江苏省常州市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2021）苏04行终69号 上诉人（原审原告）黄学勤，女，1981年6月28日生，汉族，陕西省西安市人，住江苏省常州市武进区。 法定代理人贺明（系黄学勤丈夫），男，1978年12月7日生，汉族，江苏省常州市人，住江苏省常州市武进区。 被上诉人（原审被告）常州市社会保险基金管理中心，住所地江苏省常州市天宁区锦绣路2号市政务服务中心1-2号楼7-9层，统一社会信用代码：12320400467288300W。 法定代表人彭伟中，该单位主任。 委托代理人周国峰，江苏德音律师事务所律师。 委托代理人林琳。 上诉人黄学勤与被上诉人常州市社会保险基金管理中心（以下简称常州社保中心）工伤保险待遇认定一案，因黄学勤不服常州市天宁区人民法院（2020）苏0402行初52号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明，2016年3月1日，黄学勤骑电动车回家取上课课件途中发生交通事故。2016年6月7日，常州市公安局交通警察支队钟楼大队出具黄学勤受伤事故（路外）成因分析，黄学勤驾驶非机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通经常指挥的路口、未让直行车辆优先通行，是该事故发生的原因，负同等责任。黄学勤所受之伤被认定为工伤。2016年11月16日，郝超伟、黄学勤丈夫贺明、中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司签订交通事故赔偿协议书。2017年7月22日，常州市劳动能力鉴定委员会鉴定黄学勤生活自理障碍程度为完全生活自理障碍。2018年5月22日，常州社保中心对黄学勤的一次性伤残补助金进行了结算。2020年1月10日，黄学勤向常州社保中心申报其在第二人民医院的医疗费用总额为450649.19元，常州社保中心经结算后，实报213146.28元。 原审法院认为，本案争议的主要问题是对于第三人造成的工伤医疗费用的处理问题。首先，工伤保险待遇的支付和社会保险基金先行支付是两个不同行为，适用不同的规定，要求申请人提交的材料也有所不同。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条之规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条的规定，个人由于第三人的侵权行为造成伤病并认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。综合社会保险法、社会保险保险基金先行支付暂行办法的规定，可以看出由于第三人造成的工伤，其工伤医疗费应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，该部分费用不属于工伤保险待遇范围，不应由工伤保险基金支付，而应当在符合先行支付的条件下，通过先行支付的途径予以实现，超过第三人责任部分的医疗费，由工伤保险基金支付。本案中，常州社保中心按第三人在事故中应承担的责任大小确定其应支付的医疗费，并对此部分予以扣除，将其他属于工伤保险待遇范围的医疗费用、伤残补助金等费用予以支付，其行为并无不当。 根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。从上述规定中可以看出，对于因第三人造成的工伤，受伤害职工及近亲属对于应由第三人支付的医疗费部分并无双重获取赔偿的权利。如依据工伤保险待遇支付途径处理，则无论受伤害职工及其近亲属是否向第三人实际求偿，其对此部分医疗费即获取了双重赔偿权利，如依据工伤保险基金先行支付的途径处理，则在符合先行支付的条件下，社保机构进行先行支付后，获取对第三人的追偿权。故本案中常州社保中心的处理符合社会保险法的立法本意亦不违反《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条等规定。黄学勤认为根据该条第二款的规定应予支付的意见，原审法院不予采纳。综上，黄学勤要求常州社保中心支付225324.6元的诉讼请求，原审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决：驳回黄学勤的诉讼请求。案件受理费50元，由黄学勤负担。 上诉人黄学勤上诉称，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定，职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。本案中，上诉人因第三人的原因受到伤害，但未获得医疗费的赔偿，故起诉要求社会保险经办机构支付保险待遇，按照上述法律规定，被上诉人应当支付保险待遇。而一审判决认为依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条的规定，应按照先行支付的途径处理。上诉人认为《中华人民共和国社会保险法》、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》位阶高于《社会保险基金先行支付暂行办法》，应当适用《中华人民共和国社会保险法》、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》的规定。综上，一审判决适用法律错误，请求本院依法撤销原审判决并依法改判或发回重审。 被上诉人常州社保中心二审期间答辩称，一、上诉人的上诉理由不能成立，上诉人受伤属于第三人侵权造成的工伤，第三人应赔付上诉人的损失经调解并约定上诉人自愿放弃索赔及相关诉权，上诉人所主张其未获被上诉人支付的医疗费用属于第三人根据事故责任应依法承担的部分，依规应予以扣除。二、上诉人本人责任部分的医疗费用，属于基金应当正常支付的范围，无须再进行追偿；第三人责任部分的医疗费用，如第三人不支付，在符合条件的情况下，由上诉人向被上诉人提出先行支付申请，被上诉人先行支付后，将依法取得追偿权进行追偿，但上诉人从未提出过先行支付的申请。三、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款不适用本案争议费用的处理。本案中，争议费用属于第三人责任部分医疗费用，若第三人不支付的，应适用先行支付的有关规定，上诉人应当通过先行支付的途径予以处理。 本院经审理，认定的案件事实与原审判决认定一致。 本院认为，一审判决正确，二审应予以维持。 理由及依据：本案上诉争议是上诉人主张要求被上诉人支付的医疗费用225324.6元，上诉人应否通过先行支付的申请程序获得。上诉人认为，一、根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条和《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定，上诉人因第三人的原因受到伤害，但未获得医疗费的赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付保险待遇，人民法院应予支持，被上诉人应当支付保险待遇。二、一审法院认为依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条的规定，应按照先行支付的途径处理，不符合立法法第八十八条的规定，应当适用《中华人民共和国社会保险法》、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》的规定。 本院认为，对于上诉人的第一点主张，其实被上诉人的一、二审答辩意见对法条的理解适用并无争议，一审法院对此也并未否决上诉人的该项主张，本院不再赘述。但上诉人是否能最终获得工伤保险待遇，仍应通过行政程序依法审核确定。关于上诉人的第二点主张，虽然《中华人民共和国社会保险法》、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》位阶高于《社会保险基金先行支付暂行办法》，但《中华人民共和国社会保险法》、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》并未规定当事人通过何种程序依法获得被上诉人应当先行支付的医疗费用，而仅有《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条特别规定了当事人应持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况，故上诉人应当根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条的特别规定，向被上诉人提出工伤保险基金先行支付的申请，经被上诉人审核确定后，以便依法得以权益保障。因此，一审法院关于涉及上诉人的第二点主张的认定也是适当的，本院不再赘述。 本院对本案所涉行政行为其他方面的合法性审查意见，与原审判决认定一致。 综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，证据确凿、适用法律、法规正确，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人黄学勤负担。 本判决为终审判决。 审判长  王伟庆 审判员  王碧野 审判员  孙海萍 二〇二一年四月二十五日 书记员  陈 彬