广西壮族自治区梧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）桂04民终160号 上诉人（一审被告）：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城1号楼6楼，统一社会信用代码91510100572256423B。 诉讼代表人：杨龙飞，总经理。 委托诉讼代理人：张芹，该公司员工。 委托诉讼代理人：邱施聪，该公司员工。 被上诉人（一审原告）：刘广忠，男，1973年3月29日出生，汉族，住广西岑溪市。 被上诉人（一审原告）：甘国一，女，1981年10月1日出生，汉族，住广西岑溪市。 共同委托诉讼代理人：韦云飞，广西正立律师事务所律师。 共同委托诉讼代理人：黄善康，广西正立律师事务所律师。 上诉人和谐健康保险股份有限公司四川分公司因与被上诉人刘广忠、甘国一人身保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区岑溪市人民法院（2020）桂0481民初2657号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年2月8日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 和谐健康保险股份有限公司四川分公司上诉请求：撤销一审判决，并依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、本案查明的投保事实，足以证明上诉人已经履行对于减轻保险责任条款做出了明确提 -2- 示并说明的义务，本案是被上诉人故意隐瞒被保险人因支气管炎等疾病住院的事实，违反了保险合同及保险法规定的如实告知义务。2、多份证据证实被保险人身体素质差，自出生起多次因病住院治疗，被上诉人未履行如实告知义务，足以影响上诉人是否承保或者提高保险费率，故上诉人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，亦不退还保险费。但上诉人基于人文关怀，已将投保人已交两期的保险费退还给投保人。3、即使上诉人没有直接证据证明被保险人因支气管炎住院与导致被保险人死亡的小脑蚓部恶性肿瘤之间存在因果关系，但不能排除被保险人多次因支气管炎等疾病住院与小脑蚓部恶性肿瘤之间存在关联关系。综上，被上诉人未履行如实告知义务，上诉人对发生的保险事故不承担保险责任，二审应撤销一审不当的判决。 被上诉人刘广忠、甘国一答辩称：1、上诉人诉称因被上诉人在投保时未尽如实告知义务而依法享有解除权缺乏事实依据。2、即使上诉人享有解除权，但亦因未在法定期间内行使而消灭。综上，一审查明事实清楚，程序合法，判决正确。请求法院驳回上诉，维持原判。 刘广忠、甘国一向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告支付保险金600000元和利息损失（利息计算：以600000元为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率为标准，从2020年7月13日起计付至付清之日止）；2.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2019年6月25日，原告甘国一通过保险网络平台向被告保险公司投保《和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险》和《和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险》，保险单号码：11140399001900272461，被保险人为刘昭慧，保险金额分别为600000元，保险期间30年，两项保险费为804元（其中重大疾病保险保费678元/年，轻症病症保险保费126元/年），交费期间20年，保费交费频次年交，身故受益人为法定受益人，保险合同生 -3- 效日期2019年6月26日。其中，保险合同的人身保险电子投保单中第六点询问事项被保险人告知栏的第4条为“被保险人过去一年内的体检没有异常、未曾有过住院或手术建议。”，第6条为“以下情况可作为例外事项，若存在，仍符合正常投保条件：（1）针对以上第1条及第4条‘住院病史’，如满足以下情况，可作为例外事项，仍可进行投保：由于感冒、发烧、支气管炎、鼻炎、急性胃肠炎、急性肺炎、急性上呼吸道感染、胆囊炎、胆囊结石、阑尾炎导致住院（住院时间不得超过7天）且已经完全治愈……”，投保人甘国一在上述条款中均填写“是”。保险合同中《和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险》阅读指引第2.4保险责任规定，重大疾病保险金：被保险人因意外伤害或在等待期后因非意外原因，由医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力终止。第6.1明确说明与如实告知规定，如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。第6.3合同解除权的限制规定，条款6.1及6.2中规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第7.7.1明确恶性肿瘤为重大疾病。2020年4月27日，被保险人刘昭慧因行路不稳，夜惊10余天，到岑溪市人民医院住院治疗，入院记录初步诊断为小脑蚓部恶性肿瘤。2020年5月8日，原告向被告保险公司报案理赔，被告保险公司于2020年5月9日进行确认并告知理赔流程，原告依被告保险公司要求邮寄了理赔资料，被告保险公司于2020年5月13日收到理赔资料。20 -4- 20年8月23日，被保险人刘昭慧因治疗无效死亡。死亡诊断为：1.小脑蚓部恶性肿瘤；2.呼吸衰竭；3.循环衰竭。2020年8月27日，被告保险公司向原告作出《理赔结案报告》，理赔结论：本案拒付。结论依据：经审核，投保前住院病史未如实告知，严重影响我司承保决定，本案拒付，退还客户保费1608元，本次理赔后，保险合同效力全部终止。 另查明，原告刘广忠、甘国一系被保险人刘昭慧的父亲、母亲。被保险人刘昭慧曾于2018年9月11日至2018年9月19日因支气管肺炎、全身炎症反应综合症在岑溪市人民医院住院治疗8天，于2018年9月24日至2018年9月30日因支气管肺炎、中性粒细胞缺乏在岑溪市人民医院住院治疗6天。2020年5月19日，被告保险公司委托大童公估公估员向原告甘国一进行了问询，并制作了理赔访谈记录，在问询中原告甘国一陈述了被保险人刘昭慧在2个月大时候因肺炎在岑溪市人民医院住院。 一审法院认为，原告甘国一作为投保人与保险人被告保险公司之间签订的医疗保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律法规的规定，合法有效，双方均应依照合同约定全面履行义务。原告甘国一作为投保人已按合同约定支付了二年的保费共计1608元，依法享有被保险人在合同期内因患重大疾病而取得保险金的权利。2020年4月27日，被保险人刘昭慧初次被诊断患小脑蚓部恶性肿瘤，符合《和谐健康慧馨安少儿定期重大疾病保险》第2.4保险责任约定的重大疾病的情形。至于原告甘国一在投保前对被保险人刘昭慧的住院病史未向被告保险公司如实告知的情节，是否足以影响被告保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的问题。根据人身保险电子投保单第六点第6条约定，由于支气管炎、肺炎等导致住院（住院时间不得超过7天）且已经完全治愈的仍符合正常投保条件。被告保险公司在该条款中设置“（住院时间不得超过7天）”的规定，明显加重了投保人和被保险人的责任，减轻了保险人的责任。根据《中华人民共和 -5- 国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。本案案涉保险合同内容“（住院时间不得超过7天）”属于上述规定的格式条款，被告保险公司并未能举证证明已就上述格式内容对原告甘国一作出提示或明确说明，因此，该条款对投保人不产生效力。且被告保险公司并未能提供证据证明被保险人刘昭慧患支气管肺炎与患恶性肿瘤之间存在有因果关系，因此，投保人甘国一未向被告保险公司如实告知被保险人因患支气管肺炎住院治疗的情节，不存在足以影响被告保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的情形。从大童公估理赔访谈记录可知，被告保险公司在2020年5月19日应当知道被保险人刘昭慧曾因支气管肺炎而住院的情况，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款规定及《和谐健康馨安少儿定期重大疾病保险》阅读指引第6.3合同解除权的限制，被告保险公司若认为存在足以影响其公司决定是否同意承保或者提高保险费率的情形，应当在知道有解除事由之日起30日内即在2020年6月18日之前行使合同解除权，超过30日不行使的，合同解除权权利消灭，由于被告保险公司并未提供证据证明其在2020年6月18日前行使了合同解除权，故被告保险公司对该保险合同的解除权权利已消灭；被告保险公司在2020年8月27日作出《 -6- 理赔结案报告》，以原告甘国一投保前住院病史未如实告知严重影响其公司承保决定为由拒付保险金，退还客户保费并解除双方签订的保险合同，不符合法律规定和合同约定，案涉保险合同仍然有效，双方均应按合同履行各自的义务；故原告因被保险人刘昭慧患恶性肿瘤并经治疗无效死亡而作为法定受益人诉请被告保险公司给付保险金600000元，理据充分，该院予以支持。由于被告保险公司在作出《理赔结案报告》后，已将原告甘国一缴交的保费1608元退回给原告，因此，应在给付的保险金中予以扣减，即600000元-1608元=598392元。对于原告主张的利息损失，由于原告甘国一在投保时存在有被保险人刘昭慧住院情况未向被告保险公司如实告知的情形，至于投保人该未如实告知的情节是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，双方存在争议，在此情况下被告保险公司拒付保险金，不应认定被告保险公司存在未及时履行给付保险金义务的情形。因此，原告主张利息损失，缺乏理据，该院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十五条、第十六条第一款、第二款、第三款、第十七条第二款、第十九条第一款第（一）项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条及《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司应当给付保险金598392元给原告刘广忠、甘国一；二、驳回原告刘广忠、甘国一的其他诉讼请求。案件受理费9800元，减半收取计4900元（原告已预交），由被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。 二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。 本院经审理查明，一审查明的事实属实，证据充分，本院予以确认。 本院认为，一审认定上诉人与被上诉人签订的疾病保险合同有效正确，本院予以维持。一审认定保险合同中“ -7- 由于支气管炎、急性肺炎等导致住院（住院时间不得超过7天）且已经完全治愈”的约定属于免除保险人责任的格式条款符合法律规定，本院予以维持。本案中，尽管被上诉人甘国一在该条款中填写“是”，但上诉人未能举证证明其已就该免除上诉人责任的格式条款的内容向被上诉人甘国一作出提示或明确说明，因此，该条款依法对投保人不产生效力。上诉人主张被上诉人未履行如实告知义务，足以影响其是否承保或者提高保险费率的意见，本院不予采纳。本案被保险人患小脑蚓部恶性肿瘤，属于保险合同疾病保险情形，上诉人应按保险合同的约定，向被上诉人支付保险金。上诉人主张对本案保险事故不承担保险责任的理由不成立，本院不予支持。 综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审受理费9800元（上诉人已预交），由上诉人和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  杨 斌 审 判 员  任 军 审 判 员  毛美美 -8- 二〇二一年四月二十日 法官助理  陈露桦 书 记 员  卢 璐 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 -9- 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。