贵州省毕节市中级人民法院行 政 裁 定 书(2021)黔05行终81号上诉人（原审原告）刘文荣，女，汉族，1950年10月15日出生，贵州省大方县人，农民，住贵州省大方县，现住贵阳市花溪区。委托代理人（特别授权）赵云艳，贵州业精律师事务所律师。被上诉人（原审被告）大方县医疗保障局，住所地大方县奢香大道北段。法定代表人蒙彦彬，该局局长。上诉人刘文荣诉被上诉人大方县医疗保障局（以下简称大方医保局）给付基本医疗保险一案，不服贵州省黔西县人民法院（2020）黔0522行初187号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。原审法院经审理查明：原告刘文荣患直肠癌于2018年6月29日在北京医学科学院肿瘤医院住院治疗，2018年8月6日，原告全额垫付医疗费用出院。2018年8月29日，原告持医疗发票及相关资料到大方县人力资源和社会保障局报销，同日，大方县人力资源和社会保障局对原告作出城镇职工基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知（住院）（以下简称拨付通知）。拨付通知载明：刘文荣的费用总额为109299.34元，全自费部分为85194.41元，医保基金拨付金额为24104.93元。之后，原告刘文荣要求被告对不能报销的85194.41元中，哪些项目能报、报多少，哪些项目不能报，作出处理决定，被告未予答复。原告于2020年2月14日提起诉讼，请求判决被告履行法定职责，对原告在中国医学科学院肿瘤医院治疗直肠癌的治疗费用85194.93元治疗费中，哪些项目能报、报多少，哪些项目不能报，作出处理决定。原审法院受理后，被告于2020年3月18日向原告作出大方县医疗保障局关于刘文荣同志在中国医学科学院肿瘤医院住院治疗费用报销明细说明，告知原告住院时间、费用及项目、城镇职工基本医保住院报销的依据、报销项目、不可报销项目、住院报销的方式方法、报销处理等内容，原告刘文荣于2020年3月20日申请撤回起诉，原审法院依法裁定准予原告刘文荣撤回起诉。2020年8月24日，原告刘文荣提起诉讼，请求：1、确认被告（原大方县社会事业保险局）2018年8月29日作出的“城镇职工基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知（住院）”对原告在中国医学科学院肿瘤医院治疗直肠癌的109299.34元医疗费用核准85194.41元不予报销的行政行为违法，并予以撤销；2、判令被告重新作出行政行为，对原告在中国医学科学院肿瘤医院治疗直肠癌的109299.34元医疗费用审核报销；3、诉讼费用由被告承担。另查明，大方县城镇职工基本医疗保险和生育保险工作职责职能于2020年1月1日从大方县人力资源和社会保障局划转到大方县医疗保障局。原审法院认为，本案的争议焦点为：一、原告刘文荣的起诉是否超过起诉期限；二、原告刘文荣在北京中国医学科学院肿瘤医院住院医疗费是按北京市规定的支付范围及有关规定报销还是按毕节市规定的支付范围及有关规定报销。关于原告刘文荣的起诉是否超过起诉期限的问题，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第六十四条“行政机关作出行政行为时，未告知公民、法人或者其他组织起诉期限的，起诉期限从公民、法人或者其他组织知道或者应当知道起诉期限之日起计算，但从知道或者应当知道行政行为内容之日起最长不得超过一年。”本案中，大方县人力资源和社会保障局于2018年8月29日向原告作出拨付通知，拨付通知中载明原告刘文荣的全自费部分为85194.41元，但由于原告不知道全自费部分是哪些项目，原告不能确定是否会影响其合法权益，原告的起诉期限不能从2018年8月29日起计算。原告刘文荣是在被告于2020年3月18日向原告作出大方县医疗保障局关于刘文荣同志在中国医学科学院肿瘤医院住院治疗费用报销明细说明后才确定是否影响其合法权益。故原告的起诉期限应从2020年3月18日起计算。关于原告刘文荣在北京中国医学科学院肿瘤医院住院医疗费是按北京市规定的支付范围及有关规定报销还是按毕节市规定的支付范围及有关规定报销的问题，《人力资源社会保障部、财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》附件《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）》第二十六条“异地就医人员直接结算的住院医疗费，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。”、第二十八条“参保人员出院时，按照医疗机构出具的《省（区、市）跨省异地就医住院结算单》结清应由个人承担的费用；属于医保基金支付的费用，由就医地经办机构与定点医疗机构按协议结算。参保人员因故全额垫付医疗费用的，相关信息由医疗机构上传，医保基金支付的费用回参保地按规定报销。”，根据上述规定，跨省异地就医人员的住院医疗费，只有是直接结算的才执行就医地规定的支付范围及有关规定，参保人员全额垫付医疗费用的，医保基金支付的费用是回参保地按规定报销。本案中，原告垫付医疗费用后，回参保地报销医保基金支付的费用，就应当按照参保地的规定报销。故大方县人力资源和社会保障局作出的拨付通知符合法律规定。对于原告主张的根据《人力资源社会保障部、财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》第四条第（九）项“跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。”之规定，原告的医疗费用应按北京市的基本医疗保险目录、诊疗项目和医疗服务设施标准报销的理由，因《人力资源社会保障部、财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》规定的是异地就医直接结算的情况，而对于全额垫付后回参保地报销的情况并未规定，但该通知的附件《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）》第二十八条就明确规定异地就医人员全额垫付医疗费用后回参保地报销的是按参保地规定报销，故对原告的该主张本院不予支持。对于原告主张的被告未举证证明其作出的行政行为的合法性，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条之规定应视为没有相应证据，故依法应予以撤销的主张，因被告对不予报销的85194.41元作出说明，是因为不符合《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《贵州省医疗保险诊疗项目目录》、《贵州省医疗保险住院服务设施目录》规定的引用，才不予报销，而原告认为应按照北京市的规定予以报销，故被告只需举证证明应按照参保地的规定报销所依据的规范性文件即可。故对于原告的该主张不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决：驳回原告刘文荣的诉讼请求。案件受理费50元，由原告刘文荣负担。上诉人刘文荣上诉称，一、一审中，被上诉人只提交了2份规范性文件，未提交作出行政行为的证据，应视为没有事实根据，根据行政诉讼法的规定，一审应判决撤销被诉行政行为。一审认定事实和适用法律法规均错误。二、被上诉人依据《毕节市人民政府关于印发毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》作出被诉行政行为，但该通知没有对跨省异地就医住院费用如何报销作出规定，被诉行政行为适用法律、法规错误。一审未对该通知的合法性进行审查，直接引用《人力资源社会保障部办公厅财政部办公厅关于规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》，袒护被上诉人，一审没有法律依据，适用法律错误。三、一审认为上诉人全额垫付医疗费用后，回参保地保险医保费用，不执行“就医地目录、参保地待遇、就医地管理”的报销规定，应按参保地的政策规定报销,无法律依据，严重损害了上诉人的职工医保利益。故请求：一、撤销原判，依法改判确认被上诉人作出的城镇职工基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知（住院）的行政行为违法，予以撤销；二、判令被上诉人重新作出行政行为，对上诉人在中国医学科学院肿瘤意见治疗费用109299.34元重新审核报销。被上诉人大方医保局辩称，被上诉人已于2018年8月29日按照《毕节市人民政府关于印发毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》的规定为上诉人报销了住院费用并告知上诉人。根据贵州省社会保险事业局《关于印发〈贵州省跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则（试行）的通知〉》及《毕节市人民政府关于印发毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》规定，被上诉人作出的涉案拨付通知具有依据。被上诉人已按规定告知并报销上诉人的就医费用，上诉人的上诉请求应当不予支持。本院经审理查明的事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第六十四条第一款“行政机关作出行政行为时，未告知公民、法人或者其他组织起诉期限的，起诉期限从公民、法人或者其他组织知道或者应当知道起诉期限之日起计算，但从知道或者应当知道行政行为内容之日起最长不超过一年。”之规定，本案中，2018年8月29日，上诉人持医疗发票及相关资料到被上诉人处申报职工基本医疗保险，被上诉人即对上诉人作出城镇职工基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知（住院），对上诉人在中国医学科学院肿瘤医院住院治疗费用109299.34元核准85194.41元不予报销。据此，可以认定上诉人已于2018年8月29日知晓被上诉人作出城镇职工基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知（住院）的内容，即自费部分为85194.41元，医疗基金拨付部分为24104.93元。并且上诉人于2019年11月6日才向被上诉人递交书面申请，请求被上诉人对其医疗费用作出处理决定。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第六十九条第一款第（二）项“有下列情形之一，已经立案的，应当裁定驳回起诉：（二）超过法定起诉期限且无行政诉讼法第四十八条规定的情形的；”之规定，本案中，上诉人于2018年8月29日就已知道被上诉人作出城镇职工基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知（住院）的具体内容，其于2020年8月24日提起行政诉讼，明显超过法定起诉期限，且不存在不可抗力或其他不属于自身原因耽误起诉期限的情形。故上诉人提起本案诉讼已超过起诉期限，依法应予以驳回。综上，上诉人的上诉理由不能成立，依法不予支持。一审认定事实清楚，程序合法，但适用法律错误，本院依法予以纠正。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（二）项之规定，裁定如下：一、撤销贵州省黔西县人民法院（2020）黔0522行初187号行政判决；二、驳回刘文荣的起诉。一审案件受理费50.00元，二审案件受理费50.00元，退还刘文荣。本裁定为终审裁定。审 判 长 张远忠审 判 员 赵 娟审 判 员 洪运佳二〇二一年四月一日法官助理 贾伟茜书 记 员 汪 进