河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫15民终772号上诉人（一审被告）：河南信合医院，住所地固始县番国大道**。法定代表人：林旭，院长。委托诉讼代理人：张志东，河南振蓼律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：蔡东梅，女，汉族，1981年10月20日出生，住址河南省固始县。委托诉讼代理人：王俊明、曾俊飞（实习），河南蓼阳律师事务所律师。上诉人河南信合医院因与被上诉人蔡东梅医疗服务合同纠纷一案，不服河南省固始县人民法院（2020）豫1525民初2046号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人河南信合医院的委托诉讼代理人张志东，被上诉人蔡东梅的委托诉讼代理人王俊明、曾俊飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人河南信合医院上诉请求:1、依法撤销（2020）豫1525民初2046号民事判决并改判，改判上诉人不承担赔偿责任；2、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。1、一审认为上诉人“未能全面履行医疗服务合同约定的相关注意义务、告知义务”构成违约，而事实上上诉人已经尽到了注意义务和告知义务，2018年5月9日的唐氏综合征筛查就已明确告知被上诉人结果为“21-三体综合征高风险”、“阳性”，唐氏综合征又称21-三体综合征，2018年6月29日的四维彩超检查再次提示被上诉人：“因孕妇腹壁脂肪较厚及透声较差，胎儿整体图像欠佳，尤其心脏各切面显示欠清，请结合其他检查或结合外院检查”。可见，上诉人已经尽到了注意义务和告知义务，无违约情形。2、一审认为：“无证据能够反映出原告××履行案涉合同过程中存××过错”。实际上被上诉人有过错，上诉人已两次明确告知被上诉人胎儿存××风险，而且是高风险，但是被上诉人仍然坚持继续妊娠，可见过错完全存××于被上诉人一方。二、一审判决上诉人承担全部责任却无任何证据支持。一审中为了解决上诉人是否有过错及过错程度问题，应被上诉人申请，一审法院委托上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定所以上诉人与被上诉人沟通不足为由，认为上诉人存××5%-15%的过错，一审法院置该鉴定于不顾，无证据的认为上诉人承担全部责任。三、一审程序违法。一审中，上诉人对上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所的鉴定结论不服，申请重新鉴定，且有正当的、合法的理由，一审法院却无任何理由的未准许。四、依现有技术条件，无法××胎儿出生前检查出胎儿现××的症状。《胎儿畸形产前超声诊断学》（第二版）明确指出肺动脉闭锁可以表现为一逐渐发展过程，××中孕期妊娠18-24周系统超声检查时，肺动脉瓣狭窄可逐渐加重，最终出现肺动脉瓣闭锁，这种情况产前诊断困难，尤其是小的空间隔缺损，胎儿期更难检出。要求二审法院查明事实，依法撤销（2020）豫1525民初2046号民事判决并改判，改判上诉人不承担赔偿责任。被上诉人蔡东梅答辩称，一、原审认定被答辩人“未能全面履行医疗服务合同约定的相关注意义务、告知义务构成违约”，认定医方违约。这里的“约”包括医疗相关的法律规定、规章、诊疗规范、常规、制度等“公约”。本案中违约指的是“2018年5月11日，经被答辩人委托武汉康圣达医学检测筛查结果为21三体综合症高风险，建议进一步的产前诊断和遗传咨询”。2018年5月16日，被答辩人医务人员没有认识到原告属于慎用人群，××对答辩人进行胎儿染色体非整倍体（T21/T18/T13）无创基因检测时，错误的让答辩人××知情同意书上适用人群一栏中签名，又做了无创DNA筛查，导致答辩人作为慎用人群，丧失了应当享有的知情权。上述诊疗行为违反了国卫办妇幼发【2016】45号文件第二部分关于慎用人群的规定，不应当做无创DNA筛查（其准确率低于70%）。而应按有关规定和约定进行产前诊断，即羊水穿刺确诊（其准确率为99%），即被答辩人××履行合同过程中未按照有关规定进行产前筛查导致筛查结果准确性有误，其行为已构成违约。二、原审判决被答辩人承担全部责任，既有事实根据，也有法律依据。本案案由为医疗服务合同纠纷，所谓的医疗服务合同，是指医疗机构与患者之间就明确相互权利义务关系的合同。××患者因医疗机构或者医护人员的过错而产生损害时。存××违约责任、侵权责任的竞合现象。《合同法》赋予了当事人选择权，实践中，医疗服务合同纠纷包含医疗损害赔偿责任纠纷，××患者人身损害情况下，若患者以医疗服务合同纠纷案由起诉，应适用合同法的归责原则，违约责任的归责原则采用的是严格责任原则，即只要行为人有违约行为，并且没有法定或约定的抗辩事由，就应当承担违约责任。本案司法鉴定书只证明被答辩人存××过错，即存××违约行为。过错程度××医疗服务合同中不能作为免责事由。三、原审程序合法。就上海东南鉴定科学研究所司法鉴定的鉴定结论，被答辩人申请重新鉴定一事。该鉴定结论不是原审认定被答辩人违约的依据，原审认定被答辩人违约是医务人员违反诊疗规程和相关义务，被答辩人要求重新鉴定没有意义。综上所述，原审判决事实清楚，适用法律正确，要求二审依法驳回上诉，维持原判。被上诉人蔡东梅向一审法院起诉请求：1、要求被告赔偿原告为治疗儿子司子平的医疗费等各项费用共计499789.27元。2、要求被告赔偿原告治疗儿子司子平的后续治疗费。3、要求被告承担诉讼费。一审法院认定事实：1、原告蔡东梅××怀孕期间××被告河南信合医院进行了定期检查。2、××，并经过安徽省儿童医院、上海交通大学附属上海儿童医学中心救治。3、上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所对蔡东梅和司子平的相关情况进行了鉴定。一审法院认为，本案的争议焦点为：一、被告河南信合医院××履行涉案医疗服务合同中是否存××违约行为；二、原告蔡东梅主张的各项损失赔偿是否能够得到支持。关于争议焦点一的问题，被告为原告提供孕检医疗服务，并就唐筛、无创DNA检测及超声检测与原告签订了相关协议出具了报告单，原被告双方医疗服务合同成立。合同法赋予了当事人选择权，××患者人身损害情况下，若患者以医疗服务合同案由起诉应该适用《中华人民共和国合同法》的归责原则。本案中被告是否按照唐筛检查结果建议及国家卫计委办公厅发布的关于规范有序开展孕妇外用血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作的行业标准的规定，对原告进行孕检诊疗是评价被告是否违约的依据。2018年5月11日原告唐氏筛查结果为，21三体综合征高风险，建议进一步的产前诊断和遗传咨询，而被告医务人员未按检查结论履行义务，同时又对原告作无创DNA筛查。原告本属慎用人群筛查对象，而被告医务人员错误将原告列为适用人群的筛查范围，其诊疗行为显然违反了国卫办妇幼法【2016】45号文件第二部分关于慎用人群的规定。结合司法鉴定，其诊疗过错与原告蔡东梅之子的错误出生后果之间存××一定的因果关系，因此，对原告主张被告未尽注意和告知义务导致筛查过程中筛查结果存××瑕疵及违反诊疗规范的意见予以采纳。被告河南信合医院作为专业的医疗机构××为孕妇进行孕检时应当全面、真实、准确、客观的履行相关义务，确保胎儿父母能够××充分了解各种妊娠风险的基础上自由选择。××，××并非基于医疗机构的医疗行为产生，而是来自于父母的遗传基因或本身的畸形所致。因此，不同于一般的医疗服务合同，缺陷出生类医疗服务合同中，医疗机构违约责任的成立××于其是否违反了应尽的注意义务、告知义务。本案中，被告河南信合医院未能全面履行医疗服务合同约定的相关注意义务、告知义务，导致原告丧失了选择是否继续妊娠以及得到医疗机构正确的产前医学意见、产前检查或产前诊断服务的权利，因此其行为已构成违约。关于争议焦点二的问题。本案中，无证据能够反映出原告××履行案涉合同过程中存××过错。被告违反合同义务，无法定的免责事由，故一审对被告辩称自己不承担责任的意见不予采纳。对于原告主张的医疗费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、交通费及必要的医疗用品费、鉴定费，被告河南信合医院的违约行为，导致原告丧失了选择是否继续妊娠以及得到医疗机构正确的产前医学意见、产前检查或产前诊断服务的权利。原告蔡东梅生育司子平后，其用于小孩抚养的相关费用相较于正常小孩势必有所增加，因此被告应当对原告就前述主张的费用承担赔偿责任。对于原告主张的精神抚慰金，本案系合同纠纷，应当适用合同法的相关规定。《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”第一百一十三条第一款规定当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失”。前述法律规定对违约责任造成的损失作出了明确的限定，未包括精神损失，故一审对原告的该项请求不予支持。对于原告主张的后续治疗费用，因为尚未发生，无法确认，可待实际发生后另行处理。原告的各项费用具体数额如下：一、安徽省儿童医院的医疗费2846.17元。二、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心第一次费用：1、医疗费住院106537.4元＋门诊474元=107011.4元；2、护理费50天×100.98/天=5049元；3、住宿费50天×150/天=7500元；4、交通费固始-合肥-上海14500元；5、用血费用1620元；6、医疗用品3444.5元；7、服务费507.5元；以上合计为139632.4元。三、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心第二次费用：1、医疗费住院71038.07元＋门诊10768.5=81806.57元；2、护理费69天×100.98/天=6967.62元；3、住宿费69天×150/天=10350元；4、交通费11985元；5、用药及医疗用品费4077.6元；6、服务费2079.8元；7、与鉴定相关的费用鉴定费19000元＋交通费3000元=22000元；以上合计为139266.59元。原告各项费用总计为281745元。综上所述，原告蔡东梅的合理诉求，一审予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第二条第一款、第六条、第八条、第六十条第一款、第六十二条第一项、第一百零七条、第一百一十三条第一款之规定判决：一、被告河南信合医院××判决生效后十五日内向原告蔡东梅赔偿损失281745元；二、驳回原告蔡东梅的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5527元，由被告河南信合医院负担。二审中，当事人没有提供新证据。本院认为，上诉人河南信合医院与被上诉人蔡东梅形成医疗服务合同法律关系的事实根据是：蔡东梅于2018年元月怀孕后，自2018年2月26日开始，每月定期到河南信合医院进行孕期检查。2018年5月9日，蔡东梅与河南信合医院签订了产前筛查知情同意书，进行唐氏筛查。2018年5月11日，检测筛查结果为21三体综合征高风险。2018年5月16日，河南信合医院要求蔡东梅进行胎儿染色体非整倍体（T21/T18/T13）无创基因检测（筛查），由蔡东梅××知情同意书上适用人群一栏中签名，检测结果为阴性。2018年6月29日，对蔡东梅进行四维彩超检查直至9月19日胎心检测，显示一切正常，随后待产。蔡东梅××河南信合医院进行上述孕检过程的目的是为了生育一个健康、发育健全的婴儿。但是，由于河南信合医院××医学检测所已经检测出筛查结果为21三体综合征高风险，建议进一步的产前诊断和遗传咨询的结论下，并没有按照国卫办妇幼发【2016】45号诊疗规范，对属于慎用人群范围的蔡东梅建议进行产前诊断施行羊水穿刺确诊（准确率大于99%）；而是对蔡东梅施行无创DNA筛查（准确率低于70%），致使蔡东梅进行产前检查时没有查出其胎儿存×××，导致蔡东梅对是否终止妊娠作出错误选择。依据《中华人民共和国母婴保护法》第十七条规定，经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。第十八条规定，经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见。由于河南信合医院××对蔡东梅进行产前筛查时，没有尽到应尽的职责，没有按照诊疗规范尽到医疗服务合同义务，造成蔡东梅进行产前检查时没有查出胎儿存×××。虽然蔡东梅的婴儿存×××不是河南信合医院检查所致，但是河南信合医院××产前检查中存××过错的事实有司法鉴定意见为证。蔡东梅是基于河南信合医院的检查结果，选择了将胎儿分娩，现蔡东梅的儿子所患××是蔡东梅不能预想的结果，由于河南信合医院的过错行为，致使蔡东梅失去了选择优生优育的权利，同时也给蔡东梅为治疗孩子的××带来了沉重的经济负担。对此，河南信合医院应当依法承担赔偿责任。一审按照相关法律及司法解释的规定，认定河南信合医院赔偿蔡东梅为治疗患儿已产生的医疗费、护理费、交通费等必要开支，于法有据，应予支持。河南信合医院关于申请重新进行司法鉴定的上诉理由，无证据支持，本院不予采纳。综上所述，上诉人河南信合医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5527元，由上诉人河南信合医院承担。本判决为终审判决。审判长  吴孔玉审判员  汪 涛审判员  吴 斌二〇二一年四月六日书记员  刘韫滔