岫岩满族自治县人民法院民 事 判 决 书(2021)辽0323民初678号原告：于跃，男，住所地：岫岩满族自治县。委托代理人：王雪，辽宁朱广金律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地：沈阳市。负责人：高子心，该公司总经理。委托代理人：王聪，辽宁泰来律师事务所律师。委托代理人：韩树伟，辽宁泰来律师事务所律师。原告于跃诉被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司（以下简称人寿保险辽宁分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月22日立案受理。依法适用简易程序，于2021年4月9日公开开庭进行了审理。原告于跃的委托代理人王雪到庭参加了诉讼；被告人寿保险辽宁分公司经本院依法传唤未到庭应诉。本案依法缺席审理，现已审理终结。原告诉称，2019年4月9日，经熟人介绍原告的妻子王艳为原告在被告处投保了国寿如E康悦百万医疗保险。原告的妻子向被告交纳了847元保险费后，由该熟人将保险合同转交给原告。后原告于2020年9月11日在中国医科大学附属盛京医院被诊断为左肾恶性肿瘤、双后天性肾囊肿，共住院治疗12天，产生医疗费37677.34元，自付金额为21669.63元。依据国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第四条保险责任及第五条保险金额、给付比例条款的规定，被告应向原告支付21669.63元保险金，但现被告却以原告未履行告知义务而拒绝向原告支付保险金并要求解除保险合同。原告请求法院判令：一、被告继续履行保险合同；二、被告向原告支付保险金21669.63元；三、诉讼费由被告承担。被告人寿保险辽宁分公司辩称，原告的主张无事实及法律依据，不能得到支持，请求予以驳回。原告在我公司投保保险险种为：国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保单号为2019211107982650028709。原告向我公司申请理赔，我公司于2021年3月24日作出《拒绝给付保险金通知书》并送达投保人。拒赔理由是：“被保险人于2012年10月12日因缺血性脑血管病、高血压”就诊于中国医科大学附属第一医院进行治疗。经咨询核保，被保险人于2012年“投保前”确诊为缺血性脑血管病、高血压入院治疗。现被保险人诊断患有肾恶性肿瘤及后天性肾囊肿，缺血性脑血管病、高血压系导致病发的诱因，具有因果关系。根据《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》第六条责任免除第九项本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症、《短期保险条款》第二条之约定，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人故意不履行告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。原告主张属于法定免责责任，故被告不承担原告的保险责任并解除保险合同，不予退还保险费。综上，被告不承担原告的理赔义务，根据保险合同及法律规定，被告解除与投保人的保险合同，终止其效力，并不予退还保费。经审理查明，原告于跃的妻子王艳于2019年4月29日在被告人寿保险辽宁分公司处为原告投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险合同编号为2019-211107-982-65002870-9，保险金额为2050000元，保险期间为1年，自2019年4月30日起至2020年4月29日止。王艳交纳保险费847元，并于2020年4月30日续保，并交纳保险费1178元。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款相关内容如下：第四条保险责任（一）一般医疗保险金：“被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（……）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。”第五条年免赔额、医疗费用保险金计算方法：“本合同约定的年免赔额为10000元。”“在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。”第六条责任免除：“因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：……（9）本合同生效时未如时告知的现患疾病或既往症；”短期保险基本条款第二条明确说明与如时告知相关内容为：“订立本合同时，本公司应向投保人明确说明合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本公司可以就投保人，被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。……投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。”2020年9月11日，原告经中国医科大学附属盛京医院诊断为左肾恶性肿瘤、双后天性肾囊肿、肾上腺结节，并住院治疗，2020年9月23日出院，住院12天，花医疗费37677.34元，医保报销13090.58元，原告自负21669.63元。原告曾于2012年确诊有高血压、缺血性脑血管病，其本次住院病志入院记录既往史处记载：“既往高血压病史20余年，自行口服降压药控制血压在120/79mmHg。”原告出院后向被告申请理赔，被告根据上述保险条款第六条责任免除第九项和《短期保险条款》第二条的约定和《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，以原告患有高血压、缺血性脑血管病未如实告知为由，拒绝理赔并主张解除合同，不予退还保费。上述事实，原告提供的证据有：原告的陈述、保险合同、住院病志、住院收费票据、费用明细、拒赔通知书；被告提供的证据有：被告的陈述、国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款、拒赔通知书、入院诊断记录、电脑截屏。以上证据经本院审查，所证事实足资认定，可以采信。本院认为，依法成立的合同受法律保护。案外人王艳在被告人寿保险辽宁分公司处为原告于跃投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款），双方之间成立的保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，是合法有效的。双方应当按照合同约定全面履行自己的义务，投保人交纳保费后，被保险人达到合同约定的疾病条件，保险人应当按照约定承担保险责任。原告请求继续履行保险合同，《中华人民共和国保险法》第十五条规定：“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。”被告因原告于2012年“投保前”确诊为缺血性脑血管病、高血压入院治疗，而依据短期保险条款第二条的约定和《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，解除保险合同并不承担保险责任。但根据《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……”的规定，投保人有权解除合同的前提是保险人首先就被保险人的有关情况提出询问，投保人存在“故意”或者“重大过失”未履行如实告知义务，且达到“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”的条件。短期保险条款第二条关于保险公司解除权的约定亦同保险法第十六条相一致，被告未提供证据证明其就原告的有关情况进行询问并表明若被保险人既往患有高血压、缺血性脑血管疾病其将不予承保或者提高保险费率的明确态度，故投保人在投保时不存在足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的因故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形，被告不具备解除合同的条件。故原告的该项诉讼请求，本院依法予以支持；原告请求被告给付保险金21669.63元，原告提供的住院病志能够证明原告于2020年9月11日因病住院治疗，符合保险合同中“在本合同生效三十日后因疾病在二级以上公立医院的普通部住院治疗”的住院医疗费用保险金给付条件，但根据保险合同中的医疗费用保险金计算方法，应当扣除10000元的免赔额，故本院支持的住院医疗费用保险金为11669.63元。被告辩称根据国寿如E康悦百万医疗保险（A款）第六条责任免除第九项的约定，其不承担赔偿保险金的责任一节，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告对其提供的免责条款负有明确的提示和说明义务。被告应对其向投保人尽到明确提示说明义务承担举证责任，国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款中的免责条款与其他条款字体、格式、大小一致，不足以引起投保人的注意，被告提供的证据不能证明其对免责条款尽到了明确说明义务，该免责条款对原告不产生效力，故被告的辩称，本院不予采信。被告人寿保险辽宁分公司经本院依法传唤未到庭应诉，本院依法缺席判决。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司继续履行2019年4月29日签订的编号2019-211107-982-65002870-9号保险合同；二、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决生效之日起十日内给付原告于跃住院医疗费用保险金11669.63元；三、驳回原告于跃的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费342元，减半收取171元，由被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司负担92元，由原告于跃负担79元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。审判员  逄德伟二〇二一年四月十四日法官助理高飞书记员周颖