江苏省东台市人民法院民 事 判 决 书(2021)苏0981民初1199号原告：周易凤，女，1964年1月7日出生，汉族，住东台市。委托诉讼代理人：施苏桐，江苏万丰律师事务所律师。委托诉讼代理人：陆永健，江苏万丰律师事务所律师。被告：平安健康保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市玄武区长江路188号德基大厦12楼D座、15楼B、C座。负责人：吕艳，该公司副总经理。委托诉讼代理人：黄春涛，江苏信阳光律师事务所律师。原告周易凤与被告平安健康保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安健康保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年2月18日立案后，依法适用简易程序于2021年3月15日公开开庭进行了审理。原告周易凤的委托诉讼代理人施苏桐、陆永健，被告平安健康保险公司的委托诉讼代理人黄春涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周易凤向本院提出诉讼请求：1、判令平安健康保险公司向周易凤支付保险金211180.12元；2、本案诉讼费用由平安健康保险公司承担。事实与理由：2019年11月6日，周易凤的女儿周某向平安健康保险公司投保了平安e生保（2017）医疗保险，周易凤为被保险人，保险合同编号为9201000063083484，保险期间：自2019年11月7日0时起至2020年11月7日0时止，保障内容：一般医疗和恶性肿瘤医疗年度总保险金额100万元，年免赔额1万元，赔付比例：社保报销外100%赔付。2020年7月2日2时38分左右，周易凤因火灾事故造成全身多处烧伤，诊断为电火花灼伤二度-三度36%TBSA，低血容量性休克。经东台市人民医院、南通大学附属医院治疗，花费医疗费用373796.04元，其中医保报销了70040.15元。周易凤向平安健康保险公司申报了此次事故，平安健康保险公司认为211180.12元属于责任免除项目予以扣除,最终核算的保险金为82575.77元。周易凤认为平安健康保险公司在投保时未对免责条款中人工器官的定义作解释说明，所有的医疗费用均是合理、必要的，属于保险责任范围，故具状起诉，请求判决支持如前所请。平安健康保险公司辩称，双方订立的人身保险合同合法有效，平安健康保险公司已按约对周易凤进行了赔付，周易凤主张费用不属于保险赔偿范围。人造皮肤属于人工器官，不存在理解差异，从平安健康保险公司电子投保流程看，条款采用了加粗加黑的形式，且强制投保人阅读并勾选后方可完成投保，平安健康保险公司对免责条款已经尽到提示说明义务，请求驳回周易凤的诉讼请求。根据审查认定的证据和当事人陈述，本院认定事实如下：2019年11月6日，投保人周某在平安健康保险公司为被保险人周易凤投保平安e生保（2017）医疗保险，保险期间自2019年11月7日零时起至2020年11月7日零时止，年免赔额1万元，保障内容为一般医疗和恶性肿瘤医疗，年度总保险金额100万元,医保报销外赔付比例为100%。保险合同免责条款约定，除心脏瓣膜、人工晶体、人体关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用，平安健康保险公司不承担给付保险金的责任。合同词语释义部分对“住院医疗费用”限定为不包含物理治疗。物理治疗是指应用人工物理因子（如光、电、磁、声等）来治疗疾病，具体疗法包括电疗、光疗、磁疗、热疗等。2020年7月2日，周易凤因烧伤在东台市人民医院门诊治疗，花费医疗费283.81元。2020年7月2日至2020年9月5日,周易凤转至南通大学附属医院住院治疗。出院记录载明,周易凤入院诊断为电火花灼伤二度（13%）-三度（23%）36%TBSA，低血容量性休克，花费门诊费用179.64元，住院费用373332.59元。周易凤因治疗烧伤产生的医疗费合计373796.04元（医疗保险已报销70040.15元）。出院后周易凤向平安健康保险公司报案,该公司于2020年11月27日出具理赔决定通知书:“经核实，被保险人协议约定年免赔1万，且不承担物理治疗费用，部分治疗项目涉及责任免除，故扣除：373796.04账单总金额-70040.15统筹-10000免赔-211180.12物理治疗、责任免除项目=82575.77元。”平安健康保险公司认为涉及责任免除的费用包括：人体生物敷料156000元、辐照生物敷料32400元、削痂术3120元、异体皮移植术10590元、游离皮片移植术810元、磨削术14120元和红光治疗156元，合计217196元，扣除医疗保险已报销的6015.88元，周易凤未获赔偿费用为211180.12元（包含红光治疗费92.04元）。上述各项费用中红光治疗费属于物理治疗费用，其余为人造皮肤移植产生的材料费和手术费。另查明，案涉医疗保险由投保人线上投保，网络销售页面对保险产品进行了展示说明，投保人需确认已阅读《保险条款》《责任免除》《重要声明》《理赔须知》《产品费率》后方可进入支付环节。2020年7月2日，周易凤向平安健康保险公司的销售员微信咨询医疗费报销的限制条件，平安健康保险公司销售员回复“平安这边没什么条件啊，限制啊，就是1万块钱不赔1万块钱以上可以啊，能先走家里面的农保这一块，走掉过后拿到平安这边来理赔”。手术前，周易凤再次和销售员微信确认“今天手术，医生就是问，用的材料报不报的了，如果可以报，就给我用好的。我就是再确定一下”，销售员回复“可以用的，可以报销的，最高100万元的哦，只要有发票什么的啊医院里面的发票”。再查明，皮肤在百度百科词条解释为：“包在身体表面，直接同外界环境接触，具有保护、排泄、调节体温和感受外界刺激等作用的一种器官，是人的身体器官中最大的器官。”本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款约定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因此，本案争议焦点为平安健康保险公司对免责条款中“人工器官”的定义是否向周易凤尽到提示和明确说明义务。涉案保险采取网络投保，保险人所设置的投保环节要求投保人必须阅读《责任免除》。从形式上看，保险人确实尽到了提示义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”明确说明义务设置的目的在于矫正保险合同双方当事人之间的信息不对称，保险人除对免责条款予以提示外，还需进行常人能够理解的明确说明。皮肤在医学概念上确实属于器官，但从不具有医学知识普通人的认知角度，皮肤不属于器官的一种。涉案免责条款并未明确列明“人工器官”包含哪些，投保人无法通过阅读条款知晓人工皮肤属于“人工器官”，对此，保险人应进行明确说明。从周易凤与销售人员的聊天记录看，销售人员也不清楚人造皮肤费用属于保险责任免除范围，平安健康保险公司未能证明其对涉“人工器官”的保险免责条款已尽到明确说明义务，该条款不产生效力。平安健康公司应向周易凤赔偿人工皮肤移植费用211088.08元。关于红光治疗费92.04元。该费用属于物理治疗费用，不在保险责任范围内，平安健康保险公司拒绝赔偿的抗辩理由，本院予以采信。综上，平安健康保险公司应当依照保险合同向周易凤支付保险金211088.08元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，判决如下：一、被告平安健康保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内向原告周易凤支付保险金211088.08元；二、驳回原告周易凤的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费4468元，减半收取计2234元，由被告平安健康保险股份有限公司江苏分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。审 判 员 徐惠琴二〇二一年四月七日法官助理 缪明芮书 记 员 左诗蕊