江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏09民终657号上诉人(原审被告)：英大泰和财产保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地在江苏省盐城市东进中路66号钱江方洲小区南区57幢103室。负责人：陈健，该公司总经理。委托诉讼代理人：王昌辉，男，该公司工作人员。被上诉人(原审原告)：沈雪松，男，1974年12月17日生，汉族，居民，住盐城市阜宁县。委托诉讼代理人：管仲明，江苏鑫诚律师事务所律师。上诉人英大泰和财产保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称英大泰和财险盐城支公司）因与被上诉人沈雪松保险合同纠纷一案，不服江苏省阜宁县人民法院(2020)苏0923民初4011号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。英大泰和财险盐城支公司上诉请求：1.改判多判决上诉人承担的20万元；2.由被上诉人承担二审的诉讼费用。事实与理由：1.本案保险合同约定了伤残赔偿金的赔付标准及赔付方式，而且被上诉人也申请了“保险业标准”的伤残评定，不构成伤残。据此，应当按照保险合同约定不赔付伤残赔偿金。2.一审法院认为《人身保险伤残评定标准》中找不到被上诉人损伤对应的伤残等级，据此按照《人体损伤致残程度分级》鉴定的九级伤残来判决伤残赔偿金，显然不符合合同约定，也没有法律依据。人体损伤致残与人身保险业的意外伤残赔偿本身是两个赔偿体系，不同的鉴定标准不能混用，而且上诉人在投保时也尽到了条款告知义务。综上，请求二审法院依法改判。沈雪松辩称，1.《人身保险伤残评定标准》得到尊重的前提是该标准体现了公平公正原则。若被上诉人依据该行业标准构成了低等级的伤残，而依据《人体损伤致残程度分级》构成了高等级的伤残，那么沈雪松的保险赔偿就应尊重低等级的伤残结论；若沈雪松依据该行业标准不构成伤残，而依据《人体损伤致残程度分级》构成了伤残，那么此时公平公正就应该得到体现，而不应机械适用保险行业标准。2.本案无关两个赔偿体系的问题，也不存在不同的鉴定标准混用的情形。符合合同约定，不一定符合法律规定；不符合合同约定，不一定不符合法律原则要义，这是基本的法律常识。本案显然不能以不符合合同约定为由，而无视沈雪松保险赔偿请求权，保险业应当追求自身的公益性。3.关于保险条款告知的问题，上诉人未提供证据证明其已向投保人履行了条款告知义务，更无证据证明其已向投保人履行了无论胸椎骨折严重到什么程度都不可以依保险业标准评定伤残的告知义务。综上，请求二审法院驳回上诉。沈雪松向一审法院起诉请求：1.判令英大泰和财险盐城支公司给付保险金424600元；2.本案诉讼费用由英大泰和财险盐城支公司承担。一审法院认定事实：2018年3月8日，盐城市瑞昊安装工程有限公司（以下简称瑞昊公司）在英大泰和财保盐城支公司处投保了主险：英大团体人身意外伤害保险B款条款，每人保额1000000元；附加险：附加意外伤害医疗保险条款，每人保额100000元，保险期间自2018年3月8日0时起至2019年3月7日24时止，意外医疗每次事故绝对免赔额100元后按80%比例赔付。本保单承保的人员为电力施工人员，包含沈雪松。英大团体人身意外伤害保险B款条款第七条约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下称《评定标准》）所列残疾程度之一者，保险人按《评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。”《评定标准》对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。案外人缪某是瑞昊公司的项目经理。沈雪松经缪某介绍，受雇于瑞昊公司，从事架线工作，约定月工资6500元。2018年3月25日下午3时许，沈雪松在架线过程中不慎从高空跌落致伤。沈雪松诉至一审法院要求瑞昊公司、缪某赔偿其各项损失合计328451元，并负担案件诉讼费。在审理过程中，根据沈雪松的申请，一审法院委托盐城市滨海县人民医院司法鉴定所对沈雪松因意外损伤后的伤残等级（参照《人体损伤致残程度分级》）、误工期限、营养期限、护理人数、护理期限进行法医学鉴定，鉴定意见为：被鉴定人沈雪松因意外致胸11、12新鲜压缩性骨折，胸10椎体挫伤，腰3、4椎体右侧横突骨折，胸10-11平面脊髓损伤，其损伤致二椎体压缩性骨折已构成人体损伤致残程度九级伤残。被鉴定人沈雪松伤后需给予护理60日（住院期间2人，出院后1人)，营养60日，误工期限为150日。一审法院经审理后，于2019年6月4日作出（2019）苏0923民初1487号民事判决书，判决瑞昊公司赔偿沈雪松266950元（其中医疗费24609.93元、住院伙食补助费1320元、营养费900元、护理费8320元、误工费32500元、残疾赔偿金188800元、被扶养人生活费10000元、交通费500元）。判决后，瑞昊公司上诉至盐城市中级人民法院，该院于2019年12月31日作出（2019）苏09民终4369号民事判决书，酌定沈雪松对自身损失自担20%的责任，并判决瑞昊公司赔偿沈雪松215560元。2020年3月24日，沈雪松起诉要求英大泰和财保盐城支公司给付保险金124600元。在该案审理过程中，根据沈雪松的申请，一审法院委托盐城东方司法鉴定所对沈雪松的伤残程度进行鉴定。盐城东方司法鉴定所于2020年5月22日作出盐东方司鉴所[2020]临鉴字第130号鉴定意见书，意见书第五项分析说明中载明“被鉴定人沈雪松于2018年3月25日在施工过程中意外跌落地面受伤入住阜宁县人民医院。经DR、MR等检查诊断为：胸11、12新鲜压缩性骨折，胸10椎体挫伤，腰3、4椎体右侧横突骨折，胸10-11平面脊髓损伤。本次鉴定时检见：脊柱胸腰段叩压痛，活动受限。依据中国保险行业协会、中国法学会2013-06-08《人身保险伤残评定标准》（行业标准）相关条款规定，被鉴定人沈雪松罹遭意外胸11、12椎体压缩性骨折等不构成人身保险等级伤残。”鉴定意见为被鉴定人沈雪松罹遭意外胸11、12椎体压缩性骨折等不构成人身保险等级伤残。沈雪松于2020年7月14日向一审法院提出撤诉申请，一审法院于2020年7月14日裁定准许沈雪松撤诉。后沈雪松再次诉至一审法院，要求英大泰和财险盐城支公司支付保险金424600元。一审法院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，瑞昊公司与英大泰和财保盐城支公司签订的保险合同，是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效。瑞昊公司投保的主险为团体人身意外伤害保险，该“意外伤害”是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，其包含三层意思：（1）必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的；（2）被保险人必须有因客观事故造成死亡或残疾的结果；（3）意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果之间存在着内在的、必然的联系，即意外事故的发生是被保险人遭受伤害的原因，而被保险人遭受伤害是意外事故的后果。沈雪松在架线过程中不慎从高空跌落致伤，属于保险合同约定的“意外伤害”。沈雪松的伤情依据《评定标准》鉴定，不构成人身保险等级伤残，但是在另案中经法院委托鉴定，参照《人体损伤致残程度分级》标准鉴定结论为构成人体损伤致残程度九级伤残，在沈雪松遭受意外伤害事故致伤的情况下，根据两个标准得出的结论却不一致，《评定标准》对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险程度划分为一至十级，但沈雪松因意外致“胸11、12新鲜压缩性骨折，胸10椎体挫伤，腰3、4椎体右侧横突骨折，胸10-11平面脊髓损伤”在《评定标准》中找不到对应等级，对此，应当以参照《人体损伤致残程度分级》评定结论确定的残疾等级，对应《评定标准》相应等级的赔付比例赔付，故沈雪松可以主张英大泰和财险盐城支公司按照《评定标准》九级赔付比例予以赔付，即在团体意外伤害残疾保险金中赔付20万元。关于沈雪松主张的医疗费24600元，因法院在另案中已经判决瑞昊公司就医疗费向沈雪松赔偿80%，沈雪松可就未获赔偿的医疗费向英大泰和财险盐城支公司主张。根据保险合同约定，意外医疗每次事故绝对免赔额100元后按80%比例赔付，故英大泰和财险盐城支公司应当赔付的意外伤害医疗保险金为（24609.93*0.2-100）*0.8=3857.6元。对于英大泰和财保盐城支公司提出的“案涉保险合同是双方真实意思表示，应当按照保险合同的约定履行，沈雪松主张的赔偿金没有依据”的辩解意见，一审法院认为，虽然保险条款中约定了《行业标准》，但该标准对伤情种类作了限定，沈雪松的伤情种类在该标准中找不到对应等级，且在客观上沈雪松的伤情属于保险合同约定的“意外伤害”，其程度参照《人体损伤致残程度分级》评定已经构成九级伤残，故英大泰和财险盐城支公司应当承担赔偿保险金的责任，对英大泰和财险盐城支公司的上述辩解，不予采纳。综上，一审法院判决：一、英大泰和财险盐城支公司于判决生效之日起十日内给付沈雪松保险金203857.6元；二、驳回沈雪松的其他诉讼请求。案件受理费7670元，减半收取计3835元，由沈雪松负担1994元，由英大泰和财险盐城支公司负担1841元。二审中，当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审无异，对一审查明的事实本院予以确认。本案二审争议焦点为：英大泰和财险盐城支公司主张其不应向沈雪松支付残疾保险金，有无依据。本院认为，瑞昊公司与英大泰和财保盐城支公司签订的保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效。案涉保险条款第七条规定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下称《评定标准》）所列残疾程度之一者，保险人按《评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。”该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，在兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，体现了保险合同公平原则；其中约定的《评定标准》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。本案中，沈雪松的伤情依据《评定标准》鉴定并不构成人身保险等级伤残，故英大泰和财险盐城支公司主张其不应向沈雪松支付残疾保险金，符合合同约定。虽然沈雪松的伤情在另案中经法院委托鉴定构成九级伤残，但该鉴定意见系依据《人体损伤致残程度分级》而作出，与案涉保险合同约定的《评定标准》并不一致，故一审法院参照该鉴定意见认定沈雪松构成九级伤残并判令英大泰和财险盐城支公司支付保险金，依据不足，应予纠正。综上所述，英大泰和财险盐城支公司的上诉请求成立，本院予以支持。一审判决认定事实清楚，但裁判结果不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江苏省阜宁县人民法院(2020)苏0923民初4011号民事判决；二、英大泰和财产保险股份有限公司盐城中心支公司于本判决生效之日起十日内给付沈雪松3857.6元；三、驳回沈雪松的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7670元，减半收取3835元，二审案件受理费4300元，合计8135元，由沈雪松负担8100元，由英大泰和财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担35元。本判决为终审判决。审 判 长 周永军审 判 员 陈素娟审 判 员 胥 霞二〇二一年四月二十六日法官助理 丁 莉书 记 员 王凌林