四川省雅安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川18民终304号 上诉人（原审原告）：杨锦庆，男，1964年4月17日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区。 委托诉讼代理人：蔡武,雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地：四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。 负责人：张红路，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：肖晋，男，1971年12月16日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区，该分公司员工。 委托诉讼代理人：曹仁志，四川蒙顶律师事务所律师。 上诉人杨锦庆因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险四川分公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院(2021)川1802民初1号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月12日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 杨锦庆上诉请求：1.撤销原审判决，依法改判由人寿保险四川分公司支付杨锦庆意外伤害保险金29340元，意外费用补偿医疗保险金5000元合计34340元。2.本案诉讼费由人寿保险四川分公司负担。事实和理由：本案保险为线下销售，但仅仅交付了2页纸质的《保险单》，但注明了客户经理。即便是通过APP操作，也不能证明保险条款中的比例赔付等限责、免责条款已向杨锦庆进行了明确提示和说明。杨锦庆与人寿保险四川分公司并没有就优先适用《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级并按照对应比例支付残疾赔偿金达成合议，不应按照10%的比例赔付8000元。杨锦庆的残疾赔偿金29340元并没有超出保险合同限额80000元的范围，故应按全部残疾赔偿金进行赔偿。 人寿保险四川分公司辩称，案涉保险系通过手机APP进行投保，电子保单已发给杨锦庆，杨锦庆可以随时查看相关投保情况和相关保险条款。案涉保险条款中约定的按被保险人伤残等级比例赔付不是免责条款，不存在无效的问题。公司对杨锦庆的伤残等级为十级无异议，意外伤害保险金的赔付应以保险限额乘以伤残等级所对应的比例0.1计算，金额应该为80000元*0.1=8000元。 杨锦庆向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险四川分公司支付杨锦庆保险金39740元（意外住院定额给付医疗保险金5400元、意外费用补偿医疗保险金5000元、意外伤害保险29340元）；2.本案诉讼费由人寿保险四川分公司承担。 一审法院认定事实：2020年4月4日，杨锦庆出资100元购买了一份由人寿保险四川分公司推销的“吉祥宝Ｄ1-2020”（保单号114451001173××××）。该合同系通过手机ＡＰＰ操作，其合同内容包括：保险单、国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款、意外伤害医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险及产品详情等。该份投保单加盖了人寿保险四川分公司收款专用章（电子签章）。同时载明：保险期从2020年4月5日起至2021年4月4日止。保障利益：1.国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，险种代码645，保险金额5400元；2.国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，险种代码，642，保险金额5000元；3.国寿绿舟意外伤害保险（2013版），险种代码844，金额80000元。重要提示：本保险保障权益及其他相关规定，具体以《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》、《国寿通泰无忧意外伤害保险（Ａ款）利益条款》、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》为准。根据监管规定及本保单所使用的条款、保险人根据“被保险人是否参加当地基本医疗保险、公费医疗、其他费用补偿型医疗保险”的不同情况收取保费，并依据保险确定意外医疗保险金的免赔额及给付比例如下：已参加基本医疗，免赔额为0，赔付比例为90%；未参加基本医疗，免赔额为100元，赔付比例为75%。 2020年5月15日10时30分，案外人姚明友驾驶川ＴＢ××××号普通二轮摩托车，由雨城区市区往雨城区碧峰峡镇方向行驶，行驶至雨城区××路××公里500米处时，与杨锦庆驾驶的川Ｔ19××××号二轮电动自行车发生碰撞，造成杨锦庆受伤及两车受损的交通事故。该次交通事故经雅安市公安局交警支队特勤大队出具的第511802420200001416号《道路交通事故认定书》，认定为：姚明友负此次事故全部责任；杨锦庆不负此次事故责任。杨锦庆受伤后，于2020年5月15日到雅安市第二人民医院住院治疗，共用去医疗费75597.02元。2020年8月26日，杨锦庆的伤残经四川元鼎司法鉴定所鉴定为：十级伤残。该交通事故损害赔偿纠纷已由一审法院妥善处理完毕。其中，经法院审理查明杨锦庆住院治疗期间共计产生医疗费75597.02元；并判令中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司限期赔偿杨锦庆各项损失62560元（其中包含残疾赔偿金29340元）。目前，因杨锦庆在保险理赔时，双方发生分歧而引发本案诉讼。 审理中，人寿保险四川分公司向一审法院提出，针对杨锦庆在此次道路交通事故中造成的伤残等级应当按照人身保险伤残评定标准（行业标准），但同意按10级伤残标准赔付。 一审法院认为：本案争议焦点为杨锦庆的诉讼请求是否符合保险合同的约定问题。为此，一审法院作如下综合评判：杨锦庆此次发生的道路交通事故，属于保险合同约定的保险范围，且在保险合同期限内。故人寿保险四川分公司应当依约针对杨锦庆的损失进行理赔。该合同系通过手机APP操作，其合同内容包括：保险单、国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款、意外伤害医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险及产品详情等。产品详情载明：意外伤害住院定额给付保险金30元/天。因此，杨锦庆主张的意外住院定额给付医疗保险应当按此标准计算。即30元/天×33天=990元。 由于该笔保险金，人寿保险四川分公司已支付杨锦庆，因此，对该主张一审法院不予支持;国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第二款载明：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。由于人寿保险四川分公司对杨锦庆伤残等级无异议，因此，杨锦庆主张的意外伤害保险应当为：80000元×0.1=8000元。杨锦庆以只知道保险单，对保险单所包含的其他具体内容不知情，要求人寿保险四川分公司以保险单上载明的最高额赔付的主张，与庭审查明的事实和约定不符，一审法院依法不予支持;对杨锦庆主张的意外费用补偿医疗保险问题，庭审中，人寿保险四川分公司辩解杨锦庆主张的意外费用补偿医疗保险赔偿费用应当适用补偿原则，即：杨锦庆已经通过其他途径获得了赔偿，故不再重复理赔的理由与相关法律规定不符。《中华人民共和国保险法》对人身保险并无重复投保和重复理赔的限制，不应当适用财产保险中的“损失补偿原则。”因此，对杨锦庆主张的意外费用补偿医疗保险5000元，依法应当予以支持。 故杨锦庆诉请人寿保险四川分公司承担其主张的意外伤害保险8000元、意外费用补偿医疗保险5000元，一审法院依法予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于判决发生法律效力之日起10日内向杨锦庆支付意外伤害保险8000元、意外费用补偿医疗保险5000元，共计13000元。二、驳回杨锦庆的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费399元，由杨锦庆承担99元，中国人寿保险股份有限公司四川省分公司承担300元。中国人寿保险股份有限公司四川省分公司承担的款项，杨锦庆已垫付，在履行本判决时一并支付杨锦庆。 二审中，双方当事人均没有提交新的证据。 二审另查明，案涉吉祥宝D2-2020保险单记载：“网点：四川E门店网销PA渠道网点，销售员：00000666”,保单加盖人寿保险四川分公司保险合同专用章（电子签章）。 国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第一款第（二）项载明：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。该条款无加黑加粗提示。 二审审理查明的其他事实与一审查明事实一致，本院对一审审理查明的除保险合同投保单加盖了人寿保险四川分公司收款专用章（电子签章）外的事实予以确认。 本院认为，本案二审争议的焦点为案涉保险为线下销售还是线上销售以及案涉意外伤害保险金应如何赔付。 一、案涉保险为线上销售。案涉保单明确载明案涉保险的销售网点为四川E门店网销PA渠道网点，且保单上加盖了人寿保险四川分公司的电子印章，可以认定案涉保险为线上销售。杨锦庆主张案涉保险为线下销售与查明的事实不符，本院不予支持。 二、本案杨锦庆的意外伤害保险金应为29340元。理由如下：本案中，杨锦庆在人寿保险四川分公司购买的吉祥宝D1-2020保险单的“保险利益”中，记载了险种为“国寿绿舟意外伤害保险（2013版）”的保险金额为80000元。该记载是本案保险赔付意外伤害保险金的依据，但是根据该记载，无法确定意外伤害保险理赔的计算方式。而在保险单的“重要提示”中，记载了“本保险保障权益及其他相关规定，具体请以《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》、《国寿通泰无忧意外伤害保险（A款）利益条款》、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》为准”。故《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》中的相关约定应是案涉意外伤害保险金赔付办法，国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第一款第二项载明：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”，该赔付条款为比例赔付，属于免责条款，人寿保险四川分公司应对该条款尽到提示和说明义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条:“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”的规定，本案人寿保险四川分公司提供的证据不足以证明其就该免责条款尽到了提示说明义务，该条款不能对杨锦庆产生效力。杨锦庆在案涉保险事故中造成伤残的损失为29340元，该金额未超过意外伤害保险金的保额范围，故本院认定人寿保险四川分公司应在意外伤害保险金限额范围内赔偿杨锦庆意外伤害保险金29340元。 综上所述,杨锦庆的上诉请求成立,应予以支持。一审法院认定事实不清，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持四川省雅安市雨城区人民法院(2021)川1802民初1号民事判决第二项，即“驳回杨锦庆的其他诉讼请求。”； 二、撤销四川省雅安市雨城区人民法院(2021)川1802民初1号民事判决第一项，即“中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于判决发生法律效力之日起10日内向杨锦庆支付意外伤害保险8000元、意外费用补偿医疗保险5000元，共计13000元。”； 三、变更四川省雅安市雨城区人民法院(2021)川1802民初1号民事判决第一项为：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于判决发生法律效力之日起10日内向杨锦庆支付意外伤害保险29340元、意外费用补偿医疗保险5000元，共计34340元。 二审案件受理费798元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。一审案件受理费399元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担349元，由杨锦庆负担50元。一、二审案件受理费均已由杨锦庆预交，中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担部分，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司在执行判决时一并支付杨锦庆。 本判决为终审判决。 审 判 长 简克红 审 判 员 汤 玉 审 判 员 邓 飞 二〇二一年四月二十九日 法官助理 李建军 书 记 员 余 燕