湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘06民终935号上诉人（原审被告）:众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。法定代表人:欧亚平，董事长。委托诉讼代理人:乔龙涛，上海国年律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗云峰，男，1976年6月7日出生，汉族，住湖南省湘阴县。委托诉讼代理人：李海军，湖南湘军麓和律师事务所律师。委托诉讼代理人：谭江玮，湖南湘军麓和律师事务所律师。上诉人众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安财险公司）因与被上诉人罗云峰保险纠纷一案，不服湖南省湘阴县人民法院(2020)湘0624民初2948号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月23日立案后，依法组成合议庭，经当事人同意，经过阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。众安财险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回罗云峰的全部诉讼请求或将本案发回重审;2.由罗云峰承担案件诉讼费用。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。1.众安财险公司在支付宝平台演示产品购买流程，可以清晰看到健康告知界面弹出，须经投保人确认健康状况后才能进入详细信息填写界面。如投保人存在健康告知中的疾病应该选择“部分为是”，则系统会弹出“无法投保，被保险人未能通过健康测试，暂时无法购买此产品”；如投保人符合健康告知内容情况，则选“以上全否”按钮，则自动跳入购买界面。即保险人通过电子操作及确认的方式向投保人尽到了提示说明义务。而罗云峰的病历中显示其患有高血压，在购买保险时未尽到如实告知义务，违反健康告知列明的多项内容，故意隐瞒造成保险人作出错误的承保决定。根据“投保须知”，保险人在知道投保人投保时存在未如实告知情况的，保险人有权解除保险合同。2.健康告知内容不属于格式条款，属于一般合同条款，一经列明即生效。且该健康告知前部及尾部均有不同字体及加粗情况。足以提醒投保人认真确认并选择。且投保人的如实告知义务系法定义务，投保人必须履行，否则因投保人的恶意告知造成的不利后果由投保人自行承担。格式条款系在双方成立的合同中的条款，因未解释说明该条款不生效，但健康告知内容形成于合同成立之前，且属于投保人必须明确告知的法定义务，一审判决认定健康告知内容属于格式条款错误。二、一审判决适用法律错误。一审判决就医疗费损失认定保险人100%赔付，将导致罗云峰构成不当得利，即花一份医疗费获得一份医保报销和一份商业保险赔付，明显不符合相关法律规定。根据保单条款关于补偿原则和赔付标准的约定及特别约定第三条，被保险人有社保的应先走社保报销，报销剩余的由保险人赔付。本案中，罗云峰已经从医保处获赔50%，而一审判决以有利于罗云峰的解释作出众安财险100%赔付的认定，必将导致罗云峰就医疗费重复获赔，显然有失公允。罗云峰辩称，一、一审判决认定事实正确。1.罗云峰于2019年12月16日投保时，没有任何关于健康须知及免责条款的提示说明。一审中，众安财险公司也没有证据证明其履行了提示说明的义务。仅以当庭演示投保操作流程拟证明其尽到提示说明义务，而该演示没有作为证据提交，系庭后提交，即使演示为真，也仅能反映当下操作流程，不能真实反映罗云峰投保时的情况，不符合法律规定。2.根据合同法第四十一条、保险法第三十条的规定，对于格式条款发生争议的，应作出对保险人有利的解释。众安财险公司称罗云峰投保时未如实告知其健康状况，该健康状况系条款规定的责任免除情形。而争议条款的内容显然属于合同法规定的格式条款。众安财险公司称高血压属于重大疾病范畴，但根据一般人的理解，老人患有高血压是普遍现象，并不会认为系重大疾病，不能理解为影响投保的重要事项。因此，众安财险公司没有履行先合同义务，未举证证明其就相关健康须知具体事项的范围、内容进行了询问，应当认定涉案格式条款不产生法律效力。众安财险公司单方解除合同属于严重违约，应依法承担违约责任。二、一审判决适用法律正确。根据一审中的证据，保单已载明有无社保赔付比例均未100%。与保险条款相关内容存在出入，根据相关法律规定，对于存在争议性条款时，应以有利于罗云峰的保单理解为准。且罗云峰不存在重复报销、重复获赔的情形。因此，一审判决认定众安财险公司按100%比例赔付医疗费正确。综上，请求二审法院维持一审判决。罗云峰公司向一审法院起诉请求：1.判令众安财险公司支付罗云峰保险理赔金179342.79元；2.由众安财险公司承担案件全部诉讼费。一审法院认定事实：2019年12月16日，罗云峰通过支付宝网络平台购买了众安财险公司百万医疗保险，保险金额为3000000元，保险期间自2019年12月17日至2020年12月16日，一般医疗保险金免赔额10000元，重大疾病医疗保险金无免赔额。2020年7月14日，罗云峰因胸痛入住中南大学湘雅医院，诊断为冠心病（心肌梗死型），急性非ST段抬高型心肌梗死，killipI级，并行“单根导管冠状动脉造影+经皮冠状动脉囊扩张血管成形术+经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术”。住院6天，共计用去医疗费43414.42元。2020年8月20日，罗云峰住院治疗11天，用去医疗费用57720.5元。2020年9月25日，罗云峰住院治疗3天，用去医疗费用99797.15元。出院后，罗云峰多次和众安财险公司协商理赔事宜，众安财险公司在2020年9月3日出具理赔通知书，仅对罗云峰第一次住院所产生的费用进行部分理赔21589.28元，同时，向罗云峰发出解除通知书单方面解除合同，不退保费。理由是投保时存在不如实告知情形，众安财险公司对罗云峰第二次住院花费57720.5元，第三次住院花费99797.15元均不予理赔,罗云峰遂提起诉讼。一审法院认为,罗云峰通过互联网支付宝商务平台购买众安财险公司百万医疗保险，由电子平台自动生成的《众安百万医疗保险单》与《个人住院综合医疗保险条款（2019版）》一起共同组成保险合同。该保险合同自罗云峰缴清保险费起生效。因合同条款是众安财险公司为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商，均系格式条款。根据《中华人民共和国合同法》及《最高人民法院关于为新时代加快完善社会主义市场经济体质提供司法服务和保障的意见》的相关规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方当事人有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案众安财险公司未能提供2019年投保时点击手机或电脑会自动跳出“健康告知”的界面及“免责内容”的界面的相关证据（已提交的是开庭时的手机界面），认定众安财险公司对合同的“健康告知”及“免责内容”的条款未履行提示或者说明义务，众安财险公司应依保险合同的约定对罗云峰承担理赔的责任。因保险单已明确载明有无社保赔付比例均为100%，与保险条款中的相关内容存在出入，应以有利于罗云峰的保险单载明的赔付比例为准，罗云峰共计用去医疗费200932.07元，除已理赔21589.28元，众安财险公司还应赔付罗云峰保险金179342.79元。故罗云峰要求众安财险公司支付保险理赔款179342.79元的诉讼请求，予以支持。关于众安财险公司单方面解除合同效力问题。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第七条规定“保险人在保险合同成立后知道或应当知道投保人未履行如实告知义务的，仍然收取保费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定“投保人告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。本案中，众安财险公司对相关健康须知及免责条款未尽如实告知义务，众安财险公司无权解除合同。众安财险公司单方面解除合同属于严重违约，依法应当承担继续履行合同的违约责任。综上所述，众安财险公司的抗辩理由均不能成立，不予支持。据此，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、第九十四条、第九十六条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条、第十七条、第二十三条第一款、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、第七条之规定，判决：由众安财险公司于判决生效之日起十日内赔偿罗云峰保险金179342.79元。上述款项付至一审法院执行款专户（账号：4300××××3456开户行：中国建设银行股份有限公司岳阳湘阴支行）。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3887元，减半收取1943.5元，由众安财险公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。众安财险公司提交的投保流程截图，仅能反映当下投保流程情况，而无法确认与罗云峰2019年投保时是否一致，不能达到证明众安财险公司在罗云峰投保时就有无医保赔付比例的特别约定及重大疾病告知免责条款已进行提示说明的目的，故本院不予采信。本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点系众安财险公司应否对罗云峰承担保险赔付的责任，如若赔付，是否应核减医保赔付金额。涉案《众安百万医疗保险保险单》中所载“适用条款”即《众安财险公司个人住院综合医疗保险条款（2019）》，由“健康告知”和“特别约定”两部分组成，虽然“健康告知”中载明，“若被保险人对健康告知内容未如实告知，众安财险公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”，罗云峰作为投保人，对于众安财险公司就健康告知内容的有关询问，负有如实告知的义务。但众安财险公司对罗云峰投保时曾就健康告知内容予以询问、罗云峰隐瞒真实健康状况及众安财险公司已就相关免责内容予以提示说明未有效举证证明，罗云峰对此亦不予认可，在众安财险公司未尽举证责任的情况下，无权解除涉案保险合同，相应免责条款亦不产生法律效力。故众安财险公司以罗云峰投保时未如实告知其患有高血压及冠心病、心肌病等健康状况为由，主张解除涉案保险合同并不承担保险赔付责任的上诉理由不能成立。涉案保险合同属于格式条款，《众安百万医疗保险保险单》中“保险利益摘要”部分载明有无社保赔付比例均为100%，虽然“特别约定”中载明“若以有社保或公费医疗身份参保，但未以社保或公费医疗身份就诊并结算的，按照应赔付金额的60%进行赔付”，但该内容并未明确有社保的保险赔付金额应核减医保赔付金额，且众安财险公司与罗云峰对该内容与“保险利益摘要”中所载赔付比例在理解上发生争议，分别作出不同解释，一审判决据此认定作出不利于提供格式条款一方即众安财险公司的解释，并无不当。故众安财险公司称保险赔付金额应对医保赔付金额予以核减的上诉理由不能成立。综上所述，众安财险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3387元，由众安在线财产保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  何蓓审判员  华雷审判员  邓怡二〇二一年四月二十六日法官助理徐艳书记员胡悦附相关法条:《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。