浙江省金华市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)浙07民终4363号 上诉人（原审原告）：叶桂花，女，1960年10月14日出生，汉族，住浙江省浦江县。 委托诉讼代理人：黄强，男，1985年10月5日出生，汉族，住浙江省浦江县，系叶桂花之子。 委托诉讼代理人：戴毅，浙江金正大律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：浦江第二医院有限公司，住所地浙江省浦江县黄宅镇黄治路**。 法定代表人：王钟伟，院长。 委托诉讼代理人：叶晓明，北京盈科（金华）律师事务所律师律师。 原审被告：浙江浙中律师事务所，，住所地浙江省金华市政府对面雅苑街** 负责人：杨振东。 委托诉讼代理人：叶晓明，北京盈科（金华）律师事务所律师。 上诉人叶桂花因与被上诉人浦江第二医院有限公司（以下简称浦江二院）、原审被告浙江浙中律师事务所医疗损害7责任纠纷一案，不服浙江省浦江县人民法院（2018）浙0726民初1589号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月23日受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。 叶桂花上诉请求：撤销原判，改判浦江二院赔偿叶桂花的所有损失；请求对病历及病程记录等基础材料的笔迹进行鉴定；请求委托浙江省医学会或相邻省级医学会对浦江二院的医疗损害行为进行重新鉴定后，再由鉴定人出庭接受质询。事实与理由：一、一审独任审理程序严重违法。本案疑难复杂，不宜采用独任制审判，一审程序严重违法。二、一审认定事实错误。(一)病历及病程记录等基础材料记载内容失实，须先对笔迹进行鉴定。作为《医疗损害鉴定书》基础鉴定材料的病历及病程记录等有多处失实:比如《病程记录》中记录叶桂花的吸入性肺炎是输血后出现食物反流引起的，但实际上是因置管操作不当后出现大量呕吐引起的(置管费用发生的时间及呼吸机的使用时间均可印证)，还将叶桂花11月9日化验单记录于11月8日病程中，10月30日最高体温的记录时间有误，同一种用药的医嘱记录、费用清单、护理记录相互矛盾，用药溶媒与溶剂混乱，药物剂量混乱，肢体损伤侧的混乱等;《护理记录》中也存在对叶桂花生命体征的记录基本为同四个人左右的笔迹，同一日不同班次的记录存在相同的笔迹，护理记录签字处代签，原件与复印件不一致等失实情况不胜枚举。上述失实的基础鉴定材料显然不能作为鉴定结论的有效依据，叶桂花在一审中曾多次提交对病历及病程记录的笔迹鉴定申请，但一审法院一直未予同意，且一审判决书第10页所述“4.病历及病程记录等鉴定材料经当事人质证，本院予以认定，并不存在伪造、篡改等情形”以及第13页所述“叶桂花提出浦江二院隐匿病历的事实，经本院核实并不存在。涉案病历虽存在多处记录不规范、不完善的情况但并不等于有伪造、篡改病历的情形，不能推定浦江二院对叶桂花的损害后果有因果关系。”明显违背事实，严重错误。叶桂花现继续要求对笔迹进行鉴定。(二)《医疗损害鉴定书》因出具程序违法且事实认定及结论严重错误而无效，叶桂花已在一审中要求委托浙江省医学会或相邻省级医学会(如上海医学会)对浦江二院的医疗损害行为进行重新鉴定后，再由鉴定人出庭接受质询。按叶桂花于一审中提交的《重新鉴定申请书》所述,杭州市医学会2020年7月6日出具的杭州医鉴(2020)0049号《医疗损害鉴定书》(叶桂花于2020年7月17日才收到)的出具程序违法，且鉴定意见“本病例医方存在过错，但该过错与患者的损害后果之间无明确因果关系。”事实认定及结论严重错误，浦江二院对叶桂花的诊疗中存在明显的误诊与延诊，叶桂花已在一审中要求委托浙江省医学会或相邻省级医学会(如上海医学会)对浦江二院的医疗损害行为进行重新鉴定后，再由鉴定人出庭接受质询:1、杭州市医学会鉴定程序违法。（1）根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定(2015修正)》第十条规定，司法鉴定实行鉴定人负责制度。鉴定人应当独立进行鉴定，对鉴定意见负责并在鉴定书上签名或者盖章。根据《司法鉴定程序通则(2016修订)》第三十七条规定，司法鉴定意见书应当由司法鉴定人签名。根据《浙江省医学会医疗损害鉴定办法》第二十七条规定，鉴定书文稿由组长起草，经鉴定组通过后由各鉴定专家在鉴定书上签名。杭州市医学会出具的《医疗损害鉴定书》仅有“杭州市医学会”的盖章，而无鉴定专家的签名，程序上严重违反上述法律法规。（2）根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定(2015修正)》第九条规定，鉴定人应当依照诉讼法律规定实行回避。根据《司法鉴定程序通则(2016修订)》第二十条规定，司法鉴定人本人或者其近亲属与诉讼当事人、鉴定事项涉及的案件有利害关系，可能影响其独立、客观、公正进行鉴定的，应当回避。根据《浙江省医学会医疗损害鉴定办法》第十七条规定，专家符合下列情形之一的，医学会应当将回避的专家名单撤出，并经医患双方签字确认后记录在案:(二)与医疗损害争议有利害关系的;(三)与医疗损害争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。鉴定专家在知晓存在上述情形时，应当主动提出回避，医学会应当及时通知候补专家参加鉴定，必要时可延期鉴定。杭州市医学会在确定随机抽选的鉴定专家名单时，浦江二院隐瞒其中一位专家定期在浦江二院坐诊的情况，经叶桂花提出异议后，杭州市医学会向浦江二院再次确认后浦江二院才不得不承认该情况，对该专家予以回避。该情况严重违反上述法律法规，且不排除抽选的鉴定专家中还有其他与浦江二院有利害关系的人员，故要求浙江省医学会按照法定程序、客观公正地重新进行鉴定。（3）杭州市医学会未对叶桂花因患吸入性肺炎，而不得不使用激素(会继发骨质疏松、骨折、感染等不良后果)，导致延长叶桂花原计划的骨科手术时间(25天后)，最终造成叶桂花骨折难愈、骨不连等情况提出具体明确的分析意见，其仅凭浦江二院提供的失实的基础鉴定材料进行鉴定。《医疗损害鉴定书》明显违背事实，忽视浦江二院医疗损害行为与叶桂花患吸入性肺炎之间的必然联系，偏袒庇护浦江二院。一审判决书第10页所述“根据《浙江省医学会医疗损害鉴定办法(试行)》的规定:‘参加鉴定的每一位专家需填写《专家意见表》，书面发表个人意见。鉴定书文稿由组长起草，经鉴定组通过后由各鉴定专家在鉴定书上签名。医学会对鉴定书进行审核、校对后，以打印文稿加盖医学会鉴定专用章后，送达委托方’。杭州市医学会所根据上述规定作出的鉴定意见书，程序合规;”及“3.经本院函询杭州医学会，并不存在鉴定专家未回避的情形，原告也未能举证鉴定专家应回避而未回避的情形;”明显违反《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定(2015修正)》及《司法鉴定程序通则(2016修订)》等上位法规定，且严重违背事实。2、《医疗损害鉴定书》事实认定及结论严重错误。《医疗损害鉴定书》鉴定意见“本病例医方存在过错，但该过错与患者的损害后果之间无明确因果关系。”事实认定及结论严重错误，浦江二院对叶桂花的诊疗中存在明显的误诊与延诊:叶桂花的吸入性肺炎是入院后因浦江二院置管操作不当造成的;浦江二院在诊治上存在明显的误诊与延诊，过错非常明显;误诊、延诊与叶桂花的损害后果之间有直接因果关系，叶桂花患吸入性肺炎的原因并非浦江二院所称的胃痉挛致食物反流。一审判决书第10页所述的“医方未明显延误叶桂花手术时机。”及第13页所述的“本案病例经医疗损害鉴定，浦江二院虽存在过错，但该过错与叶桂花的损害后果之间无明确因果关系”，严重失实。3、叶桂花已在一审中要求委托浙江省医学会或相邻省级医学会(如上海医学会)对浦江二院的医疗损害行为进行重新鉴定后，再由鉴定人出庭接受质询，一审判决书第10页所述的“2.本院曾电话询问是否申请鉴定人出庭接受质询，但原告委托诉讼代理人表示只要求重新鉴定，不申请鉴定人出庭接受质询，应视为放弃申请鉴定人出庭接受质询的权利。”严重失实，叶桂花的代理人曾电话表示叶桂花已在一审中要求委托浙江省医学会或相邻省级医学会(如上海医学会)对浦江二院的医疗损害行为进行重新鉴定后，再由鉴定人出庭接受质询。三、请求判令浦江二院赔偿叶桂花的所有损失。如前所述，浦江二院违反诊疗规范规定、篡改伪造病历，杭州市医学会鉴定程序违法、偏袒庇护浦江二院，根据《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。浦江二院提供不出无过错的有效证据，应当推定其有过错，承担完全的民事责任，赔偿叶桂花的所有损失。综上，请求支持叶桂花的诉讼请求。 被上诉人浦江二院答辩称，1、叶桂花的上诉事实理由均不存在。2、一审法院程序合法、认定事实清楚、适用法律正确，依法驳回叶桂花诉讼请求有法律依据。3、现有证据已经表明叶桂花的全部损失已经由案外人进行赔偿，叶桂花另行要浦江二院赔偿不符合侵权责任法的原则。综上，请求驳回叶桂花的上诉请求。 原审被告浙江浙中律师事务所陈述称，其是受浦江二院委托派出职业律师参与诉讼，递交证据，是履行民事诉讼法赋予的权利和义务，与叶桂花不存在法律上的利害关系。叶桂花将其列为本案被告属于滥用诉权，应当予以驳回。 叶桂花向一审法院提出的诉讼请求：1.确认叶桂花肺功能持续重度损害及骨不连系浦江二院治疗过错所致；2判令浦江二院、浙江浙中律师事务所赔偿叶桂花残疾生活补助费272080元（17900元/年×19年×80%）、残疾护理依赖费409880元（1760元×13个月+1800元×215个月）、精神损害抚慰金53700元（17900元/年×3年），合计735660元。 一审法院认定事实：2016年10月28日18时50分，叶桂花因“车祸伤致全身多处疼痛、出血1小时余”入住浦江二院治疗，拍片示：左腓骨下段粉碎性骨折，左膑骨粉碎性骨折，左胫骨粉碎性骨折，左腓骨头及中下段骨折。当天急诊行左大腿及右小腿伤口清创缝合+左下肢跟骨牵引术，术后转重症监护室（ICU）。2016年11月3日时傍晚，叶桂花在输注血浆时，由护士帮助喂食，而后出现寒战发热，浦江二院予以非那根及DXM针对症治疗后有所好转。夜间叶桂花出现胸闷气促，氧饱和度下降，浦江二院予无创呼吸机、加强抗感染等治疗。2016年11月10日出院，出院诊断：左股骨下段开放性粉碎性骨折、左胫骨上段粉碎性骨折、左腓骨头及中下段骨折、左膑骨粉碎性骨折、吸入性肺炎、失血性休克、右侧大量胸腔积液、中度贫血、多处软组织伤。 当日，叶桂花转入金华文荣医院继续治疗，于2016年11月22日行股骨骨折切开复位钢板内固定术+胫骨骨折切开复位术+股骨植骨术+胫骨植骨术。因“内固定断裂、左股骨骨不连”于2018年3月2日行左股骨干内固定拆除术+取髂骨植骨术+人工骨植骨术。2019年5月9日行左胫骨内固定拆除术+左股骨骨折端PRP注射术。2020年3月12日入住浦江天仙骨科医院治疗，诊断：左股骨远端骨髓炎、左股骨远端骨拆术后骨不连，左股骨远端骨折术后内固定滞留。2020年5月19日浦江县人民医院肺功能测试报告示：重度混合性通气功能障碍，肺弥散功能重度下降。 2017年8月21日，叶桂花以浦江二院为被告向该院提起诉讼，受浦江二院的委托，浙江浙中律师事务所派执业律师参加了诉讼，并在诉讼中提交了病历复印件224张。2017年9月21日叶桂花向该院申请撤回起诉。期间，浦江二院与叶桂花丈夫黄生连一同封存了住院病历，双方在封存病历的封面上分别盖章、签名予以了确认。2017年10月23日，叶桂花之子黄强向原浦江县卫生和计划生育局投诉浦江二院篡改病历，原浦江县卫生和计划生育局对叶桂花住院病历审核后认为，住院病历未发现篡改的现象，但存在多处记录不规范、不完善的情况。2017年12月18日，叶桂花又向原金华市卫生和计划生育委员会申请病历审核调查。2018年2月8日，原金华市卫生和计划生育委员会对其提出的60个病历问题进行了答复，并认为浦江二院的病历存在多处不规范、不完善的情况，但未发现存在篡改情况。 案件在审理过程中，叶桂花于2018年3月21日提出申请，要求对浦江二院在治疗其过程中发生的“吸入性肺炎”、“肺功能持续重度损伤”、“骨不连”有无医疗过错、过错大小，以及“肺损伤程度”进行医学鉴定。该院委托杭州市医学会于2020年7月6日作出医疗损害鉴定书，鉴定意见：医方在患者病情变化时，未及时通知患方来院进行告知及病历书写不规范，存在过错，但该过错与患者的损害后果之间无明显因果关系。另查，叶桂花未交纳伤残等级鉴定费，放弃对“肺损伤程度”的鉴定。 一审法院认为：患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据。本案病例经医疗损害鉴定，浦江二院虽存在过错，但该过错与叶桂花的损害后果之间无明确因果关系，故叶桂花主张浦江二院赔偿残疾生活补助费、残疾护理依赖费以及精神损害抚慰金，证据不足。叶桂花提出浦江二院隐匿病历的事实，经该院核实并不存在。涉案病历虽存在多处记录不规范、不完善的情况，但并不等于有伪造、篡改病历的情形，不能推定浦江二院对叶桂花的损害后果有因果关系。浙江浙中律师事务所受浦江二院的委托，派出执业律师参与诉讼递交证据，是履行民事诉讼法赋予的权利和义务，与叶桂花并不存在法律上的利害关系，叶桂花将其列为本案被告属滥用诉权。综上，叶桂花的损害后果与浦江二院的治疗过错无因果关系，对叶桂花的诉讼请求，该院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款之规定，判决：驳回叶桂花的诉讼请求。本案受理费5578元（已减半收取），医疗损害鉴定费4000元，合计9578元，由叶桂花负担。 二审期间，叶桂花提交如下证据： 证据1，（1）在2020年7月6日杭州市医学会鉴定上提交给鉴定会的《无创呼吸机使用适应症及禁忌症》1页（打印件）；（2）在2020年7月6日杭州市医学会鉴定上提交给鉴定会的《甘露醇适应症与注意事项》1页（打印件），（3）在2020年7月6日杭州市医学会鉴定上提交给鉴定会的《针对当日抢救过程中的十大疑问》2页（打印件），证明浦江二院违反操作指征及用药指征，侵害叶桂花健康权及生命权，以及杭州市医学会仅根据院方所提供的失真的鉴定材料及口述，未详细查看病历，未参照指南及操作、用药等规范出具不合理的且无征服性的鉴定报告。 证据2，（1）叶桂花2020年4月30日在浙里办投诉周峰松庭长“审理案子严重缺乏司法公正，解决问题拖拖拉拉，托案办案，贻误他案办理”后浦江人民医院信访办给予的答复（出示浙里办app上的信访回复）；（2）2020年4月28日18时15分叶桂花儿子黄强与浦江卫生监督所黄斌所长的电话录音整理资料及光盘1个；（3）2020年5月18日15时57分叶桂花儿子黄强与浦江信访办吕政主任的话录音整理资料及光盘1个；（4）2020年5月19日15时17分叶桂花儿子黄强与浦江法院楼竟伟委员的电话录音整理资料及光盘1个；（5）2020年5月29日14时43分叶桂花儿子黄强与浦江法院信访办吕政主任的电话录音整理资料及光盘1个，证明：周峰松庭长虽去卫生监督所调病例，实质上根本没有调且投诉后对信访工作人员多次询问采取欺上瞒下等行为，对叶桂花要求字迹鉴定的要求采取欺骗、强压的方式，缺乏应有的司法公正；向其领导讲诉《封存病例》被拆封现场，且其曾说给予书面答复，而最后未给予答复这一件事情经过。 证据3，（1）2018年12月24日13时59分叶桂花儿子黄强与浦江县人民法院周峰松庭长的电话录音整理资料及光盘1个；（2）2020年4月28日8时38分叶桂花儿子黄强与浦江县人民法院周峰松庭长的电话录音整理资料及光盘1个；（3）2020年3月27日10时43分叶桂花儿子黄强与浦江县人民法院周松峰庭长的电话录音整理资料及光盘1个，证明周峰松庭长明知道存在多个版本的病例情况下多次要求叶桂花进行医疗鉴定，不给予字迹鉴定，且不给予明确为何不字迹鉴定的理由，明显存在司法不公。 证据4，（1）2018年12月14日10时29分叶桂花儿子黄强与杭州医学会朱承办的电话录音整理资料及光盘1个；（2）2018年12月18日16时56分叶桂花儿子黄强与杭州医学会朱承办的电话录音整理资料及光盘1个；（3）2020年3月27日10时08分叶桂花儿子黄强与杭州医学会朱承办的电话录音整理资料及光盘1个，证明在杭州市医学会的医疗鉴定时间跨度之长，且在叶桂花对病历有质疑情况下，周峰松庭长仍以法院函的形式强行予以医疗鉴定的行为。 证据5，（1）2018年7月30日手写《字迹鉴定申请书》；（2）2018年7月30日打印的《字迹鉴定申请书》，证明在这个案件过程中叶桂花反复多次要求字迹鉴定的申请，均不被周峰松法官采纳。 证据6，（1）在2020年6月28日书写的，在7月6日提供给杭州市医学会的《事实陈述》；（2）在2020年7月6日杭州市医学会鉴定后提供《针对杭州市医学会医疗鉴定存在一定的失真说明》1份，证明杭州市医学会在鉴定过程中根本未采信、采纳叶桂花给予的合理说明及分析，最终给予错误的鉴定报告。 证据7，（1）《住院病历封存管理制度》1页；（2）《封存病例原件封面》2页；（3）2017年8月31日黄强与其父亲关于去《封存病例的微信交流》4页，证明浦江二院违反《住院病历封存管理制度》，侵害叶桂花权益，阻碍叶桂花取证，为后续整个上诉过程间接制造麻烦。 证据8，（1）2020年6月1日11时06分叶桂花儿子黄强与西南政法大学司法鉴定所工作人员的电话录音》整理资料及光盘1个；（2）2020年6月1日11时10分叶桂花儿子黄强与广东众合司法鉴定所工作人员的电话录音整理资料及光盘1个，证明当前材料只要法院委托，均可进行相关的字迹鉴定。 证据9，在2020年7月6日杭州市医学会鉴定上提交给鉴定会的导致肺损伤的4个版本答复，证明浦江二院为推卸责任，编造说法、理由，明显存在欺骗受害者及法官。 证据10，（1）《据护理相关记录及医嘱叶桂花2016年在浦江第二医院住院期间护士排班情况》1页；（2）《据医嘱与病程记录叶桂花2016年在浦江第二医院住院期间医师排班情况》1页，证明不切实际的上班情况，违背生理机能，更加违背劳动法（可与医院当时具体排班表进行对照），结合病历中书写字迹的情况，反映病历篡改及造假。 证据11，（1）2020年5月29日16时07分叶桂花儿子黄强与浦江县人民法院信访办吕政主任的电话录音整理资料及光盘1个；（2）2020年5月29日17时04分叶桂花儿子黄强与浦江县人民法院信访办吕政主任的电话录音整理资料及光盘1个，证明向信访办说明情况，并希望他们能以第三方形式参与整个审理过程，以寻求法律的公平公正。 证据12，金华市中心医院于2020年9月6日出具的《肺功能测试报告》1份（复印件），证明《肺功能测试报告》的“肺功能意见”为存在轻度限制型肺通气功能障碍，肺换气功能（弥散）轻度下降，结合医疗及司法实践，叶桂花吸入性肺炎的伤残等级至少应为8-9级，但一审鉴定机构未予鉴定。 被上诉人浦江二院、原审被告浙江浙中律师事务所共同质证认为： 对于证据1，其中（1）和（2）属于打印件，叶桂花未提供出处；（3）是其单方陈述不属于证据，该组证据不能达到证明目的，且有关是否存在医疗过错已经有医疗损害鉴定结论。 对于证据2，对（1）的真实性无异议，对关联性有异议，不能达到叶桂花的证明目的，回复意见是根据人民法院的相关规则对叶桂花进行了回复，这反而能够说明人民法院依法公正、客观审理，不存在延误办案的情况；（2）、（3）、（4）、（5）通话录音中的人员无法核实，也非浦江二院的人员，因此无法确认。该组证据即使从字面意思看也无法达到叶桂花的证明目的。 对于证据3，对通话录音通话人员无法核实，也非浦江二院的人员，因此无法确认，该组证据从字面意思看也无法达到叶桂花的证明目的。 对于证据4，杭州市医学会没有叫朱承办的工作人员，因此对其通话录音的人员无法核实，即使按照书面打印件的内容也无法达到其证明目的。 对于证据5，笔迹鉴定申请书复印件，系叶桂花自行制作，是否已提交法院，以一审法院卷宗留存材料为准。 对于证据6，事实陈述、失真说明均系叶桂花的陈述，不是证据，是否已经提交杭州医学会，浦江二院无从得知，从内容看也无法达到证明目的。 对于证据7，其中（1）未注明出处，无从核实；（2）病历原件已经在一审中提交，无需重复提交；（3）微信交流真实性无从核实，该组证据无法达到叶桂花的证明目的。 对于证据8，电话录音中对通话人员的身份无从核实，因此对其的真实性无法确认，从打印件的内容看也无法达到叶桂花的证明目的。 对于证据9，系叶桂花的陈述，不属于证据，肺损伤的原因以法庭开庭查明的事实为准，不能达到叶桂花的证明目的。 对于证据10，系叶桂花自行制作，不属于证据，不能达到证明叶桂花的证明目的。 对于证据11，无法核实通话人员的身份，对通话的真实性无法确认，从打印件的内容看也无法达到叶桂花的证明目的。 对于证据12，真实性无异议，对证明目的有异议，根据《肺功能测试报告》仅仅是存在轻度下降，不构成残疾等级，有关患者是否构成残疾的情况，在另案交通事故案件中浦江县人民医院对叶桂花的肺功能测试提示存在重度功能障碍，肺功能重度下降，在这种情况下，经鉴定机构鉴定都未导致伤残，现在轻度功能障碍，肺功能轻度下降更加不构成伤残。 被上诉人浦江二院提交如下证据：（2019）浙0726民初5691号叶桂花与张飞豹、张桥越机动车交通事故责任纠纷一案一审民事判决书，证明叶桂花发生交通事故后，送往浦江二院治疗，现叶桂花在交通事故责任纠纷案件中，已经提交了本案一审的杭州医学会医疗损害鉴定书（杭医鉴（2020）0049号），并根据鉴定结论提出了明确的诉讼请求，且一审已判决赔偿叶桂花全部的损失，因此，叶桂花本次损害结果已经得到了全部的赔偿，不应重复向浦江二院提出赔偿。 叶桂花质证认为，对证据的真实性无异议，交通事故二审的案子我方已经上诉，该一审判决书不能作为有效证据使用，还未生效，且其中部分内容与事实不符，我们在交通事故案件中提交过重新鉴定申请，要求司法鉴定意见书对吸入性肺炎的伤残程度和原因进行独立的分析鉴定，但一审法院未对叶桂花吸入性肺炎的伤残进行鉴定，程序违法。 原审被告浙江浙中律师事务所质证认为，认同浦江二院的证明目的。 原审被告浙江浙中律师事务未提交新的证据。 本院对叶桂花提交的证据认证如下：对于证据1，从内容上看，无法通过该组证据即推翻杭州市医学会的鉴定意见，且其中证据（3）性质上属于叶桂花的单方陈述意见。对于证据2，其中证据（1）是叶桂花儿子黄强对一审承办人的信访投诉回复件，从内容来看，一审法院对于黄强反映的问题进行了回复和解释；证据（2）、（3）是叶桂花儿子黄强与案外人的通话录音，从内容上看与本案处理缺乏关联性。对于证据3，对于不予准许字迹鉴定申请的理由，一审已在判决书中予以了阐明，无法根据该通话录音证明一审存在司法不公。对于证据4，均系叶桂花儿子黄强与案外人的通话录音，真实性无法核实，不予采纳。对于证据5，字迹鉴定申请书并非是二审新证据，对于不准许字迹鉴定申请的理由，一审已在判决书中予以阐明。对于证据6，该组证据性质上均属于叶桂花的陈述，无法达到其证明目的。对于证据7，该组证据从内容上看无法达到其证明目的，且其中证据（2）已在一审中提交，亦非新证据。对于证据8，均系叶桂花儿子黄强与案外人的通话录音，无法核实真实性，亦不能达到其证明目的。对于证据9，系叶桂花自行制作的材料，对于其证明目的仍需结合在案证据予以综合分析认定。对于证据10，形式上看系叶桂花单方制作的打印件，从内容上来看与护理流程记录单以及病程记录中反映的护士、医师排班情况并不一致，存在出入，不能据此证明病历存在篡改、伪造的情况。对于证据11，从通话内容看，与本案处理缺乏关联性，不予采纳。对于证据12，对真实性予以确认，但叶桂花肺部损伤程度应以鉴定为依据，一审中叶桂花放弃对肺部损伤程度的鉴定，该证据无法达到叶桂花的证明目的。 本院对浦江二院提交的证据认证如下：对真实性予以确认，可证明叶桂花另行在交通事故案件中提出了其人身损害赔偿的请求。 本院经审查，对一审查明事实予以确认。另查明，叶桂花另案提起了机动车交通事故责任纠纷诉讼，在该案中叶桂花主张交通事故侵权人及保险公司对其人身损害予以赔偿。 本院认为，关于一审程序是否违法的问题。本案一审审理时间较长系因需进行医疗损害鉴定所致，一审采用独任制审理不属于程序严重违法的情形。 关于一审对叶桂花提出的对病历材料进行笔迹鉴定的申请不予准许是否妥当的问题。在本案起诉前，叶桂花之子黄强就病历中存在的问题先后向原浦江县卫生和计划生育局、原金华市卫生和计划生育委员会进行了投诉，上述卫生行政管理部门对其提出的60个病历问题（包括护理记录单中书写字体与签名非同一人等问题）逐一进行了审核分析，并答复认为浦江二院的病历存在多处不规范、不完善的情况，但未发现存在篡改情况。一审中叶桂花申请对护理记录流程单中的记录者笔迹进行鉴定，但从卫生行政管理部门的答复意见来看，病历材料中未发现有篡改情况，且护理记录流程单中的内容均由各护士签名确认，一审认为即便存在他人代书写记录内容的情形，其内容也是由签名的护士进行了确认，不能认定为伪造、篡改病历，据此对叶桂花的笔迹鉴定申请不予准许，并无不妥。故同理，对于叶桂花现要求对病历材料进行笔迹鉴定的申请，本院亦不予准许。叶桂花在一审中还申请对病历材料中的医嘱、病历内容以及护理记录等文件的形成时间进行鉴定，但因其所质疑的形成时间与病历材料中的载明时间间隔较短，且目前对于文件形成时间的鉴定尚无统一认可的检验鉴定方法，故一审认为目前无法通过司法鉴定确定书写时间，亦是当前鉴定的现实情况。 关于一审采纳杭州市医学会所作的医疗损害鉴定意见，未准许叶桂花重新鉴定申请是否妥当的问题。叶桂花提出该鉴定书存在鉴定专家未签名、鉴定专家应回避而未回避等问题，经查，一审中已对叶桂花所提上述程序问题进行了审查，并向杭州市医学会进行了函询，一审对此所作的分析认定并无不当，本院不再赘述。杭州市医学会的鉴定意见系依据封存病历等相关资料作出，对于叶桂花所提的误诊、延诊意见已予以了分析，从当前证据来看，尚不存在应当重新鉴定的情形。故，一审对叶桂花所提重新鉴定申请不予准许，并无不妥。同理，本院对叶桂花二审所提重新鉴定申请，亦不予准许。 综上，本院认为，在医疗损害责任纠纷中，医疗机构承担赔偿责任的前提是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系。本案中经杭州市医学会鉴定，浦江二院虽存在过错，但该过错与叶桂花的损害后果之间无明确因果关系，一审采纳该鉴定结论，并据此对叶桂花的损害赔偿请求不予支持，并无不当。叶桂花的上诉理由不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费11156元，由叶桂花负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 敏 审 判 员  张燕燕 审 判 员  蓝俏彦 二〇二一年四月二十三日 代书记员  罗 婧