陕西省渭南市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）陕05民终831号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司。负责人：林守道，系该公司总经理。委托诉讼代理人：楼艳，女，1972年11月14日出生。被上诉人（原审原告）：董治民，男，1960年3月21日出生。委托诉讼代理人：王婷，陕西彩虹律师事务所律师，一般代理。被上诉人（原审被告）：浙江元耀建设有限公司。法定代表人：郑添祥，系该公司总经理。委托诉讼代理人：张娟丽，陕西赛高律师事务所律师，特别授权。被上诉人（原审被告）：王俊林，男，1986年11月27日出生。上诉人中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司（下称人寿浙江分公司）因与被上诉人董治民、浙江元耀建设有限公司（下称元耀公司）、王俊林提供劳务者受害责任纠纷一案，不服渭南市临渭区人民法院（2020）陕0502民初1804号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，上诉人人寿浙江分公司的委托诉讼代理人楼艳、被上诉人董治民的委托诉讼代理人王婷、被上诉人元耀公司的委托诉讼代理人张娟瓦及被上诉人王俊林到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。上诉人人寿浙江分公司上诉请求：l、请求撤销渭南市临渭区人民法院(2020)陕0502民初1804号民事判决，将本案发回重审或依法改判。2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：（一）一审法院将侵权关系与人身保险合同关系一并处理是错误的。董治民以提供劳务者受害责任纠纷起诉，是基于其与元耀公司、王俊林存在侵权关系，而上诉人与董治民不存在侵权关系；上诉人与元耀公司属于人身保险合同关系，元耀公司将上诉人追加为被告，致使将两个不同的法律关系、两个案由合并审理，没有法律依据。二、一审法院适用责任保险的逻辑来审理本案错误。一审判决上诉人承担的住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费等均属于人身损害赔偿的项目，即为财产保险中的责任险范畴。本案所涉建筑工程团体意外伤害保险属于人身保险中的意外伤害保险，一审将人身保险与财产保险混为一谈，明显违背了《中华人民共和国保险法》以及保险合同条款的规定。其次，一审判决上诉人向投保人元耀公司给付保险金是错误的。《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款》第十条第二款、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》第七条都规定了受益人为被保险人本人，在本案中应为被保险人董治民。按照《中华人民共和国保险法》第三十九条第二款规定投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。本案中，投保人元耀公司为与其有劳动关系的劳动者投保，在合同条款规定被保险人为受益人、法律规定又禁止指定投保人为受益人的情况下，一审竟然在判决一、二中均要求上诉人向投保人支付保险金，完全是枉法裁判。（三）一审法院认为案涉保险合同的保险金计算方法属于免责条款、格式条款，上诉人应在赔偿限额内承担赔偿责任，系事实认定错误，也违背所有保险行业的类似判例。《国寿建筑工程团体意外伤害保险》(2013版)第五条关于“保险责任”，属于保险合同基本内容之一，是保险公司理赔的重要依据和赔偿方式，应予适用。保险责任条款不等于保险责任免除条款或格式条款，该条款规定按照被保险人的伤残等级对应的比例给付伤残保险金，即根据被保险人身体受伤害的轻重程度给付相应的保险金，属于责权利的平衡。该给付比例也是《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，并不是上诉人单方制定的，与工伤残疾标准、人体损伤致残程度分级一样都有给付比例，并没有免除保险人的义务或加重投保人、被保险人的责任或排除投保人、被保险人或收益人的权利。一审判决任意扩大对免责条款、格式条款的解释，把行业标准当做是免责条款、格式条款，肆意强加责任给保险公司，不仅损害保险公司的利益，也损害了保险合同各方的利益。所以法院应按合同约定以最高限额30万乘以伤残给付比例10%来即给付伤残保险金3万元。（四）一审法院判决上诉人应支付医疗费30000元与案涉保险合同不相符，系事实认定错误。根据《健康保险管理办法》第四条规定：“费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。”根据以上规定，费用补充型医疗保险应根据被保险人的实际医疗费用支出按照约定标准进行赔付。按照《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》第四条：“若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补助或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”。对已经得到其他途径给付的医疗费部分不再另行给付，这个约定符合《健康保险管理办法》的规定。现投保人元耀公司与王俊林已向董治民垫付了全部医疗费108300元，即被保险人董治民实际已经没有医疗费用支出，所以上诉人无需再理赔。被上诉人董治民答辩称，1.本案虽为提供劳务者受害责任纠纷起诉的，但元耀公司为其投保了团体意外伤害险，故上诉人作为保险公司赔偿董治民的损失是终极结果。一审法院同意追加上诉人公司为被告并作出判决，可以减少诉累，是符合立法原则的。2.一审适用保险责任赔偿是正确的，本案所投保险就是给雇佣的工人遭受意外赔偿的，人身意外赔偿项目就是按照最高院关于人身损害司法解释规定计算的各项损失，并不是财产保险的责任范畴。3.本案人身损害的医疗费、伤残金等项目是专属于受伤的雇员，如果受伤者去世，才按照继承法确定受益人。现在受害人尚在，根据保险合同被保险人就是董治民。一审判决上诉人向董治民支付保险金是正确的。4.一审判决赔偿的项目和数额是正确的，符合保险合同的规定，请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人元耀公司答辩称，1.依据保险法解释二第十九条第二款规定，董治民作为被保险人有权要求保险公司承担赔偿责任。2.本案所涉团体保险合法有效，保险公司应该严格履行其合同义务。董治民受伤时间发生在保险期间内，保险公司应按照法律规定及合同约定支付相应的保险赔偿金。3.董治民受伤后因家庭困难，元耀公司垫付医疗费108300元，元耀公司垫付的医疗费应该在保险公司医疗费的范围内予以返还。4.根据保险法第十七、十九条规定，保险公司其提供格式条款所载明的伤残评定标准系排除被保险人主要权利的行为，为免责条款，且保险公司提供的保险合同中所附的的赔付比例标准已被保监发【2013】46号文件废止，本案不应再适用。陕西正义司法鉴定中心依据人体损伤分级确定为十级伤残，符合法律规定。既然保险公司所依据的赔付比例已经被废止，一审依据人身损害赔偿解释进行赔偿并无不当。请求二审驳回上诉，维持原判。被上诉人王俊林同意元耀公司和董治民的以上答辩意见，请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人向原审法院提出如下诉讼请求：1、要求被告赔偿原告误工费27000元、护理费9000元、住院伙食补助费2560元、营养费640元、交通费1550元、残疾赔偿金72196元、鉴定费1872元、精神损害抚慰金5000元、医疗费107647.77元，扣减被告已支付的107647.77元后为119818元。2、诉讼费由被告承担。原审法院认定，2019年10月7日，原告董治民在渭南义乌国际商贸城二楼拆除柱子上的模板时，从柱子上的墙上跌落至一楼地面。事故发生后，原告董治民当即被送往渭南市中心医院住院救治，至11月8日住院治疗32天，出院诊断为：1.（左颞顶部）硬膜外血肿2.（左颞叶）挫裂伤3.创伤性蛛网膜下腔出血4.颅骨多发骨折5、颧弓骨折6.头皮血肿7、面部裂伤，花费住院医疗费107862.37元，花费门诊费677.27元。在审理过程中，经原审法院委托陕西正义司法鉴定中心对原告董治民的伤残等级、误工期限、护理期限进行鉴定，作出陕正义司鉴[2020]临鉴字第1355号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、董治民闭合性颅脑损伤开颅术后属十级伤残；2、董治民的误工期限为150天，护理期限为60天。并花费鉴定费1872元。事故发生后，被告元耀公司支付原告董治民104000元，被告王俊林支付原告董治民4539.64元。根据原告董治民提供的洛南县人民政府洛政发（2015）19号文件，其为城镇居民。被告王俊林在被告元耀公司承建的渭南义乌国际商贸城项目砌体、构造柱等工程中按工程量结算工程款。被告元耀公司为该工程在被告人寿浙江分公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，保障内容为：主险国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版），每人保险金额为300000元，附加险国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗费保险（2013版），每人保险金额为30000元，保期一年自2019年9月13日至2020年9月12日。原审法院认为，根据原、被告陈述及提供的证据，可以印证被告王俊林为被告元耀公司接受分包业务人，原告为被告王俊林雇佣的员工。原告作为雇员，在为被告王俊林提供劳务时，因劳务自己受到损害的，应根据双方各自的过错承担相应的责任。本案中，被告王俊林作为雇主未尽到相应的安全保障及提供安全保障措施，应当对原告的损害承担70%的责任。原告在劳务过程中自己没有尽到安全注意义务，应对自己的损害承担30%的责任。被告元耀公司作为分包人明知接受分包业务的被告王俊林没有相应资质及安全生产条件，故由被告元耀公司与被告王俊林承担连带责任。被告元耀公司在被告人寿浙江分公司保险公司投保的国寿建筑工程团体意外伤害保险，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十九条规定“保险事故发生后，被保险人起诉保险人，保险人以被保险人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持”。原告与被告人寿浙江分公司之间虽是保险合同关系，与其他被告是侵权关系，但依据上述规定，原告既可要求其他被告承担责任，也可以向被告人寿浙江分公司主张保险责任。故被告人寿浙江分公司是适格被告。对被告人寿浙江分公司辩称的以按人身保险伤残评定标准的计算方法给付保险金，因该计算方法给付保险金属于对被告保险公司减轻或排除其应当承担的责任和风险的约定，对格式条款的理解方式争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。故被告保险公司应在赔偿限额内承担相应的赔偿责任，而不是保险金额乘以伤残赔偿比例进行比例赔偿，赔偿限额应当为造成残疾遭受的所有损失，故对其辩称不予支持。对原告的各项损失认定为，医疗费108539.64元、鉴定费1872元、住院伙食补助费1280元（40元×32天）、护理费6168元（37522元/365天×60天）、误工费17867元（43477元/365天×150天）、残疾赔偿金为72196元（36098元×20年×10%）、精神损害抚慰金为5000元、交通费酌定640元。上述医疗费108539.64元，按责任比例由原告自行承担30%为32561.89元，在赔偿款中应予以扣减，按责任比例70%赔偿后为75977.75元，由被告人寿浙江分公司在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗费保险范围内赔偿30000元，因被告元耀公司与被告王俊林承担连带责任，根据被告元耀公司、王俊林对原告医疗费支付情况，该上述赔偿款向被告元耀公司支付。上述住院伙食补助费1280元、护理费6168元、误工费17867元、残疾赔偿金72196元、精神损害抚慰金5000元、交通费640元、鉴定费1872元，共计105023元的70%为73516.1元，由被告人寿浙江分公司在国寿建筑工程团体意外伤害保险范围内赔偿，赔偿时扣减原告应自行承担的医疗费32561.89元向被告元耀公司支付。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决：（一）、被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司于本判决生效后三十日内赔偿原告董治民住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费共计73516.1元（履行时扣减32561.89元向被告浙江元耀建设有限公司支付）。（二）、被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司于本判决生效后三十日内赔偿原告董治民医疗费30000元（此款向被告浙江元耀建设有限公司支付）。（三）驳回原告董治民其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2696元，减半收取1348元，由原告董治民承担888元，由被告浙江元耀建设有限公司承担460元。本院经审理查明，（一）元耀公司在人寿浙江分公司所投保的“建筑工程团体人身意外伤害保险”的保险条款第五条保险责任第二项内容为：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。第八条伤残程度鉴定第一项后段内容为：若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。（二）董治民在诉讼中同意保险公司在赔付保险金时将元耀公司垫付的医疗费直接支付给元耀公司。其余事实与原审查明事实相同。以上事实，有元耀公司在原审中提供的保险合同、董治民在二审中的陈述等在卷佐证。本院认为，双方当事人对董治民在为王俊林提供劳务过程受伤、元耀公司所投保险等事实及原审法院计算认定的各项赔偿数额均无异议，应予认定。本案的争议焦点是董治民的相关损失能否直接要求人寿浙江分公司进行赔付？如果可直接赔付，赔付金额如何确定。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十九条规定，保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或者受益人未要求第三人承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持。本案中，董治民作为案涉保险中的被保险人，在保险事故发生后，有权先于第三人承担责任之前，要求保险人给付保险金。为避免当事人诉累，原审法院将第三人赔偿及保险公司给付保险金一并处理并无不当。关于如何确定赔付金额，首先应当明确案涉保险的险种和性质。《中华人民共和国保险法》第十二条规定，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，财产保险是以其有关利益为保险标的的保险。第六十五条四项规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。同时，保监会发布的《关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知》中规定，一、责任保险属于财产保险业务，由财产保险公司经营;人身意外伤害保险属于人身保险业务，由人寿保险公司经营。以由于被保险人的侵权行为造成他人人身伤害依法应承担的民事赔偿责任为保险标的保险，属于责任保险。二、责任保险与人身意外伤害保险界定的原则：(一)责任保险的保险标的是被保险人对他人依法承担的民事赔偿责任;人身意外伤害保险的保险标的是被保险人的身体和生命。(三)责任保险只有当被保险人依据法律对第三者负有法律赔偿责任时，保险人才履行赔偿责任;人身意外伤害保险则不论事故的起因，凡属于保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、伤残，保险人均负责赔偿。(四)责任保险适用补偿原则，责任保险的保险金额是赔偿限额，保险事故发生后，保险人按被保险人对第三者实际承担的民事赔偿责任核定保险赔款，并且保险赔款金额以不超过保险金额为限，保险人赔款后依法享有代位求偿权;人身意外伤害保险适用定额给付原则，赔偿金额是根据保险合同中规定的死亡或伤残程度给付标准来给付保险金，保险人给付保险金，不产生代位求偿权。本案中，经营案涉保险业务的为人寿保险公司，所投保险为建筑工程团体人身意外伤害保险，保险标的是被保险人的身体和生命，故案涉保险属人身意外伤害保险，应根据保险合同中规定的死亡或伤残程度给付标准来给付保险金。现保险合同中约定的保险责任为以被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。保险责任作为保险人依照保险合同对被保险人或者受益人承担的保险给付责任，是合同中约定的给付保险金的依据和范围，本案董治民请求的保险金范围只有伤残保险金及医疗费。1、伤残保险金根据合同的约定应为3万元（300000×10%）。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。故合同中约定的根据被保险人的伤残程度所确定的伤残保险金属人身意外伤害险的保险责任而非免责条款，原审法院将人身意外伤害险按照责任保险的规定判处不当，同时将保险责任认定为免责条款、并将约定明确不会产生歧义的条款进行不利的解释亦属适用法律错误，应予纠正。2、关于医疗费的赔付。本案中，给付医疗费为附加险的保险责任，保险公司亦应按合同约定进行赔付。元耀公司为使董治民及时得到救治，先行垫付了10余万元的医疗费，该行为应予提倡和褒奖。若以此成为保险公司不予赔付的理由将有违元耀公司订立保险合同的目的，也与社会主义核心价值观的理念背道而驰。元耀公司并非案涉保险的受益人，而是被保险人医疗费的垫付者，同时董治民亦同意保险公司将垫付费用直接支付给元耀公司，故上诉人该上诉理由不能成立。综上所述，上诉人的上诉理由部分成立，相应请求应予支持。原审法院判决认定案件基本事实清楚，适用法律错误，判处不当，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持渭南市临渭区人民法院（2020）陕0502民初1804号民事判决主文第三项；二、撤销渭南市临渭区人民法院（2020）陕0502民初1804号民事判决主文第一项、第二项；三、中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司赔付董治民伤残保险金30000元、医疗费30000元（医疗费直接向浙江元耀建设有限公司支付）。四、浙江元耀建设有限公司于本判决生效后10日内赔偿董治民住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费等共计43516.1元（履行时扣减已支付的32561.89元）。以上三、四项折抵后，中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司直接向董治民支付40954.21元，向浙江元耀建设有限公司支付19045.79元，均于本判决生效后三十日内支付。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费3718元，由中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担1300元，董治民负担1000元，浙江元耀建设有限公司负担1418元。本判决为终审判决。审 判 长 李豪玲审 判 员 晏 海审 判 员 徐新卫二〇二一年四月二十三日法官助理 雷新渭书 记 员 张晓娟