四川省天全县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川1825民初192号 原告：天全县天顺安物流有限公司，地址：天全县城厢镇龙尾村一组。 法定代表人：任崇萍，系公司总经理。 特别授权委托诉讼代理人：刘刚，四川同兴律师事务所律师。 一般授权委托代理人：陈都督，四川同兴律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司天全支公司，地址：天全县中大街70号。 负责人：宋萍，系公司经理。 特别授权委托代理人：徐一华，四川明炬(雅安)律师事务所律师。 原告天全县顺安物流有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司天全支公司保险纠纷一案，本院于2021年2月22日受理后，依法适用简易程序，于2021年3月9日公开开庭进行了审理。原告的特别授权委托代理人刘刚、一般授权委托代理人陈都督、被告的特别授权委托代理人徐一华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告按雇主责任保险约定赔付原告因晏良坤工伤支出的医疗费26618.48元、伤残赔偿金145586.29元，合计172204.77元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年6月27日，原告为包括晏良坤在内的所属员工共34人在被告处投保了雇主责任保险，保险单载明：保险期限为2019年6月27日零时起至2020年6月26日24时止；每人人身伤亡责任限额500000元，每人医药费用限额50000元。特别约定：营业货车雇员只有在驾驶或乘坐本特别约定第二条指定的车辆过程中或为了维护继续运行的临时停车过程中，如加油、加水、故障处理、装卸等情形而遭受意外伤害，本公司才按条款规定承担赔偿责任。保险合同生效后，2019年7月3日，原告雇请的驾驶员晏良坤装货时从车上摔下受伤，因治疗花去医疗费26618.48元(由原告承担)。2019年12月6日，经雅安市人力资源和社会保障局认定为工伤，2020年4月14日，经雅安市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。2020年6月19日，天全县劳动人人事争议仲裁委员会作出天劳人仲案(2020)24号仲裁裁决书，裁决由原告赔付晏良坤除医药费外的伤残费用145586.29元。裁决后，原告与晏良坤达成付款协议，并全额支付了赔偿款。原告赔付后向被告申请理赔，被告以晏良坤的伤情不构成伤残为由拒绝理赔伤残费用。为此，特向法院提起诉讼。 为支持自己的主张，原告向法院提供证据：原告营业执照、被告企业信息、身份证、工商登记信息、雇主责任保险(1999版)保险单(抄件)、医药费发票、工伤认定决定书、劳动能力鉴定书、仲裁裁决书、付款协议书、转款凭证、天全县社会保险事务中心文件。 被告中国人民财产保险股份有限公司天全支公司辨称，一、原告作为投保人在被告处投保了雇主责任保险(1999版)，保险期间为2019年6月27日至2020年6月26日，每次事故每人人身伤亡责任限额50万元，每人医药费责任限额5万元。2019年7月3日，原告的雇员晏良坤在工作中从车上坠落受伤，被雅安市人力资源和社会保障局认定为工伤，被告同意按保险合同的约定承担保险赔付责任；二、关于原告主张的赔偿金额，被告的意见如下：1、医药费，原告已为晏良坤购买了工伤保险，该费用属于工伤保险基金的支付范围，医药费并非双重赔偿项目，故被告不予赔偿；2、伤残赔偿金，根据保险条款的约定，伤残赔偿金按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付，晏良坤的工伤伤残等级为9级，百分比为4％，故伤残赔偿金的赔偿金额为：500000×4％＝20000元。综上，原告主张的赔偿过高，且明显不具有法律依据，诉讼费用应该由原告承担。请求人民法院判决。 为支持自己的主张，被告向法院提供证据：雇主责任保险条款(1999版)。 本院经审理查明事实如下：2019年6月27日，原告为包括晏良坤在内的所属员工共34人在被告处投保了雇主责任保险，保险单载明：保险期限为2019年6月27日零时起至2020年6月26日二十四时止；每人人身伤亡责任限额500000元，每人医药费用限额50000元。该保险单特别约定：1、本保险使用保险条款名称为《雇主责任保险条款(1999版)》，不包括误工津贴。2、营业货车雇员只有在驾驶或乘坐本特别约定第二条指定的车辆过程中或为了维护继续运行的临时停车过程中，如加油、加水、故障处理、装卸等情形而遭受意外伤害，本公司才按条款规定承担赔偿责任，……。保险生效后，2019年7月3日，原告雇请的驾驶员晏良坤装货时从车上摔下受伤，因治疗花去医疗费26618.48元(凭医疗发票)，该医疗费由原告垫付。2019年12月6日，经雅安市人力资源和社会保障局认定为工伤，2020年4月14日，雅安市劳动能力鉴定委员会鉴定晏良坤为九级伤残。2020年6月19日，天全县劳动人人事争议仲裁委员会作出天劳人仲案(2020)24号仲裁裁决书，裁决：一、被申请人天全县天顺安物流有限公司与申请人晏良坤的劳动关系自本裁决生效之日起终止。二、被申请人天全县天顺安物流有限公司自本裁决生效之日起十五日内一次性支付申请人晏良坤各项工伤待遇：停工留薪期工资45093.57元，住院伙食补助费994元，一次性伤残补助金29124元、一次性工伤医疗补助金26015.52元、一次性伤残就业补助金44359.2元，共计145586.29元。扣除被申请人已支付的24000元，最终被申请人应支付申请人121586.29元。三、驳回申请人关于交通费的仲裁请求。裁决后，原告与晏良坤达成付款协议，并全额支付了仲裁裁决的工伤保险待遇款145586.29元(不含原告先行垫付的医疗费)。 另查明，原告为晏良坤购买了工伤保险。工伤医疗保险基金支付了晏良坤一次性伤残补助金与一次性工伤医疗补助金共60213.48元。因其他原因，晏良坤的医疗费26618.48元未由工伤保险基金支付。停工留薪期工资不属于工伤保险基金的支付范围。原、被告双方均同意在判决中按20％比例扣除伤者晏良坤自费用药部分。另被告理赔部工作人员称，该保险免责条款应该是明确向原告进行过明确的说明和提示，对法律后果也应该向原告讲明，但公司业务人员变动大，导致无法提供书面的告知材料。 以上事实，有原告营业执照、被告企业信息、身份证、工商登记信息、雇主责任保险(1999版)保险单(抄件)、医药费发票、工伤认定决定书、劳动能力鉴定书、仲裁裁决书、付款协议书、转款凭证、天全县社会保险事务中心文件、雇主责任保险条款1999版及双方当事人的陈述等证据证实，本院予以确认。 本院认为，原告天全县天顺安物流有限公司为其雇佣的员工购买雇主责任保险(1999版)与被告中国人民财产保险股份有限公司天全支公签订雇主责任保险合同。双方应按合同中生效条款的约定履行合同义务。根据雇主责任保险条款第四条规定，凡是被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇佣过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的约定，在约定的赔偿限额内予以赔付。在本案中，原告作为雇主为其员工34人在被告处投保了雇主责任保险保险，在雇主责任保险合同中，包括晏良坤在内的34名员工因发生伤残或死亡时应承担的赔偿责任享有保险利益。原告的员工晏良坤被认定工伤并经天全县劳动人事争议仲裁委员会作出天劳人仲案(2020)24号仲裁裁决书后，原告按该裁决内容全部给付了晏良坤工伤保险待遇，案涉保险合同约定的理赔条件已经成就，被告国人民财产保险股份有限公司天全支公司应在责任限额范围内根据双方生效条款的约定进行赔付。 关于原告支出的医疗费26618.48元的赔偿问题，因其他原因，工伤保险基金未支付该费用，且按双方约定的雇主责任保险条款的约定，被告应该赔偿原告。被告提出原告员工晏良坤的医疗费中扣除自费药部分才能赔偿，其提出扣除比例为20％，原告也同意按此比例扣除自费用药部分。故由被告赔偿原告因其员工受伤支出的医疗费21294.78元(26618.48元×80％)。 关于原告请求赔偿晏良坤工伤保险待遇中停工留薪期工资45093.57元、住院伙食补助费994元、一次性伤残补助金29124元、一次性工伤医疗补助金26015.52元、一次性伤残就业补助金44359.2元，共计145586.29元的赔偿问题，劳动仲裁裁决生效后，工伤医疗保险基金仅支付了原告晏良坤一次性伤残补助金与一次性工伤医疗补助金共60213.48元。有部分工伤保险待遇项目未得到工伤理赔。虽然雇主责任保险条款第十条第(二)约定了工伤津贴的赔偿，但双方在保险单中特别约定，本保险使用保险条款名称为《雇主责任保险条款(1999版)》，不包括误工津贴。这里的误工津贴在没有相反证据证明的情况下，实际是指仲裁裁决裁决书中的停工留薪期工资。故被告对停工留薪期工资按保险合同约定不予赔偿。 雇主责任保险条款中约定了附加条款，原告员工的伤残等级为九级，相对应的伤残赔偿额度表中按保险单规定的赔偿额度的百分比为4％。该附加条款中按比例赔付是否产生法律效力？根据《最高人民法院关于关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中责任免除条款、免赔额、免赔率或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，雇主责任保险中的附加条款，虽然不是规定在免责条款中，但属于比例赔付，根据以上司法解释的规定，应属于免除保险人责任的条款。又根据《最高人民法院关于关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二》第一条第一款的规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号、或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的提示义务。而本案中，附加条款作为一般条款列出，但被告未能举证证明其在投保单或保险单等其他保险凭证上，具有足以引起原告注意的文字、字体、符号、或者其他明显标志等提示，也未举证证明对该附加条款的概念、内容和法律后果已向原告作出说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该附加条款不产生效力，被告按此比例理赔没有依据。仲裁裁决中一次性伤残补助金29124元、一次性工伤医疗补助金26015.52元、一次性伤残就业补助金44359.2元，三项共计99498.72元。因工伤保险基金已支付了原告60213.48元，差额部分39285.24元(99498.72－60213.48)，应由被告向原告赔偿。原告受伤员工晏良坤的住院伙食补助费按雇主责任保险规定，不属于被告赔偿范围，原告要求赔偿伙食补助费，本院不予支持。本案应该由被告赔偿的项目为医疗费与伤残赔偿金。赔偿总金额为58980.02元(39285.24＋19694.78)，未超出被告的赔偿限额。被告提出的部分辩解意见因与事实与法律不符，本院不予支持。庭审调解中，因一方不同意调解，致本案调解不能，据此，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二》第一条第一款、第九条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司天全支公司于本判决生效后十日内向原告天全县天顺物流有限公司支付保险赔偿款60580.02元(39285.24元＋21294.78元)； 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1872元(已减半)，由被告中国人民财产保险股份有限公司天全支公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审判员 李 军 二〇二一年四月一日 书记员 张宇楷 附适用的法律条文： 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定。 民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。 民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后,该法律事实引起的民事纠纷案件,适用民法典的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。 《中华人民共和国合同法》 第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。 ……。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，……。 第十四条保险合同成立后，投保人按约定交付保险费，保险人安照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明的；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。