辽宁省清原满族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）辽0423民初125号 原告：金红，女，1976年6月19日出生，汉族，农民，住清原满族自治县。 委托诉讼代理人：李长明，抚顺市清原县众鑫法律服务所法律工作者。 被告：英大泰和人寿保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市和平区文化路63号11-13层。 负责人：王欣，该公司经理。 委托诉讼代理人：商鹤，该公司职员。 被告：英大泰和人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司清原营销服务部，住所地清原镇镇北街71-5号四层。 负责人：王鹏，该营业部经理。 委托诉讼代理人：陈娟，该公司职员。 原告金红诉被告英大泰和人寿保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称英大泰和辽宁分公司）、英大泰和人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司清原营销服务部（以下简称英大泰和清原服务部）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告金红的委托诉讼代理人李长明，被告英大泰和保险辽宁分公司的委托诉讼代理人商鹤、被告英大泰和保险清原营销服务部陈娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 金红向本院提出诉讼请求：1、依法确认原、被告签订的二份保险合同合法有效（保险合同号：880038359380、880038531731）；2、依法确认被告依据理赔案号：90010876887做出的《理赔决定通知书》无效；3、依法判定被告履行保险合同义务对原告进行保险理赔，理赔金额241,469.99元；4、案件受理费由被告承担。事实和理由：2020年1月15日，原告作为投保人及被保险人在辽宁公司下属的抚顺公司签订了两份合同，分别为：重大疾病保险，每年保费6478元，保险金额20万，保险期间终身，交费年限20年，投保生效时间：2020年1月15日，保险合同号：880038359380；百万安惠医疗保险，保费572元，保险期间1年，保险金额一般医疗保险20万，津贴保险金5000元，投保生效时间2020年2月10日，发生保险事由已经超过90日等待期，保险合同已经生效。2020年9月5日，原告感觉身体不适，2020年9月11日到辽宁省肿瘤医院门诊检查，门诊初步诊断为盆腔肿物，建议住院医疗。2020年9月14日进行复诊及术前核酸检测后于2020年9月15日进行住院治疗6天未进行手术，于2020年10月9日再次住院进行手术治疗，经诊断为卵巢恶性肿瘤，住院治疗18天，之后原告要求被告按合同约定支付保险金，被告于2021年1月8日向原告寄送《理赔决定通知书》一份，理由为“未如实告知”拒绝赔付保险金241,469.99元，其中重大疾病保险金20万，一般医疗保险金36,469.99元，重大疾病津贴5000.00元，故原告诉至法院。 英大泰和辽宁分公司辩称，一、原告未履行如实告知义务，公司不承担保险赔偿责任根据保险法第16条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。《英大康佑倍至终身重大疾病保险条款》第3.3项和《英大百万安惠医疗保险条款》3.4项均写明，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费率的，公司有权解除保险合同。原告向我公司提交理赔申请后，公司委托保险公估有限公司进行理赔调查。经大童保险公估有限公司调查发现被保险人金红于2019年3月19日在清原县医院住院，诊断为胸闷、冠心病、椎基底动脉供血不足、高血压2级（高危）高脂血症、脂肪肝。2018年8月20日，彩超诊断为子宫低回声结节、宫颈囊肿、宫内置环。鉴于原告有既有病史，且未告知事项影响承保决定，总公司以未告知既往病史为由拒保。二、公司已将合同条款及重要条款对原告进行告知；原告向我公司提交理赔申请后，公司委托保险公司进行理赔调查。大童保险公估有限公司出具报告第25项，业务员电访中显示，金红本次保单业务员为王佳琪本人。其与金红为母女关系，本次保单为公司开展业务奖励活动。金红邀请王佳琪结束后，金红投保的保单，金红投保前身体正常签收保单时条款、责任、费率、免责事项都对金红进行讲解，并逐项询问，如实告知项金红勾选保单中如实告知项金红投保时无健康问题，金红保单都为本人亲自签署。以上内容有视频资料为证。三、公司对原告履行了说明义务，对原告具有约束力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释二，第11条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上对保险合同中免除保险人责任的条款，足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，应当认定其履行了保险法第11条第二款的提示义务。公司投保单上以加粗字体提示投保人阅知保险条款，且大童保险公估有限公司出具的公估报告第25页，业务员电访中显示原告投保时知晓条款、责任、费率、免责事项。四、公司作出理赔决定通知书符合法律规定，具有法律效力。保险法第16条规定，保险公司用于知晓解除合同事由30日内行使解除权。大童保险公估有限公司于2020年12月15日出具公估报告，我公司应知晓除合同事由的日期应在2020年12月15日之后，公司2021年1月6日作出拒绝赔偿的决定，符合保险法的规定。综上，公司以未告知既往病史为由，拒保符合法律规定，故公司不应承担本案诉讼费用。 英大泰和清原服务部辩称，同英大泰和辽宁分公司答辩意见。 经审理查明，2020年1月15日，金红作为投保人及被保险人向英大泰和辽宁分公司投保英大康佑倍至终身重大疾病保险，保险合同号：880038359380，基本保险金额200,000.00元，保险期间终身，交费年限20年，保险费6,478.00元。本合同的保险期间为被保险人终身，自本合同生效日零时开始。等待期为本合同生效之日起90日（含）内被保险人因意外伤害之外的原因导致初次发生本合同约定的重大疾病，中症疾病，轻症疾病或身故,我们不承担保险责任，但将无息返还本合同的累计已交纳保险费（不计利息），本合同终止。这90日称为等待期。被保险人因意外伤害导致初次发生本合同约定的重大疾病，中症疾病，轻症疾病或身故，不适用等待期条款。在本合同保险期间内且本合同有效，A组恶性肿瘤等重大疾病，承担重大疾病保险金保险责任，每组重大疾病保险金的给付以一次为限，给付后该重大疾病的保险责任终止。 2020年2月9日，金红作为投保人及被保险人向英大泰和辽宁分公司投保英大百万安惠医疗保险，保险合同号：880038531731，其中重大疾病医疗保险金200万元；重大疾病津贴保险金5,000.00元；一般医疗保险金200万元；保险期间1年，交费方式趸交，保险费572.00元。若被保险人自本合同生效之日起60日（含）内发生本合同约定的重大疾病，我们不承担给付保险金的责任，但将返还本合同已交纳的保险费，本合同终止。若被保险人自本合同生效之日起60日（含）内发生本合同约定的重大疾病外的其他疾病，无论治疗是否发生在疾病观察期后或延续至疾病观察期后，我们均不承担给付保险金的责任，但本合同继续有效。这60日称为疾病观察期。在本合同有效期间内一般医疗保险金的保险责任包括住院医疗保险金及被保险人因意外伤害或因灾疾病观察期后发生疾病经医院的专科医生诊断必须住院治疗的，其在指定医院住院期间实际发生并支付到医疗必须其合理的住院医疗费用根据“2.5补偿原则及给付标准”再扣除免赔额后，按约定的给付比例给付住院医疗保险金。被保险人在本合同有效期内开始出院治疗，到本合同满期日时仍未结束本次住院治疗的，我们将继续承担因本次住院发生的住院医疗保险金给付责任，但最长不超过本合同满期日后180天。 再查明，上述两份保险的人身保险投保单记载的询问事项有“健康状况告知，若选择“是”请在说明栏二中予以说明；如果投保财产中有对投保人的保障责任，投保人告知栏必须填写。12、您是否曾患有下列疾病或因下列疾病接受检查或治疗？c、高血压、动脉硬化、心律失常、心绞痛、冠心病、风湿性心脏病、心肌梗塞、心肌病、心内膜炎、心脏瓣膜疾病、室壁瘤，主动脉瘤、先天性心脏病、肺源性心脏病、心脏扩大、心包疾病、心力衰竭，或其它心脏和血管疾病”，说明栏2（上述第9项到第15项中，若选择“是”请按下列要求详细说明：序号、说明对象、疾病名称、发病时间、是否诊治、接受诊治、医院名称、诊断结果、目前状况、住院时间）。关于投保人及被保险人声明与授权部分，由投保人在下方表格中亲笔抄写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，该表格没有金红抄写内容，在投保人及被保险人处签名。 又查明，2019年3月19日以胸闷气短，反酸嗳气到清原满族自治县人民医院住院治疗5天，经诊断为胸闷、冠心病、椎基底动脉供血不足、高血压Ⅱ、高脂血症、脂肪肝。2020年9月15日，金红在辽宁省肿瘤医院住院治疗6天，住院医院病案记录主要诊断盆腔肿物。2020年10月9日，金红到辽宁省肿瘤医院门诊检查，经诊断为卵巢恶性肿瘤，住院治疗18天。医保报销后，医疗费用36,469.99元。金红出院后向英大泰和辽宁分公司申请理赔。英大泰和辽宁分公司作出《理赔决定通知书》，因原告未如实告知，决定英大康佑倍至终身重疾保险责任终止，不予赔付金额200,000.00元，不退还保险费；英大百万安惠医疗保险不予赔付一般医疗保险金36,469.99元和重大疾病津贴5,000.00元，不退还保险费。 本院确认的上述事实，有原告提供的人身保险合同、理赔决定通知书、住院病志等在案为凭，以上证据材料经开庭举证和本院审查，可以采信。 本院认为，本案的争议焦点为保险公司是否应当承担赔付保险金的责任。1、关于原告2019年3月病史与保险事故发生是否具有因果关系的认定。《中华人民共和国保险法》第四十八条规定，保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金。原告与被告签订保险合同后，均已依约履行保险费交纳义务，现原告作为被保险人及受益人，其已发生合同预定的保险理赔情形。原告在索赔时，保险公司拒绝赔付的理由为原告在投保时未履行如实告知义务，严重影响了其承保决定。因《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，原告作为被保险人在保险期间被确诊为卵巢恶性肿瘤IIC期、恶性肿瘤术后化疗，直肠继发恶性肿瘤病，虽原告在医院病志的主诉中体现有其曾患有主要诊断：胸闷，其他诊断：冠心病、椎基底动脉供血不足、高血压II级，高血脂症、脂肪肝，保险公司与原告签订保险合同时的人身保险投保书中第F项健康状况告知中的第12项的c栏是否患有：高血压、动脉硬化、心律失常、心绞痛、冠心病、风湿性心脏病、心肌梗塞、心肌病、心内膜炎、心脏瓣膜疾病、室壁瘤、主动脉瘤、先天性心脏病、肺源性心脏病、心脏扩大、心包疾病、心力衰竭、或者其他心脏和血管疾病的均在“否”项栏内勾选，但保险公司未举证证明原告所确定的卵巢恶性肿瘤IIC期、恶性肿瘤术后化疗，直肠继发恶性肿瘤病系其之前患有胸闷、冠心病、椎基底动脉供血不足、高血压II级，高血脂症、脂肪肝疾病直接引起的，本案中告知事项与保险事故的发生无证据证明存在因果关系。2、就询问内容是否尽到了注意提示义务。投保人的告知义务限于被保险人询问的范围和内容。当事人对询问的范围和内容有争议的，由保险人负举证责任。双方签订的人身保险投保书，有“患有下列疾病或因下列疾病接受检查或治疗的询问内容”的列项，其中对患有高血压接受治疗或该疾病会影响承保等相关内容未作出足以引起对方注意的提示，电子版式的人身保险投保书中的相关勾选项是否为其本人操作亦无法确定，被告提供的证据不足以证明被告与原告签订保险合同时对身体健康情况与既往病史做了详细询问，故本院无法确认原告存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形。3、关于理赔金额的认定。在保险合同约定的赔付保险金的事由出现后，结合原告医疗情况，保险公司应当按照合同约定承担赔付保险金的责任，即在英大康佑倍至终身重疾保险责任范围内赔付200,000.00元，在英大百万安惠医疗保险责任范围内赔付一般医疗保险金36,469.99元、重大疾病津贴5,000.00元，理赔保险金共计241,469.99元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条、第四十八条规定，判决如下： 一、金红与英大泰和人寿保险股份有限公司辽宁分公司签订的880038359380、880038531731号人身保险合同有效； 二、被告英大泰和人寿保险股份有限公司辽宁分公司与英大泰和人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司清原营销服务部作出的《理赔决定通知书》无效。 三、被告英大泰和人寿保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内赔付原告金红理赔保险金241,469.99元。 如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2,661.00元，由英大泰和人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于抚顺市中级人民法院。 审判员  王熙琼 二〇二一年四月十九日 书记员  许 晶