吉林省桦甸市人民法院民事判决书（2021）吉0282民初793号原告：郭某，住吉林省桦甸市。委托诉讼代理人：李某，吉林桦远律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁某，吉林桦远律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司吉林分公司，住所地吉林省长春市。(未到庭)负责人：陈某1，副总经理。被告：新华人寿保险股份有限公司吉林市桦甸支公司，住所地吉林省桦甸市。(未到庭)负责人：王某，经理。被告共同委托诉讼代理人：陈某2，吉林吉泽律师事务所律师。原告郭某与被告新华人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称新华人寿吉林分公司）、新华人寿保险股份公司吉林市桦甸支公司（以下简称新华人寿桦甸支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年3月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭某的委托诉讼代理人李某、丁某、被告新华人寿吉林分公司、新华人寿桦甸支公司的委托诉讼代理人陈某2第一次开庭到庭参加诉讼，原告郭某的委托诉讼代理人丁某第二次开庭到庭参加诉讼，被告新华人寿吉林分公司、新华人寿桦甸支公司第二次开庭经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郭某向本院提出诉讼请求：1.判令新华人寿吉林分公司、新华人寿桦甸支公司支付郭某住院医疗药品费84454.40元；2.诉讼费用由新华人寿吉林分公司、新华人寿桦甸支公司承担。诉讼过程中，郭某撤回对新华人寿桦甸支公司的起诉，将诉讼请求变更为：判令新华人寿吉林分公司赔付郭某住院医疗药品费65246.94元。事实和理由：2018年6月25日，郭某与新华人寿吉林分公司签订一份编号为XXX的保险合同，郭某按期缴纳保险费，该合同于2018年6月26日起生效。根据保险合同《新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险利益条款》第六条保险责任（1）住院医疗费用保险金被保险人在本公司认可医院住院（详见释义）治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理（详见释义）的住院医疗费用（详见释义），本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院医疗费用保险金。保险合同生效后，郭某于2018年8月6日被诊断患有滤泡淋巴肿瘤，该疾病属于保险合同约定的恶性肿瘤范畴。新华人寿吉林分公司、新华人寿桦甸支公司曾对郭某因治疗该疾病住院花费的医疗费用（不包括利妥昔-美罗华药品费用）予以了理赔。由于该药品是特药且已纳入基本医疗保险报销，郭某根据相关要求确定了使用该药品并填写完整的桦甸市医疗保险特药使用申请，后到长春唯一出售该药品的长春大格大药房有限公司购买，并在吉林大学第二医院进行了用药治疗。根据桦甸市医疗保险管理中心医疗费用报销单据显示，郭某在住院期间使用该药品治疗共花费126123.84元，医疗保险中心报销41669.44元，尚有84454.40元未予报销。后郭某要求新华人寿吉林分公司、新华人寿桦甸支公司予以理赔，该公司拒赔。故诉至法院，请求法院支持郭某的诉讼请求。新华人寿吉林分公司、新华人寿桦甸支公司辩称，郭某在新华人寿吉林分公司、新华人寿桦甸支公司投保的保险已经进行了理赔。新华人寿吉林分公司、新华人寿桦甸支公司按照合同约定履行了保险责任。郭某起诉的药品费即使真实存在的前提下，也不属于住院期间产生的医疗费用，依据保险合同，不属于保险责任范围。郭某起诉中，依据的是保险合同《新华人寿保险股份有限公司健康华贵B款医疗保险条款》第六条保险责任，而提起诉讼。可见，郭某对于保险合同的全部条款是清楚的，也认可保险公司对其保险责任范围内的费用进行了赔付。双方对保险合同内容、理解等不存在争议。而依据保险合同约定，新华人寿吉林分公司、新华人寿桦甸支公司只对住院治疗产生的费用、特殊门诊医疗费和住院前后的门（急）诊医疗费承担保险责任。且根据合同释义部分的解释，药品费要同时满足经过国家药品监督管理机构正式批准的合格药品，且是在本公司认可的医院内由专科医生处方开具，本案郭某的起诉显然不符合以上情形。对于保险责任，一定要严格按照合同条款履行，尤其是对于药品费用的责任承担问题。医药行业非常复杂，各种所谓的新药、特药层出不穷，必须严格监管。本案郭某对其诉请的药品费用，自述是经过申请特药使用后，才获得了桦甸市医疗保险的报销，可见其并不属于基本医疗保险报销的范畴，当然也不属于保险合同的责任范畴。至于医疗保险是否报销并不必然导致其效力溯及保险合同，也不能因此产生对保险合同条款的变更效力。这种特批的药品保险公司无法提前掌控，其对于保险责任的确定，保险费用的计算，保险公司自身风险的把控都是不可预知的，所以这种保险责任如果由保险公司承担是不公平的。本案涉及的保险医疗费用保险金计算方法中，每一年度有1万元的免赔额，即便属于保险责任范围，也要扣除1万元才能予以赔偿。综上，郭某诉请没有事实和法律依据，请法院依法驳回郭某的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年6月25日，郭某与新华人寿吉林分公司签订一份编号为XXXX的保险合同。郭某在新华人寿吉林分公司处投保了康爱无忧二代防癌疾病保险、康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险、附加高额交通工具意外伤害保险。首期保险费为2278元，交费期间为20年，当日郭某向新华人寿吉林分公司缴纳保险费2278元，该合同于2018年6月25日生效。其中，《新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险》第六条，被保险人如于本合同生效之日起30日后，确诊初次罹患恶性肿瘤，在本公司认可医院接受治疗的，本公司首先按规定给付一般医疗费用保险金，当累计给付金额达到一般医疗费用保险金年限额后，本公司给予恶性肿瘤医疗费用保险金。住院医疗费用：指被保险人在住院期间实际发生的下列费用，包括：床位费、药品费、化验费、检查费、输氧费、病史治疗费、诊疗费、楼暖气费用、医生诊查费、护理费、本地救护车费、注射费、物理治疗费、材料费、手术费、膳食费。医疗费用保险金计算办法：对被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必须且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必须且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分一年度免赔额一保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例。本合同约定的医疗费用赔付比例为100%，如被保险人已参加公费医疗或其他医疗保险，但未从公费医疗或其他医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%。第十六条释义部分，药品费：指根据医生处方使用的西药、中成药和中草药，且已经过本公司审核同意的药品发生的费用，不包括下列药品发生的费用：（1）主要起营养滋补作用的药品；（2）在治疗时当地基本医疗保险药品目录及相关规定中基本医疗保险基金不予支付的中药饮片及中药材，包括单味或复方均不予支付费用的中药饮片及中药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及中药材。保险合同生效后，郭某对上述主险及附加险均进行了续保。郭某于2018年8月6日被吉林大学第二医院诊断为患有滤泡淋巴瘤（1级，IIIS期），该疾病属于保险合同约定的恶性肿瘤范畴，后郭某先后十次在吉林大学第二医院住院治疗，郭某入院后给予【R-CHOP】方案联合治疗，并在住院期间使用特药利妥昔单抗（美罗华）治疗，由于该特药已纳入医保基本医疗报销，郭某在住院期间凭吉林大学第二医院签章及医生签字的《桦甸市医疗保险特药使用申请表》、《吉林省医疗保险特药使用评估表》及医生处方到定点药店长春大格大药房有限公司购买，郭某在住院期间共支付美罗华药品费126123.84元。该药品费经桦甸市医疗保险管理中心医保、商保报销后，郭某自付65246.94元。后郭某向新华人寿吉林分公司申请理赔，新华人寿吉林分公司对郭某因治疗该疾病住院花费的医疗费用（不包括美罗华药品费用）予以了理赔，新华人寿吉林分公司以郭某自付的美罗华药品费并非其住院期间的直接费用为由拒赔。上述事实有电子投保申请确认书、保险合同、保险业务收据、新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险利益条款、吉林大学第二医院住院病历、出院诊断书、桦甸市医疗保险特效药使用申请表、吉林省医疗保险特药使用评估表、桦甸市医疗保险管理中心医疗费用保险单据、批单、录音录像光盘等证据及双方当事人开庭陈述在卷佐证。本院认为，郭某与新华人寿吉林中心支公司签订了保险合同，且郭某按合同约定缴纳了保险费用，该保险合同已经生效，双方均应遵照合同执行。关于新华人寿吉林分公司对郭某自付的美罗华药品费应否予以理赔的问题。根据双方签订的保险合同，郭某患的滤泡淋巴瘤属于保险合同约定的恶性肿瘤范畴，从双方庭审陈述可知，新华人寿吉林分公司以郭某自付美罗华药品费并非住院期间产生的直接费用为由拒赔。自郭某因该病入吉林大学第二医院住院治疗以来，吉林大学第二医院对郭某是否使用该特药进行评估后出具诊断意见和处方，由郭某在定点药店购买，且在郭某住院病历中对该药使用情况有明确记载，能够证实郭某购买的该特药确系其住院治疗期间所需药品，并在实际治疗中予以使用。新华人寿吉林中心支公司辩解郭某自付美罗华药品费不符合保险责任范围，即便符合，亦应扣除1万元免赔额，但其未提供证据予以证明，对该辩解本院不予采信。故新华人寿吉林中心支公司应当赔付郭某自付的65246.94元医疗保险金。郭某自愿撤回对新华人寿桦甸支公司的起诉，系其对自身民事权利的处分，不违反法律规定，本院准许。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司于本判决生效之日向郭某支付医疗保险金65246.94元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费956元，由郭某负担240元，由新华人寿保险股份有限公司吉林分公司负担716元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审判员 郝振萍二〇二一年四月二十九日书记员 荆成成