云南省宣威市人民法院民 事 判 决 书（2021）云0381民初118号原告：王丙能，男，1975年3月7日生，汉族，宣威市人，住址：云南省曲靖市宣威市。委托代理人：钱国泽，云南先锋律师事务所律师，特别授权代理。被告：永安财产保险股份有限公司曲靖中心支公司。法定代表人：邹徐玲，职务：经理。住所地：云南省曲靖市麒麟区。委托代理人：卢水分，该公司员工，一般授权代理。被告：永安财产保险股份有限公司曲靖中心支公司宣威营销服务部。（缺席）负责人：刘飞，职务：经理。住所地：云南省曲靖市宣威市。原告王丙能与被告永安财产保险股份有限公司曲靖中心支公司（以下简称永安财险曲靖公司）、永安财产保险股份有限公司曲靖中心支公司宣威营销服务部意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日立案受理后，于2021年1月28日公开开庭进行了审理。原告王丙能及其委托代理人钱国泽、被告永安财产保险股份有限公司曲靖中心支公司的委托代理人卢水分到庭参加诉讼，被告永安财产保险股份有限公司曲靖中心支公司宣威营销服务部经传票传唤未到庭应诉，依法缺席审理。本案现已审理终结。原告诉称，原告于2019年9月5日向二被告投保永安个人意外综合保险（尊享款）保险，保险期截止2020年9月4日，投保业务采取传统直销方式。2019年11月16日，原告因意外伤害两次入住曲靖华府医院住院治疗14天，经诊断为：1.右前臂血管神经肌腱损伤；2.右尺骨开放性骨折并骨质缺损。2019年12月18日在宣威市第一人民医院住院治疗27天，2020年4月20日入曲靖华府医院住院治疗7天，出院后于2020年5月20日入宣威市第一人民医院康复医学科进行康复治疗，住院24天。经鉴定，原告本次损伤属九级伤残。原告多次与二被告协商赔偿事宜，双方因差距过大未达成一致意见，现请求判令二被告赔偿原告医疗费30000元、意外伤害住院津贴6000元、普通意外伤害残疾赔偿金144952元、鉴定费1000元，共计181952元，本案诉讼费用由被告承担。被告永安财险曲靖公司辩称，宣威营销服务部只是有经营执照没有法人，属于曲靖中心支公司的下属机构，其法律责任由曲靖公司承担。对原告起诉的事实无异议，而且也是在保险期内，医疗费限额是3万元，免赔是100元，赔付比例是80%，意外伤害津贴限额是1万8，免赔是300元，赔付比例是100%，意外伤害残疾限额30万元，免赔0元，按照残疾赔偿金的等级比例赔付，保险类别是按照职业类别进行赔付的，本案应该是5类职业，原告是装饰装修工人，应该按照五类职业的20%来赔偿。医疗费，医保报了29549.23元，还剩25051.85元应当按照此金额减100元乘80%来赔付，住院天数按照60天来计算，残疾赔偿金限额是30万元，九级伤残赔付仅为20%，金额是6万元，以上三项损失合计85961.48元，再按照原告职业类别第五类赔偿20%计算为17192.29元。被告永安财险曲靖公司宣威营销服务部经传票传唤未出庭应诉答辩。综合双方诉辩主张，本案争议焦点为：原告主张的各项赔偿金额如何认定，被告永安财产保险曲靖中心支公司应当承担多少责任？原告王丙能为证实自己的诉讼主张，向本院提交了如下证据：1、身份证复印件1份，证明原告的主体资格；2、永安保险个人综合意外险保险单1份，证明保单的基本信息及相关费用；3、出院小结、出院记录4份，证明原告先后四次住院治疗，住院天数为72天；4、司法鉴定意见书1份，证明原告经鉴定评定为九级伤残；5、原告医疗费及鉴定费发票5份，证明原告四次住院共计医疗费为54601.1元，鉴定费1000元；6、商品房购销合同1份，证明原告长期居住于宣威市城区，应该属于城镇居民；7、原告子女就读证明，证明原告长期居住城区属于城镇居民的事实。经被告永安财险曲靖公司质证认为，对第1、2组证据没有意见，对第3组无异议，对第4组无异议，对第5组医疗费发票金额无异议，但是应当扣减医保的费用，然后减付100元，再按照80%的比例计算赔付，对鉴定费发票是原告举证应当承担的费用，不属于保险赔付范围，对第6、7组不予认可，与本案没有关联性。本院认为，原告提交1、2、3、4组证据真实合法，双方无异议，能证明原、被告身份情况、原告王丙能投保情况、受伤住院情况、伤残等级等事实，本院予以采信；第5组证据真实、合法，能证明事故发生后原告住院医疗费用以及因伤残鉴定用去鉴定费1000元等事实，本院予以采信；第6、7组证据真实合法，能证明原告长期居住于城区，相关赔偿费用应按照城镇居民标准计算等事实，本院予以采信。被告永安财险曲靖公司为证明其主张提交如下证据：1、调查笔录1份，证明原告受伤的经过和原告所从事的职业；2、条款总则1份，证明原告的损失应当按照保单的明细规定赔偿；3、保单职业类别细分表，来源于人身意外伤害保险条款的一部分，证明保单列举的五类职业划分明细。原告质证认为，对第1组证据真实性予以认可，但是对原告的工作内容的描述不予认可，我们认为不能反映原告的真实职业，磨光机是家庭都可以用的，不能反映原告的职业，对第2、3组证据三性不予认可，当时帮原告投保的人是姓谭的，并不是条款上的刘飞，而且条款和分类没有对原告进行告知和提示。本院认为，被告提交的第1组证据，对受伤经过原告予以认可，本院予以采信，对原告职业，结合庭审中双方的陈述，应为普通建筑工作及室内装修装饰等，本院予以采信；被告第2、3组证据系被告单方制作，庭审中双方认可原告投保意外险系通过线上操作进行，原告陈述“当时找了永安宣威公司的谭洪瑾投保的，然后将身份信息发给谭洪瑾，谭洪瑾通过手机来操作完成的，这些抄单都是后来出事的才给我们的。”被告认可保单条款系投保后一段时间交付，可证明原告在投保时，仅通过转账支付保险金，案外人代为线上操作，并非投保人王丙能自行在网站或APP上操作，且永安财险曲靖公司提交的该2组证据不能证明其在销售保险时对投保人王丙能已着重说明投保人的职业类别赔付等告知事项，故对永安财险宣威公司认为已告知原告有关赔付类别等事项的主张，本院不予支持，对被告提交的2、3组证据不予采信。根据庭审和举证、质证情况，本院确认如下法律事实：原告王丙能于2019年9月5日通过被告永安财险曲靖公司宣威营销服务部员工在线上操作，向二被告投保永安个人意外综合保险（尊享款）保险，其保障项目为：意外伤害医疗费用限额为30000元；意外伤害住院津贴为18000元；普通意外伤害身故保险金限额为600000元；普通意外伤害残疾赔偿金限额为300000元，保险期截止2020年9月4日，原告王丙能通过手机转账支付了保险费。原告王丙能长期在宣威市内装修等工作。2019年11月16日，原告在家中焊接花架，使用磨光机时不慎受伤，当日入曲靖华府医院住院，治疗14天，经诊断为：1.右前臂血管神经肌腱损伤；2.右尺骨开放性骨折并骨质缺损。2019年12月18日原告在宣威市第一人民医院住院治疗27天，2020年4月20日入曲靖华府医院住院治疗7天，出院后于2020年5月20日入宣威市第一人民医院康复医学科进行康复治疗，住院24天。原告为治疗该伤，先后住院四次，用去医疗费共54601.1元。2020年5月19日，经曲靖珠源司法鉴定中心鉴定，原告本次损伤属九级伤残。原告王丙能为此向本院起诉，提出如前诉讼请求。审理中，被告不申请调解，未能组织调解。本院认为，原告王丙能在被告永安财产保险股份有限公司曲靖中心支公司宣威营销服务部投保了永安个人意外综合保险（尊享款），该合同合法有效，不违反法律规定，双方应按照合同履行，永安财产保险股份有限公司曲靖中心支公司宣威营销服务部无独立法人资格，属被告永安财产保险股份有限公司曲靖中心支公司业务部门，相关权利义务由该公司享有和承担。一、关于双方争议的职业类别及赔付比例问题。经庭审查明，原告王丙能长期从事普通建筑及室内装修装饰等工作，属被告所列人身险职业分类表中的三类职业，被告认为原告属五类职业无充足证据证实。且原告在投保时，通过永安保险公司员工线上操作，原告仅转账支付保险费，保险公司对原告职业类别划分及给类比额赔付比例等事项，未明确告知原告，对原告不产生约束力，保险公司的辩解不能成立，原告因意外伤害所应获得的保险金，应按照三类职业即按100%比例赔付。二、关于赔偿数额问题。在双方保险合同的特别约定上，约定了意外伤害等赔付金额，该金额为限额，应理解为，产生的费用不足限额时在限额范围内赔付发生费用即赔偿金，超过限额时只能赔偿最高限额赔偿金。该特别约定共10项，为并列条款，根据具体事项选择适用，按照约定第10项，王丙能在事故发生时其职业类别为三类，赔付比例为100%。原告王丙能可获得的赔偿为：1.意外伤害医疗费用，原告王丙能四次住院，医疗费共计54601.1元，该项赔偿金限额为30000元，故该项赔偿金为30000元，被告认为应扣除医保报销费用后再计算赔偿金额的主张，因国家医保与商业保险属不同类别，不因医保报销部分费用而免除或减少保险公司赔付义务，被告该主张不能成立；2.意外伤害住院津贴，特别约定第5项约定：“意外住院津贴，日津贴额人民币100元/人，每次住院免赔三天，每次不超过90日，累计不超过180日。”原告王丙能四次住院共72天，扣除12天，为60天，意外住院津贴为6000元；3.普通意外伤害残疾赔偿金，原告所受之伤经鉴定为九级伤残，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《2020年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》，原告残疾赔偿金为144952元，在保险合同特别约定的残疾赔偿金300000元范围内，永安财险曲靖公司应予赔偿；4.鉴定费，此鉴定费为原告需通过鉴定才能明确伤残等级从而明确赔偿金额所必须用去的费用，不在双方合同约定范围内，但属发生纠纷后必须支付费用，保险公司应予赔付。上述四项费用共计181952元，被告永安财产保险股份有限公司曲靖中心支公司应予赔付。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法第一百四十四条》，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条及第十七条之规定，判决如下：由被告永安财产保险股份有限公司曲靖中心支公司赔偿原告王丙能意外伤害医疗费用、意外伤害住院津贴。意外伤害残疾赔偿金、鉴定费等赔偿金合计人民币181952元。限于本判决生效后15日内给付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行金。案件受理费人民币3940元，减半收取人民币1970元，由被告永安财产保险股份有限公司曲靖中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。本判决生效后，申请执行的期限为二年。审判员  陈朝东二〇二一年四月二日书记员  周志超