北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终5433号上诉人（原审原告）：朱长云，男，1964年9月14日出生，汉族，无业，住北京市丰台区。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第五医学中心，住所地北京市丰台区西四环中路100号。法定代表人：李铁军，主任。委托诉讼代理人：王京，女，中国人民解放军总医院第五医学中心员工。委托诉讼代理人：尚学义，男，中国人民解放军总医院第五医学中心员工。上诉人朱长云因与被上诉人中国人民解放军总医院第五医学中心（以下简称第五医学中心）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2018）京0106民初29352号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月7日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。朱长云上诉请求：撤销一审判决，改判支持我一审全部诉讼请求；本案一、二审诉讼费用由第五医学中心承担。事实和理由：1.患者张秀芝（以下简称患者）是我母亲，于2016年8月5日去世后，我于当月9日去中国人民解放军第三〇七医院（以下简称307医院，即第五医学中心）结账，其给我开具的收据、结算单中显示患者并非因乳腺癌去世。第五医学中心多次拒绝将患者的病历提供给我，长达两年之久。2018年10月15日第一次开庭时，第五医学中心才将伪造的、不完整的病历给我。2.一审法院根据北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）出具的《不予受理告知书》进行裁判，与我的主要意见相悖。患者去世后，我当天签字拒绝尸检与本案无关。我从收费票据及结算单中发现，医院多收费、存在不明诊疗费、未经家属同意实施气管切开术，还多次下胃管、上呼吸机等，造成患者食道、胃大出血；静脉抽血336次；生化全套化验40次等，违规收费金额达188483.14元，侵害患者知情同意权。3.患者住进重症监护室后，我曾多次找院方要求患者出院或转院治疗，或者回家休养，均被拒绝，此举严重侵害患者的生存权和生命权。4.票据显示患者于2016年6月24日入院至8月9日从重症医学科出院，住院46天，而实际住院仅42天，医院多收住院费、治疗费和护理费。5.患者入院诊断为左乳癌性溃疡伴感染、心房纤颤、慢性心功能不全、高血压、高钾血症、低钠血症、低氯血症、脑梗塞后遗症及骶尾骨压疮，而死亡报告记录的患者死亡诊断比原有疾病还增加很多，高达17种疾病。这说明患者进入重症监护室后，病情不仅未减轻，反而增加疾病，患者死亡是医院过度医疗、失误治疗、缺乏营养、不当护理所致。医院拒绝给患者食用家属给其制作的营养餐并违背家属意愿给患者使用肠内营养液，用患者做实验，是导致患者死亡的真正原因。6.患者在307医院第3次入院记录显示，将有吸烟史改为无吸烟史，还未记录注射不明药物情况，漏记使用过2次“人血白蛋白”，说明病历造假。7.医院多次为患者输入“人血白蛋白”，未注明用量。8.307医院2016年7月18日手术记录系伪造，未经我同意非法实施手术，导致患者死亡。患者的死亡讨论病历显示，患者并非死于乳腺癌。9.我起诉案由为侵犯患者知情同意权纠纷，交纳诉讼费6400元，一审法院又让我补交诉费3281元，缺乏法律依据。10.307医院没有提供患者在该院外科的住院病历，一审法官未对此进行核实确认，鉴定不能的原因在于第五医学中心和一审法院。第五医学中心辩称，同意一审判决，不同意朱长云的上诉请求。1.我院的诊疗行为符合诊疗规范，患者因左乳癌破溃后8年入住我院治疗，当时病情严重，且自身基础疾病多，又因长期破溃继发感染，被转入重症医学中心继续救治。根据相关规定，我院在行气管切开术时已经告知家属并签署同意书。一审过程中，笔迹鉴定申请被鉴定机构退案，朱长云应承担举证不能的后果。朱长云拒绝尸检，因此在患者未进行尸检的情况下不能将患者死亡的后果归于我院的诊疗行为。2.朱长云提出的不合理用药及收费问题，根据北京市物价局和北京市卫生局颁发的相关通知，我院对床位费的收费标准是符合规定的。根据北京市统一医疗费用收费标准，我院不存在不合理用药及收费的问题。3.朱长云提出的病历记载患者住院天数与事实不符的问题。住院病历记载的是46天，这是按照患者实际办理出院手续之日计算的。患者实际住院42天，相关费用是按照42天计算，但住院期间是按照结算日期计算，也就是46天，并不属于错误。朱长云向一审法院起诉请求：1.判令第五医学中心赔偿我死亡赔偿金338780元、丧葬费53084元、交通费2000元、精神损害抚慰金100000元；2.判令第五医学中心退还我多收取的94241.57元医疗费；3.诉讼费由第五医学中心负担。一审法院认定事实：2016年6月24日，患者主因“左乳肿物40年，确诊左乳癌13年，破溃8年”入住307医院烧伤整形科，入院诊断为：1.左乳癌性溃疡伴感染，2.心房纤颤；3.慢性心功能不全（心功能Ⅳ级）；4.高血压病（3级，极高危）；5.高钾血症；6.低钠血症；7.低氯血症；8.脑梗死后遗症；9.骶尾部压疮。入院后，患者于2016年6月28日晚突然出现憋气加重，给予气管插管后，为进一步治疗转至重症医学科。同年8月5日，患者经抢救无效死亡。死亡诊断为：1.左乳癌；2.左乳癌性溃疡伴感染；3.重症肺炎、呼吸衰竭；4.急性心肌梗死；5.消化道出血；6.慢性心功能不全（心功能Ⅳ级）；7.心房纤颤；8.代谢性酸中毒；9.高乳酸血症；10.电解质紊乱（高钾、低钠、低氯、低磷、低钙）；11.高血压病（3级，极高危）；12.急性肝损伤；13.急性肾损伤；14.低蛋白血症；15.左侧胸腔积液；16.骶尾部压疮；17.脑梗死后遗症。后307医院开具居民死亡医学证明（推断）书，载明患者的死亡原因为左乳癌。住院期间，患者产生医疗费411488.29元，其中自付、自费部分为150845.01元。另查，2016年8月5日，307医院向朱长云送达《尸体解剖告知书》，载明：如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。我院具有尸体冷冻条件，尸检时间可以延长至7日。如因拒绝或拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定产生了影响，自行承担责任。患者家属意见处载明：医护人员已经将尸检的相关情况向我做了详细的说明，并且及时解答了相关问题。经慎重考虑，我们对尸检处理的决定是不同意，死者授权亲属签名处签有朱长云姓名。又查，307医院与中国人民解放军第三〇二医院于2018年11月5日合并为第五医学中心。再查，患者与朱振忠夫妻共生育4子，即朱长庄、朱长朋、朱长林、朱长云，朱振忠于2016年12月11日死亡，患者的父母早已去世。一审审理中，朱长林向法院表示：我不想参与本案诉讼，放弃追究医院的责任，如果法院判决医院承担赔偿责任，我也放弃。朱长朋向法院表示：我不想参加本案诉讼，即使法院判决医院承担赔偿责任，我也放弃。朱长庄表示：医院在抢救过程中尽到了职责，没有什么过失和违法，我不仅不支持朱长云起诉，还坚决反对。朱长云申请对2016年7月16日的《气管切开术知情同意书》以及2016年6月28日的《知情同意患者授权委托书》上“朱长云”的签字是否为本人所签进行鉴定，经北京市高级人民法院随机确定，北京长城司法鉴定所、北京华夏物证鉴定中心、法大法庭科学技术鉴定研究所先后被确定为本案鉴定机构。北京长城司法鉴定所出具《不予受理通知书》，载明：由于我所鉴定人员均有军方背景，与第五医学中心关系密切，为保证鉴定的公平、公正性，我所决定回避此案的鉴定工作，决定不予受理此案；北京华夏物证鉴定中心出具《不予受理函》，载明：经我中心专家初检后认为，本案样本签名字迹书写特征不稳定，对检材与样本签名字迹进行比较检验后发现，检材与样本签名字迹书写特征既有符合点也有差异点，无法判断检材与样本签名字迹是否为同一人所写，故对于本案鉴定我中心不予受理；法大法庭科学技术鉴定研究所出具《情况说明》载明：经审查，检材签名与样本签名的笔迹特征既有符合点又有差异点，无法做出明确性鉴定意见，故做退案处理。后朱长云申请对第五医学中心对患者的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与患者的死亡后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定，经北京市高级人民法院随机确定，法源鉴定中心为本案鉴定机构。后该鉴定中心出具《不予受理告知书》，载明：审查送检鉴定材料，患者死亡后未行尸体剖验，我中心无法明确患者死亡与医院诊疗行为之间的关联性，鉴定疑难复杂，超出我中心技术鉴定能力范畴，无法完成贵院委托要求，本案鉴定委托不予受理。朱长云表示法源鉴定中心出具的《不予受理告知书》恰能证明医院未提供证据证明医院在诊疗过程中不存在过错。第五医学中心表示根据该《不予受理告知书》，未行尸检的原因在朱长云，朱长云应承担不利后果。朱长云根据住院收费票据、住院费用清单，主张第五医学中心收费不合理，第五医学中心根据住院类费用结算单及长期医嘱单和临时医嘱单对相关费用予以解释。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。同时，法律规定当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明；没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患者一方应承担不利的法律后果。本案中，根据法源鉴定中心出具的《不予受理告知书》，因患者死亡后未行尸体剖验，该中心无法明确患者死亡与医院诊疗行为之间的关联性，导致该中心不予受理本案鉴定，无法认定第五医学中心的医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或第五医学中心有无过错，而未行尸体剖验的原因在于朱长云拒绝行尸体解剖，故朱长云应自行承担不利后果。现有证据不足以证明第五医学中心对患者的诊疗行为存在过错，与患者的死亡之间存在因果关系，故朱长云要求第五医学中心承担赔偿责任，证据不足，法院不予支持。关于朱长云主张的不合理收费部分，第五医学中心进行合理解释，朱长云未进一步提供证据证明其主张，证据不足，法院不予支持。据此，一审法院判决：驳回朱长云的诉讼请求。二审审理中，第五医学中心对一审判决认定的事实并无异议，朱长云认为一审判决记载患者于2016年6月28日转至重症医学科的原因错误，并非因突然出现憋气加重，而是由于第五医学中心打针不当所致，其曾向第五医学中心索要病历，但第五医学中心未向其提供，故其无法证明上述主张。第五医学中心主张，其并未收到朱长云向其索要病历的消息，并表示，病历复印流程为患者本人持有效身份证件或患者家属持患者身份证件及本人身份证件在病历登记处登记后可以复印病案，其向患者或患者家属提供制式登记表格，且患方要求复印病历，病案室为患方复印后会收回登记表格，若病历尚未归入病案室无法复印，也会将该表格收回。经本院查阅一审卷宗，朱长云一审提供的证据中包括《病历资料复印、复制登记表》，且第五医学中心对该证据进行质证，认为与本案没有任何因果关系。另，病程记录显示“2016-06-2821:30金增强主治医师查房记录：患者21:00突然出现呼吸憋喘，伴有大量的痰鸣…重症医学科会诊提示现患者一般情况差，需要行气管插管后辅助呼吸，可转科治疗…”。一审法院根据病程记录记载认定患者转入重症医学科的事实，并无不当，且朱长云提供的《病历资料复印、复制登记表》无法证明患者转入重症医学科的原因，本院对其所述不予采信，故本院对于一审判决已经认定的事实予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗纠纷涉及医学专业问题，当事人就过错、因果关系举证困难的，可以申请进行司法鉴定。司法鉴定机构出具司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。一般医疗损害责任纠纷中，判定被诉医疗机构成立侵权责任，患方需要证明被诉医疗机构存在不当诊疗行为、患者存在损害，且该损害系由被诉医疗机构不当诊疗行为导致。307医院合并为第五医学中心，故第五医学中心应承继原307医院与患者因存在医疗关系而应承担的相应法律后果。以下分析均以第五医学中心为主体进行。患者在第五医学中心因病去世，朱长云起诉要求第五医学中心承担侵权责任。朱长云主张第五医学中心存在未给其提供病历等问题，因其提供的证据不足以证实其曾向第五医学中心主张过复制病历被拒绝，本院对其所述实难采信。朱长云主张第五医学中心存在伪造病历一节，其中涉及其本人签名真实性问题，虽其申请进行笔迹鉴定，但均被鉴定机构退卷；其所述多收费、乱收费、住院实际天数与记载天数不同等问题，第五医学中心均已作出较为合理的说明。对此，朱长云应承担不利的法律后果。本案中，朱长云虽申请进行医疗损害司法鉴定，但现有证据证明其在患者死亡后，拒绝进行尸检，导致无法进一步明确患者死亡原因，而从其庭审中陈述可见其对于第五医学中心认定的患者死亡原因有异议。根据法源鉴定中心出具的《不予受理告知书》可见，未进行尸检，无法明确患者死因，是该中心无法确认患者死亡与医院诊疗行为之间的关联性，最终不予受理法院委托鉴定的重要原因。对此应由朱长云承担不利后果。至于朱长云上诉提出的涉及第五医学中心具体诊疗行为是否妥当的问题，因涉及医学专业问题，本院无法直接对其所述是否成立作出判断。在现有证据情况下，朱长云认为本案应当由第五医学中心和一审法院承担无法鉴定的责任，显然缺乏事实和法律依据。至于朱长云提出一审其起诉案由为侵害患者知情同意权责任纠纷，一审判决所列案由为医疗损害责任纠纷，一审法院让其补交诉讼费，收费不合理等问题。因侵害患者知情同意权责任纠纷是医疗损害责任纠纷项下的四级案由，朱长云起诉事实与理由并非单纯涉及侵害患者知情同意权，还涉及医院诊疗行为是否恰当，超出侵害患者知情同意权责任纠纷审查范围，故一审法院根据其起诉事实和理由将本案案由确定医疗损害责任纠纷，并不违反相关法律规定。至于诉讼费的收取，是人民法院依照《诉讼费用交纳办法》及相关规定根据原告诉讼请求金额确定的。经本院审核，一审法院收取的诉讼费金额并无错误。综上所述，朱长云的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9681元，由朱长云负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 白 松审判员 王军华审判员 刘慧慧二〇二一年四月二十三日书记员 刘 荧书记员 韩 铮