安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)皖01民终2859号 上诉人（原审被告）：庐江县妇幼保健计划生育服务中心，住所地安徽省庐江县庐城镇汤池路，统一社会信用代码12340124486419425R。 法定代表人：丁海青，该中心主任。 委托诉讼代理人：许承斌，安徽庐家律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张琴，安徽庐家律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：江道华，女，1968年4月28日出生，汉族，住安徽省庐江县。 委托诉讼代理人：洪卫，北京市大禹律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：安徽省庐江县中医院，住所地安徽省庐江县庐城镇周瑜大道350号，统一社会信用代码123401244864195213。 法定代表人：陈明，院长。 委托诉讼代理人：邓智慧，北京大成（合肥）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王涛，北京大成（合肥）律师事务所律师。 上诉人庐江县妇幼保健计划生育服务中心（以下简称庐江妇幼中心）因与被上诉人江道华、安徽省庐江县中医院（以下简称庐江中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省庐江县人民法院（2020）皖0124民初3545号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年3月1日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 庐江妇幼中心上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审，或查清事实后作出公正判决。事实和理由：一、庐江妇幼中心是承担免费为庐江县境内提供妇幼保健计划生育服务义务的专业机构。2020年4月7日，江道华前来庐江妇幼中心处取环，术前庐江妇幼中心为江道华进行了血常规检查，查看了庐江县汤池中心卫生院（以下简称汤池卫生院）的B超检查单，告知大龄妇女取环的风险，并在取得江道华同意后对其进行取环手术，术后给予B超检查，据此，庐江妇幼中心的诊疗行为并无过错。根据《临床诊疗指南》（计划生育分册），子宫穿孔、术中出血是取出宫内节育器手术的并发症，其中，子宫穿孔的发生率约1:3500-2500，是手术并发症中较严重的一种，任何进宫腔操作的器械均能发生。国内外均报道有放、取IUD时子宫穿孔合并肠损伤、感染等，如处理及时，预后良好。既然子宫穿孔、术中出血是取出宫内节育器手术的并发症,那么,手术中出现子宫穿孔等现象是允许发生的,江道华属于大龄绝经人群,手术中出现子宫穿孔等不应判定为庐江妇幼中心的过错。二、江道华于2020年4月9日前往安徽医科大学第一附属医院（以下简称安医一附院）,该院诊断江道华为子宫穿孔、创伤性肠破裂、弥漫性腹膜炎,而该院在一周后(4月16日)才为其做手术,7天期间,江道华因子宫穿孔、创伤性肠破裂而使腹腔感染,导致切除小肠40厘米。可见安医一附院明知江道华子宫穿孔、创伤性肠破裂、弥漫性腹膜炎,却仍然在一周后才为江道华手术,最终导致患者腹腔感染,切除小肠40厘米,其诊疗行为明显存在过失,且与江道华的损害后果具有明显的因果关系。庐江妇幼中心在一审中明确提出其它医疗机构存在明显的过错,要求追加汤池卫生院、安医一附院为本案的被告,并申请重新鉴定。由于医疗技术具有很强的专业性,医疗过失存在与否,绝大多数均是通过司法鉴定确定,未进行专业鉴定,庐江妇幼中心难以明确其它医疗机构在本案中的过失行为,庐江妇幼中心提出安医一附院存在明显过失,一审法院完全有必要追加其为被告参加诉讼,并对各医疗机构在本案中是否存在过失进行全面鉴定。然而,一审法院拒绝追加安医一附院等为本案被告参加诉讼,导致本案的事实无法查明,一审审理程序不当。 江道华辩称，庐江妇幼中心明知大年龄女性宫内取环手术可能发生子宫穿孔、出血，却没有采取预防措施，手术中采取盲目钩取的方法，该医疗行为构成重大过失，应当承担主要赔偿责任。庐江妇幼中心没有提供任何证据证明安医一附院存在过错，其申请追加被告没有依据。 庐江中医院辩称，江道华的诊疗行为历经三家医院，包括案外人安医一附院。江道华在庐江中医院的治疗时间是4月7日入住，4月8日入院，仅一天时间，在此期间，庐江中医院进行了会诊及常规检查，鉴于医疗条件有限，建议江道华转院。鉴定意见认定庐江中医院存在过错，参与度10%，缺乏相应事实依据。 江道华向一审法院起诉请求：判决庐江妇幼中心与庐江中医院赔偿江道华因医疗损害造成的各项损失359937.63元，庐江妇幼中心与庐江中医院承担本案诉讼费用及鉴定费用。 一审法院认定事实：2020年3月25日，江道华到汤池卫生院门诊取环未取出，又于2020年4月7日到庐江妇幼中心取环。该中心《宫内节育器取出手术记录表》“术中情况”一栏记载：“术中探针进入宫腔无底感，立即停止操作”，并术后给予B超检查。术后江道华腹痛剧烈，阴道持续流血。江道华于术后7小时在庐江中医院住院治疗，其诊断为“腹痛原因待查”，并进行观察。因腹痛剧烈，江道华入院后第二日（即2020年4月8日）拍摄腹部平片，显示肠腔积液严重，庐江中医院考虑“肠梗阻”。因江道华仍旧腹痛剧烈，合并阴道流血不止，该院于2020年4月9日给予腹腔CT检查，CT报告显示子宫穿孔可能。江道华当日转入安医一附院，该院诊断江道华为子宫穿孔、创伤性肠破裂、弥漫性腹膜炎，并实施手术。术中见肠破裂，切除小肠40厘米，子宫穿孔，未行修补。江道华在安医一附院住院手术治疗19天，共计花费医疗费55442.9元。 根据江道华的申请，一审法院依法委托安徽明德司法鉴定所对庐江妇幼中心向江道华提供的医疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间因果关系和参与度、伤残等级、误工期、护理期、营养期进行了鉴定。该所于2020年8月5日作出皖明德[2020]临鉴字第F918号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）被鉴定人江道华因宫内节育器取出操作等致肠部分切除术后，影响消化吸收功能，属八级伤残。（二）误工期约为120日、护理期约为60日、营养期约为120日。（三）庐江妇幼中心对江道华的医疗行为存在取环术操作不规范等过失。庐江妇幼中心的上述过失与江道华子宫穿孔、小肠穿孔及其相关后果之间存在大部分因果关系，参与度约为70%。庐江中医院对江道华的医疗行为存在延误肠穿孔诊断的过失。庐江中医院的上述过失与江道华小肠部分切除的后果之间存在一定关系，参与度约为10%。 江道华于2019年3月28日取得建筑施工特种作业操作资格证，自2019年3月30日至8月1日从事安徽杰荣建筑劳务有限公司处分包木工活，其长期从事建筑行业。王及珍系江道华母亲，1942年7月13日出生，与丈夫江龙云育有一子两女，江道华系长女。江龙云于1995年8月4日去世。 一审法院认为，江道华因绝经取环，先后在汤池卫生院、庐江妇幼中心、庐江中医院及安医一附院住院、手术治疗，庐江妇幼中心、庐江中医院病历载明治疗情况，故江道华与庐江妇幼中心、庐江中医院等均形成医疗服务关系。经一审法院委托，安徽明德司法鉴定所对江道华医疗过程中相关医疗机构提供的诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间的因果关系和参与度等进行了鉴定，认为庐江妇幼中心的过错参与度约为70%，庐江中医院的过错参与度约为10%。经庭审质证，庐江妇幼中心、庐江中医院虽对该鉴定结论有异议，但未能提供证据推翻该鉴定，且该份鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定依据充分，可以作为本案定案依据，故该院对安徽明德司法鉴定所鉴定意见书的效力予以确认。庐江妇幼中心、庐江中医院应按过错程度对江道华的医疗损害承担赔偿责任。 在江道华要求赔偿的各项损失中，对医药费55442.9元，经一审法院核实，予以确认；对住院伙食补助费认可1050元（21天×50元/天）；对营养费认可6000元（120天×50元/天）；对护理费，江道华提交的其丈夫严德柱的误工证明及银行卡明细清单显示2019年3月1日至2020年3月31日，严德柱的年收入约为50000元，江道华主张其一直由丈夫严德柱护理照顾，故对护理费认可8219元（5万元÷365天×60天）；对误工费，江道华长期从事建筑行业，并取得建筑施工特种作业操作资格证，根据上一年度建筑行业就业人员年平均收入65580元，认可误工费21560.5元；对残疾赔偿金认可225240元（37540元/年×20年×30%）；对被扶养人生活费认可11891元（23782元/年×5年×30%÷3）；对精神损害抚慰金，根据江道华医疗损害的事实，参照庐江妇幼中心、庐江中医院在事故中的过错程度，并结合当地生活水平，酌情确定为18000元；对交通费，考虑到江道华在庐江中医院住院2天、在安医一附院住院19天的事实，酌定为1000元。综上，江道华的损失合计为348403.4元，根据庐江妇幼中心的医疗过错程度以及与造成江道华损害后果之间的因果关系远近，并参照安徽明德司法鉴定所的鉴定意见，确定庐江妇幼中心承担责任的比例为70%，即应赔偿249282.38元[(348403.4-18000)×70%+18000]；根据庐江中医院的医疗过错程度以及与造成江道华损害后果之间的因果关系远近，并参照安徽明德司法鉴定所的鉴定意见，确定庐江中医院承担责任的比例为10%，即应赔偿33040.34元[(348403.4-18000)×10%]。 据此，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条第一款、第一千一百七十九条、第一千一百八十三条第一款、第一千两百一十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、庐江县妇幼保健计划生育服务中心于判决生效后十日内赔偿江道华各项经济损失249282.38元；二、安徽省庐江县中医院于判决生效后十日内赔偿江道华各项经济损失33040.34元；三、驳回江道华的其他诉讼请求。案件受理费1318元，减半收取659元，鉴定费8000元，合计9318元，由江道华负担2000元，庐江县妇幼保健计划生育服务中心负担6453元，安徽省庐江县中医院负担865元。 庐江妇幼中心二审期间提交临床诊疗指南（计划生育分册）关于子宫穿孔并发症的记载，该书认为术后出血及子宫穿孔属于手术并发症，说明涉案鉴定意见认定庐江妇幼中心存在过错依据不足。江道华质证认为，对真实性无异议，对证明目的不予认可，书中明确说明取环需要尽到预防、注意义务，庐江妇幼中心在取环前没有行B超检查，违反诊疗常规，因此存在过错。庐江中医院质证认为，对真实性无异议，庐江妇幼中心是否存在过错应由鉴定机构进行综合认定。经本院审查，该份证据是医学著作内容，对其真实性本院予以认定；对于证明目的，在本院认为部分予以分析。 经对一审中当事人提交的证据材料及诉辩意见的综合审查，本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，子宫穿孔、出血虽是取环的并发症之一，但在做取环手术过程中，应当做到检查全面、操作规范，尽量避免手术并发症的发生。本案中，庐江妇幼中心在对江道华取环时出现子宫穿孔、出血，不能以出现的是手术并发症即可推定其不存在过错，由于手术操作不当导致个案中本不该发生的并发症发生，则医疗机构自然存在过错。庐江妇幼中心以医学著作记载子宫穿孔、出血系取环手术并发症为由，认为其在本案的医疗行为中不存在过错，本院不予采信。本案中，庐江妇幼中心是否存在过错，取决于其在手术时是否符合诊疗常规，即是否做到了全面检查及规范操作等，综观庐江妇幼中心的病历资料，庐江妇幼中心术前未作详细检查，甚至不知节育器的种类等，术中操作盲目，在探查宫腔深度时就发生子宫穿孔，未对患者留院观察，严重违反手术常规，存在明显过错。如果庐江妇幼中心不存在上述过失，江道华一般不会发生子宫穿孔和肠穿孔，因此，庐江妇幼中心的上述过失为江道华子宫穿孔、小肠穿孔及相关后果的主要原因，安徽明德司法鉴定所据此认为参与度为70%，依据充分。庐江妇幼中心未能提出上述鉴定意见不应采信的充分理由，故该鉴定意见应作为本案认定事实的依据，一审法院判决庐江妇幼中心承担70%的赔偿责任适当。安徽明德司法鉴定所在对本案的医疗过错及原因力大小进行鉴定时，已经全面审阅并分析了各医疗机构对江道华的诊疗行为，并无安医一附院存在诊疗过错的相关表述，至于庐江妇幼中心提及安医一附院存在手术时间延误，因安医一附院需要完善相关检查，以及根据患者自身状况确定是否需要采取手术治疗，安医一附院在手术前采取了积极诊疗措施，并无证据证明其存在违反诊疗常规的行为，且江道华在安医一附院前子宫穿孔、小肠穿孔的损害后果已经发生，故庐江妇幼中心主张安医一附院存在过错，以及应当追加安医一附院为本案被告，缺乏依据，本院不予支持。 综上所述，庐江妇幼中心的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审案件受理费1318元，由上诉人庐江县妇幼保健计划生育服务中心负担。 本判决为终审判决。 审判长  佘敦华 审判员  王政文 审判员  王养俊 二〇二一年四月十六日 法官助理吴晓俊 书记员王鹏 附：本案所适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ……