吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）吉02民终422号上诉人（原审原告）：王宝兰，女，1961年6月3日出生，满族，住吉林省吉林市丰满区。委托诉讼代理人：史国振（系王宝兰之子），住吉林省吉林市昌邑区。被上诉人（原审被告）：吉林省吉林中西医结合医院，住所地吉林省吉林市船营区长春路9号。法定代表人：金宝国，院长。委托诉讼代理人：王丰，吉林鑫美律师事务所律师。上诉人王宝兰因与被上诉人吉林省吉林中西医结合医院（以下简称中西医结合医院）医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省吉林市船营区人民法院（2019）吉0204民初4701号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月3日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。王宝兰上诉请求：一、撤销一审判决,改判中西医结合医院赔偿王宝兰共计418,812.75元；二、诉讼费、鉴定费、律师费由中西医结合医院承担。事实和理由：一、一审判决认定王宝兰情绪不稳、不配合治疗，不符合事实，王宝兰术后情绪稳定，积极配合治疗。一审时中西医结合医院称2019年7月9日医患沟通记录，告知对王宝兰行各种检查，其同意，并拒绝胸部CT检查，王宝兰丈夫徐振签字同意。该沟通记录不真实，病历中记载有2019年7月9日09：48-10：00时医患沟通记录和2019年9:51-10:40时医患沟通记录，两个记录几乎在同一时间里，不可能出现两个医患沟通记录。且9:48-10：40王宝兰在做检查，不可能在医生办公室沟通，显然这两个沟通记录病历都是造假。因王宝兰术前没有治疗，不用陪护，徐振在王宝兰术前没有去过中西医结合医院，其签字是在王宝兰术后补签。且徐振并非王宝兰家属，没有王宝兰的委托书，徐振签字无效。一审认定王宝兰情绪不稳、不配合治疗是错误。医方称王宝兰不配合治疗的造假病历还有2019年7月14日主任查房记录和2019年7月16日医患沟通记录，均为虚假病历，王宝兰有两个当天注射的手机拍照，证实没有拒绝医生治疗。王宝兰术后当晚根本无法说话，头晕、恶心、心慌、痰多，咳黑血、血压高达190/90，心率高达100次/分，呼吸困难，呛水严重，痛苦难忍，以上症状都是手术所致，呛咳和哮鸣声及病痛是患者自身控制不了的，不能视为不配合治疗。王宝兰手术当晚因发不出声音而没有说话，都是家属和医生沟通，患者及家属都遵从医生的建议，积极配合治疗，医院病历存在造假。正是因为王宝兰对医生的充分信任、严格遵循医生的治疗，才导致双侧甲状腺被全部切除、双侧声带麻痹、喉梗阻的严重后果，导致甲状腺功能永久丧失，终身要吃优甲乐维持生命。一审判决未经核实认定王宝兰术后情绪不稳定，不配合治疗错误。一审判决以虚假病历做出医院承担30%责任有违公正。王宝兰无过错，中西医结合医院捏造虚假病历应负全部赔偿责任。二、一审判决中西医结合医院给付赔偿款110,704.52元错误，没有事实和法律依据。吉公正司鉴（2020）临鉴字第1078号鉴定结论参与度为次要责任错误。医院的医疗过错很多，鉴定人并没有充分认定，对医方的主要过错没有认定，对病历报告内容忽视。一审法院完全依赖鉴定意见，对鉴定意见缺乏必要的审查，针对王宝兰对司法鉴定提出的异议和合理观点及依据，未经审核一概否认。中西医结合医院的医疗过错与王宝兰甲状腺功能低下、双侧声带麻痹存在直接的因果关系，其在诊疗过程中存在诸多的医疗过错，参与度应该是100%。交通费和食宿费没有公平公正的合理支持，王宝兰随家属去上海长海医院就医，从上海去天津肿瘤医院找医生金锐询问病情，因金锐不负责任，术前术后都没有查房，患者及家属根本没有看到过金锐，王宝兰多次提出要见金锐，医院拒绝，违背医疗规范。一审不采纳去天津往返机票和食宿费，缺乏依据。王宝兰术后因双侧声带麻痹导致呼吸困难，呛水、声音嘶哑，到北华大学附属医院耳鼻喉科住院治疗，因病情严重不收入院，吉林市各大医院耳鼻喉科都拒绝王宝兰入院治疗。后王宝兰住进北华大学附属医院心血管科治疗，出院后病情未好转，又住进吉林市中心医院呼吸科治疗。两份病历均记载王宝兰因呼吸困难而入院，一审判决不采纳两次住院票据，缺乏依据。依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，王宝兰上交所有医疗票据，都已经附有合法性、真实性、关联性的证据并加以说明，一审判决未明确阐述哪些医疗票据予以采纳，没有采纳的票据未明确列出和说明原因。一审判决未予采纳医疗票据，违背法律规定。三、一审法院认定精神抚慰金15，000元过低且没有法律依据，应给付3万元。中西医结合医院对王宝兰错误的诊疗行为，给王宝兰身体上、精神上、经济上都造成了严重的损害，目前毫无生活质量可言，需要不断的进行治疗，经吉林市第六人民医院确诊为中度抑郁症和焦虑症。根据《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，应给付精神抚慰金3万元。四、医方未尽到与当时相适应的诊疗义务，存在严重的医疗过失。术前未对患者进行甲状腺结节细针穿刺细胞学检查，未明确诊断，直接为王宝兰行甲状腺双侧切除手术。中西医结合医院没有做甲状腺结节细针穿刺细胞学检查的医学条件，术前没有告知患者及家属，影响了患者的知情选择权。根据《外科学》第九版甲状腺结节的诊断和中华医学会甲状腺治疗指南记载，甲状腺结节细针穿刺细胞学检查是术前评估甲状腺结节良恶性、是否有手术指证最好的办法，是甲状腺结节术前的必要检查。术前能够明确临床诊断，进行细胞穿刺检查，明确为良性，患者就没有必要手术治疗，即患者所患疾病为双侧结节性甲状腺肿，结合术前辅助检查，患者没有手术指征。王宝兰术后病理诊断为良性，充分说明没有手术指征，没必要手术。医方行甲状腺双侧切除手术，属于过度治疗。医方术前未对王宝兰尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。直接导致王宝兰甲状腺功能低下、双侧声带麻痹、喉梗阻的严重伤害，且术中未对王宝兰进行快速病理检查，病历书写不真实。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，中西医结合医院应当承担全部赔偿责任。五、一审判决认定甲状腺细针穿刺检查是术前治疗和术前准备是错误的。根据《外科学》第九版教材，细针穿刺是甲状腺结节术前诊断，而不是甲状腺手术的术前准备和术前治疗。鉴定人和一审判决认定甲状腺结节细针穿刺细胞学检查是术前治疗、术前准备错误。六、一审判决认定王宝兰有手术指征，认定事实错误。依据权威医学教材、医学论著、中华医学会指南所阐述的甲状腺结节恶变的指征，王宝兰均不具备。医方确诊患者甲状腺癌的可能性大，诊断错误。依据权威医学论著，4a类结节是癌变的低危风险，针对不能诊断和不满意的结节，只需重复做穿刺检查，而不需手术治疗。医生在诊疗上首先要遵循医疗常规，应按当时的医疗水平做细针穿刺和核素扫描检查明确诊断，才能决定是否需要手术。甲状腺结节恶性风险达到50%--75%以上，临床管理才为手术治疗，才有手术指征。甲状腺小于1~1.5cm低危风险的可疑结节，无甲状腺外侵犯或者超声可疑淋巴结，可行密切的超声随访，不需进一步干预治疗。王宝兰甲状腺4a类多发结节，最大只有0.35cm，恶性风险只占5%-7%，只需超声随访，定期观察，必要时可行穿刺细胞学检查，定期检测血清TSH水平，而不需手术治疗。吉林市中心医院病理诊断是结节性甲状腺肿，是良性，足以证实王宝兰没有手术指征，中西医结合医院存在严重的医疗过失。主刀医生金锐在本院给患者甲状腺4a可疑结节诊断时，告知患者因甲状腺结节小，无需手术，定期随访。三甲医院内分泌、甲状腺科、普外科等专家的甲状腺可疑结节诊断案例，都明确阐述甲状腺4a类小于1cm的可疑结节，无需手术，定期随访。中西医结合医院违背《执业医师法》第二十一条、《中华人民共和国侵权责任法》第六十三条、《医疗事故处理条例》第五条规定。一审判决未经审核采纳鉴定意见认定王宝兰有手术指征，针对王宝兰对鉴定意见提出异议不予采纳，不同意重新司法鉴定，属认定事实和适用法律错误。七、一审判决程序违法，对王宝兰重新鉴定申请不采纳错误。鉴定书[2019]临鉴字第1078号认定王宝兰甲状腺癌可能性大错误。2019年7月11日8时26分查房记录，甲状腺癌的鉴别诊断：“甲状腺癌：本病常见单发甲状腺结节，且颈部淋巴结常可触及肿大，甲状腺肿物质地硬而坚固，侵犯周围组织，出现声音嘶哑，呼吸及吞咽困难等。故此病可能性大，待术后病理结果后回报。”此诊断错误。根据2019年7月9日中西医结合医院甲状腺彩超：双颈部未见明显异常肿大淋巴结，超声提示：甲状腺左叶上级实性结节伴钙化（0.24cm×0.18cm、0.35cm×0.32cm）-考虑1.不典型结甲；2.ca（4a）。甲状腺右叶中部浅层实性结节（0.56cm×0.58cm）-考虑（1）炎性2.ca待除外（4a）。甲状腺左右叶结节（右叶多发）-考虑结甲可能性大（2-3级）。（2）术前检查：约绿豆大小，无颈部不适感，无疼痛，无发热、盗汗，无声音嘶哑，无饮水呛咳，无黄疸、无手足抽搐，未经任何治疗，3年来肿物未见明显增大或减小。（3）专科检查：颈部对称、表面无隆起、气管居中、双侧甲状腺未触及明显肿物、颈部浅表淋巴结无明显肿大、未闻及血管杂音。（4）2019年7月11日8时26分主任医师查房记录，在结节性甲状腺肿的分析中“查体肿物质韧，光滑、无压痛、活动好”。（5）2019年7月9日甲功五项检查各项指标均正常。以上术前各项检查均为正常，王宝兰为甲状腺左右多发结节，而不是单发结节，颈部未见肿大淋巴结，双侧甲状腺未触及明显肿物，甲状腺肿物质韧，光滑、无压痛、活动好，无质地硬而坚固，无侵犯周围组织，无声音嘶哑，无呼吸及吞咽困难等症状。故没有鉴别诊断甲状腺癌的任何症状。医生诊断癌症可能性大，不符合实际情况，做出错误的诊断，故意夸大患者病情。并以错误的诊断为依据，术前术中都未明确甲状腺结节的良恶性，直接行甲状腺双侧全切手术，具有严重的医疗过错。故中西医结合医院应当对患者的损害后果承担全部责任。鉴定人刘永腾不具备本案相关的专业资质，不具备司法鉴定人员专业资格，其司法鉴定执业证书是2019年11月13日注册于吉林公正司法鉴定中心，2019年12月5日吉林公正司法鉴定中心正式受理王宝兰的司法鉴定。刘永腾做此鉴定时，注册执业资格证书不到一个月，不具备本案相关的专业资质司法鉴定人员专业资格，严重影响鉴定结论的正确性。鉴定结论系鉴定人主观推断，鉴定结论与事实不符，违背《司法鉴定程序通则》第十八条、《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第一条、第五条（四）项规定。鉴定人依据《外科学》第九版，对于单纯甲状腺肿的治疗原则第五条的理解为结节性甲状腺肿已经有癌变，认定王宝兰甲状腺结节有癌变，有手术指征错误。王宝兰4a类多发结节，且都小于lcm，只有4%-7%癌变可能，不能确定有癌变。怀疑癌变的可能和怀疑有癌变是两个截然不同的概念，不能一概而论。鉴定人确定4%-7%就是癌变，对结节性甲状腺肿疑有恶变者理解错误。依据中国医学会甲状腺疾病指南，明确记载甲状腺超声检查，提示结节恶性病变的单一一项特征不足以诊断恶性病变。术前甲状腺超声检查没有提示结节恶性病变的任何特征。鉴定人存在对甲状腺医学知识认知的错误，做出错误的鉴定结论，在鉴定依据上违反教材、指南等诊疗操作规范，欠缺鉴定依据，违反法律规定，对本案所涉医疗纠纷的核心问题认识均存在错误，严重侵犯了申请人合法权益，鉴定结论王宝兰没有后续治疗费和中西医结合医院参与度为次要责任，以上两项鉴定结论有违公正。八、王宝兰至今双侧声带运动麻痹和甲状腺功能低下导致的多种疾病都需要后续治疗，一审判决对鉴定结论作为案件的依据，认定事实错误。王宝兰术后住院期间自费在中西医结合医院做了喉镜检查，确诊为双侧声带麻痹，吉林市中心医院检查以及到上海长海医院喉镜检查都确诊为双侧声带麻痹，喉返神经受损。经一年半时间的治疗，经检查咽部黏膜慢性充血，双侧声带运动欠佳，闭合欠佳，诊断为双侧声带胲痹，仍需要继续治疗。甲状腺功能减退会引起黏液水肿，垂体、内分泌腺、骨骼和肌肉、脑、心、肝、肠、浆膜腔等组织的典型病变，王宝兰甲状腺功能低下导致的以上所有疾病都需要后续治疗。甲状腺双侧切除，导致甲状腺功能永久丧失，终身要吃甲状腺激素维持生命，给王宝兰的多个器官带来严重伤害。术后经多家三甲医院诊断为冠心病、心绞痛、心律失常、高血压、缺钙，高血糖、高血脂、肾功能降低；由于甲状腺功能低下和双侧声带麻痹需要长期吃药，经诊断浅表性萎缩胃炎，十二指肠溃疡；肺功能检查：1.常规肺通气功能符合混合型障碍、以轻度限制型障碍为主；2.小气道功能符合轻-中度阻塞型障碍；3.肺弥散功能符合轻度障碍；4.残气/肺总量百分比增高。长时间的病痛折磨，导致王宝兰神经系统受到伤害，经吉林市第六人民医院诊断为中度抑郁症和焦虑症。上述证据证明王宝兰存在后续治疗的事实，一审判决驳回王宝兰此项请求违背法律规定。九、一审判决认定中西医结合医院给王宝兰行双侧甲状腺部分切除术，缺乏依据。依据2020年2月26日王宝兰在吉林市人民医院甲状腺核素扫描诊断：甲状腺临床未见明显放射性核素摄取，符合甲状腺术后影像学表现。2019年10月17日和2019年12月25日吉林市中心医院甲状腺彩超都描述：甲状腺切除术后，原腺体位置未见异常回声；双侧颈部未见明显肿大淋巴结。两份超声提示：甲状腺切除术后，未见明显异常。证实医方实施的是双侧甲状腺全切手术，并非甲状腺部分切除术。与《手术知情同意书》术前告知的甲状腺肿物切除相违背，与《手术记录》记载的实施甲状腺部分切除术相违背，手术记录虚假记载，与事实不符。中西医结合医院存在严重医疗过错，应负全部赔偿责任。十、院方称王宝兰要求手术治疗，要求聘请天津肿瘤医院金锐为其进行手术，与事实不符。结合王宝兰2019年7月6日吉林市中心医院甲状腺彩超报告，为求省级专家诊断，2019年7月9日带此病历到中西医结合医院乳甲科主任专家门诊就医，经主任诊断为癌变的可能性大，建议住院尽快手术治疗，并强烈推荐金锐医生做手术。王宝兰当天入院，术前自费交8,000元专家手术费。王宝兰并非为求手术治疗入院，患者本人不懂医学，是否需要手术治疗，医生有对患者进行专业检查、诊疗工作的义务。医生是根据患者的病情来判断需不需要手术，手术并不是由患者和家属决定。王宝兰入院前并不知道天津市肿瘤医院金锐医生在本院行医，完全是中西医结合医院宣传和推荐。一审判决认定王宝兰要求手术治疗，要求外聘金锐医生做手术，依据不足。十一、王宝兰在术前，对甲状腺手术的风险及术后并发症等相关内容毫不知情，院方没有告知患者及家属。《甲状腺手术知情同意书》为术后徐振补签，但徐振并非王宝兰家属，是医生让徐振签字，并称夫妻。王宝兰术前术后意识都非常清醒，能够理解《甲状腺手术知情同意书》中的内容，院方应当向患者本人及家属进行告知，未告知影响了患者本人及其近亲属的知情权与选择权。一审中，王宝兰多次强调和徐振只是朋友，一审未经核实，认定徐振签字的病历合理合法错误。十二、一审判决未提供全部材料进行鉴定，导致鉴定中心做出不公平的鉴定结果。鉴定报告中体现的鉴定检材与庭审过程中质证并移交的鉴定检材不一致。中西医结合医院存在大量的医疗过错，给王宝兰身体上、精神上、经济上都造成了严重的损害，应承担全部责任。中西医结合医院辩称，王宝兰上诉事实和理由不成立，王宝兰在中西医结合医院进行诊断治疗是正确的，不存在过错，医院不应当承担责任，应驳回其上诉。王宝兰向一审法院起诉请求：一、中西医结合医院赔偿王宝兰各项损失418812.75（伤残赔偿金258,392元、护理费13,895.10元、住院伙食补助费3,000元、营养费2,700元、医疗费42,561.01元、医疗依赖费48,000元、交通费8,193元、食宿费1,304.88元、复印费108元、材料费258.76元、精神抚慰金30,000元、鉴定费10,400元）；二、中西医结合医院承担诉讼费。一审法院认定事实：2019年7月9日王宝兰入住中西医结合医院治疗，诊断为甲状腺肿瘤，直肠癌术后。7月13日在全麻下行双侧甲状腺部分切除术。术后王宝兰出现呼吸困难、声音嘶哑、饮水感呛咳、咳嗽咳痰，情绪不稳定，不配合治疗，中西医结合医院给予对症治疗。2019年7月19日王宝兰花费门诊医疗费6元，2019年7月21日王宝兰做了耳鼻喉科内窥镜检查，诊断为双侧声带麻痹，略有缝隙，披裂运动不良，花费门诊医疗费176元。2019年7月23日王宝兰出院。王宝兰出院时声音仍有嘶哑，呼吸仍感费力，饮水有呛咳，偶尔咳嗽伴咳痰。出院诊断为双侧结节性甲状腺肿，直肠癌术后。王宝兰住院14天，一级护理8天，二级护理6天，支付住院医疗费3,544.13元。出院医嘱继续口服甲状腺素片，定期复查甲功、定期复查甲状腺彩超，注意病情变化随诊。2019年7月23日王宝兰及其子史国振去上海看病，2019年7月25日到第二军医大学附属长海医院就诊，诊断为双侧声带麻痹,花费门诊医疗费527元.王宝兰与其子史国振从吉林到上海，花费交通费2,025元，花费住宿费548元。2019年9月5日徐振去长春吉林大学第一医院对王宝兰病情进行会诊，2019年9月10日就诊花费医疗费261元，花费交通费63元。2019年9月17日王宝兰到吉林市第六人民医院就诊，诊断为焦虑抑郁状态，花费医疗费353.28元。2019年10月8日王宝兰入住北华大学附属医院住院治疗，诊断为冠状动脉狭窄、冠状动脉肌桥、高血脂、脂肪肝、甲状腺功能减退症、直肠息肉样癌切除术后、大肠黑便病、脑动脉供血不足、慢性咽炎。2019年12月24日入住吉林市中心医院住院治疗，诊断为支气管哮喘（急性发作期）、直肠术后、甲状腺术后、直肠息肉、直肠瘢痕。王宝兰从2019年8月20日至2020年4月14日先后三次到中西医结合医院内分泌肾病科门诊就诊，化验甲功三项、甲功七项、开左甲状腺素钠片，共计花费门诊医疗费868.91元。2019年10月21日至2020年11月11日，王宝兰先后多次到吉林市人民医院内分泌科门诊就诊，化验钙测定、甲状旁腺素测定、甲功三项等检查，花费门诊医疗费4,337.15元。2019年8月7日至2020年1月17日，王宝兰先后多次到吉林市中心医院胸乳甲外科、耳鼻喉头颈外科门诊就诊，做喉内窥镜检查、甲功三项、PTH甲状旁腺素等检查，花费门诊医疗费1,211.53元。2019年10月28日至2020年8月31日，王宝兰先后多次到北华大学附属医院门诊就诊，做甲状腺彩超、甲功五项等检查，花费门诊医疗费2,298.02元。2019年12月4日王宝兰到吉林市第二人民医院门诊就诊，做甲功三项等检查，花费门诊医疗费185.05元。2020年3月5日王宝兰到吉林医院学院附属医院耳鼻喉门诊就诊，花费医疗费81.49元。王宝兰从中西医结合医院出院后购买优甲乐、左甲状腺素钠片、甲钴胺、鼠神经生长因子等药物合计25,032.40元。一审诉讼中，王宝兰申请对中西医结合医院对其进行诊疗行为是否存在过错，如存在过错与损害后果是否存在因果关系，责任程度（参与度）、伤残等级、护理期限、营养期、医疗依赖费、后续治疗费用进行司法鉴定，一审法院委托吉林公正司法鉴定所进行司法鉴定。2020年1月3日吉林公正司法鉴定中心向一审法院发出延长鉴定时限告知书，载明延长鉴定时限的理由是王宝兰甲状腺手术不满半年，其伤残等级未到鉴定时限，尚需补充2020年1月13日后的甲功五项、喉内窥镜检查以及甲状腺放射性核素检查，特申请延期。由于新冠肺炎疫情的影响，王宝兰上述检查未能如期进行。王宝兰于2020年3月12日进行喉内窥镜检查。王宝兰于2020年3月31日提出对在2019年7月9日至2019年7月23日中西医结合医院住院病历真伪进行鉴定，一审法院委托吉林一诺司法鉴定中心进行鉴定，2020年5月14日吉林一诺司法鉴定中心以委托事项不符合司法鉴定相关鉴定技术规范，将该鉴定申请退回，一审法院终结本案的对外委托。同时，王宝兰对其住院的病历中金锐的签名是否为金锐本人所签申请进行文检鉴定。一审法院委托吉林一诺司法鉴定中心进行鉴定，2020年7月2日，吉林一诺司法鉴定中心以被鉴定人金锐笔迹样本无法提取，该中心不予受理。王宝兰于2020年3月29日申请对其该住院病历全程电子病历进行鉴定，2020年6月22日申请撤回该鉴定申请。2020年9月29日吉林公正司法鉴定中心出具吉公正司鉴中心（2020）临鉴字第1078号司法鉴定意见书及吉公正司鉴中心（2020）临鉴字第1079号司法鉴定意见书。王宝兰对上述两份司法鉴定意见书有异议，并要求鉴定人员出庭接受质询，上述两份鉴定书来源合法，予以采信。吉公正司鉴中心（2020）临鉴字第1078号司法鉴定意见书，鉴定意见：中西医结合医院对在被鉴定人王宝兰治疗过程中存在医疗过错，其过错与被鉴定人王宝兰发生甲状腺功能低下、双侧声带运动欠佳存在因果关系；其参与度为次要责任。吉公正司鉴中心（2020）临鉴字第1079号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被鉴定人王宝兰双侧声带运动欠佳未达到伤残评定标准；2.被鉴定人王宝兰术后甲状腺功能低下评定为七级伤残；3.被鉴定人王宝兰医疗依赖参照三甲医院平均收费标准每月需人民币200元；4.被鉴定人王宝兰无后续治疗费；5.被鉴定人王宝兰护理期以90日为宜，营养期90日为宜。王宝兰花费鉴定费10,400元，花费复印病历费148元。一审庭审中，王宝兰要求支出鉴定人员出庭费用600元。一审法院认为，中西医结合医院对王宝兰行双侧甲状腺部分切除中，术前治疗、术前准备不充分，术中切除甲状腺组织过多，具有过错，构成侵权，应对王宝兰的损害后果承担一定赔偿责任。依照吉林公正司法鉴定中心所出具的司法鉴定意见，中西医结合医院对王宝兰损害后果负有次要责任，中西医结合医院据此应承担30%的民事赔偿责任。中西医结合医院应给付王宝兰各项费用的数额：1.残疾赔偿金，王宝兰构成七级伤残，其对应残疾赔偿金为32,299元×20年×40%（赔偿系数）=258,392元.2.医疗费，根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，侵害他人造成人身损害的应当赔偿医疗费。通过一审庭审查明，王宝兰在中西医结合医院住院治疗花费医疗费3,544.13元，定期复查甲功及甲状腺彩超并做喉内窥镜检查在吉林市人民医院、吉林市中心医院、北华大学附属医院、吉林市第二人民医院、吉林医院学院附属医院、吉林省中西医结合医院、吉林大学第一医院、第二军医大学附属长海医院门诊治疗，定期做甲功复查、甲状腺彩超、喉内窥镜检查花费医疗费10,305.43元，为了治疗声带麻痹以及购买甲状腺素片等，花费外购药25,032.40元，以上合计38,881.96元，应予支持。关于王宝兰主张吉林市中心医院及北华大学附属医院住院费用，因与本案没有关联性，不予支持。3.护理费，根据鉴定意见护理日期为90日，应支持90天×154.39元/天=13,895.10元。4.住院伙食补助费，王宝兰住院治疗时间为14天，应为14天×100元/天=1,400元。5.交通住宿费，王宝兰与其子去上海就医的交通费单程2,025元、住宿费548元，支持双程费用4,050元。关于王宝兰去天津的交通费及发生住宿费，因王宝兰未提供在天津就医凭证，不予支持该交通。考虑王宝兰在吉林多次到多个医院就诊，对这部分交通费酌情支持1,000元。以上合计5,598元。6.营养费，根据司法鉴定意见，营养期限为90日，每日30元，应为90天×30元/天=2,700元。7.复印费，为进行鉴定，王宝兰复印病历支出148元，予以支持。8.医疗依赖费，因王宝兰经吉林公正司法鉴定中心鉴定，医疗依赖以200元/月为宜，根据法律规定，支持20年，200元/月×240月=48,000元，应予支持。9.精神抚慰金，根据吉林地区平均生活水平及中西医结合医院错程度和所造成后果及承担能力，酌情支持15,000元。关于鉴定费，王宝兰申请鉴定，花费鉴定费10,400元，应按责任比例由双方负担。鉴定人出庭费用600元，因王宝兰对鉴定结论有异议，且要求鉴定人出庭，对鉴定人在法庭的陈述意见予以采信，故该费用由王宝兰自行承担。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，作出判决。一审法院判决：一、中西医结合医院于本判决生效之日起十日内给付王宝兰赔偿款110,704.52元（残疾赔偿金258,392元、医疗费38,881.96元、护理费13,895.10元、交通费住宿费5,598元、住院伙食补助费1,400元、复印费148元、医疗依赖费48,000元、营养费2,700元，以上合计369,015.06元的30%即110,704.52元）；二、中西医结合医院于判决生效之日起十日内给付王宝兰精神抚慰金15,000元；三、驳回王宝兰的其他诉讼请求。案件受理费7,582元，由王宝兰负担4,768元，中西医结合医院负担2,814元。鉴定费10,400元由王宝兰负担7,280元，中西医结合医院负担3,120元，王宝兰负担部分于判决生效之日起三日内径行给付中西医结合医院。本院二审期间，王宝兰围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。王宝兰提交证据：证据一、吉林市人民医院双能X线骨密度检查报告图文及门诊病历复印件各一份，证明王宝兰甲状腺功能低下，导致骨质疏松；证据二、吉林市人民医院血脂糖离子全项肾功六项检验报告单复印件一份，证明王宝兰甲状腺功能低下导致高血脂、高胆固醇、高尿酸；证据三、吉林大学中日联谊医院甲状腺显像核医学科检查报告单及门诊病历复印件3份，证明王宝兰甲状腺功能低下导致甲状腺全切；证据四、吉林第六人民医院院门诊病历复印件一份，证明王宝兰甲状腺功能低下导致神经系统受到损害，导致重度抑郁症和重度焦虑症；证据五、吉林第六人民医院脑涨落分析报复印件，证明王宝兰甲状腺功能低下导致脑神经受损；证据六、光盘一个，证明王宝兰甲状腺疾病如何治疗；证据七、吉林大学白求恩第一医院病理会诊报告单1份，证明王宝兰术后大病理为结节性甲状腺肿。上述证据都系王宝兰在院方手术造成，因为手术造成甲状腺功能低下，专家讲解甲状腺功能低下会引起人身体八大器官的损害，王宝兰术后重度抑郁症和重度焦虑症，以及骨质疏松，高血脂，高胆固醇，高尿酸，都是由于甲状腺功能低下损害的，王宝兰术前没有以上疾病，这些疾病可以通过司法鉴定来证明与甲状腺功能低下有直接关系。中西医结合医院质证称：证据一、真实性无异议，但门诊病历记载骨质疏松并不是甲状腺低下导致；证据二、血糖离子证实不了与甲状腺低下有关联性；证据三、门诊病历没有公章，只有出诊医生盖章；证据四、对门诊病历真实性有异议，也证明不了与本案有因果关系；证据五、有修改之处，对证据真实性有异议。抑郁症与甲状腺无因果关系；证据六、与本案没有直接关联性。证据七、真实性无异议，与本案无关联性。本院经审查认为，王宝兰提交的证据不能否定吉林公正司法鉴定中心出具的吉公正司鉴中心（2020）临鉴字第1078号司法鉴定意见书及吉公正司鉴中心（2020）临鉴字第1079号司法鉴定意见书的鉴定意见，不予采信。二审中，王宝兰申请专家辅助人石聚颖出庭，辅助证明鉴定结论错误。本院经审查认为，石聚颖的陈述意见无法否定两份鉴定的鉴定意见，不予采信。中西医结合医院未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为：一、关于鉴定问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”本案中一审法院依王宝兰的申请，通过法定程序，依法委托吉林公正司法鉴定中心对中西医结合医院对王宝兰的医疗行为是否存在医疗过错，如果存在过错，与王宝兰的损害后果是否存在因果关系，如果存在因果关系，参与度是多少进行鉴定，同时对王宝兰的伤残等级、护理期、营养期、医疗依赖费，后期治疗费进行鉴定，吉林公正司法鉴定中心于2020年9月29日出具了1078、1079号鉴定意见书，该鉴定中心取得吉林省司法厅颁发的鉴定许可证书，鉴定人员取得了司法鉴定资质，鉴定程序符合法律规定，且经王宝兰申请，鉴定机构鉴定人员出庭接受了当事人质询，王宝兰虽对鉴定结论提出异议，但未提交证据证明符合上述法律规定重新鉴定的情形，故对王宝兰的重新鉴定申请不予准许。二、关于精神抚损害慰金，王宝兰术后甲状腺功能低下评定为七级伤残，一审法院根据本地区平均生活水平酌情支持15,000元，并无不当，本院予以维持。三、关于王宝兰从上海到天津的交通费应否支持问题。交通费根据受害人及其必要的陪护人员就医或者转院治疗实际发生的费用计算。王宝兰未到天津住院治疗，一审法院未支持此费用并无不当，本院予以维持。综上所述，王宝兰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。王宝兰预交的二审案件受理费1,045元，由王宝兰负担。本判决为终审判决。审判长 李 洁审判员 于福超审判员 孙 伟二〇二一年四月二十七日书记员 徐俊茹（此件共19页，印20份）