河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀09民终503号 上诉人（原审原告）：孙新月（系孙德胜之女），女，2000年2月18日出生，汉族，住海兴县。 上诉人（原审原告）：孙泽楷（系孙德胜之子），男，2001年12月25日出生，汉族，住址同上。 上诉人（原审原告）：孙呈林（系孙德胜之父），男，1946年7月26日出生，汉族，住海兴县。 以上三上诉人的委托诉讼代理人：丁金梅（系孙德胜之妻），女，1973年4月25日出生，汉族，住海兴县。 上诉人（原审原告）：丁金梅（系孙德胜妻子），女，1973年4月25日出生，汉族，住址同上。 以上四上诉人的委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：海兴县赵毛陶乡卫生院，住所地：海兴县赵毛陶镇。 法定代表人：田洪峰，院长。 委托诉讼代理人：申清枝，河北腾讯律师事务所律师。 上诉人丁金梅、孙呈林、孙新月、孙泽楷因与海兴县赵毛陶乡卫生院（以下简称卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省海兴县人民法院（2020）冀0924民初874号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 丁金梅、孙呈林、孙新月、孙泽楷的上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持上诉人一审的诉讼请求，比一审判决数额增加833283.3；2.本案一、二审诉讼费由卫生院承担。一审判决认定卫生院承担20%的赔偿责任属于适用法律及认定事实错误，精神损害抚慰金的计算也存在错误。理由如下：一、一审判决一方面认定卫生院具有以下过错的事实：不书写病例行为具有过错，违背《医疗纠纷预防和处理条例》；医务人员超范围执业存在过错，违背《医疗机构管理条例》；因卫生院不书写病历造成我方提出的医疗过错及因果关系的司法鉴定无法进行，具有过错；给患者使用的中草药中含有对肝脏毒性作用的成分。另一方面却对如此严重的过错最终判决只承担20%的赔偿责任明显不对称，自相矛盾。卫生院建议终止西药治疗的过错没有被认定，存在错误，这也大大减轻了其责任。《侵权责任法》第58条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”。该条是推定原则的具体规定，也是本案进行判决的法律依据之一。卫生院在无法提供病历资料造成鉴定不能的情况下，阻止了正常的鉴定程序，应当按照该规定推定其承担全部责任；虽然该条规定没有直接认定医疗机构是否承担全部责任，但是从以上规定看，断不可能认定患方承担主要责任，让举证不能的医院一方承担轻微责任，因此，一审判决的20%赔偿责任违背了以上规定的本意，扭曲了举证义务方的分配原则，具有明显错误。二、《侵权责任法》第58条中“（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”应当适合于本案情况，该条规定的是法律推定，造成无法鉴定的责任方应当推定其承担全部赔偿责任，对此条款的理解错误是一审判决错误的基本原因。2005年1月20日《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》规定“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准（试行）》，对患者人身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。”根据该条特别规定，卫生院应当承担全部赔偿责任，该规定系对无法提交病历情形的专项规定，应当在本案中使用。三、一审认定患方疾病因素是主要死亡因素缺乏事实证明。一审的这种认定就等同于代替了专业医疗司法鉴定了，但是却没有任何医学规范来证明，自然依据不足。患者虽然具有多年××病史，但是仅仅是病毒携带者，我国××病毒携带者众多，很多人长期吃药病情稳定，本案患者就是这种情况，连住院都没有过，说明了病情非常轻，最终病情加重，是因为卫生院违规建议我方终止服用西药而改服中药，中断了西药治疗，这才造成病情加重并肝衰入院最终死亡，对卫生院的过错因素、疾病本身因素在死亡后果方面占据比例多少的问题，正是我方申请进行司法鉴定的目的和内容，但是鉴于卫生院原因无法进行鉴定，因此从医学技术方面无法明确大小，只能推定无法提供病历的医院方承担全部责任，才彰显公平公正；但是一审判决却直接认定无辜的患方承担主要责住，加重了我方的责任，存在错误。四、一审判决在已经考虑了过错程度后确定的精神损害抚慰金后再次按照责任比例进行计算赔偿数额，存在重复计算，计算方式错误。一审判决在分析部分确定精神损害抚慰金为50000元，记载：根据侵权人的过错程度、侵权行为的后果、侵权人的经济能力和受诉法院所在地的平均生活水平等因素，说明确定该数额时已经考虑到了过错责任程度这一因素，在判决中不应当再次乘以责任比例，否则就是折上折了，落实到实际赔偿的金额将少之又少，也违背了法律规定，这种重复计算的行为，存在明显的计算方法错误，严重侵犯了我方的利益。 卫生院辩称，丁金梅、孙呈林、孙新月、孙泽楷的上诉缺乏事实和法律依据，首先卫生院的医疗行为和孙德胜的死亡没有因果关系，不应承担赔偿责任。假设认定卫生院的医疗行为和孙德胜的死亡存在因果关系，则卫生院承担比例过高，卫生院没有让孙德胜中断治疗停服西药，停服西药是孙德胜自主行为。 卫生院的上诉请求：1.请求依法撤销一审判决，依法改判卫生院不承担赔偿责任或裁定发回重审；2.请求依法判令丁金梅、孙呈林、孙新月、孙泽楷承担本案一、二审诉讼费。上诉理由：1.一审判决对于本案因果关系认定存在错误。由于在孙德胜去世后，未能及时对孙德胜进行尸检，进而也未能对孙德胜的死因进行直接有效的鉴定，以至于孙德胜的死因没有结论，丁金梅、孙呈林、孙新月、孙泽楷亦存在过错。然而，本案一审却简单认定卫生院的治疗与孙德胜的死亡存在因果关系，是一种草率的推定，没有任何有效事实依据和法律依据。由此所认定的相关事实也存在错误。卫生院不应对孙德胜的死亡承担死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费、亲属处理丧葬事宜的误工费等任何赔偿责任。2.一审判决对于医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费等认定错误。即使假设卫生院应对孙德胜的死亡承担部分赔偿责任，但孙德胜实际患严重肝病的时间长达20余年，且在治疗期间病情出现过多次反复，已经被诊断为慢性肝衰竭，那么孙德胜的最后一次住院治疗，应属于其肝病的正常病程，因此医疗、住院、陪护、食宿交通等费用均属于在其正常病程的治疗期间应有正常花费，更不存在产生伙食补助费、误工费、护理费、交通费的情况。因此，一审判决认定医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等赔偿项目由卫生院承担实属错误。3.一审判决对于被扶养人生活费认定错误。结合本上诉状第2部分，孙德胜患严重肝病长达20余年，常年反复多次治疗，早已没有了扶养亲属的能力，因此一审判决认定了被扶养人生活的赔偿项目实属错误。 丁金梅、孙呈林、孙新月、孙泽楷辩称，一、卫生院称一审判决对于本案因果关系认定存在错误没有依据。首先，本案中卫生院的治疗行为存在严重过错，根据《医疗机构管理条例》第28条规定：医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术。海兴县卫生健康局认定卫生院使用非医生技术人员胡凤梧从事中医诊疗活动的行为违反了上述规定，并就此作出了海卫健医罚先告字［2019］第011号《行政处罚事先告知书》。卫生院医生胡凤梧并不具备中医专业资质证书，其进行中医问诊并开具中草药的行为系非法行医。从微信聊天记录可以看出，其虚假承诺，承诺一定会治好患者疾病，并列举大量其治愈的案例，这让患者对其中医医术深信不疑，其治疗行为充满了欺骗性，存在过错。胡凤梧开具给患者的处方中有部分中草药物具有肝毒性的风险，例如2019年6月20日开具的门诊处方所含的川楝子系肝毒性中药，对肝脏的毒性作用较强，可发生中毒性××，从而加重患者病情。患者本身系慢性××病人，治疗过程中应当进行肝功能检测和Ｂ超检查肝脏等检查，但是卫生院没有告知患方并安排进行各种检查，以评估治疗效果和肝脏状况，因卫生院过错，造成肝脏肝功能异常的情况没有及早发现，最终越来越重，肝功能衰竭而死，因此，卫生院没有规范进行各种检查没有及早发现病情异常让患者错过了最佳治疗时机存在严重过错。而且一审判决也认定了卫生院给患者服用的中药中含有的川楝子对肝脏的毒性作用较强，可发生中毒性××，因为其治疗过错，造成患者的病情由轻到重，期间没有得到良好的治疗，错过了规范治疗和及早治疗的机会，卫生院过错与患者死亡间存在直接因果关系。一审判决认定卫生院未按规定填写病历违反《医疗纠纷预防和处理条例》、使用非卫生技术人胡凤梧从事中医诊疗活动的行为违反《医疗机构管理条例》都存在过错，应承担相应责任并无不当，但是仅让其承担20%的责任过低，卫生院过错十分明显，应当承担全部责任。一审判决对医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费等认定并无不当。卫生院对患者孙德胜的诊疗行为存在过错，因为其过错导致患者病情加重，从慢××发展为慢加急性肝衰竭、病毒性××等，因病情急剧恶化患者不得不住院治疗，也因此产生了医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费等损失。患者的病情一直很平稳，如果不是因为卫生院的侵权行为，完全不会产生这些损失，我方主张的这些费用都是因为卫生院的过错而产生的损失，并非患者正常病情发展会产生的花费，因此一审判决卫生院对我方这些损失进行赔偿并无不当。一审判决对被扶养人生活费进行认定并无不当。虽然患者有肝病，但是只是慢性××，并非卫生院所称的严重肝病，患者也并未丧失劳动能力，可以正常工作，肝病并不影响其扶养能力。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属”，孙呈林、孙泽楷均属于患者孙德胜依法应当扶养的近亲属，因为卫生院的侵权行为导致患者去世，使其无法再扶养年迈的父亲和未经济独立的儿女，给整个家庭造成的损失十分严重，因此卫生院赔偿被扶养人生活费并无不当。 丁金梅、孙呈林、孙新月、孙泽楷向一审法院起诉请求：1.依法判令被告给付原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、误工费、护理费、交通费等暂定100万元，庭审时将诉讼请求数额变更为1028924元；2.诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：孙德胜因患肝病分别于2019年的4月15日、5月4日、5月11日、6月20日、7月10日到海兴县赵毛陶乡卫生院门诊就医，由卫生院医生胡凤梧为其诊治，并开具5份中草药处方，5月11日、6月20日的门诊处方分别记载作为中药物之一的川楝子分别为3克、12克，上述五份处方中5月11日处方孙德胜未取药，另四份处方由患者孙德胜取药，2019年的4月15日、5月4日、6月20日、7月10日门诊（取药）收费金额分别为480.36元、76.13元、86.19元、135.88元，合计877.46元，该门诊（取药）收费票据的项目处均记载：“中药饮片（详见处方）”，中国药典说明书记载川楝子对肝脏的毒性作用较强，可发生中毒性××。胡凤梧在2019年的4月15日至7月10日为孙德胜诊疗时的执业类别为内科专业，无中医执业证书，海兴县卫生健康局于2019年10月22日以海兴县赵毛陶乡卫生院使用非卫生技术人胡凤梧从事中医诊疗活动的行为，违反了《医疗机构管理条例》第二十八条：医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术的规定，依据《医疗机构管理条例》第四十八条：违反本条例第二十八条的规定，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》的规定。参照《河北省卫生健康行政处罚裁量基准》（2019版）医疗卫生部分第七条第二款第（一）项的规定使用一名，处以一千元以上三千元以下的罚款的规定，对海兴县赵毛陶乡卫生院作出立即改正，罚款人民币3000元的行政处罚；孙德胜因肝病于2019年的7月12日到首都医科大学附属北京佑安医院住院治疗，入院记录记载，“主诉：肝病史20年，恶心、纳差5天。现病史：20年前出现发热、体温不详，伴有乏力、纳差，就诊于当地医院，差肝功能轻度异常，××表面抗原阳性。无皮肤、巩膜黄染、恶心、呕吐、肝区不适、黑便。就诊于我院门诊，给予保肝、阿德福韦酯抗病毒治疗、肝功能恢复正常，后患者自行停药，5年前再次因肝损伤于我院门诊就诊，加用恩替卡韦抗病毒治疗，后患者再次自行停药。2年前就诊于我院门诊，开始加用替比夫定抗病毒治疗，服药期间定期复查，4月前自行停药，并开始服用中药治疗，此后未规律复查。5天前无明显诱因出现恶心、干呕、伴有纳差、尿黄，无大便发白，无发热、腹痛等症，就诊于我院急诊，查肝功能明显异常，ＡＬＴ5347Ｕ／Ｌ,ＡＳＴ3414Ｕ／Ｌ,Ｔｂｉｌ221ｕｍｏｌ／Ｌ,Ｄｂｉｌ160.5ｕｍｏｌ／Ｌ，ＰＴＡ31%,为进一步治疗，急诊以“肝衰竭”收入我科。患者自发病以来精神可、食量减少、睡眠欠佳、小便黄、大便正常、体重无变化”。入院诊断：“慢加急性肝衰竭，病毒性××乙型慢性重度”，出院诊断：“主要诊断：慢加急性肝衰竭Ｂ型中期，其他诊断：病毒性××乙型、腹水、腹腔感染、胆系感染、脾功能亢进、高氨血症、低蛋白血症、深部真菌感染、耳石症、高乳酸血症、贫血轻度、低钾血症、低钠血症、低氯血症、血脂异常”，于2019年9月11日出院，住院61天，花费门诊费132元、医疗费196660.37元，其中医疗费196660.37元中原告方个人支付56661.92元。2019年9月15日孙德胜再次到首都医科大学附属北京佑安医院住院治疗，入院记录记载，“主诉：肝病史20年，恶心、纳差5天。现病史：20年前出现发热，体温不详，伴有乏力、纳差，就诊于当地医院，查肝功能轻度异常，××表面抗原阳性。无皮肤、巩膜黄染、恶心、呕吐、肝区不适、黑便。就诊于我院门诊，给予保肝、阿德福韦酯抗病毒治疗，肝功能恢复正常，后患者自行停药，5年前再次因肝损伤与我院门诊就诊，加用恩替卡韦抗病毒治疗，后患者再次自行停药。2年前就诊于我院门诊，开始加用替比夫定抗病毒治疗，后患者再次自行停药。2年前就诊于我院门诊，开始加用替比夫定抗病毒治疗，服药期间定期复查，4月前自行停药，并开始服用中药治疗，此后未规律复查。2019-07-12至2019-09-11因出现恶心，伴有纳差、尿黄，无大便发白，无发热、腹痛等症，于我院住院治疗，入院后完善相关检查，给予保肝、退黄、抗病毒治疗。患者入院后出现发热，考虑胆系感染，给予泰能抗炎治疗，因患者肝损伤较重，内科治疗效果差，患者家属拒绝肝移植，同意人工肝移植，7-17行径内置管术，过程顺利，并先后行四次人工肝治疗，过程顺利，但效果不佳，术后黄疸反弹至430ｕｍｏｌ／Ｌ,患者一般情况逐渐好转，感染逐渐控制，8-6降级为头孢唑肟，因境内置管时间较长，为避免感染，8-9拔除境内置管。8-19停用头孢唑肟。患者出现低热，复查感染指标较前升高，腹水较前增多，考虑腹腔感染，8-24加用头孢哌酮舒巴坦抗炎，经治疗后，感染控制不佳，Ｇ试验阳性，考虑真菌感染，8-26将抗生素调整为泰能联合氟康唑。腹水较前明显减少。患者家属要求出院，签字后自动出院，嘱患者不适随诊。出院后，患者间断恶心、纳差，伴有尿黄，无大便发白，无发热、腹痛等，为求进一步诊治，急诊以“肝衰竭”收入我科。患者自发病以来精神可、食量减少、睡眠欠佳、小便黄、大便正常、体重无变化。于2019年10月1日出院，出院诊断：“主要诊断：慢加急性肝衰竭Ｂ型中期，其他诊断：病毒性××乙型、腹腔感染、腹水、脾功能亢进、胆囊炎、肾囊肿、血流感染、肺部感染、胸腔积液、贫血轻度、低蛋白血症、高氨血症、低钠血症、低氯血症、高乳酸血症、血脂异常、低钾血症、肝肾综合征、窦性心动过速”，住院16天，花费医疗费59471.01元，其中个人支付19298.28元。于2019年的10月2日至10月4日在海兴县医院住院治疗，诊断为：肝硬化、××后黄疸，住院2天，支付医疗费2243.75元，于2019年10月4日因医治无效死亡；原告于2020年3月26日向一审法院申请，申请对赵毛陶乡卫生院的诊疗行为是否具有过错、过错与死亡之间是否具有因果关系及原因力大小进行司法鉴定，北京博大司法鉴定所2020年8月20日作出终止鉴定告知书，告知书内容：因赵毛陶乡卫生院门诊病历不够全面，依据现有材料，无法明确评估医院的治疗行为及其因果关系，决定终止鉴定并予以退函。 依据庭审查明的事实，一审法院确认原告的合理损失如下： 1.医疗费，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第十九条之规定，并结合原告提供的住院费票据、住院费用清单、住院病历、诊断证明、门诊票据，确认原告方个人支付的医疗费79213元。 2.住院伙食补助费，孙德胜住院79天，原告主张每日按50元，伙食补助费计为：79天×50元/天=3950元，符合法律规定，予以支持。 3.误工费，因侵权行为导致患者病情加重，2019年7月12日到北京住院至死亡之日2019年10月3日共计83天，因未能提供孙德胜具体工作，误工费标准可按河北省2019年度河北省居民服务业标准41923元/年计算，计算为41923元÷365天×83天=9533元。 4.护理费18147元，孙德胜住院79天，护理费按1人，标准可按河北省2019年度河北省居民服务业标准41923元/年计算，计算为41923元÷365天×79天×1人=9074元。 5.死亡赔偿金714760元，孙德胜系城镇居民，赔偿标准按2019年河北省城镇居民人均可支配收入为35738元计算，赔偿20年，残疾赔偿金计为：35738元×20年=714760元。 6.被扶养人生活费66536元，被扶养人为死者父亲孙呈林和死者之子孙泽楷，孙呈林至孙德胜死亡之日2019年10月3日年满73周岁，扶养年限为7年，孙呈林有两子一女，扶养义务人为3人。孙泽楷至孙德胜死亡之日2019年10月3日年满17岁，扶养年限为1年，扶养义务人为2人，抚养费标准按河北省城镇居民人均消费支出23483元计算，抚养费计为：23483元×7年÷扶养义务人3人+23483元×1年÷扶养义务人2人=66536元。 7.丧葬费，丧葬费可按2019年河北省在岗职工6个月工资，即年平均工资75775元的一半为37887.5元。 8.精神抚慰金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，孙德胜死亡给原告造成精神损害，应给付精神损害抚慰金，根据侵权人的过错程度、侵权行为的后果、侵权人的经济能力和受诉法院所在地的平均生活水平等本案的实际情况，一审法院酌定50000元。 9.交通费交通费，交通费系必然发生的费用，一审法院综合孙德胜就医过程，酌定5000元。 10.亲属处理丧葬事宜的误工费2250元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条：受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。每天按照5人计算，计算3天，每人每天150元，共2250元。 以上原告的损失合计978203.5元。 一审法院认为，孙德胜到被告卫生院就诊，双方构成医患关系，卫生院在进行执业活动时，应遵守行业规范、法律、执业道德的要求，完成委托工作的义务，如违反上述义务给他人造成了损害，则应承担相应的民事责任，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条的规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料，本案中，海兴县赵毛陶乡卫生院未按规定填写病历，违反了以上规定，存在过错，再者胡凤梧在为孙德胜诊疗时的执业类别为内科专业，无中医执业证书,海兴县卫生健康局于2019年10月22日以海兴县赵毛陶乡卫生院使用非卫生技术人胡凤梧从事中医诊疗活动的行为，违反了《医疗机构管理条例》第二十八条进行行政处罚，也进一步说明卫生院具有过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，本案发生患者孙德胜因肝病医治无效死亡的后果，卫生院是否承担民事赔偿责任，卫生院过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及责任比例本应依法委托鉴定机构进行司法鉴定，因卫生院在治疗过程中未按规范书写相关病历，相关医学资料无法提供，致鉴定不能，卫生院应承担相应责任。综合本案具体情况，孙德胜患肝病二十年是导致其死亡的主要原因，卫生院过错医疗行为也和其死亡具有一定的因果关系，结合卫生院给孙德胜服用的中药中含有的川楝子对肝脏的毒性作用较强，可发生中毒性××，酌定卫生院对原告的上述损失978203.5元承担20%的民事赔偿责任，即赔偿978203.5元×20%＝195640.7元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十八条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，遂判决：一、被告海兴县赵毛陶乡卫生院于本判决生效后十日内赔偿原告孙呈林、丁金梅、孙新月、孙泽楷195640.7元；二、驳回原告孙呈林、丁金梅、孙新月、孙泽楷其他诉讼请求。 若被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费14060元，由原告孙呈林、丁金梅、孙新月、孙泽楷承担9848，被告海兴县赵毛陶乡卫生院承担4212元。 本院二审期间，上诉人丁金梅、孙呈林、孙新月、孙泽楷提供以下证据： 1.北京亚之杰伯乐汽车销售服务有限公司营业执照复印件及证明、建设银行单位客户专用回单、记账凭证、资金使用报销单各一份，拟证明孙德胜在2006年4月1日至2018年5月1日一直从事验车员的工作，有正常的收入来源。 2.北京市社会保险个人权益记录单（时间：2006年4月至2019年10月），拟证明2006年4月至2019年10月，孙德胜的社会保险缴纳情况，可以证明孙德胜有正常的工作。 3.营业执照，拟证明孙德胜是个体工商户，自2018年8月起从事汽车检修、保养等服务工作，有劳动能力和收入来源。 卫生院的质证意见：如果可以提供原件，我方对真实性认可，但是对关联性不认可。 上诉人卫生院提供以下证据： 1.北京同仁堂股份有限公司生产的舒肝丸药物封面及说明书。 2.××宁颗粒的说明书，拟证明川楝子是这两个中药的主要成分，不能证实川楝子受害人死亡的原因。 丁金梅、孙呈林、孙新月、孙泽楷的质证意见：对证据的真实性认可，但证明目的不认可。因为这是一份药品说明书，说明书包含众多中草药无法证明川楝子的相关性，该说明书针对的是多种中草药不是针对川楝子一种，该说明书中肝功能患者慎用，药品说明书不能对抗国家的药监，一审使用的药监是针对川楝子的不是对方提交的药品，因此对方的证据不具有证明力，相反该证据证明了使用川楝子存在过错。 经本院审理查明的事实与一审一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，结合双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：上诉人卫生院在本案中是否应该承担赔偿责任，如卫生院在本案中承担赔偿责任，则一审判令卫生院承担20%比例是否正确；一审判决认定的损失数额是否正确。 一、上诉人卫生院在本案中是否应该承担赔偿责任及承担责任比例问题。 根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称解释）第二十六条第二款：“本解释施行后尚未终审的案件，适用本解释......”，本案适用该解释。本案中，上诉人丁金梅、孙呈林、孙新月、孙泽楷系以患者孙德胜在诊疗活动中受到损害，医务人员胡凤梧及卫生院构有过错为由，请求医疗机构卫生院承担赔偿责任。该事由属于《民法典》第一千二百一十八条规定的归责原则和责任承担主体。根据解释第四条规定，上诉人丁金梅、孙呈林、孙新月、孙泽楷应当提供患者孙德胜医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构或者医务人员有过错，诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。即，具体判断医疗机构是否承担责任的基本要件，包括患者损害、违法诊疗行为、损害与诊疗行为行为具有因果关系、诊疗过错四个要件。 1.上诉人卫生院应承担相应的民事责任。 本案中，孙德胜在上诉人卫生院处就诊，卫生院医务人员胡凤梧为孙德胜开具中医处方时执业类别为内科专业，无中医执业证书，违反了《医疗机构管理条例》第二十八条规定：“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作”，故卫生院存在违法诊疗行为。医务人员胡凤梧开具处方时，未填写病例，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条规定：“医疗机构及其义务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病例资料”，以致鉴定机构以卫生院“病历资料不够全面，依据现有材料，目前无法明确评估医院的诊疗行为及其因果关系”为由，退回一审法院委托对“卫生院诊疗过程是否存在过错、如存在过错与孙德胜死亡是否存在因果关系及原因力的大小”的鉴定事项，卫生院对由此不能鉴定应承担过错责任，对由此产生的法律后果应承担相应民事责任。故上诉人卫生院上诉称其不承担民事责任，本院不予支持。 2.关于卫生院承担民事责任的比例，由于本案无鉴定意见，应结合损害后果与患者原有疾病的关系、损害后果与卫生院的过错行为之间关系等综合分析判断，行使自由裁量权，对卫生院应承担的相应比例予以酌定。 胡凤梧开具处方时没有填写病例资料，具有过错，但不会由此直接导致患者损害后果的发生或加重。我国中医知识博大精深，诊疗行为亦具有很强的专业性和严谨性。处方中的每味中药材相生相克，国药准字Z11020760舒肝丸成分也包括川楝子，故不能仅以处方含有中川楝子，只凭借川楝子单方药理判定含有川楝子的处方会导致或加重患者损害后果发生。 从上诉人丁金梅、孙呈林、孙新月、孙泽楷提供孙德胜的病例可知，患者孙德胜在卫生院就诊前已患肝病20年，20年前，就诊于当地医院，查肝功能轻度异常，××表面抗原阳性，就诊北京首医佑安医院，给与保肝、抗病毒治疗，肝功能恢复正常，后患者自行停药。5年前患者再次因肝损伤再到佑安医院就诊，加用抗病毒治疗，患者再次自行停药。2年前再次到佑安医院就诊，开始加服抗病毒治疗，服药期间定期复查。即孙德胜在卫生院就诊前，就患有慢性××××20年，病情出现反复，期间患者自行停药情形。患者在卫生院服药中药治疗后，在2019年7月12日到佑安医院住院治疗，诊断慢加急性××，病毒性××乙型慢性重度。2019年9月15日再次入住佑安医院治疗，10月1日出院主要诊断慢加急肝衰竭Ｂ型中期，其他诊断病毒性××乙型等。2019年10月2日在海兴医院住院治疗，诊断为肝硬化、××后黄疸。2019年10月4日医治无效死亡。从患者在服用卫生院开具处方中药后的治疗诊断过程及去世前的诊断看，一审判定患者死亡主要原因系其自身患肝病有事实依据，本院予以认定。 再结合卫生院的义务人员胡凤梧没有中医执业资格证，却为患者开具中医处方等过错行为，一审法院酌定卫生院承担20%的民事责任，亦无不当。 二、关于一审判决认定的损失数额问题。 上诉人丁金梅、孙呈林、孙新月、孙泽楷提供的患者生前中国建设银行单位客户专用回单、北京市社会保险个人权益记录单，可以证明患者生前有正常的工作及收入来源。上诉人卫生院主张“患者生前没有抚养亲属的能力，一审认定被抚养人生活费错误”不能成立，本院不予支持。一审对于医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费及精神抚慰金的认定有法律依据，本院予以确认。 综上所述，上诉人丁金梅、孙呈林、孙新月、孙泽楷、上诉人卫生院的上诉请求均不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费16353元，由上诉人丁金梅、孙呈林、孙新月、孙泽楷负担12133元，由上诉人海兴县赵毛陶乡卫生院负担4220元。 本判决为终审判决。 审判长  胡希荣 审判员  王卫东 审判员  潘艳辉 二〇二一年四月十二日 书记员  刘书慧