湖南省郴州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘10民终705号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司，住所地湖南省郴州市苏仙区飞虹路18号。负责人：邓媛，该公司经理。委托诉讼代理人：雷敏，湖南银光律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：龙正春，男，1963年1月28日出生，汉族，住湖南省安仁县。被上诉人（原审原告）：龙惠玉，女，1964年10月3日出生，汉族，住湖南省安仁县。以上两被上诉人的共同委托诉讼代理人：颜晓华，湖南华竞律师事务所律师。以上两被上诉人的共同委托诉讼代理人：张文兴，湖南华竞律师事务所实习律师。原审被告：伍良华，男，1981年7月5日出生，汉族，住湖南省安仁县。上诉人中国人民财产保险有限公司郴州市分公司（以下简称人保郴州分公司）因与被上诉人龙正春、龙惠玉及原审被告伍良华机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省安仁县人民法院（2020）湘1028民初1261号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月1日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和通知各方当事人到庭接受询问调查后，不开庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。人保郴州分公司上诉请求：撤销一审判决，改判人保郴州分公司减少赔偿龙正春、龙惠玉56,181.46元；上诉费用由龙正春、龙惠玉负担。事实和理由：1.医疗费。一审诉讼中，人保郴州分公司申请对龙正春的医药费超过基本医疗保险标准费用进行鉴定，一审法院委托的鉴定机构认为超过基本医疗保险标准费用为35,732.68元。但一审法院认为非医保用药免责条款不及于受害人与肇事方之间的法律关系，进而未扣减非医保用药费用。上诉人认为，上诉人与投保人之间的保险合同约定了非医保费用不负责赔偿，并尽到了充分的提示说明义务，该约定合法有效，其不应当承担非医保费用。2.被扶养人生活费。龙正春、龙惠玉未提供充分证据证实龙惠玉已经丧失劳动能力，且没有生活来源，须由龙正春进行扶养，故一审法院计算龙惠玉的被扶养人生活费错误。龙正春、龙惠玉辩称：1.一审法院未扣减非医保费用正确。非医保费用免责条款系伍良华与人保郴州分公司之间的约定，不能约束答辩人；该免责条款属于减轻保险人责任的格式条款，为无效条款；即使非医保费用应由伍良华支付，但伍良华垫付的医疗费已经超出了非医保费用，至于上诉人是否应向伍良华支付其垫付的非医保费用，与答辩人无关，非医保费用免责条款不影响上诉人向答辩人支付赔偿费用。2.一审判决龙惠玉被扶养人生活费正确。龙正春与龙惠玉系夫妻关系，相互之间有扶养义务。龙惠玉提供了病历单及村委会证明证实了龙惠玉已达退休年龄、无收入来源且身患癌症，无劳动能力。一审法院考虑上述因素及龙正春的抚养能力计算出龙惠玉的被扶养人生活费正确。请求驳回上诉，维持原判。伍良华述称，请求二审法院依法公正处理。龙正春、龙惠玉向一审法院起诉请求：一、判令伍良华赔偿龙正春、龙惠玉各项损失合计368,041.49元；二、判令人保郴州分公司在保险合同范围内对伍良华的赔偿责任承担保险理赔责任；三、由人保郴州分公司、伍良华承担诉讼费用。一审法院认定事实：2020年1月4日8时，伍良华驾驶湘ＬＨ××××小型轿车从龙市乡方向驶往安仁县城方向，当车行驶至××镇××村××组路段时，超越前方由龙正春驾驶的湘Ｂ6××××普通二轮摩托车两车发生刮撞，造成龙正春受伤，发生两车不同程度受损的交通事故。安仁县交警大队查明：涉案的湘ＬＨ××××的小型轿车为伍良华所有，该车在人保郴州分公司购买了交强险及商业险（50万不计免赔），本次事故发生在保险合同约定的承保期内。安仁县公安局交警大队安公交认字［2020第0104-01号道路交通事故认定书认定：伍良华承担本次事故的主要责任，龙正春承担次要责任。事故发生后，龙正春当日即被送至南华大学附属第一医院治疗，被诊断为：广泛性脑挫伤并脑出血（认知功能障碍运动功能障碍平衡功能障碍ＡＤＬ完全依赖），蛛网膜下腔出血，头面部骨折，腔隙性脑梗死，脑萎缩，气管切开术后，轻度贫血，颈椎病，双侧颈动脉斑块形成，支气管扩张并肺部炎症肺气囊双肺下叶膨胀不全，尿路感染（细菌、真菌），慢性荨××。龙正春于2020年3月19日出院，期间，龙正春共花费医药费214534.81元，护理费3730元。伍良华已向龙正春支付97000元，向南华医院支付了4000元（其中1000元为救护车费）；保险公司垫付了10000元医药费。出院后，龙正春家人发现其精神智力异常记忆力下降，脾气怪异，生活不能自理。2020年7月18日，湘南学院司法鉴定中心出具了三份司法鉴定意见书。其中，湘学司鉴中心(2020)临鉴字第1062号司法鉴定意见书评定，龙正春在本次交通事故中所遭受的人体损伤构成拾级伤残；湘学司鉴中心(2020)临鉴字第1063号司法鉴定意见书评定，龙正春的后续治疗费用为12,000元；湘学司鉴中心(2020)临鉴字第1064号司法鉴定意见书评定，截止至7月17日，龙正春损伤后的误工期为193日，护理期为193日，营养期为63日。7月20日，郴州市博雅司法鉴定所出具的郴博雅司鉴所(2020)精鉴字第102号司法鉴定意见书显示，龙正春目前诊断为脑挫裂伤所致器质性智能障碍(轻度)，精神伤残等级为捌级。诉讼过程中，人保郴州分公司对鉴定提出重新鉴定，经湖南芙蓉司法鉴定中心作出的鉴定结论为：脑外伤所致精神障碍，精神伤残评定为八级。对龙正春医保费超过基本医疗保险同类医疗费用标准费用鉴定结论为：住院费用共计210,331.9元，其中超过基本医疗保险同类医疗费用标准费用为35,732.68元。龙正春、龙惠玉共育三个子女，均已成年。龙惠玉事发时年满55周岁。一审法院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。依照法律规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险限额内予以赔偿。不足部分，按交通事故责任双方各自过错的比例承担责任。肇事车辆在保险公司处投保了交强险和商业第三者责任险(保险额为50万元，且不计免赔)，故伍良华的赔偿应由人保险郴州分公司在第三者商业险限额代为赔偿。根据安仁县公安局交警大队《道路交通事故认定书》认定的责任：伍良华承担本次事故的主要责任，龙正春承担本次事故次要责任，确定主要责任按70%比例赔偿。因此，对不足部分，由人保郴州分公司在商业险50万元范围内代替伍良华承担70%赔偿责任。对于龙正春的损失计算标准，根据相关规定确定为：住院伙食补助费100元/天，营养费30元/天，误工费、护理费按上年度当地2019年农、林、牧渔业职工年平均工资54,272元标准。龙正春的合理损失按上述标准认定如下：一、医疗费用(医药费、诊疗费、住院费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费)，共计:235,924.81元。1、医疗费+后续治疗费:214,534.81+12,000元=226,534.81元（其中伍良华已付97,000元及到南华医院住院时支付的3000元）。2、住院伙食补助费:100元/天×75天=7500元。3、营养费应按30元一天计算为:63天×30元/天=1890元。二、伤残赔偿金(包括残疾赔偿金、护理费、康复费、交通费、住宿费、误工费、精神损害抚慰金等)，合计349,455.64元。1、伤残赔偿金:39,842×20×(30%+1%)=247,020.4元。2、被抚养人生活费:龙正春诉请26,924×20×31%÷4﹦41,732.2元。一审法院认为，龙惠玉56岁，尚有一定劳动能力，而且龙正春已满57岁，本身抚养龙惠玉的能力也不足了，故酌情认定龙正春抚养龙惠玉的能力按70%计算，为29,212.54元。3、精神抚慰金:15,000元4、护理费:3730元+150元/天×(193天-22天)=29,380元。5、误工费:龙正春申请重新鉴定，故要求误工费增加至第二次鉴定的时间，增加至50,852.12元.一审法院认为其要求不符合法律规定，也不合理，应以原鉴定的日期确定。计算为54,272÷365×193天=28,697.2元。6、交通费:145.5元三、鉴定费及照相费:6632元。三项合计：592,012.45元。关于非基本医保用药问题：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”据此，只要是治疗交通事故所受伤害所花费的医疗费，不管是不是基本医保用药，均应属于赔偿范围。至于保险公司是否理赔，则是交通肇事人与保险公司之间的保险合同产生的关系。保险合同中的非医保用药免责条款属于责任免除条款，保险公司如果没有证据证明有提示和明确说明，未尽到法定特别告知义务，该条款不具有效力。另外，国家基本医疗保险和本案的商业性的保险合同并不是一种性质完全相同的合同，故非医保用药免责的条款不及于受害人与肇事方之间的法律关系。龙正春的损失赔偿计算方式为：一，交强险：1、医疗费用10,000元；2、伤残费用项110,000元；二、不足部分472,012.45元，由伍良华承担70%，即330,408.72元，由人保郴州分公司在商业险限额内代替伍良华承担。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条之规定，判决如下：“一、中国人民财产保险有限公司郴州分公司在交强险责任限额内赔偿龙正春、龙惠玉的医疗费10000元、伤残赔偿费用110000元；二、中国人民财产保险有限公司郴州分公司在商业三者责任险限额范围内代替伍良华赔偿龙正春损失330408.72元。以上二项扣除保险公司已支付的10000元，伍良华已支付的100000元，还应支付原告340408.72元。上述赔偿责任，限在本判决生效后十日内履行至安仁县人民法院诉讼执行案款账号（开户行：长沙银行股份有限公司郴州分行安仁支公司／户名:安仁县人民法院执行款专户／账号：8002××××1018）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6596元，减半收取3298元，由龙正春承担989元，伍良华承担2309元。”二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。二审争议焦点为：一是人保郴州分公司是否应当负担非医保用药费用；二是龙惠玉的被扶养人生活费是否应当支持。焦点一。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立的合同，其中关于免除或者减轻保险公司责任的条款，保险公司应当向投保人履行提示或者说明义务，未履行的，该条款不发生法律效力。本案中，人保郴州分公司以保险合同约定其不承担非医保用药费用为由，主张其承担的医疗费应当扣减非医保费用。上述关于免除人保郴州分公司责任的条款，未与投保人伍良华协商，系人保郴州分公司为重复使用而事先拟定的，为格式条款，该条款与伍良华有重大利害关系，人保郴州分公司应当向伍良华履行提示或者说明义务，但人保郴州分公司并未提供证据证实其已向伍良华履行了提示或者说明义务，该条款不应当成为合同内容，对伍良华不发生法律效力。故人保郴州分公司以该条款为由，主张扣减非医保用药费用的理由不成立，本院不予支持。焦点二。夫妻之间有扶养义务，任何一方若丧失劳动能力且没有生活来源的，另一方应当履行法定的扶养义务。本案中，龙惠玉因治疗癌症需花费大量医药费，且已年满55周岁，其提供的安仁县永乐江镇塘山村村民委员会的证明也证实了龙惠玉没有固定收入，故龙惠玉属于其丈夫龙正春的被扶养人的范畴。因龙惠玉有三个子女，龙正春已年满57周岁，一审法院在计算龙惠玉的被扶养人生活费时，考虑了上述因素并酌情认定龙正春扶养龙惠玉的能力为70%，最终计算出龙惠玉的被抚养人生活费为29,212.54元，并无不当，本院予以确认。综上所述，人保郴州分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1205元，由中国人民财产保险有限公司郴州分公司负担。本判决为终审判决。审判长  许斌海审判员  张九香审判员  廖 军二〇二一年四月一日法官助理龙旭力书记员谷琼附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。