湖北省京山市人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂0821民初216号原告：熊田土，男，1952年11月28日出生，汉族，住湖北省京山市,原告：王中香，女，1952年9月20日出生，汉族，住湖北省京山市,原告：王子怡，女，2001年6月8日出生，汉族，住湖北省京山市,原告：熊子扬，男，2007年12月2日出生，汉族，住湖北省京山市,法定代理人：贺某（系熊子扬母亲），女，住湖北省京山市。四原告委托诉讼代理人：贾孔林,湖北惠山律师事务所律师。被告：英大泰和财产保险股份有限公司荆门中心支公司，住所地湖北省荆门市东宝区象山三路1号1栋1-4层，统一社会信用代码91420800591479008U。负责人：雷钧，经理。委托诉讼代理人：代必胜,湖北黄鹤律师事务所律师。原告熊田土、王中香、王子怡、熊子扬与被告英大泰和财产保险股份有限公司荆门中心支公司（以下简称英大财保荆门公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月26日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告熊田土、王中香、王子怡、熊子扬的共同诉讼代理人贾孔林、被告英大财保荆门公司诉讼代理人代必胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。熊田土、王中香、王子怡、熊子扬向本院提出诉讼请求：1.判令英大财保荆门公司立即给付四原告保险金30万元；2.本案诉讼费用由英大财保荆门公司承担。事实及理由：四原告亲属王锐涛生前系荆门市三新供电服务有限公司京山分公司（原京山县三新供电服务有限公司）员工。2017年12月，王锐涛所在公司在被告处为公司人员（包括王锐涛）投保了“英大团体人身意外伤害保险”，保险金额为30万元，保险期间为1年，从2018年1月1日0时起至2018年12月31日24时止。2018年12月24日上午，王锐涛在上班期间发生摔倒致头部受伤，后经抢救无效于当天死亡，该事故发生在保险期间内，属于保险合同约定的承保事故。后原告申请理赔，被告受理后予以了核查定损，经协商原告与被告于2019年5月6日达成了赔偿协议，约定由被告赔偿原告保险金30万元，可是至今被告仍未履行该赔偿协议。为此，原告具状起诉。英大财保荆门公司答辩称，1.王锐涛的死亡原因系自身疾病，不属于英大财保荆门公司的承保范围。王锐涛生前所在的公司荆门市三新供电公司京山分公司(以下简称三新供电公司)为包括王锐涛等313人向英大财保荆门公司投保的险种为：主险为英大团体人身意外伤害保险B款条款，险加险为两个，分别是附加意外伤害医疗保险条款、附加意外伤害住院团体收入保障保险条款。现在四原告向英大财保荆门公司主张权利，依据是主险。但主险的承保范围仅针对意外伤害导致的伤残、死亡，而本案中王锐涛的死亡原因是自身疾病所导致，故英大财保荆门公司不应赔付。（1）王锐涛在本案发生前就患有严重的脑血管瘤、脑挫裂伤、癫痫病。通过我们从京山市人民医院调取的王锐涛生前住院病案资料可知，王锐涛在2011年就己患有癫痫病(病案3之入院情况)，且在2015年4月7日就因走路摔伤头部入院治疗，当时经医疗诊断为：脑血管瘤、脑挫裂伤(病案1)。仅过了不到10天，王锐涛又因病情发作伤及头部并处于昏迷状态，经120急救车送入医院，第二天即被转入上一级医院同济医院进行救治，被同济医院诊断为脑血管瘤(病案2、3)。三个月后，2015年7月22日，王锐涛又因10天前癫痫病发作处于持续状态，再次进入京山市人民医院住院治疗，后再次被诊断为脑血管瘤（详见病案3）。通过上述事实可知，王锐涛在生前就己患有严重的脑血管瘤疾病，而且多次都是因病情发作后自身摔倒，并出现癫痫病症。而本次事故的病案资料反映，王锐涛在入院诊断时，即为“发现意识不清伴抽搐2小时余”(详见病案4)，这些病症与其前几次入院救治时是完全一致的。这明显可推出，王锐涛的死亡原因就是自身疾病。京山市人民医院在出院诊断、在王锐涛的死亡医学证明书上，亦明确死亡原因为“脑血管瘤破裂出血”，这同样可以说明死亡原因是自身疾病。（2）英大财保荆门公司承保的保险主险为意外伤害导致的伤残、死亡。根据保险单、投保单、保险条款可知，英大财保荆门公司只针对被保险人名下的员工因意外伤害导致的伤残、死亡后果承担赔付责任。而意外伤害是指“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，这明显将自身疾病排除在外。保险的种类很多，存在因自身疾病导致死亡可以获得赔偿的险种，但这种属于人寿保险，这种保险虽然可以获得高额的赔偿，但保费相对于意外险来说，也会非常高。保险公司在险种的设计时，都是通过精算师通过数学模型计算出具体的保费金额，再向主管部门进行备案，具有合法性。本案中，属于意外险险种，四原告却要求保险公司按寿险进行赔付，这是任何保险公司不能承受的。2.英大财保荆门公司并未与原告就赔付保险金达成一致。首先，原告目前持有的一份《人身伤亡案件确认单》系英大财保荆门公司工作人员在上级部门审核未通过后，向原告退还理赔资料时，原告趁工作人员不注意时偷偷拿走的。这份资料的来源本身就是不合法的。其次，按照英大财保荆门公司的非车险案件理赔流程的规定，英大财保荆门公司作为三级机构，并无核赔权，只有英大财险总公司、英大财险湖北分公司才有核赔权。再次，王瑞琛并非我公司的员工，其系第三方人力公司采取劳务派遣的方式安排到我公司工作的人员。王瑞琛并无任何权限对本案进行核赔。最后，因王瑞琛系劳务派遣人员，故其在英大财保荆门公司并未担任重要职务，其无权对于重大事权进行决断，其签字行为也不能构成表见代理。围绕诉讼请求，四原告向本院依法提交了如下证据：A1.《英大团体人身意外伤害保险B款》的保险单、条款及保险人名册；A2.协和京山医院的120护理记录单、住院病案首页、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、火化证明、三新供电公司出具的事故报告及证明、被告公司制作的现场勘查记录、照片；A3.被告公司制作的《定损清单》及《人身伤亡案件确认单》；A4.京山公证处出具的公证书。英大财保荆门公司向本院提交如下证据：B1.保险单、投保单、送达通知书、保险条款；B2.病案档案五份；B3.服务外包合同、劳动合同书（2015）、劳动合同书（2016）、劳动合同续订书、非车险业务理赔管理办法；B4.京山医院出具的死亡医学证明书。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。英大财保荆门公司对证据A2中的事故报告及证明不予质证，认为该证据是复印件，本院认证认为，这两份证据四原告为了证明王锐涛就医前有头部摔倒受伤的情形，虽然是复印件，但24小时内入出院记录的入院诊断部分载明“局灶性大脑挫裂伤并出血、多处损伤”，表明王锐涛就医前头部存在被撞击的情形，24小时内入出院记录可以对这两份证据的真实性加以印证，这两份证据能够证明本案事实，本院均予以采信。英大财保荆门公司对证据A2中的现场查勘记录和照片及证据A3合法性有异议，认为该证据是英大财保荆门公司收集的证据，应当由英大财保荆门公司保存，但这些证据现在在四原告手中，是四原告在被拒赔后从英大财保荆门公司工作人员取回理赔资料时从英大财保荆门公司处窃取的，本院认证认为，英大财保荆门公司未提供证据证明该证据的来源存在违法情形，本院对该证据予以采信。四原告对证据B1中的保险条款真实性有异议，认为保险条款不是原始条款，应以四原告提供的条款为准，本院认证认为，英大财保荆门公司对四原告提交的证据A1中的保险条款无异议，本院对英大财保荆门公司提交的保险条款不予采信。四原告对证据B3不予质证，认为该组证据均为复印件，本院认为英大财保荆门公司仅提交复印件，未提供原件以供核对，也无其他证据印证，本院不予采信。本院经审理认定事实如下：王锐涛是京山县三新供电服务有限公司的员工。2017年12月18日，京山县三新供电服务有限公司在英大财保荆门公司处为公司人员投保了“英大团体人身意外伤害保险”，保险金额为30万元，保险期间为1年，从2018年1月1日0时起至2018年12月31日24时止。《英大团体人身意外伤害保险B条款》第四条第一款规定：没有指定受益人，或受益人指定不明无法确定的，被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产。第六条关于意外伤害身故保险的保险责任规定为在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日因该次意外事故为直接原因身故的；或因该次意外伤害事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，保险人按保险单上载明的意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的所有保险责任终止。保险条款释义部分规定“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。2018年12月24日8：25分左右，京山县三新供电服务有限公司营销班长邓卫东安排王锐涛、王春喜去雁门口集镇所辖台区通知用户缴纳欠费，王锐涛因需回宿舍换鞋于是告知王春喜后独自回宿舍。王春喜在办公楼等待约10分钟左右未见王锐涛，于是来宿舍找寻王锐涛，经呼喊无人应答，从开着的门进入宿舍，在寻找时发现王锐涛头部着地，头下一滩血倒在了卫生间。王春喜立即跑至办公楼叫来其他同事，并拨打120急救电话，后将王锐涛送至京山市人民医院（又名华中科技大学协和京山医院）救治。病历资料显示：2018年12月24日10时15分王锐涛在京山市人民医院入院治疗，同日17时10分出院，出院情况载明：结合患者2015-04-08头部MRI考虑左额叶海绵状血管瘤可能，目前不排除血管瘤破裂出血可能，建议患者转上级医院进一步诊疗。出院诊断：主要诊断为左侧额叶脑血管瘤破裂出血。在转运武汉同济医院途中，武汉同济120跟车医护人员发现患者双瞳散大，自主呼吸心跳已停止，王锐涛于同日17时40分再次在京山市人民医院入院治疗，“入院诊断：呼吸心跳停止、脑动脉瘤破裂……”。经京山市人民医院抢救无效，同日18时40分，王锐涛被宣告死亡，死亡原因：脑干功能衰竭。京山市人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明死亡原因为“脑血管瘤破裂出血”。2018年12月25日，英大财保公司工作人员王瑞琛去现场查勘并制作“现场查勘记录”，载明“2018年12月25日经查勘死者面部有明显挫伤。颅内出血死亡”。王瑞琛在查勘记录上签名。2018年12月26日，王锐涛遗体在京山殡仪馆火化。2019年4月27日，英大财保公司制作《定损清单》，载明“受损财产名称王锐涛死亡赔偿”“我公司就上述财产标的发生事故损失，与被保险人熊田土达成一致意见，最终确定损失总金额为：（大写）叁拾万元，（小写）300000.00元。”，王瑞琛在定损代表签章处签名。2019年5月6日，王瑞琛代表英大财保公司制作《人身伤亡案件确认单》载明：“被保险人：王锐涛我公司就上述人伤事故损失，与被保险人（代表）熊田土达成一致意见，最终确定赔偿总金额为：（大写）叁拾万元，（小写）300000.00。”，王瑞琛、熊田土分别代表保险人、被保险人在确认单上面签名。另查明，在案涉事故发生前，王锐涛曾多次前往京山市人民医院住院治疗：住院时间2015年4月7日至2015年4月12日，“出院诊断：急性颅脑损伤Ⅱ级：脑挫伤并血肿……左侧额叶占位：海绵状血管瘤”。住院时间2015年4月16日至2015年4月17日，“出院诊断：急性颅脑损伤Ⅱ级：头面部多处软组织挫伤，脑挫伤并蛛网膜下腔出血。外伤性癫痫？左侧额叶海绵状血管瘤”。住院时间2015年7月22日至2015年7月27日，“入院情况及诊疗经过：1.昏迷间断抽搐2小时；4年前开始出现癫痫发作……”“出院诊断：⑴癫痫持续状态；⑵肺部感染；⑶海绵状血管瘤”。本院认为，案涉保险合同合法有效。被保险人王锐涛死亡后，保险金为被保险人的遗产，依法由王锐涛的第一顺位继承人继承，四原告作为第一顺位继承人依法享有向英大财保荆门公司主张给付保险金的权利。本案的争议焦点为:（一）原被告之间是否已就保险金给付达成协议；（二）王锐涛死亡的损失是否属于意外伤害险下承保事故造成，英大财保荆门公司应否向原告支付保险金。（1）原被告之间是否已就保险金给付达成协议的问题。四原告主张，原告申请理赔后，被告受理并予以核查定损，双方已于2019年5月6日达成了赔偿协议，约定由英大财保荆门公司赔偿四原告保险金30万元，主要依据有双方签字确认的《定损清单》、《人身伤亡案件确认单》。英大财保荆门公司认为，双方并未就赔付保险金达成一致。其理由为：原告目前手头持有的《人身伤亡案件确认单》系被告工作人员在上级部门审核未通过后向原告退还理赔资料时趁被告工作人员不注意时偷偷拿走的，来源不合法；其次，按照英大财保公司非车险案件的理赔程序规定，被告作为三级机构并无核赔权，只有总公司和分公司才有核赔权；第三，王瑞琛并非被告公司员工，其系第三方人力公司采取劳务派遣方式安排到被告公司工作的人员，并无任何权限对本案进行核赔；第四，因王瑞琛系劳务派遣人员，其在被告公司并未担任重要职务，无权对重大事权进行决断，其签字行为也不能构成表见代理。本院认为，当事人采用书面形式订立合同的，自当事人均签名、盖章或者按指印时合同成立。四原告提供的《人身伤亡案件确认单》并未加盖英大财保荆门公司印章，仅有王瑞琛作为保险人代表签字，但原告提并未提供证据证明王瑞琛具有代表英大财保荆门公司与被保险人或其受益人签订理赔协议的代理权限，也没有证据能证明王瑞琛的签字行为构成表见代理，故不能认定原被告之间已就保险金赔偿事宜达成一致。（1）王锐涛死亡的损失是否属于意外伤害险下承保事故造成，英大财保荆门公司应否向原告支付保险金的问题。四原告共同主张，王锐涛的死亡系跌倒导致脑血管瘤破裂出血而死亡，属于意外死亡，属于承保范围，英大财保荆门公司应给付保险金。英大财保荆门公司主张，王锐涛的死亡系因脑血管瘤破裂出血，系因自身疾病所致，不属于承保范围，英大财保荆门公司不应承担给付保险金的民事责任。本院认为，王锐涛的24小时内入院死亡记录记载王锐涛的死亡原因“脑干功能衰竭”以及京山市人民医院向王锐涛亲属出具《居民死亡医学证明（推断）书》记载的死亡原因为“脑血管瘤破裂出血”，而“脑血管瘤破裂出血”究竟是跌倒引发，还是脑血管瘤破裂出血等所致跌倒，双方均未提供证据证实，且现已无法查清。王锐涛在2015年就医时曾诊断为海绵状血管瘤，本案王锐涛送往医院救治后因脑血管瘤破裂出血死亡，有因疾病复发导致死亡的可能；王锐涛在卫生间是否摔倒，现场虽没有目击者，但考虑到其在卫生间被发现时头下一滩血，医院病历显示颜面部及全身多处擦伤，英大财保荆门公司制作的现场查勘记录显示“死者面部有明显挫伤”，均表明王锐涛也存在有跌倒引发脑血管瘤破裂出血的可能。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”本案无法查清王锐涛系因疾病发作导致摔伤，还是因摔伤引发疾病发作，属于承保事故还是非承保事故造成难以确定。但英大财保荆门公司作为专门从事保险业务的公司，在得知王锐涛死亡后第二天就派员及时进行了现场查勘，并作出了“死者面部有明显挫伤。颅内出血死亡”的结论，在王锐涛非正常死亡的情况下并未进一步建议或要求其亲属通过尸检查明死亡直接原因，因此英大财保荆门公司应对王锐涛死亡直接原因不明负主要责任，故本院酌情由英大财保荆门公司按保险金30万元的60%比例承担18万元保险金。对四原告主张由英大财保荆门公司给付意外伤害险项下保险金30万元的请求，本院予以部分支持。综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、英大泰和财产保险股份有限公司荆门中心支公司自本判决生效之日起七日内给付熊田土、王中香、王子怡、熊子扬保险金18万元；二、驳回熊田土、王中香、王子怡、熊子扬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元（已减半），由英大泰和财产保险股份有限公司荆门中心支公司负担1740元，熊田土、王中香、王子怡、熊子扬负担1160元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省荆门市中级人民法院。审判员  邓双跃二〇二一年四月八日书记员  周 雯