河南省漯河市召陵区人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1104民初752号原告：刘中霞，女，1969年4月9日出生，汉族，住漯河市召陵区。委托诉讼代理人：吕彦军，河南汇恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：张明利，河南汇恒律师事务所实习律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。负责人：刘栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：张伟，该公司员工。原告刘中霞与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋人保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年2月18日立案受理后，依法适用小额诉讼程序公开开庭进行了审理。原告刘中霞的委托诉讼代理人吕彦军、被告太平洋人保公司的委托诉讼代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘中霞向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告编号为41001173667625保险合同的保险金额20331.82元；2.判令豁免原告编号为41001173667625的金佑人生终身寿险（分红型）A款(2017版)以及××保险A款（2017版）保险合同自2020年4月30日之后的保险费，退还原告已支付的2020年度的保险费6700元；3.本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2017年7月26日原告刘中霞在被告太平洋人保公司投保金佑人生终身寿险(分红型)A款(2017版)、××保险A款（2017版），乐享百万医疗保险（H2017A),保险合同号：41001173667625,约定基本保险金额100000元，被保险人亦为原告本人。××保险A款（2017版）条款2.3条中约定特定××提前即付合同有限保险金额的20%的保险金，合同继续有效并豁免投保人后期保险费。原告在2020年4月27日因间断头痛1周入住漯河市郾城区人民医院，原告CT报告显示为腔隙性脑梗塞，被诊断为：后循环缺血。××中10.1.3条中的轻微脑中风，被告应当按照合同约定向原告进行赔偿。原告在向被告申请理赔时，但是太平洋人保公司却不予理赔。原告认为，原告在与被告订立保险合同后，原告按照合同约定支付了保险费，保险合同合法有效，被告理应按照保险合同的约定履行各项义务，现被告却不予受理，为维护自身合法权益，原告根据《民事诉讼法》第119条的规定诉至贵院，恳请贵院查明事实后支持原告的诉讼请求。原告刘中霞对自己提出的主张，向法庭提供以下证据：证据组一保险单号为41001173667625的人身保险合同，用以证明1.2017年7月26日，原告在被告处投保了保险单号为41001173667625金佑人生终身寿险（分红型）A款(2017版)以及××保险A款（2017版）人身保险合同，基本保险金额为100000元，交费方式为按年（15次交清）,该保险依法有效，2.上述保险合同在第16页2.3条款约定，××，保险人需提前给付合同有效保险金额的20%保险金；且豁免主险及附加险的后续所有保险费用；证据组二保费缴纳明细，用以证明1.证明原告在上述保险合同签订后，按时足额向被告缴纳了保险费，2.被告在2020年7月26日又从原告账户内扣划2020年度的保险费6700元，该笔保险费应当返还给原告；证据组三保险分红明细，用以证明原告在被告处投保的金佑人生终身寿险（分红型）A款(2017版)保险合同获得的分红为1659.1元；证据组四住院病历，用以证明2020年4月27日原告因头晕头懵不适，到漯河市郾城区人民医院住院治疗，经CT检查被确诊为腔隙性脑梗塞，××符合证据一中保险合同第32页10.1.3条款约定的轻微脑中风的理赔标准。被告应当按照保险合同有效保险金额（基本保险金额加保险红利）的20%向原告进行理赔，并且豁免原告自2020年4月27日之后的期保险费；证据组五理赔决定通知书，用以证明原告出院后就一直与被告沟通理赔问题，被告久拖不办，无奈之下原告向贵院起诉，在诉前调解时，被告称愿意赔偿，原告申请撤诉后，被告又给原告下了该拒绝理赔通知书。针对原告刘中霞提供的证据，被告太平洋人保公司的质证意见为：对保单第一-五项无异议，但对证明问题有异议，被告提请的病历中仅有头颅的报告单显示腔隙性脑梗塞，住院首页、出院证明、诊断证明均诊断为后循环缺血，后循环缺血不属于轻微脑中风，原告提供的证据反而证明了不属于××范围。被告太平洋人保公司辩称，首先，原告所患××，不属于保险约定的责任范围；其次，原告签署保障确认书及保险合同回执，明确被告已经履行了相应的解释说明义务，案件中涉及保险合同对原、被告双方均有效，原告所患××不属于案涉合同约定的责任范围，保险合同约定，××10.1.3轻微脑中风，实际发生的突发病变出现神经系统功能障碍表现，××灶，确定为脑出血、脑栓塞和脑梗塞，在确诊180天后被后遗神经功能障碍或后遗神经系统功能障碍，××脑中风后遗症的起付标准，本案中原告所患××为后循环缺血，经查询相关资料其是指后循环颈动脉系统短暂性缺血发作（TIA）和脑梗死，对所有患者应进行神经影像型检查，主要是MI检查，诊断价值不大，只适应于排除出血，原告仅进行的检查影像学诊断为腔隙性脑梗塞，应结合临床必要时进行检查，而住院首页、出院证明、诊断证明均诊断为后循环缺血，以上说明原告所患××；再者，被告已经履行了告知和说明义务，2017年8月2日，我公司工作人员对投保人回访，其亲笔签名明确表示你公司代理人以就保险条款及各项条款作了认真详细的说明，本人已阅读，根据最高院解释（二）第十三条第二款，我公司已经进行了解释说明义务，合同中的免责事由、免责条款对双方有效，故根据合同约定，我公司不承担赔付责任。被告太平洋人保公司针对其辩称意见及对反驳原告刘中霞的诉讼请求所依据的事实，向法庭提供以下证据：客户权益保障确认书暨保险合同回执一份，用以证明其公司已经尽到了明确说明告知义务。针对被告太平洋人保公司提供的证据，原告刘中霞的质证意见为：对证据的真实性无异议，但对证明问题有异议，该回执上显示原告是在2017年8月2日才收到被告的保险合同，原告投保时间为2017年7月26日，这足以证实原告在投保时没有见到保险合同，不能证明被告尽到了明确告知和解释说明义务。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、2017年7月26日，原告在被告处投保了保险单号为41001173667625金佑人生终身寿险（分红型）A款(2017版)以及××保险A款（2017版）人身保险合同，基本保险金额为100000元，交费方式为按年（15次交清）,保险费分别为每年4580元、2120元，两项共计每年6700元；2、上述保险合同在第16页2.3条款约定，××，保险人需提前给付合同有效保险金额的20%保险金，且豁免主险及附加险的后续所有保险费用；3、2020年4月27日，原告因头晕头懵不适，到漯河市郾城区人民医院住院治疗，经CT检查被确诊为腔隙性脑梗塞（后循环缺血），原告认为××符合保险合同第32页10.1.3条款约定的轻微脑中风的理赔标准，被告应当按照保险合同有效保险金额（基本保险金额加保险红利）的20%向原告进行理赔，并且豁免原告自2020年4月27日之后的期保险费；4、2020年7月26日，被告从原告账户内扣划2020年度的保险费6700元；5、原告提供的保险分红明细，用以证明原告在被告处投保的金佑人生终身寿险（分红型）A款(2017版)保险合同获得的分红为1659.1元，被告不予认可，认为该分红并不确定，对此，原告也未提供其他相关证据加以印证；6、被告提供的客户权益保障确认书暨保险合同回执，该回执上显示原告是在2017年8月2日才收到被告的保险合同，原告投保时间为2017年7月26日；7、被告认为原告所患××不属于保险合同约定的范围，且其已尽到了明确告知与说明义务；8、原告治疗终结后找被告理赔，被告拒绝理赔；9、经调解，原、被告双方未达成共识。上述事实，有当事人的陈述与自认、起诉状、身份证复印件、授权委托书、执业证件、出庭公函、营业执照副本、法人身份证明、保险单据、保险合同、保费交纳明细、住院病历、理赔决定通知书、庭审笔录等证据在卷佐证。本院认为，综合本案，争议的焦点为：被告拒绝赔付的理由能否得到支持。首先，2017年7月26日，原告在被告处投保了保险单号为41001173667625金佑人生终身寿险（分红型）A款(2017版)以及××保险A款（2017版）人身保险合同，基本保险金额为100000元，交费方式为按年（15次交清）,保险费分别为每年4580元、2120元，两项共计每年6700元，该合同系当事各方的真实意思表示，不违反法律的强制性、禁止性规定，合法有效，本院予以确认；其次，合同签订后，原告依约交纳了保险费用，对于其积极履行合同项下义务的行为，符合交易习惯及诚实信用原则，本院理应给予肯定；再者，原告投保目的和初心也是××的发生，对于投保人即原告而言也符合投保的本意，亦符合社会公众认知；第四，《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“依法成立的保险合同，自成立时生效。”可见，以合同自由为代表的意思自治是民商法的基石，以诚实信用为代表的权利本位是民商法的中心，故要充分尊重合理合法前提下的意思表示自由与民事行为自由的原理，本案系人身保险合同纠纷，属于民事行为的一种，应当遵循民商法原理及合同法理论的自愿公平、诚实信用、行为善意、契约自由的原则，从本案事实看，《中华人民共和国民法典》第七条规定：“民事主体从事民事活动，应当遵循诚信原则，秉持诚实，恪守承诺。”《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”本案中，原告在被告处投保人生终身（分红型）及人生提前给付重大××保险，双方无争议，保险合同成立并生效，一旦发生保险合同约定的赔付事由，被告应当如约履行给付义务；第五，从本案性质看，该法第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”故，依据上述法律规定，被告应当按照合同约定履行赔付保险金的义务；第六，从免责条款的效力上看，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”被告辩称拒绝赔付的理由实质上是减轻、免责条款范围，退一步讲，一是根据保险法第十七条及相关司法解释，保险人除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容及其法律后果等内容，以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，综合考虑免责条款内容的通俗程度、条款性质、投保习惯、投保人能力等因素，投保人仅在投保单上签名（签章）或者通过电子保单等形式的认可，没有书面明示其已经知悉条款内容，不足以证明保险公司尽到明确说明的义务，故该条款不产生效力，上述法律规定不仅是法定义务，同时也是特别告知义务，二是在特别约定栏中约定的内容字体与其它内容字体无差别，未尽到法定义务与举证责任；第七，从承保风险和合法性上看，关于本案，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，依据上述法律规定及立法本意宗旨，关于原告请求依据及述称事实，应当作出有利于原告的解释，才符合常理及社会的通常认知水准，被告拒绝理赔保险金或者减轻赔付保险金的理由明显不当，构成违约，况且又未加重其承担风险的责任，保险合同属于格式合同，不论是打印内容还是书写内容，提供格式条款一方应当在投保注意说明及免责条款等事宜上作出明确说明、告知义务，在产生争议时，应当遵循诚实信用、交易习惯、合同目的、通常理解及认知水准等原则进行分析、解释、推理、判断，否则，该部分条款不产生法律效力，同时，被告给原告提供的合同内容日期在后，而双方签订合同的日期在先，不足以说明被告已尽到了明确告知及说明义务；第八，原告提供的保险分红明细，用以证明原告在被告处投保的金佑人生终身寿险（分红型）A款(2017版)保险合同获得的分红为1659.1元，被告不予认可，认为该分红并不确定，对此，原告也未提供其他相关证据加以印证，该分红数额双方可另行协调或者在确定后另行主张，本案暂不予支持，同时，2020年7月26日，被告从原告账户内扣划2020年度的保险费6700元，原告主张被告退还，因该费用系双方产生纠纷之前已发生的费用，扣款行为系事实行为，对此，本院不作处理与评价，根据双方合同的约定，2021年4月30日之后的保险费应当予以豁免。努力让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义，是每位司法者的工作目标，从弘扬社会主义核心价值观、社会主义文明新风尚及传播社会主义法治精神的基本要求与理念出发，人民法院通过裁判的目的与宗旨在于为人民群众定分止争、化解矛盾、案结事了，并通过法庭的调解与释明，进一步防止矛盾激化、减少诉累，以节约司法资源，给社会提供一个正确的导向、良好信息及价值理念。对于人民法院的裁判，当事人无论是否接受，但要体现司法的人性关怀及法律刚性下的人文温度。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第七条、第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十四条、第十七条、第三十条、第三十一条、第四十二条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、确认原告刘中霞与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签订的保险合同编号为41001173667625的保险合同继续有效，并豁免上述保险合同原告刘中霞自2021年4月30日之后的保险费用；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内支付原告刘中霞保险金共计20000元；三、驳回原告刘中霞的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费480元，减半收取240元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担200元，原告刘中霞负担40元。本判决为终审判决。审判员  张耀轩二〇二一年四月九日书记员  刘二锋