山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁07民终1098号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司，住所地山东省潍坊市奎文区胜利东街228号，统一社会信用代码91370700865462394W。 负责人：李茂富，经理。 委托诉讼代理人：刘堂亮，山东元康律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘玉才，男，1940年2月14日出生，汉族，住山东省青州市经济开发区。 委托诉讼代理人：张志伟，山东闻法律师事务所律师。 委托诉讼代理人：卜祥鸿，山东闻法律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张秀英，女，1942年6月22日出生，汉族，住山东省青州市经济开发区。 被上诉人（原审被告）：李建勇，男，1971年5月10日出生，汉族，住山东省青州市经济开发区。 被上诉人（原审被告）：李金鹏，男，1999年4月11日出生，汉族，住山东省青州市经济开发区。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司（以下简称人民保险公司）因与被上诉人刘玉才、张秀英、李建勇、李金鹏机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省青州市人民法院（2020）鲁0781民初2319号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人民保险公司上诉请求：1.撤销（2020）鲁0781民初2319号民事判决，依法改判（应从医疗费172759.09元中扣除治疗刘玉才自身原有疾病的医疗花费38285.11元，部分护理依赖费用74097元不应赔偿)；2.本案诉讼费用由刘玉才、张秀英、李建勇、李金鹏承担。事实和理由：1.刘玉才自身存在大量原有疾病，在本次事故受伤治疗期间大量用药用于治疗自身原有疾病，应在医疗费172759.09元中扣除治疗刘玉才自身原有疾病的医疗花费38285.11元。刘玉才在青州市人民医院治疗期间，大量用药用于治疗心功能不全、心脏瓣膜病、心律失常、心房颤动、肺气肿、肺大泡、肺动脉高压，与治疗本次事故造成脑干损伤的伤情无关，且人血白蛋白17184元系自购药物未提供医嘱或诊断证明，无法证明用药的合理性和关联性，应予扣除。其中托拉塞米668.1元、科室B型钠尿肽测定5544元、连续动态血糖监测1863元、胺碘酮注射液171.85元、左西孟旦注射液5789.88元、米力农注射液4463.68元、艾司洛尔注射液2036.4元、去乙酰毛花苷注射液79元、沙库巴曲缬沙坦钠片485.2元，上述用药均是治疗自身原有疾病的医疗花费，应从医疗费172759.09元中予以扣除。一审时，人民保险公司就刘玉才用药合理性申请鉴定，一审法院以人民保险公司未提供证据证明刘玉才用药不合理为由，对人民保险公司提出用药合理性鉴定不予支持系认定事实不清和适用法律错误。对于用药合理性问题系专业性问题，需要专业鉴定机构进行鉴定，人民保险公司并不是专业的鉴定机构，无法就该专业问题拿出有力证据，人民保险公司从刘玉才提供法庭的住院病历、门诊病历、用药明细、医疗费发票中发现其在受伤治疗期间有大量用药用于治疗自身原有疾病，故人民保险公司对刘玉才用药合理性提出鉴定合理合法，理应支持。2.刘玉才的伤情并未达到部分护理依赖的程度，人民保险公司不应赔偿刘玉才部分护理依赖费74097元。刘玉才在鉴定检查时，四肢肌力5级，属于肌力正常。鉴定机构在评定刘玉才护理依赖程度时，未考虑刘玉才自身原有疾病与本次事故损害共同作用造成护理依赖的因素，未确定本次事故损伤的参与度，不符合《人身损害护理依赖程度评定》(GB/T31147-2014)标准，故刘玉才构成部分护理依赖的鉴定结论不应采信。 刘玉才辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。1.刘玉才在发生事故时已是年满79周岁的老年人，身体状况不同于年轻人，且受伤严重，被撞伤头部及肢体多处地方，伤及肺部，出现呼吸浅快，心率快等症状，医疗机构根据刘玉才的实际情况所使用的人民保险公司在上诉状中所提及的拖拉赛米等用药存在必要性、合理性和正当性，一审法院未支持人民保险公司提出的用药合理性鉴定，程序合理合法；2.关于人民保险公司所提及的17184元的人血白蛋白费用，因刘玉才系老年人，发生交通事故后身体虚弱，且在重症监护室治疗，上述人血白蛋白系刘玉才的儿子刘保荣根据医嘱购买，再由治疗人员给刘玉才输入，在住院病历“长期医嘱单”上均有详细的记载输入情况，与刘玉才购买人血白蛋白小票的时间也相互对应，且人血白蛋白费用开具了正式的发票，该费用系刘玉才实际支出的合理必要费用；3.关于部分护理依赖系经法院委托的有鉴定资质的鉴定机构出具鉴定意见确认，程序合法，认定刘玉才需要部分护理依赖事实依据充分，刘玉才因事故多发脑挫裂伤、脑干损伤等病情严重，生活不能自理，需要部分护理依赖，一审法院综合考虑刘玉才的年龄和健康状况，结合鉴定机构作出的部分护理依赖认定参照护工标准(82.33/天)，确定期限为5年，合理正当，应予维持。 张秀英、李建勇、李金鹏均未到庭亦未提交书面答辩意见。 刘玉才、张秀英向一审法院起诉请求：1.依法判令李建勇、李金鹏赔偿刘玉才医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、交通费等各项费用损失共计人民币303890元；2.依法判令李建勇、李金鹏赔偿张秀英医疗费等各项损失18234.61元；3.人民保险公司在所承保的保险范围内承担赔偿责任；4.诉讼费用均由李建勇、李金鹏、人民保险公司承担。 一审法院认定事实：2019年7月22日16时30分许，在青州市海岱北路开发区青州市火车站西口对面，李建勇驾驶鲁G530KL小型轿车由西向东倒车上海岱北路时，与沿海岱北路由北向南直行的刘玉才骑的电动三轮（车上载有张秀英）碰撞，发生道路交通事故，致刘玉才、张秀英受伤，车辆受损。后经青州市公安局交通警察大队现场勘查认定，李建勇承担全部责任，刘玉才、张秀英无责任。 2019年7月22日，刘玉才受伤后入住青州市人民医院，住院治疗57天，临床诊断为：心功能不全，心功能Ⅳ级；心脏瓣膜病，二尖瓣关闭不全；心率失常，心房颤动；肺挫裂伤；肺部感染；双侧胸腔积液；脑干损伤；弥漫性轴索损伤；局灶性大脑挫裂伤；创伤性蛛网膜下腔出血；动眼神经损伤（右侧）；多处软组织损伤（头、右膝）；慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡；肺动脉高压。 本案在诉讼过程中，根据刘玉才的申请，一审法院依法委托山东齐都司法鉴定所对刘玉才的人身损害项目进行了鉴定，该鉴定所于2020年4月27日出具（鲁）齐都司法鉴定所【2020】临鉴字第166号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：被鉴定人刘玉才：1、评定为拾级伤残；2、受伤后的休治期180日；3、住院期间2人护理，出院后30日1人护理；4、90日内参照当地相关规定给予营养费补助；5、无需后续治疗费用；6、部分护理依赖；7、辅助器具为轮椅，费用1200元，无需更换。 张秀英受伤后入住青州市人民医院，住院治疗25天，主要诊断为：脑震荡，多处软组织挫伤（头及四肢）。张秀英未申请人伤司法鉴定。 事故车辆鲁G530KL小型轿车登记车主为李金鹏，事故发生时由李建勇驾驶。 事故车辆鲁G530KL小型轿车在人民保险公司投保交强险及商业三者险，保险期限均自2019年1月13日起至2020年1月13日止，其中，第三者责任保险的保险金额500000元，并投保了不计免赔。本案事故发生在保险期限内。 刘玉才主张因本次交通事故造成如下损失：医疗费173372.29元[155010.09元（住院）+565元（门诊）+17797.2元（人血白蛋白48瓶、诺欣妥2盒、肠内营养粉剂TP2桶）]、住院伙食补助费2850元(57天×50元/天)、营养费2700元(90天×30元/天)、护理费20991元(14381元+6610元)、部分护理依赖74097元(82.33元/天×30天×12月×5年×50%)、残疾赔偿金21164.50元(42329元/年×5年×10%)、交通费570元、精神损害抚慰金1000元、车损600元、法医鉴定费3640元、鉴定检查费361元、车损评估费500元、施救费100元、复印费279元、残疾辅助器具1200元。其中，赔偿义务人认可的损失：住院伙食补助费2850元、施救费100元，刘玉才、人民保险公司协商一致的车损600元，对上述损失，一审法院直接予以确认。刘玉才主张的：营养费2700元、部分护理依赖74097元、残疾赔偿金21164.50元、交通费570元、精神损害抚慰金1000元、法医鉴定费3640元、鉴定检查费361元、车损评估费500元、复印费279元、残疾辅助器具1200元，赔偿义务人虽提出异议，但未提供反驳证据，根据刘玉才提供的相关证据，一审法院直接予以确认。刘玉才主张的证据不充分或需法院依法裁量的损失有：医疗费、护理费。 张秀英主张因本次交通事故造成如下损失：医疗费13062.36元[12497.36元（住院）+565元（门诊）]、住院伙食补助费1250元(25天×50元/天)、营养费750元(25天×30元/天)、护理费2899.25元(25天×115.97元/天)、交通费250元、复印费23元。其中，赔偿义务人认可的损失：住院伙食补助费1250元，对上述损失，一审法院直接予以确认。张秀英主张的：医疗费13062.36元、营养费750元、护理费2899.25元、交通费250元、复印费23元，赔偿义务人虽提出异议，但未提供反驳证据，根据张秀英提供的相关证据，一审法院直接予以确认。综上，张秀英因本次交通事故造成的合理损失共计18234.61元。 另查明，山东省统计局公布的2019年度城镇居民人均可支配收入为42329元/年（115.97元/天）,城镇居民消费性支出26731元/年（73.24元/天）。农民人均纯收入为17775元/年（48.70元/天），农民家庭人均生活消费支出额为12309元（33.72元/天）。 一审法院认为，李建勇驾驶机动车辆与刘玉才驾驶的电动三轮车（载乘车人张秀英）发生道路交通事故，并致使刘玉才及其乘车人张秀英受伤、车辆受损属实，公安机关交通管理部门依职权进行现场勘查后作出交通事故认定书并进行了事故成因分析，确定李建勇承担事故全部责任，刘玉才及张秀英不承担事故责任，一审法院对此予以确认。侵权之债系个人行为之债，根据事故认定及当事人的过错程度大小，确定李建勇承担全部民事赔偿责任。 人民保险公司提交申请，要求对刘玉才的用药合理性进行鉴定，剔除与治疗脑干损伤无关的治疗心脏、肺动脉高压等疾病的费用。一审法院认为，刘玉才发生事故时系已年满79周岁的老年人，自身存在一定心脏、肺部方面的疾病亦属常理，虽然其住院主要伤情诊断为脑干损伤，但刘玉才在此次事故中受伤严重，撞伤头部及肢体多处地方，存在大量其他伤情，入院后经医院CT显示右侧存在大量胸腔积液，伤及肺部，后又出现呼吸浅快、心率快等症状，于2019年7月31日转入ICU病房综合治疗相关疾病，由此可见，医院对刘玉才的各项心脏疾病、肺部疾病的治疗存在其必要性、合理性；另外，刘玉才受伤严重，因此次交通事故致使其自身存在的各项疾病更加严重需要治疗，亦是正常现象；且人民保险公司未提供任何证据证明其主张，综上，一审法院对人民保险公司要求对刘玉才的用药合理性进行鉴定的申请，不予支持。 关于刘玉才主张的各项费用，一审法院已经确认的损失为109061.50元。关于刘玉才主张的医疗费，其中，刘玉才在潍坊海王银河佳和大药房连锁有限公司购买的诺欣妥485.20元、肠内营养粉剂128元，无医嘱相佐证，无法证明与本次事故的关联性，不予支持；刘玉才在潍坊海王银河佳和大药房连锁有限公司购买的人血白蛋白17184元，在青州市人民医院住院病案长期医嘱中记载：刘玉才需人血白蛋白10g静滴，起止时间自2019年7月30日至2019年8月22日，且从青州市人民医院出院病人费用汇总清单来看，在住院收费项目中并没有人血白蛋白这一项目的支出，故上述人血白蛋白的购买系遵照医嘱购买且已使用，另外，刘玉才年龄已大且因此次交通事故受伤严重，入住ICU病房治疗多日，在用药中使用人血白蛋白符合其伤情状况，因此对于刘玉才购买人血白蛋白的17184元，予以支持，再结合刘玉才在青州市人民医院的住院结算发票、门诊发票，一审法院确认刘玉才主张的医疗费为172759.09元。关于刘玉才主张的护理费，其中护理人员刘保荣的护理费计算标准证据不足，该证据只能证明刘保荣从事的行业情况，但不能证明在其主张的护理期限内，其工资收入实际减少的情况，根据刘玉才提供的证据，一审法院认为按城镇居民收入标准计算二护理人员的护理费为宜，综上，一审法院确认刘玉才主张的护理费为16699.68元（115.97元/天×57天×2人+115.97元/天×30天）。综上，刘玉才因本次交通事故造成的合理损失共计298520.27元。 综上，刘玉才、张秀英因本次交通事故造成的合理损失共计316754.88元。 事故车辆鲁G530KL小型轿车在人民保险公司投保了机动车交通事故责任强制险，而机动车交通事故责任强制险是根据《中华人民共和国道路交通安全法》和《机动车交通事故责任强制保险条例》的规定，为保护被保险人和本车人员以外的受害人的利益而强制实行的法定险种，因此，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，对于刘玉才、张秀英的损失，应由人民保险公司首先在机动车第三者责任强制保险责任限额内赔偿刘玉才、张秀英医疗费10000元、残疾赔偿金21164.50元、护理费19598.93元（16699.68元+2899.25元）、部分护理依赖68236.57元、精神损害抚慰金1000元、车损600元、施救费100元，以上共计120700元。 对刘玉才、张秀英因本案交通事故导致的超出交强险以外的损失196054.88元（316754.88元－120700元），根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条关于“同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿”之规定，对刘玉才、张秀英的该部分损失，应由李建勇赔偿，因肇事车辆鲁G530KL小型轿车在人民保险公司投保了第三者责任商业保险和不计免赔险，根据保险合同的约定，该部分损失196054.88元，应由人民保险公司承担赔偿责任。 李金鹏经法院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为对其诉讼权利的放弃。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十九条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十五条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百四十四条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司在交强险责任限额内赔偿刘玉才、张秀英医疗费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、车损等各项损失共计120700元；二、中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司在商业险合同限额内赔偿刘玉才、张秀英各项损失共计196054.88元；上述第一、二项赔偿款，于判决生效之日起十日内付清；三、驳回刘玉才、张秀英的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6132元，减半收取计3066元，由刘玉才、张秀英负担40元，由李建勇负担3026元。诉讼保全费1020元，由李建勇负担。 本院二审期间，当事人没有提交新的证据。二审查明的事实与一审认定基本一致。 本院认为，综合双方当事人的诉辩，本案二审的争议焦点为：一、医疗费的认定；二、护理依赖程度的认定。 关于第一个焦点问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。一审中，刘玉才提交了住院病案、住院收费收据、门诊病历、门诊收费收据、用药明细清单、购买人血白蛋白等自购药的小票及发票等证据，证明其因本次交通事故受伤接受治疗而支出的医疗费。人民保险公司提交申请，要求对刘玉才的用药合理性进行鉴定，剔除与治疗脑干损伤无关的治疗心脏、肺动脉高压等疾病的费用。一审法院已就该问题审查了当事人提交的证据，并且进行了详细的分析说明。对于是否启动鉴定，本质上必须是法官在案件审理过程中对相关专门性问题缺乏判断认定能力的情况下，才会委托相关鉴定机构通过科学的方法和手段来查明该专门性问题的相关事实。一审法院审查证据后认定，刘玉才发生事故时已年满79周岁，虽然其住院主要伤情诊断为脑干损伤，但刘玉才在此次事故中受伤严重，撞伤头部及肢体多处地方，存在大量其他伤情，入院后CT显示右侧存在大量胸腔积液，诊断存在肺部感染，后又出现呼吸浅快、心率快等症状，于2019年7月31日转入ICU病房综合治疗相关疾病，对于刘玉才因本次事故支出的医疗费通过一般的举证、质证手段或者现有证据可以查明，人民保险公司未提供任何证据证明刘玉才的用药缺乏合理性及必要性，故对于人民保险公司提出的用药合理性鉴定未予准许，并无不当。对于刘玉才购买人血白蛋白支出的17184元，一审法院根据其提交的住院病案长期医嘱、出院病人费用汇总清单、刘玉才的伤情、在ICU病房治疗多日的实际情况，认定该费用系根据医嘱购买并在住院期间实际使用，该认定具有事实依据，故一审法院对于医疗费用的认定，具有事实依据，亦符合法律规定，本院予以确认。 关于第二个焦点问题，经一审法院委托，山东齐都司法鉴定所就刘玉才是否需要护理依赖及护理依赖等级等事项进行了司法鉴定，鉴定意见为部分护理依赖。人民保险公司虽对该部分护理依赖的鉴定意见不予认可，但并未提交有效证据证明其主张，上述司法鉴定意见程序合法、依据充分、结论明确，一审法院依据该鉴定意见认定刘玉才的护理依赖程度并据此认定护理依赖费用具有事实依据，并无不当。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2548元，由中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王建伟 审判员  张守现 审判员  李 莉 二〇二一年四月二十日 书记员  童瑶涵