吉林省桦甸市人民法院民事判决书（2021）吉0282民初955号原告：李某1，住吉林省桦甸市。委托诉讼代理人：李某2，桦甸市桦郊乡法律服务所法律工作者。（特别授权）被告：中国大地财产保险股份有限公司吉林市中心支公司，住所地吉林省吉林市高新开发区吉林大街7-32号华强大厦13层。法定代表人：庞某，总经理。委托诉讼代理人：马某，该公司员工。（特别授权）原告李某1与被告中国大地财产保险股份有限公司吉林市中心支公司（以下简称大地保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李某1及其委托诉讼代理人李某2、被告大地保险公司的委托诉讼代理人马某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李某1向本院提出诉讼请求：1.要求大地保险公司履行保险合同内容，给付保险理赔款62957.71元；2.本案诉讼费由大地保险公司承担。事实和理由：李某1于2018年5月份在大地保险公司投保百万医疗，至今已经连续投保三年。2020年12月份至2021年1月份期间，李某1分别在桦甸市人民医院、吉大三院和吉大一院住院，发生自付医药费72957.71元。按李某1与大地保险公司所签订的保险合同约定，大地保险公司需给付李某1理赔款62957.71元。在李某1前往大地保险公司办理相关理赔款时，大地保险公司于2021年3月1日为李某1出具了拒赔通知书，通知书中以“经调查您得身体状况不符合天地关爱百万医疗保险健康告知中内容，即不符合我司天地关爱百万医疗保险投保条件，因此您此次申请得住院费用保险人不负责赔偿”为由，拒绝理赔。故起诉至法院，请求法院支持李某1的诉讼请求。大地保险公司辩称，对于李某1所述投保情况大地保险公司无异议，对于李某1计算的数额也无异议，但李某1投保时自身带有疾病即带病投保，不属于保险责任，所以大地保险公司不同意赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：李某1提供的健康体检报告单及大地保险公司提供的体检化验单（2页），双方均对对方提供的证据的真实性无异议，故本院对上述证据的真实性及载明的事实予以确认。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：李某1于2018年5月15日开始向大地保险公司投保了天地关爱百万医疗保险，2019年、2020年均进行了续保，其中2020年保险单约定：公共交通意外伤害-汽车保险金额为￥100,000.00，公共交通意外伤害-火车（地铁、轻轨）保险金额为￥100,000.00，公共交通意外伤害-飞机保险金额为￥1，000,000.00，公共交通意外伤害-轮船保险金额为￥100,000.00，一般医疗保险责任保险金额为￥3,000,000.00，重大疾病医疗保险责任保险金额为￥3,000,000.00；保险期间为2020年5月21日零时起至2021年5月20日二十四时止；总保险费1458元。保险单特别约定：本保险主险条款适用《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》及《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》。其中《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》约定保险金计算方法：一般医疗保险金=（该次就诊发生的有效医疗费用-免赔额）×给付比例。该次就诊发生的有效医疗费用=该次就诊发生的必要的、合理的医疗费用-从社会基本医疗保险或公费医疗获得的医疗费用补偿。上述公式中的免赔额为一万元人民币。重大疾病医疗保险金=（该次就诊发生的必要的、合理的医疗费用-从社会基本医疗保险或公费医疗获得的医疗费用补偿）×给付比例。若被保险人以参加社会基本医疗保险或拥有公费医疗的身份投保，但未以参加社会基本医疗保险或拥有公费医疗的身份就诊并结算医疗费用，则保险人对被保险人的各项责任的给付比例为60%，其他情况下，给付比例为100%。条款第二十四条约定：“订立本合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。……保险人在本合同订立时已经知道投保人、被保险人未如实告知的情况的，保险人不得解除本合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。”2020年12月3日至2020年12月5日，李某1在桦甸市人民医院住院治疗，初步诊断为恶性胸腔积液、双下肺肺炎、心律失常、心房纤颤。2020年12月6日至2020年12月22日，李某1在吉林大学中日联谊医院住院治疗，出院诊断为双肺肺炎、双侧胸腔积液、右肺肺大泡、冠状动脉性心脏病、不稳定型心绞痛、心律失常、心房颤动、室性早搏、心包积液、肝功能异常、低蛋白血症。2021年1月8日至2021年1月17日，李某1在吉林大学第一医院住院治疗，出院诊断为心律失常-持续性心房颤动、可疑冠心病、糖尿病、双肺肺炎、电解质紊乱-低钾血症。李某1共计发生有效医疗费用72957.71元。后李某1向大地保险公司申请理赔，2021年3月1日，大地保险公司以“经调查您得身体状况不符合天地关爱百万医疗保险健康告知中内容，即不符合我司天地关爱百万医疗保险投保条件”为由出具拒赔通知书。另查明，李某1曾于2016年参加体检，体检结论及建议中提示尿葡萄糖1+、血糖高。本院认为，李某1与大地保险公司签订的保险合同是双方真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，合同有效。李某1在保险期间内经住院治疗，属于双方保险合同约定的保险理赔范围，大地保险公司应当按照合同约定履行保险人的各项义务。关于本案争议的李某1在投保时是否属于带病投保、大地保险公司能否以李某1投保时自身带有疾病为由拒赔问题，本院分析说明如下：保险人向投保人或被保险人询问被保险人的相关情况是保险人在与投保人订立保险合同时的权利，法律法规没有禁止病人参加某类人身保险合同的强制性规定，本案中，是否为患有疾病的被保险人承保，决定权完全在大地保险公司。而投保人或被保险人告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任，否则应承担不利后果。根据保险法的相关规定，如大地保险公司认为投保人对如实告知事项中的某项内容可能使保险公司免除保险责任，则其应在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对相关内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明，但现有证据显示大地保险公司在该方面行为欠缺。且大地保险公司在为李某1承保前，完全可以通过查阅、复印与李某1健康情况有关的体检报告、诊断报告、病历等资料或者要求李某1进行健康检查以排除李某1有不符合大地保险公司承保条件的情况。大地保险公司未尽审慎注意义务而直接与李某1签订保险合同，不排除其主观上有放任李某1不履行如实告知义务的情形，且大地保险公司向李某1提交的投保单及保险条款中没有关于带病投保免责的明确约定，故大地保险公司应当按照保险合同承担赔偿责任，对李某1的诉讼请求，本院予以支持。李某1主张的数额并无不当，且大地保险公司对该数额无异议，本院予以确认。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：中国大地财产保险股份有限公司吉林市中心支公司于本判决生效之日给付李某1保险金62957.71元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费687元，由中国大地财产保险股份有限公司吉林市中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审判员 王红波二〇二一年四月二十一日书记员 张蓝予