贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）黔27民终571号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司瓮安县支公司，住所地贵州省瓮安县雍阳镇办事处星城国际******，统一社会信用代码915227250903225208。 负责人：刘兴毅，该公司负责人。 委托诉讼代理人：莫先银，男，布依族，1979年10月20日生，住贵州省独山县，该公司员工。 委托诉讼代理人：董惠元，女，汉族，1986年7月2日生，住贵州省都匀市。 被上诉人（原审原告）：贵州靖沣建筑工程有限公司，住，住所地瓮安县银盏镇太平社区平安北路********一社会信用代码91520000551911521E。 法定代表人：钟应发，该公司总经理。 被上诉人（原审第三人）：郑继荣，女，汉族，1978年2月4日生，贵州省瓮安县人，住所地贵，住所地贵州省瓮安县v> 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司瓮安县支公司（以下简称人寿财保公司）因与被上诉人贵州靖沣建筑工程有限公司（以下简称靖沣建筑公司）、郑继荣保险纠纷一案，不服瓮安县人民法院（2020）黔2725民初2431号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿财保公司上诉请求：1、撤销原判，驳回被上诉人一审不合理的诉讼请求；2、上诉费由被上诉人承担。主要事实与理由：靖沣建筑公司在我公司投保的建筑工程团体人身意外伤害保险，保险赔偿责任项目意外伤害每人限额60万元、医疗费用每人限额为5万元，由于（2018）黔2725民初125号、（2018）黔27民终987号民事判决书判决我公司赔付郑继荣残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院期间伙食补助费、被扶养人营养费、精神抚慰金、后续治疗费共计371011.59元后，我公司已赔付。现靖沣建筑公司提出本案诉请，根据保险合同的约定，我公司只应赔偿医疗费16800元；同时根据保险法的相关规定，我公司只承担残疾赔偿金及医疗费两项费用，故请求改判不属于保险责任范围内不承担责任。 被上诉人靖沣建筑公司、郑继荣二审未作答辩。 原审原告靖沣建筑公司向一审法院起诉请求：1、判令被告给付我公司垫付给第三人的医疗费97,349.23元、护理费11,550元、住院期间伙食补助费7300元，合计116,199.23元；2、本案诉讼费被告方承担。 一审法院认定事实：2017年7月3日15时许，郑继荣在靖沣建设公司山岔坡安置点做小工（捡钢管）过程中，建筑工地上方塔吊重物坠落将郑继荣砸伤。事故发生当日，靖沣建筑公司将郑继荣送至瓮安县人民医院住院治疗180天，并垫付郑继荣住院期间产生的医疗费97,349.23元、住院伙食补助费7300元。靖沣建筑公司为郑继荣聘请护工护理77天，垫付该期间的护理费。 同时查明，靖沣建筑公司为其承建的瓮安县北部新城（宋坝、北客车站、山岔坡）安置房建设项目在人寿财保公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款A，该保险的保险期间自2016年5月26日零时起至2018年3月18日二十四时止；承特别约定：该保险合同共承保30人，被保险人的职业为建筑工人，其中死亡/伤残费用保险每人保额为60万元，医疗费用每人保额为5万元；医疗费用特约：对被保险人所支出的必要合理的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币200元免赔额后，在保险金额范围内按80%比例给付医疗保险金。 另查明，瓮安县人民法院作出（2018）黔2725民初125号民事判决书，判决人寿财保公司赔偿郑继荣残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、被抚养人生活费、精神抚慰金、后续治疗费，共计371,011.59元，该金额未包含原告靖沣建筑公司所述费用；贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院于2018年7月10作出（2018）黔27民终987号民事判决书，判决维持原判。 综上，因人寿财保公司未赔偿原告前述垫付的款项，故提起本案诉讼，请求判如所请。 一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。因郑继荣系为靖沣建筑公司承建的瓮安县北部新城（宋坝、北客车站、山岔坡）安置房建设项目做工过程中受伤，且原告靖沣建筑公司为原告垫付医疗费、住院伙食补助费、护理费属实，而该工程项目在被告人寿财保公司处投保建筑工程团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款A，事故发生在保险期间内，现原告主张被告按保险合同赔偿保险金符合法律规定，予以支持。 关于原告垫付的费用，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条之规定，审查确定为：医疗费97,349.23元、住院伙食补助费7300元，均系实际产生，且被告无异议，予以认可；护理费，靖沣建筑公司为郑继荣聘请护工护理77天属实，因原告靖沣建筑公司未提供垫付金额11,550元的依据，故对该金额不予支持，护理费则按贵州省上一年度居民服务标准计算为43,654元/年÷365天×77天=9209.2元，以上垫付费用共计113,858.43元，该费用与（2018）黔2725民初125号一案中的判决金额371,011.59元，合计484,870.02元，总金额在保险限额内，故本案费用应当由人寿财保公司承担赔偿责任。被告人寿财保公司辩称按合同约定只应当赔偿医疗费5万元，其余费用不属于保险责任范围，经本院审查原告提供的保险条款中的该特别约定系格式条款，条款内容未作足以引起投保人注意的提示，且被告未提供充分的证据证明其尽到了明确说明义务，故该条款不产生效力，被告人寿财保公司的该辩称意见不予采纳。 为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司瓮安县支公司于本判决生效后十日内给付原告贵州靖沣建筑工程有限公司保险金人民币元113,858.43元；二、驳回原告贵州靖沣建筑工程有限公司的其余诉讼请求。如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取1312元（原告已预交），原告贵州靖沣建筑工程有限公司承担23元，被告中国人寿财产保险股份有限公司瓮安县支公司承担1289元。 经本院审理，二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，因被上诉人郑继荣诉上诉人人寿财保公司、被上诉人靖沣建筑公司提供劳务者受害责任纠纷一案，一审法院审理作出（2018）黔2725民初125号民事判决书，此判决认为：对人寿财保公司所提保单中特别约定中第一条载明的“死亡/伤残费用保险每人保额60万元，医疗费用保险每人保额为5万元”主张仅对医疗费和残疾赔偿金赔偿，认为特定约定中载明死亡/伤残费用应当按通常理解为死亡/伤残所引起的各种费用，而不应仅理解为死亡/伤残赔偿金，若仅赔偿死亡/伤残赔偿的，应当向投保人作出说明并按法律规定履行告知说明义务，但人寿财保公司并举举证证明，故对此辩称不予采纳；所提鉴定的意见也未提交相应证据加以证实，不予采纳。据此，判决：人寿财保公司在保险限额内赔偿郑继荣各项损失371,011.59元。人寿财保公司为此上诉；本院审理作出（2018）黔27民终987号民事判决书，认为：一审计算的残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、被抚养人生活费、精神抚慰金、后续治疗费均有法律规定，侵权人应予赔偿；人寿财保公司应在保险限额内承担给付保险金的义务。据此裁判：驳回上诉，维持原判。因上述案件所作生效裁判金额未包含靖沣建筑公司所述已垫付但未赔付的费用，而此费用属于保险合同的保险责任范围内；同时，人寿保险公司在本案诉讼中无新证据推翻上述判决的认定，故其上诉理由不予采信；一审据此对靖沣公司合法诉请部分支持，有事实与法律依据。 综上所述，上诉人的上诉理由不成立，对其上诉请求不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2624元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司瓮安县支公司承担。 本判决为终审判决。 审判长  王军 审判员  彭浩 审判员  王锦 二〇二一年四月二十六日 法官助理吴奕 书记员肖淑君