广西壮族自治区柳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）桂02民终1737号 上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司柳州中心支公司。住所地：广西壮族自治区柳州市东环大道256号万达广场5栋16层13～20号房。统一社会信用代码：91450200596890074U。 负责人：吴新华，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：黄**岳，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：韦某1，女，2005年9月24日出生，汉族，住广西壮族自治区柳州市城中区。 法定代理人：韦某2，男，1968年8月8日出生，汉族，住广西壮族自治区柳州市城中区。系韦某1之父。 法定代理人：黄某，女，1968年10月18日出生，汉族，住广西壮族自治区柳州市城中区。系韦某1之母。 委托诉讼代理人：潘永达，广西景耀律师事务所律师。 上诉人太平财产保险有限公司柳州中心支公司（以下简称太平财险柳州支公司）因与被上诉人韦某1保险纠纷一案，不服广西壮族自治区柳州市城中区人民法院（2020）桂0202民初5175号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭并组织询问。上诉人太平财险柳州支公司的委托诉讼代理人黄**岳，被上诉人韦某1的委托诉讼代理人潘永达到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 上诉人太平财险柳州支公司上诉请求：1.依法改判一审判决为上诉人太平财险柳州支公司赔偿被上诉人韦某1234.76元；2.判令由被上诉人韦某1承担本案的二审诉讼费。 事实与理由： 1.一审法院判决不扣除社会基本医疗保险已经赔偿的金额，违背了保险基本原则的损失补偿原则。被上诉人确认住院总费用为25525.99元，社保已赔付11905.91元，被上诉人实际只支付9951.39元，一审法院判决赔偿19493.49元，被上诉人属不当得利。 2.一审审理中，被上诉人认可保险合同合法有效，那么合同双方当事人应按合同条款及约定履约，根据《附加学生住院医疗保险（适用于广西地区）（2019版)条款》第四条“在本附加险合同保险期问内，被保险人因遭受意外伤害或者自本附加险合同生效之日起30日（续保不受30日规定的限制，详见释义）后因疾病住院(详见释义)治疗，被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区，下同）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构（详见释义）住院诊疗所支出的、符合社会基本医疗保险支付范围（详见释义）的费用，保险人按照以下约定承担保险责任：（一）保险人按照被保险人实际发生且符合前款约定的医疗费用扣除社会基本医疗保险赔偿金额或者免赔额后的剩余金额，按本附加险合同约定的赔付比例给付医疗保险”及保单特别约定第7点（1）B款中明确约定“被保险人获得大病保险赔付的，3000元（含）以内按照75%比例给付，3000（不含）到10000元（含)部分按85%比例给付，10000元(不含）以上部分按95%比例给付”的约定，医疗费应扣除不符合社会基本医疗保险支付范围的费用以及社会基本医疗保险已经赔偿的金额后按比例计算赔偿，故本案扣除以上所述费用后剩余的金额为：发票金额25525.99-自费1419.13-分类自付3837.01-社保支付15574.6-第三方支付0-免赔额0-4695.25元，然后按分级比例计算公式为：3000×75%+1695.25×85%-3690.96元，由于前期上诉人已经赔偿3456.2元，本次应补赔234.76元。 被上诉人韦某1答辩称，一审认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，应当予以维持。本案是人身保险合同纠纷，在人身保险合同纠纷中基于生命无价的理念，不适用财产保险中损失补偿原则，因此即使被上诉人获得社保报销的情况之下，仍然可以按照合同约定向上诉人主张赔偿的权利。 被上诉人韦某1向一审法院提出诉讼请求：1.判令太平财险柳州支公司支付韦某1住院医疗费用保险金共计19493.49元；2.本案诉讼费由太平财险柳州支公司承担。 一审查明事实如下：2019年9月，韦某1的法定代理人黄某作为投保人以韦某1为被保险人在太平财险柳州支公司处购买保险。2019年9月4日，太平财险柳州支公司对此出具广西行协保险（2019版）保单。该保单载明：被保险人韦某1；保险期间自2019年9月1日零时起至2020年8月31日二十四时止；保险责任包括住院医疗费用，保额20000元、意外门急诊医疗费3000元等。该保单上特别约定部分第7点载明：“免赔及赔付比例约定：（1）被保险人因意外或疾病住院导致的医疗费用，首先应向社保进行报销。对于剩余部分且符合社保范围内的合理且必须的，保险人凭社保已报销的凭证按照约定的保额范围内，扣除绝对免赔额人民币0元，超出免赔额部分按以下比例给付保险金......Ｂ.被保险人获得大病保险赔付的，3000元（含）以内按75%比例给付，3000元（不含）-10000元（含）部分按85%比例给付,10000元（不含）以上部分按95%比例给付......未尽事宜，以太平财产保险有限公司《学生意外伤害保险（适用于广西地区）（2019版）条款》、《附加学生重大疾病保险（2019版）条款》、《附加学生住院医疗保险（适用于广西地区）（2019版）条款》、《附加学生意外伤害门（急）诊医疗保险（适用于广西地区）（2019版）条款》为准，投保前，请认真阅读上述条款”。 2020年6月23日，韦某1因“扭伤致左膝部肿痛部疼痛”到柳州市中医医院住院治疗。医院诊断“左膝前交叉韧带断裂、左膝半月板损伤”。后，柳州市中医医院出具费用清单，载明韦某1住院费用共计25525.9854元。庭审过程中，双方均陈述韦某1住院总费用为25525.99元，一审法院予以确认。另，韦某1称其有购买社保，对上述住院费用，社保部分已赔付11905.91元，韦某1实际支付9951.39元，太平财险柳州支公司对此亦予确认。 另查明，韦某1提交的《附加学生住院医疗保险（适用于广西地区）（2019版）条款》第四条第一款载明：“在本附加险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或者自本附加险合同生效之日起30日（续保不受30日规定的限制）后因疾病住院治疗，被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构住院诊疗所指出的、符合社会基本医疗保险支付范围的费用，保险人按照以下约定承担保险责任：（一）保险人按照被保险人实际发生且符合前款约定的医疗费用扣除社会基本医疗保险赔偿金额或者免赔额后的剩余金额，按本附加险合同约定的赔付比例给付医疗保险金”。 再查明，事故后太平财险柳州支公司向韦某1赔付了3456.20元。 现韦某1以太平财险柳州支公司未足额赔付保险金为由，诉至一审法院，酿成本案。 一审法院认为，韦某1、太平财险柳州支公司之间存在保险合同法律关系，本案的争议焦点在于太平财险柳州支公司应赔付的保险金是否应扣除社保已赔付部分以及如何计算的问题。 首先，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，保单约定“（1）被保险人因意外或疾病住院导致的医疗费用，首先应向社保进行报销。对于剩余部分且符合社保范围内的合理且必须的，保险人凭社保已报销的凭证按照约定的保额范围内，扣除绝对免赔额人民币0元，超出免赔额部分按以下比例给付保险金”，《附加学生住院医疗保险（适用于广西地区）（2019版）条款》第四条第一款约定“保险人按照被保险人实际发生且符合前款约定的医疗费用扣除社会基本医疗保险赔偿金额或者免赔额后的剩余金额，按本附加险合同约定的赔付比例给付医疗保险金”，以上条款均在保险责任范围中免除了保险人的责任，实为太平财险柳州支公司的免赔内容，但太平财险柳州支公司并未对保单上述内容进行加黑加粗或以其他方式提示投保人，亦未提交证据证实太平财险柳州支公司对保单上述条款对韦某1进行了明确说明，且未有证据证实太平财险柳州支公司将保险条款送达给韦某1，故根据上述法律规定，对保险人未作提示或者明确说明的上述条款，不产生效力。太平财险柳州支公司以此主张应在保险金额中扣除社保已赔付部分，无法律依据，一审法院不予采纳。 其次，关于本案保险金如何计算的问题。太平财险柳州支公司在答辩意见中适用保单特别约定第7点（1）Ｂ款约定的计算方式计算应付保险金，与本案案情相符，一审法院予以确认。故根据该条款关于“3000元（含）以内按75%比例给付，3000元（不含）-10000元（含）部分按85%比例给付,10000元（不含）以上部分按95%比例给付”的约定，本案保险金应以韦某1住院费用25525.99元为基数，分段按比例计算如下：3000×75%＋7000×85%＋15525.99×95%＝22949.69元。扣除太平财险柳州支公司已赔付的3456.20元，太平财险柳州支公司仍应向韦某1赔付保险金19493.49元。对韦某1诉请的保险金额，一审法院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款之规定，一审法院判决如下： 太平财产保险有限公司柳州中心支公司于本判决生效之日起十日内向韦某1支付保险金19493.49元。 一审案件受理费2176元（已减半收取，韦某1已预交），由太平财产保险有限公司柳州中心支公司负担。 二审期间，双方当事人均未提交新证据并对一审法院查明事实均无异议。本院对一审查明事实予以确认。 本院认为，本案争议焦点为：太平财险柳州支公司应赔付的保险金是否应扣除社保已赔付部分。 首先，韦某1向政府相关部门投保了社会基本医疗保险，又向太平财险柳州支公司投保了人身保险，两者分属不同的保险合同关系，韦某1依据社保相关规定获得社保赔付的部分并不当然应在太平财险柳州支公司赔偿的保险金中予以扣除，除非太平财险柳州支公司与韦某1另有约定。 其次，太平财险柳州支公司主张按照保单及保险条款的约定，太平财险柳州支公司应赔付的保险金应扣除社保已赔付部分，但太平财险柳州支公司未能提交证据证明其向韦某1送达了保单及保险条款，并对其中约定其赔付的保险金应扣除社保赔付部分的条款进行过说明，因此，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定认定太平财险柳州支公司应赔付的保险金不应扣除社保已赔付部分，并据此计算应赔付的数额正确，本院予以维持。 综上所述，上诉人太平财险柳州支公司上诉请求不成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费281元（上诉人太平财产保险有限公司柳州中心支公司已预交），由上诉人太平财产保险有限公司柳州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  周慧冰 审判员  丘洪兵 审判员  朱立志 二〇年二一年四月二日 书记员  侯韵竹