浙江省常山县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0822民初2061号 原告：汪兰英，女，1957年12月15日出生，汉族，住浙江省常山县。 原告：饶龙飞，男，1983年10月23日出生，汉族，住浙江省常山县。 原告：饶龙方，男，1986年7月22日出生，汉族，住浙江省常山县。 上述三原告共同委托诉讼代理人：周德海，浙江泽大律师事务所律师。 被告：常山县人民医院（常山县人民医院医疗服务共同体），住所地：浙江省常山县天马街道南滨江路**。 法定代表人：陈兆俊，该院院长。 委托诉讼代理人：樊厚成，浙江三衢律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李子仙，浙江三衢律师事务所律师。 原告汪兰英、饶龙飞、饶龙方与被告常山县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月21日立案后，依法适用简易程序审理，于2020年11月13日公开开庭进行了审理。因案情复杂、争议较大，于2021年1月14日转为普通程序，组成合议庭于2021年3月8日、4月19日公开开庭进行了审理。原告饶龙飞、饶龙方（未参加4月19日庭审）以及三原告共同委托诉讼代理人周德海，被告常山县人民医院的委托诉讼代理人李子仙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告汪兰英、饶龙飞、饶龙方向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告各种经济损失共计1709575.45元；2.由被告承担本案的诉讼费用。诉讼过程中，原告变更第1项诉讼请求为请求判令被告赔偿原告各种经济损失共计1354881.45元。事实与理由：三原告是受害人饶春华(于2019年3月29日宣告死亡)的亲属。2019年3月28日受害人饶春华在原告饶龙飞养殖场中午喝酒(大概200-250ml高度白酒)后，骑电瓶车回衢州市家中，于13时04分在路上发生单方交通事故(经常山县公安局交通警察大队认定，饶春华负事故的全部责任)，后被120急救送至被告医院救治。受害人治疗记录被告门诊记录(14：10时)：主诉：“外伤后烦躁不安半小时”。查体与辅助检查：烦躁不安，问之无对答，双瞳孔不等大，右侧0.35mm、左侧0.3mm，光反应有，腹部软，查体能配合。初步诊断：外伤、烦躁待查。诊疗措施：头颅CT+胸部+腹部CT；移交外科部门医师。门诊记录(14：25时)病史同前，处理：ICU会诊。ICU会诊病史敬悉，患者烦躁不安，无对答。查体：双侧瞳孔不等大，右侧0.35，左侧0.3.光反应存在，腹软，余查体不能配合。目前诊断不明确，首先考虑外伤后出现病情变化(烦躁不安)建议：咪唑安定(咪达唑仑)3mg静推，气管插管建立人工气道，完善头、胸、腹CT等检查，监测生命体征变化，请相关专科会诊，余治疗同贵科，有情况再联系。CT报告：1、头颅CT平扫未见异常。2、双肺散在渗出性改变，双侧胸腔未见积液。左侧第2-6前肋骨折，右侧2、4前肋局部骨质褶皱。3、腹部未见明显异常。护理记录：13：57时：神智：烦躁、心率：92次/分、呼吸：20次/分、血压：155/89mmHg、血氧饱和度100%。14：00时：神智：烦躁、心率：86次/分、呼吸：20次/分、血压：测不出、血氧饱和度97%。14：27时：神智：烦躁、心率：84次/分、呼吸：20次/分、血压：测不出、血氧饱和度98%。14：30时：神智：烦躁、心率：85次/分、呼吸：20次/分、血压：测不出、血氧饱和度100%。遵医嘱：咪达唑仑3mg予0.9%生理盐水稀释至2ml，静脉推注。14：32时：神智：镇静状态、心率：84次/分、呼吸：20次/分、血压：116/100mmHg、血氧饱和度97%。遵医嘱：咪达唑仑予3mg予0.9%生理盐水稀释至2ml，静脉推注。患者送急诊CT，直送ICU。(没有医嘱!)。入院记录：入院时间：15：26时(心电图显示：15：22：41)。生命体征：体温测不出、脉搏未及、自主呼吸未及、血压测不出。双侧瞳孔直径5mm，对光反射消失。专科检查：神志不清，呼之不应、自主呼吸消失、心率、血压测不出、双侧瞳孔散大固定，直径5mm，对光反应消失……四肢肌力0级。初步诊断：呼吸心跳骤停。15：55床边超声记录：患者呼吸心跳停止原因不详，补心肺复苏时床边超声记录，检查发现，患者心脏停搏状态，胸腔、心包腔未见明显积液存在，肝肾、脾肾间隙及下腹腔未见明显积液……。29日8：53时床边超声记录：检查发现：患者心脏停搏状态，右侧胸腔见10×4cm积液(考虑创伤引起)，心包未见明显积液存在……。患者自28日15：26时入院后持续胸外心脏按压至29日20：05时，最后造成肋骨骨折部位大量积血、胸骨骨折、胸腔及心包积血、腹腔积血，并于29日20：05时宣告死亡。咪达唑仑说明书警示语：成人和儿童：静脉注射咪达唑仑可引发呼吸抑制和呼吸骤停，尤其在非重症监护条件下用于镇静时。如果没有及时发现呼吸抑制或呼吸骤停并有效处理，在一些情况下可致死亡或缺氧性脑病。“咪达唑仑静脉注射剂只限于在能够提供呼吸和心脏功能连续监测(即脉搏血氧饱和度)的医院或医疗站使用，包括内科和牙科诊所，并保证能及时提供复苏药品以及与患者年龄和形体大小相匹配的用于氧气袋/阀/面罩和气管插管的设备，并具有经培训的能使用这些设备和能熟练进行气道管理的工作人员……。”【注意事项】警告：咪达唑仑的剂量必须个体化，尤其与能产生中枢神经系统抑制作用的药物合用时，静脉注射任何剂量的咪达唑仑前，需保证能及时提供氧气、复苏药品、与患者年龄和体型相匹配的氧气袋/阀/面罩设备和气管插管，以及能保持患者呼吸道通畅和支持通气的急救人员。应采用脉搏血氧仪等检测手段对患者进行持续检测，以便能发现肺换气不足、气道梗阻或室息的早期体征。如果不能立即采取有效的抗肺换气不足、气道梗阻或室息的措施，可能会导致缺氧和/或心脏骤停。咪达唑仑与巴比妥类、酒精或其他中枢神经系统抑制药物同时使用可增加肺换气不足、气道梗阻、供氧不足、室息的风险，同时能加深和/或延长药物的作用……。患者须知：1、患者需告知主治医生是否饮酒，是否服用其他药物……。酒精能增强苯二氮卓类药物的作用，因此，苯二氮卓类药物治疗期间同时摄入酒精必须谨慎。尸检报告：尸检发现患者肋骨骨折部位大量积血、胸腔积血、心包积液、胸骨骨折伴纵膈积血、腹腔积血。部分胸膜损伤。鉴定意见：1、心血和胃内容物中检出咪达唑仑。2、心血中检出乙醇为22mg/mL。3、根据案情和临床病历资料，尸体解剖组织学检查结果，分析认为饶春华死因为多部位、多脏器广泛创伤出血导致急性创伤性失血性休克死亡。综上所述，原告认为：根据咪达唑仑说明书：一、死因鉴定意见错误。患者CT检查和B超检查，均证实患者呼吸心跳停止前无胸腔、肋骨骨折部位、心包、纵膈、腹腔出血和胸骨骨折，上述出血和胸骨骨折是患者死亡后，被告在患方的强烈要求下实施了长达29小时的胸外心脏按压抢救所致，因此积血和胸骨骨折是患者死亡后持续胸外心脏按压造成，不是造成患者死亡的原因，鉴定意见错误。二、被告应当承担全部责任。根据咪达唑仑说明书：正常成人和儿童：静脉注射咪达唑仑可引发呼吸抑制和呼吸骤停，如果没有及时发现呼吸抑制或呼吸骤停并有效处理，在一些情况下可致死亡或缺氧性脑病。醉酒患者、呼吸系统损伤和呼吸抑制患者：用可增加肺换气不足、气道梗阻、供氧不足、室息的风险，应采用脉搏血氧仪等检测手段对患者进行持续检测，以便能发现肺换气不足、气道梗阻或室息的早期体征。如果不能立即采取有效的抗肺换气不足、气道梗阻或窒息的措施，可能会导致缺氧和/或心脏骤停。患者入院后，被告违反诊疗规范，在诊断不明且没有实施气管插管，有效监测的情况下，擅自对醉酒、多处肋骨骨折、损伤性湿肺的患者(有呼吸抑制)使用大剂量咪达唑仑，使用咪达唑仑后没有根据说明书派遣有经验医生护送检查，而是指派没有经验的护士护送检查。期间没有对患者实施任何检测措施，检查完成后直至送到ICU时才发现患者已经呼吸心跳停止，从检查临床症状和体征看患者已经死亡。被告的行为违反诊疗规范，是导致患者死亡的直接原因应当负全部责任。为此，原告诉至法院。 被告常山县人民医院辩称，一、关于赔偿的比例问题。答辩人认为应当以鉴定意见为准。参与度鉴定意见认为，答辩人对患者饶春华的医疗行为存在医疗过错与患者死亡之间存在因果关系，建议医方的医疗过错行为在患者死因构成中的参与度为60%左右，答辩人认为应当参照鉴定意见的赔偿比例。二、关于赔偿标准。答辩人认为应当适用农村居民标准。原告是不符合适用城镇居民标准条件的。主要理由如下：首先，根据原告出具的单位证明，单位证明本身不符合证据形式，根据民诉法司法解释第115条的规定，单位向人民法院提出的证明材料，应当由单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，并加盖单位印章。原告出具的两份证明，没有单位负责人的签名，也没有制作证明材料人员签名，仅有盖章不符合证据形式，不能达到原告的证明目的。人民法院就单位出具的证明材料，也可以向单位及制作证明材料人员进行调查核实。必要时可以要求制作证明材料人员出庭作证。单位及制作证明材料人员拒绝人民法院调查核实或者制作证明材料人员无正当理由拒绝出庭作证的，该证明材料不得作为认定案件事实的根据。所以，两份证明本身是不符合证据形式的。另根据法院调取的公安笔录，原告之一是陈述当天事发的时候饶春华是从养殖场到大桥头乡的家里。所以说，答辩人认为饶春华的常驻地应该是在大桥头乡樟山村家里，而不是在衢州。而且根据常理饶春华的出行方式是骑电瓶车，其每日从大桥头乡养殖场往返衢州不符合常理。即使饶春华经常居住在衢州后，仍不能适用城镇标准，根据衢州市中级人民法院衢中法（2014）85号文件的规定，城镇居民标准适用于以下情形，其中第二条受害人的户籍所在地在农村，但经常居住地在城镇，且主要收入来源地为城镇的当事人，应当提供事故发生前一年的居住证明才可以适用这个城镇居民。本案当中，即使经常居住地是衢州，但是其收入来源地不在衢州，也是不能适用城镇居民标准的。所以，答辩人认为，原告诉请要求被告按照百分之百的比例赔偿，并适用农村城镇居民标准，缺乏事实和法律依据。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告提供的“证据一原告身份证、家庭亲属关系证明”“证据二患者的死亡证明”“证据三患者的门诊病历”“证据四患者的住院病历”“证据五咪达唑仑注射液说明书”“证据六温医大司鉴中心（2019）病鉴字第69号《法医病理鉴定意见书》”“证据七温医大司鉴中心（2019）毒鉴字第1448号《司法鉴定意见书》”“证据八共同委托司法鉴定协议书”“证据九司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书司鉴院（2019）病鉴字第369号”“证据十司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书司鉴院（2020）病鉴字第126号”证据。经质证，被告对上述证据的真实性无异议，对关联性和证明目的有异议，认为原告拟证明被告应当承担百分之百的赔偿比例，但根据原告提供的鉴定意见非常明确，对于使用药物对死亡造成的原因力或者参与度，鉴定机构建议是60%，关于赔偿比例可以直接参照鉴定机构的意见。本院审查后认为，被告对上述证据真实性无异议，故本院对上述证据的证明效力予以确认。 对原告提供的“证据十一常山县××乡××村村民委员会出具的证明一份”“证据十二衢州市柯城区荷花街道朝阳社区居民委员会、衢州市公安局柯城分居荷花派出所出具的居民证明一份”证据。经质证，被告对证据十一、十二真实性提出异议，认为证据十一没有村委会负责人的签字，也没有具体经办人的签字，真实性请法院予以核实。对证据十二，认为没有居委会主任的签字以及制作材料人员的签字；2020年9月11日荷花派出所的盖章同样没有派出所所长的签字以及出具该证明内容人员的签字。上述证据十一、十二不符合证据的形式，不能达到原告的证明目的。本院审查后认为，综合本院在樟山村实地调查情况和对荷花派出所出具证明所依据的陆樟英询问笔录和执法记录仪拍摄的视频等证据的分析，荷花派出所的走访调查的相关证据仅能证明饶春华曾因帮忙带小孩在丰林小区居住过，具体居住时间被调查人均未能确定。且出具证据十一的居委会负责人及制作人员并未签字或盖章，荷花派出所负责人也未签字或盖章。出具证据十二的村委会负责人也未签字或盖章。故被告提出的异议成立，本院对上述证据的证明效力不予确认。 对原告提供的“证据十三营业执照副本、浙江省陆生野生动物驯养繁杂许可证各一份”证据，经质证，被告对该证据真实性无异议，但认为就算饶春华帮助儿子管理养殖场，但其收入来源地仍然是农村，不能适用城镇标准。本院审查后认为，被告对上述证据真实性无异议，故本院对上述证据的证明效力予以确认。 对原告提供的“证据十四殡仪馆非税收入通用票据、冷藏费等收费结报单、鉴定费用发票等”证据，经质证，被告对该证据真实性无异议，但认为鉴定费用包括尸检费用应当由原告承担。本院审查后认为，被告对上述证据真实性无异议，故本院对上述证据的证明效力予以确认。 对被告提供的“证据一道路交通事故认定书”“证据二询问笔录”证据，经质证，原告对上述证据真实性无异议，但认为该证据不能证明被告的所主张的事实，认为饶春华回樟山村1号是回公司而不是回家。本院审查后认为，被告对上述证据真实性无异议，故本院对上述证据的证明效力予以确认。 本院依职权调取的“荷花派出所所做的陆樟英询问笔录一份、执法记录仪视频二份”证据，以及“本院在樟山村调查视频四份”证据。到庭的当事人对其真实性无异议，本院依法予以确认并在卷佐证。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定案件事实如下： 饶春华，男，1956年10月25日出生，住浙江省常山县××乡××村。原告汪兰英系饶春华妻子，原告饶龙飞、饶龙方系饶春华儿子。 2019年3月28日中午，饶春华在原告饶龙飞、饶龙方的养殖场饮酒后驾驶悬挂“常山电动008297”号牌的电动自行车沿苦狮线自西向东方向行驶准备到××村××弄××号家中。13时4分许，途经苦狮线37ＫＭ＋100Ｍ常山县××乡××村路段，与路边行道树发生碰撞，造成饶春华受伤，车辆受损的道路交通事故。同日13时57分左右，饶春华被送至被告常山县人民医院治疗。 饶春华治疗记录如下：一、被告门诊记录(14：10时)。主诉：“外伤后烦躁不安半小时”。查体与辅助检查：烦躁不安，问之无对答，双瞳孔不等大，右侧0.35mm、左侧0.3mm，光反应有，腹部软，查体能配合。初步诊断：外伤、烦躁待查。诊疗措施：头颅CT+胸部+腹部CT；移交外科部门医师。二、被告门诊记录(14：25时)。病史同前，处理：ICU会诊。ICU会诊如下：病史敬悉，患者烦躁不安，无对答。查体：双侧瞳孔不等大，右侧0.35，左侧0.3.光反应存在，腹软，余查体不能配合。目前诊断不明确，首先考虑外伤后出现病情变化(烦躁不安)。建议：咪唑安定(咪达唑仑)3mg静推，气管插管建立人工气道，完善头、胸、腹CT等检查，监测生命体征变化，请相关专科会诊，余治疗同贵科，有情况再联系。三、CT报告。1、头颅CT平扫未见异常；2、双肺散在渗出性改变，双侧胸腔未见积液。左侧第2-6前肋骨折，右侧2、4前肋局部骨质褶皱；3、腹部未见明显异常。四、护理记录。13：57时，神智：烦躁，心率：92次/分，呼吸：20次/分，血压：155/89mmHg，血氧饱和度100%。14：00时，神智：烦躁，心率：86次/分，呼吸：20次/分，血压：测不出，血氧饱和度97%。14：27时，神智：烦躁，心率：84次/分，呼吸：20次/分，血压：测不出，血氧饱和度98%。14：30时，神智：烦躁，心率：85次/分，呼吸：20次/分，血压：测不出，血氧饱和度100%。遵医嘱：咪达唑仑3mg予0.9%生理盐水稀释至2ml，静脉推注。14：32时，神智：镇静状态，心率：84次/分，呼吸：20次/分，血压：116/100mmHg，血氧饱和度97%。遵医嘱：咪达唑仑予3mg予0.9%生理盐水稀释至2ml，静脉推注。患者送急诊CT，直送ICU。(没有医嘱!)。五、入院记录。入院时间：15：26时(心电图显示：15：22：41)。生命体征：体温测不出、脉搏未及、自主呼吸未及、血压测不出。双侧瞳孔直径5mm，对光反射消失。专科检查：神志不清，呼之不应、自主呼吸消失、心率、血压测不出、双侧瞳孔散大固定，直径5mm，对光反应消失……四肢肌力0级。初步诊断：呼吸心跳骤停。15：55床边超声记录：患者呼吸心跳停止原因不详，补心肺复苏时床边超声记录，检查发现，患者心脏停搏状态，胸腔、心包腔未见明显积液存在，肝肾、脾肾间隙及下腹腔未见明显积液……。3月29日8：53时床边超声记录：检查发现：患者心脏停搏状态，右侧胸腔见10×4cm积液(考虑创伤引起)，心包未见明显积液存在……。患者自28日15：26时入院后持续胸外心脏按压至29日20：05时，最后造成肋骨骨折部位大量积血、胸骨骨折、胸腔及心包积血、腹腔积血，并于29日20：05时宣告死亡。 2019年3月29日，衢州市卫生健康委员会委托温州医科大学司法鉴定中心对饶春华心血和胃内容物进行乙醇与常规毒物检测。同年4月2日，温州医科大学司法鉴定中心作出温医大司鉴中心（2019）毒鉴字第1448号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、从送检的心血和胃内容物中检出咪达唑仑；2、从送检的心血中检出乙醇为22mg/100ml；3、从送检的心血和胃内容物中未检出镇静催眠药（硝西泮、地、地西泮司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮、三唑仑）；4、从送检的心血和胃内容物中未检出常规毒品（可待因、吗啡、单乙酰吗啡、哌替啶、氯胺酮、MDMA、甲基苯丙胺、美沙酮）；5、从送检的心血和胃内容物中未检出农药（敌敌畏、乐果、氧化乐果、二嗪农、马拉硫酸、喹硫磷）。 2019年3月30日，衢州市卫生健康委员会委托温州医科大学司法鉴定中心对饶春华进行系统尸体解剖及死因分析。同年4月10日，温州医科大学司法鉴定中心作出温医大司鉴中心（2019）病鉴字第698号法医病历鉴定意见书。鉴定意见为：根据案情和临床病历资料、尸体解剖及组织学检查结果，分析认为饶春华死因为多部位、多脏器广泛性创伤出血导致急性创伤性失血性休克而死亡。为此，原告饶龙飞支付鉴定费用6860元。 2019年7月19日，原、被告签订共同委托司法鉴定意见书，约定共同委托司法鉴定科学研究院对饶春华的医疗事故损害责任等相关鉴定事项进行鉴定。 2019年9月23日，原告向本院提起诉讼，要求被告赔偿经济损失。2019年11月28日，原告向本院申请撤回起诉。同年12月2日，原告向本院申请诉前调解，并申请对饶春华的死亡原因进行司法鉴定。 2019年12月10日，本院委托司法鉴定科学研究院对饶春华进行器官/切片检查和死因鉴定。2020年1月19日，司法鉴定科学研究院作出司鉴院（2019）病鉴字第369号司法鉴定意见书，该意见书分析认为，根据案情及病史反映：2019年3月28日13时04分，饶春华饮酒后骑电瓶车回家途中，在路上发生单方交通事故。后因“外伤后烦躁不安半小时余”入常山县人民医院，急诊初步处理后转入神经外科治疗，患者反复出现呼吸、心跳停止，给予多次心肺复苏等抢救，最终于2019年3月29日20时5分宣布临床死亡。死亡诊断为呼吸、心跳停止：脑干伤?颈髓损伤?心源性?创伤性湿肺；多发伤肋骨骨折：左侧第2-6前肋骨折；右肾低密度灶待查；心肺复苏相关肺挫伤。审阅送检材料发现：饶春华下颌部、左上腹部皮肤擦伤，右胫部皮肤挫伤，左侧第2-6前肋骨折，右侧第2、4前肋局部骨质褶皱，肠系膜根部出血。上述损伤于道路交通事故过程中可以形成，损伤程度较轻，可对其呼吸功能造成一定影响，但尚不足以导致死亡。此外，尸体检验发现死者胸骨横断性骨折伴纵隔血肿，膈肌大片出血，胸腔积血以右侧为著，心外膜下出血等，结合其入院时胸部CT检查结果及抢救过程分析，符合心肺复苏后相关损伤。审阅送检材料发现：死者心脏重量增加(374g)，冠状动脉粥样硬化，局部管腔狭窄达Ⅲ级，局部心肌排列紊乱，灶性心肌纤维化，部分心肌断裂、嗜伊红染色增强，间质纤维结缔组织增生。上述改变符合冠状动脉粥样硬化性心脏病的法医病理学改变，该病变可对其心脏功能造成一定影响，但结合其病变程度分析，尚不足以导致死亡。尸体检验发现死者肺淤血、水肿，多器官淤血，双手指甲床发绀，符合呼吸、循环功能衰竭的一般尸体征象。组织病理学检查未检见其它致死性疾病。据委托方提供毒化检验结果，死者心血中检出乙醇为22mg/100mL，提示其生前曾饮酒，但未达中毒致死浓度，死者心血和胃内容物中检出咪达唑仑。咪达唑仑是一种强效镇静剂，可引起呼吸抑制或呼吸骤停，合用时可增强中枢抑制药与酒精的作用。本例据护理记录反映，患者入院后出现神志烦躁表现，医方分别于14：30、14：32两次予以咪达唑仑3mg静脉推注，约14：50左右出现呼吸心跳停止，考虑其出现呼吸心跳停止与应用咪达唑仑有关。死者心血和胃内容物中未检出常规毒品(可待因、吗啡、单乙酰吗啡、哌替啶、氯胺酮、MDMA、甲基苯丙胺、美沙酮)及农药(敌敌畏、乐果、氧化乐果、二嗪农、马拉硫磷、喹硫磷)，故无因上述毒物导致死亡的依据。综上所述，饶春华的死亡原因符合在饮酒、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肋骨多发骨折等基础上，使用咪达唑仑引起呼吸抑制，导致急性呼吸、循环功能障碍。鉴定意见为：饶春华符合在饮酒、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肋骨多发骨折等基础上，使用咪达唑仑引起呼吸抑制，导致急性呼吸、循环功能障碍死亡。为此，原告饶龙方支付鉴定费用18000元。 2020年5月18日，经原告申请，本院委托司法鉴定科学研究院对常山县人民医院对患者饶春华的诊疗行为是否存在过错，如存在，该过错与其死亡之间的因果关系及参与度（原因力大小）进行司法鉴定。2020年6月28日，司法鉴定科学研究院作出司鉴院（2020）病鉴字第126号司法鉴定意见书。该意见书分析说明如下：1、关于死亡原因。2019年3月28日13时04分，饶春华饮酒后骑电瓶车回家途中，在路上发生单方交通事故。后因“外伤后烦躁不安半小时余”入常山县人民医院，急诊初步处理后转入神经外科治疗，患者反复出现呼吸、心跳停止，给予多次心肺复苏等抢救，最终于2019年3月29日20时5分宣布临床死亡。本院司法鉴定意见书：饶春华符合在饮酒、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肋骨多发骨折等基础上，使用咪达唑仑引起呼吸抑制，导致急性呼吸、循环功能障碍死亡。2、关于常山县人民医院的医疗行为。审查本例病史材料后发现，患者入院时表现为烦躁不安，医方给予咪达唑仑药物镇静治疗，具有该药物使用指征，但是医方在使用咪达唑仑时存在一定医疗过错，主要表现为：医方对患者使用咪达唑仑镇静时，分别于14：30、14：32两次予以咪达唑仑3mg静脉推注，其连续两次用药剂量均超过2.5mg、且时间间隔短；此外，本例患者具有饮酒史，医方未全面评估饮酒与咪达唑仑药物联合应用时的协同作用，在应对药物不良反应时，除心电监测外，未见脉搏血氧饱和度等评估患者通气情况的监测。医方在使用该药物用于患者镇静时不符合临床使用规范，存在不足。综上所述，常山县人民医院对患者饶春华的医疗行为存在医疗过错，且其过错是引起患者呼吸抑制直至死亡的主要作用因素，与患者的死亡后果之间存在因果关系。3、关于医疗过失行为参与度(原因力)评定。就本例而言，常山县人民医院对患者饶春华的医疗行为存在医疗过错，与其死亡之间存在因果关系，但考虑到本例患者饶春华自身冠状动脉粥样硬化性心脏病、肋骨多发骨折对其心、肺功能的影响以及个人体质等客观不利因素，建议常山县人民医院的医疗过错行为在患者死因构成中的参与度(原因力)为60%左右。该意见书的鉴定意见为：常山县人民医院对患者饶春华的医疗行为存在医疗过错，与患者死亡之间存在因果关系，建议医方的医疗过错行为在患者死因构成中的参与度(原因力)为60%左右。为此，原告饶龙方支付鉴定费用12900元。 2020年10月21日，原告诉至本院，诉请如前。 另查明，原告支付常山县殡仪馆冷藏费为21810元。 另查明，咪达唑仑说明书记载有如下内容：警示语。成人和儿童：静脉注射咪达唑仑可引发呼吸抑制和呼吸骤停，尤其在非重症监护条件下用于镇静时。如果没有及时发现呼吸抑制或呼吸骤停并有效处理，在一些情况下可致死亡或缺氧性脑病。“咪达唑仑静脉注射剂只限于在能够提供呼吸和心脏功能连续监测(即脉搏血氧饱和度)的医院或医疗站使用，包括内科和牙科诊所，并保证能及时提供复苏药品以及与患者年龄和形体大小相匹配的用于氧气袋/阀/面罩和气管插管的设备，并具有经培训的能使用这些设备和能熟练进行气道管理的工作人员……。”【注意事项】警告：咪达唑仑的剂量必须个体化，尤其与能产生中枢神经系统抑制作用的药物合用时，静脉注射任何剂量的咪达唑仑前，需保证能及时提供氧气、复苏药品、与患者年龄和体型相匹配的氧气袋/阀/面罩设备和气管插管，以及能保持患者呼吸道通畅和支持通气的急救人员。应采用脉搏血氧仪等检测手段对患者进行持续检测，以便能发现肺换气不足、气道梗阻或室息的早期体征。如果不能立即采取有效的抗肺换气不足、气道梗阻或室息的措施，可能会导致缺氧和/或心脏骤停。……咪达唑仑与巴比妥类、酒精或其他中枢神经系统抑制药物同时使用可增加肺换气不足、气道梗阻、供氧不足、室息的风险，同时能加深和/或延长药物的作用……。患者须知：1、患者需告知主治医生是否饮酒，是否服用其他药物……。酒精能增强苯二氮卓类药物的作用，因此，苯二氮卓类药物治疗期间同时摄入酒精必须谨慎。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一、关于被告的责任承担比例问题。本案中，原、被告对于鉴定机构出具的被告常山县人民医院对饶春华的医疗行为存在医疗过错，与饶春华的死亡之间存在因果关系的鉴定结论并无异议，本院予以确认。本案争议的焦点在于被告的责任承担比例问题。原告主张被告应当承担全部赔偿责任。被告主张应当根据其医疗过错行为在患者死因构成中的参与度(原因力)确定责任承担比例，根据鉴定机构的建议，被告承担60%的赔偿责任。本案中，饶春华的死亡原因为符合在饮酒、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肋骨多发骨折等基础上，使用咪达唑仑引起呼吸抑制，导致急性呼吸、循环功能障碍死亡；可见饶春华的死亡是多种因素共同作用的结果。首先，被告的医疗过错是引起饶春华呼吸抑制直至死亡的主要作用因素。被告给予饶春华咪达唑仑药物镇静治疗，具有该药物使用指征，但是被告在使用咪达唑仑时存在如下医疗过错：于14：30、14：32两次予以咪达唑仑3mg静脉推注，其连续两次用药剂量均超过2.5mg、且时间间隔短；此外，饶春华具有饮酒史，被告未全面评估饮酒与咪达唑仑药物联合应用时的协同作用，在应对药物不良反应时，除心电监测外，未见脉搏血氧饱和度等评估患者通气情况的监测。被告在使用该药物用于患者镇静时不符合临床使用规范，存在不足。综上，可以认定被告的医疗过错是引起饶春华呼吸抑制直至死亡的主要作用因素。其次，存在其他客观不利因素。饶春华因交通事故导致肋骨多发骨折等损伤，虽然损伤程度较轻尚不足以导致死亡，但可对其呼吸功能造成一定影响。同时饶春华自身存在冠状动脉粥样硬化性心脏病，该病变虽尚不足以导致死亡，但可对其心脏功能造成一定影响。故饶春华自身冠状动脉粥样硬化性心脏病、肋骨多发骨折对其心、肺功能有一定程度的不利影响。本院认为，在确定本案责任承担时应当综合考虑饶春华自身冠状动脉粥样硬化性心脏病、肋骨多发骨折对其心、肺功能的影响以及个人体质等客观不利因素。综上所述，本院对鉴定机构建议被告的医疗过错行为在饶春华死因构成中的参与度（原因力）为60%左右的意见予以采纳。本院综合考虑被告的过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小酌定由被告承担60%的赔偿责任。 二、关于死亡赔偿金的赔偿标准适用问题。死亡赔偿金的赔偿标准应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源地等因素综合判断。本案中，原告主张受害人饶春华自2017年1月至2019年3月一直居住在衢州市柯城区××小区××幢××单元××室，且自2018年8月起在儿子的养殖场工作，收入来源于城镇，应当适用城镇居民标准计算死亡赔偿金。被告主张应当适用农村居民标准支付死亡赔偿金。 1、关于饶春华住所地、经常居住地认定问题。饶春华的户籍地在常山县××乡××村，为农村居民。原告提供了朝阳社区居委会和荷花派出所共同出具的居民证明和村委员会出具的证明，欲证明饶春华自2017年1月至2019年3月一直居住在衢州市柯城区××小区××幢××单元××室的事实。单位向人民法院提出的证明材料，应当由单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，并加盖单位印章。人民法院就单位出具的证明材料，可以向单位及制作证明材料的人员进行调查核实。首先，上述证明均缺乏单位负责人的签名或者盖章，不符合证据的形式要件。其次，荷花派出所虽然在出具证明前进行了走访调查，但经本院对调取的荷花派出所走访调查的相关视频和笔录等证据进行审核发现，被调查人员对饶春华在衢州居住的具体时间并不清楚；其中陆樟英在笔录中明确“（饶春华）居住了多长时间不大清楚，只是楼上楼下碰到几次”；另一个被调查人仅知道“常山女人的父亲在帮忙带小孩，时间不长。”故根据走访调查视频和相关笔录等证据不足以证明受害人饶春华自2017年1月至2019年3月一直居住在衢州市柯城区××小区××幢××单元××室的事实。综上，结合本院在饶春华户籍所在地的调查情况，根据原告提供的现有证据不足以证明饶春华自2017年1月至2019年3月一直居住在衢州市柯城区××小区××幢××单元××室的事实。 2、关于饶春华主要收入来源地问题。原告提供了营业执照副本等证据欲证明2018年8月原告的养殖场成立后，饶春华在养殖场工作，收入来源于城镇。根据原告陈述饶春华在2018年8月前在衢州市区帮儿子带小孩，2018年8月到原告养殖场帮忙干活；可见至事故发生时，饶春华在养殖场工作仅八个月不满一年。而此前饶春华是否收入来源于城镇，原告未提供证据予以证实。故根据原告提供的相关证据尚不足认定饶春华主要收入来源于城镇。 综上，本院根据案件的实际情况，结合饶春华住所地和主要收入来源地等因素综合判断，原告主张死亡赔偿金适用城镇居民标准计算的证据不足，饶春华的死亡赔偿金应当适用农村居民标准计算。 三、关于原告诉请各项赔偿项目的确定问题。原告诉请医疗费费用15464.95元，其中原告预交500元。根据饶春华诊疗记录，饶春华大部分医疗费用均为使用咪达唑仑后的ICU抢救费用，该部分费用为因被告医疗过错扩大的费用应当由被告自行承担。庭审中，原、被告一致认可饶春华使用咪达唑仑前的治疗费用为500元，故本院确认饶春华的医疗费用损失为500元。原告诉请交通费4000元、误工费8820元。本院考虑原告办理丧葬和多次办理鉴定事宜等因素，酌定交通费为3000元、误工费为5880元。其他赔偿项目，本院审核后确认如下：护理费260元（130元/天×2天）、住院伙食补助费60元（30元/天×2天）、死亡赔偿金574740元（31930元/年×18年）、丧葬费35761.50元、鉴定费37760元、殡仪馆冷藏费22040元；以上合计680001.50元。本院酌定精神损害抚慰金为30000元。综上，被告应承担原告因饶春华死亡所产生的各项损失438000.90元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》〔法释（2003）20号〕第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告常山县人民医院（常山县人民医院医疗服务共同体）赔偿原告汪兰英、饶龙飞、饶龙方因饶春华死亡所产生的各项损失438000.90元，限于本判决生效后三十日内履行完毕。 二、驳回原告汪兰英、饶龙飞、饶龙方的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费14772元，由原告汪兰英、饶龙飞、饶龙方负担6902元，被告常山县人民医院（常山县人民医院医疗服务共同体）负担7870元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。 本条款即为执行通知，负有履行义务的当事人必须依本案生效裁判文书履行。未履行的，本案申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制消费、纳入失信被执行人名单、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 长  范建平 审 判 员  张文香 人民陪审员  李美君 二〇二一年四月十九日 申请执行的期间为二年 书记员徐栋艇 22 21