山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁11民终481号上诉人（原审原告）：张贤孝，男，1962年9月22日出生，汉族，居民，住山东省莒县。委托诉讼代理人：战立宗，山东风顺律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司山东分公司，住所地山东省济南市市中区经七路156号国际财富中心6层、20层、21层，统一社会信用代码91370100727558259J。主要负责人：夏胜斌，该公司经理。委托诉讼代理人：王孝刚，男，该公司员工。委托诉讼代理人：孙剑峰，山东弘圣律师事务所律师。上诉人张贤孝因与被上诉人泰康人寿保险有限责任公司山东分公司（以下简称泰康人寿山东公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省莒县人民法院（2020）鲁1122民初4946号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年3月1日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。张贤孝上诉请求：1.撤销一审判决依法改判支持张贤孝的诉讼请求；2.一、二审案件受理费由泰康人寿山东公司承担。事实和理由:一、一审认定事实错误。首先，张贤孝在泰康人寿山东公司投保的是主险“泰康财富人生终身年金保险(分红型)”基本保险三份，而不是一审认定的一份，而且根据保险单的记载，基本责任保险费3000元应当仅是一份的数额，而不是一审认定是三份的数额。其次，张贤孝在一审当中提供的诊断证明中明确记载了诊断结论中有“双下肢皮肤外伤”，而且一审判决后，经张贤孝到莒县人民医院询问，莒县人民医院承认在出院病历中漏写了张贤孝的“双下肢皮肤外伤”的病情，并重新对病历进行了纠正。因张贤孝患有疾病，而且恰好又发生了外伤，因此莒县人民医院在张贤孝住院治疗期间同时对张贤孝的疾病和外伤进行了治疗，这是符合常理的，一审认为“同一次住院，张贤孝不可能同时系非意外伤害又系意外伤害”错误。二、一审适用法律错误。泰康人寿山东公司认为其已经就保险条款及其中的责任免除条款向张贤孝履行了明确说明义务，那么泰康人寿山东公司就应当举证证明。泰康人寿山东公司主张涉案保险合同当中“张贤孝”的签字是张贤孝所书写而张贤孝予以否认，那么该举证责任应当归于泰康人寿山东公司，而一审却让张贤孝承担笔迹鉴定的举证责任，举证责任分配错误。泰康人寿山东公司辩称，一审认定事实清楚。适用法律正确，举证责任分配符合法律规定，请二审法院驳回张贤孝上诉请求，维持原判。张贤孝向一审法院起诉请求：1.依法判令泰康人寿山东公司赔偿保险金25511.2元；2.诉讼费由泰康人寿山东公司负担。诉讼请求计算明细：一、世纪泰康个人住院医疗保险：1、重大疾病住院日额保险金100元/天×8天=800元；2、非意外伤害住院日额保险金50元/天×(8-3天)=250元；二、泰康财富人生终身年金保险(分红型)主险：1.持续保险金(每年一付)3000元×2%×3份×9年=1620元；2.特别保险金(五年一付)4686元×5%×3份=7029元；3.生存保险金(每年一付)4686元×10%×3份×9年=12652.2元；三、泰康财富人生终身年金保险(分红型)附加险：1.泰康附加意外伤害医疗保险：3000元；2.泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴：20元×8天=160元，合计25511.2元。一审法院认定事实如下：2010年9月20日，张贤孝在泰康人寿山东公司处投保“世纪泰康个人住院医疗保险”一份，投保人与被保险人均为张贤孝，保险期间自2010年9月21日零时起至2011年9月20日24时止，每期保费为330元，保险责任为：住院日额保险金50元/日，重大疾病住院日额保险金100元/日，器官移植手术保险金10万元，非器官移植手术保险金6000元。保险条款保险责任部分约定：非意外伤害住院日额保险金金额=（实际住院天数-3）×住院保险金日额；重大疾病住院日额保险金金额=实际住院天数×重大疾病住院保险金日额，在给付重大疾病住院日额保险金时，同时按住院日额保险金给付条件给付住院日额保险金。合同附加条款对重大疾病中的心脏病的表述为：指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具体下列三个条件：（1）新近显示心肌梗塞变异的心电图；（2）血液内心脏酶素含量异常增加；（3）典型的胸痛病状，但心绞痛不在本合同的保险范围之内。2010年9月7日，张贤孝在泰康人寿山东公司处投保主险“泰康财富人生终身年金保险(分红型)”，投保人和被保险人均为张贤孝，基本责任保险金额4686元，基本责任保险费为3000元，基本责任交费方式为每年，基本责任交费期间为10年，基本责任保险期间为终身，红利领取人为张贤孝。附加“泰康附加意外伤害医疗保险”，保险金额3000元；附加“泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴”20元/天，附加险均为1年，附加险保险费为252元。保险条款基本责任约定：被保险人在本合同每一年的年生效对应日生存，我们按保险单上载明的基本责任保险费的2%向受益人给付持续保险金；在被保险人每交满5年基本责任保险费后的本合同的首先年生效对应日生存，我们按保险单上载明的本合同的基本责任保险费的50%向受益人给付特别保险金；被保险人于本合同生效之日起至年满60周岁后的本合同的首个年生效对应日之前，在每一年的年生效对应日生存，我们按基本责任保险金额的10%向生存保险金受益人给付生存保险金。合同签订后，原告已交纳两份保险合同的保险费10期。2019年10月21日，张贤孝在莒县人民医院住院治疗8天，入院诊断为：缺血性心肌病、心功能3级、2型糖尿病、双下肢皮肤外伤；出院诊断主要诊断为：缺血性心肌病，其他诊断为：心功能3级、2型糖尿病、支气管炎。现张贤孝根据本次住院情况请求泰康人寿山东公司给付两份保险合同的保险赔偿金共计25511.2元。泰康人寿山东公司于2016年4月19日通过张贤孝6217994732001939289账号给付保险理赔款4442.46元，于2018年10月16日通过张贤孝6217994732004936670账号给付保险理赔款1649.64元、于2020年4月9日给付保险理赔款539.68元。上述保险理赔款的计算方式为：1.持续保险金（每年一付）：基本责任保险费3000元（3份）×2%×9年=540元；2.特别保险金（五年一付）：基本责任保险费：3000元（3份）×50%=即1500元；3.生存保险金：基本责任保险金额4686元（3份）×10%×9年=4217.4元，上述三项保险金为6257.40元，保险金6257.40元的利息计款382.38元，共计6631.78元。泰康人寿山东公司另已支付张贤孝世纪泰康个人住院医疗保险非意外伤害住院日额保险金：50元/天×(8-3天)=250元。张贤孝提交的两份保险合同中的个人寿险投保单、人身保险投保提示书中“张贤孝”的签名，张贤孝辩称不是本人所签、泰康人寿山东公司未向其履行明确说明义务但不申请笔迹鉴定。泰康人寿山东公司主张对保险条款已向张贤孝履行明确说明义务。一审法院认为，张贤孝与泰康人寿山东公司签订的“世纪泰康个人住院医疗保险”、“泰康财富人生终身年金保险(分红型)”保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，属有效合同，双方应根据保险合同约定全面、认真的履行合同义务。张贤孝提交的两份保险合同中的投保单中均有“张贤孝”的签名，张贤孝虽否认是本人所签，但不提出笔迹鉴定，不能进一步证实自己的主张，故应视为泰康人寿山东公司已向张贤孝履行明确说明义务，应当根据保险合同的约定计算保险赔偿金。张贤孝请求泰康人寿山东公司给付世纪泰康个人住院医疗保险中的重大疾病住院日额保险金800元，其主要病情“缺血性心肌病”不能达到保险合同条款释义中对“心脏病”定义及条件，对该请求不予支持；对于非意外伤害住院日额保险金250元，在张贤孝起诉前泰康人寿山东公司已履行赔付义务，亦不予支持；对泰康人寿山东公司请求的泰康财富人生终身年金保险(分红型)主险中的持续保险金1620元、特别保险金7029元、生存保险金12652.2元，根据投保单中载明的投保情况，张贤孝投保叁份，期交保险费为3000元，张贤孝对于该保险合同实际交费也是3000元，故每份的保险费为1000元，其每份的基本责任保险费亦为1000元，每份的基本责任保险金额为1562元，与泰康人寿山东公司提交的基本责任保险金额表中对应的投保年龄47岁、保险费10年交的基本责任保险金额一致，根据保险合同的约定，张贤孝的上述保险金的计算方式均错误，应为持续保险金540元（基本责任保险费3000元×2%×9年）、特别保险金1500元（基本责任保险费3000元×50%）、生存保险金4217.4元（基本保险金额4686元×10%×9年），上述三项保险金为6257.40元，泰康人寿山东公司均已履行赔付义务，故对张贤孝的该项诉讼请求不予支持；对于张贤孝请求的泰康财富人生终身年金保险(分红型)附加险：泰康附加意外伤害医疗保险3000元、泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴160元，根据张贤孝提交的住院病历仅在入院病历中最后写明双下肢皮肤外伤，在出院病历中并没有记载的事实，不能证实张贤孝是否有外伤且系因意外造成，在张贤孝请求的泰康个人住院医疗保险中同时请求了非意外伤害住院日额保险金250元，同一次住院，张贤孝不可能同时系非意外伤害又系意外伤害导致，非意外伤害住院日额保险金250元泰康人寿山东公司已赔付，故对张贤孝的该项请求，一审法院亦不予支持。综上，张贤孝请求泰康人寿山东公司给付25511.20元无有效证据证实均不成立，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十二条、第十七条的规定，一审法院判决：驳回张贤孝的诉讼请求。一审案件受理费219元，由张贤孝负担。本院审理期间，张贤孝提交了新的证据，本院依法组织双方当事人进行了证据交换和质证。张孝贤提交莒县人民医院2020年10月26日出具的住院病历一份，该病历的入院诊断和出院诊断中均有双下肢皮肤外伤的记载。张贤孝主张，该病历能够证实张贤孝到莒县人民医院住院治疗的病情包括双下肢皮肤外伤，符合张贤孝主张的“泰康附加意外伤害医疗保险”第2.4条的约定。因张贤孝该次住院共支出4530.99元，已经超出该保险的基本保险金额，保险人应当按照“泰康附加意外伤害医疗保险”基本保险金额3000元向张贤孝支付保险金。泰康人寿山东公司质证称，对病历的真实性、合法性、关联性均不予认可。首先，该病历较之前病历有所改动，虽然系医院方更改，但是没有更改的事由说明，也不符合病历的制作规范。其次，新病历除出院记录中添加皮肤外伤记录外，没有任何关于该病情的诊疗记载。该次住院没有记载因意外事故导致的皮肤外伤，仅能看出是因疾病住院。再次，除该病历外，张贤孝不能证实治疗外伤的用药数额及残疾程度，即使病历合法有效，也与本案无任何关联性。对于张孝贤提交的病历，虽然泰康人寿山东公司对其真实性、合法性、关联性无异议，但病历上加盖有医院公章，且系张孝贤本案所涉治疗的病历，故对该证据的真实性、合法性、关联性本院予以确认，对该证据予以采信。同时根据双方当事人在一审中提交的证据，本院查明事实如下：张贤孝于2019年10月21日入住莒县人民医院和2019年10月29日出院时，入院诊断和出院诊断中均有双下肢皮肤外伤的记载。涉案保险投保单中记载：主险险种名称为“财富人生（基本）”，保险金额/档次/份数为“叁份”，期交保险费“3000元”。“泰康财富人生终身年金保险(分红型)”的保险单中记载：“基本责任保险金额：￥4686.00，基本责任保险费：￥3000.00”。“世纪泰康个人住院医疗保险”条款中在对重大疾病进行约定时，载明心脏病项目的书面内容为“心脏病（心肌梗塞）”，之后即为一审查明的条款中对于“心脏病（心肌梗塞）”的要求。“泰康附加意外伤害医疗保险”条款第4.2条保险责任约定：“保险责任在本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任：意外医疗赔偿被保险人因意外伤害事故，在二级及以上医院接受治疗,从而发生属于本附加合同规定范围内的医疗费用(以下简称’医疗费用’)，我们按实际医疗费用扣除免赔额向受益人给付意外医疗赔偿金。我们在每一保险期间内累计给付金额最高以本附加合同的意外医疗最大赔偿额为限。意外住院津贴给付被保险人接受住院治疗的，我们还将按意外住院津贴日额乘以实际住院天数向受益人给付意外住院津贴，我们在每一保险期间内累计给付天数以180日为限。”但从张贤孝新提交的病历看，并未记载任何用于治疗双下肢皮肤外伤的药物或者治疗手段以及因此支出的医疗费用。本院查明的其他案件事实与一审相同。本院认为，本案系因人身保险合同而产生的纠纷，故本案案由应为人身保险合同纠纷，一审将本案案由确定为财产保险合同纠纷不当，应予纠正。本案争议焦点为一审认定“泰康财富人生终身年金保险(分红型)”的保险份数和保险费是否正确、张贤孝是否存在外伤、泰康人寿山东公司应当给付张贤孝理赔款具体数额应为多少、一审法院对于提示说明义务履行情况的举证责任分配是否正确。一、关于一审认定“泰康财富人生终身年金保险(分红型)”的保险份数和保险费是否正确。张孝贤主张，其所投保的“泰康财富人生终身年金保险(分红型)”基本保险是三份而不是一审认定的一份，但一审已经明确分析确认其投保的系三份，故一审认定与其主张并不存在冲突。张孝贤还主张，其所交纳的3000元保险费是一份基本保险的费用而不是三份，但如果投保单中载明的期交保险费“3000元”是指一份“泰康财富人生终身年金保险(分红型)”的费用，则张贤孝购买三份保险的的期交保险费应该为9000元。现泰康人寿山东公司并未对一审认定三份主险对应的保险费是3000元提出异议，故一审认定三份主险的保险费系3000元并无不当，即每份主险的保险费为1000元。二、关于张贤孝是否存在外伤。在本院审理过程中，张贤孝提交了新证据证实其在莒县人民医院住院治疗期间确实有双下肢皮肤外伤的诊断，故应当认定其确实存在该伤情。三、泰康人寿山东公司应当给付张贤孝理赔款具体数额应为多少。根据一审中张贤孝提出的诉讼请求计算明细，本院逐一分析如下：1.世纪泰康个人住院医疗保险：（1）非意外伤害住院日额保险金（8-3天）×50元/天=250元，泰康人寿山东公司已经支付，一审认定正确。（2）重大疾病住院日额保险金8天×100元/天=800元。该部分保险理赔款的给付条件是张贤孝所患疾病系“世纪泰康个人住院医疗保险”条款中所列疾病的一种，但在“世纪泰康个人住院医疗保险”条款中所载明的心脏方面疾病为“心脏病（心肌梗塞）”，从该表述看，该疾病实际上限定的是心肌梗塞而非其他种类的心脏疾病，现张贤孝所患疾病为缺血性心肌病，其病历中并无任何关于心肌梗塞状态的描述，故张贤孝所患心脏方面的疾病不构成“世纪泰康个人住院医疗保险”项下的重大疾病，泰康人寿山东公司无需给付该部分重大疾病住院日额保险金，一审认定正确。2.泰康财富人生终身年金保险（分红型）主险：（1）持续保险金（每年一付）：该部分费用的给付条件是按保险单上载明的基本责任保险费的2%给付，本院已查明，每份主险的保险费为1000元，故泰康人寿山东公司按3000元（三份）×2%×9年给付540元正确且已支付完毕，一审认定正确。（2）特别保险金（五年一付）：该部分费用的给付条件是按保险单上载明的本合同的基本责任保险费的50%给付，本院已查明，每份主险的保险费为1000元，故泰康人寿山东公司按3000元（三份）×50%给付1500元正确且已支付完毕，一审认定正确。（3）生存保险金（每年一付）：该部分费用的给付条件是按基本责任保险金额的10%给付。在该主险的保险单中，载明基本保险金额为4686元而非“4686元每份”，结合该保险单直接记载“基本责任保险费：￥3000.00”而非“基本责任保险费：￥1000.00每份”的方式来看，该4686元即为三份主险的保险金额总额，而非单份主险的保险金额。故泰康人寿山东公司按4686元（三份）×10%×9年给付4217.4元正确且已支付完毕，一审认定正确。3.泰康财富人生终身年金保险（分红型）附加险泰康附加意外伤害医疗保险和泰康附加意外伤害医疗保险住院津贴：该两部分保险理赔款的给付需以被保险人确因意外伤害接受治疗为前提，但从张贤孝提交的病历来看，其病历中所记载的所有治疗手段和用药均为治疗其缺血性心肌病，并无针对双下肢皮肤外伤的治疗手段以及因此支出的医疗费记载，故虽然张贤孝确实存在双下肢皮肤外伤，但泰康人寿山东公司无需针对张贤孝的双下肢皮肤外伤给付意外伤害医疗保险和意外伤害医疗保险住院津贴，一审认定正确。四、关于一审法院对于提示说明义务履行情况的举证责任分配是否正确。一审法院认为，对于投保单上投保人签字的真实性，应当由投保人也即张贤孝负担举证责任，该认定不当，应予纠正。保险人作为投保单的保管人，其应当负有证实其提交的投保单确系投保人本人签字的真实投保单的举证责任，在未申请笔迹鉴定、亦未提交其他证据证实投保单上的签字系张贤孝本人所签的情况下，泰康人寿山东公司关于提交有张贤孝本人签字的真实投保单的举证义务未能完成，泰康人寿山东公司不得依据其提交的投保单证实其已履行完毕提示说明义务。但通过本案上述分析可得知，本案所涉及的所有理赔内容均为合同基本给付条款，均不涉及免责条款内容，因此无需考察保险人的提示说明义务履行情况，即使泰康人寿山东公司确未履行提示说明义务，也不影响上述分析中对于泰康人寿山东公司给付情况的认定。综上所述，因二审出现新证据一审法院认定部分事实不清、适用法律不当，但张贤孝的上诉请求不能成立，应予驳回，一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费438元，由上诉人张贤孝负担。本判决为终审判决。审判长  田玉斌审判员  滕聿江审判员  田仕杰二〇二一年四月二十五日法官助理吴俊霞书记员张凯璇