北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京03民终1697号上诉人（原审原告）：北京馨雅洁物业服务有限公司，住所地北京市北京经济技术开发区文化园西路8号院28号楼21层2505。法定代表人：褚华彬，总经理。被上诉人（原审被告）：苏黎世财产保险（中国）有限公司北京分公司，营业场所北京市朝阳区曙光西里甲5号院21号楼凤凰置地广场F座写字楼6层603C、607C。负责人：李艳秋，总经理。委托诉讼代理人：韩军锋，上海恒量律师事务所律师。委托诉讼代理人：李笠藜，上海恒量律师事务所律师。上诉人北京馨雅洁物业服务有限公司（以下简称馨雅洁公司）因与被上诉人苏黎世财产保险（中国）有限公司北京分公司（以下简称苏黎世北分公司）责任保险合同纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2019）京0105民初80534号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。馨雅洁公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判支持馨雅洁公司的一审诉讼请求；二、本案诉讼费由苏黎世北分公司承担。事实与理由：保险合同应当用统一字体表述，涉案保险合同并未提示或者标注其加粗部分为提示内容，赔付标准作为合同主体部分，应当放在最主要的第一页。涉案保险合同没有做出任何提示称在保险事故发生时要按照附件二的标准进行赔付。馨雅洁公司不能接受“24小时扩充条款”。涉案保险合同签订时，保险推销员没有尽到解释义务，也并未提示馨雅洁公司如果出现保险事故要按照附件二予以理赔。馨雅洁公司是先支付的保险费，后收到的保险合同，对其内容无法接受，因为该合同与保险推销员在推销时所述内容完全不一致。推销员在销售时，其解释是赔付标准按照合同中出现的最高标准予以赔付，故馨雅洁公司才支付保险费，双方应当遵循公平、等价、有偿原则。馨雅洁公司作为一家劳动密集型企业，对员工的风险承受能力较低，如果馨雅洁公司知道本案雇主责任保险的理赔数额如此之低，则不会选择苏黎世北分公司，本案保险合同属于其单方制作的格式合同，对于其中免除或者减轻其义务的部分，如果苏黎世北分公司没有尽到合理的提示义务，则应当作出对其不利的解释。因此，对于本案保险合同中出现的两种赔付限额，苏黎世北分公司没有给出合理解释，只用所谓涵盖式表述，而涵盖的具体内容并未明确表述，故馨雅洁公司不能认可。苏黎世北分公司辩称，不同意馨雅洁公司的上诉请求及理由，服从一审判决。馨雅洁公司向一审法院起诉请求：1．苏黎世北分公司支付保险金30．75万元；2．苏黎世北分公司承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2017年6月9日，苏黎世北分公司向馨雅洁公司签发《雇主责任保险（2014）保单》，保单明细表载明：险种为雇主责任保险（2014）保险单，被保险人为馨雅洁公司，保险期间为2017年6月14日零时起至2018年6月13日二十四时止；每次事故赔偿限额为100万元，每人每次事故赔偿限额100万元，保单累计赔偿限额为1000万元；承保人在保险期间内，被保险人的雇员受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，因遭受意外事故所受伤、死亡，或患与业务有关的职业性疾病所致伤残或死亡，依照中国人民共和国法律或雇佣合同应由被保险人承担的下列经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿；保障项目明细见附件二保障范围；工种为经理、保洁员，员工人数为173人，人均保费为180元，应缴款项为31140元；本保单为非全员记名投保，雇员名单见附件三投保雇员清单；被保险人需实时申报变化雇员名单，名单通过电子邮件提供el@zurich．com，因此产的保费变化，将在保单结束后统一调整；如果未按期申报名单，由此产生的损失保险公司不负责赔偿。附件二保障范围载明：赔偿项目死亡赔偿金额，每人限额10万元；伤残赔偿金，每人每次赔偿限额10万元；医疗赔偿金，每人每次赔偿限额2万元（包含自费药，100%报销）；扩展条款，24小时意外事故扩展条款（1-3项）（参见附件一，人身保险伤残评定标准（行业标准））。附件三投保雇员清单中不含张忠瑛。《雇主责任保险（2014）条款》载明：死亡赔偿金为按保险单明细表载明的每人死亡赔偿限额赔付；伤残赔偿金分为永久丧失全部工作能力，按保险单明细载明的每人伤残赔偿限额赔付；永久丧失部分工作能力，根据伤残等级，参照本保险合同所附“工伤事故伤残级别表”规定的比例乘以保险单明细表载明的每人伤残赔偿限额赔付；误工费为暂时丧失工作能力期间，经医院证明，按保险单明细表载明的该雇员的工资给予赔偿误工费用，该雇员的工资是按事故发生之日或经医院证明发生疾病之日该雇员的前12个月的平均工资计算，不足12个月按实际月数平均，除非另有约定，误工费用赔偿最长时间为12个月；医疗赔偿金为在保险单明细表载明的每人每次医疗费用赔偿限额内，赔偿必要的、合理的在医院治疗的医疗费用；保险单明细表载明的其他赔偿项目为保险人对每个雇员上述各项总的赔偿金额，最高不超过保险单载明每人每次事故赔偿限额；保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿，以保险单明细表中载明的金额为限；赔偿限额包括但不限于每人死亡赔偿限额、每人伤残赔偿限额、每人医疗费用赔偿限额、误工费用赔偿限额、每人每次事故赔偿限额，保单累计赔偿限额，由投保人与保险人在订立保险合同时协商确定，并在保险明细表中载明；发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（1）无论发生一次或多次保险事故，保险人对每个雇员所赔付的死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用和医疗赔偿金之和不超过保险单载明的每人每次赔偿限额；（2）依据第（1）计算的基础上，保险人在扣除每次事故免赔额（如有）后进行赔偿。附录包含“工伤事故伤残级别表”，载明九级伤残等级，占明细表所列责任限额的比率为20%。附件一人身保险伤残评定标准（行业标准）载明：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度为第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。后馨雅洁公司申请将张忠瑛列入上述保单的投保雇员，苏黎世北分公司予以同意，并出具相应证明。2017年8月23日，张忠瑛与馨雅洁公司签订了返聘协议，约定自2017年8月23日至2018年8月22日止在×小区从事保洁工作，每天工作七小时，税后劳务费为1890元/月。2017年10月21日，张忠瑛在工作时从×小区1号楼3单元负一层管井掉到负二层，张忠瑛因此受伤。张忠瑛受伤后被送入北京市顺义区医院急诊救治，并垫付了急诊费用和住院押金。经顺义区医院诊断：张忠瑛腰1椎体压缩骨折，腰1、腰2右侧横突骨折，骨盆骨折-右侧耻骨下肢骨折，肺间质病变，泌尿系感染。张忠瑛因此住院治疗25天，出院建议卧床休息，加强营养，佩戴胸腰支具起床活动，休息一个月，住院及出院后一个月需要陪护一人。2018年3月26日经北京中正司法鉴定所司法鉴定，张忠瑛构成九级伤残，赔偿指数为20％，误工期可考虑120-180日，护理费可考虑为60-90日，营养费可考虑60-90日。张忠瑛为此支付鉴定费4350元。张忠瑛将馨雅洁公司诉至北京市顺义区人民法院，北京市顺义区人民法院经审理后作出（2018）京0113民初4347号民事判决书，认定：张忠瑛受被告馨雅洁物业公司雇佣在×小区从事保洁工作，馨雅洁物业公司与张忠瑛之间成立雇佣关系。张忠瑛在工作期间不慎掉入管井内受伤，根据法律规定，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害的，雇主应当承担赔偿责任。根据双方当事人对于损害后果发生原因力大小等因素酌定由被告馨雅洁物业公司按照80%的比例承担赔偿责任；北京市顺义区人民法院审核确认张忠瑛因此事故造成合理损失的项目及具体数额如下：医疗费82431．51元、住院伙食补助费2500元、营养费3500元、误工费9450元、护理费9000元、交通费200元、残疾赔偿金249624元、残疾辅助器具费1060元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费4350元，共计372115．51元；判决馨雅洁公司赔偿张忠瑛医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾辅助器具费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金，共计276212．4元（已扣除给付的2万元）；案件受理费7000元、鉴定费4350元，由馨雅洁公司负担。上述共计287562．4元。后馨雅洁公司不服该判决，向北京市第三中级人民法院提起上诉，北京市第三中级人民法院经审理后于2019年2月15日作出（2019）京03民终46号民事判决书，维持上述判决。上述判决生效后，张忠瑛向北京市顺义区人民法院申请强制执行，北京市顺义区人民法院于2019年3月25日出具（2019）京0113执2523号执行通知书，载明执行标的为287562．4元及执行费。2019年5月13日，北京市顺义区人民法院从馨雅洁公司账户中划扣140000元；2019年7月19日，北京市顺义区人民法院从馨雅洁公司账户中划扣147500元；2019年8月15日，北京市顺义区人民法院从馨雅洁公司账户中划扣执行费4350元；2019年9月12日，北京市顺义区人民法院从馨雅洁公司账户中划扣利息5330元。对双方有争议的证据及事实，一审法院认定如下：馨雅洁公司表示苏黎世北分公司在向其介绍涉案保险内容时，仅告知其每人每次赔偿限额100万元，累计赔偿限额1000万元事宜，并未对保障项目明细即附件二保障范围中涉及的赔偿限额进行明确说明。苏黎世北分公司表示其已通过对附件二保障范围赔偿限额进行加粗的方式向馨雅洁公司进行明确说明；关于附件二保障范围中载明的赔偿限额与《保单明细表》载明的赔偿限额不一致系因《保单明细表》中的赔偿限额是涵盖式表述，具体限额是以附件二保障范围中载明的各项赔偿限额为准。一审法院认为，苏黎世北分公司向馨雅洁公司签发涉案保单，双方成立保险合同关系。本案的争议焦点为：第一，馨雅洁公司请求赔偿项目是否属于保险责任范围；第二，保险金额的赔付限额如何确定；第三，保险条款中关于依据“工伤事故伤残级别表”确定伤残赔偿金额的内容是否属于免责条款，该条款是否有效。针对争议焦点一及焦点二。第一，馨雅洁公司为一个商事主体，其投保的是商业保险。在商业保险活动中，无论是保险人还是投保人，均期望藉由保险行为获取利益。因此，馨雅洁公司作为商事主体投保人在投保商业保险前，应当仔细阅读有关保险人承担保险责任的范围以及保险金计算公式的条款，并据此作出是否投保的决定。根据馨雅洁公司提供的《保单明细表》及保险条款，《保单明细表》对保障范围进行特别约定，并在后附的附件二保障范围内逐项列明保障项目及具体限额，并将相应限额加粗，馨雅洁公司应当知晓上述条款内容系双方针对赔偿范围及赔偿限额的特别约定。故苏黎世北分公司应承担的保险责任范围即为死亡赔偿金、伤残赔偿金及医疗赔偿金，所对应的赔偿限额为附件二保障范围内逐项列明的具体金额。馨雅洁公司主张的住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾辅助器具费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、案件受理费、鉴定费、执行费及利息不属于保险责任赔偿范畴，一审法院不予支持。馨雅洁公司主张的医疗费应以2万元为限。针对争议焦点二。“工伤事故伤残级别表”将伤残等级分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，即基于伤残程度的轻重确定保险金的给付比例，符合保险损失补偿原则，并未产生限制或损害被保险人权益的情形，因此该条款应为确定保险人责任范围的条款，而非免除保险人责任的条款，故“工伤事故伤残级别表”对馨雅洁公司有效。据此，结合张忠瑛的伤残等级，苏黎世北分公司应承担的伤残赔偿金为2万元。综上，苏黎世北分公司应向馨雅洁公司支付的保险金金额为4万元，馨雅洁公司主张超出上述部分的诉讼请求，无合同依据，一审法院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十四条第（二）项之规定，判决：一、苏黎世北分公司于判决生效之日起十日内向馨雅洁公司支付保险金40000元；二、驳回馨雅洁公司其他的诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据双方当事人的诉辩意见，本案二审争议焦点为：馨雅洁公司关于苏黎世北分公司应向其赔付保险金30．75万元的主张能否成立。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。本案中，馨雅洁公司主张苏黎世北分公司应当按照《雇主责任保险（2014）》的约定向其赔付保险金30．75万元，苏黎世北分公司辩称应当按照保单附件二中的保障范围认定本案赔偿项目及赔偿限额。根据查明案件事实及当事人陈述，苏黎世北分公司向馨雅洁公司签发《雇主责任保险（2014）》中的保单明细表已载明“保障项目明细详见附件二：保障范围”，馨雅洁公司认可前述内容已在保单中以加黑加粗方式予以体现，但主张该内容属于免除苏黎世北分公司义务的格式条款，而苏黎世北分公司并未就此尽到提示、解释义务，且在保单就保障范围及赔偿限额有不同条款和理解时，应当作出对苏黎世北分公司不利的解释。对此本院认为，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。具体到本案，首先，馨雅洁公司认可前述内容已在保单中以加黑加粗方式予以体现，其虽主张苏黎世北分公司未尽到提示义务，但并未就其所主张的合同签订情况以及其所称保险业务员对合同条款的解释充分举证证明；其次，馨雅洁公司亦未提交证据证明其在收到苏黎世北分公司签发的《雇主责任保险（2014）》保单后，即就赔偿项目及赔偿限额提出异议，并且据馨雅洁公司所称，在本次保险事故前，本合同项下亦曾处理过其他保险事故；再次，《保单明细表》首页虽有保障范围和赔偿限额的相关内容，但亦载明“应由被保险人承担的下列经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。保障项目明细详见附件二：保障范围”，且“附件二：保障范围”所载赔偿项目及赔偿限额均更为明确、具体。因此，馨雅洁公司作为投保雇主责任保险的商事主体，在投保时应当对赔偿项目及赔偿限额等重点事项予以了解并在此基础上作出是否投保的决定，一审法院结合《雇主责任保险（2014）》的相关条款约定及本案相关事实，认定馨雅洁公司应当知晓前述内容系对保险责任范围及赔偿限额的特别约定，并无不当，本院予以确认。据此，一审法院根据“附件二：保障范围”载明的赔偿项目、赔偿限额及相关保险条款，结合馨雅洁公司已被人民法院生效裁判文书确定的应承担责任情况，认定苏黎世北分公司应向馨雅洁公司赔付医疗赔偿金与伤残赔偿金的保险金共计4万元，具有相应依据，本院予以维持；馨雅洁公司主张苏黎世北分公司应向其赔付保险金30．75万元，理据不足，本院不予支持。综上所述，馨雅洁公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5113元，由北京馨雅洁物业服务有限公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 尚晓茜审 判 员 李 淼审 判 员 郑吉喆二〇二一年四月十六日法官助理 刘 衍法官助理 张 弛书 记 员 陈佳琪