广东省连州市人民法院民 事 判 决 书（2021）粤1882民初664号原告：张友成，男，汉族，1958年1月9日出生，身份证住址广东省连州市×××××××××××××××。公民身份号码440×××××××********。委托诉讼代理人：李军苗，广东广信君达（清远）律师事务所律师。委托诉讼代理人：唐贵团，广东北湖律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司。地址清远市新城**区×××××××。负责人：刘大姿。委托诉讼代理人：祝启欢，广东大观律师事务所律师。委托诉讼代理人：伍荣辉，广东大观律师事务所律师。原告张友成诉被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人唐贵团、被告委托诉讼代理人伍荣辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、确认被告所发出的《“人人安康”保险合同解除通知书》不发生解除合同的法律效力；2、判令被告立即向原告支付保险金94617.77元；3、判令被告依照续保后的保险合同(交易单号：420××××××××020123××××××××91180)履行向原告承担保险责任的义务；4、判令被告承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：原告于2020年1月1日在被告处购买了《“人人安康”百万医疗保险》（以下称《人人安康保险》），并按照被告的要求缴纳了保费1898元，被告出具《“人人安康”百万保险保险单》给原告收执，保险期间为2020年1月1日至2020年12月31日，保障项目包括：恶性肿瘤医疗费用补偿和一般医疗费用补偿。2020年11月13日，原告因“间断性上腹部不适半年余且有加重现象”到广东药科大学附属第三医院就诊，被诊断为“原发性肝癌”，原告即向被告报案登记。原告确诊后至今住院治疗三次(第一次:2020年11月13日至2020年11月22日，共9天，原告自付医疗费42902.81元;第二次：2020年12月8日至2020年12月15日，共7天，原告自付医疗费18224.43元；2021年1月14日至2021年1月20日，共6天，原告自付医疗费24366.32元。），扣除医保后自付医疗费85493.56元。2020年11月26日，原告向被告递交理赔资料要求被告支付保险金。2020年12月25日，被告作出《“人人安康”保险合同解除通知书》、《拒赔/拒付通知书》，以原告在填写《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》(以下称《健康问卷》）时，未告知“（原告）在2018年6月8日存在住院情况”、原告投保时不符合《健康问卷》第3点为由单方解除案涉保险合同并拒绝赔偿。但是，原告自2019年1月1日起开始向被告购买《人人安康》保险产品，被告从未向原告出示过《健康问卷》以及向原告询问过问卷内容，因此原告并不知晓有《健康问卷》的存在，不清楚其内容也从未填写过该问卷，且原告2018年6月8日住院是因“头部撞伤致头皮裂伤”，是意外受伤就医，与本次患病并无因果关系。因此，被告单方解除案涉保险合同、拒绝赔偿保险金的理由与事实不符，也没有任何法律依据。且，2020年12月30日，在被告作出拒赔决定后，原告在被告处为同款保险产品续保依然续保成功，续保合同交易单号：420××××××××020123××××××××91180。原告认为，原告与被告建立了合法有效的保险合同关系，根据合同约定，被告应当赔付原告因患病所支出的医疗费、护理费、膳食费等治疗支出合计94617.77元（原告住院治疗共22天，伙食费以150元/天计为3300元;护理费按居民服务业96629元/年计算为5824.21元）。被告拒不赔付的行为违反了合同义务，原告为维护自己的合法权益，特诉至法院，恳请法院维护原告的合法权益，判予所请。原告举证如下：1、《“人人安康”百万医疗保险》保险单；2、中高端医疗保险条款；3、非车险人伤案件快捷处理单；4、财产业务理赔原始凭证（单据）粘贴单；5、《拒赔/拒付通知书》；6、“人人安康”保险合同解除通知书；7、连州市中医院出院记录；8、《“人人安康”百万医疗保险》健康问卷；9、病历及医疗费票据；10、中国人保财产险快速投保截图；11、支付截图、保单详情截图。被告答辩称：一、原告在答辩人处为其投保了“人人安康”百万医疗保险（恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额￥1000000元，给付比例：100.00%;一般医疗费用补偿，每人保险金额￥1000000.00元，给付比例：100.00%，免赔额：￥10000.00元）。二、本案答辩人作拒赔答辩。首先，因原告投保时未向答辩人如实告知其住院情况，2020年11月25日答辩人依保险合同约定发出保险合同解除通知书时，双方保险合同己解除。其次，根据保险事故发生后答辩人的调查人员与原告的事故调查笔录，原告陈述当其女儿询问其是否住院史或病史时，原告回答没有，其女儿也没有告知需要签名。而原告年事已高，投保相关事宜通过亲属辅助实属正常，因此本案保险免赔事由的产生是原告方导致。最后，头皮破裂并不属于未视为住院的情形，原告投保前住院情况真实存在，答辩人依保险条款约定不承担赔偿责任。三、原告在答辩人处投保的保险保障内容仅为恶性肿瘤医疗费用补偿以及一般医疗费用补偿，护理费、膳食费等费用不属于答辩人的保险保障内容范围，答辩人亦不承担上述费用赔偿责任。以上意见，请法院采纳，驳回原告不合理的诉求。庭审中口头补充答辩：原告并不是在续保的保险合同保险期间内出现保险事故，并且原告不能够同时依据两份保险合同向被告主张权利，因此原告的诉讼请求没有依据。即使答辩人需要承担保险责任，亦应先扣除一般医疗费用补偿中10000元免赔额。被告举证如下：1、事故调查笔录；2、《人人安康医疗保险条款》（庭审提交）。经审理查明：2018年6月2日至6月5日，原告因“头部撞伤出血肿痛半小时”入连州市中医院住院治疗。出院诊断：“中医：伤筋病-气滞血瘀；西医：头皮裂伤”。2019年12月21日，原告在被告处投保“人人安康”百万医疗保险，缴纳保险费1898元。被告承保并出具《“人人安康”百万医疗保险保险单》（电子保单）。保单记载：“保险保单号：PWBK201944188221M00004;投保人：张友成；被保险人：张友成。保障项目：恶性肿瘤医疗费用补偿（给付比例100.00%），每人保险金额1000000元，适用中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款；一般医疗费用补偿（给付比例100.00%，免赔额10000元），每人保险金额1000000元，适用中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款。保险期间自2020年1月1日零时起至2020年12月31日二十四时止。保险费合计1898元”。2020年11月13日，原告因“间断性上腹部不适半年余，加重20天”，到广东药科大学附属第三医院广州新市医院就诊，被诊断为“原发性肝癌”。原告在该院先后住院治疗三次：一:2020年11月13日至同月22日，住院9天，医保/公费结算后，原告自费42902.81元;二：同年12月8日至15日，住院7天，医保/公费结算后，原告自费18584.43元；三：2021年1月14日至20日，住院6天，医保/公费结算后，原告自费24366.32元。原告三次住院治疗共自费85853.56元。2020年11月26日，原告向被告提出保险索赔。同月30日，被告派出调查员向原告询问事故情况，并制作了《事故调查笔录》。笔录第3页记载“问：我司本保单投保时你是否有签名健康告知问卷？答：我女儿询问我是否有住院史和病史，我回答没有。我女儿没有要我签名。”同年12月25日，被告作出《“人人安康”保险合同解除通知书》。通知书记载：“鉴于张友成在投保时未履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条……，特通知我公司根据法律规定行使合同解除权，对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任；自本通知发出之日起，张友成与中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司的PWBF201×××××××××××266、PWBK201944188221M00004号“人人安康”保险合同法律关系终止”。同日，被告作出《拒赔/拒付通知书》。通知书记载：因张友成未履行如实告知义务，我公司根据法律规定行使合同解除权，对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任。此后，同年12月30日，原告再在被告处投保“人人安康”百万医疗保险，缴纳保险费1990元。保险单号PWBK202044188221M00010，投保人张友成，被保险人张友成，保额5000000元，保险期间2021年1月1日至2021年12月31日。2021年3月8日原告向本院提起诉讼。本院认为：本案为健康保险合同纠纷，综合原、被告双方的诉辩、举证及本案查明的事实，本案的争议焦点为：一、被告发出的《“人人安康”保险合同解除通知书》是否产生解除合同的法律效力；二、被告是否应给付保险金及赔付数额问题。关于争议焦点一。认定被告发出的《“人人安康”保险合同解除通知书》是否产生解除合同的法律效力，应审查被告是否享有解除权，是否具备解除事由。被告辩称因原告在投保时不符合健康问卷“在过去2年内被保险人未曾住院”条件，未履行如实告知义务，被告根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定享有法定解除权。健康问卷上述条款系被告提供的与原告具有重大利害关系的格式条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条“民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。”《中华人民共和国民法典》第四百九十六条“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”被告应对健康问卷条款履行提示、说明义务。被告未能举证证明向投保人履行了提示、说明义务，健康问卷上述条款不成为合同的内容，对原告不具有法律约束力。故被告不能依据上述条款主张原告未履行如实告知义务，本案不具备解除事由，被告不享有解除权，被告发出的《“人人安康”保险合同解除通知书》不产生解除保险合同的法律效力。关于争议焦点二，被告是否应给付保险金及赔付数额问题。案涉保险合同依法成立，对当事人具有法律约束力，双方应依约全面履行义务。被告发出的《“人人安康”保险合同解除通知书》不发生解除保险合同的法律效力。被告应依约给付原告保险金。关于保险金赔付数额，涉及两个方面的问题，一是护理费、膳食费应否赔付的问题，二是保险金数额应否扣除免赔额10000元的问题。首先，护理费、膳食费应否赔付的问题。原告依据《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》中2.1.2.1条主张诉求，但双方在保险单约定的是《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》，原告采用保单约定之外的条款主张权利，故本院不予支持。其次，保险金数额应否扣除免赔额10000元的问题。保单载明“恶性肿瘤医疗费用补偿（给付比例100.00%），每人保险金额1000000元”，原告所患的是恶性肿瘤，医疗费用补偿给付比例100%。被告答辩应扣除免赔额10000元，理由不成立，本院不予采纳。原告第3项请求“判令被告依照续保后的保险合同履行向原告承担保险责任的义务”，系另一保险合同权利义务关系，与本案保险合同已发生的保险纠纷并无直接必然关联，不能在本案中一并裁判确定案外保险合同当事人的权利义务，该项请求予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、确认被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司向原告张友成发出的案涉《“人人安康”保险合同解除通知书》不产生解除合同的法律效力；二、被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司应于本判决发生法律效力之日起五日内，支付原告张友成保险金85853.56元；三、驳回原告张友成其他诉讼请求。本案受理费1082.72元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审判员  唐彬诚二〇二一年四月十九日书记员  吴亚桐本案适用的法律及司法解释条文《中华人民共和国民法典》第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。