山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁14民终1266号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司，住所地山东省德州市德城区青年路948号。负责人：孙传鲲，总经理。委托诉讼代理人：王金鑫，山东阳光桥律师事务所律师。委托诉讼代理人：王翠萍，山东阳光桥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：姜蓬，男，1980年2月6日出生，汉族，住山东省德州经济技术开发区。委托诉讼代理人：王为杰，北京市（大嘉）德州律师事务所律师。委托诉讼代理人：王亮，北京市（大嘉）德州律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司因与被上诉人姜蓬人身保险合同纠纷一案，不服德州经济技术开发区人民法院(2021)鲁1491民初24号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司上诉请求：1.依法改判上诉人不承担向被上诉人支付保险金的责任；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，对于双方的合同约定理解错误，判决上诉人支付保险金没有任何依据。一、根据一审双方认定的合同：1.根据《山东移动2019-2020年补充医疗保险（框架）合同-中国人民财产》中“四、补充医疗保障保险责任（三）重大疾病保险责任在保险合同保险责任有效期间内，被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患合同约定的重大疾病（详见附件），保险公司按该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，同时对该被保险人的该项保险责任终止。2.根据《中国人民财产保险股份有限公司附加重大疾病保险条款（2009版）》4.3首次发病：发病是指被保险人出现本附加险合同2.1条所约定的疾病或需接受本附加险合同2.1条所列手术的前兆、症状或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。首次发病，是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本附加险合同约定的重大疾病，并且该疾病在该被保险人获得被保资格前并未发病或有任何症状；或被保险人第一次接受本附加险合同约定的手术，并且在该被保险人获得被保资格前没有发生该手术所治疗的疾病或其症状。二、根据一审认定的事实，被上诉人提供的山东大学齐鲁医院的住院病历，该病历的入院、出院记录表明被上诉人右肾结石伴间歇性血尿10余年，该病历上有原告签字，承诺上述事实属实。通过上述的合同约定及事实可以看出，双方的合同约定的首次发病包括的疾病必须是该被保险人获得被保资格前并未发病或有任何症状，本案中原告在10年前就有了症状，双方合同对于首次发病进行了详细的约定，双方均应遵守，并且庭审中原告认可合同条款，证明被上诉人对于合同条款也是充分理解的，没有任何歧义。综上，根据双方的合同约定及查清的事实，一审法院对于双方的合同约定理解错误。姜蓬辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉不能成立。请求二审法院驳回上诉。姜蓬向一审法院起诉请求：一、依法判令被告给付保险金300000元。二、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：中国移动通信集团山东有限公司作为投保人，于2019年1月1日以包括原告姜蓬在内的874人为被保险人与被告中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司订立了《团体住院补充医疗保险条款（B款）》，保单号：PWBH201837140000000002，保障内容“3、按照《附加重大疾病保险条款（2019）》保障项目：重大疾病给付，每人保险金额￥300000元。”保险期间自2019年1月1日零时起至2019年12月31日二十四时止。投保人按照约定一次性缴纳了保险费。中国人民财产保险股份有限公司《附加重大疾病保险条款（2009版）》记载“4.2重大疾病（1）恶性肿瘤”。2019年8月14日至2019年8月19日，原告在禹城市人民医院入院接受治疗，禹城市人民医院出具的入院记录记载“初步诊断：1.右输尿管结石，2.右肾积水，3.右肾结石”，住院病案首页记载“出院诊断主要诊断：右肾盂占位”，出院记录记载“出院医嘱：转上级医院进一步治疗”。2019年8月21日至2019年9月5日，原告转至山东大学齐鲁医院住院治疗，山东大学齐鲁医院出具的山东省住院病案首页记载“出院诊断主要诊断：肾盂恶性肿瘤，疾病编码C65.x00”，出院记录及诊断证明记载“最后诊断：右侧肾盂癌，左肾囊肿，右肾结石，右上段输尿管狭窄并右肾积水”。原告出院后向被告保险公司提出理赔申请遭拒。一审法院认为，中国移动通信集团山东有限公司以包括原告姜蓬在内的874人为被保险人与被告中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司订立的保险单系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，保险合同合法有效，双方应当按照约定全面履行自己的义务。投保人按照约定向被告保险公司缴纳了保险费，被告应按照保险合同约定承担保险责任。山东大学齐鲁医院出具的山东省住院病案首页载明了原告出院诊断情况为“肾盂恶性肿瘤”，符合中国人民财产保险股份有限公司《附加重大疾病保险条款（2019）》“4.2重大疾病（1）恶性肿瘤”关于“重大疾病”的约定，且确诊时间为2019年8月，在保单约定的保险期间内。被告补充答辩意见辩称，原告提供的住院病历表明原告右肾结石伴间歇性血尿10余年，不符合保险条款“首次发病”约定的意见，经查，山东大学齐鲁医院泌尿外科入院记录记载“主诉：查体发现右肾结石伴间歇性血尿10余年，右侧肾盂占位1月余”，出院记录记载“因‘查体发现右肾结石伴间歇性血尿10余年，右侧肾盂占位1月余’入院”，未经专科医生明确诊断为恶性肿瘤，不能证实原告在获得被保险人资格前已被确诊患上《附加重大疾病保险条款（2019）》约定的重大疾病。故被告的抗辩意见不能成立，一审法院不予采纳。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，作出判决：被告中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司于本判决生效之日起十五日内向原告姜蓬支付保险金300000元。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2900元，由被告中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审一致。本院认为，本案的争议焦点是：姜蓬的发病是否属于双方保险合同约定的“首次发病”，上诉人是否应向姜蓬支付保险金300000元。姜蓬在山东大学齐鲁医院于2019年8月被诊断为“肾盂恶性肿瘤”，在保单约定的保险期间内，符合“首次发病”的合同约定，上诉人应按照保险合同约定承担保险责任。上诉人主张在姜蓬的住院病历中的入院、出院记录中显示的“右肾结石伴间歇性血尿10余年”的症状，为被上诉人在获得被保资格前就有的症状，对于被上诉人“右肾结石伴间歇性血尿10年”这一症状是否是姜蓬被诊断为“肾盂恶性肿瘤”病症的症状，以及该症状与姜蓬被诊断的病症之间的关系，上诉人未能提供相关证据证明，因此上诉人主张被上诉人的发病不符合“首次发病”的合同约定，理由不能成立，一审法院未予支持并无不当，上诉人应向被上诉人姜蓬支付保险金300000元。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  高振平审判员  李玉鹏审判员  赵立英二〇二一年四月二十五日法官助理李悦书记员姚珍然