江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏01民终1496号上诉人（原审原告）：李佑成，男，1961年12月22日生，汉族，住南京市秦淮区。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军东部战区总医院，住所地南京市玄武区中山东路305号。法定代表人：苏皖，中国人民解放军东部战区总医院院长。委托诉讼代理人：施清远，江苏龙蟠律师事务所律师。委托诉讼代理人：白万山。上诉人李佑成因与被上诉人中国人民解放军东部战区总医院（以下简称东部战区总医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市玄武区人民法院（2019）苏0102民初12771号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月15日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人李佑成，被上诉人东部战区总医院的委托诉讼代理人施清远到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人李佑成上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持其一审的诉讼请求。事实和理由：一审判决书中“鉴定被告在诊疗行为中存在不足，被告应适当给予原告一定的赔偿，本院认为3万元为宜”，未明确该3万元的性质及依据。2.双方在一审诉讼过程中，都充分表明了各自观点及依据，而一审判决书只表述了支持上诉人诉讼请求的观点（被上诉人有医疗过错），但是赔偿依据未做任何说明。一审判决不公正。3.由于手术造成上诉人的病痛，上诉人的损失远远不止3万元，是300多万元。综上，一审判决认定事实不清，判决赔偿3万元依据不充分，应予改判或发回重审。被上诉人东部战区总医院辩称，一审认定事实清楚、适用法律正确，鉴定意见已认定东部战区总医院的诊疗行为和损害后果之间并不存在因果关系，一审考虑了人道主义及鉴定意见中所指出的“沟通不充分”，予以酌情进行了赔偿3万元，一审认定事实和适用法律都是正确的。上诉人主张的3百多万元的损失无事实和法律依据，不应得到支持。李佑成向一审法院起诉请求：依法判决东部战区总医院赔偿其医疗费196860元、镇痛泵更换费660000元、后续医疗费94202元、营养费1920000元、误工费384000元、精神损害抚慰金400000元、鉴定费13200元、退还其在东部战区总医院的医疗费用18700元，共计3686962元。一审法院认定事实：李佑成因“右下肢麻木两年，左下肢麻木2月伴行走不稳1周”于2017年5月5日入住东部战区医院，诊断为胸髓内占位。于2017年5月17日行胸髓内病变切除术+椎板复位手术。5月27日出院，出院诊断为：胸2-3水平髓内血管畸形伴出血。术后李佑成出现胸、腰部神经性疼痛，出院后胸、腰部疼痛加重，先后在多家医院治疗，均无法解决，并被告知无法治愈，只能吃药缓解疼痛。在两年多的时间里，李佑成先用二类麻醉药品止疼，到用一类麻醉药品止疼，慢慢的都无止疼效果。2019年5月，李佑成到泰康仙林鼓楼医院就诊，要求行吗啡鞘内程控灌注系统植入手术。2019年5月8日行鞘内程控灌注系统植入术，术后根据患者疼痛进行系统调整，患者疼痛情况有较明显缓解，于2019年5月24日出院。本案审理过程中，李佑成申请进行李佑成的神经损伤与东部战区总医院的手术有无因果关系及原因力大小的医疗损害鉴定。一审法院依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定。2020年10月28日，南京金陵司法鉴定所出具金陵司法鉴定所[2020]医损鉴字第190号《司法鉴定意见书》，分析如下：一、医方医疗行为评价。根据患者病史、主诉、临床辅助检查所示和身体检查所见，结合医方诊疗记录及医患双方陈述情况分析，医方诊断“髓内点位”成立，术前完善相关检查，有手术适应症，无手术禁忌症，术前签署了手术同意书，对术中，术后可能发生的并发症进行了相关告知，选择“后正中入路胸髓内病变切除术+椎板复位术”合理，术后予以了相关抗感染、营养神经等对症支持治疗。上述医疗过程符合规范。但是，医方对于该手术可能引起难以完全避免的神经损伤的并发症的告知流于形式，未充分与患者及家属进行沟通，存在不足。二、因果关系及原因力大小分析。脊髓血管畸形是指脊髓血管先天发育异常形成的血管病变。由于畸形血管管壁薄、引流静脉压力高，特别是如并发动脉瘤或静脉瘤时，如有突然的动脉血压增高或静脉回流受阻的因素，则畸形血管极易破裂出血。出血可发生于脊髓蛛网膜下腔内或脊髓内。当出血形成血肿时，造成对脊髓的直接压迫和破坏，进一步加重了脊髓损害。目前外科治疗脊髓血管畸形的方法有：血管内栓塞术、病灶切除术、供血动脉结扎术和椎板切除减压术。其中病灶切除术需切除相应椎体棘突、椎板，需切开硬脊髓、蛛网膜、软膜等，所以手术对于脊髓、神经的损伤难以完全避免。本案中，患者胸2-3水平髓内血管畸形伴出血经“胸髓内病变切除+椎板复位术”治疗后，目前遗留腰腹部阵发性紧缩痛，行镇痛泵治疗。本所考虑，致患者腰腹部阵发性紧缩痛的原因与相应脊髓、神经损伤有关，但是患者神经损伤属于脊髓手术可以预见但是难以完全避免的并发症，医方的诊疗行为除告知欠充分的不足外，其余诊疗行为符合诊疗规范。南京金陵司法鉴定所给出鉴定意见：东部战区医院对李佑成的医疗行为存在不足，但是患者神经损伤属脊髓手术可以预见但是难以完全避免的并发症，医方的诊疗行为与其目前的损害后果之间不存在因果关系。李佑成对鉴定意见书的质证意见为：鉴定意见先讲医疗行为存在不足，后又讲与患者损害后果没有因果关系，认为前后矛盾。东部战区医院对鉴定意见书的质证意见为：三性认可。1、鉴定意见书已经明确无因果关系；2、鉴定意见书也明确了术前通过书面形式进行了充分告知，鉴定意见认为除了书面告知以外，还要进行充分的口头沟通。认为此要求对于医方过于苛刻，也不符合实际情况。关于李佑成主张的损失，结合双方举证、质证情况，一审法院查明并认定如下：1、2017年在军区总院出院后至2019年10月30日，李佑成因为胸、腹部神经疼痛，先后多次在军区总院、鼓楼医院、仙林鼓楼医院、建邺区南湖社区卫生服务中心、南京市秦淮区朝天宫社区卫生服务中心、秦淮区止马营社区卫生服务中心、南京晨光集团晨光医院治疗，产生的医疗费196860元，证据为医疗费发票、门诊病历、出院记录、医疗费用清单。东部战区总医院的质证意见为：对东部战区总医院以外的医疗票据，均认为与本案没有关联性，涉及东部战区总医院的相关票据，真实性认可，但其中的医保统筹部分应予以扣除。2、镇痛泵使用周期为七年，每七年需要更换一次，根据李佑成的年龄计算，需要更换四次，每次更换的费用为165000元，共计660000元，证据为李佑成在仙林鼓楼××××镇痛泵的医疗费发票。东部战区总医院的质证意见为：对李佑成在他院产生的医疗费不认可，与本案没有关联性，且是否要进行四次以上的更换，无相关的鉴定机构或者专业的医疗机构予以说明。3、镇痛泵需注入吗啡、布比卡因注射液镇痛，同时还要用加巴喷丁胶囊口服辅助止痛，一年的费用为3364元，计算28年，共计94202元，证据为医疗费发票。东部战区总医院的质证意见为：对该组收费票据、门诊病历的真实性认可，对于其要求赔偿的证明目的不认可。4、营养费192万元，每天160元，计算32年，李佑成因为安装镇痛泵，镇痛用药是吗啡，对李佑成身体影响很大，必须要加强营养，所以要求赔偿营养费。东部战区总医院的意见为：没有事实和法律依据，不认可。5、误工费38.4万元，李佑成在东部战区总医院手术后，因疼痛导致无法工作，所以要求东部战区总医院赔偿误工费，误工时间为2017年5月至2021年12月，李佑成于2021年12月退休，每月6900元，证据为南京倍成食品有限公司出具的在职证明1份。东部战区总医院的质证意见为：对在职证明的三性均不认可，该份证明没有相匹配的劳动合同、银行流水予以佐证，对真实性存疑。6、精神损害抚慰金40万元，因为需要更换四次镇痛泵，装镇痛泵的时候需要将腹腔打开，给李佑成造成了很大的痛苦。东部战区总医院的意见为：没有事实和法律依据，不认可。7、鉴定费13200元，证据为鉴定费发票。东部战区总医院的质证意见为施：真实性认可，该费用不应由东部战区总医院承担。8、要求东部战区总医院退还李佑成2017年5月在东部战区总医院住院手术治疗，李佑成为此支付的医疗费18700元，证据为医疗费发票。东部战区总医院的质证意见为：票据真实性认可，证明目的不认可。一审审理中，李佑成要求东部战区总医院赔偿全部上述损失，东部战区总医院不同意赔偿。一审法院认为，医疗损害责任纠纷案件，应由患者就被诉医院的诊疗行为与自己发生的损害后果之间存在因果关系承担举证责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗损害责任纠纷涉及医学问题，专业性极强，故人民法院委托司法鉴定机构针对专业问题作出的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案中，应李佑成申请，南京金陵司法鉴定所对李佑成的神经损伤与东部战区总医院的手术有无因果关系及原因力大小出具了鉴定意见，李佑成并无充分证据推翻该鉴定意见，故对该鉴定意见予以采信。根据鉴定意见，东部战区总医院的诊疗行为与其目前的损害后果之间不存在因果关系。鉴定意见指出，东部战区总医院对于该手术可能引起难以完全避免的神经损伤的并发症的告知流于形式，未充分与患者及家属进行沟通，存在不足。本案中，东部战区总医院虽未尽到告知李佑成脊髓手术会引发神经痛的并发症这一医疗风险，但鉴定机构同时指出，该并发症是脊髓手术难以完全避免的并发症，医方的诊疗行为与东部战区总医院目前的损害后果之间不存在因果关系。因此，东部战区总医院对此的诊疗行为存在不足，但该不足与目前李佑成的损害后果之间不存在因果关系，因此东部战区总医院对目前李佑成的损害后果不应承担赔偿责任。但鉴于东部战区总医院在诊疗行为中存在的不足，东部战区总医院应适当给予李佑成一定的赔偿，以3万元为宜。综上，一审法院判决：一、中国人民解放军东部战区总医院于判决生效之日起10日内赔偿李佑成30000元；二、驳回李佑成的其他诉讼请求。本院经审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。二审中，双方当事人均未提交新证据。以上事实有医疗费发票、病历、出院记录、司法鉴定意见书、双方当事人陈述等证据予以证实。本院认为，本案二审争议焦点为：东部战区总医院的诊疗行为是否存在过错；该诊疗行为与李佑成的损害后果之间有无因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：存在损害后果、存在侵权行为且侵权人具有过错、损害后果与侵权行为之间具有因果关系。由此可见，医疗损害责任的归责原则系过错责任原则，即谁主张谁举证，故应由李佑成对东部战区总医院的侵权损害负举证责任。因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对东部战区总医院的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中的相关专业人员进行鉴定，故应由李佑成就此申请鉴定。本案一审中，经李佑成申请，南京市玄武区人民法院组织双方当事人通过摇号选取了南京金陵司法鉴定所并委托该鉴定所就“李佑成的神经损伤与东部战区总医院的手术有无因果关系及原因力大小”进行医疗损害鉴定。该鉴定机构具备相应的鉴定资质，检材亦经过双方当事人质证，鉴定程序合法。专家鉴定组根据医患双方陈述及患者就医时的病历资料，依照医疗卫生管理法律法规、诊疗护理操作规范及诊疗指南，结合医学护理教科书和司法部编写的“医疗纠纷司法鉴定”的内容，开展鉴定评估工作，最终鉴定意见为：东部战区医院对李佑成的医疗行为存在不足，但是患者神经损伤属脊髓手术可以预见但是难以完全避免的并发症，医方的诊疗行为与其目前的损害后果之间不存在因果关系。一审法院对南京金陵司法鉴定所出具的医疗损害鉴定意见予以采信，并无不当。根据上述鉴定意见，东部战区总医院诊断“髓内点位”成立，术前完善相关检查，有手术适应症，无手术禁忌症，术前签署了手术同意书，对术中、术后可能发生的并发症进行了相关告知，选择“后正中入路胸髓内病变切除术+椎板复位术”合理，术后予以了相关抗感染、营养神经等对症支持治疗。上述医疗过程符合规范。致患者腰腹部阵发性紧缩痛的原因与相应脊髓、神经损伤有关，但是患者神经损伤属于脊髓手术可以预见但是难以完全避免的并发症，医方的诊疗行为除告知欠充分的不足外，其余诊疗行为符合诊疗规范。医方的诊疗行为与其目前的损害后果之间不存在因果关系。一审法院考虑到东部战区总医院对于该手术可能引起难以完全避免的神经损伤的并发症的告知流于形式，未充分与患者及家属进行沟通，存在不足的实际情况，酌定东部战区总医院赔偿李佑成精神损害抚慰金30000元，并无不当。东部战区总医院的诊疗行为虽存在上述不足，但该不足与目前李佑成的损害后果之间不存在因果关系，因此李佑成要求东部战区总医院赔偿各项损失的请求，本院不予支持。综上所述，李佑成的上诉请求不能成立，依法应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费18835元，由李佑成负担18435元，中国人民解放军东部战区总医院负担400元，鉴定费13200元由中国人民解放军东部战区总医院负担；二审案件受理费18835元，由上诉人李佑成负担，免于收取。本判决为终审判决。审判长 崔 民审判员 冯婧雅审判员 胡庆东二〇二一年四月十三日书记员 查菲菲