河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2021）豫10民终1115号上诉人(原审被告)：长城人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地：河南省自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路88号2号楼1单元23层2301-2303。负责人：常勇，公司总经理。委托诉讼代理人：王斌，男，1981年7月2日出生，汉族，住郑州市金水区，系该公司员工。委托诉讼代理人：王莹，女，1982年10月6日出生，汉族，住郑州市，系该公司员工。被上诉人(原审原告)：张秀勤，女，1969年9月29日出生，汉族，住河南省鄢陵县。委托诉讼代理人：张继业，男，1965年10月26日出生，汉族，住鄢陵县，系张秀勤之兄。委托诉讼代理人：赵豪，河南汉风律师事务所律师。上诉人长城人寿保险股份有限公司河南分公司因与被上诉人张秀勤保险纠纷一案，不服河南省鄢陵县人民法院（2021）豫1024民初2号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月29日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人长城人寿保险股份有限公司河南分公司的委托诉讼代理人王斌、王莹、被上诉人张秀勤的委托诉讼代理人张继业、赵豪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。长城人寿保险股份有限公司河南分公司上诉请求：1、撤销原判，依法改判上诉人不承担本案的赔偿责任；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由:一、一审判决违反《保险法》第十六条的规定，侵害了上诉人的合法权益。《保险法》第十六条规定：订立保险合同,保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，被上诉人张秀勤的住院病历既往史显示“五年前因宫颈癌行子宫切除术”、“3年前行眼部手术”；因病历显示被上诉人张秀勤住院的联系人是郭志军，故上诉人于2020年12月21日给郭志军打电话，郭志军在电话中承认:被上诉人张秀勤曾经在鄢陵县中心医院做了宫颈癌切除手术和眼部手术，足以证明被上诉人张秀勤在投保前已经患有××。张秀勤于2019年7月24日投保时签字的《人身保险投保书》健康告知事项第7.（10)是否患有恶性肿瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、肿块、囊肿、赘生物处选择的是“否”,可以证明被上诉人张秀勤投保时未履行法定的如实告知义务。因此，上诉人根据《保险法》第十六条的规定，依法行使了合同解除权，并不承担保险责任，法律依据充分。一审法院并未就被上诉人是否履行了《保险法》规定的如实告知义务进行认定,而是以没有证据证明履行保险条款说明义务为由判决上诉人承担保险责任，缺乏事实和法律依据。首先,上诉人解除保险合同并不承担保险责任的事实依据是被上诉人未履行如实告知义务，依据的是《保险法》第十六条的规定，并不是依据保险条款；其次,根据被上诉人张秀勤签字的《人身保险投保书》以及电话回访录音，足以证明其了解了保险条款,并且没有提出异议。一审判决明显违反《保险法》第十六条之规定,侵害了上诉人的合法权益。二、一审法院在判决上诉人承担保险责任的同时却未扣除上诉人已向被上诉人退还的保险费4590元，与保险合同约定及法律规定不符。根据《保险法》的规定，保险人的义务是按照合同约定承担或给付保险金责任,投保人的义务是支付保险费。本案中，上诉人于2020年12月就以投保人未履行如实告知义务为由解除合同，并向被上诉人退还全额保费4590元,这也是一审法院查明的事实。但一审法院判决上诉人承担保险责任时，却并未扣除上诉人已经退还的全额保费4590元，导致投保人未履行交纳保费的义务却能获得保险赔偿,明显与上述法律规定不符。综上所述,根据双方提交的证据,足以证明被上诉人张秀勤于投保前已经患有××,投保时未向上人如实告知，故上诉人解除合同、退还保费4590元并不承担保险责任符合《保险法》的规定。一审判决并未就被上诉人是否履行了《保险法》规定的如实告知义务进行认定,而是错误的以保险条款说明义务作为判决依据，明显适用法律错误,严重侵害了上诉人的合法权益，请求二审查明事实，撤销原判，依法改判上诉人不承担本案的赔偿责任。张秀勤辩称：一、本保单于2019年7月25日缴纳首期保险费2295元，上诉人并出具保险单和保险收据。于第二年即2020年6月份缴纳第二年度保险费，该保险单是经郑州华凯保险中介公司代办，保险单上显示业务员为王贤侠办理的此保险，截止到现在该公司没有任何一个工作人员给张秀勤打电话。投保单上的信息除张秀勤签名外，其它都是空白，具体是谁填写不清楚，根本不存在不履行如实告知的情况。依据《保险法司法解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”上诉人未就投保书的有关事项向投保人张秀勤进行询问。上诉人一审中提供的投保书、回访录音不能证明该公司已经就投保书的内容向投保人进行询问，上诉人提供的业务员王贤侠的展业经过，该证据系王贤侠事后书写，通过展业经过也能看出，业务员仅是概括性的询问，未就投保事项逐一进行询问，上诉人以投保人未如实告知为由解除保险合同、不承担保险责任的上诉理由不能成立，应予驳回。二、张秀勤从来没有患过宫颈癌，在五年前张秀勤只做了卵巢囊肿，根本没有得过癌症，张秀勤现在还在鄢陵县人民医疗治疗脑瘤。从2015年至2020年9月22日期间张秀勤从来没有用过治疗癌症的药，也没有化疗过一次。郭志军签字纯属捏造。2015年郭志军在服刑，与张秀勤已不存在夫妻关系。在近十年中，张秀勤长期在扶沟县古城等地从事收购小麦、辣椒等农作物，其是一个身体健康的人。上诉人已经收取被上诉人二年的足额保费，现张秀勤在医院抢救治疗，保险公司在12月份未经张秀勤或家属的同意硬性退保、退费，与我国《保险法》不符，与情理不符。张秀勤向一审法院起诉请求：1、被告赔偿原告保险单事项列明的赔付医保报销后的剩余费用127165.47元（××保险保额3万元、长城医享无忧百万医疗保险），法庭调查终结前变更为147165.47元（××保险保额3万元、长城医享无忧百万医疗保险117165.47元）；2、本案的诉讼费用全部由被告承担；3、被告需承担至两个保险期满的医疗费用。一审法院认定事实：2019年7月，投保人张秀勤以本人为被保险人，在被告长城人寿保险股份有××保险”与“长城医享无忧百万医疗保险（方案一）”，××保险”约定：基本保险金额为30000元，保险费1455元，交费年限为20年，保险期间为终身，附加住院医疗保险基本保险金额为5000元，保险费为260元，保险生效日期为2019年7月25日；“长城医享无忧百万医疗保险（方案一）”约定：××医疗保险金年度保险金额为100万元，年度免赔额为1万元，其中补偿原则和赔付标准为：被保险人实际支出的、合理且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本主险合同的保险责任约定进行给付，保险生效日期为2019年7月25日。上述合同签订后，原告张秀勤按合同约定交纳保费共计2229元。2020年7月，原告张秀勤继续按上述两份合同约定交纳保费。2020年9月22日，原告张秀勤在郑州大学第一附属医院住院治疗，主要诊断为：××变，并进行手术治疗，2020年11月19日出院，住院医疗费为364943.93元，其中基本医疗补偿费用为237778.46元，原告实际支出住院医疗费127165.47元。原告张秀勤出院后向被告申请理赔，被告以张秀勤在投保前疾病未履行如实告知义务为由，解除两份案涉保险合同，并退还原告保费4590元，不同意承担给付保险金的责任，由此引起本案纠纷。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，××为标的的保险合同。本案案涉两份保险合同是双方当事人真实的意思表示，不违反法律禁止性规定，应为有效合同。原告张秀勤按照合同约定支付了保险费，保险合同即发生法律效力。发生保险事故后，原告张秀勤即有权利要求保险公司承担理赔责任的权利。被保险人张秀勤在保险期间被诊断为××变，被告辩称被保险人未履行如实告知义务而不予理赔。法院认为，案涉保险条款所采取的是列举方式，分析该保险条款，作为投保人并不必然具有该方面的专业知识，被告为保险公司格式条款的提供方，依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在保险单、投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司的义务系法定义务，是先合同义务，不以投保人询问为前提，保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订时，对于保险合同中所约定的免责条款及专业术语，除外保险单上提示投保人注意外，还应当对其概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人做出解释，以使投保人明确了解该条款的真实含义和法律后果。本案中，被告未提供证据证明原告张秀勤在其处购买涉案保险时向原告提供了保险条款，亦没有充分证据证明被告就保险条款中免除、减轻保险人责任的特别约定以及保险条款的专业术语已向原告作出明确的提示说明，故被告应按照保险合同约定承担保险责任，原告张秀勤要求被告赔偿保险金147165.47元的诉讼请求，于法有据，法院予以支持。原告要求被告承担至两个保险期满的医疗费用，因该费用并未实际发生，故原告该诉讼请求，法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，第四十四条第一款，第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条，第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，依法判决：一、被告长城人寿保险股份有限公司河南分公司于判决生效之日起十日内给付原告张秀勤保险金147165.47元（××保险保额3万元、长城医享无忧百万医疗保险117165.47元）；二、驳回原告张秀勤的其他诉讼请求。案件受理费1622元，由被告长城人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本院二审期间，被上诉人张秀勤提交网页打印件一份，证明上诉人因未履行客户身份识别义务而被人民银行郑州中心支行罚款的事实。长城人寿保险股份有限公司河南分公司质证称：该证据与本案无关。本院经审查认为，被上诉人提交证据与本案事实不具有关联性，本院不予采纳。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：本案是否符合上诉人解除合同的条件，上诉人是否承担本案的赔偿责任。经查，上诉人一审虽提交有人身保险投保书以证实投保人未尽到如实告知义务，因投保书系保险公司提供的固定格式条款，投保时保险公司应对需要投保人如实告知的重要事项进行明确说明，以便投保人知道如实告知的重要性及不履行告知义务的法律后果。本案投保书“询问事项”均系选勾式固定格式，保险公司对上述事项询问的范围、内容及询问事项条款进行解释说明负有举证责任。上诉人承保后仅以投保书的相关选项栏为“否”即主张被上诉人如履行如实告知义务证据不足，保险合同成立后保险公司的电话回访录音不足以证实其公司在签订合同时已就询问事项向投保人进行解释说明，本案现有证据不能证明投保人张秀勤具有故意或重大过失未履行如实告知义务情形，上诉人主张解除合同缺乏依据，该公司应承担给付保险金的责任。关于上诉人是否退还被上诉人张秀勤有保费及是否在上诉人应承担赔偿数额中扣除问题，经查，被上诉人张秀勤认可长城人寿保险股份有限公司河南分公司已退还保费4590元，该费用应从上诉人承担赔偿数额中予以扣除，故上诉人应给付被上诉人张秀勤保险金142575.47元。综上所述，长城人寿保险股份有限公司河南分公司的部分上诉请求成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，但对上诉人承担保险金数额认定错误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持鄢陵县人民法院（2021）豫1024民初2号民事判决第二项即：“驳回原告张秀勤的其他诉讼请求”；二、变更鄢陵县人民法院（2021）豫1024民初2号民事判决第一项为：“上诉人长城人寿保险股份有限公司河南分公司于判决生效之日起十日内给付被上诉人张秀勤保险金142575.47元（××保险保额30000元；长城医享无忧百万医疗保险117165.47元，扣除已退保费4590元应为112575.47元）；二、驳回原告张秀勤的其他诉讼请求。一审案件受理费1622元，上诉人长城人寿保险股份有限公司河南分公司负担1571元，被上诉人张秀勤负担51元；二审案件受理费3244元，上诉人长城人寿保险股份有限公司河南分公司负担3144元，被上诉人张秀勤负担100元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审判长  王五周审判员  孙根义审判员  李艳伟二〇二一年四月二十九日法官助理丁盈盈书记员吴涛执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口