广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书（2021）粤1971民初162号原告：蔡华英，女，2001年5月28日出生，汉族，住广东省东莞市××××××××××××××××××××××，公民身份号码：360××××××××××××363。委托诉讼代理人：黎锦威，广东品泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：何定显，广东品泰律师事务所律师。被告：横琴人寿保险有限公司，住所地：珠海市横琴新区十字门中央商务区珠海横琴金融产业发展基地2号楼，统一社会信用代码：91440400MA4W4A803M。法定代表人：兰亚东，董事长。委托诉讼代理人周渝洺，系该公司员工。委托诉讼代理人丘董文，系该公司员工。原告蔡华英诉被告横琴人寿保险有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月4日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告蔡华英的委托诉讼代理人黎锦威，被告横琴人寿保险有限公司的委托诉讼代理人周渝洺、丘董文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔡华英提出诉讼请求：一、被告向原告支付重大疾病保险金400000元；二、被告向原告支付轻症疾病保险金80000元；三、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：案外人汪朋为原告的母亲，2019年5月15日，汪朋与被告签署《保险合同》，合同约定：投保人为汪朋，被保险人为原告，承保人为被告，保险项目为“横琴优康保终身重大疾病保险”，基本保险金额为400000元，投保人已按照约定支付保险费，保险合同已于2019年5月15日生效。2020年9月14日，原告因身体不适到东莞东华医院接受住院治疗，9月20日，原告出现四肢抽搐、双眼上翻、意识模糊不清，同日转入ICU进行治疗，9月23日气管插管机械通气，9月26日停用呼吸机，因病情严重，原告需出院并转上级医院进一步治疗，出院时原告仍神志昏迷。经诊断，原告不幸罹患系统性红斑狼疮伴继发性血栓性血小板减少、狼疮性脑病、沃氏葡萄球菌败血症、肺部感染、呼吸衰竭、双侧胸腔积液、重度贫血、低钙血症、维生素D缺乏症。《保险合同》横琴优康保终身重大疾病保险条款第2.4条重大疾病保险金第（一）项约定“若被保险人初次发生（见9.9）并被医院（见9.10）的专科医生（见9.11）确诊首次患有本合同约定的重大疾病，我们将按照本合同基本保险金额给付首次重大疾病保险金…”,第9.6条重大疾病包括：（十二）深度昏迷，（二十六）系统性红斑狼疮-（并发）Ⅲ型或以上狼疮性肾炎；第2.4条轻症疾病保险金第（一）项约定“若被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊首次患有本合同约定的轻症疾病，我们将按照本合同基本保险金额的20%给付首次轻症疾病保险金…”，第9.12条：轻症疾病分组表A组3.慢性肾功能障碍。原告认为，原告在保险期间所患疾病属于保险合同承保范围，被告应当按照合同约定支付保险金，但经原告方多次与被告协商付款事宜仍无法达成一致意见，被告未支付任何保险金，由于原告病程危重、预后差、治疗周期长、费用高，急需资金继续进行后续治疗，不得已，现原告为维护自身合法权益依法提起诉讼。另，原告认为狼疮性肾炎，仅是系统性红斑狼疮的一种，为属概念，保险合同条款中并未直接将承保范围限定在狼疮性肾炎上。且原告认为若保险合同的承保范围仅为狼疮性肾炎，不必使用系统性红斑狼疮这一概念。但该条款标题的表述方式使承保人产生误解，限制了投保人的权益。合同中“本保障仅限于被保险人因系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎并引起肾功能损害”这一表述，并没有通过显著的方式对投保人进行提示，也没有对投保人作明确解释和说明，该内容属于格式性条款，按照保险法第30条、民法典第498条规定，原告认为该条款限制投保人的责任，属于无效的格式条款。另根据相关法律规定，格式条款存在争议时，若存在两种以上解释的，应当作出对投保人、被保险人有利的解释，故原告认为被告合同内容中所称“仅限于狼疮性肾炎”该表述属于无效的条款。原告已确诊患有系统性红斑狼疮疾病，符合理赔的条件，被告应当予以支付保险金。被告横琴人寿保险有限公司辩称，一、现有证据无法证明原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，原告未达到重大疾病中“深度昏迷”的标准，且其所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病保险责任和轻症疾病保险责任，故被告拒绝给付保险金合法合理。二、原告有义务提供充分的证据证明其所患疾病符合保险合同约定的重大疾病或轻症疾病，否则应承担不利后果。三、原告的诉求于法无据。现有证据来看，无法证明原告已确诊符合保险合同约定的重大疾病和轻症疾病，且即使同时确诊保险合同约定的重大疾病和轻症疾病，保险公司亦只承担给付重疾保险金的责任，不应该同事承担重大疾病保险金及轻症疾病保险金的责任。综上，原告的诉求不仅缺乏法律及事实依据，亦不符合保险合同的约定，请求法院依法驳回其诉讼请求，以维护被告的合法权益。另外：1、涉案保险合同所保障的不是系统性红斑狼疮，保障的是系统性红斑狼疮并发Ⅲ型狼疮性肾炎，故条款的表述并非如原告代理人所述的混淆概念或有不清楚的地方。且在该释义的后面，已经清楚写明“本保障仅限被保险人因系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎，并引起肾功能损害”，这一表述并不会让人产生两种以上的解释，应当按照通常理解予以解释。2、条款中关于系统性红斑狼疮，并发Ⅲ型或以上狼疮性肾炎的条款，并不属于免除或减轻保险人责任的条款，保险法第30条所提及的免责条款，其本质是在保险责任范围内的保险事故发生后，对于属于保险责任范围内的本应由保险公司承担的赔偿，或给付保险金的义务，由于存在特定事由，得以全部或部分免除。如果一个事项原本不属于保险合同所约定的保险责任范围，在逻辑上就不存在被免责的可能。因此保险合同中用于确定保险事故是否属于保险责任的条款，应认定为保险责任条款，而不是免除或减轻保险人责任的条款。涉案的保险条款第9.6条、9.7条是对重大疾病及轻症疾病定义的解释，其本质上属于对保险责任范围的界定，并非免除或减轻保险人责任的条款，并不需要进行提示或明确说明。经审理查明，2019年5月15日，案外人汪朋与被告签订了合同号为P441910956050的《保险合同》，被保险人为原告蔡华英。保险项目为：1、横琴优康保终身重大疾病保险，基本保险金额为400000元，被保险人为蔡华英，保险期间为终身；2、横琴附加豁免保险费重大疾病保险（2019版），基本保险金额为5360元，被保险人为汪朋，保险期间为终身。该合同签订后，投保人汪朋依约交纳了保险费共计5650.51元。《横琴优康保终身重大疾病保险条款》第2.4条中规定：“在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：……（一）首次重大疾病保险金。若被保险人初次发生（见9.9）并被医院（见9.10）的专科医生（见9.11）确诊首次患有本合同约定的重大疾病，我们将按本合同基本保险金额给付首次重大疾病保险金（若被保险人同时符合一项以上重大疾病时，该给付以一次为限），给付后该重大疾病所属组别的保险责任终止……若被保险人同时确诊初次发生一项或多项本合同约定的轻症疾病或重大疾病，我们仅承担给付重大疾病保险金的责任……（一）首次轻症疾病保险金。若被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊首次患有本合同约定的轻症疾病，我们将按本合同基本保险金额的20%给付首次轻症疾病保险金（若被保险人同时符合一项以上轻症疾病时，该给付一次为限），给付后该轻症疾病所属组别的保险责任终止”。条款第9.6条中规定的（十二）深度昏迷、（二十六）系统性红斑狼疮—（并发）Ⅲ型或以上狼疮性肾炎属于重大疾病；第9.7条中规定的（三）慢性肾功能障碍属于轻症疾病。2020年9月14日，原告到东莞东华医院·中山大学附属东华医院住院治疗，至2020年9月29日出院，经诊断为：1、系统性红斑狼疮伴激发性血栓性血小板减小；2、狼疮性脑病；3、重度贫血；4、低钙血症；5、维生素D缺乏；6、肺部感染；7、呼吸衰竭；8、双侧胸腔积液；9、沃氏葡萄球菌球菌败血症等，出院医嘱：转上级医院进一步治疗。结合原告向东莞东华医院调取的医疗材料显示，原告在东华医院治疗期间使用呼吸机的的时间自2020年9月23日5时0分至2020年9月26日8时0分，GCS（格拉斯哥昏迷）评分为9分。2020年9月29日，原告到南方医科大学珠江医院住院治疗，至2020年10月18日出院，诊断意见为：1、血栓性血小板减少性紫癜；2、系统性红斑狼疮，累及器官或系统；3、胸腔积液；4、败血症；5、肺部感染。经原告向被告申请理赔，2020年10月16日被告出具《理赔决定通知书》，认定原告的上述疾病不符合保险合同约定的保险责任范围，对原告的理赔申请不予赔付。上述事实，有原告提交的保险合同、理赔决定通知书、疾病证明书（东莞东华医院）、病情简介、出院小结（东莞东华医院）、广东增值税电子普通发票、诊断证明书（珠江医院）、出院小结（珠江医院）、出院通知书（珠江医院）、广东省医疗收费票据以及本案的庭审笔录附卷为证。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。案外人汪朋与被告签订了《保险合同》，为原告蔡华英投保横琴优康保终身重大疾病保险，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，应确认合法有效，应受法律保护。投保人按照保险合同约定交纳了保险费，在保险期间原告患有符合保险合同约定的重大疾病，被告应当按照保险合同约定给付保险金。《横琴优康保终身重大疾病保险条款》第9.6条中（十二）约定：“深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失。对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcomascale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上”；（二十六）约定：“本保障仅限于被保险人因系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎并引起肾功能损害，且肾脏病理诊断符合以下列明的世界卫生组织（WHO）对狼疮性肾炎所分类中的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型”，条款最后部分还对世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎六类分型予以罗列。本院认为，上述条款是案涉保险合同9.6条重大疾病中定义的80种重大疾病中的两种，是保险责任条款而非免责条款，故被告无需证明其就该条款履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故对原告主张该条款属于无效的格式条款不予采信。本案中，关于系统性红斑狼疮—（并发）Ⅲ型或以上狼疮性肾炎的规定，表述清晰，不管是该条款的标题还是具体内容都明确标注是Ⅲ型或以上狼疮性肾炎的系统性红斑狼疮，并不会让人产生两种以上的解释，对该条款依法应当按照通常理解予以解释，即所患的系统性红斑狼疮须并发狼疮性肾炎并引起肾功能损害，达到Ⅲ型或以上的狼疮性肾炎的，才属于案涉保险合同规定的重大疾病。现原告主张其病症已符合保险合同约定的重大疾病中的深度昏迷和系统性红斑狼疮、轻症疾病中的慢性肾功能障碍，但从其提供的病历资料中，其在东华医院的疾病证明书诊断部分写明的是：“系统性红斑狼疮伴继发性血栓性血小板减少”、“GCS评分9分”、“2020.9.2305:00-2020.9.2608:00使用呼吸机”；在南方医科大学珠江医院的诊断证明书中诊断意见写明：“系统性红斑狼疮，累及器官或系统”。原告提供的证据材料均无法证明其已达到深度昏迷，亦无法证明其所患的系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎并引起肾功能损害，达到Ⅲ型或以上的狼疮性肾炎，同时也未提交证据证明其患有慢性肾功能障碍，对于原告的主张，本院不予采信。据此，被告可免于赔付原告重大疾病保险金和轻症疾病保险金。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：驳回原告蔡华英的全部诉讼请求。本案受理费4250元（原告已预交），由原告蔡华英负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。（本页无正文）审判员  张翼飞二〇二一年四月二十日书记员  黎栩静附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。