河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2021）豫10民终907号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司上海市静安支公司，住所地：上海市静安区恒丰路******。负责人：杨俊，该公司总经理。委托诉讼代理人：楚正楠，上海市信本律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高喜连，女，汉族，1931年4月15日出生，住河南省许昌县，系罗某之母。被上诉人（原审原告）：王书萍，女，汉族，1967年4月15日出生，住河南省许昌县，系罗某之妻。被上诉人（原审原告）：罗钰，男，汉族，1992年3月6日出生，住天津市滨海新区，系罗某之子。三被上诉人共同委托诉讼代理人：李东，河南天时达律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司上海市静安支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人高喜连、王书萍、罗钰保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市建安区人民法院（2020）豫1003民初5455号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司上海市静安支公司的委托诉讼代理人楚正楠，被上诉人高喜连、王书萍、罗钰的共同委托诉讼代理人李东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司上海市静安支公司上诉请求：1、撤销原审判决，依法改判或发回重审；2、判令被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实和理由：原审判决事实认定不清，法律适用错误，其理由如下：一、本案中罗某死亡原因为猝死，猝死非意外伤害保险赔偿范围，这是保险合同双方对保险责任承保范围的约定，不需要特别的提示和说明。上诉人认为，许昌市第二人民医院《院前急救病历》、《抢救记录》和《居民死亡医学证明书》均记载，罗某死亡原因为猝死，根据世界卫生组织关于猝死的定义：“猝死是平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然××而突然死亡。即，猝死系内在的、××导致的死亡，而本案罗某向上诉人投保的保险为“机动车驾驶人员意外伤害保险”，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的意外事件，显然猝死并非意外伤害的范畴。上诉人认为，猝死非意外伤害（类型）保险赔偿范围，系保险责任范围（以及保险类别）的约定，保险公司据此计算、收取保费，体现的是保险合同双方权利义务的一致性（公平性），是保险合同双方认可的、对保险承保范围的约定。该约定不属于免责条款，即保险公司确定该保险承保责任范围（类别）为“意外伤害”，并据此确定了保费的多少、权利义务大小，投保人罗某选择该“意外伤害”保险，则保险人和投保人罗某已对保险承保责任范围（即意外伤害）达成了选择的一致，保险公司也正是基于保险承保范围，确定的保费的多少，体现的是权利义务的一致。二、本案被上诉人不能对罗某的具体的死亡原因进行举证，具有重大过错，因××原因导致保险人对保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。上诉人认为，本案罗某死亡原因为猝死，××引发猝死，只能通过尸检来确定（根据许昌市第二人民医院《抢救记录》及检查报告单，罗某在死亡前多项数据（包括白细胞、淋巴细胞等）远超过正常人标准）。但是事发后，家属并未向保险公司报告事故发生的具体情况，而是在事发后三天就匆忙将尸体火化，并且在一年多后向保险公司申请保险理赔，家属（××）的上述行为导致罗某具体是因何种××导致猝死的，已无法查清，存在着重大过错，根据保险法第二十一条：投保人、被保险人或者××知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。因此本案保险公司不应承担赔偿责任。被上诉人罗钰、王书萍、高喜连辩称，本案中罗某因猝死死亡，属于保险合同约定的意外，被答辩人应当按合同约定的意外身故保险金额承担赔付责任。一审判决对该事实认定正确无误，适用法律正确。一、对被答辩人保险公司提出的死者罗某猝死,属保险免赔情形的意见,依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用保险法若干问题的解释》第十一条第二款规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念,内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案中被答辩人称被保险人猝死属于责任免除范围,但上诉人未能提供证据证明已明确告知投保人;另上诉人在保险合同中对“意外伤害”作出了自己的释义,而“意外伤害”通常应理解为突然发生的、事先没有预见、违背当事人主观意愿而致使身体受到的伤害,被答辩人未能提供任何证据证明,其已就保险条中所称“意外伤害”、“猝死”的概念、内容以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明,该除保险责任的格式条款对赔偿权利人不产生法律效力。本案中,被保险人罗某死亡事实发生于保险期间内,其在被答辩人处投保有意外身故险。被答辩人应当在保险范围内向本案答辩人支付保险金。二、被答辩人主张意外事故应具备的外来的、突发的、非本意的、××的四大要素,本案中的死者的死因不属于意外事故明显没有事实根据和法律依据。根据答辩人提交的相关证据，死者罗某倒在树旁经120抢救无效死亡，诊断为猝死。“猝死”只是死亡的一种表现形式，而非死亡原因，导致死亡的原因可能是××，××，被答辩人并未举证证明被保险人系因××诱发猝死，故被保险人的死亡符合意外的、突然的、非本意的特征，属于意外事故死亡范畴，且答辩人在罗某死亡时根本不知道其单位为其购买有相关保险，在本案意外事故发生数月后，其单位才告知答辩人上述保险情况，答辩人在此过程中没有任何的过错，故被答辩人应当按合同约定的意外身故保险金额承担赔付责任。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉理由无事实和法律依据，应驳回上诉，维持原判。高喜连、王书萍、罗钰向一审法院起诉请求：判令被告保险公司向原告支付保险金1200000元并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2019年7月25日9时09分，许昌市第二人民医院120急救站接120电话，路人代诉：在建安大道桥西，发现患者（系罗某）8分钟前晕倒在树旁，呼之不应，呼吸停止，拨打120电话。120急救车于9时15分到达现场，查生命体征，担架送入救护车，给予胸外按压，开放气道，建立静脉通路，静脉补液等治疗措施，到达医院后由院内医生进一步抢救。患者罗某2019年7月25日9.25分被送入许昌市第二人民医院急诊科抢救室，患者家属接到医院电话后赶到医院，10：10分，医院宣布患者罗某临床死亡，死亡原因：猝死，并出具死亡医学证明（推断）书。罗某抢救费用共计2645.6元。死者罗某于2019年7月27日在许昌市殡仪馆火化，殡葬费用支出5310元。于2020年9月15日在公安机关注销户籍（身份证号）。原告高喜连系罗某母亲，原告王书萍系罗某妻子，原告罗钰系罗某儿子。三原告称：罗某生前系司机，被雇佣长期在外地开车，死亡后，车老板付军凯告诉三原告，称罗某生前在保险公司投保有机动车驾驶人员意外伤害保险，并把保险单及缴费发票发给了三原告。机动车驾驶人员意外伤害个人保险单显示：投保人与被保险人均是罗某，保险期间为2018年11月28日00时——2019年11月27日24时，其中意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿（给付比例100％，每次事故门诊、急诊限额10万元，累计给付医疗保险金占保险金额的比例20％），保险金额1200000元，适用机动车驾驶人员意外伤害保险条款。××为法定××。发票显示，名称：罗某，开票日期：2018年11月28日，服务名称：保险服务、保费，金额：1000元。三原告据此向被告保险公司申请理赔，被告保险公司于2020年10月12日出具拒赔通知书，理由为：根据保单约定猝死属于责任免除，本次出险不属于保险责任，不予赔付。《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第2.1保障内容：在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义8.2），并因该意外伤害导致其身故、残疾或支出医疗费用的，保险人依照下列约定给付保险金。第2.1.1身故保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金。第2.2.1责任免除条款：被保险人因下列原因导致身故、残疾或支付医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任，第（8）项：××，包括但不限于高原反应、中暑、猝死（释义8.6）。释义第8.2意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。第8.6猝死，××或者功能障碍所引起的突然的意外的死亡。一审法院认为，罗某以自己为投保人和被保险人，向被告保险公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，并缴纳保费，涉案保险合同意思表示真实，不违反法律、法规的强制性规定，应认定合法有效。本案争议焦点在于：1、涉案保险合同中免责条款的效力；2、罗某猝死是否属于保险责任范围。对于保险合同中免责条款的效力问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容”。第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案中，投保单、保险单、保险条款及其他保险凭证是保险合同的组成部分，保险人对保险合同中免责条款是否履行了明确的解释说明义务负举证责任。从三原告提交的涉案保险单内容上看，保险单没有显示免责条款，特别约定处是空白。被告保险公司称涉案保险系电子投保，那么，在电子投保过程中，保险公司是以何种形式对免责条款向投保人罗某进行的解释与说明？电子投保申请书、确认书、提示书等保险资料是否有投保人罗某本人的电子签名？保险公司是否对投保人罗某进行了电话回访？被告保险公司在法院指定的期间内未提交相关证据对此予以证明，应承担举证不力的后果。法院确认涉案机动车驾驶人员意外伤害保险条款中有关免除保险人责任的条款，因被告保险公司在罗某投保时未履行明确的解释说明义务，第2.2.1责任免除条款在本案中不产生效力。被保险人罗某猝死是否属于保险责任范围问题。根据涉案保险条款约定，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。三原告提交证据可以证明，被保险人罗某于2019年7月25日9时被路人发现倒在许昌市××大道桥西树旁，路人拨打120急救电话，罗某被120急救车送往医院，10：10分，医院宣布患者罗某临床死亡，死亡原因：猝死。根据涉案保险条款约定，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。被告保险公司提出，被保险人未进行尸检，猝死系因被保险人××造成。法院认为，关于猝死，××理性两方面，猝死只是死亡的一种表现形式，而非死亡原因，导致猝死的原因可能是××，××。本案中，被保险人罗某在事故发生时年满53周岁，作为正常的成年人，在身体无异常表现及相关病史的情况下，上午9点在河河堤（××大道桥西）倒地，无意识（本人不能拨打120），路人发现后拨打120。家属接到医院电话，称罗某猝死。家属在不知道罗某投有涉案人身保险的正常情况下，未进行尸检，于罗某死亡第三天办理丧葬事宜，符合民间习俗。且家属在事后得知罗某生前投有涉案保险，已向保险公司提供其所能提供的相关资料和证明，即被保险人罗某突发意外死亡且该死亡与被保险人主观意志无关的初步证据，已完成基本的举证责任。被告保险公司认为被保险人罗某系因××导致死亡，无证据证明。且相关免责条款因被告保险公司不能证明已履行解释说明义务，免责条款在本案中不产生效力。被保险人罗某的死亡符合通常意义理解的意外死亡，属于保险合同约定的意外伤害致身体受到伤害的保险事故，即属于保险责任范围。根据保险单显示，罗某作为投保人和被保险人，意外伤害身故保险金××为法定××，没有具体的自然人。根据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定，没有指定××或××指定不明无法确定的，保险金作为被保险人的遗产，依照《中华人民共和国继承法》的规定，由被保险人的法定第一顺序继承人受益保险金。本案中，原告高喜连系罗某母亲，原告王书萍系罗某妻子，原告罗钰系罗某儿子，被告保险公司应当依法向三原告支付被保险人罗某身故保险金1200000元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条、第四十二条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司上海市静安支公司于判决生效后十日内一次性向原告高喜连、王书萍、罗钰支付保险金1200000元（人民币）。案件受理费因适用简易程序，减半收取7800元，由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市静安支公司承担。如被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。二审期间，各方当事人均未向本院提供新证据。经审理，本院二审查明的事实和证据与一审一致。本院认为，本案各方当事人的争议焦点是：本案罗某的猝死是否属于意外伤害保险赔偿的范围，上诉人是否应当向被上诉人承担支付保险金的责任。罗某生前在保险公司投保有机动车驾驶人员意外伤害保险。《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第2.1.1身故保险责任约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金。第2.2.1责任免除条款：被保险人因下列原因导致身故、残疾或支付医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任，第（8）项：××，包括但不限于高原反应、中暑、猝死（释义8.6）。释义第8.2意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。第8.6猝死，××或者功能障碍所引起的突然的意外的死亡。上诉人诉称，罗某死亡原因系猝死，不属于意外伤害赔偿范围，上诉人不应当承担赔偿责任。上诉人提供的猝死免赔条款，系格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容”。第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。据上述法律和司法解释的规定，上诉人应当就免责条款向投保人尽到明确的说明告知义务。本案中虽然上诉人在合同中对“意外伤害”、“猝死”作出了释义，但上诉人并没有提供证据证明其就“意外伤害”、“猝死”的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故，上诉人提供的免责条款不产生法律效力。且上诉人一审提供的证据，××，××所致。本案中，被保险人罗某倒地死亡，符合通常意义理解的意外死亡，且事故发生在保险期间，其在上诉人处投保有意外伤害保险，一审判决上诉人向被上诉人承担支付意外身故保险金的责任并无不当。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司上海市静安支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费15600.00元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司上海市静安支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王五周审判员孙根义审判员李艳伟二〇二一年四月六日法官助理丁盈盈书记员党李阳执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口