山东省淄博市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁03民终1572号 上诉人（原审被告）：淄博市张店区中医院，住所地山东省淄博市张店区新村西路28号。 法定代表人：张方祥，院长。 委托诉讼代理人：刘锋，男，1978年2月23日出生，汉族，淄博市张店区中医院功能神经科主任，住山东省淄博市张店区。 委托诉讼代理人：王文静，女，1991年6月19日出生，汉族，淄博市张店区中医院医务科法务，住山东省淄博市张店区。 被上诉人（原审原告）：信慧，女，1989年1月13日出生，汉族，住山东省高青县。 被上诉人（原审原告）：张秋白，男，1965年10月30日出生，汉族，住山东省高青县。 被上诉人（原审原告）：白会玲，女，1964年8月5日出生，汉族，住山东省高青县。 共同委托诉讼代理人：韦良钊，山东致公律师事务所律师。 上诉人淄博市张店区中医院因与被上诉人信慧、张秋白、白会玲医疗损害责任纠纷一案，不服淄博市张店区人民法院（2021）鲁0303民初520号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 淄博市张店区中医院上诉请求:撤销一审判决，依法改判上诉人承担同等(50%)赔偿责任或发回重审。事实和理由：一、患者死亡与其自身疾病、擅自停药有关，与上诉人诊疗行为没有因果关系。鉴定意见书显示：“被鉴定人张冠楠所患脑神经胶质瘤并症状性癫痫为自身疾病，疾病的发生与诊疗行为无关。”患者死亡根本原因是“脑胶质瘤并发症状性癫痫”，患者擅自停用抗癫痫药物，是导致出现癫痫持续状态的重要因素，继而出现消化道出血窒息，进一步呼吸、循环衰竭死亡，与静点贝伐珠单抗无关。鉴定报告认定上诉人存在的过错，与患者死亡没有因果关系。不管是上诉人的询问、鉴别、用药均不会导致患者出现癫痫，不会导致患者消化道出血、呼吸、循坏衰竭；在患者中枢性呼吸衰竭的情况下，上诉人的抢救措施亦不会导致患者死亡。鉴定报告认定上诉人承担同等责任，加重了上诉人的过错比例。二、鉴定结论中关于上诉人的过错，多处认定错误。1.上诉人医师进行了详细的问诊。病历显示患者入院时，上诉人医生询问了其病史。尽到了谨慎注意义务。2.贝伐珠单抗注射液适应症明确，时机恰当，不存在用药禁忌，鉴定意见提及贝伐珠单抗注射液适应症不明确，时机不当，属于认定事实错误。该药物患者术后多次在上级医院应用，并且效果良好，此次属于续贯治疗。《说明书》的[用法用量]中明确指出,患者出现高血压危象或高血压脑病，停止使用贝伐珠单抗。患者张冠楠入院时既往无高血压疾病史，入院3天内因血压偏高是因为基础病导致，已经给予厄贝沙坦氢氯噻嗪等药物降血压治疗，复测血压较之前有所下降。滴注贝伐珠单抗就是治疗脑瘤，所以不存在用药禁忌问题。3.患者水肿有扩大，并有新病灶出现，切中线移位情况，可应用脱水药物，上诉人诊疗治疗恰当。4.鉴定意见提及“术后治疗4年，未发现转移灶，病情基本稳定”属于认定事实错误。根据入院后影像检查2020-06-14MR右额叶胶质瘤术后，术区结构紊乱，局部被脑脊液信号填充且压水像为低信号，术区增强扫描可见条索状、结节状强化术区后下方右侧侧脑室外侧及双侧额叶，右侧额叶底部、右侧基底节、透明隔，胼胝体，右侧小脑幕见不规则稍长T1长T2，T2-FALIR高信号，DEI高信号，边界不清，增强扫描不均匀明显结节样，斑片状强化。病灶周围水肿范围较前明显，双侧侧脑室局部受压，中线左侧移位。松果体区囊性结节，增强扫描未见强化。通过影像诊断与2020-03-12比较，结合病史，符合胶质瘤术后治疗改变，术区后下方右侧侧脑室外侧及双侧额叶病灶较前范围增大，右侧额叶底部，右侧基底节，透明隔，胼胝体，右侧小脑幕病灶，较前新出现。病灶周围水肿较前范围增大，符合松果体囊肿MR表现，大致同前。影像学明显出现有病灶较前范围扩大，切有新病灶出现，水肿较前扩大，切出现中线左侧移位表现。这不符合鉴定意见中的未发现转移灶，病情基本稳定。既然水肿有扩大，并有新病灶出现，切中线移位情况，可应用脱水药物，治疗恰当。三、被上诉人拒绝对患者进行尸检，影响了对死因的判定，应当承担不利责任。《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”《司法鉴定意见书》记载“被鉴定人张冠楠死亡后未进行尸体检验，无病理死因诊断，故对准确判断其死亡原因存在一定的困难”，因此被鉴定人未行尸检，法医病理学死因诊断不明，缺乏鉴定的事实基础，实际上无法准确判断其死亡是否与上诉人有因果关系，无法客观公正地对责任进行认定。四、上诉人已经尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，上诉人应承担不超过50%的责任。鉴定报告中显示：该疾病按照目前临床诊疗技术发展水平，即使得到有效的规范治疗，也难以完全治愈。上诉人作为基层医疗机构，诊疗水平受到一定限制，即使不存在鉴定意见书所称的医疗过错，也很难阻碍本案后果的发生。鉴定报告中在过分加重上诉人责任的情况下，认定上诉人承担同等责任，但一审法院还要加重上诉人责任比例，要求上诉人承担60%的责任，明显无视上诉人作为基层医疗机构的诊疗能力，要求上诉人与省市级甚至更高级别的医疗机构承担具有同等的诊疗责任，属于基本认定事实不清，于法无据。 被上诉人信慧、张秋白、白会玲未提交书面答辩意见。 信慧、张秋白、白会玲向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医药费、死亡赔偿金、丧葬费等各项损失共计648101.69元；2.本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：一、住院诊疗情况。1、患者张冠楠，1989年5月出生，生前曾在某不锈钢公司工作。2020年6月14日，患者张冠楠因不明原因出现嗜睡到被告淄博致张店区中医院就诊，住院4天，因自身疾病因素和被告诊疗不规范等原因导致死亡，因而成讼。2、原告张秋白，1965年10月30日出生，系患者张冠楠的父亲；原告白会玲，1964年8月5日出生，系患者张冠楠的母亲；原告信慧，1989年1月13日出生，系患者张冠楠的妻子。二、损害情况及相关机构鉴定意见。1、北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书，鉴定报告指出：（1）被鉴定人张冠楠根本死亡原因：脑胶质瘤并发症状性癫痫；直接死亡原因为癫痫持续发作状态合并消化道出血、呕血，气道阻塞窒息死亡；属于呼吸性死亡。（2）医疗过错评定。依据病历资料记载，鉴定意见认定医方诊疗行为存在诸多相关医师（医务人员）履行职业谨慎注意义务不足，诊疗行为欠规范的事实：a、相关医师问诊不详细，诊断不完整，治疗方案不完善，病历书写不规范；b、相关医师未充分鉴别诊断，未明确分析嗜睡病因；c、患者张冠楠不存在明确显著的颅内压增高，其嗜睡意识障碍不能用颅内压增高合理解释，嗜睡的病因不明确，故降颅压治疗不能改善嗜睡的意识障碍；降颅压治疗适应症不充分；d、根据送检病历记载，张冠楠入院时无心肺疾患，无缺氧临床表现，更无缺氧的临床诊断，故分析认定持续性吸氧治疗的适应症不充分；e、张冠楠入院前长期饮食不佳，多次检验结果存在低钠、低氯、低钙血症，故不存在低盐饮食疗法的适用症；f、张冠楠病情应用靶向药贝伐珠单抗治疗的适应症不明确。参照贝伐珠单抗药物说明书注意事项记载，在开始贝伐珠单抗治疗之前，应该对既往所患有的高血压给予充分的控制，综上分析认为，在血压未控制在正常范围时静滴贝伐珠单抗时机不当。此外，医方还存在相关医护人员病情观察不详细；本案患者长时间未恢复意识，可能存在其他病因，但未见相关医师充分分析、鉴别诊断；在抢救过程中，相关医师未分析患者呼吸骤停的原因，未确立中枢性呼吸衰竭的情况下，盲目使用呼吸兴奋剂。在患者心率规整，存在有效心博、有效体循环的情况下，反复静注肾上腺素，存在用药不当，有药物致颤、停搏可能。（3）诊疗过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小。鉴定意见一致认定本案因相关医师一系列的诊疗过失，致患者连续丧失多个能被有效治疗而亚健康**存的机会，最终因发生窒息死亡。故分析认为，淄博市张店区中医院相关医师的过失诊疗行为与被鉴定人张冠楠的死亡后果存在因果关系。该死亡后果的发生系自身疾病与过失诊疗行为等众多因素共同作用的结果。被告对被鉴定人的诊疗行为存在过错，该诊疗过错与其损害后果之间存在因果关系，医疗过错在张冠楠死亡后果形成中的原因力与其自身体质、自身疾病等因素的原因力为同等因素。三、原告主张的各项损失构成及被告抗辩意见。1、医疗费1932.44元，贝伐珠单抗药费2250元。2、误工费463.88元（4天×115.97元）。3、护理费960元（120元×4天×2人）。4、丧葬费42044.50元（按2019年度山东省城镇非私营单位在岗职工平均工资84089元，计算6个月）。5、住院伙食补助费120元（4天×30元）。6、死亡赔偿金846580元（按2019年度山东省城镇居民人均可支配收入42329元计算20年）。7、司法鉴定费15000元。8、交通、食宿费2100元（北京鉴定费用）。9、病历复印费52元。10、另主张处理丧葬事宜人员的误工费、交通费2000元。11、精神损害抚慰金100000元。前十项赔偿项目计款913502.82元，原告要求被告承担60%的赔偿责任比例，计款548101.69元，精神抚慰金100000元，总计款648101.69元。针对原告主张的上述各项赔偿项目明细，被告的综合抗辩意见认为，上述费用系原告治疗原发性疾病产生，非本院医疗行为导致，不同意赔偿。另，对于原告主张60%赔偿责任比例，被告不予认可；即使承担，应当按照轻微责任10%承担。 一审法院认为，首先，患者张冠楠因病到被告处就医诊疗导致人身死亡后果属实，关键在于被告的诊疗行为是否存在过错、过错与损害结果之间是否具备因果关系以及原因力大小的问题。北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书取材来源于病史、病历资料等客观事实，鉴定依据为相关的临床诊疗规范，鉴定报告对医疗过错的认定，因果关系的分析，原因力大小的判断，叙事详细，论证有据，客观得当，并充分听取了医患双方的答辩意见，予以采信。被告虽然否认鉴定报告的结论，但对于医疗科学而言，当然倾向于鉴定专家的意见，被告个人的辩解意见，在没有充分且令人信服的依据之下，无法推翻、否认专家团队的鉴定意见。其次，关于案涉侵权损害赔偿比例的确定问题。综合查明的事实及上述专家鉴定意见，被告诊疗行为存在一系列“未尽谨慎注意义务，诊疗不规范”的情形，过错明显，且其过错连续、多发、多点，过错程度可认定为较重，原因力同等。同时考虑到患者张冠楠年纪较轻，即因被告部分过错导致死亡，实属可惜，现原告要求按照60%的责任比例进行赔偿，并不过分，予以核准；被告不承担责任或承担10%轻微责任的主张，无事实依据，也是对自身过错的轻视，不予支持。关于案涉侵权损害责任事故损失的核定问题。首先，对原告主张的：1、医疗费1932.44元，贝伐珠单抗药费2250元；2、误工费463.88元；3、护理费960元；4、丧葬费42044.50元；5、住院伙食补助费120元；6、死亡赔偿金846580元；7、司法鉴定费15000元；8、病历复印费52元。上述费用均是受损害方在医疗过程及诉讼鉴定过程中，实际产生并计算于法有据的费用，予以核准。其他费用：1、处理丧葬事宜人员的误工费、交通费2000元，无票据提供，不予支持。2、前往北京司法鉴定的其他费用交通费、住宿费2100元，原告仅提供交通费票据458元，予以支持，其余无票据支持，不予采纳。综上，核定的应纳入本案赔偿范围的原告损失数额计909860.82元，根据本院确定的被告应赔偿比例60%计算，被告应赔偿原告各项损失总额545916.49元。最后，关于精神抚慰金100000元。受害人张冠楠青春正当，其因被告的部分过错导致死亡，陷父母中年丧子、妻子失夫的悲惨境地，造成严重精神损害，原告主张精神损害赔偿金，具有事实和法律依据，根据本案的实际情况，酌定支持30000元。本案适用医疗损害赔偿责任纠纷的相关法律规定，原侵权责任法与现行民法典在本案中无冲突规定现象，故本案直接适用民法典的相关规定。依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百二十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十四条、第十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条、第八条、第十二条之规定，判决：一、被告淄博市张店区中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告信慧、张秋白、白会玲各项损失545916.49元；二、被告淄博市张店区中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告信慧、张秋白、白会玲精神抚慰金30000元；三、驳回原告信慧、张秋白、白会玲的其他诉讼请求；案件受理费5141元，由原告承担2056元，被告淄博市张店区中医院承担3085元。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二审中，当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，本案争议的焦点是一审判决确定的上诉人淄博市张店区中医院承担的责任比例是否适当。被上诉人信慧、张秋白、白会玲亲属张冠楠在治疗过程中死亡，经北京华夏物证鉴定中心进行司法鉴定，上诉人在诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与损害后果存在因果关系，医疗过错在张冠楠死亡后果形成中的原因力与患者自身体质、自身疾病等因素的原因力为同等因素。该鉴定意见客观科学，程序合法，一审采信该鉴定意见符合证据规则，本院予以确认。上诉人虽然主张鉴定意见存在多处认定错误，但并未提交反驳证据予以推翻鉴定意见，本院对上诉人的主张不予采纳。一审判决根据鉴定意见认定的上诉人的各项医疗过错，考虑到患者的自身疾病、年龄、家庭状况等因素，酌情确定上诉人承担60%的赔偿责任较为适当，本院对此予以确认。 综上所述，淄博市张店区中医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10281元，由上诉人淄博市张店区中医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  郭 鹏 审 判 员  刘 宁 审 判 员  胡晓梅 二〇二一年四月二十日 法官助理  伊 凯 书 记 员  刘 健