河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终1745号上诉人（一审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地郑州市郑东新区九如东路与商务外环交叉口中国人保大厦，统一社会信用代码：91410000670057639F。负责人：白锋，该公司总经理。委托诉讼代理人：张丽丽，河南康益律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵生隆，中国人民人寿保险股份有限公司周口支公司员工。被上诉人（原审原告）：杨剑伟，男，汉族，1979年7月22日生，住河南省沈丘县。委托诉讼代理人：高华，河南商振律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司因与被上诉人杨剑伟人身保险合同纠纷一案，不服河南省周口市川汇区人民法院（2021）豫1602民初479号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月17日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司的委托诉讼代理人张丽丽、赵生隆，被上诉人杨剑伟的委托诉讼代理人高华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司的上诉请求：1.撤销一审判决，改判上诉人不予承担10万元保险金的给付责任；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审认定案件事实错误，适用法律错误，上诉人不应承担10万元保险金的给付责任，具体理由如下：一、被上诉人未履行如实告知义务。一审中被上诉人认可健康保险投保书上的投保人签名系其本人签名，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第三条第二款规定“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。”只要投保人在健康保险投保书上签字确认，不管相关内容是其自己填写还是由他人代为填写，都应视为保险人已经进行询问、相关回答内容是其真实意思表示，除非投保人能够提交其他证据来推翻该认定。本案中，不存在除外情况，应当认定被上诉人未履行如实告知义务。二、被上诉人不履行如实告知义务系主观故意，上诉人不承担给付保险金责任。本案中，被上诉人在投保前明知自己因尿路结石或畸形、肾炎、××、肾功能不全、多囊肾等住院治疗，投保时，上诉人就被保险人是否住院及患病情况进行询问，被保险人故意隐瞒未如实告知。根据《保险法》第十六条规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”因此，上诉人不应承担给付保险金责任。三、被上诉人所患多囊肾属于先天性畸形，根据保险条款第2.5责任免除条款第二项第8款规定，先天性畸形属于保险公司免赔事项。一审时上诉人提交的病历及电话回访录音，可以证明被上诉人患病情况及被上诉人在投保时，上诉人已就保险条款及免责事项作出了明确说明，被上诉人对此均予以认可。应认定上诉人已尽到明确告知说明义务，免责条款生效，上诉人不应承担给付保险金责任。四、被上诉人的病情不符合保险条款约定的××保险金给付标准，不应给付保险金。保险条款第7.18××第6项明确约定，××（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。本案中一审法院认定的事实是被上诉人透析2月余，并未达到保险条款约定的“进行了至少90天的规律性透析治疗”标准。在有保险条款约定明确的情况下，一审法院径自对保险条款作出扩大解释，明显有失公允。综上所述，一审判决认定案件事实错误，适用法律错误，请求二审查清案件事实，依法改判。人民人寿公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确。判决得当，应当维持原判，上诉人的上诉理由不能成立。具体理由如下：一、说明告知义务是先合同义务，是在双方签订合同前的义务，根据《保险法》第十七条的规定，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式作出明确说明，未作提示或说明的，该条款不产生效力。《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，在订立合同时应当在投保单、保险单或其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式作出明确说明，未作提示或说明的，该条款不产生效力。保险人履行提示与说明义务的标准为两方面，1、表现形式上，要求保险人在订立合同时应当在保险单、投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。或在保合同中对免除保险人责任的条款采用“足以引起投保人注意”的文字、符号、字体等特别标识，如使用加粗字体、黑体字、加大字号等方式作出提醒的标志，以区别于其他条款内容。2在实质内容上，要求保险人在订立合同时应当对免除保险人责任的条款内容、概念及法律后果以书面或口头形式向投保人作出说明。保险人的明确说明应当达到通常人所理解的程度，且“保险人的明确说明应当达到通常人所理解的程度”的举证义务由保险人承担。结合本案，被答辩人没有证据证明其在订立合同时对投保事项及询问选项尽到了提示说明义务，仅凭投保人在健康保险投保书上签字就认定其尽到了提示说明义务与事实和法律相悖。二、答辩人所患××，被答辩人应给付××保险金。××是一个内涵、外延难以确定的不确定的概念，通常理解，××。答辩人辗转多家医院住院治疗，××5期，××（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）的范围，采用保险条人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有争议的应当作出有利于保险人和受益人的解释，被答辩人不能以答辩人透析未达到90天为由以此拒赔。故答辩人所患××，被答辩人应给付××保险金，故原判决正确。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确。应当维持原判，驳回上诉人的上诉请求。杨剑伟向一审法院起诉请求：1.依法判决被告赔偿原告保险金100,000元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年6月26日，原告与被告签订保险合同一份，合同编号为410323617794008。原告为××保险，保险期间为终身，交费期间为20年，交费方式为年交，保险金额为100,000元，保险费为3,750元，2019年6月27日零时零分起，合同生效。原告于2019年6月27日交纳了保费3,750元。合同生效后，原告于2020年1月3日在郑州大学第一附属医院住院治疗，2020年1月16日出院，实际住院13天，主要诊断：××5期。2020年1月18日在周口市××县中医院住院治疗，2020年2月13日出院，实际住院26天，主要诊断：××5期。2020年2月17日在周口市中心医院住院治疗，2020年3月5日出院，实际住院17天，主要诊断：××5期。2020年3月13日在郑州大学第一附属医院住院治疗，2020年3月21日出院，实际住院8天，××5期、血液透析2月余。2020年10月9日，原告向被告公司申请理赔，保险公司拒赔，酿成本案诉讼。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。原、被告订立了保险合同，符合法律定，在保险事故发生时，被告应当按合同约定履行给付保险金的责任。被告辩称的原告在投保时违反如实告知义务，隐瞒了尿路结石或畸形、肾炎、××、肾功能不全、多囊肾、肾盂积水、××等病史，原告明确其在投保声明上签名，不能证明被告尽到了对投保事项及询问选项的告知义务，从而不能证明原告存在故意隐瞒尿路结石或畸形、肾炎、××、肾功能不全、多囊肾、肾盂积水、××等病史的事实。另外本案涉诉的保险合同属于格式合同，被告不能提供充分有效的证据证实其已履行了告知原告隐瞒病史即免除其保险责任的义务，保险合同中的免责条款对原告不发生效力。关于被告辩称的原告透析未达到90天，达不到保险合同约定理赔标准，保险条款第7.18条第6项××（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：“指双肾功能慢性不可逆性衰竭，大道尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”，原告最后一次住院治疗，××5期、血液透析2月余。就保险合同而言，××是一个内涵、外延难以确定的不确定概念，通常理解，××。原告辗转多家医院住院治疗，××5期，××（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）的范围，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有争议的应当作出有利于被保险人和受益人的解释，被告不能以原告透析未达到90天为由以此拒赔，因此法院对被告的抗辩主张不予采纳。故关于原告诉请被告赔偿保险金100,000元的请求，符合法律规定，法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效之日起十日内支付原告杨剑伟保险金100,000元；二、驳回原告杨剑伟的其他诉讼请求。如被告未按判决指定的期限履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费1,150元（已减半收取），由被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司承担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下，上诉人提交的证据达不到其证明目的。二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以认定。本院认为，上诉人主张被上诉人在投保时故意不履行如实告知患病的事实，依据保险条款约定，上诉人应免除保险责任。被上诉人杨剑伟对上诉人的上述主张不予认可。杨剑伟主张其在投保时不知道自己存在××，故也不存在故意不履行如实告知患病的事实。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司未提供充分证据证明被上诉人杨剑伟在签订案涉保险合同时明知自己患有××的事实。故其主张因被上诉人未履行如实告知义务而免赔的理由不能成立。关于被上诉人的病情是××保险金给付标准问题，一审依据被上诉人杨剑伟提供的郑州大学第一附属医院、周口市××县中医院和周口市中心医院住院治疗病例，认定杨剑伟所患××保险金给付标准并无不当。综上所述，中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,300元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王红飞审判员  胡体兵审判员  杜文杰二〇二一年四月二十七日法官助理魏婷书记员李琮