河南省济源中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫96民终320号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司济源中心支公司。负责人：胡瑞峥，该支公司总经理。委托诉讼代理人：付启兵，河南朗齐律师事务所律师。委托诉讼代理人：秦云，河南朗齐律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：牛亚成，男，汉族，1981年1月3日出生，住济源市。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司济源中心支公司（以下简称太平洋财险济源支公司）因与被上诉人牛亚成意外伤害保险合同纠纷一案，不服济源市人民法院（2021）豫9001民初926号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。太平洋财险济源支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判其公司少支付61400元。2.一、二审诉讼费用由牛亚成承担。事实和理由：一、一审适用法律错误。本案系保险合同纠纷，应以保险合同约定的文本来处理问题。保险合同中明确约定了伤残赔付比率为10%，应当严格遵循当事人意思自治的原则，此款约定系合同约定的内容，而非免除其公司的赔偿责任。一审适用保险法第十七条、保险法司法解释第九条，属适用法律错误。本案的保险合同等材料，牛亚成均已收到，其公司也明确告知了牛亚成保险合同的内容，故应当按照双方约定的条款和赔付比例进行赔付。二、牛亚成诉请的赔偿标准没有法律依据。本案应当遵从当事人在合同中的约定。根据牛亚成投保的《驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）条款》第八条第二款约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。一审鉴定结论并非按照合同约定的《人身保险伤残评定标准》认定，故一审鉴定结论不能作为定案依据。牛亚成辩称：一、虽然保险条款中载明有伤残赔付比例，但保险单中并没有载明伤残赔付比例的内容。保险法司法解释第九条规定，格式合同中关于免赔率、免赔额、赔付比例等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款。本案中，太平洋财险济源支公司并没有提供证据证明该伤残赔付比例条款内容向牛亚成进行了明确提示和说明，太平洋财险济源支公司仅提供了将保险条款送达给牛亚成的证据，但将保险条款送达给牛亚成并不等同于向牛亚成进行了明确提示和说明，因此关于伤残赔付比例的条款对牛亚成不发生法律效力。二、牛亚成的伤残等级是诉前鉴定程序，在诉前鉴定过程中，太平洋财险济源支公司相关人员也到现场质证和摇号，但是并没有提出按保险条款载明的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，太平洋财险济源支公司未提出该意见的行为视为对其实体权利的放弃，且太平洋财险济源支公司也没有相反的证据推翻鉴定结论，因此鉴定结论完全可以作为定案依据。三、牛亚成是因单方交通事故造成人身损害，且保险单上并没有载明残疾赔偿金的计算标准和计算方式，在计算标准和计算方式不明确的情况下，牛亚成的残疾赔偿金按照人身损害标准计算并没有超出当时订立保险合同时的预料范围，同时根据保险法第三十条规定，在计算方式有争议的情况下应当作出对牛亚成最有利的解释。太平洋财险济源支公司的上诉理由不成立，请求维持原判。牛亚成向一审法院起诉请求：太平洋财险济源支公司给付保险理赔款77923.21元。一审法院认定事实：2019年11月28日，牛亚成在太平洋财险济源支公司处投保“乐驾人生2.0”驾乘人员人身意外伤害保险，保险期间自2020年2月15日零时起至2021年2月15日零时止，主险约定驾驶人意外身故或伤残保额为10万元，附加险约定意外伤害医疗费1万元，意外伤害住院津贴每日100元，节假日意外伤害加倍给付。2020年6月1日，牛亚成驾驶豫Ｕ×××**号牌轿车在国道208孟州雷山路段发生交通事故，造成牛亚成头面部多处受伤，牛亚成当天到济源第二人民医院住院治疗，住院14天，支出医疗费6435.77元。经孟州市公安局交通警察大队认定，牛亚成承担事故全部责任。2020年12月22日，河南省直第三人民医院司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，牛亚成面部因交通事故造成的条状瘢痕被评定为十级伤残。另牛亚成因鉴定支出鉴定费1000元，检查费685.5元。一审法院认为，牛亚成在太平洋财险济源支公司处投保“乐驾人生2.0”驾乘人员人身意外伤害保险，太平洋财险济源支公司向牛亚成出具保险单，双方意思表示真实，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，太平洋财险济源支公司辩称牛亚成伤残损失应当按照合同约定的10%的比例赔付，另医疗费应扣除医保外用药，再扣除免赔额100元，赔付比例按90%计算，由于太平洋财险济源支公司依据的保险条款属于免除保险人责任的条款，太平洋财险济源支公司未能提供证据证明其履行了提示或者说明义务，该免责条款不产生效力，太平洋财险济源支公司上述抗辩理由不予采纳。另太平洋财险济源支公司辩称应根据保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定，由于太平洋财险济源支公司未提供证据推翻本案中牛亚成的伤残等级鉴定意见，该鉴定意见予以认定，太平洋财险济源支公司该抗辩理由不予采纳。牛亚成主张的损失有意外伤害残疾赔偿金68401.94元，意外伤害医疗费6435.77元，意外伤害住院津贴1400元，鉴定费1000元、检查费685.5元，共计77923.21元，符合法律规定及合同约定，太平洋财险济源支公司应予以按合同约定赔付牛亚成。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第九条规定，判决：太平洋财险济源支公司于该判决生效后十日内赔付牛亚成77923.21元。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1748元，减半收取为874元，由太平洋财险济源支公司负担。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，关于一审鉴定意见应否采纳的问题。鉴定意见载明，牛亚成面部条状瘢痕累计长度达15cm，参照《人体损伤致残程度分级》5.10.2.4“面部条状瘢痕形成，累计长度达10cm”之规定，牛亚成面部条状瘢痕形成构成十级伤残。太平洋财险济源支公司主张鉴定应按照《人身保险伤残评定标准》，但未提供证据向鉴定机构提出，该标准也未在保险单上注明，且该《标准》8.1规定“面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于6cm2或面部线条状瘢痕大于等于10cm”构成十级伤残，太平洋财险济源支公司亦未提供证据证明牛亚成的伤情不符合《人身保险伤残评定标准》规定的十级伤残。一审鉴定意见程序合法，应予采纳；关于残疾赔偿金应否再按照10%比例计算赔付的问题。涉案保险单载明“驾驶人意外身故、伤残每人保额10万元”，保险单上并未载明残疾赔偿金应按照伤残等级所对应的给付比例给付残疾保险金，太平洋财险济源支公司亦未提供证据证明就该项比例赔付条款向牛亚成尽到提示和明确说明义务，故该条款对牛亚成不产生效力。综上，太平洋财险济源支公司的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1335元，由中国太平洋财产保险股份有限公司济源中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙东杰审判员  聂文峰审判员  石 林二〇二一年四月二十六日书记员  郑艺璇