黑龙江省绥化市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黑12民终357号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地：深圳市。法定代表人：丁新民，职务董事长。委托诉讼代理人：孔羚名，男，1984年5月4日出生，现住黑龙江省哈尔滨市。被上诉人（原审原告）：徐彦辉，女，1979年5月1日出生，现住肇东市。委托诉讼代理人：俞乾文，浙江红邦律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿保险公司）因与被上诉人徐彦辉保险纠纷一案，不服肇东市人民法院（2020）黑1282民初1915号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理本案，上诉人平安人寿保险公司的委托诉讼代理人孔羚名，被上诉人徐彦辉及其委托诉讼代理人俞乾文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人刘国栋上诉请求：1.撤销原判，依法改判驳回徐彦辉的诉讼请求；2.一二审诉讼费用由徐彦辉负担。事实和理由：1.一审期间平安人寿保险公司提交了徐彦辉的疾病是否符合保险合同的理赔范围的鉴定申请，一审法院驳回鉴定申请程序违法。2.徐彦辉所患疾病不属于理赔范围。被上诉人徐彦辉辩称，原审法院判决正确，应予以维持。徐彦辉向一审法院起诉请求：1.判令平安人寿保险公司赔付徐彦辉重疾险保险金人民币160,000元；2.诉讼费用由平安人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2019年11月13日，徐彦辉作为投保人在平安人寿保险公司处签订了保险合同号码为XXX的《人身保险合同》（以下简称保险合同），投保主险为平安福19Ⅱ（1358），保险期间为终身，交费年限为30年，基本保险金额为170,000元，保险费为2,805元；附加长险包含平安福疾19Ⅱ（1359），保险期间终身，交费年限30年，基本保险金额为160,000元，保险费2,528元；豁免C100J（1379J），保险期间同主险，交费年限29年，保险费25.22元；轻症50豁免（1378），保险期间同主险，交费年限29年，保险费716.44元；附加一年期短险：住院日额18（571）、住院费用A（507）。在平安附加平安福19Ⅱ提前给付重大疾病保险条款中，1.1保险责任约定，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“特定轻度重疾”或“重大疾病”，我们不承担保险责任，将退还您所支付的本附加险合同的保险费，本附加险合同终止。这90日的时间称为等待期；被保险人因意外伤害发生上述情形的，无等待期。如果被保险人在等待期内因意外伤害发生保险事故或在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金：被保险人经医院确诊发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止…我们提供保障的重大疾病共有100种，名称如下，具体释义见“8重大疾病释义”，第1类：与恶性肿瘤相关的疾病[1、恶性肿瘤，2.侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）]…本附加险合同的保险期间为终身，自本附加险合同生效时起至本附加险合同约定终止时止。恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）…当发生以下情形之一时，本附加险合同效力终止：（1）主险合同效力终止；（2）您申请解除本附加险合同。下列各项条款，适用主险合同条款：（1）保险事故通知；（2）明确说明与如实告知；（3）未还款项；（4）合同内容变更；（5）争议处理。2020年3月23日，徐彦辉因病至肇东市人民医院住院治疗，经诊断为膀胱肿瘤。2020年4月1日肇东市人民医院出院记录显示：出院诊断为膀胱肿瘤，病理为低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤。出院医嘱为：1、抗炎对症；2、定期膀胱灌注化疗；3、定期复查、随诊。此后，徐彦辉向平安人寿保险公司申请理赔，平安人寿保险公司于2020年6月2日出具理赔决定通知书，载明：根据徐彦辉提交的理赔申请，经审核，被保险人的本次事故不符合《平安附加平安福19Ⅱ提前给付重大疾病保险》、《平安附加豁免保险费（C,100）重大疾病保险》条款约定的重大疾病的标准，故歉难给付相关保险金。另查明，徐彦辉已向平安人寿保险公司足额缴纳了保险费。双方签订保险合同时，平安人寿保险公司未向徐彦辉交付世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）条款，亦未就该条款中的专业术语的专业意义向徐彦辉做出特别说明。一审法院认为，徐彦辉与平安人寿保险公司之间的保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，对双方当事人均具有法律约束力，双方均应按照合同约定履行自己的义务。平安人寿保险公司称保险条款明确约定，被保险人患《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中规定的“恶性肿瘤”疾病，方承担相关保险责任，认为徐彦辉罹患膀胱肿瘤（低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤）不属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）恶性肿瘤范畴，因此不应承担赔偿责任。对此，保险合同一般是由保险公司单方提供，合同中的一些专业术语、复杂概念往往具有特定的含义，与普通人通常所理解的内容并不一致，投保人通常难以读懂，因此，平安人寿保险公司有义务将专业术语在特定行业中所具有的具体内容及含义向投保人做出通常人能够准确理解的说明，未作明确说明的，该条款不产生效力。平安人寿保险公司作为格式条款的提供方，在针对重疾险种进行约定或排除范围时，应对投保人予以明确说明和提示，充分保障投保人在订立合同时的知情权与选择权，使其充分了解到遭遇何种风险时能够享受到怎样程度的保险保障后再决定是否投保，其在与徐彦辉签订保险合同时，既未向徐彦辉交付世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）条款，亦未提交证据证明其已就前述条款内容的专业术语的专业意义向徐彦辉做出特别说明，仅以投保人徐彦辉所患疾病不符合“临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”为由拒绝理赔无疑加重了投保人的责任。本案中，经医院诊断，徐彦辉所患疾病符合“恶性细胞不受控制的进行性和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病”界定范围和一般人的通常理解，系一种低度恶性肿瘤，应属保险合同约定的重大疾病，平安人寿保险公司应按合同约定支付徐彦辉重大疾病保险金160,000元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告徐彦辉保险金160,000元。案件受理费1,750元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：二审法院确认原审判决认定的事实。本院认为，本案争议的焦点问题是：原审法院驳回平安人寿保险公司提交的要求对徐彦辉疾病是否符合案涉保险合同理赔范围予以鉴定的申请是否程序违法，平安人寿保险公司是否应给付徐彦辉保险理赔款。本案中，案涉保险合同约定恶性肿瘤系理赔范围，具体约定为：“恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。”但平安人寿保险公司并未就世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤具体范畴在徐彦辉投保时予以明确的说明告知。二审中，平安人寿保险公司主张该标准在人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》一书中有明确的阐述。但平安人寿保险公司并未将该部分内容向徐彦辉予以明确的说明和告知。徐彦辉一审期间提交的病历图文诊断报告单、医保门诊结算收据、出院记录证实徐彦辉所患疾病为低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤，该疾病符合上述双方签订保险合同中约定的恶性肿瘤概念。且该疾病不属于不予理赔的六种疾病，即该疾病未在不予理赔的保障范围内。综上，可认定徐彦辉所患疾病属于保险理赔范围，无须再就该问题予以鉴定，平安人寿保险公司应给付徐彦辉保险理赔款。平安人寿保险公司的上诉理由缺乏事实依据，本院不予支持。综上所述，上诉人平安人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3,500元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 朱 丽审判员 于成林审判员 陈 奇二〇二一年四月二十一日书记员 唐韵词