湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘07民终213号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司常德市中心支公司，住所地湖南省常德市武陵区南坪街道办事处白马社区柳叶大道3038号常德商会大厦1、4、5层。主要负责人：张友军，该公司总经理。委托诉讼代理人：何粤湘，湖南德有常律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李桂枝，女，1941年8月25日出生，汉族，住湖南省桃源县。委托诉讼代理人：徐生堂（系李桂枝之侄），住湖南省桃源县。委托诉讼代理人：聂中峰，桃源县飞龙法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：苏艳艳，女，1984年5月8日出生，汉族，住湖南省桃源县。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司常德市中心支公司（以下简称人寿保险常德公司）因与被上诉人李桂枝、苏艳艳机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省桃源县人民法院（2020）湘0725民初1517号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险常德公司上诉请求：1.改判该公司减少赔偿16689.15元；2.二审诉讼费用由李桂枝、苏艳艳负担。事实和理由：1.一审判决未支持扣除超医保用药错误，应当扣除李桂枝超医保用药费用7966.8元。根据交强险条例和商业三者险合同约定，保险公司不应赔偿超医保用药费用，该部分经鉴定金额为7966.8元。2.一审判决错误认定残疾赔偿金、精神损害抚慰金，本案中两次损伤属于一起事故，而不是两起事故，在计算残疾赔偿金、精神损害抚慰金时，应当合并伤残赔偿系数，按照湖南省相关文件规定，李桂枝的第二次损伤的伤残系数不应超过3%，并需要按50%的参与度计算，一审判决分别多认定了6972.35元、1750元。李桂枝辩称，1.超医保用药费用不应扣除，诊疗过程中医生根据伤者病情决定用药，不需要征求伤者意见，且对医疗费的鉴定意见不具有客观性，即使扣除超医保用药费用，该部分损失也应由苏艳艳负担。2.一审判决认定残疾赔偿金、精神损害抚慰金正确，李桂枝第二次损伤不是本案事故造成的，计算该项费用应当单独计算，即按照参与度进行计算。综上，请求驳回上诉，维持原判。苏艳艳辩称，其投保了全保且附加不计免赔险，请求法院依法判决。李桂枝向一审法院起诉请求：1.苏艳艳、人寿保险常德公司共同赔偿各项损失161254.65元；2.本案诉讼费用由苏艳艳、人寿保险常德公司承担。一审法院认定事实，2019年4月9日10时30分，苏艳艳驾驶湘Ｊ9××××号小型轿车行驶至桃源县陬市镇墟场解放街天天超市路段时，与步行的李桂枝发生刮擦，造成李桂枝受伤的交通事故。李桂枝受伤后，被送至桃源县德雅医院进行急救，当日又被送至桃源县人民医院住院治疗113天，医疗费为51209.56元。2019年4月12日，桃源县公安局交通警察大队作出道路交通事故认定，认定苏艳艳负全部责任，李桂枝无责任。李桂枝的伤残等级被常德市捍正司法鉴定所及重新鉴定后的湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定为十级伤残；李桂枝损伤的其余损伤经常德市捍正司法鉴定所出具的常捍正司鉴所（2019）临鉴字第271号《司法鉴定意见书》评定为医疗费按实际费用计算（以发票为依据）；治疗终结时间为240日，护理期120日，营养期90日；评估再次手术费用（拆除内固定）10000元，住院15日，出院后休息15日，需护理15日。李桂枝支付鉴定费2000元。在李桂枝住院期间，苏艳艳雇请杨枝群护理李桂枝34日，苏艳艳共垫付护理费和李桂枝的生活费6120元，另垫付医疗费32768元，共垫付李桂枝38888元。人寿保险垫付李桂枝医疗费10000元。2019年10月12日，李桂枝又跌倒致右下肢受伤，在桃源县第二人民医院住院治疗58天，包括桃源县人民医院的门诊医疗费，共花费医疗费50838元，经城乡居民医疗保险报销后，李桂枝个人支付5153.71元。李桂枝此次损伤与本案交通事故的因果关系问题经常德市捍正司法鉴定所及重新鉴定后的湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定为与交通事故有关，参与度为同等原因力；李桂枝本次损伤的其余内容经常德市捍正司法鉴定所出具的常捍正司鉴所（2020）临鉴字第96号《司法鉴定意见书》评定为损伤致残程度为十级；医疗费按实际费用计算（以发票为依据）；治疗终结时间为180天，护理期为90日，营养期为90日；评估再次手术费用（拆除内固定）10000元，住院15日，出院后休息15日，需护理30日。李桂枝支付鉴定费2200元。人寿保险申请重新鉴定的期间为2020年6月9日至2020年8月17日，重新鉴定的鉴定费3760元由人寿保险垫付，因重新鉴定，李桂枝前往长沙产生交通费，具体金额一审法院根据实际情况酌情考虑。另认定，苏艳艳具有准驾车型为C1的驾驶证，事故车辆在检验有效期内，并投保了交强险及商业三者险，附加不计免赔率险，保险期间均从2018年9月20日起至2019年9月19日止，商业三者险保险金额为1000000元。一审法院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，本案的争议焦点为：一、李桂枝各项损失的认定；二、损失如何分担。关于争议焦点一，李桂枝因交通事故受伤的损失认定为：1.医疗费61209.56元（51209.56元＋10000元）；2.住院伙食补助费11200元（100元/天×112天），天数按李桂枝主张的112天计算，参照湖南省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准100元/天予以确定；3.营养费4500元（50元/天×90天），根据实际情况酌情认定为50元/天；4.护理费20073元[148.69元/天×（120＋15）天）]，参照受诉法院所在地上一年度农、林、牧、渔业标准计算；5.残疾赔偿金19921元（39842元/年×5年×10%）；6.交通费因未提供票据，酌定为500元；7.精神损害抚慰金酌定为5000元；8.鉴定费2000元。以上各项损失合计124403.56元。李桂枝跌倒受伤因与本案交通事故有关，参与度为同等原因力，故此次损伤所造成的损失按50%计算，剩余损失由李桂枝自己承担。对该次损失认定为：1.医疗费7576.86元[（5153.71元＋10000元）×50%]；2.住院伙食补助费3650元[100元/天×(58+15)天×50%]，参照湖南省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准100元/天予以确定；3.营养费2250元[（50元/天×90天）×50%]，酌定为50元/天；4.护理费8921.4元[148.69元/天×（90＋30）天）×50%]，参照受诉法院所在地上一年度农、林、牧、渔业标准计算；5.残疾赔偿金9960.5元（39842元/年×5年×10%×50%）；6.交通费未提供票据，酌定为600元（1200元×50%）；7.精神损害抚慰金酌定为2500元（5000元×50%）；8.鉴定费2980元[（2200元+3760元）×50%]。以上损失合计38438.76元。综上所述，李桂枝两次受伤的损失合计为162842.32元。关于争议焦点二，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，首先应由人寿保险常德公司对其承保的车辆湘Ｊ9××××号小型轿车在交强险限额范围内承担赔偿责任。参照《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条规定，交强险医疗费用赔偿项下的损失共90386.42元［包括医疗费68786.42元（61209.56元＋7576.86元）、住院伙食补助费14850元（11200元＋3650元）、营养费6750元（4500元＋2250元）］，人寿保险常德公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿李桂枝10000元；交强险死亡伤残赔偿项下的损失共计67475.9元［包括护理费28994.4元（20073元＋8921.4元）、残疾赔偿金29881.5（19921元＋9960.5元）、交通费1100元（500元＋600元）、精神损害抚慰金7500元（5000元＋2500元）］，人寿保险常德公司在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿李桂枝67475.9元。故人寿保险常德公司在交强险赔偿限额内赔偿李桂枝77475.9元。对于超出机动车交强险限额的80386.42元及鉴定费4980元，一审法院认为，应由事故各方按照各自的过错比例分担，依据交通事故认定，苏艳艳负此次事故的全部责任，事故车辆在人寿保险常德公司投保商业三者险及不计免赔，故由人寿保险常德公司在商业三者险限额内赔偿李桂枝80386.42元，关于人寿保险常德公司不承担鉴定费的辩解主张，予以支持，鉴定费4980元由苏艳艳承担。综上，人寿保险常德公司在交强险及商业三者险限额内赔偿李桂枝157862.32元，苏艳艳赔偿李桂枝4980元，抵扣人寿保险常德公司已垫付的13760元，苏艳艳已垫付的38888元，人寿保险在交强险及商业三者险内还应赔偿李桂枝144102.32元，李桂枝返还苏艳艳33908元。关于人寿保险常德公司提出苏艳艳垫付的医疗费不应在本案中一并处理，应由苏艳艳另行向该公司主张的辩解主张，一审法院认为，苏艳艳垫付的医疗费与本案相关，从有利于化解纠纷、减轻当事人诉累、鼓励及倡导交通事故发生后的救助行为的角度考虑，一审法院将苏艳艳垫付的医疗费一并处理，故对人寿保险常德公司的该辩解主张不予支持。一审判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司常德市中心支公司在机动车交强险及商业第三者责任险限额内赔偿李桂枝144102.32元；二、李桂枝从上述保险理赔款中返还苏艳艳33908元；三、驳回李桂枝的其他诉讼请求。上述款项限判决生效后二十日内履行（可直接汇入户名：桃源县人民法院执行案款专户，开户行：中国建设银行桃源支行，账号：4305××××8168）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3526元，减半收取计1763元，由苏艳艳负担。二审中，各方当事人均未提交新的证据。经审理查明，人寿保险常德公司一审提交了常德市杏德司法鉴定所对李桂枝医疗费的鉴定意见，鉴定认为49941.06元医疗费中有7966.8元属于超出医保支付范围，但是未列明超过基本医疗保险同类医疗费用标准的项目明细。本院二审查明的其他事实与一审法院认定的其他事实一致。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。本案争议焦点为一审判决对医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金的认定和处理是否正确。关于医疗费问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，人寿保险常德公司在一审中提交了一份对李桂枝医疗费的鉴定意见，鉴定认为李桂枝49941.06元的医疗费中有7966.8元属于超出医保支付范围，但是未列明超出标准的项目明细，不足以证明李桂枝的医疗费中有超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故一审判决认定李桂枝的医疗费正确，确定人寿保险常德公司对医疗费的赔偿正确。关于残疾赔偿金、精神损害抚慰金问题。本案中，李桂枝因交通事故造成了损伤，构成十级残疾，之后李桂枝自行跌倒造成损伤，同样构成十级残疾。一审法院对第二次损伤与本案交通事故的因果关系进行鉴定，鉴定认为第二次损伤与本案交通事故有关，参与度为同等原因力。人寿保险常德公司认可李桂枝第二次损伤可以按照同等原因力予以赔偿，系当事人的自我处分，构成不利自认。一审判决分别对第一次损伤、第二次损伤认定残疾赔偿金、精神损害抚慰金正确。人寿保险常德公司二审主张李桂枝第二次损伤应在同等原因力的基础上，与第一次损伤按照一起交通事故造成的损害叠加伤残赔偿系数，没有事实依据，本院对此不予支持。综上所述，人寿保险常德公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费217元，由中国人寿财产保险股份有限公司常德市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  于前军审判员  涂江波审判员  杨 炎二〇二一年四月十三日法官助理廖泽轩书记员陈颖附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。