贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)黔27民终606号 上诉人(原审被告):中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司,地址贵州省都匀市。 负责人:郭某峰,系公司总经理。 委托诉讼代理人:石军,系公司员工。 被上诉人（原审原告）:方某,女,汉族,贵州省瓮安人,住贵州省瓮安县,现住瓮安县。 被上诉人（原审原告）:田某莲,女,汉族,贵州省瓮安人,住贵州省瓮安县。 原审原告:杨某红,女,汉族,贵州省瓮安人,住贵州省瓮安县。 原审原告:杨某1,女,汉族,贵州省瓮安人,住贵州省瓮安县。 法定代理人:方某,系杨某1母亲。 原审原告:杨某2,男,汉族,贵州省瓮安人,住贵州省瓮安县。 法定代理人:方某,系杨某2母亲。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司（以下简称“太平洋人寿保险公司”）因与被上诉人方某、田某莲及原审原告杨某红、杨某1、杨某2保险纠纷一案,不服贵州省瓮安县人民法院所作的（2020）黔2725民初2882号民事判决,向本院提起上诉。本院于2021年2月18日立案后,依法组成合议庭对本案进行了审理,本案现已审理终结。 上诉人太平洋人寿保险公司上诉请求:l、请求人民法院撤销(2020)黔2725民初2882号民事判决,依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由:一审判决事实认定有误,判决有失公正。1、根据上诉人与投保人、被保险人杨秀伦签订的《安行宝3.0版两全保险》及《金佑人生终身寿险(分红型)》两份保险合同的条款约定,“意外伤害”指同时满足“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要素的保险事故。而本案中,对于被保险人杨秀伦的死亡原因,瓮安县公安局刑侦大队技术人员对尸体体表检验的结果中标明,排除外力加害致死,这明显不满足“意外伤害”四要素之一的“外来的”一项。公安局给出的所谓“意外死亡”的结论,一是与合同约定的“意外伤害”定义不符,属于单纯的“因意料之外的原因导致的死亡”,不能同时满足合同条款中“意外伤害”的定义;二是其并未对被保险人杨秀伦进行全面的司法鉴定(即尸检),所得出的尸表检验结论也不能作为证明被保险人杨秀伦死因的最终证椐,其证明效力明显存在缺陷。2、在一审过程中,上诉人提交了与被上诉人所提交的一致的《法医学尸体检验意见书》、瓮安县公安局襄阳派出所出具的关于杨秀伦死亡的情况说明作为证据,用于证明杨秀伦的死因存在“排除外力加害致死”的情况,不满足合同条款中约定的“意外伤害”定义。而一审法院在采信了该两份证据后,竟单方面认定上诉人“未提交用于证明杨秀伦死因不满足意外死亡的证据”,完全无视上诉人在一审举证质证环节中所举的证据及发表的证明目的。可见,一审法院在审理过程中,存在明显的偏颇行为,作出的事实认定和判决结果明显有失公正。综上,上诉人认为一审法院作出的事实认定明显有误,判决结果显失公正,上诉人在此恳请人民法院撤销(2020)黔民初号判决,并依法改判,维护上诉人的合法权益。 被上诉人方某、田某莲未答辩。 原审被告杨某红、杨某1、杨某2未答辩。 原审原告方某、田某莲、杨某红、杨某1、杨某2向一审法院提出诉讼请求:1、请求判令被告太平洋人寿保险公司在“安行宝两全险3.0”范围内向原告支付保险金100万元,在“综合意外伤害保障计划,保障368”范围内支付保险金25万元,共计人民币125万元。2、案件受理费由被告承担。 一审法院审理查明:2020年1月23日,被保险人杨秀伦从瓮安县雍阳办事处云星村朵云异地扶贫搬迁安置小区驾驶二轮摩托车前往瓮安县城,途经朵云安置房二期工程路边时,被路人发现面部朝下躺在地上,经路人拨打110报警后,瓮安县公安局雍阳派出所接警后民警赶到现场,后经瓮安县120急救中心进行抢救,当场宣布杨秀伦死亡。随后,瓮安县公安局对杨秀伦的死亡进行侦查,并对死亡原因进行鉴定。瓮安县公安司法鉴定中心于2020年3月6日作出（瓮）公（司）鉴（法病）字［2020］《法医学尸体检验意见书》,检验意见为“死者杨秀伦排除外力加害死亡”。2020年3月5日,瓮安县公安局雍阳派出所出具了一份《关于杨秀伦死亡的情况说明》,初步判定杨秀伦为意外死亡,杨秀伦家属对尸检结果无异议,并表示不再做进一步尸检,自行择期安埋。原告方某系死者杨秀伦妻子,原告杨某红、杨某2、杨某1系杨秀伦子女,原告田某莲系杨秀伦母亲。 一审法院另查明,杨秀伦生前在被告太平洋人寿保险公司投保了以下保险:险种为“安行宝3.0版两全保险”、“附加爱满加疾病保险（方案Ｂ）”,这两个险种的受益人约定为法定;“金佑人生终身寿险（分红型）”、“附加金佑人生提前给付重大疾病保险”、“综合意外伤害保障计划·保障368”等的受益人为原告方某。《安行宝3.0版两全保险条款》约定,基本保险金金额为10万元,若被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残,保险人按本合同的基本保险金额给付“意外身故保险金”或“意外全残保险金”,本合同终止。若被保险人以乘客身份乘坐水陆公共交通工具,或者被保险人驾驶或乘坐他人驾驶的自驾车或公务车,在交通工具上遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残,保险人按本合同基本保险金额的10倍给付“交通工具意外身故保险金”或“交通工具意外全残保险金”。若被保险人在法定节假日遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残,保险人按合同基本保险金额的10倍给付“法定节假日意外身故保险金”或“法定节假日意外全残保险金”。若被保险人作为行人或在骑行自行车时,被机动车碰撞而遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残,保险人按本合同基本保险金额的10倍给付“步行及骑行交通意外身故保险金”或“步行及骑行交通意外全残保险金”。险种为“综合意外伤害保障计划·保障368”的保险金金额为25万元,意外伤害身故、残疾适用《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险》条款,该保险条款约定,若被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故,保险人按意外伤害保险金额及被保险人事故发生时的职业类别对应的比例给付保险金。前述保险合同对意外伤害的解释为“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。被保险人杨秀伦死亡后,被告太平洋人寿保险公司仅按照险种为“金佑人生终身寿险（分红型）”约定的保险金额标准给付了原告方某保险金6万元。其余款项因双方无法协商一致,原告遂诉至本院,提出如上诉请。 一审法院审理认为:瓮安县公安局雍阳派出所出具的情况说明证明雍阳派出所民警出警到现场,经过调查、经瓮安县公安局刑侦大队技术人员对尸体体表检验和现场勘察,排除了杨秀伦受外力加害死亡,且其死亡不构成案件,初步判定为意外死亡。被告太平洋人寿保险公司辩称杨秀伦的死因未明确,不符合保险条款中约定的“意外伤害”四要素的辩称意见,其未提供证据予以证明,被告太平洋人寿保险公司应根据《安行宝3.0版两全保险条款》的约定,履行给付意外身故保险金的义务,按照该保险合同约定意外身故的基本保险金为10万元,故被告太平洋人寿保险公司应给付五原告保险金10万元。五原告请求按照基本保险金10万元的10倍给付保险金100万元,无法律依据及事实依据,本院对超过部分不予支持。根据险种为“综合意外伤害保障计划·保障368”保险合同的约定,原告方某为该保险的受益人,被告太平洋人寿保险公司应给付原告方某保险金25万元。被告太平洋人寿保险公司辩称原告未在保险事故发生后及时通知保险人,因保险事故发生时,正处于新冠病毒疫情防疫的特殊时期,系不可抗力,且事后原告方某已及时向被告报案并申请理赔,而且从被告提供的《赔案处理工作单》显示,被告于2020年3月25日就已受理了原告请求按照“金佑人生终身寿险（分红型）”约定的保险金额标准给付保险金的请求,且被告已给付了原告方某保险金6万元,故视为原告已及时向被告履行了通知保险事故发生的义务。 综上,依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十一条、第三十条、第三十一条、第四十二条、《中华人民共和国民-事诉讼法》第六十四条第一款之规定,判决:一、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司在本判决生效后十日内给付原告方某、田某莲、杨某红、杨某2、杨某1保险金人民币十万元（小写:100000元）;二、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司在本判决生效后十日内给付原告方某保险金人民币二十五万元（小写:250000元）;三、驳回原告方某、田某莲、杨某红、杨某2、杨某1的其余诉讼请求。本案诉讼费收取人民币8025元,原告方某、田某莲、杨某红、杨某2、杨某1承担5778元,被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司承担2247元。 二审审理过程中,上诉人、被上诉人双方均未提交新证据,本院对一审认定的事实予以确认。 本院认为:杨秀伦生前在太平洋人寿保险公司投保的“安行宝3.0版两全保险”和“综合意外伤害保障计划·保障368”险种身故保险金给付条件是意外伤害身故,而非自身原因导致的身故。该两种险种保险人免除责任的情形是被保险人自杀或疾病等自身原因造成的死亡。而杨秀伦死亡经法医检验“排除外力加害死亡”的结论,仅是排除刑事案件的可能,并不能证明系被保险人自身原因等保险人免除责任的情形造成其死亡。故不能排除杨秀伦系受到意外伤害死亡的可能。因此,保险人太平洋人寿保险公司作为提供格式合同条款的一方,当格式合同条款理解存在两种以上解释的,应以不利提供方的解释为准,故太平洋人寿保险公司承担理赔责任。 综上所述,上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司的上诉理由不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定,判决如下： 驳回上诉,维持原判。 二审案件受理费8,025元,由中国太平洋人寿保险股份有限公司黔南中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  刘国红 审判员  倪 安 审判员  袁丽娟 二〇二一年四月十五日 法官助理何青峰 书记员齐雯