天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0118民初2241号原告：天津富鑫特钢管有限公司，住所地天津市静海区西翟庄镇顺民屯村文教处东100米。法定代表人：尚义轩，该公司总经理。委托诉讼代理人：王继革、陈健，天津恒诺律师事务所执业律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区解放南路283号创展大厦14层、17层、18层。负责人：朱研，该公司总经理。委托诉讼代理人：邵海忠，该公司职员。原告天津富鑫特钢管有限公司与被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年5月6日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告天津富鑫特钢管有限公司的委托诉讼代理人王继革、被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司的委托诉讼代理人邵海忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告向原告支付保险赔偿金109299元，并在医疗费保险限额内给付原告医疗费20281.28元，以上共计129580.28元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2018年3月1日在被告处投保雇主责任保险,保险期间自2018年3月1日0时起至2019年2月28日24时止，约定保险项目为每人伤残、死亡赔偿限额600000元,每人医疗费保险赔偿限额100000元。2018年7月9日，原告职工徐济东工作中致伤,经静海区人力资源和社会保障局认定为工伤情形,停工留薪期5个月;2019年5月16日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。2020年3月2日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，原告赔付徐济东各项工伤赔款共计109299元整，故原告成讼。中国大地财产保险股份有限公司天津分公司辩称，认可原、被告双方之间责任保险合同关系，原告在被告处于2018年3月1日签订保险合同（含雇员清单）。关于本案伤者伤残的赔偿，根据保险合同条款第27条第一款第二项和特别约定第9条约定，本案伤者伤情为十级伤残，伤残赔偿金的限额应为600000元×10%，即60000元，如超出60000元应以60000元为限。根据工伤保险条例相关法律规定，员工受伤后具体工伤待遇应根据不同情形计算：1、员工没有工伤保险受伤后离职的，企业应赔偿一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金和误工费。2、员工没有工伤保险受伤没有离职的，企业用赔偿一次性伤残补助金和误工费。3、员工有社保的工伤保险，受伤后离职的，企业应赔偿一次性工伤就业补助和误工费。4、员工有社保的，受伤后未离职的，企业只赔偿误工费。本案从证据材料无法证明伤者是否有工伤保险、是否离职，请法院核实伤者情况，当庭提交调查取证申请一份。本院经审理查明事实如下：2018年3月1日，原告作为被保险人，与被告签订保险单号为：ＰＺＦＧ20181201003700××××的《雇主责任险保险单》一份，保险期限自2018年3月1日0时起至2019年2月28日24时止，总保险费为16500元，承保原告聘用员工人数11人。2018年3月3日，被告出具批单一份，本保单自2018年3月3日零时起，增加人数1人徐济东，身份证号为：120223198911××××。该合同约定每人伤残、死亡赔偿限额600000元，每人医疗费用赔偿限额100000元。双方在保险合同中特别约定：1、本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿、法律费用赔偿等；6、关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》，对于被保险人雇员无法认定工伤情形的，应依法进行诉讼，保险人按照人民法院最终裁定判决结果进行赔偿；非伤残、非死亡案件被保险人可以不申请工伤认定，以被保险人出具的符合事故实际情况的事故证明为保险索赔依据；7、被保险人的雇员申请残疾赔偿时，必须提供劳动伤残鉴定委员会出具的工伤等级鉴定结论或司法技术鉴定机构出具的工伤伤残等级鉴定结论；8、伤残评定标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》ＧＢ／Ｔ16180-2014；9、被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重为一级，最轻为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；10、以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：（1）死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限，但无论最终结果是何种方式，保单条款中责任免除规定各项保险人均不给予赔付。（3）保险人同意承保误工补助，每天赔付人民币60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付；12、以下情形保险公司负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；17、本保险特别约定与雇主责任主条款内容发生冲突时，以本特别约定为准。合同中还对原、被告其他的权利义务进行了约定。合同签订后，原告依约交纳了保费。2018年7月9日，原告单位雇员徐济东在工作中致伤。其于受伤当天至2018年7月11日入院天津市静海区医院治疗2天，并于2018年7月11日至2018年8月2日转入中国人民解放军第二七二医院治疗22天，其伤情主要诊断为左胸部外伤，皮肤软组织挫伤，左侧第6、7、8肋骨骨折。徐济东两次住院共产生医药费20231.80元。2019年1月24日，天津市静海区人力资源和社会保障局出具编号：S112022320183105《认定工伤决定书》，认定徐济东在工作中致伤属于工伤情形。2019年1月24日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认，徐济东的停工留薪期为5个月。2019年5月16日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具津静鉴字（2019）1243号《劳动能力鉴定结论书》，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014，徐济东伤情定为伤残十级。2020年1月30日，徐济东因工伤待遇事宜向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁申请。2020年3月2日，该仲裁委员会作出津静劳人仲裁字[2020]第73号《仲裁裁决书》，裁决本案原告一次性支付徐济东一次性伤残补助金46634元、一次性工伤医疗补助金11742元、一次性伤残就业补助金17613元、停工留薪期工资33310元，共计109299元。该仲裁书还确认如下事实：徐济东发生工伤后，天津富鑫特钢管有限公司除支付医药费外未支付过任何费用，徐济东伤后未回厂上班，双方于2019年5月25日解除劳动关系。此后，原告于2020年4月8日在中国农业银行以转账方式将上述赔偿款给付至徐济东，徐济东为原告出具收条一份。本案在审理过程中，徐济东到庭陈述其为原告员工及受伤经过，并认可原告已将赔偿款赔付，事故后与原告解除劳动关系。以上事实由《雇主责任险保险单》、《认定工伤决定书》、《劳动能力鉴定结论书》、《仲裁裁决书》、《劳动合同》、网上银行电子回单、住院病案、诊断证明、用药明细、医药费票据、收条及当事人当庭陈述等证据予以证实。本院认为，原、被告签订的《雇主责任险保险单》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，本院予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，原告依约交纳了保险费用，其雇员徐济东在保险期间内发生保险事故，被告应当承担保险责任。因保险合同中“特别约定”约定：“本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以特别约定为赔偿依据。”故本案应以该特别约定条款作为赔偿依据。关于“最高以保单赔偿限额为限”的理解，因被告出具的雇主责任险保险单第6条明细表中已明确每人伤亡责任限额为600000元，故被告保险公司抗辩所称的赔偿限额，无合同和法律依据，本院不予支持，对于其申请调取徐济东社保缴费记录，因与本案不具有关联性，本院亦不予调取。关于伤残保险金赔偿的问题，因特别约定中已明确本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，故本案中赔偿项目应包括：伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿。因“特别约定”第10条中约定：“被保险人申请诉讼或仲裁，死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。又根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金、由用人单位支付一次性伤残就业补助金。故原告雇员徐济东残疾相关的赔偿项目应为仲裁裁决书项目中已确定的一次性伤残补助金46634元、一次性工伤医疗补助金11742元、一次性伤残就业补助金17613元三项之和，即为75989元；虽然仲裁裁决书中确定的赔偿项目包括停工留薪期工资（5个月），但保险合同特别约定赔偿项目中只约定了误工补助赔偿，且对误工补助赔偿的标准、期限及限额均作出了说明，故原告主张按照仲裁裁决书中停工留薪期工资确定误工补助的诉请，无事实及法律依据，本院不予支持，对于误工补助赔偿，按照“特别约定”为（150天-5天）×60元/天，即8700元；原告主张的医疗费用数额计算有误，经本院核实应为20231.80元，因被告出具的雇主责任险保险单第6条明细表中已明确每人医疗费责任限额为100000元，特别约定医疗费用报销比例90%，每次事故每人绝对免赔100元，故被告应赔付的医疗费用为（20231.80元-100元）×90%，为18118.62元。综上所述，本院支持原告诉讼请求中的102807.62元（75989元＋8700元＋18118.62元），对超出部分不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后十日内给付原告天津富鑫特钢管有限公司保险金102807.62元；二、驳回原告天津富鑫特钢管有限公司其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1446元，由原告天津富鑫特钢管有限公司负担469.32元，由被告中国大地财产保险股份有限公司天津分公司东支公司负担976.68元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员 杨 莉二〇二一年四月十三日书记员 毛思垚