湖北省孝感市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂09民终331号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司，住所地湖北省孝感市长征路271号。负责人：陈岚，公司经理。委托诉讼代理人：赵永芳，公司员工。委托诉讼代理人：胡琼剑，湖北律之心律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗海涛，男，2008年10月24日出生，汉族，学生，户籍地湖南省宜章县，现住湖北省云梦县。法定代理人：罗某（罗海涛父亲），男，1985年2月12日出生，汉族，户籍地湖南省宜章县。委托诉讼代理人：邹含博，湖北书院律师事务所律师。委托诉讼代理人：袁蝶，湖北书院律师事务所实习律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司（以下简称新华人寿孝感中心支公司）因与被上诉人罗海涛人身保险合同纠纷一案，不服湖北省云梦县人民法院（2020）鄂0923民初739号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人新华人寿孝感中心支公司上诉请求：1.请求二审法院依法撤销湖北省云梦县人民法院（2020）鄂0923民初739号民事判决书，改判驳回被上诉人对上诉人的全部诉讼请求。2.本案一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：一、上诉人对涉案保险条款等内容已经履行了提示和说明义务，投保人知晓并理解保险责任、责任免除条款等相关内容。1.2018年8月31日，投保人罗某作为被上诉人法定监护人，在上诉人处投保学平险保险计划，并在上诉人提供的《告学生家长书》回执上亲笔签字并填写投保人及被保险人相关信息，根据回执第5条“本人已经详细阅读并理解了《告学生家长书》包括保险责任、责任免除条款在内的本保险方案的所有内容。”。2.《告学生家长书》中对于责任免除条款的字体采取了加粗加黑的特别提示标志，证明上诉人已履行责任免除条款的提示义务。3.根据《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本案中保险公司（即上诉人）已向投保人罗某尽到了提示说明义务。可见，上诉人在保险条款保险责任等内容向投保人进行提示及说明，且投保人确认已知晓相关内容及条款。《保险法司法解释二》第十一条，“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他投保凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的义务。”且《保险法司法解释二》第十三条，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条十二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”二、涉案的鉴定标准及赔付方式（包括按照伤残程度等级给付保险金比例）均系保险合同内容的组成部分，系投保人与保险人合意的结果，各方应按照合同约定。1.《告学生家长书》中1、责任描述明确载明了“意外伤害残疾保险金：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致条款所附《人身保险伤害残疾评定标准及代码》所列伤害残疾程度之一的，本公司按照下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金＝保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例”。2.附表《人身保险伤害残疾评定标准及代码》已明确载明了伤残程度等级10级对应的给付比例为10%。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，如将保险责任条款本身界定为免责条款，又主张保险人未尽明确提示或说明义务，该条款为无效条款，投保人又依据哪一条款主张赔偿？全部按照最高保险理赔限额主张依据又是什么？3.《告学生家长书》回执中，保障内容已明确载明学生平安意外伤害保险的保险利益“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致条款所附《人身保险伤害残疾评定标准及代码》所列伤害残疾程度之一的，按意外伤害保险金额与伤残等级相对应的给付比例二者之积给付意外伤害残疾保险金。”。4.《学生平安意外伤害保险》第五条保险责任明确约定被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准及代码》（详见释义）所列伤残程度之一的，本公司按《人身保险伤残评定标准及代码》伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金＝保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。5.按照被上诉人提供的法医司法鉴定书记载，被上诉人使用的并非保险合同约定的人身保险伤残评定标准，且并非在治疗结束180天后进行的伤残鉴定，不符合行业规定及合同约定，被上诉人使用的人体损伤致残损害等级鉴定标准的鉴定书不能作为本案合法有效的证据使用，属于无效证据，且《人身保险伤残评定标准》的制定主体是中国保险行业协会与中国法医学会，并非是保险人，该判定标准是用于伤残作为保险事故的险种，是行业内通用的，并非保险人为减少责任的条款或赔付方式。故被上诉人主张按照十级伤残要求上诉人给付意外伤害保险金缺乏事实及法律依据。故此，涉案的鉴定标准应适用《人身保险伤害残疾评定标准及代码》，如果构成伤残，亦应按照残疾程度等级对应的给付比例计算，否则按照一审判决的就会导致被保险人损伤构成一级伤残和十级伤残却获得同样的保险金数额，这必将导致保险秩序的混乱及不公平现象的发生，这与民法的公平原则及合同法契约精神相悖。三、原审判决认定格式条款存在歧义，并做出不利于上诉人一方的解释缺乏事实及法律依据。1.《合同法》第41条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。不利解释是有适用前提的，不是任何情况下都可以适用，其适用的前提首先是当事人双方对格式条款的理解有争议。案涉保险条款内容清晰、明确、具体，没有歧义，亦没有两种以上的解释，故本案不存在所谓作出有利于被上诉人解释的前提条件。2.《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释（二）》）第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的’免除保险人责任的条款’”。免除保险人责任条款中的“比例赔付或者给付”指的是保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内免除保险人责任的情形。本案中并不存在免除保险人责任的情形，原审判决缺乏事实及法律依据。3.原审判决一方面认定案涉保险是针对投保人人身意外伤害残疾保险金的赔付，应按实际伤残的残疾赔付金标准计算，且被上诉人的其它损失部分不属于人身保险残疾保险金的理赔范围，依法不予支持，另一方面又以人身损害赔偿案件的标准计算，判决上诉人支付意外伤害残疾保险金32782元，显属于法无据。被上诉人罗海涛辩称，1.保险单中意外伤害保险限额5万元，给付标准、免赔额、赔付比例均无限制，和同保单中其他有免赔及赔付比例的项目有明显区别。2.保险人未向投保人交付保险单，更没有对免责条款尽到提示告知明确说明的义务。3.一审已充分考虑到了公平原则，未将精神损害抚慰金，护理费，交通费，鉴定费等应当由保险公司在意外伤害保险责任范围内赔偿，未计算在内，仅让保险公司承担了残疾赔偿部分，且没有按照城镇标准计算在校住读小学生的残疾赔偿金，可以说一审已偏向了保护保险公司的利益，上诉人为了节约司法资源未提起上诉。4.上诉人的上诉理由没有事实和法律依据，一审认定事实清楚，适用法律正确，依法应当驳回上诉，维持原判。罗海涛向一审法院起诉请求：1.判令新华人寿孝感中心支公司向罗海涛支付意外伤害保险金50000元；2.由新华人寿孝感中心支公司负担本案诉讼费用。一审法院认定事实：罗海涛为云梦县宏哲学校小学部学生。2019年9月新学年开学时，罗海涛升入该校小学四年级。罗海涛父亲罗某为其向新华人寿孝感中心支公司投保一份学生平安意外伤害责任限额50000元的保险，同时投保一份附加学生平安C款保险限额10000元的意外伤害医疗保险。保险办理过程为：由罗海涛父亲将100元保费交给学校，再由学校将包括罗海涛交款在内的保费集中交纳给新华人寿孝感中心支公司，后由新华人寿孝感中心支公司工作人员向学校交付保险单，保险单由学校发给各年级，最后由年级老师在微信群中向家长发布。其中保险单“保险利益表”标明的险种名称有“学生平安意外伤害保险”，其保险责任名称标注为“学生平安意外伤害保险责任”，保险金额标注为每份50000元，保险给付标准、免赔额及赔付比例项均以横线标注；另还注明有险种名称为“附加学生平安C款意外伤害医疗保险”的保险，其保险责任名称标注为“意外伤害医保险金”，保险金额注明为每份10000元。同时在“保险单说明”部分注明：保险责任及责任免责等款项详见本公司保险条款。2019年5月13日下午，罗海涛参加学校组织的“六一”儿童节排练活动。在排练结束同学休息时，罗海涛坐上靠在学校初中部体育室门口墙上的两块护垫，与罗海涛一同参与排练活动的案外人万雅婷、石梦瑶、陆沛慈三人上前拖动护垫时致使罗海涛倒地受伤。罗海涛受伤后在孝感市中心医疗住院治疗13天，所发生的医疗费均由云梦县宏哲学校及三案外人家长共同垫付。罗海涛伤情经孝感明镜法医司法鉴定所适用《人体损伤致残程度分级》标准鉴定为十级伤残，自受伤之日始，其损伤需壹人护理120天，营养期90天。其后期治疗费用建议给予3000元。事故发生后，新华人寿孝感中心支公司依双方保险合同约定向罗海涛支付医疗赔偿金10000元。双方就其余赔付事宜协商未果，故而形成本案诉讼。一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。审理中查明罗海涛父亲已为罗海涛在新华人寿孝感中心支公司投保一份学生平安意外伤害责任限额50000元的保险，同时投保一份附加学生平安C款责任限额10000元的意外伤害医疗保险，罗海涛所受伤害发生在保险期间内。本案处理首先需要明确罗海涛所受伤害是否属于双方保险合同约定的理赔事由。罗海涛在校期间受到外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，其所受伤害属于双方合同约定的“意外伤害”，新华人寿孝感中心支公司应当向罗海涛承担保险赔付责任。新华人寿孝感中心支公司辩称双方所签学生平安意外伤害保险合同条款第五条对伤残评定标准及赔偿金计算方法都作了明确约定，罗海涛伤残程度评定应适用《人身保险伤残评定标准》，同时应按该标准评定的伤残等级确定残疾保险赔付金额，而罗海涛提交的司法鉴定意见书适用的是《人体损伤致残程度分级》标准，故该司法鉴定意见书不能作为认定罗海涛伤残等级的依据。同时，即使按罗海涛主张的伤残等级，依双方保险合同约定，新华人寿孝感中心支公司仅应按保险限额50000元的10%确定向罗海涛的赔付金额。一审法院认为，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该解释第十三条同时规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。新华人寿孝感中心支公司为提供格式条款一方，一方面，其未能举证证明已向投保人明确提示或说明保险合同应当适用的伤残评定标准，而此时投保人可作出对其有利的标准解释，即适用《人体损伤致残程度分级》伤残评定标准，故罗海涛主张的伤残评定标准在本案中应当适用。对罗海涛提交的司法鉴定意见书予以确认，其可以作为认定罗海涛致残程度的依据。另一方面，新华人寿孝感中心支公司也未能举证证明其已向投保人提示保险金的赔付比例及计算方法，故对其提出的应按伤残等级确定赔付金额的辩解不予采纳。针对双方发生争议的保险单所载保险责任名称为“学生平安意外伤害保险责任”的具体内容，应当结合保险单全部内容作通常解释，也即，该项保险是针对投保人人身意外伤害残疾保险金的赔付，故罗海涛的本项保险金应按十级伤残的残疾赔偿金标准计算。结合罗海涛提交的现有证据，其计算金额为16391元/年*20年*10%=32782元。该金额在双方保险合同约定的责任限额内，新华人寿孝感中心支公司应向罗海涛作全额赔付。罗海涛主张的其他损失部分不属于人身残疾保险金的理赔范围，对该部分损失依法不予支持。判决：新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司于一审判决生效之日起三日内赔付罗海涛学生平安意外伤害残疾保险金32782元。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍给付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，由新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司负担690元，罗海涛负担360元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人向本院提交证据告学生家长书及回执。证明目的：证明投保前保险公司向家长告知各项事项，由学生家长签字的。罗海涛质证认为，不属于新证据。在一审中一审法院已经给予保险公司两次提供证据的机会，且一审法院也强调要求保险公司提供相关证据，但保险公司在一审近半年的时间内未提供任何证据；上面的签字是不是罗某本人签字我们需要核实；该证据不能证明保险公司尽到了免责条款的说明义务。该份回执的日期有涂改，2018后面的8明显是涂改后的，且该日期和保单的日期是矛盾的，一般来讲应当是先投保后告知，但是回执上的日期与保单日期恰恰相反，即使回执是真实的，也与本案无关。一审中保险公司说是电子保单，后来又说是线下保单，具体的情况需要上诉人进行说明，如果是电子保单就不存在纸质回执了。我们不认可这份证据的三性。本院认证如下：该证据不属于新证据，且不能达到上诉人证明目的，对该证据不予采纳。经二审审理查明，一审法院认定的事实属实，本院依法予以确认。本院认为，因上诉人提供的保险条款是格式条款，上诉人没有证据证明其对免除或减轻保险责任的条款做出明确提示及说明。依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该条款对投保人没有效力。《人体损伤致残程度分级》是现行有效的关于人员伤残评定的国家标准，该标准适用于人身损害致残程度等级鉴定，《人身保险伤残评定标准及代码》属于行业标准，且上诉人未能举证证实其已向投保人对该标准的适用进行说明，故对上诉人关于应适用《人身保险伤残评定标准及代码》的理由不予采信。故上诉人的上诉理由没有事实根据和法律依据，本院不予支持。其他有关事项一审法院已做详细阐述，本院予以认可，不再重复说理。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费620元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  黄伟审判员  鲍龙审判员  刘彬二〇二一年四月二十三日法官助理王喆书记员程思梅