山东省济南高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁0191民初513号原告：闫金秀，女，1969年5月20日出生，汉族，住山东省潍坊市青州市。委托诉讼代理人：刘志明，男，系闫金秀之子。委托诉讼代理人：关飞，山东太史简律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司山东省分公司，住所地中国(山东)自由贸易试验区济南片区龙奥北路1577号龙奥天街广场主办公楼31-33层，统一社会信用代码913701007797311130。负责人：段卫平，总经理。委托诉讼代理人：李永强，山东德存律师事务所律师。委托诉讼代理人：谢恩波，山东德存律师事务所律师。原告闫金秀与被告阳光财产保险股份有限公司山东省分公司(以下简称阳光财险山东分公司)健康保险合同纠纷一案，本院于2021年1月25日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告闫金秀的委托诉讼代理人刘志明、关飞，被告阳光财险山东公司的委托诉讼代理人谢恩波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。闫金秀向本院提出诉讼请求：1.判令阳光财险山东公司向闫金秀支付保险金344010.49元；2.阳光财险山东公司承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年11月，闫金秀在阳光财险山东公司处投保“爱健康百万医疗险”，保险合同约定在保险期间内，被保险人因遭遇意外伤害事故或在等待期后患疾病需在医院接受治疗的医疗费用，由保险人承担赔付责任，合同保额为3000000元/人，保险期间自2019年11月5日至2020年11月4日。2020年7月29日，闫金秀因意外火焰烧伤住院治疗，先后支付医疗费（个人负担部分）344010.49元。根据保险合同条款，闫金秀向阳光财险山东公司提出了支付保险金的理赔未果，故诉至法院，请求依法判如所请。阳光财险山东公司辩称，1.投保人及闫金秀配偶违反健康告知义务，投保单上明确规定如果投保人隐瞒事实或故意不告知保险人，结合第4条被保险人及闫金秀在青州市中医院住院的事实，完全影响了我公司的承保决定，根据投保单规定，我公司所签发的保险单是无效保单，我公司不应承担任何赔偿责任。2.投保人刘焕学还有被保险人及闫金秀在事故发生后也未及时尽到通知义务，发生时间在2020.7.29，告知到保险公司的时间为2020.10.22，完全超出了正常的通知期限，导致本案保险事故的性质原因还有损失程度都无法确定，从本案来讲，整个事故发生后的所有因果关系均没有让我公司在合理的期限内进行核实，所以我公司根据山东省高级人民法院关于印发审理保险合同若干问题的意见第13条规定，保险人也不承担赔偿责任，保险人对于无法确定的部分不承担赔偿责任。3.闫金秀从事故发生至治疗终结到开庭日，也没有提交证据证明其被火烧伤的事故发生原因，应承担举证不能的法律责任。综上，闫金秀所诉没有事实和法律依据，也没有充分证据证明本次事故的原因，请求法院依法驳回闫金秀的全部诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院依法组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：刘焕学与闫金秀系夫妻关系，刘焕学于2019年11月在阳光财险山东公司处投保爱健康百万医疗险（家庭版）并依约缴纳了保费，保险单号8819110208280692194，被保险人分别为刘焕学、闫金秀，保险期间自2019年11月5日至2020年11月4日，保额300万元。电子保单“健康告知”载明：本人声明完全知晓被保险人健康/职业状况，针对下列问题的回答属实，并以此作为保险合同的组成部分，如有隐瞒或告知不实，足以影响保险公司承保决定的（1）所签发的保险单将视为无效，保险公司有权解除合同。（2）若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费……4.被保险人过去2年内没有过住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗……。《阳光财产保险股份有限公司个人医疗费用保险条款》第六条第（一）项约定：一般医疗保险责任在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病需在医院接受治疗的，保险人对下述四类费用，按照本合同的约定承担给付一般医疗保险金的责任：住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用。闫金秀于2020年7月29日因下肢烧伤在潍坊市益都中心医院住院治疗1天，住院诊断为：1.下肢烧伤；2.呼吸道烧伤；3.上肢烧伤；4.面部烧伤；5.颈部烧伤；6.累及体表60%-69%的烧伤。出院诊断为：1.下肢烧伤；2.呼吸道烧伤；3.上肢烧伤；4.面部烧伤；5.颈部烧伤；6.累及体表60%-69%的烧伤。出院医嘱为：出院后正规医院治疗。住院期间产生医疗费为12270.34元，医保支付金额为4236.75元，个人支付金额8033.59元。后，闫金秀于2020年7月29日在济南市中心医院入院治疗，实际住院64天，入院初步诊断为：1.全身多处火焰烧伤（65%TBSAⅡ°-Ⅲ°）；2.低血容量性休克；3.吸入性损伤（气管切开术后）。出院诊断为：1.全身多处火焰烧伤（65%TBSAⅡ°-Ⅲ°）；2.低血容量性休克；3.吸入性损伤。住院期间产生医疗费为820636.52元，医保支付金额487386.45元，个人支付金额333250.07元。2020年11月9日，闫金秀二次住院于济南市中心医院，实际住院4天。入院诊断为：1.瘢痕溃疡5%Ⅲ°；2.全身多处烧伤后瘢痕（增生期）。出院诊断为：1.瘢痕溃疡5%Ⅲ°；2.全身多处烧伤后瘢痕（增生期）。住院期间产生医疗费8250.14元，医保支付金额5523.31元,个人支付金额2726.83元。闫金秀治疗期间产生的医疗费合计841157元，个人支付金额共计344010.49元。闫金秀向阳光财险山东分公司理赔，阳光财险山东分公司以投保人刘焕学对其隐瞒了闫金秀在投保前两年内因诊断具有声带息肉住院治疗的事实拒绝理赔。阳光财险山东分公司虽认为双方的保险合同系无效合同，但尚未主张解除。本院认为，本案系健康保险合同纠纷，本案中，刘焕学为其本人及其配偶闫金秀在阳光财险山东公司处投保爱健康百万医疗险（家庭版），双方签订保险合同，刘焕学依约缴纳了保险费。刘焕学、闫金秀作为案涉保险合同被保险人，与阳光财险山东分公司之间已形成健康保险合同关系。闫金秀在保险期间发生保险事故，向阳光保险济南公司主张权利，符合合同约定和法律规定。《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”，第五款规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条规定“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”。本案中，阳光财险山东分公司辩称刘焕学、闫金秀未履行告知义务的证据仅为闫金秀的部分住院病案复印件，闫金秀对此亦不予认可，其辩称证据不足，且即便该证据属实，闫金秀系因声带息肉于2018年10月份入院，行支撑喉镜下声带肿物激光切除术，与本案闫金秀的烧伤治疗并无联系，故本院对此不予采信。且阳光保险济南公司虽辩称闫金秀未履行如实告知义务，案涉保险合同应为无效，但其并未主张解除案涉保险合同。阳光财险山东分公司在未行使合同解除权的情形下，直接拒绝了闫金秀的理赔申请，本院依法不予支持。闫金秀因烧伤事故住院治疗花费医疗费841157元，个人负担344010.49元，现闫金秀要求阳光财险山东分公司支付其保险金344010.49元，符合合同约定及相关法律规定，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、第五款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条之规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告闫金秀保险金344010.49元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6460元，减半收取3230元，由被告阳光财产保险股份有限公司山东省分公司负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审判员  梁猛二〇二一年四月二十二日法官助理孙丽娜书记员王明明