浙江省永康市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0784民初3964号 原告：应窈慧，女，1984年4月2日出生，汉族，住浙江省永康市。 法定代理人：徐苏芳，女，1963年5月15日出生，汉族，住浙江省永康市，系原告母亲。 委托诉讼代理人：傅炳华，浙江赤松律师事务所律师。 被告：永康医院，住所地：浙江省永康市胜利街前花园**。 法定代表人：林盛。 委托诉讼代理人：张剑群，浙江今日律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。 原告应窈慧与被告永康医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月1日立案。本院依法适用简易程序于2021年2月4日公开开庭进行审理，原告应窈慧的法定代理人徐苏芳及其委托诉讼代理人傅炳华、被告永康医院的委托诉讼代理人张剑群、赵丽华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告应窈慧向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费等各项损失合计890910.18元，后续治疗费待以后实际产生后另行计算并主张权利；2、诉讼费由被告承担。庭审中，原告变更诉讼请求为：1、判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费等各项损失合计927618.18元，后续治疗费待以后实际产生后另行计算并主张权利（其中护理费变更为180元/天）；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2016年9月23日、10月2日两次到被告处就诊，被告方未诊断异位妊娠，并采取必要的告知及医疗措施。10月10日17时20分原告因“下腹胀痛4小时，加重30分钟”到被告处急诊，诊断1、异位妊娠；2、子宫多发性肌瘤，收入住院治疗。但是，被告方病情观察欠仔细，病情评估、告知不到位，对于持续性低血压的休克症状没有采取相应积极的抗休克治疗，未及时组织专家会诊、抢救。由于被告方延误诊断及抢救，导致原告失血性休克，术后原告出现缺氧缺血性脑病，目前呈植物人状态。2018年4月17日，原告经金华市医学会鉴定，出具鉴定意见“根据《医疗事故分级标准（试行）》，本例符合一级乙等（一级）伤残。永康医院的医疗行为存在过错，与患者损害后果存在因果关系，应承担主要责任。”该医疗事故2018年7月3日之前原告产生的损失，已经永康市人民法院审理生效并执行，现就2018年7月3日-2020年4月8日的损失提起诉讼。 被告永康医院辩称，本案基本事实为2016年9月、10月，原告在被告处就诊，后出现出血性休克，导致植物人状态。2018年4月17日，金华市医学会作出鉴定，原告损害后果为一级伤残，答辩人存在过错，与患者损害后果存在因果关系，承担主要责任。2018年7月3日，浙江千麦鉴定中心金华（正路）所对误工期、护理期、营养期及护理依赖程度、后续治疗费用作出鉴定。今后需要维持治疗以维持基本的生存和预防并发症，具体治疗措施和费用建议按医疗机构意见和实际发生情况确定。案件经过一审、二审，2019年6月6日，金华中院认定赔偿项目包括医疗费（计算至2018年7月2日）、住院护理费、营养费、20年长期护理费、残疾赔偿金，抚养费、精神抚慰金等所有损失共计3306794.15元，判决答辩人承担95%责任。因原告治疗已经终结且进行了伤残鉴定，后续仅需要维持基本的生存和预防并发症。被告也仅对维持基本生存和预防并发症产生的合理费用进行分担，其他损失项目均对原告进行了充分的赔偿。2020年6月30日，原告提出第二次诉讼。2018年7月2日-2018年11月22日住杭州武警医院期间费用计85316.74元，共4.5月，每月费用约18959元，其中基本合理金额48296.84元（详见清单）：呼吸道管理相关费用440.66元、排便排尿护理及用品费用425元、预防感染的措施176元、预防肢体挛缩的费用7169.51元、肠道内外给予营养的费用+其他费用37951.67元，合计48296.84元。2018年11月22日-2020年4月8日，浙江省中医药大学附属第三医院住院共17.5月，费用569704元，平均每月32554元，其中中医药大学维持基本的生存和预防并发症的费用为（详见清单）：呼吸道管理相关费用116656.34元、排便排尿护理及用品费用6237.69元、预防感染的措施20528.51元、预防肢体挛缩的费用20140.14元、肠道内外给予营养的费用21979.84元、其他（必要的复查、床位费等）56327.73元，上述5项合计241870.25元。两家医院共计48296.84+241870.25=290167.09元。2020年11月28日，金华天鉴司法鉴定所出具金华天鉴司鉴所（2020）临鉴字第1466号鉴定意见书，鉴定意见认为原告长期卧床需要预防肺部感染；维持生命体征，防治并发症出现，其2018年7月3日至2020年4月8日期间用于呼吸道管理，排便排尿护理及用品，预防感染的措施，预防肢体挛缩的措施及用品，肠道内外给予营养的措施为维持基本生存和防治并发症所需。结合被鉴定人病历资料，其临床症状未见明显好转，且首次进行司法鉴定时已认定治疗终结。故认为针对其醒脑及康复等治疗非维持基本生存和预防并发症所必需。最终认定本次医疗费与医疗事故存在共同作为关系。该鉴定未认定医疗费合理比例及金额。二、原告的诉讼请求没有事实和法律依据。1、医疗费用合理部分仅为维持生命体征，防治并发症的费用，其他康复、醒脑、不合理的复查检查等费用应当剔除。无论第一次诉讼中千麦的鉴定，还是本次诉讼委托天鉴的鉴定，对后续治疗部分的合理部分的认定范围都是维持生命体征，防治并发症的费用。答辩人针对项目清单仔细甄别后，提供了详细清单，其中相对符合的费用共计290167.09元，其余应当剔除。2、护理费没有事实和法律依据。2019年6月6日金华中院判决对原告住院期间的护理费及后续20年的长期护理费均进行了处理。被告对原告护理费的赔偿依据支付到20年后。本次原告主张护理费系重复主张。第一次诉讼中，鉴定机构已经认定原告治疗终结，被告此后仅对长期的护理依赖产生的费用负责，该笔费用被告已经足额支付。高压氧等康复费用本身系不合理费用，更谈不上高压氧特别陪护费。3、营养费没有依据。营养费在第一诉讼中，已经鉴定营养周期且被告已经足额支付，本次主张系重复主张。4、交通费、住院伙食补助费、急救费、救护费均没有依据。原告已经治疗终结，可以在原告居住地进行生命维持。且原告情况稳定，在护理的情况下可以居家，定期复查即可。以上费用产生无事实及法律依据。综上，本案中，被告仅需对维持生命体征，防治并发症的合理费用按照责任比例承担责任。通过天鉴司法鉴定书鉴定意见，明确了相关合理费用的大项，经过被告核对，充分考虑原告的利益的情况下，基本合理的费用共计290167.09元。第一次诉讼中，被告对原告的护理费、营养费等已经充分进行赔偿。本次原告再次主张系重复主张，应当依法驳回。 原告应窈慧围绕诉讼请求依法提交了证据：身份证复印件、民事判决书原件；武警浙江省总队杭州××大学××医院出院记录原件；武警浙江省总队杭州医院住院收费票据、浙江中医药大学附属第三医院住院收费票据及住院病人费用汇总清单、医疗汇总清单原件；武林医院门诊病历、治疗单、发票原件；急救费、救护费发票原件；浙江中医药大学附属第三医院出具的证明原件、护工出具的收条原件；交通费发票原件；中国人民武装警察部队浙江省总队医院和浙江康复医疗中心出具的陪护证明。被告永康医院围绕其抗辩主张，依法提交了证据：医院预收款收据原件及复印件、转账凭证原件及复印件；武警浙江总队医院病人费用清单、被告自行制作的合理费用明细汇总；被告自行制作的费用清单分类意见说明。 本院依被告永康医院的申请，依法委托金华天鉴司法鉴定所对应窈慧从2018年7月3日至2020年4月8日期间的住院治疗是否具备“维持基本的生存和防治并发症”的必要性进行鉴定；若确需住院治疗，则对应窈慧反复出、入院的必要性及合理性，住院期间用药、检查、治疗费支出等的必要性与合理性进行司法鉴定。该鉴定机构出具的金华天鉴司鉴所[2020]临鉴字第1466号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人应窈慧2018年7月3日至2020年4月8日医疗费与本次医疗事故存在共同作用关系，被告为此花去鉴定费1400元。被告永康医院申请应窈慧定残时委托浙江千麦司法鉴定中心金华（正路）所的鉴定人员和本案金华天鉴司法鉴定所的鉴定人员出庭作出解释、说明或者补充，为此花去鉴证咨询服务费4000元。应窈慧定残时的司法鉴定意见书中认定应窈慧今后需持续治疗以维持基本的生存和防治并发症，具体治疗措施和费用建议按医疗机构意见或实际发生情况确定，针对该鉴定结论，鉴定人员出庭解释称鉴定依据是《人身损害后续诊疗项目评定指南》第5.15条，同时根据损伤的实际情况按照原则评定。后续治疗评定是根据医疗常规原则对医疗措施的必要性进行评估，只做原则性评估，至于需要什么用药是根据临床来确定的。植物人具体需要采用什么治疗需要根据当时的实际情况确定治疗措施，不存在什么是合理的治疗方案什么是不合理的治疗方案。针对本案的鉴定结论，鉴定人员出庭解释称《人身损害后续诊疗项目评定指南》第5.15条所列明的内容就是维持植物人基本生存和防止并发症所需，醒脑及康复等治疗不是维持基本生存和防止并发症所需，对医疗费用鉴定人员也无法明确区分哪些是维持基本生存和防止并发症所需，有些药物都是息息相关的，对维持生命还是有一定帮助，有些不是直接维持生命，但对维持生命也还是有一定帮助，经治医院也要尽到最大的职责，尽可能维持病人生命。植物人超过2年基本没有医疗价值，再过度维护就是过度治疗。医院用药都是为了维持病人的生存需要，但是确实存在过度医疗的情况，鉴定人员认为四六比较合理，患者是弱者，医院应承担60%。 经审查，对原告提供的证据，被告对身份证、民事判决书无异议；对证明、护工出具的收条、交通费发票的真实性、合法性、关联性均有异议；对其他证据的真实性无异议，对关联性有异议。对被告提供的证据，原告对被告自行制作的合理费用明细汇总及费用清单分类意见说明的真实性、合法性、关联性均有异议，对其他证据的真实性无异议。 对司法鉴定意见书、发票及鉴定专家证人证言，原告的质证意见为：一、对司法鉴定程序真实性予以认可。二、对实体真实性不予认可，分析说明中陈述的“本案中被鉴定人应窈慧已评定伤残等级及护理依赖，说明其已达到临床治愈或临床稳定。首次进行司法鉴定时已认定医疗终结。”是不客观的，本案中，原告应窈慧呈植物人状态至今在医院住院治疗，这就是客观事实，这个过程包括第一诉的审理过程，2018年10月31日向法院起诉，2018年11月1日立案，2018年12月20日开庭审理，2019年3月21日出具判决书，在这期间2018年7月3日直至2020年4月8日，经治医院的出院记录的疗效评价是“有效”，出院医嘱是“继续住院治疗”而非康复治疗。鉴定机构罔顾事实得出首次进行司法鉴定时已认定医疗终结是错误的，没有事实依据和法律依据。事实就是事实，不能因为某个人、某个单位的言辞而改变。应窈慧一直在住院治疗，而非康复治疗，金华天鉴司法鉴定所依据SF/ZJD0103008-2015《人身损害后续治疗项目评定指南》作出的鉴定意见是依据错误的，得出的结论是荒谬的。依法不能作为本案认定事实的依据。三、程序不合法，哪怕适用依据SF/ZJD0103008-2015《人身损害后续治疗项目评定指南》正确，因违反附录A.3“评定的特殊要求：因后续诊疗项目评定，专业性强，司法鉴定时需聘请相关临床专业的专家共同参与。”的规定而无效。四、没有关联性。原告应窈慧自始至终都是住院治疗，依据SF/ZJD0103008-2015《人身损害后续治疗项目评定指南》作出的针对康复治疗的鉴定意见，与本案没有关联。对浙江千麦司法鉴定中心金华（正路）所鉴定人员的证言没有异议。对金华天鉴司法鉴定所的鉴定人员的证言，对其陈述的按四六比例分摊有异议，原告整个治疗过程都是必要的，原告愿意最多承担5%的费用。对鉴定报告不认同，鉴定时没有聘请临床专家。被告的质证意见为对司法鉴定意见书、发票的真实性、合法性、关联性均无异议。鉴定的摘要中已经对相应的规范进行了载明，其鉴定意见的原则是合法的。原告提出的质疑不符合事实。本案中已经生效的判决，原告已经取得伤残赔偿的赔偿款，伤残评定的前提是治疗终结，原告代理人以其个人的观点来否定原告已经治疗终结，没有法律依据。医疗费包括两部分，一部分是维持基本生存和防止并发症，一部分是醒脑的非维持基本生存和防止并发症的费用，但是鉴定意见中没有进行分类。对浙江千麦司法鉴定中心金华（正路）所鉴定人员的证言没有异议。对金华天鉴司法鉴定所鉴定人员的证言无异议，其已经陈述，植物人维持基本生存和并发症的费用是必需的，不能用临床医生认为能用的药就认为用药均是合理的。鉴定人员已经充分考虑患者个人以及情感的因素，才认为四六分摊。如果不含感情份额，也就是五五分摊。鉴定人员的身份合法，具有资格对其出具的鉴定结论进行说明，其在本次庭审中的表述和鉴定结论是符合的。中医药大学附属医院从入院到出院一年半的时间，病人的病情没有任何改善，说明很多康复治疗措施都是没有价值的。 双方对真实性无异议的证据，本院对真实性予以确认，其他证据将在后予以综合认证。 经审理，本院认定事实如下：2016年9月23日，应窈慧因停经37天到永康医院妇产科门诊就诊，医方未诊断异位妊娠并采取必要的告知及医疗措施。经多次就诊后，永康医院诊断为异位妊娠，将应窈慧收住入院并行手术治疗。由于永康医院延误诊断及抢救，应窈慧失血性休克，术后出现缺氧缺血性脑病，呈植物人状态。 应窈慧与永康医院共同委托金华市医学会对永康医院为应窈慧的医疗行为是否存在医疗过错，医疗过错与损害后果是否存在因果关系及责任程度、伤残等级进行医疗损害技术鉴定。金华市医学会于2018年4月17日作出鉴定书，鉴定意见为：根据《医疗事故分级标准（试行）》，本例符合一级乙等（一级）伤残。永康医院的医疗行为存在过错，与患者损害后果存在因果关系，应承担主要责任。 浙江千麦司法鉴定中心金华（正路）所对应窈慧的误工期、护理期、营养期及护理依赖程度、后续治疗费评估作鉴定。该所于2018年7月3日作出鉴定报告，鉴定意见为：……应窈慧定残后存在完全护理依赖；今后需持续治疗以维持基本的生存和防治并发症，具体治疗措施和费用建议按医疗机构意见或实际发生情况确定。应窈慧向本院起诉永康医院，主张2018年7月2日之前的损失。本院于2019年3月20日作出（2018）浙0784民初9182号民事判决书，判决由被告永康医院赔偿原告应窈慧残疾赔偿金、误工费、护理费等各项损失共计2451828.15元。该判决生效后，永康医院已经履行完毕。 应窈慧于2018年7月3日至2020年4月8日期间先后至武警浙江省总队杭州××大学××医院住院治疗644天，到武林医院门诊，共计产生医疗费655080.19元，急救费、救护费2560元。该期间，永康医院已经垫付医疗费348009.24元。永康医院对应窈慧在该期间的住院治疗是否具备“维持基本的生存和防治并发症”的必要性申请司法鉴定；若确需住院治疗，则对应窈慧反复出、入院的必要性及合理性，住院期间用药、检查、治疗费支出等的必要性与合理性申请司法鉴定，鉴定结论本文不再赘述，永康医院为此支出鉴定费1400元，鉴定专家证人出庭鉴证咨询服务费4000元。 本院认为，本案原告应窈慧至定残日止的损失已经另案予以处理，在另案的司法鉴定报告中载明“应窈慧今后需持续治疗以维持基本的生存和防治并发症，具体治疗措施和费用建议按医疗机构意见或实际发生情况确定。”永康医院的医疗行为存在过错，导致应窈慧一级伤残的后果，应当对应窈慧为维持基本的生存和防治并发症的持续治疗承担相应的法律责任。人的生命是无价的，应窈慧享有生命权，有权为维持基本的生存和防止并发症进行必要的治疗。但永康医院为其侵权行为所承担的侵权责任应当是有限度的，该医院已经就应窈慧定残时的损失进行了赔偿，其应承担的后续治疗费用应以鉴定结论为依据的同时还应兼顾合理性和必要性。本案中，双方的争议焦点为如何把握维持基本的生存和防治并发症的持续治疗的合理性和必要性，而鉴定机构未能区分出哪些用药或者治疗方法是合理的、必需的，哪些用药或者治疗方法不是合理的、必需的。本院认为，应窈慧经定残为一级乙等（一级）伤残，说明其伤势已经稳定，如果经过后续治疗后能够得到明显好转，则进行后续治疗毫无疑问；但应窈慧经过近两年的努力治疗后，仍无法得到比较明显的治疗效果，其后续治疗的合理性和必要性就当然地产生疑问，相应的治疗费用是否由永康医院承担也必然会产生争议。结合浙江千麦司法鉴定中心金华（正路）所、金华天鉴司法鉴定所的鉴定专家出庭作出的解释、说明及补充，本院酌定永康医院对应窈慧于2018年7月3日至2020年4月8日期间产生的损失承担60%的赔偿责任，具体损失认定如下：医疗费655080.19元；住院伙食补助费664天*50元/天=33200元；关于营养费，原告未提供相应的证据证明，本院不予认定；虽然另案中本院已经支持了应窈慧的长期护理费，但应窈慧实际上进行了后续治疗，扣除永康医院已经支付相应期间的长期护理费，本院对其后续治疗住院期间的护理费644天*180元/天-61099元/年*644天/365天/年*50%*95%=64714元予以支持，应窈慧主张2人护理，依据不足，本院不予支持；交通费酌定为15000元；虽然应窈慧主张的高压氧仓陪护费证据不足，但其进行高压氧仓治疗是事实，本院对高压氧仓陪护费12900元予以认定；急救费、救护费2560元；上述合计损失783454.19元。综上，永康医院应承担应窈慧损失470072.5元，扣除其已经垫付的348009.24元，尚需赔偿122063.27元。综上，原告应窈慧的诉讼请求合法有据部分，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的法律解释》【法释[2003]20号，2004年5月1日起施行】第十七条第一款第二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告永康医院于本判决生效之日起三日内赔偿原告应窈慧医疗费、住院伙食补助费、住院期间护理费、高压氧仓陪护费、交通费、急救费、救护费人民币122063.27元。 二、驳回原告应窈慧的其他诉讼请求。 如果被告未按上述判决指定的期间履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费2570元（已减半收取），由原告应窈慧负担2014.5元，由被告永康医院负担555.5元；鉴定费1400元、鉴定专家鉴证咨询服务费4000元，合计5400元，由被告永康医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审 判 员 徐露苗 二〇二一年四月二十日 法官助理 吕华杰 代书记员 夏 莉 6 5