浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）浙06民终371号 上诉人（原审被告）：诸暨市中医医院，住所地诸暨市浣东街道东二路521号。 法定代表人：戚坚永。 委托诉讼代理人：俞岚，浙江永大律师事务所律师。 委托诉讼代理人：边倩，浙江永大律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：石峰，男，1981年10月7日出生，汉族，住诸暨市。 上诉人诸暨市中医医院因与被上诉人石峰医疗损害责任纠纷一案，不服诸暨市人民法院（2020）浙0681民初16210号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月19日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 诸暨市中医医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判（上诉人承担赔偿责任比例不超过10%）或发回重审。事实和理由：一、一审法院判令上诉人按照25%的比例承担赔偿责任，综合本案患者实际情况，对于上诉人而言明显偏高。1.根据绍兴市医学会出具的绍兴医鉴[2020]010号《医疗损害鉴定书》，上诉人在患者住院期间INR检测不够规范，承担轻微责任，未明确具体责任承担比例。但是综合本案患者的实际情况，患者曾于1998年因风湿性心脏病在上海仁济医院行主动脉瓣、二尖瓣瓣膜置换术，术后长期服用华法林；2019年1月患者在上海仁济医院行三尖瓣瓣成形术，术后因反复肢体浮肿及胸闷气促，于2019年3-4月曾在上诉人处3次住院治疗；2019年5月8日又因“反复胸闷气促伴肢体浮肿20余年，再发加重半月余”第4次收住上诉人处老年心血管内科。且石幼定系1957年1月30日出生，其本身年纪较大，既往有“糖尿病、慢性支气管炎、高血压病、痛风、肝肾功能不全”等病史多年。上述事实均可说明患者其自身疾病较为严重，结合绍兴市医学会的鉴定报告，患者长期口服华法林，出血风险相对较高，是患者最终颅内出血、脑疝形成导致死亡的根本原因。虽然根据绍兴市医学会的鉴定报告，上诉人的检测频次不够，但是发病当天患者INR仅轻度超过指南建议的控制范围，结合患者的自身基础疾病，自身脑出血风险较大，INR轻度升高也不是颅内出血的主要因素，因此上诉人认为上诉人的诊疗行为即便存在瑕疵，对患者的死亡结果也不应当承担轻微责任，绍兴市医学会认定上诉人存在轻微责任的鉴定结论存在问题。2.退一步讲，即便按照绍兴市医学会的鉴定意见，上诉人应承担轻微责任，也不应当是25%的责任比例。一般情况下，侵权责任划分可以分轻微责任、次要责任、同等责任、主要责任、全部责任几类。根据几类比例划分，轻微责任承担比例不应当超过20%。结合本案实际情况，上诉人的治疗和抢救行为并无其他不当之处，患者本身基础疾病十分严重，一审法院忽视上述内容，仅因上诉人的监测频率不够，就判令上诉人承担25%比例的赔偿责任，也显然过高。二、一审法院判令上诉人赔偿精神抚慰金25000元，诉讼费、鉴定费各半承担，无事实和法律依据。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度、侵权行为的目的、方式、场合等具体情节、侵权行为所造成的后果等因素确定。根据实践判例等，绍兴市地区内的，精神抚慰金最高额不超过五万元。即便根据绍兴市医学会的鉴定结论，本案中上诉人的医疗行为仅与患者死亡结果可能有一定关系，上诉人应承担轻微责任，无论是按照轻微责任的标准还是按照一审法院确定的25%的比例，都不应当是25000元。至于诉讼费、鉴定费，根据《诉讼费交纳办法》第二十九条“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”本案中，被上诉人按照1398881元的金额提起诉讼，一审法院按照该金额预收诉讼费17390元，最终上诉人只承担轻微责任，但是一审法院却忽视该因素，在认定上诉人承担25%比例即284220.25元的基础上又直接判决双方各半承担诉讼费和鉴定费，上诉人认为这显然是没有事实和法律依据的，被上诉人过高的诉讼请求主张部分对应的诉讼费和鉴定费应当由其自己承担。上诉人中医院作为诸暨本地具有较大规模的综合性医院，若在本案中上诉人在轻微责任的情况下仍要对被上诉人承担25%比例的赔偿责任以及各半承担的诉讼费、鉴定费、精神损害抚慰金，将对整个卫生医疗系统产生十分不利的影响，产生不良的社会导向作用。综上，上诉人恳请二审法院依法维护上诉人的合法权益，撤销一审判决，依法改判或者发回重审。 石峰辩称，上诉人的上诉理由不能成立，上诉人医疗过错较大，且存在延误抢救时机的行为。 石峰向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告各项损失共计1398881元（死亡赔偿金1000332元、手术费28万元、住院费13005元、交通费10000元、住宿费4000元、误工费3600元、护理费4000元、营养费500元、丧葬费32949元、精神损害抚慰金5万元）。 一审法院认定事实：患者石幼定于1998年行二尖瓣膜置换手术，术后长期服用华法林，后于2019年1月16日在上海仁济医院行三尖瓣置换手术，出院小结载明终身使用华法林抗凝，INR保持在1.8-2.5之间，每日一次口服华法林3.125mg。2019年3月、4月期间，石幼定因反复胸闷气促伴肢体浮肿至诸暨市中医医院，以“风心病、心衰”数次收住入院。2019年5月8日，石幼定再次以“风心病、心衰”被诸暨市中医医院收住入院。本次入院检查：T36.3°C，R19次/分，P93次/分，血压129/85mmHg，神志清，精神可，主动体位，查体合作，二尖瓣面容，双瞳孔3mm，光敏，口唇无发绀，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，两肺呼吸音偏低，两下肺可及湿罗音，心率98次/分，心律绝对不齐，主动脉瓣、二尖瓣听诊区可及人工瓣膜金属音，全腹软，无压痛反跳痛，四肢肌力V级，肌张力正常，双下肢中度凹陷性浮肿，右下肢明显，病理征未引出。凝血酶原时间17.2秒，凝血酶原活动度44.2%，凝血酶原比值1.5，国际标准化比值1.5。经被告初步诊断：慢性心力衰竭，心功能III级，风湿性心脏病，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣膜置换术后，心律失常，房颤，华法林抗凝中，脾大，2型糖尿病，贫血，慢性支气管炎，高血压病，胃肠功能紊乱，颈动脉硬化，下肢动脉硬化，肾功能不全，肝功能异常等。入院后予一级护理，完善相关辅助检查，明确诊断，西医予利尿、抗凝、调脂、改善心功能等对症处理。5月15日血压102/65mmhg,5月18日血压92/56mmhg,5月21日血压82/52mmhg,上午突发寒战，测体温最高39.6°C，予以肺部CT、心超检查等，改I级护理，予心电监护，予哌他强3.375克q8h静滴联合利复星0.5克qd静滴抗感染治疗，临时予以甲强龙针抗炎退热治疗，异丙嗪针镇静对症治疗，余治疗继前。5月23日血压92/54mmhg，5月24日血压101/64mmhg。5月25日11时05分起的病程记录载明，患者突发肢体无力，全身冷汗，反应迟钝，血压147/68mmHg，心率62次/分，左侧肢体肌力3级，病理征未引出。告病危，急诊行头颅CT检查，右侧枕顶叶脑内血肿、蛛网膜下腔出血。脑外科会诊：意识清，双瞳孔0.3cm，光反射存在，左侧肢体肌力2级，下肢肌力0级，左侧巴氏征阳性。病情告知家属，可转脑外科或ICU。急诊PPT检查：凝血酶原时间42.9秒，凝血酶原活动度10.9%，凝血酶原比值3.73，国际标准化比值3.73。停用华法林，维生素K1拮抗。当天13时08分转入ICU。15时42分再次CT检查，告知家属目前有手术指征，但风险极大且手术疗效差，随时有死亡可能。家属放弃手术，要求保守治疗。患者脑疝形成，深昏迷，当晚9时许予气管插管机械通气。经输血浆、止血、抗感染、抗休克、醒脑护脑等处理，患者病情危重，于2019年5月27日家属决定放弃抢救，自动出院。出院后患者在家死亡。根据石峰的申请，该院依法委托绍兴市医学会对诸暨市中医医院在对石幼定的诊治过程中的医疗行为是否存在过错，医疗过错行为与石幼定死亡后果之间是否存在因果关系，医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度进行鉴定，鉴定意见为：本病例属于对患者人身的医疗损害，诸暨市中医医院在诊治过程中存在医疗过错，与石幼定死亡后果存在一定的因果关系，医方应承担轻微责任。石峰预付鉴定费4000元。另查明，石幼定为失土农民。石峰系石幼定之子。 一审法院认为，公民的身体健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点是诸暨市中医医院应承担多少比例的民事赔偿责任。原告主张被告在诊疗过程中未跟踪INR指标才引起脑出血，华法林已引起病人口腔内出血但医院未引起重视，导致病情加重，错过救治时机，病人出现病危情况后救治不及时，延误抢救时间，被告的上述过错与患者死亡有因果关系，被告应承担赔偿责任。被告辩称患者自身存在多种基础疾病，身体状况差，虽8月25日当天检测的INR数值3.75，不属于应当停止华法林用药的情形，华法林的使用与患者死亡之间不存在因果关系，颅内出血后诊治抢救及时，不存在延误抢救的情形，不应当承担赔偿责任。该院分析如下：绍兴市医学会出具的医疗损害鉴定意见书中分析到：本例患者“颅内出血，脑疝形成导致死亡”明确。患者基础情况差，病情复杂，有心脏瓣膜病、风心病、心律失常、两次心脏手术史、糖尿病、高血压病、肝肾功能不全、颈动脉硬化、下肢动脉硬化等基础疾病，可以引起脑血管的病理改变。患者长期口服华法林，出血风险相对较高，是患者最终颅内出血、脑疝形成死亡的根本原因。本例医方5月8日患者入院时检测凝血酶谱INR1.5，到5月25日病情变化时一直没有复查INR，医方检测频次不够。患者脑出血当日INR检测3.73，《华法林抗凝治疗的中国专家共识》和《中国房颤患者卒中预防规范》植入两个瓣膜的患者建议INR的目标为2.5-3.5，病发当天患者INR仅轻度超过指南建议的控制范围，综合患者全身基础疾病，自身脑出血风险较大,INR轻度升高，不考虑是颅内出血的主要因素，但可能与患者颅内出血有一定关系，医方应承担轻微责任。根据诊疗记录，专家组一致认为，原告提出的延误抢救依据不足，原告提出的脑外科未及时手术也不成立。原告提出的住院期间多次牙龈出血，专家组未在病历资料上找到依据，因此无法判断。综上分析，诸暨市中医医院在诊治过程中存在医疗过错，与石幼定死亡后果存在一定的因果关系，医方应承担轻微责任。经查阅，《华法林抗凝治疗的中国专家共识》5.2.5植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0-3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5-3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5-3.5。《中国房颤患者卒中预防规范》第五部分华法林抗凝治疗第3点华法林抗凝治疗及监测（2）华法林抗凝作用监测载明，虽然一些学者认为老年患者应用华法林时宜采用较低的INR目标值（1.8-2.5），但这一观点缺乏大型临床研究证据。列队研究提示，接受华法林治疗的房颤患者INR在1.5-2.0范围时脑卒中风风险增加2倍，推荐老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值（2.0-3.0）。植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0-3.0，而二尖瓣膜置换术后建议INR目标为2.5-3.5，植入两个瓣膜的患者建议INR目标为2.5-3.5。石峰主张石幼定在住院期间多次牙龈出血，但对该事实未向该院提供证据予以证明。结合上述使用规范、双方提供的病历资料、陈述的诊疗过程，该院认定鉴定报告的鉴定依据充分，鉴定结论并无不当。石峰主张被告自5月8日开始华法林的剂量从原来的每日1片增加至1.25片，但根据病历资料中长期医嘱单2019年5月8日记录“华法林纳片1片qd口服”，石幼定在2019年5月住院治疗期间服用的华法林剂量为每日1片，现并无证据表明诸暨市中医医院任意增加华法林用量。同时鉴定报告已经指出INR的轻度升高，不考虑是颅内出血的主要因素，华法林的使用与石幼定死亡后果之间的因果关系已经明确。同时，该院考虑到被告对INR指标的检测频次不达标，如若被告能够按照规范检测INR指标，及时发现INR升高，那么至少可以尽早采取措施以减少INR升高可能产生的不利影响，并根据病情及时采取相应诊疗措施，或许在一定程度上可以避免或者减轻本次事件的严重后果。综上，该院参考绍兴市医学会鉴定意见，并结合本案的实际情况酌情确定诸暨市中医医院按25%的比例承担赔偿责任。该院对原告的各项损失审核确定如下：1.死亡赔偿金55574元/年×18年=1000332元；2.丧葬费32949元；3.家属办理丧葬事宜的误工费180元/天×4人×5天=3600元，共计1036881元，上述损失的25%计259220.25元由诸暨市中医医院赔偿。另诸暨市中医医院之医疗过错使原告遭受精神损害，结合本案的实际情况酌情支持精神损害抚慰金25000元。综上，诸暨市中医医院应赔偿原告的各项损失合计284220.25元。石峰要求被告赔偿石幼定在上海仁济医院治疗期间支出的手术费、住院费、交通费、住宿费、护理费、营养费，因上述费用均系石幼定2019年1、2月期间在上海治疗的费用，与本案缺乏关联性，对上述费用该院均不予支持。综上，对石峰的诉请，该院仅在284220.25元范围内予以支持，其余诉请依法予以驳回。至于本案诉讼费、原告所预交的鉴定费，系原告为主张权利、举证证明被告的过错而产生的费用，鉴于被告的诊疗行为确实存在不当之处，故为了公平起见，诉讼费、鉴定费，由原、被告各半承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条规定，判决:一、诸暨市中医医院应赔偿石峰死亡赔偿金、丧葬费、误工费、精神损害抚慰金共计284220.25元，款限于判决生效之日起十日内付清；二、驳回石峰的其余诉讼请求。案件受理费17390元，减半收取计8695元，由石峰负担4347.5元，诸暨市中医医院负担4347.5元。鉴定费4000元（石峰预交），由石峰负担2000元，诸暨市中医医院负担2000元。 二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案主要的争议焦点在于一审确定上诉人对被上诉人的各项损失承担25%的赔偿责任比例是否合理的问题。本案中，绍兴市医学会出具的医疗损害鉴定书分析认为，诸暨市中医医院在诊治过程中存在医疗过错，与石幼定死亡后果存在一定的因果关系，医方应承担轻微责任。一审结合医疗规范、当事人提供的病历资料及陈述之诊疗过程，认定鉴定报告依据充分予以采信并无不当。诸暨市中医医院虽对鉴定意见提出异议，但未能提供足以推翻该鉴定意见的证据，本院不予采纳。根据医疗损害鉴定书，诸暨市中医医院之医疗过错与石幼定死亡后果存在一定因果关系，且诸暨市中医医院确实存在INR检测不够规范的问题，一审参考鉴定意见并结合本案实际确定诸暨市中医医院承担25%的赔偿责任，该责任比例划分尚属合理，本院予以照准。关于精神损害抚慰金，一审根据被上诉人因上诉人医疗过错而受精神损害的实际情况酌情支持被上诉人精神损害抚慰金25000元并无不当。至于诉讼费与鉴定费的问题，本院结合被上诉人的诉请、一审判决支持的金额以及确定的责任比例，将诉讼费与鉴定费负担情况调整为：一审案件受理费减半收取8695元，由上诉人诸暨市中医医院负担1766.62元，被上诉人石峰负担6928.38元；鉴定费4000元，由上诉人诸暨市中医医院负担1000元，被上诉人石峰负担3000元。一审对此确定不当，本院予以纠正。 综上所述，一审虽对诉讼费与鉴定费确定不当，但实体处理并无不妥，判决结果可予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3710.64元，由诸暨市中医医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  姚 瑶 审 判 员  梅 云 审 判 员  张百元 二〇二一年四月十五日 法官助理  王宇宁 书 记 员  孙心怡