重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）渝01民终2271号上诉人（原审原告）：万福燕，男，1962年9月22日出生，汉族，户籍所在地重庆市渝中区，现住重庆市九龙坡区。委托诉讼代理人：袁江霞，重庆康实律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘寅，重庆康实律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市江北区北城天街11号附9号7-1至7-10，统一社会信用代码9150010579801470XC。负责人：杜世奇，系该公司总经理。委托诉讼代理人：陈秋旭，重庆万同律师事务所律师。上诉人万福燕因与被上诉人中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称中华联合财险重庆分公司）人身保险合同纠纷一案，不服重庆市江北区人民法院（2020）渝0105民初11481号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月23日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，本院组织各方当事人进行了调查询问。上诉人万福燕的委托诉讼代理人袁江霞、刘寅，被上诉人中华联合财险重庆分公司的委托诉讼代理人阙俊峰到庭参加调查询问。本案现已审理终结。万福燕上诉请求：1.撤销重庆市江北区人民法院（2020）渝0105民初11481号民事判决，并改判中华联合财险重庆分公司立即向万福燕支付保险赔偿金56530.09元；2.本案一、二审案件受理费由中华联合财险重庆分公司承担。事实和理由：1.陈某作为中华联合财险重庆分公司的员工，其在续保过程中完成的投保行为系职务行为，陈某即代表中华联合财险重庆分公司，万福燕依法将自身病情如实告知陈某，中华联合财险重庆分公司在庭审时也确认万福燕履行了如实告知的义务，如陈某或保险公司在承保过程中存在过失，其结果不应当由万福燕承担。2.案涉保险的投保手续由中华联合财险重庆分公司员工陈某完成，万福燕并未收到保险条款，中华联合财险重庆分公司也未对免责条款尽到提示、告知义务。根据相关法律规定，免责条款不生效。3.万福燕情形符合案涉保险条款续保条款及免责条款的但书约定，中华联合财险重庆分公司庭审时确认万福燕已尽到如实告知义务，可知中华联合财险重庆分公司在续保时已知晓万福燕患有癌症的事实，根据保险条款第十三条第三款:“续保时，保险人不会因为被保险人的健康状况变化或使用保险的情况而拒绝续保本保险或单独调整被保险人的保险费”之规定，即使被保险人健康状况有所变化甚至恶化，同样可以续保，保险公司不能因为超出保险条款约定外的其他原因拒绝承保。中华联合财险重庆分公司继续承保并向万福燕出具保单的行为应系中华联合财险重庆分公司对万福燕投保行为的书面认可。中华联合财险重庆分公司辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。事实和理由：1.中华联合财险重庆分公司工作人员陈某于2018年11月28日向万福燕发送了保险条款，且万福燕投保2018年保单系其本人操作，投保流程界面均有详细的免责条款标注，2019年保单与2018年保单条款一致，可以认定中华联合财险重庆分公司已就案涉保险合同免责条款尽到了提示和说明义务。2.中华联合财险重庆分公司同意投保不能视为作出书面认可，之所以同意投保是因为保险理赔范围除肝癌还有其他种类的癌症，保险合同具有射幸性的特征，如果万福燕在患有肝癌的情况下投保，保险事故必然发生，不符合保险合同性质，故才约定了进行书面认可的特殊程序。万福燕向一审法院起诉请求：1.判令中华联合财险重庆分公司向万福燕支付保险赔偿金56530.09元;2.本案诉讼费由中华联合财险重庆分公司负担。一审法院认定事实：万福燕（微信名达芬奇密码）2019年10月16日向中华联合财险重庆分公司工作人员陈某通过微信发送重庆医科大学第二医院2019年10月16日出具的《诊疗证明书》：诊断：1、原发性肝癌，2、肝硬化失代偿、脾大、腹水……，意见住院治疗。2019年11月4日万福燕向陈某发送：×××0415，邮箱：623022281ｑｑ，手机138××××8590。同日，陈某回复邮箱错了，后面还有个.ｃｏｍ及“支付成功，中华保险，￥480”的微信截图，投保成功了等内容。万福燕回复：我把钱转给你。陈某：收到短信没？万福燕：还没有。陈某：万哥，收到短信没？万福燕：还没有也。收到了，我把钱转给你。中华联合财险重庆分公司的保险凭证载明：投保人、被保险人万福燕，年龄57，险种名称{癌症医疗保险条款（2018）版}，癌症确诊费用保险金额100万元，癌症治疗费用100万元，保险费合计960元，保险期间自2019年11月29日0时起至2020年11月28日24时止，保险单号码为（01201950011110204197875549）（以下简称5549保单）。以社保身份就诊并结算的，赔付比例100%，未以社保身份就诊并结算的，赔付比例60%，城乡居民大病保险参保人员，免赔额等于当地城乡居民大病保险起付线，非城乡居民大病保险参保人员，免赔额10000元。本产品年度累计保险金额100万元。明示告知主要载明：本保险合同由保险单和其他保险凭证及所附条款、投保单、与本保险合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。收到正式保险单后请详细审阅本保险合同及所附的各项内容及有关条款，特别是保险责任、责任免除条款及被保险人有关权利和义务的内容。收到本保险单后，请您立即进行核对，如有错漏或与实际投保不符，请您及时书面通知保险人进行批改更正，其他方式的更改无效。中华联合财险癌症医疗保险条款（2018版）第十条责任免除部分载明：任何在下列期间发生或由下列原因造成的癌症或癌症治疗行为或下列费用支出，保险人不承担保险责任：（一）：被保险人在本合同生效前所患或已出现的癌症、症状、体征，但保险人在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限；（二）被保险人感染××毒或患××期间……（十一）被保险人治疗癌症时，治疗非癌症疾病发生的医疗费用。2020年1月15日，万福燕进入医科大学第二医院住院治疗，于2020年2月5日出院，住院21天。出院诊断为肝恶性肿瘤，乙型××后肝硬化失代偿期，酒精性肝硬化失代偿，慢性肝衰竭，腹水，低蛋白血症，肝硬化伴食管胃底静脉曲张……，慢性××。出院医嘱：注意休息，避免劳累，避免饮酒，随访肝功等。产生住院医疗费40494.58元，由万福燕垫付，其中当年账户支付1589.55元、统筹支付21198.41元，现金支付17706.18元。2020年3月13日，万福燕进入医科大学第二医院住院治疗，于4月23日出院，住院41天。出院诊断为乙型××后肝硬化失代偿期，肝恶性肿瘤（原发性肝癌，ＴＡＣＥ术后，肝性脑病，肝硬化伴食管胃底静脉曲张，腹水，肺部感染，慢性××……。出院医嘱：注意休息加强营养，继续保肝、利尿治疗，定期复查肝功等。产生住院医疗费46474.73元，由万福燕垫付，其中账户支付1630.57元、统筹支付25791.59元，现金支付13578.38元，大额理赔5439.22元，垫付金额34.97元。2020年4月17日，中华联合财险重庆分公司向万福燕发出《拒赔通知书》：被保险人在2013年已经确诊为××肝硬化代偿期，有后期调查取得的医院病历为证，但投保人在投保时未如实履行告知义务，隐瞒了既往病史。根据《保险法》第十六条和保险合同第十条责任免除的规定，保险人对本次住院治疗不承担给付保险金责任。另查明，万福燕通过微信与陈某联系，陈某2018年11月28日通过微信向其发送“癌症医疗保险条款”附件及“全民保•社保补充癌症险”链接，并告知其可识别图片投保。后万福燕通过陈某发送的链接完成投保，投保人、被保险人均为万福燕，险种名称为癌症医疗保险条款（2018版），保险期间自2018年11月29日0时起至2019年11月28日24时止，保险费合计960元，癌症确诊费用保险金额100万元，癌症治疗费用100万元。其他内容同前一份保险合同，保单号为0120185001111020419930××××）（以下简称8148保单）。万福燕向中华联合财险重庆分公司发出《人身保险给付申请书》，根据8148保单申请赔偿，出险原因为肝癌。后中华联合财险重庆分公司（甲方）、万福燕（乙方）双方达成《调解协议》，主要内容为：为妥善处理万福燕就癌症医疗保险项下（保单号为5549、0205、8148）因肝癌发生的索赔事宜，甲乙双方达成如下协议：乙方于2013年确诊肝硬化，但未在投保上述癌症医疗保险产品时如实告知既往病史情况，为提现保险的社会责任属性，甲方一次性支付乙方147206.64元，支付完成上述保单项下款项后保险责任是否有效按照甲乙双方所签订的保险合同及保险法规定执行，乙方不得以超出法律法规以及保险合同范畴的任何理由向甲方提出索赔。一审庭审中，经中华联合财险重庆分公司申请，法院通知证人陈某出庭作证，陈某陈述，证人系中华联合财险重庆分公司员工，万福燕2018年投保是其本人完成的，证人当时把保险条款也发给万福燕了。万福燕2019年打电话给证人说身体不好，就让证人帮着买，2019年投保系证人操作完成，是万福燕授权证人操作的，抗癌保不止保肝癌，还保其他癌症。万福燕2019年投保时告知证人其已患癌症，证人以为万福燕在第一次保险期间患有肝癌就可以继续投保。万福燕质证认为，聊天记录中无任何信息显示万福燕授权证人投保，证人在2019年10月11日15时向万福燕发送了两份截图，上面载明了万福燕的身份信息、电话号码等信息，不需再次向证人发送信息。证人作为公司员工在明知万福燕患有癌症情况下，同意承保，未出具书面材料将肝癌作为案涉保险的除外责任，其出具保单的行为就是对万福燕投保行为的书面认可。中华联合财险重庆分公司质证认为证人证言真实可信，证人系为万福燕投保，法律后果应由万福燕承担，万福燕第一次系本人投保，其对保险条款及免责范围是清楚的。同意万福燕续保，是因为抗癌保可以理赔除肝癌外的其他癌症。一审庭审中，中华联合财险重庆分公司举示有关投保的光盘一张，显示：在投保时，需输入投保人姓名、身份证号、手机、邮箱，填写基本信息后，会进入健康告知页面，投保人需选择“部分是或以上全否”，在投保页面的最下端还有“我已阅读投保须知、保险条款同意投保”按钮其中“投保须知、保险条款均标红”，填写基本信息后，需点击“我已阅读投保须知、保险条款同意投保”按钮打“√”，才能完成支付，保险条款对责任免除部分进行了加黑。欲证明投保抗癌保的过程;投保人需如实告知是否患有肝硬化，否则会影响理赔范围。万福燕质证认为对证据真实性无异议，对证明目的有异议，投保系业务员自行操作，万福燕并未收到保险条款，被告也未尽到相关询问、提示、告知的义务。一审庭审中，万福燕陈述，其是根据5549保单主张理赔，其未收到保险条款，中华联合财险重庆分公司也未就免责条款尽到提示说明义务，出具保单就是出具书面认可，应向我进行赔偿。中华联合财险重庆分公司陈述，万福燕第二次投保时，已如实告知其患肝癌的情况，被告是根据责任免除条款主张免赔。一审法院认为，万福燕先后于2018年、2019年在中华联合财险重庆分公司投保了癌症医疗保险，现万福燕根据2019年保单向中华联合财险重庆分公司主张赔偿，中华联合财险重庆分公司以未作出书面认可为由拒绝赔偿，本案争议的焦点在于中华联合财险重庆分公司对于免责条款是否尽到提示说明义务，中华联合财险重庆分公司同意万福燕投保是否视为作出书面认可。对于第一个争议焦点，万福燕陈述并不清楚中华联合财险癌症医疗保险条款（2018版），但陈某在2018年11月28日已向万福燕发送了保险条款；且万福燕在2018年系本人操作投保，中华联合财险重庆分公司举示的光盘显示，在投保页面的末端有“我已阅读投保须知、保险条款同意投保”按钮其中“投保须知、保险条款均标红”，万福燕点击该按钮打“√”才能完成支付，保险条款中的责任免除条款也已加黑；万福燕系网上操作完成投保，中华联合财险重庆分公司对投保流程的上述设计可证实其对免责条款已尽到了提示、说明义务，万福燕点击“√”表示其已阅读投保须知、保险条款。而2019年的保单与2018年的保单涉及的保险条款完全一致，万福燕陈述不知晓该保险条款，本院不予支持。对于2019年的5549保单，万福燕陈述中华联合财险重庆分公司未尽到提示说明义务，但万福燕通过微信向陈某发送了手机号码、身份证号、邮箱等投保需要的信息，并在陈某询问“万哥，收到短信没？”，回复“收到了，我把钱转给你”足以说明万福燕授权陈某进行投保。陈某经万福燕授权通过网络投保癌症医疗保险，投保产生的法律后果应由万福燕本人承担。陈某代万福燕投保时，中华联合财险重庆分公司对于免责条款已尽到提示、说明义务，应视为对万福燕已尽到提示说明义务。对于第二个争议焦点，保险条款的免责条款载明，被保险人在本合同生效前所患或已出现的癌症、症状、体征，保险人不承担保险责任，但保险人在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限。万福燕在投保前已告知其患有肝癌，中华联合财险重庆分公司也同意投保，中华联合财险重庆分公司同意投保是否视为作出书面认可，以下详述之。首先，癌症医疗保险系商业保险，其目的并非为了包揽支付投保人的损失，合同当事人需遵守保险合同的约定。保险合同具有射幸性的特征，即风险事故的发生是不确定的。万福燕在患有肝癌的情形下投保，风险事故是必然发生的，若将中华联合财险重庆分公司的同意投保视为作出书面认可，则中华联合财险重庆分公司必然会进行赔偿，这明显与保险合同的特征不符；且癌症医疗保险赔偿范围还包括其他癌症，并非仅有肝癌，万福燕患有肝癌依然可就其他癌症进行投保，中华联合财险重庆分公司同意投保不能当然的视为同意对肝癌投保。其次，若将中华联合财险重庆分公司同意投保视为作出书面认可，则万福燕缴纳了960元的保费后，中华联合财险重庆分公司必须支付万福燕不高于100万元的保险金，这对中华联合财险重庆分公司显失公平。再次，万福燕主张将投保单视为免责条款规定的“书面认可”，则投保前患癌的与保险期间患癌的赔偿条件并无不同。万福燕在投保前已患有肝癌，保险事故是必然发生的，并非不确定是否发生，这与在保险期间内患有肝癌的不同；对于投保前患有肝癌的，保险条款免责条款规定作出书面认可的才赔偿，实际是与正常情形下的赔偿进行了区分，另外设定了条件。中华联合财险重庆分公司主张对投保前患有癌症的需另外出具书面认可才赔偿，对不同情形的赔偿规定了不同的条件，更符合双方订立保险合同的目的，对其陈述，本院予以支持。但中华联合财险重庆分公司明知万福燕患有肝癌仍同意其投保，也收取了保费，却又不告知万福燕其是否会出具书面认可偿，使万福燕误以为可以获得赔偿，中华联合财险重庆分公司的操作存在不当之处。中华联合财险重庆分公司在以后的工作中需加以改正，对于患有癌症仍进行投保的，需在承保前告知投保人保险人是否会作出书面认可。最后，虽然中华联合财险重庆分公司明知万福燕患有肝癌仍同意其投保存在不当之处，但该操作不当并不能影响免责条款的效力。中华联合财险重庆分公司已就免责条款向万福燕尽到了提示说明义务，中华联合财险重庆分公司未向万福燕出具书面认可，根据免责条款的规定，中华联合财险重庆分公司未向万福燕作出书面认可的不予赔偿，万福燕要求中华联合财险重庆分公司进行赔偿，本院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第六十二条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：驳回万福燕的全部诉讼请求。案件受理费1077.1元，减半收取538.55元，由万福燕负担。二审查明的事实与一审相同，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，首先，万福燕于2019年10月16日通过微信向中华联合财险重庆分公司工作人员陈某发送重庆医科大学第二医院2019年10月16日出具的《诊疗证明书》，结合陈某的证人证言，证明万福燕在向中华联合财险重庆分公司申请续保案涉保险合同时已经就其身患肝癌的情况履行了如实告知义务。其次，虽然陈某系中华联合财险重庆分公司的工作人员，但其在受万福燕委托代为投保时，实质上具有双重身份，故中华联合财险重庆分公司就免责条款向万福燕的代理人陈某进行了提示和说明，即应视为对万福燕尽到了提示和说明义务。再次，现双方对于案涉保险合同条款第十条第一款第一项“被保险人在本合同生效前所患或已出现的癌症、症状、体征，但保险人在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限”中“做出书面认可”的理解发生争议，万福燕认为中华联合财险重庆分公司签发保单的行为即为“做出书面认可”，而中华联合财险重庆分公司认为“做出书面认可”是特别程序，签发保单并不表示其做出了书面认可。因案涉保险合同条款系中华联合财险重庆分公司为同类业务重复使用而预先拟定无需在订立合同时与对方进行协商的格式条款，在本案双方对格式条款理解发生争议时，按照法律规定应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故本院认为中华联合财险重庆分公司签发5549保单的行为即为“做出书面认可”。最后，虽然中华联合财险重庆分公司认为同意续保是因为除肝癌以外的其他癌症病症也属于该保险合同的保险责任范围，但中华联合财险重庆分公司签发的5549保单以及发送给万福燕的保险条款并未就其已患肝癌不属于保险责任范围进行排除，肝癌仍属于双方保险合同约定的理赔范围，故中华联合财险重庆分公司应向万福燕支付赔偿款。综上所述，万福燕的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销重庆市江北区人民法院（2020）渝0105民初11481号民事判决；二、中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后十日内向万福燕支付保险赔偿金56530.09元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1077.10元，减半收取538.55元，由中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司负担；二审案件受理费1077.10元，由中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司负担。本判决为终审判决。审判长  师玉婷审判员  郑 鹏审判员  景 象二〇二一年四月六日书记员  冉梦云