河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终1841号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司住所地：郑州市花园路52号。统一社会信用代码：91410000869975138L。负责人：朱海涛，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王磊，河南法本律师事务所律师。委托诉讼代理人：董小丽，河南法本律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：朱亚铃，女，汉族，生于1985年9月28日，住河南省商水县。被上诉人(原审原告)：胡鹏辉，男，汉族，生于1987年5月7日，住河南省商水县。二被上诉人共同委托诉讼代理人：张博，河南商振律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（下文简称“人寿保险公司”）因与被上诉人朱亚铃、胡鹏辉保险合同纠纷一案，不服河南省商水县人民法院（2021）豫1623民初653号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月25日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险股公司的委托诉讼代理人董小丽，被上诉人朱亚铃、胡鹏辉的共同委托诉讼代理人张博均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：一、请求撤销原判，改判上诉人给付被上诉人意外伤害伤残保险金5万元及住院定额给付医疗保险金4500元,共计54500元。二、本案的诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审法院依据潜江法院判决书认定胡鹏辉的伤残赔偿金75202元不当，应予以纠正。本案系人身保险合同,该保险合同并非侵权责任性质的保险合同,上诉人并非侵权人,也不是侵权人的责任保险承保机构。案涉保险合同条款中“交通事故人员伤残程度与保险金给付比例”部分明确约定：依法鉴定构成十级伤残的给付比例为约定投保金额的1O%,即构成十级伤残保险金应为5万元。而潜江法院民事判决所涉保险合同是侵权方购买的侵权责任险,该保险是具有侵权责任性质的保险合同,该案件也是按照侵权责任的计算方式计算出的残疾赔偿金为75202元(37601元/年x20年x10%)。以上两种保险完全不同,非同一性质保险,一审法院不能够以该判决为依据确定本案伤残赔偿金,不应当按照侵权责任的计算方式为依据来认定伤残赔偿金。二、一审法院认定胡鹏辉意外住院定额给付医疗保险金为4600元(住院92天x5O元)是错误的,应当予以纠正。本案案涉保险合同条款(国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险(2017版)条款)第四条明确约定“对被保险人每次住院的给付日数以90日为限,该被保险人多次住院的,累计给付日数以180日为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同,并且前次出院与本次入院间隔不超过30日,则本次住院与前次住院视为同一次住院。”胡鹏辉第一次住院于2019年6月4日入院至2019年6月30日出院,共计26天,住院原因系股骨远端骨折;第二次住院于2019年7月1日入院至2019年7月26日出院,共计25天,住院原因系骨折术后恢复;第三次住院于2019年7月27日入院至2019年8月25日出院,共计29天,住院原因系骨折术后恢复;第四次住院于2019年8月27日入院至2019年9月8日出院,共计12天,住院原因系骨折术后恢复。胡鹏辉虽4次住院,但后三次住院原因相同,且每次出院与下次入院的间隔不超过30日,按照保险合同条款约定,胡鹏辉该4次住院应视为同一次住院,因每次住院的给付日数以90日为限,故胡鹏辉的意外住院定额给付医疗保险金为4500元(住院90天x5O元)。三、一审法院认为上诉人对案涉保险条款未尽明确提示、说明义务是错误的,应当予以纠正。上诉人在一审庭审中己经向法庭阐述,本案案涉保险是投保人通过电子投保的方式进行投保,上诉人也向法院提交了电子投保演示光盘来阐明投保人在投保过程巾己经被明确提示查看保险合同条款,只有经投保人查看且同意保险合同条款并勾选同意投保时,才能够进行正式投保操作,投保成功后投保人还应当签字进行确认。以上事实充分证明了上诉人向投保人已尽明确提示、说明义务,该保险条款为有效条款,一审法院应当以该保险条款为依据计算保险金。综上,一审法院判决伤残保险金及意外住院定额给付医疗保险金的计算依据有误,上诉人己经在投保过程中对投保人尽明确提示、说明义务,一审法院判决错误，请求二审法院予以纠正。朱亚铃、胡鹏辉辩称：一、原审认定胡鹏辉的残疾赔偿金为75202元是正确的。原审中,胡鹏辉提供了湖北省潜江市人民法院的生效判决和司法鉴定书,证明了胡鹏辉因交通事故造成十级伤残,该生效判决依据相关司法解释认定了胡鹏辉残疾赔偿金为75202元,原审依据人民法院生效判决,在上诉人没有相反证据足以推翻法院生效判决的情况下,认定胡鹏辉的残疾赔偿金,完全正确。二、上诉人称十级伤残保险金应当为5万元的理由不成立。首先,依据《保险法解释二》第9条规定:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。上诉人称的条款为比例赔付,应当认定为格式条款、免责条款。其次,依据《中华人民共和国保险法》第17条规定对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。上诉人在原审中未提供证据证明其履行了提示说明义务，应认定该条款无效。二、原判关于胡鹏辉意外住院定额金额正确。原审中,根据保险单、住院病历能够证明,投保的意外住院定额给付为50元/天,最多180天,胡鹏辉住院92天,并未超过180天的限额。上诉人提出的限额90日的条款,同样为格式条款、免责条款。原审在上诉人没有证据证明向投保人对该条款进行了明确说明、解释的情况下,认定胡鹏辉的意外住院定额给付金额为4600元也是正确的。三、原审认定上诉人没有对涉案格式条款尽到明确提示、说明义务也是正确的。依据《中华人民共和国保险法》第17条规定,对格式条款保险人应当向投保人尽到明确提示、说明义务,否则该条款不发生效力。在原审中,上诉人提供的条款为格式条款,首先该保险条款没有投保人的签字;其次,上诉人仅凭电子演示光盘,无法证明投保人观看了演示内容及了解了条款的内容,更不能证明向投保人尽到了明确提示、说明义务。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。胡鹏辉、朱亚铃向一审法院起诉请求：1、依法判令人寿保险公司支付保险金220178．72元;2、本案诉讼费用由人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2019年6月4日16时许，吴伟驾驶鄂Ｄ×××××号重型货车，沿兴阳线由南向北行驶至兴阳××××（潜江市后湖路段）处，与前方同向行驶的肖彩红驾驶的鄂Ｎ×××××号轿车追尾相撞后，又驶入公路左侧与对向行驶的原告驾驶的豫Ｌ×××××号轻型货车驾驶室左侧相撞，造成胡鹏辉、朱亚铃不同程度的受伤、车辆损坏的交通事故。潜江市公安局交警大队出具的道路交通事故认定书认定胡鹏辉、朱亚玲无责任。事故发生后，胡鹏辉、朱亚铃被送往医院治疗，胡鹏辉在湖北江汉油田总医院住院治疗92天，朱亚铃住院治疗11天。2019年5月30日，漯河市界翔物流运输有限公司作为投保人在中国人寿保险股份有限公司河南省分公司处为豫Ｌ×××××号车辆投保了车上乘客人身伤害保险，人寿保险公司在收取保险金后出具了保险单，保险期间自2019年5月31日至2020年5月30日止，意外伤害保险限额为每人50万元，意外伤害医疗保险限额为每人5万元，意外住院定额给付保险限额为每人50元／天，最多180天。潜江市人民法院依胡鹏辉申请委托荆州长江法医司法鉴定所出具司法鉴定，意见为：被鉴定人胡鹏辉于2019年6月4日因交通事故致双下肢损伤的伤残等级为十级伤残。另查明，湖北省潜江市人民法院于2020年10月12日作出（2020）鄂9005民初1426号、（2020）鄂9005民初1640号民事判决书，认定胡鹏辉残疾赔偿金为75202元；胡鹏辉、朱亚铃的损失由侵权人予以赔偿。一审法院认为，漯河市界翔物流运输有限公司作为投保人在中国人寿保险股份有限公司河南省分公司处为豫Ｌ×××××号车辆投保了车上乘客人身伤害保险，保险合同是双方真实意思表示，系有效合同，胡鹏辉、朱亚铃发生交通事故时为豫Ｌ×××××号车辆的乘坐人，依据保险合同，胡鹏辉、朱亚铃有权向人寿保险公司主张合同权利。依据投保的保险单，人寿保险公司的保险责任应为意外伤害伤残及意外住院定额给付，依据《中华人民共和国保险法》第十二条之规定，胡鹏辉、朱亚铃有向人寿保险公司主张意外伤害伤残及意外住院定额给付费用的权利，对胡鹏辉、朱亚铃诉请中的基于保险单所主张的该部分费用法院予以支持，对胡鹏辉、朱亚铃主张的其他费用，保险单并未有相关约定，亦未提供证据予以证明其主张的其他损失在保险单的约定范围内，故对胡鹏辉、朱亚铃的其他费用主张法院不予支持。保险公司辩称保险单中投保的《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）》条款中约定的有道路交通事故人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例，应按照条款约定十级伤残的给付比例为约定投保金额的10％，庭审期间，人寿保险公司所提供的保险条款中并没有投保人的签名，也未能证明其已经尽到了明确提示、说明义务，人寿保险公司在保险合同中免除保险人依法应承担的义务或加重被保险人的责任，排除被保险人依法享有的权利，有违诚信原则。根据《中华人民共和国保险法》第17条、《保险法解释二》第9条之规定，对人寿保险公司的主张法院不予支持。按照保险合同约定，人寿保险公司应承担胡鹏辉伤残赔偿金75202元，意外住院定额给付：4600元（住院92天X50元）；承担朱亚铃意外住院定额给付：550元（住院11天X50元）。根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、《中华人民共和国保险法解释二》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司在判决生效之日起十日内赔偿胡鹏辉伤残赔偿金75202元、意外住院定额给付4600元；二、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司在判决生效之日起十日内赔偿朱亚铃意外住院定额给付550元；三、驳回胡鹏辉、朱亚铃的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和玉民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4602元，减半收取2301元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担912元，由胡鹏辉、朱亚铃负担1389元。本院二审期间，当事人均没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审认定的事实相同。本院认为，本案的争议焦点是：1、原审关于伤残保险金、医疗保险金的认定是否正确；2、免责条款是否有效。关于焦点1，国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）条款第十一条规定“订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。”根据该条的规定，人寿保险公司在订立合同时，对于免除或减轻其责任的条款有明确提示、告知义务，并以加粗字体、重点解释等方式足以引起投保人的注意，否则就应视为免责条款。该合同第五条第二项关于伤残保险金的规定“……按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，但累计给付的金额以本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额为限。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，本公司给付对应伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一肢时,本公司仅给付其中一项伤残保险金;如伤残项目所对应的给付比例不同时,仅给付其中比例较高一项的伤残保险金。”明显属于减轻保险人责任的条款，保险人既未采取加粗加大字体的方式突出显示，也未提供证据证明其已经向投保人做了提示说明，因此该条款属于格式条款，对投保人不发生效力。同时考虑到保险单上明确列举此项保险的每人保额是500000元，对应的保险责任是意外伤害身故、意外伤害伤残、意外伤害烧伤三种情况，由此可以理解为该项保险的最高额是500000元，本案胡鹏辉经鉴定属于十级伤残，一审法院参照潜江法院残疾赔偿金的计算方法计算本案的意外伤害保险金并无不当。关于定额给付医疗保险金，根据保险单显示“50元/天，最多180天”以及国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）条款第四条“…该被保险人多次住院的，累计给付日数以180日为限…”，本案胡鹏辉多次住院且累计不超过180天，一审法院按照50元/天X92天计算意外住院定额医疗保险金并无不当。关于焦点2，本案中保险人就保险单和保险条款中关于免除、减轻其责任的条款未采取加大加粗字体等足以引起投保人注意的方式履行提示说明义务，投保单亦无投保人的签字确认，仅凭一张演示光盘无法证明保险人已经尽到提示、说明的义务，因此应认定格式条款无效。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费216元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  张群阳审判员  张 杰审判员  金 薇二〇二一年四月二十一日法官助理王明旭书记员刘露茜