山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁11民终852号上诉人（原审被告）：同方全球人寿保险有限公司山东分公司,住所地山东省济南市市中区共青团路25号绿地普利中心3401-3404室,统一社会信用代码913700007924845168。主要负责人：吴克贵，总经理。委托诉讼代理人：李浩，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：庄露阳，女，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：张力馥，女，1989年8月9日出生，汉族，居民，住山东省日照市东港区。委托诉讼代理人：丁高峰，山东律苑律师事务所律师。上诉人同方全球人寿保险有限公司山东分公司（以下简称同方人寿山东公司）因与被上诉人张力馥健康保险合同纠纷一案，不服日照市东港区人民法院（2020）鲁1102民初5067号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年3月10日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。同方人寿山东公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回张力馥的诉讼请求；2.一审、二审诉讼费用由张力馥负担。事实和理由：一、本案中张力馥申请重大疾病保险金的合同依据系诉争保险合同10.10.12中“深度昏迷”症状，但张力馥病历中无任何“昏迷”诊断记录。张力馥病历中出现的镇静状态，系为配合支气管插管治疗而进行的辅助手段，而非张力馥本来的病情就已处在镇静状态。一审法院将便于插管治疗的“药物镇静”状态认定为“昏迷”状态，无视张力馥病历中记载“神志清”等表述，事实认定明显错误。二、本案双方系合同关系，权利义务均应由保险合同文本限定，对于本案所称重大疾病，均应以系争保险合同文本为解释依据，而非按张力馥所认为的较严重疾病。本案所涉保险合同条款属行业统一条款，由中国医师协会和中国保险行业协会共同制定，对重大疾病治疗手段和认定标准具有权威性，2007年出台，2021年出台了新的重大疾病的认定标准，对于深度昏迷的认定标准并没有做调整。同方人寿山东公司对昏迷的解释符合医学专业意见，按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条之规定，应当认定为有效。张力馥对其自身昏迷的解释不符合医学理论和规律，不能作为合理解释，不适用《中华人民共和国保险法》第三十条的规定。三、张力馥使用呼吸机并非涉案合同条款约定的“连续使用”，不符合条款约定的给付条件，保险人不应当承担保险责任。张力馥病历中虽记录了“气管插管接入呼吸机辅助呼吸”，但均有终止时间，并不具有连续性，不符合条款约定的给付条件。四、格拉斯哥评分系针对“昏迷”状态患者所进行的评分，张力馥未进行格拉斯哥评分并非因不能进行评分，而是因张力馥处于“药物镇静”状态而非昏迷状态，无需进行评分，一审法院对涉案条款中格拉斯哥评分适用的情况进行了错误认定，将“不适用”解释为“不能”，进而断定该标准属加重被保险人义务的条款而认定无效，明显认定事实错误。五、张力馥作为被保险人，并非保险人相应说明义务的履行对象，保险人无需对其履行相应的明确说明法定义务。同时，保险合同投保人即为该保单销售人员，不存在未明确说明和解释的问题。张力馥辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一、同方人寿山东公司主张的重大疾病诊断标准是由中国保险行业协会和中国医师协会组织编写的，该标准是指导意见，没有强制力。如果涉及具有强制力的相应标准，应由中华医学会组织编写。案涉保险合同中约定的重大疾病可以分为两大类，第一类是根据患者的确定诊断考虑是否构成重大疾病，如恶性肿瘤、急性心肌梗塞。第二类是根据患者患病后的状态考虑是否构成重大疾病，例如严重脑损伤，终末期肺病。本案涉及的深度昏迷就属于第二类。此类疾病在医学上并没有明确的诊断，判断是否构成重大疾病的标准不是有无相应诊断，而是是否达到相应标准。医学上导致昏迷的原因有很多种，如心源性、肺源性、脑外伤、脑血管病等，医生会在书写病历时把患者原发的疾病作为诊断内容，而不会把昏迷作为诊断内容书写在病历中。保险合同中关于深度昏迷的定义是因疾病或意外伤害导致意识丧失、对外界刺激和体内需求均无反应，没有要求必须有昏迷的诊断，只要患者的意识状态达到上述标准即可。张力馥因患重症××、急性呼吸窘迫综合征危及生命，于2020年1月28日行气管插管呼吸机辅助通气治疗，期间，因病情加重，带机转至青岛大学附属医院继续治疗，直至2020年2月6日撤机。病历中记载张力馥呼吸机辅助通气治疗期间处于镇静状态，根据医学常识，呼吸机使用时需设定呼吸频率和呼吸深度的固定参数，但是人体在自主呼吸时，呼吸频率和呼吸深度并非一成不变，为防止出现人机抵抗情况，在使用呼吸机辅助通气治疗的同时，需要加用镇静药物，使患者处于无意识状态。医生在病历中使用了镇静状态，没有用昏迷，只是为了更精确而已。第二，张力馥使用呼吸机的医嘱是长期医嘱，有开始时间有结束时间，在这期间内均为连续使用，并非保险人主张的没有连续性。第三，格拉斯哥昏迷评分是格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方法，主要用来判断病人的意识以及预后情况。根据其睁眼反应、言语反应、运动反应三个检查项目可以看出格拉斯哥昏迷评分主要的适用对象是神经系统损伤导致昏迷的患者，而并非张力馥这类因呼吸系统疾病导致昏迷的患者。张力馥提交的神经病学教科书中明确格拉斯哥昏迷评分具有局限性，对气管插管或气管切开的患者不能评价其语言活动。张力馥治疗期间行气管插管治疗，无法评估语言活动，也就无法得出格拉斯哥昏迷评分的具体数值。另外，张力馥在病危期间一直在重症监护室住院治疗。张力馥家属作为非医学专业人士，在张力馥住院期间，无法见到张力馥，不懂医学知识，也不能要求主治医生对张力馥的意识状态情况进行格拉斯哥评分。保险人在设计保险条款时未将该拉斯哥昏迷评分的局限性考虑进去，导致本案张力馥若索赔必须在气管插管前先行评估格拉斯哥昏迷评分，客观上加重了张力馥的责任，相关条款应属于无效条款。第四，关于保险人在上诉状提到的正常步态和神智清问题，这是医生在书写病历时未认真修改电子病历模板所导致的，因为患者在气管插管时需要连接呼吸机使用，同时呼吸机上需连接氧气瓶，此时患者如果是步行状态显然不方便。前边已经提到呼吸机参数是固定的，但是人的行走时候呼吸频率跟强度会明显高于卧床状态，导致呼吸机提供的氧气量不能满足人的正常需求。同时，患者在日照市中医医院以及青岛医院的住院病历中多次提到了病危，如果患者步态正常，神智清，就没有必要转院到青岛继续治疗。张力馥向一审法院起诉请求：1.判令同方人寿山东公司支付保险金290000元；2.本案案件受理费由同方人寿山东公司承担。一审查明事实如下：2017年1月9日，投保人孙花庭为其女张力馥在同方人寿山东公司处投保人身保险（保险合同编号为0016187915），投保险种为“同方全球「康健一生」终身重大疾病保险”，被保险人为张力馥，基本保险金额290000元，交费期限为20年，年交保费5133元，身故保险金受益人为投保人孙花庭，保险期间为终身。2020年1月27日，张力馥入住日照市妇幼保健院治疗。入院诊断为：1.孕35周+3；2.肺部感染；3.病毒性上呼吸道感染；4.轻度贫血；5.先兆早产；6.脐带绕颈？。2020年1月28日，张力馥出院，出院诊断为：1.重症××；2.Ⅰ型呼吸衰竭；3.肺不张；4.心功能不全；5.肺部感染病毒性上呼吸道感染；6.低氧血症……。出院记录诊疗经过部分载明：患者病情危重，结合患者症状、体征、病史及辅助检查，目前诊断：“1.重症××；2.Ⅰ型呼吸衰竭；3.肺不张；4.心功能不全；5.肺部感染病毒性上呼吸道感染；6.低氧血症……”……患者病情随时进一步恶化，出现Ⅱ型呼吸衰竭，多器官衰竭，心跳呼吸骤停，感染性休克等严重危及生命的并发症，已告知患者家属目前病情危重，建议到上级医院进一步治疗。患者家属表示同意，若病情进一步恶化，需气管插管、心肺复苏、有创呼吸机辅助呼吸等抢救措施时，患者表示同意。出院医院为：转日照市中医院重症监护室进行治疗。2020年1月28日，张力馥因重症××入住日照市中医医院治疗，2020年1月31日出院。入院诊断为：1.重症××2.急性呼吸窘迫综合症3.低蛋白血症4.轻度贫血5.心包积液……，出院情况：患者药物镇定状态，持续经口气管插管接呼吸机辅助通气。该院住院病案载明2020年1月28日14:57，张力馥进行了无创呼吸机辅助通气；2020年1月28日17:50分，张力馥进行气管内插管。气管插管护理及呼吸机辅助通气均属于长期医嘱。该院住院病案病程记录2020年1月29日09:19分部分载明：患者入院第二天，……，患者现药物镇静状态，持续经口气管插管接呼吸机辅助通气。2020年1月30日12:49部分载明：……患者病情危重，可能出现全身血流感染，电解质紊乱，呼吸循环衰竭等危重情况危及生命……由于我院不具备行ECMO技术，不能治疗重度呼吸衰竭的情况，反复与患者家属交代病情危重程度及不良预后，患者家属表示理解，配合治疗。2020年1月31日11:21部分载明：患者病情危重，镇静状态，经口气管插管接呼吸机辅助通气。出院情况载明：患者药物镇静状态，持续经口气管插管接呼吸机辅助通气。2020年1月31日，张力馥入住青岛大学附属医院治疗。2020年2月13日，张力馥出院。该院住院病案入院情况部分载明：镇定状态，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸。诊疗经过载明：患者入院后给予气管插管借呼吸机辅助呼吸。出院诊断为：重症××、呼吸衰竭……。住院病案长期医嘱单载明：1-3121:15病危，停止时间为2-12日14:44；1-3121:15有创呼吸机辅助通气，停止时间为2-6日09:12。2020年3月25日，张力馥向同方人寿山东公司申请理赔。2020年3月26日，同方人寿山东公司向张力馥出具理赔退件通知书。该通知书载明：……由于您本次因“重症××、呼吸衰竭”等疾病就诊，不符合《同方全球「康健一生」终身重大疾病保险》条款约定的“重大疾病”给付范围，歉难给付保险金。一审另查明，同方全球「康健一生」终身重大疾病保险条款2.5.1约定：若被保险人因意外伤害或于等待期后首次发病并经我们指定或认可的医院的专科医生确诊首次患有本合同约定的重大疾病，则我们按照基本保险金额给付“重大疾病保险金”（若被保险人同时符合一项以上重大疾病时，该给付以一项为限）予被保险人，本合同效力终止。10.10.12深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。同方人寿山东公司提供投保单、投保提示书、客户回执及回访录音证实其已经提示投保人关注保险条款，尽到相应说明义务。张力馥在签订保险合同时已知悉保险条款内容，并亲自签字确认。一审庭审中，同方人寿山东公司主张张力馥在治疗过程中未进行格拉斯哥评分，张力馥身体状态在医学上并不属于昏迷的病理状态，且无证据证明张力馥持续性使用呼吸机辅助超96小时，不符合重大疾病中的深度昏迷。一审法院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款之规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。第三十一条第一款第二项之规定，投保人对其子女具有保险利益。孙花庭与张力馥系母女关系，其对张力馥具有保险利益，可作为投保人与同方人寿山东公司订立的保险合同，双方之间人身保险合同关系成立且合法有效。投保人既已履行了保费缴纳义务，就将一定范围内的风险转移给了同方人寿山东公司，保险期间内如发生保险事故，同方人寿山东公司作为保险人应依约承担保险责任。本案争议焦点为，张力馥所患疾病是否属于重大疾病，同方人寿山东公司是否应承担保险责任。张力馥主张其所患疾病符合保险条款约定的深度昏迷，属于重大疾病，同方人寿山东公司对此不予认可，主张张力馥疾病未达到格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上标准，不构成重大疾病。对此，一审法院认为，按照诉争保险条款第10.10.12条之约定，深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。张力馥因重症××于2020年1月28日入住日照市中医医院治疗时即在药物镇定状态下持续经口气管插管接呼吸机辅助通气，期间于2020年1月31日转院至青岛大学附属医院治疗直至2020年2月6日一直行有创呼吸机辅助通气。据此，应认定张力馥病情已经符合上述保险条款约定的持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上的条件，同方人寿山东公司该项抗辩意见，一审法院不予采纳。至于同方人寿山东公司抗辩张力馥病情未进行格拉斯哥昏迷评分的意见，首先，是否进行格拉斯哥昏迷评级并非张力馥可自行决定，系由医生根据张力馥病情进行。其次，格拉斯哥昏迷评定虽可对昏迷程度作出量化评价，但其适用具有局限性。如气管插管或气管切开的患者不能评价其言语活动，则无法对患者作出昏迷评级。本案张力馥行口气管插管呼吸机辅助呼吸，即无法对其言语活动进行客观评价，诉争保险条款未考虑格拉斯哥评分适用的局限性，径行将进行格拉斯哥评分作为判定此种重大疾病的标准，客观上加重了投保人、被保险人责任，依照《中华人民共和国保险法》第十九条第一项之规定，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的格式条款无效，同方人寿山东公司该项抗辩意见，一审法院不予采纳。现，张力馥因重症××、呼吸衰竭在药物镇静状态下行有创呼吸机辅助治疗，期间一直处于昏迷状态，且在青岛大学附属医院治疗期间直至出院前一天一直处于病危状态。张力馥病情构成保险条款约定的重大疾病，同方人寿山东公司应依约支付重疾险保险金。故，张力馥要求同方人寿山东公司支付保险金290000元的诉讼请求，于法有据，一审法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第十四条、第十九条第一项、第三十一条第一款第二项之规定，一审法院判决：同方人寿山东公司于判决生效之日起七日内支付张力馥保险金290000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5650元，由同方人寿山东公司负担。本院审理期间，双方当事人未提交新的证据，根据一审中双方当事人提交的证据，本院查明事实如下：涉案保险合同条款中的深度昏迷条款未采用加粗加黑等特殊方式印刷。本院查明的其他案件事实与一审相同。本院认为，本案争议焦点为张力馥所患疾病情况是否已经达到深度昏迷的保险理赔标准。根据一审查明的事实，涉案保险合同对深度昏迷的定义是指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。从该表述看，合同条款约定的昏迷主要包括以下几个要素：1.因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应；2.昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下；3.已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。首先，涉案保险合同条款约定的理赔项目是“深度昏迷”，而非明确约定“非治疗状态下的自然昏迷”，因此，根据“因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应”的表述，张力馥即使是因药物镇静而处于镇静状态，已经符合了“因疾病……导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应”的要求。其次，涉案合同约定的深度昏迷要求有格拉斯哥评分结论，但同方人寿山东公司并无证据证实该评分是评判深度昏迷所必须的、治疗过程中所必须、且针对所有深度昏迷症状都能够实现的评分标准。比如在本案中，在张力馥已经进行有创呼吸机辅助通气的情况下，同方人寿山东公司并未举证证实根据治疗有必要且确实可以对张力馥进行该格拉斯哥评分。因此，该格拉斯哥评分要求实质上是对“深度昏迷”该项重大疾病给付条件的限制，实质上属于免除保险人责任的条款，应当以保险人履行完毕提示说明义务为生效前提。再次，关于已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上的要求，亦是对“深度昏迷”的限定性要求，缩减了“深度昏迷”的认定范围，减轻了保险人理赔责任，即同样系需要以保险人履行完毕提示说明义务为生效前提的免责条款。本案保险人的提示说明义务履行情况，因通过上述分析已经确认“昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下；已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上”为免责条款，该条款即应在保险合同中予以加粗加黑印刷进行提示。投保人从事保险行业等特殊情况可以给保险人免除一定程度上的明确说明义务，视情况降低对保险人履行明确说明义务的要求，但不得免除保险人的提示义务。现本案所争议部分的免责条款未采取加粗加黑印刷的方式进行提示，故无论投保人是否系本案业务员，同方人寿山东公司的提示义务并未履行完毕，涉案免责条款不能生效。故根据“因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应”的要求，张力馥已经达到该理赔给付条件，同方人寿山东公司应予理赔。综上所述，同方人寿山东公司的上诉请求不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5650元，由上诉人同方全球人寿保险有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  田玉斌审判员  滕聿江审判员  田仕杰二〇二一年四月二十五日法官助理吴俊霞书记员武德娟