抚顺市新抚区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0402民初1298号原告郭俊岩，男，1974年9月12日出生，住抚顺市抚顺县。委托代理人史玉会，辽宁必然律师事务所律师。委托代理人李科新，辽宁必然律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司抚顺分公司，住所地：抚顺市新抚区永宁街北段5号。负责人程明，该公司总经理。委托代理人吴延刚，辽宁臻尊律师事务所律师。原告郭俊岩与被告中国人寿保险股份有限公司抚顺分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告郭俊岩及其委托代理人史玉会，被告委托代理人吴延刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付原告医药费25000元、护理费4620元、伙食补助费2800元、营养费2800元、误工费54700元、交通费2000元，共91920元；2、要求做伤残等级鉴定，构成伤残，给予赔偿；3、要求给付二次治疗费用；4、诉讼费由被告承担。变更诉讼请求：要求被告支付原告医药费25000元、伙食补助费2800元、营养费2800元、误工费54700元、交通费2000元，残疾赔偿金190920元、精神损害抚慰金10000元。事实和理由：2017年1月1日，原告在工作中，左眼进树皮，后来发现有些磨痛、流泪、视力下降等症状，到抚顺市第三人民医院取出异物，自点妥布霉素滴眼液，症状未见缓解。后2017年1月2日到抚顺市眼病医院入院治疗，诊断为左眼角膜炎，住院一天，后2017年1月3日转院到沈阳军区总医院，诊断为左眼真菌性角膜溃疡，进行了左眼角膜移植术后住院13天，由于病性复发，于2017年10月26日到沈阳军区总医院住院治疗19天，回家休息观察病情。原告从2016年开始在被告处投保了意外伤害保险，原告出院后，到被告处理赔，需要做伤残等级鉴定，被告认为原告未能在事故发生之日180天内做伤残等级鉴定，拒绝理赔。原告认为事故发生时已经通知了被告，被告并未告知鉴定时间，而且事故发生180天原告治疗未终结。对原告受到的损失，原告与被告无法达成一致意见，为了维护原告合法权益，诉至法院。被告辩称：被告不同意对原告进行赔偿。本案原告购买的三份保险均系意外伤害保险，被告进行理赔的前提是发生了意外伤害。原告在起诉状中陈述其左眼进树皮到抚顺市第三人民法院取出异物，但是目前被告在现有原告提供的证据材料中未发现证明该事项的材料，如果原告不能证明其发生了意外伤害应承担举证不能的法律后果。关于医疗费，被告在原告提供的证据材料只看到几张北部专区总医院的就诊资料和票据，证据中没有原告诉状中陈述的抚顺市眼病医院还有沈阳军区总医院的相关就诊资料和票据，原告主张医疗费25000元应提供相应票据，否则人民法院不应支持。且医疗费应以合同特别约定为准，三份保险的医疗费限额总共是13000元，无论怎么计算也不能超过医疗费保险限额。关于护理费、伙食补助费、营养费、误工费、交通费等费用，并非保险合同约定的赔偿内容，不在保险公司理赔范围之内，人民法院不应予以支持。本院认定事实如下：2016年12月16日，原告郭俊岩通过其所在单位抚顺县李家庆华木器加工厂作为投保人、被保险人在被告中国人寿保险股份有限公司抚顺分公司投保两份险种为国寿全家福意外伤害保险（全家福卡A），卡号：51×××01和51×××02，一份国寿综合意外伤害保险（全家福卡B），卡号：51×××37，分别支付保费50元、50元和100元。两份险种为国寿全家福意外伤害保险（全家福卡A）载明主要内容均为：“保险金额：意外伤害保险金额60000元（人均意外伤害保险金额等于意外伤害保险金额除以本合同项下被保险人个数）；意外住院医疗保险金额5000元（人均意外医疗保险金额等于意外医疗保险金额除以本合同项下被保险人个数额）。特别约定：若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》意外医疗免赔额为50元，给付比例为90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》意外医疗免赔额为50元，给付比例为90%。保险期间：本卡保险期间为一年，保险合同生效日可在投保（激活）时指定，但不能早于投保激活日的次日，且不能晚于投保激活日之后30日。保险责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按人均意外伤害保险金额扣除该被保险人的已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止；被保险人遭受意外伤害，并自该伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》）的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。本公司给付的每一保险人的上述保险金之和以人均意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的该被保险人的上述保险金达到本合同约定的人均意外伤害保险金额时，本合同对该被保险人的上述保险责任终止。被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。保险期间届满，被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付意外医疗保险责任的期限，自保险期间届满次日起至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。责任免除：因下列情形之一，造成被保险人身故、伤残或支出意外伤害住院医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；投保人对被保险人的故意杀害，故意伤害；被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；被保险人猝死，但另有约定的除外；被保险人斗殴、醉酒、服用、吸食或注射毒品；被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；被保险人的产前产后检查，妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；被保险人的精神和行为障碍；战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染。发生以上任何情形导致被保险人身故的，本合同对该被保险人的保险责任终止。”险种为国寿综合意外伤害保险（全家福卡B）载明主要内容为：“保险金额：意外伤害保险金额60000元，意外住院医疗保险金额5000元，意外医疗保险金额3000元。特别约定：若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》意外医疗免赔额为50元，给付比例为90%；本卡《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》意外伤害医疗保险金免赔额为50元，给付比例为90%。若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》意外医疗免赔额为50元，给付比例为90%；本卡《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》意外伤害医疗保险金免赔额为50元，给付比例为90%。保险费：100元。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》责任免除：因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：一、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；被保险人在台湾、香港、澳门地区或中国境外治疗；主合同列明的其他责任免除事项。”国寿综合意外伤害保险（全家福卡B）载明的“保险期间、保险责任及责任免除”内容均同国寿全家福意外伤害保险（全家福卡A）内容一致。原、被告双方未签订书面保险合同，被告将原告投保的三份保险以卡片的形式载明上述内容，并交付给原告。2016年12月17日原告将此三份保险的卡片激活，自激活之日起，开始计算一年的保险期间。2017年1月1日，原告自述其在工作中左眼进树皮受伤，到抚顺市第三医院取出异物后自点药物未见缓解。2017年1月2日，原告到抚顺市眼病医院住院治疗，诊断为“左眼角膜炎”。2017年1月3日，原告自抚顺市眼病医院出院，出院医嘱原告到上级继续治疗。同日，原告到沈阳军区总医院住院治疗，诊断为“左眼真菌性角膜溃疡”。原告在沈阳军区总医院住院治疗13天，于2017年1月16日出院，出院医嘱原告“注意休息，继续用药、一周后门诊挂号复查，不适随诊。”2017年1月23日、2月13日、2月27日、3月13日、3月27日、4月10日、5月8日、6月26日、7月10日、7月17日和8月14日至沈阳军区总医院复查。2017年10月26日原告再次到沈阳军区总医院住院治疗，主要诊断为“左眼角膜溃疡”，其他诊断为“左眼角膜移植术后”。原告住院治疗19天，于2017年11月14日出院，出院医嘱原告“注意休息，避免剧烈运动，避免脏水入眼；继续用药；21天内更换绷带镜，定期复查肝功、肾功；1周后门诊复查。2017年12月4日、12月25日和2018年2月7日到医院复查。根据原告提交的住院费票据、挂号票、门诊医院医疗费收据及医疗费用补偿单据等证据，可以确认原告发生医疗费共计67840.76元（住院医疗费67769.26元，门诊医疗费71.50元），其中2017年5月5日抚顺县新型农村合作医疗向原告补偿11880.27元和602.55元，2017年12月28日向原告补偿8999.37元。综上，原告个人支付医疗费46358.57元。2020年9月9日原告到医院检查发生门诊医疗费205.39元。因赔偿问题，原、被告达不成一致意见，原告以诉称理由来院告诉。审理中，原告申请对其受伤部位进行伤残等级鉴定。本院于2019年5月29日通过抚顺市中级人民法院技术处选定中国医科大学司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于同日出具不予以受理鉴定告知书，以“超出能力范围”为由不予受理该鉴定。2019年7月10日，本院再次通过抚顺市中级人民法院技术处选取鉴定机构对原告受伤部位的受伤程度进行伤残等级鉴定，该处工作人员留言告知本院联系相关人员申请到北京的鉴定机构进行鉴定。2019年9月16日原告向本院确认到北京鉴定为其真实意思表示，鉴定所发生的费用同意自行垫付。2019年11月6日，本院通过抚顺市中级人民法院技术处选取北京天平司法鉴定中心按《人体损伤致伤程度分级》标准对原告受伤部位的受伤程度进行伤残等级鉴定。该鉴定中心于2020年9月25日出具鉴定意见，内容为：“被鉴定人郭俊岩目前左眼视力盲目4级，评定为八级伤残。”另，原告自述“2017年1月1日就告知被告其受伤的情况，因当时原告治疗没有终结，被告告诉其新农合报销后，不足部分去办理理赔。其办理理赔时，被告告知超过180天，无法进行鉴定。”被告代理人对原告自述的内容不清楚。本院所确认的上述事实，有原、被告陈述，保险卡片，门诊医疗费收据，门诊病志，住院病案，医疗费用补偿单据复印件，住院费收据复印件，费用明细清单，出院通知书，保单明细，保险条款等证据在案为凭。这些证据已经开庭质证和本院审查，可以采信。本院认为：原、被告间建立的保险合同关系是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原告在保险期内发生保险事故，被告应当依约进行赔付。原告主张医药费25000元，超出两份国寿全家福意外伤害保险（全家福卡A）和国寿综合意外伤害保险（全家福卡B）意外伤害住院医疗保险金额相加之和。另，根据特别约定的内容，原告主张的医疗费25000元-特别约定中意外伤害住院医疗保险金免赔额50元×3份-25000元×3份×（100%-给付比例90%）=17350元，故本院确认被告在意外伤害住院医疗保险限额赔偿原告住院医疗费15000元；原告主张的医疗费25000元-特别约定中意外伤害医疗保险金免赔额50元-25000元×（100%-给付比例90%）=22450元，亦超出国寿综合意外伤害保险（全家福卡B）意外医疗保险限额，故本院确认被告在国寿综合意外伤害保险（全家福卡B）意外医疗保险限额内赔偿原告医疗费3000元；原告主张残疾赔偿金190920元，根据原告伤残等级，参照辽宁省2020年度道路交通事故损害赔偿标准全体居民人均可支配收入31820元/年，计算20年，原告计算数额本院予以确认，但三份保险意外伤害保险金额均为60000元，共计180000元，原告主张的数额超出保险范围的部分本院无法予以支持。关于原告主张的伙食补助费、营养费、误工费及交通费，因在保险范围内满额赔付，且原告的该部分主张均不在理赔范围之内，故原告的该部分主张本院不予支持。关于被告抗辩称“被告进行理赔的前提是发生了意外伤害，原告在起诉状中陈述其左眼进树皮到抚顺市第三人民法院取出异物，但是目前被告在现有原告提供的证据材料中未发现证明该事项的材料，如果被告不能证明其发生了意外伤害应承担举证不能的法律后果”。意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。眼睛是非常重要的人体器官，造成如此重要的器官受伤不应为原告的本意，原告意外受伤的可能性巨大，故被告的该抗辩意见本院不予采信。关于被告“对鉴定结论不予认可，该鉴定意见所依据的是《人体损伤致残程度分级》，而原、被告之间是属于保险合同关系，并非一般的侵权案件，应当依据原、被告签订的保险合同中人身保险伤残评定标准（行业标准）规定进行鉴定，在保险条款中有明确约定，被告认为原告申请的鉴定由于依据不同，所得出的结论被告是不能认同的，因此被告对于伤残鉴定不能作为认定原告伤残等级的依据。另外，原告并没有按照合同约定在180日内进行伤残鉴定，也不符合合同约定”的质证意见。首先，原、被告未签订书面保险合同，亦未提交证据证明将详细的保险条款交给原告，仅将保险卡片交付给原告，该卡片载明的内容为被告单方制定，被告应尽到更大的说明提示义务，卡片上并未载有“180日内进行伤残鉴定”的字样，系被告对卡片载明的内容自行作出的解释；其次，本院多次通过抚顺市中级人民法院技术处委托鉴定机构进行鉴定，被告均未对适用的鉴定标准提出异议。故被告的该质证意见本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第十七条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司抚顺分公司于本判决生效之日起十五日内在原告郭俊岩投保的两份国寿全家福意外伤害保险（全家福卡A）赔偿原告郭俊岩130000元（其中：意外伤害住院医疗费5000元、5000元，残疾赔偿金60000元、60000元）；二、被告中国人寿保险股份有限公司抚顺分公司于本判决生效之日起十五日内在原告郭俊岩投保的国寿综合意外伤害保险（全家福卡B）范围和限额内赔偿原告68000（其中：意外伤害住院医疗费5000元、意外伤害医疗费3000元、残疾赔偿金60000元）；三、驳回原告郭俊岩的其他诉讼请求。被告如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4260元（原告已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司抚顺分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于抚顺市中级人民法院。审 判 长  李 蕊人民陪审员  王艳玲人民陪审员  王洪秀二〇二一年四月二十五日代书 记员  徐 杉