辽宁省西丰县人民法院民 事 判 决 书（2021）辽1223民初361号原告：刘某，女，2016年7月21日生，满族，住辽宁省西丰县。法定代理人：王康（系原告母亲），1983年3月26日生，汉族，科员，住辽宁省西丰县。法定代理人：刘景辉（系原告父亲），1982年8月7日生，满族，职员，住辽宁省西丰县。被告：中国人民财产保险股份有限公司西丰支公司，住所地西丰县西丰镇。法定代表人：刘闯，系该公司经理。委托诉讼代理人：许宏英，系辽宁天品律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭春晓，系辽宁天品律师事务所实习律师。原告刘某与被告中国人民财产保险股份有限公司西丰支公司（以下简称人民财险西丰公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月2日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘某的法定代理人王康和被告人民财险西丰公司委托诉讼代理人许宏英和郭春晓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘某向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费等费用一万元。2、要求被告中国人民财产保险股份有限公司西丰支公司承担保险责任并履行保险赔付义务。3、要求被告承担诉讼费用。事实和理由：2018年8月28日，原告到西丰县西丰镇幸福城堡幼儿园上学，按照学校规定，其法定代理人为其投保了学生、幼儿意外伤害保险，保费100元，保险周期一年。2019年8月及2020年8月，原告均按时足额交纳了保险费用。2020年9月24日，原告到中国医科大学附属盛京医院住院，并于9月27日，做了鼻内镜下腺样体消融术和扁桃体切除术。原告共住院6天，一级护理3天，二级护理3天。原告出院后，按照被告保险公司的要求，提交相关材料报销，经保险公司审核后，被告知，原告2019年至2020年间有一个月处于断保状态，保险公司因此拒绝履行赔付义务。原告法定代理人随后到保险公司打印为原告投保的保险单，发现保险单的签单日期与保险期间不符，二者与原告缴纳保费的时间也不相符，原告法定代理人向保险公司索要相关保险条款，被告知该保险只有报销比例没有保险条款。后原告法定代理人与保险公司就保险赔付事宜协商，双方无法达成协议，原告诉至贵院，请人民法院依法保护原告的合法权益。被告人民财险西丰公司辩称：请求法庭驳回原告全部诉讼请求。2019年8月西丰县西丰镇未来星幼儿园在我公司投保了学生、幼儿意外伤害保险和附加学生幼儿意外伤害医疗保险、住院医疗保险，保险期间为2019年7月26日零时起至2020年7月25日二十四时止，原告刘某在被保险人中。保险合同到期后，刘某未在未来星幼儿园继续参保。原告于2020年8月28日在新起点小小亲子幼儿园重新投保了学生、幼儿意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险、住院医疗保险，保险期间为2020年8月28日零时起至2021年8月27日二十四时止。根据《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》第2.1.1条约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本保险合同约定的等待期后因患疾病在中国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构治疗，保险人按2.1.3的约定给付保险金。在《学生、幼儿意外伤害保险保险单》中明确：住院费用补偿，住院医疗免额100元，等待期30日，即被保险人在参保后的30天的等待期内出险的保险人是不赔偿的。本案原告在2019年参保后，从7月25日至8月28日期间处于中断状态，因此，其在2020年重新参加保险时，并非是续保，而是新参加的保险，所以需要30日的等待期届满后，保险人才开始理赔。本案原告是在2020年9月24日住院治疗，正是在保险的等待期间出险，所以，我公司不同意赔偿，请求法庭驳回原告全部诉讼请求。本案在审理中，原告围绕诉讼请求提供证据、被告质证以及本院认证情况如下：1、住院病案一份，医疗费收据一张，医疗费补偿单据一张，用药清单一份，证明原告入院出院时间，在院治疗用药情况、护理级别、护理天数以及医疗费花销情况。经质证，被告对证据真实性没有异议，被告认为住院病志中显示刘某一年前患有无诱因出现睡眠、打鼾半张嘴呼吸，因此在原告投保时应有明确告知义务。经审查，对该组证据的真实性予以采信。2、保险单3张，证明刘某从2018年8月30日入园到2020年8月30日连续3年投保情况，原告对保险单有异议。一、原告在幸福城堡上学，但是保险单打印出来是在其他三所幼儿园，原告未在三所幼儿园上学。二、签单日期是2018年8月30日，但是保险单打印是2018年8月15日-2019年8月14日，第二张是2019年8月22日交的保费，保险期间打印出来是2019年7月26日-2020年7月25日，第三份是2021年8月28日交纳保费，保险期间是2020年8月28日-2021年8月27日止，这三份保单只有最后一份是保险期间和保险日期能对上，但是我们第一年的保险期间是2018年8月30日，那么保险期间就应该从2018年8月30日至2019年8月29日止，保险公司把保险期间往前提了，按照保险期间一年计算，原告2019年8月2日交纳保费也应延续至2019年8月30日起算新的保险期间。经质证，被告对该组证据没有异议，但认为原告所参加的保险为学校、幼儿园意外伤害团体险，原告从2018年连续三年分别是以西丰县凉泉楠楠艺术幼儿园、西丰县西丰镇未来星幼儿园、新起点小小幼儿园三家参保，且有断保现象，并非为续保，因此按约定需等待期30天。经审查，对该组证据的真实性予以采信。3、西丰鹿城村镇银行有限公司证明，证明在原告手术期间，其法定代理人被扣了1000元工资。经质证，被告对该证据形式和真实性均有异议，所有出具的证明必须有经手人签字，并且该证明没有提供刘景辉银行流水、劳动合同、单位的营业执照等。经审查，该组证据形式不合法不予采信。4、到庭证人聂某的证言，证言主要内容为：原告于2018年8月30日在西丰县西丰镇幸福城堡幼儿园上学至今，在西丰县西丰镇幸福城堡幼儿园上学的儿童（包括原告）在被告处投了团体保险，原告每年投保的保费是原告通过微信转给我，我再转给被告的业务员。经质证，被告对证人证言真实性及目的有异议，认为该证人所陈述其幼儿园所参加的为团体险，又陈述每一个幼儿可以随时参保，却无法提供保险单，所以无法认定原告是以幸福城堡幼儿园的名义投保，更无法认定其保险期间。经审查，证人的证言客观真实，予以认定。本案审理中，被告向本院提供证据情况如下：1、投保人声明，被保险人和受益人明细，学生、幼儿意外伤害保险单各一份，学幼险名单一份，证明原告刘某以西丰县小小亲子园的名义，在我公司投保了学生幼儿意外伤害保险团体险，该保险单约定保险期间至2020年8月28日零时起2021年8月27日24时，等待期为30日。经质证，原告认为投保人声明与本案无关，原告未在小小亲子园上学，而且被告提供的是复印件，保险期间我们2018年8月30日入园，保险期间为一年周期计算，保险期间计算应该从2020年8月30日至2021年8月29日止。经审查，对该证据的真实性予以认定。2、附加学生幼儿住院医疗保险条款一份，证明在保险期间，被保险人在保险合同约定的等待期后因患疾病保险公司进行理赔，原告在保险期之内在约定的等待期内患病，因此我公司拒赔。经质证，原告认为2018年8月30日原告入园，原告是续保，2020年不应该存在等待期的情况。经审查，对该证据的真实性予以认定。3、2019年投保人声明，保险清单，被保险人和受益人明细，保险条款清单各一份。证明原告在西丰县西丰镇未来星幼儿园在我公司投保了学生、幼儿园伤害团体险，保险期间自2019年7月26日零时至2020年7月25日24时。经质证，原告认为没在这个学校上过学，其他意见与前面的意见一致。经审查，对该组证据的真实性予以认定。本院经审理认定事实如下：2018年9月1日至今，原告一直在西丰县西丰镇幸福城堡幼儿园上学，并按学校要求，通过西丰县西丰镇幸福城堡幼儿园为原告在被告处投保了学生、幼儿意外伤害保险，同时原告在每年的8月份以微信的方式向西丰县西丰镇幸福城堡幼儿园的园长聂某缴纳每年的保费，聂某再以微信的方式转给被告的业务员。因本案产生纠纷后，被告给原告出具了2018年至2020年三年的保单。保单显示的主要内容为：2018年的保单签单日期为2018年8月30日，被保险人为原告，学校为西丰县凉泉镇楠楠幼儿园，保险期间自2018年8月15日零时起至2019年8月14日24时止；2019年的保单签单日期为2019年8月2日，被保险人为原告，学校为西丰县西丰镇未来星幼儿园，保险期间自2019年7月26日零时起至2020年7月25日24时止；2020年的保单签单日期为2020年8月29日，被保险人为原告，学校为新起点小小亲子园，保险期间自2020年8月28日零时起至2021年8月27日24时止。被告提供的学生、幼儿意外伤害保险抄件载明的约定为：住院免赔额100元，100元-1000元是50%比例报销，1000元-5000元是60%比例报销，5000元-1万元为70%比例报销；并且该医疗费为政府颁发的基本医疗保险报销范围的医疗费。2020年9月28日，原告去中国医科大学附属盛京医院住院治疗，经诊断为扁导体和腺样体肥大，2020年9月30日出院。原告花医疗费15171.71元，经西丰县城乡医疗保险分中心审核符合补偿费用为13358.36元，该中心给原告补偿金额为5083.73元。按保险条款约定的按基本累进比例赔付计算，被告应赔付原告医疗费5142.41元。本院认为，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。本案中，原告的法定监护人为原告在被告处从2018年原告入托西丰县西丰镇幸福城堡幼儿园时起连续三年投保了学生、幼儿意外伤害保险的事实成立，原告与被告间构成人身保险合同关系。但本案的原告从2018年9月1日至今，一直在西丰县西丰镇幸福城堡幼儿园上学是客观事实，原告的法定监护人是通过西丰镇幸福城堡幼儿园在被告处为原告投保学生、幼儿意外伤害保险是客观事实，以上客观事实和一般理性人的心理预期，表明原告的法定监护人的真实意思是以西丰镇幸福城堡幼儿园为投保学校，同时这三年的保险期限应当是连续的，即不应出现保险期限覆盖或间断的情况，而非这三年被告保单上记载的其他三所学校，并且出现保险期限覆盖和间断情况，而作为保险行业的商事主体，应当比作为一般投保消费者的原告更应了解保险行业的相关规则，其应在遵守诚实信用原则情况下，关注自身利益的同时，也应兼顾投保人或被保险人的利益。本案中，原告的三年保费都是通过西丰县西丰镇幸福城堡幼儿园支付给被告，因此，被告对原告一直是在该校上学的事实是明知的，但因为其内部管理问题，而将投保学校签署在其他三所不同学校，并且在原告连续投保的情况下，还存在保险期限覆盖和间断的情况，有违诚实信用原则，损害了原告的期待利益，基于上述理由，应认定原告在西丰县西丰镇幸福城堡幼儿园上学期间这三年投保的学生、幼儿意外伤害是连续投保行为，后两年保险合同约定30日的等待期不应在适用本案原告，故被告应按保险合同约定的按基本累进比例赔付原告意外医疗补偿费5142.41元。原告提出要求被告赔偿护理费、住院伙食补助费、交通费的请求，不在保险合同约定的范围，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条，第十条，第十二条，第十四条，第二十三条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司西丰支公司于本判决发生法律效力后10日内向原告刘某支付意外医疗补偿费5142.41元。二、驳回原告刘某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省铁岭市中级人民法院。审 判 长  刘汉福人民陪审员  王艳丽人民陪审员  李桂硕二〇二一年四月十日书 记 员  石瑶冰