河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫04民终997号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地平顶山市湛河区南环路与新华路交叉口西500米路南，统一社会信用代码91410400683186261Y。负责人：彭**伟，总经理。委托诉讼代理人：薛少昌，男，该公司员工。委托诉讼代理人：尚军帅，河南文良律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:刘小菊，女，1972年10月18日出生，汉族，住河南省鲁山县。委托诉讼代理人：李新超，河南龙云律师事务所律师。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称富德人寿平顶山支公司）因与被上诉人刘小菊人身保险合同纠纷一案，不服河南省平顶山市湛河区人民法院（2020）豫0411民初3603号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人富德人寿平顶山支公司的委托诉讼代理人薛少昌、尚军帅，被上诉人刘小菊及其委托诉讼代理人李新超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。富德人寿平顶山支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回刘小菊的诉讼请求或发回重审；2.一、二审诉讼费由刘小菊承担。一、一审法院认定事实不清，适用法律错误。一审将刘小菊所患××中恶性肿瘤的范畴，系认定事实错误。首先，刘小菊的出院证上写明“治愈”，如果属于恶性肿瘤，不可能在如此短的时间内就得到治愈。××，一般来说都会得到有效治疗，××在已经治愈的情况下，××恶性肿瘤的范畴。一审法院以刘小菊所患××中的恶性肿瘤范畴为由，判令富德人寿平顶山支公司承担保险责任，没有任何事实依据。二、刘小菊在富德人寿平顶山支公司处投保时故意隐瞒病情，××投保，违反了法定的如实告知义务。保险法第16条规定“订立保险合同，保险人就被保险人有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。而且刘小菊投保以后，富德人寿平顶山支公司的工作人员对其及时进行了电话回访，其均自认已收到保险公司条款，投保单的签名均为其本人亲笔签名，故在刘小菊明知其××状况却故意不履行如实告知义务的情况下，富德人寿平顶山支公司依据保险法规定，有权解除保险合同并不应承担保险责任。三、富德人寿平顶山支公司的业务员姬更新在投保时故意隐瞒了其与刘小菊之间的母女亲属关系，在其与刘小菊之间关系一栏选择了“其他”。姬更新借用富德人寿平顶山支公司代理人的身份，刻意隐瞒其与刘小菊的母女关系，恶意串通，并在明知刘小菊患病投保、投保风险较高的情况下，仍让其母亲投保，目的是获取不正当的保险利益，损害了富德人寿平顶山支公司的合法权益。这显然违背了保险法的最大诚信原则。而且依据合同法第五十二条规定，富德人寿公司也不应该承担保险责任。刘小菊辩称，一、一审法院认定事实清楚。刘小菊所患××没有治愈，且终身用药，严重影响了刘小菊后半生的工作和生活。××，具有事实依据。业务员姬更新虽然是刘小菊之女，但也是富德人寿平顶山支公司的新进业务员，对保险业务缺乏了解，不具有保险经验，案涉保险是业务员姬更新完成任务的第一单。故富德人寿平顶山支公司认为业务员与刘小菊恶意串通，获取不正当的保险利益，损害富德人寿平顶山支公司的合法权益的上诉理由不成立。二、一审法院适用法律正确。业务员知道刘小菊因泌尿道感染而住院的情况，电子投保单中的告知事项均由业务员自己填写完成，且业务员未对刘小菊进行询问。据此，刘小菊不存在不如实履行告知义务的情况。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。刘小菊向一审法院起诉请求:1.判令富德人寿平顶山支公司解除合同的行为无效；2.××保险金113000元；3.判令富德人寿平顶山支公司承担诉讼费。一审法院认定事实：2019年1月25日，刘小菊缴费5165元，××保险（2018版）和附加住院费用补偿医疗保险（D款），保险金额分别是100000元和5000元，每期保险费为4880元和285元。缴费期为15年。3月27日，刘小菊再次缴费634元购买了同款××保险，保险金额为13000元。保单回执上显示，以上保险的代理业务人员为姬更新。××保险条款中，××保险金的给付：××，××状态，或者首次接受××手术。××保险金后，××保险责任终止。××包含：一、恶性肿瘤，××不在保障范围内：1、原位癌（释义：指恶性细胞局限于上皮内沿未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。××理学检查明确诊断。被保险人必须已经接受××灶的积极治疗）。2020年7月底刘小菊因感到颈部不适，于8月3日入住中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院，被诊断为双侧甲状腺微小乳头状癌。8月5日，刘小菊在全麻下行双侧甲状腺癌根治术，8月10日出院，出院医嘱为规律服用左甲状腺素钠片。××理检查报告显示：送检（左侧）中央区淋巴结（2/7）枚，查见癌累及。8月22日刘小菊就递交病历、保单等资料申请理赔，9月30日，富德人寿平顶山支公司以投保前病史未告知为由，向刘小菊下发理赔决定通知书，自9月30日开始解除本合同不退还保险费，××保险金赔偿责任。一审另查明，2017年6月6日至6月14日，刘小菊因泌尿道感染在鲁山县人民医院住院，病历中出院诊断为泌尿道感染，其他诊断是2型××和高血脂症。出院医嘱是注意饮食，注意保暖避免受凉，监测血糖，××科随诊。刘小菊的女儿名叫姬更新，刘小菊因泌尿道感染在鲁山县人民医院住院时，姬更新正在郑州上大学，其知道刘小菊患病住院这一事实。后姬更新到富德人寿平顶山支公司就职，为完成公司交给的业绩任务，其动员刘小菊投保，电子投保单中可保资料告知事项中问答均由姬更新自己填写完成，在填写该告知事项前，姬更新并未向刘小菊进行询问，其中最近六个月是否有医生建议您服药、住院、接受诊疗、××：……g.××、垂体、甲状腺、××？……投保人回答均为：否。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。本案中刘小菊××保险和附加住院费用补偿医疗保险（D款），系双方真实意思表示，该合同合法有效，合同双方应按照合同约定履行义务。××的名称及定义进行了约定，××保险金支付进行了明确。本案中刘小菊因患病被诊断为双侧甲状腺微小乳头状癌，××中恶性肿瘤范畴，故对刘小菊要求支付保险金的诉讼请求，予以支持。《中华人民共和国保险法》第十五条规定：“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。”第十六条第六款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。”第七条规定：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”首先本案中姬更新作为刘小菊的女儿，同时又是富德人寿平顶山支公司的业务员为刘小菊办理投保手续，刘小菊于2017年6月6日至6月14日在鲁山县人民医院患病住院这一事实姬更新是明知的。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。作为投保人刘小菊，在投保前投保单告知事项中问答，保险公司的业务员姬更新并未向刘小菊进行询问，故刘小菊不存在不如实履行告知义务。其次作为保险公司的业务员姬更新在明知投保人刘小菊曾患病住院这一事实的情况下，仍在电子投保单可保资料告知事项中最近六个月是否有医生建议您服药、住院、接受诊疗、××：……g.××、垂体、甲状腺、××？投保人回答选“否”。姬更新的行为应视为保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知情况。同时后来又向刘小菊收取了保费，该行为应视为保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费。故富德人寿平顶山支公司以刘小菊未履行如实告知义务解除合同的行为无效。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十二条、第十四条、第十五条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条、第七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的解释》第九十条规定，判决：一、确认富德生命人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司解除与刘小菊签订的××保险（2018版）和附加住院费用补偿医疗保险（D款）合同的行为无效；二、富德生命人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司在判决生效后十日内向刘小菊支付保险金113000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2560元，减半收取计1280元，由富德人寿平顶山支公司负担。本院审理期间，当事人围绕上诉请求依法提交了新证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。刘小菊提供以下证据：证据一其主治医生作为证人出庭作证，拟证明刘小菊所患××属于恶性肿瘤，需要终生用药。证据二解放军第九八九医院处方签，拟证明刘小菊所患××属于恶性肿瘤，保险公司应当承担保险责任。富德人寿平顶山支公司对以上证据的质证意见为：对两份证据的真实性无异议，但对证明目的不予认可。××范畴是由保险行业确定的，不是由个人或者医院处方来认定的。××定义使用规范及条款，只有重度恶性肿瘤才属于双方约定的承保内容，刘小菊的××不属于此种情形。本院经审理查明的事实与一审认定的事实相一致。本院认为，当事人在二审中的争议焦点为：一、刘小菊所患××中的恶性肿瘤范畴；二、刘小菊是否尽到如实告知义务；三、案涉保险业务员与投保人刘小菊之间是否存在恶意串通。对此，本院评析如下：一、关于刘小菊所患××中的恶性肿瘤范畴的问题。××中恶性肿瘤定义为：指恶性细胞不受控制的进行性增长或扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。刘小菊所患××被诊断为双侧甲状腺微小乳头状癌，××中的恶性肿瘤范畴。刘小菊出院证上所记载的“治愈”，二审中经其主治医生出庭作证，可以证明该“治愈”系指临床上的治愈，意指患者对手术比较满意，临床症状消失，与“痊愈”是两回事，刘小菊手术后需要终生用药，抑制肿瘤生长，延缓复发。该证人作为刘小菊的主治医生，较为客观地陈述了刘小菊的实际病情，其证言应予采信。富德人寿平顶山支公司以刘小菊所患××在短时间内治愈，××为由，上诉主张刘小菊所患××中的恶性肿瘤范畴的理由没有依据。二、关于刘小菊是否尽到如实告知义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”根据上述法律及司法解释的规定，投保人如实告知的义务限于保险人询问的范围和内容，因保险合同为格式合同，保险公司应对需要投保人如实告知的重要事项进行明确说明，以便投保人知道如实告知的重要性及不履行告知义务的法律后果。富德人寿平顶山支公司业务员姬更新在为刘小菊办理保险时，投保单均由业务员姬更新本人填写，并未就投保单中所列告知事项对投保人刘小菊进行询问，在此情况下，不足以认定投保人刘小菊未尽如实告知义务。即使刘小菊存在××住院及身体健康的情况，富德人寿平顶山支公司也未提供有效证据证明刘小菊原来存在的健康状况与现被确诊的甲状腺微小乳头状癌存在因果关系。因此，富德人寿平顶山支公司以刘小菊未履行如实告知义务为由主张其不应承担保险责任的理由并不成立。三、案涉保险业务员与投保人刘小菊之间是否存在恶意串通。业务员姬更新与投保人刘小菊之间是否存在恶意串通，要结合投保人刘小菊未如实告知事项的具体内容、未如实告知事项与健康和所患甲状腺微小乳头状癌可能性的关联程度、投保人未如实告知的主观恶意程度等因素进行综合判断。案涉保险系刘小菊女儿姬更新到富德人寿平顶山支公司入职后，为完成公司业绩，动员其母亲刘小菊投保。姬更新作为富德人寿平顶山支公司的业务员在为投保人刘小菊办理保险手续的同时也是履行职务的行为。在富德人寿平顶山支公司未举证证明刘小菊之前患××存在关联的情况下，仅以投保人刘小菊与业务员姬更新之间系母女关系为由，主张该二人系恶意串通，损害保险公司合法权益的理由并不成立。综上所述，富德人寿平顶山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2560元，由上诉人富德生命人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  樊为民审判员  张培培审判员  李双双二〇二一年四月二十七日法官助理张姗姗书记员薛梦杰