山东省德州市陵城区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁1403民初1058号 原告：乔书国，男，1980年7月8日出生，汉族，住山东省德州市陵城区。 委托诉讼代理人：张景华，山东天衢律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张千绪，山东天衢律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市常熟路8号。 负责人：陈雪松，总经理。 委托诉讼代理人：赵玉军，山东齐鲁律师事务所律师。 原告乔书国与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，于2021年4月15日公开开庭进行了审理。原告乔书国的委托诉讼代理人张景华，被告中国平安财险保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安财险）的委托诉讼代理人赵玉军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告乔书国向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告给付原告保险金223900元；2、本案全部诉讼费用由被告承担。事实与理由:原告于2020年7月9日在被告处投保平安大美州一年期意外伤害保险，约定意外身故/残疾保障限额为200000元，意外伤害医疗为20000元，住院津贴为100元/天，保单号为10222036600060277395。原告按约缴纳保费。在保险合同约定期间内，原告于2020年7月27日04时38许，在盐城市沈海高速由北向南934K+700米处，发生交通事故，事故致使原告受伤致残，在盐城市滨海县人民医院、德州市中医院、中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院，住院共计39天，后经德州德弘法医司法鉴定中心司法鉴定原告脾切除术后构成人体损伤八级伤残，双侧多发肋骨骨折，构成人身损害损伤九级伤残，左肩关节功能障碍，构成人体损伤十级伤残，右踝关节功能障碍，构成人体损伤十级伤残，骨盆多处骨折，畸形愈合，构成人体损伤十级伤残。原告在事故发生后第一时间通知被告，并于2020年12月11日按照被告的要求在理赔程序上提交了理赔材料，被告至今未按照保险合同约定承担给付保险金的责任，也未给任何书面的回复，现原告为维护自身的合法权益，作为被保险人依据《民事诉讼法》第119条的规定提起诉讼，望法院支持原告的诉讼请求。 被告平安财险辩称，原告在我司投保平安大美州一年期意外伤害保险，保单号10222036600060277395，保险期间为2020年7月9日至2021年7月8日，保单约定被保险人职业类别为《2009版职业分类表》中的1-4类，出险时从事职业类别高于1-4类的不属于保险责任，本保险约定的赔偿项目为医疗费、住院津贴、伤残赔偿金三个项目，医疗费为事故发生之日起180天内的实际支出的合理医疗费，最高限额为2万元；住院津贴为100元/天，累计不超过180天即18000元，本案中原告实际住院39天，应按39天计算住院津贴；伤残等级评定按照《人身保险伤残评定标准及代码》执行，付款赔付方式需按照保额×对应等级比例。请法庭审核原告是否在其他案件中得到赔偿，如果得到赔偿应当予以扣减，本案中的诉讼费等间接费用不予承担。 本院经审理认定事实如下: 一、投保情况： 1、保险险种：平安附加意外伤害住院津贴保险及平安产险个人意外伤害保险； 2、保险人：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司； 3、投保人：乔书国； 4、被保险人：乔书国； 5、保险期间：2020年7月9日00时00分00秒至2021年7月8日24时00分00秒； 6、保险责任明细： 意外住院津贴：保额18000元（100元/天，最高不超过90天）； 意外伤害身故和残疾：保额200000元； 意外伤害医疗：保额20000元； 二、保险事故： 2020年7月27日04时38分，被保险人乔书国驾驶德州佳林运输有限公司名下车牌号为鲁Ｎ×××××的轻型厢式货车，在受案外人雇佣从事运输途中发生交通事故，乔书国受伤，并住院治疗。乔书国在本次事故中负同等责任。 三、鉴定情况： 原告伤后在诉前自行委托德州德弘法医司法鉴定中心对其伤情进行鉴定，德州德弘法医司法鉴定中心于2020年11月3日作出[2020]临鉴损字553号司法鉴定意见书，其中伤残部分的鉴定意见为：被鉴定人乔书国脾切除术后，构成人体损伤八级伤残；双侧多发肋骨骨折，构成人体损伤九级伤残；左肩关节功能障碍，构成人体损伤十级伤残；右踝关节功能障碍，构成人体损伤十级伤残；骨盆多发骨折，畸形愈合，构成人体损伤十级伤残。 四、原告人身损害费用 1、住院津贴：3900元（原告分别在滨海县人民医院、中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院、德州市中医院住院4天、15天、20天，共计39天）； 2、医疗费：20000元（原告因伤住院，支付医疗费227559.59元，已超保险限额，原告主张最高限额20000元）； 3、残疾赔偿：200000元（原告因伤致残，构成八级伤残一处，九级伤残一处，十级伤残三处，伤残赔偿金为43726×20×38%=332317.60元，已超保险限额，原告主张最高限额200000元）； 以上事项中，双方有争议的是第三项，第四项中的第3项，其他无异议。对于第三项，原告提交德州德弘法医司法鉴定中心的鉴定意见书，证明原告的伤残情况，被告对该鉴定意见书提出异议，但经法庭询问，其明确表示不申请重新鉴定，本院认为，被告虽对原告提交的鉴定意见提出异议，但其既没有证据予以推翻亦未申请重新鉴定，故本院对原告提交的证据予以采信；原被告对原告的其他损失事实没有异议，但双方对原告的出险事故是否属于免赔情形以及被告应赔偿原告的伤残赔偿金的数额有异议。对于是否属于免赔情形，被告主张该保险的保单明确约定，被保险人职业类别需属于《2009版职业分类表》中的1-4类职业，出险时从事职业类别高于1-4类职业的不属于保险责任，本案原告在出险时从事的是货物运输，高于职业类别中的1-4类职业，故应属于免赔情形，原告主张在投保时被告仅向其出具保单，双方没有签订保险合同，被告未向其出示保险条款，也未就免责事项尽到提示和告知义务，双方均未提交证据，本院认为，虽保单上确有职业类别的约定，但是该约定应属于保险公司出具的格式条款，且属于免除保险人责任的条款，作为保险人的被告向投保人即本案原告提供的投保单应当附格式条款并说明合同的内容，同时应对免责条款尽到提示和告知义务，现被告未能提交证据证明其已尽到说明和提示义务，故被告的主张本院不予支持；关于原告的伤残赔偿金，原告主张应按原告的实际损失计算，现原告的实际损失超过了该保险的最高限额，故应按最高限额给予保护，被告主张合同条款约定的伤残赔偿金的计算方式为：伤害保险金额×伤残比例，本院认为，原告否认收到保险条款及得到相应的提示和告知，被告未就其已向原告出示了合同条款和已尽到提示告知义务提交证据，故被告的主张不能成立。原告的伤残损失已超保险的最高限额，故被告应按照保险的最高限额赔偿原告伤残赔偿金，即200000元。另，被告主张法庭应审查原告是否得到其他赔偿，在作出相应扣减后确定被告应对原告的赔偿数额，本院认为，原被告双方系保险合同关系，被告应按保险合同的约定向原告支付保险金，原告是否得到其他赔偿并不妨碍原告根据保险合同的约定向被告主张保险金。 本院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原被告订立的意外伤害保险合同，保单对赔偿项目有明确约定，现作为被保险人的原告在保险期间发生事故，被告应按保单约定的项目向原告支付保险金。原告的医疗费损失和伤残赔偿金损失均已超保险单确定的最高保险限额，被告主张的免赔事项及赔偿限额因没有提交证据证明已尽到提示和告知义务不能成立，故应当按照最高限额支付原告的赔偿金，即医疗费20000元，伤残赔偿金200000元，住院津贴3900元，共计223900元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于判决生效后十日内支付原告乔书国住院津贴、医疗费、伤残赔偿金共计223900元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4658元，减半收取计2329元，由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。 审判员  闫云云 二〇二一年四月二十四日 法官助理张秀萍 书记员闫秀然