河北省保定市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀06民终1584号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司，住所地保定市东风中路****（康诚大厦）。 负责人：尉光耀，该公司经理。 委托诉讼代理人：樊寒晖，河北陈丽萍律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：宋书亭，女，1959年3月1日出生，汉族，住河北省高阳县。 委托诉讼代理人：李磊（系宋书亭之子），住河北省高阳县。 上诉人新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司因与被上诉人宋书亭人身保险合同纠纷一案，不服河北省高阳县人民法院（2020）冀0628民初1024号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司上诉请求：一、一审判决认定事实不清存在错误，请求二审法院查明事实后依法改判；二、本案诉讼费用被上诉人承担。（争议金额44174.99元）。事实和理由：一、一审判决第一项内容“被告新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司解除与原告宋书亭签订的康健华贵B款医疗保险行为无效。”上诉人认为意义含糊。一审法院在认定上诉人单方解除合同无效后，并未对合同的效力问题给予说明。因康健华贵B款医疗保险保险期间为1年，因此一审法院在认定解除无效后，应当对合同的具体效力期间进行明确说明（精确到年月日）。二、一审判决第二项内容“支付原告44171.99元保险金”。上诉人认为该判决认定事实存在错误。基于住院医疗保险的补偿特性，双方签订的保险合同中《康健华贵B款医疗保险利益条款》第七条已用黑体形式明确且强调了补偿原则。保险公司应承担的理赔金额=账单金额-社保（农合）等其他第三方途径已获得的补偿-10000元免赔额。综上，一审判决存在错误，请求二审法院依法改判。 宋书亭辩称，一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，上诉人上诉理由没有法律依据及事实依据，请二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。一审判决第二项44174.99元其中人身保险合同包括人寿保险、意外伤害保险和健康保险等保险业务，属于定额保险合同不适用损失补偿原则，我新入的是指社会保险，我与新华保险合同签订的康健华贵B款医疗保险合同为个人商业保险，根据权利义务相一致原则，在缴纳了保险费之后被保险人和保险公司之间形成了商业保险合同关系，一旦发生医疗费用，被保险人有权利要求保险公司承担给付义务，另外，医疗保险属于人身保险中的健康保险，人身保险在法律上是不禁止重复保险的，所以保险公司不能已被保险人享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其在商业保险中尽到的义务，更不能因此来免除相应的保险责任，关于保险合同中约定的只赔偿实际损失，我的理解是不一样的，保险公司认为农合支付的费用并非我方实际支出的费用，该部分不属于理赔范围，应当在赔付时扣除，所以他们的原则是账单金额减社保或者农合等其他第三方获得的补偿减一万免赔额，而我认为农合支出的费用也属于实际支出费用，所以保险公司应该全额支付，如果按保险公司的说法，对参加了农合保险的人保险公司不全额赔付对没有参加农合的人保险公司才会全额赔付，就造成我方在保险公司享受的待遇是不一样，违反了公平原则，所以我认为该规定是无效的。同时在案件审理中，宋书亭女士于2020年9月22日至2020年9月29日在河北大学附属医院手术治疗住院7天，证据有病例诊断证明票据以及费用清单。花费26614.40元，于2021年1月14日至2021年1月18日在保定第一中心医院接受住院治疗4天，证据有病例诊断证明票据以及费用清单，花费20665.17元，期间两次费用共计47279.57元，合计保险期间4次住院，需要新华人寿股份有限公司保定中心支公司一次性支付费用91454.56元，同时一审案件受理费452元也由保险公司支付。综上恳请中院驳回上诉人的申请，维持一审判决。并同时支付我方在保险期间另外两次住院的费用。 宋书亭向一审法院起诉请求：1、请求法院确认新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司要求解除双方签订的“健康华贵B款医疗保险”行为无效；2、请求法院判令新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司支付宋书亭医疗费44174.99元；3、本案诉讼费用由新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担。 一审法院认定事实：2017年1月12日，李占强在新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司处投保康健吉顺定期防癌疾病保险，被保险人为宋书亭。2019年2月11日投保附加险“康健华贵Ｂ款医疗保险”，并于2020年2月4日进行了续保，保险期间为一年。2020年5月11日宋书亭到河北大学附属医院进行住院治疗，诊断为“甲状腺多灶乳头状癌、右乳癌ＣＴ20Ｍ0ＩＩＡ期”，花费医疗费30520.67元。后宋书亭于2020年6月22日到保定市中心医院进行治疗，花费13654.32元。对康健吉顺定期防癌疾病保险，新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司已依约给付宋书亭保险金61300元。对附加险“康健华贵Ｂ款医疗保险”，2020年7月1日新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司出具不予给付医疗保险金的理赔通知书和合同解除通知书。 一审法院认为，李占强在新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司投保“康健华贵Ｂ款医疗保险”，被保险人为其配偶宋书亭。宋书亭于保险期间在河北大学附属医院、保定市中心医院住院治疗。对于宋书亭住院治疗费用44171.99元，新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司应依合同约定给付保险金。新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司主张宋书亭存在高血压五年病史，在购买保险时未能按照保险合同的约定如实告知上述情况，未履行如实告知义务，不应赔偿并应解除保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人只须就保险公司询问的有关事项如实回答。如保险公司未询问，则投保人不负有告知义务。本案中，新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司并未提交投保时对被保险人高血压病史进行询问的相关证据，故对新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司此主张，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第二十三条的规定，判决：“一、被告新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司解除与原告宋书亭签订的“康健华贵Ｂ款医疗保险”行为无效；二、被告新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司支付原告宋书亭保险金44174.99元，于判决生效后五日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费452元，由被告新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担。” 本院二审期间，宋书亭提交了一审判决后的两次住院病例、诊断证明、票据以及费用清单。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人认为，被上诉人提交的新证据属于增加诉讼请求，应当另行起诉，不属二审审理范围。本院认定如下：被上诉人提交的上述证据，是新产生的费用，上诉人不同意调解，应另行主张。 二审查明，新华人寿保险股份有限公司“康健华贵B款医疗保险利益条款”第七条补偿原则载明：“本公司在向受益人给付费用补偿型医疗保险金时，如被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险等其他途径获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按本合同约定给付的费用补偿型医疗保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。”该条款第六条保险责任3、医疗费用保险金计算方法载明：“对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金＝（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用―保险期间内公费医疗、基本医疗保险（详见释义）、城乡居民大病保险和其他费用补偿型医疗保险等其他途径累计已经补偿或给付的部分―年度免赔额―保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔偿比例。（1）年度免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予以赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：①10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险和本合同四者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；②零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人以参加公费医疗或基本医疗保险身份投保，但未从公费医疗、基本医疗保险或城乡居民大病保险获得费用补偿，赔付比例为60%。”第十六条释义“基本医疗保险：指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保险保障项目。” 另查明，结算日期为2020年06月17日，宋书亭在河北大学附属医院住院期间“河北省城乡居民医疗保障费用结算单”载明：入院日期2020-05-11，出院日期2020-05-26，费用总额为30520.67元，基本医保报销13842.71元，个人负担16677.96元；结算日期为2020年07月03日，宋书亭在保定市中心医院住院期间“河北省城乡居民医疗保障费用结算单”载明：入院日期2020-06-22，出院日期2020-06-29，费用总额13654.32元，基本医保报销6900.03元，大病保险报销3178.72元，个人负担3575.57元。上诉人对以上两份“河北省城乡居民医疗保障费用结算单”的真实性认可。二审查明的其他事实与一审查明一致。 本院认为，关于上诉人认为一审判决“被告新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司解除与原告宋书亭签订的康健华贵B款医疗保险行为无效”后，应当对合同的具体效力期间进行明确说明。投保人李占强提交的中国工商银行明细清单，证实其于2020年2月4日就康健华贵B款医疗保险进行了续保。根据新华人寿保险股份有限公司“康健华贵B款医疗保险利益条款”第十条续保的约定“1、本产品为非保证续保产品。如投保人在投保时同意续保，本合同保险期间届满前，本公司对被保险人做续保审核。审核同意后，将通知投保人续保事宜，如投保人已交纳续保保险费，则进入下一保险期间。如本公司审核不同意，将书面通知投保人。”该保险合同起止期间应由保险公司根据投保人的续保情况来确定，无需法院进行说明，本院对上诉人该项主张不予支持。关于被上诉人宋书亭医疗费用保险金赔偿数额，本案中投保人李占强在“人身保险投保提示书”、“保险单签收回执”中均有签名，“电子投保申请确认书”中有投保人李占强、被保险人宋书亭签名，并书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，故投保人李占强为被保险人宋书亭投保的康健华贵B款医疗保险，与新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司之间形成保险合同关系，且该合同未违反国家法律、行政法规的强制性规定，合法有效。依照双方所签保险合同“康健华贵B款医疗保险利益条款”第七条约定，保险公司应按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金。经本院核算，新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司应给付被保险人宋书亭个人负担的医疗费用保险金20253.53元（实际发生的医疗费用44174.99元－基本医保和大病保险报销的费用23921.46元－免赔额0）。一审判决上诉人按实际发生的医疗费用44174.99元给付被上诉人保险金，认定基本事实不清，本院予以纠正。 综上所述，新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项的规定，判决如下： 一、维持河北省高阳县人民法院（2020）冀0628民初1024号民事判决第一项； 二、变更河北省高阳县人民法院（2020）冀0628民初1024号民事判决第二项“被告新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司支付原告宋书亭保险金44174.99元，于判决生效后五日内履行完毕”为“上诉人新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司支付被上诉人宋书亭保险金20253.53元，于判决生效后五日内履行完毕”。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费452元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担207元，被上诉人宋书亭负担245元；二审案件受理费904元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担414元，被上诉人宋书亭负担490元。 本判决为终审判决。 审 判 长 周超楠 审 判 员 胡振营 审 判 员 赵孟臣 二〇二一年四月二十日 法官助理 姜 赛 书 记 员 叶胜楠