吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉02民终1056号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司，住所地吉林省吉林市吉林大街165号。负责人：毕胜，总经理。委托诉讼代理人：张吉祥，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：王卫东，男，1968年9月25日生，汉族，住吉林省汪清县。委托诉讼代理人：朱爱兰，吉林吉天行律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：梁春蕾，女，1974年1月4日生，汉族，住吉林省汪清县。委托诉讼代理人：朱爱兰，吉林吉天行律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马爱荣，女，1969年5月14日出生，汉族，住吉林省汪清县。委托诉讼代理人：朱爱兰，吉林吉天行律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司（以下简称人保吉林市分公司）因与被上诉人王卫东、梁春蕾、马爱荣意外伤害保险合同纠纷一案，不服吉林省吉林市昌邑区人民法院（2019）吉0202民初2631号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保吉林市分公司上诉请求：撤销（2019）吉0202民初2631号民事判决，改判上诉人不承担10万元保险金的责任。事实和理由：本次事故不属于保险责任范围，保险人不承担给付保险金的责任。本案中，无法确认死者意外死亡，经当地公安机立案侦查，死者系酒后回家在家中死亡，跳楼时身着很少衣物，公安机关的笔录能够证实存在自杀情节。并根据团体意外上号保险条款，第2.1条规定，原因除外，被保险人因下列原因而导致身故或残疾，保险人不承担给付保险金责任，中（7）受酒精、毒品、管制药品的影响的约定。由于死者严重醉酒的原因造成自杀死亡，依据合同约定上诉人不应承担给付保险金的责任。故请二审法院依法查明事实，支持上诉人的上诉请求。王卫东、梁春蕾、马爱荣辩称，一、原审判决认定事实清楚。1.被上诉人一审提交了投保人朝阳区旺福珠宝经销处与被告中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司签订的《团体意外伤害保险》保险单、死亡证明书、吉林博信司法鉴定中心的意见书、死亡证明书，这些证据充分证明被保险人王琪作为被保险人，因高坠造成颅脑严重损伤、心肺震荡伤导致死亡，属于意外伤害，符合上诉人保险公司理赔条件，上诉人应承担给付10万元保险金的责任，原审判决对这一事实的认定依法有据，是正确的。2.上诉人以王琪自杀为由不予理赔，但根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》第21条：“保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任”的规定，上诉人如认为王琪属于自杀，则应自行承担举证责任，一审庭审中上诉人并无证据证明王琪属于自杀，因此，原审判决对上诉人的自杀抗辩理由不予采信是正确的。二、原审判决适用法律正确，原审判决认定上诉人的团体意外伤害保险条款是格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第30条的规定，对免责条款做限缩解释、作出对受益人的解释是正确的。1.本案中，投保人朝阳区旺福珠宝经销处在上诉人处所投保的保险合同所包含的全部保险条款均是由被告公司提供的格式条款，这些条款都是被上诉人单位单方提前拟制好的条款，而非双方协商一致的条款，投保单上的全部内容也都是被告事先拟制打印出来的，且没有投保人单位任何人和被保险人的签字和盖章，并且条款中涉及大量专业术语，作为普通的投保人和被保险人，不可能对这些保险条款的内容有清晰的法律认识。2.保险合同中“被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，不予赔付”的免责条款意思表达不明确，存在两种以上解释，原审判决对该免责条款做限缩解释，作出对受益人有利的解释符合《中华人民共和国保险法》第30条的规定。首先，该免责条款是格式条款，并且“被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响”本身表达的内容不具体、不明确，该条款是一个概括性条款，其本身的含义又存在多种解释，不同认知程度的人对该条内容理解不一致。通常情况下，一般人的认知程度对该条概括性的条款理解为“受酒精、毒品、管制药物的影响”是导致被保险人死亡或伤残的直接原因，比如醉酒死亡、酒精中毒死亡。即只有受酒精、毒品、管制药物的影响系被保险人死亡的直接原因时，保险公司才能不予赔付。其次，《中华人民共和国保险法》第30条明确规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”具体到本案而言，图们市公安局的结论证实王琪是“高坠造成颅脑严重损伤、心、肺震荡伤导致死亡”，并不是醉酒死亡。因此，原审法院对“被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响”的这一格式的免责条款进行限缩解释是正确的。综上所述，三位被上诉人认为上诉人的上诉请求于法无据，原审判决上诉人给付被上诉人意外身故10万元保险金是正确的，应予以维持，依法驳回上诉。王卫东、马爱荣、梁春蕾向一审法院起诉请求：1．人保吉林市分公司给付保险理赔金10万元；2．诉讼费用由人保吉林市分公司承担。一审法院认定事实：朝阳区旺福珠宝经销处向人保吉林市分公司投保团体伤害保险，被保险人包括王琪，保险期间为12个月，自2018年1月7日起至2019年1月6日止。保险项目为意外身故、残疾给付每人保险金额10万元。并约定：身故保险金受益人由被保险人投保人指定，详见《被保险人及受益人名单》，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第四十二条给付保险金。除合同另有约定外，身故保险金意外的其他保险金受益人为被保险人本人。2018年11月9日，王琪死亡。经图们市公安局刑事科学技术室委托延边朝鲜族自治州公安司法鉴定中心对王琪血液酒精含量进行分析。2018年11月19日，延边朝鲜族自治州公安司法鉴定中心作出（吉延州）公（刑技）鉴（理化）字［2018］1241号检验报告，检验结果为所送检的王琪心血中检出乙醇成分，其含量是303.33mg／100ml。经图们市公安局刑事科学技术室委托吉林博信司法鉴定中心对王琪的死亡原因进行鉴定。吉林博信司法鉴定中心于2018年12月17日作出吉博司鉴中心［2018］法尸鉴定第C144号法医病理司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人王琪，因高坠造成颅脑严重损伤，心肺震荡伤导致死亡。被保险人王琪死亡后，马爱荣、梁春蕾、王卫东向人保吉林市分公司申请理赔。2019年3月26日，人保吉林市分公司作出拒赔通知书，认为王琪在发生事故时有饮酒情节，依据保单合同责任免除第（7）款被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，不予赔付。一审法院认为，意外伤害保险合同纠纷是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人给付保险金的保险合同，本案系意外伤害保险合同纠纷。依法成立的保险合同受法律保护。朝阳区旺福珠宝经销处与人保吉林市分公司签订的《团体人身意外伤害保险合同》内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，合同当事人应当恪守。《中华人民共和国保险法》第四十二条规定：“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的……”本案中，朝阳区旺福珠宝经销处与人保财险吉林市分公司签订的团体意外伤害保险合同，王琪系该保险合同的被保险人，王琪高空坠亡，该保险合同未对受益人进行指定，按照上述法律规定，马爱荣、梁春蕾、王卫东作为王琪的法定继承人主张给付意外伤害死亡保险金10万元的诉讼请求，于法有据，应予支持。人保吉林市分公司抗辩主张依据保险条款约定的受酒精、毒品、管制药物的影响导致身故，本案王琪存在自杀情形，人保财险吉林市分公司不负赔偿责任。结合本案中，人保吉林市分公司提举的中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款第2.1条规定：“原因除外。被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任……（7）受酒精、毒品、管制药品的影响．”格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。上述条款中免责条款部分并未体现出系双方协商，而人保吉林市分公司作为专业机构，不论业务还是诉讼能力均存在优势，因此，对于免责条款部分其完全有能力与投保人进行协商并进行更为细致的修改以维护其公司利益，鉴于以上情形，人保吉林市分公司与朝阳区旺福珠宝经销处签订的合同中的免责条款，符合格式条款的要件，应认定为格式条款。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。按照上述法律规定，应按照有利于被保险人和受益人的原则进行解释，即应对“受酒精、毒品、管制药品的影响”进行限缩解释，应理解为受酒精、毒品、管制药品的影响系死亡的直接原因或者主要原因。死亡证明书认定王琪的死亡原因为因高坠造成颅脑严重损伤，心肺震荡伤导致死亡。人保吉林市分公司未提供确实充分证据证明被保险人王琪系受酒精影响导致死亡的直接原因或主要原因的或王琪系自杀，应承担举证不能的不利后果。综上，王琪的死亡不符合保险合同中关于责任免除中受酒精的影响导致身故或自杀，保险人不承担给付保险金责任的情形，故对人保吉林市分公司的免责抗辩不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第三十条、第四十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：人保吉林市分公司于判决生效之日起十日内给付王卫东、马爱荣、梁春蕾意外身故保险金10万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由人保吉林市分公司承担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，朝阳区旺福珠宝经销处与人保吉林市分公司签订的《团体人身意外伤害保险合同》系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效，各方当事人均应恪守。吉林博信司法鉴定中心的意见书、图们市公安局的结论证实王琪是“高坠造成颅脑严重损伤、心、肺震荡伤导致死亡”，并非醉酒死亡，属于意外伤害，符合保险理赔条件，原审判决判令人保吉林市分公司承担给付10万元保险金的责任并无不当。人保吉林市分公司以王琪自杀为由不予理赔，但根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》第二十一条“保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任”的规定，其应自行承担举证责任，现人保吉林市分公司并无证据证明王琪属于自杀，因此，原审判决对其自杀抗辩理由不予采信并无不妥。《中华人民共和国保险法》第三十条明确规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故原审判决按照有利于被保险人和受益人的原则对“受酒精、毒品、管制药品的影响”进行限缩解释亦无不当。综上所述，人保吉林市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  丁照明审判员  潘军宁审判员  张 铁二〇二一年四月十五日书记员  荆禹博（本件共9页，印20份）