云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院行 政 判 决 书（2021）云26行终21号上诉人（一审原告）黄金石，男，1977年11月5日生，苗族，云南省马关县人，住云南省文山壮族苗族自治州马关县。委托代理人谭亚，云南博引律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。委托代理人颜灿，云南博引律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（一审被告）马关县社会保险事业管理局。住所地：马关县马白镇石兴路86号。统一社会信用代码：12532625432355075Y。法定代表人周其勇，局长。委托代理人杜丹。代理权限：特别授权代理。委托代理人陆道晃，云南七乡律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人黄金石因工伤保险待遇给付一案，不服云南省马关县人民法院（2020）云2625行初25号行政判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月25日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。一审判决认定，一审原告黄金石系大栗树乡倮洒村民委员会主任，2019年9月29日黄金石到乡政府开会后驾车返回村民委员会途中发生交通事故致黄金石受伤，经文山州人力资源和社会保障局认定黄金石为工伤，经文山州劳动能力鉴定委员会鉴定黄金石为一级伤残，完全护理依赖，黄金石至今未出院。黄金石从2019年9月29日至2020年9月18日期间产生的医疗费421855.33元，保险公司已赔付医疗费292788元等费用共计420000元。2020年11月5日黄金石向马关县社会保险事业管理局申请工伤保险待遇，马关县社会保险事业管理局以缺少交通事故负全部责任的小型客车驾驶员胡兴超的理赔材料为由拒绝支付。为此，黄金石向一审法院提起行政诉讼，请求人民法院依法判决一审被告马关县社会保险事业管理局支付一审原告黄金石从受伤住院至2020年9月18日期间的工伤保险待遇495616.69元。一审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条和《工伤保险条例》第五条第三款的规定，马关县社会保险事业管理局作为社会保险经办机构，具有提供社会保险服务、负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付的法定职责，一审被告主体适格。根据《中华人民共和国社会保险法》第二条“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障了公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利”及《工伤保险条例》第一条“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例”的规定，工伤保险是国家和社会对工伤职工或家属的经济补偿，工伤保险遵循“补偿不究过失”的原则，由于第三人的原因造成工伤，社会保险机构是否履行支付工伤保险待遇，取决于工伤职工是否符合享受工伤保险待遇的法定要件，而不是第三人是否赔偿或是否过失。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定社会保险机构向第三人追偿的是工伤医疗费，而不是工伤职工的工伤保险待遇，第三人是否赔偿亦不应成为社会保险机构不履行或未完全履行支付工伤保险待遇的免责事由，第三人赔偿与工伤保险补偿，一个属于私权范畴，一个属于公权范畴，二者不具有相互替代补充的作用，二者目前在法律上是并行不悖的。因《工伤保险条例》并未给享受工伤保险设置其他法律障碍，只要受伤职工构成工伤，即可享受工伤保险待遇，故黄金石要求马关县社会保险事业管理局支付工伤保险待遇符合法律规定，一审法院依法予以支持；现因黄金石仍在住院治疗，截至2020年9月18日马关县社会保险事业管理局应支付给黄金石的工伤保险待遇医疗费129067.33元，一次性伤残补助金110700元、住院伙食补助费8760元共计248527.33元；关于黄金石要求支付护理费90584元的问题，因该项请求不符合《工伤保险条例》第三十三条第三款之规定，一审法院不予支持；关于黄金石要求支付辅助器具3030元的问题，因该请求不符合《云南省实施〈工伤保险条例〉办法的通知》第三十四条的规定，一审法院不予支持；关于黄金石要求支付停工留薪期间待遇54350.4元的问题，因庭审中查明黄金石受伤住院至今单位并未扣发黄金石的工资，一审法院不予支持；关于黄金石要求支付伤残津贴的问题，现因黄金石仍在住院治疗，待黄金石出院后可另行主张；关于黄金石要求支付3000元交通费的问题，因黄金石未提供有效证据证明，一审法院不予支持。黄金石于2020年9月19日后产生的医疗费等可另行起诉。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条之规定，判决：1.一审被告马关县社会保险事业管理局于本判决生效之日起五日内支付一审原告黄金石工伤保险待遇一次性伤残补助金人民币110700元。2.一审被告马关县社会保险事业管理局于本判决生效之日起五日内支付一审原告黄金石于2020年9月18日前的工伤保险待遇医疗费129067.33元、住院伙食补助费8760元，计人民币137827.33元。3.驳回一审原告黄金石的其余诉讼请求。一审案件受理费50元，由马关县社会保险事业管理局承担。上诉人黄金石上诉称：（一）一审法院遗漏黄金石一审的诉讼请求，适用法律不当。首先，一审法院遗漏了黄金石要求“一审被告立即履行核定并支付一审原告黄金石工伤保险待遇的职责”的请求。一审法院在判决书中对于要求马关县社会保险事业管理局履行核定工伤保险待遇这一职责未进行认定和回应。黄金石认为，一审法院认定黄金石享有工伤保险待遇的同时，却未判决马关县社会保险事业管理局依法核定黄金石应当享受的工伤保险待遇，属于遗漏诉讼请求的情形。其次，黄金石认为核定工伤保险待遇属于马关县社会保险事业管理局的行政职权，在黄金石依法被认定工伤的情形下，依法应当享受工伤保险待遇。黄金石作为马关县大栗树乡政府的员工，在脱贫攻坚工作时发生意外，已经依法被认定为工伤。但是马关县社会保险事业管理局以该案属于第三人侵权，不予履行其法定职责，导致黄金石在被文山州社会保障局认定为工伤后，依然无法享受其应当享受的工伤待遇。此行为已经违反了《工伤保险条例》第五条第三款、第一条之规定。（二）一审法院对于核定工伤保险待遇中应当享受的部分金额予以驳回和计算基数错误。首先，黄金石主张享受护理费的法律依据来源于《工伤保险条例》第三十四条工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。本案上诉人黄金石于2020年10月9日被评定为l级伤残，完全依赖护理。一审法院适用《工伤保险条例》第三十一条驳回黄金石的诉讼请求，无法律依据。其次，针对黄金石要求从工伤保险待遇里享受到的因治疗所购买的医疗器具费用，属于黄金石应当得到享受的工伤保险待遇中承担的费用，黄金石庭审中已经提交证据证实自己作为l级伤残，购买3000元的医疗器具进行使用，完全符合《工伤保险条例》第三十二条的规定。但一审法院却适用《工伤保险条例》第三十四条之规定将该项诉请予以驳回。再次，关于伤残津贴部分，根据《工伤保险条例》第三十五条第二款“从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；”黄金石认为，从文山州劳动能力鉴定委员会出具的《初次鉴定结论》之日始，其就应当从保险基金里面享受伤残津贴。最后，关于伤残补助金和伙食费部分计算基数错误。第一，一审法院适用的伤残补助金的计算系数从事故发生之日起的上一年度开始计算无法律依据。伤残补助金的计算基础来源于伤残级别的鉴定，并非来源于事故发生之时，黄金石认为该笔金额应当从伤残作出之日起的上一年度计算。第二，一审法院认为伙食补助费用为8760元，参照的2011年文人社发〔2011〕49号文件系社保机构自身出具的内部性文件，并非云南省的适用标准，且该文件下发时间为2011年，一审法院适用近10年前的行政内部文件来核算今天的赔偿标准，有悖于公平。上诉人黄金石认为，应当参照云南省人损解释的相关标准进行计算伙食补助费为每天100元。综上，上诉人黄金石在发生工伤后作出工伤认定之时，就依法应当享受法律所赋予的工伤保险待遇。黄金石未治疗终结并非不能享受工伤保险待遇的理由，同时马关县社会保险事业管理局所谓的第三人侵权未先主张不能进行支付的理由，违反《社会保险法》及《工伤保险条例》的相关规定。请求二审法院依法撤销云南省马关县人民法院（2020）云2625行初25号行政判决，改判支持上诉人黄金石的一审诉讼请求。同时判决本案一、二审诉讼费由马关县社会保险事业管理局承担。被上诉人马关县社会保险事业管理局答辩称：（一）上诉人黄金石的上诉主张于法无据。1.关于马关县社会保险事业管理局的“核定并给付工伤保险职责”问题。工伤保险待遇的核定及给付是工伤职工与社会保险机构双向配合完成事项，因本案上诉人黄金石系第三人的侵权行为造成，根据《云南省实施〈工伤保险条例〉办法的通知》（云政发〔2011〕255号，以下称为《云南省实施〈工伤保险条例〉办法》）第四十六条：“用人单位及其职工参加工伤保险并自愿参加其他商业保险的，依法分别享受有关待遇。用人单位及职工参加工伤保险，同时依法购买强制性保险或者被第三人侵权行为导致工伤的，在获得其他保险或者经济赔付后，由工伤保险基金补足相应的工伤保险待遇”，工伤保险待遇中的医疗费给付，只针对第三人未赔偿的部分进行补差，因黄金石一直未提交其在交通事故中的理赔情况，故才无法核定并给付。未能及时核定并给付工伤保险待遇的责任在于黄金石。况且，一审判决在对工伤保险项目进行核定之后才可能作出具体的判项，故不存在一审判决遗漏审理黄金石诉讼请求的情形。2.关于生活护理费的给付问题。根据《工伤保险条例》第三十三条“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责”。故黄金石停工留薪期间的护理费应由所在单位负责。其次，根据《工伤保险条例》第三十四条“生活护理费按照生活完全不能自理的等级，标准为统筹地区上年度职工月平均工资的50%”以及云南省人力资源和社会保障厅《关于核定工伤保险待遇涉及的2019年度职工月平均工资和城镇居民日人均消费支出额的通知》（云人社发〔2020〕55号）第一、二条：“核定工伤保险相关待遇的2019年度全省职工月平均工资为7215元。从2020年10月1日起，计发工伤职工生活护理费待遇项目用全省上年度职工月平均工资核定”，黄金石于2020年10月9日经文山州劳动能力鉴定委员会初次鉴定为：1级伤残，完全护理依赖。黄金石的生活护理费计：7215×50%﹦3607.50元，自作出劳动能力鉴定结论的次月起按月支付。3.关于医疗器械辅助器具的支付问题。根据《云南省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十四条规定“工伤职工因日常生活或者就业需要安装配置辅助器具的，应当由签订服务协议的医疗机构提出建议，经劳动能力鉴定委员会确认后，到签订服务协议的辅助器具配置机构安装配置。安装配置辅助器具的费用限额和管理规定由省社会保险行政部门制定”。因黄金石未按规定购买医疗器械辅助器具，故该笔费用不能支持。4.关于伤残津贴的支付时间问题。根据《云南省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十五条“因工致残一次性伤残补助金、一至四级工伤职工的伤残津贴、生活护理费自作出劳动能力鉴定结论或者再次鉴定结论的次月起支付”。黄金石认为伤残津贴应从文山州劳动能力鉴定委员会出具《初次鉴定结论》之日始支付不符合规定。5.关于伤残补助金、伤残津贴和伙食费的计算问题。首先，根据《工伤保险条例》第三十五条“职工因工致残被鉴定为一级伤残的，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资；从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额”、第六十四条“本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前l2个月平均月缴费工资。本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算”以及《文山州人力资源和社会保障局关于2019年度工伤保险待遇计发基数有关问题的通知》（文人社通〔2019〕48号）规定“按照文山州统计局公布的2018年度全州城镇非私营单位在岗职工年平均工资81998元，月平均工资6833元计发。全州上年度在岗职工月平均工资的60%为4100元”。据此，黄金石于2019年9月发生工伤，发生工伤时前12个月平均月缴费工资为[3676×4+1850×8]/12﹦2459元（2018年9月至2019年8月）低于上年度州社平工资的60%即4100元，故黄金石一次性伤残补助金计：4100×27﹦110700元。同样，黄金石的伤残津贴应为：4100×90%﹦3690元。其次，根据《工伤保险条例》第三十条“职工住院治疗工伤的伙食补助费，从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定”以及《转发〈关于调整企业工伤职工和供养亲属待遇的通知〉的通知》(文人社发〔2011〕49号）文件“工伤职工住院伙食补助费标准：每人每天30元”。据此，黄金石的伙食补助费按照每天30元从2019年9月29日至2020年9月18日计付符合规定。（二）一审判决黄金石自愿放弃事故责任方核减的医疗费47060.96元由保险基金支付错误。如前所述，存在第三人侵权行为的，工伤保险基金只是补差，而黄金石在向保险公司理赔的项目中，保险公司核减了医疗费47060.96元，该核减的部分属于黄金石自愿放弃，一审判决工伤保险基金支付错误。综上所述，一审判决认定事实清楚，黄金石的上诉主张于法无据，但黄金石自愿同意事故责任人核减的医疗费由工伤保险基金支付错误，恳请二审驳回上诉人黄金石的上诉请求，对于错误部分予以纠正。一审原告黄金石向一审法院提交以下证据材料（均为复印件）：第一组证据：马关县社会保险事业管理局关于黄金石申请支付工伤待遇的审核意见1份。以证明一审被告不按法律规定依法履行支付黄金石工伤保险待遇的事实。第二组证据：认定工伤决定书、初次鉴定结论书各1份。以证明黄金石于2019年9月29日驾驶摩托车返回倮洒村民委员会的途中发生交通事故，于2019年11月5日经文山州人力资源和社会保障局认定黄金石受伤系工伤，并经文山州劳动能力鉴定委员会鉴定为一级伤残、完全护理依赖的事实。第三组证据：文山州中医院住院发票、病情证明及费用汇总清单、文山州人民医院住院发票、病情证明及费用汇总清单、车险人伤初核清单各1份。以证明黄金石为治疗花费的住院费共计421855.33元的事实（其中保险公司在其保险范围内支付了28万元医疗费）。第四组：云南增值税普通专用发票4张。以证明黄金石为康复治疗共花费3030元购买医疗器械辅助器具费的事实。一审被告马关县社会保险事业管理局向一审法院提交以下证据材料（均为复印件）：第一组证据：工伤认定决定书、初次鉴定结论书各1份。以证明：1.黄金石被认定为因工受伤；2.黄金石被鉴定为一级伤残、完全护理依赖的事实。第二组证据：马关县社保局《马关县社会保险事业管理局关于黄金石申请支付工伤待遇的审核意见》1份。以证明不予支付黄金石医疗费用、住院期间的伙食补助费、一次性伤残补助金的情况。第三组证据：道路交通事故认定书、交通事故调解协议书、中国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司赔偿清单各1份。以证明：1.在此次事故中胡兴超负全部责任；2.交通事故调解协议书明确超保险限额范围部分由全责方胡兴超负责；3.中国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司已赔偿的金额及明细。一审法院对上述证据的认证为：对黄金石提交的第一、二、四组证据的“三性”及证明观点，马关县社会保险事业管理局无异议，一审法院予以采信；对黄金石提交的第三组证据的“三性”，马关县社会保险事业管理局无异议，一审法院对“三性”予以认可，关于证明观点的问题，因庭审中黄金石认可保险公司确已支付一笔后续治疗费12788元，故一审法院对证明观点予以部分采信。对马关县证据的“三性”及证明观点，黄金石无异议，一审法院予以采信；对马关县证据的真实性、关联性，黄金石无异议，一审法院对真实性、关联性予以采信，关于合法性及证明观点的问题，马关县社会保险事业管理局根据云政发〔2011〕255号文件第四十六条规定认为黄金石应先向事故侵权人理赔后再支付差额的主张，减损了黄金石的权益，增设了黄金石的义务和责任，属给黄金石享受工伤保险待遇设置了其他法律障碍，故合法性及证明观点，一审法院不予采信；对马关县社会保险事业管理局提交的第三组证据因有出具单位印章及经办人签字，“三性”及证明观点，一审法院予以采信。一审各方当事人提交的上述证据已由一审法院随案移送本院。经本院审查认为，一审法院对各方当事人所提交证据的认定正确，本院予以确认。经审查，一审法院审理程序合法。本院二审中查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条和《工伤保险条例》第五条第三款的规定，被上诉人马关县社会保险事业管理局作为社会保险经办机构，具有提供社会保险服务、负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付的法定职责，本案被告主体适格。关于一审法院是否遗漏判决黄金石诉讼请求的问题。上诉人黄金石向一审法院提起的诉讼请求是：请求一审法院依法判决马关县社会保险事业管理局立即履行核定并支付黄金石从受伤住院至2020年9月期间的工伤保险待遇495616.69元的职责。一审法院依据黄金石提出的上述诉讼请求，根据本案查明的事实，结合被上诉人马关县社会保险事业管理局按照支付工伤保险待遇的有关法律法规及相关政策文件计算得出的黄金石在本案中应享有的工伤保险待遇项目、数额，判决被上诉人马关县社会保险事业管理局履行支付工伤保险待遇的相应职责，支持了上诉人黄金石依法应享有的工伤保险待遇项目和数额，同时判决驳回了上诉人黄金石依法不应得到支持的项目和数额，并未漏判黄金石的诉讼请求。上诉人黄金石的这一上诉理由不能成立，本院不予支持。关于一审判决结果是否有误的问题。1.关于生活护理费的给付问题。根据《工伤保险条例》第三十三条：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。”的规定，黄金石在停工留薪期间的护理费，依法应由所在单位负责，被上诉人马关县社会保险事业管理局不是支付黄金石在停工留薪期间护理费的主体。根据《工伤保险条例》第三十四条：“工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。”的规定，上诉人黄金石于2020年10月9日被评定为l级伤残，完全依赖护理，符合上述条文所规定的需从工伤保险基金按月支付生活护理费的情形。因上诉人黄金石目前仍在住院治疗，其现在是属于停工留薪期间、还是停工留薪期间已经届满，尚需有关部门予以明确，这涉及到确定支付黄金石相关护理费用主体的问题。由于黄金石要求支付的从2020年10月起的生活护理费用，在还不能明确支付该护理费用主体的情况下，一审判决未以支持，并无不当。上诉人黄金石可以在明确其停工留薪的期间后，依法向负有履行义务的适格主体提出支付护理费用的申请，由其依法核算并予以支付。2.关于黄金石已支付的医疗器械辅助器具费用能否予以支持的问题。根据《云南省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十四条：“工伤职工因日常生活或者就业需要安装配置辅助器具的，应当由签订服务协议的医疗机构提出建议，经劳动能力鉴定委员会确定后，到签订服务协议的辅助器具配置机构安装配置。安装配置辅助器具的费用限额和管理规定由省社会保险行政部门另行制定。”的规定，黄金石自行购买医疗器械辅助器具所支出的费用，因不符合前述规定，一审判决未予支持，并无不当。3.关于支付伤残津贴的问题。根据《云南省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十五条第一款：“因工致残一次性伤残补助金、一至四级工伤职工的伤残津贴、生活护理费自作出劳动能力鉴定结论或者再次鉴定结论的次月起支付。”的规定，上诉人黄金石于2020年10月9日被评定为l级伤残，属于上述规定中支付伤残津贴的情形。由于黄金石现仍在住院治疗，一审判决已经阐明待黄金石出院后可另行主张，并未阻断上诉人黄金石可以向相关职能部门要求支付伤残津贴的权利。虽然黄金石现仍在住院，但黄金石可以在符合法定支付伤残津贴的条件下，依法向被上诉人马关县社会保险事业管理局提出支付申请，由被上诉人马关县社会保险事业管理局依法进行审核。4.关于一次性伤残补助金和伙食费是否计算有误的问题。根据《工伤保险条例》第三十五条第一款第（一）项：“职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；”、第六十四条第二款：“本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。”、第三十条第四款：“职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。”的规定，上诉人黄金石于2019年9月发生工伤，一审法院以被上诉人马关县社会保险事业管理局依据上述条文规定及本地区相关规范性文件所规定的标准，计算得出黄金石的一次性伤残补助金、伙食补助费的数额，予以认定，于法有据，并无不当。上诉人黄金石认为一次性伤残补助金应当从伤残作出之日起的上一年度计算和伙食补助费应当参照云南省人损解释的相关标准计算伙食补助费为每天100元的上诉理由，不符合《工伤保险条例》的上述规定，本院不予支持。综上所述，上诉人黄金石的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人黄金石负担。本判决为终审判决。审判长  者发章审判员  何建兵审判员  王要师二〇二一年四月十二日书记员  沈永莎