陕西省汉中市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）陕07民终178号上诉人(原审原告)：汉中鼎正人力资源有限公司。住所地：汉中市汉台区南侧（银监会南院）。法定代表人：魏月强，该公司经理。委托诉讼代理人：许晓，女，该公司职工。委托诉讼代理人：欧振雄，陕西华沃律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：天安财产保险股份有限公司陕西省分公司。住所地：西安市。负责人：邬瑾，女，该分公司总经理。委托诉讼代理人：张立祥，陕西新仓律师事务所律师。上诉人汉中鼎正人力资源有限公司（以下简称鼎正公司）因与被上诉人天安财产保险股份有限公司陕西省分公司（以下简称天安公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服陕西省洋县人民法院（2020）陕0723民初1893号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。鼎正公司上诉请求：一、撤销一审判决，并改判支持鼎正公司一审诉讼请求，由天安公司支付保险理赔款；二、本案一审及二审案件受理费由天安公司承担。事实与理由：一、原审适用法律错误，没有理解和正确认定《保险法》第十七条中的“明确说明”四字。《保险法》明确规定，第一，投保人与保险人之间必须签订书面合同；第二、保险人应当说明合同的内容；第三，保险人必须就格式条款进行明确说明。鼎正公司在一审表明，天安公司从未与鼎正公司签订过任何一份书面合同，既然连合同都没有，那么又哪来的格式条款呢？怎么能够达到原审所谓的“已尽初步告知义务”呢？同时，天安公司确实向鼎正公司交付过一份《保单》，也确实载明适用“愉快人身意外伤害保险条款”，但是，仅仅是载明，并未说明。因此，天安公司完全没有尽到法律所规定的“明确”和“说明”义务，原审错误理解和错误适用了法律。二、原审没有查明案件事实，在格式条款不生效的前提下，却适用了格式条款，此举错误。本案被保险人李某某，在鼎正公司工作时已年满60周岁，双方已无法建立劳动关系，只能建立劳务关系。据此，鼎正公司在无法为李某某申报缴纳工伤保险情况下，才在天安公司为李某某购买意外伤害保险。天安公司作为保险公司，对意外伤害保险的免责情形清楚知悉，既然存在免责条款，为何不向投保人明确说明呢？如果天安公司在投保时能够清楚的、明确的知晓该保险的免责条款，势必会慎重考虑是否投保，甚至撤销投保意愿。现天安公司既然对免责条款没有尽到明确说明义务，却还要适用免责条款，有违诚实信用、公平公正原则。三、原审判决依据不足，错误的采信了未达到高度盖然性标准的证据。在原审中，天安公司向法庭提交了一份《材料清单》，以证明其曾提出过“要求提供尸检报告”的主张。但鼎正公司不认可其真实性，也未曾收到过该《材料清单》。原审法院作为判案依据，此举错误。四、原审未全面了解案件的客观事实，以“未做尸检”作为判案依据，实属不妥。鼎正公司在事故发生后，第一时间向保险公司进行了报案，但天安公司怠于处理。事故发生于春节前夕，同对又处于新冠疫情爆发期间，死者李某某的家属要求死者尽快入土为安，鼎正公司于2020年1月20日对此进行了赔偿，在此期间，天安公司并未告知鼎正公司应当对死者进行尸检，因此，将“未做尸检”的结果归责于鼎正公司，实属不妥。五、原审判决结果与其在“本院认为”中的论述自相矛盾。原审所采信的《材料清单》已由鼎正公司否定了其真实性，天安公司并没有证据证明“保险人已向被保险人告知了尸检的要求”，那么举证不能的不利后果就应当由天安公司承担。综上，天安公司应当依法承担保险责任。天安公司答辩称：1.本案并不涉及到合同免责的问题，本案的焦点问题是承保范围。2.鼎正公司有义务举证证明本案死者的死亡原因，从本案的视频来看，死者李某某是因突发疾病死亡，同时，本案也未对死者进行尸检。故本案死者的死亡原因不属于意外伤害的范围。3.医疗机构认定死者的死因不明，是鼎正公司举证不能的后果，应当由鼎正公司承担相关责任。4.本案应当由鼎正公司承担李某某的相应赔偿责任。请求驳回上诉，维持原判。鼎正公司向一审法院提出诉讼请求：1.判令天安公司向鼎正公司支付保险理赔款160000元；2.要求天安公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2019年3月18日，鼎正公司在天安公司处投有《愉快人身意外伤害保险保险单（团单）》，约定被保险人为包括李某某在内的四人。保险责任包括意外身故残疾、意外医疗、意外住院津贴。其中意外身故残疾保险金额为80000元，共投保2份。在该保单上双方约定适用条款为《意外伤害住院医疗补助保险条款》、《愉快人身意外伤害医疗保险条款》、《愉快人身意外伤害保险条款》。其中《愉快人身意外伤害保险条款》第一条约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止”，第六条约定：“因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人的故意行为；（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（四）被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏所导致的；（五）被保险人接受整容手术及其他外科手术；（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（七）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆燃、灼伤、污染或辐射；（八）恐怖袭击；（九）被保险人猝死”。其中对于意外伤害，该保险条款释义为：“指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。2020年1月16日6时许，李某某上班途中骑行绿驹牌二轮电动车沿洋县XX路由西向东行至县委北门处路段时，停止路边数秒后，李某某自行倒地。后经路人发现，洋县人民医院急救医护人员赶到现场，确认李某某已经死亡。洋县人民医院遂出具居民死亡医学证明书，在死亡原因一栏中记录“院前死亡，具体死因不祥”。李某某死亡后，鼎正公司工作人员向天安公司报案，天安公司工作人员向鼎正公司人员提供了理赔所需要的材料清单，其中包括要求提供尸检报告，但死者亲属及鼎正公司未要求对尸体进行尸检，数日后对尸体进行下葬。另认定，鼎正公司于2019年2月1日与李某某签订了《劳务协议》，李某某被派至洋县税局厨师岗位从事劳务工种，每月工资1800元，由鼎正公司发放。一审法院认为，本案的争议焦点是鼎正公司是否有权主张保险赔付权利以及本案被保险人李某某死亡是否属于保险理赔的范围。1.《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”本案事故发生后，鼎正公司与李某某亲属达成赔偿协议并履行后，李某某亲属将受益人的权利转让与鼎正公司，据此鼎正公司即享有向保险人索赔的权利，现鼎正公司以自己名义提起诉讼，其诉讼主体适格。2.双方在保单上载明适用条款包括《愉快人身意外伤害保险条款》，因此该条款可以作为保险合同的内容的一部分，双方应当受该条款的约束。依据《愉快人身意外伤害保险条款》约定，该保险保险理赔的条件是被保险人“遭受意外伤害事故”，从该条款的释义来看，意外伤害指的是“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。由此可见，意外伤害主要包括主观和客观两个方面。主观方面主要涉及意外性，即必须是当事人不可预料或者非所企图的原因所造成的事故。客观方面主要涉及“外来性”，外来性是指来自外部或者外界的致害源造成的伤害，且该致害源是非疾病的。从本案的事故发生的结果来看，李某某在道路上骑行电动车倒地时意外死亡，其符合意外伤害的不可预料性、突发性的主观性方面，但并没有证据表明其属于外源且非自身内在疾病因素造成的伤害。从视频监控中可见，李某某倒地没有发生与其他外源性物体碰撞，而是其在骑行过程中自行停车，然后驻立数秒钟后倒下，从监控画面也并没有明显的侧滑现象。所以，从一般经验法则来看，李某某倒地死亡并不排除系自身突发性疾病引起的。事故发生后，天安公司及时向鼎正公司人员提供了理赔所需要的材料清单，其中包括要求提供尸检报告。但死者亲属及鼎正公司在明知洋县人民医院出具的死亡医学证明确定死者死因不明的情况下（此时具备进一步查明死因的条件），未要求对尸体进行尸检而是直接进行下葬处理，导致被保险人死亡原因处于不明状态，其不利后果应当由被保险人方承担。反之，如果在保险人未告知被保险人方要求尸检的情况下，被保险人方未作尸检而直接下葬，从而导致保险事故原因无法查明，此时举证责任应当转嫁至保险人，保险人应当就属于突发疾病死亡所致承担证明责任。所以一审法院认为，在保险公司已尽初步告知义务的情况下，索赔方不能证明保险事故原因，其应承担相应的不利后果。《中华人民共和国保险法》第二十二条：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”现鼎正公司作为保险权利的主张者，无法提供保险事故的性质、原因的相关证据，其诉讼请求无法予以支持。一审遂依照《中华人民共和国保险法》第二十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第一条之规定判决：驳回鼎正公司的诉讼请求。案件受理费3500元，减半收取1750元，由鼎正公司承担。二审中，当事人均未提交新证据。本院审理查明，对一审认定的案件事实，除认定的“被告公司工作人员向原告公司人员提供了理赔所需要的材料清单，其中包括要求提供尸检报告”以外，对一审认定的其他案件事实，本院予以确认。另查明，一审庭审中，鼎正公司代理人陈述称天安公司向公安机关提出过要求对死者进行尸检。本院认为，本案主要争议焦点为：李某某死亡是否属于保险理赔范围。要确定李某某死亡是否属于保险理赔范围，首先要查明李某某的死亡原因是否系上诉人鼎正公司为其投保的涉案保险条款约定的“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故”死亡，如果系“遭受意外伤害事故”死亡，那么根据双方的保险合同约定，天安公司应承担保险理赔责任。但本案中李某某死亡后医院出具的死亡医学证明书记录为“院前死亡，具体死因不明”，天安公司也曾提出过要求对死者进行尸检问题，但并无确实证据证明李某某系“遭受意外伤害事故”死亡，该方面责任不能归责于天安公司，上诉人应该承担举证不能的不利后果。关于上诉人提出天安公司未对保险合同免责条款尽到提示和明确说明义务而应认定免责条款无效，则应由天安公司承担保险责任问题。如果要认定涉案保险合同第六条约定的免责条款对被保险人无效，则首先应以该条款所列情形是否存在为基本前提条件。但上诉人也没有确实证据证明前述情形事实的存在。况且，本案首先涉及的也并非保险合同免责条款是否有效问题，一审也并未完全依据保险合同中的免责条款来认定天安公司不承担保险责任。综上，上诉人鼎正公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3500元，由上诉人汉中鼎正人力资源有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  陈 平审 判 员  张 杪审 判 员  岳 媛二〇二一年四月二十日法官助理  张菊红书 记 员  李 洋1