湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂01民终2525号上诉人（原审被告）：武汉市中医医院，住所地：武汉市汉口黎黄陂路49号。法定代表人：胡绍，院长。委托诉讼代理人：肖青，湖北申简通律师事务所律师。委托诉讼代理人：张好奇，湖北申简通律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：廖鸿博。委托诉讼代理人：杨丽娜，湖北鑫卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：廖磊（系廖鸿博之父）。上诉人武汉市中医医院（以下简称中医医院）因与被上诉人廖鸿博医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2020）鄂0102民初456号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。中医医院上诉请求：1、撤销原判，依法改判中医医院承担1%的责任或发回重审；2、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审划分责任比例严重不合理。鉴定意见中认为中医医院所谓的未尽高度注意义务，与患者病情的发展没有直接关系，因此，鉴定意见认为中医医院属于轻微责任。而一审法院要求中医医院承担轻微责任中最高的20%责任，比例严重失衡；未能对指标进行动态监测，责任在于患者。患者在中医院治疗期间，还有外院就诊经历。鉴定意见书第10页，将患者2015年6月至2015年7月在汉阳医院住院错误认定为是在中医医院治疗，应当予以纠正，并减轻中医医院责任。2、一审法院超出原审诉讼请求进行裁判。天数错误。一审廖鸿博起诉状后附带的《赔偿清单》关于护理天数明确写明了是56天，但是错误的包含了在汉阳医院的9天（发生在中医医院治疗之前），应当认定为47天，但一审判决却将廖鸿博未予主张的7天（汉阳区五里墩社区卫生服务中心）计算在内，明显是错误的。该天数的错误认定，导致护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费等均计算错误。一审判决关于护理费的计算标准错误，按照护理行业标准42677元主张，一审法院竟然全部按照所谓的物流行业标准76200元计算，显属错误。3、原审法院未查明患者工作情况及误工损失。患者工作情况不清。廖鸿博声称患者生前在物流公司工作（该公司股东为患者蔡红权85%、廖磊15%），但是该公司成立于2019年2月28日，此前患者在何处工作并未提供证据，一审法院全部按照物流行业标准计算是错误的。患者是否存在误工及误工减少的损失并无证据证明，廖鸿博并无证据证明患者月工资情况，按照常理，该公司人员全部系其家庭成员，患者蔡红权即便在住院期间未工作，其收入也不可能减少。4、廖鸿博提供的医疗费中，自行购买的药品、生活用品，没有医嘱根据，不应支持，况且患者治疗其他疾病，也要求中医医院承担责任显然不合理。此外，鉴定费用的发票仅有1万元，不应认定为12900元。一审法院酌定精神抚慰金1万元过高。廖鸿博辩称，一审法院认定中医医院的责任比例并无不当。鉴定意见指出医方对告知义务未见明显医疗过错，不是医方整个诊疗未见明显过错。中医医院未举证证明武汉市汉阳区五里墩街社区卫生服务中心存在过错，要求该卫生服务中心应承担责任无依据。鉴定意见书第10页写的2015年06月是笔误。一审判决未超出廖鸿博的诉讼请求，对于护理天数和护理费标准均未计算错误，误工费廖鸿博已提交证据证明患者从事的行业、月工资等。关于医疗费，一审法院未全部支持廖鸿博主张的医疗费，中医医院上诉提及的日用品等费用一审法院未予支持。关于鉴定费，武汉大学中南医院法医司法鉴定所出具了情况说明，明确说明2900元为专家会诊费，该费用不提供发票。12900元是廖鸿博实际支付的费用，是为了明确本案鉴定必须支付的费用。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。廖鸿博向一审法院起诉请求：1、判令中医医院赔偿廖鸿博医疗费81539.08元、护理费35785.8元、住院伙食补助费2800元、营养费2800元、交通费5000元、误工费53400元、死亡赔偿金752020元、丧葬费32330.50元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费和误工损失20000元，以上共计985675.38元，按照责任比例计算，主张295102.60元；2、判令中医医院赔偿廖鸿博鉴定费12900元、精神损害抚慰金50000元；3、本案诉讼费由中医医院承担。一审查明事实如下：2015年10月28日，蔡红权到中医医院门诊就诊，门诊记录：右上腹胀满不适10天，嗳气，无恶心呕吐，纳可，既往有“××”、“肝硬化”病史。查体：肝脾肋下未及。诊断：肝硬化。处理：收入院治疗。2015年10月28日，蔡红权因“上腹部胀满不适半月”入住中医医院，入院诊断：中医诊断：臌胀病、肝郁脾虚证；西医诊断：肝硬化，食管静脉曲张，慢性丙型病毒性××，胆囊结石。辅检：女性肿瘤标志物全套：甲胎蛋白：131.12ng/ml↑。2015年10月30日出院，出院诊断：中医诊断：臌胀病、肝郁脾虚证；西医诊断：肝硬化，食管静脉曲张，慢性丙型病毒性××，胆囊结石。2015年10月28日至10月30日，蔡红权住院2天。2016年11月29日至12月6日，蔡红权在武汉市汉阳区五里墩街社区卫生服务中心住院，住院7天，支付住院费348.32元。2015年10月29日中医医院门诊记录：××肝硬化，腹胀，睡眠差，下肢浮肿。治疗：1、鳖甲煎丸；2、水飞蓟宾胶囊。2015年10月30日中医医院门诊记录：××后肝硬化，腹中胀气，脉弦细，舌质淡红，治以疏肝理脾。2015年12月18日中医医院门诊记录：查HCV-RNA及肝功能。2015年12月30日中医医院门诊记录：HCV-RNA（-），肝功能基本正常。2016年9月23日中医医院门诊记录：××抗病毒治疗复查HCV-RNA及肝功能。2016年10月28日中医医院门诊记录：复查RNA（-），无不适症状。2017年9月15日中医医院门诊记录：B超检查示：慢性弥漫性肝病声像图改变、胆囊壁毛糙、脾肿大。2018年4月13日中医医院门诊记录：复查HCV-RNA及肝功能。2018年12月26日中医医院门诊记录：肝功能正常。2019年3月27日中医医院门诊记录：复查RNA（-），肝功能正常。2019年11月13日中医医院门诊记录：复查肝功能基本正常，B超检查示：肝硬化，脾大。2019年12月21日，蔡红权因“呕血1次”入住中医医院，入院诊断：中医诊断：吐血病，气血亏虚证；西医诊断：消化道出血，肝硬化，慢性丙型病毒性××。治疗后复查提示：白蛋白：33.28g/L↓。2020年1月3日出院，出院诊断：中医诊断：吐血病，气血亏虚证；西医诊断：丙型××后肝硬化失代偿期，急性上消化道出血，肝硬化伴食管胃底静脉曲张，脾大，门脉高压，肝占位××变，贫血，腹腔积液。出院医嘱：避风寒、畅情志，优质低蛋白饮食。2019年12月21日至2020年1月3日，蔡红权住院13天，支付住院费3725.81元（3210.52元+515.29元）。2020年1月2日，蔡红权因“肝癌合并门静脉癌栓合并肝硬化支持治疗半月”入住湖北省肿瘤医院，入院诊断：肝恶性肿瘤。2020年1月11日检查：白蛋白29.2G/L。2020年1月14日出院，出院诊断：慢性丙型病毒性××，肝恶性肿瘤，食管胃底静脉曲张破裂出血，肝功能不全，门静脉瘤栓。出院医嘱：晚期肿瘤对症支持治疗及护肝治疗。2020年1月3日至1月14日，蔡红权住院11天，支付住院费6784.87元。2020年1月18日，蔡红权因“呕血3小时”入住华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院），入院诊断：1、上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？2、肝癌合并门静脉癌栓；3、××肝硬化。辅助检查：白蛋白28.2g/L↓，给予输血、止血、抗感染、解痉化痰、护胃、护肝、静脉营养支持等对症支持治疗。2020年1月26日出院，出院诊断：1、食管胃底静脉曲张破裂出血，组织胶注射治疗后；2、肝癌合并门静脉癌栓；3、××肝硬化，失代偿期，腹水，脾大，凝血功能障碍；4、胆囊结石，胆囊内胆汁淤积；5、肺部感染，胸腔积液；6、双侧肾周炎性渗出。2020年1月18日至1月26日，蔡红权住院8天，支付住院费30210.50元、急救费243.80元。2020年1月22日、1月23日，蔡红权购买人血白蛋白支付4180元。2020年1月26日，蔡红权因“间断呕血伴黑便8天”入住同济医院，入院诊断：上消化道出血。2020年2月7日出院，出院诊断：急性上消化道出血，食管胃底静脉曲张破裂出血；丙型××肝硬化，腹水；肝癌合并门静脉癌栓；胸腔积液，肺部感染。2020年1月26日至2月7日，蔡红权住院12天。2020年3月2日，蔡红权到武汉市汉阳医院住院治疗，诊断：1、××肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血；2、失血性休克。2020年3月2日，蔡红权死亡，死亡原因为肝ca伴大出血、××。蔡红权支付住院费1243.88元、急救费403元。2015年11月6日至2020年3月2日，蔡红权支付门诊费11321.49元。立案时，廖鸿博向一审法院提出医疗过错司法鉴定申请，申请对中医医院在诊疗蔡红权的过程中是否存在过错，如存在过错，则该过错与蔡红权的死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，一审法院依法委托武汉大学中南医院法医司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2020年11月10日向一审法院出具鄂武大中南医院鉴[2020]临鉴字第512号《司法鉴定意见书》。该司法鉴定意见书分析说明部分载明：据送检病历记载，结合相关临床专家会诊意见分析认为：（一）医方诊疗行为评析：1、……患者2015年10月28日在中医医院住院治疗期间检查出AFP指标升高，《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》中指出××患者为肝癌高危人群，每年肝癌发生率为0.87%，建议至少每隔6个月利用肝脏超声检查和血清甲胎蛋白（AFP）进行肝癌早期筛查。但之后2015年10月28日至2019年12月21日在门诊治疗期间主要以中药护肝和抗病毒治疗，未及时动态监测AFP指标和肝脏超声，未进行肝癌的早期筛查，对此医方存在未尽高度注意义务的过错。2、2019年12月21日的知情谈话同意书中医方已向患者及家属交代病情危重，因医方外科水平有限，告知患方必要时至外院行内镜下止血治疗，患者及家属知晓并签字，此过程未见医方明显医疗过错。（二）患者病情分析：患者2015年6月29日“因间断腹泻1天”入武汉市汉阳医院治疗，出院诊断：××肝硬化失代偿、食管静脉曲张、脾功能亢进、腹水形成。2015年10月28日患者因“上腹部胀满不适半月”入中医医院治疗，此时患者病情已经非常危重，入院时已处于肝硬化失代偿期。研究表明，××病毒感染后的患者90%以上会导致慢性化，远比乙型病毒××感染产生的肝硬化进程更快，慢性率更高。失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损失为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。综上所述，患者××肝硬化失代偿，病情较重，最终发生肝癌是××肝硬化的自然转归。医方积极针对病因和护肝治疗，延长了患者的生存期，但也存在对肝癌的相关指标监测不足，不利于肝癌早期发现，故综合分析认为中医医院在对蔡红权的诊疗过程中存在观察不足之过错，与蔡红权的死亡后果之间存在一定因果关系（轻微作用），建议医疗过错参与度1%-20%（供委托单位参考）。鉴定意见：中医医院在对蔡红权的诊疗过程中存在过错，与蔡红权的死亡后果之间存在一定因果关系（轻微作用），建议过错参与度1%-20%（供委托单位参考）。廖鸿博支付鉴定费12900元。另查明，廖鸿博系蔡红权的儿子。廖磊与蔡红权于2015年12月11日离婚。蔡红权于1968年7月2日出生，在湖北省武汉市居住、生活。蔡红权住院期间，由廖磊护理。2019年2月28日，廖磊注册成立武汉慧众安物流有限公司，法定代表人为廖磊，公司员工有廖磊、蔡红权、廖磊的弟弟廖俊，廖磊的母亲和廖鸿博。2020年公布的湖北省城镇居民人均可支配收入为37601元/年，在岗职工平均工资为64661元/年，交通运输、仓储和邮政业人均年收入为76200元/年，居民服务、修理和其他服务业人均年收入为42677元/年。由于双方各执己见，故调解未成。上述事实，有廖鸿博提交的户口簿、居民身份证、独生子女证、结婚证、离婚证、中医医院住院病历、门诊病历、鄂武大中南医院鉴[2020]临鉴字第512号《司法鉴定意见书》、鉴定费发票、情况说明函、武汉市汉阳医院出院记录、湖北省肿瘤医院出院记录、同济医院的住院病历、出院记录、湖北省医疗单位住院收费票据、医疗费发票、购买人血白蛋白小票、武汉慧众安物流有限公司营业执照、国家企业信用信息公示系统查询单、居民死亡医学证明（推断）书等经庭审质证、一审法院予以采信的证据及当事人的当庭陈述在卷佐证。一审法院认为：2015年10月28日至2020年1月3日，蔡红权在中医医院就诊，蔡红权与中医医院形成医疗关系。鄂武大中南医院鉴[2020]临鉴字第512号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：中医医院在对蔡红权的诊疗过程中存在过错，与蔡红权的死亡后果之间存在一定因果关系（轻微作用），建议过错参与度1%-20%（供委托单位参考）。中医医院于2015年10月28日检查出患者蔡红权AFP指标升高，但此后治疗时对肝癌的相关指标监测不足，致使患者未能在肝癌早期发现，根据上述鉴定意见，综合本案案情，一审法院认定中医医院应对因其医疗行为造成蔡红权的死亡后果承担20%的赔偿责任。廖鸿博系本案的赔偿权利人。武汉慧众安物流有限公司的经营范围包括普通货运，货运代理，仓储服务等。公司法定代表人为廖磊，蔡红权生前为该公司的财务人员，廖鸿博是该公司的工作人员，该公司与本案有利害关系，且其出具的误工证明、收入证明，没有对应月份的公司支付工资的银行流水进行印证，故对廖鸿博主张2019年12月21日之后住院期间的护理费按廖磊月工资23000元计算的主张，一审法院不予采纳，因护理人员廖磊从事物流行业，护理费应参照交通运输、仓储和邮政业人均年收入76200元/年计算。一审法院认定廖鸿博的损失为：1、医疗费58461.67元（348.32元+3210.52元+515.29元+6784.87元+30210.50元+243.8元+1243.88元+403元+11321.49元+4180元）；2、关于护理费，蔡红权的住院天数共计54天（2天+7天+13天+11天+8天+12天+1天），护理费为11273.42元（76200元/年÷365天×54天）；3、住院伙食补助费2700元（50元/天×54天）；4、营养费2700元（50元/天×54天）；5、交通费，一审法院酌定为3000元；6、误工费，根据住院天数，参照蔡红权从事的物流行业标准计算，为11273.42元（76200元/年÷365天×54天）；7、死亡赔偿金752020元（37601元/年×20年）；8、丧葬费32330.5元（64661元/年÷2）；9、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费和误工损失，一审法院酌定为5000元；10、鉴定费12900元，上述款项共计891659.01元。根据鉴定意见，中医医院应承担20%的赔偿责任为宜，即178331.80元（891659.01元×20%）。精神损害抚慰金以10000元为宜，合计188331.80元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、武汉市中医医院于判决生效之日起五日内赔偿廖鸿博各项损失共计188331.80元；二、驳回廖鸿博的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2090元，由廖鸿博负担848元，武汉市中医医院负担1242元，因上述案件受理费已由廖鸿博预交，武汉市中医医院在支付上述判决款项时，将案件受理费1242元一并支付给廖鸿博。二审审理期间，双方当事人均未提交新证据。二审查明事实与一审查明事实一致。本院认为，二审案件应围绕上诉人的上诉请求及理由进行审理。针对中医医院的上诉请求及理由，本院分析评判如下：关于责任比例，一审法院依法委托武汉大学中南医院法医司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见书中载明中医医院对被鉴定人蔡红权的诊疗过程中存在过错，建议过错参与度为1%-20%。该鉴定意见系一审法院委托作出，鉴定程序合法，本案审理过程中双方当事人对鉴定结论均不持异议。因此，一审法院采信该鉴定结论并无不当，一审法院在鉴定意见书建议的过错参与度范围内，综合考虑中医医院过错程度和本案的具体案情，认定中医医院承担20%的赔偿责任，该责任比例的确定未超出必要合理的限度，本院依法予以维持。中医医院上诉主张患者自身和武汉市汉阳区五里墩街社区卫生服务中心应承担相应的责任，对此未提交相应的证据予以证明，本院依法不予支持。关于费用计算，对于住院天数的确定，患者从中医医院就诊至死亡，整个诊疗过程是持续的，中医医院的诊疗行为对患者造成的损害后果也在持续发生。一审法院根据患者从中医医院就诊到死亡的住院情况来计算住院天数，并无不当，中医医院上诉主张一审法院认定的住院天数包含了武汉市汉阳医院的住院天数，与事实不符，一审法院认定的住院天数也未超出廖鸿博一审的诉讼请求，本院依法予以维持。关于护理费的计算标准，一审法院按照护理人员廖磊从事的行业标准计算护理费并无不当，本院依法予以维持。关于误工费的计算，一审审理中，廖鸿博提交了武汉慧众安物流有限公司出具的收入证明、国家企业信用信息公示系统查询单等证据证明患者存在误工损失，一审法院参照患者从事的物流行业标准计算误工费符合法律规定，中医医院上诉主张不应支持误工费，未提交相反的证据予以证明，本院依法不予支持。关于医疗费，中医医院认为一审法院认定的医疗费中包含患者自行购买的药品、生活用品和治疗其他疾病的费用，对于该上诉主张，中医医院未提交相应的证据予以证明，本院不予支持。关于鉴定费，武汉大学中南医院法医司法鉴定所就鉴定费用的相关情况作出了说明，一审法院支持鉴定费12900元并无不当。精神损害抚慰金系一审法院根据本案的具体情况进行酌定，金额无明显不当，应予以维持。综上所述，中医医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1242元，由武汉市中医医院负担。本判决为终审判决。审判长 潘 捷审判员 李斌成审判员 叶 钧二〇二一年四月二十三日法官助理陈成书记员郭璞