河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫08民终901号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：焦作市解放区建设中路**福润苑小区**商业楼。负责人：卢孟列，总经理。委托诉讼代理人：彭松，河南路通律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘伟，河南路通律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：贾冬冬，男，1990年11月30日出生，汉族，住河南省武陟县。委托诉讼代理人：董天天，河南龙源律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称太平洋人寿焦作支公司）因与被上诉人贾冬冬人身保险合同纠纷一案，不服河南省武陟县人民法院（2020）豫0823民初4463号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋人寿焦作支公司上诉请求：1、撤销武陟县人民法院（2020）豫0823民初4463号民事判决，改判驳回被上诉人一审诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误。1、上诉人在贾冬冬投保时已经对保险合同及其保险条款进行了详实的告知，但贾冬冬未尽到如实告知义务。贾冬冬常年从事货物运输，系大货车司机，根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司职业分类表》（2007年11月修订），05交通运输业0501023营业用货车司机、随车工人（4吨及4吨以下），上诉人公司是予以拒保的，但由于贾冬冬没有尽到如实告知义务，上诉人对其进行了承保，因此，上诉人公司收到其正式理赔申请后，对其保险合同予以解除，并退还保险金价值符合保险法及双方签订的保险合同的约定。2、即使在上诉人与贾冬冬保险合同未解除情形下，贾冬冬的诉请也缺乏事实和法律依据。第一，即使《安行宝两全保险》保险合同未解除，根据双方签订的《安行宝两全保险条款》2.3款保险责任，除期满保险金外，其他给付保险金的条件均需达到身故或全残，上诉人保险公司才负有给付保险金的责任，被上诉人所受伤害未达到给付条件，起诉支付保险金没有合同依据。第二，即使《个人意外伤害保险》保险合同未解除，被上诉人在事故中所受伤害经鉴定为一个8级、一个9级、三个10级伤残，按照最高8级确定赔偿金额，应为1.5万元，一审支持其诉请5万元缺乏事实和法律依据。除此，《个人意外伤害保险》规定诉讼时效为2年，贾冬冬的请求已经超过诉讼时效。第三，《附加意外伤害医疗费用医疗保险》系具有补偿性质的医疗费用保险，而被上诉人在一审庭审中自认其治疗期间的医疗费2万余元尚未向负有事故赔偿责任的第三人起诉进行赔偿，若被保险人从其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，上诉人给付保险金需对所得医疗费用予以扣除。因此，即使在保险合同未解除情形下，在被上诉人尚未从负有赔偿责任的第三方获得完全赔偿之前，上诉人给付的保险金额无法确定。除此，《附加意外伤害医疗费用医疗保险》规定诉讼时效为2年，贾冬冬的请求已经超过诉讼时效。第四，即使上诉人赔付保险金，上诉人退还的保险费也应依法扣除。二、一审法院适用法律错误。上诉人根据《中华人民共和国保险法》第16条第5款解除保险合同，退还保费，事实清楚，理由充分，一审法院未予认定，适用法律明显错误。贾冬冬辩称，1、投保人的如实告知义务仅限于保险人的询问范围，其投保时，保险公司业务员宋爱琴明知我的工作情形，故我不存在故意隐瞒、不如实告知的情形。2、全残以及比例赔付等属于免除保险人责任的条款，保险人应当举证对其以加粗加黑的方式向我就该相应免责条款尽到提示和说明义务，否则条款不生效。3、本案诉讼时效存在中断事由，应持续计算。一审法院已经审理查明，事发发生后已及时报案，保险公司有报案记录，上诉人应承担赔偿责任。贾冬冬向一审法院起诉请求：1、请求判令被告给付原告保险金155000元（利息从保险事故发生后30天起即2017年6月1日计算实际履行之日止）；2、请求判令被告不得解除所承保原告的安行宝两全保险（保单号：210011636034122）、个人意外伤害保险（保单号：210011636034123）、附加意外伤害医疗费用医疗保险（保单号：210011636034123）并继续承保上述三份保险;3、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2016年6月29日原告贾冬冬作为投保人和被保险人与被告签订安行宝两全保险,基本保险金额为100000元,每期保险费为1672元,按年交费,10次交清。保险期间自2016年6月30日至2046年6月29日。投保五份个人意外伤害保险，保险金额为10000元/份，共计50000元、保险费为115元。保险期间自2016年6月30日至2017年6月29日。投保附加意外伤害医疗费用医疗保险，保险金额为5千元，保险费为50元，保险期间为2016年6月30日至2017年6月29日。2017年4月29日6时许,贾冬冬驾驶豫Ｈ×××**号货车在民权县××国道××处由××与××货车、××ＮＹ2205货车发生追尾相撞,致贾冬冬受伤，双方车辆损坏的交通事故。该事故经民权县公安交通警察大队认定贾冬冬负事故全部责任。同日原告向被告进行出险报案，协商未果，原告于2018年4月20日、2020年5月11日、2020年6月18日、2020年8月19日就该保险事故向被告进行报案。另查明，2018年9月11日原告贾冬冬起诉被告温县瑞通汽车运输有限公司、贾小林、中国平安财产保险股份有限公司焦作中心支公司、亚太财产保险股份有限公司商丘中心支公司、中国太平洋财产保险股份有限公司焦作中心支公司提供劳务者受害责任纠纷一案至河南省温县人民法院，经审理作出（2018）豫0825民初4707号生效民事判决认定原告贾冬冬因该交通事故造成的合理损失医疗费535286.93元、误工费51987.42元、护理费12799.06元、营养费1270元、住院伙食补助费3810元、伤残赔偿金206906元、精神抚慰金11000元，共计823059.41元。一审法院认为，原、被告签订的安行宝两全保险、个人意外伤害保险、附加意外伤害医疗费用医疗保险，已依法成立并生效。原告已按期交纳了保费，双方形成人身保险合同关系。原告在保险期间发生交通事故意外受伤，合理损失的限额超出了保险金额，被告应在保险金额范围内理赔。关于被告辩称的未达到全残或身故的理赔标准以及按照伤残等级比例赔付的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。贾冬冬与太平洋保险公司所签订的保险合同中，按照伤残程度等级相对应的给付比例支付保险金的条款，系对其承担赔偿责任的范围作出限定,属于免除保险人责任的条款，属于应由保险人予以解释说明方能生效的格式条款。被告提供的个人人身保险产品投保提示书、个人人身保险投保单、新契约回访结果单等材料中并没有关于理赔标准及伤残程度等级相对应的比例赔付的内容，其未提供其他证据证明其就该给付比例的内容和法律后果向贾冬冬作出常人能够理解的解释说明,故该保险条款对贾冬冬不产生效力。关于被告辩称原告未尽到如实告知职业的义务造成被告误保的问题。投保人的如实告知义务限于保险人的询问。被保险人的职业类别系被告单方核定,对贾冬冬的职业,贾冬冬提交的户口簿等证据能够证明贾冬冬的农民身份,在现实生活中有的农民为补贴家用可能出外劳动,从事他类职业,但不因此改变其农民的身份,贾冬冬在投保时并不存在隐瞒。仅据此不能推定贾冬冬明知自己因从事货车驾驶职业不能投保涉案保险且未对保险人的询问未如实告知。关于本案诉讼时效的问题。原告在出险后不间断向被告报案协商理赔，原告一直在向被告主张权利，原告的主张并未超出诉讼时效。关于原告主张的被告不得解除保险继续承保的问题。双方签订的个人意外伤害保险、附加意外伤害医疗费用医疗保险，保险期间已届满，不存在继续履行的问题。安行宝两全保险保险期间尚未届满，原告亦在正常履行缴纳保费的义务，被告作为保险人在未发生约定或是法定解除事由的前提下，单方解除合同不具有法律效力。保险法规定,保险合同成立后,保险人不得解除合同,因此被告应继续履行合同。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十五条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释(二)》第九条的规定，判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司于本判决生效后十日内给付原告贾冬冬保险理赔款155000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司继续履行与原告贾冬冬签订的安行宝两全保险；三、驳回原告贾冬冬其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人均未提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审法院认定事实一致。本院另核实，贾冬冬因本次事故经鉴定脾切除术属八级伤残，右髋部损伤属九级伤残，左上肢损伤属十级伤残，胰腺损伤属十级伤残，回肠造瘘术属十级伤残。案涉《安行宝两全保险》条款约定的保险责任范围除满期保险金外，其他给付条件是被保险人身故或全残。合同中所定义的全残是指至少满足下列情形之一者：（1）双目永久完全失明的；（2）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；（3）一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的；（4）一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；（5）一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；（6）四肢关节机能永久完全丧失的；（7）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的；（8）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。案涉《个人意外伤害保险》条款2.4载明：若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发［2013］88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依据该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。附录：《人身保险伤残评定标准》（行业标准）中载明：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。本院认为,本案系人身保险合同纠纷。关于贾冬冬在投保时对其为职业司机是否尽到如实告知义务的问题。经查，本案中，贾冬冬提交的户口簿证明其系农民身份，一审庭审中贾小林、李惠、宋爱琴出庭所作证言印证投保时上诉人的业务员已知晓贾冬冬从事司机职业，但并未就职业司机属拒保情形向贾冬冬进行询问和作出解释。在投保过程中，除签名系贾冬冬自己书写，其他内容均为上诉人业务员宋爱琴代为填写，故贾冬冬对职业司机系拒保情形并不知晓，并未违反如实告知义务。关于贾冬冬在事故中所受伤情是否属于《安行宝两全保险》约定理赔范围的问题。首先，《安行宝两全保险》条款约定的保险责任范围除满期保险金外，其他给付条件是被保险人身故或全残，该条件属于承保范围的约定，并不属于限制或免除保险人责任的免责条款，不需要保险人作明确的提醒和说明。其次，本案系人身保险合同纠纷，应按照合同约定判断其伤残程度是否符合约定的标准，结合本案中贾冬冬的伤情，其伤残程度不符合合同约定的八种全残情形。综上，一审判决上诉人支付该部分保险金100000元无事实和法律依据，本院予以纠正。关于案涉伤残保险金的计算问题。案涉《个人意外伤害保险条款》约定，在承担保险责任时，保险人按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险合同载明的身故、伤残保险金额给付伤残保险金。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应,是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，属于保险责任条款而非免责条款，且本案系保险纠纷，保险人应当按照保险责任条款的约定支付伤残保险金。本案中，贾冬冬因事故构成一处八级伤残、一处九级伤残和三处十级伤残，根据伤残评定标准，以最重的伤残等级即八级伤残作为最终的评定结论，按照保险合同约定保险金给付比例为30%，其伤残保险金应计算为：保险金额50000元×30%＝15000元。一审法院将保险金额50000元作为意外伤害险理赔数额，属于适用法律错误，本院予以纠正。关于上诉人所提《附加意外医疗费用医疗保险》的保险金额无法确定的问题。因案涉保险合同属于人身保险，不适用损害填补原则，故贾冬冬从其他途径取得医疗费用赔偿，不影响本案上诉人承担相应理赔责任。上诉人应支付给贾冬冬的理赔数额为15000元＋5000元＝20000元。关于上诉人所提贾冬冬诉请超过诉讼时效的问题。根据本案查明事实，案涉交通事故发生后，贾冬冬数次向上诉人报案，要求理赔，此次诉讼并未超出诉讼时效。关于上诉人所提上诉人给付的保险金应扣除已退还的保险费的问题。在双方继续履行保险合同的情况下，贾冬冬应将上诉人退还给其的相应保费予以返还。综上所述，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持河南省武陟县人民法院（2020）豫0823民初4463号民事判决第二项；二、撤销河南省武陟县人民法院（2020）豫0823民初4463号民事判决第一项、第三项；三、中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司于本判决生效后十日内给付贾冬冬保险理赔款20000元；四、驳回贾冬冬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3400元，减半收取1700元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司负担。二审案件受理费3400元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司负担300元，贾冬冬负担3100元。本判决为终审判决。审判长  李进忠审判员  李艳敏审判员  宋德勇二〇二一年四月二十二日法官助理李志国书记员郝鑫琦