吉林省吉林市中级人民法院行 政 判 决 书（2021）吉02行终5号上诉人（原审原告）：彭为光，男，1970年11月18日出生，汉族，住桦甸市明华街道阳光家园**。委托诉讼代理人：马嘉嵘，桦甸市金城法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：高迎喜，吉林勤实律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：磐石市社会保险事业管理局。住所地：磐石市福安路**。法定代表人：柳英武，磐石市社会保险事业管理局局长。委托诉讼代理人：朱万春，吉林三圣律师事务所律师。原审第三人：吉林省三河矿业开发有限公司。住所。住所地：磐石市富太镇三河矿区div>法定代表人：李简，吉林省三河矿业开发有限公司总经理。委托诉讼代理人：郭丽，北京大成（长春）律师事务所律师。上诉人彭为光因诉被上诉人磐石市社会保险事业管理局（以下简称磐石市社保局）不履行给付工伤保险金职责一案，不服磐石市人民法院（2020）吉0284行初21号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人彭为光的委托诉讼代理人马嘉嵘、高迎喜，被上诉人磐石市社保局的委托诉讼代理人朱万春，原审第三人吉林省三河矿业开发有限公司（以下简称三河矿业公司）的委托诉讼代理人郭丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审审理查明：2016年12月25日，彭为光开始在三河矿业公司处工作，工种为岩工。2018年2月6日，彭为光在吉林市职业病防治院住院治疗37天。2018年3月15日，彭为光被吉林市职业病防治院诊断为职业病矽肺三期，肺功能轻度损伤。2018年6月15日，磐石市人力资源和社会保障局磐人社工认字[2018]74号认定书，认定：彭为光患职业病矽肺三期，肺功能轻度损伤，属于工伤认定范围，认定为工伤。2018年8月29日，经吉林市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残三级，无护理依赖。彭为光所花医疗费16,259.60元、磐石市医疗保险管理中心已通过医保报销2686元，未报销医疗费13,573.60元。彭为光所花交通费1753元、伙食补助费610.10元。彭为光在磐石市医疗保险管理中心参加保险缴费基数：2017年9月至2018年6月缴费基数2652元，2018年7月至2019年6月缴费基数2969元，2019年7月至今缴费基数3298元。2020年10月22日，三河矿业公司将彭为光医疗费中工伤保险没有报销的13,573.60元的百分之五十计6,786.80元汇入彭为光账户。原审法院认为：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条规定：“行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求”。第七十二条规定：“人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行”。《工伤保险条例》第三十条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付”。《工伤保险条例》第三十五条规定：“职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费”。本案中，三河矿业公司已为彭为光依法缴纳了工伤保险，故彭为光请求治疗工伤所需的医药费，交通费，住院伙食补助费，一次性伤残补助金等应由工伤保险基金支付。关于一次性伤残津贴，彭为光与三河矿业公司尚未解除劳动合同，并已经按月领取伤残津贴，故彭为光要求给付一次性伤残津贴无事实及法律依据，法院不予支持。关于工伤保险基数、保险费缴纳、标准、档次均由保险经办机构确定。庭审中，磐石市社保局及三河矿业公司均表示足额缴纳保险费，彭为光对自己的主张没有提供充分的证据及依据，法院不予支持。关于工伤保险基金报销以外的费用分担问题，三河矿业公司已在民事案件中将6,786.80元汇入彭为光的账户，并明确表示该款项系其承担的工伤保险没有报销的费用。综上，依照《工伤保险条例》第三十条、第三十五条、《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十二条之规定，判决如下：一、被告磐石市社会保险事业管理局于判决发生法律效力后10日内给付原告彭为光交通费1753元、伙食补助费610.10元；二、驳回原告彭为光其他诉讼请求。上诉人彭为光上诉称：一、原审判决认定事实不清，且存在明显的错误。1.原审法院对上诉人因工伤住院发生的医疗费16,259.60元，被上诉人是按工伤保险有关规定报销还是按基本医疗保险相关规定报销这一事实未查清。上诉人原审提举的证据5能够证明被上诉人按基本医保险的相关规定，报销上诉人的工伤医疗费。首先，从单据名称上看，不是工伤医疗费用报销单据，而是医疗费用报销单。其次，该份证据记载了起付标准800元；个人自理679.23元；个人负担10,706.74元，这些内容完全是按基本医疗保险的规定执行的。上诉人因职业病住进吉林市职业病防治医院，该医院是根据《工伤保险条例》第三十条规定，确定的定点专科医疗机构，上诉人住院37天出院后被认定工伤，医疗费理应由工伤保险基金全额支付，而工伤医疗费并无起付标准。如果把工伤医疗费按基本医疗规定报销，多数药品列为自费或不报销，上诉人住院37天花费16,259.60元，仅报销2686元，报销比例仅为16.52%，显然不是按工伤保险规定报销。被上诉人没有证据证明上诉人的医疗费是按工伤保险的有关规定报销的，应承担举证不能的后果，全额报销上诉人的医疗费。2.原审判决遗漏本案关键事实，即上诉人患职业病前12个月平均月缴费工资应为10,093元。上诉人在本案原审已向法庭提交的（2019）吉02民终2215号民事判决书能够证明生效判决已确定应以彭为光的工资收入计算其工伤保险缴费额。被上诉人不履行法定职责、原审第三人不足额参保是客观真实，根据《工伤保险条例》的相关规定，被上诉人应按10,093元本人工资补发一次性伤残补助金，同时以10,093元的80%按月补发伤残津贴。被上诉人承担该责任后，有权根据《中华人民共和国社会保险法》第六十三条规定，责令原审第三人承担法律责任。3.本案案由为履行法定职责纠纷，上诉人提交的法院生效判决足以证明被上诉人存在不履行职责的事实，而原审法院对被上诉人是否履行法定职责这一事实避而不查，原审判决违反了公正原则，违背了监督行政机关依法行使职权的立法目的。4.没有证据证明关于上诉人工伤保险基金报销以外的费用分担问题，原审第三人已在民事案件中将6,786.80元汇入彭为光的账户，并明确表示该款项系其承担的工伤保险没有报销的费用，原审法院以此驳回上诉人工伤医疗费诉讼请求没有事实依据。二、原审判决适用法律错误，且存在未依法裁判问题。1.上诉人彭为光为工伤三级伤残，根据《工伤保险条例》第三十五条规定，伤残补助金领取的条件是只要达到一级至四级伤残就应按伤残等级领取一次性伤残补助金，不以解除劳动合同为条件，这与按月领取伤残津贴属并列应享有的工伤待遇。2.原审第三人不足额参保，被上诉人不履行法定职责的事实清楚。《中华人民共和国社会保险法》第六十条、第六十一条、第六十三条，《工伤保险条例》第四十六条明确规定用人单位和社会保险费征收机构都有法定责任按时足额缴纳、征收社会保险费。被上诉人针对本案中上诉人不足额参保的事实，存在以下不履行职责的行为：第一，未依法将缴费情况告知用人单位和个人；第二，未依法足额征收社会保险费；第三，针对原审第三人不足额缴纳工伤保险费，未依法责令限期缴纳或补足；第四，未依法核查原审第三人的工资总额和职工人数；第五，未进行工伤保险调查、统计；第六，未依法按规定核定上诉人工伤待遇；第七，未按规定管理工伤保险基金的支出。原审法院对被上诉人不履行法定职责的行为避而不查，违背了立法宗旨，影响了司法公信力。三、原审判决程序违法。1.关于工伤保险基金报销以外的费用分担问题，原审法院在未有证据证明，未经举证、质证，就以此驳回上诉人工伤医疗费诉讼请求，属程序违法。2.原审判决以原告对自己的主张没有提供充分的证据及依据为由驳回上诉人诉求，违反了行政诉讼法关于举证责任的规定。综上所述，被上诉人与原审第三人对不足额参保事实认同，但互相推脱责任。上诉人提供的证据充分证明，自2017年开始至2019年7月22日，上诉人的工伤保险一直处于不足额参保状态。被上诉人对此采取听之任之的态度，没有向上诉人履行法定告知义务，造成的上诉人工伤待遇降低，被上诉人应承担责任。请求撤销原审判决第二项，维持第一项，依法支持补足上诉人的一次性伤残补助金、按月支付伤残津贴、工伤医疗费差额部分诉讼请求。被上诉人磐石市社保局答辩称：一、1.2020年7月31日起，磐石市医疗保险经办中心（以下简称医保中心）停办工伤保险参保缴费、待遇支付、费用结算等全部业务，基本职能正式向被上诉人移交。上诉人2020年7月13日提起行政诉讼时，上述职能还没有正式移交。2.上诉人2016年12月25日到原审第三人处工作，2018年6月15日被认定为工伤，2018年8月29日被鉴定为伤残三级。这期间内该业务均是医保中心负责。因此，上诉人在原审起诉被上诉人，是诉讼主体错误。二、上诉人称被上诉人未履行法定职责，但其并未找过被上诉人。三、被上诉人已依法履行职责。1.上诉人在原审提出的一次性伤残补助金。医保中心已按三级伤残标准已全部给付完毕。需要说明的是，依据《工伤保险条例》第六十四条第二款的规定，上诉人2018年3月15日被确诊前12个月（2017年3月至2018年2月），原审第三人报给医保中心的月平均缴费工资是2652元。报表上有上诉人的签字，说明上诉人是知情的。而医保中心是按2018年12月申领待遇时所使用的吉林市上年度社会平均工资的60%，即2,968.70元为平均缴费工资给付上诉人一次性伤残补助，每月多支付316.70元。2.上诉人提出的伤残津贴，医保中心也是按2,968.70元为平均缴费工资的核定并按三级伤残标准支付。从2020年8月1日起至今一直由被上诉人支付。3.上诉人提出的医药费。医保中心已依法依规支付。需要说明的是，依据《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十一条的规定，职工经依法认定为工伤的，从发生事故伤害或诊断（鉴定）为职业病的当月起享受有关的工伤保险待遇。上诉人诊断（鉴定）为职业病后的医药费等待遇工伤保险基金支付，确诊前的医药费应当由医疗保险基金支付。原审判决给付上诉人交通费、伙食补助费也是不正确的。除医保中心支付的外，原审第三人已在民事案件中给付上诉人医药费6,786.80元，现上诉人要求给付13,000余元属于重复诉请。4.上诉人提出的“第三人不足额参保”的问题，《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》第四十七条规定：“用人单位未足额缴纳工伤保险费，造成工伤职工待遇降低的，由用人单位补足差额”。5.坚持原审答辩意见。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，请求二审驳回上诉人的诉请。原审第三人三河矿业公司述称：原审判决事实认定清楚，适用法律正确，请求法院依法驳回上诉人的上诉请求。被上诉人磐石市社保局除原审提交的证据外，在二审庭审中向本院提供如下证据：《关于工伤保险经办职能划转的公告》，证明2020年7月31日起医保中心停办各项业务，2020年8月1日起由被上诉人接管全部职能业务，上诉人在7月13日提起诉讼，当时应该是医保中心应诉，上诉人原审起诉被上诉人诉讼主体错误。经庭审质证，上诉人彭为光对被上诉人提供的该份证据质证认为该证据不是新证据，被上诉人原审没有在法定期限内提供该证据。按照相关法律规定，机构变更、合并等行政事务、业务移交与上诉人主张权利不发生冲突，无论是原机构或者是合并后的机构，执行的都是相同的法律法规，故该证据不能证明上诉人的主张。原审第三人三河矿业公司对被上诉人提供的该份证据没有意见，认同本案被上诉人的观点。被上诉人在二审提交的证据客观真实，本院予以确认。上诉人在原审提交的证据2、证据3客观真实，本院予以确认。本院对各方在原审提交的其他证据的认定与原审相同。经审理查明：本院查明的主要案件事实与原审相同，不再赘述。本院认为：一、根据《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条的规定，行政机关被撤销或者职权变更的，继续行使其职权的行政机关是被告。医保中心工伤保险参保缴费、待遇支付、费用结算等业务于2020年8月1日正式移交被上诉人磐石市社保局。虽然本案于2020年7月13日一审立案，但磐石市社保局承担上述行政职能后进行应诉并于2020年10月14日参加一审庭审，符合上述法律规定，其在二审提出被诉主体不适格无事实及法律依据，本院不予支持。二、《工伤保险条例》第三十条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付”。《工伤保险条例》第三十五条规定：“职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费”。上诉人彭为光为伤残三级，无护理依赖，依照上述规定，被上诉人磐石市社保局负有向上诉人核算并发放医疗费用、住院伙食补助费、一次性伤残补助金和按月领取的伤残津贴的法定职责。第一，关于医疗费用与住院伙食补助费。虽然上诉人彭为光于2018年3月15日被吉林市职业病防治院诊断为职业性矽肺三期，但根据其出院记录，吉林市职业病防治院对上诉人彭为光做出的入院诊断及出院诊断均为“职业性矽肺三期”，可见上诉人自2018年2月6日开始住院治疗期间发生的费用均为治疗工伤发生的费用，应由工伤保险基金支付。被上诉人关于仅应支付2018年3月15日诊断后的医疗费的主张，并不符合立法本意，无法保障职工的合法权益。对于未报销部分医疗费13,573.60元，原审第三人三河矿业公司已自愿向上诉人彭为光支付6,786.80元，剩余6,786.80元应由工伤保险基金支付。原审判决对上诉人主张的伙食补助费610元（统筹地区上年度职工平均工资10%）予以支持并无不当，本院予以确认。第二，关于交通费。根据《工伤保险条例》第三十条的规定，经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付。《吉林省实施办法》第六条规定，工伤保险基金实行市（州）级和省级统筹相结合的制度，逐步实现省级统筹。上诉人彭为光就医的吉林市职业病防治院不属于统筹地区外，其请求的交通费不应从工伤保险基金支付。第三，关于一次性伤残补助金和按月领取的伤残津贴。上诉人彭为光请求按月工资10,093元计算一次性伤残补助金及伤残津贴，该两项诉请实际上是对被上诉人核算其工伤待遇时使用的平均月缴费工资有异议。《工伤保险条例》第六十四条规定：“本条例所称工资总额，是指用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。”关于上诉人彭为光的工资，本院（2019）吉02民终2215号生效民事判决已经认定，彭为光确诊职业病前12个月平均月工资为10,093元。而被上诉人在核算上诉人工伤待遇时，按吉林市上年度社会平均工资的60%即2,968.70元为平均缴费工资，与10,093元差距过大，明显不当，应予重新核算并发放。综上，原审判决认定事实及适用法律错误，依法应予改判。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十二条、第七十三条、第八十九条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销磐石市人民法院（2020）吉0284行初21号行政判决；二、被上诉人磐石市社会保险事业管理局于本判决发生法律效力后10日内依法给付上诉人彭为光医疗费6,786.80元、伙食补助费610元；三、被上诉人磐石市社会保险事业管理局于本判决发生法律效力后10日内按照上诉人彭为光确诊职业病前12个月平均月缴费工资向上诉人彭为光重新核算并发放一次性伤残补助金和按月领取的伤残津贴；四、驳回上诉人彭为光其他诉讼请求。一审、二审案件受理费各50元，由被上诉人磐石市社会保险事业管理局负担。本判决为终审判决。审判长 张 薇审判员 张海啸审判员 郭娟娟二〇二一年四月十三日书记员 隋雨桐（此件共14页，印15份）