山东省滨州市中级人民法院    山东省滨州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁16民终850号 上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司滨州分公司，住所地：山东省滨州市滨城区黄河四路492号，统一社会信用代码：9137160086691794。 负责人：张秋云，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：孙玉霞，女，该公司员工。 委托诉讼代理人：李思莹，山东民杰律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王建军，女，1972年9月26日出生，汉族，住山东省阳信县。 委托诉讼代理人：陈战，山东海心律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司滨州分公司因与被上诉人王建军人身保险合同纠纷一案，不服山东省阳信县人民法院（2020）鲁1622民初1414号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2021年3月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人寿保险股份有限公司滨州分公司上诉请求:1.撤销阳信县人民法院（2020）鲁1622民初1414号民事判决书，依法改判上诉人不承担给付保险金的责任或发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清，适用法律错误。1.一审法院认定案涉国寿绿洲团体意外伤害保险B型2013版（以下简称：保险条款）第五条第二项约定的鉴定标准（《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006））应被替换为（《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014））系认定事实不清。案涉保险条款系于2013年经中国保险监督管理委员会依法进行审批和备案的产品，而《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）鉴定标准系2014年公布实施的，新鉴定标准实施在案涉保险条款审批备案后，不应因新标准的实施否定经过审批和备案的保险条款的效力，且我国现行法律及行政法规并未规定，新的鉴定标准实施后必然要替代经过保监会备案和批准的保险条款中关于鉴定标准的约定。因此一审法院无相关法律依据的情况下，不应确定以新鉴定标准替代保险条款约定的鉴定标准来计算保险金的赔付方式。2.一审法院认定案涉保险条款第五条内容属于《合同法》第四十条规定的应认定无效的情形系对事实认定不清。案涉保险条款第五条第二项及附表1《工伤残疾程度与保险金给付比例表》是对保险公司在何种情况下按照对应给付比例给付残疾保险金的保险责任范围的说明，属于对保险责任的描述，确定了被保险人发生意外时评定伤残的标准，并未提到免除己方责任，也未否定被保险人主张保险金的权利。无论从形式及内容上均不符合《合同法》第四十条的规定，故不应认定为无效条款。二、案涉保险条款系经保险监督管理部门批准，本案应当适用保险条款约定的鉴定标准及《工伤残疾程度与保险金给付比例表》的比例支付保险金。案涉保险条款系于2013年经中国保险监督管理委员会依法进行审批和备案的产品，而（《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014））鉴定标准及《人身保险伤残评定标准及代码》均系2014年公布实施的，新标准实施在案涉保险条款审批备案后，不应因新标准的实施否定经过审批和备案的保险条款的效力。且涉案保险系团体意外保险，应区别于一般的人身意外保险，亦不应按照《人身保险伤残评定标准及代码》的规定确定赔付比例。三、本案医疗费用已在（2018）鲁1622民初180号交通事故责任纠纷中以生效判决形式确定了赔付的主体，不应重复赔偿。医疗费用保险属于补偿性保险合同，适用损失补偿原则，被上诉人已经由生效的裁判文书确定了医疗费用的赔偿主体，就不应当再次要求上诉人支付。即便被上诉人暂时未获得足额赔付，不排除日后可以通过执行等方式获得足额赔付，一审判决上诉人再次支付将导致被上诉人有重复获利的可能，有违损失补偿及公平原则。综上，一审判决认定事实错误，适用法律不当，请求贵院依法查清事实，支持上诉人的上诉请求。 王建军辩称，上诉人的上诉理由无事实和法律依据，应该予以驳回。1、在涉案的团体意外保险中，该保险合同中所依据的鉴定标准为2006，新标准2014已经于2014年9月3日发布，2015年1月1日实施，新标准已经代替旧标准，适用旧标准有失公平，也违背法律规定，在2013年6月4日中国保险监督管理委员会发布了保监发（2013）46号文件《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知已作废，根据新标准被上诉人伤残等级为9级，应按照20%的比例予以确认，赔付金额为15万*20%等于3万元，扣除保险公司已经支付的4500元，上诉人应支付被上诉人意外伤害保险金25500元。2、被上诉人事故发生后获得了对方车辆保险公司在交强险内赔付的医药费1万元，扣除后尚有医疗费36372元未得到赔偿，根据保险合同有关规定，被上诉人主张的医疗保险金2万元，上诉人也应予以赔偿。3、在保险合同中关于保险金给付比例表等相关条款系上诉人单方制定，未向被上诉人尽到提示说明义务，该条款严重侵害了被上诉人的合法权益，加重了被上诉人的责任，减轻了上诉人的赔偿责任，该条款对被上诉人不发生法律效力。综上，一审法院的判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院予以维持，驳回上诉人的上诉请求。 王建军向一审法院起诉请求：1.依法判令被告向原告赔付保险金59000元；2.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：王建军曾系阳信凯鑫工贸有限公司员工，2017年2月20日该公司在被告处为包括原告在内的公司32名员工投保《国寿绿洲团体意外伤害保险》（B型，2013版）、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》（2013版），保险期间为1年自2017年2月21日至2018年2月20日，总保险金额分别为480万元、64万元和28.8万元，每人保险金额分别为15万元、2万元和9000元。特别约定：意外伤残按照不同伤害程度按给付比例进行给付；意外医疗费用每次扣除100元后，按100%给付比例给付；意外住院定额给付年累计最多给付180天，每次住院最多给付90天。 2017年11月21日王建军因交通事故受伤，在医院住院治疗20天，支付医疗费共计46372元。此次事故发生后，王建军对事故对方车辆驾驶人及车辆保险承保公司在一审法院提起民事诉讼，一审法院作出的（2018）鲁1622民初180号民事判决已生效，王建军据此获得对方车辆交强险承保公司赔付的医疗费10000元，扣除后尚有医疗费36372元未得到赔偿。2018年9月30日王建军作为申请人，向阳信县人力资源和社会保障局申请工伤认定，该局于2018年12月6日作出阳工认字（2018）067号《认定工伤决定书》，认定2017年11月21日下午王建军驾驶电动车下班途中，与一小型轿车发生的交通事故造成的人身伤害，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。滨州市劳动能力鉴定委员会于2019年3月29日对王建军因上述交通事故造成的伤残程度作出鉴定，并出具了滨劳鉴字（2019）第189号《劳动能力鉴定结论通知书》，鉴定结论为：王建军伤残为劳动功能障碍程度九级。2020年1月8日被告收到王建军的保险理赔申请，经核定，给付王建军团体意外伤害险保险金4500元，并已向王建军支付。依据保监会在涉案合同签订前发布实施的《人身保险伤残评定标准及代码》，以及王建军的伤残等级，被告应向王建军赔付团体意外保险金3万元，扣除已赔付的4500元，尚有25500元未赔付。依据涉案保险合同，被告应向王建军赔付意外费用补偿团体医疗保险金2万元，赔付意外住院定额团体医疗保险金1000元，被告均未赔付。以上应赔付保险金合计46500元，被告至今拒赔。 一审法院认为，涉案人身保险合同属于被告提供的格式合同，由于合同条款中约定的被保险人遭受意外伤害后的伤残评定标准及保险金给付比例，使用的是已被废止的旧标准，王建军主张使用已取代旧标准的新标准，为此双方未能达成一致意见。根据《中华人民共和国合同法》第四十条之规定，上述合同条款中存在提供格式条款一方免除其责任，排除对方主要权利的情形，故应属无效条款。因此，被告在本案中针对意外伤害险和意外费用补偿团体医疗保险提出的抗辩主张，依法不予支持。王建军诉求的涉案保险金应按一审法院确认的金额赔付，其诉求超出部分于法无据，依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司滨州分公司于本判决生效后十日内向原告王建军赔付团体意外伤害险保险金25500元，赔付意外费用补偿团体医疗保险金20000元，赔付意外住院定额给付团体医疗保险金1000元，合计46500元。二、驳回原告王建军的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1275元，由原告王建军承担313元，被告中国人寿保险股份有限公司滨州分公司承担962元。 本院二审期间，上诉人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证。上诉人提交：证据1.中国人寿保险股份有限公司保险条款备案请示文件及清单打印件各一份；证据2.中国保监会人身保险公司产品备案回执清单打印件一份，上述两证据共同证明中国人寿保险公司于2013年8月2日将案涉国寿绿洲团体意外伤害保险B型2013版及其他保险条款向中国保监会申请备案，中国保监会于2013年8月26日备案成功，并向上诉人发送了备案回执清单，保险人关于涉案保险条款的备案是在2013年6月4日，也就是被上诉人主张的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》之后，被保监会所承认的有效条款，该条款中的残疾标准及赔付比例均是有效的，并不被上述通知所否定，经过保监会备案后涉案保险及保险条款一直正常发售，被上诉人主张涉案条款特别是残疾标准及赔付比例不能适用的理由不成立。被上诉人质证称，上诉人提交的两份证据不属于二审期间新证据，且提供均为打印件，上诉人应提交证据原件予以核对。该份证据仅表明了上诉人就相关保险业务向保监会进行了备案，并不是对该业务的审批，也并不代表保险合同相关条款符合法律规定，上诉人在材料清单表公司声明处明确表示了保险条款及费率不违反法律规定，不损害社会公共利益，不存在内容显失公平，不存在侵害投保人被保险人受益人的合法权益等情况，保监会在备注栏处明确要求上诉人依法合规使用保险条款和保险费率，不得侵害投保人、被保险人或者受益人的合法权益。结合本案在2013年6月5日起实施了中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》，该标准规定了意外保险产品中伤残程度的评定等级及保险金给付比例的原则和方法，被上诉人的伤残等级有9级，根据该办法应按照20%的比例予以赔付即15万乘20%，再扣除保险公司给付的4500元，应向被上诉人支付赔偿款25500元。2014标准已经完全替代了2006标准，上诉人主张按照合同约定的旧标准向被上诉人支付赔偿金显失公平，违背相关法律规定，侵害了被上诉人的合法权益，因此上诉人该项主张是错误的，不应予以支持。本院认为，被上诉人对上诉人提交的证据打印件不予认可，上诉人没有提交证据原件予以证实，因此对于上诉人提交的证据，本院不予采信。本院查明的事实与一审法院认定的事实一致。 本院认为，本院调查时，上诉人称对一审法院所认定的九级伤残无异议，只是对赔付比例有异议，按照九级伤残赔付比例应是保险金额的5%，但是原审法院按20%的比例进行计算错误。对此本院认为，参照保监会（保监发【2014】6号）文件精神，人身保险伤残程度分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。按照上述规定，被上诉人为九级伤残，所对应的保险金赔付比例应为20%。上诉人作为专业保险机构在涉案合同中所附的《工伤伤残程度与保险金给付比例表》中，将九级伤残的赔付比例定为5%，明显减轻了己方责任。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款"。上诉人所称的比例赔付属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款"，但上诉人既未将其列入保险条款的责任免除部分，又未对该条款作加粗加黑的突出提示，更无证据证明其已向投保人就该条款的概念、内容及其法律后果作了明确的解释说明，故该条款的责任免除部分不发生法律效力。一审法院据此按20%计算赔付比例，并无不当。 关于上诉人所称的重复赔偿问题，被上诉人在另案主张权利时，法院支持的医疗费金额为1万元，被上诉人尚有36372元的医疗费未获赔偿，因此本案中一审法院依据保险合同支持被上诉人2万元医疗保险金，未超出被上诉人所花费的医疗费用，不违反损失补偿原则，亦不存在重复赔偿的问题，上诉人的该项上诉主张，不能成立。 综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1275元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司滨州分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 郑乃群 审 判 员 王忠民 审 判 员 高立俊 二〇二一年四月二十一日 法官助理 刘亚茹 书 记 员 李文竹