妮妮的医保住院记录，以投保时投保人故意不履行如实告知义务为由拒绝理赔。但太平洋人寿平顶山中心支公司并未向李妮妮提出解除保险合同。现双方因理赔问题发生纠纷，李妮妮诉至本院。上述事实，有李妮妮提供的人身保险合同、诊断证明、病历、住院证、医疗费票据、保险费缴费凭证，太平洋人寿平顶山中心支公司提供的个人人身保险投保单、原告医保住院记录等证据，及庭审笔录等，在案佐证。本院认为，本案中，李妮妮在太平洋人寿平顶山中心支公司××保险、附加安心住院费用医疗保险等险种，双方之间形成人身保险合同关系。在保险期间内，李妮妮被确诊为左侧甲状腺乳头状癌，××理赔条件，太平洋人寿平顶山中心支公司应当按照保险合同的约定履行保险人的理赔义务。双方争议的焦点为是否存在投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，太平洋人寿平顶山中心支公司能否据此不再承担保险责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定，“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，太平洋人寿平顶山中心支公司未行使合同解除权，直接以李妮妮未履行如实告知义务为由拒绝赔偿，按照上述法律规定，其主张不能成立，且案涉保险合同成立于2018年11月14日，至今已超过2年，而太平洋人寿平顶山中心支公司一直未行使合同解除权，按照上述法律规定，其不得再解除合同。故此，太平洋人寿平顶山中心支公司应当按照合同约定履行保险人的理赔义务。根据本案案情，依照合同约定，李妮妮应得保险金有：1.××基本保险金7万元；2.医疗费用保险金4281.45元（按自费医疗费5037元×85%计算），共计74281.45元，太平洋人寿平顶山中心支公司应当向李妮妮支付。对于李妮妮过高部分的诉讼请求，因证据和理由不足，本院不予支持。对于太平洋人寿平顶山中心支公司的答辩意见，因证据和理由不足，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内，向原告李妮妮支付保险金74281.45元。二、驳回原告李妮妮的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1676元，减半收取计838元，由原告李妮妮负担9元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担829元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  王少磊二〇二一年四月二十三日书记员  胡蒙蒙附本案法律依据：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。