湖北省钟祥市人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂0881民初283号原告：黄丹丹，女，汉族，1983年7月10日出生，住所地钟祥市，现居住钟祥市郢中街道办事处朝宗桥社区莫愁二路1号。委托诉讼代理人：宗应斌，湖北慧中律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司，住所地武汉市武昌区中南路99号武汉保利广场21层2103B、22层2203号、23层。负责人：李勇，经理。委托诉讼代理人：杨俊丽，女，泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司员工。委托诉讼代理人：黄洪波，北京京师律师事务所律师。特别授权代理。原告黄丹丹诉被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司人身保险合同纠纷一案，于2021年元月15日向本院起诉。本院受理后，依法适用简易程序独任审判，于2021年3月3日公开开庭进行了审理。原告黄丹丹及委托诉讼代理人宗应斌、被告泰康人寿保险责任公司湖北分公司的委托诉讼代理人杨俊丽、黄洪波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄丹丹向本院提出诉讼请求：1.请求法院确认被告解除保单号为40999230的保险合同无效；2.请求法院判令被告履行保单号为40999230的保险合同约定的义务，给付原告保险金24247.87元；3、判决被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2016年12月31日，原告在被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司为其子廖桄圆投保泰康鑫享人生金保险（分红型），受益人为原告人，该保险合同约定在保险合同有效期内，可以投保附加险，原告于2017年1月16日附加投保了泰康健康尊享B款医疗保险，投保人及被保险人均为原告黄丹丹，保险单号为40999230，合同生效期为2017年1月17日，年度给付限额人民币50万元，终身给付限额300万元，年度基础免赔额1万元，每年交保费576元，缴费日期每年1月17日，自动续保，保障计划为计划一（有社保），原告按约定支付了保费，2020年1月办理了第四个年度的续保。2020年9月23日原告因身体不适，到钟祥市中医院检查，病理诊断为鳞状细胞癌，原告于2020年9月30日到湖北省妇幼保健院住院治疗，确诊原告患宫颈恶性肿瘤、子宫腺肌瘤、输卵管系膜囊肿、接触性皮炎等病，原告在湖北省妇幼保健院住院28天，于2020年10月28日14时出院，原告花去医疗费用39976.11元，社保仅支付16444.86元，在门诊检查，花去检查费用716.62元，前述医疗费扣除社保支付的部分，剩下的医疗费用为24247.87元，根据保险合同约定，被告应赔付给原告，但原告向被告申请理赔，被告即拒绝理赔，并向原告发出解除保险合同函和拒赔通知书，原告认为，被告解除保险合同没有事实根据和法律依据，拒绝给付保险金无理，被告称原告未履行如实告知义务，不能成立，因投保时，被告没有询问过原告（系投保人）在投保前是否患病，对如实告知事项等均被告保险代理人代为填写和代原告签名的，被告对保险各种免除其责任的条款，没有书面和口头形式向原告作出说明，故免责条款不产生效力，同时原告与被告之间的合同从成立至2020年已有四年，超过两年时间，根据保险法第十六条规定，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任，还有原告投保前所患病与保险期内锁环的疾病不相关联，不应向被告的保险责任。被告上述行为是不遵守诚信和违约行为，因此，原告为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，请求法院依法审理并支持原告的诉讼请求。原告黄丹丹向本院提交了如下证据：A1、黄丹丹身份证复印件、泰康人寿保险有限公司湖北分公司企业信息表，证明：原、被告主体身份情况，系适格主体。A2、保险合同二份复印件（单号：40512845、40999230）及资料，证明：1.原告在被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司为儿子廖桄圆投保泰康鑫享人生年金保险（分红型），收益人为原告人，该保险合同约定在保险合同有效期内，可以投保附加险；2.原告于2017年1月16日为自已投保了泰康健康尊享B款医疗保险，投保人及被保险人均是原告本人，泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司以格式合同予以承保，保险单号为40999230，合同生效期为2017年1月17日，年度给付限额人民币50万元，终身给付限额300万元，年度基础免赔额1万元，每年交保费576元，交费日期每年1月17日，自动续保，保障计划为计划一（有社保），原告均按约支付了保费，2020年已是原告第四个年度的续保；3.保险单号为40999230保险免责条款中未书面告知的既往症（7.25）指在本合同生效之前被保险人已患的疾病或已有症状；4.续保约定两次续保后，被告不得因投保人的健康状况变化而终止续保（条款4.3条）；5.保险合同条款第7.21条款约定理赔约定有医保投保的，扣除从医保获补偿后的余额100%支付给投保人；6.电子投保申请确认书及人身保险提示书上签字上签名不是原告本人所签，系被告代理人自签。7.被告免责任不成立。A3、钟祥市中医院住院资料一套、省妇幼医院住院资一套及费用发票复印件一组，证明：2020年9月30日到湖北省妇幼保健院住院治疗，确诊原告患宫颈恶性肿瘤、子宫腺肌瘤、输卵管系膜囊肿、接触性皮炎等病，原告在湖北省妇幼保健院住院28天，于2020年10月28日14时出院，原告花去医疗费用39976.11元，社保仅支付16444.86元，在门诊检查费用716.62元，前述医疗费扣除社保支付的部分，剩下的医疗费用为24247.87元未补偿和赔偿，根据合同约定，被告理应赔偿。A4、保险合同解约函、理赔决定通知书复印件，证明：被告以原告投保时未如实告知拒赔并解除合同。A5、微信聊天记录的文字打印件一组证明，被告的公司在投保和理赔过程中多次忽悠引诱套取录音，所以对被告提供的录音内容及理由不能成立。被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司为辩称：1.被答辩人投保时故意隐瞒数次住院事实及乳腺纤维瘤等病史违反了《中华人民共和国保险法》第十六条之规定,答辩人有权依法解除合同,并对合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任，不退还保费。在黄丹丹向答辩人提交理赔申请后,签辩人对黄丹丹的出险原因、经过、真实性以及既往病史,投保情况进行了详尽的调查。在被答辩人过往的多份病历及住、出院记录中,均记载了其数次住院的情况且其在投保前已经患过肿瘤。黄丹丹在向答辩人投保时,答辩人已经按照正常流程对其进行询问,但其却否认了住院及既往病史等情况,故黄丹丹的行为违反了《中华人民共和国保险法》第十六条之规定,根据《保险法》第十六条“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意录保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”因黄丹丹在投保前存在影响答辩人承保决定的健康情况,并未履行如实告知义务,答辩人有权解除合同,对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任,并不退还保费。另外根据2006年2月21日中国保险监督管理委员会《关于保险合同纠纷案件有关问题的回复》第一部分,投保人投保时,如果明知或应当某些重要事项涉及保险标的风险,影响到保险人决定是否承保或提高保险费率,即使保险人未进行明确询问,按保人基于诚实信用原则,也要进行适当说明或者告知,再由保险人决定是否进行承保。本案中,投保人及被保险人均明确知道自己真实的病史情况,但其却在投保过程中故意隐瞒有关情况。2.答辩人已就免责条款、需要特别注意事项等保险合同相关内容向投保人履行了明确告知义务。依据《保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第十一条规定,“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、待号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”在答辩人与黄丹丹签订投保单时,在《电子投保申请确认书》中签字,表明投保人及被保险人对于保险合同及保险条款、免责事由等都向其进行了说明进行告知,且回访录音亦可证明答辩人已经向黄丹丹进行了明确的提示辩人对保险合同中责任免除、特别注意事项,也作出了足以引起投保人注意的文字、字体作出了提示,履行了对免除保险免责条款的提示义务。综上所述,被答辩人要求答辩人按照合同约定进行赔付及继续续保的诉讼请求没有事实和法律依据,请求法院依法驳回被答辩人的全部诉讼请求。被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司为向本院提交了如下证据：B1、电子投保申请确认书复印件、个人寿险投保保单及附件复印件、回访录音，原告在投保过程中，对是否有既往疾病史及住院史均填写否，保险合同由其本人签字确认，证明，泰康人寿已就免责天宽进行了明确提示及说明，投保人已经签字确认，且其在回放录音中已经自认代理人已经询问过期有无住院，其回答没有住院，且自始至终否认住院病历真实性。B2、钟祥市人民医院住院病历复印件2013.8.11、钟祥市中医院住院病历复印件2015.3.29证明，在投保过程中，原告未履行如实告知义务，隐瞒了乳腺纤维瘤及颈椎间盘突出症等副词住院的既往病史，该病史情况已经严重影响了被告做出是否承保的决定，故泰康人寿公司有权解除保险合同。当事人提交的证据均经过庭审质证并在卷佐证。经审理查明，2016年12月31日，原告在被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司为其子廖桄圆投保泰康鑫享人生金保险（分红型），受益人为原告，该保险合同约定在保险合同有效期内，可以投保附加险，原告于2017年1月16日附加投保了泰康健康尊享B款医疗保险，投保人及被保险人均是原告黄丹丹，保险单号为40999230，合同生效期为2017年1月17日，保险期间为1年，自2017年1月17日至2018年1月16日，年度给付限额人民币50万元，终身给付限额300万元，年度基础免赔额1万元，每年交保费576元，缴费日期每年1月17日，自动续保，保障计划为：计划一（有社保），原告按约定支付了保费，2020年1月原告履行了第四个年度的续保手续。原告的两次投保均由被告保险代理人代理被告办理。2020年9月23日原告因身体不适，到钟祥市中医院检查，病理诊断为鳞状细胞癌，原告于2020年9月30日到湖北省妇幼保健院住院治疗，确诊原告患宫颈恶性肿瘤、子宫腺肌瘤、输卵管系膜囊肿、接触性皮炎等病，原告在湖北省妇幼保健院住院28天，与2020年10月28日14时出院，原告花去医疗费用39976.11元，社会基本医疗保险为原告支付了其中的16444.86元。原告在湖北省妇幼保健院门诊检查，花去检查费用716.62元。前述医疗费扣除社保支付的部分，剩下的医疗费用为24247.87元，原告根据保险合同约定，要求被告赔付给原告，但被告拒绝理赔，并于2020年12月10日向原告发出《保险合同解约函》，通知原告解除函解除泰康健康尊享B款医疗保险合同，并告知原告有权自接到该解约函之日起现年内向仲裁机构申请仲裁或向公司所在地人民法院起诉。2020年12月16日被告作出《理赔决定通知书》，向原告通知该公司因原告不履行如实告知义务，对泰康健康尊享B款医疗保险不同意承担保险责任，并告知了其他注意事项。还查明，被告提供的原告投保前的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、代理人报告书、客户权益确认书、个人寿险投保单、显示原告对投保事项知情，并在个人寿险投保单上的“询问事项”中的“您过去是否曾住院？”等问题上，均选择了“否”，而之前原告于2013年8月11日在钟祥市人民医院住院治疗急性支气管炎和2015年3月29日在钟祥市中医院住院治疗“植物神经功能紊乱、颈椎间盘突出症、颈项部皮肤软组织挫伤”的疾病，并在2013年8月11日住院时向医院陈述“7年前行剖腹产，1年前荆门乳腺纤维瘤切除”。原告认为其在被告处投保的两份保险均由被告保险代理人经办，没有履行免责事项的告知义务，包括原告的姓名都是由保险代理人代签。泰康健康尊享B款医疗保险条款第4.3条款规定了首两次续保和第三次及以后续保的约定：“若您选择了自动申请续保，且已通过我们首两次续保审核的，后续续保时我们不会因为被保险人的健康状况变化而终止被告保险人续保，每一保险期间届满之前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，我们将按本合同第二次续保时约定的承保条件为您继续保本合同，在按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。每次续保，均按前述规则类推。我们接受继续投保本合同的按被保险人的年龄最高不超过99岁”。还在第7.5-7.35条款约定了“住院、恶性肿瘤放化疗、肾透析、同一次住院、医院、符合通常惯例、医学必需、床位费和膳食费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费、医疗保险金的计算方法”等事项。被告收到原告的起诉后到本院进行了应诉和答辩，原告认为被告在承保前都是由保险代理人代替原告签署的文件，对免责条款不清楚，且原告投保前并未身患疾病，被告拒绝理赔无理，要求继续履行合同。被告认为原告未履行如实告知义务，应当解除合同并不承担理赔责任。因双方意见分歧，致法庭调解不能成立。本院认为，原、被告的争议焦点有两个，一是双方之间保险单号为40999230的泰康健康尊享B款医疗保险合同是否应当解除，被告对原告发出的解除合同通知书是否有效；另一个是被告是否应当对原告因身患癌症的医疗费扣除社保支付部分后全部予以理赔支付。对第一个争议焦点，本院认为双方争议的实质内容是原告投保时是否符合保险合同约定的投保条件进而推断出是否应当解除保险单号为40999230的泰康健康尊享B款医疗保险合同。被告主张原告在投保时不符合保险合同约定的投保条件的主要理由是原告2013年8月11日在钟祥市人民医院住院治疗和2015年3月29日在钟祥市中医院住院治疗，且在病历中显示有“7年前行剖腹产，1年前荆门乳腺纤维瘤切除”的内容，但在投保过程中未如实告知投保前曾住院治疗的事实，属于可以解除合同的情形。本院认为，被告提供的个人寿险投保提示书上并无明显告知内容说明如果存在上述不实告知可能造成保险合同不能成立或者被解除的后果，个人寿险投保单上也没有类似说明，使原告在投保时对可能存在解除合同的不利后果并不清楚明确；同时泰康健康尊享B款医疗保险条款第4.3条款规定了首两次续保和第三次及以后续保的约定，并规定有“若您选择了自动申请续保，且已通过我们首两次续保审核的，后续续保时我们不会因为被保险人的健康状况变化而终止被告保险人续保，每一保险期间届满之前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，我们将按本合同第二次续保时约定的承保条件为您继续保本合同，在按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。”现原告已经依照约定进行了第四次续保，说明被告对原告是否符合投保条件已经予以了认可，且按该项条款规定，不能因原告的健康状况变化而终止续保。故本院认为被告解除保险合同的理由并不充分，其发出解除保险合同无效。对于第二个争议焦点，因为本院基于上述不支持被告解除与原告的保险单号为40999230的泰康健康尊享B款医疗保险合同，故本院认为被告应当按照该合同的约定支付原告的医疗费用。原告主张的医疗费23531.25元是在扣除社会基本医疗保险支付后的费用，依照保险单号为40999230的泰康健康尊享B款医疗保险合同条款第7.21条的规定，被告应当对该项住院医疗费未在社会基本医疗保险报销的部分足额支付。原告提交的湖北省妇幼保健院的门诊检查费716.62元，因不是住院医疗费开支范围，不属于该保险合同的理赔支付范围，故对被告代理人的意见予以采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百二十三条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司解除与原告黄丹丹之间的泰康健康尊享B款医疗保险合同无效；二、被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司对原告生病住院治疗的住院医疗费赔付23531.25元。案件受理费406元，减半收取203元，由被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省荆门市中级人民法院。审判员  徐先金二〇二一年四月二十二日法官助理曾露萍书记员熊哲浩