广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤06民终8496号上诉人（原审原告）：潘三妹，女，汉族，1965年9月24日出生，住广东省佛山市顺德区。委托诉讼代理人：潘日琪，广东聚理律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广东顺控发展股份有限公司，住所地广东省佛山市顺德区。法定代表人：陈海燕。委托诉讼代理人：李虹，广东顺恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：庞东妮，广东顺恒律师事务所律师（代理期限从2020年9月1日至2021年3月22日止）。委托诉讼代理人：钟佩楹，广东顺恒律师事务所律师（代理期限从2021年3月22日至今）。上诉人潘三妹因与被上诉人广东顺控发展股份有限公司（以下简称顺控公司）劳动合同纠纷一案，不服广东省佛山市顺德区人民法院（2020）粤0606民初5707号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，审理过程中，本院于2020年9月11日作出裁定中止本案诉讼，并于2021年2月2日恢复审理本案，现已审理终结。原审法院经审理，依据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条，《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十七条，《广东省工伤保险条例》第二十二条第二款、第二十三条、第三十二条、第三十三条、第三十四条、第五十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：“一、被告广东顺控发展股份有限公司应于本判决发生法律效力之日起五日内向原告潘三妹支付一次性医疗补助金为5086.94元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半计算为5元，本院准予免交。”潘三妹不服原审判决，向本院提起上诉，其上诉的主要内容和上诉请求是：一、关于潘三妹伤残晋级的赔偿问题。原审判决要求潘三妹须对两份《佛山市工伤保险不予支付决定书》提起行政复议和行政诉讼后，方能确定潘三妹对顺控公司的追偿依据，该认定及判断有误。潘三妹为追偿本案赔偿，业经多次诉讼，一审法院一直以社保基金局等行政机关处理作为前置条件为由，裁定驳回潘三妹的请求，然后潘三妹屡次补充行政机关的文件后，一审法院又要求潘三妹补充其他的资料。潘三妹认为，一审法院作为司法审判机关，有能力且有权力，在不论社保基金局出具是否核赔的文件的前提下依法作出判决，一审法院不应滥用司法权限规避对本案的事实审查。此外，潘三妹系在退休后工伤复发，作为退休人员本身已经不具有与社保基金局的工伤保险关系。因此，根据本案事实、法理及相关判例，潘三妹的伤残晋级应当得到支持。二、关于工伤保险待遇差额的赔偿问题。潘三妹自退休后不久，便发生了工伤复发，在治疗完毕后便开始提起相关的赔偿救济。工伤保险待遇差额的诉讼时效也应随潘三妹的司法救济而中断。三、关于医疗费的赔偿问题。首先，潘三妹工伤系发生于退休之后，潘三妹在接受医疗前也有向用人单位及社保基金局咨询过，但用人单位及社保基金局均告知潘三妹业已退休，相关医疗费无法继续报销。而当时潘三妹病情危急，只能直接去医院进行手术。此外，潘三妹已经退休，工伤保险随之中止。因此，一审法院不应以潘三妹未办理相关医疗手续为由，驳回医疗费的赔偿请求。四、潘三妹在提出上诉的同时也就原审判决第六页中认为潘三妹在收到顺社工不[2019]3号佛山市工伤保险不予支付决定书、顺社工不[2019]4号佛山市工伤保险不予支付决定书后不能径直向人民法院提起工伤晋级主张，必须经过行政复议或诉讼后确认社保基金是否存在赔偿义务及赔偿数额后才能向人民法院主张的认定部分，在广东省佛山市顺德区人民法院提起了行政诉讼。由于本案中潘三妹对社保基金局的行政诉讼尚未审结，因此潘三妹现在书面向法院提起暂缓审理申请。综上，潘三妹请求：1.判令撤销佛山市顺德区人民法院作出的（2020）粤0606民初5707号民事判决书，并判令顺控公司向潘三妹支付赔偿274906.66元。2.本案一审、二审诉讼费用由顺控公司承担。针对潘三妹的上诉，顺控公司辩称：一、潘三妹伤残等级应为九级。1.佛顺劳鉴复〔2019〕1号《劳动能力复查鉴定(确认)结论书》已被佛山市劳动能力鉴定委员会撤销。2.根据2019年12月27日顺德区社保局出具的《佛山市工伤保险不予支付决定书》（顺社工不〔2019〕4号），明确潘三妹的伤残等级仍为九级。3.根据《关于工伤保险待遇有关问题的批复》（粤劳社函[2004]880号）第三条规定：“职工退休后旧伤复发（含职业病）不再评伤残等级”。二、潘三妹诉请顺控公司支付工伤保险待遇缺乏事实和法律依据。1.潘三妹以伤残等级晋升为由主张工伤保险待遇缺乏事实依据。2.顺控公司已为潘三妹办理了包括医疗保险及工伤保险在内的社会保险，现潘三妹已退休并享受基本医疗养老保险待遇。根据《工伤保险条例》等相关文件规定，一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金由工伤保险基金支付，潘三妹诉请顺控公司支付并无法律依据。3.潘三妹已达到法定退休年龄退休，已享受基本养老保险待遇，并不符合《广东省工伤保险条例》规定的由单位支付一次性伤残就业补助金的条件。再且，从《工伤保险条例》《广东省工伤保险条例》等文件的立法目的来看，用人单位向工伤职工支付一次性伤残就业补助金是对工伤职工丧失劳动能力而影响就业的一种补偿，工伤职工在办理退休手续后已不具备再就业的法定条件，而且从实质上来说，潘三妹也已经在享受基本养老保险待遇，不再靠劳动收入为主要生活来源，不需要额外补偿，故诉请顺控公司支付一次性伤残就业补助金缺乏事实和法律依据。4.潘三妹是2012年7月受工伤并于2014年1月申领了工伤保险待遇，而从未对顺控公司购买工伤保险的工资标准提出异议，已超过《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十七条规定的一年仲裁时效，以此诉请工伤保险待遇差额的主张应不予支持。三、潘三妹诉请顺控公司支付医疗费、交通费没有法律依据。如潘三妹诉请负担医疗费、交通费，应根据《广东省工伤保险条例》第二十二条、二十四条规定及《佛山市工伤保险待遇申办规定》等文件规定向社会保险经办机构申请并穷尽救济手段，而非要求用人单位支付。而且根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十四条规定，劳动者开始依法享受基本养老保险待遇的，劳动合同终止，潘三妹与顺控公司的劳动关系已终止。四、顺控公司认为无需暂缓审理本案。潘三妹主张的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费根据相关法律规定均应由社保基金赔付，而不应向顺控公司主张。关于潘三妹诉请一次性伤残补助金，其已经办理退休手续，并享受基本医疗保险待遇，故其向顺控公司主张一次性伤残就业补助金缺乏事实和法律依据。潘三妹向广东省佛山市顺德区人民法院提起行政诉讼是向社保部门主张权利，与控股公司无关。上诉人潘三妹在二审阶段向本院提交新的证据材料如下：（2020）粤0606行初777、779号案件受理通知书及该两案的起诉状复印件，拟证明本案一审判决后，潘三妹除了提起上诉外也向广东省佛山市顺德区人民法院提起行政诉讼，请求人民法院确认社保基金局对本案相关赔偿的事项是否有相应的赔偿义务。针对潘三妹提交的新证据，顺控公司发表如下质证意见：对该组证据的真实性、合法性予以确认，关联性不予确认。潘三妹在广东省佛山市顺德区人民法院提起（2020）粤0606行初777、779号行政诉讼，向佛山市顺德区社会保险基金管理局请求撤销顺社工不[2019]3号佛山市工伤保险不予支付决定书、顺社工不[2019]4号佛山市工伤保险不予支付决定书，并请求社会保险基金管理局确认潘三妹享受伤残七级工伤保险待遇和要求社会保险基金管理局向潘三妹支付医疗费63866.58元，由此证明治疗费及工伤保险待遇事项与顺控公司无关，无需由顺控公司支付。被上诉人顺控公司在二审期间未向本院提交新的证据材料。针对上诉人潘三妹提交的新证据，本院认证意见如下:对真实性予以确认。2021年3月3日,本院依职权向广东省佛山市顺德区社会保险基金管理局发函咨询如下问题：假若潘三妹按照社保部门的有关要求履行了转院手续并获批，则其于2016年5月9日至2016年5月18日于某大学第一附属医院因工伤复发就医产生的医疗费用其中有多少是属于工伤保险基金能予以核报的？该局于2021年3月18日向本院回函答复如下：假若潘三妹按照规定履行转院手续并获批，2016年5月9日至2016年5月18日于某大学第一附属医院就医所产生的医疗费用97398.50元，根据提供的费用明细清单拟核算出符合工伤保险基金支付的金额为78436.04元。针对广东省佛山市顺德区社会保险基金管理局的回函，潘三妹质证意见如下：对该证据三性无异议。但潘三妹认为转院手续的办理需要用人单位协助处理，在潘三妹进行再次手术治疗前业已多方咨询，用人单位与当地社保基金均以潘三妹已退休为由，让潘三妹自行处理，请求二审法院酌情判决治疗费用。针对广东省佛山市顺德区社会保险基金管理局的回函，顺控公司发表质证意见如下：对于该证据三性均予以确认。经审查，本院对原审查明的事实予以确认。本院认为：本案系劳动合同纠纷，应适用我国劳动法律法规的相关规定进行认定处理。经审查潘三妹的上诉请求，其请求的事项为其工伤复发并晋级到劳动能力九级伤残的一次伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金的晋级工伤待遇以及其2016年5月至6月因治疗工伤复发所发生的医疗费差额。潘三妹对原审判决第一项确认的其原工伤伤残等级所应享受的一次性医疗补助金差额5086.94元不持异议，且顺控公司也未对此提起上诉，本院对原审判决第一项迳行予以维持。结合双方的诉辩、举证及质证意见，就本案的争议问题具体评析如下：一、工伤复发工伤伤残等级晋级的一次伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金问题根据广东省劳动和社会保障厅关于工伤保险待遇有关问题的批复（粤劳社函[2004]880号）第三条“关于旧伤复发待遇问题”中的第2点：“职工退休后旧伤复发（含职业病），不再评伤残等级；……”该批复已明确职工退休后旧伤复发引起伤残等级变化的不再影响职工所享受的工伤保险待遇。潘三妹于2016年5月9日至2016年6月9日关于左肩关节创伤性关节炎行全肩关节置换术的治疗虽属于工伤复发，但该旧伤复发发生在潘三妹退休以后，根据上述规定，其享受的伤残待遇仍应按照其原评定的鉴定结论处理，即享受九级伤残工伤保险待遇。故此，潘三妹主张其应享受旧伤复发晋级的工伤保险待遇并要求顺控公司支付相应对于的请求没有理据，本院不予支持。二、治疗工伤复发的医疗费问题首先，《工伤保险条例》第二十八条规定：“自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。”第三十七条规定：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”第三十八条规定：“工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。”第三十条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。”第三十二条规定：“工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。”第三十三条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。”根据上述规定，职工工伤复发需要治疗，享受医疗费、住院伙食补助费、交通和食宿费用，符合规定的工伤康复费用，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具所需费用等工伤保险待遇。其次，《工伤保险条例》第三十条第二款规定：“职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。”《广东省工伤保险条例》第二十二条规定：“工伤职工因医疗条件所限需要转院治疗的，应当由签订服务协议的医疗机构提出，经报社会保险经办机构同意；因康复条件所限需要转院康复的，应当由工伤职工、用人单位或者签订服务协议的康复机构提出，经报社会保险经办机构同意。”也即除了存在紧急情况时可先就近急救外，工伤职工原则上应在参保地的工伤保险医疗、康复服务协议机构就医，如需在参保地以外的医疗机构就医，应先经得社会保险机构同意并办理转院转诊手续。本案中，潘三妹在2016年5月9日至2016年5月18日在某大学第一附属医院因治疗工伤所发生的医疗费合共97398.50元，若潘三妹按照上述规定办理了经社保机构同意的转诊转院手续，则工伤保险基金将支付其中的78436.04元。但因潘三妹未办理相关转诊转院手续，故其主张顺控公司支付关于原应由工伤保险基金支付的78436.04元没有理据。另，因潘三妹所支付的97398.50元系用于治疗工伤复发所发生的医疗费，故顺控公司应当承担18962.46元（97398.50元-78436.04元）的支付义务。潘三妹超出本院核定部分的医疗费主张没有理据，本院不予支持。另关于交通费问题，由于潘三妹系自行前往参保地以外的医疗机构进行治疗，且未办理相关的转院转诊手续，故由此产生的交通费应由其自行承担，原审判决未予支持正确，本院予以维持。综上，原审判决认定事实清楚，本案因出现新的证据而改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条的规定，判决如下：一、维持（2020）粤0606民初5707号民事判决第一项；二、撤销（2020）粤0606民初5707号民事判决第二项；三、广东顺控发展股份有限公司应于本判决发生法律效力之日起五日内向潘三妹支付医疗费差额18962.46元；四、驳回潘三妹的其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费已免收，二审案件受理费10元，由被上诉人广东顺控发展股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 钟 玲审判员 黄雪鹄审判员 周 嫄二〇二一年四月二十三日书记员 刘钟婷