山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁02民终1323号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司，住所地山东省青岛市胶州市。 主要负责人：赵乐江，总经理。 委托诉讼代理人：张勇，山东文康律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：姜尚艳，女，1976年8月23日出生，汉族，住山东省胶州市。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司因与被上诉人姜尚艳人身保险合同纠纷一案，不服山东省胶州市人民法院（2020）鲁0281民初8535号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司上诉请求：1.撤销原判，改判驳回姜尚艳的诉讼请求；2.一.二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：姜尚艳为上诉人保险代理人，知悉保险法关于投保人投保需履行如实告知义务等相关法律规定。一审法院在已认定姜尚艳作为投保人投保时未履行如实告知义务的前提下，以姜尚艳未如实告知的患有乳腺增生不足以影响上诉人决定是否同意承保或提高保险费率、乳腺增生并不必然导致乳房恶性肿瘤为由，判决支持姜尚艳的诉讼请求是错误的。根据一审上诉人提供的证据，足以证明如乳腺增生不能及时的进行控制、治疗，非常可能导致患有乳腺癌等疾病，姜尚艳未如实告知的患有乳腺增生的疾病足以影响上诉人决定是否同意承保或提高保险费率。另外，乳腺增生与乳房恶性肿瘤之间存在明显的因果关系，更何况根据保险法第十六条第四款的规定，在投-1-保人故意未履行如实告知义务的情况下，保险人就有权拒赔，并不要求未如实告知的疾病与保险事故之间存在因果关系。因此，应依法驳回姜尚艳的诉讼请求。具体上诉理由如下：一、乳腺增生作为一种乳腺的肿瘤疾病，如不能及时的控制、治疗，很容易导致肿瘤恶化、患有乳腺癌，上诉人已举证证明姜尚艳未如实告知的投保前患有乳腺增生的情况足以影响决定是否同意承保或提高保险费率。姜尚艳未如实告知其投保前患有双侧乳腺增生的情况，根据上诉人一审提供的医学网站关于乳腺增生与肿瘤、乳腺癌关系的介绍分析，乳腺增生是一种乳腺的肿瘤疾病，根据对乳腺癌病人的调查发现，百分之六十的患者都同时患有乳腺增生，如果乳腺增生不及时的进行控制和治疗，很容易导致恶变并引发乳腺癌，因此姜尚艳未如实告知的投保前患有乳腺增生的情况足以影响上诉人决定是否同意承保或提高保险费率，上诉人已予以证明，一审法院认定上诉人未举证证明是错误的。二、姜尚艳故意未履行如实告知义务，根据保险法规定，在投保人故意未履行如实告知义务的情况下，保险人拒赔不要求未如实告知的事项与保险事故之间存在因果关系，更何况姜尚艳未如实告知的疾病与保险事故之间存在因果关系。一审法院已认定姜尚艳未履行如实告知义务，而姜尚艳为上诉人的保险代理人，其对保险法关于投保人投保需履行如实告知义务等相关法律规定是明知的，而姜尚艳在为自己投保时，在明知自己患有乳腺增生的情况下，在投保时却未告知上诉人，明显属于故意未履行如实告知义务。根据保险法第十六条第四款、第五款的规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。因此只有在投保人因重大过失-2-未履行如实告知义务时，才要求未如实告知的内容与保险事故之间存在因果关系，在故意未履行如实告知义务的情况下，并不要求存在因果关系。本案中姜尚艳的行为已构成故意未履行如实告知义务，上诉人有权拒赔。一审法院以乳腺增生并不必然导致乳房恶性肿瘤为由判决上诉人败诉是错误的。更何况如上所述，乳腺增生与乳房恶性肿瘤之间存在明显的因果关系。综上所述，姜尚艳在投保时故意未履行如实告知义务，上诉人已举证证明未如实告知的内容足以影响决定是否同意承保或提高保险费率，上诉人有权拒赔，姜尚艳的诉讼请求应依法驳回，一审判决事实认定错误，适用法律不当。 姜尚艳未答辩。 姜尚艳向原审法院提出诉讼请求：1.判令中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司继续履行xxxx号保险单下《平安福17》、《长期意外13》保险合同和xxxx保险单下《鑫祥17》保险合同，且从2019年8月20日起中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司豁免姜尚艳所投保的xxxx号保险单下《豁免C16》每年应交的保险费；2.中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司给付重大疾病保险金230000元，终止xxxx号保险单下附加长险《平安福重疾17》保险合同和xxxx保险单下附加长险《鑫祥重疾17》保险合同；3.中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司承担本案诉讼费用。 原审法院认定事实如下： 2017年9月28日，姜尚艳作为投保人（亦为被保险人）与中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司签订编号为xxxx的保险合同，约定生存保险金受益人为姜尚艳100%，投保主险：平安福17（1204），保险期间为终身，交费年限20年，基本保险金额15万元，附加长险：平安福重疾17（1205），保险期间为终身，交费年限20年，基本保险金额14万元，根据该附加重疾险的规定，所保障的重大疾病共有80种，其中包括恶性肿瘤，给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，重大疾病保险金给付以一次为限。明确说明与如实告知条款适用主险合同条款，主险条款第7.5条明确说明与如实告知条款约定：如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本朱险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本朱险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本主险合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。长期意外13（1120），保险期间29年，交费年限20年，基本保险金额15万元；豁免C16（1185），保险期间为终身，交费年限19年，附加豁免保险费重大疾病保险条款约定，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。以上豁免C16所豁免的保险费为“平安福17”10000元基本保险金额对应的年交保险费248元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。首期保险费：（年交）6592.24元。该保单的业务员为姜尚艳本人。合同生效日为2017年9月28日。投保人已依约缴足首期保费及第二年保费。 2018年6月30日，姜尚艳作为投保人（亦为被保险人）与中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司签订编号为xxxx的保险合同，约定生存保险金受益人为姜尚艳100%，投保主险：鑫祥17（1214），保险期间为20年，交费年限为20年，基本保险金额为3万元，附加长线：鑫祥重疾17（1215），保险期间为20年，交费年限为20年，基本保险金额为3万元，根据该重大疾病保险条款的约定，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司按照本附加险合同基本保险金额的3倍给付重大疾病保险金，提供保障的重大疾病共有45种，其中包括恶性肿瘤。给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，重大疾病保险金给付以一次为限。明确说明与如实告知条款适用主险合同条款，主险条款第7.6条明确说明与如实告知条款与前述保险条款的该条约定相同。首期保险费合计3459元。该保单的业务员为姜尚艳本人。合同生效日为2018年6月30日。投保人已依约缴足首期保费及第二年保费。 在2017年9月28日及2018年6月30日的两份人身保险投保书中，健康告知部分，询问事项“05您过去三年是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”，被保险人均勾选“否”，“08您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？。I.以上未提及的肿瘤：包括：肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿”，被保险人均勾选否。在投保人、被保险人声明和授权部分，载明“本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实、与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。”投保人/被保人签名处由姜尚艳本人签字。代理人签名处亦由姜尚艳本人签字。 2014年12月22日，姜尚艳在青岛大学附属医院崂山院区作双侧乳腺X线摄影检查，该院作出的影像学检查报告单显示：1.左侧乳腺BI-RADS分类3，ACR3左侧乳腺条状致密影，怀疑增生样病变，请结合超声及临床，建议复查2.右侧乳腺BI-RADS分类2，ACR3右侧乳腺腺体致密并结构改变，怀疑增生样改变，请结合超声及临床。 2017年3月18日，姜尚艳至慈铭健康体检管理集团股份有限公司青岛公司作健康体检，在该公司出具的体检报告中乳腺彩超一栏中，显示项目：乳腺彩超，检查所见：双侧乳腺增生，结果：双侧乳腺腺体层内部结构紊乱，回声不均，未见异常血流。 2019年8月20日至2019年8月26日，姜尚艳至青岛大学附属医院西海岸乳腺病诊疗中心住院治疗，入院时诊断为乳房肿块（左），出院诊断为乳房恶性肿瘤。在2019年8月20日所作的双侧乳腺DR摄影（MLO位、CC位）检查中，报告显示1.左侧乳腺BI-RADS分类4c，ACR3左侧乳腺外上象限结节样高密度影，考虑恶性，请结合临床及超声。根据手术记录，术中诊断为左乳癌，于2019年8月21日作左乳肿块扩大切除加前哨淋巴结活检加腋窝淋巴结清扫手术。 姜尚艳于2019年9月24日向中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司申请理赔，中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司于2019年9月26日调取到上述姜尚艳在2014年12月22日至青岛大学附属医院作的显示患有乳腺增生的影像学检查报告单，后通知姜尚艳拒赔，姜尚艳对此不服，在2019年10月15日向青岛银保监会投诉，青岛银保监会在2019年10月16日通过电子邮件的方式将投诉信息表发送给中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司，由中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司进行处理。中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司经审核，于2019年11月22日作出理赔决定通知书，其中第2条“解除P110000019674411、xxx。保险合同，歉难给付保险金，歉难退还保险费。经审核，被保险人投保xxx、xxx。前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。” 原审法院认为，原中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司签订的人身保险合同，是双方真实意思的表示，符合法律规定，为有效合同，原中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司应按照合同约定履行各自义务。姜尚艳作为两份保单的生存保险金受益人，主体适格。 本案争议的焦点问题是中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司是否应当给付姜尚艳保险金。中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司抗辩的拒赔的理由是姜尚艳本身是中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司的保险代理人，其为自己投保涉案保险，故意未告知患有乳腺增生的事实，且申请理赔的疾病为乳腺癌，中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司认为未如实告知的乳腺增生病史与确诊的乳腺癌具有因果关系，因此根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定不应给付保险金。原审法院认为，姜尚艳2014年12月22日、2017年3月18日的检查报告中均显示双侧乳腺增生，其在2017年9月28日及2018年6月30日的投保书中对询问事项“05您过去三年是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”均作了否定性回答，可以认定投保人未向中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司如实告知其在医院的上述检查结果。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。从该条规定可以看出，未如实告知的事项应当是足以影响保险人是否同意承保或者提高保费的重要事项。本案根据检查结果，姜尚艳双侧均有乳腺增生，但确诊的是左侧乳房恶性肿瘤，故“乳腺增生”并不必然导致“乳房恶性肿瘤”，且中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司也无证据证明投保人未如实告知该项检查结果足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，应承担不利的法律后果。综上，对于中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司之抗辩理由，原审法院不予采纳。姜尚艳所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范围，且发生在保险期间内，故中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司应当按照保险合同约定支付保险金。姜尚艳依据xxxx号保险单的附加长险《平安福重疾17》（保险金额是14万元）及xxx保险单下附加长险《鑫祥重疾17》保险合同（发生保险合同约定的疾病按照基本保险金额的3倍即9万元给付保险金）的约定，向中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司主张230000元保险金，庭审中中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司对该赔偿数额亦无异议，故原审法院对姜尚艳该项诉讼请求依法予以支持。 同时根据保险合同的约定，重大疾病保险金给付以一次为限，给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，故xxx号保险单的附加长险《平安福重疾17》及xxx保险单下附加长险《鑫祥重疾17》保险合同终止。 根据《平安福17》及《平安福重疾17》保险合同的约定，若被保险人身故前已有平安福重疾17重大疾病保险金给付，则平安福17的基本保险金额按平安福重疾17的基本保险金额等额减少，平安福17约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定，当平安福17基本保险金额减少至零时，合同终止。故中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司赔付《平安福重疾17》的基本保险金额14万元后，主险《平安福17》保险合同应继续履行，其基本保险金额相应变更为1万元（15万元-14万元）。同样，附加险《长期意外13》，亦应按合同约定继续履行。 姜尚艳于2019年8月20日被医院确诊为乳房恶性肿瘤，符合《豁免C16》保险条款中约定的豁免保险费的条件，即被保险人经医院确认初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，故根据该保险条款的约定，中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司应免予收取自确诊日即2019年8月20日起保险期间内剩余的各期保险费。故原审法院对姜尚艳要求中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司自2019年8月20日起豁免姜尚艳所投保的xxxx号保险单下《豁免C16》每年应交的保险费的诉讼请求依法予以支持。 根据《鑫祥重疾17》保险合同的约定，重大疾病保险金给付后，鑫祥17的基本保险金额等额减少，鑫祥17合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定，当鑫祥17基本保险金额减少至零时，合同终止。故中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司赔付《鑫祥重疾17》的基本保险金额的3倍即9万元后，主险《鑫祥17》保险合同基本保险金额已减少至零，该保险合同终止。故原审法院对姜尚艳要求继续履行《鑫祥17》保险合同的诉讼请求不予支持。 综上，根据《中华人民共和国合同法》第九条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司于判决生效之日起十日内支付姜尚艳重大疾病保险金230000元，同时xxx号保险单下附加险《平安福重疾17》保险合同和xxx保险单下附加险《鑫祥重疾17》保险合同终止；二、xxx号保险单下的主险《平安福17》、附加险《长期意外13》保险合同按约定继续履行；三、中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司自2019年8月20日起豁免xxx号保险单下《豁免C16》每年应交的保险费；四、xxx保险单下主险《鑫祥17》保险合同终止，驳回姜尚艳要求继续履行该合同的诉讼请求。案件受理费4750元，减半收取计2375元，由中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司负担。 二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对原审判决认定的其他事实予以确认。 本院认为，双方当事人争议的焦点是：中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司应否承担理赔责任。 本案中，首先，姜尚艳系中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司的保险代理人，涉案保单的业务员为姜尚艳本人。其次，2014年至2017年期间，姜尚艳在就医及体检过程中在不同的医院均检出双侧乳腺异常。基于以上事实，本院认为，原审认定姜尚艳在2017年9月28日及2018年6月30日投保时未履行如实告知义务并无不当，本院以确认。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，姜尚艳在2019年8月20日至2019年8月26日住院治疗，入院时诊断为乳房肿块（左），出院诊断为乳房恶性肿瘤，并据皮向中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司申请理赔。对此，本院认为，中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司未提交证据证明双侧乳腺异常必然导致乳房恶性肿瘤，亦未提交证据证明姜尚艳未如实告知的事项足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，故原审判决中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司依据合同约定向姜尚艳支付理赔款并无不当。中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司以姜尚艳系保险代理人，在为自己投保时未告知患有乳腺异常的事实为由主张不承担赔偿责任于法无据，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4750元，由中国平安人寿保险股份有限公司胶州支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈晓静 审判员  林伟光 审判员  刘昭阳 二〇二一年四月六日 书记员  翟国媛