山东省日照市中级人民法院行 政 判 决 书（2021）鲁11行终3号上诉人（原审被告）日照市东港区人力资源和社会保障局，住所地日照市东港区临沂路279号，统一社会信用代码11371102004337284M。法定代表人张涛，局长。行政机关出庭负责人马涛，副局长。委托代理人王志新，该局工作人员。委托代理人潘月华，山东周智律师事务所律师。被上诉人（原审原告）李伟,男,1979年11月17日出生,汉族,居民,住日照市东港区,原审第三人日照市天津路中学，住所地日照市东港区天津路176号，统一社会信用代码12371102079688847W。法定代表人冷跻龙，校长。委托代理人张宁，该单位工会主席。上诉人日照市东港区人力资源和社会保障局（以下简称东港区人社局）因与被上诉人李伟、原审第三人日照市天津路中学工伤行政确认一案，不服日照市岚山区人民法院（2020）鲁1103行初31号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。原审查明，李伟与毕晓莉系夫妻关系，毕晓莉系原审第三人日照市天津路中学在编教师。2019年12月23日11时许，毕晓莉身体不适、头晕，经学校拨打120急救电话，于当日12时24分被送入日照市人民医院救治。毕晓莉出现呼吸窘迫、口唇青紫、氧合性下降。医院向患者家属发出病危病重通知书，当日14时40分，由全医科病区转入重症监护二病区，继续抢救治疗，22时给予气管插管接呼吸机辅助呼吸治疗，至2019年12月27日0时33分，出现突发心脏骤停、无大动脉搏动，宣布临床死亡。《死亡记录》中有：1.急性早幼粒细胞白血病（M3型）、2.脑内出血（右侧颢忱顶叶）、3.弥散性血管凝血、4.脑疝、5.上消化道出血、6.呼吸道出血、7.全血细胞减少、8.××、9.失血性休克、10.急性肝衰竭、11.急性肾衰竭、12.电解质紊乱（1、低钾血症，2.高纳血症）。2019年12月27日，日照市人民医院出具《居民死亡医学证明（推荐）书》《日照市人民医院诊断证明书》，除了《死亡记录》记载的诊断症状外，有“入院48小时内，患者深度昏迷，无自主呼吸，瞳孔散大固定，周围循环衰竭”的证明。《病程记录》中有：“2019年12月24日21点15分，患者脑内出血、上消化道出血、弥散性血管内凝血、全血细胞减少、急性早幼粒细胞白血病（M3型）？呼吸道出血、失血性休克，存在输血指征，与患者家属沟通病情，经患者家属同意并签署输血知情同意书后，于2019年12月24日21点50分开始输注B型阳性血小板”、“2019年12月24日22点，张雪梅主治医师查房看过患者后分析病情：患者双瞳孔散大、固定，直径约4mm，对光反射消失。患者病情进一步恶化，血压低，心率快，血小板报危急值，患者病情进展快，随时有可能出现心跳呼吸骤停，反复与患者家属沟通病情，家属表示理解”、“2019年12月25日10点12分，刘伟主任医师查房后病情评估：患者目前深昏迷状态、疼痛刺激无反应、双瞳孔散大固定、对光反射消失，无自主呼吸，考虑脑出血增多、脑疝可能，脑损伤重，预后极可能随时出现恶性心律失常、心跳骤停。患者DIC经大量输血难以纠正，消化道、呼吸道、泌尿道仍有鲜红血液引出，止血困难。患者病情危重，治疗难度大，花费高，随时可能死亡，向患者家属交代病情，家属表示积极维持治疗。继续给予呼吸机车辅助呼吸、止血、输血纠正DIC、抗有感染、化疗、升压、纠正电解紊乱等治疗，积极维持生命体征。”2020年1月21日，日照市天津路中学为毕晓莉申请工伤认定，并向东港区人社局提出了申请，同时提交了住院病案、证人（教师）书面证言等相关证明材料。2020年3月27日，东港区人社局在依法受理和经过调查核实后，根据《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项的规定，作出了东人社工不认字[2020]3号不予认定工伤决定书。但该决定书中有明确的认定事实：“2019年12月23日11时许，毕晓莉在学校工作期间突然头疼晕倒，被送往日照市人民医院救治，23日22时进入脑死亡状态，26日23时53分许心脏骤停，27日0时33分宣布临床死亡。”2020年6月29日，东港区人社局作出东人社更字[2020]2号《更正决定书》，将东人社工不认字[2020]3号不予认定工伤决定书中的上述认定事实，针对涉案不予认定工伤决定书中的认定事实部分，以系东港区人社局工作人员制作该文书时存在疏漏为由，现更正为：“2019年12月23日11时许，毕晓莉在学校工作期间突然头疼晕倒，被送往日照市人民医院救治，27日0时33分宣布临床死亡”。《变更决定书》对认定结果及适用法律和其他认定事实无改变，并告知：“本决定书送达即生效，不影响原东人社工不认字[2020]3号不予认定工伤决定书的送达时效。”后东港区人社局向李伟及日照市天津路中学送达了《变更决定书》。因东港区人社局作出《变更决定书》，李伟变更了原审的诉讼请求。庭审后，原审法院向日照市人民医院曾参与救治主治医师或专家开展了调查询问，并制作了调查笔录。调查结果：主治医师或专家对毕晓莉在救治过程中48小时内存在“深昏迷，无自主呼吸，对光反射无反应，瞳孔散大固定，周围循环衰竭，脑疝，颠痫等体征”，对于具有的“深昏迷，无自主呼吸，对光反射无反应，瞳孔散大固定等体征”，可以认为属于脑死亡的表现形式。法院经再次开庭质证，李伟认为调查内容合法，应当作为定案的根据。东港区人社局认为根据脑死亡判定标准、临床标准应当具备的条件，毕晓莉在救治48小时内尚未具备“脑干反射消失”的条件，且根据病程记录是在48小时之后才具有脑死亡体征，故不应认定为48小时内出现脑死亡的依据。日照市天津路中学对调查笔录未到庭发表质证意见。原审认为，案件争议的焦点系毕晓莉在学校工作期间突发疾病，经抢救超过48小时宣布临床死亡，对该情形是否可视同工伤处理。《工伤保险条例》第十五条第一款规定:有下列情形之一的，可以视同为工伤：“（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；”毕晓莉在工作时间、工作岗位上，突发疾病后被立即送往医院救治，各方当事人对该事实均无异议，应予确认。毕晓莉于2019年12月23日12时24分被送入日照市人民医院救治，该时间应作为计算“48小时”的起算点，至2019年12月27日0时33分，毕晓莉经医院抢救无效宣布临床死亡已超过48小时。东港区人社局基于该事实，认定毕晓莉不符合《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定的视同工伤的情形，由此作出不予认定工伤的决定，涉案不予认定工伤决定的程序合法。但依据本案毕晓莉在救治过程中48小时内已具有了脑死亡的表现或体征的事实，在正确适用《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定时，应当从保护劳动者合法权益的立法精神，有利于保护职工合法权益的角度客观确定毕晓莉死亡事实。结合有关医学专家对毕晓莉在抢救的48小时内有“深昏迷，无自主呼吸，对光反射无反应，瞳孔散大固定等体征”属于脑死亡表现形式的分析意见和《病程记录》记载的事实认为，持续救治是应患者家属要求仅能延缓其死亡时间的过程，对此应作正确理解和分析认定。基于本案的特殊性，故对该情形可按视同工伤处理。东港区人社局基于临床死亡时间确定超过抢救的48小时时间不属于工伤认定范围，对此情形未作工伤认定，属于未能作出正确解释、适用法律、行政法规不正确的情况。我国法律没有脑死亡的明确规定，但依据我国传统的优良的社会伦理道德，往往表现出患者近亲属为寻求一丝生命迹象和希望，而极力要求医生对患者不放弃任何的继续抢救治疗机会和措施的实际情况，不论患者是否已经处于死亡不可逆的情形存在。因此，在适用《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项时，不宜作出对劳动者不利的解释。根据《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定，可按视同工伤处理。对李伟请求撤销东港区人社局作出变更工伤认定事实的行为及不予认定工伤决结果理由成立，应予支持。经原审法院审判委员会讨论，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项的规定，原审判决：一、撤销东港区人社局于2020年6月29日作出的东人社工更字[2020]2号《关于更正“东人社不认字[2020]3号不予认定工伤决定书”》和2020年3月27日作出的东人社工不认字[2020]3号《不予认定工伤决定书》不予认定工伤决定；二、责令东港区人社局于判决生效一个月内重新作出工伤认定决定。案件受理费50元，由东港区人社局负担。上诉人东港区人社局上诉称，一、日照市人民医院出具《居民死亡医学证明书》，证实毕晓莉死亡日期为2019年12月27日，不存在任何异议。目前我国尚没有以脑死亡作为认定居民死亡标准的立法，故医疗卫生机构是根据患者的脑死亡时间，还是根据患者心肺功能停止的时间或综合评判确认患者的死亡时间，应由医疗卫生机构依据相关技术标准、认定要求和认定程序确定。二、在医疗机构没有出具脑死亡诊断证明的情况下，一审法院确认毕晓莉在48小时内已经具有了脑死亡的表现或体征，认定事实不清。本案中，没有直接证据认定毕晓莉在48小时内出现脑死亡，被上诉人在一审中提交的病程记录，记载内容是对病人病情变化及医师查房意见及会诊意见，并非对脑死亡状态的判断。根据原审制作的调查笔录，主治医师均未表示毕晓莉未在48小时内达到死亡不可逆的状态，这与脑死亡的标准“全脑功能不可逆转的丧失”明显矛盾。同时，病程记录并非医疗机构出具关于脑死亡诊断证明。三、毕晓莉死亡不符合《工伤保险条例》中认定或视同工伤的规定。东港区人社局认定的事实与李伟提交的工亡认定申请材料载明的事实相互印证，事实清楚，证据充分。东港区人社局作出的不予认定工伤决定，符合法律规定，且程序合法。综上，请求依法撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。一、二审诉讼费由被上诉人承担。被上诉人李伟辩称，原审查明的事实清楚，在情理与法理上支持被上诉人的原审诉讼请求，适用法律正确。对上诉人在上诉状中第二条上诉意见存有异议，请求法庭调查毕晓莉的全部病程记录以及医院的出具的证明材料。原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，判决结果适当，请求依法驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。原审第三人日照市天津路中学辩称，陈述意见同原审庭审答辩意见一致，尊重法庭的裁判。二审另查明，涉案工伤决定书中有明确的认定事实中表述有“毕晓莉在学校工作期间突然头疼晕倒，被送往日照市人民医院救治，23日22时进入脑死亡状态，26日23时53分许心脏骤停”的内容，后东港区人社局作出东人社更字[2020]2号《更正决定书》，对上述事实的认定作出变更，删除了“23日22时进入脑死亡状态”的内容，变更“26日23时53分许心脏骤停”为“27日0时33分宣布临床死亡”。本院经审理查明的案件其他事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项的规定：“职工在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。”在适用工伤认定的生死“48小时条款”中，各方当事人对“工作时间”和“工作岗位”以及毕晓莉的送医时间作为的起算点均无异议，本院予以确认。各方当事人争议的焦点问题在于：一、毕晓莉在送医48小时内出现的脑死亡表现形式，是否属于脑死亡？二、如果属于脑死亡，48小时内脑死亡能否认定为工伤？即本案中，应当以出现脑死亡的表现形式认定死亡时间，还是以医院出具的《居民死亡医学证明书》认定死亡时间？根据原审查明的事实，《日照市人民医院诊断证明书》与《死亡记录》中均有：“1.急性早幼粒细胞白血病（M3型）、2.脑内出血（右侧颢忱顶叶）、3.弥散性血管凝血、4.脑疝、5.上消化道出血、6.呼吸道出血、7.全血细胞减少、8.××、9.失血性休克、10.急性肝衰竭、11.急性肾衰竭、12.电解质紊乱”的记录，《日照市人民医院诊断证明书》中有：“入院48小时，患者深度昏迷，无自主呼吸，瞳孔散大，固定周围循环衰竭”的记录。《病程记录》中有：“继续给予呼吸机车辅助呼吸、止血、输血纠正DIC、抗有感染、化疗、升压、纠正电解紊乱等治疗，积极维持生命体征”的记录。原审法院对主治医师调查后形成的调查笔录，均有脑死亡表现形式的确认。尤其是患者出现弥漫性血管凝血病症及身体多处器官出血，仅靠呼吸机、输血、药物等意识之外的强制力来维持其生命体征，其生命已经不可逆转的永久性丧失，应当认定为脑死亡为宜。鉴于我国法律目前对死亡标准的判定没有作出明确规定，结合《工伤保险条例》第一条所体现的保护劳动者合法权益的立法精神，在适用“48小时条款”规定时，应当作出对劳动者有利的解释。日照市人民医院对毕晓莉持续救治只能延缓死亡时间，其家属始终采取积极方式进行抢救治疗，从保护职工合法权益的角度考虑，毕晓莉于工作时间在工作岗位突发疾病送医院抢救，48小时之内出现脑死亡表现形式，原审判决综合全案情形认定毕晓莉属于48小时之内脑死亡，认定事实清楚，适用法律、法规正确。上诉人的上诉事实与理由不成立，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，应予维持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人日照市东港区人力资源和社会保障局负担。本判决为终审判决。审判长 阳 城审判员 高月玉审判员 王 田二〇二一年四月十九日法官助理管珈琪书记员李娜