云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院行 政 判 决 书（2021）云25行终53号上诉人（原审原告）李隐秋（，男，1973年9月11日生，傣族，住蒙自市红竺园Ｂ区。委托代理人李金玉，男，1949年9月24日生，住蒙自市。代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审被告）红河哈尼族彝族自治州医疗保障局。住所地：蒙自市银河路南延长线。法定代表人钱桂芹，职务：局长。委托代理人张莹。代理权限为一般授权代理。委托代理人杨婕，云南明泽律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审被告）红河哈尼族彝族自治州人民政府。住所地：蒙自市天马路红河州行政中心。法定代表人罗萍，职务：州长。委托代理人杨煜峰，云南亚尊律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。委托代理人张春明。代理权限为一般授权代理。上诉人李隐秋因与被上诉人红河哈尼族彝族自治州医疗保障局（以下简称“州医保局”）、红河哈尼族彝族自治州人民政府（以下简称“州政府”）行政处罚一案，不服蒙自市人民法院（2020）云2503行初20号行政判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月26日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。一审法院经审理查明：原告蒙自杏林诊疗所系经营内科、皮肤科诊疗服务的个体工商户，经营者为李隐秋；系蒙自市基本医疗保险定点医疗诊所。2018年10月至2019年9月，蒙自市人力资源和社会保障局、蒙自市医疗保障局医疗保险基金管理中心原副主任、药品价格与招标采购科原负责人李艳，利用具有蒙自市医保个人账户手工调账权限的职务便利，将医保中心管理的医疗保险基金转入其持有的李宏时等10人的个人医保账户。李艳将该10人的医保卡交给蒙自杏林诊疗所等七家药店或诊疗机构，通过虚构消费药品、保健品及接受诊疗的方式将已转入医保账户中的医保基金进行刷卡套现，再由药店、诊疗机构相关人员将套现的部分资金，通过银行转账、微信转账、现金等方式转给李艳，上述被套现资金被李艳用于偿还其个人贷款、借款及日常生活消费等支出。案发后，李艳于2019年10月25日被逮捕。该案经蒙自市人民法院审理后作出（2019）云2503刑初495号刑事判决，认定李艳犯贪污罪，判处有期徒刑四年，并处罚金400000元。被告州医保局于2019年11月6日对原告蒙自杏林诊疗所进行现场稽核，在抽取2018年1月1日至2019年9月30日的药品数量进行检查的过程中发现，被抽查的药品存在上传数据超过诊所实际用量、诊所入库单与药品厂家提供的数据不符的情况。经调查，被告州医保局认定原告14种药品上传到医保系统的数量超出诊所实际用量，费用为206925.40元；34项检查和治疗无对应的设备和试剂，产生的费用为3204.00元；5名参保人员套刷医保卡费用为48295.50元，以上费用合计258424.90元。被告州医保局认为原告以虚报、假传药品和诊疗项目数据等方式套取医疗保险基金，以及以虚构消费药品、保健品及接受诊疗的方式进行刷卡套现的行为违反《中华人民共和国社会保险法》第六十四条、《云南省医疗保险反欺诈管理办法》第八条的规定，经履行告知等程序并依原告申请举行听证后，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，于2020年4月27日作出红医保行处字[2020]01号《行政处罚决定书》，决定对原告处罚如下：1.责令退回骗取的医疗保险基金210129.40元；2.对部分药品上传到医保系统的数量超出诊所实际用量，虚报、假传数据的违法行为，处以骗取金额2倍的罚款，罚款人民币413850.80元；3.对部分检查治疗项目无相应的设备试剂，虚报假传数据的违法行为，处以骗取金额2倍的罚款，罚款人民币6408.00元；4.对套刷参保人医保卡的违法行为，处以骗取金额2倍的罚款，罚款人民币96591.00元；以上第2项、第3项、第4项违法行为，共计罚款人民币516849.80元。收到决定书之日起15日缴纳。原告不服该决定，向被告州政府申请行政复议，被告州政府受理原告的行政复议申请，经审查后认为州医保局对原告作出的行政处罚决定事实清楚、证据确凿、适用法律正确，内容适当，于2020年6月22日作出红政复决字[2020]12号《行政复议决定书》，决定维持被告州医保局作出的红医保行处字[2020]01号《行政处罚决定书》。一审法院认为，被告州医保局作为本行政区域的社会保险行政部门，负有对社会保险基金实施监督检查的职责，其对原告作出行政处罚主体适格。原告以虚报、假传药品和诊疗项目数据等方式套取医疗保险基金、以虚构消费药品、保健品及接受诊疗的方式进行刷卡套现的行为违反了法律的规定，具有违法性。被告州医保局在履行告知等程序后，对原告作出责令退回骗取的医疗保险基金210129.40元，对三项违法行为处以骗取金额2倍的罚款共计516849.80元的行政处罚，符合法律规定。被告州政府作为被告州医保局的本级人民政府，依法具有复议职权，可依法对原告提出的行政复议申请予以复议。被告州政府受理原告的行政复议申请，进行审查后作出行政复议决定，程序合法。被告州医保局作出的红医保行处字[2020]01号《行政处罚决定书》认定事实清楚，证据充分，程序合法，适用法律准确，罚款金额合法。被告州政府作出的红政行复决字[2020]12号《行政复议决定书》程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条规定，判决：驳回原告蒙自杏林诊疗所的诉讼请求。案件受理费50元，由原告蒙自杏林诊疗所承担。宣判后，李隐秋不服，向本院上诉，请求：1.撤销一审判决；2.撤销州医保局作出的红医保行处字[2020]01号行政处罚决定及州政府作出的红政行复字[2020]12号行政复议决定；3.一、二审案件诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一、原判决遗漏了诱发本案根本原因的具体事实，使本案主要事实不清，上诉人的员工是在李艳软暴力胁迫的情况下用个人医保卡套现。二、原审判决适用法律不当，判决结果错误。上诉人无主观犯意，无独立过错，上诉人的员工在用医保卡套刷现金时没有主观上的故意，客观上是受李艳软暴力胁迫而为，套刷的金额全部给了李艳，上诉人的行为没有获利，没有给国家利益和社会公共利益造成损害；上诉人没有给社保基金造成损失，不构成违法，医保局账户上的医保基金是省级统管，任何组织和个人不得侵占或者挪用。划到个人持有的医疗卡上的资金属个人账户，不属于国家统管基金，其医保卡内的资金属持卡人所有，个人持自己的医保卡可以到诊所或者药店消费，不违法、不违规，不属于《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定的情形。被上诉人州医保局辩称：一、请求驳回上诉，维持一审判决；二、案件受理费由李隐秋承担。事实及理由：一、李艳的犯罪行为不是上诉人李隐秋规避处罚的理由。上诉人李隐秋作为医保定点机构，明知套取医疗保险基金的行为属于违法行为，但仍然违规操作，协助李艳从2018年10月开始，多次套取医疗保险基金，涉及金额共计48295.50元。二、上诉人李隐秋从2018年1月1日至2019年9月30日以来，以虚假、假传药品和诊疗项目数据等方式骗取医疗保险基金支出的行为真实存在。经稽核：2018年1月1日至2019年9月30日上诉人李隐秋有14种药品上传医保系统报销金额为245852.90元，其中涉及虚报假传金额206925.40元。三、原审适用法律正确，上诉人李隐秋存在套刷医保卡的主观故意。上诉人李隐秋与蒙自市医保中心签订的《蒙自市定点医疗机构基本医疗保险服务协议》中对套刷医保卡的行为有明确的禁止性规定。四、个人医保账户内的资金仍属于医保资金。根据《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定“基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成”。被上诉人州医保局作出的本案所涉《行政处罚决定书》，主体适格，事实认定清楚、程序合法正当、证据确实充分，作出的行政行为适用法律法规正确。被上诉人州政府辩称：州医保局对上诉人李隐秋作出的处罚决定认定事实清楚、证据确实充分、适用法律得当、程序合法，被上诉人州政府依法维持州医保局作出的处罚决定并无不当。一审判决认定事实、程序合法，请求依法驳回上诉人李隐秋的上诉请求，维持原判。二审中双方当事人均未提交新的证据材料。二审查明的事实与一审认定事实一致。另查明：蒙自杏林诊疗所在一审期间，于2020年12月10日被注销。本案的争议焦点为：州医保局作出的红医保行处字[2020]01号行政处罚决定及州政府作出的红政行复字[2020]12号行政复议决定是否合法？本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”被上诉人州医保局作为蒙自行政区域的县级以上社会保险行政部门，对违反社会保险基金的违法行为具有实施监督管理的职责及权限。《中华人民共和国社会保险法》第六十四条规定：“社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工商保险基金、失业保险基金和生育保险基金。除基本医疗保险基金与生育保险基金合并建账及核算外，其他各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账，分账核算。社会保险基金执行国家统一的会计制度。社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。”《云南省医疗保险反欺诈管理办法》第八条第（九）项、第（十）项规定：“定点医疗机构以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的。”《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”本案中，上诉人李隐秋经营的蒙自杏林诊疗所作为医保定点机构，以虚构消费药品、保健品及接受诊疗的方式进行刷卡套现和以虚报、假传药品和诊疗项目数据等方式套取医疗保险基金的行为违反了法律的强制性规定，违法事实存在，被上诉人州医保局作出的红医保行处字[2020]01号行政处罚决定书责令退回骗取的医疗保险基金210129.40元；对部分药品上传到医保系统的数量超出诊所实际用量，虚报、假传数据的违法行为，对部分检查治疗项目无相应的设备试剂，虚报假传数据的违法行为，对套刷参保人医保卡的三项违法行为，分别处以骗取金额2倍的罚款，共计516849.80元罚款的处罚决定，认定事实清楚、证据确凿，处罚结果适当，且履行了告知、听证等程序。故，被上诉人州医保局作出的红医保行处字[2020]01号行政处罚决定合法，本院予以支持。《中华人民共和国行政复议法》第十二条第一款规定：“对县级以上地方各级人民政府工作部门的具体行政行为不服的，由申请人选择，可以向该部门的本级人民政府申请行政复议，也可以向上一级主管部门申请行政复议。”被上诉人州政府作为州医保局的本级人民政府，依法具有行政复议职权，可对上诉人李隐秋提出的行政复议申请予以复议。被上诉人州政府作出的红政行复字[2020]12号行政复议决定事实清楚，程序合法，本院予以支持。综上所述，上诉人的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人李隐秋承担。本判决为终审判决。审判长 薛 辉审判员 莫云辉审判员 高 健二〇二一年四月九日书记员 李 少