辽宁省葫芦岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽14民终940号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司葫芦岛市南票区支公司，住所地葫芦岛市南票区黄甲街黄铁里49号负责人：陆荣兴，该公司经理委托诉讼代理人：李雷明，辽宁兴连律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：蒙玉梅，女，1974年7月14日出生，汉族，农民，现住葫芦岛市南票区委托诉讼代理人：陈思奇，辽宁畅森律师事务所律师。原审被告：中国人寿保险股份有限公司葫芦岛分公司，住所地葫芦岛市龙港区龙湾大街25号负责人：张东升，该公司总经理委托诉讼代理人：李雷明，辽宁兴连律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司葫芦岛市南票区支公司（以下简称人寿保险南票支公司）因与被上诉人蒙玉梅、原审被告中国人寿保险股份有限公司葫芦岛分公司（以下简称人寿保险葫芦岛分公司）人身保险合同纠纷一案，不服葫芦岛市南票区人民法院（2020）辽1404民初867号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人人寿保险南票支公司和原审被告人寿保险葫芦岛分公司的共同委托诉讼代理人李雷明、被上诉人蒙玉梅的委托诉讼代理人陈思奇到庭参加诉讼，本案现已审理终结。人寿保险南票支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回蒙玉梅的诉讼请求，由蒙玉梅承担本案诉讼费。事实与理由：蒙玉梅曾于2017年为人寿保险南票支公司的保险营销员，双方签订保险代理合同，2018年初双方解除保险代理合同，2019年6月25日再次签订保险代理合同。2019年6月28日蒙玉梅以自己为销售人员，为自己投保了国寿如E康悦百万医疗保险（C款）。蒙玉梅作为保险销售人员应当明知如果身体非健康状态不允许投保，而其在明知自己患病的情况下仍然为自己投保，隐瞒了影响投保的客观事实。蒙玉梅在6月28日投保，当年10月即检查出恶性肿瘤。蒙玉梅在锦州附属医院于2017年2月10日检查有心脏病，系门诊，门诊记录仅有蒙玉梅持有，应由其承担举证责任。根据《保险法》第十六条第四款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。蒙玉梅辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确。蒙玉梅与人寿保险南票支公司存在合法有效的人身保险合同关系。蒙玉梅没有隐瞒事实的故意或者过失，保险公司的说明义务是保险法和民法典规定的法定强制性义务，人寿保险南票支公司不能提供充分的证据证明对其免除责任的条款予以履行如实告知义务。保险公司存在过错，保险公司不能免去给付保险金的责任。保险公司以投保人未尽如实告知义务而解除保险合同，不退还保费没有合法根据。人寿保险葫芦岛分公司陈述意见同人寿保险南票支公司上诉意见。蒙玉梅向一审法院起诉请求：人寿保险南票支公司、人寿保险葫芦岛分公司按照保险合同约定赔付蒙玉梅各项费用258483.23元；继续履行合同并根据保险合同利益条款第三条有关续保的条款内容，继续为蒙玉梅承保国寿如E康悦百万医疗保险（C款）和国寿如E康悦质子重离子医疗保险，不得终止蒙玉梅的续保请求；退还蒙玉梅国寿福终身寿险（臻享版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版）的保险费合计4149.29元；承担本案诉讼费。一审法院认定事实：蒙玉梅为人寿保险南票支公司的保险营销员。2019年6月28日，蒙玉梅在人寿保险南票支公司投保了国寿福终身寿险【主险保单号码：2019-211404-SI2-01500363-8，国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（优享版），标准保费分别为2680元、1230元和239.29元】、国寿如E康悦质子重离子医疗保险和国寿如E康悦百万医疗保险（C款）（保险期间为一年、保险合同号2019-211404-984-65001035-7），该保险公司经审核后签发了保险单，上述人身保险合同的被保险人为蒙玉梅，合同生效日期为2019年6月29日。蒙玉梅根据合同的约定向人寿保险南票支公司交付了全部保险费。《国寿附加国福寿豁免保险费、疾病保险利益条款》第三条“保险责任”约定，被保险人与本附加合同生效之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司退还本附加合同所交保险费（不计利息）……。保险合同所适用的《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》第三条“保险期间和续保”约定：本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于投保期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。第四条“保险责任”约定：在本合同保险期间内本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金被保险人在本合同生效三十日后因疾病在二级以上公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。二、恶性肿瘤医疗费用保险金被保险人在本合同生效30日后因初次确诊罹患恶性肿瘤在医院接受治疗的，本公司首先按照约定给付一般医疗费用保险金……；第五条约定：一、本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。恶性肿瘤住院日额保险金为200.00元每日。二、本合同约定的医疗费用给付比例为100%；……；三、年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10000元；四、医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。保险合同所适用的《国寿如E康悦质子重离子医疗保险利益条款》第三条约定，本合同的保险期间为一年。除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后向本公司交付续保保险费。本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。蒙玉梅投保的组号为2019-211404-984-65001035-7的保险合同的主要投保资料副本包括电子投保单和电子投保确认单，其中：1、电子投保单中“告知事项”栏询问事项的第7项为“病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病：A、高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病……”。2、电子投保确认单的第一条载明：本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对保险合同的条款内容履行了说明义务，对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同、合同效力恢复（复效）等规定，并同意遵守。2019年10月，蒙玉梅乳腺不适，经中国医科大学附属第一医院确诊患乳腺恶性肿瘤并进行了手术治疗，术后蒙玉梅按医嘱进行了多次化疗，蒙玉梅住院及化疗累计住院天数为86天，期间发生住院治疗费用230783.35元及门诊费用1861.91元，医疗保险共计报销金额为98955.09元。蒙玉梅住院期间产生膳食费8600元（86天×100元/天）。保险事故发生后，蒙玉梅根据保险合同要求人寿保险南票支公司承担保险责任，履行给付重大疾病保险金及退还保险费等义务。人寿保险南票支公司保险公司拒绝赔付，同时拒绝继续为蒙玉梅承保国寿如E康悦百万医疗保险（C款）和国寿如E康悦质子重离子医疗保险，并出具了终止连续投保通知书。蒙玉梅所患乳腺恶性肿瘤不属于《国寿附加国福寿豁免保险费、疾病保险利益条款》中所指的特定疾病。一审法院认为，蒙玉梅作为投保人和被保险人，其与人寿保险南票支公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不与有关法律相悖，该合同合法有效。保险单及保险条款所记载的内容均为保险合同内容，双方当事人均应当依据该保险合同的约定，享有权利、承担义务。蒙玉梅于保险合同生效三个月后罹患乳腺恶性肿瘤，根据《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》的内容，人寿保险南票支公司依约应赔付蒙玉梅相应的保险金。人寿保险南票支公司辩称蒙玉梅故意隐瞒患心脏病而向自己销售人身保险合同，违反了保险法规定的如实告知义务，人寿保险南票支公司不承担给付保险金的责任。蒙玉梅于2017年2月10日在心内二门诊的就诊记录，无诊断书、病历等相关证据加以佐证，不能证明蒙玉梅在投保前患有心脏病的事实，进而不能证明蒙玉梅投保时未履行如实告知义务，故对人寿保险南票支公司的上述辩解意见不予采纳。人寿保险葫芦岛分公司非保险合同的权利义务主体，蒙玉梅要求其承担保险责任于法无据，不予支持。关于保险金数额一节，原告住院及化疗期间共产生治疗费用230783.35元及门诊费用1861.91元，人寿保险南票支公司依约应进行赔付的治疗费用须扣除蒙玉梅已获得的医疗费用补偿98955.09元及10000元免赔额；蒙玉梅累计住院86天，其住院期间的膳食费酌定按每天100元标准计算；根据保险合同约定，人寿保险南票支公司应按每日200元赔付恶性肿瘤住院保险金；综上，人寿保险南票支公司应赔付蒙玉梅的保险金数额合计为149490.17元（230783.35元-98955.09元-10000元+1861.91元+86天×100元/天+86天×200元/天）。蒙玉梅要求人寿保险南票支公司退还保险费及继续为原告承保国寿如E康悦百万医疗保险（C款）和国寿如E康悦质子重离子医疗保险的诉讼请求，既不符合保险合同约定又无法律规定，因而不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司葫芦岛市南票区支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付蒙玉梅保险金149490.17元；二、中国人寿保险股份有限公司葫芦岛分公司在本案中不承担民事责任；三、驳回蒙玉梅的其他诉讼请求。一审案件受理费5178元，由中国人寿保险股份有限公司葫芦岛市南票区支公司承担3290元，蒙玉梅自行承担1888元。二审查明事实与一审认定事实一致。本院认为，人寿保险南票支公司提交了蒙玉梅于2017年2月10日在心内二门诊的就诊记录，但因无诊断书以及蒙玉梅后续治疗的相关证据，无法证明蒙玉梅自投保前即患有心脏病，上诉人主张蒙玉梅未履行如实告知义务没有事实依据。故一审判决人寿保险南票支公司承担保险责任并无不当。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3290元，由中国人寿保险股份有限公司葫芦岛市南票区支公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱俊芬审判员  焦 娇审判员  牛广兴二〇二一年四月二十二日书记员  时玉明本判决书援引的相关法律条款：“《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。”