湖南省湘潭市岳塘区人民法院 行 政 判 决 书 （2021）湘0304行初21号 原告湘乡市新丰收塑胶制品有限公司，住所地湖南省湘乡市东郊乡罗公桥村**。 法定代表人胡佐才，董事长。 委托代理人陈谷丰，湖南玉宇律师事务所律师。 委托代理人彭光明，湖南玉宇律师事务所律师。 被告湘乡市工伤保险管理服务中心，，住所地湖南省湘乡市东山办事处书院路** 法定代表人刘长庚，主任。 委托代理人肖震宇，该局工作人员。 委托代理人成小红，湖南湘原律师事务所律师。 原告湘乡市新丰收塑胶制品有限公司(以下简称湘乡新丰收公司)诉被告湘乡市工伤保险管理服务中心（以下简称湘乡工保中心）给付工伤保险金一案，本院于2021年1月28日立案后，于2021年1月29日向被告湘乡工保中心送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭于2021年3月29日公开开庭进行了审理。原告湘乡新丰收公司的委托代理人彭光明，被告湘乡工保中心的委托代理人肖震宇、成小红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告湘乡新丰收公司诉称，2010年谭玉龙入职原告公司工作，于2016年5月15日在工作时受机器挤压致双侧胫腓骨骨折。谭玉龙受伤后被立即送往当地湘乡市第二人民医院医治（工伤保险协议医院），后因伤情严重，该院建议截肢。在紧急情况下送上级医院中南大学湘雅医院治疗（不是工伤保险协议医院）。2016年5月15日谭玉龙在中南大学湘雅二医院住院治疗23天，入院诊断为双侧胫腓骨骨折。根据中南大学湘雅二医院出院医嘱于2016年6月7日转入湘乡市第二人民医院住院治疗10天，花费医疗费共计115765.23元，其中在中南大学湘雅二医院花费112639.56元。2016年7月8日，湘乡市人力资源和社会保障局认定谭玉龙所受之伤为工伤。2019年5月7日，经湘潭市劳动能力鉴定委员会鉴定谭玉龙的伤残为九级。原告按工伤保险条例标准向谭玉龙支付了医疗费用外的工伤保险待遇，但被告在支付谭玉龙部分工伤保险待遇后，以原告未提供被告审批同意的湘乡市工伤职工转诊转院申请表，即谭玉龙在事故发生后未在统筹地区医治为由，拒不支付谭玉龙在中南大学湘雅二医院的医药费112639.56元。原告向法院起诉，诉讼请求：1.判令被告依法履行职责向原告支付垫付的谭玉龙医药费112639.56元；2.判令被告承担本案诉讼费用。 原告湘乡新丰收公司为支持其诉讼请求，向本院提交了以下证据： 1.湘乡市工伤保险住院医疗备案登记表，拟证明谭玉龙受伤后，原告就谭玉龙受伤住院情况向被告单位进行备案登记； 2.身份证复印件，拟证明谭玉龙的主体身份； 3.湘雅医院和湘乡市第二人民医院疾病诊断书、病案首页、入出院记录及手术记录、住院发票及费用详单，拟证明谭玉龙于2016年5月15日因工受伤，住院治疗费共计115765.23元； 4.《认定工伤决定书》（湘乡人社工伤认[2016]94号），拟证明谭玉龙被认定为工伤，依法享受工伤保险待遇； 5.工伤保险待遇支付申请书、EMS中国邮政速递物流单，拟证明2020年8月26日原告再次向被告申请支付原告为谭玉龙垫付的湘雅二医院医药费，但被告截至原告起诉之日仍未向原告支付。 被告湘乡工保中心辩称，原告职工谭玉龙于2016年5月15日9点50分左右，在原告处卸载新到的大型设备时不慎失手被设备砸伤双腿，致双小腿骨折。谭玉龙受伤后在湘乡市第二人民医院就诊。原告在未向被告报告的情况下，擅自将谭玉龙转入中南大学湘雅二医院住院治疗。2016年5月16日，原告向被告报告了谭玉龙受伤情况，并告知被告谭玉龙已转入中南大学湘雅二医院住院治疗的情况。被告及时告知原告，中南大学湘雅二医院不是湖南省省本级、湘潭市和湘乡市的工伤保险协议医院，同时告知申请工伤医疗的相关法律规定。为依法保障原告和工伤职工的合法权益，2016年5月20日被告向原告送达了《湘乡市工伤保险医疗告知书》（湘乡工险函[2016]4号），就工伤保险医疗相关法律法规进行了书面告知。2016年7月8日，湘乡市人力资源和社会保障局认定谭玉龙收到的伤害为工伤(湘劳工伤认[2016]94号)。2020年8月26日，原告通过邮寄的方式向被告送达了《工伤保险待遇支付申请书》。被告于2020年12月25日作出《关于请求支付谭玉龙医疗费用的答复》（湘乡工险函[2020]9号），且依法送达原告。1.申请工伤保险医疗待遇应遵守工伤保险相关的法律法规规定，提供相关的资料是原告应尽的法定义务。①《工伤保险条例》（国务院令第586号）第三十条第二款规定，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以到就近的医疗机构急救；②《湖南省实施办法》第三十五条规定：发生工伤事故的，用人单位应当及时将受伤职工送往与经办机构签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后转往签订服务协议的医疗机构；③《湘潭市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法》（潭劳社字[2005]58号）第十条规定，工伤职工就诊实行首诊负责制，不得无故转入其他医疗机构就诊，确因协议医疗机构医疗技术条件和设备限制需要转院或转外地治疗时，应先组织院内或院外专家会诊，由协议医疗机构提出转诊意见，报经办机构批准后方可转诊，病情危机的可以先行转诊，并在3个工作日内向经办机构补办确认手续，转诊后的医疗费用由用人单位垫付，经办机构审核符合规定的，工伤保险基金给予支付，不符合规定的不予支付。④《工伤保险经办规程》(人社部发[2012]11号)第六十一条规定：“申报医疗费，提供以下资料：（一）医疗机构出具的伤害部位和程度的诊断证明;（二）工伤职工的医疗（康复）票据、病历、清单、处方及检查报告；（三）批准到统筹地区外就医的工伤职工，还需提供《工伤职工转诊转院申请表》；（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。”被告认为，上述法律法规，对全体公民具有普遍约束力。《工伤保险经办规程》是为了规范和统一经办操作程序而制定的，是各级工伤保险经办机构办理各项工伤保险业务应当遵守的制度、标准和要求。原告既享有为其工伤职工依法申请享受工伤保险待遇的权利，同时也应遵守工伤保险相关法律法规规定，履行提供有关申请资料的法定义务。2.被告作出申请工伤保险待遇按规定提供《湘乡市工伤职工转诊转院申请表》等相关申请资料的《关于请求支付谭玉龙医疗费用的答复》（湘乡工险函[2020]9号），程序合法、适用法律法规正确。①根据《工伤保险条例》第四十六条规定：“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（五）按照规定核定工伤保险待遇。”因此，被告作为湘乡市工伤保险经办机构，依法具有按照规定受理工伤待遇申请和核定工伤保险待遇的法定职责。②原告向被告提出支付工伤医疗费的申请，被告按照法定程序，在法定时限内依法履行了一次性书面告知责任，告知书详尽告知了申请工伤保险医疗费用应当提交的材料，但原告并未按规定提供相关资料。因此，被告具体行政行为程序合法。③被告作出了工伤保险待遇申请的答复，已经履行了其法定职责。根据《湖南省行政程序规定》（湖南省人民政府令第222号）第六十五条第四项规定：“申请事项属于本行政机关职权范围，申请材料齐全、符合法定形式，或者当事人按照本行政机关的要求提交全部补正申请材料的，应当受理当事人的申请。”本案中，原告未按法定要求提供申请工伤保险待遇应当提供的材料，故被告对于其工伤保险待遇支付申请不予受理。综上，被告根据现行法律法规的规定作出的具体行政行为事实清楚、适用法律法规正确，被告已经履行了其法定职责，请求驳回原告的诉讼请求。 被告湘乡工保中心为证实其答辩意见，向本院提交了下列证据： 1.工伤保险待遇支付申请书，拟证明原告于2020年8月25日向被告提交了支付工伤保险待遇的申请； 2.湘乡市工伤保险服务中心湘乡工险函[2020]9号关于请求支付谭玉龙医疗费的答复、湘乡市工伤保险服务中心湘乡工险函[2016]4号湘乡市工伤保险医疗告知书，拟证明被告依法律法规的规定明确答复了原告不能享受工伤医疗保险待遇的原因; 3.湘乡市工伤保险服务中心文件送达回证，拟证明被告已依法定程序给予原告答复，原告于2020年12月25日收到了答复。 经庭审质证，被告对原告提交的证据发表以下质证意见：对证据1的真实性予以认可，但恰恰证明了原告仅仅是在湘乡市第二人民医院医院进行治疗时向被告进行了登记，湘乡市第二人民医院医院并未出具转院治疗的书面文件；对证据2的真实性、合法性、关联性予以认可；对证据3，湘乡市第二人民医院住院治疗的记录和费用的真实性、合法性、关联性予以认可，对在中南大学湘雅二医院住院治疗的记录和费用真实性予以认可，但与本案无关联，因为原告在未办理转院手续且在被告已明确告知湘雅二医院不是湘乡市的工伤保险协议医院的情况下擅自转院，故该转院后的治疗费用应由原告自行承担；对证据4、5的真实性、合法性、关联性予以认可。 原告对被告提交的证据发表以下质证意见：对证据1的真实性无异议，是原告提出的申请；对证据2的真实性无异议，但是答复的理由不充分；对证据3的真实性、合法性、关联性无异议。 本院对上述证据认证如下：原告提交的证据1-5及被告提交的证据1-3，能够证明原、被告的身份情况、本案产生的原因、经过、被告对事实认定、证据收集和处理程序等相关情况，本院对其真实性、合法性、关联性均予以认可，上述证据可以认定本案事实的发生经过。 根据当事人的陈述及采信的证据，本院确认以下案件事实： 谭玉龙于2010年入职原告处工作，原告为谭玉龙购买了工伤保险。2016年5月15日，谭玉龙在工作时因机器挤压受伤，至湘乡市第二人民医院就诊。同日下午14时55分，谭玉龙转诊去往中南大学湘雅二医院医治，诊断为双侧胫腓骨骨折，于2016年6月7日出院，共住院23天，花费医疗费109322.56元及其他费用等。2016年5月16日，原告向被告报告了谭玉龙受伤和转院情况。2016年5月19日，被告对原告作出湘乡工险函[2016]4号《湘乡市工伤保险医疗告知书》，告知原告如下：“一、国务院《工伤保险条例》第三十条第二款规定：职工治疗工伤应当到签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急可以先到就近的医疗机构急救；二、《湖南省实施办法》第三十五条第一款规定：发生工伤事故的，用人单位应当及时将受伤职工送往与经办机构签订服务协议的医疗机构就医；三、《湘潭市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法》第十条规定：工伤职工就诊实行首诊负责制，不得无故转入其他医疗机构就诊，确因协议医疗机构技术条件和设备条件限制需要转院或转外地治疗的，由协议医疗机构提出转诊意见，报经办机构批准后方可转诊；四、人力资源和社会保障部《工伤保险经办规程》第六十一条规定：用人单位申报医疗费，经经办机构批准到统筹地区以外就医的工伤职工，需提供《工伤职工转诊转院申请表》。上述关于工伤保险医疗法律法规及政策告知内容，请你单位严格遵守，积极配合工伤保险经办机构的管理。职工经依法认定为工伤，符合工伤保险法律法规的费用由工伤保险基金支付，不符合国家规定的费用，工伤保险基金不予支付。”原告垫付了谭玉龙转诊至中南大学湘雅二医院的医疗费。2016年6月7日14时，谭玉龙再次转往湘乡市第二人民医院医治，于2016年6月17日出院，共住院10天，花费医疗费3125.67元。2016年7月8日，湘乡市人力资源和社会保障局作出湘乡人社工伤认（2016）94号《认定工伤决定书》，认定：谭玉龙受到的伤害，符合工伤认定条件，现予以认定为工伤。2018年10月15日，原告就谭玉龙受伤住院情况填写《湘乡市工伤保险住院医疗备案登记表》，湘乡市第二人民医院签字并盖章：同意住院；湘乡市工伤保险管理服务中心签字并盖章：同意住院。2020年8月25日，原告向被告递交《工伤保险待遇支付申请书》，请求被告依法向原告支付垫付的谭玉龙医药费110980.06元。2020年12月25日，被告对原告作出湘乡工险函[2020]9号《关于请求支付谭玉龙医疗费的答复》，内容如下：“经我中心查询核实，谭玉龙受伤后送湘乡市第二人民医院救治，在未向我中心报告的情况下，擅自将谭玉龙转院到中南大学湘雅二医院治疗，中南大学湘雅二医院不属于湖南省的工伤保险协议医院。2016年5月16日你单位向我中心报告了谭玉龙受伤和转院情况，我中心即时告知你单位的工伤保险经办人员和单位负责人申请工伤医疗相关法律法规规定。为依法保障你单位和工伤职工的合法权益，在2016年5月20日我中心向你单位送达了湘乡工险函[2016]4号《湘乡市工伤保险医疗告知书》，就工伤保险医疗相关的法律法规进行了书面告知。按照人力资源和社会保障部《工伤保险经办规程》第六十一条规定：用人单位申报医疗费，经经办机构批准同意到统筹地区外就医的工伤职工，需提供《工伤职工转诊转院申请表》。请你单位按照《工伤保险经办规程》规定，单位提供经我中心审批同意的《湘乡市工伤职工转诊转院申请表》及相关资料申报工伤医疗费用，资料不齐的我中心不予受理。”因原告未能向被告提供谭玉龙的《工伤职工转诊转院申请表》，被告不予支付原告垫付的医药费。原告遂向本院提起行政诉讼，提出诉称所述之请求。 本院认为，国务院令第586号《工伤保险条例》第三十条第二款规定：“职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以到就近的医疗机构急救。”《湖南省实施办法》第三十五条规定：“发生工伤事故的，用人单位应当及时将受伤职工送往与经办机构签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后转往签订服务协议的医疗机构。”潭劳社字[2005]58号《湘潭市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法》第十条规定：“工伤职工就诊实行首诊负责制，不得无故转入其他医疗机构就诊，确因协议医疗机构医疗技术条件和设备限制需要转院或转外地治疗时，应先组织院内或院外专家会诊，由协议医疗机构提出转诊意见，报经办机构批准后方可转诊，病情危机的可以先行转诊，并在3个工作日内向经办机构补办确认手续，转诊后的医疗费用由用人单位垫付，经办机构审核符合规定的，工伤保险基金给予支付，不符合规定的不予支付。”本案中，虽谭玉龙2016年5月15日在工作时因机器挤压受到的伤害已经被湘乡市人力资源和社会保障局作出的湘乡人社工伤认（2016）94号认定为工伤，但谭玉龙未经批准擅自转院至中南大学湘雅二医院医治，且未向经办机构补办确认手续的行为，不符合《工伤保险条例》、《湖南省实施办法》及《湘潭市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法》规定，且根据人社部发[2012]11号《工伤保险经办规程》第六十一条规定：“用人单位申报医疗（康复）费，填写《工伤医疗（康复）待遇申请表》，并提供以下资料：（一）医疗机构出具的伤害部位和程度的诊断证明;（二）工伤职工的医疗（康复）票据、病历、清单、处方及检查报告；批准到统筹地区外就医的工伤职工，还需提供《工伤职工转诊转院申请表》；……”，经被告告知后，原告依然未提交《工伤职工转诊转院申请表》，故原告请求被告依法履行职责向原告支付垫付的谭玉龙医药费112639.56元的诉讼请求，理由不成立，本院不予支持。被告辩称的其不予支付原告垫付的谭玉龙医疗费112639.56元，适用法律、法规正确，符合法定程序的意见，与本案查明的事实相符，对该辩解意见，本院依法予以采信。 综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告湘乡市新丰收塑胶制品有限公司的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告湘乡市新丰收塑胶制品有限公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。 审 判 长  赖浩翔 人民陪审员  杨水平 人民陪审员  胡光亮 二〇二一年四月十二日 法官助理秦溪 书记员曾龚一晔 附本案法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。