湖南省益阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘09民终377号上诉人（原审原告）：刘定伏，男，1960年6月18日出生，汉族，住沅江市。委托诉讼代理人：曹建平，沅江市琼湖法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司益阳中心支公司，住所地益阳市。负责人：胡劲峰，该公司经理。委托诉讼代理人：黄彬，湖南天声律师事务所律师。委托诉讼代理人：周游，湖南天声律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：张斌，男，1982年9月18日出生，汉族，住南县。刘定伏与张斌、中华联合财产保险股份有限公司益阳中心支公司（以下简称中华联合财险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，刘定伏、中华联合财险公司均不服沅江市人民法院（2020）湘0981民初741号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月2日立案后，依法组成合议庭通过阅卷、询问当事人等形式进行了审理。上诉人刘定伏及其委托诉讼代理人曹建平、上诉人中华联合财险公司之委托诉讼代理人黄彬到庭接受询问。被上诉人张斌经本院传票传唤未到庭。本案现已审理终结。刘定伏上诉请求：在一审判决的基础上增加赔偿款86762元。事实与理由：1、一审判决认定伤残系数为12%错误，应为22%。受害人体质不属于可以减轻侵权责任人的情形，故残疾赔偿金应增加79684元；2、被扶养人生活费，应随受害人的城镇标准计算，故此项应增加赔偿款7078元。中华联合财险公司辩称，受害人的自身疾病不属于自身体质范畴，亦不属于侵权法上不应减轻侵权人责任的情形。故一审对此认定正确，二审应予维持。张斌未作答辩。中华联合财险公司上诉请求：撤销一审判决第二项，改判在一审的基础上核减赔偿款9532.5元。事实与理由：一审判决认定刘定伏在益阳市中心医院、沅江市黄茅洲镇中心卫生院产生的医疗费用共计31775.13元。结合刘定伏本次损伤与自身疾病的参与度，一审法院酌定由保险公司负担70%，但最终未将30%（即31775.3元×30%）予以剔除。刘定伏辩称，受伤治疗用药，均是医疗机构根据伤者病情需要决定，刘定伏没有选择的权利，且保险公司并无证据证明该用药属于非必要的、不合理的情形，故请求二审驳回其上诉。张斌未作答辩。刘定伏向一审法院起诉请求：1、判令中华联合财险公司在保险责任限额范围内赔偿其损失332370元；2、判令张斌赔偿保险获赔不足部分的损失，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：1、2019年11月20日4时40分，张斌驾驶湘HGX6**小型普通客车行驶至G234线沅江市新湾镇路段时因逆向行驶与刘定伏驾驶的湘H7Z2**普通三轮摩托车相撞，造成刘定伏受伤，二车受损。经沅江市公安局交通警察大队认定，张斌负本次事故全部责任。2、2020年5月27日，益阳市银城司法鉴定所对刘定伏的伤残等级、误工期、护理期、营养期、后续治疗费作出鉴定，认定刘定伏此次外伤已构成一处玖级伤残、一处拾级伤残。误工180日，营养60日，建议住院期间需护理，后续治疗费5000元左右。常德市司法鉴定中心于2020年8月13日对刘定伏因左眼中央静脉阻塞（非缺血型）、左眼黄斑囊样变性致左眼视力下降的损伤、疾病参与度进行了鉴定，认定本次损伤与疾病存在共同作用，参与度为50%。刘定伏在沅江市人民医院医疗费用总计为26508.05元，其中自付金额为3992.97元。刘定伏在益阳市中心医院、沅江市黄茅洲镇中心卫生院医疗费用总计31775.13元，以治疗左眼中央静脉阻塞（非缺血型）、左眼黄斑囊样变性为主。3、张斌驾驶的湘HGX6**小型普通客车在中华联合财险公司投保了交强险、50万元的商业三责险及不计免赔险，保险期限自2019年10月31日0时起至2020年10月30日24时止。4、张斌已垫付医疗费34184.94元、生活费2000元，中华联合财险公司已垫付医疗费10000元、第二次鉴定费用2500元。5、本次事故发生前刘定伏在沅江市黄茅洲镇市场经营白肉、香烟、烟花等。6、刘定伏之母王雪清，出生于1933年11月26日，事故发生时年满85岁，有刘定伏、秦世强、秦跃云三个子女，系农村居民户籍。一审法院认为，本案诉争焦点有五个。一是是否按城镇标准进行赔偿；二是是否需要核减20%的非医保用药部分；三是刘定伏的伤残系数如何确定；四是治疗左眼中央静脉阻塞（非缺血型）、左眼黄斑囊样变性的医疗费如何分担；五是是否应赔偿刘定伏摩托车维修费。关于第一个问题，刘定伏长期在城镇经商，主要收入来源于城镇，有相关基层组织出具的证明，故应按城镇标准予以赔偿；关于第二个问题，核减非医保用药是指扣除非医保用药和同类医保范围内用药之间的差额部分，中华联合财险公司除对刘定伏在沅江市人民医院产生的26508.05元医疗费申请鉴定，证明其中有3992.97元的非医保用药金额外，对其他医疗费用仅提出要求核减却未主张明确的非医保用药范围，但未证明该非医保用药范围的合理性以及医保范围内同类用药的合理替换方案，应承担举证不能的不利后果，故仅应核减3992.97元的非医保用药；关于第三个问题，经鉴定，刘定伏构成一处玖级伤残、一处拾级伤残。其中因左眼中央静脉阻塞（非缺血型）、左眼黄斑囊样变性致左眼视力下降，构成玖级伤残，在该伤残中本次事故的损伤和其自身疾病存在共同作用，参与度为50%，即针对玖级伤残的赔偿责任张斌、中华联合财险公司只承担50%，故刘定伏的总伤残系数应为12%（玖级伤残20%×50%+拾级伤残2%）；关于第四个问题，刘定伏在益阳市中心医院、沅江市黄茅洲镇中心卫生院产生的医疗费用总计31775.13元，以治疗左眼中央静脉阻塞（非缺血型）、左眼黄斑囊样变性为主，因鉴定报告未明确用于治疗左眼中央静脉阻塞（非缺血型）、左眼黄斑囊样变性的具体数额，结合本次损伤与疾病各自的参与度，酌定由中华联合财险公司承担70%；关于第五个问题，刘定伏主张张斌、中华联合财险公司赔付摩托车维修费2000元，但未提供任何票据证明存在此项损失，故在本案中不予赔偿。刘定伏的各项损失明细如下：1、医疗费：50248.53元（发票金额59762.63元-沅江市合作医疗已报销9514.1元。张斌已垫付34184.94元，中华联合财险公司已垫付10000元）；2、住院期间伙食补助费：4650元（50元/天×93天）（张斌已垫付2000元）；3、后续治疗费：5000元（鉴定意见）；4、营养费：1800元（酌情认定）；5、误工费：30099元（批发和零售业城镇非私营单位在岗职工年平均工资62850元÷365天×180天=30994元，从其请求30099元）；6、护理费：15600元（居民服务、修理和其他服务业城镇非私营单位在岗职工年平均工资66816元÷365天×93天=17024元，从其请求15600元）；7、残疾赔偿金：95620.8元（全年城镇居民人均可支配收入39842元×20年×12%）；8、精神抚慰金：11000元（酌情认定）；9、被扶养人生活费：2793.8元（全年农村居民人均生活消费支出13969元×5年×12%÷3）；10、交通费：2000元（酌情认定）；11、司法鉴定费：2300元（凭票）；以上损失共计221112.13元。交通事故造成人身伤亡和财产损失的，先由保险公司在交强险范围内承担赔偿责任，不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，再有不足，由侵权人赔偿。因此，中华联合财险公司应在交强险赔偿限额内赔偿刘定伏120000元（医疗费赔偿限额10000元＋人身损害赔偿限额110000元），在商业三者险赔偿限额内赔偿刘定伏94819.16元（221112.13元-交强险赔付120000元-非医保用药费用3992.97元-第一次鉴定费用2300元），其垫付的10000元医疗费与2500元第二次鉴定费用予以折抵后，仍应在商业三者险限额内赔偿刘定伏82319.16元。第一次鉴定费用2300元、第二次鉴定费用2500元以及非医保用药费用3992.97元均不属于投保范围，由张斌承担。在其垫付的36184.94元中折抵后，刘定伏应返还张斌27391.97元，由中华联合财险公司从应支付给刘定伏的赔偿款中直接支付给张斌。故中华联合财险公司应向刘定伏赔偿174927.19元，向张斌支付27391.97元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，判决：一、中华联合财险公司在交强险赔偿限额内赔偿刘定伏120000元；二、中华联合财险公司在商业三者险赔偿限额内赔偿刘定伏54927.19元；三、中华联合财险公司在商业三者险赔偿限额内支付张斌27391.97元。上述款项，限于判决生效后十五日内一次性付清。本案案件受理费1050元，由刘定伏负担347元，张斌负担703元。二审中，当事人均未提供新的证据。一审判决认定基本事实清楚，二审予以确认。本院认为，当事人在二审中的争执焦点为：1、一审判决对刘定伏的残疾赔偿金、被扶养人生活费的认定是否适当；2、应否核减中华联合财险公司的医疗赔偿款9532.5元。现评析如下：一、关于对刘定伏残疾赔偿金、被扶养人生活费的认定。当事人均对刘定伏构成一处玖级伤残、一处拾级伤残无异议。但根据常德市司法鉴定中心出具的“常德司鉴中心（2020）临鉴字546号”《司法鉴定意见书》认为，刘定伏因左眼中央静脉阻塞（非缺血型）、左眼黄斑囊样变性致左眼视力下降，本次损伤与疾病存在共同作用，参与度为50%。故此，一审法院认定刘定伏的疾病在致残中的参与度为50%。本院对此认为，但凡人类个体体质均存在差异，有疾病非疾病之分、亦有先天与后天优劣之别、更有随着年岁增长体质日益趋恶之情形。而在诸多疾病中，一般能通过日常服药、精心调理能趋于平缓、稳定。若是在外力作用下，或可诱发或可加重，严重者还可造成不可逆转的后果。故我国侵权法上仅规定受害人对事故发生的成因及致害结果具过错的，方可减轻侵权人的责任，而未将受害人因个体体质或健康的差异纳入减轻责任之情形。本案中，刘定伏对交通事故的成因及结果的发生不存在过错，而仅仅是自身存在一定疾病，但在交通事故的作用下，造成刘定伏右眼视力0.4加镜0.6，左眼视力0.04加镜无助，已构成玖级伤残。故根据以上分析，若考虑与计算参与度，对受害人刘定伏已明显不公。一审法院认定刘定伏构成一处玖级伤残、一处拾级伤残，其伤残系数为12%有失公允，本院酌定为22%，刘定伏因道路交通事故产生的残疾赔偿金为175304.8元（39842元/年×20年×22%）。就被扶养人生活费问题，根据全国法院第八次民商事审判会议纪要精神，被扶养人系农业人口户籍，而扶养人属于城镇的，可按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算，故本案被扶养人生活费为9872元（26924元/年×5年×22%÷3）。上述费用应由保险公司在保险限额内予以赔偿。二、关于应否核减中华联合财险公司医疗费用9532.5元的问题。中华联合财险公司上诉提出“根据鉴定意见，刘定伏在益阳市中心医院，沅江市黄茅洲镇中心卫生院的医疗费用31775.13元中，系以治疗左眼中央静脉阻塞（非缺血性）、左眼黄斑囊样变性为主。而一审法院既然认定中华联合财险公司承担70%，但在判决结果中未予核减，二审应予纠正”的理由。本院对此认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应承担相应的举证责任。本案中，中华联合财险公司虽提供了鉴定机构意见，但案涉交通事故直接诱发及加重了刘定伏的左眼病情，医疗机构的治疗亦系综合、辨证施治，且中华联合财险公司亦不能举示治疗的非必要性、合理性证据，故其对刘定伏的医药费用应在保险限额内承担全部赔偿责任。综上所述，刘定伏的上诉请求成立，二审予以支持。中华联合财险公司的上诉请求不能成立，二审予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持沅江市人民法院（2020）湘0981民初741号民事判决第一项、第三项；二、变更沅江市人民法院（2020）湘0981民初741号民事判决第二项为“由中华联合财产保险股份有限公司益阳中心支公司在商业第三者险限额内赔偿刘定伏141689.19元；三、驳回刘定伏的其他诉讼请求。一审案件受理费1050元，由刘定伏负担347元，张斌负担703元。二审案件受理费967元，由中华联合财产保险股份有限公司益阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  徐光辉审判员  陈运泉审判员  昌 丹二〇二一年四月八日书记员  高洁颖