江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏04民终784号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，统一社会信用代码91320000834790029F，住所地江苏省南京市中山东路298号。负责人：赵国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：许州，女，该公司员工。委托诉讼代理人：高久巍，江苏常辉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王宽，男，汉族，1989年12月22日出生，住江苏省常州市钟楼区。被上诉人（原审原告）：陈英娟，女，汉族，1963年4月20日出生，住江苏省常州市钟楼区。被上诉人（原审原告）：王腊娣，女，汉族，1942年12月8日处生，住江苏省常州市钟楼区。三被上诉人共同委托诉讼代理人：张凯，江苏常发律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿江苏公司）因与被上诉人王宽、陈英娟、王腊娣保险合同纠纷一案，不服常州市钟楼区人民法院(2020)苏0404民初4933号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。人寿江苏公司上诉请求：1、撤销一审判决，在查清事实的基础上依法改判或发回重审；2、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：上诉人认为“输血费”不应当在保险责任范围内，一审法院认为“被告以列举方式排除输血费的支付，系对保险责任的免除，被告未作提示或者明确说明该条款不产生效力，被告应予理赔”以及“可以认定被告在办理保险时未尽到详尽询问义务……”，属于认定事实和适用法律错误。根据双方保险合同附则“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款”第四条“保险责任”第一款第一项第2点：“本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手续费、床位费、膳食费和其他费用之和”，在该利益条款第14条释义中又明确，其他费用为“被保险人在住院期间发生的除药品费、手续费、床位费及膳食费以外的以下费用：1、化验费，检查费；2、输氧费；3、病室治疗费、诊疗费、暖冷气费用、医生诊查费、护理费；4、救护车费；5、住宿费；6、物理治疗费；7、包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用、材料费“。以上条款是对“住院费用”保险责任范围的明确约定，并非免责条款，上述条款中列明的住院费用以外的费用，不属于保险责任范围。一审判决将上诉人认为输血费用不在保险责任范围的抗辩认定为是对保险人责任免除，属于事实认定错误。因此，一审判决认为上诉人主张输血费不在保险责任范围内的抗辩，未作提示和说明义务，该条款不产生效力，是错误地适用了保险免责条款的法律规定，属于适用法律错误。另外，上诉人在选聘代理人时，均会对代理人进行专业的培训，培训过程当中，要求代理人按照保险公司的要求去询问投保人是否住院、是否动过手术、是否有重大疾病等等，并且在投保人告知事项中要求投保人予以明确。而本案中，在投保时，对被保险人的病史等情况上诉人进行了明确的询问，虽然该保单代理人陈述其不太记得是否明确询问过王为群是否有高血压，但详细的有关高血压等病史的询问内容在“投保补充告知问卷”中也有明确的体现，投保人也进行了签字确认。法律并无明文规定询问只能采取口头形式，书面询问也是询问的一种形式，在代理人时隔多年无法记清具体的询问细节时，书面询问材料是体现被上诉人投保时进行病史等询问的直接的有力证据，一审判决以代理人记不太清楚就径直认定为上诉人未尽到详尽询问义务，属于凭空推测，是事实认定错误。综上，请求二审在依法查明事实的基础上支持上诉人的上诉请求。王腊娣、陈英娟、王宽辩称，上诉人的上诉理由不成立。一审法院认定事实和适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。王腊娣、陈英娟、王宽向一审法院起诉请求：1.判令人寿江苏公司于2020年3月31日作出的《解除保险合同通知书》无效；2.判令人寿江苏公司向王腊娣、陈英娟、王宽给付王为群身故保险金、终身疾病保险金60000元；3.判令人寿江苏公司向王腊娣、陈英娟、王宽给付王为群医疗费86052.58元；4.诉讼费用由人寿江苏公司承担。一审法院认定事实：2019年2月16日，王为群向人寿江苏公司投保国寿祥瑞终身寿险，投保单号119132000261××××，合同生效日2019年2月17日，合同约定被保险人终身寿险保险金额30000元，提前给付重大疾病保险30000元，终身疾病保险30000元。2019年2月26日，王为群向人寿江苏公司投保国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款），投保单号113332101083××××，合同生效日2019年2月26日，合同期满日2020年2月25日。上述两份保险系人寿江苏公司销售员姜小雁向王为群销售，并由姜小雁经办涉案保险销售的具体事宜。该保险系姜小雁上门，姜小雁明确投保人告知事项中的“否”为其勾选，但未逐条询问王为群，亦不太记得是否明确询问过王为群是否有高血压。后人寿江苏公司向王为群做了电话回访。2020年2月13日至2020年3月2日期间，王为群因病在常州市第一人民医院住院治疗，治疗期间发生医疗费85302.94元，其中输血费不可报销部分45881.6元。王为群经医治无效，于2020年3月2日死亡，王宽向人寿江苏公司申请理赔。人寿江苏公司于2020年4月1日向王宽出具《拒绝给付保险金通知书》，载明“王为群投保的4份保险，被保险人投保前有高血压病史，投保时未如实告知，故拒付身故保险金，退还保费，合同终止，本次事故不属于合同约定的责任范围：我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还所交保费金额。”同日，人寿江苏公司向王宽出具两份《解除保险合同通知书》，载明“经核实：被保险人投保前有高血压病史，投保时未如实告知，故拒付身故保险金，退还保费，合同终止。”另查明，王宽系王为群的儿子，陈英娟系王为群的配偶，王腊娣系王为群的母亲。一审法院认为，案涉保险合同真实有效，双方均应遵守，王腊娣、陈英娟、王宽均系王为群的第一顺位继承人，案涉保险合同未约定受益人，按照合同约定未指定收益人的，被保险人身故后，保险金作为被保险人的遗产，可按照《中华人民共和国继承法》的规定给付保险金，王腊娣、陈英娟、王宽均为王为群保险金的受益人，人寿江苏公司对此亦未提出异议，对此予以确认。人寿江苏公司要求解除合同并拒赔的理由是认为王为群在办理案涉保险的时候未尽到如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，投保人如实告知的内容应当以保险人的问询为限。办理案涉保险业务的销售员姜小雁陈述其在办理保险时明确投保人告知事项中的“否”系姜小雁勾选，但未逐条询问王为群，亦不太记得是否明确询问过王为群是否有高血压；姜小雁另陈述其在保险公司培训过程中概括性询问投保人是否住过院、是否动过手术、是否有重大疾病。可以认定人寿江苏公司在办理保险时未尽到详尽询问义务，人寿江苏公司解除保险合同无事实依据，不予准许，对王腊娣、陈英娟、王宽主张人寿江苏公司赔付保险金的诉请，依法予以支持。关于赔付具体金额，王腊娣、陈英娟、王宽、人寿江苏公司争议焦点在于国寿如E康悦百万医疗保险（A款）的保险责任住院医疗费用保险金是否包括输血费45881.6元。人寿江苏公司抗辩该份保险合同对于住院医疗费用保险金指被保险人住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。保险合同另在附则中约定上述其他费用为（1）化验费、检查费（2）输氧费（3）病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费（4）救护车费（5）注射费（6）物理治疗费（7）包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用。所列7项费用中并无输血费，因此输血费不在理赔范围内。一审法院认为，国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同约定必须且合理的医疗指合理的，符合通常惯例且医疗必需的医疗费用。输血费为王为群在常州市第一人民医院治疗期间产生的合理医疗费用，且有常州市第一人民医院的合法票据及费用清单，符合王腊娣、陈英娟、王宽、人寿江苏公司双方的合同约定。人寿江苏公司以列举方式排除输血费的支付，系对保险人责任的免除，人寿江苏公司未作提示或明确说明，该条款不产生效力，人寿江苏公司应于理赔。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条第二款及《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第一百三十四条第一款，判决：一、中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于判决生效之日起十日内向王宽、陈英娟、王腊娣支付身故保险金30000元；二、中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于判决生效之日起十日内向王宽、陈英娟、王腊娣支付医疗费85302.94元。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取为1611元（王腊娣、陈英娟、王宽已预交），由中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担。二审中，各方当事人均未提交新证据。二审对一审查明的事实依法予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：1、被上诉人是否未履行如实告知义务，上诉人能否免除保险责任；2、输血费上诉人是否应予理赔。关于争议焦点1，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险费，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。根据以上法律规定，应由保险人进行询问，投保人就询问的问题进行告知，投保人告知的范围仅限于保险人询问的问题进行告知。因此，人寿江苏公司应就其询问的内容及投保人就询问的问题告知内容承担举证责任。本案中，人寿江苏公司原业务员姜小雁（该笔保险业务的经办人）出庭作证，其陈述在办理保险时明确投保人告知事项中的“否”系姜小雁勾选，且未逐条询问王为群，亦不太记得是否明确询问过王为群是否有高血压。一审法院综合上述证据认定上诉人未向投保人就有关投保事项（包括既往病史）提出询问，投保人不知晓投保告知书的具体内容，并无不当。人寿江苏公司以投保人没有如实告知为由，主张不承担赔偿责任的理由，本院不予支持。关于争议焦点2，上诉人以输血费不在保险责任范围而拒赔。本院认为，寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同中对一般医疗费用保险金进行了限缩解释，该限缩解释远小于常人所理解的治疗疾病的医疗范围，即是对保险人免责范围的扩大，且保险条款中没有对住院医疗费部分内容以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示和说明。人寿江苏公司也无证据证明在签订保险时，已就保险责任的范围，特别是住院医疗费赔偿的相关条款向投保人作出解释和说明，投保人难以对保险条款，特别是保险条款的保险责任范围等作出理解。王为群在常州市第一人民医院治疗期间产生的输血费为合理医疗费用，符合通常惯例且医疗必需的医疗费用，故人寿江苏公司的该抗辩理由不能成立。综上，人寿江苏公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3222元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 尤建林审 判 员 蒋小英审 判 员 沈超彦二〇二一年四月十九日法官助理 郭 强书 记 员 史玉娇