贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔01民终9967号上诉人（原审原告）：吴某1，女，2016年10月6日出生，汉族，住贵州省贵阳市观山湖区。法定代理人：吴某2，男，1982年8月25日出生，汉族，系吴某1父亲，住贵州省贵阳市观山湖区。法定代理人：李某，女，1986年12月25日出生，汉族，系吴某1母亲，住贵州省贵阳市云岩区。委托诉讼代理人，朱飞，贵州众芳律师事务所律师。委托诉讼代理人，朱小丽，贵州众芳律师事务所实习律师。上诉人（原审被告）：贵阳市妇幼保健院，住所地贵州省贵阳市瑞金南路63号。法定代表人：杨卫民，该院主要负责人。委托诉讼代理人：林志嵩，贵州铭和律师事务所律师。委托诉讼代理人：范美俊，男，1993年12月15日出生，汉族，住贵州省威宁县彝族回族苗族自治县。上诉人吴某1、贵阳市妇幼保健院因医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省贵阳市南明区人民法院（2019）黔0102民初1711号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。吴某1上诉请求：1、二审法院依法改判，支持上诉人的诉讼请求；2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院判决被上诉人承担75%责任比例偏低，被上诉人应当承担90%的责任。李某正常妊娠，上诉人胚胎期发育正常，应被上诉人要求进行基因检测也没有发现任何异常。2016年10月6日上诉人在被上诉人处出生，随后转入新生儿科抢救治疗，11日头颅ＭＲＩ显示缺血缺氧性脑病，24日脑电图显示异常脑电图，28日出院。后来，多次到被上诉人处及重庆医科大学儿童医院就诊，均诊断：1、全面性发育迟缓，2、新生儿脑损伤后遗症。现遗留脑瘫等严重后遗症。经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：1、贵阳市妇幼保健院（贵阳市儿童医院）在为被鉴定人李某提供的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人李某之女吴某1的损害后果之间存在因果关系，贵阳市妇幼保健院（贵阳市儿童医院）承担主要责任，建议参与度为60%-90%；2、被鉴定人吴某1目前情况达—（壹）级伤残；3、被鉴定人吴某1生活不能自理，需他人护理，目前为完全护理依赖；4、被鉴定人吴某1后期治疗目前每年需人民币：贰万柒仟元整（￥27000.00）。专业鉴定意见分析认为，上诉人之所以为脑瘫，并非其母亲异常，也非上诉人自身发育或基因异常，而是被上诉人在产程进展过程中，对产程的监测、观察、记录不到位，未持续进行胎监、未及时发现胎儿宫内窘迫，处理不及时所致。产程的观察，并不需要太高的技术要求，而只需要稍有责任心，被上诉人作为三级甲等妇女儿童专科医院完全有能力对产程进行认真监测，但其没有认真监测，严重不负责任，故其应当承担全部责任。结合鉴定结论，上诉人要求被上诉人承担90%的责任于情合理，于法有据，理应得到支持。二、上诉人脑瘫，二便失禁，故尿垫等残疾辅助器具费理应支持。上诉人脑瘫、二便失禁，长期使用尿垫。虽然因为司法鉴定没有尿垫这一鉴定事项，但是结合客观事实，上诉人根据《贵州省人力资源和社会保障厅关于扩大工伤职工辅助器具配置范围有关问题的通知》第一条“一级至四级伤残大小便失禁的工伤职工，工伤保险基金支付成人尿垫的金额为1000元／人·月，五级至六级伤残大小便失禁的工伤职工，工伤保险基金支付成人尿垫的金额为500元／人·月”规定主张尿垫费用为1000元／月，按照最长二十年计算应为240000元，应得到支持。贵阳市妇幼保健院辩称，答辩意见与上诉意见一致，吴某1的上诉理由于法无据，请求驳回吴某1的上诉请求。贵阳市妇幼保健院上诉请求：一、撤销贵（2019）黔0102民初1711号民事判决，并依法改判或发回重审；二、本案的一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院将昆明医科大学司法鉴定中心所作的鉴定意见作为认定本案事实的主要证据错误。昆明医科大学司法鉴定中心作出的［2019］（临床）鉴字第1840号《司法鉴定意见书》及《司法鉴定意见补正书》是在错误的事实认定基础上所做出的，该鉴定意见书及补正书不能够作为本案的定案证据，理由如下：1、该鉴定意见系在违背客观事实的基础上作出。一审中，上诉人申请法院通知鉴定人出庭接受质询，鉴定人针对上诉人的问题回答到：“根据送检病历资料，未看到胎心监测报告，送鉴的病历资料中也未见产程图，听诊器只能听取每分钟的胎心率，不能分辨胎心率变异、瞬间变化及宫缩、胎动的关系，因此需要使用胎心监护仪，动态观察胎心率及其与宫缩、胎动的关系；送鉴的资料中，未见到连续的胎心监测记录；从被鉴定人李某孕期产检和入院的表现看，是低危产妇”。最终，昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见认为上诉人未对产妇做持续性胎监和动态胎心监测，这是导致产妇胎儿宫内窘迫的主要原因，由此得出上诉人在医疗活动中存在过错，应该承担主要责任。但是人民卫生出版社出版的《妇产科学》第八版、《助产》、《中华围产医学杂志》、《电子胎心监护应用专家知识》等证据明确提出，对于低危产妇，适用间断胎心听诊，并非适用连续胎心监测。另外，昆明医科大学司鉴定中心的法医在出庭接受上诉人询问时表示，产妇李某属于低危产妇。人民卫生出版社出版的《妇产科学》（第8版）、《助产》、《中华围产医学杂志》、《电子胎心监护应用专家知识》等教科书明确指出的诊疗规范为，“使用胎心监护仪动态胎监和持续性胎监，其适用范围是高危产妇”。因此，产妇李某根本达不到适用动态胎监和持续性胎监的临床标准，故昆明医科大学司法鉴定中心的观点自相矛盾。2、李某系低危产妇且其产程较短，上诉人根据医疗规范与医疗原则对产妇进行11次之多的胎心监测，已经尽到医疗机构应尽的义务。《妇产科学》（第8版）指出“第一产程潜伏期应每隔1-2小时听诊胎心一次，活跃期宫缩较频时，应每15-30分钟听诊胎心一次”，《助产》、《中华围产医学杂志》、《电子胎心监护应用专家共识》中明确指出“对于低危产妇，适用间断胎心听诊，第一产程潜伏期每30-60分钟听诊一次胎心率，第一产程活跃期每30分钟听诊一次胎心率，第二产程每10分钟听诊一次胎心率”。根据李某病历，上诉人已经根据医疗规范对产妇进行胎心监测与听诊。首先，分娩记录体现李某的产程开始时间是2016年10月5日22：00。第一次产程时间为2小时55分钟。第二产程时间为29分钟，胎盘娩出时间为6分钟，总产程时间是3小时30分钟。其次，产科记录详细的记载了李某在生产时上诉人对其进行的长达11次之多的持续胎心监测，且每次的数值（包括宫缩、胎动）均在正常范围。最后，在整个过程中，上诉人对李某进行持续的胎心监测，且在产程开始之前也对其进行胎心监测，相关数值均正常。上诉人胎心监测频率完全符合医疗规范，且上诉人对李某的产科记录也表明上诉人对李某的产程监测、观察、记录到位，处理及时。3、昆明医科大学司法鉴定中心认为上诉人未对产妇李某做持续性胎心监测，并由此得出上诉人对产妇李某宫内窘迫承担主要责任的鉴定结论错误。该鉴定结论违背了低危产妇不符合做持续性胎监和动态胎心监测的临床标准的事实，且根据上诉人对产妇的分娩记录，上诉人已经对产妇李某做了符合低危产妇标准的持续性胎监。由此可知，产妇李某胎儿宫内窘迫并非上诉人未进行胎心监测所导致，主要原因是李某自身的发育状况及胎儿在宫内已有相应的窘迫症状密不可分，因此胎儿宫内窘迫是其自身原因占主要因素。4、上诉人向一审法院提出重新鉴定请求，一审法院以上诉人未提供相反的足以推翻鉴定意见书的证据为由不予准许系程序违法。如前所述，昆明医科大学司法鉴定中心所做出的鉴定意见前后矛盾，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：......（三）鉴定结论明显依据不足的。（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”规定，一审法院应当准许上诉人重新鉴定的申请。另外，上诉人在鉴定以后已向法院提交《妇产科学》、《助产》、《中华围产医学杂志》、《电子胎心监护应用专家知识》等医学诊疗规范的证据，足以证明昆明医科大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见自相矛盾。二、一审法院超出司法鉴定中心给出的鉴定意见判决上诉人承担超出其责任范围的赔偿责任错误。昆明医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见指出：“被鉴定人吴某1生活不能自理，需他人护理，目前为完全护理依赖。（备注：被鉴定人吴某1，2016年10月06日出生，本次鉴定时3岁，该年龄段正常幼儿也需他人护理。）；被鉴定人吴某1目前为3岁幼儿，不评估误工期；也无法评估营养期；被鉴定人吴某1目前后期治疗目前每年需人民币27000.00元”，一审法院却超出鉴定意见判决上诉人承担后续治疗费540000元（按每年27000元标准，计算20年），营养费730000元（按100元／天标准，计算20年），护理费147825.6元（参照2018年贵州省居民服务业平均工资43654元／年计算，从原告出生到2020年2月24日鉴定结论作出，按3年零141天1人护理计算）以及后续护理费873080元（参照2018年贵州省居民服务业平均工资43654元／年计算20年，按1人护理计算为873080元）等费用，上述费用被上诉人应在今后另案进行起诉。另外，对于被上诉人提出的特等座与二等座的高铁车票上诉人不予认可，前述车票费用应该按照二等座票价进行计算。对于被上诉人其它交通发票和滴滴出行的交通发票上诉人不予认可，应当按照重庆或贵阳的公共交通出行费用进行计算。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定，具体根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。上诉人认为一审法院认定精神损害赔偿金10万元该费用过高，结合本案的实际，上诉人认为1万元为宜。上诉人仅认可下列费用：以票据为准的医疗费、以病历记载为准的住院51天的住院费用，已经产生的51天住院期间的护理费、营养费。吴某1辩称，鉴定报告程序合法，依据充分。一审中对方的专家妇产科主任对鉴定专家进行了质询，贵阳市妇幼保健院的妇产科专家并没有任何证据推翻该鉴定结论和鉴定专家的回答，一审采信鉴定结论有事实和法律依据。吴某1一审时才４岁左右，现在和将来一直需要持续的康复治疗、持续的护理，吴某1除了脑瘫之外，自身机体功能完全正常，所以一审根据鉴定结论、吴某1的身体状况和损害程度计算二十年有事实和法律依据。各项费用是客观产生，一审中亦针对妇幼保健院的质疑作出了合理解释，一审法院予以支持符合事实和法律规定。吴某1向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告3321276.59元（1、医疗费229664.97元。2、后续治疗费540000元。3、住院伙食补助费5100元。4、营养费730000元。5、护理费147825.6元。6、后续护理费873080元。7、残疾赔偿金688080元。8、残疾辅助器具费240000元。9、鉴定费16400元。10、交通费32804.7元。11、住宿费76240.94元。按90%计算为3221276.59元。另，因被告的行为导致申请人为一级伤残，使得原告日后生活不能自理，给原告带来不可磨灭精神伤害，故主张被告赔偿原告100000元精神损害赔偿金）；2、被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：原告吴某1的母亲李某正常妊娠，孕期规律产检，2016年10月6日在被告贵阳市妇幼保健院住院分娩，总产程3时30分。……新生儿后无哭声、肌张力差，测心率120ｂｐｍ，立即置于辐射台予清理呼吸道、正压给养等复苏后，新生儿无哭声、肌张力仍差，新生儿科医生嘱送新生儿科。产妇阴道后壁有3ｃｍ裂伤，按解剖层次缝合。产妇送产三（2）病区。产后诊断：1、孕2产1孕40＋2周ＬＯＡ平产；2、胎膜早破；3、新生儿轻度窒息；4、胎儿窘迫。产后予促进子宫收缩治疗及会阴伤口护理等治疗，产妇李某于2016年10月9日出院。新生儿因“窒息复苏后气促、无哭声20＋分钟”入院，入院诊断：1、新生儿呼吸困难原因:⑴肺炎？⑵湿肺？2、新生儿窒息。诊疗经过：入院后予重症监护、监测血糖、血压，头孢噻肟钠抗感染、禁奶等对症支持治疗。入院后不久患儿出现抽搐。10月11日头颅ＭＲＩ显示缺血缺氧性脑病，10月24日脑电图显示异常脑电图，2016年10月28日出院。出院诊断：1、新生儿肺炎；2、新生儿窒息。出院后，新生儿多次到被告医院及重庆医科大学儿童医院就诊。2018年4月26日重庆医科大学附属儿童医院的出院诊断：1、全面性发育迟缓；2、新生儿脑损伤后遗症；3、双耳急性中耳炎；4、骨量下降。出院医嘱：随访指导，出院后门诊继续系统康复诊疗；康复专科门诊长期随访运动功能、语言功能、智能发育情况。如遇不适，及时随诊。后经积极治疗，但仍然遗留严重的后遗症。原告认为系被告医院医护人员严重不负责任、违反医疗原则，导致其损害，应当承担侵权责任，遂起诉来院，诉请如前。审理中，原告申请就被告的诊疗行为是否有过错，与原告损害之间的因果关系及原因力大小，鉴定伤残等级、护理依赖程度、营养期、后续治疗费、残疾辅助器具费进行鉴定，双方协商选择重庆法医验伤所进行鉴定，一审法院依法进行委托。2019年5月10日重庆法医验伤所回函，吴某1年龄小，尚不能较好配合检查，故目前不宜对其进行伤残等级鉴定，待其四至五岁之后再行伤残等级、护理依赖程度、营养期、后续治疗费及残疾辅助器具费鉴定。并作出退案函。同月14日，双方原协商选择湖南湘雅司法鉴定中心作为鉴定机构对上述申请事项进行鉴定，后原告称经其询问该鉴定机构被告知本案的情况超出鉴定机构的鉴定能力，故原、被告双方于同月30日协商选择昆明医科大学司法鉴定中心就被告的诊疗行为是否有过错，与原告损害之间的因果关系及原因力大小，鉴定伤残等级、护理依赖程度、营养期、后续治疗费进行鉴定。同年6月14日，一审法院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心就上述事项（被告的诊疗行为是否有过错，与原告损害之间的因果关系及原因力大小，鉴定伤残等级、护理依赖程度、营养期、后续治疗费）进行鉴定。2020年2月24日，昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心［2019］（临床）鉴字第1840号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1、贵阳市妇幼保健院在为被鉴定人李某提供的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人李某之女吴某1的损害后果之间存在因果关系。贵阳市妇幼保健院承担主要责任，建议参与度为60%-90%。2、被鉴定人吴某1目前情况达一（壹）级伤残。3、被鉴定人吴某1生活不能自理，需他人护理，目前为完全护理依赖。（备注：被鉴定人吴某1系2016年10月6日出生，本次鉴定时3岁，该年龄段正常幼儿也需要他人护理）。4、被鉴定人吴某1目前为3岁幼儿，不评估误工期；也无法客观评估营养期。2020年5月25日，昆明医科大学司法鉴定中心出具《司法鉴定意见补正书》，内容：……我中心发现该司法鉴定意见书存在以下瑕疵性问题，现予补正：在该鉴定意见书第16页，因我鉴定中心工作人员失误，未将关于后期治疗费用的鉴定意见“被鉴定人吴某1目前后期治疗目前每年需人民币27000元。必要时可根据康复情况进一步评估治疗费用。”打印在最后的鉴定意见中。现予补正。被告认为该鉴定书与客观事实严重不符，且鉴定结论缺乏公正性和完整性。申请一审法院通知昆明医科大学司法鉴定中心鉴定人员任莉、洪仕君出庭接受质询。并提出重新鉴定申请。庭审中，鉴定人就被告的提问进行答复：“一、根据送鉴病历资料，医方的分娩记录第一产程开始时间是2016年10月5日22：00，……也未见胎心监测报告，送鉴的病历资料中也未见产程图，听诊器听取胎心只是每分钟的胎心率，不能分辨胎心率变异、瞬间变化及其与宫缩、胎动的关系，因此应当使用胎心监护仪，动态观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系。二、送鉴的病历资料中，我中心未见到连续的胎心监测记录。三、从被鉴定人李某的产检资料分析无胎儿宫内发育迟缓的临床表现；……核磁共振提示是缺血缺氧性脑病；遗传代谢疾病筛查排除了先天性因素，从上述几点分析认为，胎儿宫内有急性缺氧的表现。……从被鉴定人李某孕期的产检和入院的表现看，是低危产妇，无慢性宫内缺氧表现。新生儿娩出后的临床表现支持是一个缺血缺氧性脑病。重庆医科大学附属儿童医院做的遗传代谢性疾病筛查是阴性结果，可以排除先天性代谢性疾病。吴某1目前情况是由缺血缺氧性脑病引起的。医学理论认为，神经细胞缺血缺氧超过五分钟就会造成永久性的损害。”另，吴某12019年11月22日经重庆医科大学附属儿童医院进行遗传代谢性疾病筛查，串联质谱法的临床分子医学中心报告单记载：所测氨基酸酰基肉碱无显著异常，请结合临床及其他结果考虑。另询，原告母亲李某于2018年11月22日在贵州省人民医院产下一男婴，身体状况正常。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构及其医务人员有无过错、诊疗行为与损害后果之间有无因果关系，是医疗侵权责任的构成要件之一。本起医疗争议由原、被告双方协商共同委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定，并作出了司法鉴定意见书。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条：“当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信”、第十六条：“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者的个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”规定，本案中，原告之母李某在被告处生产，双方之间存在医疗服务合同关系。本案审理过程中，经双方协商选择鉴定机构，一审法院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心就被告的诊疗行为是否有过错，与原告损害之间的因果关系及原因力大小，鉴定伤残等级、护理依赖程度、营养期、后续治疗费进行鉴定。昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心［2019］（临床）鉴字第1840号《司法鉴定意见书》及《司法鉴定意见补正书》，鉴定意见：“1、贵阳市妇幼保健院在为被鉴定人李某提供的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人李某之女吴某1的损害后果之间存在因果关系。贵阳市妇幼保健院承担主要责任，建议参与度为60%-90%。2、被鉴定人吴某1目前情况达一（壹）级伤残。3、被鉴定人吴某1生活不能自理，需他人护理，目前为完全护理依赖。（备注：被鉴定人吴某1系2016年10月6日出生，本次鉴定时3岁，该年龄段正常幼儿也需要他人护理）。4、被鉴定人吴某1目前为3岁幼儿，不评估误工期；也无法客观评估营养期”及“被鉴定人吴某1目前后期治疗目前每年需人民币27000元。必要时可根据康复情况进一步评估治疗费用。”故原告主张被告按照鉴定结论承担相应的赔偿责任，并无不当，一审法院予以支持。被告对该鉴定意见书提出异议，申请鉴定人员出庭接受询问。一审法院已依法通知鉴定人员出庭，并就被告的相关询问作出了答复。关于被告向一审法院申请重新鉴定，但并未提供相反的足以推翻鉴定意见书的相关证据。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”之规定，被告提出的重新鉴定申请并不符合上述法律规定的情形，故对被告提出的重新鉴定申请，一审法院不予准许。关于被告应承担的赔偿比例，参照鉴定机构出具的鉴定意见书，及本案的具体情况，一审法院酌情按损失的75%比例计算。对相关损失费用：1、医疗费229664.97元，原告提交相关医疗票据予以证明，一审法院予以确认。2、后续治疗费540000元（按每年27000元标准，计算20年），一审法院予以支持。3、住院伙食补助费5100元（按住院51天（重庆29天、妇幼22天），100元／天标准计算），一审法院予以支持。4、营养费，按100元／天标准，计算20年为730000元，一审法院予以支持。5、护理费147825.6元（参照2018年贵州省居民服务业平均工资43654元／年计算，从原告出生到2020年2月24日鉴定结论作出，按3年零141天1人护理计算为147825.6元），予以支持。6、后续护理费873080元（参照2018年贵州省居民服务业平均工资43654元／年计算20年，按1人护理计算为873080元），予以支持。7、残疾赔偿金688080元（参照2019年贵州省城镇常住居民人均可支配收入34404元／年计算20年为688080元），予以支持。关于残疾辅助器具费240000元，因未经鉴定机构进行鉴定，故而该项损失，一审法院暂不予支持。8、鉴定费16400元，有相关票据在卷，一审法院予以确认。9、交通费32804.7元及住宿费76240.94元，有相关发票存卷，原告对发票的名称不一样亦作出了合理的解释，被告虽不认可，但未能提供相应的证据予以反驳，一审法院对该费用金额予以确认。上述各项损失合计为3339196.21元，被告承担75%即为2504397.15元。因被告的过错，造成原告终生残疾，给原告造成了巨大的精神痛苦，原告主张被告赔偿精神抚慰金100000元，并无不当，一审法院予以支持。故被告承担的损失为2604397.15元，对于原告诉请超出部分，一审法院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十五条第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律干问题的解释》第十五条、第十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，《中华人民共和民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告贵阳市妇幼保健院于本判决书生效之日起三日内赔偿原告吴某1各项损失共计2604397.15元。二、驳回原告吴某1的其余诉讼请求。案件受理费34511元，由原告吴某1负担10354元，被告贵阳市妇幼保健院负担24157元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。贵阳市妇幼保健院提交人民卫生出版社出版的《妇产科学》（第8版）、《助产学》，拟证明：从2016年10月5日21点至10月6日凌晨１点20，贵阳市妇幼保健院根据妇产科学教科书（第8版）第178页、《助产学》第112页所明确的诊疗规范听取胎心监护，而鉴定报告却认为医院未进行胎心监护，明显与客观事实及诊疗规范不符，该鉴定报告不能作为本案的定案证据。根据上述诊疗规范，鉴定报告所称的持续胎监适用于高危孕妇，而李某为低危孕妇。一审不予准许重新鉴定系程序违法。吴某1质证称：两本书不符合证据的三性，不是证据，更不是新证据，一审中鉴定专家正是根据《妇产科学》回答了对方的提问。妇产科学是本科教学教材，助产学只是部分专家专业著作，并非医学界通用的教材。根据《妇产科学》第178页记载，听诊胎心只能获得每分钟的胎心率，但不能分辨胎心率变异，瞬间变化及其与宫缩和胎动的关系，用机器监测胎心监护才能够客观的判断胎儿在宫内的状态。该书180页是对第二产程的描述，第二产程应当用胎儿监护仪监测，若发现胎心减慢，应立即进行阴道检查，尽快结束分娩，证明鉴定结论依据充分。根据对方出示的产科记录李某属于初产妇，第一产程应当11到12小时，第二产程应当是1到2小时，对方出示的产程记录证明原告母亲第一产程2小时，第二产程30分钟，23点10时宫口才开一厘米，0点55分时宫口开到了10厘米，也就是说两个小时不到宫口就开到了9厘米，而且是在产程正常的情况下，缩短了10多个小时，证明其子宫收缩过强，更应当持续胎心监护，所以鉴定结论依据充分。前述证据中的《妇产科学》第十五章载明听诊器听取胎心和适用胎儿监护仪进行持续性胎心监测的区别，前者不能分辨胎心率变异、瞬间变化及其与宫缩、胎动的关系，后者能较客观地判断胎儿在宫内的状态。同时，还载明在第二产程宫缩频繁而强，需密切监测胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，每5-10分钟听1次胎心，有条件时应用胎儿监护仪监测。《助产学》第四章载明对于低危孕妇推荐间断胎心听诊，对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，而是否进行持续胎心监护，应根据医疗机构情况及患者病情决定。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为：一、一审判决采信鉴定报告认定贵阳市妇幼保健院的赔偿责任是否正确，一审判决认定贵阳市妇幼保健院承担的责任比例是否恰当；二、吴某1诉请的尿垫费用应否支持；三、一审判决认定的后续治疗费、营养费、护理费、交通费、医疗费、精神损害抚慰金是否恰当。关于第一个争议焦点。贵阳市妇幼保健院上诉主张昆明医科大学司法鉴定中心所作的鉴定意见错误，不应予以采信。本院认为，昆明医科大学司法鉴定中心系由当事人双方在法院组织下共同选取，鉴定中心和鉴定人员具备相应资质，鉴定过程中鉴定机构组织双方进行听证，鉴定程序合法，在没有相反证据和理由的情况下应当予以采信。贵阳市妇幼保健院对鉴定报告提出异议的主要理由为李某生产吴某1时系低危产妇，不需要进行持续性的胎心监测，贵阳市妇幼保健院在李伟霞生产生已经进行了胎心听诊，尽到了诊疗义务，并在二审中提交人民卫生出版社出版的《妇产科学》（第8版）、《助产学》予以证明。本院认为前述证据不能达到贵阳市妇幼保健院的证明目的，理由如下：第一，《妇产科学》第十五章载明听诊器听取胎心和适用胎儿监护仪进行持续性胎心监测的区别，前者不能分辨胎心率变异、瞬间变化及其与宫缩、胎动的关系，后者能较客观地判断胎儿在宫内的状态。同时，还载明在第二产程宫缩频繁而强，需密切监测胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，每5-10分钟听1次胎心，有条件时应用胎儿监护仪监测。由此可见，持续性的胎心监护更有利于胎儿生产。《助产学》第四章载明对于低危孕妇推荐间断胎心听诊，对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，而是否进行持续胎心监护，应根据医疗机构情况及患者病情决定。故是高危孕妇还是低危孕妇并非是决定是否采用持续性胎心监护的唯一因素。第二，前述证据属于医学类书籍，是基于医学领域的一般论述，仅依据前述内容并不能直接推翻鉴定机构专业人员根据李伟霞生产病历资料、吴某1就医病历资料以及李伟霞、吴某1客观现实情况作出的专业判断。第三，未进行持续性的胎监并非贵阳市妇幼保健院在本案中的唯一过错，其还存在对产程的监测、观察、记录不到位的问题，这些均会在客观上延误病情。综上，贵阳市妇幼保健院所提异议并不足以推翻医科大学司法鉴定中心所作的鉴定意见，一审判决采信该鉴定意见认定贵阳市妇幼保健院在本案诊疗中存在过错并无不当。吴某1上诉主张一审判决认定贵阳市妇幼保健院承担责任比例过轻，本院认为根据鉴定机构作出的意见，贵阳市妇幼保健院在涉案诊疗行为中的过错参与度为60%-90%，一审判决根据前述过错参与度并结合本案发生的经过、造成的实际损害后果认定贵阳市妇幼保健院承担75%的责任并无不当，本院予以维持。关于第二个争议焦点。吴某1上诉主张应当支持其诉请的尿垫费用。本院认为，虽然吴某1在本案中并未提交其大小便失禁的直接证据，但吴某1因本案事故造成全面性发育迟缓，以及严重的脑损伤后遗症，确会造成其在一定时期内不能正常大小便，由此产生尿垫费用，一审判决未予支持不符合实际。考虑到一般正常婴幼儿年满2周岁前也需要使用纸尿裤，同时结合吴某1的年龄，本院对尿垫费用予以支持从2周岁至7周岁共计5年的尿垫费用，计算标准参照贵州省人力资源和社会保障厅《关于扩大工伤职工辅助器具配置范围有关问题的通知》第一条规定予以认定为1000元／月，即为60000元，7周岁之后若吴某1仍需要使用尿垫，其可另行主张。关于第三个争议焦点。贵阳市妇幼保健院上诉主张一审判决认定的后续治疗费、营养费、护理费、交通费、医疗费、精神损害抚慰金不当，本院分别论述如下：关于后续治疗费，根据查明的事实，鉴定机构已经对该费用进行了鉴定，一审判决根据鉴定意见中后续治疗费每年27000元的标准并结合吴某1的年龄等情况认定支持20年并无不当，本院予以维持。关于营养费，虽然鉴定意见载明吴某1目前为3岁幼儿，无法客观评估营养期，但本院认为吴某1因本案事故导致出生即患有脑损伤后遗症以及全面性发育迟缓，在此情况下，吴某1要获得更好的治疗和康复效果，加强营养确有必要，一审判决支持该项费用并无不当，但一审判决认定该费用的计算标准为100元／天过高，本院依据贵阳地区经济发展状况和现实生活水平予以调整为50元／天，由此本院认定营养费为365000元。关于护理费，一审判决根据吴某1的年龄、身体状况、残疾程度和护理依赖程度支持吴某1在鉴定之前以及鉴定之后20年的护理费并无不当，本院予以维持。关于交通费，因本案中吴某1系脑损伤的婴幼儿，且系长途出省进行治疗，其家属乘坐特等座和二等座符合吴某1的特殊实际，故一审判决按照实际发生的高铁车票予以支持交通费用并无不当，本院予以维持。关于医疗费，一审系凭医疗票据予以支持，贵阳市妇幼保健院未提出具体异议理由，本院予以维持。关于精神损害抚慰金，吴某1因本案事故造成全面性发育迟缓，以及严重的脑损伤后遗症，该损害后果对吴某1本人及其家属造成巨大精神痛苦，一审判决支持100000元精神抚慰金并无不当，本院予以维持。综上，本院认定吴某1的后续治疗费为540000元，营养费为365000元，尿垫费用为60000元，护理费为1020905.6元（147825.6元＋873080元），交通费为32804.7元，医疗费为229664.97元，连同一审判决认定且当事人无异议的住院伙食补助费5100元、残疾赔偿金688080元、鉴定费16400元、住宿费76240.94元，前述各项损失合计为3034196.21元，贵阳市妇幼保健院承担75%即为2275647.16元，再加上精神损害抚慰金100000元，贵阳市妇幼保健院应当赔偿吴某12375647.16元。综上所述，吴某1的上诉请求部分成立，本院予以部分支持；贵阳市妇幼保健院的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2003年12月4日最高人民法院审判委员会通过）第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律干问题的解释》（2017年3月27日最高人民法院审判委员会通过）第十五条、第十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（2001年2月26日最高人民法院审判委员会通过）第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销贵州省贵阳市南明区人民法院（2019）黔0102民初1711号民事判决第二项；二、变更贵州省贵阳市南明区人民法院（2019）黔0102民初1711号民事判决第一项为：贵阳市妇幼保健院于本判决书生效之日起十日内赔偿吴某1各项损失共计2375647.16元；三、驳回吴某1的其他诉讼请求；四、驳回贵阳市妇幼保健院的其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费34511元，由吴某1负担11000元，被告贵阳市妇幼保健院负担23511元；二审案件受理费29641元，由吴某1负担10000元，贵阳市妇幼保健院负担19641元。本判决为终审判决。审判长 韦 娟审判员 黄智静审判员 李 娜二〇二一年四月十二日书记员 王 焯