河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫04民终764号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地河南省平顶山市卫东区矿工路28号5、6、7层。统一社会信用代码：91410400349514338P。负责人：张隆涛，总经理。委托诉讼代理人：邢智奎，男，系该公司工作人员。委托诉讼代理人：郭国柱，河南泽重律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李龙，男，汉族，1987年6月13日出生，住河南省平顶山市卫东区。上诉人华夏人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称华夏人寿平顶山公司）因与被上诉人李龙人身保险合同纠纷一案，不服河南省平顶山市卫东区人民法院（2020）豫0403民初2163号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。华夏人寿平顶山公司上诉请求：1.撤销河南省平顶山市卫东区人民法院（2020）豫0403民初2163号民事判决，改判上诉人对被上诉人不承担任何保险责任。2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人李龙既是本案保险合同的业务员，又是本案保险合同的投保人、被保险人，其对保险的投保流程、环节、理赔条件等非常清楚，又对自己的健康状况××。二、被上诉人李龙的工作单位为平顶山市第一人民医院心内二科，而被上诉人就诊和作出诊断证明的主体也是平顶山市第一人民医院心内二科，被上诉人涉嫌利用工作之便出具虚假证明。三、为查明事实真相，上诉人在一审阶段多次提出鉴定申请，一审法院也在上诉人的多次请求下委托鉴定机构准备对被上诉人的症状进行鉴定，但在实际操作中，被上诉人利用自己的医学专业资源提前与鉴定机构联系干涉鉴定机构的鉴定工作，最终导致两家鉴定机构做出不予鉴定的结果。总之，被上诉人利用作上诉人业务员的便利，购买保额高达百万元的保险，又利用自己在平顶山市第一人民医院心内二科工作的便利出具可能虚假的证明向上诉人申请理赔，被上诉人的行为涉嫌保险诈骗，请求依法查明事实真相，依法撤销一审判决，改判上诉人对被上诉人不承担任何保险责任。李龙辩称，在中国卖保险的业务员群体中，很多人都只给自己和家人买了保险，还有些只给身边的亲戚朋友及同学卖出一些保险，这些庞大的业务员群体都和李龙一样了解投保流程，且最终还是会有自己及家人出险，那么他们都成了骗保的高危群体，这与事实不符。因为李龙本人在心内二科工作，且李龙本人在该科室住院，就断定李龙的病历是出具的虚假证明，没有事实依据。李龙虽然是一名医生，但李龙生病时也是××患者，李龙也想让水平高的人帮李龙看病，尤其是牵扯到手术，李龙不知道其他科室及其他医院大夫水平如何，但李龙知道自己所在科的领导水平很不错。从工作原因分析，××，却跑到其他科室住院及做手术，无论是内科还是外科都等于当着全院同事的面扇自己领导的脸。李龙的想法及李龙的决定是××时都会做出的常规决定，没想到在保险公司看来竟然是为了骗保。鉴定方面，一审时李龙同意做鉴定，鉴定机构退回的原因是该鉴定超出司法鉴定范畴，该鉴定是否超司法鉴定范畴请法院依法核实。关于保额，70多万对于李龙来说不高，李龙有这个经济能力。李龙向一审法院起诉请求：依法判决华夏人寿平顶山公司履行第8808110847673288号《华夏常青树两全保险（全能版）》、第8808117968806488号《华夏常青树（多倍2.0版）××保险》、第8808112878926288号《华夏常青树两全保险（全能版）》、××保险（全能版）》、第8808115983806488号《华夏常青树（多倍版）××保险》、第8808115510281388号《华夏常青树（多倍版）××保险》保险合同，××保险金给付责任，共计76万。二、请求法院判决华夏人寿平顶山公司承担延期支付赔偿金利息：19000元（利息以76万为基数，暂计至起诉之日，应计算至华夏人寿平顶山公司清偿完毕止）。三、诉讼费由华夏人寿平顶山公司承担。一审法院认定事实：李龙于2017年4月30日在华夏人寿平顶山公司处购买《华夏常青树两全保险（全能版）》、××保险(全能版》一份,保险合同编号为:8808110847673288,保险金额4万元,交费985.2元。李龙于2018年2月11日，在华夏人寿平顶山公司购买《华夏常青树两全保险(全能版）》、××保险（全能版）》一份,保险合同编号为8808112878926288,保险金额15万元,交费3826.5元。李龙于2018年10月8日，在华夏人寿平顶山公司购买《华夏常青树（多倍版）××保险》,保险合同编号8808115510281388,保险金额2万元，交费500.4元。李龙于2018年11月30日，在华夏人寿平顶山公司购买《华夏常青树(多倍版）××保险》一份，保险合同编号:8808115983874488,保险金额10万元,交费2502元。李龙于2019年6月11日，在华夏保险购买《华夏常青树(多倍2.0版）××保险》一份，保险合同编号为8808117968806488,保险金额45万元,交费11389.5元。上述五份保险合同，均每年按时缴费,均为有效的保险合同，这一点双方无异议。××”第30条,××的条款:指根据冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变（至少一支血管直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上）。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。2019年11月16日李龙因胸痛入住平顶山市第一人民医院治疗，入院检查,造影示：LAD近段弥漫性60-75％狭窄，LCX近段局限性60％狭窄病变，RCA近中段第一转折处见50-60％狭窄病变，给予对症治疗。出院诊断：1.××变；2.高血压。华夏人寿平顶山公司认为李龙的检查报告结果是李龙所在的工作单位第一人民医院及所在科室作出的，其真实性存疑。要求对李龙所患××进行重新造影检查。一审法院对外委托河南唯实司法鉴定中心进行鉴定，2020年10月23日河南唯实司法鉴定中心认为鉴定要求不符合司法鉴定技术范围退还鉴定材料。后委托北京盛唐司法鉴定所进行鉴定，2020年11月9日北京盛唐司法鉴定所认为“鉴定要求超出本机构技术条件”故无法进行此次鉴定，退还鉴定材料。一审法院认为，李龙从2017年到2019年间在华夏人寿平顶山公司处购买五份保险，李龙如约交纳保费，保险合同生效，××保险，××”第30条，××的条款：指根据冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变（至少一支血管直径减少75％以上和其他两支血管管腔直径减少60％以上）。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。李龙在平顶山市第一人民医院检查结果为：“造影示：LAD近段弥漫性60-75％狭窄，LCX近段局限性60％狭窄病变，RCA近中段第一转折处见50-60％狭窄病变，”该检查结果表明，李龙至少有两支血管管腔直径减少60％，××”第30条，××的条件。华夏人寿平顶山公司申请对李龙所患××进行重新造影检查，对外委托两次均被退回。华夏人寿平顶山公司没有相反证据足以否定李龙的检查结果，华夏人寿平顶山公司的此项抗辩证据不足。另外，××变（至少一支血管直径减少75％以上和其他两支血管管腔直径减少60％以上）”中“75％、60％”是否包含本数双方认识不同，李龙认为包含本数，华夏人寿平顶山公司认为不包含本数。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”华夏人寿平顶山公司向李龙提供的保险合同均为格式条款合同，双方理解不同，应作出不利于提供格式条款一方（华夏人寿平顶山公司）的解释，认定包含本数，即达到60％就符合条件。华夏人寿平顶山公司应当按照五份保险合同约定的赔偿额向李龙赔偿。李龙要求的利息缺乏相关依据，故一审法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，一审判决：一、华夏人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于判决生效后十日内支付李龙保险理赔款76万元。二、驳回李龙的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11590元，由华夏人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。本院二审期间，李龙围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。二审中，上诉人递交鉴定申请书，要求对李龙所患××是否达到条款约定的条件进行鉴定，但上诉人没有提交新的证据。2021年3月9日，上诉人提出调查取证的申请，请求法院出具调查令，调取李龙（身份证号：）自2019年11月至今为治疗××进行的所有检查和治疗材料（包括整套病历、出院证、诊断证明、发票、冠状动脉造影、心电图等）。当日，本院开具调查令。上诉人于2021年3月23日调取李龙病历资料（含介入治疗影像资料），于2021年4月17日将所调取证据材料提交本院。该病历资料纸质部分李龙一审时已向法院提交，华夏人寿平顶山公司未就该调取的病历资料发表新的意见。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。李龙在华夏人寿平顶山公司投保有××保险，保险合同关于“××”第30项“严重××”的条款内容为：“指经根据冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变（至少一支血管管腔直径减少75％以上和其他两支血管管腔直径减少60％以上）。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。”双方就本条75%、60%是否包含本数未有明确约定。在保险期间内，李龙被平顶山市第一人民医院诊断为××、××变、高血压，诊疗经过显示：“造影示：LAD近段弥漫性60-75％狭窄，LCX近段局限性60％狭窄病变，RCA近中段第一转折处见50-60％狭窄病变。”根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对上述保险格式条款中数字的约定是否包含本数的问题，双方有不同理解的，应作出不利于提供格式条款一方的解释，应认定包含本数。故华夏人寿平顶山公司应当按照保险合同约定的赔偿额向李龙理赔。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”本案上诉人提出上诉的事实和理由为李龙涉嫌利用工作之便出具虚假证明、涉嫌保险诈骗等，对此，上诉人应提供相应证据证明其主张。现上诉人该上诉理由缺乏有效证据证明，本院不予支持。一审期间，上诉人两次提出申请，请求委托其他医院对李龙所患××进行重新造影检查，一审法院两次委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构分别以“超出我中心执业范围”、“超出本机构技术条件”为由，不予受理鉴定委托，并退还鉴定材料。二审期间，上诉人再次提出鉴定申请，但未提供相应证据证明其鉴定的必要性，故对其鉴定申请，本院不予准许。综上所述，华夏人寿平顶山公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11400元，由华夏人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  樊为民审判员  李双双审判员  张培培二〇二一年四月三十日书记员  李梦珂