江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏04民终4950号上诉人（原审被告)：阳光财产保险股份有限公司南京中心支公司，住所地南京市建邺区泰山路199号万得大厦A栋写字楼第八层C、第九层-B及C，统一社会信用代码91320102593540108A。负责人：张淼，该公司总经理。委托诉讼代理人：吕厚虎，江苏钟山明镜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：常州唯尔福卫生用品有限公司，住所地常州市武进区遥观镇新南村,统一社会信用代码913204126081286432。法定代表人：张宏辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：田海君，江苏瑞江律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司南京中心支公司（以下简称阳光保险公司）因与被上诉人常州唯尔福卫生用品有限公司（以下简称唯尔福公司）责任保险合同纠纷一案，不服江苏省常州经济开发区人民法院（2020）苏0492民初435号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。阳光保险公司上诉请求：1、撤销江苏省常州经济开发区人民法院作出的（2020)苏0492民初435号民事判决，并依法改判或发回重审。2、本案的一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，导致判决错误。一、关于雇主责任险的承保范围为工伤范畴，是以《江苏省工伤赔偿标准》中规定的赔偿项目标准计算，应按雇主责任保险条款约定的伤残等级赔偿限额的比例进行赔偿。一审法院仅以涉案保险单明细表载明，按照江苏省工伤赔偿标准中规定的工伤待遇赔付，是片面和错误的认定。任何保险险种除了保险单以外，还有投保单、保险条款等其他必要的组成部分，其中保险条款就是对保险人与投保人、被保险人之间的合同约定。就像一篇文章只取其中一段或一部分，那叫断章取义，是不可取也是不完整的意思表示。本案中也是一样，保险条款中约定了伤残等级赔偿限额比例表，但没有约定伤残赔偿参照什么标准进行赔付(是按人损还是工伤标准？），故在保险单中约定按照江苏省工伤赔偿标准中规定的赔偿项目标准进行赔付，是对保险条款的补充约定，两者之间不但不矛盾，而且还是互相补充。假设按照一审法院的理解或认定，那在保险赔偿限额50万元内的一、二级伤残等级和三、四级伤残等级的赔偿数额不都是一样的了，对伤者和保险公司而言都是不公平的。故一审法院判决上诉人承担的赔偿金是错误的，应按照伤残等级的比例在限额内进行赔偿。二、被上诉人的违法行为不应得到法律保护，应由被上诉人自行承担赔偿的法律后果。本案中，关于一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，在解除劳动关系时赔偿的问题。一审法院以被上诉人未为周小中依法缴纳社会保险的违法行为，应由被上诉人承担的惩罚性赔偿责任，硬是强判上诉人承担全额赔偿责任。不但于法于约无据，而且双方保险合同条款约定，违法行为、罚款、罚金及惩罚性赔偿等损失、费用和责任（雇主责任保险B款条款责任免除第五条、第六条约定），上诉人不负责赔偿。故一审法院对上述事实和法律的适用错误，请求二审法院依法改判，按照江苏省实施《工伤保险条例》办法第28条规定，解除劳动关系时距离法定退休年龄不足一年的，一次性工伤医疗和伤残就业补助金按全额的10%支付。三、关于被保险人周小中己经从有关责任方取得赔偿金额的，应从上诉人赔偿金额中扣减。本案中，根据上诉人与被上诉人双方保险合同条款第三十三条第二款之约定：“被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额”；以及被保险人周小中已从责任方杜元凯处取得16000元的赔偿金额。故应从上诉人赔偿金额中扣减16000元。四、根据案涉保险条款第二十九条第三项约定，上诉人不应承担赔偿误工费。一审中，上诉人已提出根据双方的雇主责任保险B款条款第二十九条第三项约定，若被保险人暂时丧失工作能力的雇员经医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，则按本条第（二）款确定的伤残赔偿金额赔付，不再另行赔付本款规定的误工费用，己付误工费用在应付的伤残赔偿限额内予以扣除。故一审法院对该事实认定不清，导致判决错误，请求二审法院改判上诉人不承担误工费用。五、被上诉人发生保险事故后，未在24小时内报案，则上诉人应按70%赔付。根据双方保险单特别约定：“若发生保险事故，请于24小时内向保险人报案，若非24小时内报案，则保险公司按70%赔付”。该特别约定应属于有效约定，应按双方的约定来履行其权利义务。理由如下：首先该约定不违反法律法规的强制性规定，应属于有效约定；其次是有利于保护好客观事实，对事后的理赔工作，防止事故损失的扩大都有好处。故上诉人应按赔偿金总额的70%赔付。综上所述，一审法院存在事实认定不清，法律适用错误，请求二审法院依法纠正并支持上诉人的上诉请求。唯尔福公司辩称，1、我司对一审判决认定事实和判定理由均没有异议，请求依法驳回上诉人的上诉请求。2、保险条款我方没有收到，也没有看到，对我方不构成约束。3、保险条款中的免责条款没有履行提示和说明义务，对我方也不产生责任。4、按工伤赔偿是特别约定，应按特别约定来。周小中解除劳动合同是基于工伤发生后解除的，而不是基于未帮其缴纳工伤保险而解除的，上诉人的上诉理由四没道理，我方不存在违法行为。上诉人向我方推销雇主责任险的时候，就是基于没有购买工伤保险的情况，保险公司是明知我司91个人都没有工伤保险，所以才向我们推销雇主责任险。购买雇主责任险的目的就是为了工伤发生后的赔付问题。5、未及时报案并不影响案件事实的查清。唯尔福公司向一审法院起诉请求：1.依法判令被告立即向原告支付保险理赔款计人民币140136.65元；2.诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年5月，唯尔福公司与阳光保险公司签订了一份雇主责任保险合同，为包括周小中（1959年8月15日生）在内的91名员工投保，保单号为103511701201800××××，保险期间为2018年5月17日至2019年5月16日，每人伤残死亡责任限额为500000元、医疗费用赔偿限额为20000元、误工费为18000元。唯尔福公司支付保险费109200元。保险单明细表特别约定部分载明：“本承保方案赔偿范围为工伤范畴，按照2015年6月1日起《江苏省工伤赔偿标准》中规定的工伤待遇赔付，赔偿项目包括一次性伤残补助、一次性医疗补助、一次性就业补助、误工补助；若被保险人在社保已得到赔付，则保险公司只赔付工伤待遇中规定由企业自付部分；若员工已达退休年龄，则按国家相关法律法规承担赔偿责任。1.误工费每人每天100元，每次事故最高赔付90天，保险期限内赔付不超过180天；2.医疗费用每次事故绝对免赔100元，误工费免赔5天；3.若发生保险事故，请于24小时内向保险人报案，若非24小时内报案，则保险公司按70%赔付；4.雇员申报工资4777元／月，雇员申报工资已超过国家个人所得税起征点，出险理赔需提供纳税证明文件”。2018年8月17日20时许，周小中在工作中与杜元凯意见发生分歧而发生肢体冲突，导致周小中受伤。后周小中于2018年8月18日被送往常州市第七人民医院住院治疗，于2018年9月5日出院，出院记录载明建议休息3月。唯尔福公司为此支出医疗费12134.65元。2019年1月28日，经常州市武进区遥观镇劳动人事争议中心主持调解，唯尔福公司与周小中达成调解协议，约定：一、确认周小中与唯尔福公司劳动关系于2018年11月30日终止；二、如周小中伤残等级为不达级或十级，公司支付金额78000元作为一性解决；如伤残等级为九级，公司支付金额为128000元作为一次性解决；唯尔福公司在领取工伤认定书后先行支付78000元，如伤残等级为十级此案终止；如伤残等级为九级再支付余额50000元，支付完毕后此案终止。唯尔福公司庭审中表示，对于周小中的工伤保险待遇，按照4777元/月的标准计算伤残补助金为42993元，医疗补助金50000元，就业补助金25000元，停工留薪期工资按照出院记录及出院医嘱计算4个月为19108元，四项合计为137101元，在此基础上，周小中作出让步，最后双方约定的标准即为128000元。2019年1月29日，常州市武进区人力资源和社会保障局作出武人社工认字【2018】4602号认定工伤决定书，认定周小中所受到的上述事故伤害属于工伤认定范围，并认定为工伤。2019年3月23日，常州市劳动能力鉴定委员会作出常劳鉴（核）通【2019】30393号鉴定结论通知书，评定周小中的伤残等级为九级。唯尔福公司据此共向周小中支付赔偿款128000元。另查明，周小中与杜元凯于2018年10月30日就案涉纠纷在常州市武进区人民调解会的主持下达成调解协议，由杜元凯一次性赔（补）偿周小中医疗费等计人民币16000元整。审理中，阳光保险公司向法院提交2017版雇主责任险B款条款一份，该条款附录“伤残等级赔偿限额比例表”载明了具体的伤残等级所对应的赔偿比例，其中九级伤残赔偿比例为10%。一审法院认为，原、被告签订的雇主责任保险合同系双方真实意思表示，内容亦不违反法律、行政法规的强制性规定，依法应认定合法有效，双方均应全面履行各自义务。本案中，原告单位员工周小中在保险期间内发生交通事故，经依法认定为工伤，根据保单特别约定应由被告按照《工伤保险条例》中规定的工伤待遇进行赔付。根据《工伤保险条例》及《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》的规定，周小中的伤残等级为九级，一次性伤残补助金为42993元、一次性工伤医疗补助金50000元、一次性伤残就业补助金25000元，合计117993元。同时，《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》第第二十八条规定，工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系，且解除劳动关系时距离法定退休年龄不足一年的，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金按全额的10%支付，但属于《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定的情形除外。从本案查明的事实来看，原告并未为周小中依法缴纳社会保险，故一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金应全额计算。对于保险合同约定的误工补助费用，根据保单特别约定，误工费赔付标准为每人每天100元，每次事故最高赔付90天，误工费免赔5天，故根据周小中出院记录所载明的休息期，被告应向原告赔付该项费用为9000元。对于原告实际已向周小中支付的医疗费，根据原告所提交的医疗费票据，经计算该项费用为12134.65元，扣除100元免赔额，被告实际应向原告赔付12034.65元，被告抗辩应扣除非医保用药且该项费用已由侵权者赔偿的意见，法院认为原告已提供相关原始票据证明其实际支出的医疗费金额，且被告未能提交非医保用药清单及相应的医保内替代用药清单，故对被告的该项抗辩意见法院不予采信。综上，被告共计应向原告赔付139027.65元。关于被告抗辩应按伤残等级赔偿限额比例表确定赔付标准的意见，对此法院认为涉案保险单明细表作为保险合同的组成部分，其特别约定条款明确载明：“本承保方案赔偿范围为工伤范畴，按照2015年6月1日起《江苏省工伤赔偿标准》中规定的工伤待遇赔付”，该条款系原、被告协商确定，现原、被告就赔偿标准产生争议，应以保险单明细表中的特别约定条款为准。关于被告抗辩因原告未及时报案应按70%进行赔付的意见，根据法律规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或给付保险金的责任。本案中，虽原告未提供证据证明其已向被告及时告知保险事故发生的事实，但事故发生后，遥观派出所对周小中与杜元凯发生纠纷的情况进行了调查，工伤行政部门、劳动能力鉴定委员会亦作出了工伤认定和对伤残等级的评定，即使原告未及时履行告知义务属实，但其并未导致被告无法核实保险事故的性质、原因和损失程度，故被告应对原告的损失予以赔偿。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第二十一条、《工伤保险条例》第三十三条、第三十七条、《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》第二十五条、第二十七条、第二十八条之规定，作出如下判决：一、被告阳光财产保险股份有限公司南京中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告常州唯尔福卫生用品有限公司支付保险理赔款139027.5元；二、驳回原告常州唯尔福卫生用品有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3103元减半收取1551.5元，由原告常州唯尔福卫生用品有限公司负担12.5元，被告阳光财产保险股份有限公司南京中心支公司负担1539元。二审中，双方均未提交新证据。双方对一审查明的事实无异议。阳光保险公司认为一审遗漏了如下事实：1.投保单上投保人声明栏中有唯尔福公司的盖章，这能证明上诉人尽到了责任免除的明确提示义务，同时也证明被上诉人应该是收到相应的保险单、保险条款的。2.保险条款附录中有伤残等级评级表，其中九级伤残赔付10%，但是一审对此没有查明也没有对其进行适用。本院二审查明的本案基本事实与一审一致。本院认为，第一，关于是否应按雇主责任保险条款约定的伤残等级赔偿限额比例（九级伤残赔付10%）对本案进行赔付的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。而对于免责条款，保险人在订立合同时，应当作出提示或者明确说明，否则，该免责条款不生效力。本案中，阳光保险公司主张应按照保险条款附录：《伤残等级赔偿限额比例表》中确定的九级伤残10%的比例进行赔付。该赔付比例的约定，显然属于免责条款。现投保单投保人声明栏虽盖有唯尔福公司的公章，但并未表示日期，无法判断何时所盖。在阳光保险公司未提交其他证据证明在投保时即已对唯尔福公司尽到提示和明确说明义务的情况下，一审未采信阳光保险公司按比例赔付的抗辩意见，并无不当，本院对此予以维持。第二，关于阳光保险公司所提“唯尔福公司不缴纳社保的违法行为不应得到保护，不应获得理赔”的上诉意见，经查，在本案投保单和保险单的“其他投保说明”和“特别约定清单”中，均有“若被保险人在社保已得到赔付，则保险公司只赔付工伤待遇中规定由企业自付部分”的表述，从上述约定可知，涉案保险并未将被保险人不为投保雇员缴纳社会保险的情形排除在保险责任之外。故阳光保险公司的该项上诉意见，本院不予采信。第三，关于案涉一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金是否因周小中解除劳动关系时距法定退休年龄不足一年而应按10%的比例计算的问题。《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》第二十八条规定，工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系，且解除劳动关系时距离法定退休年龄不足一年的，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金按全额的10%支付，但属于《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定的情形除外。本案中，唯尔福公司未为周小中缴纳社会保险费，即属于《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定的情形，故阳光保险公司的该项上诉意见，本院不予支持。第四，关于是否应扣减周小中从杜元凯处获得的16000元的问题。阳光保险公司该项主张的理由是，保险合同条款中有“被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额”的约定。但本案保险合同的被保险人是唯尔福公司，周小中是被保险人的雇员，故并不存在被保险人从有关责任方获得赔偿的事实。阳光保险公司要求扣减的理由不成立，本院不予支持。第五，关于“不承担误工费”的上诉意见，因阳光保险公司该主张所依据的具体保险条款亦属于减轻保险人责任的条款，故本院不予支持，不予支持的理由同对第一项上诉意见的分析。第六，关于“未在24小时内报告、按70%赔付”的上诉意见。本院认为，及时报案是为了更好地查清事实，确定损失，避免损失的扩大。本案中，唯尔福公司虽未提供在24小时内报告的证据，但该行为并未导致阳光保险公司无法核实保险事故的性质、原因和损失程度，故阳光保险公司仅以此格式条款来排除唯尔福公司主要权利，于法无据，本院不予支持。综上，阳光保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3103元，由阳光财产保险股份有限公司南京中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 佳审判员 周韵琪审判员 张 梅二〇二一年四月二十九日书记员 周嘉怡