山西省太原市中级人民法院民事判决书（2021）晋01民终1924号上诉人（原审被告）：山西省儿童医院。法定代表人：康某，院长。委托诉讼代理人：曹某、于某，山西华炬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘某，住山西省太原市。委托诉讼代理人：边某，刘某之母，与刘某同住。委托诉讼代理人：李某，山西周斌律师事务所律师。上诉人山西省儿童医院因与刘某医疗损害责任纠纷一案，不服太原市杏花岭区人民法院（2019）晋0107民初632号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。山西省儿童医院上诉请求：1、请求二审人民法院撤销一审判决，依法改判山西省儿童医院不承担责任。2、本案的诉讼费用由刘某承担。事实与理由：1、一审法院在没有任何证据情况下认定山西省儿童医院的诊疗行为与刘某的损害之间存在因果关系，属于认定事实不清。一审法院为确定山西省儿童医院的诊疗行为与刘某的损害之间是否存在因果关系，从而组织了医学鉴定，经北京博大司法鉴定所鉴定但并未确认山西省儿童医院的诊疗行为与刘某的损害之间存在因果关系，至此刘某未完成因果关系举证责任，其并没有任何证据证明其损害是由山西省儿童医院造成的。而一审合议庭在没有任何证据的情况下仅凭其个人揣测认定山西省儿童医院的诊疗行为与刘某的损害之间存在因果关系，显然是极其错误的。2、一审法院认为刘某血小板减少、特发性血小板减少性紫癜及上呼吸道感染（俗称“感冒”）等症状与山西省儿童医院的诊疗行为存在因果关系，属于认定事实错误。原审医疗鉴定机构华东政法大学司法鉴定中心已经出具说明认为：有十余种病毒与部分特发性血小板减少性紫癜的发病可能有关，每个个体具体发病原因无法明确，因此无法确定因果关系。同时，一审法院居然认定刘某患“感冒”与山西省儿童医院二十年前的诊疗行为存在直接因果关系，这显然是非常无知的判定，该因果关系认定具有糟糕的错误导向性，可能会错误影响同类型医疗损害责任纠纷案件的判定。综上所述，一审法院认定事实错误，损害了山西省儿童医院的合法权益。为了正确适用法律，依法维护法律的尊严，维护山西省儿童医院的合法权益，请二审法院对本案依法改判。刘某答辩称，1、关于一审法院是否在没有任何证据的情况下认定山西省儿童医院的诊疗行为与刘某的损害之间存在因果关系属于认定事实不清的问题。其一，在首次委托华东政法大学司法鉴定中心完成的鉴定意见中已经表述被鉴定人刘某患丙肝与输血行为之间存在因果关系，难以排除；其二，刘某已经举证证明山西省儿童医院在同一历史时期即上世纪九十年代初违规输血的行为造成了无数的儿童感染这一事实，在相同条件下发生众多同一后果事件是因果关系证明的重要方法之一；其三，多年来一审法院对以上感染案例包括刘某委托律师代理的其他十多起案件全部以存在因果关系认定并完全判决赔偿，符合同案同判的法治原则，其中包括了因果关系的认定焦点问题，显然山西省儿童医院在没有任何证据情况下的上诉理由，前提条件是不成立的。2、关于一审法院认定刘某血小板特发性减少性紫癜及上呼吸道感染等症状与山西省儿童医院的诊疗行为存在因果关系是否属于认定事实错误的问题。其一，其在委托华东政法大学司法鉴定中心鉴定申请及委托事项中有明确的该项鉴定请求，但是该司法鉴定漏鉴了该委托事项，因此其对一审法院的发函不能代替其鉴定职责及责任，况且该函回答也没有否认即排除该因果关系；其二，刘某因此申请补充或重新鉴定，一审法院准许启动了委托北京博大司法鉴定所重新鉴定这一司法程序，但山西省儿童医院不同意、不配合，导致该鉴定项目无法完成，显然应当自行承担举证不能的责任及后果，而非一审法院无知的判定；其三，刘某已经举证医学专著丙肝型临床实践证明目前已经报道的与丙肝病毒感染，相关的肝外表现症状至少有三十六种，其中之一就是与本案相关的特发性血小板减少性紫癜，并且因丙肝及病毒破坏人体免疫力，感冒成为丙肝人群的发病症状之一，并非原审法院因果关系认定具有非常糟糕的错误导向性，显然一审法院关于特发性血小板减少症等丙肝相关疾病的认定，既有程序法的应用，又有实体法的依据。综上，一审法院审理及判决认定事实清楚、证据确凿、程序合法、实体正义，山西省儿童医院上诉事实及理由完全不能成立，依法应当对其违法行医、滥用血浆造成的社会危害性及本案损害后果承担侵权责任，要求二审法院驳回上诉，维持原判。刘某向一审法院起诉请求：1、山西省儿童医院赔偿刘某医疗费153015.39元、护理费17319.75元、误工费81968元、住院伙食补助费8200元、营养费87200元、交通费5000元、复印费50.7元、鉴定相关费用共计20265.78元、精神损害抚慰金50000元，以上共计423019.62元。2、山西省儿童医院承担本案全部诉讼及鉴定等相关费用。一审法院认定事实：1990年7月25日，刘某出生11天时，因“腹泻半天，伴吐沫”等症状，入住山西省儿童医院，入院诊断为：新生儿肺炎，肠炎。住院期间曾接受山西省儿童医院的输血治疗。出院诊断为新生儿肺炎。2016年2月，刘某因“鼻塞伴流鼻涕半月，全身皮肤散发出血点及瘀斑”等症状，在山西煤炭中心医院接受住院治疗，医院诊断为：血小板减少原因待查，特发性血小板减少性紫癜？继发性血小板减少性紫癜？上呼吸道感染，入院后体检时发现原告丙型肝炎病毒抗体阳性，医院给予激素、丙种球蛋白等升血小板治疗，疗效欠佳。2016年3月5日，刘某转至山西大医院，入院诊断：免疫性血小板减少症，丙型病毒性肝炎，入院后给予促血小板生成素，人免疫球蛋白，糖皮质激素升血小板，对症保肝，调节免疫等治疗，2016年4月23日刘某出院。2016年4月28日，刘某又入住山西省中医院，进行中西医结合治疗，2016年5月6日出院。2016年9月19日，刘某入住山西省人民医院，在全麻下行腹腔镜下脾切除术，2016年10月2日刘某出院。出院诊断免疫性血小板减少症，丙型病毒性肝炎。期间，2016年5月30日，刘某开始在太原市第三人民（传染病）医院门诊，确诊丙肝并接受进口特效药物治疗指导。在本案审理中，根据刘某的鉴定申请，法院委托华东政法大学司法鉴定中心对下列事项进行了鉴定，1、儿童医院在刘某的诊疗过程中是否为其进行过输血治疗；2、刘某自述患有丙肝是否与儿童医院输血行为有因果关系；3、刘某自述患有丙肝是否与其“血小板减少原因待查，特发性血小板减少性紫癜，上呼吸道感染”等症状有因果关系。华东政法大学司法鉴定中心于2018年4月出具华政【2018】法医医鉴字第16号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：山西省儿童医院曾为刘某输血治疗；在排除性传播、母婴传播、没有再次输血外，被鉴定人患“丙肝”与输血之间存在因果关系难以排除。但在本次鉴定中，对申请鉴定的第3项未做评价。经法院发函，该鉴定中心于2019年12月23日回函答复意见是，特发性血小板减少性紫癜，是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病，目前具体发病原因不明，临床上主要是以血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多，以及缺乏任何原因包括外源的或继发性因素为特征，发病机制主要是由于病人对自身血小板抗原免疫失去耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏与血小板生成受抑制，导致血小板减少，伴或不伴皮肤粘膜出血。虽然近年来，研究发现包括疱疹类病毒、麻疹类病毒、流行性腮腺炎病毒、肝炎病毒主要是（甲型和丙型）等十余种病毒与部分特发性血小板减少性紫癜的发病可能有关，但每个个体具体发病原因仍无法明确；而上呼吸道感染，俗称“感冒”，其发病主要是机体免疫力下降时呼吸道病毒或者细菌感染所致。据当时法院所提供的鉴定材料，鉴定人员无法判断被鉴定人患有丙肝与其血小板减少原因待查，特发性血小板减少性紫癜，上呼吸道感染等症状之间的因果关系，故原司法鉴定意见中未作出相应的意见。由于山西省儿童医院对刘某的输血医疗行为中是否存在过错，在原审中未做鉴定，故在重审期间法院委托北京博大司法鉴定所进行鉴定，同时刘某要求对患有丙肝与其血小板减少原因待查、特发性血小板减少性紫癜、上呼吸道感染等症状之间有无因果关系一并鉴定，但山西省儿童医院不同意。北京博大司法鉴定所于2020年9月11日作出京博司鉴所（2020）临鉴字第0726司法鉴定意见书，鉴定意见为山西省儿童医院对被鉴定人刘某输血医疗行为中不排除存在一定过错。一审法院认为，本案争议的焦点为：一是山西省儿童医院为刘某输血的行为与刘某的损害后果有无因果关系；二刘某患有丙肝与其血小板减少原因待查、特发性血小板减少性紫癜、上呼吸道感染等症状之间有无因果关系。北京博大司法鉴定所的鉴定意见为，山西省儿童医院对刘某输血医疗行为中不排除存在一定过错。该鉴定意见既没有肯定有过错，也没有绝对排除没有过错。华东政法大学司法鉴定中心的鉴定意见为，山西省儿童医院曾为刘某输血治疗；在排除性传播、母婴传播、没有再次输血外，刘某患“丙肝”与输血之间存在因果关系难以排除。该鉴定意见同样是既没有肯定有因果关系，也没有排除没有因果关系。尽管在刘某1990年住院时，国家对采供血的管理尚无明确具体的规定，直到卫生部在1993年3月20日发布《采供血机构和血液管理办法》后，国家才对医疗机构采供血的行为有了具体的管理规范，但在1988年4月国家卫生部颁布的《关于整顿血液制品生产管理的通知》、1990年4月国家卫生部与国家物价局联合发布的《关于加强输血工作管理的若干规定》，均强调“对血液及血液制品必须严加控制，加强监督管理”。而且刘某提供其父母的检验报告中均未发现有携带丙型肝炎病毒，可以排除应该在日常生活中被与其共同生活且有亲密接触的家属感染的可能，也可以排除母婴感然的途径，故可以认定刘某感染丙肝与山西省儿童医院的输血行为之间有因果关系上的高度盖然性。结合山西省儿童医院在一定时期因给患者输血，造成多名接受输血人员被感染丙肝的情形。因此，法院认定山西省儿童医院为刘某输血的行为与刘某患有丙肝的损害后果存在因果关系。刘某提供的住院病案显示，其治疗主要对象还包括免疫性血小板减少等病症，但该病症是否与患丙肝有因果关系，在原审法院委托华东政法大学司法鉴定中心鉴定时，鉴定意见中未做评价。在法案重审时，为查明事实刘某再次要求鉴定，但山西省儿童医院拒不同意鉴定，刘某的举证责任已经完成，应当由山西省儿童医院完成举证责任。山西省儿童医院也未能举证证明刘某患有丙肝与其血小板减少原因待查、特发性血小板减少性紫癜、上呼吸道感染等症状之间不存在因果关系，应承担举证不能的法律后果。因此，法院认定刘某患有丙肝与其血小板减少原因待查、特发性血小板减少性紫癜、上呼吸道感染等症状之间存在因果关系。综上，山西省儿童医院的诊疗行为与刘某患有丙肝及其血小板减少原因待查、特发性血小板减少性紫癜、上呼吸道感染等症状之间存在因果关系，应承担赔偿责任。关于赔偿费用的认定：1、医疗费，刘某在山西煤炭中心医院住院治疗12天，支出医疗费用6244.48元；在山西大医院住院治疗49天，支出医疗费用11213.87元；在山西省中医院住院治疗8天，支出医疗费用9771.97元；在山西省人民医院住院治疗13天，支出医疗费用28207.97元；在太原市第三人民医院门诊治疗，支出医疗费用2242.1元；期间，在国药集团山西有限公司零售一部、国药山西国康大医院药店多次外购血小板生成素，支出83335元。以上费用共计141015.39元，均有住院发票、门诊收费收据、购药发票，应予认定。刘某称根据太原市第三人民医院的诊断建议书在国外购买丙肝进口特效药，支出12000元，未能提供购药发票，不予认定。2、护理费，应按一人计算，参照上一年度居民服务业年收入48893元/365天×82天，认定10984元。3、误工费，刘某所在单位2018年7月11日虽然出具证明，证明刘某在单位从事策划、营销工作，月工资2820元，2016年2月开始，由于身体原因，一直请病假未能上班，工资停发。但未能出具医疗机构建议休息的诊断证明，其要求从2016年2月计算至2018年7月为止，不予认定。结合刘某住院治疗的实际情况，酌情认定10个月为28200元。4、住院伙食补助费，每天100元，住院82天，认定8200元。5、营养费，刘某要求从2016年2月计算至2018年7月为止，于法无据，不予认定。结合刘某住院治疗的实际情况，酌情认定10个月，每天50元，认定15000元。6、交通费，治疗期间支出加油费1995元，因两次鉴定刘某支出机票4571元，合计酌情认定6000元。另外提供的其他交通票据，与治疗无关，不予认定。7、复印费，刘某因复印病历，支出费用50.7元，予以认定。8、两次鉴定费分别是15000元、16000元，鉴定中支出餐费495.78元，住宿费508元，予以认定。9、精神损害赔偿金，酌情认定30000元。上述费用合计271454元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款、第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，判决如下：“被告山西省儿童医院赔偿原告刘某各项经济损失271454元，于判决书生效之日起15日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7645元，由原告刘某负担2274元，被告山西省儿童医院负担5371元（原告已交付，在执行时十并执行）。”本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据，对原判“经审理查明”的事实亦无异议，本院予以确认。本院认为，山西省儿童医院承认其为刘某实施过输血治疗行为，血液来源为自行采血，但其不认可输血行为与刘某的损害之间存在因果关系。首先，山西省儿童医院自行采血的行为，违反了1988年4月国家卫生部颁布的《关于整顿血液制品生产管理的通知》、1990年4月国家卫生部与国家物价局联合发布的《关于加强输血工作管理的若干规定》的有关规定，存在一定过错。根据华东政法大学司法鉴定中心的鉴定意见，在排除性传播、母婴传播、没有再次输血外，刘某患丙肝与输血之间存在因果关系难以排除。在刘某父母的体检报告中均未发现有携带丙肝病毒，可以排除密切接触和母婴传播感染的可能，且山西省儿童医院亦不能证明刘某存在其他途径感染的可能，故刘某患丙肝与山西省儿童医院为其输血行为之间存在因果关系上的高度盖然性，结合山西省儿童医院在一定时期因给患者输血造成多名接受输血人员被感染丙肝的情况，原判认定山西省儿童医院为刘某输血行为与刘某患丙肝之间存在因果关系并无不当。关于刘某患有丙肝与其血小板减少原因待查、特发性血小板减少性紫癜、上呼吸道感染等症状是否存在因果关系，由于山西省儿童医院在一审中不同意对此部分进行鉴定且未提交证据予以证明，应由其承担不利后果。根据北京博大司法鉴定所的鉴定意见，儿童医院对刘某输血行为中不排除存在一定过错，可以认定刘某患有丙肝与其血小板减少原因待查、特发性血小板减少性紫癜、上呼吸道感染等症状存在因果关系。另外，山西省儿童医院在二审主张即使山西省儿童医院有过错亦应按比例承担过错责任，但未提交证明刘某存在过错行为的证据，不能认定刘某存在过错，该主张本院不予支持。故一审判决山西省儿童医院应当承担赔偿责任，并无不当。综上所述，山西省儿童医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5371元，由上诉人山西省儿童医院负担。本判决为终审判决。审判长 刘 光审判员 王庆河审判员 关文静 二O二一年四月十九日书记员 郭 璨