湖南省桃江县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）湘0922民初632号 原告：尹立川，男，1972年11月16日出生，汉族，住湖南省桃江县。 委托诉讼代理人：吴美云，湖南义剑律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区福田街道益田路5033号平安金融中心14、15、16、37、41、44、45、46、54、58、59层。 法定代表人：丁新民，公司董事长。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司，住所地长沙市雨花区韶山中路419号凯宾商业广场南塔第4、6、7、14楼。 法定代表人：彭若杰，公司总经理。 委托诉讼代理人：李彦，湖南正龙律师事务所律师。 原告尹立川与被告中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安公司）、中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称湖南分公司）保险纠纷一案，本院于2021年3月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告尹立川的委托诉讼代理人吴美云，被告湖南分公司的委托诉讼代理人李彦到庭参加了诉讼，被告平安公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭诉讼，本案现已审理终结。 尹立川向本院提出诉讼请求：1.请求判令平安公司和湖南分公司支付医疗保险金121077.14元；2.本案诉讼费用由平安公司和湖南分公司承担。事实和理由：2019年2月20日，尹立川通过湖南分公司的业务员在桃江投保了平安e生保医疗保险，保险期间为一年，保费979元，合同生效日为2019年2月21日。保险合同约定：年度保险金给付限额一般医疗保险金200万元（住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用）恶性肿瘤医疗保险金200万元（恶性肿瘤医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用）恶性肿瘤津贴保险金1万元给付比例100%。2.2保险责任在本主险合同保险期间，我们承担如下保险责任：被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后医疗保险金：（1）住院医疗费用（2）指定门诊医疗费用（3）住院前后门诊急诊费用。2019年2月21日至2020年2月20日的保险合同到期后，尹立川履行了续保的手续。 2019年11月15日至2020年8月21日，尹立川因脑干出血等先后在广东省东莞市塘厦医院及东华医院、益阳市第一中医医院住院治疗，扣除在东莞市社会基本医疗保险统筹基金及桃江县的社会基本医疗保险报销的部分外，自付医疗费用121077.14元。2020年3月，尹立川向湖南分公司申请理赔遭拒，遂酿成纠纷。 平安公司未作答辩。 湖南分公司辩称，尹立川在本公司投保了“平安e生保医疗保险”无异议。但认为，尹立川投保前患有高血压病，投保时因故意或重大过失未如实告知该病史，影响了公司的承保决定或保险费率。本公司调查发现上述情形之后于30日内解除了与尹立川签订的“平安e生保医疗保险”合同，并有权依法拒付保险金。即使本公司正常理赔，根据“平安e生保医疗保险”第2.2保险责任的规定，尹立川主张的自付医疗费用121077.14元，也应扣除年度免赔额10000元及住院累计超过180日后发生的医疗费用。综上所述，请求法院查明事实后依法裁决。 当事人对各自主张提交了证据，本院组织双方进行了证据交换并质证，对无异议的证据本院确认并在卷佐证。尹立川的委托诉讼代理人对湖南分公司提供的五组证据，即：“①住院病历、②电子投保书、③平安e生保医疗保险条款、④中国高血压患者教育指南及高血压合并脑出血的危险因素分析、⑤理赔决定书截屏信息”均有异议，本院经审查后认为，保险公司提供的上述证据，与尹立川提供的证据及与尹立川的陈述相印证，故确认有效。 根据当事人陈述及确认的证据，本院认定事实如下： 尹立川系湖南省桃江县人，曾在东莞工作、居住多年。 2019年2月20日，尹立川经湖南分公司的保险业务员推介，在湖南分公司投保了1份一年期“平安ｅ生保医疗保险”，投保人∕被保险人为尹立川，保险合同起止时间为2019年2月21日零时至2020年2月20日24时止，缴纳保险费979元。2020年2月21日，尹立川按照湖南分公司信息提示及合同约定进行续保并通过中国建设银行（长沙市分行）“户名尹立川，账号×××45”的银行账户缴纳了保险费1064元。 2019年11月15日至2020年2月21日，尹立川因脑干出血、高血压3级极高危等，在东莞市塘厦医院和东莞东华医院·中山大学附属东华医院住院治疗共计99天，支出医疗费用287906.13元。上述费用在东莞市社会基本医疗保险统筹基金报销181720.97元，在桃江县城乡居民医疗保险报销了16051.32元，个人自付90133.84元。其中： 1.2019年11月15日至29日，尹立川因脑干出血、高血压3级极高危等，入住东莞市塘厦医院住院治疗15天，支出医疗费用67139.04元，东莞市社会保险统筹基金支付52998.33元，自付14140.71元。 2.2019年11月29日至12月31日，尹立川从东莞市塘厦医院转院至东莞东华医院住院33天，支出医疗费用94653.67元，东莞市社会保险统筹基金支付67796.47元，自付26857.20元。 3.2020年1月1日至2月21日，在东莞市东华医院（注：后更名为东莞东华医院·中山大学附属东华医院）住院治疗51天，支出医疗费用126113.42元，东莞市社会保险统筹基金支付60926.17元，桃江县城乡居民医疗保险报销16051.32元，自付49135.93元。 尹立川从东莞返回家乡湖南桃江后，于2020年3月1日至2020年8月21日先后三次在益阳市第一中医医院住院治疗共计172天，用出医疗费用共计118654.06元。上述费用在东莞市社会基本医疗保险报销49204.64元，在桃江县城乡居民医疗保险报销34016.36元，个人自付35433.06元。其中： 4.2020年3月1日至6月19日，在益阳市第一中医院住院治疗110天，用去医疗费78333.14元，在东莞市社会基本医疗保险报销32630元，在桃江县城乡居民医疗保险报销21733.87元，自付23969.27元。 5.2020年6月19日至7月31日，在益阳市第一中医院住院治疗42天，用去医疗费26721.80元，在东莞市社会基本医疗保险报销11120.26元，在桃江县城乡居民医疗保险报销了7824.27元，自付7777.27元。 6.2020年8月1日至8月21日在益阳市第一中医医院住院治疗20天，用出医疗费用13599.12元，在东莞市社会基本医疗保险报销了5454.38元，在桃江县城乡居民医疗保险报销了4458.22元，自付3686.52元 2021年3月12日，尹立川就其住院期间产生的自付医疗费用依照合同约定向湖南分公司申请理赔，该公司随即对尹立川所患疾病展开了调查，并于2021年4月8日作出了与尹立川解除“平安e生保医疗保险”合同的决定，且退还了尹立川2020年2月21日至2021年2月20日期间的续保保险费1064元。 另查明，“平安e生保医疗保险”合同在我们提供的保障2.2保险责任一般医疗保险金（合同第5页）中载明：在本保险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：一般医疗保险金被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院（见7.5）接受治疗的，我们依照下列约定给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费用被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（见7.6），我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付一般医疗保险金。在每一保险期间内，因疾病或意外住院的最高给付日数为180日，疾病或意外住院累计180日后发生医疗费用，不属于保险责任范围。……上述各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。保险金计算方法（合同第6页）中载明：我们按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：（2）被保险人发生的医疗费用的有效金额＝被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用—被保险人从社会医疗保险（见7.17）或公费获得的费用补偿多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额相加。……（5）给付比例：如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%。（6）补偿原则若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。在⑦释义中载明7.7医学必要（合同第12页）：“医学必要指被保险人接受治疗或服务、使用器械或服用药品符合以下条件：（1）医师处方要求且对治疗被保险人疾病或伤害合适且必需；（2）在范围、持续期、强度……。” “平安e生保医疗保险”合同2.3责任免除（合同第7页）中载明：因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，或导致被保险人初次发生“恶性肿瘤”的，我们不承担给付保险金的责任：（1）被保险人所患既往症（见7.18）及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用……。“平安e生保医疗保险”合同7.18.既往症（第13页）载明：指在第一次投保本产品前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：（1）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）在第一次投保本产品前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。 再查明：“平安e生保医疗保险”电子投保书（第3页）告知事项（填写或回答下列问题，如保险条款中涉及投保人承担责任事项，投保人栏必须填写）中载明：“2.被保险人目前或过往有下列疾病、症状或情况：恶性肿瘤、白血病、高血压、糖尿病……。4.被保险人过去1年存在健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）或长期服药（有规律服药超过1个月）；过去2年曾住院……或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议的。”该页尾部还载明了“投保人确认所有被保险人没有以上情况，并承诺全部告知属实。如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。” 上述事实，有“平安e生保医疗保险”合同及电子投保书、首期保险费交纳对账单、成功续缴保险费截屏信息、住院费用收费发票及住院病人费用清单、住院病案及医疗费用结算单、理赔决定书截屏信息等在卷佐证。 本院认为，依法成立的合同受法律保护。本案中，尹立川于2019年2月20日在湖南分公司投保了“平安e生保医疗保险”，该保险合同合法有效，具有约束力。湖南分公司以尹立川在东莞市东南部中心医院2019年8月22日住院入院记录中“既往史：诉既往发现血压偏高8年，具体有无高血压不详；否认高血压……”和2019年11月15日住院入院记录中“既往史：既往有高血压病史，未规律服药，血压控制不详……”为据，并以“被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定……。”为由，认为其有权解除与尹立川签订的“平安e生保医疗保险”合同，并有权拒付保险金。本院认为，湖南分公司的上述答辩意见，除证据不足外，且与合同约定及法律规定明显不符。 2020年3月12日，湖南分公司接受尹立川的理赔申请后，于2020年4月8日作出了解除与尹立川签订的“平安e生保医疗保险”合同，并退还了2020年2月21日至2021年2月20日期间的续保保险费1046元，但湖南分公司并未提供证据证明已将上述解除“平安e生保医疗保险”合同的决定通知了尹立川，应由其承担举证不能的法律后果。 综上，湖南分公司认为其已解除与尹立川签订“平安e生保医疗保险”合同的理由均不能成立，本院不予支持。据此，尹立川因病于2019年11月15日至2020年2月20日先后三次在东莞住院99天所产生的自付医疗费用80133.84元（90133.84元－10000元），以及因病于2020年2月21日至2021年2月20日在益阳住院172天所产生的自付医疗费用25433.06元（35433.06元—10000元），共计105566.90元，扣除湖南分公司于2020年4月8日退还的续保保费1064元后，依照“平安e生保医疗保险”合同约定及法律规定，尹立川有权要求平安公司及湖南分公司给付104502.90元保险金。 被告中国平安人寿保险股份有限公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭诉讼，依法缺席判决。 综上所述，本院对尹立川合法的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国公司法》第十四条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条、第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司及湖南分公司于本判决生效之日起十日内给付原告尹立川保险金104502.90元。 二、驳回原告尹立川的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2722元，减半收取1361元，由尹立川负担186元，中国平安人寿保险股份有限公司及湖南分公司负担1175元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省益阳市中级人民法院。 审判员  胡南方 二〇二一年四月二十一日 法官助理戴芳波 书记员刘艳寅 附：相关法律条款 《中华人民共和国公司法》 第十四条公司可以设立分公司。设立分公司，应当向公司登记机关申请登记，领取营业执照。分公司不具有法人资格，其民事责任由公司承担。 公司可以设立子公司，子公司具有法人资格，依法独立承担民事责任。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。 第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。 第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。