河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终3479号上诉人（原审原告）：朱兴蓝，女，汉族，1955年3月23日出生，住河南省禹州市。上诉人（原审原告）：贺晓明，女，汉族，1979年8月10日出生，住郑州市管城回族区。二上诉人共同委托诉讼代理人：田丽君，系朱兴蓝之女。上诉人（原审原告）：田丽君，女，汉族，1981年11月28日出生，住河南省禹州市。被上诉人（原审被告）：河南省肿瘤医院，住所地河南省郑州市金水区东明路**。法定代表人：张建功，系该院院长。委托诉讼代理人：吕东伟，北京市隆安（郑州）律师事务所律师。上诉人田丽君、朱兴蓝、贺晓明因与被上诉人河南省肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2020）豫0105民初13779号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月2日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人田丽君，上诉人朱兴蓝、贺晓明的委托诉讼代理人田丽君，被上诉人河南省肿瘤医院的委托诉讼代理人吕东伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。田丽君、朱兴蓝、贺晓明上诉请求：1、撤销一审判决，发回重审或依法改判被上诉人全责，要求被上诉人继续向上诉人赔偿剩余75％过错责任所对应的791512元。2、本案鉴定费、一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人拖延封存病历时间，同时拒绝对主观病历进行封存。二、被上诉人在诊疗过程中存在重大过错。常规检查存在重大过错，入院无心电图、BNP检查。化疗协议书无签字，家属对化疗风险不清楚、不了解。主管医生对患者的治疗缺乏基本的医学常识判断，延误了最佳治疗时间，最终导致其心衰死亡。患者病重时，医院治疗和护理存在重大失职，无体温测量，缺乏相应的紧急救助措施。医院拒绝家属看监控。三、被上诉人对病历造假。被上诉人对病历进行篡改，已被证明的三处签名均系伪造。转诊不符合程序，病历书写明显与事实颠倒。患者病重时没有体温实时监测，医院护理严重失职。患者死亡时间为11月5日，医院的出院记录却显示患者11月6日仍在住院。四、一审法院认定事实错误，适用法律错误。1、将无效沟通引申为有效沟通，歪曲了事实真相。2、将显而易见的重大过错判定为存在过失，明显与事实不符。一审法院认为医患沟通记录以及化疗协议书上的签字非上诉人签字，被上诉人存在过失，但不足以认定被上诉人存在伪造病历的情形与事实不符。3、上诉人提交的山东金剑笔迹鉴定结果足以说明病历不真实，上诉人无法申请鉴定，并非上诉人拒绝或者放弃鉴定。4、上海东南的鉴定意见不合法，不应采信。上诉人已经对被上诉人的补充资料进行了说明，医患沟通记录上的签名并非上诉人自己的签名，鉴定材料不真实，上海东南所出具的鉴定意见明显违反了规定，其鉴定意见不合法。5、一审法院关于精神损害赔偿的数额判定明显过低，与损害后果不符。6、一审法院对家属误工费不予支持无法律依据。7、一审法院关于住宿费、伙食费的判决不予支持有违事实。上诉人去上海鉴定时，住宿费用为331元，餐饮费69元，上诉人虽然无发票，但是上诉人并不是上海人，产生住宿费合情合理，应该支持。8、一审法院关于医疗费的计算忽略了法律上的因果关系要件。XX在禹州中心医院、郑州大学第一附属医院、河南中医学院的治疗都有票据为证，这部分的医疗费损失和被上诉人有直接关联性，被上诉人应该承担。9、一审法院不支持被扶养人生活费无法律依据。河南省肿瘤医院辩称，一、被上诉人对XX进行了有效的治疗，其死亡与患者自身因素有关，医院并无重大过错。二、医疗过错鉴定所依据的病历是真实有效的，被上诉人不存在伪造病历的情形。1、医患纠纷出现后，患者家属为维护其合法权益对病历进行了封存，医院本着负责任的态度积极配合患者家属进行病历的封存，病历的每一次封存都有患者家属田丽君的签字确认，患者家属也未提出任何异议，说明患者家属对封存的病历是认可的。2、患者家属起诉至法院后，经患者家属申请，法院委托，本案进行了鉴定，鉴定依据的就是经患者家属签字确认封存的病历，在质证环节医院对封存的病历进行出示并由患者家属质证，患者家属对病历并未提出异议，可见患者家属对病历是认可的。3、关于化疗告知问题，医院在对患者进行化疗前已经充分履行告知义务，将化疗的方案、可能出现的风险都详细告知了患者家属，故化疗是在患者家属同意之后进行的，此外结合上诉人起诉状事实理由部分第二点可以看出患者家属田丽君在化疗之前就曾和医院就化疗的事情进行了沟通，故医院已经履行了告知义务。三、一审法院对上诉人的损失认定合理。1、关于精神损失费。鉴定机构认定医院的过错为次要因素，在15%-25%之间，医院的过错责任不大，同时结合患者自身的原因，一审法院据此认定医院承担的精神损失赔偿是合理的。2、对于其他费用，因上诉人未提供有效的证据，其应该承担举证不能的责任，一审法院根据事实情况进行判决是正确的。朱兴蓝、贺晓明、田丽君向一审法院起诉请求：1．判决被告河南省肿瘤医院赔偿原告朱兴蓝、贺晓明、田丽君医疗费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、被扶养人生活费共计1038672元；2．由被告河南省肿瘤医院承担诉讼费、鉴定费。一审法院认定事实：XX于1956年9月1日出生，系河南省禹州市郭连乡寇寨村人，于2016年11月5日死亡。原告朱兴蓝与XX系夫妻关系，原告贺晓明、田丽君分别系XX的长女、次女。案外人田军伟系XX儿子，其于2019年11月8日向原审法院提交书面声明，放弃所有向被告主张赔偿的权利。原告提交有XXX在禹州市中心医院的住院病例，显示XX以“面黄、乏力5天”为主诉到禹州市中心医院治疗，入院诊断为：“全血细胞减少原因待查；上消化道出血再生障碍性贫血？急性白血病？肺部感染”，XX自2016年7月9日至2016年7月11日在该院住院治疗2天，出院诊断为“急性单核细胞白血病”？肺部感染、异性病毒性肝炎、冠心病、缺血性心肌病、心功能III级”，出院医嘱为“转往上级医院进一步确诊治疗”。原告提交有XX在郑州大学第一附属医院第1次治疗的住院病例，显示XX以“发热1周余”为主诉到郑州大学第一附属医院治疗，入院诊断为：“1．急性白血病类型待定；2．慢性乙型肝炎”，XX自2016年7月12日至2016年7月18日在该院住院治疗6天，出院诊断：“1．急性髓系白血病-M2；2．慢性异性病毒性肝炎”，出院医嘱为“1．至当地医院继续住院治疗；2．注意休息，避免劳累、感染；3．不适随诊”。XX住院期间花费医疗费8537.89元，其中医保统筹支付2637.05元，个人支付5900.84元。原告提交有XX在郑州大学第一附属医院第2次治疗的住院病例，显示XX以“发热2周，再发1小时”为主诉到郑州大学第一附属医院治疗，入院诊断为：“1．急性髓系白血病-M2；2．慢性乙型病毒性肝炎”，XX自2016年7月21日至2016年8月5日在该院住院治疗15天，出院诊断为“1．肺部感染；2．急性髓系白血病-M2；3．慢性乙型病毒性肝炎”，出院医嘱为“1．胸腺肽肠溶片（迪赛）一天两次，一次两粒，【J】氨溴索片（沐舒坦）一天三次，一次两粒、头孢地尼胶囊（江苏豪森）一天三次，一次一粒；2．戒烟酒、低盐低脂饮食；3．注意休息，避免劳累、避免受凉、避免刺激；4．定期复查；5．不适随诊”。XX住院期间花费24865.8元，其中医保支付11767.21元，个人支付金额为13098.59元。原告提交有XX在河南省肿瘤医院的住院病例，显示XX以“发热、头晕、乏力3月余”为主诉到河南省肿瘤医院治疗，入院诊断为：“1．急性髓系白血病；2．慢性乙型肝炎”，XX自2016年10月10日至2016年11月5日在该院住院治疗26天。诊断经过为患者入院完善骨穿、流式、融合基因等检查，明确诊断为急性髓系白血病，给予“GAG”方案化疗1疗程，复查骨穿部分缓解，化疗期间，肺部感染加重，持续高热，最高40.0℃，伴有畏寒，咳嗽、咳痰，积极调整抗生素为“替考拉宁＋伏立康唑＋亚胺培南”联合抗感染治疗中，11.1日晚突发急性左心衰竭，低钾血症，给予积极补钾及多巴胺升压药物应用，硝酸甘油持续泵入。继续给予输注悬浮红细胞、血小板、补充电解质、升压、抗感染等对症治疗后，胸闷、心悸症状加重，请ICU医师会诊后，建议转科进一步治疗，同患者及其家属详细沟通后，患者及其家属表示了解病情，同意转科治疗。转入后进一步加强抗感染、化痰、解痉平喘、雾化排痰、抗心衰、升白、生血小板、抑酸、营养支持等措施，效果不佳，患者感染仍迅速加重。2016.11.4患者诉胸闷明显加重，遂行机械通气治疗，呼吸机支持条件高，Fi02100％，SP02维持在90％左右。患者病情危重，预后差，与家属沟通病情后，家属表示理解，并要求出院回当地医院继续治疗，告知上级医师，予以出院。出院诊断为：“1．急性髓系白血病化疗后；2．脓毒症；3．慢性心功能不全；4．肺部感染、呼吸衰竭；5．肠功能紊乱”，出院医嘱为回当地医院继续治疗。XX住院期间，花费医疗费98328.10元，其中医保记账56298.18元，现金支付42029.92元。另，XX于2016年9月21日在河南中医学院第一附属医院花费门诊费用分别为：470.03元、1498.01元、463.95元、490.86元。原告曾申请对XX的死亡与河南省肿瘤医院、禹州中心医院、郑州大学第一附属医院的诊疗行为是否存在因果关系、诊疗行为是否存在过错，若存在过错，参与度多少进行鉴定。原审法院依法委托相关司法鉴定中心进行鉴定。2018年4月25日，西南政法大学司法鉴定中心出具《不予受理告知书》，以其技术条件限制，无法完成委托方委托为由，决定不予受理此次鉴定委托。2018年5月7日，上海迪安司法鉴定有限公司出具《退卷告知书》，以本案鉴定要求超出该机构鉴定能力为由，决定退卷处理。2019年10月10日，上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所出具上海东南【2019】医纠鉴字第031号《鉴定意见书》，鉴定意见为：河南省肿瘤医院在对被鉴定人XX的诊疗过程存在过错，其过错与XX死亡之间存在一定的因果关系，其医方的过错原因力为次要因素（参与度拟为15％-25％左右）。未发现禹州市中心医院和郑州大学第一附属医院在对XX的诊疗行为中存在明显过错。原告支付鉴定费19000元。2019年10月29日，原告田丽君申请对被告河南省肿瘤医院医患沟通记录一页中时间为2016年11月3日的患者（委托人）签字处“田丽君”三个字是否是原告田丽君本人书写予以鉴定；对被告河南省肿瘤医院医患沟通记录一页中时间为2016年11月5日的患者（委托人）签字处“田丽君”三个字是否是原告田丽君本人书写予以鉴定；对被告河南省肿瘤医院化疗协议书中患者委托人处“田丽君”三个字是否是原告田丽君本人书写予以鉴定。在原审法院依法委托，山东金剑司法鉴定中心于2020年2月17日出具鲁金司鉴【2020】文鉴字27号《文件检验司法鉴定意见书》，鉴定意见为：根据现有送检材料，委托人提供的河南省肿瘤医院医患沟通记录一页中时间为2016年11月3日的患者（委托人）签字处“田丽君”笔迹、河南省肿瘤医院医患沟通记录一页中时间为2016年11月5日的患者（委托人）签字处“田丽君”笔迹、河南省肿瘤医院化疗协议书中患者（委托人）签字处“田丽君”笔迹与提供的田丽君书写签名笔迹样本不是同一人书写。原告支付鉴定费3900元。庭审中，被告陈述在对患者XX化疗过程中与原告方进行沟通，原告方陈述并非被告主动与家属田丽君沟通，系田丽君在患者XX化疗前期主动与医生进行沟通。庭审中，在原审法院释明，原告方不再申请对XX的死亡与被告河南省肿瘤医院的诊疗行为是否存在因果关系、诊疗行为是否存在过错，若存在过错，参与度多少进行鉴定。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。结合双方当事人的陈述，双方曾在患者XX的化疗过程中存在沟通，根据山东金剑司法鉴定中心所出具的《文件检验司法鉴定意见书》，显示被告提交的医患沟通记录及化疗协议书中签字并非患者代理人签字，被告存在过失，但并不足以认定被告存在伪造病历的情形。庭审中，在原审法院释明，原告方不再申请对XX的死亡与被告河南省肿瘤医院的诊疗行为是否存在因果关系、诊疗行为是否存在过错，若存在过错，参与度多少进行鉴定，故依据上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所出具的《鉴定意见书》，被告河南省肿瘤医院对被鉴定人XX的诊疗过程存在过错，其过错与XX死亡之间存在一定的因果关系，其医方的过错原因力为次要因素（参与度拟为15％-25％左右），结合上述被告提交的医患沟通记录及化疗协议书中签字并非患者代理人签字的情形，原审法院确定由被告对原告的合理、合法损失承担25％的赔偿责任。原告方的合理损失有：XX在被告处支付医疗费42029.92元，死亡赔偿金684019元（34200.97元／年×20年）；精神抚慰金5万元；丧葬费27998.5元；护理费2800元；营养费520元；住院伙食补助费1300元；原告主张的交通费，结合其提交的证据并结合本案实际情况，原审法院支持1500元。原告方的其他诉请，依据不足，原审法院不予支持。依据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千二百一十八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，在原审法院审判委员会讨论决定，判决如下：一、被告河南省肿瘤医院于判决生效后十日内赔偿原告朱兴蓝、贺晓明、田丽君医疗费42029.92元、死亡赔偿金684019元、精神抚慰金5万元、丧葬费27998.5元、护理费2800元、营养费520元、住院伙食补助费1300元、交通费1500元，共计810167.42元的25％计202541.86元；二、驳回原告朱兴蓝、贺晓明、田丽君的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14148元，鉴定费22900元，由原告朱兴蓝、贺晓明、田丽君负担28323元，被告河南省肿瘤医院负担8725元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，一审法院在第一次审理中先进行了医疗事故鉴定，后进行了笔迹鉴定，笔迹鉴定显示“田丽君”笔迹三处与田丽君书写签名笔迹样本不是同一人书写，基于此，本院为查清河南省肿瘤医院的责任，将本案发回重审。在发回重审后，一审法院对上诉人进行了释明，上诉人不再申请鉴定。由于一审法院对上诉人就鉴定申请进行了释明，上诉人在二审提出鉴定申请不予准许。笔迹鉴定显示河南省肿瘤医院提交的医患沟通记录及化疗协议书中签字并非患者代理人田丽君签字，河南省肿瘤医院存在过失，但并不足以认定河南省肿瘤医院就是伪造病历。《鉴定意见书》显示河南省肿瘤医院对被鉴定人XX的诊疗过程存在过错，其过错与XX死亡之间存在一定的因果关系，过错原因力为次要因素（参与度拟为15％-25％左右），结合医患沟通记录及化疗协议书中签字并非患者代理人签字的情形，确定由河南省肿瘤医院承担按参与度最高比例25％的赔偿责任，本院予以支持。本案鉴定未发现禹州市中心医院和郑州大学第一附属医院在对XX的诊疗行为中存在明显过错，禹州市中心医院和郑州大学第一附属医院的治疗费应当由上诉人一方承担，而不是由禹州市中心医院和郑州大学第一附属医院承担，更不能由河南省肿瘤医院承担。一审法院支持精神抚慰金5万元适当。一审赔偿的数额符合法律规定。综上所述，田丽君、朱兴蓝、贺晓明的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11715元，由田丽君、朱兴蓝、贺晓明负担。本判决为终审判决。审判长  王明振审判员  陈启辉审判员  曾小潭二〇二一年四月二日书记员  于建飞