文书内容江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)苏08民终1162号上诉人（原审原告）：周俊，男，1976年9月18日出生，汉族，住盱眙县。委托诉讼代理人：李明军，江苏衡胜律师事务所律师。上诉人（原审被告）：盱眙县盱城街道果园卫生室，住所地盱眙县盱城街道山水大道二山路4-3号。法定代表人：黄成鼎。委托诉讼代理人：薛正鹏，该卫生室职工。上诉人（原审被告）：盱眙县盱城街道卫生院，住所地盱眙县盱城街道淮河北路68号。法定代表人：黄成鼎，该卫生院院长。委托诉讼代理人：赵文龙，该卫生院职工。委托诉讼代理人：王惠平，该卫生院职工。上诉人周俊因与上诉人盱眙县盱城街道果园卫生室（以下除判决主文外简称果园卫生室）、盱眙县盱城街道卫生院（以下除判决主文外简称街道卫生院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服江苏省盱眙县人民法院（2020）苏0830民初609号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人周俊上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判两被上诉人承担全部赔偿责任；2.一、二审诉讼费用由两被上诉人承担。事实和理由：两被上诉人对刘某的死亡具有全部过错，应承担全部赔偿责任，一审法院酌情认定两被上诉人承担30%的赔偿责任显示公平。第一，果园卫生室先有违反诊疗规范“不书写病历”，后又为推卸责任“伪造病历”，造成医疗损害鉴定无法进行的恶劣行为，根据其行为性质，依法应推定果园卫生室存在完全过错。第二，果园卫生室还存在其他诸多直接过错，一是对刘某进行输液过程中，没有医护人员看护、巡视，未能及时发现刘某输液异常，直到刘某口吐白沫、神志昏迷；二是果园卫生室在接诊用药时，未询问刘某既往病史以及用药禁忌；三是刘某发生输液反应送盱眙县医院抢救时，果园卫生室没有尽到与县医院沟通诊疗用药的义务，虽然果园卫生室拨打120急救，但其既无医护人员陪同前往，也未向医院提供用药处方（县医院抢救病历记载“患者约25分钟前因腹泻在当地医院输液治疗，具体用药不详”），贻误抢救时机。不论是推定过错还是直接过错，两被上诉人都应当负完全赔偿责任。被上诉人果园卫生室、街道卫生院答辩称，1.果园卫生室仅有“处方笺”，没有法律规定要求卫生室出具“门诊病历”，果园卫生室及其执业人员资质合法有效，不存在违反诊疗规范的行为。2.因上诉人对“门诊病历及病人交接记录单”真实性不予认可，导致鉴定无法进行的责任应归于上诉人。3.仅凭县医院抢救病历记载的“用药不详”就认定果园卫生室未与县医院沟通用药及就诊情况不当。上诉人果园卫生室、街道卫生院上诉请求：1.撤销原判，依法改判果园卫生室赔偿被上诉人周俊母亲刘某死亡的各项损失54869.45元（扣除已付40000元）；2.被上诉人周俊承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一、原审诉讼主体认定错误。果园卫生室和街道卫生院均是取得医疗执业许可证的独立主体，应独立承担民事责任，街道卫生院是盱眙县盱城街道辖区内村卫生室建设和管理主体，不是共同承担民事责任的主体。二、原审认定事实错误。1.上诉人果园卫生室及其执业人员均具有相应资质，不存在违反诊疗规范的行为。2.上诉人果园卫生室仅有“处方笺”，没有要求卫生室出具“门诊病历”的法律规定。3.被上诉人没有对“门诊病历及病人交接记录单”进行证据保全导致无法鉴定的责任在被上诉人。4.认定医疗双方各自是否存在过错、原因力大小等均应通过司法鉴定，上诉人提供相应的鉴定材料，被上诉人对“门诊病历及病人交接记录单”真实性不认可，导致鉴定无法进行。5.仅凭盱眙县急救站的病历记载“具体药物不详”就认定上诉人与120救护医生之间未认真交流属于事实认定错误。6.医疗行为与刘某死亡后果之间原因力大小的认定是错误的。刘某有基础性疾病，发生不适反应时，无家人在场，导致病情加重，是导致刘某死亡的全部原因。三、原审适用法律错误。上诉人的医疗行为与刘某死亡后果之间不存在因果关系，原审在没有司法鉴定意见的情况下，采用推定的方式认定因果关系，没有法律依据。综上，请求依法改判果园卫生室承担10%的赔偿责任。被上诉人周俊答辩称，1.果园卫生室仅有“处方笺”没有门诊病历，实际上认可其在一审中提交的病历确实是后补甚至是伪造的。2.上诉人说“门诊病历以及病人交接记录单”在双方发生纠纷时就应当由被上诉人予以封存，认为封存义务应当由被上诉人承担，完全不符合正常医疗规范。正常情况下病历资料应当由院方承担保管义务，其认为由被上诉人封存和保管，不合常理，且根本不存在所谓的“门诊病历”。3.双方的责任应当通过司法鉴定方式予以确认，被上诉人周俊也确实在一审中就医疗损害提起鉴定，但两次鉴定都没有正常进行，究其原因是因为果园卫生室伪造病历，责任不在被上诉人，依据《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第五十八条规定，一审法院推定果园卫生室和街道卫生院存在过错，毫无问题，只是推定承担过错的比例被上诉人不予认可。4.一审中县医院抢救病历记载“用药不详”，两上诉人没有与盱眙县人民医院进行交流，没有提供输液清单，上诉人存在明显过错。5.上诉人认为一审法院适用法律错误，是没有依据的。周俊一审诉讼请求：1.依法判令果园卫生室、街道卫生院赔偿死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费合计908696元【死亡赔偿金839360元（52460元/年×16年）、精神损害抚慰金50000元、丧葬费49334.50元（98669元/年÷12个月×6个月），扣除已支付30000元】；2.本案的诉讼费用由果园卫生室、街道卫生院承担。一审法院认定事实：周俊系死者刘某的唯一儿子，刘某1955年4月4日出生（居民身份证号码）。2019年1月17日，街道卫生院经盱眙县卫生和计划生育委员会核准登记领取中国华人民共和国医疗机构执业许可证，法定代表人黄成鼎，主要负责人陈建军，登记号为：46987016932083012C2201，诊疗科目：预防保健科/内科/外科/妇产科/妇女保健科/儿科/儿童保健科/医学检验科；领创体液、血液专业；临床微生物学专业/医学影像科；X线诊断专业；超声诊断专业/中医科******，有效期限自2019年1月17日至2023年9月6日。2019年4月11日，果园卫生室经盱眙县卫生健康委员会核准登记领取中国华人民共和国医疗机构执业许可证，法定代表人黄成鼎，主要负责人薛正鹏，登记号为：PDY00100532083012D6001，诊疗科目：预防保健科/全科医疗科******，有效期限自2019年4月11日至2024年4月10日。2019年9月24日和2020年1月13日，经治医生黄荣美经江苏省卫生健康委员会谭颖、葛云签发执业证书（专业：卫生保健，类别：临床，职业类别：临床，执业范围：全科医学专业，证书编码为：201932110320830196911270065，换证编号为：2103208300003939）。2019年10月8日下午3点（即15时），刘某在陈加贵的陪同下到果园卫生室就诊，刘某向果园卫生室医生黄荣美自述：“当天上午9点出现腹部不适，腹泻4到5次，稀水样便，无粘液脓血，…。”经治医生黄荣美给刘某量体温等初步检查，并初步诊断为：急性胃肠炎，开具处方单，交费拿药。在没有做皮试的情况下，给予刘某输液治疗，输液用药为：第1瓶是左氧氟沙星注射液；第2瓶是氯化钠注射液、氯化钾、庆大霉素、地塞米松；第3瓶是葡萄糖、维生素C、维生素B6；第4瓶还是左氧氟沙星注射液。在输液过程中，当挂水到当日17时30分第3瓶输液过程中，发现刘某出汗、口吐白沫等异常情况，护士随即叫医生诊治，医生随即用肾上腺素和地塞米松救治，并拨打盱眙县人民医院120急救。当日17时22分，120救护车到达果园卫生室接诊刘某。盱眙县急救站与盱眙县人民医院院前院内病人交接记录单：刘某，女，65岁，内科，突发晕厥10分钟，发烧伴腹泻1天，38℃，既往有低血糖、高血压。接诊地点：果园卫生室。已用药物：肾上腺素1支，地米6mg,…。交接时状态：清醒，心率51次/分，spO297%，120医护人员签名：黄倩、孙加阳，接诊医护人员签名：孙加阳，交接时间：17时22分。盱眙县急救站院前医疗急救病历记载：刘某，女，65岁；接诊地点：果园卫生室，电话153××××8596；出车时间2019年10月8日17时8分，接诊时间：2019年10月8日17时13分；主诉：输液时突发意识不清20分钟，现病史：患者今日因发热及腹泻于当地卫生室就诊，20分钟前于输液（具体药物不详）时突发意识不清，伴大汗淋漓、口吐白沫，无肢体抽搐、无二便失禁。现患者呼之不应，问诊不配合。既往有高血压、低血糖，具体诊疗情况不详，否认“结核、××”××病史。病情诊断：急症。到达医院：盱眙县人民医院，出诊医生：黄倩，出诊护士：孙加阳，驾驶员：邓伟。当日17时25日，刘某到盱眙县人民医院诊断：神志不清，全身大汗25分钟，告病危，心电监护，开通静脉，并下达病危病重通知书。20时59分许，刘某经盱眙县人民医院抢救无效死亡（陈加贵在病历上签名）。2019年8月19日17时42分，110接处警接到刘兵的报警电话后，民警朱佩超、吕洋出警赶到现场，经了解：刘某（死者，女，65岁。身份证号码）拉肚子在盱眙县旁边果园门诊挂水，挂水后出现不适，送至县医院抢救，抢救无效死亡，尸体已送往殡仪馆保存。目前新城派出所会同治安大队、法医共同调查处理中。事发后，经盱眙县公安局张队长，盱眙县卫建委汤科长、街道卫生院黄成鼎院长、果园卫生室室长薛正鹏协商，由果园卫生室薛正鹏垫付安葬费30000元、尸检费10000元。薛正鹏认可街道卫生院要求其垫付，也认可为果园卫生室垫付。2019年10月10日，汤宝玉出具10000元收条给果园卫生室薛正鹏。该收条内容为：“收条/收到薛正鹏现金壹万元整（10000，用于死者刘某尸检费）,汤宝山，2019年10月10日。”2019年10月14日，经盱眙县卫生健康委员会委托，淮安市医疗事故争议病理解剖小组对死者刘某进行解剖，并出具2019年12月6日淮医病解(2019)01号检验报告书。该报告书病历诊断为:“1,冠状动脉粥样硬化（Ш级）；冠状动脉粥样硬化性心脏病;心肌脂肪浸润（右心室、右心房）。2,脑基底动脉轻度粥样硬化，肾小动脉硬化、玻璃样变。3,两肺肺水肿。4,脂肪肝。”淮安市第一人民医院收取尸检病历诊断费用10000元（具体见2019年10月11日江苏省医疗门诊收费票据）。2019年10月15日，周俊出具30000元借条给果园卫生室。该借条内容为：“借条/今借到街道卫生院果园卫生室薛正鹏人民币叁万元（30000.00）用于刘某火化安葬。借款人：周俊，身份证，2019、10、15。”2019年10月19日，刘某尸体火化。对此，周俊与街道卫生院、果园卫生室协调刘某死亡赔偿事宜未果，产生讼争。2020年3月26日，周俊申请医疗损害鉴定，就果园卫生室的医疗行为有无过错，其医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小进行司法鉴定以及对果园卫生室为刘某输液所使用的药品以及输液器械是否存在质量缺陷进行鉴定（相关物品封存在盱眙县公安局新城派出所）。2020年4月21日，双方选择鉴定机构，经摇号首选苏州市医学会鉴定，备选机构南京医科大学司法鉴定所。2020年6月1日，苏州市医学会医疗损害鉴定工作办公室发出补充提交鉴定材料函：“1、患者刘某补液期间监控录像资料；2、盱眙县人民医院病历复印件及淮医病解[2019]01号解剖报告复印件陆份；3、你院5月15日证据交换笔录中，原告对盱眙县盱城镇果园卫生室门诊病历及病人交接记录单真实性不认可，请你院调查明确；4、你院对所有以上送鉴材料的质证意见。”2020年6月30日，苏州市医学会医疗损害鉴定工作办公室发出不予受理医疗损害鉴定函：“盱眙县人民法院你院委托我会对刘某与盱眙县盱城街道果园卫生室、盱眙县盱城街道卫生院医疗损害责任纠纷一案进行医疗损害鉴定，并移交了相关鉴定材料，经苏州市医学会医疗损害鉴定工作办公室审核，因你院提交的5月15日证据交换笔录中，原告对盱眙县盱城街道果园卫生室门诊病历及病人交接记录单真实性不认可，6月1日我会发函请你院调查明确，你院再次提交的6月28日质证笔录中原告对以上材料真实性不予认可，无质证确认意见。根据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第十五条规定，决定不予受理。特此函告！”2020年7月20日，一审法院司法鉴定室就是否启用备选机构鉴定送达工作联系函，确定启用备选机构南京医科大学司法鉴定所鉴定。2020年8月20日，南京医科大学司法鉴定所出具不予受理告知书。该告知书内容为：“盱眙县人民法院贵院委托我所的周俊诉盱眙县盱城街道果园卫生室、盱眙县盱城街道卫生院医疗损害责任纠纷一案（案号：2020苏0830鉴委字第00043号）进行医疗损害司法鉴定的材料已收悉。审阅送检材料，本案案情复杂，已超出我所鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）项“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的”之规定，不予受理此案。现将所有鉴定材料一并退还。特此告知，敬请谅解。”对于周俊主张的各项损失，根据《中华人民共和国民法典》以及《侵权责任法》中规定的赔偿范围及标准，作如下认定：1.死亡赔偿金839360元【52460元/年×16年，周俊要求按52460元/年计付，2020年度江苏省城镇居民人均可支配收入53102元】；2.酌定精神抚慰金50000元；3.丧葬费49334.50元（98669元/年÷12个月×6个月，按2019年度江苏省城镇非私营单位在岗职工年平均工资98669元计付）；4.尸体检测费10000元；以上合计：948694.50元。对上述各项费用和计算标准进行核实后，符合有关法律、法规规定，按核实后的数额进行赔付。一审法院认为：公民的生命健康等合法权益受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。就本案而言，周俊母亲刘某在自感腹部不适、腹泻的情况下到果园卫生室就诊，果园卫生室医生在不知刘某病情的情况下，根据其自述和症状进行量体温、初步问诊、输液等，在输液过程中发现刘某出汗、口吐白沫等异常情况，随即拨打120急救，转诊至盱眙县人民医院，经抢救无效死亡。对此，周俊申请对果园卫生室医生的医疗行为与刘某死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等进行鉴定，经苏州市医学会和南京医科大学司法鉴定所对刘某医疗的相关材料进行审查，鉴于周俊对果园卫生室的门诊病历及病人交接记录单真实性不认可，无质证确认意见，又无其他直接医疗证据，导致鉴定部门不能正常鉴定而退案，没有作出鉴定意见。另根据淮安市医疗事故争议病理解剖小组对死者刘某进行解剖以及2019年12月6日淮医病解(2019)01号检验报告书，该报告书对刘某尸检诊断为:“1、冠状动脉粥样硬化（Ш级）；冠状动脉粥样硬化性心脏病;心肌脂肪浸润（右心室、右心房）。2、脑基底动脉轻度粥样硬化，肾小动脉硬化、玻璃样变。3、两肺肺水肿。4、脂肪肝。”该报告书证明死者刘某存在基础性疾病，特别是存在心脏病，该心脏病与果园卫生室医生输液的药物氯化钾浓度大小有影响，而果园卫生室医生事前不知其患有心脏病，该药物氯化钾实际使用浓度与果园卫生室出具处方单的药物氯化钾浓度是否一致暂无相关证据予以证实，也是在第2瓶输液后，第3瓶输液时刘某发生出大汗、口吐白沫等现象，虽经医生用肾上腺素和地塞米松救治以及盱眙县人民医院救治无效死亡。且盱眙县急救站前医疗急救病历记载：20分钟前于输液“具体药物不详”时突发意识不清。说明果园卫生室医生与120救护医生之间没有认真交流病人刘某治疗用药情况，依照我国《侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”故认定果园卫生室医生的医疗行为与刘某死亡后果之间存在因果关系。至于因果关系的原因力大小等，首先病人刘某患有高血压、心脏病等基础性疾病，特别心脏病是导致病人致死的主要原因，病人刘某以及家人在医生问诊时不能如实告知其真实病情的情况下，有可能导致医生用药不当，诱发病情，加之果园卫生室医生没有很好地与120救护医生沟通用药医疗情况，耽误医疗抢救的最佳时期，刘某经盱眙县人民医院抢救无效死亡，故果园卫生室在因果关系基础上存在一定的原因力，故根据以上情况分析，酌情由果园卫生室承担30%责任，由果园卫生室赔偿周俊母亲死亡的各项损失计284608.35元（948694.50元×30%），已付40000元，还应付244608.35元。街道卫生院系果园卫生室主管单位，对果园卫生室的赔偿费用承担共同赔偿责任。周俊超出标的的诉讼费用由其自己承担。一审判决：果园卫生室、街道卫生院于判决生效后三十日内赔偿周俊因其母亲刘某死亡的各项损失计人民币244608.35元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12887元，由周俊负担7318元，由果园卫生室、街道卫生院负担5569元。二审中，各方当事人均未提供新证据。二审经审理确认一审查明的事实。本院认为，关于医疗过错问题。其一，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理的法律、行政法规、部门规章和诊疗管理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。本案中，死者刘某因身体不适在陈加贵的陪同下至果园卫生室就诊，果园卫生室应当按照《医疗机构病历管理规定》给刘某开具门诊病历，但果园卫生室仅开具处方单，且辩称卫生室仅有“处方笺”，但后续司法鉴定又提供了门诊病历，相互矛盾。其二，果园卫生室在不知刘某病情的情况下，根据其自述和临床症状，诊断为急性肠胃炎，并进行输液治疗。果园卫生室未就刘某既往病史及诊疗用药情况进行询问，亦有不当。其三，刘某发生输液反应后，果园卫生室拨打120急救电话，但无工作人员陪同前往，同时据病人交接记录单记载“……20分钟前于输液（具体药物不详）时突发意识不清……”根据尸体病理解剖，刘某存在基础疾病特别是心脏病，输液的氯化钾浓度大小对心脏病有影响，就刘某治疗用药情况，果园卫生室与120急救医生之间未进行充分认真交流，一定程度上延误抢救。综上，应当认定果园卫生室的医疗行为与刘某的死亡后果之间存在法律上的因果关系。关于责任比例问题。根据淮医病解（2019）01号尸检报告可以证明死者刘某患有高血压、心脏病等基础疾病，特别是心脏病。刘某在医生问诊时，未能如实告知心脏病、高血压等既往病史及诊疗情况，有可能导致医生用药不当，换言之，刘某的死亡原因可能系心脏病发作引起，也可能是严重输液反应。另外，果园卫生室在医疗处置过程中，未能很好地与120急救医生沟通用药情况，贻误抢救的最佳时期，导致刘某抢救无效死亡，果园卫生室的过错医疗行为存在一定的原因力。二审中，上诉人周俊承认有无病历与死亡无任何关系，因上诉人周俊对门诊病历及病人交接记录单不认可，导致鉴定部门无法鉴定果园卫生室医生的医疗行为与刘某死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小，一审法院根据死者刘某死亡原因、既往病史、果园卫生室存在的医疗过错酌定果园卫生室承担30%的责任，并无不当。关于赔偿主体问题。根据《医疗机构管理条例》第十六条规定“申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件：（一）有设置医疗机构批准书；（二）符合医疗机构的基本标准；（三）有适合的名称、组织机构和场所；（四）有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；（五）有相应的规章制度；（六）能够独立承担民事责任。”果园卫生室2019年4月11日经盱眙县卫生健康委员会核准登记领取中国华人民共和国医疗机构执业许可证。根据《江苏省卫生厅关于推进乡村卫生机构一体化管理的实施意见》（苏卫农卫〔2011〕6号）的精神要求，村卫生室和乡镇卫生院合为一体，实现机构、人员、业务、药械、财务、绩效考核“六统一”，乡镇卫生院与所辖村卫生室为同一法人，村卫生室的业务收入全部上缴乡镇卫生院，实行集中管理、分别核算，乡镇卫生院受卫生行政部门的委托履行管理职能，对辖区内村卫生室的行政和业务实施统一、规范的管理。作为果园卫生室的主管单位，街道卫生院对刘某的死亡后果，应当承担赔偿责任。上诉人街道卫生院主张原审诉讼主体认定错误，无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人周俊、果园卫生室、街道卫生院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉人周俊上诉的二审案件受理费12887元，上诉人盱眙县盱城街道果园卫生室、盱眙县盱城街道卫生院上诉的二审案件受理费12887元，各自负担。本判决为终审判决。审 判 长 孙晓明审 判 员 王 纯审 判 员 庞海涛二〇二一年四月二十六日法官助理 魏丽丽书 记 员 刘 凯