辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽03民终1128号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司丹东中心支公司，住所地丹东市振兴区六纬路98号1-5层。负责人：李伟，总经理。委托诉讼代理人：闫玉龙，该公司工作人员。委托诉讼代理人：王占平，辽宁同方律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吕某，男，2008年5月6日出生，满族，学生，住岫岩满族自治县。法定代理人：吕连明，男，1975年7月19日出生，满族，无业，系被上诉人吕某的父亲，住岫岩满族自治县。委托诉讼代理人：高卫，辽宁明格律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司丹东中心支公司（以下简称太平保险丹东支公司）因与被上诉人吕某健康保险合同纠纷一案，不服岫岩满族自治县人民法院（2020）辽0323民初2507号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平保险丹东支公司上诉请求：1、请求撤销一审民事判决，依法予以改判或者发回重审；2、本案一、二审诉讼费用由吕某承担。事实与理由：一审法院未能查清事实，吕某所患疾病非合同约定之重大疾病，太平保险丹东支公司不承担给付保险赔偿金的责任。然而一审法院并未就此在庭审中审查该事实，却擅自认为其符合保险条款中约定的符合该疾病的条件，是否符合应当由专业机构给予确认，人民法院不能就此代替专业机构。根据《太平福禄倍佑重大疾病保险条款》第37、38页明确约定“系统性红斑狼疮—（并发）Ⅲ型或以上狼疮性肾炎。本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎）的红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内”。而吕某所患红斑狼疮，未经肾脏活检确认，也未达到条款约定的WHO诊断标准定义Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎，双方签订的保险合同中对于约定重大疾病有明确的条款定义，因此其不符合保险责任范围，故太平保险丹东支公司不负有向吕某给付保险金的义务。一审法院对此关键事实未予审理并查清，严重损害太平保险丹东支公司的利益。请求二审法院依法查明事实，以维护太平保险丹东支公司的合法权益。吕某辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。吕某向一审法院起诉请求：1、确认太平保险丹东支公司解除保险合同无效；2、赔付重大疾病保险金200000元和医疗保险金22231.01元；3、诉讼费由太平保险丹东支公司承担。一审法院认定事实：2018年12月28日，吕某的父亲吕连明以吕某为被保险人在太平保险丹东公司投保了太平福禄倍佑重大疾病保险、太平附加福禄倍佑两全保险(分红型)、太平康悦医疗保险(1年期)、太平爱无忧综合意外伤害保险(1年期)，保险合同编号为007050055480001。投保人吕连明在电子投保确认书上签字，并缴纳保险费6000元。太平福禄倍佑重大疾病保险的保险金额为200000元，保险年限至被保险人105岁，交费年限20年，保费3700元。该保险合同范本中共有六部分三十一条。分别从合同基本构成、提供哪些保障利益、如何支付保险费、如何申请保险金、享有哪些其他权益、必须了解的其他事项这六部分做了约定。其中在第二部分第七条(保险责任)约定：在本合同保险期间内且本合同有效，我们按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、重大疾病保险金：(一)第一次重大疾病保险金，1.如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十一条所定义的重大疾病，我们按本合同的有效保险金额给付第一次重大疾病保险金，且以一次为限。我们给付第一次重大疾病保险金后，本合同的现金价值降为零，同时我们将豁免本合同在第一次重大疾病确诊日后的首个保险费约定支付日至交费期满之间本合同剩余的各期保险费，但不包括第一次重大疾病确诊日之前所欠交的保险费及利息，同时附加险合同终止。自第一次重大疾病确诊日起，我们不再承担给付特定疾病保险金的责任。(二)第二次重大疾病保险金。(三)第三次重大疾病保险金。在第六部分第二十二条(明确说明与如实告知)约定：订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任；第三十一条(重大疾病的种类、定义及所属组别)约定，系统性红斑狼疮一(并发)III型或以上狼疮性肾炎为该重大疾病A组(27)种第10项。太平康悦医疗保险，保险期限为1年，保费1630元。该保险合同第六条(保险金额)约定：不同保障计划对应的住院年限额与门急诊年限额在本合同保险利益表上载明，您所计划的总保险金额等于住院年限额与门急诊年限额之和。该合同附表的保险利益表、现金价值表、太平康悦医疗保险费率表中所载明的，保费1630元对应的是“计划3”，“计划3”中住院医疗保险金中住院年限额为500000元，床位费日限额为500元。该保险合同第八条(保险责任)约定：。一、住院医疗保险金：如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按以下约定给付住院医疗保险金。我们在同一保单年度内累计给付的住院医疗保险金数额以本合同保险利益表上载明的住院年限额为限。1、如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100%给付。住院医疗费用具体包括床位费以及其他与住院有关的医疗费用。2019年4月2日，吕某因手指关节肿痛1周、发热3天至中国医科大学附属盛京医院门诊检查，被门诊以“关节疼痛待查”收入该院小儿肾脏风湿病房，经过一系列检查，被确诊为系统性红斑狼疮，住院治疗至4月16日，花医疗费20567.03元。2019年4月26日至5月15日、2019年6月25日至7月12日吕某因系统性红斑狼疮两次入住中国医科大学附属盛京医院进行治疗，分别花医疗费24672.73元、10108.8元。吕某上述三次住院总计花医疗费55348.56元，该费用通过农村合作医疗保险报销金额为33117.55元，通过大病保险补偿金额为4377.8元，未得到报销或补偿的金额为17853.21元。吕某的法定代理人吕连明于2019年9月份向太平保险丹东支公司申请理赔，太平保险丹东支公司于2019年9月26日作出理赔结果通知书，理赔意见为：“投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条自投保之日起解除保险合同(不退费)，本次申请歉难给付。”，通知吕某解除太平福禄倍佑重大疾病保险、太平康悦医疗保险两份保险合同并拒赔。解除太平附加福禄倍佑两全保险(分红型)和太平爱无忧综合意外伤害保险两份保险合同。现吕某向法院提起诉讼，要求确认太平保险丹东支公司解除保险合同的行为无效，赔付吕某重大疾病保险金200000元及医疗保险金22231.01元，并由太平保险丹东支公司承担诉讼费用。一审法院认为，当事人应当按照合同的约定全面履行各自的义务。原案中，吕某与太平保险丹东支公司签订了太平福禄倍佑重大疾病保险、太平附加福禄倍佑两全保险(分红型)、太平康悦医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险，投保人依约按时缴纳保险费用，系双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，该合同依法成立，合法有效。吕某与太平保险丹东支公司应按照合同约定履行各自的义务。原案的争议焦点在于投保人吕连明在投保时是否故意未履行如实告知义务？依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问的范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”的规定，太平保险丹东支公司提供了2018年8月至12月期间名字为“吕某”的岫岩满族自治县中心人民医院门诊检查记录的复印件，本庭在庭后也去核实了相关复印件，确认该复印件的真实性，但该门诊检查记录所体现的检验报告上显示的性别、年龄与原告吕某不符，无法确定系原案吕某的检查记录，且被告未提供其他证据进一步予以证明。依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，太平保险丹东支公司辩称投保人吕连明故意未履行如实告知义务的证据不足，原审法院不予采信。关于吕某要求确认太平保险丹东支公司解除合同的行为无效一节，原案中太平保险丹东支公司在理赔结果通知书中明确以未如实告知为由解除以吕某为被保险人的四份合同，因投保人不存在投保时故意未履行如实告知义务的情形，故太平保险丹东支公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定解除保险合同的行为没有事实和法律依据，吕某要求确认太平保险丹东支公司解除保险合同的行为无效的诉讼请求，原审法院予以支持。关于吕某请求太平保险丹东支公司赔付重大疾病保险金200000元一节，因双方签订的《太平福禄倍佑重大疾病保险》合同第七条约定，若被保险人被确诊该合同第三十一条所确认范围之内的重大疾病的，太平保险丹东支公司按合同约定的有效保险金额即200000元给付重大疾病保险金。原案中吕某所患的系统性红斑狼疮系该保险合同第三十一条中确定的重大疾病，属于太平保险丹东支公司应负的保险责任范围，故该项请求原审法院予以支持。关于吕某请求太平保险丹东支公司赔付住院医疗保险金22231.01元一节，依照双方签订的《太平康悦医疗保险》合同第八条约定住院医疗保险金系扣除公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿后剩余部分按100%给付。原案中吕某在保险期间内三次住院总计费用为55348.56元，扣除农村合作医疗保险报销的33117.55元和大病保险补偿给付的4377.8元后，未得到补偿的金额为17853.21元，吕某主张的22231.01元系计算金额有误，原审法院依法确认太平保险丹东支公司应赔付吕某住院医疗保险金17853.21元。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、太平人寿保险股份有限公司丹东中心支公司于2019年9月26日做出的与吕某解除保险合同的行为无效；二、太平人寿保险股份有限公司丹东中心支公司于判决生效后十日内赔付吕某重大疾病保险金200000元；三、太平人寿保险股份有限公司丹东中心支公司于判决生效后十日内赔付吕某住院医疗保险金17853.21元；四、驳回吕某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4633元，减半收取2316.5元，由吕某负担46.5元，由太平保险丹东支公司负担2270元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：本案争议焦点为太平保险丹东支公司是否应当对吕某承担赔付保险金的责任？吕连明作为投保人、吕某作为被保险人与太平保险丹东支公司签订的多份保险合同，是双方真实意思表示，合法有效。《太平福禄倍佑重大疾病保险条款》第三十一条第二项37小项对“系统性红斑狼疮”作出约定“系统性红斑狼疮是由多种因素引起，……本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内”。从该条款约定可以看出，太平保险丹东支公司对保险合同中重大疾病种类中的系统性红斑狼疮作出了限制性解释，缩小了该疾病的保险理赔范围，限制了被保险人的理赔范围，属于保险公司的免责条款。因此，对于格式合同中的免责条款，提供格式合同的一方应当尽到提请注意和明确说明义务，并提供充分有效的证据证明已尽到该项义务。吕某因病住院，医院确诊其为系统性红斑狼疮，但并未具体写明是否属于“Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎”，太平保险丹东支公司认为吕某不属于“系统性红斑狼疮—（并发）Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎”，不予赔付保险金，因此，双方对吕某所患疾病是否属于保险合同条款中约定的赔偿范围产生争议，太平保险丹东支公司亦未能提供充分有效的证据证明其已就相关免责条款的概念、内容、法律后果等向吕某作出了解释说明。故根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”、最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，太平保险丹东支公司提出的上诉请求及理由，因无事实和法律依据，本院不予支持，太平保险丹东支公司应向吕某承担赔付保险金的责任。综上所述，太平保险丹东支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费46330元，由上诉人太平人寿保险有限公司丹东中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  顾书宇审判员  许爱军审判员  吴红娜二〇二一年四月二十六日法官助理王虹珊书记员何洋