江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏04民终716号上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司常州中心支公司，统一社会信用代码913204007605380654，住所地常州市天宁区天宁街道延陵中路506-1号。负责人：夏科峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：盛雪川，江苏卓岳律师事务所律师。委托诉讼代理人：李申，江苏卓岳律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：江苏国科新昌科技有限公司，统一社会信用代码9132041271491308X2，住所地常州市武进区礼嘉镇工业集中区。法定代表人：尹鸿强，该公司总经理。委托诉讼代理人：常建洪，江苏泽泰律师事务所律师。上诉人永安财产保险股份有限公司常州中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人江苏国科新昌科技有限公司（以下简称国科公司）责任保险合同纠纷一案，不服常州市天宁区人民法院(2020)苏0402民初1692号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人保险公司上诉请求：撤销原判，发回重审或依法改判，本案诉讼费用由国科公司承担。事实和理由：一、陈大营的死亡原因是猝死，不属于雇主责任保险A款（2015版）第三条列举的保险责任范围。雇主责任保险A款（2015版）第三条：在保险期间内，被保险人雇佣的员工（以下简称“雇员”）在受雇过程中因下列情形造成伤残、死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同约定负责赔偿:（一）从事保险单载明的与被保险人的业务有关的工作时遭受意外伤害;（二）因工作外出期间，由于工作原因遭受意外伤害或者发生事故下落不明;（三）上下班途中遭受意外伤害;（四）患与工作有关的国家规定的职业性疾病。条款“释义”第1条“意外伤害：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件造成的人身伤害。”睢宁县官山镇卫生院（黄圩分院）和睢宁县官山派出所出具的居民死亡医学证明书（推断）和火化证明均记载死亡原因是“猝死”。目前普遍接受世界卫生组织关于“猝死”的定义，即“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。”陈大营死亡原因是猝死，只是不知具体何种身体疾病导致死亡，另外没有证据证明陈大营的死亡原因是外来的，由此可知，陈大营死亡明显不符合雇主责任保险A款（2015版）第三条列举的保险责任范围。二、国科公司应承担未能尸检导致事故原因及性质无法确定的责任。按保险法第二十二条的规定，投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故的性质、原因、损失程度负有举证证明的责任。保险公司在雇主责任险（A)款投保单特别约定中明确意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件造成的人身伤害。故国科公司应当举证证明陈大营的死亡符合上述意外伤害的特征，常州市武进人民医院（以下简称武进医院）死亡记录记载的死亡原因为心跳呼吸骤停，并未表明系外来突发的事件所造成，同时是否符合非疾病性需尸检予以证明，因死者死亡原因不明，保险公司要求暂缓火化，留待尸检，并以工作联系函予以通知，但国科公司罔顾保险公司提出的正当要求，导致事故性质、原因无法确认，其应当承担举证不能的法律后果。三、一审法院以“武进医院未认定陈大营系因疾病导致死亡，保险公司亦未提供陈大营系因疾病导致死亡的相关证据，故陈大营的死亡符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件造成的人身伤害之特征，符合保险条款约定，属于保险责任范围，保险公司应当承担赔偿责任”，系认定事实、适用法律错误。（一）武进医院也没有认定陈大营不是疾病导致死亡。（二）从抢救记录来看，没有明显的足以致命的外伤，额头少量流血显然不会危及生命。（三）错误分配了举证责任，在国科公司没有证据证明是意外伤害的情况下，就将证明陈大营不是疾病死亡的举证责任分配给保险公司是适用法律错误，直接认定陈大营的死亡符合意外伤害的四个特征更是缺乏基本逻辑，也是不符合基本事实。武进医院对陈大营入院情况记载为“患者二十分钟前上班时突发昏迷，神志不清，跌倒在地，伴心跳呼吸骤停，由家属送来我院，来院时无心跳呼吸……”，对于陈大营因何原因突发昏迷，神志不清，进而跌倒并未明确，同时该院出具的死亡记录、死亡医学证明（推断）书均记载死亡原因为心跳呼吸骤停，至于是何原因导致心跳呼吸骤停，并无确定结论。心跳呼吸骤停并不等同于符合保险条款约定的“从事保险单载明的与被保险人业务有关的工作时遭受意外伤害”的情形，并非案涉雇主责任保险合同约定的保险事故，亦非保险理赔范围。死者的死亡无证据能反映符合意外伤害的四个特征，虽然存在跌倒的情形，但无法反应跌倒的具体原因，不能直接证明陈大营的跌倒系外来原因，现有证据无法证实死亡系因工作原因跌倒所直接导致，不能得出属于保险责任范围，故无权要求保险公司承担保险责任。四、江苏省高级人民法院2018年12月26日发布的《江苏法院保险纠纷案件审判白皮书》中提到“保险纠纷案件审判的主要做法”，其中之一就是要树立正确裁判理念，提醒切勿出于情感、喜好等因素影响，对于保险消费者保护极端化，忽视对于保险业固有属性的尊重，强调必须准确把握司法介入的界限，在法律和司解释框架内予以保护，不能过度保护；其次要注重司法裁判法律效果与社会效果的统一，坚持正确的价值导向和良好的社会效果作为裁判的重要衡量因素。本案从陈大营救治记录来看，额头的少量流血并不会造成死亡的后果，这是生活常识问题。如果不能正确适用法律，平衡保险合同双方当事人利益，类似的诉讼只会越来越多，会鼓励保险消费者规避诚实守信，使得保险事故真相的发现越来越困难，也使得保险人辨明事故真伪的成本越来越高，使得保险法第二十二条关于投保人、被保险人、受益人举证证明事故原因、性质、损失程度的规定失去应有的作用。五、根据保险公司代理人的调查结果，陈大营死亡是猝死，根本原因是心脏性猝死，引起猝死的疾病是急性缺血性心脏病，未特指，根据百度词条检索结果，急性缺血性心脏病分为“充血型缺血性心肌病”和“限制性缺血性心肌病”，因无法确定哪一类，故记载“未特指”。但足以证明陈大营是自身疾病导致死亡，并非意外伤害造成死亡。应当以睢宁县官山镇卫生院(黄圩分院)、官山派出所出具的死亡证明书作为陈大营死亡原因的认定依据。一审法院审查的常州市武进区人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》只有医院盖章,没有派出所民警签字，无派出所盖章，《居民死亡医学证明(推断）书》下部备注：“②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。”所以该份《居民死亡医学证明（推断）书》无效的。六、国科公司没有如实报案，导致保险公司查勘现场之时，陈大营已经被带回睢宁火化，保险公司查勘过程没有过错，关于陈大营死亡原因，保险公司不应该承担额外的举证义务，而应当由国科公司举证陈大营死于意外伤害，并承担举证不能的不利后果。被上诉人国科公司辩称，1、一审法院认定事实清楚，适用法律正确。2、保险公司的上诉状所述的不是事实，内容纯粹是自己编的，因为报案的内容本身就是保险公司人员代为报案的，国科公司通知保险公司的业务员然后由其业务员进行相关报案，国科公司到了武进医院就已经报案了，在2019年11月14日12:36通知保险公司，保险公司的工作人员到了2019年11月14日12:53回信息说由他来帮助报案，到底他几点报案的国科公司不清楚，至于他如何报案国科公司也不清楚。所以保险公司在上诉状说的时间和情况都是保险公司自己做的，而且这个作为上诉理由是不妥的。3、根据武进医院的死亡记录及居民死亡医学证明推断书证明陈大营的死亡是因为工作中摔倒经抢救无效死亡，诊断的死亡是心跳呼吸骤停，而睢宁医院出具的医学证明推断书是陈大营在武进医院死亡之后拖回老家为了火化所开具的证明，所以该证明不能作为认定陈大营具体的死亡情况。因为从常理推断人死亡后不可能到医院重新进行入院诊断，所以这份居民死亡推断书只能是为了火化之用，不能代表其内容是猝死的实际情况，而且保险公司提供的证据在本案中本身就没有证明力。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求法院依法驳回保险公司的上诉请求。国科公司向一审法院起诉请求：1、判令保险公司立即支付保险理赔款501916.77元（50万是死亡赔偿金，1916.77元是医疗费用）；2、本案诉讼费用全额由保险公司承担。一审法院认定事实：2018年12月21日，国科公司作为被保险人在保险公司处投保了雇主责任险，保险期间自2018年12月23日零时起至2019年12月22日二十四时止。保单特别约定载明，本保单投保人数65人，每人意外伤亡、伤残赔偿责任限额为50万元，意外医疗费用赔偿限额2万元，医疗费用每次事故扣除100元免赔额后，按照90%比例赔付；意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件造成的人身伤害。保险公司《雇主责任保险A款（2015版）条款》第三条约定：“在保险期间内，被保险人雇用的员工（以下简称“雇员”）在受雇过程中因下列情形造成伤残、死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）从事保险单载明的与被保险人业务有关的工作时遭受意外伤害……”保险条款中雇主责任保险伤残赔偿比例表载明被保险人死亡时赔偿比例为100%。投保时陈大营被列入投保人员清单内，并标注身体状况良好。2019年11月14日上午10时45分，陈大营在上班工作时摔倒，立即送武进区礼嘉卫生院转常州市武进区人民医院（以下简称武进医院）抢救无效于2019年11月14日12时09分死亡。武进医院对陈大营死亡原因认定为心跳呼吸骤停，入院情况记载为“患者二十分钟前上班时突发昏迷，神志不清，跌倒在地，伴心跳呼吸骤停，由家属送来我院，来院时无心跳呼吸，头部少量摔倒出血……”为抢救陈大营，国科公司支出医疗费1916.77元。就陈大营父亲陈振付、陈大营母亲董泽英、陈大营妻子李培华、陈大营儿子陈凯申请国科公司支付工亡赔偿事宜，常州市武进区礼嘉镇劳动人事争议调解中心主持调解后，双方达成调解协议，该调解中心在2020年6月9日作出调解协议书，确认国科公司支付申请人各项工亡赔偿金538000元，扣除已经支付的5万元，剩余488000元付至陈凯银行卡上。2020年6月10日，国科公司将上述款项以银行转账方式支付完毕。一审庭审中，保险公司提交《工作联系函》复印件一份，载明在2019年11月14日17时38分收到国科公司报案后，进行了初步查勘，被保险人陈大营死亡原因不明，要求国科公司保护好陈大营遗体，在查明具体死亡原因前不火化，做好鉴定具体死亡原因的证据保全工作并进行尸检。如果国科公司不同意尸检，国科公司将承担无法证明发生保险事故的不利后果，保险公司将不予赔偿。保险公司主张该工作联系函系以微信聊天方式传送，但未能提供原始载体予以核查。一审法院认为，国科公司与保险公司签订的雇主责任保险合同系双方当事人的真实意思表示，依法成立并合法有效，双方均应按约履行。本案的争议焦点在于，陈大营因心跳呼吸骤停导致的死亡是否属于保险责任范围？法院认为，作为陈大营最后诊疗机构的武进医院出具的死亡记录、死亡医学证明（推断）书系对陈大营死亡时的状态最真实、最客观的反映，应当作为陈大营死亡原因认定的依据，该院未认定陈大营系因疾病导致死亡，保险公司亦未提供陈大营系因疾病导致死亡的相关证据，故陈大营的死亡符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件造成的人身伤害”之特征，陈大营在上班时间上班地点受到意外伤害，符合保险条款约定的“从事保险单载明的与被保险人业务有关的工作时遭受意外伤害”的情形，属于保险责任范围，保险公司应当承担赔偿责任。按照保险合同的约定，被保险人的雇员陈大营意外死亡的赔偿金应当确定为50万元。国科公司支出的医疗费用1916.77元按照约定扣除100元免赔额后按照90%比例赔付计算为1635元。综上，法院确认因保险事故的发生导致保险公司的赔偿责任为501635元。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、永安财产保险股份有限公司常州中心支公司于判决生效之日起十日内向江苏国科新昌科技有限公司支付保险理赔款501635元；二、驳回江苏国科新昌科技有限公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8820元，由永安财产保险股份有限公司常州中心支公司负担。二审中，保险公司提交如下证据：一、睢宁县官山镇卫生院（黄圩分院）、官山派出所出具的《居民死亡医学证明（推断）书》《火化证明》《户口注销证明》，证明内容：1、官方证明的死亡原因是“猝死”。2、出具证明的单位是睢宁县官山镇卫生院（黄圩分院）、官山派出所，有医师和民警签字、单位盖章，具有法律效力。而一审法院审查的武进医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》只有医院盖章，没有派出所民警签字，无派出所盖章，《居民死亡医学证明（推断）书》下部备注：“②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。”所以该份《居民死亡医学证明（推断）书》是无效的。二、报案登记表、报案录音，证明内容：1、报案人施先生（施帅，国科公司投保经办人），电话139××××3593，报案时间2019年11月14日17时38分38秒，报案内容“陈大营工作意外受伤，在武进医院住院治疗。”证明国科公司没有及时、如实报案。根据武进医院出具的《死亡记录》，陈大营2019年11月14日11时14分送医入院，“入院时情况”记载“由家属送来我院，来院时无心跳呼吸”，说明送医途中早已死亡，而国科公司当天下午17时38分竟然还报案称陈大营住院治疗，误导了保险公司，导致保险公司未能按照死亡事故准备查勘材料和查勘流程，15日前往国科公司查勘时发现陈大营早在14日中午已经死亡，并且当天被家属带回了睢宁县，查勘员措手不及，无法查勘陈大营本人情况，以致没有在第一时间当场向国科公司签发死亡原因不明建议尸检的《工作联系函》。三、询问笔录，证明内容：证明保险公司查勘员孙鹏2019年11月15日10时15分到达国科公司查勘，与该公司员工宋迎制作询问笔录。四、保险公司查勘员孙鹏与施帅的微信聊天记录截屏、施帅与国科公司法定代表人尹鸿强的微信聊天记录截屏，证明内容：1、孙鹏2019年11月15日上午达到国科公司得知陈大营已经于14日中午送医时死亡，并且没有见到陈大营本人，故回公司后于15日15：03紧急通过微信将《工作联系函》发给了施帅，通知国科公司陈大营死亡原因不明，在查明原因前不要火化，做好证据保全工作，并建议尸检，如果不尸检，将无法证明发生了保险事故，保险公司不予赔偿。由于此时陈大营已经被家属带回了睢宁县，事情紧急，永安保险公司采取微信通知的补救措施，提醒国科公司固定发生保险事故的证据。2、施帅在收到孙鹏的《工作联系函》当即于2019年11月15日15：07转发给国科公司法定代表人尹鸿强。五、百度医学词条截屏，证明内容：世界卫生组织的猝死定义为“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。”心脑血管疾病常是猝死的原因。六、孙鹏与施帅的通话录音，证明内容：孙鹏已经将尸检通知书发给了施帅，施帅也已经发给了国科公司，可是当时家属已经把陈大营带回老家火化了。七、睢宁县官山镇卫生院（黄圩分院）出具的《居民死亡医学证明（推断）书》第一联（该证据系保险公司向本院申请调查令后至睢宁县官山镇卫生院（黄圩分院）调取，保险公司陈述该院的材料就是这第一联以及后附的武进医院的死亡记录），证明内容：陈大营直接死亡原因是猝死，发病至死亡大概间隔2小时；引起猝死的疾病是急性缺血性心脏病，未特指；心脏病病史10年，生前主要疾病最高诊断依据是临床，最高诊断单位三级医院；死亡的根本原因被描述为心脏性猝死；ＩＣＤ编码：146.1。以上事实由陈大营儿子陈凯签名按手印确认，陈凯还确认陈大营患心脏病10余年，在2019年11月14日10时50分上班时突然昏迷，神志不清，跌倒在地伴心跳呼吸消失。八、ＩＣＤ编码（国际疾病分类）截屏，证明内容：编码146.1代表心脏性猝死。九、科普文章《国际疾病分类ＩＣＤ-10中的未特指》，证明内容：ＩＣＤ中使用的“未特指”，表示病因、部位、临床表现三个方面中的某一种情况没有说明。就证据七中“致死的主要疾病诊断”一栏中ｃ和ｄ的病因未记载，如果确定ｃ和ｄ的病因，就会有相应的不同编码，不会记载“未特指”，而使用心脏性猝死的编码ＩＣＤ146.1的分类结果。“未特指”这一专业术语表明疾病原因有不确定的地方，但是仍然有确定的范围。就本案而言，根据已经确定的范围，至少可以确定死亡根本原因是疾病，排除意外伤害。十、百度词条“缺血性心肌病”截屏，证明内容：“缺血性心肌病”基本病因是冠状动脉动力性和（或）阻力性因素引起的冠状动脉狭窄或闭塞性病变。临床表现分来“充血型缺血性心肌病”和“限制性缺血性心肌病”。排除意外伤害的原因，完全是自身身体原因。国科公司质证称，1、对睢宁县官山镇卫生院（黄圩分院）、官山派出所出具的《居民死亡医学证明（推断）书》《火化证明》《户口注销证明》真实性无异议，但该组证据仅仅是为了火化所办的程序性手续，该医院没有对陈大营进行任何医疗和相关医疗记录，对如何死亡是不清楚的，所做的任何内容都不具有真实性，真正对陈大营进行检查和急救的是武进医院。所以死亡原因以及死亡状态应以武进医院的死亡记录和报告为准。2、报案录音不是原始录音，无法确定真实性。施帅是保险公司的人员，当时买保险是施帅主动找国科公司，保险合同也是施帅带来签订的，国科公司一直认为他是代表保险公司的人员。关于施帅如何报案是保险公司的内部情况，与国科公司无关。3、对询问笔录真实性无异议，但是达不到证明目的，保险公司孙鹏到底是什么职务也没有向宋迎出示相关证据，在笔录上没有体现。保险公司要来国科公司勘查是施帅代表保险公司联系的，是施帅带了保险公司的人来勘查的，至于找宋迎了解情况国科公司是知道的，但不知道保险公司对宋迎作笔录的事。4、对保险公司的工作联系函真实性无异议，国科公司已收到，但没有任何实际意义。发工作联系函的时候陈大营早已送回睢宁，是否尸检也非国科公司能控制，保险合同中也未明确约定发生死亡事故一定要尸检才能证明保险事故的发生。5、猝死的百度词条等与本案无关联性，且内容不具有唯一确定性。6、对孙鹏与施帅的通话录音证据三性均不予认可，施帅本身就代表保险公司与国科公司签订保险合同，国科公司没有如实报案的情况不是事实，而且歪曲了事实。7、对睢宁县官山镇卫生院（黄圩分院）出具的《居民死亡医学证明（推断）书》第一联真实性无异议，但该证明书只是一个形式，不能把这个实际内容作为死亡原因。如何确定发病至死亡间隔是两小时不清楚，从常州到睢宁车程不止两小时。该证明书如何推定是“急性缺血性心脏病，未特指”，没有经过任何诊断和尸检。国科公司提交其公司员工尹瑶与施帅的微信聊天记录，证明国科公司于2019年11月14日12:36通知保险公司施帅陈大营死亡的情况，施帅回复他来报案。保险公司质证称，真实性无异议，聊天记录中明确提到了干活时突然晕倒了，言下之意是没有任何意外发生。保单右下角有明确的报案电话，通知施帅根本就不是报案，再说施帅也代表不了保险公司，只有打报案电话保险公司才会受理。一审查明的事实属实，本院予以确认。关于施帅的身份，保险公司陈述，施帅不是保险公司的员工也不是保险公司的代理人，但是他帮助国科公司经办案涉保险合同，他的身份就类似于社会上牵线卖保险的人，类似于保险经纪。投保的时候是施帅带着业务来保险公司投保的，理赔的时候保险公司是收到施帅的报案电话。保险公司跟施帅联系，确定了事故然后到国科公司处，施帅也在的，然后跟国科公司直接对接，然后进行了查勘。当时找了一个第一个发现死者的员工进行了笔录，也调取了监控，正好是个盲区也看不出人是怎么倒下的。之后国科公司的老板拿到医院的死亡记录后和保险公司人员见面，施帅也在场。国科公司陈述，施帅就说他是保险公司的，具体的国科公司也没核实，他带来了合同，交多少钱也是他说的。保险合同是施帅代表保险公司的名义与国科公司洽谈并签订的，所以出险之后国科公司第一时间就与施帅联系。事故勘查也是施帅代表保险公司与国科公司联系的，国科公司出险前除与施帅联系过，从未联系过保险公司的其他人员，也不认识保险公司的其他人员。本院认为，关于陈大营的死亡是否属于保险责任范围的问题。睢宁县官山镇卫生院（黄圩分院）出具的《死亡医学证明（推断）书》和武进医院出具的《死亡记录》、《死亡医学证明（推断）书》对陈大营死亡原因记载不一致，鉴于武进医院是陈大营死亡前最后治疗的医疗机构，而睢宁县官山镇卫生院（黄圩分院）确定陈大营死亡原因的依据除了武进医院的死亡记录只有陈大营儿子的陈述，本院认为武进医院的死亡记录是对陈大营死亡状态最真实、最客观的反映，一审将其作为陈大营死亡原因认定的依据并无不当。武进医院的死亡记录中未认定陈大营系因疾病导致死亡，保险公司亦未提供陈大营系因疾病导致死亡的相关证据，故一审法院认为陈大营的死亡符合保险条款约定的“从事保险单载明的与被保险人业务有关的工作时遭受意外伤害”的情形亦无不当。关于保险公司认为国科公司应承担未能尸检导致保险事故原因及性质无法确定的责任的问题。根据双方当事人的陈述，国科公司购买案涉雇主责任险系通过施帅与保险公司联系并签订合同，整个过程国科公司并未与保险公司其他工作人员直接接触即完成了投保，故国科公司有理由相信施帅可以代表保险公司。根据国科公司提交的证据，其工作人员在陈大营死亡后不到半小时即通知施帅陈大营死亡的情况，施帅当即表示由其报案，国科公司已完成了通知保险公司的义务。至于此后是否因施帅未及时报案导致保险公司查勘人员未能及时到场，进而导致未对陈大营进行尸检，并非国科公司的责任。保险公司向国科公司发出的工作联系函中所提对陈大营进行尸检的要求明显超出国科公司的能力范围，不能以此作为国科公司未尽到举证义务的依据。综上所述，保险公司的上诉请求缺乏事实依据，本院不予支持。一审判决结果正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8820元，由上诉人永安财产保险股份有限公司常州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 沈超彦审 判 员 王 星审 判 员 尤建林二〇二一年四月十三日法官助理 郭 强书 记 员 陈茹珺