山东省诸城市人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁0782民初1700号 原告：刘淑梅，女，1964年2月19日出生，汉族，住诸城市。 委托诉讼代理人：张洪祥，山东法恩律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司，住所地潍坊市奎文区胜利东街228号。 负责人：李茂富，该公司总经理。 委托诉讼代理人：刘芳，北京市道成（济南）律师事务所律师。 原告刘淑梅诉被告中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案,本院于2021年3月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。本案开庭审理时，原告委托诉讼代理人张洪祥，被告保险公司委托诉讼代理人刘芳到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 刘淑梅向本院提出诉讼请求：1、请求法院判决被告赔偿原告医疗费共计13811.16元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年11月15日，原告在下楼过程中不慎摔伤，导致住院治疗，因原告在被告保险公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，根据法律规定应该由被告支付医疗费用，被告拒不支付医疗费。为此，原告特诉至人民法院，请求查明事实，依法裁判。 保险公司辩称，原告首先应当提交保险单证明双方的保险合同关系，根据原告诉状陈述，其受伤日期是2019年11月15日，但结合原告向保险公司提起索赔时提交的参保人员外伤病人审批表中，原告陈述受伤日期是2019年11月20日。不论原告的受伤日期是上述哪一天，其本次诉讼主张的医疗费依据保险合同条款的约定，已经超出了约定的延长期，即保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，其保险责任可延长，其中门诊治疗者可延长15日，保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，延长90日，原告的本次诉讼不在保险责任的赔偿范围之内。同时，按保险单的约定，门急诊费用限额为500元，每次事故的医疗费应先减去100元，再乘以80%予以赔付。请求依法驳回原告对保险公司的诉讼请求，涉案的诉讼费不予承担。 本院经审理认定事实如下：原告刘淑梅自2016年10月31日起，每年均作为投保人为其本人在被告保险公司处投保《机动车驾驶人员意外伤害保险》，保险期间持续至2020年11月25日。原告持有被告出具的保险单，该保险保障内容为：被保险人数为1人；按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额150000元，每次事故门、急诊限额：500元，每次事故免赔额：100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。 2019年11月15日（原告称也可能是11月20日），原告在陕西省西安市其儿子家中居住期间在下楼时不慎摔倒磕伤腰背部。因受伤部位持续疼痛，原告于2019年12月8日至诸城市人民医院就诊行放射线检查，经X线诊断为考虑胸11椎体压缩性骨折。后原告因该受伤部位疼痛难耐于2020年4月27日至西安市红会医院住院治疗，经该院诊断为胸11椎体压缩性骨折，并行胸11椎体压缩性骨折后路经皮椎体后凸成形术，于2020年4月29日出院，为此支出住院医疗费30215.56元，该费用原告通过潍坊城镇居民基本医疗保险已报销17184.4元，个人负担13031.16元。另，原告住院期间因购置塑料式腰前后托在该医院门诊支出768元。原告治疗完毕后就其所支出的医疗费向保险公司提出理赔申请，保险公司称其主张的医疗费依据保险合同条款的约定，已经超出了约定的延长期，不予给付保险金，双方致成纠纷。 诉讼过程中，被告保险公司为证明其不承担赔偿责任的主张提供机动车驾驶人员意外伤害保险条款一份，该条款约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害导致其身故、残疾或支出医疗费用的，保险公司按合同约定进行赔付保险金。该条款第2.1.3（2）条约定：保险期间届满，被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期间可按照下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。原告质证称，该保险条款是保险公司内部管理约定，原告未收到，并不具备对原告的约束力。其中关于免责的条款保险公司并未向原告进行明确说明、释明的义务，因此保险条款中的免责无效。 本院认为，原告刘淑梅自2016年10月31日起持续在每个保险期间都在被告保险公司处投保机动车驾驶人员意外伤害保险，原、被告之间的保险合同成立并生效，双方均依法享有合同权利并应履行合同义务。虽然原告对于其摔伤腰背部的具体时间为2019年11月15日还是2019年11月20日未能作出准确陈述，但并不影响对其本次遭受意外伤害属于保险期间为2018年11月26日零时起至2019年11月25日二十四时止的保险合同项下保险事故的事实认定。本案双方争议的焦点问题一是被告保险公司是否可依保险条款约定免除理赔责任；二是如何计算保险金赔偿数额。 关于第一个焦点问题，被告保险公司不予赔付保险合同项下保险金的理由为原告治疗期间超出合同条款约定的治疗期限。原告则认为，没有收到该保险条款，保险公司对于免责条款没有告知并明确说明、提示，所以免责条款应无效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”涉案保险单（抄件）除被告保险公司印章外均系打印形成，系保险公司提供的格式条款，故保险公司应严格按上述法律规定履行关于免责条款的提示和明确说明义务。同时，按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定，保险公司应对其已将保险单中所列的保险条款交付原告，并就免责条款履行明确说明义务承担举证责任。本案中，保险公司未就其向原告交付保险条款并履行提示和明确说明义务的事实提供充分、有效证据予以证明。因此，被告保险公司提交的保险条款对原告不发生效力，其关于原告治疗期间超出合同条款约定的治疗期限不予赔付保险金的理由无事实和法律依据，本院不予采纳。被告保险公司应在其承保的责任范围内，按合同约定履行向原告刘淑梅给付相应保险金的义务。 关于第二个焦点问题，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，案涉保险单（抄件）中“每次事故免赔额：100元，给付比例80%”的内容，属于保险人的免责条款，从该保险单（抄件）看，该免责条款在外观方面与其他内容并无明显区别，故在被告保险公司未能证明其就该免责条款履行明确提示说明义务的情况下，应认定相应免责条款对原告不发生效力，被告保险关于原告的医疗费先减去100元，再按80%予以赔付的理由并不成立。保险单中关于门（急）诊费用限额的约定，不存在歧义，也不属于免责条款，对双方具有法律约束力。综上，原告主张的医疗费中，通过门诊支出的费用768元，应由被告保险公司按保险合同约定的门（急）诊限额500元赔付；住院医疗费13031.16元，不超出保险限额，应由被告保险公司予以全额赔付。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司赔付原告刘淑梅保险金共计13531.16元，于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕； 二、驳回原告刘淑梅的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费146元，减半收取73元，由被告中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审判员 邓 涛 二〇二一年四月二十七日 书记员 曹雪芹