湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂01民终2592号上诉人（原审被告）：华中科技大学同济医学院附属协和医院，住所地湖北省武汉市解放大道1277号。法定代表人：胡豫，院长。委托诉讼代理人：罗敬凯，湖北忠三律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：丁亚芬。委托诉讼代理人：游友安，湖北今天律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘桂，湖北今天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：胡嘉伟。委托诉讼代理人：游友安，湖北今天律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘桂，湖北今天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：胡嘉欢。法定代理人：丁亚芬。委托诉讼代理人：游友安，湖北今天律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘桂，湖北今天律师事务所律师。上诉人华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称协和医院）因与被上诉人丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市江汉区人民法院（2019）鄂0103民初7949号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人协和医院上诉请求：一、撤销一审判决，改判驳回丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢的全部诉讼请求或者发回重审；二、本案诉讼费由丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢承担。事实及理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。协和医院不应当对胡建军的损害后果承担赔偿责任，理由如下：一、一审法院对晚期十二指肠恶性肿瘤疾病危险性认识不够。十二指肠胰腺切除术术后发生胰漏或大出血等并发症导致患者死亡相较普外科其他手术较为常见，一审法院完全未认识到十二指肠胰腺切除术的巨大风险，判令协和医院承担50%的侵权赔偿责任缺乏对此疾病巨大风险的认识。此外，患者罹患晚期十二指肠恶性胃肠间质瘤，预后差，三年生存率极低，一审法院以20年生存期计算死亡赔偿金完全违背医疗常识。二、协和医院从2018年12月22日开始，即术后第一天开始治疗胰漏的相关措施都已实施。协和医院对患者胰瘘的诊治严格遵守指南共识，高度关注患者术后可能出现的吻合口漏等并发症并进行了积极预防处理。一审法院认为协和医院存在未尽高度注意义务与事实严重不符。三、协和医院在患者出现腹腔大出血后所做的诊疗及时且规范，完全符合胰腺术后腹腔出血诊疗原则。一审法院判定协和医院止血不充分无事实与法律依据，未将协和医院为患者止血所做的规范诊疗措施考虑在内，有违司法公正。四、一审法院的判决适用法律有错误。协和医院在对患者的诊治过程中采取的措施合理且规范，并未违反任何医疗原则，协和医院已经尽到合理的诊疗义务，适用于医疗机构免责情形。五、一审法院死亡赔偿金计算标准有误。患者于2018年12月28日去世，去世前户口本显示患者为湖北省云梦县农村户口，然而在2019年在其去世半年以后家属伪造了患者湖北省云梦县城镇户口的身份。患者在起诉状中已经明确为湖北省云梦县农村户口，一审法院使用广东省城镇居民人均可支配收入标准计算死亡赔偿金不符合常理。被上诉人丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢辩称，医疗纠纷案件有高度的专业性和基础性，医疗纠纷是否存在过错，应以专业的鉴定机构的鉴定意见为准；本案做的两次鉴定程序合法、材料真实，鉴定意见客观公正，赔偿标准符合相关的司法解释，应予以认可；协和医院上诉理由无法律依据，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢向一审法院起诉请求：一、协和医院赔偿丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢各项损失合计810,286.3元（医疗费45,689.5元、护理费575.5元、住院伙食补助费270元、住院期间营养费270元、误工费896元、死亡赔偿金504,792元、丧葬费18,168.3元、被抚养人生活费86,625元、交通费3,000元、交通和住宿费12,000元，以上已按照60%的比例计算赔偿金额，连同武汉大学医学院法医司法鉴定所鉴定费23,000元、湖北崇新司法鉴定中心鉴定费15,000元、精神损害抚慰金100,000元等各项损失，合计810,286.3元）；二、协和医院承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：胡建军，男，1976年3月16日出生，于2018年12月28日死亡。丁亚芬系胡建军的配偶，胡嘉伟、胡嘉欢系胡建军之子。2017年9月15日，胡建军与案外人叶信强签订《出租厂房合同》，约定叶信强将其位于广东省佛山市南海区罗村联合工业东区的厂房出租给胡建军，租期至2022年。2017年12月19日，广东省佛山市致瑞精密工具有限公司成立，登记的法定代表人为胡建军。2018年3月15日，胡建军与案外人谢佩颜签订《房屋出租协定》，约定由谢佩颜将其位于广东省佛山市南海区狮山镇沙坑东华村东便街的房屋出租给胡建军，租期至2020年3月，约定的居住人为胡建军、丁亚芬等人。广东省佛山市南海区狮山招大学校于2020年7月6日出具《证明》一份，载明胡嘉欢从2015年9月在该学校就读。一审法院另查明，胡建军于2018年12月19日入协和医院处住院治疗，初步诊断为：十二指肠肿瘤GIST，肝脏血管瘤，胰尾部脂肪瘤，左肾囊肿，右肺结节；于同月21日行“腔探查术＋腹腔镜下肠粘连松解术+腹腔镜下十二指肠切除术+胆囊肠吻合术+胰肠管吻合术”；同月28日，行CRRT治疗，同日22时37分宣布临床死亡。2018年12月30日，武汉大学医学院法医司法鉴定所受武汉市江汉区卫生和计划生育委员会的委托，对胡建军的死亡原因进行鉴定。2019年1月22日，武汉大学医学院法医司法鉴定所出具武医法［2018］病理第204号司法鉴定意见书，鉴定意见为：胡建军系因胰（部分）十二指肠切除术后并发胰漏、腹腔内感染，继而引起临近组织血管出血，最终导致失血性休克、多器官功能衰竭死亡。丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢支付上述鉴定费23,000元。一审审理过程中，丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢申请就协和医院对胡建军的诊疗行为是否存过错，如果存在过错，该过错与胡建军的死亡之间是否存在因果关系，若存在因果关系，过错参与度是多少进行鉴定。一审法院依法委托湖北崇新司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2020年6月2日作出崇新司法鉴定中心［2019］医纠鉴字第122号司法鉴定意见书，分析说明载明：1、胡建军系因胰（部分）十二指肠切除术后并发胰漏、腹腔内感染，继而引起临近组织血管出血，最终导致失血性休克、多器官功能衰竭死亡。2、协和医院在诊疗过程中存在术后未尽高度注意义务以及止血措施不充分的过错。上述过错导致胡建军胰瘘未及时发现，并在发生出血后未能够及时有效的止血，与胡建军死亡的后果之间存在因果关系。考虑本次手术操作复杂、涉及脏器较多，胰漏的发生为该手术常见并发症，且较难避免，一旦发生后果较为凶险，综合分析认为，胡建军死亡后果为自身疾病的特点，该手术的正常并发症及医疗过错共同作用所致。鉴定意见载明：协和医院对胡建军的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人死亡的后果之间存在因果关系，原因力大小为同等，过错参与度为D级（41%-60%）。丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢垫付上述鉴定费用15,000元。协和医院对上述鉴定结论提出异议，申请重新鉴定，因协和医院未提供充分证据证实涉案鉴定存在鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、经过质证认定不能作为证据使用的情形，故一审法院对协和医院提出的重新鉴定申请不予准许。协和医院申请武汉大学医学院法医司法鉴定所的司法鉴定人及湖北崇新司法鉴定中心的司法鉴定人同时出庭作证，对鉴定意见进行解释、说明或补充，一审法院依法予以准许。协和医院认为武医法［2018］病理第204号司法鉴定意见书中遗漏了胡建军出现DIC后死亡的事实，司法鉴定人出庭后，向一审法院出具书面补充说明，认为DIC（弥散性血管内凝血）不是一个单独的疾病，而是医学上一个病理生理学过程、一种临床综合症、是疾病进展过程中的一种途径，大多疾病或损伤在进展到较严重的时期都会产生DIC。胡建军最终因出血、失血性休克、多器官功能衰竭死亡，从病理生理学上，其后期必然会有DIC过程的发生。协和医院认为崇新司法鉴定中心［2019］医纠鉴字第122号司法鉴定意见书中对协和医院未尽到高度注意义务及诊疗行为止血措施不充分的分析没有依据。司法鉴定人作出解释说明，认为胡建军出现胆瘘的情况下，协和医院应同时考虑是否存在胰瘘，应当行腹腔引流液淀粉酶测定等相关检查予以确诊或排除，协和医院于12月24日、25日行血液淀粉酶测定，显示其血液淀粉酶进行性下降，但胡建军并未排气，且腹腔持续胆瘘，协和医院未能考虑胰漏并检测引流液中淀粉酶浓度，存在未尽高度注意义务的过错。协和医院认为崇新司法鉴定中心［2019］医纠鉴字第122号司法鉴定意见书中对协和医院止血措施不充分的分析没有依据。司法鉴定人作出解释说明，认为胡建军术后12月27日突然腹腔引流出500毫升血性液体，协和医院选择血管介入治疗，但介入术后腹腔依然持续引流出大量血性液体，此种情况，协和医院应考虑及时行手术治疗（开腹探查）。直至12月28日21时20分，病程记载协和医院考虑手术，但已无手术指征，最终尸检结果提示其腹腔内出血系因小血管破裂所致，故协和医院止血措施不充分。协和医院垫付鉴定人员出庭费用1,000元。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，现经相关司法鉴定，协和医院在治疗胡建军的过程中存在术后未尽高度注意义务以及止血措施不充分的过错。该过错与胡建军的死亡有因果关系，依法应当承担相应的损害赔偿责任。协和医院虽然对鉴定意见提出异议，但司法鉴定人已出庭对协和医院提出的异议进行说明，协和医院无充足理由证明鉴定意见属于应重新鉴定的情形，一审法院对崇新司法鉴定中心［2019］医纠鉴字第122号司法鉴定意见书的鉴定意见予以采纳。综合考虑上述鉴定意见、协和医院的过错、胡建军自身身体情况等因素，一审法院认定协和医院承担侵权赔偿责任的比例为50%。对于丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢所受经济损失，一审法院分析认定如下：1、医疗费，应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。因丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢未举证其门诊病历原件，一审法院对其门诊费用不予支持。关于住院费用，根据居民医保费用结算清单，据实计算丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢自费的损失为73,347.9元；2、护理费，一审法院对丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢按照2019年度湖北省居民服务业在岗职工人均年平均工资收入标准计算的主张予以支持，根据胡建军实际住院天数9天，计算为959.1元（38,897元/年÷365天×9天）；3、住院伙食补助费，按每日50元标准，根据实际住院天数9天，计算为450元（50元/天×9天）；4、营养费，根据胡建军的实际情况，计算为450元（50元/天×9天）；5、误工费，根据胡建军所在行业，参照2020年度湖北省制造业在岗职工人均年平均工资收入标准，计算为1,339.8元（54,338元/年÷365天×9天）；6、死亡赔偿金，丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢举证的佛山市致瑞精密工具有限公司的《营业执照》、《出租厂房合同》、《房屋出租协定》、《证明》能互相印证，共同证明胡建军生前与丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢共同居住在广东省佛山市南海区，该地区的城镇居民人均可支配收入高于湖北省的标准，对丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢按照2019年度广东省城镇居民人均可支配收入标准计算死亡赔偿金的主张，一审法院予以支持，计算为841,320元（42,066元/年×20年）；7、被扶养人生活费，对丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢按照2019年度广东省城镇居民人均消费性支出标准计算被扶养人生活费的主张，一审法院予以支持，计算为144,375元（28,875元/年×1年÷2+28,875元/年×9年÷2）；8、丧葬费，对丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢按照2019年度湖北省在岗职工月平均工资标准计算丧葬费的主张，一审法院予以支持，计算为30,325.5元（60,651元÷12个月×6个月）；9、交通费，酌情认定为500元；10、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费，一审法院根据实际情况，酌情认定为2,000元；11、武汉大学医学院法医司法鉴定所的鉴定费，据实计算为23,000元；上述1-11项费用合计118,067.3元，协和医院按50%责任比例承担后，应向丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢赔偿559,033.7元。胡建军就医期间死亡，与协和医院未尽到高度注意义务及止血措施不充分的过错有一定因果关系，对死者家属予以精神抚慰确有必要，根据协和医院的过错程度，一审法院酌定精神损害抚慰金数额为25,000元。连同上述经济损失，协和医院应向丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢赔偿各项损失共计584,033.7元。对丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢超过部分的诉讼请求，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，一审法院判决：一、协和医院于判决生效之日起十日内向丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费用等各项损失共计584,033.7元；二、驳回丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费11,903元、司法鉴定费12,000元、鉴定人员出庭费1,000元，合计24,903元，由丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢负担6,954元（已付），协和医院负担17,949元（此款丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢已垫付16,949元，由协和医院应随同上述判决第一项应付款，一并向丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢支付）。本院二审期间，双方均未提交新证据。一审法院查明的相关事实属实，本院予以确认。本院认为，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款的规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案中，协和医院对武汉大学医学院法医司法鉴定所、湖北崇新司法鉴定中心作出的鉴定意见均有异议，申请重新鉴定，但未提交充分证据证明该鉴定意见存在鉴定机构或鉴定人员不具备相关鉴定资格，或鉴定程序严重违法或鉴定结论明显依据不足的等情形，且经协和医院申请，鉴定人已出庭对协和医院提出的异议进行了答复；因此，协和医院申请重新鉴定没有充分依据，一审法院不予准许，并采信上述鉴定意见作为认定本案事实的依据符合法律规定。一审法院参照鉴定意见酌情认定协和医院对胡建军的损害后果承担50%的赔偿责任，未超出合理的自由裁量范围；协和医院上诉主张其在诊疗过程中没有过错，没有事实及法律依据，本院不予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条第一款规定，赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢已提交了佛山市致瑞精密工具有限公司的《营业执照》、《出租厂房合同》、《房屋出租协定》、《证明》能够形成证据链，证实胡建军生前与丁亚芬、胡嘉伟、胡嘉欢共同居住在广东省佛山市南海区的事实，一审法院按照2019年度广东省城镇居民人均可支配收入标准计算死亡赔偿金并无不当。协和医院对此虽有异议，但未能提交证据予以推翻，协和医院应当承担举证不能的法律后果。故，协和医院对此提出的上诉请求，依据不足，本院不予支持。综上所述，上诉人协和医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8,579元，由上诉人华中科技大学同济医学院附属协和医院负担。本判决为终审判决。审判长 张 剑审判员 何义林审判员 王丹红二〇二一年四月二十六日法官助理刘杰书记员翟玲