四平市铁西区人民法院民事判决书（2021）吉0302民初213号原告：西丰县中医院。法定代表人：宋建武，院长。委托诉讼代理人：宋春晖，医院职工。委托诉讼代理人：杜兴馥，医院法律顾问。被告：中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司。负责人：刘成林，经理。委托诉讼代理人：刘非非，吉林司评律师事务所律师。原告西丰县中医院与被告中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2021年1月15日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告西丰县中医院的委托诉讼代理人宋春晖、杜兴馥，被告中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司的委托诉讼代理人刘非非到庭参加诉讼。本案现已审理终结。西丰县中医院向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付战明春医疗损害责任纠纷一案医疗责任保险理赔款77426.09元。2.判决被告支付战明春医疗损害责任纠纷一案法律费20,000元。3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2015年1月14日,原告在被告处投保了医疗责任保险,保险期间自2015年1月22日至2016年l月21日24时止。保险金额100万元,医疗责任每人责任限额100,000元,每次事故免赔额1000元,法律费用每次事故责任限额20,000元。2015年7月27日14时20分,患者战明春到原告处就诊,原告经门诊检查后,以“右股骨粗隆下骨折”为诊断收入院。主治医师景新宇、手术医师郭哲、住院医师宫宇。2015年7月29日行切开复位DNS内固定术,右内踝骨折钢钉内固定术,2016年3月29日出院。患者战明春在原告处共住院246天。2017年7月,患者战明春向西丰县人民法院起诉,2020年5月25日法院终审判决原告赔偿患者战明春各项损失69675.96元,判决原告承担一审案件受理费485.13元、二审案件受理费2565元。2020年8月24日患者战明春二次起诉要求赔偿二次手术所发生的医疗费、护理费、伙食费、误工费15644.84元的30%,通过法院调解赔偿4700元。2017年7月,发生保险事故后,原告第一时间告知被告,2020年6月5日,原告向患者战明春支付赔偿款70161.09元后向被告理赔,被告拒绝理赔,故起诉至人民法院,请求依法判决。中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司辩称，1.本次事故发生在2015年，根据医疗责任保险条款第二十一条第三款规定，被保险人有立即通知保险人并书面说明事故发生原因、经过和损失情况义务，第二十二条在收到患者或近亲属损坏赔偿时应立即通知保险，第二十三条被保险人可能发生诉讼仲裁时，应立即以书面形式通知保险人，而本案原告并没有及时通知我公司保险事故发生，在诉讼过程中也没有通知我公司，本案已经超过诉讼时效，请法院驳回原告的诉讼请求。2.根据保险条款的特别约定，医疗责任每人责任限额为10万元，每次事故决定免赔额为1000元或5%，两者以高者为准，因此如判决我公司承担赔偿责任，应当扣除5%免赔额，根据保险条款法律费用需事先经保险人书面同意，原告诉讼未经我公司书面同意并告知，因此我公司不承担法律费用。经审理查明：2015年1月14日,原告西丰县中医院在被告中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司处投保了医疗责任保险,保险期间自2015年1月22日零时至2016年l月21日24时止，保险金额100万元,医疗责任每人责任限额100000元,每次事故免赔额1000元,法律费用每次事故责任限额20000元，特别约定医疗责任每次事故绝对免赔额为1000元或5%，两者以高者为准，雇员清单中有景新宇和郭哲的名字。2015年7月27日,患者战明春到原告处就诊,原告经门诊检查后,以“右股骨粗隆下骨折”为诊断收入院。2015年7月29日对战明春行切开复位DNS内固定术,对右内踝骨折行钢钉内固定术,病历显示主治医师景新宇、手术医师郭哲、住院医师宫宇。2016年3月29日战明春出院，在原告处共住院246天。2017年7月,患者战明春向西丰县人民法院起诉,2019年8月19日，经北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所鉴定：西丰县中医院的诊疗行为存在过错，西丰县中医院的诊疗行为与原告双腿不等长损害结果直接存在因果关系，参与度建议为次要作用。2020年5月25日辽宁省铁岭市中级人民法院作出（2020）辽12民终588号判决，维持（2019）辽1223民初59号民事判决，判决原告赔偿患者战明春各项损失69675.96元,判决原告承担一审案件受理费485.13元、二审案件受理费2565元。2020年8月24日患者战明春二次起诉要求赔偿二次手术所发生的医疗费、护理费、伙食费、误工费合计15644.84元的30%,经辽宁省西丰县人民法院调解，作出（2020）辽1223民初1141号民事调解书，原告赔偿战明春4700元。2020年6月5日、2020年10月26日,原告分别向患者战明春支付赔偿款70161.09元和4700元。原告向被告申请理赔,被告于2020年11月11日作出《责任信用保证保险拒赔/拒付通知书》，拒绝理赔。以上事实有原告提交的事业单位法人证书、法定代表人证明书与身份证复印件、授权委托书、被委托人身份证复印件，保险单抄件、保费发票复印件各一份及拒赔通知书，景新宇、郭哲、宫宇身份证、执业医师证复印件，西丰县人民法院（2017）辽1223民初855号、（2019）辽1223民初59号民事判决书复印件各一份，西丰县人民法院（2017）辽1223民初1141号民事调解书复印件一份，铁岭市中级人民法院（2018）辽12民终2368号民事裁定书复印件一份，铁岭市中级人民法院（2018）辽12民终2368号民事裁定书复印件一份，（2020）辽12民终588号民事判决书复印件，战明春住院病历复印件，2017年、2018年、2019年法律顾问费发票复印件，上诉费2565元收据复印件、战明春收款收条复印件、医师电子化注册信息系统查询的3份医师资格信息和医师执业证书等证据及当事人陈述在案佐证。本院认为，原告西丰县中医院与被告中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司于2015年1月14日签订的医疗责任保险合同是双方真实意思表示，不违反法律法规的禁止性规定，合同合法有效。本案中，患者战明春于2015年7月29日在原告处接受手术，经鉴定该手术与患者双腿不等长之间存在因果关系,该医疗事故的发生在保险期间内。原告提供的病例显示主治医师是景新宇、手术医师是郭哲、住院医师是宫宇，三人均具有医师执业资质，郭哲、宫宇现已不在原告处工作，案涉保险合同的雇员清单中有景新宇和郭哲的名字，故被告应对与景新宇和郭哲相关的医疗事故承担保险责任，虽宫宇不在雇员清单内，但其是住院医师，与该医疗事故的发生无关，不影响保险责任的承担。被告主张按照《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第四条、第二十一条、第二十二条的规定，被保险人保险事故发生时及收到赔偿请求时应立即通知保险人，事先经过保险人书面同意的法律费用负责赔偿，被告认为原告未立即报案超过诉讼时效，法律费用未事先经过被告书面同意被告不负责赔偿。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案原告称未收到《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》，并称在战明春起诉后已向被告的客户经理报案，被告没有证据证明将该条款给过原告，且保单上未对法律费用的条件及报案时限作出明确说明，故不能免除被告的保险责任。关于医疗责任理赔数额，原告提交的生效判决和调解书中，原告赔偿患者战明春各项损失69675.96元和4700元合计74375.96元，保险合同约定医疗责任每次事故绝对免赔额为1000元或5%，两者以高者为准，74375.96元X5%=3718.8元，免赔额应以3718.8元为准，应理赔额为74375.96元-3718.8元=70657.16元。庭审中，被告提出考虑对赔偿金额是否进行重新核定，本院给被告一周时间，被告逾期未答复，视为放弃重新核定。关于法律费用，《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第四条规定，法律费用包括事故鉴定费、诉讼费、案件受理费、律师费等，根据生效判决，原告承担一审案件受理费485.13元、二审案件受理费2565元，共计3050.13元，应由被告负责，关于律师费，原告举证的是2017年-2019年原告聘请法律顾问的费用，不能体现出战明春一案的律师费，故本院对律师费不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司于本判决生效之日起10日内一次性给付原告西丰县中医院医疗责任保险理赔款70657.16元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司于本判决生效之日起10日内一次性给付原告西丰县中医院法律费用3050.13元；三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1118元，由原告西丰县中医院负担272元，由被告中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司负担846元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四平市中级人民法院。审判员 张智涵二〇二一年四月十三日书记员 娄思伊