河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终1930号上诉人（原审被告）：中原农业保险股份有限公司西华县支公司。住所地：西华县迎宾大道与箕城路交叉口。负责人：陈新红，该公司经理。委托诉讼代理人：强聪聪，该公司员工。被上诉人（原审原告）：王国印，男，汉族，1963年4月1日生，住河南省西华县。委托诉讼代理人：王运书，河南万物律师事务所律师。上诉人中原农业保险股份有限公司西华县支公司因与被上诉人王国印人身保险合同纠纷一案，不服河南省西华县人民法院（2021）豫1622民初487号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中原农业保险股份有限公司西华县支公司上诉请求：1．一审法院判决上诉人多承担88101.94元，请求二审查清事实，依法改判；2．二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人在上诉人处投保个人意外伤害保险（保险金额20万元）、附加意外伤害医疗保险（保险金额2万元）、附加意外伤害住院津贴保险（保险金额1.8万元），均为人身意外保险，属于保险合同纠纷，不属于侵权纠纷。一审法院错误适用侵权人身损害赔偿标准鉴定伤残等级并据此判决，系适用法律错误。二、本案被上诉人系自己摔伤，并不存在实际侵权人，残疾赔偿金不能适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定进行计算，应严格按照人身保险条款进行计算。原告伤残等级应按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，不能按照《人体损伤致残程度分级》进行鉴定。1、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条明确规定：“因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。本条所称“赔偿权利人”，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。本条所称“赔偿义务人”，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。”第二十五条明确规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。”2．被上诉人投保的是个人意外伤害保险，伤残评定应适用《人身保险伤残评定标准》。中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》是商业保险意外险领域残疾给付的行业标准，人身意外保险评定伤残等级应适用上述标准。三、后续治疗费系《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的侵权类案件的医疗费标准，不适用人身意外保险案件，被上诉人不应承担后续治疗费。原告实际花费医疗费37874.58元，新农合报销23898.6元。上诉人在个人意外伤害保险附加意外伤害医疗保险（保险金额600元）险种下赔偿被上诉人600元，在个人中高端医疗保险（保险金额3000000元）险种下赔偿被上诉人3975.98元，被上诉人未得到补偿医疗费应为9400元。一审法院判决上诉人赔偿20000元，明显错误。被上诉人王国印辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应依法维持。1，一审法院判决适用法律不存在错误，本案虽然是人身保险合同纠纷，但保险法和保险合同并没有制定意外伤残的赔偿数额标准，法院在处理涉及人身损害赔偿的具体赔偿数额时均参照当年各省公布的人身损害赔偿数据进行计算，原审适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》的相关规定，并非适用法律错误。2，王国印虽然户籍地在农村，但王国印早已在西华县城居住工作和生活，依照相关规定，其伤残赔偿标准应参照城镇标准的数额计算，一审计算数额也不存在错误。3，王国印所作的伤残评定是通过西华县人民法院技术室委托，由王国印和中原农业保险股份有限公司西华县支公司共同选择的鉴定机构，具体应该采用何种标准，是人民法院和鉴定机构的事，与王国印无关。退一步讲，王国印是人身受到伤害，采用最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布的《人体损伤致残等级程度分级》标准鉴定，何错之有，中原农业保险股份有限公司西华县支公司所说的《人身保险伤残评定标准》与最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布的《人体损伤致残等级程度分级》有何区别，标准有何不同。4，关于后续治疗费的问题，对于确实需要发生的后续治疗费，经医疗相关部门的评估，人民法院可以与医疗费用一起一并判决，这是有相关规定的，一审这样判决并无错误。王国印向一审法院起诉请求：1、要求依法判令中原农业保险股份有限公司西华县支公司支付保险理赔款238000元;2、案件受理费由中原农业保险股份有限公司西华县支公司承担。一审法院认定事实：2019年6月24日，王国印在中原农业保险股份有限公司西华县支公司购买了个人意外伤害保险，被保险人王国印，受益人为本人（受益比例100％）。保险险种名称和限额分别为：个人意外伤害保险200000元，附加意外伤害住院津贴保险18000元，个人意外伤害保险附加意外伤害医疗保险20000元，保险期间为“自2019年6月26日零时起至2020年6月25日二十四时止”。2020年6月14日王国印在干活时意外摔伤，导致1、左股骨下段粉碎性骨折；2、左侧跟骨粉碎性骨折；3、右侧跟骨骨折；4、骨盆多发骨折；5、颅脑外伤；6、左肘外伤；7、骨质疏松症等症状。在西华县人民医院住院26天，花去医疗费37874.58元，农合报销23898.60元，中原农业保险股份有限公司西华县支公司在保险金额为0.66万的个人意外伤害保险限额内赔付王国印600元，在个人中高端医疗保险限额内赔付王国印3975.98元。经周口箕城法医临床司法鉴定所鉴定：被鉴定人王国印伤残程度就目前鉴定检验所见评为十级伤残。经西华县人民医院评估，建议给予被评估人王国印手术及治疗住院费用为1.6万元人民币左右。另查明，王国印在河南省××迎宾大道××城小区××楼301房屋内居住。一审法院认为，王国印与中原农业保险股份有限公司西华县支公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，其内容并不违反我国法律法规的禁止性规定，应为有效合同，对双方当事人均具有约束力，双方当事人均应依约履行。本案中，2019年6月24日，王国印在中原农业保险股份有限公司西华县支公司购买了个人意外伤害保险，并缴纳了保费。按照双方所签保险合同的约定，意外伤害属于该保险公司应当承担的保险责任，王国印干活时摔伤，被鉴定为十级伤残，属于意外伤害保险事故，中原农业保险股份有限公司西华县支公司应当承担保险责任。对王国印请求的各项损失依法审核认定如下：1、医疗费37874.58元，后续治疗费16000元，农合报销23898.60元，剩余医疗费：29975.98元；2、残疾赔偿金：34200.97元／年×20年×10％=68401.94元；3、王国印住院26天，住院津贴每天100元，共2600元。保险合同约定，个人意外伤害保险附加意外伤害医疗保险保险金额为20000元，中原农业保险股份有限公司西华县支公司在该项限额内赔付王国印医疗费20000元。中原农业保险股份有限公司西华县支公司在个人意外伤害保险保险金额内赔偿王国印68401.94元，在附加意外伤害住院津贴保险保险金额内赔偿王国印2600元，以上共计91001.94元。王国印其他诉讼请求，因其未提供有效证据予以证明，法院不予支持。中原农业保险股份有限公司西华县支公司辩称，王国印的伤情构成十级伤残，个人意外伤害保险给付应按伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％进行赔付，因中原农业保险股份有限公司西华县支公司未提供证据证明其已向投保人提供保险条款，并对保险条款内容进行了说明，应认定中原农业保险股份有限公司西华县支公司未向投保人提供保险条款并对保险条款内容进行明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该条款对被保险人不产生效力，故对中原农业保险股份有限公司西华县支公司的抗辩意见，法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告中原农业保险股份有限公司西华县支公司于判决生效之日起十日内给付原告王国印理赔款91001.94元；二、驳回原告王国印的其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2435元，王国印承担1509元，中原农业保险股份有限公司西华县支公司负担926元。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。二审查明的事实与一审相同。本院认为，本案争议焦点：1.本案伤残标准适用一般伤残标准还是合同伤残标准。2.涉及本案的治疗费是否应当由上诉人承担。关于焦点1，一审中中原农业保险股份有限公司西华县支公司提供的个人意外伤害保险条款是其提供的格式条款，其中关于”人身伤残鉴定标准适用《人身保险伤残评定标准》”的约定，排除了被保险人依法享有的权利，免除了保险人依法承担的义务，属于免除中原农业保险股份有限公司西华县支公司责任的条款。从其附件的条文看，中原农业保险股份有限公司西华县支公司并没有用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对上述免责条款作出提示。中原农业保险股份有限公司西华县支公司亦没有提交证据证明曾就上述免责条款以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。因此，上述免责条款不产生法律效力。一审鉴定意见所依据的《人体损伤致残程度分级》是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部共同发布的对人体损害致伤的统一鉴定标准，故鉴定机构根据《人体损伤致残程度分级》相关规定对王国印的损伤进行鉴定并无不当。关于焦点2，经鉴定部门鉴定，王国印后续治疗费16000元虽然还没有实际发生，但经鉴定属于将来必然发生的医疗费用，且在保险金额范围内，因此一审与已经发生的费用一并处理并无不当。综上所述，中原农业保险股份有限公司西华县支公司的上诉请求不能成立。本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2003元，由中原农业保险股份有限公司西华县支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张群阳审判员张子亚审判员张杰二〇二一年四月二十二日法官助理王明旭书记员刘露茜