山东省东平县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁0923民初92号 原告：郝文慧，女，1990年1月12日出生，汉族，居民，住东平县。 委托诉讼代理人：尹燕樑,济南槐荫梅诚法律服务所法律工作者。 被告：百年人寿保险股份有限公司泰安中心支公司，住所地泰安市泰山区东岳大街409号望山大厦，统一社会信用代码91370900592640035U。 负责人：江海朋，副总经理。 委托诉讼代理人：马龙，山东鲁岳律师事务所律师。 原告郝文慧与被告百年人寿保险股份有限公司泰安中心支公司（以下简称百年人寿泰安中心支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2021年1月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郝文慧及其委托诉讼代理人尹燕樑，被告百年人寿泰安中心支公司的委托诉讼代理人马龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告郝文慧向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告报销医药费31029.30元;2、赔偿轻症保险金59，500元；3、豁免后期保险费76，720元；4、判令被告继续履行合同，并承担逾期付款的利息3344.98元。事实与理由：2018年9月30日原告通过被告公司销售人员购买了一份百年人寿保险，保单号8370101000123878，于2018年10月1日生效。2020年7月18日原告在东平县中医院就医，核磁共振影像报告提示：鞍区异常信号，符合垂体瘤表现，建议必要时强化扫描。2020年7月20日原告在山东省立医院诊断为脑垂体瘤（腺癌），并住院手术治疗，共花费医疗费64，157.49元，医保报销后个人负担各项费用31，029.30元。2020年8月1日原告向被告提出索赔申请。2020年9月11日被告以理赔决定书的方式拒赔了原告的申请，理由为“不实告知”，并且在理赔结案通知书中，提出解约处理，不退还保费的决定。被告拒赔的理由是错误的，一是因为在购买该保险时，被告方销售人员未询问原告的身体健康情况，直接让原告签的字，违反了《中华人民共和国保险法》第16条和17条的相关规定；二是原告的病情是在投保后发现的，不存在“不实告知”问题。保险公司应依法赔偿原告医药费31，029.30元，赔偿轻症保险金59，500元，豁免后期保险费76，720元，逾期付款的利息3，344.98元，共计170，594.28元，并继续履行合同。事情发生后，虽经双方多次协商，毫无结果，为维护原告的合法权益不受侵犯，特向法院提起诉讼，请求法院依法裁决。 被告百年人寿泰安中心支公司辩称，经过调查相关事实，原告曾于2018年9月20日至2018年9月23日因被诊断为脑动脉供血不足，在东平县人民医院接受住院治疗，在该次住院治疗过程中，原告的甲状腺超声检查提示甲状腺左叶实性包块，甲状腺功能检查TG-AB141.0，医院会诊意见为建议手术治疗。原告在我公司购买涉案保险的时间是2018年9月30日，据其出院仅一周的时间，并且原告和投保人在购买保险时并未向我公司如实告知前述住院治疗的情况。2020年7月20日原告因被诊断脑垂体瘤，在省立医院接受治疗，并以因向我公司申请理赔，我公司经过调查做出了拒赔理赔并解除合同的决定。首先，原告违反了保险合同的最大诚信原则，保险合同是最大诚信合同，投保人应就保险人询问的关于被保险人的有关情况如实告知，这也是投保人的法定义务。彭广雷作为原告的配偶，对原告的身体状况及住院情况应为明知，在其投保涉案保险时，就百年人寿在电子投保确认书中询问的“你是否在过去五年内曾接受X光CT心电图和磁共振等检查，以及你是否在过去五年内曾接受门诊治疗、外科手术、住院治疗以及你是否曾患有或曾患有下列疾病或手术史……甲状腺或甲状旁腺疾病……及未提及的其他症状”等问题均选择了“否”。未尽到如实告知义务，且从时间上看原告在购买保险时，据其出院仅过一周，彭广雷及原告对该住院事情应当非常清楚，出院后就立即投保，并且隐瞒住院事实，其恶意投保的不良动机、隐瞒事实的主观故意极为明显，若支持原告的索赔主张，将助长待病投保恶意投保的不良风气，造成恶劣的社会影响。另外保险公司会根据被保险人的健康状况，决定是否承保或以合同条件承保人身保险，这是众所周知的社会常识，人身保险合同是以人的生命或身体为保险标的在被保险人的生命或身体发生保险事故时，依照约定向被保险人或受益人支付保险金的保险形式。根据保险行业惯例和本案的实际情况，原告及投保人所隐瞒的关于原告住院治疗等身体健康状况，不但是保险人正确评估承保风险以及决定是否承保和如何确定承保条件，保险费率的重要依据，更是保险合同标的本身。原告及投保人不如实告知上述事项，将直接影响保险人的正确评估和决测，足以影响涉案人身保险合同的订立。最后原告2018年被诊断了脑动脉供血不足及检查出的甲状腺左叶实性包块，与其本次理赔的保险事故脑垂体瘤具有医学上的关联性，脑垂体分为促甲状腺激素，他的作用是促进甲状腺分泌甲状腺激素，不能排除原告因甲状腺病例导致脑垂体分泌过多促甲状腺激素进而导致脑垂体异常细胞增生所致。综上，原告及投保人投保时故意隐瞒相关事实，未尽到如实告知义务，被告作出拒绝理赔的决定是合理合法的，请法院查明事实，依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经本院审查，原告提交的保险单、东平医院病历、山东省立医院住院病历及诊断病历、山东省居民医保基本医疗保险统筹费用结算单等票据、保险公司合同处理批单、保险公司理赔决定书、保险公司理赔结案通知书，申请证人李某出庭作证的证人证言，被告提交的2018年原告在东平县人民医院接受住院治疗的病程记录、会诊记录、百年人寿公司保险合同回执以及电子投保申请确认书，均具备证据的真实性、合法性，与本案事实存在关联性，本院予以确认并在卷佐证。被告提交的询问保险营销员李某的笔录，与出庭作证的证人证言存在出入，不能客观真实的反映事实，本院不予确认。原告提交投保人彭广雷的76元山东省立医院医疗门诊收费收据与涉案无关，本院不予确认。 根据审查确认的证据，结合当事人的陈述，本院认定如下事实：2018年9月30日，投保人彭广雷与被告签订百年人寿人身保险合同，合同约定：投保人（身故保险受益人）彭广雷、被保险人（生存保险受益人）郝文慧。保险项目：百年康多保终身重大疾病保险（基本保额17万，保险期间终身，交费期间30年，交费频次年交，保险费2，740元），与涉案有关保险条款为：“1.2.6轻症疾病保险金被保险人在等待期以后经认可的医院确诊初次换上一种或多种本合同约定的轻症疾病（35种），我们按基本保额的一定比例向受益人给付轻症疾病保险金，每种轻症疾病只给付一次轻症疾病保险金，给付后该种轻症疾病保险金保险责任效力终止。本合同的轻症疾病保险金累计给付以三次为限，每次的给付比例分别为35%、40%、45%，本合同的基本保额不变，本合同继续有效。1.2.7重大疾病、中症疾病或轻症疾病豁免保险费给付重大疾病、中症疾病或轻症疾病保险金后，我们将豁免本合同约定的重大疾病、中症疾病或轻症疾确诊日后余下各期的保险费，本项保险责任效力终止。轻症疾病10.1.7脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤”等。百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险（基本保额100万，保险期间1年，交费期间1年，交费频次年交，保险费237元），与涉案有关保险条款为：“保什么、保多久，续保、保险责任、1.3.2一般医疗保险金、1.3.3重大疾病医疗保险金，重大疾病7.2.9良性脑肿瘤”等。百年附加安康保住院医疗保险（基本保额1万元，保险期间1年，交费期间1年，交费频次年交，保险费243元），与涉案有关保险条款为：“保什么、保多久，续保、保险责任、1.3.2住院医疗保险金”等。百年附加投保人豁免保险费重大疾病保险（基本保额2，740元，保险期间终身，交费期间29年，交费频次年交，保险费284元）。上述保险项目保险条款均对保险人的明确说明与被保险人或受益人如实告知，特别是免责条款的内容等事项作出明确规定。保险合同2018年10月1日生效。投保人第一次交保费3，504元，第二次交保费3，514元。 2018年9月20日原告于东平县人民医院就诊，入院后甲状腺超声检查提示甲状腺左叶实性包块，出院诊断为脑动脉供血不足。2020年7月18日原告于东平县中医院就诊，诊断提示原告鞍区异常信号符合垂体瘤表现。2020年7月20日原告于山东省立医院入院就诊，后进行经鼻蝶鞍区占位探查切除术，出院诊断为脑垂体瘤（腺癌）。经居民医保基本医疗保险统筹费用结算后，原告个人自负医疗费用28，577.41元、个人支出其他费用2，380.50元（对比剂、注射费、检查费、西药费1454.52元、诊查费4元、检验费296元、核磁费550元、新冠病毒检测75.98元）。后原告向被告申请支付相关费用，2020年9月11日被告出具合同处理批单，合同处理结论为解除合同不退费。出具理赔决定通知书，理赔结论为整案拒赔，原因是不实告知。出具理赔结案通知书，理赔结论为对8370101000123878保单号做解约处理，并不退还保险费。 本院认为，本案的争议焦点，一是原告的如实告知情况是否影响其获得保险利益;二是被告应当承担的保险责任范围。 关于本案的争议焦点一，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。案涉人身保险合同中百年康多保终身重大疾病保险条款载明“7.6明确说明与如实告知订立合同时,我们会向您明确说明本合同的条款内容，特别的免除责任条款内容。我们会就您、被保险人或受益人的有关情况提出书面询问……我们在合同订立时已经知道未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”（其他险种亦有类似说明）。本案中，首先，根据法律规定及保险条款的约定，订立保险合同时，投保人应当如实告知，但如实告知以保险人作出询问为前提，且保险人的询问应当具体、明确，投保人的如实告知义务限于询问的范围和内容，但涉案被告并未就有关情况向投保人书面询问或向投保人提示。且原告初次住院诊断的疾病与保险承保疾病不存在必然联系，对未经询问的事项，其没有如实告知义务。再次，保险合同系平等主体之间签订的合同，法律规定的如实告知义务并非将搜集风险评估信息的责任完全施加于投保人，保险人仍应承担信息搜集和审查义务以确定是否存在足以影响涉案人身保险合同订立的情形，作出正确评估和决测。投保人在百年人寿在电子投保确认书中询问原告住院及病史等事项均选择“否”，保险人应对投保人否认事项的真伪进行严格审查，同时对营销人员的履职程序进行监督，而被告疏于对有关事项作适当核实，就作出承保决定存在一定过失。本院认为，本案中保险人对原告未如实填写相关事项存在一定过错，原告不存在恶意投保的不良动机及隐瞒事实的主观故意，被告应当获得合同约定的保险利益。 关于本案的争议焦点二，双方签订的人身保险合同内容未违反法律法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护，双方当事人应按诚实信用原则履行合同约定。原告所患疾病属百年康多保终身重大疾病保险约定承保范围，被告应按约定履行给付保险金义务。原告要求按百年康多保终身重大疾病保险基本保额的一定比例支付轻症疾病保险金59，500元（按基本保额17万元35%比例计算）的诉讼请求，本院予以支持;原告要求按百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险、附加安康保住院医疗保险给付原告疾病医疗费用的诉讼请求，本院予以支持，计算数额以30957.91元（含原告个人自负医疗费用28，577.41元、个人支出其他费用2，380.50元）为宜。同时，百年康多保终身重大疾病保险保险条款约定：“1.2.7重大疾病、中症疾病或轻症疾病豁免保险费给付重大疾病、中症疾病或轻症疾病保险金后，我们将豁免本合同约定的重大疾病、中症疾病或轻症疾确诊日后余下各期的保险费，本项保险责任效力终止……”等。本案中，原告所患疾病属百年康多保终身重大疾病保险责任范围，被告给付医疗保险金后，被告应豁免涉案合同约定的疾病确诊日（2021年7月20）后余下各期的保险费，合同继续有效。 综上所述，原告的部分诉讼请求有事实及法律依据。原告要求逾期支付保险费的利息证据不足，本院不予支持。被告作出具拒绝决理赔、解除合同的决定，缺乏事实与法律依据，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条的规定，判决如下： 一、被告百年人寿保险股份有限公司泰安中心支公司于本判决生效后十日内给付原告郝文慧医疗保险金30957.91元，轻症疾病保险金59，500元，共计90457.91元; 二、豁免投保人自原告疾病确诊之日应交的百年康多保终身重大疾病保险续期保险费，人身保险合同继续有效。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1856元，由原告郝文慧负担872元，被告百年人寿保险股份有限公司泰安中心支公司负担984元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。 审判员  赵景岐 二〇二一年四月二日 书记员  牛 丽