重庆市第一中级人民法院 行 政 判 决 书 （2021）渝01行终315号 上诉人（原审原告）邓文兰，女，1967年10月31日出生，汉族，住重庆市渝北区。 委托代理人刘远务，重庆炜林律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）重庆市大足区社会保险事务中心，住所地重庆市大足区棠香街道龙景路123号，统一社会信用代码12500111450402365L。 法定代表人蒋仕惠，该中心主任。 委托代理人黎恒，该中心工作人员。 上诉人邓文兰因诉重庆市大足区社会保险事务中心（简称大足区社保中心）工伤保险待遇认定案，不服重庆市大足区人民法院(2020)渝0111行初103号行政判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月15日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 一审法院经审理查明以下事实：邓文兰出生于1967年10月31日。2016年12月，邓文兰与重庆鑫炜企业管理咨询有限公司（简称鑫炜公司）签订了劳动合同，并被派遣至重庆玛斯特公司工作。2017年2月至2019年10月期间，邓文兰以鑫炜公司职工名义参加了工伤保险，并足额缴纳了工伤保险费。2017年10月，邓文兰达到法定退休年龄，至今未办理退休和享受城镇职工基本养老保险待遇。 2018年2月27日13时40分左右，邓文兰在上班过程中，右手不慎被机械设备压伤。经送往重庆恒生外科医院住院治疗60日，诊断为右手热压伤：1、右拇指近节近端以远毁损伤；2、右中、环、小指中节近端以远毁损伤。同年3月30日，大足区人社局作出大足人社伤险认字[2018]200号《认定工伤决定书》，认定邓文兰受伤为工伤，由鑫炜公司承担工伤保险责任。同年11月8日，重庆市大足区劳动能力鉴定委员会作出大足劳初鉴字[2018]561号《初次鉴定结论书》，鉴定结论为:伤残五级，无生活自理障碍。2019年9月11日，重庆市大足区劳动能力鉴定委员会作出大足劳初鉴字[2019]413号《初次鉴定结论书》，鉴定结论为：确认需要配置右手半掌假肢。2020年9月23日，邓文兰到重庆奥溥假肢矫形器有限公司配置右手假肢，配置假肢费用为16800元。 邓文兰认为，重庆市大足区人民法院(2019)渝011民初2793号民事判决确认应由大足区社保中心按《工伤保险条例》规定支付其工伤保险待遇，遂于2020年10月12日向大足区社保中心提出申请，要求支付其2018年4-6月期间产生的门诊医疗费用2796.2元、配置辅助器具费用16800元及一次性医疗补助金。大足区社保中心收到该申请后，经核定：1、门诊费，发生额2105.6元,在药品、诊疗目录范围内医疗费用为806元，核定支付数额806元；2、辅助器具费，发生额16800元，因该费用系停保后产生，也未到工伤保险辅助器具配置协议服务机构配置，核定不予支付；3、一次性医疗补助金，因邓文兰系超龄人员在工作中受伤，不符合申请条件，核定不予支付。同年10月13日，大足区社保中心对邓文兰要求支付工伤保险待遇的申请作出《关于邓文兰申请工伤待遇的回复》（简称《回复》），不予支付上述费用。邓文兰收到该《回复》不服，于2020年11月3日起诉请求判决撤销该《回复》，并责令大足区社保中心支付邓文兰2018年4月至6月期间的门诊医疗费用2796元、残疾辅助器具费84000元（按16800元/次，更换五次计算）及一次性医疗补助金89712元等。 同时查明，2019年9月29日，鑫炜公司向大足区社保中心申请支付邓文兰工伤保险待遇。大足区社保中心核定邓文兰工伤保险待遇为：住院费22283.44元、鉴定费为400元、伙食补助费为480元、一次性伤残补助金为61101元，总计84264.44元。2020年6月29日，重庆市大足区人民法院作出（2020）渝0111行初9号行政判决，由大足区社保中心支付邓文兰上述工伤保险待遇84264.44元，且该判决已发生法律效力。 另查明，重庆奥溥假肢矫形器有限公司不在本市工伤保险协议服务机构名单之列。 一审法院经审理认为，根据《中华人民共和国社会保险法》（简称《社会保险法》）第八条和《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第三项之规定，社会保险经办机构承办辖区内工伤保险事务，按照规定核定并支付工伤保险待遇。大足区社保中心系社会保险经办机构，有权对辖区工伤保险待遇申请作出处理。 本案争议焦点是：1、大足区社保中心应否支付邓文兰2018年4-6月期间产生的门诊医疗费用；2、大足区社保中心应否支付邓文兰配置假肢费用；3、大足区社保中心应否支付邓文兰一次性医疗补助金。 关于焦点1：《工伤保险条例》第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险服务标准的，从工伤保险基金支付。本案中，邓文兰系鑫炜公司职工，2017年2月至2019年10月期间参加了工伤保险，并足额缴纳工伤保险费用。在工伤保险期内，邓文兰发生工伤事故，并已认定为工伤。2018年4-6月期间，邓文兰因治疗工伤产生的医疗费用2796.20。经核定，邓文兰在诊疗项目、药品目录范围内治疗工伤产生的门诊费用为806元，范围外产生的门诊费用为1990.20元。据此，邓文兰要求大足区社保中心支付门诊医疗费用806元的理由成立，依法应予支持；邓文兰要求大足区社保中心支付在诊疗项目及药品目录范围外产生的医疗费用与上述法律规定不符，依法不予支持。 关于焦点2：根据《工伤保险条例》第三十二条之规定，工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。《工伤保险辅助器具配置管理办法》第十二条规定，工伤职工收到予以配置的确认结论后，及时向经办机构进行登记，经办机构向工伤职工出具配置费用核付通知单，并告知工伤职工应当到协议机构进行配置。本案中，邓文兰在工伤保险期内发生工伤事故，已认定为工伤，且已经大足区劳动能力鉴定委员会鉴定确认需配置右手假肢。邓文兰收到确认配置假肢结论后，在未向大足区社保中心提交申请，并经大足区社保中心核准配置假肢的情况下，自行到非工伤保险协议机构重庆奥溥假肢矫形器有限公司配置右手假肢。邓文兰要求大足区社保中心支付其配置假肢所花费用不符合上述法律规定的支付条件，依法不予支持。 关于焦点3：根据《工伤保险条例》第三十六条之规定，职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金。对该条“职工本人提出解除或者终止劳动合同”的理解，应与《劳动合同法》第四十四条与《劳动合同法实施条例》第二十一条之规定相结合，该条规定的解除或者终止劳动合同，属于劳动合同期限尚未届满，双方约定解除或终止劳动合同的情形。本案中，邓文兰发生工伤事故时已达到法定退休年龄，而达到法定退休年龄系劳动合同法定终止的情形，不属于上述法律规定中“职工本人提出解除或终止劳动合同”的情形。因此，邓文兰要求大足区社保中心支付一次性工伤医疗补助金的理由不能成立，依法不予支持。 综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十二条之规定，判决撤销大足区社保中心2020年10月13日作出《回复》中“不予支付2018年4月至2018年6月产生的门诊费用”的答复，责令大足区社保中心于本判决生效之日起十五日内支付邓文兰2018年4月至2018年6月期间治疗工伤产生的门诊费用806元，驳回邓文兰的其他诉讼请求，案件受理费50元，由大足区社保中心负担。 上诉人邓文兰不服一审判决，向本院提起上诉称，一、一审法院驳回上诉人要求一次性工伤医疗补助金的诉讼请求，认定事实不清，适用法律错误。上诉人发生工伤后于2019年10月18日与鑫炜公司协商解除劳动合同，该事实有生效判决确认，本案不属于达到退休年龄后法定解除的情况。根据《工伤保险条例》第三十六条第三款、《重庆市工伤保险实施办法》第二十六条的规定，应由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金。二、上诉人不是在鉴定需要安装假肢后私自配置假肢，而是出院后停保前在鑫炜公司的陪同下安装的假肢，该事实也有生效民事判决确认。综上，请求撤销一审判决第三项，改判为撤销《回复》中关于“不予支付一性性医疗补助金、残疾辅助器具费”的回复，责令被上诉人核定并支付上诉人申请的相关费用。 被上诉人大足区社保中心未向本院提交书面答辩意见。 双方当事人向一审法院提交的证据已依法随案移送本院。经审查，本院对证据的认定意见与一审法院相同。根据已认定的证据以及一审庭审笔录，本院认定的案件事实与一审法院认定事实相同。 本院认为，本案系上诉人邓文兰向被上诉人大足区社保中心申请由工伤保险基金支付上诉人2018年4-6月期间产生的门诊医疗费用、配置假肢费用以及一次性医疗补助金等工伤保险待遇引发的行政给付类行政案件。根据《社会保险法》第八条的规定，被上诉人作为其所在行政区域社会保险经办机构，具有工伤保险基金的管理和支付职责。根据《社会保险法》第三十六条、第三十八条第一项、第四条、第七项的规定，因工伤发生的相关费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付。 关于上诉人主张的配置假肢费用。本案中，虽然上诉人已经依法确认需配置右手假肢，但上诉人收到确认结论后，并未向被上诉人提交申请，亦未在被上诉人出具配置费用核付通知单后到协议机构进行配置，而是自行前往非工伤保险协议机构配置右手假肢，故上诉人要求被上诉人支付其由此产生的配置假肢费用，不符合《工伤保险辅助器具配置管理办法》第十二条、十三条、第十四条规定的支付条件，一审判决对上诉人主张的该项费用不予支持并驳回其相应的诉讼请求并无不当。关于上诉人主张的一次性医疗补助金。一审法院认为《工伤保险条例》第三十六条关于职工本人提出解除或者终止劳动合同的规定，指的是劳动合同期限尚未届满，双方约定解除或终止劳动合同的情形，本案中上诉人发生工伤事故时已达到法定退休年龄，而达到法定退休年龄系劳动合同法定终止的情形，不属于前述法律规定的“解除或终止劳动合同”的情形，据此对上诉人主张的一次性医疗补助金不予支持并驳回其相应的诉讼请求并无不当。关于上诉人主张的2018年4-6月期间产生的门诊医疗费用，一审法院查明上诉人在诊疗项目、药品目录范围内治疗工伤产生的门诊费用为806元，范围外产生的门诊费用为1990.20元，并据此判决撤销被上诉人作出的《回复》中“不予支付2018年4月至2018年6月产生的门诊费用”的答复，责令被上诉人支付上诉人门诊医疗费用806元，驳回上诉人提出的支付其他医疗费用的诉讼请求亦无不当。上诉人提出的被上诉人应当支付一次性工伤医疗补助金以及配置假肢费用的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。 综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。上诉人邓文兰的上诉请求及理由不能成立，本院依法不予支持。据此，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人邓文兰负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘兴旺 审 判 员 李雪莲 审 判 员 罗 红 二〇二一年四月二十三日 法官助理 杜咏霞 书 记 员 王尊怡