山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）晋08民终110号 上诉人（原审原告）：张胡珍，女，1961年5月20日出生，汉族，闻喜县薛店镇南张村十一组7号居民。 上诉人（原审原告）：张明鸽，男，1981年1月2日出生，汉族，闻喜县薛店镇南张村7-1号居民。 上诉人（原审原告）：张东鸽，男，1984年7月8日出生，汉族，河北省保定市莲池区金专路55号17号楼1单元3103号居民。 上诉人（原审原告）：马栓女，女，1934年5月12日出生，汉族，闻喜县薛店镇南张村十一组20号居民。 上诉人委托诉讼代理人：张东鸽，男，1984年7月8日出生，汉族，河北省保定市莲池区金专路55号17号楼1单元3103号居民。 被上诉人（原审被告）：闻喜县中医院，住所地：闻喜县城南大街南。 法定代表人：杨晋磊,院长。 委托诉讼代理人：崔瑞瑾，男，1973年9月18日出生，汉族，闻喜县桐城镇西官庄村168号居民，系闻喜县中医院医生。 委托诉讼代理人：孙光辉，山西同诚律师事务所律师。 上诉人张胡珍、张明鸽、张东鸽、马栓女因与被上诉人闻喜县中医院医疗损害责任纠纷一案，不服山西省闻喜县人民法院（2020）晋0823民初1905号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人张胡珍、张明鸽、张东鸽、马栓女上诉请求：1、撤销原审判决，依法改判被上诉人赔偿上诉人诉讼请求各项费用损失526582元的20%的责任，即105316.4元；2、本案一、二审诉讼费全部由被上诉人承担。事实与理由：1、一审判决仅凭《医患谈话记录》认定被上诉人尽了病情及风险告知，属于认定事实错误。上诉人在一审中对该《医患谈话记录》进行了质证，并发表了意见，被告欲以此证明其对患者张林平病情及死亡风险进行了告知，但上诉人认为该证据不能客观证明被上诉人与患者谈话的时间、地点等真实的谈话过程，也不能证明被上诉人对死亡的风险进行了特别提示，且患者未按手印，故上诉人认为，被上诉人既然在住院当天就意识到患者有可能死亡，应该第一时间告知家属，对于具有死亡风险的疾病被上诉人应当出具正式的《死亡风险告知》，况且被上诉人张明鸽也去了被上诉人处，当天并没有看到崔瑞瑾与患者进行谈话，被上诉人提供《医患谈话记录》真实性无法认定。住院当天2019年11月29日杨薛朝医师带患者做心电图后，没有将诊断结果与死亡风险告知家属，并且在患者住院第三天，上诉人张胡珍给杨薛朝打电话询问患者病情时，其依然没有告知诊断结果，并称不严重，输输液就好了，导致家属对患者真实病情及死亡风险一无所知。依据《侵权责任法》55条，被上诉入侵犯了上诉人的知情权，被上诉人应承担赔偿责任。一审法院对被上诉人通过该《医患谈话记录》对患者本人进行告知未侵犯上诉人知情权的事实属于认定事实错误。2、一审判决认定上诉人复印的病历同医院封存的病历一致，被上诉人不存在拒绝提供与纠纷有关的病历资料行为，属于认定事实错误，偏袒被上诉人。上诉人在一审中提供了与被上诉人工作人员的通话录音光盘，证明被上诉人在第一时间从管理人员一请假为由拒绝提供病历的事实，一审法院却以被上诉人为上诉人复印的病历与医院封存的病历是一致的事实，作出不符合逻辑的结论：“被告不存在拒绝提供有关病历资料的行为”。事实上上诉人提供的病历与被上诉人提交的病历存在不一致，证明了被上诉人存在伪造病历的事实。上诉人于2020年4月22日向被上诉人要求提供病历，但被上诉人复印给上诉人的病历缺失《病程记录》、《医患谈话记录》、《自费药品诊疗项目知情同意书》、《医德医风征求意见卡》、《医患道德责任书》等内容，对缺失的上述病历资料，均是被上诉人后补、伪造的，而且被上诉人是在上诉人复印病历之后进行单方封存，上诉人对出入部分病历的真实性不认可。3、本案崔瑞瑾、杨薛超医师超执业类别与范围从事临床类内科专业疾病的诊疗，违反相关法律规定，一审判决对该部分事实只字未提，明显在偏袒被上诉人。本案被上诉人为患者安排诊疗的主要医务人员崔瑞瑾、杨薛朝的医师证中记载的执业类别与范围均为中医，却超执业类别与范围从事临床类内科专业疾病的诊疗，被告医务人员超执业证范围治疗违反《医师执业法》第十四条“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务”。及《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》第二条：“医师进行执业注册的类别必须以取得医师资格的类别为依据。医师依法取得两个或两个类别以上医师资格的，除以下两款情况之外，只能选择一个类别及其中一个相应的专业作为执业范围进行注册，从事执业活动。医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。”其中崔瑞瑾医师作为主治医师，在被上诉人宣传网页中显示其擅长治疗皮肤病、胃病等。上诉人认为，被上诉人至少应安排一名擅长心脑血管治疗专业的医师作为主治医师，更滑稽的是，被上诉人自始至终都未告知崔瑞瑾系主治医师，除了出院的那天，从来都没有见过此人，上诉人均是与杨薛朝医师联系并询问患者病情。被上诉人为了逃避责任，有意在为杨薛朝医师开脱责任，竟然在一审开庭时让崔瑞瑾作为代理人出庭。另，崔瑞瑾即便是主治医师，其也从未向上诉人告知过任何关于患者的病情的情况，作为主治医师其行为极其不负责任。4、一审法院对被上诉人在患者病情严重恶化的情况下为患者办理出院的事实未作认定，如此重大过错及违反《医疗机构管理条例》关于转诊规定的行为，一审法院有意回避该事实，对上诉人极为不公。5、一审法院关于本案被上诉人存在的过错、因果关系及过错参与度的认定，存在教条主义，并不是所有医疗纠纷损害责任都需要进行鉴定，对于被上诉人明显存在的过错应结合本案认定。综上，被上诉人存在多种过错行为，上诉人提供的证据也完成了被上诉人存在过错的举证责任，一审法院对本案事实认定存在多处错误与遗漏，偏袒被上诉人，作出对上诉人不公的判决。请求依法改判，支持上诉人的上诉请求。 被上诉人闻喜县中医院辩称：上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，应予驳回；原审判决认定事实清楚，应予维持。一、上诉人提到的《医患谈话记录》是患者张林平签字认可的材料，客观地反映了答辩人已向患者告知了病情及可能存在的风险。另外，经治疗患者病情平稳、好转确是事实，答辩人从未隐瞒实情，更未违反《侵权责任法》第55条的规定，侵犯患者的知情权。二、答辩人从未拒绝提供病历，这一事实通过上诉人提交的录音资料就能证明。上诉人于2020年4月向答辩人索取病历时，并未说明需要全部病历资料，答辩人按照常规向上诉人提供了必要的病历资料，并在诉讼期间向法院提供了全部病历资料，两份病历并无不一致之处，只是向法院提供的病历更为完整而已。上诉人所说的伪造病历纯属无稽之谈，也足见其措词的随意性。三、医务人员崔瑞瑾、杨薛朝的执业医师证记载的执业类别为中医，但现行法律法规及规章并未禁止中医进行内科疾病的诊疗。按照上诉人的说法，中医几乎没有存在的必要了，这与国家提倡中医治疗的大政方针恰恰背道而驰。所以说，答辩人医务人员的诊疗行为并不违反《执业医师法》及《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》。另外，上诉人对崔瑞瑾医师的责难毫无事实依据。四、答辩人为患者张林平办理出院，并无违法违规之处。1、答辩人是在患者病情好转时应患者的要求为其办理出院手续的。这一点，病历记载的很清楚。2、上诉人认为答辩人未尽到与现有医疗水平相应的诊疗义务，却没有提供有效证据予以证明，只是罗列了一些个人的看法，不足为凭。3、至于杨薛朝与张东鸽的通话内容，首先，从2019年12月5日患者出院到杨张2020年4月25日通话，已时隔数月，难以保障表述的准确性；其次，杨薛朝在通话时说的很清楚，即“没有检查出来，不是检查出来有多厉害，而是感觉这个情况有点厉害”，可见其二人谈话内容中杨薛朝的个人感觉和个人意愿的成分较多，不能代表主治医师和院方的观点，更不能否定病历记载的真实性；退一步说，如果按照杨薛朝的说法，其也向患方作了告知，出院后患者应该在541医院检查住院而不应待在家里，病情如有延误也是患方延误了治疗。五、一审判决严格按照《侵权责任法》及相关举证规则，对过错、因果关系及过错参与度所作认定，不仅不教条，反而严谨、规范。医疗损害责任纠纷有很多专业性问题需要专业机构进行鉴定，上诉人对此应当明知，不然其也不会提出鉴定申请。本案中鉴定机构不予受理的一个重要原因是“因张林平死后未行尸体解剖，病理学死因不详”。死因不详是本案一个客观情况，是上诉人终究改变不了的核心问题。由于患者并非在答辩人医院治疗期间死亡，患者家属当时并未向答辩人提出质疑，也未进行死因鉴定，导致现在丧失了鉴定条件。那么，患者张林平究竟是死于服药不当，还是发怒激动，或是其他原因现在无从考证，死因成谜。患者死因不明，则该死亡结果与诊疗行为之间的因果关系不明。而医疗损害赔偿须满足“因诊疗行为造成患者损害（死亡）后果”这一必备要件。据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释>第4条的规定，患方负有证明医方有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的举证义务。而上诉人并未完成起码的举证义务，故本案缺乏由答辩人承担赔偿责任的前提条件，答辩人不应担责。原审判决认定事实清楚，请二审法院依法维持！ 上诉人原审起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告各项费用共计526582元（其中医疗费3000元、住院伙食补助费600元、营养费600元、误工费857.5元、死亡赔偿金397518元、丧葬费33834.5元、被扶养人生活费11465元、精神损害抚慰金80000元、交通费及办理丧葬人员交通费1000元，共计526582元）。2、本案诉讼费、鉴定费等全部由被告承担。 一审法院认定事实：原告张胡珍系死者张林平妻子，原告张明鸽系死者张林平长子，原告张东鸽系死者张林平次子，原告马栓女系死者张林平母亲。2019年11月29日，张林平因身体不适去被告闻喜县中医院就诊，并于当日办理入院手续，接诊医师是杨薛朝。张林平入院情况为：“患者于3月前无明显诱因出现心慌、气短，偶有心前区疼痛不适，2分钟后消失，活动后加重，休息后减轻，呈阵发性，无放射痛、咳嗽等表现，未做治疗。1周前，患者因劳累，上述症状频繁出现，患者恐病情加重，遂来我院就诊，门诊以‘冠状动脉粥样硬化性心脏病’收住入院，刻下症见:心慌、气短，偶有心前区疼痛不适，2分钟后消失，活动后加重，休息后减轻，呈阵发性，无放射痛、咳嗽等表现，无恶心、呕吐、头痛等症状，纳眠可，大便干结，小便正常。患者自发病以来体重无明显减轻。”入院诊断结果为:中医诊断:胸痹、气滞心胸；西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）。诊疗经过：西医治疗：予以改善心肌微循环等对症支持治疗；中医治疗:予以穴位贴敷，取穴:膻中、双侧心俞。耳穴压豆，取穴:心、内分泌、交感、胸、皮质下、神门。张林平主治医师崔瑞瑾与其进行谈话，双方之间的谈话内容第4点为：可能的预后：（一）经积极治疗，逐步好转或痊愈，也可能治疗不明显，遗留后遗症。（二）病情有逐渐或突然加重的可能，并可出现消化道出血、发热、感染、癫痫、或其他不可预知的合并症，导致功能恶化，甚至因心源性猝死等原因危及生命。该谈话记录的患者或其近亲属签字处有张林平的签字。2019年11月30日，被告医院对张林平进行了彩超检查，检查提示：左房增大；二尖瓣反流，三尖瓣反流，主动脉瓣反流；左室舒张功能减低。同日，张林平做心电图检查，诊断结果为：窦性心律，正常心电图。2019年12月1日，被告医院对张林平的腰椎/前后位，腰椎/侧位进行检查，诊断意见为：腰椎退行性改变；T12楔形变。同日，被告医院对张林平胸片/后前位进行检查，诊断意见为：双肺钙化灶；陈旧性××？双××性改变？请结合临床，建议进一步检查。自2019年11月30日至2019年12月4日，主治医师崔瑞瑾、副主任医师杨薛朝查房，均表示余治疗继续同前，续观。2019年12月5日，张林平出院，前后共住院六天。住院期间总费用为3724.41元，总报销2711.74元，总自付1012.67元。出院诊断结果为：中医诊断:胸痹、气滞心胸；西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）。出院情况为：患者诉心慌、气短明显好转，无放射痛、咳嗽等表现，无恶心、呕吐、头痛等症状，纳眠可，大小便正常。査体:生命体征平稳，神志清楚，精神可，形体偏胖，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。出院医嘱：1、按时服药；2、注意休息；3、不适随诊。2019年12月6日上午，张林平被送往五四一医院进行抢救，抢救未成功死亡。五四一医院记录：主因意识不清约10分钟来诊，来时无颈动脉，无呼吸，无心跳，双侧瞳孔散目固定约5mm。 2020年4月25日，原告张东鸽向被告医院杨薛朝医生了解其父亲住院时的相关情况，杨薛朝医生称，其父亲的病系冠心病，但在医院检查时未查出有多厉害，但是感觉其父亲的病有点严重，在为其父亲办理出院时，告知其兄长张明鸽让其父亲马上去五四一看病。但原告张东鸽称其兄长的说法与杨医生不一致,另原告称被告医院有篡改病历的嫌疑，原告在被告医院复印病历时被告医院并未将该病历复印完整。原告认为被告医院在为其父亲诊疗过程中存在多种过错行为，导致其父亲死亡，将被告医院起诉至闻喜县人民法院，并申请鉴定，运城市中级人民法院司法技术处将案件委托给广东通济司法鉴定中心进行鉴定，后该司法鉴定中心出具一份退案函，载明：“我中心收到贵院关于张林平的医疗损害一案【（2020）晋0823鉴075号】的委托书及鉴定材料悉。经我中心对送检资料进行文政审查、讨论后认为：因张林平事后未进行尸体解剖，病理学死因不详，且被鉴定人在医方诊疗后多次到外院诊疗，医方医疗行为与张林平死亡后果之间的相关性不以准确评估。因此，我中心对本案不予受理，不便之处，敬请谅解，现将相关资料寄回。” 一审法院认为，“谁主张，谁举证”是民事诉讼中举证责任分配的一般规则。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”原告张东鸽称被告医院存在篡改病历的情形，医院为其复印的病历与质证时被告医院提供的病历不符，但经庭审查明，被告医院为其复印的病历与医院封存的病历是一致的，被告不存在拒绝提供与纠纷有关的病历资料的行为，故原告的该项主张不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”即对医疗损害责任实行的是过错责任原则，也就是医疗机构承担民事责任以医务人员存在过错为前提，医疗机构应就其不存在过错进行举证。本案中，被告闻喜中医院在为张林平诊治过程中按照医疗常规对其进行了必要的检查，并未存在过错的情形，原告称其父亲患的是冠状动脉粥样硬化性心脏病，但被告医院却对其父亲进行拔罐针灸等烈性措施，被告医院辩称说由于张林平出现腰酸腰痛而做的必要治疗，对心脏病无害，且被告医院于2019年12月1日对张林平的腰椎/前后位，腰椎/侧位进行检查，诊断意见为：腰椎退行性改变；T12楔形变。被告医院对症诊疗并无不当。但按照该法第五十四条，并不免除原告对医疗行为与损害后果之间存在因果关系进行举证。关于张林平的死亡与被告医院的医疗行为是否存在因果关系以及被告医院的责任问题，通常情况下，医疗损害后果的发生往往与患者自身有直接或间接的关系，应考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。审判实践中，一般要根据鉴定结论认定的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度来确定赔偿的比例。但在本案中，经原告申请，运城市中级人民法院司法技术处将该案委托给广东通济司法鉴定中心进行鉴定，后该司法鉴定中心出具一份退案函，载明：“我中心收到贵院关于张林平的医疗损害一案【（2020）晋0823鉴075号】的委托书及鉴定材料悉。经我中心对送检资料进行文政审查、讨论后认为：因张林平事后未进行尸体解剖，病理学死因不详，且被鉴定人在医方诊疗后多次到外院诊疗，医方医疗行为与张林平死亡后果之间的相关性不以准确评估。因此，我中心对本案不予受理，不便之处，敬请谅解，现将相关资料寄回。”原告方在患者死亡后，未申请对其进行尸体解剖，现死者已被入殓，造成死亡原因无法确定，死者死因与被告医院是否存在因果关系亦无法认定，原告方应对该情况承担不利后果。据此，原审依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条之规定，判决：驳回原告张胡珍、张明鸽、张东鸽、马栓女的诉讼请求。案件受理费9065元，减半收取计4532元，由原告张胡珍、张明鸽、张东鸽、马栓女负担。 二审中，上诉人提供了一份《居民医保费用结算单》复印件，证明该结算单上的签字同病历上的签字不一样，病历上签字的真实性上诉人不认可，结算单上的签字有可能是其父亲的签字但同病历上的签字明显不一致。被上诉人质证认为，看不清楚，有可能是病人的儿子代签字，也不排除本人签字的可能性。 审理中，上诉人代理人当庭陈述，其父亲入院是张明鸽陪同办理手续，住院期间没有人陪同，期间张明鸽看望过一次，出院是张明鸽办理的出院手续，并将其父亲送到出租车上，由其父亲自行坐车回家。关于病历复印被上诉人当庭陈述，病人复印病历常规都不复印谈话记录、病程记录、以及上诉人同意书、责任卡等，给上诉人提供的病历复印件属正常复印。 二审查明的事实与原审查明的事实相符。 本院认为，关于上诉人主张知情权问题，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，本案所涉的《医患谈话记录》有张林平的签字，其真实性应予认定，关于患者的病情，被上诉人已通过谈话记录告知了患者张林平，患者张林平未及时告知上诉人，不能认定被上诉人侵犯了患者或者家属的知情权。关于病历问题，从上诉人与被上诉人向本院提供的两份病历看，除上诉人主张缺少的部分外，其他病历部分是一致的，除《病程记录》外，其他《医患谈话记录》、《自费药品诊疗项目知情同意书》、《医德医风征求意见卡》、《医患道德责任书》需要患者签字的，均有患者张林平的签字，上诉人主张上述病历系被上诉人后补充或伪造的，没有证据证明，故不能认定被上诉人存在拒绝提供与纠纷有关的病历资料的情形。患者张林平选择被上诉人闻喜县中医院进行诊治，两名医师具有相应的执业资格，是否擅长患者所患疾病，不能以此认定超出了医师的执业范围，故上诉人主被上诉人的医师超执业类别和范围从事诊疗活动，理据不足，本院不予支持。关于患者张林平出院时的情况，根据上诉人庭审中陈述：患者出院时由张明鸽办理的出院手续，并将其父亲送到出租车上，由其父亲自行坐车回家。患者家属同意患者独立坐车回家，表明患者出院时精神尚可，这同病历记载的出院情况并不矛盾，上诉人主张的被上诉人在患者病情恶化的情况下，让患者出院并自行离院，与事实不符，本院对其主张不予支持。关于被上诉人是否应承担相应的责任问题，医疗机构承担责任应考虑医疗机构过错程序和诊疗行为对损害结果发生的原因力大少确定损害赔偿比例，本案上诉人无法证明患者死亡与被上诉人存在因果关系，故其主张被上诉人承担赔偿责任，证据不足，本院无法支持。 综上所述,上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2406元，由上诉人张胡珍、张明鸽、张东鸽、马栓女负担。 本判决为终审判决。 审判长  李满良 审判员  杨云芳 审判员  孙雷青 二〇二一年四月十六日 书记员  牛晓彤