广西壮族自治区梧州市长洲区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）桂0405民初96号 原告：梁耀戈，男，1971年10月3日出生，汉族，住广西藤县。 委托诉讼代理人：莫楚英，广西同望(梧州)律师事务所律师。 委托诉讼代理人：纪来坤，广西同望(梧州)律师事务所律师。 被告：华安财产保险股份有限公司梧州中心支公司，住所广西梧州市长洲区新兴三路晶兴综合大楼第六层。统一社会信用代码：91450405782107071U。 负责人：梁坚。 委托诉讼代理人：吴俊安，男，该公司员工。 原告梁耀戈与被告华安财产保险股份有限公司梧州中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告梁耀戈的委托诉讼代理人莫楚英、纪来坤，被告保险公司的委托诉讼代理人吴俊安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告梁耀戈向本院提出诉讼请求：判令被告在意外伤害险范围内赔付100000元给原告。事实和理由：原告于2019年10月23日意外从车上跌落，并受伤住院。2020年8月31日，原、被告共同委托广西梧州市中正司法鉴定所对原告的伤情进行鉴定，鉴定意见为：梁耀戈的损伤与此次跌伤存在直接因果关系；梁耀戈颅脑损伤遗留右侧偏瘫构成二级伤残；梁耀戈椎体骨折术后构成九级伤残。原告于2019年7月22日在被告处投保了保险单号为6051401062120190000XXX的驾驶人员意外伤害保险(B款)，保险期间为2019年7月23日至2020年7月22日。2020年10月30日原告向被告申请索赔，被告以所用标准不属于行业标准为由，不认可伤残鉴定意见而拒绝赔付保险金。原告为维护其合法权益，故诉至法院。 被告保险公司辩称，1.原告梁耀戈在被告处投保了华安驾乘人员人身意外伤害保险，保额为100000元，附加保额为10000元的意外伤害医疗保险及保额为1800元的意外伤害住院津贴；2.本次事故不属于保险合同条款约定的保险责任范围，被告依约不承担赔偿责任。根据保险单特别约定的第1项“本保单的被保险人为驾驶或乘坐投保时保险合同双方约定的机动车辆的自然人，驾驶或乘坐机动车需符合相关法律法规要求”和特别约定的第9项“本保单适用条款为《华安驾乘人员人身意外伤害保险(B款)条款》、《华安附加驾乘人员人身意外伤害医疗保险(B款)条款》。”可知，本案被保险人是驾驶或乘坐投保时约定的机动车车辆的自然人，以及所适用的条款。本次事故发生在车辆卸货期间，经被告调查核实，事故发生时被保险人即原告并在不驾驶室内，原告系自己爬上车顶整理挡雨篷布时不慎从车顶摔落至地面受伤，根据《华安财产保险股份有限公司驾乘人员人身意外伤害保险(B款)条款》第六条的约定，本案不属于被保险人在依法驾驶或依法乘坐车辆期间所发生的事故，不属于保险合同条款约定的保险责任；3.被告不认可原告委托鉴定的伤残等级，原告自行委托鉴定的鉴定依据不符合规定，所采用的鉴定评定标准并非是人身意外伤害保险所适用的行业标准，根据《华安财产保险股份有限公司驾乘人员人身意外伤害保险(B款)条款》第六条的约定，人身险的伤残等级评定依据是行业标准，本案原告委托鉴定的评定标准并非是行业标准，因此该评定结论不能作为申请理赔残疾保险金的依据。综上，请求驳回原告的诉讼请求。另外，诉讼费不属于保险责任的范围，故被告不承担本案的诉讼费用。 本院经审理认定事实如下：2020年7月22日，原告作为投保人在被告处为车牌号桂Ｒ×××××的车辆投保了驾乘人员人身意外伤害保险，保险期间自2019年7月23日00:00起至2020年7月22日23:59止，原告缴纳了保费220元，被告向原告出具了保险单号为6051401062120190000XXX的《驾乘人员人身意外伤害保险（Ｂ款）保险单》。该保险单约定：被保险人人数为2人，受益人的受益方式为法定，保障内容为意外伤害住院津贴责任（免税）每人保额1800元，意外伤害保险责任每人保额100000元，意外伤害医疗责任（免税）每人保额10000元。原、被告在保险单中特别约定：1.本保单的被保险人为驾驶或乘坐投保时保险合同双方约定的机动车辆的自然人，驾驶或乘坐机动车需符合相关法律法规要求；2.本保险方案承保范围仅限于投保时约定的指定机动车辆，若投保时投保人所提供的车辆信息与实际车辆信息不一致，则本保险单失效，保险人不承担赔偿责任；3.本保单适用条款为《华安驾乘人员人身意外伤害保险(B款)条款》、《华安附加驾乘人员意外伤害医疗保险(B款)条款》、《华安附加驾乘人员意外伤害住院津贴保险(B款)条款》。 2019年10月22日，原告在广西平南县XXX猪场因掀桂Ｒ×××××车上的篷布时从车上跌落受伤，同日被送到平南县人民医院住院治疗，原告的病情被诊断为：1.开放性颅脑损伤-左额部硬膜外血肿，颅面骨、颅底多发骨折，额部头皮挫伤；2.寰椎骨折、颈髓损伤？3.两肺挫伤；4.吸入性肺炎；5.左肱远端上粉碎性骨折；6.呼吸衰竭。2019年10月27日原告到梧州市红十字会医院住院治疗至2019年12月16日出院，病情被诊断为：1.寰椎骨折；2.寰椎骨折术后迟发出血；3.左肱骨远端骨折；4.重度颅脑外伤，弥漫性轴索损伤；5.失血性休克；6.两肺挫伤；7.呼吸衰竭；8.肝功能异常；9.左额骨骨折；10.右顶部、左枕部头皮挫伤。2019年12月16日原告到梧州市人民医院住院治疗至2019年12月27日出院，病情被诊断为：1.脑外伤恢复期（右偏瘫、言语障碍、吞咽障碍、情绪障碍、日常生活能力丧失）；2.左肱骨骨折术后；3.寰椎骨折术后。2019年12月27日原告再次到梧州市人民医院住院治疗至2020年1月20日出院，病情被诊断为：1.脑外伤恢复期（右偏瘫、言语障碍、吞咽障碍、情绪障碍、日常生活能力丧失）；2.左肱骨骨折术后；3.寰椎骨折术后。2020年3月16日原告到梧州市长洲区兴龙社区卫生服务中心住院治疗至2020年4月4日出院，病情被诊断为：脑外伤恢复期（右侧偏瘫、言语障碍、吞咽障碍）；2.左肱骨骨折术后；3.寰椎骨折术后；4.高血压病1级（中危组）；5.抑郁状态。 2020年8月31日，原、被告共同委托广西梧州市中正司法鉴定所对原告的伤病关系、伤残程度进行鉴定。广西梧州市中正司法鉴定所于2020年10月13日作出中正司鉴所[2020]临鉴字第146号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.被鉴定人梁耀戈的损伤与此次跌伤存在直接因果关系；2.被鉴定人梁耀戈颅脑损伤遗留右侧偏瘫构成二级伤残；3.被鉴定人梁耀戈椎体骨折术后构成九级伤残。事故发生后，被告在意外伤害医疗责任范围内向原告赔付了10000元，但拒绝承担意外伤害保险责任，原告遂诉至法院成讼。 另查明，被告提供的《驾乘人员人身意外伤害保险(B款)条款》中第三条载明：被保险人应为身体健康、能正常工作或正常生活的、驾驶或乘坐投保时保险合同双方约定的机动车辆的自然人。第六条载明：在本合同有效期内，本公司承担意外伤害保险责任：1.意外身故保险金；2.意外残疾保险金：被保险人在依法驾驶或依法乘坐投保时保险合同双方约定的机动车辆期间因遭受意外事故，且依据本保险合同约定的评定时机，被评定为因该事故造成的本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(行业标准)中所列残疾情形之一的，保险人按该表所列计付比例乘以保险金额给付残疾保险金。(1)被保险人因同一意外伤害事故导致两处或两处以上伤残时，保险人将以最重的伤残等级作为最终的评定结论，如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级，并按此给付残疾保险金。(2)被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《人身保险伤残评定标准》(行业标准)中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《人身保险伤残评定标准》(行业标准)所对应的残疾保险金；3.被保险人的意外身故保险金、意外残疾保险金的累计给付金额以被保险人的意外伤害保险金额为限，累计给付金额达到其意外伤害保险金额时，对被保险人的意外伤害保险责任终止。责任免除部分第七条载明“因下列原因造成被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：(一)投保人的故意行为；……”第八条载明“被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：(一)战争、军事运动、暴动或武装叛乱期间；……”此外，《驾乘人员人身意外伤害保险(B款)条款》中“人身保险伤残评定标准”前言部分第3条载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级；与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。第4条第四款载明：多处伤残的评定原则即当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论，如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级，同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。 以上事实，有原告的身份证复印件、平南县公安局镇隆派出所出具的《处警经过》复印件、平南县人民医院疾病证明书、梧州市红十字会医院的病情简介及疾病诊断证明书、梧州市人民医院疾病证明书及出院小结、梧州市长洲区兴龙社区卫生服务中心的疾病证明书及出院记录、广西梧州市中正司法鉴定所《司法鉴定意见书》、《驾乘人员人身意外伤害保险(B款)保险单》、付款回单复印件、华安财产保险股份有限公司《驾乘人员人身意外伤害保险(B款)条款》以及当事人的陈述佐证，并经当事人质证，本院予以确认。 本院认为，原告梁耀戈作为投保人在被告保险公司处为桂Ｒ×××××车辆投保驾乘人员人身意外伤害保险，被告亦向原告出具了《驾乘人员人身意外伤害保险（Ｂ款）保险单》，双方之间的保险合同关系成立，该合同对双方均有法律约束力，原告已依约履行了交纳保险费义务，被告应按约定的期限开始承担保险责任。 本案中，原告主张其从涉案投保车辆上跌落受伤致残，要求被告在意外伤害保险责任范围内理赔，被告辩称原告事发时并不在驾驶室内，系在车辆卸货期间爬上车顶整理挡雨篷布时跌落受伤，不属于保险单中有关特别约定第1项的约定，故本次事故不属于保险合同条款约定的保险责任范围。对此本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，原告从案涉车辆跌落受伤应视为是驾乘车辆时遭受的意外事故，且被告未能举证证明原告存在保险条款约定的责任免除情形，因此原告从案涉车辆跌落受伤属于保险责任的范围，被告应承担保险责任。参照《司法鉴定意见书》，原告的损伤有两处构成伤残，其中最高等级伤残为二级伤残，根据被告提供的《驾乘人员人身意外伤害保险(B款)条款》中的约定，原告的伤残程度等级相对应的保险金给付比例为90%，因此，被告应在意外伤害保险责任范围内向原告支付保险金90000元(100000元×90%)。至于被告提出原告委托鉴定的鉴定依据不符合规定，不认可原告委托鉴定的伤残等级的辩解意见，对此本院认为，广西梧州市中正司法鉴定所就原告的伤病关系及伤残程度作出的《司法鉴定意见书》，系由原、被告共同委托鉴定的，且被告亦未申请重新鉴定，故对被告的该项辩解意见，本院不予采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条规定，判决如下： 被告华安财产保险股份有限公司梧州中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告梁耀戈赔付保险金90000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。 案件受理费2300元，减半收取计1150元，由原告梁耀戈负担115元，被告华安财产保险股份有限公司梧州中心支公司负担1035元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区梧州市中级人民法院。 审 判 员 黄秋红 二〇二一年四月九日 法官助理 苏石妣 书 记 员 蓝爱英 附相关法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。