河南省禹州市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1081民初227号原告：张灿召，男，汉族，生于1977年4月12日，住禹州市。委托诉讼代理人：常飞，河南禹曦律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司。住所地：天津市河东区十一经路78号万隆太平洋大厦首层部分、2、17、18层。负责人：董仕海，该公司总经理。原告张灿召诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序于2021年2月20日公开开庭进行了审理，原告张灿召的委托诉讼代理人常飞到庭参加诉讼、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张灿召诉称：2019年8月5日中午，张灿召驾驶豫Ｋ×××××/豫K5728挂号重型半挂牵引车，在禹州市中锦水泥厂院内卸货时，从车上摔下，造成张灿召根骨骨折的意外事故。豫Ｋ×××××/豫K5728挂号重型半挂牵引车在中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司投保有司乘无忧A款保险。本次事故给原告造成了严重损失，但被告至今未予赔偿。现原告特诉至贵院，望依法判决。判令被告赔偿原告保险金79000元并承担诉讼及鉴定费。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司辩称：投保人为牌照“冀Ｋ×××××”货车在答辩人处投保司乘人员团体人身保险,被答辩人的此次事故不属于保险公司的保险责任范围,被答辩人要求答辩人承担赔付责任无事实和法律依据。一、合同约定的理赔范围,即“保险责任范围包括以下三项:1、单座意外伤害身故、残疾保额为50万元;2、单座意外医疗保额5万元;3、日住院补贴150元每天每人”,每一被保险人单次事故最高给付90天,全年累计最多180日。理赔范围仅限上述三种情形。1.关于伤残保险金合同已明确了伤残评定标准即“《人身保险伤残评定标准(行业标准)》”,那么在事故发生后确定伤残等级须参照该标准进行评定。2.关于医疗保险金合同约定的单座医疗保险金限额为5万元,根据保险条款第四条第三款约定,对单座意外医疗保险金额的范围仅包括直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费和药费,且按100元免赔额,90%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。若其已从参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿,答辩人给付的医疗保险金以剩余医疗费用为限。3.关于住院补贴根据保险合同约定,住院补贴的给付标准为150元/日/天。每一被保险人单次事故最高给付90天，全年累计最多180日,待答辩人核实后,按照合同的约定进行理赔。二、通过答辩人公司调查员在对被答辩人出险经过及赔付情况作调查时获悉,被答辩人是因停车卸货,当时在脚蹬油箱攀登主车车斗时不慎摔伤。依据团体人身保险保险单《司乘无忧A款-中国太平洋人寿保险股份有限公司机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款》第四条保险责任规定:“在保险期间内,本公司对被保险人因驾驶或乘坐的、在投保时指定的各种机动车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行(如加油、加水、故障修理、换胎等)临时停放过程中,发生自然灾害或意外伤害事故,负下列保险金给付责任。”根据答辩人与被答辩人签订的保险合同以及保险条款的约定来看,被答辩人的伤情显然不属于保险责任的范围,因此被答辩人无权要求答辩人承担保险责任。应驳回原告的诉讼请求。原告张灿召为支持自己的主张向本院提供的证据有：1、原告身份证，证明原告主体情况；2、团体保险单、车辆行驶证，证明原告在被告公司投保情况；3、村委会证明、保险公司回复短信，证明本案事故发生情况；4、住院病历一套，证明原告受伤后住院情况；5、医疗费发票，证明原告支出医疗费情况；6、法医鉴定报告及鉴定费票据，证明原告伤残等级，后期医疗费情况；7、证人张某出庭证明，事故发生时我、原告同其他人在禹州市中锦水泥厂卸货,我同其他几个人下面聊天,原告上车解篷布,原告上车之后我们看到车溜了,然后摔下了,我们几个跑到原告身边发现原告已经站不起来了.我在原告车辆左侧的后面,原告上车解篷布的时候我知道,具体怎么解篷布我不清楚,摔下来的时候我看到了,从车的中间部分摔下来的,摔下来之前原告喊叫了一声,我们才看到车动了,接着原告摔下来了,车是溜了一两米的距离,原告在上车之前车是停着的,没有人在驾驶室。原告的车排的比较靠前,解开篷布才能卸货。当时有冀某,于子晓(音),另外两个人我不太认识。8、证人冀某出庭证明，事发当天，拉的石粉到西工业园区卸货，原告上车解篷布，因为溜车了，原告掉下来摔伤了，现场有五六辆车都可以作证，事发之后我将原告送到第二人民医院接受治疗，拉货停车的场叫什么我记不清了。原告上车都是从车的挡板那里上去，在中后部左侧摔下来的。原告是因为溜车所以摔下来的。我看到原告的车溜车，车是往我的车方向溜的，溜车的距离没有多少，厂院的路面都是土路，所以没有多远，事发的时候驾驶室没有人。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司向本院提供了本案保险单及保险条款等。原告提供的证据，被告未到庭质证，经本院审查，客观真实，与本案有关联性，本院对其真实性予以确认。被告提供的证据本院亦予以认定。综合以上有效证据，本院依法确认以下案件事实：2019年8月5日中午，张灿召驾驶豫Ｋ×××××/豫K5728挂号重型半挂牵引车，在禹州市中锦水泥厂院内准备卸货时上车解篷布时从车上摔下，造成张灿召受伤。事故发生后，原告在禹州市第二人民医院住院治疗至2019年8月30日，住院25天，共花费19609.42元。其伤情诊断为：左跟骨骨折。住院期间期间，原告提供证明请洛阳正骨医院专家治疗，支出专家费3500元。后经原告申请，本院委托许昌钧州法医临床司法鉴定所对原告进行鉴定后于2020年11月30日作出司法鉴定意见书，原告的左跟骨粉碎性骨折畸形愈合，构成十级伤残，其误工期、护理期、营养期分别评定为210日、90日、90日，二次手术费用为5564元。原告为此支出检查、鉴定费共计2727元。禹州市天龙运输有限公司为豫Ｋ×××××号重型半挂牵引车在中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司投保有司乘无忧A款团体人身保险。该保险含：意外伤害保险金额为500000元；意外伤害住院医疗保险金额为50000元；日住院补贴金额150元。特别约定为：1、每车单次意外伤害身故、残疾保额共计50万元，意外伤害住院医疗保额为50000元；日住院补贴150元。2、意外医疗免赔额为100元，赔付比例为90%；3、意外住院补贴单次事故最高给付90天。保险期间为2018年10月30日0时起至2019年10月29日24时止。本院认为：原被告签订保险合同承保是双方真实意思表示，本院予以确认。被告认为，本案保险合同约定，是被保险人因驾驶或乘坐的，在投保时指定的各种机动车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障修理换胎等）临时停放过程中，发生意外伤害事故的承担给付保险金的责任，而原告是停车卸货时在车上不慎摔伤，因此不应承担给付保险金的责任。实际上，根据保险条款中对于意外伤害的定义，是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案原告受伤的情况显然属于意外。原告是在等待卸货的过程中，上车整理篷布为了进一步卸货做准备而从车上不慎跌落，与合同约定的加水、加油等为维护车辆继续运行的情况虽不能直接等同，但亦属维持车辆运行中的一个环节，与其下一步的车辆运行行为亦有直接关联，系因准备进一步行驶卸货而临时停放的行为。因此，被告应向原告支付相应保险金。被告另辩称原告的伤情不属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的范围。根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定，一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失的构成十级伤残，本案中，原告张灿召系左跟骨粉碎性骨折畸形愈合，虽是依据《人体损伤致残程度分级标准》评定为十级伤残，但该伤情可类比《人身保险伤残评定标准（行业标准）》十级伤残的标准，因此，被告应在意外伤害保险金额项下支付相应保险金，根据保险合同的约定，原告应在意外伤害保险金额项下的相应保险金为50000元（50万×90%），在意外伤害住院医疗保险项下支付金额17558.48元（19609.42元-100元）×90%元；日住院补贴金额3750元（150元×25），以上共计71308.48元。原告主张的专家费不能证明系必要合理的治疗费用，因此，本案不予支持。原告主张的二次手术费尚未发生，不属于保险合同约定先行支付的费用，因此可待实际发生后另行主张权利。原告的其他诉讼请求无法律依据，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第二十二条、第二十三条、第六十五条，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起五日内向支付原告张灿召71308.48元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务的，应当按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取888元，原告承担87元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司承担801元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  康志军二〇二一年四月一日书记员  董玉寒