浙江省台州市路桥区人民法院民 事 判 决 书（2021）浙1004民初1537号原告：王琴芳，女，1965年11月14日出生，汉族，住浙江省台州市路桥区。委托诉讼代理人：罗静、项凌峰，浙江骏安律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司台州市路桥支公司，住所地浙江省台州市路桥区路北街道马铺居。负责人：赵卫星。委托诉讼代理人：冯伟飞，浙江多联律师事务所律师。原告王琴芳与被告阳光财产保险股份有限公司台州市路桥支公司（以下简称阳光保险路桥公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年3月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王琴芳委托诉讼代理人罗静、项凌峰，被告阳光保险路桥公司委托诉讼代理人冯伟飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王琴芳向本院提出诉讼请求：判令被告阳光保险路桥公司在保险范围内赔偿原告保险金48289.31元。事实和理由：2020年3月4日，原告王琴芳在被告阳光保险路桥公司投保了“爱健康百万医疗险”，保险期间自2020年3月5日起至2021年3月4日。2020年6月29日，原告因颈椎病在上海市第二军医大学第二附属医院、上海永慈康复医院住院治疗，共支付医疗费等78840.8元，经医保报销后个人支出48289.31元。原告出院后就本次住院治疗费用向被告提出保险理赔申请，要求被告按合同约定承担赔偿责任，被告却以原告疾病发生在保险合同的等待期内拒绝理赔。原告认为，原告就医时间明显超过了等待期。原告曾患有“颈椎间盘膨隆”，但无需治疗，15个月后即在2020年4月29日至5月25日期间病情突发为“混合型颈椎病”，不属于既往症，发病时也超过保险等待期。此外，既往症系专业术语，被告对此亦未尽解释和告知义务，故该免责条款不发生效力。其他免责条款及免赔额亦未释明，不应扣除。综上，请求法院支持原告诉讼请求。被告阳光保险路桥公司辩称，原告在我公司投保了“爱健康百万医疗险”，保险期间自2020年3月5日起至2021年3月4日。本案涉及项目险种为其中的一般医疗保险责任项目，保险金额为3000000元每人，免赔额为10000元。对原告的治疗事实无异议。原告的颈椎病于投保前已发生并确诊的既往症且在合同等待期内再次发病，且其在投保前1年内影像检查异常，根据保险合同的约定，属于免责情形，被告已履行释明及告知义务，不予赔付。若法院认定被告需赔付，亦应扣除免赔额10000元。综上，请求驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2020年3月4日，原告王琴芳在网络平台上投保了被告阳光保险路桥公司“爱健康百万医疗险”。合同约定：保险期间自2020年3月5日起至2021年3月4日，一般医疗保险责任3000000元/人，免赔额10000元，等待期30日。其中，《阳光财产保险股份有限公司个人医疗费用保险条款》第九条责任免除，第（七）项约定：被保险人在初次投保或非续保前所患既往症；等待期内出现的疾病、病症或体征；等待期内接受检查但在等待期后确诊的病症，保险人不承担保险金给付责任。第八部分释义第二十五条约定：既往症是指在本合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病。通常有以下情况：1、本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2、本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3、本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。此外，双方在《爱健康百万医疗险2019版电子保单》本人声明中约定，投保人针对下列问题的回答属实，并以此作为保险合同的组成部分，如有隐瞒或告知不实，足以影响保险公司承保决定的，若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。其中，第2项约定，被保险人过去1年内未发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等）。如满足以下情况，则为例外事项，仍可进行投保：甲状腺异常；轻度脂肪肝；血脂偏高；高/低血压、鼻炎、咽炎、慢性浅表性胃炎、病毒性感冒引起的血常规检查异常；尿路感染引起的尿常规检查异常、近视、远视、散光、牙科检查异常。其中第3项约定，被保险人过去1年内不存在下列症状：反复头疼、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐……五官/脊柱/胸廓/四肢/手指/足趾缺损/畸形或功能障碍。另查明，2019年3月19日，原告因颈部疼痛至台州恩泽医疗中心（集团）路桥医院（以下简称恩泽医院路桥院区）就诊。CT影像显示其颈3-6椎间盘向四周膨出2-3mm，硬膜囊受压，椎管未见明显变窄；颈3-6椎体边缘见较多骨赘形成，颈3-6水平椎管变窄，椎旁结构欠清。该院诊断为：颈椎间盘突出，建议其多仰头功能锻炼、不适随诊、复查，必要时作进一步检查。2020年4月28日，原告再次至恩泽医院路桥院区就诊，诊断为椎间盘膨隆，气虚血滞症，脑动脉供血不足。建议门诊随访，不适时就诊。2020年5月18日，原告至台州市博爱医院进行颈椎MR平扫，显示其C4/5椎间盘中央型突出，椎管狭窄，伴脊髓变性损伤；C5/6椎间盘中央偏右后方突出伴钩椎肥大，椎管和右侧神经根管狭窄；C3/4椎间盘膨出伴右侧钩椎肥大，右侧椎间孔变窄；颈椎退行性改变，C34椎体轻微后滑移可疑。2020年5月25日，原告至恩泽医院路桥院区就诊，被确诊为混合型颈椎病，建议手术治疗。2020年6月29日，原告至第二军医大学第二附属医院因颈椎病住院治疗，行颈椎前路减压植骨融合内固定术，花费医疗费用73250.75元。尔后，转入上海永慈康复医院继续治疗，花费医疗费用5590.1元。上述费用共计78840.85元，经医保报销后个人支出48289.31元。上述事实，有原告提供的保险单、住院病历、住院发票、住院清单、检查报告单，被告提供的保险合同、门诊病历、检查报告单以及原、被告的陈述等证据在卷证实。本院认为，本案的争议焦点有三：一、案涉疾病是否系既往症且在保险等待期内发生。根据双方签订的保险合同条款，等待期为三十日，同时约定既往症是指：1、本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2、本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3、本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。根据原告的就诊记录，其于2019年3月19日及2020年4月28日就诊时，确诊为颈椎间盘突出，仅要求其随访，多做仰头训练，并未进行持续性治疗或用药治疗，直至2020年5月25日，确诊为混合型颈椎病，建议手术治疗。合同中“既往症”第三项应为合同生效前，未经医生诊断和治疗，以普通人医学常识应当知晓能够发生医疗保险赔偿责任即需住院治疗、特殊门诊、门诊手术的病症或体征明显持续存在。然，作为普通人的医学常识，虽能知晓颈椎病病症一时无法消除，但无法预见该颈椎病恶化需进行手术治疗，况且原告在2020年3月4日投保后，于4月28日就诊时，医嘱亦仅要求其随访，故对于被告称案涉病症为既往症的抗辩，本院不予采纳。鉴于原告于2020年3月4日投保，案涉病症在2020年5月25日被确诊为混合型颈椎病，需手术治疗，原告提供的证据无法证明案涉病症在保险等待期内发生，故对于被告上述抗辩，本院亦不采纳。二、案涉病症是否属于1年内检查异常未告知的免责情形。本院认为，合同约定被保险人过去1年内未发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等）属于免责情形，该健康检查异常应为能够产生一般医疗保险责任的影像检查异常，本案影像检查虽显示颈椎间盘突出，但无需住院或门诊手术治疗，不属于该情形。此外，根据被告罗列的例外情形亦可得知，慢性轻症及偶发××症导致的检查异常不属于免责情形。原告首次治疗的病症应为轻微慢××症，与其罗列情形相当，且被告作为专业保险机构，其有义务对健康检查异常充分说明并主动征询、调查后决定是否承保，现其未对案涉病症主动征询，亦未对影像检查异常免责情形尽合理说明义务，不能产生免责后果，应承担相应的理赔责任。三、免赔额是否应予以扣除。案涉保单通过网络平台投保，被告对相应条款进行加粗提示，经阅读后方可进行下一步投保操作，且原告在投保单及投保声明中亦签字确认已阅读相关条款。故原告应当知晓免赔额10000元由其自行承担，该笔款项应予以扣除。综上，原告产生医疗费用78840.85元，经医保报销后个人支出48289.31元，扣除免赔额10000元后，余款38289.31元，被告应予以赔付。依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国合同法》第六十条的规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司台州市路桥支公司于本判决发生法律效力之日起十日内偿付原告王琴芳保险理赔款38289.31元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1010元，减半收取505元，由被告阳光财产保险股份有限公司台州市路桥支公司负担480元，原告王琴芳负担25元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省台州市中级人民法院。本判决生效后，义务人应在判决确定的履行期限内自动履行。如义务人不履行本判决确定的义务的，权利人可自履行期限届满之日起两年内申请法院强制执行。执行期间人民法院要求依法采取查封、扣押、冻结、搜查、拍卖、变卖义务人的财产等强制措施；依据情节限制义务人高消费、纳入失信名单，向社会公布并通报征信机构，依法予以信用惩戒；对拒不履行的义务人，人民法院可以采取罚款、拘留等措施，直至依法追究刑事责任。审 判 员 王玲玲二〇二一年四月十九日代书记员 金鑫宇附件：本判决所依据的相关法律和法条《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。