广东省高级人民法院民 事 裁 定 书（2021）粤民申10号再审申请人（一审被告、二审被上诉人）：吴川市人民医院，住所地广东省吴川市梅菉街道解放北路14号。法定代表人：王琪，院长。委托诉讼代理人：冼日生，广东仁乐律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审上诉人）：杨亚泽，男，1979年1月9日出生，汉族，住广东省吴川市。委托诉讼代理人：董毛金，广西创和律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审上诉人）：杨亚女，女，1978年8月13日出生，汉族，住广东省吴川市。委托诉讼代理人：董毛金，广西创和律师事务所律师。二审被上诉人（一审被告）：吴川市塘缀镇第二卫生院，住所地广东省吴川市塘缀镇人民路4号。法定代表人：肖晓英，院长。委托诉讼代理人：李娜，广东梅江律师事务所律师。再审申请人吴川市人民医院因与被申请人杨亚泽、杨亚女和二审被上诉人吴川市塘缀镇第二卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省湛江市中级人民法院（2020）粤08民终3257号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。吴川市人民医院申请再审称，（一）一、二审判决以广东华生司法鉴定中心作出的粤华生司鉴中心[2020]声像鉴字第51号《司法鉴定意见书》鉴定意见“门诊病历”未找到和“‘医嘱单’存在编辑痕迹”作为认定吴川市人民医院有过错而承担责任，缺乏证据支持。电子病历有7处编辑痕迹不能认定吴川市人民医院有过错，鉴定意见忽视了电子病历无论如何编辑，时间段均在抢救结束后六小时的法定允许修改、补正编辑时间。所谓“缺失有关患者杨木儒的日志文件”与事实不符，患者就诊时，吴川市人民医院还未正式启用门（急）诊电子档案，并非缺失有关日志文件。侵权责任法第五十八条规定医疗机构伪造、篡改病历可推定医疗机构存在过错，在无证据证明医疗机构伪造、篡改病历的行为与患者损害后果之间存在因果关系的情况下，只能推定存在违反医疗管理规范的过错，可由卫生管理部门对医疗机构进行行政处罚，而不能必然导致医疗机构对患者的损害后果承担赔偿责任。因电子病历与书写纸质病历一样，都不可能一次准确无误地形成，也有补充、修改的必要和现实可能性。杨木儒在吴川市人民医院抢救创建的首次护理记录有可能对杨木儒个人病案信息未准确填写，在抢救杨木儒无效死亡后，医生6小时内再检查电子病历时发现有错可以修改再保存。二审判决以“门（急）诊病历在电子病历中未找到”认定吴川市人民医院有过错，依据不足。电子病历“医嘱单”编辑痕迹属于修改文字行为，非“伪造、篡改或者销毁病历资料”。二审判决认定“吴川市人民医院诊疗行为有过错，杨木儒部分病历资料缺失，电子病历多处有编辑痕迹，真实性无法认定，其对于杨木儒的入院诊断是否正确乃至其后的治疗措施是否及时、科学、有效存疑，吴川市人民医院应承担相应不利的诉讼后果”，缺乏证据支持，认定错误。（二）一审判决认定吴川市人民医院承担20%的责任，二审判决认定吴川市人民医院承担50%的责任，均是无根据的主观臆断，缺乏事实依据。综上，请求再审本案。杨亚泽、杨亚女提交意见称，（一）吴川市人民医院因违反侵权责任法的规定而被直接推定有过错，应承担100%的赔偿责任，二审判决吴川市人民医院承担50%的赔偿责任已经是从轻判决。《司法鉴定意见书》证实吴川市人民医院存在销毁数据、病历资料，篡改、伪造病历的行为，违反了《病历书写基本规范》和侵权责任法以及有关司法解释的规定。（二）吴川市人民医院不仅存在上述过错，并且还存在救治不及时、错误用药等一系列过错行为，应承担全部赔偿责任。（三）二审判决杨亚泽、杨亚女承担40%的责任毫无事实和法律依据，采用湛江标准计算赔偿数额错误。杨木儒去世时已满十六周岁，赡养父母是其应尽的法定义务，二审判决不支持被抚养人生活费违反法律规定。对于吴川市人民医院提供虚假证据作伪证的行为，二审判决不予处罚错误。吴川市塘缀镇第二卫生院提交意见称，（一）二审判决认定的基本事实缺乏证据证明，判决吴川市塘缀镇第二卫生院承担10%的责任错误。二审判决以患者死亡的时间倒推认定患者属于危重病人是违背客观事实和医学常识的，扩大首诊负责制度的要求，认定转医不及时对杨木儒治疗时间造成一定延误实属主观推测，对吴川市塘缀镇第二卫生院极其不公平。（二）杨亚泽、杨亚女未能提供证据证明吴川市塘缀镇第二卫生院存在过错行为，应承担举证不能的不利后果，一、二审判决对吴川市塘缀镇第二卫生院的归责缺乏事实和法律依据。本院经审查认为，本案争议的焦点是吴川市人民医院在本案诊疗过程中是否存在过错、是否应承担赔偿责任的问题。一审法院依杨亚泽、杨亚女的申请，委托广东华生司法鉴定中心对患者电子病历的形成时间和编辑痕迹进行进行鉴定。广东华生司法鉴定中心作出了粤华生司鉴中心[2020]声像鉴字第51号《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为，吴川市人民医院的患者杨木儒的电子病历，其包括“门（急）诊病历”、“病案首页”、“首次病程记录（新）等19项，其中“门（急）诊病历”未查找到，其他的电子病历形成时间参看表6；杨木儒电子病历的“医嘱单”存在编辑痕迹。《司法鉴定意见书》第24至26页对于“病人医嘱记录”表的分析意见指出：“有多条患者杨木儒的记录，其‘开嘱时间’比‘开始执行时间’晚，时间上有异常”“但患者杨木儒的一些‘序号’，序号小的开嘱时间反而比序号大的开嘱时间晚，时间上有异常”“登记患者杨木儒的死亡时间是2018-02-2315:03:00。一个多小时后，系统还在写医嘱，存在时间逻辑上的矛盾”“这些异常情况的出现，可以确定是对这些医嘱记录进行过修改（编辑），由于缺失有关患者杨木儒的日志文件，因此无法知道‘病人医嘱记录’更改的内容。”《医疗事故处理条例》第八条规定：“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”《病历书写基本规范》第七条第一款规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”第二十八条第三款规定：“医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名。”《电子病历应用管理规范（试行）》第七条规定：“《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。”第十六条规定：“电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。”对于电子医嘱存在多条编辑痕迹的原因，吴川市人民医院主张电子病历存在编辑是在抢救结束后六小时的法定允许修改、补正编辑时间，不属于用药和书写病历范围，但本案中由于缺乏日志文件，无法知道电子病历更改的内容，而且患者出现病危之前的电子医嘱也存在编辑的痕迹；吴川市人民医院主张编辑范围属于收费项目范围，但也未提交证据证明对病历的哪些内容进行了修改。因此，吴川市人民医院的电子病历存在多条编辑痕迹且缺乏日志文件，不符合电子病历书写和管理的相关规定。二审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，推定吴川市人民医院存在过错，并结合本案的实际情况判决吴川市人民医院承担50%的赔偿责任，并无不当。综上所述，吴川市人民医院的再审申请不属于《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的应当再审事由。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回吴川市人民医院的再审申请。审判长  赖尚斌审判员  谭 甄审判员  何曲伟二〇二一年四月六日书记员  钟镜培