山东省临清市人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁1581民初624号原告：李喜娥，女，1970年7月21日出生，汉族，住临清市。委托诉讼代理人：温振国，山东众星为民律师事务所律师。委托诉讼代理人：周建福，山东众星为民律师事务所律师。被告：天安人寿保险股份有限公司聊城市临清支公司，住所地临清市温泉路车营花园10号楼商铺西起第一户。负责人：齐观佳，该支公司经理。被告：天安人寿保险股份有限公司聊城中心支公司，住所地聊城市昌润路北段东张秀山综合楼。负责人：张连滨，该支公司总经理。二被告共同委托诉讼代理人：张丽君，女，天安人寿保险股份有限公司聊城中心支公司工作人员。二被告共同委托诉讼代理人：王延志，山东锦为坤律师事务所律师。原告李喜娥与被告天安人寿保险股份有限公司聊城市临清支公司（以下简称：天安人保临清公司）、天安人寿保险股份有限公司聊城中心支公司（以下简称：天安人保聊城公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2021年2月5日立案后，依法适用简易程序，于2021年3月8日公开开庭进行了审理。原告李喜娥及其诉讼代理人温振国，二被告的诉讼代理人张丽君、王延志到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李喜娥向本院提出诉讼请求：1.判令二被告继续履行保单号为00132178626808088保险合同；2.判令二被告立即支付原告保险金及医疗费共计55000元；3.判令二被告按照××保险条款》第2.3.4款“重大××或轻症××豁免保险费”之规定，对原告豁免（××确认之日起的）全部17年续期保险费；4.本案诉讼费等由被告承担。事实和理由：一、关于保险合同的具体情况。2018年1月1日，原告在天安人保临清公司处投保××保险、天安人寿附加住院费用医疗保险、天安人寿附加爱立方两全保险等三个险种，保险合同号为00132178626808088。保险单载明，该保险合同的投保人、被保险人均为原告；保险合同成立日期为2018年1月1日，生效日期为2018年1月2日；××保险的基本保险金额为17万元，每年保险费为4941.9元，保险期间为终身，交费期间为20年；天安人寿附加住院费用医疗保险的保险金额为1万元，保险费为435元，保险期间为1年，交费期间为1年；天安人寿附加爱立方两全保险的基本保险金额为17万元，每年保险费为1344.7元，保险期间为终身，交费期间为20年。对于上述3个险种，原告连续支付了3年的保险费，具体支付时间为：2018年1月1日、2019年2月21日、2020年2月22日。二、2020年11月5日，原告在聊城第二人民医院确诊患有××变，××变包括原位癌。原告在该医院手术治疗。该医院出具的医疗住院收费票据载明，总收费金额为7570.91元，其中，个人支付金额为4096.32元。三、原告要求被告按照保险合同的规定理赔。2020年12月28日，天安人保聊城公司向原告出具不予给付通知书。该通知书载明，解除保单号为00132178626808088的保险合同并不退还保险费，不予给付本次所申请住院医疗保险金；作出该决定的依据是，原告所提供临清市人民医院住院病历为虚假资料。四、原告认为，（1）被告所述的住院病例并不存在伪造的情形。2019年12月4日，原告曾在临清市人民医院住过一次院。在病史记载上，载有原告“患有××史5年”的字样。原告发现该问题后，找到当时的医生要求更正，但医生因病历成立的时间过久未改正。××历中的前述改动（即将“患有××史5年”中的“5”改为“1”）是原告本人改动的。原告因文化程度不高，未要求医院在前述被改动的数字上盖章。另外该住院病历出现在保险合同被签订一年之后。在签订保险合同时，原告并不明知自己患有××，原告并非对被告故意隐瞒。（2）保险合同于2018年1月1日成立，天安人保聊城公司向原告提出解除保险合同的时间为2020年12月28日，此时，保险合同成立已超过2年。××保险条款》5.2及保险法第十六条的规定，自该合同成立之日起超过二年的，天安人寿保险股份有限公司不得解除该合同；发生保险事故的，天安人寿保险股份有限公司应当承担赔偿或给付保险金的责任。（3）对于原告住院期间医疗费用中由个人支付的金额（即4096.32元），根据该合同《天安人寿附加住院费用医疗保险条款》2.3“住院费用保险金”的规定，被告应按原告个人支付金额（即4096.32元）90%的比例给付住院费用保险金。（4）现原告病症符合该合同××保险条款》6.6“本合同所指的轻症××”、6.6.1“极早期亚性肿瘤或者恶性病变”之规定，根据该保险条款2.3.1“轻症××保险金”的规定，被告应按17万元（××保险的基本保险金额）的30%支付轻症××保险金51000元。（5）××保险条款》2.3.4“重大××或轻症××豁免保险费”之规定，被告应对原告豁免××保险条款》与《天安人寿附加爱立方两全保险条款》自轻症××（××变，××变包括原位癌）确认之日（即2020年11月5日）起的全部17年续期保险费。二被告辩称，一、原告向我公司理赔时伪造在临清市人民医院的住院病历，将“患有××史5年”中的“5”改为“1”。××历在我公司处。××历中载明的“患有××史5年”，是原告在2019年12月住院时向医院的自述，即当时原告明知自己已患××5年。由此可知，原告在2017年投保时就已患有××，原告向我公司隐瞒投保前即患有××史的情况。我公司根据保险合同约定及保险法第十六条的规定，向其发出解除合同通知。请法院判决驳回原告的诉求。二、天安人保临清公司作为支公司四级机构，无独立承担法律责任的能力，该公司隶属于天安人保聊城公司。现申请将本案诉讼主体变更为天安人保聊城公司，且诉讼及赔付一切事宜均由天安人保聊城公司承办。三、在正常理赔的情况下，应当在住院费用中扣除自费费用、自付合计以及基本医疗保险所支付的费用。原告所述医疗费发票在我方总公司处，现支公司内只有该发票复印件。经审理查明，2018年1月1日，原告在天安人保临清公司处投保××保险、天安人寿附加住院费用医疗保险、天安人寿附加爱立方两全保险等三个险种，保险合同号为00132178626808088。原告在该合同上签字，天安人寿保险股份有限公司在该合同上加盖保险合同专用章。该保险合同主要包括保险单、现金价值表、××保险条款、天安人寿附加住院费用医疗保险条款、天安人寿附加爱立方两全保险条款、人身保险投保提示书、个人业务电子投保申请确认书、个人业务投保单等内容。保险单载明，该保险合同的投保人、被保险人均为原告；保险合同成立日期为2018年1月1日，生效日期为2018年1月2日；××保险的基本保险金额为17万元，每年保险费为4941.9元，保险期间为终身，交费期间为20年；天安人寿附加住院费用医疗保险的保险金额为1万元，保险费为435元，保险期间为1年，交费期间为1年；天安人寿附加爱立方两全保险的基本保险金额为17万元，每年保险费为1344.7元，保险期间为终身，交费期间为20年。××保险条款》2.3.1“轻症××保险金”载明“被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起90日后，由本公司认可医院(详见释义)的专科医生(详见释义)确诊初次发生(详见释义)本合同所指的轻症××（详见释义)(无论一种或多种)，本公司按本合同基本保险金额的30%给付轻症××保险金，本合同继续有效”；2.3.4“重大××或轻症××豁免保险费”载明“被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起90日后，××，××确诊之日起的续期保险费，本合同与附加爱立方合同继续有效”；5.1“明确说明与如实告知”载明“本公司会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费”，5.2“本公司合同解除权的限制”载明“前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任”；6.6“本合同所指的轻症××”载明“本合同所指的轻症××（共50种），××、××状态或手术”，6.6.1“极早期亚性肿瘤或恶性病变”载明“指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变，并且接受了相应的治疗。1.原位癌；……”。《天安人寿附加住院费用医疗保险条款》2.3“住院费用保险金”载明“被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起60日后发生××并因该××在本公司认可医院(详见释义)住院治疗所发生的住院合理医疗费用(详见释义)，本公司按下列规定给付保险金：(1)如被保险人以社会基本医疗保险(详见释义)参保人员身份住院并接受治疗，我们在被保险人从社会医疗保险取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用，按90%的比例给付住院费用保险金”。对于上述3个险种，原告连续支付了3年的保险费，具体支付时间为：2018年1月1日、2019年2月21日、2020年2月22日。2020年11月5日，原告在聊城第二人民医院确诊患有××变，××变包括原位癌。原告在该医院手术治疗。该医院出具的医疗住院收费票据中载明，总收费金额为7570.91元，其中，医保统筹支付3474.59元，个人支付金额为4096.32元。原告要求被告按照保险合同理赔。2020年12月28日，天安人保聊城公司向原告出具不予给付通知书。该通知书载明，解除保单号为00132178626808088的保险合同并不退还保险费，不予给付本次所申请住院医疗保险金；作出该决定的依据是，原告所提供临清市人民医院住院病历为虚假资料。该通知书上加盖了天安人寿保险股份有限公司聊城中心支公司理赔专用章。另查明，2019年12月4日，原告曾在临清市人民医院住过一次院。在住院病历中载明的“现病史”处，原载有“患有××史5年”字样。原告本人将“患有××史5年”中的“5”改为“1”。该改动之处并未加盖临清市人民医院的公章。又查明，天安人寿保险股份有限公司聊城市临清支公司隶属于天安人寿保险股份有限公司聊城中心支公司。天安人寿保险股份有限公司聊城中心支公司隶属于天安人寿保险股份有限公司，系该公司的分公司。上述事实，有保险合同复印件一份、中国农业银行银行卡交易明细清单一份、××例复印件一份、山东省医疗住院收费票据复印件一份、不予给付通知书一份、庭审笔录等在卷为凭，经原、被告互相质证和本院审查，可以作为定案的依据。本院认为，原告与天安人寿保险股份有限公司于2018年1月1日签订的保险合同，系双方真实意思表示，其内容不违反法律法规的强制性规定，应系合法有效的。该合同签订后，原告按期足额交纳了2018、2019、2020年的保险费，履行了保险合同约定的向天安人寿保险股份有限公司交纳保险费的义务。原告主张“在签订保险合同时，原告并不明知自己患有××，原告并非对被告故意隐瞒”，但其提供的证据不足以证明其主张。本院对该项主张不予认可，依法认定原告在投保时就其曾患有××的事实，未向保险公司尽到如实告知的义务。虽然该事实足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，保险公司有权解除本合同，但天安人保聊城公司向原告提出解除保险合同的时间为2020年12月28日，此时，保险合同成立已超过2年。××保险条款》5.2“本公司合同解除权的限制”的约定及保险法关于“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，保险公司不得解除该保险合同。故原告有权要求天安人寿保险股份有限公司继续履行涉案保险合同。天安人寿保险股份有限公司在被保险人李喜娥发生该保险合同约定的保险事故后，应当按照合同约定支付相应的保险金。具体如下：（1）××保险条款》2.3.1“轻症××保险金”的约定，天安人寿保险股份有限公司应向原告支付轻症××保险金51000元。计算方法为：17万元（××保险的基本保险金额）×30%=51000元。（2）根据《天安人寿附加住院费用医疗保险条款》2.3“住院费用保险金”的有关约定，天安人寿保险股份有限公司应向原告支付住院费用保险金3686.69元。计算方法为：4096.32元（即医疗住院收费票据中载明的原告个人支付金额）×90%=3686.69元。××保险金和住院费用保险金的金额共计54686.69元。××保险条款》2.3.4“重大××或轻症××豁免保险费”的有关约定，原告有权要求天安人寿保险股份有限公司对原告豁免该保险合同中××保险条款》与《天安人寿附加爱立方两全保险条款》自××变（××变包括原位癌）确诊之日（即2020年11月5日）起剩余17年的续期保险费。因天安人保聊城公司隶属于天安人寿保险股份有限公司，系该公司的分公司；天安人保聊城公司称“将本案诉讼主体变更为天安人保聊城公司，且诉讼及赔付一切事宜均由天安人保聊城公司承办”，故本案中天安人寿保险股份有限公司应承担的上述义务由天安人保聊城公司承担。综上所述，原告有权要求：（1）天安人保聊城公司继续履行保险合同号为00132178626808088的保险合同；（2）天安人保聊城公司支付原告轻症××保险金51000元、住院费用保险金3686.69元，前述两项费用共计54686.69元；（3）天安人保聊城公司对原告豁免保险合同号为00132178626808088的保险合同中××保险条款》与《天安人寿附加爱立方两全保险条款》自2020年11月5日起剩余17年的续期保险费。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第一百零八条规定，判决如下：一、被告天安人寿保险股份有限公司聊城中心支公司继续履行保险合同号为00132178626808088的保险合同；二、被告天安人寿保险股份有限公司聊城中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告李喜娥轻症××保险金51000元、住院费用保险金3686.69元，前述两项费用共计54686.69元；三、被告天安人寿保险股份有限公司聊城中心支公司对原告李喜娥豁免保险合同号为00132178626808088的保险合同中××保险条款》与《天安人寿附加爱立方两全保险条款》自2020年11月5日起剩余17年的续期保险费；四、驳回原告李喜娥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费588元，由被告天安人寿保险股份有限公司聊城中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉费用，上诉于山东省聊城市中级人民法院。上诉期满后七日内未交纳上诉费用，按撤回上诉处理。审判员  王永岭二〇二一年四月十九日法官助理王伟书记员廖静