湖北省大悟县人民法院民 事 判 决 书(2021)鄂0922民初267号原告：大悟县老乡村酒店，住所地:湖北省大悟县开发区。统一社会信用代码:92420922MA4A2XAU3J。法定代表人：朱浩源，该公司董事长。委托诉讼代理人：方娜，湖北勤才律师事务所律师。代理权限：一般代理。被告：新华人寿保险股份有限公司大悟支公司，地址：大悟县山庄小区。统一社会信用代码：91420922MA489RKCXX。法定代表人：王吉刚，该公司经理。委托诉讼代理人：赵永芳，男，汉族，1986年2月6日出生，湖北孝感市人，住湖北省孝感市孝**，为该公司员工。代理权限：特别授权。委托代理人：胡琼剑，湖北律之心事务所律师。委托权限：特别授权。原告大悟县老乡村酒店与被告新华人寿保险股份有限公司大悟支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院2021年2月1日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员韩用家独任审理，于2021年3月24日公开开庭审理了此案。原告大悟县老乡村酒店的委托诉讼代理人方娜，被告新华人寿保险股份有限公司大悟支公司委托诉讼代理人赵永芳、胡琼剑到庭参加了诉讼。本案经依法开庭审理，现已审理终结。原告大悟县老乡村酒店向本院提出诉讼请求。一、请依法判令被告新华人寿保险股份有限公司大悟支公司履行保险合同，向原告支付保险金52400元。二、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年7月26日，原告为自己员工配备健康安全保障，也为了意外发生后转嫁企业经营风险，在被告新华人寿保险股份有限公司大悟支公司处购买“员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A(升版)”，被保险人数60人，后原告处又招揽新员工，便于2017年12月29日增加被保险人6名。2018年2月27日，徐丽玲在原告处工作时不慎跌倒，原告将其送往大悟县人民医院进行治疗。后徐丽玲起诉原告要求赔偿经济损失，经法院审理后，要求原告继续支付给第三人损失共计91939.82元，现判决已生效，原告已履行赔偿责任。该事故发生在保险范围内，应当由被告在保险范围内予以赔偿，现被告不履行理赔义务，双方因此成诉。综上所述，原告于被告签订了保险合同，根据合同约定被告应当履行支付保险金的义务，但因被告未履行保险合同，侵犯了原告的合法权益。为了维护原告的合法权益，根据我国法律的有关规定，特向贵院提起诉讼，请依法判决。原告大悟县老乡村酒店为支持其诉讼请求，向法庭提交以下证据予以证明：证据一、《营业执照》、法定代表人身份证复印件。证明：原告的诉讼主体资格；证据二、《企业信用报告》复印件。证明：被告作为本案诉讼主体的基本信息；证据三、保险单、具体保险条款、支付情况。证明：原告在被告处购买“员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）”，其中意外伤害保险最高为15万元，意外伤害医疗保险金为2万，意外住院津贴为50元一天，并交纳相应保费；证据四、增加被保险人名单及批复复印件。证明：2017年11月29日，因原告处又招揽新员工，便增加被保险人6名，包括徐丽玲；证据五、民事判决书及付款情况。证明：2018年2月27日，徐丽玲在原告处工作时不慎跌倒，原告将其送往大悟县人民医院进行治疗。后第三人起诉原告要求赔偿经济损失，经法院审理后，要求原告继续支付给第三人损失共计91939.82元，现判决已生效。原告并依法向徐丽玲支付相应补偿。被告新华人寿保险股份有限公司大悟支公司辩称：一、被答辩人与本案无直接利害关系，不是本案适格的原告，故应驳回被答辩人的起诉。本案案涉保险由第三人(被保险人)徐丽玲自费交纳保险费用180元，交由被答辩人处厨师长闵雷，再由被答辩人在答辩人处进行投保。且案涉保险合同系人身保险，保险标的是被保险人的寿命或身体，被保险人请求给付保险金的权利在保险事故发生时应受到保障保险金的请求权不应由投保人行使。《中华人民共和国民诉法》108条规定:“原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织”。《保险法》第10条规定:“投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人”。《中华人民共和国保险法》第12条规定:“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人”。《中华人民共和国保险法》18条规定:“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人”。即谁要当原告得看谁有保险金请求权，本案中被答辩人大悟县老乡村酒店不具有保险金请求权，其在本案中仅是投保人，不是被保险人和受益人。根据保险合同的约定和法律的相关规定，被答辩人大悟县老乡村酒店与本案不具有直接利害关系，其不是本案适格的原告，故应定驳回起诉。二、答辩人已经通过多种方式履行了保险合同条款的提示、明确说明义务。保险合同中对于主要条款的字体采取了加粗加黑的特别提示标志，证明答人已履行明确说明提示义务。被答辩人大悟县老乡村酒店作为投保人于2017年7月25日盖章的《团体保险投保单》第十项:投保人及被保险人声明一栏中，“贵单位已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。根据《保险法》第十七条，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明”;《保险法司法解释》第十一条，“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他投保凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的义务。”三、被答辩人要求答辩人履行保险合同，向被答辩人支付保险金52400元的诉讼请求缺乏事实及法律依据。(一)双方签订的保险合同《华平团体意外伤害保险条款》、《附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款》、《附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款》4.3保险金的申请约定“申请保险金时，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料……”本案中被答辩人不是被保险人和受益人，不享有保险金请求权。(二)《中华人民共和国保险法》第二十二条规定:保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。本案中答辩人并未收到任何保险事故的证明材料。(三)本案中，被答辩人大悟县老乡村酒店在另案中支付给第三人徐丽玲的赔偿款项与本案中答辩人是否承担保险金给付无必然联系。(四)保险条款2.3中双方约定鉴定的适用标准，非另案的《人体损伤致伤分级》。综上所述，答辩人认为被保险人未提供保险事故的有关证明材料，亦未向答辩人提出索赔申请，大悟县老乡村酒店仅为案涉保险投保人，且被保险人自费交纳保险费用，被答辩人大悟县老乡村酒店不具有保险金请求权，与本案不具有直接利害关系，其不是本案适格的原告，恳请法庭考虑答辩人的答辩意见，依法驳回被答辩人的诉讼请求，已维护答辩人的合法权益。为了支持其答辩意见，被告新华人寿保险股份有限公司大悟支公司提供了如下证据：证据一、大悟县人民法院传票、民事起诉状、庭审笔录、团体保险投保单、团体保险被保险人名单、团体被保险人变更清单。证明目的：1.原告系本案涉保险合同投保人，不是被保险人，并非本案适格原告事实；2.投保人在团体保险投保单上签字并加盖公章，认可被告已对保险条款内容履行了说明义务的事实；证据二、华平团体意外伤害保险条款、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款，附加华裕A款意外住院津贴团体医疗条款。证明目的：保险合同条款4.3保险金的申请约定了意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金以及意外住院津贴保险金由受益人或其他有权领取保险金的人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供保险事故相应证明。2.条款2.3保险责任应适用的鉴定标准。在庭审质证中，被告新华人寿保险股份有限公司大悟支公司对原告的证据一真实性没有异议，证明目的有异议，是否适格主体资格坚持答辩意见，证据二无异议，证据三除了对她保费实际支付人有异议，其余没有异议，证据四没有异议，对证据五真实性没有异议，但是对关联性有异议，1.判决书审理的是以提供劳务者意外责任纠纷的诉讼，采用法医鉴定书的标准与本案的保险合同纠纷的鉴定标准是不一样的，原告向第三人支付的赔偿款与本案的诉请及我司是否承担保险责任没有关联性。原告大悟县老乡村酒店的证据对被告新华人寿保险股份有限公司大悟支公司的证据，证据一对真实性无异议，证明目的有异议，该证据足以证明该保险是原告进行了投保，其保险内容为团体保险投保，由原告加盖公章，足以证明原告是从单位角度进行的投保，若发生任何意外原告有权依据保险合同进行理赔。证据二对真实性无异议，证明目的有异议，原告系保险的投保人，涉案事故发生在保险合同期内，因此原告在保险期内以承担赔偿义务，而保险公司就应当在基于保险事实的基础上向原告进行理赔。本院根据证据的真实性、合法性、关联性特征，认证意见如下：对相对方无异议的证据，本院予以确认。原告提交证据一、五，本院对其证明原告大悟县老乡村酒店作为投保人，为包括案外人徐丽玲在内的66名员工投保的员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A（升级版）”的团体保险，且案外人徐丽玲受伤后，原告大悟县老乡村酒店依据湖北省大悟县人民法院以（2018）鄂0922民初1419号判决书，向案外人徐丽玲赔偿了91939.82元，而被保险人徐丽玲作为保险金受益人贻于行使权利，故作为投保人的大悟县老乡村酒店作为原告的诉讼主体资格，本院予以支持。对被告新华人寿保险股份有限公司大悟支公司证据一，二的证明目的不予采信。通过对上述有效证据的分析认定及庭审调查情况，本案的基本事实是:2017年7月26日，大悟县老乡村酒店为自己员工配备健康安全保障，也为了意外发生后转嫁企业经营风险，在被告新华人寿保险股份有限公司大悟支公司处购买“员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A(升版)”，即《华平团体意外伤害保险条款》《附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款》、《附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款》。被保险人数60人，后大悟县老乡村酒店又招揽新员工，便于2017年12月29日增加被保险人6名。案外人徐丽玲为被保险人。在《华平团体意外伤害保险条款》第六款6.5中载明“意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。”和《附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款》第五款5.1中亦载明“意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。”《华平团体意外伤害保险条款》第二款之2.3.1“意外伤害残疾保险金”应依据《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》给付。2018年2月27日，徐丽玲在原告处工作时不慎跌倒，大悟县老乡村酒店将其送往大悟县人民医院进行治疗。后徐丽玲起诉原告要求赔偿经济损失，经法院审理后，湖北省大悟县人民法院以（2018）鄂0922民初1419号判决书认定徐丽玲人体损伤程度为九级伤残，遂判决，大悟县老乡村酒店支付给案外人徐丽玲损失共计91939.82元。被告新华人寿保险股份有限公司大悟支公司以被保险人徐丽玲没有主张权利为由，没有履行赔付义务。原告遂诉至本院。另查明，新华人寿保险股份有限公司大悟支公司《华平团体意外伤害保险条款》第二款之2.3.1“意外伤害残疾保险金”第二条保险责任；2.3.1款意外伤害残疾保险金约定内容“被保险人因同一事故导致一项以上身体残疾的，本公司给付对应的残疾保险金之和。”本院认为，原告大悟县老乡村酒店作为投保人在新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司投保了“员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A(升版)”，该合同经投保人签字并交纳保费，新华人寿保险股份有限公司大悟支公司亦加盖公章，保险合同依法成立。现投保人的员工被保险人徐丽玲因在原告处工作时不慎跌倒的意外身故，符合保险合同关于意外伤害保险金的约定，保险事故发生，因保险受益人徐丽玲贻于行使权利，且原告大悟县老乡村酒店依据湖北省大悟县人民法院以（2018）鄂0922民初1419号判决书，支付给案外人徐丽玲损失共计91939.82元，作为投保人的原告大悟县老乡村酒店依法享有保险金的请求权。被告作为保险人应当按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。关于案外人徐丽玲的伤残等级，新华人寿保险股份有限公司大悟支公司认为应当按照《华平团体意外伤害保险条款》中载明的《人身保险伤残评定标准》作为伤残鉴定标准，而案外人徐丽玲的伤残是经湖北省大悟县人民法院以（2018）鄂0922民初1419号判决书认定的，依据的标准是《人体损伤致残程度分级》，但保险公司提供的属于格式条款，与《人体损伤致残程度分级》相比，《华平团体意外伤害保险条款》中约定的《人身保险伤残评定标谁》中的伤残等级标准明显更为严苛，且《人休损伤致残程度分级》是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部以公告形式发布并施行的，統一人休损伤致残程度鉴定标准，其法律效力高于被告的行业标准，故本院采信经湖北省大悟县人民法院以（2018）鄂0922民初1419号判决书认定的，案外人徐丽玲因此次事故造成的伤残等级为九级，故原告要求被告给付保险金52400元的诉讼请求，本院予以支持。引起本案纠纷的法律事实发生于民法典实施前，故依据《中华人民共和国合同法》第三十二条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十六条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司大悟支公司在本判决生效后十日内向原告大悟县老乡村酒店支付人身意外伤害保险金52400元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1100元减半收取550元，由被告新华人寿保险股份有限公司大悟支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，应预交上诉案件的上诉费用，上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费的，按自动撤诉处理。审判员  韩用家二〇二一年四月二十九日法官助理罗玉书记员乐洋