江西省景德镇市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）赣02民终295号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司江西分公司，住所地江西省南昌市。负责人：钟浩，该公司总经理。委托诉讼代理人：潘方云，江西博太律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：余学良，男，1963年1月3日出生，汉族，住江西省鄱阳县。委托诉讼代理人：万九玉，江西中天律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：潘超，男，1986年2月8日出生，汉族，住江西省景德镇市昌江区。上诉人中华联合财产保险股份有限公司江西分公司（以下简称中华联合财险）因与被上诉人潘超、余学良机动车交通事故责任纠纷一案，不服江西省景德镇市珠山区人民法院（2020）赣0203民初1936号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月11日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。上诉人中华联合财险的委托诉讼代理人潘方云，被上诉人余学良及其委托诉讼代理人万九玉，被上诉人潘超接受了本院询问。本案现已审理终结。中华联合财险向本院提起上诉请求：1．改判一审判决，判令上诉人少承担保险赔偿金49045.24元；2．本案上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一、余学良伤残赔偿金应按照农村标准计算。余学良为农业户口，租房地即实际居住地为农村地区。一审中，其虽提供单位证明，工资银行转账收入，出证明人身份证，但未见单位出庭作证。一审法院按城镇标准计算依据不足。二、余学良医药费应扣除非医保用药费用。案涉投保单上有被保险人杨婷签字，案涉非医保用药条款已加粗加黑，应认定上诉人履行明确说明义务，该免责条款生效。三、一审判决按住院时间计算护理费、营养费错误。余学良经鉴定护理期120天，营养期90天，且一审诉请赔偿清单亦是按照鉴定护理期、营养期主张，一审违反意思自治原则，加重上诉人赔偿义务。综上请求二审依法改判。余学良答辩称，伤残赔偿金按农村标准计算没有依据，一审中其提供了各项证明，足以证明收入来源于天津工厂，上诉人要求单位出庭作证没有依据。关于非医保用药，一审时上诉人并未提供保险单，一审法院根据格式合同没有支持其主张，且是否使用非医保用药不是其所能控制的。关于护理费、营养费，余学良有后续治疗费，申请是前期的，没有考虑后期的。综上，上诉人的上诉请求于法无据，请求驳回。潘超答辩称，对一审判决没有异议。余学良向一审法院起诉请求：判令两被告赔偿其经济损失，医疗费74796.46元、住院伙食补助费13500元、营养费4500元、后续治疗费16000元、误工费40008元、护理费18000元、交通费2000元、残疾赔偿金67638元、精神抚慰金5000元、鉴定费3800元，合计245242.46元，按事故责任80%划分，诉请金额为245242.46×80%＝196193.97元；并承担本案诉讼费。一审法院经审理查明：2019年8月16日4时30分许，被告潘超驾驶赣Ｈ×××××号小型客车行驶至景德镇市景江**庭小区路段时，不慎与行人原告余学良剐撞，发生交通事故。原告在事故中受伤，当日被送至景德镇市第一人民医院住院治疗，于2019年12月28日出院，住院135天，出院诊断：右股骨远端粉碎性骨折、右腓骨小头骨折、右侧额骨骨折、右侧眼眶顶壁骨折、头部外伤。出院医嘱：继续服药，恢复锻炼，视骨折愈合情况决定是否取出内固定，建休30天。原告的伤势经江西神州司法鉴定中心2020年4月1日作出鉴定，右膝关节功能丧失35.71%，评定为伤残十级，后续治疗费为15000元，误工期240天，护理期120天，营养期90天。事故经交通管理部门责任划分，原告负次要责任，被告潘超负主要责任。另查，赣Ｈ×××××号车辆所有人为被告潘超，系被告潘超从原车辆所有人杨婷购买，原车辆牌照为赣Ｈ×××××号。被告中华联合财险系该车保险期间内承保单位，保险类型有：交强险，限额122000元，其中医疗限额10000元，伤残限额110000元，财损限额2000元；不计免赔第三者责任险，限额200000元。本案起诉前，被告中华联合财险对原告后续治疗费及医疗费中非医保用药金额提出异议，并申请鉴定，经该院委托，江西中正司法鉴定中心于2020年9月15日作出鉴定，结论：原告后续治疗费评定为15000元，医疗费98796.46元中超出医保范围的费用为21364.4元。原告户籍为农村，但事故发生前其在城镇工作，超过一年，相关经济损失按城镇标准计算，现已查明的有：1．医疗费99796.46元（按原告住院医疗费、门诊费、急救费票据金额计算，即98796.46＋204＋536＋240＋20＝99796.46元）。2．住院伙食补助费9450元（住院135天，按每天70元计算）。3．营养费4050元（住院135天，按每天30元计算）。4．后续治疗费15000元（结合鉴定机构意见确定）。5．误工费37434.53元（算至定残前一日计225天，原告系外地务工人员，2018年6月至事故发生前14个月的平均工资为（部分月份收入两次）：（2912＋6730＋3318＋3860＋153＋3354＋3693＋3197＋2540＋4102.5＋750＋4620＋1040＋4073＋1424＋590.5＋1960.16＋591＋3684＋985.6＋4756＋1262＋4543＋1026＋2713＋2000）÷14＝4991.27元，即225×4991.27÷30＝37434.53元）。6．护理费17550元（住院135天，按每天130元/天计算）。7．交通费1350元（住院135天，按每天10元计算）。8．残疾赔偿金67638元（原告构成伤残十级，折算伤残赔偿系数为10%，原告年龄57岁，计算20年，结合原告诉请，按照江西省2018年度统计数据中城镇居民人均可支配收入33819元/年计算，即20×33819×10%＝67638元）。9．精神抚慰金5000元（结合原告伤情酌定）。以上共计257268.99元，其中被告潘超已付医疗费25000元，被告中华联合财险已付医疗费10000元。另原告因鉴定还支付鉴定费3800元。一审法院认为，被告潘超驾驶车辆不当与行人原告余学良剐撞，造成原告人身损害，产生经济损失，根据事故责任划分，原告负次要责任，按30%划分，被告潘超负主要责任，按70%划分。被告中华联合财险系被告潘超车辆的保险公司，承保类型有交强险和不计免赔第三者责任险，根据法律规定及保险合同约定，原告的损失应先由保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿，不足部分保险公司再根据事故责任在第三者责任险限额范围内予以赔偿。被告潘超、被告中华联合财险前期已付费用，本案中一并处理。原告的损失经核算为257268.99元，其中交强险医疗部分：医疗费＋住院伙食补助费＋营养费＋后续治疗费＝99796.46＋9450＋4050＋15000＝128296.46元，超出限额，按10000元确定；伤残部分：误工费＋护理费＋交通费＋残疾赔偿金＋精神抚慰金＝37434.53＋17550＋1350＋67638＋5000＝128972.53元，超出限额，按110000元确定。两项合计10000＋110000＝120000元，由被告中华联合财险在交强险范围内赔偿。不足部分257268.99－120000＝137268.99元，按照责任比例，被告潘超承担137268.99×70%＝96088.29元，未超出第三者责任险限额，由被告中华联合财险在第三者责任险范围内赔偿。对于被告中华联合财险的辩解意见，1．残疾赔偿金应按农村标准计算。根据江西省高院《关于审理人身侵权赔偿案件指导意见（试行）》第19条的规定：“受害人的经常居住地或者主要收入来源地在城镇的，按照城镇标准认定赔偿。”原告收入来源于城镇，故残疾赔偿金可按城镇标准认定；2．非医保用药费用应扣除。虽然被告中华联合财险通过鉴定确定了原告治疗费中存在非医保用药费用，金额21364.4元，但是被告中华联合财险对相关保险合同中所涉免责条款未能举证证明已向投保人作出提示和明确说明，所举投保单只是在“投保人声明”栏笼统声明免责，未有对该免责条款进行详细明确，根据保险法第十七条第二款的规定，该免责条款依法不产生效力，故对原告治疗费中的非医保用药费用不作扣除。综上，原告诉请理由成立，对其合理部分予以支持。原告另诉请金额计算中对交强险部分按责任比例计算，未作区分，属法律适用错误，鉴于其诉请总额仍高于本案核定金额，对该部分不作扣减。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款、《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、并参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第三十一条之规定，判决：一、被告中华联合财险于本判决生效后十日内一次性赔偿原告余学良因本起交通事故造成的经济损失181088.29元（交强险120000＋三责险96088.29－保险已付10000－被告潘超已付25000＝181088.29元），同时支付被告潘超25000元。二、驳回原告余学良的其他诉讼请求。本案受理费1481元，原告余学良承担114元，被告潘超承担1367元；鉴定费3800元，原告余学良承担1200元，被告潘超承担2600元。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。二审认定的事实与一审查明的基本事实一致。本院认为，结合各方的诉辩情况，本案二审的争议焦点为，一、余学良的伤残赔偿金按照城镇居民标准计算是否妥当；二、一审未扣减余学良的非医保用药费用是否妥当；三、余学良的护理费、营养费计算是否妥当。关于争议焦点一，经查余学良虽为农业户口，但其所提供的天津市众邦康复器械有限公司营业执照、工作证明、出具证明人身份证等能与银行工资流水、天津租房证明相互印证，足以证明其主要收入来源城镇，一审对其伤残赔偿金适用城镇居民标准并无不当，本院予以维持。关于争议焦点二，因涉案合同为保险合同，且合同双方系采用格式条款订立，依照我国合同法第三十九条以及保险法第十七条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。然而，上诉人中华联合财险未能举证证实其就该非医保用药不予赔偿条款作出明确的提示或者说明，让投保人足以明确该条款的真实含义和法律后果。为此，中华联合财险该上诉主张亦不能成立，一审未扣减余学良的非医保用药费用并无不当。关于争议焦点三，余学良住院天数为135天，与鉴定报告鉴定的护理期120天、营养期90天确存有差异，但考虑住院时间更能反映赔偿权利人需要的护理期和营养期，按照实际住院时间计算其损害才能真正体现“损失填补”原则，且一审判决包含护理费、营养费等总金额并未超出余学良主张赔偿金额，一审判决对余学良护理费、营养费的金额认定与事实相符，于法不悖。综上，上诉人中华联合财险的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1026.13元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司江西分公司负担。本判决为终审判决。审判长  章华文审判员  李 锋审判员  胡志勇二〇二一年四月九日法官助理汪越书记员祝奇