湖北省孝感市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂09民终814号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司孝感中心支公司，住所地湖北省孝感市文化东路43号汇金国际大厦2-4楼、15楼，统一社会信用代码91420900753403146X。负责人：王文锋，该公司总经理。委托诉讼代理人：张刚良，湖北维力律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：宓元珍，女，1971年9月4日出生，汉族，住湖北省孝感市孝南区。委托诉讼代理人：舒学涛，湖北山川律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司孝感中心支公司（以下简称人寿保险孝感支公司）因与被上诉人宓元珍人身保险合同纠纷一案，不服湖北省孝感市孝南区人民法院（2020）鄂0902民初2889号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险孝感支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。2.上诉费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审法院认定被保险人是意外伤害身故属于事实认定错误。被保险人自身存在严重基础性疾病，其有“颅内多发占位病变”和“外围T细胞淋巴瘤IV”病史。视频监控显示被保险人是在酒店门口与他人正常聊天时自身站立不稳摇晃倒地，被保险人在倒地时没有任何外来第三方因素介入，其是在聊天过程中自己突然倒地。被保险人从事发到其死亡时间只有20分钟左右的时间，门急诊病历中“体格检查”内容可见被保险人在进行急救前已经丧失生命体征（无呼吸、心跳、脉搏，血压无法测出，双侧瞳孔放大），无任何外伤记载内容。《居民死亡医学证明书》和《火化证明》均已表明被保险人死亡的直接原因是“呼吸心跳骤停”。上诉人在保险合同中对“意外伤害”定义进行了说明。被上诉人在一审阶段未提交任何足以证明被保险人因遭受“意外伤害”死亡的证据，一审判决认定被保险人因“意外伤害”身故缺乏基本事实依据。2.上诉人提供的保险合同不存在理解上歧义，一审法院认为在双方对“意外伤害”理解不—致情况下，应按照有利于被保险人和受益人的原则进行解释系适用法律错误，上诉人已经在被保险人承保的《尊享安心百分百两全保险》保险合同页脚中对“意外伤害”的涵义进行了明确解释，且对关键文字进行了特别处理，理解上不存在任何歧义。“意外伤害”的构成条件“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”有非常明确的指向。上述四个要素认定无论在司法实践还是在保险行业的日常经营中，都不存在歧义，确实是必须同时构成的“串联项”。上诉人在保险合同文本中已经进行了清晰解释，足以供一般人认知和理解，因此保险合同中的“意外伤害”理解上不存在任何歧义。3.被上诉人应该承担举证不能的法律后果，上诉人不应该承担意外伤害身故保险金赔付责任。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条“受益人应当向保险人提供其所能提供的与保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明文件和资料。”被上诉人在起诉时应该提供被保险人死亡原因是意外伤害导致的基础证据，但被上诉人提供的《居民死亡医学证明书》和《火化证明》都证明被保险人的死亡原因为“心跳骤停”，该原因才是被保险人死亡的直接原因和根本原因。在被上诉人证据证明力度不够情况下，上诉人继续补充提交了监控视频。通过监控录像也可以得知，在被保险人发生意外时，没有任何外在的因素导致其倒地，连周围的普通民众都认为其是“脑中风”等疾病导致的死亡。作为一般民众都认为其是自身疾病导致身故，则不可能构成“意外伤害”中的“外来的、非疾病的”要素。结合监控视频证据和上诉人提交的《居民死亡医学证明书》和《火化证明》证据，可以得出被保险人系因自身疾病导致其“心跳骤停”而昏迷倒地并最终抢救无效而身故的结论。此时，上诉人已经完成了进一步的举证责任。在上诉人提交的证据初步能证明被保险人死亡系其心脏问题导致“心跳骤停”，如果被上诉人对此有异议，其应该补充提交反驳证据，但被上诉人没有提交任何新证据，因此被上诉人此时应该承担举证不能的法律后果。即被保险人突然昏迷倒地身故不构成保险合同条款约定的“意外伤害”身故的保险事故。宓元珍辩称，请求法院依法驳回上诉，维持原判。1.上诉人提到的被保险人自身疾病与本案不具有关联性，且被上诉人已缴纳保费多年，上诉人提到的淋巴瘤及颅内多发占位并不在保险条款的第19页的告知里面，这些疾病与被保险人死亡之间没有因果关系。2.被保险人心跳骤停是由于意外伤害造成的结果，从现场录像来看，被保险人是后脑落地，死亡是意外摔死，而不是疾病死亡，所以一审法院认定事实清楚，适用法律正确。宓元珍向一审法院起诉请求：1.依法判令人寿保险孝感支公司向宓元珍赔付保险金100万元；2.诉讼费及其他费用由人寿保险孝感支公司承担。一审法院认定事实：2019年6月11日，宓元珍之夫雷军名（曾用名雷军明，1972年2月16日出生）以自己为被保险人，在人寿保险孝感支公司处投保了“平安尊享安心百分百两全保险”一份，受益人为宓元珍。人寿保险孝感支公司的保险责任：1.雷军名在41周岁至61周岁之间因疾病导致身故时，按照所交保险费的140%给付疾病身故保险金，本主险合同终止……2.雷军名因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故时，人寿保险孝感支公司给付意外身故保险金100万元，本主险合同终止。页脚处对“意外伤害”的解释是：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2019年和2020年的6月11日，雷军名分别交纳保费3590元，合计7180元。2020年7月6日，雷军名在槐荫泊尔曼假日酒店门口摔倒，被送往湖北航天医院抢救，当日宣告不治。病历载明主诉：患者突发意外后昏迷20分钟左右，初步诊断：呼吸心跳骤停。13日，宓元珍提出理赔申请。29日，人寿保险孝感支公司以被保险人雷军名本次事故不符合《尊享安心百分百条款》约定之意外伤害事故的赔偿条件为由，依照疾病身故险直接向宓元珍账户支付疾病身故保险金10052元（7180元×140%＝10052元）。宓元珍认为雷军名的摔倒系出意外，应按意外全残或身故险获赔保险金100万元，遂起诉。一审法院认为，案件系人身保险合同纠纷，雷军名投保时，对其具有保险利益，故该合同有效。湖北航天医院对雷军名的死亡原因初步诊断为呼吸心跳骤停，此结论系死亡的病理性的、终极性的原因，并非直接的原因。而保险合同探求的是直接原因。案件中，宓元珍主张雷军名的身故系因摔倒所致，符合“意外伤害”的情形，要求人寿保险孝感支公司支付意外身故保险金100万元。人寿保险孝感支公司认为雷军名并未遭受“意外伤害”，而是因自身疾病导致身故，拒绝支付意外身故保险金100万元。在双方对“意外伤害”理解不一致的情况下，应按有利于被保险人和受益人的原则进行解释，因此，人寿保险孝感支公司应向宓元珍支付保险金100万元。扣除已经支付的10052元，人寿保险孝感支公司还应该支付989948元。对于未及时向人寿保险孝感支公司报案的问题，宓元珍的解释是因为不清楚死者投了保险所致，并称保单是在丧葬事宜处理完毕后清理遗物时才发现的。宓元珍的这一解释合乎人之常情；同时应该看到，即使宓元珍报案及时，所鉴定的死亡原因仍为病理性的原因，而不是直接原因，因此，人寿保险孝感支公司辩称由于宓元珍延迟报案以至雷军名死亡原因无法鉴定的观点，不予采纳。判决：人寿保险孝感支公司于本判决生效之日起向宓元珍支付保险金989948元。如果未按判决指定的期限履行金钱给付义务，还应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13800元，由人寿保险孝感支公司负担13700元，宓元珍负担100元。二审中，当事人没有提交新证据。一审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为雷军名的死亡是否属于“平安尊享安心百分百两全保险”意外伤害的理赔范围，人寿保险孝感支公司是否应当承担赔偿责任。根据事故发生时的监控视频不能推断雷军名的死亡是由于自身疾病引起的。保险受益人宓元珍已经提交湖北航天医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，证实雷军名的死亡原因为“呼吸心跳骤停”。至此，宓元珍已经尽到了举证责任。至于死亡到底是自身疾病引起的，还是其他外来伤害造成的，医疗机构并未出具专业意见予以证实，人寿保险孝感支公司没有证据证明雷军名自身患有的基础性疾病是引起“呼吸心跳骤停”的原因。凭医疗机构出具的《居民死亡医学证明（推断）书》无法得出因自身疾病导致雷军名呼吸骤停死亡的唯一结论。因此，人寿保险孝感支公司认为雷军名的死亡是其自身疾病导致的上诉理由，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，人寿保险孝感支公司提供的保险条款中脚注1，对意外伤害的解释是“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，该条款系格式条款。因此，人寿保险孝感支公司认为这四个要素是串联项的上诉理由，本院不予支持。因此，一审法院综合考虑案件情况，认定此事故属于保险合同应予赔付的范围，判令人寿保险孝感支公司承担赔偿责任，并无不当。综上所述，人寿保险孝感支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13800元，由中国平安人寿保险股份有限公司孝感中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 黄   伟审判员 鲍   龙审判员 刘   彬二〇二一年四月七日书记员 肖苏（代）