贵州省铜仁市碧江区人民法院民 事 判 决 书（2021）黔0602民初543号原告：周月乾，男，1970年8月12日出生，土家族，住贵州省沿河土家族自治县。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司铜仁中心支公司，住所地铜仁市碧江区锦江广场丽江苑二楼。负责人：司朝晖，该公司总经理。委托诉讼代理人：冯远，贵州驰铭律师事务所律师。委托诉讼代理人：范远龙，该公司员工。原告周月乾与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司铜仁中心支公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周月乾，被告太平洋保险公司的委托诉讼代理人冯远、范远龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周月乾向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付原告重病赔付金80000元；2、判决被告支付原告医疗补助金51910.08元；3、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年1月21日，原告在被告处购买了5个类别的个人人身保险，包括金福人身终生险、附加金福人生提前给付重大疾病保险、附加被保险人豁免重大疾病保险、附加被保险人豁免特定疾病保险、乐享百万医疗保险，其中前两种保险的保险期间为2020年1月21日至终身，第三、四种保险的保险期限为2020年1月21日至2034年1月20日，第五种保险的保险期限为2020年1月21日至2021年1月20日。2020年8月13日，原告因身体不适在陆军军医大学第一附属医院内（西南医院）检查，随后被诊断为：1心脏瓣膜病、二叶式主动脉瓣畸形、主动脉瓣中度狭窄伴轻度关闭不全、升主动脉及主动脉弓扩张、二尖瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流、心功能Ⅱ-Ⅲ级；2、冠状动脉粥样硬化症。此后，原告在该院住院治疗23天。为此，原告特向人民法院提起诉讼。被告太平洋保险公司辩称，根据双方签订的保险合同内容，其对于先天性畸形、变形或染色体异常的不承担赔付责任，而原告所患的疾病属于上述范围，因此原告的请求不符合理赔条件。本院经审理认定事实如下：2020年1月21日，原告周月乾向被告太平洋保险公司投保了《人身保险合同》，包括《金福人生终身寿险》、《附加金福人生提前给付重大疾病保险》（共投保8份）、《附加被保险人豁免重大疾病保险》、《附加被保险人豁免特定疾病保险》、《乐享百万医疗保险》。其中，《附加金福人生提前给付重大疾病保险》的合同内容概述为：1、保险期间自2020年1月21日零时起至终身止；2、该保险的基本保险金额按份计算，每份为10000元；3、因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人（原告周月乾）发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险人（被告太平洋保险公司）不承担给付保险金的责任；4、先天性畸形、变形或染色体异常依照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。《乐享百万医疗保险》的合同内容概述为：1、保险期间自2020年1月21日零时起至2021年1月20日二十四时止；2、对于参加公费医疗或基本医疗保险的保险金计算方法：（发生的合理且必要的医疗费用总和-从公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）×100%；3、免赔额指被保险人在1年保险期间自行承担，不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金共用同一免赔额，重大疾病医疗保险金的免赔额为0。除另有约定外，免赔额为10000元；4、心脏瓣膜介入手术属特定疾病；5、因先天性疾病、先天性畸形或缺陷导致被保险人接受治疗的，保险人不承担保险责任；6、先天性疾病依照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。原告周月乾投保后，按照约定支付了保险费。2020年8月13日，原告周月乾因身体不适前往陆军军医大学第一附属医院内（西南医院）检查，经诊断为：1心脏瓣膜病、二叶式主动脉瓣畸形、主动脉瓣中度狭窄伴轻度关闭不全、升主动脉及主动脉弓扩张、二尖瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流、心功能Ⅱ-Ⅲ级；2、冠状动脉粥样硬化症。同日，原告周月乾在该院住院治疗，并于2020年9月5日出院，共计支付医疗费130613.84元。此后，原告周月乾通过城乡居民医疗保险报销78703.76元。2020年11月2日，原告周月乾向被告太平洋保险公司申请理赔。同年12月9日，被告太平洋保险公司以《中华人民共和国保险法》第十六条为依据作出不予理赔的决定，并解除与原告周月乾签订的部分保险合同。本院认定的上述事实，有原告周月乾提供的《人身保险合同》、诊断证明书、病例、住院收费票据、城乡居民医疗保险费用手工结算核准拨付通知（住院），被告太平洋保险公司提交的赔案处理工作单、理赔决定通知书等证据及原、被告双方的庭审陈述在案佐证。本院认为，原、被告双方签订的《人身保险合同》是双方真实意思表示，合同内容未违反国家强制性法律规定，也未侵犯他人权利，该合同合法有效，合同双方均应按照约定履行义务。关于原告周月乾主张支付其重病赔付金80000元的诉讼请求，经查，根据《人身保险合同》内容来看，遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常属于免责范围，被告太平洋保险公司在庭审中也以原告周月乾所患疾病为先天性畸形为由提出抗辩。根据约定，上述疾病范围按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。经查询，与本案有关的疾病被编写在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中的第十七章的循环系统先天性畸形目录下，包括心腔和心连接的先天性畸形、心间隔先天性畸形、肺动脉瓣和三尖瓣先天性畸形、主动脉瓣和二尖瓣先天性畸形、心脏的其他先天性畸形、大动脉先天性畸形、大静脉先天性畸形、周围循环系统的其他先天性畸形、循环系统的其他先天性畸形，上述疾病名称均与原告周月乾所患疾病名称不一致，且没有证据证实之间有关联性。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”的规定，被告太平洋保险公司应当就原告周月乾所患疾病属于免责范围承担举证责任。但被告太平洋保险公司在庭审中未提交证据证实，因此应承担举证不能的不利后果。此外，被告太平洋保险公司作出免赔决定的依据是《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，但现有证据不能证实在签订保险合同时，原告周月乾未履行如实告知义务。因此，不论是被告太平洋保险公司提出的抗辩理由，还是适用的免赔决定依据，均不能成为其免赔的理由。故该诉讼请求成立，本院予以支持。关于原告周月乾主张支付其医疗补助金51910.08元的诉讼请求，经查，原告周月乾共计支付医疗费130613.84元，通过城乡居民医疗保险报销78703.76元，再扣除双方约定的免赔额10000元，被告太平洋保险公司尚应支付原告周月乾医疗补助金41910.08元。故该诉讼请求部分成立，本院予以部分支持。综上，被告太平洋保险公司应向原告周月乾支付保险金（包括重病赔付金、医疗补助金）共计121910.08元。关于被告太平洋保险公司提出根据双方签订的保险合同内容，其对于先天性畸形、变形或染色体异常的不承担赔付责任，而原告所患的疾病属于上述范围，因此原告的请求不符合理赔条件的辩解理由，经查不能成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司铜仁中心支公司支付原告周月乾保险金121910.08元；二、驳回原告周月乾的其他诉讼请求。上述给付事项，限于本判决生效后十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1469元，原告周月乾负担111元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司铜仁中心支公司负担1358元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省铜仁市中级人民法院。审判员  冯剑波二〇二一年四月二十二日法官助理罗晶晶书记员石晓敏