重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2021)渝05民终2657号上诉人（原审被告）：重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路1号，统一社会信用代码：12500000450405726W。法定代表人：罗勇，职务院长。委托诉讼代理人：余昕烊，该院职工。委托诉讼代理人：陈启明，重庆炜林律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：朱建国，男，1964年11月4日出生，汉族，住重庆市长寿区。被上诉人（原审原告）：陈兴容，女，1967年4月17日出生，汉族，住重庆市长寿区。被上诉人（原审原告）：叶川，男，1985年8月17日出生，汉族，住重庆市南岸区。被上诉人（原审原告）：叶欣妍，2018年6月22日出生，汉族，住重庆市南岸区。法定代理人：叶川（身份信息同上）。四被上诉人共同委托诉讼代理人：钱为民，重庆中钦国彦律师事务所律师。上诉人重庆医科大学附属第一医院（以下简称重医附一院）因与被上诉人朱建国、陈兴容、叶川、叶欣妍医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院(2019)渝0103民初2583号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人重医附一院的委托诉讼代理人余昕烊、陈启明，被上诉人朱建国、陈兴容、叶川（同时系被上诉人叶欣妍的法定代理人）及共同委托诉讼代理人钱为民均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。重医附一院上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判重医附一院不承担赔偿责任；2、案件一审、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：一审判决认定事实错误。一审判决对患者死亡的原因认定错误，重庆市科证司法鉴定所违反法律强制性规定作出的尸检报告不具有科学性和合法性，不应作为认定患者死亡的证据。尸检报告是在患者死亡后三个月后进行的，违背了合法性，间隔时间过长。重庆法正司法鉴定所不顾诊疗事实，将错误的尸检报告作为死亡原因进行医疗过错、因果关系分析，从而作出了错误的鉴定结论。从患者的诊疗过程分析，结合医学科学，可以明确患者系羊水栓塞致严重呼吸循环衰竭死亡。朱建国、陈兴容、叶川、叶欣妍共同辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求予以维持。鉴定机构是当事人双方在法院的见证下委托的，鉴定结构的意见应当被采纳。尸检报告要求是在7日内，但并非说7日后就不能进行鉴定，本案是可以做出鉴定结论的。朱建国、陈兴容、叶川、叶欣妍向一审法院起诉请求：重医附一院按百分之八十的比例赔偿朱建国、陈兴容、叶川、叶欣妍死亡赔偿金758780元、丧葬费40884元、被扶养人生活费232065元、医疗费13320.7元、遗体殡殓费15814元、交通费1500元、住宿费3000元、鉴定费25000元、精神损害抚慰金100000元。一审法院经审理认定的事实如下：叶川与朱琳系夫妻关系。朱建国、陈兴容系朱琳的父亲。朱琳在2015年向案外人购买了位于重庆市九龙坡区西郊路的房屋一套。案涉事件发生前，朱琳在城镇居住生活满一年，并有正当收入来源。2017年11月23日，朱琳在重医附一院建档。之后，朱琳在该院进行规律的孕期常规检查。2018年6月21日，朱琳因妊娠41周到重医附一院入院待产。重医附一院的入院记录载明：“现病史:孕妇平素月经规则，行经期3-4天，月经周期28天，末次月经2017-09-07。预产期为2018-06-14，停经30+天自查尿HCG阳性，于我院行B超提示:宫内早孕。孕12周于我院行B超:NT1.2mm，CRL58-12w2d，核实孕周基本相符。并于我院建档产检，共17次。孕早期无明显恶心、呕吐、厌食等早孕反应。孕期无宠物喂养史，无有毒有害物质接触史。孕期常规补充钙剂、铁剂、叶酸等。孕4+月自感胎动至今，腹围随孕周逐渐增大。孕期多次查血常规、尿常规、肝肾功等未见明显异常;查乙肝标志物表面抗原、丙肝、艾滋、梅毒抗体均阴性。孕期行唐氏筛查提示低风险，未行无创DNA检查及羊水穿刺检查。孕期行心电图检查未见明显异常。孕期行口服75g葡萄糖耐量试验结果未见明显异常。孕妇血型B型，RH阳性，配偶血型不详。孕24+4周行系统彩超未见明显异常。孕期无明显胸痛、心悸等不适，无头痛、头晕及视物模糊，无全身皮肤瘙痒及水肿等不适。现妊娠41周，无腹痛、阴道流血流液等不适，自觉胎动可，要求入院待产，遂于我院就诊，以“1.妊娠合并甲状腺功能减退;2.G1P41周孕待产”收入院。孕妇1+年前查甲功提示甲状腺功能减退，未行任何处理。孕早期查甲功示:TSH6.20uIU/m1，过氧化物酶抗体153.80Iu/m1。予以口服“优甲乐”1/2片qd，复查甲功正常。专科检查:宫高36cm，腹围104cm，估计胎儿体重3800g，腹部未扪及宫缩，先露头，胎心147次/分。阴道检查:先露头，高位-2，宫颈容受70%，中位，质中，宫口开一指，胎膜未破，骨盆外测量未见明显异常。辅助检查:2018-06-14我院产科彩色报告:胎先露:头，双顶径95m，头围337mm，腹围352mm，股骨长度76mm。估计胎儿体重约3625±536g。脊柱位置:左前。NUA:0。胎盘位置:宫体前壁。成熟度3级。胎盘厚度41mm，下缘距宫颈内口尚远。羊水深度48.37.49.31mm(165)胎心、胎动有。脐动脉S/D1.98，PI:0.80。胎心率151bpm，律齐。胎儿颜面部及部分肢体显示不清。提示:宫内单活胎(40w0d孕）；头位、胎盘成熟度3级。入院诊断:1.妊娠合并甲状腺功能减退;2.G1P041周孕待产。”重医附一院的病程记录载明：“2018-06-21首次查房记录:追问病史，孕妇自觉腹部发紧，不规律，持续数秒，根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断考虑:妊娠合并甲状腺功能减退;2.G1P041周孕先兆临产。告知我科治疗方案:1.阴道试产;2.剖宫产。告知孕妇及家属阴道分娩及剖宫产各自利弊及风险。孕妇及家属表示理解，要求阴道试产。因现在孕妇宫缩不规律，强度弱，宫口开1cm，可予以静滴缩宫素加强宫缩，严密观察胎心胎动及产程进展，如有异常，及时处理。2018-06-22孕妇现于产房待产中，阴道检查:先露头，高位-2，宫颈容受90%，中位，质软，宫口开2+cm，胎膜已破，羊水II°。孕妇现已临产，宫缩规律，羊水II°，胎监I类，告知孕妇及家属不能排除胎儿宫内缺氧可能，告知我科治疗方案:1)继续阴道试产，静滴缩宫素加强宫缩，但可能在试产过程中发生胎儿窘迫加重，新生儿出生后可能发生新生儿窒息，甚至新生儿死亡等，新生儿出生后可能需转儿童医院进一步治疗;2)急诊行剖宫产终止妊娠，因产程中胎膜自破，羊水II度，考虑不除外胎儿窘迫可能，若孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，可适当放宽手术指征，行剖宫产，孕妇有阴道试产信心，要求继续阴道试产，在试产过程严密观察胎心胎动及产程进展。2018-06-22分娩记录:孕妇于2018-06-2206:00出现规律宫缩，于2018-06-2218:00宫口开全，于2018-06-2218:48在会阴侧切保护下顺娩一活女婴，体重3700g，身长51cm，Apgar评分10-10分。胎儿娩出17分钟后胎盘自然娩出，基本完整，胎膜不完整。按压宫底，脐下1指，质硬。胎盘体积约18cm×17cm×2cm，重约690g，脐带长50cm。检查宫颈、阴道、会阴无裂伤。在局部麻醉下缝合会阴切口，产时出血约200m1，子宫下段收缩差，予麦角新碱0.2mg肌肉注射，卡贝缩宫素1m1静滴。产后血压119/81mmHg(产前血压)，继续予以促宫缩、补液等对症治疗。2018-06-2219:39抢救记录:于18:55出现唇周、指端发绀，寒战，查体:血压119/81mmhg，心率81次/分，血氧饱和度93%，子宫收缩尚可，阴道流血少，立即给予地塞米松10mg静推，前列地尔10ug+0.9%氯化钠注射液10m1静推，同时给予保暖、面罩给氧、持续心电监护等处理，产妇寒战好转，未诉特殊不适。指示急查血常规、凝血象、生化、血气分析、血培养。更换鼻导管常规给氧，氧饱和度波动于98%-100%，心率110次/分，继续鼻导管给氧，继续密切观察产妇病情变化。2018-06-2220:10产妇产时及产后出血累计约800m1，诊断产后出血，不能排除羊水栓塞可能，有输血指征，交叉配血悬浮红细胞2U提高携氧能力，血浆200m1、冷沉淀6U补充凝血因子。2018-06-2220:12宫腔球囊填塞记录:于19:42查看产妇，产妇子宫下段收缩欠佳，检查软产道，估计产时及产后累计出血约800m1，此时心率110次/分，予以bakri宫腔球囊填塞，注入生理盐水350m1。以阴道填塞纱条一根，球囊引流出血液约30m1。目前产妇子宫收缩欠佳，给予宫腔球囊填塞后，阴道流血明显减少，产妇生命体征平稳，继续密切观察生命体征及阴道流血情况，如有异常及时处理，目前高度怀疑羊水栓塞，可能危及产妇生命。如阴道流血进一步加重，必要时需行子宫动脉栓塞术，为挽救产妇生命，甚至需急诊行子宫切除术。2018-06-2220:20产妇持续心电监护中，心率120-130次/分，血压波动在102-110/64-70mmHg，急诊行床旁超声检查，提示:子宫增大，宫腔内可见圆形规则无回声影(球囊)，盆腔未见确切液性暗区及包块。腹部检查:子宫收缩佳，宫腔球囊引流约50m1，阴道流血少。2018-6-2220:09血气分析回报:酸碱度7.340↓，细胞外液剩余碱14.50mmol/L↓，全血剩余碱-12.50mmo1/L↓，标准碳酸氢根15.20mmol/L↓，碳酸氢根11.3mo1/L↓，乳酸8.6mmo1/L↑。考虑羊水栓塞可能，立即请重症医学科以及麻醉科急会诊，积极建立静脉通道，给予补液、对症支持治疗，密切观察患者生命体征及病情变化。2018-06-2220:25分急诊医学科会诊意见:20点25分到达产科产房后查看患者，神志嗜睡，贫血貌，呈休克状态，心率120次/分，血压65/32mmHg，四肢冰冷，阴道口出血较多，呼吸偏快26次/分，指氧饱和度98%(鼻导管3L/min)。结合患者目前病情考虑失血性休克可能，羊水栓塞不能除外。2018-06-22生化检验报告:酸碱度7.340↓，氧分压88.0mmHg，二氧化碳分压21.0nmhg↓，全血剩余碱-12.50mmol/L↓，碳酸氢根11.3mmol/L↓，乳酸8.6mmo1/L↑。建议:1.立即建立静脉通道快速补液以及去甲肾上腺素静脉泵入维持血压，积极联系红细胞悬液血浆、冷沉淀输注;输注碳酸氢钠125m1纠酸，适时随访患者血气分析，必要时再次予以碳酸氢钠纠酸。2.立即请麻醉科会诊行气管插管，保证患者气道通畅。3.患者目前生命体征极度不平稳，建议就地积极抢救患者预后极差，需加强医患沟通。2018-06-2220:40抢救记录:重症医学科医师于20:30到达产房，麻醉科医师于20:38到达产房，此时产妇血压70-100/10-60mHg，脉搏140-160次/分，意识清楚，烦躁，宫腔球囊引流约50m1，色暗红，阴道流血少。目前产妇产后两小时出血估计约1000m1，结合患者临床表现考虑羊水栓塞可能，产后出血，休克诊断明确，继续静脉快速输入林格氏液，同时给予颈静脉置管建立深静脉通道，快速输入羟乙基淀粉酶500m1抗休克治疗，密切观察患者病情变化及生命体征。2018-06-2221:00经重症医学科，麻醉科及产科医生共同抢救行深静脉置管手术，建立静脉双通道，快速补液，产妇目前血压90-100/60-80mmHg，脉搏130-140次/分，意识清楚，对答切题，子宫收缩好，宫腔球囊引流液少，阴道流血少。2018-06-2221:15接危急值记录:今日于21:12接检验科危急值:2018-6-22[危]血凝检验报告:凝血酶原时间21.3s↑，凝血酶原活动度43.0%↓，活化部分凝血酶时间62.9s↑，纤维蛋白原0.71g/L↓。立即查看产妇，产妇持续心电监护中，氧饱和99%，心率130次/分，血压波动在70-101/40-60mmHg，口唇粘膜苍白，烦躁不安。产妇目前考虑羊水栓塞、弥漫性血管内凝血，产后出血、休克诊断明确，迅速组织全院会诊，继续予以深静脉快速补液、输血浆200m1补充凝血因子，输红细胞悬液400m1纠正血容量、去甲肾上腺素升压、冷沉淀6U纠正补充凝血因子等抢救措施。与产妇及家属沟通，反复告知目前病情危重，下病危通知，羊水栓塞为产科高危疾病，可能进一步加重引起急性心力衰竭、心律失常、肺栓塞、心脏骤停等不可预知的情况，严重时威胁患者生命产妇有死亡风险。现积极抢救产妇，若产妇病情加重，必要时行需转入重症医学科进一步治疗。现在可以复查血常规、凝血象、生化、电解质血气分析等血指标，了解病情变化，但因产妇血管痉挛，护士采血困难，待病情稍好转后尽快复查相关指标。2018-06-2221:35输血过程记录:输注开始时间:2018年06月22日21时18分，输注结束时间:2018年06月22日21时31分。输注品种及剂量:悬浮红细胞2u，病毒灭活普通冰冻血浆200m1，冷沉淀6u。2018-06-2221:47抢救记录:产妇于21:16意识突然丧失，血压64/45mmHg，心率降至40次/分，随后发生心脏骤停，麻醉科、ICU医师立即予气管插管、胸外心脏按压、正压给氧。同时予去甲肾上腺素8mg+0.9%NS45m1泵入，碳酸氢钠125ml静滴治疗。21:26肾上腺素1mg静推，21:27心电监护提示室颤，立即给予心脏除颤一次，随后给予持续胸外心脏按压。21:29，21:32再次给予肾上腺素静推，给予持续胸外心脏按压，正压面罩给氧，清理呼吸道，积极抢救患者生命。”重医附一院的医患沟通记录载明：“2018-06-2109:19医患沟通记录告知:一、经阴道试产;二、剖宫产手术终止妊娠。患者朱琳及家属叶川(夫妻)签字表示理解，要求阴道试产。2018-06-2110:21医患沟通记录，患者朱琳及家属叶川(夫妻签字表示理解，要求滴缩宫素。2018-06-2208:13医患沟通记录告知:目前诊断:1.妊娠合并甲状腺功能减退症;2.G1P41周孕临产。现宫口开大2+cm，先露头，高位2，胎膜已破，羊水II度，在持续胎心监护下试产，胎心I类，不规律宫缩，因羊水II度，目前仍不排除胎儿窘迫可能，与孕妇及家属充分沟通后，告知目前处理方式如下:1)继续阴道试产，静滴缩宫素加强宫缩，但可能在试产过程中发生胎儿窘迫加重，新生儿出生后可能发生新生儿窒息，甚至新生儿死亡等。2)急诊行剖宫产终止妊娠。患者朱琳及家属叶川(夫妻)签字表示理解，要求顺产，滴缩宫素。2018-06-2219:45医患沟通记录告知:参加人员:邵勇主任医师、单楠住院总医师、值班医生、患方人员:产妇及家属。主要沟通内容:产妇于今日18:48顺娩一女婴，现子宫下段收缩欠佳，见活动性出血，生命体征尚平稳，现告知孕妇及家属，拟予以宫腔球囊填塞压迫止血，安置球囊后继续促宫缩、加强抗感染治疗，继续观察阴道流血情况，如出血进一步加重，必要时需行子宫动脉栓塞术，为挽救产妇生命，甚至需行子宫切除术。家属叶川l(夫妻)签字表示了解，要求宫腔球囊压迫止血。2018-06-2220:59医患沟通记录:目前诊断:1.失血性休克;产后出血;3.弥漫性血管内凝血;4.羊水栓塞?5.妊娠合并甲状腺功能减退症;6.GP141周孕已产。主要沟通内容:产妇于今日18:48顺娩女婴，已给予以宫腔球囊填塞压迫止血，阴道纱条填塞止血，现孕妇血压70-100/40-60mmHg，脉搏140-160次/分，产后两小时出血估计约1100m1，考虑失血性休克。2018-6-22血凝检验报告:凝血酶原时间21.3S↑，凝血酶原时间比值1.63↑，国际标准化比值1.85↑，凝血酶原活动度43.0%↓，活化部分凝血活酶时间62.9s↑，凝血酶时间53.0s↑，纤维蛋白原0.71g/L↓。现告知孕妇及家属，患者失血性休克，DIC、产后出血诊断明确，需立即给予建立静脉通道、输血、补液、纠正凝血治疗，现患者病情危重，已急会诊请ICU科及麻醉科会诊。向患者及家属交代如下:1.羊水栓塞?产科危重症，病情发展迅速，经过积极抢救后病情继续进展，发生脏器功能损害(肝衰竭、肾衰竭、急性呼吸衰竭、凝血障碍、循环衰竭)，心脑血管意外等，严重时威胁患者生命。2.患者一般情况差，卧床时间长，易形成深静脉血栓、盆腔、下肢静脉血栓，一旦血栓脱落可导致肺栓塞、脑栓塞等，危及患者生命安全。3.患者病情危重，随时可能病情加重;该病住院时间可能长，治疗花费高额，临床疗效难以预料。家属叶川签字表示理解。”2018年6月22日21时16分意识丧失，重医附一院立即予以气管插管等抢救。当天22时27分朱琳抢救无效，宣布死亡。2018年11月16日，重庆市科证司法鉴定所对朱琳死因鉴定出具鉴定意见书，结论为：“被鉴定人朱琳符合经阴道产后子宫颈部广泛出血致失血性休克死亡。”该鉴定意见书分析说明载明：“经对朱琳的尸表检验、尸体解剖、组织病理学检查并结合案情材料，分析如下:1.根据法医尸表检验及尸体解剖检验所见，被鉴定人朱琳未见机械性窒息死亡的法医学依据。2.根据法医尸表检验及尸体解剖检验所见，被鉴定人朱琳未见机械性损伤死亡的法医学依据;其双侧肋骨骨折及肋间肌出血等系濒死期心肺复苏所致，为医源性损伤，为非致命伤。3.根据法医尸表检验、尸体解剖检验、组织病理学检查及病史，被鉴定人朱琳无过敏性休克死亡的法医学依据。4.根据心血未检出有机磷农药、杀虫聚酯类、镇静安眠类、苯二氮卓类毒鼠强等常见毒物，可以排除被鉴定人朱琳系常见毒物中毒致死的可能。5.根据法医尸表检验、尸体解剖检验及组织病理学检验所见，被鉴定人朱琳尸表全身皮肤蜡黄，眼球结膜、口唇及指(趾)甲床苍白，尸斑浅淡;腹盆腔血性积液伴少量血凝块，子宫膀胱陷凹及子宫直肠陷凹浆膜下弥漫性淤血、出血，子宫颈部填塞止血纱布;子宫颈粘膜及肌层弥漫性出血心脏各腔室及其大血管空虚，脾脏缺血等。结合临床病史，认为:被鉴定人朱琳系经阴道产后子宫颈部广泛出血致失血性休克死亡。综上述，分析认为:被鉴定人朱琳符合经阴道产后子宫颈部广泛出血致失血性休克死亡。”2019年8月28日，针对病理组织切片检查及特殊染色体技术（对死者朱琳双肺组织HE染色及羊水成分免疫组化检查），重庆市科证司法鉴定所再次出具鉴定意见书，结论为：“死者朱琳双肺组织切片HE染色肺泡腔及毛细血管内未见确切羊水成分;双肺组织切片免疫组化检测肺泡壁毛细血管和细小血管内未查见阳性上皮细胞。”该鉴定意见书第三页分析中载明：“1.死者朱琳双肺组组切片HE染色检查双肺组组血管扩张，肺组织含气肺泡减少，部分肺泡塌陷，部分肺泡扩张;较多肺泡腔中充满淡色液体，部分肺泡腔中散在单核细胞和脱落的肺泡上皮细胞;肺泡腔及毛细血管内未见确切羊水成分。2.死者朱琳双肺组组免疫组化检查双肺组织免疫组化CK5/6、CKH和P63检查，肺泡壁毛细血管和细小血管内未查见阳性上皮细胞。”一审审理过程，朱建国等申请对重医附一院的诊疗行为是否存在过错及过错程度大小、因果关系等进行鉴定。双方确定由重庆法正司法所进行上述鉴定。2020年6月30日，该鉴定机构出具鉴定意见书，结论为：“1.重庆医科大学附属第一医院在对朱琳的治疗中存在未尽到谨慎注意义务的过错。2.以该过错系造成朱琳死亡的主要原因认定为宜。”该鉴定意见书分析说明载明：“根据委托方提供的朱琳病历资料的审阅，结合鉴定陈述讨论会过程中医患双方的陈述以及对医患双方的技术质询，分析说明如下:（一）关于患方家属等所述的医疗损害后果2018年6月21日，朱琳因妊娠41周，要求入院待产入重庆医科大学附属第一医院，入院诊断为妊娠合并甲状腺功能减退，G1P041周孕待产;给予阴道试产及缩宫素加强宫缩。2018年6月22日18时48分阴道分娩一活女婴，18时55分产妇出现唇周、肢端发绀，寒战，血压119/81mmHg，心率81次/分，血氧饱和度93%，给予地塞米松及吸氧等处理，19点05分胎盘娩出，触及子宫下段收缩欠佳，给予bakri宫腔球囊填塞，20时09分血气分析结果异常，请麻醉科、重症医学科会诊，20时30分会诊医师到达后给予深静脉置管等处理，21时16分意识丧失，血压64/45mmHg，心率降至40次/分，立即予以气管插管等抢救，22时27分宣布死亡。法院移交的尸体解剖意见书显示朱琳符合经阴道产后子宫颈部广泛出血致失血性休克死亡。（二）关于重庆医科大学附属第一医院对朱琳的诊疗行为及存在未尽到注意义务的过错。1.根据产妇临床表现、体征、实验室检查及辅助检查等结果，医院方为其诊断为妊娠41周，要求入院待产有依据;无阴道试产禁忌，告知分娩方式和风险，患方选择阴道试产，给予缩宫素引产符合医疗程序。2.6月22日18时48分在会阴侧切保护下顺娩一活女婴，18时55分出现唇周、指端发绀，寒战，查体血压119/81mmHg，心率81次/分，血氧饱和度93%，给予地塞米松10mg静推及吸氧等处理，医院方对产妇出现的异常症状、体征处理欠规范;处理后心率110次/分，20时09分急查血气结果异常，请麻醉科、重症医学科会诊，医院方对于产后疾病的凶险性未能早期识别和治疗，缺乏客观的实验室动态监测数据，对诊断及鉴别诊断欠规范。3.产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。病历记载19时42分查看产妇子宫下段收缩欠佳，检查软产道，检查情况无记录，医院方估计产时及产后累计出血约800m1，20时25分重症医学科会诊心率120次/分，血压65/32mmHg，阴道口出血多，20时30分联合重症医学科、麻醉科会诊时血压70-100/10-60mmHg，脉搏140-160次/分，医院方估计产妇产后两小时出血约1000m1;尸体解剖显示子宫颈部广泛出血致失血性休克死亡;从病程记录、会诊记录，医院方未能提供对产后出血病情观察尽到注意义务。4.产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案。19时42分发现产后出血800m1，20时30分开始置管，21时深静脉置管成功，输入乳酸林格氏液500m1，21时16分产妇意识丧失，抢救中输入羟乙基淀粉酶500m1、血浆200m1、林格氏液00m1，红细胞悬液400m1、冷沉淀6U，医院方未提供规范处理的措施5.20时09分急查血气结果异常，请麻醉科、重症医学科会诊，未及时向患者家属说明病情和医疗措施存在不足。（三）关于医方的过错与朱琳损害后果之间的因果关系:1.产后出血是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位;正如术前阴道分娩知情同意书告知“产后有可能发生产后大出血等严重并发症”，患方签署知情同意书，发生风险应承担一定的责任。2.正确的评估出血量，明确原因并快速止血、纠正休克，可以挽救患者生命;医院方的过错在于未能早期识别和治疗，未尽到危险结果回避的注意义务，降低了救治力度，增加了死亡发生的几率，故以医院方的过错系造成朱琳死亡的主要原因认定为宜。”朱琳在重医附一院产生住院费用13320.7元，其中中国太平洋人寿保险股份有限公司已经理赔了4359.54元。重庆科证司法鉴定所的鉴定费用16000元。重庆法正司法鉴定所的鉴定费用为9000元。朱建国等还支付了接运费、殡殓费、火化费等共计15814元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案，针对死因鉴定及重医附一院的诊疗行为是否存在过错等，双方共同选定由具备专业资质的鉴定机构进行鉴定。该鉴定程序合法，分析说明合理，一审法院对鉴定结论予以采信。一审法院对重医附一院的重新鉴定不予准许。结合死因鉴定、医疗过错鉴定及患者的病情，一审法院确定由重医附一院承担百分之七十的责任。本案涉及的损失依法计算如下：死亡赔偿金，按城镇标准计算确定为758780元。被扶养人生活费按标准计算确定为232065元。丧葬费，按上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，确定为40882元。遗体殡殓费列入丧葬费范围，不再单独计算。处理丧事的交通费确定为1000元，住宿费确定为2000元。鉴定费，根据发票确定为25000元。医疗费据票据确定为13320.7元。上述损失共计1073047.7元，重医附一院承担百分之七十的责任即为751133.4元。精神损害抚慰金，结合鉴定意见，一审法院确定为30000元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：“一、被告重庆医科大学附属第一医院在本判决生效后十日内支付原告朱建国、原告陈兴容、原告叶川、原告叶欣妍共计751133.4元；二、被告重庆医科大学附属第一医院在本判决生效后十日内支付原告朱建国、原告陈兴容、原告叶川、原告叶欣妍精神损害抚慰金30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案受理费减半收取6661元，由原告朱建国、原告陈兴容、原告叶川、原告叶欣妍共同负担856元，被告重庆医科大学附属第一医院负担5805元。鉴定费5000元，由原告朱建国、原告陈兴容、原告叶川、原告叶欣妍共同负担1500元，被告重庆医科大学附属第一医院负担3500元。（诉讼费已经原告朱建国、原告陈兴容、原告叶川、原告叶欣妍预交，鉴定费由被告重庆医科大学附属第一医院垫付。二者品迭后，被告重庆医科大学附属第一医院还应支付原告朱建国、原告陈兴容、原告叶川、原告叶欣妍4305元。）”本院二审审理过程中，双方当事人均未举示新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，医院的医疗行为具有高度的复杂性和专业性等特点，对医疗损害赔偿纠纷中医疗单位是否存在过错，以及医疗行为过错大小、与损害后果的因果关系的认定一般需以鉴定意见为依据。一审法院在审理本案时已经委托具有相应资质的鉴定机构，对上述问题进行了鉴定并得出了相应的鉴定结论。对于上诉人提出的尸检报告作出时间的问题，一审审理中重医附一院也申请了鉴定人出庭接受质询，鉴定人对于该问题已经作出了相应的解答。同时，重庆法正司法所在对医疗行为过错及因果关系等进行鉴定时，系根据患者朱琳的病历资料的审阅，结合鉴定陈述讨论会过程中医患双方的陈述等作出的鉴定结论，程序合法，分析说明合理，一审法院采信该鉴定结论并无不当。综上所述，重医附一院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13322元，由上诉人重庆医科大学附属第一医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 周海燕审 判 员 苏致礼审 判 员 秦 敏二〇二一年四月二十七日法官助理 陈 莹书 记 员 陈鹏锋