北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京01民终2474号上诉人（原审原告）：赵玉帅，男，1990年2月2日出生，住山东省安丘市。委托诉讼代理人：赵培星（赵玉帅之父），住山东省安丘市。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军联勤保障部队第九八四医院（原中国人民解放军第二六一医院），住所地北京市海淀区上庄镇皂甲屯116号。负责人：张鹏，院长。委托诉讼代理人：金小兵，北京昆仑律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军陆军第八十一集团军医院（原中国人民解放军第二五一医院），住所地河北省张家口市桥东区建国路13号。负责人：鲁传冬，院长。委托诉讼代理人：常艳霞，河北海龙律师事务所律师。上诉人赵玉帅因与被上诉人中国人民解放军联勤保障部队第九八四医院（以下简称九八四医院）、中国人民解放军陆军第八十一集团军医院（以下简称八十一军医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2018）京0108民初3652号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月24日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。赵玉帅上诉请求：撤销一审判决，改判由九八四医院、八十一军医院赔偿赵玉帅的全部合理损失。事实和理由：一、一审法院审理程序违法，一审法院在审理过程中，对赵玉帅进行精神疾病诊疗行为委托鉴定时，对于九八四医院、八十一军医院是否存在过错没有向赵玉帅履行释明义务，没有告知赵玉帅不同意鉴定的法律后果。根据民事诉讼法及证据规则的相关规定，一审法院应向赵玉帅履行上述释明义务，故其审理程序违法。二、一审法院适用法律错误，导致判决错误。1.一审法院举证责任分配错误。九八四医院、八十一军医院对赵玉帅在未进行任何辅助检查，更无任何佐证的情况下便草率先后诊断为赵玉帅“精神异常及精神分裂”。九八四医院、八十一军医院明显对其诊断行为存在过错，九八四医院、八十一军医院应对其不存在过错承担举证责任。故一审法院将该举证责任分配给赵玉帅存在错误。2.首都医科大学附属北京安定医院出具的“京安精鉴（2018）138号”司法鉴定意见书证明九八四医院、八十一军医院的诊断行为具有过错。该鉴定意见书明确鉴定意见为：赵玉帅目前未见精神病性症状，意思表示能力完全，应评定为完全民事行为能力。该评定结果明显与九八四医院、八十一军医院先后诊断赵玉帅“精神异常及精神分裂”的结果相悖，九八四医院、八十一军医院诊疗行为明显存在过错。3.九八四医院、八十一军医院行为属于误诊、漏诊，明显存在过错。强直性脊柱炎是一种慢性进行性疾病，发病隐匿。身体不适，出汗、发热、疲倦、消瘦、失眠等症状明显系强直性脊柱炎的临床反映，而九八四医院、八十一军医院却将赵玉帅的上述表现症状先后诊断为“精神异常及精神分裂”，属于误诊、漏诊，九八四医院、八十一军医院的诊疗行为明显存在过错。九八四医院辩称，不同意赵玉帅的请求和理由。八十一军医院辩称，不同意赵玉帅的请求和理由，一审判决的结果我们认可。赵玉帅向一审法院起诉请求：1.判决九八四医院、八十一军医院赔偿我各项经济损失224.8万元，其中已经明确的损失包括：医疗费2076.79元，误工费21600元，残疾生活补助金171952元，残疾用具费7550元，被抚养人生活费514026元，精神损害赔偿500000元，合计金额为1217204.79元；尚不能明确的损失估算为100万元，包括后续医疗费及强直性脊柱炎手术治疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费等；九八四医院、八十一军医院诊断为精神分裂症存在过失，对强直性脊柱炎带来的损失，包括交通费、住宿费共计30795.21元。2.本案的律师费、鉴定费、诉讼费，以及政府人员接送上访所导致的交通费，住宿费，和各种救助本人住院的费用均由九八四医院、八十一军医院承担。一审法院认定事实：九八四医院原名称为中国人民解放军第二六一医院（以下简称二六一医院），八十一军医院原名称为中国人民解放军第二五一医院（以下简称二五一医院），后更名为中国人民解放军32308部队，此后又更名为八十一军医院。2006年10月13日中国人民解放军总参谋部、总后勤部下发了“关于做好退兵复检终极鉴定工作的通知”，通知中写明二六一医院为北京军区退兵复检工作中涉及精神类疾病的终极鉴定医院。2008年12月赵玉帅应征入伍到中国人民解放军66195部队（以下简称66195部队）服役。2009年3月23日赵玉帅到二五一医院门诊就诊，门诊病历记载：“主诉：失眠，头部抽动，心烦，幻想1周；过去史：无；现病史：多疑，幻听（听到他人在说自己），焦虑，不愿意接触他人，重复办1件事情；体检：神经系统无定位体征，无病理反射；诊断：精神异常，性质待定；建议：转261医院精神科会诊”。2009年3月26日赵玉帅所在66195部队出具《退兵复检终极鉴定申请表》，病情摘要栏写明：“患者自入伍以来，经常少语少动，不与战友交流，伴有严重失眠，近一个月表现加重，烦躁不安，感到活着没意思，曾用刀子割左腕部，以求寻死，时有周身颤抖，挤眉弄眼等怪异动作，既往有精神病史，曾服用过维他宁抗抑郁治疗。”；申请终极鉴定项目为“精神分裂”。同日，66195部队上级单位中国人民解放军步兵第一九三师向二六一医院出具了介绍信、证明各一份，介绍信写明：“兹有我部战士赵玉帅，前往贵院申请精神分裂终极鉴定，现派我部干部于光祥、班长颜世纪，陪同前往，望贵院予以接洽为盼。”；证明的内容为：“兹有我部战士赵玉帅，山东潍坊人、1990年2月24日出生，中专文化，2008年12月入伍，列兵军衔，现为我部炮兵指挥连四排八班战士，现因有明显精神分裂症状，需经贵院作精神分裂终极鉴定，特此证明。”。2009年3月26日赵玉帅在于光祥、颜世纪的陪同下到二六一医院进行了检查。2009年3月27日二六一医院作出《退兵复检终极鉴定意见书》，鉴定意见为：患者自入伍以来，经常少语、少动，不与战友交流，伴有严重失眠。在参训时反应迟钝、呆板，过度紧张，时有大汗、心慌等表现，训练成绩极差，不能适应部队正常操课等各项活动。近一个月来上述表现加重，烦躁不安，感到活着没意思，曾用刀割左腕部，伤口长约5公分，求寻死。平时经常听到大脑里有两个人在评论他自己，一个人说他做得对，另一个人说他做得不对，存在评论性幻听。感到周围的人都在注意他，讥笑他，议论他等。因此压抑加重，彻夜不眠，紧张焦虑，时有周身颤抖，挤眉弄眼，张嘴等怪异现象，情感反应不协调，缺乏自知力，既往有精神病史，服用维他宁抗抑郁治疗。诊断：精神分裂症。不适合服现役，建议退兵。《退兵复检终极鉴定意见书》中有一位医生、两位科主任的签字，医务部门意见栏加盖有二六一医院医务部印章，写明“不适宜服现役，建议退兵”，并有医务处主任的签字。2009年3月28日中国人民解放军步兵第一九三师对赵玉帅作出了退兵的处理。赵玉帅主张其返回原籍后，在多家医院精神科就诊均诊断为精神正常，2011年被诊断为强直性脊柱炎，原二六一医院、原二五一医院将强直性脊柱炎的临床反应误诊为精神分裂症，属于误诊、漏诊行为。就上述主张赵玉帅提交了病历手册、脑电图报告单、CT报告单等证据材料，上述证据材料显示：2009年4月24日解放军第89中心医院脑电图报告单记载赵玉帅“未见异常”；同日的CT检查报告单显示“颅脑CT平扫未见异常”；2017年1月6日潍坊市精神卫生中心测评结果报告显示赵玉帅躁狂、焦虑、抑郁等测试均未见异常；2017年1月6日潍坊市精神卫生中心门诊病历记载：赵玉帅腰部不能直立7-8年，于多家医院就诊均诊断“强直性脊柱炎”，目前生活不能自理，无劳动能力，精神状态未见异常。依赵玉帅的申请，法院委托首都医科大学附属北京安定医院精神疾病司法鉴定科对赵玉帅的精神状态，民事行为能力进行司法鉴定，2018年8月6日该单位出具“京安精鉴（2018）138号”司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人赵玉帅既往曾被诊断为精神分裂症，目前未见精神病性症状，意思表示能力完全，应评定为完全民事行为能力。在本案审理过程中，赵玉帅申请进行司法鉴定，鉴定事项为：原二五一医院、二六一医院对赵玉帅的诊疗行为是否存在医疗过错；对赵玉帅目前的伤残等级进行鉴定；原二五一医院、原二六一医院的诊疗行为与其现在严重驼背、失去劳动能力和大部分生活自理能力的损害后果之间是否存在因果关系。2019年4月26日法院随机确定鉴定机构为北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏鉴定中心），2019年4月29日华夏鉴定中心以该中心不具备法医精神病学的资质，委托事项超出了该中心司法鉴定业务范围为由出具了不予受理函。2019年5月7日法院随机确定鉴定机构为北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡鉴定所），2019年5月17日中衡鉴定所向法院出具“关于对赵玉帅案件不予受理的说明”，内容为：鉴定人审阅送检材料后认为该案件疑难复杂，经本所工作人员多次联系，相关临床专业专家数量未能满足鉴定要求，该鉴定超出本机构鉴定能力，故不予受理。2019年5月28日法院随机确定鉴定机构为法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大鉴定所），2019年6月4日法大鉴定所以本案所需技术超出我所技术条件和鉴定能力为由向法院出具了不予受理函。2019年6月5日法院指定北京通达法正司法鉴定中心（以下简称通达法正中心）进行本案司法鉴定工作，2019年8月27日通达法正中心向法院出具“终止司法鉴定通知书”，内容为：2019年6月21日赵玉帅来我中心进行鉴定材料拆封，经初步审核，对于委托事项中国人民解放军32308部队和原二六一医院对赵玉帅精神疾病的诊疗行为是否存在过错符合受理条件，我中心可以受理，因强直性脊柱炎为自身疾病，对于赵玉帅的伤残等级及上述两家医院对赵玉帅强直性脊柱炎的诊疗行为是否存在过错不符合受理条件。并与当事人电话沟通，通知被鉴定人缴费。被鉴定人告知因我中心无法进行伤残评定和强直性脊柱炎的医疗过错，仅做精神疾病的医疗过错意义不大，截止目前我中心尚未收到该案鉴定费用。故我中心决定终止本次鉴定，将案件退回贵单位。终止鉴定原因：被鉴定人经多次联系未至我中心办理鉴定手续，缴纳鉴定费。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据上述法律规定，医疗损害侵权责任的构成需要同时具备以下四个要件，一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。本案中，赵玉帅应当就八十一军医院、九八四医院对其诊疗行为存在过错承担证明责任。赵玉帅认为2009年3月其到原二五一医院就诊时的失眠、心慌、焦虑等症状是强直性脊柱炎的临床反应，原二五一医院诊断其“精神异常”，此后原二六一医院诊断其为“精神分裂症”，均属于误诊、漏诊。上述问题涉及到强直性脊柱炎、精神分裂症两种不同病症的诊断，属于专业的医疗技术问题。赵玉帅虽申请进行司法过错鉴定，但法院委托了多家鉴定机构，华夏鉴定中心等机构因技术力量不足、缺乏资质等原因均未受理本案的司法鉴定。法院指定的最后一家鉴定机构通达法正中心在向赵玉帅明确：原二五一医院、原二六一医院对赵玉帅精神疾病的诊疗行为是否存在过错符合受理条件，但强直性脊柱炎为自身疾病，对于赵玉帅的伤残等级及上述两家医院对赵玉帅强直性脊柱炎的诊疗行为是否存在过错不符合受理条件。在此情况下，赵玉帅以仅做精神疾病的医疗过错意义不大为由，未再办理鉴定手续，缴纳鉴定费。在四次委托司法鉴定未果的情况下，法院认为赵玉帅并未完成有效举证，根据现有证据法院不能认定八十一军医院、九八四医院对赵玉帅的诊疗行为存在过错。赵玉帅以八十一军医院、九八四医院的诊疗行为存在过错为由，要求上述两家医院承担侵权赔偿责任，缺乏相应的事实依据，法院对其全部诉讼请求均不予支持。八十一军医院经法院传票传唤，无正当理由未到庭应诉，法院依法缺席判决。综上所述，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决：驳回赵玉帅的全部诉讼请求。本院二审期间，赵玉帅提交了如下材料：一、山东省安丘市人民武装部出具的《关于赵玉帅家人到我部寻求帮助事》的材料四份（复印件），证明由于九八四医院、八十一军医院的漏诊误诊导致了对赵玉帅的退兵。二、济南军区总医院的病历、诊断书、费用清单共七张（复印件），证明赵玉帅在2011年确诊为强直性脊柱炎，在此之前九八四医院、八十一军医院有误诊漏诊的情况。三、2017年1月12日二六一医院出具的《关于赵玉帅同志要求在我院再次进行终极鉴定的答复（函）》（复印件），证明九八四医院对赵玉帅当时的诊断是错误的。九八四医院发表质证意见称，材料一真实性无法确认，跟本案没有关联性，证明目的不认可。材料二真实性无法确认，是2011年的病历，跟2009年九八四医院作出的鉴定没有关联性，证明目的不认可。材料三真实性认可，证明目的不认可。八十一军医院发表质证意见称，材料一真实性、关联性、证明目的不认可。材料二真实性、关联性、证明目的不认可，不能拿2011年的病历推测2009年的身体状况。材料三真实性认可，证明目的不认可，没有关联性。本院认证意见如下：材料一系安丘市人民武装部沟通函件，不足以证明九八四医院、八十一军医院存在漏诊误诊；材料二系2011年赵玉帅被诊断为强直性脊柱炎，并不足以证明之前存在漏诊误诊；材料三是对重新鉴定事项的答复，并不足以证明九八四医院对赵玉帅当时的诊断是错误的。上述材料未形成新的事实，不作为新证据采用。九八四医院、八十一军医院没有提交新证据。本院另查明，2018年12月20日，一审法院召开庭前会议，向赵玉帅送达了鉴定程序告知书，并明确释明了鉴定费的收取事项以及因不配合鉴定导致鉴定无法进行须承担相应的法律后果。本院认为一审判决认定的证据真实有效，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条规定了诊疗损害责任案件采过错责任原则，对于过错侵权行为，实行的是“谁主张、谁举证”的举证原则。诊疗损害责任案件具有特殊性，由于其高度专业化、显著的实验性、探索性特点，对诊疗行为是否有过错、过错与患者损害之间是否有因果关系，一般难以通过普通的生活经验知识去判断，需借助于专业的医疗损害鉴定来解决。患者起诉时，除了证明到医疗机构就诊及损害事实外，还应当举证证明诊疗行为具有过错和因果关系要件。本案中，赵玉帅主张九八四医院、八十一军医院须承担医疗损害责任，应就九八四医院、八十一军医院的诊疗行为，自己的损害，诊疗行为与损害后果之间的因果关系，诊疗行为具有过错进行举证。一审法院分配举证责任并无不当，赵玉帅主张九八四医院、八十一军医院应对其不存在过错承担举证责任，缺乏法律依据，本院不予采信。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。“京安精鉴（2018）138号”司法鉴定意见书系2018年作出，仅载明赵玉帅目前未见精神病性症状，赵玉帅未能提供充分证据证明九八四医院、八十一军医院当时的诊疗行为与其强直性脊柱炎的发病及妥善治疗存在因果关系，亦不能举证证明九八四医院、八十一军医院的诊疗行为存在过错。故一审法院驳回其诉讼请求并无不当，本院应予维持。一审法院已经向赵玉帅明确释明了不配合鉴定须承担相应的法律后果，至于九八四医院、八十一军医院是否存在过错不属于法院释明范畴，赵玉帅所述一审法院程序违法缺乏事实依据，本院不予采信。综上所述，赵玉帅之上诉理由不成立，应予驳回，对其上诉请求，本院不予支持。一审法院判决认定事实清楚、适用法律及处理结果正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费24784元，由赵玉帅负担（免于交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 陈立新审 判 员 汤 平审 判 员 杨 磊二〇二一年四月二十六日法官助理 朱龙臻书 记 员 张薷芯