河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫04民终1225号上诉人（原审被告）:中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市虹口区吴淞路**，统一社会信用代码9131000073621436XH。负责人:刘余庆，总经理。委托诉讼代理人:毕雪印，河南瀛宋律师事务所律师。委托诉讼代理人:李可玲，河南瀛宋律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：田果果，男，汉族，1986年8月21日出生，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：陈党辉，河南神鹰律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司（以下简称太平洋人寿上海分公司）因与被上诉人田果果人身保险合同纠纷一案，不服河南省汝州市人民法院（2021）豫0482民初71号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月12日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人太平洋人寿上海分公司的委托诉讼代理人毕雪印，被上诉人田果果的委托诉讼代理人陈党辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋人寿上海分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法重新作出公正裁判；2.一、二审案件受理费用由田果果承担。事实和理由：一、本案不符合保险合同约定的残疾保险金给付条件。作为本案保险合同有效组成部分的《个人人身意外伤害保险（99）条款》第2.4条明确约定:“残疾保险金”赔付的条件为:自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致的伤残。田果果于2017年5月23日因意外事故导致受伤，于2017年6月25日治疗终结出院。根据上述合同约定，即便田果果自事故发生之日起180日内没有治疗终结，也应当按照自意外伤害之日起第180日的身体情况进行鉴定并据此主张给付残疾保险金。田果果在意外伤害事故发生三年半以后才进行伤残鉴定并据此主张残疾保险金，显然不符合保险合同约定的残疾保险金给付条件。二、一审法院按照人身赔偿有关司法解释关于残疾赔偿金的规定，判令太平洋人寿上海分公司给付残疾保险金超越了保险合同约定的保险责任范围。1.涉案保险条款作为保险合同的有效组成部分，第2.4条明确约定:保险人按照伤残等级对应的给付比例（十级伤残对应赔付比例为10％）乘以保险金额来计算应当给付的残疾保险金数额。且保险合同约定的残疾保险金也根本不包括被抚养人生活费，一审判决按照人身损害赔偿有关解释规定的残疾赔偿金的计算方式，判令太平洋人寿上海分公司给付残疾保险金并支持田果果主张的被抚养人生活费，显然超越了保险合同约定的保险责任范围。2.由上述条款约定内容可知，将被保险人伤残程度的重与轻与保险人给付保险金的多少相对应，是给付残疾保险金的条件及相应的保险金计算方式，属于合同的责任条款，既没有排除投保人、被保险人或受益人依法应享有的权利，也没有减轻或免除保险人的责任。故该条款约定的内容不属于《保险法司法解释二》第九条规定的比例赔付或给付，不应当认定为免除保险人责任的条款。在保险合同成立并生效的情形下，太平洋人寿上海分公司无需承担对该条款的提示和说明义务。一审判决将上述合同约定内容认定为免责条款并以太平洋人寿上海分公司未尽到提示和说明义务为由，认定为无效条款明显错误。3.一审判决适用不利解释原则按照等同于残疾赔偿金的规定认定给付残疾保险金数额错误。上述条款内容本身文意清晰，不存在两种以上的解释，根本不适用《保险法》第四十一条规定的不利解释原则。且一审判决在认定上述条款为免责条款应属无效的同时又以不利解释原则认定对残疾保险金条款的理解发生争议时应当作出不利于太平洋人寿上海分公司一方的解释，这显然自相矛盾，导致错误认定。三、一审判决认定太平洋人寿上海分公司未履行提示和说明义务错误。太平洋人寿上海分公司提交的“e安怡保险服务卡网上激活投保流程演示截图”能够充分证明，太平洋人寿上海分公司通过网页展示的方式对相关条款进行了提示和解释说明，符合保险法司法解释二第十二条规定的保险人以网页形式对免责条款予以提示和明确说明的情形。田果果仅是口头主张该电子保单是由业务员代为操作，但是并没有提供任何证据能够证明系保险代理人代为操作的事实，应当承担举证不能的法律后果。一审判决据此认定太平洋人寿上海分公司没有履行提示和说明义务显然错误。田果果辩称，一审认定事实清楚，证据充足，适用法律正确，一审判决结果客观、正确，应驳回上诉，维持原判。田果果在太平洋人寿上海分公司购买了个人意外伤害保险，本案事故发生在保险期间内，故太平洋人寿上海分公司应当按照保险合同约定承担赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用ㄑ中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”第十三条第一款规定:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”根据上述规定，田果果发生意外伤害后因病情实际情况而持续治疗，太平洋人寿上海分公司辩称田果果为发生意外伤害超过180日进行鉴定不符合合同约定，该约定系减轻保险人责任的条款。且案涉司法鉴定意见书系一审诉前由一审法院委托作出的，对此太平洋人寿上海分公司并未提出异议。太平洋人寿上海分公司辩称残疾赔偿金按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列的伤残条目，依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。而上述保险条款系免责条款，太平洋人寿上海分公司未提供《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列的伤残条目及给付比例，亦未提供证据证明在订立保险合同时已就上述免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此太平洋人寿上海分公司应当承担在投保时向田果果履行了对相关条款的提示和解释说明的举证责任。且太平洋人寿上海分公司业务员可以证明投保时其与被保险人田果果并未相见，其向田果果介绍每年100元可保10万元后，便让田果果通过微信支付了保费，由业务员本人在手机上操作，投保成功后业务员通过微信向田果果发送了2页个人意外保险单（电子凭证）。《中华人民共和国保险法》第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”一审法院根据公平原则，按照通常理解，将残疾保险金按照等同于残疾赔偿金的损失数额认定给付残疾保险金，是正确的。田果果向一审法院起诉请求：1.请求依法判令太平洋人寿上海分公司支付保险金100000元（包括护理费、营养费、伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、鉴定费、精神抚慰金、被扶养人生活费等费用）；2.诉讼费由太平洋人寿上海分公司承担。一审法院认定事实：2016年10月，田果果通过电子投保的方式在太平洋人寿上海分公司投保“e安怡”个人意外保险，保险单号020421605590669，保险责任及保险金额分别为：个人意外身故或残疾100000元，适用《个人人身意外伤害保险（99）条款》，附加意外医疗20000元，附加意外住院补贴30元/天；保险期间一年，自2016年10月14日起至2017年10月13日止。《个人人身意外伤害保险（99）条款》第2.4条残疾保险金中约定：“若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。”2017年5月23日22时左右田果果骑电动车不慎摔倒受伤，被郑州大学第一附属医院诊断为多发伤、四肢多处骨折、肋骨多处骨折、颅脑骨折、肺挫裂伤和消化道出血，并在该院住院治疗12天，于2017年6月5日出院，花费医疗费249641.76元。依田果果诉前申请，经一审法院委托，平顶山金正法医临床司法鉴定所于2020年12月25日作出平金正司鉴所【2020】临鉴字第237号司法鉴定意见书，评定田果果颅脑损伤，其伤残程度构成十级伤残；田果果的误工期为300日，护理期为120日，营养期为90日。田果果为此支付鉴定费1300元、鉴定检查费573.5元。本案意外事故发生后，太平洋人寿上海分公司已按保险合同约定，向田果果理赔意外医疗费2万元、意外住院补贴360元。现双方因残疾保险金的理赔问题发生纠纷，田果果诉至法院。一审另查明，庭审中，太平洋人寿上海分公司主张，在田果果投保时其已对残疾保险金应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列的伤残条目比例赔付等限制责任条款履行了提示及明确说明义务，但其未能提供相关证据予以证明，田果果对此也不予认可，并主张该电子保单激活是由业务员代为操作。田果果与其妻子于2008年8月20日生育长子田奥明，于2011年1月22日生育次子田子明，2017年2月20日田果果与其妻子经一审法院调解离婚，长子田奥明由田果果抚养，次子田子明由其妻子抚养，抚养费均自理。2020年度河南省城镇居民人均可支配收入34750.34元，城镇居民人均生活消费支出20644.91元。一审法院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”本案中，保险合同及保险事故均发生在民法典施行前，依照上述规定，本案应适用当时的法律、司法解释的规定。本案中，田果果通过电子投保的方式在太平洋人寿上海分公司投保“e安怡”个人意外保险，双方之间形成人身保险合同关系。在保险期间内，田果果骑电动车意外摔倒受伤致残，太平洋人寿上海分公司应当按照保险合同的约定履行保险人的理赔义务。本案中，双方争议的焦点为田果果因意外伤害致残，太平洋人寿上海分公司应当理赔的残疾保险金为多少。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，《个人人身意外伤害保险（99）条款》第2.4条中约定的残疾保险金应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列的伤残条目比例赔付等内容，按照上述法律规定，系免责条款，太平洋人寿上海分公司负有向田果果提示并明确说明的法定义务，因其未能提供充分证据证实其已履行该法定义务，而田果果对此又不予认可，故该条款不产生效力。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”本案中，双方对于残疾保险金条款的理解发生争议。依照上述法律规定，根据公平原则，按照通常理解，残疾保险金应为：若被保险人遭受意外伤害导致伤残，保险人在保险金额范围内，按照等同于残疾赔偿金的损失数额，向被保险人给付残疾保险金。田果果系骑电动车意外摔倒受伤，其伤残程度经鉴定构成十级伤残。根据《河南省高级人民法院关于开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的意见（试行）》相关规定，田果果的残疾赔偿金损失数额应按照城镇居民标准相关数据计算。因田果果与其妻子于2017年经法院调解离婚，长子田奥明由田果果抚养，次子田子明由其妻子抚养，抚养费均自理，故此对于属于被扶养人生活费部分的残疾赔偿金，应当按照田果果的被扶养人有田奥明1人，且扶养义务人仅田果果1人处理。田果果的残疾赔偿金的损失数额为：1.残疾赔偿金69500.68元（按照34750.34元/年×20年×10%计算）；2.属于被扶养人田奥明生活费部分的残疾赔偿金：18580.42元（20644.91元/年×9年×10%计算），共计88081.1元。因田果果的该88081.1元残疾赔偿金损失数额，并未超出保险合同约定的个人意外身故或残疾保险金额100000元，故太平洋人寿上海分公司应当向田果果支付残疾保险金88081.1元。对于田果果过高部分的诉讼请求，因证据和理由不足，应不予支持。对于太平洋人寿上海分公司的答辩意见，因证据和理由不足，应不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司于判决生效后十日内，向田果果支付残疾保险金88081.1元；二、驳回田果果的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由田果果负担149元，太平洋人寿上海分公司负担1001元。本案二审审理中，田果果提供证人吕某出庭作证，拟证明田果果投保时是由业务员吕某自行操作的。太平洋人寿上海分公司质证意见为，本案投保时间是2016年，证人陈述当时在其自己手机上代为操作，与田果果一审提交的投保流程显示的不符，投保过程中涉及的田果果的身份信息及相应的验证码，足以印证证人陈述不是事实。本院经审理查明：太平洋人寿上海分公司业务员吕某称：在给田果果办理保险时，给田果果介绍说意外险可保十万元，田果果通过微信支付了保险费，由业务员吕某本人在手机上操作的。投保成功后业务员通过微信向田果果发送了个人意外保险单（电子凭证）和个人人身保险保险单（电子凭证）的手机截屏两页，未将保险条款发送给田果果，也未对条款中的免责条款予以说明。除此外，本院经审理查明的事实对一审判决认定事实相一致。本院认为，当事人二审的争议焦点：一、本案是否符合保险合同约定的残疾保险金给付条件；二、案涉保险条款第2.4条关于残疾保险金的约定是否属于免责条款，保险公司是否尽到提示说明义务；三、一审按照人身损害赔偿中残疾赔偿金的计算标准认定残疾保险金是否符合保险合同的约定。对此，本院评析如下：一、关于本案是否符合保险合同约定的残疾保险金给付条件的问题。虽然案涉保险合同约定的残疾保险金赔付条件为“自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致的伤残”，但根据本案查明事实，田果果在投保时，太平洋人寿上海分公司未将合同内容告知投保人，且田果果本人并未亲自操作投保流程，而是由太平洋人寿上海分公司业务员自己操作的，且业务员操作投保成功后，仅将个人意外保险单（电子凭证）和个人人身保险保险单（电子凭证）的手机截屏两页发送给田果果，该两页电子凭证并未附有保险合同相关内容。依据《中华人民共和国保险法》第十七条关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”之规定，因太平洋人寿上海分公司在田果果投保时未将保险合同内容向田果果进行说明，故其现依据该条款约定的赔付条件抗辩其不应进行理赔的理由不成立。并且，虽然田果果时隔三年多进行伤残鉴定，但从情理上讲，田果果治疗终结后伤情稳定，此时进行鉴定也更为符合其实际伤情。因此，太平洋人寿上海分公司关于本案不符合保险合同约定的赔付条件的理由不成立。二、关于案涉保险条款第2.4条关于残疾保险金的约定是否属于免责条款，保险公司是否尽到提示说明义务的问题。如前所述，田果果在投保时，太平洋人寿上海分公司仅告知田果果保险金额，未向田果果说明合同内容，且投保成功后太平洋人寿上海分公司向田果果送达的两份保险单也未附相关合同条款。因此，案涉保险条款第2.4条关于残疾保险金的约定是否属于免责条款，并不影响太平洋人寿上海分公司在本案中应当承担的理赔责任。三、关于一审按照人身损害赔偿中残疾赔偿金的计算标准认定残疾保险金是否符合保险合同的约定的问题。因太平洋人寿上海分公司仅告知田果果保险金额为10万元，而未将案涉保险合同内容向田果果进行说明，故田果果不应受案涉保险合同内容的约束。田果果在保险期间内发生保险事故，太平洋人寿上海分公司应当在10万元保险限额内承担相应的理赔的责任。一审依据人身损害赔偿关于残疾赔偿金的计算标准认定残疾保险金，并未超过案涉保险合同约定的保险限额，故并无不当。综上，太平洋人寿上海分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2002元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审判长  樊为民审判员  张培培审判员  李双双二〇二一年四月二十六日法官助理张姗姗书记员薛梦杰