吉林省松原市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉07民终244号上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司吉林分公司，地址长春市朝阳区。法定代表人：王巨，经理。委托诉讼代理人：宋志凌，吉林良佐律师事务所律师。委托诉讼代理人：盖思聪，公司员工。被上诉人（原审原告）：窦丽娜，女，1976年9月13日生，汉族，现住吉林省松原市宁江区。委托诉讼代理人：赵文军，吉林良伟律师事务所律师。委托诉讼代理人：李冬婉，吉林良伟律师事务所律师。上诉人百年人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称百年人寿吉林分公司）与被上诉人窦丽娜保险合同纠纷一案，不服吉林省宁江区人民法院（2020）吉0702民初5581号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人百年人寿保险股份有限公司吉林分公司委托诉讼代理人宋志凌、盖思聪、被上诉人窦丽娜委托诉讼代理人赵文军、李冬婉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。百年人寿吉林分公司上诉请求：1、依法撤销松原市宁江区人民法院（2020）吉0702民初5581号民事判决，发回重审或依法改判；2、一、二审诉讼费用由窦丽娜承担。事实与理由：1、保险合同的签订，是双方真实意思表示，在签订保险合同时，百年人寿吉林分公司利用多种方法对合同条款和责任免除等向窦丽娜履行了说明义务，在电子投保确认书“人身保险投保提示书”“投保须知”“被保险人声明和授权”将免责条款和不如实告知的后果等向窦丽娜详细说明，并由窦丽娜在回执上亲笔签名确认。合同即已成立，双方就应共同信守。2、窦丽娜保险合同生效日期为2019年5月26日，等待期90天，即至2019年8月26日为止。窦丽娜在2019年8月19日等待期内发病，经甲状腺及引流区淋巴结彩超确诊，显示“甲状腺双叶低回声、左叶中上部前侧低回声及右叶下部低回声TI-RADS4a级，右叶上部低回声，不除外炎症所致，双侧颌下及双侧颈部可见小淋巴结”，与2020年住院病例病症相符。按保险合同条款第1.2.1第（3）条等待期内被保险人已经发生疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后患上一种或多种本合同约定的重大疾病。窦丽娜符合等待期该条款，因此，应按合同约定，无息退还窦丽娜保险费，本合同终止。保险公司依此对窦丽娜做出退还保险费，终止合同的决定是符合合同约定的。3、一审判决在“本院认为”开始，即认定“本保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效，应受法律保护”（判决书第5页），但在判决书第6页又源引人身险部函（2020）9号中第三条：条款表述亦引发纠纷......条款中约定将等待期出现的症状或体重作为在等待期后发生保险事故时的免责依据......分割消费者利益”，认为合同1.2.1第（3）条“违背了中国银保监会的要求和规定，即又否定本合同条款效力，该自相矛盾的判决着实无法令人信服。根据《合同法》第52条：“5、违反法律、行政法规的强制性规定的”为无效合同，按一审判决所依据的人身险部函（2020）9号的法律适用应为无效合同，与开始认定该合同有效自相矛盾。若该合同无效，则窦丽娜基于一个无效合同起诉，没有诉讼的法律基础，因此也应驳回其诉讼请求。4、一审判决法律适用依据为中国银保监会通报即人身险部函（2020）9号第三条，首先，该通报提名海保人寿等八家保险公司，并没有百年人寿吉林分公司，也不是泛指所有保险公司；其次，该通报仅是保监会文件，并不是法律、法规或者行政规章，没有普遍效力，不具有普遍约束性。即便该文件性质为行政规章，本案所涉保险合同的签订依据中包含《保险法》和《合同法》的诚实信用原则和意思自治原则，基于下位法不违背上位法，该保险合同应为合法有效并作为约束双方当事人行为的依据。5、一审法院判决“继续履行该保险合同，并豁免缴纳以后年度的保险费用，即再次认定该合同仍然对双方有效，那么就本案一审判决提出的该合同条款，百年人寿吉林分公司是否仍按所有条款进行约定和执行这让百年人寿吉林分公司无所事从。合同既然有效，，本案却将作为信守依据的合同条款认为侵犯消费者权益并视为无效，并不按条款进行判断事实，将来让百年人寿吉林分公司如何面临该合同的履行?（二）一审判决违反法律程序，应撤销原判，予以改判或者发回重审：本案案由为保险合同纠纷，但一审判决却认定该合同条款的法律效力，已然超出本案诉请范围，若依据该合同条款的效力问题，一审法院应判决驳回窦丽娜诉讼请求，另行诉讼保险合同或者条款的效力问题。因此，本案一审法院判决违反法律程序，应撤销原判，予以改判或者发回重审。综上，依据《保险法》第五条，保险当事人应遵循诚实信用原则，《保险法》第16条，应如实履行告之义务，足以影响保险人承保的，保险人有权解除合同，不予理赔。为了维护百年人寿吉林分公司的合法权益，请求依法发回重审理或予以改判。窦丽娜辩称，百年人寿吉林分公司关于保险合同效力问题的五个上诉意见没有事实和法律依据，不应支持，双方签订保险合同中关于等待期免责三个条件的约定因侵犯消费者权益该部分无效，双方签订的保险合同其他部分仍然合法有效。银保监会人身险部（2020）第9号关于近期人身保险产品问题的通报属于规范性文件，具有法律效力，更具有普遍约束力。本案中，在保险合同1.2.1约定等待期为90天，发生以下三个条件（1）等待期内被保险人因疾病导致身故或者全残；（2）、等待期内被保险人患上一种或者多种本合同约定的重大疾病、中症疾病、轻症疾病或者达到疾病终末期阶段；（3）、等待期内被保险人已经发生的疾病、症状、或病理改变且延续到等待期后患上一种或多种本合同约定的重大疾病、中症疾病、轻症疾病或达到疾病末期阶段。百年人寿吉林分公司约定免责，不承担保险责任。这一等待期（3）表述，是严重违法的，中国银保监会已经就这样的免责条款做出了通告，从监管层面就已经否定保险公司将等待期内的症状延续等待期后确诊免责拒赔的依据，已经被银保监会坚决制止，并作为典型事例进行通报，故该约定无效。另外窦丽娜在2019年8月19日吉林大学白求恩第一医院的检查报告结论仅是甲状腺双叶低回声，不除外炎症所致，并没有提示可能属于恶性肿瘤、更别说确诊原告患有恶性肿瘤，或达到“已经发生的疾病、症状或病理改变”程度，此医生的诊断结果并不属于合同列明的一种或多种重大疾病之一，而窦丽娜在医生的建议下6个月复查之后，即2020年5月21日入院后的手术中进行的病理检测报告才最终确诊为恶性肿瘤，最终的确诊结果已经超过等待期的届满日（2019年8月23日）。再者百年人寿吉林分公司也没有任何证据证明该体检报告所谓的低回声就是导致后来被确诊甲状腺恶性肿瘤，没有提供直接证据证明这两种疾病和症状存在直接关联，故百年人寿吉林分公司依此无效条款，逃避不承担责任，不符合医学常识既缺乏事实合同依据。且最终的病理诊断报告的出具时间是在等待期后，即便发病期是在合同等待期内都是应该赔的。窦丽娜的确诊时间早已超过等待期，合同生效已经一年时间，百年人寿吉林分公司不予赔偿没有事实依据。窦丽娜不存在恶意拖延问题，同时也不存在未如实告知义务问题，在百年人寿吉林分公司投保前，没有任何诊疗行为，百年人寿吉林分公司此说法没有事实依据。原审程序合法，并无不当。窦丽娜向一审法院起诉请求：窦丽娜于2019年5月26日通过金联安保险经济有限公司吉林分公司业务员李春明介绍，向百年人寿保险股份有限公司吉林分公司投保百年康多保终身重大疾病保险（保额40万元）、百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险（200万）、百年附加安康保住院医疗保险（1万），合同生效日期为2019年5月26日。窦丽娜在2020年5月19日在吉林大学中日联谊医院确诊临床诊断为甲状腺恶性肿瘤，后因医保需要回到松原市中西医结合医院住院治疗后又办理转院治疗，转到吉林大学中日联谊医院进行甲状腺射频消融手术治疗。窦丽娜出院后按保险合同约定向百年人寿吉林分公司提出保险理赔，但百年人寿吉林分公司以窦丽娜在保险合同等待期的时限内进行过身体检查为由，拒绝赔偿重大疾病保险金40万元，同时百年人寿吉林分公司仅同意赔偿窦丽娜投保附加险理赔金17,116元，退还两年保险费25,674元，合计42,790元。窦丽娜认为，与百年人寿吉林分公司签订的重大疾病保险合同及附加险已经生效，百年人寿吉林分公司同意对附加险进行理赔，却对重大疾病主险拒赔，百年人寿吉林分公司拒不赔偿行为违反《保险法》有关规定，属于违法不诚信合同行为。故诉致法院，要求百年人寿吉林分公司立即按照保险单号8220101000035108号保险合同约定赔付窦丽娜重大疾病保险金40万元，并继续履行保险合同及豁免缴纳以后年度保险费；案件受理费由百年人寿吉林分公司承担。一审法院认定事实：2019年5月26日，窦丽娜作为投保人通过金联安保险经济有限公司吉林分公司业务员李春明介绍，向百年人寿吉林分公司投保百年康多保终身重大疾病保险并附加高诊无忧费用补偿医疗保险、安康保住院医疗保险，其中百年康多保终身重大疾病保险限额为400,000元，保险期间终身，缴费期间20年，保险费12,240元，保险合同生效日期为2019年5月26日。2019年8月19日，窦丽娜在吉林大学白求恩第一医院进行甲状腺及引流区淋巴结彩色多普勒超声检查，结果显示：甲状腺双叶低回声、左叶中上部前侧低回声及右叶下部低回声TI-RADS4a级，右叶上部低回声，不除外炎症所致，双侧颌下及双侧颈部可见小淋巴结。医生告知六个月后进行复查。后经复查，窦丽娜确诊为甲状腺恶性肿瘤。因涉及医保报销问题，2020年5月20日，窦丽娜到松原市中西医结合医院住院后于2020年5月21日转院至吉林大学中日联谊医院，经检查确诊为甲状腺恶性肿瘤，当日进行手术，5月23日出院。2020年6月16日，窦丽娜依据保险合同向百年人寿吉林分公司提出理赔申请。2020年6月17日，百年人寿吉林分公司作出理赔结案通知书，对窦丽娜投保的安康保住院医疗保险赔付10,000元、对高诊无忧费用补偿医疗保险赔付7,116.87元。对保险合同主险百年康多保终身重大疾病保险拒绝赔付，拒绝赔付理由为本次申请属于《百年康多保终身重大纪斌保险条款》约定的责任免除事项，故依据条款约定处理。认定上述事实的证据有：双方的陈述、保险单、保险条款、病例、理赔申请书、理赔结案通知书、理赔决定通知书、医疗费用给付清单、录音、调查报告，在卷为凭。一审法院认为:双方签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护。根据《保险合同》1.2.4条约定：“本合同所列的重大疾病共100种，分为A、B、C、D、E五组，具体分组信息详见本合同8.3重大疾病所属组别。每组重大疾病保险金的给付次数为一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。本合同重大疾病保险金的累计给付次数以五次为限，当累计给付达到五次时，本合同效力终止。（1）首次重大疾病保险金，被保险人在等待期以后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的重大疾病，我们按基本保额向受益人给付首次重大疾病保险金……。8.3条重大疾病所属组别：A组.恶性肿瘤……。”涉案保险合同生效日期为2019年5月26日，《保险合同》1.2.1条约定等待期为90日，即自2019年5月26日至2019年8月23日。2019年8月19日，窦丽娜在吉林大学白求恩第一医院进行甲状腺及引流区淋巴结彩色多普勒超声检查，结果显示：甲状腺双叶低回声、左叶中上部前侧低回声及右叶下部低回声TI-RADS4a级，右叶上部低回声，不除外炎症所致，双侧颌下及双侧颈部可见小淋巴结。并未确诊为甲状腺恶性肿瘤。直至2020年5月19日因脖子不适到吉林大学中日联谊医院进行检查，才确诊系甲状腺恶性肿瘤，于2020年5月20日入松原市中西医结合医院住院并于2020年5月21日转院至吉林大学中日联谊医院接受手术治疗。被告辩称，根据保险合同1.2.1第（3）条约定：“等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后患上一种或多种本合同约定的重大疾病、中症疾病、轻症疾病或达到疾病终末期阶段。”作出理赔结案通知书。但中国银保监会人身险部关于近期人身保险产品问题的通报（人身险部函（2020）9号）中第三条提到：条款表述亦引发纠纷，如海保人寿、中意人寿、复星联合健康和德华安顾等公司报送的部分健康保险产品，条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征均均无客观判定标准，侵害消费者利益。另《中国银保监会规范性文件管理办法》第二条规定：“本办法所称规范性文件是除部门规章外，由银保监会法定权限、程序制定并公布发布，涉及银行业保险业监管行政相对人等的权利义务，具有普遍约束力，在一定期限内反复适用的公文。”百年人寿吉林分公司依据保险合同1.2.1第（3）条作出拒赔决定违背了中国银保监会的要求和规定，且严重侵害了消费者的权益，故对百年人寿吉林分公司的抗辩，不予采信。《中华人民共和国合同法》第五条规定：“当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。”窦丽娜系在保险合同约定的等待期后确诊患恶性肿瘤，故保险公司应承担向窦丽娜给付保险金的责任。窦丽娜投保的百年康多保终身重大疾病保险保额为400,000元，故窦丽娜主张百年人寿吉林分公司给付保险金400,000元的诉讼请求，予以支持。《保险法》第十五条规定：除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。《保险合同》第1.2.4条（1）约定：被保险人在等待期以后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的重大疾病，我们按基本保额向受益人给付首次重大医疗保险金，给付后该重大疾病所属组别的保险责任以及轻症疾病保险金、中症疾病保险金、身故或全残保险金、疾病终末期保险金的保险责任均效力终止。同时，本合同自首次重大疾病确诊之日其现金价值降为零，我们将继续承担其他组别重大疾病保险金的保险责任。重大疾病共100中，分为A、B、C、D、E五组，其中窦丽娜所患疾病属于A组中的恶性肿瘤，故在百年人寿吉林分公司向窦丽娜赔偿保险金后A组的保险责任效力终止，其他四组的保险责任继续有效。且《保险合同》中未约定其他可以解除合同的情形。故窦丽娜与百年人寿吉林分公司应继续履行保险合同。《保险合同》1.2.7条约定：给付重大疾病、中症疾病或轻症疾病保险金后，我们将豁免本合同约定的重大疾病、中症疾病或轻症疾病确诊日后余下各期的本合同保险费，本项保险责任效力终止。故窦丽娜请求免缴纳以后年度保险费的诉讼请求，予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十五条、第六十五条之规定，判决如下：一、百年人寿保险股份有限公司吉林分公司于判决生效后立即赔偿窦丽娜保险金400,000元。二、窦丽娜与百年人寿保险股份有限公司吉林分公司应继续履行编号为8220101000035108的保险合同。三、窦丽娜豁免缴纳以后年度的保险费用。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3650元，由百年人寿吉林分公司负担。本院二审期间，审理查明认定的事实与一审法院一致。百年人寿吉林分公司向本庭提交了一份中国银保监会网站上的相关信息（共两组），拟证明通过中国银保监会网站共发布5个通报，其中含本判决依据的2020第9号通报，一审法院判决援引法律依据错误，关于事实部分一审法院我们已经提供了所有材料，没有增加。2020第9号第三条并没有说明无效合同相关问题。本案与该条款也无法印证合同为无效合同。窦丽娜质证称，真实性没有异议，是网络截图。对于在中国银保监会发布的规范性文件中，有2020年第9号关于等待期和其他问题的通报，对案涉焦点等待期的问题进行了说明和通报，是百年人寿吉林分公司用等待期第三条的条款侵害了消费者的利益。对于百年人寿吉林分公司提供的证据真实性本庭予以确认。本院认为，围绕本案的争议焦点综合评判如下：一、百年人寿吉林分公司履行了如实询问义务及窦丽娜在投保时是否进行了如实告知。百年人寿吉林分公司在原审时提交了电话回访录音及电子投保单证实其履行了如实告知义务，并认可窦丽娜在投保时履行了如实告知义务，窦丽娜本人对回访录音和电子投保单均没有异议，但是并不清楚有关等待期的规定，根据《保险法》第17条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该保险条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”，百年人寿吉林分公司庭审中辩称对等待期有加粗加黑提示，但是没有提交充分证据证实其对免责条款进行了进一步明确说明和解释，故本院认为百年人寿吉林分公司对免责条款并没有履行如实询问义务。二、百年人寿吉林分公司对本案所涉的重疾险是否应全额赔付。窦丽娜在2019年8月19日等待期内发病，经甲状腺及引流区淋巴结彩超确诊，显示“甲状腺双叶低回声、左叶中上部前侧低回声及右叶下部低回声TI-RADS4a级，右叶上部低回声，不除外炎症所致，双侧颌下及双侧颈部可见小淋巴结”，本案《保险合同》1.2.1条约定等待期为90日，即自2019年5月26日至2019年8月23日，窦丽娜于2020年5月21日转院至吉林大学中日联谊医院，经检查确诊为甲状腺恶性肿瘤，窦丽娜是在等待期后确诊为恶性肿瘤。百年人寿吉林分公司辩称窦丽娜等待期内的检查结果与2020年住院病例病症相符，但是百年人寿吉林分公司并没有直接证据证明窦丽娜2019年8月19日的检查结果与2020年确诊的恶性肿瘤具有直接关联性，而且庭审中百年人寿吉林分公司陈述称窦丽娜等待期内检验的结果不属于《保险合同》中关于等待期条款中约定的重症或者轻症中的一种，故对于百年人寿吉林分公司该项诉求本院不予认可。综上所述，百年人寿保险股份有限公司吉林分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3650元由上诉人百年人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。本判决为终审判决。审判长  韩方德审判员  潘 伟审判员  高寒雪二〇二一年四月二十五日书记员  崔明杰