河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫08民终1055号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司。住所地：河南省焦作市解放东路体育馆东侧。负责人：刘建玲，该公司总经理。委托诉讼代理人：冯利红，河南苗硕（郑州）律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：魏春芝，女，1978年9月4日出生，汉族，住河南省温县。被上诉人(原审被告)：李江林，男，1999年6月20日出生，汉族，住址同上。委托诉讼代理人：张明文，焦作市温县君合法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司（以下简称人保财险焦作公司）因与被上诉人魏春芝、李江林人身保险合同纠纷一案，不服河南省温县人民法院（2020）豫0825民初3423号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险焦作公司上诉请求：1、请求依法改判上诉人仅承担20400元;2、本案上诉费由被上诉人承担。事实和理由：本案属于保险合同纠纷，应当按照保险合同的约定进行赔偿。其中残疾赔偿金为10000元,医疗费为10000元,意外住院津贴为400元，其他费用不属于该保险的赔偿项目。1、被上诉人提交的保险单上约定了三项赔付项目，即意外伤害、残疾给付每人保险金额10万元,适用《交通出行人身意外伤害保险条款（A款)》，意外医疗费用补偿每人保险金额1万元(给付比例80%,每次事故免赔100元)，意外住院津贴每人保险金额9000元（每次免赔日数3天,每次最高给付津贴日数180日，每份每日津贴给付标准50元,总给付日数180日)。其中《交通出行人身意外伤害保险条款(A款)》第2.2.2条约定了残疾保险金按照对应伤残赔付比例给付保险金,本案伤者构成十级伤残,因此残疾保险金应当为10万元×10%=1万元。住院津贴为8天(免赔3天)×50元/天=400元。2、该保险单上并未约定需要赔付其他项目,而且一审判决书也认定了护理费不属于该保险的赔付项目，因此护理费、鉴定费也不属于赔付范围。3、本案投保人李江林在投保时采用手机操作方式进行投保,涉案条款以及免责事由等内容,上诉人在其操作时,均以电子方式进行了告知。综上，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。魏春芝、李江林辩称，按照保险单《交通出行人身意外伤害险条款》残疾给付100000元,一审法院按2019年度河南省城镇居民人均收入34200.97元×20年×0.1为68401.94元并无不当。上诉人称意外伤害、残疾给付每人保险金额为100000元,适用《交通出行人身伤害保险条款(A款)》，其中残疾赔偿金为10000元，该条款未在该保险单中明文显示，如电子保单有该条款,保险人更未尽到明确说明义务,同时该条款也属于保险法第19条规定的无效格式条款。因此，一审法院判决正确,应当维持。魏春芝向一审法院起诉请求：1、请求依法判令被告人保财险焦作公司在驾乘人员补充意外伤害保险范围内支付原告各项损失：残疾赔偿金68401.94元、误工费4977.81元、陪护费1376.54元、医疗费用10000元、住院津贴550元、伤残鉴定费700元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年12月6日21时33分许,原告乘坐李江林驾驶豫Ｈ×××**号小型普通客车行驶至二××900Ｍ施工路段时,追尾撞上倪文希驾驶的豫Ｅ×××**/豫E8C**号车后又撞上高速公路应急车道护栏,造成李江林、豫豫Ｈ×××**车乘坐人魏春芝、徐娜和李杨林受伤,上述两车及道路设施受损的道路交通事故。该事故经湖北省公安厅高速公路警察总队三支队荆门大队调查,作出道路交通事故认定书,李江林承担此次事故的全部责任,倪文希、魏春芝、徐娜无责任。事故发生后,原告魏春芝随被送往荆门市第二人民医院救治,出院诊断为:1、开放性面部损伤;2、开发性唇部损伤;3、眼睑和眼周区开放性伤口;4、头部开放性伤口;5、脑震荡;6、多处皮肤裂伤;7、舌裂伤;8、创伤性牙脱位;9、牙槽骨骨折;10、牙龈裂伤;11、肺挫伤。出院后建议:出院后休息一个月,避免过度活动,口内牙齿缺失待病情稳定后行义牙齿修复等,于2019年12月17日出院,住院11天。经焦作天援司法鉴定所鉴定原告为十级伤残。被告李江林驾驶的豫豫Ｈ×××**型普通客车在被告人保财险焦作公司投保有驾乘人员补充意外伤害保险,事故发生在保险期间。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷，投保人李江林与保险人人保财险焦作公司签订的人身保险合同系当事人真实意思表示，未违背法律、行政法规效力性强制性规定，依法成立并生效，双方均应本着诚实信用的原则全面履行各自的权利和义务，被保险人魏春芝作为受益人有权在出险后依据上述人身保险合同向保险人人保财险焦作公司主张支付保险金。被告人保财险焦作公司因未提供证据证明对投保人尽到了明确的解释说明义务，该院对其抗辩理由不予采纳。原告因本次交通事故受到的医疗费损失33536元，原告要求被告人保财险焦作公司赔偿医疗费10000元，该院予以支持。原告构成十级伤残，伤残赔偿金为68401.94元，残疾赔偿金按2019年度河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元／年计算（34200.97元×20年×0.1）元。因原告出院证记载出院后休息一月加住院11天，原告误工天数为41天，按2019年河南省农、林、牧、渔业标准121.41元／天计算，误工费为4977.81元（121.41元×41天）。原告要求护理费因该保单未列有护理费赔偿项目，该院对原告要求被告人保财险焦作公司赔偿的护理费不予支持；鉴定费700元，以上共计84079.75元，由被告人保财险焦作公司在保险范围内赔偿原告。依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十一条、第十二条、第十七条、第三十一条、第六十四条之规定，判决如下：判令中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司在判决生效后十日内赔偿原告84079.75元。案件受理费1418元，减半收取709元，由被告李江林负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，案涉保险单保障项目载明：驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额100000元，适用《交通出行人身意外伤害保险条款(A款)》；意外医疗费用补偿(给付比例80%，每次事故免赔额100元)，每人保险金额10000元，适用《附加意外伤害医疗保险（B款)条款》;意外住院津贴(每次免赔日数3天,每次最高给付津贴日数180日,每份每日津贴给付标准50元,总给付日数180日),每人保险金额9000元，适用《附加意外伤害住院津贴保险(B款）条款》。保险期间:自2019年11月7日零时起至2020年11月6日二十四时止。中国人民财产保险股份有限公司《交通出行人身意外伤害保险条款（A款）》载明：2.2.2残疾保险责任被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发﹝2014﹞6号）（简称《评定标准及代码》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。再查明，《评定标准及代码》载明：本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本院审理查明的其他事实与一审相同。本院认为，关于保险公司如何理赔的问题。案涉《交通出行人身意外伤害保险条款（A款）》约定，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应,是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，属于保险责任条款而非免责条款，且本案系人身保险合同纠纷，保险人应当按照保险责任条款的约定支付残疾保险金。本案中，魏春芝被鉴定为十级伤残，根据《评定标准及代码》其残疾保险金给付比例为10%，故其残疾保险金应计算为：意外伤害残疾给付保险金额100000元×10%＝10000元。关于意外医疗费用保险金，魏春芝主张人保财险焦作公司赔偿10000元，人保财险焦作公司予以认可，本院予以确认。关于意外住院津贴保险金，魏春芝主张人保财险焦作公司赔偿550元，人保财险焦作公司辩称魏春芝住院天数（11天）应免赔3日，按8日计算为400元。因保险单中关于意外住院津贴每次免赔日数3天的条款，根据法律规定属于免责条款，人保财险焦作公司未提供证据证明对该条款尽到了明确说明义务，故应按照魏春芝主张的550元予以认定。综上，人保财险焦作公司应赔偿魏春芝残疾保险金10000元、意外医疗费用保险金10000元、意外住院津贴保险金550元，共计20550元。魏春芝主张的其他费用不属于保险合同约定的赔偿范围，本院不予支持。综上所述，人保财险焦作公司的上诉请求部分成立，对其上诉请求的合理部分，本院予以支持。一审法院按照人身损害赔偿案件标准认定魏春芝的相关费用，属于适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省温县人民法院（2020）豫0825民初3423号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿魏春芝20550元；三、驳回魏春芝的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1418元，减半收取709元，由魏春芝负担539元，由中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司负担170元；二审案件受理费1392元，由魏春芝负担1378元，由中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司负担14元。本判决为终审判决。审判长  李进忠审判员  李艳敏审判员  宋德勇二〇二一年四月二十八日法官助理汤艳飞书记员杨贝斯