湖南省株洲市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘02民终555号上诉人（原审原告）：梁早秀，女，汉族，1958年10月19日出生，住湖南省涟源市。法定代理人：刘卫林，男，汉族，1985年11月12日出生，系梁早秀之子，住湖南省株洲市芦淞区。委托诉讼代理人：刘晓武，湖南法达律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：株洲市中心医院，住所地株洲市天元区长江南路116号。法定代表人：蔡安烈，系该院院长。委托诉讼代理人：张溪，男，汉族，1982年9月2日出生，系被告单位员工，住湖南省株洲市芦淞区。上诉人梁早秀因与被上诉人株洲市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省株洲市天元区人民法院于2020年12月25日作出的（2020）湘0211民初3069号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月2日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人梁早秀的法定代理人刘卫林及委托诉讼代理人刘晓武到庭参加诉讼，被上诉人株洲市中心医院经本院传票合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本案现已缺席审理终结。上诉人梁早秀上诉请求：1、撤销湖南省（2020）湘0211民初3069号民事判决，改判由被上诉人对上诉人承担损害赔偿全责；2、由被上诉人承担本案一、二审的全部诉讼费用。事实及理由：一、一审法院判决被上诉人株洲市中心医院只承担60%的主责比例不符合本案事实和法律的规定，不足以平复上诉人梁早秀因被侵权所遭受的实际损失和伤害；二、一审法院判决书认定的部分事实有错误，根据《最高人民法院{关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释}》的规定，《侵权责任法》第58条是适用“推定过错”责任的规制条款，既然推定有过错，那就应当判令院方负过错的全部责任，一审判决让被上诉人株洲市中心医院只承担60%的侵权责任于法无据，也显失公平；另外，在认定损失金额方面也偏离了实际，致使上诉人梁早秀无法平复遭受的实际损失，严重损害了上诉人梁早秀的生存能力。被上诉人株洲市中心医院未到庭参加诉讼，未提交任何答辩意见。上诉人梁早秀向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费、精神抚慰金、已发生的康复费和生活护理费等损失共计人民币1892738元（后续治疗费与生活护理费待出院后按实际发生情况另行主张）；2、被告承担本案诉讼费用。一审法院审理查明：2018年10月28日，原告梁早秀因发热咽痛半天，前往株洲市中心医院急诊科就诊。诊断为“发热查因，急性化脓性扁桃体炎，高血压”，给予“头孢地嗪、炎琥宁”等药物输液治疗，10月29日19时左右原告到株洲市中心医院急诊科复诊，用药同前。当天22时左右原告在输液治疗过程中突发抽搐、意识丧失，呼之不应，叹气样呼吸，神志昏迷，经抢救后，原告心跳恢复，呼吸机辅助呼吸，诊断为“缺血缺氧性脑病，继发性癫痫”，2018年10月30日至10月31日原告进入被告心血管内科住院治疗，入院诊断为：1、呼吸心跳骤停、心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病，继发性癫痫；2、恶性心律失常、室颤；3、急性化脓性扁桃体炎；4、内环境紊乱。因住院治疗原告的病情无明显好转，意识仍未恢复，家属要求转院进一步治疗，被告予以同意，原告于2018年10月31日出院，出院诊断为：1、心跳呼吸停止、心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病，继发性癫痫；2、心跳呼吸骤停，查因：急性冠脉综合症？病毒性心肌炎？病毒性脑炎？药物不良反应？3、恶性心律失常、室颤；4、急性化脓性扁桃体炎；5、内环境紊乱：低钾血症、高乳酸血症。住院期间，原告花费治疗费15453.07元，已交5000元，欠费10453.07元。上述治疗期间原告花费门诊费用1568.35元。2018年10月31日原告进入中南大学湘雅医院急诊科治疗，该院予以对症支持治疗，后行CT示：弥漫性脑水肿，符合脑缺血缺氧性改变。入院诊断：1、缺血缺氧性脑病；2、心肺复苏术后；3、心律失常；4肺部感染；5、肺不张。经过治疗，2018年12月6日原告出院，出院诊断：1、缺血缺氧性脑病；2、心肺复苏术后；3、肺部感染；4、下肢静脉血栓形成；5应激性高血糖状态；6、消化道出血；7、接触性皮炎。建议转康复医院继续治疗。住院期间，原告花费治疗费215955.99元。2018年12月6日，原告转入湘雅博爱康复医院治疗至2018年12月17日，出院诊断：1、缺血缺氧性脑病；2、心肺复苏术后；3、肺部感染；4、气管切开术后；5、应激性高血糖状态；6、低钾血症。建议转当地医院继续治疗。治疗期间，原告花费治疗费22096.06元。出院之后原告转入株洲当地医院进行后续治疗。具体治疗情况如下：2018年12月17日至2019年1月9日原告转入湖南中医药高第专科学校附属第一医院治疗，花费治疗费20942.61元，出院诊断：1、缺血缺氧性脑病后遗症；2、心肺复苏术后；3、气管切开术后；4、应激性高血糖状态。因病情需要转入湖南省人民医院进一步康复治疗。2019年1月9日至2019年6月25日，原告转入湖南省人民医院住院治疗，花费治疗费113839.33元。经康复治疗，原告病情有好转，神志清，有自发睁眼、有睡眠、觉醒周期，四肢张力增高，但仍有意识丧失。2019年6月25日原告转入株洲市三三一医院康复医学科住院治疗，至2020年8月7日花费治疗费35746.94元。原告目前仍在该院继续康复治疗。在上述治疗期间，原告花费个人护理用品（成人尿布垫、尿裤、护理垫、破壁机）共计4064.24元。住院期间原告由两位陪护人员护理。就被告对原告的诊疗行为是否存在过错，如有过错，过错行为与其损害结果之间是否存在因果关系及原因力，原告方申请司法鉴定，一审法院予以准许，并依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。2019年10月12日该鉴定中心作出（2019）鉴字第3620号司法鉴定意见书，认为株洲市中心医院对原告的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为次要原因或轻微原因。原告对该鉴定意见提出异议，认为原告上呼吸道感染本身不是绝症，由于医院错误的诊疗，在输液中导致严重后果，病人不应承担主要责任，并申请鉴定人员出庭接受质询。鉴定人员书面回复异议称：1、病人的缺血缺氧性脑病等后发病症并非直接由上呼吸道感染引起；2、有的证据需要法庭进一步调查，如鉴定书中写有“医方封存输液瓶中未输完的残液流程可能不符合《医疗纠纷预防和处理条例》第二十五条的规定，请法庭对此进行调查和处理”，因此鉴定意见不是司法判决唯一的证据；3、本案较为复杂，鉴定意见认为是次要或轻微责任，至于该选哪个责任等级取决于当事人的举证情况。鉴定人员出庭接受质询提出意见主要如下：1、患者不承认既往史有糖尿病、高血压、冠心病等身体问题，根据后面出现的情况进行反推，可以怀疑患者是具有心血管病史的，但患方可能对此不清楚因而持否认态度。2、从患方提供的病史及现场情况来看，医院出现漏诊的情况是可以理解的。根据具体情况，医方对漏诊、误诊该不该承担责任需具体分析，以合理的普通医生标准来分析，在当时的客观条件下，能否作出正确的诊断。以当时原告急性扁桃体发炎的就诊情况，有输液体征指征，输液是很正常的。根据院方的业务能力，当时接诊的急诊科医生是普通的医生，非心内科专家，读心电图的能力不如大城市的心内科专家，这种情况下出现漏诊虽有过错，但不能看成很严重的责任过错。对低血钾发生的原因、心电图的异常原因有很多特殊病例。医生不是都能很快识别出来，且当时病人是待在急诊科，医生业务繁忙，无法专注于一人。原告身体突然出现恶化情况，在临床上是很罕见的，要普通医生能够很快预测或诊断有较高难度，因此认为病人自身疾病是主要的，不宜让医生承担过重的责任。就原告的伤残程度、后续诊疗费用、误工期、护理期、营养期、护理依赖程度，原告申请进行司法鉴定，一审法院予以准许，并依法委托湖南省人民医院司法鉴定中心进行鉴定。2019年12月1日，该鉴定中心作出（2019）临鉴字第1317号司法鉴定意见书，认为：原告梁早秀因颅脑损伤，遗留有持续植物生存状态，评定为一级伤残。住院期间以实际发生的费用为准，出院后因长期卧床仍需要防治并发症，其费用预计每月需要人民币3000元左右或以实际发生的有效合理性医药票据为准。误工期为24个月，护理期以实际住院天数计算，营养期为24个月，护理期满后因日常生活不能完全自理，评定为完全护理依赖。原告因两次鉴定，前往西南政法大学鉴定中心花费鉴定费用8500元、交通费3246元，合计11746元，前往湖南省人民医院司法鉴定中心花费鉴定费、出诊费、检查费4905元，交通费43元，合计4948元。原告因与被告协商处理纠纷未果，诉至法院，要求判如所请。2020年8月31日因原告需要及时医疗救治，但自身无力承担医疗费用，向法院提出先予执行20万元的申请。一审法院经审查认为原告的申请符合法律规定，予以准许。2020年9月11日被告已将20万元支付至一审法院并转付给原告。另查明：在司法鉴定听证中，原告方陈述其叫医方封存输液瓶，要求化验，但医方未贴封条，只用简单的包装放在冰箱里保存，半个月后双方见面时原告之子刘卫林发现药品放在急诊室冰箱里，在原告之子刘卫林的要求下重新打封条，并让原告之子刘卫林签字。第一次打封条未让原告方签字。被告方陈述其联系了本省、本市药品监督管理局检验药品，得到的回答是不能做，将这一情况反馈给原告方，建议一起联系外地做检查，患方不愿意。药品来源合法，正规方式正规途径购药。以上事实有原告的身份信息、被告的事业单位法人证书、原告的门诊、住院病历、西南政法大学司法鉴定中心（2019）鉴字第3620号司法鉴定意见书及意见回复函、湖南省人民医院司法鉴定中心（2019）临鉴字第1317号司法鉴定意见书、医疗费发票、鉴定费发票、交通费发票、护理用品发票、原被告方的陈述等证据予以证实。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点为：1、被告的诊疗行为与原告的损害之间是否存在因果关系？如果存在因果关系，被告对原告的各项损失应承担的赔偿责任比例如何确定？2、原告各项损失金额的确定。关于争议焦点一，被告的诊疗行为与原告的损害之间是否存在因果关系，经法院委托，西南政法大学司法鉴定中心经鉴定认为被告对原告的诊疗行为存在一定过错，过错与损害后果之间存在因果关系，原因力为轻微原因或次要原因。该鉴定意见认为医院的诊疗行为存在的问题主要表现在：被告在治疗原告上呼吸道感染的过程中，对原告使用抗病毒药物“炎琥宁”的证据不充分；对原告就医时存在血钾偏低、心电图T波低平、QTC明显延长、血压高等表现未能足够重视，补钾剂量可能不足；气管插管位置过深导致左肺不张可以早期发现及避免；医方封存输液瓶中未输完的残液流程可能不符合《医疗纠纷预防和处理条例》第二十五条的规定，请法庭对此进行调查和处理。鉴定认为被告存在一定过错的主要理由为：当心电图上显示长QT时，医方重视不足，未及时处理，医方对患者发生恶性心律失常负有一定的责任。鉴定机构同时认为，患者平日体健，因上呼吸道感染就诊，第二次急诊抗感染输液过程中出现恶性心律失常临床上极为罕见，起病突然、危重、抢救难度大，首先考虑药物不良反应或急性心血管事件。可以综合考虑患者个体差异、当地医疗水平下调医方的责任等级。一审法院认为，西南政法大学司法鉴定中心及其鉴定人员均具备司法鉴定资质，其作出的被告对原告的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与原告的损害之间存在因果关系的鉴定意见，符合鉴定程序、鉴定依据充分、结论客观规范，予以采纳。由于鉴定机构作出医方在本次事故中承担次要或轻微的责任，是没有考虑医方封存输液瓶中未输完的残液流程可能不符合《医疗纠纷预防和处理条例》第二十五条规定的情形，而该情形可能影响事故原因力的分析判断。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十五条规定“疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存、启封，封存的现场实物由医疗机构保管”。本次事故是在原告输液过程中发生，被告作为医方应当及时封存输液残液以备查验，双方于2018年11月才进行实物封存，医方封存输液瓶中未输完的残液流程不符合上述规定，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条（一）项的规定，可推定医方存在过错，导致鉴定机构因证据问题对事故原因力分析不全面的不利后果也应由被告方承担。同时医方对原告心电图上显示长QT时重视不足，存在漏诊的情形，医方对患者发生恶性心律失常负有一定的责任，故医方存在主要过错，对鉴定机构认为医方承担次要、轻微责任的原因力认定，不予采纳。由于原告的损害存在自身的因素，该损害后果由多种因素共同造成，故一审法院认为被告对原告因本次事故造成的各项损失承担60%的赔偿责任。关于争议焦点二，根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，一审法院确定原告的各项损失如下：1、医疗费，根据原告提供的医疗费发票，依法认定原告2018年10月28日至2020年8月7日的住院、门诊医疗费共计为425602.35元（已支付415149.28元，欠付10453.07元）；2、残疾辅助器具费，原告构成一级伤残，根据票据认定原告花费护理用品共计4064.24元；3、营养费，根据鉴定意见，原告需营养期24个月，酌情认定营养费为21900元（30元/天×730天）；4、住院伙食补助，原告2018年10月30日至2020年8月7日期间，住院治疗648天，上述住院期间的伙食补助为38880元（60元/天×648天）；5、残疾赔偿金，根据鉴定意见，原告因本次事故造成一级伤残，按照城镇标准计算残疾赔偿金为796840元（39842元/年×20年×100%）；6、护理费，结合鉴定意见，原告住院期间系完全护理依赖，原告主张需2人护理的意见予以采纳，参照株洲市护理行业人员的平均工资标准，认定原告住院期间的护理费为155520元（120元/天/人×648天×2人）；7、鉴定费，根据鉴定费相关票据认定13405元；8、交通费，根据交通费票据，结合原告转院住院治疗、外出鉴定等实际情况，酌情认定5500元；9、精神损害抚慰金，原告的伤情构成一级伤残，给原告本人及家属造成严重精神损害，酌情认定精神抚慰金50000元。就原告主张的误工费损失，经审查，原告事故发生前已年满60周岁，达到法定退休年龄，庭审中原告没有提交相关证据证明在事故发生前原告的工作情况及实际减少的收入，故对原告主张误工费损失不予采纳。以上1-9项损失共计1511711.59元。原告就后续治疗费、后续护理费以实际发生时另行主张的意见，一审法院予以支持。综上所述，被告对原告的上述损失承担60%的赔偿责任，即907027元，对原告主张超出核定部分的诉讼请求，不予支持。原告在庭审中同意将欠付被告的医疗费10453.07元在赔偿款中抵扣，被告没有提出异议，一审法院予以认可，两相抵充，被告应当支付原告的赔偿款为896573.93元。因被告已在先予执行中给付原告20万元，故被告还应支付696573.93元。本案经一审法院调解未果，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第一款第（一）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一、二款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，作出判决如下：一、被告株洲市中心医院于本判决生效之日起十日内向原告梁早秀支付截至2020年8月7日产生的各项损失赔偿款共计696573.93元；二、驳回原告梁早秀的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费21834元，先予执行申请费1520元，合计23354元，由原告梁早秀负担11371元，被告株洲市中心医院负担11983元。在二审审理过程中，各方当事人均未向二审法院提交任何新证据。二审审理查明的事实与一审相一致，据此，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害赔偿纠纷。从诉争各方争执的情况看，本案的焦点问题主要在于以下两点：一是一审法院确定的各项赔偿项目的的赔偿标准及金额是否恰当；二是一审法院确定的责任承担比例是否适当。对上述两个焦点问题。本院分别作如下阐述：一、关于赔偿项目赔偿标准及赔偿金额的确定问题。从上诉人梁早秀的上诉请求看，上诉人梁早秀提出异议的有以下几项：误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金共计四项。关于是否存在误工损失的问题，因上诉人梁早秀在事发前已年满60周岁，这有上诉人梁早秀的身份证予以证实，达到法定退休年龄，且上诉人梁早秀也没有提交相关证据证明在事故发生前原告的工作情况及实际减少的收入，故一审法院对上诉人梁早秀主张误工费损失不予采纳是符合本案实际情况的，上诉人梁早秀此上诉理由不能成立，应不予支持；关于护理费问题，上诉人梁早秀认为标准过低，应按每人每天240元的标准予以确定，经查，一审法院将此项标准确定为120元每人每天是较为客观和公允的，也是符合株洲市护理行业的实际情况和司法实践的，故上诉人梁早秀的此上诉理由亦不能成立，应不予支持。关于交通费，因上诉人梁早秀未能提供确实充分的证据予以支持，故一审法院在考虑到本案的实际情况的基础上将交通费酌定为5500元也是恰当的；关于精神损害金，因上诉人梁早秀的伤情构成一级伤残，一审法院据此将精神损害抚慰金确定为50000元也是较为恰当的。综上，上诉人梁早秀关于上述赔偿项目的赔偿标准及赔偿金额的异议理由均不能成立，应不予支持。二、关于本案责任承担比例的划分是否适当的问题。上诉人梁早秀因此次医疗诊治行为遭受损害，各方对此均无异议，但在诊疗行为与损害结果之间的原因力分析上，双方各执一词，上诉人梁早秀认为该损害后果的发生完全系由被上诉人株洲市中心医院的错误诊疗行为所引起，故应由被上诉人株洲市中心医院承担全部责任，经本院审查，从一、二审现已查明的事实看，就医疗行为与损害后果之间的原因力问题，一审法院委托了西南政法大学司法鉴定中心对此进行了鉴定，该鉴定机构及鉴定人员均具备相关从业资格，经鉴定也作出了鉴定结论，结论为医方在本次事故中承担次要或轻微的责任，在上诉人梁早秀提出异议的情形下，鉴定人员也接受了质询并进行了书面回复，此后上诉人梁早秀并未就此提出补充鉴定或重新鉴定，梁早秀自身病情发展是造成本案后果的重要因素，同时，一审法院亦充分考虑到医方对药品封存不及时，医方对原告心电图上显示长QT时重视不足及存在漏诊等情形，故将责任承担比例调整为由被上诉人株洲市中心医院承担主要责任即60%比较符合本案实际情况，上诉人梁早秀所持的要求被上诉人承担本案的全部赔偿责任的理由与事实不符，本院不予支持。综上，上诉人梁早秀的上诉理由不能成立，应不予支持。一审法院认定事实清楚、适用法律准确，据此依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费21834元，由上诉人梁早秀承担。本判决为终审判决。审判长  彭建爱审判员  罗湘武审判员  阳桂凤二〇二一年四月十六日书记员  周慕妍