山西省临猗县人民法院民 事 判 决 书（2021）晋0821民初241号原告：赵某某，男，1973年3月19日生，汉族，住临猗县。委托诉讼代理人：李杰，山西郇都律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司北京分公司，住所：北京市西城区骡马市大街16号楼8层801、804、805、806、807、808、802B、1层102A房间。负责人：宋悦，该公司总经理。委托诉讼代理人：马京蓉，山西众志诚律师事务所律师。原告赵某某与被告太平财产保险有限公司北京分公司（以下简称太平财险北京分公司）健康保险合同纠纷一案，本院2021年1月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原、被告委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵某某向本院提出诉讼请求为：1、确认被告解除保险合同的行为无效；2、判令被告立即给付原告医疗保险金54062.7元，并判令被告为原告办理续保手续。事实和理由：2020年1月23日，原告通过手机在被告处投保“水滴百万医疗保险”，被保险人为原告，保险期间12个月，自2020年1月24日零时起至2021年1月23日二十四时止，保险金额：一般医疗保险金300万元，重大疾病医疗保险金600万元。2020年5月31日，原告因病入住山西白求恩医院治疗，2020年6月15日出院，诊断为：右肺小细胞癌化疗局限期，支付医疗费15969.22元，扣除职工基本医疗保险（以下简称医保）报销9055.48元，原告支付6913.74元，后原告又于2020年7月5日至2020年11月25日五次在该院治疗，支付医疗费101325.08元，扣除报销54176.12元，原告支付47148.96元。共计54062.7元。2020年8月上旬，被告提出赔偿原告8000元，并退还所交保费，原告不同意。2020年8月下旬，原告收到被告发出的《客户告知函》，被告以原告违反健康告知，未履行如实告知义务决定不予理赔，并解除保险合同。综上，原告认为被告无权解除合同，应给付保险金54062.7元。被告太平财险北京分公司辩称：1、原告于2019年6月1日在运城市慈铭体检门诊部进行体检，结果显示“总胆固醇升高、前列腺钙化灶、白细胞计数高、单核细胞绝对值增多、丙氨酸氨基转移酶略高、同型半胱氨酸高”，并建议原告及时专科诊疗，原告上述病情属于“投保前一年内健康检查异常”,违反如实告知义务，被告已通知原告解除合同，故解除行为有效；2、根据法律规定，无论原告是故意还是重大过失未履行如实告知义务，被告均不承担赔偿责任；3、原告要求续保的主张，因合同需双方当事人协商一致才能成立，原告该请求不应支持。综上所述，应驳回原告全部诉讼请求。为证实其主张，原告向本院递交以下证据：1、《客户告知函》一份，用以证明被告解除保险合同并不予理赔。2、《水滴百万医疗险保险单》电子保险单一份，用以证明原告在被告处投保情况。3、太平综合医疗保险条款C款一份，用以证明保险合同约定的情况，其中保险条款第五条、第九条约定被告承担保险责任及续保的情况。4、原告缴纳保险费情况一份，用以证明原告按约缴纳保险费822.5元。5、健康告知单一份，用以证明原告未违反如实告知义务等内容。6、健康体检报告一份，用以证明原告于2019年6月1日在运城慈铭体检中心的体检情况，肺部检查正常。7、录音整理材料一份，用以证明被告曾提出给付原告8000元保险金并做退保处理，原告不同意。8、原告的医疗费票据及医保报销票据六份，用以证明原告六次住院，医疗费为117294.3元、医保报销63231.6元，原告支付医疗费54062.7元。9、原告的医疗费清单一份，用以证明原告支付医疗费明细。10、原告住院病历六份，用以证明原告被诊断为右肺小细胞癌化疗局限期，属于保险合同约定的重大疾病，被告应给付保险金。11、原告户口本一份，用以证明原告的户籍所在地情况。被告进行质证认为：对证据1-6真实性无异议；对证据7真实性有异议，认为原告提供的录音并非原始载体，不予质证，原、被告之间的合同已经解除；对证据8真实性无异议，但认为原告未能提供第三次住院的收费票据及医保结算原件，该次医疗费不予认可，其余数额没有异议；对证据9、10、11真实性无异议。被告太平财险北京分公司未递交证据。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年1月23日，原告赵某某通过手机在被告太平财险北京分公司处投保了《水滴百万医疗险保险单》一份，约定：被保险人为赵某某本人，保险期间12个月，自2020年1月24日零时起至2021年1月23日二十四时止，有社保；每份承保方案为：一般医疗保险金为300万元，重大疾病医疗保险金为600万元；本年应缴保费822.5元，首月应缴保费3元，其余11月每月应缴保费74.5元；健康告知：被保险人目前或过往未患有下列疾病：良性肿瘤，恶性肿瘤（含白血病），2级以上高血压，冠心病等，本保险合同投保人已确认被保险人符合以上健康告知，如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任；特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保单按照应赔偿金额的60%进行赔付等内容。赵某某按照约定于2020年1月23日交纳保险3元，之后分期交纳保费，于2020年7月2日交清所有保费822.5元。2020年5月31日，原告患病先后六次在山西白求恩医院住院治疗，经诊断为：右肺小细胞癌化疗、阻塞性肺炎，住院期间和医疗费支付情况为：第一次2020年5月31日至2020年6月15日，医疗费15969.22元，医保报销9055.48元，个人支付6913.74元；第二次2020年7月5日至2020年7月11日，医疗费6939.67元，医保报销3569.6元，个人支付3370.07元；第三次2020年7月27日至2020年8月6日，医疗费9842.66元，医保报销4367.22元，个人支付5475.44元；第四次2020年8月12日至2020年9月19日，医疗费67567.59元，医保报销39877.55元，个人支付27690.04元；第五次2020年10月12日至2020年10月22日，医疗费12649.46元，医保报销6361.75元，个人支付6287.71元；第六次2020年11月23日至2020年11月25日，医疗费4325.7元，该次原告未进行医保报销，按合同约定60%赔付为2595.42元，以上五次个人支付费用及第六次赔付费用共计52332.42元。同时查明：2019年6月1日，原告在运城慈铭体检中心进行体检，报告显示，体重指数＞24、总胆固醇升高、甘油酯升高、前列腺钙化灶、血细胞计数高、单核细胞绝对值增多、丙氨酸氨基转移酶略高、同型半胱氨酸高等情况。原告曾于2020年7月18日向被告提出索赔申请，2020年8月13日，被告作出《客户告知函》以原告上述情况属于投保前1年内查体异常，违反健康告知，不属于投保人群为由，认为原告此次申请的住院报销费用不符合保险责任，公司对索赔案件不予理赔；同时，被告以原告提交的病史描述，不符合投保人群为由，予以解除保险合同。本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原告在被告处投保《水滴百万医疗险保险》，双方约定了承保方案、健康告知、特别约定等内容，原告按约交付了保费，原、被告之间形成健康保险合同法律关系。在保险期间内，原告生病，发生保险事故，原告作为投保人和被保险人向被告主张权利，符合合同约定和法律规定，被告应按约定向原告支付保险金。原告以参加医保身份投保，其六次住院治疗期间，第三次医疗时虽未提供医疗费票据原件，但根据其提供的住院病历、住院费用分类清单，可证实原告个人支付5475.44元；第六次治疗时，原告未进行医保报销，根据合同约定应按医疗费的60%进行赔付，故被告应承担的保险金为：6913.74元＋3370.07元＋5475.44元＋27690.04元＋6287.71元＋2595.42元＝52332.42元，未超过重大疾病医疗保险金600万元限额。原告要求被告为其办理续保手续的主张，因续保需经保险人同意后，双方重新签订合同，故原告该请求，本院不予支持。审理中，被告认为原告投保前一年内健康检查异常，违反如实告知义务，解除保险合同并拒绝支付保险金。因被告未提供证据证明原告在投保时未履行如实告知义务，原告发病系在保险期限内，所患疾病符合合同约定的重大疾病，属于被告应承担的保险责任范围，所以对被告解除保险合同，不承担保险责任的理由，本院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（2013年5月31日，法释〔2013〕14号）第六条第一款、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司北京分公司于本判决生效后三日内给付原告赵某某保险金52332.42元。二、驳回原告赵某某其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费576元，由原告赵某某负担20元，被告太平财产保险有限公司北京分公司负担556元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于运城市中级人民法院。审判员  金飞云二〇二一年四月七日书记员  冯韵颖