甘肃省天水市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）甘05民终8号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司天水市分公司，住所地天水市秦州区。负责人：周某，该公司总经理。委托诉讼代理人：贾某，女，该公司员工。被上诉人（原审原告）：陕西耀杰建设集团有限公司甘肃分公司，住所地天水市麦积区。负责人：刘某，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵某，甘肃普宁律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司天水市分公司(以下简称人民财产保险天水分公司)因与被上诉人陕西耀杰建设集团有限公司甘肃分公司(以下简称耀杰建设甘肃分公司)责任保险合同纠纷一案，不服甘肃省天水市秦州区人民法院（2020）甘0502民初3497号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人民财产保险天水分公司的委托诉讼代理人贾某，被上诉人耀杰建设甘肃分公司的委托诉讼代理人赵某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民财产保险天水分公司上诉请求：1.依法撤销一审判决,发回重审或改判人民财产保险天水分公司赔偿耀杰建设甘肃分公司各项赔偿40804.6元；2.本案一、二审诉讼费用均由耀杰建设甘肃分公司承担。事实与理由:1.一审判决认定事实不清,适用法律不当。本案中耀杰建设甘肃分公司已在人民财产保险天水分公司投保雇主责任险,一审判决对人民财产保险天水分公司提供的中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款(2015版)真实性、合法性与关联性予以认可。人民财产保险天水分公司在与耀杰建设甘肃分公司签订保险合同时,已明确告知耀杰建设甘肃分公司保险人免责条款、保险人赔偿范围、赔偿金额及计算方式等,耀杰建设甘肃分公司已充分理解并接受上述内容,同意以此作为订立保险合同的依据,自愿投保本保险。根据民事活动中意思自治优先原则,耀杰建设甘肃分公司诉请各项赔偿的金额及计算方式,赔付比例应以雇主责任保险条款为准,而非在雇主责任保险条款范围内适用其他法律规定。2.一审判决认定伤残赔偿金的计算方式、金额均无法律依据。首先,耀杰建设甘肃分公司雇员李某伤情依据职工工伤与职业病致残等级鉴定为九级伤残,伤残赔偿比例表九级伤残对应的赔付比例为4%,故一审应按照伤亡责任限额55万元乘以4%计算伤残赔偿金即22000元。保险法及保险法相关司法解释中均没有就伤残赔偿比例条款无效后伤残赔偿比例如何计算做出明文规定,一审按照人体损伤致残程度分级中九级伤残所对应的20%比例计算伤残赔偿金不当。本案中,耀杰建设甘肃分公司依据职工工伤与职业病致残等级的伤残等级提出伤残赔偿,但李某右髋关节活动度功能丧失仅17.84%,依照人体损失致残程度分级标准,李某伤情根本达不到伤残。此外,雇主责任险中伤残赔偿金与人身损害赔偿中残疾赔偿金的计算标准也不同,雇主责任险中伤残赔偿金以伤亡责任限额乘以相应比例为准,而人身损害赔偿中残疾赔偿金则以城镇居民年度人均可支配收入×赔偿年限×伤残等级系数×过错比例构成。因此,雇主责任险与人身损害赔偿中伤残赔偿金的等级鉴定标准不一,计算方式不同,二者比例不可混同适用。3.一审判决认定的医疗费(含护理费、伙食费、误工费)计算方式、金额有误,适用计算依据错误。首先,本案中李某已被评定为九级伤残,根据《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款(2015版)》第26条约定,其误工费用已包含在伤残赔偿金中,一审法院仅以“误工费用单列赔偿”为由,认定误工费应予以理赔,是对条款的理解错误;其次,保险人所赔付的医疗费用项目明确,条款约定的陪护费是指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用,伙食费是指根据医生的医嘱由医院专门部门为住院病人配送的伙食费,均应包含在医疗费用中,且耀杰建设甘肃分公司提交的用药清单及住院发票中均已列明,故一审在超越合同约定的情况下适用有利于被保险人解释原则认定陪护费为护理费不当。耀杰建设甘肃分公司答辩称，一、一审认定事实清楚。2019年11月14日，耀杰建设甘肃分公司做为投保人为李某等6名雇员在人民财产保险天水分公司投保了雇主责任保险,保单内容约定每人伤亡责任限额550000元，每人医疗费用责任限额50000元,每次事故每人医疗费用免赔率10%,每次事故每人医疗费用免赔额500元,保险期间为2019年11月15日至2020年2月14日。2019年12月2日雇员李某在矿山干活时被石头砸伤右髋部,事故发生在保险期间。受伤后李某于2019年12月2日至12月26日在天水市第一人民医院住院24天,2020年5月9日经甘肃忠正司法鉴定所鉴定构成九级伤残,耀杰建设甘肃分公司于2019年12月28日与李某协商并签订工伤和解协议，向李某支付住院期间以及出院后医疗费、残疾赔偿金等各项费用共计186000元。二、一审采信司法鉴定意见书正确。案涉伤残鉴定是耀杰建设甘肃分公司在申请保险理赔时,由人民财产保险天水分公司指定的鉴定机构进行鉴定,具体鉴定的内容和事项均是事先通过人民财产保险天水分公司认可的,一审期间双方对李某依据职工工伤与职业病致残等级作出的九级伤残鉴定结论予以认可,而伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级进行鉴定也符合人民财产保险天水分公司提供的雇主责任保险条款(2015版)的规定,故一审判决李某的伤残按九级计算合法合理。三、一审判决按20%计算伤残比例合法合理。1.人民财产保险天水分公司开庭提交的关于4%赔付比例的规定在耀杰建筑甘肃分公司投保时未进行告知,也未进行明确提示或说明,更未经耀杰建筑甘肃分公司签字确认。同时,人民财产保险天水分公司提交的4%的赔付规定,也不在雇主责任保险条款(2015版)内容中规定,更与后期耀杰建筑甘肃分公司查询了解的该公司其他分公司的赔付规定不一致,一审时人民财产保险天水分公司亦未提交证据证明上述内容已告知耀杰建筑甘肃分公司并经其认可同意,故一审判决认定该条款是格式条款合法合理。2.保险人对其履行了明确说明义务负举证责任，而人民财产保险天水分公司开庭时未能举证证明其将以上条款告知耀杰建筑甘肃分公司,并进行了明确提醒和说明,故人民财产保险天水分公司应当承担举证不能的后果。3.《中华人民共和国保险法》第30条规定：“……对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”按照人民财产保险天水分公司提供的雇主责任保险条款(2015版)的约定，人民财产保险天水分公司对九级伤残按照人身损害规定的20%赔偿有异议,应作出有利于耀杰建设甘肃分公司的解释。四、耀杰建设甘肃分公司投保的雇主责任险,包含55万的伤亡限额以及5万元的医疗限额,耀杰建设甘肃分公司为高额投保支付了合理的保险费。现耀杰建设甘肃分公司在雇员受伤后支付了186000元赔偿金,耀杰建设甘肃分公司支出高额保费购买高额保险的目的在于弥补自己的损失,而耀杰建设甘肃分公司赔付雇员的赔偿金也不高于法定的赔偿标准,故人民财产保险天水分公司应当就耀杰建设甘肃分公司向雇员赔付的数额予以合理的弥补。耀杰建设甘肃分公司向一审法院提出诉讼请求：判令人民财产保险天水分公司向耀杰建设甘肃分公司支付保险理赔款共计191473.64元（医疗费20894.64元、伤残赔偿金11万元、误工费38319元、护理费13860元、伙食补助费2400元、后续治疗费6000元）。诉讼过程中，耀杰建设甘肃分公司变更诉讼请求为：判令人民财产保险天水分公司向耀杰建设甘肃分公司支付保险理赔款共计186000元。一审法院认定事实:2019年11月14日，耀杰建设甘肃分公司在人民财产保险天水分公司处为其雇员李某等6人投保了雇主责任保险，被保险人为耀杰建设甘肃分公司，保险单约定人身伤亡责任每人限额55万元；医疗费用责任限额5万元，每次事故每人医疗费用免赔率10%，每次事故每人医疗费用免赔额500元；保险期间为2019年11月15日起至2020年2月14日。2019年12月2日，李某在矿山干活时被石头砸伤右髋部，经天水市第一人民医院诊断为右股骨粗隆间骨折，右肩胛骨骨折，头颅外伤。李某于2019年12月2日至2019年12月26日住院治疗24天后出院，出院医嘱：1.继续治疗，适度进行功能锻炼，积极给予改善微循环治疗、防止压疮发生；2.术后1月复查X线片，定期复查拍片（3、6、12个月），根据复查情况3月后酌情下地、不适随诊。2020年5月9日，甘肃忠正司法医学鉴定所出具甘忠正司所（2020）临鉴字第0426号司法鉴定意见书，鉴定李某本次损伤评定为九级伤残。2019年12月28日，耀杰建设甘肃分公司与李某签订工伤和解协议，由耀杰建设甘肃分公司赔偿了李某医疗费、残疾赔偿金等各项费用186000元。另查明，人民财产保险天水分公司提供的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015款）》第二十六条约定，在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿:（一）雇员死亡的，保险人按照保险单载明的每人伤亡责任限额赔偿；（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残登记的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；（三）雇员暂时丧失工作能力超过五天的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人/天补助务工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限；（四）被保险人承担的医疗项目……，医疗费用具体项目包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费……。伤残赔偿比例表九级伤残对应赔付比例为4%。一审法院认为，本案系责任保险合同纠纷，本案的争议焦点系伤残赔偿比例如何确定。庭审中，人民财产保险天水分公司对李某九级伤残等级予以认可，但其认为残疾赔偿金比例应当按照《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》第二十六条第二款约定，按照伤残赔偿限额55万元，乘以赔偿比例表对应的4%予以赔偿。对此，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，人民财产保险天水分公司并未提供任何证据证明其向耀杰建设甘肃分公司在投保时出具了上述保险条款，亦未提供证据证明对上述条款中的伤残赔偿比例表作出了足以引起投保人注意的提示或者说明，故该伤残赔偿比例表不产生效力。耀杰建设甘肃分公司诉请按照55万元的责任限额乘以20%计算伤残赔偿金即11万元符合法律规定，一审法院予以支持。关于误工费，人民财产保险天水分公司辩称误工费用已经包含在伤残赔偿金范围内，对此，上述保险条款第二十六条第三款对误工费用单列赔偿，故在不超过赔偿限额的情况下，误工费应予理赔。按照2019年甘肃省天水市秦州区最低工资1520元/月，自2019年12月2日起计算至2019年5月8日计算159天，误工费为8056元。关于耀杰建设甘肃分公司诉请的医疗费票据金额20894.64元，人民财产保险天水分公司予以认可，一审法院不持异议。关于护理费、伙食补助费、后续治疗费，上述保险条款第二十六条第四款注明：“被保险人承担的医疗项目……，医疗费用具体项目包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费……”，从上述款项来看，伙食费包含在医疗费范围，故对伙食费2400元（100元/天×住院24天）予以支持。陪护费是否为护理费，依据保险条款理解不一致适用有利于被保险人解释的原则，按照护理费计入医疗项目，护理费为3696元（2019年甘肃省农林牧渔业人均年收入56208元/年÷365天×住院24天）。综上，医疗项目费用包括医疗费20894.64元、护理费3696元、伙食费2400元，合计26990.64元，依据保险单约定，在扣除10%的免赔金额外，医疗费保险理赔金额合计24291.58元。耀杰建设甘肃分公司诉请的后续治疗费并未在保险范围之内，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司天水市分公司于一审判决生效之日起十日内向陕西耀杰建设集团有限公司甘肃分公司给付医疗费24291.58元（含护理费、伙食费）、伤残赔偿金11万元、误工费8056元，合计给付理赔金额142347.58元；二、驳回陕西耀杰建设集团有限公司甘肃分公司的其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2060元，由陕西耀杰建设集团有限公司甘肃分公司负担560元，中国人民财产保险股份有限公司天水市分公司负担1500元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。人民财产保险天水分公司提交2015版雇主责任保险条款网页截图一份，欲证明九级伤残对应的伤残赔偿比例是4%。耀杰建设甘肃分公司质证称，对该证据真实性认可，证明目的不认可。耀杰建设甘肃分公司提交雇主责任保险附加条款1份，欲证明9级伤残对应的伤残赔偿比例是5%。人民财产保险天水分公司质证称，对该证据不认可，2015年之后人民财产保险天水分公司将9级伤残对应的伤残赔偿比例调整为4%，且该赔偿比例表属于主合同的内容。本院认为，对人民财产保险天水分公司提交的证据，真实性予以确认。耀杰建设甘肃分公司提交的证据与本案没有关联性，不予采信。二审查明的事实与一审一致，本院依法予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：人民财产保险天水分公司向耀杰建设甘肃分公司如何赔付保险理赔金。关于伤残赔偿金，《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》第二十六条第二款虽约定按照伤残赔偿限额55万元乘以赔偿比例表对应的4%计算，但从一、二审查明情况看，人民财产保险天水分公司未提供证据证明其就伤残赔偿比例向耀杰建设甘肃分公司履行了提示或者说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”规定，该赔偿比例表在本案中不产生效力，人民财产保险天水分公司应按照每人伤亡责任限额55万元向耀杰建设甘肃分公司进行赔付。因耀杰建设甘肃分公司一审诉请的伤残赔偿金为11万元，一审对此论理虽然不当，但判处正确。关于免赔率和免赔额，根据上述规定，对耀杰建设甘肃分公司不产生效力。一审已扣除了10%的免赔金额，因耀杰建设甘肃分公司对此没有上诉，故本院不再进行调整。关于误工费，保险条款第二十六条第三款对误工费进行了约定，故人民财产保险天水分公司认为伤残赔偿金中包含误工费的上诉理由不能成立。关于护理费和伙食费，属于保险条款第二十六条第四款第二项“住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费”中的内容，耀杰建设甘肃分公司提供的医疗费用票据中的内容应为医疗救治期间的住院花费，并不包括患者所支出的护理费及伙食费，故人民财产保险天水分公司认为护理费和伙食费的金额已包含在医疗费用票据中的上诉理由亦不能成立。综上所述，人民财产保险天水分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4120元，由中国人民财产保险股份有限公司天水市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 周昊审 判 员 陈萍审 判 员 雒璇二〇二一年四月二日法官助理 刘丹书 记 员 刘宇