广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤18民终125号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司广东省分公司，住所地：广东省广州市天河区××××××××××××整层（901-1101房）。负责人：费剑锋。委托诉讼代理人：李冯森，该公司职员。被上诉人（原审原告）：郑常青，女，1974年10月24日出生，汉族，住广东省佛冈县×××××××××××××。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司广东省分公司（以下简称中国人寿广东公司）与被上诉人郑常青健康保险合同纠纷一案，不服广东省佛冈县人民法院（2020）粤1821民初1546号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人中国人寿广东公司上诉请求：1.请求变更本案责任承担人为中国人寿财产保险股份有限公司清远中心支公司（以下简称中国人寿清远公司），2.请求法院依法改判中国人寿广东公司不承担赔偿责任，3.诉讼费由郑常青承担。事实和理由：一、本案保险人系中国人寿清远公司，责任承担主体为中国人寿清远公司。一审时已出具情况说明，请求法院予以变更。二、根据保险合同的约定，中国人寿广东公司不承担赔偿责任。根据《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A（2019版）条款》第八条之规定，且保险合同对“既往疾病”释义是被保险人在等待期满前已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。从《出院记录》入院情况记载内容可知，被保险人于投保前已出现疾病症状，其投保行为违反诚实信用原则和保险合同约定，中国人寿广东公司不承担保险赔偿责任。即使保险责任成立，根据保单“特别约定”载明内容，应根据保险合同约定扣减1万元绝对免赔额。该特别约定不存在歧义，一审理解有误，本案应计算1万元免赔金额，即赔款金额至多计算为8804.46元。三、依据人民法院诉讼收费办法第二十九条，诉讼费由郑常青承担。综上，请求判如所请。被上诉人郑常青辩称：一审判决认定事实清楚，证据充分、程序合法，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判，上诉费用由中国人寿广东公司负担。郑常青于2020年1月起无明显诱因下出现月经量较前增多，于2020年4月前往南方医科大学中西医结合医院检查入院治疗。郑常青于2020年3月在中国人寿财产保险公司佛冈支公司向中国人寿广东公司购买了医疗保险，并于当天付清保费，保险期间为2020年3月19日至2021年3月18日。后郑常青就医疗费自费部分向中国人寿广东公司理赔，其以郑常青违反健康告知声明而拒不理赔。郑常青本次发生的医疗费是“进行腹腔镜子宫+双侧输卵管切除+盆腔黏连松解手术”的医疗费，并未违反健康告知声明的范围。且郑常青购买该保险时，中国人寿广东公司未明释健康告知声明属于免责条款，其违反保险合约精神。请求法院驳回上诉，维持原判。郑常青向一审法院起诉请求：1.判令中国人寿广东公司在保险限额支付医疗费19184.46元给郑常青，2.判令中国人寿广东公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2020年3月18日，郑常青支付保险费1396元向中国人寿广东公司购买了医疗保险（2019版）的健康保险，保单号为：662××××××××41821000002。该医疗保险（2019版）保单上载明：“1.保险人同意按照《中国人寿财产保险股份有限公司广东省分公司医疗保险（2019版）条款》及相关附加险条款的约定承担保险责任。2.附加险：①保险责任为34种重大疾病医疗费用保险金额100万元；②40种重大疾病保一次性给付保险金额100万元；③恶性肿瘤质子重离子医疗费用保险金额100万元；④恶性肿瘤赴日医疗费用保险金额200万元。3.主险免赔额1万元。4.保险期间12个月，自2020年3月19日零时起至2021年3月18日24时止。5.健康告知声明被保险人目前或过去未出现下列情形（4）过年1年内存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐、不明原因出血、皮下出血点、咯血、反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸、便血、血尿、蛋白尿、性质不明的肿块、消瘦（非健身原因所致的体重减轻5公斤以上）。6、主险等待期30天，附加险等待期30天……”。2020年4月21日，郑常青到南方医科大学中西医结合医院住院治疗9天，入院中医诊断为：癥瘕气滞血瘀证，西医诊断为：1.经期量多查因：子宫肌瘤？2.哮喘。出院中医诊断为癥瘕气滞血瘀证，西医诊断为：1.多发子宫肌瘤；2.子宫腺肌瘤；3.双侧输卵管慢性炎症；4.哮喘。出院医嘱全休3个月，治疗期间支付医院的医疗费32569.73元、外买药品380元，合计32949.73元，新农村合作医疗保险支付了13765.27元，余下19184.46元郑常青要求中国人寿广东公司依保险合同赔付时，案外人中国人寿财产保险股份有限公司清远中心支公司于2020年5月28日给郑常青发送了一份《郑常青多发性子宫肌瘤事故告知函》以郑常青违反了健康告知声明内容保险人责任免除为由保险人不予赔付。一审法院认为，本案系健康保险合同纠纷。保险合同是调整双方当事人权利义务的依据。郑常青向中国人寿广东公司购买了医疗保险（2019版）后，双方已成立保险合同关系，该合同合法有效，双方均应当诚信履行，否则应依合同约定承担违约责任。郑常青要求中国人寿广东公司支付医疗费赔偿款19184.46元的请求，在扣除自行购买药品的380元后，余额为18804.46元，事实依据与合同依据充分，一审法院予以支持并确认。中国人寿广东公司提出因电子章使用问题该保单上统一盖分公司的印章实际承保人是中国人寿财产保险股份有限公司清远中心支公司该公司才是承担责任的主体、保险单上载明主险免赔额1万元应当扣减、自购药品款380元不认可、不承担诉讼费用、郑常青违反了如实告知义务中国人寿广东公司不承担赔偿责任的抗辩意见，一审法院经审查认为，合同具有明确的相对性，合同只对合同双方当事人具有约束力，而《医疗保险（2019版）保单》上保险人是中国人寿财产保险股份有限公司广东省分公司，没有中国人寿财产保险股份有限公司清远中心支公司的印章，由中国人寿财产保险股份有限公司清远中心支公司作诉讼主体承担赔偿责任缺乏合同依据；医疗保险（2019版）保单上明确载明“保险人同意按照《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险（2019版）条款》及相关附加险条款的约定承担保险责任”，并不是按主险承担保险责任，中国人寿广东公司主张按主险条款先扣减免赔额1万元，与上述保单的约定不符；郑常青自行购买药品的380元，郑常青在对中国人寿广东公司的证据发表的质证意见中明确表示同意扣减，一审法院予以准许并确认；《人民法院诉讼收费办法》第29条：“共同诉讼当事人败诉的，人民法院根据其对诉讼标的的利害关系决定诉讼费用数额的负担”；医疗保险（2019版）保单上虽然有载明健康告知声明的事项，但全单上并没有清楚约定如果未如实告知的后果责任是什么，无法得出保险人免除保险责任的结论。因此，对中国人寿广东公司上述抗辩意见，郑常青自行购买药品的380元应当扣除的意见予以采纳，其余的意见不予采信。中国人寿广东公司经一审法院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，视为其对本案放弃抗辩的权利，一审法院依法可以缺席裁判。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第五十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，一审法院于2020年8月20日判决如下：一、中国人寿广东公司在判决生效后十五日内，支付医疗赔偿款18804.46元给郑常青；二、驳回郑常青的其他诉讼请求。一审案件受理费280元，减半收取计140元，由郑常青负担3元，中国人寿广东公司负担137元。二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据。经审理查明，一审法院查明的事实基本属实，本院予以确认。本院认为，二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行。综合双方的诉辩意见，本案二审的争议焦点是：一、中国人寿广东公司是否涉案保险合同责任主体；二、中国人寿广东公司应否承担赔偿责任及责任范围如何确定。关于争议焦点一。根据中国人寿广东公司提交的《医疗保险A（2019）保单》，在保险人盖章处盖章的主体中国人寿广东公司。据此，一审认定涉案保险合同的责任主体中国人寿广东公司，并无不当。中国人寿广东公司主张责任主体应为中国人寿财产保险股份有限公司清远中心支公司，理据不足，本院不予采纳。关于争议焦点二。根据查明的事实，郑常青向中国人寿广东公司购买了医疗保险A（2019）健康保险。在保险期间，郑常青经进入南方医科大学中西医结合医院诊断患有多发子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、双侧输卵管慢性炎症、哮喘等疾病住院治疗，并支付了医疗费。除去社保统筹及自行购药部分，郑常青自付的医疗费为18804.46元。据此，一审判决中国人寿广东公司在保险限额内予以赔偿，符合保险合同的约定。中国人寿广东公司主张郑常青存在《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A（2019版）条款》第八条第十四项约定的免责情形，即“被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病；被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发之日之前的既往疾病”，其不应承担赔偿责任。经查，首先，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及修正前《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条第一款的规定，保险人未能举证证明其在接受投保时对免责条款进行说明的，该条款不产生效力。现《医疗保险A（2019）保单》虽然有健康告知声明的内容，但未载明违反该声明的法律后果，且中国人寿广东公司并无证据证明在接受投保时对《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A（2019版）条款》第八条第十四项约定的免责条款的概念、内容和法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，该免责条款并不生效。其次，根据修正前《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，中国人寿广东公司提交的《医疗保险A（2019）保单》中“主险免赔额1万元”的约定属于免责条款，由于中国人寿广东公司同样未尽到说明义务，该免责条款亦不生效。故中国人寿广东公司此节免除或减轻责任的上诉意见不成立，本院不予采纳。至于诉讼费用的负担问题。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条第二款“部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额”的规定，现郑常青关于中国人寿广东公司赔付保险金的请求绝大部分获得法院支持。据此，一审法院决定由中国人寿广东公司承担绝大部分诉讼费用，并无不当。中国人寿广东公司主张诉讼费用应由郑常青承担，明显理据不足，本院不予采纳。综上所述，中国人寿广东公司的上诉请求不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费280元，由中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 黄春明审 判 员 王 凯审 判 员 林士嵛二〇二一年四月二日法官助理 郭璨叶书 记 员 朱嘉轩附：相关裁判依据1.中华人民共和国保险法第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2.中华人民共和国民事诉讼法第一百七十条第一款第一项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；3.最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）（法释〔2013〕14号）第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条第二款保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。