湖南省益阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘09民终407号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司益阳中心支公司，营业地址：湖南省益阳市。负责人：石劲松，该公司经理。委托诉讼代理人：桂连，湖南辰邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘畔，湖南辰邦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：薛亚妮，女，汉族，1990年9月23日出生，住湖南省南县。委托诉讼代理人：吴超，南县正大法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：李长华，男，汉族，1981年10月4日出生，住湖北省监利县。被上诉人（原审被告）：张志强，男，汉族，1974年10月22日出生，住湖南省南县。被上诉人（原审被告）：南县方平混凝土有限公司，营业地址：湖南省南县。法定代表人：孟海芳，该公司经理。委托诉讼代理人：宋力虎，湖南跃海律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司益阳中心支公司（以下简称太平洋财保公司）因与被上诉人薛亚妮、李长华、张志强、南县方平混凝士有限公司（以下简称方平混凝土公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省南县人民法院（2020）湘0921民初971号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日立案后，依法组成合议庭通过阅卷、询问当事人等形式进行了审理。上诉人太平洋财保公司之委托诉讼代理人桂连、被上诉人薛亚妮之委托诉讼代理人吴超、被上诉人方平混凝土公司之委托诉讼代理人宋力虎到庭接受询问。被上诉人李长华、张志强经本院传票传唤未到庭。本案现已审理终结。太平洋财保公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判其在一审判决赔额的基础上减少91290.25元；2、一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：1、根据湖南省人民医院出具的司法鉴定，薛亚妮在治疗中共产生非医保用药费用127531.6元，该费用应由方平混凝土公司全部承担，而不应由其承担30%；2、重新鉴定已改变原鉴定意见，故重新鉴定费用2018.4元亦不应由保险公司承担。薛亚妮辩称，太平洋财保公司的上诉请求与己无关，保险合同对薛亚妮无约束力。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审应予维持。方平混凝土公司辩称，太平洋财保公司未对保险免责条款进行提示说明，一审法院已酌情认定方平混凝土公司承担30%的非医保用药价款，故对太平洋财保公司的上诉请求不应支持。李长华、张志强未作答辩。薛亚妮向一审法院起诉请求：1.请求判令李长华、张志强、方平混凝土公司赔偿其各项损失626319.43元；2.由太平洋财保公司在保险限额内承担责任；3.由李长华、张志强、方平混凝土公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2018年11月21日21时10分许，李长华驾驶湘M011XX号重型特殊结构车由书香苑工地驶出逆行进入桂花园路时，与薛亚妮驾驶的沿桂花园路由南往北直行的二轮摩托车相撞，致薛亚妮受伤，两车受损，造成道路交通事故。南县公安局交通警察大队作出事故认定书，认定李长华负事故的全部责任，薛亚妮不负事故责任。薛亚妮于2020年4月15日经湖南师范大学司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：1.构成一处九级伤残，一处十级伤残；2.建议伤后误工期13个月，护理期5个月，营养期3个月；3.后期医疗费约需85000元或按实际发生金额计算。太平洋财保公司在诉讼过程中，申请对薛亚妮的医药费进行非医保用药鉴定和对后期治疗费进行重新鉴定。湖南省人民医院司法鉴定中心于2020年8月27日作出非医保用药鉴定，鉴定意见为：薛亚妮的住院医药费中有123045.6元不属于医保支付范围，薛亚妮的门诊治疗费中有4486元不属于医保支付范围。湖南省人民医院司法鉴定中心于2020年9月9日作出后期治疗费鉴定，鉴定意见为：1.面部瘢痕行点阵激光治疗，治疗费用预计需要9000元；2.C3、C4种植牙治疗，治疗费用预计需要15000元/颗，考虑到C1及C2烤瓷长期使用会出现磨损及松动，建议后期每15年更换一次牙冠，每次更换费用为2500元/颗；3.右下肢定期门诊复查及康复治疗，治疗费用预计需要3000元。上述费用或以实际发生医疗费用为准。李长华驾驶的湘M011XX号重型特殊结构车登记在张志强名下，该车的实际所有人系方平混凝土公司，李长华系方平混凝土公司雇请的司机。湘M011XX号重型特殊结构车在太平洋财保公司投保了100万元商业三者险（含不计免赔险），未投保交强险，事故发生在商业险保险期内。另查明，方平混凝土公司垫付了324960元。薛亚妮因本次交通事故造成的损失为：医药费319906.37元，后期治疗费52000元，护理费27458元，误工费72307.73元，残疾赔偿金175304元，住院伙食补助费6250元，营养费1500元，精神损害抚慰金10000元，交通费3000元，第一次鉴定费2200元，第二次鉴定费2018.4元，合计671914.5元。对太平洋财保公司提出核减非医保用药的辩解意见，薛亚妮的医药费经湖南省人民医院鉴定共计有127531.6元不属于医保支付范围，但是否使用医保内用药系医院自主用药，并非投保人和患者所能控制，该鉴定也未明确非医保用药的替代性药物价值为多少，综合考虑方平混凝土公司自愿承担部分非医保用药的意见，酌情认定由方平混凝土公司承担非医保用药数额的30%，即38259.48元（127531.6元×30%）。一审法院认为，投保机动车第三者责任强制险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应按下列规则确定赔偿责任：（一）机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；（二）不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。结合本案，本起交通事故系机动车与机动车之间发生的事故，李长华负事故的全部责任，薛亚妮不负事故责任，李长华系方平混凝土公司雇请的司机，故李长华的赔偿责任由方平混凝土公司承担。因湘M011XX号重型特殊结构车未投保交强险，仅在太平洋财保公司投保了100万元的商业三者险（含不计免赔险），方平混凝土公司自愿承担薛亚妮在交强险部分损失，故薛亚妮的损失应先由方平混凝土公司在交强险限额内先行赔偿，超出部分由太平洋财保公司进行赔偿。薛亚妮损失共计671914.5元，先由方平混凝土公司在交强险限额内赔偿120000元，超出部分共计551914.5元，其中38259.48元非医保用药由方平混凝土公司承担，第一次鉴定费2200元由方平混凝土公司承担，第二次重新鉴定的鉴定费2018.4元系太平洋财保公司自行申请且垫付，应由太平洋财保公司自行承担，剩余509436.62元由太平洋财保公司在商业险限额内进行赔偿。综上，由太平洋财保公司赔偿薛亚妮509436.62元，由方平混凝土公司赔偿薛亚妮160459.48元，因方平混凝土公司已垫付324960元，故剩余164500.52元应从保险理赔款中予以返还。据此，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第二十七条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决：一、由太平洋财保公司赔偿薛亚妮509436.62元（其中支付薛亚妮344936.1元，支付方平混凝土公司164500.52元），此款限判决生效之日起十日内付清；二、驳回薛亚妮的其他诉讼请求。案件受理费3360元，减半收取1680元，由方平混凝土公司负担。二审中，当事人均未提供新的证据。一审判决认定案件基本事实清楚，二审予以确认。本院认为，太平洋财保公司的上诉请求不能成立，理由如下：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”此处“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”并非“超过基本医疗保险用药范围”，即使被保险人在治疗中使用了医保范围外药品，而医保范围中有同种类或同功能可使用的药品，保险公司亦应按医保范围内同种类或者同功能药品的标准予以赔付。本案中，湖南省人民医院司法鉴定中心虽然认定薛亚妮在治疗中使用非医保用药价款127531.6元，但太平洋保险公司并未举证证明在医保范围内可使用同种类或同功能药品的价款（即医保目录中可替代性药品价格）。因此，一审法院根据方平混凝土公司的意思表示酌情认定可替代性药品价款中的70%由太平洋财保公司负担并无明显不当，二审对此予以维持。另，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。因鉴定费属于查明保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，故太平洋财保公司应予承担。综上所述，太平洋财保公司的上诉请求不能成立，二审予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费713元，由中国太平洋财产保险股份有限公司益阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  徐光辉审判员  陈运泉审判员  昌 丹二〇二一年四月六日书记员  高洁颖