山西省忻州市中级人民法院民事判决书（2021）晋09民终442号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙县支公司，地址：山西省忻州市繁峙县繁城镇向阳南路西侧中化石油加油站北。负责人：郭宇，职务：经理。委托诉讼代理人：闫某，山西卓阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：张晋媛(实习）山西卓阳律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：唐某，女,1971年1月6日生，汉族，陕西省岚皋县城关镇西街，住陕西省岚皋县。委托诉讼代理人：李某，山西励耘聚律师事务所律师。原审被告：糜某，男，1991年10月10日生，汉族，山西省代县人。委托诉讼代理人：苏某，法律工作者。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙县支公司因与被上诉人唐某，原审被告糜某机动车交通事故责任纠纷一案，不服山西省繁峙县人民法院(2020)晋0924民初626号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙县支公司委托诉讼代理人闫某、张晋媛，唐某委托诉讼代理人李某，糜某委托诉讼代理人苏某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙县支公司向本院上诉请求：撤销原判，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、上诉人已经对被上诉人的保险事故进行了理赔，且被上诉人已经领取了保险赔偿金，保险理赔已经完结。二、上诉人赔付被上诉人意外伤残保险金20000元，在合同中此赔偿金依据的相关条款上诉人已尽到了提示和说明义务。唐某辩称，一、上诉人在收到投保人理赔资料后，未征得受害人签字确认，单方将部分理赔款30220元打入受害人银行卡内，谈不上理赔完结。二、上诉人就免责条款未履行提示和说明义务。糜某辩称，糜某在一审时提供的证据可证明他也没有操作过网页，上诉人保险公司只给了一张保单，其他都是保险公司操作的，根据《保险法》第17条的规定，保险公司对投保人没有起到提示义务，故应由保险公司承担赔付。唐某向一审法院起诉请求：一、要求被告赔付原告人身意外伤害保险赔偿金10万元；二、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年8月1日被告糜某为其所有的×××小型普通客车在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙县支公司处投保了机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，保险金额为每车合计意外伤害保险金额60万元、每车合计意外伤害保险住院医疗保险金额65400元。保险期间自2018年8月1日零时起至2019年7月31日二十四时止。另保险单特别约定：每座意外伤害保险金额司机20万元、其他乘客10万元；每车意外伤害住院医疗保险金额6.54万元，其中意外伤害住院医疗保险金额司机2万元、其他乘客1万元，免赔额100元，赔付比例80%，最多赔付180天；意外伤害住院补贴0.54万元，司机20元/天，其他乘客10元/天，最多赔付90天；出险人员以交警部门出具的交通事故责任认定书为准。2019年2月24日5时50分，糜某驾驶其所有的×××小型普通货车沿二广高速公路由北向南行驶至二广高速公路711KM+460M处，与武小飞驾驶的×××号轻型自卸货车追尾碰撞，后×××小型普通客车又与中央波形护栏碰撞，造成×××号小型普通客车乘车人唐某，侯启自二人受伤的交通事故。本起事故经山西省公安厅交通警察总队高速一支队一大队出具的第146101120190000001号道路交通事故认定书，认定糜某负本起事故的全部责任。原告唐某作为乘车人，在事故中无责任。事故发生当天，原告先后被送往阳曲县人民医院、太原钢铁（集团）有限公司总医院进行治疗，次日又转往山西医科大学山西大医院，并在该院住院治疗22天，于2019年3月19日出院，花费住院治疗费77220.89元。2019年6月6日，中国太平洋人寿保险公司陕西省分公司安康中心支公司委托陕西安康金州司法鉴定中心对唐某的伤残等级进行鉴定，陕西安康金州司法鉴定中心出具鉴定意见：唐某车祸致双侧桡骨远端粉碎性骨折，骨折线累及关节面，目前遗留双腕关节活动受限，以左侧为重，不能负重，伤残等级属9级。2019年9月26日中国太平洋人寿保险股份有限公司向原告唐某支付保险金30220元。原告认为被告未足额支付保险金，遂诉至本院，要求被告支付保险金85180元。一审法院认为，糜某为其所有的×××小型普通客车在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙县支公司处投保机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，是双方的真实意思表示，保险合同依法成立且合法有效。原告唐某乘坐×××小型普通客车时发生交通事故受伤，且事故发生在保险期间内，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙县支公司应当在保险限额范围内向原告唐某支付保险金。本案双方争议的焦点问题是被告应当履行理赔义务的范围及赔偿数额问题。关于保险责任范围，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司出具的保险单约定的内容有：第一、意外伤害保险金额60万元，其中特别约定每座意外伤害保险金额司机20万元，乘客10万元。第二、意外伤害住院医疗保险金额65400元，其中特别约定伤害住院医疗保险金额司机2万元、其他乘客1万元，免赔额100元，赔付比例80%，最多赔付180天；意外伤害住院补贴0.54万元，司机20元/天，其他乘客10元/天，最多赔付90天。故被告中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙县支公司应当赔偿的是残疾赔偿金、住院医疗费、住院补贴。关于住院医疗费，原告受伤后在山西医科大学山西大医院住院花费医疗费77220.89元，被告中国太平洋人寿财产保险股份有限公司繁峙支公司对原告提交的山西大医院的住院费票据真实性无异议，本院确认原告支出的住院医疗费为77220.89元。根据保险单约定，医疗费应先扣除100元，剩余的按照80%赔付，即数额为61696.71元（[77220.89元-100元]×80%），该金额已超出意外伤害住院医疗保险乘客1万元的保险限额，故被告中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙县支公司应当在意外伤害住院医疗保险乘客限额内赔付住院医疗费1万元。关于意外伤害住院补贴，根据保险单约定乘客按10元/天计算，原告住院22天，即为220元，该金额未超出意外伤害住院补贴0.54万元的限额范围，故被告中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙支公司应当在意外伤害住院补贴限额范围赔付原告220元。对于残疾赔偿金，原告、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙县支公司均举证陕西安康金州司法鉴定中心作出的安康金州司法鉴定中心[2019]临鉴字第596号鉴定意见书作为认定原告伤残等级的依据，本院对该鉴定意见书的鉴定结论予以采信。关于残疾赔偿金的数额问题，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙县支公司主张根据保险条款约定，残疾赔偿金应当按照伤残评定结果所对应标准规定的给付比例乘以意外伤害保险金额计算，即为2万元（10万元×20%）。本院认为，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙县支公司提供的保险条款中关于比例给付的约定，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，应当认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，其在投保时应对免责条款向投保人进行提示、详细解释与明确说明。本案中糜某投保时是以网络形式投保，除正常的投保流程外，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙支公司没有提交其他有效证据证明其已对免责条款进行了说明和提示，使投保人对免责条款的概念、内容和法律后果已经充分知晓与理解，故对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙县支公司的主张，本院不予支持。原告唐某因交通事故受伤致九级伤残，其住所地为陕西省，故残疾赔偿金按照陕西省2019年城镇居民人均可支配收入36098元计算，即为144392元（36098元×20年×20%），该数额已超出意外伤害保险乘客10万元的保险限额，故被告中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙支公司应在意外保险乘客限额内赔付原告残疾赔偿金10万元。综上所述，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙支公司在保险范围内应当支付的保险金共计为110220元（10万元+1万元+220元），扣除已向原告支付的30220元，应再向原告支付保险金80000元。判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙县支公司于本判决生效之日起10日内向原告支付保险金80000元；二、驳回原告唐某的其他诉讼请求。案件受理费965元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙县支公司负担906.32元，由原告唐某负担58.68元。二审期间，各方当事人未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点是：上诉人是否应当支付保险金80000元？根据上诉人陈述，该案投保方式为电子方式投保，故上诉人应当掌握本案全部的电子证据，但其在一、二审期间均未提交相应的证据证明其已经在投保过程中就免责条款实际履行了提示或明确说明的义务，故其应当承担举证不能的相应不利后果。一审人民法院根据保险限额作出相应判决，不违反法律和行政法规的禁止性规定，并无不当。上诉人主张的其已经实际履行了理赔义务，被上诉人唐某并不认可，且上诉人也未提交被上诉人同意理赔并自愿接受理赔款的相关证据，故其该项上诉理由本院亦无法支持。综上所述，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司繁峙县支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王俊玲审判员 张胜利审判员 孙艳红二〇二一年四月六日书记员 李 霞