河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1702民初2128号原告:李桂珍，女，1973年5月6日出生，汉族。委托诉讼代理人：周陆威、高华胜（实习），河南千嘉律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司驻马店中心支公司。委托诉讼代理人：谢莹丽，河南大公匡法律师事务所律师。原告李桂珍与被告阳光财产保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称阳光财险驻马店中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李桂珍的委托诉讼代理人周陆威、高华胜（实习）、被告阳光财险驻马店中心支公司的委托诉讼代理人谢莹丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李桂珍诉称，2019年9月30日，原告李桂珍因身体不适，在驻马店市中心医院检查无果，后到郑州大学第一附属医院就诊，经诊断为：1.左肺腺癌。2.左侧胸腔积液。3.左肾囊肿。4.肺炎。李桂珍从2019年9月30日开始，为治疗××在驻马店市中心医院、郑州大学第一附属医院住院共计10次，花费医疗费共计296712.12元，经医保报销后还剩余182395.83元医疗费。原告在被告处投保有：爱健康百万医疗险，保险责任包括：一般医疗保险责任、××医疗保险责任、质子重离子医疗保险责任、阳光健康管理服务项目，保险金额为100万元。因××发生在保险期间，现保险公司拒绝理赔，为维护自己的合法权益，诉至本院：1、判令被告赔偿医疗费等各项损失共计182395.83元。2、判令被告承担本案诉讼费用。被告阳光财险驻马店中心支公司辩称，原告李桂珍在投保前有隐藏病史的行为，该行为影响到我司愿意不愿意为其投保，根据保险法相关规定，双方约定和保险合同如有隐瞒或告知不实足以影响保险公司承保决定的，若发生保险事故保险公司不承担赔偿责任，并有权不退还保险费。根据保险法的规定我司在收到传票后落实到原告在投保前有多次住院，××，属于拒保的情形，我司有权查明上述相关情况后解除合同特向法庭提出解除合同的请求。经审理查明，2019年7月18日，投保人李桂珍在阳光财险驻马店中心支公司投保一份险种名为《爱健康百万医疗险》。该保单为电子保单，保单号为：8819071809533849880，保险期间：2019年7月19日至2020年7月18日，被保险人为李桂珍。该保险的保障项目主险为一般医疗保险责任、××医疗保险责任，均适用阳光财产保险股份有限公司个人医疗费用保险条款，保额均为100万元，其中一般医疗保险责任有10000元免赔额。缴纳保险费848元。2020年4月23日，李桂珍向阳光财险驻马店中心支公司续保该保险，续保保单号为：8820042311175367317，保险期间从2020年7月19日起至2021年7月18日止，并支付保险费848元。赔付比例均为100%。《阳光财产保险股份有限公司个人医疗费用保险条款》第六条保险责任约定：本合同的医疗保险责任分为两个部分，投保人可以根据实际的医疗保障需求选择投保，组成本保险合同项下的保险责任，并由保险人在保险单中载明：（一）一般医疗保险责任：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患××需在医院接受治疗的，保险人对下述四类费用，按照本合同的约定承担给付一般医疗保险金的责任：1.住院医疗费用，指被保险人经医院诊断必须住院治疗时，被保险人需个人支付的、必须且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、医生费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费。到本合同保险期间届满日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同保险期间届满后30日内（含第30日）的住院医疗费用。如第30日仍未结束本次住院治疗的，自第30日后发生的住院医疗费用不属于本合同保险责任。2.特殊门诊医疗费用，指被保险人在医院接受特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、必须且合理的特殊门诊医疗费用，包括：（1）门诊肾透析费；门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用；（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。3.门诊手术医疗费用，指被保险人经医院诊断必须接受门诊手术治疗时，被保险人需个人支付的、必须且合理的门诊手术医疗费用。4.住院前后门诊急诊医疗费用，指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗，在住院前（含住院当日）30日（含第30日）和出院后（含出院当日）30日（含第30日）内，因与该次住院相同原因接受门诊急诊治疗，所发生的必须且合理的门急诊医疗费用。此项费用不包含一般医疗保险责任中第2项、第3项约定的特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用。对于以上四类费用，保险人对于被保险人需个人支付的、必须且合理的金额，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行赔付。保险人在本项下累积给付保险金金额之和以本合同约定的一般医疗保险金的保险金额为限，当保险人在本项下累积给付金额达到本项保险金额时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。（二）××医疗保险责任：在保险期间内，××，并在医院接受治疗的，保险人首先按照第六条第（一）款约定给付一般医疗保险金，当保险人累积给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人再对下述四类费用中未能以一般医疗保险金受偿的部分，××医疗保险金的责任：1.××住院医疗费用，××必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必须且合理的治疗××住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、医生费、检查费、治疗费、药品费、手术费。到本合同保险期间届满日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同保险期间届满后30日内（含第30日）的住院医疗费用。如第30日仍未结束本次住院治疗的，自第30日后发生的住院医疗费用不属于本合同保险责任。2.××特殊门诊医疗费用，××特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、××特殊门诊医疗费用，包括：（1）门诊肾透析费；（2）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用；（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。3.××门诊手术医疗费用，指被保险人经医院诊断必须接受门诊手术治疗的，被保险人需个人支付的、××门诊手术医疗费用。4.××住院前后门急诊医疗费用，××必须接受住院治疗，在住院前（含住院当日）30日（含第30日）和出院后（含出院当日）30日（含第30日）内，因与该次住院相同原因接受××门急诊治疗，被保险人需个人支付的、××门急诊医疗费用。××医疗保险责任中第2项、第3项约定的××特殊门诊医疗费用和××门诊手术医疗费用。对于以上四类费用中未能以一般医疗保险金受偿的部分，保险人对于被保险人需个人支付的、必须且合理的金额，依照约定的给付比例进行赔付。××医疗保险金的保险金额为限，当保险人在本项下累积给付金额达到本项保险金额时，保险人对被保人在本项下的保险责任终止。第七条免赔额约定：免赔额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。本合同中所指免赔额均指年免赔额，指在本合同保险期间内应由被保险人自行承担，保险人不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额。2019年9月30日，李桂珍因××到驻马店市中心医院住院治疗，于2019年10月1日出院，出院诊断为：肺部阴影性质待查？2型糖尿病。后于2019年10月1日前往郑州大学第一附属医院第一次住院治疗，于2019年10月19日出院，出院诊断为：1.左肺腺癌，2.左侧胸腔积液，3.左肾囊肿，4.肺炎。2019年11月7日，李桂珍前往郑州大学第一附属医院进行复查，并于当天第二次住院，于2019年11月12日出院，出院诊断为：1.肺腺癌“培美曲塞+柰达铂”2程化疗后，2.2型糖尿病，3.肺大疱，4.左肾囊肿，5.肝左叶囊肿。第三次住院日期为：2019年12月3日至2019年12月8日，出院诊断为：1.肺腺癌“培美曲塞+柰达铂”3程化疗后，2.2型糖尿病，3.肺大疱，4.左肾囊肿，5.肝左叶囊肿。第四次住院日期为：2020年1月1日至2020年1月6日，出院诊断为：1.肺腺癌“培美曲塞+柰达铂”4程化疗后，2.2型糖尿病，3.肺气肿，4.左肾囊肿，5.肝左叶囊肿。第五次住院日期为：2020年3月3日至3月9日，出院诊断为：1.肺腺癌“培美曲塞+柰达铂”5程化疗后，2.2型糖尿病，3.肺气肿，4.脂肪肝。第六次住院日期为2020年4月9日至2020年4月14日，出院诊断为：1.肺腺癌“培美曲塞+柰达铂”6程化疗后，2.2型糖尿病，3.肺气肿，4.脂肪肝。第七次住院日期为：2020年5月29日至2020年6月3日，出院诊断为：1.肺腺癌“培美曲塞+柰达铂”7程化疗后，2.2型糖尿病，3.肺气肿，4.肺炎，5.脂肪肝，6.肝囊肿，7.筛窦炎，8.高脂血症。第八次住院日期为：2020年7月4日至2020年7月10日，出院诊断为：1.肺腺癌“培美曲塞+柰达铂”8程化疗后，2.2型糖尿病，3.肺气肿，4.肺炎，5.脂肪肝，6.肝囊肿，7.筛窦炎，8.高脂血症。第九次住院日期为：2020年8月13日至2020年8月21日，出院诊断为：1.肺腺癌“培美曲塞+柰达铂”9程化疗后，2.2型糖尿病，3.肺炎，4.脂肪肝，5.肝囊肿。另查明，李桂珍提供2019年9月30日在驻马店市中心医院住院票据个人支付金额2211.62元；2019年10月1日在郑州大学第一附属医院住院票据43137.64元；2019年11月7日在郑州大学第一附属医院住院票据14733.36元；2019年12月3日在郑州大学第一附属医院住院票据15269.03元；2020年1月1日在郑州大学第一附属医院住院票据个人支付金额8621.38元；2020年3月3日在郑州大学第一附属医院住院票据个人支付金额10521.42元；2020年5月29日在郑州大学第一附属医院住院票据个人支付金额4503.94元；2020年4月9日在郑州大学第一附属医院住院票据个人支付金额1410.71元；2020年7月4日在郑州大学第一附属医院住院票据个人支付金额5517.81元；2020年8月13日在郑州大学第一附属医院住院票据个人支付金额7324.92元；以上在郑州大学第一附属医院住院治疗医疗费票据个人支付部分共计111040.21元。李桂珍又提供在驻马店市中心医院高新区居民门诊基本医疗保险费用报销单10张，分别为：2020年1月28日个人现金支付5508元、2020年2月25日个人现金支付5508元、2020年3月31日个人现金支付5508元、2020年4月29日个人现金支付3060元、2020年5月28日个人现金支付3060元、2020年6月29日个人现金支付5508元、2020年7月30日个人现金支付5508元、2020年10月13日个人现金支付5508元、2020年11月9日个人现金支付5508元、2021年1月15日个人现金支付5508元，以上共计50184元。另李桂珍提供四张无驻马店市中心医院盖章的价值734.04元医疗费票据和价值4788元的驻马店市中心医院药品费票据。李桂珍还提供三张咸阳中医肿瘤医院中草药收费票据，价值分别为3920元、3920元、1960元，共计9800元。并且在庭审中，被告阳光财险驻马店中心支公司提供截图证明李桂珍投保前患有脑动脉硬化。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人李桂珍在阳光财险驻马店中心支公司投保了《爱健康百万医疗险》，被告阳光财险驻马店中心支公司接受了原告的投保，原、被告之间的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效合同，依法应予保护。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。本案中，被告提供的证据不足以证明原告在投保时保险人已经就所有事项向原告进行了询问，故被告辩称《阳光财产保险股份有限公司个人医疗费用保险条款》第二十条规定投保人未履行如实告知义务以及李桂珍签署《健康告知》为免责事项，因该条款并未做到明确提示说明义务，依法不产生效力；《健康告知》中仅凭“保险人已通过上述阅读的形式向本人详细介绍了健康告知，保险人已明确说明健康告知的内容”，不足以认定投保时保险人阳光财险驻马店中心支公司向投保人李桂珍对保险条款中关于如实告知目前或过往患有××的概念、合同内容及其法律后果等以书面或口头形式作出明确说明，使投保人李桂珍明了该保险条款的真实含义及法律后果。因此，不能认定原、被告双方对健康告知的约定达成合意，该告知书不产生效力。且被告未举证原告在投保前所患××之间存在必然联系；被告辩称原告所投保种类为有社保型以及被告主体不适格，但并未提供相关证据证明，应承担举证不利的法律后果。原告李桂珍提供四张无驻马店市中心医院盖章的价值734.04元医疗费票据，因缺少医院公章而无法证明该证据的真实性，本院不予支持。《爱健康百万医疗险》2019年版电子保单中明确约定免赔额为10000元，应在原告诉求中予以扣除。原告诉求被告阳光财险驻马店中心支公司给付保险金168023.83元（2211.62元+111040.21元+50184元+4788元+9800元-10000元），符合法律规定，依法应予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条、第三十一条之规定，判决如下：一、限被告阳光财产保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内向原告李桂珍支付保险金168023.83元。二、驳回原告李桂珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3948元，减半收取1974元，由原告李桂珍负担80元，被告阳光财产保险股份有限公司驻马店中心支公司负担1894元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  田朝晖二〇二一年四月二十五日书记员  李**旭