四川省资阳市雁江区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川2002民初713号 原告：四川帆羲建筑装饰有限公司，住所地四川省资阳市雁江区车城大道三段鸿发家园9（F）1-13号、9（F）1-14号，统一社会信用代码91512000MA66U94T4R。 法定代表人：王学文，董事长。 委托诉讼代理人：魏惠菊，四川豁达律师事务所律师。 委托诉讼代理人：邓平，四川豁达律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司，住所地四川省德阳市岷江西路2段1号，统一社会信用代码91510600905107283F。 法定代表人：吕先成，经理。 委托诉讼代理人：潘红帅，四川路石律师事务所律师。 第三人：江代君，男，1972年2月22日出生，汉族，住四川省资阳市雁江区。 原告四川帆羲建筑装饰有限公司(以下简称帆羲公司)与被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司（以下简称德阳人保分公司）、第三人江代君责任保险合同纠纷一案，本院于2020年1月22日立案受理，依法适用简易程序进行了审理。审理中被告德阳人保分公司申请对第三人江代君的医疗费中不属于四川省基本医疗保险范围的费用金额进行司法鉴定，本院依法扣除了审理期限。当事人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告帆羲公司向本院提出诉讼请求：1.判决被告立即向原告支付医疗费保险金人民币57,046.34元；2.判决被告立即向第三人支付残疾赔偿保险金人民币180,000元；3.本案诉讼费由被告承担。 事实及理由：原告于2020年9月2日在被告处投保了雇主责任保险（2015版）一份，保险期间为2020年9月3日至2020年12月2日，保险费7200元，保障项目为：人身伤亡累计责任限额720万元（每人伤亡责任限额60万元）、医疗费用累计责任限额72万元（每人伤亡责任限额6万元，每次事故每人医疗费用免赔额100元）。同时，原告向被告提供了雇员清单并支付了保险费，第三人江代君为雇员清单中的一员。2020年9月10日上午10时许，第三人在原告承包的位于资阳市雁江区××工业园区一处厂房翻修工程上班，并在拆卸原钢结构时不慎坠落而受伤，原告立即将出险经过通知了被告，并将第三人送往资阳市第一人民医院住院治疗。住院期间原告垫支其医疗费用共计57046.34元。后原告与第三人就赔偿事宜协商一致，原告在已垫支医疗费用的基础上另行赔付第三人人民币180000元。经咨询被告，被告告知可予以理赔并告知理赔流程和所需资料，原告在被告要求下收集相关理赔资料后提交给了被告。但被告却于2020年12月23日告知不予理赔并作出拒赔通知书。原告认为，被告在原告投保时未就免除自身责任的条款第三条及第八条做任何提示和说明，也未向原告送达任何保险条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）>第十一条的规定，被告的拒赔理由无事实和法律依据。为维护原告的自身合法权益，特依法向贵院提起诉讼，请求判如所请。 被告德阳人保分公司答辩称：对原告在被告处投保的事实及合同约定的内容无异议。但本案第三人在进行操作时，没有进行安全防护措施，违反了特别约定第八条，因此保险公司不需要承担任何赔偿责任。即便要赔偿根据特别约定第三条，也应当免除医疗费中不符合该约定部分的赔付责任。因此请求驳回原告的诉讼请求。 第三人江代君答辩称：我是属于意外，当时是在边上到中间的过程中，由于安全带套着人无法正常行走，需要取下安全带，到另一个面后再系安全带。结果通过的时候就掉落下来。这应该是属于意外险，被告应当理赔。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。因原被告对对方提供的证据均无异议，仅是对条款的理解有异议，本院对原被告证据的真实性、合法性、关联性予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院查明事实如下：2020年9月2日，帆羲公司作为投保人向被告德阳人保分公司投保雇主责任保险，并签订了《雇主责任保险（2015版）保险单（电子保单）》，保单号：ＰＺＢＶ20205106000000××××。保险期限自2020年9月3日0时起至2020年12月2日24时止。特别约定处载明：“1.1、本保险不承担任何性质的精神损害赔偿责任。2、投保年龄：18-65岁（含）3、医疗费按照当地（地市级以上）劳动、社保行政部门公布的城镇职工医疗保险的范围及标准赔付。4……8、本保单承保的被保险人的雇员（或工作人员）在高处作业（高处作业定义以国家标准ＧＢ／Ｔ3608-2008为准）时，必须具备行业标准《高处作业安全技术规范》（ＪＧＪ80-2016）规定的高处作业安全防护措施（包括但不限于盖板、防护栏、防护网、安全绳等用具、用品和高处作业相关要求），若没有安全防护措施则保险人不承担任何赔偿责任。本案第三人江代君作为被保险人列明在该保险单的雇员清单中。 2020年9月10日上午10时许，第三人江代君在原告承包的资阳市雁江区侯家坪工业园的工程拆装钢结构的工作时，不慎从高空坠落而受伤。同日第三人江代君被送往资阳市第一人民医院住院治疗，2020年10月10日出院。出院诊断载明：1、T12椎体爆裂性骨折（A○分型A3）；2、L1腰椎骨折（A○分型A1）；3、肺挫伤4、慢性阻塞性肺疾病急性加重，5、直肠切除术后。住院期间，原告为江代君支付医疗费用共计57,046.34元。 原告于2020年9月10日对第三人高空坠落一事向被告进行了报案。当日被告进行了出险勘察。2020年10月10日，被告向原告申请了保险理赔，被告于2020年12月23日对被告送达了拒赔通知书，拒赔理由为：通过对江代君的回访了解到江代君摔伤事故当时属于高空作业且安全带未固定属于无作用状态，违反了合同特别约定中第八条的约定。遂原告向本院起诉。 庭审中，被告申请对江代君的医疗费中不属于四川省基本医疗保险范围的费用金额进行鉴定。四川科博司法鉴定所做出司法鉴定意见书，结论为：江代君医疗费中基本医疗保险不予支付的费用为10,835.66元。但经原被告庭审质证时均认为其中陪床费150元，鉴定机构笔误认作了160元。因此江代君非城镇基本医疗保险支付费用应为10,825.66元。 本院认为，原告提供的证据中载明，该保单为电子保单，而被告并未提供证据证明该合同经过原被告双方的协商拟定，根据行业习惯应当认定为该保险合同中的特别条款属于格式条款。从案涉保险单载明的特别约定内容来看，其约定了被保险人高处作业时必须具备行业标准《高处作业安全技术规范》规定的高处作业安全防护措施，否则保险人不承担赔偿责任，此属于免除保险人责任的内容，因此上述特别约定内容应属于免责条款的范畴。 依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。根据上述规定，保险人在保险合同订立时，应当对免责条款作出提示和明确说明。但本案中，案涉免责条款的内容没有以加粗、加黑的字体、符号或者其他引人注意的明显标志予以提示，其字体形状、大小等与其他普通条款均无特别区分，该条款不足以引起投保人的注意，故不能认定德阳人保分公司对该免责条款尽到必要的提示义务，该条款对投保人不产生效力。因此被告应当向原告承担赔付被保险人江代君的残疾赔偿保险金人民币180,000元。对原告主张将该款项直接支付给第三人江代君，因合同并无明确约定，根据合同的相对性，本院不予支持。 关于原告主张的医疗费，虽该条款亦属于格式条款，但该条款符合法律规定，不属于免除保险费人责任的情形，因此依照保险合同特别条款第三条及第五条中关于医疗费免赔额为100元的约定，被告应当向原告支付医疗费为46,120.68元（57,046.34元-10,825.66元-100元=46,120.68元） 综上，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、第二十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司于本判决发生法律效力后十日内向原告四川帆羲建筑装饰有限公司支付医疗费保险金人民币46,120.68元； 二、被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司于本判决发生法律效力后十日内向原告四川帆羲建筑装饰有限公司支付被保险人江代君的残疾赔偿保险金人民币180,000元； 三、驳回原告四川帆羲建筑装饰有限公司其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4856元，减半收取计2428元（原告四川帆羲建筑装饰有限公司已向本院交纳），由原告四川帆羲建筑装饰有限公司负担112元，被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司负担2316元；由被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司负担的诉讼费应于本判决发生法律效力后十日内支付给原告四川帆羲建筑装饰有限公司。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省资阳市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  向杰 二〇二一年四月十九日 书记员  肖燠