江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏04民终1006号上诉人（原审被告)：新华人寿保险股份有限公司常州中心支公司，统一社会信用代码913204007406679518，住所地常州市南大街28号501-522室。负责人：王明，该公司副总经理。委托诉讼代理人：姜淼，女，该公司员工。委托诉讼代理人：刘伏通，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：徐敏英，女，1990年4月6日生，汉族，住常州市武进区。委托诉讼代理人：王晶程，江苏品喆律师事务所律师。委托诉讼代理人：乐卫星，江苏品喆律师事务所实习律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司常州中心支公司（以下简称新华人寿）因与被上诉人徐敏英保险纠纷一案，不服江苏省常州市钟楼区人民法院（2020）苏0404民初5847号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。新华人寿上诉请求：1.请求撤销钟楼法院作出的（2020)苏0404民初5847号民事判决，驳回被上诉人出的诉讼请求。2.请依法判令被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一审法院认定事实错误，适用法律不当。一、对于保险合同的免责条款，已经尽到了《保险法》规定的明确说明义务。1、保险合同成立于2004年，当时施行的规范保险销售行为的法律，是依据2002年第九届全国人大常委会第三十次会议决定修正，其中第十八条仅要求保险人在订立保险合同时向投保人明确说明免责条款，并未规定在何处作出提示，也并未规定以何种形式进行说明。一审法院援引的《保险法》条文，出自2009年2月28日第十一届全国人大常委会第七次会议修订的《保险法》第十七条，其中对保险人的说明义务，做出了较2002年《保险法》更为详细的规定。依据法不溯及既往的基本原则，不应当以保险合同成立后的更严格的法律规定来要求保险人，因此上诉人认为一审法院适用法律存在错误，应当予以纠正。2、销售涉案保险合同时，上诉人业务员将纸质保险条款和免责条款向投保人、被保险人徐国新进行展示，并对其进行明确说明，由徐国新在投保书中签字确认上述事实，之后我公司制作保险合同并向徐国新本人送达。一审过程中，上诉人提交了徐国新2004年8月1日签署的投保书，被上诉人对投保书的真实性不持异议。在投保书首页，上诉人提示投保人“请在投保之前务必阅读所投保险的保险条款，并确认已了解保险条款的各项内容尤其是责任免除条款后，方可填写投保书”，徐国新在投保书第三页最下方，签字确认其已经认真阅读并理解了保险项内容，免责条款也包含在保险条款当中。就免责条款的明确说明义务，应当以徐国新的签字为准，认定投保时上诉人已经向徐国新履行了说明义务，免责条款正常发生效力，上诉人不承担保险责任。二、被保险人因自身的违法行为受到伤害，不应当从中获得保险利益。本案诉争的免责条款内容为“被保险人无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具”，该行为是《道路交通安全法》等法律、行政法规明文规定的禁止性行为，被上诉人提供的《道路交通事故认定书》中，已经明确记载徐国新发生交通事故时未依法取得机动车驾驶证，所驾车辆亦未经公安机关交通管理部门注册登记，其故意违反了法律和行政法规的规定。被保险人徐国新因自身违法行为而受伤，违法行为不应当受法律保护，不能认定为发生了保险条款约定的意外伤害，更不应当使被保险人因该违法行为而获利，一审法院要求上诉人对故意违法的被保险人承担保险责任，不符合合同订立时保护被保险人合法权益的初衷，也与公序良俗原则相悖。三、涉案保险的个人住院医疗保险已经因被保险人年龄不符合约定而中止，该附加险金额10000元不应当予以计算。涉案保险合同包含四个险种，主险为吉庆有余两全保险，三份附加险分别为个人住院医疗保险、附加意外伤害医疗保险、个人意外伤害保险，附加险的保险期间均为一年，每年的缴费日（8月3日），投保人缴纳下一年的附加险保费后，附加险才能发生保障效力。个人住院医疗保险条款第二条“被保险人范围”条款约定，凡一周岁以上、六十周岁以下，身体健康者，均可作为被保险人参加本保险。被保险人徐国新出生于1955年，涉案保险合同中的个人住院医疗保险已经于2016年8月3日缴费日因徐国新不符合约定的被保险人条件而终止，之后几年上诉人均未再收取该险种的保费。因此徐国新死亡时有效的保险险种仅为吉庆有余两全保险、附加意外伤害医疗保险和人身意外伤害保险三种。一审法院将个人住院医疗保险的保险金额一并计算入判决内容，与事实情况不符，该部分金额不属于双方争议的内容，应当予以扣除。徐敏英辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判，驳回上诉人的请求。1.保险法适用的问题，在保险法司法解释一已作出明确规定，本案保险合同争议的事实是免责条款是否有效的问题，虽然本案保险合同成立在新保险法实施前，但2002年保险法中同样存在免责条款需要明确说明的规定，与新保险法并无冲突之处。新保险法就明确说明义务的履行方式作出了规定，属于2002年保险法没有规定的内容。根据保险法司法解释一，该内容参照新保险法的规定，一审法院据此审判并无错误。2.有关保险金的计算，在一审审查中，上诉人就投保情况及保险限额予以自认确认，故其上诉反言不认可投保险种不应获得支持。徐敏英向一审法院起诉请求：1.判令新华人寿赔偿原告保险金合计26961.4元;2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2004年8月3日，原告之父徐国新作为投保人及被保险人与被告签订吉庆有余两全保险（A款）（分红型）保险合同一份，保险期间为2004年8月3日至2024年8月2日，主险吉庆有余两全保险（A款）（分红型）初始基本保额为30000元，保险费1680元，交费期间为2004年8月3日至2024年8月2日，附加险为个人住院医疗保险10000元，附加意外伤害医疗保险5000元，个人意外伤害保险10000元，保险费分别为364元、30元、30元，保险费合计2104元。保险受益人为原告徐敏英。保险合同中责任免除条款均约定“被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具导致被保险人身故或者全残的，本公司不负给付保险金责任。”保险合同签订后，投保人徐国新按约履行保险费支付义务。2020年1月29日，徐国新在雪堰镇发生交通事故抢救无效死亡。常州市公安局武进分局交通警察大队于2020年3月6日出具的事故认定时道路交通事故证据及形成原因：2020年1月29日12时05分左右，徐国新无证驾驶无号牌正三轮轻便摩托车沿武进区雪堰镇兴政路南半幅左转弯机动车道由西向东行驶至临近旷达路路口段，遇行进方向交通信号灯为绿灯亮时提前向北左转弯通过路口时，恰遇翁沄健持Ｃ1证驾驶苏Ｄ2××××号小型普通客车沿兴政路北半幅慢速机动车道由东向西超速行驶至该路口后，遇行进方向交通信号灯为绿灯亮时直行通过路口，小型普通客车车头与正三轮轻便摩托车相撞，致徐国新倒地受伤，后经医院抢救无效于次月25日死亡，造成道路交通死亡事故。徐国新于2020年1月29日住院抢救治疗至2020年2月25日抢救无效死亡，共计住院治疗28天，共计产生医疗费273227元，保险公司已赔付143425.4元，剩余未获赔金额超出15000元。事发后，原告向被告提出理赔申请，被告于2020年5月29日向原告出具了《合同解除通知书》及《理赔决定通知书》，解除了被告与徐国新之间的保险合同，并以存在合同约定的责任免除条款为由不予给付身故保险金，退还保单价值28038.6元。一审法院认为，原、被告双方签订的保险合同合法有效，具有法律约束力，双方应按照合同约定全面履行合同义务。本案中，徐国新与被告之间签订的保险合同依法成立并生效，原告作为保险合同的受益人有权向法院提起诉讼要求被告支付保险利益。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附加格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告并未提供证据证明其对免责条款已经作出提示或者说明，该条款不产生效力，被告无权单方解除保险合同，且应当予以理赔。在扣除被告已经退还原告的保单价值28038.6元后，被告仍需支付原告保险理赔款26961.4元。判决：被告新华人寿保险股份有限公司常州中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告徐敏英支付保险理赔款26961.4元。如被告未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取238元（原告已预交），由被告新华人寿保险股份有限公司常州中心支公司负担。二审中，新华人寿提交了公司系统中徐国新保单缴费情况的截屏2页，证明附加险个人住院医疗保险的最后一次缴费日期为2015年8月3日，保至2016年8月3日，此后再未收取徐国新个人住院医疗保险的保费。根据保险合同的明确约定，徐国新未投保该附加险，保险公司无保险理赔责任。徐敏英认为缴费情况截屏不属于新证据，且对其证明目的不予认可。徐敏英认为，缴费是应当根据发票或者银行转账记录来确定的内容，另外本案保险合同主合同是两全保险，住院医疗、个人意外、附加意外均为附属于主合同下的附加内容，是主合同有效的组成部分。上诉人所述的投保年龄不符合，并非法定的保险人可以单方解除保险合同的条件，所以该争议保险合同的变更应当在保险人通知到被保险人并取得被保险人的签字认可后方可以进行。现上诉人认为其未收保费，个人住院医疗保险就不能生效，这是不符合规定的。另外现有保险中，也存在附加险豁免的情况。上诉人提供的保费差的证据无法证明该差额是属于豁免内容还是属于未收未保的内容。更重要的是，上诉人在一审中当庭对保险限额进行过确认。二审中，徐敏英未提交新证据。双方对一审查明的事实无异议。但新华人寿认为一审遗漏了附加险个人住院医疗保险的缴费年限问题，事实上自2016年8月3日后，徐国新就没有投保个人住院医疗保险了。二审中，本院另查明：1.无论是投保书还是保险单，均注明了三个附加险的保险期间均为1年，故一审直接将主险和附加险混同，认定本案保险合同保险期间为2004年8月3日至2024年8月2日，有失偏颇，不够准确。2.保险单说明栏中，第2项内容为“本保险单载明的附加险期满后，投保人如按期续保并缴纳条款规定的保险费且本公司未提出异议的，该附加险继续有效。保险责任履行以续期保险费收据中附加险之保费为凭。本公司不再另行签发保险单。”3.徐国新有摩托车证，这点在投保书的“其他声明”栏中有反应。本案交通事故发生后，徐国新所驾驶的车辆，系经鉴定后因符合正三轮轻便摩托车标准而被认定为机动车的。上述事实，有投保书、保险单、道路交通事故认定书等一审证据材料予以佐证，本院予以认定。本院二审查明的本案其他事实与一审一致。本院认为，首先，新华人寿未提交充分证据证明其尽到了明确提示说明义务，免责条款不生效力。第一，鉴于保险合同是最大诚信合同，且又是保险公司提供的格式条款，所以对于免责条款的明确说明义务是保险法一以贯之的要求。只不过对于实践中如何判断是否尽到了提示说明义务，有一个逐步明确和完善的过程，所以本案仅是法解释论的问题，不存在违背法的溯及力、法律适用错误的问题；第二，从事实上看，投保人声明栏虽有徐国新的签字，但声明系打印的黑体字，内容为“本人在决定投保之前已经认真阅读并理解了包括产品说明书、签名要求、前三年度退保金额（参见前三年现金价值摘要表）、犹豫期和保险条款的各项内容，且在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实。如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单签发，贵公司仍可依法解除本保险合同，不负给付责任。”，并未特别声明“已由保险人告知并理解免责条款含义”等类似内容，新华人寿上诉意见中所称的“请在投保之前务必阅读所投保险的保险条款，并确认已了解保险条款的各项内容尤其是责任免除条款后，方可填写投保书”部分内容，存在于投保须知中，上述内容并未加黑加粗，该页也没有徐国新的签名。故在保险公司未有其他证据证明尽到了明确说明义务的情况下，一审判决保险公司承担保险理赔责任，并无不当。其次，新华人寿对于徐国新死亡时未投保的个人住院医疗保险，不负理赔责任。对于附加险中的个人住院医疗保险，因保险期间为1年，保险合同明确约定了被保险人的年龄限制，徐国新发生事故时新华人寿早已不收取该险种保费，且上述情况在投保书、保险单、保险合同的内容中均能得知。徐敏英未能提供保费收据等证据来对徐国新死亡时仍处于个人住院医疗保险保险期间这一情况加以证明，故本案的赔偿数额，相应扣减1万元，即为16961.4元。最后，鉴于新华人寿在一审中从未提及未投保个人住院医疗保险的情况，属就己方所明确掌握的事实怠于向法院举证，徒增诉累，故本院决定本案一、二审诉讼费用均由新华人寿负担。综上，新华人寿的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、变更“新华人寿保险股份有限公司常州中心支公司于本判决生效之日起十日内向徐敏英支付保险理赔款26961.4元”为“新华人寿保险股份有限公司常州中心支公司于本判决生效之日起十日内向徐敏英支付保险理赔款16961.4元”；二、驳回徐敏英的其他诉讼请求。如未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取238元，二审案件受理费476元，均由新华人寿保险股份有限公司常州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 佳审判员 周韵琪审判员 张 梅二〇二一年四月十六日书记员 周嘉怡