江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏13民终811号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司，住所地宿迁市黄河路222号。负责人：于利民，该分公司总经理。委托诉讼代理人：高欣，江苏瀛玺律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘树康，男，1965年1月10日出生，住江苏省沭阳县。委托诉讼代理人：张洪流，江苏沂淮律师事务所律师。委托诉讼代理人：张卫军，江苏沂淮律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司（以下简称人财保宿迁公司）因与被上诉人刘树康保险合同纠纷一案，不服江苏省宿迁市宿城区人民法院（2020）苏1302民初3748号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。人财保宿迁公司上诉请求：1.请求撤销（2020）苏1302民初3748号民事判决，并依法改判；2.一、二审案件受理费由刘树康承担。事实和理由：1.刘树康在人财保宿迁公司处投保雇主责任保险，该保险属于财产保险范畴，应当按照约定的赔偿项目进行赔偿，而一审法院认定该保险实质上为人身意外损害保险明显不当。2.根据双方签订的保险合同约定，发生保险事故后，被保险人因治疗产生的护理费、交通费、精神损害抚慰金，保险人不予赔偿。一审法院判决人财保宿迁公司承担刘树康治疗产生的护理费、交通费、精神损害抚慰金不当。3.一审法院计算伤残赔偿金错误，刘树康两处九级伤残，按照保险合同约定，伤残赔偿比例应该为4%，即（4%+4%）*500000=40000元。4.根据保险合同约定，误工费与伤残赔偿金的总额应当以伤残等级计算确认的赔偿金额为限，即以40000元为限，本案中，伤残赔偿金为40000元，故误工费不应当赔偿。刘树康二审辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。刘树康向一审法院起诉请求：1.人财保宿迁公司给付刘树康各项损失398568元，包括医疗费50000元、误工费71186元（按2018年度交通运输行业的平均工资计算301天）、护理费21558元（按2019年度全省居民可支配收入计算150天）、交通费5000元（由法庭酌定）、残疾赔偿金230824元、精神损害赔偿金20000元；2.本案诉讼费用由人财保宿迁公司承担。一审法院认定事实：2018年8月20日，刘树康在人财保宿迁公司处申请投保雇主责任险（1999版），合同约定投保人为刘树康，被保险人单位名称为刘树康，所聘用员工人数为2人。保障内容：《雇主责任保险条款（1999版）》，医疗责任：每人医疗费用每次事故免赔额200元，每人医药费用责任限额为50000元；人身伤亡责任保险：每人医疗费用每次事故免赔额200元，每人人身伤亡责任限额为500000元。保险责任期限自2018年8月21日至2019年8月20日。特别约定1.本保险使用保险条款名称为《雇主责任保险条款（1999版）》。2.营业货车雇员只有在驾驶或乘坐本特别约定第二条指定的车辆过程中或为了维护车辆继续运行的临时停车过程中，如加油、加水、故障处理、换胎、装卸货物等情形而遭受的意外伤害，本公司才按条款规定承担赔偿责任。3.本保单承担误工费赔偿，标准为60元/天，最多赔偿180天，免赔5天。4.医药费用免赔200元。……7.如本车同时投保了车上人员责任险，一旦乘车人员发生保险责任范围内的医疗费用，将采取差额补偿原则进行赔付。……本保险单指定车辆信息为车牌号：苏Ｎ×××××，发动机号：52696190。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》【第二条】：三资企业、私营企业、国内股份制公司，国有企业、事业单位、集体企业以及集体或个人承包的各类企业，事业单位、社会团体、机关、学校都可以为其所聘用员工（包括正式在册职工、短期工、临时工、季节工和徒工），依照本条款的规定向中国人民保险公司投保本保险。【第三条】：本保险单所称“所聘用人员”是指在一定或不定期限内，接受被保险人给付薪金工资而服劳务，年满十六岁的人员及其它按国家规定和法定途径审批的特殊人员。【第四条第一款】：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医药费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。【第十条】在保险有效内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断为永久丧失全部/部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内赔偿。（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的赔付费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。注：保险人对被保险人所聘用员工个人的上述各项赔偿金额，不得超过被保险人依法或劳动合同应承担的责任，最高不超过本保险单规定的每人的各项赔偿金额。死亡和伤残赔偿不得兼得，且与医疗费用限额不能相互调剂使用。【第十四条】在发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利，被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。被保险已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。《伤残赔偿额度表》约定九级伤残按保险单规定赔偿最高额度的4%，本标准所指伤残级别是参照国家标准GB/T16180-2006职工工伤与职业病伤残程度鉴定中之标准制定。一审另查明，2019年2月22日，衡某驾驶皖12／×××××变型拖拉机沿山深线由南向北行驶至1191KM+550M，左转弯过程中与相对方向刘树康驾驶的苏Ｎ×××××/苏Ｎ×××××货车发生碰撞，造成衡某及刘树康受伤，两车不同程度损坏。经盱眙县公安局交通警察大队认定，衡某负事故主要责任、刘树康负事故次要责任。事故发生后，刘树康于受伤后当日被送至盱眙县第二人民医院救治，被诊断为：左踝关节开放性、粉碎性骨折、左股骨干骨折、左小腿下段开放性损伤。当日该院建议转上级医院进一步诊治。此期间开支医疗费用988.57元。当日17时31分，刘树康入住盱眙县人民医院，诊断为：左足踝部开放性损伤拌骨折、左股骨干骨折等。2019年2月24日，刘树康出院。医嘱：1.转当地医院继续治疗；2.转运途中若患者病情变化，至附近医院就诊治疗。此期间开支医疗费23644.8元。2018年2月24日14时45分，刘树康入住沭阳建陵医院住院继续治疗，2019年4月22日，刘树康好转出院，医嘱：继续行口服等药物治疗、根据恢复情况给予取出钢板内固定等。此期间，开支医疗费110711.46元以及输血费用4270元。2019年7月15日，刘树康入住沭阳建陵医院行左胫骨骨折内固定取出术，于同月17日出院，此期间又开支医疗费2170.82元。同期另行开支门诊医疗费1888元。上述费用合计为143673.65元（该费用中包含中国平安财产保险股份有限公司杭州市萧山支公司给付医疗费10000元）。一审又查明，2019年12月20日，淮安市第一人民医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书（委托人盱眙县人民法院），根据《人体损伤致残程度分级》之规定，认定刘树康因本次交通事故致左足踝部开放性损伤伴骨折、左下肢神经损伤，遗留左踝关节功能丧失75%以上构成九级伤残，左足足弓结构完全破坏构成九级伤残；误工期限为损伤日至伤残评定前一日，护理期限150日，营养期限120日。人财保宿迁公司对于伤残等级无异议，予以确认。一审再查明，2020年8月31日，盱眙县人民法院对刘树康诉衡某、汪习军、中国平安财产保险股份有限公司杭州市萧山支公司道路交通事故责任纠纷一案【案号（2019）苏0830民初4190号】作出判决，认定：刘树康的各项损失分别为：1.医疗费用156673.65元，包括已经实际产生的143673.65元，后续医疗费13000元；2.住院伙食补助费3050元（61日*50元/日）；3.营养费3600元（120日*30元/日）；4.护理费15000元（150日*100元/日）；5.误工费51448.77元（2019年江苏省城镇私营单位交通运输业就业人员年平均工资62596元/年/365日*360日）；6.残疾赔偿金230824.70元【（23836+5636）*1.78*20*22%】；7.精神抚慰金12000元；8.交通费用2000元；9.车辆损失2000元（中国平安财产保险股份有限公司杭州市萧山支公司在交强险范围内承担）……上述费用由中国平安财产保险股份有限公司杭州市萧山支公司在交强险范围内赔偿122000元，衡某赔偿交强险范围外的70%即248217.98元。一审法院认为：依据《中华人民共和国保险法》第十二条规定，界定保险合同是否有效成立的前提条件在于投保人对于保险标的是否具有法律上承认的利益。刘树康作为个人，不符合《雇主责任保险条款》第二条“保险对象范围”规定“三资企业、私营企业、国内股份制公司，国有企业、事业单位、集体企业以及集体或个人承包的各类企业、事业单位、社会团体、机关、学校”所列举之投保主体，但人财保宿迁公司在接受刘树康投保时及诉讼过程中，对刘树康系个人身份是明知的，且在其签发刘树康作为被保险人的保险单时也并未提出异议，甚至在诉讼过程中亦未提出异议，因此刘树康符合本案的投保主体。保险合同约定被保险单位所聘用员工人数为2人，但并无具体名单，刘树康可以自己驾驶，同时也可以再行雇用其他驾驶人员，即具有雇主身份；同时刘树康自己确实从事涉案车辆的驾驶工作，说明其也是雇员受雇于自身，对此并不违反法律规定。刘树康本人作为雇主同时又系雇员，对其在工作中可能遭受的人身损害或发生的费用支出具有可保利益，因此，其可以投保人身份将其在驾驶车辆过程中可能遇到或遭受的风险，进行投保。就本案刘树康所投保的保险名义上为雇主责任保险，实质上是其人身意外伤害保险。人财保宿迁公司根据刘树康的投保材料，向其签发并出具了保险单，双方至此已确定成立了保险合同关系。依据保险单，被保险人是刘树康，说明人财保宿迁公司对刘树康既是雇主也是雇员的双重身份予以认可。因此，刘树康作为雇主兼雇员与人财保宿迁公司订立的保险合同，是双方真实意思表示，也不违反法律、行政法规禁止性规定，应作有效认定。现刘树康根据保险合同作为被保险人起诉保险人，并无不当。关于伤残赔偿金，《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”人财保宿迁公司作为提供格式条款一方，其辩称应当根据保险条款所附的《伤残赔偿额度表》约定即九级伤残按保险单规定赔偿最高额度的4%进行赔付，但刘树康述称并未收到上述保险条款，且上述条款并未附在保险单上，人财保宿迁公司亦无证据证明已经将相应的保险条款交付刘树康，故人财保宿迁公司主张的上述保险条款不应视为双方保险合同的内容，对原告不具有约束力，人财保宿迁公司应根据中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》中规定的对应的保险金给付比例给付刘树康伤残保险金，即九级给付比例为20%。根据双方一致认可的由淮安市第一人民法院司法鉴定所出具的司法鉴定意见，刘树康因此次交通事故构成两个九级，涉案保险合同的约定每人人身伤亡责任限额为500000元，因此，人财保宿迁公司应赔偿刘树康伤残保险赔偿金200000元（500000*20%*2）。关于医疗费用，刘树康因此次事故共花费医疗费用143673.65元，根据双方保险合同约定，医疗费用限额为50000元，每次免赔额200元，故人财保宿迁公司应按照约定赔偿原告医疗费用49800元。关于误工费，根据保险合同约定，误工费按照60元/天计算，最多赔偿180天，免赔5天，即误工费为10500元【60元/天*（180天-5天）】，双方对于按照该标准计算误工费无异议，一审法院予以确认。对于人财保宿迁公司辩称误工费与伤残赔偿金的总额应以伤残等级计算确认的赔偿金额为限，因无依据，不予支持。关于护理费，根据鉴定意见可知，人财保宿迁公司的伤残护理期限为150日，故一审法院酌情确定护理费为13500元（90元/天*150天）。人财保宿迁公司辩称保险合同医疗责任约定不赔偿护理费，一审法院认为，如上文所述人财保宿迁公司主张的保险条款并未交付刘树康，不属于保险合同的内容，故对其辩解不予采信。关于交通费，虽然人财保宿迁公司辩称不属于保险合同约定的赔偿范围，但如上文所述人财保宿迁公司举证的雇主责任保险条款并未交付刘树康，不属于保险合同的内容，故对其辩解不予采信。交通费用刘树康并未提供证据证明，但结合其多次住院、门诊治疗以及伤情鉴定等情况确实需要支出交通费用，一审法院酌情确定交通费用为1500元。关于精神损害抚慰金，此次交通事故造成刘树康两个九级伤残，此损伤给其造成了一定的精神损害，一审法院酌情确定刘树康的精神损害抚慰金为9000元。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条、第六十条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：人财保宿迁公司于判决生效之日起十日内赔偿刘树康保险金284300元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7278元，由人财保宿迁公司公司负担5180元，刘树康负担2098元。二审中，当事人没有提交新证据。一审判决审理查明所认定的事实，双方当事人均未提出异议，本院依法予以确认。二审另查明，人财保宿迁公司向刘树康签发的保险单中未附《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》，也未以其他方式向刘树康说明条款的内容。本案二审争议焦点为：人财保宿迁公司应赔偿刘树康保险金的数额如何确定。本院认为：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。本案中，人财保宿迁公司向刘树康签发保险单，视为双方成立保险合同关系。在保险期限内，刘树康驾驶苏Ｎ×××××/苏Ｎ×××××货车与他人发生碰撞导致受伤，经淮安市第一人民医院司法鉴定所鉴定，刘树康因本次交通事故造成两处九级伤残。根据保险单备注第2项、第9项的约定，当车主作为司机，在驾驶保险单指定的苏Ｎ×××××货车时遭受意外伤害，保险人承担赔偿责任。因此，人财保宿迁公司应按照保险合同的约定向刘树康赔偿。关于赔偿范围及赔偿金额，保险单约定的保障内容部分包括，保险人应在5万元限额范围内赔偿被保险人的医药费用，免赔额200元；在50万元限额范围内赔偿被保险人的人身伤亡损失。一审法院根据刘树康因受伤支出的合理费用、误工减少的收入及造成两处九级伤残事实，判决人财保宿迁公司向刘树康支付医药费用49800元、护理费13500元、交通费1500元、精神损害抚慰金9000元，残疾赔偿金20万元。上述费用均为刘树康因本次保险事故造成的实际损失，属于人财保宿迁公司保险责任赔偿范围，且没有超过保险单约定的保险限额，应予赔偿。《中华人民共和国保险法》第十八条规定：“投保人与保险人订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，双方虽然约定保险条款为《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》，但人财保宿迁公司向刘树康签发的保险单中未附该格式条款，也未以其他方式向刘树康说明条款的内容。对条款中免除保险人责任的条款，人财保宿迁公司也未尽到提示和明确说明义务。因此，该格式条款中的免责条款对刘树康不产生效力。根据保险单载明保险合同条款内容约定的保险赔付责任范围，应当包括因保险事故导致的人身损害损失，而护理费、交通费、精神损害抚慰金均是刘树康因人身损害产生的损失，故均属于保险责任范围。人财保宿迁公司主张适用免责条款，不应赔偿刘树康护理费、交通费、精神损害抚慰金的上诉理由不能成立。人财保宿迁公司主张残疾赔偿金应当按照保险条款所附的《伤残赔偿额度表》的标准计算，应为4万元。本院认为，因按照该标准计算的伤残赔偿金低于刘树康的实际损失金额，人财保宿迁公司主张适用的残疾赔偿金计算条款减轻了其赔偿责任，属于免除保险人责任的条款，且该条款并未作为保险单附件一并交付投保人，故对刘树康不产生约束力。刘树康因交通事故造成两个九级伤残，在定残时未满60周岁，残疾赔偿金应为230824.70元[计算方式为：（23836+5636）*1.78*20*22%]。一审法院判决人财保宿迁公司向刘树康支付残疾赔偿金20万元，未超过上述数额，且刘树康对该数额未提出异议。人财保宿迁公司应向刘树康赔偿残疾赔偿金20万元。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5564.50元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 权审判员 刘爱萍审判员 董大千二〇二一年四月十九日书记员 晏 鸾附本案相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。