山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁14民终1336号上诉人（原审被告）：齐河县人民医院，住所地山东省齐河县齐晏大街338号。法定代表人：张景伟，院长。委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。委托诉讼代理人：田希超，山东卫宣律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈宪丽，女，1956年6月8日出生，汉族，住山东省齐河县，系死者孙某之妻。被上诉人（原审原告）：王和芳，女，1942年10月26日出生，汉族，住山东省齐河县，系死者孙某之母。被上诉人（原审原告）：孙正义，男，1980年10月1日出生，汉族，住山东省东营市东营区，系死者孙某长子。被上诉人（原审原告）：孙正军，男，1986年10月30日出生，汉族，住山东省齐河县，系死者孙某次子。被上诉人共同委托诉讼代理人:马忠军，山东铜镜律师事务所律师。被上诉人共同委托诉讼代理人:柴丽君，山东铜镜律师事务所律师。上诉人齐河县人民医院因与被上诉人陈宪丽、王和芳、孙正义、孙正军医疗损害责任纠纷一案，不服山东省齐河县人民法院（2020）鲁1425民初3027号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。齐河县人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定“本院结合司法鉴定意见、介入手术固有的风险、患者生前的病史以及患者在手术过程中死亡的事实，酌情认定齐河县人民医院诊疗行为的过错参与度为30%为宜”存在错误，确定30%的赔偿责任违背事实和医学，赔偿责任明显过高，缺乏充分依据，应予改判，理由如下:1.30%的赔偿比例违背鉴定意见书。北京明正司法鉴定中心出具的鉴定意见为:“原因力大小为轻微到次要之间。”轻微责任为5%到20%，次要责任为20%到45%，因此轻微到次要之间应当确定为20%并非30%。原审将赔偿责任定为30%其实是将鉴定意见“轻微到次要之间”改变为次要责任，违背了鉴定意见。2.判决书考虑介入手术固有的风险这个因素确定赔偿比例，但实际并没有充分考虑该因素。本案患者实施介入手术具有很大的风险性，双方在手术同意书中记载手术的风险包括十六项之多，其中载明死亡的发生率为0.1%至5%，一旦发生对于该患者为100%，患方签字并声明:我已充分理解将要进行的手术目的、方案、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险。由此可见患方进行该手术已经完全预见可能发生死亡的高风险，对该风险的承担应当由患方来承担，该手术高风险因素应当减轻院方的赔偿责任，但一审却增加院方的赔偿责任。3.患者生前的病史因素属于减轻院方赔偿责任的因素，但一审却因该因素加重院方的赔偿责任，同样存在错误。关于患方生前的病史，在住院病历入院记录中有明确的记载:糖尿病病史9年，冠心病支架植入术4年余，长期口服药物，心电图检查快速房颤，下壁及高侧壁、V2-V6导联T波倒置，心脏造影显示冠状动脉左主干十三支病变狭窄，具体为:LM:末端狭窄约50%，并累及LAD及LCX开口，局部可见钙化影;LAD:全程弥漫××变，局部可见钙化影，开口狭窄约70%，中断狭窄最重，约90%。LCX:开口狭窄约99%，OM开口处狭窄约60%。RCA:近段管状病变，狭窄最重约85%;中断可见支架影，支架内可见内膜增生，支架以远处管状病变，狭窄最重约90%;后三叉管状病变，狭窄最重约95%，PD开口狭窄约95%。可以说患者心脏供血的冠状动脉多支多处病变和狭窄，病变弥漫，钙化，涉及前三叉，并且经过一次介入手术，可以说患者心脏病变非常严重，手术具有必要性，如果不进行手术等治疗，对病人来讲随时可能发生意外情况;但是如果进行手术治疗，鉴于患者心脏血管的病变范围程度较严重，手术本身死亡率客观存在并且无法完全避免，患方郑重考虑后选择手术，也就同时选择了风险，因此患者生前的病史因素应当是减轻院方赔偿责任的客观因素，但原审考虑该因素后却加重院方的赔偿责任，逻辑不通。4.患者在手术过程中死亡的事实也并非是加重院方赔偿责任的因素，原审考虑该因素加重院方赔偿责任没有依据。根据《中华人民共和国侵权责任法》医疗损害责任纠纷适用过错原则，医疗行为具有过错才能承担赔偿责任，医生只为自己的过错行为承担责任，不能为治疗的结果承担责任，患者虽然在手术过程中死亡，但是该事实是可以预见但是无法避免的手术并发症所致，术前已经获得患方签字，患方对死亡风险也是明知的，原审将该因素作为加重院方赔偿责任的因素，是其错误理解医疗损害过错赔偿原则的表现，这实际上是适用结果评价原则，该原则在本案中不能被适用，如果按照一审适用的原则，任何手术病人死亡的话，都是医院的责任，都需要赔偿，这显然是错误的，也是违背常理的，会阻碍整个医学发展进程。综上，原审判决结合司法鉴定意见、介入手术固有的风险、患者生前的病史以及患者在手术过程中死亡的事实，应当减轻院方的赔偿责任，现在却加重院方赔偿责任明显存在错误，请求二审考虑各方因素予以纠正。二、一审判决没有认真审查案件事实，没有对手术本身固有的风险进行充分认识，没有对患方疾病的严重程度进行客观分析，没有起到应有的审判职责，确定30%赔偿责任明显背离了事实。在鉴定机构组织的听证会上，鉴定机构和院方沟通中称，各个操作过程找不出任何过错，让院方看在死者为大的份上，会稍微认定一点轻微责任，观看鉴定书可以看出，整个操作过程没有操作错误，手术适应症完全具备，没有手术禁忌症，死亡是无法避免的手术并发症，其认定的院方所谓的医疗过错非常勉强，其称第二次手术的术前讨论记录中没有讨论“可能出现的并发症出现时的处理预案”，这个认定缺乏依据，没有任何法律要求必须在术前讨论记录中列明所有可能的并发症的处理预案，并且心脏支架手术的常见并发症有数十种，太多了，不可能一一都列出详细的处理预案，鉴定书认定的该问题并非医疗过错，并且在术前讨论记录中院方也讨论:“考虑主动球囊保护的基础上行单支架置入术，必要时行双支架置入术，和病人及家属沟通，将手术的并发症、风险告知家属，取得了家属的理解和支持，做好了术前准备，术中仔细操作，严格无菌操作，避免出血、心律失常、动静脉并发症等，注意患者生命体征变化，术后注意穿刺点愈合情况”，这就是处理和预防并发症的预案，鉴定书就是纸上谈兵，也不符合法律和医学。此外，术中病人出现慢血流，院方立即进行处理，相应的处理措施都有录像光盘，鉴定机构反复查看都没有发现任何过错，因此，一审在这种手术操作没有任何过错的情况下仍旧改变鉴定意见，判决院方承担30%的赔偿责任明显不当。三、一审判决支持死者孙某之妻陈宪丽的被扶养人生活费存在错误，应当改判。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款的规定，在本案中，被上诉人陈宪丽并未提供自身丧失劳动能力的证据，其主张的被扶养人生活费不应该被支持。同时，死者孙某去世时已经年满61周岁，其本身就属于老年人，该二人都应当由子女承担扶养义务，该二人之间不存在赔偿上的相互被扶养关系，孙某死亡后其近亲属已经获得了死亡赔偿金，这种情况下更不应当支持不该存在的陈宪丽的被扶养人生活费。此外，被上诉人并没有提交退休证、退休工资银行流水等证据证明孙某系退休人员及其收入情况，如果其收入非常低，那就更不应当支持陈宪丽的被扶养人生活费。四、一审程序违法，应当发回重审。一审判决书签字的主审法官，没有参与庭审，这是造成不公正判决的基础和原因，同时违背民事诉讼法规定，应发回重审。综上，一审判决内容缺乏法律和事实依据，逻辑错误，判定的院方赔偿责任过高，违背了医学和事实，程序违法，请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审，支持上诉人的上诉请求。陈宪丽等四被上诉人共同辩称，一、一审认定上诉人过错参与度为30%，已充分考虑了其的利益，根据案情分析，过错参与度应该为50%。具体理由如下：（一）法院对医疗损害赔偿责任纠纷案件的审理，司法鉴定机构出具的鉴定意见只是认定医院过错的主要证据，但不完全以鉴定意见作为判决的唯一证据，法院会考虑医院在对患者孙某诊疗过程中存在的过错，作出司法认定。（二）上诉人对患者孙某的诊疗行为存在下列过错行为。1.冠状动脉支架术属于四级医疗手术，完成该手术的医疗机构一般为三级甲等医院，上诉人属于二级甲等，资质存在缺陷。2.上诉人对患者孙某行冠脉支架置入术医务人员贾德安、王玉秋或不具备相应技术能力、资质。贾德安作为北京安贞医院的医生，来上诉人处为患者实施冠动脉支架置入术，应有两个医院之间签订委托合同，并应将贾德安执业医师证资格、执业范围告知患者，但是患者、家属在实施术前全然不知，同时王玉秋作为冠脉支架置入术的医生，没有年度培训证，无法证实其医疗水平，在一审开庭过程中，上诉人始终无法向法院提交。3.依据心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）第二条规定，为患者孙某实施冠脉支架置入术的贾德安、王玉秋在实施手术时，也没有相关证据证实其具有相应医师水准、资格。4.上诉人对患者孙某实施冠脉支架置入术，不仅没有进行术前评估，而且也没有提前制定预备应对方案。孙某2019年10月20日下午入住上诉人处，被诊断为：急性冠脉综合征、心功能II级、支架置入术后、心律失常、心房房颤，上诉人没有根据患者孙某的病情，组织有关科室人员，认真讨论是否一定手术，明确该不该做，并认真讨论是否为适应症，是否应及时或择期实施冠脉支架置入术，如需要手术，手术时机是否合适，有无反指征，针对该病例如果做，术中有可能发生哪些风险、其中最主要的风险是什么、预计手术并发症出现的机率，并制定预备应对方案，予以重视，以主动防范突发的风险。上诉人的诊疗行为违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十四条的强制性规定，存在明显过错。5.上诉人对孙某两次实施手术，选择时机均存在过错。第一，上诉人第一次对患者孙某实施冠脉支架置入术是2019年10月21日13点52分开始，15点29分返回病房。患者2019年10月20日因胸闷入院，被诊断为急性冠脉综合征、心功能II级、支架置入术后、心律失常、心房房颤，上诉人对患者孙某简单治疗后，在没有严格把握其适应症、禁忌症，没有考虑孙某患有糖尿病9年和其他疾病，第二天仓促行冠脉支架置入术，并置入三枚支架，并没有采取保守治疗，待各项指标稳定后，行支架置入术，因此，选择手术时机存在错误。第二，上诉人行第二次手术时机选择也存在过错。根据病历记载，上诉人第一次对孙某行冠脉支架置入术的时间2019年10月21日下午13点52分，置入三枚支架（记载的耗材6—8万元），第二次行冠脉支架置入术的时间为2019年10月25日上午11点40分，孙某13点01分突然血压、心率下降。在间隔四天的时间内，上诉人在没有考虑患者第一次支架造成创伤的情况下，为了不当利益，置患者生命于不顾，再置入三个支架，是造成患者死亡的主要原因。一审以司法鉴定意见为基础，在考虑了上诉人诊疗行为存在的上述过错后，认定责任比例，从而作出判决，一审已充分考虑了上诉人的利益。二、关于北京明正司法鉴定意见问题。患者孙某死亡的结果，不是支架置入术无法避免的并发症，是可以避免的并发症，且上诉人没有并发症处理预案，违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十四条强制性规定，没有尽到审慎、注意义务。在北京明正司法鉴定中心鉴定过程中，该机构鉴定人员单独和答辩人交流时，明确表示，上诉人两次支架置入术，时间短，创伤大，没有具体的处理预案，参与度在次要至同等之间，可是在被上诉人收到鉴定结论时，变成轻微至次要之间。但是一审在考虑了上诉人还存在的其他过错，进行裁量，从而作出判决。三、一审判决上诉人赔偿孙某妻子陈宪丽生活费是正确的。陈宪丽常年生活在农村，现已年满六十五周岁，已丧失劳动能力，无其他生活来源，根据《中华人民共和国民法典》一千零五十九条夫妻之间具有相互抚养义务之规定，一审判决上诉人支付陈宪丽的生活费无任何错误。四、一审法院审理本案没有违反程序。本案一审使用的是简易程序，在开庭前，法官助理梁赛明确询问上诉人对主审法官是否有异议，在征求上诉人意见，且没有异议的情况下，进行了开庭审理，同时主审法官也参与了案件的审查、判决事实的认定过程、判决书的出具等审判工作，上诉人上诉，其目的就是拖延诉讼。综上，请二审法院本着实事求是的原则，尽快做出判决，判决驳回上诉，维持原判，让无辜的受害者尽快得到赔偿。陈宪丽、王和芳、孙正义、孙正军向一审法院起诉请求：1.依法判决被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、生活补助费、误工费、护理费、营养费、被抚养人生活补助费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费为604221.5元；2.本案所有诉讼费用由被申请人承担。一审法院认定事实：2019年10月20日，本案原告陈宪丽的丈夫孙某因系胸闷入住齐河县人民医院，住院后被诊断为急性冠状综合征。齐河县人民医院在对患者孙某进行药物治疗后，于2019年10月21日下午13点52分至15点29分对孙某进行置入支架手术，于右冠脉置入3枚支架。2019年10月25日11点40分，齐河县人民医院对孙某尽心第二次冠状动脉支架置入术，13点01分，孙某血压突然下降，齐河县人民医院对孙某实施了抢救，但抢救无效，孙某于2019年10月25日15点21分临床死亡。在本案审理过程中，原告向本院申请司法鉴定，要求就被告的诊疗行为是否具有过错、被告的诊疗行为与孙某的死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。经本院依法委托，北京明正司法鉴定中心于2021年1月14日作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：齐河县人民医院对孙某的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与孙某的死亡之间存在一定因果关系，建议原因力大小为轻微到次要之间。一审法院认为，本案的争议焦点为：一、齐河县人民医院是否应当承担赔偿责任；二、赔偿的具体数额问题。关于第一个争议焦点，根据北京明正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，医方2019年10月21日行第一次介入手术，术前无相关讨论记录，医方未尽谨慎诊疗义务，存在过错。虽然医方第二次术前进行了术前讨论，但讨论中未见术中可能出现的并发症发生时的处理预案，不能排除医方对此手术可能出现的并发症认识不够全面，因此医方存在未尽谨慎诊疗义务，存在过错。鉴定意见书出具的结论为：齐河县人民医院对孙某的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与孙某的死亡之间存在一定因果关系，原因力大小为轻微到次要之间。一审法院结合司法鉴定意见、介入手术固有的风险、患者生前的病史以及患者在手术过程中死亡的事实，酌情认定齐河县人民医院诊疗行为的过错参与度为30%为宜。关于原告主张的手术医师不具备相应能力、医院的诊疗行为不符合相关规范，因原告未提交相关证据予以证实，一审法院不予采信。综上，被告齐河县人民医院应承担30%的赔偿责任。关于第二个争议焦点，根据原告提交的赔偿清单，原告主张的孙某的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费等费用均系孙某因自身疾病住院产生的费用，对此类费用，原告的主张不符合法律规定，一审法院不予支持；原告主张的医疗费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费、住宿费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等均系孙某死亡给四原告造成的直接经济损失，一审法院对该赔偿项目予以确认，关于具体数额一审法院认定如下：1.医疗费：原告主张医疗费为20509.74元，并提交德州市城镇职工基本医疗保险统筹费用结算单予以证实，被告质证称该费用包括了患者自身疾病的治疗费用，应当自负，但是患者住院进行治疗的目的是康复，因手术死亡后，患者治疗的目的无法实现，医疗费支出的目的亦无法实现，因此一审法院认定原告损失的医疗费为20509.74元。2.死亡赔偿金：因孙某于2020年10月份死亡时为61周岁，按照受诉法院所在地上一年度（2020年）城镇居民人均可支配收入进行计算，死亡赔偿金应为43726元/年×19年=830794元。3.被抚养人生活费：（1）根据齐河县晏城街道办事处鲍庄村民委员会出具的证明，死者孙某的母亲王和芳系1942年10月26日出生，无独立生活能力，由孙某、孙永利、孙永芹、孙永梅四人共同抚养，因此孙某死亡时王和芳系78周岁，按照受诉法院所在地上一年度（2020年）城镇居民人均消费性支出标准计算为：27291元/年×5年÷4=34113.75元；（2）根据齐河县晏城街道办事处鲍庄村民委员会出具的证明，死者孙某的妻子陈宪丽于1956年6月8日出生，无生活经济来源，由孙某、孙正义、孙正军三人共同抚养。因夫妻之间有互相扶养的义务，且死者孙某生前系华店供销社退休职工，有收入来源，故原告诉求的陈宪丽的抚养费，一审法院予以支持，孙某死亡时陈宪丽系64周岁，按照受诉法院所在地上一年度（2020年）城镇居民人均消费性支出标准计算为：27291元/年×16年÷3=145552元。以上被抚养人生活费共计179665.75元。4.丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准的六个月计算为81446元/年÷2=40723元。5.住宿费：原告在处理尸体等相关事宜过程中产生的住宿费为648元，有原告提交的住宿费发票予以证实，一审法院予以确认。6.交通费：原告为鉴定事项而花费的高铁费共计874元，有原告提交的支付凭证予以证实，一审法院予以确认。7.鉴定费：根据鉴定机构出具的鉴定费发票，鉴定费用为18000元。以上七项费用共计1091214.49元。（医疗费20509.74元+死亡赔偿金730794元+被扶养人生活费179665.75元+丧葬费40723元+住宿费648元+交通费874元+鉴定费18000元=1091214.49元）因齐河县人民医院应承担30%的赔偿责任，对于上述赔偿项目，齐河县人民医院应当承担的赔偿数额为327364.35元（1091214.49元×30%=327364.35元）。关于原告主张的精神损害抚慰金，参照德州市中级人民法院规定的德州市道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行），结合孙某死亡的事实以及被告作为法人组织在诊疗过程中过错程度的事实，一审法院酌情认定精神损害抚慰金为20000元。综上，被告齐河县人民医院应当承担的赔偿总额为347364.35元（327364.35元+20000元=347364.35元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第十四条、第十五条、第十七条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条、第一百五十二条规定，判决：一、被告齐河县人民医院于本判决生效之日起七日内一次性赔偿原告陈宪丽、王和芳、孙正义、孙正军各项损失共计347364.35元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告陈宪丽、王和芳、孙正义、孙正军的其他诉讼请求。案件受理费4921元（已减半），由原告陈宪丽、王和芳、孙正义、孙正军共同负担1666元，由被告齐河县人民医院负担3255元。二审期间，当事人均未提交新证据。本院查明事实与一审认定事实一致。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，当事人争议的焦点问题为：1.一审认定上诉人承担30%的赔偿责任是否适当；2.一审支持死者孙某之妻陈宪丽的被抚养人生活费是否正确；3.一审程序是否违法。关于第一个焦点问题：一审中，经被上诉人申请，一审法院依法委托北京明正司法鉴定中心就上诉人的诊疗行为是否具有过错、其诊疗行为与孙某的死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定，该鉴定中心作出鉴定意见为：齐河县人民医院对孙某的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与孙某的死亡之间存在一定因果关系，建议原因力大小为轻微到次要之间。上诉人一审中虽对鉴定结论有异议，但未申请重新鉴定。该鉴定意见的鉴定程序合法，鉴定依据充分，鉴定机构及鉴定人员均具备相关的鉴定资格，对该鉴定意见本院予以采信。一审结合上述司法鉴定意见、介入手术固有的风险、患者生前的病史以及患者在手术过程中死亡的事实，酌情认定上诉人应承担30%的赔偿责任，符合本案事实及上述鉴定意见，并无明显不妥。上诉人对一审认定30%的赔偿责任的异议意见，本院不予支持。关于第二个焦点问题：患者孙某死亡时，其妻子陈宪丽已超过六十四周岁，早已超过法定退休年龄，丧失劳动能力，而死者孙某生前已退休并有收入来源，一审根据夫妻之间有相互扶养的义务，并根据陈宪丽子女情况，支持陈宪丽的抚养费，符合法律规定，并无不当。上诉人上诉主张不应支持孟宪丽被抚养人生活费的意见，本院不予支持。关于第三个焦点问题：上诉人主张一审程序违法，但未提交任何证据证明，并且一审适用简易程序审理本案，上诉人一审中未对一审程序提出异议，并充分行使了答辩、举证、质证、辩论等诉讼权利，故，本院对上诉人主张的一审程序违法的意见，不予采纳。综上所述，上诉人齐河县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6510元，由上诉人齐河县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  杨贵孚审判员  郑卫华审判员  王善文二〇二一年四月二十九日法官助理孔祥龙书记员杨海荣