河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫04民终984号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地：河南省平顶山市新华区建设路西段中央花园二期1号楼建宏国际，统一社会信用代码：91410400735531080F。主要负责人：陈慧娟，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘少川，该公司员工。被上诉人（原审原告）：邓会贤，女，1970年2月14日出生，汉族，住。委托诉讼代理人：芦艺博，河南龙云律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称太平洋人寿平顶山公司）因与被上诉人邓会贤人身保险合同纠纷一案，不服河南省汝州市人民法院（2020）豫0482民初7792号民事判决（以下简称一审判决），向本院提出上诉。本院于2021年2月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋人寿平顶山公司的委托诉讼代理人刘少川，被上诉人邓会贤的委托诉讼代理人芦艺博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋人寿平顶山公司上诉请求：请求撤销原判，依法改判太平洋人寿平顶山公司不应向邓会贤支付保险金60000元，本案诉讼费等由邓会贤承担。事实与理由：原审法院认定事实不清，适用法律错误，应依法驳回邓会贤诉讼请求。1.太平洋人寿平顶山公司及邓会贤均对保险合同及成立无异议，因此双方应当按照保险合同约定的内容主张权利、履行义务。太平洋人寿平顶山公司有依据合同条款的约定，对邓会贤发生的属于合同条款所约定的保险事故承担给付保险金的义务，邓会贤负有按照合同约定，对本人发生的保险事故，向保险人提供属于保险责任范围内相关证据材料的义务。而在本案中，邓会贤于2020年8月份因农药中毒先后在汝州市人民医院、郑州大学第二附属医院住院，出院诊断为：农药中毒、吸入性肺炎、抑郁状态。××保险合同条款当中，××有明确的记载，但邓会贤目前病情及所提供的证据材料均不属于××种类，因此，太平洋人寿平顶山公司不承担支付保险金的义务。2.保险合同作为一种民事合同，合同中均对相关事项进行约定。在本案中，××类型在合同条款当中进行了详细的列明和记载，××，认定归属于保险人免责条款，并以此做出不利于太平洋人寿平顶山公司的判决，明显存在适用法律错误。另外，一审法院以邓会贤患××花费巨大，××危通知书，××，判决太平洋人寿平顶山公司支付60000元保险金，一审法院的该种判决，显然肆意扩大了合同约定的保险责任范围，太平洋人寿平顶山公司不承担支付保险金的义务。邓会贤辩称，一审认定事实清楚，证据充足，适用法律正确，判决结果客观、正确，请求驳回上诉，维持原判。事实与理由：虽然太平洋人寿平顶山公司辩称邓会贤所患××，根据保险法司法解释（二）第九条的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第七十二条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。邓会贤与太平洋人寿平顶山公司签订的保险合同，系保险公司提供的格式合同，××的约定虽然不是规定在免责条款中，××、××进行了列举式限定，××种类以外的保险责任，××的理赔比例，根据司法解释应属于免除保险人责任的条款。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，××的约定，在保险合同中只是作为一般条款列出，在投保单或保险单等其他保险凭证上，未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，根据保险法第十七条第二款规定，该条款不产生效力，邓会贤所患××花费巨大，××危通知书，××。故太平洋人寿平顶山公司应按保险合同的约定支付邓会贤保险金。邓会贤向一审法院起诉请求：1.请求判令太平洋人寿平顶山公司支付保险金60000元；2.太平洋人寿平顶山公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2019年11月24日，邓会贤作为投保人和被保险人与中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签订编号为410081910875701的人身保险合同，邓会贤在中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司投保险种名称及款式为金佑人生终身寿险(分红型)A款（2018版）和××保险A款（2018版）的人身保险，合同生效日为2019年11月25日，保险期间为2019年11月25日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。其中金佑人生终身寿险(分红型)A款（2018版）保险单载明基本保险金额为60000元。该人身保险合同中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）保险条款约定：“1.2合同成立与生效您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。本合同自我们收到首期保险费并同意承保后开始生效，我们签发保险单作为保险凭证。合同生效日期在保险单上载明。保单年度、合同生效日对应日、保险费约定支付日均以该日期计算。2.1有效保险金额（1）本合同的有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额。若发生减保或您与我们约定的其他情形导致有效保险金额变更的，本合同的有效保险金额将相应调整。”。××保险A款（2018版）保险条款约定：“2.1基本保险金额与有效保险金额（1）本附加险合同的基本保险金额同主险合同的基本保险金额。（2）本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。若发生减保或您与我们约定的其他情形导致有效保险金额变更的，本附加险合同的有效保险金额将相应调整。2.3保险责任在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金。主险合同及本附加险合同同时终止，主险合同的有效保险金额降为零。9.1××的定义本附加险合同所保障的××，××状态或在医院初次接受下列手术。”。××保险A款（2018版）保险条款均采用格式条款对××进行列举，××进行定义和作出限制性条件。上述案涉人身保险合同签订后，邓会贤依约交纳了首期保费。2020年8月23日，邓会贤因农药中毒入住汝州市人民医院治疗，后于2020年8月28日出院，出院诊断为：农药中毒、抑郁状态。邓会贤住院期间，汝州市人民医院向邓会贤家属下发病危通知书，告知邓会贤处于危重状态，随时有生命危险。邓会贤出院后，遂转诊至郑州大学第二附属医院治疗，经诊断为：1.重度有机磷农药中毒；2.吸入性肺炎；3.抑郁症；4.湿疹。2020年9月5日，邓会贤出院后，遂又入住汝州市人民医院治疗，后于2020年10月2日出院，出院诊断为：农药中毒、吸入性肺炎、抑郁状态。出院医嘱：观察生命体征变化、1周复查胆碱酯酶、不适随诊。邓会贤住院治疗期间，共计花费医疗费用103984.48元。后邓会贤、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司就理赔问题发生纠纷，邓会贤诉至本院。一审法院认为，本案争议焦点是太平洋人寿平顶山公司是否应当支付邓会贤保险金60000元。本案中，邓会贤与中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签订的案涉人身保险合同，系依法成立的合同，具有法律约束力，邓会贤已依约支付了保险费用，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司亦应当依约承担保险责任。现太平洋人寿平顶山公司自愿承担案涉人身保险合同的权利和义务，不违反法律规定，予以认定。太平洋人寿平顶山公司辩称，邓会贤所患××，但案涉人身保险合同系保险人提供的格式合同，××的定义和种类系保险人用格式条款列举，××的约定虽然不是规定在免责条款中，××进行了列举式限定，××种类以外的保险责任，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”之规定，××的条款应属于免除保险人责任的条款。本案中，××条款的约定，在案涉人身保险合同中只是作为一般条款列出，太平洋人寿平顶山公司并未提供证据证实保险人就××条款在订立合同时在投保单、保险单或其他的保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，××条款对邓会贤不产生效力。邓会贤所患××花费巨大，××危通知书，××。故太平洋人寿平顶山公司应按案涉人身保险合同的约定支付邓会贤保险金60000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定，判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内支付邓会贤保险金60000元。如果未按判决确定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取计650元，由太平洋人寿平顶山公司负担。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据，本院对一审查明的相关事实予以确认。另查明，1.太平洋人寿平顶山公司在一审中明确表示：因中国太平洋人寿保险股份有限公司机构调整，现中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的权利义务由太平洋人寿平顶山公司承担，就案涉人身保险合同产生的理赔责任由太平洋人寿平顶山公司承担。2.郑州大学第二附属医院出具的诊断意见显示邓会贤为重症有机磷农药中毒、吸入性肺炎、抑郁症。治疗经过及处理意见为：以“服用农药5天”为代主诉急诊入院，5天前患者被家属发现口服农药，躺着床上可闻及药味，当时能简单应答，了解到患者已口服农药，但药品剂量不详；出具的住院病案显示，该院于2020年8月28日行“股静脉穿刺置管术、血液透析、血液灌流”；出具的长期医嘱记录单显示8月28日“书面病危”。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。综合各方当事人诉辩情况，现就本案争议焦点评析如下：关于太平洋人寿平顶山公司应否承担赔偿责任，即邓会贤所患××保险的赔偿范围，××的约定是否属“免除保险人责任的条款”的问题。一、本案中，太平洋人寿平顶山公司与邓会贤就××的范围产生争议，××”的理解，××。××时，能够从保险人处获得相应的赔偿，以弥补或减轻被保险人因××治疗所产生的损失。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定:“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”根据上述法律规定,应当按照通常理解予以解释。本案中，邓会贤因农药中毒住院治疗，经诊断为重症有机磷中毒、吸入性肺炎、抑郁症，治疗期间，汝州市人民医院向其家属下发病危通知书，告知邓会贤处于危重状态，随时有生命危险。邓会贤转诊至郑州大学第二附属医院治疗期间，××危”，并行“股静脉穿刺置管术”及血液透析、血液灌流等治疗措施，说明事故已严重危及邓会贤生命××投保人邓会贤有××保险金产生合理期待。二、本案中，导致邓会贤形成危及生命健康状态的直接原因为重症有机磷中毒、吸入性肺炎，但重症有机磷中毒系邓会贤口服农药造成，邓会贤经诊断又患有抑郁症，上述因素叠加导致邓会贤出现病危情形，该情形是否属承保事故或是由免责事由造成，结合本案在案证据尚不能明确其损害发生的具体原因，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，对本案邓会贤××保险金60000元，本院酌定太平洋人寿平顶山公司承担50%的责任为宜，即太平洋人寿平顶山公司承担30000元理赔责任。故太平洋人寿平顶山公司认为其不应承担保险责任的上诉理由不能成立。综上所述，一审判决认定事实清楚，但处理结果不当，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十四条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销河南省汝州市人民法院（2020）豫0482民初7792号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内支付邓会贤保险金30000元;三、驳回邓会贤的其他诉讼请求。如果未按判决确定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费1300元，因适用简易程序审理，减半收取计650元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担；二审案件受理费1300元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担650元，由邓会贤负担650元。本判决为终审判决。审判长  陈国锋审判员  石天旭审判员  李 洁二〇二一年四月三十日法官助理吕铸威书记员张丹阳《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条，第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(1原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(1原判、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；(1原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(1原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。