福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）闽01民终2597号 上诉人（原审被告）:名筑建工集团有限公司，住所地福建省福州市马尾区江滨东大道**福建留学人员创业园408A。 法定代表人：陈小斌，董事长。 委托诉讼代理人：史颖仪，福建天衡联合（福州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄晓东，福建天衡联合（福州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：颜碧清，女，1963年4月24日出生，汉族，住四川省蓬安县。 委托诉讼代理人：李林锦，福建宽达律师事务所律师。 委托诉讼代理人：吴锦美，福建宽达律师事务所律师。 上诉人名筑建工集团有限公司（以下简称“名筑公司”）因与被上诉人颜碧清劳动争议一案，不服福建省福州市马尾区人民法院（2020）闽0105民初1993号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 名筑公司上诉请求：撤销一审判决，改判名筑公司应支付给颜碧清的工伤保险待遇为39678.01元，或裁定发回重审。事实和理由：一、一审判决认定名筑公司应承担工伤保险待遇92021.05元错误，应为39678.01元，超出的52343.04元不属于工伤保险待遇。工伤保险基金核准颜碧清依法可享受的工伤保险医疗费待遇为89096.21元，包括其他工伤保险待遇（一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、停工留薪期工资、一次性就业补助金、医疗费、护理费），合计为282329.61元。其中一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、医疗费、住院伙食补助费合计187527.81元依法由工伤保险基金支付，剩余停工留薪期工资、一次性就业补助金、护理费合计94801.8元由用人单位支付。本案中，名筑公司已事先向颜碧清支付了145500元，扣除工伤保险基金向颜碧清支付的89096.21元（不含住院伙食补助1280元），名筑公司已向颜碧清支付56403.79元，名筑公司剩余应付款为：94801.8元-56403.79元+1280元=39678.01元。二、根据工伤保险基金审核，颜碧清可享受的工伤医疗待遇为89096.21元，该认定具备合法性及行政效力，颜碧清提供的《入院记录》及《出院记录》显示，其除工伤事故损害外，还存在大量不属于工伤范围的疾病，如主动脉硬化、冠状动脉粥样硬化、肺炎等，均在住院期间获得了诊断，因此工伤保险基金认定其实际支出的141439.25元医疗费中存在不属于治疗工伤所引发的疾病而不给予工伤保险待遇，有事实及法律依据，一审判决认定颜碧清因本次工伤支付的医疗费用为141439.25元并要求名筑公司承担其中的52343.04元，与行政机构认定的标准存在冲突，应当予以纠正。三、即使确实存在由于工伤保险基金医疗费用支出制度及管理上的缺陷导致受伤员工无法全额报销工伤医疗费用，该等损害责任也不应无条件由企业承担，否则不符合基本的公平正义原则，最终不利于工伤保险基金分散用人单位风险、保护劳动者权益立法目的的实现。 颜碧清辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应依法驳回名筑公司的上诉请求，维持一审判决。1.根据《工伤保险条例》第一条规定，工伤保险的作用是分散用人单位的风险，而非免除用人单位的所有义务。2.劳动者因工受伤，在医院治疗，由医生根据病情决定用药，病人无法掌控，倘若未能报销的医疗费由劳动者承担，将会导致参加工伤保险的职工受保障程度低于未参加工伤保险的职工，这明显违背《工伤保险条例》的立法目的。3.颜碧清在治疗过程中的用药情况均有清单明细可以查实，对于存在的其他疾病，虽在住院期间获得了诊断，但并未进行治疗。 颜碧清向一审法院起诉请求：判令名筑公司向颜碧清支付医疗费4890元、住院伙食补助费3150元、住院护理费14490元（63天×230元/天）、停工留薪期工资51888.62元（7个月×7412.66元/月）、一次性伤残就业补助金37063.3元、交通费1000元，合计112481.92元。 一审法院认定事实：颜碧清是名筑公司的员工，从事木工岗位，名筑公司为颜碧清缴纳了工伤保险，但双方未签订书面劳动合同。2019年7月3日上午,颜碧清在名筑公司承建的项目工地不慎摔伤。颜碧清受伤后被送往福州市××医院治疗，经医院诊断为：1.腹部损伤，2.肋骨骨折（左侧6-8肋骨骨折），3.腰椎骨折（Ｌ1、Ｌ5椎体骨折，Ｌ3-5右侧横突骨折），4.骨盆骨折（左侧耻骨上下支及坐骨支骨折），共住院63天，支出医疗费147222.3元。2019年12月18日，福州市人力资源和社会保障局认定颜碧清受到的上述事故伤害属于工伤。2020年6月18日，经福州市劳动能力鉴定委员会鉴定，颜碧清的伤情为九级伤残，停工留薪7个月，自2019年7月3日起至2020年2月3日止。颜碧清受伤后至今，名筑公司先后多次以预付医疗费的名义累计支付给颜碧清的配偶唐登浩145500元。 另查，颜碧清通过名筑公司提交申请报销的医疗费147222.3元中，经福州市社会劳动保险中心审核，有52343.04元因不在工伤医疗费目录中而不予报销，有5783.05元因颜碧清无法提供病历或CT报告等原因而不予报销。 又查，颜碧清以名筑公司为被申请人向开发区劳仲委申请劳动仲裁，因颜碧清无正当理由未到庭，开发区劳仲委于2020年10月30日作出《不予受理通知书》。 一审法院认为，劳动者的合法权益受法律保护。颜碧清系名筑公司的员工，名筑公司依法为颜碧清缴纳了工伤保险。2019年7月3日，颜碧清在名筑公司承建的工地安装模板时受伤,同年12月18日被认定为工伤,根据《中华人民共和国劳动法》及《工伤保险条例》的有关规定，颜碧清有权享受工伤保险待遇。关于颜碧清主张的各项费用，一审法院分析、认定如下： 1.医疗费。因名筑公司已为颜碧清交纳了工伤保险费，则颜碧清因工伤而支出的医疗费，均由社保部门核定后从工伤保险基金支付，故颜碧清要求名筑公司支付医疗费4890元，于法无据，一审法院不予支持。 2.住院伙食补助费。该项费用与医疗费同样均由社保部门核定后从工伤保险基金支付，颜碧清主张支付住院伙食补助费3150元，数额偏高，应以福州市社会劳动保险中心核定的金额1280元为准，因该款项1280元现已汇至名筑公司，故名筑公司应转交返还给颜碧清。 3.护理费。颜碧清工伤后于2019年7月3日至2019年9月5日在福州市××医院住院治疗，其在住院期间生活无法自理，有权要求用人单位名筑公司承担护理费，但其主张住院护理费标准按每天230元计算，数额偏高，应予以调整，参照福建省2019年度居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资标准为183元／天，故名筑公司应向颜碧清支付的护理费为11529元（183元／天×63天）。 4.停工留薪期工资。颜碧清主张其停工留薪期工资按7412.66元/月的标准计算7个月为51888.62元，但根据福州市社会劳动保险中心出具的《福建省工伤保险待遇核定表》，颜碧清的月工资为6939.4元，故名筑公司应向颜碧清支付停工留薪期工资合计48575.8元（6939.4元/月×7个月）。 5.一次性伤残就业补助金。根据国务院《工伤保险条例》第三十七条以及《福建省实施＜工伤保险条例＞办法》第二十六条、第二十七条的规定，一次性伤残就业补助金由用人单位支付，其标准与一次性医疗补助金均按照所在统筹地区最后一次公布的人口平均预期寿命与解除或者终止劳动关系时年龄之差以及解除或者终止劳动关系时统筹地区上年度职工月平均工资为基数计算，其中九级工伤职工一次性伤残就业补助金低于5个月的，按5个月支付。本案中，颜碧清被评定为九级伤残，且于2020年6月18日与名筑公司解除劳动关系，颜碧清主张一次性伤残就业补助金的金额为37063.3元（7412.66元/月×5个月），名筑公司对颜碧清要求其支付一次性伤残就业补助金这一赔偿项目不持异议，但对其主张的工资标准7412.66元/月持有异议，认为应参照我省2019年城镇私营单位职工的月平均工资4761.75元的标准计算。鉴于福州市社会劳动保险中心已核定并发放颜碧清的一次性医疗补助金为34697元，故其一次性伤残就业补助金的数额同样亦为34697元（6939.4元/月×5个月），一审法院对颜碧清主张的超出34697元部分不予支持。 6.交通费。《工伤保险条例》第三十条规定:“职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。”本案中，颜碧清未提供任何证据证明其工伤后曾到统筹地区以外就医，且支出相应的交通费用,故对其主张的交通费1000元，一审法院不予支持。 综上，名筑公司应向颜碧清支付的工伤保险待遇为：住院伙食补助费1280元、护理费11529元、停工留薪期工资48575.8元、一次性伤残就业补助金34697元，合计96081.8元。此外，颜碧清通过名筑公司申请从工伤保险基金支付的医疗费147222.3元，经福州市社会保险中心核定，仅报销89096.21元，58126.09元有52343.04元因不在工伤医疗费目录中而不予报销，另有5783.05元因颜碧清无法提供病历或CT报告等原因而不予报销。对于无法报销的医疗费58126.09元由谁承担，双方当事人存在争议，都认为应当由对方承担。一审法院认为，倘若未能报销的医疗费均由劳动者承担，将会导致参加工伤保险的职工受保障程度低于未参加工伤保险的职工，这明显违背《工伤保险条例》的立法目的。另外，由用人单位承担医疗保险范围外的非医保用药，有利于工伤职工的治疗，也有利于用人单位重视生产安全和工伤预防。结合本案的实际情况，一审法院认定非医保医疗费用52343.04元由名筑公司负担，因颜碧清无法提供病历或CT报告等原因而不予报销的医疗费5783.05元，由颜碧清自行承担。鉴于名筑公司实际垫付的医疗费为145500元，目前其已获得医疗费报销款89096.21元（不含住院伙食补助费1280元），差额56403.79元，扣除应由名筑公司承担的非医保医疗费用52343.04元，余款4060.75元属于名筑公司多承担的部分，可在其应支付给颜碧清的工伤保险待遇中予以扣减。据此，名筑公司实际尚需支付颜碧清工伤保险待遇92021.05元（96081.8元-4060.75元）。依照《中华人民共和国劳动法》第七十条、第七十三条，《工伤保险条例》第十条第一款、第三十条、第三十三条、第三十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，参照《福建省实施〈工伤保险条例〉办法》第二十六条、第二十七条规定，判决：一、名筑建工集团有限公司应于本判决生效之日起十日内向颜碧清支付工伤保险待遇92021.05元；二、驳回颜碧清的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元，减半收取计5元，由名筑建工集团有限公司负担。 二审中，当事人没有提交新的证据。根据本案现有证据，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据双方当事人的诉辩意见，本案争议焦点主要在于，非医保医疗费用52343.04元是否应由名筑公司负担。对此，本院认为，因工作遭受事故伤害的职工有获得医疗救治和经济补偿的权利。工伤保险作为一种社会保险制度,其具有强制性及无过错补偿的特点。《工伤保险条例》第一条规定:“为保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补充,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险,制定本条例”。因此,超出工伤医疗目录的治疗,如果不属于不合理医疗或过度医疗,实质上仍为保障受伤职工基本医疗需要,工伤保险基金未支付的合理费用,应由用人单位承担,名筑公司未能举证证明该项费用属于不合理医疗或过度医疗的治疗费用,故上述非医保医疗费应由名筑公司承担,其上诉理由于法无据,本院不予采纳。 综上，名筑公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下: 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10元，由名筑建工集团有限公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 吴筱洲 审 判 员 陈雁兰 审 判 员 符海燕 二〇二一年四月九日 法官助理 龚 蓉 书 记 员 林冠君