江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏03民终1691号上诉人(原审被告)：徐州石固化工有限公司，住所地江苏省沛县龙固镇纬六路南侧。法定代表人：闫磊，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭东兴，河南润同律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张长雷，男，汉族，1988年5月14日出生，住江苏省沛县。委托诉讼代理人：王冬梅，沛县龙固法律服务所法律工作者。上诉人徐州石固化工有限公司（以下简称石固化工公司）因与被上诉人张长雷劳动争议纠纷一案，不服江苏省沛县人民法院（2020）苏0322民初3350号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人石固化工公司的委托诉讼代理人郭东兴，被上诉人张长雷及其委托诉讼代理人王冬梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。石固化工公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人无需支付被上诉人医疗费24871.88元；诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、石固化工公司自成立以来并不存在欠缴在职职工基本医疗保险的情况，在一审中并未有任何合法有效的证据能够证明石固化工公司存在欠缴情况。《中华人民共和国社会保险法》第六十三条规定：“用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。”本案，社会保险费征收机构从未有向公司进行催缴的行为或者下发任何催缴的通知，由此也可以证明公司并不存在欠缴在职员工基本医疗保险的情况。一审中原告提交的证据中并不存在能够证明石固化工公司欠缴任何一位在职职工的基本医疗保险的事实，更不存在公司整体欠缴医保的情况。公司自成立以来，员工流动量较大，之前存在员工离职之后公司没有及时向社会保险费征收机构报备的情况，双方信息存在不对等，因此显示基本医疗保险有个别月份出现中断的情况，但并非是公司欠缴任何在职员工基本医疗保险造成的，一审认定公司欠缴2019年10月份职工医保并未有任何证据能够证明，也并未经过质证。并且公司自2017年开始也并未查询到有欠缴的情况出现，张长雷是2020年6月份入院，公司一直正常为其缴纳医保，因此不应再承担支付其医药费的责任。一审认定石固化工公司存在整体欠缴行为属于认定事实不清，证据不足。二、石固化工公司已经依法为张长雷缴纳职工医疗保险，已尽到法定义务。《中华人民共和国社会保险法》第二十三条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”《徐州市城镇职工医疗保险办法》第二十五条规定：“医疗保险实行预缴费制，先缴费后享受待遇。用人单位和个人应当按照规定，按月及时足额连续缴费。”石固化工公司自2018年8月起至今一直按照规定按月及时足额连续为张长雷依法缴纳社会保险费用，已尽到了法律规定的义务，且根据“谁缴费，谁享受”的原则，张长雷不应再要求公司支付其医药费。并且在沛县劳动人事争议仲裁委员会不予受理通知书中也写明“张长雷提交的社会基本医疗保险2020年1月到2020年6月正常缴纳，申请人未提交基本医疗保险基金不予报销的证明”。因此公司不应再承担支付其医药费的责任。三、一审对于《徐州市城镇职工医疗保险办法》第二十六条的规定在理解上存在偏差。该《办法》第二十六条规定：“用人单位及其职工首次参加基本医疗保险，自缴纳基本医疗保险费的次月1日起享受职工医保待遇。参保单位中断缴纳医保费的，自中断缴费的次月1日起视为欠费开始之日(简称欠费日，下同)，停止享受医保待遇。自欠费日起，当月底之前补足欠费和滞纳金的，补结算欠费期间的医疗费用；次月及次月后补缴的，自补缴到账的次日起新发生的医疗费用可以享受医保待遇，欠费期间发生的医疗费用由参保单位按照职工医保规定的待遇标准为参保人员报销，医保基金不予支付。”此处规定中的“参保单位中断缴纳医保费”不应作扩大解释，而应衔接前后语境，其法意应为参保单位中断缴费的情况应具体到个人，单位如中断缴纳某位职工的医保，则该位职工停止享受医保待遇，因单位又不存在生病的情形，何谈停止享受医保待遇?本案中石固化工公司作为参保单位，对于张长雷个人的医保缴纳情况为自2018年8月开始为其缴纳医保费，至今期间并未出现过中断，对于张长雷个人并不存在中断缴纳医保费的情况，因此按照上述规定张长雷应享有相应权益，其不应再向公司主张支付其医药费。并且，一审法院对该《办法》第二十六条规定理解错误，仅引用了该条第二款，并孤立的理解第二款，没有联系该条上下款的意思，造成一审判决适用法律错误，判决结果错误。第一，该《办法》第二十六条规定的立法本意为第一款，参保单位及职工首次参加医疗保险即在次月就享受医保待遇。第二款，参保单位此时应理解为用人单位及职工，只不过是因为职工应负担的费用由单位代扣代缴，故制定该办法时省略了及职工三个字。类似的办法中，别的省市均没有省略该三个字如南京、北京、武汉，规定参保单位中断交费的，从次月起停止享受医保待遇。该条规定是针对每个交纳的职工个体而言的，被上诉人自参加医疗保险的次月就应当享受医疗保险待遇，只要被上诉人没有中断交费，其医保待遇就应当一直享受。而不是一审法院所理解的，单位在若干年前没有给其他职工缴纳，就影响了本案被上诉人的医保待遇。就被上诉人而言，其在2018年8月开始参加医疗保险后就开始享受医疗保险待遇，只要其账户没有中断交费的情形，其就应当一直享受医疗保险待遇，不应当因其他任何的因素中断自己的社保。第二，一审判决违反了社会保险法的规定，社会保险法第四条第二款规定，个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况，该条的立法意思是只要本单位为职工个人缴纳社会保险，职工就应当享受社会保险待遇，而不受其他任何因素的影响。一审法院认为上诉人在若干年前存在欠费问题，就否定正常参加社会保险的被上诉人的社保待遇，明显违反了社保法的规定。况且上诉人是否存在欠费的问题，还需进一步与社保部门进行认定或者司法认定。第三，本案中被上诉人并未取得医保报销单，未明确不予报销的书面文件，就向上诉人进行起诉，其证据明显不足，无论是社会保险法还是徐州市城镇职工医疗保险办法，均没有类似一审判决中所理解的规定，医疗保险报销单位既然不予报销，为何不给予被上诉人书面的答复？进而给予被上诉人行政诉讼的权利，说明医疗报销单位不给予报销的事实是不明确的。被上诉人应当向医保报销单位的相关纪检部门或者上级部门进行反映。如其明确不予报销，应出具书面的意见，还应给予被上诉人行政诉讼的权利。而不是在没有任何医疗报销单位书面答复的情形下，就直接起诉上诉人，将风险转嫁给用人单位。因为此时用人单位是没有资格要求涉案社保部门予以报销的，这对上诉人来说是明显不公平的。第四，一审判决明显不符合常理。根据公平的原则，被上诉人入职后，正常参加社会保险，但被上诉人怎么可能知晓用人单位之前的社保缴纳情况。即使之前存在欠缴的问题，也是用人单位和社保部门之间的问题，怎么可能影响到被上诉人的合法权益。如果均按照一审法院的审理思路，职工和用人单位的合法权益如何保护？难道说社保部门在不作出具体行政行为的情况下，其单方的说法就是正确的吗？第五，一审判决默认了行政机关不依法作为的行为，社会效果及影响不好，社保部门不给予被上诉人报销，就应当列明合法的理由，并作出不予报销的具体行政行为，给予被上诉人行政诉讼的权利。在未作出任何行政行为的情况下，被上诉人就默认医保部门不予报销是正确的。进而起诉上诉人，明显对用人单位是不公平的，侵害了用人单位的合法权益。如果说本案裁判最终生效，将会造成以下的法律后果，社保部门完全可以置社会保险法第六十三条的规定予不顾。该条规定，用人单位未按时足额缴纳社会保险费，应当由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，如果未限期缴纳或补足，可以查询用人单位的银行账户，也可以申请人民法院进行扣押查封。也就是说当用人单位没有按时足额交纳社会保险费的情况下，社保部门是应当依据社会保险法的规定，依法予以追缴。而本案的情形是社保部门完全忽略该条的规定，完全停止该单位正常缴纳社保费用人员的社保待遇，让职工去投诉、去起诉，倒推用人单位来解决问题。如果造成这样的情形，无疑是增加了用人单位及职工的负担，扰乱医疗社会保险秩序。一审判决还可能造成如下的社会效果，甲和乙共同入职某公司，甲正常缴纳了社会保险费用，而乙在医疗保险费用负担问题与公司产生了争议，进而诉诸了法律，乙的社会保险费用中断未交，那么甲能否正常享受社保待遇，很明显甲是应当享受的。但是按照一审法院的思路，甲是享受不到的。所以说一审判决造成的社会效果极其不好，变相的保护了行政机关不作为的行政行为。第六，一审判决上诉人承担赔偿责任，侵犯了上诉人的合法权益，上诉人依法为被上诉人交纳了医疗保险，一审法院在此情况下，却判令上诉人承担医疗保险责任，置上诉人交纳社会保险的事实予不顾，造成上诉人既交纳社会保险费用，又承担社会保险的责任，而且直接类推到其他员工的身上，直接侵犯了上诉人的合法权益。第七，一审法院混淆了两个法律关系，造成判决错误。被上诉人依法缴纳社会保险，享受医疗保险待遇，与医保部门形成了医疗保险的法律关系。上诉人与医保部门是否存在欠费问题，是行政管理的法律关系。两个法律关系主体不同，性质不同。一审法院将两个法律关系混为一谈，合并为一，应予纠正。综上，二审法院应依法撤销一审法院判决，改判支持上诉人的上诉请求。被上诉人张长雷答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审应驳回上诉，维持原判。张长雷一审起诉称：1、请求判令被告按85%的比例支付原告可以通过医保统筹支付报销的医疗费27342.8元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年4月，原告入职被告处工作，系被告合同制在岗职工。2020年6月，原告因病入住沛县中医院，共支出医疗费32168元。因被告自2013年至2016年欠缴职工医疗保险费用，导致原告支出的医疗费不能通过医保统筹支付报销。根据徐州市人民政府出具的《徐州市城镇职工医疗保险办法》规定，被告应支付原告因不能报销而支出的医疗费。一审法院认定事实：1、2017年4月，张长雷入职石固化工公司工作，公司自2018年8月起为张长雷办理社会保险并缴纳社会保险费用。2、2020年6月5日，张长雷因病入住沛县中医院，于2020年6月25日出院，出院诊断为：急性胰腺炎、高脂血症、继发性糖尿病性酮症酸中毒、脂肪肝，共计支出医疗费32168.55元。张长雷在出院报销医疗费时，沛县中医院告知其因单位存在欠缴不能通过医保统筹支付报销医疗费。石固化工公司欠缴2013年1-12月、2014年1月、2016年7-12月、2019年10月职工基本医疗保险。3、2020年6月29日，张长雷申请仲裁，要求被告支付因单位整体医保欠费导致其本人医保无法正常报销的费用共计32168.55元。仲裁委经审理后以“申请人提交的社会基本医疗保险2020年1月到2020年6月正常缴纳，申请人未提交基本医疗保险基金不予报销的证明”为由，于2020年7月6日作出沛劳人仲不字[2020]第16号不予受理通知书。张长雷对该不予受理通知书不服，提起诉讼。4、一审法院持张长雷住院期间医疗费用清单至沛县医疗保险基金管理中心，经医保中心核算，张长雷住院期间支付医疗费32168.55元，其中医保统筹支付的数额应为24871.88元。庭审中，原、被告双方对该数额均无异议。一审法院认为：《中华人民共和国社会保险法》第二十三条规定“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险……”，徐州市人民政府2019年11月18日下发《徐州市城镇职工医疗保险办法》第二十六条规定“……参保单位中断缴纳医保费的，自中断缴费的次月1日起视为欠费开始之日，停止享受医保待遇。自欠费日起，当月底之前补足欠费和滞纳金的，补结算欠费期间的医疗费用；次月及次月后补缴的，自补缴到账的次日起新发生的医疗费用可以享受医保待遇，欠费期间发生的医疗费用由参保单位按照职工医保规定的待遇标准为参保人员报销，医保基金不予支付，”根据上述规定，因用人单位未按照规定为劳动者缴纳医疗保险费而造成劳动者相关医疗保险待遇损失的，劳动者有权要求用人单位予以赔偿。具体到本案，石固化工公司作为用人单位,虽依法为张长雷参加职工基本医疗保险，但因石固化工公司存在整体欠缴行为致使张长雷不能享受职工基本医疗保险待遇。为此，医疗保险基金不予支付张长雷在沛县中医院住院期间的医疗费用，张长雷产生的医疗费应由石固化工公司承担赔付责任，故石固化工公司应支付原告未能通过医保统筹支付报销的医疗费24871.88元。遂依照《中华人民共和国社会保险法》第二十三条，《徐州市城镇职工医疗保险办法》第二十六条之规定，判决：石固化工公司于本判决生效后十日内支付张长雷医疗费24871.88元。在二审中，上诉人石固化工公司提交证据：1、公司职工许国栋医保卡状态查询及医疗保险个人账户划入情况，证明上诉人公司职工医保卡状态正常，个人账户划入款项正常，说明上诉人公司的职工现在是正常享受医疗保险个人账户的待遇。被上诉人所称的医保部门的说法是明显不合法的。也就是说，医保部门一方面将个人账户应划款项划入到职工账户内，一方面又不给予职工住院方面的报销，明显是双重标准，是违法的。2、南京市、北京市、武汉市医疗保险规定（复印件），证明结合其他省市的规定，不予报销的情形是单位不给被上诉人个人交纳医疗保险，徐州市也是这样的规定，一审法院在判决时没有阐述《徐州市城镇职工医疗保险办法》第二十六条第一款的规定，错误理解了该办法的规定。被上诉人张长雷质证认为，对于许国栋医保卡状态查询及医疗保险个人账户划入情况，对其真实性无异议；但对证明对象有异议，认为该查询只是说明账户的状态，个人账户不会封的，门诊和药店的消费是可以使用的，但是住院不可以；统筹报销是不能通过这个卡看到的，张长雷的卡的状态是正常的，但是统筹报销的状态是看不到的。对于南京市、北京市、武汉市医疗保险规定，张长雷认为，作为当事人只能严格按照规定执行。本院审核认为，其他职工的医保卡状态仅证实特定人的医保状态，其他地区的医疗保险规定仅适用于特定地区。本院认为：最高人民法院《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条规定，劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理。根据该规定，本案中，张长雷在出院结算时被告知因单位欠缴医保费用，其不能通过医保统筹报销医疗费后，其申请仲裁并提起诉讼符合法律规定。一审中，用人单位石固化工公司应诉，在知晓张长雷医疗费报销被拒的事实后，其作为参保单位并未向医保管理机构核实沟通并寻求解决办法。一审法院在经医保管理机构核算张长雷住院期间应由医保统筹支付24871.88元费用事实后，判决用人单位赔偿该费用有充分的事实及法律依据。上诉人石固化工公司关于其作为用人单位并不欠缴在职职工基本医疗保险任何费用，医保管理机构拒绝报销医疗费，被上诉人张长雷应当向纪检部门或者上级部门进行反映，或者通过行政诉讼程序解决，而不应在没有医疗报销单位书面答复的情形下，直接起诉上诉人，将风险转嫁给用人单位，一审法院判决用人单位直接承担责任，属于认定事实不清，适用法律错误等主张。本院认为，本案中医保管理机构拒绝报销医疗费的事实已在张长雷出院结算时确定，张长雷作为劳动者，是法定社保待遇的享有者，在其依法应享有的社保待遇受到侵害时，其享有依法选择救济程序及方式的权利。本案，一审法院在司法解释明确规定“劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇，有权要求用人单位赔偿损失”的情形下，判决用人单位赔偿损失，认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。石固化工公司的上诉主张不能成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本判决为终审判决。审 判 长 陈玉浩审 判 员 李 琳审 判 员 吴晓志二〇二一年四月三十日法官助理 沙朝丑书 记 员 于舒易