江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏03民终1728号上诉人（原审原告）：杨昌文，男，1949年5月5日生，汉族，住睢宁县。上诉人（原审原告）：杨猛，男，1979年10月3日生，汉族，住睢宁县。上诉人（原审原告）：杨虹，女，1980年6月17日出生，汉族，住睢宁县。上诉人（原审原告）：杨小梅，女，1974年10月3日生，汉族，住睢宁县。以上四上诉人共同委托诉讼代理人：王玉峰，江苏红杉树律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：睢宁天虹医院，统一社会信用代码52320300MJ616382X9，住所地睢宁县人民西路北。法定代表人：郭子琛，该医院董事长。被上诉人（原审被告）：睢宁天虹医院管理有限公司，统一社会信用代码61320324346334980Y，住所地睢宁县经济开发区人民路北、开发区小学西。法定代表人：李艳，该公司董事长。以上二被上诉人共同委托诉讼代理人：程伟，江苏千秋业律师事务所律师。以上二被上诉人共同委托诉讼代理人：陈向东，江苏千秋业律师事务所律师。原审第三人：睢宁县医疗保障局，统一社会信用代码11320324MB197099XF，住所地睢宁县永盛路3号六楼。法定代表人：王政，该局局长。委托诉讼代理人：甘露，睢宁县方圆法律服务所法律工作者。上诉人杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅因与被上诉人睢宁天虹医院、睢宁天虹医院管理有限公司、原审第三人睢宁县医疗保障局医疗损害责任纠纷一案，不服睢宁县人民法院（2019）苏0324民初4882号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人杨猛、杨虹及其共同委托诉讼代理人王玉峰，被上诉人睢宁天虹医院、睢宁天虹医院管理有限公司的共同委托诉讼代理人程伟、陈向东，原审第三人睢宁县医疗保障局的委托诉讼代理人甘露到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅上诉请求：撤销一审判决，依法改判被上诉人赔偿上诉人各项损失642412元(与一审判决差额207713.2元)或者发回重审；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决天虹医院承担55%的赔偿责任没有事实和法律依据。首先，被上诉人存在医疗过错，其医疗过错与患者死亡之间有因果关系且其为主要因素。两次医疗鉴定意见均认定鉴定意见为医院的医疗过错行为与上诉人亲属死亡之间存在因果关系，其原因力为主要原因。其次，根据现行法律规定，结合大量已经发生法律效力的民事判决，被上诉人应当承担70%-80%的赔偿责任。第一，江苏省高院规定“负主要责任的，承担70%的赔偿责任”本案中，既然医疗损害鉴定书已经认定被上诉人过错与患者死亡之间为主要因素，就应当在70%-80%之间判决被上诉人承担赔偿责任，这也符合最高人民法院同案同判的规定。一审法院按照55%判决没有法律依据。第二，一审法院引用南京医学会在备注中注明五位专家中四位专家同意原因力为主要因素，一位专家意见为同等因素作为按照55%比例判决没有法律依据。根据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》规定，医疗损害鉴定意见是对委托鉴定事项的关键性问题进行综合分析，根据多数专家意见出具专业技术性判断意见。本案，鉴定机构之所以给出主要因素，而不是同等因素的意见，正是综合考虑各种因素包括患者自身高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病对患者死亡的影响作出的判断，一审法院在判决中不应再对此做重复评价，以加重患者自身疾病与死亡之间的因果关系。二、一审判决酌定支持800元交通费没有事实和法律根据。上诉人已提交两次鉴定所支付的交通费票据1968元。上诉人前往南京医学会选取鉴定专家时支付的交通费，均为实际发生，不存在酌定问题。酌定只应针对患者住院期间及运送尸体产生的交通费。且两次鉴定意见一致，故上诉人参加重新鉴定所产生的交通费989元应全部由被上诉人承担。三、一审判决案件受理费3236元(包括第三人诉讼费50元)，尸检费12400元，司法鉴定费22000元，合计37662元，由上诉人负担14637元没有事实和法律依据。《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”本案患者死亡与被上诉人医疗过错之间的原因力为主要因素，故案件受理费应由被上诉人全部负担。尸检费和鉴定费是为了查明案件事实必须产生的费用，且经过鉴定被上诉人存在医疗过错，与患者死亡之间存在因果关系，原因力为主要因素，故该两项费用应由被上诉人全部负担。况且重新鉴定是被上诉人提起的，而重新鉴定意见与第一次鉴定意见一致，故重新鉴定所产生的费用理应全部由被上诉人负担。一审法院判决由上诉人负担其中14637元没有事实和法律依据。四、一审判决被上诉人睢宁天虹医院管理有限公司不承担连带赔偿责任缺乏事实根据。一审时两被上诉人并未提供证据证明其相互之间不存在财产混同，基于被上诉人睢宁天虹医院管理有限公司与被上诉人睢宁天虹医院之间的关系，应当判决其承担连带赔偿责任。睢宁天虹医院、睢宁天虹医院管理有限公司辩称，一、上诉人主张改判被上诉人承担高于55%以上赔偿责任的理由不能成立。首先，上诉人亲属死亡的直接原因是术后并发肺栓塞，而造成肺栓塞的原因是多方面的，与患者自身长期患有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病存在一定关联。其次，南京医学会之所以没有推翻江苏省医学会的鉴定意见，是因为两家医学会具有关联关系，南京医学会的鉴定意见中表述到考虑到医方的过错程度，建议原因力为主要因素，既然是建议也就是说法院可以采信也可以不采信。且五位鉴定专家中有一位认为原因力为同等因素。再者，医疗损害不同于交通事故，交通事故中的受害人是身体健康的正常人，而本案的患者是有十年高血压、糖尿病史的慢性疾病患者，故上诉人用交通事故的主次责任确定赔偿数额不当。医疗损害不同于交通事故，超过50%则是主要责任，这是法院的自由裁量，本案中医方理应承担次要责任，责任比例只能是30%，至多40%，一审法院为了照顾上诉人的利益，不让上诉人申请重新鉴定作出了55%的判决，医方本不服一审判决，出于息事宁人的考虑没有提起上诉，上诉人的要求70%的赔偿理由无据。二、上诉人提出增加交通费的理由不能成立，首先上诉人提供1968元的交通费用的票据，但鉴于后来诉讼期间去南京做鉴定时候支付的开支，并不是患者住院期间所发生的直接的费用，一审酌定支付了800元，上诉人要求在800元基础上增加费用的理由不能成立。三、上诉人关于提出要变更一审的诉讼费用和鉴定费用，以及其他费用的分配理由不能成立。案件受理费以及鉴定费用等费用是法院审理期间所发生的费用，由法院根据双方的过错程度及其他情况综合判定，且答辩人在该判决中已经承担了主要的负担责任，一审处理并无不当。上诉人提出要增加变更比例的分配不妥。因此，上诉人对天虹医院的上诉理由不能成立。四、天虹医院管理有限公司是独立的法人单位，独立承担民事责任。该公司与本案患者没有医疗服务合同关系，也不存在上诉人所称的资产混同要承担连带的赔偿责任问题，不用承担本案的赔偿责任，请求法院驳回上诉人的上诉请求。睢宁县医疗保障局：因第三人不是涉案的实际侵权人，请求二审法院在查明事实的基础上依法判决。杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅向一审法院起诉请求：1.请求依法判令睢宁天虹医院赔偿医疗费用11846.06元，死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费等待鉴定后主张;2.案件受理费由睢宁天虹医院负担。鉴定后，杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅变更诉讼请求为：1.请求法院判决睢宁天虹医院赔偿医疗费用、死亡赔偿金、丧葬费等各项损失642412元；2.由睢宁天虹医院承担本案诉讼费和25368元鉴定费用。原审第三人睢宁县医疗保障局向一审法院提出诉讼请求：判令过错方偿还第三人垫付的医疗费6805.14元。一审法院认定事实：患者王桂侠（女，1952年3月9日生）系杨昌文等的亲属，既往有高血压、糖尿病、高血脂病史10年余。2019年3月18日因“摔伤致左髋部肿痛、活动障碍1天余”入住睢宁县天虹医院外科病区。入院诊断为：左股骨粗隆间骨折、糖尿病、高血压病。根据外伤史、临床表现及影像学检查，“左股骨粗隆间骨折”诊断明确，有手术治疗指征。3月19日起予血糖监测（三餐前后），3月20日起予口服药物降糖治疗。3月26日早餐前血糖10.8mmo1/L，22:00时血糖10.6mmol/L;3月27日03:00时血糖12.mmol/L，早餐前血糖10.8mmol/L；3月27日10:00在硬膜外麻醉下行“左股骨粗隆间骨折PFNA内固定术”，手术过程顺利。11:32时患者返回病房，意识清醒，血压69/97mmHg、脉搏67次/分、呼吸16次/分、血氧饱和度92%；予心电监护、低流量吸氧等处理。11:40时患者突发抽搐，四肢皮温抵，呼之不应；心电监护示；脉搏42次/分、呼吸22次/分、血压64/65mmHg、血氧饱和度70%；考虑脂肪栓塞可能，予扩容、升压等抢救，并请内科、麻醉科会诊；11:45时予床旁气管连接呼吸气囊支持呼吸，继予对症抢救。患者病情未见好转，15:30时无生命体征，继续抢救；17:00时仍无生命体征，18:00时宣布死亡。患者王桂侠住院治疗10天，共花去医疗费共计11846.06元，其中原告方支付5040.92元，医保记账报销6805.14元。2019年4月14日，睢宁县卫生健康委员会委托南京医科大学司法鉴定所进行尸检鉴定。经鉴定，患者王桂侠死亡原因为患者系左股骨粗隆间骨折术后并发肺动脉血栓栓塞死亡。因此，杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅花去尸检费12400元。诉讼中，杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅申请医疗损害司法鉴定，一审法院委托江苏省医学会进行鉴定，该学会作出医损鉴【2019】179号医疗损害鉴定意见书。杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅因鉴定花去鉴定费11000元。睢宁天虹医院对江苏省医学会鉴定的部分依据【如《围术期血糖管理专家共识》，并非国家卫计委通用教材】及手术条件的确定（如认为患者空腹血糖10.8mmol/L，不符合手术标准）等持有异议并申请重新鉴定。为此，一审法院就相关异议内容去函联系江苏省医学会，该学会未予补正。一审法院审查后认为，江苏省医学会的鉴定存在一定瑕疵，故另行委托南京医学会进行了重新鉴定。2020年9月18日南京医学会作出医损鉴【2020】051号医疗损害鉴定意见书。该鉴定书鉴定结论为：医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为主要因素。备注：四位鉴定专家同意以上鉴定意见，一位鉴定专家认为原因力为同等因素。1、医疗过错分析方面，该鉴定书认为，患者因“摔伤致左髋部肿痛、活动障碍1天余”入住睢宁县天虹医院外科病区，入院诊断为：左股骨粗隆间骨折、糖尿病、高血压病。根据外伤史、临床表现及影像学检查，“左股骨粗隆间骨折”诊断明确，有手术治疗指征。患者既往有糖尿病史，入院后查空腹血糖13.96mmol/L、糖化血红蛋白8.7%，提示血糖控制不佳；医方予监测血糖及降糖治疗，并请内分泌科会诊，关于患者糖尿病尽到了注意义务。患者术前高血糖有所改善，3月27日手术当日空腹血糖10.8mmol/L，基本符合手术条件，并非骨折手术禁忌症。患者系左股骨粗隆间骨折（股骨转子间骨折），符合骨科大手术范畴；VTE危险度评分超过5分，具有发生深静脉血栓进而引发栓塞的极高危风险。而医方对VTE高风险患者无防范意识，未采取相应的预防措施（药物预防+物理预防），在入院至手术期间未行下肢血管超声等检查以排除深静脉血栓形成，存在医疗过错行为。2、损害后果及因果关系方面。该鉴定书认为，患者突发病情变化，经抢救无效死亡；根据其病情变化过程及南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书，死亡原因为肺血栓栓塞症；患者系67岁女性，有高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病，因左股骨粗隆间骨折而卧床，自身因素是其发生肺血栓栓塞症的因素之一；医方对高风险患者未采取防范措施，在未排除深静脉血栓形成的情况下实施骨科手术，与患者骨科手术后短时间内发生肺血栓栓塞症而死亡存在因果关系，考虑医方的过错程度，建议原因力为主要因素。睢宁天虹医院因鉴定花去鉴定费11000元。杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅在患者住院期间及司法鉴定过程中，花去了部分交通费。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅亲属即患者王桂侠因左股骨粗隆间骨折，到睢宁天虹医院住院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。在诊疗过程中，患者手术具有发生深静脉血栓进而引发栓塞的极高危风险，而睢宁天虹医院对VTE高风险患者无防范意识，未采取相应的预防措施（药物预防+物理预防），在入院至手术期间未行下肢血管超声等检查以排除深静脉血栓形成，没有尽到必要注意义务，其过错行为与患者骨科手术后短时间内发生肺血栓栓塞症而死亡存在因果关系，构成侵权，依法应当承担相应的赔偿责任。但患者既往有高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病病史10年余，其自身因素也是术后短时间内发生肺血栓栓塞症而死亡的因素之一，与损害的发生具有一定的关联性，依法应当减轻睢宁天虹医院的赔偿责任。南京医学会作出的医疗损害鉴定结论，符合医学规范，内容客观真实，具有科学性，可信度高，确认其效力。根据南京医学会的鉴定结论，睢宁天虹医院医疗过错行为的致害原因力为主要因素；而患者自身高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病是其发生肺血栓栓塞症致亡的因素之一。此外，考虑到患者系术后突发病情，经医方积极抢救无效而死亡，同时参照鉴定专家组成员的致害原因力分析意见（其中一位鉴定专家认为原因力为同等因素），综合考量，酌定睢宁天虹医院承担55%的赔偿责任。就本案损失，依据相关法律规定，结合杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅的诉讼请求，认定如下：一、医疗费：杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅主张5040.92元，有其提供的医疗费票据、用药明细、病案材料等予以证明，予以支持。二、住院伙食补助费：杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅主张500元（50元/天*10天），标准恰当，且医方无异议，予以支持。三、护理费：杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅主张1000元（100元/天*10天），系参照一般护工标准计算，标准恰当，予以支持。四、营养费：杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅主张400元（40元/天*10天），标准恰当，予以支持。五、交通费：杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅主张住院期间花费500元，因二次鉴定花费1968元。因患者住院治疗及司法鉴定需要，客观上造成交通费损失，因杨昌文等未提供相应的票据佐证，酌定支持800元。六、死亡赔偿金：杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅主张681982.08元【（52460.16元*1.78）*13年】，标准恰当，予以支持。七、丧葬费：杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅主张43295元（86590元/年/2），标准符合法律规定，予以支持。八、办理丧葬事宜误工费：杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅主张4人5天，计2798元，标准在标准范围之内，予以支持。九、精神损害抚慰金：杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅主张50000元，标准过高。患者突发死亡，给患者家属造成了较大的精神痛苦，结合致害原因力等因素考量，酌定30000元。以上一至八项，合计为735816元（5040.92元+500元+1000元+400元+800元+681982.08元+43295元+2798元）。按照上述确定的责任比例，睢宁天虹医院应负担404698.8元，另加上精神损害抚慰金为30000元，睢宁天虹医院共计赔偿杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅损失434698.8元（404698.8元+30000元）。患者王桂侠医疗费经医保记账报销了6805.14元。睢宁天虹医院的侵权行为与患者死亡之间存在因果关系，原因力为主要因素，因此睢宁天虹医院依法应按确定的责任划分比例，承担55%的民事责任，而第三人作为政府医疗保障机构为侵权人睢宁天虹医院垫付了部分医疗费，按照《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，其对该部分款项依法享有求偿权。经计算，睢宁天虹医院应偿还睢宁县医疗保障局医疗费3742.82元（6805.14*55%）。综上，杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅及睢宁县医疗保障局的诉讼请求部分成立，予以支持；睢宁天虹医院对杨昌文等及睢宁县医疗保障局的相关抗辩观点，不能成立，不予采信。睢宁天虹医院管理有限公司系独立的法人单位，不具备医疗资质，而且与患者王桂侠之间不存在医疗服务合同关系，患者的死亡与该公司无关联。杨昌文等要求该公司承担连带责任，无法律依据，不予支持。一审遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款，《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第二条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条、第六十四条第一款及有关法律法规政策之规定，判决：一、睢宁天虹医院于判决生效后十五日内赔偿杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅医疗费、死亡赔偿金等损失，计434698.8元；二、睢宁天虹医院于判决生效后十五日内偿还睢宁县医疗保障局先行垫付的医疗费，计3742.82元；三、驳回杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅的其他诉讼请求;四、驳回睢宁县医疗保障局的其他诉讼请求。案件受理费3262元（包括第三人诉讼费50元），尸检费12400元，司法鉴定费22000元，合计37662元，由睢宁天虹医院负担23000元，杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅负担14637元,睢宁县医疗保障局承担25元。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，针对被上诉人睢宁天虹医院的诊疗行为与上诉人亲属王桂侠死亡之间是否存在因果关系，江苏省医学会作出的鉴定意见书认定，医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间存在因果关系，其原因力为主要原因。被上诉人睢宁天虹医院对此不服，提出重新鉴定。但作出医损鉴【2020】051号医疗损害鉴定意见书的南京医学会同样认为，患者系67岁女性，有高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病，因左股骨粗隆间骨折而卧床，自身因素是其发生肺血栓栓塞症的因素之一；医方对高风险患者未采取防范措施，在未排除深静脉血栓形成的情况下实施骨科手术，与患者骨科手术后短时间内发生肺血栓栓塞症而死亡存在因果关系，亦最终认定医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为主要因素。南京医学会作出的鉴定意见书依据充分，程序合法，亦与江苏省医学会所得结果一致，能够作为认定本案事实的依据。两份鉴定意见书均认定睢宁天虹医院的诊疗过错行为系患者王桂侠死亡的主要因素，因此睢宁天虹医院应对王桂侠的死亡后果应承担主要责任，而一审法院酌定睢宁天虹医院对该后果承担55％赔偿责任，比例失当，本院予以调整。综合王桂侠的病情、睢宁天虹医院的诊疗行为过错程度及前述两份鉴定意见书的分析及认定等事实，酌定睢宁天虹医院承担70％赔偿责任。经一审法院查明，上诉人的各项损失分别为：医疗费5040.92元，住院伙食补助费500元，护理费1000元，营养费400元，交通费800元，死亡赔偿金681982.08元，丧葬费43295元，办理丧葬事宜误工费2798元，共计735816元。以上损失有事实和法律依据，本院予以确认。按照上述本院确定的责任比例，睢宁天虹医院应负担515071.2元。一审法院根据睢宁天虹医院涉案的诊疗行为的过错程度及该行为造成王桂侠死亡的后果，酌定睢宁天虹医院赔偿上诉人精神损害抚慰金30000元，并无不当。故，睢宁天虹医院共计赔偿上诉人损失545071.2元（515071.2元＋30000元）。睢宁天虹医院管理有限公司系独立的法人单位，患者王桂侠与该公司之间不存在医疗服务合同关系，患者的死亡与其并无关系，上诉人要求其承担连带责任，没有事实与法律依据，本院不予支持。一审法院认定的800元交通费数额合理，上诉人主张的交通费数额依据不足，本院不予支持。另，按照《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款的规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。本案中，睢宁天虹医院对患者王桂侠的死亡存在医疗过错，应依法按本院确定的责任比例承担70%的民事责任，因此，睢宁县医疗保障局作为政府医疗保障机构依法对为侵权人垫付的医疗费享有求偿权。本案患者王桂侠的医疗费经医保记账报销了6805.14元，经计算，睢宁天虹医院应偿还原审第三人睢宁县医疗保障局垫付的医疗费4763.6元（6802.14元*70%）。综上所述，杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、变更江苏省睢宁县人民法院(2019)苏0324民初字4882号民事判决第一项为，睢宁天虹医院于本判决生效后十五日内赔偿杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅医疗费、死亡赔偿金等损失，计545071.2元；二、变更江苏省睢宁县人民法院(2019)苏0324民初字4882号民事判决第二项为，睢宁天虹医院于本判决生效后十五日内偿还睢宁县医疗保障局先行垫付的医疗费，计4763.6元；三、驳回杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅的其他一审诉讼请求；四、驳回睢宁县医疗保障局的其他一审诉讼请求。如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3262元，尸检费12400元，司法鉴定费22000元，合计37662元，由睢宁天虹医院负担29662元，杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅负担8000元。二审案件受理费3262元，由睢宁天虹医院承担2282元，由杨昌文、杨猛、杨虹、杨小梅负担980元。本判决为终审判决。审 判 长  王 超审 判 员  费 蜜审 判 员  孙守明二〇二一年四月二十七日法官助理  黄 伟书 记 员  吴雨臻